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FUNDAÇÃO FACULDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS MÉDICAS DE PORTO ALEGRE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA: PATOLOGIA
ROGÉRIO GROSSMANN
AVALIAÇÃO DO PAPEL DOS MARCADORES IMUNOISTOQUÍMICOS
PRÉ-QUIMIOTERAPIA NAS PACIENTES COM CARCINOMA MAMÁRIO
LOCALMENTE AVANÇADO NA PREDIÇÃO DA SOBREVIDA E RECIDIVA
Porto Alegre
2007
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ROGÉRIO GROSSMANN
FUNDAÇÃO FACULDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS MÉDICAS DE PORTO ALEGRE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA: PATOLOGIA
AVALIAÇÃO DO PAPEL DOS MARCADORES IMUNOISTOQUÍMICOS
PRÉ-QUIMIOTERAPIA NAS PACIENTES COM CARCINOMA MAMÁRIO
LOCALMENTE AVANÇADO NA PREDIÇÃO DA SOBREVIDA E RECIDIVA
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em
Medicina: Patologia Experimental da Fundação
Faculdade Federal Ciências Médicas de Porto
Alegre (FFFCMPA) para obtenção do Título de
Doutor
Orientador: Dr. Cláudio Galleano Zettler
Porto Alegre
2007
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Dedico este trabalho
à minha filha Bruna Wainstein Grossmann,
que me ensinou os verdadeiros valores da vida,
à minha esposa Liene e
aos meus país, Simão e Anna,
pelos conselhos e preceitos da vida.
À minha filha
Uma hipótese distante, um pensamento mágico e uma idéia fantástica.
Tu vieste de um momento ímpar mágico da minha vida,
lembrando-me que ainda existe vida nas pequenas coisas.
Quando te vi, lembrei do meu passado e tive a certeza do meu futuro.
Teu olhar me encanta, teu sorriso me tranqüiliza.
Aprendi os motivos da vida com o teu nascimento.
Lembro do teu movimento ainda pequeno, leve e constante,
lembro do teu olhar mesmo por uma tela.
Vieste em um dia especial, lembrado por poucos,
mas sempre presente em nossa família.
Minha grande vida, que D’us te preserve para sempre como tu és.
Rogério Grossmann
4
AGRADECIMENTOS
• Ao Dr. Cláudio Galleano Zettler pelo contínuo estímulo e empenho na minha
formação acadêmica.
• Aos meus pais pelos ensinamentos de que a vida é feita de desafios a serem vencidos.
• A minha esposa, Liene Wainstein, pela dedicação e apoio incondincional
• A Rosalva T. Meuerer pela disponibilidade auxílio e persistente na elaboração do
meu material.
• Aos funcionários da patologia pelo auxílio na obtenção do material para realização
deste trabalho.
• Aos meus avós, peças presentes no meu dia-a-dia e motivo da minha existência como
profissional e pessoa.
• Aos meus colegas no curso de pós-graduação pelo incentivo e a troca de experiências.
• Ao professor doutor Fernado Lang da Silveira pelo auxílio fundamental na elaboração
estatística deste estudo.
• Ao doutor Hiram da Silveira Lucas, meu segundo mestre, pelas orientações na minha
vida pessoal e profissional.
• Aos meus professores da graduação e pós-graduação que me estimularam
continuamente no aperfeiçoamento acadêmico.
5
• À Nice e equipe de pós-graduação e pela sua dedicação e empenho deles com os
pós-graduandos.
• Aos Doutorandos Leonardo e Nadima pelo auxílio na coleta dos dados para realização
deste trabalho
SUMÁRIO
6
INTRODUÇÃO.....................................................................................
9
1.REVISÃO DA LITERATURA..........................................................
13
1.1 Considerações gerais......................................................................... 13
1.1.1 Definição........................................................................................ 13
1.1.2 Incidência ...................................................................................... 13
1.1.3 Fatores prognósticos....................................................................... 15
1.1.3.1.Idade........................................................................................... 15
1.1.3.1.Avaliação da resposta primária e sobrevida global........................ 16
1.1.3.2.1 Mamária................................................................................... 16
1.1.3.2.2.Axilar....................................................................................... 20
1.1.3.3 Avaliação do intervalo livre de doença e sobrevida global ........... 22
1.1.3.4 Grau histológico.......................................................................... 23
1.1.3.5 Marcadores prognósticos imunoistoquímicos............................... 25
1.1.3.5.1 Marcadores biológicos.............................................................. 25
1.1.3.5.1.2 Receptores hormonais(estrogênio e progestagênio)................ 26
1.1.5.5.1.3 Cerb-B2................................................................................. 29
1.1.5.5.1.4 Ki-67.................................................................................... 30
1.1.5.5.1.5 Bcl-2...................................................................................... 31
1.1.5.5.1.6 p53........................................................................................ 33
1.1.3.6.Axila ......................................................................................... 34
1.1.3.7 Tamanho do tumor ..................................................................... 35
1.1.4 Tratamento.................................................................................... 35
1.1.4.1 Cirúrgico..................................................................................... 35
1.1.4.2 Radioterápico.............................................................................. 41
1.1.4.3 Sistêmico .................................................................................... 43
1.1.4.3.1 Quimioterapia........................................................................... 43
1.1.4.4 Hormonioterapia.......................................................................... 47
2 OBJETIVOS.......................................................................................
49
2.1 Objetivo principal.............................................................................. 49
2.2 Objetivos secundários........................................................................ 49
REFERÊNCIAS......................................................................................
50
ARTIGOS...............................................................................................
Versão em Português ............................................................................. 62
Versão em Inglês..................................................................................... 91
ANEXOS................................................................................................
7
ANEXO 1 : Tabela 1 variáveis imunoistoquímicas ................................ 60
ANEXO 2 : Listas de Figuras (Revisão da Literatura)............................. 61
ANEXO 1 TABELA 1 VARIÁVEIS IMUNOISTOQUÍMICAS
Receptores de estrogênio ....................................................................... 60
Receptores de progestagênio................................................................. 60
Receptores Ki-67.............................................................. 60
Receptores p53....................................................................................... 60
Receptores bcl2...................................................................................... 60
Receptores de CerbB2............................................................................. 60
ANEXO 2: LISTA DE FIGURAS (REVISÃO DA LITERATURA)
Figura 1: Fotomicrofotografia da expressão imunoistoquímica dos receptores de
estrogênio
61
Figura 2: Fotomicrofotografia da expressão imunoistoquímica dos receptores de
progestagênio
61
Figura 3: Fotomicrofotografia da expressão imunoistoquímica dos receptores
Cerb-B2
61
Figura 4: Fotomicrofotografia da expressão imunoistoquímica dos receptores Ki-
67
61
Figura 5: Fotomicrofotografia da expressão imunoistoquímica dos receptores
Bcl-2
61
Figura 6: Fotomicrofotografia da expressão imunoistoquímica dos receptores p53 61
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
8
ABC
− Avidina/Biotina/Peroxidase
Bcl2
− Receptor Bcl2
AC
Adriamicina e Ciclofosfamida
Cerb/B2
(HER2/ neu)
− Human epidermal growth factor receptor (receptor de crescimento
epidérmico2)
FAC
− 5-Fluoracil, Adriamicina e Ciclofosfamida
FFFCMPA
− Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre
INCA
− Instituto Nacional do Câncer
Ki-67
− Receptor Ki 67
NSABP
− National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project
p53
− Receptor p53
pT
− Avaliação Histológica do Diâmetro do Tumor
Re
− Receptor de estrogênio
Rp
− Receptor de progesterona
SEER
− Surveilance, Epidemiology and Results
T
Avaliação Clínica do Diâmetro Tumoral
N
Avaliação Clínica do Linfonodo Axilar i
M
Avaliação Clínica da Metástastase
CVAP
Ciclofosfamida-doxurubicina-vincristina- predinisona
SBR
Scaff-Bloom- Richardson
NCHG
Nottingham combined histologic grade
EORT
CMF
Ciclofosfamda – 5Fluorouracil - metrotexate
L-PAM
l- phenylalanina mustarda
9
INTRODUÇÃO
O câncer mamário é uma doença bastante freqüente no primeiro mundo. Esta alta
prevalência é notabilizada em países como Estados Unidos, Reino Unido, Canadá e Itália.
(Baségio, 1999, ACS, 2005, SEER, 2005) Nesses países, o risco de desenvolver um câncer de
mama é de 1/12 a 1/14 casos, podendo chegar a um em oito mulheres, ou 12,5 % aos 85 anos.
(SEER, 2005).
Prevê-se 1 milhão de novos casos para a primeira década do terceiro milênio, com
uma leve diminuição da mortalidade (Greenlee, et. al., 2001). Ao serem analisados os grupos
por idade e incidência, de uma forma geral, observa-se um aumento percentual em todas as
faixas etárias, mostrando que os fatores de risco são, de certa forma, cumulativos e contínuos
e, muitas vezes, não identificados até o presente momento (Ries et. al., 2005).
A mortalidade nos Estados Unidos tem mostrado discreto declínio de 2,3% ao ano,
entre os anos 1990 a 2002, refletindo, diretamente, o diagnóstico precoce e o tratamento mais
eficaz (Smigal, et. al., 2006). Entre as causas gerais de morte, o câncer de mama representa
cerca de 7,9% de todas as mortes em mulheres acima de 35 anos (Greenlee et. al., 2001).
Os dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA, 2007) e do Ministério da Saúde do
Brasil prevêem 49.440 novos casos de câncer de mama (taxa bruta de incidência
50,71/100000), sendo 4.880 casos para o Rio Grande do Sul (85.50/100000) no ano de 2008.
Esses dados colocam o câncer de mama feminina em posição de elevada incidência, tendo o
seu quadro piorado bastante, pelo fato de o diagnóstico ainda ser realizado, na maioria das
vezes, numa fase tardia da doença, em especial em populações menos favorecidas. Na grande
maioria das instituições de câncer, os estadiamentos III e IV chegam a corresponder acerca de
50 a 60% dos diagnósticos da primeira consulta., segundo Baracat e Schwartsmann (Baracat,
10
Oliveira, Baracat 1997, Schwartzmann, 2001).
Um grupo de pacientes tem causado interesse especial, entre estas mulheres com
tumores malignos mais avançados, ora pelas características da extensão do tumor, ora pelo
seu prognóstico, apesar da não existência sistêmica da doença. São estes os tumores de mama
localmente avançados que se caracterizam por grandes massas tumorais locais sem doença à
distância, nos quais o histórico clínico mostra que, na sua maioria, há uma demora na procura
por assistência médica por meses, ou até anos (Valero, Buzdar e Hortobagyi, 1996). Os
tumores de mama avançados localmente são definidos como grandes tumores ressecáveis e
irressecáveis que não apresentam, no momento da avaliação inicial da doença, metástase.
Correspondem aos tumores no estádio IIIa e IIIb (T3- T4, N1- N3 M0) (Green et. al., 2002),
Nessa classificação, já estão adicionadas as modificações realizadas pela American Joint
Committe on Cancer Staging System for Breast Câncer, a qual instituiu, no estádio III, a
presença de linfonodos supra e infraclaviculares ipsilaterais (N3), descrito, anteriormente,
como M1. Incluem-se, neste grupo, lesões maiores de 5 cm, diâmetro variado com
comprometimento de pele e ou fixação em parede, axila com gânglios fusionados ou fixos,
com a possibilidade de envolvimento de linfonodos subclaviculares ou
supraclaviculares(Veronesi, 1999; Hortobagy, 2000).
Schwartsmann, em sua revisão bibliográfica, observou um percentual acima de 50%
entre algumas instituições brasileiras (Schwartsmann,2001). Dados do Hospital Universitário
de São Paulo mostraram um porcentual total de 67% para os grupos III e IV, sendo,
respectivamente, 53 e 14% (Pinotti,.1991). Estimam-se cerca de 250.000 a 350.000 novos
casos por ano em todo o mundo (Valero, Buzdar e Hortobagyi, 1996). Porcentuais tão
elevados demonstram a necessidade de condutas com o intuito de reduzir a morbimortalidade
ocasionada por essa doença em seus estágios mais avançados no nosso meio. O conhecimento
11
da biologia deste tumor e os seus agravos tornam-se importantes, uma vez que o mesmo é
muito freqüente em nossa realidade. Quando avaliada a inoperabilidade deste grupo, entre 25
a 30% das pacientes não apresentam condições para realizar qualquer intervenção cirúrgica
adequada. A expectativa de sobrevida esperada em 10 anos é de menos de 20%. (Valero,
Buzdar e Hortobagyi, 1996).
Durante os últimos 60 anos, o manejo terapêutico para esse tipo de tumor,
inicialmente, era restrito à cirurgia e radioterapia (Haagensen, Stout, 1943, Early Breast
Cancer Trialists’ Collaborative Group, 1998). O advento da quimioterapia, com novas drogas
mais eficazes e com menores paraefeitos, ampliou a possibilidade de ação. O tratamento
primário quimioterápico associado à cirurgia e à radioterapia permitiu um melhor controle
local e cirurgias menos mutilantes (Toonkel et. al. 1986).
O conhecimento dos fatores prognósticos isolados e ou associados é de vital
importância na determinação de condutas terapêuticas mais adequadas, bem como a melhor
compreensão do comportamento biológico.
A identificação prévia dos fatores prognósticos e preditivos dos tumores de mama
localmente avançados permite orientar tratamentos menos agressivos e mais individualizados.
O papel dos marcadores imunoistoquímicos tem sido vital na orientação de condutas mais
direcionadas. Com a melhoria tecnológica, inúmeros marcadores foram adicionados à
propedêutica da avaliação mamária. Estes permitiram uma melhor possibilidade de avaliar as
respostas terapêuticas e os diferentes prognósticos, direcionando protocolos mais apropriados
aos pacientes, individualizando os tratamentos. O uso de marcadores biológicos possibilitou o
acréscimo de até 30% na cura destas mulheres (Weider, 1995).
A tendência atual no tratamento do câncer de mama é de que este seja feito de forma
12
mais individualizada, levando em conta as características biológicas do tumor. A avaliação
dos marcadores prognósticos e preditivos previamente à quimioterapia é uma das tentativas
de compreender mais adequadamente as características tumorais. Entre estes, os receptores
hormonais (estrogênio e progesterona) Ki-67, Cerb-B2, p53 e Bcl2 são os marcadores mais
utilizados em nosso meio. O uso destes na individualização de tratamentos e prognósticos
abre a possibilidade de condutas mais selecionadas e menos agressivas para os tumores de
mama localmente avançados.
1 REVISÃO DA LITERATURA
13
1.1 Considerações gerais
O câncer de mama localmente avançado é uma doença predominante em países em
desenvolvimento ou em regiões que apresentam condições ainda muito precárias no
rastreamento ou prevenção desta neoplasia. O histórico clínico mostra que, na sua maioria, há
uma demora na procura por assistência médica por meses, ou até anos, apresentando-se no
momento do diagnóstico grandes tumores mamários e axilares (Valero, Buzdar e Hortobagyi,
1996).
1.1.1 Definição
São considerados tumores da mama localmente avançados, pela classificação TNM, os
tumores no estádio IIIa e IIIb T3- T4, N1- N3 M0. Incluem-se, neste grupo, lesões maiores de
5 cm; de diâmetros variados, com comprometimento de pele e ou fixação em parede e axila
com gânglios fusionados ou fixos, com a possibilidade de envolvimento de linfonodos
subclaviculares ou supraclaviculares (Veronesi, 1999, Hortobagy, 2000, Green et. al., 2002,).
1.1.2 Incidência
O carcinoma mamário localmente avançado representa, nos Estados Unidos,
percentuais entre 5 a 20% das neoplasias malignas da mama; no mundo, a literatura aponta
valores muito próximos a 10 e 15 % (Lippman et. al., 1986 e Valero, Buzdar e Hortobagyi,
1996).
No Brasil, segundo dados estimados do INCA, para o ano de 2006, cerca de 50% das
neoplasias mamárias são categorizadas como localmente avançadas (INCA,2006).
14
Schwartsmann (2001), em sua revisão bibliográfica, observou um percentual acima de 50%
em algumas instituições brasileiras. Não há dados estatísticos da região Norte e Nordeste do
Brasil, porém teme-se que os mesmos sejam ainda mais perturbadores.
Entre o grupo das pacientes que realiza controle mamográfico periódico, estimam-se
percentuais bastante reduzidos, com cerca de 5% entre todos os estádios da neoplasia
maligna da mama (Valero, Buzdar e Hortobagyi, 1996).
A sobrevida esperada em cinco anos para este grupo é, hoje, de cerca de 30 a 75% dos
casos. (Carlson, Favret, 2003). Todavia, a presença maciça de comprometimento axilar pode
reduzir, drasticamente, esses percentuais para uma sobrevida média de 25 a 30 meses (Zucali
et al. 1981).
A inoperabilidade para este grupo é entre 25 a 30%, sendo o prognóstico ainda
reservado. A expectativa de sobrevida esperada em 10 anos é de menos de 20% (Valero,
Buzdar e Hortobagyi, 1996).
Neste grupo de pacientes, vislumbram-se desafios importantes, uma vez que muitos
apresentam, como desfecho final, a recidiva local ou a doença metastática em órgão visceral
ou ósseo e, eventualmente, a morte. Condutas mais recentes têm preconizado a associação
multidisciplinar para avaliação e tratamento dessas pacientes, mas, mesmo assim, espera-se
uma sobrevida inferior a 50% no controle médio e longo prazo (Early Breast Cancer
Trialists’ Collaborative Group, 1998).
1.1.3 Fatores prognósticos
Um fator prognóstico pode ser definido como um elemento possível de ser mensurado
15
no momento do diagnóstico, permitindo predizer a sobrevida e ou o tempo livre de doença
(Donegan e Spratt, 1979). Os tumores de mama localmente avançados apresentam uma
particularidade em relação aos outros tipos de neoplasia mamária: caracterizam-se por
apresentar um prognóstico reservado, sugerindo um curto período livre de doença e uma
sobrevida global reduzida. A identificação de fatores prognósticos isolados e associados pode
permitir compreender o comportamento biológico deste grupo de mulheres, e os cuidados
mais específicos, quando comparados a outros grupos ou subgrupos.
A idade, resposta primária ao tratamento, intervalo livre de doença, grau histológico,
receptores hormonais, comprometimento linfonodal, diâmetro tumoral e abordagem cirúrgica
são fatores importantes relacionados ao prognóstico dessas mulheres.
1.1.3.1 Idade
A influência da idade é um fator relevante na avaliação do prognóstico das mulheres
com neoplasia em estádios mais avançados (Colditz et. al., 1987, SEER, 2005).
Existe, na literatura, certa correlação entre as mulheres de 40 a 49 anos com desfecho
prognóstico melhor que os extremos etários. Entre o grupo de mulheres com idade igual ou
inferior a 35 anos, bem como, em mulheres com idade superior a 75 anos, observa-se um
prognóstico menos favorável. (Host, Lund 1986; Kroman et. al., 2000).
No estudo NSABPB-18, as mulheres com idade menor que 50 anos apresentaram
maior benefício com tratamento primário quimioterápico que o grupo com idade superior a 50
anos, provavelmente, decorrente da ablação ovariana na vigência do quimioterápico (Fisher
et. al., 2002).
1.1.3.2 Avaliação da resposta primária e sobrevida global
16
A avaliação da resposta após a quimioterapia primária e sua relação com o
prognóstico do grupo de mulheres com tumores localmente avançados são dificultadas muitas
vezes pela própria modificação do estadiamento pós-quimioterapia. A redução do diâmetro
tumoral, bem como a negatividade axilar ou a redução dos seus gânglios axilares
comprometidos podem, de certa forma, obscurecer o estadiamento das pacientes, todavia
algumas vantagens são também visualizadas. Segundo Guanieri, entre as vantagens
observadas por esta terapêutica, foi à possibilidade de reestadiamento destas mulheres com a
redução da extensão do procedimento e conseqüentemente menor morbimortalidade cirúrgica
da mesma. Estes resultados, apesar de alterarem o estadiamento clínico inicial e ocasionar
eventuais confusões, são vantajosos, pois oportunizam tratamentos diferenciados e menos
agressivos às mulheres com câncer mamário em situação mais avançada (Guarneri et. al.,
2006).
1.1.3.2.1 Mamária
A resposta primária mamária tem um papel de particular importância na quantificação
do prognóstico. O grupo de pacientes que apresentou remissão clínica completa na vigência
do tratamento neo-adjuvante apresentou uma melhor sobrevida global, quando comparado
com os outros grupos com remissões parciais, mínimas ou progressão da doença (Valero,
Buzdar e Hortobagyi, 1996). Relatos de Kuerer et al. e Fisher et al., demonstram, em seus
dados, que o tratamento primário quimioterápico apresentou melhor prognóstico nas mulheres
com resposta patológica completa (Kuerer et al., 1999; Fisher et al., 2002). A explicação
seria, segundo alguns autores, a existência de subpopulações celulares mais suscetíveis à
quimioterapia e, conseqüentemente, com melhores resultados no desaparecimento do tumor
primário e uma maior sobrevida (Fisher et al., 2002).
A literatura descreve inúmeros protocolos de tratamento neo-adjuvante com diferentes
17
respostas sobre a mama.
EORT 10902 avaliou dois grupos pareados e o seu prognóstico. O primeiro grupo
realizou quimioterapia neo-adjuvante e o segundo grupo quimioterapia adjuvante. Os
resultados observados neste estudo comparativo foram que o primeiro grupo obteve uma
resposta objetiva ao esquema quimioterápico (FEC) de 49 %, com resposta clínica completa
de 6,6% e uma resposta patológica completa de 2,7 %. A conclusão deste estudo foi um
maior benefício e um melhor prognóstico nas pacientes com quimioterapia neo-adjuvante e
resposta patológica completa ( Van der Hage, 2001).
Na avaliação das 372 pacientes tratadas com antracíclicos no estudo de Kuert et.al.,
observou-se uma resposta patológica completa de 12 % com prognóstico superior ao grupo de
resposta parcial ou ausente. Neste estudo, foi encontrada a recidiva e a morte em 13% no
seguimento de 5 anos no grupo resposta patológica completa. Sinalizando, mais uma vez,que
apesar de melhor prognóstico, mesmo as mulheres com melhor resposta ainda apresentam
risco de recidiva e morte (Kuerer et al., 1998).
Segundo Afke, Honkoop, Luykx et al., o tratamento com regimes de altas doses com
AC e GM-CSF ( fator hematopoiético de crescimento também conhecido como
imunoestimulador ) é mais uma forma terapêutica com resultados superiores. Entre as 42
mulheres estudadas, 98% apresentaram resposta, sendo que a resposta clínica encontrada foi
de 50% e a resposta patológica completa foi de seis casos (17 %). A média de seguimento foi
de 49 meses com um tempo livre de doença de 57 % e uma sobrevida global de 79 % em 3
anos, ambos com significância estatística com p 0,00001 e 0,0002. Concluíram os autores que
os resultados com tratamento neo-adjuvante apresentam-se melhores em esquemas de altas
doses com 6 ciclos (Afke et. al., 1999).
18
O estudo de Kim et al. avaliou comparativamente quimioterapia primária com
quimioterapia adjuvante nos esquemas com antracíclicos e taxanos. As variáveis estudadas no
trabalho foram respostas quimioterápica, recidiva local e sobrevida no controle de 5 e 10
anos. O trabalho foi realizado com 25 mulheres, comparando os resultados e os esquemas
terapêuticos. Entre as 15 pacientes que apresentaram algum tipo de resposta, apenas 4%
obtiveram resposta completa, 14 casos (56%) com resposta parcial, e o restante apresentou
doença estável. Não foi observada progressão da doença neste grupo de mulheres. A variável
recorrência local foi observada em menor número nas que realizaram esquema neo-adjuvante
com antracíclicos, quando comparada às mulheres com antracíclicos no regime adjuvante ou
associado a taxanos com 10, 33,3 e 28,5 % respectivamente. Ao avaliar-se a variável doença
metastática, a relação se inverte, sendo que o grupo de quimioterapia adjuvante apresentou
menor percentagem com 11,1 comparados a 35 % no grupo da quimioterapia primária. No
controle de 5 anos, o grupo com resposta patológica apresentou uma melhor sobrevida
quando comparado com o grupo neo-adjuvante sem resposta ao tratamento com 90,9 e 50 %
respectivamente. Ao comparar a sobrevida em 5 e 10 anos de controle entre os esquemas
quimioterápico neo-adjuvante e adjuvante, observou-se uma melhor sobrevida no grupo
adjuvante em 5 anos, sendo que no controle em 10 anos a terapia neoadjuvante foi superior.
Concluíram os autores que a terapia com antracíclicos apresenta benefícios importantes no
controle local e na doença metastática, sendo que a quimioterapia neo-adjuvante apresenta
melhores resultados nos pacientes responsivos no controle de 10 anos (Kim et al., 2004).
O uso de Docetaxel e Epirubicina mostrou uma resposta de 77% nas mulheres
estudadas. Protocolos adicionais como do Centro de Cancerologia do MD Anderson que
utiliza como rotina taxanos associado a antraciclínicos mostraram respostas promissoras
(Hortobagyi, et. al, 1988).
19
Smith et al. observaram com o uso de esquema FAC uma resposta geral de 98%,
sendo a resposta patológica completa observada em 27% dos casos (Smith et. al., 1995).
O estudo do NSAPB B-27 foi desenhado com o intuito de avaliação da resposta aos
diferentes protocolos de quimioterapia. Este trabalho foi montado utilizando três braços com
2411 mulheres; 1- quatro ciclos de AC neo-adjuvante; 2- quatro ciclos de AC seguidos por 4
ciclos de doxetaxel e cirurgia; 3- quatro ciclos de AC seguidos por cirurgia e posteriormente
doxetaxel. Os resultados preliminares mostraram que AC associado ao doxetaxel
apresentaram maior resposta patológica completa com 18,7 % e a negatividade dos linfonodos
axilares, 58,1%. Concluíram os autores que o impacto final na sobrevida não está bem
delineado, todavia é uma proposta interessante a adição do taxano na terapia neo-adjuvante.
(Bear et. al., 2003)
O trabalho realizado por Smith et al. com o protocolo ciclofosfamida, doxorrubicina,
vincristina e predinisona (CVAP) e doxetaxel também apresentou resultados importantes. O
uso doxetaxel associado CVAP apresentou menor resposta patológica completa que a
utilizada em 4 ciclos separados e sem redução significativa da negatividade axilar (Smith et
al. 2002).
Segundo Carlson e Favret, resposta patológica completa esperada ainda é
relativamente pequena, variando entre 4 a 33 % com uso de antracíclicos (Carlson, Favret,
2003).
O artigo de revisão da literatura realizado por
Charfare, Limongelli e Purushotham
não mostrou diferenças entre o tratamento quimioterápico primário e adjuvante em sua
revisão, todavia salientam os autores que ainda permanece o benefício maior em termos de
sobrevida na presença da resposta patológica completa ( Charfare, Limongelli, Purushotham,
20
2005).
Entre as dificuldades no manejo das mulheres com tumores de mama localmente
avançados, constata-se a monitorização clínico-radiológica da neoplasia na vigência do
tratamento quimioterápico complementar. O controle clínico periódico após cada ciclo de
tratamento prediz a resposta e o tratamento a ser conduzido indicando ou não a manutenção
do esquema proposto (Fisher et. al., 1997). O grupo das mulheres com doença estável ou em
progressão demonstra de certa forma a falha na terapêutica proposta. É importante salietar
que os indicadores clínicos de controle demonstram muitas vezes serem falhos como medidor
não quantitativo neste grupo de seguimento (Segel, Paulus e Hortobagyi, 1988; Helvie et. al.
1996).
Resta lembrar que a própria literatura apresenta discordâncias quanto à definição de
resposta patológica completa. Na sua definição mais completa, o conceito de resposta
patológica completa seria a ausência de tumor residual mamário em sua porção invasora, bem
como a negatividade dos gânglios axilares (Guarneri, Frassoldati, Giovanelli et. al., 2006).
1.1.3.2.2. Axilar
Outro ponto importante a ser avaliado é o comprometimento axilar e sua possível
redução após quimioterapia primária. Vários outros questionamentos são avaliados quando se
aborda este tema. As dificuldades de avaliação radiológica e cito-histológica axilar podem dar
idéia de número elevado de falso-negativo. Entre estes questionamentos estão: a resposta
patológica axilar apresenta melhor prognóstico. Outra pergunta ainda em aberto, a resposta
patológica mamária é um marcador de resposta patológica axilar. O trabalho do NSABP-18
descreveu uma redução de 36% nas pacientes clinicamente com axila positiva após
quimioterapia primária ( Fisher et. al, 1997).
21
Rouzier et al. observaram uma resposta patológica completa de 23 % no grupo que
apresentou citologia positiva prévia (Rouzier et. al, 2005). Dados sobreponíveis foram
observados previamente por Kuerer et. al.( Kuerer et. al., 1999).
Ao avaliar-se o comprometimento axilar no estudo EORT 10902 entre o grupo de
avaliação clínica e radiológica e os resultados anatomo-patológicos, observou-se uma
diferença discreta entre os dois grupos de 38 e 35 %. Existem dificuldades importantes na
avaliação axilar; Kuerer et. al. identificaram em seu estudo com 55 pacientes com doença
localmente avançada no qual a clínica e radiologia (ultrassonografia) apresentaram resposta
completa. Todavia, 29 mulheres, ou seja, 53 % destas ainda possuíam doença metastática na
axila ao exame histológico. Neste estudo ficou evidente a limitação clínica e radiológica
(mamografia e ultrassonografia) na avaliação axilar (Kuerer et. al.,1998).
Alguns autores sugerem na evidência de resposta completa axilar, condutas mais
conservadoras nesta abordagem. Dificuldades na avaliação clínica, radiológica e mesmo
citológicas dificultam condutas menos intervencionistas na axila sendo muitas vezes a única
opção, a axilectomia total. Porém, Breslin demonstrou vantagens na biópsia axilar após
quimioterapia neo-adjuvante (Breslin et al., 2000).
Ao utilizar marcadores biológicos na avaliação axilar, Hung e Chan et al. sugeriram a
utilização do antígeno Ki-67 como forma de melhora da sensibilidade da avaliação clínica
(Hung, Chan, 2000).
O Estudo de Rouzier mostrou a tendência do comprometimento axilar estar mais
vinculado ao grupo de grau histológico mais elevado, fração S e receptores de estrogênio
positivos ( Rouzier et. al, 2005).
Quando avaliado o tumor primário mamário e sua correlação com a resposta axilar,
22
Poweles, Hikish, Makris, et al. e Fisher et al, em diferentes estudos, não observaram
diferenças entre a redução dos diferentes diâmetros dos tumores primários da mama e a
negatividade axilar (Poweles et. al., 1995; Fisher et. al., 1997).
O grupo do M.D Anderson Centro de Câncer demonstrou em seus estudos que os
grupos que apresentaram ambas as respostas; clínica e patológica completa apresentaram
melhor prognóstico (Feldman et. al., 1986, McCready et. al., 1989).
Outras formas de monitorização da resposta quimioterápica utilizada com o intuito de
melhora de sobrevida e redução da mortalidade é o uso da hemoglobina marcada controlada
pelo método da espectroscopia óptica difusa. Este método proporciona a monitorização da
resposta tumoral através da identificação da imagem tumoral com hemoglobina marcada. A
diminuição da concentração da hemoglobina e a sua redução na concentração da água no
componente tumoral são indicativos de melhor resposta ao tratamento (Helvie et. al. 1996).
1.1.3.3 Avaliação do intervalo livre de doença e sobrevida global
A avaliação do intervalo livre de doença e sobrevida global também é um elemento
importante no resultado final das pacientes. O tempo livre de doença é superior nas mulheres
com resposta completa, quando comparado ao grupo com resposta parcial ou ausência de
resposta de 64, 54 e 46% respectivamente (Fisher et. al., 2002). As mulheres com resposta
patológica completa apresentam redução de 50% na mortalidade, quando comparadas aos
grupos com presença de doença residual (Fisher et. al., 2002). Nesse estudo, foram avaliadas
1.500 mulheres alocadas, randomicamente em terapia adjuvante e neo-adjuvante, com
pareamento das populações. Trinta e seis por cento das mulheres tiveram resposta clínica
completa, sendo que 13% obtiveram resposta patológica completa. Após o seguimento de
23
cinco anos, não foram identificadas diferenças nas recidivas locais e na distância. O grupo de
mulheres que obteve resposta clínica completa apresentou maior tempo livre de doença, mas
sem diferenças na sobrevida global. As pacientes com resposta patológica completa
apresentaram maior tempo livre de doença e sobrevida global, ambos com p significativo
0.0001 e 0.06, respectivamente. (Fisher et. al., 2002). As possíveis explicações estão
relacionadas a uma indução de imunoresposta, seguida do tratamento neo-adjuvante, uma vez
que foi observada a presença de infiltrado linfocitário tumoral após tratamento. Esse infiltrado
agiria como um ativador antitumoral de resposta do hospedeiro, sendo um facilitador Fas-
mediador de lise tumoral pelas citotoxinas (Demaria et. al., 2001). Outra possibilidade seria o
acúmulo de células apoptóticas cancerígenas que poderiam estimular gatilhos de resposta
imunológica e contribuiriam, também, para eliminação das células cancerígenas sobreviventes
através da indução dos linfócitos T e, conseqüentemente, apresentariam melhores resultados
na sobrevida global ( Rovere et. al., 1998; Ryungsa et. al., 2004).
Amat et.al., em seu estudo com 710 mulheres comparando suas respostas, observaram
que as pacientes com resposta completa apresentaram maior tempo livre de doença e maior
sobrevida que o grupo de mulheres com resposta parcial com p significativo 0,002 (Amat et.
al., 2005).
1.1.3.4 Grau histológico
O grau histológico está claramente relacionado à possibilidade de recidiva mamária à
distância. As diferenças de interpretação associadas às dificuldades técnicas de associação,
muitas vezes, colocam a variável grau histológico em um papel secundário no prognóstico.
Três grandes sistemas de graduação, Scaff-Bloom- Richardson (SBR), Fisher e associados
modificado e Elston –Ellis modificado, possibilitaram a unificação dos dados e a melhoria na
padronização de laudos patológicos (Fisher, Sass , Fisher, 1984).
24
O sistema de graduação do SBR considera o grau de diferenciação, a extensão do
pleomorfismo e o índice mitótico com escores que variam sua graduação entre 1 a 3 (Bloom,
Richardson, 1957). A diferenciação é considerada de forma semelhante nos diferentes tecidos
como os tipos histológicos do tipo tubular, papilar e glandular. Pleomorfismo refere-se à
forma da célula e do núcleo, sendo os valores mais altos relacionados à irregularidade celular
e ao seu tamanho. O índice mitótico está relacionado ao número de mitoses no campo de
maior aumento, refletindo o percentual e o grau de proliferação (Bloom, Richardson, 1957).
A graduação de Fisher utiliza o grau nuclear associado à presença de formação tubular
ou glandular. O grau nuclear incluiu o tamanho, a forma e os componentes nucleolares,
padrão da cromatina e o índice mitótico (Fisher, Sass, Fisher, 1984)
O sistema Elston-Ellis modificado do sistema SBR (MSBR), também conhecido como
Nottingham Combined Histologic Grade (NCHG), é uma terceira forma utilizada. Esta
graduação se caracterizou por omitir o grau de diferenciação e dividir-se em 5 subgrupos
conforme o seu escore. O grau elevado está relacionado a um percentual grande de metástase
em um seguimento curto, sendo observados percentuais menores de recidiva no grau
intermediário e baixo (Le Doussal et. al., 1989).
O tipo histológico ductal é o tipo histológico invasor mais freqüente, compreende
entre 80 a 90%, sendo o inflamatório o de pior prognóstico. Os especiais como papilar puro,
tubular e mucinoso são caracterizados como ductais invasores de bom prognóstico, sendo raro
o comprometimento axilar ou a recidiva local, mesmo com diâmetros maiores (Peter, Wolf
Haagensen, 1981).
A escolha do método de avaliação está relacionada, diretamente, à experiência dos
patologistas e à facilidade de padronização e laudação.
25
Fisher observou, em um controle de oito anos, que as mulheres com grau histológico
favorável apresentaram uma sobrevida de 86%, quando comparadas às mulheres com grau
desfavorável, com apenas 64% (Fisher, Sass , Fisher, 1984).
Shet et. al., na avaliação de 78 mulheres tratadas com quimioterapia primária,
observaram maior sobrevida livre de doença em tumores com grau I e II, todavia sem impacto
final na sobrevida global (Shet et. al, 2007).
O Colégio Americano de Patologistas recomenda que todos os tumores mamários
devem receber a graduação, sendo exceção o tipo medular. Page e Simpson, em trabalhos
recentes, reafirmaram que NCHG é um fator isolado de avaliação prognóstica (Simpsom et.
al. 2000, Page et.al., 2001).
Entre as dificuldades de avaliação do grau histológico, há o problema de
reprodutibilidade entre os diferentes patologistas para sua padronização nos diferentes
serviços, visto as características subjetivas de sua interpretação ( Roberti, 1997).
1.1.3.5 Marcadores prognósticos imunoistoquímicos
1.1.3.5.1 Marcadores biológicos
Com a melhoria tecnológica, inúmeros marcadores foram adicionados à propedêutica
da avaliação mamária. Estes permitiram uma melhor possibilidade de avaliar as respostas
terapêuticas e os diferentes prognósticos, direcionando protocolos mais apropriados aos
pacientes, individualizando a terapêutica. O uso de marcadores biológicos possibilitou o
acréscimo de até 30% na cura destas mulheres (Weider, 1995).
26
A avaliação dos marcadores prognóstico e preditivos previamente à quimioterapia é
uma das tentativas de compreender mais adequadamente a biologia tumoral e a possibilidade
de novas perspectivas de tratamentos.
1.1.3.5.1.2 Receptores Hormonais (estrogênio e progesterona)
Os marcadores prognósticos apresentam um papel importante na avaliação das
pacientes. A introdução do método de avaliação dos receptores hormonais nos anos setenta
possibilitou o melhor entendimento desta técnica e sua relação direta com o prognóstico das
pacientes. (Gayle, 2001).
Como avaliação na predição da resposta ao tratamento hormonal, as mulheres com a
presença do marcador de estrogênio positivo apresentam uma resposta entre 50 a 75 % dos
casos e a sua negatividade sugere uma pequena resposta não maior que 10% (Osborne et. al.,
1980, Wittiff, 1984;).
A positividade dos receptores hormonais segundo Machiavelli, Romero e Perez por si
só representa uma melhor resposta clínica esperada 2,6 vezes superior em um período de
controle de 3 meses com as terapias adjuvantes ( Machiavelli et. al, 1992).
Com relação ao intervalo livre de doença, vários autores demonstraram que a presença
de receptores de estrogênio positivo está relacionada a um maior intervalo livre de doença
(Stewart et al., 1982, Gayle, 2001).
Na avaliação da sobrevida global, Bonnefoi, em um estudo com 187 mulheres com
doença avançada de mama, descreveu um período menor sobrevida no grupo de receptores
negativos através da avaliação das variáveis. No estudo do modelo das multivariáveis, o
27
receptor de progestagênio apresentou-se como fator prognóstico isolado com significância
estatística (Bonnefoi et al., 2003).
O estudo australiano com 5735 mulheres entre os anos 1970 a 1997 procurou avaliar
comparativamente o prognóstico entre as mulheres e seus receptores de estrogênio e de
progesterona. No controle de 5 anos, observou-se uma sobrevida estimada superior nas
mulheres com receptores positivos quando comparados com receptores negativos. Ao avaliar-
se a curva de sobrevida por um período maior, observou-se, todavia, que o grupo das
pacientes com receptores negativos apresentou um melhor prognóstico (Hahnel, Spilsbury,
2004).
Trabalho realizado pelo grupo francês de Montpellier, o qual avaliou 50 mulheres
controladas e pareadas em dois grupos, com 16 casos de recidiva mamária e 34 pacientes sem
doença detectada em 5 anos de controle. Todas as mulheres avaliadas apresentavam CerbB2
negativo no controle. Quando avaliados outros marcadores prognósticos; grau histológico e o
diâmetro tumoral e sua associação, observou-se uma maior resistência a hormonioterapia em
tumores com grau mais elevado e diâmetro tumoral maior. As pacientes com receptores
estrogênicos beta baixos tiveram maior resistência ao tratamento na avaliação das
univariáveis. Ao avaliarem-se as multivariáveis, observam-se receptores estrogênios beta
como a variável mais importante para resistência, seguida pelo grupo das variáveis grau
histológico mais diferenciado, índice maior de proliferação e diâmetro tumoral superior a dois
centímetros. O comprometimento linfonodal não representou um fator de resistência ao
tamoxifeno (Esslimani-Sahla et. al., 2004).
Ding et al. estudaram 74 mulheres com neoplasia mamária relacionando os receptores
Alfa de estrogênio com o grau histológico. O resultado da análise multivariável mostrou que o
receptor alfa estrogênio e Ki-67 são os únicos dois marcadores significativos e independentes
28
associados. A presença de um baixo grau tumoral está normalmente associada à e alfa
positivo e Ki-67 negativo. A presença de Ki-67 positivo em percentual cima de dez porcento
e alfa negativo estão mais freqüentemente relacionados a grau histológico maior. Sugerem os
autores que os receptores alfa e o Ki-67 provavelmente estariam envolvidos em fatores
distintos na gênese molecular da neoplasia mamária (Ding et. al., 2004).
A análise dos resultados de Amat et. al. com 710 mulheres mostrou resultados
contrários em relação à sobrevida global. Segundo o autor, a positividade para os receptores
hormonais não parece ter influenciado na sobrevida global, todavia com significância
estatística para o quesito intervalo livre de doença p 0,002 (Amat et.al, 2005). Outro ponto
mostrado no estudo de Amat foi que ao serem avaliados isolados ou associados os receptores
hormonais, dentre o conjunto das multivariáveis como tamanho do tumor, status axilar, tipo
histológico e CerbB2, a positividade expressa pelos receptores de progesterona representou
um fraco elemento de resposta endócrina, quando relacionado ao receptor de estrogênio
(Amat et. al., 2005).
Certamente a opção da melhor abordagem no tratamento visa um maior intervalo livre
de doença e uma sobrevida global maior. A identificação dos marcadores biológicos e as suas
associações permitiram a possibilidade de elucidar parcialmente as dúvidas em relação ao
prognóstico das mulheres com doença localmente avançada da mama.
A avaliação comparativa entre os receptores hormonais previamente e posteriormente
à quimioterapia permite uma possível determinação quando do desfecho. Alguns autores
relacionaram os receptores e suas modificações em pacientes com neoplasia mamária e
obtiveram dados controversos quanto ao prognóstico
Entre os autores que não identificaram diferenças em relação ao desfecho encontram-
29
se Suzan et. al no ano de 2003. No seu trabalho com 56 pacientes, houve uma modificação na
resposta percentual final de 61 % dos marcadores imunoistoquímicos nas mulheres que
realizaram quimioterapia primária, quando comparado ao grupo controle pareado em estádios
e em número de pacientes. Na sua avaliação final observou-se a mudança de negativo para
positivo e vice-versa em ambos os grupos. Esta alteração não apresentou impacto final, apesar
de possuir significância estatística. No respectivo trabalho foi identificada uma mudança de
5% no estatus hormonal anteriormente negativo passando para positivo em ambos os grupos.
Esta observação segundo os autores está provavelmente relacionada ao local da biópsia muito
mais do que ao efeito quimioterápico. Todavia os autores advertem da necessidade de
reavaliação dos espécimes quanto aos receptores, uma vez que condutas complementares de
tratamento podem ser implementadas (Suzan, 2003).
Jain et. al. em seu trabalho também identificaram mudanças em 33 % dos casos em
ambos os receptores hormonais nas mulheres avaliadas após quimioterapia, sem, entretanto,
predizer maior resposta à terapia (Jain, Landry, Levine, 1996).
Entre os autores que observaram desfechos diferentes, Makris et al. identificaram que
as modificações na expressão dos receptores hormonais tiveram relação direta com a terapia
quimioterápica primária e seus efeitos (Makris, Powles, Allred, 1999).
1.1.3.5.1.3 Cerb-B2
O marcador Cerb-B2 também apresenta importância como fator prognóstico e
preditivo no tratamento primário quimioterápico dos tumores de mama localmente avançado.
A expressão aumentada do Cerb-B2 foi relacionada inicialmente a um prognóstico
desfavorável em 1987. Sua positividade elevada estava vinculada a tumores com maior risco
de recidiva, menor tempo livre de doença e de sobrevida global (Slamon et. al 1987).
30
Como fator de predição de resposta o seu papel parece controverso. A expressão
elevada estaria relacionada a uma maior resistência ao quimioterápico (Tetu , Brisson, 1994).
Cineri, Orlando e Colleani, contrariando estudos prévios, em sua casuística com 39 pacientes
que realizaram quimioterapia primária e, posteriormente relacionaram seus resultados previa e
posteriormente com grupo controle de tratamento adjuvante quimioterápico e observaram
uma negatividade de 15 casos do marcador na vigência do tratamento. No grupo controle
foram identificados apenas 7 casos de negatividade entre os 60 estudados. Concluíram os
autores que a negatividade dos marcadores pode estar relacionado com quimioresistência do
tratamento, sugerindo a necessidade de avaliação dos mesmos após o tratamento primário
medicamentoso (Cineri, Orlando ,Colleani , 2006).
Ao avaliarem-se os fatores prognósticos de associação entre os tumores com Cerb-B2,
Andachi assinalou uma associação direta entre a positividade do CerbB2 e os tumores com
diâmetros maiores, grau elevado histológico e receptores hormonais negativos. No estudo da
univariável Cerb-B2, observaram-se os referidos autores um pior prognóstico na avaliação da
sobrevida geral e o tempo livre de doença. No estudo das multivariáveis, o CerbB2 positivo
mostrou também uma relação direta isolada de pior prognóstico independente de outros
fatores prognósticos (Has et. al.,1997; Andachi, Dietze, Hauser-Kronberger, 2004). Na análise
da resposta ao tratamento quimioterápico primário, Rie et.al., no estudo com 87 mulheres,
observaram uma maior resposta em pacientes Cerb-B2 positivo (Rie et. al., 2007).
1.1.3.5.1.4. Ki-67
O índice de proliferação celular Ki-67 é um indicador que reflete a atividade biológica
de uma neoplasia, geralmente presente em tumores mais agressivos. A positividade e o índice
de proliferação estão associados ao grau de diferenciação menor, invasão vascular, metástase
31
linfonodal e negatividade dos receptores hormonais (Tavassoli, 1999).
Entre os estudos que relacionaram positividade do marcador e um pior prognóstico
estão os estudos realizados por Papantoniou et. al. em 2004 relacionando Ki-67 com
radiotraçadores (DMSA e MIBI). Estes autores demonstraram a relação direta do índice
proliferação tumoral elevado e o prognóstico. Valores altos de positividade estão relacionados
ao comportamento tumoral mais invasor, bem como, à detecção precoce das neoplasias pré-
invasivas (Papantoniou et. al., 2004).
Colleoni et. al. avaliaram 399 pacientes consecutivamente entre os anos de 1994 a
2002 através dos diversos protocolos de tratamento. Neste estudo, quando avaliados os
marcadores isolados e associados, foi evidenciada uma maior resposta ao tratamento com
resposta patológica completa nos grupos com o Ki-67 e os receptores hormonais de
estrogênio e progesterona positivo através da avaliação da análise univariável. Ao realizar-se
o estudo da análise multivariável, observou-se somente valor de significância estatística nos
receptores de estrogênio e de progesterona (Colleoni et. al., 2003).Billgreen et. al.
encontraram uma pequena chance de progressão do tumor quando ocorre uma redução de 25
% do Ki-67 expressamente positivo acima de 10% das células, com p 0.003 (Bilgren et. al.,
1997). Apesar da melhora na avaliação e no entendimento dos marcadores, publicação recente
das recomendações da ASCO em 2007, não recomenda a utilização dos marcadores de
proliferação celular como fatores prognósticos isolados (
Lyndsay, 2007).
1.1.3.5.1.5 Bcl-2
O Bcl-2 é uma proteína de membrana da mitocôndria que controla a apoptose. Sua
superexpressão está relacionada à resistência à apoptose (Reed, 1994). A positividade deste
marcador está vinculada a uma melhor sobrevida e a um melhor prognóstico ( Krajewski et.
32
al. 1997).
Ao avaliarem-se isoladamente os fatores prognósticos e preditivos e suas respectivas
respostas, observa-se que certos indicadores parecem auxiliar de forma mais efetiva na
resposta terapêutica. A ação antiapotótica e supressora da morte celular está vinculada a uma
interação ainda pouco explicada. Numerosos artigos mostraram que a sua expressão positiva
estaria relacionada a maior resposta hormonal, um maior tempo livre de doença, bem como
uma sobrevida global superior quando da presença do Bcl 2 negativo (Silvestrini, Daidone,
Gasparini, 1985; Yang, 2003; Lee et al., 2007).
Quando avaliado o marcador e suas associações, a presença do mesmo na forma
positiva está associada à presença do Re positivo, um grau de proliferação baixo e p53 baixo.
(Binder et. al. 1995).
A literatura diverge em alguns pontos. O estudo realizado por Prisack et al. mostrou
um benefício adicional na diminuição do Bcl2 com relação ao desfecho prognóstico em 517
pacientes estudadas (Prisack et. al., 2005). Archer et al. mostraram que os casos Bcl-2
negativos estão mais propensos à resposta ao quimioterápico antracíclico que na sua forma
positiva ( Archer et. al. 1998 ). Thomadaki et. al., em estudo publicado em 2007, observaram
que as mulheres com Bcl2 positivo apresentavam quatro vezes mais risco de recidiva que as
pacientes negativas, sugerindo, na avaliação multivariável, a possibilidade de utilização do
mesmo como fator prognóstico independente (Thomadaki et. al, 2007).
Ao se avaliarem os fatores prognósticos e preditivos, numerosos artigos mostraram
que a sua expressão positiva estaria relacionada à maior resposta hormonal, a um maior tempo
livre de doença, bem como a uma sobrevida global superior, quando da presença do Bcl-2
negativo (Silvestrini, Daidone, Gasparini, 1985; Yang et. al., 2003;
Lee, 2007).
33
1.1.3.5.1.6 p53
O gene p53 supressor tem a função de regulação do ciclo celular. Sua mutação
desencadeia alteração na regulação celular, sendo o primeiro passo para transformação
maligna. Este está localizado no exons 5 e 8 do cromossoma 17p 13 e a sua ação está
vinculada a codificação de uma proteína de 53 Kd que atua no controle do ciclo celular e age
na regulação da transcrição. Sua forma selvagem proporciona a parada da célula na fase G1
ocasionando o reparo celular ou a possibilidade da apoptose. Este mecanismo impede que
células com genoma alterado acumulem anomalias e, consequentemente, ocasiona células
filhas alteradas, favorecendo o desenvolvimento da carcinogênese. A forma mutada do p53
está relacionada diretamente com a produção de proteína instável. A expressão do p53 ocorre
em 50% dos tumores com linfonodos positivos, 25% dos invasivos e em 13% dos intraductais
(Kerr, Winterford, Harmon, 1994; Ellis et. al.,1997).
A expressão p53 ocorre em 9% dos tumores em geral, sendo que a taxa média é de
35% nos carcinomas mamários (Ellis et. al., 1997).
A presença deste marcador sugere maior propensão à doença metastática. Os trabalhos
de séries mostraram uma relação entre a expressão do p53 e sua associação com grau
histológico elevado, índice de proliferação mais acentuado e negatividade para receptores
hormonais (Schmitt, Bento e Amendoeira, 1994).
Bonnefoi avaliou o marcador biológico p53 e demonstrou que a sua positividade está
associada a um tempo menor de sobrevida (Bonnefoi et al., 2003).
Patel et. al. encontraram a expressão aumentada do p53 associada à agressividade do
34
tumor, recidiva ou metástase precoce e a uma sobrevida global inferior em pacientes com
linfonodo axilares negativos (
Patel et. al., 1996).
Harris demonstrou que a utilização do marcador p53 é promissora e abre
possibilidade para no futuro de utilizá-lo como marcador biológico, todavia salienta o autor
da necessidade de maiores estudos ( Harris, 1996).
1.1.3.6 Axila
O acometimento linfonodal axilar é um dos fatores prognósticos mais importantes na
avaliação dos pacientes. As pacientes com axila positiva apresentam, em média, uma
sobrevida em 5 anos de 21%, quando comparadas com as mulheres com axila negativa com
uma sobrevida média de 75% (Valero, Buzdar e Hortobagyi, 1996). Tokel e Carter referem
um melhor prognóstico em sua série de estudos com pacientes com axila negativa, quando
comparados a pacientes com axila positiva (Tookel, et. al., 1986).
O número de linfonodos mamários também apresenta importância significativa. O
maior acometimento axilar está diretamente relacionado a um pior prognóstico esperado.
(Tookel, et. al., 1986; Carter et. al. 1989).
Os tumores avançados localmente se caracterizam por diferentes respostas ao
tratamento quimioterápico primário, quando avaliadas a mama e axila respectivamente.
Kuerer et. al. observaram resposta patológica completa da mama em 16 casos, sendo a
negativadade axilar encontrada em 75 dos casos (Kuerer et al., 1999).
Rouzier et. al., em seus estudos, observaram resposta patológica completa em 13%
dos tumores mamários, sendo 23% de negatividade axilar. Neste trabalho, foi observado o
35
maior potencial para negatividade axilar nas mulheres com histologia indiferenciada, havendo
redução do tamanho do tumor em mais de 50% das pacientes (Rouzier et. al., 2005).
1.1.3.7 Tamanho do tumor
A avaliação histológica do diâmetro tumoral (pT) também tem sua importância,
quando considerado o prognóstico das mulheres com câncer de mama em estágios mas
avançados. Bonaddona, Valagusssa et. al. descrevem sobrevida de 65, 36 e 16% em tumores
menores de 5 cm, entre 5 a 10 cm e mais de 10 cm, respectivamente. (Bonadonna, et. al.,
1998)
1.1.4 Tratamento
1.1.4.1 Cirúrgico
O tratamento cirúrgico sofreu algumas modificações nas pacientes com tumores de
mama localmente avançados. A quimioterapia neo-adjuvante permitiu modificar algumas
idéias consagradas até o momento, referentes aos tumores localmente avançados,
possibilitando cirurgias mais econômicas, com impacto no intervalo livre de doença e na
sobrevida global, em grupos com resposta clínica completa (Amat et. al., 2005).
O tratamento conservador ou radical reside na possibilidade de avaliação final do
diâmetro do tumor. As mulheres, após tratamento primário quimioterápico, que apresentam
tumores menor ou igual a três centímetros, com a possibilidade de margem de segurança em
suas ressecções, são as candidatas ao tratamento conservador. Modificações anatômicas
36
decorrentes da reação de invasão tumoral prévia, ou a própria redução do tumor associado à
fibrose residual podem dificultar avaliação final, o qual impossibilita em alguns casos
cirurgias menos radicais da mama (Herrada et. al. 1997).
Herrada et. al. avaliaram 100 pacientes através do exame clínico, mamográfico e
ecográfico demonstraram superioridade do exame clínico na mensuração do diâmetro do
tumor após quimioterapia primária (Herrada et al 1997).
A presença de tumor residual mínimo ou ausência do mesmo é relativamente freqüente
no grupo de mulheres que recebeu tratamento quimioterápico primário, levando à
possibilidade de tratamento conservador mais freqüente (Jacquillat et al., 1990; Calais et al.
1994).
Segundo Makris, Powles, Ashley et al. e Van der Hage, existe o percentual entre 5 a
36% para cirurgia conservadora neste grupo de mulheres que recebeu tratamento primário
quimioterápico (Makris , Powles Ashley et al., 1998, Van der Hage et. al., 2001).
Charfare relata a possibilidade de tratamento conservador entre 22 a 89% dos casos
(Charfare, Limongelli, Purushotham, 2005).
Singlertary et al. estudaram 143 pacientes, avaliadas e operadas no MD Anderson
Cancer Center, submetidas, inicialmente, à quimioterapia neo-adjuvante e, posteriormente,
mastectomizadas com linfadenectomia axilar. Os resultados demonstraram que 33 mulheres
apresentavam condições de tratamento conservador, sendo que 42% deste grupo apresentaram
resposta patológica completa com ausência de casos de multicentricidade (Singletary,
Mecneese, Hortobagyie 1992).
Mauric et al. randomizaram 272 mulheres entre o grupo quimioterapia neo-adjuvante e
37
adjuvante e compararam com as cirurgias realizadas. Os resultados finais mostraram um
percentual de 45% superior para cirurgia conservadora no grupo quimioterapia primária,
quando comparados as do grupo de tratamento adjuvante (Mauriac et. al., 1999).
Bonadonna et. al. apresentaram uma redução importante do diâmetro tumoral e a
conservação da mama em até 85% das pacientes com tumores entre 2 a 5 centímetros com uso
dos antracíclicos (Bonadona et. al., 2002).
Autores através de estudos prospectivos puderam identificar a vantagem maior dos
tratamentos medicamentosos para a preservação mamária. Bonadonna et. al. utilizaram
quimioterapia neo-adjuvante em 231 mulheres com tumores maiores de 3 centímetros. Após o
controle com 3 ciclos, houve uma redução de 89 %, sendo realizado mastectomia em 11 %
dos casos (Bonadonna et. al., 1998).
O grupo do NSABP B-18 realizou um estudo com 1,523 mulheres no estádio I ou II
randomizadas entre 4 ciclos de AC antes ou após a cirurgia. No grupo com 759 mulheres
com quimioterapia primária, foi possível realizar em 80 % o tratamento conservador.
Concluíram os autores que após o seguimento de 5 anos, a sobrevida global foi idêntica em
ambos os grupos, todavia, um seguimento mais prolongado em uma casuística maior, é
necessário para melhor individualizar os resultados (Fisher et. al., 1997 ; Nemunaitis, et. al.,
1998).
Amat et. al., através dos seus achados, possibilitaram o tratamento dos tumores
localmente avançados com terapias primárias com menor morbidade cirúrgica. O resultado
dos seus estudos favoreceu as cirurgias em tumores que inicialmente eram inoperáveis e
passaram a ser operáveis, abrindo a possibilidade de tratamentos menos agressivos e mais
conservadores em casos isolados. Neste estudo foram avaliados tumores entre os estágios Ia e
38
IIIb. Os resultados observados, nos diversos estudos isolados ou associados, foram a redução
significativa do tamanho dos tumores e o de seu comprometimento axilar e um aumento de
até sete vezes na realização de cirurgias conservadoras. Durante este trabalho, a resposta
objetiva foi de 80 %, com um aumento geral de 12% no tratamento conservador e o aumento
de 175% nas cirurgias menos radicais em tumores inicialmente maiores de 5 centímetros
(Amat, 2005)
O conceito de radicalidade foi modificado pela idéia de operabilidade com resultados
estéticos mais adequados ( Clahsen et.al., 1996). O estudo geral dos trabalhos mostrou uma
redução modesta, mas real, das mastectomias com uma discreta elevação da recorrência local
em especial no grupo de jovens ( Cleator, Parton e Dowsett, 2002).
O grau de recorrência local apresenta-se variado na literatura após quimioterapia neo-
adjuvante. As mulheres que realizaram quimioterapia primária e o tratamento conservador
apresentaram recorrência maior entre os 5 a 10 anos de seguimento ( Scholl et. al., 1994).
Mauriac et. al. apresentaram um percentual de controle local com tratamento
conservador em 63 % dos casos, reduzindo-se no controle de 124 meses para 45% (Mauriac,
Durand, Avril Dilhuydy, 1991).
O NSABP B-18, na avaliação de seu estudo, apresentou um percentual maior de
recidiva local de 16% nas mulheres que inicialmente eram candidatas a tratamento radical e
que, após realizarem quimioterapia primária, preservaram a mama. Nas mulheres que
realizaram primariamente o tratamento cirúrgico conservador, observou-se um percentual de
10% de recidiva ( Fisher et. al, 2002).
Baseado em estudos de metanálise de Maurie et. al. demonstrou-se que a
quimioterapia primária e a posterior conservação da mama apresentam um risco de
39
recorrência em 1,2 vezes superior quando comparada às pacientes que realizaram inicialmente
tratamento primário conservador cirúrgico (Mauri, Pavididis, Loannidis, 2005).
Apesar do discreto aumento dos casos de recidiva local após o seguimento, há uma
tendência na literatura na manutenção do tratamento conservador na vigência da redução do
tumor (Bonadonna, et. al., 1998; Chen, et. al., 2003).
Segundo Schwartz, o benefício final não só está relacionado somente com a
possibilidade de tratamentos menos agressivos ou no risco pequeno de recidiva local, mas
também associado a um prognóstico melhor no grupo de mulheres com resposta patológica
completa ou ausência de lesão invasora residual (Schwartz, 2005).
A tendência geral em grupos com sinais inflamatórios (peau de orange) ou ulceração é
a indicação de tratamentos radicais ou paliativos. A possibilidade de resposta a estes grupos
abre a possibilidade de tratamentos menos mutilantes na mama para os mesmos.
A possibilidade de cirurgias conservadoras em pacientes com tumores de mama
avançado era algo impensável até pouco tempo atrás. Procedimentos paliativos e higiênicos
eram as condutas de eleição. O advento do tratamento quimioterápico primário abriu uma
maior possibilidade para procedimentos menos radicais.
Chen et. al. realizaram estudo em 33 pacientes nos estágio IIIB e IIIC com
envolvimento de pele e média do diâmetro tumor de 7,0 centímetros. O critério de tratamento
conservador foi definido nas mulheres com resposta clínica parcial ou completa. Neste grupo,
observou-se a uma média residual tumoral de 2,0 centímetros. Entre estas mulheres, 29 (88%)
obtiveram desaparecimento do comprometimento de pele, sendo que após o seguimento de 91
meses, 26 mulheres estavam vivas sem a doença. O percentual de mulheres livre de doenças
foi de 70 % e sobrevida geral foi de 78 % em 5 anos. Um total de 2 casos de recidiva local.
40
Finaliza o artigo referindo que o tratamento radical não é mandatório nos tumores IIIB e C,
devendo proporcionar abordagens mais conservadoras em grupos selecionados (Chen et. al.,
2003) .
Apesar das dificuldades técnicas na realização de procedimentos cirúrgicos,
principalmente os conservadores, neste grupo de pacientes, a quimioterapia primária é mais
um elemento de auxílio possibilitando procedimentos menos radicais e mais estéticos.
Outro ponto importante no tópico da cirurgia mamária é a avaliação e o tratamento
axilar.
A axilectomia é pouco reprodutiva, uma vez que a avaliação clínica não pode excluir
doença metastática, sendo o resultado anatomo-patológico final definitivo na sua avaliação,
porém desnecessário em casos de axila negativa. A axilectomia completa pode ser
superindicada baseada na avaliação clínica, implicando em um procedimento desnecessário
em 30 a 40%, bem como, associada a uma maior morbidade decorrente deste procedimento
(Giuliano et. al., 1994; Noguchi et. al., 1999).
O estudo realizado pelo EORTC 10902 com mulheres com tumores de mama
localmente avançados obteve percentual de conservação adicional de 22 % dos casos. (Van
der Hage et. al., 2001).
As possibilidades de métodos de investigação minimamente invasivos como a punção
do linfonodos axilar através da citologia com resultados aproximados varia entre 66 a 100%
segundo a literatura (Giuliano et.al., 1994, Veronesi et. al., 1997).
A sensibilidade do método reduz-se significativamente quanto maior for a
possibilidade de positividade dos gânglios axilares. Situações de multicentricidade e tumores
41
com estágios avançados estão relacionados à possibilidade de comprometimento axilar
extenso. Nestes casos, os métodos de diagnósticos tornam-se reduzidos, necessitando, na
grande maioria das vezes, axilectomia radical (Veronesi, et. al. 1999; Noguchi et. al., 1999).
A pesquisa do linfonodo sentinela é consagrada nos dias de hoje. A utilização desta
metodologia e sua extensão no seu conceito e uso em pacientes com doença localmente
avançada podem permitir a abertura de uma opção menos agressivas para o tratamento axilar
mesmo para este grupo de mulheres.
Trabalho publicado no Jornal Asiático de Cirurgia com grupo pequeno de pacientes
com tumores de mama localmente avançados e a sua avaliação axilar mostrou elevado falso-
negativos. Os 6 casos isolados avaliados mostraram falha na investigação com a pesquisa do
linfonodo sentinela. Entre os pontos salientados como falha no diagnóstico está a distorção
considerável na anatomia linfática mamária após a quimioterapia o que certamente incorre na
possibilidade de maior percentual de falso negativo (Suryanarayana et. al., 2000). Autores,
com publicações referentes ao tema, mostraram que apesar das dificuldades da avaliação
deste grupo de mulheres, os resultados parecem promissores. (Offodile et. al., 1998; Breslin
et. al., 2000; Cohen et. al., 2000 e Stearns, et. al., 2002). No grupo asiático, o diagnóstico do
linfonodo sentinela foi observado em 11 casos dos 15 estudados, com falso-negativos de 9,1%
(Suryanarayana et. al., 2000).
Stearns et. al. identificaram linfonodo sentinela em 85% dos casos, sendo 14 % dos
casos com falso-negativo ( Stearns et. al., 2002). Cohen et. al.(2000) diagnosticaram em 82%
dos casos linfonodo sentinela com 12% de falso-negativos em 38 mulheres que realizaram
quimioterapia neo-adjuvante no estudo ( Cohen et. al., 2000). Certamente a opção do uso
linfonodo sentinela é promissor, todavia a literatura ainda é escassa, sendo a conduta ainda
investigacional.
42
1.1.4.2 Radioterápico
O tratamento radioterápico mamário existe há pelo menos cinqüenta anos, sendo a sua
realização necessária nas cirurgias conservadoras da mama ou para completar a mastectomia
em casos selecionados ou ainda em situações paliativas. O uso da radioterapia no tratamento
local é um elemento adicional para redução da recidiva local em tumores de mama localmente
avançados. As indicações da radioterapia complementar após o tratamento quimioterápico
primário são vinculadas ao estadiamento da doença inicial e a resposta à quimioterapia. As
mulheres candidatas ao tratamento radioterápico são aquelas com a presença dos linfonodos
fusionados, lesão extranodal extensa, tumor livre axilar em região subcutânea e tumores
estádio II com mais de três linfonodos comprometidos após tratamento primário com drogas
(Hortobagyi et.al., 1988).
Estudos do MD Anderson mostraram, em sua casuística com 357 pacientes em
estadiamento mais avançados, que os grupos com tratamento conservador e irradiados
apresentaram percentuais semelhantes de recidiva local quando comparados ao grupo com
tumores menores que 2 centímetros operados com mastectomia. Estes dados mostram de
forma clara a necessidade de adicionar terapias complementares e a possibilidade de
tratamento conservador em grupos bem selecionados (Chen et. al, 2004 ).
O uso do tratamento radioterápico complementar pós-mastectomia reduz, em casos
selecionados, em cerca de dois terços a recidiva local com percentual menor de morte,
reduzindo as micrometástases e possivelmente sua respectiva disseminação (Early Breast
Cancer Trialist Collaborative Group, 2000).
A metanálise final publicada pela Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group
43
(EBCTCG) mostrou um aumento na sobrevida de 13% com adição da radioterapia em
período de controle mais prolongado de 20 anos com p significativo de 0.0001. ( Early Breast
Cancer Trialists’ Collaborative Group, 1995; Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative
Group, 2000).
Outro ponto a ser relembrado é a morbidade resultante da radioterapia em especial no
grupo de mulheres mastectomizadas. Estudos com dois grupos dinamarqueses mostraram que
as recentes técnicas de irradiação com campos tangênciais não apresentaram aumento de risco
de isquemia cardíaca ou maior mortalidade (Højris et al., 1999 ).
1.1.4.3 Sistêmico
A literatura é vasta e as indicações são inúmeras quando o assunto é quimioterapia
primária em tumores avançados localmente.
1.1.4.3.1 Quimioterapia
A quimioterapia faz parte do arsenal terapêutico mamário há várias décadas em seus
diversos estágios e nas diferentes características biológicas dos tumores.
Durante os primeiros 50 anos de século passado, o câncer de mama era considerado
uma doença de disseminação local. A cirurgia e a radioterapia foram os maiores instrumentos
de tratamento para a época. Ressecções amplas em bloco pela técnica de Halsted eram
realizadas de forma rotineira em doenças avançadas ( Halsted, 1895). Apesar da agressividade
terapêutica, os resultados eram reduzidos principalmente nas pacientes com envolvimento
44
axilar. Durante 1950, os princípios Halstedianos foram desafiados. A idéia da disseminação
sistêmica por via hematogênica e linfática, mesmo após a remoção do tumor, surgiu com
maior ênfase, questionando a real curabilidade das grandes ressecções mamárias. A
introdução da quimioterapia foi idealizada com o enfoque de erradicação das metástases e
melhora no controle local e aumento na curva de sobrevida (Hortobagyi et. al., 1988).
O uso racional dos protocolos de tratamento primário veio com os modelos animais de
estudo, os quais evidenciaram por Goldie e Coldman a possibilidade de resistência dos clones
celulares aos medicamentos. A possibilidade de uma única célula tornar-se resistente através
do processo múltiplo de resistência cruzada sugeriu que a melhor possibilidade de cura seria
com a introdução da quimioterapia no início do tratamento (Goldie, Coldman, 1979 ).
O foco do tratamento inicial primário baseou-se no binômio da operabilidade das
pacientes e na erradicação das micrometástases, quando ainda existe sensibilidade ao
tratamento quimioterápico (Honkoop, Pined, Jong et al. 1997). Posteriormente Hung e Chang
demonstraram esta vantagem, quando utilizada precocemente, com a possibilidade real do
aumento na sobrevida e de uma resposta local considerável de até 71% (Hung, Chan, 2000).
Fisher et al. mostraram em grupos selecionados que a administração de L-
phenylalanine mustarda (L-PAM) após a cirurgia em mulheres com linfonodos positivos em
estádio II apresentou melhores respostas ( Fisher et. al., 1975).
Bonadonna et al. com uso CMF (ciclofosfamida, 5-fluorouracil 5-FU e metrotexate )
apresentou significativa melhora na sobrevida em pacientes com linfonodos positivos, sendo
confirmado mais recentemente que o benefício ainda persiste após 20 anos de tratamento. O
conceito de erradicação das micrometástases inicial com o tratamento sistêmico se
concretizava e se ampliava em seu espectro de atuação (Bonadonna et.al., 1995).
45
Fisher, Gunduz e Saffer previram que as mudanças possíveis ocasionadas das células
circulantes após a retirada do tumor primário poderiam ser minimizadas com a introdução
precoce de tratamentos sistêmicos como os quimioterápicos e a hormonioterapia (tamoxifeno)
ou locais como radioterapia mesmo antes da cirurgia. Esta idéia permitiu criar as bases sólidas
para a introdução primária do tratamento quimioterapico e mais tarde hormonal nas mulheres
com câncer da mama localmente avançado ( Fisher et. al, 1983).
Um estudo muito importante foi realizado por Fisher et al. no protocolo NSABPB-18
em 1988. Este elucidou através de estudo randomizado as vantagens da quimioterapia
primária (Fisher et. al., 1997). Autores, através da possibilidade da avaliação em vivo da
resposta tumoral e sua resistência, criaram a base para testagem de outros protocolos de
tratamentos, bem como, a identificação de novos fatores prognósticos (Kim et. al., 2004;
Amat et. al., 2005).
O trabalho publicado pelo “ Early Breast Trial Colaborative Group” com uma meta-
nálise com o trials randomizados demonstraram a redução da mortalidade com uso da
quimioterapia primária em tumores iniciais ( Early Breast Trial Colaborative Group, 1998).
Scholl et. al. demonstraram uma sobrevida global maior nas mulheres com
quimioterapia primária do que nas mulheres com tratamento adjuvante, sem evidenciar
diferenças no intervalo livre de doença ( Scholl et. al., 1994).
Heys, em um seguimento menor de 36 meses, observou maior sobrevida geral no
grupo de quimioterapia primária, quando comparado ao tratamento adjuvante de 97 contra
84%, sendo o subgrupo de maior benefício o da resposta completa primária (Heys et. al.,
2002).
Alguns autores não puderam identificar diferenças de sobrevida entre as mulheres que
46
receberam tratamento quimioterápico primário em relação ao adjuvante.
Scholl et. al., no seguimento de 54 meses, demonstraram um pequeno benefício no
grupo de mulheres que realizou quimioterapia primária, quando comparado ao grupo que
recebeu terapêutica adjuvante, todavia sem significância estatística no seguimento maior
(Scholl et. al. 1994).
Mauriac et. al., em um seguimento de 124 meses, não observaram diferenças
significativas na sobrevida entre os dois grupos ( Mauriac et al. 1999).
Em alguns estudos isolados, a avaliação da resposta quimioterápica mostrou um
melhor prognóstico livre em 5 anos de controle, todavia sem um impacto na sobrevida geral
(Semiglazov et al., 1994).
Protocolos estabelecidos referem que as mulheres que não obtiveram resposta ao
tratamento inicial deveriam optar por esquemas alternativos com segunda linha de tratamento
posterior a quimioterapia primária, visando um melhor resultado como tempo livre de doença
e sobrevida global ( Thomas et. al., 1986; Guarneri et. al., 2006).
O conhecimento completo desta forma de abordagem terapêutica ainda não é de todo
conhecido, todavia a utilização de tratamentos em vivo e sua interação, permite a avaliação
mais precisa da relação tumor e marcadores biológicos, bem como a melhor eficácia e
resolutibilidade do tratamento (Haggstrom,Quale,Smith-Bindman, 2005; Guarneri et. al.,
2006).
Publicação no Breast em 2003 procurou avaliar respostas terapêuticas e sua relação
com as variáveis estudadas. Ogston, Miller, Payne et al. em estudo com 399 pacientes
avaliadas mostraram que a melhor resposta esperada está associada às pacientes com
47
receptores hormonais negativos para o estrogênio e progesterona. Concluem os autores que o
fator preditivo de resposta clínica completa entre as multivariáveis está relacionada a
negatividade dos receptores hormonais com p<0,0001 (Ogston et. al., 2003).
A utilização de protocolos de altas dosagens com quimioterápicos de resistência
cruzada permite uma outra propedêutica no tratamento. Petes et al. utilizaram FAC quatro
ciclos associados a altas doses de quimioterápicos e suporte hematológico com proteção
medular e obtiveram sobrevida global em 5 anos de tratamento em 74 % de sobrevida livre de
doença em 64%. Entre as complicações identificadas, 10 casos de morte por toxidade (Peters
et. al., 1997).
Na série de Blumenschein et al. com altas doses, a projeção da sobrevida global e da
sobrevida livre de doença foram de 84 e 76% respectivamente com toxidade aceitável
(Blumenschein et. al., 1997).
A avaliação e a compreensão dos marcadores preditivos e prognósticos são
importantes na tentativa de adequar terapias e protocolos. A associação deles e sua interação,
bem como o conhecimento do seu comportamento antes da quimioterapia, permitem o melhor
conhecimento da biologia molecular. Elementos estes que são imprescindíveis para
adequação de esquemas terapêuticos e conseqüentemente obtenção de melhores resultados.
1.1.4.4 Hormonioterapia
A grande maioria dos tratamentos neo-adjuvantes endocrinológicos são indicados em
situações que contra-indicam esquemas terapêuticos sistêmicos pela toxidade da medição ou
pelo estatus do pacientes ou ambos. A maior parte dos trabalhos está relacionada a pacientes
idosos ou sem indicação da quimioterapia pela alta comorbidade.
48
A resposta esperada para este grupo de mulheres em uso de terapia hormonal é de 40 a
60 % na presença dos receptores hormonais positivos. A medicação de escolha na maioria dos
trabalhos é o tamoxifeno. Este fármaco até recentemente era a droga única de escolha,
permitindo a elaboração de grandes casuísticas (Bradbeer, Kyngdon, 1983; Bergaman et. al.,
1995; Newman, 2004).
Outras opções terapêuticas surgem à medida que se identifica com mais precisão
grupos que se beneficiariam por tratamentos menos agressivos.
A avaliação da terapia ótima para o tratamento mamário está diretamente vinculada às
respostas de terapias endócrinas com tamoxifeno ou inibidores da aromatase. Elas, por si só,
apresentam respostas inferiores aos tradicionais protocolos com antracíclicos e taxanos. Os
resultados observados demonstram que a terapia hormonal apresenta progressão da doença
entre 12 a 17 %, sendo observados nos esquemas tradicionais quimioterápicos com números
inferiores a 10% (Ellis et. al., 2001).
49
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO PRINCIPAL
Avaliar os diferentes marcadores prognósticos nas pacientes com quimioterapia neo-
adjuvante com câncer mamário localmente avançado correlacionando com o seu prognóstico.
2.2 OBJETIVOS SECUNDÁRIOS
Relacionar os marcadores prognósticos e preditivos das pacientes com tumores de
mama localmente avançado pré-quimioterapia com os marcadores imunoistoquímicos,
Re, Rp, p53, Ki 67, bcl-2, Cerb-B2 isoladamente ou associados com o desfecho:
sobrevida sem metástases e óbito ou sobrevida com metástases.
50
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60
1: variávéis imunoistoquímicas
Re Sobrevida s/
met(n)
óbito(n) Sobrevida c/
met(n)
Total(n)
Negativo 13(16,0%) 14(17,2%) 9(11,1%) 36(44,4%)
Positivo 27(33,3%) 8(9,8%) 10(12,3%) 45(55,5%)
Total 40(49,3%) 22(27,1%) 19(23,4%) 81(100%)
Rp Sobrevida s/
met(n)
óbito(n) Sobrevida c/
met(n)
Total(n)
Negativo 12(14,8%) 17(20,9%) 11(13,5%) 40(49,3%)
Positivo 28(34,5%) 5(6,1%) 8(9,8%) 41(50,6%)
Total 40(49,3%) 22(27,1%) 19(23,4%) 81(100%)
Ki-67 Sobrevida s/
met(n)
Óbito (n) Sobrevida c/
met(n)
Total(n)
Negativo 5(6,1%) 4(4,9%) 1(1,2%) 10(12,3%)
Positivo 35(43%) 18(22,2%) 18(22,2%) 71(87,6%)
Total 40(49,3%) 22(27,1%) 19(23,4%) 81(100%)
P 53 Sobrevida s/
met(n)
óbito(n) Sobrevida c/
met(n)
Total(n)
Negativo 18(22,2%) 13(16%) 9(11,1%) 40(49,3%)
Positivo 22(27,1%) 9(11,1%) 10(12,3%) 41(50,6%)
Total 40(49,3%) 22(27,1%) 19(23,4%) 81(100%)
Bcl2 Sobrevida s/
met(n)
Mortos(n) Vivas c/ met(n) Total(n)
Negativo 13(16%) 14(17,2%) 11(13,5%) 38(46,9%)
Positivo 27(33,3%) 8(9,8%) 8(9,8%) 43(53,0%)
Total 40(49,3%) 22(27,1%) 19(23,4%) 81(100%)
CerbB2 Sobrevida s/
met(n)
óbitos(n) Sobrevida c/
met(n)
Total(n)
0 17(20,9%0 11(13,5%) 7(8,6%) 36(44,4%)
1 1(1,2%) 0(0%) 2(2,4%) 3(3,6%)
2 7(8,6%) 2(2,4%) 4(4,8%) 12(14,8%)
3 15(18,5%) 9(11,1%) 6(7,4%) 30(37%)
Total 40(49,3%) 22(27,1%) 1919(23,4%) 81(100%)
Anexo II
61
FIGURA 1- FOTOMICROFOTOGRAFIA DA EXPRESSÃO
IMUNOISTOQUÍMICA DOS RECEPTORES DE
ESTROGÊNIO (100X)
FIGURA2- FOTOMICROFOTOGRAFIA DA EXPRESSÃO
IMUNOISTOQUÍMICA DOS RECEPTORES DE
PROGESTAGÊNIO (400X)
FIGURA3- FOTOMICROFOTOGRAFIA DA EXPRESSÃO
IMUNOISTOQUÍMICA DOS RECEPTORES DE
CERB-B2(200)
FIGURA4- FOTOMICROFOTOGRAFIA DA EXPRESSÃO
IMUNOISTOQUÍMICA DOS RECEPTORES DE
KI-67(200)
FIGURA5-FOTO MICROFOTOGRAFIA DA EXPRESSÃO
IMUNOISTOQUÍMICA DOS RECEPTORES DE
BCL2(400)
FIGURA6-FOTOMICROFOTOGRAFIA DA EXPRESSÃO
IMUNOISTOQUÍMICA DOS RECEPTORES DE
P53(400)
AVALIAÇÃO DO PAPEL DOS MARCADORES IMUNOISTOQUÍMICOS PRÉ
QUIMIOTERAPIA NAS PACIENTES COM CARCINOMA MAMÁRIO
62
LOCALMENTE AVANÇADO NA PREDIÇÃO DA SOBREVIDA E RECIDIVA
Grossmann R
1
Zettler CG
2
1
Programa de Pós-graduação em Patologia da Fundação Faculdade Federal de Ciências
Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA)
2
Programa de Pós-graduação em Patologia da Fundação Faculdade Federal de Ciências
Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA); Laboratório de Patologia do Complexo Hospitalar
Santa Casa de Porto Alegre (ISCMPA)
Endereço para correspondência
ROGÉRIO GROSSMANN
Rua Quintino Bocaúva 711
Porto Alegre CEP 90440 –051
Fone (51) 33322393
E-mail:
Fax (51) 33322393
63
RESUMO
Objetivo: Determinar o valor preditivo e prognóstico dos diferentes marcadores biológicos
pré-quimioterapia de pacientes com câncer de mama localmente avançado que fizeram
quimioterapia neo-adjuvante com esquema 5 Fluoruracil, Adramicina e Ciclofosfamida.
Material e método: Oitenta e uma mulheres, com tumores de mama localmente avançados,
foram tratadas com esquema quimioterápico neo-adjuvante, entre os anos de 1998 a 2005, na
Santa Casa de Porto Alegre, e examinadas no Serviço de Patologia do Hospital Santa Rita. Os
marcadores biológicos mamários estudados, previamente ao tratamento quimioterápico, foram
os receptores de estrogênio (Re), receptores de progesterona (Rp), Cerb-B2, p53, Ki-67 e
Bcl2. Os resultados foram analisados em relação ao seu desfecho prognóstico.
Resultados: O seguimento médio das pacientes foi de 40 meses. Entre as variáveis estudadas,
identificaram-se três marcadores isoladas que demonstraram diferenças estatisticamente
significativas quanto ao seu valor prognóstico pelo teste chi-quadrado: Re (p=0,03), Rp (p =
0,005) e Bcl2- (p = 0,01) e duas variáveis isoladas para Regressão de Cox: Re (p=0,05 e Rp
(p= 0,009). Na análise univariável, as pacientes com receptores hormonais estrogênio e
progesterona negativos, previamente à quimioterapia, apresentaram um risco maior de morte
e recidiva. Entre as mulheres com Bcl2 negativos, observou-se uma maior sobrevida e uma
menor recidiva local. Neste estudo, a análise multivariável não demonstrou significância
estatística. Na avaliação com teste de Regressão de Cox, as mulheres com receptores
hormonais negativos apresentaram maior risco de morte, quando comparadas às mulheres
com receptores positivos.
Conclusão: Neste trabalho, foi demonstrado que os marcadores biológicos receptores de
estrogênio e progesterona negativos, no teste chi-quadrado, apresentam maior risco de morte
ou recidiva que os receptores positivos. A presença do Bcl2 negativo é indicador de melhor
sobrevida e menor risco de recidiva e morte. A análise multivariável não demonstrou
significância estatística. Entre as mulheres com receptores hormonais negativos, houve maior
mortalidade na avaliação da curva de sobrevida pelo teste de Regressão de Cox.
Palavras-chave: Tumor de mama; marcadores biológicos; receptores de estrogênio; receptor
de progesterona; Ki-67; CerbB2; p53; Bcl2; quimioterapia primária
64
ABSTRACT
Objective: Determine the predictive and prognostic value of the different pre-chemotherapy
biological markers of patients with locally advanced breast cancer that were subjected to neo-
adjuvant chemotherapy with scheme 5 Fluorouracil, Adramicine and Cyclophophamide.
Material and Method: Eighty-one women, with locally advanced breast tumors, were treated
with primary chemotherapy scheme between the years 1998 and 2005, in Santa Casa of
Misericordia and examined in the same Pathology Service. The mammary biological markers
studied previously to the chemotherapy treatment were the estrogen receptors (Er),
progesterone receptors (Pr), Cerb-B2, p53, Ki-67 and Bcl2. The results were analyzed in
relation to its prognostic outcome. Results: Average follow-up was 40 months. Among the
studied variables, it was identified three isolated ones which demonstrated statistically
significant differences in relation to its prognostic value by the chi-square test: Er (p=0.03),
Pr (p = 0.005) and Bcl2 (p = 0.01) and two isolated variables for the Cox’s Regression: Er
(p=0.05) and Pr (p= 0.009). In the non-variables analysis, the patients with estrogen and
progesterone markers negative, previously to the chemotherapy, presented a higher risk of
death and relapse. Among the women with negative Bcl2, it was observed a greater survival
and a smaller local relapse. In our study, the multi-variables analysis did not demonstrate
statistical significance. In the Cox’s Regression test evaluation, the women with negative
hormone markers presented a greater risk of death when compared to women with positive
markers.
Conclusion: In our paper, it was demonstrated that the biological markers of estrogen and
progesterone negatives in the chi-square test presented a greater risk of death or relapse that
the positive ones. The presence of negative Bcl2 is an indicator of a better survival and less
risk of relapse and death. The multi-variable analysis did not demonstrate statistical
significance. Among women with negative hormone receptors, there was greater mortality in
the survival curve evaluation by the Cox’s Regression test.
Key-words: Breast tumor; biological markers; estrogen receivers; progesterone receivers; Ki-
67; CerbB2; p53; Bcl2; primary chemotherapy.
65
1 INTRODUÇÃO
O câncer de mama caracteriza-se por apresentar uma alta incidência e prevalência em
todo mundo. No Brasil, esses dados não são diferentes. Estima-se, segundo o Instituto
Nacional do Câncer (INCA) e o Ministério da Saúde, um total de 48.930 novos casos de
câncer de mama para o ano de 2006, sendo 9.540 casos no Rio Grande do Sul. A sua
incidência também se encontra em valores relativamente altos, sendo esperados 52 casos para
cada 100.000 mulheres no Brasil e 71 casos para cada 100.000 na região Sul.
1
No Brasil, essa neoplasia mamária maligna, segundo diversas fontes, apresenta-se,
freqüentemente, em estádios mais avançados, de modo contrário ao que ocorre em países
desenvolvidos.
2,3,4
Segundo Schwartsmann
4
, em sua revisão bibliográfica, algumas
instituições brasileiras observam um percentual acima de 50%, nos estádios III e IV,
demonstrando, de forma objetiva, o estádio mais avançado do diagnóstico dessa enfermidade
no Brasil.
Durante os últimos sessenta anos, o manejo para esse tipo de tumor, localmente
avançado, era restrito à cirurgia e radioterapia.
5,6
O advento da quimioterapia, com novas
drogas mais eficazes e com menores paraefeitos, ampliou a possibilidade de ação. O
tratamento primário quimioterápico, associado à cirurgia e à radioterapia, permitiu um melhor
controle local e cirurgias menos mutilantes.
7
A abordagem da realidade brasileira na qual se encontram tumores de mama
localmente avançados, em percentuais tão elevados, deve ser conduzida com terapêuticas
mais adequadas e individualizadas. O incentivo ao diagnóstico precoce e a tratamentos mais
diversificados devem ser amplamente discutidos e implementados. A utilização de
marcadores biológicos pode ser uma forma auxiliar de predizer o uso de terapêuticas
66
quimioterápicas mais eficientes. Com a melhoria tecnológica, inúmeros marcadores foram
adicionados à propedêutica da avaliação e tratamento mamário e permitiram uma melhor
possibilidade de avaliar as respostas terapêuticas e predizer os diferentes prognósticos
esperados, direcionando protocolos quimioterápicos e hormonais mais apropriados aos
pacientes, evitando, assim, toxicidades adicionais desnecessárias.
Estudos mostraram que a cirurgia isolada possibilita a cura em apenas 50% dos casos,
sendo que a utilização de outros elementos de tratamento como a quimioterapia, radioterapia,
hormonioterapia, em associação aos marcadores biológicos, possibilitaram um aumento de até
30%.
8
A avaliação dos marcadores biológicos, previamente à quimioterapia, é uma das
tentativas de compreender, mais adequadamente, a biologia tumoral desse grupo de mulheres
e a possibilidade de novas perspectivas para associar os marcadores biológicos aos
tratamentos complementares − quimioterápico, cirúrgico e radioterápico −, com a tentativa de
obtenção de respostas mais seletivas e eficazes.
Neste estudo, buscou-se determinar o valor prognóstico dos diferentes marcadores
biológicos pré-quimioterapia de pacientes com câncer de mama localmente avançado, com o
mesmo esquema terapêutico primário e sua predição da recidiva e sobrevida com o intiuito de
identificar fatores que influenciam a resposta tumoral ao quimioterápico primário no meio.
67
2 MATERIAIS E MÉTODOS
Este trabalho baseou-se em um estudo de coorte retrospectivo e prospectivo de
pacientes com carcinoma de mama localmente avançado que realizaram quimioterapia neo-
adjuvante, com protocolo FAC − 5 fluoracil, adriamicina e ciclofosfamida −, no Complexo
Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, diagnosticadas entre os anos de 1998 a 2005, e
seguidas até agosto de 2006, e sua relação com desfecho prognóstico por meio da análise do
painel imunoistoquímico prévio à quimioterapia. As variáveis de interesse foram retiradas dos
prontuários, do arquivo central e dos laudos do Serviço de Patologia do Hospital Santa Rita.
Definiram-se como portadoras de tumores de mama localmente avançados as mulheres
no estádio clínico IIIa e IIIb (T3, T4, N0-3, M0) que realizaram quimioterapia neo-adjuvante
com o protocolo FAC e apresentavam perfil imunoistoquímico completo pré-quimioterapia.
Todas as pacientes realizaram tratamento complementar com radioterapia e/ou
hormonioterapia, na presença de receptores hormonais positivos para estrogênio e ou
progesterona.
Consideraram-se os seguintes critérios de exclusão: mulheres que não completaram o
protocolo quimioterápico proposto, devido à desistência; impossibilidade terapêutica devido à
toxidade do tratamento, ausência de condições clínicas, morte durante a vigência do
tratamento ou da doença de base; as que realizaram outro tratamento neo-adjuvante que não o
protocolo FAC; as que não realizaram avaliação imunoistoquímica das variáveis de interesse;
os tumores inflamatórios; e, finalmente, as mulheres que não realizaram ou completaram
tratamento radioterápico e hormonioterápico.
Um total de 134 mulheres foi identificado e 81 casos preencheram os critérios de
inclusão e exclusão. Das pacientes excluídas, trinta e três foram retiradas por perda no
68
seguimento. Em vinte casos, houve impossibilidade de obtenção do painel imunoistoquímico
por falta de material (ausência de material tumoral residual nos blocos de parafina) ou das
variáveis estudadas.
Todas as pacientes selecionadas apresentaram diagnóstico citológico ou histológico,
realizados por tru-cut ou biópsia incisional, ambos na instituição ou fora da mesma. A
totalidade das peças foi revisada por um único patologista do Hospital Santa Casa de Porto
Alegre.
As variáveis estudadas foram os receptores de estrogênio (Re), os receptores de
progesterona (Rp), p53, Ki-67, Bcl-2, Cerb-B2, anteriores à quimioterapia que foram
relacionadas com os seguintes desfechos: sobrevida sem metástase ou óbito e sobrevida com
metástase.
Criou-se para essas mulheres uma curva de sobrevida em meses. As amostras
avaliadas foram relacionadas com os marcadores prognósticos e preditivos, sendo as
pacientes seguidas, clinicamente, até o mês de agosto de 2006, em consultas periódicas no
ambulatório de mastologia e ou de oncologia.
A identificação do tumor, previamente à cirurgia, em sua maioria, foi realizada por
meio da histologia, sendo utilizada a citologia com amostra histológica em um caso apenas.
A biópsia por fragmento foi utilizada em 70 mulheres, sendo a amostragem realizada pela
utilização de dois a quatro fragmentos. A biópsia incisional foi realizada em dez casos. A
opção pelas técnicas seguiu diretamente as condições das pacientes e os riscos que cada
procedimento poderia ocasionar, bem como a familiaridade com o método pela equipe médica
do Centro de Mama do Hospital Santa Rita.
3 DELINEAMENTO DO ESTUDO
69
3.1 Acompanhamento das pacientes
As mulheres selecionadas para tratamento foram encaminhadas ao serviço de
oncologia clínica da instituição, sendo submetidas à avaliação e seguimento. Realizaram
tratamento padrão da época − FAC (5 Fluoruracil, Adramicina e Ciclofosfamida), por um
período de 1 a 6 ciclos. A dose utilizada foi 5 Fluoruracil 500 mg/m
2
, adriamicina 50 mg/m
2
e
ciclofosfamida 500 mg/m
2
. A avaliação periódica mensal consistiu de exames laboratoriais
(hemograma, plaquetas, PFH − tgo, tgp e bilirrubinas −, creatinina e uréia e avaliação clínica
mensal das medidas do tamanho do tumor, com mensuração bidimensional clínica dos dois
maiores diâmetros perpendiculares, definidos pelos Critérios Internacionais da União contra o
Câncer (Internacional Union Against Cancer Criteria)
9
As dosagens e a periodicidade dos
ciclos foram relacionadas com superfície corporal (SC) e a tolerância das pacientes, sendo
que o intervalo de aplicação inicial preconizado foi de 21 dias, salvo contra-indicação clínica
para a mesma. A média de quatro consultas foi realizada na vigência da quimioterapia neste
grupo de estudo. As pacientes que, na avaliação bidimensional clínica, apresentaram
desaparecimento da lesão mamária e axilar, no controle, foram classificadas como resposta
clínica completa (RCC). As mulheres que apresentaram redução de 50% na soma dos
produtos dos diâmetros no eixo biperpendicular, sem novo foco da doença, foram
classificadas de resposta clínica parcial (RCP). O grupo de mulheres que apresentou redução
menor que 50% foi considerado resposta clínica mínima (RCM). Finalmente, o grupo de
mulheres que apresentou acréscimo de 25%, na soma dos produtos dos diâmetros
biperpendicular e a presença de um novo foco da lesão local ou à distância, foi considerado
como progressão clínica da doença (PCD).
O critério de término do tratamento quimioterápico foi a estabilidade do diâmetro
70
tumoral ou progressão do mesmo em um período de até três meses (três ciclos), bem como a
toxicidade da terapia. Após o término do tratamento, as mulheres foram encaminhadas à
cirurgia (conservadora ou radical). O critério de escolha do tratamento conservador foi a
presença do maior diâmetro tumoral residual de até 3,0 centímetros na avaliação clínica e/ou
resultado cosmético final aceitável para realização do mesmo. Todas as pacientes foram
submetidas ao procedimento cirúrgico, sendo realizada dissecação axilar completa (níveis I, II
e III) e preservação dos músculos peitorais, em ambas as técnicas. As pacientes que
apresentaram progressão clínica da doença foram encaminhadas à avaliação cirúrgica, sendo
suspenso o tratamento quimioterápico.
3.2 Variáveis em estudo
As variáveis estudadas foram os receptores de estrogênio, receptores de progesterona,
p53, Ki- 67, Bcl-2, Cerb-B2. Foi considerada positiva a presença de uma ou mais células
coradas para os receptores de estrogênio e progesterona. A positividade para o Ki- 67, Bcl2 e
p53 foi calculada comparando o número de células neoplásicas com nucleos fortemente
corados em dez campos de microscopia de grande aumento em 10% ou mais das células,
coradas. A variável Cerb-B2 foi subdividida entre escore
0 − negativa
1 − negativo (coloração fraca, em parte da membrana, em mais de 10%
das células)
2 − positivo (coloração fraca ou moderadamente completa, em mais de 10% das
células)
3 − positivo (coloração forte completa, em mais de 10% das células.
71
A escolha da graduação, em porcentagem, foi realizada conforme a padronização do
Serviço de Patologia do Hospital Santa Rita da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre.
O desfecho analisado foi a sobrevida, em meses, para a análise de sobrevida,
correlacionando as varáveis sobrevida sem metástase e óbito e sobrevida com metástase para
a análise univariável.
3.3 Análise estatística
As variáveis contínuas foram descritas quanto à sua distribuição da medida da
tendência central e da sua dispersão. As variáveis categóricas foram analisadas por meio do
teste chi-quadrado. A análise univariada, através do risco relativo, foi utilizada para relacionar
os fatores prognósticos com o desfecho: sobrevida sem metástase e/ou óbito e sobrevida com
metástase. Um intervalo de confiança de 95% foi considerado significativo. Criou-se uma
curva de sobrevida em meses, sendo que a de menor seguimento apresentou 8 meses, e a de
maior seguimento, 69 meses. A avaliação da curva de sobrevida foi baseada no seguimento
médio de 40 meses pela utilização da Regressão e Cox. As análises do estudo foram
realizadas com o programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão 12.0.
3.4 Descrição e técnica de preparação por imunoistoquímica
O preparo do material para aplicação dos marcadores imunoistoquímicos foi realizado
no Laboratório de Pesquisa da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto
Alegre (FFFCMPA). As técnicas empregadas foram convencionais, utilizando-se kits
padronizados de anticorpos monoclonais.
Os cortes de 3µm foram realizados nos blocos selecionados, sendo fixados nas
72
lâminas, utilizando 3’3’aminopropiletoxisilano (Sigma-Aldrich) como aderente. Após, em
banho-maria, com a solução de tris-EdTA pH 9,0, procedeu-se à recuperação antigênica.
Na seqüência, foi realizado o bloqueio da peroxidade endógena (com metanol 95 ml e
5 ml H
2
0
2
vol 30) e, a seguir, o bloqueio de proteínas específicas com soro normal de cavalo.
Depois, aplicou-se o anticorpo primário overnight na geladeira a 4ºC.
O estudo imunoistoquímica foi realizado com a técnica estreptovidina-biotina
peroxidase. Os cortes foram incubados com os seguintes anticorpos primários monoclonais de
camundongo: receptor de estrogênio (RE)- clone 6f11, Novocastra, UK, diluição 1:200;
receptor de progesterona (Rp)- clone 16, Novocastra, UK, diluição 1:100; Ki- 67- clone MIB-
1, Dakocytomation, Glastrup, Denmark, diluição 1:300; p53- clone DO7 Glastrup, Denmark,
diluição 1:100; CerbB2-policlonal diluição 1:300, Dakocytomation,USA)e Bcl2-clone
100/D5N Novocasta UK, Newcastle). Posteriormente, as lâminas foram incubadas com
anticorpo secundário biotinilado universal e, na seqüência, utilizou-se o Kit estroptovidina-
HRP (Kit LSAB + system HRP, Dakocytomation, USA).
Para a revelação, usou-se o cromógeno diaminobenzina, contracorado com
hematoxilina. O controle positivo foi um caso previamente positivo, e o negativo o mesmo
controle positivo, sem a presença do anticorpo primário.
4 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
O estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Faculdade
73
Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre, sendo aprovado e protocolado como Projeto nº
220/07, Parecer nº 413-07.
5 RESULTADOS
Entre as 81 mulheres estudadas, 40 estavam vivas sem a doença, 22 foram a óbito e 19
estava vivas com metástase ao final do seguimento.
A análise das características da população estudada foi apresentada na Tabela 1. A
idade média deste grupo de mulheres foi de 54,2 anos, com desvio padrão de 3,4 anos, sendo
a mais jovem com 32 anos, e a mais idosa com 81 anos. O diâmetro clínico médio do tumor
pré-quimioterapia foi de 66 mm. O resultado anatomopatológico apresentou um diâmetro
médio de 47 mm, tendo se identificado apenas um caso de resposta patológica completa.
Entre os tipos histológicos, a maioria (70 casos) apresentou carcinoma ductal invasor, sendo
do tipo lobular e mucinoso em apenas sete e dois casos, respectivamente.
A avaliação do grau histológico também identificou o predomínio mais agressivo dos
tumores. O grau III foi observado em 41 (58,5%) das 70 mulheres do estudo.
Sessenta e seis mulheres (81,4%) operadas realizaram cirurgia radical Maden, sendo
que, em 18,5% (15), procedeu-se de forma conservadora. Em ambas as técnicas, foi realizado
o esvaziamento axilar nos três níveis.
Os resultados das peças operatórias, quando avaliado o comprometimento axilar e o
número de linfonodos positivos e negativos, evidenciaram um extenso percentual de
envolvimento linfonodal. Cinqüenta e seis mulheres (69%) apresentavam axila positiva,
74
sendo que em apenas 25 casos (31%) não se identificaram linfonodos comprometidos.
Entre as mulheres com axila positiva, 42 (75%) apresentavam quatro ou mais
linfonodos axilares comprometidos.
75
Tabela 1: Avaliação das variáveis em estudo por idade e aspectos anatomopatológicos e
clínicos e cirúrgicos
Variáveis
Total
(n=82 eventos)
Idade média (anos) 54,2 + 3,4 (32-81)
30-45 anos (casos) 19 (23,4%)
45-80 anos (casos) 62 (76,5%)
Diâmetro médio clínico do tumor (mm)
diâmetro (mm) 66 (28-170)
Diâmetro médio patológico do tumor (mm) 47(0-140)
Tipos histológicos
ductal 70 (86,4%)
lobular 7( 8,6%)
mucinoso 2 (2,4%)
outros 2 (2,4%)
Grau tumoral
1 4 (4,9%)
2 25 (30,8%)
3 41 (50,6%)
Especial 11 (13,5%)
Cirurgia
Radical 66 (81,4%)
Conservadora 15 (18,5%)
Axila
Negativa 25 (30,8%)
Positiva 56 (69,1%)
N linfonodos comprometidos
1 − 3
14 (25%)
> 4
42 (75%)
76
A análise, neste estudo realizado sobre a resposta clínica quimioterápica, evidenciou
dois casos de resposta clínica completa, sendo que ambas apresentaram presença de tumor
residual no estudo das peças operatórias.
A resposta quimioterápica clínica, parcial e mínima, esteve presente em 72,8% (59)
dos casos, sendo que, em 24,6% (20), houve progressão da doença (Tabela 2).
Tabela 2: Avaliação das variáveis em estudo por resposta clínica e patológica
Variáveis
Total
(n=81)
Resposta clínica completa – (RCC) 2 (2,4%)
Resposta clínica parcial – (RCP) 42 (51,8%)
Resposta clínica mínima – (RCM) 17 (20,9%)
Progressão clínica da doença – (PCD) 20(24,6%)
Resposta patológica completa – (RPC) 1(1,2 %)
Neste estudo, serão descritas somente as três variáveis que foram analisadas e
apresentaram significância estatística para o teste chi-quadrado: Re, Rp e Bcl2.
A avaliação dos receptores hormonais estrogênicos e progesterona, na Tabela 3,
mostrou uma associação estatisticamente significativa quanto ao desfecho.
Sessenta e quatro porcento das mulheres (n=23) com receptores estrogênicos
negativos estavam mortas ou com recidiva no final do seguimento, em comparação a 40%
(n=18) das mulheres com receptores positivos (p= 0,003). Isto representou um aumento
estatisticamente significativo de 60% no risco de morrer (RR 1,60 IC 95% 1,03-2,47) nas
pacientes com receptores negativos.
77
Igualmente, a avaliação dos receptores hormonais progesterona mostrou uma
associação estatisticamente significativa (p=0,005). Do total de 41 mulheres que morreram ou
recidivaram, 70% (28) tinham receptores negativos, em comparação com 32 % (13) das
mulheres com receptores positivos. Isto demonstrou, neste estudo, um aumento
estatisticamente significativo de 121% no risco de morrer (RR 2,18 IC 95% 1,35-3,81) nas
mulheres com receptores negativos.
A avaliação assinalada da variável Bcl2 demonstrou, na Tabela 3, uma associação
estatisticamente significativa (p=0,005). Entre as mulheres com receptores negativos, 37%
(16) estavam mortas ou recidivaram, no final do seguimento, em comparação com 66 % (25)
com receptores positivos. Isto representou uma redução do risco de morrer de 44% nas
pacientes com receptores negativos (RR 0,56 IC95 % 0,36-0,89).
Neste estudo, a avaliação dos receptores Ki-67 p53 e Cerb-b2 não demonstrou uma
associação com significância estatística.
A análise univariada, nas categorias avaliadas para a Regressão de Cox, identificou
duas variáveis: Re e Rp com significância estatística.
78
Tabela 3: Análise do teste X
2
e Regressão de Cox para varáveis Re, Rp, p53, Ki-67, Cerb-
B2 e Bcl2
Receptores
Óbito e sobrevida
com metástase
Sobrevida sem
metástase
X
2
Regressão de Cox
Re
Negativo
Positivo
23
18
13
27
0,003 0,05
Rp
Negativo
Positivo
28
13
12
28
0,005 0,009
p53
Negativo
Positivo
22
19
18
22
0,435 0,164
Ki-67
Negativo
Positivo
5
36
5
35
0,966 0,835
Cerb-B2
Negativo
1
2
3
24
1
4
12
26
0
4
10
0,549 0,164
Bcl2
Negativo
Positvo
16
25
27
13
0,005 0,13
A análise da curva de sobrevida acumulada das mulheres, no controle de 40 meses
através da Regressão de Cox, na Figura 1, para variável Re demonstrou que o grupo que
apresentou receptores positivos obteve um percentual maior de sobrevida, comparativamente
às mulheres que tiveram os seus receptores negativos. Nesse período, 78% das mulheres
79
estavam vivas comparadas com 50% dos com receptores negativos.
Re
Nota: Teste: Regressão Cox p=0,05
Fonte: Elaborado pelo autor
Figura 1 − Sobrevida acumulada nas categorias de Re em
função do tempo de
observação
A variável Rp, na Figura 2
, identificou o maior risco de desfecho prognóstico morte
em pacientes com receptores hormonais de progesterona negativos. No controle de 40 meses,
48% das pacientes com receptores de progesterona negativos encontravam-se vivas,
comparativamente com um percentual de 88% de mulheres vivas com receptores de
80
progesterona positivos.
Rp
Nota: Teste Regressão de Cox p = 0,009
Fonte: Elaborado pelo autor
Figura 2 − Sobrevida acumulada nas categorias de Rp em
função do tempo de observação
6 DISCUSSÃO
A quimioterapia neo-adjuvante, associada aos marcadores biológicos, proporciona
oportunidade de entender melhor o comportamento biológico do câncer mamário avançado,
permitindo o estudo de fatores que influenciam a resposta tumoral ao tratamento.
A elaboração deste trabalho teve como objetivo ampliar a compreensão quanto à
evolução do câncer de mama avançado e identificar uma forma mais adequada de tratamento.
Buscou-se, através deste estudo, relacionar os achados imunoistoquímico pré-quimioterapia
com seu desfecho.
Entre as variáveis hormonais, identificou-se que a presença do Re representou um
aumento de 60% no risco de morte em pacientes com receptores negativos, e o marcador Rp
81
negativo apresentou um risco adicional de morte de 121%. Os resultados encontrados nesta
pesquisa são concordantes com os da literatura, indicando que os receptores hormonais
apresentam uma ação importante na proliferação e progressão do câncer de mama, sendo
imprescindível a sua identificação para a avaliação das múltiplas formas de abordagens
terapêuticas. A presença do marcador de estrogênio positivo prediz, segundo alguns autores,
uma vantagem adicional importante no tratamento hormonal. Osborne et al.
10
, em 1980,
demonstraram uma resposta ao tratamento hormonal maior em 50 a 75% dos casos, e sua
negatividade sugere uma resposta reduzida não maior que 10%. A positividade dos receptores
hormonais, segundo Machiavelli et al.
11
(1992), por si só, representa uma resposta clínica
esperada 2,6 vezes superior, em um período de controle de três meses, com as terapias
adjuvantes.
Quando avaliado o intervalo livre de doença e sobrevida global em tumores com
doença avançada, Stewart et al.
12
concluíram que as mulheres, com a presença de receptor de
estrogênio positivo, possuem um maior intervalo livre de doença e de sobrevida global.
Todavia, há controvérsias, conforme a literatura disponível. A análise dos resultados
de Amat et al.
13
mostrou que a positividade para os receptores hormonais não parece ter
influenciado na sobrevida global, entretanto houve significância estatística para o intervalo
livre de doença p=0,002.
Um estudo australiano com 5.735 mulheres, realizado de 1970 a 1997, procurou
avaliar, comparativamente, o prognóstico entre as mulheres e seus receptores de estrogênio e
de progesterona em cinco anos. Os resultados observados demonstraram uma sobrevida
estimada superior em mulheres com receptores positivos, quando comparados com receptores
negativos. Ao avaliarem a curva de sobrevida, por um período maior, perceberam, todavia,
que o grupo das pacientes com receptores negativos apresentou um melhor prognóstico
14
.
82
Quando avaliados os receptores hormonais negativos, Bonnefoi et al.
15
, em um estudo
com 187 mulheres, com doença avançada de mama, descreveu um período menor de
sobrevida no grupo de receptores negativos, por meio da avaliação da univariável. No estudo
das multivariáveis, o receptor de progesterona apresentou-se como fator prognóstico isolado
com significância estatística.
A avaliação da resistência ao tratamento hormonal, no estudo realizado pelo grupo
francês de Montpellier, demonstrou que as pacientes com betarreceptores baixos, o grau
histológico maior e o diâmetro tumoral superior obtiveram maior resistência à
hormonioterapia. O comprometimento linfonodal não representou um fator de resistência ao
tamoxifeno
16
.
Ding et al.
17
, em 2004, estudaram 74 mulheres com neoplasia mamária, relacionando
os receptores alfa de estrogênio com o grau histológico. O resultado da análise multivariável
indicou que o receptor alfa estrogênio e Ki-67 são os únicos dois marcadores significativos e
independentes associados. A presença de um baixo grau tumoral está, normalmente, associada
à Re alfa positivo e Ki-67. A presença de Ki-67 positivo e alfa negativo está, freqüentemente,
mais relacionada a um grau histológico maior. Sugerem os autores que os receptores alfa e o
Ki-67, provavelmente, estariam envolvidos em fatores distintos na gênese molecular da
neoplasia mamária.
Conclui-se, com este estudo, que os receptores hormonais negativos são indicadores
de pior desfecho. A presença deste marcador negativo sugere uma maior probabilidade de
recidiva e morte, quando comparado aos receptores hormonais positivos também em tumores
de mama localmente avançado. Não foram identificadas, na avaliação multivariável,
diferenças quanto ao desfecho encontrado neste estudo.
83
No presente estudo, quando avaliado o marcador Ki-67, observou-se que houve
positividade na maioria dos casos, todavia sem expressar significância estatística.
Pesquisas realizadas, previamente, na literatura, sugerem resultados diversos. O Ki- 67
é um indicador que reflete a atividade biológica de uma neoplasia, geralmente presente em
tumores mais agressivos. A positividade e o índice de proliferação estão associados ao grau
de diferenciação maior, invasão vascular, metástase linfonodal e negatividade dos receptores
hormonais
18
.
Estudos realizados por Papantoniou et al.
19
, em 2004, relacionando Ki-67 com
radiotraçadores (DMSA e MIBI) demonstraram a relação direta do índice proliferação
tumoral elevado e o prognóstico. Valores altos positivos estão relacionados ao
comportamento tumoral mais invasor, bem como na detecção precoce de neoplasias pré-
invasivas.
Alguns autores, contrários ao fator protetor, na redução percentual do Ki-67, sugerem
que a diminuição do percentual de positividade do tumor pode apresentar fatores de pior
prognóstico. Billgren et al.,
20
em 1997, encontraram uma pequena chance de progressão do
tumor, quando há uma redução de 25% de Ki-67, com intervalo de confiança entre 21 a 65, e
p=0,003.
Neste estudo, a associação do Ki-67 com outros marcadores não evidenciou
significância estatística. A literatura precedente apresenta dados discordantes. Quando
avaliada a resposta ao tratamento, Colleoni et al.
21
evidenciaram, em 399 pacientes seguidos
entre os anos de 1994 a 2002, empregando diversos protocolos de tratamento, que houve uma
maior resposta ao tratamento e uma resposta patológica completa nos grupos com o Ki-67 e
os receptores hormonais de estrogênio e progesterona positivos, através da avaliação da
84
análise univariável. Ao realizar-se o estudo da análise multivariável, observou-se somente
valor de significância estatística nos receptores de estrogênio e de progesterona. Os
marcadores Ki-67, em elevada expressão, associados ao p53 mutado, segundo Bonnefoi et
al.
15
, indicam resistência a doxirrubicina (p=0,04) das peças pós-quimioterapia. Estes autores,
na seqüência do trabalho de avaliação dos marcadores biológicos, demonstraram que a
positividade do p53 está associada a um tempo menor de sobrevida. A avaliação do cerb-B2
isolado, não foi possível demonstrar benefício maior, bem como não foi identificado o valor
preditivo de sobrevida final com significância estatística entre os marcadores biológicos
estudados.
Os resultados não significativos obtidos no estudo podem estar relacionados com o
grupo de pacientes avaliado. O predomínio de variáveis clínicas e anatomopatológicas
desfavoráveis podem ter interferido nos resultados finais.
A avaliação do marcador Cerb-B2, no atual estudo, observou um predomínio de
marcadores Cerb-B2 negativos. Entre os marcadores positivos, houve um número expressivo
no grupo de três cruzes, todavia, não houve diferença estatisticamente significativa.
Pesquisas realizadas anteriormente sugerem resultados diferentes do encontrado neste
trabalho. Quando avaliada a elevada expressão do Cerb-B2, Andachi et al.
22
observaram uma
associação direta entre a positividade CerB2 e os tumores com diâmetros maiores, grau
elevado histológico e receptores hormonais negativos. Sua positividade elevada, conforme
Slamon et al.
23
, estaria vinculada a tumores com maior risco de recidiva, menor tempo livre
de doença e de sobrevida global.
No estudo realizado por Has et al.
24
, com univariáveis, as mulheres com Cerb-B2
positivo apresentaram um desfecho pior na avaliação da sobrevida geral e no tempo livre de
85
doença. No estudo das multivariáveis, o Cerb-B2 mostrou, também, uma relação direta
isolada de pior prognóstico independente de outros fatores.
Como predição da resposta, o seu papel parece controverso. A expressão elevada
estaria relacionada a uma maior resistência ao quimioterápico
25
.
A avaliação, no presente trabalho, na casuística das variáveis não evidenciou
significância estatística. A possibilidade de outros marcadores prognósticos, com axila com
percentual elevado de positividade e comprometimento numérico linfonodal, associados à
pouca resposta quimioterápica ao tumor, pode, de certa forma, explicar o estádio mais
avançado no estudo e a não-correlação estatística com a variável em questão.
A outra variável avaliada, neste estudo, foi Bcl-2, uma proteína de membrana
mitocondrial que controla a apoptose, sendo a sua expressão relacionada com a melhor
sobrevida e um bom prognóstico
26
.
Neste estudo, observou-se, na variável Bcl-2 negativa, uma associação
estatisticamente significativa quanto a um melhor desfecho. Entre as mulheres com receptores
positivos, 62% (25 casos) estavam mortas ou com recidiva ao final do seguimento,
comparativamente com 37% (16 casos) com receptores negativos. Na análise realizada,
verificou-se que as mulheres com receptores negativos apresentam uma proteção maior
quanto ao desfecho morte. Há, no estudo, uma redução, estatisticamente significativa, de
morte de 44%, entre as pacientes com marcador negativo, dessa variável pré-quimioterápica.
A análise de sobrevida, pela Regressão de Cox, não demonstrou semelhante diferença.
Na literatura, há dados que confirmam os obtidos nesta pesquisa, e outros, divergentes.
Entre os autores que se assemelham aos resultados, Archer et al.
27
mostraram que os
86
casos Bcl-2 negativos estão mais propensos à resposta ao quimioterápico antracíclico que sua
forma positiva. Quando avaliada a redução porcentual, em um estudo realizado por Prisack et
al.
28
, foi demonstrado um benefício adicional na diminuição do Bcl2 com relação ao desfecho
prognóstico em 517 pacientes estudadas.
No grupo de autores que divergem dos achados no presente trabalho, segundo Binder
et al.
29
, a positividade do Bcl-2 está associada à Re positivo e a um grau de proliferação
baixo. Ao se avaliarem, isoladamente, os fatores prognósticos e preditivos, numerosos artigos
mostraram que a sua expressão positiva estaria relacionada à maior resposta ao tratamento
hormonal, a um maior tempo livre de doença, bem como a uma sobrevida global superior,
quando comparado a presença do Bcl-2 negativo.
30,31,32
O outro marcador assinalado no atual trabalho foi o p53. Este gene pode estar
expresso em 50% dos tumores com linfonodos positivos, 25% dos invasivos e em 13% dos
intraductais
33
. Ellis et al.
34
demonstraram a expressão p53 em 9% dos tumores em geral,
sendo a taxa média de expressão de 35% dos carcinomas mamários.
No presente trabalho, houve valores muito semelhantes de negatividade e positividade
entre as variáveis estudadas, todavia sem significância estatística. Pesquisas realizadas
anteriormente, na literatura, sugerem resultados diferentes dos encontrados neste trabalho.
A presença deste marcador está mais relacionada à doença metastática. Os trabalhos
de séries mostraram uma relação entre p53 positivo, grau histológico elevado, índice de
proliferação mais acentuado e negatividade para receptores hormonais
35
.
Bonnefoi et al.
15
avaliaram o marcador biológico p53 e demonstraram que a sua
positividade está associada a um tempo menor de sobrevida. Patel et al.
36
encontraram a
expressão aumentada do p53, associada à agressividade do tumor, recidiva ou metástase
87
precoce e a uma sobrevida global inferior em pacientes com linfonodos axilares negativos.
A resultado do estudo não evidenciou, neste trabalho, um p53 com significância
estatística. A análise de sobrevida pela Regressão de Cox também não demonstrou
semelhante diferença com significância estatística.
O grupo das mulheres neste estudo, entre todas as variáveis avaliadas, caracterizou-se
por apresentar receptores hormonais com percentuais negativos maiores que a literatura,
Cerb-B2 positivo com percentuais elevados, Ki-67 com baixo percentual. Esses resultados,
nesta pesquisa, podem estar relacionados a uma resposta quimioterápica baixa, clínica e
patológica, comparativamente com a literatura, bem como com um desfecho prognóstico pior.
Certamente, a melhor abordagem do tratamento visa a um maior intervalo livre de
doença e a uma maior sobrevida global. A identificação dos marcadores biológicos,
previamente à quimioterapia e suas associações abrem a possibilidade elucidar parcialmente
os motivos dos diferentes prognósticos entre os pacientes com tumores de mama localmente
avançados e entender melhor o comportamento destas mulheres, permitindo identificar fatores
que influenciam a resposta tumoral à quimioterapia neo-adjuvante.
A análise, dessa maneira, contribuiu para melhor compreensão do comportamento
biológico do câncer de mama avançado, em pacientes brasileiras, frente ao tratamento
quimioterápico primário e os possíveis tratamentos complementares.
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ROLE OF IMMUNOCHEMICAL MARKERS IN PRE-CHEMOTHERAPY PATIENTS WITH
LOCALLY ADVANCED BREAST CANCER IN PREDICTION OF SURVIVAL AND RECIDIVE
91
Grossmann R
1
Zettler CG
2
1
Pos-Graduation Program in Pathology of the Federal Foundation School of Medical Science
of Porto Alegre (FFFCMPA)
2
Pos-Graduation Program in Pathology of the Federal Foundation School of Medical Science
of Porto Alegre (FFFCMPA); Pathology Laboratory of Santa Casa Hospital Complex of
Porto Alegre (ISCMPA)
ABSTRACT
Objective: Determine the predictive and prognostic value of the different pre-
chemotherapy biological markers of patients with locally advanced breast cancer that were
subjected to neo-adjuvant chemotherapy - 5 Fluorouracil, Adramicine and Cyclophophamide.
Materials and Methods: Eighty-one women, with locally advanced breast tumors, were
treated with primary chemotherapy protocol between the years 1998 and 2005, in Santa Casa
of Misericordia and examined in the same Pathology Service. The mammary biological
markers studied previously to the chemotherapy treatment were the estrogen receptors (Er),
progesterone receptors (Pr), Cerb-B2, p53, Ki-67 and Bcl2. The results were analyzed in
relation to its outcome.
Results: Average follow-up was 40 months. Among the studied
variables
, it was identified three isolated ones which demonstrated statistically significant in
relation to its prognostic value by the chi-square test: Er (p=0.03), Pr (p = 0.005) and Bcl2 (p
= 0.01) and two isolated variables for the Cox’s Regression: Er (p=0.05) and Pr (p= 0.009). In
the univariables analysis, the patients with estrogen and progesterone markers negative,
previously to the chemotherapy, presented a higher risk of death and recidive. Among the
women with negative Bcl2, it was observed a greater survival and a smaller local recidive. In
our study, the multi-variables analysis did not demonstrate statistical significance. In the
Cox’s Regression test, patients with negative hormone markers presented a greater risk of
death when compared to women with positive markers.
Conclusion: In our paper, it was
demonstrated that the biological markers of estrogen and progesterone negatives in the chi-
92
square test presented a greater risk of death or recidive that the positive ones. The presence of
negative Bcl2 is an indicator of a better survival and less risk of recidive and death. The
multi-variable analysis did not demonstrate statistical significance. Among women with
negative hormone receptors, there were a greater mortality in the survival curve evaluation by
the Cox’s Regression test.
Key-words: Breast tumor; biological markers; estrogen receivers; progesterone receivers; Ki-
67; CerbB2; p53; Bcl2; primary chemotherapy.
INTRODUCTION
Breast cancer characterizes by presenting a high incidence and prevalence all over the
world. In Brazil these dada are not so different. It is estimated that, according to the National
Institute of Cancer (INCA) and the Health Ministry, a total of 48.930 breast cancer new cases
for the year of 2006 and 9.540 cases in Rio Grande do Sul. Its incidence is also found in
relatively high values, 52 cases were expected for each 100.000 women in Brazil and 71 cases
for each 100.000 in the Souther region.
1
In Brazil, this malignant mammary neoplasm, according to several sources, is
presented, frequently, in more advanced stages, on the contrary as what occurs in developed
countries.
2,3,4
According to Schwartsmann
4
, in his bibliographic review, some Brazilian
institutions observe a percentage above 50%, in the stages III and IV, demonstrating, in an
objective manner, the most advanced disease diagnostic in Brazil.
During the last sixty years, the handling with this kind of tumor, locally advanced, was
restricted to surgery and radiotherapy.
5,6
With the arising of chemotherapy, with new drugs
more effective and with fewer side effects, the possibility of action was enhanced. The
primary chemotherapy treatment, associated to surgery and radiotherapy, allowed a better
local control and less mutilating surgeries.
93
The approach of the with Brazilian reality with so high percentages in the locally
advanced breast tumors, must be conducted with therapies that are more appropriate and
individualized. The incentive to the early diagnostic and to more diversified treatments must
be broadly discussed and implemented. The biological markers use may be an auxiliary way
of predicting more efficient chemotherapies use. With the technological improvement, a large
number of markers were added to the assessment propedeutic and breast treatment, allowed a
better possibility of assessing the therapeutic responses and predict the different expected
prognostic, leading chemotherapy protocols and more appropriated hormone to the patients,
avoiding, then, unnecessary additional toxicity.
Studies show that the isolated surgery enables the treat of only 50% of the cases,
since the utilization of other treatment elements such as chemotherapy, radiotherapy, hormone
therapy, along with the biological markers, will increase up to 30%.
8
The evaluation of the biological markers previously to the chemotherapy is one of the
attempts to understand, more adequately, this group of women with this sort of biological
tumor and the possibility of new perspective to associate the biological markers to the
complementary treatments − chemotherapy, surgery and radiotherapy −, with the attempt of
obtaining the more selective and effective responses.
In this study, we search for determining the prognostic and predictive value in pre-
chemotherapy with different biological markers in patients with locally advanced breast
cancer with the same primary therapy protocol and its prediction of the survival and relepse
with the goal to identify some factors that influence the tumor response to the neo-adjvante
treatment.
2 MATERIALS AND METHODS
94
This paper was based on a retrospective and prospective cohort study of patients with
locally breast carcinoma, that were treated with neo-adjuvant chemotherapy, with FAC
protocol − 5 fluorouracil, adramicine and cyclophosphamide −, in the Santa Casa Complex
Hospital, diagnosed between the years of 1998 and 2005, and followed until August 2006 and
its relation with the prognostic outcome through the immunohistochemistry panel analysis
previous to the chemotherapy. The interest variables were retreated from the manuals, from
the central file and from the Santa Rita Hospital Pathology Service reports.
This paper was made with women of locally advanced breast tumor in clinical stage
IIIa e IIIb (T3, T4, N0-3, M0) that were subjected to neo-adjuvant chemotherapy with the
FAC protocol and presented a pre-chemotherapy complete immunohistochemistry profile. All
patients were treated complementary with radiotherapy and/or hormone therapy, in the
presence of positive hormone receptors for estrogen and/or progesterone.
The following exclusion criteria were considered: women that did not complete the
proposed chemotherapy protocol, due to giving up; therapeutic impossibility due to the
treatment toxicity, absence of clinical conditions, death during the treatment period or from
the basic disease; the ones who were enroll in another neo-adjuvant treatment not the FAC
protocol; the ones who did not gain immunohistochemistry assessment of the interest
variables; the inflammatory tumors; and, finally, the women that did not completed the
radiotherapy and hormone therapy treatment.
Of the 134 women was identified, 81 cases filled in the inclusion criteria. Of the
excluded patients, thirty-three were discarded for segment loss. In twenty cases, there was
impossibility of obtaining from the immunoistochemical panel for lack of material (absence
of residual tumor material in the paraffin blocks) or from the studied variables.
95
All the selected patients presented cytological or histological diagnostic, achieved by
tru-cut or biopsy incision, both in the institution or out of it.The slides obtained by the
immunohistochemical technique were examined by a pathologist and brest specialist from
Santa Casa Hospital of Porto Alegre, author of this work.
The variables studied were the estrogen markers (Er), the progesterone receivers (Pr),
p53, Ki-67, Bcl-2, Cerb-B2, previous to the chemotherapy that were related to the following
outcomes: survival without metastasis or death and survival with metastasis.
It was created a survival curve in months for those women. The evaluated samples
were related to the prognostic and predictive markers and followed, clinically, until August
2006, in routine appointments in the mastology and/or oncology office.
The tumor identification, previously to the surgery, in its majority, was achieved
through histology, and in only one case was used the cytology. The fragment biopsy was
made in 70 women with two to four fragments average sample accomplished. The incision
biopsy was realized in ten cases. The option for techniques followed directly the conditions of
the patients and the risks that each procedure could cause, as well as the familiarity with the
method by the medical team.
3 STUDY OUTLINE
3.1 Patients Accompaniment
The women selected for treatment were leaded to the clinical oncology institution
service and subjected to evaluation and follow-up. They gained standard treatment from that
period − FAC (5 Fluorouracil, Adramicine and Cyclophoosphamide), for a period of 1 to 6
cycles. The dose utilized was 500 mg/m
2
of 5 Fluorouracil, 50 mg/m
2
adriamicine and 500
mg/m
2
cyclophosphamide. The routine monthly evaluation consisted of laboratory tests (full
96
blood count, platelets, PFH − tgo, tgp and bilirubin −, creatinine and urea and clinical
monthly testing of the tumor size measures, with bi-dimensional clinical measurement of the
two larger perpendicular diameters, defined by the International Union Against Cancer
Criteria (
International Union Against Cancer Criteria)
9
The doses and the period cycles
were related to the body surface (BS) and the patients tolerance. The initial application
interval advocated was of 21 days, except the clinical contra-indication for it. The average of
the four appointments was accomplished in the chemotherapy period in this study group. The
patients that, in the bi-dimensional clinical assessment, presented disappearing the breast and
axillary, in the control, were classified as complete clinical response (CCR). The women who
presented a reduction of 50% in the products sum of the diameters in the bi-perpendicular
armpit, without new disease focus, were classified as partial clinical response (PCR).
Women’s group, which presented reduction less than 50%, was considered minimal clinical
response
(MCR). Finally, the women’s group that presented an adding of 25%, in the
products sum of the bi-perpendicular diameters and the presence of a new local focus or at a
distance, was considered as a clinical progression of the disease (CPD).
The criteria of the stop the treatment was the tumor stability or its progression in a
period until three months (three cycles), as well as the therapy toxicity. After finishing the
treatment, the women were sent to surgery (conservative or radical). The criteria of choosing
the conservative surgery was the presence of a larger tumor residual diameter in the clinical
assessment until 3.0 centimeters and/or final cosmetic result acceptable for the fulfillment of
it. All patients were subjected to the surgical procedure have had completely axillary
dissection (levels I, II and III) and the preservation of the breast muscles, in both techniques.
The patients who presented clinical progression of the disease during clinical consuling were
send to surgical evaluation and suspended the chemotherapy.
97
3.2 Variables in study
The studied variables were the estrogen receivers, progesterone receivers, p53, Ki- 67,
Bcl-2, Cerb-B2. It was considered positive the presence of one or more reddish cells for the
receptors of estrogen and progesterone and 10% of the cells, or more, reddish for Ki- 67, Bcl2
and p53 in microscope with the greatest magnification.
The variable Cerb-B2 was subdivided among
0 − negative; score
1 − negative -weak coloring, in part from the membrane, in more than 10% of cells;
2 − weak coloring or moderately complete, in more than 10% of the cells;
3 − complete strong coloring, in more than 10% of the cells
.
The graduation choice, in percentage, was accomplished according to the
standardization of the Santa Rita Hospital Pathology Service of Santa Casa of Mercy of Porto
Alegre.
3.3 Statistical analysis
The continuous variables were described related to its central measure distribution and
its dispersion. The categorical variables were analyzed through the chi-square test. The
univariable analysis, through the relative risk, was utilized to relate the prognostic factors and
predictive with the outcome: survival without metastasis and/or death and survival with
metastasis. A reliable interval of 95% was considered significant. A survival curve in months
was created based on the average 40 month-follow-up by the utilization of the Regression
and Cox.. The shortest follow-up was 8 months, and the longests one was 69 months. The
study analysis was realized with the SPSS program (Statistical Package for the Social
Sciences) version 12.0.
3.4 Description and preparation technique by immunohistochemistry
98
The material preparing and the immunohistochemistry markers application was
accomplished in the Federal Foundation School of Medical Science of Porto Alegre Research
Laboratory (FFFCMPA). The employed techniques were conventional, utilizing standardized
kits of monoclonal anti-bodies.
The cutoffs of 3µm were realized in the selected blocks, being fixed in blades, using
3’3’aminopropiletoxisilano (Sigma-Aldrich) as adhesive. After that, in bain-marie, with the
solution of tris-EdTA pH 9.0, it was proceeded the anti-hygienic recuperation.
Subsequently, it was achieved the endogen peroxide blocking (with methanol 95 ml
and 5 ml H
2
0
2
vol 30) and, after, the specific proteins blocking with horse normal serum.
After that, it was applied the primary anti-body
overnight in the refrigerator in 4ºC.
The immunohistochemistry study was achieved with the streptavidin-biotin peroxides
technique. The cuts were incubated with the following monoclonal primary anti-bodies of a
mouse: estrogen receiver (ER)- clone 6f11, Novocastra, UK, dilution 1:200, progesterone
receiver (Pr)-clone 16, Novocastra, UK, dilution 1:100; Ki-67- clone MIB-1,
Dakocytomation, Glastrup, Denmark, dilution 1:300; p53- clone DO7 Glastrup, Denmark,
dilution 1:100; CerbB2-policlonal dilution1:300, Dakocytomation,USA and Bcl2-clone
100/D5N Novocasta UK, Newcastle. Subsequently, the blades were incubated with the
universal biotinilated secondary anti-body and, in the sequence, the streptavidin-HRP Kit was
used (Kit LSAB + system HRP, Dakocytomation, USA).
For the revelation, diaminobenzine cologne was used, contra-cut with hematoxiline.
The positive control was a previously positive case, and the negative, the same positive
control, without the presence of the primary anti-body.
4 Ethical considerations
99
The study was subjected to the Research Ethics Committee of the Federal Foundation
School of Medical Science of Porto Alegre and approved and registered as Project # 220/07,
Opinion # 413-07.
5 RESULTS
Among the 81 studied women at the end of the follow-up, 40 were alive without the
disease, 22 died and 19 were alive with metastasis.
Analysis of the studied population characteristics was presented in Table 1. The
average age of this women group was of 54.2 years old with a standard deviation of 3.4 years
old, the youngest was thirty-two years old and the oldest was 81 years old. The clinical
average diameter of the pre-chemotherapy was of 66 mm. The anatomy-pathological result
presented an average diameter of 47 mm with only one case of complete pathological
response. Among the histological types, the majority (70 cases) presented invasive ductal
carcinoma and lobular and mucinous types were presented in only seven and two cases,
respectively.
The assessment of the histological grade also identified the more aggressive
predominance of the tumors. The degree III was observed in 41 (58.5%) of the 70 women of
the study.
Sixty-six women (81.4%) were operated with Maden radical surgery, although, in
18.5% (15), it was proceeded in a conservative way. In both techniques, were made a
completely axillary dissection in the three levels. The results of the operated samples, when
evaluated the axillary positiviness and the number of lymphonodes, showed an extensive
percentage of lymphonodal involvement. Fifty-six women (69%) presented positive, however
in only 25 cases (31%) were negative.
Among the women with a positive lymphonodes, 42 (75%) presented four or more
positive.
Table 1 Evaluation of studied variables: age, tumor size, histological types, grades and
100
surgery
Variáveis
Total
(n=82 events)
Age median (years) 54,2 + 3,4 (32-81)
30-45 y (cases) 19 (23,4%)
45-80 y (cases) 62 (76,5%)
Clinical tumor size- median (mm)
diameter (mm) 66 (28-170)
Pathological size- median (mm) 47(0-140)
Histological Types
ductal 70 (86,4%)
lobular 7( 8,6%)
mucinous 2 (2,4%)
others 2 (2,4%)
Tumoral Grade
1 4 (4,9%)
2 25 (30,8%)
3 41 (50,6%)
Especial 11 (13,5%)
Surgery
Radical 66 (81,4%)
Conservative 15 (18,5%)
Axillary
Negative 25 (30,8%)
Positive 56 (69,1%)
Number positive lymphonodes
1 − 3
14 (25%)
> 4
42 (75%)
101
The analysis, in this study showed up two cases the complete clinical response,though
both presented the presence of residual tumor in the study of the operated samples.
The clinical chemotherapy, partial and minimum, was present in 72.8% (59) of the
cases, even if, in 24.6% (20), there was a disease progression (Table 2).
Table 2: Evaluation of studied variables clinical response and pathotological response
Variáveis
Total
(n=81)
Completly clinical response – (CCR) 2 (2,4%)
Parcial clinical response – (PCR) 42 (51,8%)
Mnimum clinical response – (MCR) 17 (20,9%)
Progression clinical disease – (PCD) 20(24,6%)
Completly pathological response – (CPR) 1(1,2 %)
In this study, it will be described only the three variables, which were analyzed and
presented statistical significance for the chi-square, test Er, Pr and Bcl2.
The estrogen and progesterone hormone receptors evaluation, in the Table 3, showed
a statistically significant association related to the outcome.
Sixty-four percent of the women ( n=23) with negative estrogen receptors died or
relapsed at the end of the follow-up, in comparison to 40% (n=18) of the women with positive
ones(p= 0,003). This represented a statistically significant increasing of 60% in the risk of
dying (RR 1.60 IC 95% 1.03-2.47) in patients with negative receptors.
The progesterone hormonal receptors showed a statistically significant association
(p=0.005). From the total of 41 women who passed away or recidivated, 68.3% (28) had
negative receivers, in comparison to 31.7% (13) of the women with positive receivers. This
demonstrated, in this study, a statistically significant increasing of 121% in the risk of dying
(RR 2.18 IC 95% 1.35-3.81) in the women with negative receptors.
The assigned assessment of the variable Bcl2 demonstrated, in the Table 3, a
102
statistically significant association (p=0.005). Among the women with negative receivers,
37% (16) were dead or recidivated, at the end of the segment, in comparison to 66% (25) with
positive receivers. This represented a reduction of the dying risk of 44% in the patients with
negative receivers (RR 0.56 IC 95% 0.36-0.89).
In this study, the biologic markers: Ki-67 p53 and Cerb-b2 did not demonstrate an
association of statistical significance with the outcome.
Table 3: Analyses of X
2
and Regression Cox tests for variables Re, Rp, p53,
Ki-67, Cerb-B2 e Bcl2
Receptor
Deth and
survivel with
metastases
Survivel without
metastases
X
2
Cox´s Regression
Re
Negative
Positive
23
18
13
27
0,003 0,05
Rp
Negative
Positive
28
13
12
28
0,005 0,009
p53
Negative
Positive
22
19
18
22
0,435 0,164
Ki-67
Negative
Positive
5
36
5
35
0,966 0,835
Cerb-B2
Negative
1
2
3
24
1
4
12
26
0
4
10
0,549 0,164
Bcl2
Negative
Positve
16
25
27
13
0,005 0,13
103
The invariable analysis on the assessed categories for Cox’s Regression identified two
variables: Er and Pr with statistical significance.
The accumulated survival curve analysis in this group, in the control of the 40 months
through Cox’s Regression, in the Figure 1, for the
Er variable demonstrated that the group,
which presented positive receptors, obtained a longer survival percentage, comparatively to
the women who had their negative ones. In this period, 78% of the women were alive
compared to 50% of the negative receptors.
Re
Test: Cox´s Regression p=0,05
Source: from author
Figure 1 − Accumulated survival in variables Re related
with time of observation
The Pr variable, in the Figure 2
, identified a worst outcome with hormonal receptors
negative for progesterone. In the control of 40 months, 48% of the patients’ negative
progesterone receivers were alive, comparatively to a percentage of 88% of women alive with
positive progesterone.
104
R
p
Test: Cox´s Regression p=0,009
Source: from author
Figure 2 − Accumulated survival in variables Rp related
with time observation
6 DISCUSSION
The primary chemotherapy, associated with the biological markers, provides an
opportunity to understand better the biological behavior of the advanced mammary cancer,
allowing the study of the factors study that influence the tumor response to the treatment.
This paper elaboration has as its goal to enhance the understanding in relation to the
advanced breast cancer evolution and identify a more appropriate way of treatment. We
search, through this study, to relate the immunohistochemistry pre-chemotherapy findings
with its outcome.
Among the hormonal variables, it was identified that the Er presence represented an
increasing of 60% in the death risk in the patients with negative receptors and the negative Pr
marker presented an additional risk of death of 121%. The results found in this research paper
are in agreement with those of the literature, indicating that the hormonal receptors presented
an important action in the breast cancer proliferation and progression and essential to its
identification for the evaluation of the multiple therapy approaches ways. The presence of a
positive estrogen marker predicts, according to some authors, an important additional
105
advantage in the hormonal treatment. Osborne et al.
10
(1980) demonstrated a response to the
hormonal treatment greater than 50 to 75% of the cases, and its negativity suggests a little
response not greater than 10%. The positive of the hormonal receivers, according to
Machiavelli et al.
11
(1992), for itself, represents a clinical response expected 2.6 times
superior, in a period of control and three months, with adjuvant therapies.
When evaluating the disease free survival, Stewart et al.
12
concluded that the women,
with the positive estrogen receptors presence, have a longer free survival from the disease and
overall survival.
However, there is some controversy, according to the available literature. The results
analysis of Amat et al.
13
show that the positive for the hormonal receptor do not appear to
have influenced in the overall survival, however there was statistical significance when was
considered free disease p=0.002.
An Australian study with 5,735 women, from 1970 to 1997, compared the prognostic
among the women and their estrogen and progesterone receptors in five years. The results
observed demonstrated an estimated survival superior in women with positive receptors,
when compared to negative ones. By evaluating the survival curve, for a longer period, they
find out, however, that the patients group with negative receptors presented a better
prognostic
14
.
When evaluating the negative hormonal receptors, Bonnefoi et al.
15
, in a study with
187 women, with the advanced mammary disease, described a shorter survival period in the
group of negative receptor, through the invariable evaluation. In the multivariable study, a
progestational receptor presented as an isolated prognostic factor with statistical significance.
The hormonal resistance evaluation, in the study by the French group of Montpellier,
106
demonstrated that the patients with low beta receivers, a greater histological degree and the
superior tumor diameter obtained a greater resistance to hormone therapy. The lymphonodal
damage did not present a resistance factor to the tamoxifen
16
.
Ding et al.
17
, in 2004, studied 74 women with breast cancer related to the estrogen
alpha receptors with the histological degree. The multivariable analysis result indicated that
the estrogen alpha receiver and Ki-67 are the only two associated significant and independent
markers. The presence of a low tumor degree is normally associated to the Er positive alpha
and Ki-67. The presence of the positive Ki-67 and negative alpha is, frequently more related
to a greater histological degree. The authors suggest that the alpha receivers and the Ki-67,
probably, would be involved in distinct factors in the molecular genesis of the mammary
neoplasm.
It is concluded, with this study, that the negative hormonal receivers are indicators of a
worse outcome. The negative marker presence suggests a greater likelihood of the relapse and
death when compared to the positive hormonal one in locally advanced breast tumors. It was
not identified in the multivariable evaluation differences related to the outcome in our study.
In the present study, when assessed the Ki-67 marker, it was observed that there was
positive in the majority of the cases, however without expressing statistical significance.
Researches fulfilled, previously, in the literature, suggest several results. The Ki- 67 is
an indicator that reflects the biological activity of a neoplasm, generally present in tumors that
are more aggressive. The positive and the proliferation index are associated at the greatest
differentiation degree, muscular invasion, lymphonodal metastasis and the hormonal receptor
negativity
18
.
Studies realized by Papantoniou et al.
19
, in 2004, relating Ki-67 with radiotracers
107
(DMSA e MIBI) demonstrated a powerful relation of the high tumor proliferation index and
the prognostic. High values of positive are related to the most invading of the tumor behavior,
as well as in the pre-invasive neoplasm early detection.
Some authors, contrary to the protector factor, in the Ki-67 percentage reduction,
suggest that the decreasing of percentage of the positive tumor may present prognostic
complications. Billgren et al.,
20
in 1997, found a little chance of the tumor progression, when
there is a reduction of 25% of Ki-67, with a reliable interval between 21 to 65, and p=0.003.
In our research, the Ki-67 association with other markers did not show up statistical
significance. The preceding literature presents conflicting dada. When evaluated the response
to the treatment, Colleoni et al.
21
showed up, in a sequence of 399 patients, between the years
1994 to 2002, applying several protocols of treatment, that there was a greater response to the
treatment and a complete pathological response in the groups with the Ki-67 and the estrogen
and progesterone positive, through the assessment of invariable analysis. By realizing this
multivariable analysis study, it was only observed the statistical significance value in the
estrogen and progesterone receivers. The Ki-67 markers, in elevated expression, associated to
the mutated p53, according to Bonnefoi et al.
15
, indicate resistance to doxorubicin (p=0.04) of
the pre-chemotherapy pieces. These authors, in the biological markers evaluation work
sequence, demonstrated that the p53 positive is associated with less survival time. With the
cerb-B2 isolated assessment, it was not possible to demonstrate greater benefit, as well as the
final survival predictive value was not identified with statistical significance among the
studied biological markers.
The non-significant results accomplished, in the study, may be related to the evaluated
patients group. The predominance of clinical variables and unfavorable anatomic
pathological, among the innumerable variables may have in some way, interfered in the
108
results.
The marker evaluation Cerb-B2, in the current study, observed a predominance of the
Cerb-B2 negative markers. Among the positive markers, there was an expressive number in
the three crosses group. However, there was not statistically significant difference.
Researches realized previously suggest different results from the one found in this paper.
When assessed in an elevated expression of the Cerb-B2, Andachi et al.
22
observed a
straight association between the CerB2 positive and the tumors with larger diameters,
histological elevated degree and negative hormonal receivers. Its elevated positive, according
to Slamon et al.
23
, would be connected to tumors with greater recidive risk, less time free
from the disease and global survival.
Has et. al.
24
studies of the univariables, the women with positive Cerb-B2 positive
presented a worse outcome in the general survival evaluation and in the free time from the
disease. In the multivariable study, the Cerb-B2 showed, also, a straight isolated relation of
the worse prognostic independent from other factors.
As a response predictor, its role appears to be controversial. The elevated expression
would be in relation to a greater resistance to the chemotherapy
25
.
The evaluation, in the present research paper, in the cause of the variables association
between the Cerb-B2, did not show up statistical significance. The possibility of other
prognostic markers, with axillary lymphonode positive and in a great number, associated to
little chemotherapy response to the tumor, it may, somehow, explain the most advanced stage
in the study and the statistical non-correlation with the variable in case.
The other assessed variable, in this study, was Bcl-2, a mitochondrial membrane
109
protein that controls the apoptosis, and its expression related with a better survival and a good
prognostic
26
.
In this study, it was observed, in the Bcl-2 negative variable, an association
statistically significant in relation to a better outcome. Among the women with positive
receivers, 61% (25 cases) died or with relapse at the end of the segment, comparatively with
39% (16 cases) with negative. In the accomplished analysis, it was verified that the women
with negative receivers presented a greater protection in relation to the death outcome. There
is, in the study, a reduction, statistically significant, of death of 43%, among the patients
with a negative marker, from this pre-chemotherapy variable. The survival analysis, by the
Cox’s Regression, did not demonstrate similar difference.
In the literature, there are dada that confirm the acquired ones in this research paper,
and others, divergent.
Among the authors that are similar in the results, Archer et al.
27
showed that the
negative cases Bcl-2 are more inclined to the response to the anthracycline chemotherapy
than its positive form. When assessed the percentage reduction, in a study realized by Prisack
et al.
28
, it was demonstrated an additional benefit in the Bcl2 decreasing with relation to the
prognostic outcome in 517 studied patients.
Others groups of authors that diverge form the findings in this present paper,
according to Binder et al.
29
, the positive is associated with the positive Er and a low
proliferation degree. By evaluating them, isolate, the prognostic and predictive factors,
innumerable articles showed that their positive expression would be related to the greatest
hormonal response, at the longest free time from the disease, as well as a superior overall
survival, when of the presence of the negative Bcl-2
30,31,32
.
110
The other assigned marker in the current paper was the p53. This gene may be
expressed in 50% of the tumors with positive lymphonodes, 25% of the invasive and in 13%
of the intraductal
33
. Ellis et al.
34
demonstrated the expression p53 in 9% of the tumors in
general, being the expression average rate of 35% of the mammary carcinomas.
In this present paper, there were very similar values of negativity and positive among
the several studied variables, although without statistical significance.
Researches accomplished previously, in the literature, suggest different results from
the ones found in this paper.
The presence of this marker is more related to the metastasis disease. The series
researches showed a relation between the positive p53, elevated histological degree, more
accentuated proliferation index and the negativity for hormonal receptors
35
.
Bonnefoi et al.
15
evaluated the biological marker p53 and demonstrated that its
positive is associated to a shorter survival. Patel et al.
36
found the p53 increased expression,
associated to tumor aggressiveness, recidive or early metastasis and an inferior overall
survival in patients with negative lymphonodes.
The casuistic did not show up, in this paper, among the studied variables p53,
statistical significance. The survival analysis by the Cox’s Regression did not demonstrate
similar difference with statistical significance either.
The women group in this study, among all the other evaluated variables, characterized
by presenting hormonal receptors with larger negative percentages than the literature, positive
Cerb-B2 with elevated percentages, Ki-67 with low percentage. These results, in this research
paper, may be related to a low chemotherapy response, clinical and pathological,
111
comparatively with the literature, as well as with a worse prognostic outcome.
Certainly, the best treatment approach aims a longer interval free from the disease and
a greater overall survival. The biological markers identification previously to the
chemotherapy and its associations open the possibility of lightening, partially, the obscurity
prognosis and the to understand better the breast cancer behavior, allowing identifying factors
that influence the tumor response to the primary chemotherapy.
The analysis, this way, contributed to a better comprehension of the biological
behavior of the advanced breast cancer in Brazilian patients facing the primary chemotherapy
treatment and the possible complementary treatments.
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Porto Alegre: FFFCMPA, 2007115 fls.; graf.Tese (Doutorado) -Fundação Faculdade
Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre. Programa de Pós-Graduação em Medicina:
Patologia
1Câncer de mama. 2. Marcadores imunoistoquímicos. 3. Quimioterapia primária.
I. Zettler, Cláudio Galleano. II. Título.
CDD 6l6.994 49
Ruth B.F. Oliveira CRB10/501
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