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UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
ORTODONTIA
Avaliação das inclinações dentárias obtidas no
tratamento ortodôntico com bráquetes
autoligados utilizando tomografia
computadorizada
Cláudia Cristina Machado Araújo
São Bernardo do Campo – São Paulo
2008
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FICHA CATALOGRÁFICA
Ar15a
Araújo, Cláudia Cristina Machado
Avaliação das inclinações dentárias obtidas no tratamento
ortodôntico com bráquetes autoligados utilizando tomografia
computadorizada / Cláudia Cristina Machado Araújo. 2008.
102 f.
Dissertação (mestrado em Ortodontia) --Faculdade de
Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo, São
Bernardo do Campo, 2008.
Orientação: Liliana Ávila Maltagliati
1. Ortodontia 2. Bráquetes ortodônticos 3. Tomografia
computadorizada - Odontologia I.Título.
D.Black D4
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UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
ORTODONTIA
Avaliação das inclinações dentárias obtidas no
tratamento ortodôntico com bráquetes
autoligados utilizando tomografia
computadorizada
Cláudia Cristina Machado Araújo
Orientadora: Profa. Dra. Liliana Ávila Maltagliati
São Bernardo do Campo – São Paulo
2008
Dissertação apresentada à Faculdade de
Odontologia da Universidade Metodista de
São Paulo, como parte dos requisitos para
obtenção do Título de Mestre pelo programa
de Pós-graduação em Odontologia, área de
Concentração – Ortodontia
Dedicatória
II
Dedico este trabalho à
Profa. Dra. Lúcia Pititinga de Moraes Sarmento,
grande mestra na arte de ensinar e de viver.
Dedicatória
III
Aos meus pais Gérson e Célia
Pelo esforço e exemplo de sempre lutarem frente todas as
dificuldades da vida a fim de me oferecerem o que de melhor puderam.
Sem o amor de vocês eu não chegaria a nenhum lugar.
Ao meu grande amor Adriano Perez
Pela presença constante e atenciosa, tendo contribuído
imensamente na elaboração deste trabalho, com muito zelo nas
correções e comentários, quanto no apoio emocional com a nossa
família preenchendo as lacunas de minha ausência. Sem você ao meu
lado não tornaria possível.
Às minhas filhas Júlia e Flávia
Que são as maiores razões da minha vida. O amor que tenho por
vocês é maior que o mundo.
Agradecimentos
IV
À minha orientadora
Prof.
a
Dra. Liliana Ávila Maltagliati
Se não fosse por você, certamente eu não estaria aqui. As suas
palavras de incentivo foram decisivas nesta escolha e sua dedicação e
apoio constantes durante todo este desafio de realizar este grande
sonho foram, para mim, muito importantes e especiais.
Além da sua competência e excelência profissionais, sua conduta
ética é um exemplo, que me serviu de espelho para minha futura
trajetória como mestra. Ser mestre não é apenas repassar conteúdos,
vai muito além disso; baseia-se no exemplo diário de comportamento a
ser seguido. O educador será o guia de comportamento do aprendiz.
Espero fazer jus a esta grande oportunidade que me foi dada.
Serei eternamente grata a você.
Agradecimentos
V
Agradecimento especial à
Dr.
a
Liana Fattori
Ainda na flor de sua juventude, você já consegue sobressair-se na
sua profissão. Conhecer-lhe foi um imenso privilégio, diante do qual me
deparei, encontrando o estímulo necessário para condução desta
pesquisa clínica.
Agradeço a você pela imensa ajuda que me foi prestada tão
cordialmente durante este período, abrindo a privacidade do seu lar, a
fim de que pudesse atingir os objetivos deste estudo.
Agradecimentos
VI
Agradeço também,
Aos docentes da Disciplina de Ortodontia
Professores Doutores Danilo Furquim Siqueira, Eduardo
Sannomya, Fernanda Angelieri, Fernanda Cavicchioli Goldenberg, Lylian
Kanashiro, Marco Antônio Scanavini, Maria Helena Ferreira Vasconcelos
e Silvana Bommarito, pela competência na tarefa de ensinar e pelo
muito que contribuíram à minha formação.
Ao Prof. Elydio
Foi uma grande honra ter sido sua aluna; seus ensinamentos
ficarão guardados para sempre.
Agradecimentos
VII
Aos meus colegas de mestrado
Adriana, Alexandre, Fernanda, Flávio, Francisco, Hená, Luíz
Felipe, Mariana, Marinês, Pedro, Roberto e Tânia. Todos vocês super
amigos.
Vou lembrar deste convívio com muitas saudades de todos os
momentos. Uma das melhores experiências foi a grande troca
estabelecida neste período de convivência nestes dois anos. Não
esqueçamos das nossas reuniões anuais. Agradeço a cada um de
vocês.
Agradecimentos
VIII
Aos funcionários da Disciplina de Ortodontia
Ana, Célia, Edílson, Marilene, Paula, vocês conseguem manter o
ambiente de trabalho numa atmosfera de amizade e cumplicidade muito
positivas. Sempre que precisei, pude contar com cada um de vocês com
“muito mais” que pura gentileza e presteza. Sentirei saudades desta
saudável convivência.
Ao colega Yasushi Miyahira pela grande ajuda e contribuição na
execução desta pesquisa.
À Bete, pela sua dedicação maternal e carinho me ajudando a
superar a tristeza da distância de minha casa e da minha família.
À Luciana Montes, que me serviu de guia, indicando, apoiando e
oferecendo seu ombro amigo nas horas mais difíceis.
À Denise, Ugo, Kívia, Liz, Maurício, Sérgio, Dona Nívea, Jorginho,
Fabiana e Jania sempre amigos prontos a ajudar.
IX
“Você não sabe o quanto eu caminhei
Pra chegar até aqui
Percorri milhas e milhas antes de dormir
Eu não cochilei
Os mais belos montes escalei
Nas noites escuras de frio chorei,
A Vida ensina e o tempo traz o tom
Pra nascer uma canção
Com a fé do dia-a-dia
Encontrar a solução ...
...Meu caminho só meu Pai pode mudar”
( Toni Garrido )
X
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS ............................................................................................... .XII
RESUMO ................................................................................................................ XIV
ABSTRACT................................................................................................................XV
1 INTRODUÇÃO .........................................................................................................2
2 REVISÃO DE LITERATURA ....................................................................................5
2.1 Considerações sobre a evolução da ortodontia e do desenvolvimento dos
XI
6 DISCUSSÃO ..........................................................................................................58
6.1 O método de estudo.............................................................................................60
6.2 Erro do método.....................................................................................................62
6.3 Análise dos resultados.........................................................................................62
7 CONCLUSÃO..........................................................................................................65
REFERÊNCIAS..........................................................................................................67
APÊNDICES ..............................................................................................................76
ANEXOS.....................................................................................................................78
XII
LISTA DE FIGURAS
Figura 2.1 – Inclinação da Coroa.................................................................................7
Figura 2.2 - Dispositivo de Russel..............................................................................14
Figura 2.3 – Bráquete Edgelok...................................................................................14
Figura 2.4 - Bráquete Mobil-lock................................................................................14
Figura 2.5 - Bráquete SPEED....................................................................................15
Figura 2.6 - Bráquete Activa.......................................................................................16
Figura 2.7 - Bráquete Time.........................................................................................16
Figura 2.8 - Bráquete Damon SL................................................................................17
Figura 2.9 - Bráquete Twin-lock.................................................................................17
Figura 2.10 - Bráquete In Ovation-R..........................................................................18
Figura 2.11 - Bráquete Oyster....................................................................................18
Figura 2.12 - Bráquete Lingual Evolution...................................................................18
Figura 4.1 – Bráquete Damon 2.................................................................................33
Figura 4.2 – Posicionamento para a reconstrução secundária e obtenção das
imagens transaxiais....................................................................................................36
Figura 4.3– Posicionamento do paciente no tomógrafo.............................................36
Figura 4.4– Scout lateral............................................................................................39
Figura 4.5 – Reformatação da mandíbula tendo como referência o plano oclusal....40
Figura 4.6 - Perpendicular ao centro da coroa...........................................................40
Figura 4.7 – Tangente vestibular................................................................................41
Figura 4.8 – Corte transaxial......................................................................................42
Figura 4.9 – Ponto EVCC...........................................................................................43
Figura 4.10 – Perpendicular ao plano oclusal............................................................43
Figura 4.11 - Valores positivos e Valores negativos..................................................44
Figura 5.1 – Gráfico dos valores das inclinações obtidas em indivíduos do sexo
masculino e feminino..................................................................................................48
Figura 5.2 – Gráfico dos valores das inclinações obtidas em T1, T2 e prescrição nos
dentes superiores.......................................................................................................53
Figura 5.3 – Gráfico dos valores das inclinações obtidas em T1, T2 e prescrição nos
dentes inferiores.........................................................................................................54
XIII
Figura 5.4 – Gráfico das inclinações obtidas no tempo inicial....................................55
Figura 5.5– Gráfico das inclinações obtidas no tempo final.......................................55
XIV
LISTA DE TABELAS
Tabela 2.1 - Valores das inclinações.........................................................................12
Tabela 4.1 – Informações técnicas do TC Newton.....................................................37
Tabela 5.1 - Erro casual de Dahlberg entre as medições.........................................48
Tabela 5.2 - Erro sistemático ("t").............................................................................49
Tabela 5.3 - Medidas descritivas das inclinações dentárias na amostra em
estudo.........................................................................................................................49
Tabela 5.4 – Comparação entre os valores iniciais e final de nivelamento, pelo teste t
de Student..................................................................................................................50
Tabela 5.5 – Comparação do dimorfismo sexual das diferenças das médias inicial e
final.............................................................................................................................50
Tabela 5.6 - Diferenças das medidas das inclinações encontradas comparadas com
a prescrição e teste estatístico para diferença entre a prescrição e os diferentes
tempos........................................................................................................................52
Tabela 6.1 - Número de dentes que possuem o valor angular da inclinação da
prescrição, utilizando a folga de ±3,9°........................................................................63
Resumo
XV
ARAÚJO, CLÁUDIA CRISTINA MACHADO. Avaliação das inclinações dentárias
obtidas no tratamento ortodôntico com bráquetes autoligados utilizando tomografia
computadorizada. 2008 102p. Dissertação de mestrado da Faculdade de
Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo (UMESP).
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi analisar a expressão dos torques dentários em
pacientes tratados com aparelhos ortodônticos fixos com bráquetes autoligados,
utilizando tomografias computadorizadas. Para este estudo, foi selecionada uma
amostra clínica de 10 pacientes, seguindo como critérios de inclusão, indivíduos que
apresentavam dentição permanente e todos os dentes presentes, com apinhamento
superior ou igual a 4 mm, tratados sem extração. Todos os pacientes foram tratados
na clínica da pós-graduação em Ortodontia da Universidade Metodista de São
Paulo, utilizando-se bráquetes autoligados Damon 2 ORMCO™ na prescrição
padrão. Foram realizadas medições das inclinações dos dentes anteriores, de
canino a canino, superiores e inferiores, realizadas por meio de imagens
tomográficas obtidas em um tomógrafo computadorizado volumétrico NewTom, em
seu modelo DVT-9000 (NIM – Verona - Itália), obtidas em dois tempos: antes do
início do tratamento ortodôntico (denominado de T1) e depois do tratamento
ortodôntico, após a inserção do último fio de nivelamento, de calibre 0,019”x 0,025”
de aço inoxidável(denominado de T2). Para auxílio destas mensurações, foi utilizado
o software QR-DVT 9000 e após análise dos resultados foram aplicados testes
estatíscos (testes "t" pareado e Dalberg) e observou-se que as inclinações dos
dentes do segmento anterior aumentaram, principalmente, nos caninos e incisivos
laterais superiores, incisivos centrais e laterais inferiores. Os dentes apresentaram
valores de inclinação diferentes da prescrição, tanto no início quanto no final do
tratamento, denotando a incapacidade do fio 0,019” x 0,025” de aço inoxidável em
reproduzir os torques indicados na prescrição padrão utilizada neste presente
estudo.
Abstract
XVI
ARAÚJO, CLÁUDIA CRISTINA MACHADO. Evaluation of dental tipping
achieved in orthodontic treatment with self-ligating brackets using computed
tomography images. 2008 102p. Dissertation for obtaining a Master's degree in
Dentistry at Methodist University of São Paulo Dental School (UMESP).
ABSTRACT
This research had the purpose of evaluating the changes in dental tipping of
the anterior teeth of patients treated with self-ligating brackets orthodontic
appliances, using computed tomography images. It has been selected a 10-patient
clinical sample, all of them presenting complete permanent dentition, either a class I,
II or III malocclusion and a 4 mm maximum crowding of the anterior teeth. All patients
underwent a non extraction treatment in the post-graduate Orthodontic clinics at
Universidade Metodista de São Paulo, using Damon 2 self-ligating brackets standard
prescription by ORMCO™.
The anterior teeth inclinations (from canine to canine) have been assessed in
both upper and lower arches, using tomographic images generated by a NewTom
volumetric computed tomograph model DVT 9000 (developed by NIM, Verona, Italy),
obtained in two distinct stages, i.e. before the orthodontic treatment (referred as T1),
and at the end of the treatment, after insertion of a 0,019”x 0,025” stainless leveling
wires (referred as T2), respectively. It’s been also used the QR-DVT 9000 software
and its secondary working station tools as an aid device to accomplish the
measuring. The data analysis showed a remarkable increase of the inclinations of the
upper canines and lateral incisors, as well as of the lower central and lateral incisors,
as compared to the inclinations values indicated in the prescription used in the study,
suggesting the 0,019” x 0,025” stainless steel wire inability to reproduce its torque
values.
1 INTRODUÇÃO
Introdução
2
1. INTRODUÇÃO
Apesar de ter a principal função de diminuir o atrito, os bráquetes autoligados
utilizados com fios termo-ativados têm sido utilizados para tratamento das más-
oclusões com apinhamentos dentários, sem extrações, promovendo uma expansão
lenta e progressiva dos arcos dentários
15
. Além desta utilização, estes bráquetes
também podem ser utilizados em casos clínicos diversos, onde a terapia com
extrações dentária está indicada. Apesar dos primeiros protótipos de modelos de
bráquetes autoligados terem surgido na década de 70, foi na década de 80, que os
bráquetes autoligados foram introduzidos no mercado auxiliando a filosofia de
tratamento, com a utilização de arcos contínuos proposta por ANDREWS
2
, onde o
atrito representa um papel primordial
9
.
O nivelamento, sem obtenção prévia de espaço, ou seja quando não é
realizada mecânica ortodôntica para obtenção de espaço ou exodontias para ganho
de espaço, nos casos onde existem discrepâncias negativas de modelos,
proporciona, reconhecidamente, inclinação vestibular dos dentes, em função da
expansão e da aplicação da força ortodôntica fora do centro de resistência dos
dentes. Além disso, espera-se, na fase de final de nivelamento, onde fios
retangulares de aço são utilizados, que a prescrição incorporada no bráquete seja
lida, conferindo aos dentes, as inclinações desejadas, planejadas no momento da
escolha da prescrição. Pesquisas sobre as inclinações dentárias, tanto em oclusão
normal, como em casos tratados ortodonticamente são muito escassos na literatura.
Trabalhos na literatura referentes ao comportamento das características dos
bráquetes autoligados foram realizados, utilizando-se metodologias manuais, como
Introdução
3
os estudos de ANDREWS
3
, SEBATA
50
e WATANABE-KOGA
61
, ou aparelho
especificamente programado para tal, com manuseio também manual como nos
trabalhos de ZANELATO
63
e BASTIA
4
.
Estudos prévios têm mostrado que o fio de calibre 0,019” x 0,025” não tem
capacidade de leitura total das prescrições, deixando os dentes com inclinações
aumentadas
4, 17
.
A tomografia computadorizada, já há muito empregada na área médica, tem
sido, atualmente, cada vez mais utilizada em Odontologia, como ferramenta de
diagnóstico e, especialmente na Ortodontia, sendo útil na determinação de diversas
patologias e localização de dentes impactados, entre outros GARIB-CARREIRA
20
.
Recentemente, FATTORI
17
divulgou a sua utilização para avaliar inclinações
dentárias, tornando este método também de grande utilidade na avaliação de
resultados do tratamento ortodôntico, com a vantagem de apresentar redução de
tempo de exposição e conseqüente redução de radiação.
Este trabalho propõe verificar as alterações nas inclinações das coroas
dentárias, decorrentes do tratamento sem extração com bráquetes autoligados,
utilizando a tomografia computadorizada e compará-las aos valores da prescrição
citada pelo fabricante.
2 REVISÃO DE LITERATURA
Revisão de Literatura
5
2. REVISÃO DE LITERATURA
Considerando-se a abrangência dos estudos dentro da ortodontia, optou-se
pela divisão da revisão de literatura em dois diferentes tópicos com a intenção de
sistematizar o assunto, a fim de simplificar o entendimento, facilitando desta forma a
interpretação dos resultados da pesquisa. A revisão está dividida em:
2.1 Considerações sobre a evolução da ortodontia e do desenvolvimento dos
sistemas de bráquetes;
2.2 Considerações sobre a metodologia empregada.
2.1 Considerações sobre a evolução da ortodontia e do
desenvolvimento dos sistemas de bráquetes
Os primeiros trabalhos em ortodontia datam de 1728, quando Pierre Fauchard
fez a primeira tentativa científica de movimentar dentes, utilizando uma tira de metal
perfurada. Tempos depois, em 1841, Schange inventou a primeira banda de grampo
ajustável com a introdução do parafuso lingual e, a partir daí, diversos aparelhos
removíveis com vulcanite foram desenvolvidos. Somente em 1887 a ortodontia
conheceu grande avanço, quando o Dr. Edward Hartley Angle criou um sistema (que
leva seu nome) mais confiável, com melhor controle da movimentação dentária, o
que resultou na introdução do aparelho edgewise de múltiplas bandas. Tweed
continuou o trabalho de Angle, tendo publicado seu primeiro artigo em 1932. Após a
morte de Tweed, Merrifield, um dos seus mais brilhantes alunos, assumiu a
instituição que pertencia a seu mestre, em Tucson, no Arizona, tendo devotado 40
anos de sua vida ao estudo da ortodontia
59
.
Em 1952, HOLDAWAY
30
, objetivando um melhor posicionamento dos longos
eixos dentários, sugeriu a incorporação de angulações nos bráquetes, substituindo
as dobras de segunda ordem realizadas nos fios ortodônticos, o que facilitou o
trabalho e com bons resultados clínicos. Anos mais tarde, JARABAK
34
postulou que
Revisão de Literatura
6
o tratamento ortodôntico deve sempre respeitar as estruturas adjacentes (ligamentos
periodontais e osso alveolar) e, ao mesmo tempo, objetivar melhorias tanto no
aspecto estético, quanto no equilíbrio faciais. A constante busca por aparelhos
ortodônticos cada vez melhores não cessou, e na década de 70, ANDREWS
2
apresentou um clássico postulado, estabelecendo as seis chaves da oclusão ideal,
baseando-se num estudo de 120 modelos de gesso de indivíduos com oclusão
normal. Logo após, sua pesquisa postulou valores de inclinação e angulação para
cada dente, individualmente, esperados de serem encontrados após a conclusão do
tratamento ortodôntico
2
. A partir deste momento a ortodontia seguiu novos rumos
com a utilização de aparelhos inteligentes, ou seja, aparelhos que possuíam
angulação e inclinação inseridas nos slots (canaletas) dos bráquetes, permitindo
assim a utilização de arcos contínuos, que dispensavam o uso de dobras, facilitando
ainda mais a clínica ortodôntica. ANDREWS
2
salientou que a compreensão do
tratamento ortodôntico com fios retos abrange muito mais do que apenas a
prescrição padrão. Muitos profissionais, pelo significado que o nome da técnica tem,
acreditaram que este método tratava a maioria dos casos sem a utilização da
dobras, e isto realmente podia acontecer se usado de acordo com o plano de
tratamento proposto. O aparelho straight-wire padrão é indicado, sobretudo, para
casos que não necessitam de extrações dentárias. Se utilizado para casos com
extrações, as dobras de todas as ordens devem ser confeccionadas. Por este
motivo, Andrews modificou algumas características na prescrição padrão,
especificamente para os casos com extrações, incluindo nos bráquetes
características de anti-angulação e anti-rotação, pela impossibilidade de, nos
movimentos de translação, aplicar-se a força exatamente no centro de resistência do
dente, local onde esta teria sua máxima eficiência. Além disso, características desta
prescrição straight-wire superam a instabilidade causada durante os movimentos de
translação, pela sobrecorreção inserida, que permite aos dentes, após a remoção do
aparelho, retornar a sua posição natural de raiz, permanecendo com o valor de
inclinação desejada.
O aparelho straight-wire foi criado por meio de trabalhos desenvolvidos por
Andrews, e são relatados em seu livro
3
. Num destes estudos, ele coletou 120 dos
melhores modelos de oclusão natural e normal, retirados de uma amostra total de
1988 modelos. Nestes modelos, foram demarcados os eixos vestibulares, para que a
angulação de cada coroa pudesse ser observada, bem como foram demarcados os
Revisão de Literatura
7
pontos médios da altura das coroas clínicas. Para o desenvolvimento do aparelho
totalmente programado, Andrews enumerou as seis características presentes na
amostra selecionada, denominando-as “As Seis Chaves para uma Oclusão Ótima”.
Para discutir estas chaves, o autor define alguns termos, necessários para sua
compreensão.
1) Plano de Andrews: superfície em que o plano médio-transverso de cada coroa em
um arco coincidirá quando os dentes estiverem otimamente posicionados.
2) Coroa clínica: quantidade de coroa que pode ser vista intra-bucalmente; segundo
Orban, citado por Andrews em seu livro, o valor da coroa clínica é a subtração de 1,8
mm do comprimento da coroa anatômica, definida pela distância entre a margem
incisal à junção amelo-cementária.
3) Eixo vestibular da coroa clínica (EVCC): porção mais proeminente do lóbulo
central da face vestibular, exceto para os molares, que caracteriza o eixo em seu
sulco central vestibular.
4) Ponto do eixo vestibular (ponto EV): ponto no eixo vestibular que separa a coroa
clínica em duas metades iguais, no seu comprimento cérvico-incisal.
5) Angulação da coroa: é o ângulo formado pelo eixo vestibular da coroa clínica
(EVCC) e uma linha perpendicular ao plano oclusal. Para valores positivos de
angulação, a porção oclusal do EVCC estará à mesial da gengival, e para valores
negativos, o inverso.
6) Inclinação da coroa: é o ângulo formado entre uma linha perpendicular ao plano
oclusal e outra, tangente e paralela ao EVCC, em seu ponto médio, o ponto EV.
Para valores positivos de inclinação, a porção incisal estará mais vestibular que a
porção gengival, e para valores negativos, a porção gengival estará mais vestibular
que a incisal (Figura 2.1)
Figura 2.1 – Inclinação da Coroa
2
Revisão de Literatura
8
A partir destas definições, ANDREWS
2
enumerou as seis chaves, presentes
nos 120 modelos de forma similar, independente das diferenças individuais na forma
dos arcos e no tamanho dos dentes, que são a relação inter-arcos; a angulação da
coroa; inclinação da coroa; ausência de rotações dentárias; presença de contatos
justos e curva de Spee normal. Em um trabalho seguinte, para o desenvolvimento do
aparelho totalmente programado, Andrews mediu milhares de coroas de sua
amostra, determinando quais posições eram constantes dentro de cada tipo de
dente e o tamanho relativo deste em cada arco. Marcou-se o EVCC e o ponto EV de
cada coroa clínica para a obtenção dos valores de angulação e inclinação. Para a
mensuração, foi utilizado um template (gabarito) que representava o plano oclusal;
um transferidor para obtenção dos valores de inclinação, angulação e compensação
molar; um paquímetro para medir a área do bráquete, proeminência da coroa e
profundidade da curva de Spee; e um segundo template com uma série de círculos
para a medição do contorno vestibular vertical e horizontal da coroa. No método de
medição para definir a área do bráquete, utilizando o paquímetro, definiu os limites
da altura ocluso-gengival e os limites da largura mésio-distal para cada base do
bráquete, nas coroas menores de cada tipo de dente normal. Os templates de
círculos foram utilizados sobrepostos até que um deles se ajustasse ao modelo
proposto, revelando a quantidade de constância da anatomia vertical para cada tipo
de dente. Para a obtenção dos valores de angulação, utilizou-se o template plástico
posicionado sobre a superfície oclusal do modelo em questão. A base do
transferidor foi apoiada neste template, com o braço de leitura ajustado a coincidir
com o EVCC do dente a ser medido. O valor da angulação foi obtido onde a linha
central do braço de leitura caiu na escala do transferidor. Em relação à inclinação, o
mesmo template plástico foi utilizado, apoiado na superfície oclusal, e o transferidor
foi posicionado de maneira que seu longo eixo coincidisse com o EVCC no sentido
vestíbulo-lingual. O braço de leitura foi ajustado paralela e tangencialmente ao
EVCC, sobre o ponto EV, e o valor de inclinação dentária foi lido na escala do
transferidor. Para medir a profundidade da Curva de Spee, o template foi colocado
sobre a superfície oclusal do arco inferior, que, na maioria dos casos tocava a borda
incisal do incisivo inferior e a cúspide distal do segundo molar. Para se obter a
profundidade, mediu-se a distância do perfil do template até a ponta da cúspide do
dente mais distante dele. Com a duplicação dos modelos, e um corte deste até o
centro da coroa dos dentes, foi traçada uma linha que unia os pontos mais
Revisão de Literatura
9
vestibulares de cada dente, denominada linha da ameia. Esta linha foi usada como
referência para a construção do bráquete, de maneira a eliminar a necessidade de
dobras de primeira ordem nos fios ortodônticos. Neste modelo, o raio horizontal de
cada cúspide foi medido utilizando-se a junção da superfície oclusal desgastada,
com o auxílio dos templates circulares, sobrepostos até que algum se ajustasse
perfeitamente, revelando que havia constância no contorno horizontal da coroa, e
utilizado para estabelecer o contorno da base dos bráquetes.
Ainda nos modelos desgastados, com o uso do paquímetro, mediu-se a
distância da linha da ameia até o ponto mais vestibular, mais proeminente de cada
coroa estabelecendo a proeminência de cada bráquete. Os resultados deste estudo
são os valores nominais das angulações e inclinações, eliminando assim, a
necessidade de dobras de terceira ordem; ainda das proeminências, compensações
e da curva de Spee médias da amostra, demonstradas. Outros pesquisadores
continuaram na tentativa de se buscar melhorias para resultados nas finalizações
dos tratamentos e, tempos depois, ROTH
49
publicou um artigo apresentando as
vantagens do aparelho straight-wire na obtenção de bons resultados funcionais e
anatômicos no tratamento ortodôntico. Neste artigo, o autor descreveu os processos
feitos para a obtenção do aparelho programado, citando um trabalho de Andrews,
que comparava a amostra utilizada para obter as ‘‘seis chaves da oclusão’’, com
uma amostra maior de indivíduos tratados ortodonticamente por profissionais
respeitados nos EUA. Sobre sua experiência com o aparelho straight-wire, Roth
notou ser muito mais fácil controlar as posições dentárias com o posicionamento
correto do bráquete, do que com dobras nos arcos, como realizado na técnica
edgewise, afirmando ser impossível para um clínico repetir, com a mesma exatidão,
as mesmas dobras em diferentes arcos, sobretudo nos de finalização, que possuem
maior calibre. Ele ainda comparou esta limitação negativa com as possíveis
diferenças no posicionamento dentário dado por um aparelho programado em
dentes anatomicamente diferentes, indicando totalmente o uso dos bráquetes
programados no lugar de bráquetes sem inclinação e angulação, independente da
mecânica utilizada. Tempos depois, ROTH
49
, com o objetivo de estabelecer uma
prescrição universal padrão, modificou alguns valores das angulações e inclinações
dos bráquetes.
Com a otimização do tratamento ortodôntico, a técnica foi empregada por um
grande número de ortodontistas, a fim de facilitar o tratamento, com a redução do
Revisão de Literatura
10
número de dobras necessárias nos arcos e obter posicionamentos finais ideais, por
meio de um plano de tratamento e mecânica individualizados. A partir daí, surgiram
novas propostas de prescrições e de otimização do tratamento ortodôntico
BENNETT
6
, com a prescrição MBT, propôs modificações implementando o aumento
das inclinações dos incisivos centrais e laterais superiores para 17° e 10°,
respectivamente. Nos molares manteve a norma proposta por ROTH
49
de -14° de
inclinação, e nos incisivos e caninos inferiores propôs -6°.
No conceito de individualização do tratamento ortodôntico, utilizando
bráquetes programados, CAPELOZZA FILHO et al.
2, 13
publicaram um artigo
apresentando um método de individualização, com a escolha dos bráquetes que
estejam de acordo com as características da má-oclusão, do tratamento a ser
adotado e do prognóstico para finalização
13
. Para entender esta proposta, os autores
fizeram uma revisão da proposta original de Andrews, e afirmaram ser de grande
importância entender os conceitos básicos do desenvolvimento do aparelho. A
individualização dos bráquetes programados é apenas um dos itens para a correção
da má-oclusão, e aí está incluída a mecânica a ser desenvolvida, o tipo da má-
oclusão apresentada a ser tratada, e os objetivos definidos pelo tratamento, ou seja,
plano de tratamento, aparelho e mecânica individualizados. A individualização de
bráquetes é um meio de posicionar os dentes de um determinado indivíduo
adequadamente ao final do tratamento, independente dos recursos que precisem ser
utilizados durante o tratamento. Não individualizar os bráquetes na técnica straight-
wire, utilizando uma prescrição única, significa aceitar que todos os casos,
independente de suas características individuais, terminem da mesma maneira, e
que a adoção de dobras de todas as ordens seja uma condição obrigatória para
finalizar adequadamente o caso. Por este motivo, CAPELOZZA FILHO
13
sugeriu a
individualização para finalização, conceito já definido por ANDREWS
2
na filosofia
straight-wire, e que significa utilizar bráquetes considerando a posição que eles
deverão ocupar ao final do tratamento, objetivando a direção da compensação
dentária e sua magnitude aproximada. A compensação dentária é uma realidade na
prática ortodôntica, significando mais de 50% dos casos tratados ortodonticamente,
e requer conhecimento dos fenômenos de crescimento e desenvolvimento e dos
meios de compensação natural nos casos portadores de discrepância esquelética,
que têm as inclinações dos dentes anteriores dispostas de maneira a corrigir a
discrepância sagital maxilo-mandibular. Seguindo este conceito, CAPELOZZA
Revisão de Literatura
11
FILHO
13
sugeriu três prescrições diferentes para os incisivos, uma para ser utilizada
nos tratamentos que apresentam relação maxilo-mandibular normal, padrão I; outra
para ser usada em casos de relação maxilo-mandibular padrão II; e outra para ser
usada em casos de relação maxilo-mandibular padrão III; nestas duas últimas
prescrições, há inclinação compensatória nos dentes anteriores, de maneira a
aumentar o perímetro de um arco, e diminuir o outro, permitindo assim, uma oclusão
ótima, apesar do erro na relação maxilo-mandibular. Os bráquetes recomendados
para a prescrição Padrão são semelhantes aos de Andrews para o tratamento da
má-oclusão de classe I, porém com algumas diferenças. Os caninos superiores
apresentam diferenças tanto para a angulação, diminuída de 11°, para 8°; quanto
para a inclinação, diminuída de -7° para -5°. Os pré-molares superiores também
tiveram uma diminuição da angulação, apresentando agora, angulação de 0°,
fornecendo um bom posicionamento das coroas, e consequentemente das raízes
destes dentes no final do tratamento. Em relação aos molares, a angulação do
primeiro molar é suprimida a 0°, pela presença do tubo, que corretamente soldado já
confere a angulação necessária a este dente; e em relação ao segundo molar, o
autor contra-indica totalmente qualquer angulação mesial de coroa, pela direção de
erupção deste dente ser claramente para a distal, indicando a soldagem do
acessório de maneira totalmente individualizada. Nos dentes inferiores, as
alterações em relação à prescrição padrão de Andrews se resumem a diminuição da
inclinação nos molares inferiores.
No início da década de 70, o surgimento de bráquetes com slot 0,022 x 0,028”
decorreu do resultado dos trabalhos de ANDREWS
2
e ROTH
49
. Com um bráquete
mais estreito, o atrito gerado entre o slot e o fio era menor e portanto resultava em
forças mais leves e mais eficientes
48
. Fricção é definida como uma força atuando
tangencialmente à superfície de dois corpos se movendo em contato
36, 39, 42, 44, 45, 47,
53
. Quando um objeto em movimento contata outro, a fricção nas suas superfícies
produz resistência para a direção de movimento, isto é, a fricção atua paralelamente
e em oposição ao movimento.
Na Tabela a seguir pode-se observar as variações das inclinações e
angulações entre as prescrições apresentadas nesta revisão de literatura.
Revisão de Literatura
12
Tabela 2.1 - Valores das inclinações
Quando a mecânica de deslizamento é efetuada, a fricção gerada entre o
bráquete e o fio do arco resultará num maior impacto na direção da força ao dente.
Portanto, os ortodontistas precisam ter uma avaliação da quantidade de forças
friccionais de encontro à interface bráquete-arco, a fim de superar a fricção e obter
uma ótima resposta biológica, para eficiência do movimento dentário. O desejo de
ser bem sucedido na aplicação de força ortodôntica ótima tem conduzido a
inumeráveis inovações nos designs dos bráquetes, ligas metálicas dos arcos e
biomecânica. Os bráquetes ortodônticos foram modificados de várias maneiras, com
o objetivo de diminuir a resistência friccional e aumentar a eficiência na mecânica do
deslizamento. Estas mudanças inicialmente foram focadas nos materiais dos
bráquetes, largura e, portanto, distância inter-bráquetes e técnicas de ligação.
Convencionalmente, ligaduras elásticas e metálicas têm sido utilizadas amplamente
para a ligação dos arcos metálicos aos bráquetes. A fim de superar as desvantagens
da técnica de ligação convencional, os bráquetes autoligados surgiram. Eles
dispensam o uso de sistemas de ligação aos bráquetes e têm um instrumento
Prescrição Andrews Roth McLaughlin
Bennett
Ricketts
Standart
Capelozza
Padrão
Damon2
ICS
7°
12° 17° 22° 7° 12°
ILS
3°
8° 10° 14° 3° 8°
CS
-7°
-2° -7° 7° -5° 0°
1°PMS
-7°
-7° -7° 0° -7° -7°
2°PMS
-7°
-7° -7° 0° -7° -7°
1°MS
-9°
-14° -14° 0° -10° -9°
2°MS
-9°
-14° -14° 0° -10° -9°
ICI
-1°
-14° -6° 0° -1° -1°
ILI
-1°
-1° -6° 0° -1° -1°
CI
-11°
-11° -6° 7° -11° 0°
1°PMI
-17°
-17° -12° 0° -17° -12°
2°PMI
-22°
-22° -17° 0° -22° -17°
1°MI
-30°
-30° -20° 0° -25° -30°
2°MI
-35°
-30° -20° 0° -25° -10°
Revisão de Literatura
13
mecânico construído especificamente para fechar e abrir, quando necessário sobre o
slot edgewise. Os benefícios imprevisíveis dos bráquetes autoligados foram as suas
baixas resistências friccionais. A preocupação com a obtenção de baixa fricção, ou
seja, a redução do atrito gerado entre o fio e o bráquete, colaborou para o
desenvolvimento de bráquetes autoligados
29
, principalmente nas mecânicas de
deslizamento, onde o dente movimenta-se tendo o fio ortodôntico como um cursor,
no que diz respeito ao atrito gerado entre o fio e a canaleta que é aumentado
significativamente com as ligaduras elásticas.
A diferença entre o sistema de bráquetes convencionais e dos bráquetes
autoligados é que neste último os dentes não são presos por meio de ligaduras
elásticas ou metálicas
14, 27
e o próprio bráquete tem um sistema de fechamento que
deixa o fio livre dentro da canaleta, possuindo uma trava para fechamento e
abertura.
A literatura descreve o dispositivo de Russell, em 1930, como sendo o
primeiro sistema de bráquetes nos quais era dispensado o uso de amarrilhos para
fixação do arco. Estes bráquetes dispunham de um sistema de parafuso horizontal
com rosca que fixava o arco, permitindo graduar sua pressão sobre o mesmo (figura
2.2)
9
. Outra tentativa de inovação no sistema de fixação do arco na canaleta
ocorreu somente em 1971, com o lançamento do bráquete edgelok (figura 2.3)
idealizado por WILDMAN
62
e patenteado pela Ormco
9, 18, 62
. Estes bráquetes eram
moldados em liga de cromo, que possui dureza superior a do aço inoxidável. Sua
diferença em relação ao tradicional bráquete edgewise, é que apresentava uma
tampa vestibular que deslizava para fechar a canaleta do bráquete em um tubo de
quatro paredes. Sendo considerado como um sistema passivo, visto que se baseava
na relação do arco com a canaleta para controle do dente e não era armazenada
energia no próprio bráquete. Seguindo os princípios do Edgelok, dois anos depois
surgiu, na Alemanha, o Mobil-lock (Forestadent) (figura 2.4) que utilizava um
instrumental para fechar e abrir a canaleta por meio da rotação de uma tampa
semicircular do bráquete
9
dos dentes anteriores, chamado de Speed (Strite Ltda.)
9, 25
(figura 2.5). Esses bráquetes, além de terem dimensões mais reduzidas que as dos
anteriores, possuíam uma tampa que deslizava no sentido vertical para fechamento
da canaleta. Ao longo dos anos, algumas características desses bráquetes foram se
modificando no intuito de melhorar a eficiência dos sistemas
8
. A principal
característica dessa tampa é ter sido confeccionada originalmente com aço
Revisão de Literatura
14
inoxidável e, hoje, com uma liga de níquel titânio fina e resiliente que a torna
extremamente flexível. Desta forma, o fio inserido na canaleta está sob ativação
constante, resultando em movimentos dentários precisos e controlados. Essa tampa
superelástica é capaz de orientar o fio até que ele esteja completamente ajustado
dentro na canaleta, evitando movimentações indesejadas subseqüentes de rotação,
inclinação e torque durante qualquer tipo de movimentação dentária. O bráquete
apresenta ainda uma canaleta com profundidade de 0.016’’ auxiliar que permite a
colocação de ganchos e acessórios. Foi demonstrado por meio de experimentos
científicos que existe grande facilidade no fechamento das tampas dos bráquetes,
ocasionando redução do tempo de trabalho na clínica ortodôntica de até quatro
vezes em relação aos sistemas convencionais com elásticos
8, 10, 51
.
Figura 2.2 - Dispositivo de Russel em posição A) aberta e B) fechada.
7
Figura 2.3 – Bráquete Edgelok em posição A) aberta e B) fechada.
7
Figura 2.4 - Bráquete Mobil-lock em posição A) aberta e B) fechada.
7
Revisão de Literatura
15
Figura 2.5 - Bráquete SPEED em posição A) aberta e B) fechada.
7
Foi lançado em 1986 o bráquete Activa (figura 2.6), que foi originalmente
desenhado por Irwin Pletcher, com o principal objetivo de acelerar o processo de
fixação do arco aos bráquetes, pela “A”-Company. Esse bráquete apresentava-se de
forma cilíndrica, com uma tampa curva rígida que, por meio do giro ocluso-gengival
abria e fechava na canaleta
9, 26
. De acordo com o trabalho de MAIJER E SMITH
41
, o
tempo despendido com a fixação do bráquete também era quatro vezes menor do
que com o sistema tradicional de amarrilhos elásticos. A comercialização desses
bráquetes foi suspensa, em virtude da facilidade com que os pacientes abriam sua
tampa. Em 1995, foi lançado o bráquete Time (Adenta) (figura 2.7) que se
assemelhava ao Speed na aparência e na maneira ativa de atuação. Seu tamanho
era semelhante ao dos bráquetes convencionais, e a tampa que abre na canaleta no
sentido ocluso-gengival era curva e menos rígida do que a dos primeiros sistemas,
mesmo sendo de aço inoxidável
9
28
. Em 1996, a American lançou o bráquete com
tampa ativa chamado Sigma, concomitantemente com os sistemas passivos Damon
SL I (Ormco)
9, 14, 15
(figura 2.8) e, mais tarde, em 1999, o Damon SL 2 que são
bráquetes edgewise geminados com uma tampa lisa e retangular deslizante entre as
aletas. Nos bráquetes do arco dentário superior, a tampa desliza no sentido incisal e,
nos do arco inferior, no sentido gengival. Seu desenho permite um rápido
nivelamento em virtude da reduzida fricção entre o bráquete e a canaleta, desta
forma permitindo aos dentes deslizarem mais facilmente
26, 54
. A “A”-Company, em
1998, lançou mais um bráquete passivo chamado Twin-lock (figura 2.9), semelhante
ao edgewise geminado, porém com tampa que se move no sentido oclusal com o
auxílio de um instrumento universal
9
. Um dos últimos lançamentos desse tipo de
sistema foi proposto pela GAC com o In-Ovation-R, (figura 2.10) que combina o
controle dos sistemas geminados tamanho mini, porém com formato rombóide e com
Revisão de Literatura
16
as demais características dos sistemas autoligados
18
. Durante o alinhamento e
nivelamento, utilizando-se fios redondos e de menor calibre, os bráquetes são
considerados passivos, pois a tampa está distante do fio dentro da canaleta. À
medida que se aumenta o calibre do arco e se passa a usar fios retangulares, o
contato justo do fio com a tampa o torna ativo. O único sistema autoligado estético,
ou seja, feito não de aço inoxidável, mas de fibra de vidro reforçado por um
polímero, dando transparência ao bráquete, é o Oyster (Gestenco International AB)
21
(figura 2.11). A tampa fecha sobre a canaleta no sentido cérvico-oclusal funcionando
de forma ativa, no entanto, podendo-se removê-la para que o bráquete funcione
como um sistema convencional, sendo necessária a utilização de amarrilhos
metálicos ou elásticos para manter o fio dentro do canaleta. Para utilização da
técnica lingual foi desenvolvido um sistema autoligado chamado Evolution (Adenta)
40
(figura 2.12), cuja proposta foi facilitar a fixação dos arcos, com a tampa de
fechamento exercendo pressão ativa sobre o fio e funcionando como plano de
mordida para os incisivos inferiores.
Figura 2.6 - Bráquete Activa em posição A) aberta e B) fechada.
7
Figura 2.7 - Bráquete Time em posição A) aberta e B) fechada.
7
Revisão de Literatura
17
Figura 2.8 - Bráquete Damon SL em posição A) aberta e B) fechada.
7
Figura 2.9 - Bráquete Twin-lock em posição A) aberta e B) fechada.
7
DAMON
14
ressaltou que o suprimento sanguíneo tem importância
fundamental para uma eficiente movimentação dentária, considerando não haver
dúvidas de que as forças leves e contínuas são melhores, embasado pelos trabalhos
de WARITA
60
, que compararam a aplicação de forças leves e contínuas (5g/f) com
forças leves e dissipantes (10g/f) em molares de ratos por 39 dias e observaram
uma movimentação 1,8 vezes maior dos dentes em que foram aplicadas forças
contínuas. Observações histológicas mostraram que forças leves e contínuas
tendem a preservar mais fisiologicamente o ligamento periodontal do que forças
leves dissipantes. A magnitude da força aplicada a um dente depende do diâmetro
do arco e da direção da aplicação. BERGER
7
realizou um estudo comparando o
nível de força necessária para movimentar diferentes arcos dentro da canaleta em
sistemas distintos de fixação. Um sistema usou bráquetes edgewise metálicos e
plásticos fixados com amarrilhos metálicos e elásticos e o outro utilizou a pressão da
tampa do bráquete autoligado Speed. Foi observada uma redução significativa na
Revisão de Literatura
18
força exigida para a movimentação dos dentes, com diferentes calibres de arcos,
com o sistema autoligado quando comparado aos demais sistemas de fixação.
Figura 2.10 - Bráquete In Ovation-R A) perfil e B) frontal.
18
Figura 2.11 - Bráquete Oyster em posição A) aberta e B) fechada.
21
Figura 2.12 - Bráquete Lingual Evolution.
7
Revisão de Literatura
19
autoligados se diferenciam pela maneira com que a tampa do bráquete fecha a
canaleta, podendo ter uma ação ativa ou passiva. Os sistemas atualmente
encontrados no mercado - Speed, Sigma, Time, In-Ovation e Evolution - são
considerados ativos uma vez que o arco é constantemente pressionado contra a
canaleta do bráquete, permitindo um maior controle de rotações e de torque já na
fase de alinhamento e nivelamento. Em algumas tampas o controle se torna mais
intenso à medida que o calibre do arco é aumentado. No entanto, a fricção se
intensifica uma vez que a superfície toda da canaleta do bráquete está em contato
com o arco retangular
14
. Já os sistemas passivos - Edgelok, Activa, Twin-lock,
Damon, Oyster 11 - possuem tampas que fecham a canaleta sem, no entanto, ficar
constantemente pressionando o arco. Nestes casos não existe um controle imediato
das rotações como nos ativos, porém ocorre menos fricção em mecânicas de
deslizamento. A intenção dos passivos é de não ajustar o arco completamente na
canaleta permitindo assim um maior deslizamento dos dentes com toque apenas nos
cantos do arco retangular. O surgimento dos bráquetes autoligados passivos se
diferencia dos anteriores por diminuírem a fricção entre o fio e o bráquete para
quase zero
14
. Diversos trabalhos demonstram haver uma redução significativa da
fricção observada nos bráquetes autoligados quando comparados aos
convencionais
9, 26, 39, 45, 46, 51
. Um dos primeiros estudos avaliando resistência
friccional no bráquete Speed, publicado em 1990, por BERGER
7
, observou uma
resistência 93% menor nos sistemas autoligáveis em relação aos tradicionais.
SHIVAPUJA et al.
51
compararam a força máxima necessária para iniciar o
movimento do arco (resistência estática) e a fricção dinâmica para mecânicas de
deslizamento utilizando elástico em cadeia em cinco sistemas de bráquetes
(bráquete geminado de metal, geminado cerâmico, Edgelok, Activa e Speed). Não
foram observadas diferenças nos valores iniciais da força necessária para resistir ao
movimento de deslizamento (resistência estática) entre os três sistemas autoligados
avaliados, porém houve diferença para os sistemas tradicionais, que mostraram
resistência bem mais elevada. Em relação à resistência dinâmica, o bráquete
cerâmico ofereceu a maior resistência ao movimento, com uma força média de
308,15g. O sistema Speed apresentou uma média de 87,26g, seguido do Edgelok
com 40,40g, tendo a menor resistência sido demonstrada pelo Activa com 35,91g.
THOMAS
54
, comparando dois sistemas de bráquetes convencionais (Tip-
Edge TP e Geminado “A”-Company) com outros dois autoligados observou que o
Revisão de Literatura
20
bráquete Damon Sl possui a menor resistência friccional, seguido do Time. O
bráquete convencional da “A”-Company produziu a maior resistência de todos. O
bráquete Mobil-lock, seguido do Activa exibiu os menores índices de fricção com
arcos sem angulação (dobras de 2ª ordem). Contudo, com a inserção de dobras de
2ª ordem, apresentaram valores comparáveis aos de outros bráquetes tradicionais.
O Speed demonstrou valores baixos com fios redondos, porém, em arcos
retangulares e com a presença de angulações, os valores aumentaram
46
.O diâmetro
e o material do arco são fatores que exercem bastante influência sobre o atrito
gerado pelo bráquete. Quanto mais duro o fio e menor a capacidade de retornar a
sua posição original, maior será o atrito gerado. Um estudo utilizando diferentes
calibres de fio constatou que os sistemas Speed e Damon SL apresentavam atrito
significantemente menor do que os bráquetes convencionais, quando se valiam de
fios redondos de baixo calibre. No entanto, quando utilizados fios retangulares, a
menor quantidade de atrito observada foi com o bráquete Damon, sendo o mais
recomendado para mecânica de deslizamento.
PIZZONI E SIMS
45, 52
comparando dois tipos de bráquetes convencionais com
o Activa e Speed, verificaram que ambos apresentavam mínima resistência à fricção
em relação aos convencionais, utilizando diferentes tipos e calibres de fios. Estudos
comparando distintos sistemas de fixação em diferentes bráquetes constataram que
o Speed apresentava menor atrito do que os demais sistemas de bráquetes
convencionais quando utilizados amarrilhos elásticos tradicionais. Já quando
empregados elásticos superdeslizantes (TP Orthodontics), os demais sistemas
mostraram um atrito ainda menor do que o observado pelo Speed
23
.
REDLICH et al.
47
avaliaram a força estática criada pelos arcos com diferentes
sistemas de bráquetes e concluíram que o autoligado Time evidenciou um dos
valores mais altos de atrito quando comparado aos demais sistemas.
LOFTUS et al.
39
avaliaram o atrito durante mecânica de deslizamento com
elástico em cadeia em 4 tipos de bráquetes (metálico convencional, cerâmico
convencional, autoligado Damon SL e cerâmico com canaleta metálico), não tendo
havido diferença entre as forças de atrito do bráquete Damon, dos bráquetes
metálicos convencionais e do com canaleta metálica. Os bráquetes totalmente
cerâmicos, no entanto, apresentaram um atrito significativamente maior.
THORSTENSON et al.
55
avaliaram a resistência de deslizamento comparando
os bráquetes autoligados com os convencionais, em diversos ângulos e observaram
Revisão de Literatura
21
que a resistência ao deslizamento dos autoligados era menor do que os
convencionais devido à baixa magnitude de atrito.
THORSTENSON
58
comparou mecânicas de deslizamento em três bráquetes
que possuíam canaletas passivas (Activa, Damon, Twinlock) e em três com
canaletas ativas (In-Ovation, Speed, Time), observando que a resistência ao
deslizamento é zero ou inexistente nos sistemas passivos. Nos sistemas ativos,
houve uma variação de 12 a 54g na resistência de deslizamento. Desta maneira a
mecânica de deslizamento é facilitada com os sistemas passivos, contudo pode
haver comprometimento do posicionamento radicular. Indiscutivelmente os sistemas
autoligados representam um comprometimento entre atrito e controle. Os bráquetes
autoligados dissipam forças de fricção que são mais facilmente reproduzidas do que
nos sistemas convencionais, sem, no entanto, apresentar os problemas de controle
radicular associados aos bráquetes do tipo Begg
57
. Pode-se observar que houve
uma importante evolução desde que surgiram os primeiros sistemas de bráquetes
autoligados. Atualmente além da diversificação de bráquetes com a proposta de
dispensar o uso de amarrilhos elásticos ou metálicos para fixação do arco, existem
diversos estudos que permitem avaliar o desempenho e a eficiência de cada um
deles. Uma das grandes vantagens apresentadas pela maioria dos trabalhos
revisados é a diminuição do atrito do fio com o bráquete quando comparados aos
sistemas edgewise tradicionais
9, 13, 26, 39, 45, 46, 51, 52
. Esta redução do atrito é ainda
mais efetiva nos sistemas de bráquetes passivos. Existem algumas divergências na
literatura quanto à real diminuição do atrito nos sistemas ativos comparados aos
demais sistemas, quando utilizados fios de calibre espesso
23, 28, 39, 51
. Em
contrapartida, o nivelamento e o alinhamento iniciais são mais efetivos com os
bráquetes ativos
8, 9, 28, 40
. Um outro fator bastante salientado é a redução de tempo
total de tratamento, devido a um alinhamento mais rápido do que o normalmente
esperado e uma diminuição no tempo médio das consultas resultante da facilidade
de abertura e fechamento dos bráquetes autoligados
10, 14, 16, 26
. A higienização pode
ser facilitada pela dimensão reduzida da maioria dos bráquetes e por dispensar
amarrilhos elásticos
8, 9, 28, 40
. No entanto, quanto menor o tamanho do bráquete, mais
criteriosa deve ser a colagem para seu correto posicionamento
19
.
A literatura até a presente data não possui trabalhos clínicos que comprovem
os resultados favoráveis obtidos com a utilização dos bráquetes autoligados no que
diz respeito às angulações e inclinações na finalização dos tratamentos ortodônticos.
Revisão de Literatura
22
O presente trabalho objetiva quantificar as inclinações obtidas quando utilizados os
bráquetes autoligados Damon 2™ e compará-los com os bráquetes convencionais.
2.2 Considerações sobre a metodologia empregada
A tomografia computadorizada (TC) é um método auxiliar de diagnóstico por
imagem, que permite obter a reprodução de uma secção do corpo humano em
quaisquer uns dos três planos do espaço. Diferentemente das radiografias
convencionais, que projetam em um só plano todas as estruturas atravessadas pelos
raios x, a TC evidencia as relações estruturais em profundidade. Por ser um exame
radiográfico, além de nossa visão atravessar a barreira da epiderme, este novo
método permite visualizar todas as camadas que compõem o corpo humano,
principalmente os tecidos mineralizados, com uma boa definição, permitindo a
delimitação de irregularidades tridimensional
20
. A criação desta modalidade de
exame foi atribuída ao engenheiro inglês HOUNSFIELD
31
e ao físico norte-
americano Comark, no início da década de 70, pelo que receberam o prêmio Nobel
de Medicina em 1979
11
. O primeiro aparelho de TC foi colocado no Hospital Atkinson
Morley, em Londres, acomodava somente a cabeça do paciente e gastava 4,5
minutos para adquirir um corte e mais 1,5 minutos para reconstruir a imagem no
computador
11
.
Os aparelhos atuais, denominados de nova geração, acomodam o corpo todo,
e a reprodução de uma secção dura um segundo. Na tomografia computadorizada
cone bean espiral, o feixe de raios x e o corpo do paciente movimentam-se
simultaneamente, reduzindo o tempo de exposição. Algumas máquinas alcançaram
tal perfeição, que reproduzem uma fatia em 0,5 a 0,1 segundo, permitindo estudos
funcionais em vez de somente análises estáticas. A natureza digital da TC permite
introduzir melhoras na qualidade da imagem, possibilitando a acurada diferenciação
estrutural. Com a introdução da TC na Odontologia, principalmente nos casos de
implante, a dose de radiação absorvida durante este tipo de exame, foi reduzida
comparando-a com a tomografia convencional. Boa imagem pode ser obtida com
cortes mais espessos e mais distantes, diminuindo a dose de radiação absorvida
pelo paciente
20
.
Revisão de Literatura
23
Reconhecendo as dificuldades na obtenção de informações para o
diagnóstico com o uso de radiografias convencionais, os cirurgiões-dentistas
começaram a valorizar as imagens em três dimensões. Atualmente, além do exame
de tomografia computadorizada mostrar-se muito requisitado na área médica,
começa também a despontar no cenário odontológico. Quanto mais aumentar a
velocidade de aquisição das imagens, reduzindo a exposição do paciente à
radiação, mais se ampliará sua aplicabilidade na prática odontológica. E a história da
tomografia computadorizada aponta para esta tendência
20
.
O emprego da tomografia para avaliar as inclinações e angulações dentárias
ainda é muito recente. Outros métodos têm sido empregados pelos pesquisadores.
SEBATA
50
, em 1980, analisou as angulações e inclinações dentárias, com o intento
de verificar o posicionamento dentário e a forma do arco de japoneses com oclusão
normal. A amostra foi composta de 41 modelos de gesso de japoneses com oclusão
normal, selecionados a partir de 3900 adultos jovens. O plano oclusal foi usado
como referência. As coroas clínicas dos dentes foram demarcadas com uma caneta
de retroprojetor e a forma de arco obtida por meio de radiografias digitalizadas e
analisadas em um computador. Com relação à inclinação vestíbulo-lingual, a coroa
clínica foi cortada em seu longo eixo e a curva da linha labial (vestibular) foi
demarcada na forma de uma curva de regressão-polinomial de quarto grau, tendo
por base a aproximacão feita por meio de métodos do menor quadrado. Baseando-
se nisso, curvas de regressão-polinomial de quarto grau adicionais foram traçadas
como sendo o torque, possibilitando verificar as alterações de torque para cada
dente. O autor ressaltou que os resultados numéricos por ele encontrados poderiam
ser aplicados no aparelho Straight-Wire™ padrão.
Com o propósito de avaliar, por meio de ortopantomografias, a angulação
dentária após o tratamento ortodôntico, sem extração, pela técnica de Andrews e
edgewise, CAPELOZZA FILHO; MACHADO; OKADA; TREVISI
13
realizaram uma
pesquisa, em 1994, quando selecionaram modelos de casos bem terminados, nos
quais a relação molar e a angulação das coroas clínicas obedeciam ao padrão de
normalidade preconizado por Andrews. A amostra constituiu-se de 52
ortopantomografias, sendo 26 do grupo 1 (edgewise) e 26 pertencentes ao grupo 2
(Straight-Wire™). Da avaliação das radiografias panorâmicas verificaram uma única
Revisão de Literatura
24
diferença consistente entre as duas técnicas de tratamento: os caninos superiores
mostraram angulações distais mais acentuadas na técnica de Straight-Wire™. As
demais diferenças foram desprezíveis do ponto de vista clínico. Concluíram que a
radiografia panorâmica pode ser adotada como método morfológico coadjuvante e
secundário ao exame clínico, como parâmetro para detectar erros e introduzir
correções no posicionamento radicular dos dentes, antes do término do tratamento
ortodôntico.
Diferentemente dos estudos realizados por ANDREWS
2
e SEBATA
50
com
amostra de oclusão normal natural para a mensuração das coroas dentárias,
WATANABE et al.
61
, em 1996, empregaram 125 “set-ups” de modelos de pacientes
japoneses com má-oclusão para a medição das coroas segundo o método de
Andrews, com o propósito de avaliar os resultados satisfatórios obtidos, de forma
que estes pudessem ser incorporados em um aparelho totalmente programado.
Foram utilizados modelos das más-oclusões superiores e inferiores de pacientes
japoneses, montados em relação cêntrica. Morfológica e funcionalmente, foram
efetuados, nestes modelos, “set-ups” baseados no VTO de Ricketts e as coroas dos
dentes foram medidas em relação ao plano oclusal. Os resultados obtidos foram
comparados com diferentes planos de tratamento e com resultados derivados de
indivíduos com oclusão normal natural. Também obtiveram valores numéricos para
as angulações e inclinações dentárias. Da comparação entre os quatro grupos da
amostra, divididos de acordo com o plano de tratamento, ficou demonstrado que
pouca interferência nas angulações das coroas foi verificada nos casos de extração
e um efeito maior de inclinação da coroa foi encontrado na região dos incisivos
inferiores, sendo menos evidente na região inferior posterior. Em relação a
comparação com os indivíduos com oclusão normal natural, o incisivo central, o
canino e o primeiro molar mostraram valores muito semelhantes aos encontrados
por ANDREWS
2
e SEBATA
50
, em contrapartida, o incisivo lateral e os pré-molares
mostraram valores diferentes. Segundo os autores, embora os resultados tenham
diferido de 1° a 3° daqueles encontrados por Andrews, em média, o resultado final
apresentou as mesmas tendências. Os valores para as inclinações das coroas
ficaram entre as medidas encontradas por ANDREWS
2
e SEBATA
50
. Finalizaram
mencionando que, em geral, a tendência final dos resultados foi semelhante.
ALMEIDA
1
, em 1999, realizou um estudo com o objetivo de avaliar, por meio
de radiografias panorâmicas, as angulações dos dentes ântero-superiores e caninos
Revisão de Literatura
25
inferiores, no início e no término do tratamento ortodôntico. A amostra constituiu-se
de 80 radiografias panorâmicas, uma inicial e outra final, de 40 jovens, dos sexos
masculino e feminino, tratados ortodonticamente, sem extrações, com a técnica
edgewise simplificada. Foram comparados os valores médios das angulações
iniciais e finais, assim como os valores médios iniciais e finais com os médios
normais. Os resultados demonstraram que, ao início do tratamento, as angulações
dos dentes ântero-superiores e caninos inferiores apresentaram-se, em 50% dos
dentes avaliados, diferentes daquelas observadas em uma oclusão normal. As
angulações, ao final do tratamento, mostraram-se em sua maioria, concordantes
com as configurações anatômicas normais. Salientou que a radiografia panorâmica
apresentou-se como um valioso instrumento para avaliar as angulações dentárias
antes e durante o tratamento.
Um estudo, cujo objetivo foi medir a angulação e a inclinação das coroas
dentárias, foi desenvolvido por WATANABE E KOGA
61
, em 2001, em 125 jovens
pacientes japoneses que procuraram tratamento ortodôntico. O universo de
pacientes foi distribuído em dois grupos: 26 pacientes do sexo masculino e 96 do
feminino. A idade média foi de 15 anos e 3 meses. Nenhum dos pacientes
apresentava, ao início dos exames, severa discrepância esquelética. Foram
excluídos da pesquisa e do tratamento estatístico os indivíduos que apresentavam
restaurações ou próteses não anatômicas e/ou dentes com má-formação congênita.
A intenção deste estudo foi obter dados básicos para o desenvolvimento de
bráquetes específicos para pacientes asiáticos, baseado nos moldes do trabalho
realizado por ANDREWS
2
. Um técnico de laboratório experiente montou os modelos
em articuladores semi-ajustáveis com os pacientes em relação cêntrica e relação
oclusal de um contra dois dentes. A angulação, a inclinação, o contorno vertical e
horizontal de cada coroa dentária e o “off-set” dos molares superiores foram
medidos, revelando os seguintes resultados: não foram observadas diferenças de
angulação entre os grupos de dentes; as inclinações das coroas dos incisivos
centrais e laterais e caninos inferiores foram maiores no grupo de pacientes classe II
e o resultado dos pacientes classe I mostrou-se semelhante aos trabalhos de outros
pesquisadores.
ZANELATO
63
, em 2003, estudou as angulações e inclinações dentárias em
brasileiros, leucodérmicos, com oclusão normal natural. Foram avaliados 60
indivíduos, sendo 25 do sexo masculino e 35 do sexo feminino, selecionados de um
Revisão de Literatura
26
universo de 6118 indivíduos, da região do ABC paulista, que apresentavam todos os
dentes permanentes na cavidade bucal exceto os terceiros molares e que não
haviam sido submetidos a qualquer tipo de intervenção ortodôntica. A faixa etária
variou de 12 a 21 anos de idade. Para a realização das mensurações foi
desenvolvido um dispositivo no departamento de pós-graduação em Ortodontia da
Universidade Metodista de São Paulo, conjuntamente com uma aluna do curso de
graduação da Faculdade de Engenharia da Escola Politécnica da Universidade de
São Paulo (USP). Encontrou valores muito próximos dos encontrados por
ANDREWS
3
.
A utilização da TC para avaliar inclinações dentárias foi pioneiramente
utilizada por FATTORI
17
, em 2005, com a proposta de avaliar as alterações nas
inclinações dentárias causadas pelo tratamento ortodôntico nos dentes anteriores
utilizando-se da prescrição Capelozza Classe II. Foram selecionados 17 indivíduos
adultos de padrão facial II, portadores de má-oclusão classe II; para tratamento
ortodôntico compensatório, e em três tempos clínicos, relativos a três diferentes fios
ortodônticos (.020”; .019” x .025”; .021” x .025”), foram realizados exames de
tomografia computadorizada volumétrica, para mensuração e posterior avaliação das
inclinações dentárias alcançadas em cada um dos tempos, pela ação de cada um
dos fios, comparando-se estes valores aos da prescrição utilizada, bem como das
diferenças ocorridas entre os tempos. Concluindo que esta diferença estatística
(p<0,05) na maioria dos valores da prescrição e os valores encontrados em cada um
dos tempos avaliados, não foram encontradas diferenças estatisticamente
significantes quando comparados os tempos estudados
17
.
.
Proposição 29
3. PROPOSIÇÃO
O objetivo deste trabalho foi verificar as alterações nas inclinações das coroas
dentárias, decorrentes do tratamento sem extração com bráquetes autoligados,
prescrição Damon 2™, utilizando a tomografia computadorizada e compará-las aos
valores da prescrição citada pelo fabricante.
Foram selecionados para este estudo somente os dentes anteriores de canino
a canino superior e inferior, considerando-os de maior relevância para efeitos
comparativos das inclinações destes dentes no início e ao final do tratamento.
Os dentes estudados foram:
1.1) Incisivos centrais superiores
1.2) Incisivos laterais superiores
1.3) Caninos superiores
1.4) Incisivos centrais inferiores
1.5) Incisivos laterais inferiores
1.6) Caninos inferiores
4 MATERIAL E MÉTODO
Material e Método 31
4. MATERIAL E MÉTODO
4.1 Seleção da amostra
Neste estudo prospectivo, foi utilizada uma amostra constituída por 10
indivíduos selecionados para tratamento ortodôntico, na clínica do Departamento de
Pós-graduação em Odontologia, Área de Concentração Ortodontia da Universidade
Metodista de São Paulo. O projeto de pesquisa foi apresentado e aceito pelo comitê
de ética em pesquisa de número 111506/06 em 30 de novembro de 2006.
Os pacientes foram selecionados seguindo-se os seguintes critérios de
inclusão:
- Apresentar dentição permanente completa até os segundos molares;
- Não ter ausências dentárias na região anterior;
- Possuir apinhamento dentário superior ou igual a 4
Material e Método 32
ortodôntica completa foi solicitada para efeitos de diagnóstico e planejamento,
composta por modelos de gesso superior e inferior, telerradiografias frontal e lateral,
radiografia panorâmica, fotos da face e intrabucais. Além dos exames usuais, foram
realizados exames de tomografia computadorizada volumétrica (TC) para a
realização das mensurações propostas no presente estudo em dois tempos distintos:
início e final de tratamento ortodôntico.
Para a realização desta pesquisa foram utilizados 20 exames de TC, sendo
10 exames iniciais e 10 finais de nivelamento.
Para redução da margem de erro estatísco, foi realizada calibragem intra-
examinador, com repetições das mensurações pelo mesmo examinador em cinco
tomografias escolhidas aleatoriamente.
4.2 Metodologia
4.2.1 Tratamento Ortodôntico da Amostra
Os pacientes foram submetidos ao tratamento ortodôntico sem extração,
utilizando bráquetes ortodônticos individualizados, Damon 2™, da prescrição
padrão, cujo fabricante é a ORMCO - USA. A montagem do aparelho ortodôntico e
a condução do tratamento foram realizados por um único operador, iniciando-se pela
colagem dos bráquetes ortodônticos, com adesivo fotopolimerizável TransbondTM
XT (Unitek - Monrovia – USA). Para o procedimento de colagem, foram seguidas as
recomendações do fabricante, no que diz respeito às fases de profilaxia,
condicionamento do esmalte, aplicação do primer e fotopolimerização do adesivo
Material e Método 33
ortodôntico. Quanto à colocação do bráquete, seguiu-se a orientação de
posicionamento conforme descrito por ANDREWS
2
, utilizando o centro da coroa
clínica como referência, o ponto EV, posicionado na média entre as distâncias
Material e Método 34
Após a verificação da colagem dos acessórios ortodônticos, nesta mesma
sessão, foi feita a instalação dos primeiros arcos ortodônticos, os arcos pré-
contornados de CopperNiTi™ de calibre 0,014”, seguindo-se dos arcos pré-
contornados de CopperNiTi™ 0,016” x 0,025” e dos arcos de aço inoxidável de
calibre 0,019” x 0,025” utilizados do fabricante ORMCO – USA, conforme
preconizado pelo sistema Damon
15
. Os arcos de aço foram confeccionados
individualmente, tendo como referência os modelos de gesso de cada paciente,
após o nivelamento do segundo arco de níquel-titânio e coordenados a partir da
linha média em cada paciente. Quanto aos arcos retangulares, primeiro fez-se o
contorneamento com uma torre (Morelli – Sorocaba – Brasil), verificando se os fios
não apresentavam torções, seguindo-se os mesmos passos para a individualização
dos arcos e inserção destes. Esta seqüência foi criteriosamente obedecida e
executada a intervalos mínimos de 10 semanas, para que o alinhamento e
nivelamento fossem realizados de forma progressiva, sem intervenção do uso de
quaisquer mecânicas adicionais como desgastes interproximais; uso de elásticos
intra ou intermaxilares; ou, ainda, qualquer tipo de intervenção ortopédica que
pudesse influenciar o posicionamento mésio-distal, vertical e de inclinação dos
dentes anteriores. Desta forma, toda e qualquer alteração de posicionamento
Material e Método 35
4.2.2 Obtenção das imagens tomográficas
Para a realização das mensurações dentárias, os pacientes da amostra foram
submetidos ao exame tomográfico volumétrico em dois tempos durante o protocolo
descrito anteriormente. São eles:
• T1 – ao início do período de tratamento, antes da colocação do aparelho
ortodôntico;
• T2 - ao final do período de nivelamento, após a utilização do fio de aço
inoxidável de calibre 0,019” x 0,025”.
A metodologia empregada foi descrita e utilizada anteriormente num estudo
desenvolvido na Universidade Metodista de São Paulo utilizando bráquetes
convencionais por FATTORI
17
. Os exames tomográficos foram realizados no Centro
de Radiologia, da Associação Paulista dos Cirurgiões-Dentistas (APCD – Central,
São Paulo), sob a supervisão do radiologista responsável. O equipamento utilizado
para os exames foi o tomógrafo computadorizado volumétrico NewTom, em seu
modelo DVT-9000 (NIM – Verona - Itália), e o software QR-DVT 9000 foi empregado
para a reformatação das imagens e mensuração das inclinações dentárias dos
dentes anteriores. Com o indivíduo posicionado adequadamente, o aparelho faz um
único escaneamento da região, com um giro de 360° do tubo de raios x e seu sensor
ao redor da cabeça do paciente. Após 75 segundos de escaneamento, uma imagem
digital em volume da região é adquirida, conforme figuras a seguir:
Material e Método 36
Figura 4.2 – Posicionamento para a reconstrução secundária e obtenção das imagens transaxiais
Figura 4.3 – Posicionamento do paciente no tomógrafo.
Material e Método 37
Scan time 75s
Effective exposure (s) 36
Reconstr. volume (_/h - cm) 13/13
Primary reconstr. time _ 300s/60 slices
Secondary reconstr. time Real time
Detector (pixels) 260.000
Raw data 94 MB/exam
Rotation 360°
Positioning Laser assisted
Patient couch Motor-driven height adjustable
Dimensions (H-L-P - cm) _ 200-200-70
Absorbed power 230 VAC; 2,3 KVA
Total weight (Kg.) 360
Operating temperature 15 - 28 °C.
Radiological parameters X-ray source type Pulsed
kV-max 110
mA-max 15
Emission (mAs/exam) 100
Focal spot size 1,5 mm IEC
Patient dose (mSv/exam) 6(1)
Scatter at 1 m front (µSv/esame) 5
Scatter at 1 m rear (µSv/esame) 0,1
Safety Regulatory Conform IEC 601-1
Special devices Smart Beam(2)
Secur Scan(3)
NewTom is manufactured by NIM srl certified UNI EN ISO 9001 and UNI CEI EN 46001
Fonte: http://www.qrverona.it/imagelink/NTTRIALBETA1.pdf
Tabela 4.1 -
Informaçõ
es técnicas do TC
Newton
Material e Método 38
4.2.3 Mensuração das Inclinações Dentárias
Após a aquisição das imagens, o mesmo operador fez a mensuração das
inclinações dentárias, com auxílio do software QR DVT-9000. Para cada exame feito
pelo paciente, os procedimentos abaixo foram repetidos.
A partir do scout lateral, que é a imagem em duas dimensões do exame, fez-
se a reconstrução primária das imagens para se obter os slices dentro dos
parâmetros desejados (Figura 4.4) . Como a inclinação e angulação dentárias são
obtidas a partir do plano oclusal, segundo metodologia utilizada por Andrews,
utilizou-se este plano como referência para a reconstrução primária da maxila, e em
seguida, para a reconstrução primária da mandíbula, de modo que todos os slices
tivessem este plano como referência, e fossem paralelos a ele, viabilizando as
mensurações de inclinação dentária. O plano oclusal utilizado tinha como referência
na região anterior a intersecção entre as bordas incisais dos incisivos centrais
superior e inferior, e na região posterior a cúspide mesial do último molar em
oclusão(Figura 4.5). Com toda a imagem volumétrica reformatada segundo o plano
oclusal, escolheram-se os slices mais próximos ao centro da coroa clínica dos
dentes anteriores. Estes slices são representados por linhas coloridas (Figura 4.5),
de cores verde, amarela e vermelha, e possuem 0,3 mm de espessura. Após a
definição da região mais próxima do centro da coroa clínica, três imagens axiais são
disponibilizadas na tela, para escolha. Selecionou-se a imagem axial entre estas três
que melhor representava o centro da coroa clínica dos dentes anteriores, e a partir
desta imagem selecionada, foram feitos os procedimentos para a reconstrução
secundária da mesma (Figura 4.6). Nesta imagem axial pudemos ter a visualização
de todos os dentes no sentido axial, como uma radiografia oclusal, porém,
Material e Método 39
representando apenas o slice de 0,3 mm, correspondente ao centro da coroa clínica
dos dentes anteriores. Nesta imagem selecionada, utilizaram-se ferramentas da
estação de trabalho do software para definir a imagem coronal de cada dente,
conforme procedimento descrito a seguir (Figura 4.8).
Figura 4.4 – Scout lateral
Material e Método 40
Figura 4.5 – Reformatação da mandíbula tendo como referência o plano oclusal
Figura 4.6 - Perpendicular ao centro da coroa
Material e Método 41
Com a ferramenta de construção de linha, desenhou-se uma reta que
tangencia a porção mais vestibular da face vestibular de cada dente anterior
estudado, eqüidistante das faces mesial e distal (Figura 4.7). Sobre esta linha, com a
ferramenta de angulação do software, colocou-se o vértice do ângulo sobre o centro
da face vestibular e acertou-se a angulação em 90°, para se obter a perpendicular a
esta tangente vestibular. Esta reta representa o eixo vestibular da coroa clínica
(EVCC). Sobre esta linha perpendicular, fez-se a reconstrução secundária da
imagem, na região exata para a obtenção da imagem transaxial do dente,
exatamente no EVCC (Figura 4.8).
Figura 4.7 – Tangente vestibular
A imagem transaxial de cada dente é a representação vestíbulolingual de toda
a extensão do dente, e suas estruturas adjacentes, representada nesta metodologia
pelo slice coincidente com EVCC.
Material e Método 42
Figura 4.8 – Corte em norma coronal
Na imagem transaxial de cada dente obtida, fizeram-se os procedimentos, com
o auxílio das ferramentas do software para se determinar a inclinação exata de cada
dente. Inicialmente, delimitou-se a junção amelocementária (JAC), definindo a coroa
anatômica do dente. Conforme preconizado por Orban, e citado por Andrews em sua
metodologia, a diferença entre a coroa anatômica e a coroa clínica é de 1,8 mm; por
isso, subtraiu-se, a partir da JAC, esta medida da coroa anatômica previamente
delimitada, para definir-se a coroa clínica do dente, necessária para a obtenção do
ponto do eixo vestibular (ponto EV). Para chegar-se a indicação do ponto EV,
localizado no centro da coroa clínica do dente sobre EVCC, utilizou-se uma
ferramenta que nos dá sua localização exata. Primeiramente a distância total obtida
é medida entre as extremidades incisal e cervical da coroa clínica, em seguida, com
a mesma ferramenta de distância, determina-se a sua média (Figura 4.9). Com a
ferramenta de angulação, encontra-se a perpendicular a esta linha de medida média
Material e Método 43
da coroa, e onde esta perpendicular coincidir com a proeminência vestibular,
encontra-se o ponto EV (Figura 4.10).
Figura 4.9 – Ponto EVCC
Figura 4.10 – Perpendicular ao plano oclusal
Para se avaliar o valor de angulação da inclinação do dente, utilizou-se a
ferramenta de angulação disponibilizada pelo software. A angulação exata do dente
é dada pelo ângulo formado entre a perpendicular ao plano oclusal, representada no
limite da imagem, obtido na reconstrução primária do exame, e uma tangente e
Material e Método 44
paralela ao ponto EV. Para isso, com o vértice do ângulo sobre o limite da imagem
transaxial, ajusta-se uma das suas linhas ao ponto EV, e em seguida, ajusta-se a
outra, perpendicular ao plano oclusal. Automaticamente, a ferramenta nos dá a
medida obtida. Para valores positivos, a extremidade do ângulo, perpendicular ao
plano oclusal está à frente da extremidade passando por EV, e para valores
negativos, este braço perpendicular está atrás da extremidade passando por EV.
(Figura 4.11 A e B) Este procedimento para determinação do valor angular de
inclinação dentária foi realizado para cada dente anterior (de canino direito a canino
esquerdo), superiores e inferiores, de maneira individual.
Figura 4.11 - A - Valores positivos B - Valores negativos
Como forma de padronização, o primeiro dente a ter sua imagem transaxial
obtida foi sempre o canino direito, que recebia o número 1 em sua imagem coronal,
seguido do número 2 para o incisivo lateral direito, número 3 para o incisivo central
direito, número 4 para o incisivo central esquerdo, número 5 para o incisivo lateral
Material e Método 45
esquerdo, e finalmente o número 6 para o canino esquerdo. Esta numeração
também foi respeitada tanto para os dentes da maxila, quanto da mandíbula. Após a
execução de todos estes procedimentos para cada elemento dentário anterior, os
valores foram tabulados e enviados para a análise estatística.
4.3 Análise Estatística
4.3.1 Avaliação do erro intra-examinador
Para confiabilidade dos resultados obtidos, realizou-se teste de erro para
todas as mensurações em 100% da amostra, após 7 dias da primeira medição. Em
todos os exames tomográficos realizados, a repetição foi repetida em todos os
dentes superiores e inferiores desta pesquisa científica pelo mesmo operador, nos
tempos inicial e final (T1 e T2). Após este procedimento, os resultados foram
submetidos aos testes de erro casual e sistemático, respectivamente, com a fórmula
de Dahlberg e o Teste " t " pareado. A fórmula proposta para o erro casual é a que
segue:
Se
=
erro de Dahlberg
S d2 = somatório dos quadrados das diferenças
entre as primeiras e segundas medições
2n = dobro do número dos casos em que as foram
repetidas as mensurações.
Material e Método 46
Para se avaliar o erro casual, baseou-se nos valores sugeridos como
representativos de erro casual significativo, ou seja, de 1,5º para medidas angulares,
conforme HOUSTON
32
.
Foi aplicado o Teste " t " pareado, para a avaliação do erro sistemático, com
adoção de nível da significância de 5%, ou seja, p<0,05.
4.3.2 Avaliação dos resultados estatísticos
Todos os dados encontrados foram analisados em tabelas e gráficos. Para a
comparação dos resultados de inclinação dentária encontrados nesta pesquisa entre
os diferentes tempos (T1 e T2) e com os valores sugeridos pela prescrição Damon 2
padrão, utilizou-se o Teste " t " pareado, utilizando nível de significância de 5%. Os
dados obtidos foram enviados ao estatístico para que fossem realizados todos os
testes estatísticos e analisados os resultados.
Material e Método 47
5 RE
SULTADOS
Resultados
48
5. RESULTADOS
5.1 Avaliação do erro intra-examinador
Pelos resultados apresentados nas tabelas 5.1 e 5.2, a mensuração das
inclinações dentárias por meio da metodologia apresentada neste estudo, utilizando-
se a tomografia computadorizada volumétrica, é um recurso confiável, pois na quase
totalidade das medidas não houve diferença de significância estatística do erro
sistemático.
Em relação ao erro casual, não houve valor representativo de erro casual
quando aplicada a fórmula de Dahlberg, conforme dados da tabela 5.1, que
apresenta os resultados dentro dos parâmetros aceitáveis, não comprometendo os
resultados e as conclusões desta pesquisa científica. Dentre os valores encontrados,
todos são menores que 0,5º, conforme Houston
9
.
Tabela 5.1 - Erro casual de Dahlberg entre as medições
Dentes
Erro Casual
13 0,032
12 0,049
11 0,023
21 0,022
22 0,036
23 0,026
43 0,037
42 0,007
41 0,001
31 0,003
32 0,017
33 0,012
Resultados
49
Tabela 5.2 - Erro sistemático ("t")
Dentes ("t")
13 0,627071
12 0,897335
11 0,957968
21 0,888273
22 0,915752
23 0,861068
43 0,898747
42 0,970824
41 0,921052
31 0,777064
32 0,881758
33 0,085725
5.2 Valores médios das inclinações dentárias encontradas
na pesquisa nos tempos T
1
e T
2
:
Tabela 5.3 - Medidas descritivas das inclinações dentárias na amostra em estudo
Média Desvio Padrão Mínimo Máximo
Dentes
T1 T2 T1 T2 T1 T2 T1 T2
13 6,9 5,8 4,312 5,166 0,4 -1,9 14,7 13,7
Resultados
50
Tabela 5.4 – Comparação entre os valores iniciais e final de nivelamento, pelo teste t de Student
T1 e T2
Dentes
Estatística de
teste (t)
p-valor
13 0,785 0,452
12 -1,555 0,154
11 0,481 0,642
21 0,068 0,947
22 -1,186 0,266
23 1,068 0,314
43 -1,459 0,179
42 -3,027 0,014
41 -2,262 0,050
31 -1,948 0,083
32 -1,376 0,202
33 -2,880 0,018
5.3 Comparação do dimorfismo sexual das diferenças das
médias nos tempos T
1
e T
2
:
Tabela 5.5 – Comparação do dimorfismo sexual das diferenças das médias inicial e final
Dentes 13 12 11 21 22 23 43 42 41 31 32 33
t 0,025 -0,118 -0,358 -0,404 0,309 -0,870 2,225 0,569 1,860 1,146 0,327 -0,184
P 2,420 -0,263 -0,377 -0,126 -0,362 -0,680 1,046 0,747 1,298 1,474 3,689 0,962
T2-T1 masc
0,094 0,810 0,732 0,908 0,742 0,545 0,372 0,509 0,285 0,237 0,035 0,407
T2-T1 fem 0,982 0,913 0,744 0,713 0,777 0,448 0,113 0,609 0,160 0,335 0,765 0,866
Resultados
51
Gráfico 5.1 – Valores das inclinações em indivíduos do sexo masculino e feminino
Masculino
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
-5,0
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Inicial
Final
Feminino
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
-10,0
-5,0
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Inicial
Final
Resultados
52
5.4 Comparação das inclinações nos tempos T
1
e T
2
encontradas na pesquisa com os valores da prescrição:
Tabela 5.6 - Diferenças das medidas das inclinações encontradas comparadas com a prescrição e
teste estatístico para diferença entre a prescrição e os diferentes tempos.
*Os resultados das diferenças estatisticamente significantes considerando 5% de significância.
Média Média Diferença média Tempo inicial Tempo final
Dentes Prescrição
Inicial Final Inicial Final
Estatística
de teste
(t)
p-valor
Estatística
de teste
(t)
p-valor
13 0 6,9 5,8 6,9 5,8 -5,06 0,001 -3,575 0,006
12 8 3,5 6,9 11,5 14,9 -1,287 0,23 -4,754 0,001
11 12 1,7 0,8 13,7 12,8 -0,621 0,55 -0,511 0,622
21 12 1,8 1,6 13,8 13,6 -0,739 0,479 -1,127 0,289
22 8 4,1 8 12,1 16 -1,553 0,155 -3,485 0,007
23 0 9l 303.75 TD0 9l 303.75g 18075 TD0 3.75 l 182.25 342065 12. 303.7546TD 0 Tc 0.2895 Tw ( ) Tj2 Tc 0.2895 Tw ( ).5j2 Tc 0.2895 Tw ( )5412895 Tw l 182.25 312.75 8.5 325.5 l5re fQ 0.8 152.5 0.75 re f ( ) Tj2 Tc 0.0 Tw (3 rg -0.171 T.25 19w l 182.25 312.75165 41.25 1 0.75 re182.25 342065 12. 303.82.25 3429l 303.75g 18075 31mre f361.5 895 Tw ( )5412895 Tw l 182.25 312.75 8.53-0.171 T.25 19w 226.5 31 152.5 0 31 1520.8 152.5 0.75 re f (-) Tj223.5 312w (0) Tj5.25 0 5 326.25 1 T.25 182.25 312.75165 48.5 32l 182.2Q 0.8 1462.75 327 m h W* n 0.8 8075 31mre 65 48.5 32l 1.75l 303.75g 18075 TD4.75 314.257TD4.75 314.2 f361.5 895 Tw ( )5412895 Tw l 182.25 312895 Tw l 182.525 182.25 312.75 326.25 2.25 312.75 326.25 2.25 31326.2025 2.25 399462 314.25 l.5 0.75 12 re f65 48.5 32l 2( )5412895 Tw 0.75 re f (-) T95 Tw 0.75 65 0 5 326.25 1D0 0 0 rg.5 314.25 4 TD4.75 314.257TD4.7 ) TjETq2Tw l 130D4.75 3g 361.5 314.252152.5 0 31 1520.8 152.5 0.75 re .5 0.75 re .5 0.313.5 l h 9e .5 0.313.5 l h 3 Tj5.25 0 73.313.5 l 4144 300.75 l 87.75 522.75 12 re5 32l 2(27 m 4625 re f (-) T95 Tw 0.75 65 0 5 326.25 1D 32l 2( )5412895 Tw 0.75 re f4.257TD4.7 ) TjE Tj2 Tc 0.0 Tw (3 rg -0.17.275 re f4.25 4 TD4.75c 0.7 m 4625 re f2 Tc 0.052152.5 0 312895 Tw Tj2 Tc 1 1520.8 1523g -0.176 Tc 1 1520.8 15e fQ 0.8 1 1 rg 182.25 300.75 41.2 0.75 re f3.2895 Tw ( )5 l 4144 30094 re f (-) T95 .8Tj2 Tc 1 141 Tc 0.2895 1 145 326.25.25 3160.75 326.25 0.75 0.55 65 0 5 326.Tw 0.95 Tw l 182.525 l 87.75 312.3.75g 18075 TD0 0.8 1 1 r227.25 326.25 47.re f4.25 4 (27 m 80 rg 0.2325 Tc 0 Tw (9l 303.7530D4.75 38 12.7587.75 312.8 1523g 41.2 0.75 re f2 0.75 rere f2 0.75 re 65 48.5 32l m 80 rg 1 145 3 0 0 rg -0.171 Tc 0 Tw (23) T1523g 41.525 l 87.7. 303 312.3.75g 18075 Tw l 182.525 l 1 145 3 0 0 303 0 0 303164D 0.2241 3 0 361.5 895 Tw ( )5412895 Tw l 47.25 0.75 re f563.25 326.25 0.75 0.75 re f83.25 314.25 0.75 12 re f129 314.25 0.75 12.5 12 re f129 314.90 12.5 1267.25 0.75 re f563.20.75 12 re f178.5 314.25 05 12 re f178.5 314.2 326.4 ( ) Tj Tc 0.2895 Tw ( )5412895 Tw l w ( 5 325.5 l5re f154128956 18075e f83.25 314.25 0.75 12 re f129 314.25 0. 12 re f129 3140 73.313.1514.25 0.714.25 0Tj Tw l .25 0Tj Tw l .25 0Tj Tw l .2f129 314 84 300.75 45315.25 0 T0.75 0.f129 3145 0.75 12 re f27412.75 8.53-0.1 fq820.75 re f83.25 314.25 0.75 12-) T95 .8Tj2 Tc 1 141 Tc 0.231326.25 0.75 12 re5 l 4144 30094 l 4144 30094 l 4144 30094 l 4144 30094 l 4144 30094 l 4144 30094 l l 4116.25 0.752116.25 0.752116.25 0.752116.25 0.752116.21514.25 0..5 l h W* n4 l 41240 12.5 12152152.5 0 313145 0.75 12 re25 r.5 314 1523g 41.2 0.75 342065 1326.214 1523g 41.2 0.75 342065 1326.214( )5412895 7.275 re f426.214 15267.25 0.75 re f7-0.171 Tc 0 63g 41.2 0.75 342065 1326.214 1523g 41.2 0.75 34206 f226.5 75 TD0 0 0 1326.2130.75 342065 1320.7515267.2re f7-0.175267.2re f7-0.175267.2re f7-0.175267.2226.25 0.75 12 re5 l 4144 30094 31314 Tj5.25 0 1 1520.8 1523g -0.176 Tc 1 1520.8 15e fQ 0. re f426.214 152 1 141 Tc 0.231 7.275 r1 12.5 1267.25 0.75 re fTc 0 63g 41.2 0.75 34206575 8.53-0.1 ) Tj2 Tc 0.2895 Tw ( ).5j2 7.2re f714.1342065 13.53-0.1 ) Tj2Tw ( ) TjET0 0 0 1152.5 0.75 012 re5 l.175267.2re 41.2 0.75 34200.176 T75 34200..3.75g .5 12 re f129 31-0.17 re f126 4140.765 1326.214 1523g 4 fQ 0. re.765 1326.9 T0.75 0.f195.75 303.7311 13.53-8.53-Tw l .25 0Tj Tw l .2f129 3142re 7.275 r1 11 13.53-8.53-Tw l .25 0Tj.53-8.595 Tw.53-8.595 Tw.53T0 0 0 1152.5 0.75 012 re5 l.17525 314.2 32.1 ) Tj525 315 34206.25 0Tj45m1.8 1523g -0.176 Tc 1 1520.8 153.7530D4.75 3853.7530D4.75 3853.7530D4.75 3853.7530D4.75 353.7530D4.7521523g 19.25 0.75 014 l .25 0g 4 fQ 0. r95 .8Tj6fQ 0. r95 .8Tj6fQ 0. r95 .8Tw l 25 rg 182.25 300.75 41.25 12 re fBT195.75 303. .25 0Tj.53-8.595 Twj6fQ 595 Twj20 31 1520.8 152.5 0.75 re .5 0.75 re .5 .53-0.1
Resultados
53
Gráfico 5.2 – Valores das inclinações obtidas em T1, T2 e prescrição nos dentes superiores
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
16,0
18,0
1 2 3 4 5 6
Prescrição superiores
Inicial
Final
Resultados
54
Gráfico 5.3 – Valores das inclinações obtidas em T1, T2 e prescrição nos dentes inferiores
1 2 3 4 5 6
-6,0
-4,0
-2,0
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
1 2 3 4 5 6
Prescrição Inferiores
Inicial
Final
Resultados
55
5.5 Distribuição dos valores de inclinação conforme a
prescrição, considerando a folga de +/- 3,9º
Gráfico 5.4 – Valores de inclinação no Tempo inicial
Inicial
prescrição
acima
abaixo
Gráfico 5.5 – Valores de inclinação no Tempo final
Final
prescrição
acima
abaixo
6 DISCUSSÃO
Discussão
57
6. DISCUSSÃO
Poucos trabalhos foram publicados relativos a uma investigação sobre o
comportamento das características presentes nos aparelhos ortodônticos,
procurando esclarecer o modo pelo qual os bráquetes autoligados agem nos
diferentes indivíduos ou ainda a magnitude das alterações em cada dente,
utilizando-se os fios termo-ativados.
Durante a condução da amostra do presente estudo de pacientes tratados
com os bráquetes autoligados pode-se observar as vantagens deste sistema que foi
citada por HARRADINE
27
, em 2003. De fato, a utilização dos sistemas autoligados
traz como principal recurso a redução do número de horas de cadeira e a redução
do número de consultas, além da considerável redução do atrito gerado entre o fio e
a canaleta do bráquete.
A literatura apresenta muitos trabalhos que verificam o atrito gerado entre o
fio e a canaleta durante as mecânicas de deslizamento dentário, podendo-se
corroborar esta afirmativa por meio das pesquisas realizadas por vários autores tais
como PIZZONI
45
, BAZAKIDOU
5
, BERGER
7
, CACCIAFESTA
12
, DAMON
14
,
GRIFFITHS
22
, HAIN
24
, KAO
35
, KAPILA
36
, KUSY
37
, OGATA
44
e O'REILLY
43
, dentre
outros estudos realizados.
A fricção in vivo e com fios ativos é difícil, no entanto, de ser precisamente
simulada em laboratório. Um estudo realizado por LOFTUS
38
em 1999 num
experimento com ligamento periodontal simulado artificialmente, e com uma leve
angulação e rotação dos braquetes, demonstrou que a fricção com os bráquetes
Damon SL foi significativamente maior do que com bráquetes com ligaduras
convencionais. READ-WARD et al.
46
relataram que a redução na fricção com a
autoligação é muito menor quando o arco está ativo, mas este estudo também
demonstrou os consideráveis problemas metodológicos em se medir fricção com
arcos ativos, sendo o desvio-padrão nas repetições das medições muito elevados.
LOFTUS E KUSY
37,38,39
encontraram valores de fricção com bráquetes autoligados
ainda substancialmente menores, mesmo com altos valores de torque ativos. Um
Discussão
58
recente artigo sobre este tópico, escrito por THORSTENSON E KUSY
57
, demonstrou
os efeitos de diferentes angulações na resistência ao deslizamento. Estes autores
acharam que a angulação além do ângulo onde o primeiro arco contata os cantos
diagonalmente opostos do slot do bráquete gera um aumento similar na resistência
ao deslizamento tanto dos bráquetes autoligados (Damon SL) como dos
convencionais
20
. Entretanto, em todos os graus de angulação, os bráquetes Damon
produziram uma resistência significativamente menor ao deslizamento. Num arco de
aço inoxidável de calibre 0,018” x 0,025", com angulação de 6 graus, esta diferença
(60cN) é, provavelmente, de significância clínica.
Resistência ao deslizamento (RS) para diferentes angulações de bráquetes com arco 0,018 ×
0,025"
43
Angulation (°) Damon SL (RS force, cN) Conventional bracket (RS force, cN)
0 0 34
3,5 0 55
6,0 80 140
Outro fator adicional foi investigado por O'REILLY
43
em 1999, onde
encontraram que várias vibrações e deslocamentos de corpos de prova (para
simular as forças mastigatórias intra-orais) podem reduzir substancialmente a fricção
com ligaduras convencionais. Isto é uma linha de questionamento válida e um
achado interessante, mas surge então a questão de quão precisamente estes
estudos laboratoriais simulam forças mastigatórias intra-orais. A completa
interpretação dos estudos de fricção em laboratório é claramente difícil e a situação
in vivo mostrará variações substanciais. Estudos envolvendo deslocamentos
dentários, tais como rotação ou deslocamento lingual, os quais criam maior pressão
labial das ligaduras elásticas, simulariam de forma útil um outro fator in vivo. Apesar
de tudo, evidência atual que resulta do equilíbrio entre os estudos e a experiência
clínica é que a autoligação propicia uma grande redução na fricção em todas as
dimensões do movimento dentário. A significância clínica deste fator isoladamente é
difícil de ser estimada, sendo mais apropriado considerar as características
combinadas da baixa fricção e do encaixe seguro do arco. Outra característica dos
sistemas autoligados que merece ser citada é o encaixe total do fio dentro da
canaleta do bráquete. O encaixe parcial não intencional não é possível. Não há o
problema da deterioração da ligadura como ocorre com as ligaduras elásticas.
Discussão
59
Entretanto, a segurança da ligadura dependerá da eficiência traduzida por robustez
da trava não abrir inadvertidamente. Até muito recentemente, este requisito para a
segurança do desempenho não tinha sido totalmente alcançado pelos modelos
autoligados. O encaixe total e seguro do arco dentro do slot maximiza a longa faixa
de ação potencial dos fios de baixa dureza atuais e minimiza a necessidade de
recuperar o controle dos dentes onde o encaixe total é perdido durante o tratamento.
Serão discutidos o método de estudo utilizado, o erro metodológico e os
resultados referentes às leituras das angulações obtidas. Para melhor compreensão
a discussão será dividida em tópicos:
6.1 O Método de estudo
6.2 Erro do método
6.3 Análise dos resultados
6.1 O método de estudo
A utilização das radiografias convencionais que compõem a documentação
ortodôntica, mostrando apenas imagens bidimensionais e sobrepostas, não
evidencia os valores das angulações dentárias ao final do tratamento ortodôntico. O
emprego destas metodologias manuais, ou mesmo de telerradiografias, traz alguns
inconvenientes como a imprecisão na marcação dos pontos cefalométricos
necessários à delimitação do longo eixo de incisivos e caninos, além da
sobreposição das imagens radiográficas destes mesmos dentes, o que impede a
leitura de suas inclinações individuais. A radiografia panorâmica apresenta distorção
e ampliação evidentes das imagens e, assim como as outras radiografias
anteriormente descritas, apresenta dificuldades relacionadas à precisão na
marcação dos pontos cefalométricos
10
. Quanto aos modelos de estudo em gesso,
temos os problemas inerentes ao processo de obtenção dos mesmos, como a
possível imprecisão da reprodução da anatomia das coroas dentárias e a dificuldade
de representação de uma superfície plana (longo eixo vestibular da coroa clínica) em
uma superfície curva como é a coroa dentária. Dentro deste panorama torna-se fácil
perceber a necessidade de se obter um método preciso e, portanto, mais confiável,
Discussão
60
para determinar a real inclinação dos longos eixos dentários, tanto para certificar os
resultados obtidos ao final de tratamentos clínicos, como dispor de uma ferramenta
de precisão para estudos científicos dirigidos a problemas de inclinação dentária
alcançadas com o uso das muitas prescrições atualmente utilizadas. O exame de
tomografia computadorizada (TC) suplanta os métodos tradicionais de exame por
imagem, visto que preenche as lacunas deixadas por suas deficiências, ao gerar
imagens não somente de qualidade superior, como também permitir imagens
tridimensionais do objeto estudado. Por esta razão, a tomografia computadorizada
tem sido empregada em Odontologia, principalmente na área da Implantodontia,
com o objetivo de mensurar altura e espessura ósseas, bem como na Cirurgia e
Traumatologia Buco-maxilo-faciais, com diversas aplicações
20
.
Está comprovado que a tomografia computadorizada libera mais radiação, no
entanto, torna possível a obtenção de imagens mais nítidas e ricas em detalhes que
as radiografias convencionais, possibilitando desta forma o diagnóstico mais preciso
da anatomia, assim como de patologias. Além disso, uma única tomada substitui
normas de radiográficas, como frontal, lateral, panorâmica e oclusal, o que justifica a
maior radiação. Decorrente deste fato, a TC pode ser utilizada em pesquisas para
melhor acurácia e maior precisão de dados obtidos para análises quantitativas dos
resultados. A medição da imagem é acurada quando se aproxima da dimensão real
do objeto estudado.
Considerando-se a metodologia utilizada para verificação das inclinações
dentárias e com a finalidade de reduzir a margem de erro estatísco, foi realizada
calibragem intra-examinador, com repetições das mensurações pelo mesmo
examinador, em cinco tomografias escolhidas aleatoriamente e observou-se que
foram escassos os erros na repetição das mensurações, confirmando-se desta
forma a precisão do método de estudo. Outra vantagem igualmente importante da
tomografia computadorizada consiste na alta sensibilidade e especificidade. Isto
quer dizer que nas análises qualitativas das imagens, os índices de falso-positivo e
falso-negativo são muito baixos
20
. Traduzindo em exemplos, comprovou-se que a
TC espiral pode evidenciar claramente as estruturas anatômicas.
Discussão
61
6.2 Erro do método
Entende-se por erro sistemático a tendência de desvios constantemente para
uma determinada direção. Calculou-se a significância deste tipo de erro
comparando-se as duas medições realizadas nas imagens tomográficas, por meio
da aplicação do teste “t” pareado. Houve erro sistemático estatisticamente
significante nas mensurações dos dentes caninos superiores, entretanto, a
magnitude do erro para os dois parâmetros não ultrapassou um grau, podendo,
desta forma, ser considerado inexpressivo. O segundo tipo de erro calculado,
denominado erro casual ou aleatório, não apresentou erro estatisticamente
significante. Para a verificação deste erro, aplicou-se a fórmula de DAHLBERG,
descrita no capítulo Material e Métodos. Os resultados revelaram desvios inferiores a
0,5 º. Apenas as medições das inclinações dos caninos superiores exibiram um erro
superior a 0,51º, que pode ser explicada pela baixa idade dos pacientes
selecionados desta amostra em virtude dos dentes caninos superiores serem os
últimos dentes a erupcionar. A pequena margem de erro evidenciada não
compromete a veracidade dos resultados obtidos e, portanto, não será considerada
na discussão.
6.3 Análise dos resultados
Após a análise estatística dos resultados encontrados foi observado que os
valores de prescrição nos 120 dentes avaliados, estiveram acima das prescrições
em 61% da amostra, abaixo em 23% dos casos e dentro dos valores de prescrição
em 16% ao início do tratamento. Ao final do tratamento, estes valores percentuais
modificaram para 72% acima, 10% abaixo e 18% dentro, neste modelo de bráquetes
padrão estudados. Curiosamente, dos doze dentes avaliados, 8 apresentaram
valores médios iniciais sem diferença estatística com os valores da prescrição e, ao
Discussão
62
final do nivelamento, com exceção dos caninos inferiores e incisivos centrais
superiores, todos os demais dentes avaliados mostraram valores de inclinação
médios maiores que a prescrição. Essas inclinações tenderam a aumentar com o
tratamento, provavelmente em busca de espaço para o alinhamento e nivelamento
dos dentes com apinhamento. E a leitura das prescrições não ocorreu, ou seja, o
aumento nas inclinações não foi corrigido para os valores de prescrição, mesmo
após a utilização do fio de aço retangular .019”x.025”. Os únicos dentes que
denotaram tendência de lingualização foram os incisivos centrais e caninos
superiores, tendendo a buscar a prescrição, pois observa-se pela tabela 5.1, que na
mensuração dos dentes 13 e 11, o número com leitura próxima da prescrição
aumentou. Entretanto, no dente 23, não houve modificação suficiente para mudar o
número de dentes dentro e fora da prescrição e no dente 21, dois saíram da leitura
próxima da prescrição, sendo que um deles aumentou e o outro diminuiu. Além
disso, as mudanças de inclinação foram pequenas (-1,1º e -1,9º para os dentes 13 e
23, respectivamente e -0,9º e -0,2º para os dentes 11 e 21, respectivamente) e,
diante do comportamento de aumento da inclinação dos incisivos laterais, fugindo da
prescrição, questiona-se se a discreta inclinação lingual dos incisivos centrais e
caninos não representou, simplesmente, uma reação biomecânica de nivelamento,
já que caracteristicamente, é frequente nos apinhamentos ântero-superiores, o
posicionamento lingual de incisivos laterais em relação aos centrais e caninos.
Como mencionado, os únicos dentes que estiveram dentro dos valores da
prescrição ou bem próximos destes tanto ao início quanto ao final, foram os caninos
inferiores e incisivos centrais superiores. O aumento da porcentagem de dentes com
valores acima da prescrição e a diminuição da porcentagem dos dentes abaixo da
prescrição denotou uma tendência de aumento das inclinações vestibulares, de
todos os dentes estudados na amostra, em decorrência do processo de alinhamento
e nivelamento. Este comportamento foi mais marcante nos incisivos inferiores. Esta
maior inclinação vestibular de incisivos inferiores é uma característica observada
tanto em casos tratados como em oclusão normal, conforme demonstrado em
trabalhos que estudaram essas grandezas e o sequenciamento de fios não mostrou
capacidade de alterar essa leitura, mesmo com valores de inclinação
estatisticamente diferentes entre a inclinação da canaleta e da coroa dentária
4,17,63
.
Com relação aos caninos inferiores, estes apresentavam valores próximos à
prescrição ao início, porém, ligeiramente menores e que, com o nivelamento,
Discussão
63
aumentaram, ultrapassando os valores da prescrição, porém sem significância
estatística.
Notou-se, portanto, que a folga entre fio e canaleta de braquete permitiu o
alinhamento e nivelamento por meio de vestibularização dentária, em detrimento da
leitura das inclinações dos bráquetes pré-ajustados, mesmo após a instalação do fio
de aço retangular .019”x.025”. Este resultado é corroborado pelo trabalho de
FATTORI
17
(2006) que, utilizando bráquetes convencionais, também observou
aumento das inclinações vestibulares após o nivelamento com o fio .019”x.025”, o
que demonstra não ser, a incapacidade de leitura da prescrição do bráquete por este
fio, decorrente da maior liberdade do fio em bráquetes autoligados, pela ausência da
ligadura. Outro trabalho que denotou incoerência entre prescrição e leitura das
inclinações ao final do nivelamento foi o de BASTIA
4
(2005) também com bráquetes
convencionais. Entretanto, para se ter certeza de que não há, realmente, atuação do
último fio de nivelamento na leitura da prescrição, outros trabalhos com maior
amostra e com verificação das inclinações intermediárias obtidas com o
sequenciamento de fio se fazem necessário para responder se as inclinações
aumentam progressivamente com o nivelamento, ou se elas aumentam e com o fio
retangular de aço tendem a diminuir, porém não chegam a se aproximar dos valores
iniciais.
As alterações ocorridas durante as fases T1 e T2 e a efetividade da
prescrição, levando em consideração a folga existente entre bráquete e fio podem
ser observadas na tabela 6.1.
Discussão
64
Tabela 6.1 - Número de dentes que possuem o valor angular da inclinação da prescrição, utilizando a
folga de ±3,9°
Inicial Final
Dentes
Prescrição
Acima
Abaixo
Prescrição
Acima
Abaixo
13 1 9 0 2 8 0
12 4 4 2 0 10 0
11 3 4 3 4 3 3
21 3 5 2 1 6 3
22 3 5 2 1 9 0
23 0 10 0 0 10 0
43 1 4 5 3 5 2
42 0 7 3 2 8 0
41 1 8 1 1 8 1
31 0 9 1 2 8 0
32 2 6 2 2 8 0
33 1 2 7 3 4 3
Com relação à comparação entre valores iniciais e finais, obtivemos em nosso
estudo, valores médios finais maiores que os iniciais em 8 dos 12 dentes medidos.
Como mencionado anteriormente, somente os caninos superiores e incisivos
centrais superiores obtiveram médias finais menores que as iniciais. Apesar da
observância de tendência de aumento das inclinações, apenas em dois dentes foi
encontrada alteração com significância estatística, que foi para os dentes incisivo
lateral inferior direito e canino inferior esquerdo. No arco superior, a maior diferença
média de inclinação foi a do incisivo lateral superior direito, de apenas 1,5º. Este
comportamento da amostra denota que o ajuste do alinhamento e nivelamento,
mesmo em más oclusões com apinhamento mínimo de 4mm, não altera
significativamente as inclinações dentárias superiores, principalmente em dentes
estáveis no arco dentário, como os incisivos centrais superiores e caninos. Como
constatado no trabalho de FATTORI
17
(2006), os incisivos centrais superiores
apresentam ao início valores parecidos aos da prescrição e que tem grande
estabilidade no tratamento, com alterações insignificantes de inclinação. Em nosso
trabalho, a diferença média entre os valores iniciais e finais do incisivo central
superior direito foi de -0,9º e do esquerdo, -0,2º, concordando com FATTORI
17
sobre
a estabilidade destes dentes, mesmo diante de apinhamentos. Os caninos
Discussão
65
superiores apresentaram redução média de inclinação de -1,1º para o direito e de -
1,9º para o esquerdo, enquanto os incisivos laterais aumentaram suas inclinações
em 3,4º para o direito e 3,9º para o esquerdo, confirmando que a obtenção do Tj
Discussão
66
comportamento estatisticamente significante entre os sexos, o que justifica a
avaliação e discussão dos resultados em um só grupo, sem distinção entre os sexos.
Os estudos para avaliação das inclinações dentárias, obtidas com a utilização
de bráquetes autoligados, deveriam ser estendidos a outros grupos, em diferentes
idades e, portanto, estágios de desenvolvimento distintos, e com uma amostra mais
numerosa, de forma a proporcionar dados mais abrangentes e consistentes que
corroborem uma utilização conscienciosa destes bráquetes, fundamentada em
evidências científicas. A ortodontia atual seria grandemente beneficiada com a
produção de conhecimento científico sobre os bráquetes autoligados, por outros
estudos que viessem a complementar o que este trabalho de pesquisa ora
apresenta.
7 CONCLUSÃO
Conclusão
68
7. CONCLUSÃO
Após análise dos resultados estatísticos com a metodologia empregada neste
estudo, quando utilizados os bráquetes autoligados pode-se concluir que:
Em relação à leitura de prescrição das inclinações dentárias, nos diferentes
tempos, os valores encontrados estiveram acima dos valores das prescrições, com
exceção dos incisivos centrais superiores e caninos inferiores. Os dentes que
estiveram mais próximos foram os incisivos centrais superiores.
As inclinações encontradas entre os tempos T1 e T2, de acordo com os
resultados obtidos, se apresentaram diferentes, porém não significantes
estatisticamente. Apenas os dentes incisivo lateral inferior direito e canino inferior
esquerdo denotaram alteração estatisticamente significante entre os tempos T1 e T2
com aumento do valor de inclinação vestibular.
Referências
69
REFERÊNCIAS*:
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the dry state Am J Orthod and Dentofacial Orthopedics, v.122, n.3, p.295-
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Campo – SP, 2003. 152 Dissertação - Ortodontia, Universidade Metodista de
São Paulo.
* Normativa utilizada pelo Programa de Pós-graduação em Odontologia – Área de concentração em
Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo.
APÊNDICES
APÊNDICES
Dados dos resultados das mensurações dos 10 pacientes desta pesquisa no tempo
inicial, antes do tratamento:
APÊNDICE A
Inicial 13 12 11 21 22 23 43 42 41 31 32 33
1 4,8 9,8 12,9 13,9 12 10,9 -10,9 -6,1 -2,4 1,5 -2 -11,7
2 4,7 1,8 11,4 15,7 3,7 8 4,5 2,4 9,4 8,5 9,3 5,8
3 4,8 0 1,2 -2,2 4,6 2,4 3,9 -10,9
6,9 8,8 -18,9
-16,3
4 15,2 31,1 25,9 24,8 32,4 13,7 -8,6 4,2 3,1 4,3 5 -9,5
5 8,1 9,8 22,1 18 9,1 9 -3,4 4,1 2,4 6,3 4,5 -3,7
6 13,4 17,8 26 21,5 11,9 19,3 -3,2 2,2 10,3 12,1 2,5 2,1
7 5,1 9,7 6,6 12,5 7,1 8,7 -6,9 -5,6 -8 -3,8 -0,2 -6,3
8 5,6 11,9 10,3 11,9 11,6 5,5 -1,5 9,6 4,4 13,5 -4,4 -2,4
9 7,7 9,3 15,6 15,4 9,3 7,5 4,3 16,2 7,9 4,7 20 -4,3
10 0,4 15,2 5 6,3 21,2 8,2 5,1 6,6 17,2 8,6 14,6 5,9
Dados dos resultados das mensurações dos 10 pacientes desta pesquisa no tempo
final, pós tratamento:
APÊNDICE B
Final 13 12 11 21 22 23 43 42 41 31 32 33
1 -1,9 18,1 15,4 14,8 19,7 3,9 -11,1 -2,7 -7,2 -2,9 -2,6 -5,5
2 6,9 10,9 8,3 15,9 16,5 11,3 4,6 6,5 11,7 17 13,3 4,3
3 11,6 14,9 8,1 8 14,3 11 -5,2 7,7 9,1 8 7,7 -5,3
4 13,7 24,6 21,2 17,1 18,9 2,8 5,4 8 11 12,9 9,2 5
5 1,1 18,2 10,8 9,6 6,6 6 2,6 16,3 17,6 16,6 7,5 1,8
6 12,3 19,5 21,9 22,3 33,5 22,3 1,1 6,4 6,6 10,6 3,3 1
7 4,4 10,4 8,7 7,6 11,7 5,9 -2 -0,9 -2 -2,6 -1,7 -1,5
8 3,5 12,1 10,5 14,7 19 3,7 0,4 10,8 10,5 10,6 5,3 -3,4
9 3,9 10,7 11 11,6 10,5 3,6 8,7 13 14,7 11 12,5 6,9
10 2,9 11,3 12,3 15,8 11 3,7 5,8 18,6 19,8 19,3 14,8 8
ANEXOS
81
Exemplo das medições realizadas num paciente da amostra
MEDIÇÕES DA MAXILA
82
Exemplo das medições realizadas num paciente da amostra
MEDIÇÕES DA MANDÍBULA
83
84
COMITÊ DE ÉTICA PARA ANÁLISE DE PROJETOS DE PESQUISA
CEAPP
TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS-INFORMAÇÃO
(Obrigatório para pesquisas Científicas em Seres Humanos – resolução n°01 de 13/06/1988 – CNS)
I-DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL
1 – Nome do Paciente:_______________________________________________________________
Identidade n°____________________ Sexo M ? F? Data de nascimento ___/___/___
Endereço ___________________________________________________Cidade________________
CEP ______________ Telefone DDD (____) ____________________
2 – Responsável Legal ______________________________________________________________
Identidade n°____________________ Sexo M F Data de nascimento ___/___/___
Endereço ____________________________________________________Cidade _______________
CEP ______________ Telefone DDD (____) ____________________
II-DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
1 – Título do Protocolo de Pesquisa Avaliação das inclinações dentárias obtidas no
tratamento ortodôntico com bráquetes autoligados utilizando tomografia
computadorizada.
2 – Pesquisador Cláudia Cristina Machado Araújo
Cargo / Função Mestranda Inscrição Conselho Regional CROBA 3665
Disciplina Ortodontia
Curso de Odontologia Faculdade UMESP
III-EXPLICAÇÕES AO PACIENTE E/OU SEU REPRESENTANTE LEGAL
1 – Justificativa e os objetivos da pesquisa O intuito deste trabalho é identificar e comprovar
as melhorias da prescrição Capelozza, sem que seja necessário o ajuste das
angulações ou inclinações dos dentes ao final do tratamento, como observado nas
prescrições mais utilizadas anteriormente.
2 – Procedimentos que serão utilizados e propósitos, incluindo a identificação dos procedimentos que
sãoexperimentais Os procedimentos utilizados para a pesquisa serão aqueles utilizados
em um tratamento ortodôntico habitual, onde se faz a colagem dos acessórios nos
dentes, e a bandagem dos dentes posteriores; além da troca dos arcos ortodônticos
nos momentos pré-estabelecidos.
3 – Desconfortos e riscos esperados Apenas aqueles comumente observados, quando da
instalação dos bráquetes ortodônticos.
4 – Benefícios que poderão ser obtidos A correção da má oclusão apresentada ao início do
tratamento ortodôntico.
5 – Procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indivíduo Controle de seu
tratamento por diversos profissionais capacitados.
6 - Esclarecimento sobre a garantia de receber resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento, a
qualquer dúvida acerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros assuntos relacionados com a
pesquisa e o tratamento do indivíduo.
SIM? NÃO?
7 - Esclarecimento sobre a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e deixar de
participar no
estudo, sem que isto traga prejuízo à continuação do seu cuidado e tratamento.
SIM? ?N ÃO?
85
8 - Compromisso sobre a segurança de que não se identificará o indivíduo além das fotos de
frente, perfil e sorriso e que se manterá o caráter confidencial da informação relacionada com
a sua privacidade.
SIM? NÃO?
9 – Compromisso de proporcionar informação atualizada obtida durante o estudo, ainda que esta
possa afetar a vontade do indivíduo em continuar participando.
SIM? NÃO?
10- Observações Complementares _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
IV-CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Declaro que, após ter sido convenientemente esclarecido pelo pesquisador, conforme registro
nos itens 1 a 10 do inciso III, consumo em participar, na qualidade de paciente, além de
autorizar a publicação dos resultados obtidos do Projeto de Pesquisa referido no inciso II
São Bernardo do Campo, ______ de _________________ de _______
______________________________ ____________________________________
assinatura do paciente ou responsável legal assinatura do pesquisador que obteve o consentimento
RG_______________________________ RG_______________________________
_______________________________________
testemunha
RG_____________________________
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