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Simone Alves dos Santos de Vicente
ATUAÇÃO DOS MUNICÍPIOS EM VIGILÂNCIA EM
SAÚDE DO TRABALHADOR: UM MODELO DE
AVALIAÇÃO
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo, para obtenção do título de Mestre em
Saúde Coletiva.
São Paulo
2007
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Simone Alves dos Santos de Vicente
ATUAÇÃO DOS MUNICÍPIOS EM VIGILÂNCIA EM
SAÚDE DO TRABALHADOR: UM MODELO DE
AVALIAÇÃO
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo, para obtenção do título de Mestre em
Saúde Coletiva.
Área de concentração em Saúde Coletiva
Orientador: Prof. Dr. Luiz Carlos Morrone
São Paulo
2007
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FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Vicente, Simone Alves dos Santos de
Atuação dos municípios em vigilância em saúde do trabalhador: um
modelo de avaliação./ Simone Alves dos Santos de Vicente. São Paulo,
2007.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo – Curso de pós-graduação em Saúde Coletiva.
Área de Concentração: Saúde Coletiva
Orientador: Luis Carlos Morrone
1. Vigilância sanitária 2. Vigilância em saúde do trabalhador 3.
Saúde do trabalhador 4. Avaliação
BC-FCMSCSP/53-07
4
Ao Thiago, que nasceu neste contexto e é a razão da minha vida
A minha mãe, Carolina, pelo apoio irrestrito em todos os momentos da minha vida
Ao meu pai, Naelson, pela dedicação na minha formação, não medindo esforço para me dar
a melhor educação possível
Ao meu irmão, Christian, com quem quero dividir a alegria de ter concluído mais uma etapa
na minha formação profissional
Ao Wanderley pelo apoio, incentivo e confiança e por todos os momentos compartilhados de
alegrias e preocupações
5
AGRADECIMENTOS
À Deus por me proteger e permitir que eu realizasse este trabalho.
Ao professor Luiz Carlos Morrone pela atenção, paciência e apoio nas decisões tomadas.
Às amigas Ângela Percz Pocol e Isabel de Lelis Andrade Morais, pelo incentivo e carinho.
Aos colegas da DVST que compreenderam minha ausência e me estimularam para a
conclusão deste trabalho.
À diretora Elba Pinheira de Almeida Custódio pelo encorajamento e incentivo e por ter
permitido a dedicação de horas de serviço no desenvolvimento deste trabalho.
À Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo e ao Centro de Vigilância Sanitária pela
oportunidade de crescimento profissional e pela bolsa de estudos.
Aos colegas da pós-graduação pela convivência e oportunidade de compartilhar discussões,
experiências e conhecimentos.
Aos professores do Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo pelo desenvolvimento do mestrado
profissionalizante, em especial a professora Rita de Cássia Barradas Barata e ao professor
Expedito José de Albuquerque Luna pelo apoio e incentivo no momento decisivo.
Aos profissionais da secretaria de pós-graduação, em especial o Daniel Gomes, pelo apoio e
disponibilidade.
7
NOAS Norma Operacional de Assistência a Saúde
NOB Norma Operacional Básica
NOST Norma Operacional em Saúde do Trabalhador
PEA População Economicamente Ativa
PIB Produto Interno Bruto
PMU Pesquisa Municipal Unificada
PPA Plano Plurianual
RENAST Rede Nacional de Atenção Integral a Saúde do Trabalhador
SES/SP Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo
SIMBRAVISA Simpósio Brasileiro de Vigilância Sanitária
SIVISA Sistema de Informação em Vigilância Sanitária
ST Saúde do Trabalhador
SUS Sistema Único de Saúde
VISAT Vigilância em Saúde do Trabalhador
8
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Coeficiente de mortalidade por acidente do trabalho por 1.000
contribuintes e letalidade por acidente de trabalho por 1.000 acidentes, no Brasil
e em São Paulo, em 2003.
05
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Conteúdo do Curso Básico de VISAT desenvolvido pela DVST
20
Quadro 2. Diretrizes Básicas para a ação de VISAT: principais ações a serem
desenvolvidas em cada fase
22
Quadro 3. Temas abordados no Protocolo de Vigilância em Saúde do Trabalhador:
Contribuições do Estado de São Paulo.
24
Quadro 4. Documentos legais relacionados a atuação da vigilância sanitária e
saúde do trabalhador importantes para a ação de VISAT.
39
Quadro 5. Elementos relacionados a Execução das ações de VISAT segundo a
origem da demanda e suas respectivas definições.
40
Quadro 6. Elementos relacionados a Recursos Humanos e suas respectivas
definições.
42
Quadro 7. Elementos relacionados a Estrutura de Trabalho e suas respectivas
definições.
43
Quadro 8. Indicadores sobre a Execução de ações de VISAT por da origem da
demanda e critérios correspondentes.
51
Quadro 9. Indicadores relacionados a recursos humanos e critérios
correspondentes.
52
Quadro 10. Indicadores relacionados a Estrutura de Trabalho e critérios
correspondentes.
53
Quadro 11. Pontuação atribuída a ação executada segundo a origem da demanda.
56
Quadro 12. Pontuação atribuída aos itens relacionados a estrutura de trabalho
57
Quadro 13. Pontuação atribuída aos itens relacionados a estrutura de trabalho
58
9
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO....................................................................... 01
CAPÍTULO I - INTRODUÇÃO ..................................................... 04
I.1. Os Acidentes de Trabalho como Problema de Saúde Pública...... 05
I.2. Competência Legal do SUS na Execução das Ações de VISAT.... 09
I.3. Atuação da SES/SP na Descentralização das Ações de VISAT.... 15
I.4. A Avaliação como Componenete da Gestão do SUS................... 27
CAPÍTULO II - OBJETIVO......................................................... 31
II. 1. Objetivo Geral .................................................................. 31
II.2. Objetivos Específicos.......................................................... 31
CAPÍTULO III - METODOLOGIA ................................................ 32
CAPÍTULO IV - RESULTADOS E DISCUSSÃO.............................. 38
IV.1. Identificação e Conceituação dos Elementos ......................... 38
IV.2. Escolha dos indicadores ..................................................... 46
IV.3. Elaboração do instrumento para coleta de dados ................... 54
IV.4. Modelo para Análise dos Dados ........................................... 60
CAPÍTULO V - CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................... 64
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................. 69
ANEXO..................................................................................... 75
R
ESUMO................................................................................ .. 82
A
BSTRACT ................................................................................. 83
1
0
"É com o coração que se vê corretamente, o essencial é invisível aos olhos."
Antoine de Saint-Exupéry
1
1
APRESENTAÇÃO
As intervenções sobre os ambientes de trabalho e processos produtivos ainda não
fazem parte da rotina da vigilância sanitária, apesar da competência atribuída na Constituição
Federal de 1988, regulamentada pela Lei N. º 8.080/90 e reforçada em outros regulamentos
nacionais e estaduais, que serão discutidos mais adiante. Vários fatores são referidos pelos
gestores regionais e municipais de vigilância sanitária como obstáculo ao desenvolvimento
destas ações, como:
- Carência e despreparo, ou não capacitação, dos profissionais;
- Dificuldades nas relações interinstitucionais intra e extra-SUS;
- Carência de informações sobre os riscos existentes no parque produtivo e sobre o perfil
epidemiológico de morbimortalidade dos trabalhadores;
- Dificuldades no estabelecimento de prioridades e incorporação nas ações programáticas
existentes;
- Dificuldades metodológicas para a identificação, reconhecimento e avaliação de situações de
risco e para a proposição de soluções pertinentes;
- Dificuldades para a aplicação de procedimentos administrativos como termos, autos de
infração e de imposição de penalidade, embargos, interdições, etc;
O Centro de Vigilância Sanitária (CVS) da Secretaria de Saúde do Estado de São
Paulo (SES/SP), por intermédio da Divisão de Vigilância Sanitária do Trabalho (DVST),
desde sua criação, em 1986, desenvolve estratégias com o intuito de assessorar no processo de
implantação destas ações nas instâncias regionais e municipais de Vigilância Sanitária.
A sensibilização e instrumentalização dos profissionais responsáveis têm sido uma
1
2
ferramenta bastante utilizada, além de outras como a criação e aperfeiçoamento de
instrumentos técnicos e legais que auxiliam a execução destas ações.
No ano de 1998, as atividades de capacitação ganharam um impulso importante com a
publicação, no âmbito nacional, das Portarias nº 3.908/98 (NOST-Norma Operacional de
Saúde do Trabalhador) e 3.120/98 (Instrução Normativa de Vigilância em Saúde do
Trabalhador) e, no Estado de São Paulo, com a publicação do Código Sanitário (LEI Nº
10.083/98).
Em 2002 técnicos da DVST construíram um instrumento sistematizando as etapas da
VISAT-Vigilância em Saúde do Trabalhador denominado “Diretrizes Básicas para o
Desenvolvimento das Ações de VISAT” e em 2005, por solicitação do Ministério da Saúde
e em conjunto com técnicos da COVISA-Coordenação de Vigilância Sanitária do município
de São Paulo, foi elaborado o “Protocolo de Vigilância em Saúde do Trabalhador”. Estes
documentos, fundamentados na legislação vigente de Vigilância Sanitária, Epidemiológica e
Saúde do Trabalhador, apontaram diretrizes para a organização dos serviços de vigilância em
relação à execução das ações de VISAT.
Particularmente, nos últimos cinco anos, a minha atuação prioritária na DVST está
voltada ao desenvolvimento de atividades que visam à implantação das ações de VISAT nos
municípios, dentre as quais a capacitação dos profissionais e a elaboração de instrumentos
técnicos e legais. Assim, conhecer a atuação dos municípios nesta área, identificando
características que favorecem ou não a execução das ações, é determinante para o
planejamento e desenvolvimento destas atividades. Um julgamento subjetivo até é realizado,
no entanto faz-se necessário criar métodos e técnicas que permitam conhecer a realidade,
acompanhar a evolução dos serviços no decorrer dos anos e reorientar as estratégias definidas
para a implantação das ações, dando um caráter objetivo a este processo.
Para dar conta destes questionamentos a presente pesquisa propõe a elaboração de um
1
3
modelo de avaliação padronizada capaz de oferecer interpretações sobre os serviços
municipais que atuam em VISAT, vislumbrando a incorporação desta metodologia na rotina
dos gestores.
Iniciou-se este trabalho pelo levantamento dos elementos norteadores tanto da
execução da ação propriamente dita quanto da organização dos serviços para este fim, visando
à construção de indicadores que possam ser facilmente captados através de um formulário
padronizado, retratando a situação do município em questão. Por fim, propôs um modelo de
análise dos dados, de modo a categorizar os municípios em função da realização ou não das
ações de VISAT e da sua organização para a execução destas ações.
Entendo a importância desta pesquisa como a possibilidade de oferecer novas
perspectivas e alternativas para avaliar as ações de VISAT, contribuindo para ampliar a
discussão e a reflexão sobre a atuação municipal.
1
4
CAPÍTULO I
INTRODUÇÃO
"O que sabemos é uma gota, o que ignoramos é um oceano”.
Isaac Newton
Neste capítulo serão apontadas as principais questões que justificam a escolha deste
tema. Os acidentes de trabalho apresentam-se como o problema de saúde pública a ser
enfrentado com ações que visam seu controle, minimização e eliminação, constituindo estas
ações o objeto deste estudo.
Inicialmente será contextualizada a importância da intervenção neste grave problema
devido ao impacto social que ele provoca e por tratar de fenômenos perfeitamente previsíveis
e preveníveis. Na seqüência, serão apresentados os documentos legais que conferem
competência ao setor saúde para o desenvolvimento destas ações e serão relatadas as
atividades desenvolvidas pela SES/SP-Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo com o
intuito de auxiliar os municípios na execução destas ações. Serão apresentados também os
poucos estudos realizados com o objetivo de conhecer a situação da execução destas ações
pelos municípios e será apontada a importância deste conhecimento para o gestor no sentido
de estabelecer estratégias visando à efetiva implantação destas ações.
Por fim, será discorrido sobre a necessidade do processo de avaliação na implantação
das ações e serviços do SUS, dentre as quais as ações de VISAT, compondo a gestão do
sistema de saúde nas três esferas de governo através da identificação de problemas,
reorientação das práticas e verificação do impacto das ações implementadas sobre o estado de
saúde da população.
1
5
I.1. OS ACIDENTES DE TRABALHO COMO PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA.
O trabalho, considerado um fator determinante e condicionante para que se tenha
saúde (LEI Nº 8.080/90), pode, dependendo da maneira como está organizado e como é
executado, produzir situações adversas e afetar o meio ambiente e o ambiente de trabalho,
expondo a população, em especial os trabalhadores, a riscos que alteram sua saúde física,
mental e social (EDUARDO 1998).
Os trabalhadores são os primeiros a sofrerem os efeitos decorrentes destas condições
inadequadas, o que pode ser verificado pelo expressivo número de mortes e de casos de
incapacidades permanentes provocadas pelos acidentes de trabalho.
Gráfico 1. Coeficiente de mortalidade por acidente do trabalho por 1.000 contribuintes e
letalidade por acidente de trabalho por 1.000 acidentes, no Brasil e em São Paulo, em 2003.
0
5
10
15
20
25
1
6
Em relação às mortes decorrentes de acidentes de trabalho, o gráfico 1 mostra os
dados disponibilizados pela Previdência Social em seu Anuário Estatístico 2003, comparando
1
7
mercado informal cujos acidentes de trabalho não são notificados na Previdência Social
(WUNCH FILHO 1999; BINDER E ALMEIDA 2003; BARATA E COL. 2000;
WALDVOGEL 2003; ANUÁRIO ESTATÍSTICO DO BRASIL 2003; ANUÁRIO
ESTATÍSTICO DA PREVIDÊNCIA SOCIAL 2003).
Essa situação pode ser verificada na análise de estudos realizados em amostra
populacional. Em inquérito domiciliar realizado no município de Botucatu, CORDEIRO E
COL. (2005) estimaram 79,5% de subnotificação de acidentes de trabalho de notificação
compulsória e 91,7% de subnotificação quando se levava em conta à totalidade dos acidentes
ocorridos, não só aqueles com obrigatoriedade de emissão de CAT. Já no estudo de BARATA
E COL (2000) foi estimado a subnotificação em municípios do interior de São Paulo, com
população superior a 80 mil habitantes, em 42% para celetistas e 71% para a PEA como um
todo.
Outro ponto que deve ser destacado é que além das mortes, os acidentes de trabalho
podem ocasionar incapacidades temporárias e permanentes, trazendo grandes prejuízos aos
trabalhadores e suas famílias, com a redução de renda, interrupção do emprego de familiares
e, principalmente, pela dor da perda e/ou estigma do acidentado ou doente.
Para as empresas os acidentes e doenças relacionadas ao trabalho também provocam
danos de toda ordem. Os mais óbvios estão relacionados ao tempo perdido, as despesas com
os primeiros socorros, a interrupção da produção, a destruição de equipamentos e materiais,
entre outros. Afora isso, as empresas acabam sendo forçadas a elevar o preço dos bens e
serviços que produzem devido ao aumento do custo da produção.
Já para o Estado, os prejuízos estão relacionados ao pagamento de benefícios aos
doentes e acidentados, o pagamento das despesas de recuperação da saúde e reabilitação, além
da readaptação funcional para o retorno do trabalhador ao mercado de trabalho.
1
8
Diversos autores definem os acidentes de trabalho como fenômenos socialmente
determinados, previsíveis e preveníveis, que decorrem das condições encontradas na maioria
dos ambientes e processos de trabalho (BINDER E ALMEIDA 2003, JACOBINA ET AL
2002). BINDER E ALMEIDA (2003) colocam que na quase totalidade dos casos de acidentes
de trabalho os fatores desencadeantes encontram-se, muito tempo antes, presentes nas
situações de trabalho, podendo ser evitados através do controle dos ambientes e das condições
de trabalho, de modo que qualquer nível de ocorrência deveria ser considerado como
prioritário para prevenção.
É preciso ter em conta que o trabalho deve ser
desenvolvido dentro de condições humanas e cercado de
garantias destinadas à preservação da saúde e vida do
trabalhador (DIAS e MELO 2003).
1
9
I.2. COMPETÊNCIA LEGAL DO SUS NA EXECUÇÃO DAS AÇÕES DE
VISAT.
Na CONSTITUIÇÃO DA REPÚBLICA (1988), assim como na LOS-LEI
ORGÂNICA DE SAÚDE (8.080/90), as ações de vigilância sanitária fazem parte do campo
de atuação do Sistema Único de Saúde (SUS), sendo definida como:
“Prática capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos
decorrentes do meio ambiente, da produção e
circulação de bens e da prestação de serviços de
interesse da saúde”.
A noção de meio ambiente incorporada nesta definição significou, além do conjunto
de elementos naturais físico-biológicos, as relações sociais do mundo construído pelo homem,
incluindo o ambiente de trabalho (EDUARDO 1998).
O parágrafo 3º do artigo 6º da LOS reforça a atribuição da intervenção sobre o meio
ambiente de trabalho, detalhando o conjunto de atividades que envolvem o campo
denominado Saúde do Trabalhador. Neste dispositivo legal a Saúde do Trabalhador é definida
como:
“Um conjunto de atividades destinadas, por meio das
ações de vigilância epidemiológica e vigilância
sanitária, à promoção e proteção da saúde dos
trabalhadores, assim como visa à recuperação e
reabilitação da saúde dos mesmos, devido aos riscos e
2
0
agravos advindos das condições de trabalho”.
A instrumentalização das diretrizes propostas na LOS foi consolidada primeiramente
na PORTARIA MS nº 1.565/94 - Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, que inclui no
conjunto de ações de Vigilância Sanitária a fiscalização e controle sobre o meio ambiente e os
fatores que interferem na sua qualidade, compreendendo os ambientes e processos de
trabalho. As intervenções nos ambientes e processos de trabalho são definidas, neste
momento, como campo onde se exercerá a ação de vigilância sanitária, nas três esferas de
governo do SUS e segundo a respectiva competência legal.
Vale ressaltar que a publicação da LEI N. º 9.782/99, reestruturando o Sistema
Nacional de Vigilância Sanitária e criando a ANVISA-Agência Nacional de Vigilância
Sanitária, não retira do sistema a atribuição de intervenção nos ambientes e processos de
trabalho. O artigo 2º parágrafo 1º especifica que as atribuições e atividades do Sistema não
contempladas nesta lei serão alocadas entre os órgãos e entidades do Poder Executivo Federal,
ou seja, estas atribuições somente não farão parte do elenco de atividades da ANVISA, mas
continuarão pertencentes ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. Com isso, e por não ter
sido revogada a PORTARIA MS nº 1.565/94, a fiscalização e controle sobre o meio ambiente,
incluindo os processos e ambientes de trabalho, continuam fazendo parte do conjunto de
ações de Vigilância Sanitária.
Em 1998, o Ministério da Saúde publica a PORTARIA MS n. º 3.908 - Norma
Operacional em Saúde do Trabalhador (NOST), complementar a NORMA OPERACIONAL
BÁSICA de 1996 (NOB/96), onde são detalhadas as responsabilidades de cada esfera de
governo para a execução das ações de saúde do trabalhador, incluindo as ações de vigilância
em saúde do trabalhador, diferenciando-as conforme a condição de gestão. O objetivo desta
portaria foi orientar e instrumentalizar a realização das ações de Saúde do Trabalhador pelos
Municípios, Estados e Distrito Federal.
2
1
A PORTARIA FEDERAL nº 2.023/04, que altera aspectos da NOB/96 e NOAS/02 e,
conseqüentemente, da NOST/SUS, extingue a Condição de Gestão Plena da Atenção Básica
(NOB/96) e Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada (NOAS/02), conferindo aos
municípios e Distrito Federal a responsabilidade pela gestão do sistema municipal de saúde na
organização e na execução das ações de atenção básica.
Assim, para as ações de saúde do trabalhador, considerando as atribuições definidas na
NOST/SUS (PORTARIA n. º 3.908/98), todos os municípios devem, dentre outras, realizar,
sistematicamente, ações de vigilância aos ambientes e processos de trabalho, compreendendo
a identificação das situações de risco e a tomada de medidas pertinentes para a resolução da
situação. Por outro lado, os municípios habilitados na condição de Gestão Plena do Sistema
Municipal (GPSM) devem, também, atuar:
a. na criação e manutenção de cadastro atualizado das empresas, classificadas nas atividades
econômicas desenvolvidas no município, associando os fatores de risco por elas gerados e
o contingente populacional, direta ou indiretamente, a eles submetidos,
b. no levantamento e análise de informações relacionadas a morbimortalidade dos
trabalhadores, e
c. na inspeção nos locais de trabalho, envolvendo:
o identificação e avaliação das situações de risco,
o elaboração de relatórios técnicos,
o aplicação de procedimentos administrativos (termo de notificação, auto de
infração, aplicação de multa ou de interdição, conforme a situação exigir).
Das ações descritas acima, a aplicação de procedimentos administrativos em
decorrência das intervenções nos ambientes de trabalho somente deverá ser realizada pelos
municípios habilitados para as ações de vigilância sanitária, ou seja, aqueles com comprovado
2
2
ato legal que estabeleceu suas atribuições e competências na área. Caso contrário, as ações
deverão ser realizadas em conjunto com as estruturas regionais de vigilância sanitária da
Secretaria Estadual de Saúde.
Além disso, a aplicação dos procedimentos administrativos deve estar em consonância
com a estrutura funcional da vigilância sanitária municipal no que se refere ao fluxo dos
procedimentos de notificação, recebimento de queixas e denúncias, abertura de processo e
guarda, aplicação de multas e entrada de recurso, registro eletrônico do andamento do
processo, etc (DVST/CVS/SES/SP 2005).
Com relação à capacitação técnica para o desenvolvimento das ações de vigilância em
saúde do trabalhador, no ano de 1998, o Ministério da Saúde publica a PORTARIA N. º 3.120
- Instrução Normativa de Vigilância em Saúde do Trabalhador, cuja finalidade foi
instrumentalizar minimamente os setores responsáveis pela vigilância e defesa da saúde, nas
Secretarias de Estado e Municípios, de forma a incorporarem em suas práticas mecanismos de
análise e intervenção sobre os ambientes e processos de trabalho. Esta instrução normativa
congrega uma série de conceitos, teóricos e práticos, sobre a Vigilância em Saúde do
Trabalhador, de modo a fornecer subsídios para o desenvolvimento destas ações no âmbito do
SUS.
De forma esquemática, a ação de “Vigilância em Saúde do Trabalhador”, conforme
preconiza a PORTARIA Nº 3.120/98, tem os seguintes objetivos:
• conhecimento da realidade de saúde da população trabalhadora;
• intervenção nos fatores determinantes de agravos visando eliminá-los ou, na sua
impossibilidade, atenuá-los e controlá-los;
• avaliação do impacto das medidas adotadas para a eliminação, atenuação e controle
dos fatores determinantes e agravos à saúde;
2
3
• subsídio à tomada de decisões dos órgãos competentes, nas três esferas de governo;
• estabelecimento de sistemas de informação em saúde do trabalhador, junto às
estruturas existentes no setor saúde;
O Estado de São Paulo também atribui ao SUS a competência para execução das ações
de Saúde do Trabalhador na CONSTITUIÇÃO ESTADUAL, no Código de Saúde (LEI Nº.
791/95) e na edição de duas importantes leis - LEI Nº 9.505/97 (Disciplina as ações e os
serviços de saúde dos trabalhadores no Sistema Único de Saúde) e LEI N. º 10.083/98
(Código Sanitário), além da PORTARIA CVS Nº 01/07, que define o Sistema Estadual de
Vigilância Sanitária. Em todos estes regulamentos a atribuição para a execução das ações de
Vigilância em Saúde do Trabalhador é colocada claramente.
Em 2002, o Ministério da Saúde edita a PORTARIA Nº 1.679/02, que dispõe sobre a
estruturação da RENAST-Rede Nacional de Atenção Integral a Saúde do Trabalhador no
SUS, hierarquizada nos três níveis de governo (Ministério da Saúde, Secretarias de Estado e
Distrito Federal e Secretarias Municipais de Saúde). Esta portaria institucionaliza os
CEREST-Centros de Referência em Saúde do Trabalhador, onde o Estado de São Paulo foi
contemplado com 35 CERESTs Regionais e 1 Estadual. A publicação da PORTARIA N. º
2.437/05 fornece as diretrizes para ampliação e fortalecimento da RENAST, destinando mais
7 CERESTs Regionais para o Estado.
Estas portarias colocam como pressuposto para a estruturação da área de Saúde do
Trabalhador no SUS a disseminação das ações em todos os níveis de atenção à saúde: da
atenção básica, média e alta complexidade até as ações de vigilância epidemiológica e
sanitária. Neste contexto, os CERESTs devem funcionar como pólos irradiadores, da cultura
da produção social das doenças, a partir da explicitação da relação entre processo de produção
e processo saúde/doença, assumindo a função de suporte técnico e científico deste campo do
conhecimento junto aos profissionais de todos os serviços do SUS.
2
4
Assim, a criação dos CERESTs deve se caracterizar como ferramenta estratégica para
que as práticas em saúde do trabalhador sejam desenvolvidas pelas estruturas/sistemas do
SUS.
“Os Centros de Referência não são pontos de entrada
no Sistema, são retaguardas técnicas e difusoras de
ações e de idéias de vigilância em saúde de caráter
sanitário e de base epidemiológica” (BRAGA JR 2004).
2
5
I.3. ATUAÇÃO DA SES/SP NA DESCENTRALIZAÇÃO DAS AÇÕES DE
VISAT.
As responsabilidades pela atenção à saúde dos trabalhadores, visando à promoção de
ambientes de trabalho que não ocasionem riscos aos trabalhadores, são compartilhadas, de
forma diferenciada, pelos empregadores, pelos trabalhadores e suas representações e pelo
Estado, principalmente através das suas áreas da previdência, trabalho, saúde, justiça do
trabalho e promotoria pública (PINHEIRO 1996; DIAS 2000).
O setor saúde, por intermédio dos serviços de Vigilância Sanitária, articulado com os
Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST), tem responsabilidade e
desenvolve ações que buscam a promoção de ambientes de trabalho saudáveis e a prevenção
de acidentes e doenças relacionadas ao trabalho.
PINHEIRO (1996) estudou as principais concepções e características da Vigilância em
Saúde do Trabalhador no SUS e concluiu que tais práticas não nasceram das estruturas de
vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, mas sim a partir das práticas desenvolvidas
no âmbito dos Programas de Saúde do Trabalhador no início da década de 80. Havia, na
época, um entendimento geral de que a prestação da assistência aos portadores de agravos
decorrentes do trabalho era insuficiente, sendo necessário também à ação sobre os
determinantes e condicionantes destes agravos.
Em 1987 ROSAS publicou um artigo na Revista Debate em Saúde explicitando a
transformação das ações de vigilância sanitária para além das áreas de serviços e produtos. O
autor propôs que a vigilância fosse estruturada em quatro subáreas: serviços, produtos, meio-
ambiente e saúde do trabalhador.
Nesta mesma revista, o setor de Vigilância Sanitária da Secretaria Estadual de Saúde
2
6
de São Paulo publicou um artigo sobre a criação do CVS, com seus três setores: vigilância
sanitária de serviços de saúde; vigilância sanitária de produtos relacionados à saúde; e
vigilância sanitária de ações sobre o meio ambiente, incluindo as ações sobre o ambiente de
trabalho (VS/SES/SP 1987).
De acordo com MAENO E CARMO (2005) “...as ações de Vigilância em Saúde do
Trabalhador devem ser incorporadas como parte integrante e rotineira de toda e qualquer
ação de vigilância sanitária.”
Em 1989 a DVST foi criada e reestruturada em 1991, momento que foram criados os
três grupos técnicos responsáveis pelo desenvolvimento de atividades dirigidas ao
cumprimento de suas atribuições, dentre as quais:
− Apoio aos grupos de vigilância regionais e municipais;
− Sistematização, análise e disponibilização de informações técnicas e legais;
− Emissão de pareceres técnicos;
− Desenvolvimento de instrumentos para ação de VISAT: normas técnicas, protocolos,
roteiros;
− Formação e capacitação;
− Supervisão e avaliação das ações de VISAT;
− Coordenação de projetos, de caráter intersetorial com os diversos órgãos intra e extra-
SUS, priorizados pelas instâncias locos-regionais e federal;
Alem destas atribuições, a DVST/CVS deve dar cumprimento à meta proposta pelo
CVS desde 1990 no Plano Plurianual (PPA) – “Implantar ações de vigilância sanitária em
saúde do trabalhador nos municípios em gestão plena”, consolidando o papel dos municípios
como instância efetiva de desenvolvimento das ações de VISAT.
2
7
Abaixo serão descritas as atividades da DVST que têm por objetivo auxiliar os
municípios na execução das ações de VISAT, como por exemplo, as já citadas atividades de
capacitação de recursos humanos e elaboração de instrumentos para a ação.
Conforme mencionado anteriormente, o Curso Básico de Vigilância em Saúde do
Trabalhador ganhou força e uma nova formatação em 1998, a partir da publicação das
Portarias nº 3.908/98 e 3.120/98 e do Código Sanitário do Estado de São Paulo (LEI N. º
10.083/98). A proposta do curso passou por reformulações, mas algumas características foram
mantidas por serem consideradas essenciais à execução das ações de VISAT.
Atualmente, com o objetivo de implantar as ações de VISAT nas estruturas regionais e
municipais de vigilância, tem-se buscado desenvolver as seguintes habilidades nos
profissionais-alunos:
− Utilização de informações de bases de dados de sistemas já consolidados para elaboração
de diagnóstico sobre o perfil produtivo e de morbimortalidade da população trabalhadora
do município/região;
− Criação de instrumentos e programas para intervenção, a partir das características locais,
com a incorporação de ações de vigilância em saúde do trabalhador às ações de rotina e/ou
aos programas locos-regionais;
− Reconhecimento, identificação, avaliação e proposição de soluções pertinentes aos
problemas relacionados aos ambientes de trabalho e processos produtivos que possam
ocasionar danos à saúde e segurança dos trabalhadores;
− Elaboração de relatórios técnicos de vistoria com indicação das irregularidades e
solicitação de medidas de eliminação, correção, controle e prevenção;
− Aplicação de procedimentos administrativos como termos, autos de infração e de
imposição de penalidade, embargos, interdições ou outros adotados pelos municípios,
2
8
conforme a situação exigir;
− Desenvolvimento de ações articuladas com os demais órgãos do SUS e demais
instituições com interface em saúde do trabalhador como MTE-Ministério do Trabalho e
Emprego (DRT-Delegacia Regional do Trabalho, Fundacentro), Ministério Público,
INSS-Instituto Nacional de Seguridade Social, Universidades, Sindicatos, Áreas do Meio
ambiente, Agricultura, Polícia Civil, entre outros;
Para a Secretaria Estadual de Saúde espera-se com esta atividade:
− Promover a descentralização das ações de VISAT aos municípios, conforme as
competências definidas nas legislações;
− Reduzir os riscos à saúde da população trabalhadora decorrentes dos ambientes de
trabalho e processos produtivos, em conseqüência do aumento das inspeções realizadas
pelos municípios;
− Introduzir as ações de VISAT nos planejamentos locais/regionais, com a definição de
prioridades e metas;
− Promover o desenvolvimento de ação articulada com os demais órgãos do SUS e demais
instituições com interface em saúde do trabalhador;
A principal característica desta atividade é o planejamento pautado na realidade local,
tendo como referência as DIRs-Direções Regionais de Saúde, atualmente DRS-Departamento
Regional de Saúde (DECRETO Nº 51.433/06). A partir de discussão conjunta com os autores
da demanda (Interlocutor Regional de Saúde do Trabalhador, Representante do GVS-Grupo
de Vigilância Sanitária; Representante do CEREST-Centro de Referência em Saúde do
Trabalhador) sobre os motivos para a realização da capacitação e principais
processos/atividades produtivas da região estabelece-se o programa, período, público-alvo,
parceiros interinstitucionais e temas de discussão. Esta metodologia de construção conjunta
2
9
objetiva garantir o interesse dos profissionais para a capacitação e, como conseqüência, a
maior efetividade deste.
Os conhecimentos e vivências são apresentados em módulos, com períodos de
concentração de 16 horas e intervalos entre elas, e com carga horária total de 80 horas. No
período de dispersão, entre uma subunidade e outra, os alunos realizam atividades que
propiciem aplicar em situações reais ou representação de situações reais os conhecimentos
trabalhados.
CUSTÓDIO, SANTOS e CINGOTTI (2006), em pôster apresentado durante o III
SIMBRAVISA-Simpósio Brasileiro de Vigilância Sanitária no ano de 2006, informaram que
de 1998 a 2006 foram realizadas 1.224 horas de treinamento em VISAT, envolvendo 16
regionais (67%). Em decorrência destas atividades, segundo as autoras, identificaram-se
avanços na execução das ações de VISAT no Estado, assim como na integração desta área
com demais áreas do SUS, principalmente os CERESTs e outras instituições extra-SUS.
O quadro 1 mostra o conteúdo básico trabalhado na capacitação, que é adaptado para a
região em que é desenvolvido.
3
0
Quadro 1. Conteúdo do Curso Básico de VISAT desenvolvido pela DVST
1
, 2007.
Bases
Conceituais
− Reconhecimento do trabalho como condicionante do processo saúde-
doença
− Estudo do arcabouço jurídico que confere competência ao SUS para as
ações de Saúde do Trabalhador
− As instituições públicas que atuam em saúde do trabalhador
Conhecimento da
realidade
− Estudo dos indicadores de morbimortalidade e fontes de informação
3
1
Em relação ao desenvolvimento de instrumentos que auxiliem os municípios na sua
organização para a execução das ações de VISAT serão destacados os seguintes documentos
que foram elaborados pela DVST: “Diretrizes Básicas para o Desenvolvimento das Ações de
Vigilância Sanitária em Saúde do Trabalhador” (2003) e “Protocolo de Vigilância em Saúde
do Trabalhador” (2005).
Com base nos documentos legais que conferem competência ao SUS para a execução
destas ações, as Diretrizes Básicas para o Desenvolvimento das Ações de VISAT apresentam
as etapas necessárias que devem ser observadas no ato da ação de VISAT, divididas em três
grandes blocos: fase preparatória/organização, inspeção sanitária nos locais de trabalho,
avaliação da inspeção sanitária. O quadro abaixo lista as principais ações dentro de cada
bloco:
3
2
Quadro 2. Diretrizes Básicas para a Ação de VISAT
2
: Principais Ações a Serem
Desenvolvidas em Cada Fase.
Fase
preparatória/
organização
− Definição da equipe multidisciplinar;
− Levantamento bibliográfico sobre a atividade a ser investigada;
− Identificação dos possíveis riscos relacionados com as atividades
desenvolvidas nos locais a serem inspecionados;
− Leitura de relatórios técnicos de VISAT com riscos similares;
− Discussão com o sindicato sobre a empresa;
− Elaboração de roteiro de inspeção;
− Preparação de recursos audiovisuais;
− Promoção de ação integrada com outros órgãos e serviços que possuam
interfaces em saúde do trabalhador;
− Estudo prévio da aplicação da legislação pertinente.
Inspeção
sanitária nos
locais de
trabalho
− Assegurar a participação do sindicato na ação;
− Solicitar as presenças de representante ou responsável técnico da empresa
e do vice-presidente da CIPA para expor o motivo da visita e
acompanhamento da ação;
− Solicitar (previamente, no momento da inspeção ou posteriormente)
documentações/ informações referentes a: empresa; trabalhadores;
processo produtivo; organização do trabalho; prevenção de Riscos;
controle de saúde do trabalhador;
− Ação de inspeção nos locais de trabalho:
o Identificação e reconhecimento dos riscos: físico, químico, biológico, decorrente da
organização do trabalho, de acidentes;
o Condições de higiene e conforto;
o Trabalhadores portadores de deficiência;
o Condições ambientais em relação à eliminação de resíduos sólidos, líquidos e
gasosos e formas de tratamento; ruído externo; limpezas de filtros e descartes;
o Coleta de amostras do ambiente de trabalho (produtos, substâncias químicas,
resíduos, água, matérias-primas, etc) para análises laboratoriais;
o Solicitações de medições (na suspeita da existência de riscos adicionais);
Avaliação da
inspeção
sanitária
A partir das informações coletadas, a equipe deverá:
− Analisar os resultados das amostras laboratoriais coletadas e das
medições;
− Analisar os dados epidemiológicos obtidos e de outros sistemas de
informações;
− Elaborar relatórios de vistoria, indicando irregularidades e solicitando
medidas de eliminação, correção, controle e prevenção;
− Aplicação de procedimentos administrativos como termos, autos de
infração e de imposição de penalidade, embargos, interdições (Lei
10.083/98, artigo 92) ou outros adotados pelos municípios;
− Propor ações educativas a serem desenvolvidas nos locais de trabalho;
− Discutir assistência aos trabalhadores adoecidos ou com suspeita;
2
Documento elaborado em 2003 pelos técnicos da DVST: Simone Alves dos Santos de Vicente, Golda Schwartzman e Rogério
Christensen, e pela técnica do GVS-Grupo de Vigilância Sanitária Baixada Santista Florise Malvezzi.
3
3
O Protocolo de Vigilância em Saúde do Trabalhador foi solicitado pela Coordenação
de Saúde do Trabalhador (COSAT/SAS) do Ministério da Saúde, para servir de base à
discussão nacional, quando da implementação da PORTARIA N. º 777/2004, que dispõe
sobre os procedimentos técnicos para a notificação compulsória de agravos à saúde do
trabalhador no SUS. O documento buscou sistematizar os procedimentos básicos para a
vigilância dos riscos à saúde do trabalhador relacionados aos ambientes e processos de
trabalho, bem como a organização do processo de trabalho nas diversas esferas de governo
para as ações de VISAT.
O texto-base, elaborado por um grupo de técnicos da DVST e da COVISA
3
, foi
submetido aos diversos segmentos responsáveis pelas ações de saúde do trabalhador no
SUS/SP e discutido democraticamente em uma oficina realizada pela DVST/CVS/CCD/SES-
SP, em 11 de maio de 2005. Participaram desta oficina representantes das Vigilâncias
SVS/áóris,s VigilânciasEpi demilógtices eCsenrão o deResfeêância eme Saúde do Trabalhador de
3
4
Quadro 3. Temas abordados no Protocolo de Vigilância em Saúde do Trabalhador:
Contribuições do Estado de São Paulo.
Conceito Diretrizes legais Princípios
Gestão municipal Fontes de informação no
território
Níveis de complexidade da
ação
Investigação, inspeção e
vistoria
CERESTs/RENAST Rede de laboratórios
Ações educativas Pactuação e habilitação Regras, critérios, indicadores
e parâmetros
Indicadores de avaliação Formação/ capacitação
profissional
Roteiro prático VISAT
Levantamento prévio de
informações e análise
documental
Levantamento prévio de
informações e análise
documental
Inspeção e abordagem nos
locais de trabalho
Poucos estudos foram encontrados mostrando a situação da execução das ações de
VISAT no Estado.
SILVA E COL (2003) selecionaram variáveis da PMU-Pesquisa Municipal Unificada
4
relacionada à execução de ações de saúde do trabalhador que permitissem conhecer no âmbito
municipal a atuação do SUS no que a ele compete.
Este levantamento revelou que, em 1999, 26,2% dos municípios paulistas
desenvolviam ações de saúde do trabalhador, destes 64,7% destes desenvolviam ações de
vistoria e fiscalização de ambientes de trabalho, 52,9% intervenção preventiva em ambientes
de trabalho com risco de acidentes ou doenças profissionais e 44,9% campanha e/ou ações
4
Pesquisa realizada pela Fundação SEADE para investigar as capacidades organizacionais, administrativas e financeiras dos
municípios, além da realidade socioeconômica, cultural e urbana, abordou no tema saúde a realização de ações de saúde do trabalhador,
dentre as quais vistoria e fiscalização de ambientes de trabalho, intervenção preventiva em ambientes de trabalho com risco de acidentes ou
doenças profissionais, campanha e/ou ações educativas de prevenção aos riscos de acidentes e doenças do trabalho, entre outras (CAIADO
2003).
3
5
educativas de prevenção aos riscos de acidentes e doenças profissionais.
O estudo revelou também que o tamanho da população do município constituiu uma
variável com interferência direta na realização, ou não, das ações de saúde do trabalhador. A
explicação dada é que as cidades mais populosas, mais ricas no que se refere à arrecadação de
impostos e à participação nas transferências constitucionais de recursos financeiros, também
possuem sociedades mais complexas em termos de estrutura produtiva. Este ambiente é
favorável e potencialmente gerador de eventos que exigem a existência e a manutenção de
sistemas de proteção à saúde de seus trabalhadores.
CARMO e POZZI (2002) realizaram um levantamento com gestores municipais para
identificar o grau de implementação das ações em saúde do trabalhador e encontraram que
32,1% dos municípios
5
indicaram realizar ações de vigilância em saúde do trabalhador sendo
que, dentre aqueles com Programa de Saúde do Trabalhador, 64,6% realizavam estas ações.
Estes poucos estudos apontam para a realização ou não das ações de VISAT, porém
não aprofundam o olhar sobre a qualidade do que está sendo executado e nem questionam os
motivos que diferenciam os municípios nesta questão. Este conhecimento é extremamente
necessário na definição de estratégias para a implantação destas ações nos municípios,
cabendo, principalmente, ao gestor estadual criar mecanismos para produção destas
informações de forma sistemática e contínua, incorporando a avaliação como componente do
processo de planejamento.
BARATA et al (2003) discute o papel do gestor estadual no SUS, pois “na evolução
histórica do sistema, esta é a esfera de governo cujo papel institucional a ser exercido se
encontra mais debilmente definida...”. Para os autores, a avaliação e acompanhamento das
ações desenvolvidas na esfera municipal constituem um importante papel do Estado,
observando e interferindo no sistema no sentido de garantir que os princípios do SUS sejam
5
Do total de 390 municípios que responderam ao questionário (60,5% do total de municípios do Estado).
3
6
atendidos.
Para LACAZ (2006), o aprimoramento do modelo de VISAT somente poderá ser
realizado a partir de estudos sobre os serviços que efetivamente atuam. O autor destaca os
“estudos de casos” como forma de aprofundar este conhecimento.
Neste sentido, a DVST, enquanto instância do nível central responsável por estimular
e fortalecer a implantação destas ações no Estado, necessita estabelecer um processo de
avaliação tanto do ato de inspeção propriamente dito como da organização dos serviços para o
desenvolvimento das mesmas. As atividades desenvolvidas com a finalidade de implantação,
as referidas nesta pesquisa e outras realizadas, não vêm acompanhadas pelo respectivo
processo organizado de avaliação.
3
7
I.4. A AVALIAÇÃO COMO COMPONENTE DA GESTÃO DO SUS.
Segundo CONTANDRIOPOULOS et al (1997),
“Avaliar consiste fundamentalmente em fazer um
julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou
sobre qualquer um dos seus componentes, com o
objetivo de ajudar na tomada de decisões”.
De acordo com o Ministério da Saúde (2005),
“A avaliação em saúde é um processo crítico-reflexivo
sobre práticas e processo desenvolvidos no âmbito dos
serviços de saúde”.
“A avaliação é uma função importante da gestão. Nesse
sentido, não é meramente atribuição de avaliadores
externos, devendo fazer parte do conjunto de atividades
desempenhadas pelos gestores do sistema e das equipes
de saúde”.
3
8
Estas definições apontam o processo de avaliação como uma função fundamental na
gestão do SUS onde se estabelece um espaço de reflexão e redefinição das práticas, buscando
a qualificação das ações e serviços prestados para, em última instância, interferir no padrão de
saúde da população.
Com a avaliação se espera subsidiar as tomadas de decisão em saúde, trazendo
elementos mais próximos da realidade sobre as conseqüências e efeitos da implantação e
implementação das políticas, de modo a reduzir as incertezas que permeiam o processo
decisório. Ou seja, é possível identificar os problemas relacionados à determinada prática
sanitária, propor novas formas de intervenção, e, paralelamente, mensurar o impacto das
práticas implementadas sobre o estado de saúde da população (Ministério da Saúde 2005).
Para Patton (1997, apud Hartz 2005
6
) a avaliação de programas tem por objetivos
primários fazer julgamentos, facilitar o desenvolvimento dos programas e contribuir para o
conhecimento sobre o assunto em questão. Realizada de forma sistemática, a avaliação
identifica os pontos fortes e as oportunidades de melhoria das ações, serviços e sistema de
saúde, retroalimentando o processo de planejamento e contribuindo com a transformação da
gestão (CONASS 2007).
TANAKA e MELO (2001) ressaltaram que a avaliação deve ser delimitada, factível e
realizada de acordo com a possibilidade e a capacidade de cada executor. Deve-se eleger um
aspecto pontual das ações/atividades que se deseja avaliar e iniciar pela avaliação do processo
ou das atividades desenvolvidas, isto é, focando o núcleo de atividades essenciais que
caracterizam o programa.
Assim sendo, o desenvolvimento de metodologias de avaliação pressupõe a construção
de um conhecimento, que em muitas situações não está pronto. Como ponto de partida, faz-se
6
PATTON (1997) apud Hartz ZMA, Vieira-da-Silva LM. Avaliação em Saúde. Capítulo I. FIOCRUZ. EDUFBA, 2005.
3
9
necessário definir os princípios, conceitos e estratégias relacionados ao objeto da avaliação,
no sentido de estabelecer os limites para que seja possível emitir um julgamento sobre a
prática que se quer avaliar. O produto das avaliações transforma-se, então, no conhecimento
necessário para sustentar e aperfeiçoar as ações e serviços de saúde.
Com base nesta premissa algumas escolhas foram feitas que serviram de orientação à
proposta metodológica construída. Uma dela diz respeito ao foco que se pretende ressaltar
com a avaliação. Neste momento, fez-se um recorte na organização dos serviços municipais
para a execução das ações de VISAT, contemplando os aspectos relacionados a recursos
humanos e estrutura de trabalho.
Em alguns estudos foi possível observar uma seqüência metodológica adotada para a
construção de um modelo de avaliação, a saber:
1. Explicitação dos aspectos teórico-metodológicos do objeto de avaliação que devem
orientar a proposta de avaliação;
2. Construção do plano de indicadores, com base nos aspectos levantados, apresentando as
premissas e indicadores para cada uma das categorias/dimensões relacionadas ao objeto;
3. Explicitação do plano de análise dos indicadores, contemplando o processo de atribuição
dos valores numéricos que buscam traduzir de forma objetiva os pressupostos da
avaliação (GUIMARÃES et al 2004).
Dentro deste escopo, a primeira tarefa desempenhada foi sistematizar, a partir dos
diversos documentos legais e técnicos já publicados, o desenho da Vigilância em Saúde do
Trabalhador, dando destaque para as ações, técnicas e instrumentos necessários para que estas
ações sejam desenvolvidas. A apresentação do que se denomina teoria do programa figurou
como condição essencial para a construção da proposta de avaliação, que tem como principal
fundamento ser orientada por princípios previamente definidos.
4
0
Este estudo vem trazer subsídios para iniciar o processo de avaliação dos municípios
em relação à execução das ações de VISAT. A partir da sistematização das informações
disponibilizadas nos documentos legais e em dois documentos técnicos elaborados pela
DVST, buscou-se formatar um padrão de organização dos serviços para a execução destas
ações, chegando à construção de um instrumento para avaliação.
Tomando como referência a execução das ações de VISAT, procurou-se nesta
pesquisa estruturar uma proposta de avaliação que contemplasse aspectos que refletissem a
preocupação do município com relação aos acidentes e doenças relacionadas ao trabalho, bem
como sua organização para o enfrentamento dessa problemática.
Este modelo irá verificar, além da execução das ações, a organização dos serviços no
que se refere aos recursos humanos e estrutura de trabalho. O item recursos humanos foi
tratado de forma destacada nesta pesquisa, ainda que de acordo com o modelo de
DONABEDIAN (1980) seja classificado como elementos da estrutura (citado por TANAKA
OY, MELO C 2001
7
).
7
DONABEDIAN A (1980) apud Tanaka OY, Melo C. Avaliação de Programas de Saúde do
Adolescente: Um Modo de Fazer. São Paulo: Editora da Universidade de São Paulo, 2001.
4
1
CAPÍTULO II
OBJETIVOS
II. 1. OBJETIVO GERAL
Propor um modelo de avaliação dos serviços municipais para a execução das ações de
VISAT-Vigilância em Saúde do Trabalhador, com enfoque nos aspectos relacionados a
recursos humanos e estrutura de trabalho.
II.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
II.2.1. Identificar e conceituar os elementos relacionados à execução das ações de VISAT,
destacando os aspectos referentes aos recursos humanos e estrutura de trabalho;
II.2.2. Propor indicadores que possibilitem evidenciar a realidade dos municípios quanto à
execução das ações de VISAT e que contemple os aspectos referentes aos recursos humanos e
estrutura de trabalho;
II.2.3. Propor um instrumento para coleta de informações sobre a execução das ações de
VISAT no âmbito municipal que contemple os aspectos referentes aos recursos humanos e
estrutura de trabalho;
II.2.4. Propor um modelo para análise dos dados referentes à execução das ações de VISAT
no âmbito municipal que contemple os aspectos referentes aos recursos humanos e estrutura
de trabalho;
4
2
CAPÍTULO III
METODOLOGIA
"Uma jornada de milhares de quilômetros tem de começar com um simples passo”.
Lao-Tsé
Neste capítulo será descrito o caminho percorrido para a construção desta metodologia
de avaliação, que contemplou as seguintes etapas: 1) definição do objeto de estudo e
categorias de análise; 2)identificação dos elementos relacionados ao objeto de estudo e
categorias de análise; 3) escolha dos indicadores; 4) elaboração do instrumento para coleta de
dados; 5) proposição de modelo para análise dos dados.
Para melhor delimitação da abrangência desta pesquisa são apresentadas abaixo às
definições relacionadas ao objeto de estudo e categorias de análise. No entanto, para uma
primeira aproximação faz-se necessário apresentar os conceitos que fundamentam estas
práticas. Parte do campo da chamada Vigilância em Saúde, a VISAT possui algumas
especificidades em relação ao objeto da intervenção. A principal especificidade destacada
para as intervenções em saúde do trabalhador diz respeito à compreensão de que o trabalho é
condicionante do processo saúde/doença e, dependendo da forma como está organizado, pode
comprometer sobremaneira a saúde dos trabalhadores.
4
3
“As condições no qual o trabalho é realizado podem
atuar tanto na melhoria das habilidades humanas
oferecendo melhor qualidade de vida e saúde quanto
provocando o adoecer, o agravamento do adoecer e até
mesmo diminuindo os anos potenciais de vida dos
trabalhadores” (CONASS 2007).
É a partir deste conceito que as ações, técnicas, métodos e instrumentos utilizados para
as intervenções na área são construídos. A identificação das situações de risco nos ambientes
de trabalho e processos produtivos não deve ocorrer de forma estanque e fragmentada. A
análise deve considerar os contextos produtivos, sociais e culturais em que o trabalhador e a
empresa estão inseridos.
AÇÕES DE VISAT-VIGILÂNCIA EM SAÚDE DO TRABALHADOR
Atuação sobre os ambientes, processos e condições de trabalho com o objetivo de eliminação,
atenuação e/ou controle dos fatores determinantes de agravos à saúde dos trabalhadores
(PORTARIA Nº 3.120/98). São as inspeções sanitárias que buscam levantar e avaliar “in
loco” o risco a saúde dos trabalhadores em decorrência do ambiente e/ou processo de trabalho
(PORTARIA CVS Nº 01/07). Vale destacar que todos os estabelecimentos ou situações de
trabalho que ofereçam risco a saúde dos trabalhadores constituem objetos e sujeitos da ação
de VISAT, em atendimento ao princípio do SUS da universalidade.
O risco à saúde do trabalhador pode ser investigado em decorrência dos seguintes
procedimentos: emissão de cadastro/licença de funcionamento, programa estadual, programa
municipal, denúncia, demanda de outros órgãos e investigação de AT grave/fatal.
4
4
RECURSOS HUMANOS
Composição da equipe no que se refere ao número, tipo (nível médio e superior) e perfil dos
profissionais (categorias profissionais e formação especializada).
A definição do padrão necessário para as ações de vigilância sanitária, dentre as quais saúde
do trabalhador, está relacionada com alguns fatores como: nº de habitantes, concentração de
estabelecimentos e tipo de atividades desenvolvidas, antecedentes estruturais da organização
(profissionais já alocados e recursos financeiros investidos), perfil de problemas sanitários,
além das atividades programáticas definidas. Afora estes fatores, outros parâmetros são
sugeridos por EDUARDO (1998): formação profissional compatível com as especialidades a
serem desempenhadas; capacitação apropriada; abordagem multiprofissional e
interdisciplinar; e estabelecimento de canais para a referência técnica, seja em universidades
da região ou em outros níveis do SUS, como os Centros de Referência em Saúde do
Trabalhador.
ESTRUTURA DE TRABALHO
Conjunto de elementos e práticas que auxiliam a execução das ações de VISAT, fornecendo a
base para o adequado funcionamento dos serviços que irão desenvolver tais ações. Estas
práticas, comuns ao desenvolvimento de outras ações e programas de vigilância em saúde,
devem incorporar a possibilidade da relação do trabalho com a situação de saúde que os
trabalhadores apresentam.
4
5
Para identificação e conceituação dos elementos relacionados à execução das ações de
VISAT foi realizada uma pesquisa documental utilizando-se as seguintes fontes:
− Legislação das áreas de vigilância sanitária e saúde do trabalhador aplicada à
atuação da vigilância em saúde do trabalhador, publicada a partir de 1998;
− Diretrizes Básicas para o Desenvolvimento das Ações de VISAT;
− Protocolo Nacional de Vigilância em Saúde do Trabalhador – Contribuições do
Estado de São Paulo.
Foi selecionado o ano de 1998 para o início da pesquisa da legislação, pois, como
mencionado no Capítulo I, este foi um ano importante para a área com a publicação das
Portarias Nº 3.908 e 3.120, no âmbito federal e, no Estado de São Paulo, o Código Sanitário.
Para a seleção da legislação pertinente procedeu-se à leitura cuidadosa de toda a
legislação federal e estadual do CDI/ST-Centro de Documentação de Informação em Saúde
do Trabalhador, identificando aquelas que abordavam a atuação da vigilância sanitária e da
saúde do trabalhador, e que fossem aplicadas à atuação da vigilância em saúde do trabalhador.
Foram desprezadas as legislações revogadas e/ou substituídas, considerando sempre as mais
atualizadas sobre cada tema.
O CDI/ST, localizado na DVST, foi construído por ocasião do Projeto de Cooperação
4
6
seus respectivos conceitos, essenciais à estruturação de um serviço que pretende executar
ações de VISAT considerando as categorias: recursos humanos e estrutura de trabalho.
Para a construção dos indicadores foi utilizada a metodologia apresentada por
TANAKA E MELO (2001) em Avaliação de Programas de Saúde do Adolescente: Um modo
de Fazer, que sugere partir da formulação de perguntas-chave para a escolha dos indicadores.
Assim, partindo do conhecimento existente sobre o assunto, sistematizado na etapa
anterior com a identificação e conceituação dos elementos necessários à execução das ações
de VISAT, passou-se à formulação de perguntas-chave cujas possíveis respostas pudessem
refletir a execução das ações de VISAT pelo município nas duas categorias propostas:
recursos humanos e estrutura de trabalho.
Formuladas as perguntas, indicadores foram escolhidos, assim como foram
estabelecidos os critérios que devem ser atendidos no sentido de verificar se o indicador está
abaixo ou acima do parâmetro definido. Segundo TANAKA e MELO (2001), o parâmetro é
mais do que uma meta ideal que deve ser atingida pelo programa e sim um referencial
factível, contextualizado pelas condições objetivas da realidade local.
Com os elementos de interesse definidos e conceituados e os indicadores selecionados
passou-se a elaboração do instrumento para coleta dos dados.
Nesta pesquisa optou-se pela estruturação de um formulário padronizado com questões
que respondam aos indicadores propostos. Buscou-se em cada questão especificar as
condições necessárias, inclusive apontando quando da necessidade de apresentação de
documentos comprobatórios, para que o entrevistador considere a resposta positiva ou
negativa para, assim, responder com mais fidedignidade o indicador correspondente. O
formulário foi dividido em quatro blocos referentes à Execução das Ações e às categorias em
análise (recursos humanos e estrutura de trabalho), com a atribuição de valores em cada
4
7
questão.
Com a formulação de questões pontuadas buscou-se criar uma classificação que
qualifique os municípios para cada categoria de análise e uma classificação que resuma a
situação do município como um todo no que se refere ao tema em estudo.
4
8
CAPÍTULO IV
RESULTADOS E DISCUSSÃO
“Ninguém ignora tudo. Ninguém sabe tudo. Todos nós sabemos alguma coisa. Todos nós
ignoramos alguma coisa. Por isso, aprendemos sempre”.
Paulo Freire
Conforme apresentado no Capítulo III, os resultados serão mostrados na mesma
seqüência de modo a visualizar o processo de construção de um modelo para avaliação dos
serviços municipais responsáveis pela execução das ações de VISAT.
IV.1. IDENTIFICAÇÃO E CONCEITUAÇÃO DOS ELEMENTOS
O conhecimento aprofundado sobre o objeto de estudo, com a identificação dos
elementos necessários para que o mesmo possa ser desenvolvido, é uma tarefa importante
quando se pretende avaliar. Nesta pesquisa fez-se a descrição detalhada dos elementos
relacionados aos recursos humanos e estrutura de trabalho, necessários à execução das ações
de VISAT pelos serviços municipais, conforme explicitado nos documentos legais, nas
Diretrizes Básicas para o Desenvolvimento das Ações de VISAT e no Protocolo Nacional de
Vigilância em Saúde do Trabalhador: Contribuições do Estado de São Paulo.
O quadro 4 apresenta as legislações federais e estaduais, pesquisadas no acervo de
legislação do CDI/ST, que trazem elementos referentes à atuação da vigilância sanitária e da
saúde do trabalhador aplicados à organização dos serviços para a execução das ações de
VISAT.
5
0
“Quadro 4, continuação”
Portaria nº 1.125 Política de Saúde do Trabalhador no SUS 2005 Federal
Portaria nº 2.437 Fortalecimento da RENAST 2005 Federal
Portaria CVS nº 01 Sistema Estadual de Vigilância Sanitária 2007 Estadual
Portaria nº 204 Financiamento 2007 Federal
Portaria nº 91 Pactuação de indicadores 2007 Federal
Fonte: Acervo de legislação do CDI/ST.
Os quadros 5, 6 e 7 mostram os elementos selecionados e suas respectivas definições.
Quadro 5. Elementos relacionados à Execução das Ações de VISAT segundo a origem da
demanda e locus de realização das ações e suas respectivas definições.
ELEMENTO DEFINIÇÃO
Investigação de AT
grave e fatal
São as ações executadas especificamente para a investigação de
acidente de trabalho grave e/ou fatal.
Licença de
funcionamento
É a investigação do risco a ST nas ações executadas para emissão
de licença de funcionamento
Programa
Estadual/Federal
São as ações executadas em decorrência de programas coordenados
pelo nível estadual (regional e central) ou federal
Programa Municipal São as ações executadas a partir de programas elaborados em
função da realidade local
Demanda de outros
órgãos
São as ações para investigação do risco a ST demandadas por
outros órgãos públicos, intra e extra-SUS.
Denúncia São as ações executadas a partir de denúncias pontuais dos
trabalhadores, de suas organizações, sociedade civil, autodenúncia,
etc.
Outra finalidade São as ações executadas por outra finalidade não citada
anteriormente
Locus de ação de
VISAT
Órgão da SMS-Secretaria Municipal de Saúde, Vigilância
Sanitária/Vigilância em Saúde ou CEREST-Centro de Referência
em Saúde do Trabalhador, responsável pelo desenvolvimento das
ações de VISAT
5
1
As ações de VISAT podem ser suscitadas por diversos motivos e, de certo modo,
refletem a organização dos serviços para a execução de tais ações. Elas podem ser executadas
rotineiramente nas inspeções para emissão de licença de funcionamento, ou podem ser
realizadas para cumprimento de programas estruturados, revelando um planejamento e
organização que demonstra a importância dada à área pelos serviços. Nestes casos, os
problemas estão sendo detectados de modo a demandar uma estruturação do serviço para o
desenvolvimento de ação coordenada e planejada. Por outro lado, aqueles serviços que só
executam ações quando demandados por outros órgãos ou a partir de denúncia demonstram
pouca ou nenhuma organização para o enfrentamento deste problema.
A origem da demanda para ação de VISAT foi tratada com destaque nesta pesquisa
exatamente por ser reflexo da organização do serviço para a execução das ações destas ações.
A definição do serviço municipal responsável pelo desenvolvimento das ações de
VISAT cabe a SMS, que pode conferir tal atribuição ao serviço de vigilância
sanitária/vigilância em saúde ou ao CEREST. É importante lembrar, o que será assinalado
mais adiante, que a aplicação dos procedimentos administrativos deve estar em acordo com a
estrutura funcional da vigilância sanitária. A equipe dos CERESTs, se investidas do poder de
polícia pelo Secretário Municipal de Saúde, poderão aplicar procedimentos administrativos
para as irregularidades encontradas. No entanto, esta função fica restrita ao seu município de
origem, para os demais municípios de sua área de abrangência a retaguarda fica centrada nas
questões técnicas.
5
2
Quadro 6. Elementos relacionados a Recursos Humanos e suas respectivas definições.
ELEMENTOS DEFINIÇÃO
Profissionais de nível
médio
Profissionais de nível médio da equipe envolvidos no
desenvolvimento das ações de VISAT
Profissionais de nível
superior
Profissionais de nível superior da equipe envolvidos no
desenvolvimento das ações de VISAT
Categoria profissional Tipos de categorias profissionais dos que desenvolvem ações de
VISAT
Formação
especializada
Tipos de formação especializada na área dos profissionais que
desenvolvem ações de VISAT
Capacitação em ST Capacitação dos profissionais e equipes de saúde para identificação
e atuação nas situações de riscos à saúde relacionados ao trabalho.
A categoria Recursos Humanos também foi abordada de forma diferenciada, apesar de
teoricamente integrar a categoria Estrutura de Trabalho. Por não existir um padrão de recursos
humanos definido para desenvolver as ações de vigilância sanitária e também de vigilância
em saúde do trabalhador, e também por reconhecer que a definição deste padrão está
relacionada a uma série de fatores que não podem ser controlados pelo gestor, optou-se por
separar da estrutura de trabalho para que fosse possível visualizar o perfil de profissionais
existentes envolvidos com estas ações. Este assunto será discutido mais adiante quando for
tratado sobre a análise dos dados. De qualquer forma, foram selecionados elementos que
pudessem quantificar e qualificar os profissionais do serviço envolvidos nas ações,
possibilitando traçar o perfil dos profissionais. Vale destacar que o desenvolvimento das
ações de VISAT pressupõe a concorrência de diferentes áreas do conhecimento, conferindo a
interdisciplinaridade um importante princípio a ser seguido.
5
3
Quadro 7. Elementos relacionados à Estrutura de Trabalho e suas respectivas definições.
“Continua”
ELEMENTOS DEFINIÇÃO
Relatórios técnicos Elaborados após cada inspeção realizada, devendo conter, no
mínimo, a seguinte estrutura:
• Identificação da empresa e caracterização dos procedimentos;
• Descrição do ambiente e processo de trabalho;
• Especificação das situações de risco identificadas e respectivas
medidas de controle adotadas pela empresa;
• Caracterização dos trabalhadores expostos;
• Providências técnicas e administrativas.
Procedimentos
administrativos
Ato da VISA quando da observância de irregularidades no que se
refere à promoção, preservação e recuperação da saúde. Para as
irregularidades relacionadas à saúde dos trabalhadores a aplicação
de procedimentos administrativos deve estar em consonância com a
estrutura funcional da VISA municipal, de modo que as
providências podem ser dos seguintes tipos: lavratura de auto de
infração; orientação técnica; interdição; colheita de amostra; entre
outros;
Acompanhamento e
avaliação das ações
Verificação se as medidas visando à eliminação, atenuação e
controle das situações de risco estão sendo implementadas pela
empresa, no prazo negociado.
Participação e
Controle social
Forma de participação que a sociedade conquistou para garantir
poder de interferência real na formulação, implementação e
controle da política e das ações de saúde. Os Conselhos de Saúde e
as Comissões Intersetoriais de Saúde do Trabalhador são instâncias
reconhecidas, legalmente constituídas, como modelo de
participação e controle social. Em VISAT o controle social refere-
se à incorporação dos trabalhadores e das suas organizações em
todas as etapas da ação, compreendendo sua participação na
identificação das demandas, no planejamento, no estabelecimento
de prioridades e adoção de estratégias, na execução das ações, no
seu acompanhamento e avaliação e no controle da aplicação dos
recursos.
Roteiros de Inspeção Orienta a ação de fiscalização, padroniza as condutas principais,
permite a construção de indicadores de avaliação, bem como auxilia
na posterior confecção do relatório técnico.
Cadastro de
Estabelecimentos
Utilização de algum cadastro específico para a obtenção de
informações relacionadas aos estabelecimentos, atividades e
processos produtivos com o objetivo de dimensionar e reconhecer o
universo de atuação no território.
Mapeamento dos
riscos
Estratégia utilizada para o conhecimento dos riscos dos processos
produtivos do território visando à definição das situações
prioritárias para intervenção.
5
4
“Quadro 7, continuação”
Planejamento /
programação /
priorização das ações
Estabelecimento de ações programáticas definidas a partir de
problemas específicos e das necessidades sociais de cada
localidade. Em diversos documentos legais são elencados
problemas que devem ser contemplados nas prioridades de
intervenção: agravos de notificação compulsória (PORTARIA N. º
777/05); projetos estruturadores (agrotóxico, AT grave/fatal,
LER/DORT, metais pesados e solventes orgânicos, pnemoconioses
- PORTARIA N.º 656/02); Agrotóxico, amianto, mercúrio, benzeno
e chumbo (INSTRUÇÃO NORMATIVA N.º 1/05); e outros
definidos no Plano Nacional de Saúde, Plano Estadual de Saúde do
Trabalhador, etc. Assim, os municípios podem desenvolver
Programas elaborados a partir de demandas locais
ou Programas
e/ou ações por demandas do nível estadual (regional ou central),
sendo estes contemplados nos Plano Municipal de Saúde e/ou Plano
Municipal/Regional de Saúde do Trabalhador;
Pactuação das ações As ações de VISAT devem ser identificadas para cada nível de
gestão e pactuadas na Comissão Intergestora Bipartite, com o
objetivo de estabelecer mecanismos de execução das ações no
âmbito do Estado e seus municípios. A pactuação é a base para
negociação de metas a serem alcançadas pelos municípios, estados
e Distrito Federal, com vistas a melhorar o desempenho dos
serviços e a situação de saúde da população (PORTARIA N. º
91/07
8
). Para as ações de saúde do trabalhador foram estabelecidas
prioridades do Conselho Nacional de Saúde para o gestor federal,
ficando facultado aos municípios a eleição de outros indicadores de
importância loco-regional.
Instrumentos de
avaliação e
acompanhamento das
ações e contabilização
da produção
Instrumento utilizado para o registro das inspeções realizadas, de
modo a favorecer o acompanhamento e avaliação da intervenção ao
longo do tempo, objetivando o aprimoramento da qualidade de vida
no trabalho. Além disso, estes instrumentos podem ser utilizados na
contabilização da produção
do serviço.
Transparência das
ações
Divulgação dos resultados das ações.
Código Sanitário Abordagem de aspectos de ST no Código Sanitário/Saúde dos
municípios ou a adoção do Código Estadual.
Leis publicadas
referentes a ST
Todos os regulamentos (leis, decretos, portarias, resoluções, etc)
que conferem competência e definem as atribuições para as ações
de VISAT, além daqueles que estabelecem os direitos e deveres das
atividades fiscalizadas.
Educação em Saúde
do Trabalhador
Execução de atividades com o objetivo de discutir os problemas
relacionados à saúde dos trabalhadores e transmitir as exigências
técnicas legais e a necessidade da melhoria dos serviços, em busca
da conscientização da promoção comum da saúde do município.
Estas atividades devem ser voltadas também aos representantes dos
conselhos municipais, órgãos de representação dos trabalhadores e
outros segmentos de representação da sociedade.
8
A PORTARIA Nº 91/07 instituiu um único processo de pactuação, unificando o Pacto da Atenção Básica, o pacto dos
indicadores da Programação Pactuada e Integrada da Vigilância em Saúde (PPI-VS) e os indicadores propostos no Pacto pela Saúde.
5
5
“Quadro 7, continuação”
Relações Intersetoriais
e Interinstitucionais
Execução das ações de forma articulada, com formação de redes e
sistemas, entre as instâncias do SUS e demais setores extra-SUS
com interface na área.
Destaque deve ser dado à articulação vigilância sanitária, vigilância
epidemiológica e assistência, área que compõem a definição da
saúde do trabalhador, considerando como parte da ação de VISAT a
detecção de trabalhadores adoecidos e o controle da saúde dos
mesmos atrelado ao controle das situações de risco.
Os elementos referentes à estrutura de trabalho contemplam aqueles relacionados ao
do procedimento de VISAT propriamente dito (relatório técnico de inspeção, procedimentos
administrativos e avaliação e acompanhamento das ações) e aqueles que fornecem a base para
o serviço se organizar e desenvolver estas ações (controle social, roteiros de inspeção,
cadastro de estabelecimentos, mapa de risco, planejamento/priorização das ações, pactuação
das ações, instrumento de avaliação e acompanhamento das ações e contabilização da
produção, transparência das ações, código sanitário, legislação publicada referente à saúde do
trabalhador, educação em saúde do trabalhador, relações intersetoriais e interinstitucionais).
A ação de VISAT pode ser analisada a partir dos relatórios técnicos confeccionados
pelos profissionais. Considerando que nestes relatórios deve constar tudo o que foi observado
durante a ação, pode-se inferir que o que não está escrito não foi visto. Assim, apresentar
relatórios de inspeção já demonstra um primeiro nível de organização e retratam a qualidade
técnica da ação realizada. Neste mesmo instrumento de registro da ação podem-se averiguar
as medidas administrativas adotadas e as ações desenvolvidas para acompanhamento das
adequações propostas e respeito ao cronograma estabelecido.
Os demais elementos são aqueles que funcionam como base para o serviço se
organizar e desenvolver estas ações. Alguns atendem diretamente aos princípios da VISAT,
em consonância com os princípios do SUS, como participação e controle social,
intersetorialidade e interinstitucionalidade e transparência das ações. Outros estão
5
6
estritamente ligados às práticas de trabalho adotadas pela vigilância sanitária como roteiros de
inspeção, cadastro de estabelecimentos, planejamento/priorização das ações, pactuação das
ações, instrumento de avaliação e acompanhamento das ações e contabilização da produção e
código sanitário. Por fim, os demais elementos característicos da área de saúde do
trabalhador: mapeamento de riscos, legislação referente à saúde do trabalhador e educação em
saúde do trabalhador.
IV.2. ESCOLHA DOS INDICADORES
Com base nos elementos identificados e conceituados na etapa anterior, a construção
dos indicadores iniciou-se com a formulação de perguntas-chave que buscassem representar a
organização dos serviços em relação a recursos humanos e estrutura de trabalho para a
execução das ações de VISAT.
Executa ações de VISAT
1. O município executa ações de VISAT?
2. Executa ações de VISAT para investigação de acidente do trabalho grave/fatal?
3. Executa ações de VISAT nas ações para emissão de licença de funcionamento?
4. Executa ações de VISAT em cumprimento a programa estadual/federal?
5. Executa ações de VISAT em cumprimento a programa municipal?
6. Executa ações de VISAT para atendimento de demandas de outros órgãos intra e extra-
SUS?
7. Executa ações de VISAT em decorrência de denúncias pontuais?
8. Executa ações de VISAT por outros motivos não especificados anteriormente?
5
7
9. Em qual instância da Secretaria Municipal de Saúde as ações de VISAT são executadas?
Recursos Humanos
10. Quantos profissionais de nível médio da equipe executam ações de VISAT?
11. Quantos profissionais de nível superior da equipe executam ações de VISAT?
12. Quais as categorias dos profissionais de nível superior que executam ações de VISAT?
13. Os profissionais de nível superior têm especialização relacionada à área de saúde do
trabalhador (medicina do trabalho, engenharia de segurança do trabalho, enfermagem do
trabalho, saúde do trabalhador, higiene do trabalho, saúde pública)?
14. Os profissionais foram capacitados para execução das ações de VISAT?
Estrutura de Trabalho
Relatório Técnico 15. Elabora relatório de inspeção das ações de VISAT
realizadas?
16. O relatório contempla a seguinte estrutura: 1)
identificação da empresa e caracterização do
procedimento; 2) descrição do ambiente e processo de
trabalho; 3) identificação das situações de risco e
medidas de controle adotadas pela empresa; 4)
providências técnicas e administrativas?
Procedimento
Administrativo
17. Aplica procedimentos administrativos para as
irregularidades encontradas nas ações de VISAT?
5
8
Acompanhamento e
avaliação das ações
18. Acompanha o cumprimento da proposta/cronograma de
adequação?
Participação e controle social 19. Há CIST implantada no CMS?
20. A CIST é atuante?
21. Quando ocorreu a última reunião? Foi pautado a VISAT?
22. Existe participação dos trabalhadores e/ou representantes
em alguma etapa da VISAT?
Roteiro de inspeção 23. Utiliza roteiro de inspeção para as ações de VISAT?
24. Contempla itens de saúde do trabalhador nos roteiros
tradicionalmente usados nas inspeções de rotina para
emissão de licença de funcionamento?
Cadastro de estabelecimentos 25. Possui ou utiliza outro cadastro, exceto SIVISA, de
estabelecimentos-alvo da ação de VISAT?
Mapeamento dos riscos 26. Tem diagnóstico dos principais riscos relacionados às
atividades produtivas do município?
27. Que fonte de dados utilizou para este mapeamento?
Planejamento/ programação/
priorização das ações
28. Existem programas de vigilância estruturados no nível
local relacionado à saúde do trabalhador?
29. Quais critérios foram utilizados para priorizar os
programas?
30. Executa ações de VISAT decorrentes de programas
estruturados pelo nível estadual e federal?
5
9
31. As ações de VISAT estão no Plano Municipal de Saúde?
32. Tem Plano Municipal de Saúde do Trabalhador?
Pactuação das ações 33. As ações de VISAT estão pactuadas?
34. Quais indicadores e metas?
Instrumento para avaliação e
acompanhamento das ações e
contabilização da produção
35. Utiliza o SIVISA para o registro das ações de VISAT?
36. Utiliza outro sistema de informação para o registro das
ações de VISAT?
37. Contabiliza periodicamente as ações realizadas?
38. Que instrumento utiliza para apresentação da produção?
Transparência das ações 39. Os resultados das ações de VISAT são divulgados?
40. Qual o público-alvo envolvido?
Código Sanitário 41. Utiliza o Código Sanitário Estadual?
42. Possui código sanitário próprio que aborda a ação de
VISAT?
Legislação 43. Publicou regulamentos legais voltados a saúde dos
trabalhadores?
Educação em saúde do
trabalhador
44. Desenvolve atividades educativas voltadas aos
trabalhadores?
Relações intersetoriais e
interinstitucionais
45. Desenvolve ações articuladas com outros órgãos intra e
extra-SUS?
6
0
Todas as perguntas acima colocadas visando conhecer a execução das ações de VISAT
e a organização dos municípios em relação a recursos humanos e estrutura de trabalho podem
ser facilmente obtidas através de entrevista com o responsável e solicitação de documentos
comprobatórios.
Propõe-se neste modelo avaliar o serviço a partir das ações executadas nos últimos 3
meses do ano de referência que está sendo considerado para a pesquisa. A fixação deste
tempo curto e recente é necessária para poder inferir se há ou não a realização destas ações,
ou seja, o serviço pode ter realizado duas ações de VISAT, por exemplo, a mais de 6 meses.
Neste caso, não pode considerá-lo dentre aqueles que executam ações de VISAT.
Para as questões sobre execução das ações de VISAT, origem da demanda,
profissionais de nível médio e superior envolvidos e relações intersetoriais e
interinstitucionais está se considerando as ações realizadas no ano de referência que a
pesquisa será realizada. Em outras questões, serão considerados apenas os 3 últimos meses do
ano de referência da realização da pesquisa: relatório técnico, procedimentos administrativos,
avaliação e acompanhamento das ações e participação e controle social.
O quadro 8 mostra os indicadores relacionados à execução das ações de VISAT de
acordo com os critérios correspondentes.
6
1
Quadro 8. Indicadores sobre a Execução de ações de VISAT por origem da demanda e
critérios correspondentes.
Indicadores Critérios
− Nº total de ações de VISAT executadas pelo município
no último ano.
− Ter realizado pelo menos uma
ação nos últimos 3 meses do
ano de referência da pesquisa
− Nº de ações de VISAT executadas pelo município para
investigação de AT grave e/ou fatal, no último ano.
− Ter realizado pelo menos uma
ação nos últimos 3 meses do
ano de referência da pesquisa
− Nº de ações de VISAT executadas pelo município nas
inspeções de rotina para emissão de licença de
funcionamento, no último ano.
− Ter realizado pelo menos uma
ação nos últimos 3 meses do
ano de referência da pesquisa
− Nº de ações de VISAT executadas pelo município para
cumprimento de programa estadual/federal, no último
ano.
− Ter realizado pelo menos uma
ação nos últimos 3 meses do
ano de referência da pesquisa
− Nº de ações de VISAT executadas pelo município para
cumprimento de programa municipal, no último ano.
− Ter realizado pelo menos uma
ação nos últimos 3 meses do
ano de referência da pesquisa
− Nº de ações de VISAT executadas pelo município para
atendimento a demandas de outros órgãos intra e
extra-SUS, no último ano.
− Ter realizado pelo menos uma
ação nos últimos 3 meses do
ano de referência da pesquisa
− Nº de ações de VISAT executadas pelo município para
atendimento de denúncias pontuais, no último ano.
− Ter realizado pelo menos uma
ação nos últimos 3 meses do
ano de referência da pesquisa
− Nº de ações de VISAT executadas pelo município para
atendimento de outras demandas não especificadas
anteriormente, no último ano.
− Ter realizado pelo menos uma
ação nos últimos 3 meses do
ano de referência da pesquisa
− Locus de realização das ações de VISAT no
município.
− Vigilância Sanitária, CEREST
No quadro 9 estão disponibilizados os indicadores relacionados à categoria recursos
humanos e seus respectivos critérios, a saber:
6
2
Quadro 9. Indicadores relacionados a recursos humanos e critérios correspondentes.
Indicadores Critérios
− Nº de profissionais de nível médio da equipe que
executam ações de VISAT.
− Profissionais que participaram
das ações identificadas no ano
de referência da pesquisa
− Nº de profissionais de nível superior da equipe
responsáveis pela execução das ações de VISAT.
− Profissionais que participaram
das ações identificadas no ano
de referência da pesquisa
− Formação profissional dos técnicos que desenvolvem
ações de VISAT.
− Serão relacionadas todas as
categorias dos profissionais
envolvidos.
− Nº de profissionais responsáveis pela execução das
ações de VISAT com especialização na área.
− Profissionais com
especialização em medicina do
trabalho, enfermagem do
trabalho, higiene do trabalho,
saúde pública, saúde do
trabalhador.
− Nº de profissionais da equipe com capacitação
específica em VISAT
− Serão relacionadas as atividades
de capacitação com mais de 20
horas.
O quadro 10 traz os indicadores da estrutura de trabalho relacionados à ação e aos
elementos que organizam os serviços para o desenvolvimento destas ações.
6
3
Quadro 10. Indicadores relacionados à Estrutura de Trabalho e critérios correspondentes.
“Continua”
Indicadores Critérios
− Relatório de inspeção − Apresentar relatórios das ações realizadas nos 3
últimos meses do ano de referência, contendo a
estrutura básica descrita nesta pesquisa;
− Procedimentos administrativos
− Ter adotado medidas administrativas para as
irregularidades encontradas nas ações realizadas
nos 3 últimos meses do ano de referência.
− Acompanhamento de avaliação das
ações
− Apresentar relatório de retorno à empresa para
acompanhamento das adequações e cronograma,
em relação às ações realizadas nos últimos 3
meses do ano de referência.
− Participação e controle social − Apresentar ata de constituição e da última
reunião da CIST, desde que esta tenha sido
realizada nos 3 últimos meses.
− Comprovar a participação dos trabalhadores e/ou
de seus representantes em alguma etapa das
ações realizadas nos 3 últimos meses do ano de
referência.
− Roteiro de inspeção − Apresentar roteiros de inspeção, específicos ou
gerais com itens de ST, utilizados pelos serviços
para as ações de VISAT.
− Cadastro de Estabelecimentos − Apresentar cadastro, exceto SIVISA, de
estabelecimentos-alvo da VISAT.
− Mapeamento dos riscos − Apresentar mapeamento dos riscos relacionados
as atividade produtiva do município
− Planejamento / priorização das ações − Apresentar programas estruturados a partir de
demandas locais, indicando critérios utilizados
para priorização.
− Apresentar programas executados por demanda
do nível estadual/federal;
− Apresentar pelo menos um indicador e meta
relacionados às ações de VISAT no Plano
Municipal de Saúde (PMS);
− Apresentar Plano de Saúde do Trabalhador
− Pactuação das ações − Apresentar pelo menos um indicador e meta de
VISAT pactuada.
6
4
“Quadro 10, continuação”
− Instrumento de avaliação e
acompanhamento das ações e da
produção
− Apresentar relatório do SIVISA e/ou de outro
instrumento utilizado para o registro das ações.
− Transparência das ações − Apresentar forma de divulgação das ações de
VISAT.
− Código Sanitário − Apresentar aspectos de ST no Código Sanitário
próprio ou referir a adoção do Código Sanitário
Estadual
− Legislações publicadas referentes a
ST
− Apresentar cópia dos regulamentos publicados
referentes a ST
− Educação em Saúde do Trabalhador − Apresentar pelo menos uma atividade educativa,
indicando público-alvo.
− Relações Intersetoriais e
Interinstitucionais
− Comprovar a realização de ação articulada com
outra instituição intra e extra-SUS em pelo
menos uma ação realizada no ano de referência.
IV.3. ELABORAÇÃO DO INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS
O formulário para coleta de dados, elaborado a partir dos indicadores selecionados, foi
estruturados nos seguintes blocos:
I. IDENTIFICAÇÃO
II. EXECUCAO DE AÇÕES DE VISAT
III. RECURSOS HUMANOS
IV. ESTRUTURA DE TRABALHO
Com o propósito de melhor compreender os achados e, também, como forma de
favorecer o acompanhamento dos resultados no tempo foram formuladas questões, entre
aquelas que compõem os itens II a IV, de forma que fosse possível atribuir valores às
respostas. Os valores atribuídos em cada questão foram baseados nos documentos legais e
técnicos pesquisados, considerando a adequação ao modelo da VISAT para ser executado no
6
5
âmbito municipal.
Para os indicadores que contemplam resultados dicotômicos (sim e não) os pontos
foram atribuídos totalmente para a resposta positiva. Já aqueles indicadores que mensuram a
freqüência podem assumir valores entre zero e o total de respostas apresentadas.
Assim, por não se ter um diagnóstico da situação no Estado e por se tratar de ações
que ainda são executadas de forma incipiente pelos serviços, a pontuação que compõe cada
nível da classificação proposta só será conhecida a partir das respostas encontradas no grupo
pesquisado, ou seja, os municípios serão comparados entre si para a definição da pontuação
relacionada à classificação proposta “adequado, regular e insuficiente”. Somente a partir do
diagnóstico da situação em todo o Estado, o que não será feito nesta pesquisa, é que se
poderão definir valores de referência para serem comparados.
O item I. IDENTIFICAÇÃO aponta para as informações relativas ao Município
investigado e ao profissional responsável pelas informações.
No item II. EXECUÇÃO DE AÇÕES DE VISAT buscou-se localizar na estrutura na
SMS-Secretaria Municipal de Saúde em questão o setor/equipe responsável pela execução da
ação de VISAT, que pode ser o serviço de Vigilância Sanitária, onde as ações são executadas
por toda a equipe, ou tem uma equipe específica para a execução destas ações, ou pode ser o
CEREST, onde toda a demanda que chega à Vigilância Sanitária é encaminhada diretamente
ao serviço de Saúde do Trabalhador. Enfim, pretende-se conhecer a forma como a SMS se
estruturou ou não para o desenvolvimento destas ações.
A pontuação referente às ações realizadas está atrelada ao número de ações executadas
em um período de um ano, sendo este o mais próximo da realização da pesquisa. Conforme já
mencionado, só serão consideradas as ações quando o serviço tiver executado pelo menos 1
delas nos últimos 3 meses do ano em referência. A pontuação será diferenciada dependendo
6
6
da origem da demanda, conforme pode ser observado na tabela abaixo. Não será conferida
pontuação aos indicadores “Nº total de ações de VISAT executadas”, que resume todos os
indicadores em estudo, e Locus de realização das ações de VISAT no município.
Quadro 11. Pontuação atribuída à ação executada segundo a origem da demanda.
Investigação de AT grave/fatal 1 ponto para cada ação executada no período
Licença de funcionamento 1 ponto para cada ação executada no período
Programa Estadual 1 ponto para cada ação executada no período
Programa Municipal 1 ponto para cada ação executada no período
Demanda de outros órgãos 0,5 ponto para cada ação executada no período
Denúncia 0,5 ponto para cada ação executada no período
Outros 0,5 ponto para cada ação executada no período
Nenhuma ação 0 ponto
A especificação sobre a origem da demanda reflete a organização do serviço para a
execução destas ações. Conforme já discutido anteriormente, um serviço que
sistematicamente procede à investigação de acidentes do trabalho grave e fatais revela ter este
problema de saúde pública como parte de sua agenda de problemas prioritários, assim como
aqueles que verificam o risco a saúde dos trabalhadores nas suas ações de rotina para emissão
de licença de funcionamento mostram que incorporaram estas ações no seu rol de atribuições,
ou mesmo aqueles que executam ações em cumprimento a programas estruturados denotam
que conhecem o problema e intervêem organizadamente no que é prioritário. Estes serviços
ganharão uma pontuação maior em relação àqueles que executam ações apenas quando
demandados por outros órgãos ou a partir de denúncia ou por outra finalidade que nenhuma
das aludidas.
6
7
No item III. RECURSOS HUMANOS buscou-se colocar questões que evidenciem o
perfil de recursos humanos da equipe envolvidos no desenvolvimento das ações de VISAT.
Em termos quantitativos com o levantamento do número de profissionais de nível médio e de
nível superior que são destacados ou não para a execução das ações de VISAT. Em termos
qualitativos com a especificação da formação profissional, profissionais com especialização
na área considerando medicina do trabalho, engenharia de segurança do trabalho, enfermagem
do trabalho, saúde do trabalhador, higiene do trabalho e saúde pública, e capacitação de
VISAT realizadas.
A pontuação desta categoria dar-se-á sobre o perfil apresentado, de modo que quanto
mais profissionais envolvidos e qualificados o serviço apresentar maior pontuação ele obterá.
O item referente à formação dos profissionais não será pontuado, pois se parte do princípio da
interdisciplinaridade para a execução das ações de VISAT, não havendo categorias
profissionais mais importantes que outras.
Quadro 12. Pontuação atribuída aos elementos relacionados a recursos humanos.
Profissionais de nível médio da equipe
que executam ações de VISAT
0,50 ponto por profissional
Profissionais de nível superior da equipe
responsáveis pela execução das ações de
VISAT.
1 ponto por profissional
Profissionais responsáveis pela execução
das ações de VISAT com especialização
na área.
1 ponto por especialização dos profissionais
envolvidos
Profissionais da equipe com capacitação
específica em VISAT
1 ponto para capacitação de 20 horas
realizada por pelo menos 1 profissional da
equipe
0,50 ponto para cada 20 horas subseqüentes
de capacitação em VISAT
6
8
No item IV. ESTRUTURA DE TRABALHO primeiramente buscou-se, através da
solicitação dos relatórios de inspeções realizadas nos 3 últimos meses do ano de referência da
pesquisa, especificar questões capazes de verificar a ação propriamente dita. Além disso,
procurou-se indicar elementos que fornecessem base para o adequado funcionamento de um
serviço que pretende executar ações de VISAT.
Os indicadores desta categoria são todos de natureza qualitativa, de modo que os
valores atribuídos foram orientados pelo cumprimento de determinados atributos, que estão
sendo considerados nesta pesquisa como o mínimo para dizer que o município tem sua
estrutura de trabalho organizada para as ações de VISAT. A resposta registrada leva em conta
os critérios definidos na tabela 6 e os pontos variam conforme a situação apresentada pelo
serviço. Assim, como os demais não será apresentada à pontuação total de cada indicador,
pois ela será a possível apresentada pelos serviços no momento da pesquisa.
Quadro 13. Pontuação atribuída aos itens relacionados à estrutura de trabalho.
“Continua”
Relatório técnico 0,25 ponto para cada item da estrutura
descrita em cada relatório apresentado em
relação às ações realizadas nos últimos 3
meses.
Procedimentos administrativos 0,50 ponto para cada medida administrativa
tomada frente às irregularidades
identificadas nas ações realizadas nos
últimos 3 meses.
Avaliação e acompanhamento das ações 1 ponto para cada relatório de retorno
visando o acompanhamento do cumprimento
da proposta/cronograma de adequação em
relação às ações realizadas nos últimos 3
meses.
6
9
“Quadro 13, continuação”
Participação e controle social 1 ponto se a CIST/CMS pautou VISAT na
última reunião realizada, se esta ocorreu nos
últimos 3 meses do ano de referência da
pesquisa
0,50 ponto para etapa da VISAT em que
houve participação dos trabalhadores
Roteiro de Inspeção 1 ponto para cada roteiro apresentado com
aspectos de ST
Cadastro de Estabelecimentos 1 ponto se apresentou outro cadastro
utilizado
Mapeamento dos riscos 1 ponto se apresentou diagnóstico das
atividades produtivas, com especificação das
fontes de dados utilizadas
Planejamento / priorização das ações 1 ponto para cada programa estruturado
desenvolvido
1 ponto para cada meta de VISAT no PMS
1 ponto se apresentou Plano Municipal de
ST
Pactuação das ações 1 ponto para cada meta pactuada
Instrumento para avaliação e
acompanhamento das ações e
contabilização da produção
1 ponto se ações realizadas nos últimos 3
meses do ano de referência da pesquisa
foram registradas no SIVISA ou em outro
sistema de informação
1 ponto se apresentou instrumento utilizado
para a contabilização da produção
Transparência das ações 0,50 ponto para cada ação de VISAT
divulgada, com indicação de público-alvo,
em relação às ações realizadas nos últimos 3
meses do ano de referência da pesquisa
Código Sanitário 1 ponto se utiliza o Código Estadual ou
possui próprio com aspectos de ST
Legislações publicadas referentes a ST 1 ponto para cada regulamento publicado
Educação em Saúde do Trabalhador 1 ponto para cada atividade descrita, com
indicação de público alvo
Relações Intersetoriais e
Interinstitucionais
1 ponto para cada ação articulada descrita,
em relação às ações realizadas nos últimos 3
meses do ano de referência da pesquisa.
7
0
IV. 4. MODELO PARA ANÁLISE DOS DADOS
Qualquer modelo que se propõe de avaliação da organização dos serviços para a
execução das ações de VISAT, para que se possa emitir um juízo de valor sobre o problema, é
necessário o estabelecimento de um parâmetro através do qual a situação encontrada será
confrontada. Vale lembrar que uma situação ideal depende de vários fatores, dentre eles os
aspectos externos ao serviço que estão mais distante da interferência do gestor.
O modelo para avaliação proposto pauta-se nas informações extraídas em cada
categoria de análise e indicadores que as compõe. A definição de cada um dos elementos
representa o padrão a ser checado na avaliação, constituindo uma referência para emissão do
juízo de valor.
Os critérios de julgamento agregados a cada indicador designam uma pontuação que
aproxima ou distancia o item em análise das condições desejáveis de execução das ações de
VISAT.
Este processo facilita a interpretação e o entendimento da situação observada e permite
uma credibilidade maior nos resultados das avaliações, principalmente devido à padronização
do instrumento de coleta de dados, dos critérios de referência e dos procedimentos
operacionais.
Por outro lado, ressalvas devem ser assinaladas nesta metodologia. Para grande parte
dos indicadores propostos não existe um patamar de referência, ou seja, um “padrão ouro”
definido que deve ser alcançado pelos municípios quando da execução das ações de VISAT.
Além disso, um modelo padronizado pode não dar conta de abordar todos os diferentes
aspectos que envolvem o contexto e os locais onde se realizam essas intervenções. Isto é, não
se pode esperar que um município considerado pequeno disponha de uma mesma organização
que um município grande para viabilizar as ações de VISAT, por exemplo.
7
1
A proposta é que os municípios sejam comparados entre si, de tal forma que o
estabelecimento dos valores de referência acontecerá em função dos dados apresentados pelo
universo em estudo, que está sendo chamado de pontuação possível. De outro lado, algumas
situações são mais complexas de serem solucionadas. Existem elementos que podem estar
relacionados a fatores externos à organização do serviço e que podem interferir na execução
ou não das ações de VISAT. Esta pesquisa centrou-se nos aspectos relacionados à
organização interna dos serviços para a execução destas ações, mas, de qualquer forma, a
discussão deve ser realizada no sentido de buscar elementos mais flexíveis que considerem o
contexto dos municípios e que possam ser incorporados na estrutura de análise proposta e
retratar a situação do serviço municipal que seja mais próxima possível do real. Esta questão
não foi resolvida nesta pesquisa, mas deve ser apontada para que a discussão possa ser
aprofundada mais tarde ou quando da aplicação da mesma.
Voltando a questão da atribuição de pontos às respostas relativas aos indicadores,
compete salientar que a quantificação de atributos qualitativos serve para vislumbrar os
pontos fortes e fracos encontrados.
Após estas considerações serão demonstradas as classificações propostas nesta
pesquisa.
Em relação à execução das ações de VISAT, os municípios poderão ser classificados
em três níveis, em função do número de ações executadas no período de um ano:
• Adequado: municípios com pontuação maior, ou seja, 80% ou mais da
pontuação possível;
• Regular: municípios com pontuação intermediária, ou seja, 50 a 79% da
pontuação possível;
• Insuficiente: municípios com pontuação menor, ou seja, menos do que 50% da
7
2
pontuação possível.
Conforme já mencionado, não será definida a pontuação total de cada categoria por
não haver o conhecimento prévio do total de ações que foram executadas no ano e por não ter
uma meta padrão estabelecida que devesse ser alcançada pelos municípios. Por isso a
porcentagem será calculada sobre a pontuação possível do município avaliado em relação aos
demais municípios que compõem a pesquisa. Assim, a composição de cada um dos níveis
acima será definida posteriormente, com base nos dados coletados nos municípios que
compõem a pesquisa.
Além do enquadramento nos níveis propostos, a análise também dar-se-á por
elemento, pois é de extrema importância saber se os serviços realizam mais ações
programadas ou a partir de demandas.
Com relação a Recursos Humanos, cada município, de acordo com sua pontuação
total, também será classificado nos três níveis:
• Adequado: municípios com pontuação maior, ou seja, 80% ou mais da
pontuação possível;
• Regular: municípios com pontuação intermediária, ou seja, 50 a 79% da
pontuação possível;
• Insuficiente: municípios com pontuação menor, ou seja, menos do que 50% da
pontuação possível.
Também por não haver um padrão definido de recursos humanos necessários para o
desenvolvimento das ações de VISAT, a base para o estabelecimento de um padrão que dê
conta da execução de tais ações será determinado a partir da pontuação obtida pelos
municípios que compõe a pesquisa. Do mesmo modo, além do enquadramento nos níveis
propostos, a análise também dar-se-á por elemento.
7
3
No que se refere à estrutura de trabalho, a partir do somatório de todas as variáveis os
municípios também serão enquadrados nos 3 níveis:
• Adequado: municípios com pontuação maior, ou seja, 80% ou mais da
pontuação possível;
• Regular: municípios com pontuação intermediária, ou seja, 50 a 79% da
pontuação possível;
• Insuficiente: municípios com pontuação menor, ou seja, menos do que 50% da
pontuação possível.
Também nesta categoria será realizada análise por elemento.
A análise final tomará por base os níveis referentes ao objeto do estudo “Execução das
Ações de VISAT”, para verificar a situação dos municípios segundo as categorias de análise
recursos humanos e estrutura de trabalho.
7
4
CAPÍTULO V
7
5
A incorporação do olhar para a saúde dos trabalhadores nas ações de rotina
desencadeadas pelas instancias responsáveis pela vigilância e defesa da vida é o objetivo a ser
seguido.
A redução ou eliminação dos casos de doenças ou mortes decorrentes de acidentes de
trabalho só será alcançada quando os diversos atores assumirem seu papel. Aos municípios
cabem, dentre outras, as ações de fiscalização destes ambientes e processos produtivos. Ao
gestor estadual cabe avaliar o quanto e como estas ações estão executadas pelos municípios,
de modo a monitorar suas próprias ações que visam à descentralização e implantação destas
ações, buscando o aprimoramento das estratégias condizentes com a realidade apresentada.
Neste sentido, a construção de uma metodologia padronizada para avaliação dos
serviços municipais em relação a estas ações fez-se necessária. Através de um adequado
processo de avaliação torna-se possível reconhecer e destacar diferenças organizacionais que
auxiliam a execução destas ações, trazendo ao gestor subsídios para a formulação de
estratégias mais próximas da situação real.
Avaliar o processo de descentralização também significa avaliar as ações
desenvolvidas pelo próprio Estado com esta finalidade, uma vez que este estimula e dá
condições para que os municípios executem ações de VISAT, visando que os mesmos
efetuem ações de qualidade capazes de transformar a situação de saúde da população
trabalhadora.
7
6
Segundo MINAYO (2000)
“Nada pode ser intelectualmente um problema, se não
tiver sido em primeira instância um problema da vida
prática, podendo se afirmar que a escolha de um tema
não emerge espontaneamente do nada, mas surge como
fruto da inserção no real”.
Assim, esta reflexão sobre a prática institucional de avaliação das ações de VISAT
vem ao encontro da proposta do Mestrado Profissionalizante em Saúde Coletiva da Faculdade
de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Buscamos neste primeiro momento sistematizar os elementos que compõe a VISAT
no sentido identificar aspectos importantes para a execução destas ações. Este processo
facilitou a construção de indicadores, de instrumento para coleta de informações e do modelo
para análise dos dados.
Chamamos atenção em relação a recursos humanos sobre a indefinição de um padrão
que seja capaz de dar conta do seu objeto de ação.
As ações de VISAT devem ser realizadas em quaisquer estabelecimentos,
independentes se urbano ou rural, formal ou informal, passível de licença de funcionamento
da VISA ou não, desde que estes estejam levando perigo à saúde dos trabalhadores
envolvidos. Assim, o município deve dispor de profissionais em número suficiente e
capacitados que consigam, em última instância, se organizar com planejamento para dar conta
de sua realidade.
Esta foi uma questão importante abordada no formulário para coleta de dados com
ressalva da não existência de um perfil estabelecido. Os indicadores, bem como a pontuação
7
7
atribuída, partiram do pressuposto do maior número de profissionais com qualificação na área
para o desenvolvimento destas ações.
Já com relação aos elementos relacionados à estrutura de trabalho foram identificados
aqueles que já fazem parte da rotina de trabalho ou da vigilância sanitária ou da saúde do
trabalhador, estruturando questões que buscassem verificar como estão sendo utilizados para
as ações de VISAT.
Destacamos aqueles que possibilitam analisar a ação realizada como relatórios de
inspeção, procedimentos administrativos e relatórios de ações para avaliação e
acompanhamento das ações. E aqueles em que se pode verificar a estrutura do serviço para o
desenvolvimento destas ações como: relatórios técnicos, participação e controle social,
cadastro de estabelecimentos, mapeamento dos riscos, planejamento, priorização e
programação das ações, pactuação das ações, instrumento para avaliação e acompanhamento
das ações e contabilização da produção, código sanitário, legislação publicadas, educação em
saúde do trabalhador e relações intersetoriais e interinstitucionais.
Os elementos aqui identificados são importantes, mas não compreendem todos os
fatores envolvidos com esta questão. Conforme já exposto no corpo do texto, optou-se por
considerar neste instrumento de avaliação os aspectos relacionados aos elementos da
organização interna do serviço. Essa opção deu-se pela necessidade de reconhecer estes
elementos, identificando problemas que devem ser priorizados pelo gestor estadual buscando
a efetiva implementação destas ações nos municípios.
Recomenda-se, no entanto, a busca de elementos que considerem o contexto dos
municípios para que possam ser incorporados na estrutura de análise proposta. Alguns
indicadores como porte populacional, PIB per capta, perfil de atividades produtivas, IPRS-
Indice Paulista de Responsabilidade Social, entre outros, devem ser testados no sentido de
agrupar os municípios com características semelhantes para que se possa compará-los quando
7
8
da avaliação de sua organização para as ações de VISAT.
Faz-se necessário também à aplicação desta metodologia em um conjunto considerável
de municípios, inclusive para validar os indicadores propostos. Vale destacar que a construção
de indicadores deve ser vista como um exercício contínuo, sendo dinâmico o movimento para
avaliação de serviços, ações ou programas de saúde. O modelo proposto não se constitui em
um produto acabado, ao contrário, recomenda-se que seja submetido às críticas que
possibilitem ajustes, tanto dos elementos definidos quanto dos indicadores propostos, critérios
e valores atribuídos.
Finalmente faz-se necessário que se crie uma cultura institucional por parte dos
gestores, estaduais e municipais, no sentido de reconhecer a avaliação como parte da rotina
dos serviços, constituindo-se em uma ação do cotidiano da instituição. Além disso, a
construção de uma metodologia padronizada, que aborde os aspectos técnicos e que estes
sejam reconhecidos favorece a independência deste processo.
7
9
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______. Portaria nº 2.607, de 10 de dezembro de 2004. Aprova o Plano Nacional de
Saúde/PNS – Um pacto pela saúde no Brasil. Brasília (DF), 2004.
8
1
______. Instrução Normativa nº 01, de 7 de março de 2005. Regulamenta a Portaria GM/MS
nº 1.172/04, no que se refere às competências da União, estados, municípios e Distrito Federal
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85
ANEXO
INSTRUMENTO PARA COLETA DE INFORMAÇÕES SOBRE EXECUÇÃO DAS AÇÕES DE
VISAT-VIGLANCIA EM SAÚDE DO TRABALHADOR NO AMBITO MUNICIPAL
Município: _______________________________________________________________________________________________________
GVS-Grupo de Vigilância Sanitária: _________________________________________________________________________________
Serviço pesquisado: _______________________________________________________________________________________________
Endereço: ________________________________________________________________________________________________________
Telefone: ________________________________________________________________________________________________________
E-mail: __________________________________________________________________________________________________________
Nome do entrevistado: _____________________________________________________________________________________________
Cargo: __________________________________________________________________________________________________________
I – IDENTIFIÇÃO
86
Data: ____________________________________________________________________________________________________________
87
Indicadores Resposta Critérios Pontuação Pontuação
recebida
1
Locus de realização das ações de VISAT no
município.
Vigilância Sanitária, CEREST
Questão não pontuada
2
Nº de ações de VISAT executadas pelo município
para investigação de AT grave e/ou fatal, no
último ano.
Ter realizado pelo menos uma ação nos
últimos 3 meses do ano de referencia da
pesquisa
1 ponto para cada ação
executada no período
3
Nº de ações de VISAT executadas pelo município
nas inspeções de rotina para emissão de licença
de funcionamento, no último ano.
Ter realizado pelo menos uma ação nos
últimos 3 meses do ano de referencia da
pesquisa
1 ponto para cada ação
executada no período
4
Nº de ações de VISAT executadas pelo município
para cumprimento de programa estadual/federal,
no último ano.
Ter realizado pelo menos uma ação nos
últimos 3 meses do ano de referencia da
pesquisa
1 ponto para cada ação
executada no período
5
Nº de ações de VISAT executadas pelo município
para cumprimento de programa municipal, no
último ano.
Ter realizado pelo menos uma ação nos
últimos 3 meses do ano de referencia da
pesquisa
1 ponto para cada ação
executada no período
6
Nº de ações de VISAT executadas pelo município
para atendimento a demandas de outros órgãos
intra e extra-SUS, no último ano.
Ter realizado pelo menos uma ação nos
últimos 3 meses do ano de referencia da
pesquisa
0,5 pontos para cada
ação executada no
período
7
Nº de ações de VISAT executadas pelo município
para atendimento de denúncias pontuais, no
último ano.
Ter realizado pelo menos uma ação nos
últimos 3 meses do ano de referencia da
pesquisa
0,5 pontos para cada
ação executada no
período
8
Nº de ações de VISAT executadas pelo município
para atendimento de outras demandas não
especificadas anteriormente, no último ano.
Ter realizado pelo menos uma ação nos
últimos 3 meses do ano de referencia da
pesquisa
0,5 pontos para cada
ação executada no
período
PONTUAÇÃO TOTAL
II. EXECUTA ACOES DE VISAT
88
Indicadores Resposta Critérios Pontuação Pontuação Recebida
9
Nº de profissionais de nível
médio da equipe que
executam ações de VISAT.
Profissionais que participaram das
ações identificadas no ano de
referência da pesquisa
0,50 pontos por profissional
10
Nº de profissionais de nível
superior da equipe
responsáveis pela execução
das ações de VISAT.
Profissionais que participaram das
ações identificadas no ano de
referência da pesquisa
1 ponto por profissional
11
Formação profissional dos
técnicos que desenvolvem
ações de VISAT.
Serão relacionadas todas as
categorias dos profissionais
envolvidos.
Esta questão não será pontuada
12
Nº de profissionais
responsáveis pela execução
das ações de VISAT com
especialização na área.
Profissionais com especialização
em medicina do trabalho,
enfermagem do trabalho, higiene
do trabalho, saúde pública, saúde
do trabalhador.
1 ponto por especialização dos
profissionais envolvidos
13
Nº de profissionais da
equipe com capacitação
específica em VISAT
Serão relacionadas às atividades de
capacitação com mais de 20 horas.
- 1 ponto para capacitação de 20
horas realizada por pelo menos 1
profissional da equipe
- 0,50 ponto para cada 20 horas
subseqüentes de capacitação em
VISAT
PONTUAÇÃO TOTAL
III. RECURSOS HUMANOS
89
Indicadores Resposta Critérios Pontuação Pontuação
recebida
14
Relatório de
inspeção
Apresentar relatórios das ações
realizadas nos 3 últimos meses do
ano de referência, contendo a
estrutura básica descrita nesta
pesquisa;
0,25 ponto para cada item da estrutura
descrita em cada relatório apresentado em
relação às ações realizadas nos últimos 3
meses.dx
15
Procedimento
administrativo
Ter adotado medidas administrativas
para as irregularidades encontradas
nas ações realizadas nos 3 últimos
meses do ano de referência.
0,50 ponto para cada medida administrativa
tomada frente às irregularidades
identificadas nas ações realizadas nos
últimos 3 meses.
16
Acompanham
ento de
avaliação das
ações
Apresentar relatório de retorno à
empresa para acompanhamento das
adequações e cronograma, em
relação às ações realizadas nos
últimos 3 meses do ano de
referência.
1 ponto para cada relatório de retorno
visando o acompanhamento do
cumprimento da proposta/cronograma de
adequação em relação às ações realizadas
nos últimos 3 meses.
Apresentar ata de constituição e da
última reunião da CIST, desde que
esta tenha sido realizada nos 3
últimos meses.
1 ponto se a CIST/CMS pautou VISAT na
última reunião realizada, se esta ocorreu nos
últimos 3 meses do ano de referência da
pesquisa
17
Participação e
controle
social
Comprovar a participação dos
trabalhadores e/ou de seus
representantes em alguma etapa das
ações realizadas nos 3 últimos meses
do ano de referência.
0,50 ponto para etapa da VISAT em que
houve participação dos trabalhadores
18
Roteiro de
iã
Apresentar roteiros de inspeção,
ífi i i d
1 ponto para cada roteiro apresentado com
dST
IV. ESTRUTURA DE TRABALHO
90
inspeção específicos ou gerais com itens de
ST, utilizados pelos serviços para as
ações de VISAT.
aspectos de ST
19
Cadastro de
Estabelecimen
tos
Apresentar cadastro, exceto SIVISA,
de estabelecimentos-alvo da VISAT.
1 ponto se apresentou outro cadastro
utilizado
20
Mapeamento
dos riscos
Apresentar diagnóstico de atividade
produtiva e/ou de morbimortalidade
da população trabalhadora
1 ponto se apresentou diagnóstico das
atividades produtivas, com especificação
das fontes de dados utilizadas
Apresentar programas estruturados a
partir de demandas locais, indicando
critérios utilizados para priorização e
programas executados por demanda
do nível estadual/federal;
1 ponto para cada programa estruturado
desenvolvido
Apresentar pelo menos um indicador
e meta relacionados às ações de
VISAT no Plano Municipal de
Saúde (PMS);
1 ponto para cada meta de VISAT no PMS
21
Planejamento
/ priorização
das ações
Apresentar Plano de Saúde do
Trabalhador
1 ponto se apresentou Plano Municipal de
ST
22
Pactuação das
ações
Apresentar pelo menos um indicador
e meta de VISAT pactuada.
1 ponto para cada meta pactuada
23
Instrumento
de avaliação e
acompanhame
nto das ações
e da produção
Apresentar relatório do SIVISA e/ou
de outro instrumento utilizado para o
registro das ações.
1 ponto se ações realizadas nos últimos 3
meses do ano de referência da pesquisa
foram registradas no SIVISA ou em outro
sistema de informação
1 ponto se apresentou instrumento utilizado
para a contabilização da produção
91
24
Transparência
das ações
Apresentar forma de divulgação das
ações de VISAT.
0,50 ponto para cada ação de VISAT
divulgada, com indicação de público-alvo,
em relação às ações realizadas nos últimos 3
meses do ano de referência da pesquisa
25
Código
Sanitário
Apresentar aspectos de ST no
Código Sanitário próprio ou referir a
adoção do Código Sanitário Estadual
1 ponto se utiliza o Código Estadual ou
possui próprio com aspectos de ST
26
Legislações
publicadas
referentes a
ST
Apresentar cópia dos regulamentos
publicados referentes a ST
1 ponto para cada regulamento publicado
27
Educação em
Saúde do
Trabalhador
Apresentar pelo menos uma
atividade educativa, indicando
público-alvo.
1 ponto para cada atividade descrita, com
indicação de público alvo
28
Relações
Intersetoriais
e
Interinstitucio
nais
Comprovar a realização de ação
articulada com outra instituição intra
e extra-SUS em pelo menos uma
ação realizada no ano de referência.
1 ponto para cada ação articulada descrita,
em relação às ações realizadas nos últimos 3
meses do ano de referência da pesquisa.
PONTUAÇÃO TOTAL
92
RESUMO
A presente pesquisa propõe um modelo de avaliação das ações de VISAT-Vigilância em
Saúde do Trabalhador, contemplando os aspectos relacionados a recursos humanos e estrutura
de trabalho, executadas no âmbito municipal. Este tema vem ao encontro da necessidade
sentida pelo gestor estadual em mensurar de forma objetiva a atuação dos municipios nesta
área, de forma a identificar singularidades que permitam reorientar as estratégias
estabelecidas para implantação destas ações. Buscou-se sistematizar os elementos
relacionados à execução das ações de VISAT e a organização dos municípios utilizando-se as
seguintes fontes: legislação das áreas de vigilância sanitária e saúde do trabalhador aplicada à
atuação da vigilância em saúde do trabalhador, publicada a partir de 1998; Diretrizes Básicas
para o Desenvolvimento das Ações de VISAT; e Protocolo Nacional de Vigilância em Saúde
do Trabalhador – Contribuições do Estado de São Paulo. Foram elaborados indicadores a
partir da formulação de perguntas-chave e, para cada indicador, foram estabelecidos os
critérios que devem ser atendidos no sentido de verificar se o indicador está abaixo ou acima
do parâmetro definido. Foi elaborado um instrumento para a coleta das informações onde, em
cada questão, buscou-se especificar as condições necessárias, inclusive apontando quando da
necessidade de apresentação de documentos comprobatórios, para que o entrevistador
considere a resposta positiva ou negativa para, assim, responder com mais fidedignidade o
indicador correspondente. O formulário foi dividido em quatro blocos referentes à Execução
das Ações e às categorias em análise, com a atribuição de valores em cada questão. Para a
análise dos dados foi proposta uma classificação que qualifica os municípios em cada
categoria de análise e uma classificação que resume a situação do município como um todo
no que se refere ao tema em estudo.
Palavras-chave: Vigilância Sanitária, Vigilância em Saúde do Trabalhador. Saúde do
Trabalhador, Avaliação
93
ABSTRACT
This study proposes a model of evaluation of occupational´s health surveillance practices
contemplating aspects related the human resources and structure of the Municipality. This
subject appears from necessity of state manager of measurements objectively the
municipality´s action, identifyig singularities for to define adequate strategies for to introduce
of these actions. It´s search to systematize the elements related with the execution from the
occupational´s health surveillance actions and the organization from the municipality in the
following sources: laws from the areas of health surveillance and occupational health
applicable with the occupational´s health surveillance published after 1998; Guidelines about
occupational´s health surveillance, and protocol national of the occupational´s health
surveillance - contributions of the São Paulo. Have been elaborated indicators go away from
formulation of questions-key and, for each indicator, have been established the criteria what
must be consider for to verify if the indicator is below or above of the parameter defined.
Have been elaborated an instrument for collection from the information. For each question,
it´s search to specify the necessary conditions and the necessity of show of documents
corroborative, wherefore the interview considerate the response positive or negative, for
answer with fidelity the correspondent indicator. The instrument was divided into four blocks
related the execution from the actions and the categories, human resources and structure of the
municipality, with the assignment of values for each question. For analysis of data was
proposed a classification what qualifies the municipality for each category and summarizes
the situation of the municipality.
Key words: Health Surveillance , Occupational Health, Occupational's Health Surveillance,
Evaluation
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