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Paulo César de Jesus Dias
AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA DA
BIOCOMPATIBILIDADE DO POLÍMERO DE
MAMONA NO DORSO NASAL DE MACACOS
PREGO (Cebus apella)
Tese apresentada ao curso de Pós-Graduação
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo para obtenção do título de
Doutor em Medicina.
São Paulo
2007
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Paulo César de Jesus Dias
AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA DA
BIOCOMPATIBILIDADE DO POLÍMERO DE
MAMONA NO DORSO NASAL DE
MACACOS PREGO (Cebus apella)
Dissertação apresentada ao curso de Pós-
Graduação da Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de São Paulo para obtenção do
título de Doutor em Medicina.
Área de concentração : Otorrinolaringologia
Orientador : Prof. Dr. Lídio Granato
Co-Orientadora : Prof
a
. Dr
a
. Lizeti Toledo de
Oliveira Ramalho
São Paulo
2007
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FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Dias, Paulo César de Jesus
Avaliação histológica da biocompatibilidade do polímero
de mamona no dorso nasal de mamacos prego (Cebus
apella)./ Paulo César de Jesus Dias. São Paulo, 2007.
Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo – Curso de pós-graduação em
Medicina.
Área de Concentração: Otorrinolaringologia
Orientador: Lídio Granato
Co-Orientador: Lizeti Toledo de Oliveira Ramalho
1. Polímeros 2. Materiais biocompatíveis
3.Osso nasal 4.Nariz 5.Cebus apella 6. Animais
BC-FCMSCSP/07-2007
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Aos meus pais, Nilton e Clotilde, por todo amor, carinho e
todas as oportunidades que tão generosamente me
ofereceram.
À minha esposa, Alessandra, que em todos os momentos
está ao meu lado, compartilhando as minhas angústias, os
meus receios e as minhas incertezas.
À minha querida filha Helena fonte da mais pura alegria.
A Agustinha (in memorian) lembro com carinho
praticamente todos os dias.
A
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À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e a Irmandade
da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, por conceder-me a oportunidade de
realização do Curso de Pós-Graduação;
Ao Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo, área de concentração em Otorrinolaringologia;
À Faculdade de Odontologia do Campus de Araçatuba e Faculdade de
Odontologia do Campus de Araraquara – UNESP, pelas condições oferecidas para o
desenvolvimento deste trabalho;
À Universidade de Várzea Grande – UNIVAG e a Faculdade de Medicina da
Santa Casa de São Paulo pela concessão da bolsa de estudos que auxiliou a
realização do presente estudo;
Ao Prof. Dr. José Américo de Oliveira da Disciplina de Anatomia da
Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP por sua generosidade e
ensinamentos e conselhos. Não sei como retribuir tamanho carinho e atenção, muito
obrigado;
Ao Prof. Dr. Lídio Granato, pela amizade, estímulo e orientação sempre
solícita durante a realização deste trabalho e pela forma carinhosa e compreensiva
nos momentos em que mais precisei de apoio;
A Profa. Lizetti Toledo de Oliveira Ramalho pela hospitalidade e
prontamente receptiva que proporcionou estudo histológico para o desenvolvimento
desse trabalho, pelos conselhos e pela segurança e integridade em todos os momentos
durante a realização do trabalho;
Ao Prof. Dr. Marcus Vinicius Martins Collares, um exemplo ético e
profissional a ser seguido, agradeço pela oportunidade da minha vida na Cirurgia
Craniofacial, suas orientações sempre oportunas e importantes na elaboração do
trabalho e sua amizade sincera e honesta, obrigado;
À Profa. Luise da Universidade do Rio Grande do Sul, uma pessoa amável e
extremamente receptiva que participou ativamente na avaliação dos resultados, sua
opinião foi muito importante para o desenvolvimento desse trabalho. Obrigado pela
amizade e carinho;
Ao Prof. Dr. Miguel Madeira da Disciplina de Anatomia da Universidade de
Várzea Grande, colega e amigo, por ser o primeiro a me impulsionar neste
empreendimento. Que este trabalho simbolize a minha profunda gratidão pelo seu tão
importante apoio e estímulo constante na minha formação ética e humana;
Ao Prof. Dr. Roberto Barbeiro pelo apoio irrestrito e sempre receptivo
durante a elaboração do presente trabalho, exemplo de integridade e ética, me apoiou
de todas as maneiras com incentivos proporcionando uma grande satisfação
principalmente pela sua amizade;
A Hermes Pretel, amigo recente, jovem com maturidade exemplar que soube
contribuir regularmente para a realização do presente estudo, não tenho palavras ou
gestos para expressar a minha gratidão;
A Adalberto Novaes, pela amizade carinho e parceria durante esses anos;
A Prof
a
. Dione pela revisão e formatação do presente trabalho;
Aos funcionários do Departamento de Morfologia da Faculdade de
Odontologia de Araçatuba – UNESP: Junqueira, obrigado pelo carinho e atenção
dispensado, sempre atento e disposto a ajudar; Claudia, meus agradecimentos por
você ser o que é atenciosa e sempre prestativa em todas as ocasiões em que precisei;
Aos funcionários do Departamento de Morfologia da Faculdade de
Odontologia de Araraquara – UNESP: Pedrinho, obrigado pelo carinho e atenção
dispensada ;
Aos funcionários da Pós-Graduação Sonia, Sadia, obrigado pela generosa
atenção dispensada assim como pelo enorme desprendimento para elaboração dessa
pesquisa;
.......aos animais
Sem eles esse trabalho não teria sido realizado
.....A todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para a realização deste
trabalho, os meus sinceros agradecimentos.
ABREVIATURAS
SIDA = Síndrome de Imunodeficiência adquirida
ANVISA = Agência Nacional de Vigilância Sanitária
BMP = proteína morfogenética do osso
cm = centímetro
Fig. = figura
0
C = graus centígrados
HE = hematoxilina eosina
kg = quilograma
Kv = quilovat
M1= macaco 1
M2 = macaco 2
M3= macaco3
M4= macaco 4
m/s= metros por segundo
mA = milíampere
mm= milímetro
mg = miligrama
ml = mililitros
PS = picro sirius
% = por cento
PO = pós operatório
POI = pós operatório imediato
TM = tricrômico de Masson
UNESP = Universidade Estadual Paulista
UI = unidade internacional
N
0
= número
X = vezes (aumento)
Índice
1.INTRODUÇÃO......................................................................08
Introdução
__________________________________________________________________________
9
AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA DA BIOCOMPATIBILIDADE DO POLÍMERO DA
MAMONA NO DORSO NASAL DE MACACOS PREGO (CEBUS APELLA)
1Introdução
As lesões do tecido ósseo podem ser causadas por fatores congênitos ou adquiridos.
Entre os fatores adquiridos devemos destacar os traumas mecânicos, e as lesões iatrogênicas e
aquelas decorrentes de doenças infecto-contagiosas como a hanseníase e a leishmaniose, que
são endêmicas nas regiões norte e centro-oeste. Essas afecções podem cursar com
deformidade nasal grave e repercussão severa tanto estética como funcional. A deformidade
nasal, além da seqüela física, envolve sobretudo o aspecto psicossocial do indivíduo, pois o
nariz sendo um órgão situado anteriormente e no centro da face, não há como ocultar o
defeito. O tratamento cirúrgico nesses casos requer reconstruções complexas, e muitas vezes a
utilização de biomateriais. As tentativas de repor ou reconstruir estruturas lesadas do corpo
humano têm sido feitos há séculos. Há evidências de que os egípcios utilizavam placas de
bronze para reconstruir ossos dos crânios, esses relatos datam de 3000 a.C. (Mitre, 1997).
Durante muito tempo, a utilização desses materiais decorreu de maneira empírica e
esperava-se apenas que o material fosse biologicamente inerte e que sua resistência mecânica
fosse adequada para a finalidade proposta, seja a recuperação ou a reconstrução do órgão.
Muitas vezes, a necessidade de compreender plenamente as propriedades do material, o
porquê e como funciona é suplantada pela urgência da resolução do problema. Os enxertos
para a recuperação dos defeitos ósseos apresentam uma história similar e os aspectos
biológicos importantes do osso autógeno só foram descobertos na segunda metade do século
XX, como, por exemplo, a proteína morfogenética do osso. Portanto, mesmo desconhecendo
o mecanismo de ação, os resultados clínicos obtidos ainda são considerados excelentes
(Citardi, Friedman, 1994).
Introdução
__________________________________________________________________________
10
Entretanto, mesmo existindo um material com características biológicas próximas do
ideal por não causar reações adversas locais ou sistêmicas como rejeição, encapsulamento e
inflamação, o tratamento do defeito ósseo não permaneceu estático (Delacure, 1994). Os
avanços das ciências de materiais e dos estudos de biologia do tecido ósseo foram cruciais
para a observação e controle da resposta biológica do organismo a um implante. Aspectos da
estrutura química do material também podem ser alterados para se obter respostas biológicas
previsíveis como a adição de sítios de ligação (Cook, 1997) ou a combinação de diferentes
moléculas em uma única estrutura que podem favorecer a migração celular e/ ou a adesão de
fatores de crescimento (Park et al., 2000).
Segundo a Agência Nacional de Saúde (ANVISA- 2005), os biomateriais são
materiais sintéticos ou naturais utilizados para melhorar, aumentar ou substituir, parcial ou
integralmente, tecidos e órgãos. Entre os vários biomateriais, a poliuretana derivada do óleo
de mamona apresenta uma fórmula molecular com aspectos favoráveis de processabilidade,
flexibilidade de formulação, ausência de emissão de vapores tóxicos, bom poder de adesão,
não libera radicais tóxicos quando implantada e tem baixo custo (Ignácio et al., 1997) e não
foram observadas reações tóxicas nos rins, fígado ou baço, confirmando, desta maneira, a
ausência de toxicidade sistêmica (Ohara et al., 1995).
Os implantes da resina poliuretana da mamona, com diferentes tamanhos e formas,
têm-se mostrado biocompatíveis em condições experimentais diversas: intra-ósseo e intra-
articular em coelhos (Silva et al., 1997; Cavalieri, 2000), e na câmara anterior do olho de
camundongos (Vilarinho et al., 1996).
Na avaliação do polímero de mamona em macacos (Cebus apella), o material
mostrou-se biocompatível quando aplicado diretamente sobre o mento (Suguimoto 1997) e na
parede anterior do seio maxilar (Garcia Junior 2000). O emprego do polímero de mamona nas
reconstruções de grandes falhas ósseas decorrentes da ressecção de tumores benignos
Introdução
__________________________________________________________________________
11
agressivos e tumores malignos foi considerado uma alternativa viável e apresenta como
vantagens: disponibilidade, baixo custo, ausência de risco de transmissão de doenças, ser
biocompatível e osteointegrável (Souza et al., 2002).
Contudo, apesar de resultados favoráveis e por vezes controversos, conforme o
modelo animal e a metodologia empregada, estudos referentes ao emprego do polímero de
mamona, avaliando a reação tecidual no dorso nasal, ainda não foram realizados.
Considerando os aspectos expostos, julgou-se pertinente o estudo experimental com
objetivo de avaliar histologicamente a biocompatibilidade do implante do polímero derivado
da mamona em animais que apresentem as características morfológicas do nariz as mais
próximas possíveis com a raça humana.
Revisão da literatura
______________________________________________________________________
12
1.1 Revisão da literatura
1.1.1 O tecido ósseo
A matriz óssea é constituída de uma porção orgânica e uma inorgânica. A porção orgânica
está formada principalmente por colágeno do tipo I que corresponde a 95% do total, e o restante é
composto por proteínas não colágenas e proteoglicanas. A matriz inorgânica é constituída por
sais de cálcio e fosfato na forma de cristais de hidroxiapatita. Protegendo externamente o osso,
existe uma fina camada de tecido conjuntivo com grande potencial osteogênico, denominado
periósteo e, internamente, o equivalente é chamado de endósteo (Junqueira & Carneiro, 1999).
O tecido ósseo constitui a maior reserva de cálcio do organismo, apresenta grande capacidade
de remodelação, renovando-se constantemente para responder às necessidades metabólicas do
corpo e manutenção da estabilidade da calcemia. Macroscopicamente, há duas formas de osso: o
cortical ou compacto e o esponjoso também chamado de medular. O osso cortical confere
resistência e proteção e é encontrado nas diáfises de ossos longos e na superfície externa de ossos
chatos. O osso esponjoso atua nas funções metabólicas, delimita espaços entre as trabéculas que
são preenchidas por medula óssea vermelha, onde há produção ativa de células sangüíneas a
partir de células mesenquimais ou, com o envelhecimento, por medula óssea amarela (Gartner &
Hiatt, 2003).
Células do tecido ósseo
O tecido ósseo é composto por quatro tipos de células:
Células osteoprogenitoras: localizadas no periósteo, no endósteo e revestindo os canais de
Havers. Essas células são derivadas do mesênquima e apresentam potencial em se diferenciar nos
osteoblastos; quando privadas de oxigênio e nutrientes, diferenciam-se em células condrogênicas
Revisão da literatura
______________________________________________________________________
13
(Junqueira & Carneiro, 1999).
Os osteócitos são células ósseas maduras encontradas na matriz óssea, derivadas dos
osteoblastos e estão aprisionadas em lacunas dentro da matriz óssea calcificada. Apresentam
função de manutenção do tecido ósseo, pois têm prolongamentos citoplasmáticos unidos por
junções comunicantes, formando um complexo necessário à manutenção e vitalidade da matriz
(Junqueira & Carneiro, 1999).
Os osteoblastos, advindos de células progenitoras, são responsáveis pela síntese e secreção da
matriz orgânica incluindo fibras colágenas e proteínas não colagenosas, como sialoproteínas
ósseas, osteopontina, osteonectina, osteocalcina, proteoglicanas e produzem a enzima fosfatase
alcalina, possibilitando a mineralização da matriz óssea. Localizam-se na superfície do tecido
ósseo; quando inativos, são denominados de células de revestimento (Gartner & Hiatt, 2003).
Os osteoclastos são células móveis, gigantes e multinucleadas responsáveis pela reabsorção
do tecido ósseo. Os osteoclastos derivam dos monócitos do sangue circulante (Gartner & Hiatt,
2003).
Tipos de tecido ósseo
Histologicamente, existem dois tipos de tecido ósseo: o osso primário, embrionário, imaturo,
isotrópico ou osteóide e o osso secundário, maduro, anisotrópico ou lamelar. Os dois tipos
possuem as mesmas células, porém apresentam diferentes orientações das fibrilas de colágeno
quando analisados sob microscopia de luz polarizada.
O osso primário é o primeiro tecido ósseo a se formar durante o desenvolvimento fetal, e
durante a reparação óssea. Possui, proporcionalmente, grande número de osteócitos, dispostos
irregularmente nas trabéculas ósseas neoformadas. As fibras colágenas apresentam-se sem
organização definida e o teor mineral é menor que no osso secundário. O tecido ósseo secundário
Revisão da literatura
______________________________________________________________________
14
substitui gradativamente o tecido ósseo primário pela deposição gradual de fibras colágenas,
modelando a forma trabecular do osso primário em lamelas dispostas paralelamente umas às
outras, formando ângulos retos que definem pequenos espaços medulares, o chamado osso
esponjoso. Quando as fibras colágenas encontram-se dispostas em camadas concêntricas em
torno de capilares sanguíneos e nervos, denominamos de canal de Havers (Junqueira, Carneiro,
1999).
A remodelação óssea
A grande capacidade de reparo do tecido ósseo pode ser didaticamente demonstrada na
ocorrência de fratura em que observamos inicialmente a formação de um coágulo pela
hemorragia local provocada pela lesão do periósteo e vasos sangüíneos. Há destruição da matriz e
morte das células ósseas. O coágulo, os restos celulares e a matriz são reabsorvidos e um tecido
conjuntivo começa a proliferar principalmente através de células do periósteo (Pascon, 2001).
Segundo Leonel (2003), o remodelamento ósseo se caracteriza por ser um processo cíclico
e de longa duração que ocorre principalmente por intermédio dos osteoblastos realizando
aposição óssea, e com os osteoclastos, responsáveis pela reabsorção óssea. O resultado da
atividade celular é uma escavação acompanhada de liberação óssea, na qual os produtos de
degradação do tecido são incorporados pelos capilares sangüíneos, preservando a massa e a
arquitetura óssea. Neste tecido inicia-se a formação óssea, principalmente onde observamos a
presença de cartilagem que é substituída por tecido ósseo, formando os calos ósseos, constituídos
de osso imaturo e desordenado e que une provisoriamente as porções do osso fraturado. Este calo
é posteriormente reabsorvido e remodelado, por reabsorção e aposição. O tecido ósseo secundário
substitui o tecido ósseo primário pela deposição gradual de fibras colágenas de maneira a
modelar em lamelas e em camadas concêntricas (Gartner & Hiatt, 2003).
Revisão da literatura
______________________________________________________________________
15
1.1.2 Os biomateriais
De acordo com Carvalho et al., (1997), os biomateriais utilizados para substituir o tecido
ósseo atuam por três mecanismos diferentes: osteogênese, osteocondução e osteoindução. Na
osteogênese, observamos que o material é capaz de formar osso diretamente a partir de
osteoblastos provenientes da área doadora; o osteocondutor preenche o local da lesão e conduz o
desenvolvimento de novo tecido ósseo através da sua matriz de suporte, podendo ser englobado
pelo tecido de reparo e fazendo parte do osso neoformado, além de ser reabsorvido
simultaneamente por tecido ósseo. Podemos citar o colágeno, a hidroxiapatita e o sulfato de
cálcio. O material com capacidade osteoindutora auxilia a reparação da lesão, induzindo a
formação de novo tecido ósseo por mecanismo em que células mesenquimais se diferenciam em
osteoblastos. O autor cita como exemplos de materiais osteoindutores o osso autógeno, a matriz
orgânica do osso humano ou bovino e os fatores de crescimento.
Guastaldi (2004) relata que o desenvolvimento tecnológico possibilitou a incorporação em
pesquisas de materiais sintéticos desenvolvidos para uso em área da saúde com a finalidade de
substituir a matéria viva cuja função foi perdida. Segundo o autor, o biomaterial constitui
qualquer substância sintética ou natural que pode ser utilizada como tratamento para substituição
total ou parcial de qualquer tecido ou órgão do organismo. O biomaterial ideal teria que ser
biocompatível com o tecido, não carcinogênico ou pirogênico, atóxico, além de apresentar
estabilidade química, resistência mecânica e elástica adequada e de baixo custo.
Segundo a Agência Nacional de Saúde (ANVISA, 2005), uma das definições correntes
diz que biomateriais são materiais sintéticos ou naturais, sólido, ou, às vezes líquidos, utilizados
em dispositivos médicos. São enquadrados como biomateriais: próteses, lentes, enxertos,
cateteres, tubos de circulação extra-corpórea e arcabouços empregados na engenharia de tecidos.
Revisão da literatura
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16
a) Materiais autólogos
Collawn et al. (1997) avaliaram o acompanhamento de dez anos, utilizando enxerto de
cartilagem para aumento do nariz em que as áreas doadoras foram o septo nasal, orelha e a
cartilagem costal, sendo os locais de recepção a ponta (41%), o dorso (31%) e a columela (17%).
A taxa de complicações em que foi necessária uma segunda intervenção foi de 17%. A avaliação
das complicações revelou a deformidade do enxerto relacionado freqüentemente à cartilagem
costal, e nos primeiros quatro anos foi verificado um caso com infecção, não ocorrendo nenhum
caso de reabsorção do enxerto.
Mitre (1997), procurou avaliar diferentes tipos de enxertos autólogos e homólogos
empregados em rinoplastias reconstrutivas e estéticas. A revisão da literatura compreendeu o
período entre 1951 a 1997, com análise critica e comparativa. O autor relatou que não existe um
único enxerto ideal para todas as aplicações nasais, devendo-se escolher o tipo de enxerto
necessário para cada situação específica.Observou que os enxertos cartilaginosos são mais
adequados para emprego na ponta, narina e válvula nasal, enquanto os enxertos ósseos são mais
adequados para emprego no dorso e pirâmide nasal óssea.
Cardenas & Guerreiro (1999) afirma que a cartilagem do septo nasal apresenta na sua
estrutura grande quantidade de fibras colágenas distribuídas regular e homogeneamente,
superfície plana e configuração longa, sendo ideal para enxertos com função de suporte e
preenchimento.
Celik & Tuncer (2000) publicaram os resultados obtidos de dezesseis reconstruções
nasais com aumento do dorso, empregando enxertos compostos de osso craniano e cartilagem
auricular. Em oito pacientes havia deformidades pós-rinoplastias, no entanto somente em três
pacientes foi necessária uma revisão cirúrgica. Os autores argumentaram que a idéia desta técnica
Revisão da literatura
______________________________________________________________________
17
vem dos princípios da reconstrução anatômica, em que a parte óssea do nariz é reconstruída com
osso e a parte cartilaginosa com material semelhante. Para esses autores, tanto com a finalidade
estética ou funcional, o uso dos materiais aloplásticos tem sido abandonado devido à alta
incidência de complicações. Os materiais autólogos, tais como osso ilíaco, cartilagem costal,
cartilagem auricular, têm apresentado taxas de reabsorção não previsíveis, enquanto que os
enxertos obtidos dos ossos da calvária teriam baixa tendência à reabsorção, bem como a
morbidade do sítio doador é pequena.
Para Adamson (2000), a remoção das cartilagens septal e da orelha são tecnicamente
fáceis e apresentam uma baixa morbidade da área doadora, porém a quantidade de enxerto é
limitada. As cartilagens contribuem basicamente para duas funções: uma de volume para
preenchimento e outra como estrutura de suporte quando necessário. O autor assinala que os
enxertos aloplásticos deverão ser utilizados somente para preenchimento e, devido às taxas de
extrusão, é inaceitável serem usados como estruturas de suporte. Há poucas dúvidas que a
cartilagem autóloga é o implante preferível para a ponta nasal, e geralmente a quantidade exigida
para o procedimento é prontamente disponível. O autor conclui que, em relação ao dorso nasal
que requer um substancial aumento, pode obter-se um bom resultado estético com a cartilagem
auricular que, apesar da mínima morbidade na área doadora, pode evoluir com irregularidade no
dorso nasal e, com a utilização da cartilagem costal, pode ocorrer deformidade a longo prazo.
Porter (2000) definiu a cartilagem autóloga como o material padrão para enxertos nasais.
Enumerou as seguintes razões: 1) baixa taxa de rejeição ou infecção; 2)baixa taxa de reabsorção
ou extrusão, se a cartilagem não for amassada; 3) pequena morbidade no sítio doador; 4) fácil
manuseio e a maioria das formas desejadas podem ser alcançadas; 5) fácil obtenção e
considerável quantidade pode ser obtida do septo nasal ou da concha auricular; se não suficiente,
a cartilagem costal pode fornecer uma grande quantidade; 6) não provocar sensação de “corpo
Revisão da literatura
______________________________________________________________________
18
estranho”, quando posicionada na estrutura nasal.
Segundo Toriumi (2000), a cartilagem autóloga permanece até hoje o material de escolha
para as rinoplastias, sendo este material conhecido por não induzir à resposta imune e ter baixas
taxas de infecção e extrusão.
Patrocínio & Patrocínio (2001), relataram que o
enxerto autólogo de gordura foi
abandonada em virtude da alta taxa de absorção em torno de 50% após seis meses. Segundo
esses autores o osso da costela não é considerado um bom enxerto, pela tendência á absorção e
fratura. O enxerto autólogo do osso da tíbia oferece uma maior quantidade de material.O enxerto
ósseo deverá permanecer aderente ao osso nasal e imóvel projetando a ponta nasal. O enxerto
deve ser fixado no osso próprio do nariz com fio de aço, parafuso ou micro placas de titânio.
Pode-se observar que a metade inferior do nariz é rígida, podendo fraturar ou luxar com
conseqüente protusão e provocar um aspecto artificial ao nariz. A retirada do osso causa
morbidade adicional como a cicatriz na área doadora, dor e dificuldade para a deambulação e
prolongando o tempo de hospitalização.
Pereira et al. (2001) apresentaram os resultados histopatológicos de enxertos de mucosa
da concha nasal, posicionados sob a pele da cabeça em onze ratos da raça Wistar. Após dezesseis
semanas, não encontraram vestígio da mucosa implantada sob a pele nos onze casos estudados.
Os autores inferiram que a mucosa nasal serve de guia para que a cicatrização se processe de
forma uniforme, evitando que a epiderme sofra retração em regiões onde o dorso nasal apresenta
pequenas irregularidades. Eles também apresentaram cinco casos cirúrgicos em humanos, em que
foi utilizada a mucosa da concha nasal inferior e/ou o osso conchal como enxerto para o dorso
nasal, com bons resultados estético-funcionais, com menor tempo cirúrgico. O tempo médio de
seguimento dos pacientes foi de dois anos.
Chuan et al. (2006) acompanharam cinqüenta pacientes submetidos à rinoplastia aberta e
Revisão da literatura
______________________________________________________________________
19
utilizaram cartilagem costal autóloga para correção de nariz em sela ou complicações após
implante de silicone. Os autores observaram um caso de infecção e um caso que evoluiu com
visível tortuosidade do ensien-9.83692(d)6.71441(m)-131.195(en-9.83692(d-8.31476( )-243.435(e)12.245(m)-3.27019( )-1.63509( )-121.195(e)1.96668(n)-3.71441(t)1.96512(c)12.245(ç)-8a3.27019( )m)7.369(m)-131.195(eq3.71441(_u-13.9945.984.96512( -3.71441( )-163331448a3.27019( ))-131.195(e6.56547( )-1.27019( ))-3.71441(s)8.6462(ç)1.96262(õ)-)-3.71441(u)-3.71441(g1.63509(i)0.442969()1.96512(s)-1.61.195(e6.56547( ))6.71441(m)-3.71441(u6.5.5517(a)-3.71441()-3.71441(u-1.61.195(ep1.96512(n)6.56144)6.56547(o)-3.71441(-1.61.195(e-3.71441(a)1.96512(r)-6.2367(a)-11.9162( -1.61.195(ep13.71441(o)-3.7157c)1.96262(o))1.965127a)1.96262(p)1.96262(o)120.076419)-1.2701127a3.71441(i)0.5.984.(p)-3.71441(e120.076(q)-3.71412(l6.56547( ))6.71441(m)6.56547(n)h.96512( )-150.916(d-1.48517ã)1c1.96512( )-120.076(ua)1.96512(n)6.71441(m)-148517ã)1-3.71441(12.245(ç)-8)-3.71441(s)8.64479(i)6.561443765478)1.96512( )-24.27019( ))-3.71441()-3.71441(3765478)-8.31476(ç)3765478)6.56547(g)6)-3.71441()-3.71)-243.435(a)1.96512(u)1.965127a12.245(ç)-8sçço f-3.71441()-3.71441(o)-1476(ã)1sõ_a-13.9945.143.96512( )6.56547(o)-3.71441()6.56547(ó)-3.48517ã
Revisão da literatura
______________________________________________________________________
20
homólogo. Concluem que os enxertos de cartilagem homóloga sofrem uma maior reabsorção
quando comparados aos enxertos autólogos. Os autores revisaram alguns fatos importantes como
um
dos primeiros relatos da utilização de enxertos heterólogos, relatados por Gibson e Davis
(1953) proveniente da cartilagem de esterno de boi, mas que apresentava uma grande taxa de
absorção.
Nordstrom et al. (1993) descreveram a dura-máter e a fáscia do músculo temporal como
alternativas utilizadas para ocultar mínimas irregularidades do dorso nasal. Os autores advertem
que estudos clínicos deverão ser realizados para definir os benefícios e limitações da dura-máter
humana irradiada nas rinoplastias.
Livesey et al. (1995) relatam que o aloderme é a derme congelada e desidratada com
preservação da estrutura protéica derme humana após remoção da epiderme e elementos
celulares. As amostras da pele são analisadas para excluir contaminação bacteriana ou fúngica.
Os estudos sugerem que o aloderme não induz à reação inflamatória ou à resposta alérgica e
oferece uma matriz para crescimento tecidual. Segundo os autores, as indicações para a utilização
do aloderme incluem aumento ou irregularidade do dorso nasal, colapso da cartilagem lateral
inferior, deformidade em “V” invertido ou para camuflar quando usada sobre enxerto autógeno.
Gryskiewicz et al. (2001) avaliaram os resultados da utilização do aloderme para a
correção de deformidades do contorno nasal em 58 pacientes. Os primeiros vinte pacientes,
acompanhados por mais de 24 meses, em 45% dos casos apresentaram absorção parcial que
ocorreu com o implante no dorso; nenhum paciente desenvolveu infecção. Os autores concluíram
que as vantagens do aloderme, como enxerto para o nariz, são a fácil manipulação e mínima
morbidade, mas que não servem como suporte para a ponta nasal e que a absorção, mesmo
parcial, é notada principalmente no dorso de pacientes com pele fina além do alto custo do
material.
Revisão da literatura
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Vilar-Sancho, Molina (2000) relataram um caso de paciente que foi submetida à cirurgia
nasal, em que foi necessária a colocação de enxerto de cartilagem autóloga e homóloga. Após um
ano, a paciente foi reoperada por ptose da ponta nasal, sendo que os enxertos columelares
homólogos que estavam insuficientes foram extraídos e substituídos por um enxerto homólogo.
Os dois fragmentos removidos foram analisados histologicamente, e ambos foram classificados
como tecido cartilaginoso maduro, com difuso arranjo de condrócitos e sem alterações
quantitativas ou qualitativas significativas. A substância fundamental foi considerada
homogênea, sem alterações degenerativas ou depósitos cálcicos. Isto demonstra idêntica
viabilidade e durabilidade de ambas as cartilagens septais, autóloga e homóloga, implantadas no
mesmo procedimento cirúrgico. Os autores relatam que os enxertos cartilaginosos septais
homólogos, quando implantados em leitos com suficiente suprimento sangüíneo e proteção, não
são reabsorvidos; por estas razões, a cartilagem septal homóloga é a mais adequada fonte de
enxertos, naqueles casos em que não há suficiente material autólogo; sendo mantidas em solução
salina com penicilina, em temperatura entre 0 a -4
0
C por quatro a cinco semanas, e pelo fato de a
cartilagem ser um tecido avascular, sem antigenicidade, não podem ser rejeitadas pelo receptor.
Provavelmente a única objeção ao uso de cartilagens homólogas é a possibilidade de
transmisssão de hepatite ou AIDS.
Para Calixto (2001), os enxertos homólogos e heterólogos, apesar diminuídos
consideralmente os riscos de transmissão de infecção e de ativação do sistema imunológico do
hospedeiro pelos processos de liofilização e congelamento, ainda apresentam a desvantagem dos
altos custos dos bancos de ossos.
Clark & Cook (2002) selecionaram dezoito pacientes que apresentaram extrusão de
material sintético após cirurgia nasal e foram tratados com enxerto de cartilagem costal
homógena irradiada. Na análise dos pacientes, dez deles tinham como implante o silicone, seis o
Revisão da literatura
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politetrafluoretileno e dois apresentaram extrusão do supramid
®
, que é um derivado do poliéster.
Os autores relataram que não ocorreu nenhum caso de extrusão ou infecção com a utilização do
enxerto homólogo de cartilagem costal irradiada e em um caso foi notado tortuosidade visível do
enxerto após seis meses da cirurgia. Como conclusão, reconheceram que a reconstrução imediata
apresenta resultado satisfatório a longo prazo, evitando uma contratura cicatricial na pele quando
se opta pela remoção do implante com reconstrução após três a seis meses com cartilagem
autóloga ou homóloga.
c) Materiais Aloplásticos
Patrocínio (1985) revisou alguns fatos importantes da história da cirurgia reconstrutiva da
face. Segundo o autor, a cirurgia reconstrutiva nasal foi inicialmente descrita nos livros sagrados
da Índia, os Vedas que datam do século 7 a.C. Nos primórdios do desenvolvimento da rinoplastia
o principal objetivo era restaurar a integridade cutânea. Para manter a via aérea as narinas eram
abertas com tiras de borrachas ocas. Quanto ao interesse sobre o comportamento biológico da
cartilagem enxertada, este não começou antes da década de 1930.
Segundo Staffel & Shockley (1995), quando o aumento da estrutura nasal é necessária
como parte de uma rinoplastia, o cirurgião tem um grande número de opções para escolha do
material. Os enxertos nasais são geralmente posicionados mais superficialmente do que os
implantes em outras partes do corpo, e estão, dessa forma, sujeitos a se tornarem visíveis com o
passar do tempo, com o adelgaçamento da pele que os recobre. Implantes sintéticos têm sido
utilizados por numerosos autores para aumento e refinamento nasal. Historicamente, uma ampla
variedade de substâncias tem sido empregada. Na prática, os mais aplicados são o polietileno, o
silicone e o politetrafluoretileno, havendo significativos problemas com a biocompatibilidade
destes materiais, sendo uma alternativa inferior à cartilagem autóloga. No entanto, eles são de uso
Revisão da literatura
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potencial quando há quantidade insuficiente de cartilagem disponível para o cirurgião. A
cartilagem homóloga tem provado ser um bom implante, porém há risco potencial de transmissão
de viroses. Materiais autólogos têm várias vantagens sobre os aloplásticos, pois não induzem à
resposta imunológica. Para os autores, a cartilagem autóloga é considerada a melhor opção, o
padrão ouro, pelo qual os demais materiais devem ser julgados.
Para Deva et al. (1998), os materiais aloplásticos têm a vantagem de estarem prontamente
disponíveis e muitas vezes de fácil manipulação, não proporcionando morbidade para a área
doadora.
Fanous et al. (2002) citaram que recentemente diferentes tipos de materiais são utilizados
em rinoplastias como os politetrafluoroetilenos, sendo o mais comum o Gore-Tex®, os silicones,
tais como o Silastic®, o polietileno, como o Medpor® e Plastipore® e o poliéster, como o
Dacron®, Mersilene® e Supramid®.
Raghavan et al. (2004) relatam que a hidroxiapatita, assim como a cerâmica, apesar de
serem biocompatíveis, são inadequados para o nariz devido à fragilidade desses materiais. Para
os autores, os metais, como o titânio, têm sido usados amplamente como suporte para o
esqueleto, mas, por causa da sua rigidez, tornam-se inadequados para a reconstrução nasal. A
história revela que, desde o século XVI, uma ampla variedade de materiais foram utilizados
como implantes para o nariz; nesta lista podemos citar o ouro e a prata, o marfim, a porcelana, o
aço, o ferro, o alumínio, a platina, a injeção de parafina e a borracha.
• O Silicone
Segundo Wheeler et al. (1982), os implantes rígidos de silicone utilizados no período de
1950 a 1960 podem ter causado micros traumas na área receptora, resultando altas taxas de
infecção e extrusão.
Revisão da literatura
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Adams (1987) relata que entre as principais complicações está a infecção, sendo o
stafilococcus aureus o principal patógeno.
Lawson et al. (1996) relataram três casos de complicações após utilização de silicone para
suporte columelar no acompanhamento de 100 pacientes. Em dois casos ocorreu extrusão e foi
secundário a trauma; outro paciente desenvolveu infecção após vários meses do procedimento
cirúrgico. Esses autores concluíram algumas vantagens com o uso de implante na columela, entre
os quais a baixa taxa de extrusão do material implantado, a capacidade de moldar e avaliar o
efeito imediato na projeção da ponta nasal sem desequilíbrio das cartilagens, o mínimo trauma a
tecidos vizinhos e a facilidade de remoção do material quando este procedimento for necessário,
além do fato de não haver um procedimento cirúrgico adicional para obtenção de enxertos o que
pode resultar em maior morbidade.
Deva et al. (1998) realizaram uma avaliação retrospectiva de 422 pacientes do sudeste da
Ásia e observaram 9,7% de complicações que resultaram na remoção do implante e, em metade
dos casos, as complicações apareceram nos primeiros trinta dias. Os resultados de 63% dos
pacientes que foram acompanhados demonstraram que 15,8% estavam insatisfeitos com os
resultados. Os autores concluíram que seu uso não é recomendável, devido ao alto percentual de
complicações e de pacientes insatisfeitos com o resultado final da cirurgia.
Vuyk & Adamsom (1998) relataram que o silicone são quimicamente inertes e não
porosos, não permitindo crescimento tecidual na intimidade do material e por causa da ausência
de porosidade, podem levar no mínimo dois meses para a formação de uma fina cápsula fibrosa
em torno do implante. Este fato possibilita a migração e extrusão do implante. Os autores
acreditam que as baixas taxas de complicações na população asiática poderiam ser devido
principalmente à maior espessura do tecido subcutâneo no nariz em comparação com a raça
caucasiana. O implante do silicone para o aumento do dorso nasal geralmente tem bons
Revisão da literatura
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resultados, entretanto o seu uso como suporte na columela não é confiável.
Segundo Graham et al. (2001), a extrusão geralmente aparece na ponta nasal por causa da
tentativa de sua elevação quando utilizado como suporte para a columela. Para os autores, o
silicone tem sido abandonado por conta das altas taxas de complicações que variam de 4% a
36%.
Segundo Erlich & Parhiscar (2003), o implante de silicone no dorso nasal pode ser usado
efetivamente tanto na rinoplastia primária como na rinoplastia, nas deformidades iatrogênica,
resultando em nariz em sela assim como deficiência congênita ou traumática do dorso nasal e não
é recomendável nos casos em que a deformidade em sela seja devido ao comprometimento
vascular, como é observado em doenças do colágeno ou abuso de cocaína. A utilização de
implante de silicone em nariz que previamente tenha sido submetido à injeção de parafina ou
óleo é contra-indicado, pois é quase certa a extrusão.
Raghavan et al. (2004) descreveram sete casos em que ocorreram migração e reação do
tipo corpo estranho após a utilização de silicone. Os autores relatam complicações até dezenove
anos depois da cirurgia. Em todos os casos, a deformidade nasal foi corrigida cirurgicamente
sendo utilizado a cartilagem autóloga, porém as mudanças da pele associadas ao implante
aloplástico permaneceram após um seguimento de três anos.
• O Politetrafluoretileno
Neel (1983) utilizou coelhos como modelo animal para observar a resposta ao implante
do politetrafluoretileno no subcutâneo e constatou que após doze meses havia poucos histiócitos
e células gigantes no local do implante o que denota uma discreta inflamação crônica e reação do
tipo corpo estranho. Observou ainda que o material é facilmente removido quando necessário.
Revisão da literatura
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Owsley & Tayler (1983) não constataram nenhuma infecção, reação de corpo estranho,
extrusão ou migração com implante nasal com o politetrafluoretileno em 106 pacientes no
período de cinco anos de seguimento.
Segundo Conrad & Gillman (1998), os relatos com uso de politetrafluoretileno têm sido
mais favoráveis, porém há uma taxa de infecção de aproximadamente de 2% a 3%. Os autores
afirmam que as complicações, e em particular as infecções, parecem ocorrer mais freqüentemente
em pacientes submetidos a revisões do que em rinoplastia primária; este fato pode ser decorrente
de alterações do suprimento vascular e linfático secundário ao processo cicatricial prévio. O
outro fator importante de extrusão seria a espessura do enxerto. É provável que implantes
maiores e espessos, quando colocados no dorso nasal, poderiam resultar no aumento do número
de complicações.
Godin et al. (1999) avaliaram retrospectivamente 309 pacientes submetidos a rinoplastia
com utilização do politetrafluoretileno para aumento no período de dez anos. Em dez casos
(3,2%) foi observada infecção, sendo necessário a remoção do implante. Os autores constataram
que a diferença de complicações entre o grupo de pacientes submetidos à rinoplastia primária
(1,2%) e revisão de rinoplastia (5,4%) foi estatisticamente significativa e concluíram que o
politetrafluoretileno por mais de dez anos mostrou-se permanente e efetivo como material de
implante na rinoplastia. O resultado cosmético foi satisfatório e nenhum dos 299 pacientes
tinham qualquer queixa relacionada à posição, pois o material pode ser moldado para obter uma
aparência natural. A utilização do politetrafluoretileno inclui procedimentos para suavizar
pequenos defeitos de tecidos moles, na mentoplastia, para aumento na região do zigoma , reparo
orbital, auriculoplastia, e nas rinoplastias.
Herbst (1999) relatou o primeiro caso de extrusão de implante de politetrafluoretileno
após 18 meses da rinoplastia em um paciente de 74 anos. Nesse caso, o paciente tinha história de
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múltiplas cirurgias anteriores no nariz. O autor descreve o material como um polímero de
carbono ligado ao flúor.
Caracterizado por estrutura com microporos, com tamanhos variando de
10 a 30 micrômetros, permite aderência ao tecido adjacente para prevenir a migração do implante
e, ao mesmo tempo, possibilita fácil remoção quando necessário.
Lohuis et al. (2001) avaliaram 66 pacientes no período de 3 a 72 meses e não observaram
nenhum tipo de complicação nos pacientes submetidos à rinoplastia primária ou de revisão. Em
um paciente, o implante do politetrafluoretileno foi substituído por pericôndrio e cartilagem
auricular por causa do excessivo aumento observado no dorso nasal.Os autores chamam a
atenção que mais estudos são necessários para determinar o sucesso e a morbidade a longo
prazo, e os implantes deverão ser utilizados como alternativa e nunca substituindo os enxertos de
cartilagem autóloga para o aumento do dorso nasal.
Chun & Park (2006) avaliaram as alterações morfológicas e histológicas do
politetrafluoretileno (gore-tex
®
) implantados no dorso de coelhos. Os autores relataram que no
período de um, três, seis e doze meses ocorreram diminuição nas taxas de espessura, largura e
altura do implante em 16,7%, 7,5%, 3,5% respectivamente. Na avaliação histológica,foi
observado crescimento tecidual para dentro do implante, mas o grau de reação de corpo estranho
e a deposição de colágeno variaram de animal para animal e não tinham relação com a duração
do experimento. Os autores concluem que o politetrafluoretileno é um material biocompatível e
seguro para rinoplastia, mas a redução de seu volume ao longo do tempo deverá ser considerada
na cirurgia.
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• O Mersilene®
Segundo Vuyk & Adamsom (1998), o Mersilene® é uma fibra de poliéster quimicamente
inerte que pode ser suturada e moldada com relativa facilidade, resultando numa aparência
natural e estável, mas não serve como estrutura de suporte. Segundo os autores, Mersilene® tem
sido utilizado no dorso nasal com taxas de infecções de 4% e necessitando remoção em 2% dos
casos. Devido à intensa proliferação de fibroblasto, a remoção total após a fase inicial de
cicatrização pode ser extremamente difícil e até impossível, representando um potencial e
significativo problema até vários anos após a cirurgia.
• Dacron®
Mass et al. (1988) descreveram o Dacron® como uma malha compacta não absorvível de
poliéster, e a sua estrutura permite uma mínima reação tecidual e manutenção da sua posição,
sem deslocamento quando inserido no leito cirúrgico. Este implante pode ser manuseado,
moldado facilmente, não se fragmentando na sua manipulação e, pela sua natureza maleável,
dificilmente pode ser percebida na palpação ou inspeção visual até vários anos após a cirurgia. O
implante de Dacron® tem sido utilizado extensivamente na cirurgia cardiovascular com
excelentes resultados de acompanhamento a longo prazo.
Fanous et al. (2002) analisaram os resultados de 136 pacientes submetidos à rinoplastia
com a utilização de Dacron® e concluíram que a mais significante complicação foi infecção e
que ocorreu em nove pacientes (6,6%). A remoção dos implantes foi realizada sem nenhuma
dificuldade. Os autores relataram ainda como maior vantagem o aspecto natural detectado no
exame visual e na palpação. Os dados de complicações observados estão de acordo com os
descritos na literatura de 4% a 9% e incluem inflamação e infecção que podem ocorrer após
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vários anos da cirurgia, principalmente seguidos de trauma facial. Em comparação com o
silicone, este material apresenta uma consistência firme, com a tendência de sensação de corpo
estranho sob a pele; a ausência de poros e a superfície lisa contribuem para o deslocamento e
mau posicionamento do implante no pós-operatório. O Gore-tex®, apesar de ser poroso, tem a
tendência de deslizar, causando possível deslocamento, e a sua coloração pode tornar-se visível
externamente, principalmente em paciente de pele fina.
Para Romo et al. (2003), os implantes do tipo Dacron® não têm tendência à torção ou
reabsorção e é improvável que sofram deslocamento do leito receptor e é um pouco poroso o que
permite incorporação tecidual, favorecendo a estabilidade do material.
• O Polietileno poroso de alta densidade
Segundo Romo et al. (2003), o polietileno poroso de alta densidade é formado por cadeias de
hidrocarbonetos alifáticos de polietileno. Esta substância foi desenvolvida em 1970, e é um
material inerte, não sofre encapsulamento, não é reabsorvido ou degradado e pode ser fixado,
monstrando estabilidade por longos períodos e ainda não são observados efeitos sistêmicos ou
citotóxicos. O polietileno poroso de alta densidade apresenta poros com 160 a 368 micrômetros,
permitindo penetração tecidual na intimidade do biomaterial. O crescimento fibrovascular
favorecido pelo adequado tamanho dos poros permite uma estabilidade do implante no leito
cirúrgico. Os autores referem taxa de complicações como infecção em aproximadamente 3% a
4% dos casos.
Para Sagoo & Olver (2004), o polietileno poroso é indicado principalmente para o reparo
de defeito craniano, reconstrução de deformidades faciais, para reconstrução da orelha e órbita,
como prótese orbital, e para correção de retração da pálpebra inferior.
Cenzi et al. (2005) realizaram estudo retrospectivo das complicações de 285 implantes de
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polietileno poroso colocados em 187 pacientes e observaram taxas de complicações de 6,31%. A
principal causa de insucesso foi a exposição do implante seguido de infecção. Os autores relatam
que a utilização desses implantes para reconstrução nasal pode ser perfeitamente bem sucedida,
porém infecções são possíveis porque o enxerto geralmente é inserido em rinoplastia secundária,
onde encontramos tecido cicatricial e uma fina cobertura de tecido mole. A dor persistente, a
parestesia e a exposição do implante são outras complicações observadas.
• Materiais Injetáveis para a Reconstrução Nasal
Bioplastique®
Segundo Ersek et al. (1997), o Bioplastique® é uma mistura de polímeros de baixo peso
molecular; o polivinilpirrolidona com partículas que variam entre 100 a 600 micrômetros de
diâmetro; portanto, pequenas para serem palpáveis e grandes para serem fagocitadas pelos
macrófagos. O processo de encapsulamento das partículas por tecido fibroso ameniza a
contratura cicatricial. O gel de polivinilpirrolidona mantém um espaço entre as partículas e, uma
vez injetado, é rapidamente disperso no local e substituído por fibrina que mantém as partículas
no lugar enquanto a área em volta torna-se organizada por fibroblastos e colágeno. Alguns
centros independentes continuam avaliando este material e em geral com resultados favoráveis.
Os autores revisaram 127 casos e notaram que, em oito casos, foi necessário a remoção do
implante, devido à hiper-correção do defeito e, em dois casos, com suspeita de infecção.
Constataram ainda que estas complicações ocorreram porque o material foi colocado muito
superficialmente, sendo, portanto, palpados.
Polimetilmetacrilato
Lemberle et al. (1991), relatam que o polimetilmetacrilato foi sintetizado em 1902 por um
químico alemão (Röhn) e patenteado em 1928 como Plexiglass
®
. Os autores realizaram um
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experimento na pele de ratos com o polimetilmetacrilato e observaram após sete meses uma
reação tecidual leve formada por uma cápsula fibrosa ao redor de cada esfera. Células gigantes
do tipo corpo estranho foram raras, não ocorrendo fagocitose das microesferas.
Lemberle et al. (1995), descrevem o Artecoll
®
como uma suspensão de microesferas de
polimetilmetacrilato em uma solução de colágeno bovino. O uso desse material tornou-se popular
com a finalidade de rejuvenescimento facial, pois atenua as rugas, aumenta o volume tecidual,
melhorando o contorno facial.
Silva & Curi (2004), descreveram um caso de cegueira após infiltração na região da
glabela com polimetilmetacrilato, provavelmente causada pela injeção muito próxima a ramos da
artéria oftálmica que levou à embolia do vaso. Os autores consideram uma complicação rara,
porém, extremamente grave pelo fato de muitos cirurgiões e pacientes considerarem como um
procedimento inócuo e isento de riscos.
Kubota & Hirose (2005), relataram outro caso de perda permanente da visão após injeção
do polimetilmetacrilato no dorso nasal. Os autores revelam que a perda da visão foi resultado de
uma neuropatia isquêmica causada do efeito tóxico direto do polimetilmetacrilato injetado
inadvertidamente dentro da artéria dorsal do nariz que são ramos da artéria oftálmica.
Silicone
Lee et al. (2006), relatam que entre as principais razões para a utilização do silicone
injetável seria os efeitos imediatos obtidos com o procedimento e o baixo custo. Os autores
revelam que várias complicações podem ser observadas como a descoloração e necrose da pele,
telangectasia, infecção, edema e hipersensibilidade, granuloma do tipo corpo estranho e
deformidade da face.
Revisão da literatura
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Segundo Mass & Shan (1988), existem uma ampla variedade de materiais utilizados nas
rinoplastias, no entanto, em relação aos materiais sintéticos há uma busca continua do produto
considerado ideal. A possibilidade de se obter respostas biológicas previsíveis pela manipulação
da estrutura química com a combinação de diferentes moléculas em uma estrutura podendo
favorecer a migração celular e adesão de fatores de crescimento é um aspecto positivo a ser
considerado (Park et al., 2000). O material ideal ainda não existe (Mitre., 1997), no entanto,
quando há disponibilidade de um produto sintético, com aspectos favoráveis de processabilidade
e flexibilidade de formulação e baixo custo e resultado de pesquisa nacional como é o polímero
de mamona, tal produto constitui a razão de várias pesquisas com a finalidade de avaliar a sua
utilização como biomaterial (Ignácio et al., 1997).
O polímero da mamona
Costa & Schall (1993) estudaram o emprego do polímero em próteses urológicas, e os
resultados, no seguimento de 27 pacientes submetidos à orquiectomia bilateral por câncer
avançado de próstata no período de nove meses, indicaram que não houve infecção, reação tipo
corpo estranho, cápsula fibrótica significativa, quebra da prótese ou extrusão. Os autores referem
que a progressão de uma cápsula fibrótica pode demorar mais de um ano para evoluir, portanto
são necessários no mínimo dois anos para se ter uma avaliação mais acurada e uma casuística
maior para que o estudo estatístico das complicações seja satisfatório.
Ignácio (1995), em sua dissertação de mestrado sobre a utilização do polímero de
mamona no preenchimento de falhas ósseas em coelhos, observou que as radiografias realizadas
no pós-operatório imediato serviram para v444224(ai)-3.71441( )-29-171.47544(e)12tes su oraãseavreavs poaç1(o)6.56547(,-37.8368(p)6.56547(t)0.444224(i)0.444224(o)-3.71441( )-171.478()6.56547(o)-3.71441f)4.04319(o)-3.71441319(a)1.96511.96512(ãn)-3.71441(t)0.444224(i)-9.8356f1.96262(7(a)12.2425ge)1.96512( )-48.1167rre( )250]TJç
Revisão da literatura
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remanescentes ósseos. No grupo controle, na área de interesse observou radiotransparência total
nas imagens convencionais pós-operatórias imediatas e, após dezesseis semanas, havia
continuidade morfológica entre o osso e o cimento sem reação periosteal e sem linhas
radiotransparentes
nas interfaces cimento-osso.
Ohara et al. (1995) implantaram polímero de mamona intra-ósseo e intra-articular na pata
traseira de coelhos e relataram que, após a implantação do polímero de mamona intra-ósseo e
intra-articular, não observaram reações tóxicas nos rins, fígado ou baço, confirmando, desta
maneira, a ausência de toxicidade sistêmica.
Vilarinho et al. (1996) verificaram que a resina da poliuretana derivada da mamona foi
bem tolerada quando implantada na câmara anterior do olho de camundongo, desencadeando
reação inflamatória inicial, que diminui com o passar do tempo.
Carvalho et al. (1997) implantaram grânulos de poliuretana de mamona em alvéolo
dental de ratos e observaram a osteointegração progressiva, sem reações inflamatórias ou de
corpo estranho.
Azevedo & Freire (1997) utilizaram membranas derivadas do polímero de mamona,
associadas a enxertos ósseos autógenos, ao redor de implantes ósseos integrados, em três
pacientes. Não houve sinais de inflamação do tecido gengival que recobria as membranas. Os
autores constataram que o polímero da mamona apresenta requisitos básicos para uma membrana
na regeneração óssea guiada como a biocompatibilidade, a facilidade de moldar e apresentar uma
resistência para permanecer no local passivamente, formando um espaço entre a membrana e a
lesão, permitindo assim a regeneração da área tratada.
Costa et al. (1997) avaliaram a biocompatibilidade do polímero de poliuretana derivado
do óleo da mamona em estudo comparativo com cimento de óxido de zinco e eugenol. Para o
estudo, implantaram tubos de polietileno contendo o polímero de mamona e cimento de óxido de
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zinco e eugenol no tecido conjuntivo subcutâneo de vinte ratos avaliados em períodos de 7, 15,
30 e 60 dias. A avaliação histológica demonstrou que, nos primeiros 15 dias, o polímero de
mamona promoveu uma moderada reação inflamatória com predomínio de células
mononucleares, e estes eventos foram menos relevantes para o óxido de zinco e eugenol. As
análises posteriores mostraram um tecido fibroso denso que envolvia o tubo de polietileno, sendo
que, para os dois materiais, o tecido conjuntivo adjacente apresentava características histológicas
de normalidade. Os autores concluem que dentro das condições experimentais, ambos materiais
testados apresentam biocompatibilidade aceitável.
Ignácio et al. (1997) relataram que o óleo de rícino contém em sua composição 81% a
96% de triglicerídeos do ácido ricinoleico e estruturalmente é um poliéster com três moléculas do
ácido 12-hidroxioleico. Segundo os autores, a poliuretana derivada do óleo de mamona apresenta
uma fórmula molecular com certa compatibilidade com os tecidos vivos e aspectos favoráveis de
processabilidade, flexibilidade de formulação, ausência de emissão de vapores tóxicos, bom
poder de adesão, não libera radicais tóxicos quando implantada e tem baixo custo.
Kharmadayan (1997) estudou a interface entre osso-pino do polímero derivado do óleo
da mamona com e sem carbonato de cálcio em tíbia de coelho. Foram utilizados grupos de 1, 30,
60, 120, 180 e 360 dias de pós-operatório, utilizando-se microscopia de luz e eletrônica de
varredura para avaliação histológica. Nos grupos de 180 e 360 dias de pós-operatório, houve uma
formação de fibras colágenas de disposição ordenada. Os aspectos histológicos mostraram a
presença de um tecido conjuntivo denso, constituindo a interface osso e pino. O implante de
poliuretana da mamona foi acompanhado de uma neoformação óssea bem evidente, na porção
próxima à superfície; além disso, os dados obtidos revelaram diferenças apenas de aspectos
estruturais decorrentes da reparação tecidual nas fases examinadas mais intensas, no grupo de
360 dias de pós-operatório e com pinos com carbonato de cálcio.
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Silva et al. (1997) estudaram o comportamento do tecido ósseo ao implante de polímero
de mamona em 12 coelhos submetidos a defeito ósseo no rádio. Os autores descreveram que a
fase imediata pós-cirúrgica do reparo normalmente não pode ser detectada nas radiografias,
sendo que, nas fases de neoformação e remodelacão óssea, observa-se intensificação gradual da
radiopacidade na área do defeito, mas as interpretações do início da osteogênese são subjetivas e
sem padrão objetivo de medidas precisas.
Suguimoto (1997) avaliou histologicamente a reação do tecido ósseo, na presença do
implante de polímero da mamona em macacos (Cebus apella). No experimento foram utilizados
oito macacos que receberam, sobre o mento, implantes pré-confeccionados, autoclavados e
fixados com parafusos de titânio. Quatro implantes apresentaram somente uma perfuração central
utilizada para fixação, e os outros quatro, aproximadamente doze perfurações, além da central.
Os autores concluíram que o polímero da mamona é biocompatível e que não induziu a
neoformação óssea nas áreas marginais e no seu interior.
Puricelli et al. (1999) analisaram o comportamento do polímero de mamona implantado
no leito sub-periosteal em ângulo da mandíbula em ratos. Os autores observaram estabilidade do
implante, ausência significativa de reação inflamatória, formação de cápsula fibrosa
circunjacente ao implante e neoformação óssea.
Cavalieri (2000) realizou um estudo das respostas teciduais em defeitos ósseos
confeccionados nas tíbias de coelhos, após implantação de polímero de mamona, cimento ósseo e
resina acrílica. O autor concluiu que os três materiais foram bem tolerados pelos tecidos dos
hospedeiros e relataram que o polímero da mamona permitiu o crescimento de tecido conjuntivo
osteogênico no interior dos seus poros e fendas, bem como se incorporou ao tecido ósseo,
promovendo a sua estabilidade no local de implantação.
Garcia Junior (2000) apresentou um estudo comparativo entre os implantes de polietileno
Revisão da literatura
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poroso (Medpor®), polímero da mamona e matriz óssea bovina. O experimento foi realizado em
oito macacos (Cebus apella) e teve como finalidade avaliar o processo de reparo ósseo em
defeitos cirúrgicos realizados na parede anterior do seio maxilar. Após 145 dias de implantação,
foram feitas as análises histológicas e histométricas, sendo observado melhor comportamento
histomorfológico da matriz óssea bovina, seguida do polietileno poroso de alta densidade
(Medpor®) e do polímero da mamona que respondeu com intensa fibrose e moderado infiltrado
inflamatório crônico tardio.
Calixto (2001) testou a biocompatibilidade do enxerto floculado de resina de mamona,
após a extração dental em ratos divididos em dois grupos, em que o alvéolo foi parcialmente
preenchido e o material mostrou-se biocompatível e capaz de certo grau de osseointegração
direta. A presença do material não suscitou uma resposta inflamatória persistente, mas, em todos
os períodos experimentais, notou-se a ocorrência de uma quantidade discreta de células gigantes
tipo corpo estranho.A análise histométrica do terço apical do alvéolo dos ratos implantados
comprovou um atraso da ordem de 13% a 20% na neoformação óssea reparacional em
comparação com o grupo controle.
Jacques (2001) realizou um estudo comparativo entre o enxerto ósseo autógeno e a
poliuretana de mamona em coelhos submetidos a defeito padrão condilar femoral, implantando
enxerto ósseo autógeno em um dos lados e poliuretana de mamona no outro, de forma aleatória.
Na análise macroscópica, em 100% dos enxertos autógenos houve a presença de cicatrização
cortical, enquanto no grupo que recebeu o implante de polímero da mamona esta cicatrização
estava ausente. As avaliações radiológicas acusaram a presença de halo de radiotransparência
circunjacente ao implante que indicava a presença de um tecido não calcificado. A observação
microscópica mostrou presença de tecido ósseo maduro na zona de transição entre o implante e o
osso receptor em todos os animais que receberam enxerto ósseo autógeno e em nenhum dos que
Revisão da literatura
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37
receberam a poliuretana de mamona, que mostrava a presença apenas de tecido ósseo imaturo. O
autor concluiu que o implante de poliuretana da mamona integra-se ao osso receptor de modo
mais lento e incompleto que o enxerto ósseo autógeno.
Rezende et al. (2001) avaliaram a utilização do prótese de poliuretano da mamona na
correção de secção parcial do tendão calcâneo comum em coelhos. Os autores observaram que a
prótese de poliuretano da mamona é clinicamente biocompatível, permite ser moldada, fabricada
sob medida, esterilizada pelo calor úmido e pode ser indicada como implante temporário de
tendão em coelhos; em relação à resistência, apesar de não terem sido realizados ensaios
mecânicos, observou-se que se rompia facilmente à tração manual.
Bonini et al. (2002) avaliaram a resposta inflamatória à poliuretana derivada do óleo de
mamona, estudando a migração e diferenciação de células no sítio inflamatório. Os resultados
desse estudo foram obtidos a partir de uma metodologia que proporcionou respostas
inflamatórias, sem que estivessem relacionadas ao trauma decorrente de um ato cirúrgico. Na
avaliação da migração de leucócitos para a cavidade peritoneal, notou-se uma reação inflamatória
aguda com crescente migração de leucócitos que atingiu um pico entre 24 e 48 horas. Concluíram
que a suspensão de poliuretana da mamona exerceu um et, ímulo moderado sobre a migraaão
destas calulas, N analise histolóleve a moderado;(l)-9.83692( )-27.556j(l)0.44296á(a)1.96512( )-27.5562(n)-3.71441(o)-3.71441( )-27.5569(l)0.442969(e)1.96516(c)1.96512(i)0.442969(d)-3.71441(o)6.56542( )-37.8368(s)-1.6350u(o)6.56547(b)-3.71446(c)1.9651u(o)6.56542(t)-9.83562(â)12.245(n)-3.71441(e)1.96512(o)-3.71324(,)3.28274( )-27.5569(a)1.96512( )-27.5561(l)0.44422319(e)1.96512(t)0ão t
Revisão da literatura
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“castor oil”, “castor bean”; é originário provavelmente da Índia e constitui um vegetal típico de
clima tropical. A mamona possui um grande potencial oleoquimico, sendo que o óleo de rícino,
obtido das sementes, apresenta, além de seu emprego medicinal e cosmético, diversas utilidades
para as necessidades humanas e, em destaque, como biocombustível. A poliuretana é obtido a
partir de ácido graxo vegetal retirado da mamona, e o difenilmetanodiisocianato com a seguinte
reação química:
O Brasil, devido às suas características climáticas, apresenta-se como uma das grandes
reservas mundiais deste produto.
Souza et al. (2002) avaliaram os resultados da utilização do polímero da mamona nas
reconstruções de grandes falhas ósseas decorrentes da ressecção de tumores benignos agressivos
e tumores malignos em vinte pacientes e, após seguimento mínimo de 26 e máximo de 147
semanas, obteve-se 35% de resultados excelentes, 20% bons, 20% regulares e 25% de falhas. Os
autores notaram que, em alguns pacientes, a neoformação óssea visível iniciou-se após três meses
de pós-operatório; em um caso foi possível constatar claramente, do ponto de vista radiológico,
quase que total envolvimento do polímero, bem como parcial absorção do mesmo e substituição
por tecido ósseo. O polímero da mamona foi considerado, nesse estudo, uma alternativa viável,
apresentando como vantagens: disponibilidade, baixo custo, ausência de risco de transmissão de
Revisão da literatura
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doenças, biocompatível e osteointegrável.
Barsam et al. (2003) compararam os implantes de silicone com o implante de polímero de
mamona utilizados como espaçadores de tendão. Observaram que a intensidade do processo
inflamatório foi progressivamente menor com o tempo, além do desenvolvimento de um
envoltório com características que lembravam neobainha e, em alguns casos, epitélio semelhante
ao envoltório sinovial de bainhas normais. Concluíram que a reação tecidual a ambos os
materiais foi praticamente a mesma, demonstrando que o polímero da mamona é biocompatível e
tem potencial para aplicação na confecção industrial dos espaçadores de tendão.
Del Carlo et al. (2003), avaliaram o processo de reparação tecidual e o comportamento do
implante do polímero de mamona associado ou não à impregnação com medula óssea autóloga
em falhas ósseas experimentais, em rádios de trinta coelhos da raça Nova Zelândia. Em quinze
coelhos, a falha óssea no rádio direito foi preenchida por cilindros de polímero de mamona; a
falha no rádio direito dos outros coelhos recebeu aspirado de medula óssea autóloga junto com o
implante. A falha óssea no membro esquerdo de cada coelho não recebeu nenhum tratamento e
serviu como controle. Os seis coelhos receberam implantes no músculo reto abdominal (sitio
heterotópico), com a finalidade de avaliar as capacidades osteoindutora e osteocondutora. A
avaliação foi feita sob microscopia de fluorescência para a marcação do crescimento ósseo com
tetraciclina que foi aplicada por três dias consecutivos. A avaliação radiológica evidenciou que o
grupo em que foi realizado o preenchimento da falha óssea com o polímero, sem o aspirado de
medula óssea autóloga, apresentou áreas irregulares de calcificação na região periférica e sobre o
polímero. O grupo em que foi realizado o preenchimento da falha óssea com o polímero mais o
aspirado da medula óssea autóloga apresentou um padrão de radiopacidade mais intenso, regular
e precoce. Na avaliação histológica, em ambos os grupos foi observada a formação de tecido
ósseo imaturo com tendência à organização, brotos isolados de formação de osso novo sobre o
Revisão da literatura
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polímero em seus poros superficiais e nos poros internos que se comunicavam. Quando foi
associado à medula, o implante permitiu a ocorrência de osteocondução e osteogênese
progressiva; houve migração de capilares, tecido perivasculares e células osteoprogenitoras entre
os poros. A formação de osso novo, em todas as amostras, ocorreu principalmente a partir do
periósteo do rádio receptor e do periósteo da ulna e a partir de brotos de tecido ósseo. Os
resultados demonstraram a ausência de propriedades osteoindutoras no polímero utilizado, pois
não foi observada qualquer reação fluorescente nos implantes abdominais. Os autores concluem
que o implante foi biocompatível e que houve ausência de osteoindução nos fragmentos
implantados no abdômen, evidência de que há dependência de um estimulo para que as células
presentes na medula possam realizar osteogênese. Também foi evidente que a adição da célula
tronco medular ao implante em um ambiente adequado, representou um somatório de
propriedades desejáveis, pois, nesta situação, as células medulares foram capazes de osteogênese,
e o polímero providenciou suporte à penetração de tecido ósseo.
Leonel et al. (2003) observaram ratos submetidos à ressecção de um segmento do arco
zigomático que foi reconstituído imediatamente com duas formas de apresentação do polímero de
mamona: uma formada de miniblocos pré-polimerizados e uma outra formada de líquidos,
denominados de poliol e pré-polímero misturados com carbonato de cálcio, para a fixação do
minibloco aos fragmentos ósseos remanescentes. Os autores verificaram que as duas formas de
apresentação apresentavam diferentes porosidades. Assim, enquanto o material apresentado na
forma de blocos pré-polimerizados mostrava-se bastante homogêneo, com delicados poros de
menores diâmetros, o polímero obtido pela mistura do pré-polimero, do poliol e do carbonato de
cálcio evidenciava, em sua morfologia, a existência de poros de diversos diâmetros. Concluíram
que a presença de porosidade na arquitetura interna do polímero de mamona permite a
incorporação do material aos tecidos vivos e favorece a regeneração dos defeitos ósseos.
Revisão da literatura
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Maria et al. (2003) realizaram uma análise macroscópica e histológica empregando o
polímero de mamona ao defeito ósseo na face medial proximal da tíbia em doze cães em fase de
crescimento. Macroscopicamente, no corte longitudinal da tíbia, alguns implantes soltaram-se
espontaneamente, e os restantes foram facilmente retirados. Não foi observado, na análise
histológica, processo infeccioso, mas apresentavam uma cápsula conjuntiva fibrosa composta de
fibras colágenas dispostas em faixas paralelas ao redor do implante. Os autores concluíram que o
polímero da mamona é biocompatível, permanecendo biotolerante ao longo do tempo e, nesse
modelo animal, não foi observado osteointegração.
Figueiredo et al. (2004) realizaram um estudo comparativo entre os implantes de osso
bovino desvitalizado, hidroxiapatita porosa de coral, polímero de mamona e enxerto ósseo
autógeno como preenchimento de defeito ósseo no fêmur de coelhos. Na análise da tomografia
computadorizada, os autores constataram um aumento significativo da radiodensidade no período
de quatro e doze semanas, decorrentes da invasão dos implantes pelo tecido ósseo neoformado,
demonstrando não haver vantagem da utilização da tomografia computadorizada na comparação
de implantes com alta radiodensidade original. Em relação ao polímero de mamona, observaram
que a maior densidade do mesmo foi atribuída à menor porosidade no periodo de quatro semanas.
Os autores concluíram que o polímero de mamona mostrou propriedades de osteocondutividade e
menor reação inflamatória que o osso bovino desvitalizado, com invasão de seus poros e
preenchimento das cavidades císticas por tecido ósseo, mostrando-se eficaz como arcabouço para
reparação tecidual guiada.
Laranjeira et al. (2004) avaliaram o polímero derivado da mamona como placa e
espaçador para a tração linear, fixação e fusão vertebral cervical em vinte cães adultos. Os
animais foram submetidos a controles radiográficos simples, nas incidências laterolateral e
ventrodorsal em 10, 30, 60, 90 e 120 dias de pós-operatório, com objetivo de verificar a
Revisão da literatura
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integridade do espaço intervertebral no sitio operado e dos espaços intervertebrais adjacentes: o
alinhamento das vértebras operadas , o posicionamento da placa , dos parafusos e do espaçador
intervertebral e a reação óssea local. As radiografias simples laterolateral e ventrodorsal da
coluna cervical mostraram que as vértebras apresentavam-se normais e alinhadas. Não se
observou reação óssea sob a placa. Contudo, entre o espaçador e o osso foi verificado um halo
radioluscente na avaliação ventrodorsal imediata ao ato cirúrgico. Nas avaliações subseqüentes, o
halo permaneceu e, em cinco animais, observou-se aumento aos trinta dias de pós-operatório, que
se manteve sem alterações até as avaliações finais. A presença constante de radioluscência no
local do disco intervertebral indicou a não reparação óssea esperada unindo os corpos vertebrais.
Os autores concluíram que o espaçador e a placa de polímero derivado do óleo de mamona foram
clinica e radiograficamente eficientes em promover a tração linear e a estabilização da coluna
cervical, porém não houve fusão vertebral.
Leonel et al. (2004) estudaram a ação do polímero de mamona durante a neoformação
óssea. Para a realização do estudo, utilizaram um grupo de 45 ratos que foram submetidos à
ressecção de um segmento ósseo do arco zigomático e, em seguida, empregou-se o polímero de
mamona em forma de blocos pré-polimerizados para o preenchimento do defeito ósseo. Nos
grupos avaliados aos 15 e 30 dias pós-cirurgia, foi observado a presença de tecido conjuntivo
denso ao redor do polímero, sem associação com células inflamatórias e caracterizado por fibras
colágenas neoformadas, fibroblastos, capilares sangüíneos e alguns macrófagos. Aos 60 dias, a
quantidade do polímero encontrava-se reduzida, e os poros do polímero remanescente
apresentavam-se preenchidos por tecido conjuntivo denso, com alguns macrófagos. Aos 90 dias,
uma considerável parte do polímero havia sido substituída por tecido ósseo, alguns fragmentos
do polímero permaneciam totalmente rodeados por osso neoformado. No grupo de 120 dias,
alguns fragmentos do polímero podiam ser observados em contato direto com o tecido ósseo
Revisão da literatura
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43
neoformado que era do tipo lamelar estruturado. Os autores concluíram que o polímero de
mamona apresentou-se como um material osteocondutor, por permitir o crescimento de tecido
ósseo sobre a sua superfície externa e em meio a seus poros, e a resposta do tecido ósseo ao
material implantado permite considerá-lo como bioinerte, uma vez que permaneceu em meio ao
defeito, evitando o preenchimento do mesmo por tecido fibroso, sendo lentamente preenchido
por tecido ósseo.
Objetivo
_________________________________________________________________________________
45
O objetivo deste trabalho foi estudar a biocompatibilidade dos tecidos vizinhos
ao implante do polímero da mamona em fratura do osso nasal de macaco prego sob o
ponto de vista da histologia microscópica óptica e da luz polarizada.
Material e métodos
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47
Animais de experimentação
Este projeto foi previamente analisado e autorizado pela Comissão de ética em
experimentação animal, sob o protocolo n
0
84 (anexo 1). Para realização deste estudo,
Material e métodos
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48
Técnica cirúrgica
O material cirúrgico empregado durante o experimento foi semelhante ao
utilizado em rinoplastias, e o enxerto de membrana de polímero de mamona maleável,
com espessura de 0,20 mm, foi obtido diretamente do fabricante (anexo 3a e 3b) em
envelopes previamente esterilizados com raios gama (Fig. 1).
FIGURA 1: Polímero de mamona.
Estudo radiológico
A avaliação radiológica foi realizada (Spectro II – Dabi-Atlante- Ribeirão Preto)
na regulagem habitual de 50 KV e 10 mA. Posicionou-se o cilindro localizador de modo
que o feixe central incidisse perpendicularmente ao plano do filme, com distância focal
de 30 cm e a exposição de 1m/s, na posição látero-lateral do perfil esquerdo da face no
pré-operatório, pós-operatório imediato e após 270 dias da cirurgia. Após exposição, os
filmes foram processados manualmente, usando soluções processadoras GBX (Kodak
Brasileira e Indústria Ltda). O tempo de processamento foi de 10 minutos, após o qual
as radiografias foram emolduradas e arquivadas, devidamente identificadas.
Material e métodos
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49
FIGURA 2 : Radiografia lateral esquerda do nariz pré-operatório
A cirurgia
A anti-sepsia da face foi feita com solução de PVPI tintura –MICROSHIELD
(Johnson & Johnson). Campos esterilizados foram colocados, delimitando a área
operatória. A região nasal foi infiltrada com agulha 13X7mm, montada em seringa do
tipo insulina, com 1ml de lidocaína a 2%, com adrenalina na proporção de 1/200.000
para promover a vasoconstricção e analgesia da região nasal. Foi feita uma incisão na
pele até periósteo a3(r)2.80682(i)-2.16435(ó82(t)-2.16435(o)-10.299(n)-02912 Tf35.4208 28295ç)3.74243914n ro pn eiespasalgo 45.784682(e)-65çn an5(a3(r)2.80682(i)-2.a43( )-90.1993(p)-0.293141(e)3.z682(a)3.74243(d)-0.293141(a)-6.26344( )-90.1993(c)3.74243(o)-0.2974243(s)-11â682(o)-0.293141(r)2. Td[(a)3.74243(l)-2.16435(i)-2.1643-02912 T6435(a)3.742e4)-10.299(n)-02912 Td141(r)2.8066435(n)-0.293141(c)3.70.352(e)3.7435(n)-0.293141(t) fooa46367.0.999414 0 0425.409(a)3.74243( 93141(e)3.7453141(e)3.74.211(2)-0.29311(2)-0.293141(e)3.x6435(a)3.3141(r)2.80682(o)-0.2931.1702(t)-2.16435(a)3.74243(n)-0.2)3.3141(t)-2.16435(i)-2.16418(-)2.9311(2)-0.214657( )-350.352(C)-3.3931(a)3.74l0682(e)3.74243(i)-2.50.352(C)-3-1344( )-70993(m)-2.45749(o)-0.29316418(-)2.9311(2)-0.26344(a)3.74243(d)-0.29314146(a)3.746344(a)3.74243(d)-0.293-70.1876(v)-10.299(a)3.43(d)-0.29314146(a)374243(o)-0.293141( )-70.1876inca
Material e métodos
_________________________________________________________________________________
50
FIGURA 3 : Exposição cirúrgica e fratura do osso nasal
FIGURA 4: Implante sobre o defeito ósseo
Material e métodos
_________________________________________________________________________________
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FIGURA 5: Aspecto final e radiografia do nariz (POI)
Após o período de 270 dias, os animais foram sedados e anestesiados de forma
semelhante ao preparo pré-cirúrgico. Em seguida, foram sacrificados por perfusão, via
artéria femoral com solução tamponada de formol a 10 % e o nariz removido.
O material foi fixado em formol Lilly tamponado por 96 horas. Em seguida,
descalcificado em solução de Morse durante 30 dias com troca da solução a cada três
dias, e as peças permaneceram em tubos plásticos a fim de impedir o contato do
material com a superfície do frasco. Após a descalcificação, o material foi neutralizado
em sulfato de sódio a 5% por 24 horas, lavado em água corrente por 10 minutos e, em
seguida, desidratado numa seqüência de álcoois absolutos em concentrações crescentes
(70%, 80%, 90%); posteriormente foi realizado a diafanização em xilol e, finalmente,
embebidos e incluídos em parafina pela metodologia de rotina do laboratório de
histologia da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP.
Os ossos nasais foram fotografados com uma lupa estereoscópica Zeiss modelo
Citoval com aumento aproximado de 15 a 35 vezes. O material assim processado foi
cortado em micrótomo com cortes semi-seriados de 6 micrômetros de espessura,
utilizando lâminas descartáveis em um micrótomo rotatório (modelo HM 325 –
Material e métodos
_________________________________________________________________________________
52
MICROM). O plano de secção dos cortes foi longitudinal e transversal em relação à
sutura internasal. As lâminas foram desparafinizadas e re-hidradatas e, então, coradas
pela Hematoxilina e Eosina (HE) para análise morfológica, em Tricrômico de Masson
(TM) a fim de evidenciar a neoformação óssea ao polímero de mamona e em Picro
Sirius (PS) para análise do grau de amadurecimento do colágeno por microscopia de
polarização. Os estudos histológicos foram verificados em microscopia óptica comum,
microscópio Zeiss, modelo Jencival- Germany e em microscopia de polarização,
microscópio Zeiss, modelo Docuval- Germany. A análise histológica foi realizada no
Departamento de Morfologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual de
São Paulo – UNESP em Araraquara e no Departamento de Patologia do Hospital de
Clínicas da Universidade do Rio Grande do Sul. Em cada Instituição a verificação das
lâminas foram realizadas por um patologista.
Foi escolhida para a avaliação histológica a escala de Ferreira (1997) modificada
por Portinho et al. (2006), que utiliza os seguintes critérios:
1. Trabéculas ósseas neoformadas (0 a 3);
2. Atividade osteoblástica (0 a 3);
3. Atividade osteoclástica (número absoluto em campo de 400 vezes);
Esta escala incluía, originalmente, a viabilidade da medula óssea, que não foi
utilizada no presente trabalho e o critério de fusão de corticais; tal critério foi excluído
por não poder ser aferido, uma vez que o bloco dos ossos nasais foram retirados sem
margens do osso remanescente.
Avaliamos de maneira subjetiva o grau e intensidade dos achados de fibrose
intertrabecular, células inflamatórias e neoformação vascular.
Resultados
___________________________________________________________________
54
4 Resultados
Após o período de 270 dias, clinicamente não foi verificado degrau ou irregularidade
na topografia dos ossos nasais ou retração cicatricial na ferida operatória. A cicatriz da incisão
cirúrgica estava praticamente imperceptível em todos os animais estudados e os resultados
radiológicos, na posição látero lateral, evidenciaram a integridade dos ossos nasais (Fig. 6).
FIGURA 6: Aspecto do nariz após 270 dias do implante do polímero de mamona no dorso
nasal.
4.1 Mesoscópicos
Os ossos nasais foram clinicamente observados e fotografados sob lupa estereoscópica
e, aos 270 dias, notamos a presença da membrana do polímero de mamona, delimitando duas
regiões preenchidas por tecido ósseo (fig. 7 e 8).
Resultados
___________________________________________________________________
55
FIGURA 7
:
Avaliação mesoscópica com aumento de 35X mostrando a membrana do
polímero de mamona ( seta preta ) em corte longitudinal com aumento de 35X .
FIGURA 8: Avaliação mesoscópica com aumento de 15X mostrando a membrana do
polímero de mamona (seta preta) delimitando a região superior (seta vermelha) e inferior
(seta azul) do nariz. Corte transversal do nariz.
Resultados
___________________________________________________________________
56
4.2 Histológicos
A análise histológica foi realizada em cada animal, avaliado de maneira qualitativa a
atividade osteoblástica, atividade osteoclástica, e trabéculas neoformadas - Ferreira
modificado (Quadro 1).
QUADRO 1 – Relação dos animais com os achados histológicos após 270 dias do pós-
operatório.
Achados da
histologia/animais
Osteoblastos Trabéculas
neoformadas
Osteoclastos
M1
3
3
0
M 2
3
3
0
M 3
3
3
0
M 4
3
3
0
Detalhamento da pontuação da escala histológica, segundo Ferreira modificado (1997).
Critério Pontuação Descrição da Pontuação
Trabéculas
ósseas
neoformadas
0 Ausência de trabéculas neoformadas
1 Trabéculas finas, isoladas, não ultrapassando 1/3 do campo
microscópico
2 Trabéculas isoladas ou anastomosadas, ocupando entre 1/3 e 2/3 do
campo microscópico
3 Trabéculas espessas, predominantemente anastomosadas, ocupando
mais de 2/3 do campo microscópico
Resultados
___________________________________________________________________
57
Atividade
osteoblástica
0 Atividade inexistente
1 Menos de 1/3 das trabéculas neoformadas apresenta atividade
osteoblástica
2 Atividade observada entre 1/3 e 2/3 das trabéculas ósseas neo-
formadas
3 Mais de 2/3 das trabéculas neoformadas apresentam atividade
osteoblástica
Atividade
osteoclástica
Número absoluto na maior contagem de três campos de 400x.
0- ausente
1- pouco
2- moderado
3- numerosos
Esses parâmetros foram complementados pela observação subjetiva da neoformação vascular,
presença de células inflamatórias e fibrose intertrabecular (Quadro 2).
QUADRO 2 – Relação dos animais com os achados histológicos após 270 dias do pós-
operatório.
Achados da
histologia/animais
Fibrose
intertrabecular
Células
inflamatórias
Neoformação
vascular
M1
2
1
2
M 2
1
0
1
M 3
1
0
1
M 4
1
0
1
0 = ausentes ; 1 = muito pouco ; 2 = moderado ; 3 = numerosos/ abundante
Resultados
___________________________________________________________________
58
Os resultados qualitativos da avaliação histológica das amostras do M 2, M 3 e M 4
foram muito semelhantes ao da amostra M 1.
Os resultados obtidos do M 2, M 3 e M 4 foram idênticos.
a) Coloração pela Hematoxilina e Eosina:
FIGURA 9 : Fotomicrografia mostrando fragmentos da membrana do polímero de mamona
(seta vermelha) no interior do tecido conjuntivo frouxo, notamos também células
multinucleadas caracterizando o osteoclasto (seta preta). Coloração HE. Aumento 156X
Resultados
___________________________________________________________________
59
FIGURA 10 : Fotomicrografia mostrando entre as duas superfícies ósseas a presença de
tecido conjuntivo denso (TC) rico em fibras colágenas com numerosos osteoblastos em
diferenciação e muitos capilares sangüíneos (seta preta). Ambas as superfícies ósseas
apresentam linhas reversas crescimento (seta vermelha) e remodelação. Coloração HE.
Aumento 500X.
FIGURA 11: Fotomicrografia mostrando porções de osso neoformado (seta preta)
rodeado por tecido conjuntivo denso muito celularizado (seta azul) que representa a
ossificação direta; além disso esse tecido apresenta muitos vasos sangüíneos, fibroblastos, e
uma membrana de osteoblastos (seta vermelha) na superfície óssea neoformada, ricamente
preenchida por osteócitos . Coloração HE. Aumento 156X .
b) Coloração pelo Tricrômico de Masson:
Resultados
___________________________________________________________________
60
FIGURA 12: Fotomicrografia mostrando a presença de pequenos fragmentos da membrana do
polímero de mamona em meio ao tecido ósseo neoformado (seta preta). Coloração
TM.Aumento 156X.
FIGURA 13 : Fotomicrografia mostrando acentuado grau de inserção de fibras colágenas
secundárias (seta preta) que penetram entre as fibras primárias (seta vermelha) próprias do
tecido ósseo.
FIGURA 14: Fotomicrografia mostrando o osso secundário é formado por lamelas
concêntricas ao espaço medular central (seta preta) .As fibras colágenas unem duas lamelas
entre si e apresentam-se com orientação paralela, além de um grande número de osteócitos
(seta vermelha) dispostos aleatoriamente. Coloração TM. Aumento 156 X.
Resultados
___________________________________________________________________
61
c) C
oloração pelo Picro Sirius:
A análise histológica mostra que as fibras colágenas, tanto do osso lamelar quanto do
osso primário (alamelar), encontram-se amadurecidas, mostrando alta birrefrigência. As
linhas reversas de formação não são nítidas quando observadas através da coloração pelo
Picro Sirius associada à microscopia de polarização, e as fibras colágenas do periósteo
apresentam birrefrigência menos acentuada do que as fibras do tecido ósseo .
FIGURA 15 : Fotomicrografia mostrando fibras colágenas tanto do osso lamelar (seta preta)
quanto do osso primário alamelar (seta azul) encontram-se amadurecidas mostrando alta
birrefrigência.Coloração PS. Aumento 80X.
Resultados
___________________________________________________________________
62
FIGURA 16: Fotomicrografia mostrando uma visão geral do leito cirúrgico recoberto pelo
periósteo (seta azul) que apresenta um nicho circular contendo restos da membrana de
polímero de mamona (seta verde). Coloração PS.Aumento 150X.
FIGURA 17: Fotomicrografia mostrando formação óssea adjacente ao periósteo (seta verde)
constituída por osso organizado birrefrigente e fibras colágenas orientadas em forma circular
ao redor de canais de Havers (seta preta) com diferentes diâmetros. Birrefrigência em
ambos ossos lamelar e alamelar. Presença de canais de Volkman (seta azul) ligando dois
canais de Havers. Coloração PS. Aumento de 150 X.
Resultados
___________________________________________________________________
63
FIGURA 18: Fotomicrografia mostrando o local de inserção da membrana (seta preta).
Coloração PS sem polarização. Aumento de 160 X.
Discussão
_____________________________________________________________________
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64
5 DISCUSSÃO
Neste estudo, optou-se por um experimento que avaliasse a reação tecidual local após
implantação de material aloplástico no dorso nasal. A escolha do material às vezes é difícil,
pois o implante perfeito para cirurgia nasal ainda não foi encontrado (Mitre, 1997; Patrocínio
& Patrocínio, 2001).
A opção por estudar o polímero de mamona leva em conta suas qualidades como
material viável para uso clínico, em virtude da disponibilidade, do baixo custo e dos relatos de
biocompatibilidade demonstrado em diversos experimentos animais (Ohara et al.,
1995;Carvalho et al., 1997; Suguimoto 1997; Garcia Junior 2000; Calixto 2001; Leonel et al).
A despeito dessas características favoráveis, contrapõe-se uma escassez de trabalhos
que utilizam esse material como estrutura para a reconstrução nasal. O implante do polímero
de mamona é resultado de pesquisa da Faculdade de Química de São Carlos vinculada à
Universidade de São Paulo, portanto é um produto de desenvolvimento inteiramente nacional
(Suguimoto 1997). Considera-se importante avaliar a possibilidade da utilização desse
material como mais uma opção de implante para a reconstrução nasal.
Não se encontra, na literatura pesquisada, referência de estudo do implante do
polímero de mamona na estrutura nasal em macacos.
Os macacos da espécie Cebus apella vivem em grupos de trinta animais em média,
são onívoros, e a destruição do habitat tem ameaçado progressivamente a sobrevivência
desses primatas. O Cebus apella é facilmente encontrado nas matas do continente sul-
americano, distribuindo-se geograficamente por quase todo o Brasil. Este animal apresenta
satisfatória adaptação à vida em cativeiro, condição na qual se reproduz com facilidade
(Ribeiro, 2002).
Discussão
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65
Anatomicamente, os ossos nasais dos macacos são planos e com as paredes ósseas de
pouca espessura, caracterizados por escasso osso medular situado anteriormente e no centro
da face, apresentando-se recoberto por pele fina no terço superior. A mucosa sob os ossos
nasais é muito delgada e vascularizada. A utilização do macaco como modelo experimental
parece relevante em virtude da semelhança do aspecto anatômico e funcional da área operada
nesse animal com a raça humana (Silva, 2006).
Optou-se por realizar fraturas com luxação do fragmento ósseo, sem a remoção do
osso nasal, com a finalidade de diminuir a morbidade e o risco de complicações no pós-
operatório.
Deve-se considerar que há limitações éticas e de disponibilidade no número de
animais para o desenvolvimento de modelos experimentais em primatas não humanos nos
Centros de Pesquisa (Silva, 2006). No caso específico do Núcleo de Procriação de Macacos
Prego da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP – SP, exige-se o mínimo de três
pesquisadores, trabalhando em diferentes sistemas do animal. Dessa maneira, muitas vezes, há
necessidade de adequação do tempo das intervenções experimentais de acordo com as
necessidades e consenso de todos os pesquisadores envolvidos.
Dessa forma, optou-se por um período de seguimento após a implantação no dorso
nasal de 270 dias, respeitando diretrizes do Comitê de Ética Animal. O interesse foi de
observar as alterações do tecido circunjacente ao polímero de mamona em uma fase
considerada tardia quando comparada com experimentos, utilizando o mesmo material e
modelo animal. O mesmo modelo animal foi utilizado por Suguimoto (1997) e Garcia Junior
(2000). Os autores realizaram a implantação do polímero de mamona no mento e na maxila,
respectivamente seguida de avaliação histológica após 145 dias.
Os materiais aloplásticos têm a propriedade de não serem absorvíveis, e esta é uma
vantagem sobre os materiais biológicos (Toriumi, 2000). Os implantes (como o silicone, os
Discussão
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66
derivados do poliéster, o polietileno poroso de alta densidade) e os implantes injetáveis (como
o polimetilmetacrilato) não são absorvidos (Lemberle et al., 1995; Lawson et al., 1996; Vuyk
& Adamsom, 1998; Romno et al., 2003).
Neste estudo, não ocorreu absorção do polímero de mamona, e esses dados estão de
acordo com os resultados obtidos por Suguimoto (1997) e Garcia Junior (2000), porém foi
notado, em todas as avaliações, a presença de fragmentos do implante no meio do tecido
conjuntivo. Observamos que é possível que tenha ocorrido uma diminuição do volume do
implante, como foi verificado nos estudos de Chun & Clark (2006) que implantaram o
politetrafluoretileno no dorso de coelhos. A nossa opinião é que são necessárias avaliações
com acompanhamento a longo prazo, pois a absorção do material poderá deixar de ser uma
vantagem desse implante sobre o material biológico na cirurgia de reconstrução nasal.
A presença de porosidade permite o crescimento de tecido fibrovascular dentro do
implante, diminuindo a possibilidade de migração e extrusão (Kuhurana, 1999; Erlich et al.,
2003). A presença dos poros em materiais, como politetrafluoretileno, polietileno poroso de
alta densidade e Dacron®, facilitaria a incorporação e a fixação do implante pelo tecido
circunjacente (Vuyk & Adamsom, 1998; Herbst, 1999; Fanous et al., 2002; Romo et al.,
2003). Entretanto, o silicone é um material com superfície lisa e sem poros, e esses fatos
possibilitam a migração e extrusão do implante (Lawson et al., 1996; Vuyk & Adamsom,
1998).
Quanto ao implante do polímero de mamona, os poros podem ser heterogêneos com
os mais diversos tamanhos ou poros menores com disposição homogênea (Leonel et al.
2003). Na revisão da literatura pesquisada, não foram observados dados referentes ao
diâmetro dos poros do polímero de mamona.
A invasão de tecido osteogênico nos poros do implante foi observada por Cavalieri
(
2000), Leonel et al. ( 2003), Del Carlo et al. (2003), Figueiredo et al. (2004). Esses autores
Discussão
_____________________________________________________________________
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67
concluíram que a presença de porosidade na arquitetura interna do implante permite a
incorporação do material aos tecidos vivos e favorece a regeneração dos defeitos ósseos.
Em nosso estudo não foi observado a presença de tecido fibrovascular penetrando no
implante do polímero de mamona; contudo, apesar dos dados coincidirem com os achados de
Suguimoto (1997) e Garcia-Junior (2000), não podemos concluir que a porosidade do
polímero de mamona seja uma constante nesse biomaterial, uma vez que não foi realizado
avaliação das características estruturais do material utilizado.
Uma das complicações mais freqüentes com a utilização dos implantes aloplásticos é a
infecção, com taxas de 4 a 9% após utilização do Dacron® (Fanous et al., 2002), e em 2 a 3%
após uso do politetrafluoretileno (Conrad & Gillman, 1998); há também risco de
complicações, variando de 4 a 36% com a utilização de silicone (Graham et al, 2001).
Os estudos de Ignácio et al. (1997), Suguimoto (1997), Cavalieri (2001), Rezende et
al. (2001), Souza et al. (2002), Maria et al. (2003), Laranjeira et al. (2004) e Leonel et al.
(2004) que utilizaram o polímero de mamona nas mais diversas situações e modelos animais
(camundongos, coelhos, cães, macacos) não observaram sinais de infecção ou extrusão do
material. Os resultados desses experimentos estão de acordo com os relatos de Costa &
Schall.(1993) e Souza et al. (2002) que empregaram o polímero de mamona na raça humana.
Esses relatos são coincidentes com os achados clínicos deste estudo, uma vez que não
notamos sinais de infecção ou extrusão em nenhum dos quatro animais avaliados no período
de 270 dias.
Contudo, o fato de um implante não extruir no período observado pode não
corresponder ao resultado final, uma vez que, na prática clínica, existem vários relatos de
extrusão de implantes em períodos de dois meses até 25 anos após a cirurgia (Owsley et al.,
1993; Lawson et al., 1996; Vuyk et al.,1998; Fanous et al., 2002; Raghavan et al., 2004).
Discussão
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68
Neste estudo, na avaliação radiológica do pós-operatório imediato e também após 270
dias, não foi notada a presença do polímero de mamona em nenhum dos animais.
Jacques (2001) descreveu a presença de halo de radiotransparência após utilização do
polímero de mamona em defeito no côndilo femoral de coelhos. Souza et al. observaram
radiologicamente o envolvimento do polímero de mamona e a absorção parcial do mesmo
com a substituição por tecido ósseo, após utilização do implante nas reconstruções de grandes
falhas ósseas decorrentes da ressecção de tumores benignos agressivos e tumores malignos.
Os resultados conflitantes podem ser devido à inclusão do carbonato de cálcio ao implante de
polímero de mamona nas avaliações de Jacques (2001) e Souza et al. (2002). Nesta pesquisa,
foi utilizada uma membrana do polímero de mamona pré-confeccionada, sem a inclusão de
carbonato de cálcio no material.
A reação tecidual a um implante pode ser caracterizada pela proliferação fibroblástica
intensa que evolui com o desenvolvimento de um envoltório em torno do implante. Esta
reação foi encontrada após implantação do silicone na reconstrução nasal (Owsley et al.,
1993; Lawson et al., 1996; Vuyk et al.,1998; Graham et al, 2001), após injeção do
polimetilmetacrilato sob a pele de ratos (Lemberle et al. 1991) e quando o polímero de
mamona foi utilizado como espaçador de tendão (Barsam et al., 2003).
Não se observou a presença de encapsulamento da membrana do polímero de mamona
em nenhum dos animais avaliados após 270 dias nem após utilização do polietileno poroso de
alta densidade (Romo et al., 2003), mas a progressão de uma cápsula fibrótica pode demorar
mais de um ano para evoluir (Costa & Shall, 1993).
A presença de processo inflamatório crônico com reação do tipo corpo estranho foi
constatada após implantação do politetrafluoretileno no subcutâneo em coelhos (Neel, 1983),
quando o polímero de mamona foi colocado no alvéolo após extração dental (Calixto, 2001),
quando o implante do polímero de mamona foi injetado no subcutâneo em ratos (Bonini et al.,
Discussão
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69
2002) e após a utilização de silicone na forma sólida e injetável no nariz (Raghavan et al.,
2004; Lee et al., 2006). Alguns estudos demonstram que a presença e o grau de reação de
corpo estranho podem variar de animal para animal da mesma espécie após implantação do
politetrafluoretileno (Chun et al., 2006). Neste estudo, não foi notado o desenvolvimento de
reação do tipo corpo estranho em nenhum dos animais avaliados, o que é coincidente com os
achados de Suguimoto (1997) após implantação do polímero de mamona no mento de
macacos (Cebus apella ) e de Puricelli et al. (1999) após utilização do implante no ângulo da
mandíbula em ratos.
Após 270 dias, observamos, na avaliação histológica em todos os animais, a presença
de tecido ósseo neoformado e diferentes graus de mineralização com fibras colágenas
amadurecidas, demonstrando alto grau de birrefrigência na coloração pelo Picro Sirius. O
campo fortemente birrefrigente é característico de estruturas que contêm moléculas orientadas
numa só direção, características do colágeno tipo I e III. Utilizando-se a coloração Picro sirius
e microscopia de polarização, o colágeno tipo III apresenta birrefrigência verde, não
verificada nos cortes examinados neste estudo. O colágeno tipo III está presente
principalmente na pele, aorta e pulmões (Junqueira et al., 1979). A ocorrência de um
crescimento ósseo em íntimo contato com o implante coincide com os resultados observados
por Kharmanday (1997) e também de Ignácio et al. (1997) e Leonel et al. (2004). Esses
autores constataram que o polímero de mamona foi envolvido por lâminas de osso de
organização e maturação progressivas.
Neste experimento, em todos casos, o defeito ósseo estava preenchido por tecido ósseo
aos 270 dias de pós-operatório, mas se houvesse a possibilidade de realizar exames
histológicos mais precoces, nos primeiros meses de pós-operatório, talvez se pudesse ter a
oportunidade de verificar diferenças significativas na qualidade do osso neoformado nesses
estágios mais iniciais do reparo ósseo, comparando os vários grupos estudados.
Discussão
_____________________________________________________________________
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70
Considerando os achados da literatura pesquisada, notam-se resultados conflitantes, o
que reflete basicamente o perfil metodológico em cada estudo, em virtude das múltiplas
variáveis, como o modelo animal e, no mesmo tipo de animal, a região estudada e o período
de avaliação.
Não podemos afirmar que o polímero da mamona induziu à osteogênese; esta,
aconteceu provavelmente devido ao estímulo do próprio trauma cirúrgico no broto ósseo
remanescente e no periósteo do osso nasal.
Após 270 dias, é presumível que os defeitos ósseos não recobertos possam apresentar
neoformação com a reparação e remodelação óssea, porém há o risco de invasão epitelial,
resultando em uma deformidade do contorno nasal, o que não foi observado, provavelmente
devido à presença do implante utilizado.
Visando esclarecer o papel deste material como implante especificamente para região
nasal, tornam-se necessários estudos subseqüentes que o avaliem em outros modelos
experimentais. É importante que os estudos futuros incluam no delineamento metodológico a
comparação com outros materiais estruturais de utilidade já estabelecida. Desta forma,
acredita-se que os resultados experimentais podem servir de base para serem aplicados em
humanos.
Conclusão
_________________________________________________________________________________
72
CONCLUSÃO
De acordo com a metodologia empregada e considerando os seus resultados, podemos
concluir que:
A membrana de polímero da mamona foi biocompatível.
Referências bibliográficas
_________________________________________________________________________________
79
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Adams JS. Grafts and implants in nasal and chin augmentation: a rational approach to
material selection. Otolaryngol Clin North Am. 1987; 20: 913-30.
Adamson PA. Grafts in Rhinoplasty: autogenous grafts are superior to alloplastic. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 126(4): 561-2.
Azevedo PES, Freire V.G. Uso da membrana de polímero de mamona em regeneração óssea
guiada em defeitos ao redor de implantes osseointegrados. Rev Bras Implantod. 1997; 3(6): 8-
12.
Barsam MF, Bitar RC, Mazzer N, Barbieri CH, Neto JB. Reação tecidual induzida pelos
implantes de silicone e de polímero da mamona usados como espaçadores de tendão: estudo
experimental comparativo. Rev Bras Ortop 2003; 38 (5): 291-300.
Bonini S. et al. Resposta inflamatória à poliuretana derivada do óleo de mamona: estudo da
migração e diferenciação de células no sítio inflamatório. Rev Odonto Ciência, 2002; 17(35):
27-37.
Brasil.Ministério da Saúde. ANVISA- Agência Nacional de Vigilância Sanitária;2005.[citado
em dezembro 2005]. Disponível em http:www.anvisa.gov.br
Calixto RFE. Implante de um floculado de resina de mamona (Ricinus communis) em alvéolo
de rato imediatamente após a extração dental. Avaliações histológica e histométrica da
biocompatibilidade e da cronologia do reparo ósseo. Tese (Mestrado). São Paulo: Faculdade
de Odontologia de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo; 2001.
Cardenas CL, Guerreiro MT. Use of cartilaginous autografts in nasal surgery. Plast Reconstr
Surg. 1999; 103: 1003-14.
Carvalho TL, Teofilo JM, Araújo CA, Brentegani LG. Chronology of alveolar healing
following immediate implantation of Ricinus communis polyurethane resin: histometric
analysis in rats. J Biomed Mater Res. 1997; 37(4): 449-52.
Carvalho T L, Teofilo JM, Araújo CA, Brentegani LG. Histologic and histometric evaluation
of rat alveolar wound healing around polyurethane resin implants. Int J Oral Maxillofac Surg.
Copenhagen. 1997; 26(2): 149-52.
Cavalieri, I. Estudo do processo de reparação óssea entre os implantes de polímero de
mamona, resina acrílica termicamente ativada e cimento ósseo, em tíbia de coelhos. Tese
(Mestrado). São José dos Campos: Universidade Estadual Paulista; 2000.
Celik M, Tuncer S. Nasal reconstruction using both cranial bone and ear cartilage. Plast
Reconstr Surg, 2000: 105, 1624-7.
Referências bibliográficas
_________________________________________________________________________________
80
Cenzi R, Farina A, Zuccarino L, Carinci F. Clinical outcome of 285 Medpor grafts used for
craniofacial reconstruction. J Craniofac Surg. 2005; 16(4): 526-30.
Chuan HK; Chung CH; Hsing WW. Augmentation rhinoplasty with autogenous costal
cartilage. Otolaryngol-Head Neck Surg 2006; 135(2) : 216.
Chun JH, Park CH. Histologic change of implanted gore-tex
r
in rabbit. Otolaryngol-Head
Neck Surg. 2006; 135 (2) : 114.
Citardi MJ, Friedman CD. Nonvascularized autogenous bone grafts for craniofacial skeletal
augmentation and replacement. Otolaryngol Clin North Am. 1994; 27: 891-910.
Clark JM, Cook TA. Immediate reconstruction of extruded alloplastic nasal implants with
irradiated homograft costal cartilage. Laryngoscope. 2002; 112 :966-74.
Collawn SS, Fix RJ, Moore JR, Vasconez LO. Nasal cartilage grafts: more than a decade of
experience. Plast Reconstr Surg. 1997; 100: 1547-52.
Conrad K, Gillman G. A 6 year experience with the use of expanded polytetrafluoroethylene
in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 1998; 101:1675-83.
Cook AD; Hrkach JS; Gao NN; Johnson IM; Pajvani UB; Cannizaro SM; Langer R.
Characterization and development of RGD-peptide-modified poly(lactic acid-colysinc) as an
interactive resorbable biomaterial. J Biomed Mater Res. 1997; 35: 513-23.
Costa RP, Schall CH. Resultados preliminares da aplicação do polímero poliuretana vegetal
em próteses e órteses. Hospital Amaral de Carvalho. 1993; 35-43.
Costa CAS, Marcantonio, RAC, Hebling J, Teixeira HM, Kuramae M. Biocompatibilidade do
polímero de poliuretana vegetal derivada do óleo de mamona em estudo comparativo com
cimento de óxido de zinco e eugenol. Avaliação histopatológica de implantes subcutâneos de
ratos. Odonto 2000 - Odontologia do Século XXI. 1997; 1(1): 44-8.
Delacure MD. Physiology of bone healing and bone grafts. Otolaryngol Clin North Am. 1994;
27: 859-74.
Del Carlo RS, Kawata D, Vitoria MIV, Oliveira DR, Silva AS, Marchesi DR, Galvão SR,
Azevedo P, Monteiro BS. Polímero derivado de mamona acrescido de cálcio, associado ou
não à medula óssea autógena na reparação de falhas ósseas. Cienc Rural. 2003; 33(6): 1081-8.
Deva AK, Nerten S, Chang L. Silicone in nasal augmentation rhinoplasty : a decade of
clinical experience. Plast Reconstr Surg. 1998; 98(102): 1230-7.
Erlich MA, Parhiscar A. Nasal dorsal augmentation with silicone implants. Facial Plastic
Surg. 2003; 19: 325-30.
Ersek RA, Gregory SR, Salisbury AV. Bioplastique at 6 years: clinical outcome studies.
Plast Reconstr Surg. 1997; 100(6): 1570-4.
Referências bibliográficas
_________________________________________________________________________________
81
Fanous N, Samatha M, Yoskovitch A. Dacron implants in rhinoplasty: a review of 136 cases
of tip and dorsum implants. Arch Facial Plast Surg. 2002; 4(3): 149-56.
Ferreira JCR. Avaliação cintilográfica e histopatológica de transplantes ósseos autógenos,
homógenos frescos e homógenos congelados do arco zigomático. Estudo experimental em
coelhos. Tese de Doutorado. Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina, 1997.
Figueiredo ASD. Estudo morfológico comparativo entre implantes de osso bovino
desvitalizado, hidroxiapatita porosa de coral, poliuretana de mamona e enxerto ósseo
autógeno, em coelhos. Tese (Doutorado). São Paulo: Escola Paulista de Medicina; 2001.
Figueiredo ASD; Fagundes DJ; Novo NF; Inouye CM; Takita LC; Sassioto MCP.
Osteointegração de osso bovino desvitalizado, hidroxiapatita de coral, poliuretana de mamona
e enxerto ósseo autógeno em coelhos. Acta Cir Bras. 2004; (19):370-82.
Garcia Junior IR. Utilização dos implantes de Polietileno – Medpor, Poliuretana de Mamona e
Matriz Óssea bovina em defeitos ósseos maxilares. Análise histológica e histométrica em
macacos. Tese (Doutorado). Araçatuba: Universidade Estadual Paulista; 2000.
Gartner LP, Hiatt JL. Tratado de histologia. 2
a
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.
p. 456.
Godin MS, Waldman SR, Johnson CJ. Nasal augmentation using gore-tex
®
: a 10 year
experience. Arch. Facial Plast Surg. 1999; 1(2): 118-21.
Graham BS, Thringer JK, Barret TL. Nasal tip ulceration from infection and extrusion of a
nasal alloplastic implant. J Am Dermatol. 2001; 44: 362-4.
Gryskiewicz JM, Roohrich RJ, Reagan BJ. The use of alloderm for the correction of nasal
contour deformities. Plast Reconstr Surg. 2001; 107(2): 561-70.
Guastaldi AC. Biomaterial – ponderações sobre as publicações científicas. Rev Assoc Paul
Cir Dent. 2004; 58(3): 205-6.
Herbst A. Extrusion of an expanded polytetrafluoroethylene implant after rhinoplasty. Plast
Reconstr Surg. 1999; 104(1): 295-6.
Ignácio H. Utilização do cimento derivado do polímero da mamona no preenchimento de
falha óssea: estudo experimental em coelhos. Tese (Mestrado). Ribeirão Preto: Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo; 1995.
Ignácio H, Mazzer N, Barbieri Chierice GO. Uso da poliuretana derivada do óleo de mamona
para preencher defeitos ósseos diafisários segmentares do rádio. Estudo experimental em
coelhos. Rev Bras Ortop. 1997; 32(10): 815-21.
Jacobs IN, Padrebarac B, Boden SD, Chen M. Graft healing in laringotraqueal reconstruction:
an experimental model. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1999; 108: 599-605.
Referências bibliográficas
_________________________________________________________________________________
82
Jacques JW. Estudo comparativo entre enxerto ósseo autógeno e poliuretana de mamona, em
coelhos. Tese (Mestrado). São Paulo: Escola Paulista de Medicina; 2001.
Junqueira LC; Carneiro J. Histologia Básica. 9
a
ed. Rio de Janeiro: Guanabara, Koogan,
1999. p. 427.
Koyabasi S. Extrusion of autologous septal graft after rhinoplasty. Otolaryngol Head Neck
Surg. 2006; 134 : 526-7.
Kharmanday P. Estudo da interface de contato entre osso e implantes de poliuretano com e
sem carbonato de cálcio, empregando microscopia de luz e eletrônica de varredura, em
coelhos. Tese (Doutorado). São Paulo: Escola Paulista de Medicina; 1997.
Kubota, T; Hirose, H. Permanent loss of vision following cosmetic rhinoplastic surgery. Jpn J
Ophhthalmol. 2005; 49:535-7.
Kuhurana D, David AS. Grafting materials for augmentation septorhinoplasty. Otolaryngol
Head Neck Surg. 1999; 7(4): 210-5.
Laranjeira MG, Rezende CMF, Silva CM. Implantes de resina de poliuretana vegetal (Ricinus
communis) na tração linear, fixação e fusão vertebral no cão. Estudo experimental. Arq Bras
Med Vet Zootec. 2004; 56(5):187-97.
Lawson W, Reino A, Seidman D. The silicone columellar strut. Plast Reconstr Surg. 1996;
97: 938-43.
Lee K.C; Ha SU; Park J.M; Kim S.K.K. Foreign body renoval and immediate nasal
reconstruction with superficial temporal fascia. Aesth Plast Surg 2006; 30: 351-5.
Lemberle G., Charrier U., Hecker J, Lemberle, M. PMMA microspheres for intradermal
implantation : Part I Animal research. Ann Plast Surg. 1991, 26(1) : 57-63.
Lemberle G, Hazan-Gauthier N, Lemberle M. PMMA microspheres (Artecoll) for skin and
soft-tissue augmentation. Part II : Clinical investigations. Plast Reconstr Surg. 1995, 96 (3):
627-34.
Leonel EC, Porciúncula HF, Sobrinho JA, Ramalho LTO, Mangilli PD. A importância da
porosidade interna do polímero de mamona durante a neoformação óssea – Estudo em ratos.
Cien Odontol Bras. 2003; 6(3): 19-25.
Leonel EC, Porciúncula HF, Sobrinho JA, Ramalho LTO, Mangilli PD, Rapapport. A ação do
polímero de mamona durante a neoformação óssea. Acta Cir Bras. 2004; (19)4: 342-50.
Livesey AS, Herndon DN, Hollyoak MA. Transplanted acellular allograft dermal matrix:
potential as a template for the reconstruction of viable dermis. Transplantation. 1995; 1:60-3.
Lohuis PJFM, Watts SJ, Vuyk HD. Augmentation of the nasal dorsum using gore-tex
:intermediate results of a retrospective analysis of experience in 66 patients. Clin Otolaryngol.
2001; 26(3): 214-7.
Referências bibliográficas
_________________________________________________________________________________
83
Maria PP, Filho JGP, Castro MB. Análise macroscópica e histológica do emprego da
poliuretana derivada do óleo de mamona (Ricinus communis) aplicada na tíbia de cães em
fase de crescimento. Acta Cir Bras. 2003; 18(4): 102-8.
Mass CS, Monhin N, Shan SB. Implants in rhinoplasty. Facial Plast Surg. 1988; 13: 279-90.
Mitre IE. Emprego de enxertos autólogos e homólogos em rinoplastias reconstrutivas e
estéticas. Tese (Mestrado). São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo; 1997.
Neel HB. Implants of gore- tex. Arch Otolaryngol. 1983; 109: 427-34.
Nordstrom MR, Wang TD, Neell B. Dura mater for soft-tissue augmentation. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg. 1993; 119: 208-14.
Ohara GH, Kojima KE, Rossi JC, Salomão C. Estudo experimental da biocompatibilidade do
polímero poliuretano da mamona implantada intra-óssea e intra-articular em coelhos. Acta.
Ortop. Bras. 1995; 3(2): 62-8.
Owsley TG, Tayler CO. The use of gore-tex for nasal augmentation: a retrospective analyses
of 106 patients. Plast Reconstr Surg. 1993; 94: 241-48.
Park YJ; Lee YM; Park SN; Sheen SY; Chung CP; Lee SJ. Platelet derived growth factor
releasing chitosan sponge for periodontal bone regeneration. Biomaterials 2000; 21: 153-9.
Pascon, EA. Biocompatibilidade de materiais endodônticos. Resposta do tecido ósseo de
cobaia à resina poliuretana derivada do óleo de mamona - Parte 3. Rev ABO Nac. 2001; 8(6):
356-68.
Patrocínio JA. O uso do implante de carbono na correção cirúrgica do nariz em sela. Tese
(Mestrado). São Paulo: Escola Paulista de Medicina; 1985.
Patrocinio LG, Patrocinio JA. Atualização em enxertos na rinoplastia. Rev Bras ORL. 2001;
3(6): 394-402.
Pereira MD. Efeito da movimentação no enxerto autógeno de cartilagem da orelha. Estudo
experimental em coelhos. Tese (Doutorado). São Paulo: Escola Paulista de Medicina; 1999.
Porter JP. Grafts in rhinoplasty: alloplastic vs autogenous. Arch of Otolaryngol Head Neck
Surg. 2000; 126(4) :558-61.
Portinho CP, Collares MVM, Meirelles L, Silva FH, Pinto RDA, Nardi N, Pilla C, Meurer L,
Edelweiss MIA, Riboldi M, Siqueira E, Morellato G, Renosto R, Sumino K. Reconstrução
óssea experimental de calota craniana com enxerto de células-tronco mesenquimais. Tese
(Mestrado). Porto Alegre (RS): Curso de Pós-Graduação: Cirurgia - Faculdade de Medicina -
Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2006.
Referências bibliográficas
_________________________________________________________________________________
84
Puricelli E, Baraldi CE, Ponzoni D, Peschke. Estudo histológico do polímero poliuretano da
mamona implantado no ângulo mandibular de ratos. Rev Fac Odontol Porto Alegre. 1999;
40(1): 38-41.
Raghavan UFRCS, Jones NS, Romo T. Immediate autogenous cartilage grafts in rhinoplasty
after alloplastic implant rejection. Arch Facial Plast Surg 2004; 6(3): 192-6.
Rezende CMF, Silva MC, Laranjeira MG, Borges APB. Estudo experimental do poliuretano
de óleo da mamona (Ricinus communis) como substituto parcial do tendão calcâneo comum
em coelhos (Orytolagus cuniculus). Arq Bras Med Vet Zootec. 2001; 53(6): 84-92.
Ribeiro AR. Estudo Anatômico do plexo braquial do macaco Cebus Apella. Origem,
Composição e Nervos resultantes. Tese (Mestrado). São Paulo: Faculdade de Medicina
Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo; 2002.
Rodrigues RFO. As folhas de Palma Christi- Ricinus communis L. Euphoorbiaceae Jussieu.
Revista Lecta. 2002; 20 (2): 183-94.
Romo T, Sonne J, Choe KS, Sclafani AP. Revision rhinoplasty. Facial Plast Surg. 2003;
19(4): 299-307.
Sagoo MS, Olver JM. Autogenous temporalis fascia patch graft for porous polyethylene
(Medpor
®
) sphere orbital implant exposure. Br JOphthalmol. 2004; 88: 942-6.
Silva MTT, Curi AL. Blindness and total ophthalmoplegia after aesthetic
polymethylmethacrylate injection: case report. Arq. Neur Psiquiatria. 2004; 62(3): 361-3.
Silva AN. Reparo em defeito ósseo da parede alveolar do seio maxilar utilizando membranas
de colágeno e fáscia temporal. Avaliação histológica em macacos. Tese (Doutorado). São
Paulo: Universidade de São Paulo (Ribeirão Preto); 2006.
Silva MJA, Tavano O, Guimarães SAC, Gomes M F. Estudo do comportamento do tecido
ósseo frente ao implante do polímero de mamona em rádios de coelhos, pela análise
quantitativa das radiopacidades nas imagens radiográficas convencionais. Rev Fac Odontol
Bauru. 1997; 5(3): 69-77.
Souza AM, Brandt CT, Lima JA. Biopolímero da mamona na reconstrução de falhas ósseas
após ressecção de tumores no esqueleto apendicular. An Fac Med Univ Fed Pernambuco.
2002; 47(2): 116-23.
Staffell G, Shockeley W. Nasal implants. Otolaryngol Clin North Am. 1995; 28: 295-308.
Suguimoto RM. Implante de polímero de mamona (Ricinus communis) sobre o mento.Estudo
histológico em macacos. Tese (Mestrado). Araçatuba: Universidade Estadual Paulista; 1997.
Toriumi D.M. Autogenous grafts are worth the extra time. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
2000; 126: 562-4.
Referências bibliográficas
_________________________________________________________________________________
85
Vilar-Sancho B, Molina AR. Use of septal cartilage homografts in rhynoplasty. Aesth Plast
Surg. 2000; 24: 357-63.
Vilarinho RH, Hetem S, Ramalho LTO. Implante de resina de poliuretana vegetal na câmara
anterior do olho de camundongo. Odonto 2000 - Odontologia do Século XXI, Araraquara.
1996; 1(0): 25-9.
Vuyk HD, Adamson, PA. Biomaterials in rhinoplasty. Clin Otolaryngol. 1998; 23(3): 209-17.
Wheeler ES, Kawamoto HK, Zarem HA. Bone grafts for nasal reconstruction. Plast Reconstr
Surg. 1982; 69: 71.
Fontes Consultadas
______________________________________________________________________
88
Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR-6023: Informação e documentação,
referências – elaboração. Rio de Janeiro, 2000.
Michaelis – Moderno dicionário da Língua Portuguesa. São Paulo: Companhia
Melhoramentos, 1988, 2259p.
Normatização para apresentação de Dissertações e Teses. Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo: Comissão de Pós-graduação, 2004.
Rother ET, Braga MER. Como elaborar sua tese: estrutura e referências. São Paulo, 2001.
85p.
Resumo
______________________________________________________________________
90
DIAS, P.C.J. Avaliação histológica da biocompatibilidade do polímero de mamona no dorso
dos ossos nasais de macacos prego (Cebus apella). São Paulo, 2007. 95 p. Dissertação
(Doutorado em Medicina) – Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
RESUMO:
O objetivo deste trabalho foi avaliar histologicamente a reação dos tecidos
circunjacentes na presença do implante da membrana de polímero da mamona. Foram
utilizados quatro macacos (Cebus apella) que após fratura dos ossos nasais, receberam no
ferimento cirúrgico, implantes pré-confeccionados do polímero. Após o período de 270 dias,
os animais foram sacrificados e os espécimes processados e corados com Hematoxicilina e
Eosina, Tricrômico de Masson e Picro Sirius. Na análise dos cortes histológicos não foi
observada a presença de reação tipo corpo estranho e foi encontrada progressiva formação e
maturação óssea. Concluiu-se que a membrana do polímero de mamona foi biocompatível.
Abstract
______________________________________________________________________
92
DIAS, P.C.J. Histological reaction to castor oil polymer membrane applied to simian nasal
bones (Cebus apella). São Paulo, 2007. 95 p. Dissertation in fulfillment of Doctorate in
Medicine (PhD) – School of Medical Science, Santa Casa de São Paulo.
ABSTRACT:
This study seeks to evaluate the histological response of surrounding tissues to a membrane
implant produced from a castor oil polymer. Pre-fabricated membranes were implanted in the
surgical wounds of four monkeys (Cebus apella) that had undergone nasal fracture. After 270
days, the animals were sacrificed and tissue samples were processed and stained with
hematoxylin and eosin, Masson’s trichrome and Picrosirius red. No foreign body reactions
were observed in the tissue sections, and there was evidence of progressive bone formation
and maturation. Based on these results, the castor oil polymer membrane appears to be
biocompatible.
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