( PDF ) Fenótipos moleculares em tumores de mama feminina: prevalência em grupos extremos de idade

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FUNDAÇÃO FACULDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS MÉDICAS DE

PORTO ALEGRE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PATOLOGIA

ADEMAR JOSÉ BEDIN JÚNIOR

FENÓTIPOS MOLECULARES EM TUMORES DE MAMA FEMININA –

PREVALÊNCIA EM GRUPOS EXTREMOS DE IDADE

Porto Alegre, 2007

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ADEMAR JOSÉ BEDIN JÚNIOR

FENÓTIPOS MOLECULARES EM TUMORES DE MAMA FEMININA –

PREVALÊNCIA EM GRUPOS EXTREMOS DE IDADE

Orientadora: Prof. Dra. Márcia Silveira Graudenz

Co-Orientadora: Dra. Maira Caleffi

Dissertação de Mestrado

Programa de Pós-Graduação em Patologia

da Fundação Faculdade Federal de

Ciências Médicas de Porto Alegre

Porto Alegre, 2007

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B412f Bedin Júnior, Ademar José

Fenótipos moleculares em tumores de mama feminina –

prevalecência em grupos extremos de idade / Ademar José Bedin

Júnior; orient. Márcia Silveira Graudenz; co-orient. Maira Caleffi.

Porto Alegre: FFFCMPA, 2007.

100 fls.; il.; graf.; tab.

Dissertação (Mestrado) - Fundação Faculdade Federal de

Ciências Médicas de Porto Alegre. Programa de Pós-Graduação

em Patologia.

1. Câncer de mama. 2. Classificação molecular. 3.

Imunoistoquímica. 4. Receptor de estrogênio. 5. cerbB-2 . 6.

EGFR. 7. Citoqueratina. 5/6. 8. Grupos etários. I. Graudenz,

Márcia Silveira. II. Caleffi, Maira. III. Título.

CDD 6l6.994 49

CDU 6l8.19-006

Ruth B.F. Oliveira/Bibliotecária

CRB10/501

AGRADECIMENTOS

• À Dra. Maira Caleffi, pela confiança sempre depositada, por ser meu

principal estímulo para ingressar na Pós-Graduação e pelo ensino da Mastologia.

• À Dra. Márcia Silveira Graudenz, pela dedicação na orientação, sendo

fundamental em todas etapas deste trabalho. Agradeço a confiança em mim

depositada.

• À Dra. Eleonora Bedin Pasqualotto e ao Dr. Fábio F. Pasqualotto, minha

irmã e meu cunhado, pelo carinho e pelo modelo que têm sido ao longo de minha

vida acadêmica.

• À Rosalva T. Meurer, pela sua disponibilidade e fundamental participação

no auxílio do preparo das lâminas para análise imunoistoquímica.

• À professora Dra. Marilda Cruz Fernandes, pelo ensino da imunopatologia e

pelo importante auxílio na captação das imagens apresentadas neste trabalho.

• Aos funcionários do Instituto de Patologia, em especial à Marta, que com

muita agilidade e boa vontade me auxiliaram na seleção dos blocos de parafina.

• Aos funcionários da biblioteca da FFFCMPA, em especial á Eleonora

Petzhold, pela ajuda na localização e busca dos vários artigos de minha revisão.

• Aos colegas de mestrado, muitos novos amigos, que tornaram essa

caminhada menos árdua.

• Aos professores do Programa de Pós-Graduação em Patologia da

FFFCMPA pelo ensino e dedicação.

• Aos colegas de equipe do Hospital Moinhos de Vento, Luciane Poletto

Antunes, Juliana Zignani, Luciano Ártico, Julia Maria e FávioTelis, pela amizade e

companheirismo sempre demonstrados.

• À toda equipe do Núcleo Mama Poa, em especial a Enf. Giovana, pela

amizade e pela cobertura nos vários momentos em que estive ausente.

• Aos meus irmãos João Paulo, Dulce e Lívia, pelo amor e amizade sempre

compartilhados.

• À Nice, pela presteza no auxílio aos alunos nas mais variadas situações.

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO....................................................................................................... 9

1.REVISÃO DA LITERATURA .............................................................................. 12

1.1. Câncer de Mama ....................................................................................... 12

1.1.1. Epidemiologia....................................................................................... 12

1.1.2. Fatores Prognósticos e Preditivos........................................................ 13

1.2. Câncer de Mama e Idade ao Diagnóstico.................................................. 22

1.2.1. Mulheres com idade menor ou igual a 40 anos.................................... 24

1.2.2. Mulheres com idade maior ou igual a 65 anos..................................... 24

1.3. Classificação Molecular do Câncer de Mama............................................ 26

1.3.1. Microarranjo de DNA............................................................................ 26

1.3.2. Fenótipos Moleculares ......................................................................... 28

1.3.2.1. Luminal ........................................................................................... 30

1.3.2.2. Basal............................................................................................... 30

1.3.2.3. HER2-positivo................................................................................. 31

1.4. Classificação Molecular em Relação às Idades Extremas......................... 31

2. OBJETIVOS....................................................................................................... 33

2.1. Principal ..................................................................................................... 33

2.2. Secundários ............................................................................................... 33

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................................... 34

ARTIGOS

Versão em Português............................................................................................. 42

Versão em Inglês ................................................................................................... 60

ANEXOS

Anexo 1 – Revisão da Literatura ............................................................................ 76

Anexo 2 – Artigo em Português.............................................................................. 81

Anexo 3 – Artigo em Inglês .................................................................................... 90

LISTA FIGURAS E TABELAS

FIGURAS E TABELAS (REVISÃO DA LITERATURA)

Figura 1: Marcadores preditivos IHQ..................................................................... 77

Figura 2: Hibridização com fluorescência de duas cores para análise da expressão

gênica .................................................................................................................... 77

Figura 3: Identificação IHQ dos subtipos intrínsecos de tumores de mama ......... 78

Tabela 1: Prognóstico – Linfonodos Axilares ........................................................ 79

Tabela 2: Concordância na determinação do estado do receptor de estrogênio pelo

ensaio de ligação do ligante e por análises imunoistoquímicas ............................. 79

Tabela 3: Correlação entre a classificação molecular e resposta patológica completa

.......................................................................................................................... 80

FIGURAS E TABELAS (ARTIGO EM PORTUGUÊS)

Figura 1 – Instrumento de Pesquisa...................................................................... 82

Figura 2 – Distribuição da amostra entre os fenótipos por grupos de idade.......... 83

Figura 3 – Carcinoma ductal infiltrante de mama – Receptor de Estrogênio positivo

(20x) ....................................................................................................................... 84

Figura 4 – Carcinoma ductal infiltrante de mama – HER2-positivo (40x) ............. 84

Figura 5 – Carcinoma ductal infiltrante de mama – EGFR positivo (40x) .............. 85

Figura 6 – Carcinoma ductal infiltrante de mama – Citoqueratina 5/6 positivo (40x)

............................................................................................................................... 85

Tabela 1 – Anticorpos utilizados na análise IHQ.................................................... 86

Tabela 2 – Sistema de avaliação da imunoreatividade.......................................... 86

Tabela 3 – Avaliação das variáveis em estudo no total e por faixa etária.............. 87

Tabela 4 – Avaliação das variáveis em estudo conforme o fenótipo ..................... 89

FIGURAS E TABELAS (ARTIGO EM INGLÊS)

Figure 1 – Survey Instrument ................................................................................ 91

Figure 2 – Distribution of sample across the phenotypes by age group ............... 92

Figure 3 – Ductal infiltrating breast carcinoma – Estrogen Receptor (ER) positive

(20x) ....................................................................................................................... 93

Figure 4 – Ductal infiltrating breast carcinoma – HER2-positive (40x)................... 93

Figure 5 – Ductal infiltrating breast carcinoma – EGFR positive (40x) .................. 94

Figure 6 – Ductal infiltrating breast carcinoma – Cytoqueratin 5/6 positive (40x) .. 94

Table 1 – Antibodies used in the immunohistochemical analysis........................... 95

Table 2 – System of immunostaining interpretation ............................................... 95

Table 3 – Evaluation of studied variables .............................................................. 96

Table 4 – Evaluation of studied variables by phenotype ........................................ 98

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

Abreviaturas e Siglas (Revisão da Literatura)

CK: citoqueratina

cDNA: DNA complementar

DNA ou ADN: ácido desoxirribonucléico

EGFR: epidermal growth factor receptor (receptor do fator de crescimento

epidérmico)

HER2/neu (c-erb-B2): human epidermal growth factor receptor 2 (receptor do fator

de crescimento epidérmico 2)

INCA: Instituto Nacional do Câncer

LN: linfonodo

NIH: National Institute of Health

RE: receptor de estrogênio

SEER: Surveillance, Epidemiology, and End Results

INTRODUÇÃO

O câncer de mama na população mundial é uma doença altamente prevalente

e de importante morbimortalidade. Desde a década de 50 vem ocorrendo um

aumento nas taxas de incidência e mortalidade muitos países; sendo observado

tanto em países como China, Índia e Coréia, considerados de baixo risco para a

doença, quanto em países ocidentais de alto risco (WILLETT et al., 2002). No Brasil,

segundo dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA, 2006), a taxa de mortalidade

apresentou um aumento considerável de 1979 a 2000, de 5,77 para 9,74/100000

mulheres. O número de casos novos estimados para 2006 foi de 48930 (taxa bruta

de incidência 51,66/100000) sendo 4960 casos somente no Rio Grande do Sul

(88,81/100000). Esforços têm sido feitos para a implementação de programas de

diagnóstico precoce e melhoria do acesso a tratamentos mais efetivos.

Inúmeros fatores prognósticos e preditivos vêm sendo estudados em relação

ao câncer de mama. Os tratamentos utilizados baseiam-se atualmente em

características clínicas das pacientes e anátomo-patológicas dos tumores, assim

como marcadores imunoistoquímicos – receptores esteróides e HER2 (BARROS et

al., 2001).

O papel da idade de apresentação do carcinoma mamário como fator

prognóstico independente ainda é controverso,

porém a maior parte dos estudos

sobre o assunto mostra que as mulheres com menos de 40 anos tendem a ter uma

pior evolução clínica com tumores mais agressivos (CHEVALLIER et al., 1990;

GRAY, 1992; HAN et al., 2004; JAYASINGHE et al., 2005; LEE et al., 1992; LEONG

et al., 2004; NIXON et al., 1994; SORLIE et al., 2003; WINCHESTER et al., 1996).

Mais recentemente, Perou et al. (2000) sugeriram que a diversidade

fenotípica dos tumores de mama deveria ser acompanhada por uma correspondente

diversidade nos seus padrões de expressão gênica, o que foi confirmado através da

técnica de cDNA Microarray (microarranjos com DNA complementar). Este estudo

apontou uma nova taxonomia molecular dos tumores mamários baseada na

investigação sistemática desses padrões de expressão gênica.

No estudo de Perou et al.. (2000), pela primeira vez, o câncer de mama foi

classificado baseado nas características da biologia molecular em quatro grupos:

RE+/luminal, basal, HER2-positivo e mama normal. Uma importante implicação

desse estudo é que os tumores clinicamente designados como receptor de

estrogênio negativos abrangem pelo menos dois subtipos de tumores

biologicamente distintos (basal e HER2-positivo) que devem ser tratados de forma

diferente um do outro.

No entanto, essa nova tecnologia ainda se encontra inacessível na maior

parte dos centros que tratam pacientes com câncer de mama. A possibilidade de

identificar os subtipos moleculares descritos nos estudos de análise da assinatura

genética através de metodologias mais acessíveis e de menor custo, como com o

uso de técnicas de imunoistoquímica, é de fundamental importância, principalmente

se levarmos em consideração as limitações econômicas encontradas em países

como o Brasil. Além de potencialmente melhorar a determinação do prognóstico de

pacientes com câncer de mama, o conhecimento mais detalhado desses subtipos

pode levar ao desenvolvimento de novas classes de drogas com atividade subtipo-

específica.

A tendência atual no tratamento do câncer de mama é que este seja feito

cada vez mais individualizado, levando-se em conta as características do tumor.

Desta forma se torna fundamental avaliarmos se grupos etários específicos, que

pela idade seriam considerados de melhor ou pior prognóstico realmente o são, para

que terapêuticas mais adequadas sejam oferecidas a estas pacientes.

O uso desta nova classificação dos tumores de mama pode auxiliar de forma

significativa na seleção das pacientes que teriam melhor indicação de uso de

determinados tratamentos adjuvantes após a cirurgia. Torna-se importante, então, a

determinação da distribuição dos diferentes fenótipos moleculares entre as mulheres

jovens e nas mais idosas, visto que muitas pacientes tendem a receber tratamentos

mais ou menos agressivos apenas devido a sua faixa etária. Esta análise ainda não

encontra-se disponível na literatura.

Neste estudo buscamos caracterizar, de forma indireta através de um painel

imunoistoquímico já validado na literatura, os fenótipos moleculares dos tumores de

mama de pacientes de grupos extremos de idade em uma cidade de alta prevalência

desta doença na região sul do Brasil.

1. REVISÃO DA LITERATURA

1.1. Câncer de Mama

1.1.1. Epidemiologia

O câncer de mama na população mundial é uma doença de alta prevalência e

de importante morbimortalidade. No Brasil, segundo dados do Instituto Nacional do

Câncer (INCA), a taxa de mortalidade por esta enfermidade apresentou um aumento

considerável entre os anos de 1979 e 2000, passando de 5,77 para 9,74/100mil

mulheres (INCA, 2006).

A Sociedade Americana de Câncer estima que, nos Estados Unidos, 212.920

mulheres serão diagnosticadas e 40.970 irão morrer de câncer de mama em 2006.

Entre 2000 e 2003, a média de idade ao diagnóstico foi de 61 anos e a média de

idade das mulheres que morreram por câncer de mama foi de 69 anos. A

prevalência de câncer de mama nos Estados Unidos em 1

de janeiro de 2003 era

de 2.356.795 (RIES et al., 2006).

Para o Brasil não dispomos de tantos dados estatísticos como nos EUA, mas

o número de casos novos esperados em 2006 para esta doença foi de 48.930

(51/100mil), no estado do Rio Grande do Sul 4.960 (88,8/100mil) e na capital Porto

Alegre 1.140 (146,8/100mil) (INCA, 2006).

1.1.2. Fatores Prognósticos e Preditivos

Os fatores prognósticos são características dos tumores que, na ausência de

terapias adjuvantes, se relacionam com taxas de recidiva, sobrevida global ou outras

evoluções clínicas e os fatores preditivos são as características dos tumores que se

relacionam com a probabilidade de respostas a terapêuticas. Podem ser divididos

em características do paciente (ex. idade), características da doença (ex. tamanho

tumoral e tipo histológico) e biomarcadores (ex. RE, HER2, EGFR) que são

parâmetros medidos em tecidos, células ou fluidos.

Os fatores prognósticos e preditivos considerados como mais importantes na

indicação de terapias adjuvantes, definidos no último consenso do National Institute

of Health, em 2000, para o câncer de mama incluem tamanho tumoral, status do

linfonodos axilares, tipo histológico, grau patológico e status dos receptores

hormonais e idade.

Em 2005 na conferência internacional de St Gallen foram definidos grupos de

risco considerando também na classificação, além dos fatores já estabelecidos pelo

NIH, a presença de superexpressão ou amplificação do HER2/neu e a presença de

invasão vascular.

Status dos linfonodos (LN) axilares

A axila é a principal área de drenagem da mama. O número de linfonodos

axilares comprometidos por células neoplásicas ainda é o fator prognóstico mais

significativo no câncer de mama invasivo na ausência de metástases à distância.

Inúmeros estudos demonstram que a sobrevida das pacientes está diretamente

relacionada ao número de linfonodos comprometidos (CARTER et al.,1989; FISHER

et al.,1969).

O risco dos linfonodos axilares estarem comprometidos é diretamente

proporcional ao tamanho do tumor. Os tumores com até 1 cm de diâmetro

apresentam a probabilidade média de 20% a 30% de apresentar linfonodos

envolvidos pela doença (CARTER et al.,1989; FENTIMAN et al., 1996).

Pacientes sem comprometimento metastático para linfonodos axilares

apresentam um melhor prognóstico tanto para sobrevida global quanto para

sobrevida livre de doença, e acima de 80% em 10 anos de sobrevida global

(VALAGUSSA et al., 1978) (Tabela 1).

A maioria dos cânceres de mama drena para um ou dois linfonodos-sentinela

que podem ser identificados por radiotraçadores ou por corantes. O linfonodo

sentinela é altamente preditivo da condição dos linfonodos remanescentes,

poupando muitas mulheres da morbidade aumentada de uma dissecção axilar

completa (LASTER, 2005).

As macrometástases (>0,2cm) são de importância prognóstica comprovada.

Como os linfonodos sentinelas são submetidos a um exame mais detalhado com

secções adicionais e imunoistoquímica, pequenas quantidades de células tumorais

podem ser detectadas. A significância clínica destas micrometástases é incerta e

está sendo pesquisada por estudos clínicos em andamento. Carter et al. (2000)

descreveram a ocorrência de células epiteliais nos seios subcapsulares e linfáticos

da cápsula de linfonodos axilares de pacientes submetidas a procedimento prévio

por agulha na mama, especialmente biópsia por agulha grossa (core biopsy ou

mamotomia). Os autores consideraram este achado um processo passivo de

drenagem linfática das células epiteliais deslocadas pela passagem da agulha e o

denominaram transporte benigno (CARTER et al., 2000).

Da mesma forma, Rosser

(2000) considera que o comportamento biológico das micrometástases linfonodais

com menos de 0,2 cm talvez possa ser explicado devido às mesmas não

representarem um passo na história natural do câncer mamário. Decorreriam,

possivelmente, de traumas ocasionados na mama pelos procedimentos empregados

na identificação e na remoção do linfonodo sentinela, especialmente as massagens

que se efetuam após a injeção do radiofármaco. Nasser et al. (1993) realizaram um

ensaio prospectivo de 50 pacientes com metástases em linfonodos axilares menores

que 0,2 cm ou ainda aquelas detectadas apenas por imuno-histoquímica, estes

autores verificaram que a taxa de sobrevida das mesmas foi semelhante à de

pacientes com linfonodos negativos.

O estadiamento dos linfonodos do novo sistema TNM, do American Joint

Committee Against Cancer (AJCC) (2002), inclui categorias que descrevem o

encontro de células tumorais isoladas ou de pequenos depósitos celulares

metastáticos inferiores a 0,2mm detectados através dos métodos imunoistoquímico

(i) e molecular (m) por reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa

(RT-PCR). Essas categorias são: pN0(i-) e pN0(i+) com histologia convencional

(hematoxilina e eosina) negativa, sendo a pesquisa de células neoplásicas

respectivamente, negativa e positiva pela imunoistoquímica. Foi incluída, também, a

categoria pN0(mol-) e pN0(mol+), sendo a pesquisa de células neoplásicas,

respectivamente, negativa e positiva por RT-PCR, mas com histologia convencional

negativa.

No entanto, na prática oncológica, o encontro de células neoplásicas

isoladas ou em pequenos agrupamentos nos linfonodos pode ter implicações

terapêuticas, como a quimioterapia adjuvante, cuja indicação ainda é controversa.

Tamanho tumoral

O tamanho tumoral se constitui no segundo fator prognóstico mais importante,

após a condição dos linfonodos axilares. Tanto que ambos se constituem na base do

estadiamento TNM estabelecido pela União Internacional Contra o Câncer (CARTER

et al., 1989). O risco de recidiva está diretamente relacionado ao tamanho do tumor

e nos casos de ausência de comprometimento metastático dos linfonodos, o

tamanho do tumor torna-se o melhor preditor desta recidiva. Também quanto maior o

seu tamanho, maiores são as chances da existência de comprometimento

metastático dos linfonodos axilares (FISHER et al., 1969; PALMER et al., 1982;

VALAGUSSA et al., 1978)

O estudo de Rosen et al. (1989), indica uma sobrevida em 20 anos de 88%,

para os pacientes com tumores menores que 2 cm por ocasião do diagnóstico.

tumores de menor tamanho estão invariavelmente relacionados a um melhor

prognóstico tanto para sobrevida global quanto para sobrevida livre de doença,

independente do autor, período ou tipo de tratamento aplicado (ABREU &

KOIFMAN., 2002).

Grau tumoral

Entre os fatores mundialmente aceitos como indicadores de prognóstico, a

determinação do grau histológico é um dos principais e mais usados na rotina

diagnóstica. O sistema de classificação mais comumente utilizado para avaliar o

grau de diferenciação tumoral – Scarrff Bloom Richardson (SBR) – que combina

grau nuclear, formação tubular e freqüência mitótica, foi adotado oficialmente pela

Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1968 (SCARFF & TORLONI, 1968). Esta

classificação foi posteriormente modificada em 1991 pelo grupo de Nottingham que

introduziu algumas alterações no método de SBR, na tentativa de tornar ainda mais

objetivos os padrões de avaliação histológica. Três graus de diferenciação foram

usados. Com essa classificação – SBR modificada – os autores, Elston e Ellis

(1991), demonstraram uma forte correlação do grau histológico com o prognóstico

do câncer de mama. As pacientes com tumores grau 1 tiveram significativamente

melhor sobrevida que aquelas com graus 2 e 3.

Metástases à distância

Uma vez que metástases distantes estejam presentes, a taxa de sobrevida

em 5 anos diminui para 10 a 20%. Os órgãos mais freqüentemente acometidos por

metástases são pulmões, ossos, fígado e cérebro, nesta ordem (LEE, 1984).

Receptor de estrogênio

Os receptores de estrogênio (RE) pertencem a uma superfamília de

receptores nucleares de hormônios, que além de inúmeros outros receptores

esteróides, inclui os receptores do hormônio tireoidiano, da vitamina D e do ácido

retinóico. Essas proteínas receptoras funcionam como fatores de transcrição quando

se ligam aos seus respectivos ligantes. Os domínios funcionais do RE foram

designados de A a F. O clássico receptor de estrogênio (agora intitulado REα)

contém 595 aminoácidos com um domínio central de ligação de moléculas de DNA,

juntamente com um domínio de ligação carboxi-terminal de hormônios. Ao se ligar

ao estrogênio, o RE forma homodímeros e liga-se pelo domínio de ligação do DNA

com alta afinidade em locais específicos, denominados elementos responsivos ao

estrogênio (ELLEDGE & FUQUA, 2002).

Os métodos utilizados para determinação dos RE são baseados em duas

estratégias distintas. A primeira envolve a ligação competitiva de um ligante

esteróide radioativamente marcado para detectar o receptor, enquanto a segunda

faz o reconhecimento da proteína receptora por meio de anticorpos específicos.

Muitos estudos compararam os dois métodos (ensaio de ligação do ligante x IHQ)

mostrando que a relação entre eles é elevada entre 80 e 90% (ALLRED et al., 1990;

CHARPIN et al., 1988; ELLEDGE et al., 1999; HANNA & MOBBS, 1989; MOLINO et

al., 1997; REINER et al., 1986; REMMELE et al., 1986; STIERER et al., 1993)

(Tabela 2).

Devido a sua relativa simplicidade, não exigindo o uso de equipamentos

especializados, a IHQ tem se tornado o método predominante para a medida de RE

na prática clínica (ELLEDGE & FUQUA, 2002) (Figura 1). Além disso, o estudo de

Harvey et al., em 1999, mostrou que a IHQ foi superior ao radioimunoensaio para a

detecção de RE.

Evidências sugerem que pontos de corte para negatividade do RE

estabelecidos em cerca de 3fmol, ou menos, de proteínas RE por miligrama de

proteína do citosol pelo método com ligante (KNIGHT et al., 1980) e 1% de células

positivas pela IHQ (HARVEY et al., 1999)

separam adequadamente as pacientes

que teriam benefícios de um tratamento endócrino daquelas que não o teriam.

Sabe-se que 50 a 85% dos carcinomas de mama expressam receptores de

estrogênio, e tais tumores são mais comuns nas mulheres na pós-menopausa. O

prognóstico nas mulheres com cânceres positivos para receptores hormonais tende

a ser melhor do que naquelas com receptores negativos. Até 80% dos tumores com

receptores hormonais positivos respondem à manipulação hormonal, enquanto que

tumores sem receptores para estrogênio ou progesterona têm uma probabilidade

menor que 10% de resposta (LASTER, 2005).

O primeiro trabalho sobre o significado prognóstico do RE foi publicado em

1977 (KNIGHT et al., 1977).

Pacientes com tumores RE positivos apresentam

intervalos livres de doença mais longos. Dados do NSABP indicam que a vantagem

da sobrevida livre de doença é de cerca de 10% em 5 anos (CLARK & McGUIRE,

1988).

Além disso, as concentrações de RE aumentam quase linearmente com o

aumento da idade (THOMAS et al., 1993).

HER2/neu (c-erb-B2)

O HER2 – human epidermal growth factor receptor 2 (receptor 2 do fator de

crescimento epidérmico humano ou c-erb B2 ou neu) é uma glicoproteína

transmembrana envolvida no controle do crescimento celular (HAYES & THOR,

2002; SHAWVER et al., 2002).

O gene HER2/neu está localizado no 17q21 e é transcrito em um RNAm de

4,5kb, que é traduzido em uma glicoproteína de 185kd (CLARK, 2002). Atua como

co-receptor dos fatores de crescimento múltiplos e não parece ter um ligante

específico. O HER2/neu é superexpresso em 20 a 30% dos carcinomas de mama e

sua determinação pode ser feita pela avaliação do conteúdo protéico, utilizando

imunoistoquímica, ou pela determinação do número de cópias gênicas, utilizando

FISH (LASTER, 2005) (Figura 1).

A maioria dos estudos associa a superexpressão desse gene a um pior

prognóstico. Muitos também sugerem a possibilidade de que os tumores com o

HER2/neu superexpresso respondam diferentemente aos regimes hormonais ou

quimioterápicos com antraciclinas. Todavia, a avaliação do HER2/neu é mais

importante em determinar a resposta à terapia objetivada a esta proteína. O

Trastuzumab é um anticorpo monoclonal humanizado direcionado ao HER2/neu,

desenvolvido especificamente contra as células-alvo tumorais, e é esperado que

poupe as células normais. Este é o primeiro agente terapêutico específico ao gene-

alvo de um tumor sólido e os resultados têm sido muito promissores (LASTER,

2005).

Um grande estudo multicêntrico, o Herceptin Adjuvante (HERA), mostrou que

as pacientes que usaram o anticorpo monoclonal humanizado contra o HER2, após

o tratamento inicial com cirurgia e quimioterapia, apresentaram uma melhora

significativa na sobrevida livre de doença após um ano de seguimento (PICCART-

GEBHART et al., 2005).

Em 2007 o mesmo grupo publicou os resultados de dois

anos de seguimento mostrando que além da melhor sobrevida livre de doença

também houve benefício significativo na sobrevida global (SMITH et al., 2007).

EGFR (Receptor do Fator de Crescimento Epidérmico)

O EGFR, também chamado de HER1, é uma glicoproteína de 170kd

transmembrana, traduzida do RNAm de 6 e 10 kb codificados por um gene no 7q21.

O EGFR pode ser identificado por vários métodos, incluindo ensaios com

radioligantes, análises imunoistoquímicas, ensaios imuno-enzimáticos e medida de

transcritos do EGFR. Está presente em pequenos níveis nas células epiteliais da

mama normal e em outros tecidos, incluindo o fígado. Entre 35 a 60% dos tumores

de mama primários superexpressam o EGFR, porém a positividade tende a ser

menor quando medida por métodos imunológicos (CLARK, 2002).

Hicks DG et al., em 2006, demonstraram que pacientes com metástases

cerebrais de câncer de mama apresentavam significativamente mais positividade

para EGFR no tumor primário que as pacientes sem metástases de sistema nervoso

central.

Aproximadamente 70 a 80% dos carcinomas metaplásicos de mama

superexpressam o EGFR. Reis-Filho et al. (2005) encontraram 76% de

superexpressão de EGFR, mas não de HER2, em carcinomas metaplásicos de

mama, sugerindo que muitos pacientes com este tipo histológico de carcinoma

podem se beneficiar de novas terapias direcionadas ao EGFR.

Muitos estudos mostraram uma relação negativa entre o EGFR e o estado do

receptor de esteróides, observando-se positividade do EGFR duas vezes mais alta

na negatividade do RE ou do RP. A maioria dos relatos publicados tem achado

associações estatisticamente significantes ou tendências para a relação direta com

pior grau tumoral e índices de proliferação aumentados. Apenas alguns estudos,

porém, mostraram associações com a idade, o estado menopausal, o tipo

histológico, o tamanho tumoral ou com o estado dos linfonodos axilares (CLARK,

2002).

O EGFR é provavelmente um fator prognóstico important

chamadas por também serem encontradas em situações patológicas onde ocorre

hiperproliferação celular, como na epiderme da psoríase e em tumores epiteliais. Já

foi demonstrada a indução experimental da CK 6, quando estimulada na epiderme

por citoquinas, como interferon gama, fator de crescimento epitelial (EGF) e fator de

necrose tumoral (TNF), bem como pela radiação ultravioleta, sendo que esta última

induz também a CK 19, mostrando aspectos dinâmicos na expressão das CK

(BERNERD et al., 2001; HATTORI et al., 2002).

A glândula mamária humana apresenta dois tipos distintos de células

epiteliais: basal (e/ou mioepitelial) e luminal. Ambas podem ser distinguidas pela

imunoistoquímica onde as células basais reagem com anticorpos para citoqueratinas

5/6, enquanto as luminais coram-se com anticorpos contra citoqueratinas 8/18

(RONNOV-JANSEN et al., 1996; TAYLOR-PAPADIMITRIOU, 1989).

Muitos estudos têm sido feitos investigando o papel das citoqueratinas na

caracterização dos tumores de mama e seu possível valor prognóstico (KORCHING

et al., 2002; LIVASY et al., 2006; PIEKARSKI & BIERNAT, 2006; POTEMSKI et al.,

2005). A expressão das citoqueratinas 5/6 e/ou a 17 em tumores de mama foi

associada a uma pior evolução cl42 uçrqua2(E)-3(R98(q)6(u)-4(a)-4(2(E)-3(d)6(a)-4((O)-2(R)2(d)6(a)-4((2(m)-7( )o24(l)2(i)12(f)-1(st)-2Td[(( 96)6(i)2(ca)-998]TJ4( )-52(()3)-4(e)-4(u)-4(z)10( )-el)2( )-212(d)( )-312()2.99805(a)- )-452(d)12.002-2(u)6(m)-( )277.998]TJ-307.08 -20.76 ( 96))-4(0)-4(0)67(b)6(é)6(m)36(o)-4( )-2h8(q)6(u)-4(112(i)2((r)3(a)-4(l)2( )-72(()13(T)-91(r)2.9983.99658 )-112(Ce6(u)-4(112((st) )-72(())-4( )-21(r)h4( )-72(cl4(q)6(u)-4(í)8(13(Tóf)-1(st)52(()3(K)-3(1/)8(o)-4S99707(8(I)-)12.002(A)-3(S291.48 )-21(r)72(a)-4(l)2(.10-2(,)-2( )-72Td[(e)-4(q)6(u)-4,4(l)2(.10-2(5)-4())3(.)-32(P)7(8)-3(1/)83(Y)7( 74(t)8( )(m)3(o)-4(n)-4( )(m)3(U)2(,)-2JN.998]TJ-3)(m)2.00195( )-6.998]TJ-2)(m)2.0015(.)-2.00195(,)7.99805( )2771.998]1-309.48 -20.64 T)-4(q)-4(0)-4(0)6(5)-4())3(.)-2( )-252(A)-3( )-Td[(5.(ca32(sso)-4(c)-4(xb(z)10( )-)]TJ361.48 l-3(P)-3(U)2e )-2h8r)3( )-7)-4( )-314r)72(a)-4(l)2(.(t)-2(i)2 )-2(2)-)-314r)72(a))-4( )-314r)2-3.4( )-porressão da-112(Ce6(u)-4(2311.998(48 )-212(m)36(o)-4-4(oc(a)6(çã)-4(l)2( )-72(())-4(e)-42-( )277.998]TJ-3(2314.00147(l)2(a)-2(b)-4(a)--4(e)-42-)-4(i)2(s )-o)-4(r)ssí)8(v)oro48 ,(e)-4(/)-2(28]TJ-3(2310 Td[(-4(o)-)6(u)-44( )-252(A (o)6(n)-4.-3(231i)2(n)6(a)-4(l)2(.)-)-342(co)-4(r)32)8(o)-41.998(48( )29(A (o)6( )277u)-4( )-)-4(s ).)27,62.002(a)-4(l2-( )271)198]TJ-360.12 -20.64 -4(o)-t a e9( )-252(A (o2)-52(t)-2(u)-4( )-252(e9( )-42(e42(a)-4( )-24(ct)-2(e)c2(e)-4(r)1( )-42(i)5)6(/)8(6)4o)-4( )-212(f)-7.00195(a)6(m)95(a)-4i)5/ eNts 72(a)-4( )-2e

1.2. Câncer de Mama e Idade ao Diagnóstico

Os resultados dos estudos investigando os efeitos da idade como um fator

prognóstico independente de sobrevida após o diagnóstico de câncer de mama têm

mostrado, em sua maioria, que mulheres jovens apresentam pior prognóstico

quando comparadas com mulheres de mais idade com diagnóstico de câncer

(CHEVALLIER et al., 1990; GRAY, 1992; HAN et al., 2004; LEE et al., 1992; LEONG

et al., 2004; NIXON et al., 1994; SORLIE et al., 2003; WINCHESTER et al., 1996).

Porém outros estudos concluíram não haver impacto da idade no prognóstico

(BONETT et al., 1990; EPSTEIN et al., 1989; SUTHERLAND & MATHER, 1985), ou

ainda, que as mulheres mais jovens têm melhor prognóstico (FREEDMAN et al.,

1979; MUELLER et al., 1978; RUTQUIST & WALLGREN, 1983).

Tai et al. (2005) analisando dados do Surveillance, Epidemiology, and End

Results (SEER) do NCI – Instituto Nacional do Câncer dos EUA – observaram que a

relação entre idade e mortalidade por câncer de mama era bifásica. Da mesma

forma Adami et al. (1986), analisaram 57068 mulheres diagnosticadas na Suécia

entre 1960 e 1978 e observou que as pacientes entre 45 e 49 anos tiveram o melhor

prognóstico, com sobrevida relativa maior que as mais jovens (< de 30 anos) e após

a idade de 49 anos a sobrevida apresentou um novo declínio importante.

Uma limitação de muitos estudos sobre idade como fator prognóstico de

sobrevida é a falta de ajuste para outros importantes fatores importantes como, por

exemplo, comprometimento linfonodal, tamanho do tumor e grau histológico. Estes

estudos também utilizaram categorias de idade inconsistentes e heterogêneas

(JAYASINGUE et al., 2005). Han et al. (2004), em seu estudo, por exemplo,

dividiram os grupos em maiores ou menores de 35 anos, envolvendo num mesmo

grupo as pacientes pré e pós-menopáusicas.

Na tomada de decisão sobre os tratamentos adjuvantes também se deve

levar em consideração o grupo etário da paciente. Greenfield et al. (1987)

concluíram que os médicos tendem a manejar o tratamento das pacientes com

câncer de mama de acordo com suas idades cronológicas sem considerar suas reais

condições fisiológicas e que talvez por isso pacientes idosas poderiam muitas vezes

deixar de receber determinadas terapias (p.ex.: quimioterapia, radioterapia) tendo

assim uma evolução menos favorável do que se fossem submetidas a tratamentos

mais adequados.

Um programa de computador foi desenvolvido por Ravdin et al. (2001), o

Adjuvant!, que auxilia na escolha do tratamento adjuvante utilizando o tamanho do

tumor, o número de linfonodos positivos, o grau histológico e a idade, com outros

fatores (comorbidades, estado menopausal, receptores hormonais), para estimar as

sobrevidas global e livre de doença. Este programa foi validado posteriormente em

2005 por Olivotto et al.

De acordo com o consenso do National Institute of Health (NIH) de 2000, os

fatores prognósticos e preditivos a serem considerados seriam: idade,

comprometimento de linfonodos axilares, tamanho do tumor, presença de receptores

hormonais, tipo e grau histológicos, sendo o mais relevante para a estimativa de

recidiva o envolvimento de linfonodos axilares.

Entretanto na conferência

internacional de St Gallen, em 2005, especialistas definiram como principal fator a

ser considerado na decisão do tratamento adjuvante a positividade ou não dos

receptores hormonais. Propuseram também, critérios dividindo os tumores de mama

em subgrupos de risco baixo, intermediário e alto, baseados nos fatores clínicos

(incluindo a idade) e histológicos, que em conjunto à presença ou ausência de

receptores hormonais devem orientar a decisão sobre o tratamento a ser proposto

às pacientes.

Nenhum dos consensos, no entanto, concorda em como tratar as pacientes

jovens com câncer de mama com axila negativa. Segundo esses critérios atualmente

utilizados, cerca de 95% destas mulheres nos Estados Unidos e 85% na Europa

seriam elegíveis para receberem quimioterapia adjuvante (TUMA, 2004). Desta

forma muitas pacientes, que poderiam já estar adequadamente tratadas apenas com

a cirurgia, recebem tratamentos desnecessários com potenciais efeitos adversos,

trazendo mais malefícios que benefícios. Além disso, cerca de 25% de todas as

mulheres diagnosticadas de câncer de mama morrem de suas doenças apesar de

serem tratadas de acordo com os tratamentos padrões recomendados (PAWITAN et

al., 2005).

1.2.1. Mulheres com idade menor ou igual a 40 anos

A prevalência do câncer de mama antes dos 40 anos na população feminina

dos EUA em janeiro de 2003 era de apenas 1,6% do total de casos (RIES et al.,

2006).

Por outro lado, em países asiáticos onde a prevalência dessa doença é muito

menor – como na Coréia – aproximadamente 25% dos tumores invasivos de mama

ocorrem em mulheres abaixo dos 40 anos de idade (CHOI et al., 2004).

Dados da

cidade de Porto Alegre indicam uma incidência de 9% nas mulheres jovens com

menos de 40 anos entre os anos de 1993 e 1997 (INCA, 2006).

Devido à baixa prevalência abaixo dos 40 anos de idade o diagnóstico do

carcinoma mamário nesta faixa etária freqüentemente é uma surpresa para a mulher

e seu médico. A literatura sugere que a adaptação e a qualidade de vida após o

diagnóstico da doença é mais difícil para pacientes nesta faixa etária (WENZEL et

al., 1999).

Quanto aos achados histopatológicos, as mulheres jovens (particularmente

abaixo de 35 anos) apresentam cânceres mais agressivos, caracterizados por

tumores grandes de alto grau e com invasão vascular (NATIONAL INSTITUTE OF

HEALTH, 2000).

Colleoni et al. (2002) demonstraram que as mulheres muito jovens

têm maior probabilidade de apresentarem tumores não responsivos aos hormônios,

com alto grau e com maiores taxas de proliferação e invasão vascular. Em outro

estudo Abd El-Rehim et al. (2004) relacionaram a expressão das CK basais com a

idade mais jovem das pacientes, pior prognóstico e negatividade de receptores de

estrogênio.

Desde a década de 80 a mortalidade por câncer de mama tem decrescido nos

EUA, com o maior ganho observado entre as pacientes jovens, sendo muito disso

resultado da aplicação mais difundida de quimioterapias adjuvantes (CHU et al.,

1996).

1.2.2. Mulheres com idade maior ou igual a 65 anos

Dados norte-americanos indicam que mais de um milhão e meio de mulheres

acima de 65 anos apresentam atualmente câncer de mama, o que representa mais

de 70% dos casos. A incidência desta doença nesta faixa etária é de 42,6% e a

mortalidade, 58,3% (RIES et al., 2006). Na cidade de Porto Alegre a incidência do

câncer de mama entre as mulheres com idade maior ou igual a 65 anos foi de 35,9%

entre 1993 e 1997 (INCA, 2006).

Em 1985 o número de mulheres com mais de 65 anos era de 17,2 milhões,

entretanto este subgrupo etário vem aumentando muito e a estimativa é que até

2030 este número chegue a 37,6 milhões (US BUREAU OF THE CENSUS, 1984).

Estas mulheres idosas, com maior probabilidade, vivem sozinhas, têm atividades

limitadas, e apresentam uma ou mais comorbidades, tais como osteoporose, artrite,

diabetes, demência senil, e outros problemas sintomáticos como incontinência,

catarata, entre outros (YANCIK et al., 1989).

Yancik et al. (1989), em um estudo de base populacional com dados do

SEER, demonstraram que o tempo de sobrevida é semelhante às jovens para os

casos de câncer de mama em estágios de doença localizada e regional, porém para

doença metastática as idosas apresentam pior evolução. Também neste estudo as

mulheres com mais idade mais comumente apresentavam metástases à distância no

momento do diagnóstico. Quanto à histologia, os carcinomas de tipos especiais

lobular, mucinoso e papilar, apesar de representarem apenas uma pequena

porcentagem dos tumores, foram encontrados com mais freqüência nos grupos das

mulheres com idades mais avançadas.

Outros estudos, baseados em pacientes cirúrgicas, relataram tendências

lineares entre o estágio ao diagnóstico e o avanço da idade (DONEGAN, 1983;

HAAGENSEN, 1971; KESSLER, 1978).

Nestes estudos, porém a seleção de

pacientes pode ter influenciado os resultados, visto que as pacientes idosas com

estágios avançados da doença podem ser menos encaminhadas que as jovens para

tratamento cirúrgico (GOODWIN et al., 1986).

Por outro lado, Lyman et al. (1996) avaliaram 1267 mulheres com 65 anos ou

mais quanto ao risco de recorrência da doença. As pacientes com mais de 65 anos

tiveram o intervalo livre de recorrência e a sobrevida global mais longos que as

mulheres mais jovens. Ainda, comparado às mulheres mais jovens este grupo

apresentou mais estágios iniciais ao diagnóstico, graus histológicos menores, níveis

mais elevados de receptores hormonais e menores frações de fase S. Esta diferença

pode se dever ao fato de que no estudo de Lyman et al. as pacientes receberam

tamoxifeno adjuvante com maior freqüência e foram tratadas com cirurgias

conservadoras, radioterapia e quimioterapia adjuvante tanto quanto as mais jovens.

Estes dados, em contraste com os outros, sugerem que o tratamento definitivo é

menos comumente oferecido às pacientes mais idosas, mesmo àquelas com

estágios iniciais. Conclui-se que o prognóstico e o tratamento devem ser baseados

no estágio da doença e em parâmetros histológicos e biológicos mais do que na

idade da paciente.

1.3. Classificação Molecular do Câncer de Mama

1.3.1. Microarranjo de DNA

Os estudos da expressão gênica dos tumores, que até recentemente eram

feitos através da análise de genes individuais, foram revolucionados com a

introdução de métodos capazes de medir simultaneamente a expressão de milhares

de genes (LAKHANI & ASHWORTH, 2001; RIGGINS & MORIN, 2002).

O método

mais utilizado atualmente para estes tipos de estudos se baseia na tecnologia do

microarranjo de DNA. Neste método fragmentos de DNA são marcados em uma

lâmina de vidro ou algum suporte sólido. Como as técnicas usadas para a marcação

são semelhantes às empregadas na fabricação de chips semicondutores para

produtos eletrônicos, os arranjos são conhecidos como “gene chips”. Estes chips

podem conter mais de 20 mil fragmentos de genes. Os fragmentos são normalmente

obtidos a partir de grupos de nucleotídeos do DNA complementar (cDNA) de genes

conhecidos e não caracterizados. O gene chip é então hibridizado em “sondas”

preparadas a partir do tumor e de amostras-controle (as sondas são geralmente

cópias do cDNA de RNA extraído do tumor e de tecidos não envolvidos). Antes da

hibridização no chip, as sondas são marcadas com fluorocromos que emitem cores

diferentes (p. ex., cor vermelha para o RNA do tumor e verde para o RNA controle).

Depois da hibridização, o chip é lido por meio de um scanner a laser; cada marcação

no arranjo vai ser vermelha (aumento da expressão no tumor), verde (diminuição da

expressão no tumor) ou, se não houver diferença na expressão gênica entre o tumor

e a amostra controle, as marcações vão ser pretas ou amarelas (dependendo do tipo

de fluorescência) (Figura 2).

Um problema importante na análise da expressão dos genes nos tumores é

heterogeneidade do tecido. Além da heterogeneidade entre as células tumorais, as

amostras podem conter quantidades variáveis de estroma de tecido conjuntivo,

infiltrados inflamatórios e células de tecidos normais. O uso da técnica de

microdissecção com captura a laser reduz esse problema. Nessa técnica a

dissecção do tumor ou das células é feita num microscópio com um laser

centralizado. Obtêm-se assim células quase puras, livres de tecidos associados e o

material dissecado é capturado em uma pequena cápsula onde é processado para o

isolamento do RNA e do DNA.

Atualmente, este método pode medir a expressão do RNA de praticamente

todos os genes conhecidos. A expressão obtida através das análises dos

microarranjos de DNA é conhecida como expressão da assinatura do gene ou perfil

molecular. A aplicação desta técnica no estudo do câncer de mama e das leucemias

tem sido especialmente útil. Descobriu-se recentemente que existem subtipos de

câncer de mama que podem ser identificados por seus perfis moleculares e suas

assinaturas genéticas podem predizer a evolução da doença (SORLIE et al., 2003).

Na leucemia linfoblástica aguda estabeleceram-se as assinaturas moleculares dos

subtipos prognósticos e descobriram-se novos marcadores associados com estes

subtipos (ROSS et al., 2003). Neoplasias de um mesmo tecido comportam-se de

maneira biologicamente distinta porque expressam genes distintos. Dessa forma

pode-se associar uma dada “assinatura” a maior ou menor risco de metástases, à

resposta distinta a um determinado quimioterápico, etc. (BRASILEIRO et al., 2004).

Os estudos de microarranjos têm identificado subtipos de cânceres de mama

pela morfologia (p. ex., carcinomas lobulares), pela expressão protéica (p.ex.,

carcinomas RE-positivos e HER2/neu positivo) e pelas mutações da linhagem

germinativa (p. ex. carcinomas BRCA1 e BRCA2). Além disso, novos subtipos têm

sido identificados (p. ex., carcinomas do tipo basal) (LASTER, 2005).

É difícil negar a grande expectativa gerada pelo surgimento de novos e

potentes métodos de análise molecular, contudo o que deve ocorrer não é uma

substituição de técnicas, mas sim uma combinação dos métodos morfológicos e

moleculares obtendo-se assim diagnósticos, prognósticos e até mesmo tratamentos

mais exatos para o câncer (LAKHANI & ASHWORTH, 2001).

1.3.2. Fenótipos Moleculares

Nesta última década os estudos utilizando as técnicas de biologia molecular

vem se tornando cada vez mais freqüentes na literatura médica e têm se mostrado

de grande valor na área da oncologia. Perou et al., em 2000, utilizando a técnica do

microarranjo de DNA, classificaram os tumores de mama em quatro grupos distintos

(RE+/luminal, basal, HER2-positivo e mama normal) sugerindo em seu estudo que

os tumores que não apresentavam receptores hormonais em suas células se

dividem em pelo menos dois subtipos (basal e HER2-positivo) de comportamento

biológico diverso um do outro.

A seguir outras pesquisas correlacionaram os diferentes fenótipos com

desfechos clínicos (LONNING et al., 2001; NIELSEN et al., 2004; SORLIE et al.,

2001; SORLIE et al., 2003; VAN’T VEER et al., 2002).

Sorlie et al., em 2001

analisaram a sobrevida global e livre de doença entre os subtipos tumorais

mostrando diferença estatisticamente significativa (p<0,01) nos dois subtipos basal e

HER2-positivo, que foram associados a mais curtos intervalos de sobrevida.

Os estudos utilizando os microarranjos têm identificado muitos subtipos de

cânceres de mama (PEROU et al., 2000).

Estes subgrupos diferem marcadamente

em prognóstico (SORLIE et al., 2001; SORLIE et al., 2003; SORTIROU et al., 2003)

e expressam também alvos terapêuticos distintos (NIELSEN et al., 2004).

Incluem

dois principais subtipos de tumores RE negativos (basal e HER2-positivo), o subtipo

denominado mama normal e o subtipo dos tumores RE positivos, que pode ser

dividido em luminal A, B e C (SORLIE et al., 2001; SORLIE et al., 2003). Como

métodos clínicos que identificam os tumores RE+/luminais e os HER2-positivo já

eram disponíveis, Nilsen et al. (2004) buscaram desenvolver um painel de quatro

anticorpos que identificasse com acurácia os tumores do subtipo basal. Os

pesquisadores utilizaram tanto a avaliação do microarranjo quanto a IHQ para RE,

HER2/neu, EGFR e citoqueratina 5/6, validando assim um painel imunoistoquímico

que identificou os tumores do subtipo basal com sensibilidade de 76% e

especificidade de 100%. Adicionalmente os autores avaliaram os mesmos

marcadores em 663 casos já estudados previamente por microarranjo classificando-

os em quatro categorias de acordo com os resultados do microarranjo de DNA:

grupo H (HER2 positivo, 3+ por IHQ); grupo E (HER2 negativo ou baixo e RE

positivo); grupo B (HER2 e RE negativos e CQ5/6 e/ou EGFR positivo) e grupo N

(negativo para os 4 marcadores); com as respectivas freqüências: H (HER2+) –

23%, E (Luminal) – 40%, B (Basal) – 15% e N (Nulo) – 22%. As pacientes tiveram

um seguimento médio de 17,4 anos e o grupo B apresentou prognóstico

significativamente pior que o grupo E e evolução similar ao H.

Embora os subtipos de carcinomas mamários tenham sido originalmente

identificados pela análise da expressão gênica usando os microarranjos de DNA,

esta subtipagem pelo perfil genético em amostras fixadas em formalina não é

utilizada habitualmente. Por isso, Carey et al. (2006) utilizaram marcadores

imunoistoquímicos para estimar a prevalência dos subtipos intrínsecos em um

grande estudo epidemiológico de base populacional realizado no estado norte-

americano da Carolina do Norte (Figura 3). Neste estudo os pesquisadores

utilizaram um painel imunoistoquímico modificado baseado no previamente validado

por Nilsen et al., apenas incluindo a avaliação de receptores de progesterona e

subdividindo o tipo luminal em luminal A (receptores hormonais positivos e HER2

negativo) e luminal B (receptores hormonais e HER2 positivos), concluindo que as

pacientes com tumores basais ou HER2 positivos apresentaram significativamente

menor sobrevida. Outro achado deste estudo foi uma mais alta prevalência do

subtipo basal entre as mulheres afro-americanas pré-menopáusicas comparadas às

pós-menopáusicas afro-americanas e não afro-americanas (Carey et al., 2006).

Rouzier et al. (2005) compararam a resposta à quimioterapia neoadjuvante

entre os diferentes subtipos de tumores e concluíram que os tumores do tipo basal e

HER2/neu + foram mais sensíveis ao tratamento que os tumores do tipo luminal

(Tabela 3).

1.3.2.1. Luminal

Os tumores de mama receptores de estrogênio positivos pertencem ao

subtipo luminal. Este pode ser subdividido em pelo menos dois tipos (luminal A e

luminal B). Comparados ao luminal B, os tumores luminal A expressam níveis mais

altos de RE e apresentam prognóstico mais favorável, enquanto os tumores do

subtipo luminal B mais freqüentemente expressam EGFR (HER1), HER2 e/ou ciclina

E1 (SORLIE et al., 2001; SORLIE et al., 2003).

Por serem RE +, respondem bem ao tratamento hormonal.

1.3.2.2. Basal

Este grupo de carcinomas é caracterizado pela expressão de queratinas que

são mais típicas de células mioepiteliais (PEROU et al., 2000). Devido à célula

mioepitelial estar localizada na área basal dos lóbulos e ductos, por não ser

conhecida a origem da célula específica, esse grupo de tumores foi denominado de

basal ou tipo basal. Além da expressão de queratinas específicas, eles mostram a

expressão de outros genes em comum com as células mioepiteliais (p.ex., p-

caderina), bem como numerosos genes de proliferação celular. Esse subtipo de

tumor de mama não expressa genes relacionados ao RE ou HER2/neu.

Os carcinomas relacionados a mutações do gene BRCA1 também se colocam

nesse grupo (FOULKES et al., 2003; OLOPADE & GRUSHKO, 2001; SORLIE et al.,

2003). O estudo de Van’t Veer et al. (2002) demonstrou que mutações em BRCA 1

estão associadas ao fenótipo basal nos cânceres de mama indicando um

prognóstico particularmente pior nesses casos.

A freqüência do subtipo basal nos tumores de mama varia entre 15 e 19%,

estando associados com um curto intervalo livre de doença sendo o grupo de

tumores mais agressivos (LONNING et al., 2001; NIELSEN et al., 2004; SORLIE et

al., 2001; SORLIE et al., 2003; VAN’T VEER et al., 2002).

Por serem negativos para RE, RP e HER2, são também conhecidos como

tumores triplo-negativos trazendo a maior dificuldade aos oncologistas, visto que não

apresentam um alvo terapêutico específico.

1.3.2.3. HER2-positivo

Este grupo de carcinomas foi previamente identificado pela superexpressão

da proteína HER2/neu. O mecanismo da superexpressão é a amplificação do gene

resultando em transcrição aumentada no mRNA e translação protéica. Esses

tumores não superexpressam os genes que são típicos de outros subtipos (p.ex., RE

e queratinas basais), porém expressam a e-caderina (LASTER, 2005).

Os tumores desse subtipo tendem a ser pouco diferenciados e a sua

identificação é importante na previsão das respostas clínicas aos tratamentos com

anticorpos dirigidos à proteína (LASTER, 2005).

1.4. Classificação Molecular em Relação às Idades Extremas

A grande maioria dos estudos conduzidos para o estudo dos subtipos

moleculares do câncer de mama teve seu enfoque mais centrado nas questões

prognósticas e preditivas do que em questões epidemiológicas. Porém alguns

poucos estudos descreveram a relação destes subtipos com a idade (Carey et al.,

2006; KIM et al., 2006; SORTIROU et al., 2003).

Carey et al. (2006) encontraram

uma mais alta prevalência do subtipo basal entre as mulheres afro-americanas pré-

menopáusicas comparadas às pós-menopáusicas afro-americanas e não afro-

americanas. Por outro lado, no estudo de Kim et al. (2006) a média de idade das

pacientes entre os diferentes fenótipos não teve diferença estatística significativa.

mesma forma Sortirou et al. (2003) não encontraram evidências de associação entre

a idade das pacientes (<50 anos vs >50 anos) e os perfis de expressão genética dos

tumores. Considerando que o uso desta nova classificação dos tumores de

mama pode auxiliar de forma significativa na identificação das pacientes que teriam

melhor indicação de determinados tratamentos adjuvantes após a cirurgia,

principalmente naqueles casos de carcinomas em estádios iniciais, e que grupos

etários específicos tendem a receber tratamentos mais ou menos agressivos

apenas, muitas vezes devido à idade, torna-se importante a determinação da

distribuição dos fenótipos moleculares (basal, HER2-positivo e luminal) entre

mulheres jovens e nas mais idosas, dado este ainda não descrito desta forma na

literatura.

2. OBJETIVOS

2.1. OBJETIVO PRINCIPAL

Verificar a prevalência dos diferentes fenótipos em carcinomas de mama,

através de um painel imunoistoquímico, em mulheres de dois grupos etários

diferentes: idade menor ou igual a 40 anos e maior ou igual a 65 anos.

2.2. OBJETIVOS SECUNDÁRIOS

Associar os achados anátomo-patológicos clássicos (tamanho tumoral,

número de linfonodos axilares comprometidos, presença de metástases à distância,

invasão linfovascular e grau histológico) e o histórico familiar de câncer de mama

com os diferentes fenótipos.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Abd El-Rehim DM, Pinder SE, Paish CE, et al.. Expression of luminal and basal

cytokeratins in human breast carcinoma. J Pathol. 2004;203(2):661-71.

Abreu E, Koifman S. Fatores prognósticos no câncer da mama feminina. Rev Bras

Canc 2002; 48(1): 113-31

Adami HO, Malker B, Holmberg L, et al.. The relation between survival and age at

diagnosis in breast cancer. N Engl J Med. 1986;315(9):559-63.

Adjuvant Therapy for Breast Cancer. NIH Consensus Statement Online 2000

November 1-3; 17(4): 1-23. Acesso em: 15 jan 2006.

Allred DC, Bustamante MA, Daniel CO, et al.. Immunocytochemical analysis of

estrogen receptors in human breast carcinomas. Arch Surg 1990; 125:107.

AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER. Breast. In: AJCC cancer staging

manual. 6. ed. New York: Springer, 2002. 421p., cap. 25, p. 223-40

Barros ACSD, Barbosa EM, Gebrim LH. Diagnóstico e tratamento do câncer de

mama. In: Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de

Medicina. 2001.

Baselga J, Mendelsohn J. The epidermal grow factor receptor as a target for therapy

in breast carcinoma. Breast Cancer Res Treat 1994; 29:127.

Bernerd F, Del Bino S, Asselineau. Regulation of keratin expression by ultraviolet

radiation: differential and specific effects of ultraviolet B and ultraviolet A exposure. J

Invest Dermatol 2001; 117: 1421-9.

Bonett A, Dorsch M, Roder D, Esterman A. Infiltrating ductal carcinoma of the breast

in South Australia. Implications of trends in tumour diameter, nodal status and case-

survival rates for cancer control. Med J Aust 1990; 152: 19–23.

Brasileiro G, Reis LFL, Barbosa AJA, Miranda D: Métodos de Estudo em Patologia.

In Brasileiro G: Bogliolo Patologia Geral, 3

ed. Rio de Janeiro, Guanabara

Koogan, 2004, p. 6-21.

Carey LA, Perou CM, Livasy CA, et al.. Race, breast cancer subtypes, and survival in

the Carolina Breast Cancer Study. JAMA 2006; 295:2492-2502.

Carter BA et al.. Benign transport of breast epithelium into axillary lymph nodes after

biopsy. Am J Clin Pathol 2000; 113, p. 259-65.

Carter CL, Allen C, Henson DE. Relation of tumor size, lymph node status and

survival in 24740 breast cancer cases. Cancer 1989;63:181-7.

Charpin C, Martin P, De Victor B, et al.. Multiparametric study (SAMBA 200) of

estrogen receptor immunocytochemical assay in 400 human breast carcinomas:

analysis of estrogen receptor distribution heterogeneity in tissues and correlations

with dextran coated charcoal assays and morphological data. Cancer Res 1988;

48:1578.

Chevallier B, Mosseri V, Dauce JP, et al.. A prognostic score in histological node

negative breast cancer. Br J Cancer 1990; 61: 436–40.

Choi DH, Lee MH, Bale AE, et al.. Incidence of BRCA1 and BRCA2 mutations in

young Korean breast cancer patients. J Clin Oncol 2004; 22(9):1638-45.

Chu KC, Tarone RE, Kessler LG, et al.. Recent trends in U.S. breast cancer

incidence, survival, and mortality rates. J Natl Cancer Inst. 88:1571-79, 1996

Clark GM, McGuire WL. Steroid receptors and other prognostic factors in primary

breast cancer. Semin Oncol 1988; 15:20.

Clark GM. Fatores prognósticos e preditivos. In: Harris JR et al.: Doenças da Mama,

ed. Rio de Janeiro, Ed MEDSI, 2002, pág. 587-620.

Colleoni M, Rotmensz N, Robertson C, et al.. Very young women (<35 years) with

operable breast cancer: features of disease at presentation. Annals of Oncology 13:

273-79, 2002.

Donegan WL. Treatment of breast cancer in the elderly. In Yancik R (ed):

Perspectives on Prevention and Treatment of Cancer in the Elderly. New York,

Raven Press. 1983, p 83.

Elledge RM, Fuqua SAW. Receptores de Estrogênio e Progesterona. In: Harris JR et

al.: Doenças da Mama, 2

ed. Rio de Janeiro, Ed MEDSI, 2002, pág. 565-86.

Elledge RM, Green S, Pugh R, et al.. ER and PgR by ligand binding assay compared

with ER, PgR, and pS2 by immunohistichemistry in predicting response to tamoxifen

in metastatic breast cancer: a Southwest Oncology Group study. Int J Cancer 1999.

Elston CW, Ellis IO. Pathological prognostic factors in breast cancer. I. The value of

histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term

follow-up. Histopathology 1991;19:403-10.

Epstein AH, Connolly JL, Gelman R et al.. The predictors of distant relapse following

conservative surgery and radiotherapy for early breast cancer are similar to those

following mastectomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989; 17: 755–60.

Fentiman IS, Hyland D, Chaudary MA, Gregory WM. Prognosis of pacients with

breast cancer up to 1 cm in diameter. Eur J Câncer 1996;32A:417-20.

Fischer B, Slack NH, Bross IDJ. Cancer of the breast: size of neoplasm and

prognosis. Cancer 1969;24:1071-80.

Foulkes WD, Stefansson IM, Chappuis PO, et al.. Germline BRCA1 mutations and a

basal epithelial phenotype in breast cancer. J Natl Cancer Inst 2003; 95:1482-1485.

Freedman LS, Edwards DN, McConnell EM, Downham DY. Histological grade and

other prognostic factors in relation to survival of patients with breast cancer. Br J

Cancer 1979; 40: 44–55.

Goldhirsch A, Glick JH, Gelber RD, et al.. Meeting Highlights: international expert

consensus on the primary therapy of early breast cancer 2005. Ann Oncol 2006;

17(5): 878-9.

Goodwin JS, Samet JM, Key CR, Humble C, Kutvirt D, Hunt C. Stage at diagnosis of

cancer varies with the age of the patient. J Am Geriatr Soc 1986; 34(1):20-6.

Gray RJ. Flexible methods for analyzing survival data using splines, with applications

to breast cancer prognosis. J Am Stat Assoc 1992; 87: 942–51.

Greenfield S, Blanco DM, Elashoff RM, Ganz PA. Patterns of care related to age of

breast cancer patients. JAMA 1987;257(20):2766-70.

Haagensen CD: The clinical classification of carcinoma of the breast and the choice

of treatment, in Haagensen CS (ed): Diseases of the Breast. Philadelphia, WB

Saunders. 1971, p 658.

Han W, Kim SW, Park IA, et al.. Young age: an independent risk factor for disease

free survival in women with operable breast cancer. BMC Cancer 2004; 4:82.

Hanna W, Mobbs B. Comparative evaluation of ER-ICA and enzyme immunoassay

for the quantitation of estrogen receptors in breast cancer. Am J Clin Pathol 1989;

91:182.

Harvey JM, Clark GM, Osborne CK, Allred DC. Estrogen receptor status by

immunohistochemistry is superior to the ligand-binding assay for predicting response

to adjuvant endocrine therapy in breast cancer. J Clin Oncol 1999; 17:1474.

Hattori N, Komine M, Yano et al.. Interferon-?, a strong suppressor of cell

proliferation, induces upregulation of K6, one of the inflammatory- and proliferation-

associated keratins. J Invest Dermatol 2002; 119: 403-10.

Hayes DF, Thor AD. c-erbB-2 in breast cancer: development of a clinically useful

marker. Semin Oncol 2002; 29:231.

Hicks DG, Short SM, Prescott NL, et al.. Breast cancers with brain metastases are

more likely to be estrogen receptor negative, express the basal cytokeratin CK5/6,

and overexpress HER2 or EGFR. Am J Surg Pathol 2006;30(9):1097-104.

Instituto Nacional do Cancer (INCA). Estimativas da incidência e mortalidade por

câncer no Brasil. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde 2006.

Ishida-Yamamoto A, Takahashi H, Lizuka H. Lessons from disorders of epidermal

differentiation-associated keratins. Histol Histopathol 2002; 17: 331-8.

Jayasinghe UW, Taylor R, Boyages J. Is age at diagnosis an independent prognostic

factor for survival following breast cancer? ANZ J Surg 2005; 75(9): 762-7.

Kessler H, Seton J. The treatment of operable breast cancer in elderly female. Am J

Surg 1978; 135:664.

Kim M-J, Ro JY, Ahn S-H, et al.. Clinicopathologic significance of the basal-like

subtype of breast cancer: a comparison with hormone receptor and Her2/neu-

overexpressing phenotypes. Human Pathology 2006; 37, 1217-26.

Knight W, Osborne C, McGuire W. Hormone receptors in primary and advanced

breast cancer. Clin Endocrinol Metab 1980; 9:361.

Knight WAL, Livingston RB, Gregory EJ, et al.. Estrogen receptor as an independent

prognostic factor for early recurrence in breast cancer. Cancer Res 1977; 37:4669.

Korsching E, Packeisen J, Agelopoulos K, et al.. Cytogenetic alterations and

cytokeratin expression patterns in breast cancer: integrating a new model of breast

differentiation into cytogenetic pathways of breast carcinogenesis. Lab Invest

2002;82(11):1525-33.

Lakhani SR, Ashworth A. Microarray and histopathological analysisof tumours: the

future and the past? Nat Rev Cancer 2001; 1:151.

Laster CS. A Mama. In: Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins e Cotran,

Patologia – Bases Patológicas das Doenças. 7

ed. Rio de Janeiro, Ed. Elsevier,

2005; p1169-1205.

Lee CG, McCormick B, Mazumdar M, et al.. Infiltrating breast carcinoma in patients

age 30 years and younger: long term outcome for life, relapse, and second primary

tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 23: 969–75.

Lee Y-T. Breast carcinoma: pattern of recurrence and metastasis after mastectomy.

Am J Clin Oncol 1984; 7(5):443-49,

Leong C, Boyages J, Jayasinghe UW et al..Effects of margins on ipsilateral breast

tumour recurrence after breast conservation therapy for lymph node-negative breast

carcinoma. Cancer 2004; 100: 1823–32.

Livasy CA, Karaca G, Nanda R, et al.. Phenotypic evaluation of the basal-like

subtype of invasive breast carcinoma. Mod Pathol 2006;19(2):264-71.

Lonning PE, Sorlie T, Perou CM et al.. Microarrays in primary breast cancer - lessons

from chemotherapy studies. Endocrine-Related Cancer 2001; 8:259-263.

Lyman GH, Lyman S, Balducci L, et al.. Age and the risk os breast cancer

recurrence. Cancer Control J 1996; 3(5):421-27.

Molino A, Miceiolo R, Turassa M, et al.. Prognostic significance of estrogen receptors

in 405 primary breast cancers: a comparison of immunohistochemical and

biochemical methods. Breast Cancer Res Treat 1997; 45:241.

Mueller CB, Ames F, Anderson GD. Breast cancer in 3558 women: age as a

significant determinant in the rate of dying and causes of death. Surgery 1978; 83:

123–32.

Nasser IA, Lee AK, Bosari S, et al.. Occult axillary lymph node metastases in "node-

negative" breast carcinoma. Hum Pathol 1993; 24:950-7

Nicholson RI, McClelland RA, Gee JMW. Epidermal grow factor receptor expression

in breast cancer: association with response to endocrine therapy. Breast Cancer

Res Treat 1994; 29:117.

Nielsen TO, Hsu FD, Jensen K, et al.. Immunohistochemical and clinical

characterization of the basallike subtype of invasive breast carcinoma. Clin Cancer

Res 2004; 10:5367-5374.

Nixon AJ, Neuberg D, Hayes DF et al.. Relationship of patient age to pathologic

features of the tumor and prognosis for patients with stage I or II breast cancer. J

Clin Oncol 1994; 12: 888–94.

Olivotto IA, Bajdik CD, Ravdin PM, et al.. Population-based validation of the

prognostic model ADJUVANT! for early breast cancer. J Clin Oncol. 2005 Apr

20;23(12):2716-25.

Olopade OI, Grushko T. Gene-expression profiles in hereditary breast cancer. N

Engl J Med 2001; 344: 028-2029.

Palmer MK, Lythgoe JP, Smith A. Prognostic factors in breast cancer. Br J Surg

1982;69:697-8

Pawitan Y, Bjöhle J, Amler L et al.. Gene expression profiling spares early breast

cancer patientsfrom adjuvant therapy: derived and validated in two population-based

cohorts. Breast Cancer Research 2005; 7:R953-R964.

Perou CM, Sorlie T, Eisen MB, et al.. Molecular portraits of human breast tumours.

Nature 2000;406:747-752.

Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B. Trastuzumab after adjuvant

chemotherapy in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2005; 353(16):1659-

72.

Piekarski JH, Biernat W. Clinical significance of CK5/6 and PTEN protein expression

in patients with bilateral breast carcinoma. Histopathology 2006;49(3):248-55.

Potemski P, Watala C, Pluciennik E, et al.. Prognostic relevance of basal cytokeratin

expression in operable breast cancer. Oncology 2005;69(6):478-85.

Ravdin PM, Siminoff LA, Davis GJ, et al.. Computer program to assist in making

decisions about adjuvant therapy for women with early breast cancer. J Clin Oncol

2001; 19(4): 980-91.

Reiner A, Sponza J, Reiner G. Estrogen receptor analysis on biopsies and fine-

needle aspirates from breast carcinoma. Am J Pathol 1986; 125:443.

Reis-Filho JS, Milanezi F, Carvalho S et al.. Metaplastic breast carcinomas exhibit

EGFR, but not HER2, gene amplification and overexpression: immunohistochemical

and chromogenic in situ hybridizationanalysis. Breast Cancer Res. 2005; 7(6): 1028-

35.

Remmele W, Hildebrand U, Hienz H, et al.. Comparative histological, histochemical

and biochemical studies on oestrogen receptors, lecitin receptors, and Barr bodies in

human breast cancer. Virchows Arch 1986; 409:127.

Ries LAG, Harkins D, Krapcho M, et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-

2003, National Cancer Institute. Bethesda, MD,

http://seer.cancer.gov/csr/1975_2003/, based on November 2005 SEER data

submission, posted to the SEER web site, 2006.

Riggins GJ, Morin PJ. Gene expression profiling in cancer. In Vogelstein B, Kinzler

KW (eds): The Genetic Basis of Human Cancers, 2

ed. New York, McGraw-Hill,

2002, p.131-141.

Ronnov-Jansen L, Petersen OW, Bissell MJ. Cellular changes involved in conversion

of normal to malignant breast: importance of stromal reaction. Physiol Rev 1996; 76

(1):69-125.

Rosen PP, Groshen S, Saigo PE, Kinne DW, Hellman S. Pathological prognostic

factors in stage I (T1N5-4(st)-2.42(R)2(-064(r)3(o)6(f)-2(i))-2.42(R)24489 6429o P4(K)-3(i9ch)-4(5.9)3(o)-i7 c(l)2(i)210(o)-i7 RevJ. eaoffstm(d)-4( y2(b)-4. )-42(14(n)-4( ))-4(e)6. 16(,)-2( )4-4(9)-4(6)6(;)-2.( )-42.00195(i)2.pio

Slamon DJ, Clark GM, Wong SG, et al.. Human breast cancer: correlation of relapse

and survival with amplification of the HER-2/neu oncogene. Science 1987; 235:177.

Smith FJD. The molecular genetics of keratin disorders. Am J Clin Dermatol 2003;

4: 347-364.

Smith I, Procter M, Gelber RD. 2-year follow-up of trastuzumab after adjuvant

chemotherapy in HER2-positive breast cancer: a randomised controlled trial. Lancet

2007;369(9555):29-36.

Sorlie T, Perou CM, Tibshirani R, et al.. Gene expression patterns of breast

carcinomas distinguish tumor subclasses with clinical implications. Proc Natl Acad

Sci USA 2001; 98:10869-10874.

Sorlie T, Tibshirani R, Parker J, et al.. Repeated observation of breast tumor

subtypes in independent gene expression data sets. Proc Natl Acad Sci USA 2003;

100:8418.

Sotiriou C, Neo SY, McShane LM, et al.. Breast cancer classification and prognosis

based on gene expression profiles from a population-based study. Proc Natl Acad

Sci USA 2003; 100:10393-10398.

Stierer M, Rosen H, Weber R, et al.. Immunohistochemical and biochemical

measurement of estrogen and progesterone receptors in primary breast cancer. Ann

Surg 1993; 218:13.

Sutherland CM, Mather FJ. Long-term survival and prognostic factors in patients with

regional breast cancer (skin, muscle, and/or chest wall attachment). Cancer 1985;

55: 1389–97.

Tai P, Cserni G, Van De Steene J, et al.. Modeling the effect of age in T1-2 breast

cancer using the SEER database. BMC Cancer 2005; 5(1):130.

Taylor-Papadimitriou J et al.. Keratin expression in human mammary epithelial cells

cultured from normal and malignant tissue: relation to in vivo phenotypes and

influence of medium. Journal of Cell Science 1989; 94(3): 403-413.

Thomas M, Noguchi M, Kitagawa H, et al.. Poor prognostic value of proliferating cell

nuclear antigen labelling index in breast carcinoma. J Clin Pathol 1993; 46:525.

TNM: classificação de tumores malignos / traduzido por Ana Lúcia Amaral

Eisenberg. 6. ed. - Rio de Janeiro: INCA, 2004. 254p. Tradução de: TNM:

classification of malignant tumors. (6th ed.). ISBN 85-7318-099-4

Tuma RS. A big Trial for a new technology: TransBIG Project takes microarrays into

clinical trials. Journal of the National Cancer Institute 2004; 96(9): 648-649.

US Bureau of the Census. Current populations reports, series P-25, no. 952. In:

Projections of the Population of the United States, by Age, Sex, and Race:

1983-2080. Washington DC: US Government Printing Office, 1984.

Valagussa P, Bonadonna G, Veronesi U. Patterns of relapse and survival following

radical mastectomy. Analysis of 716 consecutive patients. Cancer 1978; 41(3):1170.

Van de Rijn M, Perou CM, Tibshirani R, et al.. Expression of cytokeratins 17 and 5

identifies a group of breast carcinomas with poor clinical outcome. Am J Pathol

2002;161(6):1991-96.

Van't Veer LJ, Dai H, Vijver MJ et al.. Gene expression profile predicts clinical

outcome of breast cancer. Nature 2002; 415: 530-6.

Wenzel LB, Fairclough DL, Brady MJ, et al.. Age-related differences in the quality of

life of breast carcinoma patients after treatment. Cancer 86:1768-74, 1999.

Willett WC et al.. Epidemiologia e causas não genéticas do câncer de mama. In:

Harris JR et al.. Doenças da Mama, 2a ed. Rio de Janeiro, Ed MEDSI, 2002; 205-

259.

Winchester DP, Osteen RT, Menck HR. The national cancer database report on

breast carcinoma characteristics and outcome in relation to age. Cancer 1996; 78:

1838–43.

Yancik R, Ries LG, Yates JW. Breast cancer in aging women. A population-based

study of contrasts in stage, surgery, and survival. Cancer. 1989; 63(5):976-81.

Artigo em Português

FENÓTIPOS MOLECULARES EM TUMORES DE MAMA FEMININA –

PREVALÊNCIA EM GRUPOS EXTREMOS DE IDADE

Ademar José Bedin Júnior* , Márcia Silveira Graudenz**, Maira Caleffi***

* Mastologista, Hospital Moinhos de Vento de Porto Alegre, MD

** Patologista, Instituto de Patologia, Porto Alegre-RS, Professora Associada

1 da FFFCMPA, Departamento de Patologia, MD, PhD

*** Mastologista, Coordenadora do Serviço de Mastologia do Hospital

Moinhos de Vento de Porto Alegre, Professora colaboradora do PPG em Patologia

da FFFCMPA, MD, PhD

Endereço para correspondência:

Ademar José Bedin Júnior

Ramiro Barcelos, 910/11ºandar

CEP: 90035001

Porto Alegre – RS

Fone: (55) 51-33143696

E-mail:

[email protected]

RESUMO

INTRODUÇÃO: O prognóstico do câncer de mama difere muito entre os

diferentes subtipos moleculares. No intuito de melhor correlacionar a classificação

dos tumores de mama baseada na biologia molecular com a prática clínica diária,

faz-se necessário estudos de prevalência destes subtipos em grupos extremos de

faixa etária. OBJETIVO: Avaliar nos grupos extremos de idade, mulheres com

câncer de mama de 40 anos ou menos e 65 anos ou mais, a prevalência dos

diferentes fenótipos moleculares. Ainda, correlacionar os fenótipos com dados

clínicos das pacientes e com os fatores prognósticos e preditivos clássicos.

MATERIAIS E MÉTODOS: Foram avaliados 44 pacientes de 40 anos ou menos

(n=17) e 65 anos ou mais (n=27) com carcinoma de mama diagnosticado entre 1996

e 2000 e tratados no Hospital Moinhos de Vento na cidade de Porto Alegre. Foi

utilizado um painel imunoistoquímico, validado previamente, para a classificação dos

tumores. A definição dos subtipos se deu da seguinte forma: luminal (RE+); HER2-

positivo (RE–, HER2+); basal (RE–, HER2–, CK5/6+ e/ou EGFR+) e nulo (negativo

para todos os 4 marcadores). RESULTADOS: A prevalência dos fenótipos no grupo

das ≤ 40 anos foi a seguinte: basal:17,6%; luminal: 35,3%; HER2-positivo: 41,2% e

nulo: 5,9%. Em contraste entre as ≥ 65 anos a distribuição foi: basal: 0%; luminal:

81,5%; HER2-positivo: 7,4% e nulo: 11,1% (p=0,002). Observamos diferença

significativa no tamanho clínico dos tumores entre os subtipos, sendo que os

tumores maiores de 5 centímetros foram mais freqüentes entre os subtipos HER2-

positivo e basal em comparação ao luminal. Da mesma forma os casos com

fenótipos HER2-positivo e basal apresentaram quatro ou mais linfonodos

comprometidos com maior freqüência. O tamanho do tumor, envolvimento

ganglionar e grau histológico não atingiram significância estatística quando os dois

grupos etários foram comparados. CONCLUSÃO: Em nosso estudo foi demonstrado

que o fenótipo luminal é mais comum entre as pacientes no extremo de maior idade

e que o mesmo associa-se a outros fatores de melhor prognóstico. Os fenótipos

basal e HER2-positivo, com características de pior prognóstico, são mais

encontrados no grupo de pacientes com idade mais jovem, embora o envolvimento

linfonodal e grau histológico não sejam diferentes. A análise sistemática dos subtipos

moleculares pode melhor discriminar os tumores, acrescentando informação ao

estadiamento e a análise patológica convencional.

Descritores: Câncer de mama, classificação molecular, imunoistoquímica,

receptor de estrogênio, cerbB-2, EGFR, citoqueratina 5/6, grupos etários.

INTRODUÇÃO

O câncer de mama na população mundial é uma doença altamente prevalente

e de importante morbimortalidade. Desde a década de 50 suas taxas de incidência e

mortalidade têm aumentado em muitos países. No Brasil, segundo dados do Instituto

Nacional do Câncer (INCA), a taxa de mortalidade por esta patologia apresentou um

aumento considerável de 1979 a 2000, de 5,77 para 9,74/100000 mulheres

Inúmeros fatores prognósticos e preditivos vêm sendo estudados em relação

ao câncer de mama. Os tratamentos utilizados baseiam-se atualmente em

características clínicas das pacientes e anátomo-patológicas dos tumores, assim

como marcadores imunoistoquímicos (receptores esteróides e HER2)

O papel da

idade de apresentação do carcinoma mamário como fator prognóstico independente

ainda é controverso,

porém a maior parte dos estudos sobre o assunto mostra que

as mulheres com menos de 40 anos tendem a ter uma pior evolução clínica com

tumores mais agressivos

3-11

Mais recentemente, Perou CM et al. (2000) sugeriram que a diversidade

fenotípica dos tumores de mama deveria ser acompanhada por uma correspondente

diversidade nos seus padrões de expressão gênica, o que foi confirmado através da

técnica de cDNA Microarray (microarranjos com DNA complementar). Este estudo

apontou uma nova taxonomia molecular dos tumores mamários baseada na

investigação sistemática desses padrões de expressão gênica

No estudo de

Perou et al., pela primeira vez, o câncer de mama foi classificado baseado nas

características da biologia molecular em quatro grupos: RE+/luminal, basal, HER2-

positivo e mama normal. Uma importante implicação desse estudo é que os tumores

clinicamente designados como receptor de estrogênio negativos abrangem pelo

menos dois subtipos de tumores biologicamente distintos (basal e HER2-positivo)

que devem ser tratados de forma diferente um do outro

No entanto, essa nova tecnologia ainda se encontra inacessível na maior

parte dos centros que tratam pacientes com câncer de mama. A possibilidade de

identificar os subtipos moleculares descritos nos estudos de análise de assinatura