_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

HELMA MARIA CHEDID

Fatores prognósticos clínico, histopatológico e

http://www.livrosgratis.com.br

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Fatores prognósticos clínico, histopatológico e

pacientes com carcinoma epidermóide de boca e

orofaringe: Estudo de 89 casos

Graduação em Ciências da Saúde do

Hospital Heliópolis - Hosphel para

obtenção do título de mestre.

Área de Concentração:

Orientador: Prof. Dr. Sergio Altino Franzi

SÃO PAULO

2008

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

30

Tese (Mestrado) - Hospital Heliópolis. Curso de Pós-Graduação em

Ciências da Saúde.

Orientador: Sergio Altino Franzi

Título em inglês: Clinical, histopathological and treatment prognostic

factors in the recurrence squamous cell carcinoma of oral cavity and

oropharynx: study of 89 cases.

1. Carcinoma de Células Escamosas. 2. Neoplasias Bucais. 3.

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

prontidão no dia-a-dia.......Dedico este trabalho!

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Tabela 18 Distribuição do status do paciente pós-tratamento de resgate na data

Tabela 19 Distribuição do segundo tumor primário............................................47

Tabela 20 Distribuição da análise multivariada da sobrevida livre de

Tabela 21 Distribuição das cirurgias de resgate e sobrevida livre de doença

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Gráfico 1 Sobrevida livre de doença pós-resgate a cinco anos em relação ao

Gráfico 2 Distribuição da sobrevida livre de doença a cinco anos pós-

Gráfico 5 Distribuição da sobrevida livre de doença pós-resgate a cinco anos em

Gráfico 6 Distribuição da sobrevida livre de doença pós-resgate a cinco anos de

Gráfico 7 Distribuição da sobrevida global a cinco anos dos pacientes

Gráfico 8 Distribuição da sobrevida global a cinco anos....................................49

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

N+ - linfonodo(s) comprometido(s)

T – tumor primário

N - linfonodo

Gy – grays

EC – estadiamento clínico

QTc – quimioterapia concomitante

QTA – quimioterapia adjuvante

CDDP – cisplatina

5-FU – 5-fluorouracil

PS – performance status

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

RESUMO

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

inicial, com diagnóstico de 127 recidivas loco-regionais, sendo 37 de estádio clínico

precoce (I e II) e 90, avançado (III e IV). Quanto ao sítio, 91 casos de boca e 36 de

cirurgia de resgate foi 13% nas recidivas com diagnóstico até seis meses e 48% após

12 meses (p=0,0001). Quanto ao tipo de tratamento de resgate, a SLD a cinco anos

foi estatisticamente significante (p=0,0009). A correlação estatística entre o estádio

clínico na recidiva e a SLD pós-resgate foi estatisticamente significante (p=0,0018),

assim como a correlação com o tipo de tratamento de resgate (p=0,017). Foram

avaliados a margem do tumor e a infiltração perineural na cirurgia de resgate e

tipo de tratamento de resgate e o intervalo de tempo entre tratamento inicial e

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

neck is the surgery associated or not to post surgical radiotherapy. Salvage surgery is

13. Free disease survival after salvage surgery was 13% in cases with recurrences

diagnosed until 6 months and 48% in those who recurred after 12 months of follow-

up (p=0.0001). When were considered salvage treatment, the free disease survival

was statistic significant (p=0,0009). The correlation statistics between the clinical

stage of recurrence and free disease survival after salvage treatment was statistically

significant (p=0.018) and also in relation to the modality of salvage treatment and

free disease survival (p=0.0017). In relation to the perineural infiltration and surgical

margins of primary tumor that were analysed in the salvage surgery and also its

correlation with second recurrence shows non was statistically significance

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

As neoplasias malignas de cabeça e pescoço, representadas principalmente pelo

carcinoma epidermóide, têm, na cirurgia e na radioterapia, as principais modalidades

KOWALSKI

2002; ECKARDT et al.,

2004; JESSE e SUGARBAKER

, 1976). As

causas de recidivas são multifatoriais, relacionando-se a fatores clínicos e

histopatológicos

As recidivas locais ocorrem em torno de 40% a 50% dos pacientes tratados

inicialmente com cirurgia com intenção curativa, principalmente nos estádios

comprometimento do fenótipo molecular ou comportamento tumoral mais agressivo.

Os melhores resultados no re-tratamento foram através do tratamento cirúrgico de

resgate nas recidivas regionais e que apresentaram, na avaliação inicial, pescoço

clinicamente negativo e que não foram submetidos a esvaziamento cervical.

Entretanto, é consenso entre vários autores que o sucesso da cirurgia de resgate em

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

YUEN et al.,

maiores de acordo com o tamanho do tumor inicial, sendo T1(16%); T2 (22%); T3

(26%) e T4 (46%). Destas recidivas, 34% foram submetidas à cirurgia de resgate e

não há descrição da correlação entre o estádio inicial do tumor primário e os índices

do tumor primário inicial numa revisão de 185 glossectomias parciais por tumores de

língua oral. Nos tumores até quatro cm no maior diâmetro, 66% dos pacientes

tiveram controle da doença após cirurgia de resgate, enquanto que nos tumores acima

de quatro cm no maior diâmetro, apenas 10% dos pacientes tiveram controle da

doença após o resgate.

encontraram relação direta entre o tamanho do tumor primário e o risco de

metástases cervicais, ou seja, nos tumores até três cm no maior diâmetro, os índices

de metástases cervicais foram de 7%, em relação aos 41% de metástases cervicais

nos tumores com maior diâmetro superior a três cm. A presença de linfonodos

comprometidos pela neoplasia no exame anátomo-patológico, de acordo com o

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

JONES et al.,

em 1992, revisando lâminas provenientes dos espécimes

cirúrgicos de carcinoma epidermóide de 49 pacientes com tumores T1 e T2 de boca,

demonstraram que a margem cirúrgica positiva do tumor primário e o grau de

invasão superior a cinco mm, na análise multivariada, foram os fatores mais

importantes para a recidiva em 41% desses pacientes (p=0,01).

comparado aos pacientes com margem cirúrgica negativa, mas sem significância

estatística. Por sua vez, o índice de pacientes que desenvolveram recidiva local e

apresentavam margem positiva foi de 66% a cinco anos, em comparação aos 47% a

cinco anos nos pacientes com margem negativa.

NATHANSON et al.,

SLOOTWEG et al.,

em 2002, demonstraram que em 39 casos de recidivas

regionais de carcinoma epidermóide, a recidiva ocorreu em pescoço com linfonodo

comprometido pela neoplasia. O tratamento inicial foi cirúrgico, sendo que em

pacientes sem cirurgia prévia no pescoço ou nos casos de margem cirúrgica do tumor

primário comprometidas pela neoplasia. Em apenas cinco casos do total de 76

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

recidivas locais ocorreram nos casos de margem cirúrgica do tumor primário livre de

comprometimento neoplásico, enquanto que 21,9% das recidivas ocorreram nos

casos de margem cirúrgica comprometida por neoplasia invasiva.

LEEMANS et al.,

em 1990, demonstraram que o número de linfonodos

comprometidos pelo tumor foi estatisticamente significativo para a recidiva regional

de ruptura capsular do linfonodo no exame anátomo-patológico não foi fator

preditivo de recidiva regional, e a radioterapia complementar pós-operatória não foi

fator preditivo de menor recidiva loco-regional da doença.

Num estudo retrospectivo de 284 pacientes com metástase cervical de carcinoma

epidermóide de cabeça e pescoço, o número de linfonodos comprometidos pela

recidivas regionais sem radioterapia pós-operatória (OLSEN et al.,

1994).

NOONE et al.,

em 1974, analisando 104 espécimes cirúrgicos provenientes de

esvaziamentos cervicais de carcinoma epidermóide de boca, encontraram

significância estatística com aumento de recidiva regional, na presença de múltiplos

linfonodos comprometidos pela neoplasia e na presença de extensão extracapsular da

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

casos e a invasão perineural em 70% dos casos. Concluíram que a presença de

embolização vascular e infiltração perineural no exame anátomo-patológico

demonstram maior agressividade tumoral e devem ser considerados como fatores

prognósticos de recidiva loco-regional da doença.

e associação com radioterapia complementar pós-operatória, foi demonstrado que, na

presença de recidiva local, os tumores de boca e laringe (recidiva peri-traqueostoma)

apresentam maior probabilidade à cirurgia de resgate, devido à maior facilidade de

diagnóstico do sítio anatômico, quando comparado com os tumores de orofaringe e

hipofaringe (WONG et al.,

2003).

inicial, o sítio anatômico da recidiva e o tratamento prévio são os fatores de maior

importância na indicação do tratamento cirúrgico de resgate e no controle loco-

regional da doença após a cirurgia de resgate (AMAR et al.,

2004; KOKAL et al.,

1983; SCHWARTZ et al.,

2000).

Os melhores resultados de resgate foram observados nos pacientes submetidos à

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

carcinoma epidermóide de cabeça e pescoço, 102 (27%) foram submetidos à cirurgia

de resgate; 49 (13%) pacientes foram submetidos à quimioradioterapia de resgate e

96 (25%) pacientes foram submetidos à quimioterapia exclusiva como opção

terapêutica no resgate.

Em estudo retrospectivo, 350 pacientes tratados por carcinoma epidermóide de

11 (29%) pacientes com recidivas até seis meses de tratamento (precoce), não houve

controle da doença nos pacientes submetidos à cirurgia de resgate (SCHWARTZ et

al.,

2000).

Num estudo de 246 pacientes com recidivas loco-regionais e submetidos ao

tratamento de resgate, as recidivas diagnosticadas nos primeiros 12 meses de

Cândido de Camargo demonstrou sobrevida livre de doença a cinco anos após

resgate cervical de 22,5% nas recidivas diagnosticadas até os seis meses após

tratamento inicial, em comparação a um índice de zero nas recidivas após 24 meses

de seguimento (KOWALSKI et al.,

STELL

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

recidiva loco-regional acima da média apresentavam maior probabilidade em 20% de

controle da doença a cinco anos, em relação àqueles pacientes com diagnóstico da

recidiva abaixo da média.

Num estudo de metanálise de 1.633 pacientes portadores de carcinoma

epidermóide de boca, faringe e laringe, não foram observadas significância estatística

primeira manifestação da recidiva do carcinoma epidermóide submetido a tratamento

cirúrgico do tumor primário e esvaziamento cervical, com ou sem radioterapia

complementar pós-operatória, correlacionaram o tratamento de resgate com o lado da

recidiva e o nível linfonodal. O resgate cirúrgico foi realizado em 51% das recidivas

ipsilaterais e em 75% das recidivas contralaterais. O controle da doença em 12 meses

JACKSON e STELL

carcinoma epidermóide de cabeça e pescoço (com 34% na cavidade bucal e

orofaringe) demonstraram que a ausência de linfonodo comprometido na

apresentação inicial ipsilateral ao tumor primário foi de significância estatística no

controle da doença cervical, após o esvaziamento cervical de resgate contralateral.

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

tumores de orofaringe.

LYDIATT et al.,

em 1993, realizaram estudo randomizado de pacientes com

tumores precoces de língua oral. O primeiro grupo de pacientes foi submetido ao

tratamento inicial do tumor primário, e o segundo grupo foi submetido ao tratamento

inicial do tumor primário e do pescoço. O resgate do pescoço foi realizado em todos

no pescoço, seis do total de 11 recidivas regionais foram à cirurgia de resgate.

Analisando o nível cervical de recidiva, encontraram que o primeiro grupo, sem

tratamento inicial do pescoço, apresentou recidiva regional em 70% dos casos nos

níveis linfonodais de I a III. No segundo grupo, com tratamento inicial do pescoço,

60% das recidivas regionais também ocorreram nos níveis linfonodais de I a III.

epidermóide de gengiva superior e inferior, tratados inicialmente com cirurgia.

Obtiveram 17% de recidivas regionais isoladas, sendo que o resgate cervical ocorreu

em 53% desses casos. Em relação ao nível linfonodal da metástase, observaram que

as metástases para a cadeia jugular foram submetidas à cirurgia de resgate em 38%

dos casos, comparado com 80% de controle na presença de metástase no nível I.

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

prévio apresentava linfonodo pálpavel na recidiva no nível Ib, sendo que este achado

foi confirmado no exame anátomo-patológico (AMAR et al.,

2004).

WONG et al.,

em 2003, demonstraram que 49 (13%) das recidivas loco -

regionais de carcinoma epidermóide submetidas a quimioradioterapia de resgate

apresentaram sobrevida média após o término do tratamento de seis a sete meses.

(SCHWARTZ et al.,

2000).

AMPIL

, em 1988, realizou radioterapia de resgate em 20 pacientes com recidiva

loco-regional de carcinoma epidermóide de cabeça e pescoço inicialmente tratados

com cirurgia exclusiva. Obteve índices de 25% e 5% de sobrevida global a dois e

cinco anos.

complementar. Após três ciclos consecutivos de quimioterapia, houve resposta em

30% dos casos, com uma remissão completa e cinco respostas parciais. A sobrevida

média, a partir da data do primeiro tratamento, foi de sete meses e com efeitos

adversos toleráveis sem necessidade de interrupção do tratamento. Perante uma

doença irressecável, a toxicidade do tratamento é fundamental, haja vista que sua

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

cisplatina e 5-fluorouracil com etoposide, mitomicina e tegaful-uracil em 24

pacientes com recidivas locais irressecáveis, obteve resposta em 42% dos casos,

sendo completa em três casos e parcial em 11 casos. Dos 12 pacientes restantes, seis

evoluíram com doença sem progressão e apenas três casos com progressão da

doença. A sobrevida a um ano nos pacientes com resposta completa foi de 100%,

CHOSKI et al.,

cisplatina e 5-fluorouracil em dois (10%) pacientes com recidivas loco-regionais e a

distância de carcinomas epidermóides de cabeça e pescoço, após 20 e 25 semanas de

tratamento. A sobrevida global para estes pacientes foi de 79 e 61 semanas,

respectivamente. A interrupção do tratamento ocorreu pela presença de toxicidade

oncologista experiente e assistência multidisciplinar, essa é uma opção terapêutica

que deve fazer parte das modalidades de tratamento do carcinoma epidermóide de

cabeça e pescoço.

Por sua vez, WONG et al.,

em 2003, demonstraram que os resultados com

utilização de quimioterapia exclusiva em resgate foram extremamente pobres,

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

apresenta resultados inferiores à cirurgia de resgate. A presença de efeitos adversos

que podem ocasionar piora da qualidade de vida do paciente e ausências de controle

da doença devem ser consideradas na decisão do tratamento, perante uma recidiva

loco-regional.

SPENCER et al.,

em 2001, estudando pacientes com recidiva loco-regional de

com recidiva nos primeiros seis meses de seguimento apresentaram sobrevida média

de 5,8 meses, em comparação aos 10,4 meses dos pacientes com recidiva após um

ano de radioterapia inicial. Foi observada melhor resposta na re-irradiação tardia,

associada ao desenvolvimento de um segundo tumor e não a recidiva do tumor

inicialmente tratado com sobrevida a um ano de 54% e 38%, respectivamente. O

CATIMEL et al.,

1994, relataram a utilização do quimioterápico docetaxel como

monoterapia, e obtiveram índice de resposta de 32% em 37 pacientes portadores de

recidivas loco-regionais e à distância de carcinoma epidermóide de cabeça e pescoço,

com duração média de 6,5 meses. Achados semelhantes foram encontrados na

associação do docetaxel com cisplatina num estudo randomizado fase II, com índíces

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

A avaliação do etilismo foi mensurada em cruzes variando de um até quatro, de

acordo com a quantidade de ingestão diária. Uma cruz (+) corresponde a uma

dose de destilado ou uma garrafa de cerveja ou a meio litro de vinho.

A história clínica foi baseada no prontuário médico ambulatorial do

30 casos; III em 43 casos e IV em 47 casos (Tabela 1).

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

tabela 2.

Os 91 casos de recidivas loco-regionais na boca foram distribuídos, de acordo

Os 36 pacientes com recidivas loco-regionais na orofaringe foram distribuídos, de

acordo com o subsítio anatômico comprometido pelo tumor primário (Tabela 4).

Sítio anatômico Lábio 8 6,3

Boca 83 28,4

Gengiva 11 12,1

Lábio 8 8,8

Mucosa jugal 4 4,4

Palato duro 2 2,2

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Os esvaziamentos cervicais foram realizados em 112 pacientes, sendo que 80

Variável Categoria n %

Sítio anatômico Tonsila e pilares 28 77,7

Palato mole 2 5,6

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

As reconstruções após ressecção do tumor primário na cirurgia inicial foram

utilizadas em 25 casos. Os tipos de reconstruções foram retalhos locais em dez casos;

retalhos miocutâneos do músculo peitoral maior em dez casos; retalho de platisma

em um caso e retalho microcirúrgico em quatro casos.

Dos 127 pacientes com recidivas loco-regionais, 54 deles foram submetidos à

irradiação ionizante pós-operatória do tipo teleterapia com aparelho acelerador linear

ou de cobalto, com dose média de 59,8 Gy (20 Gy a 70,4 Gy). O início da

radioterapia aconteceu até seis semanas após a cirurgia e na presença de cicatrização

completa da ferida operatória. O tempo de irradiação variou de duas a oito semanas.

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

O grau de diferenciação histológica do carcinoma epidermóide foi determinado

al.,

1971):

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

comprometimento de tecido adjacente aos filetes nervosos peri e/ou intratumorais.

relação à luz dos vasos sanguíneos e/ou linfáticos peri e/ou intratumorais.

tumor/hospedeiro (ANNEROTH et al.,

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

A margem cirúrgica foi considerada comprometida na presença de carcinoma

invasivo e/ou carcinoma in situ nas margens da mucosa ou a presença de carcinoma

invasivo em qualquer parte da porção profunda da peça operatória do tumor

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Quanto ao tratamento de resgate com cirurgia, 19 pacientes foram submetidos a

uma segunda cirurgia de resgate e apenas três pacientes a uma terceira cirurgia de

resgate.

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

última avaliação do estudo, foi considerada a data do primeiro tratamento da

recidiva, inclusive nos pacientes com mais de um tratamento de resgate. Nos

pacientes que foram submetidos ao tratamento de resgate e que não obtiveram

controle da doença loco-regional, o cálculo da sobrevida livre de doença foi

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Neste estudo, foram levantados 276 prontuários médicos consecutivos, dos quais

seguimento médio de 35,3 meses. Vinte e cinco pacientes tiveram um seguimento

As recidivas loco-regionais e metástases a distância diagnosticadas, no período de

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

resgate. Aplicando-se o teste de Fischer, obteve-se um valor de p igual a 0,0001, ou

seja, os pacientes com estádio clínico precoce na recidiva loco-regional foram

submetidos a um maior número de cirurgias de resgate, quando comparados com os

demais critérios histopatológicos não foram avaliados, devido à ausência de

descrição nos laudos das recidivas loco-regionais. Portanto, avaliamos a margem do

tumor primário num total de 44 pacientes e a infiltração perineural em 28 pacientes.

Em relação à margem do tumor primário, comparamos a presença de

comprometimento da margem pelo tumor primário na recidiva local com a

evoluíram com segunda recidiva local. A aplicação do teste de Fisher resultou num

valor de p igual a 0,35 (Tabela 16).

comprometimento da margem cirúrgica.

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

partir do tratamento inicial, foram diagnosticados no período de até seis meses de

seguimento 36/59 (61%) pacientes com recidiva loco-regional; de seis a 12 meses em

22/43 (51%) pacientes com recidiva loco-regional e, num período superior a 12

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

intervalo de tempo entre o tratamento inicial e a recidiva loco-

Com aplicação do teste do Chi-quadrado, o valor de p foi estatisticamente

significante (p= 0,00001).

Dos 89 pacientes submetidos ao tratamento de resgate, 41 encontravam-se vivos e

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

dois morreram por outras causas não relacionadas ao tumor primário tratado, e oito

estavam vivos e com doença no período de seguimento considerado no estudo

(Tabela 18).

4

5

2

3

A sobrevida livre de doença dos 89 pacientes tratados no resgate encontra-se

exemplificada no gráfico 2.

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

tratamento de resgate dos 89 pacientes, em relação ao estadiamento clínico na

A sobrevida livre de doença a cinco anos pós-resgate dos 89 casos, em relação ao

estadiamento clínico inicial e na recidiva loco-regional, foi estatisticamente

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

relação ao estadiamento clínico na recidiva loco-regional.

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Com a utilização de radioterapia pós-operatória no tratamento inicial, obteve-se

12% de sobrevida livre de doença a cinco anos nos 127 pacientes com recidivas loco-

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

As diferenças das curvas de sobrevida livre de doença a cinco anos após o

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

O sítio anatômico do tumor primário, cavidade bucal e orofaringe, não

demonstrou diferença estatisticamente significante na sobrevida livre de doença a

cinco anos, nos 89 pacientes submetidos ao tratamento de resgate (p=0,74).

paravertebral; um em pleura e dois em base de crânio. O tempo de diagnóstico da

metástase a distância, em relação ao tratamento inicial, foi de 10,4 meses (mediana).

20 casos nos 270 pacientes. Onze destes casos foram em cabeça e pescoço, sendo

que o tratamento inicial foi cirúrgico em nove casos e radioterápico em apenas dois

casos. A sobrevida livre de doença a cinco anos ficou em torno de 70%. A

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Sítio anatômico

Boca 3 15,0

Orofaringe 6 30,0

tipo de resgate e o intervalo de tempo entre o tratamento inicial e a recidiva foram

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

maior sobrevida após o tratamento inicial (LEÓN et al.,

WONG et al.,

em 2003, demonstraram que as recidivas locais de tumores em

cavidade bucal, tratados inicialmente com cirurgia, apresentaram tendência superior

à cirurgia de resgate e melhor sobrevida global a cinco anos, devido à maior

facilidade de diagnóstico, em relação às recidivas na orofaringe (p=0,08). Entretanto,

Além do sítio anatômico do tumor primário, o tipo de recidiva loco-regional é

outro fator que interfere na indicação do tipo de re-tratamento, ou seja, as recidivas

locais e regionais exclusivas têm maior tendência ao tratamento de resgate quando

comparadas às recidivas loco-regionais. Os trabalhos na literatura demonstram maior

número de resgate, especialmente cirúrgico, nas recidivas locais exclusivas e nas

AGRA e KOWALSKI

ausência de significância estatística do tipo de recidiva loco-regional com a

sobrevida global a cinco anos dos pacientes portadores de carcinoma epidermóide de

cavidade bucal e orofaringe, submetidos à cirurgia de resgate.

Quanto aos tumores de lábios, um dos primeiros pontos a serem ressaltados foi o

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

tratamento inicial. As recidivas regionais passíveis de tratamento cirúrgico foram

submetidas à cirurgia de resgate, especialmente, nos pacientes com tumores iniciais e

pescoço clinicamente N0 e sem indicação de esvaziamento cervical (AMAR et al.,

2004). Nos pacientes com recidivas locais, o risco de metástases regionais é maior e

há indicação de esvaziamento cervical na ocasião da cirurgia de resgate do tumor

Quanto ao tipo de tratamento de resgate, a irradiação prévia pós-operatória

também foi outro fator que interfere na indicação da cirurgia de resgate, tanto no sítio

primário quanto no pescoço, com sobrevida livre de doença a cinco anos de 12% nos

pacientes irradiados versus 37% nos pacientes não irradiados (ECKARDT et al.,

2004; LEEMANS et al.,

tamanho ou pela presença de uma recidiva regional em pescoço não tratado e, ainda,

ausência dos danos teciduais e fibrose do leito pós-operatório, decorrentes da

radioterapia pós-operatória (AMAR et al.,

2005).

As maiores incidências de recidivas locais, estão correlacionada com o tamanho

do tumor primário inicial, assim como o controle loco-regional após a cirurgia de

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

terapêutica de re-tratamento instituída. Nesta casuística foi demonstrado que a

incidência de recidiva local está relacionada ao tamanho do tumor primário inicial e

correlaciona-se com a indicação de tratamento de resgate e sobrevida livre de doença

após o resgate. Ainda, neste estudo e em vários trabalhos, o tratamento de resgate

tem melhores resultados de sobrevida livre de doença a cinco anos, quando

cuidadosamente, mesmo na presença de lesões tratadas com cirurgias prévias

extensas e com radioterapia no pós-operatório, haja vista, que as recidivas loco-

regionais extensas podem ser beneficiadas com o resgate, especialmente, a cirurgia

de resgate. Ainda, vale ressaltar que o baixo índice de controle da doença pós-resgate

cirúrgico nas lesões avançadas, corresponde a 100% de cura para o paciente que tem

al.,

2004).

Considerando-se o tratamento de resgate cirúrgico, os pacientes submetidos à

cirurgia de resgate com estádio clínico precoce na recidiva loco-regional foram 12

vezes mais resgatados do que nos pacientes com estádio clínico avançado, conforme

demonstrado também em outras séries na literatura (AGRA e KOWALSKI

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

doença inicial em estádio clínico avançado (AMAR et al.,

2004). Dados de nosso trabalho que corrobora esta afirmação é que 78,6% dos casos

de recidivas em estádio clínico precoce eram de estádio clínico inicial avançado,

mas, é possível que uma recidiva local precoce tenha alcançado seu limite de

ressecabilidade na cirurgia inicial, não sendo possível o re-tratamento cirúrgico,

indicação de tratamento de resgate, em especial as cirurgias de resgate, outros fatores

devem ser considerados, tais como tratamento prévio, tempo de recidiva após

tratamento inicial, estado geral do paciente, morbi-mortalidade da cirurgia,

necessidade de reconstrução, seqüelas funcionais e estéticas, reabilitação

fonoaudiológica e o sucesso do tratamento. YUEN et al.,

anos foi de 43%.

Quanto ao tipo de tratamento inicial, não é o objetivo deste estudo o tratamento de

resgate após radioterapia e quimioterapia concomitantes no tratamento inicial.

Assim, todas as considerações estão baseadas apenas na indicação de cirurgia isolada

e cirurgia associada à radioterapia complementar no tratamento inicial.

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

radioterapia pós-operatória e radioterapia exclusiva (PEARLMAN

, 1979; AMAR

et al.,

2005; FITZPATRICK e TEPPERMAN

, 1982). Esta miscelânia de

tratamento inicial, assim como a miscelânia de diversos sítios anatômicos de cabeça

e pescoço na mesma casuística, são fatores que interferem na interpretação das

recidivas loco-regionais e do seu tratamento de resgate, possivelmente decorrente de

Conforme comentado na casuística do estudo, a avaliação dos fatores

prognósticos histopatológicos foi baseada apenas no levantamento retrospectivo dos

exames em prontuários médicos, sem a revisão de todas as lâminas do tumor

primário e do linfonodo, tanto da cirurgia inicial quanto do resgate. Um dos nossos

perineural foram os critérios descritos mais frequentemente nos laudos dos exames.

A margem do tumor primário comprometida pela neoplasia está relacionada à maior

probabilidade de recidivas locais. JONES et al.,

margem comprometida foi fator de estatisticamente significante em 41% das

recidivas locais. Nos dados deste estudo, a margem positiva na cirurgia de resgate do

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

perineural no tumor primário foi fator relacionado com a recidiva local. Ainda, nos

casos sem esvaziamento cervical, foi fator preditivo de metástase regional em 70%

dos casos. Quanto à infiltração perineural no resgate do tumor primário, parece que a

sua presença está relacionada ao desenvolvimento de uma segunda recidiva local,

apesar do pequeno número de casos avaliados. Com os resultados encontrados e o

O tempo de recidiva loco-regional, em relação ao tratamento inicial, é

considerado prognóstico, haja vista, que as recidivas até seis meses de pós-

tratamento inicial podem ser consideradas como persistência tumoral ou doença

apresentação cervical, comumente estão relacionadas à presença de doença

linfonodal volumosa e com ruptura capsular. Ainda, os limites de ressecabilidade

podem ser estreitos, fato que certamente leva a uma situação semelhante a

presente na recidiva, ou seja, a presença de doença ativa no leito cirúrgico

(macroscópica ou microscópica). Por outro lado, as recidivas consideradas tardias

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

estaria relacionado à presença de doença residual, ou ainda, ao desenvolvimento de

um segundo tumor primário no mesmo sítio anatômico, de acordo com a teoria de

“campo de cancerização” (SLAUGHTER et al.,

doença residual e recidiva local, já que entre ambas é através da evidência clínica de

doença. Todavia, a recidiva precoce reflete uma indicação terapêutica inicial

primeiros seis meses de seguimento e não obtiveram controle da doença pós-resgate.

Nossos dados são de aproximadamente metade da casuística com diagnóstico até seis

meses e com sobrevida livre de doença pós-resgate de 17,5%.

Estamos, portanto, diante de um paradigma em fatores prognósticos, pois que a

grande parte dos resultados da cirurgia de resgate é pobre na presença de recidiva

um padrão lógico, resultando na manifestação clínica pressuposta. É exatamente isto

que indagamos. Ou seja, talvez haja um comportamento biológico do tumor distinto

na apresentação inicial e na recidiva loco-regional. Comportamento biológico que se

traduziria, em relação ao genótipo tumoral, em uma “nova” doença, com um fenótipo

de apresentação igual ao exame loco-regional.

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

expectador da doença, quando o tipo de tratamento inicial e de re-tratamento será

previamente definido, com a evolução da biologia molecular e dos genes envolvidos

na oncogênese.

Nos 76 casos submetidos à cirurgia de resgate, dez (13%) pacientes tiveram

exame histopatológico com ausência de tumor e confirmação histológica ou

histológica de carcinoma epidermóide pós-resgate cirúrgico. Todavia, todas as

recidivas locais eram de estádio clínico T1, podendo-se associar o resultado falso-

positivo no resgate à realização de biópsia excisional pré-operatória. Já nas recidivas

regionais, um caso também pode ser associado à biópsia excisional do único

linfonodo comprometido pela neoplasia no diagnóstico da recidiva. Os três casos

mesmo local, aproximadamente 40 dias pós-resgate cirúrgico.

Apenas treze pacientes realizaram radioterapia ou quimiorradioterapia de resgate,

sendo que apenas em um caso foi por recusa ao tratamento cirúrgico. Em todos os

demais 12 casos, a indicação foi irressecabilidade da doença, pois eram de estádio

clínico III e IV), extensão da cirurgia e más condições clínicas dos pacientes

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

loco-regionais (PEARLMAN

1982; KOKAL et al.,

1982; SCHWARTZ et al.,

, 2002; WONG et al.,

ECKARDT et al.,

2004).

Ao contrário de grande parte dos resultados na literatura que demonstram

sobrevida nestes pacientes semelhante àqueles encaminhados diretamente aos

resgate mostra-se promissor, não somente pela presença de um único trabalho na

literatura com sobrevida livre de doença de 12,6% mas, especialmente, vislumbra um

novo enfoque terapêutico na abordagem da recidiva loco-regional no carcinoma

epidermóide de cabeça e pescoço (SCHWARTZ et al.,

2000). É inquestionável que

a doença de estádio clínico precoce (I e II) deverá ser submetida à cirurgia de

A sobrevida livre de doença a cinco anos dos pacientes submetidos a

quimioradioterapia de resgate foi extremamente pobre, sendo que mais de dez

pacientes morreram pela persistência da doença loco-regional nos primeiros seis a

oito meses, com resultados semelhantes aos encontrados na literatura (HARAF et

al.,

1996; AMAR et al.,

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

maioria dos autores relata sobrevida média de seis a sete meses nestes pacientes,

assemelhando-se aos pacientes encaminhados diretamente aos cuidados paliativos

multidisciplinares (PEARLMAN

1982; RAZACK et al.,

1982; WONG et al.,

2003; ECKARDT et al.,

a um ano deste estudo foi de 16,7%, sendo que, com apenas um índice em literatura

foram de importância na maior sobrevida a um ano (12,9%) de determinado grupo de

pacientes, destacando-se o índice Performance Status e idade inferior a 70 anos

(KOWALSKI et al.,

2000).

Assim, levando-se em consideração a sobrevida, o Performance Status do

paciente e efeitos da irradiação, torna-se, em algumas situações, um dilema ao

mais importantes para a indicação de quimioradioterapia de resgate, além da vontade

do paciente e o seguimento rigoroso do paciente, durante o tratamento. Sendo assim,

mesmo com um número pequeno de pacientes, o Departamento de Cirurgia de

Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis – Hosphel deverá

dar continuidade a conduta preconizada de seguimento rigoroso a cada 14 dias dos

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

2. Harrold Jr CC. Management of cancer of the floor of the mouth. Am J Surg 1971;

122487-93.

3. Spiro RH, Guillamondegui Jr O, Paulino AF. Pattern of invasion and margin

4. Tulenko J, Priore RL, Hoffmrister PS. Cancer of the tongue. Comments on

surgical treatment. Am J Surg 1966; 112:562-8.

5. Kowalski LP. Results of salvage treatment of the neck in patients with oral cancer.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128:58-62.

6. Eckardt A, Barth EL, Kokemueller H, Wegener G. Recurrent carcinoma of the

Oncol 2004; 40:427-32.

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

9. Sutton DN, Brown JS, Rogers SN, Vaughan ED, Woolgar JA. The prognostic

implications of the surgical margin in oral squamous cell carcinoma. Int J Oral

Maxillofac Surg 2003; 32(1):30-34.

11. Amar A, Rapoport A. Recidivas regionais nos pacientes com carcinoma

epidermóide das vias aerodigestivas superiores submetidos a esvaziamento cervical.

Rev Col Bras Cir 2003; 30(2):128-33.

13. Goodwin Jr, WJ. Salvage surgery for patients with recurrent squamous cell

carcinoma of the upper aerodigestive tract: when do the ends justify the means?

Laryngoscope 2000; 110 (93 2 Suppl 3 Pt):1-18.

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

15. Fisher J, Scott G, Scarantino CW, Leveque FG, White RL, Rotman M et al.

Phase III quality-of- life study results: impact on patients’ quality of life to reducing

xerostomia after radiotherapy for head and neck cancer: RTOG 97-09. Int J Radiat

Oncol Biol Phys 2003; 56(3):832-6.

17. Haas I, Hauser U, Ganzer U. The dilemma of follow-up in head and neck cancer

patients. Eur Arch Otorhinolaryngol 2001; 258:177-83.

18. Cooney TR, Poulsen MG. Is routine follow-up useful after combined-modality

19. Yuen APW, Wei WI, HO WK, Lam LK, kwong D. Results of surgical salvage of

locoregional recurrence of carcinoma of the tongue after radiotherapy failure. Ann

Otol Rhinol Laryngol 1997; 106:779-52.

20. Carvalho AL, Magrin J, Kowalski LP. Sites of recurrence in oral and

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

22. Yonemoto RH, Ching PT, Byron RL, Riihimaki DU, Calif D. The composite

operation in cancer of the head and neck (commando procedure). Arch Surg 1972;

104:809-13.

24. Amar A, Franzi SA, Curioni OA, Rapoport A, Cervantes O. Esvaziamento

cervical no tratamento do carcinoma epidermóide de lábio. Rev Bras

Otorrinolaringol 2004; 70(6):772-5.

25. Jones KR, Lodge-Rigal D, Reddick RL, Tudor GE, Stockley WW. Prognostic

26. Jones AS, Hanafi ZB, Nadapalan V, Roland NJ, Kinsella A, Helliwell TR. Do

positive resection margins after ablative surgery for head and neck cancer adversely

affect prognosis? A study of 352 patients with recurrent carcinoma following

radiotherapy treated by salvage surgery. Br J Cancer 1966; 74:128-32.

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

28. Slootweg PJ, Hordijk GJ, Yolanda S, van Es RJJ< Koole R. Treatment failure

and margin status in head and neck cancer. A critical view on the potential value of

molecular pathology. Oral Oncol 2002; 38:500-3.

and digestive tracts. Laryngoscope 1990; 100:1194-98.

30. Olsen KD, Caruso M, Foote RL, Stanley RJ, Lewis JE, Buskirk SJ, Frassica DA,

Desanto LW, O’Fallon WM, Hoverman VR. Primary head and neck cancer.

Histopathologic predictors of recurrence after neck dissection in patients with pymph

node metastases in oral carcinoma. A correlation of histopathology with survival.

Plast Reconstr Surg 1974; 53(2):158-66.

32. Woolgar JA, Scott J, Vaughan ED, Brown JS, West CR, Rogers S. Survival,

metastasis and recurrence of oral cancer in relation to pathological features. Ann R

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

34. Schwartz GJ, Mehta RH, Wenig BL, Shaligram C, Portugal LG. Salvage

treatment for recurrent squamous cell carcinoma of the oral cavity. Head Neck 2000;

22(1):34-41.

35. Agra IMG, Kowalski LP. Fatores prognósticos em carcinoma epidermóide de

Clin Otolaryngol 1991; 13(4): 277-81.

37. Jackson SR, Stell PM. Second radical neck dissection. Clin Otolaryngol 1991;

16:52-58.

39. Cady B, Catlin D. Epidermoid carcinoma of the gum. A 20-year survey. Cancer

1969; 23:551-69.

40. Ampil FL. Surgery and postoperative external irradiation for head and neck

cancer recurrent after surgery alone. Laryngoscope 1988; 98(8 Pt 1):888-90.

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Cancer 1994; 30B:265-67.

42. Kohno N, Kitahara S, Kawalda M, Ohmuma T. Prognosis after salvage

chemotherapy for locally unresectable recurrent squamous cell carcinoma of the head

and neck. Jap J Clin Oncol 1999; 29(10):462-6.

head and neck squamous cell carcinoma. Cancer 1988; 61:909-12.

44. Spencer AS, Harris J, Wheeler RH, Machtay M, Schultz C, Spanos W et al.

RTOG 96-10: reirradiation with concurrent hydroxyurea and 5-fluorouracil in

patients with squamous cell cancer of the head and neck.Int J Radiat Oncol Biol Phys

5(1):73-88.

46. Forastiere AA. Overview of platinum chemotherapy in head and neck cancer.

Semin Oncol 1994; 21(5 Suppl 12): 20-27

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

48. Ohizumi Y, Tamai Y, Satoshi I, Takeshi A. Prognostic factors of reirradiation for

recurrent head and neck cancer. Am J Clin Oncol 2002; 25(4):408-13.

49. Haraf DJ, Weichselbaum RR, Vokes EE. Re-irradiation with concomitant

50. Boysen M, Lovdal O, Tausjö J, Winther F. The value of follow-up treated for

squamous cell carcinoma of the head and neck. Eur J Cancer 1992; 28(2):426-30.

51. Smit M, Balm AJM, Hilgers FJM, Tan IB. Pain as sign of recurrent disease in

head and neck squamous cell carcinoma. Head Neck 2001; 23(5):372-75.

53. Washi PN, Cohen B, Luthra UK, Torloni H. Histological typing of oral and

oropharyngeal tumours. World Health Organization, Geneva 1971.

54. Anneroth G, Batsakis J, Luna M. Review of the literature and a recommended

system of malignancy grading in oral squamous cell carcinomas. Scand J Dent Res

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

squamous cell carcinomas. J Oral Pathol Med 1989; 18:432-7.

56.Shah JP. Patterns of cervical lymph node metastasis from squamous carcinomas

of upper aerodigestive tract. Am J Surg 1990; 160:282-6.

1984;110:531-2.

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

63. Vikram B, Strong EW, Shah JP, Spiro R. Failure at distant sites following

multimodality treatment for advanced head and neck cancer. Head Neck Surg 1984;

6(3):730-3.

65. Calhoun KH, Fulmer P, Weiss R, Parsons JT, Spangler AE, Million RR. Does

node location affect the incidence of distant metastases in head and neck squamous

cell carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989; 17:293-7.

66. Lippman SM, Hong WK. Second malignant tumors in head and neck squamous

67. Robbins KT, Atkinson JD, Byers RM, Cohen JI, Lavertu P, Pellitteri P. The use

and misuse of neck dissection for head and neck cancer. J Am Coll Surg 2001;

193:791-802.

68. Pearlman NW. Treatment outcome in recurrent head and neck cancer. Arch Surg

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

39 Nível dos linfonodos dissecados positivos ipsilateral (1) submentoniano

(2)submandibular (3) JCA (4)EA (5)JCM (6)EM (7)JCB (8) EB (9) fossa

(10)VI (11)VII (12) parotídeo...............................................................( ) ( ) ( )

40 Níveis linfonodos dissecados positivos contralateral: (1) submentoniano

(2)submandibular (3) JCA (4)EA (5)JCM (6)EM (7)JCB (8) EB (9) fossa

(10)VI (11)VII (12) p................................................................( ) ( ) ( )

41 Radioterapia pós-operatória: (1) sim (2) não...........................................( )

outros.......( )

45 Dose de radioterapia total: ...........Gy

46 Quimioterapia (1)sim (2) não..............................................................( )

47 Esquema (1)concomitante (2) paliativa (3) outros (4)não....................( )

30

48 Droga (1)cisplatina (2) 5-fluorouracil (3) outros..........................( ) ( )

52. Data do diagnóstico da recidiva ......./........./.............

53 T: (1) T1’ (2) T2’ (3) T3’ (4) T4’ (5) Tx’.................................................( )

54 N: (1) N0’ (2) N1’ (3) N2A’ (4) N2B’ (5) N2C’ (6) N3’ (7) Nx’..........( )

55 M: (1) M0’ (2) M1’ (3) Mx’..................................................................( )

56 Estadiamento clínico: (1) I’ (2) II’ (3) III’ (4) IVA’ (5) IVB’ (6) IVC’....( )

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

60 Níveis linfonodos positivos contralateral: (1) submentoniano’ (2)

submandibular’ (3) JCA’ (4)EA’ (5) JCM’ (6) EM’ (7)JCB’ (8) EB’ (9)

fossa’ (10)VI’ (11)VII’ (12)parotídeo............................................( ) ( ) ( ) ( )

61 Tipo de tratamento de resgate: (1) cirurgia (2) radioterapia exclusiva (3)

quimioradioterapia (4) quimioterapia (5) paliação.........................................( )

62. Data da cirurgia de resgate........./........../...............

63. . Cirurgia resgate sítio primário: (1) glossectomia parcial (2) glossectomia

platisma (3) retalho fasciocutâneo peitoral...(4)retalho Karapanczik (5) retalho

Szmanowski (6) retalho lábio superior (7) retalho lábio inferior (8)retalho

Abbe (9) retalho osteomiocutâneo....(10) enxerto simples (11) retalho

nasogeniano (12)retalho trapézio (13) retalho livre microvascularizado...(14)

placas metálicas...(15) retalho Bakanjian........................................( )

65 Cirurgia resgate no pescoço: (1) esvaziamento cervical radical ipsilateral (2)

esvaziamento cervical modificado ipsilateral (3) esvaziamento supra omohioideo 30

ipsilateral (4) esvaziamento jugular ipsilateral (5) esvaziamento cervical radical

modificado bilateral (6) esvaziamento cervical jugular contralateral

68 Ruptura capsular: (1) sim’ (2) não’ (..) ipsi (..) contra (..)

bi

69 Grau de diferenciação histológica: (1) bem diferenciado’ (2) moderadamente

diferenciado’ (3) pouco diferenciado’ (4) indiferenciado’...............................( )

70 Margem cirúrgica: (1) livre’ (2) comprometida’ (3) exígua’ (4) displasia...( )

71 Infiltração perineural: (1) presente’ (2) ausente’ (3) indetermi...............( )

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

75 Espessura tumoral: (1) não avaliado’ (2) até 0,5 mm’ (3) > 0,5 mm’...........( )

76. Infiltrado inflamatório (1)ausente’ (2) discreto’ (3)moderado’ (4) intenso’

(5) indeterminado.................................................................................( )’

77. Padrão de invasão (1) em blocos’ (2) infiltrativo’ (3) pushing’ (4)

dissociação’ (5) in situ’ (6) indeterminado’...................................................( )

78 Número de linfonodos dissecados: ........................

81 Níveis linfonodos dissecados positivos contralateral: (1) submentoniano’

(2)submandibular (3) JCA’ (4)EA’ (5)JCM’ (6)EM’ (7)JCB’ (8) EB’ (9)

fossa’ (10)VI’ (11)VII’ (12)

parotídeo................................................................................................................( )

( ) ( ).( )

82 Nível N com ruptura capsular (1) submentoniano’ (2)submandibular’ (3) 30

JCA’ (4)EA’ (5)JCM’ (6)EM’ (7)JCB’ (8) EB’ (9) fossa’ (10)VI’ (11)VII’

(12) parotídeo’...................................( ) ( ) ( ) ( )

86 Tipo de aparelho de radioterapia’: (1) acelerador linear’ (2) cobaltoterapia’ (3)

outros................................................................................................( )

87 Dose de radioterapia total’: ..................Gy

88 Quimioterapia (1)sim’ (2)não’............................................................( )

89 Esquema (1) concomitante’ (2) paliativa’ (3) outros’ (4) não..............( )

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

94 Data segunda recidiva ......./............/...........

.

95 T: (1) T1’’ (2) T2’’ (3) T3’’ (4) T4’’ (5) Tx’’........................................( )

96 N: (1) N0’’ (2) N1’’ (3) N2A’’ (4) N2B’’ (5) N2C’’ (6) N3’’ (7) Nx...( )

97 Tipo de tratamento da segunda recidiva (1) cirurgia (2) radioterapia (3)

quimioterapia..................................................................................................( ) ( )

98 Data da cirurgia segunda recidiva .............../............./.........

101Data da útima avaliação: ........../.........../.............

102 Performance status (1) vivo assintomático (2) vivo com neoplasia (3) morte

pela neoplasia primária (4) morte por outras causas (5) perdido o seguimento.( )

103 Data de óbito pela neoplasia.........../.........../................

30

104 Metástases a distância: (1) sim (2) não................................................( )

(5) outros ..........................................................................................( ) ( ) ( )

108 Segundo tumor primário (1) pele (2) vias biliares (3) gástrico (4) cólon (5)

pâncreas (6)cabeça e pescoço (7) mama.........................................................( )

109. Outros dados segundo tumor em cabeça e pescoço

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Classificação Internacional dos Tumores AJC-UICC (2002)

Estadiamento T dos tumores de cavidade bucal

Tx – tumor primário não pode ser avaliado

T0 – não há evidência de tumor primário

Tis – tumor in situ

T1 – tumor < 2,0 cm, em sua maior dimensão

Estadiamento T dos tumores de orofaringe

Tx – tumor primário não pode ser avaliado

T0 – não há evidência de tumor primário

Tis – tumor in situ

T1 – tumor < 2,0 cm, em sua maior dimensão

T2 – tumor entre 2,1 e 4,0 cm, em sua maior dimensão

Estadiamento N dos tumores de cavidade bucal e orofaringe

N0 – ausência de linfonodo clinicamente palpável

N1 – linfonodo ipsilateral, único e < 3,0 cm

N2a – linfonodo ipsilateral único, entre 3,1 e 6,0 cm

N2b – linfonodos ipsilaterais múltiplos e < 6,0 cm

N2c – linfonodos bilaterais ou contralateral e < 6,0 cm

N3 – linfonodo > 6,1 cm

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Tabela de Du Bois

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Escala de Karnofzky - Performance Status

100 – Normal, sem queixas e sem evidência de doença.

60 – Requer assistência ocasional, mas é capaz de cuidar de suas necessidades.

50 – Necessita de boa assistência e freqüentes cuidados médicos.

40 – Incapacitado. Requer assistência e cuidados especiais.

30 – Grande incapacidade, indicando a internação, mesmo que a morte não seja

iminente.

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________