ads:
UNIVERSIDADE LUTERANA DO BRASIL
CURSO DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
NÍVEL: MESTRADO
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: CTBMF
Avaliação das alterações cardiovasculares em pacientes submetidos a
exodontias de terceiros molares retidos com o uso de ansiolíticos.
MARIANA VARASCHIN SOLDATELLI
Canoas-RS
2008
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
2
MARIANA VARASCHIN SOLDATELLI
Avaliação das alterações cardiovasculares em pacientes submetidos a
exodontias de terceiros molares retidos com o uso de ansiolíticos.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Odontologia do Curso de
Odontologia da Universidade Luterana do Brasil
como requisito final para obtenção do título de
Mestre na área de Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial.
Linha de Pesquisa : Abordagens preventivas e
terapêuticas em Odontologia.
Orientador : Prof
a
. Dr
a
. Tânia Maria Pereira Isolan
Canoas / RS
2008
ads:
3
Dedicatória
os meus pais Keila e Luiz Frederico ,
“ De vocês recebi o dom mais precioso do universo: a vida, e, por isso, já sou
infinitamente grata, mas vocês não se contentaram em me presentear apenas
com ela – revestiram a minha existência de amor, carinho e dedicação.
Cultivaram em mim quando criança todos os valores que me transformaram em
uma adulta responsável e consciente, abriram a porta do meu futuro,
iluminando o meu caminho com a luz mais brilhante que puderam encontrar: o
ESTUDO. Trabalharam dobrado, não foram apenas pais, mais também amigos
e grandes companheiros, mesmo nas horas em que meus ideais pareciam
distantes e inatingíveis e a distância se tornou um fardo pesado demais. Meu
cansaço e preocupações foram sentidos e compartilhados por vocês, numa
união que foi fundamental como incentivo a prosseguir. Agora procuro
encontrar entre as palavras aquela mais adequada para lhes dizer, e só
encontro uma: OBRIGADA.” Dividam comigo os méritos desta conquista
porque também lhes pertence.
o meu irmão Frederico que, mesmo distante, nunca deixou de acreditar que
eu subiria todos os degraus até chegar ao topo, mesmo com muitos tropeços;
memória de minha vó Theresa que foi a grande incentivadora para que eu
chegasse onde estou, e, com certeza, se fez presente em todos os momentos;
memória de meu vô Diniz que foi o maior exemplo de garra e determinação
para encarar os obstáculos da vida;
4
Agradecimentos
Deus, por me dar força, coragem e saúde;
os pacientes, que foram os grandes responsáveis para que este estudo
tivesse êxito;
minha orientadora, Prof. Dra. Tânia Isolan, pela paciência e dedicação em
todos os momentos de execução desta pesquisa, mostrando não ser só uma
orientadora, mas também uma mãe;
o Prof. Dr. Aurelício Novaes Silva Jr. pela grande idéia em desenvolver
uma pesquisa visando a integralidade do ser humano;
o Prof. Dr. Pedro Hernandez que, mesmo muito atarefado, foi incansável ao
me aconselhar em como conduzir o estudo;
os Prof
s
. Dr
s
. Adair Busato e Vânia Fontanella pela brilhante coordenação
frente ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da ULBRA;
o Hospital Universitário da ULBRA Canoas, por gentilmente ceder o
equipamento para monitoramento dos pacientes da amostra desta pesquisa;
s minhas grandes mestras Taís Azambuja e Francesca Bercini por ser as
grandes responsáveis por despertar em mim a paixão pela docência;
o Dr. Maurício Roth Volkweiss pelos grandes ensinamentos, pelo estímulo
à busca de novos conhecimentos, por ser um grandioso exemplo como
docente e pesquisador;
5
acadêmica Karoline Ruschel, do curso de odontologia da FO-ULBRA, pela
responsabilidade e dedicação à minha pesquisa desde o princípio, sendo peça
fundamental para seu desenvolvimento e conclusão;
os meus colegas de Mestrado em CTBMF Fernando Dockhorn, Flaviane
Wobido e Luis Alberto Biancon, por não serem somente colegas me
ajudando a operar os pacientes envolvidos na pesquisa, mas por toda a
amizade e carinho dispensados;
os alunos do curso de especialização em CTBMF ULBRA/SOBRACID
Leonardo Bonfanti, Marcelo Zasso e Rui Martins pela ajuda dispensada
quando da realização das cirurgias dos pacientes que fizeram parte da
amostra;
os meus colegas de Mestrado em CTBMF Humberto Gassen e Ricardo
Maschmann por terem sido grandes amigos e companheiros nestes dois anos
de convivência;
os meus ex-colegas João Gabriel Souza Pinto e Maria Teresa Ciprandi
por todo o apoio, mesmo após a conclusão de seu curso;
os acadêmicos Rolf Muner Filho e Ana Carolina Pohlmann, do curso de
odontologia da FO-ULBRA, por sempre estar presente na triagem e cirurgia
dos pacientes, colaborando com a organização da pesquisa;
s funcionárias do Bloco Cirúrgico da ULBRA : Giliege, Ivone e Sueli por
tanta paciência e compreensão não somente comigo, mas também para com
meus colegas em todos os momentos em que estávamos no bloco para fazer a
análise pré-operatória e as cirurg
6
os meus colegas de graduação, hoje mestres, Paulo Roberto Mattia e
Márcio Guilherme Pinto por terem me mostrado que o caminho para se
chegar ao mestrado não era tão longo quanto eu imaginava;
os meus colegas de mestrado, em especial Cristiane Alencar, Fernanda
Alencar, Luis Felipe Caye, Renata Grazzd( )Tj3.24622 04622 0 Td(p)Tj6.85311
7
o meu super amigo, conselheiro e colega CD Ismael Tonial que foi
fundamental para me transmitir força e energia nos últimos dias anteriores à
apresentação desta dissertação;
os meus grandes amigos de longa data Carine, Marcos, Juli, Line, Dipp,
Miri, Karininha, Taís, Kaká e Lilian que compreenderam minha ausência
durante estes dois anos, comemorando comigo em alguns momentos e
sabendo também dar força quando era preciso;
s minhas amadas colegas de graduação CD Aline Saueressig e CD
Samantha Rangel por ser grandes amigas em todos os momentos, por
saberem sorrir e me ouvir (ou teclar!!!!!) nas mais diversas horas;
todos que, de uma forma ou outra, estiveram comigo na construção deste
trabalho o meu muito obrigada!
8
“ Caminhadas novas requerem líderes. Líderes democráticos e
inovadores são líderes morais, que podem ser também políticos. Não são
heróis nem super-homens, e muito menos santos. São pessoas capazes
de apontar caminhos e dar exemplos. ”
(Fernando Henrique Cardoso)
9
RESUMO
O propósito desse estudo foi testar a eficácia de duas diferentes
medicações, no controle de ansiedade, baseada na mensuração dos
valores relativos aos sinais vitais. Participaram do estudo 101 pacientes
com idade entre 14 e 40 anos, que não apresentavam problema sistêmico e
tinham indicação de remoção de pelo menos dois terceiros molares sob
anestesia local. Os indivíduos responderam a um questionário para que
fosse avaliado o nível de ansiedade e foram distribuídos, aleatoriamente,
em 3 grupos, sendo que os grupos I e II constituiram-se nos grupos teste
(grupo I ingeriu 1 comprimido de diazepam 10 mg uma hora antes do
procedimento e o grupo II ingeriu 1 comprimido de extrato seco de
Valeriana officinalis 125mg também uma hora antes do procedimento ser
realizado) e o grupo III correspondeu ao grupo controle (ao qual foi
administrado um comprimido de placebo uma hora antes da cirurgia). As
variáveis avaliadas foram freqüência cardíaca, freqüência respiratória,
pressão arterial sangüínea e saturação de oxigênio por meio de um monitor
cardíaco não invasivo com oxímetro de pulso. As mensurações foram feitas
na consulta inicial e também no dia da realização do procedimento (neste,
dividido em 3 etapas: antes da administração da medicação; momento da
anestesia; término do procedimento). A análise de variância com
delineamento em medidas repetidas foi utilizada, adotando-se como nível
de significância 5% e complementada pelo Teste de Comparações Múltiplas
de Tukey. A média da variável freqüência cardíaca foi estatisticamente
maior no momento pré-operatório quando comparada à da consulta inicial, e
no momento anestesia todas as variáveis elevaram significativamente suas
médias, exceto a pressão arterial sistólica. Já no momento final,
observamos redução significativa na variável freqüência cardíaca. A análise
das alterações das variáveis estudadas mostrou que o uso de qualquer um
dos comprimidos não resultou em redução significativa dos valores dos
sinais vitais em qualquer um dos momentos avaliados, inclusive no
momento anestesia, considerado o de maior estresse durante o
procedimento cirúrgico. São necessários estudos complementares que
avaliem as concentrações plasmáticas de catecolaminas para determinar
quantitativamente a atividade do sistema nervoso simpático durante
atendimento odontológico.
Palavras-chave: cirurgia bucal, terceiro molar, ansiolíticos, fitoterapia.
10
ABSTRACT
The purpose of this study was to test the efficacy of two different medications in
order to control anxiety based on the measuring of the relative values to the
vital signs. Participated of the study, 101 patients with age between 14 and 40
years, that did not present sistemic problem and had indication of removal at
least two third molars under local anesthesia. The participants had answered to
a questionnaire so that the anxiety level was evaluated and had been
distributed, randomized, in 3 groups, being groups I and II the test groups
(individuals of group I ingested 1 tablet of diazepam 10mg one hour before the
procedure and those in group II ingested 1 tablet of dry extract of Valeriana
officinalis 125mg also one hour before the procedure being carried through) and
group III corresponded to the control group (to which one hour before the
surgery was managed a tablet of placebo). The variables that had been
evaluated were heart rate, respiratory rate, blood pressure and oxygen
saturation through a non-invasive cardiac monitor with pulse oximeter. The
measurements had been made in the initial consultation and also in the day of
the accomplishment of the procedure (in this, divided in 3 stages: before the
administration of the medication; moment of the anesthesia; find of the
procedure). The analysis of variance with delineation in repeated measures was
used, adopting itself as level of significance 5% and complemented by the Test
of Multiple Comparisons of Tukey. The mean of the heart rate variable was
statistically bigger at the pre-operative moment when compared with the initial
consultation, and at the moment of anesthesia all the variable had raised
significantly its averages, except the systolic blood pressure. But in the final
moment, we observe significant reduction in the variable heart rate. The
analysis of the alterations of the studied variable showed that any one of tablets
used did not result in significant reduction of the values of vital signals in any
one of the evaluated moments, including at the moment of anesthesia,
considered the harder of stress during the surgical procedure. Are necessary
complementary studies that evaluate the plasmatic concentrations of
cathecolamines to determine quantitatively the activity of the sympathetic
nervous system during odontologic attendance.
Key Words: oral surgery, third molar, anti-anxiety agents, phytotherapy.
11
SUMÁRIO
Dedicatória
Agradecimentos
Epígrafe
Resumo
Abstract
Lista de Ilustrações...........................................................................................13
Lista de abreviaturas, siglas e símbolos ........................................................14
Lista de gráficos e tabelas .............................................................................15
1. INTRODUÇÃO ..........................................................................................16
2. REVISÂO DE LITERATURA ................................................................. ...21
2.1 Monitoramento de sinais vitais .............................................................22
2.2 Ansiedade ............................................................................................27
2.3 Sedação consciente .............................................................................34
2.4 Benzodiazepínicos ...............................................................................38
2.5 Diazepam .............................................................................................45
2.6 Fitoterapia ............................................................................................47
2.7 Valeriana .............................................................................................51
3. PROPOSIÇÃO ..........................................................................................59
4. MATERIAL E MÉTODOS .........................................................................61
4.1 Aspectos éticos ...................................................................................62
4.2 Características do estudo ...................................................................62
4.3 Delineamento da pesquisa .................................................................62
4.4 Configuração da Amostra ...................................................................64
4.4.1 Critérios de Inclusão .................................................................64
4.4.2 Critérios de Exclusão ................................................................65
4.5 Equipamentos e material utilizados ....................................................65
4.6 Procedimentos realizados ..................................................................66
4.6.1 Pré-operatório ............................................................................66
4.6.2 Dia da intervenção .....................................................................68
4.6.3 Pós-operatório de 7 dias ...........................................................72
4.7 Tratamento estatístico dos dados ......................................................72
5. RESULTADOS .........................................................................................74
5.1 Avaliação do Nível de Ansiedade .......................................................76
5.2 Avaliação da Freqüência Cardíaca .....................................................78
5.3 Avaliação da Freqüência Respiratória ................................................79
5.4 Avaliação da Saturação de Oxigênio ..................................................80
5.5 Avaliação da Pressão Arterial Sistólica ..............................................81
5.6 Avaliação da Pressão Arterial Diastólica ............................................83
6. DISCUSSÃO ............................................................................................85
7. CONCLUSÕES ........................................................................................95
12
8. REFERÊNCIAS .......................................................................................97
9. ANEXOS .................................................................................................104
Anexo A: Relatório de aprovação da pesquisa pelo CEP-ULBRA ..........105
Anexo B: Prontuário da FO-ULBRA ..........................................................106
Anexo C: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ...........................108
Anexo D: Questionário de Ansiedade Dental ............................................110
Anexo E: Tabelas utilizadas para anotação dos dados mensurados ........112
Anexo F: Recomendações Pós-Operatórias utilizadas no bloco cirúrgico da
FO-ULBRA ...................................................................................................113
Anexo G: Tabela dos dados mensurados na consulta inicial dos 101 pacientes
da amostra ...................................................................................................114
Anexo H: Tabela dos dados mensurados no momento pré-operatório, antes
da administração do comprimido, dos 101 pacientes da amostra ...............117
Anexo I: Tabela dos dados mensurados no momento da administração do
anestésico local dos 101 pacientes da amostra ..........................................120
Anexo J: Tabela dos dados mensurados após o término do procedimento dos
101 pacientes da amostra ...........................................................................123
13
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
• Figura 1: desenho esquemático da Valeriana officinalis
• Figura 2: aspecto da Valeriana officinalis imediatamente após colhida
e antes de ser colhida
• Figura 3:comprimidos de diazepam 10mg utilizados no estudo
(Medicamento Genérico – Laboratório Germed Ltda)
• Figura 4: comprimidos de Valmane
R
125mg utilizados no estudo
(Laboratório Solvay Farma Ltda)
• Figura 5: comprimidos de placebo (matéria prima: amido de milho)
utlizados no estudo (B e S Farmácia de Manipulação Ltda)
• Figura 6: Monitor cardíaco não invasivo com oxímetro de pulso
(Modelo M3/M4 M3046A, Agilent Technologies, Alemanha)
• Figura 7: Monitoramento de dados basais do paciente – cadeira em
posição sentada
• Figura 8: Cirurgião preparado para o início do procedimento e box do
bloco cirúrgico preparado para início do procedimento
• Figura 9: Paciente realizando bochecho concomitantemente à
antisepsia de face e instalação de aparelho para monitoramento
• Figura 10: desenho esquemático demonstrando incisão de Winter,
para acesso a 3
0
molar superior
• Figura 11: desenho esquemático demonstrando incisão de Avellanal
clássica, para acesso a 3
0
molar inferior
14
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
• ACTH: hormônio adenocorticotrófico
• ADA: American Dental Association
• ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária
• ASA: American Society of Anesthesiology
• bpm: batimentos por minuto
• CD: cirurgião-dentista
• CTBMF: cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial
• CV: cardiovascular
•
0
C: graus Celsius
• DAS: escala de ansiedade dental
• DEF: dicionário de especialidades farmacêuticas
• EV: endovenosa
• FC: freqüência cardíaca
• FO: Faculdade de Odontologia
• FR: freqüência respiratória
• GABA: ácido gama-amino-butírico
• mg: miligramas
• mmHg: milímetros de mercúrio
• MS: Ministério da Saúde
• OMS: Organização Mundial de Saúde
• PA: pressão arterial
• PAD: pressão arterial diastólica
• PAS: pressão arterial sistólica
• PPGO: Programa de Pós-Graduação em Odontologia
•
R
: marca registrada
• RDC: Resolução da Diretoria Colegiada
• SNA: sistema nervoso autônomo
• SNC: sistema nervoso central
• SNS: sistema nervoso simpático
• SPO
2
: saturação de oxigênio
• ULBRA: Universidade Luterana do Brasil
• VO: via oral
15
LISTA DE GRÁFICOS E TABELAS
• Gráfico 1: Distribuição dos pacientes da amostra, de acordo com o sexo
• Gráfico 2: Número de indivíduos em cada grupo estudado
• Gráfico 3: Classificação dos pacientes quanto ao grau de ansiedade
• Gráfico 4: Médias de FC nos grupos estudados
• Gráfico 5: Médias de FR nos grupos estudados
• Gráfico 6: Médias de SPO2 nos grupos estudados
• Gráfico 7: Médias de PAS nos grupos estudados
• Gráfico 8: Médias de PAD nos grupos estudados
• Tabela 1: Análise de variância da média de idade dos grupos estudados
• Tabela 2: Teste qui-quadrado avaliando ausência de associação entre
nível de ansiedade e grupo
• Tabela 3: Médias e desvios-padrão da FC
• Tabela 4: Médias e desvios-padrão da FR
• Tabela 5: Médias e desvios-padrão da SPO2
• Tabela 6: Médias e desvios-padrão da PAS
• Tabela 7: Médias e desvios-padrão da PAD
16
17
1. INTRODUÇÃO
O aumento do número de pacientes de alto risco em cirurgia bucal tem
tornado necessário o monitoramento das condições gerais do paciente durante
o procedimento cirúrgico. A maioria dos tratamentos dentais são feitos com o
uso de anestésicos locais, e um aumento da pressão arterial é comum mesmo
em pacientes normotensos. Esse aumento é influenciado por muitos fatores,
tais como estresse fisiológico, estímulo doloroso e ação da catecolamina
presente no anestésico local (NAKAMURA et al., 2001).
Segundo Polido e Oliveira (1998), o tratamento odontológico pode
provocar sinais e sintomas de hipóxia (redução do oxigênio circulante), ou seja,
cefaléia, decaimento, taquicardia e dispnéia, e isto é mais evidente durante a
realização de procedimentos cirúrgicos ou atendimentos de longa duração.
Assim sendo, é importante que o cirurgião-dentista monitorize os sinais vitais
dos pacientes durante esse tipo de procedimento para garantir não só um bom
desenvolvimento da técnica até a conclusão do procedimento, como também a
segurança do paciente.
Pacientes com altos valores de pressão sanguínea, ou acima dos limites
definidos, devem ser imediatamente referidos para diagnóstico médico e
tratamento indicado (LITTLE, 2000).
Além de alteração dos sinais vitais, os procedimentos odontológicos
podem produzir ansiedade, excitação e medo nos pacientes (que
conseqüentemente acarretam elevação da pressão arterial) (CHAIA, 2001). A
prevalência geral do medo ao tratamento odontológico é da ordem de 48%,
mesmo em países desenvolvidos que possuem um bom serviço de saúde. Em
um levantamento feito nos Estados Unidos, constatou-se que 30% dos adultos
ficam nervosos com a ida ao dentista (DIONNE et al, 1998). A ansiedade e o
medo do tratamento odontológico constituem respostas de natureza emocional
a um perigo potencial ou real (CHAIA, 2001).
Especificamente em odontologia, há muito tempo já foi demonstrado que
pacientes ansiosos apresentaram um baixo limiar de dor quando um elemento
dental era estimulado eletricamente, comparado ao limiar de dor de indivíduos
não ansiosos. Os fatores psíquicos atuam diretamente sobre o limiar da
percepção dolorosa, onde a auto-sugestão ou mesmo a sugestão de terceiros
18
pode aumentar de forma significativa a reação à dor. Em outras palavras, a
ansiedade, a apreensão, o medo do desconhecido, a sobrecarga emocional
provocados pela tensão, são fatores sempre presentes no quadro psíquico do
fenômeno doloroso. Apesar dos avanços científicos e tecnológicos, o
tratamento odontológico ainda não é agradável, nem prazeroso a ninguém, o
que leva muitos pacientes a apresentar diferentes graus de ansiedade
(ANDRADE, 2006).
Embora a dor durante os procedimentos dentários possa ser facilmente
controlada com anestesia local, o estresse psicológico do ambiente clínico, o
desconforto associado com as injeções orais e o incômodo das manipulações
orais, junto com o medo, talvez produza graus variados de mudanças
cardiocirculatórias não detectáveis clinicamente (FARACO et al, 2003).
Numerosos estudos têm mostrado que a ansiedade é associada com
uma atividade neural em áreas específicas no cérebro. Os benzodiazepínicos
surgiram na esperança de supressão seletiva dessas áreas, exercendo seus
grandes efeitos inibitórios no sistema límbico subcortical (LOEFFLER, 1992).
Os benzodiazepínicos são os fármacos de primeira escolha para o
controle de ansiedade na clínica odontológica, pela sua eficácia e segurança
clínica. Porém, muitos cirurgiões-dentistas ainda apresentam certa resistência
e insegurança ao prescrevê-los, provavelmente pela falta de conhecimento de
alguns aspectos relacionados à farmacocinética, farmacodinâmica e efeitos
adversos dessas drogas (ANDRADE, 2006).
Entretanto, os benzodiazepínicos ligam-se a receptores específicos do
GABA (ácido gama-amino-butírico). A ativação dos receptores GABA
(abundantemente distribuídos nas regiões do sistema límbico) vem da abertura
dos canais de cloro na membrana celular, aumentando o influxo de íons
cloreto. Assim, a membrana celular fica hiperpolarizada em razão da carga
elétrica do cloro, havendo a inibição neuronal. Portanto, os benzodiazepínicos
aparecem para potencializar a inibição mediada pelo GABA (aumentam a
afinidade deste por seu receptor) (LOEFFLER, 1992; CHAIA, 2001).
Apesar de sua baixa toxicidade, os benzodiazepínicos podem apresentar
reações adversas como exantema cutâneo, náuseas ou cefaléia, potencializar
o efeito do álcool etílico e promover o chamado efeito paradoxal (excitação ao
invés da sedação esperada). Além disso, a sedação com benzodiazepínicos
19
exige que os pacientes odontológicos venham acompanhados às consultas,
com a recomendação adicional de não dirigirem veículos ou operarem
máquinas perigosas durante a vigência de seus efeitos farmacológicos
(PINHEIRO, 2003).
No controle da ansiedade dos pacientes submetidos a tratamento
dentário, o diazepam foi considerado como a droga de primeira escolha pelos
profissionais, todavia, o midazolam também vem sendo utilizado (CHAIA,
2001). Porém, Andrade (2006), afirmou que o midazolam não foi
suficientemente testado como protocolo em odontologia.
Entre os vários representantes do grupo dos benzodiazepínicos, o
diazepam é o mais recomendado em virtude da sua rápida absorção pelo trato
gastro-intestinal e por sua grande solubilidade, ou seja, cruza rapidamente a
barreira hemato-encefd(n)Tj6.13174 0 Td(t).( )Tj8.41612 0 Td(v)Tj5.65082 0 Td(e)Tj6.284737 0 Td((n)Tj6.13174 0 Td(t)Tj3.24622 0 Td78 Td(m)Tj9.49819 0 Td( )Tj7.2j6.3722 0 Td(-)Tj3.72714 0 Td(e)Tj6.25197 0 Td(n)Tj(t).( )Tj8.4161Tj6.25197 0 Td(n)Tj(t).( )Tj8.4161Tj6n)Tj6.13174 0 Td(t).( )Tj8.41612 0Tj5.04967 0 Td(e)Tj6.13174 0 Td4j6.25197 0 82 0 Td(-)Tj3.72714 0 Td(e)Tj6.4(u)Tj6.13177 0 Td(e)Tj6.25197 0 Td(e)Tj6.25197 0 Td(o)Tj6.13174 0 Td(p)Tj6.37227 0 Td( )Tj3.60691 0 Td(p)Tj6.3722 0 Td(o)Tj6.25197á 0 Td(p)Tj6.37227 0 Td(a)Tj6.25197 0 Td(s)Tj5.65082 0 Td( )Tj7.93519 0 Td(e)Tj6.25197 0 Td(m)Tj9.4981 0 Td(s)Tj5.65082 0 Td(i)Tj2.4046 0 Td(c)Tj5.77105 0 Td(n)Tj6.25197 0 Td(a)Tj6.13174 0 Td((e)Tj6.25197 0 Td(m)Tj9.4981 0 Td(s)Tj5.65082 0 Tdr)Tj3.72714 0 T6.0115j5.77105 0 Td(o)Tj6.25197 0 Td( )Tj3.72714 0 Tdem m
20
Uma vantagem potencial da valeriana sobre os benzodiazepínicos é a
ausência de sonolência ao despertar quando usada nas dosagens
recomendadas, porém o uso da valeriana como ansiolítico exige mais estudos
(MORAZZONI e BOMBARDELLI, 1995).
Na literatura científica são escassas as pesquisas sobre o uso clínico da
Valeriana em Medicina, e praticamente inexistentes quando se trata da
Odontologia (PINHEIRO, 2003).
Este trabalho tem por objetivo avaliar pressão arterial (sistólica e
diastólica), freqüência cardíaca, freqüência respiratória e saturação de oxigênio
durante a remoção de terceiros molares retidos, administrando previamente os
seguintes medicamentos: diazepam 10mg e extrato seco de valeriana 125mg
por via oral. Como controle, foi administrado comprimidos de placebo a um
grupo de pacientes. Os dados obtidos foram confrontados com os demais já
existentes na literatura a fim de orientar os cirurgiões-dentistas quanto às
diferentes medicações que podem ser usadas para controle de ansiedade em
pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos dentais.
21
22
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. Monitoramento dos sinais vitais
O coração bombeia sangue através de um sistema de vasos sangüíneos
sob controle de um sistema elétrico de condução para fornecer oxigênio a
todas as células do corpo. Quando o volume de sangue se torna maior do que
a capacidade do sistema vascular, o paciente desenvolve hipertensão. Quando
o miocárdio não recebe oxigênio suficiente por causa de uma doença na artéria
coronária, o paciente sofre angina pectoris. Se a falta de oxigênio do miocárdio
persiste, o paciente pode desenvolver infarto do miocárdio. Quando o sistema
de condução tem mal funcionamento, ocorre arritmia e o coração se torna
incapaz de bombear sangue através do sistema vascular em ritmo e medida
normais. Quando o coração já não é capaz de bombear sangue suficiente para
suprir a demanda metabólica de oxigênio para o corpo, se diz que o paciente
desenvolve insuficiência cardíaca (STEINHAUER et al, 2005).
A alta predominância de doenças CV na população, particularmente a
doença isquêmica do coração, nos leva a crer que o CD freqüentemente
encontrará pacientes com essas condições. A avaliação da história médica do
paciente é o passo inicial de qualquer plano de tratamento. Se o/a CD tiver
qualquer preocupação, não deve hesitar em contatar o médico do paciente
(JOWET e CABOT, 2000). Ainda não há informações disponíveis na literatura
que clareiem a relação entre o grau do dano cardíaco e a reação
cardiovascular ao estresse dentário (MONTEBUGNOLI e PRATI, 2002).
A odontologia tem tido um importante papel na detecção de pacientes
com hipertensão, pois um número significativo de pacientes com PA elevada
não diagnosticada ou não-controlada hoje procuram atendimento dentário.
Pacientes que têm PA elevada ou além dos níveis definidos devem ser
encaminhados para o diagnóstico médico e indicados a um tratamento
(LITTLE, 2000).
Um dos pontos chave no tratamento dentário do paciente hipertenso é
reduzir o estresse do paciente com posição confortável, instruções calmas,
música tranqüilizante, sedação pré e/ou intraoperatória, todos diminuem a
ansiedade, conseqüentemente diminuindo a PA (MASK JR, 2000).
23
Pacientes odontológicos são expostos ao estresse, que consiste de
respostas fisiológicas causadas por fatores emocionais e/ou sofrimento. Sob
situações de estresse agudo, o corpo é levado para um estado de preparação
até despertar o sistema de formação reticular do cérebro. A liberação de ACTH
pelo lobo anterior da glândula pituitária para a corrente sangüínea é
aumentada. O ACTH estimula o córtex adrenal a produzir cortisol, que tem
influência na pressão sangüínea durante o estresse. O SNA estimula a medula
adrenal que produz as catecolaminas adrenalina e noradrenalina. As altas
concentrações plasmáticas destas catecolaminas aumenta a FC, amplia o
volume em curso pelo coração e reduz o leito vascular (constrição). Esta é a
causa da elevação de PAS/PAD (BRAND et al, 1995).
As catecolaminas presentes na solução anestésica têm sido reportadas
como causa do aumento da PA. Entretanto, o mecanismo responsável por esse
aumento durante exodontia provavelmente é resultado do aumento da ação
simpática. Contudo, as alterações específicas na atividade do SNA durante
cirurgia dental não é bem elucidado (MATSUMURA et al, 1998).
O aumento da PA é comum durante a cirurgia dental. Assim, esse
aumento é influenciado por muitos fatores, como estresse físico/psíquico,
estímulo doloroso intenso e ação das catecolaminas presentes nas soluções
para anestesia local, e esse aumento é relacionado com a dificuldade da
extração e com o volume de anestésico local usado durante a cirurgia
(MATSUMURA et al, 1998).
Os sinais vitais geralmente têm uma variação fisiológica normal, mas
podem ser exagerados em qualquer paciente com doença CV e
particularmente naqueles com hipertensão. A redução desses episódios
hipertensivos durante a terapia odontológica pode ter sofrido influência da
eliminação da dor e diminuição da ansiedade. Sedação consciente e/ou
hipnose podem ser úteis para alguns pacientes (JOWET e CABOT, 2000).
A resposta fisiológica para o “trauma” de um procedimento oral/dentário
e a administração de agentes anestésicos podem afetar a função cardíaca.
Conseqüentemente, os provedores de tratamento oral devem possuir uma
compreensão de doenças CV. Tal obrigação é direcionada apenas pela
extensão à qual tais doenças se relacionam ao campo de responsabilidade
anatômica da profissão dentária e à extensão de que tais doenças requerem
24
modificações na terapia dentária ou alterem o prognóstico (STEINHAUER et al,
2005).
No âmbito da terapêutica cirúrgica, a atuação em doentes assume
valores de alta complexidade, pois, pela sua própria característica de
agressividade tissular e, portanto, desencadeadora de trauma, obriga o seu
praticante a efetuar uma análise global do todo, para atuar no peculiar. Os
pacientes nervosos distônicos e mesmo emocionalmente descompensados,
apresentam, entre outros aspectos desfavoráveis, o fato de, por reflexos
psiconeurogênicos, estimularem mais intensamente a atividade funcional da
glândula supra-renal, podendo, desta forma, produzir uma elevação nos
valores de sua PA (SANTOS E GREGORI, 1987). Estes pacientes estão sob
risco de complicações significativas, como acidente vascular cerebral, doença
cardíaca, doença renal e retinopatia. Por isso, deveriam ter sua PA monitorada
durante os procedimentos dentários mais estressantes como cirurgia oral,
cirurgia periodontal e implantes dentários (LITTLE, 2000).
A combinação de anestesia insuficiente, adrenalina e doença CV pode
causar disritmia cardíaca, e alguns aconselham que seja dado aviso prévio de
potenciais efeitos cardiovasculares danosos nesse nível de monitoramento,
mesmo que o tratamento seja planejado sob anestesia local (JOWET e
CABOT, 2000).
O problema de resposta dos pacientes chamado “síndrome do jaleco
branco”, ou seja, leituras mais altas de PA no consultório do que ambulatorial
(fora do consultório) é comum. O efeito do “jaleco branco” pode levar os CDs a
encaminharem os pacientes por possível hipertensão e para os seus médicos
tratando-os por PA elevada (LITTLE, 2000).
O tratamento odontológico pode provocar sinais e sintomas de hipóxia
(redução do oxigênio circulante), principalmente em pacientes especiais ou
com problemas de enfisema pulmonar, cardíacos, ou outros problemas
médicos. Isto é mais evidente durante a realização de procedimentos cirúrgicos
ou atendimentos clínicos de longa duração. É importante que o CD nestas
oportunidades, monitorize os sinais vitais durante esses procedimentos, para
garantir a segurança do paciente (POLIDO e OLIVEIRA, 1998).
SONIS et al (1996) afirmaram que a FC normal em repouso de um
paciente adulto é de 72 bpm e o intervalo de normalidade oscila de 60 a 100
25
bpm. Esses propuseram uma classificação da PA para representar uma
orientação para os CDs:
• Pressão Arterial Normal: 120/80 mmHg
• Pressão Arterial Controlada : até 140/ até 90 mmHg
• Hipertensão Leve: 140-160 / 90-105 mmHg
• Hipertensão Moderada: 160-170 / 105-115 mmHg
• Hipertensão Grave: 170-190 / 115-125 mmHg
• Hipertensão Maligna: acima de 190/125 mmHg.
Segundo Mask Jr (2000), se a pressão sangüínea de um paciente é
severamente elevada (por exemTd(r)Tj3.72714 43 0 Td(g)Tj6.251197 0 Td(r)Tj3.72714 0 Td( )Tj4.80921 0 Td72722 0 Td(r)Tj3.72714 0d(m)Tj9.49819 0 Td(m)Tj282722 0 Td(r)Tj3.72714 0d(m)Tj9.49819 0 Td(m)Tj282722 0 Td(r)Tj3.72714 0d(m)Tj9.49819.25197 0 Td(m)Tj9.498898(g)Tj6.25197 0 Td(.)Tj3.12599 28 Tf-267.031 -20.28 Td(•)Tj/R20 11.28 Tf5.29013 0 898(g)Tj6 0 Td(r)Tj3.72714.25197 0 Td(a)Tj6898(g)Tj6.25197 0 Td(.)Tj392944 0 Td(()Tj12599 0 Td(d)Tj6.3722 0 Td(r)Tj3.5.65082 0 Td(e)Tj6.3722 0 Td(g)Tj6.13174898(g)Tj613174 0 Td( )Tj7.25197 0 Td(d)Tj6.3722 0 Td(a)Tj6.25197 0 Td( )Tj3.(g)Tj6.251197 0 Td3.72714 0 Td(p)Tj.24622 0 Td(e)Tj6.25197 0 Td(.)Tj3.25194 0 Td( )Tj5.41036 0 Td(é)Tj6.3722 012 11.dasem
26
importantes que o dentista pode fazer para minimizar a elevação da PA no
paciente que tem hipertensão controlada (LITTLE, 2000).
Utilizando medições transcutâneas, o oxímetro de pulso determina a
proporção relativa de hemoglobina oxigenada e desoxigenada em uma
determinada amostra. O oxímetro de pulso estima a saturação do sangue
arterial através da sensação das diferenças inerentes no espectro de absorção
de dois tipos de hemoglobina: oxihemoglobina e desoxihemoglobina. A
quantidade de luz que chega ao detector fotossensível altera à medida que o
sangue pulsa através do sistema vascular, porque as quantidades relativas da
hemoglobina e oxihemoglobina mudam com o volume adicionado de sangue
arterial. A cada comprimento de onda, a diferença na absorção causada pelo
pulso arterial é medida, cancelando os efeitos de outros tecidos circundantes,
sangue venoso e luzes colaterais (GANDY, 1995; POLIDO e OLIVEIRA, 1998).
O tempo de resposta do oxímetro é de alguns segundos, mas pode
variar de acordo com determinadas condições. Baixa perfusão periférica,
pulsação venosa aumentada, desordens de hemoglobina (metahemoglobina,
carboxihemoglobina, sulfahemoglobina) e movimentos corporais contribuem
para leituras falsas ou demoradas. Além disso, interferências na transmissão
do feixe infravermelho podem causar erros nas medições. Essas interferências
podem ser causadas por uma coloração tecidual intensa (como na icterícia ou
pigmentação profunda na pele), líquidos de contraste endovenosos, ou até
esmalte nas unhas (POLIDO e OLIVEIRA, 1998).
Embora a dor durante os procedimentos dentários possa ser facilmente
controlada com anestesia local, o estresse psicológico do ambiente clínico, o
desconforto associado com as injeções orais e o incômodo das manipulações
orais, junto com o medo, talvez produza graus variados de mudanças
cardiocirculatórias não detectáveis clinicamente. A ansiedade vivenciada
durante uma consulta dentária pode causar domínio parassimpático, com
bradicardia e/ou síncope, ou mesmo arritmias cardíacas. Pacientes saudáveis
são usualmente capazes de tolerar estas respostas fisiológicas que são
causadas pelo estresse, entretanto, pacientes com hipertensão, doença
cardíaca, doença cerebrovascular ou idade avançada podem ter uma tolerância
diminuída ao estresse (FARACO et al, 2003).
27
A provisão do tratamento odontológico tanto sob o ponto de vista da
anestesia local quanto da sedação têm um índice de segurança excelente,
muito embora complicaões médicas possam ocorrer. Enquanto a maioria dos
dentistas se sente confiante ao desempenhar uma ressucitação
cardiopulmonar, tratar pacientes com doenças cardiovasculares pré-existentes
geralmente causa preocupação sobre potenciais problemas durante o
tratamento (JOWETT e CABOT, 2000).
Matsumura et al (1998), avaliaram 40 pacientes de 19 a 74 anos que se
submeteram a extração dentária no “Kyushu Dental College” que foram
divididos em dois grupos: jovens (menores de 40 anos) e meia-idade / idosos
(maiores de 40 anos) e concluíram que a administração de anestesia local e a
extração causaram aumento tanto em PAS e pulso, e o pico da PAS ocorreu
durante a extração. Entretanto, a PAD não alterou significativamente durante
todo o período de tratamento. Pacientes de meia idade/idosos tiveram altas
PAS e PAD e baixo pulso quando comparados aos jovens.
Nakamura et al (2001) avaliaram 11 pacientes normotensos que foram
submetidos a extração dentária e tiveram como resultado um aumento
significativo na PAS durante a cirurgia. Também observaram que as
concentrações plasmáticas de epinefrina e norepinefrina aumentaram durante
o procedimento e os valores de pico destas foram obtidas após a anestesia
local e durante a extração dental, respectivamente.
2.2. Ansiedade
Em situação de doença, a pessoa que procura serviços de saúde
experimenta ansiedade, uma vez que há preocupação com a enfermidade em
si e com sua progressão. É uma situação potencialmente ameaçadora que,
quando enfrentada, pode levar o indivíduo a desenvolver respostas eficientes
de luta, fuga ou mecanismo psicológico de defesa para diminuir a ansiedade
(OLIVEIRA e SISTO, 2004).
Os transtornos de ansiedade são o grupo de transtornos psiquiátricos
mais freqüente na população (BERNIK e CORREGIARI, 2002).
Através da história, percebe-se que, inicialmente, a prática odontológica
era primitiva e rudimentar. Em algumas sociedades, tais práticas eram usadas,
28
inclusive, como forma de penalidade e tortura a quem transgredisse as leis.
Apesar de a literatura científica reconhecer um progresso significativo nos
tratamentos odontológicos, a literatura leiga afirma que uma das características
da ciência que cuida da saúde da boca é evoluir muito lentamente e que o
dentista sem dor é coisa do futuro. O CD é retratado, em geral, de forma
negativa, aparecendo como uma pessoa má e ridícula. Essa imagem é,
também, veiculada pela televisão e pelo cinema. Conseqüentemente, as
pessoas, quando chegam ao consultório, trazem consigo uma carga de medo e
ansiedade muito grande. Parece ser o medo uma reação natural e ser fato
conhecido que os dentistas causam dor (CRUZ et al, 1997; ROCHA et al,
2000).
A ansiedade é um importante, se não o maior, componente de estresse
dos pacientes no consultório odontológico. Quando o sentimento de ansiedade
ou medo decorre diante da perspectiva do tratamento odontológico, tem sido
denominado de ansiedade odontológica, cuja intensidade varia de um paciente
para outro ou até no mesmo paciente em função do tipo de procedimento
(CORAH et al, 1978).
Está bem documentado que as visitas odontológicas causam bastante
ansiedade para uma grande parte da população. Pesquisas indicam que de 6 a
14% da população tem tanto medo do tratamento dentário que evitam
completamente as visitas odontológicas. Na realidade, para os pacientes que
procuram atendimento dentário, a ansiedade é considerada a maior razão de
cancelamentos e faltas em consultas (BAKER et al, 1984).
Segundo Brand et al (1995), a antecipação do próximo tratamento dental
é suficiente para induzir estresse psicológico como resposta em pacientes,
resultando em significantes aumentos na PAS e na concentração de cortisol.
Os fatores psicodinâmicos que afetam os pacientes podem incluir a
expectativa pré-tratamento, perda de controle ou abono/impotência durante o
tratamento e a invasão da cavidade oral. A expectativa de um evento futuro,
inevitável e nocivo é um estímulo poderoso ao desencadeamento do estresse (
BOORIN, 1995).
A liberação de noradrenalina pelo cérebro é parte importante da
resposta a estresse. A maior parte dos neurônios noradrenérgicos se localizam
na ponte, lócus coeruleus, e seus axônios se difundem por todo o córtex
29
cerebral e para as várias áreas subcorticais. Estes neurônios são ativados em
estados de medo e ansiedade e as áreas límbicas e corticais inervadas estão
envolvidas com a elaboração de respostas adaptativas ao estresse (BERNIK e
CORREGIARI, 2002).
Pereira et al (1995), afirmaram que a prática odontológica é marcada por
relatos de dificuldades no relacionamento profissional/paciente, que, muitas
vezes, é atribuído à inabilidade do CD em atentar para quadros de ansiedade
experimentados pelo paciente. Com relação à ansiedade vinculada ao
tratamento odontológico, os autores sugerem três fatores etiológicos: novidade,
incerteza e expectativas. Os autores são da opinião de que experiências novas
provocam desconforto, uma vez que há a necessidade de se adaptar à nova
situação. A incerteza ou o desconhecido não é agradável ao ser humano.
Existem pacientes que possuem dificuldades em expressar verbalmente
sua ansiedade ou seu medo frente ao tratamento dentário que será realizado.
A atuação sobre a ansiedade do paciente inicia-se pela postura do profissional
diante do quadro de ansiedade relacionada ao tratamento. Tal postura tem sido
referida como compreensão, empatia, relação afetiva e qualificação técnico-
científica (CHAIA, 2001).
O Dicionário Aurélio define a ansiedade como sendo “receio sem objeto
ou relação com qualquer contexto de perigo, e que se prende, na realidade, a
causa psicológica inconsciente”.
Haas (2000) diferencia medo de ansiedade, definindo a ansiedade como
uma resposta de estresse a uma situação mal definida ou antecipada, e medo
como uma resposta emocional a uma ameaça imediata percebida.
O medo surge nos indivíduos de duas formas, distintas ou conjugadas,
que são: através de suas próprias experiências (associadas, principalmente, à
agulha e ao motor) ou através das expectativas e experiências dos outros, da
mídia e do senso comum. Os níveis de ansiedade estão relacionados com
histórias passadas de boas ou más experiências ou da combinação e ordem
com a qual estas ocorrem. Os pacientes reagem de uma maneira mais positiva
quando o CD apresenta um comportamento mais interativo (CRUZ et al, 1997).
Algumas evidências indicam que o medo do tratamento odontológico
começa na infância, mas pouco se conhece como esse medo (e os
comportamentos de esquiva
30
outro lado, é entendida como uma resposta a situações nas quais a fonte de
ameaça ao indivíduo não está bem definida, é ambígua ou não está
objetivamente presente. Outro fator que muitos pesquisadores consideram de
importância é o sentimento de controle, uma vez que o desejo de exercer
controle sobre o ambiente parece ser uma necessidade básica demonstrada
em vários estudos. O fator controle refere-se a situações em que o indivíduo
percebe que tem em seu repertório condutas que podem diminuir ou eliminar
um evento aversivo presente (SINGH et al, 2000).
Considerando que as complicações mais freqüentemente apresentadas
pelos pacientes no consultório foram relacionadas à ansiedade, procurar obter
maiores informações a respeito da intensidade, prevalência e origem dessa
ansiedade deveria constituir-se em preocupação constante do CD (ROSA e
SALATA, 1988). CORAH et al (1985), relataram que tais sentimentos podem
interferir com a satisfação do paciente para com o profissional e influenciar de
maneira negativa o rendimento do trabalho no consultório odontológico.
Pacientes com ansiedade severa freqüentemente adiam ou evitam não
apenas cuidados restauradores e periodontais, mas também cuidados
preventivos (BOORIN, 1995).
O paciente ansioso tende sempre a evitar o tratamento dental e, uma
vez no consultório, torna-se difícil a administração deste sentimento,
ocasionando uma dificuldade a mais para o profissional da odontologia
(FERREIRA et al, 2004).
A maioria dos pacientes da prática particular têm uma relação antiga
com seus dentistas, o que tende a resultar menos ansiedade, enquanto que os
pacientes da clínica da escola dentária desistiriam logo se estivessem ansiosos
com relação à clínica. Pacientes de clínica de urgência são tensos e ansiosos
com pouco ou nenhum tempo para se adaptarem a uma situação
desconfortável, e a condição de fobia dentária define uma alta ansiedade
dentária (CORAH et al, 1978).
A etiologia de medos clínicos severos parece estar relacionada à idade e
ao condicionamento direto na presença de dor e vulnerabilidade. O medo do
tratamento odontológico torna-se cíclico no sentido de que quando a patologia
dentária não é regularmente tratada pelos serviços preventivos, ela
desencadeia a utilização de serviços odontológicos curativos ou de emergência
31
inerentemente invasivos e dolorosos. Tais tratamentos exacerbam ou
produzem medo e comportamento de esquiva a futuros tratamentos (SINGH et
al, 2000).
Pesquisas mostram que a prevalência geral do medo é da ordem de
48%, e mesmo em países com sistemas de atenção bucal adiantados, um
acentuado temor aos procedimentos odontológicos ocorre em mais de 20% dos
adultos. Levantamentos mostram que grande parte da população evita visitar
os consultórios dentários como rotina, buscando este tipo de serviço apenas
quando há necessidade real de tratamento, ou seja, quando apresentam sinais
e/ou sintomas clínicos (dor, edema e fístulas) (FERREIRA et al, 2004). “Ir ao
dentista” foi considerado o segundo entre os medos e temores mais freqüentes
da população, ficando atrás somente do medo de falar em público (ROCHA et
al, 2000).
Apesar de postular-se uma teoria de etiologia multifatorial para a
ansiedade odontológica, existindo uma tendência para indicar que a mesma
pode ser parte de uma ansiedade geral, não se deve subestimar o papel do CD
como gerador de grande parte dessa ansiedade, podendo, assim, transformar
um tratamento odontológico em uma experiência traumática (ROSA e SALATA,
1988).
Cruz et al (1997) lembram que indivíduos acima de 50 anos vivenciaram
uma odontologia com enfoque cirúrgico-restaurador, tratamentos sem
anestesia, motores de baixa rotação, dentre outros; já indivíduos entre 20-30
anos vivenciaram uma odontologia mais conservadora, com enfoque
preventivo, uma odontopediatria mais consistente, tratamentos com anestesia,
dentre outros.
Andrade (2006) destacou quatro fatores geradores de estresse no
decorrer do atendimento odontológico que foram:
1. visão do operador todo paramentado (luvas, gorro, máscara..) sem
que tenha havido uma preparação prévia;
32
5. movimentos bruscos do profissional;
6. sensação inesperada de dor (na opinião do autor é o fator mais
importante).
O mesmo autor também ressaltou que o paciente com mais ansiedade e
medo pode ser identificado pelo comportamento e reconhecimento de alguns
sinais e sintomas clínicos:
1. dilatação de pupilas;
2. palidez da pele;
3. transpiração excessiva;
4. sensação de formigamento das extremidades;
5. aumento da pressão arterial e da freqüência cardíaca.
Essas características são complementadas por Pereira et al (1995), ou
seja, relatam que os sintomas somáticos integrais à ansiedade mais comuns
seriam precordialgia (pontadas no peito), tremores das mãos, “frio na barriga”,
fraquezas, tonturas, náuseas, diarréia, e pode ocorrer a Síndrome da
Hiperventilação, que seria a alcalose respiratória secundária e o endurecimento
das extremidades, de intensidade variável, e uma sensação de alfinetadas ou
de dormência ao redor da boca e nos dedos das mãos e dos pés.
Weiner e Sheenan (1988) classificaram a ansiedade em três
subcategorias:
1. ansiedade de associação, na qual certos estímulos servem de gatilho
para a excitação, como a visão da agulha, seringa ou outro instrumento
odontológico;
2. ansiedade de atribuição, na qual a causa está relacionada a uma
situação ou procedimento, como acontece na cadeira odontológica;
3. ansiedade de avaliação, que ocorre por meio da rememoração de
experiências negativas associadas ao tratamento dental.
A escala de ansiedade dental (DAS) proposta por Corah (1969) se
constitui de quatro perguntas de múltipla escolha, livre de respostas induzidas,
sendo que existem cinco opções de resposta, com escores variando de no
mínimo 4 e no máximo em 20 pontos. Indivíduos com escores superiores a 15
pontos são considerados como altamente ansiosos ao tratamento odontológico.
O autor relatou que as pessoas que tinham altos escores na escala mostraram
maior estresse em resposta ao procedimento dentário simulado do que aqueles
33
com escore baixo, o que suporta a validade de previsão da escala. Andrade e
Ranali (2004) propuseram uma adaptação desta escala para que fosse usada
em pacientes que seriam submetidos a cirurgia odontológica com linguagem
facilitada para a população brasileira.
Rocha et al (2000) mencionaram a DAS como um dos instrumentos
utilizados pelo CD para avaliar o grau de ansiedade do paciente que será
submetido a tratamento odontológico.
A percepção de dor pode ser modificada significativamente pela
altíssima ansiedade dos pacientes. Apesar da anestesia local eliminar
efetivamente a sensação somática do tratamento dentário, a reação cognitiva e
sentimental do paciente ao procedimento pode conduzir a respostas
comportamentais e fisiológicas exageradas, mesmo na ausência de dor
(BOORIN, 1995).
Peterson et al (2005) citam que as emergências médicas que podem
ocorrer em pessoas ansiosas são: angina pectoris, infarto do miocárdio,
broncoespasmo asmático, insuficiência adrenal aguda, hipertensão grave, crise
tireoidiana, choque insulínico, hiperventilação e epilepsia. Além disso,
afirmaram também que a causa mais freqüente de dificuldades respiratórias no
consultório dentário têm como origem a ansiedade, e, dentre estas, a mais
comum é a hiperventilação que geralmente ocorre em pacientes de 10 a 30
anos. Os CDs devem ficar atentos aos sinais de apreensão por parte do
paciente. Através das respostas contidas no questionário de saúde, os
profissionais devem incentivar os mesmos a falarem das inquietações que
tenham em relação ao tratamento cirúrgico que será realizado.
Alguns problemas médicos podem ser exacerbados de modo agudo pelo
estresse emocional e físico gerado pelo tratamento dentário. A decisão de
utilizar técnicas de sedação adjuvante depende de diversas variáveis: previsão
da duração do tratamento e o estresse que o procedimento causará, o estado
médico do paciente e a previsão do grau de ansiedade gerada em determinado
indivíduo. Cabe salientar que para reduzir esse estresse não há substituto para
a boa relação profissional-paciente. A sedação não deve substituir a
tranqüilização e a educação do paciente (SONIS et al, 1996).
Ferreira et al (2004), salientaram a carência de informações a respeito
da ansiedade odontológica na população brasileira e realizaram um estudo
34
com 300 pacientes, sendo 150 homens e 150 mulheres, com média de idade
de 31,6 anos, variando de 19 a 72 anos, com o objetivo de avaliar o nível de
ansiedade em pacientes que estavam sendo submetidos a tratamento
odontológico. Foi utilizada a DAS proposta por CORAH (1969). O percentual de
indivíduos considerados ansiosos na amostra pesquisada foi de 18%,
contrastando com os percentuais de outros países, como Noruega (4,2%) e
Suécia (5,2%). Os autores concluíram que, dentro da amostra estudada, não
existe correlação entre nível de ansiedade e condição social, nem entre nível
de ansiedade e escolaridadade.
Cruz et al (1997) entrevistaram 80 indivíduos (40 com idade entre 20 e
30 anos e 40 com idade acima de 50 anos) com o intuito de verificar a imagem
do CD. Analisaram os dados colhidos de acordo com a técnica de análise de
conteúdo, e concluíram que o medo e a dor estavam fortemente associados à
imagem do dentista, sendo relacionados ao instrumental e ao tratamento, não
havendo diferença entre as faixas etárias. Deve-se ressaltar que os
pesquisadores também acreditavam que o medo estaria mais presente
naqueles indivíduos que vivenciaram um modelo de odontologia com enfoque
cirúrgico-restaurador. Esses estímulos específicos, geralmente, remontam a
situações veiculadas pela mídia ou inerentes ao próprio passado histórico da
odontologia, em que a prática odontológica é associada à tortura, castigo,
punição e dor, e o dentista assume um papel de carrasco, de uma pessoa má e
cruel. A situação de ida ao dentista gera sensações que misturam medo,
ansiedade, estresse, aflição, pânico.
2.3. Sedação Consciente
A ADA define sedação consciente como “uma mínima depressão do
nível de consciência do paciente, que não afeta sua habilidade de respirar de
forma automática e independente e responder de maneira apropriada à
estimulação física e ao comando verbal”, ou seja, mantém intactos seus
reflexos protetores (ANDRADE, 2006).
Embora a maioria das pessoas apresente certos períodos e graus de
ansiedade, somente quando a ansiedade começa a interferir na vida diária é
que a farmacoterapia começa a ser indicada. De modo semelhante, a
35
farmacoterapia deve ser considerada, quando a ansiedade provocada por
determinada situação, como, por exemplo, no paciente que espera para ser
submetido a procedimento cirúrgico diagnóstico, é considerada de grau
suficiente para comprometer o tratamento clínico satisfatório (FELPEL, 2000).
SONIS et al (1996), opinaram que, para a redução da ansiedade do
paciente é fundamental uma boa relação profissional-paciente. Sendo que as
técnicas de sedação realizadas no consultório odontológico são adjuvantes
para um bom atendimento, e a decisão de utilizar técnicas de sedação
depende de diversas variáveis: tempo de duração do procedimento, estresse
que o procedimento causará ao paciente e estado físico do mesmo. Os autores
fazem referência à classificação dos pacientes quanto ao estado físico,
proposto pela ASA:
Classe I – paciente sem doença sistêmica
Classe II – paciente com doença sistêmica leve
Classe III – paciente com doença sistêmica grave não incapacitante
Classe IV – paciente com doença sistêmica incapacitante
Classe V – paciente moribundo cuja morte se aguarda em 24 horas
Classe VI – paciente clinicamente morto (morte cerebral).
O CD deve avaliar cinco aspectos antes de indicar a sedação consciente
ao paciente, que são: habilidade psicológica do paciente para tolerar o
tratamento, condição sistêmica do mesmo para se submeter ao tratamento,
avaliação quanto à necessidade da utilização da sedação consciente, avaliar
se o tratamento dentário indicado é possível sob sedação e, finalmente, se há
contra-indicação no uso da sedação (ROBB, 1996).
As técnicas de sedação são classificadas em três níveis que são:
simples, intermediária e avançada. A técnica de sedação simples é
caracterizada pela administração de forma inalatória do gás óxido nitroso (N
2
O
– O
2
), ressaltam que é a técnica mais segura, simples e mais usada das
técnicas de sedação. A técnica intermediária de sedação consciente
caracteriza-se pela administração de fármacos de controle de ansiedade por
VO. O paciente submetido a esta técnica deverá ir e deixar o consultório
acompanhado por um adulto. A técnica de sedação avançada se caracteriza
pela administração de sedativos pela via endovenosa. Os autores citam o
diazepam como o fármaco de primeira escolha para a realização da sedação
36
intermediária e avançada e apontam o midazolam como uma droga alternativa
(SONIS et al, 1996).
A VO é comumente utilizada para obter a sedação consciente devido à
facilidade de sua administração. Idealmente, deve-se administrar ao paciente
uma dose utilizada para induzir à sedação consciente, levando em conta o
tempo necessário para a absorção da droga (HAAS, 2000).
Embora a avaliação da ansiedade necessite de medidas psicológicas e
da opinião do paciente, a sedação propriamente dita é avaliada pelo clínico. Os
efeitos da droga é experenciada pelo paciente e é vista de diferentes maneiras:
uma droga que tem boa ansiólise mas pouca evidência na depressão do SNC
pode ter sua eficácia relatada pelo paciente mas não pelo clínico (LOEFFLER,
1992).
Um corpo de evidência crescente sugere que drogas sedativas típicas e
suas combinações dadas oralmente, sublingualmente ou parenteralmente
podem ser seguras e efetivas quando administradas por dentistas treinados
apropriadamente, em doses e taxas recomendadas, e com monitoramento
cuidadoso do paciente (DIONNE et al, 1998).
Berthold et al (1997) são de opinião que os cirurgiões-dentistas
americanos que não são treinados em sedação parenteral, recomendem a
administração pela via oral de drogas ansiolíticas como pré-medicação para
pacientes ansiosos que se submetem a tratamento cirúrgico oral. Porém,
Ehrich et al (1997) afirmam que o uso de pré-medicação oral como alternativa à
via parenteral de administração é limitado pelo início prolongado de atividade,
incapacidade de titular a dose com base na resposta do paciente, eficácia
limitada devido aos menores níveis sangüíneos e recuperação tardia.
A administração de drogas orais tranqüilizantes vem sendo um método
popular para obtenção de sedação consciente e alívio de ansiedade frente à
cirurgia oral. Os sedativos orais são comumente usados como pré-medicação
para pacientes pediátricos e em conjunto com a sedação intravenosa e
anestesia geral. Os objetivos da pré-medicação são o alívio da ansiedade e
pré-tratamento do estresse para providenciar calma e cooperação do paciente;
amnésia do procedimento cirúrgico também é considerada por alguns
profissionais(LOEFFLER, 1992).
37
Os agentes ansiolíticos mostram-se úteis no tratamento da ansiedade
aguda resultante de estresse transitório, de origem ambiental, física ou
psicológica. Idealmente, para o tratamento da ansiedade prolongada, esses
fármacos só devem ser empregados com psicoterapia apropriada (FELPEL,
2000). Os ansiolíticos não curam, apenas tratam os sintomas de ansiedade,
permitindo que o paciente se adapte melhor a uma situação (ROCHA et al,
2000).
Levando-se em consideração que a segurança das drogas ansiolíticas é,
em grande parte, dependente do fármaco, dose e via de administração
empregada, a pré-medicação oral deve ser a técnica de sedação consciente de
escolha para a maioria dos dentistas, pela sua eficácia e por requerer
monitoramento mínimo quando são utilizadas doses adequadas, além de
dificilmente resultar em morbidade séria (DIONNE,1998).
Nos Estados Unidos, onde o CD, principalmente os especialistas em
CTBMF e em odontopediatria, realizam analgesia consciente com óxido nitroso
e oxigênio, sedação com medicação oral ou endovenosa no consultório
odontológico, o oxímetro de pulso é considerado um aparelho obrigatório
dentro dos padrões mínimos de segurança para a monitorização do paciente
no consultório. O oxímetro pode ser muito útil para o dentista que usa somente
anestesia local, uma vez que hipóxia nestes procedimentos já foi documentada
(POLIDO e OLIVEIRA, 1998).
O monitoramento dos pacientes submetidos à sedação consciente é
procedimento obrigatório por parte dos profissionais que realizam a referida
técnica (GANDY, 1995; ROBB, 1996; DIONNE, 1998; CHAIA, 2001;
PINHEIRO, 2003).
Um levantamento estatístico quantitativo e qualitativo realizado com
cidadãos norte-americanos mostrou que aproximadamente 45 milhões de
pessoas se consideram nervosas e aterrorizadas quando necesitam ir ao CD,
sendo que 23 milhões estariam dispostas a serem submetidas ao tratamento
dentário se a anestesia geral ou a sedação consciente fossem opções
prontamente oferecidas como forma coadjuvante ao tratamento odontológico
(DIONNE et al, 1998).
Foley (2002) encaminhou questionários para os profissionais dentários
da Escócia procurando detalhes sobre status pessoal e a necessidade
38
percebida na prática de técnicas de sedação consciente além do desejo de
treinamento por pós-graduação em técnicas de sedação e teve como
conclusão que aproximadamente três quartos dos profissionais que
responderam relataram que há necessidade de sedação na sua própria prática,
porém menos da metade se consideravam aptos a oferecer sedação aos seus
pacientes.
Um número substancial de pacientes precisa de serviços de anestesia
auxiliares para receberem a atenção em saúde bucal. Maior disponibilidade de
dentistas treinados em anestesia e sedação permitiria que pacientes que hoje
evitam o tratamento odontológico devido ao medo/ansiedade recebam
tratamento total junto com terapia comportamental (DIONNE et al, 1998).
2.4. Benzodiazepínicos
O homem vem procurando aliviar a ansiedade das mais variadas formas
ao longo de sua história (distrações e entretenimentos; atividades alimentares e
sexuais compensatórias; reuniões sociais e ritos; concebe crenças e mitos,
meditações e autocontrole, psicoterapia). Vem também produzindo e ingerindo
substâncias químicas que, alterando o funcionamento do SNC, atenuam as
manifestações comportamentais, neurovegetativas e subjetivas da ansiedade.
Dentre essas substâncias químicas, a mais popular foi, sem dúvida, o álcool
etílico (ROCHA et al, 2000).
O próprio ópio, mais caracterizado por suas acentuadas propriedades
analgésicas, teve sua utilização nos estados de ansiedade, determinando
calma e sonolência. Os brometos, considerados os primeiros medicamentos
sintéticos (no final do século XIX), tinham a finalidade explícita de acalmar
pacientes portadores de neuroses. No início do século XX surgiu um ansiolítico
eficaz e de baixo custo, o fenobarbital, pertencente ao grupo químico dos
derivados do ácido barbitúrico. É até hoje empregado em terapêutica, porém
muito mais no tratamento de certas formas de epilepsia do que como
ansiolítico. O meprobamato, derivado do propanodiol, introduzido nos meados
da década de 50, foi largamente empregado como ansiolítico. Apesar da
existência de várias formas de ansiedade, os benzodiazepínicos, introduzidos
na terapêutica no início dos anos 60, representam um avanço considerável no
39
tratamento farmacológico da ansiedade devido à sua grande eficácia, relativa
seletividade de efeitos, baixíssima toxicidade e menor capacidade de
produzirem dependência (ROCHA et al, 2000).
Até a introdução dos benzodiazepínicos, os barbitúricos eram os
principais ansiolíticos-sedativos. Entretanto, os barbitúricos freqüentemente
produziam dormência não-aceitável e possuíam um estreito índice terapêutico
(LOEFFLER, 1992).
Em contraste com os barbitúricos, os benzodiazepínicos deprimem o
sistema límbico em doses menores do que as utilizadas para deprimir a
formação reticular e o córtex cerebral. Os efeitos seletivos dos
benzodiazepínicos sobre o sistema límbico correlacionam-se com a
domesticação de animais experimentais e o alívio da ansiedade em seres
humanos (FELPEL, 2000).
Os receptores de benzodiazepínicos estão presentes em todo o cérebro
e atuam prolongando a ação inibitória do GABA. Alterações na função destes
receptores parece ser específica de estresse crônico, que resultaria em uma
diminuição dos sítios de ligação no córtex cerebral, córtex frontal, hipocampo e
hipotálamo (BERNIK e CORREGIARI, 2002).
Foi descoberto em 1957 o Librium (Roche
R
), o clordiazepódio, da
família dos benzodiazepínicos e seu modo de ação único representava um
marco no desenvolvimento das drogas psicóticas (LOEFFLER, 1992).
Na década de 50, uma série de estudos em animais de laboratório,
mostrou que o clordiazepódio possuía um perfil de ações comportamentais
bem distinto da clorpromazina, do fenobarbital e de outros análogos e
particularmente revelava uma significativa capacidade de amansar animais
naturalmente bravos como os macacos do gênero cynomolgus. Estas
propriedades são também compartilhadas por uma família de derivados
benzodiazepínicos, dentre os quais se destaca o diazepam, muito utilizado, que
é mais potente e de ação mais rápida e duradoura que o clordiazepódio. Outros
benzodiazepínicos muito empregados em terapêutica são bromazepam,
lorazepam, flunitrazepam, clonazepam, temazepam e oxazepam. Também são
utilizados com freqüência os derivados triazolobenzodiazepínicos triazolam e
alprazolam e o imidazobenzodiazepínico midazolam. Todos esses compostos
40
possuem as mesmas ações farmacológicas, diferindo apenas no início e na
duração de seus efeitos (ROCHA et al, 2000).
O conhecimento da farmacologia dos vários agentes ansiolíticos é de
suma importância na seleção da droga apropriada, evitando, assim, interações
farmacológicas e obtendo a resposta terapêutica desejada com efeitos
colaterais deletérios mínimos (FELPEL, 2000).
Os benzodiazepínicos constituem uma das classes de drogas mais
amplamente utilizadas na medicina. Tal fato provém da margem de segurança
das concentrações, bem como da ação seletiva das referidas drogas
(LOEFFLER, 1992; ROCHA et al, 2000; FELPEL, 2000; HARGREAVES et al,
2000; CHAIA, 2001; PINHEIRO, 2003; ANDRADE, 2006).
O progresso mais significativo na compreensão da ansiedade e do
mecanismo de ação dos benzodiazepínicos foi com a descoberta dos sítios de
ligação específicos destas substâncias no cérebro e a constatação de que
estas substâncias ansiolíticas estão, de algum modo, ligadas aos receptores
específicos do principal neurotransmissor inibitório, o GABA. Quando o
receptor do GABA é ativado pela ligação química deste ao ácido específico,
ocorre a abertura dos canais de cloro na membrana celular, ocorrendo uma
passagem destes átomos na membrana celular para dentro da célula. Assim, a
membrana celular ficará hiperpolarizada em razão da carga elétrica do cloro,
havendo a inibição neuronal. O benzodiazepínico, ao interagir nos locais de
ligação com os receptores de alta afinidade química, potencializam a inibição
mediada pelo GABA, aumentando a afinidade deste por seu
receptor(LOEFFLER, 1992; FELPEL, 2000; HARGREAVES et al, 2000).
Numerosos estudos têm mostrado que a ansiedade é associada a uma
atividade neural em áreas específicas no cérebro. Os benzodiazepínicos
chegaram para suprimir seletivamente essas áreas, exercendo seus grandes
efeitos inibitórios no sistema límbico subcortical, onde estão abundantemente
distribuídos os receptores benzodiazepínicos, principalmente no hipocampo
(LOEFFLER, 1992).
Ehrich et al (1997) determinaram que os efeitos farmacológicos dos
benzodiazepínicos são:
1. Diminuem a ansiedade/medo tornando o paciente mais cooperativo
ao tratamento dentário;
41
2. Provocam o relaxamento da musculatura esquelética;
3. Reduzem o fluxo salivar e o reflexo do vômito.
Os mesmos autores também salientaram que além desses efeitos
considerados de maior interesse para os profissionais da odontologia, os
benzodiazepínicos, apesar de controvérsias entre os estudiosos, revelaram-se
úteis no controle da PA, do débito cardíaco e do volume sistólico em indivíduos
normais e em pacientes com cardiopatias.
Segundo Loeffler (1992), os benzodiazepínicos produzem uma tríade de
ações: ansiólise, sedação-hipnose e amnésia, o que os faz úteis como
medicação pré-operatória. A pré-medicação ideal para sedação consciente que
promove ansiólise e alguma sedação tem atributos como:
1. Rápidas absorção e início de ação;
2. Alto índice terapêutico de segurança;
3. Rápida recuperação sem prolongar efeitos psicomotores.
Andrade (2006) afirmou que os benzodiazepínicos têm sido a medicação
mais prescrita no mundo para controle da ansiedade, pela eficácia e segurança
do medicamento. O autor ressaltou que além das propriedades ansiolíticas dos
benzodiazepínicos, outras vantagens farmacológicas podem ser obtidas das
propriedades terapêuticas do medicamento:
1. por diminuírem o metabolismo basal, retardam a absorção dos
anestésicos locais, permitindo o uso destes em menor volume;
2. reduzem o fluxo salivar e o reflexo do vômito;
3. provocam o relaxamento da musculatura esquelética;
4. em pacientes hipertensos ou diabéticos mantêm a PA e a
glicemia, respectivamente, em níveis aceitáveis;
5. podem induzir amnésia anterógrada (mais observada com o uso
do midazolan).
O mesmo autor destacou também 8 contra-indicações para o uso dos
benzodiazepínicos:
1. gestantes no primeiro e no último trimestre da gravidez;
2. portadores de glaucoma de ângulo estreito;
3. portadores de miastenia grave;
4. crianças com comprometimento físico ou mental;
5. apnéia do sono;
42
6. insuficiência respiratória grave;
7. dependentes de outras drogas depressoras do SNC(ex: álcool);
8. pacientes com hipersensibilidade aos benzodiazepiínicos.
Rocha et al (2000), relata que o diazepam é teratogênico em animais e
foi indicado como causa de lábio leporino e fenda palatina em humanos, por
isso não deve ser utilizado em gestantes. Os portadores de glaucoma de
ângulo estreito apresentam um aumento da pressão intraocular e os
benzodiazepínicos possuem fracas propriedades anticolinérgicas, podendo
acentuar em demasia a pressão, levando à cegueira. A miastenia grave
caracteriza-se pela “falência” da junção neuromuscular, ou seja, os portadores
apresentam sintomas de fraqueza muscular e um cansaço intenso –
funcionalmete resulta na incapacidade dos músculos de produzir contrações
persistentes. Os benzodiazepínicos, por sua propriedade anticolinérgica fraca,
podem provocar maiores complicações no número de receptores da
acetilcolina, evidenciando mais intensamente os sintomas. A utilização de
benzodiazepínicos nos pacientes usuários de medicamentos com ação
depressora do SNC (hipnóticos, barbitúricos, anticonvulsivantes,
antidepressivos, anti-histamínicos e analgésicos opióides)ou nos que ingerem
bebidas alcoólicas pode potencializar os efeitos depressores, causando
sedação profunda e até casos de depressão respiratória. Cabe lembrar que em
pacientes portadores de insufuciências hepática, renal ou respiratória, a
prescrição de benzodiazepínicos pode acentuar essas disfunções. No caso da
necessidade da prescrição, a consulta ao médico do paciente torna-se
imperiosa.
Andrade (2006) relatou que os benzodiazepínicos mais prescritos em
odontologia são: diazepam, lorazepam e bromazepam, bem como afirma que o
midazolam não foi suficientemente testado no Brasil como protocolo de
redução do estresse odontológico. Recomenda que a administração do
diazepam ou do bromazepam seja de dose única, uma hora antes do
atendimento odontológico, por VO.
Rocha et al, 2000 afirmam que, apesar de sua longa história de uso,
recentemente é que foram esclarecidos os possíveis mecanismos de ação dos
benzodiazepínicos sobre o SNC:
43
1. Receptores benzodiazepínicos no SNC: constatou-se a existência de
macromoléculas protéicas situadas na membrana de neurônios cerebrais, que
se combinavam especificamente com moléculas de benzodiazepínicos,
constituindo-se em verdadeiros receptores benzodiazepínicos;
2. Potencialização das ações do neurotransmissor inibitório GABA: outro
passo fundamental para a compreensão do modo de agir dos
benzodiazepínicos no aspecto molecular (e hoje o mais importante na
compreensão da ansiedade) é que estes intensificam as ações do GABA no
cérebro. Evidências neuroquímicas indicam que os benzodiazepínicos
acentuam as ações do GABA em nível pós-sináptico, aumentando a afinidade
dos receptores do GABA pelo neurotransmissor;
3. Diminuição da serotonina: os benzodiazepínicos diminuem as taxas
de renovação da serotonina no tronco cerebral de animais. Admite-se também
que esta ação dos benzodiazepínicos sobre o sistema serotonérgico seja
secundário às intensificações da neurotransmissão efetivada pelo GABA.
Felpel (2000) também esclarece que, em doses normais, os
benzodiazepínicos exercem pouco efeito sobre a respiração de indivíduos
sadios. Entretanto, houve relatos de insuficiência respiratória em pacientes com
doença pulmonar. Além disso, ressalta que pode ocorrer depressão respiratória
clinicamente visível se houver a combinação de um opióide com o midazolam.
Em relação ao sistema CV, os autores citados comentam que os
benzodiazepínicos em doses normais causam poucas alterações no débito
cardíaco ou na PA. A administração de doses maiores do que a normal diminui
a PA, o débito cardíaco e o volume sistólico, tanto em indivíduos normais
quanto em pacientes cardiopatas.
Antes da administração, o dentista deve avaliar o efeito da droga sobre
os diferentes órgãos. Devem ser avaliados o potencial de depressão CV e
respiratório, bem como o local de metabolização e excreção (fígado ou rim) da
droga. Isso é mais importante quando existe doença sistêmica associada a tais
órgãos. Além disso, é preciso que se considere a interação medicamentosa
potencial dos sedativos-hipnóticos (SONIS et al, 1996).
Os efeitos indesejados que ocorrem durante a administração terapêutica
normal de benzodiazepínicos são sonolência, confusão, amnésia e diminuição
da coordenação motora – esses efeitos podem afetar o desempenho de
44
motoristas e/ou aqueles que trabalham com máquinas, principalmente durante
as 24 horas após a administração do medicamento. Complicações do uso
prolongado inclui a ansiedade rebote, insônia e desenvolvimento de
dependência, ocorrendo mais rapidamente com agentes de curta meia-vida.O
efeito de uma superdose consiste em causar sono prolongado, confusão
mental, ataxia e hipnose progredindo para letalgia, sem ser observadas
depressão respiratória ou da função cardíaca sérias. Efeito psicomotor
reduzido pode persistir em grandes níveis, afetando a habilidade para operar
veículos motores. Nos esquemas indicados em odontologia dificilmente ocorre
dependência. Para tanto, devem ser usadas altas doses, na ordem de 10 a 20
vezes maiores que a dose terapêutica, durante vários meses, para que ocorra
a dependência. Reações de hipersensibilidade e anafilaxia são extremamente
raras, assim como reações paradoxais (LOEFFLER, 1992; FELPEL,
2000;ROCHA et al, 2000).
O CD deve estar atento para o fato de que os fumantes inveterados são
resistentes às propriedades depressoras do SNC dos benzodiazepínicos. Por
conseguinte, podem ser necessárias doses maiores que o normal para obter o
grau desejado de sedação ou redução da ansiedade (FELPEL, 2000).
A depressão respiratória por benzodiazepínicos é mínima, tendo sido
observadas mais com midazolam e diazepam EVs. Todavia, sob efeito de
alguma droga sedativa, um paciente com comprometimento respiratório é
considerado de risco. Em numerosos casos de overdose com
benzodiazepínicos foi requerida assistência respiratória quando outro
depressor do SNC foi usado concomitantemente. Uma interação com outros
sedativos aumenta exacerbadamente o efeito hipnótico, com potenciais
resultados devastadores (LOEFFLER, 1992).
A via de administração de eleição na odontologia é, portanto, a oral. De
grande aceitabilidade, baixo custo, fácil administração e relativa segurança,
esta via dificilmente encontra objeção pelos pacientes adultos (ROCHA et al,
2000).
Chaia (2001) avaliou as variáveis SPO2, FC e PA de 120 pacientes
submetidos a exodontias de terceiros molares inclusos. Estes pacientes foram
divididos em quatro grupos, sendo três grupos teste (aos quais foi administrado
diazepam, bromazepam ou midazolan) e um grupo controle que não recebeu
45
qualquer medicação para controle de ansiedade. O autor concluiu que a
utilização de ansiolíticos em cirurgia oral administrados pela VO constitui em
um controle eficaz da ansiedade, bem como auxilia na manutenção da PA e
SPO2 dentro de valores normais.
A utilização de benzodiazepínicos administrado por VO ou EV em
pacientes submetidos a cirurgia oral foi defendida por muitos autores, sendo
que alguns recomendam a administração para todos os pacientes, enquanto
outros individualizam sua utilização. Entretanto, todos os autores são unânimes
em ressaltar as vantagens da utilização em cirurgia oral e em procedimentos
dentários restauradores no atendimento a pacientes adultos ou infantis (SONIS
et al, 1996; COULTHARD e CRAIG, 1997; DIONNE, 1998; HARGREAVES et
al, 2000, FELPEL, 2000; CHAIA, 2001; ANDRADE, 2006).
2.5. Diazepam
O diazepam foi sintetizado em 1961 e foi a droga mais prescrita durante
a década de 70 nos Estados Unidos (LOEFFLER, 1992).
No controle da ansiedade dos pacientes submetidos a tratamento
dentário, o diazepam foi considerado a droga de primeira escolha pelos
profissionais da odontologia (LOEFFLER, 1992; SONIS et al, 1996; CHAIA,
2001; ANDRADE, 2006) devido ao fato de apresentar rápida absorção, não
causar depressão cardiovascular ou respiratória e apresentar baixa
toxicidadade (PEREIRA et al, 1995).
O diazepam é popular entre os dentistas no tratamento da ansiedade
antes de procedimentos dentários. Diazepam é extraordinariamente seguro
quando comparado com outros agentes (derivados da beladona, barbitúricos e
narcóticos), e tem mínimos efeitos depressivos ou cardiovasculares e ações
respiratórias, especialmente após a administração VO (BAKER et al, 1984).
Primeiramente introduzido em 1963, o diazepam oral permanece sendo
o ansiolítico mais largamente usado. Ele é rapidamente absorvido pelo trato
gastrintestinal e, por sua grande lipossolubilidade, cruza rapidamente a barreira
hemato-encefálica, resultando num rápido início de ação. Entretanto, ele é
também rapidamente redistribuído para a gordura periférica, resultando numa
curta duração de ação após uma dose simples, apesar de uma prolongada
eliminação (acima de 50 horas) e metabólitos ativos de longa duração. O
46
desaparecimento de seus efeitos clínicos ocorre dentro de 2 ou 3 horas,
embora efeitos prejudiciais à motricidade possam permanecer (LOEFFLER,
1992).
A depressão CV e a respiratória são mínimas quando a droga é usada
oralmente. Além do efeito ansiolítico,o diazepam tem ações adicionais
benéficas. A amnésia e as propriedades relaxantes musculares aumentam
suas vantagens em odontologia, especialmente nos atos cirúrgicos mais
demorados e traumáticos (SONIS et al, 1996).
O DEF (2005) ressalta a forma farmacêutica e a apresentação comercial
do diazepam na forma de comprimido que se caracteriza por comprimidos de 5
mg e 10 mg. A caixa contém 20 comprimidos cada uma. Foi destacada a ação
do GABA nos efeitos farmacológicos do diazepam, que são: ansiolítica,
miorrelaxante, anticonvulsivante e sedativa (o GABA constitui o mais
importante inibidor da neurotransmissão no cérebro). O diazepam,
administrado pela VO atinge a concentração plasmática em 30 a 90 minutos,
possuindo uma ligação de 98% com as proteínas plasmáticas. O diazepam
atravessa a barreira hemato-encefálica, placenta e é encontrado no leite
materno em concentrações que equivalem aproximadamente a um décimo da
concentração sérica materna. O diazepam tem metabolização hepática e
eliminação renal. Reações paradoxais podem ocorrer com pacientes que fazem
uso do medicamento. Estas reações se caracterizam por: irritabilidade,
agressividade, alucinação, agitação.
Após a absorção, o diazepam é distribuído por todos os tecidos do
organismo, atingindo concentrações mais elevadas onde o fluxo sangüíneo é
maior, como no cérebro. Essa “alta” concentração do medicamento no cérebro
se reduz rapidamente, à medida que também ocorre uma redistribuição do
medicamento nos tecidos menos irrigados pelo sangue, representados pela
musculatura estriada, vísceras, ossos e pele. Essa redistribuição leva em
média 1 hora. Ainda no organismo, o diazepam transforma-se no desmetil-
diazepam, que é um metabólito ativo, apresentando uma meia vida de até 72
horas – em média 43 horas. Em seguida, o desmetil-diazepam é metabolizado
em oxazepam, também ativo, que é rapidamente excretado pela urina.
Portanto, os parâmetros da duração dos efeitos do diazepam, de longa
47
duração, são determinados pelos produtos de seu metabolismo (ROCHA et al,
2000).
Embora o diazepam, em dose única, possa parecer ter uma curta
duração de ação, é preciso lembrar que isto resulta da rápida e extensa
distribuição da droga pelo tecido adiposo. A meia-vida de eliminação do
diazepam, com seu metabólito desmetil, é da ordem de dias, e o paciente deve
ser avisado quanto à possibilidade de efeito residual do fármaco (FELPEL,
2000).
Moore (1999) enfatizou a reação farmacológica de adição que existe
entre o diazepam e o álcool. Afirma que o consumo de álcool após a terapia
com sedação deveria ser restringido, pois pode provocar sonolência grave e
prejuízo significativo do desempenho psicomotor do paciente.
Dionne (1998) afirma que a utilização de ansiolíticos por VO pode ser
tão eficaz quanto algumas formas de sedação por via parenteral, e acrescenta
que o diazepam administrado por VO produz uma redução significativa no nível
de ansiedade em pacientes adultos, atingindo uma concentração plasmática
entre 60 e 90 minutos nos adultos e 15 a 30 minutos nas crianças.
Santos e Gregori (1987) realizaram um estudo comparativo entre o
diazepam e um placebo. O diazepam foi administrado na forma de cápsula na
concentração de 5 mg, o placebo era constituído de amido e ácido ascórbico. O
objetivo dos autores era avaliar PAS e PAD durante procedimentos cirúrgicos
odontológicos realizados sob anestesia local. Foi verificada alteração na PAS
dos pacientes de ambos os grupos, sendo que 41,66% foi o aumento
registrado no total de aferições dos pacientes que usaram diazepam, enquanto
no grupo que usou placebo este aumento foi de 65,62%. Quanto à PAD, o
grupo que fez uso de diazepam revelou um aumento de 57,29% no total de
aferições, enquanto o outro grupo teve um aumento de 83,33% nesta variável.
2.6. Fitoterapia
A fitoterapia é definida como o método de tratamento de enfermidades
que emprega vegetais frescos, drogas vegetais, ou, ainda, extratos vegetais
preparados com esse tipo de matéria-prima (OLIVEIRA e ASIKUE, 2001), não
sendo considerada ainda como uma especialidade médica (como a
48
homeopatia), mas como um método alternativo de tratamento (PINHEIRO,
2003).Por instinto, o homem dos mais remotos tempos, era levado a
experimentar espécies vegetais para tratar suas enfermidades. A primeira
publicação de que se tem notícia é o Suo Uen, com mais de 5 mil anos. Este
registro catalogou aproximadamente 268 ervas e serve como base para a
fitoterapia oriental (BOTSARIS, 1995).
Segundo Calixto (2000), a utilização de plantas medicinais e a
fitoterapia encontram-se em expansão em todo o mundo, consistindo em um
mercado bastante promissor. O interesse em drogas derivadas de plantas mais
altas, especialmente as fitoterapêuticas aumentou expressivamente a partir da
década de 90. É estimado que em torno de 25% de todos os medicamentos
modernos sejam diretamente ou indiretamente derivados de plantas mais altas.
A liderança no desenvolvimento de fitoterápicos tem sido dos alemães.
Eles foram os pioneiros na produção de extratos vegetais padronizados, uma
vez que a Europa tem tradição de uso e estudo aprofundado de plantas
medicinais (FERRARI, 2002).
As condições pelas quais os consumidores usam fitomedicamentos na
Alemanha incluem: resfriado comum (66%), gripe (38%), doenças digestivas
e/ou intestinais (25%), cefaléia (25%), insônia (25%), úlcera estomacal (34%),
inquietação (21%), distúrbios circulatórios (15%), bronquite (15%), doenças de
pele (15%), e fadiga/exaustão (12%) (CALIXTO, 2000).
Atualmente, a maioria das ervas medicinais como Aloe Vera, Panax
quinquefolius (ginseng americano), equinácea, Alium salivum, Gingko biloba,
Serenoa repens, Valeriana officinalis, etc. é cultivada nos EUA e exportada
para a Europa e para o oriente (CALIXTO, 2000).
Hoje em dia, os fitoterápicos ocupam um maior espaço no mercado
devido à baixa incidência de efeitos colaterais e, também, em virtude do
desenvolvimento de novos medicamentos sintéticos estar se tornando cada vez
mais difícil e oneroso (FERRARI, 2002). Além disso, a dificuldade de acesso
aos serviços públicos de saúde contribui para que uma boa parcela da
população utilize plantas medicinais no tratamento de suas doenças
(PINHEIRO,2003).
De acordo com a OMS, devido à pobreza e falta de acesso à medicina
moderna, em torno de 65-80% da população mundial que mora em países em
49
desenvolvimento depende essencialmente de plantas para a atenção básica
em saúde. Durante as últimas décadas, o interesse público em terapias
naturais, aumentou drasticamente não somente nos países em
desenvolvimento, mas também em países industrializados. Até poucos anos
atrás, somente pequenas empresas tinham interesse no mercado de
medicamentos herbáceos, atualmente, a maioria das grandes companhias
multinacionais estão interessadas na comercialização de drogas herbáceas
(CALIXTO, 2000).
Uma resolução( RDC 17 de 24/02/2000) instituiu e regulamentou o
registro de produtos fitoterápicos junto à ANVISA (PINHEIRO, 2003).
Com essa regulamentação, o fitoterápico é, então, classificado como
medicamento pelo MS, portanto, só podendo ser vendido sob prescrição
profissional, ou seja, as exigências para seu registro e apresentação são
semelhantes às dos medicamentos sintéticos. Assim sendo, os profissionais da
área da saúde têm à disposição um grande número de medicamentos
alternativos, que, igualmente aos demais, passam pelo controle de qualidade
da indústria e pelo controle da ANVISA (FERRARI, 2002).
Segundo Abebe (2002), é preciso ter cuidado com as possíveis
interações e efeitos adversos quando usados concomitantemente diversos
tipos de fármacos, inclusive outros fitoterápicos.
Os profissionais da área da saúde em geral são carentes de
informações sobre o uso correto da fitoterapia, o que os torna céticos em
relação à sua eficácia. É necessário que tais informações estejam ao seu
alcance, por meio de artigos e cursos de atualização, para que o seu uso seja
incentivado, resguardando a saúde do paciente e consolidando tão importante
vertente terapêutica (AMORIM et al, 2003).
É importante salientar que, embora as preparações homeopáticas
possam conter freqüentemente plantas, elas não são consideradas
medicamentos herbáceos (CALIXTO, 2000).
Existe ainda uma barreira na parte clínica, embora os fitoterápicos
tenham, atualmente, todo um embasamento científico. Para vencer essa
barreira, são necessárias investigações científicas multidisciplinares, e cada
vez mais aperfeiçoada, pois é a única maneira dos produtos fitoterápicos serem
50
equiparados aos produtos sintéticos e passarem a ser prescritos cada vez mais
(FERRARI, 2002).
Existe, ainda, uma crença de que medicamentos de origem natural são
destituídos de perigo e de riscos para o consumidor. Isto está distante da
verdade, pois existe o perigo de se colher a planta errada (que pode ser tóxica)
ou, ainda, obter-se preparados à base de ervas que podem ter substâncias
sintéticas não declaradas adicionadas intencionalmente à sua fórmula
(AKERELE, 1998).
O uso indis0 Td(a)Tj6.13174 Td(a)Tj6.13174 Td(a)e
51
• Grande interesse em medicamentos alternativos;
• Preferência das populações pela medicina preventiva devido ao
aumento da idade da população;
• A crença de que os medicamentos herbáceos possam ter
benefícios efetivos no tratamento de determinadas doenças nas
quais as terapias e medicamentos convencionais provaram ser
inadequados;
• Tendência à auto-medicação;
• Melhora na qualidade, prova de eficácia e segurança de
medicamentos herbáceos;
• Alto custo de medicamentos sintéticos.
2.7. Valeriana
Valeriana officinalis L é uma planta herbácea perene, pertencente à
família Valerianaceae. Etimologicamente, Valeriana deriva da palavra Latim
“valere” (bem-estar); officinalis é um termo que indica o uso farmacêutico da
planta (MORAZZONI e BOMBARDELLI, 1995). (figura 1)
Figura 1 - Desenho esquemático mostrando estrutura de folhas, caule e flores da Valeriana
officinalis
Fonte: www.desert-tropicals.com/valerianaceae/valeriana_officinalis.html
52
Valeriana é um nome comum dado à droga bruta, consistindo dos
órgãos subterrâneos da espécie de valerianaceae. No norte da Europa, a droga
oficial nas Farmacopéias Britânica e Européia é derivada da V.officinalis L.,
mas outras espécies são usadas como drogas brutas em outras partes do
mundo. A menos que seja especificado de outra forma, o termo valeriana
refere-se à V.officinalis (HOUGHTON, 1999).
De aproximadamente 200 espécies conhecidas, a Valeriana officinalis é
a mais comumente usada para propósitos medicinais (PLUSHNER, 2000).
A valeriana, conhecida também por amantila, bardo selvagem, erva
gata, valaricana e badarina, para os botânicos somente Valeriana officinalis,
cujo habitat natural é a Europa e norte da Ásia, está presente nos bosques e
nas encostas dos Alpes e dos Apeninos, mais freqüentemente a mais de 2000
metros de altitude (BALLONE, 2005). Os rizomas e raízes, com e sem
estólons, são a parte usada na fabricação da droga usada medicinalmente
(MORAZZONI e BOMBARDELLI, 1995). (figura 2)
Figura 2 - Aspecto do cultivo da Valeriana officinalis e das suas raízes, parte da planta
utilizada nos compostos medicinais
Fonte: www.henriettesherbal.com/pictures/p14/pages/valeriana-officinalis-5.htm
www.creapharma.ch/valeriana.htm
O período de sua colheita é entre o outono e a primavera. Logo após a
colheita, os rizomas e raízes são rapidamente lavados com água para remover
terra e secos a temperatura de 40
0
C para prevenir a degradação dos
componentes ativos (MORAZZONI e BOMBARDELLI, 1995; BALLONE, 2005).
53
Acredita-se que as virtudes medicinais da valeriana tenham sido
comentadas pela primeira vez por um médico egípcio do século IX. Em torno
do ano 1000, falava-se da valeriana como um medicamento capaz de curar
uma série de doenças, sobretudo o nervosismo, a epilepsia e superestimava-se
a planta atribuindo-lhe até poderes divinos (BALLONE, 2005).
Plushner (2000) relata que o uso da valeriana para tratar insônia e
condições nervosas começou no final do século dezesseis e foi firmemente
estabelecido no século dezoito.
Herbalistas tradicionais usaram valeriana como ansiolítico,
freqüentemente em combinação com outros preparos herbários como flor de
maracujá e erva de São João (MORAZZONI e BOMBARDELLI, 1995).
Dioscorides, no primeiro século, descreveu o uso da valeriana como um
sedativo suave (MORAZZONI e BOMBARDELLI, 1995; UPTON, 2001).Fabius
Columna, príncipe romano do século XVI e portador de graves ataques de
epilepsia, conforme a história, livrou-se dos ataques depois do uso da valeriana
(UPTON, 2001;BALLONE, 2005).
A valeriana já foi considerada útil como sedativo-hipnótico, ansiolítico,
antiespasmódico, antidepressivo e anticonvulsivante (PLUSHNER, 2000).
A valeriana está incluída em quase todos os produtos “herbáreos”
promovidos direta ou indiretamente como tranqüilizantes e indutores do sono e
há pelo menos 25 produtos contendo valeriana disponíveis no Reino Unido,
enquanto que na Alemanha mais de 400 produtos existem contendo valeriana.
Os produtos podem conter o material em pó da planta, mas, mais comumente,
o extratoó
54
A base de atividade demonstrada por um extrato herbáreo não é
diferente de uma droga de entidade química única, pois ela depende da
interação química com receptores ou outros aspectos dos tecidos afetados. A
explicação das atividades percebidas deve, então, envolver o conhecimento de
quais compostos estão presentes no extrato da planta. Deve ser enfatizado que
o extrato é freqüentemente uma mistura complicada de diferentes tipos de
compostos, cada tipo consistindo de diversas estruturas intimamente
relacionadas. Assim, o efeito geral é devido a essa mistura de compostos, os
quais, de certa forma, podem exercer diversas atividades diretas e indiretas
(HOUGHTON, 2000).
Como todas as espécies aromático-medicinais, a valeriana é
caracterizada quimicamente por um óleo essencial, o qual atinge concentração
de até 0,5% com odor característico, e contendo ésteres provenientes dos
ácidos nele contidos. É também interessante observar que a valeriana é um
dos maiores exemplos do sinergismo de todo o reino vegetal, ou seja, de uma
ação combinada e eficaz entre todos os seus componentes, onde cada um
deles concorre para tornar o outro mais eficaz e, assim, produzir uma cadeia
terapêutica contínua (BALLONE, 2005).
A composição química da valeriana inclui sesquiterpenos do óleo volátil
(incluindo ácido valérico), iridóides (valepotriatos), alcalóides, furanofuran,
lignanas e aminoácidos livres como o GABA, tirosina, arginina e glutamina.
Embora se acredite que os componentes sesquiterpenos do óleo volátil seja
responsável pela maioria dos efeitos biológicos da valeriana, é provável que
todos os constituintes ativos da valeriana ajam de uma forma sinérgica para
produzir uma resposta clínica (MORAZZONI e BOMBARDELLI, 1995).
Os constituintes óleos voláteis e valepotriatos são responsáveis
potencialmente pela sua atividade. Os óleos voláteis, conhecidos pelo seu odor
forte característico, têm composições variáveis que dependem de fatores
ambientais, espécie e localização geográfica. Os óleos voláteis contêm
monoterpenos (principalmente borneol) e sesquiterpenos. Os três
sesquiterpenos principais são o ácido valerênico, valeranona e kessylglicol
(PLUSHNER, 2000).
A ação combinada de três princípios ativos é responsável por seu
mecanismo farmacológico:
55
1. Valepotriatos: compostos obtidos a partir das raízes da valeriana, que
atuam na formação reticular por meio de um efeito estabilizante sobre os
centros vegetativos e emocionais, restaurando o equilíbrio autônomo-
fisiológico;
2. Sesquiterpenos: incluem os ácidos valerênicos e seus derivados:
valerenal, ácido acetoxivalerênico e ácido hidroxivalerênico. Os sesquiterpenos
inibem a enzima que metaboliza o GABA (GABA transaminase), aumentando
os níveis desse mediador no SNC. Não têm quaisquer efeitos citotóxicos e têm
boas propriedades sedativa e tranquilizante;
3. Lignanas: têm como principal componente a lignana berchemol-4’-0-
B-D-glucoside que induz à sedação (PINHEIRO, 2003).
A pesquisa das substâncias responsáveis pela sua atividade calmante
sedativa levou, no ano de 1966, ao isolamento de um grupo de produtos de
natureza iridóide, os valepotriatos, que parecem ser os mais importantes
princípios ativos da valeriana (DELSIGNORE et al, 1992).
Os princípios ativos da valeriana são, em primeiro lugar, os valepotriatos
(valtrato, isovaltrato e dehidrovaltrato), um grupo químico instável de ésteres
possuindo atividade sedativa (LINDAHL e LINDWALL, 1989; LIN et al, 1991;
BUCKER et al, 1993).
O ácido valerênico tem um efeito central e não periférico, hipótese
reforçada pela ação inibitória deste composto sobre o sistema enzimático,
causando a quebra do GABA no cérebro. O aumento dos níveis de GABA está
associado com a sedação e uma redução da atividade do SNC (HOUGHTON,
2000).
De acordo com a Farmacopéia Européia, um extrato de valeriana a ser
usado como droga deve conter pelo menos 0,5% de óleos essenciais
(LEUSCHNER et al, 1993; PLUSHNER, 2000).
Os preparos de valeriana são sedativos leves extremamente populares,
usados em muitos países europeus, especialmente na Alemanha. Contudo,
apesar de estudos abrangentes, muitas questões permanecem a respeito das
estruturas e atividades biológicas dos triésteres iridóides, os valepotriatos
(valtrato, dihidrovaltrato e acevaltrato), os quais são considerados responsáveis
pela atividade sedativa (LIN et al, 1991; ANDREATINI et al, 2001).
56
De acordo com Lindahl e Lindwall (1989), as substâncias da droga que
têm despertado interesse médico são valepotriatos e sesquiterpenos. Os
valepotriatos são designados, normalmente, como sendo responsáveis pelo
efeito principal da valeriana, que é sedativo.
Apesar das propriedades sedativas bem conhecidas da valeriana, existe
pouca informação sobre a sua atividade nos diferentes receptores GABA e
seus sítios modulatórios (MORAZZONI e BOMBARDELLI, 1995).
Mecanismos declarados responsáveis pelos efeitos sedativo-hipnóticos
da valeriana incluem a interação com receptores do GABA e efeitos
depressores do SNC semelhantes aos barbituratos (PLUSHNER, 2000).
É difícil definir de uma forma precisa o perfil farmacológico da valeriana,
que sempre tem sido considerada como um agente calmante e um bom auxiliar
do sono (MORAZZONI e BOMBARDELLI, 1995).
A ação desses produtos no organismo é, basicamente, isenta de efeitos
colaterais nas doses recomendadas e eles não são potencializados pelo álcool,
também não interferem na capacidade de conduzir veículos ou operar
máquinas, e não causam dependência física e/ou psicológica (DEF 2005/06).
Nenhuma evidência de potencialição de efeitos de valeriana pela
ingestão concomitante de álcool foi encontrada em estudos em animais e em
humanos, porém a valeriana pode potencializar os efeitos sedativos de
barbitúricos, anestésicos e outros depressores do SNC (MORAZZONI e
BOMBARDELLI, 1995).
Uma mistura dos três princípios ativos apresenta, fundamentalmente,
atividades análogas àquelas dos fármacos tranqüilizantes e hipnótico-
sedativos. No que diz respeito à narcose pelo álcool, a mistura dos
valepotriatos, em doses médias, não apresenta efeito potencializador ou
antagonista; somente em doses relativamente elevadas se observa um
prolongamento do efeito do álcool (DELSIGNORE et al, 1992).
Nenhuma toxicidade aguda foi relatada para extratos da Valeriana
officinalis e uma administração oral prolongada de seus principais constituintes
(valepotriatos) em ratos não mostrou quaisquer alterações em animais grávidos
e seus filhotes (MORAZZONI e BOMBARDELLI, 1995).
Nenhum efeito adverso, exceto sedação diurna residual com doses de
900mg, foi relatado em ensaios clínicos com valeriana. Também não há relatos
57
de interações medicamentosas adversas, apenas dados in vitro sugerem um
prolongamento da anestesia induzida por barbiturato (PLUSHNER, 2000).
O extrato de valeriana tem demonstrado um efeito sedativo comparado
ao de pequenas doses de diazepam e clorpromazina. Há, também
observações significativas quanto à melhora do sono na dose de 120 mg além
de um despertar agradável. Esse efeito indutor do sono aparece de 2 a 3 horas
depois de ingerido. Efeitos anti-convulsivantes e miorrelaxantes são descritos
como muito discretos e fracos (LEUSCHNER et al, 1993).
Uma vantagem potencial da valeriana sobre os benzodiazepínicos é a
ausência de sonolência ao despertar quando usada nas dosagens
recomendadas, porém o uso da valeriana como ansiolítico exige mais estudos
(MORAZZONI e BOMBARDELLI, 1995).
O folclore popular, superestimando ou não as qualidades terapêuticas
da valeriana, tem indicado seu uso para uma vasta lista de problemas:
enxaqueca, insônia, cólicas intestinais, problemas digestivos, náuseas,
transtornos urinários, tensão pré-menstrual, tensão muscular do estresse,
depressão. Atualmente, a medicina alopática tem indicado a valeriana
principalmente para ansiedade e como indutora do sono (BALLONE, 2005).
Com a descoberta dos princípios ativos contidos na valeriana, notou-se
que ela não apenas tinha uma ação efetivamente específica sobre o sistema
nervoso central, mas também que poderia produzir ofuscamento na vista e
convulsões quando usada em dosagem muito elevada. Esse seria um dos
motivos pelo qual se aconselha usar a valeriana em doses menores, mais
como um sedativo brando. O fato de tratar-se de um produto “natural” não
significa que a droga é completamente inócua e destituída de qualquer perigo.
Altas doses podem causar problemas e ela pode, mesmo em doses
recomendadas, potencializar outras substâncias com ação no SNC. Mal
utilizada, ou seja, em altas doses e por muito tempo, a valeriana pode causar
vômito, estupor, tremores, dor de cabeça, palpitação e depressão emocional.
Também não se recomenda utilizar a valeriana conjuntamente com
barbitúricos, devido ao excesso de sedação que pode ocorrer por
potencialização (BALLONE, 2005).
Delsignore et al (1992), em um estudo com 40 pacientes com sintomas
leves de ansiedade e distúrbios de tensão emocional mostrou que a valeriana
58
induziu uma melhora evidente do quadro clínico (estado ansioso, tensão,
irritabilidade, insônia) segundo a Escala de Hamilton (avalia, através de uma
escala semiquantitativa, sintomas neuropsíquicos e psicossomáticos),
enquanto o grupo tratado com placebo não revelou variações significativas.
Estes resultados, comparativos co um placebo, confirmam a atividade sedativa
e tranqüilizante da valeriana e de seus princípios ativos.
Bucker et al (1993) avaliaram 36 voluntários distribuídos em 3 grupos
que foram submetidos a um teste para eliciar a ansiedade (Stroop Color Word
Test), sendo que cada grupo fez uso de uma substância diferente (Valmane
R
,
Diazepam ou placebo) e ao final do experimento não se observaram diferenças
significativas nas médias de ansiedade-traço dos sujeitos que constituíram os
diferentes grupos. Os resultados indicaram que a mistura de valepotriatos
(Valmane
R
) produziu um efeito que poderia ser decrito como intermediário
entre o efeito ansiolítico do diazepam e efeito placebo, mesmo não
apresentando potência idêntica ao do diazepam no que se refere a esta ação.
Leuschner et al (1993) estudaram em ratos o efeito sedativo de um
extrato de raiz de valeriana relativo à dose seguindo a administração oral. O
efeito sedativo observado foi de natureza levemente menos pronunciada
comparado com diazepam no que se refere ao início de ação e o efeito máximo
que poderia ser atingido. A eficácia do extrato de raiz de valeriana também foi
menos pronunciada do que a observada para clorpromazina.
Pinheiro (2003) realizou um ensaio clínico de boca dividida com 20
voluntários tratados com valeriana ou placebo 1 hora antes de serem
submetidos a extração de terceiro molar inferior. O grau de ansiedade dos
sujeitos foi avaliado por meio de questionários e de parâmetros físicos e ficou
concluído que cerca de 70 a 75% dos voluntários se mostraram mais relaxados
durante a intervenção em que foi empregada a valeriana, quando comparado
ao efeito do placebo, aprovando a valeriana como alternativa aos
benzodiazepínicos quando se trata de sedação consciente de pacientes
submetidos a cirurgia para extração de terceiros molares.
59
60
3. PROPOSIÇÃO
O propósito desse estudo foi testar a eficácia de duas diferentes
medicações para controle de ansiedade com base na mensuração dos valores
relativos aos sinais vitais de uma amostra de pacientes com indicação de
exodontia de terceiros molares retidos.
61
62
4. MATERIAL E MÉTODOS
4.1. Aspectos Éticos:
Este estudo foi avaliado e aprovado pelo plenário do Comitê de Ética em
Pesquisa em Seres Humanos e Animais da ULBRA, estando de acordo com a
Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde, de
10/10/1996, e em suas complementares (Resoluções 240/97, 251/97, 292/99,
303/00, 304/00 e 340/04 do CNS/MS) que regulamentam a pesquisa
envolvendo seres humanos. A pesquisa foi aprovada segundo o protocolo
CEP-ULBRA 2007-027H em 02 de abril de 2007. (anexo A)
4.2. Características do Estudo:
O presente estudo trata-se de uma observação quantitativa das variáveis
PAS, PAD, FC, FR e SPO
2
de 101 pacientes que foram submetidos a
exodontia de terceiros molares retidos sob anestesia local no Ambulatório de
CTBMF da FO - ULBRA, Campus Canoas, RS. O estudo foi conduzido durante
o período de março/2006 a novembro/2007.
4.3. Delineamento da pesquisa :
Os pacientes deste ensaio clínico randomizado e duplo-cego foram
distribuídos em 3 grupos de quantidade equivalente. Os grupos I e II
constituiram-se nos grupos teste e o grupo III correspondeu ao grupo
controle, conforme descrito abaixo :
• Grupo I : pacientes que ingeriram 1 comprimido de diazepam 10 mg (
Medicamento Genérico – Laboratório Germed Ltda) (figura 3) , 1 hora
antes da intervenção cirúrgica;
63
Figura 3 - Diazepam 10 mg ( Medicamento Genérico – Laboratório Germed Ltda)
• Grupo II : pacientes que ingeriram 1 comprimido de extrato seco de
valeriana 125 mg (Valmane
R
– Laboratório Solvay Farma Ltda) (figura
4), 1 hora antes da intervenção cirúrgica;
Figura 4 - Valmane
R
125 mg – Laboratório Solvay Farma Ltda
64
• Grupo III : pacientes que ingeriram 1 cápsula de placebo ( B e S
Farmácia de Manipulação Ltda) (figura 5) , 1 hora antes da
intervenção cirúrgica.
Figura 5 - Cápsulas de
placebo ( B e S Farmácia de Manipulação Ltda ) .
4.4. Configuração da Amostra :
Participaram do estudo 101 pacientes com idade entre 14 e 40 anos, que
não apresentavam qualquer problema sistêmico, considerando a anamnese e o
exame físico. Os voluntários foram selecionados na clínica onde são triados os
pacientes que buscam exodontia de terceiro molar na FO-ULBRA pelos alunos
do curso de Mestrado em CTBMF do PPGO da referida instituição.
4.4.1. Critérios de Inclusão :
• Pacientes sem alteração sistêmica;
• Pacientes com indicação de remoção de terceiros molares retidos de
posição A ou B e classe I ou II (classes estas válidas somente no caso
dos terceiros molares mandibulares) segundo a classificação de Pell e
Gregory, de 1942. Esta classificação relaciona:
- Terceiro molar (tanto superior quanto inferior) com o plano
oclusal do segundo molar, sendo que quando em posição A a face oclusal
do terceiro molar está no mesmo nível ou mais extruído que o segundo
65
molar, enquanto que quando em posição B a face oclusal do terceiro molar
está entre o nível oclusal e o nível cervical.
- Terceiro molar inferior com o bordo anterior do ramo da
66
Figura 6 - Monitor cardíaco não invasivo com oxímetro de pulso utilizado no estudo
• 37 comprimidos de diazepan 10 mg (Germed Ltda); (figura 3)
• 34 comprimidos de extrato seco de valeriana 125 mg (Valmane
R
–
Solvay Farma Ltda ); (figura 4)
• 30 cápsulas de placebo – amido de milho (B e S Farmácia de
Manipulação Ltda). (figura 5)
4.6. Procedimentos realizados :
4.6.1. Pré-Operatório: Os pacientes foram submetidos primeiramente à
sistemática de rotina da faculdade (preenchimento do prontuário – anexo B) na
forma de pergunta e resposta (pesquisador-paciente). Logo após, foi feito o
exame físico por um aluno de Mestrado em CTBMF e pelo pesquisador, e, em
seguida, a explicação do ato cirúrgico e a exposição da proposição do estudo
ao paciente ou responsável (quando menores de 18 anos), bem como a sua
forma de execução, detalhadamente, a fim de convidar os pacientes a
participarem do estudo. Foram convidados todos os pacientes que tinham
indicação de exodontia de pelo menos dois terceiros molares retidos. Todos os
pacientes abordados concordaram em participar do estudo.
67
Os indivíduos leram e receberam explicações detalhadas sobre a
pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (anexo
C) e foram novamente avisados que estavam livres para aceitar ou não,
ficando claro que a aceitação ou não da participação em nada alteraria o
atendimento oferecido.
A seguir, responderam a um questionário baseado na Escala de
Ansiedade de Corah (1969), que consiste em um questionário com 4
perguntas, cada uma com 5 alternativas de resposta, que procura avaliar os
sentimentos, sinais e reações dos pacientes, relacionados ao tratamento
odontológico (anexo D). Cada alternativa de resposta recebe uma determinada
pontuação, a seguir referida, sendo que, ao final, os pacientes foram
classificados quanto ao grau de ansiedade com base na somatória dos pontos.
A pontuação obtida no questionário foi assim interpretada:
• Até 5 pontos : muito pouco ansioso
• 6 a 10 pontos : levemente ansioso
• 11 a 15 pontos : moderadamente ansioso
• 16 a 20 pontos : extremamente ansioso
A terminologia empregada nas questões foi adaptada às
necessidades da pesquisa, proporcionando uma melhor compreensão por
parte dos sujeitos da amostra (conforme proposta por Andrade e Ranali em
2002).
Com o paciente em repouso de pelo menos 5 minutos, com a cadeira
em posição sentada, foram avaliadas FC, FR, SPO
2
, PAS e PAD por meio de
monitor cardíaco não invasivo com oxímetro de pulso. Tais aferições serviram
como dados basais dos parâmetros físicos empregados para a avaliação da
ansiedade. (figura 7)
68
Figura 7 - Exemplo da mensuração dos dados basais de uma paciente na consulta inicial,
em repouso de pelo menos 5 minutos, com a cadeira em posição sentada.
Cabe salientar que, para garantir a fidelidade dos dados e bom
funcionamento do monitor cardíaco, medidas ambulatoriais de PA no presente
estudo foram também validadas através de mensurações por meio de um
esfignomanômetro de mercúrio.
Os pacientes foram encaminhados para realização de radiografia
panorâmica e, após avaliação da mesma, foram agendados para que se
procedesse a cirurgia.
4.6.2. Dia da Intervenção :
Com o paciente em repouso de pelo menos 5 minutos na clínica anexa
ao bloco cirúrgico da FO-ULBRA e após ter confirmado que não foi feito uso de
nicotina e cafeína nos 30 minutos anteriores, foram feitas novas medições de
FC, FR, SPO
2
, PAS e PAD por meio do equipamento já referido (também com
a cadeira em posição adequada). As mensurações foram registradas em
tabelas padronizadas para que mais facilmente fossem anotadas e,
posteriormente, analisadas. (anexo E)
Em seguida, a medicação ansiolítica foi administrada por uma aluna de
graduação da FO-ULBRA, que observava a ingestão para assegurar que
69
realmente estavam engolindo o comprimido. Os comprimidos foram
previamente embalados e numerados por uma cirurgiã-dentista que não fazia
parte do estudo. Portanto, tanto o pesquisador quanto o paciente não tiveram
conhecimento prévio de qual medicamento foi ingerido, somente foi identificado
ao final do experimento. Depois de o paciente já ter sido medicado, foi então
conduzido ao bloco cirúrgico. anR(i)Tj2.52483 0 Td(a)Tj6.3722 0 Td(t)Tj3.24622 0
70
Figura 9 - antisepsia de face e instalação do monitor cardíaco no paciente.
Foi então colocado o campo fenestrado estéril sobre o paciente e
iniciada a administração do anestésico local (Mepiadre
R
- cloridrato de
mepivacaína 2% com epinefrina 1:1000.000 – DFL Ltda ) a fim de anestesiar os
nervos alveolar posterior superior e palatino anterior quando na arcada
superior, bem como os nervos alveolar inferior, lingual e bucal quando na
arcada inferior. As anestesias nos dois dentes a serem extraídos foram
realizadas uma em seguida da outra, evitando dois momentos distintos de
visualização da agulha e também de punção. Cabe salientar que foi utilizada a
técnica da aspiração inicial, para testar se não estávamos injetando solução
para o interior de um vaso sangüíneo, pois quando esta técnica não é usada,
vestígios de epinefrina podem entrar no sistema vascular.
No momento da administração de anestésico local (primeiro momento
em que o paciente visualizou a agulha e então foi feita a injeção do conteúdo)
foram novamente coletados dados de FC, FR, SPO
2
, PAS e PAD.
Após, procedeu-se a incisão de Winter ( figura 10) com lâmina de bisturi
n
o
15 para acesso ao terceiro molar superior a ser extraído, seguida de
descolamento mucoperiostal com descolador de Molt, ostectomia com brocas
esféricas de aço para peça reta em baixa rotação e irrigação abundante (soro
fisiológico) ou com cinzel tipo goiva, remoção do elemento dentário com
alavanca (apicais 301 ou 304 e/ou seldin n.1) e / ou fórceps n.210, inspeção do
71
alvéolo com cureta de Lucas n.72, regularização dos bordos alveolares com
alveolótomo e/ou lima para osso (se necessário) e sutura a pontos isolados
com fio mononylon ethilon 4-0 (Ethicon
R
– Johnson & Johnson Ltda) com
agulha 3/8 secção triangular de 19mm.
Figura 10 - Desenho esquemático demonstrando incisão de Winter para acesso a terceiro
molar maxilar
Fonte: Perri de Carvalho et al, 1999.
A seguir, procedeu-se a incisão Avellanal clássica (figura 11) quando o
espaço entre a distal do segundo molar e o ramo da mandíbula era
considerado grande (inclusões classe I) ou Cogswell, que na verdade é a
mesma incisão, porém modificada (incisão linear sobre o rebordo inclinando-se
até o bordo disto-lingual do segundo molar) quando o espaço entre a distal do
segundo molar e o ramo mandibular era considerada reduzida (inclusões
classe II) para acesso ao terceiro molar inferior a ser extraído e, após, seguiu-
se os mesmos passos anteriormente citados para a arcada superior.
72
Figura 11 - desenho esquemático demonstrando incisão de Avellanal clássica para acesso
a terceiro molar mandibular
Fonte: Perri de Carvalho et al, 1999.
Após o término do procedimento cirúrgico foram novamente aferidas
pressão arterial, freqüência cardíaca, freqüência respiratória e saturação de
oxigênio.
Os pacientes receberam as informações dos cuidados pós-operatórios
(anexo F), receberam gelo para aplicar na região operada e também a
orientação da medicação que deveriam fazer uso e, então, foram liberados e
informados que deveriam retornar em 7 dias para remoção da sutura.
4.6.3. Pós-operatório de 7 dias:
Os pacientes retornaram à FO-ULBRA e foram atendidos na clínica
anexa ao bloco cirúrgico, onde fizeram bochecho com solução de digluconato
de clorexidine 0,12% por 1 minuto e, então, o cirurgião conduziu a remoção da
sutura. Depois de concluído o atendimento por parte do cirurgião, o
pesquisador responsável solicitou ao paciente que fizesse um breve relato
quanto ao nível de ansiedade no dia da intervenção e quanto a possíveis
sintomatologia e/ou mal estar nos dias subseqüentes.
4.7. Tratamento estatístico dos dados:
A Análise de Variância (ANOVA) foi aplicada para verificar possível
diferença entre as médias de idade dos grupos estudados.
73
Através do Teste Qui-Quadrado, foi avaliada a existência de
associação entre a quantidade de pacientes com determinado grau de
ansiedade em cada grupo.
A ANOVA com delineamento em medidas repetidas foi utilizada para
analise de uma mesma variável em diferentes tempos, adotando-se como nível
de significância 5%. A análise foi complementada pelo Teste de Comparações
Múltiplas de Tukey para determinar as diferenças entre os valores obtidos em
cada grupo. Através desta análise estatística foi possível realizar um estudo
comparativo entre os valores atribuídos a cada paciente nos 4 períodos
analisados de acordo com os itens pesquisados.
74
75
5. RESULTADOS
O gráfico 1 ilustra a configuração da amostra deste estudo quanto ao
sexo, que, dos 101 pacientes, 21 foram do sexo masculino (20,8%) e 80 do
sexo feminino (79,2%).
Gráfico 1 - Distribuição dos pacientes da amostra de acordo com o sexo
Fonte: Dados da Pesquisa, ULBRA, 2007.
O grupo I, que recebeu diazepam como pré-medicação foi formado
por 37 indivíduos (36,63%), o grupo II, que recebeu valeriana, por 34 indivíduos
(33,66%) e o grupo III, que ingeriu placebo, por 30 indivíduos (29,71%),
conforme ilustrado no gráfico 2.
Número de participantes em cada grupo
estudado
diazepam
valeriana
placebo
Gráfico 2 - Número de indivíduos em cada grupo estudado
Fonte: Dados da Pesquisa, ULBRA, 2007.
Distribuição dos pacientes da amostra, de acordo com
o sexo
masculino
feminino
n= 21
n= 80
n= 37
n= 34
n= 30
76
Quanto à idade, a média dos grupos foi a seguinte:
Grupo I: 22,27 anos;
Grupo II: 21,65 anos;
Grupo III: 21,60 anos.
A tabela 1 ilustra, através da Análise de Variância, com p=0,805, que
não houve diferença significativa na média de idade dos grupos estudados,
sugerindo que, mesmo que a faixa de idade dos pacientes tenha sido ampla,
não pode ser considerada como viés para possíveis diferenças entre as
variáveis estudadas.
Tabela 1 - Ausência de diferença significativa na média de idade de cada grupo
n Média
Desvio-
padrão Mínimo Máximo
Diazepam 37 22,27 5,36 14 36
Valeriana 34 21,65 5,13 14 40
Placebo 30 21,60 3,21 14 27
Análise de Variância: p=0,805
Fonte: Dados da Pesquisa, ULBRA, 2007.
5.1. Avaliação do Nível de Ansiedade
Na consulta inicial, todos os pacientes, após responderem ao
questionário baseado na Escala de Ansiedade Dental proposta por Corah em
1969 foram classificados nas quatro categorias propostas, de acordo com a
pontuação obtida. Conforme ilustrado no gráfico 3, de acordo com a
classificação desta escala, os sujeitos da pesquisa foram assim classificados:
• 7 indivíduos muito pouco ansiosos;
• 42 indivíduos levemente ansiosos;
• 32 indivíduos moderadamente ansiosos;
• 20 indivíduos extremamente ansiosos.
77
Classificação dos pacientes quanto ao
grau de ansiedade
muito pouco
ansiosos
levemente
ansiosos
moderadamente
ansiosos
extremamente
ansiosos
Gráfico 3 - Classificação dos sujeitos da amostra de acordo com a DAS
Fonte: Dados da Pesquisa, ULBRA, 2007.
A tabela 2 apresenta a aplicação do Teste Qui-Quadrado (X
2
) para
avaliar uma possível associação entre o nível de ansiedade e o grupo estudado
(p=0,203) e, avaliando a mesma, foi verificado que esta associação não existiu,
ou seja, fica comprovada a randomização do estudo quanto à distribuição dos
pacientes quanto ao seu nível de ansiedade nos grupos estudados.
Tabela 2 - Teste X
2
aplicado mostrando ausência de associação entre nível de ansiedade e grupo
Grupo
Diazepam Valeriana Placebo
Total
Nível de
ansiedade
n % n % n % n %
Pouco 5 13,5 2 5,9 0 0,0 7 6,9
Levemente 17 45,9 14 41,2 11 36,7 42 41,6
Moderadamente 7 18,9 13 38,2 12 40,0 32 31,7
Extremamente 8 21,6 5 14,7 7 23,3 20 19,8
Total 37 100,0 34 100,0 30 100,0 101 100,0
χ
2
= 8,51; p=0,203
Fonte: Dados da Pesquisa, ULBRA, 2007.
n= 32
n= 42
n= 20
n= 7
78
5.2. Avaliação da Freqüência Cardíaca
Conforme nos mostra a tabela 3, os valores encontrados na fase inicial
(consulta de avaliação) e nas demais fases diferiram estatisticamente entre si,
sendo a maior média no momento anestesia. As médias nos momentos pré-
operatório e final não apresentaram diferença estatisticamente significativa
(tabela 3).
Tabela 3 - Médias e desvios padrão (DP) da FC, nos diferentes tempos de avaliação, em função do
tratamento.
Grupo
Diazepam ( I ) Valeriana ( II ) Placebo (III )
Total
Tempo
Média D.P. Média D.P. Média D.P. Média D.P.
Inicial 77,95 12,54 74,56 9,72 77,27 12,45 76,60
C
11,61
Pré-operatório 83,11 11,40 79,12 9,92 81,53 15,03 81,30
B
12,15
Anestesia 89,65 14,35 86,00 14,64 91,33 21,38 88,92
A
16,80
Final 82,30 10,59 83,47 12,65 80,97 14,72 82,30
B
12,53
Total 83,25 12,88 80,79 12,56 82,78 16,86 82,28 14,09
Médias seguidas de letras distintas diferem significativamente através da Análise de Variância, utilizando o delineamento em
medidas repetidas, complementada pelo Teste de Comparações Múltiplas de Tukey, ao nível de significância de 5%.
Fonte: Dados da Pesquisa, ULBRA, 2007.
Conforme está ilustrado no gráfico 4, a menor média total da variável FC
durante o tempo cirúrgico, se deu no grupo que ingeriu valeriana. Exceto no
momento final, em todos os demais este grupo apresentou as menores médias
desta variável. Com valor mais alto de média total temos o grupo que ingeriu
diazepam, porém, mesmo havendo diferença entre os grupos, esta não é
considerada estatisticamente significativa.
79
Gráfico 4 - Valores das médias da variável FC, em batimentos por minuto, nos três
grupos estudados.
Fonte: Dados da Pesquisa, ULBRA, 2007.
5.3. Avaliação da Freqüência Respiratória
A tabela 4 ilustra os valores das médias encontradas em todos os
momentos da variável freqüência respiratória. Os valores da fase anestesia
diferem estatisticamente dos valores encontrados nas fases inicial e pré-
operatório. Já a média desta variável no momento final não difere
estatisticamente de qualquer um dos demais momentos.
Tabela 4 - Médias e desvios padrão (DP) da FR, nos diferentes tempos de avaliação, em função do
tratamento.
Grupo
Diazepam ( I ) Valeriana ( II ) Placebo ( III )
Total
Tempo
Média D.P. Média D.P. Média D.P. Média D.P.
Inicial 17,49 3,68 16,91 3,78 18,10 3,40 17,48
B
3,63
Pré-operatório 18,08 4,41 17,21 3,81 17,90 3,98 17,73
B
4,06
Anestesia 19,46 4,01 18,79 2,96 20,27 4,93 19,48
A
4,01
Final 18,57 5,81 18,09 4,68 18,73 6,24 18,46
AB
5,55
Total 18,40 4,56 17,75 3,88 18,75 4,79 18,28 4,43
Médias seguidas de letras distintas diferem significativamente através da Análise de Variância, utilizando o delineamento em
medidas repetidas, complementada pelo Teste de Comparações Múltiplas de Tukey, ao nível de significância de 5%.
Fonte: Dados da Pesquisa, ULBRA, 2007.
Médias de FC nos Diferentes Grupos (bpm)aoss
80
O gráfico 5 mostra que, no caso da FR, também obtivemos menor média
total, considerando os diferentes momentos, no grupo II, sendo que, em todos
os momentos avaliados, a média desta variável foi menor do que nos demais
grupos. Diferentemente da variável FC, a variável FR apresentou sua maior
média no grupo controle. Mesmo existindo essa diferença entre os grupos, a
mesma não foi considerada estatisticamente significante.
Gráfico 5 - Valores das médias da variável FR, em respirações por minuto, nos três grupos
Estudados.
Fonte: Dados da Pesquisa, ULBRA, 2007.
5.4. Avaliação da Saturação de Oxigênio
O teor de saturação de oxigênio no sangue não apresentou variação
estatisticamente significante entre os momentos anestesia e final, porém as
médias destes dois momentos diferiram significativamente da média do
momento pré-operatório. A média do momento inicial não diferiu
estatisticamente da média de qualquer um dos outros momentos. Estes dados
são ilustrados na tabela 5.
Médias de FR nos Diferentes Grupos (rpm)
17,2
17,4
17,6
17,8
18
18,2
18,4
18,6
18,8
19
diazepam valeriana placebo
81
Tabela 5 - Médias e desvios padrão (DP) da SPO
2
, nos diferentes tempos de avaliação, em função
do tratamento.
Grupo
Diazepam ( I ) Valeriana ( II ) Placebo ( III )
Total
Tempo
Média D.P. Média D.P. Média D.P. Média D.P.
Inicial 99,49 1,02 99,32 0,88 99,30 1,24 99,38
AB
1,04
Pré-operatório 99,08 1,34 98,91 1,48 98,97 1,71 98,99
B
1,49
Anestesia 99,86 0,54 99,53 1,74 99,67 0,80 99,69
A
1,15
Final 99,62 1,09 99,50 1,08 99,67 0,61 99,59
A
0,96
Total 99,51 1,07 99,32 1,35 99,40 1,19 99,41 1,20
Médias seguidas de letras distintas diferem significativamente através da Análise de Variância, utilizando o delineamento em
medidas repetidas, complementada pelo Teste de Comparações Múltiplas de Tukey, ao nível de significância de 5%
Fonte: Dados da Pesquisa, ULBRA, 2007.
No que se refere à variável SPO
2
, o grupo II novamente apresentou
as menores médias em todos os tempos, e, mesmo não tendo sido maior em
todos os tempos, a média do grupo I foi a maior se considerarmos a totalidade
das mensurações, conforme pode ser visto no gráfico 6. O Teste de
Comparações Múltiplas de Tukey também não evidenciou diferença
estatisticamente significativa entre os grupos, em qualquer um dos tempos
estudados.
Gráfico 6 - Valores das médias da variável SPO
2
, em porcentagem, nos três grupos
estudados
Fonte: Dados da Pesquisa, ULBRA, 2007.
5.5. Avaliação da Pressão Arterial Sistólica
Como pode ser visto na tabela 6, em relação à pressão arterial sistólica,
foi constatado que a média do momento inicial diferiu estatisticamente dos
Médias de SPO2 nos Diferentes Grupos (%)
99,2
99,25
99,3
99,35
99,4
99,45
99,5
99,55
diazepam
valeriana
placebo
82
momentos anestesia e final, porém não da média do momento pré-operatório.
As médias dos momentos anestesia e final também não foram diferentes
estatisticamente das médias do momento pré-operatório.
Tabela 6 - Médias e desvios padrão (DP) da PAS, nos diferentes tempos de avaliação, em função
do tratamento.
Grupo
Total
Diazepam ( I ) Valeriana ( II ) Placebo ( III )
Tempo
Média D.P. Média D.P. Média D.P. Média D.P.
Inicial 116,95 17,67
112,29 12,26 118,10 13,90 115,72
B
14,98
Pré-operatório 120,95 13,70
119,21 11,54 119,27 11,54 119,86
AB
12,28
Anestesia 122,24 14,07
120,50 13,94 123,43 16,33 122,01
A
14,63
Final 122,11 12,20
122,44 13,23 121,97 17,67 122,18
A
14,21
Total 120,56 14,56
118,61 13,20 120,69 15,00 119,94 14,25
Médias seguidas de letras distintas diferem significativamente através da Análise de Variância, utilizando o delineamento em
medidas repetidas, complementada pelo Teste de Comparações Múltiplas de Tukey, ao nível de significância de 5%
Fonte: Dados da Pesquisa, ULBRA, 2007.
O grupo controle apresentou a maior média de PAS considerando todos
os momentos analisados. Em todos os momentos, exceto o final, o grupo II
apresentou as menores médias, o que levou a uma menor média total quando
comparada às dos demais grupos. Estas diferenças existem, porém não foram
consideradas significativas no que se refere a esta variável nos diferentes
grupos.
Gráfico 7 - Valores das médias da variável PAS, em milímetros de mercúrio, nos três
grupos estudados
Fonte: Dados da Pesquisa, ULBRA, 2007.
Médias de PAS nos Diferentes Grupos (mmHg)
117,5
118
118,5
119
119,5
120
120,5
121
diazepam
valeriana
placebo
83
5.6. Avaliação da Pressão Arterial Diastólica
Analisando as diferenças estatísticas ocorridas em relação às médias da
presão arterial diastólica, conforme podemos ver na tabela 7, observou-se que
não houve diferença estatística entre as médias dos momentos inicial e pré-
operatório, entretanto, as médias destes dois momentos diferiram
estatisticamente das médias dos momentos anestesia e final. As médias destes
dois últimos momentos citados não apresentaram diferenças significativas
entre si.
Tabela 7 - Médias e desvios padrão (DP) da PAD, nos diferentes tempos de avaliação, em função
do tratamento.
Grupo
Diazepam ( I ) Valeriana ( II ) Placebo ( III )
Total
Tempo
Médi
a
D.P. Média D.P. Média D.P. Média D.P.
Inicial 67,16 12,20 64,29 10,85
67,80 12,25
66,39
B
11,76
Pré-operatório 66,19 9,51 66,62 10,08
65,83 11,88
66,23
B
10,35
Anestesia 71,78 13,31 67,44 12,59
70,40 12,91
69,91
A
12,96
Final 71,22 10,69 68,94 13,21
71,37 12,90
70,50
A
12,18
Total 69,09 11,66 66,82 11,74
68,85 12,53
68,25 11,96
Médias seguidas de letras distintas diferem significativamente através da Análise de Variância, utilizando o delineamento em
medidas repetidas, complementada pelo Teste de Comparações Múltiplas de Tukey, ao nível de significância de 5%
Fonte: Dados da Pesquisa, ULBRA, 2007.
No momento pré-operatório, o grupo I apresentou a menor média de PAD,
porém, em todos os demais momentos, as menores médias foram encontradas
no grupo II. O grupo que ingeriu valeriana também teve a menor média total,
enquanto o grupo que ingeriu diazepam, a maior média total. Comparando os
resultados obtidos, o Teste de Tukey não evidenciou diferença significativa
entre os grupos.
84
Gráfico 8 – Valores das médias da variável PAD, em milímetros de mercúrio, nos
três grupos estudados
Fonte: Dados da Pesquisa, ULBRA, 2007.
Médias de PAD nos Diferentes Grupos (mmHg)
65,5
66
66,5
67
67,5
68
68,5
69
69,5
diazepam valeriana placebo
85
86
6. DISCUSSÃO
Já é claro para os cirurgiões-dentistas, e, incansavelmente relatado na
literatura que, principalmente quando tratamos de procedimentos cirúrgicos-
odontológicos, é evidente o aumento no nível de ansiedade dos pacientes e
isto, na maioria das vezes, pode ser atenuado através de uma boa relação
profissional-paciente. Segundo Chaia (2001), o nível de ansiedade do paciente
será tanto mais baixo quanto mais o profissional mostrar-se capaz de lidar com
os fatores geradores de ansiedade, que, às vezes, tem origem na
desinformação por parte do paciente, por isso é importante que o cirurgião-
dentista saiba transmitir informações objetivas e oportunas de forma calma e
segura.
Ferreira et al (2004), relataram que há poucas informações quanto à
ansiedade dental na população brasileira, e comentam que a Escala de
Ansiedade de Corah constitui um instrumento coadjuvante de avaliação eficaz
para ser utilizado na prática odontológica. Estes autores avaliaram o percentual
de indivíduos ansiosos (escores maiores que 15) em uma amostra de 300
pacientes e encontraram 18% dos pacientes nesta condição. Em nosso estudo,
se fôssemos considerar este escore, 27% dos pacientes seriam considerados
ansiosos, levando em consideração que utilizamos o mesmo método de
avaliação do estudo anteriormente citado.
Ao avaliar o grau de ansiedade dos pacientes que fizeram parte da
nossa amostra, constatamos que poucos pacientes responderam de forma
tranqüila desde o momento em que foram informados de que teriam de se
submeter a um procedimento cirúrgico-odontológico. A maioria dos pacientes
incluídos em nossa pesquisa (74 indivíduos) foram considerados levemente ou
moderadamente ansiosos, o que demonstra a necessidade de uma adequada
relação profissional-paciente com a finalidade de detalhar o procedimento
cirúrgico, como recurso para atenuar a ansiedade dos indivíduos.
Ferreira et al (2004) relatam que escores altos (ou seja, iguais ou
maiores a 15) da DAS demostram uma população mais ansiosa que,
conseqüentemente, torna-se um problema relevante para os profissionais da
odontologia, pois apresenta como conseqüências: dificuldade do
condicionamento e cooperação do paciente durante o tratamento; prejuízo na
87
relação profissional/paciente; exigências de maiores cuidados do profissional
durante o planejamento e execução dos procedimentos clínicos, buscando
conscientizar o paciente da importância de sua saúde a cada sessão; e em
determinados momentos fazer uso de ansiolíticos como auxílio em
procedimentos mais invasivos. Os resultados obtidos neste estudo mostraram
que a média dos escores da escala DAS foi de 11 na população estudada. Se
levarmos em conta a afirmação de Ferreira et al (2004) anteriormente citada,
não podemos considerar que a população estudada seja considerada como
ansiosa, porém, apresentam certo grau de ansiedade , sendo necessário,
portanto, um adequado manejo para controle da mesma.
Como foi constatado previamente que a maioria da população estudada
apresentava algum nível de ansiedade, os 4 cirurgiões utilizaram técnicas de
manejo para garantir a tranqüilidade e colaboração dos pacientes durante o
procedimento, conforme recomendado por Pereira et al (1995), por exemplo:
• Ao contato físico, procuramos estabelecer um elo com o paciente
através de um toque nos ombros ou nas mãos, estabelecendo, assim,
segurança e competência para o paciente;
• Explicamos ao paciente que as sensações percebidas durante o
atendimento odontológico são normais e, mesmo que ele lide bem com essas
sensações, elas continuarão a existir, de maneira menos acentuada. Foi bem
esclarecido aos pacientes que não haveria regressão total de todos os sinais
de ansiedade;
• Aguardamos tempo suficiente para realização da técnica
anestésica, sendo compreensivos com a ambientação do paciente no local de
realização do procedimento;
• Cumprimentamos o paciente, ao final da sessão, por sua
colaboração durante toda a execução da técnica.
Tomando esses cuidados, conseguimos atenuar o estado emocional dos
pacientes, tendo, conseqüentemente, uma melhor resposta tanto para
profissional quanto para paciente, pois o procedimento tornou-se mais seguro,
com menos estresse,o que, provavelmente, acarretou uma menor resposta
cardiovascular.
Cruz et al (1997) relataram que o medo está mais presente nos
indivíduos que viveram o enfoque cirúrgico-restaurador da odontologia, ou seja,
88
naqueles com idade superior a 55 anos. No nosso caso, não temos como
afirmar se esta informação procede em virtude de nossa amostra agregar
pacientes de, no máximo, 40 anos, ou seja, que já são considerados parte da
realidade mais conservadora da odontologia.
De acordo com Brandt et al (1995), a antecipação do próximo
tratamento dental é suficiente para induzir estresse psicológico como resposta
em pacientes, resultando em significantes aumentos de PA e concentração de
cortisol. Levando em consideração esta afirmação, optamos por fazer
mensurações das variáveis no dia da consulta de avaliação (quando o paciente
era informado de que seria submetido ao procedimento, porém tinha certeza de
que não seria naquele dia), a fim de comparar com os dados das variáveis
coletados no dia da intervenção, já que há relatos de que a resposta da PA ao
estresse é afetada por fatores psicológicos individuais. Infelizmente, tais fatores
não são investigados na maioria dos estudos existentes, impedindo-nos de
melhor avaliar esta afirmação. Levando em consideração estes efeitos
psicológicos individuais, não podemos confirmar que eles têm ação sobre o
sistema CV, pois comparando as médias das variáveis do momento inicial com
as do momento pré-operatório, percebemos que houve uma elevação dos
valores, porém a única considerada significativa foi a da variável FC.
É difícil avaliar especificamente os efeitos da solução anestésica local
contendo epinefrina porque o sistema cardiovascular é largamente afetado pela
ansiedade e dor produzidas durante a injeção. Segundo Niwa et al (2000), isso
é afetado por ambas: epinefrina exógena contida na solução anestésica e a
catecolamina endógena liberada pela dor e ansiedade durante a injeção. Já
Boorin (1995) relatou que a maioria das reações adversas psicológicas durante
as injeções odontológicas são causadas pela excitação psicossomática e pela
liberação de epinefrina endógena mais do que aquela contida no anestésico
com vasoconstritor. Além disso, este último autor citado também afirmou que
elevações de catecolaminas endógenas na circulação podem conduzir ao
aumento da freqüência cardíaca, pressão sangüínea e débito cardíaco e, deste
modo, aumentando o consumo de oxigênio miocárdico. Köhler-Knoll et al
(1991) demonstraram que as catecolaminas presentes nos anestésicos
causam um aumento na pressão arterial. Entretanto, Davenport et al (1990)
foram incapazes de apresentar tal aumento. Já Matsumura et al (1998)
89
relataram que a concentração plasmática de epinefrina fica alta 30 minutos
após a administração do anestésico local com esta solução vasoconstritora. .
Levando em consideração estes fatores, a mensuração dos sinais vitais foi
coletada durante a injeção do conteúdo anestésico, e não após o término da
mesma, ou seja, excluiu-se a possível influência da epinefrina exógena da
solução anestésica na alteração das variáveis analisadas. Cabe salientar que,
no momento da anestesia, foi utilizada a técnica da aspiração inicial para
descartar que se estivesse injetando solução anestésica no interior de algum
vaso sangüíneo, pois quando esta técnica não é usada, vestígios de epinefrina
podem entrar no sistema vascular e, então, ter influência em possíveis
alterações cardiovasculares.
Brandt et al (1995) relataram que a grande descarga de adrenalina
endógena liberada em virtude do sofrimento, acarreta um aumento da FC e da
PA, e isso sugere o porquê da elevação das médias destas variáveis quando
aferidas no momento anestesia, já que este é considerado o momento de maior
tensão por parte dos pacientes.
Entretanto, os efeitos combinados de fatores incluindo estímulo doloroso
e estresse psicológico com o efeito direto da epinefrina contida no anestésico
deveria trazer à tona uma grande resposta simpática (grande descarga de
adrenalina endógena), porém, as alterações específicas na atividade do SNA
durante a cirurgia dental não é bem elucidado. Em virtude de não medirmos as
concentrações de catecolaminas no plasma neste estudo, foi impossível
determinar quantitativamente a atividade do SNS durante a cirurgia dental. Na
literatura consultada, somente o estudo de Nakamura et al (2001) analisa a
dosagem de catecolaminas. Estes afirmaram que as concentrações
plasmáticas de epinefrina e norepinefrina aumentam durante a cirurgia dental e
os valores de pico destas variáveis são observadas no momento em seguida
da anestesia local e durante o momento da extração dental, respectivamente.
Nakamura et al (2001), em seu estudo,encontraram elevação
estatisticamente significante nas médias de PAS, PAD e FC durante cirurgia
dental em 11 pacientes normotensos que foram submetidos a extração dentária
(22 0 Td(a)Tj6.13174 0 Td(s)Tj5.65082 0 Td( )Tj5..24622 0 Td(a)Tj6.25197 0 Td( )Tj3.24622 0 Td97 0 Td(r)Tj3.725197 0 Td( )Tj3.24622 0 T46 0 Td(f)Tj3.24622 0 0 Td(e)Tj6.3722 0 Td(n)Tj6.13 ates l e o 0 Td(m)Tj9.49819 0 Td( 197 0 Td( )Tj3.48668 5 0 Td(e)Tj4 0 Td(l)Tj2.5240 Td(s)Tj5.65082 0 T7)Tj13174 0 Td(l1 622 0 Td(a)Tj6.25197 0 Td( )Tj3.74 06.13174 0 Td( )Tm)Tj9.49819 0 Td( 197 0 Td( )TjTd(n)Tj6.25197 0 Td(t)Tj3.24622 5)Tj6.25197 0 Td( )Tj4.32829 0 T197 0 Td(t)Tj3.24622 5
90
variáveis PAS e FC, mas não em PAD no decorrer do procedimento cirúrgico
oral. Nossos resultados também demonstram elevação nas variáveis PAS e
PAD até o final do procedimento, embora somente a média de PAD no
momento anestesia tenha sido considerada estatisticamente mais elevada
quando comparada à média desta variável no momento pré-operatório. Quanto
a variável FC, sua média foi mais elevada no momento anestesia, e esta
elevação foi considerada estatisticamente significativa quando comparada aos
demais momentos.
Faraco et al (2003), avaliaram os sinais vitais de 19 pacientes
normotensos que seriam submetidos a procedimentos restauradores bucais, e
nenhum parâmetro cardiovascular alterou nos diferentes estágios estudados,
ou seja, nossos achados vão contra esta afirmação, pois tivemos alterações
significativas nas médias dos diferentes momentos, conforme já relatado
anteriormente, o que pode ser explicado pela diferença entre o tipo de
procedimento realizado.
Estudos anteriores (ROSA e SALATA, 1988; BRANDT et al, 1995;
PEREIRA et al, 1995; MATSUMURA et al, 1998; OLIVEIRA et al, 1999; CHAIA,
2001; NAKAMURA et al, 2001; FARACO et al, 2003;PINHEIRO, 2003)
sugerem que procedimentos dentários podem estressar o paciente e, assim,
alterar o sistema cardiovascular. Analisando, portanto, os resultados
encontrados nesta pesquisa, foi encontrado aumento significativo dos valores
de todas as variáveis na fase anestesia em relação ao momento anterior à
ingestão da medicação, embora PAS não tenha elevado significativamente. A
elevação significativa das médias dessas variáveis pode ser explicada pela dor
que conseqüentemente gera ansiedade aumentada no paciente. No momento
final, houve redução nas médias de FC, FR e SPO2, porém somente a redução
de FC foi considerada significativa. PAS e PAD tiveram discreta elevação no
momento final, porém esta não foi considerada significativa.
Por definição, placebo é uma substância inerte, sem propriedades
farmacológicas, administrado a uma pessoa ou grupo de pessoas, como se
tivesse propriedades terapêuticas (BALLONE, 2005). O objetivo do placebo é,
principalmente, testar eficácia de medicamentos através de comparações, em
pesquisas científicas, como no caso deste estudo. Decidimos usar o placebo
no grupo controle para permitir que o estudo fosse considerado duplo-cego.
91
Poderíamos ter obtido diferentes resultados caso não tivéssemos administrado
qualquer comprimido ao grupo controle, porém, os indivíduos que fariam parte
deste grupo teriam consciência de que não estavam sob efeito de algum
fármaco, o que, conseqüentemente, poderia os levar a um estágio mais
avançado de ansiedade. Além disso, devemos considerar que o ser humano é
altamente sugestionável, portanto, podendo relatar até efeitos colaterais após
ingerir uma boa dose de nada, o que, felizmente, não ocorreu em nosso
estudo, em qualquer um dos pacientes do Grupo III.
Já que seria administrado diazepam para um dos grupos, um fator que
nos fez limitar a idade máxima dos pacientes envolvidos a 40 anos foi a
afirmação que Loeffler (1992) fez: em pacientes idosos pode-se requerer
menos da metade da dose de benzodiazepínicos necessária para produzir um
efeito clínico similar aos adultos jovens.
Alguns autores recomendam a administração de benzodiazepínicos para
todos os pacientes, enquanto outros individualizam sua utilização. Entretanto,
todos os autores são unânimes em ressaltar as vantagens da utilização deste
grupo farmacológico em cirurgia oral no atendimento a pacientes adultos e
infantis ( SONIS et al, 1996; COULTHARD & CRAIG, 1997; DIONNE, 1998,
MOORE, 1999; HARGREAVES et al, 2000, FELLER & GORAB, 2000;
FELPEL, 2000; CHAIA, 2001; ANDRADE, 2006).
Loeffler (1992) afirma que a ação dos benzodiazepínicos é
essencialmente limitada ao SNC, embora ligeiros efeitos CV possam ser
observados. Já Felpel (2000) relatou que, em relação ao sistema
cardiovascular, os benzodiazepínicos, em doses normais, causam poucas
alterações no débito cardíaco ou na pressão arterial. Em nosso estudo, não
podemos considerar como ligeiros os efeitos CV ocorridos entre os momentos
pré-operatório e anestesia nos pacientes que ingeriram diazepam, pois exceto
a variável PAS, todas as demais variáveis apresentaram elevações
estatisticamente significantes. Cabe lembrar que no momento anestesia os
pacientes que fizeram uso de benzodiazepínico já estavam sob ação do
fármaco, considerando que sua concentração plasmática é atingida de 30 a 90
minutos, conforme relatado por Dionne (1998). Já no que se refere ao
momento anestesia até o final do procedimento, podemos sim considerar que
as alterações CV tenham sido irrelevantes no grupo I (mesmo que PAS e PAD
92
tenham elevado), porém, é importante salientar que a variável FC teve uma
redução estatisticamente significante. Outros autores comentaram que os
benzodiazepínicos poderiam reduzir a PA ou mantê-la em níveis normais
(DIONNE et al, 1984; OLIVEIRA et al, 1999; FELLER e GORAB, 2000;
ANDRADE, 2006). Nós encontramos médias de PAS e PAD que elevaram-se,
sendo que a maior média de ambas se deu no momento anestesia. Porém, no
que se refere à PAS, esta elevação somente foi significativa estatisticamente
quando comparada ao valor da sua média no momento inicial.
Faraco et al (2003) encontraram diferenças significativas nas médias da
variável PAD entre os grupos que ingeriram diazepam e placebo. Além de não
encontrarmos diferença significativa entre as médias de PAD dos grupos I e III,
a média mais elevada era a do grupo que havia ingerido diazepam.
Chaia (2001) relatou que as médias de valores de freqüência cardíaca
encontrados em seu estudo foram significativamente mais elevadas no grupo
controle (que no caso não ingeriu qualquer medicação) do que nos grupos que
ingeriram benzodiazepínicos. Encontramos uma média total menor para o
grupo controle no que se refere a esta variável, porém não foi considerada
estatisticamente significante.
A afirmação feita por Berthold et al (1997) de que a recuperação do
paciente é prolongada quando o benzodiazepínico é administrado pela via oral
foi confirmada pela sintomatologia dos pacientes envolvidos neste estudo. Na
consulta para remoção da sutura, 7 dias após a intervenção cirúrgica,
houveram muitos relatos quanto à sonolência intensa (praticamente 24 horas).
Estes relatos foram registrados e, ao final do estudo, quando se revelou qual
comprimido cada paciente havia ingerido, constatou-se que estes fizeram uso
de diazepam. Os mesmos autores ressaltaram que a biodisponibilidade dos
benzodiazepínicos seria prejudicada no caso da droga ter sido ingerida
concomitantemente com alimentos, ou seja, os benzodiazepínicos seriam
melhor absorvidos se não houvesse conteúdo gástrico. Este cuidado foi
tomado com todos os sujeitos envolvidos, porém não foi encontrado nenhum
outro relato relacionado a este na literatura consultada.
Os quatro cirurgiões que realizaram os procedimentos cirúrgicos nos
pacientes foram unânimes em ressaltar que foram perfeitamente visíveis quais
eram os pacientes que ingeriram comprimido de diazepam, pois apresentavam
93
quadro de sonolência intensa desde o início da cirurgia até o momento de se
retirarem do bloco cirúrgico. Os relatos dos cirurgiões foram registrados no dia
da cirurgia e, após ser revelado a qual grupo faziam parte tais pacientes,
também foi comprovado que faziam parte do Grupo I.
Uma característica básica de agentes fitoterápicos é o fato de eles
normalmente não possuírem uma ação farmacológica imediata ou forte. Por
esta razão, os agentes fitoterápicos não são usados para tratamento de
emergência (CALIXTO, 2000). Não podemos afirmar se este tipo de medicação
tem ou não efeito imediato, pois seriam necessários testes mais específicos
para este tipo de avaliação. Já quanto à sua ação ser forte ou não, podemos
afirmar que, no que se refere a parâmetros cardiovasculares não têm uma ação
forte ao ponto de mantê-los estáveis, pois foi verificada elevação significativa
dos valores de todas as variáveis, exceto PAS, mesmo após o tempo de ação
da medicação.
Leuschner et al (1993) sugeriu que o efeito ansiolítico da valeriana
poderia ser comparado ao do diazepam. O estudo de Bucker et al (1993)
indicou que a mistura de valepotriatos (Valmane
R
) produziu um efeito que
poderia ser decrito como intermediário entre o efeito ansiolítico do diazepam e
efeito placebo. Já Delsignore et al (1992) havia afirmado que a valeriana
ocasionava uma melhora evidente na ansiedade quando comparada à ação do
placebo. Isso é controverso aos resultados por nós obtidos, provavelmente em
virtude da distinta metodologia aplicada nos estudos, ou seja, eles analisaram a
ansiedade dos indivíduos através de testes elucidativos, enquanto nós
mensuramos parâmetros cardiovasculares. Considerando todas as variáveis,
as menores médias encontradas foram as do grupo II, porém em virtude da
diferença não ter sido considerada significativa em relação aos demais grupos,
não podemos afirmar que a valeriana é mais eficaz no que se refere ao
controle de ansiedade.
A ausência de efeitos colaterais sedativos nos pacientes que ingeriram
valeriana (nenhum dos pacientes que relatou sonolência nos dias
subseqüentes fazia parte do grupo II) salientam a segurança e o fácil manuseio
deste fármaco no controle das formas mais simples dos estados ansiosos.
Cabe ressaltar que nenhum instrumento de avaliação comportamental ou
observacional foi aplicado neste estudo, sendo apenas registrada uma opinião
94
particular dos operadores e dos pacientes, ao contrário do que foi feito por
Pinheiro (2003), que avaliou não só o grau de ansiedade dos pacientes, mas
também a percepção desta por parte do cirurgião, o que o levou a concluir que
os pacientes que ingeriram valeriana apresentavam-se 70 a 75% mais
relaxados do que os que ingeriram placebo.
A análise das alterações das variáveis estudadas mostrou que o uso de
qualquer um dos comprimidos não resultou em redução significativa dos
valores dos sinais vitais em qualquer um dos momentos avaliados, inclusive no
momento anestesia, considerado o de maior estresse durante o procedimento
cirúrgico.
.
95
96
7. CONCLUSÕES
• A análise dos parametros CV não evidenciou diferença significativa entre
os grupos nos momentos estudados;
• A média da variável FC é estatisticamente maior no momento pré-
operatório quando comparada ao momento inicial;
• No momento anestesia todas as variáveis elevam significativamente suas
médias, exceto PAS.
• No momento final observamos redução significativa na variável FC;
• São necessários estudos complementares que avaliem as concentrações
plasmáticas de catecolaminas para determinar quantitativamente a
atividade do SNS sobre a alteração dos sinais vitais durante atendimento
odontológico.
97
98
8. REFERÊNCIAS
ABEBE, W. Herbal supplements: any relevancy to dental practice? N Y State Dent
J, New York, v.68, n.10, p.26-30, dec 2002.
AKERELE, O. Medicinal plants and primary health care: an agend for action.
Fitoterapia, Milano, v.59, n.5, p.335-336, 1998.
AMORIM, E.L.C.; LIMA, C.S.A; SENA, K.X.F.R.; ALBUQUERQUE, U.P.
Fitoterapia: instrumento para uma melhor qualidade de vida. Infarma, Brasília,
v.15, n.1-3, p.66-69, mar/abr 2003.
ANDRADE, E.D. Terapêutica medicamentosa em odontologia. 4 ed, São Paulo,
Artmed, 2006.
ANDRADE, E.D.; RANALI, J. Emergências médicas em odontologia. São Paulo,
Artmed, p.21-25, 2002.
ANDREATINI, R.; SARTORI, V.; SEABRA, M.; LEITE J. Effect of valepotriates
(valarian extract) in generalize anxiety disorder: a randomized placebo-controlled
pilot study. Phytotherapy Research, v.16, p.650-654, 2002.
BAKER, J.P.; MAY, H.J.; REVICKI, D.A.; KESSLER, E.R.; CRAWFORD, E.G. Use
of orally administered diazepam in the reduction of dental anxiety. J Am Dent
Assoc, v.108, n.5,p.778-780 may 1984.
BALLONE, G.J. Fitoterápicos. In: psiqweb, Internet, disponível em
www.psiqweb.med.br, 2005. Acesso em 01/10/2006.
BALLONE, G.J. O Placebo e a Arte de Curar. In: psiqweb, Internet, disponível em
www.psiqweb.med.br, 2005. Acesso em 01/10/2006.
BERNIK, M.; CORREGIARI, F. Como diagnosticar e tratar ansiedade. Ver Brás
Méd, v.59, n.9, p.621-634, set 2002.
BERTHOLD, C.W.; DIONNE, R.A.; COREY, S.E. Comparison of sublingually and
orally administered triazolam for premedication before oral surgery. Oral surg Oral
med Oral pathol Oral endodontics and radiology, v.84, n.2, p.119-124, 1997.
BOORIN, M.R. Anxiety its manifestation and role in the dental patient. Dent Clin
North Am, v.39, n.3 p. 523-539, 1995.
BOTSARIS, A.S. Fitoterapia chinesa e plantas brasileiras. São Paulo. Editora
Ícone, 1995. 550p.
BRAND, H.S.; GORTZAK,R.A.; PALMER-BOUVA, C.C.R.; ABRAHAM, R.E.;
ABRAHAM-INPIJN, L. Cardiovascular and neuroendocrine responses during acute
99
stress induced by different types of dental treatment. Int Dent J, v.45, p.45-48,
1995.
BUCKER, E.O.G.; CHACUR, C.; GALDURÓZ, J.C.F.; LEITE JR; MATTOS, R.B.;
MORAES, L.G.; MORI, V.; PARAGUAY A.F.; PERES, R.C.; REZENDE, A;
RIBEIRO, R.A.; SILVA O.F. Efeito de uma mistura de valepotriatos na resposta de
ansiedade induzida em voluntários submetidos a uma situação de estresse
psicológico. F Méd, Rio de Janeiro, v.106, n.4, p.151-153, 1993.
CALIXTO, J.B. Efficacy, safety, quality control, marketing and regulatory guidelines
for herbal medicines (phytotherapeutic agents). Braz Med Biol Res. São Paulo,
v.33, n. 2, p. 179-189, 2000.
CHAIA, A. Avaliação da pressão arterial, freqüência cardíaca e saturação de
oxigênio, durante as exodontias de terceiros molares inclusos, sob anestesia local
associado à sedação por via oral. Rio de Janeiro, 2001, 134p. Tese apresentada à
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro para
obtenção do título de Doutor em Odontologia – Área de Concentração : Cirurgia e
Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.
CORAH, N.L. Development of a Dental Anxiety Scale. J Dent Res, v.48, p.596,
jul/aug, 1969.
CORAH, N.L.; GALE, E.N.; ILLIG, S.J. Assessment of a dental anxiety scale. J Am
Dent Assoc, v.97, p. 816-819, nov 1978.
CORAH, N.L.; O’SHEA, R.M.; AYER, W.A. Dentist’s management of patients fear
and anxiety. J Amer Dent Ass, v.110, p.734-736, 1985.
CRUZ, J.S.; COTA, L.O.M.; PAIXÃO, H.H.; PORDEUS, I.A. A imagem do
cirurgião-dentista: um estudo de representação social. Rev Odontol Univ São
Paulo, v.11, n.4, p.307-313, out/dez, 1997.
DAVENPORT, R.E.; PORCELLI, R.J.; IACONO, V.J.; BONURA, C.F.; MALLIS,
G.I.; BAER, P.N. Effects of anesthesics containing epinephrine on catecholamine
levels during periodontal surgery. J Periodontol, v. 61, p.553-558, 1990.
DELSIGNORE, R.; ORLANDO, S.; COSTI, D.; BARONI, M.C.; BUTTURINI, U.
Avaliação clínica comparativa com placebo de um extrato estabilizado de
valeriana. F Méd, v.104, n.5, p.191-196, 1992.
DICIONÁRIO DE ESPECIALIDADES FARMACÊUTICAS: DEF 2005/06. 34 ed.
Rio de Janeiro. Ed de Publicações Científicas, 2005.
DIONNE, R.A.; GORDON, S.M.; LINDA, M.; McCULLARGH, R.N.; PHERO, J.C.
Assessing the need for anesthesia and sedation in the general population. J Am
Dent assoc, v.129, p. 167-173, feb 1998.
100
DIONNE, R.A. Oral Sedation. Pharmacotherapy Update, v.19, n.9, p.868-977, sept
1998.
EHRICH, D.; LUNDGREN, J.; DIONNE, R.; NICOLL, B.K.; HUTTER, J.W.
Comparison of triazolam, diazepam, and placebo as outpatient oral premedication
for endodontic patients. J Endod, v.23, n.3, p.181-184, mar 1997.
FARACO, F.N.; ARMONIA, P.L.; SIMONE, J.L.; TORTAMANO, N.. Assessment of
cardiovascular parameters during dental procedures under the effect of
benzodiazepines : a double blind study. Braz Dent J, v.14, n.3, p. 215-9, 2003.
FELPEL, L.P. Drogas ansiolíticas e relaxantes musculares de ação central. In:
YAGELA, J.A.; NEIDLE, E.A.; DOWD, F.J. Farmacologia e terapêutica para
dentistas. 4 ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2000.
FERRARI, B.T. Fitoterápicos: uma tendência natural. Rev Bras Med, Rio de
Janeiro, v.59, n.9, set 2002.
FERREIRA, C.M.; GURGEL FILHO, E.D.; VALVERDE, G.B.; MOURA, E.H.;
DEUS, G.; COUTINHO FILHO, T. Ansiedade odontológica: nível, prevalência e
comportamento. RBPS, v.17, n.2, p.51-55, 2004.
FOLEY, J. The way forward for dental sedation and primary care? Britsh Dent J,
v.193, n.3, p. 161-164, aug 2002.
GANDY, S.R. The use of pulse oximetry in dentistry. Journal American Dental
Association, v.126, p.1274-1278, sept, 1995.
HAAS, D.A. Tratamento do Medo e da Ansiedade. In: YAGELA, J.A.; NEIDLE,
E.A.; DOWD, F.J. Farmacologia e terapêutica para dentistas. 4 ed, Rio de Janeiro,
Guanabara Koogan, 2000.
HADLEY, S.; PETRY, J. Valerian. American Family Physician, v.67, n.8, p.1755-
1758, apr 2003.
HARGREAVES, K.M.; JACKSON, D.L.; ROSZKOWSKI, M.T. Introdução às drogas
que atuam no sistema nervosa central. In:YAGELA, J.A.; NEIDLE, E.A.; DOWD,
F.J. Farmacologia e terapêutica para dentistas. 4 ed, Rio de Janeiro, Guanabara
Koogan, 2000.
HOUGHTON, P.J. The scientific basis for the reputed activity of Valerian. J Pharm
Pharmacol; v. 51, p.505-512, 1999.
JOWETT N. I.; CABOT, L. B. Patients with cardiac didease: considerations for the
dental practitioner. Br Dent J., v. 189, n. 6, p.297-302, 2000.
101
KNOLL-KÖHLER, E.; KNÖLLER, M.; BRANDT, K.; BECKER, J.
Cardiohemodinamic and serum cathecolamine response to surgical removal of
impacted mandibular third molars under local anesthesia: a randomized double-
blind parallel group and crossover study. J Oral Maxillofac Surg, v.49, p.957-962,
1991.
LEUSCHNER, J.; MULLER, J.; RUDMANN, M. Characterisation of the central
nervous depressant activity of a commercially available valerian root extract.
Arzneimittelforschung.; v.43, n.6, p.638-641, jun 1993.
LIN, L-J.; CORDELL, G.A.; BALANDRIN, M.F. Valerian-Derived Sedative Agents.
I. On the Structure and Spectral Assignment of the Constituents of Valmane Using
the Selective INEPT Nuclear Magnetic Resonance Technique. Pharmaceutical
Research, v. 8, n. 9, p. 1094-1102, sep 1991.
LINDAHL, O.; LINDWALL, L. Double blind study of a valerian preparation.
Pharmacology, Biochemistry and Behavior, v.32, n.4, p.1065-1066, Apr 1989.
LITTLE, J.. The impact on dentistry of recent advances in the management of
hypertension. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, v. 90, n.5, p.591-599, nov 2000.
LOEFFLER, P.M.. Oral Benzodiazepines and Conscious Sedation : a review. J
Oral Maxillofac Surg, v.50, p.989-997, 1992.
MASK JR, A.G. Medical management of the patient with cardiovascular disease.
Periodontology 2000, v.23, p.136-141, 2000.
MATSUMURA, K.; MIURA, K.; TAKATA, Y.; KUROKAWA, H.; KAJIYAMA, M.;
ABE, I.; FUJISHIMA, F. hanges in blood pressure and heart rate variability during
dental surgery. Am J Hypertens, v.11, p.1376-1380, 1998.
MONTEBUGNOLI, L.; PRATI, C. Circulatory dynamics during dental extractions in
normal, cardiac and transplant patients. J Am Dent Assoc, v. 133,p. 468-472, apr
2002.
MOORE, P.A. Interações adversas de drogas na prática odontológica associadas
com anestésicos locais, sedativos e ansiolíticos. J Am Dent Assoc, v.2, p.14-25,
ago 1999.
MOORE, P.A.; RAMSAY, D.S.; FINDER, R.L.; LAVERICK, W. Pharmacologic
modalities in the management and treatment of dental anxiety. Dent Clin North Am,
v.32, n.4, p. 803-816, oct 1988.
MORAZZONI, P.; BOMBARDELLI, E. Valeriana officinalis: traditional use and
recent evaluation of activity. Fitoterapia, v.66, n.2, p.99-112, 1995.
102
NAKAMURA, Y.; MATSUMURA, K.; MIURA, K.; KUROKAWA, H.; ABE, I.;
TAKATA, Y.. Cardiovascular and Sympathetic Responses to Dental Surgery with
Local Anesthesia. Hypertens Res, v.24, n.3, p.209-214, 2001.
NIWA, H.; SATOH, Y.; MATSUURA, H. Cardiovascular responses to epinephrine-
containing local anesthetics for dental use: a comparison of hemodynamic
responses to infiltration anesthesia and ergometer-stress testing. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, v.90, p.171-181, 2000.
OLIVEIRA, J.A.G.P.; GUIMARÃES, E.C.; OLIVEIRA, L.S. Avaliação da ansiedade
e dos parâmetros cardiovasculares em pacientes hipertensos submetidos ao uso
da pré-medicação diazepam e da solução anestésica bupivacaína (Neocaína 0,5%
sem epinefrina), em exodontias múltiplas. Estudo duplo-cego. Rev ABO Nacional,
v.7, n.2, p.96-99, abr-mai, 1999.
OLIVEIRA, F.; ASIKUE, G. Fundamentos da Farmacobotânica. 2 ed. Bragança
Paulista : Atheneu, 2001. 118p.
OLIVEIRA, J.C.S.; SISTO, F.F. Construção de uma escala de ansiedade para
pacientes de ambulatório: um estudo exploratório. Psicologia: Teoria e Prática, v.6,
n.1, p.45-57, 2004.
PEREIRA, L.H.M.C.; RAMOS, D.L.P.; CROSATO, E. Ansiedade e dor em
odontologia – enfoque psicofisiopatológico. Revista da Associação Paulista de
Cirurgiões-Dentistas, v.49, n.4, p. 285-288, jun/ago, 1995.
PERRI de CARVALHO, P.S.; MORAES JR, E.F.; ARANEGA, A. Incisões utilizadas
para cirurgia dos terceiros molares superiores e inferiores inclusos. Uma revista da
literatura. Rev Reg Araçatuba APCD, v.19/20, p.07-11, 1998/99.
PETERSON, L.J.; ELLIS, E.; HUPP, J.R.; TUCKER, M.R. Cirurgia Oral e
Maxilofacial Contemporânea, 4
ed, Editora Elsevier, Rio de Janeiro, 2005.
PINHEIRO, M. L. P.. Avaliação dos efeitos da Valeriana officinalis L no controle da
ansiedade em pacientes submetidos a exodontias de terceiros molares
mandibulares inclusos. Piracicaba, SP, 2003, 67p. Dissertação apresentada à
Faculdade de Odontologia de Piracicaba para obtenção do título de Mestre – Área
de Concentração : Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica. Universidade
Estadual de Campinas
PLUSHNER, S.L. Valerian : Valeriana officinalis. Am J Health Syst Pharm, v.57,
n.4, p. 328-335, feb 2000.
POLIDO, W.D.; OLIVEIRA, F.A.M.. O uso do oxímetro de pulso em odontologia.
Rev Gaúcha de Odontologia, 46 (4) : 197-200 out/nov/dez 1998.
ROBB, N.D. Sedation in dentistry. Part I: assessment of patients. Dental Update,
v.23, n.4, p.153-156, may 1996.
103
ROCHA, R.G.R.; ARAÚJO, M.A.R.; SOARES, M.S.; BORSATTI, M.A. O medo e a
ansiedade no tratamento odontológico: controle através da terapêutica
medicamentosa. In: FELLER, C.; GORAB, R. Atualização na clínica odontológica.
1 ed, São Paulo, Artmed, 2000.
ROSA, A.L.; SALATA, L.A. Medida da ansiedade em pacientes submetidos a
cirurgia bucal. Rev Odontol USP, v.2, n.2, p.77-80, abr/jun, 1988.
SANTOS, W.; GREGORY, C. O uso de diazepínico em cirurgias odontológicas.
Revista da Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas, v.41, n.3, p.162-174,
mai/jun, 1987.
SINGH, K.A.; MORAES, A.B.A.; BOVI AMBROSANO, G.M. Medo, ansiedade e
controle relacionados ao tratamento odontológico. Pesq Odont Bras, v.14, n.2,
p.131-136, abr/jun 2000.
SONIS, S.T.; FAZIO, R.C.; FANG, L. Princípios e Prática de medicina oral. 2 ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.
STEINHAUER, T.; BSOUL, S.A.; TEREZHALMY, G.T.. Risk stratification and
dental management of the patient with cardiovascular diseases. Part I : Etiology,
epidemiology and principles of medical management. Quintessence Int, v.36, n.2,
p.119-137, feb 2005.
UPTON, R. Valeriana officinalis. J Alt Comp Med, v.7, n.1, p. 15-17, 2001.
WEINER, A.A.; SHEENAN, D.V. Differentiating anxiety-panic disorders from
psychologic dental anxiety. Dent Clin North Am, v.32, n.4, p.823-840, 1988.
104
105
ANEXO A
PARECER DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA
106
ANEXO B
PRONTUÁRIO DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DA ULBRA
107
108
ANEXO C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
- Título da Pesquisa : Avaliação das alterações cardiovasculares em pacientes
submetidos a ex28 0 Td(d)Tj6.6126do
109
Eu, ________________________________________________ (paciente
ou responsável), RG número _______________ fui informado dos objetivos da
pesquisa acima descritos de maneira clara e detalhada. Recebi informações a
respeito dos procedimentos a serem executados e esclareci minhas dúvidas. Sei
que a qualquer momento poderei solicitar novas informações e modificar minha
decisão se assim eu desejar. A pesquisadora responsável, C.D. Mariana
Varaschin Soldatelli, certificou-me de que todos os dados desta pesquisa serão
confidenciais, bem como o meu tratamento não será modificado em razão desta
pesquisa. Também terei liberdade em retirar meu consentimento de participação
no estudo frente a essas informações. Caso eu tenha novas perguntas ou dúvidas
sobre o assunto poderei contatar a pesquisadora responsável pelo telefone
(51)91134348.
Declaro que recebi cópia do presente termo de consentimento.
Nome do paciente : _____________________________________________
Assinatura : ___________________________________________________
Local e data : __________________________________________________
Nome do pesquisador : ___________________________________________
Assinatura : ____________________________________________________
Local e data : ________________________________
110
ANEXO D
Protocolo empregado na consulta inicial, para verificação dos sinais vitais e do
nível de ansiedade dos pacientes (DAS) :
Nome : ___________________________________________________
Idade : _____ anos ______meses
PA : ______/______ mm Hg
FC : ________bpm
FR: ________ / min
SpO2 : _______%
A. Se você tivesse que ser submetido a uma cirurgia bucal amanhã,
como se sentiria?
1. tudo bem, não me importaria
2. ficaria ligeiramente preocupado(a)
3. sentiria um maior desconforto
4. estaria com medo do que pode acontecer
5. ficaria muito apreensivo, não iria nem dormir direito
B. Quando você se encontra na sala de espera do dentista, esperando
para ser chamado, como se sente?
1. tranqüilo, relaxado
2. um pouco desconfortável
3. tenso
4. ansioso ou com medo
5. tão ansioso ou com medo que começo a suar e me sentir mal
C. Quando você já se encontra na cadeira do dentista, aguardando que
ele faça a anestesia local, como se sente?
1. tranqüilo, relaxado
2. um pouco desconfortável
3. tenso
4. ansioso ou com medo
5.tão ansioso ou com medo que começo a suar e me sentir mal
111
D. Você já se encontra anestesiado. Enquanto aguarda o dentista pegar
os instrumentos para começar a cirurgia, como se sente?
1. tranqüilo, relaxado
2. um pouco desconfortável
3. tenso
4. ansioso ou com medo
5. tão ansioso ou com medo que começo a suar e me sentir mal
PONTUAÇÃO : ______________
112
ANEXO E
TABELAS PARA REGISTRO DE DADOS
Código medicação - paciente : ____________________________________________
Tabela 1 : Dados coletados no dia da intervenção,
previamente à administração da medicação para controle de
ansiedade.
Tabela 2 : Dados coletados no dia da intervenção, após
administração de anestésico local com vasoconstritor
(aproximadamente 1 hora depois de o paciente ter ingerido
medicação para controle da ansiedade).
Tabela 3: Dados coletados no dia da intervenção,
posteriormente ao termino da
cirurgia .
PA sistólica
PA diastólica
SpO
2
FC
FR
PA sistólica
PA diastólica
SpO
2
FC
FR
PA sistólica
PA diastólica
SpO
2
FC
FR
113
ANEXO F
Recomendações pós-operatórias dadas a todos os pacientes
114
ANEXO G
Tabela dos dados mensurados na consulta inicial dos 101 pacientes da amostra
Paciente
Sexo Idade FC FR SpO2 P.Sistólica P.Diastólica
Pontuação Corah
1 F 27 75 11 96 100 59 19
2 F 19 98 20 100 129 92 18
3 F 19 98 20 100 129 92 18
4 F 27 75 18 99 118 77 18
5 F 17 66 19 98 93 49 15
6 M 18 84 19 99 113 50 8
7 F 23 65 19 100 118 77 12
8 F 26 81 14 100 120 88 18
115
40 F 40 87 16 99 94 67 13
41 F 28 61 25 98 114 78 6
42 F 20 45 15 100 105 53 8
43 F 21 97 12 100 110 72 9
44 F 23 75 20 100 118 54 4
45 F 21 91 13 100 118 54 16
46 F 22 80 16 99 103 67 13
47 M 18 84 19 99 113 50 8
48 F 18 91 20 100 101 60 12
49 F 19 68 20 100 100 57 4
50 F 26 86 16 99 117 64 6
51 M 28 66 11 99 122 68 10
52 F 23 65 19 100 118 77 12
53 M 24 62 21 100 126 66 11
54 F 21 63 15 100 114 66 6
55 F 20 100 22 100 118 70 17
56 F 26 81 14 100 120 88 18
57 F 14 67 20 100 129 60 10
58 F 22 87 10 100 126 70 11
59 F 24 66 11 100 123 66 6
60 M 17 79 13 99 125 68 10
61 F 14 67 20 100 129 60 10
62 F 19 108 18 100 136 87 10
63 F 19 68 20 100 100 57 4
64 F 14 75 18 96 94 67 13
65 F 23 75 20 100 118 54 4
66 F 18 91 20 100 101 60 12
67 F 20 79 19 100 121 80 14
68 F 24 73 23 100 99 69 9
69 M 24 68 19 99 113 54 7
70 M 16 63 23 100 118 58 13
71 F 24 79 19 100 111 56 12
72 F 36 80 18 100 113 66 17
73 F 22 89 18 100 149 60 8
74 F 22 71 17 100 109 51 18
75 F 21 73 21 100 101 62 12
76 F 22 85 17 100 111 60 18
77 F 22 84 17 100 119 83 10
78 M 17 90 18 100 123 60 8
79 F 18 62 18 99 105 50 10
80 F 22 80 16 99 103 67 13
81 M 24 68 18 98 138 84 10
82 F 17 66 19 98 93 49 15
83 M 17 90 18 100 123 60 8
84 F 22 75 18 100 114 72 15
85 F 21 73 21 100 101 62 12
86 F 22 84 17 100 119 83 10
87 F 25 72 17 100 110 64 12
88 M 28 66 11 99 122 68 10
89 M 24 68 18 98 138 84 10
90 M 30 76 17 100 126 80 4
116
91 F 23 82 21 100 102 56 8
92 F 15 73 20 96 114 68 10
93 F 26 86 16 99 117 64 6
94 M 24 68 19 99 113 54 7
95 F 22 81 24 95 136 64 20
96 F 18 74 9 100 104 57 16
97 F 22 89 18 100 149 60 8
98 F 18 74 9 100 104 57 16
99 F 24 73 23 100 99 69 9
100 F 22 85 17 100 111 60 18
101 F 24 65 16 98 117 65 15
117
ANEXO H
Tabela dos dados mensurados no momento pré-operatório, antes da
administração do comprimido, dos 101 pacientes da amostra
Paciente Grupo Sexo Idade FC FR P.Sistólica P.Diastólica spo2
1 1 F 27 84 17 106 61 98
2 3 F 19 77 20 122 80 100
3 2 F 19 82 21 117 69 99
4 3 F 27 88 12 124 71 99
5 2 F 17 75 23 98 56 97
6 2 M 18 79 22 123 54 99
7 3 F 23 90 22 116 68 100
8 2 F 26 73 14 116 80 100
9 3 F 21 78 19 112 63 100
10 3 F 27 93 20 118 70 99
11 1 F 22 81 20 124 69 100
12 2 F 27 72 15 135 80 100
13 1 F 15 79 17 144 56 100
14 2 F 21 81 10 123 74 100
15 3 M 21 64 19 127 61 100
16 2 M 24 79 14 158 85 100
118
40 2 F 40 70 14 100 65 100
41 2 F 28 74 10 118 66 100
42 1 F 20 79 13 92 48 99
43 2 F 21 114 15 122 83 100
44 2 F 23 83 15 115 63 98
45 3 F 21 75 17 90 33 98
46 2 F 22 75 11 122 53 98
47 3 M 18 78 18 118 41 100
48 3 F 18 71 16 111 69 100
49 2 F 19 80 22 114 70 100
50 3 F 26 95 14 126 70 95
51 1 M 28 71 11 137 68 98
52 1 F 23 98 22 118 63 99
53 2 M 24 92 20 121 66 98
54 3 F 21 82 17 129 55 100
55 1 F 21 97 22 126 68 100
56 1 F 27 93 8 123 79 100
57 2 F 14 73 22 121 50 100
58 2 F 22 83 19 137 61 100
59 1 F 29 99 25 127 75 100
60 2 M 17 84 15 117 71 98
61 1 F 14 68 17 120 55 100
62 1 F 19 78 19 134 84 100
63 1 F 19 79 20 125 78 98
64 2 F 14 75 14 108 71 97
65 1 F 23 113 26 128 64 98
66 1 F 18 80 16 101 59 100
67 1 F 20 99 14 111 79 99
68 3 F 24 62 12 106 76 100
69 1 M 24 71 14 138 68 100
70 2 M 16 70 18 129 57 99
71 2 F 24 77 22 112 54 99
72 1 F 36 81 22 100 64 98
73 1 F 22 68 19 112 60 100
74 2 F 22 71 18 104 57 100
75 2 F 21 104 19 114 64 98
76 1 F 22 97 15 124 81 100
77 3 F 22 96 17 126 72 100
78 3 M 17 94 13 122 72 98
79 2 F 18 76 20 120 59 98
80 2 F 22 65 17 122 67 98
81 3 M 24 74 19 108 61 98
82 1 F 17 95 21 124 47 98
83 1 M 17 89 20 113 69 100
84 2 F 22 74 20 111 55 97
85 3 F 21 61 22 119 64 100
86 2 F 22 82 19 113 78 93
87 3 F 25 72 23 109 63 100
88 2 M 28 68 21 126 69 100
89 3 M 24 70 20 109 64 97
90 1 M 30 73 13 133 70 99
119
91 1 F 23 80 7 129 73 100
92 1 F 15 88 21 110 63 99
93 2 F 26 81 12 109 70 100
94 2 M 24 83 20 136 72 99
95 3 F 22 83 25 139 85 96
96 2 F 18 89 19 124 63 100
97 3 F 22 78 13 148 62 94
98 1 F 18 91 23 108 60 99
99 1 F 24 66 18 114 69 100
100 1 F 22 89 19 126 78 100
101 2 F 24 85 19 118 80 100
120
ANEXO I
Tabela dos dados mensurados no momento da administração do anestésico
local dos 101 pacientes da amostra
Paciente Grupo Sexo Idade FC FR SpO2 P.Sistólica P.Diastólica
1 1 F 27 88 11 100 113 54
2 3 F 19 110 18 100 116 67
3 2 F 19 87 15 100 113 68
4 3 F 27 74 14 100 115 72
5 2 F 17 78 21 100 112 64
6 2 M 18 94 17 100 125 46
7 3 F 23 103 20 100 139 85
8 2 F 26 94 21 100 133 87
9 3 F 21 96 24 100 110 56
10 3 F 27 94 22 100 121 86
11 1 F 22 88 20 100 112 59
12 2 F 27 86 17 100 137 80
13 1 F 15 128 18 100 143 63
14 2 F 21 87 14 100 135 68
15 3 M 21 77 23 100 124 55
16 2 M 24 80 17 100 154 68
17 1 F 17 68 22 100 108 53
18 3 M 22 96 15 100 159 72
19 1 F 21 91 24 100 98 64
20 1 F 36 84 19 100 111 67
21 1 M 28 110 17 100 148 79
22 1 M 17 93 25 100 123 58
23 3 F 22 92 20 100 117 57
24 3 M 16 59 21 100 87 35
25 3 M 24 78 21 100 137 74
26 1 F 17 93 24 100 131 81
27 3 F 26 74 28 97 124 68
28 1 F 24 92 20 100 122 70
29 2 F 14 93 23 100 114 56
30 1 F 27 94 17 100 124 90
31 2 F 15 91 19 100 142 74
32 1 F 30 80 19 100 135 93
33 3 F 20 118 18 100 113 60
34 3 F 23 90 22 100 125 68
35 1 F 19 101 22 100 119 66
36 2 F 24 107 22 100 122 69
37 3 F 14 137 24 100 153 73
38 3 F 18 93 20 97 102 61
121
39 3 F 20 118 17 100 125 85
40 2 F 40 88 16 100 105 65
41 2 F 28 69 15 100 107 65
42 1 F 20 72 19 100 105 49
43 2 F 21 107 21 100 98 57
44 2 F 23 92 28 90 106 58
45 3 F 21 128 13 99 135 68
46 2 F 22 95 19 99 141 69
47 3 M 18 82 18 100 134 65
48 3 F 18 108 34 100 103 57
49 2 F 19 77 18 100 110 88
50 3 F 26 99 23 100 126 90
51 1 M 28 88 21 100 151 70
52 1 F 23 91 20 100 135 85
53 2 M 24 73 23 100 117 68
54 3 F 21 114 30 100 123 71
55 1 F 21 106 24 100 133 75
56 1 F 27 86 18 100 135 98
57 2 F 14 100 19 100 127 56
58 2 F 22 66 17 100 114 74
59 1 F 29 121 23 100 122 87
60 2 M 17 71 16 98 121 72
61 1 F 14 92 27 100 120 72
62 1 F 19 75 20 100 130 104
63 1 F 19 68 10 100 116 64
64 2 F 14 78 19 99 118 49
65 1 F 23 93 23 97 100 55
66 1 F 18 77 19 100 117 87
67 1 F 20 92 27 100 129 76
68 3 F 24 68 18 100 110 71
69 1 M 24 82 24 99 134 72
70 2 M 16 62 19 100 114 60
71 2 F 24 110 19 100 122 87
72 1 F 36 74 18 100 113 65
73 1 F 22 68 21 100 142 66
74 2 F 22 108 21 100 150 96
75 2 F 21 77 19 100 104 64
76 1 F 22 86 14 100 124 81
77 3 F 22 124 17 99 122 69
78 3 M 17 91 20 100 122 60
79 2 F 18 61 14 100 114 65
80 2 F 22 81 17 100 117 73
81 3 M 24 62 16 99 134 91
82 1 F 17 88 20 100 119 63
83 1 M 17 103 19 100 110 64
84 2 F 22 61 20 100 112 36
85 3 F 21 59 14 100 100 60
86 2 F 22 116 22 99 119 76
87 3 F 25 75 15 100 113 84
88 2 M 28 76 17 99 116 63
89 5.53066 0 Td(8)Tj5.53066 0 Td( )Tj37.0314 0 Td(6)Tj5.53066 0 Td(1)Tj5.53066 0 Td( )Tj37.0314 0 Td(1)Tj5.53066 0 Td(4)Tj5.53066 0 Td( )Tj0 Td( )Tj0 Td( )Tj0 Td( )Tj0 Td0 Td(9)Tj5.53066 0 Td( )Tj40.7586 0 T6.0314 0 Td(6)Tj5.53066 0 Td(1)Tj5.530407q1 1 0.604 rg1 i732 1654 341 95.9998 ref0 gq 1
122
90 1 M 30 79 17 100 149 83
91 1 F 23 84 17 100 121 79
92 1 F 15 92 14 100 101 57
93 2 F 26 81 17 100 114 69
94 2 M 24 86 17 100 142 66
95 3 F 22 79 27 99 155 83
96 2 F 18 104 18 100 101 53
97 3 F 22 79 20 100 140 90
98 1 F 18 123 13 99 114 56
99 1 F 24 82 18 100 105 77
100 1 F 22 85 16 100 111 74
101 2 F 24 88 22 100 121 84
123
ANEXO J
Tabela dos dados mensurados após o término do procedimento dos 101
pacientes da amostra
Paciente
Grupo Sexo Idade FC FR SpO2 P.Sistólica P.Diastólica
1 1 F 27 78 17 100 122 76
2 3 F 19 112 28 99 156 93
3 2 F 19 101 19 100 127 76
4 3 F 27 72 11 100 143 64
5 2 F 17 77 26 99 108 51
6 2 M 18 80 20 99 105 49
7 3 F 23 83 20 100 117 70
8 2 F 26 87 20 100 144 96
9 3 F 21 80 21 100 124 63
10 3 F 27 83 20 100 140 104
11 1 F 22 82 22 100 114 78
12 2 F 27 71 23 100 141 90
13 1 F 15 93 13 100 114 80
14 2 F 21 88 22 100 124 82
15 3 M 21 59 18 100 139 75
16 2 M 24 72 14 100 147 88
17 1 F 17 66 21 100 111 61
18 3 M 22 88 17 98 134 73
19 1 F 21 78 23 100 106 63
20 1 F 36 83 17 100 132 89
21 1 M 28 81 21 98 138 70
22 1 M 17 80 11 100 109 71
23 3 F 22 79 13 100 118 68
24 3 M 16 57 14 100 80 58
25 3 M 24 87 36 100 126 59
26 1 F 17 89 19 100 120 70
27 3 F 26 68 9 100 128 71
28 1 F 24 93 19 98 120 77
29 2 F 14 74 10 100 125 66
30 1 F 27 85 23 100 123 78
31 2 F 15 73 12 100 135 72
32 1 F 30 97 15 100 151 100
33 3 F 20 101 23 99 109 66
34 3 F 23 87 22 100 110 68
35 1 F 19 77 21 100 136 56
36 2 F 24 108 24 100 134 71
37 3 F 14 90 20 100 118 82
38 3 F 18 77 23 100 99 60
124
39 3 F 20 99 16 99 150 96
40 2 F 40 79 24 100 111 74
41 2 F 28 69 14 100 114 39
42 1 F 20 60 13 100 102 63
43 2 F 21 115 13 96 115 51
44 2 F 23 78 22 100 126 64
45 3 F 21 101 30 100 129 69
46 2 F 22 90 17 100 138 78
47 3 M 18 77 14 100 121 63
48 3 F 18 82 25 100 101 67
49 2 F 19 84 21 100 106 69
50 3 F 26 95 18 100 132 89
51 1 M 28 75 16 99 141 81
52 1 F 23 95 28 99 119 63
53 2 M 24 78 24 99 130 60
54 3 F 21 77 12 100 122 68
55 1 F 21 90 25 100 118 70
56 1 F 27 90 16 100 134 74
57 2 F 14 66 13 100 121 56
58 2 F 22 85 19 100 113 77
59 1 F 29 95 23 100 126 65
60 2 M 17 67 23 100 114 55
61 1 F 14 73 20 100 123 70
62 1 F 19 62 7 100 133 73
63 1 F 19 76 22 100 97 53
64 2 F 14 85 23 100 119 54
65 1 F 23 93 21 99 142 66
66 1 F 18 87 22 100 109 67
67 1 F 20 88 14 94 116 65
68 3 F 24 71 18 100 133 86
69 1 M 24 70 17 99 129 75
70 2 M 16 75 10 99 111 62
71 2 F 24 81 19 100 121 72
72 1 F 36 77 15 100 132 77
73 1 F 22 69 21 100 117 61
74 2 F 22 73 7 100 97 63
75 2 F 21 96 19 96 110 75
76 1 F 22 79 32 100 118 65
77 3 F 22 92 16 99 121 67
78 3 M 17 98 21 100 120 63
79 2 F 18 78 13 100 118 60
80 2 F 22 73 15 100 143 82
81 3 M 24 71 14 99 114 66
82 1 F 17 81 9 100 126 71
83 1 M 17 92 13 100 110 62
84 2 F 22 76 17 100 100 61
85 3 F 21 53 10 100 100 56
86 2 F 22 109 19 99 125 84
87 3 F 25 52 21 100 82 45
88 2 M 28 77 20 97 112 60
81 3 M 27 81 9 1 0 22
125
90 1 M 30 73 33 100 124 84
91 1 F 23 81 9 100 120 67
92 1 F 15 75 15 100 124 89
93 2 F 26 86 17 100 128 70
94 2 M 24 84 21 99 142 76
95 3 F 22 90 23 98 124 86
96 2 F 18 102 16 100 131 73
97 3 F 22 77 20 99 132 70
98 1 F 18 112 22 100 111 56
99 1 F 24 85 16 100 141 92
100 1 F 22 85 16 100 110 57
101 2 F 24 101 19 100 128 88
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
