( PDF ) Atuação do enfermeiro na administração de antimicrobianos em uma unidade neonatal: possibilidades de otimização da terapêutica

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ

EDNA MARIA CAMELO CHAVES

ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA ADMINISTRAÇÃO DE

ANTIMICROBIANOS EM UMA UNIDADE NEONATAL:

possibilidades de otimização da terapêutica

FORTALEZA – CEARÁ

2006

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Edna Maria Camelo Chaves

ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA ADMINISTRAÇÃO DE ANTIMICROBIANOS EM

UMA UNIDADE NEONATAL: possibilidades de otimização da terapêutica

Dissertação apresentada ao programa de Pós-Graduação

em Enfermagem do Curso de Mestrado de Cuidados

Clínicos de Saúde (CMACCLIS) da Universidade

Estadual do Ceará, como requisito parcial para obtenção

do titulo de Mestre.

Área de Concentração: Cuidados Clínicos em

Enfermagem

Orientadora: Profª. Drª. Silvânia Maria Mendes Vasconcelos.

Fortaleza – Ceará

2006

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Universidade Estadual do Ceará

Curso de Mestrado Cuidados Clínicos em Saúde

Título do Trabalho: ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA ADMINISTRAÇÃO DE

ANTIMICROBIANOS EM UMA UNIDADE NEONATAL:

possibilidades de otimização da terapêutica

Autora: Edna Maria Camelo Chaves.

Data da Aprovação: 23/11/2006

Conceito Obtido: satisfatório

BANCA EXAMINADORA

______________________________________________

Prof.ª Dr.ª Silvânia Maria Mendes Vasconcelos

Universidade Estadual do Ceará – UECE

(Orientadora)

______________________________________________

Prof.ª Dr.ª Maria Veraci Oliveira Queiroz

Universidade Estadual do Ceará – UECE

(1º Membro Efetivo)

______________________________________________

Prof. Dr. Paulo César de Almeida

Universidade Estadual do Ceará – UECE

(2º Membro Efetivo)

______________________________________________

Prof.ª Dr.ª Thereza Maria Magalhães Moreira

Universidade Estadual do Ceará – UECE

(Membro Suplente)

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho aos recém-nascidos que, no

anonimato contribuíram para a realização deste

estudo.

AGRADECIMENTOS

A DEUS, fonte divina de luz, sabedoria e amor, por me haver guiado e iluminado

nesta caminhada, infiltrando de energias o meu ser.

Aos meus pais, Antônio Camelo e Maria Darci, pela oportunidade de viver e de

poder lutar para atingir meus objetivos.

A minha amiga Tereza Cristina, pela amizade sincera, incentivo e apoio na execução

deste projeto.

Aos meus irmãos, em particular a Davina Camelo, pela contribuição que possibilitou

a realização deste trabalho.

A minha orientadora, Profª.drª. Silvânia Maria Mendes Vasconcelos, meus sinceros

agradecimentos, pelo apoio, incentivo, amizade, diálogo franco e confiança em mim

depositada durante todos os momentos desta jornada.

Aos professores Dr. Paulo César Almeida, Drª. Maria Veraci de Oliveira Queiroz e

Thereza Maria Moreira Magalhães pelas contribuições dadas ao trabalho.

À professora Drª. Maria Salete Bessa Jorge pelo incentivo para que eu não

desistisse dos meus objetivos.

À professora Drª. Maria Vera Lúcia Moreira Leitão Cardoso pelo carinho e

ensinamentos que têm contribuído para o meu crescimento profissional.

Às amigas, Sônia Campos, Silvana Sousa e Fernanda Sherida pela compreensão

durante os momentos ausentes na trajetória deste estudo.

Às amigas do mestrado Mazé, Albertisa, Fátima, Elidiana, Ana Célia, Natália,

Larissa, Adriana e Islane pela convivência carinhosa e amigável durante o mestrado.

Aos professores do Mestrado Acadêmico Cuidados Clínicos em Saúde pelo zelo,

compromisso e responsabilidade com que conduziram suas atividades em prol do

nosso crescimento profissional.

Às amigas do Serviço de Neonatologia do Hospital Geral de Fortaleza pelo incentivo

e apoio nessa caminhada.

Aos funcionários das Bibliotecas dos Centros de Ciências da Saúde da Universidade

Federal do Ceará, da Universidade Estadual do Ceará e do Hospital Geral de

Fortaleza, pela importante colaboração na indicação e procura de referências

bibliográficas.

Aos recém-nascidos que, apesar da fragilidade, possuem dentro de si uma grande

fortaleza, meu afeto, carinho e eterna gratidão.

A todos aqueles que, direta ou indiretamente, colaboraram com esta pesquisa, meus

sinceros agradecimentos.

RESUMO

A utilização de antimicrobianos no período neonatal é uma das medidas adotadas

como terapêutica e preventiva, em decorrência do risco de infecção a que o recém-

nascido está submetido durante a hospitalização. Dentre os vários papéis da

Enfermagem nessa unidade, o planejamento para administração dos

antimicrobianos é uma das atribuições que envolvem o aprazamento, a diluição, o

acondicionamento, o conhecimento, a via de administração para executar a

medicação e supervisão direta da equipe de Enfermagem durante a instauração da

terapêutica. O objetivo do estudo foi verificar a atuação do enfermeiro na

administração de antimicrobianos na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Trata-

se de um estudo descritivo, realizado com 94 recém-nascidos internados em

unidade neonatal do serviço público, no período de janeiro a junho de 2006. Os

dados foram coletados dos prontuários por meio de um formulário que

contemplavam a identificação e as variáveis do estudo. O projeto foi aprovado pelo

Comitê de Ética em Pesquisa da referida instituição. Os dados foram analisados com

o emprego do programa de estatística SPSS-13.0. apresentados em tabelas e

gráficos. Adotou-se o nível de significância de 5% para os testes. Nos resultados, o

nascimento de neonatos do sexo feminino foi de 51(54,3%), sendo a média de idade

gestacional de 34 semanas, a do peso de 1.999,3g, com média de internação de 34

dias. Os antimicrobianos mais utilizados foram a amicacina 84(89,3%) seguida da

ampicilina, com 81(86,1%). As alterações no horário do aprazamento das

prescrições ocorreram em 39(41%). Em relação ao uso do antimicrobiano

associação com a idade gestacional e indicação do antibiótico foram significantes

com p-0,0001. Nos recém-nascidos menores de 37 semanas as alterações no

aprazamento e tempo de uso de antibiótico foram significantes p-0,0001 para

oxacilina, cefepime e meropenem. Concluímos que o enfermeiro tem um papel

importante no planejamento da administração dos antimicrobianos na unidade

neonatal, pois a terapêutica adequada contribuirá para o restabelecimento do

recém-nascido, minimizando o risco de complicações relacionadas a alterações de

dosagem das substancias administradas.

Descritores: Recém-Nascido, Enfermagem, Esquema de Medicação .

ABSTRACT

The use of antimicrobes in the neonatal period is one the measures adopted as

therapeutic and preventative, due to the risk of infection that the newborn is exposed

to during the period in hospital. Among the several roles of nursing in this unit, the

plan for the administration of antimicrobes is one of the attributions that involve the

period, dilution, storage, knowledge, application via to apply the medicine and direct

supervision of the Nursing team during the application of the therapy. The aim of this

study was to verify the action of the nurse in the administration of antimicrobes in the

Neonatal Intensive Care Unit. It is a descriptive study, conducted with 94 newborns

taken into the neonatal unit of the public service, from January through June, 2006.

The data were collected from medical records by means of a form that contemplated

the identification and the variables of the study. The project was approved by the

Committee of Ethics in Research of the institution mentioned. The data were

analyzed using the program of statistics SPSS-13.0 presented in charts and

graphics. One adopted the level of significance of 5% for all the tests. In the results,

the birth of female newborns were of 51 (54.3%), being the average gestational age

of 34 weeks, and the weight of 1,999.3g, with hospitalization period of 34 days. The

antimicrobes more used were amicacine 84 (89.3%) followed by ampicillin, with 81

(86.1%). The changes in the time of the prescription occurred in 39 (41%).

Concerning the use of antimicrobes in association with the gestational age and

indication of antibiotic were significant with p-0, 0001. In the newborns smaller than

37 weeks the changes in period and time of use of antibiotics were significant p-0,

0001 for oxacilin, cefepime and meropenem. We concluded that the nurse has an

important role in the planning of the administration of antimicrobes in the neonatal

unit, as the adequate therapy can contribute to the recovering of the newborn,

diminishing the risk of complications related to dose alterations in the substances

used.

Keywords: Newborn, Nursing, Medicine Arrangement.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Antibióticoterapia endovenosa em recém-nascidos com peso

ao nascer < 1.200g (SÁEZ-LLORENS; MCCRACKEN,

2001)...................................................................

Tabela 2. Antibióticoterapia endovenosa em recém-nascidos com peso

ao nascer de 1.200 a 2000g (SÁEZ-LLORENS; MCCRACKEN,

2001)...................................................................

Tabela 3. Antibióticoterapia endovenosa em recém-nascidos com peso

ao nascer < 1.200g maior do que sete dias (SÁEZ-LLORENS;

MCCRACKEN, 2001)...................................................................

Tabela 4. Antibióticoterapia endovenosa em recém-nascidos com peso

ao nascer superior a 2000g (SÁEZ-LLORENS; MCCRACKEN,

2001)............................................................................................

Tabela 5. Descrição das características dos recém-nascidos de uma

unidade neonatal. Fortaleza-CE, jan./jun. 2006…………………..

Tabela 6. Descrição da associação das variáveis dos recém-nascidos

com o uso de antimicrobianos. Fortaleza-CE, jan./jun. 2006……

Tabela 7. Associação do uso de antimicrobianos em RN com idade

gestacional menor do que 37 semanas de idade gestacional.

Fortaleza-CE, jan./jun. 2006………………………………………...

Tabela 8. Associação do uso de antimicrobianos em RN com idade

gestacional maior do que 37 semanas de idade gestacional.

Fortaleza-CE, jan./jun. 2006………………………………………...

Tabela 9. Descrição do motivo de alteração do aprazamento de acordo

com o antimicrobiano em recém-nascidos de uma unidade

neonatal. Fortaleza-CE, jan./jun. 2006…………………………….

Tabela 10.

Descrição dos sinais e sintomas que geraram a mudança no

esquema de antimicrobiano em uma unidade neonatal.

Fortaleza-CE, jan./jun. 2006………………………………………...

Tabela 11.

Descrição das alterações clinicas apresentadas de acordo com

o esquema de antimicrobiano utilizado por recém-nascidos

internados em uma unidade neonatal.

Fortaleza-CE, jan./jun.

2006……………………………………………………………………

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1.

Descrição do destino dos recém-nascidos do estudo. Fortaleza-

CE, jan./jun. 2006…………………………………………………….

Gráfico 2.

Descrição dos diagnósticos clínicos na admissão de recém-

nascidos internados em uma unidade neonatal. Fortaleza-CE,

jan./jun. 2006………………………………………………………….

Gráfico 3.

Descrição da indicação do antimicrobiano para recém-nascidos

internados em unidade neonatal. Fortaleza-CE, jan./jun. 2006..

Gráfico 4.

Descrição dos antimicrobianos utilizados em uma unidade

neonatal. Fortaleza-CE, jan./jun. 2006…………………………….

Gráfico 5.

Descrição dos esquemas de antimicrobianos utilizados nos

recém-nascidos internados na unidade neonatal. Fortaleza-CE,

jan./jun. 2006………………………………………………………….

Gráfico 6.

Descrição das alterações ocorridas no aprazamento dos

antimicrobianos de recém-nascidos internados na unidade

neonatal. Fortaleza-CE, jan./jun. 2006…………………………….

Gráfico 7.

Descrição do resultado das hemoculturas de recém-nascidos

internados em uma unidade neonatal. Fortaleza-CE, jan./jun.

2006……………………………………………………………………

LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

CCIH Comissão de Controle de Infecção Hospitalar

CDC Centers for Disease Control

CIM Concentração inibitória mínima

CIVD Coagulação intravascular disseminad

SUMÁRIO

RESUMO............................................................................................

ABSTRACT........................................................................................

LISTA DE TABELAS..........................................................................

LISTA DE GRÁFICOS........................................................................

LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS.......................................

1 INTRODUÇÃO................................................................................

2 OBJETIVOS....................................................................................

2.1 GERAL........................................................................................................... 19

2.2 ESPECÍFICOS............................................................................................... 19

3 REVISÃO DA LITERATURA..........................................................

3.1 ENREDO HISTÓRICO DOS ANTIMICROBIANOS...................................... 20

3.2 ANTIMICROBIANOS NO PERÍODO NEONATAL......................................... 22

3.3 A ENFERMAGEM E ADMINISTRAÇÃO DE ANTIMICROBIANOS............... 34

4 MATERIAL E MÉTODO.................................................................

4.1 TIPO DE ESTUDO......................................................................................... 38

4.2

LOCAL DO ESTUDO......................................................................................

4.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA...........................................................................

4.4 PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS.................................................

4.5 VARIÁVEIS DO ESTUDO.............................................................................. 40

4.6 ASPECTOS ÉTICOS..................................................................................... 43

4.7 ANÁLISE DOS DADOS................................................................................. 44

5 RESULTADOS E DISCUSSÃO DOS DADOS...............................

6 REFLEXÕES/ CONCLUSÕES.......................................................

7 REFERÊNCIAS..............................................................................

APÊNDICES.......................................................................................

APÊNDICE A – INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS................................. 100

APÊNDICE B – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO 103

ANEXO...............................................................................................

106

ANÊXO A – OFÍCIO DE SOLICITAÇÃO PARA ENTRADA NO CAMPO DE

PESQUISA......................................................................................

107

ANEXO B – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA........................ 108

1 INTRODUÇÃO

A administração de medicamentos no recém-nascido (RN) é uma

atividade da equipe multiprofissional que envolve m

inespecíficos, são hemograma completo, dosagem de proteína C reativa e avaliação

do líquor cefalorraquidiano pela punção lombar (KOPELMAN et al., 2004).

O controle das infecções no período neonatal ainda representa um grande

desafio à Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). Dentre os fatores que

contribuem para a infecção neonatal, citamos a idade gestacional que contribui para

o aumento do tempo de permanência destes na Unidade. Neste caso, quanto menor

for a idade gestacional, maiores serão os números de procedimentos invasivos

realizados para assegurar o bem-estar do recém-nascido prematuro. Estes

procedimentos, todavia, quebram as barreiras naturais, favorecendo o precoce uso

dos antimicrobianos (RITCHMAN, 2002).

Dentre os microrganismos mais freqüentes no ambiente da UTIN,

encontramos os estafilococos, que são cocos Gram-positivos, responsáveis pelo

aumento das bacteremias nosocomiais nos recém-nascidos de baixo peso, seguidos

dos Gram-negativos, em particular a Klebsiela pneumonae, o enterobacter e as

psedomonas.

Os fármacos antimicrobianos são indicados na profilaxia das infecções

bacterianas e no tratamento de infecções, e constituem no momento atual, os

medicamentos mais receitados. As estimativas são de que 30% dos pacientes

hospitalizados fazem uso de antimicrobianos. As infecções que, no século passado

eram potencialmente fatais, hoje são curadas em virtude da sua ação. Sua toxidade

deve ser baixa a fim de não provocar efeitos colaterais durante o tratamento

(SCHENKEL; MENGUE; PETROVICK, 2004).

O antimicrobiano é uma substância de origem natural ou semi-sintética,

que tem a capacidade de inibir o crescimento de microorganismos ou de destruí-los.

De acordo com a função, podem ser bacteriostáticos, quando capazes de impedir a

reprodução de determinadas espécies bacterianas, geralmente pela inibição da

síntese protéica bacteriana, enquanto os bactericidas provocam a destruição dos

agentes patógenos, inibindo a parede celular da bactéria ou a replicação do DNA

(LIMA, 2003; SCHENKEL; MENGUE, PETROVICK, 2004; ANTHONY, 2005).

Estes medicamentos são utilizados para o tratamento de processos

infecciosos e requerem alguns cuidados na sua administração para minimizar os

efeitos adversos produzidos de tais substâncias.

A administração medicamentosa no período neonatal é cercada de

particularidades, uma vez que o RN se encontra em plena fase de maturação

orgânica e funcional (WALLACE et al., 1992; KEE; HAVES, 2000; GILMAN;

HARDMAN; LIMBIRD, 2003; KARCH, 2004; KATZUNG, 2006). Sua capacidade de

absorção, metabolização e excreção das drogas exigem da equipe de neonatologia

cuidados extremos no cálculo da dose e nas diluições dos fármacos que serão

administrados (WONG, 1997; LEONE; TRONCHIN, 2001; FIGUEREDO, 2003).

Existem fatores que podem afetar a resposta do medicamento administrado como a

idade, peso, área de superfície corporal, formulação do medicamento e via de

administração, (LEONE; TRONCHIN, 2001; CABRAL, 2002; PETERLINI; CHAUD;

PEDREIRA, 2003; ANTHONY, 2005).

Na unidade neonatal, o emprego de antimicrobianos ocorre com

freqüência e faz-se necessário a observação direta do RN pela equipe de

enfermagem que administra o medicamento, a fim de detectar as reações adversas,

que alteram a homeostase, desequilibrando todo o organismo.

Os efeitos indesejáveis dependem da via de administração, dose, tempo

de uso, tipo de antibiótico e organismo de cada indivíduo. Destacam-se os efeitos

sobre o sistema nervoso, tais como cefaléia, tontura, vertigem e hipertermia, além de

outros efeitos evidenciados, como nefrotoxidade, alterações sanguíneas que podem

afetar a capacidade de defesa do organismo, causar anemia ou alterar o sistema de

coagulação e ototoxidade (SCHENKEL; MENGUE, PETROVICK, 2004). Além dos

efeitos colaterais, outro aspecto a preocupar os profissionais de saúde que lidam

com esses RNs a que se administra antimicrobianos é a resistência bacteriana.

A preocupação com a resistência dos antimicrobianos deve estar presente

em todos os profissionais de saúde, pois o aparecimento de microorganismos

multirresistentes nos serviços é uma preocupação constante. O uso contínuo e

excessivo destes fármacos promove a indução, seleção e disseminação de

microorganismos multirresistentes, responsáveis por infecções graves, aumentando

o tempo de internação, custos hospitalares e principalmente a mortalidade neonatal

(KOPELMAN et al., 2004; SCHENKEL; MENGUE; PETROVICK, 2004).

O interesse pelo tema surgiu a partir de nossa vivência dentro da UTIN

como enfermeira assistencial, preocupada com a administração de medicamentos, e

centra-se nas alterações ocorridas no aprazamento durante a terapia antimicrobiana.

Esta é uma visão fracionada do problema, pois neste sistema complexo, cabe ao

profissional de enfermagem o planejamento adequado da administração

antimicrobiana para uma terapêutica satisfatória, com menor risco de complicações

advindos da administração destes medicamentos.

A unidade neonatal deverá padronizar seus esquemas antimicrobianos,

pois a emergência de bactérias resistentes a múltiplos antibióticos continua numa

escalada preocupante, porque alguns dos principais fatores responsáveis pelo

problema permanecem sem controle adequado. O uso indiscriminado de antibióticos

concorre para a multirresistência dos microrganismos nas unidades neonatais

(ANTHONY, 2005).

Além desses aspectos vale ressaltar que no recém-nascido a capacidade

de absorção, metabolização e excreção das drogas exige da equipe de neonatologia

cuidados extremos no cálculo da dose e nas diluições dos fármacos a subministrar

(LEONE; TRONCHIN, 2001). Existem fatores como idade, peso, área de superfície

corporal, formulação do medicamento e via de administração que podem afetar a

resposta do medicamento administrado (CABRAL, 2002).

Cabe ao médico a prescrição dos fármacos na dosagem correta para

atingir o efeito terapêutico desejado sem submeter a risco a saúde do recém-

nascido. Ao enfermeiro cabe o processo de administração junto a equipe de

cuidadores que se inserem na enfermagem (técnicos e auxiliares de enfermagem).

Dentre os medicamentos mais utilizados na UTIN, destacam-se os antimicrobianos

administrados no tratamento dos processos infecciosos.

A falta de formulações destinadas aos recém-nascidos e crianças, no que

diz respeito à forma, à concentração e à quantidade de droga comercializada, leva

alguns autores a classificar as crianças como órfãs de medicamentos (KUHN, 1998;

PETERLINI; CHAUD; PEDREIRA, 2003). Os fármacos produzidos pela industria

farmacêutica são fabricados para adulto, e adequados, no ambiente nosocômial ou

domiciliar para o uso em neonatos, precisando muitas vezes ser reconstituídos e

diluídos para se obter a concentração adequada (mg /kg de peso). Esta relação

deve ser cuidadosamente observada.

O sistema enzimático do fígado imaturo, onde a maior parte das

substâncias são clivadas e detoxificadas, além de apresentarem concentrações

plasmáticas menores de proteínas para a ligação com as substâncias e rins com

imaturidade funcional por onde a maioria das substâncias é eliminada. Isso faz com

que o neonato se torne vulnerável aos efeitos nocivos das substâncias (FUNCHS;

WANNCEHZ; FERREIRA, 2004).

A otimização da eficácia dos antimicrobianos está associada a vários

fatores, incluindo-se diretamente aos procedimentos de preparo e administração.

Portanto, Os antimicrobianos devem ser administrados em doses corretas, intervalos

apropriados e tempo conveniente. Deve ser eficaz, ter garantia de qualidade e ser

inócuo. Os efeitos farmacológicos de um medicamento dependem tanto de sua

absorção quanto de sua excreção. Os antibióticos não se apresentam muito eficazes

se não forem ingeridos de acordo com o horário determinado. Os medicamentos

permanecem no organismo durante certo período de tempo, devendo ser

administrados consoantes à dose estabelecida. Tomar antibióticos de forma irregular

faz com que as bactérias se adaptem e se multipliquem, aumentando a resistência

aos antibióticos (KATZUNG, 2006).

Quando se toma o antibiótico em tempo inferior ao prescrito, a bactéria a

ser combatida pode se tornar resistente. Assim, aumentam os riscos de essa

bactéria espalhar-se por todo o organismo, sem que existam muitas opções de

combate e cura. O uso racional do antimicrobiano consiste de um planejamento que

leve a cura da infecção, proporcionando uma forma de controle para evitar a

multirressistência dos microorganismos. O planejamento envolve o conhecimento do

tipo de antimicrobiano a ser utilizado (LEONE; TRONCHIN, 2001; KATZUNG, 2006).

A administração do antimicrobiano na UTIN deve ser feita rigorosamente

no horário pré estabelecido e padronizado de acordo com normas, não podendo ser

esquecido ou atrasado, de modo que não possa quebrar a meia vida da droga e, com

isto favorecer a necessidade do uso de medicamentos cada vez mais potentes

(PHILLIPS, 2001).

As alterações ocorridas no aprazamento são descritas como ocorrências

adversas, que podem causar efeitos indesejáveis no paciente. Em estudo realizado

sobre a análise da administração de soluções e antimicrobianos, os autores

comprovaram que as soluções hidroeletrolíticas (60,2%) foram administradas em

um tempo menor que o prescrito e que os antibióticos (85%) tiveram redução no

número de doses(MANETTI et al., 1998).

Em recém-nascidos, a interrupção do tratamento pelo fato de

encontrarem-se com rede venosa explorada por múltiplas punções, bem como pela

falta de conhecimento sobre o aprazamento correto e seqüenciado pode ser

considerada uma iatrogênia, por possibilitar prejuízo ao cliente e à instituição

mantenedora.

Para que a terapêutica seja adequada, é necessário que os horários do

aprazamento sejam respeitados, a fim de manter nível de medicação sanguínea

satisfatória. Quando um horário é mudado o recém-nascido pode ficar com o nível

do antimicrobiano abaixo ou acima do desejado (CABRAL, 2002).

O planejamento adequado tem como finalidade o uso racional do

antimicrobiano, bem como a segurança e eficácia da droga. É importante considerar

o tempo de uso, horário, posologia e a escolha adequada do medicamento para o

recém-nascido. Seguir as normas de controle da Comissão de Controle de Infecção

Hospitalar (CCIH) quanto ao uso do esquema terapêutico é uma forma de uso

racional do antimicrobiano. O conhecimento do aspecto farmacodinâmico e

farmacocinético são importantes para aperfeiçoar a terapêutica antimicrobiana,

favorecendo uma condição adequada para o tratamento (FIGUEREDO, 2003).

Para administrar medicamentos com segurança e eficácia, o enfermeiro

deve ter conhecimento técnico-científico no que se refere aos cuidados relacionados

ao armazenamento, diluição e acondicionamento das soluções diluídas para

assegurar as complicações advindas de erros inerentes a este procedimento (SILVA;

NOGUEIRA, 2004; KATZUNG, 2006).

Dentre os vários papéis da enfermagem na UTIN uma das atividades mais

importantes é a administração de antimicrobianos, pois envolve o planejamento,

aprazamento, diluição, acondicionamento, conhecimento da via de administração a

execução da medicação e supervisão direta da equipe de enfermagem que também

subministra medicação.

A preocupação com o aprazamento dos antibióticos e sua relação com a

eficácia emergiu do quotidiano, pois as alterações nos despertaram para a

necessidade de investigação dos motivos que ocasionavam a mudança de horário,

bem como as repercussões ocorridas com o recém-nascido durante a terapêutica.

Todo esse contexto levou-nos a questionar: será que as alterações ocorridas no

aprazamento influenciam na terapêutica medicamentosa?

Por vivenciarmos situações que levam à alteração dos horários dos

antimicrobianos, procuramos aprofundar estes aspectos relevantes à saúde do

recém-nascido. Como enfermeira envolvida com a administração de medicamentos,

com muita freqüência, observamos a dificuldade relacionada a tal fato, uma vez que

cabe ao enfermeiro o aprazamento e a manutenção dos horários nas prescrições

subseqüentes, a fim de assegurar que o nível sanguíneo necessário da droga seja

satisfatório.

Diante da relevância da temática, resolvemos aprofundar aspectos que

envolvem o cuidado de enfermagem sobre à administração medicamentosa, pois

esta não se restringe ao preparo, mas envolve também cuidados que vão desde o

planejamento, execução do aprazamento, até a avaliação do recém-nascido após

administração medicamentosa, transitando pelo campo do conhecimento e da ética

profissional nesse sistema complexo de assistência neonatal. Acreditamos que

quaisquer ações efetivas que venham a contribuir para a melhoria do cuidado na

administração de antibióticos no período neonatal seguramente trarão benefícios

para a otimização da terapêutica.

2 OBJETIVOS

2.1 GERAL

Analisar a atuação do enfermeiro na administração de antimicrobianos

em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) e a otimização da

terapêutica.

2.2 ESPECÍFICOS

• Identificar os esquemas de antimicrobianos mais utilizados na Unidade de

Terapia Intensiva Neonatal (UTIN);

• Analisar a associação entre administração antimicrobiana e as alterações

clínicas no recém-nascido;

• Comentar os fatores farmacocinéticos e farmacodinâmicos dos

antimicrobianos;

• Verificar a existência de associação entre o estado clínico dos recém-

nascidos e alterações no aprazamento dos antimicrobianos;

• Identificar a existência de associação entre o número de alterações ocorridas

durante a terapêutica e as alterações nos antimicrobianos.

3 REVISÃO DA LITERATURA

3.1 ENREDO HISTÓRICO DOS ANTIMICROBIANOS

Há cerca de 3000 anos, os médicos chineses usavam bolores para tratar

processos inflamatórios e feridos infectadas, enquanto os sumérios utilizavam

emplastros com uma mistura de vinho, cerveja, zimbro e ameixas. Hipocrátes (460-

370 a.C.) utilizava água fervida e vinho para o tratamento de feridas, limpeza das

mãos e unhas e recomendava o uso de esporos de mofo para tratamento de

doenças genitais femininas. Durante a Idade Média as doenças eram explicadas

como decorrentes dos maus espíritos, e a “medicina” de então se confundia com

magia. A partir do século XVI, a humanidade saiu de um longo período de

obscurantismo, porquanto surgiu a alquimia e iniciou-se o processo laboratorial das

drogas medicinais (LIMA, 2003; RANGE; DALE; RITTER, 2004).

Os primeiros conhecimentos acerca dos antibióticos, devem-se a Pasteur

e Jouber, em 1877. O primeiro antibiótico a ser descoberto foi a penicilina, em 1928

pelo escocês Alexander Fleming,ele trabalhava no Hospital St. Mary, em Londres, a

e observou o crescimento de microrganismos em placas de cultura. O tal estudo

deu a Fleming, e seus colaboradores Ernest Boris Chain e Haward Florey, o Nobel

de Fisiologia e Medicina em 1945. Uma das placas foi contaminada por um fungo

do gênero Penicillium notatum, não ocorrendo crescimento bacteriano em sua volta,

Fleming chamou-o de “humilde cogumelo”, que repousou na lâmina do experimento

com culturas de estafilococos. Este fato é dos mais conhecidos acasos ocorridos

para o bem da ciência e da humanidade (MESQUITA, 1996). O fungo foi isolado e

Fleming demonstrou que ele produzia umas substâncias bacterianas, que recebeu o

nome de Penicilina (RANGE; DALE; RITTER, 2004).

No início do século XX, Paul Ehrlich criou o termo quimioterapia para

descrever o uso de substâncias químicas sintéticas capazes de destruir ou inibir o

crescimento de agentes infecciosos. Os trabalhos culminaram com a produção do

Salvarsan, composto arsenical, utilizado em 1910 para o tratamento da sífilis e da

febre recorrente (RANGE; DALE; RITTER, 2004).

Os medicamentos são utilizados através dos séculos para curar doenças,

aliviar e combater a dor. Independentemente da cultura, história, posição econômica

ou social do indivíduo, a utilização medicamentosa permeia os conceitos associados

à saúde e à doença (CASTRO, 2000).

A quimioterapia microbiana moderna tem como base os trabalhos

realizados por Paul Ehrlich que sugeriu que as drogas antimicrobianas poderiam ser

encontradas e seriam quimicamente associadas a locais moleculares de ação nos

organismos parasitas. O termo antibiótico normalmente se refere a substâncias

produzidas por microrganismos para impedir o crescimento de outros

microrganismos. A expressão agente antimicrobiano tem um significado mais amplo,

pois abrange os medicamentos fabricados por laboratórios, bem como os

antibióticos naturais produzidos por microrganismos (BRODY et al., 1997).

Nos anos seguintes, os cientistas passaram a desenvolver o método para

purificar a penicilina a partir deste bolor. Ficaram demonstradas a sua eficácia com

baixa toxicidade para o homem. No início da década de 1940 a penicilina estava

sendo utilizada nos diversos âmbitos da saúde. Uma nova era se iniciava na luta

contra as bactérias. Observou-se, todavia, desde o início, que algumas cepas

apresentavam sensibilidade diferenciada. Pouco tempo depois, a indústria

farmacêutica passou a estimular cientistas em diversas áreas. Foram descobertos

outros antibióticos, que passaram a ser produzidos de forma sintética para o

tratamento das infecções (LIMA, 2003).

O uso de antimicrobianos na prática clínica, apesar de recente no

tratamento das infecções, representa enorme diferença nas taxas de mortalidade

por infecções letais como pneumonia, escarlatina, sífilis, febre reumática, tétano e

tuberculose. Para os profissionais de saúde, a euforia com o uso destas

substâncias como símbolo da saúde, não permitiu ao longo dos anos, que a

sociedade tivesse consciência dos riscos de sua manipulação (COIMBRA, 2004).

O uso indiscriminado desses medicamentos repercute na comunidade,

com o problema da resistência microbiana. No meio hospitalar este problema torna-

se mais grave, pois, com os métodos invasivos utilizados para assegurar a sobrevida

de neonatos prematuros, aumentam os riscos de infecção hospitalar.

A utilização dos antimicrobianos para tratar uma infecção deve obedecer

a princípios importantes, como a identificação do microrganismo infectante bem

como a determinação de sua sensibilidade aos agentes antibacterianos. Além disso,

devem-se considerar alguns aspectos do paciente como exposição prévia a

antibióticos, idade, função hepática e renal, o local da infecção, a administração de

outras drogas simultaneamente que possam interagir com o antibiótico e

comprometimento do sistema imunológico (RANGE; DALE; RITTER, 2004).

Os antimicrobianos podem ser classificados em cinco grupos, de acordo

com o ponto nas vias bioquímicas celulares onde o fármaco exerce seus

mecanismos primários de ação. Assim eles podem levar à: 1- inibição da síntese e

dano à parede celular de peptidoglicano;2- inibição da síntese ou dano à membrana

citoplasmática; 3-modificação na síntese ou metabolismo dos ácidos nucléicos; 4-

inibição ou modificação da síntese de proteínas e 5-modificação no metabolismo

energético (RANGE; DALE; RITTER, 2004).

3.2 UTILIZAÇÃO DE ANTIMICROBIANOS NO PERÍODO NEONATAL

O período neonatal é cercado de peculiaridades. Após o nascimento, em

situação de normalidade, a colonização dos microrganismos começa a se

desenvolver a partir da flora normal proveniente da mãe e do meio ambiente.

Quando o RN é encaminhado à UTIN a colonização ocorre com os microorganismos

presentes na unidade. Para o recém-nascido prematuro, a imaturidade dos órgãos e

sistemas acarreta problemas especiais em decorrência da baixa imunidade celular,

que propicia maior vulnerabilidade às infecções bacterianas e viróticas.

Estas podem ser de início precoce, quando ocorrem na primeira semana

de vida, e são resultados da exposição a microorganismos de origem materna. As

infecções tardias ocorrem após sete dias de vida e podem ser de origem materna ou

ambiental (PINHATA; NASCIMENTO, 2001).

Um dos maiores problemas enfrentados em uma unidade neonatal está

relacionado com a prematuridade, haja vista que há prematuros menores que 1.500

g e, até de menos de 1.000g. Hoje, um recém-nascido de 500 g, chega a passar

três meses na UTI até morrer ou ter condições de receber alta. Neste período, o RN

nem pode se defender, pois seu sistema imunológico é imaturo, deixando-o

vulnerável aos microrganismos (RICTHMAN, 2002).

Diz-se que a sepse de início precoce ocorre com o nascimento, é

fulminante, multissistêmica, com predomínio das alterações respiratórias e com

elevado índice de mortalidade. A sepse tardia ocorre com maior freqüência nos

recém-nascidos de baixo peso (p < 1.500g), submetidos a procedimentos invasivos

com sistema imunológico debilitado (MIURA, 1997; KOPELMAN et al., 2004).

No período neonatal, a infecção sistêmica é uma das situações que

submetem a risco o recém-nascido. Há fatores que contribuem para aquisição de

infecção hospitalar, como baixo peso, prematuridade, internação prolongada,

inadequação do número de profissionais prestando assistência, uso indiscriminado

de antibiótico, redução da acidez gástrica e uso de bloqueadores H

(PINHATA;

NASCIMENTO 2001).

Neste período, a antibioticoterapia é cercada de particularidades na

farmacocinética, que vão da absorção até a excreção das substâncias utilizadas, em

decorrência da falta do desenvolvimento de muitos processos metabólicos no recém-

nascido. À medida que ele cresce, suas funções fisiológicas vão se desenvolvendo

(LIMA, 2003; FUNCHS; WANNCHEZ; FERREIRA, 2004).

Nos recém-nascidos, os fatores peculiares que alteram a absorção dos

medicamentos são o fluxo sanguíneo no local da administração, o estado fisiológico e a

função gastrintestinal, que se modifica rapidamente após o nascimento. A restrição de

uso na administração intramuscular e subcutânea está relacionada com o pouco

desenvolvimento da massa muscular, pois a perfusão periférica encontra-se diminuída,

tornando a absorção do fármaco irregular e difícil (KATZUNG, 2006).

Em decorrência das mudanças ocorridas durante o desenvolvimento do

RN, a administração de medicamentos apresenta aspectos que podem interferir

indo desde a capacidade da absorção e ligação protéica, distribuição, metabolização

até a excreção das drogas. No caso de drogas aplicadas no RN prematuro e

lactente, grande percentagem encontrada na circulação é não ligada, porque a

quantidade e a afinidade de ligação das proteínas em circulação apresentam-se

reduzidas. Estas concentrações em níveis terapêuticos para o adulto e para criança

podem resultar em concentrações de drogas livres em níveis considerados tóxicos

(AVERY; FLECTHER; DONALD, 1999).

A imaturidade do sistema renal faz com que o RN se torne mais propenso

a alterações. Em decorrência das condições de nascimento quando ocorre hipóxia,

a função renal pode encontrar-se alterada. Desde o nascimento até cerca de três

anos o rim encontra-se imaturo e apresenta capacidade reduzida de concentrar

urina, em decorrência de uma elevada resistência ao fluxo sanguíneo, que reduz a

perfusão (AVERY; FLETCHER; DONALD, 1999; CABRAL, 2002).

O fígado é o principal responsável pelas reações de biotransformação,

que podem ser aceleradas ou diminuídas por intermédio de um órgão deficiente,

interações com drogas, nutrição ou doenças. Até um ano, este órgão encontra-se

imaturo, interferirindo na capacidade de metabolizar medicamentos. A distribuição

das drogas ocorre nos vários compartimentos orgânicos, e está relacionada ao fluxo

de sangue do órgão, ao Ph e à composição dos fluídos corporais, propriedades

físicas e químicas da droga e à extensão da ligação com plasma e tecidos protéicos

(AVERY; FLETCHER; DONALD, 1999; FUNCHS; WANNCHEZ; FERREIRA, 2004).

Ao entrar na corrente sanguínea, o medicamento é distribuído para os

tecidos e líquidos corporais por meio do sistema circulatório. A distribuição do

fármaco no organismo depende do fluxo sanguíneo, e da capacidade da substância

atravessar a membrana lipídica. A distribuição ainda pode ser afetada quando o

medicamento se liga a proteínas plasmáticas, em especial, a albumina. Apenas a

substância livre, não ligada, tem a capacidade de produzir um efeito no local

receptor do medicamento, de forma que a ligação influencia muito na eficácia e na

duração ativa do medicamento (CABRAL, 2002).

A antibioticoterapia tem como objetivo favorecer a destruição dos agentes

infecciosos nos tecidos acometidos. Deve-se observar se os patógenos são

susceptíveis às concentrações atingidas nos tecidos. A dose e a via devem propiciar

níveis teciduais adequados por tempo suficiente até a próxima dose. Os fatores

locais não devem interferir na atividade microbiana. A resposta imunitária do

hospedeiro deve ser adequada e os tratamentos adjuvantes, como a drenagem de

abscessos, devem ser utilizados (SCHENKEL; MENGUE; PETROVICK, 2004;

KATZUNG, 2006).

A concentração inibitória mínima é a concentração de antimicrobiano

necessária para haver a parada na replicação bacteriana, ou seja, o início do efeito

bacteriostático sem a morte da bactéria. É importante lembrar que um antibiótico é tão

mais potente quanto menor for a concentração inibitória mínima (CIM) ocasionando a

morte (lise) bacteriana. O espectro de antimicrobiano está relacionado ao número de

diferentes patógenos, inibidos por ele, independentemente da CIM, que apresenta

para tais microorganismos (GOODMAN; GILMAN, 2003).

A concentração bactericida mínima é a concentração na qual ocorre lise

bacteriana, já a concentração protetora ao surgimento de mutantes é a concentração

que leva à lise da bactéria. A morte da bactéria tecidual não ocorre de imediato, ela

é gradual ao longo das várias doses. Se não houver intervalo adequado entre as

doses, o repovoamento bacteriano volta aos níveis iniciais do início do tratamento,

com potencial falha terapêutica e surgimento de resistência bacteriana (SCHENKEL;

MENGUE; PETROVICK, 2004; GOODMAN; GILMAN, 2003).

O antimicrobiano pode ter uma concentração fármaco-dependente ou

pode ser tempo dependente. Os medicamentos não são isentos de riscos, portanto

sua utilização deve proporcionar ao cliente o máximo benefício e o mínimo de efeitos

colaterais e reações adversas. O uso racional de antimicrobianos, de acordo com a

Organização Mundial de Saúde (OMS), consiste no acesso da população a

medicamentos seguros, eficazes e de qualidade, ao menor custo possível. Exige

prescrição apropriada do medicamento, disponibilidade e um preço acessível à

população (FIGUEREDO, 2003; GOODMAN; GILMAN, 2003; KATZUNG, 2006).

Os antimicrobianos utilizados na UTIN são determinados pela Comissão

de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) a partir do monitoramento dos

microrganismos presentes nos resultados das hemoculturas. Os agentes são

classificados em gram-positivos e negativos e apresentam diferenciação na estrutura

de sua parede celular, implicando na ação do antibiótico. Os gram-positivos

apresentam estrutura relativamente simples com 15 a 50 nanômetros (nm) de

espessura, com 50% de peptidoglicanos, 40 a 50% de polímeros ácidos, 5 a 10% de

proteínas e polissacarídeos. Os gram-negativos apresentam uma parede celular

mais complexa. A membrana plasmática contém enzimas e outros componentes,

uma camada de peptidoglicanos de 2nm de espessura que compreende 5% de

parede celular ligada a moléculas de lipoproteínas. A membrana externa consiste de

uma dupla camada de lipídeos, na face interna encontram-se lipoproteinas ligadas

ao peptidiglicano. Os polissacarídeos são componentes de sua face externa e

determinante da antigenicidade das diferentes cepas antibacterianas. Estas

constituem as endotoxinas, subprodutos que desencadeiam diversos aspectos da

reação inflamatória (BRODY et al., 1997; RANGE; DALE; RITTER, 2004).

As reações adversas são respostas indesejáveis ou perigosas a um

determinado medicamento e podem acontecer com qualquer paciente. As reações

podem ser previsíveis ou imprevisíveis. As reações previsíveis estão relacionadas

com uma dose excessiva do medicamento ou subdose, podendo levar a um efeito

terapêutico indesejado. As reações imprevisíveis ocorrem quando o paciente é

exposto pela primeira vez a um medicamento e o sistema imune identifica esta

substância como estranha e perigosa (CABRAL, 2002).

O trânsito gastrintestinal e a acidez gástrica aumentam à medida que a

criança cresce e atinge os três anos. A absorção recebe influência da peristalse,

irregular nas primeiras semanas de vida e o pH gástrico atingem a acidez do adulto

quando a criança chega aos três anos.

O metabolismo aumenta na fase de lactente e na infância em relação ao

peso corporal. A relação entre a área e a superfície corporal se modifica à medida

que a criança cresce (CABRAL, 2002; KOPELMAN, 2004).

Os neonatos têm maior percentual de água corporal, total e extracelular, que

dilui as substâncias hidrossolúveis, reduzindo o nível sanguíneo dos medicamentos. Em

decorrência disso, as dosagens são mais elevadas para alcançar os níveis terapêuticos

desejados no sangue, bem como o intervalo e o número de doses a serem

administradas (RUGOLO, 2000; CABRAL, 2002; SCHENKEL; MENGUE; PETROVICK,

2004).

No período neonatal, a resposta a medicamentos pode apresentar

alterações na criança, especialmente em tratamentos longos, em função das

mudanças no crescimento e desenvolvimento. Há fatores que causam alterações na

absorção dos medicamentos, tais como vômito, diarréia, constipação, hipertermia,

desnutrição, desidratação, edema e insuficiência cardíaca (CABRAL, 2002).

Os medicamentos à base de sulfametoxazol têm efeito tóxico sobre o

sistema nervoso, causando cefaléia, tontura, vertigem e hipertermia, em mais de

10% dos pacientes que os utilizam; Os aminoglicosídeos causam nefrotoxidade; o

cloranfenicol afeta o mecanismo de defesa do organismo; a anfotericina B causa

anemia; a carbenicilina afeta o sistema de coagulação; a gentamicina e os

aminoglicosídeos causam disfunções auditivas podendo levar a surdez (SCHENKEL;

MENGUE; PETROVICK, 2004; KATZUNG, 2006).

Em decorrência da baixa acidez gástrica ocorre maior absorção das

penicilinas ácido-lábeis, como a penicilina G, até os três anos de idade. A função renal

da criança durante todo o primeiro ano de vida é bastante inferior, quando comparada

com o adulto.3(.)17.84683(.)17.846835.6813(o)15.8369(-)12.6546(l)21.887432(i)21.8821(d12.65162(ç)9.712153(G)17.5519(,)17.8454( )-22.1762()5.67229s(r)22.8174(e)156813( )-72.2081(vo)5.6722(n)15.6813e(,)17.8454( )-22.17p(e)156813( )-72.208n)21.883(c)19.7138(ai)21.883(cv(s)19.717 )-62.201(a)o oi[(d)15.68.52 0 Td[(r()5.67229i)11.8759([(d)15.12r)22.8156(o)5.67596()22.8156(9(,)17.845( a)15.67.04(b)15.6792(r)22.8174(e)15.6794()15.6813( )12.65162(o)15.6794(m)12.51356( )-22.1762(o)5.6164(o)5.67596áa)15.6794( )2781711(a)15.6794[(c)19.71c7(t)-2.0089 ao ritrdao

Em virtude da eliminação renal, alguns antibióticos não são

recomendados para crianças, entre os quais mencionamos a tetraciclina, que se liga

aos dentes em desenvolvimento e aos ossos; as sulfonamidas deslocam a bilirrubina

da albumina sérica e podem produzir kernicterus (CABRAL, 2002).

Os antibióticos administrados por via endovenosa produzem picos de

absorção de 20 a 30 minutos ao final da infusão. A quantidade de antibiótico que

atinge os tecidos intravasculares e líquidos depende do gradiente de concentração

entre o plasma e o tecido-alvo, do grau de ionização e solubilidade lipídica da droga

e da taxa de eliminação ou metabolismo do medicamento.

A função renal sofre influência da idade. Os recém-nascidos prematuros

podem ter uma filtração inadequada, fazendo com que a medicação se acumule no

corpo e cause graves reações tóxicas, sem o apropriado ajuste do regime

posológico. Os aminoglicosídeos, vancomicina e algumas penicilinas precisam ser

ajustados para compensar a função renal. A função diminuída pode levar a

hipoalbuminemia causada por má nutrição e produz substâncias no sangue que

diminuem a ligação de drogas à albumina no sangue, resultando em maiores

concentrações da droga livre. Os aminoglicosídeos levam ao aumento da

ototoxidade, as penicilinas interferem na função plaquetária, enquanto as penicilinas,

imipenem, quinolonas e polimixinas podem levar à neurotoxidade (FUCHS, 2004).

No recém-nascido a monitorização sérica dos fármacos, em particular dos

antibióticos é uma atividade desenvolvida no meio hospitalar, com a finalidade de

otimizar a terapêutica. Na dosagem dos níveis séricos de gentamicina

(aminoglicosídeo) realizada com 49 recém-nascidos, foi observada grande

variabilidade relacionada a fatores como idade gestacional, idade pós-natal e peso

de nascimento (ROCHA et al., 2003).

A resistência aos antibióticos é foco de preocupação nos últimos anos, pois

se sabe que a duplicação das bactérias pode ser de apenas 20 minutos, resultando na

produção de muitas gerações em apenas algumas horas. A compreensão dos

mecanismos envolvidos na resistência é importante para o uso criterioso na prática

clínica. A resistência aos antibióticos ocorre em três níveis, sendo por transferência de

bactérias entre pessoas, por transferência de genes de resistência entre bactérias e por

transferência de genes de resistência entre elementos genéticos no interior das

bactérias, em transposons (RANGE; DALE; RITTER, 2004).

Outras situações são citadas por apresentarem risco de resistência aos

antimicrobianos: o uso prévio de antibiótico profilático ou terapêutico; residir em

áreas em que exista alta prevalência de microrganismos resistentes; infecção

respiratória aguda em criança de baixa idade; viver em ambiente aglomerado;

infecção adquirida em ambiente hospitalar; imunodeficiência; hospitalizações

anteriores e falhas na resposta ao tratamento habitual (BRICKS, 2003).

A associação de antimicrobianos a seguir constitui os medicamentos mais

usados no período neonatal (RABELO, 2002; FUNCHS; WANNCHEZ; FERREIRA,

2004; BONFIM; BONFIM, 2005; KATZUNG, 2006; GOODMAN; GILMAN, 2003).

• Primeiro esquema de antibióticos

Ampicilina 500mg – é indicada nas infecções por bactérias gram-positivas e

certos bacilos gram-negativos, bactericida, agindo na síntese da membrana

celular da bactéria durante a multiplicação. Pode ser reconstituída em água

destilada, mantida sob refrigeração por um período de 6h. No período

neonatal, a preferência é via endovenosa. As reações adversas são

hipersensibilidade, exantema maculopapular, prurido, febre, eosinofilia,

diarréia, quadro de superinfecção, náuseas e dor abdominal. As reações raras

são elevação das transaminases, leucopenia e candidíase bucal e vaginal;

Amicacina 100mg – aminoglicosídeo, age inibindo a síntese de proteína em

organismo gram-negativo, desintegrando a membrana da célula da bactéria,

levando-a a morte. Pode ser feita por via endovenosa e intramuscular, e deve

ser usada com cautela. As reações mais freqüentes são nefrotoxicidade,

ototoxicidade, disfunção vestibular, bloqueio neuromuscular, vertigem,

lassidão, fraqueza muscular e parestesia. As reações raras são

hipersensibilidade, náuseas, dor abdominal, diarréia, quadro de

superinfecção, hipertermia, náuseas, vômitos, neurite óptica e periférica,

aumento das transaminases e fosfatase alcalina sérica. A diluição pode ser

feita com água destilada, soro fisiológico e soro glicosado. A estabilidade é

24h em temperatura ambiente, em refrigeração após diluição até 21 dias;

Penicilina G potássica 1.000.000 – indicada para o tratamento de infecções

causadas por estreptococos, estafilococos, antrax, clostrídios, sífilis

congênitas. É administrada por via endovenosa e intramuscular. As reações

adversas freqüentes são dor no local da injeção, induração, abscessos,

flebites, convulsão, anemia, erupções maculares, urticária e calafrio. Como

reação rara, cita-se os quadros de superinfecção;

Gentamicina de 20 ou 40mg – antimicrobiano que inibe a síntese proteica da

bactéria. Bactericida. Tratamento de infecções causadas por gram-negativos

pode ser intramuscular profunda ou endovenosa; é contra-indicada em casos

de hipersensibilidade ao medicamento e aos aminoglicosídeos As reações

freqüentes são hipersensibilidade, nefrotoxicidade, oligúria, proteinúria,

ototoxicidade, disfunção vestibular, vertigem, cefaléia, fraqueza muscular,

parestesias periféricas. As reações raras são náuseas, dor abdominal, neurite

óptica, diarréia, vômitos, rusch cutâneo.

• Segundo esquema de antibióticos:

Oxacilina 500mg/ml – ação bactericida, inibe a síntese da parede celular de

organismos sensíveis, levando à morte da bactéria. È indicada no tratamento

das infecções por estafilococcos produtores de penicilinase sensíveis à droga.

No período neonatal a via de escolha é a endovenosa. È reconstituída em

água destilada (AD) com estabilidade de sete dias sob refrigeração. As

reações raras mais freqüentes são tontura, constipação, dor abdominal,

dispnéia, tosse, visão turva, sudorese, anemia, taquicardia.

• Terceiro esquema de antibióticos:

Vancomicina 500mg – é um antibiótico bactericida, com ação resultante,

principalmente, da inibição da biossíntese da parede celular, alteração da

impermeabilidade da membrana citoplasmática e a síntese do ácido

ribonucléico (RNA), levando à morte bacteriana. Indicada para infecção grave

contra estafilococos e estreptococos. A reconstituição deve ser feita com soro

fisiológico a 0,9%, soro glicosado a 5% ou água destilada; mantida sob

refrigeração por 14 dias. A via é endovenosa. As reações adversas são

ototoxicidade e nefrotoxicidade, flebite, hipertermia, síndrome do homem (ou

pescoço vermelho), erupções cutâneas, náuseas, superinfecção, exantema

cutâneo maculares, anafilaxia, tromboflebite, hipotensão, calafrios. As

reações raras são choque, leucopenia, eosinofilia, danos hepáticos;

Meropenem 500mg – é um antibiótico de amplo espectro, de ação bactericida

em anaeróbios e aeróbios, agindo na síntese da parede celular bacteriana.

Apresenta alto nível de estabilidade a todas as beta lactamase. As reações

adversas mais freqüentes são o exantema maculopapular, tromboflebite,

prurido, inflamação, urticária, cefaléia, vômito, diarréia e convulsões. As

reações raras são elevação das transaminases séricas TGO e TGP,

fosfatase alcalina, desidrogenase láctica, candidíase oral e vaginal.

• Quarto esquema de antibiótico:

Vancomicina 500mg – Descrita anteriormente.

Imipenem + Cilastina (sódica) 500mg – Antibiótico de amplo espectro sobre

os gram-negativos, gram-positivos, aeróbios e anaeróbios. A via de escolha é

a endovenosa. Inibe a síntese da parede celular das bactérias. Bactericida. As

reações mais freqüentes são náuseas, vômitos, irritação no local da

aplicação, tromboflebite, manifestações alérgicas, eosinófilia, leucopenia e

trombocitopenia. As reações raras são hipotensão, febre, diarréia, convulsão,

nefrotoxicidade, superinfecção e colite pseudomembranosa.

• Outros esquemas utilizados

Teicoplamina 200mg. antibiótico glicopeptídeo, que age na biossíntese da

parede celular, tendo ação sobre os gram-positivos aeróbiocos e anaeróbicos.

È administrada por via intramuscular ou endovenosa. As reações mais

freqüentes são erupções maculares, exantema urticriforme, hipertermia,

leucopenia, perda auditiva, rusch, dor, tromboflebite, hipotensão, calafrios. As

reações raras são nefrotoxicidade, ototoxicidade, síndrome do homem (ou do

pescoço vermelho) e danos hepáticos.

Tabela 1. Antibióticoterapia endovenosa em recém-nascidos com peso ao nascer

igual ou inferior a 2000g (SÁEZ-LLORENS; MCCRACKEN, 2001).

Antimicrobiano Dose (mg/kg) e intervalo de administração

PN < 1.200g de zero a quatro semanas

Aminoglicosídeos *

Amicacina

Gentamicina

Tobramicina

Aztreomam

7,5

2,5

12-12h

18-18h

12-12h

Cefalosporinas

Cefotaxima

Ceftazidima

Cefotriaxona **

12-12h

24-24h

Carbapenens ***

Imipenem/ cilastatina

Meropenem

Clidamicina 5 12-12h

Oxacilina 25 12-12h

Penicilinas

Ampicilina **

Penicilina G **

25.000U

12-12h

Vancomicina * 15 24-24h

* Necessita de nível sérico para adequação da dose.

** Dobrar a dose se suspeita de meningite.

***Não aprovado pelo FDA para uso em recém-nascido.

Tabela 2. Antibióticoterapia endovenosa em recém-nascidos com peso ao nascer

igual ou inferior a 2000g (SÁEZ-LLORENS; MCCRACKEN, 2001).

Antimicrobiano Dose (mg/kg) e intervalo de administração

PN 1.200g -2000g de zero a sete dias

Aminoglicosídeos *

Amicacina

Gentamicina

Tobramicina

Aztreomam

7,5

2,5

12-12h

Cefalosporinas

Cefotaxima

Ceftazidima

Cefotriaxona **

12-12h

24-24h

Carbapenens ***

Imipenem/ cilastatina

Meropenem

12-12h

Clidamicina 5 12-12h

Oxacilina 25 12-12h

Penicilinas

Ampicilina **

Penicilina G **

25.000U

12-12h

Vancomicina * 10 12-12h

* Necessita de nível sérico para adequação da dose.

** Dobrar a dose se suspeita de meningite.

***Não aprovado pelo FDA para uso em recém-nascido.

Tabela 3. Antibióticoterapia endovenosa em recém-nascidos com peso ao nascer

igual ou inferior a 2000g (SÁEZ-LLORENS; MCCRACKEN, 2001).

Antimicrobiano Dose (mg/kg) e intervalo de administração

PN < 1.200g maior do que sete dias

Aminoglicosídeos *

Amicacina

Gentamicina

Tobramicina

Aztreomam

7,5

2,5

8-8h

Cefalosporinas

Cefotaxima

Ceftazidima

Cefotriaxona **

8-8h

24-24h

Carbapenens ***

Imipenem/ cilastatina

Meropenem

12-12h

Clidamicina 5 8-8h

Oxacilina 25 8-8h

Penicilinas

Ampicilina **

Penicilina G **

25.000U

8-8h

Vancomicina * 10 12-12h

* Necessita de nível sérico para adequação da dose.

** Dobrar a dose se suspeita de meningite.

***Não aprovado pelo FDA para uso em recém-nascido.

Tabela 4. Antibióticoterapia endovenosa em recém-nascidos com peso ao nascer

superior a 2000g (SÁEZ-LLORENS; MCCRACKEN, 2001).

Antimicrobiano Dose (mg/kg) e intervalo de

administração

Zero a sete dias

Dose (mg/kg) e intervalo de

administração

Acima de sete dias

Aminoglicosídeos *

Amicacina

Gentamicina

Tobramicina

Aztreomam

2,5

12-12h

8-8h

2,5

8-8h

6-6h

Cefalosporinas

Cefotaxima

Ceftazidima

Cefotriaxona **

12-12h

8-8h

24-24h

8-8h

24-24h

Carbapenens ***

Imipenem/ cilastatina

Meropenem

12-12h

8-8h

Clidamicina 5 8-8h 5 6-6h

Oxacilina 25 8-8h 37,5 6-6h

Penicilinas

Ampicilina **

Penicilina G **

25.000U

8-8h

25.000U

6-6h

Vancomicina * 10 8-8h 10 8-8h

* Necessita de nível sérico para adequação da dose.

** Dobrar a dose se suspeita de meningite.

***Não aprovado pelo FDA para uso em recém-nascido.

Apesar da falta de aprovação para uso pediátrico e neonatal de alguns

medicamentos, não implica que estes sejam contra-indicados para uso nessa faixa

etária, apenas não existem evidências suficientes para garantir riscos e benefícios.

Os antimicrobianos são os medicamentos mais utilizados sem aprovações prévias,

seguidas dos antiasmáticos e analgésicos. A Academia Americana de Pediatria

estima que três quartos do que é prescrito nos Estados Unidos não tem informações

pediátricas adequadas (FUNCHS; WANNCHEZ; FERREIRA, 2004).

3.3 A ENFERMAGEM E ADMINISTRAÇÃO DE ANTIMICROBIANOS

A administração de medicamentos no período neonatal requer

conhecimento, uma vez que o RN se encontra em plena fase de maturação

orgânica e funcional. Para sua execução, faz-se necessária a aplicação de vários

princípios científicos que norteiam a ação profissional, contribuindo para minimizar

erros que comprometem o paciente e o profissional.

Para a equipe de enfermagem responsável pela administração de

medicamentos, é importante conhecer o paciente, pois em cada faixa etária existem

peculiaridades próprias, sendo importante compreender os efeitos e ações dos

medicamentos e administrá-lo corretamente (ZANETTI et al., 2003).

Ao lidar com o processo de administração medicamentosa o enfermeiro

deverá trabalhar os pontos fundamentais, como medir dose certa; usar o

medicamento correto; administrar o medicamento corretamente ao recém-nascido;

fazer o medicamento na hora exata, conforme aprazamento determinado na

prescrição; utilizar a via correta e registrar as reações apresentadas pelo paciente

(KEE; HAVES, 2000; LEONE; TRONCHIN, 2001; TAMEZ; SILVA, 2006).

No neonato a via de escolha para administração dos antibióticos é a

endovenosa, em virtude da pouca massa muscular e da absorção inadequada por

via oral (TAMEZ; SILVA, 2002; FUNCHS; WANNCHEZ; FERREIRA, 2004). Quando o

medicamento entra na corrente sanguínea, ele se liga em grau variável às proteínas

plasmáticas, para não ser rapidamente eliminado. Com isso, o medicamento

desempenha seu efeito terapêutico (FIGUEREDO, 2003).

O conhecimento acerca do antibiótico administrado é essencial para uma

administração segura, pois o sucesso da terapêutica não depende apenas da droga

selecionada, faz-se necessária atenção na dose, e via, intervalo adequado entre as

doses, permitindo manter a concentração adequada do medicamento nos tecidos e

sítios receptores. Quantidades insuficientes de medicamentos, ainda que certas,

podem ser ineficazes, no entanto o excesso pode levar a toxicidade (LIMA, 2003).

Os antimicrobianos utilizados em Pediatria apresentam riscos aos efeitos

adversos que, muitas vezes, se encontram implícitos. Dentre estes, foram estudados

penicilina sódica cristalina, metronidazol, amicacina, trimetropin sulfametoxazol e a

dicloxacilina. Dos 395 crianças do estudo, 13 apresentaram alguma alteração

relacionada ao medicamento utilizado (RIVIERA et al., 1996).

Existem aspectos no cotidiano que podem levar a situações de estresse,

contribuindo para erros. Quando lidamos com vidas, não há espaço para incertezas.

Assim, Medicamentos devem ser oferecidos com precisão.

As alterações no horário dos medicamentos encontram-se descritas na

temperatura corporal; doenças; variação de cunho genético e adesão ao tratamento

(FUNCHS; WANNCHEZ; FERREIRA, 2004).

Nos últimos anos, a preocupação dos enfermeiros com o uso correto,

seguro e científico de medicamentos tem despertado para a importância da

farmacocinética e da farmacodinâmica na clínica. Os antibióticos, ao serem

administrados, devem ser feitos um por vez, checando-se a quantidade

administrada, a diluição mínima, o tipo de solução administrada, o intervalo de

tempo, a velocidade de infusão do medicamento e a interação e observando se

ocorre alguma alteração após a medicação.

O conhecimento sobre a farmaconcinética e farmacodinâmica nos dà uma

fundamentação teórica para planejar as atividades a serem desenvolvidas durante a

administração medicamentos. Vale ressaltar que os recém-nascidos não são

capazes de tolerar doses maiores de medicamentos, uma vez que a sua capacidade

de metabolizar e excretar, encontram-se em pleno desenvolvimento.

Ao ministrar uma medicação, ato em que, há planejamento, o que se

espera é produzir uma concentração efetiva da droga com ação terapêutica para um

local específico, atingindo efeitos desejados, com o menor risco de toxidade para o

RN (TAMEZ; SILVA, 2006).

Ao administrar medicamentos, o enfermeiro deve ser cuidadoso,

conferindo com atenção a prescrição médica, verificando o nome do RN, a data da

prescrição, o nome do medicamento, a dose a ser administrada, a via de

administração, procurando manter atenção durante o procedimento. Esta é uma das

muitas responsabilidades do enfermeiro da terapia intensiva neonatal, pois o nosso

cliente é totalmente dependente dos nossos cuidados.

4 MATERIAL E MÉTODO

4.1 TIPO DE ESTUDO

Este é um estudo exploratório, descritivo, onde procuramos analisar a

atuação do enfermeiro na administração de antimicrobianos em recém-nascidos

internados na UTIN e a relação com a atuação da terapêutica.

Wood e Haber (2001) relatam que este tipo de estudo coleta e descreve

detalhadamente variáveis existentes e usam os dados para avaliar e justificar

condições práticas correntes ou fazer projetos inteligentes para melhorar as práticas

de atenção à saúde.

4.2 LOCAL DO ESTUDO

Para campo da pesquisa, selecionamos uma Unidade de Terapia

Intensiva de uma instituição pública, credenciada junto ao Sistema Único de Saúde,

referência para o atendimento de recém-nascidos de alto risco. A unidade é

composta por 25 leitos, sendo 12 para assistência intensiva e 13 para assistência

semi-intensiva. A clientela é assistida nas 24 horas pela equipe de enfermagem,

médicos neonatologistas e atendentes operacionais de serviços diversos

fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais e psicólogos.

Para assegurar a assistência aos RNs, a unidade encontra se equipada

com incubadoras, ventiladores mecânicos, bomba de infusão, monitora

multiparâmetros, aparelhos de fototerapia e materiais médicos-hospitalares.

4.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA

A população do estudo foi de 244 recém-nascidos prematuros e de alto

risco, admitidos na UTIN no período do estudo. A amostra foi composta de forma

intencional por 94 recém-nascidos, que utilizaram antimicrobianos na internação. Os

dados foram coletados no período de janeiro a junho de 2006.

Como critério de inclusão, consideramos os recém-nascidos que

utilizassem antimicrobianos e permanecessem na UTIN pelo menos 48 horas. As

concentrações estáveis de um medicamento são atingidas após o intervalo de 5 a 6

doses administradas (LIMA, 2003). Este é o período mínimo necessário para

observar as alterações ocorridas com o recém-nascido, tais como as infecções, as

alterações sistêmicas que comprometem o sistema renal, hepático, tegumentar e

gastrintestinal.

A definição de infecção da corrente sangüínea utiliza os critérios

diagnósticos elaborados pelo Centers for Disease Control (CDC) para diagnóstico

de infecções hospitalares em recém-nascidos, para menores de um ano. As

manifestações clínicas são: hipertermia (t > 37.8ºC), hipotermia (t < 36.0 ºC), apnéia,

bradicardia, sem relação com outro local de infecção, exceto o vascular, e pelo

menos uma hemocultura positiva. Os sinais clínicos inespecíficos são desconforto

respiratório, apnéia, letargia, hipertermia ou hipotermia, icterícia, vômito, diarréia,

alterações da pele presentes no recém-nascido (CDC, 2002; KOLPEMAN et al.,

2004).

4.4 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS

Para a coleta dos dados, foi utilizado um formulário, contendo os dados

de identificação do recém-nascido, indicação do antimicrobiano, tipo de

antimicrobiano utilizado, as alterações do aprazamento, alterações clínicas ocorridas

no neonato durante a administração, sinais e sintomas presentes sugestivos de

infecção e resultados das hemoculturas.

Após a admissão do recém-nascido à unidade, utilizamos a ficha de

anamnese materna preenchida na sala de parto para identificação dos fatores de

risco para infecção. Ao transcorrer as seis primeiras horas de vida, o recém-nascido

é avaliado e os que apresentam risco para infecção submetem-se a hemograma,

dosagem de proteína C reativa e hemocultura.

Na vigência de alteração dos exames laboratoriais, aminiorrex prematura

por período superior a 12 horas, dá-se início à antibioticoterapia. A partir deste

momento, os RNs passam a ser monitorados diariamente para detecção dos sinais

sugestivos de piora da infecção da corrente sanguínea, das alterações clínicas

decorrentes do uso dos antimicrobianos, das modificações ocorridas no

aprazamento permanecendo por um período de 48 horas após a última dose.

O acompanhamento das hemoculturas foi feito pelos resultados que ficam

apensos aos prontuários. Na referida instituição é preconizada pela CCIH a coleta de

sangue para hemocultura antes do início ou troca de antimicrobianos.

7229(e)-4.332.16742(t)7.83971(r)2.805(o)3142(r)2.806833x(o)-4.33117( )7.3297(-n4.33025(e)5.67504(m)4(a)5.67229(3(i)1.8724(f)-2.167429(e)-4.33117( )-12333762(q)5.67229(u)5.3071(p)-4.3934(i)1.86878((ç)9.71215(ã)-4.33117(f)-2.167429(e)-4.33117( )-12326d[(n)-4.86878(a)-4173793117(4( )-2.08777(a)5.67(n)-4.33117(s)9.71215(t4( )-2.07( )-2.16558(h)5.67596(o)9311n)-4.331178(z)9.71398(a)5.67229eo)5.67229(s)-0.29314234(l518421(p)-4.33117(689( )-2.165587( )-12.169(f)-689c )-22.176939)1.86878( )-2.16742(é)5.33117(f)-2.71215(t4( ) -325(o)-4.33117( )-6365587( )-12.169(f)-689o)-4.33117(bt)-2.165et4( ) -325(o)-4.3311n)-4.33117(t)7.8294974(r)2.805(o9(e)-4.33117()-12.169(fe)5.675965n)-1.67504(u)-4.330(u)-4.33558(d)-4.392(2(o)-4.33025(s)-0.294974( )-19971(i)1.8683311( )-2.16742(4)5.675967( )-123)-4365d)5.67596(o)-4.33183311ld)-4.3293(o)-4.33117(c3)-4365d-4.33183311qeane6(a)5.67596(m)3 fam da ise v e d4 e

Estratificação do peso de nascimento em gramas.

A estratificação do peso adotada é a recomendada pela Organização

Mundial de Saúde (OMS, 1999). Este dado foi obtido do prontuário.

• Idade Gestacional

A idade gestacional tem por finalidade estimar o grau de maturidade do

recém-nascido. Foram empregados os métodos de Capurro, considerando-se as

características somáticas e New Ballard, atentando--4.33117(t)-2.-2.

2(o)-4.254

• Tipo de parto

O recém-nascido foi classificado de acordo com o tipo de parto normal,

cesárea. O parto fórceps fica dentro da classificação anterior. Este dado foi obtido do

prontuário do RN.

• Sexo

Esta variável teve a seguinte categorização dicotômica: sexo masculino

ou sexo feminino. Este dado foi obtido no exame físico do RN.

• Diagnóstico

É a determinação da doença de base a partir dos sintomas apresentados,

e serve de subsídio para orientação da terapêutica. Este dado consistiu do

diagnóstico que determinou a internação do RN na unidade neonatal.

• Indicação do antimicrobiano

A indicação do antimicrobiano está relacionada com a condição clínica ou

laboratorial que culminou com o início da terapêutica. No período neonatal existem

os fatores maternos ou ambientais a que o RN se encontra exposto, tais como

aminiorrex prematura, corioamionite, risco para infecção, malformação congênita,

alterações clínicas e alterações laboratoriais.

• Esquema de antimicrobianos

Na referida unidade, os antimicrobianos são padronizados de acordo com

as orientações da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). O primeiro

esquema é ampicilina e amicacina; o segundo é oxacilina e cefepime; o terceiro é

cefepime e cloridrato vancomicina ou cefepime e meropenem; o quarto é cloridrato

de vancomicina e imipenem. A penicilina cristalina e cefotriaxona são utilizadas em

situações específicas. Outros antimicrobianos que não fazem parte da padronização

só podem ser introduzidos após o parecer da CCIH (RABELO, 2002).

• Complicações clínicas durante o uso do antimicrobiano

As complicações utilizadas foram citadas na literatura relacionadas aos

antimicrobianos, sendo as alterações renais, hepáticas, dérmicas e tegumentares.

• Alterações no aprazamento

Esta variável foi utilizada para identificar os erros relacionados com o

planejamento e aprazamento dos antimicrobianos durante a terapêutica.

• Sinais e sintomas de infecção

Os sinais e sintomas de infecção no período neonatal, apesar de pouco

específicos, são valorizados, pois o diagnóstico de infecção não é fechado apenas

com os achados clínicos. Estes podem aparecer de forma abrupta, com alterações

hemodinâmicas, como hipotensão, colapso vascular, choque séptico e morte ou, de

maneira mais lenta, com sintomas inespecíficos como hipoatividade, letargia,

desconforto respiratório, apnéia, bradicardia, instabilidade térmica (hipotermia ou

hipertermia), perfusão periférica ruim, cianose, pele marmórea, icterícia precoce,

resíduo gástrico, distensão abdominal, recusa alimentar, vômito, hipoglicemia ou

hiperglicemia (AVERY; FLETCHER; DONALD, 1999; MARCONDES, 2000;

RUGOLO, 2000; KOLPEMAN et al., 2004).

4.6 ASPECTOS ÉTICOS

O projeto foi encaminhado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa

da Universidade Estadual do Ceará, conforme Resolução 196/96, sobre pesquisas

que envolvem seres-humanos, do Conselho Nacional de Saúde/ Ministério da Saúde

do Brasil para aprovação. Solicitamos por escrito autorização do responsável legal,

em duas vias, para a participação do recém-nascido no estudo. Informamos ao

responsável legal que o RN poderá sair a qualquer momento do estudo, sem que

isto lhe traga qualquer prejuízo.

No que diz respeito aos aspectos éticos, objetivando assegurar os direitos

e deveres dos participantes, levamos em conta os pressupostos basilares da

Bioética, configurados na refrodita resolução, reguladora de pesquisas com seres

humanos que são: autonomia, não-maleficência, beneficência e justiça. Os dados

obtidos serão utilizados apenas com fins científicos.

4.7 ANÁLISE DOS DADOS

Os dados foram analisados por intermédio do programa de Estatística

SPSS-13.0. e apresentados em tabelas e gráficos. Os gráficos foram feitos no

programa excell e fundamentados à luz da literatura pertinente. As medidas

estatísticas utilizadas foram, média, desvio padrão e coeficiente de variação. Teste t

e F para médias, teste x

, Tukey e Ducan para associação entre variáveis. Para

todos os testes adotou-se o nível de significância de 5%.

5 RESULTADOS E DISCUSSÃO DOS DADOS

Os resultados das análises da administração de antimicrobianos

realizados em uma unidade neonatal encontram-se apresentados em forma de

gráficos e tabelas para melhor descrição.

Tabela 5. Descrição das características dos recém-nascidos de uma unidade

neonatal. Fortaleza-CE, jan./jun. 2006.

Características n. % Média

Desvio Padrão

1. Sexo

Masculino

Feminino

45,7

54,3

2. Parto

Normal

Cesárea

39,0

61,0

3. Idade gestacional (semanas)

26-31

32-37

38-42

20,2

57,5

22,3

Média =34 sem

DP = 4 sem

4. Peso de nascimento (gramas)

Menor de 1499

1500 – 2499

Acima de 2500

39,0

33,0

28,0

Média =1999,3g

DP = 981g

5. Apgar: 1 minuto

0-3

4-6

7-10

15,0

28,0

57,0

Média =2,4

DP = 0,4

6. Apgar: 5 minutos

0-3

4-6

7-10

2,0

12,0

86,0

Média =2,8

DP = 0,4

7. Tempo de permanência (dias)

1-30

31-60

> 60

51,1

30,9

18,0

Média =34

DP = 27 dias

Em relação ao nascimento de recém-nascidos 51(54,3%) foram do sexo

feminino enquanto 43(45,7%) do sexo masculino. O tipo de parto mais freqüente foi a

cesárea 57 (61,0%), seguido do normal, com 37(39,0%). Os recém-nascidos com

idade gestacional entre 32-37s 54(57,5%), seguidos dos 38-42s 21(22,3%), 26-31s

19(20,2) com média de 34 semanas e desvio-padrão de 4 semanas. O peso de

nascimento mais freqüente foi nos menores de 1499g 37(39,0%), seguido do 1500-

2499g 31(33,0%), acima de 2.500g 26(28,0%), com média de 1999,3g e desvio-

padrão de 981g. Quanto ao Apgar no primeiro minuto no intervalo de 7-10 50(57,0%),

seguido de 25(28%) entre 4-6 e 13(15%) de 0-3 com índice baixo de vitalidade. No

quinto minuto, observamos um Apgar de 7-10 76(86,0%), seguido de 10(12,0%) entre

4-6 e 2(2,0%) entre 0-3. Os valores obtidos após o quinto minuto, mostra que a

maioria dos recém-nascidos respondeu as manobras feitas em sala de parto.

Dos 94 recém-nascidos do estudo só conseguimos obter o índice de

Apgar de 88, pois este escore é atribuído no momento do nascimento e muitas

vezes numa situação de urgência ou quando o recém-nascido nasce em condições

inadequadas, às vezes por não receber assistência de profissionais capacitados na

sala de parto, muitas vezes este valor não é atribuído.

As características dos recém-nascidos estudadas nos mostram uma

clientela com maior probabilidade de intercorrências durante a sua permanência na

UTIN, pois os dois fatores de risco citados na literatura, que são peso menor do que

1.500g e idade gestacional menor do que 37 semanas, encontram-se presentes.

O sexo feminino é apontado nos estudos baseados em evidências como

um fator de prognóstico melhor quando comparado com o sexo masculino, pois

estes têm de duas a três vezes mais incidência de sepse, por deficiência de

receptores da interleucina 8(IL-8). No momento atual, os estudos apresentados não

comprovam esta evidência (FRANZ et al., 2001; FRANZ et al., 2004). Em nossa

prática, observamos que os recém-nascidos do sexo feminino apresentam uma

evolução clínica melhor, com um menor número de complicações.

O nascimento de recém-nascidos prematuros é um dos grandes

problemas enfrentados no âmbito da saúde pública. Cada dia de prematuridade

representa milhões dentro do orçamento da saúde. Para prestar uma assistência

com qualidade, a unidade neonatal deve ter em seu arsenal equipamentos

sofisticados, materiais específicos e uma equipe interdisciplinar especializada, a fim

de conduzir a assistência prestada, melhorando o prognóstico de sobrevida destes

recém-nascidos.

A determinação da idade gestacional é de grande importância para o RN,

pois, mediante essa informação, os problemas próprios da prematuridade podem ser

detectados e tratados precocemente, minimizando complicações posteriores.

Os RNs são classificados, de acordo com a idade gestacional, em pré-

termo, por apresentarem idade gestacional menor do que 37 semanas; a termo entre

37-42 semanas; e pós-termo, acima de 42 semanas. Vale ressaltar que os

prematuros extremos, com idade gestacional entre 23-26 semanas por dia que

consegue sobreviver, aumentam em 2,0% a possibilidade de sobrevivência

(KOPELMAN et al., 2004; TAMEZ; SILVA, 2006).

Em nossos resultados, podemos observar que os recém-nascidos com

peso menor do que 1499g foram mais freqüentes. Isso implica maior risco para

morbimortalidade no período neonatal. Para uma assistência qualificada faz-se

necessário que a unidade neonatal tenha uma infra-estrutura adequada com

materiais, equipamentos e uma equipe qualificada para cuidar destes neonatos.

O peso e a idade gestacional são fatores importantes para determinar

tanto a sobrevida quanto a qualidade de vida de um recém-nascido prematuro, pois,

quanto menor a idade gestacional, maior será o período de internação e

O parto cesáreo foi freqüente nos nossos resultados, em virtude da

maternidade ser referência para partos de riscos. As gestantes ao serem admitidas,

são avaliadas e de acordo com as condições clínicas da mãe e do bebê recebem a

indicação do tipo de parto que será realizado.

O nascimento de recém-nascidos por parto normal tem sido estimulado,

pois os índices de parto cesárea no Brasil encontram-se superiores aos 35%,

percentual superior ao preconizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), que

é de 15%. Atualmente existe um consenso de que o aumento das cesarianas

decorre de vários fatores como socioeconômicos, ético-legais, psicológicos e

culturais da paciente e dos médicos (FAISAL-CURY; MENEZES, 2006).

Observamos isso nos resultados, pois as distocias da cesárea para a mãe

são inúmeras tais como: infecção puerperal, endometrite, e complicações

hemorrágicas, que podem resultar em histerectomia. Para o recém-nascido,

aumenta a chance deste ter um retardo na reabsorção de líquido pulmonar,

favorecendo os distúrbios respiratórios.

Nos recém-nascidos a termo, o parto operatório é menos freqüente,

enquanto nos prematuros, pela própria condição orgânica, faz-se necessária à

intervenção pelo risco de alterações durante o nascimento. Em nosso cotidiano,

observamos, que os recém-nascidos prematuros, quando bem conduzidos durante o

nascimento em sala de parto, são admitidos com mais tranqüilamente, pois muitos já

chegam com tubo orotraqueal, sendo ventilados com pressão positiva. Esta medida

reduz o estresse do RN, que consegue fazer suas trocas gasosas sem um esforço

respiratório maior.

O tipo de parto deve ser indicado de acordo com as condições do binômio

mãe-filho e não por conveniência. A cada dia o número de partos cesarianos e as

estatísticas mostram aumentos crescentes destes índices, que hoje são tidos como

marcadores de morbidade materna (LYDON-ROCHELLE et al., 2001; NOMURA;

ALVES; ZUGAIB, 2004).

Vale ressaltar que ocorrem situações merecedoras de avaliação do

profissional que está acompanhando a evolução do trabalho de parto, a fim de

detectar alterações que possam comprometer o nascimento.

Apesar da importância do trabalho de parto espontâneo, a maioria dos

pré-termos nasce de parto cirúrgico por necessidade materna, seguida da

necessidade fetal (TAEUSCH, AVERY, 2003).

O escore de Apgar, desde a sua criação em 1953, é ainda utilizado como

método para avaliar as condições de vitalidade do recém-nascido nos primeiros

minutos logo após o nascimento, a fim de identificar algum grau de asfixia perinatal.

No momento atual, alguns estudos demonstram que o grau de sensibilidade do

escore para diagnosticar asfixia é baixo, variando entre 10,7% a 78% e

especificidade de 75% a 98,7%. Um escore com valor pequeno pode apenas refletir

a evidência de um evento hipoxico, depressão cerebral ou imaturidade do recém-

nascido. Este método é ruim para detectar as complicações da asfixia neonatal que

são tardias, mas muito bom para descartá-la, pois os índices acima de sete, são

indicativos de que as trocas gasosas estão ocorrendo, mantendo a homeostase

orgânica (MARRIN; PAES, 1998; CARTER; HAVERKAMP; MERENSTEIN, 1993;

PEREIRA et al., 1996).

O índice de Apgar menor do que sete ao nascimento serve como

indicador de alerta para detecção precoce de alguma alteração que ocorra durante o

desenvolvimento da criança. No momento atual, o Apgar no quinto minuto tem sido

um indicador mais sensível para rastrear estas alterações.

A asfixia fetal é condição orgânica caracterizada por acidose metabólica

ou mista, onde o pH é menor do que 7, podendo estar associada ao índice de Apgar

de 0 a 3 por mais de cinco minutos. As intercorrências podem estar interligadas,

oriundas de alterações ocorridas durante a gravidez, o parto ou com o recém-

nascido (CUNHA et al., 2004).

Em um estudo realizado com 277 recém-nascidos, observou-se a

associação do risco fetal em recém-nascidos do sexo masculino, enquanto no sexo

feminino foi observado um efeito protetor (CUNHA et al., 2004). Estes dados

coincidem com o presente estudo.

O índice de Apgar no quinto minuto de vida inferior a sete é considerado

uma variável preditora para a mortalidade infantil, uma vez que este reflete as

condições de nascimento do recém-nascido. Para assegurar a sobrevida faz-se

necessária a utilização de medidas de suporte adequadas e continuadas após o

nascimento (SARINHO et al., 2001; SILVA et al., 2006).

A boa condução do acompanhamento da evolução do trabalho de parto

favorece uma condição adequada de nascimento. O RN sem anoxia tem menos

probabilidade de comprometimento neurológico, e mais chance de ter uma vida com

qualidade e saudável.

Gráfico 1. Descrição do destino dos recém-nascidos do estudo. Fortaleza-CE,

jan./jun. 2006.

Em relação ao destino dos recém-nascidos 81(86,0%) saíram de alta

hospitalar, seguida de 8(8,5%) que evoluíram para o óbito e 5(5,5%) que foram

transferidos para outra instituição hospitalar por necessidade de intervenção cirúrgica.

A assistência aos recém-nascidos prematuros ainda representa grande

desafio para a equipe multiprofissional, em virtude da complexidade necessária para

garantir a continuidade da sobrevida destas crianças após o nascimento.

A mortalidade infantil no Norte e Nordeste do Brasil ainda é o dobro da

registrada no Sul do País, segundo dados do Ministério da Saúde e Secretaria de

Saúde do município de Fortaleza, de cada mil crianças nascidas vivas no Ceará, 25,

Alta

- 81 (86,0%)

Óbito -8 (8,5%)

Transferência – 5 (5,5%)

Destino

em média, morrem no decorrer do primeiro ano de vida, 60% delas ainda no primeiro

mês. No Nordeste, esses números correspondem, respectivamente, a 20 mortes por

mil e 50% durante os primeiros 30 dias de vida (BRASIL, 2005; CEARÁ, 2006).

Com os avanços tecnológicos ocorridos nos últimos anos, à taxa de

mortalidade dos recém-nascidos tem diminuído, as unidades neonatais contam com

recursos humanos especializados, bem como materiais e equipamentos destinados

assistência neonatal. Vale ressaltar que as medicações que chegam hoje para os

neonatos têm contribuído para a melhorar o prognóstico de sobrevida em particular

dos prematuros, que necessitam de fármacos para melhorar a performance

orgânica.

A identificação de fatores prognósticos em mortalidade neonatal em

unidade de cuidados intensivos tem sido utilizada para definir estratégias de ações

preventivas, esquemas de organização e qualificação da atenção obstétrica e

neonatal na agenda de prioridades das políticas de saúde (CARVALHO; GOMES,

2005).

O coeficiente de mortalidade infantil é aplicado usado por organismos

internacionais e nacionais para avaliar as condições sensíveis da população, bem

como avaliar a qualidade de vida das crianças. O baixo peso ao nascer, o índice de

apgar inferior a sete no quinto minuto e a prematuridade apresentam forte

associação com a morte antes da criança completar o primeiro ano de vida, sendo

consideradas variáveis preditoras da mortalidade infantil (MARTINS; VELÁSQUEZ-

MELÉNDEZ, 2004; SILVA et al., 2006).

Com a melhoria da assistência em sala de parto, o recém-nascido passou

a ser assistido por profissionais de saúde capacitados que conduzem o trabalho de

parto de uma forma bem-sucedida, minimizando as complicações decorrentes da

asfixia neonatal.

Diagnóstico

SDR

SDR/Prem.

Má Formação

Aminiorrex

INN

TTRN

Anóxia

Cardiopatia

Hidópsia fetal

Legenda: síndrome do desconforto respiratório (SDR); prematuridade (prem.); infecção neonatal (INN);

taquipnéia transitória do recém-nascido (TTRN).

Gráfico 2. Descrição dos diagnósticos clínicos na internação de recém-nascidos

internados em uma unidade neonatal. Fortaleza-CE, jan./jun. 2006.

De acordo com os dados acima os distúrbios respiratórios, em particular a

síndrome do desconforto respiratório ocorreu em 46(49,0%) dos recém-nascidos

prematuros com idade gestacional menor do que 37 semanas.

Os distúrbios respiratórios constituem importante causa de morbidade e

mortalidade no período neonatal. Neste contexto, ressaltamos a importância da

assistência respiratória como fator determinante para redução desses índices (LIMA

et al., 2004). Os resultados encontrados corroboram com outro estudo que avaliaram

os diagnósticos ocorridos em RN internados na referida unidade neonatal (CHAVES;

LIMA; CARDOSO, 2005).

Em nosso estudo, podemos observar que a prematuridade é uma das

principais situações encontradas em nosso serviço, que traz consigo a imaturidade

de órgãos e sistemas vitais para a sobrevivência do RN.

Para assegurar a sobrevida, faz-se necessário um suporte tecnológico

dentro da UTIN. Na casuística estudada, 68(72,3%) dos recém-nascidos fizeram

uso de algum tipo de suporte ventilatório, nas primeiras horas de vida, haja vista que

estavam se adaptando à vida extra-uterina, em decorrência das alterações

fisiológicas ocorridas após o nascimento. Dentre as modalidades mais utilizadas

podemos citar a ventilação mecânica, feita através de um tubo orotraqueal, a

ventilação por pressão positiva com prong nasal feita de maneira não invasiva, o

oxigênio em oxy-hood ou circulante.

A prematuridade é citada como um dos fatores importantes de

mortalidade perinatal e neonatal precoce, tendo a ruptura prematura das

membranas, o trabalho de parto prematuro e a interrupção precoce da gravidez (por

problemas maternos como a doença hipertensiva da gravidez ou sangramentos

vaginais) como os principais mecanismos relacionados (SILVA et al., 2006).

O acompanhamento da gestação durante o pré-natal, seguindo o

calendário de consultas estipulado pelo Ministério da Saúde pode contribuir para a

melhorar os índices de complicações maternas e fetais, uma vez que a detecção

precoce das alterações, podem ser referendadas para um serviço de atenção

terciária.

A aminiorrex prematura consiste na ruptura prematura das membranas

amnióticas antes do início do trabalho de parto independentemente da idade

gestacional. Apesar dos avanços ocorridos, a incidência permanece entre 4 e 7%

das gestações, sendo uma causa de morbimortalidade perinatal potencialmente

evitável (CAMILO; PONCE, 2002; KOPELMAN et al., 2004).

A infecção neonatal no recém-nascido pré-termo, em virtude da

imaturidade dos seus órgãos e sistemas, apresenta problemas especiais, em

decorrência da baixa imunidade celular que propicia maior vulnerabilidade às

infecções bacterianas e viróticas. A incidência de sepse varia de um a oito para mil

nascidos com peso inferior a 1.500g (FERNANDES; FERNANDES; RIBEIRO FILHO,

2002; ALVES FILHO; TRINDADE, 2005).

A malformação congênita esteve presente em 11% dos recém –nascidos

no presente estudo. Estas alterações podem comprometer a estrutura física ou

mental, tendo menor ou maior importância clínica. Os diagnósticos precisos de uma

anomalia específica e constituem condição fundamental para o prognóstico e

elaboração de um plano terapêutico para a criança comprometida (CASTRO et al.,

2006).

Em nosso serviço, observamos que os RNs cujo nascimento ocorreram

com aminiorrex prematura e infecção neonatal são mais propensos a apresentarem

complicações, necessitando de observação rigorosa por parte da equipe

multiprofissonal para detecção precoce de sinais clínicos que indiquem mudanças

fisiológicas, pois, quanto mais precoce for a intervenção, melhores serão as chances

de recuperação.

Legenda: Coroamionite (coroami.); Risco (ris); alteração (alt.)

Gráfico 3. Descrição da indicação do antimicrobiano para recém-nascidos internados

em unidade neonatal. Fortaleza-CE, jan./jun. 2006.

No que concerne à indicação para o uso de antimicrobianos no período

neonatal, podemos observar que o diagnóstico clínico na admissão do recém-

nascido na UTIN nem sempre é o indicador inicial, pois muitas vezes o RN é

admitido sem clínica de infecção, não havendo de imediato a necessidade de

antibioticoterapia.

No gráfico de nº3 a condição que mais levou à utilização do

antimicrobiano nas primeiras horas de vida do RN foi a aminiorrex prematura, com

32(34,0%), seguida do risco de infecção, com 23(24,0%), alterações clínicas,

15(16,0%), alteração dos exames laboratoriais, 13(13,8%), asfixia neonatal 8(8,5%)

e coroamionite, 3(3,2%).

(43,0%)

(24,0%)

(16,0%)

(13,8%)

(8,5%) 3

(3,2%)

Aminiorrex

Ris.

Infecção

Alt.

Clínica

Alt.

Exam

Asf.

Neonatal

Coroami.

Indicação do antimicrobiano

Freqüência

Após a admissão, se o recém-nascido apresentar algum sinal ou sintoma

sugestivo de infecção normalmente inespecíficos, ou se este apresentar algum fator

de risco durante o trabalho de parto ou anoxia neonatal, este será avaliado pelo

neonatologista, que iniciará a terapêutica antimicrobiana.

É importante destacar o fato de que o risco de infecção é uma das

grandes preocupações dos profissionais dentro de uma unidade neonatal. Os

recém-nascidos que ali se encontram, são totalmente dependentes dos cuidados. O

número de procedimentos invasivos realizados muitas vezes se fazem necessários

para assegurar a continuidade de vida do recém-nascido. Fazem parte deste

conjunto de procedimentos a intubação orotraqueal, a sondagem gástrica, o

cateterismo umbilical venoso e arterial, a coleta de sangue para gasometria arterial e

exames laboratoriais, a aspiração traqueal e de vias aéreas, entre outros

procedimentos nas primeiras horas de vida.

As infecções em recém-nascidos normalmente apresentam-se com sinais

clínicos inespecíficos. A sepse neonatal é uma das patologias mais graves. É uma

doença de repercussão sistêmica causada por bactérias e/ou seus subprodutos, que

são as toxinas presentes na corrente sangüínea. Os exames laboratoriais auxiliam

na confirmação do diagnóstico, todavia em se tratando de recém-nascidos, a clínica

é soberana quando há suspeita de sepse. A hemocultura e a cultura dos fluídos

corporais positiva confirmam a presença do agente etiológico e norteiam a

antibioticoterapia (KOPELMAN et al., 2004; ALVES FILHO; TRINDADE, 2005).

Os exames laboratoriais utilizados para auxiliar no diagnóstico clínico são

hemograma completo, realizado com seis horas de vida, e dosagem de proteína C

reativa.

A infecção neonatal é uma causa importante de trombocitopenia neonatal.

Uma baixa na contagem de plaquetas pode ser um indício de infecção nesta

população. A leucometria periférica é o mais útil dos indicadores indiretos de

infecção bacteriana (AVERY; FLETCHER; DONALD, 1999). Apesar da pouca

sensibilidade da contagem global dos leucócitos e das plaquetas estas informações

são importantes e utilizadas, pois para a realização necessitamos de 0,4ml de

sangue por utilizarmos microdosagem. Marcondes (2000) cita que os grandes

desvios encontrados no leucograma, ou seja, leucopenia (5000 leucocitos/mm

) ou

leucocitose (20000 leucocitos/mm

) são sugestivo de infecção. A coagulação

intravascular disseminada (CIVD), sangramentos, petéquias, são elementos

sugestivos de infecção (KOLPEMAN et al., 2004).

A asfixia neonatal é importante causa de morbidade e mortalidade

neonatal e que pode ser minimizada com o acompanhamento adequado durante o

trabalho de parto. O nascimento de prematuros com asfixia moderada ou grave

implica maior probabilidade de morbidade em longo prazo ou óbito (TRIPATHY et al,

2002).

Os recém-nascidos internados com anoxia neonatal apresentam

alterações neurológicas com o comprometimento das funções básicas, como sucção

e deglutição, que resultam em internamento prolongado na unidade. Estas crianças

necessitam de acompanhamento de profissionais especializados para melhorarem o

padrão de crescimento e desenvolvimento.

Na aminiorrex prematura, a incidência de sepse ou meningite nos recém-

nascidos acima de 33 semanas é de 1 a 5%, enquanto nos recém-nascidos de 31 a

33 é de 14%, de 28 a 30% é de 24% e em menores de 28 semanas 44%. Portanto,

os recém-nascidos com idade gestacional menor do que 34 semanas constituem o

maior grupo de risco (KOPELMAN et al., 2004).

A corioamnionite pode ocorrer no início do trabalho de parto ou como

resultado da ruptura das membranas amnióticas, favorecendo a ascensão das

bactérias do trato genital materno até a cavidade amniótica. A incidência de

corioamnionite varia de 4 a 33%. Tão logo seja feito o diagnóstico clínico,

recomenda-se o uso do antimicrobiano de imediato, antes mesmo do parto. O

prognóstico destes recém-nascidos é reservado, pois ocorre aumento de incidência

de complicações, tais como SDR, hemorragia perintraventricular, sepse e morte

perinatal (ESCOBAR et al., 2000; HANNAH, 2001; KOPELMAN et al., 2004,

LACOSTE et al., 2006).

A utilização de antimicrobianos profiláticos para os recém-nascidos, em

particular os de muito baixo peso, ainda é controversa, uma vez que o tempo de

permanência destes é longa na unidade, e a manipulação excessiva, com

procedimentos invasivos aumentam os riscos de adquirir microrganismos oportunista

que fazem parte da microbiota da unidade.

O uso indiscriminado por tempo prolongado aumenta a probabilidade de

multirresistência dos germes. Em estudo realizado com 130 recém-nascidos de

muito baixo peso, que utilizaram antibióticoterapia ampicilina e meticiclina de forma

profilática em esquema com o tempo de tratamento entre sete e dez dias, onde

observou-se um aumento nas infecções por Cândida albicans e desenvolvimento de

infecção com bactéria multirresistente (AURITI et al., 2005).

As infecções continuam representando grande desafio dentro das

unidades neonatais, pois assistir um ser com imaturidade imunológica requer

controle rigoroso na prevenção das infecções hospitalares e envolvimento dos

profissionais que prestam assistência. Acreditamos que o acompanhamento

adequado das gestantes no pré-natal é fator primordial para a redução do número

de nascimentos de recém-nascidos prematuros.

Gráfico 4. Descrição dos antimicrobianos utilizados em uma unidade neonatal.

Fortaleza-CE, jan./jun. 2006.

84 (89,3%)

81 (86,1%)

53 (56,3%)

21 (22,3%)

20 (21,3%)

20 40

80 100

Amicacina

Amplacilina

Oxacilina

Cefepime

Vancomicina

Meropenem

Outros

Antimicrobianos

Freqüência

Em relação aos antimicrobianos utilizados, a amicacina foi usada por

84(89,3%) e a ampicilina por 81(86,1%), seguidos de oxacilina 53(56,3%), cefepime,

53(56,3%), vancomicina 21(22,3%) e meropenem 20(21,2%). Os demais

antimicrobianos que fazem parte do arsenal terapêutico da unidade são penicilina

cristalina, imipenem e cefotriaxona. O tazobactan no momento não faz parte da

padronização estabelecida na unidade. Este foi utilizado em RN com bactéria

multirresistente e a cefotriaxona empregada para tratamento de uma pneumonia.

A penicilina cristalina é indicada para o tratamento de sífilis, após

confirmação laboratorial. Neste caso faz-se a associação com um aminoglicosídeo.

A determinação dos antimicrobianos utilizados na unidade é um consenso entre

CCIH, e a rotina adotada pelos neonatologista que utilizam as normas da Escola

Paulista de Medicina (RABELO, 2002; KOLPEMAN et al., 2004).

O conhecimento da prevalência dos agentes bacterianos, bem como do

padrão de sensibilidade antimicrobiana, serve para nortear os médicos

neonatologistas na escolha do antimicrobiano mais apropriado e na utilização de

novos esquemas terapêuticos.

Os antibióticos mais utilizados em nosso estudo foram os

aminoglicosídeos, as penicilinas, as cefalosporinas de terceira e quarta geração e

vancomicina.

A associação dos esquemas de antibióticos em neonatologia para

patógenos não identificados por meio de hemocultura, juntamente com o perfil de

sensibilidade, é uma das estratégias adotadas dentro da unidade neonatal, pois se

sabe que a morbimortalidade está relacionada ao intervalo de tempo de detecção

dos sinais e sintomas do processo infeccioso e a introdução do antimicrobiano

adequado.

Um dos problemas que dificultam a indicação do antimicrobiano

adequado é a baixa incidência de hemoculturas positivas no período neonatal. Este

percentual é estimado em 20%, o que favorece a prática da administração de

antimicrobianos de forma empírica quando há suspeita de infecção (CORDERO;

AYRES, 2005).

Outro aspecto farmacológico importante para a seleção dos

antimicrobianos a serem utilizados dentro da unidade diz respeito ao conceito de

potência. Um antibiótico é tão mais potente quanto menor for a concentração

inibitória mínima necessária para a morte da bactéria. Já o espectro está relacionado

com a capacidade do antimicrobiano destruir diferentes microrganismos (HOOG;

MOUTAN; ANKER, 2005; KATZUNG, 2006).

O ideal seria uma droga capaz de destruir os microrganismos, sem causar

tantas repercussões hemodinâmicas no recém-nascido, em particular no prematuro,

que se encontra em plena fase de crescimento e desenvolvimento.

Legenda: E1- ampicilina e amicacina; E-2 oxacilina e vancomicina; E-3 vancomicina e cefepime; E-4 vancomicina

e meropenem; E-5 Vancomicina e tienam.

Gráfico 5. Descrição dos esquemas de antimicrobianos utilizados nos recém-

nascidos internados na unidade neonatal. Fortaleza-CE, jan./jun. 2006.

No gráfico acima descrevemos a associação dos esquemas de

antimicrobianos mais utilizados em recém-nascidos. A normatização dos esquemas

segue a orientação do comitê estadual para normatização do uso de

antimicrobianos, rotinas de neonatologia, e comissão de controle e infecção

hospitalar da referida unidade (RABELO, 2002; KOPELMAN et al., 2004).

Em relação aos esquemas de antimicrobianos formamos dois grupos. O

primeiro utilizou apenas um dos esquemas de antimicrobianos e o segundo utilizou

(36,2%)

(6,4%)

(2,0%)

33 (35,1%)

18 (18,1%)

2 (2,1%)

Amic/

ampl

Oxa/

cefep

E-3-

Vanco/

cefep

Esq.

Duplo

Esq.

Triplo

Acima

quarto

Esquema de Antimicrobianos

Freqü

ência de

Antimicrobianos

acima de dois esquemas antimicrobianos. O primeiro esquema na referida instituição

é ampicilina e amicacina (penicilina e aminoglicosídeos) respectivamente utilizados

por 34(36,2%) dos recém-nascidos, seguidos do segundo esquema oxacilina e

cefepime utilizados por 6(6,4%) e o terceiro utilizado por 2(2,0%) que foi

vancomicina e cefepime. Estes recém-nascidos utilizaram estes esquemas como

primeira opção de tratamento.

O segundo grupo fez uso de esquemas múltiplos de antibióticos, sendo que

a associação do primeiro com o segundo esquema que foram os seguintes antibióticos

ampicilina, amicacina, oxacilina e cefepime ocorreu em 33(35,1%) dos recém-nascidos,

seguidos de 18(18,1%) que utilizaram o esquema triplo que são ampicilina e amicacina,

oxacilina e cefepime e vancomicina e meropenem. O acréscimo de outros antibióticos

ao esquema triplo ocorreu em 2(2,1%) dos recém-nascidos.

A utilização de antimicrobianos deve ser criteriosa, pois além dos efeitos

adversos, convivemos com o risco da multiresistência dos microrganismos. Quanto

mais especializado o serviço, mais complexo é o tipo de assistência prestada. Neste

contexto estão inseridos os recém-nascidos prematuros que são frágeis,

susceptíveis as infecções tanto de origem materna quanto hospitalar, em virtude da

imaturidade do seu sistema imunológico.

O tempo do uso do antimicrobiano vai depender da evolução clínica do

recém-nascido bem como do resultado da hemocultura. Após a admissão o RN irá

se colonizar com germes prevalentes da unidade, que geralmente são

microrganismos bem mais agressivos como os gram-positivos e os gram-negativos

que possuem um alto poder de patogenicidade.

Na presença de um quadro clínico de sepse nas primeiras 48 horas de

vida, devem-se utilizar antibióticos que cubram microrganismos gram-negativos e

gram-positivos, recomenda-se uma associação de penicilina com aminoglicosídeos.

No tratamento da sepse tardia a oxacilina deve ser considerada como a primeira

escolha, exceto nos casos de resistência a este antimicrobiano, quando a indicação

passa a ser a vancomicina (KOLPEMAN et al., 2004).

De acordo com os resqltados em apenas um momento tivemos um

recém-nascido com sepse tardia que fez uso da vancomicina e cefepime, sem seguir

a orientação dos esquemas terapêuticos. Tal fato ocorreu na vigência de um quadro

clínico com plaquetopenia importante e sangramento no tubo orotraqueal. Apesar

das orientações da CCIH em alguns momentos a decisão de optar por um esquema

mais potente faz-se necessário dentro do contexto hospitalar.

O tempo de tratamento vai depender da evolução clínica e do resultado

da hemocultura. No caso da sepse com hemocultura positiva, recomenda-se manter

o antibiótico por 10 a 14 dias. Se houver meningite mesmo com hemocultura

negativa e cultura de líquor negativo, recomenda-se manter o tratamento por 21

dias. Nos casos de endocardite a recomendação do antibiótico é por quatro

semanas (KOLPEMAN et al., 2004).

As infecções por bactérias gram-negativas são responsáveis por 19% dos

quadros de sepse hospitalar e de mais de 30% das pneumonias. Estas infecções

são graves e com elevada taxa de letalidade (40 - 90%), pois podem apresentar

quadros fulminantes e persistentes em hospedeiros imunocomprometidos, como os

prematuros e os recém-nascidos com asfixia neonatal (FARAHT, 2000;

FERNANDES; FERNANDES; RIBEIRO FILHO, 2002).

A escolha adequada do antimicrobiano tem sido um desafio dentro das

unidades neonatais, pois sabemos da complexidade de fatores presentes que vão

desde o perfil de sensibilidade do microrganismo até as propriedades determinadas

pela farmacodinâmica e farmacocinética do antimicrobiano.

É importante lembrar que o uso simultâneo de dois ou mais

antimicrobianos pode se justificar para terapia empírica de uma infecção, onde a

causa não é conhecida; para o tratamento de infecções polimicrobianas; para

aumentar a atividade antimicrobiana e para prevenir o desenvolvimento de

resistência (GOODMAN; GILMAN, 2003).

Em neonatologia a terapia empírica é relativamente comum, pois não

podemos esperar apenas pelos os resultados das hemoculturas positivas com o

grau de sensibilidade aos antimicrobianos, pois um percentual muito pequeno de

exames é positivo, dificultado a escolha adequada do antimicrobiano.

Legenda: FU-Falta Unidade; AH-alteração do horário; S/ A – sem alteração; AD-alterações duplas.

Gráfico 6. Descrição das alterações ocorridas no aprazamento dos antimicrobianos

de recém-nascidos internados na unidade neonatal. Fortaleza-CE,

jan./jun. 2006.

Em relação ao gráfico acima consideramos o número de mudanças

ocorridas na alteração do horário de aprazamento dos antimicrobianos. Podemos

observar que 39(41,0%) dos aprazamentos foram alterados de seu horário inicial

para outro horário, seguidos de 18(19,0%) que tiveram alterações nos dois

esquemas de antimicrobianos utilizados durante a hospitalização. Os erros de

aprazamento ocorreram em 9(9,5%), sendo seus horários antecipados ou atrasados

por não observância do intervalo entre as medicações prescritas.

utilização de um horário rotulado como padrão, onde muitas vezes é conveniente

para a equipe multiprofissional. Quando os medicamentos estão em horários

diferentes, estes são reorganizados, não tendo o cuidado em observar se está

alteração, vai ser benéfica para o recém-nascido.

Conforme observamos as alterações de horário na administração de

antibióticos foram as que mais ocorreram dentro da unidade, este dado nos

preocupa, pois o RN encontra-se em processo de amadurecimento de seus órgãos e

sistemas e essa flutuação de horário pode levar a sobrecarga dos órgãos

responsáveis pela biotransformação e eliminação dos medicamentos.

Um dos problemas observados na prática é falta de conhecimento em

relação à farmacodinâmica e farmacocinética dos antimicrobianos pelos enfermeiros

responsáveis pelo aprazamento, em particular no período neonatal cercado de

mudanças orgânicas durante o crescimento e desenvolvimento.

A meia vida plasmática dos antimicrobianos é curta, e assim para uma

dose típica de 3 a 4 vezes por dia, cada dose é eliminada antes que a próxima seja

administrada. O microrganismo é considerado sensível à droga quando o MIC é um

quarto ou menos do pico de concentração plasmática prontamente obtido

(KATZUNGA, 2006).

Algumas substâncias apresentam efeito pós-antibiótico como os

aminoglicosídeos e a vancomicina, todavia este feito depende de alguns fatores

como o antibiótico adequado com capacidade para destruir o microrganismo, a

concentração do antibiótico usada, tempo de permanência do antibiótico na corrente

sanguínea, aumento do número de microorganismos e a resposta imune do

hospedeiro (RYBAK, 2006).

A manutenção das doses em horário contínuo, principalmente dos

antibióticos com anel betalactamico é um fator importante para manter a

concentração inibitória mínima durante o intervalo das doses (HOOG; MOUTON;

ANKER, 2005).

Os reajustes de doses na UTIN ocorrem em função da idade gestacional

e peso corporal. As alterações fisiológicas ocorridas, provavelmente levam a maior

variabilidade na farmacocinética dos medicamentos, sendo necessário reajustar a

dose e o intervalo de administração do antimicrobiano, que muitas vezes pode ser

auxiliado pela monitorização farmacológica. No neonato o ajuste da dose pode ser

feito com base no peso corporal (GOODMAN; GILMAN, 2003).

Os erros de posologia são comuns e podem levar a administração

incorreta com excesso de dose ou doses subterapêuticas. O uso da dose muito

pequena pode resultar em falha do tratamento e levar a seleção de microrganismos

resistentes (GOODMAN; GILMAN, 2003).

Os erros de administração podem ocorrer em todas as etapas do

processo de prescrição, transcrição, dispensação e administração. Os mais comuns

são prescrição de medicação errada, indicação errada do medicamento, medicação

certa para o paciente errado, dose errada, apresentação errada. Os erros de

transcrição estão relacionados à dose errada, droga errada, omissão de dose e

freqüência errada. Os erros relacionados a dispensação são erros de calculo, erros

no preparo, erros na dispensação e na distribuição propriamente dito. Quanto à

administração os erros mais comuns são paciente errado, dose errada e freqüência

errada, omissão, via imprópria, diluição errada, administração de medicação não

prescrita e dose duplicada da medicação (BOHOMOL; RAMOS, 2003).

Além dos riscos para o recém nascido, os problemas durante a

administração de medicamentos podem também trazer conseqüências econômicas

às instituições da saúde. Em estudo realizado estima-se um gasto de

aproximadamente 4.700 dólares por evento adverso de medicamento evitável por

volta de 2,8 milhões anualmente, em um hospital de ensino com 700 leitos (SILVA;

CASSIANI, 2004).

Os antibióticos devem ser preparados e administrados por profissionais

capacitados a fim de reduzir os erros na dosagem solicitada e na concentração final

a ser administrada, pois os recém-nascidos necessitam de doses menores e os

medicamentos encontrados são produzidos em concentração adequada para

adultos.

Portanto quando se administra uma medicação, o que se espera é produzir

uma concentração efetiva da droga que terá ação terapêutica para um local

específico atingindo efeitos terapêuticos desejados, evitando a toxicidade (TAMEZ;

SILVA, 2006).

No cotidiano o que temos observado é que existem poucas pesquisas que

relacionem administração de medicamentos, erros e recém nascidos. Apesar da

concepção punitiva existente nos profissionais, pesquisar sobre esse assunto

favorece o crescimento intelectual e profissional, além de contribuir para melhoria da

assistência da equipe, e com isso minimizar os erros e conseqüente diminuição da

permanência do recém nascido na unidade hospitalar.

A padronização de horário na administração de medicamentos é visto

como uma forma de facilitar o trabalho dos funcionários da farmácia na dispensação

dos medicamentos e da enfermagem por permitir um planejamento de suas

atividqdes, pois o enfermeiro dentro do processo não tem uma atuação definida

(CASSIANI et al., 2004).

Em nosso estudo nos deparamos com alterações ocorridas no

aprazamento dos antimicrobianos que não estavam dentro dos horários pré-

estabelecidos, que são de 12/12h ás 10 e 22hs, de 8/8h às 10, 18, e 02, ou 14, 22 e

06hs, o que gerou várias mudanças no decorrer da terapêutica. Ressaltamos que ao

indagarmos sobre o porque das mudanças, obtivemos como respostas ser mais

segura a administração nos horários pré-estabelecidos; está economizando

antimicrobianos; a dificuldade de punção venosa no RN, pois antibióticos em

horários distintos, quando o acesso é periférico nem sempre consegue-se manter

pérvio com solução fisiológica ou água destilada uma vez que não parte da rotina da

unidade o uso de solução de heparina para manutenção do acesso.

As alterações ocorridas na administração de medicamentos vem sendo

estudada por outros autores, envolvidos com a melhoria da assistência em todas as

fases da vida do individuo. Em nosso cotidiano percebe-se a necessidade de

aprofundamento das questões que envolvem a farmacologia clínica no período

neonatal, visto que o recém-nascido possui particularidades inerentes a sua faixa

etária, que são importantes para a terapêutica proposta.

Ressaltamos que o enfermeiro em sua prática clínica para administrar um

medicamento com segurança, eficiência e responsabilidade deve conhecer a ação

dos medicamentos no organismo, as vias de administração, as reações colaterais, a

dose empregada e os efeitos adversos produzidos no organismo.

Os erros na administração de medicamentos podem ocorrer em alguma

fase do processo, sendo que o enfermeiro é responsável dentro da unidade. Em

estudo realizado com enfermeiros sobre uma definição de erros na administração de

medicamentos foram obtidas as seguintes respostas: dose errada, via de

administração errada, paciente errado, medicação dada em horário errado,

medicação errada, diluição errada, medicamentos incompatíveis no mesmo horário,

não administração de medicamentos, medicação vencida e administração de uma

medicação não prescrita (BUENO; CASSIANI; MIQUELIM, 1998).

Em outro estudo realizado os erros apontados relacionados ao tipo de

medicação foram: droga inapropriada, erro na prescrição, administração errada,

dose errada, local errado da administração, reação alérgica, erro na dispensação,

superdosagem do medicamento, droga não administrada ou recusada pelo paciente

(BRIGGS, 2006).

Os erros na administração de medicamentos que se relacionam com à

dinâmica mental automática são denominados deslizes ou lapsos, e estão ligadas

a fatores como fadiga, horas de sono insuficientes, uso de álcool e drogas,

frustrações pessoais, medo, ansiedade, raiva, estresse, barulho, calor excessivo,

podem desviar atenção do profissional, aumentando o risco de erros (ROSA;

PERINI, 2003).

A identificação das causas de erros nas unidades é uma das

preocupações dos enfermeiros, pois diante destes dados, podem-se propor

estratégias para reduzir os erros tais como: ter enfermeiros realizando o

aprazamento dos medicamentos manter-se concentrado durante o planejamento dos

horários, reduzir o barulho na unidade e promover cursos de capacitação sobre

farmacologia clínica.

Tabela 6. Descrição da associação das variáveis dos recém-nascidos com o uso de

antimicrobianos. Fortaleza-CE, jan./jun. 2006.

Antimicrobianos

Sim Não

Fator

Nº % Nº %

Teste p

1. Sexo

Masculino

Feminino

45,8

54,3

54,2

45,7

1,04

0,307

2. Idade Gestacional (s)

26 – 31

32 – 37

38 – 42

20,2

57,5

22,3

79,8

42,5

77,7

36,99

0,0001*

3. Peso

Menos de 1499

1500 – 2499

Acima de 2400

39,3

27,7

60,6

72,3

2,90

0,234

4. Indicação do ATB

Aminiorrex

Risco de infecção

Alteração clínica

Alteração laboratorial

Anóxia neonatal

Coriamionite

24,5

13,8

8,5

3,2

75,5

96,2

91,5

96,8

71,92

0,0001*

Qui-quadrado

* significante

Das características estudadas dos recém-nascidos com antimicrobianos o

sexo não apresentou significância estatística, apesar de observarmos em nossa

prática clínica uma evolução mais satisfatória dos recém-nascidos do sexo feminino.

Esta é uma evidencia observada no cotidiano.

A idade gestacional apresentou diferença estatística significante (p-

0,0001) dentro das faixas estabelecidas. Quanto menor for à idade gestacional do

RN maiores são as chances de utilização de antimicrobianos durante a internação,

pois muitos são os procedimentos invasivos realizados, aumentando a manuseio

destes pela equipe multiprofissional, que os expõe aos microorganismos presentes

tanto nas mãos, quanto aos presentes na flora hospitalar. O peso apesar de sua

importância para determinar as condições de prognóstico do RN não foi significante

em nosso estudo.

O baixo peso ao nascer é um dos a fatores associados à

morbimortalidade perinatal, pois nestes recém-nascidos o risco de meningite pode

ser três vezes maior do que a observada em RN com peso igual ou superior a

2.500g (KREBS; TARICCO, 2004).

A indicação clínica para uso do antimicrobiano foi estatisticamente

significante (p-0,0001). É importante ressaltar que a condução adequada do pré-

natal bem como do trabalho de parto é ponto importante para a detecção e

intervenção precoce nos casos de aminiorrex prematura, pois este foi um dos

problemas mais freqüentes detectados nos neonatos investigados.

Convém que ressaltar que os recém-nascidos prematuros e de baixo peso

estão mais expostos às seqüelas que são decorrentes de complicações ocorridas

tanto ao nascimento quanto durante o período de internação na UTIN.

Tabela 7. Associação do uso de antimicrobianos em RN com idade gestacional

menor do que 37 semanas de idade gestacional. Fortaleza-CE, jan./jun.

2006.

Idade Gestacional < 37 semanas

Sim Não

Antimicrobianos

Nº % Nº %

Teste p

Amicacina

Alteração no aprazamento

Duração do tratamento –1 a 7

8 a 15

47,6

53,8

46,2

2,4

46,2

53,8

0,86

0,650

Ampicilina

Alteração no aprazamento

Duração do tratamento 1 a 7

8 a 15

31,1

52,4

47,6

68,9

47,9

52,4

6,17

0,046

Oxacilina

Alteração no aprazamento

Duração do tratamento 1 a 7

8 a 15

47,8

28,2

71,2

52,2

71,2

28,2

17,45

0,0001

Cefepime

Alteração no aprazamento

Duração do tratamento 1 a 7

8 a 18

52,1

28,2

71,8

47,9

71,8

28,2

17,45

0,0001

Vancomicina

Alteração no aprazamento

Duração do tratamento 1 a 15

16 a 44

73,6

52,6

47,4

26,4

47,4

52,6

3,02

0,221

Meropenem

Alteração no aprazamento

Duração do tratamento 1 a 15

16 a 44

36,8

57,8

42,2

63,2

42,2

57,8

14,02

0,0001

Qui-quadrado

* significante

(1) Teste exato de Fisher.

Em relação ao uso de antimicrobianos associado à idade gestacional

menor do que 37 semanas, podemos perceber que as alterações ocorridas no

aprazamento e o tempo de administração dos antibióticos foram significantes para o

segundo esquema que é oxacilina e cefepime x

17,45 e p -0,0001 e o meropenem

41,92 e p-0,0001.

Nesta faixa etária encontramos uma clientela vulnerável as alterações das

penicilinas, cefalosporinas e meropenem, antibióticos potentes utilizados para o

tratamento das infecções neonatais.

Ressaltamos que a maioria dos fármacos não foi desenvolvida e nem

avaliada especificamente em crianças, são testados em adultos jovens e de meia

idade. O uso requer uma abordagem integrada de questões que envolvem a

farmacocinética, farmacodinâmica, e apresentação do medicamento utilizado

(GOODMAN; GILMAN, 2003). A falta de formulações direcionadas para a população

neonatal e pediátrica é um dos problemas vivenciados no cotidiano.

Tabela 8. Associação do uso de antimicrobianos em RN com idade gestacional maior

do que 37 semanas de idade gestacional. Fortaleza-CE, jan./jun. 2006.

Em relação ao uso de antimicrobianos nos recém-nascidos com idade

gestacionais maior do que 37 semanas, as alterações ocorridas e o tempo de

permanência não tiveram significância.

A amicacina é um aminoglicosídeos inibidor bactericida da síntese de

proteínas. È um derivado sintético da Kanamicina, senso indicado para o tratamento

de bacilos gram-negativos tais como Klebisiella, Enterobacter, Escherichia Coli,

Serratia e Proteus (KATZUNG, 2006; GOODMAN; GILMAN, 2003; 2006). Foram

administradas 516 doses de amicacina no período do estudo

Os aminoglicosídeos apresentam um efeito pós-antibiótico significativo,

mantendo a atividade antibacteriana além do período de tempo o qual o fármaco é

mensurável. Devido a essa propriedade o fármaco pode ser administrado em uma

dose grande e única. Convém lembrar que a monitorização deve ser cuidadosa bem

como o ajuste da dose para minimizar a toxidade (KATZUNG, 2006).

O rim é responsável pela depuração dos aminoglicosídeos, sua excreção

é diretamente proporcional à depuração da creatinina. Faz-se necessário a

monitorização da função renal para evitar qualquer superdosagem. A concentração

sérica para minimizar complicações como ototoxidade e nefrotoxidade devem ficar

abaixo de 2µg/ml (HOOG; MOUTON; ANKER, 2005; KATZUNG, 2006).

Como podemos observar os aminoglicosídeos devem ser administrados

com cautela e a duração do tratamento deve ser precisa, pois as complicações são

inúmeras e algumas irreversíveis. Dentre estas se destacam a insuficiência renal e a

lesão vestibular ou coclear que muitas vezes é irreversível. A monitorização do

débito urinário no recém-nascido através do registro no balanço hídrico é um dos

cuidados da equipe de enfermagem que se encontra prestando assistência, bem

como o aprazamento correta da medicação, mantendo o intervalo prescrito para

evitar o aumento nos níveis séricos da medicação.

Atualmente, uma das alternativas para minimizar o efeito tóxico dos

aminoglicosídeos é a utilização de uma dose única, feita diariamente no recém-

nascido, crianças e pacientes com neutropenia e que fazem uso de quimioterápicos,

uma vez que o efeito pós-antibiótico dos aminoglicosídeos justifica seu emprego em

dose única nas 24 horas, sem prejuízo de eficácia e com menor toxidade. A

dificuldade em estabelecer um esquema correta para administração está relacionado

com os efeitos tóxicos tais como: nefrotoxidade, ototoxidade vestibular e coclear,

rash cutâneo, febre náuseas, bloqueio muscular e neurite periférica (SKOPNIK;

HEIMANN, 1995; FUCHS, 2004; KATZUNG, 2006).

Em um estudo realizado no município de Fortaleza com recém-nascidos

de alto risco provenientes de três maternidades que são públicas para avaliar o

efeito de fármacos ototóxicos na audição dos recém-nascidos foram encontrados os

seguintes resultados em relação à ocorrência de perda auditiva sensorioneural que

utilizaram amicacina (OR 5,95), amicacina e cefotaxima (OR 5,35) (CÂMARA, 2005).

Esta medida pode ser definida como a razão entre a probabilidade de ocorrência do

evento sobre a probabilidade de não ocorrência do evento (ROUQUAYROL;

ALMEIDA FILHO; ROUQUAYROL, 1999).

Apesar dos efeitos tóxicos a utilização dos aminoglicosídeos continua a

fazer parte do arsenal terapêutico das unidades neonatais, pois sua eficácia é

comprovada no tratamento das infecções neonatais. Outro ponto importante diz

respeito à necessidade de novas estratégias em relação a multiresistência dos

microrganismos ocorridas nos últimos anos com uso indiscriminado e abusivo de

antimicrobianos (FUCHS, 2004; HERNÁNDEZ; RAMOS; FERRER, 2004).

No período neonatal devido a pouca massa muscular dos recém-nascidos

a amicacina é feita na maioria das vezes por via endovenosa, com intervalo mínimo

para infusão de 30 a 60 minutos. Os cuidados de enfermagem para uma terapêutica

adequada são observar o local de infusão pelo risco de alteração da integridade

tissular, monitorizar a função renal, observar sinais de reação alérgica, observar

nível de hidratação (KEE; HAVES, 2000; BONFIM; BONFIM, 2005).

Os sistemas de medicação devem ser bem estruturados com a finalidade

de promover condições que auxiliem na minimização e prevenção dos erros,

planejando os processos e implementando normas, regras e ações, uma vez que os

erros fazem parte da natureza humana (SILVA; CASSIANI, 2004).

Os erros relacionados ao horário de aprazamento culminam com doses

menores ou doses adequadas tomadas num intervalo de tempo irregulares, que pode

sobrecarregar o sistema renal e hepáticos, pois o RN não apresenta um metabolismo

bem desenvolvido, acentuando ou efeitos indesejáveis do medicamento.

Diante dos erros de aprazamento detectados na prescrição o enfermeiro

comunica ao plantonista da unidade, e conforme orientação é feito o reaprazamento

do antimicrobiano. Como estratégia no momento atual, para a dose feita de 48/48s

ou de 72/72s, o enfermeiro apraza a dose do dia e destaca na folha de prescrição o

dia da próxima dose em que a amicacina será administrada.

Na tentativa de otimizar a terapêutica o grupo de enfermeiros na unidade

onde ocorreu o estudo é responsável pelo aprazamento de todos os medicamentos

prescritos, bem como o preparo dos medicamentos e a supervisão direta dos

auxiliares e técnicos de enfermagem.

A ampicilina é uma aminopenicilina, estável em ácido e bem absorvida

após administração oral, com espectro de atividade sobre os microrganismos gram-

positivos e algumas cepas gram-negativos. A administração por via intramuscular leva

a concentrações plasmáticas máximas de cerca de 7 a 10µg/ml, dentro de uma hora.

Essas concentrações declinam de forma exponencial, com meia vida de

aproximadamente 80 minutos (KATZUNG, 2006; GOODMAN; GILMAN, 2003).

Nos recém-nascidos com insuficiência renal faz-se necessário o reajuste

da dose, pois a diálise peritoneal é ineficaz na remoção do fármaco do sangue. A

hemodiálise remove cerca de 40% das reservas corporais em cerca de sete horas

(GOODMAN; GILMAN, 2003).

Em conseqüência do uso indiscriminado em todo o mundo, a resistência

bacteriana a ampicilina desenvolveu-se de maneira constante e ascendente, no

momento atual. Sua utilização encontra-se mais restrita nos serviços com alto potencial

tecnológico, em virtude da presença bacilos gram-negativos e estafilococos resistentes,

pois quanto maior o número de procedimentos invasivos, pacientes com doenças

mórbidas, maiores são as chances de desenvolvimento de uma flora multiresistente.

As complicações mais freqüentes são os processos alérgicos, as

erupções de pele, podendo chegar à ocorrência de reações anafiláticas, com

broncoconstrição e hipotensão arterial, sendo que cerca de 9% pode desenvolver

exantemas não alérgicos, principalmente na presença de mononucleose. No campo

alérgico pode ocorrer ainda dermatite de contato, em profissionais envolvidos com o

preparo e administração do antibiótico (LIMA, 2003; BOMFIM; BOMFIM, 2005).

Os enfermeiros da unidade devem estar atentos às alterações do

aprazamento dos horários, pois a ampicilina não apresenta efeito pós-antibiótico e

tem uma meia vida curta. O não comprimento do horário é visto como falta de

adesão do profissional ao cumprimento da terapêutica.

Outro cuidado de enfermagem na administração da ampicilina, diz

respeito com a reconstituição do soluto que deve ser feito de preferência com soro

fisiológico a 0,9% para garantir a estabilidade da solução, que poderá ficar sob

refrigeração para ser usada posteriormente conforme orientação do fabricante

(BOMFIM; BOMFIM, 2005).

O cefepime é uma cefalosporina de quarta geração, possui boa atividade

contra Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae, Staphilococus aureus e

pneumonae, sendo mais resistente à hidrólise por β-lactamase cromossômica e (-

lactamase de espectro ampliado. A droga é depurada pelos rins e possui meia vida

plasmática de 2 horas (KATZUNG, 2006; GOODMAN; GILMAN, 2003).

Em recém-nascidos recomenda-se a infusão do medicamento em 30

minutos, pois uma das complicações encontradas são as flebites, e sabe-se que

estas são um dos fatores de risco relacionados com a infecção de corrente

sangüínea.

A ocorrência de flebite está relacionada com a administração do

medicamento em uma veia periférica. Para minimizarmos estas complicações em

nosso serviço os neonatos recebem um cateter central de inserção periférica (PICC),

o que torna a terapia mais eficaz. Vale ressaltar que os cuidados com cateter são

rigorosos, para reduzirmos a probabilidade de infecção relacionada ao dispositivo.

Em estudo realizado sobre os erros na administração de cefepime o autor

cita os seguintes: erro na dose, erro no tempo de infusão, erro na técnica de

administração, erro no preparo com risco de contaminação (HOEFEL; LAUTERT,

2006). Em nosso estudo alterações no horário de aprazamento foi o erro mais

freqüente, dos 53 recém-nascidos que fizeram uso de cefepime, 26(49%)

apresentaram modificações nos horários de administração.

A oxacilina é uma penicilina, com ação bactericida, que inibe a síntese da

parede celular de organismos sensíveis. É indicado para infecções por estafilicocos

produtores de penicilinase sensíveis à droga, bacteremias, endocardites, meningites,

osteomielites, artrite séptica, pneumonia, empiema, epidermites, obsessos,

abscessos renais. A meia vida situa-se entre 30 e 60 minutos, sendo eliminada pelos

rins (GOODMAN; GILMAN, 2003).

Entre as reações de hipersensibilidade, citam-se as erupções cutâneas

maculopapulares, prurido, febre, artralgia, anafilaxia, síndrome de Stevens-Johnson.

As reações sistêmicas são as alterações hematológicas como trombocitopenia,

neutropenia, leucocitose, agranulocitose, eosinofilia, anemia hemolítica e anemia

aplástica, nefrite intersticial transitória, hiperatividade, nervosismo, distúrbios do

sono, confusãiG558(ú)-4.33117(r)2.8068025(o)-444.33025(o)02(a)-4.33025(r)2.8[(s)-0.295432(o)-342.368(h)-4.3212(m)-7.49527(16558(3(272(d)5.67412(39)9.993142(i)1.86878(t)-2.16504(a)-4.33974(i)1.87061(t)-2.165117(g)5.67596(r)2.8934(i)1.86878(s)-0.293142(39)9.967596(M)2.510n.33025(o)742(h)5.67596(o)-4.68(n)-4.331x42(i)1.87061(v)9.71117(i)11.8759(a)-484 )-2.16558(1398(e)-4.334á96(i)1.TJ58(a)]TJ204(f)-2.16467(u)-4.16558(s)-0.293596(i)1.87061(a)-4.33117(,0)9.993117(r)2.80ô58(r)2.80683(o)-4.3332934(r)2.142(i)1.86878(t)-2.16561(a)-4.33117(,0)9.993483(a)5.675229(m)-7.4971(i)1.87258(ú)-4.3358(ú)-4.33é)7(r)2.80683(b)-4.33229(m)-7.497(a)-4.33117(,0)9.993483(a)5.67573(p)-4.33483%)-1.52434())12.8.TJ58(8]TJ-310.023 -20.7591 Td[(a)-4.33067( )-582.508(d)5.67512(d)-4.32934(m)-r)2.32(o)-4.33025(i)1.86958( )-262.025(s)9.71032( )2.4(Â5(e)5.675l7(n)-4.33117(i)4.33117(u)-4.330025(l)1.86969(u)-4.3374(t)-2.1698(e)-4.334558(i)1.87061(c)-0.29497(t)-2.16558 )2.28805(s)-0.294974( )2.4(9061(n)-4.33117(d)-4.3367(u)-4.331158( )-732.5[( )-742.601(e)-4.33117(n)-4.33117(s)-0.293596(i)1.87061(a)-4.33117( )2.2880c42(i)1.87596(m)-7.4971(o))1.87061(l)1.87971(i)1.87244(t)-2.16517( )2.28808025(o)-4433127(-)2.805(s)-0.2949u[(a)-4.33067( )-582.508(d)5.675125( )7.8397(a)-4.62.12(r)]TJ2125( )7.83b3(p)-4.33483(a)-4.33483(r)2.16192(â)-4.33483(l)1.87244(o)-4.33117(c)-0..87061(a)-4.33117( )2.282558( )-402.67596(r)2.805(a)-4.33154( )-352.371(d)-4.3354( )-352.3í06(i)1.87244(t)7.84167(u)-4.16558(s)-0.29317( )2.282592(e)-4.33244(t)7.84159(ó)-4.33483(g)5.67878(i)1.87061(n)-5.67596(e)-4.33483(s)9.71398(,)7.841.62.12(8]TJ-257.192 Td[(r)2.805(i)1.870969(i)1.87061(t)-2.16558117(r)2.805(s)-0.294974(t)-2.1632(o)-4.33025(i)1.86958( )-262.29(o)-4.33117( )-2.33025(e)-4.330025(t)7.84063%)-1.124974(i)1.87061(a)-4.33495(N)1.57564(,)-2.5757(s)-0.294974((t)-2.1658( )-42.19974(i)1.87061(a)-4.33é)7(r)2.80683(n)-4.33117(i)11.8774(e)-4.32934( )-2.16705(e)-4.3342( )-322.355(a)-4.33117(l)1.87061(t)-2.16742(e)-4.32934(r)2.805(a)-4.33117(4(i)1.86878(p)5.67412(e)-4.32934(s)-0.294974( )-182.272(d)5.67412((l)1.87017(u)-4.33025(t)-2.805(g)5.67596(a)5.67571(a)-4.3333117(r)2.8051(l)1.9( )4(l)]TJ275.20-2.1632(o)-4124974(i)4.33117(a)-4.32934(s)-0.2949806(i)1.87248(s)-00899117(.)-2.04( )278)]TJ56.67156(O)-2.46012(e)-4.32934(s)e)5.71618(a)-4.33025(c)-0.2954(c)-0.294974(i)1.87044(n)-4.33483(a)51.8759(d)-4.33171(a)-4.33117o)-4.3329(o)-4.331171(o)-4.33117(l-4.3332(o)-342.368(h)-4.3242( )-322.353(c)-0..16467(u)-4.3311117o)-4.3374( )-2.16558(d)5.67596(e)-4.3334( )-2.16742(t)-2.1658( )-42.19878(p)5.67596(e)-4.125( )18244(c)-0.2968g4( )-2.16558(d)5.675125( )1824117oanpçãoaõentarausimaush (d)-4.33117(a)5.67224( 5978]TJ-335.957 -20.6409 Td7(ç)-0.293142(ã)-4.33025(e)-4.33002(5)-4.33117e)-4.330125( )7.83401(c)9.71032(n)-4.33117(d)-4.33142(i)1.86878(t)-2.16558(a)-4.33025(r)2.805( )7.83971(m)2.71032(n)-4.331974(i)1.87061(t)7.8394(s)-0.294974( )-182.117(i)11.87744(i)1.87117(o)5.675u05(g)5.67596(a)5.675ç7(u)-4.33117(7(i)11.87o7(t)-2.16558 )-4.33117(t)-2.16558(r)2.832(o)-342.3974(i)1.87061(a)-4.33494(i)1.877(s)-0.294974( )-21.8759(d)-4.33171(a)-4.33117o so ieisidis

Destacamos que 6% das alterações estão relacionadas com até três

mudanças de horário na prescrição. A média em dias da administração foi de 22,5

dias, pois os recém-nascidos que apresentaram reinfecção, foram tratados com

vancomicina, que foi o último esquema administrado.

A vancomicina é um glicopeptídeo tricíclico complexo, que inibe a síntese

da parede celular das bactérias. Tem espectro de ação sobre as bactérias gram-

positivas. É indicada para infecções graves causada

clínica e resultado dos exames laboratoriais (FEFERBAUM et al., 2001; MACHADO

et al., 2001).

Os recém-nascidos que apresentaram um quadro clínico de reinfecção no

decorrer da internação foram tratados também com meropenem por ter sido o

antibiótico utilizado no último esquema.

Meropenem é um antibiótico de largo espectro, interfere na síntese da

parede celular. A facilidade com que ele penetra nas células bacterianas, seu alto

índice de estabilidade a todas as betas lactamases e sua notável afinidade pelas

proteínas ligantes da penicilina explicam a potente atividade bactericida (KUTI et al.,

2004; KATZUNG, 2006; GOODMAN; GILMAN, 2003).

É indicado para o tratamento de infecções intra-abdominal, de pele,

tecidos moles, infecções urinarias, sepse e meningite.

A farmacocinética em crianças é similar ao adulto, sendo que a meia-vida

de eliminação do meropenem em crianças com idade de 3 a 5 meses, encontra-se

aumentada para aproximadamente 1,75. As concentrações de meropenem

aumentam com o aumento da dose na faixa de 10 a 40 mg /kg (SHAH; NARANG,

2004).

As alterações clínicas que podem ocorrer são diarréia, erupção cutânea,

náuseas, vômitos, flebite, prurido, reações no local de aplicação da injeção,

parestesia e cefaléia. Em raras ocasiões trombocitopenia, eosinofilia, alterações das

enzimas hepáticas. A administração de meropenem pode favorecer a candidíase

oral e vaginal. A colite pseudomembranosa é um risco a ser considerado na

administração prolongada de meropenem (BOMFIN, BONFIM, 2005).

Os cuidados de enfermagem relacionados à administração da droga que

deve ser infundida em um intervalo de 15 a 30 minutos; vigilância dos locais de

infusão bem como a monitorização dos exames para detecção de alterações

orgânicas decorrentes da medicação.

Outro aspecto importante diz respeito aos fatores cinéticos do meropenem

que tem sido estudas e foram descritas após análise cromatográfica, que registrou

os parâmetros de degradação em temperatura elevada. Os autores recomendam

que após a reconstituição é importante manter o antibiótico em temperatura

apropriada, se for ambiente por duas horas, sob refrigeração 4ª 8ºc por 18 horas

(MENDEZ, et al., 2006).

Em neonatologia a experiência com a utilização do meropenem ainda é

limitada, apesar das respostas positivas obtidas em recém-nascidos portadores de

bactéria multiresistentes tratados com a droga.

Negativa;

191

SEP; 3

S.aureus; 2

S.C.N; 1

Burkholdenia; 1

Enterobacter; 4

ândida alb.; 2

Klebisiela; 2

Pseudomonas;

Gráfico 7. Descrição do resultado das hemoculturas de recém-nascidos internados

em uma unidade neonatal. Fortaleza-CE, jan./jun. 2006.

Em relação ao resultado das hemoculturas no presente estudo

191(93,0%) foram negativas enquanto 16 (7,0%) foram positivas. Na referida

unidade, antes do inicio dos antimicrobianos é normatizada a coleta de sangue para

hemocultura, na suspeita de infecção hospitalar ou para avaliação do RN com clínica

de infecção.

Os agentes mais prevalentes foram os gram-negativos com destaque

para o enterobacter, klebisiela e pseudomonas 7(43,0%), seguidos dos estafilococos

que são gram-positivos com 6(37,0%). Registramos em nosso estudo a presença de

hemoculturas positivas para fungos. Este dado é preocupante pela dificuldade de

tratamento, pelo risco de disseminação e aumento da morbidade e mortalidade

neonatal.

Os dados do nosso estudo divergem do consenso mundial, onde os

microrganismos gram-positivos são os mais freqüentes (HERNÁNDEZ et al., 2003;

CIFUENTES et al., 2005; GARCIA-PRATS et al., 2000). Todavia nossos resultados

corroboram com outro desenvolvido na referida unidade, onde os agentes

prevalentes são os gram-negativos (CHAVES, 2003).

A confirmação do diagnóstico é feita a partir da confirmação laboratorial.

Em virtude da pouca sensibilidade encontrada nas hemoculturas, os sinais e

sintomas relacionados à infecção norteiam a clínica. Os enfermeiros que atuam em

unidades neonatais devem estar atentos às mudanças ocorridas nos recém-

nascidos, por mais simples que possam parecer. É importante o registro e a

comunicação da alteração detectada. Quanto mais precoce for a intervenção, melhor

será o prognóstico.

As questões que envolvem a infecção da corrente sangüínea são

complexas. No recém-nascido são várias as portas de entrada para os

A sensibilidade de única hemocultura na identificação do agente é de

somente 80%. A ausência de microorganismos não elimina a possibilidade de

infecção (GERDES, 1991). A hemocultura positiva ainda é o teste padrão ouro para

diagnóstico definitivo de infecção. Em recém-nascidos de baixo peso com um

comprometimento hemodinâmico muitas vezes é impossível realizar mais de uma

hemocultura.

Na literatura mundial o Streptococcus B-hemolítico do grupo B é tido

como um dos agentes mais presentes na sepse precoce (GAYNES et al., 1996;

SCHUCHAT et al., 2000). No Brasil este agente ainda não é descrito com freqüência

nos levantamentos epidemiológicos (PINHATA; NASCIMENTO, 2001). Nas

hemoculturas realizadas em nosso estudo esse agente etiológico não foi isolado.

Tabela 9. Descrição do motivo de alteração do aprazamento acordo com o

antimicrobiano em recém-nascidos de uma unidade neonatal. Fortaleza-

CE, jan./jun. 2006.

Antimicrobiano Motivo alteração

E1 E2 E3 ED ET EQ

Total

Falta Unidade 1 - - 1 - - 2

Horário alterado 16 2 - 12 9 - 39

Sem alteração 12 3 1 9 1 - 26

Erro no aprazamento 2 - 1 5 1 - 9

Alterações em esquemas duplos 3 1 - 6 6 2 18

Total 34 6 2 33 17 2 94

Legenda: E1- amplacilina e amicacina; E-2 oxacilina e vancomicina; E-3 vancomicina e cefepime; E-4

vancomicina e meropenem; E-5 Vancomicina e tienam. ED-esquema duplo; ET-esquema triplo; EQ acima do

quarto esquema.

A atuação do enfermeiro no planejamento da administração dos

antimicrobianos é importante, pois a dose e o intervalo destas medicações estão em

função da farmacocinética, farmacodinâmica, peso e idade pós-conceptual do

recém-nascido. Quando ocorrem alterações nos intervalos, estamos comprometendo

o resultado final da terapêutica, principalmente quando utilizamos antibióticos dose

dependente e que tenham efeito pós-antibiótico.

No período neonatal nos deparamos com a necessidade de administrar

doses muito fracionadas para os recém-nascidos, isso gera maior demanda de

tempo de trabalho de enfermagem, além necessidade de manipulação excessiva,

aumentando a probabilidade de uma maior incidência de erros neste processo.

(PETERLINI; CHAUD; PEDREIRA, 2003).

Não podemos esquecer que estas alterações estão registradas no

prontuário do RN, e esta é a principal forma de comunicação entre os profissionais

da equipe multiprofissional com o paciente e sua terapêutica em relação à

administração da medicação. Vale ressaltar que problemas como alterações de

horário sem justificativa, falta de checagem da medicação, erro de horário no

aprazamento e a falta do medicamento ficam registrados e podem comprometer o

profissional.

A responsabilidade jurídica para o profissional da enfermagem, encontra-se

descrita no Decreto Lei n. 94.409, artigo 8º do Conselho Regional de Enfermagem

(COREN), onde consta que na administração de medicamentos, se houver atuação

errônea por parte da enfermagem, seja uma ação ou omissão, que leve a um prejuízo

moral ou físico, em que a relação do ato ou omissão de administrar estejam presentes,

é cabível um processo civil (COIMBRA; CASSIANI, 2001).

A prematuridade e as infecções neonatais são um dos principais motivos

para a longa permanência do recém nascido na unidade neonatal. A infecção pode

ocorrer por transmissão transplacentária, ou seja, materno-fetal através dos vasos

placentários, ou quando a integridade da membrana foi alterada; transaminiótica

devido à ruptura precoce das membranas amnióticas; hospitalar em decorrência da

exposição ambiente e do manuseio excessivo a que os recém-nascidos são

submetidos.

A utilização de antimicrobianos no período neonatal é uma tarefa

complexa, pois os fatores de risco para infecção no RN tanto são de origem materna

quanto ambiental. Para sobreviver muitos procedimentos invasivos são realizados,

aumentando os riscos de infecção, as normas e rotinas de controle de infecção

hospitalar devem ser rigorosas, a equipe deve estar preparada para lidar com o RN

de risco, pois quanto mais tempo este permanecer, maior será o numero de

microrganismos a que ele estará exposto. As mãos dos profissionais dentro da

unidade são o melhor veículo de contaminação e disseminação dos germes quando

não lavadas adequadamente.

O que observamos no cotidiano é a utilização de esquemas múltiplos de

antimicrobianos empíricos para tratar processos infecciosos e assim assegurar a

sobrevida dos Rns. Nos estudos os autores citam uma predisposição no RN para

colonização e infecção das bactérias multiresistentes, bem como o risco de infecção

por fungos, quando utiliza-se de forma inadequada a terapia antimicrobiana empírica

(KOLLEF, 2000; APISARTHANARAK et al., 2004).

Ocorrências adversas estão relacionadas à não realização, a realização

em horário inadequado, devido a aprazamentos incorretos, redução ou aumento do

número de doses, tempo de infusão inadequado, via inadequada e medicamento

incorreto.

Para administração de medicamento é necessário um conhecimento mais

profundo sobre a interação entre drogas, ou seja, quando uma droga modifica o

efeito de outra. Uma droga pode potencializar ou diminuir o efeito de outras e alterar

a maneira pela qual outra droga é absorvida, metabolizada e eliminada do

organismo.

A vivência e a experiência da equipe de enfermagem na realização desta

tarefa é de significativa importância, pois se houver uma dosagem diferente do

medicamento, algo que não seja familiarizado, a medicação não deve ser

administrada, deve ser comunicada ao enfermeiro ou plantonista médico, pois o

responsável final pelo processo é o enfermeiro.

Quando duas drogas atuam sinergicamente, o efeito combinado das duas

é maior que aquele das duas drogas atuando separadamente. Algumas drogas

apresentam interações benéficas ao paciente. Outras apresentam efeitos prejudiciais

à saúde do paciente, por isso há uma crescente necessidade em realizar educações

em serviços com a equipe de enfermagem, para que a terapia medicamentosa

ocorra sem equívocos com a única finalidade de melhorar o estado de saúde do

recém nascido.

Competem ao enfermeiro as atividades de aprazamento das medicações.

Isso pode parecer simples, mas envolvem diversos aspectos relacionados à rotina

de cada serviço, outras ordens técnicas e econômicas. A aplicação de

medicamentos envolve precisão por parte do profissional. Para isso ele tem como

diretriz a aplicação de cinco certos que constituídos por: medicamento certo, dose

certa, paciente certo, via certa e hora certa.

É necessário que ao administrar um medicamento à enfermagem observe

se está de acordo com a prescrição. E ainda, se a diluição dessa medicação confere

com as referências farmacológicas em virtude de alguns medicamentos serem

irritantes às veias. Há necessidade que alguns medicamentos sejam realizados de

forma lenta, visto que uma administração rápida pode resultar em graves efeitos

colaterais. Devem-se avaliar as condições do paciente para perceber se tolera a

droga, avaliar se a agulha está realmente na veia, se há retorno de sangue e,

principalmente verificar o tempo de permanência do cateter e ficar sempre alerta aos

efeitos colaterais tais como: anafilaxia, angústia respiratória, taquicardia, bradicardia

ou convulsões, ou ainda vômitos, náuseas, rubor, erupções cutânea, para interromper

a medicação e avisar aos médicos.

Em neonatologia algumas medicações são nefrotóxica, hepatotóxicas e

como o recém-nascido não tem estas funções bem desenvolvidas, elas podem ser

prescritas de uma forma diferenciada, principalmente os antibióticos, com efeito,

pós-dose, como é o caso dos aminoglicosídeos, onde o intervalo das doses podem

ser a cada 18, 24, 36, 48 e 72 horas.

Em estudo realizado para identificar as causa de erros na administração

de medicamentos em um hospital universitário, observou-se que as falhas humanas

ocorreram por falta de atenção, habilidade, conhecimento, interesse, zelo e a pressa

na realização da atividade (SILVA; CASSIANI, 2004).

No cotidiano dos enfermeiros faz-se necessário um aprofundamento

acerca das medicações utilizadas dentro do serviço, pois o processo de execução

cabe a equipe de enfermagem, que na maioria das vezes desconhece os prejuízos

causadas por alterações ocorridas nos aprazamentos. Um dos pontos importantes

diz respeito ao conhecimento limitado à cerca da farmacodinâmica e da

farmacocinética das medicações utilizadas dentro da unidade.

Tabela 10. Descrição dos sinais e sintomas que geraram a mudança no esquema de

antimicrobiano em uma unidade neonatal. Fortaleza-CE, jan./jun. 2006.

Esquemas de Antimicrobianos

Sinais e sintomas

E1 E3 ED ET EQ

Total

Hipotermia 1 - 3 4 - 8

Hipertermia - - 1 1 - 2

Apnéia - - 1 2 - 3

Bradicardia - - - 2 - 2

Hipoatividade 1 - 2 1 - 4

Plaquetopenia - - 5 - - 5

DR - - 5 - - 5

Pneumonia - - 3 1 - 4

Infecção cirúrgica - - 1 2 - 3

Hipotermia/apnéia - - 1 - - 1

Hipotermia/bradicardia 1 - 1 - 1 2

Hipertermia/apnéia - - 1 1 - 2

Apnéia/bradicardia - - - 1 - 1

Hiperglicemia/ hipoatividade - - 1 - - 1

Hiperglicemia/ plaquetopenia - 1 - - - 1

Hipoatividade/ plaquetopenia - 1 - - 1 2

Total 3 1 25 15 2 46

Na tabela acima a descrição dos sinais e sintomas de infecção que foram

indicadores para as mudança dos antibióticos foram a hipotermia em oito momentos,

seguidos de plaquetopenia em cinco momentos detectada através do exame de

sangue, e cinco episódios de desconforto respiratório.

Em nosso estudo utilizamos os sinais e sintomas clássicos para infecção

de corrente sanguínea no RN que são apnéia, hipotermia, hipertermia e bradicardia

os indicados pelo CDC e os sinais inespecíficos foram os apresentados pelos recém-

nascidos no momento de agravamento do quadro clínico que norteou a mudança do

antimicrobiano.

O monitoramento dos sinais e sintomas para infecção deve ser rigoroso,

pois as manifestações clínicas apresentadas pelo recém-nascido são inespecíficos,

retardando muitas vezes o diagnóstico. Cabe a equipe de enfermagem registrar

todas as alterações clínicas apresentadas pelo recém-nascido, pois a antecipação

na terapêutica pode minimizar as seqüelas a que o RN está sujeito decorrente do

processo infeccioso.

Os sinais clínicos observados podem aparecer de forma abrupta com

alterações hemodinâmicas, como hipotensão, colapso vascular, choque séptico e

morte ou, de uma forma mais lenta, com sintomas inespecíficos como hipoatividade,

letargia, desconforto respiratório, apnéia, bradicardia, instabilidade térmica

(hipotermia ou hipertermia), perfusão periférica ruim, cianose, pele marmórea,

icterícia precoce, resíduo gástrico, distensão abdominal, recusa alimentar, vômito,

hipoglicemia ou hiperglicemia (AVERY; FLETCHER; DONALD, 1999; MARCONDES,

2000; RUGOLO, 2000; KOLPEMAN, 2004).

Em um estudo realizado em quatro centros de referência nos Estados

Unidos em recém-nascido com quadro clínico sugestivo de sepse, os sintomas mais

encontrados foram hipertermia, icterícia, desconforto respiratório, hepatomegalia,

anorexia, letargia, vômito, cianose, apnéia, distensão abdominal, irritabilidade,

hipotermia e diarréia (BRITT et al., 1978). Em nossos dados os sinais e sintomas

são diversificados, dificultando o diagnóstico final.

Em recém-nascidos com hemocultura positiva para estafilococos durante

os episódios de infecção de corrente sanguínea os sinais e sintomas clínicos

detectados foram hiposaturação, hipotermia e hipertermia, apnéia e bradicardia,

distensão abdominal, diarréia, letargia e irritabilidade (HEALY et al., 2004).

A presença de vários sinais e sintomas dificulta muitas vezes o

diagnóstico precoce, pois existem outras patologias que apresentam os mesmo

sinais e sintomas de origem não infecciosa. A hipotermia e a hipertermia podem

ocorrer em função do controle inadequado da incubadora que deve ser ajustada de

acordo com o peso do recém-nascido, sendo uma ocorrência freqüente dentro da

unidade neonatal.

A apnéia em recém-nascido pré-termo é definida como uma pausa com

tempo superior acompanhado de bradicardia, cianose ou palidez, sendo difícil de

distinguir da sepse e das complicações relacionadas à imaturidade pulmonar, que

não são infecciosas. O neonato prematuro é mais propenso a fazer apnéia por ter o

centro de controle da respiração imaturo e não coordenado (FALCÃO, 1998). Os

episódios de bradicardia estão associados à queda de saturação de oxigênio. A

bradicardia é possivelmente uma resposta quimio-receptora periférica a hipoxemia

(TAEUSCH; AVERY, 2003).

A sepse é uma causa importante de trombocitopenia neonatal. Uma baixa

na contagem de plaquetas menor do que 150.000 pode ser um indício de infecção

nesta população. A leucometria periférica é o mais útil dos indicadores indiretos de

infecção bacteriana (AVERY; FLETCHER; DONALD, 1999). A contagem de

leucócitos é considerada anormal se está for <5.000 ou > 25.000, relação neutrófilos

imaturos/ neutrófilos totais maior ou igual a 0,2 e neutropenia importante com

contagem inferior a 1.000/mm

(SIMÕES, 2002; TAMEZ; SILVA, 2006).

Os microrganismos na corrente sanguínea informam liberam endotoxinas

em níveis baixos, causando reação inflamatória e pirogênica, e em níveis elevados

leva à ocorrência de choque endotóxico irreversível e falência de múltiplos órgãos.

A presença de toxinas bacterianas ou produtos da parede celular bacteriana provoca

a liberação, principalmente do fator de necrose tumoral (TNF), interleucina 6 (Il-6) e

interleucina 1 (Il-1). A Il-1 tem efeito pirogênico, ativa as prostaglandinas E2 no

hipotálamo, que eleva o centro térmico, causando vasoconstrição periférica e

contração muscular, provocando a febre. O TNF e outros mediadores aumentam a

permeabilidade vascular, produzindo rupturas capilares difusas, reduzindo o tono

vascular que leva um desequilíbrio entre a perfusão e o aumento das necessidades

metabólicas teciduais. A hipotermia pode ser o início do colapso circulatório e a

hipertermia é uma resposta aguda à infecção, estimulada pelo TFN e principalmente

pela Il-1. A hipertermia é um sinal clínico de alerta para a presença de bacteremia

(WARDLE, 1986; MIURA, 1997; HERNÁNDEZ et al., 2003)

Tabela 11. Descrição das alterações clinicas apresentadas de acordo com o

esquema de antimicrobiano utilizado por recém-nascidos internados

em uma unidade neonatal.

Fortaleza-CE, jan./jun. 2006.

Antimicrobiano

Alterações clinicas

E1 E2 E3 ED ET EQ

Total

Renal - - - - - 1 1

Hepática - - - - - - -

Exantema 1 - - - - - 1

Extravasamento - - - 1 - - 2

Flebite - - 2 2 - 4

Renal/ hepática - - - 1 - - 1

Extravasamento e infiltração - - - 1 - 1

Sem alteração clínica 33 6 2 29 14 1 85

Na tabela acima podemos perceber pelos resultados que as alterações

mais detectadas estão relacionadas ao sistema tegumentar e vascular. Foram

detectadas nove alterações relacionadas ao uso dos antimicrobianos. Destas as

flebites foram as mais freqüentes com quatro ocorrências, seguidas de dois

extravasamentos com perda de tecido e uma infiltração e extravasamento

simultâneo. Em relação aos esquemas de antimicrobianos o esquema duplo que

consiste na associação de ampicilina e amicacina mais oxacilina e cefepime foram

os mais freqüentes seguidos do esquema triplo que é acrescido de vancomicina e

meropenem.

A detecção das alterações clínicas em RNs são difíceis de serem

percebidas, pois requer conhecimento, observação e monitorização continuam para

se possa fazer um julgamento clínico diante uma intercorrência.

Para avaliação da função renal e hepática nos recém-nascidos em

antibioticoterapia, faz-se necessário a utilização dos exames laboratoriais e

observação clínica durante o exame físico. O controle dos líquidos infundidos e

eliminados deve ser rigoroso, afim de que se possa mensurar a diurese horária.

Uma das dificuldades de relacionar a alteração hepática com os

antibióticos no prematuro, é o fato deste apresentar hiperbilirrubnemia nos primeiros

dias de vida, sendo que na maioria das vezes é fisiológica. A icterícia patológica

ocorre de uma forma mais abrupta e se manifesta até 48 horas de vida. O

tratamento é feito com fototerapia a fim de evitar os efeitos tóxicos sobre o sistema

nervoso central (ALVES FILHO; TRINDADE, 2005).

As flebites ocorreram em recém-nascidos fazendo uso do segundo ou

terceiro esquema, seguidos de ocorrências de infiltração e extravasamento que

levou a lesão dérmica importante. Convém lembrar que cada lesão ocorrida na pele

do RN é uma porta de entrada para os microorganismos, expondo a mais um risco

de infecção hospitalar.

No recém-nascido a rede venosa além de pouco visível é delicada,

apresenta fragilidade capilar maior, tornando mais propensa as complicações

associadas a terapia endovenosa.

A pele do prematuro com idade gestacional menor do que 32 semanas,

encontra-se imatura com sua função de barreira ineficiente. Outro aspecto

importante diz respeito ao pH da pele que deve ser ácido para proteger contra

infecção. No RN a termo após o nascimento o pH é de 6,3 com declínio para 4,9 em

quatro dias, enquanto no prematuro o pH médio é de 6,7 ao nascer e de 5,0

somente no oitavo dia de vida (HARADA; RÊGO, 2005).

Com as novas tecnologias em cateteres centrais de inserção periférica

(PICC), a terapia intravenosa tem se tornada mais segura para a infusão de fluídos e

antimicrobianos no período neonatal.

No recém-nascido as vias de depuração de fármacos hepática e renal são

limitadas, principalmente no prematuro. A depuração do fármaco se desenvolve de

um modo variável no primeiro ano de vida e podem ser influenciadas pela indução

de enzimas de metabolização. No momento atual ainda não foram determinados os

padrões de desenvolvimento exatos para maioria das isoformas do citocromo P450.

Para a CYP1A2, tem se observado uma depuração metabólica muito lenta para

alguns compostos no primeiro ano de vida tais como a teofilina e anticonvulsivantes

(GOODMAN; GILMAN, 2003).

A falência renal aguda em recém-nascidos tem uma incidência de 5 a

24% no período pós-neonatal e tem como causa hipóxia isquêmica e injúria tissular

resultante de substâncias tóxicas, tais como as associações de antibióticos com

aminoglicosídeos e antiinflamatórios não esteróides indicados para o tratamento do

fechamento do canal arterial (ANDREOLI, 2004).

Os efeitos indesejáveis apresentados pelas penicilinas consistem em

reações de hipersensibilidade causadas pelos produtos de degradação que se

combinam com o hospedeiro, tornando-se antigênicos. As erupções cutâneas e

febre são as ocorrências mais descritas na literatura (RANG et al., 2004). Em nosso

estudo a presença de exantema dérmico ocorreu após a administração de

ampicilina.

O uso de fármacos ototóxicos em recém-nascidos de alto risco quando

administrados em conjunto levam a perda auditiva neurosensorial, sendo amicacina

e cefotaxima (OR 5,35) cefotaxima e furosemida (OR 7,02) ceftazidima e

vancomincina (OR 9,12) (CÂMARA, 2005).

A detecção de complicações só é possível se houver monitorização antes,

durante após a administração dos medicamentos. Para que isso ocorra à equipe de

enfermagem, que é responsável pelo procedimento deve ter conhecimento para

relatar tal fato. No entanto, os que temos no nosso cotidiano são auxiliares e

técnicos de enfermagem administrando medicamentos sob a supervisão do

enfermeiro.

A monitorização das complicações é uns processos complexos, que deve

ser realizada por enfermeiro, pois envolve a monitorização dos sinais vitais com

checagem da pressão arterial, pulso, freqüência respiratória e cardíaca, a checagem

do ritmo cardíaco ao monitor para detecção de arritmias, a presença de

manifestações clínicas como erupções cutâneas e edema de glote (MANIAS;

AITKEN, 2004).

O processo que envolve administração de medicamentos é complexo e

requer a participação do enfermeiro na sua prática clínica, pois durante a sua

formação estes conteúdos são repassados, cabendo ao profissional o

aprofundamento dentro da sua área específica.

6 REFLEXÕES/CONCLUSÕES

O estudo realizado em 94 recém-nascidos internados na UTIN nos

permite considerar que:

O nascimento de recém-nascidos do sexo feminino ocorreu em maior

proporção que o masculino, sendo que os RNs prematuros com peso menor do que

1.499g foram mais freqüentes. A faixa de idade gestacional mais freqüente foi de 32-

37s, o que sugere maior risco em virtude da imaturidade dos órgãos e sistemas do

neonato. Quanto ao índice do Apgar, observamos que no primeiro e quinto minuto

que a faixa mais presente foi entre 7-10. Estes dados nos mostram que a assistência

prestada em sala de parto foi satisfatória para uma clientela de risco. Ressaltamos

que em situação de urgência este índice muitas vezes não registrado, pois as

manobras de reanimação neonatal, devem ser iniciadas 30 segundos após o

nascimento. A prematuridade e a síndrome do desconforto respiratório ocorreu em

uma grande parcela dos RNs. Este fato está relacionado com o tipo de gestante

atendida na instituição, que é um dos serviços de referência para gestação de alto

risco. Em relação ao destino dos neonatos obtivemos um percentual satisfatório de

alta hospitalar.

A indicação do antimicrobiano ocorreu em recém-nascidos cujas mães

apresentarem aminiorrex prematura durante o trabalho de parto, sendo está variável

significante no estudo. Dos antibióticos que compõem o primeiro esquema foram os

mais utilizados amicacina e ampicilina. Esta associação ainda é uma opção

terapêutica com resposta satisfatória nos RNs. Nas hemoculturas positivas os

agentes mais freqüentes foram os gram-negativos com destaque para o

Enterobacter que foi identificado em quatro hemoculturas. Os gram-positivos neste

estudo, não foram os agentes mais prevalentes.

Em relação à associação dos antimicrobianos nos recém-nascidos com a

idade gestacional, nos menores de 37 semanas destacamos o uso da oxacilina,

cefepime e meropenem que apresentaram associação estatística significante para o

número de alterações ocorridas no aprazamento e o tempo de uso do antibiótico.

Dentre as alterações ocorridas no aprazamento destacamos as mudanças

de horário como as mais freqüentes em todos os esquemas de antimicrobianos

durante a terapêutica. O primeiro esquema que é ampicilina e amicacina sofreu um

maior número de alterações, seguido do esquema duplo que consiste em amicacina

e ampicilina mais oxacilina e cefepime. Ressaltamos que estes esquemas

terapêuticos foram os mais utilizados.

Em relação aos sinais e sintomas qua nortearam a mudança dos

antimicrobianos nos recém-nascidos a hipotermia ocorreu em oito momentos,

seguidos de hipoatividade e plaquetopenia em cinco momentos. As alterações

clínicas detectadas foram às flebites em quatro ocasiões, seguido de

extravasamento em dois momentos. A vigilância rigorosa durante a administração

dos medicamentos é um dos aspectos importantes da assistência de enfermagem,

pois, quanto mais rápido for detectada a alteração, melhor será o prognóstico do RN.

O conhecimento a cerca das questões que envolvem a farmacologia

clínica no período neonatal é um fator diferencial no cuidado prestado, pois os

recém-nascidos que se encontram dentro das UTIN são em sua maioria prematuros,

com risco ou portadores de infecção que necessitam de antimicrobianos durante o

período de internamento. Estes são susceptíveis as alterações relacionadas à dose,

ao intervalo de administração, a via e as próprias condições de maturação do

sistema renal que é responsável pela excreção e o sistema hepático que faz

metabolização dos medicamentos administrados.

O enfermeiro dentro da UTIN tem um papel importante no planejamento

da administração dos antimicrobianos, pois a terapêutica adequada vai contribuir

para o restabelecimento do recém-nascido, minimizando o risco de complicações

relacionados com pequena dosagem ou superdosagem das substancias

administradas.

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APÊNDICES

100

APÊNDICE A – INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS

1.IDENTIFICAÇÃO

1.1Nº de registro no estudo RG-

1.2 Nº do prontuário PRON -

1.3 Data do Nascimento - V1.NAS-

1.4 Data da internação- INT-

1.5 Destino – data / /

(1) Alta (2) óbito (3) transferência

V2. DES –

1.6 Tempo de permanência V3. PER

1.7 Sexo (1) masculino (2) feminino V4. SEXO -

1.8 Idade gestacional (semanas) - V5.IG -

1.9 Tipo de Parto- (1) Normal (2) Cesárea V6.PAR-

1.10 Apgar 1’__________5’_________ V7.APG- 1’5’

1.11 Peso (gramas) V8.PESO-

1.12 Diagnóstico V9. DIA

2. Indicação do antimicrobiano

(2.1) aminiorrex (2.2) corioamionite (2.3) asfixia perinatal (2.4)

alteração clínica (2.5) alteração laboratorial

V.10

3. Motivo da alteração do horário V11MOT.

(1) faltando na unidade

(2) faltando na fármacia

( 3) reajuste de dose

(4) reajuste para o horário padrão

(5) outros

4. Antimicrobianos V12 ATB

1º ESQUEMA

Amicacina (1) sim (2) não V12.ATB

Número de doses-

Horário inicial -

Alterações no horário - V13.ALTER -

Duração do tratamento -

Amplacilina (1) sim (2) não

Número de doses-

Horário inicial -

Alterações no horário - V13. ALT

Duração do tratamento -

2º ESQUEMA V.12 ATB

Oxacilina (1) sim (2) não

Número de doses-

Horário inicial -

Alterações no horário - V13. ALTER -

Duração do tratamento -

101

Cefepime (1) sim (2) não

Número de doses-

Horário inicial -

Alterações no horário - V13.ALTER -

Duração do tratamento -

3º ESQUEMA V.12 ATB

Cefepime - (1) sim (2) não

Número de doses-

Horário inicial -

Alterações no horário - V.13ALTER -

Duração do tratamento -

Vancomicina (1) sim (2) não

Número de doses-

Horário inicial -

Alterações no horário - ALTER -

Duração do tratamento -

4º ESQUEMA V14 ATB

Vancomicina (1) sim (2) não

Número de doses-

Horário inicial -

Alterações no horário - V. 15 ALT.

Duração do tratamento -

Imipenem (1) sim (2) não V16. ATB

Número de doses-

Horário inicial -

Alterações no horário - V.17 ALT.

Duração do tratamento -

Outros V.18

Número de doses-

Horário inicial -

Alterações no horário - V19 ALTER -

Duração do tratamento -

5. Sinais e sintomas de infecção da corrente sanguínea V20.ICS

Hipotermia (1) sim (2) não

Hipertermia ( 1) sim (2) não

Apnéia (1) sim (2)

Bradicardia (1) Sim (2) não

6. Complicações relacionadas aos antimicrobianos V21 COM

Insuficiência renal

Hepatite

Exantema

Flebite química

102

OUTROS

7. HEMOCULTURAS V22 HEM

(1) negativa

(2) positiva V23 HEM

(2.1) staphilococus aureus

(2.3)stapilococus coagulase negativo

(2.4) staphilococus epidermides

(2.5) klebsiela

(2.6) Pseudomonas

(2.7) acinetobacter

(2.8) serratia

(2.9) enterobacter

103

APÊNDICE B – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO

I – Identificação do examinado:

Rn de

Responsável Legal -

RG:

ENDEREÇO:

TELEFONE:

II – Dados sobre a pesquisa:

1. Título:Aprazamento de antimicrobianos: atuação do enfermeiro

2. Pesquisador Responsável: Edna Maria Camelo Chaves

3. Ocupação do pesquisador responsável: Enfermeira

4. Avaliação de risco da pesquisa: SEM RISCO

Objetivo da pesquisa: Verificar se as alterações ocorridas no aprazamento dos

antimicrobianos durante a terapêutica contribuem para as complicações clínicas.

III – Explicação sobre a pesquisa:

1. Instrumento de coleta de dados:

Protocolo de avaliação (APÊNDICE A), elaborado pelas pesquisadoras. Será

avaliado os prontuários para detecção das alterações no aprazamento dos

antibióticos, bem como as complicações que podem advir desta alteração.

2. Risco e desconforto aos pacientes:

A presente pesquisa, em quaisquer de suas fases, não representa risco ou danos às

dimensões física, psíquica, moral, intelectual, social, cultural ou espiritual dos

sujeitos pesquisados, da instituição ou de qualquer indivíduo relacionado aos

sujeitos da pesquisa.

104

3. Benefícios que poderão ser obtidos

Todos os dados significativos obtidos na pesquisa serão revertidos em informações

visando aprofundar conhecimentos acerca da terapia medicamentosa para o recém-

nascido.

IV – Garantias aos examinados:

1. Acesso a qualquer tempo às informações sobre procedimentos, benefícios

relacionados á pesquisa, inclusive para dirimir eventuais dúvidas.

2. Liberdade para retirar seu consentimento a qualquer momento e deixar de

participar do estudo, sem que isso lhe tragar qualquer prejuízo.

3. Salvaguarda da confidencial idade, sigilo e privacidade.

Em qualquer etapa de estudo, você terá acesso ao responsável pela pesquisa para

esclarecimentos de eventuais dúvidas. O meu nome é Edna Maria Camelo Chaves,

residente a rua Belos Portos, 425, Passaré. Telefone – 32950345. A orientadora é

a professora Drª Silvânia Maria Mendes Vasconcelos.

V. Consentimento PÓS-ESCLARECIDO:

Declaro que após ter sido convenientemente esclarecido pelo examinador

e ter entendido o que me foi explicado, concordo em participar do presente protocolo

de pesquisa.

Fortaleza, ________, de ________________________ de 2005.

______________________________________

Assinatura do responsável legal

_____________________________________

Assinatura do examinador

Declaro ainda, que fui informado do objetivo e da metodologia da referida

pesquisa e que assim autorizo o pleno acesso da pesquisa.

105

Para fins de coleta de dados. Fui informado que os

106

ANEXOS

107

ANEXO A – OFÍCIO DE SOLICITAÇÃO PARA ENTRADA NO CAMPO DE

PESQUISA

108

ANEXO B – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA

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