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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MARINGÁ
Centro de Ciências da Saúde
Departamento de Análises Clí nicas
Programa de Pós-Graduação em Análises Clínicas
ROSE ANNE KULIK
B
LASTOCYSTIS SP
.
E OUTROS PARASITOS INTESTINAIS
EM PACIENTES HEMODIALISADOS DO
P
ARANÁ
,
B
RASIL
Maringá – PR
2008
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ROSE ANNE KULIK
B
LASTOCYSTIS SP
.
E OUTROS PARASITOS INTESTINAIS
EM PACIENTES HEMODIALISADOS DO
P
ARANÁ
,
B
RASIL
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Análises Clínicas da
Universidade Estadual de Maringá, como
requisito parcial para obtenção do título de
mestre em Análises Clínicas .
Orientadora
Profa. Dra. Silvana Marques de Araújo
Co-Orientação Profª Drª Dina Lúcia Morais
Falavigna,
Maringá – PR
2008
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“Dedico ess
e trabalho à Profª Drª
Dina Lúcia Morais Falavigna, sem ela
nada seria possível.”
“
Há um tempo em que é preciso
abandonar as roupas usadas, que já
têm a forma do nosso corpo, e esquecer
os nossos caminhos, que nos levam
sempre aos mesmos lugares. É o tempo
da travessia: e, se não ousarmos fazê-
la, teremos ficado, para sempre, à
margem de nós mesmos.
”
Fernando Pessoa.
AGRADECIMENTOS
À professora Drª Silvana Marques de Araújo ,
orientadora desta
dissertação, por todo empenho, sabedoria, compreensão, pelo maravilhoso
auxílio. Obrigada.
Aos pacientes que participaram desta pesquisa, pois sem eles nenhuma
dessas páginas estaria completa.
Agradeço a todos meus amigos que participaram dessa caminhada. Citar
nomes, tarefa impossível. De coração, obrigada.
A todas as pessoas que, direta ou indiretamente, contribuíram para a
execução dessa dissertação de Mestrado. Em especial Letícia Nishi.
Ao meu marido e amada filha, obrigado por compreenderem a ausência
vivida.
Aos meus Pais por tudo que me ensinaram e me deram .
A Deus pela vida e por todas as oportunidades.
CAPITULO I
Blastocystis sp. e outros parasitos intestinais em pacientes
hemodialisados do Paraná, Brasil
INTRODUÇÃO
O crescimento da expectativa de vida e o conseqüente envelhecimento da
população têm aumentado a incidência das doenças crônico-degenerativas, como
a insuficiência renal crônica (IRC) (Lessa, 1999). Denomina-se de IRC à perda
progressiva e irreversível da função renal, na qual o organismo não mantém o
equilíbrio metabólico e hidroeletrolítico (NKF/NDOQI, 2002).
Pacientes portadores de IRC em fase terminal apresentam uma série de
sinais e sintomas que configuram o quadro clínico de uremia. A fisiopatologia
desse processo mórbido envolve a perda da capacidade de excreção de solutos
tóxicos pelo rim, a incapacidade de manter o equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-
básico do organismo e alterações hormonais sistêmicas (Barbosa et al., 2006). A
uremia induz a um estado de imunodepressão natural (Marques et al., 2005).
Entre as manifestações mais conhecidas da imunodepressão, podemos citar
alergia às provas de hipersensibilidade cutânea retardada e aumento da incidência
de infecções (Kauffman et al., 1975; D’Ávila et al, 1999), que respondem por 48%
dos óbitos em pacientes com IRC (Marques et al., 2005; Barbosa et al., 2006).
Quando diagnosticada a IRC terminal, deve ser instituído um tratamento
conservador ou dialítico o mais precocemente possível, caso contrário, a
ocorrência de complicações pode levar o paciente à morte. A diálise é um
processo de terapia renal substitutiva utilizada para remover líquidos e produtos
do metabolismo corporal final (Draibe, 2005).
Segundo censo realizado pela Sociedade Brasileira de Nefrologia em
janeiro de 2005, com 498 centros de diálise, estima-se que haja 54.311 pacientes
em diálise, sendo 89% em hemodiálise, 6,7% em diálise peritoneal ambulatorial
contínua, 3,8% em diálise peritoneal automatizada e 0,4% em diálise peritoneal
intermitente (Sociedade Brasileira de Nefrologia, 2007).
Durante o tratamento dialítico, as co-morbidades são observadas com
prevalência elevada e estão relacionadas a doenças cardiovasculares,
hipertensão arterial sistêmica, anemia, suscetibilidade à infecção, elevada
prevalência de infecção pelo vírus da hepatite tipo B e C, doenças ósseas,
desnutrição e outras causas menos definidas. A mortalidade por IRC é 10 a 20
vezes maior que a da população geral, mesmo quando ajustada para idade, sexo,
raça e presença de diabetes (Teixeira et al., 2005).
Embora a instalação do cateter venoso central seja uma técnica bastante
utilizada para o estabelecimento rápido e temporário de via de acesso, é um
procedimento invasivo, conhecido como importante fator de risco para
desenvolvimento de infecção (Cendoroglo & Draibe, 2005). Nos Estados Unidos
da América, entre 1993 e 1995, ao final do primeiro ano de tratamento dialítico, a
taxa de mortalidade global em pacientes em diálise foi de 235/1000 pacientes por
ano, e destes óbitos, 33% ocorrerem por infecção (Vanholder et al., 2005). Desta
forma, a infecção é a maior causa de co-morbidade e a segunda causa mais
freqüente de mortalidade em pacientes com infecção renal crônica terminal
(Barbosa et al., 2006).
A hipertensão arterial e as infecções foram relacionadas por Barbosa et al.
(2006) como as principais causas de co-morbidade em 58,8% dos pacientes em
início de diálise da cidade de Sorocaba, estado de São Paulo. Ainda segundo
estes autores, o uso do cateter venoso central, o sexo masculino, a raça branca, a
uremia foram os fatores que mais contribuíram para o aumento do risco de
mortalidade nestes pacientes.
Embora as manifestações da doença não poupem nenhum sistema
orgânico, a diarréia está entre os sinais clínicos mais importantes da IRC (NKF-
KDOQI, 2002). Em indivíduos imunocomprometidos, infecções parasitárias são
causa de diarréia profusa e, na maioria das vezes, acompanhada por perda de
peso, anorexia, síndrome de má absorção e, em alguns casos, de febre e dor
abdominal (D’Avila et al. 1999). As espécies Blastocystis sp. (Noël et al., 2005;
Stensvold et al., 2007), Cryptosporidium sp., Entamoeba histolytica e Giardia
duodenalis são protozoários parasitos incriminados como principais agentes
causadores de diarréia em humanos (Chieffi et al., 1996; Jabur et al, 1998; Botero
et al., 2003).
Nos últimos anos, análises genéticas demonstraram que o gênero
Blastocystis é composto de nove subtipos e mais de uma espécie, sendo a
denominação Blastocystis hominis, substituída por Blastocystis sp. (Nöel et al.,
2005; Stensvold, 2007; Salinas & Gonzales, 2007). Embora ainda haja
controvérsias sobre a patogenicidade de Blastocystis em indivíduos
imunocompetentes (Salinas & Gonzales, 2007), ele é apontado como agente
definitivamente patogênico em indivíduos imunodeprimidos ou imunossuprimidos,
provocando infecções sintomáticas ou assintomáticas (Rao et al., 2003; Hayashi et
al., 2006).
Os sintomas atribuídos à infecção gastrointestinal por Blastocystis sp. em
humanos são geralmente pouco específicos e incluem diarréia, dor abdominal,
náuseas e flatulência, usualmente sem febre (Stenzel & Boreham 1996; Tan et al.,
2002; Kaya et al., 2007). Outras manifestações associadas à infecção
gastrointestinal por Blastocystis sp. incluem hemorragia retal, leucócitos nas fezes,
eosinofilia, hepatomegalia, esplenomegalia, dermatite cutânea, angioedema e
prurido (Stenzel & Boreham 1996; Kaya et al., 2007; Salinas e Gonzales, 2007).
Alguns trabalhos sugerem uma correlação entre Blastocystis e a síndrome do
cólon irritável, embora não haja comprovação de uma correlação causal (Stark et
al., 2007; Tungtrongchitr et al., 2004).
A infecção por Blastocystis sp. é frequentemente diagnosticada pelo achado
da forma vacuolar que é reconhecida pela sua aparência característica e diâmetro
variando entre 4 e 15 µm (Amato Neto et al., 2003; Nascimento & Moitinho, 2005).
Além desta, há outras três formas – a granular, a amebóide e a cística – que
combinando o pequeno tamanho com uma morfologia diferenciada, tornam sua
identificação complexa mesmo para técnicos laboratoriais experientes (Stenzel &
Boreham, 1996; Salinas & Gonzales, 2007). Os métodos rotineiramente utilizados
no exame parasitológico de fezes, como centrífugo-flutuação em sulfato de zinco e
sedimentação em água, são desaconselhados para a pesquisa de Blastocystis
sp., pois a adição de água lisa as formas vacuolares deste parasito (Amato Neto et
al., 2003; Nascimento & Moitinho, 2005). Deste modo, costuma-se identificar
amostras positivas para Blastocystis sp. pelas técnicas de exame direto,
centrífugo-sedimentação em formol-éter ou coloração pela hematoxilina férrica
(Amato Neto et al., 2003; Nascimento & Moitinho, 2005).
No momento, o agente quimioterapêutico de escolha para tratamento de
casos de blastocistose é o metronidazol, embora a associação trimetoprina-
sulfametoxazol também seja utilizada (Moghaddam et al., 2005; Kaya et al., 2007).
A água não tratada ou tratada inadequadamente, animais de estimação,
ingestão e manuseio de hortaliças, e viagens a países tropicais são considerados
como fatores de risco para aquisição de blastocistose (Sohail & Fischer, 2005;
Salinas e Gonzales, 2007; Hokelek, 2007). A prevalência deste parasito varia de
1,5-15% em países desenvolvidos a 30-50%, em paises em desenvolvimento
(Barahona et al., 2002; Nascimento & Moitinho, 2005; Salinas & Gonzales, 2007).
Observa-se que o Blastocystis sp. associa-se frequentemente a G.
duodenalis, Entamoeba coli e Endolimax nana, provocando sintomas em crianças
e pacientes imunodeprimidos ou imunossuprimidos (Graczyk, 2005; Kaya et al.
2005; Silva, 2006).
A erradicação de protozoários intestinais é relativamente fácil, provocando a
melhora da condição clínica e da qualidade de vida de indivíduos com IRC (Rao et
al., 2003; Hayashi et al., 2006).
JUSTIFICATIVA
Existem na literatura vários relatos apresentando a relação de parasitos em
populações de indivíduos imunodeprimidos e/ou imunossuprimidos, principalmente
portadores de HIV, (Dionísio, 2002; Flórez et al., 2003; Cardoso et al., 2004;
Büyükbaba et al., 2004; Ribeiro et al., 2004; Lewthwaite et al., 2005; Wumba et al.,
2007). Dados referentes a pacientes renais são escassos (Jabur et al., 1996;
Chieffi et al.,1998; Turkcapar et al., 2002; Seyrafian et al., 2006). Não há na
literatura nacional nenhuma referência a parasitismo em IRC dialisados,
especialmente com referência à incidência de blastocitstose e presença de
diarréia.
Como Blastocystis sp. parece ser capaz de provocar vários sintomas
intestinais quer seja a única espécie observada ou esteja presente associado a
outros protozoários considerados não patogênicos como E. coli ou E.nana (Kaya
et al. 2005) é interessante investigar sua prevalência em pacientes submetidos à
hemodiálise e se está provocando sintomatologia nestes pacientes com infecções
únicas ou múltiplas envolvendo várias espécies de protozoários.
OBJETIVOS
Geral:
Verificar a prevalência de Blastocystis sp. e outros parasitos
intestinais em pacientes com insuficiência renal crônica (IRC)
submetidos à terapia renal substitutiva (hemodiálise) em Campo
Mourão - Paraná e investigar a correlação destas infecções com
diarréia.
Específicos:
Avaliar a prevalência de
Blastocystis
sp. em pacientes com IRC
submetidos hemodiálise em Campo Mourão – Paraná, no período de
abril de 2006 a setembro de 2007;
Verificar a prevalência de outros parasitos intestinais em pacientes
com IRC submetidos hemodiálise em Campo Mourão – Paraná, no
período já mencionado;
Averiguar a presença de mono e poliparasitismo nestes pacientes;
Pesquisar se estes pacientes apresentavam ou não diarréia;
Investigar se havia desvio no número de leucócitos e/ou neutrófilos
nestes pacientes.
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CAPITULO II
Artigo “Blastocystis sp. e outros parasitos intestinais em
pacientes hemodialisados do estado do Paraná, Brasil”
pág. 20-42, submetido para publicação, aguardando resultado.
Rose Anne Kulik1, Dina Lúcia Morais Falavigna2, Silvana Marques de Araújo2
Address correspondence:
Dra. Silvana Marques de Araújo
Universidade Estadual de Maringá, Departamento de Análises Clínicas
Av. Colombo, 5790; Maringá – PR – Brasil; 87020-900
Telefone (+55 44) 3261-4864 / FAX: (+55 44) 3261-4931
E-mail: smaraujo@uem.br
CAPÍTULO III
Blastocystis sp. e outros parasitos intestinais em pacientes
hemodialisados do Paraná, Brasil
CONCLUSÕES
Com o presente trabalho concluímos que:
1. Pacientes renais crônicos submetidos à diálise em Campo Mourão
apresentam maior prevalência de parasitos intestinais que indivíduos da
mesma região que não referiam problemas renais, pareados por idade e
gênero, tanto em infecções simples como múltiplas.
2. Blastocystis sp. (18 - 20,1%), Endolimax nana (14 - 16,3%),
Cryptosporidium sp. (04 - 4,7%) e Entamoeba coli (04 - 4,7%) são os
protozoários mais freqüentes nestes pacientes.
3. A associação entre Blastocystis sp. e Endolimax nana e entre Endolimax
nana e Entamoeba coli não é causa de diarréia.
4. O parasitismo de pacientes renais crônicos submetidos à diálise em Campo
Mourão não se relaciona ao desvio no número de leucócitos e nem à
diarréia.
PERSPECTIVAS
As reflexões derivadas da análise dos dados produzidos durante este estudo
geraram as seguintes perspectivas:
Avaliar as infecções parasitárias como um importante fator de co-morbidade
em pacientes renais crônicos.
Incluir o exame parasitológico de fezes com ênfase na pesquisa de
Blastocystis sp. e Cryptosporidium sp. no chekup rotineiro a que pacientes
hemodialisados são submetidos.
Repetir por três vezes em um período de 15 dias o exame parasitológico de
fezes, quando negativo, para estabelecer a etiologia de crises diarréicas ou
detectar possíveis portadores assintomáticos, principalmente em pacientes
hemodialisados.
Refletir sobre como chamar a atenção dos profissionais de saúde para a
alteração da epidemiologia de agentes infecciosos que não eram tidos
como patogênicos, como Blastocystis sp., sendo ignorados por estes
profissionais por várias décadas.
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