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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
MESTRADO ACADÊMICO CUIDADOS CLÍNICOS EM SAÚDE
LARIZA MARTINS FALCÃO
CUIDADO À PESSOA COM HIPERTENSÃO ARTERIAL:
fundamentação no sistema interpessoal de King
FORTALEZA - CEARÁ
2007
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LARIZA MARTINS FALCÃO
CUIDADO À PESSOA COM HIPERTENSÃO ARTERIAL:
fundamentação no sistema interpessoal de King
Dissertação submetida à Coordenação do
Curso de Mestrado Acadêmico Cuidados
Clínicos em Saúde da Universidade Estadual
do Ceará, como requisito parcial para obtenção
do grau de Mestre em Enfermagem.
Orientadora: Profa. Dra. Lúcia de Fátima da
Silva.
Área de concentração: Cuidados Clínicos em
Enfermagem.
Linha de pesquisa: Processo de Cuidar em
Saúde e em Enfermagem.
FORTALEZA - CEARÁ
2007
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
MESTRADO ACADÊMICO CUIDADOS CLÍNICOS EM SAÚDE
CUIDADO À PESSOA COM HIPERTENSÃO ARTERIAL:
fundamentação no sistema interpessoal de King
Autora: Lariza Martins Falcão
Aprovada em: 26 / 02 / 2007
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________________________
Prof
a
. Dr
a
. Lúcia de Fátima da Silva (Orientadora)
Universidade Estadual do Ceará - UECE
__________________________________________________________
Prof
a
. Dr
a
. Marta Maria Coelho Damasceno (1ª Examinadora)
Universidade Federal de Fortaleza - UFC
__________________________________________________________
Prof
a
. Dr
a
. Maria Vilani Cavalcante Guedes (2ª Examinadora)
Universidade Estadual do Ceará - UECE
__________________________________________________________
Prof
a
. Dr
a
. Thereza Maria Magalhães Moreira (Examinadora Suplente)
Universidade Estadual do Ceará - UECE
Este estudo contou com o apoio financeiro
da Coordenação de Aperfeiçoamento de
Pessoal de Nível Superior (CAPES)
DEDICATÓRIA
A Deus e a Nossa Senhora, por estarem sempre presentes, iluminando e
guiando meus passos, e, principalmente, dando-me coragem para superar os
obstáculos desta caminhada.
Aos meus pais, Rejane e Luiz, por serem meus grandes exemplos, e,
pelos ensinamentos que me ajudaram a andar pela vida e a escolher os caminhos
para realizar minhas conquistas com responsabilidade e honestidade.
Ao meu companheiro e amigo Marcelo, fonte de alegria e amor em minha
vida. Seu apoio foi essencial nos momentos mais difíceis desta trajetória.
Aos meus irmãos, Patrícia, Luian e Pedro Luiz, pelo carinho e incentivo
constantes.
AGRADECIMENTOS
À professora Dra. Lúcia de Fátima, minha orientadora, pelas sugestões,
observações, ensinamentos e paciência com que sempre me atendeu. E,
principalmente, por todo o conhecimento a mim transmitido, tão útil à minha
formação pessoal e profissional.
Aos membros da banca, Dra. Marta Maria Coelho Damasceno, Dra. Maria
Vilani Cavalcante Guedes e Dra. Thereza Maria Magalhães Moreira, pelas valiosas
contribuições para o aprimoramento deste trabalho.
Aos docentes e discentes do Curso de Mestrado Acadêmico em Cuidados
Clínicos em Saúde, por colaborarem para a minha formação.
Aos membros do Grupo de Pesquisa Educação, Saúde e Sociedade, pelo
crescimento compartilhado.
Aos funcionários Rosa Amélia, Aroldo e Rafaela Martins, por terem me
ajudado sempre que precisei.
Aos profissionais integrantes da instituição do estudo, pela disposição e
atenção durante a coleta de dados.
A todos aqueles que não foram aqui mencionados, mas que, direta ou
indiretamente, contribuíram para a realização desse estudo.
RESUMO
O estudo objetivou identificar os conceitos do sistema interpessoal do Modelo
Conceitual de King, a partir dos discursos de clientes com hipertensão arterial, sobre
sua interação com enfermeiras e demais profissionais de saúde em um Serviço
Público de Saúde, analisar a contribuição deste relacionamento para sua adesão ao
tratamento e controle da hipertensão arterial, e analisar, também, o cuidado
educativo da enfermeira por ocasião da consulta de enfermagem à pessoa com
hipertensão arterial, à luz do conceito de papel de King. A investigação caracterizou-
se como um estudo de natureza descritiva com abordagem qualitativa. Teve como
lócus uma instituição pública de saúde especializada em atendimento ambulatorial
de nível secundário à pessoa com hipertensão arterial, situada na cidade de
Fortaleza-CE. A amostra foi aleatória e constou de 21 pessoas com hipertensão
arterial, classificadas como de alto risco, acompanhadas na instituição há, no
mínimo, um ano. Como instrumentos de coleta de dados foram utilizados o
formulário, a entrevista por pautas e a observação simples. Os dados provenientes
dos formulários foram analisados estatisticamente e os dados advindos das
entrevistas foram transcritos, lidos e analisados de acordo com a técnica de análise
de conteúdo. Cumpriram-se todos os aspectos éticos das pesquisas envolvendo
seres humanos. No referente aos conceitos do sistema interpessoal de King, foi
possível evidenciar que a relação interpessoal entre profissional da saúde, em
especial enfermeira, e o cliente, ocorrem diante de situações passíveis de favorecer
o alcance de metas, ou mesmo dificultar a adesão terapêutica. Entre os conceitos
sobressai o de transação, o qual pode ser compreendido como o resultado final dos
demais conceitos. Entretanto este conceito foi identificado em apenas dois dos
participantes, isto porque a instituição não assiste o cliente com o propósito de
alcançar metas. Segundo percebeu-se, para se obter transação faz-se necessário
que ocorra interação positiva entre profissional e cliente, esta mediante uma
comunicação terapêutica, cada um assumindo seu papel. Desse modo, são
minimizadas as situações de estresse desta interação. Conforme se conclui, é
indispensável uma compreensão dos conceitos do sistema interpessoal de King com
vistas a se entender de forma mais detalhada a interação entre profissional de saúde
e cliente. Assim, conseqüentemente, os profissionais poderão refletir sobre seu
processo interativo com os clientes no intuito de superar os obstáculos desta
interação, e sempre com o propósito do alcance de metas.
Descritores: Cuidado; Hipertensão Arterial; King - Modelo Conceitual.
ABSTRACT
The study had as goal the concepts of the interpersonal system of Ging Conceptual
Model, from the spcech of arterial hipertension clients, about their interaction with
nurses and other health professionals in a Public Heath Service, analyze the
contribution of this relatronship to their entry into the treatment and control the arterial
hipertension, and also analyze the educative care of the nurse in ocasion of the
nursing appointment to the person with arterial hipertension from the concept of King.
The investigation was characterized as a study of descriptive nature winth qualitative
approach. It had as place study, a public health institution specialized in ambulatorial
cases of secundary levels to a person winth arterial hipertension placed in Fortaleza-
CE. The sample was aleatory and had twenty-one arterial hipertension people,
classified as high risks, accompanied by the institution for, at least, a year. As
information collection instruments were used the form, the agenda interviews and
simple observation. The data came from the forms were statistically analized and the
data came from the interviews were used transcriptions, read and analized according
from the tecniques of contents with human beings were done. Referring to the
concepts of King Interpersonal System was possible to observe that the interpersonal
relation between the health professional, the nurse in a special way and the patient
occur in reach goals situations or difficult the therapeutic entry. Among the concepts
the dealing is in evidence, what cam be understood as a final result of the other
concepts. In the meantime, this concept was identified in only two participants, this
occur because the institution does not attend the patient with the objective of reach
goals. As perceived, to obtain the dealing is necessary to exist a positive interaction
between the professional and the patient through a therapeutic communication, each
one making its role. This way, the stress situations of this interaction are minimized.
To conclude, it is essential the compreehension of the concepts of King Interpersonal
System in order to understand the health professional and the client. So, in
consequence, the frofessionals will reflect on their interative process with the client to
overcome the obstacles of this interaction and always with the objective of reach
goals.
Descriptors: Care; Arterial Hipertension; King Conceptual Model.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuição da freqüência dos sujeitos segundo características pessoais
no campo amostral. Fortaleza-CE, 2006.................................................................p.47
Tabela 2 - Distribuição da freqüência dos sujeitos segundo os fatores de risco para
hipertensão arterial no campo amostral. Fortaleza-CE, 2006.................................p.51
Tabela 3 - Distribuição da freqüência dos sujeitos segundo os fatores de risco
cardiovascular no campo amostral. Fortaleza-CE, 2006.........................................p.53
Tabela 4 - Classe de anti-hipertensivos para o uso clínico nos participantes do
estudo. Fortaleza-CE, 2006.....................................................................................p.56
Tabela 5 - Classificação da pressão arterial dos participantes do estudo, conforme as
V Diretrizes Brasileiros de Hipertensão Arterial. Fortaleza-CE, 2006.....................p.58
LISTA DE QUADRO
Quadro 1 - Classificação da pressão arterial para adultos acima de 18 anos........p.23
SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS..............................................................................................
LISTA DE QUADRO...............................................................................................
1 INTRODUÇÃO...................................................................................................
2 OBJETIVOS........................................................................................................
3 REVISÃO DE LITERATURA...............................................................................
3.1 Hipertensão arterial.......................................................................................
3.2 Fatores de risco para hipertensão arterial.....................................................
3.3 Tratamento da hipertensão arterial...............................................................
3.4 Adesão terapêutica da pessoa com hipertensão arterial..............................
4 REFERENCIAL TEÓRICO-METODOLÓGICO...................................................
4.1 A teorista Imogene King................................................................................
4.2 O modelo conceitual de King........................................................................
4.3 O sistema interpessoal de King.....................................................................
4.4 Natureza do estudo.......................................................................................
4.5 Lócus do estudo............................................................................................
4.6 População e sujeitos do estudo....................................................................
4.7 Coleta de informações..................................................................................
4.8 Organização e interpretação das informações..............................................
4.9 Aspectos éticos gerais..................................................................................
5 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ....................................................................
5.1 A população estudada...................................................................................
5.2 Identificação dos conceitos do sistema interpessoal de King.......................
6 CONSIDERAÇÕES ANALÍTICAS.......................................................................
7 REFLEXÕES FINAIS..........................................................................................
8 REFERÊNCIAS...................................................................................................
APÊNDICES........................................................................................................
ANEXOS.............................................................................................................
8
9
11
21
22
22
25
27
30
33
33
33
35
39
40
41
42
44
46
47
47
59
97
103
104
111
117
1 INTRODUÇÃO
As doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs) têm se configurado em
nosso país como um grave problema de saúde pública e em decorrência dos seus
elevados índices de morbi-mortalidade. Este fato lhes atribui relevância
epidemiológica e social. Deste modo, tais agravos se tornam preocupação tanto no
âmbito da saúde coletiva como no cuidado na clínica hospitalar.
O enfoque nas DCNTs, no cenário brasileiro, iniciou-se nas últimas
décadas quando estas passaram, a partir de 1980, a liderar as causas de óbitos no
país, ultrapassando as taxas de mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias.
Tal fenômeno justificou-se mediante processo de transição demográfica (diminuição
das taxas de fecundidade e natalidade e aumento progressivo na expectativa de
vida), e pelo processo de transição epidemiológica (urbanização, maior e melhor
acesso aos serviços de saúde e aos meios diagnósticos, bem como mudanças
culturais expressivas) que culminaram no aumento das taxas de mortalidade por
DCNT (BRASIL, 2005).
Outro fator de relevância, quando se trata das DCNTs, são seus elevados
custos para o Sistema Único de Saúde (SUS), uma vez que estas doenças são de
longa duração, e quando não prevenidas ou tratadas de forma adequada,
apresentam complicações. Por tanto, estes adoecimentos podem gerar custos
diretos – no sistema de saúde; e custos indiretos – pelo aumento do absenteísmo,
aposentadorias precoces e perda da produtividade (BRASIL, 2005). Estas doenças
também pesam no orçamento dos países de maior renda e constituem enorme
encargo social e econômico (BRASIL, 2006).
No contexto das DCNTs, sobressai a hipertensão arterial pois ela está
associada à origem de muitas DCNTs, e é considerada uma das causas mais
importantes de redução da qualidade e expectativa de vida das pessoas acometidas
pela doença (MAGRO; SILVA; RICCIO, 1999; BRASIL, 2006). Além disto,
representa 40% das mortes por acidente vascular encefálico e 25% por doença
arterial coronariana, podendo vir a provocar complicações renais e vasculares
periféricas (BRASIL, 2006; V DIRETRIZES, 2006).
Com base nos estudos realizados no Brasil, a hipertensão arterial
apresenta uma prevalência estimada em cerca de 20% na população adulta
(BENSEÑOR; LOTUFO, 2004) e, aproximadamente, 66% das pessoas com mais de
60 anos (SOARES; JACOB FILHO, 2004). Em relação à população urbana adulta
brasileira, essa prevalência varia de 22,3% a 43,9% (V DIRETRIZES, 2006). Já com
base em medidas casuais da pressão arterial, estudos apontam prevalências de
40% a 50% na população adulta com mais de 40 anos de idade (BRASIL, 2006).
A hipertensão arterial pode ocorrer em qualquer idade e em situações
diversas. Contudo, é mais incidente em homens com até 50 anos, em mulheres após
os 50, em diabéticos e, principalmente, em pessoas com histórico de doença na
família. Nos idosos, a prevalência é de 65%, e em mulheres com idade superior a
75, a incidência pode atingir 80% (RIERA, 2000). Segundo o autor afirma: “A
hipertensão arterial constitui a primeira causa isolada de aposentadoria em nosso
país, sendo estimada em 19% do total. E a segunda maior causa circulatória de
internação, logo após a insuficiência cardíaca congestiva” (RIERA, 2000, p.3).
Lessa (1998) acrescenta que a prevalência da hipertensão arterial
aumenta com a idade e sua magnitude depende dos atributos
biológicos/demográficos das populações, do estilo de vida predominante em cada
uma delas, do ambiente físico e psicossocial, das características da organização dos
serviços e das respectivas interações entre esses vários elementos.
Normalmente a descoberta da hipertensão arterial se dá de modo quase
acidental, porquanto ela se desenvolve de forma insidiosa, assintomática e
silenciosa. Desse modo, a verificação da pressão arterial é a única maneira pela
qual se pode diagnosticar precocemente a doença. Isto faz com que apenas 50,8%
das pessoas hipertensas brasileiras reconheçam sua doença. Destas 40,5% se
encontram em tratamento, e apenas 10,4% com os níveis pressóricos controlados
(<140/90 mmHg) (V DIRETRIZES, 2006).
Ao se referir ao assunto, Amodeu (1995) faz um alerta, qual seja, a
procura dos serviços de saúde pela população está relacionada à presença de
sintomas. Conseqüentemente, na maioria das vezes, há um diagnóstico tardio
associado quase sempre com lesões em órgãos-alvo, pois o mais comum na
hipertensão arterial é a assintomaticidade. Este quadro transforma a hipertensão
arterial num problema de saúde pública, uma vez que quando não diagnosticada
precocemente e/ou iniciado tratamento o mais breve possível com vistas à
diminuição dos níveis pressóricos, ela pode reduzir a expectativa e a qualidade de
vida dessas pessoas.
Como afirmam Robbim, Kumar e Cotran (1996), a elevação da pressão
arterial é uma preocupação na área da saúde pública por três grandes motivos: é
muito comum, suas conseqüências são generalizadas e, algumas vezes,
catastróficas, além da doença permanecer assintomática por muitos anos.
Resumidamente, a hipertensão ocasiona transformações expressivas na
vida dos indivíduos, sejam elas na esfera psicológica, familiar, social ou econômica,
pela possibilidade de agravo em longo prazo (PIERIN; MION Jr., 2001).
Diante desta realidade, tais agravos impõem grandes desafios aos
responsáveis pela condução da saúde pública no nosso país. O primeiro destes
desafios é priorizar a vigilância e a prevenção das DCNTs e o segundo é conhecer o
modo de manifestação dessa epidemia na população (BRASIL, 2005). É preciso
considerar ainda que mesmo diante das altas tecnologias de saúde, no referente aos
métodos diagnósticos e terapêuticos hoje conhecidos, continuamos nos deparando
com o crescente aumento destas ocorrências.
Assim, investir na prevenção de complicações e na educação das
pessoas acometidas pela hipertensão arterial tem sido considerado fator relevante
pelas instituições de saúde, com vistas a propiciar uma melhor qualidade de vida
para os hipertensos, reduzindo suas complicações, bem como evitando a
hospitalização destas pessoas.
Nesta perspectiva, a intervenção dos profissionais de saúde tem se
direcionado para alcançar a adesão da população aos cuidados de promoção e
recuperação da saúde, assim como prevenção primária e secundária em face do
adoecimento real ou potencial.
Adesão é compreendida como as situações em que a pessoa assume
comportamento de alterar estilo de vida, seguir esquemas terapêuticos e dietéticos,
usar corretamente os medicamentos quando necessário, mantendo, portanto,
comportamentos correspondentes ao por ela atribuído às recomendações dos
profissionais de saúde (WHO, 2003).
Neste sentido, a adesão é percebida como um processo comportamental
complexo, fortemente influenciado pelo meio ambiente, pelos profissionais de saúde
e cuidados de assistência médica. Portanto, o desafio da adesão ao tratamento é
caracterizado como uma tarefa que exige envolvimento e participação dos clientes e
dos profissionais de saúde (PIERIN; STRELEC; MION Jr., 2004).
Contudo, como lembra Araújo (2002), a adesão em si não depende
unicamente do cliente, mas do conjunto de elementos constituintes deste processo,
ou seja, do conjunto cliente-profissional de saúde-sistema de saúde.
Por conseguinte, os profissionais de saúde necessitam realizar seu
cuidado de forma interdisciplinar, mediante apropriação de conhecimentos holísticos
sobre a população-alvo, além de obter informações sobre a doença desta clientela e,
a partir destes saberes, manter um processo investigativo contínuo de modo a
subsidiar este cuidado prestado.
Isto porque, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (2003), para
controlar e prevenir as condições crônicas, as pessoas precisam estar informadas
sobre estes agravos, motivadas para mudar comportamentos de longo prazo e
preparadas para autogerenciar sua cronicidade de condição.
Diante de toda essa problemática, como enfermeira, temos nos
preocupado com o cuidado prestado a clientes com condições crônicas de saúde e,
de maneira particular, às pessoas com hipertensão, em especial quando se trata de
contribuir para sua adesão ao tratamento e à prevenção das possíveis
complicações. O nosso interesse pelo tema surgiu de inquietações ao longo do
curso de graduação em enfermagem, quando por meio da participação em grupo de
pesquisa, programas de extensão e estágios extracurriculares, inquietava-nos
perceber a dificuldade que as pessoas enfrentavam em frente daqueles processos
de adoecimento. Assim surgiu o interesse em aprofundar o estudo destas questões.
Tal curiosidade culminou na realização de estudos, ainda como estudante
de graduação, direcionados para melhor conhecer as pessoas com hipertensão
arterial. Entre os trabalhos dos quais tivemos oportunidade de participar, podemos
citar Falcão e Guedes (2001), cujo objetivo primordial foi analisar a adaptação da
pessoa com hipertensão arterial ao tratamento não-farmacológico. Conforme este
revelou, 46,0% da amostra considerou o seguimento dietético como a ação mais
difícil de ser praticada para a adesão terapêutica; seguido-se a esta, encontrou-se a
redução de ingesta de sal (34,0%).
Também em Falcão e Guedes (2003a), desenvolvido com vistas a
conhecer a população hipertensa atendida nos postos de saúde da cidade de
Fortaleza-CE, traçamos um perfil desta população. O dado mais alarmante foi saber
que apesar do tratamento farmacológico ser seguido por 97,5% dos pesquisados, e
o tratamento não-farmacológico por 95% destes, os níveis de pressão arterial da
população estudada continuavam alterados em 66,7% deles.
Em outro estudo, Falcão e Guedes (2003b), pesquisamos algo que nos
inquietava em relação à cefaléia e sua associação com as crises hipertensivas.
Conforme concluímos, a cefaléia é o sintoma mais comum nas crises hipertensivas,
embora não possa ser considerada como um sintoma necessário para identificação
das referidas crises.
Já no estudo desenvolvido por Falcão, Amorim e Guedes (2003),
procedemos a um levantamento estatístico do perfil de mortalidade por doenças
hipertensivas no Estado do Ceará, no período de 1996-2001. Na ocasião,
observamos uma linha crescente em relação ao coeficiente de mortalidade por
doenças hipertensivas no Estado do Ceará no período pesquisado.
Além disso, como aluna do curso de graduação em enfermagem, em
estágios curriculares e extracurriculares, tivemos a oportunidade de prestar cuidados
diretos à clientela com hipertensão arterial, tanto em processo de hospitalização
como em acompanhamento ambulatorial.
Estas experiências, seja durante a realização de trabalhos científicos ou
durante a prestação de cuidados diretos à clientela hipertensa, foram muito
importantes para nosso crescimento pessoal e profissional, à medida que nesta
trajetória foram levantadas algumas inquietações referentes ao cuidado direcionado
a esta clientela.
Para a busca de resposta às nossas inquietações, temos dado
prosseguimento ao estudo da enfermagem, em especial, com amparo em teorias
próprias da profissão para melhor compreender o cuidado de enfermagem que vem
sendo prestado às pessoas hipertensas.
Como sabemos a enfermagem evolui e continua enriquecendo seus
conhecimentos como ciência do cuidar, com o objetivo de ajudar os indivíduos a
enfrentarem situações de conflitos e aprender modos de adaptação para mudanças
em suas atividades diárias, tornando-os mais saudáveis e, conseqüentemente,
conseguindo adesão terapêutica e de cuidado.
Assim, para o alcance de meta de atingir a cientificidade do cuidar, as
enfermeiras buscam as teorias de enfermagem, a exemplo da de Meleis (1991,
p.17), definida como “uma conceitualização articulada e comunicada da realidade
inventada ou descoberta na enfermagem com a finalidade de descrever, explicar,
prever ou prescrever o cuidado de enfermagem”.
Entre as teorias de enfermagem hoje conhecidas, mencionamos a de
Imogene King, por considerarmos que ela se adequa fielmente à fundamentação do
cuidado às pessoas hipertensas, por algum tempo, foco da nossa atenção como
enfermeira. A teoria de King consubstancia o cuidado à pessoa hipertensa, em
especial aos que não apresentam adesão à terapêutica, em virtude de adotar metas
comuns entre enfermeira-cliente no intuito de enfrentar dificuldades, transformando
esta não adesão em cumprimento do tratamento (MOREIRA; ARAÚJO, 1999).
No respeitante a esta teoria, evidenciamos seu Modelo Conceitual de
Sistemas Abertos, no qual o indivíduo está inserido em três sistemas interativos: o
pessoal, ou seja, consigo mesmo; o interpessoal, em que ele interage com outros
indivíduos; e o social, na reunião de grupos formando as sociedades (KING, 1981).
Diante destes ensinamentos e na tentativa de aperfeiçoar o cuidado de
enfermagem às pessoas com hipertensão arterial, realizamos a pesquisa que serviu
de monografia para graduação como enfermeira (FALCÃO, 2004). Nesta, o objetivo
foi descrever os conceitos do sistema pessoal (percepção, crescimento e
desenvolvimento, imagem corporal, espaço e tempo) do Modelo Conceitual de
Imogene King nos clientes com hipertensão arterial, com vistas a uma melhor
compreensão deste ser. Ao concluir este estudo, parte dele foi publicado como artigo
(FALCÃO; GUEDES; SILVA, 2006).
Nos referidos estudos chegamos à conclusão de que o conceito de
percepção havia sido demonstrado de forma subjetiva pelos participantes acerca de
sua doença, dificultando assim na adesão à terapêutica proposta. Já o conceito de
crescimento e desenvolvimento foi evidenciado pela evolução lenta da doença e seu
aparecimento repentino e o de imagem corporal esteve relacionado principalmente
ao medo de adquirir seqüelas decorrentes da hipertensão arterial. Outro conceito,
espaço, foi mostrado como um fator capaz de favorecer ou mesmo dificultar na
adesão ao tratamento, enquanto tempo foi fortemente relacionado ao conceito de
percepção. Com isto, segundo constatamos, este último conceito influencia
diretamente todos os demais conceitos do sistema pessoal de King quando se trata
do grupo estudado (FALCÃO, 2004; FALCÃO; GUEDES; SILVA, 2006).
Com base neste trabalho de monografia surgiram outros questionamentos.
Entre eles, a necessidade de aprofundar a análise da relação estabelecida entre
profissional de saúde, com particular atenção entre enfermeira e cliente, com vistas
a conhecer peculiaridades desta relação que venham a contribuir para a adesão
desta clientela ao tratamento e ao cuidado cotidiano com o adoecimento.
Esta decisão adveio da percepção segundo a qual cabe aos profissionais
de saúde empreender esforços para ajudar seus clientes a encontrar os melhores
modos de controle de seus processos mórbidos, restando-lhes o dever de junto com
o cliente estabelecer metas para o alcance destes objetivos.
Para tanto, a relação que o profissional de saúde estabelece com os seres
cuidados deve ser suficientemente efetiva neste intuito, e tal atendimento deve ser
sempre voltado às necessidades individuais do cliente. À enfermeira, em especial,
compete a prática de cuidados clínicos à clientela de modo a ensinar-lhe formas de
bem-viver.
Assim, os profissionais que cuidam de pessoas hipertensas têm a
responsabilidade de estabelecer estreita proximidade com esta clientela, sobretudo
em decorrência das dificuldades relatadas quanto à sua adesão terapêutica, pois, de
acordo com o revelado por dados estatísticos, no Brasil, 30 a 40% dos clientes que
iniciam a terapêutica anti-hipertensiva decidem por abandoná-la, fato analisado
como ápice da falha da adesão ao tratamento (GUERRA, 1998).
Uma perspectiva para minorar problemáticas como esta é vislumbrada no
ensinamento de King (1981), quando a teorista refere que a interação enfermeira-
cliente orienta todo o processo de enfermagem, de modo que, juntos, eles podem
estabelecer metas a serem alcançadas. Como observamos, o envolvimento
profissional ajuda o cliente a desenvolver a confiança necessária na enfermeira e
sua participação ativa o faz sentir-se útil e engajado no tratamento.
Dessa forma, a enfermeira pode e deve estabelecer uma interação
interpessoal com o cliente. Esta interação requer o interesse de ambas as partes,
mediante interação com vistas à transação, atuando por meio de comunicação
terapêutica, desempenhando papéis e gerenciando estresse, na busca de uma
melhor qualidade de vida do cliente. A propósito, os termos interação, transação,
comunicação, papel e estresse constituem os conceitos do sistema interpessoal
descrito por King (1981).
De acordo com King (1981), o conceito de interação é definido como
comportamentos observáveis de duas ou mais pessoas; a transação é considerada
como um processo de interação dirigido às metas; a comunicação é o processo pelo
qual a informação é dada de uma pessoa para a outra; o papel é o modo de
funcionamento aprendido e dinâmico em cada pessoa, com propósito de interação e
transação, e o estresse pode ser entendido como um estado dinâmico, no qual o ser
humano interage com o meio, para obter o balanço do crescimento, desenvolvimento
e desempenho.
No cenário do cuidado dispensado às pessoas hipertensas, conhecer a
sua doença, a assistência disponível, a importância do tratamento farmacológico e
não-farmacológico são necessidades básicas para a adesão do cliente ao novo
estilo de vida a ser seguido. Nesta perspectiva, compreender o cliente e ajudá-lo a
compreender-se é o papel da enfermeira como educadora em saúde, ao atuar na
promoção, prevenção, recuperação e/ou reabilitação do cliente.
Portanto, para cumprir devidamente este papel, a relação estabelecida
com o cliente deve fundamentar-se no Sistema Interpessoal de King (1981). Como
proposto, a interrelação entre profissional e cliente somente se estabelecerá se eles
interagirem entre si, desempenharem seus papéis habilmente e, por meio de
comunicação terapêutica, reduzirem o estresse e alcançarem a transação que
viabiliza atingir as metas firmadas em parceria.
Ainda com enfatizamos, o cuidado de enfermagem deve ser compreendido
pela relação estabelecida entre o cuidador (enfermeira) e o ser cuidado (cliente), de
modo que, conjuntamente, eles busquem as melhores estratégias de promover
saúde, bem como de enfrentar as situações de adoecimento.
Neste sentido, o foco da presente investigação se voltou para a
identificação dos conceitos do sistema interpessoal contidos no Modelo Conceitual
de Imogene King (1981), quais sejam: interação, comunicação, papel, estresse e
transação, nos discursos de pessoas hipertensas acerca da relação estabelecida
com profissionais de saúde. Com esta identificação pretendemos viabilizar a análise
da contribuição que este relacionamento pode trazer para sua adesão ao tratamento
e controle da hipertensão arterial, como também os entraves desta relação.
A intenção foi obter clareza para o questionamento: Como a relação
interpessoal estabelecida entre profissional de saúde, em particular a profissional
enfermeira, e pessoa hipertensa pode contribuir para a adesão da clientela ao
tratamento e ao controle da hipertensão arterial?
Segundo nosso pressuposto inicial, a relação interpessoal formada entre
proposta do Modelo Conceitual e da Teoria de Alcance de Metas de Imogene King
(MOREIRA; ARAÚJO, 2002a).
Em determinada pesquisa do tipo estudo de caso, adotou-se a teoria de
King a um cliente com hipertensão arterial. Conforme as autoras concluíram, a
adesão foi facilitada sensivelmente quando se aplicou esta teoria (MOREIRA;
ARAÚJO, 1999). Os demais trabalhos foram pesquisas do tipo exploratório-
descritivo. Em um objetivou-se compreender a não adesão ao tratamento da
hipertensão a partir do modelo de King (MOREIRA; ARAÚJO, 2002b) e em outro
descreveram-se as relações interpessoais das pessoas com hipertensão arterial não
aderentes ao tratamento e profissionais de saúde (MOREIRA; ARAÚJO, 2002c).
Segundo pudemos concluir, com base na nossa busca, utilizaram este
referencial teórico junto a clientes com hipertensão arterial. Além disso, merece ser
considerado o elevado índice de hipertensos não aderentes ao tratamento, pois a
não adesão leva ao aumento das complicações nos clientes e, conseqüentemente, a
uma redução da qualidade e expectativa de vida do cliente hipertenso e ao aumento
dos custos com saúde.
Diante destas limitações, urge ampliar a produção tanto quantitativa como
qualitativa de estudos direcionados ao cuidado das pessoas com hipertensão
arterial. Dessa forma, será possível contribuir para o aumento da adesão destes
clientes à terapêutica e ao cuidado, com vistas a melhorar-lhes a qualidade de vida,
bem como para reduzir os gastos hospitalares referentes às complicações por esta
doença.
2 OBJETIVOS
- Identificar os conceitos do sistema interpessoal do Modelo Conceitual de King, a
partir dos discursos de clientes com hipertensão arterial, sobre sua interação com
enfermeiras e demais profissionais de saúde em um Serviço Público de Saúde;
- Analisar a contribuição deste relacionamento para sua adesão ao tratamento e
controle da hipertensão arterial;
- Analisar o cuidado educativo da enfermeira por ocasião da consulta de
enfermagem à pessoa com hipertensão arterial, à luz do conceito de papel de King.
3 REVISÃO DE LITERATURA
Para consubstanciar o conhecimento acerca da entidade mórbida
hipertensão arterial, desenvolvemos na presente investigação, um levantamento de
informações que permite melhor compreensão do seu processo epidemiológico,
clínico e terapêutico.
3.1
H
IPERTENSÃO ARTERIAL
A hipertensão arterial constitui-se um problema de saúde pública no
Brasil, tanto pela sua alta prevalência em nossa sociedade, seus elevados índices
de morbidade e mortalidade, como pela baixa adesão dos seus portadores ao
tratamento. Moreira (1999) acrescenta que a hipertensão arterial representa um
problema de saúde pública por seu diagnóstico dar-se quase sempre tardio e seu
controle apresentar-se ainda complexo em decorrência da sua magnitude.
Como asseverado por determinados autores: a hipertensão arterial pode
ser resultado da atividade aumentada do sistema nervoso simpático ligado à
disfunção do sistema nervoso autônomo, ou de acréscimo na função do sistema
renina-angiotensina-aldosterona, resultando em expansão do volume de líquido
extracelular e resistência vascular sistêmica elevado. Pode ser resultado, ainda, da
reabsorção renal de sódio, cloreto e de água ligada a uma variação genética nas
vias pelas quais o rim manuseia o sódio; ou da vasodilatação diminuída das
arteríolas relacionada à disfunção do endotélio vascular e/ou da resistência à ação
da insulina (SMELTZER; BARE, 2002).
Para se identificar a hipertensão, a única forma possível é mediante a
verificação da pressão arterial. Entretanto isto geralmente não ocorre, e a maioria
dos clientes hipertensos só procuram orientação médica e/ou de enfermagem
quando se manifesta algum sintoma da doença.
Com base neste princípio, faz-se necessário recomendar a verificação da
pressão arterial da população em geral, pelo menos uma vez ao ano, pois, desse
modo, a doença poderá ser diagnosticada precocemente, evitando-se sua
descoberta repentina (BRASIL, 2001).
Por ser uma doença considerada de caráter multigênico e multifatorial, a
hipertensão arterial, quando não tratada adequadamente, acarreta danos no
organismo, principalmente em órgãos-alvo, como o coração, vasos, rins e cérebro.
Existem critérios para a classificação dos níveis pressóricos. Entre estes
critérios mencionamos o das V Diretrizes (2006). De acordo com essas diretrizes, a
classificação dos níveis pressóricos, em pessoas adultas acima de 18 anos,
apresenta-se como demonstrado no quadro a seguir:
QUADRO 1 - Classificação da pressão arterial para adultos acima de 18 anos
CLASSIFICAÇÃO PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Ótima < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Limítrofe 130 – 139 85 – 89
HIPERTENSÃO
Estágio 1 (leve) 140 – 159 90 – 99
Estágio 2 (moderada) 160 – 179 100 – 109
Estágio 3 (grave)
≥ 180 ≥ 110
Sistólica Isolada
≥ 140
< 90
Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada
para classificação do estágio.
FONTE: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006.
Em relação às crianças e aos adolescentes, a avaliação clínica da medida
da pressão arterial deve ser realizada após os 3 anos de idade ou em circunstâncias
especiais de risco antes desta idade. Estes níveis são avaliados conforme uma
tabela, a qual utiliza como parâmetros a idade, o percentil de estatura e os valores
das pressões arteriais para sua classificação. Para os idosos devem ser observados
três aspectos passíveis de influenciar no resultado de seus níveis de pressão
arterial, tais como: hiato auscultatório, pseudo-hipertensão e a hipertensão do
avental branco, que é mais freqüente nesta faixa etária (V DIRETRIZES, 2006).
Conforme recomendado, para a verificação dos níveis tensionais devem
ser seguidos alguns critérios, quais sejam: preparo adequado do cliente, técnicas
padronizadas de medida da pressão arterial e equipamento calibrado (Anexo 1).
Além disto, devemos observar também: a largura da bolsa de borracha do manguito,
a qual deve corresponder a 40% da circunferência do braço, e seu comprimento,
que deve envolver 80% a 100% da circunferência do braço. Além disso, o valor da
pressão diastólica deve ser determinado na fase V de Korotkoff (V DIRETRIZES,
2006).
Quanto à classificação da hipertensão arterial, pode ser primária ou
secundária. Ela é considerada primária quando não apresenta claramente sua razão
etiológica para tal ocorrência, e ocorre entre 90 e 95% dos casos de hipertensão
arterial; e secundária quando possui uma causa definida, representada por 5 a 10%
dos casos (ARAÚJO, 1999; SMELTZER; BARE, 2002; V DIRETRIZES, 2006).
As V Diretrizes (2006) advertem sobre a verificação dos níveis tensionais
nas pessoas hipertensas durante as consultas. Segundo recomendam, devem ser
realizadas pelo menos três medidas da pressão arterial, com intervalo de um minuto
entre elas: a média das duas últimas é a pressão arterial do indivíduo. Ademais, na
primeira avaliação, torna-se imprescindível a medição em ambos os membros
superiores. Em caso de diferença, utiliza-se sempre o braço com maior valor de
pressão arterial para análise com as medidas subseqüentes (V DIRETRIZES, 2006).
Em resumo, o diagnóstico da hipertensão arterial depende,
exclusivamente, dos seus níveis pressóricos. Com base nesses dados, reforça-se a
necessidade da verificação da pressão arterial pelo menos uma vez no ano para
aquelas pessoas consideradas normais. Para aquelas cujos níveis tensionais
encontram-se na faixa limítrofe recomenda-se serem avaliados em um intervalo
menor de tempo, e aqueles já classificados como hipertensos devem ser
acompanhados ambulatorialmente para início, o mais breve possível, da terapêutica
anti-hipertensiva.
Nesta perspectiva, com vistas a reduzir as chances do aparecimento das
complicações são indispensáveis, parte dos profissionais de saúde, a identificação
precoce e a abordagem adequada dos fatores de risco, principalmente na população
de alto risco (V DIRETRIZES, 2006).
A seguir, como esclarecimento, fazemos uma breve exposição dos fatores
passíveis de contribuir tanto para alterar os níveis pressóricos, como para elevar os
riscos cardiovasculares.
3.2
F
ATORES DE RISCO PARA HIPERTENSÃO ARTERIAL
A gênese das doenças cardiovasculares está, segundo Bloch (1998),
relacionada aos riscos estruturais, comportamentais, a distúrbios metabólicos e a
fenômenos socioeconômicos-culturais. Entre estes, destacam-se os constitucionais,
como sexo, raça, idade, hereditariedade; os comportamentais, como tabagismo,
sedentarismo, alcoolismo, estresse emocional e uso de contraceptivos orais pelas
mulheres; e os distúrbios, como obesidade, hipercolesterolemia, diabetes mellitus e
hipertensão arterial.
Nesta mesma lógica, a hipertensão arterial apresenta alguns fatores que
podem propiciar seu surgimento ou mesmo influenciar no aumento dos níveis
pressóricos. Estes fatores são classificados como genéticos e ambientais.
Em relação aos fatores genéticos, além da herança familiar, devemos
ainda ter em mente uma visão crítica acerca de outros fatores como sexo, idade e
raça. Tais fatores não são decorrentes apenas da herança genética em comum,
mas, também, do ambiente e do estilo de vida no qual seus companheiros e/ou
familiares estão inseridos. Assim, uma análise dos fatores ambientais é essencial
para verificar sua influência no desenvolvimento da hipertensão arterial. Entre estes,
podemos citar os seguintes:
Quantidade de sal utilizada na dieta: o sal é o principal responsável pelo
aumento dos valores da pressão arterial, e o nível pressórico é diretamente
proporcional ao consumo de sal, seja em pessoas normotensas como hipertensas (V
DIRETRIZES, 2006). Aconselha-se ingerir até 6 gramas de sal ao dia. Destes 4
gramas oriundas do próprio cloreto de sódio, e os demais 2 gramas deveriam provir
dos próprios alimentos ingeridos (IV DIRETRIZES, 2002).
Prática do tabagismo: caracteriza-se como responsável por uma série de
doenças, sobretudo o aumento dos riscos coronarianos advindos da aterosclerose,
em decorrência da ação da nicotina. O tabagismo, além da sua associação direta
com as doenças coronárias, também está associado a uma maior incidência e
mortalidade por doenças cerebrovasculares e vascular de extremidade (IV
DIRETRIZES, 2002; JARDIM; MONEGO; SOUSA, 2004). Ainda como acrescentam
as V Diretrizes (2006), o fumo é o único fator de risco totalmente evitável de doença
e morte cardiovascular.
Hábito de ingerir bebidas alcoólicas: esta prática vem sendo considerada a
principal causa secundária de hipertensão arterial, e é também responsabilizada por
resistência à terapêutica anti-hipertensiva entre as pessoas hipertensas submetidas
à terapêutica medicamentosa (RIEIRA, 2000). Além disto, favorece as doenças
cardiovasculares, o acidente vascular cerebral e a hipertensão arterial (JARDIM;
MONEGO; REIS, 2004).
Nível de colesterol na corrente sangüínea: o colesterol está presente e se
são sedentárias apresentam um risco de, aproximadamente, 30% em desenvolver a
hipertensão arterial quando comparadas às pessoas ativas (V DIRETRIZES, 2006).
Comportamento de estresse: atualmente fala-se muito do estresse ou
tensão emocional como fator de risco para aumentar a incidência da hipertensão
arterial, porém ainda não está comprovado seu papel na gênese dessa doença
(RIEIRA, 2000; IV DIRETRIZES, 2002). Esta tensão ou estresse emocional pode ser
definida como qualquer influência, seja ela decorrente de uma demanda exógena ou
endógena, capaz de levar ao agravamento da pressão arterial, via liberação
excessiva de catecolaminas pelo sistema nervoso autônomo e pela medula supra-
renal (RIEIRA, 2000).
Uso de medicamentos: alguns medicamentos são responsáveis pelo
desenvolvimento da hipertensão arterial, ou pelo menos se constituem em fatores
agravantes, como é o caso dos hormônios femininos, dos corticóides, dos
anorexígenos, dos antidepressivos tricíclicos, antiácidos ricos em sódio, entre outros
(RIEIRA, 2000). Ainda como as V Diretrizes (2006) acrescentam a hipertensão é
duas a três vezes mais comum em usuárias de anticoncepcionais orais,
principalmente entre as de mais de 35 anos e obesas.
Com base no conhecimento destes fatores de risco e sua associação com
a elevação dos níveis pressóricos, o profissional de saúde terá maior subsídio para
identificá-los mais facilmente, bem como para ajudar o hipertenso em seu
tratamento. Neste intuito, apresentaremos agora os tipos de tratamento anti-
hipertensivo.
3.3
T
RATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL
Como referido, a hipertensão arterial, por se enquadrar entre as doenças
crônicas não transmissíveis e por agir de forma silenciosa, apresenta alta
prevalência de morbi-mortalidade em nossa sociedade, além de trazer seqüelas aos
órgãos vitais (cérebro, coração, retina, vasos, rins). Estes, uma vez lesados, levam a
um estado irreversível, podendo até ocasionar a morte. Portanto, é imprescindível
tanto a obtenção do diagnóstico desta doença o mais precoce possível, como o
início imediato do seu tratamento.
Isto porque, embora esta doença não tenha cura, ela tem tratamento.
Diante da situação, é de extrema necessidade a adesão do cliente ao tratamento,
seja o não-farmacológico, seja o farmacológico. Independente do tipo de tratamento,
o hipertenso deverá segui-lo por toda a vida.
Conforme as V DIRETRIZES (2006), o objetivo primordial do tratamento
da hipertensão arterial é a redução da morbi-mortalidade cardiovascular do cliente
hipertenso, aumentada em decorrência dos altos níveis tensionais e de outros
fatores agravantes. Assim, o tratamento deve ser iniciado imediatamente após sua
descoberta, pois quanto mais cedo for iniciado, melhores serão os resultados e
menores suas possíveis complicações.
Com esta finalidade, a decisão terapêutica deve ser baseada na
confirmação diagnóstica de hipertenso, seguindo-se a estratificação de risco do
cliente, a qual levará em conta os valores de pressão arterial, a presença dos fatores
de risco cardiovascular, as lesões em órgãos-alvo e a presença de doenças
cardiovasculares (V DIRETRIZES, 2006).
No que tange à estratificação de risco, pode-se classificar o cliente
hipertenso como risco baixo, ou seja, aquele sem fatores de risco e sem lesão em
órgãos-alvo; risco médio, aquele que já possui algum fator de risco, exceto diabetes
mellitus, e não apresenta lesão em órgãos-alvo; e o risco alto, no caso de pessoas
que possuem lesão em órgãos-alvo, doença cardiovascular clinicamente identificada
e/ou diabetes mellitus (IV DIRETRIZES, 2002).
Assim, a estratégia terapêutica, seja ela por meio do tratamento não-
medicamentoso isolado e/ou associado ao tratamento medicamentoso, deve ser
individualizada de acordo com a estratificação de risco, a meta do nível de pressão
arterial a ser alcançada e pelo grau do risco cardiovascular (V DIRETRIZES, 2006).
Nesta perspectiva, o tratamento não-farmacológico atua mediante a
modificação nos hábitos alimentares e do estilo de vida, auxiliando no controle dos
fatores de risco, bem como na redução dos níveis de pressão arterial e na
prevenção das complicações. Ademais, pode agir de modo preventivo para aqueles
que ainda não foram diagnosticados como hipertensos mas apresentam fatores de
risco para esta doença. Este tratamento é indicado para qualquer pessoa, pois não
oferece risco de vida e tem um custo financeiro relativamente baixo quando
comparado ao uso de medicamentos.
Para o tratamento não-farmacológico, recomendam-se algumas medidas
não-medicamentosas. As principais são as seguintes: controle do peso; padrão
alimentar com base em uma dieta rica em frutas e vegetais e alimentos de baixa
densidade calórica e baixo teor de gorduras saturadas e totais; redução do consumo
de sal; moderação no consumo de bebidas alcoólicas; prática de atividade física
diária; abandono do tabagismo e controle do estresse psicoemocional (V
DIRETRIZES, 2006).
Por depender de mudanças no estilo de vida do cliente, a adoção de
medidas não-medicamentosas torna-se trabalhosa e requer que este cliente se
mantenha consciente de ser portador desta doença. Também é preciso que ele
entenda e participe de forma ativa em seu tratamento. Além disso, é indispensável
uma forte relação cliente-profissional da saúde, sem desprezar o envolvimento dos
familiares do doente. Desse modo, todos poderão ajudar o hipertenso na
modificação do estilo de vida, e na manutenção desta modificação por toda a vida.
Quanto ao tratamento farmacológico ou medicamentoso, baseia-se no uso
de drogas anti-hipertensivas, as quais, quando associadas ao tratamento não-
medicamentoso, objetivam a redução da pressão arterial para valores inferiores a
140 mmHg de pressão sistólica e 90 mmHg de pressão diastólica. Outro objetivo é a
redução de eventos cardiovasculares fatais e não-fatais, respeitando sempre as
características individuais, a presença de comorbidade e a qualidade de vida de
cada cliente em tratamento farmacológico (V DIRETRIZES, 2006).
É preciso cuidado na escolha do medicamento anti-hipertensivo. Deve-se
avaliar sua eficácia por via oral, sua tolerância, permitir a administração em menor
número de tomadas diárias, o uso combinado com outros fármacos anti-
hipertensivos. Recomenda-se considerar, também, a condição socioeconômica do
cliente, uma vez que o sistema público no Brasil não disponibiliza, para distribuição
aos seus usuários, todas as classes de anti-hipertensivos (V DIRETRIZES, 2006).
Sobre custos monetários dos medicamentos, a afirmação a seguir
ressalta:
Medir a pressão arterial na prática assistencial, convencer o cliente
hipertenso e conduzi-lo para o controle da doença são os principais
passos para se conseguir redução de custos monetários ao
indivíduo, ao sistema de saúde, à previdência social e aos diversos
setores da economia, possibilitando, precocemente, ganhos na
qualidade de vida (LESSA, 2001, p.96).
Em suma, a nosso ver, a adesão terapêutica é o passo mais importante
para que as pessoas com hipertensão arterial consigam uma melhor qualidade de
vida. Neste sentido, exploraremos, na próxima seção, questões referentes à adesão
terapêutica desta clientela.
3.4
A
DESÃO TERAPÊUTICA DA PESSOA COM HIPERTENSÃO ARTERIAL
Diante dos dados estatísticos que comprovam a baixa adesão ao
tratamento (GUERRA, 1998), seja ele farmacológico ou não, melhorar a adesão ao
tratamento da hipertensão arterial constitui um dos grandes desafios dos
profissionais da saúde, como também das organizações da saúde.
Em face desta realidade, abordar questões relacionadas à adesão ao
tratamento da hipertensão é essencial. Assim, para facilitar o alcance desta adesão,
visualizamos a necessidade de uma equipe multiprofissional e interdisciplinar na
assistência destes clientes, isto porque a doença é multifatorial e requer orientações
voltadas para vários objetivos.
Ainda de acordo com as V Diretrizes (2006), o trabalho junto aos
hipertensos exige coragem, determinação e contínua autocrítica por parte dos
profissionais de saúde com vistas ao alcance dos objetivos.
Sob este olhar, enfatizamos a importância do papel da enfermeira em
relação a este cliente, pois como profissional ela é responsável pela consulta de
enfermagem. Esta consulta tem por finalidade, além da verificação dos níveis
pressóricos, investigar os fatores de risco e hábitos de vida, orientar sobre a doença,
o uso regular de medicamentos prescritos pelo médico e sobre hábitos de vida
pessoal e familiar (V DIRETRIZES, 2006).
Estas ações são de grande valor quando almejamos adesão terapêutica,
pois mesmo dispondo de uma vasta gama de medicamentos anti-hipertensivos
eficientes, como demonstram os dados, os hipertensos permanecem com seus
níveis pressóricos alterados.
Assim, confirma-se a importância da participação da enfermeira no
gerenciamento do tratamento de clientes com hipertensão arterial. O papel desta
profissional extrapola, sobremaneira, a simples aferição da pressão arterial
(MOREIRA, 1999). Além disto, a profissional enfermeira, por possuir maior
proximidade com o cliente, é vista como uma pessoa mais acessível.
Outro fator relevante neste processo de adesão terapêutica é a satisfação
do cliente. Contudo, comumente ele é menosprezado na avaliação do cuidado em
saúde. Em corroboração a este comentário, conforme constatado no estudo
realizado por Cade (1999), a receptividade era um dos principais motivadores para
que os clientes freqüentassem um programa de controle de hipertensão arterial, pois
ali eles encontravam espaço para se expressarem, além dos aspectos referentes à
doença física, às ansiedades, frustrações e dificuldades vivenciadas no cotidiano em
relação à sua doença e ao tratamento.
Ao se pronunciar sobre adesão, Araújo (2002) afirma que esta é
influenciada pelos fatores relacionados ao cliente, à terapêutica e ao sistema de
saúde. No respeitante ao cliente, mencionam-se os seguintes antecedentes: sexo,
idade, grau de instrução, situação financeira, estado civil, experiência anterior com a
doença, percepção acerca da doença, desejo de aprender sobre a doença e
tratamento, acesso a fonte de informações, motivação para seguir as
recomendações e apoio familiar.
Quanto aos antecedentes sobre a terapêutica, são os seguintes:
freqüência de dosagem e horário de tomadas, eficácia em relação aos sinais e
sintomas, incidência de efeitos colaterais, grau de tolerância aos efeitos colaterais,
custo econômico e capacidade de adaptação ao novo estilo de vida.
Já os antecedentes do sistema de saúde são assim descritos: condição de
acesso ao serviço de saúde, disponibilidade de medicamentos, existência de serviço
de referência para casos complicados, busca ativa de casos, sistema de controle da
clientela registrada, freqüência de consultas e satisfação do hipertenso com o
atendimento.
Outros fatores, porém, podem influenciar na adesão dos clientes ao
tratamento anti-hipertensivo. Como exemplo, podem ser citados os apresentados por
Pierin, Strelec e Mion Jr (2004): cliente; aspectos psicossociais; doença; crenças,
hábitos de vida e culturais; tratamento; instituição; relacionamento com a equipe de
saúde e condições concomitantes (tais como diabetes mellitus, obesidade,
insuficiência renal).
Enquanto isto, Moreira e Araújo (2002b), ao utilizar o modelo conceitual de
Imogene King (1981), identificaram como principais dificuldades individuais para o
seguimento do tratamento a falta de tempo e a rapidez das consultas médicas. Em
relação à interação cliente-profissional de saúde foi possível perceber dificuldade de
comunicação entre eles. Esta dificuldade é capaz de gerar desprazer no cliente.
Também foi identificado estresse excessivo, no contato com alguns membros
familiares, motivado por impasses financeiros.
Diante desta realidade, como podemos perceber, o problema da adesão
nem sempre é fácil de detectar; mais difícil, ainda, é quantificá-la. Neste intuito, é
indispensável somar esforços para identificar os clientes que não aderem ao
tratamento proposto (PIERIN; STRELEC; MION Jr., 2004). Ante tantos desafios,
exigem-se do profissional de saúde paciência, tolerância, boa comunicação e reforço
das mensagens sobre estilo de vida saudável. Exigem-se, também, conhecimentos
sobre os mais recentes avanços em farmacoterapia para intervir neste processo de
não adesão terapêutica do cliente (MOREIRA, 1999).
Portanto, como evidenciado, são diversos os fatores passíveis de dificultar
a adesão terapêutica do cliente com hipertensão arterial. Contudo, mediante o
conhecimento desses, compreendidos a partir dos sistemas do Modelo Conceitual
de Imogene King, poderemos propiciar um melhor entendimento do ser portador de
hipertensão arterial, bem como favorecer uma interação mais efetiva entre cliente e
profissional de saúde, com vistas à ocorrência de transação, esta facilitadora do
processo de adesão do cliente à sua terapêutica.
4 REFERENCIAL TEÓRICO-METODOLÓGICO
4.1
A
TEORISTA IMOGENE KING
Imogene King nasceu nos Estados Unidos, em 1923, e completou sua
educação básica em enfermagem em 1946, na Escola de Enfermagem do Hospital
St. John, em St. Louis, Missouri. Em 1948, recebeu o grau de bacharel em ensino de
enfermagem e em 1957 conquistou o título de mestre em enfermagem pela St. Louis
University. Em 1961, obteve o título de doutora pelo Teacher’s College, da Columbia
University, em New York. A seguir, cursou pós-doutorado em desenho de pesquisa,
estatística e computação, e em 1980 foi condecorada com o título honorário de
Ph.D. Trabalhou na enfermagem como administradora, educadora e assistencial.
Atualmente está aposentada pela University of South Florida e continua a atuar
como consultora, trabalhando na aplicação mais profunda de sua teoria (LEOPARDI,
1999; GEORGE, 2000).
King publicou, em 1971, o livro Toward a theory for nursing: general
concepts of human behavior, no qual classifica a enfermagem como disciplina e
ciência aplicada. Em 1981, publicou seu segundo livro: A theory of nursing
systems, concepts, process, quando ampliou a estrutura original e expandiu a
bibliografia utilizada. Neste livro, a teorista descreve a atuação da enfermeira
mediante a compreensão de que o ser humano deve ser visto em três sistemas
interatuantes (o pessoal, o interpessoal e o social), e que a interação enfermeira-
pessoa é fundamental para o estabelecimento e alcance de metas de saúde,
propiciando o desenvolvimento de potencialidades do ser (LEOPARDI, 1999;
GEORGE, 2000).
4.2
O
MODELO CONCEITUAL DE KING
Na tentativa de atingir metas que levem à melhoria da qualidade de saúde
e de vida de sua clientela, as enfermeiras vêm buscando apoio nas teorias de
enfermagem que devem orientar seu processo de cuidado. Como é notória, a
história do desenvolvimento das teorias e do pensamento teórico, na enfermagem,
iniciou-se com os escritos de Florence Nightingale, nos meados do século XIX, e
refloresceu nos anos 1950. Estas teorias sevem para orientar a prática de
enfermagem ao descrever, explicar ou prever os fenômenos (GEORGE, 2000).
De acordo King (1981), teoria é definida como um conjunto de conceitos,
definições e proposições que inter-relacionados apresentam uma sistemática, qual
considera elementos essenciais em um grupo de investigação entre variáveis
específicas. Ou, ainda, teorias de enfermagem podem ser definidas como uma
construção, a partir de uma prática idealizada, que visa aperfeiçoar a assistência de
enfermagem (BARNUM, 1998).
Entre as teorias de enfermagem fazemos alusão à Teoria de Alcance de
Metas, de Imogene King (1981). Nela, o foco da enfermagem é o cuidado dos seres
humanos em interação com o ambiente, e a meta consiste em ajudar os indivíduos a
preservarem a saúde para que, assim, possam executar bem seus papéis.
Nesta perspectiva, a teorista conceitua o homem como um sistema semi-
aberto, em interação constante com o ambiente. Ele não pode ser assistido
individualmente sem envolver sua família. Já a enfermagem, ela a define como um
processo de interação humana entre enfermeira e cliente, por meio da qual cada um
percebe o outro e a situação (KING, 1981).
Esta teoria é derivada de uma estrutura conceitual cuja finalidade é
organizar os conceitos que representam o conhecimento essencial que pode ser
usado por outras disciplinas e constituir teorias a partir desta estrutura, testando-as
na visão da enfermagem como saber científico (KING, 1981).
Como mencionamos, nesta estrutura conceitual de King (1981) o foco de
cuidado é o ser humano enquanto a saúde é definida como ajuste contínuo a
estressores no ambiente interno e externo para otimização dos recursos da pessoa
para alcançar um potencial máximo para viver.
A estrutura conceitual de King é determinada pela interação dinâmica e
constante de seus três sistemas: o pessoal, o interpessoal e o social (KING, 1981).
Na figura a seguir podemos observar esta interação.
FIGURA 1 – Estrutura conceitual de Imogene King (1981)
Cada um dos sistemas do Modelo Conceitual de King é constituído por
conceitos próprios que os caracterizam. No sistema pessoal são identificados
conceitos relevantes para a compreensão do ser como pessoa. São eles: percepção,
self, imagem corporal, crescimento e desenvolvimento, tempo e espaço. No sistema
interpessoal constam conceitos que ajudam na compreensão da interação entre os
seres humanos, quais sejam: interação, transação, comunicação, papel e estresse.
No sistema social englobam-se conceitos que tentam compreender grupos com
interesses e necessidades comuns, a exemplo dos seguintes: organização, poder,
autoridade, status e tomada de decisão (KING, 1981).
Considerando os sistemas do Modelo Conceitual de Imogene King,
conforme apresentados, descrevemos, a seguir, cada um dos conceitos integrantes
do sistema interpessoal. Este sistema se refere à compreensão da interação entre
seres humanos, e corresponde ao foco do estudo ora elaborado, voltado à
perspectiva de análise da relação interpessoal estabelecida entre pessoas
hipertensas e profissionais de saúde que as atendem em um centro de referência
em hipertensão arterial. Inclui, também, a contribuição que este relacionamento pode
trazer para a adesão destas pessoas ao tratamento da doença.
4.3
O
SISTEMA INTERPESSOAL DE
K
ING
O sistema interpessoal é formado pelo agrupamento de indivíduos em
díades, tríades ou em pequenos ou grandes grupos, e nele são identificados
conceitos que relacionam seres humanos dinâmicos que vivem em interações
contínua com o ambiente. Como afirma King (1981), com o aumento do número de
indivíduos aumenta também a complexidade das interações. Neste sistema
identificamos os seguintes conceitos, de acordo com esta autora:
Interação – por interação entendem-se como comportamentos observáveis
em duas ou mais pessoas, em presença mútua. Esse processo interativo entre duas
ou mais pessoas representa uma seqüência de comportamentos verbais e não-
verbais que são direcionados a metas. Cada indivíduo em uma interação traz
consigo conhecimentos pessoais, necessidades, metas, expectativas, percepções e
experiências passadas que influenciam esse relacionamento. A interação tem como
características ser recíproca, unidirecional, irreversível, dinâmica e possuir uma
dimensão espaço-temporal. No processo interativo, dois indivíduos identificam metas
e os meios para alcançá-las mutuamente. Uma das formas mais elevadas de
interação é a fala. Quando uma pessoa interage com outra acontece uma ação, da
qual advém uma reação, pois essa pessoa reage em presença da outra. Esta reação
vai determinar se a interação vai continuar ou não. Caso continue, ocorrerá uma
transação. Na enfermagem as interações acontecem na relação entre enfermeira e
cliente em uma situação de enfermagem. Nesta situação deve haver interação
recíproca no estabelecimento de um sistema interpessoal positivo, e esta interação é
influenciada pelo desempenho dos papéis individuais. Para as enfermeiras
entenderem as interações humanas, elas precisam entender as percepções das
interações entre as pessoas, as informações comunicativas e os valores das
transações nas situações de enfermagem. O conhecimento das interações humanas
ajuda as enfermeiras a reunir informações precisas e relevantes sobre o cliente.
Transação – este é um processo de interação no qual os seres humanos
comunicam-se com o ambiente para atingirem metas que são valorizadas, ou seja,
são comportamentos humanos dirigidos a metas. Acontecem em situações nas
quais os seres humanos participam ativamente em eventos e esta participação ativa
na situação para alcançar uma meta provoca mudanças nos indivíduos. Nesse caso,
ocorre uma transação. A transação é sempre necessária por ocasião da formação
de díades no sistema interpessoal. Ela é valorizada
deve encontrar algo de comum com o cliente para interagir com ele e assim
promover transação, ao invés de tentar impor seus valores e percepções.
Comunicação – este termo significa o intercâmbio de pensamentos e
opiniões entre os indivíduos. É considerado um processo pelo qual há troca de
informações entre uma pessoa e outra, sendo esta transmitida diretamente ou não.
Esta informação pode ocorrer de modo verbal, pelo contado direto, ou não-verbal,
por meio de gestos, expressões faciais, ações e postura de ouvir e sentir. A
comunicação pode ter características, tais como: verbal, não-verbal, situacional,
perceptual, transacional, irreversível e dinâmica. Independente da característica, a
comunicação interpessoal é complexa e faz parte de todas as interações humanas.
Este tipo de comunicação baseia-se na linguagem. A função prioritária da linguagem
em uma sociedade é desenvolver e manter relações humanas e facilitar o
funcionamento ordenado dos grupos humanos e das sociedades, e propiciar a
comunicação. O conceito de comunicação é fundamental para o cuidado de
enfermagem, posto este exige habilidade e conhecimento da comunicação para
reunir informações precisas sobre o comportamento do ser humano. Deste modo, a
enfermeira tem a responsabilidade de manter uma comunicação aberta com o
cliente para mutuamente traçarem metas e alcançá-las.
Papel – por papel compreende-se uma construção relevante em cada um
dos três sistemas dinâmicos interatuantes no modelo conceitual de King. O conceito
de papel tem posição no capítulo do sistema interpessoal porque papéis identificam
relações interativas e modos de comunicação. Papel pode ser considerado um
conceito essencial no sistema pessoal porque o comportamento das pessoas é
influenciado pelo conceito de self, que inclui percepções, necessidades e metas. O
conceito de papel requer indivíduos para se comunicarem com outras pessoas e
interagirem com o propósito de caminhar para alcançar metas. É caracterizado como
dinâmico e muda de situação para situação. É situacional, pois depende da situação
vivenciada e das pessoas envolvidas na interação. Papel pode ser definido como um
conjunto de comportamentos esperados daqueles que ocupam uma certa posição
no sistema social, ou como o conjunto de procedimentos ou regras que definem as
obrigações e direitos inerentes a uma posição organizacional, ou mesmo como uma
relação com um ou mais indivíduos interagindo em situação específica com um
propósito em comum. A enfermeira é instruída no seu papel durante sua formação
nas escolas de enfermagem e, mais tarde, ao participar do seu grupo profissional. O
papel da enfermeira pode ser definido como uma interação entre dois ou mais
indivíduos em uma situação de enfermagem na qual o profissional de enfermagem
usa o conhecimento, as habilidades e os valores identificados como pertinentes à
enfermagem para identificar metas em cada situação e para ajudar os indivíduos a
alcançá-las. Portanto, o conhecimento da enfermeira sobre seu papel profissional é
muito importante, pois facilita seu desempenho no sistema de cuidado à saúde.
Existem conflito de papéis em um sistema interpessoal, ou seja, a não adequação do
eu ao papel a ser desempenhado, pode aumentar a tensão ou estresse no
ambiente, interferindo de forma positiva ou não nas interações humanas.
Estresse – este parece ser um componente essencial na vida humana. É
definido como um estado de dinamicidade no qual indivíduos interagem com o
ambiente em busca de um equilíbrio que propicie crescimento, desenvolvimento e
desempenho de papéis. Envolve trocas de energia e de informação entre a pessoa e
o ambiente para regular e controlar os estressores. Contudo, o estresse pode ser
positivo ou negativo, e, pode, simultaneamente, ajudar o indivíduo a atingir o ponto
de realização ou esgotá-lo. Quanto aos estressores, podem ser categorizados da
seguinte forma: físico, ambiental, químico, psicológico, emocional e social. O
estresse tem algumas características: universal, pois não está limitado em tempo ou
lugar; dinâmico, pois a percepção influencia a resposta da pessoa; dimensão
espaço-temporal, porque o aumento do nível de estresse ocorre em momentos e
situações determinados; subjetivo, pessoal e individual, pois varia conforme a
percepção e a interpretação de determinado evento de vida. Com base no
conhecimento do conceito de estresse, as enfermeiras podem se sensibilizar para a
identificação dos estressores nas situações de enfermagem. Assim, as enfermeiras,
ao atuarem como observadores às respostas aos estressores, ou melhor,
identificando as causas de tensão, poderão fazer sua intervenção.
Após esta explanação dos conceitos do sistema interpessoal do Modelo
Conceitual de King (1981), os quais nos guiaram no referencial teórico,
descreveremos, a seguir, os passos metodológicos do estudo.
4.4
N
ATUREZA DO ESTUDO
Com base nos pressupostos teóricos de King (1981), a presente
investigação caracteriza-se como um estudo de natureza descritiva, com ênfase na
abordagem qualitativa, cujos objetivos foram os seguintes: analisar o processo de
interação das pessoas com hipertensão arterial com os profissionais de saúde que
as assistem e a contribuição desta relação para sua adesão terapêutica.
Conforme Gil (1999, p.44), a pesquisa descritiva tem como “objetivo
primordial a descrição das características de determinada população ou fenômenos
ou o estabelecimento de relações entre variáveis”. Leopardi (2001b, p.139)
acrescenta que esta pesquisa é “caracterizada pela necessidade de se explorar uma
situação não conhecida, da qual se tem necessidade de maiores informações”.
Ainda conforme outros autores, pesquisas com abordagem qualitativa são
especialmente produtivas quando objetivam descrever e explicar os fenômenos
poucos estudados, sendo a identificação do comportamento humano seu principal
interesse (POLIT; BECK; HUNGLER, 2004). Assim, a abordagem qualitativa tenta:
Compreender um problema na perspectiva dos sujeitos que o
vivenciam, ou seja, parte de sua vida diária, sua insatisfação,
desapontamentos, surpresas e outras emoções, sentimentos e
desejo. Atenta-se, portanto, ao contexto social no qual o evento
ocorre (LEOPARDI, 2001a, p.135).
Complementarmente, afirma Richardson (1999, p.80):
Os estudos que empregam uma metodologia qualitativa podem
descrever a complexidade de determinado problema, analisar a
interação de certas variáveis, compreender e classificar processos
dinâmicos vividos por grupos sociais, contribuir no processo de
mudança de determinado grupo e possibilitar, em maior nível de
profundidade, o entendimento das particularidades dos
comportamentos dos indivíduos.
A pesquisa qualitativa considera como sujeito do estudo a pessoa, em
determinada condição social, pertencente a determinado grupo social ou classe com
suas crenças, valores e significados, ou seja, seu objeto é complexo, contraditório,
inacabado, e em permanente transformação (MINAYO, 2004).
Portanto, a nosso ver, a utilização da abordagem qualitativa foi de grande
relevância neste estudo, uma vez que os dados nele priorizados são entrevistas
realizadas com os participantes da pesquisa. Diante disto, por meio da abordagem
qualitativa, fomos capazes de identificar as particularidades do processo interativo
entre pessoa com hipertensão arterial e profissional de saúde.
4.5
L
ÓCUS DO ESTUDO
A investigação teve como lócus uma instituição pública de saúde
pertencente à Secretaria da Saúde do Estado do Ceará, situada na cidade de
Fortaleza, especializada em atendimento ambulatorial de nível secundário à pessoa
com hipertensão arterial e diabetes mellitus.
Quanto à opção do estudo na referida instituição pública, deu-se, como
citado, em virtude de esta ser referência no tratamento da hipertensão arterial e
diabetes mellitus no Estado do Ceará, atuar na atenção à saúde como rede
secundária, assim como possuir uma equipe multiprofissional que objetiva assistir
esta clientela. Esta equipe multiprofissional é formada por enfermeiras, médicos,
odontólogos, nutricionistas, assistentes sociais, psicólogos, farmacêuticos e
fisioterapeutas.
Na instituição, direcionamos nossa pesquisa ao setor denominado de leito-
dia, o qual destina seu atendimento a clientes que apresentam quadros clínicos de
crise hipertensiva ou de hiper ou hipoglicemia durante sua consulta ambulatorial. A
estrutura física do setor é composta por sete cadeiras-leito, onde os clientes são
medicados e permanecem com monitorização da pressão arterial ou de glicemia, por
até um dia, sob acompanhamento de médicos e enfermeiras. O funcionamento da
unidade ocorre das 7 às 17 horas e 30 minutos, de segunda a sexta-feira, exceto
feriados.
Durante este acompanhamento, de acordo com os níveis de pressão
arterial e glicêmico, é adotada a devida conduta. Se os níveis monitorizados
voltarem a apresentar valores classificados normais, os clientes recebem alta do
leito-dia e são encaminhados para agendamento de nova consulta ambulatorial.
Caso contrário, quando a pressão arterial ou o nível glicêmico do cliente em
observação permanecem em níveis que ponham em risco sua vida, ele é
referenciado para um possível internamento em hospital da rede pública.
4.6
P
OPULAÇÃO E SUJEITOS DO ESTUDO
A população foi composta por pessoas com hipertensão arterial,
classificadas como de alto risco, acompanhadas na instituição pública em estudo,
que compareceram ao setor leito-dia em virtude de alguma urgência apresentada em
seus níveis pressóricos e/ou glicêmicos.
Sobre a classificação de alto risco seguiram-se critérios estabelecidos
pelas IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2002). Para que a pessoa
com hipertensão arterial seja classificada assim, ela deverá possuir a pelo menos
uma ou mais das características a seguir:
- presença de lesão em órgãos-alvo (episódios isquêmicos ou acidente vascular
cerebral, nefropatias, retinopatias hipertensivas, doença vascular arterial de
extremidades);
- presença de doença cardiovascular (hipertrofia do ventrículo esquerdo, angina do
peito ou infarto agudo do miocárdio prévio, revascularização do miocárdio prévia,
insuficiência cardíaca);
- presença de diabetes mellitus.
Consoante mencionamos, optamos por investigar clientes com
hipertensão arterial, classificados como de alto risco. Esta opção foi motivada pelo
prognóstico sombrio destes clientes quando não controlados seus níveis
pressóricos, além de requererem maior atenção por parte dos profissionais da
saúde.
A hipertensão arterial é considerada um dos mais importantes fatores de
risco para o desenvolvimento das doenças cardiovasculares e, quando seus níveis
pressóricos não são mantidos controlados, podem advir complicações tais como:
doença cerebrovascular, doença arterial coronária, insuficiência cardíaca,
insuficiência renal crônica e doença vascular de extremidade (V DIRETRIZES,
2006).
Para ser incluído no estudo, os clientes deveriam enquadrar-se em alguns
critérios: apresentar o perfil estabelecido de hipertenso classificado como de alto
risco, ter idade igual ou superior a 18 anos, aceitar participar da pesquisa, além de
estar em acompanhamento ambulatorial na instituição de estudo há, no mínimo, um
ano.
Este tempo foi estabelecido pelo fato de acreditarmos que seja o mínimo
necessário para o cliente ter um vínculo com a instituição e com os profissionais de
saúde que o assiste. O critério de exclusão no estudo foi não atender aos critérios
de inclusão ou não estar em condições físicas e mentais adequadas para participar
da pesquisa.
Segundo mencionamos, a amostra foi aleatória e constou de 21
participantes. Este número foi definido pelo critério de saturação, ou seja, quando as
informações se tornaram expressivamente repetitivas, na avaliação do pesquisador,
dos seus supervisores e dos pares acadêmicos, e sem nenhum acréscimo
qualitativo ao objetivo do estudo proposto (TURATO, 2003).
4.7
C
OLETA DE INFORMAÇÕES
Inicialmente avaliamos o prontuário do cliente com vistas a verificar se ele
preenchia os requisitos exigidos para compor a população do estudo, conforme
critérios de inclusões (Apêndice 1). Logo em seguida, identificadas estas pessoas,
nos aproximamos delas, explicamos os objetivos do estudo e metodologia, e
mediante seu consentimento, após assinatura do termo de consentimento,
iniciávamos a coleta de dados propriamente dita.
Como instrumentos de coleta de dados utilizamos, primeiramente, um
formulário (Apêndice 2) direcionado a identificar os participantes da pesquisa.
Referido questionamento havia sido preenchido por meio de dados coletados
diretamente do cliente e complementado com dados provenientes do prontuário
(níveis pressóricos e dados antropométricos, exceto circunferência abdominal).
Quanto aos níveis pressóricos registrados, ocorreram por ocasião do início de cada
entrevista, sendo estas medidas anotadas com base em uma única aferição.
Considerando um valioso instrumento de coleta, o formulário é definido
como uma lista de perguntas, abertas ou fechadas, destinada à coleta de dados,
cujo preenchimento é realizado pelo próprio investigador. Entre as vantagens do
formulário destacam-se: a assistência direta do investigador, a possibilidade de
comportar perguntas mais complexas e a garantia da uniformidade na interpretação
dos dados e dos critérios pelos quais são fornecidos (BECK; GONZALES;
LEOPARDI, 2001).
Após o preenchimento do formulário, procedemos à coleta de dados por
meio de uma entrevista por pautas (Apêndice 3), a qual, com anuência do
pesquisado, foi gravada em fita cassete com a finalidade de obter falas de forma
mais fidedigna dos entrevistados.
Segundo Minayo (2004), por meio da entrevista o discurso pode ser
revelador de condições estruturais, de sistema de valores, normas e símbolos e ao
mesmo tempo ter a magia de transmitir, mediante um porta-voz, as representações
de grupos determinantes, em condições históricas, socioeconômicas e culturais
específicas. Além disso, a entrevista não é simplesmente um trabalho de coleta de
dados, mas um momento de interação no qual as informações dadas pelos sujeitos
podem ser profundamente afetadas pela natureza dessas relações entre
entrevistado e entrevistador.
Durante as entrevistas, conforme percebemos, a existência de ruídos e a
presença próxima do profissional de saúde da instituição aguçavam a ansiedade do
participante. Com isto, conseqüentemente, havia interrupção do fluxo livre de idéias,
e o cliente mostrava certo grau de inibição ao expressar suas idéias. Por esta razão,
algumas entrevistas obtidas são curtas e, de modo geral, menos densas.
Diante destas situações, quando havia interrupção do fluxo de idéia,
tentávamos voltar a atenção do participante para a entrevista mediante reformulação
da pergunta anterior. Ademais, para facilitar a interação entre pesquisado e
pesquisador, dávamos oportunidade ao cliente para se manifestar livremente,
evitando qualquer interrupção no fluxo das respostas.
Concomitantemente, a todo processo de coleta de dados, exercitávamos a
observação simples, na qual a comunicação não-verbal e a paraverbal do cliente e
da enfermeira foram percebidas e avaliadas, bem como foram observadas suas
interações durante as consultas de enfermagem. Estes dados serviram para
favorecer maior assimilação das informações obtidas pelos participantes.
Consoante Minayo (2004) e Gil (1999), a observação constitui parte
essencial do trabalho de campo na pesquisa qualitativa e sua principal vantagem,
em relação a outras técnicas, é que os fatos são percebidos diretamente, sem
qualquer intermediação. Deste modo, a subjetividade, que permeia todo o processo
de investigação social, tende a ser reduzida.
De acordo, porém, com Richardson (1999), as principais vantagens da
observação são: possibilidade de obter a informação no momento em que ocorre o
fato; os acontecimentos são percebidos diretamente pelo pesquisador, sem nenhum
tipo de intermediação; é o meio mais direto de estudar uma ampla variedade de
fenômeno; estuda satisfatoriamente comportamentos humanos que dificilmente
seriam estudados de outra forma e é o método de coleta de dados que menos exige
do sujeito em estudo.
Nesta perspectiva, utilizamos a observação para facilitar a compreensão
do nosso objeto de estudo, pois o foco de atenção do nosso estudo é o processo de
interação da pessoa com hipertensão arterial e os profissionais de saúde que a
assistem.
Em face da realidade vivenciada, utilizamos a técnica de triangulação de
métodos com vistas a reforçar a credibilidade do estudo, pois, como definido por
Leopardi (2001a, p.254), esta técnica é “um processo de garantir confiabilidade a
dados coletados através de uma combinação de procedimentos e metodologias no
estudo do mesmo fenômeno”. Assim, ao realizar a captação dos dados mediante
esses três métodos, pudemos obter dados mais precisos do processo interativo
entre cliente e profissional da saúde, em particular, a profissional enfermeira.
4.8
O
RGANIZAÇÃO E INTERPRETAÇÃO DAS INFORMAÇÕES
De posse dos dados provenientes do formulário, estes foram organizados
em tabelas com freqüências absolutas e percentuais e analisados por meio da
estatística-descritiva. Estes dados serviram para caracterizar a população estudada,
além de constituírem subsídio para embasar os dados coletados por meio das
entrevistas.
Os dados provenientes das entrevistas foram transcritos, lidos e
analisados de acordo com a técnica de análise de conteúdo. Para Richardson
(1999), a análise de conteúdo é definida como a busca de compreender os
conteúdos manifestos e ocultos. Neste caso, os dados podem ser organizados e
analisados de forma categorial ou na forma temática.
Ao se referir à análise de conteúdo, Bardin (1979, p.47) a define como:
Um conjunto de técnicas de análise das comunicações visando
obter, por procedimentos, sistemáticos e objetivos de descrição do
conteúdo das mensagens, indicadores (quantitativos ou não) que
permitam a inferência de conhecimentos relativos às condições de
produto/recepção (variáveis inferidas) destas mensagens.
Do ponto de vista operacional, a análise de conteúdo parte de uma
literatura de primeiro plano para atingir um nível mais aprofundado, ou seja, aquele
que ultrapassa os significados manifestos (MINAYO, 2004). Assim, inicialmente,
procedemos a uma leitura flutuante, para estabelecer maior contato com as falas dos
participantes. Depois, lemos novamente os discursos para entendê-los mais
profundamente.
Concluída esta fase, passamos à escolha da técnica de análise de
conteúdo a ser utilizada e optamos pela técnica de enunciação, pois esta se apóia
numa concepção da comunicação como processo e não como dado. Ela se assenta
numa concepção do discurso como palavra em ato, uma vez que a produção de
palavra é um processo (BARDIN, 1979).
Sobre esta técnica, Minayo (2004) acrescenta o seguinte: na análise de
enunciação, no momento em que ocorre produção da palavra, elabora-se, ao
mesmo tempo, um sentido e operam-se transformações. Por isso, o discurso não é
um produto acabado, mas um momento de criação de significados com tudo o que
isso comporta de contradições, incoerências e imperfeições (...) assim, nas
entrevistas, a produção é ao mesmo tempo espontânea e constrangida pela
situação.
Neste sentido, para operacionalização dos dados, Bardin (1979) organiza
a análise dos dados em três etapas:
1 - Pré-análise: consiste em estabelecer contato com o material a ser
analisado, deixando-se invadir por impressões e orientações dos conteúdos.
2 - Exploração do material: consiste essencialmente na codificação dos
dados, ou seja, é a fase de transformação dos dados brutos com vistas a alcançar o
núcleo de compreensão de texto.
3 - Tratamento dos resultados e interpretação: os resultados obtidos são
tratados de maneira a se tornarem significativos e válidos.
Nesta perspectiva, após contato inicial com os discursos e repetidas
leituras, foi possível separar trechos das entrevistas que se encaixavam conforme as
definições dos conceitos do sistema interpessoal de King. Podemos, então, afirmar
que os conceitos de interação, transação, comunicação, papel e estresse foram
usados como categorias teóricas de análise para este estudo.
4.9
A
SPECTOS ÉTICOS GERAIS
Conforme exigido, o projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Estadual do Ceará, em cumprimento às disposições da
Resolução 196/1996 (BRASIL, 1996), definidora das diretrizes e das normas
reguladoras da pesquisa envolvendo seres humanos. Após avaliado, recebeu
parecer favorável (Anexo 2).
Sobre o ingresso no campo de estudo foi procedido da autorização da
diretora da instituição, mediante encaminhamento de ofício, juntamente com o
projeto de pesquisa. O início da coleta de dados junto aos clientes hipertensos
ocorreu depois do consentimento prévio deles e sua assinatura no termo de
consentimento livre e esclarecido (Apêndice 4).
Pelo termo de consentimento foram asseguradas aos participantes a não
maleficiência, a confidencialidade e a privacidade dos seus depoimentos, e
garantidas a não-utilização indevidas das informações, bem como o direito de
5 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
5.1
A
POPULAÇÃO ESTUDADA
De forma seqüencial apresentamos os resultados da pesquisa que
permitiram analisar a população estudada quanto às suas características pessoais e
clínicas.
TABELA 1 - Distribuição da freqüência dos sujeitos segundo características pessoais
no campo amostral. Fortaleza-CE, 2006
VARIÁVEIS N
%
Sexo
Masculino
Feminino
Faixa Etária
38 - 49
50 - 59
60 - 69
70 - 79
Escolaridade
Analfabeto
Alfabetizado
Fundamental incompleto
Fundamental completo
Médio incompleto
Médio completo
Superior completo
Estado Civil
Casado / união estável
Desquitado / divorciado
Viúvo
Solteiro
Ocupação
Aposentado / pensionista
Em atividade
Desempregado
Renda Familiar
1-
2 salários mínimos/mês
3-
4 salários mínimos/mês
7-
16 salários mínimos/mês
Sem renda fixa
12
9
2
5
8
6
1
3
9
3
2
2
1
14
3
2
2
14
5
2
7
11
2
1
57,2
42,8
9,6
23,8
38,1
28,5
4,8
14,3
42,8
14,3
9,5
9,5
4,8
66,6
14,4
9,5
9,5
66,6
23,9
9,5
33,3
52,4
9,5
4,8
Na tabela 1, conforme podemos observar, em relação à característica
sexo, 12 (57,2%) dos participantes são do sexo masculino. Este dado é relevante em
virtude de termos identificado prevalência nas pessoas do sexo masculino. Embora o
sexo não seja considerado fator de risco para hipertensão arterial (V DIRETRIZES,
2006), na maioria dos estudos a tendência é encontrar um percentual de mulheres
superior ao de homens. Esta tendência ocorre tanto no caso de clientes em
acompanhamento ambulatorial (CASTRO Valdênia; CAR, 1999; PIERIN; MION Jr.;
FUKUSHIMA; PINTO; KAMINAGA, 2001; MOREIRA; ARAÚJO, 2001; OLIVEIRA;
ARAÚJO, 2002; PÉRES; MAGNA; VIANA, 2003; FORTES; LOPES, 2004; CASTRO;
SCATENA, 2004; MOREIRA; ARAÚJO, 2004) como no de clientes internados (REIS;
GLASHAN, 2001).
Como verificamos, em nenhum dos estudos utilizados como referencial
bibliográfico identificamos superioridade no percentual do sexo masculino quando
comparado ao feminino. Até mesmo em um estudo que traça o perfil de clientes
atendidos em crise hipertensiva, em um serviço de urgência, o percentual do sexo
feminino (64,4%) foi superior ao do masculino (LIMA; SOUSA; PINTO; ARAÚJO,
2005).
No referente à idade das pessoas estudadas, variou entre 38 e 79 anos,
com média de 62 anos. No entanto, a maior parte (66,6%) da amostra tem idade
igual ou superior a 60 anos, ou seja, a maioria dos participantes pode ser
considerada idosa. Isto talvez se justifique pelo fato de que, embora esta doença
possa ocorrer em qualquer idade, sua prevalência tende a aumentar com o avanço
da idade.
Conforme dados das V Diretrizes (2006), estima-se que pelo menos 60%
dos idosos brasileiros sejam hipertensos. Estudo realizado por Firmo, Uchôa e Lima-
Costa (2004) corrobora esta afirmativa, e nele, segundo consta, foi pesquisada a
prevalência da hipertensão arterial em uma população de pessoas idosas, e
constatado que 61,5% dos pesquisados possuíam a doença. Já no estudo de Fortes
e Lopes (2004), realizado com clientes hipertensos acompanhados em um programa
de saúde da família, conforme identificado, do total dos clientes, 69,4% possuíam
idade superior a 60 anos.
Diante destes dados, mostra-se indispensável direcionarmos nossa
atenção para esta faixa etária, pois, nos últimos dez anos, a população com idade
igual ou superior a 60 anos no Brasil aumentou 2,5 vezes mais (35%) em relação à
população mais jovem (14%) (IBGE, 2000).
No respeitante à escolaridade, 9 (42,8%) têm apenas o ensino
fundamental incompleto, 3 (14,3%) são alfabetizados, escrevem apenas o nome, e 1
(4,8%) não é alfabetizado. Dado similar a este foi encontrado no estudo realizado
por Moreira e Araújo (2001), na cidade de Fortaleza, no qual a clientela era formada
por clientes hipertensos classificados como não aderentes à terapêutica. Consoante
as autoras identificaram, 62,0% desta clientela estavam compreendidos nas classes
de não alfabetizados e naqueles com o ensino fundamental incompleto.
Em outro estudo, também realizado em Fortaleza, conforme percebido,
82,3% da amostra possui, no máximo, o ensino fundamental incompleto (FORTES;
LOPES, 2004). Já estudo elaborado em São Paulo (CASTRO Valdênia; CAR, 1999)
revela esta mesma realidade. Nele, de acordo com o identificado, 76,5%, dos
hipertensos atendidos ambulatorialmente enquadram-se como sem alfabetização
(29,4%) e ensino fundamental incompleto (47,1%).
Isto é preocupante, pois a nosso ver, a formação escolar básica é um
alicerce para uma melhor compreensão do processo saúde-doença de modo geral e,
neste particular, da hipertensão arterial, pois esta doença requer uma compreensão
específica do seu desenvolvimento como fator de risco e doença para,
conseqüentemente, provocar mudança nos hábitos de vida.
Além disso, segundo evidenciado em estudo de Brito (2003), a
consciência de que a hipertensão arterial é uma doença grave e incurável é
diretamente proporcional ao grau de instrução. Nesta lógica, a escolaridade pode
interferir diretamente na assimilação das orientações necessárias para que o cliente
possa aderir ao tratamento.
No aspecto estado civil, como identificamos, a maioria (66,6%) é de
casados ou com união estável. Este fato pode contribuir para a adesão do cliente à
terapêutica, como comprovado em alguns estudos, nos quais as pessoas com
hipertensão arterial referem ser o apoio familiar um importante aliado para o
seguimento do tratamento desta doença, enquanto a ausência de um companheiro
favorece o estabelecimento de um sentimento de insegurança constante (CASTRO
Valdênia; CAR, 1999; OLIVEIRA; ARAÚJO, 2002). Brito (2003) corrobora esta
afirmação ao acrescentar: a presença de um companheiro e/ou outros familiares
induz os hipertensos a acreditarem na gravidade da doença e a perceberem como
não curável.
Contudo, segundo outros autores, este fato pode dificultar a adesão
terapêutica. No estudo realizado por Firmo, Lima-Costa e Uchôa (2004), por
exemplo, a família foi apontada pelos entrevistados como uma fonte de
contrariedades e preocupações que provocam elevação da pressão arterial. Outro
estudo, de Barbosa e Jorge (2000), também identificou que a família é motivo das
maiores preocupações desta clientela.
Quanto à ocupação, segundo verificamos, 14 (66,6%) pessoas são
aposentadas ou pensionistas. Tal dado era esperado pois este mesmo percentual é
constituído por pessoas com idade igual ou superior a 60 anos. Além destes,
identificamos que 5 (23,9%) encontram-se em atividade e 2 (9,5%) estão
desempregados.
Diante desta realidade, quando verificado o rendimento mensal, segundo
identificamos, 14 participantes (66,6%) ganham, no máximo, 2 salários mínimos
mensais, enquanto 10 (47,7%) recebem apenas 1 salário mínimo mensal. Já quando
verificada a renda familiar, 18 (85,7%) possuem renda de 1 a 4 salários mínimos, 2
(9,5%) possuem renda superior a 7 salários mínimos e 1 (4,8%) não possui renda
fixa. Além disso, duas pessoas vivem sozinhas e as demais convivem com 2 a 7
pessoas.
Diante destes dados refletimos sobre as condições financeiras de cada
família, pois temos a consciência de que para se aderir aos novos hábitos de vida
em decorrência da hipertensão arterial exige-se o consumo de alimentos
apropriados, os quais geralmente são mais caros. Acrescenta-se, ainda, a compra
dos medicamentos anti-hipertensivos, pois, muitas vezes, estes inexistem na
instituição de saúde para distribuição gratuita à clientela.
No respeitante aos aspectos intervenientes no controle dos níveis
pressóricos, bem como aos que contribuem para o risco cardiovascular, estão
apresentados logo a seguir.
TABELA 2 - Distribuição da freqüência dos sujeitos segundo os fatores de risco para
hipertensão arterial no campo amostral. Fortaleza-CE, 2006
FATORES DE RISCO N
%
Sedentarismo
Sim
Não
Alcoolismo
Sim
Não
Estresse
Sim
Não
Índice de Massa Corporal (IMC)
20,0-24,9
25,0-29,9
30,0-34,9
35,0-39,9
Não registrado
18
3
5
16
10
11
5
11
3
1
1
85,7
14,3
23,8
76,2
47,6
52,4
23,8
52,4
14,2
4,8
4,8
Conforme mostra esta tabela, a atividade física é praticada por apenas 3
(14,3%) dos participantes; os demais (85,7%) não realizam nenhuma atividade
física, e destes, 2 (9,5%) referiram não a praticar em virtude de ordens médicas, por
apresentarem, respectivamente, miocardiopatia dilatada e arritmia, e um deles ter
passado, recentemente, por acidente vascular cerebral.
Este dado chama atenção, pois, segundo confirmado em estudo realizado
por Bastos e Borenstein (2004), é unânime entre os hipertensos o reconhecimento
de que o exercício físico contribui no controle dos níveis pressóricos. Entretanto,
quase a totalidade das pessoas ora pesquisadas são sedentárias.
Diante desta realidade, o profissional de saúde, a enfermeira em
particular, deve, cuidadosamente, trabalhar estas questões com os portadores de
hipertensão arterial, a fim de convencê-los da necessidade da prática da atividade
física como hábito de vida.
Como sabemos, a prática regular de exercício físico é recomendada para
todos os hipertensos, e reduz a doença arterial coronariana, o acidente vascular
cerebral e a mortalidade geral. Além disto, o exercício físico tem uma relação inversa
com a incidência de hipertensão arterial, e, quando praticado regularmente,
consegue reduzir a pressão sistólica/diastólica em até 6,9/4,9 mmHg (V
DIRETRIZES, 2006).
Outro fator de risco avaliado nos participantes foi a ingesta de bebidas
alcoólicas. Este dado nos pareceu favorável: apenas 5 (23,8%) pessoas referiram
fazer uso de alguma bebida alcoólica. Entre estas, 4 o fazem de forma social e 1
afirmou ingeri-la todos os finais de semana. Este mesmo participante relatou que, às
vezes, não faz uso corretamente dos remédios anti-hipertensivos, por não dispor de
dinheiro para comprá-los.
Casos como este são impressionantes, pois, como percebemos, a
prioridade deste cliente é o consumo de bebida alcoólica ao invés do seguimento do
tratamento medicamentoso. Além disso, o álcool atenua o efeito dos fármacos anti-
hipertensivos e a ingesta excessiva implica o aumento da doença cardiovascular,
acidente vascular cerebral e hipertensão arterial (RIEIRA, 2000; JARDIM; MONEGO;
REIS, 2004).
Nesta perspectiva, o cuidado prestado pela enfermeira faz-se necessário
sobretudo quando ela orienta sobre os efeitos maléficos do álcool e planeja, junto ao
cliente, metas de redução ou mesmo interrupção da ingesta de bebidas alcoólicas.
Segundo as V Diretrizes (2006), o recomendado é, pelo menos, limitar o consumo de
bebidas alcoólicas a, no máximo, 30 g/dia de etanol para homens e 15 g/dia para
mulheres ou indivíduos de baixo peso.
Ao serem questionados sobre presença ou não do estresse, 10 (47,6%)
participantes referiram que se consideram estressados. Esta informação é
preocupante por evidenciar uma relação positiva entre estresse emocional e
aumento da pressão arterial (V DIRETRIZES, 2006). Ainda como estas diretrizes
acrescentam, o estresse crônico também pode contribuir para o desenvolvimento da
hipertensão arterial. Mesmo diante desta associação direta entre estresse e valores
de pressão arterial, Jardim, Monego e Sousa (2004) afirmam que é muito difícil a
avaliação do valor isolado do estresse como causador da hipertensão arterial.
Em prosseguimento da análise dos fatores de risco, em relação ao Índice
de Massa Corporal identificamos variação entre 22,7 e 35,2 kg/m
2
, mas a maioria
concentrou-se com sobrepeso (52,4%) e apenas 19,0% foi considerada como obesa
(IMC≥ 30,0 kg/m
2
). Este achado é favorável, porquanto 16 (76,2%) pessoas não são
consideradas obesas, e como sabemos, o ganho de peso está fortemente associado
ao aumento dos níveis pressóricos. Neste sentido, a meta prevista, entre os
hipertensos, é alcançar o índice de massa corporal inferior a 25 kg/m
2
(V
DIRETRIZES, 2006).
Quando se pretende cuidar de clientes obesos hipertensos, a melhor
conduta é prover o cliente de informações claras sobre os benefícios da diminuição
de peso. Para um maior comprometimento do indivíduo, os prazos necessários para
se alcançar tais objetivos são importantes. Além disso, deve ser enfatizado o apoio
familiar e psicológico neste processo (JARDIM; MONEGO; SOUSA, 2004).
Na tabela a seguir constam os fatores de risco no campo amostral.
TABELA 3 - Distribuição da freqüência dos sujeitos segundo os fatores de risco
cardiovascular no campo amostral. Fortaleza-CE, 2006
FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR
N
%
Tabagismo
Sim
Não
Diabetes Mellitus
Sim
Não
Dislipidemia
Sim
Não
Obesidade Central
Sim
Não
Não registrado
Idade Acima de 60 Anos
Sim
Não
História Familiar de Doença Cardiovascular
Sim
Não
1
20
20
1
17
4
12
5
4
14
7
13
8
4,8
95,2
95,2
4,8
81,0
19,0
57,1
23,8
19,1
66,6
33,4
61,9
38,1
Nesse aspecto, um dado positivo levantado na clientela estudada é que
somente 1 (4,8%) pessoa faz uso do tabaco. Este dado é muito favorável, pois o
tabagismo associado à hipertensão arterial potencializa o risco das cardiopatias
isquêmicas e de outras doenças cardiovasculares, enquanto sua redução reduz
estes riscos (IV DIRETRIZES, 2002; JARDIM; MONEGO; SOUSA, 2004). Diante
desta afirmativa, as V Diretrizes (2006) recomendam que o tabagismo deve ser
agressivamente combatido e eliminado da vida desta clientela.
Ainda como observamos, entre os pesquisados, quase a totalidade, 20
(95,2%), apresenta diabetes mellitus. O diagnóstico desta doença foi realizado entre
cinco e vinte e seis anos atrás, com uma média de 14 anos. Quando comparamos o
tempo do diagnóstico da hipertensão arterial e diabetes mellitus, constatamos que
11 (55,0%) dos participantes tiveram seus diagnósticos simultâneos, 8 (28,0%)
descobriram a diabetes mellitus primeiramente e apenas 1 (5,0%) descobriu
inicialmente a hipertensão arterial, e somente depois teve o diagnóstico de diabetes
mellitus.
Se a pessoa é portadora de hipertensão arterial e diabetes mellitus
recomenda-se que a pressão arterial seja reduzida a valores inferiores a 130/80
mmHg, pois estes clientes têm alto risco para eventos cardiovasculares (V
DIRETRIZES, 2006).
Nesta perspectiv, qu0.293142(o)5.67596(a)-4.33117(nd)7.83971(t)7.83971(o)-4.33020617(r)2.805(n-482.449(p)-4.33451(a)-4.32934(1(r)2.805(i)1.87061(s))-2.16558(a)5.67512(mt)7.83971(o)-4.32934(s)-0..33025( )-312.348(s)9.71032(e)-2.16558(u)-4.33117(s)..33024( )-4.33117(ní-4.33117()-4.33117()-2.16192(er)2.80683()-4.33117(s)-0..33024( p)1.87244(a)--212.253.91TJ284.4482.80683(e)-4.33117(s))-4.33117(s)ó)5.67504(e)-4.33117(r)2.80683(-0.294974(c)-0.293142(o)-4.33117(s)-0..33024( )-4.33483(r)2.80644(an)5.67229(f)-2.16192(e)-4.31Td[(r)2.892(e)-4.33117(n)-9.71124(t)-2.16558(e)-14.3374())12.814(12(.602J-321.069 -20.à-2.164671a)-4.331173e)-4.33025(sq)5.67504(u)-2.16467(a)-4.331173eú-7.49618(e)-4.33025( )-312.35(t)-2.16558()-7.49618(mj)1.87061(a)-4.331173)-0.294974(c)-0.294974(n-2.16558(u)-4.33025(s)m)-7.4971(u)-4.36969(i)1.87061(tr)2.80683(S)6.61035(,)-2.33117( -0.294974(c)-09.71032(e)-4.33117619 Td[(r)2.858(e)-4.33117(s)i)1.86878(pc)9.71032(o)-4.33117(nd-362.378(p)5.67742(e)-4.32934(nn)5.67412(t)7.83061(a)-4.33117( à-212.291(a)-4.32934( -0.293142()-482.449(c)-0.293142(a)-4.33117(s))-2.16558(s)9.71215(ã)-4.33117(o)-4.32934( i)1.87061(d)-4.33117(a)--212.27.65]TJ298.0)-4.33483(r)2.80644(av)9.71032(a)-4.33117(r)2.80683()-4.786( )-202.284(aç-4.33117(s)s)9.71215(ã)-4.33061(a)-4.331172 )-52.1939(dj)1.87061(a)-4.33117spasqds-482.449(c)-0.293142(aS)6.61035(,)-2.331172en69 0 Td[(o)-14.3211(0)5.67229( )7.65]TJ53.9109 -20.7619 Td[(d)-4.33071(ep0.293142(o)5.67596(a7619 Td9c)-0.293142(a)-4.33025()-4.33025(o)-4.33025(s)-0644.343)-0.294974(c)-0.294974()-4.33025(m)-7634.338ão s-482.449(c)eHqdnte:, -0.2925245(i)1.86969(p)5.67596(en-482.449(p)-4.33451(a)-4.33117(s).644.343)uêm rn-482.449(p)-4.36558(-0.294974(c)-09.71061(a)-4644.341016 0 Td[(c)l)1.86878(l)1.87244()-2.16558(e)5.675417(r)2.80629(f)-2.16192(e)-2634.334( )-212.71317(TJ298.0i)1.86969()-4.33483(r)2.80644(as-482.449(c))-4.33071(ee)5.675417(r)2.80629(fa)5.67596(0)4644.3410o valo).71317(T-366.936 -20.7619 Td[(r)2.805(e)-4.33025(c)-0.29589(o)-4.33025(m)2.51003(e)-4.33025(n)-4.33117(d)5.67591(a)-4.33343(d)-4.33025(o-0.29312[()-4333.814/R596 cm BT/R9 12 Tf0.99168.cm 74(394809 ()Tj 0 0 cm BT/R9 12 Tf0.99374.321 74(394809 [o-0.29312[(1)7.83971(3-4.33451(a3)5.67229(0)-5.67412()-4.33117(80-4.33117(o)-4293124o)-4.33188(a)5.67512(m)-7.4956( H)1.57472()-4.33117())22934(t-0.29312[(R)1.57472(I)-4.33025(s)-0.294974(tc)9.71215(o)-4.9312[(é)9.71215(o)-4.9312[(i)1.87061(a)-4.33117(r)2.80683(7619 Tda)5.67512(m)-4.33451(a)-4.33117(n)-4.33117(t)7.83971(e,))22934(t-0.29312[(m)2.51003(p)-4.33192(er)2.80683()-4.33117(s)-0.296806(,)-229312[( )-132.24(c)9.71032(o)-4.33025()-4.33039(o)-42931268o)-4.30639(p)5.67596(en-482.449(p16 0 Td[(c)r)2.80683(i)1.87244(on)-212.03.361TJ284.4l)1.87244(ad)2.51003(p)-5.67596(-0.296806(,)-229312[(r)2.80683(e)-4.33117(s)e)5.67229(t)-2.16192(e)-14.3374())12.814(196.35TJ-298.974 -20.)-52.19417()-4.33117(i)4.33025(o)-4.33117(e)-4.33117(r)2.889(te0.294974(n-2.16558(u)-4.33025(s)-0.293142(o)-4.33125(s)g)5.67596(,)-2.33025( q)1.57472(q)12.8103(d)-2.16467(a)-4.32934()-4.33117(d)-4.32934(o)-4.331121)i)1.86878(p)-4.33117(e)-4.3311)-4.33025()-4.33451(a)-4.33117(ne-482.449(p161.86878()-2.16513(e)-5.67412(m)-7.33117( -0.294974(c)-0.294958(a)5.67512(m)-7.33117( )-212.29(s)-01.57472(q)12.8103(d)-4.32934(s)-0.294974( )-4.33117(ní-4.33117()-4.33117(v)9.71032(er)2.80683()-4.33117(s)-0..80683( )-202.284(p)-4.33483(r)2.80683(e)--212.30.31]TJ313.0s-482.449(c)ó)5.67504(e)-4.33117(r)2.80683(-0.294974(c)-0.293144(as-410.3025(-0..806831t)-2.16192(el)1.86878()-2.16192(e)-4.33117(v)9.71398(ad)2.51003(p)-.293142(o)-4.33117(s)-0..80683( e)5.67229(tê)9.71398(am-.525177(s)9.71032( 30.31]T-366.936 -20.H)1.574117619 Td)-2.16467(a)-2.16467(a)-4.33343(d)-2.16558(e)-4.33117(s)-0..67596(,-0.294974(c)h0.294974()-2.16467(a)-2.16467(a)-4.33025(cN)1.57472(e)-4.33117(s).)2.889(t)-52.1957(d)-4.33117(o)5.67596(,d)7.83971()-2.16742(e)-4.32934(s)i)1.87061(e)-4.33117(nv)-132.24(c)9.71451(a)-4.32934(v61.86878()-2.16513(e7619 Tdo)5.67596(,)-4.33117(ua)5.67512(m)-7.32934(t)-2.16742(ei)1.87061(v)9.71032(e)-4.33117(n)-4.33117()-4.32934(o)-4.33117()-482.449(c)-0.293142(a)-19 Td )-312.35(d)-4.33117(i)1.86878(o)-4.33878(v)-4.33483 )-4.33117(s)c--212.26.33]TJ313.0m)-7.4971(u)-4.33117()-362.378(a)-4.33117(.)6.61035(,)-2.165035a)--212-280683(J-298.974 -20.A381 Td[(S)-4.32934(s)-0.294974(s))-4.33025()-4.33025(m)-4.33117(,-0.2931423p)-.293142(o)-4.337276(0)4293142( )-202.284(p)-4.3311-0.294958(f)429.177(o)-4.33117(i)1.87034(s)-0.294974(s))-4.33117(i)1.86878(on-4.33117(d)5.67003(e)-4.16742()-4.33117(s)-0..33117( )-132.244(d)-132.242(e)-4.33117( s-482.449(c)-07.83971(ú-132.244(d)-52.1957(d)-4.33117(,))22934(t-0.286878( )-4.32934(o)-4.3311l)1.86878(i)1.87061(e)-4.33117(n)5.6757(c)-0.293117(nd)7.83596(-0.294958()-4.33117(s)-0.293142(s0.294974(c)-0.293144(ao)5.67229(b)-4.33117()-132.242(e)-4.32935.409TJ284.4482.80683(e)-1.87061(r)2.80629(fa)4.33039(o)-4293142( )-132.24(q)4.33117(ne-482.449(p)-4.33117(s)e)4.33117(s)9.71215(ã)-4.33061(a)-4.33117(-0..33117( )-132.117(ne-482.449(p)-4.33117(v)9.71032(e)-4.30639(s)9.71032( 39931T-366.936 -20.7619 Td[(r)2.805(e)-482.449(p)-4.33158(u)-4.33025(s)i)1.87061(s))-2.16513(e7619 Tdo)5.331301cN)1.57472(e)-4.33025(s)-04.33063)-0.293142(a)-4.33117(s)o)5.331301c)-4.33025(n0.294958(f)429.177(o-09.71032(e)-4.33117()-4.33025()-4.33451(aç-4.33117(s)õ-132.117(ne-482.971(o)-4.32934(s)-0..331302ep0.293142(o)5.67596(a7619 Tddj)1.87061(a)-4.3313)-0.293142(o)-4.33125(s)-0..331302e)-482.449(c)c)9.71215(l)1.86878(i)1.87061(e)-4.33117(n)-4.33117(t)4.32934(u)5.67412(s)-0..331302e)-482.425(s)-0.293142(oa)5.67512(m)-7.3313)h-4.33192(er)2.80683(p--212.29.937TJ284.4482.80683(e)-4.33117(r)2.80683(t)-2.16558(ee)5.675417()-4.33483(ã)5.675417(o)1.87061(a)-4.3313)-0.293142(a)-4.33117(e)5.67229(t)-2.16104(e)-4.33117(r)2.80683(i)1.86878(a)-4.33117(l)1.3313)e)1.87061(a)-4.3313)d-4.33192(er)2.80683(i)1.87244(a)-1.86969(p)5.675417(r)2.80629(f)-2.16192(e)-4.33483(s)9.71398( 29.937T-298.974 -20.6381 Td[(m)-7.49618(e)-4.33025(l)1.86969(l)1.86969(i)1.87061(t)-2.16558(u)-4.33025(s)-04.33063))-4.331173)7619 Td[(p)5.67596(e)-4.33117(s)-0.294929(s)-01.57404na e-482.971(ol)1.87244()-482.971(o)-4.33117(s). dde7619 Tdã-202.117(d)-4.32934(s). s-482.449(c)s -0.293142(c)-0.293934()-4.33117(n)5.67596(s)icventz va
um importante indicador de risco cardiovascular aumentado e está mais fortemente
associada com os níveis de pressão arterial do que com a adiposidade total.
Em relação à idade dos participantes estudados, como já mencionamos, a
maioria tem mais de 60 anos, portanto, é considerada idosa (66,6%). Quando
associamos idade ao risco cardiovascular, identificamos que o risco absoluto de
desenvolver esta doença aumenta, marcadamente, com o avanço da idade (V
DIRETRIZES, 2006).
Diante desta realidade, os profissionais de saúde vivem uma grande
dificuldade na prescrição destes clientes. Tal dificuldade advém dos seguintes
motivos: muitas vezes, além da presença da hipertensão arterial, os clientes
convivem com outras doenças, como diabetes mellitus, doenças cardiovasculares,
nefropatia, doença na próstata, depressão, entre outras. Assim, requerem um
tratamento bastante individualizado (SOARES; JACOB FILHO, 2004).
Ainda sobre fatores de risco cardiovasculares, analisamos a história
familiar da doença cardiovascular, a qual foi relatada por 13 (61,9%) dos
participantes. Entretanto, não foi levantado neste estudo se estes ocorriam com
variação de sexo e/ou idade, como previsto nas V Diretrizes (2006).
De acordo com estas diretrizes, para a história familiar de doença
cardiovascular ser considerada como fator de risco para o cliente é necessário que
este evento tenha ocorrido no familiar do sexo feminino com menos de 65 anos e no
masculino com menos de 55 anos.
Quanto à presença das doenças cardiovasculares nos clientes estudados,
conforme identificamos, 3 (14,3%) dos participantes as possuem, e elas são assim
distribuídas: uma revascularização miocárdia, uma revascularização miocárdia mais
insuficiência cardíaca e uma hipertrofia cardíaca. Já a lesão em órgãos-alvo foi
encontrada na maioria (80,9%) das pessoas pesquisadas.
Conforme as V Diretrizes (2006), para ser tomada a decisão terapêutica
faz-se necessária a confirmação diagnóstica, seguindo-se da estratificação de risco,
a qual leva em conta valores de pressão arterial, presença de fatores de risco
cardiovascular, lesão em órgãos-alvo e doenças cardiovasculares.
Como todas as pessoas participantes deste estudo são consideradas de
alto risco, as terapêuticas recomendadas são o tratamento não-medicamentoso
associado ao tratamento medicamentoso, enquanto a meta, mínima, dos valores da
pressão arterial é sua manutenção em níveis inferiores a 130/85 mmHg (V
DIRETRIZES, 2006).
Nesta perspectiva, quando questionados se seguem ou não o tratamento
não-medicamentoso, principalmente no relacionado ao aspecto dietético, apenas 3
(14,3%) responderam afirmativamente, 13 (61,9%) disseram realizar parcialmente e
5 (23,8%) afirmaram não realizar. Estas respostas evidenciam dificuldade para
seguir as recomendações alimentares. Outras pesquisas corroboram estes achados.
Podemos encontrar esta mesma dificuldade, por parte dos hipertensos,
principalmente quanto à restrição de sal, nos estudos de Castro Valdênia e Car
(1999) e Castro Vanda e Car (2000).
Quanto ao tratamento medicamentoso, é prescrito para todos (100%) os
clientes pesquisados, mas 11 (52,4%) deles encontram-se em esquema de
monoterapia e 10 (47,6%) devem fazer uso da associação de anti-hipertensivos.
Deste, para 9 pessoas são prescritos dois anti-hipertensivas e para 1 delas é
prescrita a associação de quatro drogas anti-hipertensivas.
No referente às classes medicamentosas utilizadas pelos clientes com
hipertensão arterial no estudo, os dados se mostram como exposto a seguir.
TABELA 4 - Classe de anti-hipertensivos para o uso clínico nos participantes do
estudo. Fortaleza-CE, 2006
ESQUEMA TERAPÊUTICO N
%
M
ONOTERAPIA
Diuréticos
Inibidores da ECA
Betabloqueadores
Bloqueados dos canais de cálcio
1
8
1
1
4,8
38,0
4,8
4,8
A
SSOCIAÇÕES
Diurético + inibidor da ECA
Diurético + inibidor adrenérgico
Inibidor da ECA + inibidor adrenérgico
Diuréticos + inibidor ECA + inibidor adrenérgico
6
1
2
1
28,5
4,8
9,5
4,8
N=21
Ao serem questionados sobre os nomes dos medicamentos usados, a
maioria dos investigados (76,2%) referiu não saber quais eram estes nomes. Já em
relação a fazer uso de todos os medicamentos, 9 (42,8%) responderam
negativamente e alegaram os seguintes motivos: por não ter condições de comprar
os medicamentos quando estes faltam na instituição; por achar que não é preciso;
por sentir dor no estômago; por esquecer; em virtude de problemas familiares e por
questões relacionadas à ingestão de bebidas alcoólicas. Além disto, 10 (47,6%)
pessoas referiram que geralmente fazem uso dos medicamentos prescritos, porém
fora do horário recomendado pelo médico.
Estas respostas foram identificadas em outros estudos, a exemplo do
realizado em Santa Catarina por Bastos e Borenstein (2004). Segundo mostraram os
autores, os clientes hipertensos apresentam, no seu cotidiano, dificuldades quanto
ao uso regular da medicação anti-hipertensiva, mesmo quando sabem da
importância destes. Ainda segundo os autores, parece ser muito difícil para os
hipertensos entender que a sua doença provoca mudanças em suas vidas e que há
necessidade de fazer uso regular da medicação anti-hipertensiva, de forma
sistemática, em geral, para o resto de suas vidas.
Já em estudo realizado na cidade de Recife, conforme evidenciado, muitos
hipertensos interrompem a terapêutica, mostrando assim falta de compromisso
individual. Isto, provavelmente, é decorrente da carência de motivação pessoal para
o tratamento, do desconhecimento da doença e da negligência quanto à importância
da adesão à terapêutica anti-hipertensiva (GARCIA, 2004).
Sob este olhar, é indispensável o cliente hipertenso ser orientado sobre a
importância do uso contínuo da medicação, como da sua ação e dos seus prováveis
efeitos colaterais.Também é essencial combinar com o cliente o melhor horário para
a ingestão dos remédios, e avaliar sua interação com os alimentos, seus efeitos
sobre o sono/repouso e sobre a diurese.
Salientamos, ainda, com vistas a conseguir maior adesão por parte das
pessoas com hipertensão arterial à sua terapêutica, a necessidade da
individualização da prescrição e das orientações não-medicamentosa, além da
implementação de estratégias educativas. Em Brasil (2002), encontra-se que a
principal causa de muitos clientes hipertensos manterem seus níveis pressóricos
elevados é a descontinuidade da prescrição médica. Para o próprio benefício, todos
os hipertensos devem manter-se informados sobre seus níveis pressóricos.
Na seqüência, está apresentada a classificação dos níveis pressóricos dos
hipertensos estudados, com base nos valores de pressão arterial encontrados no dia
da coleta de dados pela pesquisadora.
TABELA 5 - Classificação da pressão arterial dos participantes do estudo, conforme
as V Diretrizes Brasileiros de Hipertensão Arterial. Fortaleza-CE, 2006
CLASSIFICAÇÃO N
%
Limítrofe 2
9,5
Hipertensão Arterial – Estágio 1 4
19,5
Hipertensão Arterial – Estágio 2 1
4,8
Hipertensão Arterial – Estágio 3 6
28,6
Hipertensão Arterial – Sistólica Isolada 8
38,1
N=21
Em relação aos níveis pressóricos verificados no momento das
entrevistas, os participantes apresentam uma variação entre 120 até 230 mmHg
para a pressão sistólica, e 70 a 130 mmHg para a diastólica. Assim, ao analisarmos
os valores dos níveis pressóricos, conforme classificação das V Diretrizes (2006),
identificamos que nenhum dos participantes encontra-se com seus níveis
pressóricos classificados como normais ou ótimos (< 130/85 mmHg), e que 19
(90,5%) deles apresentam seus níveis pressóricos classificados como hipertensão
arterial.
Estes dados são alarmantes e expressivos, pois todos fazem tratamento
medicamentoso e são acompanhados na instituição há longo tempo (entre dois anos
até dezoito anos). Mesmo assim continuam com níveis pressóricos alterados. Com
base nestes dados, a nosso ver, a adesão ao tratamento pelos hipertensos é
essencial no controle dos níveis pressóricos. Isto porque os valores dos níveis
tensionais têm relação direta com o risco de morte e de eventos mórbidos (V
DIRETRIZES, 2006).
Outro dado, de grande relevância, identificado no estudo, é o seguinte:
100% da amostra afirmou que sempre falta medicamento entre uma consulta e
outra. Isto se deve ao fato de o medicamento ser dispensado para um período de 30
dias, enquanto o tempo médio de aprazamento entre uma consulta e outra varia de
3 a 13 meses, com uma média de 6 meses.
Diante desta situação, é quase impossível para os clientes, principalmente
os que residem no interior do Estado do Ceará, comparecerem à instituição de
saúde apenas para pegar os remédios para mais outro período de 30 dias. Esta ida
à instituição é dificultada, na maioria das vezes, pelas condições financeiras dos
clientes, como ficou explicitado claramente por um dos participantes quando
questionado sobre sua conduta ao faltar os remédios. Na ocasião, ele relatou o
seguinte: “O ruim é assim quando falta medicamento aqui, aí eu tenho que comprar
fora e o dinheiro não dá. Aí às vezes até eu deixo de tomar, às vezes eu tenho esta
dificuldade (...)” (E10).
Do total dos participantes do estudo, 16 (76,2%) afirmaram que ao faltar
os medicamentos prescritos eles se dirigem à instituição para aquisição gratuita.
Entretanto, conforme 5 destes referiram, quando está em falta também na instituição
eles deixam de realizar o tratamento medicamentoso. Já segundo 1 deles relatou, às
vezes, não tem dinheiro nem para se deslocar para a instituição. Desse modo, não
há como manter o tratamento medicamentoso.
No referente ao aprazamento de consulta, quando analisamos o tempo
entre uma e outra, podemos observar a longa distância entre elas, e isto nos faz
questionarmos sua influência sobre a adesão ao tratamento do cliente. Sobre o
assunto, Pierin, Strelec e Mion Jr. (2004) assim se pronunciam: para que as pessoas
com hipertensão arterial possam atingir e manter os níveis pressóricos controlados,
o doente necessita de estímulos constantes para as mudanças do estilo de vida e o
ajuste à medicação.
Após estas análises, e com fundamento no conhecimento adquirido sobre
as características pessoais e clínicas, da população estudada, podemos, a partir de
então, ter base para a análise dos conceitos do sistema interpessoal de King nesta
clientela, conforme se segue.
5.2
IDENTIFICAÇÃO DOS CONCEITOS DO SISTEMA INTERPESSOAL DE KING
Ao se conceber que o Modelo Conceitual de Imogene King compreende
três sistemas em interação: pessoal, interpessoal e social, foca-se, nesta ocasião, a
atenção para o sistema interpessoal que engloba a interação entre os seres
humanos, seja esta formada por duas pessoas, três pessoas ou mesmo por
pequeno grupo. Deste sistema fazem parte os seguintes conceitos: interação,
transação, comunicação, papel e estresse (KING, 1981).
Nesta perspectiva, os conceitos do sistema interpessoal de King foram
usados como categorias teóricas para análise dos discursos obtidos no estudo.
Segundo observamos, as falas se mostraram tanto favoráveis para o
estabelecimento e alcance de metas entre profissionais de saúde e cliente, como
desfavoráveis no processo em busca da adesão terapêutica. Passaremos, então, à
análise dos mencionados conceitos:
INTERAÇÃO
Cotidianamente, ao chegar á instituição em estudo, a princípio o cliente é
atendido pelas pessoas da recepção, as quais confirmam a consulta médica pré-
agendada. De modo geral, antes de ser encaminhado para o consultório médico, o
cliente é atendido pela enfermeira. Antes disto, ele é pesado pela atendente do
consultório de enfermagem. Somente após a consulta de enfermagem é
encaminhado para a consulta médica. Feito o atendimento médico, o cliente volta
novamente para a recepção para remarcar a próxima consulta e em seguida procura
a farmácia para a dispensação dos medicamentos.
Além disso, quando identificada pela enfermeira e/ou médico a
necessidade do atendimento por outros profissionais de saúde componentes da
equipe multidisciplinar da instituição (odontólogo, nutricionista, assistente social,
psicólogo, farmacêutico e fisioterapeuta), o cliente é encaminhamento para o
respectivo profissional.
Este fluxo de atendimento é alterado também se forem detectadas crises
um momento de interação inicial a um de transação. Neste momento podemos dizer
que já existe manifestação de um relacionamento mais estável entre eles.
Assim, como podemos apreender nos discursos desses clientes, quando
questionados sobre a interação existente entre eles e os profissionais durante o
Para termos uma visão mais detalhada desse fluxo de atendimento
perguntamos aos clientes quais os profissionais que os atendiam. Eles responderam
da seguinte forma:
“Quando a gente entra passa pela nutricionista e vai para o médico. Aí
depois vai para a enfermeira, aí depois vai ao médico” (E2).
“Quem me atende é a assistente social, a enfermeira, e depois o médico.
A nutricionista também” (E4).
“Primeiramente é o pessoal lá de fora, da burocracia, ali daquele setor. Aí
depois eu vou para a enfermeira. Aí depois vou para o médico, para a
nutricionista. Já fui atendida por eles todos” (E5).
“A consulta da parte da enfermagem é muito boa. Eu não tenho do que me
queixar daqui, tanto do médico, como do serviço social...” (E15).
Diante destas falas, comprovamos a existência dos funcionários
administrativos e dos seguintes profissionais de saúde na instituição estudada:
enfermeiras, médicos, nutricionistas, assistentes sociais e atendentes. Além destes
funcionários referidos pelos clientes, durante as observações foi possível constatar
também a presença de odontólogos. Entretanto, a presença de farmacêuticos,
fisioterapeutas e psicólogos não foi observada no período de coleta de dados.
Assim, quando nos deparamos com este quadro de funcionários ficamos
muito entusiasmadas, porque o atendimento segue as recomendações das V
Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2006). Segundo estas recomendações,
as pessoas com hipertensão arterial devem ser assistidas por uma equipe
multiprofissional, pois esta doença, por ser multifatorial, requer orientações voltadas
para vários objetos. Portanto, requer o trabalho de uma equipe multiprofissional (V
DIRETRIZES, 2006).
Ainda constam nas V Diretrizes (2006), o trabalho da equipe
multiprofissional contribui para oferecer ao cliente uma visão mais ampla do seu
problema, dando-lhe conhecimento e motivação para vencer o desafio e adotar
atitudes de mudanças de hábitos de vida, e adesão real ao tratamento proposto com
base no risco cardiovascular global.
Nesta perspectiva, a disponibilidade no serviço de uma equipe
multiprofissional para o atendimento das pessoas com hipertensão é considerada
como um dos fatores que antecedem a adesão ao tratamento (ARAÚJO, 2002).
Autores como Jardim, Sousa e Monego (1996) também enfatizam esta questão ao
afirmarem que o atendimento dos hipertensos por uma equipe multiprofissional
melhora, em muito, a adesão à terapêutica recomendada. Contudo, é importante
lembrarmos que para a equipe multiprofissional poder assistir o cliente de forma
holística, ambos devem ter em mente o mesmo objetivo.
Além da satisfação da interação durante o fluxo de atendimento
institucional, de forma geral, e da identificação de uma equipe multiprofissional no
atendimento ao cliente, identificamos também relatos que, sob nosso olhar,
favorecem o alcance da adesão terapêutica, qual seja, a identificação de uma
interação positiva, sob o olhar do cliente, entre ele e profissional de saúde que o
assiste. Os relatos a seguir demonstram isto:
“Bem... tratam-me com respeito. Nunca fui chamado atenção aqui, graças
a Deus. Primeiro, eu não trato as pessoas com abuso. Eu conheço meu
lugar. Então, eu tento tratar os funcionários bem” (E1).
“Eu nunca fui tratado com estupidez, eu nunca fui tratado com ignorância
por ninguém” (E13).
“Meu atendimento é bom demais. Sou bem recebida, as minhas doutoras
(profissionais) são ótimas, nunca entrei aqui para ver cara ‘feia’, me
recebem muito bem, é ótimo” (E16).
“É ótimo, sou bem atendido, nunca reclamei, também não gosto de
reclamar, mas também nunca ninguém me reclamou. Quando eu chego eu
fico esperando até chegar a minha vez” (E17).
Ao descrever a relação desta maneira os clientes com hipertensão arterial
demonstram considerar que tanto são tratados de forma respeitosa, sem abuso nem
arrogância por parte dos profissionais, como também se comportam de maneira
semelhante, ou seja, cada um assume seu papel neste processo interativo.
Há, porém, um aspecto negativo nestes relatos: esta interação então
classificada como bom atendimento é embasada apenas na boa recepção dos
profissionais de saúde da instituição com as pessoas nela atendidas. Portanto, nesta
interação, não é levada em consideração o real papel do profissional de saúde.
Conforme King (1981), a interação deve ser efetivada no momento em que as
pessoas assumem seus papéis neste processo.
Ante estes depoimentos, na nossa percepção, os clientes hipertensos
desconhecem seus direitos e deveres neste processo interativo, ou seja, eles não
desempenham seus papéis. Conseqüentemente, dificultam a interação na busca da
adesão terapêutica.
Outro fato evidenciado nos discursos e comprovado durante as
observações em campo que dificulta o processo interativo é a importância
exacerbada atribuída à forma de dispensação da medicação pelos clientes com
hipertensão arterial e diabetes mellitus. Assim, quando questionados sobre o
atendimento institucional, alguns clientes a consideram satisfatório pelo simples fato
da instituição distribuir os medicamentos de forma gratuita.
Neste processo de adesão terapêutica, a medicação é vista como
primordial enquanto o tratamento não-medicamentoso não é referenciado pelos
clientes. Além disto, o fato de não pagarem pelas consultas é visto também como
benéfico para esta interação. Podemos constatar isto nos relatos a seguir:
“Para mim não tem defeito (atendimento). Eu acho bom. Muito bom. A
gente chega, vai atendido, não vai voltar e vir outra vez. No dia que vem,
vai atendido logo. Eu acho bom” (E3).
“Para mim é ótimo, não tenho o que dizer. Eu sou atendida desde 1991 e
graças a Deus sou muito bem atendida. Bom, aqui no leito-dia, e lá fora
[ambulatório]. Sempre tem remédio. Nunca fui mal atendida não, até
agora” (E5).
“Eu tenho atendimento que não tenho em outro canto. Porque se eu for
para outro canto eu tenho que comprar os remédios” (E6).
“O atendimento daqui é muito bom. Todo mundo é atendido (...) Aqui, Ave-
Maria, o atendimento é ótimo. O atendimento aqui é muito bom (...) O
atendimento daqui é ótimo. Sou muito bem atendido. Remédio de graça.
Não pode ter coisa melhor” (E7).
“O atendimento é ótimo. Bom, eu acho bom. É gratuito. Eu sei que a gente
espera, mas todo canto [lugar] tem isto. Então, para mim é bom” (E12).
“É ótimo. Sempre quando eu vou sou atendido, não tem problema
nenhum” (E18).
De modo geral, a população é desinformada sobre seus direitos e
deveres, principalmente a de escolaridade mais baixa, a exemplo da deste estudo.
Conforme a Lei nº 8080, de 19 de setembro de 1990, art 2º, a saúde é um direito
fundamental do ser humano, e o Estado deve prover as condições indispensáveis ao
seu pleno exercício (BRASIL, 1994). Portanto, em face desta lei, as pessoas com
hipertensão arterial devem ser assistidas pelos profissionais de saúde existentes na
instituição, e devem também ter o direito de obter subsídios para aderir ao
tratamento, como é o caso do recebimento gratuito de medicamentos.
Entretanto, embora as pessoas possuam este direito, segundo
percebemos nas falas e durante as observações, os clientes muitas vezes vão à
instituição com o único objetivo: aquisição dos medicamentos de forma gratuita.
Além disto, conforme mencionamos e observamos em conversas paralelas, existe o
total desconhecimento dos clientes em relação a este direito.
Assim, como evidenciamos, os clientes consideram que a instituição tem
um bom serviço apenas por sempre serem atendidos no dia marcado da consulta,
ou seja, não voltam para suas residências sem o atendimento. Outro motivo da
opinião favorável é a aquisição gratuita dos medicamentos. Isto é preocupante, pois
a doença, por ser multifatorial, requer não só tratamento medicamentoso, mas
principalmente mudanças de hábitos de vida.
Neste sentido, como afirmam Fortes e Lopes (2004), a distribuição de
medicamentos ou de consultas baseada no repasse de informação não é suficiente
para o devido controle da pressão arterial.
Contudo, a disponibilidade de medicamentos gratuitamente é apontada
pelos hipertensos como um dos facilitadores no seguimento do tratamento (CASTRO
Valdênia; CAR, 1999). A nosso ver, isto se explica pelas baixas condições
socioeconômicas da população estudada, uma vez que os clientes, por terem uma
renda tão baixa, não dispõem de meios para comprar os medicamentos necessários
ao seu tratamento.
No relato de E12, por exemplo, fica bastante claro que esta pessoa
considera o atendimento bom por ser este gratuito. Diante das atitudes destas
pessoas evidenciamos sua desinformação sopre os próprios direitos. Para a maioria
delas, o atendimento é um favor e não um direito garantido pela Constituição
brasileira.
Em face do comportamento destes clientes, devem os profissionais de
saúde buscar estratégias que levem a pessoa com hipertensão arterial a procurar o
atendimento não apenas pela distribuição gratuita do medicamento, mas sim pela
existência de algo a mais, pois, conforme King (1981), a interação é influenciada
pelos conhecimentos pessoais, necessidades, metas, expectativas, percepções e
experiências passadas de cada indivíduo presente na interação.
No relato a seguir, apesar de isolado dos demais, podemos perceber
interação positiva entre cliente e profissional da saúde, pois neste depoimento a
cliente revela vários aspectos passíveis de favorecer a adesão terapêutica.
“Para mim é ótimo, mas agora para os outros eu não sei. Para mim é
ótimo. Ótimo porque eu chego, eu tenho médico, eu chego aqui eu tenho a
medicação, eu chego aqui eu tenho boas conversas ‘que eu não faça isto,
não faça aquilo’. Ou seja, é para o meu bem” (E13).
Conforme percebemos por esta fala, ocorre algo além da simples
gratuidade da consulta e dos medicamentos. Por exemplo, a cliente revela fazer
parte do seu processo interativo a comunicação entre ela e o profissional de saúde
da instituição que a assiste. Entretanto, de modo geral, o que realmente foi possível
observar foi a procura, por parte dos clientes, de uma assistência voltada sobretudo,
para a busca de medicamentos. Esta busca advém, particularmente da falta de
condições materiais dos clientes para adquiri-los.
Neste sentido, com vistas a conhecermos de forma mais precisa as
interações dos clientes com os profissionais de saúde da instituição, focamos nosso
olhar na interação cliente-enfermeira, uma vez que, por sermos enfermeira,
possuímos mais abertura nas consultas de enfermagem.
Para obter este conhecimento questionamos cada um dos participantes
acerca de suas interações com as enfermeiras que os assiste. Diante deste
questionamento, segundo percebemos nas falas, os clientes se mostram satisfeitos
com suas relações, de modo a perceberem a relação com bons olhos, chegando em
alguns momentos a demonstrarem a existência de vínculo afetivo com algumas das
enfermeiras.
“A minha relação com a enfermeira é ótima. A minha relação é a melhor
possível (...) Elas são pessoas ótimas, maravilhosas” (E4).
“Ótima. Eu chego, dou bom dia, ela (enfermeira) me responde. Ela me
atende direito, nunca tive problema nenhum com nenhuma enfermeira
nem com ninguém” (E5).
“A minha relação com a enfermeira é ótima, né?!” (E7).
“Na consulta de enfermagem... Sou bem recebido, não sou mal recebido
não. Sou bem recebido” (E11).
“É bom, é legal (atendimento). As enfermeiras atendem muito bem. Só isto
mesmo” (E14).
Pelas falas constatamos certa cordialidade por parte das enfermeiras
integrantes da instituição com seus clientes. Contudo, isto não significa interação
positiva, pois, conforme King (1981), a interação positiva entre dois indivíduos
objetiva identificar metas e os meios para alcançá-las mutuamente. Ademais, é por
meio da interação que o profissional de saúde poderá reunir informações precisas e
relevantes sobre o cliente com vistas a conseguir traçar metas e identificar os meios
para alcançá-las.
Conforme pudemos observar durante as consultas de enfermagem, as
enfermeiras são realmente muito gentis com seus clientes. Todavia, elas se
esquecem de aproveitar esta empatia para obter do cliente informações cotidianas
que ajudem a traçar metas para o seguimento do tratamento e do controle da
pressão arterial. Assim, suas consultas são focalizadas, principalmente, no repasse
de informações sobre a doença.
Nesta perspectiva, a nosso ver, o cuidado ao portador de hipertensão
arterial deve ser implementado com base na interação entre profissional de saúde e
cliente. É necessário do profissional de saúde uma interação eficaz com o cliente no
intuito de reunir o maior número de informações sobre ele, pois, desse modo será
possível estabelecer metas junto ao cliente e alcançá-las.
Por conseqüência, para se conseguir uma interação voltada ao alcance de
metas exige-se um vínculo afetivo permanente com um mesmo profissional, para
que assim o cliente possa vir a ter maior proximidade e confiança no seu cuidador e,
desse modo, possam interagir em busca da transação. Conforme acreditamos, isto
só será possível, ou pelo menos se tornará mais fácil, mediante continuidade de
atendimento pelo mesmo profissional.
Contudo, como constatamos durante as entrevistas e nas observações de
campo, a continuidade do tratamento pelo mesmo profissional de saúde só se
estabelece com o profissional médico, nos demais isto não prossegue. Os relatos a
seguir são contundentes:
“A doutora [médica] me trata bem, passa os remédios. A doutora que me
atende da hipertensão é a Dra. K” (E1).
“Eu não sei, só sei o nome do Dr. P [médico]. Ele que me atende quase
todas as vezes. Tem outros (profissionais) aí, mas eu não tenho decorado
os nomes, não” (E3).
“Eu estou há muito tempo aqui (instituição) e só foram três médicos em
todo o meu tempo” (E13).
“A Dra. X, a minha médica. E o Dr. Y, médico do coração. E as outras eu
não estou lembrando dos nomes não. Porque sempre muda, sabe?! (...)
Eu não sei os nomes delas. Na sala da glicemia, é?” (E6).
“O Dr. W [médico] é o doutor mais simpático, ele é da hipertensão e da
diabetes. Os outros profissionais eu, a partir de nome, eu não conheço...”
(E15).
Esta continuidade do tratamento pelo mesmo profissional médico ficou
bastante evidenciada durante as observações de campo, pois os clientes retornam,
em regra, para o mesmo médico, ao contrário do ocorrido, por exemplo, na consulta
de enfermagem. Deste modo fica clara a relação de interação positiva entre
profissional médico e cliente. Conseqüentemente, os clientes com hipertensão
arterial reconhecem os médicos que os atendem, sabem seus nomes e, em alguns
casos, até mesmo suas especialidades.
Como observamos, esta interação médico-cliente é benéfica por favorecer
a adesão terapêutica, pois, com o passar do tempo, tende a se estabelecer um
vínculo afetivo entre ambos. Além disto o profissional de saúde terá como conhecer
melhor seu cliente e, assim, acompanhá-lo durante as consultas com o objetivo de
verificar se as metas estabelecidas estão sendo ou não alcançadas.
Contudo, para se conseguir o objetivo da adesão, é indispensável a
interação positiva com todos os profissionais de saúde componentes da equipe
multiprofissional e não apenas com um deles. Ao se manter a continuidade do
tratamento apenas pelo mesmo profissional médico, o processo interativo com vistas
à adesão terapêutica será dificultado.
As falas a seguir também deixam claro este fator dificultador da interação:
“Quem me atende é a Dra. I [médica] e lá onde mede a diabete eu não sei
o nome não, sempre muda, né!” (E10).
“Quem me atende é a Dra. T [médica]. E os (demais profissionais)... eu
não sei os nomes deles não” (E11).
“Eu já estive aqui com o Dr. W [médico], há muito tempo com ele, os
outros (profissionais) eu não me lembro não. São ótimos também
(profissionais da saúde), mas eu não me lembro de nome não” (D13).
“Quem me atende é Dr. W [médico]. Os outros eu não sei não, porque
toda vida é um diferente, né? A enfermeira, às vezes, a assistente social,
muito difícil eu ir para a assistente social” (E14).
“Não me lembro dos profissionais que me atendem... Dr. R ou Dra. X
[médicos]. A pressão, a pressão... eu não sei como é o nome dela. Eu não
sei dizer como é o nome da pessoa que verifica a pressão” (E16).
“Quem me atende é o Dr. P [médico] e era o Dr. E [médico]. Ultimamente
que eu vim eu fui atendido pela Dra. C [médica]. Os outros profissionais eu
não sei por nome” (D19).
Segundo pudemos observar, alguns clientes estabelecem maior
aproximação com determinado profissional. No relato de E2, a seguir, percebemos
claramente que com algumas enfermeiras ocorre interação de forma positiva,
enquanto com outras isto acontece apenas de forma negativa à interação.
“A enfermeira atende bem. Agora, tem aqui acolá, geralmente, acontece
mesmo, ela não atende bem. Geralmente acontece. Geralmente muda de
enfermeira. Mais de uma” (E2).
Por este depoimento e de acordo com as observações, conforme foi
possível constatar, mesmo possuindo o mesmo objetivo, o processo interativo entre
cliente e enfermeira é influenciado pela empatia ocorrida entre as partes. Como
percebemos, com determinada enfermeira o cliente interage de forma positiva.
Entretanto, com outra, esta mesma interação não se mostra benéfica. Sob este olhar
recomendamos o seguinte: quando conseguida uma interação positiva com
determinado profissional esta deve permanecer, pois só assim poderemos chegar ao
alcance de metas.
Alguns estudos confirmam estas afirmações. Em Moreira (1999), conforme
identificado, os clientes com hipertensão arterial expressam a necessidade de
continuidade do atendimento sempre pelo mesmo profissional. Desse modo, eles
poderão manter um melhor vínculo afetivo com os profissionais de saúde e,
conseqüentemente, poderão atingir um nível de interação satisfatório com vistas à
transação.
Outro estudo, de Guerra (1998), reforça a importância da interação entre
profissional e cliente. Em sua dissertação, a autora aponta como principais fatores
intervenientes no processo de adesão os seguintes: nível socioeconômico, crenças
sobre saúde, valores culturais, complexidade do tratamento, aspectos relativos aos
serviços de saúde e o relacionamento cliente-profissional. Este último é considerado
de forte influência na adesão.
Portanto, como acreditamos, a descontinuidade do tratamento pelo
mesmo profissional pode gerar diversas conseqüências negativas no processo
interativo clientes-profissionais de saúde. Como exemplo, mencionamos a não
existência de um vínculo afetivo entre eles, fator este considerado essencial para a
adesão ao tratamento. Esta descontinuidade poderá gerar a não confiança do cliente
em relação ao profissional, bem como o não estabelecimento de metas e a não
adesão terapêutica do cliente com hiperten
Ademais, existem casos mais extremos. Por exemplo, quando o cliente
concentra suas consultas apenas no profissional médico, conforme evidenciado nas
falas e na observação de campo. Estes casos foram identificados em muitos
clientes, em especial, naqueles cuja doença diagnosticada era apenas a hipertensão
arterial.
Esta realidade é assustadora pois, para que a pessoa com hipertensão
arterial possa ser atendida por uma equipe multiprofissional ela tem,
necessariamente, de apresentar outras patologias associadas. Além disto, como é
notório, o melhor tratamento da hipertensão arterial é a prevenção de suas
complicações e não seu tratamento. Nesse caso é indispensável a presença de uma
equipe multiprofissional no tratamento destas pessoas.
Há situações, também, nas quais o hipertenso deve obrigatoriamente
passar pela consulta de enfermagem, mas não passa. Esta situação foi observada
durante a coleta de dados quando ocorria demora ou mesmo ausência da
profissional enfermeira na instituição. Então, para não “perder” a consulta com o
médico, o cliente é encaminhado diretamente para este.
Os depoimentos da seqüência corroboram estas afirmações:
“Na enfermeira eu só passei a primeira vez para fazer o exame da
diabetes. Para fazer o exame do dedo. Só uma vez, pois eu não era da
diabetes. Eu vou mesmo é para a doutora [médica] (...) Eu não me lembro
muito não (consulta de enfermagem). Foi no ano passado, no começo do
ano, se eu não me engano, ou foi no ano retrassado. Eu não estou
lembrada não, pois só foi uma vez” (E1).
“Não... é muito difícil (passar pela consulta com a enfermeira). Porque
quando é para eu voltar eu volto direto para a consulta com a doutora
[médica]” (E12).
“Às vezes eu passo na consulta de enfermagem, né?!” (E16).
Este comportamento pode ter algumas explicações. Contudo, o mais
plausível é o seguinte: nossa sociedade ainda está muito voltada para o modelo
curativo, e concentra como foco das atenções o profissional médico. Ele é detentor
da “cura” e através dele é que os medicamentos são prescritos para posteriormente
serem dispensados.
Além da rotinização deste atendimento que dificulta a interação entre os
profissionais de saúde e cliente, conforme evidenciamos nos depoimentos dos
clientes, a consulta com outros profissionais de saúde componentes da equipe
multidisciplinar muitas vezes é negligenciada, a exemplo da consulta com a
nutricionista, como podemos ver nos relatos a seguir:
“Há muito tempo que eu não vou para a dieta, para a nutricionista, há
muito tempo que não vou. Era a nutricionista, mas eu nunca mais fui.
Porque não me mandam” (E14).
“Eu ia para a nutricionista, mas agora não precisa mais. No começo eu ia
para ela e ela me aconselhava muito a fazer caminhada, a dieta... No
começo eu fazia tudo direitinho. Por isso que eu perdi muito peso” (E19).
Como as falas revelam, o cliente sente a necessidade da consulta com a
profissional nutricionista. Entretanto, ele não é encaminhado pelos outros
profissionais de saúde. A enfermeira e o médico, de cujas as consultas o cliente é
“obrigado” a participar, deveriam encaminhá-lo para orientações dietéticas mais
detalhadas. Ou melhor, estes clientes deveriam ter um acompanhamento periódico
com a nutricionista e demais profissionais de saúde haja vista ser a hipertensão
arterial uma doença crônica e multifatorial.
Ainda em relação ao atendimento dispensado ao cliente, durante as
observações de campo nas consultas de enfermagem constatamos que o cliente é
pouco estimulado a expressar suas necessidades e expectativas no referente ao
tratamento a ser cumprido. Diante disto, estas necessidades ficam “escondidas” e
acabam passando despercebidas pelas enfermeiras no contato com os clientes
assistidos no serviço.
Assim, alertamos os profissionais para prestarem mais atenção a seus
clientes. Estes, muitas vezes, tentam expressar uma necessidade, mas os
profissionais, geralmente, não estão dispostos a ouvi-los. Se o cliente for
encaminhado para os demais profissionais de saúde da equipe multiprofissional da
instituição, talvez haja interação entre eles e, conseqüentemente, uma interação
capaz de favorecer a adesão terapêutica deste cliente.
Nas falas anteriores, conforme constatamos, claramente, a ausência de
um dos profissionais de saúde integrantes da equipe multidisciplinar, no decorrer do
processo de cuidado, pode fazer com que o cliente venha a abandonar a adesão
terapêutica, até então observada. Tal atitude pode ter conseqüências incalculáveis.
Chamamos atenção novamente para as orientações das V Diretrizes
(2006), pois, segundo estas orientações, é importante a presença de uma equipe
multiprofissional para o atendimento da clientela com hipertensão arterial. Além
disto, estas diretrizes referem que os profissionais devem atuar dando motivação
aos clientes para vencer o desafio de adoecimento, bem como ajudar na adoção de
atitudes de mudança de hábitos de vida e na adesão ao tratamento.
Desse modo, conforme acreditamos, a equipe multiprofissional poderá
interagir com seus clientes com vistas a oferecer mais orientações acerca da
doença, contribuindo para um melhor entendimento e, por conseguinte, para que
juntos possam traçar metas a serem alcançadas.
Entretanto, como observamos durante o processo interativo entre os
clientes com hipertensão arterial e as enfermeiras e demais profissionais da área de
saúde da instituição estudada, esta é uma interação que em alguns momentos
dificulta o estabelecimento e o alcance de metas entre ambos.
Apreendemos que este déficit interativo seja decorrente principalmente da
falta de compreensão pelos profissionais acerca do entendimento das interações
humanas, pois conforme King (1981) este entendimento só será possível quando
estes profissionais entenderem as percepções das interações entre as pessoas, as
informações comunicativas e os valores das transações. Somente por meio deste
conhecimento o profissional poderá reunir informações precisas e relevantes sobre o
cliente. Neste sentido, é de grande importância para os profissionais de saúde
adquirirem conhecimento dos conceitos do sistema pessoal de sua clientela. A
nosso ver, isto ajudará a interação entre eles.
TRANSAÇÃO
A interação entre clientela e profissionais de saúde, desde que positiva,
pode levar à transação. Conforme King (1981) transação é definida como
comportamentos humanos dirigidos a metas. A transação acontece em situações
nas quais os seres humanos participam ativamente em um evento. Esta participação
ativa tem como objetivo central o alcance de uma meta. Quando uma transação é
concebida, as tensões ou estresses são reduzidos em uma situação.
Assim, se ambos interagissem em direção à meta do alcance do controle
dos níveis pressóricos, certamente alcançariam transação para atingir referida meta.
Com base nesta compreensão, identificamos no estudo, mediante os depoimentos
obtidos, apenas dois momentos aos quais classificamos como possibilidades de
transação. Entretanto, durante as observações de campo, não foi possível constatar
nenhum momento de transação.
Conforme supomos, isto ocorre, principalmente, em virtude de os
profissionais da saúde da instituição em estudo não trabalharem com base no
alcance de metas. Nossa afirmação fundamenta-se no seguinte: durante as
consultas de enfermagem, observamos uma consulta rotinizada, na qual o foco
principal é o repasse de informações sobre a doença. Deste modo, o cliente ficava
em segundo plano. Isto se reflete na não participação ativa do cliente em seu
tratamento e, conseqüentemente, no não alcance da transação.
Os momentos de transação identificados no nosso estudo estão
apresentados nas falas a seguir:
“O que ela [enfermeira] pede é o que os médicos pedem. Seguir a receita
e seguir as orientações que elas dão para a gente lá na hora da consulta.
Pede para ninguém comer açúcar, para ninguém comer sal, gordura e
comer só os alimentos que não fazem mal. Aí se a gente fizer isto vai em
frente mas se a pessoa teimar e for comer sal e for comer açúcar aí não
dá (...) Eu sigo não completamente mas eu procuro, né? Já tirei o sal, tirei
a gordura, tirei a cerveja, tirei o açúcar e estas coisas mais ou menos que
eu tenho idéia que fazem mal eu não faço” (E7).
“Sigo. Tudo que diz eu sigo. É por isto que eu já melhorei muito depois
que eu vim me tratar aqui. Assim em relação ao meu emagrecimento, que
eu tinha diabetes e não ligava não. Para mim tanto fazia como tanto fez,
entendeu? Depois que eu vim para cá é que eu caí na real, fui fazer as
coisas como é para ser (...) Como nas horas certas, do jeito que é para
ser, entendeu? Já tirei muita coisa, pão, macarrão, massa, essas coisas
eu não como mais. Nem como bolo, nem tomo refrigerante, tomo café com
adoçante, se eu tomar algum suco é com adoçante. De primeiro eu nem
ligava, comia açúcar, comia bolo, era refrigerante, era tudo. Comida
salgada eu não como não por causa da pressão (...) Eu não como comida
salgada, nem gordurosa, essas coisas eu não como não. De primeiro eu
comia panelada, comia tudo que vinha, agora eu não como mas nada
disto” (E19).
Consideramos estas falas como transações porque nelas encontramos
relatos de modificações de hábitos de vida, principalmente de hábitos alimentares,
dos clientes após iniciarem tratamento na instituição onde realizamos a pesquisa.
Isto nos deixa muito satisfeitas, pois mesmo apesar de uma série de dificuldades
vivenciadas pelos clientes estudados, no referente às baixas condições
socioeconômicas, associadas à não realização de uma assistência de enfermagem
na busca do alcance de metas, identificamos que alguns clientes buscam a adesão
terapêutica.
Em contrapartida, são preocupantes os baixos índices de adesão
terapêutica por parte das pessoas com hipertensão arterial. Diante desta realidade,
temos consciência de que para se conseguir adesão do cliente ao seu tratamento é
preciso enfrentar diversos fatores passíveis de intervir neste processo, como
barreiras pessoais, interpessoais e sociais.
Com base na relação interpessoal entre cliente e profissional da saúde,
conforme percebemos, para se conseguir alcançar a transação é indispensável uma
boa interação entre eles, seguida de uma comunicação clara. Desse modo, eles
poderão conhecer seu papel como portadores de uma doença crônica e,
conseqüentemente, ter a capacidade de traçar metas junto com os profissionais de
saúde. Como resultado destas metas, poderá ocorrer a adesão do cliente à própria
terapêutica.
Traçar metas é essencial. Em estudo elaborado por Oliveira, Araújo, Melo
e Almeida (2002), os autores concluem que ao trabalhar com o estabelecimento de
metas e intervenções de enfermagem foram observadas substituição de respostas
ineficazes por respostas adaptativas. Com isto, o cliente sentiu-se mais seguro e
autoconfiante, repercutindo em melhora no autoconceito, desempenho de papéis e
interdependência.
COMUNICAÇÃO
O encontro do cliente com os profissionais do serviço se dá via processo
de comunicação mediado por uma conversa, caracterizada como uma ocasião em
que um emite uma mensagem e o outro responde, numa sucessão de discursos
característicos de uma conversa.
Para King (1981), comunicação é um processo pelo qual uma informação
é repassada de uma pessoa a outra. Ela é influenciada por metas, necessidades e
expectativas das pessoas inter-relacionadas e é uma pretensão de trocas de
informações em seu ambiente.
Com base nesta compreensão, passamos à identificação do processo
comunicativo quer como requisito para a adesão do hipertenso ao tratamento, quer
como empecilho para sua não ocorrência, a depender da forma como o processo se
desenvolve. Iniciamos a discussão pela comunicação positiva identificada no estudo.
A comunicação sempre ocorre em uma interação de, no mínimo, duas
pessoas. Neste sentido, para podermos avaliar a comunicação realizada,
questionamos os clientes sobre se eles entendem ou não o que é dito durante as
consultas. Como resposta a esta pergunta, eles refe]TJ293.5.596(n)-4.33483( )-122.236(n)-4.3s683(o)-4.33117(c)9.7g483( )-122.2331775.67596(n )-62.117(c)9.78103(e)-4.33117(t)-2.:103(e) u/R( )9 0 0 -224.53
Assim, reforçamos novamente a necessidade de uma consulta de
enfermagem voltada para o estabelecimento de metas, bem como a participação
ativa do cliente na decisão terapêutica, pois, a nosso ver, somente desta forma os
portadores de hipertensão arterial conseguirão aderir à terapêutica.
Sobre o assunto Pierin, Mion Jr., Fukushima, Pinto e Kaminaga (2001,
p.15) acrescentam:
Cabe salientar que o fato das pessoas hipertensas estarem
orientadas sobre a doença e tratamento não implica em efetivo
seguimento do tratamento proposto, o que muitas vezes requer
mudança de comportamento, constituindo-se um obstáculo para a
adesão ao tratamento. As crenças de saúde, os aspectos culturais e
comportamentais não são fáceis de manejar e modificar, requerendo
de todos, cliente e grupo de saúde, devido empenho.
King (1981) complementa sua afirmativa. Segundo ressalta, o
entendimento do conceito de comunicação é fundamental para a realização do
cuidado, de modo que o profissional, ao manter uma comunicação aberta com o
cliente, possa, mutuamente, traçar metas e obtê-las. Simonetti, Batista e Carvalho
(2002) corroboram para ajudar na adesão terapêutica do cliente faz-se necessário
que os profissionais promovam medidas que, além de informar, funcionem como
estímulo para o envolvimento do indivíduo e sua família no tratamento.
No depoimento a seguir, embora a princípio, aparentemente o profissional
tenha usado uma linguagem impositiva e ameaçadora, a cliente, conforme
demonstrado na fala, conseguiu assimilar a comunicação como aclaradora para
alertá-la e fazê-la aderir ao tratamento.
“O médico disse que eu era uma mulher muito nova, que eu queria morrer
muito cedo, que eu tinha que fazer as coisas do jeito como é para serem
porque se não daqui há pouco iria estragar os meus rins, ia afetar minha
vista, ia me estragar. Porque a diabetes, ele disse que mexe com todos os
seus órgãos. Depois que eu conversei com ele é que eu fui cair na real e
fazer as coisas” (E19).
Nesta perspectiva, o profissional de saúde poderá contribuir decisivamente
para ajudar no engajamento do hipertenso para o autocuidado. Com esta finalidade,
deve manter um diálogo franco, demonstrando sensibilidade e capacidade de
percepção (BASTOS; BORENSTEIN, 2004). Somente mediante uma comunicação
efetiva poderá ser conseguida uma interação positiva e, conseqüentemente, será
possível chegar a uma transação.
King (1981) afirma que a comunicação interpessoal é complexa e faz parte
de todas interações humanas. Além disto, a função prioritária da linguagem em uma
sociedade é desenvolver e manter relações humanas e facilitar o funcionamento
ordenado dos grupos humanos e das sociedades.
Entretanto, em alguns momentos podemos perceber, como, por exemplo,
no relato a seguir, que ocorre déficit comunicativo na interação entre os clientes com
hipertensão arterial e os profissionais de saúde.
“Não sei não. Não sei o que a enfermeira fica falando não” (E6).
Durante a observação de campo, conforme constatamos, realmente as
consultas de enfermagem, muitas vezes, se realizam de forma ditadora e impositiva,
e não levam em consideração as condições dos clientes assistidos, em especial, as
socioeconômicas. Deste modo, a comunicação não será eficaz e conseqüentemente
haverá relatos semelhantes ao ora exposto. Esta realidade nos preocupa pois, para
nós, o diálogo vivo entre profissional de saúde e cliente constitui ponto-chave para
que a comunicação entre eles seja efetivada, e, assim, sejam traçadas metas de
adesão aos cuidados terapêuticos.
Como mostra o dia-a-dia, se não ocorre o diálogo aberto entre profissional
e cliente, é impossível haver compreensão das informações por parte de ambos.
Deste modo, a adesão ao tratamento se tornará mais difícil. Sobre o assunto,
Moreira (1999) também identificou em seu estudo que na comunicação entre o
profissional de saúde e o cliente hipertenso verifica-se um vazio, resultando assim
na não mudança, ou seja, na não adesão terapêutica por parte dos clientes.
Além disto, nos depoimentos dos entrevistados, foi possível constatarmos
outros déficits comunicativos durante as consultas de enfermagem. As falas a seguir
corroboram esta afirmativa:
“Na parte da enfermagem é só... manda entrar para o médico, essas
coisas assim...” (E15).
“Eu sou bem atendida lá no peso, primeiro eu me peso, depois vou para a
enfermagem, para verificar a diabetes como que está, a pressão. Aí eu
não sei o nome delas. Mas eu sou muito bem atendida por todos” (E19).
Nestes depoimentos, como podemos perceber, a relação entre enfermeira
e cliente nem sempre é eficiente. Além do déficit interativo há o déficit comunicativo.
Identificamos como déficit comunicativo, nos relatos anteriores, a ausência da
identificação do profissional e a falta de diálogo entre as enfermeiras e os clientes
durante a consulta.
Pela observação podemos também validar estas falas, pois, como
constatado, as enfermeiras pecam por não se identificar para o cliente,
particularmente porque a não continuidade do atendimento pela mesma enfermeira
já é fato comprovado. Ademais, talvez por excesso de pessoas a serem atendidas,
ou mesmo por descuido do profissional, o cliente é pouco incentivado tanto para
expressar suas necessidades como para participar de forma ativa no seu tratamento.
Isto, conseqüentemente, afetará de forma negativa a adesão terapêutica do cliente.
Já em outros depoimentos identificamos déficit comunicativo mais
alarmante. Nestes, os clientes não identificaram nem mesmo os profissionais que os
assistem. Esta afirmativa é comprovada nos relatos a seguir:
“Eu acho que foi a enfermeira que me atendeu agora. O nome dela eu não
sei” (E11).
“O nome do outro médico eu não me lembro agora não, mas agora quem
me atende é a Dra. X [médica]. O nome dos outros profissionais eu não
sei não. Eu acho que é a atendente” (E12).
“É o Dr. P [médico] e as doutoras ali na portaria quem verificam a minha
pressão. Elas devem ser enfermeiras” (E17).
“Quem está me atendendo agora é o Dr. W [médico]. Os outros
profissionais são os atendentes, o que é que a gente pode fazer? São os
atendentes” (E21).
Por meio destas falas percebemos novamente o total desconhecimento
dos clientes acerca do nome das enfermeiras que os atendem. Eles não sabem
sequer a categoria profissional de quem recebem assistência, pois, como
presenciamos, após serem atendidos pela profissional enfermeira, nós lhes
perguntávamos qual era aquela profissional, mas eles, não sabiam responder.
Esta realidade é inquietante e, talvez, seja reflexo principalmente da falta
de diálogo entre as partes (enfermeira e cliente). Como a enfermeira não se
identifica e não dá abertura para o cliente se comunicar, a interação entre eles é
prejudicada. Aliado a isto, identificamos também a supervalorização pelos clientes
portadores de hipertensão arterial da consulta com o médico, pois é nesta consulta
que é feita a prescrição de medicamentos. Assim, alguns clientes dispensam pouca
atenção às orientações fornecidas pela enfermeira durante a consulta de
enfermagem, em virtude da pressa pela consulta médica, ou mesmo para o
recebimento dos medicamentos (MACIEL, 2000).
Outro fator a dificultar este processo comunicativo entre enfermeira e
cliente hipertenso é a realização da consulta de enfermagem em local inapropriado,
a exemplo das consultas ocorridas no setor do leito-dia. Neste local, como seu
objetivo é o atendimento de urgências hipertensivas e/ou diabéticas, a enfermeira
não só exerce a função de assistente como faz a consulta, tudo isto em ambiente
com excesso de ruídos.
Quanto às orientações recebidas durante as consultas, observamos
novamente um déficit comunicativo entre profissionais de saúde e clientes, como
mostram os relatos a seguir:
“Para diabetes, por exemplo, é não comer doce, não comer certas coisas,
pois faz mal. O demais tudo bem. Para hipertensão é quase a mesma
coisa (...) [risos] (...) Porque quando chega é quase a mesma coisa. Não
comer sal, comida gordurosa...” (E02).
“A dieta da pressão é mais fácil. Porque o problema é só o sal e a gordura.
Você pode comer de tudo. Mas não pode comer sal e gordura. Já a
diabetes é comer na hora certa, não deixar passar da hora. Não comer
coisas doces” (E06).
Notamos nestas falas uma visão um pouco distorcida acerca das
orientações recebidas. Conforme evidenciamos, os clientes costumam associar o
tratamento não-medicamentoso para diabetes mellitus apenas com a restrição de
doces (açúcares), enquanto a hipertensão arterial fica associada apenas à restrição
de sal e gordura.
Diante desta realidade, acreditamos que este déficit de compreensão das
orientações seja decorrente, sobretudo, do fato de a comunicação transmitida pelos
profissionais aos clientes ocorre de forma pontual, focalizando as orientações
principalmente na doença, sem considerar a individualidade das pessoas. Associado
a isto, consoante constatamos, os clientes não conseguem comunicar-se de forma
eficaz com seus cuidadores, talvez por déficit de informação pois como os
profissionais, de modo geral, não dispõem de tempo para ouvi-los, há
comprometimento do processo interativo entre eles.
Sobre as orientações, em especial no referente a novos hábitos de
alimentação, segundo afirmam Maciel e Araújo (2003), o tema deve ser abordado
dentro de um contexto mais amplo, levando em conta aspectos como os
relacionados com a cultura, crenças e valores pessoais. Além disso, Rojas (2001)
acrescenta que existe uma diferença nos códigos sociais de comunicação, pois o
conhecimento científico encontra-se distante do senso comum, porque, comumente,
o profissional de saúde ao comunicar-se com o cliente utiliza uma linguagem técnica
e rotineira, incompatível com o conhecimento popular.
Outro autor, Moreira (1999) afirma que o déficit comunicativo entre
hipertensos e profissionais de saúde é decorrente, na maioria dos casos, do não
acordo entre eles em relação ao tratamento, ou seja, as preferências do cliente não
são levadas em consideração, e, desse modo, dificultam a adesão.
Neste sentido, chamamos a atenção mais uma vez para a importância da
compreensão dos conceitos do sistema pessoal na clientela assistida, uma vez que,
com base na compreensão deste sistema, será possível uma visão mais ampla da
pessoa. Assim, conseqüentemente, o profissional terá subsídio por meio da
comunicação para traçar metas junto ao cliente.
PAPEL
Na instituição de saúde, cada profissional desempenha um papel, na
medida em que a cada um cabe a realização de atividades que viabilizam o
funcionamento do setor. Ao mesmo tempo, ao cliente também cabe um papel. Este
deve atuar como contribuidor no seguimento do seu tratamento, de modo a alcançar
a meta traçada entre o profissional e ele próprio.
Como mostra a literatura, no contexto teórico de King (1981), o conceito
de papel é definido como a posição e situação observadas na relação com outra
pessoa. Para isto os indivíduos devem se comunicar uns com os outros e interagir
com o propósito de alcançar metas. Neste conceito analisamos apenas o papel da
enfermeira dentro da equipe multiprofissional, uma vez que, como enfermeira,
tivemos mais condições de analisar as consultas de enfermagem.
Para esta análise, tomamos como base a afirmativa de King (1981), qual
seja, o papel da enfermeira deve ser definido como uma interação entre dois ou mais
indivíduos em uma situação de enfermagem na qual o profissional de enfermagem
usa o conhecimento, as habilidades e os valores identificados como pertinentes à
enfermagem para identificar metas em cada situação e para ajudar os indivíduos a
alcançá-las.
Nesta perspectiva, os pesquisados, quando interrogados em relação ao
papel da enfermeira durante as consultas de enfermagem, somente foram capazes
de descrever como as consultas aconteciam. Portanto, nenhum relato questionou o
real papel da enfermeira. A nosso ver isto acontece em decorrência da incapacidade
dos clientes de discutir qualquer conduta ou atitude de um profissional da saúde.
Esta incapacidade advém, principalmente, da sua formação escolar. Deste modo, ao
serem indagados sobre o papel da enfermeira durante as consultas de enfermagem,
os clientes responderam o seguinte:
“A consulta da enfermeira é boa. Ela conversa, faz umas perguntas.
Pergunta se está normal, ou se não está (...) Ela pergunta se estou
fazendo regime. Estou...” (E3).
“Na consulta de enfermagem, a enfermeira tira a pressão e tira o sangue
para fazer o exame de sangue (glicemia)... Orienta, por exemplo: eu não
como de manhã porque não gosto de comer pela manhã. Então ela orienta
para comer porque eu não posso ficar sem comer. É uma das orientações
dela. Eu não posso ficar sem comer. Tenho que deixar de fumar... [risos].
É uma das orientações. Não deixar de tomar o remédio” (E12).
“A consulta de enfermagem é boa. As enfermeiras são muito atenciosas.
Lá dentro são muito atenciosas com a gente. Fazem perguntas: o que é
que a gente come, o que não come, tudo isso. São bem atenciosas. Isso...
Não tem reclamação nenhuma. Verifica glicemia e a pressão, aí ela
manda passar para o médico” (E21).
Nestas falas foi possível observar que faz parte da consulta de
enfermagem a orientação dos clientes. Pelo relato de E12, segundo evidenciamos, a
orientação está baseada nas necessidades diárias do cliente, como a falta de
ingestão alimentar em horários regulares e o hábito de fumar. Já no relato de E21 a
enfermeira questiona o cliente sobre seus hábitos de vida.
Fica claro neste relato que a profissional enfermeira, embora em casos
isolados, se preocupa com a situação real do cliente, pois investiga o cotidiano deste
com vistas a obter subsídios para, junto com o cliente, estabelecer metas de adesão
terapêutica.
Conforme Sousa (2004) para ser possível colocar em prática o papel de
educadora em saúde da enfermeira, devem ser atendidas algumas exigências, tais
como: recurso de pessoal, o qual deve estar comprometido com o processo, material
educativo adequado e tempo suficiente para se estabelecer a necessária
comunicação entre profissionais e clientes.
É importante ressaltar ainda que para haver um controle adequado da
hipertensão arterial, não bastam apenas medidas de orientação; é preciso também o
desenvolvimento de estratégias destinadas a auxiliar o individuo na mudança de
atitudes contributivas para o controle da doença (OLIVEIRA; ARAÚJO; MELO;
ALMEIDA, 2002).
Outros autores como Simonetti, Batista e Carvalho (2002) se manifestam
sobre o assunto. Segundo afirmam, para que o hipertenso permaneça com seus
níveis pressóricos os profissionais da área de saúde devem promover medidas para
além da informação, de modo que funcionem como estímulo para o envolvimento do
indivíduo e suas famílias no tratamento.
Em nenhum dos depoimentos, e nem durante a coleta de dados,
identificamos a presença de outras atividades como trabalhos em grupos, ou
estímulo à família para participar do tratamento do cliente. Isto é inquietante pois um
dos grandes desafios para a equipe de saúde é propor uma terapêutica eficaz e de
longo prazo, em virtude de ser a hipertensão arterial uma doença crônica, que
requer do doente cooperação e participação no tratamento por toda a vida (CAR;
PIERIN; MION Jr.; GIORGI, 1998).
Assim, ao assumir o compromisso de acompanhar clientes com
hipertensão arterial, a enfermeira precisa ter em mente que a consulta de
enfermagem não deve apenas focalizar a doença da pessoa, mas também atuar de
forma mais abrangente. Por exemplo, ela pode trazer para o serviço membros
familiares que convivem com o cliente, organizar grupos e promover palestras
educativas.
Quanto ao trabalho em grupo de pessoas com hipertensão arterial, como
ressaltado por Brito (2003), tem como objetivos ampliar conhecimentos, favorecer o
tratamento e aumentar a adesão terapêutica do cliente. Já as palestras educativas,
segundo Maciel e Araújo (2003), são muito importantes na medida em que
desenvolvem a consciência educadora e transformadora de forma individual.
Aliado a isto, para se poder chegar ao alcance de metas, o cliente também
deve reconhecer e assumir seu papel neste processo, pois conforme King (1981)
para ocorrer uma transação é indispensável uma interação recíproca no
estabelecimento de um sistema interpessoal positivo. Esta interação será fortemente
influenciada pelo desempenho dos papéis dos indivíduos nela envolvidos.
Entretanto, segundo observamos em campo, as consultas de enfermagem
costumam ocorrer de forma rápida. Evidenciamos, portanto, déficit interativo e
comunicativo entre enfermeiras e clientes, pois as orientações de enfermagem, de
certo modo, são transmitidas de maneira repetitiva, cansativa e desgastante, e
quase sempre focadas principalmente na doença e não nas condições de vida das
pessoas acometidas pela doença. Assim, as informações fornecidas a cada cliente
que vem para a consulta da eufermagem,at am geral, tr
são pouco amntivadoras. Além disto, o alcance de mer
“Não comer salgado, não comer gorduroso, não comer as coisas assim.
Não colocar sal na comida, só um pouquinho. Comer nas horas certas.
Comer mais verduras. Não comer carne de porco. Não comer doce”
(orientação da enfermeira) (E6).
“Orienta normalmente dentro do problema. Orienta andar, comer normal.
Comer dentro das especificações. Realmente foi a primeira coisa que ela
[enfermeira] falou que foi ter um regime, se está seguindo o regime.
Normalmente é assim que elas perguntam” (E8).
“É ótimo. Ela (enfermeira) me explica as coisas, como é que tenho que
fazer. Explica como são as comidas, como é para ser, como fazer, aí
tudinho ela me ensina, tudo como é para eu fazer (...) Orientam para eu ter
cuidado com a minha doença porque se eu não tiver cuidado... Para eu
me alimentar bem, para eu não comer coisa que não é para comer, como
açúcar, e estas coisas” (E16).
“A consulta de enfermagem é boa, é ótima, nunca deu problema não. Ela
(enfermeira) mede a glicemia, altura, peso e tira a pressão. Ela verifica a
pressão, se estiver alta ela manda ter cuidado, se a glicemia estiver alta
ela manda beber água antes de ir para o médico. Se tiver algum ferimento
ela manda ter cuidado também, principalmente” (E18).
“A enfermeira mede a pressão e tira o sangue para ver como está a
diabetes. Ela me orienta muita coisa. Se a minha pressão está muito alta,
tem que fazer a dieta que o médico fala. Ela orienta bem. Me orienta as
coisas que eu não devo fazer” (E20).
Com base nestes depoimentos afirmamos que a enfermeira age de forma
contraditória ao seu real papel, pois, conforme identificamos nestas falas e também
durante as observações, a enfermeira impõe condutas ao cliente, tal como não lhe
permitir expor sua realidade, bem como suas perspectivas e percepções sobre o
tratamento a ele propiciado.
Diante desta realidade, a nosso ver, talvez seja gerada uma expectativa
negativa em torno do tratamento, pois, como é possível identificar, os clientes
possuem dificuldade na assimilação dessas orientações, uma vez que estas
orientações não condizem com suas condições socioeconômicas. Assim, o
tratamento não-medicamento proposto mostra-se distante do seu conhecimento, e
por conseqüência, não é colocado em prática nem é valorizado pelo cliente
hipertenso. Desta forma, nos depararemos, novamente, com a não adesão do
cliente à terapêutica proposta.
Neste sentido acreditamos ser de grande importância o diálogo aberto
entre cuidador e ser cuidado, pois só assim poderá ocorrer a troca de informações
de modo que os profissionais de saúde possam estabelecer metas junto ao cliente
com base na realidade deste.
Complementar a esta conduta, identificamos, também, depoimentos
demonstrativos de autoritarismo e de punição por parte das enfermeiras durante as
consultas de enfermagem. Isto poderá propiciar aumento do estresse no ambiente,
afastando o cliente desta interação com a enfermeira, e, conseqüentemente,
favorecendo entraves nos processos de interação e de comunicação entre ambos.
Na fala a seguir podemos observar esta afirmativa:
“É carão viu (...) Hoje ela [enfermeira] perguntou: você vai saber o que é
bom, né?! Desse jeito. Aí eu disse: só se partir para a glória, porque se eu
partir para a glória é o melhor jeito que tenho na minha vida” (E4).
Consoante constatamos por este depoimento e por meio das observações,
atitudes deste tipo só afastam o cliente do profissional de saúde, e deixam um
sentimento de angústia e até mesmo de revolta em relação ao profissional. Bastos e
Borenstein (2004) afirmam que o simples fato de alguém chegar e impor mudanças
no seu hábito de vida pode levar o indivíduo ao abandono do tratamento. Por isso,
ao propor mudanças aos hipertensos, é essencial conhecer, primeiro, seus hábitos,
para, posteriormente, adequá-los, criando propostas alternativas e adaptações
necessárias, capazes de facilitar mudanças. Estas, porém não devem ser tão
radicais a ponto de privá-los de todos os seus prazeres.
Aqui fazemos uma advertência: durante as indagações sobre hábitos e
práticas alimentares, se deve ter bastante cuidado pois, de acordo com estudo
realizado por Maciel e Araújo (2003), muitas vezes, a indagação destes hábitos é
feita ao cliente de forma fiscalizadora, e cobram-se comportamentos impostos como
adequados, independente da participação do cliente. Se assim for entendido, o
cliente tenderá à omissão da realidade com o objetivo de evitar punições.
Além disto, por não conseguir apoio nem motivação na enfermeira para
mudar esta realidade, ou seja, para desempenhar seu papel, o doente exime-se da
responsabilidade de adesão ao tratamento e coloca Deus como um aliado neste seu
processo adaptativo. Por conseqüência, novamente ele não cumpre seu papel, e
desse modo, entrava, ainda mais a adesão terapêutica.
Outros fatos foram observados e verificados nas falas. Por exemplo, para
alguns clientes, as orientações apenas são fornecidas quando eles se encontram
com seus níveis pressóricos e/ou glicêmicos alterados. Isto é preocupante, pois,
como reiteramos, a hipertensão arterial é uma doença crônica que requer cuidados
para toda a vida. Além disso, para não evoluir com complicações os níveis
pressóricos devem estar controlados.
Deste modo, é dever da enfermeira atuar de forma educativa e
principalmente estabelecer uma interação efetiva e uma comunicação que propicie o
ensinamento destes cuidados antes mesmo do surgimento de complicações.
Contudo, a consulta de enfermagem ainda está muito centrada no modelo
tradicional, curativo, ou seja, o atendimento pouco é voltado para o processo
educativo, como mostra o estudo de Maciel (2000).
Nas falas seguintes podemos identificar estas idéias:
“Eu entro e dou a carteirinha. Aí ela vai e me chama para o peso. Depois
do peso eu entro para realizar a glicemia e verificar a pressão. Lá ela
manda eu ir para a Dra. xxx [médica]” (E6).
“A enfermeira só faz chamar pelo nome, chegando lá ela pergunta como é
que eu estou (...) Pronto. Aí vai fazer o exame no dedo. Fura o dedo e diz
deu tanto. Pronto, só isto. Ela não explica nada. Ela não diz o que fazer, o
que faz mal, que não faça isto. Nada, nada, nada” (E9).
“A enfermeira mede a pressão e a glicemia, pede a receita anterior para
ver as medicações e depois anota e diz o que deu e o que não deu, anota
e pronto. Aí encaminha ao médico. Não orienta nada não (...) Orientação
não. A enfermeira só diz quanto deu a pressão, quanto deu a diabetes,
anota e encaminha para a doutora da diabetes. Elas não orientam não”
(E10).
“A enfermeira consulta, ela faz a glicemia, tira a pressão e pronto. Faz
algumas perguntas como ‘se eu tenho ferimento’. Só isto mesmo. Não,
não orienta nada não (enfermeiras). Só manda eu ir para o médico.
Quando sair dela eu ir para o médico” (E14).
“É normal a consulta (enfermagem), eu me sento, ela me atende, conversa
comigo, pergunta como é que está minha pele, se eu estou sentindo
alguma coisa... Pergunta se eu estou fazendo caminhada, se está tudo
certo. Ai é pronto, ela só faz escrever e manda para o médico” (E19).
Nestes relatos percebemos ausência de ações educativas por parte das
enfermeiras, e evidenciamos, sendo evidenciado, durante as observações, apenas
realização de atividades consideradas como obrigatórias do serviço, ou melhor
explicando, apenas são feitos procedimentos quantificáveis a serem demonstrados
nos doentes que comprovam a produtividade do serviço, tal como a verificação da
pressão arterial e de níveis glicêmicos, os quais são registrados no prontuário do
cliente. Evidenciamos também, novamente, uma consulta generalizada e rotinizada,
portanto, sem levar em conta a individualidade de cada cliente.
Deste modo, a nosso ver, a atividade educativa, papel essencial da
enfermeira com este cliente, por requerer mais tempo do profissional e por não ser
quantificada, ou por não constar na sua produtividade, é deixada de lado. Neste
sentido, a enfermeira parece esquecer que sua função de educador em saúde é de
extrema importância para estes clientes crônicos.
Para as pessoas, de modo geral, o estímulo é decisivo. Pierin, Strelec e
Mion Jr., (2004) corroboram esta afirmação. Segundo mencionam, para que os
níveis tensionais se mantenham controlados, o doente freqüentemente requer
estímulo constante com vistas às mudanças do estilo de vida. Mais uma vez
enfatizamos a necessidade permanente e de forma contínua da promoção de ações
educativas por parte das enfermeiras, feitas, sobretudo, de forma individualizada.
Nesta perspectiva, a atividade educacional aliada à motivação advinda das
enfermeiras é essencial para a adesão do cliente à terapêutica. Ao se referir ao
assunto, King (1981) diz que o conflito de papéis em um sistema interpessoal, ou
seja, a não adequação do eu ao papel a ser desempenhado, pode aumentar a
tensão ou estresse no ambiente, e interferir de forma negativa nas interações
humanas. Sousa (2004, p.169), complementa: “O profissional de saúde, educador,
buscará identificar a presença das motivações e, na ausência delas, auxiliará na
apresentação de motivos que sejam geradores de ação”.
Martins e Zagonel (2003) acrescentam que o papel da enfermeira deve ir
além de orientar e informar. Ela deve trabalhar com o objetivo de conscientização do
cliente, para que este participe de forma efetiva no seu cuidado. Assim, a
enfermeira, ao realizar educação em saúde, conduz o cliente para o
autoconhecimento e o desperta para o reconhecimento das suas reais
necessidades.
Estes autores ainda afirmam o seguinte:
O cuidado educativo visa capacitar o cliente para a decisão, para a
responsabilidade e vai acontecer na discussão concreta da
realidade e dos problemas vivenciados por ela. A participação do
cliente no cuidado educativo vai se efetivar pela comunicação, ou
seja, na troca entre enfermeira e cliente, na interação entre as
partes (MARTINS; ZAGONEL, 2003, p.306).
Diante desta realidade, lembramos à enfermeira, a importância do seu
papel de educadora. Cabe-lhe atuar mediante ações educativas individuais e
coletivas, na tentativa da adaptação do cliente à sua doença, promovendo
orientações de prevenção das complicações e, sobretudo, agindo interativamente
com o cliente na busca do estabelecimento de metas destinadas à adesão ao
tratamento.
Como reiterado por King (1981), a situação entre enfermeiras e clientes
deve ser orientada para metas, as quais somente serão efetivadas quando a
percepção dessas interações forem precisas. Portanto, a compreensão do conceito
de percepção é essencial para o entendimento do eu do cliente e do papel
profissional da enfermeira.
Diante destas exigências, a enfermeira precisa ter conhecimento acerca
da percepção do cliente, pois somente desta forma poderá repassar orientações
condizentes com a realidade do cliente, ou seja, desta forma poderá facilitar o
alcance da adesão terapêutica pelo cliente. Baseado no conhecimento da sua
realidade, o cliente por certo começará a se aceitar como portador de uma doença
crônica e, conseqüentemente, aceitará as orientações como importantes para o seu
tratamento e as seguirá.
Contudo, as informações não devem ser exaustivas ou repassadas numa
linguagem técnica. Elas devem ser simples, inteligíveis, verdadeiras e respeitosas,
ou seja, de acordo com a capacidade intelectual e cultural de cada cliente. Assim,
como enfatizamos novamente, neste processo a enfermeira deve assumir seu
verdadeiro papel. Conforme King (1981), é muito importante que a enfermeira tenha
conhecimento do seu papel profissional, pois isto facilitará seu desempenho no
sistema de cuidado à saúde.
Nesta perspectiva, a enfermeira, ao colocar em prática seu papel de
educadora, terá subsídio para conhecer melhor sua população assistida, bem como
conseguirá estabelecer metas possíveis de serem alcançadas com vistas à adesão
terapêutica. Além disto, também ajudará o cliente a exercer seu papel.
Complementar ao n sr d66(r)54.33117(r)2.8d(s)-0.296806(e)-4.33178(e)-4.3217( )-82.2116(a)-rtatsrpoia xaoxdepon. a
vezes, pode atuar como empecilho à adesão terapêutica, por exemplo, quando leva
o cliente a despender energia em situações geradoras de angústia.
Ao entendermos estresse como algo a ser obtido, a exemplo da tentativa
de se alcançar metas que foram traçadas junto aos profissionais de saúde,
classificamos este estresse vivenciado pelo cliente como positivo, pois assim ser-
lhe-á possibilitado crescimento e desenvolvimento. Neste sentido, podemos
identificar estresse, de acordo com King (1981), nos depoimentos a seguir:
“Tem que respeitar o que a enfermeira diz para poder não ficar ruim.
Respeitar as comidas. Não comer açúcar, nem doce. Não comer coisas
doces. Comer normal para não fazer mal” (E3).
“Se a gente fizer o que foi orientado vai em frente mas se a pessoa teimar
e for comer sal e for comer açúcar aí não dá (...)Tem que seguir o que vai
ser escrito na receita. Só tem este caminho. Tem que atender o que o
médico manda fazer. Se não fizer se dá mal” (E7).
“Para o diabético mesmo tem que comer só uma coisa mais ligth. Para a
hipertensão é a mesma coisa (...) Tudo que é pedido para a diabetes você
faça que é para o seu fígado também. É a mesma coisa que a
alimentação, andar para desmanchar a crosta de gordura que já se formou
no meu fígado” (E8).
Nestes discursos, como podemos observar, os clientes demonstram
compreensão acerca da própria doença e mostram-se cientes da necessidade de
aderir ao tratamento, seja este não-medicamentoso ou medicamentoso. Sob este
aspecto, identificamos nestas falas estressores relacionados às dificuldades em
relação à mudança de hábitos de vida. Diante deste fato, alertamos os profissionais
de saúde a serem mais sensíveis a esta condição de estresse do cliente, para,
assim, motivá-los a superar estas dificuldad espoc
“A diabetes está alta, a pressão está alta, porque eu não faço a dieta
direito. Eu tenho que fazer a dieta direito, se não a pressão não baixa, e
eu não fico bem da diabetes” (E20).
Aqui, consoante fica explícito, o cliente somente reconhece a necessidade
de modificar hábitos de vida quando verifica que seus níveis pressóricos e/ou
glicêmicos se encontram alterados. Neste caso, identificamos claramente no cliente
hipertenso conflito de papel, pois ele não o cumpre de forma eficaz e,
conseqüentemente gera estresse.
King (1981) menciona este conflito. Segundo afirma, o conflito de papéis
em um sistema interpessoal, ou seja, a não adequação do eu ao papel a ser
desempenhado, pode aumentar a tensão ou estresse no ambiente, interferindo de
forma positiva ou não nas interações humanas.
Outros autores, como Firmo, Lima-Costa e Uchôa (2004), ao se referirem
a esta situação de estresse, afirmam que o que constitui um problema para os
hipertensos não é ter o diagnóstico de hipertensão, mas sim saber que a pressão
está alta ou subindo. Apenas nestes momentos eles percebem a urgência da
realização do tratamento anti-hipertensivo.
Em face desta realidade, advertimos os profissionais de saúde acerca da
necessidade de trabalhar a percepção do cliente portador de hipertensão arterial
quanto à sua doença. Compete-lhes desenvolver técnicas e estratégias individuais e
grupais para que o cliente venha a conhecer sua doença, e, a partir de então,
assuma a co-responsabilidade de aderir à terapêutica. Como consta em Fortes e
Lopes (2004, p.26), um dos “maiores desafios para o portador de hipertensão arterial
é aceitar a convivência com a cronicidade da doença, cuja superação é conseguida
através da conscientização de sua nova condição de vida e da necessidade de
controlar sua saúde”.
Ainda de acordo com estas autoras, o fato da doença não apresentar
nenhuma sintomatologia pode significar para os hipertensos uma falsa crença de
controle e conseqüente não adesão ao tratamento. Isto fica claro no relato a seguir:
“A gente que é hipertenso pensa que tá bom porque esta doença ela não
dá muito sintoma, nem a diabetes nem a hipertensão” (E07).
Portanto, os profissionais de saúde devem atuar como esclarecedores do
processo de adoecimento pela hipertensão arterial, pois mesmo quando as pessoas
estão cientes da condição de portadores de hipertensão arterial, como verificamos
no estudo ora realizado, nenhum delas se encontra com seus níveis pressóricos
ótimos ou pelo menos normais.
Isto é preocupante, pois valores elevados de pressão arterial predispõem
a complicações e, conseqüentemente, à diminuição da qualidade de vida destas
pessoas. Moreira (1999) confirma que o esclarecimento da doença é o ponto inicial
na manutenção do controle tensional adequado e na observância do tratamento.
Com esta finalidade, é essencial uma comunicação efetiva entre cliente e
profissional de saúde.
Aliadas a esta condição de estresse positivo, existem condições favoráveis
ao estresse negativo nos clientes em estudo. Como ressaltamos, o estresse
negativo pode dificultar o desempenho efetivo do papel do cliente em seu processo
de adesão terapêutica.
Uma oportunidade para identificar o estresse negativo é durante o fluxo de
atendimento na instituição, especificamente em relação à demora no atendimento.
Embora os clientes mostrem-se satisfeitos com o fluxo de atendimento na instituição
e com sua interação com os profissionais de saúde por ocasião das consultas, eles
passam por momentos estressantes durante a espera pela consulta com o
profissional da instituição.
Cotidianamente, após ser atendido pelas pessoas da recepção, o cliente é
encaminhado para a consulta de enfermagem. A espera por esta consulta, como
pelas demais, ocorre nos corredores da instituição, e os clientes não sabem qual é a
ordem de chamada, nem a que horas o profissional irá chegar para iniciar os
atendimentos. Além disto, os corredores da instituição não oferecem nenhum
conforto, principalmente para os mais idosos, e ainda têm excessiva poluição
auditiva. Consoante pudemos identificar, é comum a demora na fila de espera,
principalmente em virtude do número excessivo de clientes para o mesmo
profissional, ou até pela impontualidade do próprio profissional.
Os relatos a seguir confirmam estas observações:
“É muito lento porque eu venho hoje e eles marcaram [consulta] para eu
vir para o diabético só daqui há 2 meses. Mas mesmo assim eu tenho para
onde ir” (E06).
“Aqui é muito bom. Só que você tem que vir com muita calma. É muita
gente. É só você olhar meu cartão, o número é 14 mil e não sei quanto.
Quer dizer que dali para traz já tem 14 mil, talvez não tenha tanto mais,
né? Mas é 14 mil e para frente já soube que é 27 mil. Assim com 27 mil
você não pode esperar muita coisa, mas é bom. Mesmo assim você é bem
atendido. De toda forma você é bem atendido, embora com muita demora.
Isto é normal...” (E08).
“Os médicos geralmente não chegam na hora, é muito difícil o médico
chegar na hora, só um caso incomum. (...) Normalmente a gente chega e
nada daquele horário (...) A consulta de enfermagem é muito boa, pois
começa conversando. A gente nunca é mal atendido. Tá certo que a gente
espera, que a coisa demora um pouquinho” (E8).
“Eu sou bem atendida, tirando a demora, porque tem muita gente, eu sou
bem atendida” (E10).
“O atendimento é bom... tem vez que o doutor custa muito, tem dia que ele
não vem” (E14).
“Aqui a única coisa que eu tiver para me queixar foi o tratamento dentário
porque a médica, a dentista faltava muito. Eu marquei assim umas cinco
vezes, e tive que fazer particular porque ela nunca vinha. Marcava essa
consulta, aí três meses, mais três meses, mais três meses, eu nunca
consegui, assim na parte do dentista” (E15).
Este atraso do profissional, assim como o número excessivo de clientes
para cada profissional com conseqüente demora no atendimento poderem gerar
uma situação desconfortante e inibidora ao cliente, e podem, também, causar
entraves no processo que antecede a consulta. Tal demora pode passar a idéia de
descaso em relação ao cliente e/ou ao tratamento, o que é muito negativo no
momento de se conseguir maior adesão à terapêutica.
Diante desta realidade, o profissional tem de ser sensível para perceber
isto como algo negativo em seu processo de cuidar, pois o estresse, quando causa
descrédito do profissional por parte do cliente, compromete a interação e
conseqüentemente a busca da adesão.
Outro fator de7(s)9.710320636(o)-4x
do tratamento não-medicamentoso por parte delas. Os depoimentos da seqüência
ilustram esta afirmação:
“Tenho, assim, porque tem que comer tudo... frutas e verduras e tem dia
que não tenho essas coisas. Aí eu como o que tem, mas só que pouco”
(E10).
“A dieta é mais [risos] é mais complicada, né?! Porque a gente tem que
comer fruta... Agora mesmo eu não estou comendo nada, gosto nem de
lembrar de comida” (E14).
“Às vezes eu faço, né?! Porque eu não vou dizer para você que eu faço,
porque às vezes falta (dinheiro). Às vezes falta, aí eu não vou dizer que eu
faço não, eu não vou dizer. Quando tem, eu faço, quando não tem eu não
faço” (E16).
Esta mesma situação financeira pode vir também a influenciar na adesão
medicamentosa, porquanto, em alguns momentos, a aquisição de medicamentos é
feita pelo próprio cliente, por exemplo, quando falta na instituição, ou, ainda, em face
da necessidade de retorno à instituição antes do aprazamento da consulta, quando
os medicamentos recebidos se acabam. Isto, igualmente, pode gerar estresse, que
conseqüentemente pode contribuir para a não adesão terapêutica do cliente, como
mostram os discursos.
“Porque eu estava sem dinheiro e como eu já vinha para cá... Recebo os
remédios aqui só que acabaram semana passada. Aí eu deixei para tomar
aqui (...) Remédio nenhum eu estava tomando pois estava faltando” (E1).
“O ruim é assim quando falta medicamento aqui, aí eu tenho que comprar
fora e o dinheiro não dá. Às vezes até eu deixo de tomar, às vezes eu
tenho esta dificuldade, porque não tenho [medicamento] e aqui [instituição]
não tem” (E10).
“O remédio da pressão eu não estava tomando porque estava faltando no
hospital. É muito caro também, eu havia comprado, mas não agüentei
comprar mais, porque estava caro, muito caro. Então eu deixei para lá.
Não comprei mais não” (E20).
Assim identificamos a relação diretamente proporcional da não adesão
com a renda familiar mensal, pois, de modo geral, para a aquisição de novos hábitos
de vida exigem-se condições socioeconômicas favoráveis. Como destacam Firmo,
Lima-Costa e Uchôa (2004), a dificuldade financeira é um fator impeditivo do acesso
do cliente ao serviço de saúde, tanto em virtude do deslocamento da sua residência
para o serviço, como para a aquisição de medicamentos.
No estudo ora elaborado, segundo identificamos, 85,7% da população
participante possui uma renda familiar de até 4 salários mínimos mensais. Já no
estudo de Moreira e Araújo (2001), conforme consta, 90,5% dos hipertensos
classificados como não aderentes ao tratamento anti-hipertensivo recebiam de
nenhum a 2 salários mínimos por mês. Além disto, de acordo com Moreira (1999)
em seu estudo, a dificuldade financeira é responsável pelas principais fontes de
estresse nesta clientela.
As V Diretrizes (2006) corroboram este achado ao referirem que o nível
socioeconômico mais baixo está associado à maior prevalência de hipertensão
arterial e de fatores de risco para elevação da pressão arterial, além de maior risco
de lesão em órgãos-alvo e eventos cardiovasculares.
Diante desta realidade, quando os profissionais de saúde atuarem como
observadores à resposta aos estressores, ou melhor, identificando as causas de
tensão, será possível intervir neles e até compreendê-los (KING, 1981). Ademais,
quando os profissionais assumirem por completo seu papel, conseguirão amenizar
os estresses passíveis de ocorrer nesta interação. Desse modo, conseqüentemente,
favorecerão o processo comunicativo e interativo com vistas à transação.
6 CONSIDERAÇÕES ANALÍTICAS
Ao longo deste estudo encontramos determinadas dificuldades sobretudo
no referente à coleta de dados. Primeiramente, por não integrarmos o corpo clínico
do local da pesquisa, enfrentamos alguns impasses na inserção no campo e no local
onde ocorreram as entrevistas.
Outra dificuldade foi quanto ao levantamento dos critérios estabelecidos
como características de cliente hipertenso classificado como de alto risco, pois
esperávamos encontrar dados comprobatórios nos prontuários. Entretanto quando
tivemos acesso a estes, conforme identificamos, dados como presença de doenças
cardíacas e/ou lesão em órgãos-alvo raramente eram registrados pelos profissionais
de saúde da instituição.
Mesmo assim, o estudo abrangeu 21 clientes com hipertensão arterial,
todos de alto risco de acordo com a classificação das IV Diretrizes Brasileiras de
Hipertensão Arterial. Estes clientes estão em tratamento ambulatorial na instituição
em estudo há, no mínimo, um ano.
Como mencionado, os dados apontam para o predomínio do sexo
masculino (57,2%), com idade média de 62 anos, a maioria (66,6%) com idade igual
ou superior a 60 anos. Da população estudada, 66,6% são casados ou têm união
estável.
A escolaridade predominante foi o ensino fundamental incompleto
(42,8%), seguido de alfabetizados (14,3%), e não alfabetizado (4,8%). Em relação à
renda, a maioria (66,6%) dos participantes possuem renda mensal de até 2 salários
mínimos, enquanto a renda familiar não ultrapassa os 4 salários mínimos em 85,7%
dos participantes.
Diante destes dados, nos questionamos sobre como deve ocorrer a ação
educativa destes clientes, pois além da baixa escolaridade, fator passível de
dificultar na assimilação das informações recebidas, eles não dispõem de condições
socioeconômicas para mudar e assumir hábitos de vida considerados saudáveis e
recomendados para se obter a adesão terapêutica.
No concernente aos fatores de risco associados à hipertensão arterial,
identificamos o seguinte: 85,7% dos participantes do estudo são sedentários, 52,4%
encontram-se na faixa do sobrepeso (IMC= 25,0 a 29,9 kg/m2), 23,8% fazem uso de
bebidas alcoólicas, e 47,6% se consideram estressados.
Já em relação aos fatores de risco cardiovasculares, constatamos o
seguinte: apenas 1 pessoa foi classificada como tabagista, quase a totalidade da
população (95,2%) possui associação com o diabetes mellitus, e 81,0% encontram-
se com seus níveis lipídicos alterados. Ademais, a obesidade central foi identificada
em 66,6% dos participantes e a história familiar em 61,9%; a doença cardiovascular
está presente em 14,3% deles e a lesão em órgãos-alvo em 80,9%.
Com base no referido, ao analisarmos adesão terapêutica como o
seguimento ao tratamento não-medicamentoso percebemos o seguinte: 23,81%
afirmaram não aderir, 61,9% o fazem de forma parcial e apenas 14,3% se mostram
com adesão.
Ao analisarmos o aspecto do seguimento ao tratamento medicamentoso,
23,8% afirmaram não fazer uso de todos os medicamentos prescritos. Além disto,
conforme ressaltamos os medicamentos recebidos não são suficientes para suprir a
necessidade entre uma consulta e outra, haja vista que os clientes os recebem para
um total de 30 dias e geralmente há uma demora mínima de 90 dias entre uma
consulta e outra.
Ao prosseguirmos no trabalho, quando analisamos a adesão terapêutica
como sinônimo de controle dos níveis pressóricos, constatamos que nenhum dos
clientes apresenta adesão ao tratamento, pois, de acordo com a classificação dos
níveis pressóricos citados pelas V Diretrizes (2006), nenhum cliente encontra-se com
seus níveis classificadas como normais ou ótimos.
Ainda como percebemos, diante da análise das falas dos participantes do
estudo na busca da identificação dos conceitos do sistema interpessoal de King, a
relação interpessoal entre profissional da saúde, em especial enfermeira, e o cliente,
ocorre em situações contraditórias. Estas ora favorecerem a adesão terapêutica, ora
podem dificultá-la.
Com base no conceito de interação, conforme ressaltamos, este é
importante no momento em que o profissional se detém sobre ele com vistas a obter
informações precisas e relevantes a respeito do cliente, isto objetivando proporcionar
uma ação, voltada a uma reação e posteriormente a uma transação.
Assim, ao analisarmos as falas dos clientes, bem como durante as
observações de campo, identificamos que o fluxo de atendimento, quanto à
presença de uma equipe multiprofissional na instituição, favorece uma interação
positiva. Entretanto, em nenhum momento foi possível identificar interação
propriamente dita, pois durante as consultas não constatamos uma assistência
orientada à identificação de metas e meios para alcançá-las.
Outra observação destacada refere-se à satisfação demonstrada pelos
clientes em relação à gratuidade da consulta e do recebimento de medicamentos.
Contudo, mesmo sendo demonstrada pelos clientes como favorável para a adesão
terapêutica, não podemos considerar como interação, mas sim como um fator capaz
de estimular e favorecer uma interação positiva, com vistas à transação.
Atualmente, a maioria das instituições trabalha com equipe
multiprofissional. Esta pode ser bastante benéfica na adesão terapêutica do cliente,
em virtude de propiciar subsídios para uma maior compreensão, por parte dos
clientes hipertensos, do seu processo de saúde-doença. Como enfatizamos, a
hipertensão arterial, por ser uma doença multifatorial, requer orientações tanto sobre
o tratamento medicamentoso como sobre o não-medicamento. Conforme sabemos,
a terapêutica medicamentosa, isoladamente, não garantirá a normalização dos
níveis pressóricos.
Apesar da existência da equipe multiprofissional, segundo observamos, o
desenvolvimento interativo entre profissional de saúde e cliente hipertenso restringe-
se aos profissionais enfermeiras e médicos, e em alguns momentos esta interação
se resume apenas ao profissional médico. A nosso ver, isto ocorre por ser o médico
o único profissional pelo qual os clientes são obrigados a passar, pois os
medicamentos só são dispensados mediante a receita médica. Além disto,
evidenciamos que o tratamento não-medicamento não é valorizado pelos clientes, e
a maioria desconhece sua importância.
Ainda consoante identificamos, há descontinuidade do tratamento pelo
mesmo profissional, exceto do profissional médico, pois, em regra, o cliente volta
para o mesmo médico. Isto com certeza afetará a interação entre o profissional de
saúde e o cliente e, conseqüentemente, influenciará na adesão terapêutica,
porquanto, para se conseguir uma interação positiva, faz-se necessário um vínculo
afetivo entre profissional e cliente.
Além disto, a continuidade do tratamento pelo mesmo profissional será
essencial para avaliar se as metas estabelecidas estão sendo alcançadas ou não.
Caso contrário, será preciso estabelecer novos meios que ajudem no alcance das
metas e assim na adesão terapêutica.
Complementarmente à interação, ressaltamos o conceito de transação, o
qual só pode ser evidenciado quando metas são valorizadas na busca da adesão
terapêutica. Contudo, para se chegar à transação, exige-se a participação ativa do
cliente na decisão das metas a serem alcançadas.
Entendemos transação como alcance das metas estabelecidas entre
profissional de saúde e cliente. Para obtê-la devem ocorrer uma interação eficaz e
uma comunicação terapêutica entre profissional e cliente. Nelas cada um dos
participantes assume seus papéis com vistas a minimizar as situações de estresse e
alcançar os objetivos traçados.
Sob este olhar, foi possível identificar apenas dois momentos que
poderíamos classificar como uma transação, pois, como mencionamos, a instituição
e seus profissionais não trabalham na busca do alcance de metas.
Quanto ao conceito de comunicação, seu alicerce é a troca de
informações entre os participantes da interação, na qual a comunicação é
estabelecida para manter as relações entre eles. Nesta perspectiva, como
evidenciamos, apesar de alguns clientes afirmarem compreender as orientações
recebidas pelos profissionais de saúde durante suas consultas, eles continuam com
seus níveis pressóricos alterados. Assim, afirmamos, a despeito da comunicação
estabelecida nesta interação, não significa que as orientações foram assimiladas e
que os clientes realmente assumirão seus papéis.
Ainda consoante evidenciamos durante as falas e por meio das
observações, há déficit comunicativo na relação profissional de saúde e cliente
hipertenso, ou seja, ocorre um vazio neste processo comunicativo. Isto é confirmado
pela ausência de identificação profissional, na qual o cliente, às vezes, não sabe
sequer o nome da profissional, nem mesmo qual seu papel neste processo
interativo.
Também, conforme mencionamos, o processo comunicativo se dá de
maneira uniformizada, rotinizada e sem considerar as particularidades dos
indivíduos. Portanto, os profissionais não estimulam os clientes a expressar suas
perspectivas, angústias e dificuldades vivenciadas neste processo de adesão
terapêutica. Conseqüentemente, como observamos, as orientações fornecidas aos
clientes são distorcidas por eles, pois, de modo geral, elas não fazem parte das
condições de vida dos portadores de hipertensão arterial.
Diante de tais fatos, a nosso ver, esta distorção das informações dificulta
ainda mais o processo interativo entre profissionais e clientes, e até compromete o
alcance de metas, pois o processo de estabelecimento de metas deve ser realizado
de foram bidirecional e não unidirecional. Nesta perspectiva, a comunicação torna-se
essencial neste processo.
Outro conceito trabalhado, o do papel, está fortemente reztea ãodo re
No seu dia-a-dia, a enfermeira deve manter-se atenta para agir de modo
contínuo e preventivo, pois o mais importante na vida das pessoas com hipertensão
arterial não é tratar complicações, mas sim preveni-las.
Outro aspecto observado e confirmado pelas falas dos clientes em relação
ao papel da enfermeira é o seguinte: ela os encaminha a outros profissionais, e este
papel é muito favorável quando se trata de clientes crônicos. Como mencionamos,
estes clientes necessitam de uma assistência multidisciplinar.
Finalmente, mais um conceito do sistema interpessoal por nós analisado
foi o estresse. Ele pode ser definido como a conseqüência da interação das pessoas
com o ambiente na busca do equilíbrio. Assim, o estresse ora pode ser positivo e
propiciar o alcance das metas estabelecidas, ora pode ser negativo e dificultar a
adesão terapêutica.
Como estresse positivo podemos inferir o conhecimento do hipertenso
quanto a alcançar as metas traçadas junto aos profissionais. Este processo se torna
estressante, pois embora o cliente reconheça a necessidade de mudar hábitos de
vida, ele reconhece também que estas são as melhores condutas para se conseguir
uma boa qualidade de vida.
Já o estresse negativo foi evidenciado em dois momentos: quanto à
demora no atendimento institucional, seja este decorrente do excesso de clientes
para cada profissional ou mesmo pela demora do profissional; e quanto às
condições financeira de cada cliente, pois mesmo que ele pretenda cumprir as metas
estabelecidas, não conseguirá efetivá-las, em decorrência de motivos alheios à sua
vontade.
Nestas situações, o profissional de saúde tem de ser sensível para
perceber dificuldades e momentos de angústia do cliente e assim poder ajudá-lo.
Entretanto, o profissional só conseguirá isto com base em uma comunicação aberta
ao diálogo, livre de preconceitos, julgamentos e, principalmente, de comum acordo
com o cliente.
7 REFLEXÕES FINAIS
Nesta etapa do estudo, debruçamos-nos sobre algumas reflexões. Entre
estas: na relação entre profissionais de saúde e cliente portador de hipertensão
arterial, quando se desenvolve por meio de uma comunicação terapêutica, na qual o
profissional não está ali para julgar ou obrigar o cliente a seguir determinada
conduta, e o cliente consegue compreender seu papel de doente crônico pode ser
eficaz. Desse modo, o estresse será minimizado e a interação ocorrerá de forma
efetiva com vistas à transação entre as partes.
Sob esta visão, consideramos que a assistência voltada para o
estabelecimento de metas e meios é imprescindível para o alcance da adesão
terapêutica por parte do cliente. Nesta perspectiva, os resultados desta pesquisa
poderão ser úteis para o profissional de saúde, em particular a enfermeira. Se
devidamente compreendidos e utilizados, tais resultados poderão levá-la a refletir
sobre sua relação interpessoal com o cliente com hipertensão arterial e estimulá-lo
na aderência ao tratamento.
Com este trabalho propusemo-nos analisar os conceitos do sistema
interpessoal de King (1981) para a obtenção da adesão terapêutica. Acreditamos ter
alcançado este objetivo. Portanto, o trabalho mostrou-se relevante e representa
nossa contribuição como pesquisadoras.
Complementarmente, deixamos aos profissionais de saúde, enfermeiras
em especial, uma sugestão: façam uso destes conceitos teóricos. Eles poderão
auxiliar no cuidado cotidiano a clientela portadora de hipertensão arterial, com vistas
a facilitar a adesão terapêutica do cliente.
O estudo não se encerra aqui. Esta não seria nossa pretensão. Ao
contrário. Apenas iniciamos a caminhada. Embora o percurso seja longo, está aberto
a mais investigações. Juntos com fundamentação no sistema interpessoal de
Imogene King, poderemos cuidar melhor da pessoa com hipertensão arterial e
poderemos, também, fazê-la aderente do próprio cuidado.
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APÊNDICES
APÊNDICE
1
–
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO NA AMOSTRA
CHEQUE
-
LISTA Nº
______
PRONTUÁRIO
_________
1. Pessoa com hipertensão arterial classificada como de alto risco:
1.1. Doença cardíaca 1 ( ) Sim 2 ( ) Não
( ) Infarto agudo do miocárdio ou angina do peito Data ________
( ) Revascularização miocárdica prévia Data ________
( ) Insuficiência cardíaca Data ________
( ) Hipertrofia do ventrículo esquerdo Data ________
1.2. Lesão em órgãos-alvo 1 ( )Sim 2 ( )Não
( ) Nefropatia Data ________
( ) Retinopatia Data ________
( ) Doença vascular arterial de extremidade Data ________
( ) Episódio isquêmico ou acidente vascular cerebral Data ________
1.3. Diabetes mellitus 1 ( )Sim 2 ( )Não
Ano do diagnóstico ______________
2. Tempo de acompanhamento ambulatorial (>1 ano) 1 ( ) Sim 2 ( ) Não
Data da primeira consulta ___________
3. Idade (
≥ 18 anos) 1 ( ) Sim 2 ( ) Não
APÊNDICE
2
–
FORMULÁRIO Nº
_____
DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS
NOME: PRONTUÁRIO:
1. Sexo 1 ( ) M 2 ( ) F
2. Ano de nascimento ____________
3. Estado civil 1( ) solteiro 2( ) casado/união estável 3( ) desquitado/divorciado 4( ) viúvo
4. Escolaridade 1 ( ) não alfabetizado 2 ( ) alfabetizado
3 ( ) ensino fundamental incompleto 4 ( ) ensino fundamental completo
5 ( ) ensino médio incompleto 6 ( ) ensino médio completo
7 ( ) ensino superior incompleto 8 ( ) ensino superior completo
5. Atividade profissional (ocupação) _____________________________________
6. Número de pessoas que residem em sua casa __________________________
7. Pessoas que residem com você 1( )companheiro(a) 2( )filhos 3( )netos 4( )irmãos
5( ) genros/noras 6( )pais 7( )__________________
8. Renda mensal (salários mínimos) 1( ) um 2( )dois 3( ) três 4( ) quatro 5( ) >cinco
9. Renda familiar (salários mínimos) 1( ) um 2( )dois 3( ) três 4( ) quatro 5( ) >cinco
DADOS FAMILIARES
10. Hipertensão arterial 1( ) mãe/pai 2( ) avós 3( ) irmãos 4( ) tios 5( ) não 6( ) não Sabe
11. Diabetes mellitus 1( ) mãe/pai 2( ) avós 3( ) irmãos 4( ) tios 5( ) não 6( ) não Sabe
12. Doença cardiovascular 1( ) mãe/pai 2( ) avós 3( ) irmãos 4( ) tios 5( ) não 6( ) não Sabe
DADOS SOBRE A SAÚDE
13.1 Ano do diagnóstico da HA _____________
13.2 Tratamento não-medicamentoso 1 ( ) sim 2 ( ) não 3 ( ) parcialmente
13.3 Tratamento medicamentoso 1( )Hidroclorotiazida 2( )Indapamina 3( )Captopril 4( )Ramipril
5( )Proponolol 6( )Metildopa 7( )Nifedipina 8( )Verapamil 9( )_____________________
13.4 Faz uso de todos os medicamentos prescritos 1 ( ) sim 2 ( ) não
13.5 Faz uso dos medicamentos no horário prescrito 1 ( ) sim 2 ( ) não
14. Presença de diabetes mellitus 1 ( ) sim 2 ( ) não 3 ( ) não sabe
14.1 Tratamento não-medicamentoso 1 ( ) sim 2 ( ) não 3 ( ) parcialmente
14.2 Tratamento medicamentos 1 ( ) sim 2 ( ) não 3 ( ) parou
15. Presença de colesterol alto 1 ( ) sim 2 ( ) não 3 ( ) não sabe
15.1 Tratamento não-medicamentoso 1 ( ) sim 2 ( ) não 3 ( ) parcialmente
15.2 Tratamento medicamentos 1 ( ) sim 2 ( ) não 3 ( ) parou
ESTILO DE VIDA
16. Atividade física 1 ( ) sim 2 ( ) não 3 ( ) não realiza _______________________
17. Tabagismo 1 ( ) sim 2 ( ) não 3 ( ) parou ___________________________
18. Uso de bebidas alcoólicas 1 ( ) sim 2 ( ) não 3 ( ) parou____________________________
19. Considera-se estressado 1 ( ) sim 2 ( ) não 3 ( ) não sabe analisar
DADOS ANTROPOMÉTRICOS
/
LABORATORIAIS
20. Peso (em kg) __________________________
21. Altura (em metros) _____________________
22. Circunferência abdominal ________________
23. Níveis pressóricos nas últimas seis consultas de enfermagem / médica.
1-Ótima 2-Normal 3-Limítrofe 4-HA leve 5-HA moderada 6-HA grave 7-Sistólica isolada
23.1 ____________________________ Data _________________ Classificação________
23.2____________________________ Data _________________ Classificação________
23.3 ____________________________ Data _________________ Classificação________
23.4 ____________________________ Data _________________ Classificação________
23.5 ____________________________ Data _________________ Classificação________
23.6 ____________________________ Data _________________ Classificação________
APÊNDICE
3
–
ENTREVISTA
1. Como é seu atendimento na instituição?
2. Quais profissionais atendem você na instituição?
3. Como é seu relacionamento com os profissionais que cuidam de você?
4. Como é seu relacionamento com a enfermeira que cuida de você?
5. Que orientações você recebe durante a consulta de enfermagem?
6. O que você compreende das orientações de enfermagem?
7. Você costuma seguir as orientações de enfermagem? Por quê?
APÊNDICE
4
-
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estamos desenvolvendo uma pesquisa intitulada CUIDADO À PESSOA COM
HIPERTENSÃO ARTERIAL: fundamentação no modelo conceitual de Imogene King.
Nesta pesquisa pretendemos verificar como está sua saúde, identificando os
conceitos pertencentes ao Modelo Conceitual proposto pela teorista Imogene King,
bem como analisar se este modelo ajuda no cuidado d
ANEXO
ANEXO
1
–
PROCEDIMENTOS DE VERIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL
CONFORME AS V DIRETRIZES
(2006)
PREPARO DO CLIENTE PARA A MEDIDA DE PRESSÃO ARTERIAL
1. Explicar o procedimento ao cliente
2. Fazê-lo repousar pelo menos 5 minutos em ambiente calmo
3. Evitar bexiga cheia
4. Não praticar exercícios físicos 60 a 90 minutos antes
5. Não ingerir bebidas alcoólicas, café, alimentos nem fumar até 30 minutos antes
6. Não estar com as pernas cruzadas
7. Remover roupas do braço no qual será colocado o manguito
8. Posicionar o braço na altura do coração, apoiado, com a palma da mão voltada
para cima e cotovelo ligeiramente fletido
9. Solicitar que não fale durante a medida
PROCEDIMENTO DE MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL
1. Medir a circunferência do braço do cliente
2. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço - a largura da bolsa de
borracha deve corresponder a 40% da circunferência do braço e o seu comprimento,
envolver pelo menos 80%
3. Colocar o manguito sem deixar folgas acima da fossa cubital, cerca de 2 a 3 cm
4. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial
5. Estimar o nível da pressão sistólica
6. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula do estetoscópio
sem compressão excessiva
7.Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão
sistólica
8. Proceder à deflação levemente – velocidade de 2 a 4 mmHg por segundo
9. Determinar a pressão sistólica no momento do desaparecimento do primeiro som
(fase I de Korotkoff), seguido de batidas regulares que se intensificam com o
aumento da velocidade de deflação
10. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de
Korotkoff)
11. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu
desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa
12. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no
abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar
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