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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO-SENSU
MESTRADO EM NEUROLOGIA
Estudo da freqüência do episódio depressivo maior
em pacientes portadores do vírus HTLV-I
ALESSANDRO ROCHA MILAN DE SOUZA
Prof. Dra. Marzia Puccioni Sohler
Prof. Dr. José Ramón Rodriguez Arras López
ORIENTADORES
Rio de Janeiro, RJ – Brasil
2007
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Livros Grátis
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO-SENSU
MESTRADO EM NEUROLOGIA
Dissertação apresentada ao término
do Curso de Pós-Graduação Stricto-
sensu em Neurologia, Área de
Concentração Neurociências, do
Centro de Ciências Biológicas e da
Saúde da Universidade Federal do
Estado do Rio de Janeiro - UNIRIO,
como parte dos requisitos para
obtenção do grau de Mestre.
Rio de Janeiro, RJ – Brasil
2007
ii
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616.8 Souza, Alessandro Rocha Milan de,
S729e Estudo da freqüência do episódio depressivo maior em pacientes
portadores do vírus HTLV-I. Rio de Janeiro, 2007.
X, 74f.
Orientadores: Profª. Drª. Marzia Puccioni Sohler e Prof. Dr. José
Ramón Rodrigues Arras López.
Dissertação (Mestrado). Universidade Federal do Estado do Rio de
Janeiro. Centro de Ciências Biológicas e da Saúde. Mestrado em
Neurologia, 2007.
1. Depressão maior. 2. Vírus HTLV-I. I. Universidade Federal do
Estado do Rio de Janeiro. II. Solher, Marzia Puccioni. III. Lopez, José
Ramón Rodriguez Arras.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO-SENSU
MESTRADO EM NEUROLOGIA
Estudo da freqüência do episódio depressivo maior
em pacientes portadores do vírus HTLV-I
Por
ALESSANDRO ROCHA MILAN DE SOUZA
Dissertação de Mestrado
BANCA EXAMINADORA
Professora Dra. Marzia Puccioni Sohler
Professor Dr. José Ramón Rodriguez Arras López
Professor Dr. Wagner Martignoni de Figueiredo
Professor Dr. Egas Caparelli Moniz de Aragão Dáquer
Conceito:............................
Rio de Janeiro, RJ – Brasil, 2007
iii
iv
AGRADECIMENTOS
À Deus pelo amparo e direção a mim concedidos em cada pequeno passo
que trilhei, pelas portas que se abriram quando eu mais precisava e por ter
colocado em meu caminho pessoas fundamentais para o meu aprendizado
enquanto médico e ser humano. A Ele toda glória e honra.
Aos meus pais e irmão pelo , amor, incentivo, confiança..., por terem criado
um terreno fértil que propiciou um amadurecimento sobre bases firmes que
servirão de alicerce para toda a vida.
À minha esposa Èvlin pelo carinho, apoio, compreensão, por suportar as
várias noites em que fiquei separado dela e do meu filho, para que eu pudesse
escrever a tese em um ambiente tranqüilo.
Ao meu filho Giovani, amor da minha vida, que apesar de ainda não
compreender o motivo das separações semanais sempre me recebeu com o
sorriso mais lindo do mundo.
À Professora Marzia , pelo incentivo dado mesmo nos momentos mais
áridos, pela paciência, pela compreensão na minha dificuldade de ter tempo.
Porque cada atribuição a mim delegada contribuiu muito para a formação
profissional sem que inicialmente eu notasse. Hoje, se consigo andar com as
próprias pernas devo isso também a ela.
Ao professor Ramón, amigo de outros trabalhos, pessoa simples, que me
ensinou a olhar para as tarefas difíceis de forma mais objetiva. Aquele a quem
recorri primeiro quando tive vontade de ingressar no mestrado e que me ajudou a
v
montar uma idéia de pesquisa. Obrigado pela paciência diante de tantas dúvidas
e pela prestatividade em esclarecê-las, obrigado mais uma vez.
À Professora Regina Alvarenga, pelas boas risadas, pela implicância
discreta e por me ensinar que ser mestre é muito mais do que “dar aulas”. Aprendi
que o ensino é um processo dinâmico.
Ao Luiz, secretário da neurologia, a única pessoa capaz de prontamente
me informar “o que eu estava perdendo”. Valeu a ajuda em todos os momentos!
vi
LISTA DE ABREVIATURAS
• HTLV-I : Human T-cell lymphotropic virus type I
• DSM-IV : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, fourth
edition
• CID-10: Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados à Saúde. Décima Revisão.
• HUGG: Hospital Universitário Gaffrée e Guinle
• HUCFF: Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
• HAM/TSP : HTLV-I associated myelopathy/tropical spastic paraparesis
• LCR: Líquido céfalorraquidiano
• RNM: Ressonância nuclear magnética
• LLcTA : linfoma/leucemia de células T do adulto
• SNC: Sistema nervoso central
• AVC: Acidente vascular cerebral
• LES: Lupus eritematoso sistêmico
• HSV: herpes simplex vírus
• HIV: Human lmunnedeficiency Vírus
• HCV: hepatitis C vírus
• MMSE: Mini exame do estado mental
vii
LISTA DE QUADROS
página
Quadro 1 - Prevalência de portadores do vírus HTLV por Estado Brasileiro
(Catalan-Soares-2005)---------------------------------------------------------------------
8
Quadro 2 - Critérios clínicos (OMS-1989)---------------------------------------------
16
Quadro 3 - Prevalência da depressão maior em diferentes populações------
21
LISTA DE TABELAS E GRÁFICOS
página
Gráfico 1 -------------------------------------------------------------------------------------- 40
Gráfico 2 -------------------------------------------------------------------------------------- 40
Gráfico 3 -------------------------------------------------------------------------------------- 41
Gráfico 4 -------------------------------------------------------------------------------------- 42
Gráfico 5 -------------------------------------------------------------------------------------- 43
Tabela 1 - Tabela de dados epidemiológicos dos pacientes deprimidos----- 44
Gráfico 6 -------------------------------------------------------------------------------------- 44
Gráfico 7 -------------------------------------------------------------------------------------- 45
Gráfico 8 -------------------------------------------------------------------------------------- 46
Gráfico 9 -------------------------------------------------------------------------------------- 46
viii
RESUMO
Sintomas depressivos são comuns durante ou após infecções virais. Estes
sintomas fazem parte dos critérios diagnósticos para o episódio depressivo maior.
Sua frequência em pacientes ambulatoriais está em torno de 40%. Contudo a
importância deste fato não está esclarecida. Objetivo: avaliar a frequência do
transtorno depressivo maior em pacientes portadores do vírus HTLV-I. Método:
Foram estudados prospectivamente 36 pacientes portadores do vírus HTLV-1
atendidos no ambulatório de neuroinfecção do HUGG. O diagnóstico para
depressão foi realizado através do DSM-IV e CID-10. Aqueles diagnosticados
como portadores do episódio depressivo maior foram submetidos à escala de
Hamilton (HAM-D 21 itens) e ao Inventário de Beck. Também foi aplicado o
miniexame do estado mental (Folstein et al-1975), exceto àqueles analfabetos.
Resultado: Foi estudado um total de 36 pacientes sendo 10 homens (28%) e 26
mulheres. A mediana da idade foi de 53 anos. Treze (36%) eram assintomáticos
e o restante possuía HAM/TSP. Sessenta e um por cento tinha pelo menos um
sintoma depressivo. Dez (28%) estavam deprimidos sendo nove mulheres e um
homem. Todos aqueles classificados como deprimidos obtiveram pontuação na
escala de HAM-D 21 itens > 7 confirmando a presença do episódio depressivo
maior. Um paciente apresentou pontuação ≥ 25 caracterizando-o como deprimido
grave, três com depressão moderada (18-24) e cinco com depressão leve (7-17).
Conclusão: Sintomas depressivos bem como o episódio depressivo maior foram
mais freqüentes nos pacientes portadores do vírus HTLV-I se comparados à
população geral.
ix
ABSTRACT
Depressive symptoms are common following viral illness.These symptoms are
part of the disgnostic criteria for the major depressive episode. Its frequency in
ambulatoriais patients is around 40%. Although the importance of this fact or its
clinical implications is not elucidated. Objective: to evaluate the frequency of the
major depressive episode in patients carrying HTLV-I virus. Method: thirty six
patients carrying HTLV-1 virus had been followed in the neuroinfection
department of the University Hospital Gaffrée e Guinle. The diagnosis for major
depression was carried through DSM-IV and CID-10. Those depressive patients
had been submitted to the Hamilton (HAM-D 21 item) scale and to the Beck
Inventory. Also the minimental (Folstein et al-1975) was applied to the all patients
except the illiterate’s one. Result: Ten men (28%) and twenty six women had
been studied . The medium age was 53 years. Thirteen patients (36%) were
asymptomatic and the remain had HAM/TSP. Sixty one percent of the patients
had at least one depressive symptom. Ten patients (28%) were depressed being
nine women and one man. All get seven or more points in the HAM-D scale,
confirming the presence of the major depressive disorder. One patient presented
much than 25 points, classified like severe depression, three patients with
moderate depression (18-24) and five with light depression (7-17). Conclusion:
Depressive symptoms as well as the major depressive disorder had been more
frequent in the patients carrying HTLV-I virus than general population.
x
SUMÁRIO página
1. INTRODUÇÃO 1
2. OBJETIVO 4
2.1. Objetivo Principal 4
2.2. Objetivos Secundários 4
3. JUSTIFICATIVA 5
4. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 6
4.1. O VÍRUS HTLV-I 6
4.1.1 Definição 6
4.1.2 Epidemiologia 7
4.1.3 Modos de Transmissão 8
4.1.4 Métodos de Diagnóstico 10
4.1.5 Quadro Clínico 14
4.1.6 HAM/TSP 15
4.1.7 Fisiopatologia 16
4.2 DEPRESSÃO MAIOR 18
4.2.1 Definição e Subtipos 18
4.2.2 Epidemiologia 19
4.2.3 Etiologia 22
4.2.4 Doenças Associadas 23
4.2.5 Problemas com o Diagnóstico da Depressão 24
4.2.6 Escalas para Diagnóstico e Quantificação da Depressão 27
a) Escalas de auto-avaliação 27
b) Escalas de Heteroavaliação 28
xi
c) Escalas Usadas no Trabalho 28
4.3 INFECÇÕES VIRAIS E DEPRESSÃO MAIOR 31
4.3.1 Principais vírus associados à depressão
31
4.3.2 Vírus HCV
34
4.3.3 Vírus HIV
35
4.3.4 Vírus HTLV-I
36
5. METODOLOGIA
38
5.1 Pacientes
38
5.2 Métodos
38
5.3 Critérios de inclusão/exclusão
39
6. RESULTADOS
40
7. DISCUSSÃO
48
8. LIMITAÇÕES DO TRABALHO
55
9. CONCLUSÃO
56
10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
58
1
1. INTRODUÇÃO
O vírus linfotrópico de células T humanas do tipo 1(HTLV-1) é um retrovirus
associado à leucemia de células T do adulto e a uma mielopatia também
conhecida como paraparesia espástica tropical ((Uchiyama et al., 1977 /Osame et
al.,1986). No Brasil a prevalência desta infecção varia de 0,04% a 1% entre
pacientes doadores de sangue(Catalan-Soares .,2005). Sua transmissão ocorre
pela atividade sexual, uso de drogas injetáveis, transfusão de sangue e derivados
e por aleitamento materno. O risco de desenvolvimento de complicações
neurológicas é de 1-2% das pessoas infectadas((Maloney et al.,1998). A idade do
aparecimento dos sintomas neurológicos, em média, é de 40 anos (Cabre et
al.,2000). Trata-se de uma doença de progressão lenta, que cursa com sintomas
de fraqueza assimétrica nos membros inferiores (paraparesia), lombalgia,
incontinência urinária e impotência. O exame neurológico revela espasticidade
dos membros inferiores, sinais piramidais como clônus, Babinski e hiperreflexia,
além de parestesia e perda da sensibilidade vibratória (parestesia). O diagnóstico
é realizado por intermédio do exame físico e laboratorial com a presença de
anticorpos anti-HTLV –I no soro e líquido cefalorraquidiano.(OMS.,1989)
O Episódio depressivo maior é definido (DSM-IV.,1994) como humor
deprimido e/ou perda de interesse ou prazer por quase todas as atividades
(anedonia) em um período mínimo de duas semanas. Além disso, pelo menos,
quatro dos seguintes sintomas devem estar presentes: alterações do apetite,
perturbações do sono, agitação ou retardo psicomotor, fadiga ou perda de
energia, sentimento de inutilidade ou culpa excessiva, capacidade diminuída de
pensar ou concentrar-se e pensamentos de morte recorrentes. Os sintomas
2
devem persistir na maior parte do dia, praticamente todos os dias, acarretando
sofrimentos ou prejuízos clinicamente significativos no funcionamento social,
profissional e noutras áreas importantes da vida do indivíduo.
O Transtorno depressivo maior é caracterizado como um curso clínico de
um ou mais episódios depressivos maiores.
A tristeza é uma emoção universalmente sentida por quase todas as
pessoas em algum momento da vida. A distinção entre sintomas depressivos e
uma doença que requer tratamento médico com freqüência é difícil. Além disto, é
preciso diferenciar depressão maior do transtorno depressivo secundário a uma
condição médica geral, bem como do transtorno de ajustamento com humor
deprimido.
A depressão maior apresenta incidência de 5% na população geral e
prevalência que pode variar de 2 a 15%, dependendo da população estudada.
Destes, 15% cometem suicídio (Stahl., 2002). Os transtornos do humor são
doenças comuns, debilitantes, com risco de vida, que podem ser tratadas com
sucesso.
Diversos relatos na literatura médica têm evidenciado associação entre
infecções virais e sintomas depressivos (Fu et al.,1993; Meijer et al.,1988; Cadie
et al.,1976; White et al.,1998; Cappell et al.,1978; Lycke et al.,1974). Contudo, a
importância deste fato ou suas implicações clínicas não foram elucidadas.
Distúrbios cognitivos em infecções pelo HTLV-1 despertaram interesse
após o aumento do número de estudos anatomopatológicos e de trabalhos
descrevendo anormalidades cerebrais na ressonância nuclear magnética em
pac.42551(a)13gne qaue areenava (p)2.80762(a)13.4459(r)-7.42551(a)2.80762pnare(i)-12.0434ae ept ia trialmielopatia ssociaa
3
encontrada neste grupo de doentes é similar àquela observada na esclerose
múltipla (Alcindor et al.,1992 / Fukushima et al.,1994), condição conhecidamente
relacionada a transtornos cognitivos e do humor (Feistein., 2004) .
Déficit cognitivo leve é descrito em pacientes infectados pelo vírus HTLV-1.
(Silva.,2003).
Sendo assim analisamos a freqüência do transtorno depressivo maior em
um grupo de pacientes do ambulatório de neuroinfecções do Hospital
Universitário Gaffrée e Guinle, portadores do vírus HTLV. Para tanto, realizamos
um estudo prospectivo, transversal e descritivo. Todos os pacientes foram
investigados para a presença do episódio depressivo maior bem como para a
presença de déficit cognitivo e sintomas depressivos isolados.
4
2. OBJETIVOS
2.1) Principal
Verificar a freqüência de depressão em pacientes infectados com o vírus
HTLV-I atendidos no ambulatório de neuroinfecção do HUGG.
2.2) Secundários
Verificar a freqüência e descrever os sintomas depressivos em pacientes
infectados com o vírus HTLV-I.
Verificar a gravidade do episódio depressivo maior em pacientes infectados
com o vírus HTLV-I.
5
3. JUSTIFICATIVA
Posto que, em trabalho recente (Stumpf et al.,2005), apresentado como
pôster no Congresso de retrovirus (2005-Jamaica), foi demonstrada uma
freqüência de depressão três vezes maior em pacientes infectados com o vírus
HTLV-1 em comparação com um grupo controle soro negativo, a confirmação
destes resultados justificará a busca ativa dessa enfermidade neste grupo de
doentes.
6
4. Revisão Bibliográfica
4.1) O Vírus HTLV-1
4.1.1) Definição
O vírus HTLV-I foi o primeiro retrovirus humano associado à malignidade
tendo sido isolado em linfócitos de um paciente portador de linfoma cutâneo de
células T em 1980(Poiesz et al-1980). É reconhecido como agente etiológico da
leucemia/linfoma de células T do adulto e de uma mielopatia crônica progressiva
conhecida como HAM/TSP (Uchiyama et al.,1977 /Osame et al.,1986).
Está classificado como um retrovirus do tipo C com tropismo por linfócitos,
que leva a proliferação dos mesmos e que apresenta propensão para estabelecer
infecção persistente. A transmissão é, portanto, altamente associada à célula.
Após o contato do vírus com a superfície da célula hospedeira (linfócitos T
CD4) o core (núcleocapsídeo viral) penetra na célula e seu código genético é
transformado de RNA para DNA sendo inserido no genoma da célula. A partir
desta etapa passa a se chamar próvirus.
O HTLV-I possui três genes estruturais (gag, pol e env) e dois genes regula
tórios: o gen. Tax, responsável pela ativação da replicação viral, e o gen. rex que
inibe a replicação. Análises moleculares têm identificado 5 genótipos: HTLV-1
subtipo C(cosmopolita), WA(Africano ocidental) , M(Melanesiano), J(Japonês) e
CA(Centro-Africano) (Komurian et al .,1991).
Quando a infecção ocorre, anticorpos associados ao core, cápsula e
proteínas tax aparecem no soro. Dentro dos primeiros 2 meses predominam os
anticorpos contra proteínas gag como anti-p24 e anti-p19. Os primeiros anticorpos
7
contra a cápsula viral são anti-gp21 e anti-gp46. Anti tax aparecem mais
tardiamente (Manns et al.,1999).
4.1.2) Epidemiologia
Existem aproximadamente 20 milhões de indivíduos infectados no mundo
(De Thé et al-1993). A maioria destes permanece assintomático ao longo de suas
vidas e aproximadamente 1-2% desenvolvem HAM/TSP (Maloney et al.,1998),
podendo chegar à 5%.(Kaplan et al.,1990)
Tomando-se por base um banco de dados de 589 pacientes japoneses
com HAM/TSP entre 1987-1988 a incidência estimada de HAM/TSP foi de
0,25%.(Kaplan JE.,1990)
Estudos populacionais encontraram soroprevalência que varia de 3-6% em
Trindade, Jamaica (Blattner et al-1990/Murphy et al.,1991) até 30% em áreas
rurais de Miyazaki no Japão (Mueller et al.,1996). Esta aumenta com a idade e é
duas vezes maior em mulheres. ( Murphy et al.,1991)
Os estudos no Brasil sobre o vírus HTLV-I começaram a ser publicados a
partir de 1989. (Cortes et al.,1989/De Oliveira et al.,1990/Proietti et
al.,1994/Galvão-Castro et al.,1997) Contudo somente a partir de 1993
determinou-se investigação obrigatória deste vírus em doadores de sangue no
nosso país.
Em nosso país não existe um banco de dados nacional tendo em vista que
a notificação desta infecção não é compulsória. Com base em dados provenientes
de bancos de sangue e de um único estudo populacional realizado no estado da
Bahia, estima-se que o Brasil possua o maior número absoluto de indivíduos
8
soropositivos do mundo, algo em torno de 2,5 milhões de pessoas.(Carneiro-
Proietti et al.,2002).
Num estudo observacional (Catalan-Soares.,2005) para investigar a
prevalência entre doadores de sangue do sistema público de saúde nacional
provenientes de 27 grandes centros urbanos de 1995-2000, apenas 11 centros
informaram realizar o teste confirmatório(WB) em amostras positivas pelo método
ELISA. As taxas de prevalência variaram de 0,4/1000 em Florianópolis até
10/1000 em São Luiz do Maranhão( Quadro 1)
Quadro 1 .Prevalência de portadores do vírus HTLV por Estado Brasileiro(Catalan-
Soares-2005).
9
infecção ainda ocorre em 3-5% das crianças que não foram amamentadas (Hino
S et al.,1997; Takahashi K et al.,1991), sugerindo que existam outros mecanismos
de transmissão.
Em trabalho prospectivo com 780 crianças japonesas, aquelas que
receberam aleitamento materno por sete meses ou mais apresentaram taxa de
soro conversão de 14,4% em comparação com 4,4% daquelas que receberam
aleitamento por período inferior. (Takahashi et al.,1991).
Existe alguma evidência de que anticorpos maternos anti-HTLV-1 possam
proteger as crianças contra a transmissão via amamentação. (Takahashi et
al.,1991) Estes anticorpos estariam presentes durante os primeiros 6-12 meses
de vida. A probabilidade de soro conversão está relacionada à duração da
amamentação. Se esta está restrita aos seis primeiros meses a probabilidade
(4,4%) é semelhante àquela de crianças amamentadas por leite artificial (5,7%) e
que provavelmente adquiriram o vírus por via transplacentária. Todavia, ocorre
aumento para 14,4% em crianças amamentadas por mais de 14 meses.
O vírus é transmitido 4 vezes mais eficazmente do homem para a mulher
do que o contrário (Stuver et al.,1993). Num estudo japonês, a taxa de
transmissão foi maior em parceiros heterossexuais quando o homem era o
portador do vírus em comparação à mulher (4,9 x 1,2/100 pessoas-ano). (Stuver
et al.,1993)
Como citado anteriormente, o HTLV-I é um retrovirus do tipo C com
tropismo por linfócitos e propensão para estabelecer infecção persistente.
Considerando sua transmissão celular, é a transfusão de células infectadas
e não do plasma, que se constitui em via eficaz de transmissão com soro
conversão estimada de 40-60%. (Manns et al., 1999)
10
4.1.4) Métodos de diagnóstico
a) testes imunológicos
O teste de triagem mais usado é o ELISA. Os resultados positivos ou
duvidosos exigem confirmação através do Western-Blot (WB). O critério
confirmatório requer reatividade ao gag (p19 ou p24) e à cápsula viral (gp21 e
gp46). Além de ser usado como teste confirmatório o WB é capaz de discriminar o
HTLV-1 dos 2. (Wiktor et al .,1997)
O Imunoblot também pode ser usado como teste confirmatório,
apresentando como vantagem uma proporção menor de resultados
indeterminados. (Castro-Costa et al.,2005)
b) Reação de cadeia da polimerase
A PCR pode ser usada para diferenciar HTLV-1 do HTLV-2, além de
quantificar a carga viral no sangue (Miley et al-2000) e detectar o DNA viral em
células tumorais e em tecidos. (Duggan et al.,1998) Também auxilia na resolução
dos padrões indeterminados do Western blot e no diagnóstico precoce da
transmissão vertical. (Castro-Costa et al.,2005)
Não existem testes comerciais para a realização da técnica PCR para
HTLV. Portanto, os laboratórios que realizam esse teste se baseiam em
tecnologia própria (in house). Apesar da alta sensibilidade e especificidade para o
diagnóstico diferencial desta infecção, estes testes estão sujeitos a alguns fatores
11
que podem interferir na resolução da técnica, acarretando erros diagnósticos tais
como: (Castro-Costa et al.,2005)
a) iniciadores inadequados;
b) quantidade e qualidade do DNA - alvo extraído;
c) ausência de padronização da metodologia;
d) resultados falso-positivos devidos à contaminação por
produtos de PCR;
e) presença de inibidores de amplificação na amostra.
c) Estudo do Líquido Cefalorraquidiano
O exame do líquido cefalorraquidiano revela pleocitose discreta (raramente
superior a 50 cels/mm³) às custa de linfócitos típicos, além de células típicas
“flower cels”. Pode haver pequeno aumento de proteínas e imunoglobulinas com
presença de bandas oligoclonais. (Gessain et al.,1992) A presença de anticorpos
anti-HTLV-I no LCR confirma o diagnóstico. (Osame et al.,1987)
O índice de anticorpo representa uma medida da fração de anticorpos
intratecais. Este índice diferencia a origem de anticorpos encontrados no LCR
como provenientes do soro ou do espaço intratecal. (Reiber.,1987) Em 2001,
Puccioni-Sohler e colaboradores avaliaram o uso combinado do índice de
anticorpo anti-HTLV-I e do PCR para a presença do DNA proviral no LCR no
diagnóstico de HAM/TSP. Analisou-se 138 pacientes com doença neurológica, 81
diagnosticados como HAM/TSP, 44 com outras doenças neurológicas e 13 com
esclerose múltipla soro negativos. O índice de anticorpos anti-HTLV-I e o PCR no
LCR alcançaram respectivamente 83% e 93% de sensibilidade e 89% e 85% de
12
especificidade para o diagnóstico desta enfermidade. Foi proposto um algoritmo
que, combinando os métodos: PCR, ELISA, índice de anticorpos e bandas
oligoclonais, encontrou sensibilidade de 96% e especificidade de 100%.
Num estudo comparativo, investigou-se a carga proviral das células
encontradas no líquor se comparadas à carga proviral de células mononucleares
do sangue periférico em pacientes com HAM/TSP e portadores assintomáticos.
Constatou-se que o percentual de células infectadas pelo HTLV-I no LCR foi
sempre maior que 10% em padecentes da mielopatia mas não em
assintomáticos. O índice da carga pró-viral em: células do líquor/ células do
sangue periférico foi sempre maior que 1 em indivíduos sintomáticos e menor que
1 em assintomáticos. (Lezin et al.,2005).
Na tentativa de diferenciar doentes com HAM/TSP daqueles com esclerose
múltipla e soropositivos para o vírus HTLV-I, Puccioni-Sohler et al avaliaram 39
pacientes soropositivos quanto a presença da síntese intratecal de anticorpos
anti-HTLV-I e da carga de DNA proviral no LCR e em células mononucleares do
sangue periférico. Dezessete padeciam de HAM/TSP e 22 de outras doenças
neurológicas, sendo quatro com esclerose múltipla. Elevada carga proviral no
líquor ou nas células mononucleares do sangue periférico ou a combinação de
ambas mostraram representar bons marcadores para o diagnóstico de HAM/TSP
e de sua diferenciação daqueles com esclerose múltipla, mas soropositivos para o
vírus HTLV-I.( Puccioni-Sohler et al.,1997)
13
d) Ressonância Magnética
As alterações encefálicas causadas pelo vírus podem ser evidenciadas na
RNM de crânio e coluna torácica. Alguns achados são comuns, porém ainda não
existem critérios específicos para o diagnóstico por imagem. Os mais comuns
descritos são atrofia da coluna torácica em mais de 74% dos pacientes, (Ferraz et
al.,1997) e aumento do sinal em T2 na substância branca subcortical e
periventricular. (Alcindor et al.,1992 / Fukushima et al.,1994)
Em estudo onde foram comparados os achados de 12 enfermos com
HAM/TSP, nove assintomáticos e 13 com esclerose múltipla, os autores
descobriram que lesões corticais maiores que 6 mm e infratentoriais maiores que
3mm são preditivas de esclerose múltipla e não de HAM/TSP. As lesões mais
comuns nos pacientes com HAM/TSP foram: aumento do sinal nas regiões
subcorticais e periventriculares em T2 e atrofia da coluna torácica. Não houve
diferença significativa entre as alterações encontradas nos pacientes com
mielopatia e nos portadores assintomáticos. (Howard et al.,2003)
Entretanto, as opiniões diferem quanto às hipóteses destas lesões serem
específicas do processo inflamatório causado pelo vírus ou se poderiam associar-
se à idade, doenças do colágeno ou infartos lacunares pequenos. (Godoy et
al.,1995 ). Da mesma forma, não há consenso no que se
14
é o tempo de condução sensorial central que se mostrou correlacionar (P< 0,001)
com o escore de incapacidade.
4.1.5) Quadro Clínico
A infecção é endêmica em áreas tropicais próximo ao Equador. O início da
doença ocorre em torno da quarta década de vida. O curso da doença é
geralmente insidioso, embora evolução rápida e agressiva tenha sido descrita no
sul da África (Bhigiee et al.,1990) bem como a melhora espontânea (Kuroda et
al.,1995).
As síndromes neurológicas que fazem parte do complexo neurológico
associado ao HTLV –I são: mielopatia associada ao HTLV também chamada de
paraparesia espástica tropical, miopatia, doença do neurônio motor, neuropatia
periférica, disautonomia, ataxia cerebelar, disfunção cognitiva (Carneiro-Proietti et
al.,2002).
O vírus é também associado ao linfoma/leucemia de células T do adulto,
às artropatias, à síndrome de Sjogren, fenômeno de Raynaud, polimiosite e
alveolite linfocítica pulmonar(Scadden.,2005), à dermatite infecciosa (La Grenale
et al.,1990) e à uveíte (Mochizuki et al.,1994).
O linfoma/leucemia de células T do adulto (LLcTA) é uma neoplasia de
linfócitos T maduros associada à infecção pelo HTLV-I. É uma doença agressiva
com sobrevida inferior a 12 meses, na forma aguda ou linfoma.
No Brasil, a média de idade dos pacientes com LLcTA é de 40 anos. O
risco de desenvolvimento é de 1 a 4% (Tajima et al.,1985). As formas clínicas
mais comuns são as formas agudas e linfomatosas (85%), seguida das formas
15
menos diagnosticadas, LLcTA crônica e smoldering (15%). As manifestações
clínicas iniciais sugestivas da LLcTA são lesões de pele persistentes,
Linfadenopatia e alargamento de mediastino (diferente de linfoadenite satélite
benigna), hepatoesplenomegalia, artropatia persistente (excluindo processo auto-
imune prévio). (Castro-Costa et al.,2005).
A dermatite infecciosa é uma síndrome caracterizada por eczemas
repetidos, rinorréia crônica e infecção cutânea causada por Staphyloccocus
aureus e Streptoccocos pyogenes, de curso crônico e recidivante, apesar de
tratamento antibiótico adequado.(Castro-Costa et al.,2005).
A uveíte relacionada ao HTLV-I caracteriza-se por quadro discreto, uni ou
bilateral, causando turvação visual ou escotomas. (Mochizuki et al.,1994).
4.1.6) MIELOPATIA ASSOCIADA AO HTLV-I (HAM/TSP)
Define-se HAM/TSP como uma enfermidade neurológica crônica,
progressiva, desmielinizante da substância branca da medula espinhal e encéfalo,
caracterizada por início insidioso e progressivo da seguinte tríade: disfunção
motora (espasticidade e fraqueza das pernas com aumento do tônus, hiperreflexia
profunda e sinal de Babinski), disfunção sensitiva (dor do tipo neurítica, lombar,
que é frequentemente a manifestação inicial, e déficits sensoriais menores nas
pernas) e disfunção vesical (bexiga neurogênica e retenção crônica(Howard et
al.,2003). Os primeiros sinais e sintomas costumam ser observados a partir da
quarta década de vida .(Vernant et al.,1987) . O comprometimento da marcha é
variável e até 26% das pessoas podem tornar-se dependentes de cadeira de
rodas(Román et al.,1988).
16
Os critérios clínicos pela OMS podem ser contemplados no Quadro 2 :
Quadro 2 Critérios clínicos (OMS-1989)
4.1.7) Fisiopatologia
Em pacientes com HAM/TSP a carga proviral é 10-100 vezes maior em
comparação aos assintomáticos. Todavia, a causa pela qual a maioria dos
infectados permanece assintomática ainda é desconhecida. Em publicação
Incidência pela idade e sexo
Predomina nas mulheres, ocasionalmente visto em crianças.
Início
Normalmente insidioso podendo ser súbito
Principais manifestações neurológicas
Paraparesia espástica crônica com progressão lenta, algumas vezes permanecendo estática
após a progressão inicial.
Fraqueza de membros inferiores principalmente proximal
Distúrbios esfincterianos da bexiga, comumente como manifestação inicial, constipação
ocorrendo tardiamente; impotência ou diminuição da libido é comum.
Parestesias mais comuns que disestesias
Dor lombar com irradiação para as pernas é achado comum
Palestesia diminuída e propriocepção pouco afetada.
Hiperreflexia de MMII com clônus e sinal de Babinski
Hiperreflexia de MMSS com sinais de Hoffman e Tromner freqüentes; fraqueza pode estar
ausente.
Reflexo mandibular exagerado em alguns pacientes.
Achados neurológicos menos freqüentes
Sinais cerebelares; atrofia óptica; nistagmo, déficit de pares cranianos; tremores das mãos;
reflexo Aquileu diminuído ou ausente. Convulsões; distúrbio cognitivo; demência ou diminuição
do nível de consciência são raros.
Atrofia muscular, fasciculações, polimiosite, neuropatia periférica, polirradiculopatia, neuropatia
craniana, meningite, encefalopatia.
17
recente, alguns antígenos leucocitários humanos do complexo HLA foram
associados ao risco de desenvolvimento da doença. O gen HLA-A*02 foi
associado à proteção contra o desenvolvimento de HAM/TSP bem como redução
significante da carga proviral em portadores assintomáticos, enquanto o alelo
DRB1*0101 aumentou a suscetibilidade ao desenvolvimento da mesma doença,
na ausência do efeito protetor do HLA-A*02. (Jeferry et al.,1999)
Três mecanismos são propostos para explicar o desenvolvimento da
mielopatia (Jacobson et al.,1996): A) lesão neurológica direta resultante de
ativação crônica e destruição tecidual pela imunidade celular; b) auto-imunidade
onde linfócitos T ativados migrariam para o SNC e reconheceriam antígenos das
células nervosas como alvo; c) produção de citocinas pelos linfócitos CD4,
causando lesão das células gliais.
As opiniões divergem quanto à possibilidade das lesões neurológicas
verificadas nos exames de imagem serem satisfatoriamente distinguidas daquelas
causadas pelo envelhecimento, vasculites associadas às doenças do colágeno ou
infartos lacunares pequenos (Godoy et al.,1995/ Kira et al.,1991). De forma
semelhante, existe dúvida se a extensão das alterações cerebrais observadas na
RNM e a gravidade da mielopatia se correlacionam bem como entre a atrofia da
coluna e a duração da doença. (Shakudo et al.,1999)
18
4.2) DEPRESSÃO MAIOR
4.2.1) Definição e subtipos
O transtorno depressivo maior é classificado pelos critérios da Associação
Americana de Psiquiatria (DSM-IV) em três subgrupos: Transtorno depressivo
maior, Transtorno distímico e Transtorno depressivo não especificado. A tristeza e
o sentimento de perda não fazem parte destes subgrupos.
O Episódio depressivo maior é definido como humor deprimido ou perda de
interesse ou prazer por quase todas as atividades (anedonia) em um período
mínimo de duas semanas. Além disso, pelo menos, quatro dos seguintes
sintomas devem estar presentes: alterações do apetite, perturbações do sono,
agitação ou retardo psicomotor, fadiga ou perda de energia, sentimento de
inutilidade ou culpa excessiva, capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se
e pensamentos de morte recorrentes. Os sintomas devem persistir na maior parte
do dia, praticamente todos os dias, acarretando sofrimentos ou prejuízos
clinicamente significativos no funcionamento social, profissional e noutras áreas
importantes da vida do indivíduo. Os sintomas não se devem aos efeitos
fisiológicos de uma substância ou de uma condição médica geral nem são melhor
explicados por luto (DSM-IV., 1994).
O Transtorno depressivo maior é caracterizado como um curso clínico de
um ou mais episódios depressivos maiores.
19
orgânica têm depressão menor. (Barret JE et al.,1988). Estudos epidemiológicos
demonstraram que 10-18% dos pacientes que procuram um centro de atenção
primária com depressão menor desenvolverão depressão maior ao longo de 1
ano. (Maier et al.,1997/Wells et al.,1989).
De outra maneira o termo “menor” não deve causar a impressão de que a
doença tem menor importância, pois estima-se que, em um ano de seguimento,
20% dos pacientes com depressão menor terão incapacidade social moderada à
grave (Maier et al.,1997/Wells et al.,1989).
A distimia é uma forma mais crônica do transtorno do humor , menos
grave, definida como humor deprimido a maior parte do dia, na maioria dos dias
por um mínimo de 2 anos consecutivos. Também devem estar presentes dois dos
seguintes sintomas: apetite diminuído ou hiperfagia, insônia ou hipersonia, baixa
energia ou fadiga, baixa auto-estima, fraca concentração ou dificuldade para
tomar decisões. (DSM-IV). A prevalência de distimia ao longo da vida varia de 4,1
até 8,6%.(Bland .,1997).
4.2.2) Epidemiologia
Estima-se que em 2020 a depressão maior representará a segunda doença
mais incapacitante do mundo ficando atrás apenas da doença cardíaca
isquêmica. (Murray et al.,1996)
Existe variação da taxa de prevalência da depressão maior entre os
trabalhos da literatura (Katon.,1992/ Feldman.,1987/ Kessler.,2003 ). Isto se deve
20
à população estudada, ao instrumento usado para o diagnóstico, aos diferentes
pontos de corte aplicados para uma mesma escala, etc...
Katon et al(1992), em trabalho de revisão, avaliaram artigos entre 1975-
1990, em centros de atenção primária. A prevalência variou conforme o
instrumento utilizado para o diagnóstico e conforme a população estudada.
Quando analisou-se os estudos que abordaram doentes ambulatoriais com
escalas de auto-avaliação, a prevalência de transtornos do humor variou de 9-
30%. Já os trabalhos que utilizaram diferentes entrevistas psiquiátricas
padronizadas, também em nível ambulatorial, mostraram taxas de prevalência
similares e uniformes variando entre 4,8-8,6% . Nestes mesmos trabalhos,
encontramos 2,1-3,7% de distìmicos e 3,4-4,7% de depressão menor.
Ainda nesta revisão, nos trabalhos que avaliaram pacientes internados,
utilizando escalas de auto-avaliação, as taxas variaram de 20-58%. Quando
utilizou-se escalas padronizadas (Feldman et al.,1987), esta taxa ficou em torno
14,6%. Destacando-se a população de idosos, a estimativa da depressão maior
foi de 6-11,5% (66,73 e 71) e a prevalência de distimia variou de 2,3-22,3%.
A análise final desse trabalho concluiu que a prevalência da depressão
maior variou de 2-4% na comunidade, 5-10% em pacientes ambulatoriais e 6-14%
em pacientes internados. Nos três cenários, a presença de sintomas depressivos
que não preencheram critérios para depressão maior foram, no mínimo, 2-3 vezes
mais prevalentes do que em pacientes com depressão maior.
Kessler et al(2003), em abrangente estudo nacional americano com
finalidades epidemiológicas realizado entre 48 estados participantes (NCS-R
Study), avaliou a prevalência da depressão maior classificada pelos critérios do
DSM-IV. A amostra contou com 9090 pessoas, acima de 18 anos, que
21
responderam a questionários específicos em suas residências. Encontrou-se uma
prevalência de 16,2% ao longo da vida e 6,6% dentro de 1 ano.
Outro estudo investigou sintomas depressivos em 18571 pacientes
ambulatoriais que posteriormente desenvolveram o transtorno depressivo maior
ou distimia. Foi aplicado o DIS (diagnostic interview Schedule) na primeira visita e
um ano depois. Quarenta e um por cento (41%) dos pacientes relataram, pelo
menos, um sintoma depressivo nos últimos 6 meses. Três a cinco por cento dos
indivíduos com sintomas depressivos desenvolveram o episódio depressivo maior
no seguimento de 1 ano. Nenhum sintoma isolado foi prenunciador do
desenvolvimento de tais doenças (Crum RM et al.,1994).
A maioria dos estudos epidemiológicos evidencia taxas maiores do
episódio depressivo maior em mulheres que em homens, com prevalência
variando de 1,5 a 3,1 mulheres para cada homem, em 100 habitantes, na faixa
etária compreendida entre 18 e 64 anos (Bland RC.,1997).
O quadro 3 compara a prevalência da depressão em diferentes populações:
Quadro 3 -Prevalência da depressão maior em diferentes populações
Autores Comunidade Ambulatório Internados
Katon et al 2-4% 5-10% 6-14%
Kessler RC
et al
6,6% Não realizado
Não realizado
Feldman et
al
Não realizado
Não realizado
14,6%
22
4.2.3) Etiologia
Diversas teorias tentam explicar a etiologia da depressão tais como: fatores
genéticos, lesões anatômicas específicas, alterações bioquímicas e fatores
psicossociais
(Ropper .,2005).
Em uma metanálise (Sullivan et al.,2000) de estudos que abordaram a
relação entre depressão maior e genética, a análise de cinco grandes estudos
familiares evidenciou uma razão de chances (OR) de 2,84(95% CI = 2,31-3,49).
Dois (de três estudos de adoção) e todos os estudos em gêmeos revisados
apontaram a genética como o contribuinte mais importante para o
desenvolvimento desta doença. A hereditariedade calculada com base nestes
trabalhos situou-se na faixa de 31-42%.
Um estudo de coorte investigou por que eventos estressantes poderiam
desencadear depressão em alguns indivíduos, mas não em outros. Constataram
que os pacientes portadores de uma ou duas cópias do alelo curto do gene
transportador de serotonina apresentaram mais depressão e suicídio
desencadeados por fatores estressantes do que os indivíduos com o alelo longo.
Sugere-se que uma interação gene-meio ambiente responderia a pergunta inicial
(Caspi et al.,2003).
Trabalhos científicos que utilizaram ressonância nuclear magnética
funcional indicam que alterações em várias regiões do cérebro, principalmente no
córtex frontal esquerdo, estão implicadas na patogênese dos sintomas da
depressão (Drevets .,2001)
.
Em uma metanálise, analisou-se estudos que mediram o volume do
hipocampo através de RNM em indivíduos com transtornos do humor. Apesar da
23
heterogeneidade dos trabalhos quanto à idade, sexo, números de episódios
depressivos e responsividade ao tratamento, verificou-se que houve redução de
8% do volume no hemisfério esquerdo e 10% no direito. Tal alteração não foi
verificada nos pacientes com transtorno bipolar (Videbeck et al.,2004).
As disfunções do eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal também são
implicadas como um componente importante na gênese da depressão
(Schlesser
et al.,1980).
Entre pacientes com depressão maior, fatores estressantes ambientais
aconteceram mais frequentemente nos meses que precederam o início do
episódio depressivo se comparado ao grupo controle sem depressão (Thomson et
al.,1972). Contudo, em metanálise comentada anteriormente Sullivan et al-2000
concluíram que existe pouca evidência de que fatores ambientais comuns a
membros de uma mesma família possam influenciar no aparecimento de tal
doença.
4.2.4) Doenças associadas
24
síndrome da fadiga crônica, fibromialgia, lupus eritematoso sistêmico, doença
arterial coronariana, uso de corticóides, transtorno do pânico e de ansiedade.
Porém nenhuma ligação causal foi estabelecida entre tais condições. (Paulsen et
al.,2005).
O estudo CDS ( Collaborative Depression Study) investigou 2542
indivíduos com o objetivo de verificar a provável relação entre a depressão maior
e doenças orgânicas(Moldin et al.,1993). O diagnóstico foi estabelecido por
escala padronizada (RDC). Do total, 914 indivíduos foram classificados como
deprimidos. Encontrou-se forte associação entre enxaqueca e depressão.
Todavia, não foi possível correlacionar o início do quadro de depressão com o
início da doença avaliada impossibilitando a constatação de nexo causal.
4.2.5) Problemas com o diagnóstico
O diagnóstico da depressão maior permanece um desafio para os médicos
não especialistas. Muitos doentes apresentam-se a uma consulta ambulatorial
com queixas somáticas não relacionadas pelo clínico como parte de um quadro
psiquiátrico.
Em um estudo encontrou-se que médicos de atenção primária à saúde
falharam no diagnóstico de depressão em 50% dos casos. (Nielson et al.,1980)
Sintomas somáticos são fatores importantes no obscurecimento do
episódio depressivo. Pacientes deprimidos frequentemente direcionam o foco do
seu tratamento para as manifestações somáticas da depressão (insônia, perda de
peso, fadiga, ansiedade, tensão muscular, cefaléias, dores lombares) enquanto
25
minimizam os componentes afetivos e cognitivos (Katon.,1984). Muitos doentes
são tratados com medicamentos para os sintomas e não para a causa principal. O
problema consiste na incapacidade do clínico em perceber que muitas queixas
somáticas relacionam-se á doenças psiquiátricas. Singh et al encontrou que 65%
dos pacientes deprimidos ambulatoriais se apresentam ao médico por sintomas
somáticos.
Um estudo constatou que 2/3 dos pacientes diagnosticados como
deprimidos procuraram atenção médica seis vezes por ano por queixas
somáticas. Em 34,5% dos casos, os doentes receberam calmantes, e em 17,2%,
medicações para dormir. Apenas em 17,2% dos casos foram prescritos
antidepressivos (Weissman et al.,1981).
Dor é um aspecto importante da somatização na depressão. Em um
trabalho, os autores relataram que 27-60% dos seus pacientes deprimidos
apresentavam alguma forma de dor somática (Watts.,1966).
26
Utilizando dados da organização mundial de saúde, alguns autores
pesquisaram a relação entre sintomas somáticos e depressão classificados pelos
critérios do DSM-IV. Foram avaliados 25.916 participantes provenientes de 15
centros de atenção primária em 14 países dos cinco continentes. Um destes
centros situa-se no Rio de Janeiro. A prevalência média para depressão maior
entre todos os centros estudados foi 10,1% (Simon et al-1999).
Três definições de somatização foram estudadas (Kirmayer et
al.,1991/Kelner.,1990). A primeira define somatização como indivíduos, com
transtorno psiquiátrico, que se apresentam ao médico com sintomas somáticos.
No Rio de Janeiro, a prevalência da depressão maior foi 18,3% onde 69% dos
participantes apresentaram-se à consulta com sintomas somáticos (primeira
definição). Todavia, pela segunda definição, somatização é quando um paciente
com transtorno psiquiátrico relata múltiplos sintomas inexplicados por uma causa
orgânica. Por esta definição, 60% e não mais 69% dos pacientes deprimidos no
Rio de Janeiro apresentam-se com somatização. A terceira definição enfatiza a
negação do estresse psicológico e a substituição por sintomas somáticos. Por
esta perspectiva, somatização é uma defesa psicológica ou uma inabilidade para
expressar os próprios sentimentos. Neste caso, apenas 2% dos pacientes
deprimidos no Rio de Janeiro apresentaram-se com somatização. Quando
combinadas as três definições, apenas 4% do total de pacientes deprimidos
estudados apresentariam somatização, enquanto, no Rio de Janeiro, nenhum dos
pacientes apresentaria tal problema.
Numa coorte foram analisados 500 participantes que procuraram
atendimento médico por sintomas orgânicos (físicos). A prevalência de depressão
27
e ansiedade foi de 29%. Os prenunciadores mais importantes foram: mais de 6
sintomas físicos, estresse recente e sintomas graves (Kroenke et al.,1997).
4.2.6) Escalas para diagnóstico: CID-10 e DSM-IV
Os critérios para diagnóstico da depressão maior são definidos pelo DSM-
IV. Porém, existem diversos instrumentos(escalas) utilizados para medir a
gravidade do transtorno depressivo maior e também para rastreamento do
mesmo. Estes diferem entre si, principalmente na forma de aplicação e na
abrangência das diferentes categorias de sintomas depressivos. Quanto a
aplicação, podem ser de dois tipos:
a) Escalas de auto-avaliação:
São respondidas pelo próprio paciente e possuem limitações como:
variabilidade na interpretação das perguntas, dificuldade para leitura e/ou escrita
(grau de escolaridade) e dependência da cooperação do paciente. Por outro lado,
28
b) Escalas de heteroavaliação:
São aplicadas pelos observadores e por isso dependem de treinamento
prévio. Requerem mais tempo para aplicação e possuem confiabilidade maior se
comparado às de auto-avaliação.
As mais utilizadas são: Escala de Avaliação da Depressão de Hamilton
(Hamilton.,1960) e a Escala de Avaliação da Depressão de Montgomery-Åsberg
(Montgomery.,1979).
c) Escalas mistas
São escalas que envolvem auto-avaliação e heteroavaliação. Por exemplo,
a Escala de Avaliação da Depressão de Três Dimensões de Raskin (Raskin et
al.,1969) e Escala de Depressão de Wechsler. (Wechsler et al.,1963).
d) Escalas usadas no Trabalho
A Escala de Avaliação da Depressão de Hamilton é, provavelmente, a
escala com maior utilização mundial para quantificação da gravidade da
depressão maior (Calil et al.,1998).
Em sua versão original os quatro últimos itens, dos 21 originais, não
representam uma medida da depressão ou de sua intensidade, mas definem o
tipo de depressão (Hamilton.,1960). Os itens são quantificados em valores que
variam de 3 a cinco pontos.
29
O autor não especifica ou fornece um ponto de corte para os diversos
30
de demência (Tombaugh et al.,1992). Estes autores verificaram que esta escala
apresenta boa consistência interna e confiabilidade teste-reteste e, que o ponto
de corte de 23/24(caso /não caso) tem boa sensibilidade e especificidade para o
diagnóstico de quadros moderados e graves de demência.
Em 1994, Bertolucci e colaboradores traduziram este dispositivo para o
português e, avaliando 530 indivíduos de um hospital escola em São Paulo,
observaram que o escore total dependia do nível educacional. Neste trabalho,
apesar do grupo heterogêneo utilizado, composto por muitos indivíduos com
delirium , os autores sugerem os seguintes pontos de corte: 13 (analfabetos), 18
escolaridade baixa/média(até 8 anos) e 26 para escolaridade alta(maior que 8
anos).
Outros estudos confirmaram que não somente o nível educacional, como
também a idade do paciente pode interferir no desempenho do teste (Crum et
al.,1993/Butler et al.,1996/Schmand et al.,1995).
Autores brasileiros realizaram um estudo envolvendo 211 pacientes idosos
(idade média de 69 anos). Trinta e três por cento dos pacientes receberam o
diagnóstico de demência pelo CID-10. O tradicional ponto de corte de 23/24
revelou índices de sensibilidade e especificidade de 84,3% e 60,3%
respectivamente, parecendo adequado para uso no Brasil. O escore total
correlacionou-se de forma significativa com a idade e a escolaridade. O ponto de
corte de 19/20 apresentou sensibilidade e especificidade de 80% e 70,9% para o
grupo sem escolaridade, diferenciando-se do ponto de corte utilizado por
Bertolucci et al (Almeida et al.,1998) .
Em nosso trabalho, os indivíduos foram divididos, segundo a escolaridade,
em analfabetos, primário incompleto (sem ginasial) e primário completo com
31
ginasial (ambos considerados baixo-média escolaridade), segundo grau
incompleto (< 3 anos), segundo grau completo (3 anos) e nível superior (pelo
menos 1 ano) os três últimos considerados como escolaridade elevada. Tendo em
vista que os pacientes analfabetos não responderam ao MMSE nem à escala de
Beck, utilizamos 23/24 como ponto de corte .
4.3) Infecções virais e depressão maior
A hipótese da relação causal entre infecções virais e transtorno depressivo
maior é tema controverso nos últimos 30 anos. (Fu et al.,1993/ Meijer et al.,1988/
Cadie et al .,1976/ White et al.,1998/ Cappell et al.,1978/ Lycke et al.,1974)
Fadiga, perda da concentração e distúrbios do sono são sintomas comuns,
afetando cerca de 10% da população. (Lewis et al.,1992) As doenças virais
implicadas como causa destes sintomas são, de forma análoga, bastante comuns
e também ubíquas.
Influenza, Epstein-Baar, HSV, Borna vírus, o vírus do sarampo, da rubéola,
da caxumba, adenovírus, citomegalovírus, varicela zoster, hepatite C, HIV e
HTLV-I têm sido implicados como agentes causais de depressão.
4.3.1) Vírus mais comuns associados à depressão
Amsterdam et al-1985 encontraram sorologia positiva para o vírus Borna
em 4,5% de 265 pacientes deprimidos estudados e em nenhum dos controles. Em
outro trabalho constatou-se possibilidade duas a três vezes maior de indivíduos
32
com transtorno do humor apresentarem elevados títulos de anticorpos para o
vírus Borna (Fu et al.,1993).
Em estudo de coorte, verificou-se maior prevalência de doenças
psiquiátricas (incluindo depressão maior) entre adolescentes expostos a infecção
por influenza nos últimos seis meses (Meijer et al., 1988). Nos adolescentes
infectados com o vírus influenza que manifestaram gripe, observou-se mais
sintomas psiquiátricos do quln79(i)-1.4-339.02(m)-9( )-264.5ss9(e)-7.8306(sce)2.80762sto eaicss
33
também desenvolveram um quadro de provável transtorno do humor secundário a
uma condição médica geral, colocando em dúvida a hipótese de causalidade.
(White et al., 1998)
A família do Herpes vírus é de particular interesse, pois são neurotrópicos.
Contudo dados conflitantes na literatura correlacionam o HSV e a depressão.
Estudos de caso-controle evidenciam elevados títulos de anticorpos para HSV
entre pacientes com depressão psicótica (Cappell et al.,1978) ou depressão maior
(Lycke et al.,1974),
embora tais resultados não tenham sido reproduzidos em
outro trabalho. (Pokorny et al.,1973)
Na década de 70, realizou-se um estudo em 318 pacientes com doenças
psiquiátricas, sendo 25% de deprimidos e 32 controles. Verificou-se a presença
de anticorpos para o HSV, o vírus do sarampo e o da rubéola em todos os
pacientes. Não foi possível demonstrar qualquer associação causal entre estes
vírus e a depressão (Halonen et al.,1974).
King et al.,1985 estudaram a prevalência de oito vírus comuns em 450
pacientes psiquiátricos através de estudo caso-controle. Sessenta pacientes
estavam deprimidos. A prevalência de qualquer um dos vírus entre pacientes
psiquiátricos foi similar ao grupo controle. Em outro estudo, 30 pacientes com
infecção aguda por três tipos de vírus, não se observou uma maior prevalência de
sintomas depressivos ao final de dois meses (Bennet et al.,1998).
34
4.3.2) Vírus da hepatite C
Os trabalhos sobre a prevalência de depressão na hepatite C relatam
resultados variados, provavelmente associados aos efeitos colaterais psiquiátricos
do interferon (Zdilar et al .,2000/ Wessely et al.,2002).
Um estudo controlado em usuários de drogas infectados pelo HCV no qual
os indivíduos desconheciam o status sorológico para o vírus constatou
prevalências elevadas de depressão tanto no grupo soropositivo (57,5%) quanto
no controle (48,2%) com p = 0,09 (Johnson et al.,1998).
Num estudo controlado, verificou-se uma maior prevalência de depressão
em 22.341 militares com HCV em comparação com 43.267 militares sem este
vírus (49,5% x 39,1%0 com p<0,0001). Contudo, não utilizaram instrumentos ou
escalas padronizadas de diagnóstico além de incluírem predominantemente,
pacientes masculinos com história de abuso de drogas (El-Serag et al.,2002).
Num outro estudo controlado recente, não houve diferença quanto a
prevalência da depressão em indivíduos infectados pela HCV ou HBV quando
comparados aos controles (Koskinas et al.,2002).
Um estudo de revisão que discutiu os diversos erros sistemáticos(viés) de
metologia, utilizada em trabalhos que procuraram correlacionar depressão e o
vírus HCV, concluiu que não existe evidência que sustente uma relação de causa
entre o vírus da hepatite C e a depressão (Wessely et al.,2002).
Uma revisão (Neves et al.,2006), concluiu-se que apesar dos trabalhos
analisados, exceto um (Johnson et al.,1998), apontarem para uma maior
incidência entre depressão e infecção pelo vírus da hepatite C, não é possível
demonstrar nexo causal entre ambas as doenças.
35
4.3.3) Vírus HIV
Estima-se que as taxas de prevalência da depressão em pacientes HIV
positivos podem variar entre 5-20%, sendo maiores em pacientes homossexuais.
Todavia, são similares entre pacientes homossexuais soropositivos e
homossexuais soro negativos (Wilians et al.,1991) sugerindo que a depressão
maior é freqüente em homossexuais independentemente do status sorológico.
A depressão maior ocorre duas vezes mais em pacientes com HIV. Em
trabalho realizado por Chandra e colaboradores, 40% dos doentes sofriam de
depressão. Todos os pacientes que tentaram suicídio tinham história de doença
psiquiátrica prévia.
Um trabalho multicêntrico que incluiu 955 participantes soropositivos de 5
países, inclusive o Brasil, encontrou uma prevalência ao longo da vida de 26% de
depressão maior. (Maj et al.,1994)
Os pacientes que apresentam maior risco para o desenvolvimento da
depressão são aqueles com passado desta enfermidade, homens homossexuais,
mulheres e usuários de drogas endovenosas (Maj et al.,1994). Transtorno do
humor prévio representa o fator mais importante para o desenvolvimento de
episódios depressivos futuros (Thase et al.,1999).
Existem diversas possibilidades que explicam a ligação entre HIV e
transtornos psiquiátricos.(Chandra et al.,2005) Alterações psicológicas
provocadas pelo estigma; afecção direta do parênquima cerebral, levando a
distúrbios cognitivos e de comportamento; infecções oportunistas neurológicas ou
sistêmicas e seus tratamentos como causa de problemas neuropsiquiátricos;
drogas antiretrovirais que podem causar efeitos colaterais de natureza
36
psiquiátrica; pessoas com doenças psiquiátricas estão mais vulneráveis a contrair
o HIV; abuso de substâncias e HIV estão relacionados de maneira direta(drogas
injetáveis) ou indireta(comportamento sexual de risco).
Apesar do acima exposto, existem outras evidências contra a associação
causal entre o vírus HIV e a depressão maior.
Uma metanálise de dez estudos comparou a relação entre esta infecção e
o risco de depressão maior (Ciesla et al.,2001). Embora o resultado destes dez
estudos analisados em separado aponte para uma falta de risco entre a infecção
pelo HIV e a depressão maior nesta metanálise , indivíduos infectados
apresentam 1,99 vezes mais depressão (9,4%) que aqueles sem o vírus (5,2%).
Essa taxa de 9,4% é maior que na população geral, porém inferior se comparada
à pacientes internados (Katon.,1992). Isto sugere que a infecção pelo HIV não
está diretamente associada ao transtorno depressivo maior e que outros fatores
envolvidos possam apresentar maior importância causal.
4.3.4) Vírus HTLV-I
Distúrbios cognitivos em infectados pelo HTLV-1 despertaram interesse na
comunidade científica após o aumento no número de trabalhos que descreveram
anormalidades cerebrais na ressonância nuclear magnética em pacientes que
apresentavam paraparesia espástica tropical/mielopatia associada ao HTLV
(Godoy et al .,1995).
A localização das lesões da substância branca nestes pacientes é similar
àquela observada na esclerose múltipla (Godoy et al- 1995), condição
37
conhecidamente relacionada a transtornos cognitivos e do humor (Feistein et al-
2004) .
Em trabalho transversal onde foram analisados dois grupos de pacientes,
55 infectados pelo vírus HTLV e 16 controles negativos, encontrou-se 45,5% e
18,8%(p= 0,0543) de pacientes com depressão maior, respectivamente, definidos
pelos critérios do DSM-IV, sugerindo que doentes infectados possam apresentar
3 vezes mais depressão que a população soronegativa. (Stumpf et al.,2005)
38
5) METODOLOGIA
5.1) Pacientes
Foram estudados, prospectivamente, 36 pacientes infectados com o vírus
HTLV-I, atendidos no ambulatório de neuroinfecção do HUGG. Este ambulatório
atende, principalmente, pacientes padecentes de neurocisticercose e doentes
infectados com o vírus HTLV-I , acontecendo nas segundas-feiras à tarde.
Iniciado em Janeiro de 2005 quando apenas 14 doentes perfaziam o cadastro
ambulatorial, alguns já falecidos. A amostra foi coletada durante o período
compreendido entre Janeiro de 2005 e Novembro de 2007.
5.2) Métodos
Para o diagnóstico de depressão utilizamos os critérios do DSM-IV
(American Psychiatric Association). Aqueles pacientes classificados como
padecentes do episódio depressivo maior responderam a escala de Hamilton de
21 itens (Hamilton-1960) e o Inventário de Beck modificado. (Beck et al-1972) Os
pontos de corte utilizados foram mencionados anteriormente na revisão
bibliográfica.O miniexame do estado mental (Folstein et al-1975) foi preenchido
por todos os pacientes, exceto os analfabetos.Todos os participantes foram
entrevistados por um único médico.
39
5.3) Critérios de inclusão/exclusão
O critério de inclusão foi a presença de anticorpos séricos para HTLV
pelos métodos ELISA e Western blot, idade acima de 18 anos e consentimento
formal. Os critérios de exclusão para todos os grupos estudados foram:
hipotireoidismo clínico, alcoolismo, epilepsia e uso de drogas psicotrópicas nas
últimas quatro semanas. Todos os participantes preencheram consentimento
informado, aprovado pelo comitê de ética do HUGG.
40
6) RESULTADOS
Foram estudados um total de 36 pacientes sendo 10 homens e 26
mulheres. (gráfico 1)
Gráfico 1- Freqüência de pacientes de acordo com o sexo.
No grupo total, a mediana e variação da idade foi de 53 anos (19-74).
Quando analisados apenas os pacientes deprimidos a mediana de idade foi 45
anos.(33-56) Treze pacientes eram assintomáticos. (gráfico 2)
Gráfico 2-Freqüência de pacientes de acordo com a presença de sintomas neurológicos.
28%
72%
masculino
feminino
64%
36%
HAM/TSP
Assintomático
41
Sessenta e quatro por cento(n=22) de todos os doentes apresentava pelo
menos um sintoma depressivo. O mais comum foi alteração do sono. (gráfico 3)
Gráfico 3- Freqüência dos sintomas depressivos entre todos os pacientes
estudados(n=36).
53%
36%
31%
33%
31%
31%
19%
25%
17%
alt do apetite
alt sono
anedonia
42
Quando analisamos separadamente a distribuição dos sintomas
depressivos entre os doentes sem HAM/TSP, anedonia foi o sintoma mais
comum, seguido por alteração do sono e humor deprimido .(gráfico 4)
Gráfico 4-Distribuição dos sintomas depressivos entre pacientes sem HAM/TSP.
15%
23%
8%
38%
38%
46%
54%
38%
46%
alt do apetite
alt sono
anedonia
humor deprimido
agitação/retardo
psicomotor
fadiga
inutilidade/culpa
déficit conc/indecisão
morte
43
Nos vinte pacientes com HAM/TSP , alteração do sono foi o sintoma mais
freqüente seguido por alteração do apetite. (gráfico 5)
Gráfico 5- Distribuição dos sintomas depressivos entre os 20 pacientes com sintomas
neurológicos.
Dez pacientes (28%) foram diagnosticados como padecentes da depressão
maior, sendo nove mulheres e um homem. Metade destes padecia de sintomas
neurológicos. A mediana de idade foi 45 anos(33-56). As médias dos sintomas
depressivos e das pontuações nas escalas utilizadas são evidenciadas na tabela
1.
17%
26%
26%
26%
26%
26%
17%
35%
56%
alt do apetite
alt sono
anedonia
humor deprimido
agitação/retardo
psicomotor
fadiga
inutilidade/culpa
déficit conc/indecisão
morte
44
Tabela 1. Dados epidemiológicos dos 10 pacientes com infecção pelo HTLV-I e
depressão maior.
(DP = desvio padrão ;SD = sintomas depressivos; HAM/TSP = mielopatia associada ao HTLV; SD = sintomas depressivos; HAM-
D= escala de Hamilton ; MMSE = mini mental ; Esc = escolaridade ; SUP = superior; GI = grau incompleto; GC = grau completo
ANALF = analfabeto ;Relig = religião; CAT = católico; PROT = protestante; ESP = espírita ; 0 = sem religião; E civ = estado civil ;
CASA = casado(a); SOLT = solteiro(a).
Os pacientes com sintomas neurológicos(HAM/TSP) apresentaram
quadros mais graves de depressão evidenciados pela média de 19(DP = 4)
pontos na escala de HAM-D se comparado à 14(DP = 4) nos assintomáticos.
Apenas um paciente apresentou depressão grave.(gráfico 6)
Gráfico 6-Classificação quanto a gravidade pela escala de HAM-D. Dos 10 pacientes com
depressão maior, metade apresentou-se com quadro de depressão moderada.
Pacientes idade
sexo
HAM/TSP
SD HAM-D BECK MMSE Esc Relig E civ
(1) AM 56 m Não 6 15 6 28 SUP CAT CASA
(2) MGN 54 f Não 7 19 11 24 1°GC PROT
DIVO
(3) RRL 35 f Não 6 7 10 24 1°GI CAT SOLT
(4) SIM 44 f Não 6 16 19 24 1° GC 0 CASA
(5) MCF 44 f Não 6 16 11 27 1°GI 0 CASA
(6) RSPS 37 f Sim 7 25 22 25 1°GC PROT
CASA
(7) RML 33 f Sim 8 13 21 27 2°GC 0 SOLT
(8) AFG 49 f Sim 9 20 21 25 2°GC PROT
DIVO
(9) MJPi 56 f Sim 8 20 0 0 ANALF
0 VIUV
(10) MLS 45 f Sim 6 18 10 24 1°GC CAT SOLT
Média(DP)
6,9(1,1)
16,9(4,8)
14,55(6,1)
25,3(1,6)
Escala de Hamilton D
10%
50%
40%
Grave(>25)
Moderada(18-24)
Leve(7-17)
45
Um participante deprimido (10%) não respondeu o inventário de Beck por ser
analfabeto. A média de pontuação foi 14,55(DP =6,1). (gráfico 7)
Gráfico 7-Classificação quanto a gravidade pelo inventário de Beck. Foram avaliados
nove pacientes.
Três doentes (8%) não responderam o miniexame do estado mental, pois
eram analfabetos. A menor pontuação no minimental entre os deprimidos foi 24.
Três indivíduos apresentaram déficit cognitivo (minimental =19,23,23) se
comparado ao ponto de corte 213/24(caso/não caso)
A maioria(44%) do total de participantes era casado.(gráfico 8)
Inventário de Beck
45%
10%
45%
Grave(>16)
Moderada(8-15)
Leve(5-7)
46
44%
14%
14%
28%
casados
viúvos
divorciados
solteiros
Gráfico 8- Distribuição percentual de acordo com o estado civil.
Metade de todos os participantes(n=36) tinha alta escolaridade. Dos pacientes
deprimidos, sete (70%) tinham o primeiro grau completo ou menos.
14%
25%
11%
25%
19%
8%
analfabeto
1°GI
1°GC
2°GI
2°GC
superior
Gráfico 9- Distribuição percentual quanto à escolaridade. 1° GI e 1° GC = primeiro grau
incompleto e completo, 2° GI e 2° GC = segundo grau incompleto e completo.
A religião mais freqüente foi a cristã incluindo católicos e protestantes
perfazendo 56% (n =18) de todos os participantes.
48
7) DISCUSSÃO
Posto que na população geral, indivíduos padecentes de depressão maior
que não recebem tratamento adequado apresentam redução importante da
qualidade de vida, e tendo em vista diversos trabalhos que associam infecções
virais com depressão(Souza et al.,2006), investigamos a freqüência da depressão
maior em pacientes infectados com o vírus HTLV-I.
Em pesquisa realizada através dos bancos de dados Medline, Pubmed e
Lilacs, não encontramos qualquer trabalho que tivesse investigado a presença da
depressão maior em pacientes infectados com o HTLV-I. Entretanto, em pôster
apresentado no Congresso AIDS Research and Human Retroviruses-2005, na
Jamaica, autores brasileiros(Stumpf et al) apresentaram um trabalho transversal,
do tipo caso-controle, onde analisou-se dois grupos de pacientes quanto a
presença da depressão maior. Cinqüenta e cinco estavam infectados pelo vírus
HTLV e 16 eram soronegativos. Aproximadamente 45% dos infectados estavam
deprimidos, definidos pelos critérios do DSM-IV, contra 18,8% do grupo controle
(p= 0,0543), perfazendo uma taxa 2,5 vezes maior. (Stumpf et al.,2005)
Em nossa casuística, encontramos uma freqüência, de padecentes do
episódio depressivo maior ,de 28%, aproximadamente 2,5 vezes maior que nos
doentes ambulatoriais (Katon et al.,1992) e quatro vezes maior que os da
comunidade.(Kessler et al.,2003)
Crum e colaboradores avaliaram 18571 pacientes ambulatoriais para a
presença da depressão maior. Quarenta e um por cento (41%) referiu pelo menos
um sintoma depressivo nos últimos seis meses. Três a cinco por cento dos
indivíduos com sintomas depressivos desenvolveram o episódio depressivo maior
49
ou a distimia no seguimento de um ano. (Crum et al.,1994). Em nosso trabalho
64% dos entrevistados apresentavam pelo menos um sintoma depressivo.
Pacientes com múltiplos sintomas depressivos, que não preenchem
critérios para depressão maior, apresentam prejuízo do funcionamento social de
forma equivalente aqueles deprimidos. (Maier W et al.,1997)Sendo assim, a alta
taxa de deprimidos nesta população aponta para uma diminuição da qualidade de
vida.
Nossa pesquisa verificou que 33% das mulheres estavam deprimidas em
comparação com 10% dos homens, obtendo-se uma taxa aproximada de 3:1.
Esta taxa está de acordo com a maioria dos estudos epidemiológicos que têm
documentado prevalência de 1,5 -3,1 mulheres para cada homem em 100
habitantes. (Bland et al.,1997)
A associação entre infecção viral e depressão foi descrita em vários
trabalhos
(Amsterdam, 1985; Fu ZF,1993 Meijer A,1988; Sinanan K, 1981;DeLisi
LE, 1986; Amsterdam JD, 1986;Lycke E,1974; Cappell R,1978; Pokorny AD,
1973; Halonen, 1974; King DJ, 1985; White PD, 1998; Cadie,1976; Katon, 1999;
Bennet BK, 1998). Entretanto as metodologias são diferentes, dificultando um
consenso sobre o assunto. Os estudos descritivos relatam depressão maior em
pessoas que referiram alguma infecção viral conhecida no passado. Os de caso-
controle documentam, através da pesquisa de anticorpos no sangue, infecções
virais passadas em participantes com depressão maior conhecida, em
comparação a um grupo controle sem história deste transtorno (Amsterdam,
1985; Fu ZF,1993 Meijer A,1988; Sinanan K, 1981;DeLisi LE, 1986; Amsterdam
JD, 1986;Lycke E,1974; Cappell R,1978; Pokorny AD, 1973; Halonen, 1974; King
DJ, 1985). A terceira estratégia segue um desenho longitudinal do tipo coorte
50
onde doentes com infecção viral comprovada são acompanhados por um
determinado tempo durante o qual é observado o desenvolvimento da depressão
maior. (White PD, 1998; Cadie,1976; Katon, 1999; Bennet BK, 1998)
Em recente revisão da literatura, Souza e colaboradores não encontraram
relação causa-efeito entre infecções virais e episódio depressivo maior. É possível
que pacientes, vítimas de infecções virais, apresentem transtorno do humor
secundário a uma condição médica geral. Tal problema não exigiria tratamento
por ser autolimitado (Souza et al., 2006).
Os vírus implicados como agentes causais de depressão maior incluem:
influenza, Epstein- Baar, Herpes simples virus, Borna vírus, os vírus do sarampo,
da rubéola, da caxumba, adenovírus, citomegalovírus , Varicela zoster, vírus da
imunodeficiência adquirida e vírus da hepatite C.
Fadiga, perda da concentração e distúrbios do sono (sintomas que fazem
parte dos critérios para diagnóstico da depressão maior) são comuns, afetando
cerca de 10% da população (Lewis G.,1992). As doenças virais implicadas como
causas destes sintomas são, de forma análoga, bastante comuns e também
ubíquas. Sendo assim, um paciente poderia atribuir seus sintomas a uma infecção
viral pela simples coincidência temporal, um artefato ainda mais provável se
embasado em trabalhos retrospectivos.
É provável que indivíduos em vigência de qualquer tipo de transtorno
psiquiátrico sejam aqueles que mais comumente se apresentem ao médico com
uma infecção viral que seria considerada trivial por pessoas assintomáticas
(Hotopf.,1994). Talvez por isso tais indivíduos sejam super-representados nas
coortes que utilizaram pacientes com infecções virais que procuraram
atendimento médico.
51
Sabe-se também que estes indivíduos são sujeitos a experimentar e relatar
mais precisamente seus sintomas e por vezes até somatizar outros, fazendo
parecer importante algo comum. (Frank-1992)
Outro aspecto relevante é que, em muitos trabalhos, os sintomas da
depressão melhoravam sem tratamento farmacológico sugerindo a possibilidade
de se tratarem de um transtorno do humor secundário a uma condição médica
geral .(American Psychiatric Association-DSM-IV) A característica essencial deste
distúrbio é uma perturbação proeminente e persistente do humor, decorrente de
efeitos fisiológicos diretos de uma condição clínica geral. Neste caso, não são
satisfeitos critérios para o episódio depressivo maior por falta de número
adequado de sintomas.
Em um trabalho (de Groot et al.,2000) , investigou-se a relação entre
lesões da substância branca e a presença de sintomas depressivos ou história de
depressão em 1077 idosos. Foram formulados critérios próprios quanto a
gravidade das lesões. As lesões periventriculares foram marcadas de forma
semiquantitativa para três regiões separadas (adjacentes ao corno frontal, à
parede lateral, e ao corno occiptal) em uma escala graduada de 0 (nenhuma) até
3 (grande confluência). O escore total atribuído às lesões periventriculares foi
somado ao escore atribuído por regiões específicas (variação de 0-9). As lesões
subcorticais foram distribuídas em três categorias de acordo com o diâmetro
máximo. Seriam consideradas pequenas (< 3 mm), médias (3-10 mm), ou
grandes (> 10 mm). Para tanto foram consideradas como aproximadamente
esféricas e pontuadas de acordo com o volume aproximado numa escala de 0-
29,5. Os participantes com lesões graves, definidas por estes critérios,
52
apresentaram 3-5 vezes mais sintomas depressivos se comparados à população
sem estas lesões.
Embora lesões da substância branca encefálica sejam encontradas mais
comumente em pacientes com HAM/TSP, nosso trabalho não observou uma
maior freqüência da depressão maior neste grupo. É possível que isto se deva ao
pequeno número de participantes.
Um artigo de revisão descreve as prováveis síndromes decorrentes das
lesões na substância branca encefálica, dentre elas a demência, sendo proposto
pelos autores o conceito de “demência da substância branca “ (Filley.,1998). Este
tipo de doença tem sido associado a transtornos do humor como a depressão
maior, principalmente nos pacientes que apresentam lesões hiperintensas na
substância branca subcortical. (Soares.,1997).
Um estudo epidemiológico investigou a presença do vírus HTLV-I em
pacientes idosos com e sem demência. Daqueles demenciados, 18,5% estavam
infectados com o HTLV-I, contra 7,9% nos não-demenciados. (Kira.,1997)
Entretanto apenas a demência vascular correlacionou-se com a positividade, no
soro, para o vírus HTLV-I.
Analisando 43 casos de padecentes de HAM/TSP com idade acima de 52
anos e duração média de doença de 7,5 anos, um estudo observou que 50% dos
53
Em um trabalho do tipo caso-controle, realizado no Brasil , avaliou-se 188
pacientes (37 com HAM/TSP, 40 portadores assintomáticos e 111 controles
saudáveis) e compararam para a presença de déficit cognitivo. Para tanto foram
utilizados uma bateria de testes. Os autores encontraram déficit cognitivo leve em
doentes infectados com o vírus HTLV-I. (Silva MTT.,2003).
O MINIMENTAL foi utilizado, em todos estes trabalhos citados
anteriormente, como exame de “screening” para o inventário de demência. No
Brasil o escore do minimental ≤ 23 apresenta sensibilidade e especificidade de
84% e 60% para o diagnóstico de demência (Almeida-1998). Em nosso trabalho,
três pacientes (8%) apresentaram escore ≤ 23. Se considerarmos o escore
proporcional à escolaridade apenas um paciente, não-deprimido, seria
classificado como portador de déficit cognitivo pelo escore de Almeida (1998).
Pelos critérios de Bertolucci et al três pacientes(8%) com alta escolaridade
apresentariam déficit cognitivo. È possível que isto se deva a baixa sensibilidade
do MINIMENTAL para casos considerados leves ou iniciais de
demência.(Tombaugh et al, 1992) Outro fator relevante deve-se à mediana de
idade de 53 anos tratando-se portanto de população jovem quanto ao risco para
demência.
Alguns fatores de risco sócio-culturais (Stahl.,2002) podem estar
associados a uma chance maior de depressão, a saber: a) mulheres casadas com
índices mais elevados que as não-casadas; b) pessoas separadas e divorciadas
relatam índices mais elevados; c) homens casados com índices menores que os
não-casados. Nenhuma dessas correlações foi encontrada em nosso estudo.
Em meta análise que pesquisou a associação entre depressão e religião
em 100.000 pessoas, os investigadores encontraram correlação inversa em
54
adultos entre 66-75 anos (r = -0,16); pacientes com maior nível de estresse (r = -
0,15) e pacientes deprimidos (r = -0,15) (Smith.,2003). Em nossa casuística,
apenas 40% dos pacientes deprimidos não possuíam religião.
Outro estudo avaliou 1000 pacientes hospitalizados, portadores de
insuficiência cardíaca congestiva e/ ou doença pulmonar obstrutiva crônica, com
idade superior a 50 anos e correlacionou a presença de depressão com a
presença de alguma religião. Os pacientes sem depressão apresentavam mais
comumente alguma religião se comparado aos deprimidos (Koenig.,2007).
Apenas uma característica (envolvimento em atividades religiosas comunitárias)
associou-se ao menor tempo de remissão dos sintomas depressivos.
55
8) LIMITAÇÕES DO TRABALHO
Por se tratar de estudo descritivo, este trabalho não é capaz de
estabelecer associações ou inferências causais. Devido ao fato da exposição
(contaminação pelo vírus HTLV-I) e o efeito (depressão maior) serem mensurados
em um mesmo ponto no tempo, torna-se difícil a identificação do momento da
exposição ao vírus, ou seja, se este precede o aparecimento da depressão maior
ou se a presença da depressão maior altera o grau de exposição ao vírus.
Outro fator limitante do trabalho consiste na característica de remissão e
exacerbação da depressão maior. Sendo assim é possível que pacientes sem
depressão no momento da coleta de dados possam apresentá-la posteriormente.
O contrário também se verifica quando um paciente que já apresentou um
episódio depressivo maior encontra-se em período de remissão.
Por fim, pelo reduzido número de doentes incluídos no estudo, não é
possível generalizar os dados obtidos para todos os pacientes portadores do vírus
HTLV-I.
Tornam-se necessários trabalhos com maior número de participantes e
metodologia mais adequada como coorte e caso-controle para que a hipótese da
associação entre depressão maior e o vírus HTLV-I possa ser respondida.
56
8) CONCLUSÃO
O presente estudo demonstra um maior número de deprimidos na
população estudada se comparado à população geral de pacientes
ambulatoriais ou internados, não infectados pelo vírus HTLV-I, o que
sugere provável associação entre o vírus HTLV-I e a depressão maior.
Sintomas depressivos estiveram presentes em mais da metade do total de
pacientes estudados indicando que mesmo na ausência da depressão
maior estes pacientes podem apresentar prejuízo significativo do
funcionamento social.
Alteração do sono, alteração do apetite e anedonia foram os sintomas
depressivos mais prevalentes nesta amostra de pacientes infectados com o
vírus HTLV-I. A presença dos mesmos deve motivar o médico a investigar
o episódio depressivo maior.
A infecção pelo vírus HTLV-I não está associada à formas graves de
depressão.
O episódio depressivo foi grave em pacientes com HAM/TSP, evidenciado
pela média de pontuação da escala HAM-D de 19(dp=4) e moderado nos
pacientes assintomáticos, média de 14(dp=4).
57
Todos os pacientes deprimidos apresentaram pontuação maior que quatro
no Inventário de Beck, que é o ponto de corte que separa casos de não
casos . Isto sugere que este instrumento é adequado para rastreamento da
depressão maior em pacientes infectados com o vírus HTLV-I.
58
9) REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Alcindor F; Valderrama R; Canavaggio M; Lee H; Katz A; Montesinos C; Madrid
RE; Merino RR; Pipia PA. Imaging of human T-lymphotropic virus type I-
associated chronic progressive myeloneuropathies. Neuroradiology;35(1):69-74,
1992.
Almeida OP. Mini exame do estado mental e o diagnóstico de demência no
Brasil. Arq Neuropsiquiatr;56(3B):605-12, 1998.
Amsterdam JD, Henle W, Winokur A, Wolkowitz OM, Pickar D,Paul SM. Serum
antibodies to Epstein-Baar virus in patients with major depressive disorder. Am J
Psychiatry:143(12):1593-1596, 1986.
Amsterdam JD, Winokour A, Dyson W, Herzog S, Gonzalez F,Rott R et al. Borna
disease virus. A possible etiologic factor in human affective disorders? Arch Gen
Psychiatry;42(11): 1093-1096, 1985.
Barrett JE; Barrett JA; Oxman TE; Gerber PD. The prevalence of psychiatric
disorders in a primary care practice. Arch Gen Psychiatry;45(12):1100-6, 1988.
Beck AT; Beck RW. Screening depressed patients in family practice. A rapid
technic. Postgrad Med;52(6):81-5, 1972.
Beck, A.T.; Steer, R.A. & Garbin, M.G – Psychometric Properties of the Beck
Depression Inventory: Twenty-Five Years of Evaluation. Clinical Psychology
Review 8:77-100,1988.
59
Beck, A.T.; Ward, C.H.; Mendelsohn, M.; Mock,J.; Erbaugh, J. – An Inventory for
Measuring Depression. Archives of General Psychiatry 4:561-571,1961.
Bennett BK; Hickie IB; Vollmer-Conna US; Quigley B; Brennan CM, Wakefield D.
The relationship between fatigue, psychological and immunological variables in
acute infectious illness. Aust N Z Psychiatry; 32(2):180-6, 1998.
Bertolucci PHF, Brucki SMD, Campacci SR, Juliano Y. O mini-exame do estado
mental em uma população geral: impacto da escolaridade. Arq
Neuropsiquiatr;52:1-7, 1994.
Bhigjee AI; Kelbe C; Haribhai HC; Windsor IM; Hoffmann MH; Modi G; Bill PL;
Becker WB; Singh B; Engelbrecht S. Myelopathy associated with human T cell
lymphotropic virus type I (HTLV-I) in natal, South Africa. A clinical and
investigative study in 24 patients. Brain;113 ( Pt 5):1307-20, 1990.
Bland RC. Epidemiology of affective disorders: a review. :Can J
Psychiatry;42(4):367-77, 1997.
Blatnner WA, Saxinger C, Riedel L, et al. A Study of HTLV-I and its associated risk
factors in Trinidad and Tobago. J Acquir Immune Defic;3:1102-08, 1990.
Broadhead WE; Clapp-Channing NE; Finch JN; Copeland JÁ. Effects of medical
illness and somatic symptoms on treatment of depression in a family medicine
residency practice. Gen Hosp Psychiatry;11(3):194-200; discussion 216-21, 1989.
60
Butler SM, Ashford JW, Snowdon DA. Age, education, and changes in the Mini-
Mental State Exam scores of older women: findings from the Nun Study.
JAGS;44:675-681,1996.
Cabre P, Smadja D, Cabié A and Newton CRJC. HTLV-I and HIV infections of
central nervous system in tropical areas. J Neurol Neurosurg Psychiatry; 68:550-
557, 2000.
Cadie M, Nye FJ, Storey P. Anxiety and depression after infectious
mononucleosis. Br J Psychiatry:128:559-61, 1976.
Calil HM; Pires MLN. Aspectos gerais das escalas de avaliação da
depressão. Rev Psiq Clin 25(5) : 240-244, 1998.
Cappell R, Gregoire F, Thiry l, Spreecher S. Antibody and cell mediated immunity
to herpes simplex virus in psychotic depression. J Clin Psychiat:39:266-268,1978.
Carneiro-Proietti ABF; Ribas JGR; Catalan-Soares BC; Martins ML; Brito-Melo
GEA; Martins –Filho AO et al . Infecção e doença pelos vírus linfotrópicos
humanos de células T(HTLV-I/II) no Brasil. Rev Soc Bras Méd Trop: 35:499-508;
2002.
Cartier L; Gormaz A. Demencia subcortical en paraparesia espástica tropical
asociada a HTLV-I: estudio de 43 casos. Rev Med Chil;127(4):444-50, 1999.
61
Caspi A; Sugden K; Moffitt TE; Taylor A; Craig IW; Harrington H et al. Influence of
life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene.
Science;301(5631):386-9, 2003.
Castro-Costa CM; Araújo AQ; Menna-Barreto M; Penalva-de-Oliveira AC. Guia de
manejo clínico do paciente com HTLV: aspectos neurológicos. Arq Neuropsiquiatr;
63(2B):548-51, 2005 .
Catalan-Soares B, Carneiro-Proietti ABF, Proietti FA, Interdisciplinary HTLV
Research Group. Heterogeneous geographic distribution of human T-cell
lymphotropic viruses I and II (HTLV-I/II): serological screening prevalence rates in
blood donors from large urban areas in Brazil. Cad Saúde Pública; 21(3): 926-31,
2005.
Chandra PS; Desai G; Ranjan S. HIV & psychiatric disorders. Indian J Med
Res;121(4):451-67, 2005.
Ciesla JA; Roberts JE. Meta-analysis of the relationship between HIV infection and
risk for depressive disorders. Am J Psychiatry;158(5):725-30, 2001.
Cohen S, Tyrrel DAJ, Smith AP. Psychological stress and susceptibility to the
common cold. New Engl J Med; 325:606-612, 1991.
Cortes E, Detels R, Aboulafia D, Li XL, Moudgil T, Alam M, et al.HIV-I, HIV-2 and
HTLV-I infection in high-risk groups in Brazil. N Engl J Med;320:953-8, 1989.
62
Crum RM, Anthony JC, Bassett SS, Folstein MF. Population-based norms for the
Mini-Mental State Examination by age and educational level. JAMA;269:2386-
2391, 1993.
Crum RM; Cooper-Patrick L; Ford DE. Depressive symptoms among general
medical patients: prevalence and one-year outcome. Psychosom Med;56(2):109-
17, 1994.
Cruz Neves A; Dickens C; Xavier M. :Comorbilidade entre hepatite C e depressão.
Aspectos epidemiológicos e etiopatogénicos. Acta Med Port;19(1):21-8, 2006.
de Groot JC; de Leeuw FE; Oudkerk M; van Gijn J; Hofman A; Jolles J; Breteler
MM. Cerebral white matter lesions and depressive symptoms in elderly adults.
Arch Gen Psychiatry;57(11):1071-6, 2000.
De Oliveira MS, Matutes e, Famadas LC, Schulz TF, Calabro ML, Nucci M, et
al.Adult T-cell leukemia/lymphoma in Brazil and its relation to HTLV-I.
Lancet;336:987-90. 1990.
De Thé G, Bomford R. An HTLV-I Vaccine: Why, How, for Whom?. AIDS Res
Hum Retroviruses;9: 381, 1993.
DeLisi LE, Nurnberger JL, Goldin LR, Simmons-Alling S, Gershon ES. Epstein-
63
Drevets WC. Neuroimaging and neuropathological studies of depression:
Implications for the cognitive-emotional features of mood disorders. Curr Opin
Neurobiol;11:240, 2001.
DSM-IV. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorder, quarta edição, Washington, DC, American Psychiatric
Association, 1994.
Duggan DB, Ehrlich GD, Davey FP, et al.HTLV-I-induced lymphoma mimicking
Hodgkin´s disease. Diagnosis by polymerase chain reaction amplification of
specific HTLV-I sequences in tumor DNA. Blood:71:1027, 1998.
Dunn, G.; Sham, P. & Hand, D – Statistics and the Nature of Depression.
Psychological Medicine 23:871-889,1993.
el-Serag HB; Kunik M; Richardson P; Rabeneck L. Psychiatric disorders among
veterans with hepatitis C infection. Gastroenterology;123(2):476-82, 2002.
Endicott, J.; Cohen, J.; Nee, J.; Fleiss, J.; Sarantakos, S. – Hamilton
Depression Rating Scale. Archives of General Psychiatry 38:98-103,1981.
Feistein A; Roy P; Lobaugh N; Feistein K; O´Connor P. Structural brain
abnormalities in multiple sclerosis patients with major depression. Neurology;62:
586-590, 2004.
Feldman E; Mayou R; Hawton K; Ardern M; Smith EB. Psychiatric disorder in
medical in-patients. Q J Med;63(241):405-12, 1987.
64
Ferraz AC; Gabbai AA; Abdala N; Nogueira RG. Magnetic resonance in HTL-I
associated myelopathy. Leukoencephalopathy and spinal cord atrophy. Arq
Neuropsiquiatr;55(4):728-36, 1997.
Filley CM. The behavioral neurology of cerebral white matter.
Neurology;50(6):1535-40, 1998.
Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-Mental State: a practical method for
grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiat Res;12:189-198,
1975.
Frank S, Zyznaski S, Alemagno S. Upper respiratory infection: stress, support, and
the medical encounter. Family Med;24:518-523,1992.
Fu ZF; Amsterdam JD; Kao M; Shankar V; Koprowski H,Dietzschold B. Detection
of Borna disease virus-reactive antibodies from patients with affective disorders by
western immunoblot techinique. J Affect Disord;27(1):61-8, 1993.
Fukushima T; Ikeda T; Uyama E; Uchino M; Okabe H; Ando M. Cognitive event-
related potentials and brain magnetic resonance imaging in HTLV-1 associated
myelopathy (HAM). J Neurol Sci;126(1):30-9, 1994.
Galvão-Castro B, Loures l, Rodrigues LG, Sereno A, Ferreira Jr. OC, Franco LG et
al. Distribution of human T-lymphotropic vírus Type I among blood donors: a
nationwide Brazilian study. Transfusion: 37:242-3, 1997.
65
Gessain, A; Gout ,O. Chronic myelopathy associated with human T-lymphotropic
vírus type I (HTLV-I). Ann Intern Med v. 117,p.933-946, 1992.
Godoy AJ; Kira J; Hasuo K; Goto I. Characterization of cerebral white matter
lesions of HTLV-I-associated myelopathy/tropical spastic paraparesis in
comparison with multiple sclerosis and collagen-vasculitis: a semiquantitative MRI
study. J Neurol Sci;133(1-2):102-11, 1995.
Godoy AJ;Kira ;,Hasuo K; Goto I. Characterization of cerebral white matter lesions
of HTLV-1-associated myelopathy/tropical spastic paraparesis in comparison with
multiple sclerosis and collagen-vasculitis: a semiquantitative MRI study.J Neurol
Sci;133(1-2):102-111, 1995.
Gorenstein C; Andrade L. Inventário de depressão de Beck: Propriedades
psicométricas da versão em português. Rev Psiq Clin 25(5) : 245-250, 1998.
Gotlib, I.H. – Depression and General Psychopathology in University
Students. Journal of Abnormal Psychology 93:19-30,1984.
Halonen PE, Rimon R, Arohonka K, Jantti V. Antibody levels to herpes simplex,
measles and rubeolla viruses in psychiatric patients. Br J Psychiatry;125:461-465,
1974.
Hamilton M. A Rating Scale for Depression. Journal of Neurology, Neurosurgery
and Psychiatry 23:56-62,1960.
66
Hino S, Katamine S, Miyata H, et al. Primary prevention of HTLV-I in
Japan.Leukemia (suppl 3):57-59,1997.
Hotopf MH, Wessely S. Viruses, neurosis and fatigue. J Psychosom Res; 38(6):
499-514,1994.
Howard AK; Li DK; Oger J. MRI contributes to the differentiation between MS and
HTLV-I associated myelopathy in British Columbian coastal natives. Can J Neurol
Sci;30(1):41-8, 2003.
Jacobson S. Role of cellular immune responses in the pathogenesis of HTLV-I
associated neurologic disease.In: Hollsberg P, Hafler DA, eds. Human T-cell
lymphotropic virus type I.Chichester: John Wiley,:141-162, 1996.
Jeffery KJM, Usuku K, Hall SE, Matsumoto W, Taylor JP, Procter J, et al.HLA
alleles determine human T-lymphotropic virus-I(HTLV-I) proviral load and the risk
of HTLV-I associated myelopathy. Proc Natl Acad Sci USA; 96:3848-3853,1999.
Johnson ME; Fisher DG; Fenaughty A; Theno AS. Hepatitis C virus and
depression in drug users. Am J Gastroenterol;93(5):785-9, 1998.
Kaplan JE; Osame M; Kubota H; Igata A; Nishitani H; Maeda Y; et al.The risk of
developement of HTLV-I-associated myelopathy/tropical spastic paraparesis
among persons infected with HTLV-I. J Acquir Immune Defic Syndr;3:1096-1101,
1990.
67
Katon W, Russo J, Ashley RL, Buchwald D. Infectious mononucleosis
psychological symptoms during acute and subacute phases of illness. Gen Hosp
Psychiatry 21(1):21-9, 1999.
Katon W. Depression: relationship to somatization and chronic medical illness. J
Clin Psychiatry;45(3 Pt 2):4-12, 1984.
Katon W; Schulberg H. Epidemiology of depression in primary care. Gen Hosp
Psychiatry;14(4):237-47, 1992.
Keitner GI; Ryan CE; Miller IW; Kohn R; Epstein NB. 12-month outcome of
patients with major depression and comorbid psychiatric or medical illness. Am J
Psychiatry;148(3):345-50, 1991.
Kellner R. Somatization. Theories and research. J Nerv Ment Dis;178(3):150-60,
1990.
Kessler RC; Berglund P; Demler O; Jin R; Koretz D; Merikangas KR; Rush AJ;
Walters EE; Wang PS; National Comorbidity Survey Replication. The
epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity
Survey Replication (NCS-R). JAMA;289(23):3095-105, 2003.
King DJ; Cooper SJ; Earle JA; Martin SJ; McFerran NV, Rima BK. A survey of
serum antibodies to eight common viruses in psychiatric patients. Br J
Psychiatry;147:137-44, 1985.
68
Kira J; Fujihara K; Itoyama Y; Goto I; Hasuo K Leukoencephalopathy in HTLV-I-
associated myelopathy/tropical spastic paraparesis: MRI analysis and a two year
follow-up study after corticosteroid therapy. J Neurol Sci;106(1):41-9, 1991.
Kira J; Hamada T; Kawano Y; Okayama M; Yamasaki K. An association of human
T-cell lymphotropic virus type I infection with vascular dementia. Acta Neurol
Scand;96(5):305-9, 1997.
Kirmayer LJ, Robbins JM. Current concepts of somatization:research and clinical
perspectives. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1991.
Koenig HG. Religion and remission of depression in medical inpatients with heart
failure/pulmonary disease. J Nerv Ment Dis;195(5):389-95, 2007.
Komurian F; Pelloquin F; DE THE G. In vivo genomic variability of human T-cell
leukemia virus type I depends more upon geography than upon pathologies. J.
Virol ; 65: 3770-3778, 1991.
Koskinas J; Merkouraki P; Manesis E; Hadziyannis S. Assessment of depression
in patients with chronic hepatitis: effect of interferon treatment. Dig Dis;20(3-
4):284-8, 2002.
Kroenke K; Jackson JL; Chamberlin J. Depressive and anxiety disorders in
patients presenting with physical complaints: clinical predictors and outcome. Am J
Med;103(5):339-47, 1997.
69
Kuroda Y; Yukitake M; Kurohara K; Takashima H; Matsui M.A follow-up study on
spastic paraparesis in Japanese HAM/TSP. J Neurol Sci;132(2):174-6, 1995.
LaGrenade L; Hanchard B; Fletcher V; Cranston B; Blattner W. Infective dermatitis
of Jamaican children: a marker for HTLV-I infection. Lancet;336(8727):1345-7,
1990.
Levenson JL; Hamer R; Silverman JJ; Rossiter LF. Psychopathology in medical
inpatients and its relationship to length of hospital stay: a pilot study. Int J
Psychiatry Med;16(3):231-6, 1986-1987.
Lewis G, Wessely S. The epidemiology of fatigue: more questions than answers. J
Epidem Public Health;46:92-97, 1992.
Lewis G, Wessely S. The epidemiology of fatigue: more questions than answers. J
Epidem Public Health;46:92-97, 1992.
Lezin A; Olindo S; Oliere S; Varrin-Doyer M; Marlin R; Cabre P; Smadja D;
Cesaire R. Human T lymphotropic virus type I (HTLV-I) proviral load in
cerebrospinal fluid: a new criterion for the diagnosis of HTLV-I-associated
myelopathy/tropical spastic paraparesis? J Infect Dis;191(11):1830-4, 2005 .
Louks, J.; Hayne, C. & Smith, J. – Replicated Factor Structure of the Beck
Depression Inventory. Journal of Nervous and Mental Disease 177:473-
479,1989.
70
Lycke E, Norrby R, Roos B. A serological study on mental ill patients with
particular reference to prevalence of herpes vírus infections. Br J
Psychiat;124:273-279, 1974.
Maier W; Gänsicke M; Weiffenbach O. The relationship between major and
subthreshold variants of unipolar depression. J Affect Disord;45(1-2):41-51, 1997.
Maj M; Janssen R; Starace F; Zaudig M; Satz P; Sughondhabirom B. WHO
Neuropsychiatric AIDS study, cross-sectional phase I. Study design and
psychiatric findings. Arch Gen Psychiatry;51(1):39-49, 1994.
Maloney EM; Cleghorn FR, Morgan OS, Rodgers-Johnson P, Cranston B, Jack N,
et al. Incidence of HTLV-I-associated myelopathy/tropical spastic paraparesis
(HAM/TSP) in Jamaica and Trinidad. J Acquir Immune Defic Syndr Hum
Retrovirol;17:167-170, 1998.
Manns A; Hisada M, La Grenade L. Human T-lymphotropic vírus type I infection.
Lancet;353:1951-58, 1999.
Meijer A, Zakey-Rones Z, Morag A. Postinfluenzal psychiatric disorder in
adolescents. Acta Psychiat Scand; 76: 176-181, 1988.
71
Miley WJ, Suryanarayana K, Manns A, et al. Real-time polymerase chain reaction
assay for cell-associated HTLV type I DNA viral load.AIDS Res Hum
Retroviruses;16:665, 2000.
Mochizuki M; Tajima K; Watanabe T; Yamaguchi K. Human T lymphotropic virus
type 1 uveitis. :Br J Ophthalmol;78(2):149-54, 1994.
Moldin SO; Scheftner WA; Rice JP; Nelson E; Knesevich MA; Akiskal H.
Association between major depressive disorder and physical illness. Psychol
Med;23(3):755-61, 1993.
Montgomey, S. A.; Åsberg, M. – A New Depression Rating Scale Designed to be
Sensitive to Change. British Journal of Psychiatry 134:382-389,1979.
Moritoyo H; Arimura K; Arimura Y; Tokimura Y; Rosales R; Osame M. Study of
lower limb somatosensory evoked potentials in 96 cases of HTLV-I-associated
myelopathy/tropical spastic paraparesis. J Neurol Sci;138(1-2):78-81, 1996.
Mueller N, Okayama A, Struver s, et al. Findings of Miyazaki cohort study. J Acquir
Immune Defic Syndr Hum Retrovirol;13(suppl 1):S2-S7,1996.
Murphy EL, Figueroa JP, Gibbs WN, et al. Human T-lymphotropic virus type
1(HTLV-I) seroprevalence in Jamaica. Demografic determinants. Am J
Epidemiol;133:1114-24, 1991.
72
Murray CJ; Lopez AD. Evidence-based health policy--lessons from the Global
Burden of Disease Study. Science;274(5288):740-3, 1996.
Nielson AC, Williams TA: Depression in ambulatory medical patients. Arch Gen
Psychiatry 37:999-1004, 1980.
Oliver, J.M. & Simmons, M.E. – Depression as Measured by the DSM-III and
Beck Depression Inventory in an Unselected Adult Population. Journal of
Consulting and Clinical Psychology 52:892-898,1984.
Osame M, Usuku K, Izumo S, et al. HTLV-I associated myelopathy, a new clinical
entity. Lancet;1(8488):1031-32, 1986.
Osame M. Review of WHO Kagoshima meeting and diagnostic guidelines for
HAM/TSP. In: Blattner W, ed. Human retrovirology: HTLV. New York:Raven
Press,:191-7, 1990.
Osame,M; Matsumoto, M; Usuku, K; et al.. Chronic progressive myelopathy
associated with elevated antibodies to human T-lymphotropic virus type I and adult
T-cell leukemia like cells. Ann Neurol., v. 21, p. 117-122, 1987.
Paulsen RH. Depression in adults: Pathophysiology, clinical manifestations, and
diagnosis.In: Up To Date vol13 No 2, 2005.
73
Poiez BJ, Ruscetti FW, Gazder AF, et al. Detection and isolation of type C
retrovirus particles from fresh and cultured lymphocytes of a patient with
cutaneous T-cell lymphoma. Proc Natl Acad Sci USA,77:7415-19, 1980.
Pokorny AD, Rawls WE, Adam E, Mefferd RB. Depression, psychopaty and
herpes simplex virus type I antibodies lack of relationship. Arch Gen
Psychiat;29:820-822, 1973.
Proietti Fa, Lima-Martins MV, Passos VM, Brener S, Carneiro-Proietti AB. HTLV-
I/II seropositivity among eligible blood donors from Minas Gerais State, Brazil. Vox
Sang;67:77, 1994.
Puccioni-Sohler M; Rios M; Carvalho SM; Gonçalves RR; Oliveira C; Correa RB;
Novis S; de Oliveira MS; Bianco C. Diagnosis of HAM/TSP based on CSF proviral
HTLV-I DNA and HTLV-I antibody index. Neurology;57(4):725-7, 2001.
Puccioni-Sohler M; Yamano Y; Rios M; Carvalho SM; Vasconcelos CC; Papais-
Alvarenga R; Jacobson S. Differentiation of HAM/TSP from patients with multiple
sclerosis infected with HTLV-I. Neurology;68(3):206-13, 2007.
Raskin, A.; Schulterbrandt, J.; Reatig, N.; McKeon, J.T. – Replication of
Factors of Psychopathology in Ìnterview, Ward Behaviour and Self Report
Ratings of Hospitalised Depressives. Journal of Nervous and Mental
Diseases 148:87-98,1969.
74
Reiber H; Felgenhauer K. Protein transfer at the blood cerebrospinal fluid barrier
and the quantitation of the humoral immune response within the central nervous
system. Clin Chim Acta;163(3):319-28, 1987.
Román GC; Román LN. Tropical spastic paraparesis. A clinical study of 50
patients from Tumaco (Colombia) and review of the worldwide features of the
syndrome. :J Neurol Sci;87(1):121-38, 1988.
Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor’s: Principles of Neurology. 8° ed,
McGraw-Hill ,2005.
Scadden DT, Freedman AR, Robertson P. Human T-lymphotropic virus type I:
Disease associations, diagnosis and treatment in: www.uptodate.com, 13.2, 2005.
Schlesser MA, Winokur G, Sherman BM. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis
activity in depressive illness. Arch Gen Psychiatry;37:737, 1980.
Schmand B, Lindeboom J, Hooijer C, Jonker C. Relation between education and
dementia: the role of test bias revisited. J Neurol Neurosurg Psychiatry;59:170-
174, 1995.
Shakudo M; Inoue Y; Tsutada T. HTLV-I-associated myelopathy: acute
progression and atypical MR findings. AJNR Am J Neuroradiol;20(8):1417-21,
1999.
75
Silva MTT;Mattos P;Alfano A;Araújo AQ-C.Neuropsychological assessment in
HTLV infection:a comparative study among TSP/HAM, assymptomatic carriers,
and healthy controls.J Neurol Neurosurg Psychiatry;14:1085-1089, 2003.
Simon GE; VonKorff M; Piccinelli M; Fullerton C; Ormel J.: An international study
of the relation between somatic symptoms and depression. N Engl J
Med;341(18):1329-35, 1999.
Sinanan K, Hillary I.Post-influenzal depression. Br J Psychiatry ;138:131-133,
1981.
Singh G. The diagnosis of depression. Punjab Med J 18:53-59, 1968.
Smith TB; McCullough ME; Poll J. Religiousness and depression: evidence for a
main effect and the moderating influence of stressful life events. Psychol
Bull;129(4):614-36, 2003.
Soares JC; Mann JJ. The functional neuroanatomy of mood disorders. J Psychiatr
Res;31(4):393-432, 1997.
Souza ARM; López JRRA; Puccioni-Sohler M. Depressão Pós-viral: Análise
Crítica e Revisão da Literatura.Rev Brás Neurol,42(4): 19-27,2006.
Stahl SM. Psicofarmacologia-Base Neurocientífica e Aplicações Práticas.MEDSI,
segunda edição, 2002.
76
Stumpf BP; Catalan-Soares B; Carneiro-Proietti A; Namen-Lopes A; Proietti F;
Rocha FL; Giph I. Depression in HTLV-1 Infected Individuals:Initial Reports From
The Giph Cohort In Belo Horizonte, Brazil. Post 9 presenteded in 12° International
Conference on Human Retrovirology 2005,Montego Bay, Jamaica.
Stuver SO, Tachiana N, Okayama A, et al.Heterossexual transmission of human T
cell leukemia/lymphoma virus type I among married couples in southwestern
Japan: an initial report from the Miyazaki Cohort Study. J Infect Dis;167:57, 1993.
Sullivan PF; Neale MC; Kendler KS. Genetic epidemiology of major depression:
review and meta-analysis. Am J Psychiatry;157(10):1552-62, 2000.
Tajima K; Kuroishi T. Estimation of rate of incidence of ATL among ATLV (HTLV-I)
carriers in Kyushu, Japan. Jpn J Clin Oncol;15(2):423-30, 1985.
Takahashi K, Takezaki T, Oki T, et al. Inhibition effect of maternal antibody on
mother-to-child transmission of human T-lymphotropic virus type 1. The Mother-to-
Child Transmission Study Group. Int J Cancer; 49:673, 1991.
Tanaka-Matsumi, J. & Kameoka, V.A. – Reliabilities and Concurrent
Validities of Popular Self-Report Measures of Depression, Anxiety, and
Social Desirability. Journal of Consulting and Clinical Psychology 54:328-
333,1986.
Thase ME. Redefining antidepressant efficacy toward long-term recovery. J Clin
Psychiatry;60 Suppl 6:15-9, 1999.
77
Thomson KC, Hendrie HC. Enviromental stress in primary depressive illness. Arch
Gen Psychiatry;26:130, 1972.
Tombaugh TN, McIntyre NJ. The mini-mental state examination: a comprehensive
review. JAGS;40:922-935, 1992.
Tsuji Y, Doi H, Yamabe T, et al. Prevention of mother-to-child transmission of
human T-lymphotropic virus type-I.Pediatrics; 86:11,1990.
Uchiyama T, Yodoi J, Sagawa K, et al. Adult T-cell leukemia: clinical and
hematologic features of 16 cases. Blood;50:481-92,1977.
Vernant JC; Maurs L; Gessain A; Barin F; Gout O; Delaporte JM; Sanhadji K;
Buisson G; de-Thé G. Endemic tropical spastic paraparesis associated with
human T-lymphotropic virus type I: a clinical and seroepidemiological study of 25
cases. Ann Neurol; 21(2):123-30, 1987.
Videbech P; Ravnkilde B. Hippocampal volume and depression: a meta-analysis
of MRI studies. Am J Psychiatry;161(11):1957-66, 2004.
Watts CAH. Depressive Disorders in the Community. Bristol, England, John Wright
and Sons, 1966.
Wechsler, H.; Grosser, G.H.; Busfield, B.L – The Depression Rating Scale.
Archives of General Psychiatry 9:334-343,1963.
78
Weissman MM; Myers JK; Thompson WD. Depression and its treatment in a US
urban community-1975-1976. Arch Gen Psychiatry;38(4):417-21, 1981.
Wells KB; Rogers W; Burnam A; Greenfield S; Ware JE. How the medical
comorbidity of depressed patients differs across health care settings: results from
the Medical Outcomes Study. Am J Psychiatry;148(12):1688-96, 1991.
Wells KB; Stewart A; Hays RD; Burnam MA; Rogers W; Daniels M; Berry S;
Greenfield S; Ware J. The functioning and well-being of depressed patients.
Results from the Medical Outcomes Study. JAMA;262(7):914-9, 1989.
Wessely S; Pariante C. :Fatigue, depression and chronic hepatitis C infection.
:Psychol Med;32(1):1-10, 2002.
White PD, Thomas JM, Amess J, Crawford DH, Grover SA, Kangro HO.
Incidence, risk and prognosis of acute and chronic fatigue syndromes and
psychiatric disorders after glandular fever. Br J Psychiatry;173:475-81, 1998.
WHO. Virus diseases: human T lymphotropic virus type I, HTLV-I. Wkly Epidemiol
Rec : 64:382; 1989.
Wiktor SZ, Pate EJ, Rosemberg PS, et al.Mother-to-child transmission of human
T-cell lymphotropic virus type I associated with prolonged breast-feeding. J Hum
Virol;1:37-44, 1997.
79
Williams JB; Rabkin JG. The concurrent validity of items in the Quality-of-Life
Index in a cohort of HIV-positive and HIV-negative gay men. Control Clin
Trials;12(4 Suppl):129S-141S, 1991.
Williams, J.B.W.; Link, M.J.; Rosenthal, N.E. and Terman, M. – Structured
Interview Guide for the Hamilton Depression Rating Scale Seasonal Affective
Disorders Version (SIGH-SAD). New York State Psychiatric Institute. New
York, 1990.
World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and
Behavioural Disorders, Geneva, 1992.
Zdilar D; Franco-Bronson K; Buchler N; Locala JA; Younossi ZM. Hepatitis C,
interferon alfa, and depression. Hepatology;31(6):1207-11, 2000.
Zung WWK. A self-rating depression scale. Arch Gen Psychiatry:12:63-70, 1965.
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