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UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
FACULDADE DE MEDICINA VETERINÁRIA E ZOOTECNIA
ANÁLISE COMPARATIVA DE DOIS VISCOELÁSTICOS
DISPERSIVOS NA FACOEMULSIFICAÇÃO EM CÃES
PORTADORES DE CATARATA
JOÃO LEANDRO VERA CHIURCIU
Botucatu - SP
2008
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FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉCNICA DE AQUISIÇÃO E TRATAMENTO
DA INFORMAÇÃO
DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP
BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: Selma Maria de Jesus
Chiurciu, João Leandro Vera.
Análise comparativa de dois viscoelásticos dispersivos na
facoemulsificação em cães portadores de catarata / João Leandro Vera
Chiurciu. – Botucatu [s.n.], 2008.
Tese (doutorado) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Medicina
Veterinária e Zootecnia, Botucatu, 2008.
Orientadora: Cláudia Valéria Seullner Brandão
Co-orientador: Antônio Carlos Lottelli Rodrigues
Assunto CAPES: 50501003
1. Cão - Doenças 2. Oftalmologia veterinária 3. Catarata - Cirurgia
CDD 636.08977
Palavras-chave: Cão; Catarata; Facoemulsificação; Viscoelástico
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UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
FACULDADE DE MEDICINA VETERINÁRIA E ZOOTECNIA
ANÁLISE COMPARATIVA DE DOIS VISCOELÁSTICOS
DISPERSIVOS NA FACOEMULSIFICAÇÃO EM CÃES
PORTADORES DE CATARATA
JOÃO LEANDRO VERA CHIURCIU
Tese apresentada junto ao
Programa de Pós-Graduação em
Medicina Veterinária para
obtenção do título de Doutor.
Orientador: Profa. Ass. Dra. Cláudia Valéria Seullner Brandão
Co-Orientador: Prof. Ass. Dr. Antônio Carlos Lottelli Rodrigues
ii
Nome do autor: João Leandro Vera Chiurciu
Título: ANÁLISE COMPARATIVA DE DOIS VISCOELÁSTICOS
DISPERSIVOS NA FACOEMULSIFICAÇÃO EM CÃES PORTADORES DE
CATARATA
COMISSÃO EXAMINADORA
Profa. Ass. Dra. Cláudia Valéria Seullner Brandão
Presidente e Orientadora
Departamento de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária
Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia – UNESP – Botucatu
Prof. Ass. Dr. José Joaquim Titton Ranzani
Membro
Departamento de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária
Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia – UNESP – Botucatu
Prof. Tit. José Luiz Laus
Membro
Departamento de Clínica e Cirurgia Veterinária
Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinária – UNESP – Jaboticabal
Prof. Tit. Antônio Felipe Paulino Figueiredo Wouk
Membro
Departamento de Medicina Veterinária
Universidade Federal do Paraná
Prof. Tit. Silvana Artioli Schellini
Membro
Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e
Pescoço
Faculdade de Medicina – UNESP – Botucatu
Data da Defesa: 29 de fevereiro de 2008
iii
Dedico
Aos meus pais, que batalharam muito para que eu pudesse
chegar até aqui;
À minha esposa, pelo amor, compreensão e dedicação na
vida pessoal e auxílio na vida profissional;
Às minhas irmãs, pelo carin ho com o irmão caçula;
Aos meus sobrinhos, novo elo da minha família.
iv
AGRADECIMENTOS
AGRADECIMENTOSAGRADECIMENTOS
AGRADECIMENTOS
À Profa. Dr. Cláudia Valéria Seullner Brandão, pela
orientação e conselhos
de uma pessoa mais experiente,
muito valiosos para meu presente e futuro.
Ao Prof. Dr. José Joaquim Titton Ranzani, pelo
incentivo à realização deste trabalho como chefe da
oftalmologia e, principalmente, como amigo, acreditando
e aconselhando sempre.
Ao Prof. Dr. Antônio Carlos Lottelli Rodrigues, pela co-
orientação e participação indispensável na equipe
cirúrgica.
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São
Paulo (FAPESP), por concretizar este trabalho através
da concessão da bolsa n
0
06/50118-4.
Aos Profs. Carlos Roberto Padovani e Luciano Barbosa,
pela execução da análise estatística.
À Dr. Geórgia Nadalini Rodrigues, que além de grande
amiga, foi responsável por grande parte do meu
aprendizado de oftalmologia veterinária.
Aos demais membros da banca, que prontamente
atenderam ao convite e certamente irão engrandecer o
trabalho.
Aos antigos companheiros da família oftalmo Luciana
Mobricce e Tiago Peixoto, pelos ensinamentos, troca de
experiências e, acima de tudo, pela amizade.
v
Aos novos membros dessa família, as “filhas” Guadalupe
Sereno, Geovana Angélico, Nívea Vieira e Giuliana
Croce (honorária), pela amizade e auxílio.
Aos amigos Amanda Keller, Ana Carolina Mortari,
Juliany Quitzan, Daniel Romeiro, Cassiano Mobricce,
Khadije Hette, Paulo Cunha, Celso Rodrigues, Nelson
Marra e Fabiane Missima, pela amizade e momentos de
descontração.
À Sônia Ranzani, pela experiência compartilhada e
amizade.
À Tatiana Ferreira, pela pronta disponibilidade e
perfeição com que anestesiou os animais do experimento.
Aos residentes da anestesiologia Tatiana Giordano,
Renata Alvaídes, Natache Garofalo, Flávia de Oliveira,
Wangles Pignaton e Fábio Restitutti, que mais do que
anestesiar, auxiliaram na execução da microscopia
especular.
À Maria Clara e Leo, pelo auxílio na preparação dos
materiais cirúrgicos.
À Denise Fioravante Garcia, José Roberto d Lalla Jr.,
Maria Aparecida Dias de Almeida e Vanessa Vidotto
Bassetto, pela disposição com que auxiliaram na parte
administrativa do trabalho.
À Prof. Dr. Gabriela Rodrigues Sampaio, pela amizade e
auxílio na minha transição de estudante à Médico
Veterinário.
vi
Aos meus tios Neusa e Sílvio Alpendre, que mesmo de
longe, sempre me incentivaram e aconselharam na
profissão e na vida.
A todos os meus familiares, em nome de meu avô
Leandro Vera Fernandez, pelo carinho, apoio e
incentivo.
À minha segunda família Ana, Dair e Alex Cremonini e
Aline e Joaquim Constantino, que me receberam de
braços abertos.
A todas as pessoas que direta ou indiretamente
colaboraram para a realização deste trabalho.
A Deus, por todos os momentos.
vii
“Se podes olhar, vê. Se podes ver, repara.”
Ensaio sobre a cegueira
José Saramago
viii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Identificação dos animais........................................................
21
Tabela 2 - Identificação dos viscoelásticos..............................................
22
Tabela 3 - Escores de secreção ocular do olho operado nos diferentes
momentos (M) de avaliação em dias......................................
29
Tabela 4 - Escores de blefaroespasmo do olho operado nos diferentes
momentos (M) de avaliação
em dias.........
...............................
31
Tabela 5 - Escores de hiperemia conjuntival do olho operado nos
diferentes momentos (M) de avaliação
em dias
......................
33
Tabela 6 - Escores de quemose do olho operado nos diferentes
momentos (M) de avaliação
em dias
.......................................
35
Tabela 7 - Escores de opacidade corneana do olho operado nos
diferentes momentos (M) de avaliação
em dias
......................
37
Tabela 8 - Escores de fibrina do olho operado nos diferentes
momentos (M) de avaliação
em dias.
......................................
39
Tabela 9 - Valores de pressão intra-ocular, em mmHg, do olho operado
nos diferentes momentos (M) de avaliação
em dias
ix
Tabela 16 - Média, em µm
2
, e desvio padrão da área celular endotelial
do olho operado, segundo grupo (G) e momento (M) de
avaliação.................................................................................
50
Tabela 17 -
Tempo de ultra-som efetivo utilizado na facoemulsificação
por cada animal e grupo experimental...................................
54
x
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Representação gráfica do número de animais para cada
escore de secreção ocular do grupo 1, nos momentos de
avaliação em dias...................................................................
30
Figura 2 - Representação gráfica do número de animais para cada
escore de secreção ocular do grupo 2, nos momentos de
avaliação em dias...................................................................
30
Figura 3 - Representação gráfica do número de animais para cada
escore de blefaroespasmo do grupo 1, nos momentos de
avaliação em dias...................................................................
32
Figura 4 - Representação gráfica do número de animais para cada
escore de blefaroespasmo do grupo 2, nos momentos de
avaliação em dias...................................................................
32
Figura 5 - Representação gráfica do número de animais para cada
escore de hiperemia conjuntival do grupo 1, nos momentos
de avaliação em dias..............................................................
34
Figura 6 - Representação gráfica do número de animais para cada
escore de hiperemia conjuntival do grupo 2, nos momentos
de avaliação em dias..............................................................
34
Figura 7 - Representação gráfica do número de animais para cada
escore de quemose do grupo 1, nos momentos de
avaliação em dias...................................................................
36
Figura 8 - Representação gráfica do número de animais para cada
escore de quemose do grupo 2, nos momentos de
avaliação em dias...................................................................
36
Figura 9 - Representação gráfica do número de animais para cada
escore de opacidade corneana do grupo 1, nos momentos
de avaliação em dias..............................................................
38
Figura 10 - Representação gráfica do número de animais para cada
escore de opacidade corneana do grupo 2, nos momentos
de avaliação em dias..............................................................
38
Figura 11 - Representação gráfica do número de animais para cada
escore de fibrina do grupo 1, nos momentos de avaliação
em dias...................................................................................
40
Figura 12 - Representação gráfica do número de animais para cada
escore de fibrina do grupo 2, nos momentos de avaliação
em dias....................................................................................
40
xi
Figura 13 - Representação gráfica da porcentagem de variação da PIO
em relação ao valor basal pré-operatório, segundo grupo e
momento de avaliação em dias..............................................
42
Figura 14 - Representação gráfica da porcentagem de variação da
espessura corneana em relação ao valor basal pré-
operatório, segundo grupo e momento de avaliação em
dias..........................................................................................
43
Figura 15 - Representação gráfica da porcentagem de diminuição da
densidade celular endotelial em relação ao valor basal pré-
operatório, segundo grupo e momento de avaliação em
dias..........................................................................................
45
Figura 16 - Representação gráfica da porcentagem de aumento da área
celular endotelial em relação ao valor basal pré-operatório,
segundo grupo e momento de avaliação em dias..................
46
Figura 17 - Representação gráfica dos valores de mediana de pressão
intra-ocular do olho operado, segundo grupo e momento de
avaliação em dias...................................................................
48
Figura 18 - Representação gráfica dos valores médios de espessura
corneana do olho operado, segundo grupo e momento de
avaliação em dias...................................................................
49
Figura 19 - Representação gráfica dos valores médios de densidade
celular endotelial do olho operado, segundo grupo e
momento de avaliação em dias..............................................
50
Figura 20 - Representação gráfica dos valores médios de área celular
endotelial do olho operado, segundo grupo e momento de
avaliação em dias...................................................................
51
Figura 21 - Gráfico de correlação entre densidade celular endotelial e
espessura corneana, por meio de variação numérica entre
pré (M
0
) e pós-operatório (M
7
)................................................
51
Figura 22 - Gráfico de correlação entre densidade celular endotelial e
PIO, por meio de variação numérica entre pré (M
0
) e pós-
operatório (M
7
)........................................................................
52
Figura 23 - Gráfico de correlação entre densidade celular endotelial e
área celular endotelial com linha de tendência dos valores,
por meio de variação numérica entre pré (M
0
) e pós-
operatório (M
7
)........................................................................
52
Figura 24 - Gráfico de correlação entre espessura corneana e PIO, por
meio de variação numérica entre pré (M
0
) e pós-operatório
(M
7
).........................................................................................
53
xii
Figura 25 - Gráfico de correlação entre tempo de ultra-som utilizado e
variação numérica pós-operatória (M
7
) da densidade celular
endotelial.................................................................................
54
Figura 26 - Gráfico de correlação entre tempo de ultra-som utilizado e
variação numérica pós-operatória (M
7
) da espessura
corneana.................................................................................
55
Figura 27 - Gráfico de correlação entre tempo de ultra-som utilizado e
variação numérica pós-operatória (M
1
) da PIO.......................
55
Figura 28 - Acompanhamento pós-operatório referente ao animal n
0
3
(grupo 1). A: 1 dia (M
1
) de pós-operatório; B: 7 dias (M
7
) de
pós-operatório; C: 28 dias (M
28
) de pós-operatório; D: 60
dias (M
60
) de pós-operatório...................................................
56
Figura 29 - Acompanhamento pós-operatório referente ao animal n
0
12
(grupo 2). A: 1 dia (M
1
) de pós-operatório; B: 14 dias (M
14
)
de pós-operatório; C: 21 dias (M
21
) de pós-operatório; D: 28
dias (M
28
) de pós-operatório...................................................
57
Figura 30 - Opacidade corneana observada ao primeiro dia (
M
1
) de
pós-operatório, referente ao animal n
0
2 (grupo 1).................
58
Figura 31 - Fibrina observada aos 7 dias (
M
7
) de pós-operatório,
referente ao animal n
0
2 (grupo 1)..........................................
58
Figura 32 - Glaucoma observado aos 7 dias (
M
7
) de pós-operatório,
referente ao animal n
0
16 (grupo 2)........................................
58
Figura 33 - Fotomicrografia especular referente ao animal n
0
9 (grupo
1), realizada no pré-operatório (M
0
). Mensurações: T:
espessura corneana (µm); N: número de células
selecionadas para amostragem; MIN: menor área celular
(µm
2
) aferida; MAX: maior área celular (µm
2
) aferida; AVG:
média das áreas celulares (µm
2
) selecionadas; SD: desvio
padrão; CV: coeficiente de variação (%); CD: densidade
celular (células/mm
2
). A: seleção do campo; B: seleção da
amostragem de células...........................................................
59
Figura 34 - Fotomicrografia especular referente ao animal n
0
9 (grupo
1), realizada aos 28 dias (M
28
) de pós-operatório. Nota-se
diminuição da densidade celular e aumento da área celular,
acompanhados de incremento no grau de pleomorfismo e
polimegatismo das células endoteliais....................................
59
xiii
LISTA DE ABREVIAÇÕES E SÍMBOLOS
ml – mililitro
mm – milímetro
mm
2
– milímetro quadrado
min – minuto
h – hora
½ – meio
ppm – pulsos por minuto
mg/kg – miligramas por kilograma
mmHg – milímetros de mercúrio
cc/min – centímetros cúbicos por minuto
µm – micrômetro
µm
2
– micrômetro quadrado
células/mm
2
– células por milímetro quadrado
mPs – mili-Pascal por segundo
MHz - megahertz
K – milhares
D – Daltons
®
– marca registrada
º – graus
% – porcentagem
SRD – sem raça definida
PIO – pressão intra-ocular
LIO – lente intra-ocular
US – ultra-som
BSS – solução salina balanceada
IM – intramuscular
I/A – irrigação/aspiração
r – coeficiente de correlação de Pearson
xiv
SUMÁRIO
RESUMO....................................................................................................... 1
ABSTRACT.................................................................................................... 2
1 INTRODUÇÃO..................................................................................... 4
2 REVISÃO DA LITERATURA................................................................ 7
3 OBJETIVOS..........................................................................................
19
4 MATERIAL E MÉTODOS..................................................................... 21
4.1 Animais.......................................................................................... 21
4.2 Grupos experimentais.................................................................... 22
4.3 Procedimento cirúrgico................................................................... 23
4.3.1 Pré-operatório....................................................................... 23
4.3.2 Anestesia.............................................................................. 23
4.3.3 Trans-operatório................................................................... 23
4.3.4 Pós-operatório...................................................................... 25
4.4 Parâmetros analisados.................................................................. 25
4.4.1 Avaliação clínica................................................................... 25
4.4.2 Pressão intra-ocular.............................................................. 26
4.4.3 Espessura corneana, densidade e área celulares do
endotélio corneano........................................................................
26
4.5 Análise estatística...........................................................................
26
5 RESULTADOS..................................................................................... 29
5.1 Avaliação clínica............................................................................. 29
5.1.1 Secreção ocular.................................................................... 29
5.1.2 Blefaroespasmo.................................................................... 31
5.1.3 Hiperemia conjuntival............................................................
33
xv
5.1.4 Quemose...............................................................................
35
5.1.5 Opacidade corneana.............................................................
37
5.1.6 Fibrina................................................................................... 39
5.2 Pressão intra-ocular....................................................................... 41
5.3 Espessura corneana.......................................................................
42
5.4 Densidade celular endotelial.......................................................... 44
5.5 Área celular endotelial.................................................................... 45
5.6 Análise estatística...........................................................................
47
5.6.1 Pressão intra-ocular.............................................................. 47
5.6.2 Espessura corneana............................................................. 48
5.6.3 Densidade celular endotelial................................................. 49
5.6.4 Área celular endotelial.......................................................... 50
5.7 Correlações entre as variáveis mensuradas.................................. 51
5.8 Correlação entre tempo de ultra-som e variáveis mensuradas..... 53
6 DISCUSSÃO.........................................................................................
61
7 CONCLUSÕES.................................................................................... 71
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................... 74
9 TRABALHO CIENTÍFICO..................................................................... 85
________________________________________________________
Resumo
CHIURCIU, J.L.V. Análise comparativa de dois viscoelásticos dispersivos
na facoemulsificação em cães portadores de catarata. Botucatu, 2008. 77p.
Tese (Doutorado) – Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Campus
de Botucatu. Universidade Estadual Paulista.
RESUMO
Com o trabalho, teve-se por objetivo analisar individual e comparativamente o
desempenho de dois viscoelásticos, hialuronato de sódio 3% associado ao
sulfato de condroitina 4% e hidroxipropilmetilcelulose 2%, frente à
facoemulsificação em cães portadores de catarata madura, por meio da
avaliação das alterações clínicas e variações das células endoteliais,
espessura corneana e pressão intra-ocular (PIO). Foram utilizados 20 cães
distribuídos em dois grupos, cada qual utilizando um dos viscoelásticos. A
técnica cirúrgica adotada a foi facoemulsificação bimanual. As avaliações
clínicas e tonométricas foram efetuadas antes e após o ato cirúrgico , em 1, 7,
14, 21, 28 e 60 dias de pós-operatório e a microscopia especular, antes e após
7, 28 e 60 dias. Foi efetuada a correlação entre tempo de ultra-som utilizado e
as variáveis estudadas, bem como das variáveis entre sí. Utilizando-se
hidroxipropilmetilcelulose 2%, ocorreu opacidade corneana, formação de fibrina
e hiperemia conjuntival mais freqüentemente e de maior intensidade no período
inicial. Não houve diferença estatística entre os grupos na variação da PIO,
com exceção da medida feita aos 14 dias, quando foi significativamente maior
com o uso de hialuronato de sódio 3% e sulfato de condroitina 4%. Não houve
diferença estatística entre os grupos nos parâmetros relacionados ao endotélio.
Correlação de concordância significativa foi observada somente entre
densidade e área celular endotelial. O uso de hialuronato de sódio 3% e sulfato
de condroitina 4% é vantajoso nos casos de densidade celular endotelial
próxima ao limite inferior de normalidade.
Palavras-chave: Cão; Catarata; Facoemulsificação; Viscoelástico.
_________________________________________________________________Abstract
CHIURCIU, J.L.V. Comparative analysis of two dispersive viscoelastic
substances in the phacoemulsification on dogs with cataract. Botucatu,
2008. 83p. Tese (Doutorado) – Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia,
Campus de Botucatu. Universidade Estadual Paulista.
ABSTRACT
The study aimed to assess the clinical changes and variations of the endothelial
cells, corneal thickness and intra-ocular pressure (IOP) front to the
facoemulsificação on dogs carriers of cataract, using viscoelastic substances
the base of sodium hyaluronate 3% and sodium chondroitin sulfate 4% and
comparing it with hidroxipropilmetilcelulose 2%. Twenty dogs were used
distributed in two equal groups, each using one of viscoelástic materials. The
surgical technique used was phaco bimanual. The clinical and tonometric
evaluations were made before and after 1, 7, 14, 21, 28 and 60 days of surgery
and specular microscopy before and after 7, 28 and 60 days. Correlation
between time of used ultrasound and the studied variable, as well as of the
variables among itself was effected. Hidroxipropilmetilcelulose 2% developed
more incidence frequent and of bigger intensity in the corneal opacity, formation
of fibrin and conjunctival hyperemia in the initial period. There was no statistical
difference between the groups in the variation in IOP, except to 14 day, which
was significantly higher with the use of sodium hyaluronate 3% and chondroitin
sulfate 4%. There was no statistical difference between the groups in the
parameters related to the endothelium, with slight decrease in endothelial cell
density and increase of cell area with the use of hydroxypropyl 2%. Significant
correlation was only observed between density and endothelial cellular area.
The use of sodium hyaluronate 3% and chondroitin sulfate 4% is advantageous
in cases of endothelial cell density near to the lower limit of normality.
Keyword: Dog; Cataract; Phacoemulsification; Viscoelastic substances.
___________________________________________________________Introdução
4
1 INTRODUÇÃO
A catarata é definida como uma afecção que resulta na opacificação da
cápsula ou fibras do cristalino, decorrente de alterações da arquitetura lamelar
destas estruturas. Apresenta-se como condição que freqüentemente acomete
algumas raças de cães e é uma das principais causas de cegueira nesta
espécie (BARNETT, 1985, JOHNSON e MILLER, 1990, GELATT, 1991,
GLOVER e CONSTANTINESCU, 1997).
É consenso mundial a abordagem cirúrgica como único tratamento da
catarata, quer seja no homem ou nos animais (FISCHER, 1989, DZIEZYC,
1990). A facoemulsificação é uma das técnicas cirúrgicas utilizadas para
remoção da catarata, e consiste na fragmentação do cristalino utilizando-se
ultra-som, com concomitante aspiração do material emulsificado através de
uma pequena incisão (DAVIDSON et al., 1991, NASISSE et al., 1991,
BISTNER, 1992, WILLIAMS et al., 1996).
As vantagens da facoemulsificação sobre as outras técnicas cirúrgicas
advêm da possibilidade de se realizarem incisões menores, que permitam
melhor estabilidade das estruturas intra-oculares durante o procedimento
cirúrgico e menor lesão aos tecidos. Além disso, a incisão pequena resulta em
mínima opacificação cicatricial, menor grau de astigmatismo induzido,
recuperação mais rápida e menor probabilidade de deiscência da sutura.
Entretanto, a descompensação da córnea decorrente de perda de células do
endotélio corneano é uma complicação possível durante o procedimento
(WHITLEY et al., 1993b, JAFFE et al., 1997).
Vários fatores podem afetar o endotélio corneano durante a
facoemulsificação, entre eles a turbulência dos fluidos e fragmentos do
cristalino, bolhas de ar produzidas durante o procedimento, energia ultra-sônica
direta e efeitos da solução de irrigação utilizada (DAVIS e LINDSTROM, 2000,
BEHNDIG e LUNDBERG, 2002, KIM et al., 2002, KISS et al., 2003).
___________________________________________________________Introdução
5
Nesse sentido, os materiais viscoelásticos assumem um papel
fundamental na segurança e eficácia da cirurgia de catarata, facilitando a
execução do procedimento pela manutenção do segmento anterior durante a
capsulorrexe e implante da lente intra-ocular, promovendo midríase pupilar e
protegendo o endotélio corneano do trauma cirúrgico (MILLER e COLVARD,
1999, TETZ et al., 2001).
Diversos viscoelásticos apresentando composições e concentrações
variadas estão disponíveis no mercado. Dentre estes, destacam-se os
compostos por hidroxipropilmetilcelulose, hialuronato de sódio e sulfato de
condroitina, utilizados rotineiramente na oftalmologia veterinária (GLOVER e
CONSTANTINESCU, 1997).
A realização do presente experimento foi estimulada pela possibilidade
de se avaliarem as alterações clínicas e variações das células endoteliais
corneanas, espessura corneana e pressão intra-ocular frente à
facoemulsificação em cães acometidos por catarata, utilizando-se dispositivo
viscoelástico a base de hialuronato de sódio 3% e sulfato de condroitina 4%
(Viscoat
®1
), comparativamente à hidroxipropilmetilcelulose 2% (Metilcelulose
2%
®2
).
1
Hialuronato de Sódio 3% + Sulfato de Condroitina 4% - Alcon - Brasil
2
Metilcelulose 2% - Ophthalmos - Brasil
____________________________________________________Revisão de Literatura
7
2 REVISÃO DA LITERATURA
O cristalino, ou lente, é uma estrutura elipsóide, biconvexa, transparente
e avascular, ancorada equatorialmente ao corpo ciliar através das fibras
zonulares, que o mantém suspenso posteriormente à íris e anteriormente ao
vítreo. É composto por uma cápsula externa de membrana basal, epitélio
anterior, fibras diferenciadas e substância amorfa, podendo ser dividido em
regiões denominadas córtex (região externa, próxima à cápsula) e núcleo
(região central). Devido à sua condição avascular, a nutrição do cristalino
provém do humor aquoso e do vítreo (SLATTER, 1990). As funções do
cristalino consistem na transmissão e refração da luz, possibilitadas devido à
sua transparência e curvatura, além de focalização da imagem na retina
proporcionada pela sua capacidade de acomodação (SLATTER, 1990,
GELATT, 1991).
De acordo com Gelatt (2003), o cristalino canino é, proporcionalmente,
maior que o humano, possuindo um volume de aproximadamente 0,5 ml,
espessura anteroposterior de 7 mm e diâmetro equatorial de 10mm. Seu poder
dióptrico está em torno de 40 a 41 Dioptrias. A perda da transparência é quase
invariavelmente um denominador comum em todas as doenças da lente,
portanto, a catarata está entre as lesões intra-oculares mais comuns no cão.
Catarata pode ser definida como uma afecção inespecífica que resulta
na opacificação da cápsula ou fibras do cristalino, decorrente de alterações da
____________________________________________________Revisão de Literatura
8
estar relacionado às suas complicações, ocorrência de uveíte induzida,
prognóstico para visão e abordagem cirúrgica (SLATTER, 2005).
Embora, no passado, diversas terapias médicas tenham sido propostas
para o tratamento da catarata, estudos posteriores revelaram sua ineficiência,
retardando a terapia efetiva e reduzindo a chance de sucesso por permitir sua
evolução e ausência de tratamento da uveíte induzida (SLATTER, 2005).
Atualmente, é consenso mundial a abordagem cirúrgica como único
tratamento, quer seja no homem ou em animais (FISCHER, 1989, DZIEZYC,
1990).
A primeira remoção cirúrgica de catarata em cão foi descrita na Europa
no ano de 1880, mas a técnica só tornou-se uma prática médica veterinária por
volta do ano 1950 (WHITLEY et al., 1993a). As técnicas cirúrgicas utilizadas
têm evoluído com o passar dos anos, sempre no intuito de aumentar os índices
de sucesso, com diminuição das complicações. A técnica intracapsular foi a
primeira a ser utilizada e consistia na remoção do cristalino inteiro (núcleo,
córtex e cápsulas) através de uma incisão ampla da córnea próxima ou sobre o
limbo. Esta, porém, apresentava inúmeras complicações pós-operatórias, as
quais comprometiam os índices de sucesso e determinaram praticamente o
seu abandono (sendo indicada apenas em casos específicos de luxação de
cristalino), em prol da técnica de extração extracapsular (DZIEZYC, 1990,
WHITLEY et al., 1993b, WILLIAMS et al., 1996).
O procedimento extracapsular foi a técnica de escolha para remoção da
catarata por aproximadamente 25 anos (DZIEZYC, 1990, BIGELBACH, 1993,
WHITLEY et al., 1993b). Neste, o núcleo do cristalino é extraído após a
abertura e remoção parcial da cápsula anterior, sendo mantida a cápsula
posterior. Tal procedimento determinou a diminuição das complicações, porém
persistia o inconveniente da necessidade de uma grande incisão corneana ou
límbica, que induzem ao colapso da câmara anterior e excessiva uveíte pós-
operatória (ROOKS et al., 1985, DZIEZYC, 1990, BIGELBACH, 1993,
WHITLEY et al., 1993a, WHITLEY et al., 1993b).
____________________________________________________Revisão de Literatura
9
Atualmente, a facoemulsificação é a técnica de escolha para remoção da
catarata, e consiste na fragmentação do cristalino utilizando-se ultra-som
(emulsificação), com concomitante aspiração do material emulsificado através
de uma pequena incisão. Este procedimento deve ser realizado segundo uma
sequência de eventos dependentes entre sí: incisão, injeção de viscoelástico,
capsulorrexe, hidrodissecção e hidrodelineação, facoemulsificação do
cristalino, inserção de lente intra-ocular (LIO) e fechamento (DAVIDSON et al.,
1991, NASISSE et al., 1991, BISTNER, 1992, WILLIAMS et al., 1996, GLOVER
e CONSTANTINESCU, 1997).
Na oftalmologia veterinária a incisão principal deve ser
preferencialmente corneana, realizada na região periférica superior da córnea e
anterior ao limbo, confeccionada em 3 planos (auto-selante), a fim de
proporcionar maior segurança (GLOVER e CONSTANTINESCU, 1997). O
tamanho da incisão esta diretamente relacionado ao tamanho da ponteira do
aparelho de facoemulsificação e, também, ao diâmetro da lente intra-ocular a
ser utilizada. A técnica bimanual requer uma segunda incisão, denominada
auxiliar, cuja localização é de, aproximadamente, 80° da incisão principal. Ela
possibilita a introdução do manipulador do cristalino, utilizado para rotacionar o
núcleo e auxiliar na fratura do mesmo (DAVIDSON et al., 1991, NASISSE et al.,
1991).
Logo após a incisão, introduz-se o material viscoelástico por meio de
cânula e seringa, que mantém a câmara anterior formada e protege as
estruturas intra-oculares, principalmente o endotélio corneano. A seguir, deve
ser confeccionada a capsulorrexe, definida como técnica na qual se incisa a
cápsula anterior, respeitando suas propriedades mecânicas, formando um
círculo completo. A capsulorrexe curvilínea continua proporciona grande parte
da segurança necessária à execução da facoemulsificação, mas constitui
também uma das etapas mais difíceis. Consiste na remoção da parte central da
cápsula anterior, de borda contínua, sem pontos de falha que permitam à
cápsula rasgar-se no sentido radial. É realizada com auxilio de cistitimo ou
pinça de Ultrata após a incisão corneana, levantando-se um retalho que será
rebatido para formação da abertura (GLOVER e CONSTANTINESCU, 1997).
____________________________________________________Revisão de Literatura
10
A hidrodissecção é feita utilizando-se uma cânula de irrigação,
introduzida logo abaixo da borda da capsulorrexe, procedendo-se um
movimento de elevação das bordas da cápsula anterior, seguida da infusão,
com certa pressão, de solução salina balanceada (BSS). O líquido irá
propagar-se pela face posterior e drenar pelo lado oposto, formando uma onda
líquida, observável somente nas cataratas em fases de desenvolvimento mais
precoces, nas quais a opacidade do núcleo não se apresenta tão pronunciada.
Após a hidrodissecção, torna-se possível rotacionar o núcleo utilizando
instrumento auxiliar ou a própria cânula. A hidrodelineação, procedimento
rotineiramente utilizado em oftalmologia humana, consiste em separar o córtex
do epinúcleo e, quando possível, o epinúcleo do núcleo com catarata. No cão,
as regiões do cristalino não se apresentam tão distintas como no homem; em
razão disso, em oftalmologia veterinária não se utiliza tal manobra como prática
rotineira na cirurgia de facoemulsificação (GLOVER e CONSTANTINESCU,
1997).
Existem diversas técnicas para a facoemulsificação do cristalino. Por
meio de uma caneta introduzida na incisão, o núcleo é emulsificado após ser
fraturado, ou seja, triturado pelo deslocamento mecânico da ponteira, e retirado
por aspiração pela mesma caneta. A constante irrigação local permite que o
oftalmologista trabalhe com a câmara anterior formada, garantindo assim,
maior estabilidade das estruturas intra-oculares. Uma bomba a vácuo ou
peristáltica é responsável pela aspiração dos fluidos e fragmentos triturados do
cristalino. Os fluidos e uma pequena capa da ponteira (luva) da caneta de
facoemulsificação evitam que haja super aquecimento do processo ultra-
sônico, que poderia causar queimaduras nas estruturas vizinhas, em especial
na íris e na córnea (DAVIDSON et al., 1991, NASISSE et al., 1991).
Uma das principais evoluções técnicas reside no anseio de emulsificar o
núcleo utilizando a menor quantidade possível de ultra-som e,
conseqüentemente, aumentando a necessidade do vácuo (WILLIAMS et al.,
1996).
Com relação ao implante da LIO, atualmente substitui-se o cristalino
humano por uma prótese intra-ocular, a fim de se mimetizarem as propriedades
fisiológicas da lente natural (WILKIE et al., 2005). No entanto, existe
controvérsia considerável se a melhora funcional após a inserção da LIO
____________________________________________________Revisão de Literatura
11
veterinária justifica o custo e as complicações adicionais, dentre elas a
proliferação do epitélio lenticular e sua opacidade, descentralização e
deslocamento da lente e, principalmente, agravamento da uveíte pós-
operatória, envolvidas no seu implante (RODRIGUES, 2004, SLATTER, 2005,
MOBRICCI, 2006).
Após a remoção do viscoelástico, é feita a sutura das incisões com fio
nylon 10-0 em padrão simples separado, podendo-se optar por realizar a
hidroclusão, provocando edema das bordas da incisão, o que facilitará o seu
fechamento. A seguir, através de uma cânula, é facultativo introduzir uma bolha
de ar, que auxiliará na formação da câmara anterior (GLOVER e
CONSTANTINESCU, 1997).
Segundo Whitley et al. (1993a), na oftalmologia humana as taxas de
sucesso utilizando a técnica de facoemulsificação podem alcançar 95%,
apresentando-se superior às demais. As vantagens da facoemulsificação
advêm da possibilidade da pequena incisão, que raramente induz ao colapso
da câmara anterior, além de permitir ao cirurgião melhor controle das estruturas
intra-oculares durante o procedimento cirúrgico e menor lesão aos tecidos,
diminuindo significativamente a iridociclite pós-operatória. Além disso, a incisão
pequena resulta em mínima opacificação cicatricial, menor grau de
astigmatismo induzido, recuperação mais rápida e uma menor probabilidade de
deiscência da sutura (WHITLEY et al., 1993b, JAFFE et al., 1997). Entretanto,
a opacidade ou a descompensação da córnea, decorrente de perda de células
do endotélio corneano, é uma complicação factível.
O endotélio consiste em uma monocamada de células achatadas,
geralmente hexagonais ou poligonais em forma de mosaico, localizadas na
superfície posterior da córnea (SPENCER, 1986). Cabe ao endotélio a
manutenção da transparência corneana, vital à transmissão da luz, já que
regula a composição de íons em toda a córnea, mantendo sua hidratação e,
conseqüentemente, espessura e transparência constantes (HOPPENREIJS et
al., 1996). O número de células endoteliais na espécie canina é de,
aproximadamente, 2500 a 2800 por mm
2
, com espessura corneana central
variando de 500 a 600 µm; decorre descompensação corneana permanente
quando a densidade celular endotelial diminuir para valores abaixo de 800
células/mm
2
(WHITLEY e GILGER, 1999, SLATTER, 2005).
____________________________________________________Revisão de Literatura
12
A reparação do endotélio corneano é limitada e se dá por migração e
hipertrofia de células remanescentes em substituição à perda de células
endoteliais, com pouca contribuição de mitoses celulares (MURPHY et al.,
1984, HOPPENREIJS et al., 1996, RODRIGUES, 2004, PIGATTO et al., 2006).
Durante as fases iniciais da reparação, ocorrem alterações dos parâmetros
morfométricos das células, por aumento no seu tamanho (polimegatismo) e
perda da forma hexagonal homogênea (pleomorfismo). Uma vez recoberta a
área lesada, decorrem transformações e rearranjos celulares. A diminuição na
densidade das células vem acompanhada de um incremento no grau de
pleomorfismo, sendo acentuado o aumento de tamanho e a perda do formato
hexagonal (LAING, 1976, BLATT et al., 1979, BAROODY et al., 1987,
CARLSON et al., 1988). Em um endotélio com maior grau de pleomorfismo e
polimegatismo, as intercorrências advindas de traumas cirúrgicos passam a ser
mais significativas (RAO et al., 1982).
Vários fatores podem afetar o endotélio durante a facoemulsificação, tais
como: trauma mecânico direto pela incisão; turbulência dos fluidos e
fragmentos do cristalino; bolhas de ar; toque inadvertido no endotélio pelo
instrumental ou lente intra-ocular; energia ultra-sônica direta ou indiretamente
pela formação de radicais livres; e efeitos da solução de irrigação utilizada
(DAVIS e LINDSTROM, 2000, BEHNDIG e LUNDBERG, 2002, KIM et al.,
2002, KISS et al., 2003). Essas lesões resultam em edema transitório com
conseqüente aumento da espessura corneana, causado pela diminuição da
função endotelial que ocorre em graus variáveis e, por vezes, subclínicos
(BEHNDIG e LUNDBERG, 2002, AUGUSTIN e DICK, 2004). Neste sentido, os
materiais viscoelásticos assumem um papel fundamental na segurança e
eficácia da cirurgia de catarata, facilitando a execução do procedimento pela
manutenção do espaço dentro do segmento anterior durante a capsulorrexis e
implante da lente intra-ocular, acentuando a midríase pupilar e protegendo o
endotélio do trauma cirúrgico (MILLER e COLVARD, 1999, TETZ et al., 2001).
As substâncias viscoelásticas utilizadas em cirurgias intra-oculares são
baseadas em três componentes, a hidroxipropilmetilcelulose, o hialuronato de
sódio e o sulfato de condroitina, diferindo na sua concentração e no fabricante.
Elas possuem quatro propriedades: viscosidade; pseudoplasticidade;
____________________________________________________Revisão de Literatura
13
elasticidade e revestimento tissular (WILKIE e WILLIS, 1999, DAVIS e
LINDSTROM, 2000, TETZ et al., 2001, KARA JR., 2002).
A viscosidade refere-se à intensidade da força necessária para deslocar
o fluido de sua posição original, portanto, reflete a habilidade da substância
viscoelástica em criar e manter espaços anatômicos. Quanto maior for a
viscosidade do composto, mais energia será requerida para deslocá-lo. A
viscosidade é diretamente proporcional ao peso e comprimento da cadeia
molecular do agente (WILKIE e WILLIS, 1999, KARA JR., 2002).
A pseudoplasticidade diz respeito ao grau de diminuição na viscosidade
do agente, conforme o aumento da velocidade com que a substância
viscoelástica movimenta-se em relação ao meio adjacente. Este aumento de
velocidade é denominado shear rate, termo que não apresenta tradução para o
português. Esta propriedade é muito importante na facoemulsificação, pois o
viscoelástico apresenta uma dinâmica de movimentação constante durante as
diferentes fases do procedimento. Quando o viscoelástico está em repouso o
shear rate é mínimo e a substância tem sua viscosidade máxima, por exemplo,
durante a capsulorrexe e a inserção da LIO. A viscosidade diminuirá com o
fluxo dos fluidos durante a fase de emulsificação do núcleo. O viscoelástico
apresentará sua menor viscosidade ao ser injetado, quando o shear rate é
máximo (WILKIE e WILLIS, 1999, TETZ et al., 2001, KARA JR., 2002,
AUGUSTIN e DICK, 2004)..
O comportamento das substâncias viscoelásticas frente as propriedades
difere, sendo que o sulfato de condroitina não sofre alterações decorrentes de
mudanças no shear rate, portanto não apresenta pseudoplasticidade. Já o
hialuronato de sódio e a hidroxipropilmetilcelulose possuem
pseudoplasticidade, e seu grau é influenciado primariamente por sua
concentração, independentemente do peso molecular da substância (WILKIE e
WILLIS, 1999, TETZ et al., 2001, KARA JR., 2002, AUGUSTIN e DICK, 2004).
A elasticidade refere-se à tendência do material em retornar a sua forma
habitual após deformação. Trata-se da propriedade que garante o
preenchimento e, em parte, a manutenção dos espaços intra-oculares (WILKIE
e WILLIS, 1999, KARA JR., 2002).
O revestimento tissular representa a aderência e revestimento da
substância viscoelástica a instrumentos e tecidos intra-oculares, sendo
____________________________________________________Revisão de Literatura
14
inversamente proporcional a sua tensão superficial e ao seu ângulo de contato.
As substâncias de baixo peso molecular são as que apresentam menor tensão
superficial e menor ângulo de contato, conferindo melhor proteção mecânica às
estruturas intra-oculares. Paralelamente, como os instrumentos cirúrgicos e as
LIOs possuem carga elétrica positiva, quanto mais negativa for a carga elétrica
do viscoelástico, maior será sua afinidade a esses materiais e melhor o seu
revestimento. O sulfato de condroitina é a substância que apresenta carga
elétrica mais negativa, em relação às demais (WILKIE e WILLIS, 1999, KARA
JR., 2002). Alguns autores demonstram a presença de receptores para o
hialuronato de sódio no endotélio corneano, acreditando existir um componente
extra de proteção endotelial biológica conferida por esse composto (KARA JR.,
2002).
As substâncias viscoelásticas também podem ser classificadas em
outras duas modalidades, as quais se baseiam no peso e comprimento de sua
cadeia molecular, sendo definidas como substâncias coesivas ou dispersivas
(WILKIE e WILLIS, 1999, MAAR et al, 2001, KARA JR., 2002).
Os viscoelásticos coesivos apresentam alto peso e longa cadeia
molecular, portanto, possuem alta viscosidade e pseudoplasticidade. Na
câmara anterior suas moléculas aderem entre si, formando uma massa coesa,
o que facilita a manutenção dos espaços cirúrgicos e a dilatação pupilar, no
entanto, não fornecem adequada proteção aos tecidos intra-oculares, entre
eles, o endotélio corneano. Os viscoelásticos coesivos são facilmente
aspirados da câmara anterior, e caso permaneçam no interior do bulbo do olho,
tendem a obstruir a malha trabecular, podendo elevar a pressão intra-ocular
(PIO) no período pós-operatório. Entretanto, a aspiração ocorre inclusive
durante a emulsificação do cristalino. Além disso, as substâncias coesivas são
mais transparentes em relação às dispersivas (WILKIE e WILLIS, 1999, MAAR
et al, 2001, KARA JR., 2002).
Os viscoelásticos dispersivos são constituídos por substâncias de baixo
peso e pequena cadeia molecular, possuindo baixa viscosidade e
pseudoplasticidade. Portanto, suas moléculas fragmentam-se e dispersam-se
pela câmara anterior, permanecendo nela durante toda a emulsificação. Devido
à sua baixa tensão superficial e ao seu pequeno ângulo de contato, estas
substâncias revestem e protegem melhor os tecidos intra-oculares, inclusive o
____________________________________________________Revisão de Literatura
15
endotélio da córnea. No entanto, são pouco eficientes para manter os espaços
cirúrgicos. Sua remoção ao final da cirurgia é mais trabalhosa, não sendo
possível aspiração em bloco. Contudo, caso o viscoelástico dispersivo
permaneça no interior do bulbo do olho após a cirurgia, a sua repercussão na
elevação da PIO no pós-operatório será relativamente menor à dos coesivos
(WILKIE e WILLIS, 1999, MAAR et al, 2001, KARA JR., 2002).
O hialuronato de sódio é um polímero endógeno encontrado no humor
vítreo, cordão umbilical, líquido sinovial e matriz celular de tecidos conectivos
de mamíferos. Solução com 1% de concentração deste composto tem a
viscosidade 500.000 vezes maior que o humor aquoso e suas características
de alta viscosidade em shear rate baixo previnem a saída através da incisão
cirúrgica atribuída a forças compressivas da córnea e do diafragma formado
pela íris, cristalino e vítreo (GERDING et al., 1990). Sulfato de condroitina, um
polímero biológico, possui um grupo sulfato e carga negativa dupla, ao invés de
simples, advinda de unidades repetidas de ácido glicurônico e N-
acetilgalactosamina. Esta carga negativa adicional acentua sua absorção às
cargas positivas tissulares, permitindo melhor proteção do endotélio corneano
(DAVIS e LINDSTROM, 2000, MAAR et al, 2001). Sua viscosidade é constante
em qualquer shear rate (GERDING et al., 1990). A metilcelulose é um polímero
da celulose altamente purificado, inerte e não pirogênico, combinado a grupos
de hidroxipropil a fim de aumentar sua natureza hidrofílica. Na concentração de
2%, a metilcelulose apresenta baixa viscosidade em shear rate baixo,
semelhante a outros viscoelásticos dispersivos (GERDING et al., 1990).
Existem etapas na facoemulsificação que podem ser facilitadas com a
utilização de determinados agentes viscoelásticos, porém cada caso deve ser
analisado de acordo com o momento cirúrgico, a habilidade e a preferência do
cirurgião (KARA JR. e MILANI, 2003).
Compostos com grande pseudoplasticidade são menos viscosos em
shear rate elevado, oferecendo pouca resistência ao passar por uma cânula de
lúmen estreito, utilizada para a injeção do viscoelástico na câmara anterior.
Substâncias pouco pseudoplásticas apresentam significante viscosidade
mesmo quando em shear rate alto, dificultando, ao menos no início, sua injeção
e fazendo-se necessário o uso de cânulas mais calibrosas, em especial
____________________________________________________Revisão de Literatura
16
cuidado com relação ao seu desprendimento da seringa (WILKIE e WILLIS,
1999, KARA JR. e MILANI, 2003).
Para a confecção da capsulorrexe, recomenda-se a utilização de um
composto coesivo, o qual será mais difícil de ser deslocado da câmara anterior
durante sua realização. Seu alto peso molecular forçará o diafragma da iris e o
cristalino em direção a porção posterior do bulbo ocular, contrapondo-se à
pressão vítrea, que tende a direcionar o “flap” da cápsula para a periferia,
diminuindo assim a tendência da cápsula anterior de correr para o equador do
cristalino no momento da confecção. Um viscoelástico dispersivo sairá mais
facilmente do olho com a manipulação e dificultará a visibilização, exigindo
maior habilidade do cirurgião, porém apresenta a vantagem de criar menor
resistência à movimentação intra-ocular dos instrumentos (KARA JR. e MILANI,
2003).
No momento da facoemulsificação, o composto coesivo é aspirado
rapidamente (em bloco) da câmara anterior. O grande fluxo hídrico e a
movimentação de particulas transcorrem praticamente sem a proteção
viscoelástica do endotélio corneano. Como a facoemulsificação é realizada em
sistema fechado, com manutenção do espaço cirúrgico pela infusão externa
controlada pela altura da garrafa, a preocupação passa a ser com a
preservação da integridade do endotélio. Portanto, nessa fase é recomendada
a utilização de um composto dispersivo, que se distribue pela câmara,
aderindo-se às estruturas oculares e resistindo à aspiração, especialmente em
casos de núcleos duros que exijam maior manipulação, e com cirurgiões que,
temendo lesar a cápsula posterior, trabalhem mais próximo à córnea (MAAR et
al, 2001, KARA JR. e MILANI, 2003).
Cirurgiões mais experientes, que procuram emulsificar o cristalino no
interior do saco capsular, possivelmente sintam maior incômodo com o
inconveniente da dificuldade de visibilização ao preencherem a câmara com
compostos dispersivos, além de dispensarem mais tempo na aspiração ao final
da cirurgia. Uma opção é utilizar, inicialmente, um agente dispersivo revestindo
o endotélio, e a seguir, completar o volume da câmara com um composto
coesivo, criando dois microambientes viscoelásticos, aproveitando as
vantagens de ambas as classes e minimizando suas desvantagens individuais
(KARA JR. e MILANI, 2003).
____________________________________________________Revisão de Literatura
17
A inserção da LIO deve ser realizada mediante a presença de agente
coesivo, para dilatar e manter o saco capsular formado. O inconveniente do
composto dispersivo nessa fase é a dificuldade de sua aspiração ao final da
cirurgia. A melhor combinação seria a utilização do viscoelástico dispersivo
superficialmente protegendo o endotélio, posição em que seria mais facilmente
aspirado, seguido pelo coesivo para preencher o saco capsular (WILKIE e
WILLIS, 1999, KARA JR. e MILANI, 2003).
Na situação de ruptura de cápsula posterior, deve-se evitar diminuir a
pressão na câmara anterior, para equilibrar a pressão vítrea que tende a
ampliar a rotura. Recomenda-se, em primeira instância, um viscoelástico
coesivo, de alto peso molecular, para contrapor-se à saída do vítreo. Caso seja
necessário prosseguir com a facoemulsificação, essa seria realizada acima do
plano da íris, evitando-se a migração de fragmentos nucleares à câmara vítrea.
Neste caso, o emprego de um agente dispersivo é importante, não apenas na
proteção endotelial, como também para resistir à aspiração e permanecer
selando a rotura (WILKIE e WILLIS, 1999, KARA JR. e MILANI, 2003).
Nos casos em que se opte por não aspirar o viscoelástico ao final do
procedimento, a fim de evitar maior tração vítrea, recomenda-se utilizar um
agente dispersivo para minimizar o aumento da PIO no pós-operatório precoce.
Por outro lado, caso a opção seja por implantar a LIO e, posteriormente, aspirar
o viscoelástico, é recomendado um composto coesivo, de fácil remoção
(JAFFE et al., 1997, KARA JR. e MILANI, 2003).
_____________________________________________________________Objetivos
19
3 OBJETIVOS
O objetivo ao realizar-se o experimento foi analisar, individual e
comparativamente, o desempenho de dois viscoelásticos, metilcelulose 2% e
Viscoat
®
, na facoemulsificação em cães portadores de catarata madura, por
meio de:
Avaliação dos sinais clínicos oculares apresentados após a
facoemulsificação;
Estudo das variações da pressão intra-ocular (mmHg) em
decorrência do procedimento;
Avaliação das alterações nas células endoteliais corneanas, com
base nas mensurações de:
espessura corneana (µm),
densidade celular endotelial (células/mm
2
),
área celular endotelial (µm
2
);
Correlação entre as variáveis mensuraveis;
Análise da influência do tempo efetivo de ultra-som sobre as
variáveis mensuráveis.
_____________________________________________________Mat erial e Métodos
21
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 ANIMAIS
Foram utilizados 20 animais da espécie canina (Canis familiaris), de
raças variadas e idades entre dois e 12 anos, machos e fêmeas, portadores de
catarata e não diabéticos (Tabela 1). Os grupos foram constituídos por cães
atendidos na rotina do Serviço de Oftalmologia do Hospital Veterinário da
Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia – Universidade Estadual
Paulista – UNESP – Câmpus de Botucatu, de acordo com os Princípios Éticos
na Experimentação Animal, aprovado pela Câmara de Ética em
Experimentação Animal. Protocolo nº 134/2005.
TABELA 1: Identificação dos animais utilizados no experimento.
ANIMAL (G1)
RAÇA SEXO IDADE
OLHO
OPERADO
1
Poodle Macho 4 anos esquerdo
2
Poodle Fêmea 4 anos
direito
3
Lhasa Apso Macho 2 anos
direito
4
Poodle Fêmea 12 anos
esquerdo
5
Poodle Macho 6 anos
esquerdo
6
SRD* Macho 8 anos
direito
7
Poodle Fêmea 4 anos
esquerdo
8
Poodle Fêmea 5 anos
direito
9
Poodle Macho 9 anos
esquerdo
10
Poodle Macho 10 anos
direito
ANIMAL
(G2)
11
Fox Terrier Fêmea 6 anos
direito
12
Dogo Argentino Macho 9 anos
direito
13
Poodle Fêmea 6 anos
esquerdo
14
Poodle Fêmea 12 anos
direito
15
Lhasa Apso Fêmea 5 anos
esquerdo
16
Poodle Fêmea 5 anos
direito
17
Poodle Fêmea 6 anos
direito
18
Poodle Macho 2 anos
esquerdo
19
Poodle Fêmea 8 anos
direito
20
Poodle Fêmea 4 anos
direito
* SRD: sem raça definida
_____________________________________________________Mat erial e Métodos
22
4.2 GRUPOS EXPERIMENTAIS
Os animais foram distribuidos em 2 grupos, designados G1 e G2,
descritos a seguir.
Grupo 1: Cães portadores de catarata madura submetidos à
facoemulsificação utilizando hidroxipropilmetilcelulose 2% (Metilcelulose 2%)
(Tabela 2) como dispositivo viscoelástico.
Grupo 2: Cães portadores de catarata madura submetidos à
facoemulsificação utilizando associação de hialuronato de sódio 3% e sulfato
de condroitina 2% (Viscoat
®
) (Tabela 2) como dispositivo viscoelástico.
TABELA 2: Identificação dos viscoelásticos quanto às características.
CARACTERÍSTICAS
Hidroxipropilmetilcelulose
2%
Hialuronato de sódio
3% + Sulfato de
condroitina 4%
Peso molecular (D)
80 K 525 K
Viscosidade (mPs)
4 K 41 K
Classificação
Dispersivo Dispersivo
Todos os cães foram submetidos ao exame clínico geral, incluindo
avaliação da glicemia sérica, para detecção e exclusão dos animais portadores
de diabetes. Subseqüentemente, foi realizado exame oftálmico em ambiente de
luminosidade controlada, dos anexos oculares e estruturas do segmento
anterior do bulbo ocular, por meio de biomicroscopia em lâmpada de fenda
1
.
Foram classificadas como maduras e incluídas no experimento as
cataratas com opacidade total do cristalino, em que não foi possível a
visibilização do reflexo de fundo por meio de iluminação direta. Foram
excluídas do experimento as cataratas classificadas como incipientes, imaturas
ou hipermaturas, além das cataratas traumáticas, secundárias a afecções pré-
existentes ou com complicações tais como sinéquias, sub-luxação ou luxação
de cristalino.
1
modelo SL-450, Nidek Co., Japan
_____________________________________________________Mat erial e Métodos
23
Avaliações complementares também foram realizadas como o teste de
produção de lágrima pelo método de Schirmer
2
, prova de fluoresceína sódica
3
e tonometria de aplanação
4
. Animais que apresentaram alterações oculares ou
sistêmicas que inviabilizassem a realização do procedimento foram
descartados.
O experimento foi realizado no modelo de simples-cego, sem
conhecimento do examinador com relação aos diferentes dispositivos
viscoelásticos utilizados. O sorteio da substância viscoelástica foi realizado no
pré-operatório. O cirurgião teve conhecimento do viscoelástico no momento da
cirurgia, devido às diferenças fisico-químicas e do acondicionamento
apresentado por cada dispositivo.
4.3 PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
4.3.1 Pré-operatório
O protocolo de tratamento pré-operatório foi iniciado três dias antes da
realização do procedimento cirúrgico, utilizando-se prednisona oral
5
(1mg/kg/24-24h), colírio de acetato de prednisolona 1%
6
(1gota/6-6h) e colírio
de ofloxacina 0,3%
7
(1gota/6-6h). Um dia antes da cirurgia foi empregada a
doxiciclina oral
8
(5mg/kg/12-12h) e colírio de atropina 1%
9
(1gota 24-24h).
4.3.2 Anestesia
O protocolo anestésico foi constituído de medicação pré-anestésica
utilizando-se levomepromazina
10
(0,5mg/kg IV), seguido de indução com
propofol
11
(5mg/kg IV) e manutenção com anestesia geral inalatória com
respiração controlada utilizando isoflurano
12
e vecurônio
13
(0,2mg/kg IV).
2
Teste de Schirmer - Ophthalmos - Brasil
3
Fluoresceína - Allergan - Brasil
4
modelo Tonopen XL , Mentor, Neatherlands
5
Meticorten - Schering-Plough - Brasil
6
Acetato de prednisolona 1% - Alcon - Brasil
7
Ofloxacina 0,3% - Alcon - Brasil
8
Doxitec - Syntec - Brasil
9
Atropina 1% - Allergan - Brasil
10
Neozine - Rhodia Pharma - Brasil
11
Diprivan - Zeneca - Brasil
12
Isoflurane - Cristália - Brasil
13
Norcuron - Akzo Organon Teknika - Brasil
_____________________________________________________Mat erial e Métodos
24
4.3.3 Trans-operatório
O animal foi colocado em decúbito lateral, com a cabeça posicionada
perpendicularmente à mesa com o auxílio de uma hemi-circunferência de
Isopor
®
, com a utilização de blefarostato de Barraquier
14
para a abertura das
palpebras. A técnica cirúrgica adotada para remoção da catarata foi a de
facoemulsificação bimanual, com duas incisões, uma principal e outra auxiliar,
ambas localizadas em córnea clara, a aproximadamente 1mm do limbo. A
incisão principal foi confeccionada de forma tunelizada, em posição 10 horas,
utilizando-se bisturi angulado 3.2mm
15
. A incisão auxiliar, situada em posição 2
horas, foi realizada com bisturi 15°
16
.
Após as incisões, foi injetado 0,2ml de epinefrina
17
na câmara anterior,
com a finalidade de promover midríase pupilar. Para melhor visibilização
durante a capsulorrexe, foi injetado Azul Tripan
18
acima da cápsula anterior do
cristalino e, posteriormente, Metilcelulose 2% ou Viscoat
®
(de acordo com o
grupo experimental), de forma a preencher toda câmara anterior. Em seguida
foi confeccionada capsulorrexe circular contínua, com auxílio de cistítimo e
pinça de Ultrata
19
, hidrodissecção, rotação e facoemulsificação do núcleo com
aparelho de facoemulsificação
20
, utilizando ponteira Flared Standard 30°
21
com
luva de silicone, Linha I/A ½
22
e Solução Salina Balanceada
23
(BSS).
A técnica de fratura utilizada foi stop and chop com manipulador de lente
Nagahara
24
e os parâmetros de facoemulsificação foram fixados em 60% de
poder de ultra-som pulsado em 12 ppm e 40 cc/min de taxa de aspiração, com
vácuo de 400 mmHg e altura da garrafa em 100cm em relação à cabeça do
animal. Foi procedida aspiração dos restos corticais do cristalino por meio da
caneta de irrigação/aspiração do aparelho, utilizan
_____________________________________________________Mat erial e Métodos
25
O procedimento foi finalizado com aspiração das substâncias
viscoelásticas remanescentes, injeção de bolha de ar na câmara anterior e
hidratação das bordas das incisões, com um ponto simples sepultado na
incisão principal, utilizando-se fio mononailon 10-0
25
. Foi aplicado meloxicam
26
(0,1mg/kg IV). A facoemulsificação foi procedida unilateralmente, sendo
anotadas as intercorrências e o tempo de ultra-som efetivo utilizado.
O tempo de ultra-som efetivo considerado neste estudo representou a
quantidade, expressa em minutos, do uso do aparelho de facoemulsificação
com o estágio 3 do pedal acionado, momento esse no qual a ponteira
apresentou movimento oscilatório longitudinal ultra-sônico (fixado em 60% da
potência total de 40 MHz em todas as cirurgias), além da irrigação e aspiração.
A contagem foi feita pelo próprio aparelho de facoemulsificação.
4.3.4 Pós-operatório
O protocolo de medicação para os animais operados foi constituído por
prednisona oral (1mg/kg/12-12h/14dias, posteriormente 1mg/kg/24-24h/7dias e
1mg/kg/48-48h/7dias), doxiciclina oral (5mg/kg/12-12h/10dias), meloxicam oral
(0,1mg/kg/24-24h/7dias) e medicações tópicas, utilizando-se colírio de acetato
de prednisolona 1% (1gota/2-2h/3dias, posteriormente 1gota/3-3h/4dias,
1gota/4-4horas/7dias, 1gota/6-6h/14dias e 1gota/8-8h/7dias), colírio de
ofloxacina 0,3% (1gota/4-4h/7dias), colírio de cetrolaco de trometamina
27
(1gota/8-8h/7dias)e colírio de atropina 1% (1gota/12-12h/7dias, posteriormente
1gota/24-24h/7dias e 1gota/48-48horas/14dias).
4.4 PARÂMETROS ANALISADOS
Todas as avaliações foram realizadas antes da facoemulsificação
(momento M
0
), sendo utilizadas como controle do próprio animal. As avaliações
clínicas e tonométricas foram realizadas após o ato cirúrgico , em 1, 7, 14, 21,
28 e 60 dias (momentos M
1
, M
7
, M
14
, M
21
, M
28
e M
60
, respectivamente). A
25
Nailon 10-0 - Alcon - Brasil
26
Meloxicam - União química - Brasil
27
Acular - Allergan - Brasil
_____________________________________________________Mat erial e Métodos
26
microscopia especular foi realizada sob sedação utilizando levomepromazina
(0,5mg/kg IM) e butorfanol
28
(0,2mg/kg IM), nos momentos M
7
, M
28
e M
60
.
4.4.1 Avaliação clínica
Os animais foram avaliados por meio de exame oftalmológico de anexos
oculares e segmento anterior do olho, mediante utilização de foco de luz e
biomicroscopia em lâmpada de fenda, para observação da evolução clínica dos
sinais de secreção ocular, blefaroespasmo, hiperemia conjuntival, quemose,
opacidade corneana e formação de fibrina; estas alterações foram quali-
quantificadas de forma subjetiva em: 0 – ausente; 1 – discreto; 2 – moderado; 3
– intenso (MUNGER, 2002).
4.4.2 Pressão intra-ocular
A aferição da pressão intra-ocular (mmHg) foi efetuada, após instilação
prévia do colírio de cloridrato de proximetacaína 0,5%
29
, utilizando tonômetro
eletrônico de aplanação. Foi adotado o valor médio após três medidas
consecutivas com coeficiente de variação de 5%, nos tempos previamente
descritos para as avaliações.
4.4.3 Espessura corneana, densidade e área celulares do endotélio
Para avaliação da espessura e endotelio da cornea, foi utilizado
microscópio especular
30
, tendo sido efetuadas fotomicrografias especulares de
três campos, com com contagem de 20 células por campo, da área central da
córnea. A avaliação das fotomicrografias contemplou a densidade
(células/mm
2
) e a área (µm
2
) das células endoteliais, bem como a espessura
total da córnea (µm).
28
Torbugesic - Fort Dodge - Brasil
29
Anestalcon - Alcon - Brasil
30
modelo SP 2000P, Topcon Europe, Netherlands
_____________________________________________________Mat erial e Métodos
27
4.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para se avaliar a variação da PIO, empregou-se análise de variância
não-paramétrica para o modelo de medidas repetidas em grupos
independentes, com nível de 5% de significância (p<0,05) (ZAR, 1999).
A avaliação dos valores de microscopia especular foi realizada
utilizando-se análise de variância para o modelo de medidas repetidas em
grupos independentes (análise de perfis médios), complementada com o teste
de comparações múltiplas de Hofelling, com nível de 5% de significância
(p<0,05) (JOHNSON e WICHERN, 2002).
O estudo das correlações foi realizado entre os valores de densidade
celular endotelial e espessura corneana, pressão intra-ocular (PIO) e área
celular endotelial, bem como entre espessura corneana e PIO. A correlação
entre tempo de ultra-som efetivo utilizado e cada uma das variáveis
mensuradas (densidade celular endotelial, espessura corneana e PIO) também
foi realizada.
As correlações foram avaliadas por meio de gráfico de dispersão, sendo
feita correlação linear simples e análise do coeficiente de correlação de
Pearson (r), com nível de 5% de significância (p<0,05) (CALLEGARI-
JACQUES, 2003).
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