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ANAKARINAALVESMOREIRA
Alteraçõesdentoesqueléticas
edodiscoarticularemjovens
commáoclusãoClasseIII
tratadascomoaparelho
Moreira
MARÍLIA
2007
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ANAKARINAALVESMOREIRA
Alteraçõesdentoesqueléticas
edodiscoarticularemjovens
commáoclusãoClasseIII
tratadascomoaparelho
Moreira
Dissertação apresentada à Universidade de Marília
(UNIMAR), Faculdade de Ciências da Saúde, para
obtenção do Título de Mestre em Clínica Odontológica,
ÁreadeConcentraçãoemOrtodontia.
Orientador:Prof.Dr.AcácioFuziy
MARÍLIA
2007
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Moreira,AnaKarinaAlves
M838e Alterações dentoesqueléticas e do disco articular em jovens
com má oclusão Classe III tratadas com o aparelho Moreira./ Ana
KarinaAlvesMoreira:UNIMAR,2007.
246f.
Dissertação(MestradoemOrtodontia)–FaculdadedeCiênciasda
Saúde,UniversidadedeMarília,Marília,2007.
1.Ortodontia2.MáOclusãoClasseIII3.Ortopedia4.Jovens
5.RessonânciaMagnéticaI.Moreira,Ana KarinaAlvesII. Alterações
dentoesqueléticas e do disco articular em jovens com má oclusão
ClasseIIItratadascom oaparelhoMoreira.
CDD–617.643
UniversidadedeMarília
Dr.MárcioMesquitaServa
Reitor
Prof
a
.
Dr
a
.
SuelyFadulViliborFlory
PróreitoriadePesquisaePósgraduação
DiretorProf.Dr.ArmandoCastelloBrancoJr.
FaculdadedeCiênciasdaSaúde
ProgramadePósgraduaçãoemClínica
Odontológica
ÁreadeConcentraçãoemOrtodontia
Prof.Dr.RoqueJavierMéridaDelgado
Coordenador
Prof.Dr.AcácioFuziy
Orientador
UniversidadedeMarília
NOTASDABANCAEXAMINADORADA
DEFESADEMESTRADO
ANAKARINAALVESMOREIRA
Título: “ Alteraçõesdentoesqueléticasedodiscoarticular
emjovenscommáoclusãoClasseIIItratadascomo
aparelhoMoreira”
Datadedefesa:29/06/2007
BANCAEXAMINADORA:
Prof.Dr.AcácioFuziy
Assinatura:
Avaliação:
Prof.Dr.PauloCésarTukasan
Assinatura:
Avaliação:
Prof.Dr.LuizSérgioCarreiro
Assinatura:
Avaliação:
DEDICATÓRIA
Dedicatória
Aosmeuspais
Valtercides
e
Daliva
porsempremeguiareme
apoiarem;
aosmeusirmãos
Raphael
e
Guilherme
;
aomeunamorado
Guilherme
pelaajudaepaciência;
aosmeusmuitos
amigos
generososeespeciaispormeajudarem;
aosmeuspacientes
VicenzoHermínio
,
MarcoFrancesco
e
Anna
Francesca
pormeinspiraremeajudarem.
AGRADECIMENTO
Agradecimento
A
Deus
e à minha
família
, especialmente ao meu pai,
Prof. Valtercides Alves
Moreira Filho
, que inventou e adaptou o aparelho estudado neste estudo há
aproximadamente10anos;
Ao
Prof.Dr.AcácioFuziy
pelaorientaçãoeensino;
AoProf
.Dr.PauloCésarTukasan
;
À
Prof.Dra. ElizaDiekoOshiroTanaka Manzini
eao
Prof.Dr. Ricardo Alves
Matheus
pela inestimável colaboração e conhecimento com as análises das
imagensporressonânciamagnéticadasATM,epelagentilcordialidade;
Ao
Prof. Dr. Guilherme dos Reis Pereira Janson
pelos sábios conselhos,
direcionamentoecordialidade;
Atodososmeusamigos,especialmenteà
FernandaGorini,CristinaMarquezine
e
FernandaVioto
;
À Faculdade de
Ciências da Saúde da UNIMAR
representada peloseu Diretor
Prof. Dr. Armando Castello Branco Jr
., e ao Programa de PósGraduação em
ClínicaOdontológicacoordenadapela
Profa.Dra.SuelyFadulVilliborFlory
;
Ao
JornalFolhadeLondrina
,napessoadeseufuncionário
Valentim
,eà
Rádio
Paiquerê AM de Londrina
, em especial à
Diretora Sra. Adriana Faria
, pela
valiosaajudanacaptaçãodospacientesenvolvidosnapesquisa;
À
Ultramed Clínica de Imagem de Londrina
, na figura do
Dr. Mauro Akio
Takeda
e
BrunoTakeda
pelacolaboração,apoioeinteressenosobjetivosdesta
pesquisa,semosquaisamesmanãoseriaviável;
Agradecimento
Aofuncionário
Flávio JoséAndreassa
da
Ultramed
, pelaincansáveldisposição
narealizaçãodosexamesderessonânciamagnética;
À
Profa.Dra.MarieOshiiwa
,pelaanáliseestatística;
AosfuncionáriosdaPósGraduação
Andréa,Gustavo
e
Regina
,pelaatençãoe
eficiênciaquesempremeatenderam;
À funcionária
Wanessa Gonçalves de Oliveira
, da
IDEAL Centro de
DocumentaçãoOrtodôntica
,peladisponibilidadeeatençãoaospacientes;
Àprotética
SusaneDagnoni
pelaconfecçãodetodososaparelhos;
AofuncionárioAdemirdaClínicadePósGraduação,pelosserviçosprestadoseà
colaboraçãoparaoandamentodotrabalho;
Àbibliotecária
Cesira
,pelasorientaçõesduranteodesenvolverdoCurso;
Atodosos
pacientes
quepertenceramàamostradestetrabalho;e
Enfim,a
todos
que,diretaouindiretamente,contribuíramparaarealizaçãodeste
trabalho.
MuitoObrigado!
RESUMO
Resumo
Resumo
Realizouseumestudodecasosemsérie,pormeiodetelerradiografias
em norma lateral e imagens por ressonância magnética, para avaliação das
alterações dentoesqueléticas do complexo maxilomanbibular e do disco articular
das articulações temporomandibulares (ATM) promovidas pelo tratamento com a
expansãorápidadamaxila(ERM)eousodoaparelhoMoreira,numperíodode
aproximadamente 5 meses. A amostra foi constituída por 6 jovens, com idade
médiainicial de 8anos(a)e 5 meses(m), divididos em 2 grupos:grupo tratado
(GT)  4 jovens (1 do gênero masculino e 3 do gênero feminino); e grupo de
pacientesnãotratados2jovens(1dogêneromasculinoe1dogênerofeminino).
Todos os pacientes caracterizavamse pela má oclusão Classe III dentária ou
esquelética; mordida cruzada anterior; fase da dentadura mista; e não
apresentavam sinais e/ou sintomas de disfunção temporomandibular (DTM).
Efetuouse a comparação dos valores cefalométricos iniciais (T0); após a ERM
(T1); e após o uso do aparelho Moreira (T2), assim como realizaramse as
aplicações das análises estatísticas pelo teste t, Anova e Wilcoxon. Entretanto,
deusemaiorimportânciaàsrespostasclínicasprevalentespelaanálisedoscasos.
ContatousequeospacientesqueapenassofreramaERM,1e2,apresentaram
secoma máoclusão ClasseIIIpiorada.Tambémfoiobservadoqueoaparelho
Moreirafoicapazdedescruzaramordidanoperíodode4mesesnospacientes3,
4e5econseguiuumamordidaemtopoapós7mesesdetratamentonapaciente
6. Em relação às IRM das 12 ATM dos 6 pacientes analisados, houve uma
prevalênciadaformadodiscoarticularnumarelaçãode5/12comformabiplanar.
Foiconstatadoquedentreasformasdodiscoarticular,houveumamelhoranestas,
sendo que, das 8 ATM dos pacientes tratados com o aparelho Moreira, 2 ATM
tiveramsuaformamodificadadehemiconvexa(prétratamento)parabiplanar(pós
tratamento)edebiplanar(prétratamento)parabicôncava(póstratamento),oque
foiconsideradoserbenéficoparaasATM.Emrelaçãoàposiçãododiscoarticular,
foi observado que das 12 IRM das ATM analisadas, 4 discos apresentavamse
deslocadosanteriormente,sendoquefoivistoquehouve melhoranograudesse
deslocamentoapósotratamento,numarelaçãode4/8,poisosdiscosdeslocados
Resumo
estavam no grupo dos pacientes que receberam o tratamento com o aparelho
Moreira. Os outros discos foram consideradosbem posicionadosemrelação ao
complexodacabeçadamandíbuladiscoarticularcomprevalênciadasposiçõesA
e B, e SR consideradas normais para boca fechada e boca aberta,
respectivamente.
Palavraschave:1.máoclusãoClasseIII2.protração.3.ortopedia4.jovens5.
imagemderessonânciamagnétia
ABSTRACT
Abstract
Abstract
Here we report a series of cases which had dentoskeletal alterations
evaluated by lateral radiographics; and the alterations of the position and the
articular disc morphology by magnetic resonance imaging (MRI) of the
temporomandibular joint(TMJ),beforeand afterrapidmaxillaryexpansion(RME)
anduseoftheMoreiraappliance,after,approximately,5mothsoftreatment.Our
sample constitutedofsix young,averageageof8years and 5months,thatwas
dividedintwogroups:treatedgroup(TG)4patients(1maleand3female);and
notreatedpatients2patients(1maleand1female). Alltheyoungcharacterized
forthedentalorskeletalClassIIImalocclusion;anteriorcrossbite;mixeddentition
phase; and did not present signals and/or symptoms of temporomandibular
dysfunction(TMD).Itwaseffectedcomparisonoftheinitialcephalometricsvalues
(T0);afterERM(T1);andaftertheuseoftheMoreiraappliance(T2),aswellashad
theapplicationsofthestatisticalanalysesfortestt,AnovaandWilcoxon.However,
bigger importance to the prevalent clinical answers for the analysis of the cases
wasgiven. Itwascontactedthatthepatientswhohad only sufferedtheERM,1
and 2,hadpresentedwiththebadocclusiongottenworseClassIIImalocclusion.
AlsoitwasobservedthattheMoreiradevicewascapabletouncrossthebiteinthe
period of 4 months in patients 3, 4 and 5 and obtained one bite in top, after 7
months of treatment, in patient 6. In relation to the MRI of the 12 TMJof the 6
analyzed young, it had a prevalence of the form of the record to articulate in a
relationof5/12withabiplanarform.Itwasevidencedthatamongsttheformsof
thearticulardiscrecord,ithadanimprovementinthese,beingthat,ofthe8TMJof
the patients dealt with the Moreira device, 2 TMJ had had its form modified of
hemiconvex (pretreatment) to biplanar (posttreatment), and of biplanar (pre
treatment) forbiconcave(posttreatment), whatitwasconsideredtobebeneficial
fortheTMJfunction.Inrelationtothepositionofthediscrecords,wasobserved
thatofthe12MRIoftheanalyzedTMJ,4recordswereanteriordiscdisplacement,
andwasnoticedimprovementinthisaspectaftertreatmentin4outof8joints,as
the alterations on the displacement discs occurred on that all received treatment
withtheMoreiraappliance.Theremainingdiscswereconsideredwellpositionedin
Abstract
relationtothemandibularcondilearticulardisc,andtheAandB,andSRpositions
prevailed like normal positions which were considered normal for closed and
openedmouth,respectively.
Keywords: 1.ClassIIImalocclusion2.protraction3.orthopedics4.young
5.magneticresonanceimaging
LISTADEFIGURAS
Lista de Figuras
ListadeFiguras
Figura1 Critério de classificação da posição do disco articular em
bocafechada.Estaposiçãofoidiagnosticadadeacordocom
a localização da banda posterior do disco que poderia se
encontrar nos seguintes compartimentos, ou seja, nos
espaçosseparadospelaslinhasdeorientação,H0,H1,L1e
L2,quandoemposiçãodebocafechada:A;B;C;ouD.Para
avaliação do disco em boca fechada, foi feita uma linha
tangente ao tubérculo articular (g) à eminência articular
sendo denominada linha H0. A linha H1 foi traçada
passando pela parte anterior da superfície funcional da
cabeçadamandíbula(a)paralelamenteàH0.AlinhaL1foi
traçadapassandopelaparteposteriordasuperfíciefuncional
da cabeça da mandíbula (p), perpendicularmente à H0. A
linha L2 foi desenhada passando pela parte anterior da
superfície funcional da cabeça da mandíbula (a),
perpendicularmenteàH0.
AdaptadodeMurakamietal.(1993). 62
Figura2 Figura2Embocaaberta,foifeitaaclassificaçãoemWOou
SR.AlinhaPpassouentreospontosmaispróximosentrea
eminênciaarticulareacabeçadamandíbulanaposiçãode
bocaaberta.
AdaptadodeMurakamietal.(1993).
63
Figura3 Classificação da configuração do disco articular: forma (a)
bicôncava, presença da face superior e inferior do disco
côncavas; (b) biplanar, disco aplainado com espessura
uniforme;(c)hemiconvexo,facesuperiorcôncavaenquantoa
inferior era convexa; (d) biconvexo, ambas as faces eram
convexas; (e) dobrado, o disco apresentava uma dobra na
suaregiãocentral.
AdaptadodeMurakamietal.(1993).
63
Figura4 Ilustração das regiões inicial, média e tardia do estalido do
discoarticular.
ModificadodeIsberg(2003).
68
Figura5 Demonstração do deslocamento do disco articular, em
posiçãodebocafechada(A),aumentodaDVOcomaajuda
deumpalitomelhorandooposicionamentododisco,fasede
teste (B); e modificação da DVO sem que houvesse o
deslocamentododisco.
ModificadodeIsberg(2003).
68
Lista de Figuras
Figura6 Demonstração do deslocamento do disco articular ao
paciente ocluir os dentes (A), aumento da DVO com o
registro da mordida sem que houvesse o deslocamento do
discoanterior(B);evistafrontaldoregistrodamordidasem
que houvesse o deslocamento do disco anterior.
Modificado de
Isberg(2003).
69
Figura7 Ilustraçãodamentoneiracomforçasincidindonomento(A)e
namaxila(B).
AdaptadodeIrieeNakamura(1975).
76
Figura8
Aparelhoremovívelderetraçãomandibular
. Adaptado de Franchi,
BaccettieTollaro(1997).
82
Figura9 Demonstração das medições cefalométricas angulares. Os
planosCondAx,SBL,PPePMforamconsideradoseficazes
para a predição do tratamento.
Adaptado de Franchi, Baccetti e Tollaro
(1997).
83
Figura10 AparelhoAtivadorparaClasseIII.
AdaptadodeSatravahaeTaweesedt
(1999).
89
Figura11 Vista lateral do aparelho TTBA (A), oclusal do arco inferior
(B) e faciais frontais em boca fechada (C) e aberta (D),
respectivamente.
ModificadodeChunetal.(1999).
91
Figura12 Foto extrabucal do aparelho MPBA de Murakami (1988).
AdaptadodeKajiyama,MurakamieSuzuki(2000).
94
Figura13 Foto intrabucal do aparelho MPBA de Murakami (1988).
AdaptadodeKajiyama,MurakamieSuzuki(2000).
94
Figura14 Desenho esquematizado do aparelho com placa dupla (A);
vista intrabucal do aparelho (B).
Adaptado de Üçem, Üçüncüe e Yüksel
(2004).
101
Figura15 Palpaçãodosmúsculostemporais:A)anterior;B)médio;e
C)posterior.
114
Figura16 Palpaçãodosmúsculosmasseteres:A)origem;eB)corpo.
115
Lista de Figuras
Figura17 Palpação dosmúsculosestilohióideo e digástrico posterior,
regiãoposteriordamandíbula.
115
Figura18 Palpação dos músculos pterigóideo lateral, região das
bochechas–intraeextrabucal.
115
Figura19 Palpação dos músculos pterigóideo medial, suprahióideo e
feixeanteriordodigástrico,regiãosubmandibular.
116
Figura20 AparelhoHaasmodificado.
119
Figura21 Vistas frontais (A e B) e laterais (C e D) demonstrando a
relação oclusal antes e após a ERM, respectivamente. A
figura(B)apresentaorelacionamentodascúspidespalatinas
dos molares superiores tocando as pontas das cúspides
vestibularesdosmolaresinferiores,apósaERM.
120
Figura22 Bandascomtubotelescópiconaregiãomedialevestibular.
120
Figura23 Iníciodaadaptaçãodofiodeaçonostubostelescópicos(a).
Dobrasnofiodeaçoparamaiorretençãodoacrílico(b).
120
Figura24 Acrilização dos ganchos, fio 0,9 mm, inseridos nos tubos
telescópicos nas hastes horizontais direita e esquerda (a).
Demonstração em (b) e (c) do molde adquirido com seus
devidosganchoseacrílicoposicionadosparaaobtençãodo
modelodetrabalho.
121
Figura25 Segunda dobra no fio 0,9 mm durante a confecção do
ganchoanterior(a).Afigura(b)mostraotérminodasdobras
paraaumentararetençãodofionoacrílico,(c)demonstraa
confecçãototalparaacrilizaçãodoganchoanterior.
121
Figura26 A figura (a) mostra todos os ganchos no momento da pré
acrilização;(b)importânciadoparalelismoentreosganchos
direitoeesquerdo.
122
Figura27 Acrilização da placa oclusal com todos os ganchos
posicionados.Vistaoclusal(a)evistalateral(b).
122
Lista de Figuras
Figura28 As figuras (a) e (b) demonstram a primeira dobra com o
alicate 139, (c) demarcação da altura da referência para a
realização da segunda dobra do fio, (d) segunda dobra e
iníciodaconfecçãodogancho(e).
123
Figura29 Ajustedoganchocomalicate(a);(b)e(c)vistafrontalevista
lateraldosaparelhossuperioreinferior,respectivamente;(d)
registro, por meio do tensiômetro, marca Morelli, para a
medição da força unilateral de aproximadamente 260 g
promovida por dois elásticos ø 3,20 mm ou ø 1/8
devidamente posicionados nos aparelhos; (e) e (f) medição
daforçaunilateralde300gnopaciente.
123
Figura30 Vista frontal dos modelos iniciais (T0), a resposta após a
ERM (T1) e a resposta após a ação do aparelho Moreira
(T3).
124
Figura31 Figura31Vistalateraldosmodelosiniciais(T0),aresposta
após a ERM (T1) e a resposta após a ação do aparelho
Moreira(T3).
124
Figura32 Demonstraçãodafacenavistafrontal(AeB)eperfil(C)sem
oaparelhoecomoaparelhoMoreiranaboca(D,EeF).
124
Figura33 Demonstração da inclinação de aproximadamente 10° dos
elásticos de protração em relação ao plano oclusal, com o
aparelhoMoreiraativonaboca.Foiusadosulfatodebárioa
100% nos elásticos para efeito de contraste para a
visualizaçãodesuasinclinações.
125
Figura34 Demonstraçãodolocalizadorinicial(A)utilizadoparaplanejar
aposiçãodoscortessagitaisdacabeçadamandíbula(B).
126
Figura35 Figura 35 – Todos os jovens foram acompanhados pela
autora durante os exames no aparelho 1.5T Signa LX 9.1,
em (A). O paciente, em (B), realizou abertura máxima de
bocade40mmcomousododispositivoutilizado(C),oqual
apresentavadegrausde10mmem10mm(C).
129
Lista de Figuras
Figura36 Critériodeclassificaçãodaposiçãododiscoarticularparaa
posição de bocafechada. ImagemA,ilustrativa; eimagem
B,IRM.Classificaçãonosseguintescompartimentos:A,B,C
e D no exame de IRM, em boca fechada. Linha H0: linha
tangenteao tubérculo articular (g) à eminência articular (e).
Linha H1: linha que passa pela parte anterior da superfície
funcional da cabeça da mandíbula (a), paralelamente à H0.
LinhaL1:linhaquepassapelaparte posteriordasuperfície
funcionaldacabeçadamandíbula(p),perpendicularmenteà
H0. Linha L2: passa pela parte anterior da superfície
funcionaldacabeçadamandíbula(a),perpendicularmenteà
H0.
(A)ModificadodeMurakamietal.(1993)
130
Figura37 Critério de classificação da posição do disco articular em
boca fechada. Imagem A, ilustrativa; imagem B, IRM.
Classificação nos seguintes compartimentos: WO ou SR,
sendoquealinhaPpassouentreospontosmais próximos
entre a eminência articular e a cabeça da mandíbula, em
posiçãodebocaaberta.
(A)ModificadodeMurakamietal.(1993)
130
Figura38 Classificaçãodamorfologiadodiscoarticular:(a)bicôncavo,
presença da face superior e inferiorcôncavas; (b) biplanar,
disco aplainado com espessura uniforme; (c) hemiconvexo,
facesuperiorcôncava,aopassoqueainferioréconvexa;(d)
biconvexo, com ambas as faces convexas; (e) dobrado, o
discocomdobranasuaregiãocentral.
ModificadodeMurakami etal.
(1993)
131
Figura39 Demonstração da posição e da forma do disco articular da
ATM,pormeiodeIRM:A)divisão,porintermédiodaslinhas
de orientação, dos possíveis compartimentos (A, B, C e D)
para a localização da banda posterior do disco; B)
localizaçãodabandaposteriordodisconocompartimentoA
e forma bicôncavado disco articular;C) bandaposteriordo
disco localizada no compartimento C; D) forma biplanar do
disco.
131
Figura40 Determinação das estruturas anatômicas desenhadas para
desenvolvimento do cefalograma dentro do Software Orto
Manager6.12.Foramdeterminadasasseguintesestruturas:
1 – sela turca; 2 – lâmina cribiforme do osso etmóide; 3 –
perfilanteriordoossofrontaleossos própriosdonariz;4–
bordapósteroinferiordaórbitas;5–meatoauditivoexterno;
6 – osso occipital; 7 – espinha nasal anterior e região
subespinhal; 8 – primeiro molar permanente superior; 9 –
Lista de Figuras
primeiro molar permanente inferior; 10 – incisivo central
superior; 11 – incisivo central inferior; 12 – cabeça da
mandíbula;13–bordaposteriordoramodamandíbula;14–
borda inferior do corpo da mandíbula; corpo da mandíbula;
15 – sínfise mentoniana; 16 – contorno da região
supramentoniana; 17 – assoalho da fossa nasal e abóbada
palatina;e18–perfiltegumentar.
135
Figura41 “Stable basicranial line” (SBL). – Linha que passava pelo
ponto mais superior e anterior da parede da sela turca na
junçãodeseutubérculo,originandoopontoTetangenciava
a lâmina crivosa do osso etmóide.
Modificado de Melsen, (1974); e
Tollaro,BaccettieFranchi(1995).
136
Figura42 Apresentação dos pontos utilizados no cefalograma: 1 –
pontoS,2–pontoT,3–pontoN,4–pontoOr,5–pontoPo,
6–pontoCo,7–pontoAr,8–pontoBa,9–pontoA,10–
pontoB,11–pontoPg,12– pontoGn,13pontoD,14–
pontoMe,15–pontoIGo,16–pontoGo,17–pontoPr,18–
pontoPg’,e19–pontoLi.
138
Figura43 Demonstraçãodasseguinteslinhase/ouplanos:1–linhaA
NPerp;2–linhaCoA;3–linhaCoGn;4–linhaCoIGo;5–
linhaCoPg;6–linhaGoMe(planomentonianodeTweed)
e;7–linhaIGoPg;8–linhaMeN;9–medidaMx≠Md;10
–linhaNA;11–linhaNB;12–linhaND;13–linhaNPerp;
14 – linha PNB; 15 – linha PgNPerp; 16 – linha PoOr
(PlanodeFrankfurt);17–SGo;18–linhaSMe;19–linha
SN;20–linha1NA;21–linha1NB;22–Wits;23– 1lábio
superior; 24 – mento total; 25 – linha do perfil; 26 – plano
estéticodeRicketts(E);e27–planoSBL.
142
Figura44 Demonstraçãodos seguintesângulos: 1 – ângulo ANB;2 –
ânguloArIGoMe;3–ânguloFMA;4–ânguloIGoMeSBL;5
–ânguloIMPA;6–ânguloSNA;7–ânguloSNB;8–ângulo
SND;9–ângulonasolabial;10–ânguloZ;11–ângulo1.NA;
12–ângulo1.NB;e13–ângulo1.1.
144
Figura45 Medidasrelacionadasàbasedocrânio:1–PlanoSBL;2–
linha SN; 3 – linha PoOr (PlanodeFrankfurt); e 4 – linha
NPerp.
146
Figura46 Medidas relacionadas com a relação maxilar sagital: 1 –
Lista de Figuras
ânguloSNA;2–ângulo1.NA;3–linha1NA;4–linhaNA;5
–linhaANPerp;e6–linhaCoA.
149
Figura47 Medidas relacionadas à relação mandibular sagital: 1 –
ânguloSNB;2 –ânguloSND;3–ângulo1.NB;4– ângulo
IMPA; 5 – ângulo ArIGoMe; 6 – ângulo IGoMeSBL; 7 –
linha CoPg; 8 – linha CoIGo; 9 – linha CoGn; 10 – linha
GoMe(PlanoMentonianodeTweed);11–linhaIGoPg;12
–SGo;13–linhaSMe;14–linhaMeN;15–linhaNB;16
– linha ND; 17 – linha PgNPerp; 18 – linha PNB; e 19 –
linha1NB.
153
Figura48 Demonstração dos componentes que determinaram a
relação intermaxilar: 1 – Ângulo FMA; 2 – Ângulo IGoMe
SBL;3–MedidaMx≠Md;4–ÂnguloANB;5–Ângulo1.1;e
6–Wits.
155
Figura49 Medidasreferentesaoperfiltegumentar:1lábiosuperior;2–
mentototal;3–plano estéticode Ricketts(E);4–linhado
perfiledoânguloZ;e5–ângulonasolabial.
157
Figura50 Telerradiografiasemnormalateraldapaciente1,GC,emT0,
T1eT2.
199
Figura51 Telerradiografiasemnormalateraldopaciente2,GC,emT0,
T1eT2.
199
Figura52 Telerradiografiasemnormalateraldopaciente3,GC,emT0,
T1eT2.
199
Figura53 Telerradiografiasemnormalateraldapaciente4,GT,emT0,
T1eT2.
200
Figura54 Telerradiografiasemnormalateraldapaciente5,GT,emT0,
T1eT2.
200
Figura55 Telerradiografiasemnormalateraldapaciente6,GT,emT0,
T1,T2eT3. 201
LISTADETABELAS
Lista de Tabelas
ListadeTabelas
TabelaI  Comparaçãodosparâmetrosesqueléticosmaxilofaciais
préepóstratamento
80
TabelaII  Comportamento sagital maxilomandibular e dentário
apósaERMeaprotraçãomaxilar
84
TabelaIII  ComparaçãoentreosgruposBionatorIIIeoGC
85
TabelaIV  ComparaçãoentreT1eT2
89
TabelaV GT versus GC Classe I e GC Classe III: medidas
cefalométricasmédiasemT1
93
TabelaVI Medidas cefalométricas dos meninos tratados com o
aparelhoMPBApréepóstratamento
95
TabelaVII  Comparaçãodasmedidasangulareselinearesentreo
GTeoGCaoiníciodotratamento
95
TabelaVIII  Mudanças das medidas cefalométricas angulares e
lineares nas relações sagitais ânteroposteriores em
meninosdos6aos9anosdeidade
97
TabelaIX  Mudanças das medidas cefalométricas angulares e
lineares nas relações ânteroposteriores em meninas
dos6aos9anosdeidade
98
TabelaX Valoresmédiosprétratamentoediferençasestatísticas
entregrupos
102
TabelaXI Estatística descritiva para as variáveis cefalométricas
emT1
104
Lista de Tabelas
TabelaXII  ComparaçãoentreoGTeoGC
105
TabelaXIII  Interpretaçãoqualitativadasmedidascefalométricas
158
TabelaXIV  Posiçãododiscoarticularemposiçãodebocafechada
eabertademonstradoemT1eT2
161
TabelaXV  MorfologiadodiscoarticularemT1eT2
163
TabelaXVI Escorepréepóstratamento
164
TabelaXVII  Escore da forma do disco em pré e póstratamento e
controle
164
TabelaXVIII Paciente1–GC
166
TabelaIXX  Paciente2–GC
167
TabelaXX  Paciente3–GT
168
TabelaXXI Paciente4–GT
169
TabelaXXII  Paciente5–GT
170
TabelaXXIII Paciente6–GT
171
TabelaXXIV AvaliaçãodaamostraemT0,T1eT2naprimeiraena
segundamediçãocomotesteANOVAetde
Student 191
LISTADEABREVIATURASESIGLAS
Lista de Abreviaturas e Siglas
ListadeAbreviaturaseSiglas
a ano
A pontosubespinhal
A posiçãoA–posiçãoidealdabandaposteriordo
disco articular observado na IRM quando em
posiçãodebocafechada
ANB ângulo formado entre os pontos A e B, com
vérticenopontoN
Ao pontolocalizado no plano oclusal formado pela
linha que passa pelo ponto A
perpendicularmenteaoplanooclusal
ATM articulaçãotemporomandibular
AFAI alturafacialânteroinferior
AFAS alturafacialânterosuperior
ANPerp distâncialinearentreopontoAealinhaNPerp
Ar pontoarticular
ArIGoMe ângulogoníaco
B pontosupramentoniano
Lista de Abreviaturas e Siglas
B posição B – posição favorável da banda
posteriordodiscoarticular,embocafechada,na
IRM
Ba pontobásio
BaTSBL ânguloformadoentreospontosBa,TeSBL
Bo pontolocalizado no plano oclusal formado pela
linha que passa pelo ponto B
perpendicularmenteaoplanooclusal
Cm centímetros
C posição C – posição desfavorável da banda
posteriordodiscoarticular,embocafechada,na
IRM
Co pontocondílio
CoA distânciaentreospontosCoeA
CoIGo comprimentodoramomandibular
CondAxSBL inclinação da linha central da cabeça da
mandíbulacomrelaçãoàSBL
D posição D – posição desfavorável da banda
posteriordodiscoarticular,embocafechada,na
IRM
DDCR deslocamentododiscocomredução
Lista de Abreviaturas e Siglas
DDSR deslocamentododiscosemredução
DP desviopadrão
DPDCR deslocamentoparcialdodiscocomredução
DTM disfunçãotemporomandibular
DVO dimensãoverticaldeoclusão
ENA espinhanasalanterior
ENP espinhanasalposterior
ERM expansãorápidadamaxila
FMA FrankfurtMandibularAngle
FNP ângulofacial
FOV campodevisão
g grama
GC grupocontrole
Gn pontognátio
Go pontogônio
Go–Me planomandibulardeTweed
Lista de Abreviaturas e Siglas
GD “greatdivided”
IGo interseçãogoníaca
IGo–Me planomandibular
GT grupotratado
IMPA IncisorMandibularPlaneAngle
IRM imagemporressonânciamagnética
Kg quilograma
kV quilovoltagem
LH linha horizontal que é paralela ao plano de
FrankfurtepassapelopontoSnaselaturca
m mês
MS milisegundos
mA miliamperagem
MCRF modelodecorporígidoflexível
MCU mordidacruzadaunilateral
Me pontomentoniano
Lista de Abreviaturas e Siglas
MIH máximaintercuspidaçãohabitual
MPBA
maxillary protraction bow appliance
 aparelho
deprotraçãomaxilararqueado
Mx≠Md diferença entre o comprimento da maxila e da
mandíbula
N númerodeindivíduos
N pontonásio
NA linhaqueuneospontosNeA
NAP ânguloformadopelospontosN,AePg
NEX númerodeexcitações
NPerp linhaquepassapelopontoNeéperpendicular
aoplanodeFrankfurt
NS.GoGn ânguloformadoentrealinhaSNeoplanoGo
Gn
PlanodeFrankfurt planoformadopelaintersecçãodospontosPoe
Or
Pg pontopogônio
PgNPerp distâncialinearentreopontoPgealinhaNPerp
PM plano mandibular, formado pelos pontos IGo e
Me
Lista de Abreviaturas e Siglas
Po pontopório
PP plano palatino, formado pelos pontos ENA e
ENP
Pr pontoprónasal
Ptm fissurapterigomaxilar
RC relaçãocêntrica
RF radiofreqüência
RFIII ReguladorFuncionaldeFränkelIII
RPH casquete de tração reversa – reverse pull
headgear
S segundos
S selaturca
SBa linhaligadapelospontosSeBa
SBL stable basicranial line – linha que passa pelo
pontomaissuperioreanteriordaparededasela
turca na junção de seu tubérculo originando o
ponto T e tangencia a lâmina crivosa do osso
etmóide
SN linhaformadapelauniãodospontosSeN
Lista de Abreviaturas e Siglas
SNA ânguloderivadodaintersecçãodospontosS,N
eA
SNB ânguloresultantedasintersecçãodospontosS,
NeB
SND ânguloformadoentreospontosS,NeD
SR posiçãoemSRespaço/compartimentoidealda
localizaçãodabandaposteriordodiscoarticular,
embocaaberta,naIRM
T pontoT
T0 tempoinicialnopresenteestudo
T1 tempoemT1–examesrealizadosapósaERM
nopresenteestudo
t1 linhat1
T2 tempo final no presente estudo, após 4 meses
aotempodeT1
t2 linhat2
TR tempoderepetição
TE tempoeco
Wits distâncialinearentreospontosAoeBo
Lista de Abreviaturas e Siglas
WO posição em WO espaço/compartimento
desfavorável da localização da banda posterior
dodiscoarticular,embocaaberta,naIRM
SUMÁRIO
Sumário
RESUMO
ABSTRACT
LISTADEFIGURAS
LISTADETABELAS
LISTADEABREVIATURASESIGLAS
1. INTRODUÇÃO
41
2.REVISÃODELITERATURA
46
2.1 CaracterísticasmorfológicasdamáoclusãoClasseIIIemjovens
47
2.2 CaracterísticasmorfológicasdodiscoarticulardaATMem
pacientesportadoresdamáoclusãoClasseIII,prognatismo
mandibularemordidacruzada
59
2.3 Comportamentodentoesqueléticoedodiscoarticularemjovens
portadoresdamáoclusãoClasseIIIquerealizaramtratamentos
ortopédicosfuncionais
75
3. PROPOSIÇÃO
109
4.MATERIALEMÉTODOS
111
4.1 AvaliaçãodapresençadesinaisesintomasdeDTMcritériode
exclusão
113
4.2 Seqüênciacronológicadosexamesetratamentos
116
4.3 ProtocolodaERM
116
4.4 TratamentoortopédicocomoaparelhoMoreira
117
4.5 AvaliaçãododiscoarticulardaATMporIRM
124
4.5.1 Exameconvencional
126
4.5.2 ExamecomoaparelhoMoreiraativo
126
4.5.3 ExamecomaparelhoMoreirapassivo
126
4.6 Avaliaçãodasalteraçõesesqueléticasetegumentares
131
4.6.1 Técnicadeobtençãodastelerradiografiasemnorma
Sumário
lateral
131
4.6.2 Avaliaçãocefalométrica
131
4.6.2.1 Desenhoanatômico
132
4.6.2.2 Pontoscefalométricosdeinteresse
135
4.6.2.3 Linhaseplanoscefalométricos
138
4.6.2.4 Ânguloscefalométricos
142
4.6.2.5 Medidasangulareselinearesdeinteresse
144
4.6.2.5.1 MedidasdaBaseCraniana
144
4.6.2.5.2 RelaçãoMaxilarSagital
146
4.6.2.5.3 RelaçãoMandibularSagital
148
4.6.2.5.4 RelaçãoIntermaxilar
153
4.6.2.5.5 RelaçãodoPerfilTegumentar
155
4.6.2.6 Interpretaçãoquantitativadosvaloresdas
medidascefalométricasutilizadosparao
diagnóstico
156
4.6.2.7 Interpretaçãoqualitativadosvaloresdas
medidascefalométricasutilizadosparao
diagnóstico
157
4.6.2.8 AnáliseEstatística
158
4.6.2.9 ComitêdeÉtica
158
5.RESULTADOS
159
5.1 Respostaclínicamuscularearticular(RDC)
160
5.2 Posiçãododiscoarticular(IRM)
160
5.3 Morfologiadodiscoarticular(IRM)
162
5.4 MedidasCefalométricas(telerradiografiasemnormalateral)
165
5.5 InterpretaçãodasMedidasCefalométricas
172
Descrição
dosdadosTabelaXVIII,paciente1–GC 172
Descriçãodosdados
TabelaIXX,paciente2–GC 175
Descriçãodosdados
TabelaXX,paciente3–GC 177
Descriçãodosdados
TabelaXXI,paciente4–GC 180
Descriçãodosdados
TabelaXXII,paciente5–GC 184
Sumário
Descriçãodosdados
TabelaXXIII,paciente6–GC 187
5.6 TendênciadoComportamentoDentoesqueléticodaAmostra
190
5.7 ResultadoEstatístico
190
5.8 ImagensdastelerradiografiasemT0,T1eT2
199
6.DISCUSSÃO
202
6.1 Consideraçõessobreaamostraeosmétodosdeavaliação
203
6.2 ConsideraçõesmorfológicasdamáoclusãoClasseIII
205
6.3 Alteraçõesdentoesqueléticasavaliadaspormeiode
telerradiografiasemnormalateral
209
6.3.1Alteraçõesmaxilaressagitais
209
6.3.2Alteraçõesmandibularessagitais
210
6.3.3Alteraçõesdentárias
212
6.4 Consideraçõesdodiscoarticular
212
6.4.1 Posiçãododiscoarticular
214
6.4.2 Morfologiadodiscoarticular
216
6.5 Consideraçõesclínicasdosistemadamastigação
219
6.6 Consideraçõesclínicasfinais
219
6.6.1 Consideraçõesclínicasquantoaousodamentoneira
220
6.6.2 Consideraçõesclínicasquantoaousodamáscarafacial
221
6.6.3 Consideraçõesclínicasquantoaousodeoutrosaparelhos
222
6.6.4 Consideraçõesclínicasfinaisquantoaousodoaparelho
Moreira
223
7.CONCLUSÃO
224
8.REFERÊNCIAS
227
ANEXOS
AnexoIConsentimentolivreeesclarecido
AnexoIIParecerdocomitêdeética
AnexoIIAutorizaçãoparareprodução
1.INTRODUÇÃO
Introdução - 42
1.Introdução
Dentre os tiposdas másoclusões,a máoclusãoClasseIII é a menos
prevalente, entretanto foi considerada a mais difícil de ser tratada (BACCETTI;
FRANCHI; McNAMARA, 2004; BISHARA, 2001; CAMPBELL, 1983; GRABER,
1972; KAJIYAMA; MURAKAMI; SUZUKI, 2004; MILLS, 1966; NGAN, 2006;
SCHULHOLF;NAKAMURA;WILLIAMSON,1977;SUDAetal.,2000).Emrelação
à sua prevalência, foivisto que (HOROWITZ; DOYLIE, 1970), em uma amostra
composta por 718 jovens, na faixa etária entre os 10 e 12 anos, a raça negra
apresentouumaprevalênciadamáoclusãoClasseIIIde6,3%eabranca,numa
menor proporção, sendo de 4,7%. Silva Filho, Freitas e Cavassan (1989)
avaliaram 2.416 jovens na faixa etária entre os 7 e 11 anos e observaram que
11,47% dos jovens apresentavam características de oclusão normal e 88,53%
apresentavam má oclusão. A distribuição da má oclusão se deu da seguinte
forma: Classe I em 55%, Classe II em 42% e Classe III em 3% dos casos
analisados. Takahashi(1975)analisou umaamostra de indivíduosmestiços dos
10 aos 19 anos e seus ascendentes, e relatou que a má oclusão Classe III
apresentouumaprevalênciade9,71%nessesindivíduos.Kaneshima(2004),ao
analisarumaamostra de4.599indivíduos,emambososgêneros defaixa etária
dos 7 aos 16 anos, observou quea prevalência da má oclusão Classe III foi de
6,14%daamostra,sendoque1,68%dosindivíduosjovensapresentavammordida
cruzadaanterior.
Infelizmente,abaixaprevalênciadamáoclusãoClasseIIInãoreduziuas
controvérsias em relação à dificuldade e à complexidade que envolve o seu
tratamento. De acordo com Bishara (2001), a inabilidade em se predizer o
crescimento mandibularé uma das razões pelas quais osortodontistas mostram
relutância em relação ao tratamento ortopédico precoce em pacientes com má
oclusão Classe III. Porém, muitos autores afirmam que o tratamento é mais
eficiente precocemente, durante a fase da dentadura decídua e mista,
demonstrando preferência até os dez anos de idade devido ao estágio de
crescimentocraniofacialeàmaturaçãodassuturas(CAMPBELL,1983;DEGUCHI
etal.,1999;FRANCHI;BACCETTI;TOLLARO,1997;GHIZ;NGAN;GUNEL,2005;
Introdução - 43
GRABER,1972;IRIE,NAKAMURA1975;TAKADA;PETDACHAI;SAKUDA,1993;
TOLLARO;BACCETTI;FRANCHI,1995;1996).
Considerase de extrema importância a atuação ortopédica na maxila
nos casos da má oclusão Classe III por deficiência ânteroposterior da mesma.
Assimsendo,informaçõessobreacalcificaçãodasuturapalatinamedianadevem
serconsideradas.Histologicamente,asuturapalatinamedianaélargaelisa,dos8
aos 10 anosde idade, e começaa ficar escamosa e sobrepostados 10 aos 13
anosdeidade,deacordocomMelseneMelsen(1982).
Umdiagnóstico exato e o entendimento sobre ocrescimento individual
sãocruciais para se determinar o tempoideal paraotratamento da má oclusão
ClasseIII.Omomentoconsideradoótimoparaotracionamentodamaxilaocorre
duranteadentaduradecíduaoumista(BACCETTI;FRANCHI;McNAMARA,2000;
2004; FRANCHI; BACCETTI; TOLLARO, 1997; KAJIYAMA K; MURAKAMI T;
SUZUKI,2000;2004;MURAKAMI,1988;NGAN,2006;SAADIA;TORRES,2000;
SUDA et al., 2000; TAKADA; PETDACHAI; SAKUDA, 1993; TOLLARO;
BACCETTI; FRANCHI,1995; ÜÇEM;ÜÇÜNCÜ,YÜKSEL;2004;WESTWOOD et
al., 2003). Os autores acima relataram que houve uma resposta favorável da
sutura palatina, eliminação das discrepâncias entre a relação cêntrica (RC) e a
máximaintercuspidaçãohabitual(MIH),melhoranoperfilfacialenaautoestima.
Com o intuito desepredizer ocrescimento e ocomportamento de alguns ossos
faciais de um indivíduo portador da má oclusão Classe III,Franchi et al. (1997),
Baccetti et al. (2004) e Ngan (2006) avaliaram cada detalhe anatômico
característico da face de pacientes com má oclusão Classe III e definiram os
pacientespassíveisdeseremtratadoscomsucessoounão.Tambémpropuseram
um protocolo de diagnóstico baseado nesses indivíduos. Ngan(2006) ressaltou
queapresençadeumperfilfacialcôncavoassociadoàdistânciaAoBocomvalor
abaixo de – 5 mm, indicava a presença de uma má oclusão Classe III que não
deveriasertratadapormeiodousodamáscarafacialedamentoneira.
Apesardetodoconhecimento,atualmente,amáoclusãoClasseIIIainda
é considerada a mais difícil de ser tratada e gera muitas dúvidas entre os
ortodontistas, uma vez queeste diagnóstico,geralmente apresenta nãosomente
comprometimentosdentários,mastambémproblemasesqueléticosacompanhados
de inadequação das proporções morfológicas faciais. Apesar da resposta
Introdução - 44
satisfatóriadousodamáscarafacialnotratamentodamáoclusãoClasseIII,existe
umagrandedificuldadecomacooperaçãodosjovensquantoaoseuusodevidoao
desconforto estético proporcionado pela máscara por meio de seus dispositivos
extrabucais. O tratamento realizado com interferência direta da força sobre as
bases ósseas gera controvérsias e dúvidas quanto ao comportamento da ATM,
sendoestaumaarticulaçãosinovialeúnicaqueexistebilateralmente,pormeiode
umúnicoosso,emtodoonossoorganismo.ApesardasATMestaremligadaspela
mandíbula, elas possuem movimentos simultâneos, próprios para cada lado e
interdependentes. Há também umarelaçãodeinterdependênciada ATM com a
oclusãodosdentes deambosos arcos,oqueatornapeculiarefuncionalmente
complexa. As suas faces articulares e sua anatomia são discordantes entre si,
lados direito e esquerdo, e possui um ponto final de fechamento limitado pelas
superfícies dos dentes. Outras características da ATM são: 1) revestimento de
fibrocartilagem;2)tecidoconjuntivodensomodelado,enãodecartilagemhialina;
3) acabeçadamandíbulacresce nasuperfíciesemcartilagemepifisária; 4) tem
movimentosderotaçãoetranslaçãoassociados;e5)impulsosproprioceptivossão
gerados tambémnos dentes e nas estruturas bucais (IDE et al., 1991; PIETTE,
1993;RAYNE,1987;REES,1954;RIZZOLO;MADEIRA,1995).Aanáliseentrea
correlação dos desarranjos internos da ATM com os vários tipos de oclusão ou
características craniofaciais já foram realizados. Em geral, observouse que
podem haver desarranjos internos das ATM associados a algumas variáveis
anatômicasquecomprometemotipodamáoclusãoestabelecidacomo:aalturado
ramo mandibular reduzida; decréscimo no comprimento do corpo da mandíbula;
alturafacialposteriorreduzidasemestarassociadaaumaumentodaalturafacial
anterior;planosmandibularepalatinomaisconvergentesparaaregiãoposteriore
bases cranianas reduzidas (GAZIT et al., 1984; RIOLO; BRANDT; TENHAVE,
1987;RUNGEetal.,1989).
Em estudos recentes, a imagem por ressonância magnética (IRM)
tornouse o método de escolha para o estudo da ATM, principalmente para a
análisedocomportamentododiscoarticular(GÖKALP,2003;2005;KATZBERGet
al.,1985;LANGLAISetal.,2000;MANZIONEetal.,1986;MURAKAMI,etal.,1993;
PELLIZONI et al., 2006). O desenvolvimento da IRM pôde possibilitar imagens
simultâneas de tecidos moles e duros, sendo que tratase essencialmente do
Introdução - 45
seguinte: quando a amostra de uma determinada substância, ou mesmo tecido
vivo, é colocada sob a ação de um intenso campo magnético, ela adquire uma
tênue magnetização, resultante do alinhamento de seus spins nucleares com a
direçãodessecampopormeiodoempregodeondasderadiofreqüência(RF).No
caso do hidrogênio, por exemplo, cujo núcleo consiste de um único próton, há
apenasduaspossibilidadesdeorientação:paralelaeantiparalela.Nacondiçãode
equilíbriotérmicocomoambiente,ocorreumapequenapredominânciadeestados
paralelos ao campo magnético externo, de forma que essa magnetização muito
sutilseestabelece.UmpulsodeRFlançadosobreaamostradeslocaessesspins
dadireçãoemqueseencontravam predominantementeorientados,levandoosa
um estado de energia excitado. Esse pulso de RF é composto por ondas
eletromagnéticas semelhantes àquelas emitidas por uma emissora de rádio FM,
sendo,portanto, totalmente inofensivas. Tendosidoexcitados por esse pulso de
RF,osspinsnuclearestendemaretornaràsuacondiçãoinicial,emumestadode
energiamais baixa,mas,aoofazerem,emitema energiaexcedentetambémna
forma de radiação eletromagnética. É essa energia que, ao ser detectada pelo
equipamento,permiteaformaçãodeimagensanatômicasefuncionaisarespeito
dos tecidos moles e duros, sendo aplicada nas áreas médicas desde 1979
(COVOLANetal.,2004;LANGLAISetal.,2000).
Considerandosetodososaspectoscitados,opresenteestudoanalisou,
por intermédio de telerradiografias em norma lateral e IRM as respostas
dentoesqueléticas e do disco articular das ATM dos pacientes submetidos ao
protocolodetratamentoenvolvendoaERMeoaparelhoMoreira.
2.REVISÃODELITERATURA
Revisão de Literatura - 47
2.Revisãodeliteratura
Porrazõesdidáticas,arevisãodeliteraturafoidivididaem:
2.1 CaracterísticasmorfológicasdamáoclusãoClasseIIIemjovens;
2.2 Características morfológicas do disco articular da ATM em
pacientesportadoresdamáoclusãoClasseIII,prognatismomandibularemordida
cruzada;e
2.3 Comportamento dentoesquelético e do disco articular em jovens
portadores da má oclusão Classe III que realizaram tratamentos ortopédicos
funcionais
2.1CaracterísticasmorfológicasdamáoclusãoClasseIIIemjovens
Angle (1899) avaliou a relação oclusal dos dentes no sentido ântero
posterior como referência para a classificação dos diferentes tipos de más
oclusões. O primeiro molar permanente superior foi considerado a principal
referênciaparaestaterminologia,sendoqueestanormadependiadecomoeste
denteestariarelacionadocomoseuantagonista.Acondiçãoconsideradanormal
emrelaçãoàposiçãodosdentesentresifoidequeacúspidemesiovestibular,do
primeiro molar superior permanente, oclui no sulco mesiovestibular do primeiro
molarpermanenteinferior.Portanto,asmásoclusõesforamclassificadasemtrês
tipos:ClasseI,ClasseIIeClasseIIIdeAngle.Ascaracterísticasdamáoclusão
ClasseIIIforamidentificadaspelarelaçãomesialdosdentesinferioresemrelação
aosdentessuperiores,constatandoseprincipalmenteaoclusãodosmolaresque
deveriamapresentarosulcomesiovestibulardoprimeiromolarinferiorpermanente
posicionadomesialmenteemrelaçãoàcúspidemesiovestibulardoprimeiromolar
superiorpermanente.
Björk (1947) avaliou 603 indivíduos para a identificação dos diferentes
grausdeprognatismofacialemdoisgruposdediferentesfaixasetárias.Umgrupo
Revisão de Literatura - 48
foiconstituídopor322indivíduoscomfaixaetáriade12anosdeidadeeooutro
por281indivíduos,todosadultos.Ambososgruposeramdogêneromasculino.O
critério para avaliação do grau de prognatismo utilizado foi por intermédio de
análisecefalométrica,sendoqueforamdeterminadosalgunspontoscefalométricos
para a realização das medições lineares. Essas medições foram baseadas nos
seguintescritérios:1) prognatismodabaseda maxila:ânguloformadopelalinha
anterioràbasedocrânio,ligadospelopontonásio(N)epelopontosela(S),NS,e
a linha do perfil entre o ponto N e a espinha nasal anterior (ENA), NENA; 2)
prognatismoalveolarsuperior:ânguloformadopelalinhaanterioràbasedocrânio
(NS) e a linha formada pelo ponto N e pelo ponto subespinhal (A), NA; 3)
prognatismoalveolarinferior:ânguloformadopelalinhaanterioràbasedocrânio
(NS)ealinhaformadapelopontoNepelopontosupramentoniano(B),NB;e4)
prognatismodabasedamandíbula:ânguloformadopelalinhaanterioràbasedo
crânio(NS)ealinhainterligadapelopontoNepelopontopogônio(Pg),NPg.Foi
concluído que o grau variável de prognatismo nos indivíduos do mesmo grupo
racial dependeu da configuração da base craniana, sendo que esta foi avaliada
pelosângulosNSAr,pontoarticular(Ar),eNSBa,pontobásio(Ba).Tambémfoi
observadoquehouve relaçõesentre aarquiteturafacial eaoclusãodosdentes,
particularmente dos incisivos. Concluiuse que o grau de prognatismo foi
determinante na caracterização da forma geral do perfil facial dos indivíduos
analisados e que, de acordo com sua caracterização, houve a divisão em dois
tipos: 1) prognatismo facial, que se refere ao grau de protrusão das estruturas
faciaisemseuconjunto;e2)prognatismoalveolar,queserefereàproeminência
dosprocessosalveolaresalémdasbasesósseas.
Stapf (1948) avaliou o padrão facial de indivíduos portadores da má
oclusão Classe III e os comparou com o padrão facial de indivíduos que
apresentavamoclusãonormal.Nãohouvecritériosdeexclusãoquantoaogênero,
à idade e à severidade da má oclusão presente. Foram avaliadas 37
telerradiografias emnormalateral de indivíduosdiagnosticadosclinicamente com
má oclusão Classe III, sendo que os compararam a 31 telerradiografias de
indivíduos com oclusão normal e idade média de 8 anos. Foram encontradas
diferenças entre o padrão normal e o padrão Classe IIIno ângulo formado pela
sínfise e pela borda inferior damandíbula. O aumento da alturadoterçomédio
Revisão de Literatura - 49
facialobservadoapresentousetendoamesmapercentagemdaalturatotaldaface
no padrão ClasseIII,assim comonopadrãonormal, em 43% da amostradesse
grupo, sendo que a altura inferior da face, resultante da contribuição da porção
mandibular, aumentou mais consideravelmente nos indivíduos com o padrão
ClasseIIIdoquenoscompadrãonormal,vistoquehouveumamenorcontribuição
da altura facial inferior pela maxila. Segundo o autor, os resultados permitiram
concluir queháduas teoriaspara explicaro problema relacionado àmáoclusão
Classe III. Considerouse que o crescimento pode ocorrer além dos limites
normaispodendo,portanto,promoverumaalteraçãonopadrãofacial,sendoquea
má oclusão Classe III proporcionou aos seus indivíduos portadores um padrão
facialdistinto,tendocomomaiorcaracterísticaoalongamentofacialexcedendoo
seu normal em altura, e que, geralmente, as características encontradas nesses
indivíduossãoindependentesdogêneroedaidade.
Björk (1951), analisou a natureza do prognatismo facial por meio de
estudoscefalométricosdeseustrabalhosanteriores,emrelaçãoaindivíduoscom
oclusãonormalemumaamostrade603suecos,281adultose322jovens;e400
indivíduos da Rodésia. Observou que o prognatismo facial poderia ocorrer em
conseqüência dos seguintes dados cefalométricos: 1) encurtamento da base do
crânio; 2) deflexão angular da base do crânio; 3) modificações na forma do
esqueletofacialcomocausadeumadiminuiçãonoânguloentreoramoeabase
craniana;e4)oaumentonocomprimentodamaxilaedamandíbula.
Björk (1969) analisou a rotação mandibular durante o crescimento por
meiodeumestudolongitudinalnoqualutilizouimplantesmetálicos.Aamostrafoi
constituídapor100indivíduosjovens.Dentreosaspectosavaliados,observouse
queocrescimentomandibularocorreuessencialmentenascabeçasdamandíbula
e que a região anterior do mento permaneceu estável, com a ausência de
crescimento. Verificou também que o aumento em sua espessura usualmente
ocorreu pela aposição óssea em sua porção posterior. Concluiu que,
normalmente, o padrão de crescimento mandibular observado se encontrou
caracterizado pela curvatura discreta para frente ou ocasionalmente para trás,
sendoque estesempre eraacompanhado por remodelaçãonaregiãodo ângulo
goníacoenaregiãodasínfisemandibular.
Revisão de Literatura - 50
Segundo Jacobson et al. (1974), o prognatismo mandibular poderia
ocorrerdevidoháumadesarmoniaesquelética,geralmenteacompanhadapelamá
oclusãoClasseIIIdentária.Estetipodeprognatismodeveriaserdiferenciadode
um pseudoprognatismo, cujo, essencialmente, apresentavase por um
deslocamento mandibular. Relataram que o desequilíbrio esquelético da má
oclusão Classe III ocorreria devido a alguns dos seguintes componentes: 1)
tamanho mandibular aumentado em relação ao tamanho da maxila; 2) tamanho
maxilar diminuído em relação ao tamanho da mandíbula; 3) maxila
retroposicionada em relação à mandíbula; 4) mandíbula posicionada para diante
em relação à maxila; e 5) rotação mandibular para anterior que produziria uma
anteriorização do ponto Pg e protrusão mandibular. Este estudo se propôs a
identificar os vários tipos de padrões esqueléticos decorrentes da má oclusão
ClasseIIIefoirealizadopormeiodetelerradiografiasemnormalateral.Avaliaram
indivíduos com má oclusão Classe III e os compararam com indivíduos que
apresentavamoclusãonormal.Tambémsepropuseramacompararasmudanças
do crescimento em jovens que apresentavam problemas de prognatismo
mandibulareoscompararamcomadultos.ParaaamostradamáoclusãoClasse
III,foramanalisadas149telerradiografiasdeadultosejovens,sendoque,32foram
constituídasporindivíduosdogêneromasculinoe34pelogênerofeminino,todos
adultos. A amostra dos indivíduos jovens, de faixa etária dos 6 aos 16 anos,
portadoresdamáoclusãoClasseIIIfoideterminadapor30indivíduosdogênero
masculino, e 53 do gênero feminino. A amostra controle foi composta por 112
telerradiografias de indivíduos com oclusão considerada excelente; destas, 22
indivíduoseram dogênero masculino e25dogênero feminino,sendo quetodos
eram adultos e por37 indivíduosdo gênero masculino e28 do gênerofeminino,
todosjovens.AcaracterísticamaiscomumencontradanamáoclusãoClasseIIIfoi
que a maxila estava dentro dosníveisnormais de prognatismo,ao passoque a
mandíbula estavaalém desse nível,sendoque no grupo ClasseIII, observouse
que, aproximadamente ¼, apresentava a maxila retroposicionada em relação à
mandíbula.AdiferençamaissignificativaentreamáoclusãoClasseIIIeaoclusão
normalforamosvaloresdoânguloANB.Estesachadospoderiamseratribuídos,
principalmente, à uma mandíbula mais prognata nos indivíduos com má oclusão
ClasseIII.Essadiferençaencontradatambémpodetersidodecorrentedevidoà
Revisão de Literatura - 51
tipologiafacialcaracterizadapeloencurtamentodabasecranianaanteriordesses
indivíduos.Dentreoutrosaspectosobservadosentreosgrupos,contatousequeo
ângulo goníaco era mais obtuso no grupo Classe III, e que as inclinações dos
incisivos apresentavam mudanças como uma conseqüência do crescimento.
Embora as proporções craniofaciais dos casos Classe III se encontrassem
similares entre os gêneros, o masculinoapresentou componentes característicos
da má oclusão Classe III um pouco mais acentuados, ao passo que o gênero
femininoapresentouumalevetendênciaaumpadrãofacialmaisdivergente.
Schulhof, Nakamura e Williamson (1977) estudaram a predição do
crescimentoem14jovensportadoresdamáoclusãoClasseIIIesqueléticaeque
apresentavam registros longitudinais de aproximadamente 4 anos, sendo que
destes,apenasumnãohaviaconcluídootratamento.Asvariáveisconsideradas
paraadeterminaçãodotipodecrescimentofacialforamasseguintes:1)relação
molar;2)deflexãocraniana;3)pontoPg;e4)posiçãodoramomandibular.Todas
essasvariáveis foram mensuradas e comparadas. Os resultados demonstraram
queasquantidadesdedesviospadrõesdasmedidasforamsignificantesemcasos
com crescimento mandibular aumentado.  Constataram que as variáveis
analisadas foram significantes para a predição do crescimento nos casos que
apresentavam a má oclusão Classe III. Encontraram também que, nos casos
normais,ocrescimentodabasecranianafoiproporcionalaodamandíbulae,nos
casoscommáoclusãoClasseIII,houveumaumentoproporcionalmentemaiordo
crescimentomandibularemrelaçãoaodabasecraniana.
Mitani (1981) teve como objetivo determinar o comportamento do
crescimento da mandíbula em meninas japonesas que se apresentavam com
prognatismomandibularecomparálocomocomprimentomandibulardemeninas
comoclusãonormalnafaixaetáriados7aos10anos.Oestudofoidivididoem
doisgrupos:1)grupoexperimental18garotasportadorasdamáoclusãoClasse
III;e2)GC22garotascomoclusãonormaloucomsuavemáoclusãoClasseI.
Analisaramsetelerradiografiasemnormalateralduranteoperíodode4anos,dos
7aos10anosdeidade. Não foiencontradadiferençasignificativaentreosdois
grupos com relação ao tamanho da maxila, ponto Ptm ao ponto A (PtmA).
Entretanto, a maxila (BaPtm) estava mais retruída para o grupo Classe III. As
alterações incrementais em ambos os grupos para essas duas variáveis foram
Revisão de Literatura - 52
relativamente semelhantes. A comparação do aumento de tamanho anual na
mandíbula demonstrou que o comprimento mandibular total (ArPg), do grupo
ClasseIII,mantevevaloresmaioresqueogrupoClasseIatéos10anosdeidade.
Não houve diferença significativa entre as médias dos dois grupos para as
alteraçõesincrementaistotaisemquaisquervariáveis.OânguloANPapresentou
diferençasignificativanaconvexidadefacialentreosdoisgrupos.Aquantidade
dereduçãodaconvexidadefoilevementemaiornogrupoClasseIquenoClasse
III com a idade, mas não houve diferença significativa. Verificouse que o
prognatismo mandibular poderia estar associado à maxila normal ou à sua
retroposição, sendo que o crescimento das bases ósseas apresentaram um
incremento, relativamente similar ao observado na face normal antes da
puberdade. Em conclusão, a má oclusão Classe III esquelética demonstrou
alteração de crescimento incremental semelhante ao grupo Classe I durante o
períodoprépuberal.Estesresultadossugeremqueopadrãomorfológicodaface
prognata associado ao excesso mandibular é, provavelmente, estabelecido em
uma faseprecoce.Umavezestabelecido,oincrementodecrescimentoanualé
bastantesemelhanteàqueledeumindivíduocomfacenormalouClasseI,antes
dapuberdade.
Guyer et al. (1986) compararam, estatisticamente, as características
dentárias e esqueléticas de indivíduos portadores da má oclusão Classe III com
indivíduos caracterizados pela má oclusão Classe I. Avaliaram 144
telerradiografiasemnormalateraldeindivíduosportadoresdamáoclusãoClasse
III,nafaixaetáriados5aos15anos,emambososgêneros.Aamostrafoidividida
deacordocomaidadeemquatrogrupos:1)5–7anos;2)810anos;3)11–13
anos;e4)13,1 –15anos.OGC,compostopor32indivíduos,commáoclusão
Classe I, foi dividido igualmente quanto ao gênero. Foi observado que o
comprimentoda basecraniana(SBa)erasignificantementemaiornosindivíduos
com a má oclusão Classe III. Nestes mesmos indivíduos, observouse que a
maxilaencontravaseretruídapormeiodasvariáveisdoânguloSNAedadistância
ANPerp.Confirmaramtambémqueocomprimentoefetivodamaxilaentreoponto
condílio (Co) e o ponto A, CoA, encontravase encurtado. Constataram que a
mandíbulaapresentavaseprotruídaemrelaçãoàbasedocrâniosendoqueoseu
comprimento (CoGn) mostravase aumentado de 3 mm a 6 mm. A diferença
Revisão de Literatura - 53
médiaentreCoAeCoGnerade6 mm maior doqueaesperada. Segundoos
autores,oângulogoníacoencontravasemaisobtusoeanteriorizadoequehouve
umatendênciadoplanomandibularedaalturafacialânteroinferiordemonstrarem
valores aumentados. Os incisivos superiores encontravamse significativamente
protruídos e os inferiores inclinadosparalingual, exceto nos jovens dos5 aos 7
anos de idade. Observaram que 50%dos jovensna faixa etáriade 5 a 7 anos
apresentavamamaxilaeamandíbularetruídas,e20%apresentavamasmesmas
normais. Nenhum dos jovens,na faixaetária de13a 15 anos,caracterizavase
pela maxila e mandíbula com tamanhos normais portanto, sugeriuse que a má
oclusãoClasseIIInãoseestabilizavaprecocemente.
Moyers (1991) relatou que a má oclusão Classe III era caracterizada,
esqueleticamente, pela presença do prognatismo mandibular, pela deficiência
maxilar oupelacombinaçãodeambos.Emrelaçãoaoscomponentesdentários,
relatou a ocorrência da relação molar Classe III de Angle onde os incisivos
inferiores apresentavamse inclinados para vestibular em relação aos incisivos
superiorespodendocausarumamordidacruzadaanterior.Segundooautor,amá
oclusãoClasseIIIfoiconsideradaumadisplasiaesqueléticabemdefinidaporém,
observouquepoderiamexistircasosfuncionais.
Tollaro et al. (1994) compararam as características craniofaciais em
jovens com má oclusão Classe III e com oclusão normal com o intuito de se
identificar, precocemente, as possíveis alterações esqueléticas na má oclusão
ClasseIII.Todasasavaliaçõesforamfeitasnafasedadentaduradecídua,faixa
etária dos 4 aos 6 anos. Para a análise da morfologia e das estruturas
craniofaciais, foram utilizadas 69 telerradiografias em norma lateral de jovens
portadores da má oclusão Classe III sendo que, 36 indivíduos eram do gênero
masculinoe33dogênerofeminino,grupoClasseIII.Estegrupofoicomparadoao
GC constituído por 60 jovens que apresentavam oclusão normal, sendo 32 do
gênero masculino e 28 do gênero feminino. Os grupos foram divididos em três
subgrupos de acordocom as idades de 4,5 e 6anos. Segundoos autores,os
sinais precoces da desarmonia esquelética da má oclusão Classe III estavam
presentesduranteafasedadentaduradecídua.Foiobservadoqueocomprimento
docorpomandibularnosjovensportadoresdamáoclusãoClasseIIIencontravase
aumentadoequehaviaapresençadeprotrusãomandibular.Abaseanteriordo
Revisão de Literatura - 54
crânio mostrouse diminuída indicando um padrão craniofacial distinto da má
oclusãoClasseIII.
Silva Filho, Magro e Osawa (1997) estudaram 68 telerradiografias
cefalométricasem norma lateraldejovensleucodermasque estavam na faseda
dentaduradecíduaoumista, portadores damá oclusão Classe III, dos 5 aos 12
anos de idade, e que nunca haviam passado por tratamento ortodôntico ou
ortopédico. Para efeito de comparação dos valores da amostra Classe III, foi
selecionada uma amostracontrolede 68pacientes pareados em gênero e idade
comogrupoexperimental.Houvediferençasignificanteentreosdoisgrupospara
asseguintesgrandezas:SNB,ANB,CoA,AFAI,AFAS/AFAI.Osvaloresmédios
dasseguintesvariáveisparaoGCforam:SNB:77,75°(DP:3,30);ANB:4,03°(DP:
1,78); CoA: 83,90 mm (DP: 3,85); e AFAI: 60,27 mm (DP: 3,70). Os valores
médios das seguintes variáveis para o grupo experimental apresentaram: SNB:
79,93° (DP: 3,13); ANB: 1,17° (DP: 2,25); CoA: 80,29 mm (DP: 4,41); e AFAI:
62,50 mm (DP: 4,92). O presente estudo constatou que as desarmonias
cefalométricas reveladoras da má oclusão Classe III manifestamse desde os
estágios das dentaduras decídua e mista. As bases apicais maxilares e
mandibular participaram da composição do padrão facial Classe III com
envolvimentosagitalevertical.OsvaloresdoânguloANBforammenoresqueos
do grupo com oclusão normal, redução esta atribuída, principalmente ao
prognatismo mandibular,sendoqueestefoievidenciadoporvaloresaumentados
doânguloSNB.Arelaçãosagitaldamaxila,definidapelasgrandezasSNAeA
NPerp, não diferiu entre as amostras. Os valores de CoA mostraramse
diminuídos em torno de 4 mm no grupo Classe III. O comprimento efetivo da
mandíbula mostrouseproporcionalmenteaumentadoem5,6mm.Esseaumento
associado à discrepância sagital permitiu o destaque vertical de 3,7 mm que,
provocandoumgirohoráriodamandíbula,contribuiuparaumamenorevidênciado
deslocamentoanteriormandibular.
Segundo Singh (1999), a desarmonia morfológica, entre os complexos
craniofaciais,poderiaproporcionarumprognatismomandibularaparente,porémas
más oclusões Classe III poderiam existir devido aos diferentes graus de
intensidade dos problemas encontrados no complexo craniofacial. Segundo o
autor,umdoscomponentesetiológicosdamáoclusãoClasseIIIfoiapresençade
Revisão de Literatura - 55
umabasecranianaanteriordiminuída,sendoqueestapoderiaafetaraposiçãoda
maxilaeaposiçãodasATM,projetandosomenteestasparaanterior.Tambémfoi
considerado que os elementos esqueléticos intrínsecos do complexo maxilar
poderiam ser responsáveis pela hipoplasia maxilar, resultando em uma mordida
cruzada anterior piorada observada na condição da má oclusão Classe III.
Inversamente, a hiperplasia das cabeças da mandíbula, ao passo que estas
encontravamse posicionadas mais para anterior na fossa mandibular, poderiam
produzir uma mordida cruzada anterior. Com exceção dos componentes
esqueléticos, as matrizes dos tecidos tegumentares, particularmente a pressão
labial da musculatura cincunferencial labial, poderiam influenciar o crescimento
craniofacialdeumacriançacompredisposiçãoàscondiçõesdamáoclusãoClasse
III. Certamente, porque alguns grupos étnicos asiáticos demonstravam uma
prevalência da má oclusão Classe III, sendo que esta, provavelmente, ocorreu
devido à determinação genética dos componentes esqueléticos e das matrizes
tegumentaresteciduais.Presumivelmente,amorfologiadocomplexocraniofacial,
maisespecificamenteemrelaçãoàmaxilaeàmandíbula,dependeudosgenesde
cada indivíduo e de cada interação ambiental para proporcionar a má oclusão
ClasseIII.Aidentificaçãodetaisgenesseriaumaetapadesejávelemcontribuição
ao conhecimento da complexidade deste tipo de má oclusão, sendo que o seu
tratamento precoce foi considerado ideal para impedir ou amenizar o seu
desenvolvimento.
Mouakeh(2001)analisou,pormeiodetelerradiografiasemnormalateral,
ascaracterísticasmorfológicasdamáoclusãoClasseIII,emumgrupoconstituído
por 69 indivíduos,sendo 23 do gênero masculino e 46 do gênero feminino e os
comparou ao GC, cujo, era constituído por indivíduos que apresentavam má
oclusãoClasseI.Segundooautor,abasecranianaanteriorerasignificativamente
mais curta no grupo que apresentava má oclusão Classe III do que no grupo
consideradonormal,sendoquetambém,ocomprimentodamaxilaapresentouse
diminuído e a mesma retroposicionada; a mandíbula encontravase protruída e
com aumento em seu comprimento; a altura facial ânteroinferior apresentouse
reduzida; os incisivos superiores apresentaramse protruídos e os inferiores
retruídos.
Revisão de Literatura - 56
Akimoto (2004), visando determinar as características morfológicas em
pacientesportadoresdamáoclusãoClasseIII,analisou67indivíduos,pormeiode
telerradiografias em norma lateral, na faixa etária dos 10 aos 17 de ambos os
gêneros,sendoqueosmesmosnuncahaviamsofridotratamentoortodôntico.A
amostra total obtida no município de MaríliaSP foi dividida em dois grupos: 1)
grupoClasseIII,com39telerradiografiasemnormalateral,sendo16indivíduosdo
gênerofemininoe23dogêneromasculino;e2)GC,com28telerradiografias,em
norma lateral, de indivíduosportadores de oclusãoclinicamenteaceitável,sendo
15 do gênero femininoe13 do gênero masculino. Constatouseque, no Grupo
Classe III, a maxila apresentouse retruída em relação à base do crânio e
diminuídaemseucomprimento;amandíbulaapresentouseprotruídaemrelaçãoà
basedocrânio,eaumentadaemseucomprimento.Deacordocomosaspectos
dentários, os incisivos superiores apresentaramse vestibularizados e protruídos;
os incisivos inferiores apresentaramse lingualizados e retruídos; o padrão de
crescimento facial apresentouse com tendência de crescimento vertical; e,
funcionalmente, as vias aéreas superiores apresentaramse normais. Houve a
presença de dimorfismo entre os gêneros para as seguintes grandezas
cefalométricas:CoA;CoGn;SN.GoGn;oeixofacialeasdemaisgrandezasnão
apresentaramsignificânciaestatísticaparaoGrupoClasseIII.
Fuziy et al. (2004) determinaram os componentes craniofaciais e
dentoalveolares envolvidos no estabelecimento da má oclusão Classe III, por
intermédio de telerradiografias em norma lateral de 30 jovens portadores da
mesma, sendo que 15 eram do gênero feminino e 15 do masculino, com idade
médiade10a4m,nafasedadentaduramistaoupermanente,semexclusãopor
etnias, sendo que nenhum dos indivíduos havia recebido tratamento ortodôntico
e/ou ortopédico, previamente. O estudo avaliou a posição ânteroposterior da
maxilae da mandíbula,suarelação,opadrãodoesqueletocefálico,asposições
dentáriaseocomprimentodabasecranianaanterior.Observousequeamaxila
se apresentou retruída tanto em relação à medida angular SNA, quanto às
distâncias lineares ANPerp e CoA; a posição ânteroposterior da mandíbula
apresentouse protruída, considerandose as variáveis SNB, SND, ângulo facial
(FNP), PgNPerp e CoGn; o padrão do esqueleto cefálico evidenciou uma
tendência para o crescimento vertical em relação às medidas da altura facial
Revisão de Literatura - 57
ânteroinferior(AFAI)eoeixofacial;ascompensaçõesdentáriascaracterizaramse
pelaacentuadainclinaçãovestibulardosincisivossuperioreselingualdosincisivos
inferiores;eocomprimentocranianoanteriorsituousedentrodasmédiasdescritas
paraafaixaetáriaanalisada.
Bittencourt et al. (2005) utilizaram a cintilografia óssea facial para
identificarapresençadecrescimentoresidualesqueléticomandibular,pormeiodo
metabolismo ósseo da cabeça da mandíbula, em indivíduos com crescimento
craniofacial equilibrado para comparálos com indivíduos com crescimento
mandibular excessivo.  Com este objetivo, analisaram 47 pacientes que
encontravamseemtratamentoortodônticocujaidadevarioudos18aos28anos,
sendoaidademédia de20,4 anosparaogêneromasculinoe21,4anospara o
gênerofeminino.OsindivíduosforamseparadosemGCcaracterizadopelopadrão
esqueléticoClasseI,sendoqueestegrupofoiconstituídopor13indivíduos,eno
Grupo Classe III,composto por34 indivíduos. As imagens foram obtidascom a
gamacâmara Siemens Diacam, Alemanha, colimador de alta resolução e baixa
energia,duashorasapósainjeçãocom300.000contagens.Nãohouvecaptação
assimétricadacabeçadamandíbulaem ambososgrupos. Adiferençaentreos
ladosvarioude4%a7%.Asimetriadosresultadospermitiuagruparosresultados
dosladosdireitoeesquerdo.Apesardaausênciadesignificânciaestatística,os
valores médios de captação da cabeça da mandíbula foram maiores no Grupo
Classe III, ao passo que essa média de captação aumentada indicou maior
metabolismo ósseo da cabeça da mandíbula nesses indivíduos, sugerindo um
provávelcrescimentomandibularresidualidentificadonessegrupo.
Ghiz,NganeGunel(2005)propuseramseatentarpredizeropadrãode
crescimento na má oclusão Classe III baseados nos resultados do tratamento
ortopédicoprecoce,em64pacientessubmetidosàprotraçãomaxilarcomousoda
máscarafacialeaERM,duranteafasedadentaduradecíduaemista.Todosos
pacientesforamsubmetidosaocontrolede3anosdepóstratamento.Aamostra
incluiu 30 pacientes xantodermas e 34 pacientes leucodermas. Todos
apresentavammáoclusãoClasseIII,mordidacruzadaanterioreretrusãomaxilar.
A idade média da amostra foi de 9,2 anos (DP: 1,8 anos). Fundamentado nos
resultados póstratamento, a amostra foi dividida em 2 grupos: grupo I com
sucesso;egrupoII,semsucesso,considerandoseosparâmetrosdeumtrespasse
Revisão de Literatura - 58
horizontal maior que 1 mm e relação molar de Classe I. Usaram as seguintes
referênciasparaaavaliaçãodabasecraniana:linhahorizontal(LH)quepassava
paralelamente ao plano de Frankfurt e pelo ponto S na sela turca; e uma linha
chamadade“greatdivided”(GD)correspondendoaumalinhaverticalquepassava
porSperpendicularmenteàLH. Asvariáveiscefalométricasconsideradas foram
relacionadas aosseguintespontos:pontoCo;pontodainterseçãogoníaca(IGo);
ponto Pg; ponto Ar e o ponto mentoniano (Me). Foram encontradas 4 variáveis
significantesparasepredizerseotratamentodamáoclusãoClasseIIIobteveou
nãosucesso.Aprimeiravariávelanalisadafoiaposiçãomandibularemrelaçãoà
base docrânio (CoGD); asegunda foiocomprimento doramo mandibular (Co
IGo);aterceiraocomprimentodocorpomandibular(CoPg);eaquartaoângulo
gôníaco(ArIGoMe).Foidesenvolvidaumarelaçãodeprobabilidadescomessas
4variáveissignificantes.Porexemplo,comumaumentoemCoGDde1unidade
(milímetros)aumentouseaprobabilidadedesucesso notratamentoporumfator
específico (1.21). Um paciente com a cabeça da mandíbula ou a mandíbula
posicionadamaisparaposteriorteriaumaprobabilidadedesucessomaiordoque
os pacientes com essas estruturas posicionadas mais para anterior, ainda que
todasassuasoutrasvariáveispossuíssemvaloresidênticos.Aprobabilidadede
sucessonotratamentofoidecorrentedeumaumentonafunçãodeCoGDeCo
IGo e uma diminuição na função de CoPg e ArIGoMe. Estabeleceuse uma
equação logística para se predizer exatamente quais os tratamentos que teriam
sucesso, sendo que os mesmos teriam 95,5% de chance, e os casos com
insucesso,deacordocomaequação,teriam70%dechance.
Reyes, Bacetti e McNamara Jr. (2006) analisaram uma estimativa de
crescimentoempacientescommáoclusãoClasseIII,pormeiodeanálisedeuma
ampla população, envolvendo os gêneros masculino e feminino, caucasianos de
ascendência americana e européia, sendo que seus familiares também eram
portadoresdamáoclusãoClasseIII.Essespacientesnãohaviamsidosubmetidos
a nenhum tipo de tratamento ortodôntico ou ortopédico previamente. A idade
varioudos3anose6mesesaos57anose7mesesparaogênerofeminino.Para
ogêneromasculino,aidadevarioudos3anose3mesesaos48anose5meses.
Ospacientesforamavaliadosporintermédiodetelerradiografiascefalométricasem
norma lateral. Foi realizada uma análise descritiva de 71 pontos, incluindo
Revisão de Literatura - 59
medidas das análises de Steiner (1953), Jacobson (1975), Ricketts (1981) e
McNamara(1984). Ospacientesforam comparadoscomindivíduos incluídos no
Centro de Estudo de Crescimento da Universidade de Michigan (Riolo, 1974).
Foram encontradasdiferençassignificantesentre os grupos,Classe IIIenormal,
durante todos os períodos cronológicos avaliados para o gênero feminino. Foi
observado que o grupo Classe III apresentou valores angulares menores em
relaçãoàbasecraniana,valoresmaioresparaoânguloSNBeparaocomprimento
mandibular total e valores menores para o ANB. O gênero feminino também
apresentou valores menores para base craniana anterior nos períodos de idade
dos11,12e13anos.Noperíododos11aos15anosdeidade,houveumgrau
significante de extrusão dos molares superiores e um aumento da AFAI aos 16
anos. O gênero masculino apresentou as mesmas variações significantes do
grupo Classe III e da amostra normal dos resultados observados para o gênero
feminino. Também foi observado que o grupo Classe III, dos 8 aos 9 anos de
idade, apresentou osincisivossuperiores menos irrompidosqueo gruponormal.
HouveumaumentosignificantenaAFAIentreos14eos16anosdeidade.Não
constataram diferença significante entre a posição sagital da maxila para os
diferentes períodos de idade examinados. O intervalo de maior aumento do
comprimentomandibularocorreuemmédia,apósum1ano,sendoestetardio,nos
pacientesportadoresdamáoclusãoClasseIII,emambososgêneros,emrelação
aosindivíduosquepossuíamoclusãonormal.Tambémfoiobservadoumaumento
naalturadamandíbulanospacientescommáoclusãoClasseIII,substancialmente
superiorduranteomaiorintervalodematuração,dos15aos16anosdeidade.
2.2 Características morfológicas do disco articular da ATM em pacientes
portadores de má oclusão Classe III, prognatismo mandibular e mordida
cruzada
Esta revisão relatou preferencialmente os estudos relacionados à má
oclusãoClasseIIIequerealizaramexamesdeIRMdasATM,cujaabordagemna
literatura é escassa portanto, foram escolhidos alguns estudos que avaliaram o
Revisão de Literatura - 60
comportamento do disco articular, correlacionandoo aos tipos de má oclusão.
Também tiveram prioridade os trabalhos que usaram a mesma metodologia
empregadaneste estudoparaaavaliaçãododiscoarticularnasIRMdasATMe
artigosrelevantesparaadiscussão.
Murakamietal.(1993)avaliaram273pacientescomdiagnósticoclínico
deDTMdosquais224erammulherese49eramhomens,cujasidadesvariavam
dos 10 aos 72 anos, com idade média de 38 anos. Todos os pacientes foram
analisados com o aparelho Vista E 50 0.5T MR Scanner, Fuji Electric, Tokyo,
Japão.AsimagensdasATM,pormeiodeIRM,foramobtidasemposiçãodeboca
fechadaeaberta,noplanosagitaloblíquo,comcortesperpendicularesemrelação
aolongoeixodacabeçadamandíbula.Osparâmetrosutilizadosforam:tempode
repetição(TR)1800–2200ms(milisegundos),repetiçãodesom(TE)20–30ms,
número de excitação (NEX) 2, matriz de 256 x 256 pixels. O estudo empregou
algumasespecificaçõesparaalocalizaçãomorfológicacomocritériodediagnóstico
daposiçãoedamorfologiadodiscoarticular,sendoqueareferênciautilizadafoia
posiçãodabandaposteriordodiscoemrelaçãoàsuperfíciefuncionaldacabeça
damandíbula,tantopara a bocaaberta,quanto paraaboca fechada dentrodos
diferentescompartimentosdefinidos.Paraaavaliaçãododiscoembocafechada,
foramusadaslinhasepontosdereferênciaparaadivisãodafossamandibularem
compartimentos, ou seja, espaços delimitados especificamente. Foi desenhada
umalinhatangenteaotubérculoarticular,doponto(g)àeminênciaarticular,sendo
estadenominadadelinhaH0.AlinhaH1foitraçadapassandopelaparteanterior
dasuperfíciefuncionaldacabeçadamandíbula,ponto(a),eparalelamenteàH0.
Traçouse a linha L1 pela parte posterior da superfície funcional da cabeça da
mandíbula,ponto(p),eperpendicularmenteàlinhaH0.AlinhaL2foidesenhada
passandopelaparteanteriordasuperfíciefuncionaldacabeçadamandíbula(a),
perpendicularmente à linha H0 (Figura 1). Na seqüência, foram identificados 4
compartimentosdenominadospor:A;B;C;eD(Figura1).Essescompartimentos
foramusados para identificaçãodaposiçãodabandaposterior do discoarticular
em boca fechada, sendo que o compartimento A foi considerado ideal para a
função da ATM. Para análise do disco em boca aberta, desenhouse a linha P
entreospontosmaispróximosentreotubérculoarticulareacabeçadamandíbula
(Figura2)dividindoafossamandibularnoscompartimentosWOeSR,sendoqueo
Revisão de Literatura - 61
compartimentoSRfoiconsideradoidealparaaposiçãododiscoarticulardurantea
dinâmica mandibular. Foram diagnosticados 125 discos no compartimento A,
sendoqueseencontravamemSRemposiçãodebocaaberta;dos61discosemB
ficaram59(97%)emSR;edos69emC,60(90%)tambémseencontravamem
SRquandoemposiçãodebocaaberta.Emcontraste,osdiscosencontradosno
compartimentoD, totalde291,229(79%)foram observadosem WOquandoem
posição de boca aberta. Considerandose a forma do disco (Figura 3), foram
diagnosticadoscomformadotipobicôncava,consideradaideal,117(94%)dos125
discosencontradosnocompartimentoA;55(90%)dos61discosdocompartimento
Be53(71%)dos69discosdocompartimentoC.Aopassoque,comessamesma
forma, foram encontrados apenas 65 (22%) dos 291 discos apresentados no
compartimento D. Não constataramdiscos alterados,convexos ou dobrados no
compartimentoA,sendoquenocompartimentoDessedadosedeupor203(70%)
dos291discos.Observaram,nocompartimentoD,19(68%)dos28discoscom
formabicôncavasetornaramdobradose/oudistorcidosquandoemposiçãodeWO
embocaaberta,entretantosomente21discos(21%)dosdiscosnogrupoDque
apresentavamformaconvexasetornaramdobradosquandoemWO.
Revisão de Literatura - 62
Figura1Critériodeclassificaçãodaposiçãododiscoarticularembocafechada.Estaposiçãofoi
diagnosticadadeacordocomalocalizaçãodabandaposteriordodiscoquepoderiaseencontrar
nosseguintescompartimentos,ouseja,nosespaçosseparadospelaslinhasdeorientação,H0,H1,
L1e L2,quandoemposiçãodebocafechada:A;B;C;ouD. Paraavaliaçãododiscoemboca
fechada, foi feita uma linha tangente ao tubérculo articular (g) à eminência articular sendo
denominadalinhaH0.AlinhaH1foitraçadapassandopelaparteanteriordasuperfíciefuncionalda
cabeçadamandíbula(a)paralelamenteàH0.AlinhaL1foitraçadapassandopelaparteposterior
da superfície funcional da cabeça da mandíbula (p), perpendicularmente à H0. A linha L2 foi
desenhada passando pela parte anterior da superfície funcional da cabeça da mandíbula (a),
perpendicularmenteàH0.
AdaptadodeMurakamietal.(1993).
Revisão de Literatura - 63
Figura2Embocaaberta,foifeitaaclassificaçãoemWOouSR.AlinhaPpassouentreospontos
maispróximosentre a eminênciaarticular e a cabeça da mandíbula na posição de boca aberta.
AdaptadodeMurakamietal.(1993).
Figura3Classificaçãodaconfiguraçãododiscoarticular:forma(a)bicôncava,presençadaface
superior e inferior do disco côncavas; (b) biplanar, disco aplainado com espessura uniforme; (c)
hemiconvexo, face superior côncava enquanto a inferior era convexa; (d) biconvexo, ambas as
faceseramconvexas;(e)dobrado,odiscoapresentavaumadobranasuaregiãocentral.
Adaptadode
Murakamietal.(1993).
Revisão de Literatura - 64
Tasaki et al.(1996)desenvolveram umsistemadeclassificaçãopara o
deslocamentododiscoarticularempacientescomDTMeemvoluntáriosnormais.
Foram incluídos ao estudo 243 indivíduos com DTM e 57 indivíduos normais,
portantoforamanalisadas600ATM.AidadedogrupocomDTMvarioudos10aos
81anos,comidademédiade31anos.OGCapresentouindivíduosdos19aos46
anos,comidademédiade26,5anos.ForamavaliadasATMdecadáveresdos55
aos96anos,comidademédiade80anos.AsATMforamremovidascomaté48
horas após o falecimento com as dentaduras natural ou artificial emposição de
bocafechada.AbocafoimantidafechadaatéaremoçãototaldasATMdurante
repetidasaplicaçõesdenitrogêniolíquidoparacongelamento.OexamedeIRMfoi
feitocomoaparelhodeimagem1.5TeslaSignaMR(GeneralElectricCo
®
,Medical
Systems, Milwaukee, Wisc). Foram usados os seguintes parâmetros para as
imagens sagitais: TR/TE: 400/12 ms; NEX: 1; campo de visão FOV: 18 cm
(centímetros);matriz:256x128pixels;secção/corte=3mm.Afunçãododiscofoi
analisada somente no plano sagital e foi categorizada como normal, com
deslocamento de disco com redução, deslocamento de disco sem redução e
função indeterminada. Os componentes ósseos foram categorizados como
normais ou anormais. A presença de processos degenerativos e aplainamentos
foramconsideradoscomocondiçõesanormais.Observaramqueadistribuiçãodos
deslocamentos de disco unilaterais e bilaterais foi significantemente mais
prevalentenospacientescomDTMdoquenosindivíduosnormais.Foiencontrado
que, em 57 indivíduos normais 40 (70,2%) apresentavam posição normal; 10
(17,5%) com deslocamento unilateral; do disco, e 7 (12,3%) com deslocamento
bilateral.Odeslocamentodediscoparaânterolateralfoiotipomaisfreqüenteno
gruponormal.Observaramque,nogrupocomDTMde234pacientes,44(18,1%)
apresentavamposiçãonormaldodisco;58(23,9%)comdeslocamentounilaterale
141 (58,0%)comdeslocamentobilateral. O deslocamentodediscoparaântero
lateral e para anterior foram os tipos mais freqüentes no grupo com DTM. No
geral, houveuma distribuição uniforme nostiposde deslocamento de discocom
exceção no deslocamento posterior, ocorrido em apenas três casos. Não foi
observadadiferença entre osgêneros. Foram encontradasfunções econdições
ósseasnormaisemtodasasATMquetinhamodiscobemposicionadoemambos
os grupos. No grupo com DTM, 36,0% (175 de 486) apresentaram redução do
Revisão de Literatura - 65
discona aberturade boca econdiçãoóssea normal,enquanto que4,1% (20 de
486) apresentaram redução do disco na abertura bucal e com condição óssea
alterada.DasarticulaçõesdogrupocomDTM,15,4%(75de486)apresentavam
deslocamentodediscosemreduçãoecondiçãoósseanormal,enquanto,13,0%
(63 de 486) tinham deslocamento de disco sem redução e condição óssea
anormal. Foram detectados 1,4% (7 de 486) discos apresentando função
indeterminada.Nogruponormal,foramobservados21,1%(24de114)discoscom
algumtipodedeslocamento.Porém,todasasATMqueapresentaramreduçãodo
disco tinham a condição óssea normal. Não foi encontrado nenhum disco com
deslocamentosemredução,comumacondiçãoósseaanormalouindeterminada.
Foram observados diferentestipos de deslocamentodedisco uni e bilateraisem
82% dos pacientes no grupo com DTM e em 30% dos indivíduos normais. A
presença da prevalência do deslocamento de disco significantemente maior no
grupo com DTM do que nos indivíduos normais foi associada à presença de
disfunção e dor, mas também sugeriu que o deslocamento de disco poderia ser
assintomático.Osdeslocamentosmaiscomunsobservadosforamosanteriorese
osânterolaterais.
Fernández, Gómez e Del Hoyo (1998) avaliaram 48 indivíduos dos 15
aos 48 anos de idade. Nenhum deles havia passado por nenhum tipo de
tratamento ortodôntico anteriormente. Nove pacientes eram portadores da má
oclusãoClasse I;oito apresentavammáoclusão ClasseII,divisão1;seiscoma
divisão2;e25indivíduoseramportadoresdamáoclusãoClasseIII.Paraefeitode
comparação,foiusadocomoGCdezindivíduos,dos20aos35anosdeidade,com
oclusãonormal,funçõesnormaisdasATMsendoqueosmesmostinhamosdiscos
articulares bem posicionados. Foram realizados exames de telerradiografia em
normalateral,tomografiacomputadorizadaeexamesdeIRMdasATMnosplanos
sagital e coronal. Foi observadoque a prevalênciado deslocamento dodisco
articularnaClasseIfoide11,1%;53,6%naClasseII,ede10%naClasseIII.Foi
mostradoquequandoodiscoestavadeslocadoanteriormentehaviaumaumento
noespaçoarticularanterioreumadiminuiçãonoespaçosuperiornoplanosagital
refletindo, portanto, a posição de retroposição das cabeças da mandíbula.
Portanto,ospacientesdiagnosticadoscommáoclusãoClasseIIdemonstraramter
um aumento na incidência da DTM, estatisticamente significante, quando
Revisão de Literatura - 66
comparadosaoGC.Asdemaismásoclusõesapresentarambaixaprevalêncianos
gruposanalisados.
Ueki et al. (2000) analisaram a anatomia da ATM considerando a
morfologia do disco articular e a prevalência de sintomas clínicos de DTM em
pacientescom máoclusãoClasseIII.Foramexaminados44pacientesavaliados
pormeiodetelerradiografiasemnormalateral,frontaleaxial.Dos44pacientes,
38eramdogênerofemininoe6dogêneromasculino.Aidademédiaapresentada
foide22anos(DP:6,1anos).Aamostrafoidivididaemdoisgrupos:1)grupoI
pacientescomsimetria;e2)grupoIIpacientescomassimetria.Tambémforam
realizados exames das 88 ATM dos pacientes de toda a amostra. As mesmas
foram classificadas baseandose na posição e na forma do disco articular de
acordo com quatro tipos distintos: 1) deslocamento do disco anterior; 2) tipo
anterior;3)tipototalmentecoberto;4)etipoposterior.Alémdisso,asATMforam
mensuradaspormeiodetomografiasnoplanosagital.Deacordocomosautores,
osresultadosdemonstraram quehouveumaincidênciadodeslocamentoanterior
dodisconogrupoIIde56,8%,sendosignificantementemaisfreqüentedoqueno
grupo I,freqüênciade18,2%(p<0,05).OssintomasdeDTMcomooestalido,a
crepitação,olimitedeaberturabucal,eapresençadedorarticularforamvistosem
17das44ATMdogrupoI,representando,portanto,38,6%.Entretanto,ogrupoII
exibiuessessintomasem24das44ATManalisadasnogrupoII,representando,
portanto, 54,5%dogrupo. Emrelação à amostra totalde 88 ATM, foivisto que
houveocomprometimentode41,ouseja,46,6%.Nãohouvenenhumadiferença
emrelação ao espaço ocupado pela cabeça da mandíbula na fossa mandibular.
Entretanto, a fossa mandibular do grupo II apresentouse com desvio
significantemente maior quando comparada ao lado sem desvio (p<0,05). A
incidênciadosdesarranjosinternosnospacientesdogrupoIIfoimaiselevadado
que quando comparada aos pacientes portadores de prognatismo mandibular
simétrico,sendoqueestadiferençafoiassociadaàmorfologiadasATMdeambos
oslados.
Gökalp (2003) analisou a posição do disco em relação à cabeça da
mandíbulaeaprópriacabeçadamandíbulaemrelaçãoàfossamandibularem17
pacientes assintomáticos caracterizados pela má oclusão Classe III, pormeiode
IRM. Os pacientes apresentavam idade média de 20,7 anos, sem sinal e/ou
Revisão de Literatura - 67
sintoma de DTM. As IRM foram realizadas no aparelho 1.5 T MR Scanner GE
MedicalSystem,Milwaukee,Wis.OprotocoloutilizadoparaasIRMfoioseguinte:
TR: 0,5 s; TE de 21 ms; e matriz de 256 x 128 pixels no plano sagital. Para
avaliaçãodaposiçãododiscoarticular,foiutilizada,comoreferência,umalinhade
12horasdesenhadanasATM.Houveumadiferençalinearentreoladodireitoeo
esquerdo em relação ao disco articular e à cabeça da mandíbula, apesar da
posição angular do disco ser similar de cada lado. Essa contradição pode ter
resultado da diferença do ângulo da cabeça da mandíbula do lado direito e
esquerdo,sendoqueoângulodacabeçadamandíbulafoimaiornaATMesquerda
em relação à direita. Esta estava localizada numa posição maisconcêntrica do
lado esquerdo do que do direito, sendo que a inclinação da eminência articular
estavasimilarentreoslados.Osresultadosdesseestudonãodemonstraramuma
maior tendênciaàlocalizaçãodacabeçadamandíbula maisparaanteriordentro
dafossa mandibular. Enquantoacabeçadamandíbuladireitaestavalocalizada
maisposteriormente,aesquerdaestavamaisconcêntricaemrelaçãoàfossa.A
posiçãodacabeçadamandíbulaedodiscoarticulardemonstraramserdiferentes
emrelaçãoaoladodireitoeesquerdo.Odiscoarticulardireitoestavaposicionado
maisanteriormenteemrelaçãoàATM.Essaposiçãopodeterresultadodaforça
anterior da cabeça superior do músculo pterigóideo lateral se o disco tivesse
sofrido alguma patologia precocemente. Houve uma relação indireta entre o
padrãoClasseIIIàtendênciaaumdesarranjointernodaATM.
Isberg (2003) relatou que o estalido articular, normalmente, poderia
ocorrerdevidoaodeslocamentododiscodaATM,sendoesteumsomúnico,de
cliquediferenciadodosomdacrepitação.Observouqueomesmopoderiaserno
início,meioefimdaaberturae/oufechamentobucal,dependendodaalturaeda
quantidade de redução dos tecidos, principalmente da inserção discal posterior
(Figura 4),sendo queas alterações iniciaisdo disco, normalmente, iniciavamse
pelabandaposterior.Independentedodiagnóstico,as articulaçõescomestalido
naATMencontravamse,inicialmente,restringidasporalgumobstáculomecânico
durante a abertura bucal. Normalmente, o DDCR ocorreu próximo ao toques
dentários durante o fechamento bucal, sendo, portanto, um estalido inicial e de
melhorprognósticoemrelaçãoaotratamento.Aautorarelatouqueoregistroda
mordida, usado como referência terapêutica, deveria ser realizado antes que
Revisão de Literatura - 68
houvesse o estalido de fechamento bucal, pressupondose que o disco não se
deslocariaanteriormente,quandoopacienteadquirisseasuadimensãoverticalde
oclusão (DVO) (Figuras 5 e 6), sugerindose que, essa nova posição adquirida,
poderia causar fibrose no disco articular, sendo que este ficaria, portanto,
reposicionadoeestável(Figuras6,C).
Figura4–Ilustraçãodasregiõesinicial,médiaetardiadoestalidododiscoarticular.
Modificado de
Isberg(2003).
Figura 5– Demonstração do deslocamento do disco articular, em posição de boca fechada (A),
aumentodaDVOcomaajudadeumpalitomelhorandooposicionamentododisco,fasedeteste
(B);emodificaçãodaDVOsemquehouvesseodeslocamentododisco.
ModificadodeIsberg(2003).
Revisão de Literatura - 69
Figura 6 – Demonstração do deslocamento do disco articular ao paciente ocluir os dentes (A),
aumentodaDVOcomoregistrodamordidasemquehouvesseodeslocamentododiscoanterior
(B); e vista frontal do registro da mordida sem que houvesse o deslocamento do disco anterior.
ModificadodeIsberg(2003).
Koichiroetal.(2005)examinaramarelaçãoentreaposiçãododiscoea
direçãodoestressenacabeçadamandíbulausandoseummodelodecorporígido
flexível (MCRF). Após o estresse recebido, o corpo era passível de sofrer
deformação e depois voltava à sua forma original. Fizeram parte do estudo 44
pacientes diagnosticados com padrão esquelético Classe III. Os pacientes
apresentavamoânguloANBmenorque2°etinhamidade médiade22anos.A
presençadesinalesintomadeDTMfoiconsideraumfatordeexclusão.Porém,
alguns indivíduos tinham estalido e crepitação articular. Os pacientes foram
diagnosticadoscomtelerradiografiascefalométricasemnormalateralconfirmando
a presença do Padrão Classe III esquelético, sendo que a assimetria facial dos
pacientes foi avaliada por intermédio de telerradiografias em norma ântero
posterior. Os pacientes foram divididos em 2 grupos, sendo que um grupo
apresentavasecomsimetriaeooutrocomassimetriaemrelaçãoàlinhamédiada
mandíbula e da maxila. As IRM foram feitas com o aparelho Signa Scanner,
GeneralEletricMedicalSystems,Milwaukee,Wisconsin,USA,embocafechadae
aberturamáxima.Oscortesforamdeterminadosnomeiodacabeçadamandíbula
depoisqueolongoeixofosseidentificadonoplanodeimagemhorizontalusando
seolocalizadoraxialinicial. Oplanodoângulodeestresse foidefinidocomoo
ângulo entre o vetor da força resultante na cabeça da mandíbula e uma linha
perpendicular ao plano de Frankfurt. Todos os discos foram classificados de
acordo com Ueki et al. (2000). Foram diagnosticados sons articulares como
crepitação e estalido em 12 (54,5%) pacientes do GC, n igual a 22, e em 15
(68,2%)pacientesdogrupocomassimetria,niguala22.Portanto,osomocorreu
nototalde27(61,4%)dos44pacientes.Entretanto,nãohouvesinaldegenerativo
Revisão de Literatura - 70
edegrandesmudançasnasATM.OspacientesqueapresentaramaATMnormal
demonstraramtersintomasemumafreqüênciasignificantementemenordoqueos
pacientesqueapresentavamalgumtipodedeslocamentodedisco.Foianalisada
acorrelaçãoentreodiscoeoângulodeestresse.FoiobservadoqueasATMque
possuíam o disco melhor posicionado apresentavam menor estresse,
estatisticamentesignificante.Tambémfoivistoquehouvecorrelaçãodoângulode
estresse com os pacientes com assimetria. Houve uma maior incidência de
deslocamento do disco no lado deslocado/assimétrico nos pacientes que
apresentavam assimetria. Os resultados demonstraramque o disco articularse
reposicionou/deslocouparaaliviarsedoestresseeaATMseadaptouàmorfologia
esqueléticadospacientescommáoclusãoClasseIII.Alémdomais,adiferença
dadistribuição deestressenas ATM,bilateralmente,podeserumdosfatoresdo
desenvolvimento da assimetria mandibular. Os achados também demonstraram
queamorfologiadodiscoarticularemindivíduoscommáoclusãoClasseIIIestava
associadacomoestresseecomopadrãoesquelético.
Katsavrias e Halazonetis (2005) avaliaram a anatomia da cabeça da
mandíbulaeafossamandibularemrelaçãoaoseutamanhoeàsuaforma.Foram
avaliados 189 indivíduos com padrões craniofaciais diferentes com o uso do
método morfométrico,pormeiodetomografias.Foirealizadaumacorrelaçãoda
forma, tamanho e função da cabeça da mandíbula e fossa mandibular. Os
indivíduoseramportadoresdamáoclusãoClasseIIdivisão1(n=109),ClasseII
divisão2(n=47)ecomClasseIII(n=33).Foramanalisados5pontosdacabeça
da mandíbula e 7 pontos limites da fossa mandibular. As variáveis foram
mensuradas a partir da parte central de cada estrutura. Foram excluídos os
indivíduos que apresentavam sinais e sintomas de DTM. Foram avaliadas
radiografiasnopontosubmentovértixparasemedirainclinaçãodolongoeixode
cada cabeça da mandíbula em relação ao plano médio sagital e à distância do
centrodacabeçadamandíbulaparaorientaçãodocortedatomografia.Oscortes
foram feitos em 2,5 mm. Todas as imagens foram realizadas em máxima
intercuspidação. As médias das formas das ATM foram computadas com o
software cefalométrico Viewbox 3. A análise estatística foi realizada com o
StatsDirectstatisticalsoftware (StatsDirect,Cheshire, United Kingdom) e o PAST
software (Paleontologia Electronica, Oslo, Norway). Não houve diferença
Revisão de Literatura - 71
significantenotamanhodacabeçadamandíbulaenafossamandibularemrelação
aogêneroentretodaaamostraouentreosgruposseparadamente.Otamanhoda
cabeçadamandíbulanãoapresentoudiferençaentreos3tiposdamáoclusão.O
tamanho da cabeça da mandíbula e da fossa mandibular não foram
correlacionados com a idade, exceto na má oclusão Classe III. Os indivíduos
portadores da má oclusão Classe III apresentaram uma fossa mandibular maior
queadosoutros2grupos.AcabeçadamandíbulanopadrãoClasseIIImostrou
se mais alongada e inclinada para anterior; a fossa demonstrouse mais longa,
ampla e menos profunda. Não houve diferenças significantes entre os grupos
ClasseIIem relaçãoàsdivisões1e 2. Ocentrodafossa dependedaforma,e
nessecaso,afossamandibularnogrupocommáoclusãoClasseIIIapresentouse
aplainadaemrelaçãoaosoutros2grupos.Issodemonstraquepoderiahaverum
crescimento residual em idades mais avançadas nesse grupo, já que estudos
prévios relataram que o crescimento da ATM cessa, sendo que este estaria
completoprecocemente. Emoutraspalavras,essesachados demonstraramque
poderia haver um crescimento quase que contínuo, em idades mais avançadas,
nos indivíduos caracterizados pelo padrão Classe III. Enquanto o crescimento
cessou nos indivíduos que apresentavam padrão craniofacial Classe II, o grupo
ClasseIIIapresentoumaioresvariaçõesanatômicasdacabeçadamandíbulaeda
fossamandibularqueosgruposcompadrãoClasseII.Esteestudorelacionouo
trespassehorizontalreduzidocomareduçãonaprofundidadedafossaarticular.A
posição da cabeça da mandíbula mostrou ter um espaço menor na fossa, este
verticalmenteemrelação aos outros grupos. Foiachadoque o grupo Classe II,
divisão1,possuíaacabeçadamandíbulaposicionadamaisparaanteriorquando
comparado ao grupo com divisão 2 no sentido ânteroposterior, portanto,
demonstrouterumaposiçãomaisintermediárianessesentido.OgrupoClasseIII
ficou entre essas 2 classificações. Foi encontrado um aumento do ângulo
SN.GoGnnopadrãoesqueléticoClasseIII.
Kawakami et al. (2006) avaliaram a morfologia das ATM, por meio de
IRM,de35pacientescaracterizadospeloprognatismomandibularedestinadosà
cirurgiaortognática,sendoqueessespacientesforamdivididos,considerandoseà
simetriafacial,em:1)desviodireito(n=11);2)desvioesquerdo(n=14);e3)sem
desvios(n=10).Ospacientesforamavaliadosemrelaçãoàpresençaounãode
Revisão de Literatura - 72
assimetriabaseadosemtelerradiografiasemnormaânteroposterior.Aposiçãoe
amorfologiadosdiscosdasATMdireitaeesquerdaforamavaliadascomexames
de IRM adquiridas com o aparelho 1.5 T (Signa MR/I scanner; GE Medical
Systems, Milwaukee, Wisconsin, USA), sendo que foram realizadas imagens
seqüenciais bilaterais com a boca fechada e os dentes em oclusão cêntrica.
Inicialmente,foramfeitasimagensaxiaisnoníveldaATMparaidentificararegião
medialexatadacabeçadamandíbula.Mensuraçõeslineareseangularesforam
realizadasnasATMdireitaeesquerdaparaaavaliaçãodasseguintesestruturas:
1)eminênciaarticular;2)posiçãododiscoassociadaàcabeça damandíbula;3)
posiçãodestaassociadaàcavidadedafossamandibular,deacordocomométodo
deCohlmia etal.(1996) eGökalp(2003).Foramreconhecidossons articulares,
como o estalido e a crepitação, em 14 ATM das 50 presentes nos grupos com
assimetria e em 4 ATM das 20, no grupo sem desvios. Não houve diferença
significante entre esses grupos. O lado desviado demonstrou ter uma maior
inclinação em relação ao plano horizontal da eminência articular da ATM do
mesmoladodesviado.Nãohouvediferençasdeinclinaçõesentreaseminências
nogrupoquenão apresentavadesvio.Nãofoiencontradadiferençasignificante
em relação ao deslocamento do disco entre os lados direito e esquerdo nos 3
grupos. Os pacientes que apresentavamprognatismo mandibular demonstraram
diferençasmorfológicassignificantesentreasATMdireitaeesquerdaarespeitoda
inclinaçãodaeminênciaarticular,aqualfoicorrelacionadaàassimetriafacial.
Pellizonietal.(2006)avaliaramaposiçãoeaformadodiscoarticularda
ATMemjovensqueapresentavammordidacruzadaunilateral(MCU),pormeiode
IRM.Osjovensestavamnafasedadentaduramistaetinhamde6a12anosde
idade.Ogrupodepacientesapresentava9meninase6meninoscomidademédia
de 9,3 anos e todos foram diagnosticados com presença de MCU (7 direita e 8
esquerda),entretanto, os pacientes não foram divididos emgrupos quantoà má
oclusão. O GC apresentava 16 jovens com oclusão normal. Todos os jovens
passaramporexamesintrabucal,extrabucalefuncional.Oexameintrabucalea
análisedemodelosdeterminaramamorfologiaoclusaleamordidacruzada.Para
a investigação da presença de DTM, foi usado o “Critério de Diagnóstico em
Pesquisa”(ResearchDiagnosticCriteria/RDC),descritoporDworkineLeResche
(1992).TodososjovensobtiveramexamesdasATMdireitaeesquerdacomvista
Revisão de Literatura - 73
frontalesagitalcombocafechadaeabertanosistemadeimagem1.5TSignaLX
9.1 (General Electric, Medical Systems, Milwaukee, Wisc). Os parâmetros das
imagenssagitais obtidaspor densidade de prótons foram:TR:300 ms; TE:12.1
ms;NEX:2;FOV:14cm.Houveumtempodeescaneamentodasimagensde47
segundosparabocafechadaeaberta.Localizadoresiniciais(TR:300ms;TE:8
ms;NEX:1;FOV:24cm;matriz:256x128pixels)foramusadosparaasimagens
no plano sagital. Osdiscos articulares foramexaminados emrelação à posição
ânteroposterior,láteromedialeàsuaconfiguração.Asimagensforamavaliadas
por três examinadores. O diagnóstico foi realizado quando havia concordância
entre2examinadores.Quandoestenãoacontecia,haviaumconsensoentreeles.
Aclassificaçãodaposiçãoânteroposteriordodiscoarticularemrelaçãoàcabeça
damandíbulausadaseguiuoscritériosdeMurakamietal.(1993).Emrelaçãoà
classificaçãodaformadodisco,foiconsideradanormalamorfologiabicôncava.As
outrasforamdeterminadascomoalteradas.Oitopacientesapresentarammordidas
cruzadasdoladoesquerdoesetedoladodireito.Nãoforamachadosaspectosno
disco articular, estatisticamente significantes, em relação à normalidade ou
anormalidade ou quanto ao lado direito ou esquerdo relacionado ao lado da
mordida cruzada presente. Um total de 30 ATM foi analisado no grupo dos
pacientes. Foi observado que: 28 discos (93,3%) apresentavam sua banda
posterior no compartimento A (posição normal) no exame de boca fechada; 1
disco(3,3%)estavanocompartimentoC(parcialmentedeslocadoparaanterior);1
disco(3,3%)nocompartimentoD(totalmentedeslocado,naATMdomesmolado
da presençada mordida cruzada). Emrelação aoexame feito comabertura de
boca,todososdiscosquehaviamsidodiagnosticadosnoscompartimentosAeC
(96,7%) apresentaram posição SR (posição normal). Somente 1 disco (3,3%)
apresentoudeslocamento total na regiãoWO (posição alterada)indicando a não
reduçãododisco paraaposiçãonormal.Emrelaçãoà forma,24discos(80%),
apresentaram forma bicôncava (normal), 4 discos (13,3%) biplanar e 1 disco
hemicôncavo.Foramexaminadas,noGC,32ATM.Foramobservados31discos
(96,9%) funcionalmente normais, no compartimento A (boca fechada) e em SR
(boca aberta). Apenas 26 discos (81,3 %) apresentavam forma bicôncava. Foi
encontrado1disco(3,1%)comdeslocamentoanterior,5discosbiplanares(15,6%)
e1disco (3,1%)hemicôncavo. Emrelaçãoàvista frontal,houveapenas1caso
Revisão de Literatura - 74
(3,3%) com deslocamento do disco para medial no grupo dos pacientes. Não
houvediferençasignificanteentre osgêneros.Osresultados demonstraramque
osdesarranjosdaATMeamordidacruzadasãoocorrênciasindependentes,oua
magnitude do desarranjo ainda não seria normalmente detectada na média de
idadedogrupodepacientes.Umaoutraexplicaçãoparaamordidacruzadanão
se refletir no deslocamento do disco seria o potencial compensatório do
crescimento assimétrico da cabeça da mandíbula ou da remodelação da fossa
articular.
Orhan et al. (2006) analisaram a correção da intensidadedo sinal das
variações da sensibilidade da IRM no disco articular da ATM para comparar as
alteraçõesnasmudançasdosinalnabandaanterioreposteriordodiscoarticulare
avaliaram a relação da intensidade do sinal, em relação à posição alterada do
discoeàsuamorfologia.Foramincluídosaoestudo,45pacientes adultos,com
queixadedorpróximoàsATM,comalteraçãonafunçãomandibular,limitaçãoou
desvio, e com presença de sons articulares. Os critérios da exclusão foram
doenças sistêmicas, deformidades dentofaciais, trauma na maxila, cirurgia
precedentenasATMeinjeçãodecorticóideprecedentenasATM.Realizaramse
imagensnosplanosaxial,coronalesagitalembocafechada,parcialmenteaberta
eemaberturamáxima.Foramencontradas37ATMnormais,12comDDCR,32
comdeslocamentodediscosemredução(DDSR)e9comdeslocamentoparcial
dediscocomredução(DPDCR).Osresultadosdemonstraramqueaintensidade
dosinalfoimaiornabandaposteriorquandocomparadacomaanterior.Também
foi possível analisar que a intensidade do sinal aumentou significantemente na
seguinteordem:normal,DPDCR,DDCR,DDSR.Entretanto,nãohouvediferença
significante entre as bandas anterior e posterior. A forma bicôncava foi a mais
encontrada nas ATM normais. Foi demonstrado que a intensidade da banda
posterioraumentoucomoprogressododesarranjointernodaATM.Estaporção
tambémapresentouintensidadedesinalmaiorqueabandaanterior.Istoaparenta
queadegeneraçãododiscoarticularseinicianabandaposteriordodisco.
Revisão de Literatura - 75
2.3 Comportamento dentoesquelético e do disco articular em jovens
portadoresdamáoclusãoClasseIIIquerealizaramtratamentosortopédicos
funcionais
IrieeNakamura(1975)avaliaramasrespostasdotratamentoortopédico
realizadoemjovensportadoresdamáoclusãoClasseIII.Aamostrafoiconstituída
por 10 meninos e 19 meninas que apresentavam má oclusão Classe III com
mordida cruzada anterior na fase da dentadura mista. Para análise dos
componentes dentoesqueléticos, foram realizadas telerradiografias em norma
lateral pré e póstratamento, estas, imediatamente após o descruzamento da
mordida. Foramusadasforçasde1,2Kg,sendo que400gdirecionadaspara a
protração maxilar e 800 g para o uso da mentoneira (Figura 7). Os efeitos
imediatos do tratamento foram: 1) diminuição do ângulo SNB; 2) aumento do
ânguloANB;3)inclinaçãolingualdosincisivosinferiores;4)diminuiçãodoângulo
goníaco;e5)tendênciadediminuiçãodoânguloformadoentreoplanomandibular
e a linha SN. Concluiuse que a força ortopédica deveria ser empregada num
estágiodecrescimentoprecoce,poisosresultadosdemonstraramqueaalteração
nadireçãodocrescimentoouoobjetivo desetentarrealizarumaretardaçãono
potencialdesteforamefetivosnosindivíduosquesofreramotratamentoortopédico
eestavamemfasedecrescimento.Foiobservadoquehouveanecessidadede
umcurtoprazodetempoparasealteraradireçãodocrescimentocomasforças
utilizadasnesteestudo,porémasforçasnecessáriasparaseretardarumpotencial
decrescimentodeveriamseraplicadasporumlongoperíodo.
Revisão de Literatura - 76
Figura7
– Ilustração da mentoneira comforças incidindo no mento (A) e namaxila (B).
Adaptado de Irie e
Nakamura(1975).
Bryant(1981)analisou,pormeiodetelerradiografiasemnormalateral,o
efeitodarotaçãomandibularearelaçãodamandíbulanosentidoânteroposterior
emumaamostraformada por 13indivíduosdo gêneromasculino,e 8do gênero
feminino,caracterizadospelamáoclusãoClasseIII,comidademédiade11anos
aoiníciodotratamentoede13anosaofinaldotratamento.Todososindivíduos
apresentavamtrespassehorizontalnegativo.Osresultadosdemonstraramqueos
pacientes tratados apresentaram uma rotação mandibular no sentido horário
duranteotratamento,principalmente,aosecorrigirarelaçãoincisal.Foramfeitas
telerradiografias de controle nos pacientes tratados aos 16 anos de idade. A
rotação mandibular, inicialmente presente durante o tratamento, pareceu ser
revertidaapóseste.Tambémfoiobservadoqueestarotaçãopodeterocorridoem
todaaregiãodaalturafacialânteroinferior.
Sugawaraetal.(1990)avaliaram,porintermédiodetelerradiografiasem
norma lateral, as alterações do crescimento em um estudo que envolveu 63
meninas japonesas que apresentavam mordida cruzada anterior e padrão
Revisão de Literatura - 77
esquelético Classe III. A amostra foi dividida em 3 grupos de acordo com as
seguintes idades: aos 7 anos (antes do surto de crescimento puberal); 9 anos
(iníciodosurtodecrescimento);eaos11anosdeidade(aoredordopicodesurto
decrescimento),sendoqueastelerradiografiasforamobtidas,serialmente,aos7,
9,11,14e17anosdeidade.Todasaspacientesrealizaramotratamentocomo
uso da mentoneira no início do mesmo, mas a duração do uso da mentoneira
variou,sendoqueaforçaaplicadavarioude250gà300gporlado.Otempode
usodiárioinstruídoparaaspacientesfoide14horas.Amaiorpartedaspacientes
obteve mordida normal anterior no início do tratamento, porém dois casos
apresentavamamordidatotalmentecruzada,e7casosaapresentavamemtopo.
Osperfisesqueléticosdaspacientesforamsignificantementemelhoradosehouve
retrusãodamandíbuladuranteoestágioinicialdotratamentoemtodososgrupos,
sendoquehouveumamelhoramaiornaspacientesqueoiniciaramaos7anosde
idade,vistoqueamandíbulafoimaisparaposterior.Osresultadosdemonstraram
queotratamentocomamentoneirafoimaisefetivoantesdosurtodecrescimento
puberal. Também observouse que a mandíbula desse mesmo grupo,
aparentemente, haviasidodeslocadaem direçãoposterior durante os3anos de
tratamentoequehouve reduçãodoângulogoníaco. Paraogrupoqueiniciouo
tratamento aos 11 anos de idade, a posição da mandíbula estava relativamente
maisanteriordoquenogrupoqueiniciouotratamentoaos7anosdeidade,sendo
que esta diferença diminuiu até os 17 anos. O GC Classe III,que não recebeu
tratamento,demonstrouumaposiçãomandibularrelativamentemaisanteriorizada
que a dos outros dois grupos. As alterações no perfil esquelético, apesar de
apresentarem uma melhora significativa nos pacientes mais jovens, não foram
mantidasna maioria doscasos. Portanto,supôssequepoderia ocorrer alguma
recidivaesqueléticaduranteouapósoperíododecrescimentopuberal.Arecidiva
significativa observada nesse estudo indicou que os efeitos do tratamento com
mentoneiraacurtoprazo,apósotérminodocrescimento,devemserrejeitados.
Moyers (1991) relatou que, em relação ao tratamento precoce da má
oclusãoClasse III, durante a fasedecrescimento facial, foivisto que sepoderia
chegar a bons resultados. Entretanto, foi observado que sua correção na fase
adulta é mais complicada, a fim de se camuflar o problema. Outro tratamento
consideradoparaamáoclusãoClasseIIIseriapormeiodecirurgiaortognática.
Revisão de Literatura - 78
Takada, Petdachai e Sakuda (1993) avaliaram por meio de
telerradiografiasemnormalateralospossíveisefeitosortopédicosresultantesapós
o uso da máscara facial. O estudo foi realizado em 61 meninas que foram
divididas,deacordocomaidade,nosseguintesgrupos:1)prépuberdade(n=20,
710anos);2)napuberdade(n=22,1012anos)e3)póspuberdade(n=19,12
15anos).Aidademédianofinaldotratamentoparaosgrupos1,2e3foide8,9,
11,3e13,3anos,respectivamente.Amédiadetratamentodecadagrupofoide
1,1,1,0e1,4anos,respectivamente.Osgrupos1e2demonstraramsignificantes
aumentos no ângulo SNAe nocomprimento damaxila, enquantoque o grupo3
demonstrouummenoraumentonoânguloSNA.Asrespostasdosgrupos1e2se
deramdevidoàrotaçãomandibularnosentidohorário. Foiconcluídoquehouve
efeitos ortopédicos da máscara facial em meninas jovens que receberam
tratamentoantesouduranteosurtodecrescimento.
Tollaro, Baccetti e Franchi (1995) avaliaram, por meio de
telerradiografias em norma lateral, as alterações mandibulares em relação à
rotação e ao crescimento da cabeça da mandíbula induzidos pelo tratamento
precocedamáoclusãoClasseIIIapósotratamentocomumaparelhoortopédico
deretraçãomandibular.Foiselecionadaumaamostrade18jovensportadoresda
máoclusão Classe IIIcomidade média de 5,47 anos(DP: 1,14 anos). A idade
médianasegundaobservaçãofoide8anos(DP:1,29anos),sendoqueoperíodo
médiodeobservaçãofoide2,5anos(DP:9meses).OestudotevecomoGC18
jovens que tambémapresentavam má oclusão Classe III. As mesmas tinham a
médiadeidadede5,72anos(DP:1,11anos);idademédianasegundaobservação
de7,86anos(DP:1,44anos);eperíodomédiodeobservaçãode2,27anos(DP:9
meses).Nãofoiobservadanenhumadiferençaestatísticasignificanteentreosdois
gruposparaarotaçãomandibulartotal.Foiobservadoumcrescimentosignificante
dacabeçadamandíbulanasdireçõessuperioreparadiante,noGT.Otratamento
realizadoinduziualteraçõesnosentidodocrescimentodacabeçadamandíbula.
Esta alteração foi considerada como um sinal esquelético da rotação anterior
morfogenética da mandíbula, isto é, um mecanismo de compensação para o
crescimentomandibularexcessivo.
Tanne, Tanaka e Sakuda (1996) estudaram a distribuição do estresse
nasATMduranteotratamentodamáoclusãoClasseIIIcomousodamentoneira.
Revisão de Literatura - 79
Foi desenvolvido um modelo tridimensional da mandíbula e das ATM com o
métododo elemento finitoparaaanálisedo estresseproporcionadopelo usoda
mentoneira.Umcrâniohumanofoiseccionadocomcortesde10mm,nosentido
transversal,paraleloaoplanohorizontaldeFrankfurt.Foramrealizadasfotografias
doscortesdocrânioparaquetodaformaanatômicafossepassadaprecisamente
emdesenhosparaopapelacetato.Todososcortesforamdivididosnumnúmero
de elemento finito, sendo que todos foram sobrepostos perpendicularmente ao
plano horizontal de Frankfurt. A construção do modelo finito constituiu 2.088
pontos/nóse1.105elementossólidos.Apóstersidoconfeccionado,omodelofoi
fixado na região superior do osso temporal para prevenir o movimento de
deslizamentodomodelo. Foiusadaumaforçade400g(3,92N)analiticamente
aplicadanamandíbula,maisprecisamentenaregiãodopontoPg,comdireçãode
50°a40°emrelaçãoaumalinhaquepassavapelacabeçadamandíbulaepelo
pontoPg.Aanálisedoestressefoirealizadapelocomputadorespecífico,PC9801
VM, NEC Corp., Tóquio, e pelo programa,ANSYS – Swanson Analysis Systems
Inc.,Houston,Texas. Asprincipaisáreasanalisadasforamacabeçadamandíbula
e a fossa mandibular considerando os ossos compacto, esponjoso, o disco e a
cartilagemarticular.Aforçadecompressãoproduzidanadireçãoânteroposterior
desenvolveu maior estresse na região posterior do que nas regiões médias e
anterioresdaATMnomomentoemqueaforçaaplicadatevedireçãode50°a0°.
As forças aplicadas nas áreas restantes desenvolveram uma distribuição
equilibradadoestresse,porémcomumsuaveaumentodesseestressenaregião
anterior. O tratamento com a mentoneira provavelmente não induz nenhum
problemasérioemtermosdeníveisdeestressenosvárioscomponentesdaATM
searelaçãodessescomponentesanatômicosformantida.
Mimura e Deguchi (1996) analisaram as alterações morfológicas nas
ATM após o uso da mentoneira. Foram escolhidos 19 pacientes, 8 do gênero
masculinoe11dogênerofeminino,comidademédiade10ae2mparaogrupo
com mentoneira. Todos os jovens apresentavam má oclusão Classe III
esquelética. Foramrealizadosexamesradiográficosemnormalateral,emnorma
sagital,eoortrotomograma,registrotomográficodeumaarticulaçãoapósinjeção
decontrastepréepóstratamento.Amordidacruzadaanteriordospacientesfoi
corrigidacomoaparelhomodificadodeMershon(1926).Esseaparelhofoiusado
Revisão de Literatura - 80
na primeira fase do tratamento. A mentoneira foi usada antes do período de
adolescência até depois da puberdade em todos os pacientes. A duração do
tratamentocomamentoneiravariouentre5mà5ae11m.Duranteoestudo,foi
observadoumGCconstituídopor16 jovenscomidade média de 9a e 8m. Foi
encontrada uma média para o ângulo ANB de 1,1°. Não houve diferença
estatisticamentesignificanteparaosângulosSNA,SNBeENAENP.Entretanto,
houve diferença, estatisticamente significante, entre os grupos para asseguintes
variáveiscefalométricas:ArPg,ArGo,ePgGo.OGTapresentouumaabertura
doângulogoníacoerotaçãoanteriordoramomandibular(ArGo),ediminuiçãoda
altura facial (ENAMe). Os resultados numéricos encontramse na tabela I. Foi
observado que o uso da mentoneira modificou a direção do crescimento da
mandíbulaeprovocouumarotaçãonosentidohorário.Aregiãoinferiordacabeça
da mandíbula encontrouse um pouco mais delgada no grupo com mentoneira
quandocomparadaaocontrole,sendoqueacabeçadamandíbulacurvousepara
frente depois do uso da mentoneira, a fossa mandibular estava mais profunda e
alargada e a distância entre a fossa e a cabeça da mandíbula foi diminuída no
grupocommentoneira.
Tabela I  Comparação dos parâmetros esqueléticos maxilofaciais pré e pós
tratamento
GrupoMentoneira GrupoControle Significância
(1)Pré (2)Pós (3)Pré (4)Pós
1x3 1x2 3x4 2x4
SNA(°)
80,5±3,8 81,3±4,2 81,7±3,7 82,8±3,3
SNB(°)
81,6±3,9 81,7±3,8 80,2±4,4 80,4±3,7
ANB(°)
1,1±2,0 0,3±2,2 1,6±2,9 2,4±1,4 ** **
ArIGoMe(°)
129,9±5,5 126,6±7,5 125,3±4,3 123,8±4,9 **
ArPg(mm)
110,0±6,5 119,7±7,0 102,2±3,7 112,2±6,1 ** ** ** **
ArGo(mm)
43,7±3,4 48,9±5,8 41,0±2,6 45,7±3,3 ** ** ** *
PgGo(mm)
76,6±5,0 83,7±5,9 72,9±3,0 79,5±5,1 ** ** ** *
*Significância:0,05(p<0,05); **Significância:0,01(p<0,01);(°):ângulo;(mm):milímetros.
AdaptadodeMimuraeDeguchi(1996).
Segundo Deguchi e Kitsugi (1996),o aparelhoortopédicoconvencional
de Milwaukee exerceria uma força pesada e contínua, ao passo que poderia
Revisão de Literatura - 81
proporcionarumadeformaçãosignificativanamandíbulaenamá oclusão.Esse
estudo examinou, por meio de telerradiografias em norma lateral, 24 meninas
japonesas que caracterizavamse pela má oclusão Classe III esquelética. As
pacientes apresentavamse com prognatismo mandibular, moderado ou severo,
semapresençaderetrusãodamaxila,sendoqueasmesmasforamtratadascom
a mentoneira e divididas em dois grupos de acordo com a maturidade óssea,
sendo que o grupo I foiconstituído por 11meninas, dos 8a 0m aos 10a  3m
(idademédia:8a–10m);egrupoIIpor13meninascomidadevariandodos8a–
11maos11a–11m(idademédia:10a–10m).Aforçaortopédicautilizadafoide
aproximadamente 500 g, por lado, localizada no centro do mento, sendo que a
mesmafoiaplicadaduranteosonoemumperíodode6a24meses.Aspacientes
queapresentavamprognatismomandibularcomoânguloANBentre1,0°e1,3°,
na fase da prépuberdade e da puberdade, demonstraram que as mudanças
resultantes do tratamento foram mantidas após a contenção, sendo que o
descruzamento inicial da mordida se deu de 6  12 meses, desde o início do
tratamento. Constatouse que as mudanças obtidas durante o tratamento, com
médiade4anosdeduração,freqüentemente,apresentouasmesmasmantidase
queocasionalmente,houveodesenvolvimentodeDTM,porpartedaspacientes.
Merwin et al. (1997), investigaram, por meio de telerradiografias em
norma lateral, a intensidade do efeito ortopédico esquelético e dentário em
pacientes caracterizados pela má oclusão Classe III, em 30 pacientes, que
sofreram ERM e protração maxilar, sendo que a amostragem foi dividida em 2
grupos,de acordo comdiferentes faixas etárias. O GT – I, apresentava a faixa
etáriade5a8anos(idademédia:6,8anos,DP:0,9ano)eoGT–IIcomidades
dos9aos12anos(idademédia:10,2anos,DP:1,2anos).Amáscarafacialfoi
usadade12a14horas/diaporpelomenos6meses.Foiusadaumaforçade380
gporlado,sendoqueotratamentofoirealizadoatéqueobteveseumtrespasse
horizontal positivo e relação molar de Classe I. O estudo foi observadopor um
tempo total de 1 ano de tratamento. Os resultados indicaram uma resposta
terapêuticamuitosimilarentre osgrupostratados, IeII.Estesdadossugeriram
quearespostaesqueléticasimilarpodeserobtidaquandoaprotraçãomaxilarfor
iniciadaantesdos8anosdeidade,(5a8anos),ouapósos8anosdeidade(8a
12anos).
Revisão de Literatura - 82
Franchi,BaccettieTollaro(1997)sepropuseramaselecionarummodelo
padrãodemedidascefalométricasecaracterísticasoclusais,afimdesepredizer
osresultadosdotratamentoda máoclusãoClasseIIIcom protrusãomandibular,
durante a fase da dentadura decídua, por meio de telerradiografias em norma
lateral.Foramavaliados45jovens,22meninose23meninas,comidademédiade
5,57 anos. Os jovens foram tratados com o aparelho funcional de retração
mandibular (Figura 8), sendo que todos os jovens foram reavaliados após um
períodode9,54anos(DP:2,28)compreendendootempodetratamentoativomais
o período de retenção. Neste tempo, a amostra foi dividida em dois grupos de
acordocomoscritériosoclusais:grupobemsucedido(23indivíduos)egrupomal
sucedido(22indivíduos).Aseleçãodiferenciadadasmedidasduranteaprimeira
observaçãoidentificoutrêsvariáveisdepredição:1)inclinaçãodalinhacentralda
cabeça da mandíbula com relação à linha estável da base do crânio (CondAx
SBL);2)inclinaçãoentreoplanopalatinoeoplanomandibular(PPPM)(Figura9);
3) e a largura transversal do arco mandibular medida nos primeiros molares
decíduos. Aanálisediscriminanteatribuiuumpoderdeclassificaçãode95,55%ao
modelo de predição. Na base da equação gerada pelo método estatístico
multivariável,oresultadodotratamentoprecoceparacadacasonovo,comamá
oclusão Classe III na dentadura decídua, pode facilmente ser predito. Foram
enfatizadasnesteestudovariáveisque,porpermitiremaprediçãodarespostado
tratamento da má oclusão Classe III, apresentaram um papel importante dos
relacionamentos verticais e transversais entre as bases ósseas no prognóstico
destetipoespecíficodemáoclusão.
Figura8–Aparelhoremovívelderetraçãomandibular
. AdaptadodeFranchi,BaccettieTollaro(1997).
Revisão de Literatura - 83
Figura9 Demonstraçãodasmediçõescefalométricasangulares.OsplanosCondAx,SBL,PPe
PMforamconsideradoseficazesparaaprediçãodotratamento.
Adaptadode Franchi,BaccettieTollaro
(1997).
Silva Filho, Magro e Capelozza (1998) avaliaram, por meio de
telerradiografias em norma lateral, a resposta dasbases ósseas e dentárias em
uma amostra composta por 31 jovens, sendo que 21 eram meninas e 10 eram
meninos,todoscaracterizadospelamáoclusãoClasseIII,nafaixaetáriade5ae
2me11ae6m,sendoqueamaioriados31jovensestavanafasedadentadura
mista.Otempomédiodetratamentocomamentoneirafoide8meses,variando
de4a24meses,comforçaaplicadade700g.OspacientessofreramaERMea
protração maxilarcomousodamáscarafacial. Ospacientesforam instruídosa
usar14horas/diaamáscarafacialatéquehouvessesobrecorreçãodotrespasse
horizontal. Os resultados cefalométricos mostraram mudanças esqueléticas e
dentoalveolares (Tabela II). Dentre as alterações esqueléticas, a maxila sofreu
deslocamento para frente observado por meio das variáveis SNA e ANPerp; a
mandíbulagirounosentidohorário,vistopormeiodasvariáveisSNGoGN,SNGn,
eAFAI,sendoquehouveumadiminuiçãodoprognatismomandibular;eoângulo
SNBfoidiminuído.SegundoasrespostasdosângulosANBeNAP,notouseque
as suas modificações foram favoráveis para o perfil facial dos pacientes. As
mudanças dentoalveolares observadas foram, principalmente, decorrentes da
Revisão de Literatura - 84
inclinação lingual dos incisivos inferiores (IMPA) e a inclinação vestibular dos
incisivos superiores.  Foi observado que a maxila suportou a protração
imediatamenteapósaERMparaa correçãoda máoclusão ClasseIII. A tabela
abaixo demonstrou algumas medidas para avaliar o comportamento dentário e
esqueléticoapósotratamento.
TabelaII ComportamentosagitalmaxilomandibularedentárioapósaERMea
protraçãomaxilar
Variáveis
Inicial Final Diferença Testet
Média DP Média DP
SNA(°)
82,00 3,65 83,00 4,05 1,09 *
SNB(°)
80,68 3,49 79,60 3,50 1,00 *
ANB(°)
1,42 1,74 3,48 1,81 2,06 *
IMPA(°)
88,60 8,15 86,42 7,06 2,18 **
ANPerp(mm)
0,71 2,96 0,77 3,79 1,48 *
*p:0,01;**p:0,05;(°):ângulo;(mm):milímetros.
AdaptadodeSilvaFilho,MagroeCapelozza(1998).
Kiliçoğlu e Kirliç (1998) avaliaram as mudanças nas estruturas
esqueléticas e tegumentares após a terapia com a máscara facial empacientes
portadores da má oclusão Classe IIIcom retrognatismo maxilar e ANB < 1°, por
meio detelerradiografias emnorma lateral. OGT foi composto por16 meninas
(idademédia:8,5anos,DP:1,4anos).OGTfoicomparadocomoGCcomposto
por10meninas(idademédia:9,3anos,DP:1,4anos).OGTusouamáscarade
Delaire, com força de 400 g por lado de 10 a 12 horas/dia. O tratamento foi
interrompido assim que os arcos dentáriosapresentavamum trespasse positivo,
sendo que o período de observação foi de 1 ano. Obtevese os seguintes
resultados:1)apósoprotraçãomaxilar a maxilafoideslocadaanteriormenteea
mandíbula girou no sentido horário; 2) os incisivos superiores inclinaram para
vestibular, visto que os incisivos inferiores inclinaram para lingual; 3) o plano
mandibulareoânguloAFAIaumentaram;4)foiaumentadaaconvexidadedoperfil
facial esquelético e houve diminuição na concavidade do perfil tegumentar
portanto,operfilcôncavodamáoclusãoClasseIIItornousemaisequilibrado.
Revisão de Literatura - 85
Garattinietal.(1998)analisaram,pormeiodetelerradiografiasemnorma
lateral, os resultados terapêuticos do tratamento ortopédico funcional com o
aparelho Bionator III de Balters. A amostra foi composta por 39 jovens
leucodermas, na faixa etária de 5 a 11 anos com idade média de 8 anos,
caracterizadospelamáoclusãoClasseIIIesquelética.Apósotratamentocomo
aparelhoBionatorIII,foramcomparadasasalteraçõescefalométricasdoGTcomo
GC, este, do estudo longitudinal de Bhatia (1993) realizado no London King’s
College, de acordo com a idade e o gênero (Tabela III). Os pacientes foram
instruídosausaremoaparelhoporpelomenos22horas/dia.Oestudocomparou
osresultadoscomoGCapósoperíodode2anos.Duranteestetempo,ataxade
crescimentoanualdoGTfoireduzida,quandocomparadacomataxadosurtode
crescimento prépuberal doGC. Entretanto,apesar do Bionator IIIinfluenciaras
estruturas craniofaciais nessa fase, sua eficácia foi mais elevada quando usado
duranteossurtospuberaisdocrescimento.Entretanto,nesseestudo,aescolhade
pacientesocorreulongedessessurtospordiferentesrazões.Fezseaopçãopor
umtratamento precocebaseado emestudosque demonstraram a diminuição do
potencialdecrescimentodasuturapalatinanaregiãodosincisivosecaninosapós
os7 anosdeidade. Constatouseque osefeitosdoaparelho BionatorIIIforam,
principalmente,pormeiodemudançasdentoalveolares.Provousetambém,queo
BionatorIIIdeBalterséumaparelhoeficaznotratamentodamáoclusãoClasseIII
em pacientes em crescimento com deficiência maxilar; padrão de crescimento
hipodivergente;ealturafacialreduzida.OBionatorIIItambémfoiindicadoparaos
pacientescomcaracterísticasesqueléticassuavesdamáoclusãoClasseIII.
TabelaIII ComparaçãoentreosgruposBionatorIIIeoGC
Variáveis
GrupoBionatorIII GrupoControle
Inicial Final ≠ DP EP p Inicial Final ≠ DP EP
SNA(°)
79,9 81,1 1,2 2,4 0,4 S** 79,6 79,6 0,1 0,2
SNB(°)
78,5 77,7 0,8 1,7 0,3 S** 76,7 76,6 0,1 2,2 0,4
ANB(°)
1,4 3,5 2 2 0,3 S*** 3,6 3,2 0,4 0,3
Wits(mm)
5,3 2,5 2,7 1,9 0,3 S*** 1,7 2 0,3 0,9 0,1
DP:desviopadrão;
EP:erropadrão;(°)ângulo;(mm):milímetros.
*
p:
0,05;**
p:
0,01;***
p:
0,001.
AdaptadodeGarattinietal.(1998).
Revisão de Literatura - 86
Deguchi et al. (1998) se propuseram a avaliar a presença ou não de
sinaisesintomasdeDTMempacientestratadospreviamentecomamentoneira.
Otratamentorealizadonessespacientesfoiinterrompidoassimquefoiobtidoum
trespassehorizontalpositivo.Otempodetratamentovarioude6mesesa4anos,
sendoqueamentoneirafoiusadacomforçasde400a500gcomduraçãode7a
14 horas/dia. Foram avaliados pacientes dos 10 aos 25 anos de idade, por
intermédiodeumquestionárioenviadoa160pacientestratados,afimdeseavaliar
apresençadesinaisesintomasdeDTM.Apenas86pacientesresponderamao
questionário. Destes, 52 responderam o questionário não comparecendo para
avaliação por meio do exame clínico; 34 compareceram para avaliação clínica.
Nesta avaliação, foram analisados os seguintes sinais e sintomas: presença de
sonsarticulares;dor;elimitedeaberturadeboca.Nãoforamencontradossinaise
sintomasdeDTMem67%dospacientes.EvidênciasdeDTMforamobservadas
em16%dospacientesduranteousodamentoneira;10%duranteousoativo;e
em6%apósotratamento.Segundooautor,houveumapequenarelaçãodouso
damentoneiracomoaparecimentodaDTM.
Nerder, Bakke e Solow (1999) avaliaram o deslocamento funcional da
mandíbula e a adaptação das ATM em 6 jovens com mordida cruzada posterior
unilateral,pormeiodeexamesdecinesiologia,telerradiografiasemnormalateral,
eraiosxtranscranianosparaavaliaçãodasATM.Osjovensapresentavamidade
médiade 8a e 7mcomvariação dos 7ae3maos 11a e 3m. Todosos jovens
apresentavamsecommordidacruzadaposteriorunilateral.Alinhamédiadentária
inferior apresentavase desviada com 2,5 mm em média para o lado cruzado,
sendo que nenhuma criança apresentava sinais ou sintomas de DTM. O
tratamentorealizadofoidivididoem3fases:(1)umaplacaacrílicacomcobertura
oclusalecomexpansorfoiusadapelosjovenssemnenhumaativaçãoapenaspara
alterar o reflexo mandibular; (2) ativação do aparelho para expansão maxilar e
períododecontenção;e(3)períododeobservaçãosemoaparelho.Afase1levou
em média 4,3 meses, a fase 2 durou 13 meses e a fase 3 levou 11,6 meses.
ForamrealizadosexamescomoaparelhoSirognathographtipoD3175,Siemens
AG, Bensheim, Alemanha, para demonstração de um gráfico cinesiológico do
funcionamentomandibular em relaçãoaosseusmovimentos eàssuasposições,
tendocomoreferênciaosincisivoscentraisinferioresemrelaçãoàintercuspidação
Revisão de Literatura - 87
dentária. Simultaneamente, foram realizados registros sagitais traçados em um
papelgráficoporumacanetaduplapararegistros dascoordenadasx – y como
aparelho Kipp and Zonen, tipo BD 91, Delf, Países Baixos. Os exames foram
realizadoscomesemaplacaoclusal.Osexamesdecinesiologiademonstraram
que, com o uso da placa acrílica, houve umdeslocamento da mandíbulapara o
ladocontralateral,normal,emrelaçãoàposiçãodeintercuspidaçãode2mmem
média. Não houve resultados significantes em relação aos desvios transversais
entre a maxila e a mandíbula. Não foi encontrada esclerose óssea ou
aplainamentodacabeçadamandíbula.ObservousequeaATMdoladoipsilateral
damordidacruzada,foideslocadaparaa frentenuma médiade2,4mmquando
colocadaaplacaoclusal.Entretanto,nãofoi observadadiferençasignificanteno
ladocontralateral.Amordidacruzadafoicorrigidacomoaparelhodaplacacom
expansor.Asalteraçõesdedesviomandibularesforamsuavementediminuídas.O
lado ipsilateral mostrou estar localizado anteriormente, em média, 1,3 mm em
relaçãoaoladocontralateral. Foiconcluídoque,apesardaamostraserpequena,
houve uma evidênciaindiretasubstancial de que o lado funcional deslocado ea
sua correção foram compensados pelo crescimento e pelo remodelamento das
superfícies das ATM. O uso da placa acrílica e sua expansão permitiram que
houvesse umanormalização daoclusãofuncionalnumaboaposiçãomandibular.
Observouse que a mandíbula não apresentava mais diferenças significantes
transversais quando realizava seus movimentos de abertura e fechamento.
Também não foramencontradosdesviosparaambosos ladosdamordidae das
ATM.Presumivelmente,aalteraçãonocrescimentodasATMduranteoperíododo
tratamentoeliminouoformatoassimétricoarticular.
Deguchietal.(1999)analisaramosefeitosimediatosealongoprazodo
uso prolongado da mentoneira, em jovens com média de idade de 7a e 2m,
variando dos 5a e 3m aos 10a e 5m, por meio de telerradiografias em norma
lateral.Foianalisadoumtotalde36pacientesjaponesascaracterizadaspelamá
oclusãoClasseIIIesqueléticasevera,associadaàmordidacruzadaposteriorcom
presençadepadrãofacialdolicofacial.Aidademédianoiníciodotratamentofoide
8ae4m.AssociouseaERMaousodamentoneira.Foiobservadoqueumaforça
moderada de 300 g aplicada no centro domento, 14 horas/dia, demonstrou ser
potencialmente menos prejudicial às ATM, embora não houvesse nenhuma
Revisão de Literatura - 88
evidênciaqueaforçamoderadade500goupesadade1000gpoderiaminduzirà
DTM.Osresultadosdemonstraramqueousoprolongadodeumaforçamoderada
e contínua resulta na melhoria da deformidade esquelética severa em pacientes
dolicofaciais,portadores damáoclusãoClasse III,quando ospacientesestavam
dispostosaaceitarestamodalidadedetratamento.
Satravaha e Taweesedt (1999) examinaram as alterações esqueléticas
produzidaspeloAparelhoAtivadorparaClasseIII(Figura10)duranteotratamento
depacientescaracterizadospelamáoclusãoClasseIIIesquelética.Aamostrado
estudofoiconstituídapor19meninase9meninos,sendoqueosmesmosforam
separadosemgruposdevidoaogênero.Aidademédiafoide9ae6m(DP:1,4
anos)noiníciodotratamento,sendoqueotempomédiodotratamentofoide1ano
(DP: 0,5 ano). As telerradiografias em norma lateral foram obtidas antes do
tratamento,nofimdotratamentoenumtempomédiode6ae6m(DP:2,1anos)
apósofimdotratamentocomoativador.Todosospacientesforamtratadoscomo
Aparelho Ativador para Classe III e nenhum deles tinham se submetido a
tratamentoortodônticoprecedente.Amordidaconstrutivafoifeitademaneiraque
a mandíbula fosse posicionada à sua posição mais posterior possível. A altura
dessamordidavariouindividualmentedeacordocomopadrãodecrescimentodo
paciente,sendoqueaespessuramínimadamordidaconstrutivaexcedeuoespaço
livrefuncionaldospacientes.Ospacientesforaminstruídosausaroaparelhoao
menos12horaspordiaenamaiorpartenanoite.Seuajustefoirealizadoacada
4semanas,sendoqueotempo médio detratamento foide1 ano(DP:0,5ano).
Durante o intervalo do período de póstratamento, os pacientes receberam,
geralmente,otratamentosuplementar paraorefinamentodaoclusão,sendoque
não foi observada nenhuma mudança esquelética adicional. Algumas medidas
cefalométricas foram demonstradas na Tabela IV. O ativador para Classe III
pareceu ter tido um efeito inverso no posicionamento da mandíbula (Tabela IV).
Houve aumentos significativos do ângulo de ANB e na medida de Wits. Os
ângulosSNBeoSNPgtornaramsemenores,tendoporresultadooaumentoda
convexidade facial (NAP). Houve diferenças significativas entre os grupos na
altura facial ânterosuperior, no comprimento mandibular (CoGn) e no
comprimentodoramo(ArGo).Emrelaçãoàsalteraçõesdentoalveolares,foivisto
que houve inclinação vestibular dos incisivossuperiores e inclinação lingual dos
Revisão de Literatura - 89
incisivos inferiores. Para ambos os grupos, após o tempo póstratamento ativo,
duranteo período de6,6anos (DP: 2,1 anos),ouseja, entre T2 e T3,o ângulo
ANB, assim como a medida de Wits, demonstraramse completamente estáveis.
OsângulosSNA,SNB,SNPgeNAPtornaramsemaiores,oângulogoníacoexibiu
umdeclíniocompensatório,tendoporresultadosuadiminuição.Atabelaabaixo
demonstra os resultados póstratamento, sendo que a idade média no início do
tratamento,emT1,foide9,6anos(DP:1,4anos)eapósotratamento,emT2,de
10,6anos(DP:1,5anos).
TabelaIV–ComparaçãoentreT1eT2
Variáveis
T1 T2 T2T1
Média DP Média DP p
SNA(°)
80,6 3,2 82 3,3 1,4 **
SNB(°)
82,6 3,3 81,7 3,2 0,9 **
ANB(°)
2 1,5 0,3 1,6 2,3 **
Wits(mm)
9,2 2,2 6,3 2,9 2,9 **
SN(mm)
65,2 2,5 65,9 2,3 0,7 **
**p<,01;DP:desviopadrão;T1:prétratamento;T2:póstratamento;(°):ângulo;(mm):milímetros.
AdaptadodeSatravahaeTaweesedt(1999).
Figura10AparelhoAtivadorparaClasseIII.
AdaptadodeSatravahaeTaweesedt(1999).
Deguchi e McNamara (1999) examinaram os efeitos das forças
ortopédicasproduzidaspelamentoneiraempacientescom máoclusãoClasseIII
em 42 meninas japonesas, por meio de telerradiografias em norma lateral. Da
Revisão de Literatura - 90
amostra selecionada, 22 receberam tratamento e 20 não o receberam. Todas
usaram a mentoneira comumaforça occipital. As meninas também usaramum
arcolingualcommolasparaadesinclinaçãodosincisivossuperiores.Aspacientes
foram instruídas a usarem o aparelho 7 a 9 horas por dia durante o sono. Foi
aplicadaforçade400ga500gnototal,comumaforçadirecionalpassandopela
cabeçadamandíbula.Operíododousoativodamentoneiravarioude4ma3ae
6m,dependendodaseveridadeesqueléticaedacooperaçãodopaciente.Houve
umamelhoranoânguloANBdoGTsendoqueestepassoude0,4°a1,2°.Quase
não houve diferença no grupo não tratado. Os resultados obtidos foram
associadosaosuavecrescimentodoânguloSNA,emmédiade0,9°,eumsuave
decréscimo do ângulo SNB, 0,7° em média. As pacientes que usaram a
mentoneira tiveram a medida CoGn inicial de 109,3 mm, passando para 115,4
mm.EssamedidafinaldeCoGnfoiamesmaencontradanogruponãotratado,
porémseuCoGninicialerade105,4mm.Segundooautor,houveumcontroledo
crescimento mandibular no GT, embora as medidas tenham se apresentado
maiores.NãofoiobservadadiferençaentreosganhosnaAFAI,entreosgrupos
tratadoenãotratado.Alémdisso,osângulosrelacionadosàbasecranianaNSBa
eNSArnãomostraramnenhumadiferençaestatísticaentreosgrupos,masestes
ângulostenderamaaumentarcomotempoemambososgrupos.OspontosBae
Ardemonstraramquasequeamesmaquantidadedomovimentoparabaixoepara
trás, em ambos os grupos. Os resultados deste estudo indicaram que o efeito
preliminardaterapiacomamentoneiraproduziuumareduçãodosincrementosdo
crescimento mandibularduranteo período estudado. Ocrescimentomaxilarnão
foi afetado durante o tratamento. Entretanto, os resultados deste estudo não
suportaram a hipótese de que o uso da mentoneira induz, significativamente, o
deslocamentoposteriordafossamandibular.
Chunetal.(1999)idealizaramumnovotipodeaparelhoortopédicopara
amáoclusãoClasseIIIchamadode
TandemTractionBowAppliance(TTBA),
ou
seja,aparelhoconjugadodetração(Figura11).Emseurelato,Chunapresentou
umcaso,cujasanálisesdasestruturasanatômicasforamanalisadas,pormeiode
telerradiografias em norma lateral. O aparelho TTBA foi constituído por duas
placas, uma superior e outra inferior, com o acoplamento de um arco vestibular
rígido na sua porção anterior (Figura 11). Na dentadura decídua e mista, foi
Revisão de Literatura - 91
indicadoousode300ga500gforça,porlado,paraefeitoortopédicocomouso
de 12 a 14 horas/dia. Após a correção da mordida cruzada anterior, as duas
placasforamfusionadasformandoummonobloco,sendoqueestefoiusadocomo
contenção.OânguloANBpassoude6°,prétratamento,para2°póstratamento,
sendo que o tratamento com o aparelho TTBA foi considerado similar ao da
máscarafacialemaisconvenienteporsermaisestéticoeconfortávelemrelação
aosaparelhosextrabucaisquandousadonafasedadentaduradecídua,mistaou
permanenteprecoce,sendoqueomesmopodeserassociadoaousodoaparelho
fixo. A força de protração do aparelho foi distribuída para todos os dentes
maxilaresemanteveocomprimentodoarcosemodesenvolvimentoouaumento
deapinhamentoanterior.
Figura11–VistalateraldoaparelhoTTBA(A),oclusaldoarcoinferior(B)efaciaisfrontaisemboca
fechada(C)eaberta(D),respectivamente.
ModificadodeChunetal.(1999).
Macdonald, Kapust e Turley (1999) analisaram as mudanças
cefalométricasocorridasapósacorreçãodamáoclusãoClasseIIIem24pacientes
(GT),12meninose12meninas,idademédiade7ae4mnoiníciodotratamento,
(T1),ede8ae4maofinal,(T2).OspacientesdoGTsofreramERMeusarama
máscarafacialcomusode18a22horas/diacomumaforçaaplicadade200ga
450 g por lado. O GT foi comparado com 24 jovens portadores da má oclusão
Classe I, GC Classe I, e com outros 27 jovens não tratados, portadores da má
oclusão Classe III, GC Classe III. O GC Classe I foi composto por jovens da
amostra do estudo decrescimento da Universidade de Michigan (RIOLO, 1974).
Os jovens do GT foram selecionados baseados nos seguintes critérios: 1) má
oclusãoClasseIIIesquelética,identificadapelarelaçãomolarcomdegraumesial
de3mm;2)incisivosemtopooucommordidacruzadaanterior;3)ANBmenorque
1°; 4) e Wits igual ou menor que zero. Todos os jovens não apresentavam
Revisão de Literatura - 92
nenhuma outra anomalia craniofacial. Os jovens foram analisados, por meio de
telerradiografias em norma lateral, nos seguintes tempos com as específicas
médias de idade: 1) GT: 7a e 4m(T0), 8ae 4m (T1), mínimo de 6 meses pós
tratamentosemaparelho,10ae3m(T2);2)GCClasseI:7ae2m(T0),7ae9m
(T1)e10ae3m(T2);3)GCClasseIII:8ae7m(T0)e11ae3m(T1).Nãoforam
feitos exames em T2 do GC Classe III, portanto T1 foi usadocomo T2 para as
comparações. Os resultados demonstraram que a protração da maxila com a
máscarafacialfoiumtratamentoeficazparaamáoclusãoClasseIIIempacientes
com deficiência maxilar, mordida profunda e nos que apresentaram trespasse
horizontalpositivoapósotratamento.AsdiferençasdocrescimentoentreosGC
mostraramqueoGCClasseIIIteveummenormovimentodopontoAparafrentee
ummaiordeslocamentomandibularparafrenteemrelaçãoaoGCClasseI.Após
a terapiacom a máscara facial, a maxila continuou a crescer anteriormente, em
umaquantidadeigualadospacientesdoGCClasseIII,masmenosdoquenosdo
GC Classe I. O crescimento mandibular foi similar em todos os grupos. Em
relaçãoaoGC,houveumadiminuiçãoparcialdaalturafacialverticalassociadaao
tratamentocomamáscarafacial,pormeiodarotaçãoantihoráriamandibular,que
resultouemumasuavediminuiçãonoFMAeemumaalturafacialdiminuída.Os
incisivos superiores foram vestibularizados, o que compensou o trespasse
horizontal, e irromperam mais que os incisivos do GC Classe III. Os incisivos
inferiores inclinaram para lingual e movimentaramse para frente após o
tratamento. Os tecidos moles não mostraram mudanças significativas durante o
períododepóstratamento(TabelaV). Foirecomendadaasobrecorreçãodamá
oclusão Classe III para neutralizar a recidiva da maxila após o período de pós
protração.Segundooautor,otempomédiodeusodamáscarafacialdependeudo
padrãoespecíficodecrescimentodecadapaciente.
Revisão de Literatura - 93
TabelaVGTversusGCClasseIeGCClasseIII:medidascefalométricasmédias
emT1
Variáveis
GT GCClasseI GTxGCClasseI GCClasseIII GTxGCClasseIII
Média EP Média EP Diferenças P Média EP Diferenças P
SNA(°)
81,40 0,66 80,30 0,54 1,10 0,200 79,80 0,74 1,60 0,080
SNB(°)
81,00 0,71 76,40 0,46 4,60 *** 79,50 0,66 1,50 0,080
ANB(°)
0,38 0,41 3,90 0,40 –3,52 *** 0,34 0,34 0,04 0,990
Wits(mm)
–4,90 0,74 0,16 0,53 –5,06 *** –5,40 0,82 0,50 0,850
ANPerp
(mm)
–0,47 0,65 –0,18 0,41 –0,29 0,870 –1,31 0,58 0,84 0,400
PgNPerp
(mm)
–2,38 1,36 –7,70 0,97 5,32 *** –3,15 1,03 0,77 0,820
Ângulo
nasolabial
(°)
107,30 2,64 114,50 2,23 –7,20 * 109,00 2,94 –1,70 0,830
*p<0,05;**p<,01;***p<,001;****p<,0001;(°):ângulo;(mm):milímetros.
AdaptadodeMacdonald,Kapust,Turley(1999).
Kajiyama,MurakamieSuzuki(2000)avaliaramosefeitosesqueléticose
dentoalveolaresproduzidosnadentaduramistadejovenscommáoclusãoClasse
III,pormeiodetelerradiografiasemnormalateral.Otratamentofoirealizadocom
do aparelho idealizado por Murakami (1988), o aparelho de protração maxilar
arqueado (Figuras 12 e 13), ou seja, originalmente o
maxillary protraction bow
appliance
(MPBA). Este aparelho foi caracterizado por sua simplicidade,
estabilidade durante o tratamento e pela facilidade durante o ajuste quando
comparadocomoutrostiposdeaparelhosparaprotraçãomaxilar.Fizeramparte
do estudo 29 jovens, 11 meninos e 18 meninas como GT. Estes foram
comparados com outros 25 jovens também portadores da má oclusão Classe III
que foram submetidos como GC, constituído por 10 meninos e 15 meninas. A
idademédia,prétratamento,foide8ae7m(DP:1ae5m)paraoGC,ede8ae
10m(DP:1ae4m)paraoGT.Amédiadotempodetratamentofoide10,2meses
(DP:5ma18m),considerandose quefoioperíodomédioparaseconseguirum
trespasse horizontal normal, com força de 800 g. Os resultados das medidas
cefalométricas foram demonstrados nas tabelas VI e VII. Segundo os autores,
foram observadas as seguintes alterações após o uso do aparelho MPBA: 1)
alteração esquelética e dentoalveolar quando o GT foi comparado ao GC; 2)
Revisão de Literatura - 94
deslocamento anterior significativo da maxila e rotação no sentido horário
mandibular;3)osincisivossuperioressofreraminclinaçãoparavestibularenquanto
os incisivos inferiores sofreram inclinação para lingual. Concluiuse que a
combinação das mudanças esqueléticas e dentoalveolares resultaram em uma
correçãobemsucedidada máoclusãoClasse IIIesquelética,vistoque70%das
correçõesdotrespassehorizontalforamconseguidaspor alteraçãoesquelética e
que30%pelaalteraçãodainclinaçãodosincisivos.
Figura12–FotoextrabucaldoaparelhoMPBAdeMurakami(1988).
AdaptadodeKajiyama,Murakamie
Suzuki(2000).
Figura13–FotointrabucaldoaparelhoMPBAdeMurakami(1988).
Adaptado deKajiyama,Murakamie
Suzuki(2000).
Revisão de Literatura - 95
TabelaVI–MedidascefalométricasdosmeninostratadoscomoaparelhoMPBA
préepóstratamento
Variáveis Prétratamento Póstratamento ≠
Idade 8a 5m 9a3m 10m
SNA(°)
78,03 78,39 0,36
SNB(°)
78,20 77,84 0,36
ANB(°)
0,17 0,55 0,72
1.NA(°)
86,79 98,77 11,98
IMPA(°)
87,65 81,96 5,69
ArIGoMe(°) 114,28 115,48 1,20
a:anos;m:meses;(°):graus.
AdaptadodeKajiyama,MurakamieSuzuki(2000).
TabelaVIIComparaçãodasmedidasangulareselinearesentreoGTeoGCao
iníciodotratamento
Variáveis GT GC Testet
Média DP Média DP
SNA(°)
77,08 4,10 77,28 3,22 —
SNB(°)
77,68 3,81 76,28 3,56 —
ANB(°)
–0,60 2,55 1,00 2,27 *
1.NA(°)
97,90 8,10 98,56 8,48 —
ArIGoMe(°)
126,28 5,80 127,89 7,79 —
IMPA(°)
87,33 6,97 90,66 7,11 —
ArGo(mm)
42,79 3,54 41,72 3,94 —
GoMe(mm)
67,41 4,15 65,77 5,49 —
ArMe(mm)
100,69 5,26 98,61 7,34 —
ArPg(mm) 101,84 5,05 100,54 7,15 —
*p<0,05;**p<0,01;***p<0,001; —,nãosignificante;(°):graus;(mm):milímetros.
AdaptadodeKajiyama,MurakamieSuzuki(2000).
Sudaetal.(2000)avaliaram,hipoteticamente,amelhoridadeósseados
pacientesparaatraçãoreversadamaxila.Foramescolhidos60jovensjaponesas,
dos7aos14anosdeidade,queapresentavammáoclusãoClasseIIInafasede
dentaduramista.Asjovensapresentavammordidacruzadaanterior,SNAeANB
diminuídos de acordo com a média para japoneses, e ausência de problemas
congênitosouendócrinos.Trintajovens,15dogêneromasculinoe15dogênero
feminino, foram tratados com um casquete de tração reversa (reverse pull
headgear / RPH) em combinação com a mentoneira (grupo RPH). Os jovens
Revisão de Literatura - 96
apresentavamsecomidademédiacronológica,nogêneromasculino,de9,7anos
(8anos12,6anos),enogênerofemininocom9,4anos(7,7anos11,5anos).Os
outros30jovensconstituíramoGCeforamigualmentedivididosentreosgêneros,
sendo que receberam um arco lingual, a mentoneira, sem que houvesse força
ortopédicanamaxila.Aidademédiacronológica,nogêneromasculino,foide10,3
anos (7,8 anos13,2anos), e no gênero femininode 9,6anos (7,8anos 11,9
anos).Foramrealizadastelerradiografiasemnormalateralnoinícioeapós1ano
detratamentoeradiografiacarpalparaaavaliaçãodaidadeóssea,sendoqueesta
mensuração foirealizadacomo sistemaTannerWhitehouse.Parase avaliaros
efeitosdaintervençãoprecoce,cadagrupofoidivididoemgruposeemsubgrupos
deindivíduosconsideradosadultosejovens.Nogrupomasculino,aidadeóssea
representou maior diferença significante entre o grupo jovem e o adulto quando
comparadas àsidadesósseaecronológica. Porém,essesresultadosnão foram
encontradosnogrupofeminino.No grupomasculinotratadohouveumaumento
significantedopontoAemodificaçõesmaioresdoânguloBaNA,nogrupojovem
masculino, em relação ao grupo adulto.  O GT masculino produziu um
deslocamento anterior significante da maxila e um aumento no comprimento do
palato. Também houve um aumento significante do ângulo SNA no grupo
feminino, porém ainda maior no masculino, sendo que houve um aumento
significanteapenasdoânguloBaNA,entreossubgruposjovenseadultos,noGT
masculino. As alterações cefalométricas foram maiores no grupo jovem que no
adulto. Não houve alterações significantes nos subgrupos femininos. Houve
correlaçãonoGTmasculinocomtodasasmedidascomaidadeósseaenãocom
acronológica. Emcontrastecom ogrupomasculino,ofemininonãoapresentou
nenhumacorrelaçãoentreaidadecronológicaeaóssea.Osresultadossugeriram
queaavaliaçãodaidadedoossopoderiaprognosticaraatividadedaremodelação
das suturas intermaxilares e ajudar a determinar um tratamento eficiente, sendo
quetambémpoderiapredizerqualseriaomomentoótimoparasecomeçarausar
osaparelhosdeprotração.
Saadia e Torres (2000) avaliaram a resposta sagital de pacientes
caracterizados pela má oclusão Classe III tratados nas fases inicial e final da
dentadura mista com a máscara facial e a ERM. Foram realizados registros
cefalométricos,préepóstratamento,de112pacientesdivididosdeacordocomo
Revisão de Literatura - 97
gênerodentrodosseguintesgrupos,nasdiferentesfaixasetárias:A)3a6anos;B)
6 a 9 anos; e C) 9 a 12 anos para avaliação das alterações sagitais maxilar,
mandibular e intermaxilares. O grupo B foi constituído por 25 meninos e 30
meninas.OGTusouamáscarafacialporumtempomédiode9mesesduranteo
período noturno. Foram usados elásticos de aproximadamente 400 g força por
lado,sendoqueospacientesforaminstruídosatrocálosdiariamente.Oaparelho
responsável pela expansão da maxila foi ativado 3 vezes por semana até a
eliminaçãodamordidacruzadaposteriorouaeliminaçãodaconstriçãomaxilar.A
ativação dependeu da quantidade dessa constrição, mas durou, geralmente,
aproximadamente 2 meses. O tratamento foi interrompido, na dentadura mista,
após conseguirse um trespasse horizontal positivo, sendo que não foram
observadasmudançasapós3mesesdecontrole,vistoquenãousousenenhum
tipodeaparelhocomocontenção.Osresultadosdasmedidascefalométricasdo
grupoBforamdivididosquantoaogêneroedemonstradosnasTabelasVIIIeIX.
Segundo os autores, foram alcançadas mudanças significativas nas fases da
dentadura decídua e na fase inicial da dentadura mista. Não houve nenhuma
resposta significativa no tratamento entre os gêneros nas diferentes idades, à
exceçãodocomprimentodalinhaSNedocomprimentodabasecranianaanterior
observadanogrupoC.OânguloSNAfoirelacionadoàprofundidademaxilar,eos
ângulos da convexidade facial indicaram mudanças significativas em todas as
idadeseforammaisativosnogênerofemininodoquenomasculino.
Tabela VIII Mudanças das medidas cefalométricas angulares e lineares nas
relaçõessagitaisânteroposterioresemmeninosdos6aos9anosdeidade
Idade 69(n=25)
Média
antes
DP Média
depois
DP p
SNA(°)
81,1 2,6 81,8 2,85 0,041 *
SNB(°)
79,6 2,44 79 2,59 0,056 NS
ANB(°)
1,44 1,92 2,72 2,14 0,004 **
PontoCoA(mm)
80,6 3,47 81,8 3,38 0,011 *
CoGn(mm)
108 4,21 110 4,81 0,014 *
GoMe(mm)
64,3 4,19 65,7 3,67 0,018 *
Wits(mm)
5 2,75 4,3 3,14 0,14 NS
*
p
<0,05;**p<0,001;***
p
<0,0001;
NS:n
ãosignificante;(°):graus;(mm):milímetros.
AdaptadodeSaadiaeTorres(2000).
Revisão de Literatura - 98
Tabela IX Mudanças das medidas cefalométricas angulares e lineares nas
relaçõesânteroposterioresemmeninasdos6aos9anosdeidade
Idade 69(n=30)
Média
antes
DP Média
depois
DP p
SNA(°)
81,13 3,81 82,11 3,05 0,002 *
PontoCoA(mm)
77,55 3,59 80,16 3,67 0,000 ***
SNB(°)
79,13 2,89 78,71 2,93 0,24 NS
CoGn(mm)
103,28 6,9 107,03 7,57 0,000 ***
GoMe(mm)
62,56 4,36 64,79 4,61 0,0005 **
ANB(°)
1,99 2,65 3,39 1,98 0,001 **
Wits(mm)
4,59 2,68 3,21 3,04 0,021 *
*p<0,05;**p<0,001;***p<0,0001; NS:nãosignificante;(°):graus;(mm):milímetros.
AdaptadodeSaadiaeTorres(2000).
Baccetti, Franchi e McNamara (2000) avaliaram as mudanças
dentoesqueléticaspréepóstratamentoemjovenscaracterizadospelamáoclusão
ClasseIII,emumaamostraconstituídapor29jovens,15meninase14meninos.A
amostra foi dividida em 2 grupos, de acordo com o estágio do desenvolvimento
dentário.Os pacientessofreramERMeusarama máscarafacial.OgrupoIfoi
constituídopor16jovens,nafasedadentaduramistaprecoce,caracterizadopelo
irrompimentodosincisivose/ouprimeirosmolarespermanentes,sendoqueaidade
médianoprétratamentofoide6ae5m,enopóstratamentode7ae7m.Ogrupo
II foi constituído por 13 jovens,na fase da dentadura mista tardia,caracterizado
pelo irrompimento dos caninos e prémolares permanentes, sendo que a idade
médiano prétratamento foi de 9a e6m, e no póstratamentode 10ae3m. Os
grupos não foram subdivididos quanto ao gênero. Foram realizadas
telerradiografiasemnormalateralemtrêsperíodosdiferentes,deacordocom os
seguintes tempos: T1, prétratamento; T2, final do tratamento ativo; e T3, pós
tratamento. OintervalodeT1T2,períodoativodotratamento,eointervalodeT2
T3, período póstratamento ativo, duraram 10 meses em ambos os grupos
tratados.Paraobservaçãodeambososintervalos,foramusadosGCportadores
da má oclusão Classe III. Constatouse que houve umaumentosignificativo no
crescimentosagitaldamaxila,sendoquefoivistosomentequandootratamentofoi
executado na dentadura mista precoce. A restrição observada do crescimento
mandibular em relação ao seu comprimento foi associada com o crescimento
ascendente, no sentido anterior da cabeça da mandíbula, em ambos os grupos
Revisão de Literatura - 99
tratados.Tambémfoiobservadoumaumentoverticalnarelaçãointermaxilar no
grupo II. Em relação ao período de póstratamento, viuse que o padrão de
crescimento craniofacial da má oclusão Classe III foi restabelecido quando os
pacientes não usaram nenhum aparelho de contenção, sendo que esta recidiva
afetouocrescimentosagitaldamaxilanogrupoIeaposiçãosagitaldamandíbula
no grupo II. O tratamento ortopédico da má oclusão Classe III, na fase da
dentadura mista precoce, foi capaz de induzir adaptações craniofaciais mais
favoráveisdoquenadentaduramistatardia.
Westwood et al. (2003) avaliaram, por meio de telerradiografias em
norma lateral, as modificaçõesdentoesqueléticas durante o tratamento ativo e a
fase de póstratamento no tratamento ortopédico e ortodôntico da má oclusão
Classe III em 102 pacientes. Os pacientes eram descendentes de europeus e
americanos;apresentavammáoclusãoClasseIIIcommordidacruzadaanteriorou
detopoatopo,eWitsmenorouiguala1,5mm,sendoquenãotinhamperdasou
ausências de germe dentário ou dentes permanentes. O GT apresentou 34
pacientesefoicomparadocomosgruposcontroles,sendoqueaidademédiano
prétratamentofoide8ae3m,enoperíodofinaldeobservaçãofoide14ae10m.
Foi feitaaERM até ser adquiridaa relação transversal desejada. Os pacientes
usaramamáscarafacialcomforçasde300ga500gdecadaladoporpelomenos
14 horas/dia. Todos foram tratados até pelo menos adquirirem um trespasse
horizontalpositivo.Amaioriaobteveessamedidasobrecorrigidaatéumarelação
oclusaldeClasseII.Apósessafase,ospacientesusaramaparelhofixo do tipo
edgewise por um tempo médio de 27 meses. Para análise das variáveis
cefalométricas,foirealizadaasobreposiçãodasimagensradiográficas.Amaxila
foisobrepostaaolongodoplanopalatalpeloregistrodoossointernoaosincisivos
e àssuperfícies interna e externa dopalato duro. Estasobreposiçãomostrou o
movimentodentoalveolardosdentessuperioresemrelaçãoàmaxila.Amandíbula
foisobrepostatendocomoreferênciaposterioralinhaexternadocanalmandibular,
e anteriormente, o contorno do mento à sínfise mandibular. Esta sobreposição
mostrouomovimentodentoalveolardosdentesinferioresemrelaçãoàmandíbula.
A sobreposiçãoda base cranianausouos pontos Ba e N e a parte posteriorda
fissura pterigopalatina. Houve uma desaceleração no crescimento mandibular
apósamaturaçãodavértebracervicalC4.OGTteveumaumentosignificanteno
Revisão de Literatura - 100
comprimentoCoAeemrelaçãoaoânguloSNAeàANPerp.OcomprimentoCo
Gnaumentouem4mmnogruponãotratado,eapenas1,5mmnoGT,sendoque
houveumadiminuiçãonaprojeçãomandibular,deacordocomasvariáveisSNBe
PgNPerp.Emrelaçãoaoplanovertical,oGTapresentouganhonainclinaçãodo
plano palatal em relação aos planos de Frankfurt e mandibular. O trespasse
horizontaleverticalmostraramumaumentosignificanteduranteotratamentocom
aERMeamáscarafacial,sendoquetambémhouveumamelhorasignificantena
relação molar no GT, 3,2 mm, quando comparado com o GC, 0,6 mm, devido
principalmenteàERM.Observousequeaposiçãodolábioinferioremrelaçãoao
planoestéticoouplanoEdiminuiusignificantementenoGT,enquantoqueoângulo
nasolabialdemonstrouumaumentosignificantenomesmoemrelaçãoaoGC.O
tratamentocomaERMeamáscarafacialpor10mesesinduziuumasignificante
respostadoesqueletocraniofacial.Houveumamovimentaçãoanteriordamaxilae
um movimentoparabaixoe para trásda mandíbula.Apesar dascaracterísticas
craniofaciais estarem restabelecidas no período do póstratamento e após a
protração maxilar, o crescimento não exibiu nenhuma recidiva nas medidas
cefalométricas. Globalmente, o tratamento com a ERM e coma máscara facial
demonstrouseefetivoparaacorreçãodamáoclusãoClasseIIIesquelética.Os
efeitosesqueléticosfavoráveisinduzidosantesdosurtodecrescimentopermitiram
que fosse estabelecida uma relação positiva do trespasse vertical e horizontal.
Essarelaçãooclusal,geralmente,opôsseaocrescimentoesquelético.
Üçem, Üçüncüe e Yüksel (2004) compararam, por meio de
telerradiografias em norma lateral, os efeitos do tratamento com o aparelho de
placa dupla oclusal de Demirel (1999) (Figura 14)com a máscara facial, em 28
pacientes,idademédiade10ae4m,caracterizadospelamáoclusãoClasseIIIe
mordida cruzadaanterior. Todos osjovensapresentavam máoclusãoClasse III
esquelética devido à retrusão maxilar ou sua combinação com a protrusão da
mandíbula. Os pacientes foram divididos em 2 grupos. Quatorze pacientes
usaramoaparelhodeplacaduplaoclusale14usaramamáscarafacial.OGCfoi
constituído por 14 jovens, com idade média dos 9a e 8m. Os pacientes que
usaramaplacaduplaforaminstruídosausáladediaedenoitetirandoasomente
duranteasrefeições.EssespacientestiveramqueusarelásticosdeClasseIIIcom
uma força de 350 g a 400 g. A medida vertical da placa teve umaabertura na
Revisão de Literatura - 101
regiãodosmolaresde5mma6mm.OGTcomamáscarafacialrecebeuforçade
600gefoiinstruídoausála16horas/dia,sendoqueotempomédiodetratamento
foide9mesesparaambososgrupos.Alinhat1foitraçadaperpendicularmente
aoplanoENAENPno ponto T.Alinhat2foidesenhadaperpendicularmenteao
plano GoGn. Esses planos foram usados para medir a distância entre os
primeiros molares e incisivos, ambos inferiores, até T2 e GoGn. Houve um
aumentosignificantenotrespassehorizontaldoGTcomoaparelhodeplacadupla.
Foram observadas na Tabela X, medidas encontradas nas fases pré e pós
tratamento,emrelaçãoaogrupocomplacadupla,máscarafacialeGC.Ambosos
aparelhosforamefetivosnotratamentodamáoclusãodentáriaeesquelética.O
aumento dotrespasse horizontal foi significantemente maior nogrupoque tratou
comoaparelhocomplacaduplaquandocomparadoaogrupocommáscarafacial
devido às alterações da posição dos incisivos na maxila e na mandíbula.
Sagitalmente, as alterações esqueléticas foram maiores no grupo com máscara
facial,sendoqueacontribuiçãodentária,emrelaçãoaotratamentodaClasseIII,
pareceusermaiornogrupocomoaparelhodeplacadupla,sendoqueaomesmo
tempo, esse grupo apresentoualterações dentárias verticais e esqueléticas mais
satisfatóriasdoqueogrupoqueutilizouamáscarafacial.
Figura14– Desenhoesquematizadodoaparelhocomplacadupla(A);vistaintrabucaldoaparelho
(B).
AdaptadodeÜçem,ÜçüncüeeYüksel(2004).
Revisão de Literatura - 102
TabelaX Valoresmédiosprétratamentoediferençasestatísticasentregrupos
DPA(1) FM(2) Controle(3) Comparação
Média EP Média EP Média EP 12 13 23
SN(mm)
67,5 1,02 66,5 0,75 66,6 0,71
SNA(°)
77,7 0,9 75,8 0,81 78,0 0,82
SNB(°)
79,4 1,05 78,2 0,94 80,5 1,02
ANB(°)
1,7 0,35 2,4 0,34 2,5 0,55
1.NA(mm)
5,4 0,52 5,0 0,34 4,6 0,45
1.NB(mm)
5,1 0,39 3,4 0,28 3,6 0,39 * *
CoA(mm)
78,3 1,12 78,1 0,98 77,9 0,75
CoGn(mm)
110,4 1,67 109,4 1,39 109,2 1,29
PlanoEstéticodeRicketts(mm)
0,3 0,46 1,2 0,35 2,0 0,58
EP:erropadrãodamédia;*p<0,05;(°):graus;(mm):milímetros.
AdaptadodeÜçem,ÜçüncüeeYüksel(2004).
Kajiyama,MurakamieSuzuki(2004)analisaramosefeitosdotratamento
da máoclusãoClasse III,emdiferentes estágiosdentários,comumaparelhode
protração maxilar modificado pelo autor (Figuras 12 e 13), por meio de
telerradiografiasemnormalateral.OspacientescomamáoclusãoClasseIII(n=
63) foramdivididos em dois GT. Um grupo apresentava dentadura decídua e o
outroestavanafasedadentaduramista,sendoquetambémfoiobservadoumGC
formadopor57pacientesnãotratados.Ogrupocomdentaduradecídua,deidade
médiade5ae6m,conseguiutrespassehorizontalpositivocom5mesesdetempo
ativo do tratamento após o uso diário de 10 a 12 horas, com força de
aproximadamente800g.Jáogrupocomdentaduramista,deidademédiade8ae
7m,chegouaomesmoresultadoapós10mesesdetratamento.Arápidacorreção
doânguloANBfoidevidoaogiromandibularnosentido horárioeaomovimento
maxilarparafrenteeparabaixo,vistoque,ogrupoqueapresentavaadentadura
decídua pareceuter melhoresrespostasesqueléticasdo queo gruponafaseda
dentaduramista.
Baccetti, Franchi e McNamara (2004) selecionaram variáveis
cefalométricas para construção de um modelo padrão de medidas significantes
como intuitodesepredizerosresultadosdotratamentoprecocedamáoclusão
ClasseIII coma ERMeousodamáscara facialseguidosportratamentocom o
aparelhofixo.Foramselecionados42pacientes,22meninase20meninos,com
idademédiade8anose6meses(DP:2anos).Ospacientestinhamascendência
americana ou européia, sendo que todos apresentavam má oclusão Classe III
caracterizadapormordidacruzadaanteriorourelaçãoincisaldetopoatopo,eWits
Revisão de Literatura - 103
igualoumenorque1,5mm.Otempomédiodetratamentofoide1anoeouso
damáscarafacialfoidepelomenos16horas/dia.Otratamentoativofoiencerrado
quandoconseguiuseumtrespassehorizontalpositivo. Posteriormente,todosos
pacientes receberam tratamento com o aparelho fixo para refinar o resultado.
Foram usadas 2 linhas principais, perpendiculares entre si, para a base da
avaliaçãocefalométrica.Umadestas,foialinhaestáveldabasecraniana(stable
basicraniallineSBL),eaoutra,foialinhaverticalT(VertT).AlinhaSBLpassava
pelo ponto mais superior e anterior da parede da sela turca, na junção de seu
tubérculo,originandoopontoT,sendoquetangenciavaalâminacrivosadoosso
etmóide.AlinhaVertTeraperpendicularàSBLepassavapelopontoT.Astrês
variáveis, consideradas mais significantes, que diferenciaram os grupos de
sucesso e odenãosucesso foram:1)comprimentodoramomandibularentreo
ponto Coe IGo(CoIGo); 2) ainclinaçãodoplano mandibularligandoos pontos
IGo e Me(IGoMe) emrelaçãoao plano da base craniana (SBL); 3) e oângulo
goníaco formado entre os pontos ArIGoMe. Foram encontradas as seguintes
médias das medidas iniciais dos pacientes que obtiveram sucesso com o
tratamento: plano mandibular com SBL 26,7° (DP: 7,0); ArIGoMe 128,2° (DP:
5,3);CoPg107,4(DP:6,9);CoIGo51,7°(DP:4,2);eWits4,7mm(DP:1,9).Jáo
grupo com insucesso,apresentava asseguintes medidas: plano mandibular com
SBL26,8°(DP:4,7); ArIGoMe128,0°(DP:6,9);CoPg115,5(DP:7,9); CoIGo
56,8°(DP:5,3);eWits5,1mm(DP:2,1).OsdadosforamilustradosnaTabelaXI,
sendo que também houveum aumento significante dasvariáveis relacionadas à
maxila. O poder de classificação desse modelo revelou 83% de chance de
sucessonotratamentoortopédicodaClasseIII,sendoqueotratamentoortopédico
daClasseIIIdeveriaserconsideradodesfavorávelquando:1)pacientecomaltura
facialposterioraumentada;2)ângulobasecranianaagudo;3)eplanomandibular
muitoinclinado.
Revisão de Literatura - 104
TabelaXIEstatísticadescritivaparaasvariáveiscefalométricasemT1
Variáveiscefalométricas
GrupoTotal
(n=42)
Grupocom
sucesso
(n=30)
Gruposemsucesso
(n=12)
Média DP Média DP Média DP
BaTSBL(°)
56,5 3,8 55,9 4,0 58,1 2,8
IGoMeSBL(°)
26,7 6,4 26,7 7,0 26,8 4,7
CoPg(mm)
109,7 8,0 107,4 6,9 115,5 7,9
IGoCo(mm)
53,2 5,0 51,7 4,2 56,8 5,3
IGoPg(mm)
71,3 6,5 70,1 5,8 74,3 7,4
ArIGoMe(°)
128,1 5,7 128,2 5,3 128,0 6,9
Wits(mm)
4,8 1,9 4,7 1,9 5,1 2,1
(°):graus;(mm):milímetros.
AdaptadodeBaccetti,FranchieMcNamara(2004).
Baik et al. (2004) avaliaram os efeitos esqueléticos e dentários
produzidos pelo aparelho Regulador Funcional de Fränkel III (RFIII) em jovens
portadores da má oclusão Classe III, por meio de telerradiografias em norma
lateral.Foramanalisados30jovens,17meninase13meninos,idademédiainicial
de8a(DP:1,2anos).Otratamentodurouemmédia1ae3m(DP:6meses).Os
pacientes tratados foram comparados com os 20 controles não tratados que
tambémapresentavammáoclusãoClasseIII.Ogruponãotratado,formadopor
10 meninase10 meninos,apresentavaidademédiainicialde8,2anos (DP:1,1
ano).Operíodomédiodeobservaçãodurou1anoe5meses(DP:6meses).Não
houvenenhumadiferençaestatísticasignificativaentreosmeninoseasmeninas,
tantonoGTquantonoGC.Portanto,ospacientesnãoforamdivididosquantoao
gênero. As medidas iniciais do GT demonstraram que prevaleceu um padrão
esqueléticosuavedamáoclusãoClasseIII com asseguintemedidas:SNA:80°;
SNB:79,8°;ANB:0,2°;eWits:6,4mm.Oscomprimentosmédiosdamaxilaeda
mandíbulaforamde47,2mme105,5mm,respectivamente.Otrespassevertical
foide1,8mmeotrespassehorizontalfoide2,2mm.OGCtambémmostrouum
padrãoesqueléticosuavedamáoclusãoClasseIIInoiníciodaobservação.Esse
grupo apresentou osseguintesvalores angulares: SNA: 79,9°; SNB:79,8°;ANB:
0,1°;eWits:6,9mm.Oscomprimentosmédiosdamaxilaedamandíbula,noGC,
foramde45,2mme106,8mm,respectivamente,comumtrespasseverticalde0,5
mmeumtrespassehorizontalde1,5mm,sendoqueosefeitosdotratamento,na
maxila, demonstraram o seu deslocamento para a frente e para baixo,
estatisticamentesignificante.OGTmostrouumincrementonopontoAde1,3mm
paradianteede1,4mmparabaixo.Seguindoseasmesmasreferências,oGC
Revisão de Literatura - 105
observouessesincrementosde0,9mme1,7mm. Porém,não houvediferença
estatísticasignificanteentreosdoisgrupos.ATabelaXIIdemonstrouaalteração
dasmedidasentreosseguintestempos:T1,tempoinicialprétratamentoeinício
do controle; e T2, tempofinal, póstratamento e final docontrole. Os efeitos do
tratamento RFIII neste estudo apresentaram mudanças esqueléticas e
dentoalveolares,sendoqueosefeitosesqueléticosdoaparelhoRFIIIforamobtidos
principalmentepelarotaçãohoráriaedescendentedamandíbula,vistoqueforam
emsuamaiorparte,devidoàlingualizaçãodosincisivosinferiores.
TabelaXII ComparaçãoentreoGTeoGC
Váriáveis GT
(n=30)
GC
(n=20)
Significância
T1 T2 T2T1 T1 T2 T2T1 GT GC
SNA(°)
80 81,1 1,1 79,9 80 0,1 *
SNB(°)
79,8 79 0,8 79,8 80,3 0,5 *
ANB(°)
0,2 2 1,9 0,1 0,3 0,4 **
IMPA(°)
89,2 85,8 3,4 88,6 86,8 1,8 ** **
CoPg(mm)
105,8 109,3 3,6 106,8 111,4 4,6 ** **
Wits(mm)
6,4 4 2,4 6,9 7,3 0,3 **
*p<0,05;**p<0,01;T1:tempoinicial;prétratamentoeiníciodocontrole;T2:tempofinal;póstratamentoe
finaldocontrole;(°):graus;(mm):milímetros.
AdaptadodeBaiketal.(2004).
Gökalp e Kurt (2005) avaliaram a origem da melhora da má oclusão
ClasseIIIesqueléticaduranteotratamentode20jovenscomousodamentoneira,
por meio de IRM e telerradiografias em norma lateral. Todos os jovens não
apresentavamsinaise/ousintomasdeDTMeapresentavammáoclusãoClasseIII.
O GT foi composto por 13 jovens com idade média de 9,06 anos e o GC foi
compostopor7jovenscomidademédiade8,9anos.OGTrecebeuforçasde600
g aplicadas na direção da ATM durante 18 horas/dia. Os examesdas IRM das
ATMdireitaeesquerdaforamrealizadosembocafechadapeloaparelho1.5–T
Scanner (GE Medical System, Milwaukee, Wis). A aquisição das imagens pós
tratamento somente foi feita após a confirmação dos trespasses vertical e
Revisão de Literatura - 106
horizontalpositivos,sendoqueamédiadetempodotratamentofoide1ae7m.A
linhaconsideradanormal,para avaliaçãodaposiçãodo discoarticular,foide12
horas. Quando os grupos foram comparados no início do estudo,as ATMe as
variaçõesesqueléticasapresentaramsesimilares,excetoparaasvariáveisGoGN
eCoGN.Essasmesmas medidas,paraoGT,foramde70,31 mm(DP:3,08)e
103,72mm(DP:4,44);paraoGCforamde65,31mm(DP:4,65)e99,05mm(DP:
5,39).Apósotratamento,oGTapresentouosseguintesvalores:GoGN=71,53
mm(DP:2,63);eCoGn=104,30mm(DP:5,45).Foramobservadasalterações
mínimas entre os componentes da ATM e entre a morfologia da cabeça da
mandíbula após o uso da mentoneira. Porém, houve uma boa resposta
esquelética.Apesardocrescimentosagitaldamaxilaserestimuladopelaterapia
comamentoneira,ocrescimentomandibularsagitalfoiinibido,conseqüentemente,
o ângulo ANB foi diminuído. Houve aumento no comprimento do corpo e ramo
mandibular,apesardasforçasderetraçãoaplicadascomousodamentoneira.O
estudoobservouqueousodamentoneiracrioualteraçõesmorfológicasnaregião
daATMeessasalteraçõesestimularamaremodelaçãodamandíbula.Constatou
se,portanto,queamelhorada máoclusãoClasseIIIpoderiaserentendidapela
combinação das alterações morfológicas da ATM e pelo remodelamento
mandibular,sendoqueousodamentoneiradesencadeouoseguinteciclo:tensão
no músculo pterigóideo lateral; ativação no crescimento sagital da maxila;
posicionamento/arqueamento da cabeça da mandíbula por aposição de sua
superfícieanteriorereabsorçãodasuperfícieanteriordabase/pescoçodacabeça
da mandíbula; alterações no padrão facial; ativação dos mecanismos de
compensação da mandíbula; aumento no comprimento doramo e diminuição do
ângulo goníaco; correção do trespasse vertical e horizontal; controle do
crescimento sagital mandibular; e proteção de uma relação ideal entre os
componentesdasATM.
Vaughn et al. (2005) quantificaram, por meio de telerradiografias em
normalateral,osresultadosdaprotraçãomaxilarcomousodamáscarafacial,em
jovensquerealizaram,equenãorealizaramaERM,duranteotratamentodamá
oclusãoClasseIII.Fizerampartedoestudoumtotalde46jovens,comvariação
deidadedos5aaos10a.Aetniaeogêneronãoforamconsideradoscritériosde
exclusão,sendoqueamáoclusãoClasseIIIapresentadapelosjovensdeveriater
Revisão de Literatura - 107
mordidaemtopooutrespassehorizontalnegativoem2oumaisdentesincisivos;
relaçãomolarClasseIIIcomacúspidemesiovestibulardo1°molarsuperiordistal
aosulcovestibulardo1°molarinferior;ouplanoterminalcomdegraumesialde3
mmoumaisnosmolaresdecíduosmedidosclinicamente.Quandooscasosforam
consideradoslimítrofes,clinicamente,foramusadoscritérioscefalométricoscomoo
ânguloANBdezeroounegativoparasuaclassificação.Osjovensapresentavam
Witsde3mmoumais;NperpaopontoAde2mmoumenos.Foramexcluídos
jovens com qualquer anomalia craniofacial, déficit psicossocial e mordida aberta
esquelética. Este, foi um estudo clínico controlado randomizado dividido em 3
grupos:grupo1 usoumáscarafacialefezERM(aparelhoativo);grupo2tinhaa
máscara facial e ficou sem ERM (aparelho passivo presente); grupo 3 foi
observado por 12 meses. Foram bandados dois dentes de cada lado do arco
dentário superior para a confecção do aparelho para expansão. O aparelho foi
ativado2vezespordia(0,5mm/dia)nomínimodurante7dias.Foramsoldados
ganchos 0,045”estendidos da mesial doscaninospara receberemforças com o
usodoselásticos.Foiusadoomesmoprotocoloparaogrupo2,masnãohouvea
expansão.Ospacientesqueprecisavamdaexpansãoareceberamapósosdados
seremcoletados.Amáscarafacialfoicolocadaentre7a10diasapósoaparelho
superior, sendo que recebeu força de 300 a 500 g por lado, com a mesma
direcionada para baixo, com uma inclinação de 15° a 30° em relação ao plano
oclusal,vistoqueospacientesforaminstruídosausaremoaparelho24horas/dia.
Foi diminuído o uso da máscara facial para 14 horas/dia, após a obtenção do
trespasse horizontal e vertical positivos, e relação molar Classe I. Houve uma
pequenasobrecorreção da relaçãodos molares e do trespasse horizontal, 4 a 5
mm. Os resultados do tratamento foram mantidos por uso noturno do aparelho
durante 3 a 6 meses, sendo que os mesmos demonstraram um deslocamento
adicionalde2mmdamaxilaparaafrentecomrotaçãonosentidohorário;rotação
mandibularnomesmosentido;alteraçãodopontoBparaaregiãoposteriornuma
média de 1,5 mm; e movimento para anterior dos dentes superiores de
aproximadamente 1 mm. O ângulo ANB melhorou em, aproximadamente, 4° e
Witsem4mm.Oplanooclusaldemonstrouumaalteraçãodasbasesapicaisde4
mm,vistoque1,5mmfoipordeslocamentodocomplexomaxilarparaafrente;e
2,5mmporrotaçãohoráriamandibular,sendoquetambémhouvemovimentodos
Revisão de Literatura - 108
molaresparamesialde1,9mm.Operfilmolesetornoumaisconvexoenãohouve
diferençasignificanteentreosgrupos1e2emnenhumamedida.Houvediferença
significante entre os GT e o GC no desenvolvimento da má oclusão Classe III,
durante o crescimento. Os resultados desse estudo clínico contínuo, durante 5
anos,indicaram que otratamentoprecocecom o usodamáscarafacial,comou
semexpansãomaxilar,foiefetivonacorreçãodamáoclusãoClasseIII.
3.PROPOSIÇÃO
Proposição - 110
3.Proposição
Este estudo tem o intuito de avaliar jovens portadores da má oclusão
ClasseIIIquereceberamtratamentoortopédicocomaERM,eousodoaparelho
Moreira. As respostas do tratamento sugerido, no presente estudo, serão
avaliadas por meio de imagens e exames clínicos com os objetivos específicos
citadosabaixo:
(a)telerradiografiasemnormalateral:
 avaliação das alterações dentoesqueléticas decorrentes do uso dos
sistemasutilizados;
(b)IRMdasATMdireitaeesquerda:
avaliaçãodaposiçãoedamorfologiadodiscoarticularprevalenteem
pacientes caracterizados pela má oclusão Classe III e seu comportamento pós
tratamento;
(c)avaliaçãodosistemamuscularmastigatório:
 avaliação clínica do comportamento dos músculos da mastigação e
das ATM em relação à presença ou não de sinais e sintomas de DTM nos
pacientesportadoresdamáoclusãoClasseIIIpréepóstratamento.
4.MATERIALEMÉTODOS
Material e Métodos - 112
4. MaterialeMétodos
Apósorecebimentodasexplicaçõespertinentesaoestudoemquestão,
os jovens, cujos responsáveis assinaram o termo de consentimento livre e
esclarecido,foramincluídosnogrupoasertratadocomoaparelhoMoreiraecom
o aparelho Haas modificado. A amostrafoicomposta por6jovenscoma idade
inicialvariandodos7ae1maos9ae3mdeidade,idademédiade8ae5m.
Os jovens foram selecionados na cidade de Londrina e avaliados na
Ortoclínica.Amídiautilizadaparaacaptaçãodospacientesfoiporintermédiode
propagandas realizadas na Rádio Paiquerê e na Folha de Londrina. Para a
composiçãodaamostra,foramconsideradososseguintescritériosdeinclusão:
•PresençadamáoclusãoClasseIIIdeAnglee/ouesqueléticacomWits
≤5mm;
•Mordidacruzadaanteriorourelaçãotopoatopo;
•Jovensnafasedadentaduramista;
•Faixaetáriados7aaos9a;e
•AusênciadesinaisesintomasdeDTM.
Não houve critério de exclusão fundamentado na presença do padrão
facialesqueléticoverticaldaClasseIII.Tambémnãohouveexclusãoporgêneroe
raça devido à dificuldade de se conseguir formar uma amostra com faixa etária
aproximada com os devidos critérios de inclusão. Do total inicial dos 6 jovens
selecionados, 2 não aderiram aos requisitos do tratamento, sendo portanto,
excluídos do GT e utilizados como controle, sendo que os mesmos foram
determinadosnesteestudocomoGC,porfinsdidáticos. Todososjovens,tantodo
GT quanto do GC, foram submetidos a um complexo conjunto de exames
proporcionado pela avaliação clínica intra e extrabucal, avaliação dos aspectos
funcionaisdosistemadamastigação,documentaçãoortodônticaeexamesdeIRM
dasATMdireitaeesquerda,entreenosmesmosperíodosavaliados.
Material e Métodos - 113
A descrição de “Material e Métodos” foi subdividida, por finalidades
didáticas,nosseguintestópicos:
4.1 AvaliaçãodapresençadesinaisesintomasdeDTMcritériodeexclusão;
4.2 Seqüênciacronológicadosexamesetratamentos;
4.3 ProtocolodaERM;
4.4 TratamentoortopédicocomoaparelhoMoreira;
4.5 AvaliaçãododiscoarticulardaATMporIRM;e
4.6 Avaliaçãodasalteraçõesesqueléticasetegumentares.
4.1 Avaliação da presença de sinais e sintomas de DTM  critério de
exclusão
TodososjovensforamsubmetidosaoexamedesenvolvidoporDworkin
eLeReshe(1992)“ResearchDiagnosticCriteria”–RDC,CritériosdeDiagnósticos
em Pesquisa para a DTM. Esta validação foi editada por Pereira e por seus
colaboradoresHugginseDworkin(1994).
AsATMforamexaminadaspelossinais(estalido,crepitação,edor);por
palpação digital de aproximadamente 500 g de pressão no pólo lateral e região
posterior (parede anterior da orelha), e manipulação funcional passiva da
mandíbuladeacordocomBumanneLotzmann(2002).Oregistrointermaxilarfoi
feito de maneira que a mandíbula recebesse apenas suporte manual. Dessa
forma,amesmafoiorientadapelatécnicaqueutilizoudoisdedosemsuabasee
um dedo em sua região anterior. Para esta manipulação, os pacientes foram
sentados com aproximadamente 45° de inclinação. Os músculos extrabucais
forampalpadoscomforçade800a1000gdepressãodigital.Estacalibraçãofoi
realizada pela autora em balança digital. Foram examinados os seguintes
músculos: temporal (anterior, médio e posterior) (Figura 15); masseter(origem e
corpo) (Figura 16); estilohióideo e digástrico posterior (região posterior da
mandíbula) (Figura 17); pterigóideo lateral (região das bochechas – intra e
Material e Métodos - 114
extrabucal) (Figura 18); pterigóideo medial, suprahióideo e feixe anterior do
digástrico(regiãosubmandibular)(Figura19). DeacordocomoRDC,foirealizada
uma avaliação em forma de questionário para a análise subjetiva do sistema
mastigatório,saúdegeral,presençadeDTMouqualqueroutraqueixadolorosana
região da cabeça, uso de medicamentos e presença de hábitos parafuncionais.
Todos os pacientes foram acompanhados por seus responsáveis em suas
avaliações, sendo que os jovens escolhidos para o estudo não apresentavam
queixas,esinaise/ousintomasdeDTM.
Figura15–Palpaçãodosmúsculostemporais:A)anterior;B)médio;eC)posterior.
Figura16–Palpaçãodosmúsculosmasseteres:A)origem;eB)corpo.
Material e Métodos - 115
Figura 17 – Palpação dos músculos estilohióideo e digástrico posterior, região posterior da
mandíbula.
Figura18–Palpaçãodosmúsculospterigóideolateral,regiãodasbochechas–intraeextrabucal.
Figura19–Palpaçãodosmúsculospterigóideomedial,suprahióideoefeixeanteriordodigástrico,
regiãosubmandibular.
Material e Métodos - 116
4.2 Seqüênciacronológicadosexamesetratamentos
Anteriormenteaotratamento,foramrealizadasasdocumentaçõesiniciais
dospacientes(T0).ApósfeitaaERM,foirealizadaoutradocumentaçãocompleta
(T1) e os exames de IRM (IRM1). Após o uso do aparelho Moreira, durante 4
meses de tratamento ativo, com indicação de uso diurno e noturno com,
aproximadamente, 22 horas/dia, realizouse as últimas documentações (T2) e
novamente os exames de IRM (IRM2). Tanto os exames de documentação
ortodôntica,quantoosdeIRM,foramrealizadosnosmesmoscentroslaboratoriais,
IDEAL / Centrode Documentação Ortodôntica e Ultramed, respectivamente, nos
mesmosaparelhoseconduzidospelosmesmostécnicos.
4.3 ProtocolodaERM
Para a execução da ERM foi empregado o aparelho do tipo Haas
modificado, que foi composto por bandas ortodônticas nos primeiros molares
permanentessuperiorescomoformade fixaçãodoaparelho(Figura 20e22);2)
corpoderesinaacrílica;e3)parafusoexpansordamarcaMorellicomcapacidade
expansivade9mm(Figura20).
Subseqüentementeàobtençãodoselementosauxiliaresdediagnóstico,
compostospelosmodelosdegesso,telerradiografiasemnormalateraleIRM,os
jovens foram submetidos à ERM empregandose o aparelho do tipo Haas
modificado(Figura20)porumperíodomédiode8dias.Decorridooperíodoativo
daERMosjovensiniciaramotratamentoortopédicoativocomoaparelhoMoreira
(Figura 27, 28 e 29) por um período de 4 meses. O parafuso expansor foi
acionado¼devoltaduasvezesdemanhãerepetiuseoprocedimentonoperíodo
noturno. A expansão foi promovida até a obtenção da sobrecorreção, ou seja,
quando as pontas das cúspides palatinas dos molares superiores tocassem as
pontasdascúspidesvestibularesdosmolaresinferiores(Figura21).
Material e Métodos - 117
4.4 TratamentoortopédicocomoaparelhoMoreira
Após a ERM, foi dado início à confecção e utilização do aparelho
Moreira. Seguindose as etapas de confecção deste aparelho, foram
confeccionadasbandasnosprimeirosmolaresinferioresasquaisreceberamtubos
telescópicos,comdiâmetrode0,45mm.Estestubostêmfunçãodedarsuportee
retençãoàplacaoclusalinferiorconstruídafuturamente.Ostubosforamsoldados
napartemedialevestibulardasbandaseposicionadosverticalmente(Figura22).
Parareforço,comoretençãodaplacaoclusal,foramconfeccionadosdoisgrampos
de aço, fio 0,9 mm. As hastes verticais desses grampos foram adaptadas e
ajustadasaostubostelescópicosdireitoeesquerdonasbandas. Asbandasforam
previamentecimentadasnosprimeirosmolarespermanentesinferiores(Figura23).
Opreparo dessesgrampos foiconsideradoimportantepara oeixodeinserçãoe
acomodaçãodaplacaoclusal afim de sepromover ummelhor funcionamento e
tempo de ajuste. Esses grampos confeccionados foramadaptados aos molares
comresinaacrílicanasuperfícieoclusaldosdentes(Figura24). Ahastehorizontal
dogramporecebeuresinaacrílicaeahasteverticalficoutotalmentelivreparasua
inserção no tubo telescópico. Portanto, após a confecção dos mesmos, estes
foram posicionados nas bandas inferiores e reembasados em resina. Após a
adaptação do sistema grampo/resina junto aos dentes e aos tubos telescópicos,
realizouseamoldagemparaseobteromodelodetrabalho(Figura24)..
Anteriormente à acrilizaçãoda placaoclusal,também foram produzidos
ganchos anteriores direito e esquerdo para o uso dos elásticos intermaxilares
(Figura 25). A figura 26 (a) mostra o posicionamento de todos os ganchos no
momento da préacrilização do aparelho e em (b) a importância do paralelismo
entreosganchosdasbandasparapermitirumprecisoajustedaplacaoclusal.
A placa oclusal foi acrilizada com todos os grampos nas suas devidas
posições (Figura 27). Esta placa foi ajustada de acordo com alguns critérios
seguidospelaplacaoclusaldeMichigan,deacordocomRamfjordeAsh (1994).
Os toques oclusais foram ajustados com mesma intensidade, de maneira que
tocassem a placa simultânea e bilateralmente. De acordo a má oclusão, foram
feitasalgumasadaptaçõesnaplacaoclusal.Nospacientesquesecaracterizavam
Material e Métodos - 118
pelotrespasseverticalacentuado,foramrealizadosdesgastesnaplacaliberando
osmolarespara suaextrusãoparaque houvesse melhora na dimensãovertical,
sendoqueosganchosanterioresdaplacaoclusalforamajustadosrespeitandose
oslábios,osdenteseasbochechasdopaciente.Afigura28demonstraasetapas
dedobradofioduranteaconfecçãodogancho.
Afigura29 (a)demonstraosajustesfinaisdoposicionamentoeajustes
dosganchos.Em(b)e(c)visualizaseosaparelhossuperioreinferiorcomouso
doselásticosdeClasseIII.Forçasiniciaisde200gforamliberadaspeloselásticos
de protração de cada lado durante o período de adaptação com o aparelho.
Subseqüentemente,foramaplicadasforçasde250a300gduranteoperíodode4
meses (Fig. 29d, 29e e 29f), unilateralmente. Às vezes, se fez necessário a
utilização de dois ou mais elásticos por lado para que se alcançasse a força
requerida. Foram utilizados elásticos da marca Morelli, ø 3,20 mm ou ø 1/8”,
duranteafaseativadotratamentocomoaparelhoMoreira,períodode4meses.
Ospacientesforaminstruídosausaremoaparelhopor22horas/dia. Afigura29
(d) demonstra a medição da força dos elásticos unilaterais por intermédio do
tensiômetro da marca Morelli exibindo força de, aproximadamente, 260 g no
modelorepresentativoem(e)eem(f)essademonstraçãodeforçaaplicadafoide
300 g no paciente. O vetor das forças produzidas e a disposição dos ganchos
favoreceram odeslocamentodamaxilanosentidodeseucrescimento.
Foram realizados reembasamentos na placa oclusal em momentos em
queestatendiaasedeslocarparacimaafimdesecontraporàsforçasanteriores
dos elásticos de Classe III. Os ganchos quereceberam as forças dos elásticos
foram ajustados com o alicate 139, sempre que necessário, quando o paciente
relatassequalquerdesconforto. Asfiguras30 e 31 demonstramavista frontale
lateral,respectivamente,dosmodelosiniciaisemT0,arespostaapósaERM,em
T1,eaaçãodoaparelhoMoreira,emT2.Afigura32demonstraafacenavista
frontal e perfil com e sem o aparelho e a figura 33 mostra, por meio de
telerradiografia emnormalateral,a poucainclinaçãodoelásticodeprotraçãoem
relaçãoaoplanooclusal.
Material e Métodos - 119
Figura20AparelhoHaasmodificado.
Figura21Vistasfrontais(AeB)elaterais(CeD)demonstrandoarelaçãooclusalanteseapósa
ERM, respectivamente. A figura (B) apresenta o relacionamento das cúspides palatinas dos
molares superiores tocando as pontas das cúspides vestibulares dos molares inferiores, após a
ERM.
Material e Métodos - 120
Figura22Bandascomtubotelescópiconaregiãomedialevestibular.
Figura23Iníciodaadaptaçãodofiodeaçonostubostelescópicos(a).Dobrasnofiodeaçopara
maiorretençãodoacrílico(b).
Figura 24  Acrilização dos ganchos, fio 0,9 mm, inseridos nos tubos telescópicos nas hastes
horizontaisdireitaeesquerda(a).Demonstraçãoem(b)e(c)domoldeadquiridocomseusdevidos
ganchoseacrílicoposicionadosparaaobtençãodomodelodetrabalho.
Figura25Segundadobranofio0,9mmduranteaconfecçãodoganchoanterior(a).Afigura(b)
mostraotérminodasdobrasparaaumentararetençãodofionoacrílico,(c)demonstraaconfecção
totalparaacrilizaçãodoganchoanterior.
Material e Métodos - 121
Figura26Afigura(a)mostratodososganchosnomomentodapréacrilização;(b)importânciado
paralelismoentreosganchosdireitoeesquerdo.
Figura 27 Acrilização daplacaoclusalcomtodososganchosposicionados. Vista oclusal (a) e
vistalateral(b).
Material e Métodos - 122
Figura28Asfiguras(a)e(b)demonstramaprimeiradobracomoalicate139,(c)demarcaçãoda
altura da referência para a realização da segunda dobra do fio, (d) segunda dobra e início da
confecçãodogancho(e).
Figura 29  Ajuste do gancho com alicate (a); (b) e(c) vista frontal e vista lateral dos aparelhos
superior e inferior, respectivamente; (d) registro, pormeio do tensiômetro, marca Morelli, para a
mediçãodaforçaunilateraldeaproximadamente260gpromovidapordoiselásticosø3,20mmou
ø1/8 devidamenteposicionadosnos aparelhos;(e) e (f)medição daforça unilateralde 300g no
paciente.
Material e Métodos - 123
Figura30Vistafrontaldosmodelosiniciais(T0),arespostaapósaERM(T1)earespostaapósa
açãodoaparelhoMoreira(T3).
Figura31Vistalateraldosmodelosiniciais(T0),arespostaapósaERM(T1)earespostaapósa
açãodoaparelhoMoreira(T3).
Figura 32  Demonstração da face na vista frontal (A eB) e perfil (C) sem o aparelho e com o
aparelhoMoreiranaboca(D,EeF).
Material e Métodos - 124
Figura 33 Demonstraçãoda inclinação de aproximadamente 10°doselásticosde protração em
relaçãoaoplanooclusal,comoaparelhoMoreiraativonaboca.Foiusadosulfatodebárioa100%
noselásticosparaefeitodecontrasteparaavisualizaçãodesuasinclinações.
4.5 AvaliaçãododiscoarticulardaATMporIRM
OsexamesdeIRMforamrealizadosnoCentrodeImagemULTRAMED,
LondrinaPR, pelo mesmo técnico e acompanhados pela autora do trabalho. O
aparelhodeimagemutilizadofoio1.5TSignaLX9.1/
TeslaImagingSystem
da
marca General Electric Co
®
fabricado em Milwaukee, Wisc. Foram realizadas
imagensdasATMdireitaeesquerda,sendoqueocorteutilizadoparaaorientação
do exame foi oblíquo sagital, corrigido perpendicularmente em relação ao longo
eixohorizontaldacabeçadamandíbula,numavistaaxial(Figura34–(A)).
Material e Métodos - 125
Figura 34 – Demonstração do localizador inicial (A) utilizado para planejar a posição dos cortes
sagitaisdacabeçadamandíbula(B).
Empregaramse os seguintes parâmetros para a obtenção das IRM
realizadas por meio de densidade de prótons das imagens sagitais: tempo de
repetição(TR),2000ms;tempoeco(TE),30 ms;númerodeexcitação(NEX),2;
campodevisão(FOV),12cm.Foramutilizadoscortesde3mmematrizesde512
x 512 pixels. O tempo de obtenção de cada imagem foi de 32 s. Durante os
exames,osjovensforamacompanhadospelaautoraparaarealizaçãodoexame,
comesemousodoaparelhoMoreira,assimcomoparaaconferênciadapostura
mandibularduranteoexamedebocafechadaquedeveriaencontrarseemRC,eo
examedaaberturadebocaoqualaconteceuemdegrausde10mmem 10 mm
(Figura 35 – (B) e (C)). Durante osexames realizados emabertura de boca,os
pacientestiveramseuarcodeaberturaedefechamentocontroladoparaquenão
houvesseprojeçãomandibular.
Para uma melhor organização, dividiuse aavaliação do disco articular
daATM,porIRMem:
4.5.1Exameconvencional;
Material e Métodos - 126
4.5.2ExamecomoaparelhoMoreiraativo;e
4.5.3ExamecomaparelhoMoreirapassivo.
4.5.1Exameconvencional
Oexameconvencionalfoirealizadoemposiçãodebocafechada,iniciado
emposiçãodeRCefinalizadoatéaaberturamáximabucal,nocaso,aberturade
até40mm(Figura35).
4.5.2ExamecomoaparelhoMoreiraativo
Paraaquisiçãodasimagens,ospacientestambémutilizaramoaparelho
Moreiraassociadoaousodeelásticosintermaxilaresqueproporcionaramforçade
aproximadamente 250 g a 300 g de cada lado. Como havia a presença dessa
força entre os maxilares, os pacientes realizaram apenas dois exames com o
aparelho ativo. Primeiramente, foifeito exame debocafechada,comos dentes
superiorescontatadosnasuperfícieoclusaldoaparelho,eexamedebocaaberta
com10mm. Estaaberturafoiconsideradaamáximaaberturabucalnopaciente
comoaparelhoativo.
4.5.3ExamecomaparelhoMoreirapassivo
Para os exames como aparelho passivo, foipossível realizar exames
até30mmdeaberturadeboca,poisoaparelhoestavapresentesemousodos
elásticosintermaxilares. Realizouseexamesembocafechadaeembocaaberta
atéaberturamáxima,portanto,nestecaso,atéos30mmdeaberturacomousodo
dispositivo,acada10mm.
Material e Métodos - 127
A avaliação das imagens por IRM foi feita por três examinadores do estudo,
independentemente,ecalibradosdeacordocomoscritériosdeMurakami(1993).
Osexaminadoresincluídosaoestudofoiaautora,aProf.Dra.ElizaDiekoOshiro
TanakaManzini,doutoraemRadiologiapelaUSP/SP,eoProf.Dr.RicardoAlves
Matheus, doutor em Radiologia pela UNICAMP. O diagnóstico das imagens foi
aceitoapartirdopressupostoquehouvesseconcordânciaentre,pelomenos,dois
examinadores.Quandonãosefechavaodiagnósticoerarealizadoumconsenso
entreosexaminadores.
Os discos articulares das ATM foram avaliados em relação a dois
aspectosdistintos:1)posição ânteroposterior dodisco; e 2)morfologia dodisco
articular.Aavaliaçãodaclassificaçãodaposiçãoedaformadodiscoarticularfoi
realizada de acordo com os critérios de Murakami et al. (1993), baseada em
imagenssagitaisdebocafechadaeaberta.
Algumas orientações lineares foram utilizadas como parâmetros de
critériodediagnóstico paraa avaliação daposiçãododisco articular,dividindo o
espaço ocupado pelo disco na ATM, em quatro compartimentos, ou seja, em
quatroespaçosdiferentes. Portanto,desenhouse,naimagemdebocafechada,a
linha (H0)constituídapelosseguintes pontos: ponto(e),sendo este o local mais
inferiorda eminência articular; e o ponto (g), sendoeste o local mais inferior do
tubérculo articular. Uma segunda linha (H1) foi desenhada paralela à H0,
passandopelopontomaisanteriordasuperfíciefuncionaldacabeçadamandíbula
(a).PerpendicularmenteàlinhaH1,foramdesenhadasduaslinhasparalelasentre
si: L1 e L2. A linha L1 passava pela borda posterior da superfície funcional da
cabeça da mandíbula (p) e a linha L2 passava pelo ponto “a”, borda anterior da
partefuncional.Apartirdaslinhastraçadas,oespaçodeposicionamentododisco
articular foi dividido em quatro compartimentos: A, B, C e D (Figura 36). Foi
considerada como posição ideal do disco articular, a localização de sua banda
posteriornocompartimentoA,emposiçãode12horas.
No exame de boca aberta, o espaço do disco articular foi dividido em
dois compartimentos, anterior (WO) e posterior (SR), separados pela linha P,
sendoestadesenhadapassandoapelospontosmaispróximosentreaeminência
articular, e a cabeça da mandíbula. No exame de boca aberta, foi considerada
Material e Métodos - 128
comoposiçãoidealdodiscoarticular,alocalizaçãodabandaposteriordodiscona
regiãoSR(Figura37).
Emrelaçãoàmorfologiadodiscoarticular,estefoiclassificadodeacordo
comasuaconfiguraçãorelatadaporMurakamietal.(1993)(Figura38),sendoque
aformabicôncavadodiscofoiconsideradanormaleasoutrasalteradas. Afigura
39exemplificounasIMRdaATMatécnicautilizadanopresenteestudo.
Figura35–Todososjovensforamacompanhadospelaautoraduranteosexamesnoaparelho1.5
TSignaLX9.1,em(A). Opaciente,em(B),realizouaberturamáximadebocade40mmcomo
usododispositivoutilizado(C),oqualapresentavadegrausde10mmem10mm(C).
Material e Métodos - 129
Figura36–Critériodeclassificaçãodaposiçãododiscoarticularparaaposiçãodebocafechada.
ImagemA,ilustrativa;eimagemB,IRM.Classificaçãonosseguintescompartimentos:A,B,CeD
noexamedeIRM,embocafechada.LinhaH0:linhatangenteaotubérculoarticular(g)àeminência
articular (e). LinhaH1: linhaquepassapela parteanterior dasuperfíciefuncional dacabeçada
mandíbula (a), paralelamente àH0. LinhaL1:linhaquepassapelaparte posterior da superfície
funcional da cabeça da mandíbula (p), perpendicularmente à H0. Linha L2: passa pela parte
anteriordasuperfíciefuncionaldacabeçadamandíbula(a),perpendicularmenteàH0.
(A)ModificadodeMurakamietal.(1993)
Figura 37 –Critériode classificaçãoda posição dodisco articularem bocafechada. Imagem A,
ilustrativa;imagemB,IRM.Classificaçãonosseguintescompartimentos:WOouSR,sendoquea
linhaPpassouentreospontosmaispróximosentreaeminênciaarticulareacabeçadamandíbula,
emposiçãodebocaaberta.
(A)ModificadodeMurakamietal.(1993)
Material e Métodos - 130
Figura38–Classificaçãodamorfologiadodiscoarticular:(a)bicôncavo,presençadafacesuperior
einferior côncavas;(b)biplanar, discoaplainadocomespessurauniforme;(c) hemiconvexo,face
superiorcôncava,aopassoqueainferioréconvexa;(d)biconvexo,comambasasfacesconvexas;
(e)dobrado,odiscocomdobranasuaregiãocentral.
ModificadodeMurakamietal.(1993)
Figura39–DemonstraçãodaposiçãoedaformadodiscoarticulardaATM,pormeiodeIRM:A)
divisão,porintermédiodaslinhasdeorientação,dospossíveiscompartimentos(A,B,CeD)paraa
localização da banda posterior do disco; B) localização da banda posterior do disco no
compartimentoA eforma bicôncavadodiscoarticular;C) bandaposterior dodiscolocalizadano
compartimentoC;D)formabiplanardodisco.
Material e Métodos - 131
4.6 Avaliaçãodasalteraçõesesqueléticasetegumentares
Porfinsdidáticos,estetópicofoidivididoem:
4.6.1 Técnicadeobtençãodastelerradiografiasemnormalateral;e
4.6.2 Avaliaçãocefalométrica.
4.6.1 Técnicadeobtençãodastelerradiografiasemnormalateral
As telerradiografias em norma lateral foram obtidas no Centro de
Documentação Ortodôntica IDEAL, sempre por um mesmo operador. Para a
obtenção dessas radiografias, foi empregado o aparelho de raios X, modelo
PANEX–EC/J.M.EllipsoPantomographydamarcaJ.MoritaCorporation,Japão.
Osfatoresdeexposiçãoutilizadosvariaramde80Kva90kV,20mA,etempode
exposição de 1 s. O controle desse tempo variou em função do biótipo do
paciente. O paciente foi posicionado no cefalostato, sendo que a posição da
cabeça foi orientada de acordo com o plano de Camper, paralelo ao solo. A
distância focofilme foi de 1,52 m, sendo que todas as telerradiografias foram
obtidasempregandosefilmesradiográficosTMATG/RA,marcaKodak,tamanho
de24x30cm,edomesmolotedefabricação.Arevelaçãodofilmefoimanuale
empregouse um tempo de revelação de 5 s, podendo variar de acordo com a
temperaturaclimáticalocaledotempodeusodolíquidorevelador.
4.6.2 Avaliaçãocefalométrica
Utilizouse para avaliação das grandezas cefalométricas medidas
lineares e angulares. Todas astelerradiografias foramdigitalizadas por meiodo
Scanner UMAXAlphaVista, com captura da imagemem seu tamanho original, a
Material e Métodos - 132
intermédiodoprogramaMiraScanedesenhadasdentrodoSoftwareOrtoManager
6.12Copyright
®
,pelaautora. Odesenhoanatômicofoiimprimido,aopassoqueos
pontos e os ângulos foram demarcados no mesmo para a mensuração das
medidas cefalométricas. As imagens foram avaliadas duas vezes por dois
ortodontistasemumperíodode10diasentreasavaliações. Quando nãohavia
concordância as variáveis foram reavaliadas para que houvesse concordância
entre os examinadores. O cefalograma utilizado (Figura 40) demonstrou as
estruturas anatômicas desenhadas no Software. Quando houve presença de
imagensduplas,foifeitaumamédiaentre elas paraadeterminaçãododesenho
anatômico.
Porrazõesdidáticas,esteitemfoidivididoem:
4.6.2.1 Desenhoanatômico;
4.6.2.2 Pontoscefalométricosdeinteresse;
4.6.2.3 Linhaseplanoscefalométricos;
4.6.2.4 Ânguloscefalométricos;
4.6.2.5 Medidasangulareselinearesdeinteresse;
4.6.2.6 Interpretação quantitativa dos valores das medidas cefalométricas
utilizadosparaodiagnóstico;
4.6.2.7 Interpretação qualitativa dos valores das medidas cefalométricas
utilizadosparaodiagnóstico;
4.6.2.8 AnáliseEstatística;e
4.6.2.9 ComitêdeÉtica.
4.6.2.1 Desenhoanatômico
OcefalogramafoibaseadoemestruturasutilizadasporInterland(1968),
Melsen(1974)eFranchi(1997).Ocefalogramailustrado(Figura40)considerouo
contornoanatômicodasseguintesestruturas:
1–Selaturca;
Material e Métodos - 133
2–Lâminacribiformedoossoetmóide;
3–Perfilanteriordoossofrontaleossosprópriosdonariz;
4–Bordapósteroinferiordaórbitas;
5–Meatoauditivoexterno;
6–Ossooccipital;
7–Espinhanasalanterioreperfilalveolarinterno;
8–Primeiromolarpermanentesuperior;
9–Primeiromolarpermanenteinferior;
10–Incisivocentralsuperior;
11–Incisivocentralinferior;
12–Cabeçadamandíbula;
13–Bordaposteriordoramodamandíbula;
14–Bordainferiordocorpodamandíbula;
15–Sínfisementoniana;
16–Contornodaregiãosupramentoniana;
17–Assoalhodafossanasaleabóbadapalatina;e
18–Perfiltegumentar.
Material e Métodos - 134
Figura 40 – Determinação das estruturas anatômicas desenhadas para desenvolvimento do
cefalogramadentrodoSoftwareOrtoManager6.12.Foramdeterminadasasseguintesestruturas:
1–sela turca;2–lâminacribiformedo ossoetmóide; 3 –perfilanteriordo ossofrontaleossos
próprios do nariz; 4 – borda pósteroinferior da órbitas; 5 – meato auditivo externo; 6 – osso
occipital;7–espinhanasalanterioreregiãosubespinhal;8–primeiromolarpermanentesuperior;9
–primeiromolarpermanenteinferior;10–incisivocentralsuperior;11–incisivocentralinferior;12–
cabeçadamandíbula;13–bordaposteriordoramodamandíbula;14–bordainferiordocorpoda
mandíbula; corpo da mandíbula; 15 – sínfise mentoniana; 16 – contorno da região
supramentoniana;17–assoalhodafossanasaleabóbadapalatina;e18–perfiltegumentar.
Material e Métodos - 135
4.6.2.2 Pontoscefalométricosdeinteresse
Para mensuração das medidas cefalométricas, algumas das mesmas
forambaseadas emumsistema de medidasqueutilizoucomoreferênciaa base
craniana descritapor Melsen(1974),oplanoSBLe opontoTporViazis(1991),
(Figura41).
Figura41–“Stablebasicranialline”(SBL). –Linhaquepassavapelopontomaissuperioreanterior
daparededaselaturcanajunçãodeseutubérculo,originandoopontoTetangenciavaalâmina
crivosadoossoetmóide.
ModificadodeMelsen,(1974);eTollaro,BaccettieFranchi(1995).
Também foram demarcados os seguintes pontos cefalométricos no
desenhoanatômicoparaaconstruçãodasfuturaslinhaseplanos,deacordocom
Björk(1947),Steiner(1953),Interlandi(1968),Riolo(1974),Tweed(1954),Ricketts
(1981),eMcNamara(1984),(Figura42):
1– PontoSela(S)
Localizadonocentrodaselaturca;
2– PontoT(T)
Situado mais superiormente na paredeanterior daselaturca junto ao
seutubérculo,etangenteàlâminacrivosadoossoetmóide;
Material e Métodos - 136
3– PontoNásio(N)
Definido como o ponto mais anterior na linha de união entre o osso
frontalcomosossosprópriosdonariz;
4– PontoOrbitário(Or)
Pontomaisinferiordamargeminfraorbitária;
5– PontoPório(Po)
Identificadocomoopontomaissuperiordomeatoauditivoexterno;
6– PontoCondílio(Co)
Pontomaispósterosuperiordocontornodacabeçadamandíbula;
7– PontoArticular(Ar)
Interseçãodafaceinferiordabasecranianacomocontornodistalda
cabeçadamandíbula;
8– PontoBásio(Ba)
Pontomaispósteroinferiordaporçãoanteriordoforamemagno;
9– PontoSubespinhal(A)
Pontomaisprofundodaconcavidadeanteriordamaxila;
10–PontoSupramentoniano(B)
Pontomaisprofundodaconcavidadeanteriordamandíbula;
11–PontoPogônio(Pg)
Pontomaisproeminentedomentoósseo;
12–PontoGnátio(Gn)
Definidocomoomaisânteroinferiordocontornodomentoósseo;
13–PontoD(D)
Localizadonaregiãocentraldasínfisementoniana;
14–PontoMentoniano(Me)
Pontomaisinferiordocontornodasínfisementoniana;
15–InterseçãoGoníaca(IGo)
Interseção do plano mandibular com a linha que passa pelo ponto
articularepelabordaposteriordoramodamandíbula;
16–PontoGônio(Go)
Pontomaispósteroinferiordocontornodoângulogoníaco;
17–PontoPrónasal(Pr)
Pontomaisanteriordapontadonariz;
Material e Métodos - 137
18–PontoPogônioMole(Pg’)
Pontomaisanteriordomentomole;e
19–PontoLábioInferior(Li)
Pontolocalizadonaregiãomaisanteriordolábioinferior.
Figura42–Apresentaçãodospontosutilizadosnocefalograma:1–pontoS,2–pontoT,3–ponto
N,4–pontoOr,5–pontoPo,6–pontoCo,7–pontoAr,8–pontoBa,9–pontoA,10–pontoB,
11–pontoPg,12–pontoGn,13pontoD,14–pontoMe,15–pontoIGo,16–pontoGo,17–
pontoPr,18–pontoPg’,e19–pontoLi.
Material e Métodos - 138
4.6.2.3 Linhaseplanoscefalométricos
FundamentadodeacordocomBaccetti(2004),Steiner(1953),Interlandi
(1968), Riolo (1974), Tweed (1954), Ricketts (1981) e McNamara (1984), foram
empregadososseguintesângulos(Figura43):
1–LinhaANPerp
Medida linear horizontal tendo com referência o ponto A até a linha
NPerp;
2–LinhaCoA
LinhadeterminadapelospontosCoeAquedeterminaocomprimento
efetivodamaxila;
3–LinhaCoGn
LinhadeterminadapelospontosCoeGnquedeterminaocomprimento
efetivomandibular;
4–LinhaCoIGo
MedidalineardopontoCoatéopontoIGo;
5–LinhaCoPg
MedidalineardopontoCoatéopontoPg;
6–LinhaGoMe(PlanoMandibulardeTweed)
LinhadeterminadapelospontosGoeMe;
7–LinhaIGoPg
MedidalineardopontoIGoatéopontoPg;
8–LinhaMeN
LinhaformadapelospontosMeeN;
9–MedidaMx≠Md
Diferençaentreocomprimentoefetivodamaxila(CoA)edamandíbula
(CoGn);
10–LinhaNA
LinhadeterminadapelospontosNeA;
11–LinhaNB
InterseçãodospontosNeB;
Material e Métodos - 139
12–LinhaND
LinhaligadapelospontosNeD;
13–LinhaNPerp
LinhatraçadaperpendicularmenteaoplanohorizontaldeFrankfurt(Po
Or)passandopelopontoN;
14–LinhaPNB
LinhaformadapeladistâncialinearentreospontosPgealinhaNB;
15–LinhaPgNPerp
MedidalinearligadapelopontoPgepelalinhaNPerpquedemonstraa
posiçãodamandíbulaemrelaçãoàbasedocrânio;
16–LinhaPoOr(PlanodeFrankfurt)
LinhadeterminadapelospontosPoeOr;
17–SGo
LinhaformadapelospontosSeGo;
18–LinhaSMe
LinhaformadapelospontosSeMe;
19–LinhaSN
Esta linha passa pelos pontos S e N e representa a base anterior do
crânio;
20–Linha1NA
DistâncialinearentreoincisivosuperiorealinhaNA;
21–Linha1NB
DistâncialinearentreoincisivoinferiorealinhaNB;
22–Wits
Medidalineardemonstradanoplano oclusala partirdaextensãodos
pontosAeB,paralelamenteaoplanooclusal;
23– 1Lábiosuperior
Medida linear, sendo esta medida desde a maior curvatura da
superfície vestibular do incisivo superior até a borda do vermelhão do lábio
superior;
24–Mentototal
EspessuratotaldomentomedidahorizontalmenteapartirdalinhaNB
queseestendeatéoPg’;
Material e Métodos - 140
25–Linhadoperfil
LinhademarcadapelospontosPg’epelopontomaisanteriordolábio
maisproeminentedopaciente;
26–PlanoEstéticodeRicketts(E)
LinhademarcadapelospontosPrePg’;e
27–PlanoSBL
“Stablebasicranialline”,planoestáveldabasecranianaformadopelo
pontoTepelabasedalâminacrivosadoossoetmóide.
Material e Métodos - 141
Figura43–Demonstraçãodasseguinteslinhase/ouplanos:1–linhaANPerp;2–linhaCoA;3–
linhaCoGn;4–linhaCoIGo;5–linhaCoPg;6–linhaGoMe(planomentonianodeTweed)e;7
–linhaIGoPg;8–linhaMeN;9–medidaMx≠Md;10–linhaNA;11–linhaNB;12–linhaND;
13–linhaNPerp;14–linhaPNB;15–linhaPgNPerp;16–linhaPoOr(PlanodeFrankfurt);17–
SGo;18–linhaSMe;19–linhaSN;20–linha1NA;21–linha1NB;22–Wits;23– 1lábio
superior;24–mentototal;25–linhadoperfil;26–planoestéticodeRicketts(E);e27–planoSBL.
Material e Métodos - 142
4.6.2.4 Ânguloscefalométricos
FundamentadodeacordocomBaccetti(2004),Steiner(1953),Interlandi
(1968), Riolo (1974), Tweed (1954), Ricketts (1981) e McNamara (1984), foram
empregadososseguintesângulos,(Figura44):
1–ÂnguloANB
Esse ângulo apresenta a diferença entre os valores de SNA e SNB
indicandoorelacionamentoentreamaxilaeamandíbula;
2–ÂnguloArIGoMe
ÂnguloformadopelospontosAr,IGoeMe;
3–ÂnguloFMA(FrankfurtMandibularAngle)
Esse ângulo é formado entre o plano de Frankfurt (PoOr) e o plano
mandibulardeTweed(GoMe);
4–ÂnguloIGoMeSBL
ÂngulointerligadopelospontosIGo,MeeoplanoSBL.
5–ÂnguloIMPA(IncisorMandibularPlaneAngle)
Esseânguloéformadoentrealinha1.NBeoplanomandibular(GoMe);
6–ÂnguloSNA
ÂnguloformadoentreainterseçãodaslinhasSNealinhaNA;
7–ÂnguloSNB
ÂnguloformadoentreainterseçãodaslinhasSNealinhaNB;
8–ÂnguloSND
ÂnguloformadoentreospontosS,NeD;
9–Ângulonasolabial
Encontrodalinhatangenteàbasedonarizeàlinhatangenteaolábio
superior;
10–ÂnguloZ
LinhademarcadapelospontosPg’epelopontomaisanteriordolábio
maisproeminente;
11–Ângulo1.NA
InterseçãodolongoeixodoincisivosuperiorcomalinhaNA;
Material e Métodos - 143
12–Ângulo1.NB
InterseçãodolongoeixodoincisivoinferiorcomalinhaNB;e
13–Ângulo1.1
Ânguloformadopelainterseçãodolongoeixodosincisivossuperiore
inferior.
Figura 44 – Demonstração dos seguintes ângulos: 1– ângulo ANB; 2 – ângulo ArIGoMe; 3 –
ânguloFMA;4–ânguloIGoMeSBL;5–ânguloIMPA;6–ânguloSNA;7–ânguloSNB;8–ângulo
SND;9–ângulonasolabial;10–ânguloZ;11–ângulo1.NA;12–ângulo1.NB;e13–ângulo1.1.
Material e Métodos - 144
4.6.2.5 Medidasangulareselinearesdeinteresse
Para a avaliação das medidas cefalométricas, foram usadas como
referênciaprincipal,asmedidasnormativasidentificadasporMartinsetal.(1998),
deformatalqueforamindividualmentecaracterizadasquantoaogêneroeaidade.
Quandoamedidanãoseencontravaidentificadaeclassificadadeacordocomeste
padrão, as medidas foram baseadas de acordo com Baccetti (2004), Steiner
(1953),Interlandi(1968),Riolo(1974),Tweed(1954),Ricketts(1981)eMcNamara
(1984).
Por razões didáticas, as medidas cefalométricas angulares e lineares
foramdivididasdeacordocomasuarelaçãoanatômica,daseguintemaneira:
4.6.2.5.1 MedidasdaBaseCraniana;
4.6.2.5.2 RelaçãoMaxilarSagital;
4.6.2.5.3 RelaçãoMandibularSagital;
4.6.2.5.4 RelaçãoIntermaxilar;e
4.6.2.5.5 RelaçãodoPerfilTegumentar.
4.6.2.5.1MedidasdaBaseCraniana
1–PlanoSBL
“Stablebasicranialline”,planoestáveldabasecranianaformadopelo
pontoTepelabasedalâminacrivosadoossoetmóide.DeacordocomMelsen
(1974),essaestruturanãosofreremodelaçãoapartirdos4e/ou5anosdeidade;
2–LinhaSN
Esta linha passa pelospontos S e N e representa a base anteriordo
crânio; as medidas analisadas foram de acordo com o Padrão Martins.
Geralmente, os pacientes com má oclusão Classe III apresentam essa medida
diminuída, sendo esta uma característica que pode contribuir para a relação de
protrusãodamaxila;
Material e Métodos - 145
3–LinhaPoOr(PlanodeFrankfurt)
LinhadeterminadapelospontosPoeOr;e
4–LinhaNPerp
LinhatraçadaperpendicularmenteaoplanohorizontaldeFrankfurt(Po
Or)passandopelopontoN.
Figura45Medidasrelacionadasàbasedocrânio:1–PlanoSBL;2–linhaSN;3–linhaPoOr
(PlanodeFrankfurt);e4–linhaNPerp.
Material e Métodos - 146
4.6.2.5.2RelaçãoMaxilarSagital
1–ÂnguloSNA
Ângulo formado entre a interseção das linhas SN e linha NA.
Demonstra a posição ânteroposterior da maxila em relação à base craniana,
sendoqueamesmapodeestarprotruída,bemposicionadaouretruída. Ovalorde
diagnósticodessamedidafoiindividualizadonatabeladecadapacientedeacordo
comoPadrãoMartinsqueconsiderou,especificamente,ogêneroeaidade;
2–Ângulo1.NA
DemonstraainclinaçãodoincisivosuperioremrelaçãoàlinhaNA. Esta
grandeza revela a inclinação do incisivo superior em relação à linha NA,
mostrandose o incisivo está bem posicionado, inclinado paravestibular ou para
lingual. Ovalordediagnósticodessamedidafoiindividualizadonatabeladecada
paciente de acordo com o Padrão Martins que considerou, especificamente, a
idadeeogênero;
3–Linha1NA
DistâncialinearentreoincisivosuperiorealinhaNA.Essadistância
mostra se o incisivo está protruído ou retruído em relação à sua base apical, a
maxila.Ovalordediagnósticodessamedidafoiindividualizadonatabeladecada
paciente, de acordo com o Padrão Martins que considerou, especificamente, a
idadeeogênero;
4–LinhaNA
LinhadeterminadapelospontosNeAerepresentaoposicionamentoda
regiãoanteriordamaxilaemrelaçãoàbasecraniana;
5–LinhaANPerp
Medida linear horizontal tendo como referência o ponto A até a linha
NPerp.DemonstraaposiçãodamaxilaemrelaçãoàlinhaNPerp,sendocapazde
determinar a protrusão ou retrusão da mesma. Quando esta linha localizase
posteriormente, em relação ao ponto A, o valor considerado é positivo com
caracterizaçãodeprotrusão.Emsituaçõesopostas,quandoopontoAestaaquém
da linha NPerp, o valor considerado é negativo, e comrelação deretrusão. Na
dentaduramista,opontoAdevesercoincidentecomalinhaNPerp.Ovalordessa
Material e Métodos - 147
medidafoiindividualizadonatabeladecadapaciente,pormeiodoPadrãoMartins,
deacordocomaidadeeogênero;e
6–LinhaCoA
Linhadeterminadapelos pontos Coe Aque determina o comprimento
efetivomaxilar. Aosemedirocomprimentoefetivodamaxila, devese levarem
consideraçãoaposiçãodopontoAemrelaçãoàlinhaNperp.SeopontoAestiver
localizado corretamente, a medição do comprimento efetivo da maxila será feito
sem correções, caso contrário, realizouse a correção cefalométrica necessária
antesdamedição,sendoestaparamais,emcasoderetrusão,ouparamenos,em
casos de protrusão. Ovalor de diagnóstico dessa medidafoi individualizado na
tabela de cada paciente, de acordo com o Padrão Martins que considerou,
especificamente,aidadeeogênero.
Material e Métodos - 148
Figura46–Medidasrelacionadascomarelaçãomaxilarsagital:1–ânguloSNA;2–ângulo1.NA;
3–linha1NA;4–linhaNA;5–linhaANPerp;e6–linhaCoA.
4.6.2.5.3RelaçãoMandibularSagital
1–ÂnguloSNB
Ângulo formado entre a interseção das linhas SN e linha NB.
Demonstraaposiçãoânteroposteriordamandíbulaemrelaçãoàbasedocrânio.
Material e Métodos - 149
O valor do diagnóstico dessa medida foi individualizado na tabela de cada
paciente, de acordo com o Padrão Martins que considerou, especificamente, a
idadeeogênero;
2–ÂnguloSND
Fornece informações a respeito do posicionamento mandibular em
relaçãoàbasedocrânio. Ovalormédiopadrãoconsideradofoide76°,deacordo
comInterlandi(1968);
3–Ângulo1.NB
Demonstra a inclinação do incisivo inferior em relação à linha NB. O
valordediagnósticodessamedidafoi individualizadonatabeladecada paciente
de acordo com o Padrão Martins que considerou, especificamente, a idade e o
gênero;
4–ÂnguloIMPA
Esseângulodefineainclinaçãoaxialdoincisivoinferioremrelaçãoao
planomandibulareéformadoentrealinha1.NBeoplanomandibular.Ovalorde
diagnósticodessamedidafoiindividualizadonatabeladecadapacientedeacordo
comoPadrãoMartinsqueconsiderou,especificamente,aidadeeogênero;
5–ÂnguloArIGoMe
ÂnguloformadopelospontosAr,IGoeMe. Essamedidademonstrao
graudeaberturadoângulogoníaco,sendoqueamedidadecomparaçãoutilizada
foide128,2°,deacordocomBaccetti(2004);
6–ÂnguloIGoMeSBL
ÂngulointerligadopelospontosIGo,MeeoplanoSBL,sendoqueessa
medidaapresentaapredominânciadopadrãovertical,sendoqueamedidapadrão
utilizadafoide26,7°,deacordocomBaccetti(2004);
7–LinhaCoPg
Medida linear do ponto Co até o ponto Pg. Foram utilizadas duas
medidasparaessaavaliação,PadrãoBaccetti,de107,4mm,GTcomsucesso;e
PadrãoMartins.Deacordocomomesmo,amedidaCoPgfoiindividualizadapara
cadapaciente,deacordocomaidadeeogêneroidentificado,especificamente,em
cadatabeladosresultados;
8–LinhaCoIGo
Material e Métodos - 150
Medida linear doponto Co até o pontoIGo. Essa medida identifica o
comprimentodoramomandibular. Parareferênciadediagnóstico,foiusadocomo
orientaçãooPadrãoBaccetti,de51,7mm,GTcomsucesso;
9–LinhaCoGn
LinhadeterminadapelospontosCoeGnquedeterminaocomprimento
efetivodamandíbula.Ovalordediagnósticodessamedidafoiindividualizado,na
tabela de cada paciente, de acordo com o Padrão Martins que considerou,
especificamente,aidadeeogênero;
10–LinhaGoMe(PlanoMandibulardeTweed)
Linha determinada pelos pontos Go e Me, sendo que essa medida
demonstraopadrãoverticaldopaciente. Ovalordediagnósticodessamedidafoi
individualizado,natabeladecadapaciente,deacordocomoPadrãoMartinsque
considerou,especificamente,aidadeeogênero;
11–LinhaIGoPg
Medida linear do ponto IGo até o ponto Pg. Esse comprimento
demonstraotamanhodocorpomandibularpodendoestarcompridoouencurtado.
AmedidadereferênciautilizadafoideacordocomoPadrãoBaccetti,de70,1mm,
deseuGTcomsucesso;
12–SGo
LinhaformadapelospontosSeGo.Essamedidaavaliaaalteraçãodo
comprimentoverticalposteriormandibulartendocomoreferênciaabasedocrânio;
podendo estar caracterizado pela predominância de crescimento vertical, normal
ouhorizontal. Ovalordediagnósticodessamedidafoiindividualizado,natabela
de cada paciente, de acordo com o Padrão Martins que considerou,
especificamente,aidadeeogênero;
13–LinhaSMe
LinhaformadapelospontosSeMe.Essamedidaavaliaaalteraçãodo
relacionamento mandibular tendocomo referência a base docrânio. Ovalor de
diagnóstico dessa medida foi individualizado, na tabela de cada paciente, de
acordo com o Padrão Martins que considerou, especificamente, a idade e o
gênero;
14–LinhaMeN
Material e Métodos - 151
LinhaformadapelospontosMeeN.Essamedidaavaliaaalteraçãoda
relaçãoverticalanteriormandibulartendocomoreferênciaabasecraniana,sendo
que quanto maior essa medida, maior a altura facial anterior. O valor de
diagnóstico dessa medida foi individualizado, na tabela de cada paciente, de
acordo com o Padrão Martins que considerou, especificamente, a idade e o
gênero;
15–LinhaNB
Interseção dos pontos N e B. Esta linha fornece o comprimento da
regiãoanteriordamandíbulaemrelaçãoàbasecraniana,sendoquequantomenor
essalinha,menorocomprimentomandibular,emrelaçãoàbasecraniana. Ovalor
de diagnóstico dessa medida foi individualizado, na tabela de cada paciente, de
acordo com o Padrão Martins que considerou, especificamente, a idade e o
gênero;
16–LinhaND
LinhaligadapelospontosNeD.Mostraocomprimentodamandíbula,
particularmente, a sínfise mentoniana em relação à base do crânio, sendo que
quantomenoressalinha,menorocomprimentomandibular;
17–LinhaPgNPerp
Medida linear ligada pelo ponto Pg e pela linha NPerp. Essa linha
demonstra a posição da mandíbula em relação à base craniana. Na dentadura
mista,deacordocomMcNamara,opontoPgdeveráestar6a8milímetrosatrás
dalinhaNPerp,sendoquesemprequeopontoPgestiveratrásdalinhaNPerp,ele
terá valor negativo. O valor de diagnóstico dessa medida foi individualizado na
tabela de cada paciente, de acordo com o Padrão Martins que considerou,
especificamente,aidadeeogênero;
18–LinhaPNB
Linha formada pela distância linear entre os pontos Pg e a linha NB.
Holdway afirmou que paraquehajaharmoniaentreosossos basais eo incisivo
inferior,essamedidatemqueseramesmaque1NB;e
19–Linha1NB
Distância linear entre o incisivo inferior e a linha NB. Essa distância
mostraseoincisivoestábemposicionado,protruídoouretruídoemrelaçãoàsua
baseapical,amandíbula.Ovalordodiagnósticodessamedidafoiindividualizado
Material e Métodos - 152
na tabela de cada paciente, de acordo com o Padrão Martins que considerou,
especificamente,aidadeeogênero.
Figura47–Medidasrelacionadasàrelaçãomandibularsagital:1–ânguloSNB;2–ânguloSND;3
–ângulo1.NB;4–ânguloIMPA;5–ânguloArIGoMe;6–ânguloIGoMeSBL;7–linhaCoPg;8–
linhaCoIGo;9–linhaCoGn;10–linhaGoMe(PlanoMentonianodeTweed);11–linhaIGoPg;
12–SGo;13–linhaSMe;14–linhaMeN;15–linhaNB;16–linhaND;17–linhaPgNPerp;
18–linhaPNB;e19–linha1NB.
Material e Métodos - 153
4.6.2.5.4 RelaçãoIntermaxilar
1–ÂnguloFMA
EsseânguloéformadopelosplanosdeFrankfurtemandibular.Definea
direçãodocrescimentoverticalehorizontaldafaceinferiorecaracterizaopadrão
de crescimento esquelético. O valor de diagnóstico dessa medida foi
individualizadonatabeladecadapaciente,deacordocomoPadrãoMartinsque
considerou,especificamente,aidadeeogênero;
2–ÂnguloIGoMeSBL
Ângulo interligado pelos pontos IGo, Me e o plano SBL. A medida
padrãoutilizadafoide26,7°,deacordocomBaccetti(2004);quantomaiorestiver
esteângulo,maior seráo padrãofacialvertical,sendo que quantomenor, maior
seráopadrãofacialhorizontal;
3–MedidaMx≠Md
Diferençaentreocomprimentoefetivodamaxila(CoA)edamandíbula
(CoGn).Essamedida relataa quantidadede desarmonia, ou harmonia,entreo
tamanhodasbasesósseasmaxilares;
4–ÂnguloANB
Indica o relacionamento entre a maxila e a mandíbula. O valor de
diagnósticodessamedidafoiindividualizadonatabeladecadapaciente,deacordo
comoPadrãoMartinsqueconsiderou,especificamente,aidadeeogênero;
5–Ângulo1.1
Esteângulodemonstraainclinaçãodosincisivossuperioreinferiorentre
si. Quanto menor estiver o seu valor, mais os incisivos estarão inclinados para
vestibular. Ovalordediagnóstico dessa medida foiindividualizado natabela de
cadapaciente,deacordocomoPadrãoMartins,queconsiderou,especificamente,
aidadeeogênero;e
6–Wits
Medida linear demonstradano plano oclusala partir da extensão dos
pontosAeB,paralelamente,aoplanooclusal.Amedidaconsideradaidealfoide–
2mm.
Material e Métodos - 154
Figura48–Demonstraçãodoscomponentesquedeterminaramarelaçãointermaxilar:1–Ângulo
FMA;2–ÂnguloIGoMeSBL;3–MedidaMx ≠Md;4–ÂnguloANB;5–Ângulo1.1;e6–Wits.
Material e Métodos - 155
4.6.2.5.5RelaçãodoPerfilTegumentar
1– 1Lábiosuperior
Medida linear desde a maior curvatura da superfície vestibular do
incisivosuperioratéabordadovermelhãodolábiosuperior.Aespessuradolábio
superiordeveserigualàespessuratotaldomento;
2–Mentototal
Aespessuratotaldomentoémedidahorizontalmente,apartirdalinha
NB,eestendeseatéopogôniomole,sendoqueaespessuratotaldomentodeve
serigualàespessuradolábiosuperior;
3–PlanoEstéticodeRicketts(E)
LinhademarcadapelospontosPrePg’.Foiavaliadaadistâncialinear
entreopontolábioinferior(Li)atéoplanoestéticoE.Avariávelmédiautilizadafoi
de2mm,atéos8anose6meses,poisessamedidadiminui0,2mmporano.A
partirdessainterpretação,foifeitaumacorrelaçãodoperfillabialcomorestantedo
perfilfacial;
4–LinhadoperfiledoÂnguloZ
Linhademarcadapelos pontos Pg’e pelopontomais anteriordo lábio
mais proeminente do paciente. Numa relação ideal, essa linha é tangente ao
mentoeàbordadovermelhãodeambososlábiosedevedividironarizaomeio.
O ângulo Z é formado por essa linha e pelo plano de Frankfurt, sendo que seu
valoridealvariade75°à78°;e
5–Ângulonasolabial
Encontrodalinhatangenteàbasedonarizeàlinhatangenteaolábio
superior,com valor médiode 110°, podendo esteser ideal; mais obtusoquando
aumentado;ouagudoquandodiminuído.
Material e Métodos - 156
Figura49– Medidasreferentesaoperfiltegumentar:1lábiosuperior;2–mentototal;3–plano
estéticodeRicketts(E);4–linhadoperfiledoânguloZ;e5–ângulonasolabial.
4.6.2.6 Interpretação quantitativa dos valores das medidas cefalométricas
utilizadosparaodiagnóstico
Asmensuraçõesdasmedidasforamrealizadasem3etapas,segundoo
que foi descrito na seqüência cronológica dos exames em 4.1.2. Portanto, os
Material e Métodos - 157
valores obtidos foram avaliados em T0, T1 e T2. Para a interpretação das
variáveiscefalométricas,foramempregadososvaloresnuméricosconsiderandose
ogêneroeaidade,postuladasnoAtlasdeCrescimentoCraniofacialdesenvolvido
porMartinsetal.(1998),sendoportantoidentificadasnesseestudocomoPadrão
Martins. Quando houve ausência de valores de algumas variáveis no Padrão
Martins,foramusadasasmedidasdeacordocomSteiner(1953),Interlandi(1968),
Tweed (1954), Ricketts (1981) e McNamara (1984). Todavia, paraa análise de
algumas medidas utilizouse o Padrão Baccetti (2004), por meio de medidas
padronizadasemseuestudo,emjovenscommáoclusãoClasseIII,divididosem
gruposqueobtiveramequenãoobtiveramsucessocomotratamentoortopédico.
4.6.2.7 Interpretação qualitativa dos valores das medidas cefalométricas
utilizadosparaodiagnóstico
Ainterpretaçãoqualitativafoirealizadasegundooscritériosadotadospor
SilvaFilho(1984)quesegueaseguintetabela:
TabelaXIII–Interpretaçãoqualitativadasmedidascefalométricas
VARIAÇÃO
(MM)
CARACTERIZAÇÃOEMRELAÇÃOAOADJETIVO
UTILIZADO
0–1
Normalidade
2
Suave
3–3,5
semadjetivo
>3,5
Acentuado
mm:milímetros
Material e Métodos - 158
4.6.2.8 AnáliseEstatística
Paraverificaroefeitodotratamento,aanálisedosdadosfoifeitausando
o teste de Wilcoxon para os dados pareados em relação ao exame de IRM do
discoarticulardaATM.Nãofoiverificadaalteraçãosignificativanosescoresantes
epóstratamento,sendoquefoiresultadodoaltonúmerodeempatesnosescores
decadaarticulação,indicandoausênciadeefeitosmédiosnoexamedeIRM.O
valordepfoide28,5%.
Para verificação dométodo cefalométrico, foram feitos os cálculos das
médias,porintermédiodotesteteAnova,paraavaliaçãodasmédiasemT0,T1e
T2.
4.6.2.9 ComitêdeÉtica
Os responsáveispelosjovens assinaram o termodeconsentimentolivre e
esclarecido(AnexoI). OComitêdeÉticaemPesquisadaUniversidadedeMarília
aprovouoprotocolodepesquisaem8denovembrode2006,expedidopeloProf.
Dr.WandercyBergamo,PresidentedoCEPHAUNIMAR(AnexoII).
5.RESULTADOS
Resultados - 160
5.Resultados
Por razões didáticas e para facilitar a abordagem do assunto, os
resultadosforamdivididosem:
5.1Respostaclínicamuscularearticular(RDC);
5.2 Posiçãododiscoarticular(IRM);
5.3Morfologiadodiscoarticular(IRM);
5.4MedidasCefalométricas(telerradiografiasemnormalateral);
5.5InterpretaçãodasMedidasCefalométricas;e
5.6ImagensdastelerradiografiasemT0,T1eT2.
5.1 Respostaclínicamuscularearticular(RDC)
De acordo com o RDC, os pacientes não apresentaram sinais e/ou
sintomasdeDTMdurantetodooperíododoestudo.
5.2 Posiçãododiscoarticular(IRM)
Emrelaçãoàposiçãododiscoarticular,foiobservadoquedas12ATM
analisadas, 4 apresentavamse com os discos deslocados anteriormente, 4/12,
sendoqueobservouseumamelhoranograudodeslocamentodosdiscosapóso
tratamento,emT2,comumarelaçãode4/8,poisosdiscosdeslocadosestavamno
grupodospacientesquereceberamotratamentocomousodoaparelhoMoreira.
Portanto,todososdiscosdeslocadosemT1,4/8,melhoraramemT2,0/8.
EmrelaçãoaoexamefeitocomaberturadebocanoGT,todososdiscos
que haviam sido diagnosticados nos compartimentos A e B (4/8), apresentaram
posiçãoSR(posiçãonormal),sendoqueosdiscosquehaviamsidodiagnosticados
noscompartimentosC eD(4/8), apresentaramdeslocamentototalparaa região
WO,posiçãoalterada,indicandoanãoreduçãododiscoparaa posiçãonormal,
Resultados - 161
em T1, entretanto, observou que os mesmos estavam em SR, em T2, também
confirmandooefeitopositivodousodoaparelhoMoreira. OsdiscosdoGCforam
consideradosbemposicionadosemrelaçãoaocomplexodacabeçadamandíbula
discoarticularcomprevalênciadasposiçõesBeSR,consideradasnormaispara
bocafechadaebocaaberta,respectivamente.
Atabelaabaixodemonstraosdadosencontradosemrelaçãoàposição
dabandaposteriordodiscoarticularemumaamostrade12ATM,emT1eT2.
Tabela XIV  Posição do disco articular em posição de boca fechada e aberta
demonstradoemT1eT2
EXAMES PACIENTES
1GC 2GC 3GT 4GT 5GT 6GT
PRÉ(T1)
SABFD
B B D* B B C*
SA10D
SR SR SR SR SR WO*
SA20D
SR SR SR SR SR SR
SA30D
SR SR SR SR SR SR
SA40D
SR SR SR SR SR SR
APBFD
A B B A*
AP10D SR SR SR SR
AP20D
SR SR SR SR
AP30D
SR SR SR SR
AABFD
A* A B A*
AABAD
SR SR SR SR
SABFE B B D* B B C*
SA10E
SR SR WO SR SR WO*
SA20E
SR SR WO SR S SR
SA30E
SR SR WO SR SR SR
SA40E
SR SR SR SR SR SR
APBFE
B* A* B A
AP10E
WO SR SR WO*
AP20E
SR SR SR SR
AP30E
SR SR SR SR
AABFE
A A B B*
AABAE
SR SR SR SR
Legenda: GC: grupo controle; GT: grupo tratado; PRÉ: prétratamento; PÓS: póstratamento; SABFD / SABFE: sem
aparelhobocafechadaladodireitoeesquerdo,respectivamente;SA10D/SA10E:semaparelhocom10mmdeabertura
debocaladodireitoeesquerdo;SA20D/SA20E,SA30D/SA30EeSA40D/SA40Esegueseamesmaterminologiacom
as aberturas de boca de 20, 30 e 40mm, respectivamente; APBFD / APBFE: aparelho passivo boca fechada direita e
esquerda;AP10D/AP10E:aparelhopassivocom10mmdeaberturadebocanoladodireitoeesquerdo,respectivamente;
AP20D / AP20E e AP30D / AP30E seguese a mesma terminologia com as aberturas de boca de 20 e 30 mm,
respectivamente;AABFD/AABFE:aparelhoativobocafechadadireitaeesquerda;AABAD/AABAE:aparelhoativoboca
fechadadireitaeesquerda.Asdescriminaçõesdasposiçõesdo disconosdevidoscompartimentosdaATM(A,B,C,D,
WO,eSR)foramdemonstradasnafigura36;*:alteraçãodaposiçãododiscoarticulardeT1paraT2.
Resultados - 162
EXAMES
PACIENTES
1GC 2GC 3GT 4GT 5GT 6GT
PRÉ(T2)
SA20D
SR SR SR SR SR SR
SA30D
SR SR SR SR SR SR
SA40D
SR SR SR SR SR SR
APBFD
A B B B*
AP10D
SR SR SR SR
AP20D
SR SR SR SR
AP30D
SR SR SR SR
AABFD
B* A B B*
AABAD
SR SR SR SR
SABFE
B B A* B B B*
SA10E
SR SR SR SR SR SR*
SA20E
SR SR SR SR SR SR
SA30E
SR SR SR SR SR SR
SA40E
SR SR SR SR SR SR
APBFE A* B* B A
AP10E
SR SR SR SR*
AP20E
SR SR SR SR
AP30E
SR SR SR SR
AABFE
A A B A*
AABAE
SR SR SR SR
Legenda:GC:grupocontrole;GT:grupotratado;PRÉ:prétratamento;PÓS:póstratamento;SABFD/SABFE:semaparelho
bocafechadaladodireitoeesquerdo,respectivamente;SA10D/SA10E:semaparelhocom10mmdeaberturadebocalado
direitoeesquerdo;SA20D/SA20E,SA30D/SA30EeSA40D/SA40Esegueseamesmaterminologiacomasaberturasde
bocade20,30 e40mm,respectivamente;APBFD/APBFE: aparelhopassivobocafechadadireita e esquerda;AP10D/
AP10E:aparelhopassivocom10mmdeabertura debocanoladodireitoeesquerdo,respectivamente;AP20D/AP20E e
AP30D / AP30E seguese a mesma terminologia com as aberturas de boca de 20 e 30 mm, respectivamente; AABFD /
AABFE:aparelhoativobocafechada direitaeesquerda;AABAD/AABAE:aparelhoativobocafechadadireitaeesquerda.
AsdescriminaçõesdasposiçõesdodisconosdevidoscompartimentosdaATM(A,B,C,D,WO,eSR)foramdemonstradas
nafigura36;*:alteraçãodaposiçãododiscoarticulardeT1paraT2.
5.3 Morfologiadodiscoarticular(IRM)
Emrelaçãoàs12ATMdos6jovensanalisados,houveumaprevalência
daformanumarelaçãode5/12comformabiplanar,emT1,eumarelaçãode7/12
comformabicôncava,emT2,portantootratamentofoiconsideradobenéficoenão
prejudicial para as ATM. Todas as alterações ocorridas em relação à forma do
disco, foram encontradas no GT. Foi observadoque dentre as formas dodisco
articular,houveumamelhoranestas,sendoque,das8ATMquereceberamforça
durante otratamento, 2ATM tiveram suaforma modificada de hemiconvexa,em
T1,para biplanar, emT2,e de biplanar, emT1, para bicôncava, emT2. O GC
Resultados - 163
apresentoualteraçãonaformade1disco,relação1/4,dentrodotempodeestudo
avaliado,passandodebiplanarparabicôncava.
TabelaXV MorfologiadodiscoarticularemT1eT2
EXAMES PACIENTES
1GC 2GC 3GT 4GT 5GT 6GT
PRÉ
(T1)
SABFD
BPL BCV HM* BCV BCV BPL
SABFE
BPL BCV BPL* BCVDM BCV BPL
PÓS
(T2)
SABFD
BPL BCV BPL* BCV BCV BPL
SABFE
BPL BCV BCV* BCVDM BCV BPL
Legenda: GC: grupo controle; GT: grupo tratado; PRÉ: prétratamento; PÓS: póstratamento;
SABFD / SABFE: sem aparelho boca fechada lado direito e esquerdo, respectivamente; BPL:
biplanar; BCV: bicôncavo; BCV DM: bicôncavo com deslocamento medial; HM: hemiconvexo; *:
alteraçãodaposiçãododiscoarticulardeT1paraT2.
Os resultados dos exames de IRM nas ATM foram tabelados, segundo
categorias, para que houvesse uma estrutura de “ordem” numérica. Segundo o
critériodeMurakamietal.(1993),houvequatrolocalizaçõesdodiscoarticularem
posiçãodebocafechada:A,B,C eD(Figura 36),sendoqueaconfiguraçãodo
discoemAfoiconsideradanormaleideal,Baindanormal,porémnãomaisideal,
Ccomdeslocamentoparaanterior,queéseguidodeD,aposiçãomaisdeslocada
do disco anteriormente, sendo que esta seria a posição menos desejada.
Traduziramse estas posições para os seguintes postos: 0, 1, 2 e 3
respectivamente, portanto seguiuse a ordem numérica de que quanto maior o
número,menosfavorávelseriaposiçãododiscoarticular.Jánaposiçãodeboca
aberta, houve duas classificações em relação à posição do disco identificadas
comoSReWO,sendoqueSRfoiconsideradanormaleideal,segundoMurakami
et al. (1993). Portanto,considerouse a identificaçãodeSR com valor 0,eWO
comvalor1.Osquatrojovensquereceberamotratamentoortopédicoobtiveram,
acadaarticulação,umescoreatribuídopréepóstratamento,sendoqueobteve
seaseguintetabela.
Resultados - 164
TabelaXVIEscorepréepóstratamento
PRÉ(0)OUPÓS(1) ESCORE
0
2
0
3
1
2
1
1
0
3
0
3
1
3
1
3
0
3
0
4
1
3
1
0
0
2
0
1
1
2
1
2
Os seis jovens, incluindose os dois que não fizeram o tratamento
ortopédico, foram avaliados quanto à forma do disco articular. Foi obtida a
seguintetabelaemrelaçãoaopréepóstratamentodoGTedoGC:
TabelaXVIIEscoredaformadodiscoempréepóstratamentoecontrole
PRÉ(0),PÓS(1)OUCONTROLE(C) FORMA
0
biplanar
0
biplanar
1
biplanar
1
biplanar
0
bicôncavo
0
bicôncavo
1
bicôncavo
1
bicôncavo
0
hemiconvexo
0
biplanar
1
biplanar
1
bicôncavo
0
bicôncavo
0
bicôncavo
1
bicôncavo
1
bicôncavo
C
biplanar
C
biplanar
C
biplanar
C bicôncavo
Resultados - 165
5.4MedidasCefalométricas(Telerradiografiasemnormalateral)
Nastabelasabaixoseencontramasmedidasdosdadoscefalométricosdaamostra
dos6jovensparticipantesdoestudo.
Resultados - 166
TabelaXVIIIPaciente1–GC.
Legenda: (a): anos; (m): meses; (°): graus; (mm): milímetros; (♀): gênero feminino; (*): Padrão
Baccetti que teve sucesso com o tratamento; (**): Padrão Baccetti que não teve sucesso com o
tratamento;(***):PadrãoUSP,McNamara,RickettsemedidadeWits.
PACIENTE1GC 9A3M
♀
Variáveiscefalométricas Padrões
***
Padrão
Martins
T0 T1 T2
SNA(°)
82 81 87 88 89
SNB(°)
80 77,5 86 85 86
ANB(°)
2 5 1 3 3
SND(°)
76  81,5 80 81,5
FMA(°)
25 38,2 24 28 26,5
IMPA(°)
87 87,3 100 97,5 99
SN(mm)
 66,2 66 66 66
SGo(mm)
 65,8 67 66,5 66,5
SMe(mm)
 108 113,5 114,5 113,5
MeN(mm)
 107 102,5 107,5 103
ANPerp(mm)
0 1,2 2 2 3
PgNPerp(mm)
6a8 11,2 1,5 3,5 0,5
CoA(mm)
85 81 80 81 82
CoGn(mm)
105108 101,3 103 103 106
Mx≠Md(mm)
23 21,2 23 22 24
CoPg(mm)
 99,9 100,5 100 102
1.NA(°)
22 19,8 25,5 27 27,5
1NA(mm)
4 0,8 6 3 3
1.NB(°)
25 22,5 37 35,5 36
1NB(mm)
4 3,6 8,5 7 6,5
1.1(°)
131 132 105 115 113
PNB(mm)
1NB 0,8 0,5 1 0,5
ÂnguloZ(°)
7578 74 69 72,5
1lábiosuperior(mm)
  12,5 12,5 12
Mento
total(mm)
  12 10,5 10,5
Ângulonasolabial(°)
110  92 90 89
PlanoestéticodeRicketts
(mm)
2  2 2 1,5
Wits(mm)
2  5 4,5 5
Padrão
Baccetti*
Padrão
Baccetti**
CoPg(mm)
107,4 115,5 100,5 100,5 102
CoIGo(mm)
51,7 56,8 45 45 46
IGoPg(mm)
70,1 74,3 74 74 75
ArIGoMe(°)
128,2 128 123 124,5 125
IGoMeSBL(°)
26,7 26,8 28,5 29 30
Wits(mm)
4,7 5,1 5 4,5 5
Resultados - 167
TabelaIXXPaciente2GC.
Legenda: (a): anos; (m): meses; (°): graus; (mm): milímetros; (♀): gênero feminino; (*): Padrão
Baccetti que teve sucesso com o tratamento; (**): Padrão Baccetti que não teve sucesso com o
tratamento;(***):PadrãoUSP,McNamara,RickettsemedidadeWits.
PACIENTE2GC 9A0M
♂
Variáveis
cefalométricas
Padrões
***
Padrão
Martins
T0 T1 T2
SNA(°)
82 81,3 81 81,5 82
SNB(°)
80 77,6 83 81,5 83,5
ANB(°)
2 3,7 2 0 1,5
SND(°)
76  78,5 77 79,5
FMA(°)
25 36,4 25 24 23
IMPA(°)
87 87,8 97,5 95 95
SN(mm)
 67,5 71 71 71
SGo(mm)
 68,2 69 70 70
SMe(mm)
 111,9 115,5 115,5 117
MeN(mm)
 110,2 106 107 107,5
ANPerp(mm)
0 1,8 2,5 0 0,5
PgNPerp(mm)
6a8 9,4 2,5 0,5 3
CoA(mm)
85 84,8 80 81 81
CoGn(mm)
105108 107,2 107,5 107,5 109
Mx≠Md(mm)
23 22,3 27.5 26,5 28
CoPg(mm)
 105,8 104,5 105 105,5
Wits(mm)
2  5,5 5 6
1.NA(°)
22 23,4 38 39 39,5
1NA(mm)
4 3,2 8 8 8,5
1.NB(°)
25 23,6 30 29 29,5
1NB(mm)
4 4 6,5 6 6
1.1(°)
131 129,2 111 112 112,5
PNB
1NB 0,9 0 0,5 0
ÂnguloZ(°)
7578  69 68 69
1lábiosuperior(mm)
  12,5 13,5 13,5
Mento
total(mm)
  10 10 9,5
Ângulonasolabial
(°)
110  105,5 100 98
Planoestéticode
Ricketts(mm)
2 1,5 2,5 3
Wits(mm)
2  5,5 5 6
Padrão
Baccetti*
Padrão
Baccetti**
CoPg(mm)
107,4 115,5 104,5 105 105,5
CoIGo(mm)
51,7 56,8 50 51,5 51,5
IGoPg(mm)
70,1 74,3 74,5 74,5 75
ArIGoMe(°)
128,2 128 124,5 125,5 124,5
IGoMeSBL(°)
26,7 26,8 26,5 26,5 26,5
Wits(mm)
4,7 5,1 5,5 5 6
Resultados - 168
TabelaXXPaciente3GT.
Legenda: (a): anos; (m): meses; (°): graus; (mm): milímetros; (♀): gênero feminino; (*): Padrão
Baccetti que teve sucesso com o tratamento; (**): Padrão Baccetti que não teve sucesso com o
tratamento;(***):PadrãoUSP,McNamara,RickettsemedidadeWits;(

):correçãocefalométrica
deMcNamara.
PACIENTE3GT 7A1M
♂
Variáveis
cefalométricas
Padrões
***
Padrão
Martins
T0 T1 T2
SNA(°)
82 82,6 83 83,5 84
SNB(°)
80 77,5 83 82 82
ANB(°)
2 5 0 1,5 2
SND(°)
76  79 78 77
FMA(°)
25 38,2 30 29 27
IMPA(°)
87 87,3 90 88 86
SN(mm)
 66,1 63,5 64 64
SGo(mm)
64,5 71 71 71
SMe(mm)
107,3 111,5 113 113,5
MeN(mm)
 108,1 107,5 109 109,5
ANPerp(mm)
0 1,2 3 0 1
PgNPerp(mm)
6a8 11,2 9 5 1
CoA(mm)
85 81 80/81,8

81 81,5
CoGn(mm)
105108 101,3 104 105 105
Mx≠Md(mm)
23 21,2 24 24 23,5
CoPg(mm)
 99,9 102 102 103
1.NA(°)
22 19,8 27,5 28 35
1NA(mm)
4 0,8 3 3 6
1.NB(°)
25 22,5 27 27 23
1NB(mm)
4 3,6 6 5 4
1.1(°)
131 132,5 125 124 120
PNB(mm)
1NB 0,1 1,5 1 0,5
ÂnguloZ(°)
7580  80 79 81
1lábiosuperior(mm)
  17 16 16
Mento
total(mm)
  17,5 16 18,5
Ângulonasolabial(°)
110  70 71 67
Planoestéticode
Ricketts(mm)
2  1 0 0,5
Wits(mm)
2  6 5,5 6
Padrão
Baccetti*
Padrão
Baccetti**
CoPg(mm)
107,4 115,5 102 102 103
CoIGo(mm)
51,7 56,8 52 53 53,5
IGoPg(mm)
70,1 74,3 68 68 68,5
ArIGoMe(°)
128,2 128 130,5 128,5 128,5
IGoMeSBL(°)
26,7 26,8 29 28,5 28
Wits(mm)
4,7 5,1 6 5,5 6
Resultados - 169
TabelaXXIPaciente4GT.
Legenda: (a): anos; (m): meses; (°): graus; (mm): milímetros; (♀): gênero feminino; (*): Padrão
Baccetti que teve sucesso com o tratamento; (**): Padrão Baccetti que não teve sucesso com o
tratamento;(***):PadrãoUSP,McNamara,RickettsemedidadeWits;(

):correçãocefalométrica
deMcNamara.
PACIENTE4GT 9A3M
♀
Variáveiscefalométricas Padrões
***
Padrão
Martins
T0 T1 T2
SNA(°)
82 81 78,5 79 79,5
SNB(°)
80 77 77,5 77 76,5
ANB(°)
2 3,8 1 2 3
SND(°)
76  73 73 72,5
FMA(°)
25 35,7 32 35 35,5
IMPA(°)
87 89,4 94 92 90,5
SN(mm)
 66,2 69 69,5 69,5
SGo(mm)
 65,8 69 69 69
SMe(mm)
 108 115,5 116 116,5
MeN(mm)
 107 115 116 117
ANPerp(mm)
0 1,8 6 5 4
PgNPerp(mm)
6a8 9,3 12,5 13 13
CoA(mm)
85 83 83/87,2

83 84
CoGn(mm)
105108 104,5 107 107 108,5
Mx≠Md(mm)
23 21,5 24 24 24,5
CoPg(mm)
102,6 105 105 105,5
Wits(mm)
2  5,5 5 2
1.NA(°)
22 25,1 34 34,5 35
1NA(mm)
4 3,2 6 6 6,5
1.NB(°)
25 24,3 31,5 31 27,5
1NB(mm)
4 4,3 7,5 8 7
1.1(°)
131 126,6 113,5 119 118
PNB(mm)
1NB 0,8 0 0,5 0
ÂnguloZ(°)
7580  56 58 59
1lábiosuperior(mm)
  15 15 16
Mento
total(mm)
  13,5 14 14
Ângulonasolabial(°)
110  90 89 88
PlanoestéticodeRicketts
(mm)
2 5 5 4
Wits(mm)
2  5,5 5 2
Padrão
Baccetti*
Padrão
Baccetti**
CoPg(mm)
107,4 115,5 105 105 105,5
CoIGo(mm)
51,7 56,8 49 49 49,5
IGoPg(mm)
70,1 74,3 73,5 75 78
ArIGoMe(°)
128,2 128 132 129 126
IGoMeSBL(°)
26,7 26,8 33 34 35,5
Wits(mm)
4,7 5,1 5,5 5 2
Resultados - 170
TabelaXXIIPaciente5GT.
Legenda: (a): anos; (m): meses; (°): graus; (mm): milímetros; (♀): gênero feminino; (*): Padrão
Baccetti que teve sucesso com o tratamento; (**): Padrão Baccetti que não teve sucesso com o
tratamento;(***):PadrãoUSP,McNamara,RickettsemedidadeWits.
PACIENTE5GT 8A1M
♀
Variáveiscefalométricas Padrões
***
Padrão
Martins
T0 T1 T2
SNA(°)
82 81 84,5 86 87,5
SNB(°)
80 76,7 81,5 82 82,5
ANB(°)
2 4,2 3 4 5
SND(°)
76 76,5 77,5 78,5
FMA(°)
25 36,5 28,5 29 29,5
IMPA(°)
87 88,6 91 91,5 90
SN(mm)
66,1 66 66,5 67
SGo(mm)
 65,5 64 64 66
SMe(mm)
 107,8 113 114 115
MeN(mm)
 106,6 108 108 110
ANPerp(mm)
0 2,2 2 3,5 4
PgNPerp(mm)
6a8 10,6 0 0 1
CoA(mm)
85 82 78,5 79,5 83
CoGn(mm)
105108 103,1 105 106 107,5
Mx≠Md(mm)
23 20,5 26,5 26,5 24,5
CoPg(mm)
 100,6 101 101,5 103
1.NA(°)
22 23,6 24 24 25
1NA(mm)
4 2,5 1 0 1
1.NB(°)
25 24,8 29,5 29 28
1NB(mm)
4 4,4 5 5 5
1.1(°)
131 127,4 122,5 123 124
PNB(mm)
1NB 1 0 0 1
ÂnguloZ(°)
7578  72 68,5 68
1lábiosuperior(mm)
  16 17 15
Mentototal(mm)
13 13 13
Ângulonasolabial
(°)
110  90 90 92
PlanoestéticodeRicketts
(mm)
2  1 2 3
Wits(mm)
2  6 5,5 5
Padrão
Baccetti*
Padrão
Baccetti**
CoPg(mm)
107,4 115,5 101 101,5 103
CoIGo(mm)
51,7 56,8 49,5 50 51
IGoPg(mm)
70,1 74,3 73 70 72
ArIGoMe(°)
128,2 128 125 127,5 129
IGoMeSBL(°)
26,7 26,8 34 34,5 35
Wits(mm)
4,7 5,1 6 5,5 5
Resultados - 171
TabelaXXIIIPaciente6GT
Legenda: (a): anos; (m): meses; (°): graus; (mm): milímetros; (♀): gênero feminino; (*): Padrão
Baccetti que teve sucesso com o tratamento; (**): Padrão Baccetti que não teve sucesso com o
tratamento;(***):PadrãoUSP,McNamara,RickettsemedidadeWits.
PACIENTE6GT 8A4M
♀
Variáveis
cefalométricas
Padrões
***
Padrão
Martins
T0 T1 T2 T3
SNA(°)
82 81 75 75,5 76,5 76,5
SNB(°)
80 76,7 76 75 76 75
ANB(°)
2 4,2 1 0,5 0,5 0,5
SND(°)
76  72,5 72 73 72
FMA(°)
25 36,5 29 31,5 30 31
IMPA(°)
87 88,6 83 79 75,5 73
SN(mm)
 66,1 66,5 66,5 66,5 67
SGo(mm)
 65,5 63 63 66 67
SMe(mm)
 107,8 114 114 115 117
MeN(mm)
 106,6 114,5 116,5 115 119
ANPerp(mm)
0 2,2 0 0 2 0
PgNPerp(mm)
6a8 10,6 3 1 3 0
CoA(mm)
85 82 77 78 78,5 78,5
CoGn(mm)
105108 103,1 109 109 109,5 110
Mx≠Md(mm)
23 20,5 32 31 31 31,5
CoPg(mm)
 100,6 104,5 104,5 105 105
1.NA(°)
22 23,6 31 32,5 28,5 28
1NA(mm)
4 2,5 5 3,5 3 2
1.NB(°)
25 24,8 23 20 18 17
1NB(mm)
4 4,4 4 2,5 3 1
1.1(°)
131 127,4 127,5 127 135 137
PNB(mm)
1NB 1 1 0,5 1 1
7578  73,5 74 74 80
1lábiosuperior(mm)
  16 18 18 16,5
Mento
total(mm)
  15,5 15,5 15,5 15,5
Ângulonasolabial(°)
110  96 96 95 100
Planoestéticode
Ricketts
2  0 0,5 0 3
Wits(mm)
2  9 8,5 7,5 7
Padrão
Baccetti*
Padrão
Baccetti**
CoPg(mm)
107,4 115,5 104,5 104,5 105 105
CoIGo(mm)
51,7 56,8 49 49 50 51
IGoPg(mm)
70,1 74,3 71,5 71,5 71,5 71,5
ArIGoMe(°)
128,2 128 132,5 134 137,5 135
IGoMeSBL
26,7 26,8 41 44 44 45
Wits
4,7 5,1 9 8,5 7,5 7
Resultados - 172
5.5 InterpretaçãodasMedidasCefalométricas
Os resultados descritivos, baseados na interpretação das medidas
cefalométricas,porconveniênciadidática,foramdivididosdaseguintemaneira:
5.5.1RelaçãodaBasedoCrâniocomaMaxilaeaMandíbula;
5.5.2 RelaçãoMaxilarSagital;
5.5.3 RelaçãoMandibularSagital;
5.5.4 RelaçãoIntermaxilar;
5.5.5RelaçãodoPerfilTegumentar;e
5.5.6 ClassificaçãodotipodamáoclusãoClasseIII.
Descriçãodosdados
TabelaXVIII,paciente1–GC.
5.5.1 RelaçãodaBasedoCrâniocomaMaxilaeaMandíbula
Apaciente1,dogênerofeminino,apresentavasecom9ae3mdeidade
nasuaprimeiraavaliação,emT0.DeacordocomoPadrãoMartins,foiobservado
queocomprimentodabasedecrâniodapaciente,SN,mostrousenormal,emT0
(66 mm). De acordocomo Padrão Baccetti*,a paciente tinhaum padrãofacial
suavemente vertical, de acordo com IGoMeSBL, em T0. Houve um aumento
bastante discretonoângulo IGoMeSBLde0,5°, em T1,ede1°, emT2.Esses
aumentosforamcompatíveiscomosdoânguloFMA.
5.5.2 RelaçãoMaxilarSagital
Em T0, a paciente apresentavase com o ângulo SNA de 87°,
acentuadamenteprotruídoemrelaçãoàbasedecrânio. Amesmaapresentouum
Resultados - 173
incrementode1°,emT1;ede1°,emT2,portantofoiconsideradoqueaERMem
T1proporcionouumapequenaprotrusãodamaxilaemrelaçãoàbasedocrânio.
AnalisadaamedidaANPerpemT0(2mm),observousequeamaxilaestavacom
3,2mmdeprotrusãoemrelaçãoàlinhaNPerp,deacordocomoPadrãoMartins.
Foi observado que o comprimento maxilar, CoA, em T0, era de 80 mm, o que
demonstrouumcomprimentomaxilarbom,considerandosequeoideal,segundo
Martins,éde81mm.AoseanalisaramedidalinearANPerpde2mm,deacordo
com McNamara, observouseque deveriaserrealizada a correçãocefalométrica
de3,2mmnocomprimentomaxilarefetivotidocomoreferênciaamedidaANPerp
idealde Martins, 1,2mm,oquediminuiriaotamanhoefetivodamaxila,em T0.
Entretanto, como não havia discrepância na base do crânio, os valores usados
foram asmedidas doPadrão Martinssemcorreçãocefalométrica de McNamara,
poisestacausariaumadiminuiçãoacentuadanotamanhomaxilar,sem queabase
docrânioestivessealterada.Houveumaumentodiscretonocrescimentomaxilar
(CoA)emT1,eemT2.Osdentesincisivossuperioressofreraminclinaçãopara
lingual em T1. Os mesmos, estavam protruídos em relação à linha NA em T0,
sendoquehouveumadiminuiçãodessaprotrusão,emT1.
5.5.3RelaçãoMandibularSagital
Em T0, a paciente 1G apresentou a mandíbula acentuadamente
protruída(SNB:86°)emrelaçãoàbasedocrânio,deacordocomoPadrãoMartins
(SNB:77,5°).ApósaERM,emT1,a mandíbulasofreuumadiscretarotação no
sentidohoráriotendoumadiminuiçãode1°noânguloSNBoqualapresentouse
estável, em T1 (SNB 85°) e que retornou para a mesma posição em T2 (SNB:
86°).DeacordocomMartins,arelação idealdePgNPerperade 11,2mm. A
pacienteapresentouumaprotrusãomandibularde12,7mm(PgNPerp:1,5mm),
emT0,eemT2(PgNPerp:3,5mm).EmT2,houveumarecidivadamedidaPg
NPerp para 0,5 mm.  Apesar da medida PgNPerp demonstrar grandes
discrepâncias,ocomprimentomandibular,CoPg,estavasuavementeaumentado
emrelaçãoaoPadrãoMartinsepequeno,emrelaçãoaoPadrãoBaccetti*,oque
Resultados - 174
contribuiparaumbomprognóstico,sendoqueCoGnaumentouemT1eT2.Os
incisivos inferiores encontravamse inclinados para vestibular (1.NA e IMPA),
sendoqueosmesmospermanecerampraticamentecomamesmainclinaçãopara
vestibularemT2.
5.5.4RelaçãoIntermaxilar
Em T0, a paciente apresentavase com o ângulo ANB de 1° tendo,
portanto, asbasesósseasacentuadamentemal relacionadasentresi,deacordo
comMartins(ANB5°).HouveamelhoradesserelacionamentoapósT1(ANB2°)o
queopermaneceucomamesmamedidaemT2. AmedidaMx≠Md,mostrouse
melhoremT1epioremT2.FoivistoqueocomprimentomaxilaraumentouemT1
(CoA:81mm)eemT2(CoA:82mm)eocomprimentomandibularteveumsuave
aumentoemT2(CoGn:106mm).AmedidadeWitsmostrousediminuídaemT1
erecidivouemT2,sendoquehouveoaumentoacentuadonopadrãofacialvertical
da paciente em relação ao ângulo FMA, em T1 (28°), e sua diminuição, em T2
(26,5°).ObservousequeoplanoIGoMeSBLestavasuavementeaumentadoem
relação ao PadrãoBaccetti*. Notouse queessa medida sofreu pouca alteração
emT1eT2.
5.5.5 RelaçãodosTecidosTegumentares
A relação interlabial quase não sofreu alteração e houve uma discreta
modificaçãonoângulonasolabialeZ.
5.5.6ClassificaçãodotipodamáoclusãoClasseIII
A paciente foi classificada como portadora da má oclusão Classe III
devidoàacentuadaprotrusãomandibular,apesardaacentuadaprotrusãomaxilar.
Resultados - 175
Descriçãodosdados
TabelaIXX,paciente2–GC.
5.5.1 RelaçãodaBasedoCrâniocomaMaxilaeaMandíbula
Opaciente2,dogêneromasculino,apresentavasecom9adeidadena
suaprimeiraavaliação,emT0.DeacordocomoPadrãoMartins,observouseque
ocomprimentodabasedecrânio(SN)dopacienteencontravaseacentuadamente
aumentada, e segundo o Padrão Baccetti*, o paciente possuía um padrão facial
normalconsiderandoseIGoMeSBL,emT0.Essamedidapermaneceubastante
estávelapósaERMeduranteoperíododeobservação.OânguloFMAmostrou
sediscretamentediminuído,emT1eT2.
5.5.2 RelaçãoMaxilarSagital
EmT0,avariávelSNAapresentavasedentrodovalornormativo.Após
a ERM, houve umincremento de 0,5°, tantoem T1 quanto em T2. Analisada a
medidaANPerpemT0,observousequeamaxilaencontravasebemposicionada
em relação à linha NPerp, de acordo com o Padrão Martins. Portanto, não foi
realizada acorreção cefalométrica de McNamara para ocomprimento efetivo da
maxila e da mandíbula. O comprimento maxilar, CoA, em T0, de 80 mm,
demonstrou um comprimento acentuadamente diminuído, considerandose que o
ideal,segundoMartins,seriade84,8mm.Essamedidasofreuumincrementode
1mm, em T1, devido à ERM e mantevese a mesma em T2. Os incisivos
superioresapresentavamseacentuadamenteprotruídosemrelaçãoàlinhaNAem
T0,T1eT2;ecominclinaçãovestibularacentuada.
5.5.3RelaçãoMandibularSagital
EmT0,opaciente2apresentouamandíbulaacentuadamenteprotruída
emrelaçãoàbasedocrânio(SNB:83°),deacordocomoPadrãoMartins(SNB:
Resultados - 176
77,6°).ApósaERM,emT1,amandíbulasofreurotaçãonosentidohoráriotendo
umadiminuiçãode1,5°navariávelanalisadaaqualapresentouseestávelemT1
(SNB:81,5°),porémaumentouemT2(83,5°).DeacordocomamedidaCoAdo
paciente, foi visto na tabela de McNamara que CoGn deveria apresentar o
comprimento de 97 a 100 mm. Como CoGn, em T0, era de 107,5 mm foi
observadoqueocomprimentomandibularestavaacentuadamenteaumentado.De
acordo com Martins, em relação à medida de PgNPerp (9,4 mm), o paciente
mostrava uma protrusão mandibular de 6,9 mm (PgNPerp, 2,5 mm) em T0;
protrusãoquefoisuavementediminuídaemT1(PgNPerp,0,5mm);eprotrusão
aumentada em T2 (PgNPerp: 3 mm). Houve um aumento discreto no
comprimento mandibular, em T2 de 1,5 mm; e discreta inclinação lingual dos
incisivos inferiores de acordo com os ângulos 1.NB e IMPA, em T1 e T2. O
comprimento mandibular, CoPg, mantevese estável no período do tratamento,
com aumento de 1 mm. Considerandose o Padrão Baccetti*, o paciente 2
demonstrou o comprimento mandibular diminuído, tendo portanto, um bom
prognósticoparaotratamentodamáoclusãoClasseIII.
5.5.4 RelaçãoIntermaxilar
Em T0, o paciente evidenciou um ângulo ANB de 2° tendo, portanto,
uma relação acentuadamente deficiente entre as bases ósseas, de acordo com
Martins(ANB:3,7°).EmT1,foiobservadoqueesseângulomelhorouem2°devido
àrotaçãomandibularocorridadeT0paraT1,porém,emT2oANBfoide1,5°.A
variávelMx≠MdmostrousemelhordeT0paraT1eagravadadeT1paraT2.A
medida deWits mostrousepoucoalterada,entretanto piorouemT2. Durante o
tratamento,foivistoquehouveumadiscretadiminuiçãodoânguloFMAemT0,T1
eT2.
Resultados - 177
5.5.5 RelaçãodosTecidosTegumentares
A relação interlabial sofreu poucas alterações. O ângulo nasolabial
pioroueoânguloZsemostrouestável.
5.5.6 ClassificaçãodotipodamáoclusãoClasseIII
A má oclusão Classe III foi devido à suave retrusão maxilar e à
acentuadaprotrusãomandibular.
Descriçãodosdados–
TabelaXX,paciente3–GT.
5.5.1 RelaçãodaBasedoCrâniocomaMaxilaeaMandíbula
O paciente 3, do gênero masculino, apresentavase com 7a e 1m de
idade na sua primeira avaliação, em T0. De acordo com o Padrão Martins,
verificouse que o comprimento da base de crânio (SN) mostrouse suavemente
diminuído,2,6mm.DeacordocomoPadrãoBaccetti*,opacienteevidenciouum
padrãofacialsuavementevertical,deacordocomIGoMeSBL,emT0.Houveuma
diminuiçãode0,5°emT1,eemT2,devidoàrotaçãomandibularnosentidoanti
horário.
5.5.2 RelaçãoMaxilarSagital
Em T0, o paciente apresentava o ângulo SNA dentro do padrão de
normalidade.ApósaERM,houveemaumentode0,5°,tantoemT1quantoemT2,
Resultados - 178
portanto, foi considerado que o uso do aparelho Moreira proporcionou uma
pequena protrusão da maxila em relação à base do crânio. Ao ser analisada a
variável ANPerp, observouse que a maxilaencontravase 1,8 mm retruída em
relação à linha Nperp, de acordo com o Padrão Martins. Em T1, a maxila
mostravasebemposicionada,0mm,eemT2,suavementeprotruída,1mm,em
relaçãoàvariávelNPerp.Foiconstatadoqueamaioralteraçãoocorridafoientre
T0eT1,portantoapósaERM.AvariávelCoA,emT0,de80mmdemonstrou,um
bomcomprimentomaxilarconsiderandosequeoideal,segundoMartins,seriade
81mm. AvariávellinearANPerp,3 mm, demonstrouquehaviaumaretrusão
maxilar de1,8mm comparandosecomoidealde– 1,2mm,deacordocomo
PadrãoMartins.Portanto,foirealizadaacorreçãocefalométricaparaocálculodo
comprimentodamaxilaedamandíbula.Apósacorreção,ovalordeCoAdeveria
ser 81,8 mm. Portanto, empregouse como referência para a obtenção do
comprimento ideal da mandíbula, a medida de 82 mm observada na tabela de
McNamara. Conseqüentemente, a mandíbula deveria apresentar ocomprimento
de101mma104mm.ComoCoGn,emT0,erade104mmconstatousequeo
comprimentomandibularencontravasedentrodolimitedesejado.Portanto,amá
oclusãoClasseIII,nopaciente3,resultoudaretrusãomaxilar.ArespostadeCoA
foidiscreta,emT1eT2.Osincisivossuperioresapresentavamseprotruídosem
relação à linha NA, em T0 e T1, e acentuadamente protuídos, em T2,
demonstrandoumainclinaçãovestibulardesteselementosdentáriosapósousodo
aparelhoMoreira.
5.5.3RelaçãoMandibularSagital
Em T0, o paciente 3M apresentou a mandíbula acentuadamente
protruída, em relação à base do crânio (SNB: 83°), de acordo com o Padrão
Martins(SNB:77,5°).ApósaERM,emT1,amandíbulasofreurotaçãonosentido
horário promovendo a diminuição de 1° na variável analisada, sendo que
apresentouse estável, em T1 e T2 (SNB: 82°). De acordo com Martins, em
relação à variável PgNPerp (11,2 mm), o paciente apresentou uma protrusão
Resultados - 179
mandibularde2,2mm(PgNPerp:9mm)emT0,eprotrusãoacentuada,emT1
(PgNPerp: 5 mm) e T2 (PgNPerp: 1 mm). Estas alterações puderam ser
explicadas pela rotação mandibular significante no sentido antihorário, após a
ERMdevidoàpresençadecontatosdentáriosprematurosliberadosdeT0paraT1,
e que interferiram no arco de fechamento, e na RC do paciente. Como houve
inclinaçãovestibulardosincisivossuperioreselingualdosinferiores,avariávelPg
NPerp demonstrouse ainda mais aumentada, em T2, após o uso do aparelho
Moreira,devidoarotaçãoantihoráriamandibular.Houveainclinaçãolingualdos
incisivos inferiores de acordo com os ângulos 1.NB e IMPA, em T2. O
comprimento mandibular, CoGn, mantevese estável no período do tratamento,
com aumento de 1 mm de T1 para T2. Considerandose o Padrão Baccetti*, o
paciente 3M apresentouum comprimento mandibular acentuadamente diminuído
demonstrando um bom prognóstico para o tratamento da má oclusão Classe III.
Emrelaçãoaopadrãofacialvertical,houveumpadrãosuavementeaumentadoem
T0,ArIGoMe(130,5°),ediminuídoemT1eT2(128,5°).
5.5.4RelaçãoIntermaxilar
Em T0, o paciente apresentavase com o ângulo ANB de 0° tendo a
relaçãoacentuadamentedeficienteentreasbasesósseas,deacordocomMartins
(ANB:5°).EmT1,foiobservadoqueesseângulohaviamelhoradoem1,5°devido
àrotaçãomandibulareàprotrusãomaxilarocorridadeT0paraT1,eT1paraT2.
Amelhoranavariável,emT2,foimenoredecorrenteapenasdaprotrusãomaxilar.
A variável Mx ≠ Md melhorou de T1 para T2, sendo que observouse que o
comprimento maxilar respondeu melhor em T1 do que em T2, e o comprimento
mandibularaumentou,emT1,eficouestável,emT2.AmedidadeWitsmostrou
uma pequena alteração, entretanto esta demonstrou que houve uma relação
maxilomandibular,acentuadamente,deficiente.Duranteotratamento,foivistoque
houve uma diminuição no padrãovertical dopacientede T0para T1, de acordo
com o ângulo ArIGoMe, sendo que foi em igual proporção, em T1 e T2, em
relação ao ângulo FMA. Considerouse, portanto, que houve uma rotação
Resultados - 180
mandibular antihorária devido à liberação de contatos dentários prematuros.
Houveumaumento no crescimentoverticalposteriormandibular, CoIGo, em T1
de 1mm e de 0,5 mm, em T2. Essa relação deu estabilidade para a rotação
mandibularnosentidoantihorárioeopacienteteveumaboarespostaverticalao
tratamento.
5.5.5 RelaçãodosTecidosTegumentares
O comprimento dolábio superior foi diminuído devidoà inclinaçãodos
incisivossuperioresparavestibular.Ocomprimentodomentototalfoiaumentado
devido à inclinação dos incisivos inferiores para lingual, principalmente em T2.
Essasvariáveisficarammenosproporcionaisentresi,porémogiroantihorárioda
mandíbulacontribuiuparaquenãoagravasseoperfilfacial.Estaobservaçãofoi
demonstrada pelos ângulos FMA, IGoMeSBL e pelo comprimento diminuído da
variávelPNB,emT1eT2.
5.5.6 ClassificaçãodotipodamáoclusãoClasseIII
AmáoclusãoClasseIIIfoidecorrentedaretrusãodamaxila,sendoquea
mandíbulaestavabemposicionadaemrelaçãoàbasedocrânio.
Descriçãodosdados
TabelaXXI,paciente4–GT.
5.5.1 RelaçãodaBasedoCrâniocomaMaxilaeaMandíbula
Apaciente4,dogênerofeminino,apresentavasecom9ae3mdeidade
nasuaprimeiraavaliação,emT0.DeacordocomoPadrãoMartins,constatouse
Resultados - 181
que o comprimento da base decrânio (SN),mostrouseaumentada em2,8 mm,
segundooPadrãoBaccetti*.Observousequeopadrãofacialverticaldapaciente,
deacordocomoânguloIGoMeSBL,emT0,aumentou1°,emT1,e1,5°,emT2
devidoàrotaçãomandibularnosentidohorário.
5.5.2 RelaçãoMaxilarSagital
Em T0, a paciente apresentava o ângulo SNA dentro dos valores
normativos.ApósaERM,houveoaumentode0,5°,tantoemT1quantoemT2,
portanto,considerousequeousodoaparelhoMoreiraproporcionouumapequena
protrusãodamaxilaemrelaçãoàbasedocrânio.AnalisadaavariávelANPerp,
observousequeamaxilatinha4,2mmderetrusãoemrelaçãoàlinhaNperp,de
acordocomoPadrãoMartins.Portanto,realizouseacorreçãocefalométricade
McNamara.Ocomprimentomaxilar,CoA,emT0,de83mmdemonstrou,umbom
comprimento maxilar considerandose que o ideal, segundo Martins, seria de 83
mm.Entretanto,amedidalinearANPerp,de6mm,evidenciouquehaviauma
retrusão maxilar de 4,2 mm (T0) quando comparanda com o ideal de 1,8 mm
(Padrão Martins). A variável CoA, em T0, observada inicialmente com 83 mm;
deveria ser de 87,2 mm, de acordo com a sua correção cefalométrica. Na
seqüência,comprovousequeamandíbuladeveriaapresentar109mma112mm.
Como CoGn, em T0, era de 107 mm considerouse, para essa análise, que a
mandíbulaerapequenaemrelaçãoàmaxila.Entretanto,deacordocomasoutras
medidas, observouse que a mandíbula não era pequena e sim que a base
craniana,comprimento SN,estavaaumentado, aocontrário doque normalmente
seencontranamáoclusãoClasseIII.Outroaspectoquecontribuiuparaamedida
ANPerp ter um valor negativo acentuado, foi devido à inclinação excessiva dos
incisivossuperiores.OsvaloresnegativosacentuadosdeANPerpnecessitariam
deumacorreçãocefalométricaexageradaoqueproporcionariaumposicionamento
falsodamaxilaedamandíbula.Portanto,foiconsideradoqueoaumentodabase
craniana (SN) compensou, parcialmente, o deslocamento posterior do ponto A
devido à inclinação vestibular acentuada dos incisivos superiores.
Resultados - 182
Conseqüentemente,oPadrãoMartinsfoiutilizadosemquehouvesseinterferência
dacorreçãodeMcNamara.DeacordocomMartins,ocomprimentomaxilar(CoA)
encontravase normal em T0 e aumentado 1 mm em T2, sendo que o aparelho
Moreirapoderiatercontribuídoparaessedeslocamento.Osincisivossuperiores
estavam protruídos em relação à linha NA, em T0 e T1, e demonstraram um
aumento de 0,5 mm, em T2. Houve uma pequena inclinação dos incisivos
superiores para vestibular após o uso do aparelho Moreira, pois os mesmos já
estavamacentuadamenteinclinadosparavestibularemT0.
5.5.3RelaçãoMandibularSagital
Em T0, a paciente 4 apresentou a mandíbula bem posicionada em
relação à base do crânio (SNB: 77,5°), de acordo com o Padrão Martins (SNB:
77°).Após aERM,emT1,a mandíbulasofreurotação nosentidohorário tendo
umadiminuiçãode0,5°noânguloSNB,sendoqueomesmoapresentousecom
menos 0,5°, em T2. Os incisivos inferiores estavam suavemente protruídos em
relaçãoàvariável1NA,emT0,mantendosenessarelaçãoemT1eT2.Houve
umainclinaçãolingualacentuadadosincisivosinferioresdeacordocomosângulos
1.NA e IMPA, em T2. O comprimento mandibular (CoGn) estava suavemente
aumentado em T0, segundo Martins, e teve um incremento de 1,5 mm, em T2,
mostrandoqueoaparelhoMoreiranãofoitotalmentecapazdeinibirocrescimento
mandibular. Considerandose o Padrão Baccetti*, a paciente 4 apresentou um
comprimento mandibular suavemente diminuído em relação ao seu grupo de
sucesso tendo portanto, um bom prognóstico para o tratamento da má oclusão
Classe III. Entretanto, a paciente apresentouse com um padrão facial vertical
suavemente aumentado, em T0, (ArIGoMe: 132°), e diminuído, em T1 (ArIGo
Me:129°),eemT2(ArIGoMe:126°).
Resultados - 183
5.5.4RelaçãoIntermaxilar
Em T0, a paciente apresentavase com o ângulo ANB de 1° tendo,
portanto,asbasesósseassuavementemalrelacionadasentresi,deacordocom
Martins(ANB:3,8°).EmT1,foiobservadoqueesseângulohaviamelhoradoem1°
devidoàrotaçãomandibular,eprotrusãomaxilarocorridadeT0paraT1eT2.A
variávelMx≠Mdmostrouseequilibrada,quasequesemalteraçõesemT0,T1e
T2.AmedidadeWitsapresentouumaboarespostaaotratamento,principalmente
emT2.Duranteotratamento,foivistoquehouveumaumentonopadrãovertical
dapacientedeT0paraT1,deacordocomosângulosArIGoMeeFMAentreT0,
T1eT2.Considerouseportanto,quehouveumarotaçãoantihoráriamandibular
pequena. Quase não houve incremento no crescimento vertical posterior
mandibular(CoIGo),emT1eT2.
5.5.5 RelaçãodosTecidosTegumentares
O comprimento do lábio superior praticamente não foi alterado, sendo
queocomprimentodomentototalfoimuitopoucoaumentado,devidoàinclinação
dos incisivos inferiores para lingual, principalmente, em T2. O ângulo Z foi
aumentado,emT1eT2,favorecendomelhoranoperfilfacialdapaciente.
5.5.6 ClassificaçãodotipodamáoclusãoClasseIII
AmáoclusãoClasseIIIapresentousecomsuaveretrusãodamaxilae
suaveprotrusãomandibular.
Resultados - 184
Descriçãodosdados
TabelaXXII,paciente5–GT.
5.5.1 RelaçãodaBasedoCrâniocomaMaxilaeaMandíbula
Apaciente5,dogênerofeminino,apresentavasecom8ae1mdeidade
nasuaprimeiraavaliação,emT0.DeacordocomoPadrãoMartins,foiobservado
queocomprimentodabasedecrâniodapaciente,SN,mostrousenormalemT0
(SN:66mm).DeacordocomoPadrãoBaccetti*,apacientetinhaumpadrãofacial
acentuadamentevertical,deacordocomIGoMeSBL,emT0.Notousequeesse
aumento foi decorrenteda altura aumentadada basecraniana anterior enão da
alturadaface,vistoqueessacaracterísticafacialnãofoiobservadanoânguloFMA
emT0,T1eT2.HouveumaumentobastantediscretoemIGoMeSBLde0,5°,em
T1eT2,compatíveiscomosdoânguloFMA.
5.5.2 RelaçãoMaxilarSagital
EmT0,apacienteapresentavasecomoânguloSNAacentuadamente
protruídoemrelaçãoàbasedecrânio.Omesmoapresentouemincrementode
1,5°, em T1 e em T2, portanto considerouse que o uso do aparelho Moreira
proporcionou uma pequena protrusão da maxila em relação à base craniana.
AnalisadaamedidaANPerp,em T0(2mm),observousequeamaxilatinha4,2
mm de protrusão em relação à linha Nperp, de acordo com o Padrão Martins.
Entretanto, essa protrusão ocorreu em conseqüência dos incisivos superiores
estarem irrompendo o que fez com que o ponto A fosse anteriorizado. Foi
observado que o comprimento maxilar, CoA, em T0, era de 78,5 mm, o que
demonstrou um comprimento maxilar diminuído, considerandose que o ideal,
segundoMartins,seriade82mm.ConsiderandoseamedidalinearANPerpde2
mm,deacordocomMcNamara,deveriasefazeracorreçãocefalométricade4,2
mmnocomprimentomaxilarefetivotidocomoreferênciaamedidaANPerpideal
de Martins, 2,2 mm, o que diminuiria ainda mais o tamanho efetivo, emT0, da
Resultados - 185
maxila. Entretanto, como não havia discrepânciana base do crânio, os valores
usados foram as medidas do Padrão Martins sem correção cefalométrica de
McNamara, pois esta causaria muita diminuição no tamanho maxilarsem que a
base docrânioestivesse alterada. O comprimento maxilar efetivo,CoA, em T0
indicouqueamesmaestavaacentuadamentepequena,78,5mm;emT1houveum
incremento discreto no crescimento maxilar, e acentuado em T2, o que mostrou
queeoaparelhoMoreiracontribuiuparaessebenefício.Entretanto,essesganhos
ocorreram, principalmente, devido ao irrompimento dos incisivos superiores. Os
mesmosestavamsuavementeretruídosemrelaçãoàlinhaNAemT0,sendoque
houve uma melhora discreta em T1 e T2. A inclinação desses dentes não foi
quasealterada.
5.5.3RelaçãoMandibularSagital
EmT0,apaciente4apresentouamandíbulaacentuadamenteprotruída
(SNB:81,5°)emrelaçãoàbasedocrânio,deacordocomoPadrãoMartins(SNB:
76,7°).ApósaERM,emT1,amandíbulasofreuumadiscretarotaçãonosentido
horáriotendoumaumentode1°noânguloSNBoqualapresentouseestável,em
T1(SNB:82,5°),eT2(SNB:82,5°).DeacordocomMartins,arelaçãoidealdePg
NPerp seriade 10,6mm. A paciente apresentou umaprotrusão mandibular de
10,6 mm (PgNPerp: 0 mm) em T0, e em T2 (PgNPerp: 1 mm). Apesar da
medida PgNPerp ter demonstrado grandes discrepâncias, o comprimento
mandibular, CoGn, estava suavemente aumentado, em relação ao Padrão
Martins,epequenoemrelaçãoaoPadrãoBaccetti*,oquecontribuiparaumbom
prognóstico, sendo que CoGn aumentou em T1 e T2. Os incisivos inferiores
encontravamse inclinadosparavestibular, 1.NB e IMPA, sendoque os mesmos
sofreraminclinaçãoparalingual,emT2.
Resultados - 186
5.5.4RelaçãoIntermaxilar
Em T0, a paciente apresentavase com o ângulo ANB de 3° tendo,
portanto,asbasesósseasbemrelacionadasentresi,deacordocomMartins(ANB:
4,2°).HouvemelhoranesserelacionamentoapósT1(ANB:4°),eT2(ANB:5°).A
variável Mx ≠ Md, também mostrouse melhor em T1 e T2. Foi visto que o
comprimentomaxilarrespondeumelhoremT2(CoA:83mm)doqueemT1(Co
A:79,5mm)eocomprimentodamandíbulateveumdiscretoaumentoemT1(Co
Gn: 106 mm) e em T2 (CoGn: 107,5 mm). A medida de Wits mostrouse
diminuídaemtodasasetapas.Quasenãohouvemodificaçãoverticalnopadrão
facialda paciente em relação ao ânguloFMA, sendoqueo ângulo FMA,em T0
(28,5°), estava acentuadamente diminuído em relação ao Padrão Martins. O
mesmoapresentouumadiscreta mudança emT1 e T2, sendo de 0,5°em cada
fase.Portanto,apacienteapresentouumpadrãodecrescimentofavorávelparao
tratamento. Entretanto, observouse que o plano IGoMeSBL estava
acentuadamenteaumentadoemrelaçãoaoPadrãoBaccetti*.Notousequeesse
aumento foi decorrenteda altura aumentadada basecraniana anterior enão da
alturadaface,vistoqueessacaracterísticafacialnãofoiobservadanoânguloFMA
emT0,T1eT2.
5.5.5 RelaçãodosTecidosTegumentares
Ocomprimentodolábiosuperiorfoidiminuídodevidoaoirrompimentoe
àdiscreta inclinaçãoparavestibulardosincisivossuperiores.Ocomprimentodo
mentototalnãofoialterado.ArelaçãointerlabialmelhorouemT0,T1eT2sendo
queficarammaisproporcionaisentresi.Tambémhouveumadiscretamelhorado
ângulonasolabial.
Resultados - 187
5.5.6ClassificaçãodotipodamáoclusãoClasseIII
AmáoclusãoClasseIIIocorreudevidoàretrusãomaxilaracentuada,eà
umasuaveprotrusãomandibular.
Descriçãodosdados
TabelaXXIII,paciente6–GT.
5.5.1 RelaçãodaBasedoCrâniocomaMaxilaeaMandíbula
Apaciente6,dogênerofeminino,apresentavasecom8ae4mdeidade
nasuaprimeiraavaliação,emT0.DeacordocomoPadrãoMartins,foiobservado
que ocomprimentoda basedecrânio(SN)dapaciente,mostrousenormal.De
acordocomoPadrãoBaccetti*,apacientetinhaumpadrãofacialacentuadamente
verticaldeacordocomIGoMeSBL,emT0.Houveumaumento,emT1,de3°,e
de 1° somente em T3. Portanto, pouco o aparelho Moreira contribuiu para os
ganhos nadimensão facialverticalda paciente. Comoosvaloresdeumpadrão
verticalacentuadodapacientenãoforamobservadosnoânguloFMA,considerou
sequeessacaracterísticaexacerbadaocorreudevidoàalturadabasedecrânio
anterioraumentada.
5.5.2 RelaçãoMaxilarSagital
EmT0,apacienteapresentavaoânguloSNAacentuadamenteretruído.
ApósaERM,houveumincrementode0,5°tantoemT1quantoemT2,portantofoi
consideradoqueousodoaparelhoMoreiraproporcionouumapequenaprotrusão
da maxila em relação à base do crânio. Analisada a medida ANPerp em T0,
Resultados - 188
observousequeamaxilaestavasuavementeprotruídaemrelaçãoàlinhaNperp,
de acordo com o Padrão Martins. Portanto, para a medição do comprimento
efetivomaxilaremandibular,foirealizadaacorreçãocefalométricadeMcNamara
devidoaoexcessodeANPerpeàinclinaçãolingualdosincisivos,oqueprojetouo
ponto A para frente. Neste caso, essa correção foi realizada apenas para fins
didáticos,poisamaxilajáapresentavaumtamanhoinferioraomenordosvalores
natabeladeMcNamara.Portanto,comoocomprimentomaxilar,CoA,emT0,era
de 77 mm, observouse que a mesma apresentava um comprimento
acentuadamenteencurtadoconsiderandosequeoideal,segundoMartins,seriade
82 mm. Amedidalinear ANPerp, 0 mm, demonstrou que havia uma protrusão
maxilarde2,2mmconsiderandosequeoidealseriade–2,2mm,deacordocom
oPadrãoMartins.Portanto,foirealizadaacorreçãocefalométricaparaocálculo
docomprimentomaxilaremandibular.AmedidaCoA,emT0,observadaerade
77mm;deacordocomacorreçãoeladeveriaserde74,8mm.Portantofoiusado
comoreferênciaparaavaliarqualseriaocomprimentoidealdamandíbulaamenor
medidaobservadanatabeladeMcNamara(CoA:80 mm). Conseqüentemente,
viusequeamandíbuladeveriaapresentarsecomtamanhodenomáximo97mm.
Como CoGn, em T0, era de 109 mm, foi observado que o comprimento
mandibularestavaacentuadamenteaumentado. Portanto,amáoclusãoClasseIII
da paciente 6 foi devido à retrusão maxilar e ao excesso do comprimento
mandibular. ArespostadeCoAfoidiscreta,emT1eT2.Osincisivossuperiores
estavamsuavementeprotruídosemrelaçãoàlinhaNA,emT0,emelhorados,em
T1eT2,demonstrandoumainclinaçãolingualdosincisivossuperioresapósouso
doaparelhoMoreira.
5.5.3RelaçãoMandibularSagital
Em T0, a paciente 6 apresentou a mandíbula bem posicionada, SNB:
76°,emrelaçãoàbasedocrânio,deacordocomoPadrãoMartins(SNB:76,7°).
Após a ERM, emT1, a mandíbula sofreu rotação no sentido horário tendo uma
diminuiçãode1°noânguloSNBoqualapresentouseestável,emT1(SNB:75°)e
T2(SNB:76°).DeacordocomMartins,amedidadePgNPerpidealparaaidade
Resultados - 189
da pacienteseria de 10,6 mm, sendo que a mesma apresentou uma protrusão
mandibular de 13,6 mm (PgNPerp, 3 mm) em T0, e protrusão suavemente
diminuídaemT1(PgNPerp,1mm);T2comprotrusão(PgNPerp,3mm)eT3com
retrusão (PgNPerp, 0 mm). Praticamente não houve aumento no comprimento
mandibular emT1,T2eT3. Houveinclinaçãolingualdosincisivosinferiores, de
acordocomosângulos1.NAeIMPAemtodasasfases,principalmente,emT2e
T3.Ocomprimentomandibular,CoPg,pareceuestávelnoperíododotratamento.
Considerandose o Padrão Baccetti*, a paciente 6 apresentou um comprimento
mandibulardiminuídoemrelaçãoaoseugrupodesucessotendoportanto,umbom
prognósticoparaotratamentodamáoclusãoClasseIII.
5.5.4RelaçãoIntermaxilar
Em T0, a paciente apresentavase com o ângulo ANB de 1° tendo,
portanto, asbasesósseasacentuadamentemal relacionadasentresi,deacordo
com Martins (ANB 4,2°). Em T1 e T2, foi observado que esse ângulo havia
melhoradoem1,5°devidoàrotaçãomandibulareprotrusãomaxilarocorridadeT0
para T1eT2,sendoqueamelhora,em T2,foi maior edecorrentedaprotrusão
maxilar.AmedidaMx≠MdmostrousemelhoradadeT0paraT1.Foivistoqueo
comprimentomaxilarrespondeumelhoremT1doqueemT2eT3.Amedidade
Wits mostrousepoucomodificada,entretantoestademonstrou quea maxilaea
mandíbula estavam acentuadamente mal relacionadas entre si, sendo que sua
maior melhorafoientreT0e T1,eT1e T2.Duranteotratamento, foivistoque
houveumaumentocontroladonopadrãoverticaldapaciente,sendoqueseumaior
incrementofoiemT1.
5.5.5 RelaçãodosTecidosTegumentares
Ocomprimentodolábiosuperiorfoiaumentadodevidoàinclinaçãodos
incisivossuperioresparalingual.Ocomprimentodomentototalficouestabilizado
Resultados - 190
durante todo tratamento. O ângulo nasolabial e o ângulo Z da paciente
demonstraramsemelhorados,principalmente,emT3.
5.5.6 ClassificaçãodotipodamáoclusãoClasseIII
A paciente apresentou má oclusão Classe III com retrusão maxilar e
comprimentomandibularacentuadamenteaumentado.
5.6TendênciadoComportamentoDentoesqueléticodaAmostra
Os resultados demonstraram que houve uma tendência de
comportamento em relação ao aumento no tamanho da maxila, T0T1 e T1T2,
restrição nocrescimento da mandíbula,T1T2,inclinaçãovestibulardos incisivos
superiores,T0T1eT1T2,einclinaçãolingualdosincisivosinferiores,T1T2.
5.7 ResultadoEstatístico
O teste t pareado de
Student
e ANOVA não mostraram alterações, na
maioriadasvariáveis,entreasmedições1e2eentreostemposT0,T1eT2,em
nível de significância de 5%, sendo que considerouse, portanto, que os valores
nãoforamsignificantes,entretanto,amedidadeWitsmostrousesignificantenos
trêstempos(ToT1T2),ANperpmostrousesignificantedeT0paraT1ePgNperp
de T1paraT2,confirmando portanto umamaior resposta da maxila emT1 e da
mandíbulaemT2.OsresultadosconstamnaTabelaXXIV.
Resultados - 191
TabelaXXIV–AvaliaçãodaamostraemT0,T1eT2naprimeiraenasegundamediçãocomotesteANOVAetde
Student
P1M2
87 88 89 86 85 86 1 3 3 81,5 80 81,5
P2M2
81 81,5 82 83 81,5 83,5 2 0 1,5 78,5 77 79,5
P3M2
83 83,5 84 83 82 82 0 1,5 2 79 78 77
P4M2
78,5 79 79,5 77,5 77 76,5 1 2 3 73 73 72,5
P5M2
84,5 86 87,5 81,5 82 82,5 3 4 5 76,5 77,5 78,5
P6M2
75 75,5 76,5 76 75 76 1 0,5 0,5 72,5 72 73
pvalor(ANOVA)
0,8366 0,9326 0,2643 0,9235
pvalor 0,181609 NA NA 0,181609 NA NA NA NA NA NA 0,181609 NA
TestetdeStudentparadadospareados(comparaçãoM1comM2,emcadaT)
Paciente SNA(°) SNB(°) ANB(°) SND(°)
T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2
P1M1
87 88 89 86 85 86 1 3 3 81,5 80 81,5
P2M1
80 81,5 82 83 81,5 83,5 2 0 1,5 78,5 77 79,5
P3M1
83 83,5 84 83 82 82 0 1,5 2 79 78 77
P4M1
78,5 79 79,5 77,5 77 76,5 1 2 3 73 73 72,5
P5M1
84,5 86 87,5 81 82 82,5 3 4 5 76,5 77,5 78,5
P6M1
75 75,5 76,5 76 75 76 1 0,5 0,5 72,5 72,5 73
pvalor(ANOVA)
0,8065 0,9407 0,2643 0,9388
P1 paciente1
P2 paciente2
P3 paciente3
P4 paciente4
P5 paciente5
P6 paciente6
M1 medição1
M2 medição2
N.A nãoalterou
Resultados - 192
Paciente FMA(°) IMPA(°) SN(mm) SGo(mm)
T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2
P1M1
24 28 26,5 99 97,5 99 66 66 66 67 66,5 66,5
P2M1
25 24 23 97,5 95 95 71 71 71 69 70 70
P3M1
30 29 27 90 88 86 63,5 64 64 71 71 71
P4M1
32 35 35,5 94 92 90,5 69 69,5 69,5 69 69 69
P5M1
28,5 29 29,5 91 91,5 90 66 66,5 67 64 64 66
P6M1
29 31,5 30 83 79 75,5 66,5 66,5 66,5 63 63 66
pvalor(ANOVA)
0,8205 0,7433 0,9738 0,836
P1M2
24 28 26,5 100 97,5 99 66 66 66 67 66,5 66,5
P2M2
25 24 23 97,5 95 95 71 71 71 69 70 70
P3M2
30 29 27 90 88 86 63,5 64 64 71 71 71
P4M2
32 35 35,5 94 92 90,5 69 69,5 69,5 69 69 69
P5M2
28,5 29 29,5 91 91,5 90 66 66,5 67 64 64 66
P6M2
29 31,5 30 83 79 75,5 66,5 66,5 66,5 63 63 66
pvalor(ANOVA)
0,8205 0,7229 0,9738 0,836
pvalor NA NA NA 0,181609 NA NA NA NA NA NA NA NA
TestetdeStudentparadadospareados(comparaçãoM1comM2,emcadaT)
P1 paciente1
P2 paciente2
P3 paciente3
P4 paciente4
P5 paciente5
P6 paciente6
M1 medição1
M2 medição2
N.A nãoalterou
Resultados - 193
Paciente SMe(mm) MeN(mm) ANperp(mm) PgNperp(mm)
T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2
P1M1
113,5 114,5 113,5 102,5 107,5 103 3 2 3 1,5 3,5 0,5
P2M1
115,5 115,5 117 106 107 107,5 2,5 0 0,5 2,5 0,5 3
P3M1
111,5 113 113,5 107,5 109 109,5 3 1 1 9 5 1
P4M1
115,5 116 116,5 115 116 117 6 5 4 12,5 13 13
P5M1
113 114 115 108 108,5 110 2 3,5 4 0 0 1
P6M1
114 114 115 114,5 116,5 115 0 0 2 3 1 5
pvalor(ANOVA)
0,3195 0,79 0,5452 0,7461
P1M2
113,5 114,5 113,5 102,5 107,5 103 2 2 3 1,5 3,5 0,5
P2M2
115,5 115,5 117 106 107 107,5 2,5 0 0,5 2,5 0,5 3
P3M2
111,5 113 113,5 107,5 109 109,5 3 0 1 9 5 1
P4M2
115,5 116 116,5 115 116 117 6 5 4 12,5 13 13
P5M2
113 114 115 108 108 110 2 3,5 4 0 0 1
P6M2
114 114 115 114,5 116,5 115 0 0 2 3 1 3
pvalor(ANOVA)
0,3195 0,803 0,5342 0,7979
pvalor NA NA NA NA 0,181609 NA 0,181609 0,181609 NA NA NA 0,181609
TestetdeStudentparadadospareados(comparaçãoM1comM2,emcadaT)
P1 paciente1
P2 paciente2
P3 paciente3
P4 paciente4
P5 paciente5
P6 paciente6
M1 medição1
M2 medição2
N.A nãoalterou
Resultados - 194
Paciente CoA(mm) CoGn(mm) Mx ≠Md(mm) CoPg(mm)
T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2
P1M1
80 81 82 103 103 106 23 22 24 100,5 100 102
P2M1
80 81 81 107,5 107,5 109 27.5 26,5 28 104,5 105 105,5
P3M1
80/81,8

81 81,5 104 105 105 24 24 23 102 102 103
P4M1
83/87,2

83 85 107 107 108,5 24 24 24,5 105 105 105,5
P5M1
78,5 79,5 83 105 106 107,5 26,5 26,5 24,5 101 101,5 103
P6M1
77 78 78,5 109 109 109,5 32 31 31 104,5 104,5 105
pvalor(ANOVA)
0,3603 0,9625 0,5611
P1M2
80 81 82 103 103 106 23 22 24 100,5 100 102
P2M2
80 81 81 107,5 107,5 109 27.5 26,5 28 104,5 105 105,5
P3M2
80/81,8

81 81,5 104 105 105 24 24 23,5 102 102 103
P4M2
83/87,2

83 84 107 107 108,5 24 24 24,5 105 105 105,5
P5M2
78,5 79,5 83 105 106 107,5 26,5 26,5 24,5 101 101,5 103
P6M2
77 78 78,5 109 109 109,5 32 31 31 104,5 104,5 105
pvalor(ANOVA)
0,3603 0,9632 0,5611
pvalor NA NA 0,181609 NA NA NA NA NA 0,181609 NA NA NA
TestetdeStudentparadadospareados(comparaçãoM1comM2,emcadaT)
P1 paciente1
P2 paciente2
P3 paciente3
P4 paciente4
P5 paciente5
P6 paciente6
M1 medição1
M2 medição2
N.A nãoalterou
Resultados - 195
Paciente 1.NA(°) 1NA(mm) 1.NB(°) 1NB(mm)
T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2
P1M1
35,5 27 27,5 6 3 3 37 35,5 36 8,5 7 6,5
P2M1
38 39 39,5 8 8 8,5 29 29 29,5 6,5 6 6
P3M1
27,5 28 35 3 3 6 27 27 23 6 5 4
P4M1
34 34,5 35 6 6 6,5 31,5 31 27,5 7,5 8 7
P5M1
24 24 25 1 0 1 29,5 29 28 5 5 5
P6M1
31 32,5 28,5 5 3,5 3 23 20 18 4 2,5 3
pvalor(ANOVA)
0,9495 0,8958 0,7219 0,751
P1M2
35,5 27 27,5 6 3 3 37 35,5 36 8,5 7 6,5
P2M2
38 39 39,5 8 8 8,5 30 29 29,5 6,5 6 6
P3M2
27,5 28 35 3 3 6 27 27 23 6 5 4
P4M2
34 34,5 35 6 6 6,5 31,5 31 27,5 7,5 8 7
P5M2
24 24 25 1 0 1 29,5 29 28 5 5 5
P6M2
31 32,5 28,5 5 3,5 3 23 20 18 4 2,5 3
pvalor(ANOVA)
0,9495 0,8958 0,6939 0,6001
pvalor NA NA NA NA NA NA 0,181609 NA NA NA NA NA
TestetdeStudentparadadospareados(comparaçãoM1comM2,emcadaT)
P1 paciente1
P2 paciente2
P3 paciente3
P4 paciente4
P5 paciente5
P6 paciente6
M1 medição1
M2 medição2
N.A nãoalterou
Resultados - 196
Paciente 1.1(°) PNB(mm) ÂnguloZ(°) 1lábiosuperior(mm)
T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2
P1M1
105 115 113 0,5 1 0,5 74 69 72,5 12,5 12,5 12
P2M1
111 112 112,5 0 0,5 0 69 68 69 12,5 13,5 13
P3M1
125 124 120 1,5 1 0,5 80 79 81 17 16 16
P4M1
113,5 119 118 0 0,5
0
56 58 59 15 15 16
P5M1
122,5 123 124 0 0 1 72 68,5 68 16 17 15
P6M1
127,5 127 135 1 0,5 1 73,5 74 74 16 18 18
pvalor(ANOVA)
0,776 0,5276 0,9451 0,913
P1M2
105 115 113 0,5 1 0,5 74 69 72,5 12,5 12,5 12
P2M2
111 112 112,5 0 0,5 0 69 68 69 12,5 13,5 13,5
P3M2
125 124 120 1,5 1 0,5 80 79 81 17 16 16
P4M2
113,5 119 118 0 0,5
0
56 58 59 15 15 16
P5M2
122,5 123 124 0 0 1 72 68,5 68 16 17 15
P6M2
127,5 127 135 1 0,5 1 73,5 74 74 16 18 18
pvalor(ANOVA)
0,776 0,5276 0,9451 0,9137
pvalor NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA 0,181609
TestetdeStudentparadadospareados(comparaçãoM1comM2,emcadaT)
P1 paciente1
P2 paciente2
P3 paciente3
P4 paciente4
P5 paciente5
P6 paciente6
M1 medição1
M2 medição2
N.A nãoalterou
Resultados - 197
Paciente Mento Ângulonasolabial(°)
PlanoestéticodeRicketts
(mm) Wits(mm)
T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2
P1M1
12 10,5 10,5 92 90 89 2 2 1,5 5,5 5 5,5
P2M1
10 10 9,5 105,5 100 98 1,5 2,5 3 5,5 5 6
P3M1
17,5 17 18,5 70 71 67 1 0 0,5 6 5,5 6
P4M1
13,5 14 14 90 89 88 5 4 4 5,5 5 2
P5M1
13 13 13 90 90 92 1 2 3 6 5,5 5
P6M1
15,5 15,5 15,5 96 96 95 0 0,5 0 9 8,5 7,5
pvalor(ANOVA)
0,9895 0,9287 0,8342 0,5082
P1M2
12 10,5 10,5 92 90 89 2 2 1,5 5 4,5 5
P2M2
10 10 9,5 105,5 100 98 1,5 2,5 3 5,5 5 6
P3M2
17,5 16 18,5 70 71 67 1 0 0,5 6 5,5 6
P4M2
13,5 14 14 90 89 88 5 5 4 5,5 5 2
P5M2
13 13 13 90 90 92 1 2 3 6 5,5 5
P6M2
15,5 15,5 15,5 96 96 95 0 0,5 0 9 8,5 7,5
pvalor(ANOVA)
0,9649 0,9287 0,8163 0,6182
pvalor NA 0,181609 NA NA NA NA NA 0,181609 NA 0,181609 0,181609 0,181609
TestetdeStudentparadadospareados(comparaçãoM1comM2,emcadaT)
P1 paciente1
P2 paciente2
P3 paciente3
P4 paciente4
P5 paciente5
P6 paciente6
M1 medição1
M2 medição2
N.A nãoalterou
Resultados - 198
Paciente CoIGo(mm) IGoPg(mm) ArIGoMe(°) IGoMeSBL(°)
T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2
P1M1
45 44 46 74 74 75 123 124,5 125 28,5 29 30
P2M1
50 51,5 51,5 74,5 74,5 75 124,5 125,5 124,5 26,5 26,5 26,5
P3M1
52 53 53,5 68 68 68,5 130,5 128,5 128,5 29 28,5 28
P4M1
49 49 49,5 73,5 75 78 132 130 126 33 34 35,5
P5M1
49,5 50 51 73 70 72 125 127,5 129 34 34,5 35
P6M1
49 49 50 71,5 71,5 71,5 132,5 134 137,5 41 44 44
pvalor(ANOVA)
0,7416 0,7669 0,9766 0,9442
P1M2
45 45 46 74 74 75 123 124,5 125 28,5 29 30
P2M2
50 51,5 51,5 74,5 74,5 75 124,5 125,5 124,5 26,5 26,5 26,5
P3M2
52 53 53,5 68 68 68,5 130,5 128,5 128,5 29 28,5 28
P4M2
49 49 49,5 73,5 75 78 132 130 126 33 34 35,5
P5M2
49,5 50 51 73 70 72 125 127,5 129 34 34,5 35
P6M2
49 49 50 71,5 71,5 71,5 132,5 134 137,5 41 44 44
pvalor(ANOVA)
0,7698 0,8876 0,8155 0,9763
pvalor NA 0,18695 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
TestetdeStudentparadadospareados(comparaçãoM1comM2,emcadaT)
P1 paciente1
P2 paciente2
P3 paciente3
P4 paciente4
P5 paciente5
P6 paciente6
M1 medição1
M2 medição2
N.A nãoalterou
Resultados - 199
5.8 ImagensdastelerradiografiasemT0,T1eT2
Paciente1GC.DadoscefalométricosreferidosnatabelaXVIII.
Figura50–Telerradiografiasemnormalateraldapaciente1,GC,emT0,T1eT2.
Paciente2GC.DadoscefalométricosreferidosnatabelaIXX.
Figura51–Telerradiografiasemnormalateraldopaciente2,GC,emT0,T1eT2.
Paciente3GT.DadoscefalométricosreferidosnatabelaXX.
Resultados - 194
Figura52–Telerradiografiasemnormalateraldopaciente3,GT,emT0,T1eT2.
Paciente4GT.DadoscefalométricosreferidosnatabelaXXI.
Figura53–Telerradiografiasemnormalateraldapaciente4,GT,emT0,T1eT2.
Paciente5GT.DadoscefalométricosreferidosnatabelaXXII.
Figura54–Telerradiografiasemnormalateraldapaciente5,GT,emT0,T1eT2.
Paciente6GT.DadoscefalométricosreferidosnatabelaXXIII.
Resultados - 201
Figura55–Telerradiografiasemnormalateraldapaciente6,GT,emT0,T1,T2eT3.
6.DISCUSSÃO
Discussão - 203
6.Discussão
Visando uma melhor compreensão e discussão dos resultados obtidos
decorrentesdaERM,edousodoaparelhoMoreira,estecapítulofoidividoem:
6.1 Consideraçõessobreaamostraeosmétodosdeavaliação;
6.2 ConsideraçõesmorfológicasdamáoclusãoClasseIII;
6.3 Alteraçõesdentoesqueléticasavaliadaspormeiodetelerradiografias
emnormalateral;
6.4 Consideraçõesdodiscoarticular;
6.5 Consideraçõesclínicasdosistemadamastigação;e
6.6Consideraçõesclínicasfinais.
6.1 Consideraçõessobreaamostraeosmétodosdeavaliação
No presente estudo, a amostra foi composta por 6 jovens com a idade
média inicial de 8a e 5m (7a 1m aos 9a 3m), de ambos os gêneros, sendo 4 do
gênerofemininoe2domasculino,brasileiros,leucodermasexantodermas,naturais
da cidade de Londrina. Foi obtida uma amostra considerada pequena devido à
dificuldadeemseencontrarpacientescomosmesmoscritériosdeinclusãodentro
da mesma faixa etária e principalmente, em decorrência dos altos custos dos
exames de IRM. Em decorrência do fato do aparelho Moreira estar sendo
introduzidonaliteratura,deusepreferênciaempriorizarumaanálisemaisdetalhada
dosistemadamastigação,emrelaçãoaosseusefeitosapósotratamentoincluindo
avaliações dos músculos da mastigação, das ATM, por meio de IRM, e das
alterações dentoesqueléticas, decorrentes nas estruturas subordinadas às forças
ortopédicas produzidas após a ERM e o uso do aparelho Moreira o qual utilizou
forçasde,aproximadamente,600g,sendoquetodasessasavaliaçõestornaramo
estudocomplexo.
Observousequeonúmerodeestudosrealizadosquedemonstravamas
respostasdasATM,porintermédiodeIRM,depacientescommáoclusãoClasseIII
Discussão - 204
queforamsubmetidosaotratamentoortopédicofoibastanteescasso,apresentando
apenasdoisartigos,sendoquedestes,encontraramseamostrasconstituídaspor17
(GÖKALP,2003),e20indivíduos(GÖKALP;KURT,2005). Emrelaçãoaestudos
realizados,pormeiodeIRM,queavaliaramasATMrelacionandoassomentecoma
máoclusãoClasseIII,portantosemtratamento,encontraramse25(FERNÁNDEZ;
GÓMEZ; DEL HOYO, 1998), 44 (KOICHIRO et al., 2005), e 35 indivíduos
(KAWAKAMIetal.,2006).
Paracomplementaçãodosestudosrealizados,pormeiodeIRMdasATM,
foram escolhidos alguns trabalhos pertinentes, sendo que as amostras foram
constituídaspor:a)273pacientescomdiagnósticoclínicodeDTM(Murakamietal.,
1993);b)57indivíduosassintomáticose243comDTM(TASAKIetal.,1996),c)45
pacientescomDTM(ORHANetal.,2006);ed)15jovenscomMCUe16normais
(PELLIZONIetal.,2006).
Devidoàescassezdoassuntodisponívelnaliteratura,foramadicionadas
outras técnicas de imagens relacionadas às ATM, quando acompanhadas pelo
tratamento ortopédico da má oclusão Classe III. Portanto, considerandose as
amostras relacionadas aos estudos realizados, por meio de tomografia, em
pacientes que receberam tratamento ortopédico para a má oclusão Classe III,
observaramse 19 indivíduos (MIMURA; DEGUCHI, 1996). Também foram
avaliados, por meio de tomografias, indivíduos caracterizados pela má oclusão
ClasseIII,masquenãoreceberamotratamentoortopédico,44(UEKIetal.,2000);e
33indivíduos(Katsavrias;Halazonetis,2005).
Relataramseoutrosestudos,cujasamostrasforamconstituídaspor:a)1
modelotridimensionaldamandíbulaedasATM(TANNE;TANAKA;SAKUDA,1996);
eb)6pacientestratadoscomMCUeavaliadospormeiodeexamesdecinesiologia,
raios x transcranianos das ATM e telerradiografias em norma lateral (NERDER;
BAKKE;SOLOW,1999).
Jáosestudosqueanalisaramosefeitosdotratamentoortopédiconamá
oclusão Classe III precoce, por intermédio de telerradiografias em norma lateral,
apresentaram inúmeros relatos na literatura, sendo que as amostras foram
constituídaspor21(BRYANT,1981);63(SUGAWARAet al.,1990);61(TAKADA;
PETDACHAI; SAKUDA, 1993); 18 (TOLLARO; BACCETTI; FRANCHI, 1995); 19
(MIMURA; DEGUCHI, 1996); 24 (DEGUCHI; KITSUGI, 1996); 68 (SILVA FILHO;
MAGRO; OSAWA, 1997); 30 (MERWIN et al., 1997); 45 (FRANCHI; BACCETTI;
Discussão - 205
TOLLARO, 1997); 31 (SILVA FILHO; MAGRO; CAPELOZZA, 1998); 26
(KILIÇOĞLU; KIRLIÇ, 1998); 39 (GARATTINI et al., 1998); 6 (NERDER; BAKKE;
SOLOW,1999);36(DEGUCHIetal.,1999);25(SATRAVAHA;TAWEESEDT,1999);
42 (DEGUCHI; MCNAMARA, 1999); 1 (CHUN et al., 1999); 24 (MACDONALD;
KAPUST;TURLEY,1999);54(KAJIYAMA;MURAKAMI;SUZUKI,2000);60(SUDA
et al., 2000); 112 (SAADIA; TORRES, 2000); 29 (BACCETTI; FRANCHI;
MCNAMARA, 2000); 102 (WESTWOOD et al., 2003); 28 (ÜÇEM; ÜÇÜNCÜE;
YÜKSEL, 2004); 120 (KAJIYAMA; MURAKAMI; SUZUKI, 2004); 42 (BACCETTI;
FRANCHI;MCNAMARA,2004);50(BAIKetal.,2004);20(GÖKALP;KURT,2005);
e46indivíduos(VAUGHNetal.,2005).
Apesar da amostra da presente pesquisaser inferior a quase todas às
amostras dos estudos citados acima, este estudo apresentou importância clínica
quando comparado, principalmente, com os trabalhos de Chun et al. (1999) e
Nerder,Bakke e Solow(1999), queutilizaram 1 e 6 indivíduos,respectivamente e
(GÖKALP, 2003), e (GÖKALP; KURT, 2005) que trataram os pacientes com má
oclusãoClasseIIIerealizaramIRM.
Estetrabalhopodeserconsideradopioneiro,apesardaamostrareduzida,
vistoque,nãohouvepesquisascientíficas naliteraturaquepoderiamproporcionar
parâmetros específicos para comparações, por intermédio das mesmas
metodologiasutilizadas.
6.2 ConsideraçõesmorfológicasdamáoclusãoClasseIII
AmáoclusãoClasseIII,comotodasasoutras,possuisuacaracterística
própria,emrelaçãoaoscomponentesdentários,esqueléticosefaciais.
Opresenteestudoverificouqueseuspacientesavaliadosapresentavam
se com pequenas caracterizações dentoesqueléticas diferentes da má oclusão
ClasseIIIentresi,entretanto,todosestavamdeacordocomoscritériosdeinclusão.
Houve concordância dos dados em relação ao protocolo oclusal, o qual, Angle
(1899)avaliouarelaçãooclusaldosdentesnosentidoânteroposteriorconstatando
se que a oclusão dos molares deveria apresentar o sulco mesiovestibular do
Discussão - 206
primeiro molarinferior permanenteposicionadomesialmenteemrelação àcúspide
mesiovestibulardoprimeiromolarsuperiorpermanente.
As características descritivas, em relação à má oclusão Classe III, não
limitaramseapenasaosaspectosposicionaisdentários,masabrangeramtodosos
componentes faciais. Björk (1947) relatou que o grau de prognatismo foi o
determinante da caracterização da forma geral do perfil facial dos indivíduos
analisadoseque,deacordocomsuacaracterização,houveadivisãoemdoistipos:
1)prognatismofacial,quesereferiuaograudeprotrusãodasestruturasfaciaisem
seuconjunto;e2)oprognatismoalveolar.
Stapf (1948) observou que os indivíduos caracterizados por um padrão
facialClasseIIIapresentavamse,geralmente,comafacealongadaexcedendoseu
normal em altura (GUYER et al. 1986), e que essas características eram
independentesdogêneroedaidade.Jacobsonetal.(1974)relatouqueemboraas
proporções craniofaciais dos casos Classe III se encontrassem similares entre os
gêneros, o masculino apresentou componentes característicos da má oclusão
ClasseIIIumpoucomaisacentuados,aopassoqueogênerofemininoapresentou
uma leve tendência a um padrão facial mais divergente. O presente estudo não
demonstroualteraçõesquantoaogênero.
Apesar de toda alteração esquelética entre a amostra, felizmente, a
característica de face longa não foi predominante e a base craniana não estava
diminuída. Fuziy et al. (2004) também observou que o comprimento craniano
anterior situouse dentro das médias descritas para a faixa etária analisada, de
acordocomoPadrãoMartins,entretanto,observouquehaviaumatendênciaparao
crescimentoverticalemrelaçãoàsmedidasdaAFAIedoeixofacial, assim como
Stapf(1948).
Björk (1951); Tollaro et al. (1994); Silva Filho, Magro e Osawa (1997);
Segundo Singh (1999); Mouakeh (2001); Akimoto (2004); observaram que o
prognatismo facial poderia ocorrer em conseqüência dos seguintes dados
cefalométricos: 1) encurtamento da base do crânio; 2) deflexão angular da base
craniana; 3) modificações na forma do esqueleto facial como causa de uma
diminuição no ângulo entre o ramo e a base craniana; e 4) o aumento no
comprimentodamaxilaedamandíbula.Moyers(1991)estavadeacordocomessas
características,etambémobservouqueemrelaçãoaoscomponentesdentários,os
incisivos inferiores apresentavamse inclinados para vestibular em relação aos
Discussão - 207
incisivos superiores podendo causar uma mordida cruzada anterior. Silva Filho,
Magro e Osawa (1997) também observaram que o comprimento efetivo da
mandíbulamostrouse,proporcionalmente,aumentado,sendoqueesteassociadoà
discrepânciasagital, permitiuum destaquevertical, de3,7mmque,apósprovocar
um giro para trás da mandíbula, contribuiu para uma menor evidência do
deslocamentomandibularanterior.
Reyes, Bacetti e McNamara Jr. (2006) analisaram uma estimativa de
crescimentoempacientescommáoclusãoClasseIII,pormeiodaanálisedeuma
ampla população, envolvendo os gêneros masculino e feminino, caucasianos de
descendênciaamericanaeeuropéia,sendoqueseusfamiliareseramportadoresda
máoclusãoClasseIII.Foramencontradasdiferençassignificantesentreosgrupos,
ClasseIIIeoclusãonormal,durantetodososperíodoscronológicosavaliadosparao
gênero feminino. Foi observado que o grupo Classe III apresentou valores
angularesmenoresemrelaçãoàbasecraniana,valoresmaioresparaoânguloSNB
eparaocomprimento mandibulartotal,evaloresmenoresparaoANB.Ogênero
feminino também apresentou valores menores para a base craniana anterior nos
períodosdeidadedos11,12e13a.Noperíododos11aos15adeidade,houveum
grau significante de extrusão dos molares superiores e um aumento da AFAI aos
16a.Ogêneromasculinoapresentouasmesmasvariaçõessignificantesdogrupo
ClasseIIIedaamostranormaldosresultadosobservadosparaogênerofeminino.
TambémfoiobservadoqueogrupoClasseIII,dos8aos9adeidade,apresentouos
incisivos superiores menos irrompidos que o grupo normal. Houve um aumento
significante na AFAI entre os 14 e os 16a de idade. Não constataram diferença
significanteentreaposiçãosagitaldamaxilaparaosdiferentesperíodosdeidade
examinados.Ointervalodemaioraumentodocomprimentomandibularocorreu,em
média,apósum1ano,sendoestetardio,nospacientesportadoresdamáoclusão
ClasseIII,emambososgêneros,emrelaçãoaosindivíduosquepossuíamoclusão
normal.Tambémfoiobservadoumaumentonaalturadamandíbulanospacientes
comamáoclusãoClasseIII,substancialmentesuperiorduranteomaiorintervalode
maturação,dos15aos16anosdeidade.
Observouse no presente estudo, que a paciente 1 caracterizavase por
umaprotrusãomandibularemaxilaracentuadas,deacordocomoPadrãoMartins.
O paciente 2, demonstrou uma suave retrusão maxilar e acentuada protrusão
mandibular. Já o paciente 3, apresentousecom retrusão da maxila e mandíbula
Discussão - 208
bem posicionada em relação à base craniana. A paciente 4 apresentouse com
suaveretrusãodamaxilaesuaveprotrusãomandibular.Apaciente5demonstrou
uma retrusão maxilar acentuada e suave protrusão mandibular, sendo que a
paciente 6, apresentouse com retrusão maxilar e mandíbula acentuadamente
aumentada.  O presente estudo também observou que os pacientes não
apresentavamabasedocrâniodiminuída,emrelaçãoaoPadrãoMartins.Portanto,
asmaioresdiferençasforamencontradasentreasbasesósseas,corroborandocom
Jacobsonetal.,1974.
Schulhof,NakamuraeWilliamson(1977)consideraramparadeterminação
dotipodecrescimentofacial,asseguintesvariáveis: 1)relaçãomolar;2) deflexão
craniana; 3) ponto Pg; e 4) posição do ramo mandibular, sendo que nos casos
normais, ocrescimento da basecraniana foi proporcionalao da mandíbula e,nos
casos da má oclusão Classe III, houve um aumento proporcionalmente maior do
crescimentomandibularemrelaçãoaodabasecraniana.Mitani(1981)sugeriuque
o padrão morfológico da face prognata associado ao excesso mandibular é,
provavelmente, estabelecido em uma fase precoce. Uma vez estabelecido, o
incremento de crescimento anual é bastante semelhante àquele de um indivíduo
comfacenormalouClasseI,antesdapuberdade.Guyeretal.(1986)relataramque
o ângulo goníaco encontravase mais obtuso e anteriorizado e que houve uma
tendência do plano mandibular e da altura facial ânteroinferior demonstrarem
valores aumentados. Os incisivos superiores encontravamse significativamente
protruídoseosinferioresinclinadosparalingual,excetonosjovensdos5aos7anos
deidade.Observaramque50%dosjovensnafaixaetáriade5aa7aapresentavam
a maxila e a mandíbula retruídas, e 20% apresentavam as mesmas normais.
Nenhumdosjovensnafaixaetáriade13a15anoscaracterizavasepelamaxilae
mandíbulacomtamanhosnormaisportanto,sugeriusequeamáoclusãoClasseIII
nãoseestabilizavaprecocemente.Bittencourtetal.(2005),pormeiodecintilografia
óssea, observouque a cabeça da mandíbulaapresentava um metabolismo ósseo
maior nos indivíduos com má oclusão Classe III, sugerindose, portanto, que
provavelmentehaviaumcrescimentomandibularresidualapósasfasesesurtosde
crescimentojáconhecidos.
Discussão - 209
6.3 Alteraçõesdentoesqueléticasavaliadaspormeiodetelerradiografiasem
normalateral
Porrazõesdidáticas,estetópicofoidivididoem:
6.3.1Alteraçõesmaxilaressagitais;
6.3.2Alteraçõesmandibularessagitais;e
6.3.3Alteraçõesdentárias.
6.3.1Alteraçõesmaxilaressagitais
OpresenteestudoobservouquedentreosefeitosdaERM,encontrouse
um leve deslocamento maxilar anterior observado nas variáveis relacionadas à
mesma,pormeiodetelerradiografiasemnormalateral,sendoqueesseresultadofoi
aumentado após o uso do aparelho Moreira em todos os pacientes tratados. As
repostas dodeslocamento maxilar anteriorforamencontradas no presenteestudo,
porém semsignificânciaestatística, porémnãoclínica,talvezpelotemporeduzido
dasforçasaplicadasnopresenteestudoepelonúmeroreduzidodaamostra.
Outros estudos também demonstraram resultados positivos da resposta
maxilar em pacientes que receberam algum tipo de tratamento da má oclusão
ClasseIII,sendoosmesmosrelatadosporTakada,PetdachaieSakuda(1993)que
observaram significantes aumentos no ângulo SNA e no comprimento da maxila,
enquanto que pacientes com maior idade cronológica demonstraram um menor
aumentonoânguloSNA;MimuraeDeguchi(1996)encontraram melhorasclínicas
notratamentodamáoclusãoClasseIIIcomumaumentodoânguloSNA,em0,8°,
nãosendoestatisticamentesignificante;SilvaFilho,MagroeOsawa(1997)tiveram
respostas maxilares protrusivas significantes, sendo que os seguintes estudos
também tiveram respostas positivas maxilares: Merwin et al. (1997); Silva Filho,
MagroeCapelozza(1998);KiliçoğlueKirliç(1998);Chunetal.(1999);Macdonald,
Kapust e Turley (1999); Kajiyama, Murakami e Suzuki (2000); Suda et al. (2000);
Saadia e Torres (2000); Baccetti, Franchi e McNamara (2000); Westwood et al.
(2003); Üçem, Üçüncüe e Yüksel (2004); Kajiyama, Murakami e Suzuki (2004);
Discussão - 210
Baccetti,FranchieMcNamara(2004);Baiketal.(2004);eVaughnetal.(2005)que
relatamquehouveumdeslocamentoadicionalde2mmdamaxilaparaafrentecom
rotaçãonosentidohorário.
Gökalp e Kurt (2005) avaliaram a origem da melhora da má oclusão
Classe III esquelética e relataram que a mentoneira desencadeou a ativação no
crescimento sagitalmaxilar, sendo que Satravaha e Taweesedt (1999); Deguchie
McNamara (1999) examinaram os efeitos das forças ortopédicas produzidas pela
mentoneiraempacientescommáoclusãoClasseIIIerelataramqueocrescimento
maxilarnãofoiafetadoduranteotratamento.
Já Garattini et al. (1998) sugeriram que os resultados dos efeitos do
aparelhoBionatorIII,narespostamaxilar paraanterior,foram, principalmente, por
meiodemudançasdentoalveolares.
6.3.2Alteraçõesmandibularessagitais
Emrelaçãoaopadrãodocrescimentovertical,nopresenteestudo,houve
umapequenaalteração,considerandoseasvariáveisrelacionadasàmandíbulaeà
base do crânio (FMA e IGoMeSBL), sendo que a maioria dos pacientes
apresentaramse com essas variáveis suavemente aumentadas, entretanto,
considerouse que essasalteraçõesocorreramna sua maior partedevidoà ERM,
portantodeT0paraT1,sendoqueotratamentocomoaparelhoMoreiraapresentou
um bom controle vertical, pelo fato do mesmo ter sido confeccionado com a
presença de toques oclusais em toda a sua extensão, principalmente, na região
posterior,afimdeseevitaraextrusãodosmolareseapresençadeumânguloda
forçadeprotraçãoestarpróximoazerograu.
Portanto, o presente estudo demonstrou que a maioria dos pacientes
tratados, ao sofrer a ERM, apresentou uma leve rotação mandibular no sentido
horário, de 0,5° a 1° observandose o ângulo SNB. Outros estudos que também
relataram esse comportamento mandibular foram: Irie e Nakamura (1975); Bryant
(1981),querelatouqueamesmapareceuserrevertidaapósotratamento(TAKADA;
PETDACHAI; SAKUDA, 1993); (TOLLARO; BACCETTI; FRANCHI, 1995);
(MIMURA; DEGUCHI, 1996); (SILVA FILHO; MAGRO; OSAWA, 1997 e 1998);
Discussão - 211
(KILIÇOĞLU; KIRLIÇ, 1998); (GARATTINI et al., 1998); (SATRAVAHA;
TAWEESEDT, 1999; DEGUCHI; MCNAMARA, 1999); (CHUN et al., 1999);
(KAJIYAMA; MURAKAMI; SUZUKI, 2000); (ÜÇEM; ÜÇÜNCÜE; YÜKSEL, 2004);
(KAJIYAMA; MURAKAMI; SUZUKI, 2004); (BAIK et al., 2004); (GÖKALP; KURT,
2005;eVAUGHNetal.,2005).
Emrelaçãoàsoutrasalteraçõesmandibulares,observousequeamaioria
doscasostratadosnopresenteestudofoicapazdeamenizare/ouredirecionar,em
parte, o crescimento mandibular, observado de T1 para T2, nas variáveis
relacionadas ao comprimento mandibular (CoPg e CoGn), quando comparado o
GCcomoGT,vistoqueobservaramseasseguintesmédiasdecrescimento:1)GC
(CoGn:2,7mm)e(CoPg:1,25);2)eGT(CoGn:0,8mm)e(CoPg:0,8),sendo
que outros autores já haviam relatado, previamente, diferença no crescimento
mandibular (IRIE; NAKAMURA, 1975); (TOLLARO; BACCETTI; FRANCHI, 1995);
(SATRAVAHA;TAWEESEDT,1999);(DEGUCHI;MCNAMARA,1999);(BACCETTI;
FRANCHI;MCNAMARA,2000); (WESTWOOD et al., 2003);(BAIK et al.,2004);e
(GÖKALP;KURT,2005).
Afasedotratamentorealizadanopresenteestudofoibastantefavorável
para a avaliação dos efeitos do tratamento, visto que, segundo artigos relatados
previamente, o tratamento da má oclusão Classe III, quando realizado
precocemente, apresentava respostas dentoesqueléticas mais favoráveis.
Sugawaraetal.(1990)avaliaramjovensaos7anos(antesdosurtodecrescimento
puberal);9anos(iníciodosurtodecrescimento);eaos11anosdeidade(aoredor
do pico de surto de crescimento) e observaram que a resposta ao tratamento foi
melhornosjovensqueestavamantesounoiníciodosurtodocrescimentopuberal.
Outros autores que consideram o tratamento da má oclusão Classe III precoce
favorável foram: Irie e Nakamura (1975); Moyers (1991); Takada, Petdachai e
Sakuda (1993); Tollaro, Baccetti e Franchi (1995); Merwin et al. (1997); Franchi,
BaccettieTollaro(1997);KiliçoğlueKirliç(1998);Garattinietal.(1998);Deguchiet
al.(1999);SatravahaeTaweesedt(1999);DeguchieMcNamara(1999);Chunetal.
(1999); Macdonald, Kapuste Turley (1999); Kajiyama, Murakami e Suzuki (2000);
Sudaetal.(2000);Saadiae Torres(2000);Baccetti,FranchieMcNamara(2000);
Westwood et al. (2003); Üçem, Üçüncüe e Yüksel (2004); Kajiyama, Murakami e
Suzuki(2004);GökalpeKurt(2005;eVaughnetal.(2005).
Discussão - 212
6.3.3Alteraçõesdentárias
O presente estudo demonstrou que os incisivos superiores sofreram
vestibularizaçãoeosinferioreslingualização,emT2,sendoqueseobservouqueas
respostasdentáriasforammaissignificativasdoqueasesqueléticasparaacorreção
damáoclusãoClasseIIIcomoaparelhoMoreira,vistoqueoutrosautorestambém
consideraram a reposta dentária positiva ao tratamento ortopédico como Irie e
Nakamura(1975);SilvaFilho,MagroeCapelozza(1998);KiliçoğlueKirliç(1998);e
Garattini etal. (1998) que enfatizou que osefeitos do aparelhoBionator III foram,
principalmente, por meio de mudanças dentoalveolares; Satravaha e Taweesedt
(1999); Deguchi e McNamara (1999); Chun et al. (1999); Macdonald, Kapust e
Turley(1999);Kajiyama,MurakamieSuzuki(2000);Baccetti,FranchieMcNamara
(2000); Westwood et al. (2003); Üçem, Üçüncüe e Yüksel (2004); Kajiyama,
MurakamieSuzuki(2004);Vaughnetal.(2005);eBaiketal.(2004),sendoqueos
mesmos observaram que osefeitos esqueléticos do aparelho RFIIIforam obtidos,
principalmente,pelarotaçãoparatrásedescendentedamandíbula,vistoqueforam
emsuamaiorparte,devidoàlingualizaçãodosincisivosinferiores. Apaciente6não
apresentou descruzamento total da mordida devido ao fato de que os incisivos
superiores foram lingualizados em conseqüência de que o gancho anterior do
aparelhoMoreiratertocadoosincisivossuperiores,emumdosretornosdapaciente.
Comofoirelatada,amaiorrespostadoaparelhofoidentária,portantoestecasonão
apresentouumamordidaanteriortotalmentedescruzada,emT2,dentrodotempode
4mesesdetratamento,esimumamordidaemtopo,após7mesesdetratamento,
emT3.
6.4Consideraçõesdodiscoarticular
A dúvida gerada quanto ao conhecimento do comportamento do disco
articular, após o uso do aparelho Moreira, foi devido ao fato dos jovens
apresentaremsecomaltograudecrescimentoesereminstruídosausarumaplaca
oclusal, quase que continuamente, durante o período de 4 meses, visto que os
Discussão - 213
mesmostiveramseuplanooclusaleassuasDVOalteradas.Sugeriuse,portanto,
que essa nova postura mandibular poderia produzir modificações nas estruturas
associadas à ATM e nela mesma, sendo que além da modificação da postura
mandibular,essasestruturasreceberiamforçasdeaproximadamente500ga600g,
sendoestasantagonistasaofuncionamentodosmúsculosdamastigaçãoedeseus
agonistas. Portanto, o presente estudo, realizou exames por meio de IRM, para
avaliaçãododiscoarticular,préepóstratamento,poissugeriusequeessaestrutura
anatômica seria a primeira a se alterar sob micro ou macro traumas, devido à
densidadedosseustecidos,vistoqueosossosdafossamandibularpoderiamser
maisresistentes.
Deguchietal.(1998)avaliaramapresençaounãodesinaisesintomasde
DTM em pacientes tratados previamente com a mentoneira. Evidências de DTM
foramobservadasem16%dospacientesduranteousodamentoneira;10%durante
o uso ativo;eem6%após o tratamento. Segundo o autor, houve uma pequena
relação do uso da mentoneira com o aparecimento da DTM. Entretanto, Tanne,
TanakaeSakuda(1996)estudaramadistribuiçãodoestressenasATMduranteo
tratamentodamáoclusãoClasseIIIcomousodamentoneira,porintermédiodeum
modelotridimensionaldamandíbulaedasATM.Observaramqueotratamentocom
a mentoneira, provavelmente, não induziu nenhum problema sério em termos de
intensidades de estresse nos vários componentes da ATM, desde que a relação
dessescomponentesanatômicosfossemantida.
Como o aparelho Moreira não havia sido introduzido na literatura
previamente, a mesma não teria como apresentarrelatos anteriores em relação à
suametodologia.Observousetambém,quehaviaumagrandeescassezdeartigos
relacionados ao tratamento ortopédico da má oclusão Classe III relacionados a
exames de IRM e interligados ao estudo do comportamento do disco articular.
Portanto,esseassuntoespecíficoprecisouserumpoucoampliadoemrelaçãoaos
estudosanalisados.
Parafacilitaraabordagemeentendimentodoassunto,estetópicofoi
divididoem:
6.4.1 Posiçãododiscoarticular;e
6.4.2 Morfologiadodiscoarticular.
Discussão - 214
6.4.1 Posiçãododiscoarticular
Em relação à posição do disco articular, observouse que das 12 ATM
analisadas,4apresentavamsedeslocadosanteriormente,relação4/12.Observou
sequehouveumamelhoranograudodeslocamentodosdiscosarticularesapóso
tratamentocomoaparelhoMoreira,relação4/8,poisosdiscosdeslocadosestavam
no GT, sendo que os discos posicionados nos compartimentos C e D, em T1,
apresentaramsenoscompartimentosAeB,emT2.Portanto,houveumarelação
de 0/8, emrelaçãoaosdiscos mal posicionados, em T2. Esses resultados foram
similares aos resultados relatados pelo protocolo terapêutico de Isberg (2003).
Portanto, considerouse que os discos que tiveram sua forma alterada,
positivamente,sofreramfibrosecomousodoaparelhoMoreira,pois Isberg(2003)
relatou que os DDCR, quando não se deslocavam para anterior durante o
fechamento bucal poderiam ter a sua forma alterada, sendo que essa alteração,
normalmente iniciouse na banda posteriordo disco articular. Orhanetal. (2006)
também concordou com esse comportamento do disco, pois ao analisarem a
intensidade do sinal das variações da sensibilidade da IRM no disco articular da
ATM, compararam as alterações nas mudanças do sinal na banda anterior e
posteriordodiscoarticular,emrelaçãoàsuaposiçãoalteradaeàsuamorfologia.
Foidemonstradoqueaintensidadedabandaposterioraumentavacomoprogresso
do desarranjo interno da ATM, sendo que esta porção também apresentou
intensidade de sinal maior que a banda anterior aparentando, portanto, que a
degeneraçãododiscoarticulariniciavasenabandaposteriordodisco.
Assim como o atual estudo, Pellizoni et al. (2006) também avaliaram a
posiçãododiscoarticularnaATMeasuaformaemjovensqueapresentavamMCU,
pormeiodeIRM.Nãoforamachadosaspectosnodiscoarticular,estatisticamente
significantes,emrelaçãoànormalidadeouanormalidadeouquantoaoladodireito
ouesquerdorelacionadoaoladodamordidacruzadapresente.Umtotalde30ATM
foianalisadonogrupodospacientes.Foiobservadoque:a)93,3%apresentavam
sua banda posterior no compartimento A (posição normal); b) 3,3%) no
compartimento C; e 3,3% no compartimento D. Em relação ao exame feito com
abertura de boca, todos os discos que haviam sido diagnosticados nos
compartimentos A e C (96,7%) apresentaram posição SR (posição normal).
Discussão - 215
Somente 1 disco (3,3%) apresentou deslocamento total na região WO (posição
alterada) indicando a não redução do disco para a posição normal. O presente
estudodemonstrouqueosdiscosposicionadosemCeD,emT1,apresentaramse
emWO,embocaaberta,sendoqueosmesmos,emT2,demonstraramseemAeB
(boca fechada) e em SR (boca aberta) mostrando, portanto, melhora. Foram
examinadas32ATMdejovenscomoclusõesnormais,tidoscomoGC.Observouse
que31discos(96,9%)apresentavamsefuncionalmentenormais,nocompartimento
A (boca fechada) e em SR (boca aberta). Portanto, o presente estudo, avaliou
jovenscom máoclusãoClasse III,encontrouposiçõesdodisco maisalteradasdo
quePellizonietal.(2006),queavaliaramjovenscomMCUindependentedotipoda
má oclusão com MCU, entretanto, com predominância da má oclusão Classe II.
Murakamietal.(1993)avaliaram273pacientescomdiagnósticoclínicodeDTM,por
intermédio deIRM.Foramdiagnosticados125discosno compartimentoA,sendo
que em posição de boca aberta, encontravamse em SR; dos 61 discos em B
ficaram59(97%)emSR;edos69emC,60(90%)tambémseencontravamemSR
quando em posição de boca aberta. Em contraste, os discos encontrados no
compartimento D, total de 291, 229 (79%) foram observados emWO quando em
posiçãodebocaaberta.Portanto,houveumaprevalênciadosdiscoslocalizadosno
compartimento D em indivíduos com DTM. Sugeriuse portanto, que o uso do
aparelhoMoreira,nosjovensqueapresentaramseusdiscosposicionadosemCeD,
poderiatalvez, ter evitado um quadro de desenvolvimentode DTM, nos pacientes
que tiveram a posição de seu disco alterada para uma posição mais favorável
duranteadinâmicadosistemadamastigaçãopóstratamento.
MimuraeDeguchi(1996)analisaramasalteraçõesmorfológicasnasATM
apósousodamentoneira,pormeioderegistrostomográficos.Observaramquea
região inferior da cabeça da mandíbula encontrouse um pouco mais delgada no
grupo com mentoneira quando comparada ao controle, sendo que a cabeça da
mandíbulacurvouseparafrentedepoisdousodamentoneira;afossamandibular
estava mais profunda e alargada; e a distância entre a fossa e a cabeça da
mandíbula foi diminuída no grupo com mentoneira. O presente estudo não usou
nenhum tipo de metodologia para avaliação dos componentes ósseos articulares,
devido ao curto tempo de tratamento avaliado proposto. Entretanto, o estudo de
Mimura e Deguchi(1996) demonstrou preocupação emse conhecer osefeitos do
tratamentoortopédiconasATM,sendoque,opresenteestudotambémsugeriuque
Discussão - 216
a curvatura para frente da cabeça da mandíbula, depois do uso de aparelhos
ortopédicos, poderia ter ocorrido devido à rotação mandibular e que a distância
diminuídaentreafossaeacabeçadamandíbulapoderiaserdevidoaalgumtipode
deslocamento do disco e/ou alteração de sua forma, pois Deguchi et al. (1998)
relatamquehouveumapequenarelaçãodousodamentoneiracomoaparecimento
daDTM.
6.4.2 Morfologiadodiscoarticular
O presente estudo apresentou, em relação às 12 ATM das 6 jovens
analisados, uma prevalência da forma numa relação de 6/12 com forma biplanar,
prétratamento,eumarelaçãode7/12comformabiconvexa,póstratamento,oque
foiconsideradoserbenéficoparaasATM.Foiobservado,positivamente,quedentre
asformasdodiscoarticular,houveumamelhoranestas,sendoque,das8ATMque
receberam força durante o tratamento, 2 ATM tiveram sua forma modificada de
hemiconvexa(prétratamento)parabiplanar(póstratamento) emais1,debiplanar
(prétratamento) para bicôncava (póstratamento). Pellizoni et al. (2006)
demonstraramnogrupocomMCU24discos(80%),apresentaramformabicôncava
(normal), 4 discos (13,3%) biplanar e 1 disco hemicôncavo. Em relação GC (32
ATM),observouseque81,3%apresentavamformabicôncava;1disco(3,1%)com
deslocamentoanterior;5discosbiplanares(15,6%);e1disco(3,1%)hemicôncavo.
Murakamietal.(1993)avaliaram273pacientescomdiagnósticoclínicodeDTM,por
intermédio deIRM.Considerandoseaformadodisco,foramdiagnosticadoscom
formadotipobicôncava,94%dosdiscosencontradosnocompartimentoA;90%dos
61discosdocompartimentoBe71%dos69discosdocompartimentoC.Aopasso
que, com essa mesma forma, foram encontrados apenas 22% dos discos
apresentadosnocompartimentoD.Nãoconstataramdiscosalterados,convexosou
dobrados nocompartimentoA, sendoqueno compartimento Desse dado sedeu
por 70% dos discos. Portanto, observouse que a forma do disco deixou de
apresentarumaprevalênciaidealaopassoquesualocalizaçãoestavamaispróxima
do compartimento D, sendo que nos casos da má oclusão Classe III, também
observouseque,quantomaispróximoodiscoestavaemrelaçãoaocompartimento
Discussão - 217
D, maior foi sua alteração em relação à forma. Outros autores que também
concordaramcomessesresultados,foramTasakietal.(1996),queclassificaramo
deslocamentododiscoarticularempacientescomDTMeemvoluntáriosnormais.
Observaramqueadistribuiçãodosdeslocamentosdediscounilateraisebilateraisfoi
significantemente mais prevalente nos pacientes com DTM do que nos indivíduos
normais. Apresença da prevalência do deslocamento do disco significantemente
maiornogrupocomDTMdoquenosindivíduosnormaisfoiassociadaàpresença
dedisfunçãoedor,mastambémsugeriuqueodeslocamentodediscopoderiaser
assintomático.Osdeslocamentosmaiscomunsobservadosforamosanteriorese
ânterolaterais.  O presente estudo apresentou 4 deslocamentos de disco
assintomáticos,emrelaçãoàs12ATM avaliadas. Fernández,GómezeDelHoyo
(1998)avaliaramarelaçãodaprevalênciadodeslocamentododiscoemrelaçãoà
máoclusãoeobservaram que aprevalênciado mesmonaClasseIfoide11,1%;
53,6% na Classe II, e de 10% na Classe III. Ueki et al. (2000) analisaram a
anatomia comum da ATM considerando a morfologia do disco articular e a
prevalênciadesintomasclínicosdeDTMempacientescommáoclusãoClasseIII,
dividindoos em grupos com e sem assimetria. De acordo com os autores, os
resultados demonstraram que houve uma incidência do deslocamento do disco
anteriornogrupoassimétricode56,8%,sendosignificantementemaisfreqüentedo
que no grupo simétrico, freqüência de 18,2% (p<0,05), sendo que a fossa
mandibulardogrupoassimétricoapresentousecomdesviosignificantementemaior
quando comparada ao lado sem desvio (p<0,05). A incidência dos desarranjos
internos nos pacientes do grupo assimétrico foi mais elevada do que quando
comparada aos pacientes portadores de um prognatismo mandibular simétrico,
sendoqueestadiferençafoiassociadaàmorfologiadasATMdeambososlados.
Portanto,opresenteestudoconsiderouimportanteacorreçãodamáoclusãoClasse
IIIprecocemente,a fimdese minimizara chances daexistênciadeproblemasde
desarranjosinternosdaATM,osquaispoderiamserprogressivos,comproblemas
de desvio durante o desenvolvimento mandibular. Koichiro et al. (2005) também
relatarama importânciadobomfuncionamentodas estruturasdaATM,assimque
examinoua relação entreaposiçãododiscoeadireçãodo estresse causadona
cabeça da mandíbula. Observaram que os pacientes que apresentavam a ATM
normaldemonstraramtersintomasemumafreqüênciasignificantementemenor,do
que os pacientes que apresentavam algum tipo de deslocamento do disco. Foi
Discussão - 218
analisadaacorrelaçãoentreodiscoeoângulodeestresse.Foiobservadoqueas
ATM que possuíam o disco melhor posicionado apresentavam menor estresse,
estatisticamentesignificante.Tambémfoivistoquehouveumacorrelaçãodoângulo
de estresse com os pacientes com a assimetria, sendo que houve uma maior
incidência do deslocamento do disco no ladodeslocado/assimétriconos pacientes
que apresentavam assimetria.  Esses achados, novamente, confirmaram a
importânciadotratamentoprecocedevidoaosfatosrelatadosacima.Osresultados
de Koichiro et al. (2005), demonstraram também, que o disco articular se
reposicionou/deslocou para aliviarse do estresse, visto que a ATM se adaptou à
morfologiaesqueléticadospacientescommáoclusãoClasseIII.Alémdomais,a
diferença da distribuição do estresse nas ATM, bilateralmente, pode ser um dos
fatoresdodesenvolvimentodaassimetriamandibular.
Kawakamietal.(2006)avaliaramamorfologiadaATMempacientescom
prognatismo mandibular,comousemassimetriafacial ,pormeiodeIRM.Olado
desviado demonstrou ter uma maior inclinação em relação ao plano horizontal da
eminência articular da ATM do mesmo lado desviado. Não houve diferenças de
inclinações entreaseminênciasnogrupo quenãoapresentavadesvio,sendoque
nãofoiencontradadiferençasignificanteemrelaçãoaodeslocamentododiscoentre
os lados direito e esquerdo. Os pacientes que apresentavam prognatismo
mandibulardemonstraramdiferençasmorfológicassignificantesentreasATMdireita
eesquerdaarespeitodainclinaçãodaeminênciaarticular,aqualfoicorrelacionada
àassimetriafacial.
KatsavriaseHalazonetis(2005)observaramqueacabeçadamandíbula
no padrão Classe III mostrouse mais alongada e inclinada para anterior; a fossa
demonstrouse mais longa, ampla e menos profunda. O grupo Classe III
demonstrou ter uma posição mais intermediária no sentido ânteroposterior da
cabeçadamandíbula,masesta,apresentavaseposicionadamaispróximadafossa
mandibularnosentidovertical.Avariabilidadedaformadacabeçadamandíbulafoi
relacionadaprincipalmentecomasuainclinação,sendoqueavariabilidadedaforma
dafossamandibularfoirelacionadacomainclinaçãodaeminênciaeàprofundidade
da fossa, visto que os tamanhos da fossa mandibular e da cabeça da mandíbula
foram correlacionados com a idade somente no padrão Classe III. Essas
observações correlacionamse com o estudo de Bittencourt et al. (2005) que,
utilizaram a cintilografiaóssea para identificar a presença decrescimento residual
Discussão - 219
esqueléticomandibular,pormeiodo metabolismoósseodacabeçadamandíbula,
sendoqueosvaloresmédiosdecaptaçãodacabeçadamandíbulaforammaiores
no Grupo Classe III, ao passo que essa média de captação aumentada indicou
maiormetabolismoósseodacabeçadamandíbulanessesindivíduos,sugerindoum
provávelcrescimentomandibularresidualidentificadonessegrupo.
6.5 Consideraçõesclínicassobreosistemadamastigação
Ospacientesdopresenteestudonãoapresentaramnenhumsinale/ousintomade
DTMpré epóstratamento,deacordocomo RDC.Estesachados demonstraram
que o uso do aparelho Moreira, com força ativa contínua de 500 a 600 g por,
aproximadamente, 22 horas/dia nãocausounenhumtipo de DTM. Pellizoniet al.
(2006) avaliaram a posição e a forma do disco articular da ATM de jovens que
apresentavam mordida cruzada unilateral (MCU), sendo que também observaram
que os jovens não apresentavamsinais e/ou sintomas de DTMde acordo com o
RDC.
6.6 Consideraçõesclínicasfinais
O presente estudo avaliou as respostas dentoesqueléticas, por meio de
telerradiografias em norma lateral, em jovens com idade média de 8a e 5m,
utilizandosedeumaforçadeprotraçãomaxilardeaproximadamente500a600g,
comrecomendaçãodeusodiáriode22horas,sendoqueotempototaldoperíodo
avaliadofoide4mesesparaodescruzamentototaldamordida,comexceçãode1
caso, que levou o período de 7m para ficar em topo, devido à inclinação lingual
sofridapelosincisivossuperiores.
Porrazõesdidáticas,dividiuseessetópicoem:
6.6.1Consideraçõesclínicasquantoaousodamentoneira;
6.6.2Consideraçõesclínicasquantoaousodamáscarafacial;
Discussão - 220
6.6.3Consideraçõesclínicasquantoaousodeoutrosaparelhos;e
6.6.4ConsideraçõesclínicasfinaisquantoaousodoaparelhoMoreira.
6.6.1Consideraçõesclínicasquantoaousodamentoneira
IrieeNakamura(1975)usaramforçasde1,2Kg,sendoque400gforam
direcionadas para a protração maxilar, e 800 g para o uso da mentoneira. Foi
observadoquehouveanecessidadedeumcurtoprazodetempoparasealterara
direção do crescimento com as forças utilizadas neste estudo, porém as forças
necessáriasparaseretardaropotencialdecrescimentodeveriamseraplicadaspor
umlongoperíodo. Sugawaraetal.(1990)usaramforçade500a600g,comtempo
de uso diário de 14 horas. A maior parte das pacientes obteve mordida normal
anteriornoiníciodotratamento,porémdoiscasosapresentarammordidacruzadae
7casosapresentarammordidaemtopo.Tanne,TanakaeSakuda(1996)usaram
umaforçade400gaplicadaàmandíbula,maisprecisamentenaregiãodopontoPg,
com direção de 50° a 40° em relação a uma linha que passava pela cabeça da
mandíbulaepelopontoPg.Observousequeaforçadecompressãoproduzidana
direçãoânteroposteriordesenvolveumaiorestressenaregiãoposteriordoquenas
regiões médias e anteriores da ATM no momento em que a força aplicada teve
direçãode50°a0°.Asforçasaplicadasnasáreasrestantesdesenvolveramuma
distribuiçãoequilibradadoestresse,porémcomumsuaveaumentodesseestresse
na região anterior. O tratamento com a mentoneira, provavelmente, não induziu
nenhumproblemasérioemtermosdeníveisdeestressenosvárioscomponentesda
ATMsearelaçãodessescomponentesanatômicosfossemantida.Deguchietal.
(1999) analisaram os efeitos imediatos e a longo prazo do uso prolongado da
mentoneira,emjovenscommédiadeidadede7ae2m,comforçamoderadade300
g aplicadanocentro do mento,14 horas/dia. Os resultados demonstraramque o
uso prolongado de uma força moderada e contínua resultou na melhoria da
deformidade esquelética severa em pacientes dolicofaciais portadores da má
oclusão Classe III, quando os pacientes estavam dispostos a aceitar esta
modalidadedetratamento.DeguchieMcNamara(1999)examinaramosefeitosda
mentoneiracomforçaaplicadade400a500g,7a9horaspordiaduranteosono,
Discussão - 221
sendo que o período do uso ativo da mentoneira variou de 4m a 3a e 6m,
dependendo da severidade esquelética ecooperação do paciente. Gökalp e Kurt
(2005)avaliaramaorigemdamelhoradamáoclusãoClasseIIIesqueléticadurante
otratamentoemjovenscomidademédiade9,06anosquereceberamforçasde600
g,aplicadasnadireçãodaATM,durante18horas/dia,sendoqueamédiadetempo
do tratamento foi de 1a e 7m. Vaughn et al. (2005) quantificaram os efeitos da
protraçãomaxilarcomousodamáscarafacial,emjovensquerealizaram,equenão
realizaram a ERM. A idade variou dos 5a aos 10a. Os elásticos de protração
receberam forças de 600 a 1000 g, sendo que os pacientes foram instruídos a
usarem o aparelho 24 horas/dia. Houve diferença significante entre os grupos
tratados e o GC, sendo que o descruzamento da mordida ocorreu em 1 ano, em
média.
6.6.2 Consideraçõesclínicasquantoaousodamáscarafacial
Merwinetal.(1997)utilizaramsedamáscarafacialparaotratamentoda
máoclusãoClasseIII,sendoqueamesmafoiusadade12a14horas/diaporpelo
menos 6 meses. Foi usada uma força de 750 g, sendo que o tratamento foi
realizadoatéqueseobtivesseumtrespassehorizontalpositivoeumarelaçãomolar
deClasseI. Oestudofoiobservadoporumtempototalde1anodetratamento.
SilvaFilho,MagroeCapelozza(1998)avaliaramjovensdos5ae2me11ae6m,
sendo que a maioria dos mesmos estava na fase da dentadura mista. O tempo
médiodetratamentocomamentoneirafoide8meses,variandode4ma24m,com
forçaaplicadade700g,14horas/dia,sendoqueamáscarafacialfoiusadaatéque
houvesse sobrecorreção do trespassehorizontal. Kiliçoğlu e Kirliç(1998),usaram
forçasde800gde10a12horas/dia,sendoqueotratamentofoiinterrompidoassim
que os arcos dentários apresentassem um trespasse positivo. O período de
observaçãofoide1ano. Macdonald,KapusteTurley(1999)avaliaramaERMeo
usodamáscarafacialempacientescom7ae4m(T0);e8ae4m(T1),apósouso
de18a22horas/diacomumaforçaaplicadade400a900g.Segundooautor,o
tempo médio do uso da máscara facial dependeu do padrão específico de
crescimentodopaciente.SaadiaeTorres(2000)avaliaramjovensdos6aaos9ade
Discussão - 222
idadeporumtempomédiode9m,sendoqueosmesmosforaminstruídosausarem
força de 800 g, durante o período noturno. Westwood et al. (2003) realizaram a
ERMeusaramamáscarafacialempacientescomforçasde600a1000g,porpelo
menos14horas/diaatéquefosseadquiridaarelaçãotransversaldesejada,sendo
que todos foram tratados até que adquirissem um trespasse horizontal positivo,
sendo que o mesmo durou 10 meses e induziu uma significante resposta do
esqueleto craniofacial. Houve uma movimentação anterior da maxila e um
movimentoparabaixoeparatrásdamandíbula.
6.6.3Consideraçõesclínicasquantoaousodeoutrosaparelhos
DeguchieKitsugi(1996)utilizaramoaparelhoortopédicoconvencionalde
Milwaukeequeexerceriaumaforçade1000g,localizadanocentrodomento,sendo
queamesmafoiaplicadaduranteosonoemumperíodode6ma24m,sendoqueo
descruzamentoinicialdamordidasedeude6ma12m,emgruposcujaidademédia
erade8ae10me10ae10m.
Garattinietal.(1998)analisaram,otratamentoortopédicofuncionalcomo
aparelhoBionatorIIIdeBaltersemjovenscomidademédiade8a.Observouseque
a sua eficácia foi mais elevada quando usado durante os surtos puberais do
crescimento. SatravahaeTaweesedt(1999)examinaramasalteraçõesproduzidas
peloAparelhoAtivadorClasseIIIempacientescomidade médiade9ae6m(DP:
1,4anos)noiníciodotratamento,sendoqueotempomédioparaodescruzamento
damordidafoide1ano.
Chunetal.(1999)idealizaramumnovotipodeaparelhoortopédicoparaa
máoclusãoClasseIIIchamadode
TandemTractionBowAppliance(TTBA),
ouseja,
aparelho de tração conjugado usado na dentadura decídua e mista, sendo que
indicouousode600ga1000gforçaparaefeitoortopédico,de12/14horaspordia.
Após5mesesdeuso,acorreçãodamordidacruzadaanteriorficouemtopo.
Kajiyama, Murakami e Suzuki (2000) avaliaram os efeitos do aparelho
idealizado por Murakami (1988) (Figuras 12 e 13), aparelho de protração maxilar
arqueado,emjovenscomidademédiade8ae7m,sendoqueamédiadotempode
tratamentofoide10,2m(5ma18m),considerandosequefoioperíodomédiopara
Discussão - 223
seconseguirumtrespassehorizontalnormal,comforçade800g.Diferentemente
dopresenteestudo,foivistoque70%dascorreçõesdotrespassehorizontalforam
conseguidasporalteraçãoesqueléticaeque30%pelaalteraçãodainclinaçãodos
incisivos.
Üçem, Üçüncüe e Yüksel (2004) compararam os efeitos do tratamento
comoaparelhodeplacaduplaoclusaldeDemirel(1999)(Figura14)comamáscara
facial em pacientes com idade média de 10a e 4m. Os pacientes que usaram a
placaduplaforaminstruídosausáladediaedenoitetirandoasomenteduranteas
refeições.EssespacientestiveramqueusarelásticosdeClasseIIIcomumaforça
de 350 a 400 g. A medida vertical da placa teve uma abertura na região dos
molaresde5mma6mm.Ogrupotratadocomamáscarafacialrecebeuforçade
600gefoiinstruídoausála16horaspordia.Otempomédiodetratamentofoide
9mesesparaambososgrupos.
Kajiyama,MurakamieSuzuki(2004)analisaramosefeitosdotratamento
da má oclusão Classe III, com um aparelho de protração maxilar modificado pelo
autor (Figuras 12 e 13). O grupo com dentadura decídua conseguiu trespasse
horizontalpositivocom5mesesdetempoativodotratamentocomousodiárioentre
10e12horas,comforçadeaproximadamente 800g. Jáo grupocomdentadura
mistachegouaomesmoresultadoapós10mesesdetratamento.
Baiketal.(2004)avaliaramosefeitosproduzidospeloaparelhoRegulador
FuncionaldeFränkelIII(RFIII)emmeninascomidademédiainicialde8anos,DP
1,2anos. Otratamentodurouemmédia1ae3m(DP:6m).
6.6.4 ConsideraçõesclínicasfinaisquantoaousodoaparelhoMoreira
Considerandose o tempo de tratamento ao se descruzar a mordida e
correlacionando este à intensidade da força usada observados nos trabalhos
citados acima, sugeriuse que o aparelho Moreira teve uma boa resposta
dentoesquelética inicial, sendo que o mesmo produziu um trespasse horizontal
positivoapósousode4mesesdurante,aproximadamente,22horas/dia,comforça
de500a600g.
7.CONCLUSÃO
Conclusão -
225
7.Conclusão
Analisandoosresultadosobtidosnastelerradiografiasemnormalateral,e
nasIRMdasATM,de6jovens(2–GCe4–GT),apósaERMeousodoaparelho
Moreira,foipossívelconcluir,segundoasseguintesavaliações:
(a)Telerradiografiasemnormalateral:
· Os pacientes analisados não apresentavam diminuição da base craniana,
segundooPadrãoMartins;
· Em T2, os incisivos superiores encontravamse vestibularizados e os
inferioreslingualizados;
· SugeriusequeoaparelhoMoreirapromoveuumsuaveefeitoesqueléticode
T1paraT2,sendoqueasuarespostamaiseficiente,paraodescruzamento
damordida,foidentária;e
· Otempode4 meses,deusoativodoaparelhoMoreira,foiconsideradoum
bomtempoparaaobtençãodeumtrespassehorizontalpositivoinicial.
(b)IRMdasATMdireitaeesquerda:
· HouveumaprevalênciadaposiçãododisconasposiçõesBeSR,sendoque
osdiscosmaiscomprometidos,emT1,apresentarammelhora,emT2;
· Sugeriusequehouvefibrosedosdiscosarticularesalteradosparaposições
maisfavoráveisnasATM,observadodeT1paraT2;
Conclusão -
226
· Os pacientes da amostra, com a má oclusão Classe III, apresentaram em
relação à forma do disco articular, um comportamento de 5/12 discos com
morfologia biplanar, em T1, e uma relação de 7/12 discos com morfologia
bicôncava,emT2;e
· Emrelaçãoàformadodiscoalterada,noGTemT2,tambémsugeriuseque
houve fibrose, poisos discos que tiveram sua morfologia alteradaforam os
mesmos que sofreram mudanças favoráveis quanto à sua posição, de T1
paraT2.
(c)Avaliaçãodosistemamuscularmastigatório:
· Otratamentocom oaparelhoMoreiranãocausounenhum tipodeDTM,de
acordo com o RDC, sendo que, talvez, o mesmo tenha evitado o
desenvolvimento de algum desarranjo do disco, futuramente, dos quais
tinham suaforma e posiçãomenos favoráveisdurantea função e dinâmica
mandibular.
8.REFERÊNCIAS
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ANEXOS
ANEXOI
ANEXOI
TermodeConsentimentoLivreeEsclarecido
Alteraçõesdentoesqueléticasedodiscoarticularemjovenscommáoclusão
ClasseIIItratadascomoaparelhoMoreira
Oobjetivodesseestudoépromoverumamelhorestéticaeharmoniafacial
dejovenstendo oobjetivodeevitar queoproblemaoclusal,demordidaatual,se
tornefuturamenteumproblemacirúrgico.Osjovensterãoquefazerdocumentação
ortodôntica, ressonância magnética das ATM direita e esquerda e eletromiografia
dosmúsculosmasseteretemporalanteriordireitoeesquerdo.Apósosexamesos
jovensusarãodoistiposdeaparelhos.Umdosaparelhosésuperiorefixonopalato
(céu da boca). O outro é inferior e é removível. Esse aparelho inferior tem uma
superfíciegrossadeacrílicoquenãodeixaosdentessetocarementresi.Ospais
serãoosresponsáveisnocontroledousodoaparelhofeitopelacriança.Oestudo
precisadacolaboraçãodosdoisparaqueosucessodotratamentosejaalcançadoe
setenhamelhoranaface,namastigaçãoefaladacriança.Otratamentoduraem
médiade4a 5 meses.Emqualquer etapadoestudoovoluntárioouresponsável
terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de
eventuais dúvidas. A principalinvestigadora
Ana Karina Alves Moreira
, pode ser
encontrada no Campus Universitário da UNIMAR, Universidade de Marília, Av.
HyginoMuzziFilho,nº1001,CEP17.525902–Marília–SP/telefone:(14)3402
4028oulocaldetratamento:Ortoclínica,Av.São Paulo nº825, tel/fax:(43)3322
6183, cep: 86010060, LondrinaParaná. Se você tiver alguma dúvida ou
consideraçãosobreaéticadapesquisa,entreemcontatocomaSecretáriaGeralde
Pósgraduação – Bloco I Campus Universitário, telefone (14) 34024100. É
garantidaaliberdadedaretiradadeconsentimentoaqualquermomentoedeixarde
participar do estudo sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na
Instituição.
Direitodeconfidencialidade–asinformaçõesobtidasserãoanalisadasemconjunto
com as de outros pacientes. Os resultados advindos da pesquisa poderão ser
usadosparadivulgaçãoemreuniõesdecarátercientíficoe/oupublicaçõesemmeios
especializados.Nãohádespesaspessoaisparaoparticipanteemqualquerfasedo
estudo,incluindoexameseconsultas.Tambémnãohácompensaçãooubenefício
financeirorelacionadoàsuaparticipação.
V.consentimentopósesclarecido:
Declaro que, após ter sido convenientemente esclarecido pelo pesquisador,
consintoemparticiparnaamostragemdoprojetodepesquisaemquestão,porlivre
vontadesemquetenhasidosubmetidoaqualquertipodepressão.
Londrina,____de__________________de2006.
____________________________________
Assinaturadopacienteouresponsável
____________________________________
Assinaturadopesquisador
____________________________________
Nomedatestemunha
____________________________________
Assinaturadatestemunha
ANEXOII
ANEXOIII
ANEXOIII
AUTORIZAÇÃOPARAREPRODUÇÃO
Eu, Ana Karina Alves Moreira, autora da Dissertação intitulada "Alterações
dentoesqueléticas e dodisco articular em jovens com má oclusão Classe III
tratadas com o aparelho Moreira", apresentada como requisito parcial para a
obtenção do título de Mestre emClínica Odontológicacom ênfase em Ortodontia,
em29dejunhode2007,autorizoareproduçãodestaobraapartirdoprazoabaixo
estabelecido,desdequesejacitadaafonte.
(x)após6mesesdadefesapública
()após12mesesdadefesapública
Marília,29dejunhode2007.
________________________________________
AnaKarinaAlvesMoreira
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