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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
ESCOLA DE ENFERMAGEM
CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM
FATORES ASSOCIADOS AOS NÍVEIS SÉRICOS DE IgE TOTAL EM
RESIDENTES DE UMA ÁREA ENDÊMICA PARA ESQUISTOSSOMOSE DE
MINAS GERAIS
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LEONARDO FERREIRA MATOSO
FATORES ASSOCIADOS AOS NÍVEIS SÉRICOS DE IgE TOTAL EM
RESIDENTES DE UMA AREA ENDÊMICA PARA ESQUISTOSSOMOSE DE
MINAS GERAIS
Dissertação de mestrado apresentada à Escola de
Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais,
como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em
Saúde e Enfermagem.
Área de concentração: Saúde e Enfermagem
Orientadora: Profa. Dra. Andréa Gazzinelli
Co-Orientador: Prof. Dr. João Paulo Amaral Haddad
Belo Horizonte
2008
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Dissertação intitulada “Fatores associados aos níveis séricos de IgE total em residentes de
uma área endêmica para esquistossomose de Minas Gerais”, de autoria do mestrando
Leonardo Ferreira Matoso, aprovado pela banca examinadora constituída pelos seguintes
doutores:
Profa. Dra. Andréa Gazzinelli Corrêa de Oliveira
Escola de Enfermagem - UFMG
Orientadora
Dr. Cristiano Lara Massara
Centro de Pesquisas René Rachou – FIOCRUZ
Examinador
Dr. Ricardo Toshio Fujiwara
Centro de Pesquisas René Rachou – FIOCRUZ
Examinador
Profa. Dra. Claudia Maria de Mattos Penna
Coordenadora, em exercício, do Programa de Pós-Graduação da Escola de Enfermagem / UFMG
Belo Horizonte, 25 de março de 2008.
Av. Professor Alfredo Balena, 190, Belo Horizonte, MG – 30130-100 – Brasil - Telefax: (031) 3409.9836.
Dedico este trabalho aos meus pais e aos meus irmãos
pelo amor, carinho, incentivo e, sobretudo, por todo apoio
e compreensão em todos os momentos desta trajetória.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por ter me dado vida, capacidade e sabedoria para a realização deste trabalho e por
colocar pessoas importantes na minha trajetória que me deram tanta oportunidade.
À Profa. Dra. Andréa Gazzinelli, minha orientadora, pessoa sem a qual este trabalho não seria
concretizado. Meus profundos e sinceros agradecimentos pela amizade, confiança, paciência,
e incentivo. Sua incontestável experiência em coordenar grupos de pesquisa e trabalho de
campo, somada ao seu espírito de liderança, fez de mim um discípulo de sua sabedoria.
Ao Dr. Rodrigo Corrêa Oliveira, por abrir as portas para o meu crescimento profissional e
pessoal e por não medir esforços para me auxiliar no desenvolvimento deste trabalho. Suas
valiosas contribuições foram fundamentais para o alcance deste objetivo.
Ao Prof. Dr. João Paulo Amaral Haddad, meu co-orientador, por sua grande contribuição na
análise estatística desta pesquisa e pelos importantes ensinamentos em suas disciplinas.
Ao Prof. Dr. Jorge Gustavo Velásquez Melendez, pelas discussões epidemiológicas,
estatísticas e pelas importantes orientações.
À minha querida família, alicerce e apoio incondicional ao longo dessa caminhada.
À Flávia, pelos momentos de incentivo, companheirismo e amor. Obrigado pelos conselhos e
pela paciência nos momentos de grande ansiedade. À família Valadares de Salvo pela
amizade e carinhosa acolhida.
Ao amigo Wesley, pelos vastos ensinamentos que trilharam meu caminho e foram de
fundamental importância para o meu aprendizado.
Aos amigos do grupo de pesquisa, Adriano, pelas discussões estatísticas e epidemiológicas;
Marina, pelo compromisso e dedicação sempre demonstrados; Luciana, pela eficiência e
agilidade; rs.
A todos os amigos do LICM e CPqRR/FIOCRUZ.i R
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RESUMO
Este estudo teve como objetivo avaliar a relação entre os fatores socioeconômicos,
demográficos, de contato com água e reinfeção pelo S. mansoni com os níveis de IgE total,
em 340 indivíduos residentes em área endêmica, do município de Ponto dos Volantes, Minas
Gerais. Os dados socioeconômicos, demográficos e de contato com água foram coletados
utilizando questionários desenvolvidos pelo nosso grupo. Foram coletadas 3 amostras de fezes
e examinado pelo método Kato-Katz. Soro também foi coletado dos participantes do estudo
para avaliação dos níveis de IgE total pela técnica de ELISA. A prevalência da endemia antes
do tratamento foi de 65% (IC95%= 58,72 – 71,28) e a média geométrica do número de ovos
por grama de fezes de 59,27 (IC95%= 54,93 – 63,61). Um ano após o tratamento a
prevalência foi reduzida para 13,8% (IC95%= 6,01 – 21,5) e média geométrica do número de
ovos para 24,33 (IC95%= 17,70 – 30,96), sendo esta diferença estatisticamente significativa.
Antes do tratamento a maior intensidade de infecção ocorreu na faixa etária de 15-29 anos e a
maior prevalência foi observada na faixa etária de 30-49 anos. Após tratamento a prevalência,
intensidade de infecção e a reinfecção foram maiores na faixa etária de 6-14 anos. Os níveis
de IgE total (mg/mL) antes do tratamento foram de 7,8 (IC95%= 6,6 – 9,6) e após tratamento,
de 3,8 (IC 95%= 3,2 – 4,3) com p<0,01. Os níveis de IgE total (mg/mL) aumentaram com a
idade e foram maiores nos indivíduos do sexo masculino. Uma menor mediana dos níveis de
IgE total foi observada no grupo de indivíduos com exame de fezes negativo em relação aos
grupos reinfectado e não reinfectado e essa diferença foi estatisticamente significativa. Foi
utilizado o modelo de regressão linear na análise dos dados individual e familiar para avaliar a
correlação entre as variáveis independentes e os níveis de IgE total após o tratamento. A
análise multivariada mostrou que a atividade de atravessar o córrego, a idade, o sexo, possuir
chuveiro em casa, TBM total e infecção pelo S. mansoni correlacionaram significativamente
com os níveis de IgE total (mg/mL) após o tratamento. Esses resultados mostraram que essas
variáveis tem importante efeito nos níveis de IgE total após o tratamento e que elevado nível
de IgE total após o tratamento pode ser fator preditivo de reinfecção pelo S. mansoni.
Palavras-chave: esquistossomose mansoni/epidemiologia, fatores socioeconômicos,
população rural, imunoglobulina.
ABSTRACT
This study aimed to evaluate the relationship between socioeconomic, demographic, water
contact, reinfection with S. mansoni and the levels of IgE total in patients from 340 residents
of the endemic area of Ponto dos Volantes, Minas Gerais. Demographic, socioeconomic and
water contact behavior data were collected using a questionnaire developed by our group.
Three stool samples were collected using the Kato-Katz method. Total IgE levels were
evaluated in ELISA using sera collected from enrolled individuals. The prevalence for S.
mansoni before treatment was 65% (CI95% 58.72-71.28) with the geometric mean egg count
59.27(CI95% 54.93-63.61). After one year of the treatment the prevalence was reduced to
13.8% (CI95% 6.01-21,50) and the geometric mean egg count was to 24.33 (CI95% 17.70-
30.96) this difference was statistically significant. Before treatment the higher rates of
infection intensity were observed in patients in the age group of 15-29 and higher prevalence
in the age group of 30-49. After treatment, the higher intensity, prevalence and reinfection
were higher in the age group of 6-14 when compared to other age groups. The IgE total
(mg/mL) level before treatment was 7.8 (CI95% 6.6-9.6) and after treatment was 3.8 (CI95%
3.2-4.3) with p>0.01. Total IgE (mg/mL) levels increased with the age and were higher in
male individuals. The lowest median total IgE levels were observed among schistosomiais
negative individuals then reinfected and not reinfected individuals, this difference was
statistically significant. Linear Regression Model was used to examine the data both on
individual and household levels and to evaluate the correlation between all independent
variables and total levels IgE (mg/mL) after treatment. The multivariate analysis showed that
crossing stream was related to age, sex, having shower, total TBM and schistosomiasis were
correlated and statistically significant with total levels IgE after treatment. Theses results
showed that these variables have an important effect on total IgE levels after treatment and
that higher total IgE levels after treatment seems to be a predictive factor of reinfection by S.
mansoni.
Key-words: schistosomiasis mansoni/epidemiology, socioeconomic factors, rural population,
immunoglobulin E.
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Comparação entre variáveis demográficas da população do estudo e
perdas em Virgem das Graças, Distrito de Ponto dos Volantes, Minas Gerais.
TABELA2- Prevalência e média geométrica de ovos de
S. mansoni antes e após o tratamento segundo variáveis demográficas, Virgem das
Graças, município de Ponto dos Volantes, Minas Gerais (n= 340).
TABELA 3 –Reinfecção pelo S. mansoni segundo variáveis demográficas, Virgem
das Graças, município de Ponto dos Volantes, MG (n= 221).
TABELA 4 –Reinfecção pelo S. mansoni segundo variáveis socioeconômicas,
Virgem das Graças, município de Ponto dos Volantes, MG.
TABELA 5 – Média e erro padrão das atividades de contato com água de acordo
com a reinfecção pelo S. mansoni,Virgem das Graças, município de Pontos dos
Volantes , Minas Gerais.
TABELA 6 - Distribuição dos níveis de IgE total mg/mL antes e após tratamento
segundo variáveis demográficas e intensidade de infecção pelo S. mansoni,Virgem
das Graças, município de Ponto dos Volantes, MG.
TABELA 7 - Análise bivariada das variáveis demográficas e coeficiente beta linear
dos, níveis de log IgE total mg/mL após o tratamento,Virgem das Graças, município
de Ponto dos Volantes, MG.
TABELA 8 - Análise bivariada das variáveis socioeconômicas e coeficiente beta
linear dos níveis de log IgE total mg/mL após o tratamento,Virgem das Graças,
município de Ponto dos Volantes, MG.
TABELA 9 - Análise bivariada do contato com água e coeficiente beta linear dos
níveis de log IgE total mg/mL após o tratamento,Virgem das Graças, município de
Ponto dos Volantes, MG .
TABELA 10 – Mediana e intervalo de confiança 95% dos níveis de IgE total
mg/mL após o tratamento segundo os grupos endêmicos,Virgem das Graças,
município de Ponto dos Volantes, MG.
TABELA 11 - Modelo final de regressão linear múltipla com IgE total mg/mL após
o tratamento, Virgem das Graças, município de Ponto dos Volantes, MG.
32
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LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 – Diferença entre os grupos endêmicos com relação aos níveis de IgE
total mg-mL após o tratamento, Virgem das Graças, Ponto dos Volantes, Minas
Gerais.
.
44
LSTA DE ABREVIATURAS
CDC
CONEP
DALYs
ELISA
EPF
FIOCRUZ
FUNASA
IC 95%
IDH
IgE
IgE 1
IgE 2
OPG
PBS
PBST
PH
RP
TBM
USA
VDG
Center for Disease Control and Prevention
Comitê Nacional de Ética em Pesquisa
Disability Adjusted Life Years.
Enzime Linked Immunosorbent Assay
Exame parasitológico de fezes
Fundação Oswaldo Cruz
Fundação Nacional de Saúde
Intervalo de Confiança de 95%
Índice de Desenvolvimento Humano
Imunoglobulina E
Imunoglobulina E antes do tratamento
Imunoglobulina E um ano após tratamento
Ovos por grama de fezes
Tampão fosfato salínico (phosphate buffer saline)
Tampão fosfato salínico com Tween
Potencial hidrogeniônico
Razão de prevalência
Total Body minutes ou Tempo total de exposição
Estados Unidos da América
Virgem das Graças
SUMÁRIO
1- INTRODUÇÃO..................................................................................................................11
2– OBJETIVOS .....................................................................................................................21
2.1 Objetivo Geral ................................................................................................................21
2.2 Objetivos específicos......................................................................................................21
3- POPULAÇÃO, MATERIAL E MÉTODOS ...................................................................22
3.1 - Local do estudo ............................................................................................................22
3.2-Caracterização da população estudada...........................................................................23
3.3 - Critérios de seleção e exclusão.....................................................................................24
3.4 - Coleta de dados ............................................................................................................25
3.4.1 - Coleta e exame parasitológico de fezes................................................................25
3.4.2 - Coleta de sangue....................................................................................................26
3.4.3 - Tratamento ...........................................................................................................26
3.4.4 - Níveis de IgE Total ...............................................................................................27
3.4.5 - Determinação do contato com água ......................................................................28
3.4.6 - Questionário demográfico e socioeconômico .......................................................28
3.5 - Variáveis do estudo ......................................................................................................29
3.5.1 - Variáveis dependentes...........................................................................................29
3.5.2 - Variáveis independentes........................................................................................29
3.6 - Análise dos dados.........................................................................................................30
4 – RESUTADOS....................................................................................................................32
4.1 - Comparação entre população do estudo e perdas.........................................................32
4.2 - Análise descritiva da população relacionada à esquistossomose.................................33
4.3 - Variáveis demográficas e reinfecção pelo S. mansoni .................................................35
4.4 - Variáveis socioeconômicas e reinfecção pelo S. mansoni. ..........................................35
4.5 - Atividade de contato com água e reinfecção pelo S. mansoni. ....................................37
4.6 – Determinação de ......37
453146571(.)-0.7 ......t.ov1(.)-0.57442571(.)-0.146571(.)-r(3)-0.29497474(r)2.8(.)-0.1465147593(.)-0.1465-0.147792(p)-0.2955850561( )-0.147792(C)-3.3955-0.14657146571(.)-0.10.29557657171(.)-0.0.146571(.)-0.14.294(.)-0.1475933.
11
1- INTRODUÇÃO
A esquistossomose foi primeiramente descrita no Egito em 1851 por Theodor Bilhardz
e, desde então, permanece como uma das doenças parasitárias mais amplamente estudadas no
mundo (SANDBACH, 1975; LIESE, 1986). Atualmente cerca de seis espécies do gênero
Schistosoma causam doença em humanos, sendo as mais importantes o Schistosoma mansoni,
o S. haematobium e o S. japonicum. Apenas o S. mansoni é encontrado no continente
americano (AMARAL et al., 2006).
A esquistossomose embora não seja uma doença que cause um número elevado de
mortes, apresenta um quadro significativo de morbidade. Ela representa um grave problema
de saúde pública em 76 países da África, Ásia e América, com aproximadamente 200 milhões
de pessoas infectadas e 600 milhões em risco de adquirir a infecção. Destas, 120 milhões
apresentam manifestações clínicas da doença e cerca de 10% (20 milhões) apresentam a
forma grave. Uma revisão recente de King et al. (2005), mostrou que o número de DALYs
(disability adjusted life years) causada pela infecção esquistossomótica está
significativamente subestimado demonstrando, assim, que a esquistossomose é uma endemia
de grande impacto epidemiológico e, mais importante, um problema socioeconômico grave.
Esta medida é utilizada para quantificar o impacto das doenças sobre a vida do indivíduo, ou
seja, o número de anos de vida produtiva que uma pessoa perde devido à doença, o que
reforça o seu impacto na população.
No Brasil, a esquistossomose é considerada uma importante doença parasitária, com
cerca de 26 milhões de pessoas infectadas ou em risco de infecção, sendo que as áreas de
maior prevalência vão do Rio Grande do Norte ao norte e nordeste de Minas Gerais com
alguns focos espalhados pelo país (KATZ & PEIXOTO, 2000; FUNASA, 2002). Os dados de
12
prevalência da esquistossomose no Brasil estão muito desatualizados não permitindo,
portanto, uma análise adequada do seu impacto socioeconômico e na saúde do cidadão. Os
números hoje disponíveis são do único inquérito nacional mais completo, publicado por
Pellon e Teixeira em 1950, onde foi relatada uma prevalência de 10,09% para todo o país.
Estes dados são utilizados até hoje para estimar a prevalência em nossa população.
No Estado de Minas Gerais a distribuição da esquistossomose é irregular, intercalando
áreas de maior prevalência com outras de prevalência baixa ou mesmo indetectável
(CARVALHO et al., 1987). Os maiores índices de prevalência são encontrados nas regiões
nordeste e leste do Estado e compreende uma área extensa que engloba os vales do Rio
Mucuri, do Rio Doce e Zona da Mata, o que mostra sua importância do ponto de vista
epidemiológico. Vale ressaltar que nesta mesma região está concentrada a maioria dos estudos
(LAMBERTUCCI et al., 1987; CARVALHO et al., 1989; KATZ, 1998; GAZZINELLI et al.,
2001). Além disso, a extensa distribuição do hospedeiro intermediário do gênero
Biomphalaria, em Minas Gerais, credencia uma característica expansiva desta endemia
mesmo em áreas indenes (KATZ & CARVALHO, 1983; CARVALHO et al., 1988).
No Brasil, as únicas espécies de moluscos hospedeiros são a Biomphalaria glabrata,
Biomphalaria tenagophila e a Biomphalaria straminea. Devido a sua grande disseminação
são importantes na transmissibilidade da doença em nosso território (FUNASA, 2002). O
homem é sabidamente um excelente hospedeiro natural para a manutenção do ciclo evolutivo
do parasito. No entanto, alguns animais como ratos, gambás e ruminantes podem, também,
apresentar infecção natural. Estudos têm avaliado a infecção de bovinos e o seu papel
epidemiológico na manutenção do ciclo evolutivo da esquistossomose, mas os resultados são
ainda inconclusivos (MODENA et al., 1993).
O ciclo de vida do parasito é complexo apresentando uma etapa em hospedeiro
invertebrado que é o caramujo do gênero Biomphalaria e outra em hospedeiros vertebrados
13
mamíferos, inclusive o homem. Este, alvo de nossos estudos, o parasito causa patologias
importantes relacionadas principalmente à resposta imune contra os ovos retidos nos tecidos e
no fígado. Estes ovos instalam-se nos ramos intra-hepáticos mais finos da veia porta, onde se
tornam alvos da resposta imune do hospedeiro, desenvolvendo uma reação granulomatosa
típica em torno dos mesmos (BOGLIOLO, 1959; WARREN et al., 1967). O alojamento
desses ovos nos tecidos e a reação imune são os principais causadores da patologia grave da
esquistossomose.
A esquistossomose apresenta um quadro sintomático dependente da localização do
parasito no organismo humano e do estágio da doença. O parasito adulto se localiza nos vasos
mesentéricos e/ou nos vasos vesicais onde, inicialmente, depositam seus ovos, que,
posteriormente terão uma parcela eliminada de aproximadamente 2/3 nas fezes. Outra parte,
1/3 desses ovos fica retida principalmente em tecidos do fígado e da parede intestinal,
induzindo uma reação granulomatosa típica em torno dos mesmos (WARREN et al., 1967).
O diagnóstico da esquistossomose é essencialmente laboratorial, mas informações
sobre a história do paciente, o local de moradia ou a estadia em área de risco são importantes
para orientação do médico. O diagnóstico pode ser feito por métodos classificados como
diretos que detectam ovos nas fezes ou na mucosa retal e métodos indiretos, que dependem de
avaliações clínicas e sorológicas para detectar alterações características da infecção ou
patologias associadas a ela. Nos métodos diretos, quando a carga parasitária é de intensidade
moderada (> 100 e < 400 ovos por grama de fezes; opg) a alta (>400 opg), todas as técnicas
parasitológicas apresentam resultados satisfatórios. Já em casos de cargas parasitárias baixas
as técnicas mais utilizadas apresentam limitações.
Considerando-se que apenas uma pequena alíquota de fezes (42,5mg) é examinada
pelo método de Kato-Katz (KATZ; CHAVES; PELLEGRINO, 1972), a probabilidade de se
detectar ovos diminui significativamente em casos de infecções de baixa intensidade. Esta
14
limitação, que afeta especialmente métodos quantitativos, só pode ser superada pelo aumento
do número de amostras (coleta de amostras de fezes em dias consecutivos) e também pelo
aumento do número de lâminas examinadas por amostra (duas a três lâminas). Este
procedimento é indispensável na verificação de taxas de cura e na avaliação da atividade de
drogas esquistossomicidas, quando se espera um rápido declínio na intensidade da infecção e,
conseqüentemente, na quantidade de ovos eliminados nas fezes.
Nos métodos indiretos, são empregadas técnicas variadas, dentre elas, detecção de
anticorpos contra antígenos circulantes de vermes adultos (DE JONGE et al., 1991). A
quantificação de anticorpos gerados durante a resposta imune contra antígenos definidos vem
sendo mais amplamente estudada. Alguns grupos de pesquisa sugerem que a detecção de
antígenos do próprio parasito no soro são mais sensíveis e rápidas. Métodos para detectar
antígenos circulantes geralmente envolvem a captura de antígeno em ensaios do tipo
“sanduíche” utilizando anticorpos monoclonais ou policlonais com especificidade para
epitopos repetidos dos antígenos. Estas duas abordagens são ainda controversas e pouco
utilizadas. Em infecções patentes pelo S. mansoni a reatividade a antígenos do parasito pode
ser demonstrada tanto em relação a resposta humoral (anticorpos) quanto a resposta imune
mediada por células em indivíduos infectados. No entanto, alguns estudos que comparam a
reatividade de anticorpos a antígenos circulantes e o exame parasitológico de fezes não
mostraram vantagens da primeira sobre a segunda que continuou a apresentar maior
especificidade (DE JONGE et al., 1991).
O método sorológico também apresenta limitação principalmente em áreas de baixas
prevalências e baixa carga parasitária. Estas limitações se referem à baixa sensibilidade do
método em diferenciar infecções passadas de infecções presentes. Além disso, em áreas
endêmicas para S. mansoni, há freqüentemente uma alta prevalência de geohelmintos,
resultando em co-infecções que podem comprometer a especificidade do diagnóstico
15
sorológico, uma vez que reações cruzadas contra diferentes parasitos têm sido demonstradas
(CORREA-OLIVEIRA et al., 1998; 2002; FLEMING et al., 2006).
Em vista das limitações dos métodos anteriormente discutidos, a técnica Kato-Katz
permanece, ainda, como o melhor método quantitativo, sendo rápido no diagnóstico da
esquistossomose mansoni, em áreas endêmicas. No entanto, os problemas aparecem
geralmente em áreas de baixa prevalência ou onde programas de tratamento em massa foram
realizados.
No tratamento medicamentoso da esquistossomose são usadas, atualmente, duas
drogas; o oxamniquine e o praziquantel. Essas drogas representam um grande avanço, pois
são administradas por via oral, em dose única com poucos efeitos colaterais, apresentam altas
taxas de cura parasitológica e, no caso do praziquantel, tem baixo custo. Esta última é a droga
de escolha para o tratamento da esquistossomose, sendo todas as espécies susceptíveis a ela
(WHO, 2002; FENWICH et al., 2003). Além disso, o praziquantel está sendo produzido por
várias empresas o que tem levado a redução do seu preço. É apresentado comercialmente em
tabletes de 600 mg e administrado por via oral, em dose única de 50 a 60 mg/kg de peso. Os
efeitos colaterais são leves, não existindo evidências de que provoque lesões tóxicas graves no
fígado ou em outros órgãos. Na China e no Egito, assim como em outros países da África,
este medicamento está sendo adotado pelos serviços de Saúde Pública com bons resultados
(SAVIOLI et al., 2002; WHO, 2002; FENWICH et al., 2003).
Atualmente, no Brasil, o Ministério da Saúde (2003) recomenda o tratamento em
massa quando a prevalência da população pesquisada na localidade for igual ou superior a
50%, no primeiro trabalho realizado na área. Quando a prevalência for menor que 50%
tratam-se todos os positivos. Apesar dos benefícios relacionados ao praziquantel algumas
limitações existem. Uma delas está relacionada aos programas de tratamento em massa que,
embora possam ter um excelente impacto na média de intensidade de infecção (UTZINGER
16
et al., 2005; KING et al., 2006;), permanece ainda, o risco de reinfecção (KING et al., 2006;
SATAYATHUM et al., 2006; LIANG et al., 2006).
O impacto da quimioterapia nas áreas endêmicas a médio e longo prazo, decorrentes
da reinfecção, constitui um dos principais problemas no estudo dessa endemia. Estudos
mostram que a força de reinfecção varia significativamente dependendo do local de moradia e
ocorre tipicamente em pequenos focos. Isso leva a pensar que vários fatores tais como
genéticos, imunológicos, comportamentais, socioeconômicos e demográficos podem estar
envolvidos na dinâmica da esquistossomose e que ainda não estão completamente
esclarecidos. Portanto, faz-se necessário o uso de abordagens múltiplas para compreender a
infecção e a reinfecção e elucidar os mecanismos envolvidos na dinâmica destas infecções
17
(2004) estudando uma área rural mostraram que a água utilizada para a agricultura está
fortemente associada à infecção pelo S. mansoni e que os indivíduos que realizaram as
atividades de pescar e lavar partes do corpo com maior freqüência apresentaram maior
intensidade de infecção.
Apesar de alguns estudos mostrarem a importância do contato com água na infecção e
reinfecção pelo S. mansoni, apenas este fator não explica, por exemplo, as variações de
infecção e reinfecção que ocorrem com a idade, sugerindo, portanto, que outros fatores
possam contribuir para essas variações (BUTTERWORTH et al.,1992). Portanto, outros
fatores dentre eles, os econômicos e sociais, os genéticos e os imunológicos podem contribuir
para a aquisição da esquistossomose.
No Brasil, o papel dos fatores socioeconômicos na transmissão da esquistossomose, tem
sido demonstrado em vários estudos (LIMA E COSTA, 1991; COURA-FILHO et al., 1994;
SILVA et al., 1997; BETHONY et al., 2001; GAZZINELLI et al., 2006). Segundo Bethony
et al. (2004) os fatores socioeconômicos e demográficos foram responsáveis por 15% da
variação na contagem de ovos dos indivíduos residentes em Melquíades, área endêmica para
S. mansoni no nordeste de Minas Gerais. Resultados encontrados por Lima e Costa (1983) em
estudo realizado em Comercinho (Minas Gerais) apontaram que a infecção pelo S. mansoni
era mais freqüente nas famílias onde os chefes das casas eram trabalhadores braçais, a
qualidade das casas era inferior e entre os que não possuíam água encanada no domicílio.
Por outro lado, em estudo recente realizado por Gazzinelli et al. (2006) foi mostrado que
apenas o contato com água potencialmente contaminada por cercárias, o número de pessoas
por cômodo da casa, a posse de bens e a baixa escolaridade do chefe da família foram fatores
preditivos da infecção. Estes autores concluíram que a pobreza generalizada, o fato de todos
viverem em região rural, além da pequena diferenciação socioeconômica entre os moradores
propiciam um freqüente contato com águas contaminadas o que, aparentemente, minimiza o
18
efeito protetor do suprimento de água encanada da localidade e a relação entre a infecção e os
parâmetros socioeconômicos normalmente encontrados em outros estudos.
Vale salientar também, o papel da resposta imune como um dos fatores determinantes
na epidemiologia da esquistossomose. Estudos sobre a resposta imune e o seu papel no
desenvolvimento da doença e na resistência a infecção vêem sendo desenvolvidos há varias
décadas sem que, no momento, exista um método diagnóstico ou de controle que possa ser
baseado nestes achados. Sabe-se muito bem que a resposta imune é fundamental no processo
patológico da esquistossomose. Este processo deve-se, principalmente, à reação inflamatória
granulomatosa em torno dos ovos retidos nos tecidos do hospedeiro. Sabe-se, ainda, que a
eficácia do tratamento é dependente de uma resposta imune efetiva que age em sinergia com a
droga. Além dos estudos relacionados aos mecanismos imunopatológicos, o entendimento da
resposta imune protetora tanto contra a infecção como reinfecção, são fundamentais para o
teste de novas drogas e análise epidemiológica relacionada ao controle desta endemia.
Esforços têm sido realizados no sentido de elucidar os possíveis mecanismos imunológicos
envolvidos na resistência à infecção ao Schistosoma. Vários mecanismos de morte do parasito
in vitro já foram identificados. Dentre eles, podemos citar os anticorpos letais (CAPRON et
al., 1977; CORREA-OLIVEIRA et al., 1982); a citotoxidade mediada por eosinófilos e
neutrófilos dependentes de anticorpos (JOSEPH et al., 1983) e a citotoxidade celular
dependente de complemento (CAPRON et al., 1974).
Pode-se afirmar que há uma associação entre os mecanismos imunológicos e o
desenvolvimento da resistência à infecção e reinfecção pelo S. mansoni. No entanto, até o
momento não se pode provar se esta associação é causal. Os mecanismos envolvidos nessa
imunidade ainda não são bem conhecidos.
Estudos sobre a resposta imune humana contra a infecção pelo S. mansoni em
indivíduos infectados indicam que os anticorpos parasito-específicos têm papel importante
19
tanto na susceptibilidade como na resistência a infecção e a reinfecção (HAGAN et al., 1991;
VIANA et al., 1995; SILVEIRA et al., 2002; BONNARD et al., 2004). Em estudos
realizados no Brasil observou-se, ainda, que em áreas endêmicas existe um grupo de
indivíduos que não se infectam, apesar do contato freqüente com águas contaminadas
(CORRÊA-OLIVEIRA et al., 2000). Este grupo de indivíduos denominados “normais
endêmicos” (NE), não apresenta ovos nas fezes em exames sucessivos, tem contato freqüente
com água potencialmente contaminada por cercárias e apresenta resposta imune tanto celular
quando humoral contra antígenos do S. mansoni. Análise longitudinal da variação dos níveis
de IgE contra antígenos do verme adulto mostrou que esses indivíduos (NE) não
apresentavam diferença estatisticamente significativa entre o grupo de pacientes tratados e
não reinfectados. Já resposta de IgE contra o tegumento do S. mansoni foi significativamente
maior nos indivíduos NE que nos infectados. Esses dados reforçam o papel dos anticorpos da
classe IgE como fator importante na eliminação do parasito (CALDAS et al., 2000).
Neste contexto, os anticorpos dos isotipos IgE e de algumas subclasses de IgG estão,
diretamente envolvidos na morte de esquistossômulos in vitro, em associação com populações
de células efetoras, tais como macrófagos, eosinófilos e plaquetas. A associação entre
resistência à reinfecção pelo S. mansoni e as diferentes classes de imunoglobulinas anti-
esquistôssomulo também foi observada quando a análise de regressão logística em presença
de variáveis explicativas como contato com água, idade e sexo foram avaliadas. Dos isotipos
testados, somente o IgE, IgG4 e IgG2 mostraram associação significativa com a resistência à
reinfecção, sendo positiva para IgE e negativa para IgG4 e IgG2 (DEMEURE et al., 1993).
Portanto, este resultado evidencia a importância dos anticorpos da classe IgE na proteção
contra a infecção pelo S. mansoni e mostra ainda, aspectos da relação entre IgE, infecção,
reinfecção e idade.
20
Destaca-se predominantemente que os estudos nessa área investigam a relação entre
IgE, infecção, reinfecção e idade. Portanto há necessidade de trabalhos que avaliem os vários
fatores que podem estar associados à relação resposta imune e infecção/reinfecção pelo S.
mansoni. Em conjunto, este estudo investigou a relação entre os fatores socioeconômicos,
demográficos, de contato com água e infecção/reinfecção pelo S. mansoni com os níveis de
IgE total, em população de área endêmica para esquistossomose.
21
2– OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
1) Avaliar a relação entre os fatores socioeconômicos, demográficos, contato com água e
reinfecção pelo S. mansoni com os níveis de IgE total.
2.2 Objetivos específicos
1. Avaliar os níveis de IgE total na população de estudo
2. Determinar a prevalência e intensidade de infecção antes e após tratamento para
esquistossomose.
3. Comparar os grupos endêmicos (grupo com exame de fezes negativo, não
reinfectado e reinfectado) em relação aos níveis sériompêmi
22
3- POPULAÇÃO, MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de um estudo longitudinal, também conhecido como prospectivo com
intervenção comunitária (nesse caso tratamento antiparasitário) realizado após coleta inicial
de dados.
3.1 - Local do estudo
O estudo foi realizado na comunidade de Virgem das Graças (VDG), localizada na
área rural do município de Ponto dos Volantes a aproximadamente 650 km de Belo Horizonte,
no Vale do Jequitinhonha, região nordeste de Minas Gerais. A população de VDG cadastrada
por nós inicialmente foi de 589 indivíduos. O município possui um IDH (Índice de
Desenvolvimento Humano) de 0,594, um dos menores do Estado de Minas Gerais (IDENE,
2005). Possui, também, uma taxa de analfabetismo de 33,7%.
Este estudo faz parte de um projeto mais amplo denominado “Aglomeração espacial
da esquistossomose e de geohelmintos antes e após tratamento” desenvolvido na Escola de
Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais em colaboração com pesquisadores do
Instituto René Rachou-FIOCRUZ, da Universidade da Califórnia São Francisco-USA e do
Centro para o Controle e Prevenção de Doenças (CDC), Atlanta, USA. Este estudo foi
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais com o
parecer nº 194/06 e pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), parecer nº
612/2007.
Virgem das Graças fica a 18 km da sede do município de Ponto dos Volantes, sendo o
único acesso por estrada não pavimentada, o que torna o trajeto difícil durante a época das
chuvas. Não existe água tratada nem rede de esgoto na região. As fontes de água utilizadas
são córregos, nascentes, minas e represas. De acordo com os nossos dados, a prevalência da
infecção pelo S. mansoni na população inicialmente cadastrada foi de 57%. É importante
23
destacar que, embora esta seja uma região endêmica para doenças parasitárias, a população
nunca recebeu tratamento antiparasitário em massa segundo dados obtidos pela Fundação
Nacional de Saúde (FUNASA).
Esta comunidade é composta por uma vila central denominada Taboca e quatro
aglomerados de casas ao longo dos Córregos Cardoso e Suçuarana, (Cardoso 1, Cardoso 2,
Cardoso 3 e Suçuarana). Em estudo malacológico realizado na área, verificou-se que a
Biomphalaria glabrata é a espécie predominante (KLOSS et al. 2004).
As casas são, em geral, construções simples feitas de adobe. Apenas em Taboca e
parte do aglomerado Cardoso 3 possuem luz elétrica. As famílias da Taboca e algumas do
aglomerado Cardoso 1 utilizam água encanada de nascente comunitária protegida, mas
algumas, ainda utilizam a água dos córregos para executar atividades onde há maior consumo,
tais como, lavar roupa e vasilha, uma vez que a água encanada é oferecida em pequena
quantidade e várias residências não possuem reservatório. As famílias de Suçuarana, Cardoso
2 e 3 utilizam água do córrego, de mina aberta e água encanada de nascente.
3.2-Caracterização da população estudada
Participaram deste estudo 516 indivíduos maiores de seis anos de idade que realizaram
exame parasitológico de fezes, coleta de sangue e responderam ao questionário
socioeconômico, demográfico e de contato com água.
O Termo de Consentimento Livre e Informado foi assinado por todos os participantes,
e, no caso de menores, pelo pai, mãe ou responsável (ANEXO 1). Todos foram esclarecidos
quanto ao objetivo do estudo e a garantia ao anonimato, sendo respeitado o direito da não
participação no trabalho sem que isto interferisse no tratamento que era realizado tão logo
fosse completado o diagnóstico da população.
24
3.3 - Critérios de seleção e exclusão
1. Toda a população da localidade, adultos e crianças, maiores de 6 anos, foi convidada a
participar do estudo.
2. Todas as mulheres foram incluídas no nosso estudo. Mulheres grávidas e
amamentando não foram tratadas.
Dos 516 participantes, houve uma perda de 176 indivíduos (34%), totalizando 340
(66%) para o desenvolvimento dos estudos. Os motivos das perdas foram:
- Pessoas que não coletaram sangue antes tratamento: 73 (41,4 %)
Não permitiram a coleta: 15 ( 20,5%)
Mudança para outras localidades fora da região: 58 ( 79,5%)
- Pessoas que não coletaram sangue após tratamento: 78 (44,3%)
Não permitiram a coleta: 17 ( 21,7)
Mudança para outras localidades fora da região: 54 (69,2%)
Morte: 7 (9,1%)
- Pessoas que não realizaram EPF após tratamento: 13 (7,3%):
Mudaram para outras localidades fora da região: 6 ( 46,1%)
Morte: 7 ( 53,9%)
- Pessoas que não receberam o tratamento: 12 (7,0%)
Mulheres grávidas ou amamentando: 8 (66,6%)
Mudaram para outras localidades: 4 (33,4%)
25
3.4 - Coleta de dados
Todos os dados foram coletados duas vezes e de acordo com o mesmo protocolo. A
primeira coleta foi feita em 2001 antes do tratamento dos indivíduos e em 2002, um ano após
o tratamento.
3.4.1 - Coleta e exame parasitológico de fezes
O exame parasitológico de fezes foi realizado utilizando-se o método Kato-Katz
(KATZ et al., 1972). Foram coletadas 3 amostras de fezes de cada um dos participantes do
estudo, em 3 dias diferentes. Os vasilhames foram identificados com o nome, número de
identificação pessoal do participante e número designado para o domicílio. Cada vasilhame
foi entregue separadamente, em local determinado após o retorno da amostra. As lâminas
foram preparadas por pessoal técnico qualificado e analisadas até 2 horas após, por meio de
microscopia óptica. Foram preparadas 2 lâminas para cada amostra de fezes em um total de 6
lâminas por indivíduo. A carga parasitária foi determinada pela média do número de ovos por
grama de fezes (opg) e a média aritmética de opg calculada para as 6 lâminas (OPG = Soma
do n
o
de ovos x 24 / n
o
lâminas analisadas) determinando, assim, a intensidade de infecção de
S. mansoni. A infecção por outros helmintos também foi diagnosticada, mas os resultados não
foram utilizados nesse estudo.
Quarenta dias após o tratamento, foram novamente coletadas 3 amostras de fezes,
durante 3 dias consecutivos dos pacientes que tiveram resultado positivo para qualquer
helmintose na primeira coleta, com o objetivo de determinarmos a eficácia do tratamento. Os
pacientes que ainda permaneceram positivos foram novamente tratados e avaliados até que
não fosse mais encontrado nenhum ovo nas fezes.
26
3.4.2 - Coleta de sangue
Foram coletados 10 mL de sangue sem anticoagulante para realização da sorologia dos
pacientes maiores de 6 anos, antes e, 15 meses após tratamento. O sangue foi coletado por
técnicos de enfermagem treinados, preferencialmente na veia braquial, com o indivíduo em
posição dorsal e utilizando material a vácuo esterilizado e descartável. As agulhas tinham o
calibre adequado ao tamanho e idade dos pacientes. Em caso de necessidade, ou seja, em
crianças ou idosos com veias mais finas foi utilizado scalp. O sangue coletado foi armazenado
em geladeira a temperatura de 4
o
C, posteriormente embalado em caixa de isopor com gelo
químico e transportado para o Laboratório de Imunologia Celular e Molecular do Instituto
René Rachou (FIOCRUZ) em Belo Horizonte. O sangue foi centrifugado e o soro foi então
coletado e armazenado em freezer -70
o
C. Os ensaios imunológicos ELISA (Enzime Linked
Immunosobernt Assay) indireta foram realizados no próprio laboratório.
3.4.3 - Tratamento
Foi realizado tratamento em massa com Praziquantel (50 mg/kg/peso) e/ ou
Albendazol (400 mg) dose única segundo recomendações da Fundação Nacional de Saúde-
FUNASA. O medicamento foi administrado por pessoal qualificado, treinado e acompanhado
por enfermeiro pesquisador do projeto no Centro de Saúde ou na casa do participante quando
residente em localidade distante. As crianças pequenas, com peso igual ou inferior a 12 kg
foram tratadas com Mansil (20mg/Kg/peso) e Albendazol suspensão (400mg).
27
3.4.4 - Níveis de IgE Total
Os níveis de Imunoglobulina E Total (IgE) foram determinados no soro dos pacientes
pela técnica de ELISA indireta de captura. Foram utilizadas placas de poliestireno de 96 poços
com fundo chato maxisorp (NUNC), sendo adicionados, a cada poço, 100 µL do anticorpo
primário monoclonal anti-IgE humana na concentração de 5µg/mL diluídos em tampão
carbonato-bicarbonato (PBS) 0,05M, pH 7,0. As placas foram seladas e mantidas em geladeira
durante a noite a 4ºC. No dia seguinte, as placas foram lavadas 4 vezes com salina tampão-
fosfato 0,15M (PBS, pH7,2) quando foram adicionados a cada poço 250 µL da solução de
bloqueio 0,15M PBS contendo 0,5% de Tween 20 (Sigma, St Louis, MO), PBST20. As placas
foram seladas e incubadas por 1 hora a temperatura ambiente. Após o bloqueio foram
adicionados 100µL de soro humano diluídos 1:100 para a dosagem dos anticorpos IgE. Todas
as dosagens foram feitas em duplicata. As determinações das diluições dos soros foram
obtidas a partir de uma curva padrão com concentrações conhecidas de IgE. Após a adição dos
soros, as placas foram seladas e incubadas durante a noite em geladeira a 4ªC. No dia seguinte,
as placas foram lavadas 4 vezes com tampão 0,15 M PBST20. Após a lavagem foram
adicionados 100µL de anticorpo secundário marcado com Biotin diluídos 1:1000 em solução
PBST20 0,15M. As placas foram tampadas, incubadas a temperatura ambiente e protegidas da
luz por 1 hora e 30 minutos. Após este tempo as placas foram lavadas 4 vezes com tampão
0,15 M PBST20 e em seguida foi acrescentado 100µL de Streptavidina conjugada com
peroxidase a cada poço. As placas foram incubadas por 1 hora e em seguida lavadas 4 vezes
com tampão 0,15 M PBST20. Cem microlítros de ortophenylenediamina (OPD) (Sigma, St.
Louis, MO) contendo 0,03% de peróxido de hidrogênio foram adicionados a cada poço e as
placas incubadas no escuro. A reação foi interrompida após uma hora com a adição de 50µL
28
de ácido sulfúrico à 12,5% a cada poço. A densidade ótica foi medida em leitor automático de
ELISA (Molecular Devices, Sunnyvale, CA), utilizando um filtro de 490nm.
3.4.5 - Determinação do contato com água
O contato com água foi avaliado por questionário (ANEXO 2) aplicado a todos os
moradores com o objetivo de identificar a freqüência semanal das diferentes atividades
realizadas pelos indivíduos dentro e fora do domicilio relacionadas com água, bem como a
fonte de água utilizada. Este questionário foi respondido individualmente, e no caso de
crianças menores de 10 anos de idade, pela mãe, pai ou responsável. A exposição à água foi
calculada utilizando o “índex” Total Body Minutes (TBM) descrito por Kloos et al. (2006). O
cálculo do “índex” de exposição do corpo (TBM) foi determinado multiplicando-se o número
de contatos relacionados à cada atividade obtida através do questionário por uma constante
específica para cada uma das atividades (ANEXO 3).
3.4.6 - Questionário demográfico e socioeconômico
Os questionários demográfico e socioeconômico assim como o de contato com água
foram aplicados por estudantes de graduação e pós-graduação, previamente treinados e
supervisionados pelos pesquisadores.
O questionário demográfico incluiu nome, sexo, data e local de nascimento, ocupação
e escolaridade dos indivíduos. O questionário socioeconômico continha informações sobre
renda, ocupação e escolaridade do chefe da família, condições de moradia, número de
cômodos e de pessoas na casa, suprimento de água, condições sanitárias e bens (ANEXO 4).
Este questionário já foi utilizado anteriormente em estudos realizados por Gazzinelli et al.
29
(2001) e Bethony et al. (2001, 2004) sendo que algumas questões tais como as relacionadas
com a economia do local, tipos de trabalho, locais e atividades de contato com água foram
adaptadas de acordo com as características específicas da localidade. As perguntas foram
respondidas, geralmente pelo chefe da família.
3.5 - Variáveis do estudo
3.5.1 - Variáveis dependentes
As variáveis dependentes do estudo foram: 1) reinfecção ou não pelo S. mansoni ; 2)
níveis séricos de imunoglobulina E total (mg/mL) um ano após tratamento, presente no soro
dos indivíduos participantes do estudo.
3.5.2 - Variáveis independentes
As variáveis independentes do estudo foram: (1) reinfecção ou não pelo S. mansoni;
(2) grupos endêmicos (grupo com exame de fezes negativo, não reinfectado e reinfectado); (3)
intensidade de infecção expressa pelo número de ovos de S. mansoni por grama de fezes; (4)
características demográficas: local da residência (Taboca e área rural); sexo; idade (6-14, 15-
29, 30-49 e acima de 50 anos); (5) características socioeconômicas: Escolaridade do chefe da
família (analfabeto ou algum estudo); ocupação do chefe da família (agricultor, aposentado ou
inválido e outras profissões); renda mensal (até 1 salário, de 1,1 a 2 salários, e acima de 2
salários mínimos - salário mínimo = R$ 180,00); possuir chuveiro em casa; possuir casa
própria; número de pessoas por cômodos; qualidade da casa; tipo de piso; possuir terras;
possuir torneira em casa; suprimento de água; possuir banheiro; possuir caixa d`água; (6)
30
contato com água foi considerado o “Index” de exposição (TBM) para cada atividade de
contato com água por pessoas e o TBM total, ou seja, a soma do TBM de todas as atividades.
3.6 - Análise dos dados
Inicialmente, foi feita uma comparação entre características da população estudada e
as perdas relacionadas a amostra, a fim de verificar as potenciais diferenças que poderiam
influenciar nos resultados do estudo. Neste ponto, a diferença entre a população do estudo e a
perda foi avaliada aplicando-se os testes de Qui-quadrado de Pearson, com uma significância
estatística de 5% (p
<
0,05).
Com o intuito de caracterizar a amostra estudada, foram apresentadas a distribuição
das freqüências relativa e absoluta, médias e intervalos de confiança de 95% por sexo faixa
etária e localidade. O teste t-Student pareado foi utilizado para verificar a significância
estatística das diferenças entre as médias e o teste Qui-quadrado de Person para avaliar a
diferença entre as freqüências. Toda a análise descritiva foi feita antes e um ano após
tratamento. Para a comparação dos grupos de indivíduos com exame de fezes negativo, não
reinfectado e reinfectado foi usado o teste de Kruskal Wallis. A significância estatística foi de
95% (p<0,05).
Para testar o efeito das variáveis do estudo com o IgE total referente ao pós tratamento
foi usado o modelo de regressão linear. Foram retidas, no modelo univariado, as variáveis
com valor de p < 0,20 e, no modelo multivariado final as variáveis com valor de p< 0,05 ou
aquelas que de alguma forma interferiam no efeito de variáveis de interesse (variáveis de
confusão). Foram testadas as interações de primeiro grau entre as variáveis consideradas
importante do ponto de vista biológico.
31
Foi utilizado como diagnóstico para o modelo de regressão a verificação da
normalidade do resíduo, e um gráfico de dispersão (scatterplot) do resíduo em relação aos
valores preditos pelo modelo. Devido à falta de normalidade dos resíduos, a variável
dependente foi transformada em logaritmo na base 10. Para testar a normalidade do resíduo
foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov. Já que existe uma composição em mais de um
nível das observações, isto é, indivíduos dentro de residências, foi testado um modelo misto
com residência como efeito aleatório, tendo sido o teste de Wald usado para verificar a
variância do nível residência (DOHOO, 2003).
Todas as análises foram feitas usando o pacote estatístico Statistical Software for
Professional (STATA) versão 10.0 e Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 13.0).
32
4 – RESUTADOS
4.1 - Comparação entre população do estudo e perdas
Os dados apresentados na TABELA1 mostram as comparações realizadas entre as
variáveis demográficas da população estudada e as perdas ocorridas. Esta análise permite
verificar se estas perdas foram sistemáticas, ou seja, se ocorreu em um determinado grupo,
local ou sexo afetando a prevalência de S. mansoni na população restante. Desta forma,
podem-se observar as diferenças significativas entre a população inicialmente identificada e
as perdas ocorridas durante o estudo em relação ao sexo e local de residência e faixa etária.
As perdas significativas ocorreram no vilarejo da Taboca (57,9%) e no sexo masculino
(53,4%).
TABELA 1
Comparação entre as variáveis demográficas da população do estudo e perdas em Virgem das
Graças, Distrito de Ponto dos Volantes, Minas Gerais.
Pop. Elegível Perdas Pop. Estudada
Variáveis
n % n % n %
Local da residência*
Taboca 260 50,4 102 57,9* 158 46,5
Área
Rural 256 49,6 74 42,1 182 53,5
Sexo*
Masculino
251 48,6 94 53,4* 157 46,2
Feminino 265 51,4 82 46,6 183 53,8
Faixa etária (anos)
06 - 14 134 26 32 18,2 102 29,4
15 - 29 135 26,2 64 36,4 71 20,9
30 - 49 101 19,6 41 23,3 60 17,9
50 + 146 28,3 39 22,1 107 31,8
Total
516 100 176 34,1 340 65,8
* p< 0,05 (Qui-quadrado de Pearson)
33
Após o cadastramento de toda a população e retirando-se as perdas ocorridas devido
aos fatores já descritos, a população final do estudo foi de 340 indivíduos distribuídos em 120
casas, sendo 157 (46,2%) homens e 183 (53,8%) mulheres. Na Taboca residiam 158 (46,5%)
pessoas em 55 casas e na área rural 182 (53,5%) em 65 casas. A idade da população estudada
variou entre 6 e 93 anos com média de 34,1 (IC 95% = 31,7 – 36,4) sendo que os homens
apresentaram idade média de 35,4 ±21,9 anos e as mulheres de 32,9 ± 21,8 anos. A
distribuição entre as faixas etárias é semelhante com predomínio nos dois extremos (6-14 anos
e >50 anos), representando 29,4% e 31,8% da população, respectivamente, sendo que a faixa
etária de 30-49 anos apresentou a menor freqüência com 61(17,9%) indivíduos. (TABELA 1)
4.2 - Análise descritiva da população relacionada à esquistossomose
A prevalência de infecção pelo S. mansoni antes do tratamento foi de 65% (IC 95% =
58,72 – 71,28) com 221 indivíduos infectados e a média geométrica de 59,27 (IC 95% =
54,93 – 63,61) ovos por grama de fezes (opg). Um ano após o tratamento a prevalência da
endemia foi de 13,8% (IC 95% = 6,01 – 21,5) com 47 indivíduos infectados e a média
geométrica de ovos caiu para 24,33 (IC 95% = 17,70 – 30,96) opg, sendo esta diferença
estatisticamente significativa. Os moradores da área rural apresentaram uma maior
prevalência e uma maior intensidade de infecção para esquistossomose quando comparados
aos da Taboca. Apenas a intensidade de infecção associou-se de maneira significativa entre os
moradores da área rural quando comparados aos da Taboca, nos dois momentos (TABELA 2).
A maior prevalência de infecção antes do tratamento ocorreu nos indivíduos da faixa
etária de 30-49 anos (78,7%) seguido da faixa etária de 15–29 anos (74,6%). Após tratamento
a maior prevalência foi observada na faixa etária de 6–14 anos (25,0%) seguido da faixa etária
de 15-29 anos (15,5%). Em ambas as etapas as menores prevalências foram observadas nos
34
indivíduos mais velhos, ou seja, na faixa etária acima de 50 anos. Em todas as faixas etárias
foi observada uma diferença estatisticamente significativa entre a prevalência por
esquistossomose antes e após o tratamento. Já em relação a intensidade de infecção apenas as
faixas etárias de 15-29 e 30-49 anos apresentaram uma diferença significativa entre as médias
geométricas de ovos antes e após o tratamento. As maiores prevalências antes e após
tratamento ocorreram no sexo masculino, no entanto, nenhuma diferença estatisticamente
significativa foi encontrada entre os sexos (TABELA 2).
TABELA 2
Prevalência e média geométrica de ovos de S. mansoni antes e após o tratamento segundo variáveis
demográficas, Virgem das Graças, município de Ponto dos Volantes, Minas Gerais (n= 340).
Prev. antes Prev. após Média antes Média após
Variáveis %
IC 95% %
IC 95% X IC 95% X IC 95%
Faixa etária
6 - 14 65,0
(55,65-74,35)* 25,0
(16,51-33,49)* 80,27
(57,9-102,6) 40,33
(22,1-58,4)
15 - 29 74,6
(64,47-84,73)* 15,5
(7,08-23,92)* 93,98
(78,9-109,0)* 15,07
(2,8-27,3)*
30 - 49 78,7
(68,43-88,97)* 6,6 (0,37-,12,83)* 66,32
(53,28-79,3)* 4,76 (3,7-5,7)*
50 + 50,9
(41,47-60,33)* 6,5 (1,85-11,15)* 24,08
(16,4-31,7) 19,45
(15,1-23,8)
Local de moradia
Taboca 43,4
(35,67-51,13) 44,7
(36,95-52,45) 49,1 (44,6-53,6)* 12,3 (7,9-16,7)*
Área rural 56,6
(49,40- 63,80 ) 55,3
(48,08-65,52) 68,5 (63,7-77,9)* 44,3 (25,1-63,4)*
Sexo
Masculino 66,9
(59,54-74,26) 14,6
(9,08-20,12) 65,1 (55,4-74,8) 17,0 (9,6-24,5)
Feminino 63,4
(56,42-70,38) 13,1
(8,21-17,20) 54,4 (46,4-62,2) 34,3 (14,2-54,3)
Total
65,0
(58,72-71,28)* 13,8
(6,01-21,5)* 59,27 (54,93-63,61*) 24,33
(17,70-30,96)*
Nota: * (p<0,05), antes e após tratamento.
35
4.3 - Variáveis demográficas e reinfecção pelo S. mansoni
Entre as variáveis demográficas, apenas a idade associou-se de maneira
estatisticamente significativa com a reinfecção pelo S. mansoni, após o tratamento. Os
indivíduos das faixas etárias de 6 - 14 e 15 -29 anos tiveram maior taxa de reinfecção
(p<0,05) quando comparados aos mais velhos (TABELA 3).
TABELA 3
Reinfecção pelo S.mansoni segundo variáveis demográficas, em Virgem das Graças,
município de Ponto dos Volantes, MG (n= 221).
Reinfecção
Variáveis não sim valor p
n % n %
Faixa etária
0,003
6 - 14 46 70,8 19 29,2
15 - 29 45 84,9 8 15,1
30 - 49 44 91,7 4 8,3
50 + 51 92,7 4 7,3
Local de Moradia
0,413
Taboca 83 86,5 13 13,5
Área rural 103 82,4 22 17,6
Sexo
0,214
Masculino 85 81,0 20 19
Feminino 101 87,1 15 12,9
4.4 - Variáveis socioeconômicas e reinfecção pelo S. mansoni.
Avaliando a associação entre as variáveis socioeconômicas com a reinfecção por
esquistossomose, nenhuma diferença estatisticamente significativa foi observada (TABELA
4).
36
TABELA 4
Reinfecção pelo S. mansoni segundo variáveis socioeconômicas, Virgem das Graças,
município de Ponto dos Volantes, MG.
Reinfecção
não sim valor p
Variáveis n % n %
Educação do chefe
0,096
Analfabeto
114 87,7 16 12,3
Alguma escolaridade
69 79,3 18 20,7
Ocupação do chefe
0,963
Agricultura
100 84,7 18 15,3
Outras ocupações
38 82,6 8 17,4
Aposentado ou inválido
45 84,9 8 15,1
Renda (Salário mínimo)
0,604
Até 1,0
88 82,2 19 17,8
1,1 - 2,0
76 87,4 11 12,6
Acima 2,0
19 82,6 4 17,4
Casa própria
0,593
Não
28 87,5 4 12,5
Sim
155 83,8 30 16,2
Possui terras
0,125
Não
122 87,1 18 12,9
Sim
61 79,2 16 20,8
Pessoas/cômodo
0,200
0,0 - 0,80
70 80,5 17 19,5
0,81 - 1,5
60 83,3 12 16,7
1,5 +
53 91,4 5 8,6
Banheiro
0,920
Não
31 83,8 6 16,2
Sim
152 84,4 28 15,6
Tipo de piso
0,869
Terra
40 85,1 7 14,9
Cimento
143 84,1 27 15,9
Caixa d'água
0,912
Não
88 84,6 16 15,4
Sim
95 84,1 18 15,9
Torneira
0,343
Não
60 81,1 14 18,9
Sim
123 86 20 14
Chuveiro
0,932
Não
101 84,9 18 15,1
Sim
76 84,4 14 15,6
Àgua encanada
0,593
Não
28 87,5 4 12,5
Sim
155 83,8 30 16,2
Córrego
0,462
Não
164 85 29 15
Sim
19 79,2 5 20,8
37
4.5 - Atividade de contato com água e reinfecção pelo S. mansoni.
A TABELA 5 apresenta os valores da média e erro padrão das atividades de contato
com água de acordo com a reinfecção. Observou-se que a atividade de atravessar o córrego
foi a única que apresentou uma média dos valores de TBM significativamente maior nos
indivíduos que reinfectaram quando comparados aos que não reinfectaram.
TABELA 5
Média e erro padrão das atividades de contato com água de acordo com a reinfecção pelo S.
mansoni, Virgem das Graças, município de Pontos dos Volantes, Minas Gerais.
Reinfecção
não sim valor p
Atividadas (TBM após trat.) X EP X EP
Lavar roupa 7,637 0,599
8,707 2,998 0,616
Pegar água 0,886 0,157
0,972 0,349 0,861
Lavar partes do corpo 15,417
0,501
16,908
0,861 0,334
Tomar banho 104,604
2,742
99,231
7,404 0,533
Molhar planta 6,048 0,566
4,380 1,417 0,281
Lavar vasilhas 11,487
0,714
10,071
1,952 0,529
Limpar córrego + agricultura 1,717 0,297
0,961 0,248 0,402
Nadar e brincar no córrego 7,249 3,577
9,026 2,913 0,870
Atravessar córrego 0,250 0,033
0,645 0,176
0,035
Pescar 0,242 8,153
1,582 1,008 0,195
Outras 6,068 0,359
4,348 0,964 0,129
TBM Total 161,646
5,022
156,835
9,765 0,756
Nota: X = média TBM; EP= erro padrão
4.6 – Determinação de IgE total
Os níveis médios de IgE total em mg/mL antes e um ano após tratamento foram de 7,8 (IC
95% = 6,6 – 9,6) e 3,8 (IC95% = 3,2 – 4,3) mg/mL, respectivamente. Essa diferença foi
estatisticamente significativa com valor de p<0,01. Uma associação estatisticamente
38
significativa foi encontrada entre os sexos, tanto antes quanto após o tratamento, com os
homens sempre apresentando maiores níveis de IgE total. Quando comparamos indivíduos de
cada sexo antes e após o tratamento, observamos uma redução nos níveis de IgE total e essa
redução foi estatisticamente significativa. A associação ente IgE total e as faixas etárias foi
estatisticamente significativa tanto antes quanto após o tratamento. Ao compararmos os
valores de IgE total antes do tratamento (IgE 1) por cada faixa etária com os valores de IgE
total após o tratamento (IgE 2) observamos uma redução nos seus níveis, sendo esta redução
estatisticamente significativa, exceto na faixa etária de 30 – 49 anos (TABELA 6).
TABELA 6
Distribuição dos níveis de IgE Total (mg/mL) antes e após tratamento segundo variáveis
demográficas e intensidade de infecção pelo Schistosoma mansoni, Virgem das Graças,
município de Ponto dos Volantes, Minas Gerais.
IgE1 Total (antes)
IgE2 Total (após)
Variáveis X IC 95%
X IC 95%
Sexo *
Masculino 10,6 (9,6 - 11,5)
5,1 (4,6 - 5,1)
Feminino 5,3 (4,6 - 5,9)
2,7 (2,3 - 3,0)
Local de Residência
Taboca 7,1 (5,7 - 8,5)
3,6 (2,8 - 4,4)
Rural 8,3 (6,5 - 10,1)
4,0 (3,2 - 4,8)
Faixa etária *
06 - 14 5,3 (3,9 - 6,6)
2,6 (2,0 - 3,2)
15 - 29 6,6 (4,7 - 8,6)
2,4 (1,6 - 3,2)
30 - 49 11,7 (7,9 - 15,4)
6,5 (4,5 - 8,5)
50 + 8,7 (6,3 - 11,0)
4,5 (3,4 - 5,6)
Intensidade de infecção (opg)
Negativo 5,6 (4,1 - 7,2)
4,0 (3,3 - 4,6)
01 - 100 7,9 (6,1 - 9,7)
3,4 (2,3 - 4,5)
101 - 400 9,2 (6,3 - 12,1)
1,4 (-0,3 - 3,1)
> 400 13,1 (6,6 - 19,7)
2,8 (-33,2 - 38,8)
*ANOVA (p< 0,05)
39
4.7 - Regressão linear simples entre variáveis demográficas e IgE total após tratamento.
As variáveis sexo e faixa etária correlacionaram significativamente com os níveis de
IgE total após o tratamento (p< 0,01). Os indivíduos do sexo feminino tiveram, em média,
níveis de IgE total menores quando comparados aos do sexo masculino. Com relação à faixa
etária os indivíduos das faixas etárias de 6 - 14 e 15 - 29 anos tiveram em média níveis de IgE
total menores quando comparados aos indivíduos mais velhos. O local de moradia não
associou de maneira significativa com os níveis de IgE total um ano após tratamento
(TABELA7).
TABELA 7
Análise bivariada das variáveis demográficas e coeficiente beta linear dos níveis de log IgE
40
4.8 - Regressão linear simples entre variáveis socioeconômicas e IgE total após
tratamento
Quando se avalia a escolaridade dos chefes de família observou-se que 57,8% são
analfabetos. A maioria das pessoas (86,9%) tem residência própria e 87,2% das famílias
recebem entre 1 a 2 salários mínimos por mês.
Os nossos resultados mostraram que apenas 3 variáveis socioeconômicas tiveram uma
correlação estatisticamente significativa com os níveis de IgE total um ano após o tratamento.
As famílias que recebem por mês menos de 2 salários mínimos tiveram, em média, nível
maior de IgE total quando comparadas àquelas que recebem mais de 2 salários mensais. Os
maiores níveis de IgE total foram encontrados em residentes cuja casa não apresentava
torneira nem chuveiro (TABELA 8).
41
TABELA 8
Análise bivariada das variáveis socioeconômicas e coeficiente beta linear dos níveis de log
IgE total (mg/mL) após o tratamento, Virgem das Graças, município de Ponto dos Volantes,
Minas Gerais.
Variáveis
Coef.beta
IC 95%
Valor p
Educação do chefe
Analfabeto 0,115
-0,016 – 0,247
0,085
Alguma escolaridade Ref.
Ocupação do chefe
0,069
Agricultura Ref.
Outras ocupações -0,195
-0,361 - 0,029
Aposentado ou inválido -0,048
-0,198 – 0,101
Renda (Salário mínimo)
0,012
Até 1,0 0,115
-0,092 – 0,324
1,1 - 2,0 0,273
-1,644 - 2,191
Acima 2,0 Ref.
Casa própria
Não 0,011
-0,177 – 0,200
0,905
Sim Ref.
Possui terras
Não 0,068
-0,063 – 0,201
0,307
Sim Ref.
Pessoas/cômodo
0,491
0,0 - 0,80 Ref.
0,81 – 1,5 -0,051
-0,206 – 0,103
1,51 + -0,041
-0,124 – 0,208
Banheiro
Não -0,080
-0,119 – 0,280
0,431
Sim Ref.
Tipo de piso
Terra Ref.
Cimento -0,020
-0,183 - 0,135
0,766
Caixa d'água
Não 0,040
-0,089 – 0,170
0,540
Sim Ref.
Torneira
Não 0,180
0,042 – 0,319
0,011
Sim Ref.
Chuveiro
Não 0,174
0,045 – 0,303
0,008
Sim Ref.
Água encanada
Não 0,123
-0,049 – 0,297
0,161
Sim Ref.
Utilizar o Córrego
Não -0,170
-0,366 - 0,026
0,090
Sim
Ref.
42
4.9 - Regressão linear simples entre contato com água e IgE total após tratamento
Analisando o “índice de exposição” (TBM) para cada atividade específica foram
encontradas algumas correlações estatisticamente significativas com os níveis de IgE total
após o tratamento (IgE 2). Os indivíduos que realizam as atividades de lavar roupa e lavar
vasilha tiveram em média, menores níveis de IgE 2 total. Por outro lado, os indivíduos que
realizam a atividade de atravessar o córrego tiveram, em média, os níveis IgE2 total
aumentados em 0,202 mg/mL. Quando avaliamos o TBM total que é a soma de todas as
atividades, observou-se que houve uma correlação inversa e significativa com o IgE 2 total
reduzindo, em média, os seus níveis em -0,001 mg/mL (TABELA 9).
TABELA 9
Análise bivariada do contato com água e coeficiente beta linear dos níveis de log IgE total
(mg/mL) após tratamento, Virgem das Graças, município de Pontos dos Volantes ,
Minas Gerais.
Atividadas (TBM após trat.) Coef.beta IC 95% Valor p
Lavar roupa -0,006 -0,012 - -0,002
0,032
Pegar água -0,011 -0,035 - 0,013 0,382
Lavar partes do corpo -0,008 -0,016 - 0,000 0,060
Tomar banho -0,000 -0,002 - 0,000 0,191
Molhar planta 0,000 -0,006 - 0,007 0,904
Lavar vasilhas -0,005 -0,010 - 0,000
0,054
Limpar córrego + agricultura 0,004 -0,008 - 0,016 0,488
Nadar e brincar no córrego -0,002 -0,007 - 0,002 0,309
Atravessar córrego 0,202 0,107 - 0,297
0,000
Pescar -0,012 -0,039 - 0,015 0,385
Outras -0,009 -0,020 - 0,002 0,113
TBM Total -0,001 -0,002 - 0,000
0,019
43
4.10 - Associação entre os grupos endêmicos e IgE total após tratamento
Nosso estudo avaliou três grupos de pacientes sendo o primeiro o grupo de indivíduos
com exame de fezes negativo, formado por indivíduos que não apresentam ovos nas fezes em
sucessivos exames, apesar do contato freqüente com águas contaminadas. O segundo, o grupo
de reinfectados, formado por indivíduos que eram positivos, receberam o tratamento, curaram
e, um ano após a quimioterapia, adquiriram infecção. O terceiro denominado não reinfectado
foi formado por indivíduos que eram positivos, foram tratados, curados e, um ano o após
tratamento, permaneceram negativos. O grupo de indivíduos com exame de fezes negativo foi
formado por 55 indivíduos (24 homens e 31 mulheres), o grupo reinfectado por 35 pacientes
(20 homens e 15 mulheres) e o grupo não reinfectado por 186 pacientes (85 homens e 101
mulheres).
Os resultados encontrados nessa análise mostraram uma diferença entre os grupos
endêmicos com relação aos níveis de IgE total um ano após o tratamento (GRÁFICO 1). A
mediana dos níveis de IgE2 total do grupo de indivíduos com exame de fezes negativo foi
significativamente diferente quando comparada aos grupos não reinfectado e reinfectado
44
A tabela 10 apresenta os valores da mediana e o intervalo de confiança de 95%
referente aos níveis de IgE total após tratamento, de acordo com os grupos endêmicos. A
menor mediana foi observada no grupo de indivíduos com exame de fezes negativo e a maior
no grupo reinfectado.
TABELA 10
Mediana e intervalo de confiança 95% dos níveis de IgE total mg/mL um ano após o
tratamento segundo os grupos endêmicos,Virgem das Graças, município de Ponto dos
Volantes, Minas Gerais.
Grupos n mediana IC95%
Indivíduos negativos 55 1,31ª 0,298 - 1,865
Não reinfectado 186 2,17
b
1,639 - 2,646
Reinfectado 35 2,77
b
1,964 - 3,974
Nota: As letras a e b mostram a diferença entre os grupos.
4.11- Análise multivariada
A tabela 11 apresenta dois modelos de regressão linear múltipla que utiliza o log
10
IgE total um ano após o tratamento como variável dependente. No modelo 1, as variáveis
faixa etária, chuveiro, sexo e a atividade de atravessar o córrego foram significativamente
correlacionadas à variação dos níveis séricos de log
10
IgE total um ano após tratamento (IgE
2). No modelo 2, as variáveis faixa etária e chuveiro permaneceram no modelo e as variáveis
TBM total 2002 (soma de todas as atividades de contato com água um ano após o tratamento)
e a presença de infecção por S. mansoni antes do tratamento (SCH1) entraram no modelo e
foram significativamente correlaciondas à variação dos níveis séricos de log
10
IgE 2 total.
45
O fato de apresentarmos dois modelos com diferentes variáveis foi potencialmente
devido à presença de colinearidade observada entre essas variáveis. Provavelmente essas
variáveis associam ao log
10
IgE2 total da mesma forma. A presença de interação entre
algumas das variáveis independentes foi testada e nenhuma diferença significativa foi
encontrada.
As variáveis independentes contempladas no modelo 1 explicaram, aproximadamente,
17% da variação dos níveis de IgE total (R
2
ajustado
=0,1681). No modelo 2 as variáveis
explicaram, aproximadamente, 10% da variação dos níveis de IgE total (R
2
ajustado
=0,0968).
Todos os pressupostos referentes ao modelo de regressão linear foram cuidadosamente
inspecionados e nenhum deles foi violado.
TABELA 11
Modelo final de regressão linear múltipla com log
10
IgE2 total mg/mL um ano após o
tratamento,Virgem das Graças, município de Ponto dos Volantes, MG.
Modelo 1 Modelo 2
Variáveis
Coef.
beta
Valor
p IC 95%
Coef.
beta
Valor
p IC 95%
Constante
0,463 0,000
0,332 - 0,594 0,517 0,000
0,309 - 0,725
Faixa etária
0,000
0,000
6 - 14 -0,162 -0,315 - -0,008 -0,192 -0,354 - -0,031
15 - 29 -0,307 -0,475 - -0,140 -0,28 -0,457 - -0,103
30 - 49 0,119 -0,057 - 0,295 0,089 -0,096 - 0,276
50+ Ref. Ref.
Chuveiro
Não 0,135 0,000
0,010 - 0,260 0,152 0,023 - 0,281
Sim Ref. Ref.
Atravessar
córrego
0,167 0,000
0,075 - 0,258
Sexo
Feminino -0,246 0,000
-0,367 - -0,124
Masculino Ref.
TBM total 2002
-0,001 0,008 -0,002 - -0,000
SCH1 antes trat.
positivo 0,135 0,049 0,000 - 0,270
negativo Ref.
46
Analisando os dados apresentados na tabela 11 podemos observar que os indivíduos
mais velhos apresentam, em média, maiores níveis de IgE2total quando comparados aos mais
jovens. A presença de infecção pelo S. mansoni antes do tratamento esteve relacionada
diretamente com a IgE2 total após tratamento. Indivíduos positivos antes do tratamento
tiveram em média maiores níveis de IgE2 total um ano após tratamento. Uma relação inversa
foi observada para o sexo, ou seja, pessoas do sexo feminino apresentaram em média níveis
menores de IgE2 total comparado ao sexo masculino.
Quando consideramos o contato com água, a atividade atravessar o córrego relacionou
com a IgE2 total aumentando em média os seus níveis séricos. Já o TBM total, que é a soma
de todas as atividades, apresentou uma correlação inversa com o IgE2 total, ou seja, reduzindo
em média os seus níveis séricos. Com relação às variáveis socioeconômicas, apenas a
presença ou não de chuveiro dentro da residência esteve associada à IgE 2 total no modelo
final. Indivíduos cujas residências não possuem chuveiro, têm em média, maiores níveis de
IgE total em relação aos que possuem.
47
5 – DISCUSSÃO
Os resultados encontrados antes do tratamento mostraram que, a prevalência de
esquistossomose está associada com a idade atingindo um pico na faixa etária de 30 - 49 anos
o que difere um pouco dos achados de outras áreas endêmicas onde os picos ocorrem na
segunda década de vida (FULFORD et al., 1998; BETHONY et al., 2001; MASSARA et al.,
2004). É difícil identificar os fatores que podem ser atribuídos somente a essa diferença. No
entanto, acreditamos que o fato da prevalência ser inicialmente alta (65%) e a população não
ter recebido tratamento anterior possa contribuir para o aumento da prevalência nesta faixa
etária. No entanto, as menores prevalências antes e após tratamento foram observadas nos
indivíduos mais velhos estando de acordo com os resultados encontrados por esses mesmos
autores. Após o tratamento, as maiores prevalências foram observadas entre as crianças e os
adultos jovens da mesma forma que em outras áreas endêmicas (SILVEIRA et al., 2002;
HANDZEL et al., 2003; KABATEREINE et al., 2004; PEREIRA, 2006).
Avaliando apenas a reinfecção observou-se que as crianças se reinfectaram mais
quando comparados aos adultos, sendo essa diferença estatisticamente significativa. De fato,
estudos realizados em áreas endêmicas mostraram que as reinfecções são maiores nas crianças
e adolescentes diminuindo na idade adulta (NDHLOVU et al., 1996; DUNNE et al.,1997,
1998, ; FITZSIMMONS et al., 2004). Uma das possíveis explicações pode ser a resposta
imune, humoral que vem sendo estudada e vários trabalhos têm salientado o importante papel
da IgE na resistência à infecção e reinfecção pelo S. mansoni (HAGAN et al., 1991, VIANA
et al., 1995; CORREA-OLIVEIRA et al., 2000; SILVEIRA et al., 2002; BONNARD et al.,
2004). A comparação dos níveis de IgE anti-esquistossômulos entre um grupo de adolescentes
brasileiros resistentes à infecção e outro susceptível , mostrou que o nível de IgE no grupo
48
resistente era, em média, 6 a 8 vezes maior, sugerindo que a IgE tem efeito protetor (RIHET,
et al., 1991).
Baseado nos dados da literatura, uma possível explicação para a alta taxa de reinfecção
observada nos indivíduos mais jovens do nosso estudo, pode estar relacionada aos níveis de
IgE. De fato, os nossos dados mostraram menores níveis de IgE total após o tratamento (IgE
2), justamente nas faixas etárias que foram mais acometidas pela reinfecção pelo S. mansoni o
que pode ter levado esses indivíduos a apresentar maior susceptibilidade. Outro fator que
pode estar contribuindo para maior reinfecção nas crianças é o contato com água. Estudos
mostram que existe uma diferença nos padrões de comportamento entre crianças e adultos
sendo que as crianças apresentam, em geral, maior contato com água e, consequentemente,
maior reinfeçcão (WEBSTER et al., 1997 ,1998; KABATEREINE et al., 1999;
FITZSIMMONS et al., 2004). Em conjunto, esses dados sugerem que os níveis de IgE,
independente se especifica ou total podem ser um indicador importante para determinação de
susceptibilidade principalmente nas faixas etárias mais jovens. Acreditamos que os jovens
que se reinfectam mais rapidamente, apesar de apresentarem níveis de IgE altos antes do
tratamento, desenvolvem resposta imune contra antígenos do parasita que não induzem
proteção, ao contrário dos adultos que não se reinfectam. Esta hipótese, deve ser testada
avaliando-se comparativamente a resposta a antígenos brutos do parasito e/ou purificados no
contexto da IgE total e também avaliar a quantidade de mastócitos. Este tipo de análise
ajudaria a validar esta hipótese.
No que se refere ao sexo, à literatura não é consensual em relação às diferenças na
infecção e reinfecção, sugerindo que outros fatores e não apenas o sexo influenciam na
aquisição da doença. Nossos resultados corroboram outros estudos realizados em
Pernambuco, Bahia e Minas Gerais onde não foram encontradas associações significativas
entre a prevalência de esquistossomose e sexo (MOZA et al., 1998; PARRAGA et al., 1996;
49
PEREIRA, 2006). Por outro lado, outros estudos realizados no Brasil e em Uganda mostraram
uma associação significativa entre os sexo e infecção, sendo que os homens possuíam maiores
risco de se infectarem (MASSARA et al., 2004; KABATEREINE et al., 2004). A associação
entre o sexo, a prevalência e a intensidade de infecção pelo S. mansoni, ainda tem sido foco
de vários estudos, uma vez que os resultados encontrados são bastante contraditórios, o que
provavelmente sugere a influência de outros fatores, tais como: hormonais, comportamentais
e imunológicos, além da associação à IgE mais amplamente apresentada.
O nosso estudo avaliou resposta imune humoral baseada nos níveis séricos de IgE
total. Os nossos resultados mostraram uma redução nos níveis de IgE total após, tratamento
quando comparados aos níveis de IgE total antes, sendo essa redução estatisticamente
significativa para o sexo e faixa etária permanecendo significativa no modelo final. Apesar da
intensidade de infecção não estar relacionada estatisticamente a IgE total, algumas
observações são importantes. Antes do tratamento, os níveis médios de IgE total aumentaram
com o aumento do número de ovos por grama de fezes. Isso sugere que a exposição pode
estar influenciando os níveis de IgE total, aumentando-os. Após o tratamento, observamos
uma relação inversa com diminuição dos níveis de IgE total. Este efeito pode ser atribuído ao
tratamento que, ao eliminar o parasito, leva a uma redução dos níveis de IgE total. Este fato
pode ser comprovado quando avaliamos os indivíduos negativos, pois neles, os níveis de IgE
total antes do tratamento não sofreram grande redução após a quimioterapia. Esta pequena
redução pode estar ligada ao fato de termos utilizado tratamento em massa.
Ao analisarmos o sexo e os níveis de IgE total após o tratamento verificamos que os
homens apresentaram sempre maiores níveis de IgE total quando comparado às mulheres,
sendo esta diferença estatisticamente significativa antes e após quimioterapia. O modelo de
regressão linear utilizado para verificar o real efeito da variável sexo nos níveis de IgE total
após o tratamento, mostrou uma correlação negativa com o sexo feminino. As mulheres têm
50
em média menos IgE total quando comparado aos homens e essa diferença foi
estatisticamente significativa (p<0,01). Trabalhos que avaliam a relação entre as variáveis
demográficas e os níveis séricos de IgE total são escassos na literatura, pois os estudos sempre
avaliam esta relação com os níveis de IgE específicos contra antígenos do verme adulto e do
ovo. Em estudo de Webster et al. (1997) avaliando a relação entre sexo e IgE específica
também foram encontrados maiores níveis de IgE nos indivíduos do sexo masculino.
51
Nossos resultados mostraram uma ausência de associação estatisticamente
significativa entre as variáveis socioeconômicas e a reinfecção pelo S. mansoni. No que se
refere aos níveis de IgE 2 total a renda mensal e possuir torneira e chuveiro em casa
correlacionaram significativamente na análise bivariada, no entanto, apenas a variável possuir
chuveiro em casa permaneceu significativamente correlacionada com os níveis de IgE 2 total
no modelo multivariado. O fato de não encontrarmos associação entre as variáveis
socioeconômicas e reinfecção e apenas a variável possuir chuveiro em casa ter relacionado
com os níveis de IgE 2 total, pode ser explicado pela pobreza uniforme em Virgem das Graças
que aparentemente minimiza a relação entre infecção e reinfecção pelo S. mansoni e os
parâmetros socioeconômicos normalmente encontrados em outros estudos (GAZZINELLI, et
al., 2006). A comunidade tem como característica a uniformidade nas condições de vida dos
moradores que apresentam baixa renda familiar, ausência de água tratada e esgoto,
precariedade das moradias além de outras. Fato parecido a este foi relatado por Moza et al.
(1998) em estudo realizado em área rural no nordeste do Brasil. No entanto, outros estudos
realizados em áreas rurais avaliando a infecção pelo S. mansoni encontraram associações
significativas com os indicadores socioeconômicos (LIMA E COSTA et al., 1991;
BETHONY et al., 2004).
Apesar de não encontrarmos associações significativas, devem ser levados em conta
que as condições socioeconômicas são fatores que podem contribuir para aquisição da
esquistossomose. Vale ressaltar que condições de moradia, água tratada e saneamento básico
são essenciais para o controle desta endemia.
Em decorrência da precariedade das condições de moradia os indivíduos, em geral,
utilizam águas de fontes potencialmente contaminadas por cercárias. Este contato com água
tem sido mostrado em estudos como fatores que aumentam a prevalência e intensidade de
infeção (CHANDIWANA & WOOLHOUSE, 1991). Interessante notar, que em nosso estudo
52
apenas a atividade atravessar o córrego teve uma relação estatisticamente significativa com a
reinfecção. A média dos valores de TBM relativa a esta atividade foi maior entre os
indivíduos que se reinfectaram quando comparados aos que não se reinfectaram. Resultados
próximos aos nossos foram encontrados no Senegal onde não foi mostrada associação entre
contato com água e reinfecção pelo S. mansoni (SCOTT et al., 2003). Estes autores sugeriram
que outros fatores tais como demográficos e imunológicos poderiam estar determinando a
intensidade de infecção e reinfecção nesta localidade. A maior parte dos estudos tem avaliado
a relação entre infecção pelo S. mansoni e contato com água. No Brasil, mais especificamente
no município de Jaboticatubas Minas Gerais, Massara et al. (2004) mostraram que atividades
de atravessar o córrego, tomar banho, trabalhar na agricultura, irrigar plantações e extrair
areia do córrego estão relacionadas à infecção pelo S. mansoni, corroborando parte dos nossos
achados.
O nosso estudo avaliou a influência do contato com água nos níveis séricos de IgE
total após o tratamento e mostrou que a atividade atravessar o córrego relacionou-se de
maneira direta com os níveis de IgE total, ou seja, o contato com água dessa atividade
aumenta, em média, os seus níveis. Uma possível explicação para este aumento nos níveis de
IgE 2 total proporcionado pela atividade de atravessar o córrego, consiste no fato de que os
indivíduos que realizam esta atividade estão mais expostos a água potencialmente
contaminadas por cercárias podendo levar a reinfecção pelo S. mansoni e aumentando, assim,
os níveis de IgE 2 total. Esta observação nos leva a sugerir que o aumento nos níveis de IgE
após tratamento é, potencialmente, um indicador de reinfecção e que a IgE induzida por este
processo não é protetora, ou que a IgE aumentada seria IgE específica que deve proteger os
indivíduos de infecções futuras e não presente. Este é, certamente, um ponto que merece
maior investigação para, como discutido anteriormente, determinarmos como a análise de
níveis totais de IgE pode vir a ser utilizado como um indicador de susceptibilidade a
53
reinfecção. A pergunta que fica é qual a vantagem de utilizarmos IgE total como um
indicador? A resposta vem do fato de que analisar IgE total é simples com sistema bem
montado. Existe, é claro, a necessidade de desenvolvermos um padrão ouro. Já as atividades
de lavar roupa, vasilha e o TBM total correlacionaram inversamente com os níveis de IgE 2
total, ou seja, diminuindo em média os seus níveis. Algumas explicações para esses resultados
serão sugeridas, visto que, a literatura não apresenta nenhum trabalho que relaciona contato
com água aos níveis de IgE total. As atividades de lavar roupa e vasilha são atividades que
utilizam sabão que pode ter uma ação cercaricída conforme relatado por Kloss et al. (1987).
Isto pode levar a uma menor infecção pelo S. mansoni influenciando os níveis de IgE total. O
fato de encontrarmos uma correlação negativa e significativa ente TBM total e os níveis de
IgE 2 total pode ser devido à influência de outras atividades tais como as domésticas (lavar
roupa e vasilha) conforme discutido acima.
A fim de identificarmos um indicador epidemiológico de infecção pelo S. mansoni, o
nosso estudo avaliou os níveis de IgE total após o tratamento em grupos de indivíduos com
exame de fezes negativo, reinfectado e não reinfectado. O grupo de indivíduos com exame de
fezes negativo apresentou a menor mediana dos níveis de IgE 2 total em relação aos demais e
essa diferença foi estatisticamente significativa. O grupo reinfectado apresentou a maior
mediana dos níveis de IgE total. Isto sugere que a exposição ao parasito aumenta os níveis
séricos de IgE total e talvez a avaliação desses níveis passa vir a ser um indicador
epidemiológico de reinfecção pelo S. mansoni. Para isso, necessitamos desenvolver, ainda,
um sistema onde a medida de IgE total possa seguir um padrão ouro, que deverá ser testado
em campo antes e após o exame de fezes.
A prevalência de infecção pelo S. mansoni antes do tratamento correlacionou-se
positiva e significativamente com os níveis de IgE total após tratamento. Esse resultado
sugere que a exposição ao parasito aumenta os níveis de IgE 2 total. Esse achado pode ser
54
confirmado pelos indivíduos do grupo reinfectado e não reinfectado, ou seja, indivíduos que
estavam infectados antes do tratamento tiveram valores mais altos de IgE total após
tratamento. Esta observação é importante uma vez que este tipo de analise já mostra a
importância de avaliarmos IgE total. As alterações nos níveis de IgE podem ser previstas no
modelo. Necessitamos agora, testá-la mais amplamente em novas áreas e com dados
adicionais. Sugiro ainda, que este teste seja ampliado para um período mais prolongado de
análise em estudo longitudinal.
55
6- CONSIDERAÇÕES FINAIS
A identificação de fatores que qualitativamente e quantitativamente influenciam a
resposta imune de pessoas que vivem em áreas endêmicas para esquistossomose é muito
importante. Estudos epidemiológicos que abrangem os diversos fatores envolvidos no
processo de infecção e reinfecção podem contribuir para entender como a resposta imune está
associada a esse agravo.
Os nossos resultados indicam que o tratamento parece não induzir uniformemente uma
resposta imune protetora mesmo em casos onde os níveis de IgE total estejam elevados antes
da quimioterapia. A avaliação da resposta imune humoral baseada na IgE total entre os grupos
endêmicos foi importante por observamos que seus níveis após o tratamento se comportaram
de forma diferente. Dessa forma, pode-se sugerir que, níveis de IgE total após o tratamento
foi um fator preditivo de reinfecção na população investigada. No entanto, sugere-se que esta
metodologia seja utilizada em outras áreas endêmicas.
O controle e a erradicação da esquistossomose envolvem diversas ações a médio e
longo prazos como educação em saúde, saneamento básico e garantia de acesso das
comunidades endêmicas ao diagnóstico e tratamento. Nenhuma dessas medidas isoladas é
capaz de garantir esse controle sendo necessário uma abordagem multidisciplinar e
intersetorial.
Estudos que investigam a complexidade da epidemiologia da esquistossomose devem,
cada vez mais, ter uma abordagem ampla capaz de envolver os aspectos socioeconômicos,
ambientais, imunológicos dentre outros, visando sempre desenvolver uma análise crítica dos
mesmos, a fim de redirecionar os programas de controle. Sendo assim, este estudo pode
contribuir para a continuidade e novas perspectivas de investigações no campo da
56
epidemiologia e imunologia voltadas para o controle da esquistossomose, que ainda,
permanece como um importante problema de saúde pública no Brasil.
57
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ABEBE, F. et al. Differences in prevalência, intensity of infection and parasite-specific
antibody levels do not predict different age-infection profiles.APMIS., v.110, p. 535-544,
2002.
AMARAL, R.S. et al. An analysis of the impact of the Schistosomiasis Control Programme in
Brazil. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, v. 101, p. 79-85, 2006.
BARRETO, M.L. Geographical and socioeconomic factors relating to the distribution of
Schistosoma mansoni infection in an urban area of north-east Brazil. Bulletin of the World
Health Organization, v. 69, p. 93-102, 1991.
BETHONY, J. et al. Exposure to Schistosoma mansoni infection in a rural area in Brazil. II:
Household risk factors. Tropical Medicine and International Health, v. 6, n. 2, p. 136-145,
2001.
BETHONY, J. et al. Exposure to Schistosoma mansoni infection in a rural area in Brazil. Part
II: household aggregation of water contact behaviour. Tropical Medicine and International
Health, v. 9, n.3, p. 381-389, 2004.
BOGLIOLO, L. Patologia. Revista Brasileira de Malariologia e Doenças Tropicais., XI,
Brasil. Divisão de Organização sanitária, Rio de Janeiro, (2-3), p. 359-423, 1959.
BONNARD, P. et al. Specific isotype immune response in the diagnosis of human
schistosomiasis pathology? American Journal of Tropical Medicine Hygiene, v.71, n.2, p.
202-204, 2004.
BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Guia de Vigilância
Epidemiológica. 5 ed. Brasília, I, p. 275-286, 2002.
BUTTERWORTH, A.E. et al. Human immunity to Schistosoma mansoni: observations on
mechanisms, and implications for control. Immunological Investigations, v. 21, n. 5, p. 391-
407, 1992.
CALDAS, I.R. et al. Susceptibility and resistance to Schistosoma mansoni reinfection:
parallel cellular and isotypic immunologic assessment. American Journal of Tropical
Medicine Hygiene, v. 62, n.1, p. 57-64, 2000.
CAPRON, M. et al. Etude in vitro dês phénomenes immunologiques dans la shistosomiase
humaine et experimentale I. Étude comparative in vitro de l’activité léthale d’immunoserums
sur les formes immatures e sur les adultes de Schistosoma mansoni. International Journal
of Parsitology, v. 4, p. 613-623, 1974.
CAPRON, M. et al. Immunological studies in human schistosomiasis II antibodies cytotoxic
for Schistosoma mansoni schistosomules. American Journal of Tropical Medicine
Hygiene, v. 26, p. 248-252, 1977.
58
CARVALHO, O.S. et al. Expansão da esquistossomose mansoni em Minas Gerais.
Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, v. 82, p. 295-298, 1987.
CARVALHO, O.S. et al. Primeiros casos autócones de esquistossomose mansonica em região
do noroeste do Estado de Minas Gerais (Brasil). Revista de Saúde Pública de São Paulo, v.
22, p. 237-239, 1988.
CARVALHO, O.S. et al. Esquistossomose Mansoni no Sudoeste do Estado de Minas Gerais
(Brasil). Revista de Saúde Pública de São Paulo, v. 23, p. 341 – 344, 1989.
CHANDIWANA, S.K.; WOOLHOUSE, M.E. Heterogeneities in water contact patterns and
the epidemiology of Schistosoma haematobium. Parasitology, v. 3, p.363-70, 1991.
CORRÊA-OLIVEIRA, R.; MOTA-SANTOS, T.A.; GAZZINELLI, G. Schistosoma mansoni:
in vitro and in vivo Killing of antibody-coated shcistosomula. American Journal of Tropical
Medicine Hygiene, v. 31, p. 991-998, 1982.
CORRÊA-OLIVEIRA, R. et al. Human antibody responses against schistosomal antigens.
American Journal of Tropical Medicine Hygiene, v.38, p. 348 – 355, 1998.
CORRÊA-OLIVEIRA, R. et al. Analysis of the effects of treatment of human Schistosoma
mansoni infection on the immune response of patients from endemic areas. Acta Tropica, v.
77, p. 141-146, 2000.
CORRÊA-OLIVEIRA, R. et al. Infection with Schistosoma mansoni correlates with altered
immune responses to Ascaris lumbricoides and hookworm. Acta Tropica, v. 83, p.123-132,
2002.
COURA-FILHO, P. et al. Identification of factors and groups at risk of infection with
Schistosoma mansoni: a strategy for the implementation of control measures? Revista do
Instituto de Medicina Tropical de São Paulo, v. 36, n.3, p. 245-253, 1994.
DE JONGE, N. et al. Levels of the schistosome circulating anodic and cathodic antigens in
serum of schistosomiasis patients from Brazil. Transactions of the Royal Society of
Tropical Medicine and Hygiene, v. 85, n. 6, p. 756-759, 1991.
DEMEURE, C.E.P. et al. Resistance to Schistosoma mansoni in humans: influence of the
IgE/IgG4 balance and IgG2 in immunity to reinfection after chemotherapy. Journal of
Infected Diseases, v.168, p.1000–1008, 1993.
DOHOO, I.R.; MARTIN, S.W.; STRYHN, H. Veterinary Epidemiology Research. Canada:
Charlottetown, 2003.
DUNNE, D.W. et al. The isolation of a 22 kDa band after SDS-PAGE of Schistosoma
mansoni adult worms and its use to demonstrate that IgE responses against the antigen it
contains are associated with human resistance to reinfection. Parasite Immunology, v. 19, p.
79-89, 1997.
59
DUNNE, D.W.; MONTFORD, A. Resistance to infection in human and animal models. In
AAF Mahmoud, Schistosomiasis. Imperial College Press, London, United Kingdom.,
p.4715–4721, 1998.
FENWICK, A. et al. Drugs for the control of parasitic diseases: current status and
development in schistosomiasis. Trends Parasitology., v. 19, p. 509-515, 2003.
FITZSIMMONS, C. M. et al. Chemotherapy for schistosomiasis in Ugandan Fishermen:
Treatment Can Cause a Rapid Increase in Interleukin-5 Levels in Plasma but Decreased
Levels of Eosinophilia and Worm-Specific Immunoglobulin E. American Journal of
Society Microbiology, v. 72, n. 7, p. 4023-4030, 2004.
FLEMING, F. et al. Synergistic associations between hookworm and other helminth species
in a rural community in Brazil. Tropical Medicine and International Health, v.2, p. 56-64,
2006.
FULFORD, A. et al. Puberty and age-changes in susceptibility to schistosome infection.
Parasitology Today, v. 14, p. 23–26, 1998.
GAZZINELLI, A. et al. Exposure to Schistosoma mansoni infection in a rural area of Brazil
I: water contact. Tropical Medicine and International Health, , (.)-0.15-0.60.146571( )-0.146571(1)-0.295585(9)-0.295585(9)-0.295585(8)-0.295585(.)-0.147593( )]TJ-99.6588 -13.8 Td( )TjT*[(G)1.575031T/R11 12 Tf0.996(O254Z)0.640026(I)12.8109(N)1.57442(E)-9.3658855(.)240026(L)0.640026(I)12.8115(,)-0..2492( )-220.278(A)1.57493(.)-0.147792( 058109(N)1.5(d)-4.33061(a)-00..2492)3.74(n)-0..71032(i)-2.16558(s)-1.229547792(M)3.445645585(n)-0.2955I: schyaat th
60
KABATEREINE, N.B. et al. Adult resistance to Schistosomiasis mansoni: age-dependence of
reinfection remains constant in communities with diverse exposure patterns. Parasitology,
v.118, p. 101-105, 1999.
KABATEREINE, N.B. et al. Epidemiology and geography of Schistosoma mansoni in
Uganda: implications for planning control. Tropical Medicine and International Health, v.
9, n.3, p. 372-80, 2004.
KATZ, N.; CHAVES, A.; PELLEGRINO, J. P. A simple device for quantitative stool thick-
smear technique in Schistosoma mansoni. Revista do Instituto de Medicina Tropical, v. 14,
p. 397–400, 1972.
KATZ, N.; CARVALHO, O.S. Introdução recente da esquistossomose mansoni no sul do
estado de Minas Gerais, Brasil. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, v. 78, p. 281-284,
1983.
KATZ, N. Schistosomiasis control in Brazil. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, v. 93,
n. 1, p. 33 – 35, 1998.
KATZ, N.; PEIXOTO, S.W. Análise crítica da estimativa do número de portadores de
esquistossomose mansoni no Brasil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina
Tropical, v. 33, n. 3, p. 303-308, 2000.
KING, C. H.; DICKMAN, K.; TISCH, D.J. Reassessment of the cost of chronic helmintic
infection: a meta-analysis of disability-related outcomes in endemic schistosomiasis. Lancet,
v. 365, n. 9470, p.1561-1569. 2005.
KING, C. H. et al. Transmission control for schistosomiasis – why it matters now. Trends in
Parasitology, v. 22, n. 12, p. 575 – 582, 2006.
KLOOS, H.; et al.. Coping with intestinal illness among the Kamba in Machakos District,
Kenya, and aspects of schistosomiasis control. Social Science & Medicine., v. 24, p.383-394,
1987.
KLOOS, H. et al. Exposure to Schistosoma mansoni infection in a rural area in Brazil. Part
III: household aggregation of water-contact behaviour. Tropical Medicine and International
Health, v. 9, n. 3, p. 381-389, 2004.
LAMBERTUCCI, J.R. et al. A esquistossomose mansoni em Minas Gerais. Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 20, p. 47-52, 1987.
LIANG, S. et al. Re-emerging schistosomiasis in hilly and mountainous areas of Sichuan,
China. Bulletin World Health Organization, v. 84, p. 139-144, 2006.
LIESE, B. The organization of Schistosomiasis Control Programmes. Parastilogy Today, v.
2, p. 339-345, 1986.
LIMA E COSTA, M.F.F. Estudos clínicos-epidemiológicos da esquistossomose mansoni em
Comercinho, Minas Gerais (1974 - 1981), Phd Thesis, Departamento de clínica médica da
Faculdade de Medicina da UFMG, Belo Horizonte, 1983.
61
LIMA E COSTA M.F.F. et al. Water-contact patterns and socioeconomic variables in the
s .s sad tmssds-0.294974(e11(v)52h(F)5.30.29i)-2 Tf22.9O58(d)55(l)r 12 Tc esovem.a
62
SATAYATHUM, S. A. et al. Factors affecting infection or reinfection with Schistosoma
haematobium in coastal Kenya: survival analysis during a nine-year, school-based treatment
program. American Journal Tropical Medicine and Hygiene, v. 75, p. 83-92, 2006.
SAVIOLI, L. et al. Schistosomiasis and soil-transmitted helminth infections: forging control
efforts. Transactions of the Royl Society of Tropical Medicine and Hygiene, v. 96, p.
577—579, 2002.
SCOTT, J.T. et al. Human water contacts patterns in Schistosoma mansoni epidemic foci in
northern Senegal change according to age, sex and place of residence, but are not related to
intensity of infection. Tropical Medicine and International Health., v. 8, n.2, p. 100–108,
2003.
SILVA, A.A.M. et al. Water-contact patterns and risk factors for Schistosoma mansoni
infection in a rural village of Northeast Brazil. Revista do Instituto de Medicina Tropical,
v. 39, n.2, 1997.
SILVEIRA A. et al. High levels of IgG4 to Schistosoma mansoni egg antigen in individuals
with periportal fibrosis. American Journal Tropical Medicine and Hygiene, v. 66, p. 542-
549, 2002.
UTZINGER, J. et al. Conquering schistosomiasis in China: the long march. Acta Tropica, v.
96, p. 69-96, 2005.
VIANA, I.R.C. et al. Comparison of antibody responses to Schistosoma mansoni antigens by
infected and putative resistant individuals living in an endemic area. Parasite Immunology,
v.17, p. 297-304, 1995.
WARREN, K.S.; DOMINGO, E.O.; COWAN, R.B.T. Granuloma formation around
schistosome eggs as a manifestation of delayed hypersensitivity. American Journal of
Pathology, v. 51, p. 735-736, 1967.
WEBSTER, M.P.G. et al. Effect of praziquantel and oxamniquine treatment on human
isotype responses to Schistosoma mansoni: elevated IgE to adult worm. Parasite
Immunology, v. 19, p. 333–335, 1997.
WEBSTER, M. et al. Human IgE responses to rSm22.6 are associated with infection
intensity rather than age per se, in a recently established focus of Schistomiasis mansoni.
Tropical Medicine and International Health, v. 3, n.4, p. 318-26, 1998.
WHO- WORLD HEALTH ORGANIZATION. Prevention and control of schistosomiasis and
soil-transmitted helminthiasis.(Technical report series), 2002.
XIMENES, R. et al. Socioeconomic determinants of schistosomiasis in an urban area in the
northeast of Brazil. Pan American Journal of Public Health., v. 14, p. 409-421, 2003.
63
ANEXOS
ANEXO 1
TERMO DE CONSENTIMENTO
AGLOMERAÇÃO ESPACIAL DA ESQUISTOSSOMOSE E DE GEOHELMINTOS
ANTES E APÓS O TRATAMENTO
Instituição: Escola de Enfermagem – UFMG
64
Comportamento sobre contato com água alimentos e solo: será feito um questionário em sua
casa para conhecermos as fontes de água que você e sua família utilizam, as atividades de
contato com água, a presença de animais e tipos de alimentos.
Exame parasitológico de fezes: será solicitado que sejam fornecidas 3 (três) amostras de fezes
durante 3 dias consecutivos. Os pesquisadores fornecerão vasilhas e explicarão como a coleta
deverá ser feita e como serão recolhidas as amostras. Estas amostras serão examinadas para
verificar a presença de parasitas e, no caso de você estar contaminado por esquistossomose ou
qualquer outro verme, você será tratado adequadamente.
Coleta de sangue: serão coletados aproximadamente 10 mililitros de sangue de você
utilizando agulha e seringa descartáveis (após o uso serão jogadas fora). Este material será
usado em testes de
laboratório para avaliar a defesa do organismo aos vermes.
Todo material e os dados coletados durante a execução do projeto serão utilizados
especificamente para os propósitos desta pesquisa.
Número de participantes: espera-se que aproximadamente 550 indivíduos de Virgem das
Graças participem deste estudo nos 2 anos de duração do projeto.
QUAIS OS RISCOS E DESCONFORTOS PREVISTOS?
Existem pequenos riscos que podem ocorrer como sangramento, hematoma ou
infecção no local de puncionamento da veia. Para minimizar estes riscos será realizada
limpeza da pele antes do puncionamento da veia que será feito por profissionais técnicos
treinados, com material esterilizado e descartável. Logo após, será feita uma pressão no local.
Apesar da quantidade de sangue coletado ser pequena e não causar nenhum problema de
saúde você poderá sentir tonteira após ou durante a coleta. Não há riscos relacionados ao
questionário, pois o mesmo não inclui perguntas que possam causar embaraço.
O QUE SERÁ FEITO NO CASO DE ESTAR COM ESQUISTOSSOMO
65
QUAIS OS BENEFÍCIOS DESTE ESTUDO PARA A POPULAÇÃO?
Aos indivíduos que concordarem em participar deste estudo, será feito o tratamento
gratuito para esquistossomose e outros parasitas no Centro de Saúde de Virgem das Graças.
Esperamos que as informações obtidas com os dados deste trabalho possam beneficiar outras
populações em risco de adquirir parasitoses no futuro. Os que não concordarem em participar
do projeto também receberão o tratamento se assim o desejarem.
COMO SERÁ GARANTIDO O ANONIMATO DOS PARTICIPANTES?
Todas as informações obtidas são confidenciais e só serão fornecidas nos casos
exigidos por lei. Cada indivíduo terá um número de identificação que será utilizado no lugar
do nome. Instituições como o Instituto de Saúde dos Estados Unidos ou o Comitê de Ética da
Universidade Federal de Minas Gerais podem verificar os dados se acharem conveniente.
QUAIS OS CUSTOS PARA O PACIENTE?
Todos os procedimentos serão realizados gratuitamente. No caso de haver alguma
complicação ou problema para o paciente decorrente deste estudo, os pesquisadores serão
responsáveis por encaminhá-lo a tratamento médico sem nenhum custo.
QUAIS SÃO MEUS DIREITOS COMO PARTICIPANTE DESTE ESTUDO?
A participação neste estudo é voluntária. Você pode deixar o trabalho a qualquer
tempo sem que haja perda dos benefícios a que tem direito.
ESTOQUE DE SANGUE PARA FUTUROS ESTUDOS
O soro proveniente do sangue será estocado no laboratório do Centro de Pesquisas
René Rachou para ensaios futuros. Antes de realizarmos estes testes, eles serão revisados e
aprovados pelos Comitês de Ética em Pesquisa da UFMG e do Instituto Nacional de Saúde
dos Estados Unidos. Você pode participar do estudo mesmo que não aceitem que seja
coletado sangue para o trabalho. Caso você não aceite a coleta de sangue para testes assine
aqui: ________________________________________
Se precisar de maiores informações sobre o trabalho que está sendo realizado nesta
comunidade você deverá entrar em contato com a Dra. Andréa Gazzinelli da Escola de
Enfermagem-UFMG no telefone (0XX)31-3248.9863. No município, os contatos poderão ser
feitos na Secretaria Municipal de Saúde em caso de necessidade de informações adicionais.
Você também poderá entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (COEP) da
66
Universidade Federal de Minas Gerais, em Belo Horizonte. Caso haja necessidade, poderá ser
solicitada cópia do projeto.
ASSINATURA
Se você concordar em participar do estudo assine seu nome abaixo.
NOME DO PARTICIPANTE :
ASSINATURA DO PARTICIPANTE : _______________________________________
NOME DA TESTEMUNHA :
ASSINATURA DA TESTEMUNHA :__________________________________
DATA: _____/_____/_____.
PESQUISADOR:
Andréa Gazzinelli
Pesquisadora responsável
Endereço de contato dos pesquisadores:
Avenida Alfredo Balena 190 Santa Efigênia
Cep: 30130-100 Belo Horizonte-MG
Tel.: ( 031) 3248-9860
Endereço de contato do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas
Gerais (COEP):
Avenida Presidente Antônio Carlos 6627 Prédio da Reitoria 7°andar Sala 7018
Cep: 31270-901 Belo Horizonte-MG
Tel.: (031) 3499-4592.
67
ANEXO 2
LOCAL - ___________________________ P - ________
PERGUNTE PARA CADA PESSOA SEPARADAMENTE
Tabela 1: Listar para cada membro da família a freqüência do contato com água com diferentes tipos de água por semana -
Ci: Cisterna; Co: Córrego; L: Lago; Mi: Mina Número do contato: 1=1x; 2=2x; 3=3x
Listar todas as fontes de água usadas para todas as atividades.
Nome
Completo
Lavando
roupas
Pegando
água
Lavando
extremidades
Tomando
banho
Construindo ou
limpando
canais
Atraves-
sando o
córrego
Nadando no
tempo de
verão
Brincando
no córrego
Aguando
plantas ou
horta
Lavando
vasilha
Agri-
cultura
Pescan
do
(local)
**
Lavar:
Sapato
Tapete
Animal
Lavar:
verduras
grãos
Lavar
veiculos
Observações: (*) (**) Especificar a localização do local, ou tempo de caminhada para chegar no local se não for possível especificar. Tentar
informações bem precisas.
68
ANEXO 3
CONSTANTES DAS ATIVIDADES (OBSERVAÇÃO DE CONTATO COM ÁGUA) – VIRGEM DAS GRAÇAS
(MÉDIA) (MÉDIA) CONSTANTE
ATIVIDADES DURAÇÃO EM MINUTOS % DO CORPO EXPOSTA DURAÇÃO X % DO CORPO
Nenhuma atividade 0 0 0,0000
Lavando roupas 46 0,0797 3,6662
Pegando água 6 0,0596 0,3576
Lavando múltiplas partes do corpo 4 0,1287 0,5148
Tomando banho 11 0,9920 10,9120
Atravessando córrego 2 0,0420 0,0840
Brincando no córrego 16 0,1705 2,7280
Lavando vasilha 18 0,0746 1,3428
Aguando plantas 25 0,0801 2,0025
Lavando vegetais 4 0,0430 0,1720
Limpando córrego 103 0,0714 7,3542
Nadar 40 0,9920 39,6800
Pescar 60 0,1287 7,7220
Outras atividades 10 0,0917 0,9170
69
ANEXO 4
QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO
VIRGEM DAS GRAÇAS
Entrevistador:______________________________________________ Data: ___/___/___.
1) Localidade: VdG ___ Card1___ Card2___ Card3___ Card4___ Suss____ Casa
:
________
2) Local de moradia:
(1) Casa própria____ (2) Alugada____ (3) Outros_______________________
3) Número de cômodos da casa: __________
4) Possui fogão: (1) a lenha ___, (2) a gás ___, (3) Ambos ___
5) Tem eletricidade? (0) Não ___ (1) Sim ___
Se não, como é feita a iluminação de sua casa? (1) Lamparina à óleo diesel___ (2)
Lamparina
à querosene___ (3) lampião à gás de cozinha ou aladim____ (4)Vela _____
6) Vocês têm em casa água encanada da Nascente? (0) Não ___ (1) Sim ___
7) Vocês têm em casa água de Mina? (0) Não ___ (1) Sim ___
8) Vocês têm em casa Cisterna? (0) Não ___ (1) Sim ___
9) Vocês têm em casa água de bica de Córrego? (0) Não ___ (1) Sim ___
10) Vocês têm em casa água de bica de Mina? (0) Não ___ (1) Sim ___
11) Vocês guardam água de chuva? (0) Não ___ (1) Sim ___
Se “Sim”, para qual atividade vocês usam essa água?
Beber____ Cozinhar____ Tomar banho_____ lavar roupas_____ Outras_____________
12) Você possui: (Escrever os mais comuns além dos citados)
Rádio ___________ Carro ______________ Máquina de lavar roupa______
Som ____________ Motocicleta _________ Vídeo (VCR) ______________
TV______________ Geladeira___________ Outros (especificar) _________
Bicicleta _________ Liqüidificador ________ Batedeira _________________
_______________ _________________ _____________________
13) Tem caixa d' água? (0) Não ___ (1) Sim ___
Se sim, a caixa d'água é: (1) Aberta____ (2) Fechada____
14) Possui banheiro? (0) Não ___ (1) Sim ___
15) Se sim, onde está localizado o banheiro? ( 1) Dentro de casa____( 2 ) Fora de casa_____
70
16) Eliminação de excretas: (1) Mato___ (2) Fossa seca___ (3) Vaso para fossa____
(4) Vaso para córrego___ (5) Outros _____________
17) Possui chuveiro? (0) Não____ (1) Frio____ (2) Quente____
18) Possui torneira? (0) Não ___ (1) Sim ___
Água da torneira vem de: (1) Nascente___ (2) Cisterna___ (3) Córrego___ (4) Outro __
19) Possui tanque? (0) Não ___ (1) Sim ___
20) Renda familiar total por mês? ________________________________.
21) Possui terras? (0) Não ___ (1) Sim ___
Se positivo, as terras são: ( 1 ) Da família ( 2 ) própria
QUAL O TAMANHO DAS TERRAS QUE POSSUI? ____________________
OBS: 1 ALQUEIRE = 4 HECTARES (1 HECTARE = 10.000 m
2
).
22) Vende produtos de agricultura e/ou gado? (0) Não ___ (1) Sim ___
Quanto arrecada por ano? ____________________________________________
23) Existe algum parente que manda dinheiro para a família? (0) Não ___ (1) Sim ___
Se sim, quanto envia por mês ou por ano? ________________________________.
24) Recebe algum tipo de auxílio do governo? (0) Não ___ (1) Sim ___
Quanto? ________________
QUESTÕES DE 25 A 30, APENAS OBSERVAÇÃO DO ENTREVISTADOR
25) Parte interna:
(1) Muito suja ____ (2) Suja____(3) Média____ (4) Limpa____ (5) Muito limpa____
26) Parte externa:
(1) Muito suja____ (2) Suja____ (3) Média____ (4) Limpa____ (5) Muito limpa____
27) Qualidade da casa:
(1) (2) (3) (4) (5)
28) Tipo
de chão: (1) Terra batida____ (2) Cimento____ (3) Madeira____ (4) Cerâmica___
(5) Outros____
29) Tipo de parede: (1) Pau-a-
pique____ (2) Madeira____ (3) Tijolo sem reboco____
(4) Tijolo com reboco___ (5) Outros _____
30) Tipo de telhado: (1) Palha____ (2) Amianto____ (3) Telha____ (4) Laje____ (5) Outros
_____
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