( PDF ) Fatores de risco associados a doença arterial obstrutiva de membros inferiores em pacientes atendidos no Centro de Atenção a Melhor Idade Dr. Paulo Lima na cidade de Manaus

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS

FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

MESTRADO MULTIDISCIPLINAR EM

PATOLOGIA TROPICAL

FATORES DE RISCO ASSOCIADOS A DOENÇA ARTERIAL

OBSTRUTIVA DE MEMBROS INFERIORES EM PACIENTES

ATENDIDOS NO CENTRO DE ATENÇÃO A MELHOR

IDADE DR. PAULO LIMA NA CIDADE DE MANAUS

MÔNICA REGINA HOSANNAH DA SILVA E SILVA

MANAUS

2005

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS

FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

MESTRADO MULTIDISCIPLINAR EM

PATOLOGIA TROPICAL

MÔNICA REGINA HOSANNAH DA SILVA E SILVA

FATORES DE RISCO ASSOCIADOS A DOENÇA ARTERIAL

OBSTRUTIVA DE MEMBROS INFERIORES EM PACIENTES

ATENDIDOS NO CENTRO DE ATENÇÃO A MELHOR

IDADE DR. PAULO LIMA NA CIDADE DE MANAUS

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Patologia Tropical da Universidade

Federal do Amazonas, como parte do requisito

para obtenção do título de Mestre em Medicina,

na área de concentração “Diagnóstico e Controle”

e na linha de pesquisa “Etiopatogênese, Clinica e

Ações Básicas de Saúde”.

Orientador: Prof. Dr. Nelson Abrahim Fraiji

MANAUS

2005

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DEDICATÓRIA

Ao meu Pai, que mesmo ausente fisicamente, está presente em mim.

Aos meus avôs, Dagmar, Joaquina e Hosannah, co-responsáveis pela minha formação,

exemplos de vida e doadores de amor incondicional.

As minhas mães Enedina, Maria José e Maria Matilde, sempre presentes, amando,

apoiando, lutando, torcendo, repreendendo, preocupando-se, mas sempre incansavelmente

ensinando.

Ao “tio” Evandro pelo carinho, preocupação e ajuda.

Ao Beto, pela presença, mesmo que algumas vezes ausente, e companheirismo a seu

modo.

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AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Nelson Fraiji, pela paciência e apoio e confiança.

À Profa. Dra. Dagmar Kiesslich, responsável por despertar meu interesse pela

pesquisa, incentivadora e solicita a conceder uma palavra de esclarecimento e compreensão.

Ao Felicien Vásquez, pela ajuda em momentos difíceis.

À Profa. Dra Graça Alecrim, pelos conselhos, apoio e facilitação neste período.

As diretoras Sras. Mary Jane Queiroz e Verônica pela colaboração.

Aos colegas de trabalho no CAIMI, pela paciência e colaboração.

As meninas Rafaela e Lídia, pelo companheirismo e auxílio.

Aos colegas da turma de pós-graduação do Mestrado, Andréa, João, Cacau, Rossi,

Heliana, Chiquinho, Davi, Antonio, Socorro, Ana Paula, Carla, Adriana e nossa representante

Vic, companheiros de jornada, vencedores em várias batalhas.

Aos indivíduos incluídos neste estudo, por terem tornado possível a realização desta

pesquisa.

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RESUMO

A Doença Arterial Obstrutiva Periférica é conseqüência do processo aterosclerótico,

provocando estreitamento e enrijecimento da luz arterial. Muitos fatores de risco responsáveis

ou relacionados à instalação e progressão da aterosclerose sistêmica (cerebral, coronariana e

artérias periféricas) são modificáveis através de medidas adequadas. O envelhecimento

populacional tem sido um dos fatores responsáveis pela maior prevalência da doença arterial

obstrutiva periférica. A presença de marcadores subclínicos de aterosclerose como o índice

tornozelo-braquial abaixo de 0,90 demonstrou sua capacidade preditiva para o diagnóstico de

DAC e correlacionou-se com taxas de mortalidade mais alta. A pesquisa foi desenhada para

identificar a presença da doença arterial obstrutiva periférica e sua associação com os fatores

de risco cardiovascular nos idosos atendidos no Centro de Atenção à Melhor Idade (CAIMI)

Dr. Paulo Lima. O estudo teve um delineamento do tipo caso-controle. Os casos eram

pacientes com índice tornozelo-braquial igual ou abaixo de 0,90, os controles eram indivíduos

com índice acima de 0,90. Foram incluídos 62 casos e 125 controles. Os fatores de risco

avaliados foram: hipertensão arterial, diabetes, obesidade, tabagismo, atividade física,

presença de angina (relato clínico e alteração eletrocardiográfica), história familiar de doença

cardiovascular, níveis séricos de colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol,

triglicerídeos, consumo de álcool. As variáveis coletadas foram comparadas entre casos e

controles de acordo com critérios previamente estabelecidos. A análise estatística foi realizada

por meio da análise univariada. Os seguintes fatores apresentaram associação com a doença

obstrutiva periférica: angina (OR 2,7 IC 95% 1,3-5,4), angina por esforço físico (OR 2,4 IC

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95% 1,2-4,9), angina por estresse (OR 15,8 IC 1,9-131,4), angina em repouso (OR 9,7 IC

95% 3,0-30,6), eletrocardiograma alterado (OR 2,6 IC 95% 1,5-5,4), inversão de onda T (OR

2,8 IC95% 1,5 – 5,4), sobrecarga ventricular esquerda (OR 2,7 IC 95% 1,3-5,2), glicemia >

126 mg/dl (OR 4,1 IC 95% 1,3 12,7). O sintoma angina, alterações eletrocardiográficas

sugestivas de doença coronariana crônica e diabetes encontram-se associados a doença arterial

obstrutiva periférica em idosos atendidos no CAIMI em Manaus.

Palavras chaves: doença arterial obstrutiva periférica, fatores de risco, idosos.

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ABSTRACT

Peripheral obstructive arterial disease is a consequence of atherosclerosis, leading to

obstruction and thickening arterial wall. Many risk factors responsible or related to beginning

or progression of systemic atherosclerosis (cerebral, coronary or peripheral) are modifiable by

adequate management. The aging of population has been appointed as a factor of increasing

the prevalence of peripheral arterial disease. The presence of subclinical marker, as an ankle-

brachial index below 0,90, showed a predictive value for coronary arterial disease and

increased mortality. The research was designed to identify the presence of peripheral artery

disease and its association with cardiovascular risk factors in elderly from Centro de Atenção

a Melhor Idade (CAIMI) Dr. Paulo Lima. It was a case-control study. Cases were patients

with an ankle-brachial index equal or below 0,90 and controls were individuals with an ankle-

brachial index above 0,90. A total of 187 individuals were included (62 cases and 125

controls). The risk factors evaluated were: hypertension, diabetes, overweight, smoking,

physical activity, angina (symptom and ECG alterations), family history of cardiovascular

disease, total cholesterol, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, triglycerides, alcohol intake.

The collected variables were compared between cases and controls according to previously

established criteria. The statistical analysis was performed using univariate analysis. The

following risk factors were associated with peripheral arterial disease: angina (OR 2,7 IC 95%

1,3-5,4), exertional angina (OR 2,4 IC 95% 1,2-4,9), psychological stress angina (OR 15,8 IC

1,9-131,4), angina at rest (OR 9,7 IC 95% 3,0-30,6), electrocardiogram abnormalities (OR 2,6

IC 95% 1,5-5,4), t-wave inversions (OR 2,8 IC95% 1,5 – 5,4), left ventricular hypertrophy

(OR 2,7 IC 95% 1,3-5,2), serum glucose > 126 mg/dl (OR 4,1 IC 95% 1,3 12,7). Angina,

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electrocardiogram abnormalities suggesting coronary heart disease and diabetes were

associated with peripheral arterial disease in elderly patients from CAIMI, Manaus.

Palavras chaves: peripheral arterial disease, risk factors, elderly.

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SUMÁRIO

1.1.

OENÇA

RTERIAL

ORONARIANA

1.2.

OENÇA

RTERIAL

ORONÁRIA EM

DOSOS

1.3.

OENÇA

RTERIAL

BSTRUTIVA

ERIFÉRICA

1.4.

NDICE

ORNOZELO

-B

RAQUIAL

1.4.

UESTIONÁRIO

OSE

1.5. O ELETROCARDIOGRAMA 20

1.6.

ANORAMA

TUAL

2. OBJETIVOS 24

2.1 GERAL 24

2.2

SPECÍFICOS

3. METODOLOGIA 25

3.1

ODELO DE

STUDO

3.2 U

NIVERSO DE

STUDO

3.2.1 P

OPULAÇÃO DE

EFERÊNCIA

3.2.2 P

OPULAÇÃO DE

STUDO

3.2.3 P

ARTICIPANTES

3.3

ROCEDIMENTOS

I 28

3.4 PROCEDIMENTOS II 29

3.5

NÁLISE DOS

ESULTADOS

4. RESULTADOS 35

5. DISCUSSÃO 45

5.1

IFERENÇAS ENTRE GRUPO DE MULHERES E HOMENS

5.2

NGINA E

LTERAÇÕES

LETROCARDIOGRÁFICAS

5.3

IABETES

ELLITUS

5.4

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA 49

5.5

ISLIPIDEMIA

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5.6

BESIDADE

5.7

ABAGISMO

5.8

ISTÓRIA

AMILIAR DE

5.9

ONSUMO DE

LCOOL

6. LIMITAÇÕES DO ESTUDO 58

7. CONCLUSÃO 60

8. BIBLIOGRAFIA 61

8.1 R

EFERÊNCIAS

IBLIOGRÁFICAS

8.2

IBLIOGRAFIA

9. ANEXOS 78

9.1

ANEXO

01-

ERMO DE

ONSENTIMENTO

IVRE E

SCLARECIDO

9.2 A

NEXO

ÁLCULO DA

MOSTRA

9.3

NEXO

UESTIONÁRIO

9.4

NEXO

LASSICAÇÃO

UNCIONAL DA

CCS 85

9.5

NEXO

LASSIFICAÇÃO DA

RESSÃO ARTERIAL SEGUNDO A

IRETRIZES

RASILEIRAS DA

IPERTENSÃO

RTERIAL

ISTÊMICA

9.6

NEXO

–

ÉCNICA PARA REALIZAÇÃO DO

LETROCARDIOGRAMA

9.7

NEXO

–

ÉCNICA DA

EDIDA DO

NDICE

ORNOZELO

-B

RAQUIAL

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1. INTRODUÇÃO

1.1.

OENÇA

RTERIAL

ORONARIANA

A Doença Arterial Coronariana (DAC) é responsável pela maior taxa de morbidade e

mortalidade no mundo ocidental, tanto pela maior longevidade, permitindo a manifestação da

doença, quanto pela atuação ineficaz na prevenção primária (no indivíduo e/ou população sem

sintomas de DAC) e/ou secundária (indivíduos que já tenham tido alguma manifestação da

doença) (BARTH et al, 1991; SCHULMAN, 1999).

No estudo de Framingham foi usada pela primeira vez a expressão “fator de risco”

para denominar os atributos que estatisticamente contribuíam para o desenvolvimento da

DAC. Seus resultados demonstraram interação entre esses fatores e potencialização do risco

de DAC, na medida em que mais de um fator estivesse presente (BRAUNWALD, 1999;

CASTRO et al, 1999).

Sabe-se que muitos fatores de risco responsáveis ou relacionados à instalação e

progressão da aterosclerose sistêmica (cerebral, coronariana e artérias periféricas) são

modificáveis através de medidas adequadas. Tal fato contribuiu para a diminuição do risco de

eventos cardiovasculares fatais e não-fatais, demonstrando a enorme importância de

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intervenções preventivas para a doença aterosclerótica (BRAUNWALD, 1999; CASTRO et

al, 1999; FRICK et al, 1987; MANFROI et al, 1999; MANSON et al, 1990; NIH

CONSENSUS, 1989 e 1996).

Em 1995, foi sugerida uma nova classificação dos fatores de risco baseada em estudos

controlados, com evidências clínicas, havendo real diminuição do risco de DAC em resposta

ao tratamento preventivo. Surgiu o grupo dos fatores modificáveis maiores: fumo,

dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica, hipertrofia de ventrículo esquerdo, fenômenos

trombóticos; modificáveis menores: diabetes mellitus, sedentarismo, obesidade, menopausa,

altas taxas de triglicerídeos e redução do HDL-colesterol, fatores psicológicos, lipoproteína a,

álcool, vitaminas antioxidantes e, não – modificáveis: idade, sexo e antecedente familiar

(BETHESDA CONFERENCE, 1996).

Os fatores de risco modificáveis maiores ficaram no grupo denominado grau I em

resposta ao tratamento preventivo, nos quais os trabalhos de observação clínica randomizados

demonstraram que, quando presentes, aceleram o aparecimento de eventos cardíacos e quando

combatidos, diminuem os mesmos eventos. Os modificáveis menores foram subdivididos em

dois grupos, dependendo da sua resposta à terapêutica clínica: em grau II (diabetes mellitus,

sedentarismo, obesidade, menopausa, altas taxas de triglicerídeos e redução do HDL –

colesterol) com comprovação de que quando tratados diminuem o risco; porém sem a mesma

importância clínico-epidemiológica que os modificáveis maiores. Os fatores de risco grau III

constituem os demais fatores modificáveis menores, provavelmente, irão acelerar o

aparecimento de eventos e, quando combatidos, possivelmente, contribuem para redução dos

eventos cardíacos. Os não-modificáveis são os de grau IV (BRAUNWALD, 1999; CASTRO

et al, 1999; BETHESDA CONFERENCE, 1996).

A Aterosclerose é um processo patológico da parede arterial caracterizado pelo

depósito de lipoproteína de baixa densidade (LDL – colesterol) na camada subendotelial

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(ASCHERIO et al, 2001; FACHINI et al, 2002; HAIDARI et al, 2001; KRAML et al, 2000;

VALK et al, 1999).

Sabe-se que radicais livres atuam tanto na membrana endotelial permitindo mudanças

em seus mecanismos de defesa como na peroxidação do LDL – colesterol, facilitando seu

depósito. Foi demonstrado que in vivo, em ph fisiológico, radicais livres são produzidos

através da reação de Haber – Weiss. Esta reação pode ser acelerada quando catalisada pelo

ferro e isto, é uma das explicações para a maior incidência de eventos isquêmicos em homens,

comparados às mulheres pré-menopausa (ANDREWS, 2002; VALK et al, 1999).

Muitos estudos clínicos e epidemiológicos têm demonstrado que além desses fatores,

há associação entre níveis elevados de ferro e aumento do risco cardiovascular (ASCHERIO

et al, 2001; FACHINI et al, 2002; HAIDARI et al, 2001).

Além desses fatores acima referidos, têm-se aventado a possibilidade do excesso de

ferro como fator catalisador de maior peroxidação lipíca e, conseqüentemente, maior

aterosclerose (BUETTNER et al, 1993).

O conhecimento sobre a função da célula endotelial vascular mudou muito nas últimas

duas décadas, quando Furchgott e Zawadzki, em 1980, demonstraram que a célula endotelial

modula o tônus vascular (FURCHGOTT et al, 1980).

Inúmeras evidências sugerem que a peroxidação de componentes da lipoproteína de

baixa densidade (LDL) é um evento relevante na gênese do ateroma – a denominada “teoria

da aterogênese”. Além disso, observações em pacientes sugerem que a imunorreatividade para

LDL oxidada está associada a maior probabilidade de instabilização da placa e eventos

isquêmicos agudos. In vitro, o iniciador clássico da oxidação de LDL é a exposição a metais

de transição, p.ex., ferro ou cobre. Estes metais funcionam como catalisadores da

decomposição de lipoperóxidos (=LOOH), conforme a reação:

LOOH + Fe 3+ ( ou Cu 2+) = Fe +2 ( ou Cu +) + LOO. (radical peroxil) + H+

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LOOH + Fe 2+ ( ou Cu +) = Fe +3 ( ou Cu 2+) + LO. (radical alcoxil) + OH-

Outras vias não enzimáticas podem ser tão ou mais importantes na peroxidação

lipídica in vivo, porém não há evidências conclusivas sobre o fato (SAWAMURA et al, 1997;

HILL et al,2003 ).

1.2. A DOENÇA ARTERIAL CORONÁRIA EM IDOSOS

A partir de dados mundiais colhidos por ensaios clínicos e estudos multicêntricos

sobre a Doença Arterial Coronariana, observou-se que a prevenção é a arma escolhida para o

combate aos eventos coronarianos. Doenças cardiovasculares, por exemplo, aterosclerose,

hipertensão, insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral, alcançam proporções

epidêmicas entre pessoas idosas e, com relação a isso, são indicativos de uma falha na

medicina e cardiologia modernas (GEBARA et al, 2004).

O envelhecimento populacional tem sido um dos fatores responsáveis pela maior

prevalência da doença arterial coronariana (ARMAGANIJAN et al, 2005). No Brasil,

segundo dados do DATASUS (2002), 30,1% dos diagnósticos de doença cardiovascular,

foram devidos a Doença Isquêmica do coração na população idosa.

Em indivíduos com idade mais avançada, a DAC não assume as mesmas

características clínicas, diagnósticas e terapêuticas comparadas à que acomete os indivíduos

mais jovens. Observa-se a presença de múltiplos fatores de risco e o comprometimento

multiarterial, na maioria das vezes, levando a disfunção ventricular esquerda; portanto, a

primeira manifestação clínica é a insuficiência cardíaca congestiva (GERSH et al, 1983).

Segundo Elveback et al (1984), as autópsias em indivíduos idosos demonstraram que

72% dos homens e 54% das mulheres falecidas tinham doença coronária sem diagnóstico

clínico prévio. O autor verificou que há um elevado número de casos de DAC não

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diagnosticados, sendo necessária a melhoria dos métodos diagnósticos diante da prevalência

alta dessa entidade nosológica.

O diagnóstico clínico de DAC torna-se mais difícil pela diminuição da prevalência de

angina de esforço nesse grupo devido à co-morbidades (como as doenças osteo-articulares)

impedindo a atividade física. Segundo estudos, os equivalentes anginosos podem ou não ser

resultantes de DAC, estando à dispnéia, como uma das queixas mais freqüentes (GERSH et

al, 1983).

O exame físico auxilia com a suspeição diagnóstica quando se observa a presença de

xantomas, níveis elevados de pressão arterial, obstruções periféricas e aneurisma de aorta,

aumentando a probabilidade de DAC (NOGUEIRA et al, 2003).

Segundo Armaganijan et al (2005), estudos demonstraram que na oitava década de

vida, a metade das autópsias realizadas demonstraram DAC, porém, somente 20% desses

indivíduos possuíam relato de sintomas de cardiopatia isquêmica. Os mesmos autores

sugerem que 20 a 50% da população acima de 65 anos são portadores de isquemia miocárdica

silenciosa.

Uma forma de explicar porque as manifestações clínicas e o prognóstico dessas

doenças pioram com a idade, é que, em indivíduos idosos, os mecanismos fisiopatológicos

específicos que causam distúrbios clínicos são superpostos nos substratos cardíacos e

vasculares que são modificados pelo envelhecimento (BRAUNWALD et al, 1999; KULLER

et al, 1999; SCHULMAN, 1999).

As alterações cardíacas e vasculares que surgem com o envelhecimento são: aumento

da pressão sistólica, aumento da massa do ventrículo esquerdo, espessamento e rigidez

arterial, alterações bioquímicas e funcionais no endotélio e presença de lesões aterosclerótica.

Essas alterações associadas à idade, tornam o organismo mais suscetível ao desenvolvimento

de doenças cardiovasculares e podem alterar as manifestações e apresentação de doenças

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cardíacas comuns. Tal fato é encontrado nos infartos agudos do miocárdio, que em idosos,

assume manifestações atípicas resultando no diagnóstico e tratamento tardios da patologia

(BRAUNWALD, 1999; KULLER et al, 1999; SCHULMAN, 1999).

1.3. A DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA

A Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) ou doença arterial oclusiva de

membros inferiores (DAOMI) é conseqüência do processo aterosclerótico, provocando

estreitamento e enrijecimento da luz arterial (CRIQUI et al, 1997). Esse processo é

semelhante ao que se instala nas artérias coronárias, com capacidade de evolução para doença

arterial coronariana. A presença de um único leito vascular ocluído, aumenta a chance de

oclusão em outro leito vascular (NEWMAN et al, 1997; NEWMAN et al, 1999).

A presença de marcadores subclínicos de aterosclerose como: anormalidades

eletrocardiográficas, índice tornozelo-braquial abaixo de 0,90 e estenose carotídea pelo ultra-

som, já demonstraram sua capacidade preditiva para o diagnóstico de DAC e

correlacionaram-se com taxas de mortalidade mais alta (NEWMAN et al, 1997).

Inúmeros estudos demonstraram que a chance de desenvolvimento da doença

aterosclerótica aumenta com a idade, podendo atingir de 12 a 20 % dos indivíduos com idade

acima de 50 anos (NEWMAN et al, 1997; HIRSH et al, 2001; ÖSTERGREN et al, 2004).

Dados do estudo EPIDOSO, realizado no Brasil, demonstraram que a prevalência da DAOP

pode chegar até 32,5%, em pacientes com idade acima de 75 anos (MAKDISSE et al, 2004).

A DAOP associa-se com a presença de doença arterial obstrutiva em outros sítios

arteriais (coronário, cerebral e carotídeo), indicando que os pacientes portadores dessa

condição, possuem um risco maior de desenvolver um evento cardiovascular fatal e não-fatal

(morte, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral isquêmico). O estudo multicêntrico

SHEP ( The Systolic Hypertension in the Elderly) demonstrou um risco relativo 2 a 3,6 vezes

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maior, nos pacientes portadores de DAOP, em desenvolver eventos cardiovasculares do que a

população geral (NEWMAN et al, 1997).

A DAOP e a DAC possuem o mesmo substrato fisiopatológico, a aterosclerose. Logo,

compartilham os mesmos fatores de risco que são: idade, tabagismo, diabetes, dislipidemia,

hipertensão arterial, sedentarismo, insuficiência renal crônica (em tratamento hemodialítico) e

presença de outras obstruções arteriais (WEITZ et al, 1996; VAN DER MEER et al, 2004)

1.4. ÍNDICE TORNOZELO-BRAQUIAL

A maior longevidade da população idosa tem se acompanhado da elevação progressiva

da prevalência de doença arterial coronariana (WAJNGARTEN et al, 2004). Uma das formas

de reconhecimento da presença de aterosclerose sistêmica nessa população é o diagnóstico de

doença arterial oclusiva de membros inferiores (DAOMI) (MAKDISSE, 2004).

Para realizar o diagnóstico precoce de DAOMI, pode-se utilizar a medida do Índice

Tornozelo-Braquial (ITB) que consiste em um método não-invasivo, de baixo custo, alta

sensibilidade e especificidade. Valores menores ou iguais a 0,90 são compatíveis com o

diagnóstico de DAOMI e estão relacionados de forma independente à morbidade e

mortalidade cardiovascular (CRIQUI et al, 1992).

O ITB é preditor independente de eventos cardiovasculares subseqüentes. Vários

estudos demonstraram a associação entre o valor do ITB e o risco de morbidade e mortalidade

cardiovascular. O aumento do risco cardiovascular tem sido associado a valores de ITB menor

ou igual a 0,90 (NEWMAN et al, 1993; ÖSTERGREN et al, 2004).

No estudo de Rotterdam, observaram que medidas não-invasivas para detecção de

aterosclerose, dentre elas o índice tornozelo-braquial, mostraram-se bons preditores de infarto

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do miocárdio, independentemente da presença de outros fatores de risco cardiovasculares

tradicionais (VAN DER MEER et al, 2004).

A presença de DAOMI, sintomática ou não, está associada à presença de doença

arterial oclusiva em outros leitos arteriais: artérias coronárias, carótidas e cerebrais

(ARONOW et al, 1994). Desta forma, a detecção de DAOMI deve ser interpretada como um

importante marcador de aterosclerose sistêmica e requer avaliação cardiovascular dos demais

territórios arteriais (MAKDISSE, 2004).

Os principais fatores de risco para doença arterial coronariana são, também, os fatores

de risco mais importantes para DAOMI. Os fumantes, os diabéticos, os portadores de doença

arterial oclusiva em qualquer território arterial ou com queixas sugestivas de claudicação

intermitente estão entre os pacientes de maior risco para desenvolver DAOMI (ORCHARD et

al, 2003).

O estudo realizado por Newman et al (1993) demonstrou que em indivíduos com

idade maior que 65 anos que possuíam ITB menor que 0,90, a chance de apresentar doença

cardiovascular clínica foi significativamente maior nos homens do que nas mulheres. Nesse

mesmo grupo, a maior taxa de mortalidade foi observada nos portadores de doença

cardiovascular associada à ITB menor que 0,90, assim como, naqueles indivíduos sem doença

cardiovascular clinicamente detectável, mas com ITB inferior a 0,90, sendo recomendada a

medida do ITB em todos os pacientes acima de 65 anos.

O estudo SHEP demonstrou que a taxa de mortalidade cardiovascular foi mais elevada

nos indivíduos com resultados de ITB menor que 0,90, independente da presença de

anormalidades eletrocardiográficas (NEWMAN et al, 1997)

Segundo Leng et al (1996), os valores de ITB basais iguais ou menores a 0,90 estavam

relacionados ao aumento de 38% no risco de infarto não-fatal, 98% no risco de acidente

vascular cerebral, 85% na mortalidade cardiovascular e de 58% na mortalidade por todas as

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causas cardiovasculares. Foi observado, também, que quanto menor o valor do ITB basal dos

pacientes, menor a probabilidade de sobrevida. O valor preditivo aumentou ao se combinar os

valores do ITB basal e outros fatores de risco cardiovascular.

No estudo OPUS-TIMI 16, um subestudo observou o impacto da doença vascular

extra-cardíaca (cerebrovascular ou DAOMI) na evolução de pacientes com doença coronária

aguda através da utilização do ITB. Evidenciou-se que pacientes com doença vascular extra-

cardíaca apresentaram aumento de duas vezes o risco de mortalidade e reinfarto e de 50% no

risco combinado de morte, infarto e reinternação por angina de repouso (COTTER et al,

2003).

No estudo HOPE (The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study), a medida do

ITB, realizada pelo método palpatório, demonstrou que valores de ITB igual ou menor a 0,9

comportaram-se como um forte preditor da morbidade e mortalidade durante o seguimento de

4,5 anos, mesmo nos pacientes sem sintomas de Doença Arterial Oclusiva de Membros

Inferiores (DUPREZ et al, 2004).

Segundo Resnick et al (2004), valores de ITB iguais ou inferiores a 0,90 estavam

associados à presença de diabetes, microalbuminúria e hipertensão arterial sistêmica. Foi

observado que neste mesmo grupo, houve um aumento de 69% da mortalidade total (RR = 1,

69, IC 95% 1,34 – 2,14) e de 2,5 vezes o risco de mortalidade cardiovascular (RR = 2, 52, IC

95% 1,74 – 3,64). Logo, o ITB é uma ferramenta que possui aplicabilidade clínica, por ser

realizado de forma não-invasiva, simples e rápida, além de fornecer dados importantes para a

saúde cardiovascular.

1.4. O QUESTIONÁRIO ROSE

O questionário Rose foi criado na década de 60 com a finalidade de investigar a dor

torácica em estudos epidemiológicos de forma precisa e rápida (ROSE et al, 1977). Esse

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questionário é composto por questões fechadas para caracterizar a dor torácica de origem

anginosa, sendo, inicialmente, desenhado para ser aplicado em homens. Após mudanças nas

questões, sua aplicação foi estendida para as mulheres (LAWLOR et al, 2003).

É uma ferramenta de triagem epidemiológica, não sendo capaz de definir o

diagnóstico, porém seleciona os casos com maior probabilidade de dor torácica anginosa.

Atualmente, utiliza-se a versão curta do questionário com sensibilidade e especificidade

semelhantes ao da versão estendida (LAWLOR et al, 2003).

1.5. O ELETROCARDIOGRAMA

O eletrocardiograma é uma das formas de registro da atividade elétrica do coração.

Referindo-se ao órgão como um todo, reflete os eventos elétricos do conjunto de suas células

(CARNEIRO, 1997).

Durante o processo de insuficiência coronariana crônica (ICO), o coração sofrendo

pela isquemia, altera a capacidade de transmissão do impulso elétrico, podendo ser

identificado ao eletrocardiograma como uma acentuação da junção ST-T, sendo observado

uma horizontalização do segmento ST-T (LUEPKER et al, 2003).

Outro achado eletrocardiográfico na insuficiência coronariana crônica é a inversão da

onda T em derivações V5 e V6. A presença da onda U é sempre patológica, assim como o

bloqueio de ramo esquerdo (CARNEIRO, 1997; LUEPKER et al, 2003; DIRETRIZES DE

INTERPRETAÇÃO DO ELETROCARDIOGRAMA-SBC, 2003).

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1.6. O PANORAMA ATUAL

Considera-se como indivíduo idoso aquele acima de 60 anos, porém o momento em

que o indivíduo se torna idoso é difícil de ser definido, pois o processo de envelhecimento é

contínuo não deixando limites definidos entre idade adulta e velhice (CHEITLIN et al, 2001).

A estimativa de idosos no mundo para o início desse século era de 590 milhões, sendo

que em 2025, a projeção para os idosos no mundo será de um bilhão e duzentos milhões de

indivíduos (OMS, 2005).

No Brasil, a expectativa de vida vem crescendo, sendo que no início do século XX, era

de 33 anos e sete meses, chegando a 68,5 anos em 2000. O contingente de idosos no nosso

país, apurado no censo de 2000, foi de 14,5 milhões de pessoas, com projeção para 2020 de

30,9 milhões (IBGE, 2000).

Apesar das medidas preventivas para o controle das doenças cardiovasculares,

observou-se, no último censo, um aumento do coeficiente de mortalidade das doenças

cardiovasculares no grupo de idosos (DATASUS, 2004).

Os estudos epidemiológicos demonstram que as doenças cardiovasculares aumentam

com a idade, expressando a importância do processo aterosclerótico no idoso, tornando

fundamental a sua detecção e prevenção (WILLIAMS et al, 2002).

O substrato fisiopatológico para o crescimento da placa aterosclerótica é a disfunção

endotelial, observando-se na histopatologia dos vasos, indícios de inflamação crônica. Caso

esse processo não seja combatido, há evolução da placa levando a uma lesão complicada e

avançada na parede arterial (ROSS, 1999; LIBBY et al, 2002).

As principais causas para a disfunção endotelial incluem elevados níveis de LDL -

colesterol, tabagismo, hipertensão arterial, diabetes mellitus, fatores genéticos, concentrações

elevadas de homocisteína, microrganismos (Chlamydea pneumoniae e Herpesvirus) e

combinações de mais de um fator (ROSS, 1999).

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O endotélio disfuncional tende a ser mais ativo biologicamente, alterando suas

propriedades hemostáticas, levando a uma maior adesividade celular para leucócitos e

plaquetas, aumentando a sua atividade pró-coagulante ao invés de se manter anticoagulante,

produz uma maior quantidade de mediadores químicos da inflamação (moléculas de adesão,

citocinas e fatores de crescimento). Todo esse processo tem capacidade de auto-sustentação,

havendo maior migração de células inflamatórias e musculares lisas para o local agredido. A

esse aglomerado de núcleo lipídico, células musculares lisas e inflamatórias dá-se o nome de

placa aterosclerótica (ROSS, 1999; HANSSON, 2005).

A manutenção das agressões à parede arterial, faz com que a mesma reaja, adaptando-

se a esse ambiente hostil, sendo a dilatação arterial a principal modificação na tentativa de

manter a luz inalterada. Esse processo recebe o nome de remodelamento (ROSS, 1999;

LIBBY et al, 2002; HANSON, 2005).

Apesar de todas as modificações arteriais para manter a luz intacta, a inflamação

continua, com geração de substâncias biologicamente ativas, como citocinas, fatores de

Apesar do aumento da mortalidade e morbidade em idosos, não se observa aumento no

número de procedimentos (cateterismos cardíacos para diagnósticos, angioplastias e cirurgias

para revascularização). (SOCERJ, 2004)

Somam-se a essa tendência, as particularidades da doença aterosclerótica em idosos,

como maior probabilidade para o ateroembolismo, incidência aumentada para ateromas em

aorta, infartos periprocedimentos, acidentes vasculares cerebrais, presença de pseudo-

aneurismas e hematomas em artérias femurais, menor eficácia dos antiplaquetários, menores

frações de ejeção e associações entre doença cerebrovascular e carotídea. Associando-se a

essas características, há a insuficiência renal e o diabetes mellitus (AVEZUM et al, 2005).

Diante da magnitude da doença aterosclerótica aliada a ausência de dados referentes a

população idosa na cidade de Manaus, optou-se por realizar esse estudo do tipo caso-controle

para investigar quais os fatores estariam associados a doença aterosclerótica, evidenciada pela

presença da doença arterial oclusiva periférica.

A investigação e manejo dos fatores de risco na população acima de 60 anos, torna-se

necessária para evitar a manifestação ou agravamento das doenças cardiovasculares,

principalmente, à doença arterial coronariana.

Para se evidenciar quais riscos encontrados nessa amostra de idosos, examinou-se um

grupo de pessoas com idade igual ou maior que 60 anos, portadores de critérios para

aterosclerose sistêmica (ITB igual ou menor a 0,9) e testou-se a associação dos fatores de

risco evidenciados pela literatura mundial. Seriam os mesmos fatores observados nos estudos

mundiais? Quais as particularidades encontradas nos idosos observados? Qual a associação

da DAOP com evidências clínicas e eletrocardiográficas da doença arterial coronariana nesses

idosos?

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2. OBJETIVOS

2.1 GERAL

Estudar a presença da doença arterial obstrutiva periférica e sua associação com os

fatores de risco cardiovascular nos idosos atendidos no Centro de Atenção à Melhor Idade Dr.

Paulo Lima.

2.2

SPECÍFICOS

• Identificar fatores de risco cardiovascular na população estudada;

• Correlacionar os achados clínicos e eletrocardiográficos da doença arterial coronariana e a

doença arterial obstrutiva periférica;

• Associar a doença arterial obstrutiva periférica e os fatores de risco cardiovascular na

amostra estudada.

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3. METODOLOGIA

3.1

ODELO DE

STUDO

Trata-se de um estudo observacional do tipo caso-controle de uma população

composta por pacientes de 60 a 79 anos, onde se assumiu como pacientes em risco de

aterosclerose sistêmica aqueles cuja medida do índice tornozelo-braquial (ITB) foi menor ou

igual a 0,90. Esses pacientes foram avaliados quanto à associação entre a doença arterial

obstrutiva periférica e o risco cardiovascular.

3.2 U

NIVERSO DE

STUDO

3.2.1 P

OPULAÇÃO DE

EFERÊNCIA

Nosso referêncial foi a população que reside na cidade de Manaus, constituída por

aproximadamente 1.527.314 habitantes, onde a população adulta acima de 60 anos, perfaz um

percentual de 25,21% (IBGE, 2003). As medidas preventivas para doenças, dentre elas a

aterosclerose, são pouco realizadas para este grupo etário.

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3.2.2 P

OPULAÇÃO DE

STUDO

A população de estudo foi constituída por idosos que se submeteram a tratamento no

Centro de Atenção Integrada a Melhor Idade (CAIMI) Dr. Paulo Lima, por demanda

espontânea ou encaminhados de outras unidades de saúde para realização de atendimento

cardiológico.

3.2.3 P

ARTICIPANTES

No período de julho de 2004 a janeiro de 2005, foram selecionados os participantes

com faixa etária entre 60 a 79 anos, de ambos os sexos, que procuraram o CAIMI por

demanda espontânea ou referidos para atendimento cardiológico. Esses pacientes foram

convidados a participar da pesquisa e, em aceitando, tomaram conhecimento e assinaram o

termo de consentimento (anexo 01). Essa pesquisa foi aprovada pelo Comitê de ética em

Pesquisa da Universidade Federal do Amazonas (UFAM).

Os pacientes constituíram dois grupos: o primeiro, foi composto por pacientes com

ITB igual ou menor que 0,90, grupo caso; e, o segundo, compôs-se por pacientes com medida

de ITB acima de 0,90, o grupo controle.

Foram incluídos no grupo caso, todos os indivíduos com resultados de ITB igual ou

menor que 0,90.

Os critérios de exclusão foram: a recusa a participar da pesquisa e os portadores de

algumas doenças que poderiam confundir a análise, descritas a seguir:

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1.Diabetes mellitus tipo I e aqueles em uso de insulina (CHACRA e DIB, 2003).

2.Acidente vascular isquêmico com seqüela motora;

3.Acidente vascular hemorrágico com seqüela motora e/ou confirmados por métodos

de imagem (tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética);

4.Doença pulmonar obstrutiva crônica, confirmada por imagem radiológica e

espirometria;

5.Doenças inflamatórias que interferem com a resposta inflamatória endógena, como

artrite reumatóide e doença inflamatória intestinal;

6.Portadores de câncer;

7.Portadores de hepatopatia e nefropatia crônicas.

Em relação ao grupo controle, foram incluídos os indivíduos com ITB igual ou maior

a 0,91 e ausência de diagnóstico conhecido de doença coronariana. Sendo excluídos:

1. Aqueles com eletrocardiograma sugestivo de doença coronariana;

2. Portadores de acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico;

3. Diabetes mellitus tipo I, em tratamento com insulina;

4. Doença pulmonar obstrutiva crônica;

5. Doenças inflamatórias;

6. Neoplasias em qualquer sítio;

7. Hepatopatia e nefropatia crônicas.

Para estimativa do cálculo da amostra, utilizou-se a seguinte fórmula:

n1=(Z√α(1+1/k)pq+Zß√p1q1+p2q2)

(p1-p2)

Sendo: n1:número de casos; K: número de controles por caso; n2:número de controles = kn1;

p= (p1 + Kp2)/(1+k); q= 1-p; onde α = 5% e ß= 5% e OR= 2,7, assumindo a resposta de um

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teste de hipótese monocaudal. Estimou-se como amostra para o grupo 1 (ITB igual ou menor

a 0,9) , 61 pacientes e, para o grupo 2 (aqueles com ausência destas evidências e ITB maior

que 0,9), 122 pacientes (http://www.lee.dante.br, 2004) (anexo 02).

3.3

ROCEDIMENTOS

A dissertação diz respeito a investigação da presença da Doença Arterial oclusiva de

membros inferiores (DAOMI) e sua associação com fatores de risco cardiovascular. Esses

fatores são os mesmo associados a DAC, porém, na população de idosos, perdem ou

diminuem sua importância. Como método para o diagnóstico de DAOMI utilizou-se o índice

tornozelo-braquial (ITB).

O estudo foi realizado no Centro de Atenção Integral a Melhor Idade (CAIMI) que é

composto por uma equipe multiprofissional, incluindo cardiologista, geriatra, oftalmologista,

clínico geral, ginecologista, psicólogo, fisioterapeuta, assistente social e enfermeiro. O idoso

busca o CAIMI para atendimento direcionado a sua idade.

Após a chegada a recepção, o mesmo é encaminhado a enfermeira e assistente social

para entrevista inicial. Independente da queixa, ele será encaminhado para todos os

profissionais de saúde, incluindo o cardiologista. Até o momento da consulta, o cardiologista

desconhece o diagnóstico do paciente.

A outra forma de chegada ao consultório da cardiologista é através do

encaminhamento intra-CAIMI, para avaliação e/ou risco cirúrgico, ou extra-Caimi, quando

vem de outras unidades para avaliação ou risco cirúrgico. A cardiologista desconhece a

situação diagnóstica dos pacientes, ou seja, se são cardiopatas ou não.

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À chegada ao consultório, o paciente respondeu ao questionário para avaliar os fatores

de risco cardiovascular, incluindo a história clínica de dor torácica, porém como não tinham

teste comprobatório, não eram classificados como coronariopatas;

Após essa etapa, procedia-se o exame físico e solicitava-se os exames laboratoriais e

ECG. Na 2a. consulta, caso o indivíduo retorna-se com resultados de exames , realizava-se a

medida do ITB. Índices menores que 0,90, eram classificados como casos, pois tais valores

indicavam DAOMI, se fosse maior que 0,90, eram os controles, pela ausência de DAOMI. A

partir do diagnóstico de DAOMI e que se definiu casos e controles.

3.4

ROCEDIMENTOS

Após a chegada do indivíduo ao Centro de Saúde, o mesmo foi convidado a participar

da pesquisa. Aceitando a participar da pesquisa, o paciente passou pela consulta com o grupo

de enfermagem, onde foi realizada a mensuração do peso e altura.

Foram investigados os seguintes fatores: motivo da consulta, evidência clínica de

angina, presença de doenças crônico-degenerativas, hábito do tabagismo e etilismo, prática de

atividade física, parentes em 1º grau portadores de doenças crônico-degenerativas

cardiovascular e/ou metabólicas (hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, doença

arterial coronariana, acidente vascular encefálico, dislipidemia, obesidade), dosagens

laboratoriais de glicemia, colesterol total, HDL-colesterolol (lipoproteína de alta densidade),

LDL-colesterol (lipoproteína de baixa densidade), VLDL-colesterol (lipoproteína de muito

baixa densidade), triglicerídeos, ferritina, presença de alterações isquêmicas na

eletrocardiografia.

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Os pacientes selecionados foram investigados através da aplicação de um questionário

em que constaram perguntas fechadas à cerca dos fatores de risco cardiovascular e, também,

respondiam o questionário Rose para investigação da presença de angina (LAWLOR et al,

2003) (anexo 03).

Os indivíduos que relataram dor torácica anginosa, foram classificados segundo os

critérios clínicos da Canadian Cardiovascular Society que define a angina como uma dor

deflagrada e dependente do esforço do esforço físico. Através dessa classificação, define-se a

quantidade de atividade física que estimula o quadro doloroso, quanto menor a atividade,

maior será a classe funcional do paciente, denotando maior gravidade (BRAUNWALD et al,

2003). (Anexo 04)

Todos os indivíduos selecionados foram submetidos ao exame físico, com ênfase no

aparelho cardiovascular, sendo avaliado: exame cardiológico, mensuração da pressão arterial

e medida do índice tornozelo-braquial (ITB).

O ITB é a razão entre as pressões sistólicas dos membros inferiores e superiores. A

pressão sistólica em membros inferiores é igual ou ligeiramente superior à dos membros

superiores. Em condições de obstrução em vasos arteriais periféricos, a pressão sistólica em

membros inferiores torna-se inferior quando comparada a dos membros superiores. Utiliza-se

como ponto de corte no valor do ITB, o resultado da razão igual a 0,90. Um valor igual ou

inferior a 0,90 apresenta sensibilidade e especificidade superiores a 95% para presença de

aterosclerose sistêmica em membros inferiores e foi associado a aumento de morbidade e

mortalidade cardiovascular na maioria dos estudos (HIRSCH et al, 2001; ORCHARD et al,

1993, MCDERMOTT et al, 2001).

Consideram-se como valores normais de ITB entre 0,91 a 1,3. Valores iguais ou

inferiores a 0,90, em qualquer dos membros, são compatíveis com doença arterial obstrutiva

em membros inferiores e maior risco cardiovascular.

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Foi coletada amostra de sangue venoso, dois tubos de 10 ml cada, para realização dos

testes laboratoriais. Essas amostras foram colhidas em jejum de 8 horas. Estes testes

avaliaram os níveis de ferro, rac das3c,p[( )]6(d(o)-20(sa)13g(e)-16(m)18( )-30do)-20de f313(err)340(i)38t ingoli,s (co)-36(l)38(a)-16(st)-13ero ,

colastocolastl, 130(t)-22r(i)1(go)-20(li)16ceras(RIDKi

por segundo. Após identificação do som que determina a pressão sistólica, aumentou-se a

velocidade para cinco a seis mmHg para evitar congestão venosa e desconforto para o

paciente; 6. determinou-se a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som

(fase I de Korotkoff), seguido de batidas regulares que se intensificam com o aumento da

velocidade de deflação. Determinou-se a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase

V de Korotkoff). Auscultou-se cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar

seu desaparecimento e depois procedeu-se à deflação rápida e completa. Quando os

batimentos persistem até o nível zero, determinou-se a pressão diastólica no abafamento dos

sons (fase IV de Korotkoff), anotou-se em valores da sistólica/diastólica/zero; 7. registraram-

se os valores indicando a pressão sistólica, diastólica e o braço em que foi medida, não se

arredondou os valores para dígitos terminados em zero ou cinco; 8. esperou-se 1 a 2 minutos

para nova medida e se informou ao paciente o resultado. A classificação dos níveis

pressóricos em relação ao estágio da hipertensão foi a recomendada pela IV Diretrizes

Brasileiras de Hipertensão Arterial Sistêmica (2002). (anexo 05)

A medida do índice tornozelo-braquial foi realizada com o paciente em decúbito

dorsal, realizando-se a medida das pressões sistólicas em membros superiores e inferiores

utilizando-se um doppler vascular portátil, de alta freqüência, com transdutor de 5 a 10 MHz.

Considera-se como resultado preditivo de estenoses artérias os resultados iguais ou inferiores

a 0,9, tal valor apresenta sensibilidade de 90 a 97% e especificidade de 98 a 100% para

detecção de estenoses arteriais que comprometam 50% ou mais da luz de um ou mais vasos

de maior calibre dos membros inferiores (CRIQUI et al, 1996; SACKS et al, 2003). A técnica

está descrita no anexo 06.

Para o cálculo do índice de massa corpórea (IMC) fez-se a razão entre peso (Kg) e

altura (m) elevado a 2

potência.Consideraram-se como fator de risco cardiovascular aqueles

pacientes cujo resultado for maior do que 25 Kg/m

(KANNEL et al, 2002).

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Para estabeler o diagnóstico da dislipidemia, assumiu-se como níveis aumentados de

colesterol total valores iguais ou maiores que 200 mg/dl, lipoproteína de baixa densidade

(LDL-colesterol), igual ou maior que 100 mg/dl, lipoproteína de alta densidade (HDL-

colesterol) abaixo de 40 mg/dl e triglicerídeos com níveis maiores que 150 mg/dl

(DIRETRIZES BRASILEIRAS DE DISLIPIDEMIA, 2002).

O diabetes mellitus foi diagnosticado quando níveis de glicose em jejum fora acima de

126 mg/dl, pelo menos em duas ocasiões diferentes, ou quando o paciente já estava em de

hipoglicemiante oral. As amostras de sangue foram obtidas dos pacientes com jejum de 10

horas (DIRETRIZES PARA CARDIOLOGISTAS SOBRE EXCESSO DE PESO, 2002).

Os níveis de ferritina foram analisados em se utilizando o ponto de corte de 60 ng/ml.

Tabagismo foi definido como uso de mais de 5 cigarros por dia, por pelo menos um ano

durante os últimos 5 anos ( MANFROI et al, 1999).

O eletrocardiograma de repouso foi realizado em paciente assumindo posição de

decúbito dorsal, em ambiente calmo e climatizado, aplicando-se no tórax eletrodos que

captam a atividade elétrica cardíaca e a imprimem em papel milimetrado. A técnica da

realização do exame é descrita no anexo 05. Esse exame foi realizado por técnico treinado

pela mestranda e em aparelho com três canais de leitura.

As leituras dessas inscrições definem o diagnóstico de doença arterial coronariana,

apesar de não ter alta sensibilidade nem especificidade.

As definições eletrocardiográficas sugestivas de DAC foram: 1. acentuação da junção

ST-T com horizontalização do segmento ST, com permanência na linha de base por período

igual ou maior que 0,12s; 2.Inversão da onda T em derivações como V5, V6, DI, AVL e DII;

3. presença de onda U invertida, qualquer um dos três critérios permitiu a inclusão do

participante no estudo (CARNEIRO,1997; BRAUNWALD et al, 2003).

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3.5

NÁLISE DOS

ESULTADO

Para fins de análises estatísticas, formaram-se dois grupos, um denominado caso, com

ITB igual ou inferior a 0,90 e, outro, controle, com ITB maior que 0,90. Os estudos caso-

controle partem do princípio de que se conhece a prevalência do fator de risco na população

geral, porém, há a necessidade de se montar um grupo controle, livre da doença para se

realizar as comparações entre as variáveis.

A estrutura desse tipo de estudo é caracterizada por se observar retrospectivamente os

grupos de comparação, sendo que um dos grupos é o portador da doença. A partir daí,

investigam-se quais as variáveis que podem estar relacionadas com a doença.

Os estudos caso-controle fornecem informações descritivas sobre as características dos

casos e uma estimativa da magnitude da associação entre cada variável preditora e a presença

ou ausência da doença. Essas estimativas são expressas na forma de razão de chances (odds

ratio), que se aproxima do risco relativo se a prevalência da doença não for elevada.

Os dados obtidos foram codificados e armazenados no programa EPI-INFO,

plataforma windows, versão 3.3 para avaliação das associações entre os fatores de risco

cardiovascular e o resultado da medida do ITB.

A análise univariada foi utilizada como estratégia para verificar a associação da

doença com a exposição para as variáveis estudadas, permitindo o cálculo de risco na forma

de razão de chances (odds ratio) e intervalo de confiança.

Para as variáveis contínuas foram calculados as médias, os desvios padrão, as

medianas e os intervalos máximo e mínimo. Para fins de análise, as variáveis contínuas

(antropométricas e laboratoriais) foram transformadas em categóricas de significância clínica,

divididas nos pontos de corte referidos no item 3.4 de procedimentos.

______________

Análise realizada em conjunto com o estatístico Felicien Gonçalves Vasquez, CONRE 7.760, 1ª. Região-AM.

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4. RESULTADOS

Foram entrevistados 330 indivíduos, excluídos 143 segundo os critérios de exclusão e

por não retornarem para o seguimento. O estudo contou com 187 idosos, divididos em dois

grupos: o grupo caso e o controle. O grupo caso foi composto por 62 indivíduos e o grupo

controle, com 125 participantes. Amostra foi composta por indivíduos de ambos os sexos,

sendo que 131 (70,5%), do sexo feminino e 56 (29,9%) do sexo masculino.

A média de idade do grupo caso e do controle foi de 68,4 anos, com desvio-padrão de

5,17 anos para o grupo caso e, 4,9 anos para o grupo controle. A distribuição quanto ao sexo

está demonstrada na tabela 01.

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Tabela 01. Distribuição amostral segundo o sexo em relação aos grupos

Sexo Caso

(n)

Controle

(n)

Total

Feminino 45 86 131

Masculino 17 39 56

Total 62 125 187

OR IC 95% : 1,2 (0,6 – 2,35)

p-value: 0,28 (Mantel – Haenszel)

Na análise realizada entre homens e mulheres, não foram encontradas diferenças

quando comparados ao grupo.

Os motivos que levaram os indivíduos a consulta foram: hipertensão arterial sistêmica

(85,6%), dor torácica ao repouso ou esforço (26,7%), diabetes (18,2%), dislipidemia (17,1%),

cansaço (16,6%), dispnéia (16,0%), palpitação (11,8%) e dor torácica atípica (11,2%).

Considerando o consumo médio de cigarros diário, ou mais de cinco cigarros ao dia ou

dez ou mais cigarros ao dia, não se observou significância estatística no grupo estudado.

(tabela 02)

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Tabela 02. Distribuição amostral segundo fumo e consumo médio de cigarros diários

Variáveis Caso

(n=62)

Controle

(n=125)

Total OR

IC 95%

n % n % n %

16 8,6 29 15,5 45 24,1

Fumo

Sim

Não

46 24,6 96 51,4 142 75.9

1,2

(0,6 – 2,3)

6 13,3 11 24,5 17 37,8

Consumo médio de cigarros

> 10 cigarros

< 10 cigarros

10 22,2 18 40,0 28 62,2

0,98

(0,27-3,46)

Sexo masculino

6 30 9 45 15 75

Consumo médio de cigarros

> 5 cigarros

< 5 cigarros

1 5 4 20 5 25

2,66

(0,23-30,06)

Consumo médio de cigarros Sexo feminino

> 5 cigarros 4 16 10 40 14 56

< 5 cigarros 5 20 6 24 11 44

0,48

(0,09-2,52)

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Demonstrou-se que 15% dos indivíduos praticavam atividade física, sendo que 9,7%

eram do grupo caso, e 17,6% do grupo controle. A média e o desvio padrão semanal de

atividade física foram de 2,7 vezes no grupo caso com desvio padrão de 0,5; e, 3,2 vezes no

grupo controle, com desvio padrão de 1,2, porém a mediana foi igual nos dois grupo, sendo

igual a 3 vezes na semana, não se encontrando diferenças entre os grupos .

Quando inquiridos sobre a presença de doença cardiovascular ou metabólica em

parentes de primeiro grau, 34,2% dos participantes responderam a presença de tal fator, sendo

que a hipertensão arterial sistêmica foi a mais freqüente, perfazendo 57,8% do total. No

entanto, quando comparados os grupos casos e controle, não se observou diferença

estatisticamente significativa.

Os resultados das associações entre as variáveis descritas acima e os grupos estão

demonstrados na tabela 03.

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Tabela 03. Distribuição amostral segundo atividade física e presença de

doença crônico – degenerativa (cardiovascular e/ou metabólica) na família.

Variáveis Caso

(n=62)

Controle

(n=125)

Total OR

IC 95%

n % n % n %

6 3,2 22 11,8 28 15

Atividade Física

Sim

Não

56 30,0 103 55,0 159 85

0,5

(0,2 – 1,3)

19 10,2 45 24,1 64 34,3

Doença crônica na família

Sim

Não

43 23,0 80 42,7 123 85,7

0,8

(0,4 – 1,5)

A maioria dos indivíduos investigados apresentava angina segundo os critérios

definidos na metodologia e todas as manifestações da angina estiveram associadas ao ITB

menor que 0,90. Foi, também, significativo a informação da cessação da angina pelos

mecanismos de parada do esforço e uso de medicação anti-anginosa, conforme observado na

tabela 04.

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Tabela 04. Distribuição amostral segundo o mecanismo da angina e cessação da dor

em relação aos grupos.

Variáveis Caso

(n=62)

Controle

(n=125)

Total OR

IC 95%

n % n %

n %

49 26,2

73 39,0

122 65.2

Angina

Sim

Não

13 7,0 52 27,8

65 34,8

2,7

(1,3 – 5,4)

48 25,7

73 39,0

121 64,7

Angina por esforço físico

Sim

Não

14 7,5

52 27,8

66 35,3

2,4

(1,2 – 4,9)

7 3,7

1 0,54

8 4,24

Angina por estresse emocional

Sim

Não

55 29,4

124 66,36

179 95,76

15,8

(1,9 – 131,4)

15 8,0 4 2,2 19 10,2

Angina em repouso

Sim

Não

47 25,1 121 64,7

168 89,8

9,7

(3,0 – 30,6)

Mecanismos de cessação da dor

Parada do esforço > 10 minutos

Sim 20 10,7

14 7,5

34 18,2

Não

42 22,5

111 59,3

153 81,8

3,8

(1,74-8,2)

Uso de medicamento

Sim 14 7,5

5 2,7

19 10,2

Não 48 27,5

120 62,3

168 89,8

7,0

(2,4-20,5)

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Aqueles indivíduos com classes funcionais 2 e 3 da Canadian Cardiovascular Society

demonstraram associação estatisticamente significativa quando comparados aos que negaram

angina ou que se enquadraram na classe 1 em relação a doença arterial oclusiva periférica,

como observado na tabela 05.

Tabela 05. Distribuição amostral segundo a classificação da angina, pela CCS, em

relação aos grupos

Classificação CCS Caso

n %

Controle

n %

Total

n %

IC 95%

34 20,0

47 27,6 81 47,6

Classe 2

Ausência de angina ou Classe 1

18 10,6

71 41,8 89 52,4

2,8

(1,4 – 5,5)

11 10,4

7 6,6 17 17,0

Classe 3

Ausência de angina ou Classe 1

18 17,0

71 66,0 89 83,0

5,6

(1,9 – 16,8)

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A presença de alterações eletrocardiográficas foi bastante freqüente (63,6%),

demonstrando uma razão de chance de 2,6 (IC 95% 1,3 – 5,2) de um indivíduo no grupo caso

ter alterações eletrocardiográficas associadas à doença arterial oclusiva periférica quando

comparados ao controle.

Em relação ao tipo de alteração eletrocardiográfica, observou-se que a inversão de

onda T e a sobrecarga de ventrículo esquerdo estavam associadas à presença de doença

arterial oclusiva periférica com OR (IC 95%) de 2,8 (1,5 – 5,4) e 2,7 (1,3 – 5,2),

respectivamente. (tabela 06)

Tabela 06. Distribuição segundo laudo do eletrocardiograma em relação aos grupos de

idosos

Variáveis Caso

n %

Controle

n %

Total

n %

IC 95%

48 25,7

71 38,0 119 63,7

ECG

Alterado

Normal

14 7,5 54 28,8 68 36,3

2,6

(1,3 – 5,2)

30 16,0

31 16,6 61 32,6

Inversão de onda T

Sim

Não

32 17,1

94 50,3 126 67,4

2,8

(1,5 – 5,4)

Sobrecarga Ventricular

Esquerda

Sim 24 13,0

24 13,0

48 26,0

Não 38 20,3

101 53,7 139 74,0

2,7

(1,3 – 5,2)

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Não foi encontrada nenhuma diferença entre os grupos tendo como referência o índice

de massa corpórea e quaisquer das variáveis bioquímicas estudadas com exceção da glicemia

em que se observou associação estatística com a DAOMI. (tabela 07)

Tabela 07. Distribuição amostral segundo os resultados laboratoriais em relação aos

grupos.

Variáveis Caso

(n=62)

Controle

(n=125)

Total OR

IC 95%

9 4,8

5 2,7 14 7,5

Glicemia

> 126 mg/dl

< 126 mg/dl

53 28,3

120 64,2 173 92,5

4,1

(1,3 – 12,7)

27 14,4

57 30,5 84 44,9

Colesterol total

> 200 mg/dl

< 200 mg/dl

35 18,8

68 36,3 103 55,1

0,9

(0,5 – 1,7)

44 23,5

85 45,5 129 69,0

LDL- colesterol

> 100 mg/dl

< 100 mg/dl

18 9,6

40 21,4 58 31,0

1,15

(0,6 – 2,2)

17 9,0

41 22,0 58 31,0

HDL - colesterol

< 40 mg/dl

> 40 mg/dl

45 24,0

84 45,0 129 69,0

0,77

(0,4 – 1,51)

36 19,2

65 34,7 101 53,9

Triglicerídeos

> 150 mg/dl

< 150 mg/dl

26 14,0

60 32,1 86 46,1

1,3

(0,7 – 2,4)

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Em relação a HAS, foi observado uma associação entre forma mais grave , risco C, e a

DAOMI. Não se verificou associação entre os pacientes obesos e a s formas mais graves de

hipertensão. (tabelas 08 e 09)

Tabela 08. Distribuição amostral segundo a estratificação de risco da hipertensão

Variáveis Caso

n %

Controle

n %

Total

n %

IC 95%

26 18,6

5. DISCUSSÃO

A expectativa de vida ao nascer vem aumentando com o passar dos anos devido a

inúmeras modificações na saúde como a descoberta dos antibióticos e vacinas, criação das

unidades de terapia intensiva, mudanças no estilo de vida, melhores condições de saneamento,

moradia e higiene pessoal (CAMARANO et al, 2004).

Os dados levantados pelo estudo GRACE, no Brasil, demonstram que haverá um

aumento da expectativa de vida para 81,3 anos, elevando o contingente de idosos acima de 65

anos de 5,6% para 18%. Nessa faixa etária, a DAC é mais prevalente, sendo o prognóstico da

doença mais reservado pela maior chance de evolução para insuficiência cardíaca, choque

cardiogênico, acidente vascular isquêmico, reinfarto, hemorragias graves e morte (AVEZUM

et al, 2005).

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5.1

IFERENÇAS ENTRE GRUPO DE MULHERES E HOMENS

Neste estudo, as diferenças entre os homens e mulheres não se mostrou significativa o

que é corroborado com a literatura nacional que indica que a diferença entre os sexos na DAC

é uma das menores (LOTUFO, 1998; MATHIAS et al, 2004).

Em relação à DAOMI, há uma tendência a não se encontrar diferenças importantes

quanto ao seu diagnóstico e evolução clínica quando analisados isoladamente o grupo de

homens e mulheres. Porém, pela análise multivariada, o grupo feminino com DAOMI

assintomática pareceu possuir um maior risco para isquemia miocárdica não-fatal, enquanto

que os homens, na mesma condição clínica, pareceram possuir um risco maior para AVCi

(HOOI et al, 2004)

5.2

NGINA E

LTERAÇÕES

LETROCARDIOGRÁFICAS

A doença arterial coronariana é a principal causa de morte e disfunção em idosos. A

prevenção primária e secundária a fim de evitar maior dano à saúde foi comprovada por

vários estudos clínicos (LENG et al, 1996).

Inúmeros estudos de coorte demonstraram que a aterosclerose subclínica está

associada a um aumento do risco cardiovascular e, subseqüente, evento cardiovascular fatal e

não-fatal (KULLER et al, 1999; CRIQUI et al, 1992; KORNITZER et al, 1995; GALLOTTA

et al, 1997).

Como demonstrado, uma das formas não-invasiva de detecção da aterosclerose

sistêmica subclínica é a utilização do ITB. O resultado de ITB igual ou menor a 0,90 está

associado a aumento da mortalidade cardiovascular e quanto menor o índice, maior o risco

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cardiovascular (LENG et al, 1996; HOOI et al, 2004; NEWMAN et al,1999; ÖSTERGREN

et al, 2004; MURABITO et al, 2002).

No Cardiovascular Health Study, observou-se que, na população de meia-idade, no

grupo com índice tornozelo-braquial igual ou menor a 0,90, houve uma prevalência maior de

DAC e AVCi (NEWMAN et al,1993).

O Lipid Research demonstrou que o risco de morbidade cardiovascular entre pacientes

com DAOMI, detectada pelo ITB como sendo igual ou menor que 0,90, era 3 vezes maior que

o grupo controle ( LIPID STUDY GROUP, 1998; CRIQUI et al, 1992).

A angina pectoris demonstrou ser mais freqüente naqueles indivíduos com DAOMI

assintomática em cinco anos de seguimento (HOOI et al, 2004).

Foi observada, na análise realizada nos idosos do CAIMI, associação entre o

diagnóstico clínico de angina, demonstrado pelo relato do paciente, positividade no

questionário ROSE e alterações eletrocardiográficas, e a DAOMI. Observou-se que as

alterações eletrocardiográficas compatíveis com a doença arterial coronariana crônica,

descritas como alterações da repolarização da onda T e sobrecarga ventricular esquerda,

estavam associadas à DAOMI.

Sabe-se que a aterosclerose é uma doença generalizada e que indivíduos com DAOMI

sintomática ou assintomática estão sob maior risco de eventos cardiovascular fatal e não-fatal

(HOOI et al, 2004).

Segundo Taddei et al (1997), a insuficiência coronariana foi o segundo diagnóstico de

doença mais freqüente entre os idosos, correspondendo a 29% da amostragem. Desse grupo,

somente 30% mostraram-se sintomáticos, sendo que dados de autópsia revelaram DAC em

70% dos idosos com idade superior a 70 anos. Segundo Aronow e Ahn (1994), aqueles

pacientes com DAOMI sintomática que foram a óbito, possuíam uma prevalência de DAC

obstrutiva (acometimento de uma a três artérias) entre 76 a 100%.

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A presença de anormalidades eletrocardiográficas já foi estabelecida em estudos

epidemiológicos como forte preditor de morbidade e mortalidade cardiovascular. Nos

indivíduos com anormalidades eletrocardiográficas, a taxa de mortalidade por eventos

cardiovasculares era maior quando comparada aqueles sem alterações no eletrocardiograma

(NEWMAN et al, 1997; NEWMAN et al, 1993).

5.3

IABETES

ELLITUS

O DM é um dos principais fatores de risco para doença cardiovascular, causando

doença micro e macrovascular, conduzindo a complicações cardiovasculares. As

complicações macrovasculares incluem DAC, AVC e DVP, enquanto que as microvasculares

incluem nefropatia, retinopatia e cardiopatia diabéticas (SCHAAN et al, 2001).

O DM tipo 2 é a forma mais prevalente do diabetes, sendo caracterizada por

resistência insulínica e produção reduzida da insulina pelas células beta pancreáticas. A

resistência insulínica está associada com outros fatores de risco cardiovascular como

dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica e fatores pró-trombóticos, gerando a Síndrome

metabólica (BLOOMGARDEN, 2004).

O DM tipo 2 confere risco para DAC cerca de duas vezes maior em homens e de três

vezes maior em mulheres. Além disso, há uma associação entre diabetes e hipertensão,

dislipidemia, tabagismo, hiperinsulinemia, idade avançada, obesidade, inatividade física e

microalbuminúria (SCHAAN et al, 2004; KO et al, 2003).

Vários estudos já demonstraram que o DM é um fator preditor de risco independente

para DAC, tendência encontrado em estudos nacionais e mundiais (AVEZUM et al, 2002).

No estudo MRFIT, os pacientes diabéticos com controle ótimo da pressão arterial sistólica

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(<120 mmHg), nível sérico de colesterol total adequado (< 200 mg/dl) e ausência de

tabagismo, mantinham um risco relativo de óbito cardiovascular de 5,1 vezes mais alto

quando comparados aos controles não-diabéticos ( STAMLER et al, 1993).

Em grupo de idosos diabéticos, com diagnóstico de DAOMI, a taxa de incidência de

isquemia miocárdica em sete anos foi de 45% para aqueles com episódio isquêmico prévio e

20,2% para aqueles sem referência a isquemia miocárdica (ARONOW et al, 2003).

Nesse estudo, o diabetes comportou-se como fator de risco para DAOMI, associando-

se a presença de aterosclerose sistêmica. O comportamento foi reproduzido tanto na análise de

todo o grupo quanto na análise pareada por sexo.

Segundo Murabito et al (2002), o DM demonstrou ser um importante fator de risco

para DAOMI sintomática e assintomática. Porém, na análise multivariada, o diabetes não se

comportou como fator independente.

No estudo HOPE (2004), o diabetes comportou-se como fator independente associado

a DAOMI e DAC. Sendo o seu controle, a melhor forma para diminuir o risco de um evento

cardiovascular fatal ou não-fatal (HIRSH et al, 2001; PASQUALINI et al, 2001).

5.4

IPERTENSÃO

RTERIAL

ISTÊMICA

A HAS é um fator de risco maior para doença cardiovascular, sendo considerada a

causa mais comum de morbidade e mortalidade no mundo industrializado. É a principal causa

de DAC e doença cerebrovascular, a segunda causa de doença renal em fase final e a principal

causa de insuficiência cardíaca e AVCh nos EUA ( BURT, 1995; ZARNKE et al, 2003).

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Segundo Taddei et al (1997), no Estudo Multicêntrico do Idoso, a prevalência da HAS

foi de 67%, sendo maior no grupo de mulheres. Alencar et al (2000) observaram que a

pressão arterial elevada afetava 61,2% dos homens e 70,1% das mulheres, sendo está

diferença estatisticamente significativa. Tais valores foram corroborados pelos dados obtidos

no estudo NHANES II, onde foi observada na população de idosos a prevalência da HAS

variou de 59,2% a 66,2% em homens e mulheres caucasianos e 67,2% a 82,9% em homens e

mulheres negros.

No estudo Framingham, pacientes hipertensos demonstraram ter alta mortalidade e

morbidade por doenças cardiovasculares e cerebrovascular, porém o risco diminuiria na

população de idosos. Comparando idosos em relação a hipertensão e o sexo, observou-se que

com o mesmo nível de pressão arterial, os homens detenteriam um risco maior para qualquer

evento cardiovascular do que as mulheres (MESSERLI et al, 1996; HALL et al, 1990).

Alencar et al (2000) demonstraram que na população de idosos a hipertensão e suas

complicações constituem um risco maior para DAC, além de ter sido observado alta

prevalência no grupo estudado.

O estudo SHEP (1997) revelou que idosos com índice tornozelo-braquial igual ou

inferior a 0,90 e hipertensos, tinham risco maior de evento cardiovascular fatal e não-fatal

(NEWMAN et al, 1997).

Belch et al (2003) observaram que o controle da hipertensão arterial, principalmente,

com inibidor da enzima conversora de angiotensina reduziria o risco de eventos

cardiovasculares (principalmente, o IAM) em idosos com DAOMI.

Em nosso estudo, foi observado que a hipertensão arterial sistêmica, quando analisada

de forma dicotômica, presença ou ausência, não demonstrou associação com a presença de

DAOMI, talvez porque o grupo estudado já estivesse em tratamento ou, em sendo a

prevalência da HAS alta entre a população idosa, a pequena amostra estudada não foi capaz

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de evidenciar diferenças entre os grupos. Esse comportamento foi evidenciado no estudo

HOPE (ÖSTERGREN et al, 2003).

Ao se analisar o grupo de estudo em relação ao risco da HAS, observou-se que o risco

C associavasse à presença de DAOMI. No risco B, incluem-se os pacientes com mais de dois

fatores de risco para aterosclerose sistêmica, com exceção do DM. No grupo C, incluem-se os

diabéticos e aqueles com três ou mais fatores de risco ou lesões em órgãos-alvo.

Nos estudos de Rotterdam(2003) e Cardiovascular Health (1993), a hipertensão

arterial sistêmica estava associada a uma maior prevalência de ITB < 0,90. O estudo de

Framingham demonstrou que a hipertensão aumenta o risco de claudicação 2,5 vezes (CUI et

al, 2003; NEWMAN et al, 1993; VAN DER MEER et al, 2003; MEIJER et al, 2000)

Segundo Resnick et al (2004), os indivíduos com ITB abaixo de 0,90 ou acima de 1,4

estavam associados a uma maior prevalência de hipertensão (em torno de 50%), mantendo-se

como preditor de maior mortalidade nesse referido grupo.

Diante do observado, o comportamento da pressão arterial deverá ser monitorado no

grupo de idosos, independente do índice tornozelo-braquial. Porém, no grupo cujo índice é

menor que 0,90, o controle eficaz da pressão arterial é uma das maneiras de se diminuir

mortalidade por causas cardiovasculares.

5.5

ISLIPIDEMIA

O papel dos lípides plasmáticos no desenvolvimento da aterosclerose já foi definido

em vários estudos. O aumento do colesterol total e LDL-colesterol e a diminuição do HDL-

colesterol, também, já foram definidos na etiologia da DAC, assim como, o valor de suas

reduções na prevenção tanto primária como secundária (AVEZUM et al, 2002).

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Em nosso estudo, não foi observado a associação entre níveis séricos elevados de

colesterol total e a DAOMI. Os níveis médios de colesterol total no grupo foram de 220

mg/dl. Possivelmente, uma amostra maior poderia permitir uma análise mais acurada desta

associação. Foi demonstrado, por vários estudos realizados no Brasil, que os níveis séricos de

colesterol total variam em média entre 179,25 + 38,41 mg/dl e 210 + 21,90 mg/dl ( 141 –

146), estando os níveis encontrados, em nosso estudo, dentro da variação populacional e

compatível com os estudos brasileiros (DUNCAN et al, 1988; NICOLAU et al, 1998).

Alencar et al (2000), a prevalência de dislipidemia foi maior em mulheres, porém, o

aumento dos níveis de colesterol total e fração LDL estão presentes em ambos os sexos.

Nesse grupo, os investigadores observaram que níveis de colesterol total acima ou iguais a

240 mg/dl e LDL-colesterol iguais ou maiores a 160 mg/dl comportavam-se como fatores de

risco para complicações ateroscleróticas entre homens.

O papel do colesterol e suas frações vem sendo estudo exaustivamente no grupo de

idosos. Muitos estudos chegaram à conclusão que tais variáveis são importantes fatores de

risco para aterosclerose, contudo, outros, demonstraram uma diminuição da sua importância

quando comparados a adultos em idades menos avançadas (ALENCAR et al, 2000; TADDEI

et al, 1997; MARAFON et al, 2003; GALLOTTA et al, 1997; MURABITO et al, 2002;

NEWMAN et al, 1999; ÖSTERGREN et al, 2003; HOOI et al, 2004; RIDKER et al, 2005).

Alguns autores justificam essa diminuição da força de associação do colesterol total e

a fração LDL como fatores de risco em idosos devido à morte prematura daqueles com níveis

mais altos de colesterol total e LDL-colesterol (TADDEI et al, 1997).

Outros autores, como Capurso (1992), acreditam que a dislipidemia, nessa faixa etária,

está relacionada ao hipotiroidismo e uso de diuréticos, ficando a dislipidemia genética como

forma secundária. Essas causas não-genéticas surgiriam em idades mais avançadas, havendo

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um estímulo aterogênico por um período de tempo menor quando comparado as dislipidemias

com substrato genético.

Em relação ao HDL – colesterol, estudos demonstram uma associação entre níveis

elevados e um risco cardiovascular diminuído de DAOMI. Segundo Cui et al (2003), os

idosos japoneses com aumento da fração HDL, demonstraram uma redução de 40% da

prevalência de níveis de ITB iguais ou menores 0,90. Em contrapartida, níveis de HDL-

colesterol baixos estavam associados à DAOMI (KALOFOUTES et al, 1999).

No estudo LIPID (1998), foi demonstrado que a redução dos níveis de colesterol total

e LDL estavam relacionados a queda de eventos cardiovasculares fatal e não-fatal. Esse

comportamento, também, foi observado nos estudos 4S (1994) e MRC/BHF Heart Protection

Study (2002).

A redução da colesterolemia, através de medidas farmacológicas e não-

farmacológicas, reduziria o risco cardiovascular, demonstrando que a prevenção primária e

secundária devem ser realizadas, mesmo em indivíduos cujo papel do colesterol e suas frações

ainda não tenham sido bem estabelecidos (CIORLIA et al, 2005; STEFANICK et al, 1998).

A terapia com as estatinas reduz os níveis séricos de colesterol e o processo

inflamatório vascular, diminuindo a disfunção endotelial, permitindo uma redução na

progressão da doença oclusiva aterosclerótica. (HIATT et al, 2001; BlOOMGARDEN, 2004).

5.6

BESIDADE

A obesidade é um importante fator de risco para a doença cardiovascular, pois,

contribui induzindo resistência periférica à insulina e diabetes, permite o aumento dos ácidos

graxos com geração de triglicerídeos, colesterol total e LDL-colesterol e diminuição do HDL-

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jovens, mas esta condição teria evoluído em idades mais avançadas, enfraquecendo a carga

mórbida associada a obesidade. (ALENCAR et al, 2000; NYBO et al, 2003;WILSON et al,

2002; TAVARES et al,1999; ABRANTES et al, 2003)

Os estudos Intersalt e NHANES III demonstraram correlação entre o IMC e a pressão

arterial. Tal comportamento foi observado em nosso estudo, onde a grande maioria dos

indivíduos com IMC > 25 Kg/m2, demonstraram ser hipertensos (KUCZMARSKI et al,

1997).

5.7

ABAGISMO

Segundo dados do IBGE em 2002, os fumantes correspondiam a 24% da população

brasileira acima de cinco anos de idade com a maior concentração de fumantes entre 30 a 49

anos de idade.

Segundo a literatura, o tabagismo está fortemente associado a DAC, no grupo etário

abaixo dos 50 anos, independente do sexo (KANNEL et al, 2002; FOWLER et al, 2002).

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do hábito me idosos ou pela morte prematura daqueles mais suscetíveis (ALENCAR et al,

2000; TADDEI et al, 1997).

No grupo estudado, observou-se maior freqüência do hábito de mascar o tabaco do que

o tabagismo. Outra situação a ser considerada é que o hábito diário do fumo pode ter sido

subestimado visto que a informação sobre o hábito era referida ao investigador pelo sujeito da

amostra, podendo ter sido uma fonte de limitação na análise. Esse comportamento foi

observado no Estudo multicêntrico do idoso que observou uma prevalência do tabagismo de

6%, abaixo dos dados encontrados nos estudos americanos (TADDEI et al, 1997).

5.8

ISTÓRIA

AMILIAR DE

Em jovens, foi observado que indivíduo com parentes com história familiar de DAC,

acrescentava-se um risco maior de desenvolvimento de um evento agudo, ocorrendo devido a

uma predisposição herdada ou familiar (MARAFON et al, 2003).

Nesse estudo realizado com idosos, não houve associação dessa variável com a

presença de DAOMI. Esse comportamento pode ser explicado pela dificuldade de recordação

de fatos passados (lapsos de memória) ou pelo desconhecimento por parte desses idosos das

doenças que ocorreram com seus pais.

5.9

ONSUMO DE

LCOOL

Alguns estudos demonstraram que o consumo moderado de bebida alcoólica estava

associado a baixo risco cardiovascular, independente do tipo de bebida alcoólica. Em

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contrapartida, o consumo excessivo e episódico de bebida alcoólica está associado a alto risco

de aterosclerose (MUKAMAL et al, 2003).

No estudo MONICA (Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular

Disease) observou-se que homens que consumiam nove ou mais doses de bebida alcoólica por

dia comparados com aqueles que não possuíam hábito do etilismo, possuíam um odds ratio

para evento cardiovascular duas vezes maior que aqueles que não faziam uso de bebida

alcoólica ou aqueles que faziam uso de bebida alcoólica em freqüência menor que 5 doses

(MCELDUFF et al, 1997).

No grupo estudado, observou-se que a freqüência do uso de bebida alcoólica era muito

baixa, não sendo possível a realização de comparações entre os grupos.

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IMITAÇÕES DO

STUDO

As seguintes limitações podem ser consideradas neste estudo: viés de seleção em

relação à inclusão de controles e tamanho amostral.

Viés de seleção: A identificação apropriada dos casos e dos controles, por meio de definições

precisas permite reduzir a presença e a magnitude deste viés. A definição de casos envolvia

critérios bem estabelecidos para o diagnóstico de DAOMI. Portanto, a chance de viés de

seleção para casos torna-se remota. Apesar da definição de controles ter sido bem adequada,

existe a possibilidade de inclusão de indivíduos com doença cardiovascular sem diagnóstico

ou indivíduos com vários fatores de risco, contribuindo para diminuir a força de associação

entre os vários fatores.

Poder estatístico insuficiente: os estudos devem ser planejados por meio do cálculo mínimo da

amostra para que diferenças ou associações significativas e clinicamente relevantes sejam

detectadas. Apesar do cálculo da amostra ter sido realizado adequadamente, devido ao fato de

se trabalhar com várias doenças com prevalências diferentes na população estudada, a amostra

pode ter sido insuficiente para se detectar diferenças significativas.

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Fatores de confusão: o termo fator de confusão refere-se a uma variável externa que, de modo

parcial ou total, torna-se responsável pela associação aparente da exposição do estudo.

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ONCLUSÃO

A aterosclerose é a causa mais comum de doença arterial obstrutiva de membros

inferiores. Os pacientes portadores de DAOMI possuem um risco maior de desenvolver

qualquer evento cardiovascular. Os fatores de risco para DAOMI são os mesmo para DAC.

Este estudo caso-controle identificou como fatores associados à DAOMI as seguintes

variáveis: angina e qualquer uma de suas apresentações (esforço e repouso), alterações

eletrocardiográficas, como: alterações da onda T e sobrecarga ventricular esquerda, e

diabetes, considerado como glicemia de jejum igual ou maior a 126 mg/dl.

Tais achados são correlatos aos dados da literatura que afirmam um percentual de 28%

de DAC, nos portadores de DAOMI (WEITZ et al, 1996).

Novas investigações são necessárias a fim de elucidar o papel dos outros fatores de

risco para aterosclerose em pacientes idosos, qual o comportamento em grupos especiais,

como os muitos idosos, analisando os resultados para implementar medidas preventivas e

terapêuticas nessa população.

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IBLIOGRAFIA

8.1 R

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9. ANEXOS

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9.1

ANEXO

01-

ERMO DE

ONSENTIMENTO

IVRE E

SCLARECIDO

Universidade Federal do Amazonas

Comitê de Ética em Pesquisa

Investigadores Responsáveis: Mônica Regina Hosannah da Silva e Silva

Nelson Abrahim Fraiji

Instituição: Universidade Federal do Amazonas

Mestrado de Patologia Tropical

Título : “Fatores de risco associados a Doença Obstrutiva de Membros Inferiores em

pacientes do Centro de Atenção a Melhor Idade Dr. Paulo Lima na cidade de Manaus ”

Descrição e Objetivo do Estudo:

O estudo tem por objetivo verificar a associação entre a doença arterial obstrutiva de

membros inferiores (DAOMI) e o risco cardiovascular. Os participantes do estudo serão

informados da pesquisa no momento da consulta com o cardiologista, realizado pela médica

cardiologista, mestranda Mônica Regina Hosannah da Silva e Silva. Tais procedimentos serão

realizados no Centro de Atenção a Melhor Idade – CAIMI - Dr. Paulo Lima.

Caso o indivíduo aceite participar do estudo, serão colhidas informações, através da

utilização de questionário sobre o risco cardiovascular, seguida por exame físico do paciente.

Após essa fase, será solicitada a realização de eletrocardiograma em repouso, que é um

procedimento indolor e sem riscos ao paciente, e coleta de amostras de sangue, dois frascos

com 10 ml cada, para as dosagens laboratoriais. O paciente ficará ciente que a coleta de

sangue pode causar dor pela utilização de agulha acoplada a seringa. Será realizada a medida

do índice tornozelo-braquial, que é a medida da pressão arterial sistólica em membros

superiores e inferiores com esfigmomanômetro e aparelho de doppler vascular. É um método

não-invasivo e indolor.

Justificativa do Estudo:

A população em estudo, que são idosos, é caracterizada por uma alta prevalência de

doenças crônico-degenerativas, como hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e

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dislipidemia. Apesar de o risco cardiovascular estar bem estabelecido em populações com

faixa etária mais jovem, desconhece-se o perfil do risco coronariano dessa população nesse

centro de atendimento.

Além disso, investigar-se-á a provável associação entre a DAOMI e o risco

cardiovascular, com intuito de se estabelecer associações nessa população e se iniciar a

utilização do método ITB como um marcador de risco.

Riscos Associados ao Estudo:

Os riscos serão ínfimos, a não ser no momento da coleta de sangue, onde o indivíduo

pode sentir dor e poderá haver surgimento de hematoma no local da coleta.

Benefícios Associados ao Estudo:

Participando do estudo, o sujeito da pesquisa será avaliado pelo cardiologista,

investigar-se-á o risco cardiovascular, terá acesso ao exames eletrocardiográfico, laboratoriais

e medida do ITB. Além disso, a pesquisa demonstrará o perfil cardiovascular do grupo

estudado.

Confidência e Avaliação dos Registros:

A equipe compromete-se, a partir desse, ao resguardo e confidencialidade dos dados,

assim como a identidade dos participantes. Esclarece que os resultados dos mesmos serão

publicados para melhorar o atendimento da população.

Direito à Retirada do Estudo:

O sujeito da pesquisa terá direito a fazer qualquer pergunta referente ao estudo. Será

notificado com referência a qualquer nova informação relacionada a pesquisa e será capaz de

entrar em contato com qualquer um dos responsáveis pela mesma.

Participação Voluntária:

A participação nesse estudo é voluntária. Recusando-se a participar, não haverá

nenhum tipo de retaliação ou perda de benefícios a que o paciente tenha direito.

Esse Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi elaborado em duas vias, sendo

entregue uma cópia ao paciente. Qualquer dúvida entrar em contato com os pesquisadores

Mônica Hosannah e Silva e Nelson Fraiji, no telefone 624-8182 (CAIMI).

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Consentimento Pós-informação:

Estando devidamente informado e esclarecido sobre o conteúdo desse termo, expresso

livremente meu consentimento para minha inclusão nesse estudo, concordando com o

conteúdo do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Participante

Data

Polegar direito do participante

Equipe Responsável:

9.2 ANEXO 02 - CÁLCULO DA AMOSTRA

TIPO DE ESTUDO: PAREADO

PROPORÇÃO DE EXPOSTOS ENTRE OS CASOS: 27%

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PROPORÇÃO DE EXPOSTOS ENTRE OS CONTROLES: 12%

ODDS RATIO CALCULADO: 2.7123

NÚMERO DE CONTROLES POR CASO

Tm 0X4N L633(ROL)25(E22 0 0 12 0 0 Tm0 0 1 Tf 20.52 60.44/F5 [(2)20(.)-10(7123)]TJ /F6 1 Tf 2.74 0 TD [(1 Tm /(.)-1ÍV 0 0 L0 0 9.6S6 0 ITJ 7(G)22(NIFI)19(CÂNCIA)36(RO D)-14(E )36(CO)119.86336.98)33(IO CAL)30(CUL)25(ADO)]TJ 12 0 017 [(1 Tm /(.)-104 60.42 TD [(:)]TJ 9.6 0 0 9.6 0 34336.98)33(IO5%2 0 0 12 0 0 Tm1.48 1 Tf 20.52 60.41.8 [(2)20(.)-12 TD [( )]TJ 12 0 0 12 0 0 Tm /69 0 1216 TD DER)22( 0 T19( T0 0 E Tm 0 E)36(RO D)-14(E )36(CO)1160 Tm55 L63 CO)20(NT)33(ROL)25(ES)]TJ 12f 21m /69 0 1216 TD.14 62.16 TD [(:)]TJ 9.6 0 0 9.6 17.1m55 L63 CO)280 TD [

5. Telefone:__________________________________________________________

6. Motivo da Consulta

( ) Dor no peito ( ) Desconforto no peito

( ) Falta de ar ( ) Dor no peito ao esforço físico

( ) Palpitação ou batedeira ( ) Dor no peito ao estresse emocional

( ) Dor ou dormência na face interna do braço esquerdo

( ) Cansaço na respiração durante esforço físico

( ) Outros _____________________________________________________

Já ficou internado pelo motivo da consulta? Realizou exames? Quais?

( ) Sim ____________________

( ) Não

7.Classificação do paciente segundo a Canadian Cardiovascular Society

Classe ______________

Questionário Rose (LAWLOR et al, 2001) – Questões 8 a 14.

8.Você sentiu alguma vez dor ou desconforto no peito ?

( ) Sim

( ) Não

9.Onde você sentiu este desconforto ? Marque com um X o local

Lado Direito do paciente

10.Quando você anda devagar, no plano, você sente dor?

( ) Sim

( ) Não

( ) às vezes Quando? ___________________________________

11. Quando você sobe ladeiras ou 12.Quando você está com dor ou desconforto

anda depressa, isso produz dor? no peito na caminhada, o que você faz?

( ) Sim ( ) Para

( ) Não ( ) Anda mais devagar

( ) às vezes.Quando? _____________ ( ) Continua no mesmo passo

( ) outros ________________

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13. A dor ou desconforto no peito 14.Quanto tempo à dor demora em desaparecer?

desaparece se você ficar parado?

( ) Sim ( ) até 10 minutos

( ) Não ( ) mais de 10 minutos

15. Você sofre de alguma doença 16. Você fuma ?

crônica?

( ) Sim. Qual? ______________ ( ) Sim

( ) Não ( ) Não

17. Se fuma, qual o tipo de fumo? 18. Qual a quantidade de fumo (unidades)

( ) cigarro ________________________

( ) fumo de corda

( ) cachimbo

( ) charuto

19.Faz uso de bebida alcoólica? 20. Se sim, que tipo de bebida?

( ) Sim ___________________

( ) Não

21. Qual a quantidade diária (aprox. em ml)

_____________________

22. Pratica atividade física? 23. Qual o tipo de atividade? _________

( ) Sim 24. Quantas vezes na semana e qual a duração?

( ) Não _______________________

25.Tem algum familiar com problemas 26. Qual tipo de doença?

cardíacos (parentes de sangue, até 2º. _____________________

Grau de parentesco)?

( ) Sim 27. Comprovada pelo médico? Foi

( ) Não internado? _______________

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Dosagens Laboratoriais

Ht:____ HB:____ Ferritina:_____ Ur:_____ Cr:______ Na:_____ K:_______

CT:_____ LDL-C: _____ HDL-C:____ VLDL-C: _____ TG:_____ Glicemia: ____

Laudo do ECG:

Ritmo: _______________ FC:_________ Ang.QRS:_________

Alt. do ST-T : ___________________________________________________

Conclusão: _____________________________________________________

Resultado do ITB

MSD PAS ______ MSE PAS ________

MID PAS ______ MIE PAS ________

Resultado global _____________

9.4

NEXO

LASSICAÇÃO

UNCIONAL DA

CCS

Classificação Funcional da “Canadian Cardiovascular Society”

Classe

Funcional

Classificação Funcional

Atividades habituais, como caminhar e subir escadas, não causam

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angina. Angina com esforços intensos, rápidos ou prolongados no

trabalho ou na recreação.

Limitações discretas das atividades físicas habituais: subir escadas

ou caminhar rapidamente, subir em cadeiras ou escadas após

refeições, no frio, com o vento ou sob estresse emocional, ou nas

primeiras horas do dia. Caminhadas superiores a 2 quarteirões em

área plana e em subidas a um lance habitual de escadas com passos

rítmicos e normais.

III

Limitações acentuadas de atividades físicas habituais. Caminhadas

até 1 ou 2 quarteirões em área plana e em subidas a um lance

habitual de escadas.

Incapacidade de execução de qualquer atividade física sem

desconforto-síndrome anginosa pode estar presente no idoso.

Fonte: Braunwald, E et al. Tratado de Medicina Cardiovascular. São Paulo: Ed. Roca,2003.

9.5

NEXO

LASSIFICAÇÃO DA

RESSÃO ARTERIAL SEGUNDO A

IRETRIZES

RASILEIRAS DA

IPERTENSÃO

RTERIAL

ISTÊMICA

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ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO DA HAS

A – Sem fatores de risco e lesões em órgãos-alvo;

B – Presença de fatores de risco (não incluindo o diabetes) e sem lesões em órgãos-alvo;

C – Presença de lesões em órgãos-alvo, doença cardiovascular clinicamente identificável e/ou

diabetes mellitus.

9.6

NEXO

–

ÉCNICA PARA REALIZAÇÃO DO

LETROCARDIOGRAMA

a. O eletrocardiograma representa o registro da atividade elétrica do coração. È

inscrito em papel milimetrado, sendo que cada quadrado menor corresponde a

um milímetro.

PAS (mmHg)

PAD (mmHg)

Classificação

<120 80

Ótima

< 130 < 85

Normal

130-139 85-89

Limítrofe

HIPERTENSÃO

140-159 90-99

Estágio I (leve)

160-179 100-109

Estágio II (moderada)

>180 >= 110

Estágio III (grave)

>140 < 90

Hipertensão sistólica Isolada

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b. Compõe-se de 12 derivações separadas com a seguinte nomenclatura: 1.

derivações periféricas: DI, DII, DIII, AVR, AVL, AVF; e, 2. derivações

precordiais: V1, V2, V3, V4, V5 e V6.

c. Posiciona-se o paciente em decúbito dorsal, o paciente não deverá estar em

contato com partes de metal da maca, deve permanecer imóvel, confortável, a

fim de evitar tremores musculares. O local deve ser privativo com temperatura

ambiente adequada. O aparelho deverá estar apoiado em um console ou mesa.

d. Limpa-se a pele do tórax e membros com álcool, após aplica-se o gel condutor.

Cada eletrodo ficará sob pontos específicos do tórax (figuras 01 e 02).

e. Liga-se a máquina, procedendo-se o exame.

9.7

NEXO

–

ÉCNICA DA

EDIDA DO

NDICE

ORNOZELO

-B

RAQUIAL

1. Medir a circunferência do braço direito, no ponto médio entre acrômio e o olecrano, e

selecionar a bolsa inflável apropriada;

2. Solicitar ao paciente que permaneça em decúbito dorsal por no mínimo 5 minutos,

antes de iniciadas as medidas de pressão;

3. Localizar o pulso braquial, na fossa antecubital, através da palpação digital;

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4. Colocar o manguito no braço do paciente 2 a 3 cm acima da fossa antecubital,

cantralizando a bolsa inflavável e ajustando o meio da bolsa sobre o pulso braquial;

5. Aplicar o gel de ultra-sonografia sobre o pulso braquial;

6. Com o auxílio do Doppler, localizar o som arterial mais audível e a posição que

proporcione maior estabilidade e constância do som;

7. Medir a pressão sistólica do braço direito: insuflar o manguito 20 a 30 mmHg acima

do ponto de desaparecimento do ruído arterial, desinsuflar lentamente, cerca de 2

mmHg por segundo, para que o ponto exato no qual o fluxo é restaurado seja

detectado, o primeiro som audível durante a desinsuflação será registrado como a

pressão sistólica, realiza-se uma segunda medida, considerando-se normal a variação

de 6 mmHg;

8. Medir a pressão sistólica do braço esquerdo, assumindo-se como valor para cálculo a

maior pressão;

9. Medir as pressões sistólicas do tornozelo direito: localizar os pulsos pedioso e tibial

posterior por meio da palpação digital deve-se medir a pressão sistólica em ambos os

pulsos, minimizando a possibilidade de erro.

10. Medir a pressão sistólica da artéria pediosa direita e esquerda, colocando-se o

manguito cerca de 3 cm acima do maléolo com a bolsa inflável centralizado na direção

do pulso pedioso, aplica-se o gel, localiza-se o melhor som audível, repetindo-se uma

segunda medida;

11. Medir a pressão sistólica da artéria tibila posterior direita e esquerda, colocando-se o

manguito cerca de 3 cm acima do maléolo com a bolsa inflável centralizado na direção

do pulso tibial posterior, aplica-se o gel, localiza-se o melhor som audível, repetindo-

se uma segunda medida;

12. O cálculo de ITB deverá ser realizado para cada membro inferior, utilizando-se a

seguinte fórmula:

ITB direito : Maior pressão sistólica do tornozelo direito

Maior pressão do braço

ITB esquerdo : Maior pressão sistólica do tornozelo esquerdo

Maior pressão do braço

13. Assume-se como ITB global o menor valor dos cálculos realizados (MAKDISSE,

2004).

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