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CORRELAÇÃO ENTRE A IMUNOEXPRESSÃO DA PROTEÍNA MASPIN E A
RESPOSTA CLÍNICA À QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE EM TUMORES
PRIMÁRIOS DE MULHERES COM CARCINOMA DE MAMA DUCTAL INFILTRATIVO
NOS ESTADIOS CLÍNICOS IIB E IIIA.
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Í N D I C E
1. INTRODUÇÃO .......................................................................................
1.1 Resposta clínica à quimioterapia neoadjuvante
1.2 Marcadores biomoleculares na predição de resposta à
quimioterapia neoadjuvante
1.2.1 Receptores hormonais
1.2.2 Proteína HER-2
1.2.3 Proteína Ki-67
1.2.4 Proteína p53
1.3 A proteína Maspin.................................................................................
1.3.1 Maspin e câncer de mama..................................................................
1.3.2 Detecção da Maspin por imunoistoquímica ............................
1.4 Revisão da literatura
2. OBJETIVO .............................................................................................
3. MATERIAL E MÉTODO .........................................................................
3.1 Material
3.1.1 Reavaliação histopatológica
3.1.2 Quimioterapia neoadjuvante........................................
3.1.3 Avaliação da resposta do tumor
..............................................................................................
3.2 Método ..............................................................................................
3.2.1 Laminas do tissue microarray(TMA) ...............................................
3.2.2 Técnica da imunoistoquímica
3.2.3 Avaliação da imunoexpressão da maspin
........................................................................
3.3 Análise estatística ..............................................................................
4. RESULTADOS .......................................................................................
5. DISCUSSÃO ..........................................................................................
6. CONCLUSÕES ..................................................................................
7. ANEXOS .................................................................................................
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .....................................................
FONTES CONSULTADAS .....................................................................
RESUMO ................................................................................................
ABSTRACT ...........................................................................................
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ABREVIATURAS
AJCC American Joint Committee on Cancer
CMLA Câncer de Mama Localmente Avançado
EORTC Europian Organization Research Trial Group
ICAVC Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho
INCA Instituto Nacional do Câncer
MASPIN Mammary Serine Protease Inhibitor
NCI National Cancer Institute (USA)
NSABP National Surgical Bowel and Breast Project
Qtneo Quimioterapia Neoadjuvante
RL Recidiva Local
RCC Resposta Clínica Completa
RCP Resposta Clínica Parcial
RO Resposta Objetiva (RCC+RCP)
RPC Resposta Patológica Completa
SERPIN Serine Protease Inhibitor
SG Sobrevida Global
SLD Sobrevida Livre de Doença
TMA Tissue microarray (arranjo tecidual em matriz)
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1. INTRODUÇÃO
Nos países mais pobres, incluindo o nosso, a incidência de casos de câncer de
mama localmente avançado (CMLA) é bastante elevada, com taxas entre 40% e 60%
(PINOTTI,1991; BARACAT et al, 1997; SWASTSMMAN, 2001). Em estudo feito por meio
da avaliação de Registro Hospitalar, o Instituto Nacional do Câncer verificou que nos
anos 2000-2001, 50% das pacientes acometidas por câncer de mama apresentavam
tumores nos estádios clínicos III e IV (INCA, 2005).
A despeito dos programas de detecção precoce do câncer de mama, mesmo nos
Estados Unidos e em paises da Europa Ocidental ainda existem taxas de incidência de
CMLA significativamente elevadas, entre 15% e 25% (MILLER et al., 1986; DI SAIA,
CREASMAN, 1993; BURREL et al., 1996; VERONESI, 2002; SCHWARTZ et al., 2003;
TÀBÁR et al., 2006).
Dentre os motivos apontados para explicar o número elevado de CMLA em nosso
meio destacam-se a falta de educação continuada, a procura tardia de assistência
médica por medo de perder a mama e a demora em conseguir a marcação de
mamografia. Recentemente, o Ministério da Saúde mostrou que a cobertura estimada de
realização de mamografia pelo Sistema Único de Saúde era de 17% a 54% (INCA,
2005).
A forma avançada da doença constitui-se em problema de difícil solução, uma vez
que envolve custo elevado, alta taxa de mutilação decorrente da prática de mastectomia,
5
5
trauma psicológico e benefícios reduzidos em termos de qualidade de vida e de
sobrevida. Trata-se ainda hoje, em nosso meio, de grave problema de saúde pública.
O CMLA inclui duas formas, que são biologicamente distintas: os tumores
localmente avançados (T2, T3 e T4 – estádios clínicos IIB, IIIA e IIIB) (AJCC, 1997), e o
carcinoma inflamatório. Em revisões recentes do sistema de estadiamento da AJCC,
para o câncer de mama, SINGLETARY et al. (2002, 2003 e 2006) propuseram que todos
os tumores do estádio III, assim como aqueles T3 N0 do estádio IIB, devem pertencer à
classificação de CMLA; quanto ao carcinoma inflamatório, propuseram que deve ser
incluído em grupo especial.
No tratamento cirúrgico do CMLA, a mastectomia radical proposta por
HALSTED, em 1894, que consiste na retirada da mama, juntamente com os músculos
peitorais maior e menor, em monobloco com os linfonodos axilares, perdurou até 1950,
quando tiveram início os primeiros ensaios clínicos randômicos e se intensificaram os
estudos da cinética celular (SKIPPER et al.,1971; HAYWARD et al., 1974; FISHER et
al.,1981)
. Preocupados com a morbidade cirúrgica e com os resultados estéticos da
cirurgia de Halsted, MEROLA (1935), no Uruguai, e PATEY, DYSON (1965), na
Inglaterra, propuseram conduta mais conservadora, isto é, preservação do músculo
peitoral maior. Posteriormente, AUCHINCLOSS, em 1963, e MADDEN,
em 1965,
propuseram a preservação dos dois músculos peitorais.
As taxas de recorrência local da doença com o emprego da mastectomia radical
de HALSTED e das mastectomias radicais modificadas propostas por MEROLA e por
PATEY e DYSON variam entre 5% e 15%. Quanto à sobrevida global, as taxas giram em
6
6
torno de 60% (HAAGENSEN, 1971; DE LENA et al., 1981; HORTOBAGYI et al., 1990;
VERONESI et al., 2002).
Apesar de proporcionarem certa melhora das taxas de recidiva, os índices de
sobrevida global não foram modificados de maneira significativa, demonstrando que
estes procedimentos não impedem a disseminação da doença e têm inconveniente de
ocasionar mutilação.
Nas duas ultimas décadas têm surgido publicações acerca do emprego de cirurgia
conservadora, precedida de quimioterapia neoadjuvante e complementada por
quimioterapia e/ou radioterapia para casos seleceionados de carcinoma de mama nos
estádios IIB (T3 N0), IIIA e IIIB (BONADONNA, 1990; SEMIGLAZOV et al., 1994;
HORTOBAGYI et al., 1998; BUZDAR et al., 2001; FRISTACHI et al., 2005; BRAIN et al.,
2005; EVANS et al., 2005; GIANNI et al., 2005; BUZDAR et al., 2005; BEAR et al., 2006).
As taxas médias de recorrência local encontradas por estes autores com a
realização de cirurgias conservadoras foram de 5-15% e a sobrevida global de 60%,
resultados estes que praticamente se comparam àqueles obtidos com o emprego de
mastectomia.
Requisito básico para que se possa realizar cirurgia conservadora em pacientes
acometidas por CMLA é a obtenção de resposta clínica do tumor à quimioterapia maior
do que 50% (HORTOBAGYI et al., 1998). Esta resposta clínica objetiva é avaliada
através de medida clínica do tumor, complementada por métodos de imagens, como
ultra-sonografia, mamografia e ressonância magnética.
7
7
1.1 Resposta clínica à quimioterapia neoadjuvante
A resposta clínica é classificada em: (a) resposta completa (RCC), quando se
observa desaparecimento da lesão pela clínica e/ou pela mamografia; (b) resposta
parcial (RCP), melhora objetiva (MO) ou resposta objetiva (RO), quando o tumor regride
mais de 50% do tamanho inicial; (c) doença estável (DE), quando o tumor regride menos
de 50%; e (d) progressão da doença (PD), quando o tumor aumenta mais de 25% do
tamanho inicial (HAYWARD et al., 1977 e 1978).
Nesta oportunidade revisamos somente os trabalhos mais expressivos referentes
à resposta clínica do CMLA a esquemas de quimioterapia neoadjuvante contendo
antracíclicos, uma vez que os mesmos foram empregados nas pacientes do presente
estudo.
Em estudo recente fase III, MINCKWISTZ et al. (2005) avaliaram 2050 pacientes
com tumores maiores ou iguais a 2 cm ou doença localmente avançada (T4 ou N3). As
pacientes foram submetidas a quimioterapia neoadjuvante com associação de docetaxel,
doxorubicina e ciclofosfamida (TAC). Os pesquisadores verificaram taxas de resposta
objetiva de 85% das pacientes.
Através de estudo que envolveu 913 pacientes portadoras de tumores T2-T3, von
MINCKWISTZ et al. (2005) compararam as respostas obtidas com o uso neoadjuvante
da associação adriblastina e docetaxel (AD) em dose densa, por quatro ciclos, com o
uso da associação adriblastina e ciclofosfamida (AC), seguida de docetaxel, igualmente
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em quatro ciclos. Concluíram que as taxas de resposta objetiva foram de 85% e 75%,
respectivamente.
Em outro estudo, EVANS et al. (2005) compararam as respostas clínicas em 363
pacientes com tumores maiores do que 3 cm, que receberam quimioterapia primária com
seis ciclos de associação adriblastina e ciclofosfamida (AC) ou o mesmo número de
ciclos de associação de adriblastina e docetaxel (AD). Em 61% dos casos do primeiro
grupo ocorreu resposta objetiva do tumor, enquanto que no segundo a taxa desta
resposta foi 70%.
Em nosso meio, FRISTACHI et al. (2005) publicaram resultados da avaliação de
48 pacientes portadoras de tumores T2 e T3 (T ≥ 4cm), pertencentes ao estádio clínico
IIB e IIIA. Todas receberam de três a quatro ciclos de esquemas contendo antracíclos
(FAC, FEC, AC, EC). Redução do tamanho do tumor superior a 50% foi obtida em 81,1%
das pacientes.
Em outro estudo nacional, no qual foram envolvidas 51 pacientes portadoras de
carcinoma de mama em estádios clínicos variando de IIA a IV, observou-se que 81,6%
delas apresentaram resposta objetiva do tumor primário após três ou quatro ciclos de
esquemas de quimioterapia contendo antracíclicos (FOLGUEIRA MAAK et al., 2005).
Em avaliação por meta-análise envolvendo seis estudos prospectivos, nos quais
os tumores variaram entre T1 e T4, DAVIDE (2005) verificou que o emprego de
quimioterapia neoadjuvante com esquemas contendo antracíclicos proporcionou taxas
de resposta objetiva entre 7% e 65%.
9
9
Em diversos outros estudos, nos quais foram utilizadas combinações de diferentes
esquemas de quimioterapia neoadjuvante contendo antracíclicos, com a finalidade de
reduzir o tamanho de carcinomas de mama T1-T4, observou-se que as taxas de
resposta clínica do tumor primário igual ou superior a 50% variaram entre 49% e 86%
(BONADONNA et al., 1990; JACQUILLAT et al., 1990; SCHOLL et al., 1994; FERRERO
et al., 1997; MOLITERNI et al., 1997; FISHER et al., 1997; VAN DER HAGE et al., 2001;
HEYS et al., 2002; BEAR et al., 2003; ROUZIER et al., 2004).
Pode-se observar nos citados estudos, que as taxas de falha de resposta clínica
foram elevadas; em média 25% dos tumores localmente avançados apresentaram
doença estável ou em progressão após quimioterapia neoadjuvante, independentemente
do esquema e da dose utilizados (SCHWARTZ et al., 2003).
Frente a este sério problema, que resulta em atraso no tratamento cirúrgico
daquelas pacientes em que não se observa redução do volume do tumor primário, tem-
se realizado várias investigações no sentido de encontrar algum marcador tumoral que
possibilite fazer a predição da resposta objetiva com o emprego de quimioterapia
neoadjuvante. Analisamos somente os estudos referentes a marcadores biomoleculares,
uma vez que fatores clínicos, patológicos, morfológicos e gênicos possuem reduzida
acurácia para fazer a predição da resposta clínica (BONADONNA et al., 1990;
VERONESI et al., 2003; FISHER et al., 2003; AYERS et al., 2004; ELLIS et al., 2004;
ROUZIER et al., 2005; HANNEMANN et al., 2005; MODILICH et al., 2005 GUARNERI et
al., 2006; SACHELARIE et al., 2006).
1.2 Marcadores biomoleculares na predição de resposta à
quimioterapia neoadjuvante
10
10
1.2.1 Receptores hormonais
BONNADONA (1990) correlacionou a resposta objetiva do tumor primário de
mama à quimioterapia neoadjuvante (esquemas FAC ou FEC) com os receptores de
estrógeno (RE) e de progesterona (RP). Em estudo de 165 pacientes com tumores
maiores de 3 cm. este pesquisador observou que a resposta objetiva ocorreu em 66%
daquelas com tumores RE+ e em 81% das com RE-; entre as pacientes com RP+
verificaram que esta resposta se deu em 59%, e entre aquelas com RP- em 84%.
Estudo retrospectivo realizado por GUARNERI (2006) procurou observar a
resposta objetiva do CMLA em 556 pacientes cujos tumores eram RE- e em outras 1163
com tumores RE+, que foram submetidas a quimioterapia neoadjuvante com esquemas
contendo antracíclicos. Este pesquisador constatou que o tumor primário sofreu redução
maior que 50% em 216 pacientes do primeiro grupo (39%) e em 371 daquelas com
tumor RE+ (32%).
1.2.2 Proteína HER-2
Em estudo recente, que envolveu 60 pacientes portadoras de tumores nos
estádios IIA e IIIB submetidas a quimioterapia neoadjuvante com três a quatro ciclos de
docetaxel e epirubicina, TIEZZI et al. (2007) observaram que naquelas com HER2
positivo (3+) a taxa de resposta objetiva foi 90,9%. Naquelas com HER-2 negativo, estes
pesquisadores constataram que a taxa desta forma de resposta foi 73,4%.
11
11
BUZDAR (2007) realizou estudo randômico, que abrangeu 42 pacientes com
tumores HER-2 positivo submetidas a quimioterapia neoadjuvante com quatro ciclos de
placlitaxel seguidos de quatro ciclos de FEC ou a este mesmo regime associado ao
traztuzumab. Este pesquisador observou que a redução do volume tumoral foi maior do
que 50% em 85% das pacientes do primeiro grupo e em 89% daquelas do segundo
grupo.
1.2.3 Proteína Ki-67
MAC GROGAN (1996) avaliou, por técnica de imunohistoquímica, a proteína Ki-
67 em tumores primários de 126 pacientes portadoras de carcinoma de mama T2 e T3,
que foram submetidas a seis séries de quimiorterapia primária com esquemas contendo
epirrubicina. Observaram que a taxa de resposta objetiva foi de 70% naquelas com Ki-67
maior de 40%.
Outros autores encontraram taxas de RO variando de 33% a 64% , quando o
tumor apresentava índice de proliferação celular alto (Ki-67 > 20%) (PETIT et al., 2003;
ARRIOLA et al., 2006; BURCOMBE et al., 2006).
1.2.4 Proteína p53
Em estudos de pacientes com carcinoma de mama T1 a T3, que receberam
quimioterapia primária com esquemas contendo antracíclicos, a proteína p53 positiva foi
relacionada com taxas de resposta objetiva do tumor variando entre 30% e 97%.
Naquelas em que o tumor não expressava a p53, estas taxas variaram entre 25% e 86%
(KOECCHLI et al., 1994; MAC GROGAN et al., 1995; PINEDO et al., 1996; LINN et al.,
12
12
1997; BERRUTI et al., 1998; HERCHENHORN et al, 2000; BOTTINI et al., 2001;
BONNEFOI et al, 2003).
Recentemente, FERNANDEZ-SANCHEZ et al. (2006) analisaram a resposta
objetiva em 40 pacientes portadoras de tumores T2 e T3, que receberam quimioterapia
primária com quatro séries de FAC. Observaram a taxa de resposta objetiva do tumor foi
33% nos casos em que a p53 apresentava-se negativa.
Estudo conduzido por BERTHEAU (2007) avaliou a taxa de resposta objetiva do
tumor primário em 80 pacientes portadoras de câncer de mama T2-T4 tratadas com
esquema de quimioterapia neoadjuvante contendo epirrubicina e ciclofosfamida (EC) em
dose densa. Observaram que em 79% de 28 pacientes com p53 positivo ocorreu
redução do tumor maior do que 50%.
Diversos outros fatores biomoleculares foram analisados no sentido de verificar
sua acurácia preditiva da resposta clínica do câncer de mama à quimioterapia primária.
Dentre eles destacam-se topoisomerase II, PCNA, catepsina D, ciclina D2, índice de
apoptose, pS2, glicoproteína-P, bcl-2, bax, CD-95, p16, p21, p27, p63 etc. (Mc GROGAM
et al., 1995; PETIT et al., 2003; PARK, 2003; COLLEONI et al., 2004; DUFFY, 2005;
KRÖGER et al., 2006; TIEZZI et al., 2007). Verificou-se que nenhum deles mostrou
eficiência preditiva satisfatória.
Tendo em vista os recentes conhecimentos acerca da proteína maspin em
oncologia mamária, nos interessamos pelas características da mesma e pelo seu
possível papel na predição da resposta clínica à quimioterapia neoadjuvante.
13
13
1.3. Proteína maspin
Esta proteína, cuja sigla deriva dos termos mammary serine protease inhibitor, é
codificada por gene supressor tumoral pertencente à família dos inibidores de proteases
séricas serpin (serine protease inhibitor / inibidores de proteases séricas) (ZOU et al.,
1994; SAGER et al., 1994). Estes incluem: inibidores de monócitos-neutrófilos humanos
elastase; inibidor da ativação do plasminogênio humano tipo 1 (PAI-1) e tipo 2 (PAI-2), e
alfa 1-antitripsina.
Serpins têm várias funções; alguns são inibidores de proteases; outros são
peptídios não inibidores de proteases, que se ligam a hormônios e outros ainda têm
função desconhecida (ZOU et al., 1994). Recentes estudos indicam que os serpins
podem estar envolvidos com a adesão celular e também têm papel importante na
remodelação da matriz extracelular (MIKUS et al., 1996; ZHILA et al., 2006).
Maspin é o único membro da superfamília serpin relacionado à mama. É proteína
de aproximadamente 42 KDa; possui cadeia de 375 aminoácidos com NH
2
terminal
metionina e COOH-terminal valina e oito resíduos de cisteína interna, que podem formar
duas ou mais bandas de dissulfide para estabilizar a estrutura da proteína terciária.
Assim, tem seqüência homóloga a serpins inibitórios, tais como os inibidores do ativador
dos plasminogênios 1 e 2 (PAI-1, PAI-2), da α-1 anti-tripisina e também do não inibitório
serpin ovoalbumina (ZOU, 1994). O gen maspin está localizado no cromossomo
18q21.3-q23.
14
14
Estudos de microscopia, utilizando-se a imunofluorescencia indireta de células
de tecido epitelial mamário normal (76N) demonstraram que a maspin está localizada
principalmente no espaço pericelular, apesar de pequena quantidade ser encontrada no
citoplasma e também no núcleo (PEMBERTON et al., 1997; SHENG et al., 2004). Estes
resultados sugerem que a maspin é produzida na matriz extracelular e pode interagir
com proteases nesse local ou na membrana citoplasmática.
1.3.1 Maspin e câncer de mama
Existem poucos dados na literatura com relação ao significado clínico da
expressão da maspin no câncer de mama. UMEKITA et al (2002) avaliaram, pela técnica
de imunohistoquímica, a proteína maspin em 168 pacientes portadoras de carcinoma de
mama tratadas por mastectomia (154) ou por cirurgia conservadora (14). Encontraram
27,4% de expressão de maspin nas células de câncer e significativa correlação com
tumores maiores de 3 cm, alto grau histológico e positividade da proteína p53, e
correlação inversa com os receptores de estrógeno e de progesterona. Estes autores
observaram também que a expressão de maspin se correlacionou com intervalo livre de
doença e sobrevida global mais curto. Após média de seguimento foi de 87 meses (15-
119) concluíram que a expressão da maspin estava associada a um menor intervalo livre
de doença e maior sobrevida global.
Apesar da proteinase alvo da maspin ainda não ter sido identificada, a consistente
verificação da perda de expressão em células de câncer de mama sugere ter papel
importante na inibição da invasão tumoral e na conseqüente formação de metástases
(SHENG et al., 1994).
15
15
Segundo LEE et al. (1991) e SAGER et al. (1993) o gene que codifica a proteína
maspin funciona como supresor de tumor tipo II em células epitelias de tecido mamário
humano. Recentemente, lista de funções biológicas são atribuídas tanto à maspin
intracelular quanto à extracelular. Estas incluem promoção da adesão celular, apoptose,
inibição da motilidade, invasão e angiogênese celular (SHAO et al., 1998; ODERO-
MARAH et al., 2003; SHI et al., 2003).
Tem sido relatado que, durante a progressão do câncer de mama, a p53 induz a
expressão de maspin por meio da ativação transcriptacional (UMEKITA et al., 2002). No
entretanto, o significado clínico do aumento da expressão da maspin e sua correlação
com o aumento da expressão da proteína p53 ainda não foi elucidado.
A análise de células de tumores malignos de mama revelou que a perda de
expressão de maspin ocorreu mais freqüentemente em câncer de mama avançado.
Estes resultados sustentam a hipótese de que o gene codificador da maspin funciona
como supressor de tumor (ZOU et al.,1994). Por outro lado, UMEKITA (2002) não
encontrou positividade da proteína maspin em nenhum dos 58 casos de carcinoma in
situ de mama, opondo-se à hipótese de que seu gene funciona como supressor tumoral.
1.3.2 Detecção da maspin por imunoistoquímica
Na maioria dos estudos acerca da detecção da proteína maspin o método
laboratorial utilizado consiste na técnica da imunoistoquímica, uma vez que a mesma
tem capacidade para comprovar, de forma semiquantitativa e in situ, a presença da
16
16
mesma, por meio da união altamente seletiva antígeno-anticorpo (SHI et al., 1995;
ROSE et al., 1994; HEINTZ et al., 1983; BOUZBAR et al., 1989).
Como sugerido pela imunoistoquímica maspin e seu alvo (ligante, receptor ou
protease) pode estar localizado na superfície da célula, no núcleo, no citoplasma ou na
matriz extra-celular. A interação entre maspin e seu alvo pode induzir a mudanças
conformacionais e resultar na dimerização e ou oligomerização da molécula de maspin.
1.4 Revisão da literatura
Em 2004, HURTUBISE et al. avaliaram in vitro a expressão da proteína maspin
em linhagens de celulas de tumores de mama (MDA-MB-231), de pulmão e de próstata,
expostos a dois agentes quimioterápicos, Decagen (deoxicitidina) e Docetaxel (taxotere).
Constataram que as células que expressavam maspin tiveram seu crescimento inibido
frente a estes quimioterápicos. Concluíram sugerindo que a expressão da maspin
poderia ser estudada em tumores avançados com relação à resposta aos agentes
quimioterápicos.
Estudo feito por SUROWISAK et al. (2006), com diversas linhagens de células de
carcinoma de ovário, demonstraram in vitro que a alta expressão nuclear de maspin está
relacionada a maior sensibilidade aos agentes quimioterápicos utilizados. Concluíram
apontando que a expressão nuclear da maspin pode ser utilizada como marcador
preditivo de citorredução à cisplatina.
Em outro estudo, DIETMAIER et al. (2006), avaliando 172 pacientes portadoras
de adenocarcinoma de cólon, estádio clínico III, verificaram em 96 delas submetidas a
tratamento quimioterápico, que a alta expressão nuclear da maspin, detectado pela
17
17
imunoistoquímica, estava associado a resposta clínica ao agente quimioterápico 5-
fluorouracil.
Através de extensa revisão da literatura, na qual empregamos os modernos
recursos disponíveis, não encontramos estudos que procurasem correlacionar a
expressão da proteína maspin no tumor primário de pacientes acometidas por carcinoma
de mama localmente avançado e a resposta clínica do mesmo ao tratamento
quimioterápico neoadjuvante com regimes contendo agentes antracíclicos. Com base
nos estudos acima referidos nos decidimos pela realização da presente pesquisa.
2. OBJETIVO
O presente estudo teve como objetivol correlacionar a imunoexpressão da
proteína maspin em células de carcinoma ductal invasivo da mama, estádios clínico IIB e
IIIA (T>4cm), com a resposta objetiva do tumor primário, em pacientes submetidas a
quimioterapia neoadjuvante com esquemas contendo antraciclinas.
3. MATERIAL E MÉTODO
3.1 Material
Para a realização do presente estudo retrospectivo utilizamos fragmentos de
espécimes cirúrgicos obtidos por biópsia incisional de tumores primários de 61 pacientes
acometidas por carcinoma ductal invasivo de mama nos estádios IIB e IIIA (T ≥ 4cm),
previamente submetidas a quimioterapia neoadjuvante com agentes antracíclicos. As
pacientes foram divididas em dois grupos, consoante a resposta objetiva do tumor
primário ao tratamento quimioterápico. O Grupo 1 foi composto por 33 pacientes cujos
18
18
tumores apresentaram resposta objetiva e o Grupo 2 por 28 pacientes em que a
resposta foi negativa (Tabela 1).
Tabela 1 – Total de pacientes estudadas.
Freqüência Porcentagem
Porcentagem
Válida
Porcentagem
Cumulativa
RO sim 33 54,1 54,1 54,1
RO não 28 45,9 45,9 100,0
Válidos
Total 61 100,0 100,0
RO: resposta objetiva.
Os blocos de parafina dos 61 tumores primários da mama que fizeram parte deste
estudo foram selecionados entre os de 149 pacientes do nosso serviço, que realizaram
quimioterapia neoadjuvante, com vista à prática de cirurgias conservadoras. Em 116
destas pacientes (77,9%) havia ocorrido resposta objetiva e em 33 (22,1%) falha na
resposta.
Dentre as 33 pacientes em que o tumor apresentou resposta negativa foram
selecionadas as 28 que fizeram parte do Grupo 2; a exclusão das outras cinco pacientes
se deveu ao fato de os blocos de parafina se apresentarem inadequados para a
avaliação imunoistoquímica em duas delas, os dados serem insuficientes no prontuário
em outras duas e não se encontrar o bloco de parafina em uma. Para a formação do
Grupo 1 foram selecionados os blocos de 33 pacientes entre as 116 que tiveram
resposta objetiva, de forma pareada com aquelas do Grupo 2 quanto à idade, ao tipo de
quimioterapia neoadjuvante utilizado e à data do início do tratamento.
19
19
Todas as pacientes foram assistidas no Serviço de Oncoginecologia e Mastologia
do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo, no período de junho de 1995 a novembro de 2006.
Os dados gerais das 61 pacientes são apresentados nos Anexos 1 a 6.
Os critérios de exclusão foram: idade abaixo de 30 anos e acima de 70 anos,
material mal conservado, uso de quimioterapia neoadjuvante com agentes não
antracíclicos, suspensão da quimioterapia devido à toxicidade ou à desistência da
paciente, gravidez, carcinoma de mama bilateral sincrônico ou assincrônico, presença de
tumor maligno de qualquer outro órgão ou estrutura, pacientes previamente tratadas fora
do serviço e pacientes que não assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do
Instituto do Câncer Dr. Arnaldo. Todas as pacientes assinaram termo de consentimento
pós-esclarecimento (Anexo 7).
3.1.1 Reavaliação histopatológica
A reavaliação dos espécimes cirúrgicos foi realizada no Serviço de Anatomia
Patológica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo. Para o preparo das lâminas, os espécimes
embebidos em parafina foram seccionados com auxílio de micrótomo calibrado para
cortes de 4µm de espessura. Os cortes histológicos foram corados pelo método de
hematoxilina e eosina (HE) e sua leitura foi realizada com auxílio de microscópio óptico
comum.
20
20
As lâminas foram avaliadas por dois examinadores e o diagnóstico de carcinoma
ductal do tipo infiltrativo foi confirmado, de acordo com a padronização de laudos
histopatológicos da Sociedade Brasileira de Patologia.
3.1.2 Quimioterapia neoadjuvante
Os esquemas de poliquimioterapia primária utilizados foram; (a) 500 mg/m
2
de 5-
fluorouracil, 50 mg/m
2
de adriblastina e 500 mg/m
2
de ciclofodfamida (FAC) em 25
pacientes do Grupo 1 e em 20 do Grupo 2; (b) 250 mg/m
2
de adriblastina e 500 mg/m
2
de ciclofosfamida (AC) em quatro pacientes do Grupo 1 e em nenhuma do Grupo 2; (c)
500 mg/m
2
de 5-fluorouracil, 60 mg/m
2
de epirubicina e 500 mg/m
2
de ciclofosfamida
(FEC) em três pacientes do Grupo 1 e em uma do Grupo 2; e (d) 60 mg/m
2
de
epirrubicina e 500 mg/m
2
de ciclofosfamida (EC) em uma paciente do Grupo 1 e em duas
do Grupo 2.
Estas associações de antracíclicos foram administradas em três ou quatro séries,
com intervalos de 21 ou 28 dias. Nos anexos 8 e 9 estão representados os esquemas de
quimioterapia neoadjuvante e o número de ciclos aplicados em cada paciente.
3.1.3 Avaliação da resposta do tumor
A avaliação clínica da resposta do tumor à ação da quimioterapia foi realizada em
todas as pacientes, antes a após o uso da quimioterapia, utilizando-se paquímetro; com
auxílio do mesmo mediu-se o maior e o menor diâmetro tumoral, considerando sempre
aquele de maior valor (Figura 1). Esta mensuração foi realizada por três examinadores
21
21
(Anexos 10 e 11). Por ocasião das mensurações, todas as pacientes tiveram o contorno
do tumor tatuado com tinta Nankin (Figura 2).
1
Fig. 1 Medida do tumor em dois diâmetros com paquímetro
Fig2 Tatuagem das margens do tumor
primário, antes do início da
quimioterapia neoadjuvante,
com pontilhado de tinta
Nanquim.
Os dados acerca das medidas e desvios-padrão de tamanho do tumor no início e
após o terceiro ou quarto ciclo de quimioterapia neoadjuvante são apresentados no
anexo 14.
Para consistência interna entre observadores [correlação entre as medidas
clínicas feitas por três observadores (pesquisador, mastologista e residente)] foi aplicado
22
22
o teste estatístico Alfa de Cronbach (ou simplificadamente teste de Cronbach, como é
mais conhecido). Verificou-se que este teste mostrou-se estatisticamente de significância
elevada (Tabela 2); pôde-se inferir, a priori, que os dados apresentam consistência
interna.
Tabela 2. Comparação entre as medidas clínicas do tumor.
Aspecto
Coeficiente Alfa de
Cronbach
Significância
(p)
Tamanho do Tumor
0,915 < 0,001
Nota. As mensurações foram feitas por três examinadores.
A medida do tumor pela ultra-sonografia foi feita em 30 pacientes do grupo 1 e em
13 do grupo 2. A avaliação do tamanho do tumor pela mamografia foi realizada em 31
pacientes do Grupo 1 e em 13 do Grupo 2 (Anexos 12 e 13).
Para concordância entre as medidas de tumor por diversos métodos (clínico,
mamografia e ultra-sonografia) foi utilizado o coeficiente de correlação intra-classe (CCI),
segundo o método de Deyo. A relação de concordância entre os métodos utilizados para
medida do tumor, antes e após a quimioterapia neoadjuvante, também não mostraram
significância (Tabela 3).
Tabela 3. Dados acerca das medidas e desvios-padrão de tamanho do tumor no início e
após o terceiro ciclo de quimioterapia neoadjuvante, pelos diversos métodos de avaliação.
Método de Avaliação
No.
Pacientes
Inicio da QT
neoadjuvantes
Após o terceiro
ciclo da QT
p
Clinico 61 6,4(1,9) 2,7(1,0) <0,001
Mamografia 44 4,8(1,7) 2,4(0,9) <0,001
23
23
USG 43 3,8(1,3) 1,9(1,1) <0,001
Nas pacientes de ambos os grupos verificou-se consistência na correlação entre
as medidas feitas com auxílio de paquímetro e aquelas realizadas pelo patologista após
a prática de cirurgia conservadora ou mastectomia (Tabela 4).
Tabela 4 Correlação entre as medidas clínicas feitas com paquímetro e aquelas feitas
pelo patologista
Aspecto Coeficiente Alfa de Cronbach Significância (p)
Tamanho do Tumor 0,919 < 0,001
3.2 Método
A metodologia utilizada para análise da expressão da proteína maspin no tecido
tumoral consistiu na técnica de imunoistoquímica. Por motivo de custos, e para facilitar a
leitura dos resultados, o estudo imunoistoquímico foi realizado nas lâminas tissue
microarray (TMA) e não em cortes convencionais.
3.2.1 Lâminas do tissue microarray (TMA)
Esta técnica de arranjo tecidual em matriz foi introduzida por KONONEN (1998) e,
posteriormente, aprimorada e difundida por BUDENDORF(2001).
24
24
Dos blocos, onde foram confeccionadas as lâminas para revisão, foram
selecionadas áreas representativas da neoplasia para direcionar a obtenção dos
cilindros utilizados na montagem do TMA. Como imagem em espelho, cada uma das 61
lâminas reavaliadas foram alocadas sobre os blocos correspondentes; a mesma área,
previamente marcada em cada uma das lâminas histológicas, foi utilizada para o estudo.
Escolhida a área de interesse de cada bloco de parafina do tumor primário, agora
denominados blocos doadores, o número dos mesmos foi ordenado em uma planilha
confeccionada no programa de computador Excell (Windows xp-Microsoft) com eixo XY,
que se refere à coluna e à linha, respectivamente, a qual serviu para a ordenação do
arranjo tecidual em matriz (Figura 3). Os números dos blocos de parafina das pacientes
de ambos os grupos estão representados nos anexos 15 e 16.
Fig. 3. Planilha original com os números dos blocos utilizados no estudo.
Com o equipamento de precisão da Becker Instruments Microarray Tecnology
(Figura 4) foi feita coleta de material selecionado dos blocos doadores, utilizando-se
agulha com 2 mm de diâmetro interno (Figura 5). A escolha do diâmetro interno da
25
25
agulha seguiu padrão estabelecido pelo Departamento de Patologia do Hospital A.C.
Camargo, São Paulo. O número de amostras orientou a escolha, conforme tabela 5.
Tabela 5 Escolha do diâmetro interno das agulhas de acordo com número de amostras.
Padrão estabelecido pelo Departamento de Patologia do Hospital A.C.Camargo/SP.
Para confecção dos blocos receptores de parafina foi utilizado este mesmo
aparelho de precisão da Becker; empregou-se agulha com o mesmo diâmetro daquela
utilizada para coleta de fragmento do tumor no bloco doador, acoplada a eixo
milimetrado. Foram feitos furos no bloco receptor, de acordo com a ordem estabelecida
na planilha original. Na posição 00 introduziu-se cilindro de biópsia de fígado, que serviu
como sinalização do início do bloco receptor.
Diâmetro
Número
da de
agulha amostras
0,6mm: 500/600
l,0mm: 270/300
l,5mm: 120
2,0mm: 80
26
26
Fig. 4. Aparelho de precisão de Becker. Instrumentos utilizados para construção
do arranjo tecidual em matriz (visão frontal). (Departamento de Patologia
do Hospital A.C.Camargo, São Paulo)
27
27
Fig. 5. Confecção do bloco receptor. Por meio de agulha acoplada a eixo mili-
metrado, são feitos furos no bloco receptor, de acordo com a ordem estabele-
cida na planilha original. O número de amostras orienta a escolha do diâmetro.
Procedeu-se então, de forma sucessiva e ordenada, a retirada de duas amostras
(A e B) de cada um dos 61 blocos doadores com tecido tumoral e seu implante no bloco
receptor, de acordo com a planilha original. Ao final obteve-se único bloco receptor
contendo as duas seqüências diferentes dos blocos em estudo.
O bloco receptor foi então cortado em micrótomo de parafina Leika. Os cortes
obtidos no micrótomo foram alados em fita adesiva especial para a técnica de arranjo
tecidual em matriz (adesive tape for tissue microarray). Os cortes histológicos em cinco
micrômetros aderidos à fita adesiva, obtidos em seis níveis diferentes com distância de
10 µm entre si, foram numerados e alados sobre lâminas especiais marca Star Frost
Slide. Os cortes foram tratados com luz ultravioleta e solvente químico (TPC solvent),
para soltar a fita adesiva, e apenas os cortes histológicos permaneceram nas lâminas.
Os cortes foram recobertos com parafina e armazenados em freezer para conservação.
28
28
Cortes em dois dos seis níveis do bloco receptor foram corados com hematoxilina
e eosina (HE), para demonstração da qualidade das amostras de tumores obtidos para o
TMA.
3.2.2 Técnica da imunoistoquímica
A análise da expressão da proteína maspin foi realizada por meio de anticorpo
monoclonal liofilizado de camundongo, clone EAW24, classe de imunoglobulina-isotipo
IgG2a Kappa, cujo antígeno utilizado para imunização foi proteína recombinante
procariótica, correspondente à região N-terminal da molécula do maspin humano. O kit
de anticorpos anti-maspin utilizado foi da marca Novocastra, desenvolvido pela
PharMingen, São Diego – Califórnia, EUA. Cada kit de anti-corpos anti-maspin contém 1
ml e pode ser diluído 1/50; desta forma, com um kit pode-se realizar até 500 testes
As lâminas preparadas segundo a técnica de TMA foram desparafinadas e
preparadas por passagens sucessivas no xilol e etanol e submetidas à recuperação
antigênica. No quadro 1 estão expostos os dados técnicos referentes ao anticorpo
envolvido na reação imunihistoquímica da proteína maspin.
Quadro 1. Dados técnicos referentes aos anticorpos na reação imunoistoquímica.
Anticorpo Clone Referência Fabricante Título Recuperação Solução pH Tempo
Maspin
EAW NCL-
Maspin
Novocastra
1/50 microondas citrato 6.0 15 min
29
29
A seguir foi feita a inibição da peroxidase endógena, através de lavagem das
lâminas com solução de peróxido de hidrogênio a 3% (água oxigenada 10 volumes), com
três trocas de cinco minutos cada. As lâminas foram incubadas com o anticorpo maspin
nas diluições pré-estabelecidas em tampão PBS (pH 7.4), contendo albumina bovina
(BSA) 1% (SIGMA, A9647, USA) e azida sódica 0,1%, por duas horas, em câmara
úmida, à temperatura ambiente. Após a incubação das lâminas com anticorpo anti-
maspin, de acordo com a diluição previamente estabelecida pelo fabricante (maspin-
1:50), as lâminas foram lavadas em tampão PBS com três trocas de cinco minutos cada.
No passo seguinte, as lâminas contendo os cortes histológicos foram incubadas com
Link (DAKO A/S, K0690, Denmark) por 30 minutos, em temperatura ambiente, seguidas
por três lavagens de cinco minutos em PBS e incubação com estreptovidina (HRP
9DAKO A/S, K0690) por 30 minutos à temperatura ambiente. Após a incubação, as
lâminas foram lavadas em tampão PBS (3 e 5 minutos), reveladas com solução de
diaminobenzidina (DAB, Sigma) por cinco minutos, e contra-coradas com hematoxilina
de Harris (Merck).
A reação imunoistoquímica (antígeno-celula tumoral; anticorpo-monoclonal anti-
maspin) pode ocorrer tanto no núcleo quanto no citoplasma. A visualização desta reação
pode ser obtida pela fixação de corantes especiais, tais como a diaminobenzidina,
utilizada neste estudo. O resultado desta reação consiste na obtenção de coloração
castanho-dourado.
Na figura 6 estão representados citoplasmas de células de carcinoma ductal
invasivo de mama corados com anticorpo anti-maspin, nos quais ressalta-se a coloração
castanho-dourado; na figura 7, núcleo e citoplasma apresentam-se corados da mesma
30
30
forma; e na figura 8 a reação da célula com o anticorpo anti-maspin pode ser vista em
maior aumento.
Figura 6 .Citoplasmas de células de carcinoma ductal invasivo da mama corados
em castanho-dourado pelo anticorpo antimaspin.
31
31
Figura 7 Núcleos de células de carcinoma ductal invasivo da mama corados
em castanho-dourado pelo anticorpo antimaspin.
32
32
Figura 8. Núcleos e citoplasmas de célula de carcinoma ductal invasivo da mama
corados em castanho-dourado pelo anticorpo antimaspin.
3.2.3 Avaliação da imunoexpressão da maspin
Para a avaliação da imunoexpressão da proteína maspin, por recomendação do
fabricante, utilizou-se como controle positivo em todas as etapas da avaliação amostras
de fragmentos teciduais de adenocarcinoma de próstata, nos quais a coloração é
observada de forma intensa no núcleo e no citoplasma das células (Figura 9).
33
33
Fig. 9. Adenocarcinoma de próstata em que se observa expressão
da proteína maspin no núcleo e no citoplasma das células.
Como controle interno foram utilizadas estruturas mioepiteliais de ductos de mama
normal, que sabidamente se coram de forma intensa. Na figura 10 está representada
amostra de carcinoma ductal invasivo da mama negativo para reação anti-maspin, onde
se nota, no canto inferior direito, glândula de mama normal contornada por células
mioepiteliais coradas por este anticorpo. Na figura 11 está representado tecido de
carcinoma ductal invasivo de mama corado pelo anticorpo anti maspin.
34
34
Fig. 10. No canto inferior direito está representada glândula de mama normal
contornada por células mioepiteliais coradas pelo anticorpo antimaspin
utilizado como controle interno.
Fig 11. Tecido de carcinoma ductal infiltrante de mama considerado positivo para
reação antimaspin, onde se nota, na parte superior da figura, ducto mamário
normal corado de forma mais intensa pelo anticorpo antimaspin.
35
35
Na leitura das lâminas do TMA foi utilizado microscópio ONIKON ECLIPSE E 400
de uma cabeça. As lâminas da técnica do TMA, contendo as duas seqüências de cortes,
foram posicionadas no microscópio com etiqueta para a direita. Com a objetiva de 4
vezes foi localizado o corte de fígado normal, na posição 00 da planilha de leitura; esta
posição serviu como guia para o posicionamento do TMA.
A leitura sempre foi iniciada a partir da seqüência de amostras da parte superior
da lâmina (A), isto é, abaixo da etiqueta; a seguir foi avaliada a seqüência de amostras
da parte inferior na mesma lâmina (B) (Figura 12). Estas duas seqüências foram
avaliadas complementarmente, uma vez que não se observou diferença entre elas; os
resultados foram anotados em uma única planilha, a de melhor amostra, que era a que
continha a maior representatividade do tumor. Na figura 6 estão representadas duas
lâminas de TMA, com duas seqüências de cortes em cada lâmina. Cada seqüência de
corte representa um nível.
Figura 12 Duas lâminas com dois níveis de corte em cada uma. A
seqüência próxima à etiqueta de cada lâmina representa o corte A.
36
36
O posicionamento dos fragmentos obtidos dos blocos doadores dos tumores
primários da mama alocados no bloco receptor foi feito de forma aleatória, não
permitindo que o examinador soubesse de antemão qual cilindro pertencia a pacientes
do Grupo 1 ou do Grupo 2.
O critério de avaliação da expressão da proteína maspin baseou-se na
porcentagem de células neoplásicas que apresentavam coloração castanho-dourado,
seja no núcleo ou no citoplasma das células. Quando em um cilindro da lâmina de TMA
a porcentagem de células que apresentava esta coloração era igual ou maior do que
10%, o mesmo foi considerado positivo. Quando o núcleo ou o citoplasma
apresentavam-se corados em menos de 10% das células, a expressão foi considerada
negativa. Os critérios de positividade são apresentados na tabela 6.
Tabela 6 Critérios de positividade da expressão da proteína Maspin.
Proteína Critério de
positividade
Referência Coloração
Maspin > 10% NCL-Maspin Núcleo/Citoplasma
Na figura 13 está representado cilindro com amostra de tecido de carcinoma
ductal invasivo considerada negativa para reação anti-maspin; na figura 14, cilindro com
amostra de tecido tumoral considerada positiva em 50% das células; e na figura 15 cilindro
com amostra de tecido tumoral considerada positiva em 100% das células.
37
37
Figura 13. Cilindro com amostra de tecido de carcinoma ductal
invasivo considerada negativa para reação antimaspin.
Figura 14. Cilindro com amostra de tecido tumoral de carcinoma ductal
invasivo considerada positiva para reação antimaspin em 50% das células.
38
38
Figura 15. Cilindro com mostra de tecido tumoral de carcinoma ductal invasivo
considerada positiva para reação antimaspin em 100% das células.
Os achados dos exames foram anotados em planilha, com modelo semelhante
àquele estabelecido para a anotação do registro dos blocos. As anotações de leitura
manuscrita foram, posteriormente, repassadas para planilhas em programa de computador
Excell, Windows xp-Microsoft, para que todos os dados pudessem ser cruzados, no
sentido de possibilitar posterior avaliação estatística.
3.3 Avaliação estatística
Na análise estatística foi utilizado o programa SPSS (Statistical Package for Social
Sciences) versão 13.0 para microsoft windows, para a obtenção dos resultados.
39
39
Adotamos o nível de significância de 5% (0,050) para a aplicação dos testes
estatísticos, ou seja, quando o valor da significância calculada (p) for menor do que 5%
(0,050), observamos uma diferença (ou relação) dita ‘estatisticamente significante’
(marcada em vermelho); quando o valor da significância calculada (p) for igual ou maior
do que 5% (0,050), observamos uma diferença (ou relação) dita ‘estatisticamente não-
significante’. (BERNARD, 1986).
Para a associação entre a variável maspin e os grupos 1 e 2 foi aplicado o teste
exato de Fisher.
4. RESULTADOS
Conforme exposto na tabela 7, a proteína maspin apresentou-se imunoexpressa
em 18 pacientes (54,55%) do Grupo 1, enquanto que no Grupo 2 a imunoexpressão da
mesma, foi observada em 20 pacientes (71,43%). A aplicação do teste exato de Fisher,
com o intuito de verificar-se possíveis associações entre a variável maspin e os grupos 1
e 2, não demonstrou correlação.
Tabela 7 Correlação entre a imunoexpressão da proteína maspin
nos Grupos 1 e 2 .
Maspin
Grupo
positivo negativo
Total
18 15 33
1
54,55 45,45 100,00
20 8 28
2
71,43 28,57 100,00
38 23 61
Total
62,30 37,70 100,00
Teste Exato de Fisher: p = 0,138.
40
40
Nas tabelas 8 e 9 são expostos os resultados acerca da imunoexpressão
da proteína maspin nas pacientes dos Grupos 1 e 2, respectivamente.
Tabela 8. Imunoexpressão da maspin Tabela 9.Imunoexpressão da maspin
no Grupo 1. no Grupo 2.
Imunoexpressão: 0 = negativa; 1 = positiva.
Nº paciente
RG
Hospitalar Maspin
34 251866 1
35 264121 0
36 282650 1
37 286876 0
38 257316 0
39 295255 1
40 293229 1
41 270931 1
42 299446 1
43 290117 1
44 287102 1
45 295098 1
46 301911 1
47 310236 1
48 310071 1
49 308534 1
50 299385 1
51 287024 1
52 280425 0
53 303302 0
54 243182 1
55 310035 0
56 294087 0
57 293061 1
58 289664 0
59 291242 1
60 278957 1
61 301703 1
Nº paciente
RG
Hospitalar Maspin
1 300522 1
2 267831 1
3 307114 0
4 280424 0
5 258642 1
6 250511 1
7 279227 0
8 302919 0
9 301319 0
10 278318 0
11 278204 0
12 286685 1
13 299201 0
14 248351 1
15 292144 0
16 248913 0
17 269763 1
18 280189 1
19 295074 1
20 288097 1
21 276768 1
22 291719 1
23 277669 1
24 289590 1
25 278379 1
26 288971 0
27 275593 0
28 270541 0
29 270603 1
30 282352 0
31 271047 0
32 271383 1
33 277799 1
41
41
5. DISCUSSÃO
Na prática mastológica tem-se observado que a realização de cirurgias
conservadoras no tratamento de casos selecionados de carcinoma localmente avançado
de mama, que apresentam resposta objetiva à quimioterapia neoadjuvante, proporciona
melhores resultados estéticos do que aqueles observados com o uso de mastectomia e
faz-se acompanhar de taxas de recidiva local semelhantes às desta intervenção radical
(HORTOBAGYI et al, 1991; FISHER et al 1998.; van der HAGE et al, 2001,.
SACHELARIE et al., 2006)
Além disto, cumpre assinalar que a quimioterapia primária apresenta outras
vantagens, tais como início precoce da terapia sistêmica, liberação do quimioterápico
dentro da rede vascular íntegra do tumor, diminuição de metástases nos linfonodos
axilares e acesso in vivo à resposta histológica aos quimioterápicos (AKASHI-TANAKA et
al., 1996). Estudos têm demonstado correlação entre a resposta objetiva e,
principalmente, a resposta patológica completa e a sobrevida livre de doença e a
sobrevida global (KUERER et al, 1999; SWARTZ et al, 2004; MAURI et al, 2005;
SACHELARIE et al., 2006).
Contudo, a comprovada falha na resposta do tumor primário à quimioterapia
neoadjuvante em significativa parte das pacientes tem-se constituído em sério entrave
no que se relaciona ao planejamento de cirurgias conservadoras em tumores localmente
avançados de mama. Deve-se assinalar ainda, que em 3-7% das vezes ocorre
progressão da doença (HORTOBAGYI et al., 1991; FISHER et al., 1998.; van der HAGE
et al., 2001.).
42
42
O retardo na realização de mastectomia no grupo de pacientes em que ocorre
falha na resposta do tumor primário à quimioterapia se deve em primeiro lugar ao
período de tempo em que o tratamento neoadjuvante é realizado. Comumente, o atrazo
se torna muito maior, uma vez que o prazo necessário para a recuperação da leucopenia
decorrente do tratamento quimioterápico pode ser de semanas ou mesmo de meses
Neste grupo de pacientes em que não ocorre resposta objetiva satisfatória ou se dá
avanço do crescimento tumoral, a demora na realização da mastectomia pode ocasionar
piora do prognóstico (SCHWARTZ et al., 2003; SACHELARIE et al., 2006).
Além disso, os eventos adversos das drogas citotóxicas aumentam o sofrimento
da paciente e de seus familiares; usualmente os mesmos demonstram angústia quando
a resposta clínica não acontece. Outro fator importante é o custo de um tratamento que
não deu o resultado esperado.
Por tais motivos, tem havido busca incessante de marcador tumoral capaz de
predizer a resposta do câncer mamário aos agentes qumioterápicos, especialmente as
antraciclinas. Conforme assinalado na introdução deste trabalho, os resultados obtidos
com os estudos de fatores clínicos, patológicos, biomoleculares e gênicos têm-se
mostrado decepcionantes (LLORCA et al., 2003; COLLEONI et al., 2003; PRISACK et
al., 2005; DUFFY, 2005).
Ultimamente têm surgido algumas publicações que se relacionam com o
significado clínico da expressão da proteína maspin em câncer de mama,
particularmemte quanto ao prognóstico (UMEKITA et al., 2002; MOSHIN et al., 2003;
43
43
LEE et al., 2006; KRÖGER et al., 2006; FERRUCCI et al., 2007). Cabe assinalar que em
nenhum estudo esta proteína foi investigada como fator preditivo de resposta à
quimioterapia neoadjuvante.
Achado que despertou-nos interesse pela pequisa da maspin na predição da
respsota foi aquele obtido por SHENG et al. (1994). Estes investigadores observaram
que ocorre perda progressiva da expressão desta proteína em células de câncer de
mama. Este evento levou os mesmos a sugerir que a maspin tem papel importante na
inibição da invasão tumoral e na conseqüente formação de metástases. Tal fato poderia
levantar a hipótese de que tumores que apresentam maior expressão da proteína
maspin apresentariam melhor resposta à quimioterapia neoadjuvante.
Outro estudo que nos motivou foi aquele realizado por HURTUBISE et al. (2004).
Avaliando in vitro a expressão de maspin em linhagens de celulas de tumores de mama
(MDA-MB-231), de pulmão e de próstata, expostos a dois agentes quimioterápicos
[Decagen (deoxicitidina) e Docetaxel (taxotere)], estes pesquisadores admitiram que a
expressão da mesma poderia ser estudada em tumores avançados, com relação à
resposta a agentes quimioterápicos.
Finalmente, existem duas investigações relacionadas com neoplasias malignas
não mamárias, que correlacionaram a expressão da proteína maspin com a sensibildade
das células tumorais frente aos agentes quimioterápicos. Um deles consiste em estudo in
vitro realizado por SUROWISAK et al. (2006), com diversas linhagens de células de
carcinoma de ovário. Estes pesquisadores demonstraram correlação entre alta
expressão nuclear de maspin e maior sensibilidade aos agentes quimioterápicos
44
44
utilizados. Concluíram apontando que a expressão nuclear da maspin pode ser utilizada
como marcador preditivo de citorredução à cisplatina.
Em outro estudo, DIETMAIER et al. (2004), avaliando 172 pacientes portadoras
de adenocarcinoma de cólon, no estádio clínico III, verificaram que em 96 delas a alta
expressão nuclear da maspin, detectada pela imunoistoquímica, estava associada a
resposta clínica ao agente quimioterápico 5-fluorouracil.
No material do presente estudo, para que pudéssemos avaliar a resposta clínica
do tumor primário de mulheres acometidas por câncer de mama à ação de esquemas
quimioterápicos contendo antracíclicos, procuramos selecionar de forma homogênea 61
pacientes com carcinoma ductal infiltrativo localmente avançado, com média de idades
comparáveis nos dois grupos e esquemas de quimioterapia primária contendo
antraciclinas semelhantes.
No que se refere à mensuração do tumor antes do início da quimioterapia
neoadjuvante e após a realização da mesma, a avaliação feita com auxílio de
paquímetro mostrou-se altamente confiável, conforme demonstrado pelo teste de
Cronbach. Estas medidas clínicas apresentaram correlação estatisticamente significante
com aquelas obtidas com o emprego de ultra-sonografia e de mamografia. Acresce que
se observou inclusive consistente correlação da avaliação clínica com as medidas
realizadas nos espécimes cirúrgicos pelo patologista. A conclusão acerca da
confiabilidade da avaliação clínica nos tumores avançados, como no nosso estudo, onde
os mesmos eram iguais ou maiores de 4 cm, é concordante com a observada por
CHAGPAR et al. (2006).
45
45
Nossa opção pelo uso da técnica do tissue microarrays (TMA), proposta por
KONONEN (1998), para a preparação das lâminas correspondentes aos fragmentos
tissulares dos tumores primários, que seriam submetidas à técnica da imunoistoquímica,
baseou-se no fato de que a mesma apresenta as seguintes vantagens: a) os fragmentos
de tecidos obtidos no aparelho de Becker são muito semelhantes e podem estar contidos
em uma única lâmina; b) o controle das reações é rigorosamente semelhante; c) há
garantia de que todos os casos estão sendo examinados em um mesmo momento; d)
há possibilidade de comparação entre os cilindros examinados; e) é menor o tempo
requerido para o estudo; f) o custo é menor; e g) requer menos espaço para arquivo.
Cabe assinalar que são reconhecidas como desvantagens do TMA: a significativa
heterogeneidade entre as células tumorais e dentro dos tecidos; a necessidade do
emprego de padrão técnico adequado, que permita a obtenção de células puras; e a
necessidade de repetição nos casos negativos quando a quantidade de tumor é pequena
(LAKHANI et al., 2001; SAPINO et al., 2006). Em nosso estudo estes inconvenientes
foram minimizadas, uma vez que os materiais de exame foram obtidos através de
biópsias incisionais e não por core biopsy.
O tratamento estatístico dos nossos resultados não evidenciou correlação
significante entre a imunoexpressão da proteína maspin e a resposta objetiva do tumor
primário aos quimioterápicos antracíclicos administrados de forma neoadjuvante. A
ausência de outras investigações, que tivessem o mesmo propósito da nossa,
impossibilita-nos de estabelecer comparações.
Desta forma, o tema permanece aberto, havendo necessidade de novas
investigações.
46
46
6. CONCLUSÃO
O presente estudo possibilitou-nos concluir pela inexistência de correlação entre a
imunoexpressão da proteína maspin e a resposta objetiva do carcinoma ductal invasivo
de mama à quimioterapia neoadjuvante com agentes antracíclicos.
47
47
7. ANEXOS
48
48
Anexo 1. Dados Gerais : Registro Hospitalar,idade,estado
menopausal, número de gestações e número de filhos
Grupo 1
Número
do
evento
Rg Hospitalar idade Raça
Estado
Menopausal
Número de
gestações
Númer
o de
filhos
1
300522 44 2
pré
3 3
2
267831 63 2
pós
1 1
3
307114 45 1
pós
2 2
4
280424 56 2
pós
1 1
5
258642 55 2
pós
2 2
6
250511 41 2
pré
6 4
7
279227 45 2
pré
2 2
8
302919 56 2
pós
3 3
9
301319 35 2
pré
2 2
10
278318 37 2
pré
2 2
11
278204 41 2
pré
4 4
12
286685 47 1
pré
3 1
13
299201 38 3
pré
3 3
14
248351 43 3
pré
2 0
15
292144 51 2
pós
2 2
16
248913 67 2
pós
1 1
17
269763 37 2
pré
5 6
18
280189 60 3
pós
4 1
19
295074 60 2
pós
6 1
20
288097 34 2
pré
0 0
21
276768 41 2
pré
4 4
22
291719 52 2
pós
4 4
23
277669 46 2
pré
2 2
24
289590 39 2
pré
6 6
25
278379 44 2
pré
5 4
26
288971 44 2
pré
2 2
27
275593 42 2
pré
3 2
28
270541 50 3
pós
0 0
29
270603 63 1
pós
7 3
30
282352 43 2
pré
2 2
31
271047 39 2
pré
3 2
32
271383 30 2
pré
3 2
33
277799 36 2
pré
1 1
Raça : 1.amarela; 2.branca; 3.negra
49
49
Anexo 2 Dados Gerais : Registro Hospitalar,idade,estado
menopausal,número de gestações e número de filhos
Grupo 2
Raça:1.amarela; 2.branca; 3.negra
Número
do
evento Rg Hospitalar idade raça
Estado
Menopausal
Número de
gestações
Número de
filhos
34
251866 47 3 Pré 3 2
35
264121 66 2 pós 16 10
36
282650 54 2 pós 4 3
37
286876 48 2 pré 4 2
38
257316 49 2 pós 3 3
39
295255 45 2 pré 3 2
40
293229 41 2 pré 2 2
41
270931 58 1 pós 0 0
42
299446 48 2 pré 2 2
43
290117 66 2 pós 5 5
44
287102 70 1 pós 2 2
45
295098 67 2 pós 2 2
46
301911 54 2 pós 2 2
47
310236 35 2 pré 0 0
48
310071 65 2 pós 3 3
49
308534 56 3 pós 4 4
50
299385 56 2 pós 3 1
51
287024 67 2 pós 0 0
52
280425 48 2 pré 2 2
53
303302 46 2 pré 3 3
54
243182 61 2 pós 4 4
55
310035 31 2 pré 6 4
56
294087 68 2 pós 0 0
67
293061 69 1 pré 6 6
58
289664 69 2 pós 5 5
59
291242 43 2 pré 5 5
60
278957 54 2 pós 2 1
61
301703 49 2 pós 3 3
50
50
Anexo 3 Dados Gerais referentes a Localização da Lesão(LL);
Tamanho do tumor em centímetros(T) e Estadio Clínico(EC),Nú
mero de Linfonodos Dissecados(LD); Número de Linfonodos Positivos
(LP)
Grupo 1
Número do evento L L T EC LD LP
1 QSE-ME 5.5 IIIA 15 0
2 QSE-ME 6.1 IIIA 10 2
3 E-QS-ME 8.0 IIIA 16 12
4 E-QS-MD 6.1 IIIA 10 4
5 QIE-ME 5.1 IIIA 16 0
6 E-QS-ME 10,0 IIIA 13 0
7 QSE-ME 5.0 IIIA 10 0
8 QSI-MD 6.0 IIIA 22 11
9 QIE-MD 4.5 IIB 11 0
10 QIE-ME 4.2 IIB 18 0
11 E-QE-ME 7,0 IIIA 20 6
12 QSE-MD 5.6 IIIA 9 4
13 QSI-MD 5.5 IIIA 12 0
14 E-QS-MD 9.0 IIIA 10 0
15 Q-central MD 6,0 IIIA 19 3
16 QSE-MD 7.1 IIIA 13 0
17 QSI-MD 10,0 IIB 13 3
18 E-QE-MD 5.2 IIIA 17 4
19 QIE-MD 6.8 IIIA 21 0
20 QSE-MD 6,0 IIIA 9 0
21 QSE-ME 6.4 IIIA 23 10
22 QSE-MD 5.3 IIIA 14 2
23 QSE-ME 4.3 IIB 16 0
24 QSE-ME 5.3 IIIA 15 0
25 QSE-MD 6.3 IIIA 27 3
26 QSE-MD 4.6 IIIA 13 0
27 E-QE-ME 8,0 IIIA 19 2
28 E-QS-ME 5,0 IIB 19 0
29 E-QS-ME 9,0 IIIA 19 0
30 E-QS-MD 4.8 IIB 27 0
31 QSE-ME 7,0 IIIA 27 27
32 E-QS-MD 5.1 IIIA 9 1
33 QIE-MD 5.2 IIIA 11 0
ME(mama esquerda); MD(mama direita)-QSE(quadrante súpero externo); QSI(quadrante súpero interno);
QIE(quadrante ínfero externo); E-QS(entre quadrantes superiores); E-QE(entre quadrantes externos); Q-central
(quadrante central);QII(quadrante ínfero interno)
51
51
Anexo 4 Dados Gerais referentes a Localização da Lesão(LL);
Tamanho do tumor em centímetros(T) e Estadio Clínico(EC)
Número de Linfonodos Dissecados(LD); Número de Linfonodos Positivos
(LP)
Grupo 2
Número do evento L L T EC LD LP
34 QSE-ME 8.0 IIIA 23 5
35 QSE-ME 12.0 IIIA 26 3
36 QSI-MD 5.0 IIB 24 0
37 QSE-ME 6.0 IIIA 16 0
38 E-QS-MD 9.5 IIIA 21 13
39 QII-MD 11 4.3 IIB 14 1
40 E-QS-MD 8.0 IIIA 24 10
41 QSE-MD 5.0 IIIA 20 3
42 QSE-ME 4.5 IIB 23 20
43 QIE-ME 4.0 IIB 9 4
44 QSI-MD 5.5 IIIA 14 3
45 QSI-ME 5.0 IIIA 15 2
46 QSE-MD 7.5 IIIA 17 15
47 QSE-MD 5.0 IIIA 19 17
48 E-QS-ME 5.3 IIIA 18 0
49 E-QS-MD 6.4 IIIA 20 3
50 QSE-ME 5.7 IIIA 16 14
51 QIE-MD 8.0 IIIA 23 6
52 QSE-ME 10.0 IIIA 11 6
53 QSI-ME 5.5 IIIA 14 1
54 QSE-MD 7.0 IIIA 19 4
55 QSI-MD 10.0 IIIA 25 6
56 QSE-ME 7.0 IIIA 20 2
67 E-QS-MD 6.2 IIIA 10 0
58 QSE-MD 5.5 IIIA 19 0
59 QSE-MD 10.0 IIIA 28 1
60 E-QS-ME 5.0 IIB 16 8
61 E-QE-MD 6.0 IIIA 14 9
ME(mama esquerda); MD(mama direita)-QSE(quadrante súpero externo); QSI(quadrante súpero interno);
QIE(quadrante ínfero externo); E-QS(entre quadrantes superiores); E-QE(entre quadrantes externos); Q-central
(quadrante central);QII(quadrante ínfero interno)
52
52
Anexo 5. Dados Gerais referentes ao Grau de diferenciação histológica,p53,Ki-67,Receptor de estrogênio
(RE),Receptor de progesterona(RP),c-erb-b2(Herceptest)
Grupo 1
Número do e
v
Grau
histológico p53 Ki-67 RE RP Heceptest
1 2 1 0 0 0 0
2 2 0 1 1 1 0
3 3 0 1 1 1 1
4 2 0 1 1 0 1
5 2 1 0 0 0 0
6 3 1 1 0 0 1
7 2 0 1 0 0 0
8 2 1 1 1 1 0
9 2 1 0 1 1 1
10 1 1 0 1 1 0
11 2 0 1 1 1 0
12 2 0 1 1 1 0
13 3 1 1 1 1 1
14 3 0 1 1 1 0
15 2 1 1 1 1 1
16 3 1 1 1 1 0
17 2 1 1 1 1 0
18 2 1 1 1 0 0
19 3 0 1 0 0 0
20 2 0 1 0 0 0
21 2 1 1 0 0 1
22 2 0 1 0 0 0
23 2 0 0 1 0 0
24 3 1 1 0 0 0
25 2 1 0 0 0 0
26 2 0 1 1 1 0
27 3 0 1 0 0 0
28 3 0 1 1 0 0
29 3 1 1 1 1 0
30 3 0 1 0 0 0
31 3 0 0 0 0 0
32 2 1 1 1 1 1
33 2 0 1 0 0 1
P53,Ki-67,RE,RP,Herceptest-0=negativo; 1=positivo
Grau de diferenciação-1,2 e 3.
53
53
Anexo 6. Dados Gerais referentes ao Grau de diferenciação histológica,p53,Ki-67,Receptor de estrogênio
(RE),Receptor de progesterona(RP),c-erb-b2(Herceptest)
Grupo 2
Número do evento
Grau histológico
p53 Ki-67 RE RP
Herceptest
34 3 1 1 0 0 0
35 3 1 1 0 0 1
36 3 1 0 0 0 1
37 1 1 1 1 0 0
38 3 1 1 1 1 1
39 2 1 1 1 0 1
40 3 1 0 0 0 1
41 3 1 1 0 0 1
42 3 1 1 0 0 1
43 3 1 1 0 1 0
44 2 1 1 1 0 0
45 2 1 0 0 0 0
46 2 0 0 1 1 1
47 2 1 0 0 0 0
48 2 1 0 0 1 1
49 2 1 0 0 1 0
50 3 0 0 0 1 0
51 3 1 1 0 0 0
52 2 1 1 1 1 0
53 2 1 1 1 0 0
54 2 0 0 0 1 1
55 2 1 0 0 1 1
56 2 1 0 0 1 0
67 2 1 1 1 0 1
58 2 1 1 0 0 1
59 3 1 1 0 0 1
60 2 1 0 0 0 1
61 2 1 0 0 0 1
P53,Ki-67,RE,RP,Herceptest-0=negativo; 1=positivo
Grau de diferenciação-1,2 e 3.
54
54
Anexo 7 .Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa(CEP) do ICAVc
55
55
Anexo 8 Esquemas de Quimioterapia
neoadjuvante e número de ciclos aplicados
Grupo 1
Número
do
evento
Esquema de
quimioterapia
neoadjuvante
Número de
ciclos aplicados
1 FEC 3
2 FAC 3
3 AC 4
4 FAC 3
5 FAC 4
6 FAC 3
7 FAC 3
8 FAC 3
9 FAC 3
10 FAC 3
11 FAC 3
12 FAC 4
13 FAC 3
14 FAC 3
15 FAC 3
16 FAC 3
17 FAC 3
18 FAC 3
19 FEC 3
20 FAC 3
21 FAC 3
22 AC 3
23 FAC 3
24 FAC 3
25 FAC 3
26 FAC 3
27 AC 3
28 AC 3
29 FEC 4
30 FAC 3
31 FAC 3
32 FAC 4
33 EC 4
56
56
Anexo 9 Esquemas de Quimioterapia
neoadjuvante e número de ciclos aplicados
Grupo 2
Número Esquema de
quimioterapia
neoadjuvante
Número de
ciclos
aplicados
34 FAC 3
35 FAC 4
36 FAC 3
37 FAC 3
38 EC 4
39 AC 4
40 AC 4
41 EC 4
42 FAC 3
43 FAC 3
44 FAC 4
45 AC 4
46 AC 4
47 FEC 3
48 FAC 3
49 FAC 3
50 FAC 3
51 FAC 3
52 FAC 3
53 AC 3
54 FAC 3
55 FAC 4
56 FAC 3
67 FAC 3
58 FAC 3
59 FAC 3
60 FAC 3
61 FAC 3
57
57
Anexo 10 .Medidas clínicas feitas pelo investigador principal
por mastologista experiente e por residente antes do início da
quimioterapia neoadjuvante.
Grupo 1
N
Investigador
principal Mastologista Residente
1 5,5 4,8 7,0
2 6,1 4,5 5,0
3 8,0 7,3 7,8
4 6,1 5,5 5,9
5 5,1 5,8 6,0
6 10,0 10,0 12,0
7 5,0 5,5 6,3
8 6,0 5,5 4,0
9 4,5 4,0 6,2
10 4,2 4,0 5,0
11 7,0 4,5 5,0
12 5,6 5,3 6,3
13 5,5 5,0 3,8
14 9,0 9,0 11,0
15 6,0 6,0 7,0
16 7,1 4,8 6,5
17 10,0 3,0 5,9
18 5,2 5,5 6,6
19 6,8 5,0 6,0
20 6,0 6,2 5,0
21 6,4 3,0 5,5
22 5,3 5,0 6,0
23 4,3 4,0 4,0
24 5,3 5,0 5,0
25 6,3 5,5 5,8
26 4,6 5,0 5,7
27 8,0 5,1 5,0
28 5,0 5,0 5,0
29 9,0 6,5 6,5
30 4,8 4,5 4,7
31 7,0 7,0 7,0
32 5,1 5,0 5,8
33 5,2 3,0 5,0
58
58
Anexo 11 .Medidas clínicas feitas pelo investigador principal,
por mastologista experiente e por residente antes do início da
quimioterapia neoadjuvante.
Grupo 2
N
Investigador
principal Mastologista Residente
34 8,0 7,5 9,0
35 12,0 12,0 10,0
36 5,0 5,5 6,5
37 6,0 6,0 7,0
38 9,5 10,0 11,0
39 4,3 4,5 5,0
40 8,0 7,5 9,0
41 5,0 5,0 3,0
42 4,5 4,5 6,0
43 4,0 4,0 5,3
44 5,5 5,8 6,7
45 5,0 5,1 5,6
46 7,5 7,5 8,2
47 5,0 5,0 6,0
48 5,3 5,5 6,3
49 6,4 6,5 7,0
50 5,7 6,0 7,1
51 8,0 8,0 9,0
52 10,0 10,0 9,0
53 5,5 5,5 5,5
54 7,0 7,3 6,0
55 10,0 10,0 8,0
56 7,0 7,0 7,0
57 6,2 7,0 7,8
58 5,5 5,5 6,0
59 10,0 11,0 10,0
60 5,0 5,5 5,0
61 6,0 6,0 6,0
59
59
Anexo 12. Medidas clínicas,ultrasonográficas e pela mamografia;antes e após a Qtneo.
Pacientes do grupo 1
N Mamografia antes Mamogafia depois USG antes USG depois Clínico antes
Clínico
depois
1 5,0 0,5 4,4 1,9 5,5 0,0
2 4,5 2,0 4,0 1,8 6,1 3,0
3 7,5 6,1 8,0 3,0
4 5,5 2,5 4,2 2,0 6,1 2,5
5 5,2 2,0 4,3 0,0 5,1 2,1
6 9,0 3,0 6,0 2,3 10,0 4,0
7 5,5 2,1 5,0 2,2 5,0 2,0
8 5,3 1,8 4,0 1,5 6,0 3,0
9 4,0 0,0 2,8 1,4 4,5 0,0
10 4,1 1,8 4,0 0,0 4,2 0,5
11 4,5 1,5 2,3 0,0 7,0 2,0
12 5,5 2,2 5,0 2,0 5,6 2,0
13 5,0 3,0 2,3 0,0 5,5 0,0
14 9,0 2,8 8,3 2,4 9,0 2,5
15 5,1 2,3 5,0 1,8 6,0 2,0
16 6,0 3,0 5,1 1,4 7,1 3,5
17 2,5 0,0 3,8 3,6 10,0 4,0
18 5,5 2,5 3,5 1,3 5,2 2,0
19 5,1 0,0 6,0 2,8 6,8 0,0
20 6,3 1,8 5,4 0,0 6,0 1,0
21 2,8 2,0 4,8 1,5 6,4 2,2
22 5,0 1,5 5,1 1,2 5,3 1,4
23 4,0 2,5 2,7 2,0 4,3 2,1
24 5,0 2,0 3,4 1,9 5,3 2,0
25 5,5 5,0 6,3 2,0
26 4,9 2,2 2,6 2,0 4,6 1,0
27 5,5 2,0 5,0 1,8 8,0 4,2
28 5,0 2,5 4,8 2,0 5,0 2,5
29 6,0 3,0 5,4 2,1 9,0 3,0
30 4,6 2,0 4,5 1,8 4,8 2,0
31 7,0 2,8 6,0 7,0 3,0
32 5,0 1,7 5,5 3,8 5,1 2,5
33 3,0 2,0 2,5 1,8 5,2 1,0
60
60
Anexo 13 Medidas clínicas,ultrasonográficas e pela mamografia;antes e após a Qtneo.
Pacientes do grupo 2
Mamografia
antes
Mamogafia
depois USG antes
USG
depois Clínico antes
Clínico
depois
34 8,0 6,5 8,0 8,0
35 10,0 11,0 10,0 12,0 12,0
36 5,1 5,5 5,0 5,1 5,0 6,0
37 6,3 6,0 6,0 5,5
38 9,0 7,7 9,5 9,0
39 3,2 3,1 3,8 3,5 4,3 4,5
40 7,0 6,8 8,0 7,0
41 3,0 4,5 5,0 4,5
42 4,5 3,0 4,2 3,0 4,5 2,5
43 4,0 4,0 4,3 4,1 4,0 3,5
44 5,2 3,1 5,0 2,8 5,5 3,5
45 5,0 4,1 4,5 3,5 5,0 3,5
46 7,5 6,8 7,5 5,0
47 4,5 4,5 3,2 1,8 5,0 5,0
48 5,1 3,8 5,0 2,8 5,3 4,8
49 5,8 5,5 5,0 4,5 6,4 5,0
50 6,3 6,5 5,7 6,0
51 7,7 6,3 8,0 6,0
52 10,0 7,0 10,0 10,0
53 5,0 5,0 5,5 3,3 5,5 3,0
54 6,5 5,5 6,0 7,0 6,0
55 10,0 8,5 10,0 9,0
56 5,0 5,0 7,0 6,5
57 5,5 5,0 6,2 4,0
58 5,0 3,9 4,3 3,7 5,5 6,0
59 10,0 9,0 10,0 10,0
60 4,5 4,2 4,8 4,1 5,0 4,0
61 6,0 5,3 6,0 5,0
61
61
Anexo 14 Número dos blocos de parafina dos tumores primários utilizados para o estudo
Grupo 1
Número do evento Número dos blocos
1
1221/05
2
8695/99
3
7969/05
4
25114/01
5
89481/98
6
67081/96
7
21782/01
8
3642/05
9
5029/00
10
19778/01
11
20133/01
12
43349/02
13
61900/04
14
64034/04
15
53121/04
16
64780/95
17
3123/00
18
24732/01
19
57605/04
20
45754/03
21
16355/01
22
7982/05
23
18400/01
24
50418/03
25
19780/04
26
47583/03
27
14374/01
28
104772/01
29
1126/00
30
31085/02
31
5136/00
32
5029/00
33
18746/01
62
62
Anexo 15 Número dos blocos de parafina dos tumores primários utilizados para o estudo
Grupo 2
Número do evento Número dos blocos
34
35
32488/02
36
34894/02
37
45708/03
38
57812/04
39
55142/04
40
61268/04
41
49170/03
42
43
57608/04
44
2371/05
45
431775/04
46
009225/05
47
008594/05
48
49
43925/03
50
27350//02
51
4269/05
52
009219/05
53
54
15958/03
55
51265/03
56
57
1261/05
58
56618/04
59
32509/02
60
61
63
63
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RESUMO
Fristachi, Carlos Elias. Correlação entre a imunoexpressão da proteína maspin e a
resposta clínica à quimioterapia neoadjuvante em tumores primários de mulheres com
carcinoma de mama ductal infiltrativo nos estadios clínicos IIA e IIIA. Tese de Doutorado,
2007.
Objetivo: avaliar a correlação entre a expressão da proteína maspin, avaliada pela técnica
da imunoistoquímica, em tumores primários de pacientes acometidas por carcinoma ductal
invasivo de mama nos estádios IIB e IIIA, submetidas a quimioterapia neoadjuvante com
antraciclinas. Material: foram estudados os tumores primários de 33 pacientes em que houve
resposta objetiva à quimioterapia primária (Grupo 1) e 28 de pacientes em que não ocorreu tal
resposta (Grupo 2). A avaliação da resposta à quimioterapia foi feita por método clínico, com
auxílio de paquímetro. Método: o estudo da expressão da proteína maspin foi realizado através da
técnica da imunoistoquímica, utilizando-se anticorpo monoclonal antimaspin. Os cortes
histológicos dos espécimes cirúrgicos destinados à realização da imunoistoquímica foram obtidos
com o emprego da técnica do tissue microarray (TMA). A positividade da imunoexpressão da
maspin foi determinada pela coloração castanho-dourado no citoplasma e no núcleo das células
neoplásicas, utilizando-se para controle amostras de fragmentos teciduais de adenocarcinoma de
próstata. Foram considerados positivos os cortes histológicos nos quais a porcentagem de células
coradas era igual ou superior a 10%. Em relação ao estudo estatístico foi aplicado o teste exato de
Fisher para a associação entre a variável maspin e os grupos 1 e 2. Resultados: a proteína maspin
apresentou-se imunoexpressa em 18 pacientes (54,55%) do Grupo 1 e em 20 pacientes do Grupo 2
(71,43%). A aplicação do teste exato de Fisher não demonstrou correlação entre a variável maspin
e os grupos 1 e 2. Conclusão: não observamos correlação entre a resposta objetiva dos tumores e a
expressão da proteína maspin.
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