ads:
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Instituto de Biociências
Programa de Pós-Graduação em Genética e Biologia Molecular
Estudo de associação com genes candidatos do sistema
serotoninérgico em crianças afetadas com o Transtorno de Déficit
de Atenção e Hiperatividade (TDAH)
Ana Paula Miranda Guimarães
Dissertação submetida ao Programa
de Pós-Graduação em Genética e
Biologia Molecular da Universidade
Federal do Rio Grande do Sul como
requisito parcial para obtenção do
grau de Mestre em Ciências
Orientadora: Dra. Mara Helena Hutz
Porto Alegre 2006
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
Agradecimentos
À Dra. Mara Helena Hutz pela orientação e pela confiança em primeiro lugar. Além disso,
pelo carinho e pela amizade com que me tratou nesses anos de orientação e também por
todos ensinamentos que me proporcionou.
Ao Dr. Luis Augusto Rohde por ajudar e por aconselhar em todas etapas desta dissertação,
sempre com boa vontade e disposição.
Aos colegas do Programa de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, em
especial a Júlia Genro pelas longas discussões científicas, pela grande amizade e pela ajuda
que me proporcionou nesta dissertação.
Aos colegas do Laboratório de DNA, em especial a Janaína Jaeger pela amizade
incondicional, pelas conversas intermináveis tanto sobre trabalho, como também outros
assuntos particulares e sempre pela disposição de seu tempo para ajudar nas análises
estatísticas e outras questões.
Ao Dr. Claiton H. D. Baú, pelo auxílio em assuntos científicos.
Ao Elmo J. A. Cardoso, pela ajuda e pela paciência em assuntos técnicos e burocráticos.
Às amigas do Departamento Janaína Jaeger, Júlia Genro, Marilu Fiegenbaum, Verônica
Zembrzuski, Fabiana Barzotti, Silvana de Almeida, Tatiana Roman e Tatiana Gonzalez
pelo apoio e ajuda em diversos assuntos, tanto profissionais quanto pessoais.
Ao CNPq pela concessão da bolsa de estudos.
À minha família, em especial a minha irmã por todo amor, carinho e amizade que sempre
compartilhamos e ao meu pai por todo incentivo e apóio em todos os momentos da minha
vida pessoal e acadêmica.
Por último, mas muito importante, ao Victor por ser a pessoa mais maravilhosa que
conheço. Por todo apoio sempre e sem contestação, pelas ajudas computacionais e revisões
de todos meus trabalhos científicos. Enfim, pelo amor, pelo carinho e pela amizade que me
proporciona.
2
ads:
Resumo
O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) afeta aproximadamente de 8%
a 12% das crianças em idade escolar, sendo os meninos mais afetados, em comparação às
meninas. Os sintomas do TDAH reconhecidos dividem-se em dois grupos: desatenção e
hiperatividade/impulsividade. A contribuição de fatores genéticos na etiologia do TDAH é
fortemente sugerida pelos estudos genéticos clássicos. Atualmente, muitos genes são
considerados como possíveis genes de suscetibilidade para este transtorno, principalmente
genes do sistema dopaminérgico que são alvos diretos dos agentes farmacológicos. Porém,
evidencia-se a grande importância do estudo de genes do sistema serotoninérgico pela
extensa relação que este possui com o sistema dopaminérgico. Além disso, existem
também boas razões para relacionar o sistema serotoninérgico com o TDAH, dentre as
quais podemos citar a evidencia de alterações da serotonina que causam problemas
comportamentais em humanos. No presente estudo foram analisados dois genes do sistema
serotoninérgico (SLC6A4 e HTR2A). No gene SLC6A4 o polimorfismo estudado localiza-
se no promotor, sendo uma inserção/deleção de 44pb. Já no segundo gene foram analisados
dois polimorfismos. Um dos polimorfismos investigados também se localiza na região
promotora do gene (-1438A>G). O outro polimorfismo investigado é uma troca de
aminoácido His452Tyr localizado na região terminal da proteína receptora. A amostra foi
composta por 243 crianças em idade escolar com TDAH e seus pais biológicos. O
diagnóstico de TDAH está de acordo com os critérios do DSM-IV e foi inferido através do
questionário semi-estruturado (K-SADS-E) bem como de avaliações clínicas com os
pacientes e seus pais biológicos. A análise de risco relativo de haplótipos revelou uma
ausência de associação entre o polimorfismo do gene SLC6A4 e o polimorfismo –1438
A>G no gene HTR2A (-1438 A>G) e a doença (p=0,404 para SLC6A4 e; p=0,886 para
HTR2A; -1438 A>G). Entretanto, foi evidenciada associação com o polimorfismo
His452Tyr no gene HTR2A e a doença. O alelo 452His foi mais freqüentemente associado
ao TDAH em meninos (p=0,04). Portanto, nossos resultados sugerem uma associação do
gene HTR2A (His452Tyr) dependente de gênero. Esse resultado salienta a importância do
uso de amostras mais homogêneas ou o uso de fenótipos mais refinados para estudos de
associação com doenças complexas, especialmente com o TDAH.
3
Abstract
Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) affects approximately 5% of school
age children. Boys are more affected than girls. The ADHD symptoms are divided in two
groups: inattention and hyperactivity/impulsivity. Genetic factors contribution to the
etiology of the ADHD is strongly supported by classic genetics studies. At present, many
genes are considered as possible susceptibility genes for this disorder, mainly from the
dopaminergic system because they are direct targets for pharmacologic agents. However,
the importance of studying the serotoninergic genes becomes evident since it has an
extensive relation with the dopaminergic system. Moreover, there are also good reasons for
relating the serotoninergic system with ADHD. We could cite, for example, the evidence
of serotonin modifications, which cause behavior disorders in humans. In the present study
two genes of the serotoninergic system were analyzed (SLC6A4 and HTR2A). The
SLC6A4 gene polymorphism studied is located in the promoter region and is defined by an
insertion/deletion of 44bp.
Two polymorphisms were analyzed in the second gene. One
was also mapped in the promoter region, –1438 A>G. The second is a His452Tyr
substitution mapped in the terminal region of the protein receptor. The present work
investigated a sample of 243 ADHD
school age children, as well as their biological
parents. The ADHD diagnosis followed the DSM-IV classification, inferred by a semi-
structured questionnaire (K-AADS-D) as well as clinical evaluations of the patients and
their biological parents. The relative haplotype risk analyses revealed a lack of association
between the SLC6A4 gene and the -1438A>G polymorphisms of the HTR2A (-1438 A>G)
gene and the disease (p=0.404 for SLC6A4; p=0.886 for HTR2A; -1438 A>G). An
association between the His452Tyr polymorphism at the HTR2A gene and ADHD was
observed. The 452His allele was more frequently associated with ADHD in boys (p=0.04).
Therefore, our results suggest that an association with HTR2A (His452Tyr) gene depends
on gender. This result stresses the importance of homogeneous samples or refined
phenotypes use for associations studies in complex diseases, such as ADHD.
4
Sumário
Capítulo 1 Introdução.....................................................................................................6
1.1. Caracterização da doença...................................................................................7
1.2. Neurobiologia do TDAH.....................................................................................9
1.3. Aspectos genéticos do TDAH............................................................................10
1.4. Identificação de genes candidatos....................................................................12
1.5. Sistema serotoninérgico ....................................................................................15
1.6. Genes HTR2A e SLC6A4...................................................................................16
1.7. Justificativas.......................................................................................................20
1.8. Objetivos.............................................................................................................21
Capítulo 2 Serotonin Genes and Attention Deficit/Hyperactivity Disorder in a
Brazilian Sample: Preferential Transmission of the HTR2A 452His Allele to affected
boys (Manuscrito submetido – American Journal of Medical Genetics).
........................22
3.1. Heterogeneidade e gênero.................................................................................42
3.2. Interação gene-ambiente...................................................................................44
3.3. Conclusões e perspectivas.................................................................................45
Capítulo 4 Referências Bibliográficas.........................................................................46
Capítulo 5 Anexo ..........................................................................................................60
5
Capítulo 1
Introdução
6
1.1. Caracterização da doença
O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é um dos transtornos
psiquiátricos mais comuns da infância e adolescência (Smalley, 1997; Biederman, 1998).
O TDAH afeta de 8% a 12% de crianças em idade escolar, com mais meninos
diagnosticados em comparação às meninas (Faraone e cols., 2003).
Esta doença é caracterizada por acentuada desatenção, hiperatividade e
impulsividade, causando significantes problemas sociais, educacionais e psicológicos
(Kent e cols., 2002). Além dos sintomas básicos do transtorno, em mais de 50% dos casos
ocorre co-morbidade como transtornos do aprendizado, transtornos do humor e de
ansiedade, transtornos disruptivos do comportamento e transtornos do abuso de substâncias
e de álcool (Souza e Pinheiro, 2003). É importante salientar que a taxa de prevalência pode
se mostrar mais ampla na literatura, pois é dependente de vários aspectos. Entre eles, os
critérios diagnósticos utilizados, bem como a idade e o sexo da população em estudo.
Os sintomas do TDAH reconhecidos pela quarta edição do Manual de Diagnóstico e
Estatística de Transtornos Mentais, DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994)
dividem-se em dois grupos, desatenção e hiperatividade-impulsividade. De acordo com
esses critérios, são necessários para caracterizar o TDAH seis ou mais sintomas em pelo
menos um dos grupos, no mínimo por seis meses com caracterização de prejuízo em
função destes sintomas em mais de um ambiente (por exemplo: casa e escola) e início do
prejuízo antes dos sete anos. Assim, conforme a presença de seis ou mais critérios do
primeiro, do segundo ou de ambos os grupos, três tipos de TDAH podem ser reconhecidos,
respectivamente: predominantemente desatento, predominantemente hiperativo-impulsivo
e combinado. A prevalência de cada tipo na população é bastante variável. Em amostras
provenientes de hospitais, o tipo combinado é o mais comum, seguido do desatento e por
último o tipo hiperativo-impulsivo (Faraone e cols., 1998).
No tratamento do TDAH há várias intervenções possíveis para um tratamento
eficiente, entre elas: as intervenções escolares e as intervenções farmacológicas. Neste
aspecto, as intervenções escolares estão, recentemente, sendo muito estudadas e analisadas
em pacientes com esse transtorno. Segundo Rief (2001), é necessário modificar vários
aspectos no processo de ensino-aprendizagem do aluno com TDAH, como o meio
7
ambiente, a estrutura da aula, os métodos de ensino, os materiais utilizados, as tarefas
solicitadas, as provas/avaliação, o feedback, o reforço, o nível de apoio, o tempo
despendido, o tamanho e a quantidade de tarefas. Compreendemos, então, que o aluno com
TDAH impulsiona o professor a uma constante reflexão sobre sua atuação pedagógica,
obrigando-o a uma flexibilidade constante para adaptar seu ensino ao estilo de
aprendizagem do aluno, atendendo, assim, as suas necessidades educacionais individuais
(Benczik e Bromberg, 2003). Segundo Goldstein e Goldstein (1990), cerca de 20 a 30%
das crianças com TDAH apresentam dificuldades específicas, que interferem na sua
capacidade de aprender. A desatenção e a falta de autocontrole, características do TDAH,
intensificam-se em situações de grupo, dificultando ainda mais a percepção seletiva dos
estímulos relevantes, a estruturação e a execução adequada das tarefas. Estas
características colocam a criança em grande risco para as dificuldades escolares em termos
de desempenho acadêmico e interações com adultos e outras pessoas (Burcham e cols.,
1995). Com isso, a presença de professores compreensivos e que dominem o conhecimento
a respeito do transtorno, a disponibilidade de sistemas de apoio e oportunidades para se
engajar em atividades que conduzem ao sucesso na sala de aula são imperativas para que
um aluno com TDAH possa desenvolver todo o seu potencial (Benczik e Bromberg, 2003).
As intervenções farmacoterápicas já são utilizadas e estudadas há mais tempo em
relação às intervenções escolares, existindo, neste sentido, uma extensa literatura avaliando
a eficácia de estimulantes. Entre estes, o metilfenidato é o fármaco mais estudado e,
conseqüentemente, o mais utilizado no tratamento de crianças com TDAH. Estudos
demonstraram que os estimulantes possuem cerca de 70% de resposta favorável nos
pacientes (Correia Filho e cols., 2003). Entretanto, quando os estimulantes não apresentam
respostas favoráveis, eles são substituídos pelos antidepressivos tricíclicos (TCAs) (Dulcan
e cols., 1997). A opção por estes fármacos também depende da ocorrência de co-
morbidades nos indivíduos com TDAH (Correia e Rohde, 1998). Dentre os TCAs o mais
utilizado é a imipramina (Biederman, 1998).
Embora caracterizado por sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade,
a existência de diferentes quadros clínicos, bem como as várias possibilidades de
tratamento, indicam que, pelo menos ao nível fenotípico, o TDAH é uma patologia
bastante heterogênea. De acordo com esta consideração, casos diversos provavelmente
apresentam fenomenologias particulares (heterogeneidade clínica) e, conseqüentemente,
8
heterogeneidade etiológica. O curso clínico desta patologia é bastante heterogêneo; embora
possa ocorrer remissão espontânea com a idade, os sintomas podem persistir na
adolescência e inclusive na vida adulta. Estudos demonstraram que sintomas de
hiperatividade e impulsividade tendem a diminuir mais precocemente, enquanto os de
desatenção, desorganização e distração são mais duradouros (Swanson e cols., 1998b). Os
estudos longitudinais de Wender e cols. (2001) estimaram que 60 a 70% das crianças que
apresentavam TDAH continuavam com esse diagnóstico na vida adulta. Já foi sugerido
que esta heterogeneidade pode obscurecer um achado positivo em estudos sobre a etiologia
da doença, e deve ser considerada como um fator de confusão (Alsobrook e Pauls, 1998).
Mesmo que as melhores estratégias para refinar os fenótipos do TDAH, evidenciando rotas
gene-ambiente e/ou reduzindo a heterogeneidade ainda não estejam bem estabelecidas, o
delineamento de sub-amostras e o uso de diferentes abordagens de análise irão
provavelmente aumentar a chance de se detectar com sucesso genes de suscetibilidade no
TDAH.
1.2. Neurobiologia do TDAH
As causas genéticas e ambientais do TDAH seguramente modificam o
desenvolvimento cerebral, levando a um perfil heterogêneo de anormalidades
neuropsicológicas, estruturais e funcionais. Embora não exista um único perfil
patofisiológico para o TDAH, muitos estudos mostram que disfunções no lobo frontal e
áreas subcorticais como, por exemplo, no controle de funções cognitivas e executivas
(atenção, percepção, planejamento e organização) estão presentes em crianças com TDAH
(Swanson e cols.,1998b; Tannock, 1998). Além disso, o envolvimento de circuitos fronto-
subcorticais na patofisiologia do TDAH também foi sugerido pelos estudos de
neuroimagem (revisão em Tannock, 1998). De acordo com estas investigações, o lobo
frontal (córtex frontal e pré-frontal), e os núcleos da base, especificamente o striatum
(caudado) e globo pálido, parecem ter volume e atividade diminuídos em pacientes com esta
patologia. Estas áreas são ricas em catecolaminas, sobretudo dopamina e noradrenalina. A
variação nas manifestações clínicas do TDAH certamente reflete uma grande complexidade
dos processos biológicos implicados na origem dos sintomas, e pode-se supor que
alterações em diferentes sistemas de neurotransmissores devam estar envolvidas. Embora os
resultados ainda não sejam definitivos, uma série de estudos de neuroimagem,
9
neuropsicologia e bioquímica vêm corroborando essa idéia (Faraone e Biederman, 1998).
Arnsten e Li (2005) numa revisão recente sobre a neurobiologia do TDAH enfatizam a
influência das catecolaminas no córtex pré-frontal (CPF). Além das funções anormais e do
tamanho reduzido do CPF em pessoas com TDAH, lesões desta estrutura no hemisfério
cerebral direito produzem sintomatologia muito semelhante a do transtorno.
Trabalhos sobre anatomia cerebral associados ao TDAH revelaram anormalidades
bioquímicas específicas. Desde 1970 a teoria bioquímica para explicar o TDAH era baseada
nas catecolaminas. Recentes refinamentos desta teoria têm enfatizado, principalmente,
funções da dopamina e noradrenalina (Swanson e cols., 1998b). Castellanos (1997)
estendeu a teoria única da dopamina no TDAH baseado na proposta que diferentes
anormalidades possam existir dentro de duas regiões dopaminérgicas: hipofunção na região
cortical que resulta em déficit cognitivo, e excesso de dopamina na região subcortical que
resulta em Hiperatividade e Impulsividade (excesso motor). Arnsten e cols. (1996)
modificaram a teoria noradrenérgica de uma maneira semelhante, baseando-se na proposta
que diferentes anormalidades possam existir em duas regiões noradrenérgicas: hipofunção
na região cortical (dorsolateral pré-frontal), que resulta em déficit de memória, e excesso de
noradrenalina na região subcortical (lócus coeruleus) que resulta em atenção seletiva.
Há 50 anos o TDAH vem sendo tratado com estimulantes como metilfenidato e
anfetaminas. Estas drogas liberam e inibem a reabsorção de catecolaminas, principalmente
dopamina, no sistema nervoso central (Swanson e cols., 1998a e Swanson e cols., 1998b).
Assim, é provável que disfunções nos sistemas destes neurotransmissores sejam importantes
na etiologia da doença, e que os genes envolvidos nos sistemas dopaminérgicos e
noradrenérgicos sejam bons candidatos (Faraone e Biederman, 1998). Embora os
estimulantes apareçam em estudos como medicações de primeira linha no tratamento do
TDAH em crianças, o mecanismo de ação central, que promove simultaneamente redução
na atividade motora e redução da impulsividade com melhora na manutenção da atenção
permanece em grande parte desconhecido (Biederman, 1998).
1.3. Aspectos genéticos do TDAH
Investigações clássicas de genética epidemiológica, utilizando estudos com famílias,
com gêmeos ou com crianças adotivas estabeleceram que o TDAH possui uma
10
contribuição genética significante (Kent e cols., 2002). Estudos com famílias mostraram
que este transtorno apresenta uma forte recorrência familial. O risco para esta doença é de
2 a 8 vezes maior nos pais das crianças afetadas do que na população em geral (Faraone e
cols., 1998). A premissa básica do método de agregação familiar é que se existe um
componente genético em uma dada doença, esta deve ser mais prevalente entre pais
biológicos de probandos comparados com pais de controles. Assim, numerosos estudos em
famílias documentaram a alta prevalência de psicopatologias, particularmente TDAH, em
parentes e pais de crianças com TDAH (Tannock, 1998). Pesquisas com adotados
mostraram que a prevalência da doença entre pais biológicos é cerca de 3 vezes maior do
que entre pais adotivos das crianças com TDAH (Thapar e cols., 1999).
A herdabilidade do TDAH foi estimada em cerca de 80%, mostrando que os genes
possuem uma importante função na etiologia da doença. Por outro lado, o fato da
herdabilidade ter sido menor que 100% evidencia que fatores ambientais também estão
envolvidos na etiologia da doença (Faraone e cols., 1998). Faraone e cols. (2005),
revisando 20 estudos com gêmeos, estimaram uma herdabilidade de 76%, sugerindo que
talvez o TDAH seja o distúrbio psiquiátrico com maior componente hereditário.
O envolvimento de fatores ambientais vem sendo foco de alguns estudos para o
melhor entendimento do TDAH. Fatores psicosociais (brigas familiares, presença de
transtornos mentais nos pais), adversidades sociais (classe social baixa, família muito
numerosa, criminalidade dos pais e colocação em lar adotivo), complicações na gravidez,
uso abusivo de álcool e nicotina parecem ser fatores muito importantes para o
desenvolvimento e manutenção da doença (Faraone e cols., 1998; Mick e cols., 2002).
Embora não existam muitas evidências, o mais aceito atualmente é que a transmissão
do TDAH ocorre através de vários genes de pequeno efeito, que interagem entre si e com o
ambiente, conferindo suscetibilidade ao transtorno (Thapar e cols., 1999; Faraone e cols.,
2005). Assim, é possível que diferentes genes estejam envolvidos em casos diversos da
doença, e que o efeito de cada um deles mude de acordo com o contexto genético em que
eles atuam (State e cols., 2000).
Dessa forma, o surgimento e a evolução do TDAH em um indivíduo parecem
depender de quais genes de suscetibilidade estão agindo e de quanto cada um deles
contribui para a doença, ou seja, qual o tamanho do efeito de cada um, e da interação
11
desses genes entre si e com o ambiente (Smalley, 1997; Nigg e Goldsmith, 1998; Thapar e
cols., 1999).
1.4. Identificação de genes candidatos
É possível, a princípio, pelo uso de técnicas de genética molecular, descobrir genes
que conferem vulnerabilidade para doenças psiquiátricas e até mesmo genes que
contribuem para características psicológicas normais. Estudos com polimorfismos de DNA
em famílias com doenças psiquiátricas foram inicialmente encarados com uma grande
expectativa pelos pesquisadores, dado o sucesso na identificação de marcadores (como na
doença Huntington) ou dos próprios genes (como na fibrose cística) para doenças não
psiquiátricas (Hyman e Nestler, 1993). Métodos de biologia molecular são necessários para
encontrar genes que possam estar envolvidos na causa da doença. Duas abordagens são
normalmente usadas para esta tarefa: a identificação de genes candidatos e as varreduras
genômicas que consideram todos os possíveis genes responsáveis pela doença (Swanson e
cols., 2001).
Gene candidato é definido como sendo um possível responsável envolvido na
patofisiologia da doença. Contudo, o achado de um possível gene candidato somente é
aceito quando existir uma teoria patofisiológica coerente que explique este gene específico
relacionando-o à doença (Hyman e Nestler, 1993).
O principal alvo das pesquisas à procura de genes candidatos são genes que
codificam componentes dos sistemas dopaminérgico, noradrenérgico e, mais recentemente,
serotoninérgico, uma vez que dados de estudos neurobiológicos sugerem fortemente o
envolvimento desses neurotransmissores na patofisiologia desse transtorno (Roman e cols.,
2002b).
Na última década, a maioria das pesquisas sobre a neurobiologia do TDAH teve
como alvo o sistema dopaminérgico, definindo os seus neurotransmissores como os
principais responsáveis no desenvolvimento desta doença, muito comum na infância, sendo
o principal foco dos estudos moleculares com o TDAH (Roman e cols., 2002a e Quist e
cols., 2003). Desta maneira, genes do sistema dopaminérgico são escolhas óbvias por
muitas razões como: a redução efetiva dos sintomas da doença através dos agentes
farmacológicos que agem principalmente no sistema noradrenérgico e no sistema
dopaminérgico; e recentes resultados de estudos de imagens de TDAH que mostraram a
12
estrutura cerebral com ricas inervações dopaminérgicas, como o circuito fronto-estriado
(Tannock, 1998).
O gene do transportador de dopamina (DAT1) foi, dessa forma, o candidato inicial
para as investigações, visto que a proteína transportadora é inibida pelos estimulantes
usados no tratamento do TDAH. Evidências preliminares de associação entre o alelo (10R)
de um VNTR no loco do transportador de dopamina e TDAH foi descrito por Cook e cols.
(1995). Esta associação vem sendo replicada por muitos autores; contudo, os resultados são
conflitantes. A detecção de associação foi analisada e comprovada pelos estudos de: Gill e
cols. (1997), Waldman e cols. (1998), Daly e cols. (1999) e Rowe e cols. (2001) entre
outros. Contudo, outras investigações não encontraram essa associação, como as de
Swanson e cols. (2000) e Roman e cols. (2001). Com isso, recentemente, uma meta análise
foi realizada por Faraone e cols. (2005) que mostrou uma associação do alelo de 10R e o
TDAH com um efeito pequeno (OR de 1.13) em 14 estudos.
Outro gene do sistema dopaminérgico intensamente investigado neste transtorno é o
gene do receptor D4 de dopamina (DRD4). Esse possui um VNTR de 48pb no exon III. O
grande interesse por este gene surgiu a partir da observação de sua associação com a
dimensão de personalidade “busca de novidades”, provavelmente relacionada ao TDAH.
Além disto, o produto deste gene concentra-se em áreas do cérebro cujas funções são
implicadas em sintomas da doença. LaHoste e cols. (1996) foram os primeiros a detectar
associação desse gene com o TDAH. O alelo com sete cópias da unidade de repetição de
48pb (alelo 7R), o mesmo relacionado com a dimensão “busca de novidades”, foi sugerido
como alelo de risco em vários estudos. Embora muitas investigações tenham replicado a
associação com o gene DRD4, os resultados são bastante controversos. Contudo, Faraone e
cols. (2005) examinaram o gene DRD4 em uma meta análise com ambos estudos (caso-
controle e estudo de família) e encontraram associação entre o alelo de 7 repetições e
TDAH, tanto em estudos caso-controle com OR de 1,45 para 13 estudos, quanto para
estudos baseados em família com OR de 1,16 com 17 estudos.
O gene DRD5, também vem sendo muito estudado e relacionado com TDAH. O
polimorfismo mais estudado do receptor D5 de dopamina é um microsatélite de 148 pb.
Alguns estudos realizados com este gene observaram associação com o alelo de 148
repetições e TDAH (Daly e cols., 1999, Tahir e cols., 2000, Comings e cols., 2000).
Contudo, um estudo não encontrou associação com este gene e outros dois estudos
13
encontram associação com o alelo de 146pb (Barr e cols., 2000; Payton e cols., 2001;
Kustanovich e cols., 2003). Entretanto, a meta análise mais recente feita com este gene
mostrou associação do alelo de 148pb e o TDAH a partir de 14 estudos baseados em
família (OR de 1,2) (Faraone e cols., 2005).
Praticamente todos os demais genes conhecidos do sistema dopaminérgico já foram
objeto de estudos de associação com esse transtorno, incluindo os genes que codificam os
receptores D2 e D3 e os genes de enzimas relacionadas com o metabolismo da dopamina.
As investigações com a maioria desses marcadores ainda são bastante reduzidas,
impedindo conclusões definitivas (Roman e cols., 2002a).
Em doenças complexas influenciadas por vários genes de pequeno efeito, os estudos
de associação, de um modo geral, parecem ter um poder estatístico reduzido para
identificar tais genes, e a não replicação de achados positivos parece ser a regra,
especialmente quando as amostras não são muito grandes. Todas estas limitações podem
ter contribuído significantemente para os resultados inconsistentes obtidos nos estudos com
os genes DAT1 e DRD4 (Tannock, 1998, Roman e cols., 2001 e Roman e cols., 2002b).
Poucos estudos moleculares foram realizados até o momento com genes do sistema
noradrenérgico. Estes estudos concentraram-se principalmente no gene que codifica a
enzima dopamina-beta-hidrolase (DβH), ou loco DBH, sendo objetivo de investigação um
sítio de restrição TaqI localizado no intron 5 do gene. O primeiro trabalho em que o
polimorfismo foi de fato analisado em uma amostra diagnosticada com este transtorno foi
o de Daly e cols. (1999). Estes autores verificaram associação com o alelo A2 (presença do
sítio), tanto na amostra total como em subgrupos de pacientes definidos pelo diagnóstico
do tipo combinado de TDAH e pela presença de história familiar do transtorno (Daly e
cols., 1999). Roman e cols. (2002a), replicaram estes achados para a amostra total e para o
subgrupo de pacientes do tipo combinado. Porém, um efeito significativo do alelo A2 foi
verificado também entre os pacientes sem história familiar de TDAH, contrastando com
parte dos resultados obtidos anteriormente. Na revisão de Faraone e cols. (2005), também
foi realizada uma meta análise com o gene DBH, onde se observou uma associação com o
alelo Taq1 no intron 5 e o TDAH analisada em 3 estudos baseados em família com OR de
1,33.
Genes de alguns dos receptores adrenérgicos também já foram investigados no
TDAH. Associações dos genes que codificam os receptores α2A (ADRA2A) e α2C
14
(ADRA2C) com escores elevados de TDAH em pacientes com síndrome de Tourette foram
observadas por Comings e cols. (1999). Após este trabalho, foram feitos três novos estudos
baseados em família com o gene ADRA2A que encontraram associação com o alelo G do
polimorfismo –1291C/G (MspI) e sintomas de desatenção (Roman e cols., 2003, 2005,
Park e cols., 2005).
Vários outros genes de diferentes sistemas biológicos também já foram sugeridos
como genes de suscetibilidade ao TDAH. Porém, os resultados são muito contraditórios.
Este panorama possivelmente é devido, em grande parte, a uma heterogeneidade genética
ímpar, representada pela alta complexidade clínica da doença (Roman e cols., 2002b).
1.5. Sistema serotoninérgico
O sistema serotoninérgico vem sendo alvo de novos modelos genéticos, mostrando
que qualquer alteração na quantidade da serotonina (5-HT) causa permanentes mudanças
comportamentais em humanos sendo relacionadas com comportamentos impulsivos e
agressivos (Seeger e cols., 2001a e Gaspar e cols., 2003). Além disso, a serotonina media
uma extensa variedade de funções como: sensorial, motora e cortical (Erdmann e cols.,
1996). Assim, o sistema serotoninérgico, na etiologia do TDAH, também está sendo
investigado como possível responsável pelo transtorno (Zoroglu e cols., 2003). Embora a
serotonina tenha sido bem menos estudada na neurobiologia do TDAH até o momento, esta
função na patofisiologia da doença tornou-se de interesse para muitas investigações
recentes nesta área.
Consideráveis evidências sugerem a função para este neurotransmissor na etiologia
de doenças comportamentais caracterizadas por déficit de inibição que incluem o abuso de
álcool, a tendência suicida, o transtorno de conduta e a agressão. Como o TDAH também é
uma doença comportamental largamente caracterizada por déficits de inibição e é tão bem
conhecida como precursora de muitas doenças relacionadas ao controle de impulsividade
de adultos, a função para 5-HT no TDAH possui muitas hipóteses. Realmente, evidências
de estudos bioquímicos mostraram que os níveis de 5-HT foram relativamente baixos no
TDAH. Somando-se a isto, existem muitas evidências de estudos com animais e humanos
(adultos e crianças) em que o neurotransmissor serotoninérgico é necessário para mediar
muitos comportamentos presentes no TDAH. Assim, demonstrou-se que a atividade
15
serotoninérgica central reduzida implica em uma regulação de impulsividade prejudicada,
comportamento agressivo e desinibição. (Quist e Kennedy, 2001 e Kent e cols., 2002).
Estudos com animais também indicaram que a dopamina no córtex frontal e 5-HT
possuem importante função na modulação da atenção e do controle da resposta.
Experimentos com ratos “knockout” sugeriram que o efeito de psicoestimulantes no
TDAH é particularmente mediado pelo sistema 5-HT através de receptores alvos precisos
de 5-HT ou aumentando a disponibilidade do precursor de 5-HT. Desta forma, o
experimento mostrou uma considerável interação entre os sistemas de neurotrasmissores
serotoninérgico e dopaminérgico (Gainetdinov e cols., 1999).
Uma hipótese para este envolvimento do 5-HT no desenvolvimento do TDAH é o
controle regulatório do 5-HT sobre o neurotrasmissor dopamina (DA). Problemas no
sistema 5-HT resultam em problemas no sistema DA e afetam comportamentos mediados
pela DA. Neurônios 5-HT enviam projeções para corpos celulares da DA localizados na
região média do cérebro, incluindo a substância negra e área tegmental ventral. O 5-HT
inerva corpos e terminações celulares dopaminérgicos permitindo a regulação funcional
por 5-HT tanto do disparo neuronal como da liberação de DA. O 5-HT apresenta também
influência sobre a liberação de DA em regiões terminais, porém é menos claro já que
ambos efeitos excitatórios e inibitórios foram observados. Diferentes subtipos de
receptores 5-HT mediam a regulação de 5-HT sobre o neurotransmissor DA e incluem três
receptores, o 5-HT
1A
, o 5-HT
1B
, e o 5-HT
2A
(Quist e Kennedy, 2001).
Estudos com o receptor 5-HT
2A
têm evidenciado que este pode ser considerado um
heteroreceptor, por exibir regulação sobre a dopamina, além da serotonina. Por esta razão,
dentro de relatos de exploração de genes para o TDAH, é razoável focar em candidatos
envolvidos na regulação de 5-HT (Zoroglu e cols., 2003).
Além do mais, em recente varredura genômica, foi observado uma grande quantidade
de genes serotoninérgicos com lod scores maiores que 3. Entre os genes observados
estavam: HTR1A, HTR1B, HTR1E, e SLC6A4 (Fisher e cols., 2002).
1.6. Genes HTR2A e SLC6A4
O receptor 5-HT
2A
foi recentemente relacionado ao TDAH através de estudos de
ligação e de associação (Quist e cols., 2000, Levitan e cols., 2002, Hawi e cols., 2002 e
Zoroglu e cols., 2003). O gene do receptor humano HTR2A foi localizado na região
16
cromossômica 13q14-q21 e codifica a proteína que é envolvida na transdução de sinal
mediada via hidrólise fosfoinositol e mobilização intracelular de cálcio. Três
polimorfismos do gene HTR2A foram descritos e testados para associação com o TDAH
(Quist e cols., 2000, Levitan e cols., 2002, Hawi e cols., 2002 e Zoroglu e cols., 2003).
O polimorfismo mais estudado no gene do receptor 5-HT
2A
no TDAH é a troca de
aminoácido His452Tyr. Esta variante causa a substituição de uma histidina por uma
tirosina na posição 452 da cauda C terminal da proteína receptora. Algumas evidências
comprovam que essa mutação altera a função do receptor 5-HT
2A
, já que a substituição
pelo aminoácido Tyr resulta em menores amplitudes de mobilização de cálcio, e que há
também menor tempo de resposta, sugerindo possível desestabilização do receptor
associado com a forma Tyr. Estas evidências foram obtidas a partir de testes bioquímicos
que induziram a mobilização de cálcio intracelular comparando os dois tipos de genótipos:
His452His e His452Tyr (Ozaki e cols; 1997). Hazelwood e Sanders-Bush (2004) também
evidenciaram a funcionalidade do SNP His452Tyr, mostrando que a variante 452Tyr
reduziu a habilidade em ativar proteína G, concluindo que na presença desta variante
ocorre perda de magnitude após a resposta. Quist e cols. (2000) mostraram associação
deste polimorfismo com o TDAH através do teste de desequilíbrio de transmissão (TDT)
evidenciando transmissão preferencial do alelo Tyr nas crianças afetadas pelo TDAH em
canadenses. Já, Hawi e cols. (2002) em uma amostra composta por pacientes do Reino
Unido e da Irlanda não demonstraram associação desse polimorfismo com TDAH. Mas, ao
examinarem apenas Irlandeses, através do TDT evidenciaram transmissão preferencial do
alelo His para os probandos com TDAH, contrariamente aos resultados obtidos por Quist e
cols. (2000). Assim, seria muito importante replicar o estudo deste polimorfismo, já que os
resultados atuais são controversos.
O segundo polimorfismo no gene do receptor 5-HT
2A
identificado foi a transição
T>C na posição 102. Esta mutação não altera a composição de aminoácidos e
conseqüentemente, não altera a proteína receptora. Contudo, há vários estudos de
associação que sugerem as evidências de que o genótipo 102T>C em homozigose (C/C)
possa estar relacionado mais especificamente com o controle comportamental deficiente,
que se inclui no grupo B, eixo II de doenças de personalidade. Doenças do grupo B
compartilham a impulsividade como característica comum. Portadores dessas doenças
podem apresentar uma disfunção serotoninérgica nas áreas do córtex prefrontal que
17
controla a regulação da impulsividade. Todas estas características têm grande similaridade
com aspectos clínicos e neurobiológicos do TDAH (Zoroglu e cols., 2003). Entretanto, até
o momento foram feitos apenas dois estudos de associação deste polimorfismo com
TDAH, cujos resultados foram negativos (Quist e cols., 2000 e Zoroglu e cols., 2003).
No entanto, este polimorfismo está em total desequilíbrio de ligação com o SNP –
1438 A>G localizado na região promotora. A análise do desequilíbrio de ligação entre
estes dois polimorfismos foi evidenciada em várias populações, como por exemplo, na
população japonesa (Tochigi e cols., 2005) e na população européia (Robertson e cols.,
2003; Zoroglu e cols., 2003; Martinez-Barrondo e cols., 2005).
O polimorfismo -1438 A>G na região promotora do gene HTR2A foi relacionado
com a anorexia nervosa, assim como com o transtorno obsessivo compulsivo e o transtorno
afetivo sazonal. O polimorfismo -1438 A>G pode ser um SNP funcional, afetando a
atividade da região promotora do gene. Na presença do alelo A é evidenciado um aumento
significante na atividade do promotor, mas somente em linhagens celulares que expressam
o gene HTR2A, sugerindo a importância dos fatores de transcrição para a possível
funcionalidade desta variante (Parsons e cols., 2004).
Contudo, somente um estudo sobre o polimorfismo -1438 A>G no TDAH foi
realizado até o momento. O resultado deste trabalho sugere que o polimorfismo -1438
A>G no gene HTR2A não esta associado ao TDAH e, portanto, não possui uma função
principal deste polimorfismo na susceptibilidade desta doença (Zoroglu e cols., 2003).
Muitos estudos vêm focando o transportador de serotonina (SLC6A4) como um
possível gene candidato para o TDAH. O gene que codifica o transportador de serotonina
humano se localiza na região cromossômica 17q11.2, possuindo um polimorfismo que vem
sendo relacionado com características de personalidade humana, que é uma
inserção/deleção de 44pb localizada na região promotora deste gene. Desse modo,
variantes específicas do transportador de serotonina estão sendo associadas com
psicopatologias, como TDAH, comportamento impulsivo e compulsivo e depressão
(Manor e cols., 2001; Lakatos e cols., 2003).
Este polimorfismo possui duas formas alélicas: uma variante longa com 16
repetições e uma variante curta com 14 repetições. A variante curta é associada com
redução da transcrição do gene e subseqüente baixa expressão funcional do transportador
(SLC6A4) e, conseqüentemente um aumento de 5-HT, evidenciando possíveis influências
18
comportamentais e psicopatológicas relacionadas ao 5-HT (Heils e cols., 1996; Lesch e
cols., 1996). Com isso, o polimorfismo da região promotora vem sendo o mais estudado no
sistema serotoninérgico investigado no TDAH (Manor e cols., 2001, Seeger e cols., 2001a,
Zoroglu e cols., 2002; Kent e cols., 2002; Retz e cols., 2002; Beitchman e cols., 2003;
Cadoret e cols., 2003; Langley e cols., 2003; Xu e cols., 2005, Kim e cols., 2005).
Seeger e cols. (2001a) mostraram, em suas análises, associação do polimorfismo do
promotor do gene do transportador de serotonina com o TDAH. Este resultado foi
produzido através da análise caso-controle mostrando associação do alelo longo em
crianças afetadas com TDAH. Em outro estudo, Manor e cols. (2001) verificaram uma
significante diminuição do alelo curto em homozigose deste polimorfismo com o TDAH.
Entretanto, essa associação foi restrita para a sub-amostra do tipo combinado, através do
método estatístico do risco relativo de haplótipo (HRR). Replicando este trabalho, Zoroglu
e cols. (2002) observaram uma significante diminuição do genótipo curto/curto
comparando casos com controles.
Kent e cols. (2002) confirmaram transmissão preferencial do alelo longo em crianças
afetadas com TDAH, através do teste de desequilíbrio de transmissão (TDT), associando,
conseqüentemzigose deste0.0291 Tw 1270 0 0 0 1. 3
Em um estudo a parte, Seeger e cols. (2001b) obtiveram um resultado muito
interessante. Eles evidenciaram significante interação do genótipo DRD4 (alelo7) com o
genótipo SLC6A4 (alelo longo) em crianças afetadas com TDAH. Ressaltando, com isso, a
interação do sistema dopaminérgico com o sistema serotoninérgico, assim como a relação
do alelo longo do polimorfismo do transportador de serotonina com o TDAH.
Através da análise destes estudos, percebe-se que a investigação do sistema
serotoninérgico relacionado ao TDAH é muito promissor.
1.7. Justificativas
Embora muitos estudos já tenham sido realizados com possíveis genes candidatos do
sistema dopaminérgico e noradrenérgico, ainda pouco se sabe sobre a etiologia do TDAH.
O sistema dopaminérgico é o mais estuda do e relacionado com o TDAH por inúmeras
razões, sendo a principal a redução efetiva dos sintomas da doença através dos agentes
farmacológicos que agem principalmente neste sistema. Evidencia-se, em conseqüência, a
grande importância do estudo de genes do sistema serotoninérgico uma vez que este
sistema possui relação com o sistema dopa minérgico. Existem também boas razões para
relacionar o sistema serotoninérgico com o TDAH, dentre as quais podemos citar a
evidencia de alterações da serotonina que causam problemas comportamentais em
humanos. Como o estudo destes genes relacionados ao TDAH é muito recente, percebe-se
que há uma necessidade de mais estudos relacionados aos polimorfismos de genes
serotoninérgicos para a identificação de novos fatores que condicionam o TDAH,
possibilitando, assim, possíveis conclusões relacionadas com a etiologia da doença.
O TDAH é uma doença complexa, possuindo diferentes comportamentos como
desatenção, hiperatividade e impulsividade, e freqüentemente co-ocorrem com outros
problemas comportamentais. Assim, é provável que a causa da heterogeneidade desta
doença provenha da relação de diferentes genes de diferentes sistemas de
neurotransmissores. Este estudo pode levantar novas hipóteses na pesquisa genética
molecular do TDAH, expandindo a atual hipótese das catecolaminas para incluir a hipótese
serotoninérgica e desta forma ajudar a elucidar a complexa relação dos sistemas
neurotransmissores com a etiologia do TDAH.
20
A identificação destes fatores é fundamental, uma vez que um maior conhecimento
do componente genético permitirá identificar melhores estratégias de prevenção e
tratamento bem como novos alvos terapêuticos para o TDAH.
1.8. Objetivos
1.Investigar a associação de dois polimorfismos no gene do receptor de serotonina
HTR2A e um polimorfismo na região promotora do gene do transportador de serotonina
(SLC6A4) com o TDAH.
2.Determinar os haplótipos derivados dos dois polimorfismos do receptor 5-HT
2A
e
verificar se ocorre transmissão preferencial de algum desses haplótipos para a criança
com TDAH
21
Capítulo 2
Serotonin Genes and Attention Deficit/Hyperactivity
Disorder in a Brazilian Sample: Preferential Transmission of
the HTR2A 452His Allele to affected boys (Manuscrito
submetido – American Journal of Medical Genetics).
22
Serotonin Genes and Attention Deficit/Hyperactivity Disorder in a
Brazilian Sample: Preferential Transmission of the HTR2A 452His Allele
to affected boys.
Ana Paula M. Guimarães
1
, Cristian Zeni
2
, Guilherme V. Polanczyk
2
, Julia P. Genro
1
,
Tatiana Roman
3
, Luis A. Rohde
2
and Mara H. Hutz
1
1
Departamento de Genética, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto
Alegre, Brazil,
2
Departamento de Psiquiatria, Universidade Federal do Rio
Grande do Sul, Porto Alegre, Brazil,
3
Fundação Federal Faculdade de Ciências
Médicas. Porto Alegre, Brazil
Address to which correspondence should
be sent:
Prof. Mara H. Hutz
Departamento de Genética
Instituto de Biociências, UFRGS
Caixa Postal 15053
91501-970 Porto Alegre, RS, Brazil
Tel. 55 51 3316-6720
Fax. 55 51 3343-5850
E-mail:
Short title: Serotonin genes and ADHD.
Abstract
Attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) is one of the most common psychiatric
disorders of childhood. The role of genetic factors in its etiology is strongly supported by
family, adoption, and twin studies. Low serotonin activity has been associated in both
animal and human studies with measures of i mpulsivity, aggression, and disinhibited
behaviors, which make genes from the serotonin system good candidates for ADHD
susceptibility. In the present study, we investigated the serotonin transporter (SLC6A4)
promoter region polymorphism and two pol ymorphisms (-1438 A>G and His452Tyr) in
the serotonin 5-HT2A receptor gene using family based association analyses in a sample of
243 Brazilian ADHD children and adolescents and their parents. No linkage disequilibrium
between the two HTR2A polymorphisms was detected in this sample (P=0.76).
Considering several evidences from animal models for sexual dimorphism in serotonin
genes expression, analyses were performed separately for the whole sample and for male
probands. No evidences for biased transmissions of both HTR2A –1438 A>G and SLC6A4
polymorphisms to ADHD youths were observed. Preferential transmission of the HTR2A
His452 allele was observed only in families with affected boys (P=0.04). Our results
suggest that findings from ADHD association studies for serotonin genes might be
understood in the context of a gender effect, which may help to explain conflicting results
in these association studies. However our first findings should be interpreted cautiously
until replicated in independently recruited samples.
Key Words: ADHD, 5-HTT, 5-HT
2A
Receptor, Gender susceptibility, Sexual
dimorphism.
24
INTRODUCTION
Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is a highly heritable condition and is
relatively common in childhood, affecting 8-12% of children worldwide. In clinically
referred samples of children, ADHD affects three times more males than females [Rohde et
al., 1999; Biederman and Faraone, 2005], while epidemiological studies report a ratio of
2:1 [Arcia and Conners, 1998]. Family, twin and adoption studies strongly support a role
for genetic components in the etiology of the disorder [Biederman and Faraone, 2005].
The dopaminergic and the noradrenergic systems have been extensively implicated in the
pathophysiology of ADHD [Biederman and Faraone, 2005]. Nevertheless, the serotonergic
system has also been recently implicated in the etiology of ADHD. The neurotransmitter
serotonin (5-HT) is involved in the regulation of a broad array of psychological,
behavioral, and biological func
transporter (SLC6A4) is located at 17q11.2. One common polymorphism in the promoter
region of the serotonin transporter gene has been identified which is defined by a 22bp
VNTR with two alleles, termed long (L with 16 repeats) and short (S with 14 repeats)
[Lesch et al., 1994; Ogilvie et al., 1996]. There are some studies demonstrating that the
long variant is associated with greater transcriptional efficiency than the short variant.
Therefore, this polymorphism mi ght influence ADHD symptoms [Heils et al., 1996; Lesch
et al., 1996]. The serotonin transporter has been investigated in several studies on ADHD
with both positive [Seeger et al., 2001; Manor et al., 2001; Kent et al., 2002; Cadoret et al.,
2003] and negative reports [Langley et al., 2003; Xu et al., 2005; Kim et al., 2005].
The human HTR2A gene is located on chromosome 13q 14-q21 [Hsieh et al., 1990].
Receptor autoradiography studies have shown high levels of 5-HT2A binding sites in many
forebrain regions, particularly in cortical areas [Pazos et al., 1985,1987; López-Giménez et
al., 1997]. Evidence from pharmacological studies have suggested that striatal 5-HT2A
receptors regulate stimulant-induced dopamine release and hyperactivity, providing
support for the interaction of serotonergic and dopaminergic systems in mediating
hyperactivity behavior [O’Neill et al., 1999].
Two polymorphisms of the HTR2A gene are focused in the present study: The His452Tyr
and –1438A>G variants [Ozaki et al., 1996; Erdmann et al., 1996; Spurlock et al., 1998].
The -1438 A>G polymorphism in the HTR2A promoter region might be a functional SNP
that affects promoter activity, having functional effects on 5-HT2A receptor expressi on in
the brain and might be responsible for associations with many neuropsychiatry phenotypes
[Parsons et al., 2004]. Only one association study with this polymorphism and ADHD with
negative results has been reported so far [Zoroglu et al., 2003].
The second polymorphism investigated in the 5-HT2A receptor gene is a His452Tyr
substitution that might alter the 5-HT2A function and consequently contribute to the
development of psychiatric disorders [Ozaki et al., 1997]. Two association studies between
the His452Tyr polymorphism and ADHD have been reported with conflicting results
[Quist et al., 2000; Hawi et al., 2002].
Several evidences suggest that gender should be taken into account in research evaluating
the effects of serotonin gene polymorphisms on central nervous functions or diseases
[Williams et al., 2003]. Sexual dimorphisms in neuroanatomy, and neurochemistry,
including higher serotonin concentrations in female rats, have been described [Zhang et al.,
26
1999]. Sumner and Fink [1998] and Zhang et al. [1999] have shown that these differences
are in part due to the presence of sexual dimorphism in 5-HTR2A mRNA levels and
receptor density. Additionally, these authors have also demonstrated that the transcriptional
regulation of 5-HTR2A receptors in the rat brain is sex-steroid dependent. Recently
Robichaud and Debonnel [2005] reported an increase in 5-HT neuronal firing activity
induced by testosterone and 17ß-estradiol in both male and female rats. In the current
study, considering these gender differences in the expression of serotonin genes, we
investigated the possible role of the SLC6A4 gene (22bp VNTR) and the HTR2A
(His452Tyr and –1438A>G) polymorphisms in a Brazilian sample of families with ADHD
probands as well as in those families with affected boys only.
MATERIALS AND METHODS
Sample
Families of children with diagnosed ADHD were recruited from the Child and Adolescent
Psychiatric Division of the Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). A consensus
diagnosis of ADHD based on DSM-IV criteria was achieved through a three-stage process,
described in detail previously [Roman et al., 2001; Rohde et al., 2002].
The sample included 243 families comprising 186 parent proband trios and 57 parent-child
duos. Table I presents demographic and diagnostic characteristics of proband subjects. The
Ethical committee of HCPA and the Coordinating Committee of the Graduate Program i n
Genetics and Molecular Biology of the Federal University of Rio Grande do Sul approved
the study protocol. Parents provided written informed consent and probands provided
verbal assent to participate.
Genotyping
DNA was extracted from whole blood lymphocytes by a salting out procedure as already
described [Lahiri and Nurnberger, 1991]. The polymorphism at the SLC6A4 promoter was
amplified using the polymerase chain reaction (PCR) adapted from Seeger et al. [2001] and
Manor et al. [2001]. The HTR2A –1438 A>G and His452Tyr polymorphisms were carried
out using the primers and methods described, respectively by Arranz et al [1998] and
Ozaki et al. [1996].
Statistical Analyses
27
Allele frequencies were estimated by counting. Haplotypes and linkage disequilibrium (D)
were estimated using the ARLEQUIN software (version 2.000) [Scheneider et al., 2000]
Dmax (D theoretical maximum) and D’ (the relative magnitude of D as compared to its
theoretical maximum), calculated as (D/Dmax) values were calculated as described by
Lewontin [1988]. The haplotype relative risk (HRR) statistics [Terwilliger and Ott, 1992]
was used for family-based association analysis. Both trios composed of father, mother, and
affected child and parent/proband pairs were included in the HRR analyses. Heterozygous
parent/proband pairs with the same genotype were excluded since the transmission status
of parental alleles could not be determined [Curtis and Sham, 1995]. The statistical
package Transmit [Clayton, 1999] was used for replication of the results observed in HRR
as well as to test for evidence of association with haplotypes at the HTR2A (-1438 A>G
and His452Tyr polymorphisms) gene. A significance level of 5% was accepted in these
comparisons.
RESULTS
The ADHD patients were predominantly males (82.6%), of European descent (92.1%), and
their mean age was 10.3 years. Most of them presented the combined type (65.6%), and
oppositional defiant disorder was the most common comorbid condition (Table I).
Allele frequencies for all markers did not show any significant deviation from those
expected according to Hardy-Weinberg equilibrium. The HRR analyses for SLC6A4 and
HTR2A –1438A>G polymorphisms are presented in Table II and in Table III, respectively.
No evidences for biased transmission of alleles for both HTR2A –1438A>G and SLC6A4
polymorphisms to the ADHD probands were observed. Preferential transmission of the
His452 allele (P=0.04) was observed in families with affected boys (Table IV).
In this sample, no linkage disequilibrium between the two HTR2A markers was detected
(P=0.76), indicating that –1438A>G and His452Tyr loci are essentially independent
Therefore, no specific haplotype was preferentially transmitted to affected children (Table
V).
DISCUSSION
In the present study, we conducted HRR analyses on three markers in two serotonergic
genes, which have been previously analyzed, for association with ADHD. A significant
28
over-transmission of the His452 of HTR2A gene to cases was observed in boys (P=0.04).
No preferential transmission of the SLC6A4 and HTR2A promoter (-1438A>G)
polymorphisms was observed in Brazilian ADHD probands and their famil ies.
Four independent case-control studies reported associations between the serotonin
transporter gene polymorphisms and ADHD [Seeger et al., 2001; Manor et al., 2001; Kent
et al., 2002; Cadoret et al., 2003]. However, three further studies found no evidence for
association [Langley et al., 2003; Xu et al., 2005; Kim et al., 2005]. Our results are in line
with those that did not find an association between this gene and ADHD. The first studies
to report such association were performed with smaller sample sizes (n=80-113 probands)
than those that described negative results (n=126-284 probands). In the present study we
investigated 231 youths considering the whole sample or 192 probands if only boys were
considered. These results taken together suggest that the first positive associations were
probably due to chance due to their case-control design and smaller sample sizes.
The serotonin HTR2A receptor gene has been examined in few studies. Zoroglu et al
[2003] found no association between the -1438 A>G polymorphism and ADHD in a case –
control study of Turkish children. This absence of association was replicated in the
Brazilian youths investigated here with a family-based approach.
A second variant in the HTR2A receptor gene, the coding polymorphism His452Tyr was
associated with ADHD in one family based study, being the 452Tyr the risk allele [Quist et
al., 2000], whereas in a pooled Irish and United Kingdom multi-center study, negative
results for this polymorphism were reported. However, it is important to note that the Irish
sample alone showed a significant association with the 452His allele [Hawi et al., 2002].
The present investigation concurs with findings from the Irish sample, when analyses were
restricted to boys.
Taken together with previous findings, these data suggest that potential interactions
between gender and candidate genes could be important in understanding gender
differences in various psychiatric disorders. Preliminary evidences for sexual dimorphism
of HTR2A in obsessive-compulsive disorder and anorexia nervosa have also been
suggested [Norton and Owen, 2005]. If the sexual dimorphism of HTR2A expression were
not been considered, the association between this polymorphism at the receptor and ADHD
would not have been disclosed in the present study. Although not statistically significant,
29
the level of association between the serotonin transporter gene polymorphism and ADHD
also presented a substantial increase when only boys were considered (Table II).
Sex differences also extend to cognitive functions such as me mory, attention and
perception. These differences may also be protective in girls, who have much lower rates
than boys of childhood developmental and mental disorders like ADHD [Holden, 2005].
Investigations of sex differences in the neurobiology of ADHD are just beginning.
Hermens et al. [2005] investigated sex differences in adolescent ADHD using concurrently
recorded electroencephalography (EEG) and electrodermal activity (EDA). These
investigators concluded that different psychophysiological processes might underlie
ADHD in each sex. The profile of theta enhancement in ADHD males is consistent with a
developmental deviation model of ADHD, whereas ADHD in females may be better
understood within an arousal model, which emphasizes both central and autonomic
functions.
In complex traits like ADHD, where the phenotype is dependent of multiple genes
interacting both one to each other and with multiple aspects of the environment over time,
it is not surprising that factors like gender are associated with different effects of
polymorphisms at serotonin-related genes. The present findings also suggest that samples
with different proportions of boys and girls might be one source of conflicting results in
ADHD association studies.
In conclusion, our results suggest a possible role for gender in the genetic susceptibility of
a candidate gene in ADHD. The results of this study should be interpreted cautiously due
to both the significance level found and the absence of adjustment for multiple testing.
More studies replicating our findings are clearly needed.
30
Acknowledgments
The authors thank the financial support provided by Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq, Brazil) to LAR and MHH.
31
REFERENCES
Arcia E, Conners CK. 1998. Gender differences in ADHD? J Dev Behav Pediatr 19(2):77-
83.
Arranz MJ, Munro J, Owen MJ, Spurlock G, Sham PC, Zhao J, Kirov G, Collier DA,
Kerwin RW. 1998. Evidence for association between polymorphism in the promoter
and coding regions of the 5-HT2A receptor gene and response to clozapine. Mol
Psychiatry 3:61-66.
Biederman J, Faraone SV. 2005. Attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet 366:237-
248.
Cadoret RJ, Langbehn D, Caspers K, Troughton EP, Yucuis R, Sandhu HK, Philibert R.
2003. Associations of the Serotonin Transporter Promoter Polymorphism With
Aggressivity, Attention Deficit, and Conduct Disorder in a Adoptee Population.
Comprehensive Psychiatry 44:88-101.
Clayton D. 1999. A generalization of the transmission/d isequilibrium test for uncertain
haplotype transmission. Am J Hum Genet 65:1170-1177.
Curtis D, Sham PC. 1995. A note on the application of the transmission disequilibrium test
when a parent is missing. Am J Hum Genet 56:811-812.
Erdmann J, Shimron-Abarbanell D, Rietschel M, Albus M, Maier W, Korner J et al. 1996.
Systematic screening for mutations in the human serotonin-2A (5-HT2A) receptor
gene: identification of two naturally occurring receptor variants and association
analysis in schizophrenia. Hum Genet 97:614-619.
Gainetdinov RR, Wetsel WC, Jones SR, Levin ED, Jaber M, Caron MG. 1999. Role of
serotonin in the paradoxical calming effect of psychostimulants on hyperactivity. 1999.
Science 283:397-401.
Halperin JM, Newcorn JH, Schwartz ST, Sharma V, Siever LJ, Koda VH. Age related
changes in the association between serotonin function and aggression in boys with
ADHD. 1997. Biol Psychiatry 41:682-689.
Hawi Z, Dring M, et al. 2002. Serotonergic system and attention deficit hyperactivity
disorder (ADHD): a potential susceptibility locus at the 5-HT1B receptor gene in 273
nuclear families from a multi-centre sample. Molecular Psychiatry 7:718-725.
Heils A, Teufel A, Petri S, Stober G, Riederer P, Bengel D, Lesch KP. 1996. Allelic
variation of human serotonin transporter gene expression. J Neurochem 66:2621-2624.
Hermens DF, Kohn MR, Clarke SD, Gordon E, Williams LM. 2005. Sex differences in
adolescent ADHD: findings from concurrent EEG and EDA. Clinical Neurophysiology
116:1455-1463.
Holden C. 2005. Sex and the Suffering Brain. Science 308:1574-1577
Hsieh CL, Bowcock AM, Farrer LA, Hebert JM, Huang KN, CavalliSforza LL et al. 1990.
The serotonin receptor subtype 2 locus HTR2 is on human chromosome 13 near genes
for esterase D and retinoblastoma-1 and on mouse chromosome 14. Somat Cell Mol
Genet 16:567-574.
Kent L, Doerry U, Hardy E, Parmar R, Gingell K, Hawi Z, Kirley A, Lowe N, Fitzgerald
M, Gill M e Craddock N. 2002. Evidence that variation at the serotonin transporter
gene influences susceptibility to attention deficit hyperactivity disorder (ADHD):
analysis and pooled analysis. Molecular Psychiatry 7:908-912.
Kim SJ, Badner J, Cheon CA, Kim BN, Yoo HJ
, Kim SJ, Cook E J, Leventhal BL,
32
Kim SY. 2005.
Family-based association study of the serotonin transporter gene
polymorphisms in Korean ADHD trios. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet.
Aug 4; [Epub ahead of print]
Lahiri DK and Nurnberger JI. 1991. Rapid non-enzymatic method for the preparation of
HMW DNA from blood for RFLP studies. Nucleic Acids Research 19:5444.
Langley K, Payton A, Hamshere ML, Pay HM, Lawson DC, Turic D, Ollier W,
Worthington J, Owen MJ, O’Donovan MC, Thapar A. 2003. No evidence of
association of two 5HT transporter gene polymorphisms and attention defi cit
hyperactivity disorder. Psychiatr Genet 13(2):107-10.
Lesch KP, Balling U, Gross J, Strauss K, Wolozin BL, Murphy DL. 1994. Organization of
the human serotonin transporter gene. J Neural Transm 95:157-162.
Lesch KP, Bengel D, Heils A, Sabol SZ, Greenberg BD, Petri S, Benjamin J, Muller CR,
Hamer DH, Murphy DL. 1996. Association of anxiety-related traits with a
polymorphism in the serotonin transporter gene regulatory region. Science 274:1527-
1531.
Lewontin RC. 1988. On measures of gametic disequilibrium. Genetics 120:849-852.
López-Giménez JF, Mengod G, Palacios JM et al. 1997. Selective visualization of rat brain
5-HT
2A
receptors by autoradiography with [
3
H]MDL 100907. Naunyn-Schmeideberg’s
Arch. Pharmacol 356:446-454.
Lucki I. 1998. The spectrum of behaviors influenced by serotonin. Biol Psychiatry 44:151-
162.
Manor I, Eisenberg J, Tyano S, Sever Y, Cohen H, Ebstein RP, et al. 2001. Family-based
association study of serotonin transporter promoter region polymorphism (5-HTTLPR)
in attention deficit hyperactivity disorder. Am J Med Genet (Neuropsychiatr Genet)
105:91-95.
Norton N, Owen MJ. 2005. HTR2A: Association and expression studies in
neuropsychiatry genetics. Annals of Medicine 37:121-129.
O´Neill MF, Heron-Maxwell CL, Shaw G. 1999. 5-HT2 receptor antagonism reduces
hyperactivity induced by amphetamine, cocaine and Mk-801 but not D1 agonist C-
APB. Pharmacol Biochem Behav 63:237-243.
Ogilvie AD, Battersby S, Bubb VJ, Fink G, Harmar AJ, Goodwin GM et al. 1996.
Polymorphism in serotonin transporter gene associated with susceptibility to major
depression. Lancet 347:731-733.
Ozaki N, Manji H, Lubierman V, Lu SJ, Lappalainen J, Rosenthal NE et al. 1997. A
naturally occurring amino acid substitution of the human serotonin 5-HT2A receptor
influences amplitude and timing of intracellular calcium mobilization. Neurochem
68:2186-2193.
Ozaki N, Rosenthal NE, Pesonen U, Lappalainen J, Feldman-Naim S, Sch awartz PJ et al.
1996. Two naturally occurring amino acid substitutions of the 5-HT2A receptor:
similar prevalence in patients with seasonal affective disorder and controls. Biol
Psychiatry 40:1267-1272.
Parsons MJ, D’Souza UM, Arranz MJ, Kerwin RW, Makoff AJ. 2004. The –1438A/G
Polymorphism in the 5-Hydroxytryptamine Type 2A Receptor Gene Affects Promoter
Activity. Biol Psychiatry 56:406-410.
Pazos A, Palacios JM. 1985. Quantitative autoradiographic mapping of serotonin receptors
in the rat brain. II. Serotonin-2 receptors. Brain Res 346:231-249.
Pazos A, Probst A, Palacios JM. 1987. Serotonin receptors in the human brain-IV.
Autoradiographic mapping of serotonin-2 receptors. Neuroscience 21:123-139.
33
Quist JF, Barr CL, Schachar R, Roberts W, Malone M, Tannock R, Basile VS, Beitchman
J e Kennedy JL. 2000. Evidence for the serotonin HTR2A receptor gene as a
susceptibility factor in attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Mol Psychiatry
5:537-541.
Rhode LA, Biederman J, Busnello EA, Zimmerman H, Schmitz M, Martins S, Tramontina
S. 1999. ADHD in a school sample of Brazilian adolescents: A study of prevalence,
comorbid conditions and impairments. J Am Aca d Child Adolesc Psychiatry 38:716-
722.
Robichaud M and Debonnel G. 2005. Oestrogen and Testosterone Modulate the Firing
Activity of Dorsal Raphe Nucleus Serotonergic Neurones in Both Male and Female
Rats. J Neuroendoc 17:179-185
Rohde LA. 2002. ADHD in a developing country: are DSM-IV criteria suitable for
culturally different populations? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 41:1131-1133.
Roman T, Schmitz M, Polanczyk G, Eizirik M, Rohde LA, Hutz MH. 2001. Attention-
deficit/hyperactivity disorder: A study of association with both the dopamine
transporter gene and the dopamine D4 receptor gene. Am J Med Genet (Neuropsychiatr
Genet) 105:471-478.
Ruotsalainen S, Sirvio J, Jakala P, Puumala T, MacDonald E, Riekkinen P Sr. 1997.
Differential effects of three 5-HT receptor antagonists on the performance of rats in
attentional and working memory tasks. Eur Neuropsychopharmacol 7:99-108.
Scheneider S, Roessli D, Excoffier L. 2000. Arlequin ver.2.000. A software for population
genetics data analysis. University of Geneva.
Seeger G, Schloss P, Schmidt MH. 2001. Functional polymorphism within the promoter of
the serotonin transporter gene is associated with severe hyperkinetic disorders. Mol
Psychiatry 6:235-238.
Spivak B, Vered Y, Yoran-Hegesh R, Averbuch E, Mester R, Graf E, Weizman A. 1999.
Circulatory levels of catecholamines, serotonin and lipids in attention deficit
hyperactivity disorder. Acta Psychiatr Scand 99:300-304.
Spurlock G, Heils A, Holmans P, Williams J, D’Souza UM, Cardno A et al. 1998. A
family based association study of T102C polymorphism in 5HT2A and schizophrenia
plus identification of new polymorphisms in the promoter. Mol Psychiatry 3:42-49.
Sumner BEH and Fink G. 1998. Testosterone as well as estrogen increases serotonin
2A
receptor mRNA and binding site densities in the male rat brain. Molecular Brain
Research 59:205-214.
Terwilliger J, Ott J. 1992. A haplotype-based “haplotype relative risk” approach to
detecting allelic associations. Hum Hered 42:337-346.
Williams RB, Marchuk DA, Gadde KM, Barefoot JC, Grichnik K, Helms M, Kuhn CM,
Lewis JG, et al. 2003. Serotonin-Related Gene Polymorphisms and central nervous
system serotonin function. Neuropsychopharmacology 28:533-541.
Xu X, Mill J, Chen CK, Brookes K, Taylor E, Asherson P. 2005. Family-based association
study of serotonin transporter gene polymorphisms in attention deficit hyperactivity
disorder. No evidence for association in UK and Taiwanese samples. Am J Med Genet
B Neuropsychiatr Genet [Epub ahead of print].
Zhang L, Ma W, Barker JL, Rubinow DR. 1999. Sex differences in expression of serotonin
receptors (subtypes 1A and 2A) in rat brain: a possible role of testosterone.
Neuroscience 94:251-259.
Zoroglu SS, Erdal ME, Erdal N, Ozen S, Alasehirli B, Sivasli E. 2003. No evidence for
association between the T102C and 1438 G/A polymorphisms of the serotonin receptor
34
gene in attention deficit/hyperactivity disorder in a Turkish population.
Neuropsychobiology 47:17-20.
35
TABLE I. Demographic and Diagnostic Characteristics of the Sample*
Age (years) 10.32 (3.13)
Sex (males) 199 (82.6)
Ethnicity (European-Brazilian) 209 (92.1)
DSM-IV ADHD types
Predominantly hyperactive 15 (6.2)
Predominantly inattentive 54 (22.4)
Combined 158 (65.6)
Patients with no co morbidity 76 (21.5)
Main comorbid conditions
a
Oppositional defiant disorder 113 (47.1)
Conduct disorder 37 (15.4)
Anxiety disorder 51 (21.3)
Mood disorder 33 (13.8)
Other comorbidities 48 (20.1)
*Mean and standard deviations (in parentheses) are reported for continuous
variables and percent (in parentheses) are reported for categorical variables.
a
Multiple comorbid conditions may be presented.
36
TABLE II. HRR analyses of the promoter polymorphism of the SLC6A4 gene considering
all patients and boys only
a
All patients χ2=0.40; P=0.53, 231 patients from 183 trios and 48 parent/child pairs
All
patients
a
Boys
b
L S Total L S Total
Transmitted 237 177 414 205 140 345
Not transmitted 228 186 414 186 159 345
Total 465 363 828 391 299 690
Allele frequency 0.54 0.45
b
Boys only χ2=2.13; P=0.14, 192 patients from 153 trios and 39 parent/child pairs.
37
TABLE III. HRR Analyses of the –1438 A>G polymorphism in the HTR2A gene
considering all patients and boys only
a
All patients χ
2
=0.05; P=0.83, 220 patients from 181 trios and 39 parent/child pairs.
All
patients
a
Boys
b
G A Total G A Total
Transmitted 229 172 401 186 140 326
Not transmitted 232 169 401 189 137 326
Total 461 341 802 375 277 652
Allele frequency 0.43 0.57
b
Boys only χ
2
=0.06; P=0.81, 178 patients from 148 trios and 30 parent/child pairs.
38
TABLE IV. HRR Analyses of the His452Tyr polymorphism in the HTR2A considering all
patients and boys only
a
All patients χ
2
=3.150; P=0.07, 228 patients from 184 trios and 44 parent/child pairs.
All
patients
a
Boys
b
His Tyr Total His Tyr Total
Transmitted 380 32 412 313 26 339
Not transmitted 365 47 412 297 42 339
Total 745 79 824 610 68 678
Allele frequency 0.89 0.11
b
Boys only χ
2
=4.18; P=0.04, 187 patients from 152 trios and 35 parent/child pairs.
39
TABLE V. HTR2A-1438AG/HTR2A Haplotype Analysis
Haplotype
χ
2
P-Value
a
G/His 0.09 (df=1) 0.75
A/His 0.47 (df=1) 0.50
G/Tyr 3.25 (df=1) 0.06
A/Tyr 0.40 (df=1) 0.54
3.56 (df=3) 0.32
a
Simulated p-values based on 10,000 bootstrap samples
40
Capítulo 3
Discussão
41
Os aspectos mais específicos referentes aos resultados obtidos nesta dissertação
foram discutidos no artigo científico (capítulo 2). No presente capítulo serão discutidos
aspectos mais gerais sobre a heterogeneidade da doença. Além disso, serão também
discutidas possíveis perspectivas para continuidade desta linha de pesquisa.
3.1. Heterogeneidade e gênero
O TDAH é uma doença com grande heterogeneidade clínica (Todd, 2000; Swanson e
cols., 2001). Desde 1960 existem evidências da influência genética no TDAH (Lopez,
1965). Com isso, muitos genes candidatos foram implicados para uma possível
suscetibilidade ao transtorno. Atualmente, existem muitos estudos com genes candidatos
associando-os ao TDAH (Faraone, 2000). Contudo, os resultados são inconsistentes, por
exemplo, como foi mostrado e exemplificado no artigo científico do capítulo 2 dessa
dissertação com os genes SLC6A4 e HTR2A. Assim, as investigações realizadas vêm
demonstrando que inconsistências nos resultados podem ocorrer por dois motivos
principais: heterogeneidade da doença e baixo poder estatístico para detectar genes de
pequeno efeito (Faraone e cols., 1999; Faraone e cols., 2005).
O termo endofenótipo refere-se a um fenótipo mais próximo da etiologia biológica
da doença clínica geneticamente menos complexo quando comparado à doença (Gottesman
e Gould, 2003; Doyle e cols., 2005a,b). Assim, o uso de endofenótipos nas análises poderia
ser muito útil para o entendimento da etiologia de doenças complexas, pois são
influenciados por menos fatores genéticos e ambientais comparados à doença como um
todo. Endofenótipos podem também ajudar a clarear a base patofisiológica da condição em
estudo e para identificação de gene ou genes que possam contribuir para o
desenvolvimento da doença ou condição em estudo (Doyle e col., 2005a,b).
Muitos pesquisadores vêm propondo critérios para o uso de endofenótipos nos
estudos com esquizofrenia e outras doenças psiquiátricas em geral (Leboyer e cols., 1998;
Almasy e Blangero, 2001; Skuse, 2001; Gottesman e Gould, 2003). Critérios para o uso de
endofenótipos para o TDAH vêm sendo discutidos, ver por exemplo Faraone (2003).
Embora, não existe uma definição universal para endofenótipos, há algumas propostas para
defini-los. Doyle e cols. (2005a,b) sugeriram quatro critérios: 1)co-ocorrer com a doença;
no entanto devido ao caráter heterogêneo das psicopatologias, não há necessidade dessa
característica ser observada em todos os pacientes; 2)ser medida por ferramentas com boas
42
propriedades psicométricas, incluindo confiabilidade; 3)mostrar evidência de
herdabilidade; e 4)mostrar uma coincidência genética familiar com a doença em questão,
isso é importante, pois sem tal evidência, poderiam ser encontrados genes para a base
biológica do fenótipo, mas estes genes podem não estar relacionados com a doença de
interesse.
Outra abordagem para reduzir a heterogeneidade da doença proposta por diversos
pesquisadores seria a investigação de fenótipos mais refinados. Curran e cols. (2003)
sugerem o uso de subtipos da doença definidos por sintomas. Outros refinamentos tais
como por co-morbidades psiquiátricas foram sugeridos. Faraone e cols. (1997b; 2001) e
Wozniak e cols. (1995) sugeriram a investigação da co-ocorrência entre o Transtorno
Bipolar (TB) e o TDAH. Já Faraone (2001) e Faraone e cols. (1991; 1997a) sugeriram o
estudo do fenótipo determinado pelo TDAH e co-morbidade com Transtorno de Conduta
(TC). Thapar e cols. (2001) através de estudos com gêmeos demonstram que TDAH+TC
possui um alto risco familiar e alta herdabilidade. Confirmando este achado, Doyle e
Faraone (2002) sugeriram que TDAH+TC e TDAH+TB seriam subtipos herdáveis do
transtorno. O uso de medidas de funções neuropsiquiátricas ou de neuroimagens, também
poderiam ser usados como fenótipos refinados (ou endofenótipos) como tem sido aplicado
na esquizofrenia (Egan e cols., 2001). Este tipo de endofenótipo foi usado, recentemente
por Doyle e cols. (2005a,b), Willcutt e cols. (2005) e Nigg e cols. (2005) no TDAH. Estes
trabalhos mostraram que estas medidas possuem correlação com o TDAH e possuem
evidências de herdabilidade. Porém, é discutido que essas medidas não são fixas e podem
variar à medida do tempo e com o tratamento da doença (Doyle e cols., 2005a,b). Em uma
revisão sobre esse tema Doyle e cols. (2005b) concluíram que endofenótipos de me didas
neuropsicológicas, neuro-imagens e eletrofisiológicas oferecem potencial para futuras
pesquisas moleculares e genéticas no TDAH.
A estratificação da amostra por gênero pode ser interessante para identificar novos
genes de suscetibilidade, pois talvez possa explicar ou clarear o entendimento da proporção
diferencial de meninos afetados com o transtorno em comparação às meninas afetadas em
amostras clínicas como em a mostras da população em geral.
Contudo, a estratificação por gênero não é muito comentada ou estudada até o
momento nos trabalhos realizados com TDAH. O resultado desta dissertação, que é
43
apresentado no capítulo 2, constitui-se em um dos primeiros estudos apontando um gene
com uma associação em uma amostra exclusiva de meninos com TDAH.
Recentemente Simsek e cols. (2005) relataram uma maior prevalência do alelo 10R
do gene DAT em meninos em comp aração com as meninas. Esses resultados não foram
observados nem na amostra como um todo nem nos controles.
Willcutt e Pennington (2000) estudaram uma amostra de pacientes com o transtorno
de leitura (TL) e o TDAH, analisando diferenças dos sintomas descritos pelo DSMIII e
DSMIV e diferença de gênero. Os resultados mostraram que o TL e TDAH do subtipo
hiperativo/impulsivo foi significativamente associado somente na amostra de meninos.
Com isso, eles sugerem que esta diferença possa clarear a discrepância da proporção de
meninos afetados em comparação a meninas afetadas com o TDAH.
Assim, como evidenciado em muitos estudos discutidos no capítulo 2, existem
diferenças neurobiológicas entre meninos e meninas. Isto pode ser conseqüente à expressão
diferencial de genes para o desenvolvimento do TDAH em meninos e meninas. Portanto, a
estratificação da amostra por gênero pode demonstrar e apontar estes possíveis genes de
suscetibilidade nas análises de associação com este tipo de amostra.
3.2. Interação gene-ambiente
A etiologia do TDAH, como a de todas as doenças complexas, não é completamente
explicada pelos genes. Fatores ambientais também contribuem para a determinação
fenotípica. Entres as características ambientais investigadas, o fumo “in útero” e o ba ixo
peso para a idade gestacional são as mais relatadas na literatura (Bhutta e cols., 2002;
Schmitz e cols., 2005).
Assim como nenhum gene é necessário nem suficiente para determinar o TDAH,
nem todos os indivíduos expostos aos fatores de risco ambiental irão desenvolver a doença.
As interações gene-ambiente estão atualmente sendo reconhecidas como um ponto
importante para a não replicação entre estudos comu mente encontradas na literatura. A
inclusão de co-variáveis ambientais poderia aumentar o poder dos testes de associação para
identificação de genes associados ao TDAH. Em um único estudo realizado com essa
abordagem, o alelo de 10 repetições do VNTR localizado no gene DAT, estava associado
com sintomas de hiperatividade/impulsividade somente nos indivíduos expostos ao
tabagismo materno durante a gestação (Khan e cols., 2003).
44
3.3. Conclusões e perspectivas
Conforme já discutido no presente trabalho, na última década na qual os estudos de
genética molecular do TDAH foram realizados, verificou-se um número grande de estudos.
Replicações de algumas associações com genes candidatos, também foram realizadas. De
uma forma geral, os genes selecionados nesses estudos foram baseados em abordagens
funcionais. As escolhas de genes candidatos focaram principalmente genes que codificam
proteínas em rotas dopaminérgicas e em menor extensão em rotas serotoninérgicas, como a
investigação aqui desenvolvida. A escolha desses candidatos funcionais foi baseada
principalmente em modelos animais.
Os estudos de ligação e as varreduras genômicas ainda encontram-se em um estágio
inicial e claramente mais estudos com essas abordagens deveriam ser feitos para que
possamos identificar novos genes por clonagem posicional.
Frente aos estudos já existentes, será importante que a próxima geração de estudos de
associação considere a heterogeneidade fenotípica e, se possível, indicadores
neurocognitivos para que se possa elucidar a patogênese dessa doença.
45
Capítulo 4
Referências
Bibliográficas
46
Almasy L, Blangero J (2001) Endophenotypes as quantitative risk factors for psychiatric
disease: Rationale and study design. Am J Med Genet 105:42-44.
Alsobrook JP e Pauls DL (1998) Molecular approaches to child psychopathology. Hum
Biol 70:413-432.
American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM-IV). American Psychiatric Association quarta edição, Washington.
Arnsten AF, Li BM (2005) Neurobiology of executive functions: catecholamine influences
on prefrontal cortical functions. Biol Psychiatry. 57(11):1377-1384.
Arnsten AF, Steere JC e Hunt RD (1996) The contribution of alpha2-noradrenergic
mechanisms to prefrontal cortical cognitive function. Arch General Psychiatr 53:448-455.
Barr CL, Wigg KG, Feng Y, Zai G, Malone M, Roberts W, e cols (2000) Attention-deficit
hyperactivity disorder and the gene for the dopamine D5 receptor. Mol Psychiatry 5:548-
551.
Beitchman JH, Davidge KM, Kennedy JL, Atkinson L, Lee V, Shapiro S, Douglas L
(2003) The serotonin transporter gene in aggressive children with and without ADHD and
nonaggressive matched controls. Ann N Y Acad Sci. 1008:248-51.
Benczik EBP e Bromberg MC Intervenções na Escola (2003) Em Rohde LA e Mattos P
Princípios e Práticas em transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. Em:Artmed
Editora S.A., Porto Alegre, pp 200-218.
Bhutta AT, Cleves MA, Casey PH, Cradock MM, Anand KJ (2002) Cognitive and
behavioral outcomes of school-aged children who were born preterm. Meta-analysis.
JAMA 288:728-737.
47
Biederman J (1998) Attention-deficit/hyperactivity disorder: A life span perspective. J Clin
Psychiatry 59:4-16.
Burcham BG e Mers ST (1995) Compreensive assessment of children and youth with
ADHD. Intervention of children and youth with ADHD pp 220-221.
Cadoret RJ, Langbehn D, Caspers K, Troughton EP, Yucuis R, Sandhu HK, Philibert R
(2003) Associations of the serotonin transporter promoter polymorphism with aggressivity,
attention deficit, and conduct disorder in an adoptee population. Comprehensive Psychiatry
44:88-101.
Castellanos FX (1997) Toward a pathophysiology of attention-deficit/hyperactivity
disorder. Clin Pediatr 36:381-393.
Comings DE, Gade-Andavolu R, Gonzalez N, Blake H, Wu S e MacMurry JP (1999)
Additive effect of three noradrenergic genes (ADRA2A, ADRA2C, DBH) on attention-
deficit/hyperactivity disorder and learning disabilities in Tourette syndrome subjects. Clin
Genet 55:160-172.
Comings DE, Gade-Andavolu R, Gonzalez N, Wu S, Muhleman D, Blake H, e cols (2000).
Comparison of the role of dopamine, serotonin, and noradrenaline genes in ADHD, ODD
and conduct disoder: Multivariate regr ession analysis of 20 genes. Clin Genet 57:178-196.
Cook EH, Stein MA, Krasowski MD, Cox NJ, Olkon DM, Kieffer JE e Leventhal BL
(1995) Association of attention deficit disorder and the dopamine transporter gene. Am J
Hum Gen 56:993-998.
Correia F e Rohde AL (1998) Árvore da decisão terapêutica do uso de psicofármacos no
TDAH e co-morbidades em crianças. Infanto 6:83-91.
48
Correia Filho AG e Pastura G As medicações Estimulantes (2003) Em Rohde LA e Mattos
P Princípios e práticas em transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. Artmed Editora
S.A., Porto Alegre, pp 161-173.
Curran S, Rijsdijk F, Martin N, Marusic K, Asherson P, Taylor E et al (2003) CHIP:
Defining a dimension of the vulnerability to attention defi cit hyperactivity disorder
(ADHD) using sibling and individual data of children in a community-based sample. Am J
Med Genet 119B:86-97.
Daly G, Hawi Z, Fitzgerald M e Gill M (1999) Mapping susceptibility loci in attention-
deficit/hyperactivity disorder: Preferential transmission of parental alleles at DAT1, DBH
and DRD5 to affected children. Mol Psychiatry 4:192-196.
Doyle AE, Faraone SV (2002) Familial links between attention deficit hyperactivity
disorder, conduct disorder, and bipolar disorder. Curr Psychiatry Rep. 4:146-52.
Doyle AE, Willcutt EG, Seidman LJ, Biederman J, Chouinard VA, Silva J, Faraone SV
(2005a) Attention-deficit/hyperactivity disorder endophenotypes. Biol Psychiatry 57:1324-
1335.
Doyle AE, Faraone SV, Seidman LJ, Willcutt EG, Nigg JT, Waldman ID, Pennington BF,
Peart J, Biederman J (2005b) Are endophenotypes based on measures of executive
functions useful for molecular genetic studies of ADHD? J Child Psychol Psychiatry
46:774-803.
Dulcan M, Dunne JE, Ayres W, Arnold V, Benson S, Bernet W, Bukstein O, Kinlan J,
Leonard H, Licamele W e McClellan J (1997) Practice parameters for the assessment and
treatment of children, adolescents and adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. J
Am Acad Child Adolesc Psychiatry 36:85-121.
49
Egan MF, Goldberg TE, Gscheidle T, Weirich M, Rawlings R, Hyde TM, Bigelow L,
Weinberger DR (2001) Relative risk for cognitive impairments in siblings of patients with
schizophrenia. Biol Psychiatry 50:98-107.
Erdmann J, Abarbanell DS, Rietschel M, Albus M, Maier W, Körner J, Bondy B, Chen K,
Shih JC, Knapp M, Propping P, Nöthen (1996) Systematic screening for mutations in the
human serotonin-2A (5-HT2A) receptor gene: identification of two naturally occurring
receptor variants and association analysis in Schizophrenia. Hum Genet 97:614-619.
Faraone SV, Biederman J, Keenan K, Tsuang MT (1991) Separation of DSM-III attention
deficit disorder and conduct disorder: Evidence from a fa mily-genetic study of American
child psychiatric patients. Psychol Med 21:109-121.
Faraone S, Biederman J, Garcia JJ, Tsuang M (1997a) Attention deficit disorder and
conduct disorder: Longitudinal evidence for a familial sub-type. Psychol Med 27:291-300.
Faraone SV, Biederman J, Mennin D, Wozniak J, Spencer T (1997b) Attention-deficit
hyperactivity disorder with bipolar disorder: A familial sub-type? J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 36:1378-1387.
Faraone SV e Biederman J (1998) Neurobiology of Attention-Deficit Hyperactivity
Disorder. Biol Psychiatry 44:951-958.
Faraone SV, Biederman J, Weber W e Russel RL (1998) Psychiatric, neuropsychological
and psychosocial features of DSM-IV subtypes of attention-deficit/hyperactivity disorder:
Results from a clinically referred sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 37: 185-
193.
Faraone SV, Tsuang D, Tsuang MT (1999) Genetics and mental disorders: A guide for
students, clinicians, and researchers. New York: Guilford Press.
50
Faraone SV (2000) Genetics of childhood disorders: XX. ADHD, Part 4: Is ADHD
genetically heterogeneous? Journal of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry 39:1455-1457.
Faraone S, Biederman J, Monuteaux MC (2001) Attention deficit hyperactivity disorder
with bipolar disorder in girls: Further evidence for a familial subtype? J Affect Disord
64:19-26.
Faraone SV (2001) Report from the second international meeting of the Attention Déficit
Hyperactivity Disorder Molecular Genetics Network. Am J Med Genet 105:255-258.
Faraone SV (2003) Report from the fourth international meeting of the attention deficit
hyperactivity disorder molecular genetics network. Am J Med Genet (Neuropsychiatr
Genet) 121B:55-59.
Faraone SV, Sergeant J, Gillberg C, Biederman J (2003). The worldwide prevalence of
ADHD: is it an American condition? World Psychiatry 2:104-113.
Faraone SV, Perlis RH, Doyle AE, Smoller JW, Goralnick JJ, Holmgren MA, Sklar P
(2005) Molecular genetics of attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry
57:1313-1323.
Fisher SE, Francks C, McCracken JT, e col (2002) A genomewide scan for loci involved in
attention-deficit/hyperactivity disorder. Am J Hum Genet 70:1183-1196.
Gainetdinov RR, Wetsel WC, Jones SR, Levin ED, Jaber M, Caron MG. (1999) Role of
serotonin in the paradoxical calming effect of psychostimulants on hyperactivity. Science
283:397-401.
Gaspar P, Cases O e Maroteaux L (2003) The developmental role of serotonin: news from
mouse molecular genetics. Nature Reviews 4:1002-1011.
51
Gill M, Daly G, Heron S, Hawi Z e Fitzgerald M (1997) Confirmation of association
between attention-deficit/hyperactivity disorder and a dopamine transporter polymorphism.
Mol Psychiatry 2:311-313.
Goldstein S e Goldstein M (1990) Hiperatividade: como desenvolver a capacidade de
atenção da criança. Editora Papirus, São Paulo, 245 pp.
Gottesman II, Gould TD (2003) The endophenotype concept in psychiatry: Etymology and
strategic intentions. American Journal of Psychiatry 160:636-645.
Hawi Z, Dring M, Kirley A, Foley D, Kent L, Craddock N, Asherson P, Curran S, Gould
A, Richards S, Lawson D, Pay H, Turic D, Langley K, Owen M, O´Donovan M, Thapar A,
Fitzgerald M e Gill M (2002) Serotonergic system and attention deficit hyperactivity
disorder (ADHD): a potential susceptibility locus at the 5-HT1B receptor gene in 273
nuclear families from a multi-centre sample. Mol Psychiatry 7:718-725.
Hazelwood LA, Sanders-Bush E (2004) His452Tyr Polymorphism in the Human 5-HT
2A
Receptor Destabilizes the Signaling Conformation. Mol Pharmacol 66:1293-1300.
Heils A, Teufel A, Petri S, Stober G, Riederer P, Bengel D, Lesch KP (1996) Allelic
variation of human serotonin transporter gene expression. J Neurochem 66:2621-2624.
Hyman SE e Nestler EJ (1993) The Molecular Foundations of Psychiatry. American
Psychiatric Press, Inc, Washington, 239pp.
Kent L, Doerry U, Hardy E, Parmar R, Gingell K, Hawi Z, Kirley A, Lowe N, Fitzgerald
M, Gill M e Craddock N (2002) Evidence that variation at the serotonin transporter gene
influences susceptibility to attention deficit hyperactivity disorder (ADHD): analysis and
pooled analysis. Molecular Psychiatry 7:908-912.
Khan RS, Khoury J, Nichols WC, Lanphear BP (2003) Role of dopamine transporter
genotype and maternal prenatal smoking in childhood hyperactive-impulsive, inattentive
and opositional behaviors. J. Pediat. 143:104-110.
52
Kim SJ, Badner J, Cheon CA, Kim BN, Yoo HJ
, Kim SJ, Cook E J, Leventhal BL, Kim
SY (2005)
Family-based association st udy of the serotonin transporter gene
polymorphisms in Korean ADHD trios. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. Aug 4;
[Epub ahead of print]
Kustanovich V, Ishii J, Crawford L, Yang M, McGough JJ, McCracken JT, e cols (2003)
Trasmission disequilibrium testing of dopamine-related candidate gene polymorphisms in
ADHD: Confirmation of association of ADHD with DRD4 and DRD5. Mol Psychiatry
9:711-717.
LaHoste GJ, Swason JM, Wigal SB, Glabe C, Wigal T, King N e Kennedy JL (1996)
Dopamine D4 receptor gene polymorphism is associated with attention-
deficit/hyperactivity disorder. Mol Psychiatry 1:121-124.
Lakatos K, Nemoda Z, Birkas E, Ronai Z, Kovacs E, Ney K, Toth I, Sasvari-Szekely M,
Gervai J (2003) Association of D4 dopamine receptor gene and serotonin transporter
promoter polymorphisms with infants’ response to novelty. Mol Psychiatry 8:90-97.
Langley K, Payton A, Hamshere ML, Pay HM, Lawson DC, Turic D, Ollier W,
Worthington J, Owen MJ, O’Donovan MC, Thapar A (2003) No evidence of association of
two 5HT transporter gene polymorphisms and attention deficit hyperactivity disorder.
Psychiatr Genet 13:107-10.
Leboyer M, Bellivier F, Nosten-Bertrand M, Jouvent R, Pauls D, Mallet J (1998)
Psychiatric genetics: Search for phenotypes. Trends of Neuroscience 21:102-105.
Lesch KP, Bengel D, Heils A, Sabol SZ, Greenberg BD, Petri S, Benjamin J, Muller CR,
Levitan RD, Masellis M, Basile VS, Lam RW, Jain U, Kaplan AS, Kennedy SH, Siegel G,
Walker ML, Vaccarino FJ e Kennedy JL (2002) Polymorphism of the serotonin-2A
receptor gene (HTR2A) associated with childhood attention deficit hyperactivity disorder
(ADHD) in adult women with seasonal affective disorder. J Affect Dis 71:229-233.
53
Lopez RE (1965) Hyperactivity in twins. Canadian Psychiatric Association Journal
10:421-426.
Manor I, Eisenberg J, Tyano S, Sever Y, Cohen H, Ebstein RP, e col (2001) Family-based
association study of serotonin transporter promoter region polymorphism (5-HTTLPR) in
attention deficit hyperactivity disorder. Am J Med Genet (Neuropsychiatr Genet) 105:91-
95.
Martinez-Barrondo S,
Saiz PA, Morales B, Garcia-Portilla MP, Coto E, Alvarez V, Bobes
J
(2005) Serotonin gene polymorphisms in patients with panic disorder. Actas Esp
Psiquiatr33(4):210-5.
Mick E, Biederman J, Faraone SV, Sayer J, Kleinman SE (2002) Case-control study of
ADHD and maternal smooking, alcohol use, and drug use during the pregnance. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 41: 378-385.
Nigg JT, Goldsmith HH (1998) Developmental psychopathology,personality, and
temperament: Reflections on recent behavioral genetics research. Hum Biol 70: 387-412.
Nigg JT, Willcutt EG, Doyle AE, Sonuga-Barke E (2005) Causal heterogeneity in
attention-deficit/hyperactivity disorder: Do we need neuropsychological subtypes? Biol
Psychiatry 57:1224-1230.
Ozaki N, Manji H, Lubierman V, Lu SJ, Lappalainem J, Rosenthal NE e Goldman D
(1997) A Naturally Occurring Amino Acid Substitution of the Human Serotonin 5-HT2A
Receptor Influences Amplitude and Timing of Intracellular Calcium Mobilization. J
Nerochemistry 68:2186-2193.
Park L, Nigg JT, Waldman ID, Nummy KA, Huang PC, Rappley M, Fr iderici KH (2005)
Association and linkage of alpha-2A adrenergic receptor gene polymorphisms chiçdhood
ADHD. Mol Psychiatry 10(6):572-80
54
Parsons MJ, D’Souza UM, Arranz MJ, Kerwin RW, Makoff AJ (2004) The –1438A/G
Polymorphism in the 5-Hydroxytryptamine Type 2A Receptor Gene Affects Promoter
Activity. Biol Psychiatry 56:406-410.
Payton A, Holmes J, Barrett JH, Hever T, Fitzpatrick H, Trumper AL, e cols (2001)
Examining for association between candidate gene polymorphisms in the dopamine
pathway and attention-deficit hyperactivity disorder: A family-based study. Am J Med
Genet 105:464-470.
Quist JF e Kennedy JL (2001) Genetics of childhood disorders: XXIII. ADHD, Part 7: The
serotonin system. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 40:253-256.
Quist JF, Barr CL, Schachar R, Roberts W, Malone M, Tannock R, Basile VS, Beitchman
J e Kennedy JL (2000) Evidence for the serotonin HTR2A receptor gene as a susceptibility
factor in attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Mol Psychiatry 5:537-541.
Quist JF, Barr CL, Schachar R, Roberts W, Malone M, Tannock R, Basile VS, Beitchman
J e Kennedy JL (2003) The serotonin 5-HT1B receptor gene and attention deficit
hyperactivity disorder. Mol Psychiatry 8:98-102.
Retz W, Thome J, Blocher D, Baader M, Rosler M (2002) Association of attention deficit
hyperactivity disorder-related psychopathology and personality traits with the serotonin
transporter promoter region polymorphism. Neurosci Lett. 319:133-136.
Rief S (2001) Conferência internacional sobre o transtorno de déficit de
atenção/hiperatividade. Estratégias de intervenção na escola, São Paulo.
Robertson E, Jones I, Middle F, Moray J, Craddock N (2003) No association between two
polymorphisms at the 5HT2A gene and bipolar affective puerperal psychosis. Acta
Psychiatr Scand 108:387-391.
55
Roman T, Schmitz M, Polanczyk G, Eizirik M, Rohde LA e Hutz MH (2001) Attention-
deficit/hyperactivity disorder: a study of association with both the dopamine transporter
gene and the dopamine D4 receptor gene. Am J Med Genet (Neuropsychiatr Genet)
105:471-478.
Roman T, Schmitz M, Polanczyk GV, Eizirik M, Rohde LA e Hutz MH (2002a) Further
evidence for the association between attention-deficit/hyperactivity disorder and the
dopamine-beta-hydroxylase gene. Am J Med Genet 114:154-158.
Roman T, Rohde LA e Hutz MH (2002b) Genes de suscetibilidade no transtorno de déficit
de atenção e hiperatividade. Rev Bras Psiquiatr 4:196-201.
Roman T, Schmitz M, Polanczyk GV, Eizirik M, Rohde LA, Hutz MH (2003) Is the alpha-
2A adrenergic receptor gene (ADRA2A) associated with attention-deficit/hyperactivity
disorder? Am J Med Genet 120B:116-120.
Roman T, Polanczyk GV, Zeni C, GenroJP, Rohde LA, Hutz MH (2005) Futher evidence
of the involvement of alpha-2A-adrenergic receptor gene (ADRA2A) in inattentive
dimensional scores of attention-deficit/hyperactivity disorder. Molecular Psychiatry 0:1-2.
Rowe DC, Stever C, Chase D, Sherman S, Abramovitz A e Waldman ID (2001) Two
dopamine genes related to reports of childhood retrospective inattention and conduct
disorder symptoms. Mol Psychiatry 6:429-433.
Schmitz M, Denardin D, Silva TL, Pianca T, Faraone S, Hutz MH, Rohde LA (2005)
Smoking during pregnancy and attention-deficit/hyperactivity disorder-predominantly
inattentive type. A case-control study. (Manuscrito submetido).
Seeger G, Schloss P e Schmidt MH (2001a) Marker gene polymorphisms in hyperkinetic
disorder-predictors of clinical response to treatment with me thylphenidate? Neurosc
Letters 313:45-48.
56
Seeger G, Schloss P, Schmidt MH (2001b) Functional polymorphism within the promoter
of the serotonin transporter gene is associated with severe hyperkinetic disorders. Mol
Psychiatry 6:235-238.
Simsek M, Al-Sharbati M, Al-Adawi S, Ganguly S, Lawatia K (2005) Association of the
risk allele of dopamine transporter gene (DAT*10) in Omani male children with attention-
deficit hyperactivity disorder. Clinical Biochemistry 38:739-742.
Skuse DH (2001) Endophenotypes and child psychiatry. British Journal of Psychiatry
178:395-396.
Smalley SL (1997) Genetic influences in childhood-onset psychiatric disorders: Autism
and attencion–deficit/hyperactivity disorder. Am J Hum Genet 60: 1267-1282.
Souza I, Pinheiro M.A.S. Co-morbidades (2003) Em Rohde LA e Mattos P Princípios e
Práticas em transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. Em:Artmed Editora S.A.,
Porto Alegre, pp 200-218.
State MW, Lombroso PJ, Paul, DL, Leckman JF (2000) The genetics of childhood
psychiatric disorders: A decade of progress. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 39: 946-
962.
Swanson JM, Sergeant JA, Taylor E, Sonuga-Barke EJS, Jensen PS e Cantwell DP (1998a)
Attention-deficit hyperactivity disorder and hyperkinetic disorder. Lancet 351:429-433.
Swanson J, Castellanos FX, Murias M, LaHoste G e Kennedy J (1998b) Cognitive
neuroscience of attention deficit hyperactivity disorder and hyperkinetic disorder. Curr
Opin Neurobiology 8:263-271.
Swanson JM, Flodman P, Kennedy J, Spence MA, Moyzis R, Schuck S e col (2000)
Dopamine genes and ADHD. Neurosci Biobehav 24:21-25.
57
Swanson J, Deutsch C, Cantwell D, Posner M, Kennedy JL, Barr CL, Moyzis R, Schuck S,
Flodman P, Spence MA, Wasdell (2001) Genes and attention-deficit hyperactivity
disoreder. Clinical Neuroscience Research 1:207-216.
Tahir E, Yazgan Y, Cirakoglu B, Ozbay F, Waldman I, Asherson PJ (2000). Association
and linkage of DRD4 and DRD5 with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in a
sample of Turkish children. Mol Psychiatry 5:396-404.
Tannock R (1998) Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Advances in Cognitive,
Neurobiological, and Genetic Research. J Child Psychol Psychiatry 39:66-99.
Thapar A, Holmes J, Poulton K e Harrington R (1999) Genetic basis of attention-deficit
and hyperactivity. Br J Psychiatry 174:105-111.
Thapar A, Holmes J, Payton A, Barrett J, Harrington R, McGuffin P,
,
Wender, P.H.; Wolf, L.E.; Wassertein, J. (2001) Adults with ADHD. Na overview. Ann N
Y Acad Sci 931: 1-16.
Willcutt EG, Doyle AE, Nigg JT, Faraone SV, Pennington BF (2005) Validity of the
Executive Function Theory of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Meta-Analytic
Review. Biol Psychiatry 57:1336-1346.
Willcutt EG, Pennington BF (2000) Comorbidity of reading disability and attention-
deficit/hyperactivity disorder: differences by gender and subtype. J Learn Disabil 33:179-9.
Wozniak J, Biederman J, Mundy E, Mennin D, Faraone SV (1995) A pilot family study of
childhood-onset mania. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 34:1577-1583.
Xu X, Mill J, Chen CK, Brookes K, Taylor E, Asherson P (2005) Family-based association
study of serotonin transporter gene polymorphisms in attention deficit hyperactivity
disorder. No evidence for association in UK and Taiwanese samples. Am J Med Genet B
Neuropsychiatr Genet [Epub ahead of print].
Zoroglu SS, Erdal ME, Alasehirli B, Erdal N, Silvasli E, Tutkun H, Savas HA, Herken H
(2002) Significance of serotonin transporter gene 5-HTTLPR and variable number of
tandem repeat polymorphism in attention deficit hyperactivity disorder.
Neuropsychobiology 45:176-181.
Zoroglu SS, Erdal ME, Erdal N, Ozen S, Alasehirli B, Sivasli E (2003) No Evidence for an
Association between the T102C and 1438G/A Polymorphisms of the Serotonin 2A
Receptor Gene in Attention Deficit/Hyperactivity Disorder in a Turkish Population. Biol
Psychiatry 47:17-20.
59
Capítulo 5
Anexo
60
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
