ads:
0
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO
Francilene Gracieli Kunradi Vieira
CARACTERÍSTICAS SÓCIO-DEMOGRÁFICAS, REPRODUTIVAS, CLÍNICAS,
NUTRICIONAIS E DE ESTRESSE OXIDATIVO DE MULHERES COM CÂNCER
DE MAMA
Florianópolis
2008
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
1
Francilene Gracieli Kunradi Vieira
CARACTERÍSTICAS SÓCIO-DEMOGRÁFICAS, REPRODUTIVAS, CLÍNICAS,
NUTRICIONAIS E DE ESTRESSE OXIDATIVO DE MULHERES COM CÂNCER
DE MAMA
Dissertação apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em
Nutrição, área de concentração:
Metabolismo e Dietética, da
Universidade Federal de Santa
Catarina, como requisito finial para
a obtenção do título de Mestre em
Nutrição.
Orientador: Dra. Patrícia Faria Di Pietro
Florianópolis
2008
ads:
2
FRANCILENE GRACIELI KUNRADI VIEIRA
CARACTERÍSTICAS SÓCIO-DEMOGRÁFICAS, REPRODUTIVAS, CLÍNICAS,
NUTRICIONAIS E DE ESTRESSE OXIDATIVO DE MULHERES COM CÂNCER
DE MAMA
Dissertação aprovada como
requisito final à obtenção do título
de Mestre em Nutrição no Centro de
Ciências da Saúde da Universidade
Federal de Santa Catarina pela
Banca Examinadora:
_____________________________________________________
Orientadora: Profa. Dra.Patricia Faria Di Pietro
_____________________________________________________
Profa. Dra. Maria Arlene Fausto
_____________________________________________________
Prof. Dra. Giovanna Medeiros Rataichesck Fiates
_____________________________________________________
Prof. Dra. Maria Alice Altenburg de Assis
Florianópolis, 13 de fevereiro de 2008.
3
Ao meu esposo, Fabiano, por ter me
proporcionado o apoio e a confiança
necessários para que eu seguisse
adiante.
4
AGRADECIMENTOS
Agradeço a minha orientadora, professora Patrícia Faria Di Pietro, a quem devo muito por
todas as oportunidades que tem me proporcionado, como também pelo apoio; muito
obrigada;
Ao médico mastologista Carlos Gilberto Crippa e sua equipe da Maternidade Carmela
Dutra, por toda a ajuda concedida no decorrer deste trabalho;
Ao professor Edson Luiz da Silva por todos os ensinamentos durante as análises
bioquímicas;
Às amigas, Brunna Boaventura, Claudia Ambrosi e Gabriele Rockenbach, pelo apoio e
colaboração em todas as etapas;
À professora Maria Arlene Fausto pelo auxílio nas análises estatísticas e por ter aceitado
participar da banca de defesa deste trabalho;
Às professoras, Maria Alice Altenburg de Assis e Giovanna Medeiros Rataichesck Fiates,
por terem aceitado participar da banca de defesa deste trabalho;
Ao médico patologista, João Péricles da Silva Júnior, datolog2te bora\3563ro da Antolmi
5
Aos professores do Programa de Pós- Graduação em Nutrição por todos os ensimamentos pa ra
a realização de uma boa pesquisa;
Aos meus colegas de mestrado, em especial à Lisiane Scheunemann e Larissa da Cunha Feio,
que estiveram comigo desde o início e, com certeza, tornaram tudo mais prazeroso;
Ao secretário da Pós-Graduação, Nelson Delfino, que me ajudou em muitos momentos da
maneira mais paciente e alegre possível;
Ao meu esposo, Fabiano, pelo amor dedicado, por acreditar no meu potencial, pelo ombro
amigo e pela compreensão nos momentos difíceis;
Aos meus pais, José e Luzia, pela paciência, oportunidade e disposição em financiar meus
estudos por um longo período;
À minha família, pelo carinho, dedicação e estímulo;
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pesso al de Ensino Superior (CAP ES) pela bolsa de
estudos concedida;
A todos aqueles que, de alguma forma, contribuíram para este trabalho, meus sinceros
agradecimentos.
6
RESUMO
Este estudo teve como objetivo descrever as características sócio-demográficas,
reprodutivas, clínicas e nutricionais, bem como verificar se há associação entre
determinadas características e o estresse oxidativo de mulheres com câncer de mama,
atendidas na Maternidade Carmela Dutra, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. Todos os
dados foram coletados a partir de um inquérito padronizado e de um questionário de
freqüência alimentar validado. O estresse oxidativo foi avaliado através da determinação
das concentrações plasmáticas das substâncias que reagem com o ácido tiobarbitúrico,
hidroperóxidos lipídicos e proteínas carboniladas, capacidade antioxidante total sérica e
glutationa reduzida eritrocitária. A associação entre o estresse oxidativo e as variáveis
investigadas foi avaliada usando um modelo de regressão logística. Quarenta mulheres
entre 30 e 60 anos, idade média de 48 ± 7,43 anos foram selecionadas para o estudo. Entre
os fatores que apresentam forte associação com o câncer de mama, foram encontradas
prevalências de 40% para menarca até os 12 anos, 87,5% para uso prolongado de
contraceptivos orais, 27,5% para terapia de reposição hormonal e 35% para antecedente
familiar de câncer de mama em parentes de p rimeiro grau. Para outros fatores investi gados,
as prevalências foram mais elevadas em história de abortos (38%), tabagismo (50%),
sedentarismo (75%), peso excessivo (70%), elevado consumo de óleos e gorduras (90%) e
de carnes e ovos (85%) e baixo consumo de verduras e legumes (92,5%) e de frutas
(47,5%). O modelo de regressão logística final para concentração plasmática de
hidroperóxidos lipídicos demonstrou que a pr esença de linfonodos axilares comprometidos
(odds ratio [OR]=0,07; intervalo de confiança 95% [IC
95%
]=0,00-0,62), consumo de
laticínios pobres em gordura (OR=0,94; IC
95%
=0,90-0,99) e de frutas ricas em vitamina C
(OR=0,49; IC
95%
=0,24-0,99) foram associados com concentração plasmática diminída de
hidroperóxidos lipídicos e o consumo de óleos vegetais (OR=2,98; IC
95%
=1,12-7,93) foi
associado com um maior risco de concentração plasmática aumentada de hidroperóxidos
lipídicos. O consumo de carnes processadas (OR=2,20; IC
95%
=1,03-4,68) e gorduras de
origem animal (OR=12,72; IC
95%
=1,09-147,82) foram fatores associados com capaciadade
antioxidante total sérica diminuída enquanto que o consumo de leites e derivados
(OR=0,46; IC
95%
=0,25-0,84) e verduras crucíferas (OR 0,57; IC
95%
=0,35-0,92) foram
fatores protetores contra capacidade antioxidante total sérica diminuída. Na análise
7
multivariada, a renda familiar acima de dois salários mínimos (OR=18,0; IC
95%
=1,63-
198,5) foi associada com concentração eritrocitária aumentada de glutationa reduzida.
Nenhuma associação foi encontrada, no modelo de regressão logística, entre as variáveis
examinadas e as concentrações plasmáticas das substâncias que reagem com o ácido
tiobarbitúrico e proteínas carboniladas. Conhec er a prevalência das variáveis associadas ao
câncer de mama pode ser de grande im portância para a saúde pública no que diz respeito à
adoção de programas de intervenção para o controle do câncer de mama. Os resultados da
associação entre estresse oxidativo e os fatores investigados podem contribuir para uma
melhor compreensão do papel que essas variáveis exercem sobre o estresse oxidativo.
Palavras-chave: câncer de mama, fatores de risco, estresse oxidativo, consumo alimentar
8
ABSTRACT
The objective of this work was to describe the nutritional, clinical, reproductive and
demographic-social characteristics and also to investigate the association between these
variables and oxidative stress levels of women with breast cancer from Carmela Dutra
Maternity, Florianópolis, Santa Catarina, Brazil. All the data were collected with a
standardized protocol and a validated food frequency questionnaire. The extent of
oxidative stress blood levels evidenced by plasma thiobarbituric acid reactive substances
(TBARS), plasma lipid hydroperoxides (LOOH), plasma protein carbonyl, serum total
antioxidant capacity (TAC) and er ythrocyte reduced glutathione (GSH) was estimated.
Association between oxidative stress levels and investigated factors was analyzed using a
logistic regression model. A total of 40 women aged 30-60 years were included in the
study. Among the factors associated with breast ca ncer, 40% had menarche before 12 years
old, 87.5% had a prolonged use of oral contraceptives, 27.5% were on hormonal
replacement therapy e 35% had a first-degree family history of breast cancer. The
prevalence of other factors was higher in women with a histor y of abortion (38%),
smoking (50%), low physical activity (75%), overweight (70%), high oils and fats intake
(90%), high meat and eggs intake (85%), low vegetables intake (92.5%) and low fruits
intake (47.5%). The logistic regression final model for plasma levels of LOOH show that
the positive axillary lymph node status (odds ratio [OR]=0.07; 95% confidence interval
[CI
95%
]=0.00-0.62), daily intake of low-fat dairy (OR=0.94; CI
95%
=0.90-0.99) and high
vitamin C fruits (OR=0.49; CI
95%
=0.24-0.99) were associated with decreased plasma levels
of LOOH and oils intake (OR=2.98; CI
95%
=1.12-7.93) was associated with a higher risk of
increased plasma levels o f LOOH. Dail y intake of processed meats (OR=2.20; CI
95%
=1.03-
4.68) and animal fat (OR=12.72; CI
95%
=1.09-147.82) were factors associated with
decreased serum levels of TAC and daily intake of dairy products (OR=0.46; CI
95%
=0.25-
0.84) and cruciferous vegetables (OR=0.57; CI
95%
=0.35-0.92) were the protective factor
against decreased serum levels of TAC. In multivariate anal yses, family in come above two
minimum wage (OR=18.0, CI
95%
=1.63-198.5) was associated with increased levels of
erythrocyte GSH. Plasma levels of TBARS and protein carbonyl were not associated with
variables examined in univariate logistic regression. To know the prevalence of variables
associated with breast cancer can be ver y important to public health in adoption of
9
intervention programs for control of this neoplasm. The data obtanided from the
association between oxidative stress levels and the factors investigated would permit a
better understanding of the role that these variables play in the oxidative stress.
Key words: breast cancer, risk factors, oxidative stress, dietary intake
10
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Quadro 1
- Espécies reativas de oxigênio (ERO) e espécies reativas de nitrogênio
(ERN) (Modificado de HALLIWELL; GUTTERIDGE, 1999) ................................... 30
Quadro 2 - Principais antioxidantes enzimáticos e não enzimáticos (Modificado de
VANNUCCHI et al.,1998) ............................................................................................ 33
Quadro 3 - Pontos de corte do índice de massa corporal (WHO, 2000) ...................... 61
11
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AGP Ácido Graxo Poliinsaturado
AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
BHT Butil Hidroxitolueno
CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
CAT Catalase
CEPSH Comitê de Ética para Pesquisas com Seres Humanos
DNA Desoxiribonucleic Acid (Ácido Desoxiribonucléico)
DNPH 2,4 Dinitrofenilhidrazina
DTNB Ácido 5,5 Ditio-2-Nitrobenzóico
EDTA Ácido etilenoadiaminoacético
ERN Espécies Reativas de Nitrogênio
ERO Espécies Reativas de Oxigênio
FeCl
3
Cloreto férrico
FOX Fe
+3
xylenol orange
FRAP Ferric Reducing Antioxidant Potential (Potencial Antioxidante Pela
Redução do Ferro)
GPx Glutationa Peroxidase
GR Glutationa Redutase
GSH Glutationa Reduzida
GSSG Glutationa Oxidada
GST Glutationa S-Transferase
H
2
O Água
H
2
O
2
Peróxido de Hidrogênio
HCl Ácido Clorídrico
HNO
2
Ácido Nitroso
HOCL Ácido Hipocloroso
HOO
·
Radical Hidroperoxil
IMC Índice de Massa Corporal
INCA Instituto Nacional de Câncer
L
·
Radical Lipídico
12
LPO Lipoperoxidação
M Molar
MDA Malondialdeído
min Minutos
mL Mililitro
mM Milimolar
Mn Manganês
N Normal
N
2
O
3
Trióxido Dinitrogênio
N
2
O
4
Tetróxido Dinitrogênio
nm Nanômetros
NO
-
Ânion Nitrosil
NO
+
Cátion Nitrosil
NO
+
2
Cátion Nitrônio
NO
·
Óxido Nítrico
NOO
·
Dióxido de Nitrogênio
O
2
Oxigênio
O
3
Ozônio
·
O
-
2
Radical Superóxido
·
OH Radical Hidroxil
ONOO
-
Peroxinitrito
ONOOH Ácido Peroxinitroso
NOS Óxido Nítrico Sintase
1
∆g Oxigênio singlet
PAAF Punção Aspirativa por Agulha Fina
PPGN Programa de Pós-Graduação em Nutrição
QFA Questionário de Freqüêncasf87 intar
RadicalLivreo
13
TBA Thiobarbituric Acid (Ácido Tiobarbitúrico)
TBARS Thiobarbituric Acid Reactive Substances (Substâncias reativas ao ácido
tiobarbitúrico)
TCA Trichloroacetic Acid (Ácido Tricloroacético)
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TMP 1,1,3,3-Tetramethoxypropano
TPP Trifenilfosfina
TNB Ânion Tiolato
TNM Tumor-Nodo-Metástase
TPTZ 2,4,6-Tri (2-pyridil)-s-triazina
UFSC Universidade Federal de Santa Catarina
μL Microlitros
14
SUMÁRIO
CAPÍTULO 1 - INTRODUÇÃO
................................................................................. 16
CAPÍTULO 2 - REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ......................................................... 21
2.1 Fisiopatologia do câncer de mama ........................................................................ 22
2.2 Epidemiologia do câncer de mama ....................................................................... 24
2.2.1 Incidência e mortalidade ............................................................................... 24
2.2.2 Fatores de risco ............................................................................................. 25
2.3 Radicais livres, antioxidantes e estresse oxidativo ............................................... 29
2.3.1 Radicais livres ...............................................................................................
29
2.3.2 Antioxidantes ................................................................................................ 32
2.3.3 Estresse oxidativo ......................................................................................... 36
2.4 Câncer de mama, estresse oxidativo e alimentação ............................................. 38
2.5 Referências Bibliográficas ...................................................................................... 49
CAPÍTULO 3 - MÉTODOS ........................................................................................ 58
3.1 Local do estudo ......................................................................................................... 59
3.2 Critérios e procedimentos para seleção dos sujeitos ............................................. 59
3.4.1 Critérios de inclusão ...........
..............................................................................
59
3.4.2 Critérios de exclusão
.......................................................................................
59
3.3 População do estudo ................................................................................................. 60
3.4 Critérios éticos da pesquisa .................................................................................... 60
3.5 Instrumentos e técnicas de coletas de dados ......................................................... 60
3.5.1 Questionário sócio-demográfico, reprodutivo, clínico e antropométrico ..... 60
3.5.2 Questionário de Freqüência Alimentar ......................................................... 61
3.5.3 Análise do consumo alimentar habitual ........................................................ 62
3.5.4 Avaliação Bioquímica .................................................................................. 64
3.6 Tratamento e análise dos dados ............................................................................. 69
3.7 Referências Bibliográficas ...................................................................................... 70
CAPÍTULO 4 - PERFIL SÓCIO-DEMOGRÁFICO, REPRODUTIVO,
CLÍNICO E NUTRICIONAL DE MULHERES COM
CÂNCER DE MAMA........................................................................ 72
CAPÍTULO 5 - FACTORS ASSOCIATED WITH OXIDATIVE STRESS
IN BREAST CANCER WOMEN ................................................... 87
15
CAPÍTULO 6 - CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................... 109
APÊNDICES ................................................................................................................. 112
APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ............................ 113
APÊNDICE B - Questionário sócio-econômico, clínico e antropométrico .......... 114
APÊNDICE C - Questionário de freqüência alimentar ......................................... 116
APÊNDICE D - Alimentos de cada grupo e subgrupo alimentar ......................... 119
ANEXOS ........................................................................................................................ 120
ANEXO A - Normas de publicação da revista Femina ......................................... 121
ANEXO B - Tabela de safra de alimentos ............................................................. 122
ANEXO C - Normas de publicação da revista Archivos Latinoamericanos de
Nutrición ........................................................................................... 123
ANEXO D - Normas de publicação da revista Nutrition ...................................... 127
16
CAPÍTULO 1
INTRODUÇÃO
17
1.1 INTRODUÇÃO
O câncer de mama constitui um importante problema de Saúde Pública devido à
sua elevada incidência e mortalidade. No Brasil, é o segundo tipo de câncer mais incidente
e o m ais frequente entre as mulheres, com um risco estimado para 2008, de 51 casos novos
a cada 100 mil mulheres. Para o estado de Santa Catarina e para a capital Florianópolis, o
risco estimado de casos novos em 2008 é superior às estimativas do país, sendo de 52 e 62
casos a cada 100 mil mulheres, respectivamente (BRASIL, 2007).
O câncer de mama é uma doença considerada multifatorial de causas endógenas e
ambientais, em que a susceptibilidade genética do indivíduo interage com fatores sócio-
demográficos, reprodutivos, nutricionais e outros fatores de risco relacionados ao estilo de
vida (NKONDJOCK; GHADIRIAN, 2005). A neoplasia maligna da mama pode ser
definida como uma doença caracterizada pela multipli cação e propagação descontrolada e
anormal de células do tecido mamário, constituindo o resultado de um acúmulo
progressivo de mutações no material genético (WAITZBERG; BRENTANI, 2004).
Segundo Halliwell (1996), estudos experimentais têm demonstrado que espécies reativas
de oxigênio (ERO) e espécies reativas de nitrogênio (ERN) são fortemente capazes de
alterar o material genético das células. As ERO e ERN constituem substâncias altamente
reativas e instáveis que são produzidas no organismo, tanto em condições fisiológicas
quanto patológicas, e quando estão em excesso procuram estabilidade reagindo com
constituintes celulares como proteínas, lipídeos, carboidratos e nucleotídeos, resultando no
dano celular oxidativo ou estresse oxidativo (HALLIWELL, 1996).
O estresse oxidativo é um processo caracterizado pelo desequilíbrio entre a
formação das ERO e ERN e a neutralização destas substâncias pelos antioxidantes
(GRIMBLE, 1994). Diversos estudos têm demonstrado a associação do estresse oxidativo
no desenvolvimento do câncer de mama (CHAJES et al., 1999; HUANG et al., 1999;
KHANZODE et al., 2004; KUMAR et al., 1991; KUMARAGURUPARAN et al., 2002;
POLAT et al., 2002; RAY et al., 2000; SENER et al., 2006; YEH et al., 2005).
Em relação ao papel da alimentação no desenvolvimento do câncer de mama,
vários estudos epidemiológicos têm sido realizados com o intuito de esclarecer as
evidências sobre os possíveis fatores dietéticos associados ao câncer de mama
(ADZERSEN et al., 2003; CHING et al., 2002; CLARKE et al., 1999; DE STEFANI et al.,
18
1997; NKONDJOCK et al., 2003; SHANNON et al., 2003). As principais hipóteses sobre
os efeitos da dieta no aumento do risco de câncer de mama são a obesidade, alta ingestão
de carne vermelha, álcool e gordura, enquanto que o aumento da ingestão de fibras, frutas,
verduras e alimentos fontes de antioxidantes podem reduzir o risco de câncer de mama
(KEY et al., 2003). Quanto ao efeito protetor da alimentação contr a o desenvolvimento do
câncer de mama, tem si do evidenciado que as frutas e v erduras podem red uzir os níveis do
estresse oxidativo devido à capacidade das vitaminas, minerais, polifenóis e outros
constituintes presentes nestes alimentos atuarem como antioxidantes e inativarem as ERO
e ERN, responsáveis pela alteração do material genético (GESTER, 1993; TERRY et al.,
2002; WITTE et al., 1997). Em contrapartida, dietas ricas em gordura têm sido indicadas
por promover o desenvolvimento da carcinogênese mamária, em função deste constituinte
da dieta atuar como um agente carcinogênico, favorecer o acúmulo de ERO e ERN e
assim, induzir o estresse oxidativo (GREENWALD et al., 1997; WILLETT, 1998). Os
resultados dos estudos, no entanto, são controversos, não se tendo, ainda, clara evidência
da atuação da dieta no processo de carcinogênese mamária.
Apesar das evidências a respeito do efeito da alimentação no desenvolvimento do
câncer de mama e do estresse oxidativo, caracterizando o processo de carcinogênese
mamária, na literatura são raros os estudos encontrados que procuram investigar a
existência de associação entre alimentação e estresse oxidativo em m ulheres com câncer de
mama.
A partir do exposto acima, a realização do presente estudo se justificou em virtude
de quatro motivos principais. Primeiramente, a elevada incidência e mortalidade por câncer
de mama em Florianópol is, em Santa Catarina, no Brasil e no mundo. As evidências acerca
do efeito da alimentação no desenvolvimento do câncer de mama e o papel do estresse
oxidativo, caracterizando o processo de carcinogênese mamária, constituem outros dois
fortes motivos para o desenvolvimento da pesquisa, em função principalmente dos poucos
estudos ex istentes no Brasil que procuram verificar estas evidências. E, por fim, a escassez
no mundo e a inexistência, no Brasil, de estudos que verifiquem a associação entre o
consumo alimentar e o estresse oxidativo em casos de câncer de mama.
Este estudo teve como objetivo descrever as características sócio-demográficas,
reprodutivas, clínicas e nutricionais, bem como verificar se existe associação entre
determinadas características e o estresse oxidativo em mulheres com câncer de mama.
19
1.2 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ADZERSEN, K. H.; JESS, P.; FREIVOGEL, K. W.; GERHARD, I.; BASTERT, G. Raw
and cooked vegetables, fruits, selected micronutrients, and breast cancer risk: a case-
control study in Germany.
Nutrition and Cancer, v. 46, p. 131-137, 2003.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de atenção à saúde. Instituto Nacional de Câncer.
Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativas 2008: Incidência de câncer no
Brasil
. Rio de Janeiro: INCA, 2007.
CHAJES, V.; LHUILLERY, C.; SATTLER, W.; KOSTNER, G. M.; BOUGNOUX, P.
Alpha-tocopherol and hydroperoxide content in breast adipose tissue from patients with
breast tumors.
International Journal of Cancer, v. 67, p. 170-175, 1996.
CHING, S.; INGRAN, D.; HAHNEL, R.; BEILBY, J.; ROSSI, E. Serum levels of
micronutrients, antioxidants and total antioxidants status predict risk of breast cancer in
case control study. The Journal of Nutrition, v. 132, p. 303-305, 2002.
CLARKE, L. H.; CLARKE, R.; LIPPMAN, M. The influence of maternal diet on breast
cancer risk among female offspring. Nutrition, v. 15, p. 392-401, 1999.
DE STEFANI, E.; RONCO, A.; MENDILAHARSU, M.; GUIDOBONO, M.; DENEO, P.
H. Meat intake, heterocyclic amines, and risk of breast cancer: a case-control study in
Uruguay. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, v. 6, p. 573-581, 1997.
GESTER, H. Anticarcinogenic effects of common carotenoids. International Journal for
Vitamin and Nutrition Research, v. 63, p. 93-121, 1993.
GREENWALD, P.; SHERWOOD, K.; MCDONALD, S. Fat, caloric intake, and obesit y:
lifestyle risk factors for breast cancer. Journal of the American Dietetic Association, v.
97, p. S24-S30, 1997.
GRIMBLE, R. F. Nutritional antioxidants and the modulation of inflammation: theory and
practice. New Horizons, v. 2, p. 175-185, 1994.
HALLIWELL, B. Oxidative stress, nutrition and health. Experimental strategies for
optimization of nutritional antioxidant intake in humans. Free Radical Research, v. 25, p.
57-74, 1996.
HUANG, Y. L.; SHEU, J. Y.; LIN, T. H. Association between oxidative stress and
changes of trace elements in patients with breast cancer. Clinical Biochemistry, v. 32, p.
131-136, 1999.
KEY, T. J.; ALLEN, N. E.; S PENCER, E. A.; TRAVIS, R. C. Nutrition and breast cancer.
The Breast, v. 12, p. 412-416, 2003.
KHANZODE, S. S.; MUDDESHAWAR, M. G.; KHANZODE, S. D.; DAKHALE, G. N.
Antioxidant enzymes and lipid peroxidation in different stages of breast cancer. Free
Radical Research, v. 38, p. 81-85, 2004.
20
KUMAR, K.; THANGARAJU, M.; SACHDANANDAM, P. Changes observed in
antioxidant system in the blood of postmenopausal women with breast cancer.
Biochemistry International, v. 25, p. 371-380, 1991.
KUMARAGURUPARAN, R.; SUBAPRIYA, R.; KABALIMOORTHY, J.; NAGINI, S.
Antioxidant profile in the circulation of p atients with fibroadenoma and adenocarcinoma of
the breast. Clinical Biochemistry, v. 35, p. 275-279, 2002.
NKONDJOCK A, GHADIRIAN P. Risk factors and risk reduction of breast cancer.
Medical Science, v. 21, p.175-180, 2005.
NKONDJOCK, A.; SHATENSTEIN, B.; GHADIRIAN, P. A case-control study of breast
cancer and dietary intake of individual fatty acids and antioxidants in Montreal, Canada.
The Breast, v. 12, p. 131-138, 2003.
POLAT, M. F.; TAYSI, S.; GUL, M.; CIKMAN, O.; YILMAZ, I.; BAKAN, E.; et al.
Oxidant/antioxidant status in blood of patients with malignant breast tumour and benign
breast disease.
Cell Biochemistry and Function, v. 20, p. 327-331, 2002.
RAY, G.; BATRA, S.; SHUKLA, N. K.; DEO, S.; RAINA, V.; ASHOK, S.; et al. Lipid
peroxidation, free radical production and antioxidant status in breast cancer.
Breast
Cancer Research and Treatment, v. 59, p. 163-170, 2000.
SENER, E. D.; GONENC, A.; AKINCI, M.; TORUN, M. Lipid peroxidation and total
antioxidant status in patients with breast cancer. Cell Biochemistry and Function, v. 25,
p. 377-82, 2007.
SHANNON, J.; COOK, L. S.; STANFORD, J. L. Dietary intake and risk of
postmenopausal brest cancer (United States). Cancer Causes and Control, v. 14, p. 19-
27, 2003.
TERRY, P.; JAIN, M.; MILLER, A. B.; HOWE, G. R.; ROHAN, T. E. Dietar y
carotenoids and risk of breast cancer. American Journal of Clinical Nutrition, v. 76, p.
883-888, 2002.
WAITZBERG, A. F. L.; BRENTANI, M. M. Nutrição e câncer de mama. In:
WAITZBERG, D. L. Dieta, Nutrição e Câncer. Rio de Janeiro: Atheneu, 2004.
WILLETT, W. C. Dietary fat intake and cancer risk: a controversial and instructive story.
Cancer Biology, v. 8, p. 245-253, 1998.
WITTE, J. S.; URSIN, G.; SIEMIATYCKI, J.; THOMPSON, W. D.; HILL, A. P.; HA ILE,
R. W. Diet and premeno pausal bilateral bre ast cancer: a case-control st udy. Breast Bancer
Research and Treatment, v. 42, p. 243-251, 1997.
YEH, C. C.; HOU, M. F.; TSAI, S . M.; LIN, S. K.; HSIAO, J . K.; HUANG, J . C .; WU, S.
H.; HOU, L. A.; MA, H.; TSAI, L. Y. Superoxide anion radical, lipid peroxides and
antioxidant status in the blood of patients with breast cancer. Clinica Chimica Acta, v.
361, p. 104-111, 2005.
21
CAPÍTULO 2
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
22
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1 FISIOPATOLOGIA DO CÂNCER DE MAMA
O câncer de mama pode ser definido como uma doença caracterizada pela
multiplicação e propagação descontrolada e anormal de células do tecido mamário
(WAITZBERG; BRENTANI, 2004). O processo de conversão de uma célula normal a um
estado anormal (maligno) constitui um processo lento, resultante de um acúmulo
progressivo de mutações no ácido desoxiribonucléico (DNA) de uma célula, denominado
carcinogênese (LOFT; POULSEN, 1996; RANG et al., 2004). O processo de
carcinogênese pode, classicamente, ser dividido em três etapas: iniciação, promoção e
progressão (WAITZBERG; BRENTANI, 2004).
A iniciação constitui a etapa caracterizada pela alteração no DNA (mutação) da
célula. Estas mutações podem ser herdadas ou adquiridas e são responsáveis por alterar
genes-chave, necessários para a manutenção da homeostasia celular, fazendo com que
ocorra perda da função celular, tais como perda do controle de divisão celular, apoptose e
diferenciação celular (BELTRÃO-BRAGA et al., 2004). Há duas categorias principais de
alterações genéticas que levam ao câncer: ativação de proto-oncogenes em oncogenes e
inativação dos genes supressores de tumorais. Os proto-oncogenes são genes celulares
normais que participam do controle das funções vitais, como proliferação, diferenciação,
migração e morte celular programada (apoptose). Quando esses genes sofrem mutação,
diz-se que estão ativados e passam a receber o nome de oncogenes, não realizando mais
suas funções celulares. Os genes supressores tumorais codificam proteínas que têm a
capacidade de suprimir alterações malignas, impedindo o acúmulo de mutações no DNA
da célula. Quando ocorre lesão no DNA de uma célula, por exemplo, os níveis das
proteínas codificadas pelos genes supressores tumorais aumentam no interior da célula, as
quais atuam promovendo o reparo da lesão ocorrida. A mutação em genes supressores
tumorais, que os torna inativos, constitui um ponto crítico do processo de carcinogênese,
por ocasionar um aumento do número de lesões no DNA da célula (RANG et al., 2004).
De acordo com Baracat e Oliveira (1995), um número substancial de evidências
obtidas através de estudos experimentais e de extensiva análise genética em tumores de
mama humanos, sugerem que uma variedade de alterações genéticas adquiridas contribui
para a etiologia do câncer de mama. Entre as alterações genéticas associadas ao câncer de
23
mama estão incluídas o aumento da expressão dos oncogenes erbB-2, int-2 e m yc e
inativação dos genes supressores tumorais BRCA1, BRCA2, p53, Rb1 (DIEZ et al., 2006;
KENEMANS et al., 2004; OLIVEIRA et al., 2005).
As mutações adquiridas podem ser causadas por erros durante o processo de
replicação ou por mutagênicos endógenos, como as ERO e ERN, ou ainda serem induzi das
por agentes externos. Os agentes externos, por sua vez, podem ser divididos em três
classes: 1) agentes físicos, como luz ultravioleta e radiações ionizantes; 2) agentes
biológicos, como alguns vírus que se integram ao genoma celular interrompendo
seqüências gênicas; e 3) agentes químicos, como os hidrocarbonetos policíclicos
aromáticos e as nitrosaminas (BELTRÃO-BRAGA et al., 2004; KLAUNIG;
KAMENDULIS, 2004).
Na segunda etapa da carcinogênese, a promoção, as células geneticamente
alteradas, ou seja, iniciadas, sofrem a ação de agentes promotores (carcinogênicos) que
promovem a multiplicação da população celular que carrega a mutação inicial. Os agentes
carcinogênicos atuam por diversos mecanismos, dentre os quais dois são os principais: 1)
promovem a proliferação celular desregulada, por causar um dano tecidual persistente
associado à criação d e m icroambiente pró-inflam atório que estimule a proliferação celular;
e 2) induzem o estresse oxidativo que leva ao acúmulo de ERO e ERN com potencial de
causar mutações (ATHAR, 2002; CHIAGURI, 2003; TROLL et al., 1983).
A progressão é a etapa q ue se manifesta pelo acúmulo de mutaçõ es que ocorrem em
função dos mecanismos hormonais intracelulares não serem mais capazes de eliminar a
célula tumoral que acaba por aumentar a freqüência de mutações. Nesta etapa, o câncer já
está instalado e evolui até o surgimento das primeiras manifestações clínicas, como a
metástase (manifestação da doença em órgãos à distância do local inicial) (CLEMENTS,
1991).
Após a confirmação do diagnóstico do câncer de mama, deve ser determinado o
estádio clínico ou extensão anatômica da doença, também denominado estadiamento. O
estádio do câncer de mama é baseado na classificação dos tumores malignos, TNM,
proposta pela União Internacional contra o Câncer (UICC), que tem por base a avaliação
de três componentes: (T) a extensão do tumor, (N) a ausência ou presença e a extensão de
metástase em linfonodos regionais e (M) a ausência ou presença de metástase à distância
(BRASIL, 2004).
24
2.2 EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER DE MAMA
2.2.1 Incidência e mortalidade
O câncer de mama constitui um importante problema de Saúde Pública devido a
sua elevada incidência e mortalidade. Parkin e colaboradores (2001) estimaram, para o ano
de 2000, Um milhão de casos novos de câncer de mama em todo o mundo, sendo o mais
freqüente entre o sexo feminino e representando 22% de todos os tipos de câncer.
No Brasil, excluindo-se os tumores de pele não melanoma, o câncer de mama
consistitui o tipo de câncer mais incidente em nosso país e também o mais freqüente entre
as mulheres. De acordo com estimativas realizadas pelo Ministério da Saúde - Instituto
Nacional de Câncer (INCA), o número de casos novos de câncer de mama esperados para
o Brasil em 2008 é de 49400, com um risco estim ado de 51 casos a c ada 100 mil mulheres.
Tanto em nível m undial, quanto em nível nacional, a estimativa de incidência do cân cer de
mama é variável nas diversas regiões. Para 2008, o risco estimado é de 68/100 mil na
região sudeste, 67/100 mil na região sul, 38/100 mil na região centro-oeste, 28/100 mil na
região nordeste e 16/100 mil na região norte (BRASIL, 2007).
Para o estado de Santa Catarina, são esperados 1610 casos novos de câncer de
mama, sendo que a taxa bruta de incidência pa ra esta neoplasia, em mulheres catarinenses,
é ligeiramente superior à estimativa média do país, com um risco estimado de 52 casos a
cada 100 mil mulheres. Em Florianópolis, inclusive, a situação é ainda mais agravante. Em
2008, são esperados 130 casos novos de câncer d e mama, na capital do estado catarinense,
com um risco estimado de 62 casos a cada 100 mil mulheres. Apesar de ser considerado
um câncer de relativo bom prognóstico, se diagnosticado e tratado oportunamente, as taxas
de mortalidade por câncer de mama continuam elevadas no Brasil, muito provavelmente
por que a doença ainda seja diagnosticada em estádios avançados (BRASIL, 2007).
O câncer de mama constitui a primeira causa de morte por câncer em mulheres no
país. No Brasil e em Santa Catarina, no período entre 1979 a 1983, 13,73% e 13,50%,
respectivamente, das mortes por câncer em mulheres, deveu-se ao câncer de mama. Já, no
período entre 1995 a 1999, estes percentuais aumentaram para 15,5% e 14,18%,
respectivamente (BRASIL, 2002). Em 2004, no Brasil, foram registrados 11 óbitos por
câncer de mama a cada 100 mil mulheres, e, em Santa Catarina, este registro foi de
10/100mil mulheres. Neste mesmo ano, em Florianópolis, o número de óbitos foi superior
25
ao registrado no país e no estado, sendo que 16 a cada 100 mil mulheres morreram em
função do câncer de mama (BRASIL, 2007).
Observando-se que as estimativas de incidência e os registros de mortalidade por
câncer de mama são variados nas diferentes regiões do país e do mundo, deve-se
considerar e associar variáveis relacionadas ao estilo de vida e outras condições
ambientais, entre as populações, como fatores de risco para o desenvolvimento da doença
(BARACAT; OLIVEIRA, 1995).
2.2.2 Fatores de risco
Estudos epidemiológicos, retrospectivos e prospectivos, e estudos experimentais
têm sugerido uma série de variáveis que podem aumentar ou diminuir o risco de
desenvolver o câncer de mama (ATALAH, et al., 2000; CONTRERAS et al., 1999; DIETZ
et al., 1997; FRASER; SHAVLIK, 1997; TESSARO et al., 2003; VASCONCE LOS et al.,
2001). Tais pesquisas são cruciais para o conhecimento da fisiologia da doença e
identificação d e fatores de risco que podem ser modificados ou controlados na tentativa de
diminuir o número de casos novos ou óbitos por esta neoplasia (MAHON, 1998).
Entre os principais fatores de risco considerados pelos estudos epidemiológicos e
experimentais, destaca-se a idade avançada, hi stória familiar, menarca pre coce, menopausa
tardia, nuliparidade, idade avançada da primeira gestação, aborto, não amamentação,
exposição a hormônios esteróides sexuais, exposição à radiação ionizante, características
sócio-demográficas, tais como elevado nível sócio-econômico, estado civil solteira e raça
branca, e características r elacionadas ao estilo de vida, tais como fumo, consumo de álcool,
alimentação rica em gordura e obesidade (AMOR IM et al., 2002; BARROS et al., 1996;
HARDY et al., 1989; KALACHE et al., 1993; LAMAS; PEREIRA, 1999; LIMA et al.,
2001; PAIVA et al., 2002; SOUZA et al., 1998; TESSARO et al., 2001; TESSARO et al.,
2003; VASCONCELOS et al., 2001). Outros fatores associados ao desenvolvimento do
câncer de mama constituem a densidade mamária elevada, história prévia de doença
mamária benigna, ou de câncer de ovário e/ou de endométrio, ou ainda história prévia de
câncer na mama contralateral (THULER, 2003).
A idade constitui o fator de risco mais importante e mais conhecido para a gênese
do câncer de mama, sendo que há um aumento da incidência e mortalidade por esta
neoplasia com o aumento da idade. No Brasil, para o período compreendido entre 1996 e
26
2000, dados de incidência dos Registros de Câncer de Base Popul acional i ndicam que 60 a
70% dos casos novos ocorreram na faixa etária compreendida entre os 40 e 60 anos de
idade (BRASIL, 2003). Em relação à mortalidade por câncer de mama, os dados
disponíveis para o período de 1979 a 1999 mostraram que 91% das mortes foram
registradas em mulheres com mais de 40 anos (BRASIL, 2002).
A história familiar constitui um importante fator de risco para o câncer de mama,
especialmente se um ou mais parentes de primeiro grau (mãe ou irmã) foram acometidas
antes dos 50 anos de idade (THULER, 2003). Apesar da sua importância, de acordo com a
Associação Americana de Câncer, a maioria das mulheres com câncer de mama,
(aproximadamente 80%) não tem história familiar da doença e somente cerca de 5 a 10%
dos casos podem ser atribuídos à herança genética (MEISTER; MORGAN, 2000).
A menarca precoce (antes 12 anos), menopausa tardia (acima 55 anos),
nuliparidade, uso de contraceptivos hormonais orais e terapia de reposição hormonal
proporcionam maior exposição do epitélio mamário aos hormônios esteróides sexuais que,
sabidamente desempenham importante papel na etiologia do câncer de mama, por
aumentar a probabilidade de ocorrer a mutação que precede o câncer em função de
estimularem a proliferação de células do tecido mamário (GOMES et al., 2001;
OLIVEIRA; ALDRIGHI, 2003; TESSARO et al., 2001).
As evidências epidemiológicas apontam que o grande i ntervalo entre a menarca e a
primeira gestação, pode favorecer a ação de fatores que aumentam o risco de câncer de
mama (HARDY et al., 1989). Os estudos têm demonstrado que mulheres, cuja primeira
gestação ocorre aos 35 a nos apresentam um risco quatro vezes maior de adoecer por câncer
de mama, quando comparadas com mulheres que tiveram filhos aos vinte anos de idade
(KELSEY, 1993; MACMAHON et al., 1982; RAO et al., 1994). Segundo Baracat e
Oliveira (1995), a menor incidência de câncer de mama em mulheres, cuja primeira
gestação ocorre aos vinte anos está associada às alterações mamárias decorrentes das
modificações hormonais na segunda metade da gestação.
A alta prevalência de história de aborto também tem sido apontada como fator de
risco para o c âncer de mama (REIS et al., 1995). Segundo Kitchen e colaboradores (2005),
a interrupção da gravidez quando o tecido mamário está submetido a altas concentrações
de estrógenos pode favorecer a proliferação de células malignas.
Estudos epidemiológicos indicam que mulheres que amamentam seus filhos
apresentam menor risco de desenvolver o câncer de mama do que mulheres que não
27
amamentam (CONTRERAS et al., 1999; PAIVA et al., 2002). Durante a lactação ocorrem
modificações que podem proteger a mulher do câncer de mama, tais como liberação de
células transformadas pela produção láctea que inibem o crescimento de células cancerosas
(MILLER; BULBROOK, 1986).
A exposição à radiação ionizante pode causar câncer em qualquer órgão, por
estimular a produção de ERO altamente tóxicas, com potencial de promover a mutação
genética. Dentre as neoplasias mais freqüentemente observadas pós-radiação estão as de
mama, tireóide e leucemia (TOMATIS et al., 1990).
Ao contrário do câncer de colo de útero, o câncer de mama está associado ao
processo de industrialização, com risco de adoecimento relacionado ao elevado nível sócio
econômico (GOMES et al., 1995; GOMES et al., 2001; GUERRA et al., 2005). Mulheres
moradoras de regiões e localidades industrializadas e/ou com nível sócio-econômico
elevado, habitualmente apresentam estilos de vida associados ao aumento do risco de
câncer de mama, tais como nuliparidade, não amamentação, dieta rica em gordura, fumo e
consumo de álcool (BARACAT; OLIVEIRA, 1995; THULER, 2003).
A raça branca e a condição civil solteira também têm sido considerados fatores de
risco para o câncer de m ama em estudos epidemiológicos (HARDY et al., 1989; LAING et
al., 1993; LIMA et al., 2001; TESSARO et al., 2001). Nos Estados Unidos, embora a
incidência de câncer de mama seja sensivelmente maior entre mulheres da raça branca do
que entre mulheres da raça negra, a mortalidade por esta neoplasia é maior em mulheres
negras (ADEMUYIWA; OLOPADE, 2003). O elevado índice de mortalidade por câncer
de mama em mulheres negras é provavelmente devido ao diagnóstico tardio, em
conseqüência da dificuldade de acesso ao tratamento médico e aos programas de detecção
(WOODS et al., 2006). O estado civil solteiro tem sido apontado como fator de risco para
o câncer de mama em função da sua associação a outras variáveis de risco para a doença,
tais como, nuliparidade, história de aborto e não amamentação (BARACAT; OLIVEIRA,
1995).
Em diversos estudos epidemiológicos, o fumo tem sido fortemente associado a um
aumentado risco para o câncer de mama (AL-DELAIMY et al., 2004; HANAOKA et al.,
2005; MANJER et al., 2004; NAGATA et al., 2006). Estudos experimentai s indicam que o
cigarro contém substâncias que são potencialmente carcinogênicas ao tecido mamário, tais
como compostos N-nitrosos e hidrocarbonetos policíclicos aromáticos (EL-BAYOUMY,
1992; HOFFMANN et al., 2001). Além disso, a alta prevalência de mutações no gene p53
28
encontrada no tecido mamário de mulheres fumantes comparada a de não fumantes,
potencializa as evidências de uma positiva associação entre fumo e risco de câncer de
mama (LI et al., 1999; CONWAY et al., 2002).
O consumo de álcool constitui um reconhecido fator de risco para o câncer de
mama (ATALAH et al., 2000; SINGLETARY, 1997; SMITH-WARNER et al., 1998;
SWANSON et al., 1997). Em alguns estudos, a associação entre câncer de mama e
consumo de álcool foi dependente da quantidade consumida diariamente (KEY et al.,
2003; SMITH-WARNER et al., 1998; VAN DEN BRANDT et al., 1995). Apesar do
consumo de álcool ser reconhecido como fator de risco para o câncer de mama, seu
mecanismo de ação no desenvolvimento da carcinogênese mamária ainda não está bem
estabelecido. Wright e colaboradores (1999) propõem que durante o metabolismo do
álcool, a ação combinada das enzimas álcool desidrogenase e xantina oxidoredutase
presentes no tecido mamário, promove a produção de ERO, as quais induzem o dano
oxidativo ao DNA, contribuindo para o desenvolv imento da carcino gênese mamária. Outro
possível efeito do álcool no desenvolvimento do c âncer de mama é sua ação no aumento d a
concentração endógena de hormônios esteroidais, conferindo maior exposição do tecido
mamário a estes hormônios, responsáveis por estimular a proliferação celular e as chances
de ocorrer alteração do material genético que precede o câncer (DORGAN et al., 2001;
KEY et al., 2003).
Dentre os fatores relacionados à nutrição, o índice de massa corporal (IMC)
elevado e alguns constituintes da alimentação estão cada vez mais associados ao risco de
câncer de mama. Key e colaboradores (2003), em uma revisão sobre alimentação, IMC e
câncer de mama, concluíram que a associação do IMC com o câncer de mama difere a
partir do estado da menopausa. Em mulheres pré-menopausa, a associação entre câncer de
mama e IMC elevado é fraca ou inexistente, enquanto que em mulheres pós-menopausa o
risco de câncer de mama tem sido evidentemente aumentado com o aumento do IMC
(DIETZ et al., 1997; HALL et al., 2000; URSIN et al., 1995; VASCONCELOS et al.,
2001). Van Den Brandt e colaboradores (2000) observaram que o risco de
desenvolvimento de câncer de mama foi 30% maior em mulheres pós-menopausa com
IMC acima de 31kg/m
2
, quando comparadas com mulheres com IMC médio de 20kg/m
2
.
Em relação à alimentação, atualmente há uma preocupação cada vez maior em
esclarecer as evidências de que alguns constituintes da dieta possam ser considerados
fatores de risco ou de proteção, assim como, os mecanismos pelos quais estes ex ercem seus
29
efeitos no desenvolvimento do câncer de mama. Estes constituintes da dieta serão
discutidos mais adiante.
2.3 RADICAIS LIVRES, ANTIOXIDANTES E ESTRESSE OXIDATIVO
2.3.1 Radicais livres
Um radical livre (RL) é qualquer espécie de existência independente que contém
um ou mais elétrons desemparelhados em sua órbita externa (HALLIWELL, 1996a).
Espécies reativas de oxigênio (ERO) e espécies reativas de nitrogênio (ERN) constituem
substâncias reativas e instáveis, geradas in vivo, tanto em condições fisiológicas normais
quanto em condições patológicas. ERO e ERN são termos coletivos que incluem ambos
radicais de oxigênio e nitrogênio, respectivamente, e algumas espécies não radicalares que
são agentes oxidantes e/ou são facilmente convertidas em radicais (FANG et al., 2002;
HALLIWELL, 1996b). Desta forma, os termos ERO e ERN parecem mais corretos, uma
vez que alguns agentes reativos não apresentam elétrons livres em sua última camada
eletrônica (HALLIWELL; GUTTERIDGE, 1999) (Quadro 1).
As ERO e as ERN são formadas a partir do oxigênio molecular (O
2
) por reações
enzimáticas e não enzimáticas (FANG et al., 2002). Em condições fisiológicas do
metabolismo celular aeróbico, o O
2
sofre redução tetravalente, com aceitação de quatro
elétrons, resultando na formação de água (H
2
O). Durante este processo são formados os
intermediários reativos, como os radicais superóxido (
·
O
-
2
), hidroperoxil (HOO
·
), hidroxil
(
·
OH) e o peróxido de hi drogênio (H
2
O
2
) (FRIDOVICH, 1999). Durante a respiração, cerca
de 95-99% do O
2
é reduzido até a formação de H
2
O, sendo que cerca de 2-5% do O
2
inspirado, transforma-se em ERO (BRAWN; FRIDOVICH, 1980).
As ERN de maior import ância bioló gica compreendem o óx ido nítrico (N O
·
) e seus
derivados (BECKMAN, 1996). O NO
·
é um radical muito reativo, formado a partir da
oxidação da L-arginina pela enzima óxido nítrico sintase (NOS) (WU; MORRIS, 1998).
Embora esteja envolvido em importantes ações fisiológicas no organismo, tais como
relaxamento da musculatura lisa e regulação da pressão arterial, este radical pode reagir
com o
·
O
-
2
ou H
2
O
2,
levando à formação de peroxinitrito (ONOO
-
) (FRIDOVICH, 1999).
Em pH fisiológico, o ONOO
-
é protonado, formando o ácido peroxinitroso (ONOOH), o
30
qual se dissocia rapidamente em duas potentes espécies reativas radicalares, o radical
hidroxil (
·
OH) e o dióxido de nitrogênio (NO
·
2
) (BECKMAN, 1996).
No organismo, as ERO e ERN encontram-se envolvidas na produção de energia,
fagocitose, regulação do crescimento celular, sinalização celular e síntese de substâncias
biológicas importantes (LANDER, 1997; FRIDOVICH, 1999). Entretanto, como
oxidantes, as ERO e ERN causam efeitos prejudiciais, tais como a oxidação do DNA,
proteínas, aminoácidos, lipídeos e outras biomoléculas, resultando em uma variedade de
conseqüências biológicas, incluindo lesão tecidual, mutação, carcinogênese,
comprometimento do sistema imunológico e morte celular (MCCORD, 2000; STOHS,
1996). Desta forma, as ERO e as ERN encontram-se relacionadas com várias doenças, t ais
como artrite reumatóide, choque hemorrárigo, doenças cardiovasculares, câncer e AIDS,
podendo ser a causa ou o fator agravante do quadro geral (HALLIWELL et al., 1992).
Quadro 1 - Espécies reativas de oxigênio (ERO) e espécies reativas de nitrogênio (ERN)
(Modificado de HALLIWELL; GUTTERIDGE, 1999).
Radicais Não Radicais
Superóxido,
·
O
-
2
Peróxido de hidrogênio, H
2
O
2
Hidroxil,
·
OH Ácido hipocloroso, HOCL
ERO Peroxil, ROO
·
Ozônio, O
3
Alcoxil, RO
·
Oxigênio singlet,
1
∆g
Hidroperoxil, HOO
·
Ácido nitroso, HNO
2
Cátion nitrosil, NO
+
Óxido nítrico, NO
·
Ânion nitrosil, NO
-
Dióxido de nitrogênio, NOO
·
Tetróxido dinitrogênio, N
2
O
4
ERN Trióxido dinitrogênio, N
2
O
3
Peroxinitrito, ONOO
-
Ácido peroxinitroso, ONOOH
Cátion nitrônio, NO
+
2
Alquil peroxinitrito, ROONO
A reação característica das ERO com os ácidos graxos polinsatudos (AGP),
presentes nas membranas celulares e nas lipoproteínas do sangue, constitui a
31
lipoperoxidação (LPO). A oxidação dos AGP em sistemas biológicos é uma reação em
cadeia, representada pelas etapas de iniciação, propagação e terminação (Equação 1). A
etapa de iniciação é caracterizada pelo seqüestro de um átomo de hidrogênio do AGP da
membrana c elular. Este seqüestro pode ser realizado por oxidantes como
·
OH ou RO
·
, com
conseqüente formação de um radical lipídico (L
·
). Na primeira equação da propagação, o L
·
reage rapidamente com o O
2
, produzindo um radical peroxil (LOO
·
), que, por sua vez,
seqüestra novo hidrogênio do AGP, produzindo um hidroperóxido lipídico (LOOH),
enquanto gera um novo L
·
na segunda equação da propagação. O término da
lipoperoxidação ocorre quando os radicais L
·
e LOO
·
propagam-se até destruírem-se a si
próprios (DE GROOT, 1994; HALLIWELL; GUTTERIDGE, 1999).
LH +
·
OH (ou LO
·
) ----------» L
·
+ H
2
O (ou LOH) Iniciação
L
·
+ O
2
----------» LOO
·
Propagação
LH + LOO
·
----------» L
·
+ LOOH Propagação Equação 1
LOO
·
+ L
·
--------- » LOOL Terminação
LOO
·
+ LOO
·
---------» LOOL + O
2
Terminação
A LPO pode ser catalisada por íons de ferro e cobre, por conversão dos LOOH em
radicais altamente reativos, como o alcoxil (LO
·
) e peroxil (LOO
·
), que, por sua vez
iniciam nova cadeia de reações, denominada ramificação. Ess as reações podem ser rápidas
(Equação 2) ou lentas (Equação 3), dependendo da valênica do ferro, conforme
demonstrado abaixo (HALLIWELL; GUTTERIDGE, 1999).
LOOH + Fe
2+
----rápida-----» LO
·
+
·
OH + Fe
3+
Equação 2
LOOH + Fe
3+
----lenta-----» LOO
·
+ H
+
+ Fe
2+
Equação 3
A LPO acarreta em alterações na estrutura e permeabilidade das membranas
celulares, com conseqüente perda de seletividade nas trocas iônicas e liberação do
conteúdo de organelas, além da formação de produtos citotóxicos, como o malondialdeído
(MDA), resultando na morte celular (HERSHKO, 1989). Al ém dis so, a LPO também pod e
estar associada aos mecanismos de envelhecimento e câncer (HALLIWELL;
GUTTERIDGE, 1999).
32
2.3.2 Antioxidantes
A proteção do organismo contra o excesso de ERO e ERN abrange um sistema de
defesa antioxidante, que pode ser produzido pelo próprio corpo ou absorvido através da
dieta (HALLIWELL, 1996a). De acordo com Hal liwell e Gutteridge (1999 ), antiox idante é
qualquer substância que, quando presente em baixa concentração, comparada àquela do
substrato oxidável, regenera o substrato ou previne significativamente a oxidação do
mesmo.
Na proteção ao organismo, o sistema de defesa antioxidante pode atuar em duas
linhas. O primeiro mecanismo de proteção atua como detoxificador das ERO e ERN,
impedindo a sua formação e, conseqüentemente, o ataque sobre os lipídeos, proteínas, e as
bases do DNA, evitando assim, a formação de lesões e perda da integridade celular. O
outro mecanismo de defesa tem a função de reparar as lesões provocadas pelas espécies
reativas. Este processo relaciona-se com a remoção de danos da molécula de DNA e
reconstituição das membranas celulares (SIES, 1993).
Os antioxidantes produzidos pelo corpo agem enzimaticamente, a exemplo da
glutationa peroxidase (GPx), glutationa S-transferase (GST), glutationa redutase (GR)
catalase (CAT) e superóx ido dismutase (SOD), que convertem as espécies reativas em
outros radicais menos tóx icos, ou não enzimaticamente, a exemplo da glutationa reduzida
(GSH), bilirrubina, ubiquinona, ácido úrico e proteínas ligadas ao ferro (transferrina e
ferritina) (HALLIWELL, 1996a). Assim, os antioxidantes sintetizados pelo organismo são
denominados antioxidantes endógenos e podem ser classificados em antioxidantes
enzimáticos e não enzimáticos (SIES, 1993). Além dos antioxidantes produzidos
endogenamente, o organismo utiliza aqueles provenientes da dieta como a vitamina E (α-
tocoferol), vitamina A (β-caroteno), vitamina C (ácido ascórbico), zinco e selênio
(HALLIWELL, 1996a; SIES, 1993) (Quadro 2).
Destacam-se t rês principais sistemas enzimáticos antioxidantes. O primeiro sistema
de prevenção é formado pela enzima superóxido dismutase (SOD), presente no organismo
sob duas formas. A primeira contém Cu
2+
e Zn
2+
como cofator no sítio ativo e ocorre no
citosol, sendo que sua atividade não é afetada pelo estresse oxidativo. A segunda contém
Mn
2+
como cofator no sítio ativo, ocorre na mitocôndria e sua atividade aumenta com o
estresse oxidativo. A SOD catalisa a destruição do radical ânion superóxido (
·
O
-
2
),
33
convertendo-o em oxigênio (O
2
) e peróxido de hidrogênio (H
2
O
2
) (DIPLOCK et al., 1998;
HALLIWELL, 1996a).
O segundo sistema de prevenção é constituído pela enzima catalase (CAT), uma
hemeproteína encontrada no sangue, medula óssea, mucosas, rim e fígado, que atua na
dismutação do peróxido de hidrogênio (H
2
O
2
) em oxigênio (O
2
) e água (H
2
O) (DIPLOCK
et al., 1998; HALLIWE LL, 1996a).
Quadro 2 - Principais antioxidantes enzimáticos e não enzimáticos (Modificado de
VANNUCCHI et al., 1998).
Antioxidantes enzimáticos Antioxidantes não enzimáticos
Superóxido Dismutase (SOD) Glutationa reduzida (GSH)
Catalase (CAT) Ácido úrico
Glutationa peroxidase (GPx) Ácido ascórbico
Glutationa redutase (GR) Transferrina
Glutationa S-Transferase (GST) Lactoferrina
Haptoglobulina
Albumina
Vitamina E (tocoferóis)
Vitamina A (carotenóides)
Bilirrubina
34
A GSH está presente na maioria das células e é o composto tiol (-SH) de baixo peso
molecular mais abundante no meio intracelular, constituindo-se um dos mais importantes
antioxidantes do sistema de defesa da célula. A GSH é considerada um antioxidante
endógeno e exógeno, uma vez que ela pode ser tanto proveniente da dieta quanto
sintetizada pelo organismo (FANG et al., 2002). Seu grupo tiol reativo (SH) lhe confere
efetiva propriedade redutora, permitindo-lhe inter agir com diversas molécul as reativas, tais
como hidroperóxidos lipídicos (LOOH), peróxido de hidrogênio (H
2
O
2
), peroxinitrito
(ONOO
-
) e radicais superóxido (
·
O
-
2
) e hidroxil (
·
OH). Além disso, a GSH tem importante
participação no processo de regeneração da vitamina C (BARREIROS et al., 2006;
BIANCHI; ANTUNES, 1999).
Dentre outros antioxidantes biológicos não enzimáticos podem ser destacados os
carotenóides, tocoferóis, ácido ascórbico, bilirrubina, ubiquinona, albumina e ácido úrico.
Carotenóides, ácido ascórbico e vitamina E (tocoferol) são também considerados
antioxidantes exógenos, uma vez que podem ser adquiridos através da dieta (BIANCHI;
ANTUNES, 1999).
Entre os antioxidantes provenientes da dieta, ou exógenos, podemos citar os mais
estudados no combate ao estresse oxidativo a vitamina A e a vitamina E, antioxidantes
lipossolúveis, a vitamina C, o principal antioxidante hidrossolúvel, flavonóides e outros
compostos fenólicos, os minerais zinco, selênio e cobre, além de compostos bioativos
encontrados em plantas (BARREIROS et al., 2006; BIANCHI; ANTUNES, 1999; FANG
et al., 2002).
O
β -caroteno é o m ais im portante precursor da vitamina A, considerado um potente
antioxidante originado das plantas, sendo eficiente na neutralização de ERO (FANG et al.,
2002). Os carotenóides agem como neutralizadores do oxigênio singlet (
1
∆g) ou como
seqüestradores dos radicais peroxil (ROO
·
), reduzindo a oxidação do DNA e lipídeos, que
está associada a do enças degenerativas, como câncer e doen ças cardíacas (BARREIROS et
al., 2006). Neste sentido, o β-caroteno, como antioxidante lipossolúvel, protege contra a
peroxidação lipídica nos tecidos (FANG et al., 2002).
Os retinóides, precursores de vitamina A, estão envolvidos em processos
fisiológicos, tais como c rescimento e dife renciação celular (BIANCHI; ANTUNES, 1999).
Atuam como neutralizadores de ERO, protegendo as células dos danos oxidativos
(MUINDI, 1996). Em estudos realizados com animais, a viamina A tem apresentado ação
35
preventiva no desenvolvimento de tumores da bexiga, mama, estômago e pele (BIANCHI;
ANTUNES, 1999).
A vit amina E é uma substância lipossolúvel, constituída por quatro tocoferóis (
α, β,
γ, δ) e por quatro tocotrien
óis (α, β, γ, δ), sendo o α-tocoferol a forma antioxidante
amplamente distribuída nos tecidos e no plasma (BARREIROS et al., 2006; BIANCHI;
ANTUNES, 1999). A vi tamina E interrompe a propagação das reações em cadeia e impede
a LPO induzida pelas espécies reativas nas membranas biológicas (BARRE IROS et al.,
2006; BIANCHI; ANTUNES, 1999; FANG et al., 2002).
Quando em seu estado oxidado, o radical α-tocoferoxil pode funcionar como um
agente pró-oxidante, apesar de ter toxicidade muito baixa (FANG et al., 2002).
O ácido ascórbico, ou vitamina C, é uma vitamina hidrossolúvel presente nos
compartimentos aquosos dos tecidos orgânicos, comumente encontrada na forma de
ascorbato (BARREIROS et al., 2006). A vitamina C, além de atuar como antioxidante
convertendo as ERO e ERN em espécies menos ofensivas, regenera a glutationa e a
vitamina E. O ascorbato regenera a vitamina E, doando um hidrogênio ao radical
α-
tocoferoxil formado na inibição da LPO (BARREIROS et al., 2006; BIANCHI;
ANTUNES, 1999; FANG et al., 2002).
A oxidação da vitamina C, no processo de reciclagem da vitamina E, produz o
radical desidroascorbato que é pouco reativo. Este radical, por sua vez, pode ser
regenerado a ascorbato através de um sistema enzimático que envolve a glutationa
(BARREIROS et al., 2006; FANG et al., 2002).
No entanto, estudos in vitro mostraram que a vitamina C possui propriedades pró-
oxidantes, por reduzir metais de transição, em particular Fe
+3
e Cu
+2
, respectivamente, a
Fe
+2
e Cu
+
, que podem reagir com o peróxido de hidrogênio (H
2
O
2
) formando o radical
hidroxil (
.
OH), que, por sua vez, induz a LPO (BARREIROS et al., 2006; BIANCHI;
ANTUNES, 1999; DRAPER; BETTGER, 1994; FANG et al., 2002). Porém, em função
destes metais estarem geralmente disponíveis em quantidades muito limitadas, a
propriedade antioxidante da vitamina C predomina sob sua propriedade pró-oxidante
(BARREIROS et al., 2006; BIANCHI; ANTUNES, 1999).
A propriedade antioxidante de alguns minerais está relacionada principalmente à
atuação destes como cofatores de certas enzimas que compõem o sistema enzimático de
defesa contra as ERO e ERN (WILLET, 2001; BIANCHI; ANTUNES, 1999).
36
2.3.3 Estresse oxidativo
O estresse oxidativo é um termo utilizado para caracterizar o desequilíbrio entre as
concentrações das ERO e ERN e os mecanismos de defesa antioxidantes do organismo,
que resulta em dano oxidativo a biomoléculas como DNA, lipídeos e proteínas (DOTAN et
al., 2004; SIES, 1986). Este distúrbio pode ocorrer pelo aumento dos pró -oxidantes (ERO e
ERN) sem o concomitante aumento das defesas antioxidantes, porém em outras situações,
os antioxidantes podem estar diminuídos sem o aumento das ERO e ERN; ou ainda, pode
ocorrer uma situação muito mais crítica, em que há o aumento da concentração das ERO e
ERN acompanhado de uma redução da proteção antioxidante (DOTAN et al., 2004; SIES,
1986).
O estresse oxidativo está associado a diversos processos patológicos tais como a
carcinogênese, mutagênese, aterogênese, envelhecimento, entre outros (FANG et al.,
2002). Os danos mais graves causados pelas ERO e ERN são aqueles relacionados ao
DNA e R NA. O ataque i ntensivo e freqüente das ERO e ERN ao DNA, sem o conseqü ente
reparo das lesões pelos antioxidantes, promove a mutação do material genético, cujo
acúmulo pode desencadear o processo de carcinogênese, resultando no desenvolvimento de
neoplasias (BARREIROS et al., 2006). Neste sentido, no processo de carcinogênese o
estresse oxidativo está relacionado, freqüentemente, às fases de iniciação e promoção da
neoplasia (BIANCHI; ANTUNES, 1999).
De acordo com Halliwell (1996b), as ERO e ERN mais potentes em promover a
mutação do material genético incluem: radical hidroxil (
·
OH), oxigênio singlet (
1
∆g),
radicais peroxil (ROO
·
) e alcoxil (RO
·
), ozônio (O
3
), ácido nitroso (HNO
2
), peroxinitrito
(ONOO
-
) e seus produtos de decomposição.
Há diversos e complexos métodos para avaliar o estado de estresse oxidativo, os
quais variam de acordo com as condições experimentais, das facilidades de instalações
para análises e do interesse do investigador. Devi do à f alta de um método padrão ouro pa ra
a detecção dos danos oxidativos causados pelas espécies reativas, três metodologias têm
sido grandemente empregadas: 1) a determinação da concentração de antioxidantes; 2)
determinação de indicadores indiretos da atividade das espécies reativas, como por
exemplo, a detecção de produtos derivados d a ox idação de macromoléculas; e 3) avaliação
direta das espécies reativas (JACKSON, 1999).
37
Para a determinação da capacidade antioxidante, muitos estudos têm examinado a
concentração de antioxidantes no sangue e nas células e/ou determinado à atividade celular
de enzimas antioxidantes (FANG et al., 2002). Em virtude da dificuldade de se avaliar
todos os antioxidantes conhecidos separadamente, e devido às interações entre os
diferentes tipos de antioxidantes, várias técnicas têm sido propostas para a avaliação da
capacidade antioxidante total dos fluidos biológicos (BENZIE; STRAIN, 1996; CAO;
PRIOR, 1998; EVELSON et al., 2001; GHISELLI et al., 2000; WAYNER et al., 1985).
Em relação à detecção de produtos derivados da oxidação de macromoléculas,
destaca-se a utilização de indicadores da peroxidação lipídica, tais como hidroperóxidos
lipídicos, isoprostanos, dienos conjugados e MDA (JACKSON, 1999). Além destes
parâmetros, a avaliação de proteínas oxidadas, denominadas carbonilas e, de grupos tióis
protéicos são considerados indicadores válidos da oxidação protéica pelas espécies
reativas. Para avaliar a oxidação do DNA, alguns produtos específicos tem sido propostos
como potentes marcadores deste processo, tais como 8-hidroxideoxiguanosina, 5-OH-
citosina, 8-OH-adenina e 8-OH-guanina (JACKSON, 1999).
A detecção direta de espécies reativas pode ser realizada através de técnicas de
ressonância paramagnética de elétrons (FERREIRA; MATSUBARA, 1997). Embora esta
técnica seja útil para detectar espécies reativas em si stemas biol ógicos, o seu elevado custo
e outras limitações metodológicas dificultam seu uso rotineiro (FANG et al., 2002).
38
2.4 CÂNCER DE MAMA, ESTRESSE OXIDATIVO E ALIMENTAÇÃO
Câncer de mama: estresse oxidativo e alimentação
Breast cancer: oxidative stress and feeding
Artigo de revisão encaminhado à revista FEMINA (Qualis C Internacional) (ANEXO A)
Responsável pela correspondência: Francilene Gracieli Kunradi Vieira. Secretaria do
Programa de Pós-Graduação em Nutrição, Centro de Ciências da Saúde, Universidade
Federal de Santa Catarina. Campus Universitário. Trindade, Cep 880109970.
Florianópolis/SC - Brasil. Fone (048) 37218014; Fax (048) 37219542. E-mail:
39
Resumo
O câncer de mama apresenta-se como uma das maiores causas de morbi-mortalidade em
todo o mundo. O estresse oxidativo resultante de um desequilíbrio entre a produção e
neutralização de espécies reativas de oxigênio e de nitrogênio pelos antioxidantes, parece
exercer importante função no desenvolvimento da carcinogênese mamária. Além disso,
existem hipóteses de que alguns constituintes específicos da alimentação podem aumentar
ou diminuir o risco de câncer de mama por exercer seus efeitos diretamente sobre o
estresse oxidativo ou sobre os hormônios sexuais. O objetivo deste artigo foi apresentar as
evidências científicas sobre a associação entre o estresse oxidativo e alimentação no
desenvolvimento do câncer de mama. Conclui-se que o estresse oxidativo pode exercer
importante função no desenvolvimento da carcinogênese mamária, no entanto o papel
específico da alimentação na promoção ou proteção do câncer de mama não se encontra
completamente esclarecido, apesar de se tornar cada vez mais evidente que a qualidade da
dieta e o estilo de vida contribuem para o desenvolvimento de diversas neoplasias como o
câncer de mama.
Palavras-chave: câncer de mama, estresse oxidativo, alimentação
Abstract
Breast cancer is one the main causes of morbidity and mortality all over world. Oxidative
stress resulting from an imbalance between the production and detoxification of reactive
oxygen species and nitrogen and the antioxidants seems to play an important role in the
development of breast carcinogenesis. Moreover there are evidences that some food
constituints may increase or reduce the risk of breast cancer, acting directly over the
oxidative stress or the sexual hormones. The aim of the present study was to present the
scientific evidences about the association between the oxidative stress and feedin g in breast
cancer. In conclusion, oxidative stress can exercise an important role in the development of
breast carcinogenesis. However the specific role of the foods in the promotion or
protection of breast cancer is not completely elucidated, in spite of being more and more
evident that the diet’s quality and the lifestyle contribute to the development of several
neoplasias as the breast cancer.
Keywords: breast cancer, oxidative stress, feeding
40
Introdução
O câncer de mama emerge como uma doença de importância cada vez maior em
todas as partes do mundo, por sua elevada incidência e mortalidade. No Brasil, excluindo-
se os tumores de pele não melanoma, o câncer de mama consitui a neoplasia maligna de
maior incidência e mortalidade entre as mulheres, sendo que para o ano de 2006, estimou-
se o aparecimento de 48.930 casos novos desta neoplasia em todo o país, com uma taxa
bruta de 52 por 100.000 mulheres (Brasil, 2005).
A neoplasia maligna da mama pode ser definida como uma doença caracterizada
pela multiplicação e propagação descontrolada e anormal de células do tecido mamário,
constituindo o resultado de um acúmulo progressivo de mutações no material genético
(Waitzberg & Brentani, 2004). Segundo Halliwell (1996), estudos experimentais têm
demonstrado que espécies reativas de oxigênio (ERO) e espécies reativas de nitrogênio
(ERN) são fortemente capazes de alterar o material genético das células. As ERO e ERN
constituem substâncias altamente reativas e instáveis que são produzidas no organismo,
tanto em condições fisiológicas quanto patológicas, e quando estão em excesso procuram
estabilidade, reagindo com constituintes celulares como proteínas, lipídeos, carboidratos e
nucleotídeos, resultando no dano celular oxidativo ou estresse oxidativo (Halliwell, 1996).
O estresse oxidativo é um processo caracterizado pelo desequilíbrio entre a
formação das ERO e ERN e a neutralização destas substâncias pelos antioxidantes
(Halliwell, 1996). Nos últimos anos, diversos estudos têm analisado a associação do
estresse oxidativo no desenvolvimento do câncer de mama (Khanzode et al., 2004,
Kumaraguruparan et al., 2002, Polat et al., 2002, Ray et al., 2000, Sener et al., 2007, Yeh
et al., 2005).
Em relação ao papel da alimentação no desenvolvimento da neoplasia maligna da
mama, vários estudos epidemiológicos têm sido realizados com o intuito de esclarecer as
evidências sobre os possíveis fatores dietéticos associados ao câncer de mama (Ahn et al.,
2004, Bartsch et al., 1999, Holmes et al., 2004, Lesperance et al., 2002). As principais
hipóteses sobre os efeitos da dieta no aumento do risco de câncer de mama são a
obesidade, alta ingestão de carne vermelha, álcool e gordura, enquanto que o aumento da
ingestão de fibras, frutas, verduras e alimentos fontes de antioxidantes podem reduzir o
risco da doença (Key et al., 2003). Quanto ao efeito protetor da alimentação contra o
desenvolvimento do câncer de mama, tem sido postulado que as frutas e verduras podem
41
reduzir os níveis do estresse oxidativo devido à capacidade das vitaminas, minerais,
polifenóis e outros constituintes presentes nestes alimentos atuarem como antioxidantes e
inativarem as ERO e ERN, responsáveis pela alteração do material genético (Donaldson,
2004). Em contrapartida, dietas ricas em gordura têm sido postuladas por promover o
desenvolvimento da carcinogênese mamária, em função deste constituinte da dieta atuar
como um agente carcinogênico, favorecer o acúmulo de ERO e ERN e, assim, induzir o
estresse oxidativo (Willett, 1998).
Considerando a elevada incidência e mortalidade do câncer de mama no Brasil e no
mundo, e as evidências acerca do efeito do estresse oxidativo e da dieta no
desenvolvimento da carcinogênese mamária, o presente artigo apresenta o panorama atual
do conhecimento sobre a associação do estresse oxidativo e alimentação no câncer de
mama.
Estresse oxidativo e câncer de mama
O estado de estresse oxi dativo pode ser avaliado pela utilização de diversas e
complexas metodologias. Devido à falta de um método padrão ouro para a detecção dos
danos oxidativos causados pelas espécies reativas, três parâmetros tem sido grandemente
empregados: 1) determinação da concentração de antioxidantes totais ou individuais; 2)
determinação de indicadores indiretos da atividade das espécies reativas, como por
exemplo, a detecção de produtos derivados da oxidação de macromoléculas, tais como
malondialdeído (MDA), hidroperóxidos lipídicos, proteína carbonilada; e 3) avaliação
direta das espécies reativas (Jackson, 1999). Utiliz ando-se alguns destes métodos citados,
diversos estudos têm investigado a associação entre estresse oxidativo e o câncer de mama
(Khanzode et al., 2004, Kumaraguruparan et al., 2002, Polat et al., 2002, Ray et al., 2000,
Sener et al., 2007, Yeh et al., 2005).
Sener et al., 2007, determinaram o estado de estresse oxidativo, a partir da
concentração sérica de antioxidantes totais e da peroxidação lipídica avaliada pela
determinação de MDA e hidroperóxidos lipídicos, de mulheres com câncer de mama e
mulheres saudáveis. Os autores observaram concentrações menores de antioxidantes totais
e maiores de MDA nas pacientes com câncer de mama. A concentração dos hidroperóxidos
lipídicos também foi maior nos casos, porém não diferente estatisticamente.
42
Kumaraguruparan et al., 2002, observaram peroxidação lipídica aumentada , medida
pela determinação das substâncias reativas ao ácido tiobarbitúrico, com concomitante
depleção dos antioxidantes, avaliado através das enzimas antioxidantes catalase (CAT),
superóxido dismutase (SOD), glutationa peroxidase (GPx) e glutationa-S-transferase
(GST), glutationa reduzida (GSH), vitaminas C e E, nas mulheres com câncer de mama
quando comparadas com controles livre de doença.
Já Ray et al., 2000, observaram uma taxa de produção de ânion superóxido (
·
O
-
2
) e
peróxido de hidrogênio (H
2
O
2
), duas potentes ERO, concentração sérica de MDA e
atividade das enzimas SOD e GPx , significativamente maiores nas mulheres com câncer de
mama do que nas controles. Ao contrário, a atividade da enzima CAT foi
significativamente menor nas mulheres com câncer de mama. Resultados semelhantes
foram observados por Yeh
et al., 2005, que avaliaram a relação entre estresse oxidativo e
câncer de mama, a partir da análise sangüínea da taxa de produção de superóxido (
·
O
-
2
),
concentração de MDA, avaliação da atividade enzimática da SOD, GPx e glutationa
redutase (GR), níveis de GSH, glutationa oxidada (GSSG) e das vitaminas A, C e E. A taxa
de produção de superóxido, concentração de MDA e atividade enzimática antioxidante no
sangue das mulheres com câncer de mama foram significativamente maior do que nas
controles. Entretanto, os níveis de vitamina C, GSH, GSSG e razão GSH/GS SG, no sangue
das mulheres com câncer de mama, foram significativamente menores. As vitaminas A e E
foram também menores nos casos, porém sem diferença significativa.
Polat et al., 2002, avaliaram as concentrações plasmáticas e eritrocitárias d e MDA e
a atividade enzimática da SOD, CAT e GPx. Os autores observaram que todos os
parâmetros analisados foram significativamente maiores nas mulheres com câncer de
mama em comparação com controles sem doença. Khanzode et al., 2004, avaliaram
modificações nas concentrações de MDA e SOD e concentração plasmática de ácido
ascórbico de acordo com o estadiamento do câncer de mama em comparação com
mulheres livres de doenças. As concentrações de MDA e SOD aumentaram
gradativamente do estádio I para o estádio IV do câncer de mama, quando comparado ao
grupo controle. Em contraste, as concentrações plasmáticas de ácido ascórbico foram
significativamente menores em todos os estádios da doença, comparados ao grupo
controle. A diminuição mais pronunciada do ácido ascórbico foi nas mulheres com
estádios III e IV da doença.
43
Os estudos que encontraram maior atividade do sistema enzimático de defesa
antioxidante nas mulheres com câncer de mama explicam que seus resultados podem ser
devido a um mecanismo de regulação compensatória, em resposta ao dano oxidativo
aumentado neste grupo de mulheres (Ray et al., 2000, Polat et al., 2002, Yeh et al., 2005).
De acordo com Yeh et al., 2005, este mecanismo pode ter sido induzido pelos oxidantes
(ERO e ERN) que estimulam o aumento da expressão gênica das enzimas do sistema de
defesa antioxidante.
Apesar das diferenças observadas entre os estudos, a maioria deles tem
demonstrado um desequilíbrio entre os sistemas pró-oxidantes e antioxidantes, o que pode
caracterizar a associação do estresse oxidativo com o câncer de mama.
Alimentação e câncer de mama
O campo de investigação acerca do papel da alimentação no processo
carcinogênico é amplo. Estima-se que cerca de 30 a 40% de todos os tipos de câncer
podem ser prevenidos pela adoção de uma dieta equilibrada, prática regular de atividade
física e manutenção do peso corporal adequado (Donaldson, 2004).
No desenvolvimento da carcinogênese mamária, os estudos sugerem que os fatores
nutricionais podem exercer seus efeitos diretamente sobre o dano oxidativo a
macromoléculas ou sobre os níveis endógenos dos hormônios sexuais, que estimulam a
proliferação de células do tecido mamário (Key et al., 2003). Neste sentido, há evidências
de que os fatores nutricionais relacionados ao aumento do dano oxidativo estão associados
ao risco elevado de câncer, enquanto que, fatores nutricionais relacionados à prevenção ou
diminuição do dano oxidativo, estão associados à prevenção com conseqüente redução do
risco da doença (Donaldson, 2004).
A possível associação entre gordura da dieta e risco de câncer de mama tem sido
foco de estudos epidemiológicos (Bartsch et al., 1999, Shannon et al., 2003). Esta
associação parece estar relacionada à quantidade e o tipo de gordura ingerida. Segundo
Key et al., 2003, os mecanismos pelos quais a gordura da dieta pode aumentar o risco de
câncer de mama não estão esclarecidos, apesar de ser proposto que esse alimento pode
provocar um aumento na concentração endógena de estrógeno, que estimularia a
proliferação das células epiteliais que formam os sacos alveolares e os ductos lactíferos da
mama. De acordo com Bartsch et al., 1999, uma dieta rica em gordura aumenta a
44
biodisponibilidade do estrogênio endógeno pelo aumento da concentração plasmática de
ácidos graxos livres. Como já descrito anteriormente, o estrogênio tem sido relacionado
com o câncer de mama, principalmente devido às suas ações fisiológicas estimulatórias nas
glândulas mamárias.
O elevado consumo de carne vermelha tem sido um fator dietético positivamente
associado ao risco de câncer de mama (Shannon et al., 2003). De acordo com Zheng et al.,
1998, mulheres que consomem grandes quantidades de carne vermelha estão expostas a
um elevado conteúdo de gordura saturada e de agentes mutagênicos, uma vez que esse
alimento, cozido em altas temperaturas, contém hidrocarbonetos policíclicos aromáticos e
compostos N-nitrosos, potencialmente danosos ao tecido mamário.
O papel da fibra na redução do risco de câncer de mama tem sido investigado,
sugerindo que um aumento no consumo de fibras, ou seja, frutas, ve getais e grãos integrais,
podem reduzir o risco deste tipo de câncer (Gerber, 1998), apesar de grandes estudos
prospectivos geralmente não suportarem estes achados (Holmes et al., 2004). Há a hipótese
de que as fibras protegem o organismo contra o câncer de mama ao inibir a reabsorção de
estrógeno no cólon, promovendo, conseqüentemente, a redução da concentração
plasmática deste hormônio, em função da quantidade aumentada de estrogênio excretado
(Gerber, 1998).
A elevada ingestão de frutas e verduras pode estar associada à diminuição do risco
de diversos tipos de câncer, em particular as neoplasias do trato digestivo (Donaldson,
2004). Em relação ao câncer de mama, alguns estudos têm observado que o elevado
consumo de frutas e verduras apresenta efeito protetor (Adzersen et al., 2003, Ahn et al.,
2004), apesar de existirem resultados conflituosos e inconsistentes (Shannon et al., 2003).
Atualmente, diversos estudos têm tentado identificar substâncias presentes nas frutas e
verduras que poderiam ser responsáveis pela diminuição do risco do câncer de mama, tais
como as fibras e os nutrientes antioxidantes (Nissen et al., 2003, Terry et al., 2002).
Dentre os micronutrientes antioxidantes mais investigados por sua ação protetora na
carcinogênese mamária, encontram-se as vitaminas A, C e E e os minerais zinco e selênio
(Lesperance et al., 2002, Nissen et al., 2003, Terry et al., 2002,). As principais ações
protetoras das vitaminas e minerais constituem a defesa contra ERO e ERN, responsáveis
por causar danos ao ácido desoxiribonucléico (DNA), a regulação da diferenciação celular
e, conseqüentemente, inibição do crescimento de células mamárias cancerígenas (Nissen et
al., 2003).
45
Alimentação, estresse oxidativo e câncer de mama
Apesar das evidências acerca do papel da alimentação e do estresse oxidativo no
desenvolvimento do câncer de mama, na literatura são escassos os estudos que procuram
investigar a existência de associação entre consumo alimentar, estresse oxi dativo e câncer
de mama.
Em um dos estudos encontrados, Djuric et al., 1998, em um ensaio clínico
randomizado realizado com mulheres sem câncer de mama, mas que tinha m um parente de
1º grau com história desta neoplasia, examinaram a relação entre o consumo de carnes,
verduras e frutas com as concentrações de 5-hidrox imetilglutaril, um produto derivado da
oxidação do DNA. As participantes foram distribuídas aleatoriamente em dois grupos:
grupo controle (que não recebeu intervenção) e o grupo dieta pobre em gordura (recebeu
orientações para consumir até 15% da energia total a partir da gordura) e acompanhadas
por 12 meses. Os autores observaram uma associação positiva entre o consumo de carne
bovina e suína e a oxidação do DNA e uma associação negativa entre o consumo de
verduras, especialmente verduras cozidas, com a oxidação do DNA em mulheres que
apresentam alto risco de desenvolver câncer de mama. De acordo com os autores, a
associação entre o consumo de verduras cozidas e oxidação diminuída do DNA deve ser
investigada, uma vez que a relação observada pode não ser atribuída à técnica de cocção
por si só, mas principalmente aos tipos de vegetais que são usualmente consumidos
cozidos.
Em outro estudo, Thomson et al., 2005, avaliaram a associação entre o consumo
alimentar de gordura total, gordura poliinsaturada, gordura saturada, ácido araquidônico,
antioxidantes dietéticos e as concentrações dos danos oxidativos, medidos pela
concentração urinária de 8-hidroxideoxiguanosina (8-OHdG) e 8-epi-prost aglandin F2α (8-
iso-PGF2α), biomarcadores da oxidação do DNA e lipídeos, respectivamente. Durante um
ano, 179 mulheres previamente tratadas para o câncer de mama foram constantemente
orientadas a consumir diariamente 5 porções de verduras, 3 porções de frutas, 30 gramas
de fibras e entr e 15 a 20 % da energia total a parti r das gorduras. O consumo alimentar e os
parâmetros bioquímicos foram avaliados antes e após um ano de intervenção. Os
resultados demonstraram que após o período de intervenção houve uma redução
significativa do consumo de gordura total, poliinsaturada e saturada e um significativo
aumento no consumo de vitamina C, vitamina E e β-caroteno. Análises de regressão,
46
utilizando dados antes e após um ano de intervenção mostraram que o consumo de
vitamina E foi inversamente associado aos dois parâmetros utiliz ados para avaliar os danos
oxidativos. Neste estudo, observou-se também que a concentração u rinária de 8-iso-
PGF2α
foi elevada com o aumento do Índice de Massa Corporal (IMC) e consumo de gordura
poliinsaturada, indicando que ocorre um aumento na peroxidação lipídica com um IMC
elevado e maior consumo de gordura poliinsaturada. Já o 8-OHdG foi positivamente
relacionado ao consumo de ácido araquidônico, encontrado principalmente na carne
vermelha, indicando que um aumento no dano oxidativo ao DNA pode ocorrer com o
aumento do consumo de ácido araquidônico.
Considerações finais
Os resultados dos estudos sugerem que o estresse oxidativo exerce função
importante no desenvolvimento da carcinogênese mamária. O papel específico da
alimentação na promoção ou proteção do câncer de mama não se encontra completamente
esclarecido, apesar de se tornar cada vez mais evidente que a qualidade da dieta e o estilo
de vida contribuem para o desenvolvimento de diversas neoplasias como o câncer de
mama.
Os estudos existentes que investigaram a associação entre alimentação, estresse
oxidativo e câncer de mama observaram que alguns constituintes da dieta podem
influenciar o estado de estresse oxidativo, no entanto, nenhuma conclusão pode ainda ser
definida, pois se trata de uma doença multifatorial cujos processos ainda não estão
totalmente esclarecidos. Futuramente, os resultados de novos estudos poderão conduzir a
implementação de condutas que promovam uma diminuição do estresse oxidativo com
conseqüente redução do risco e incidência do câncer de mama, assim como aumentar a
proteção contra os danos oxidativos provocados pela doença e seu tratamento,
possibilitando menor prejuízo fisiológico.
Agradecimentos
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) pela
concessão da bolsa de mestrado a FGK Vieira.
47
Leituras Suplementares
Adzersen KH, Jess P, Freivogel KW, Gerhard I, et al. Raw and cooked vegetables, fruits,
selected micronutrients, and breast cancer risk: a case-control study in Germany. Nutr
Cancer 2003; 46:131-7.
Ahn J, Gammon MD, Satella RM, et al. Myeloperoxidase genotype, fruit and vegetable
consumption, and breast cancer risk. Cancer Res 2004; 64:7634-9.
Bartsch H, Nair J & Owen RW. Dietary pol yunsaturated fatty acids and cancers of the
breast and colorectum: emerging evidence for their role as risk modifiers. Carcinogenesis
1999; 20:2209-18.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de atenção à saúde. Instituto Nacional de Câncer.
Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativa 2006: Incidência de câncer no Brasil.
Rio de Janeiro: INCA; 2005.
Djuric Z, Depper JB, Uhley V, et al. Oxidative DNA damage levels in blood from women
at high risk for breast cancer are associated with dietary intakes of meats, vegetables, and
fruits. J Am Diet Assoc 1998; 98:524-8.
Donaldson MS. Nutrition and c ancer: a review of the eviden ce for an anti-cancer diet. Nutr
J 2004; 3:1-21.
Gerber M. Fibre and breast cancer. Eur J Cancer Prev 1998; 7(suppl. 2):63-7.
Halliwell B. Oxidative stress, nutrition and health. Experimental strategies for opti mization
of nutritional antioxidant intake in humans. Free Radic Res 1996; 25:57-74.
Holmes MD, Liu S, Hankinson SE, et al. Dietary carbohydrates, fiber, and breast cancer
risk. Am J Epidemiol 2004; 159:732-9.
Jackson MJ. An overview of methods for assessment of free radical activity in biology.
Proc Nutr Soc 1999; 58:1001-6.
Key TJ, Allen NE, Spencer EA & Travis RC. Nutrition and breast cancer. Breast 2003;
12:412-6.
Khanzode SS, Muddeshawar MG, Khanzode SD & Dakhale GN. Antiox idant enzymes and
lipid peroxidation in different stages of breast cancer. Free Radic Res 2004; 38:81-5.
Kumaraguruparan R, Subapriya R, Kabalimoorthy J & Na gini S. Antioxidant profile in the
circulation of patients with fibroadenoma and adenocarcinoma of the br east. Clin Biochem
2002; 35:275-9.
Lesperance ML, Olivotto LA, Forde N, et al. Mega-dose vitamins and minerals in the
treatment of non-metastatic breast cancer: an historical cohort stud y. Breast Cancer Res
Treat 2002; 76:137-43.
48
Nissen SB, Tjonneland A, Stripp C, et al. Intake of vitamins A, C, and E from diet and
supplements and breast cancer in postmenopausal women. Cancer Causes Control 2003;
14:695-704.
Polat MF, Taysi S, Gul M,
et al. Oxidant/antioxidant status in blood of patients with
malignant breast tumour and benign breast disease. Cell Biochem Funct 2002; 20:327-31.
Ray G, Batra S, Shukla NK,
et al. Lipid perox idation, free radical production and
antioxidant status in breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2000; 59:163-70.
Sener ED, Gonenc A, Akinci M & Torun M. Lipid peroxidation and total antioxidant
status in patients with breast cancer. Cell Biochem Funct. 2007; 25:377-82.
Shannon J, Cook LS & Stanford JL. Dietary intake and risk of postmenopausal breast
cancer (United States). Cancer Causes Control 2003; 14:19-27.
Terry P , Jain M, M iller AB, et al. Dietary carotenoids and risk of breast cancer. Am J Clin
Nutr 2002; 76:883-8.
Thomson CA, Giuliano AR, Shaw JW, et al. Diet and biomarkers of oxidative damage in
women previously treated for breast cancer. Nutr Cancer 2005; 51:146-54.
Waitzberg AFL & Brentani MM. Nutrição e câncer de mama. In: Waitzberg DL, editor.
Dieta, nutrição e câncer. Rio de Janeiro: Atheneu; 2004. p.224-30.
Willett WC. Dietary fat intake and cancer risk: a controversial and instructive story. Semin
Cancer Biol 1998; 8:245-53.
Yeh CC, Hou MF, Tsai SM, et al. Superoxide anion radical, lipid peroxides and
antioxidant status in the blood of patients with breast cancer. Clin Chim Acta 2005;
361:104-11.
Zheng W, Gustafson DR, Sinha R, et al. Well-done meat intake and the risk of breast
cancer. J Natl Cancer Inst 1998; 90:1724-9.
49
2.5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ADEMUYIWA, F. O.; OLOPADE, O. I. Racial differences in genetic factors associated
with breast cancer. Cancer Metastasis Reviews, v. 22, p. 47-53, 2003.
ADZERSEN, K. H.; JESS, P.; FREIVOGEL, K. W.; GERHARD, I.; BASTERT, G. Raw
and cooked vegetables, fruits, selected micronutrients, and breast cancer risk: a case-
control study in Germany. Nutrition and Cancer, v. 46, p. 131-137, 2003.
AHN, J.; GAMMON, M. D.; SATELLA, R. M.; GAUDET, M. M.; BRITTON, J. A.;
TEITELBAUM, S. L.; et al. Myeloperoxidase genotype, fruit and vegetable consumption,
and breast cancer risk. Cancer Research, v. 64, p. 7634-7639, 2004.
AL-DELAIMY, W. K.; CHO, E.; CHEN, W. Y.; COLDITZ, G.; WILLETT, W. C. A
prospective stud y of smoking and risk of breast cancer in young adult women. Cancer
Eepidemiology, Biomarkers & Prevention, v. 13, p. 398-404, 2004.
AMORIM, L. M. E.; ROSSINI, A.; MENDONÇA, G. A. S.; LOTSCH, P. F.; SIMÃO, T.
A.; GALLO, C. V. M.; et al. CYP1A1, GSTM1, ANDGSTT1 pol ymorfhisms and breast
cancer risk in brazilian women. Cancer Letters, v. 181, p. 179-186, 2002.
ATALAH, E. S.; URTEAGA, C. R.; REBOLLEDO, A. A.; MED INA E. L.; CSENDES A.
J. Factores de riesgo del cáncer de mama en mujeres de Santiago. Revista Médica de
Chile, v. 128, n. 2, p. 137-143, 2000.
ATHAR, M. Oxidative stress and experimental carcinogenesis. Indian Journal of
Experimental Biology, v. 40, p. 656-667, 2002.
BARACAT, F. F.; OLIVEIRA A. B. Câncer de mama. In: ABRÃO, F. S. Tratado de
Oncologia Genital e Mamária. São Paulo: Roca, 1995.
BARREIROS, A. L. B. S.; DAVID, J. M.; DAVID, J. P. Estresse oxidativo: relação entre
geração de espécies reativas e defesa do organismo. Química Nova, v. 29, p. 113-123,
2006.
BARROS, A. C. S. D.; MOTTA, E. V.; BUNDUKY, V.; MELO N. R.; SOUZA, A. Z.;
PINOTTI, J. A. Estudo do perfil lipídico em mulheres com câncer de mama. Revista
Brasileira de Gginecologia e Obstetrícia, v. 18, p. 201-206, 1996.
BARTSCH, H.; NAIR, J.; OWEN, R. W. Dietary polyunsaturated fatty acids and cancers
of the breast and colorectum: emerging evidence for their role as risk modifiers.
Carcinogenesis, v. 20, p. 2209-2218, 1999.
BECKMAN, J. S. Oxidative damage and t yrosine nitration from peroxinitrite. Chemical
Research in Toxicology, v. 9, p. 836-844, 1996.
BELTRÃO-BRAGA, P. C. B.; TEIXEIRA, V. R.; CHAMMAS, R. Aspectos moleculares
da transformação celular: conceitos e implicações. In: WAITZBERG, D. L. Dieta,
Nutrição e Câncer. Rio de Janeiro: Atheneu, 2004.
50
BENZIE, I. F. F.; STRAIN, J. J. The Ferric Reducing Ability of Plasma (FRAP) as a
Measure o f ‘‘Antioxidant Power’’: The FRAP Assay. Analytical Biochemistry, v. 239, p.
70-76, 1996.
BIANCHI, M. L. P .; ANTUNES, L. M. G. Radicais livres e os principais antioxidantes da
dieta. Revista de Nutrição, v. 12, p. 123-130, 1999.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de atenção à saúde. Instituto Nacional de Câncer.
Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativas 2008: Incidência de câncer no
Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2007.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de atenção à saúde. Instituto Nacional de Câncer.
TNM: classificação de tumores malignos. 6 ed. Rio de Janeiro: INCA; 2004.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria nacional de assistência à saúde. Instituto
Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Câncer no Brasil: dados
dos registros de base populacional. 3 ed. Rio de Janeiro: INCA, 2003.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria nacional de assistência à saúde. Instituto
Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Atlas de mortalidade por
câncer no Brasil 1979-1999. Rio de Janeiro: INCA, 2002.
BRAWN, K.; FRIDOVICH, I. Superoxide radical and superoxide dismutases: threat and
defense. Acta Physiologica Scandinavica, suppl. 492, p. 9-18, 1980.
CAO, G.; PRIOR, R. L.; Comparison of different analytical methods for assessing total
antioxidant capacity of human serum. Clinical Chemistry, v. 44, p. 1309-1315, 1998.
CHIAGURI, P. Reactive oxygen species as mediators of cell adhesion. The Italian
Journal of biochemistry, v. 52, p. 28-32, 2003.
CLEMENTS, M. Free radicals in chemical carcinogenesis. Klinische Wochenschrift:
Germany, v. 23, p. 1123-34, 1991.
CONTRERAS, P. O.; PIERRE, B.; PONCE, E. L.; RODRIGUEZ, J. V.; VALENCIA, H.
J. P. Factores de riesgo reproductivo asociados al cáncer mamario, en mujeres
colombianas. Revista de Saúde Pública, v. 3, p. 237-245, 1999.
CONWAY, K.; SHARON, E. N.; CUI, L.; DROUIN, S. S.; PANG, J.; HE, M.; et al.
Prevalence and spectrum of p53 mutations associated with smoking in breast cancer.
Cancar Research, v. 62, p. 1987-1995, 2002.
DE GROOT, H. Reactive oxygen species in tissue injury. Hepato-Gastroenterology, v.
41, p. 328-332, 1994.
DIETZ, A. T.; NEWCOMB, P. A.; STORER, B. E.; LONGNECKER, M. P.; BARON, J.;
GREENBERG, E. R.; et al. Body size and risk of breast cancer. American Journal of
Epidemiology, v. 145, p. 1011-1019, 1997.
DIEZ, O.; GUTIERREZ-ENRIQUEZ, S.; RAMON, C. T. Breast cancer susceptibility
genes. Medicina Clinica, v. 126, p. 304-310, 2006.
51
DIPLOCK, A. T.; CHAR LEUX, J. L; CROZIER-W ILLI, G.; KOK, F. J.; RICE-EVANS,
C.; ROBERFROID, M.; et al. Functional food science and defense against reactive
oxidative species. The British Journal of Nutrition, v. 80, p. 77S-112S, 1998.
DJURIC, Z.; DEP PER, J. B.; UHLEY, V.; SMITH, D.; LABABIDI, S.; MARTINO, S.; et
al. Oxidative DNA damage levels in blood from women at high risk for breast cancer are
associated with dietary intakes of meats, vegetables, and fruits. Journal of the American
Dietetic Association, v. 98, p. 524-528, 1998.
DONALDSON, M. S. Nutrition and cancer: a review of the evidence for an anti-cancer
diet.
Nutrition Journal, v.3, p. 1-21, 2004.
DORGAN, J . F.; BAER, D. J .; ALBERT, P. S.; JUDD, J . T.; BROWN, E. D.; CORLE, D.
K.; et al. Serum hormones and the alcohol breast cancer association im postmenopausal
women.
Journal of the National Cancer Institute, v. 93, p. 710-715, 2001.
DOTAN, Y.; LICHTENBERG, D.; PINCHUK, I. Lipid peroxidation cannot be used as a
universal criterion of oxidative stress.
Progress in Lipid Research, v. 43, p. 200-227,
2004.
DRAPER, H. H.; BETTGER, W. J. Role of nutrients in the cause and prevention of
oxygen radical pathology.
Advances in Experimental Medicine and Biology, v. 366, p.
269-289, 1994.
EL-BAYOUMY. Enviro nmental carcinogens that may be involved in human breast cancer
etiology. Chemical Research in Toxicology, v. 5, p. 585-590, 1992.
EVELSON, P.; TRAVACIO, M.; REPETTO, M.; ESCOBAR, J.; LLESUY, S.; LISSI, E.
A. Evaluation of total reactive antioxidant potential (TRAP) of tissue homogenates and
their cytosols. Archives of Biochemistry and Biophysics, v. 388, p. 261-266, 2001.
FANG, Y. Z.; YANG, S.; WU, GUOYAO. Free radicals, antioxidants, and nutrition.
Nutrition, v. 18, p. 872-879, 2002.
FERREIRA, A. L. A.; MATSUBARA, L. S. Radicais livres: conceitos, doenças
relacionadas, sistema de defesa e estresse oxidativo. Revista da Associação Médica
Brasileira, v. 43, p. 61-68, 1997.
FRASER, G. E.; SHAVLIK, D. Risk factors, lifetime risk, and age at onset of breast
cancer. Annals of Epidemiology, v. 7, p. 375-382, 1997.
FRIDOVICH, I. Fundamental aspects of reactive oxygen species, or wh at’s the matter with
oxygen? Annals of the New York Academy of Sciences, v. 893, p. 13-18, 1999.
GERBER, M. Fibre and breast cancer. European Journal of Cancer Prevention, v. 7, p.
63-67, 1998.
GHISELLI, A.; SERAFINI, M.; NATELLA, F.; SCACCINI, C. Total antioxidant capacity
as a tool to assess redox status: critical view and experimental data. Free Radical Biology
& Medicine, v. 29, p. 1106–1114, 2000.
52
GOMES ALRR, GUIMARÃES MDC, GOMES CC, CHAVES IG, GOBBI H,
CAMARGOS AF. A case-control stud y of risk factors for breast cancer in Brazil.
International Journal of Epidemiology, v. 24, p. 292-299, 1995.
GOMES, A. L. R. R.; GUIMARÃES, M. D. C.; GOMES, C. C.; CHAVES, L. G.; GOBBI,
H.; CAMARGOS, A. F. Risk factors for breast cancer among pré- or post-menopausal
women in Belo Horizonte, Brazil. Gynecologic and Obstetric Investigation, v. 52, p.
173-179, 2001.
GUERRA, M. R.; GALLO, C. V. M.; MENDONÇA, G. A. S. Risco de câncer no Brasil:
tendências e estudos epidemiológicos mais recentes.
Revista Brasileira de Cancerologia,
v. 51, p. 227-234, 2005.
HALL, I. J .; NEWMAN, B.; MILLIKAN, R. C.; MOORMAN, P. G. Body size and breast
cancer risk in black women and White women.
Americam Journal of Epidemiology, v.
151, p. 754-764, 2000.
HALLIWELL, B. Antiox idants in human helalth and disease.
Annual Review of
Nutrition
. v. 16, p. 33-50, 1996a.
HALLIWELL, B. Oxidative stress, nutrition and health. Experimental strategies for
optimization of nutritional antioxidant intake in humans. Free Radical Research, v. 25, p.
57-74, 1996b.
HALLIWELL, B.; GUTTER IDGE, J . M. C. Free Radical in Biology and Medicine. 3 ed.
Oxford: Oxford University Press, 1999.
HALLIWELL, B.; GUTTERIDGE, J. M. C.; CROSS, C. E. Free radicals, antioxidants,
and human disease: where are we now? The Journal of Laboratory and Clinical
Medicine, v. 119, p. 598-620, 1992.
HANAOKA, T.; YAMAMOTO, S.; SOBUE, T.; SASAKI, S.; TSUGANE, S. Active and
passive smoking and breast cancer risk in middle-aged Japanese women. International
Journal of Cancer, v. 114, p. 317-322, 2005.
HARDY, E. E.; PINOTTI, J. A.; ALGABA, M. F. O.; OSIS, M. J. D.; FAGUNDES, A.
variáveis reprodutivas e r isco para câncer de mama. Estudo caso-controle desenvolvido em
Campinas, São P aulo. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, v. 11, p. 212-216,
1989.
HERSHKO, C. Mechanism of iron toxicity and its possible role in red cell membrane
damage. Seminars in Hematology, v. 26, p. 277-285, 1989.
HOFFMANN, D.; HOFFMANN, I.; EL-BAYOUMY, K. The less harmful cigarette: a
controversial issue. atribute to Ernst L. Wynder. Chemical Research in Toxicology, v. 14,
p. 767–790, 2001.
HOLMES, M.D.; LIU, S.; HANKINSON, S. E.; COLDITZ, G. A.; HUNTER, D. J.;
WILLETT, W. C. Dietary carbohydrates, fiber, and breast cancer risk. American Journal
of Epidemiology, v. 159, p. 732-739, 2004.
53
JACKSON, M. J. An overview of methods for assessment of free radical activity in
biology. Proceedings of the Nutrition Society, v. 58, p 1001-1006, 1999.
KALACHE, A.; MAGUIRE, A.; THOMPSON, S. G. Age at last full-term pregnancy and
risk of breast cancer.
Lancet, v. 341, p. 33-36, 1993.
KELSEY, J. L. Breast cancer epidemiology: summary and future directions.
Epidemiologic Reviews, v. 15, p. 258-263, 1993.
KENEMANS, P.; VERSTRAETEN, R. A.; VERHEIJEN, R. H. Oncogenic pathways in
hereditary and sporadic breast cancer.
54
LIMA, M. G.; KOIFMAN, S.; SCAPULATEMPO, I. L.; PEIXOTO, M.; NAOMI, S.;
AMARAL, M. C. Fatores de risco para câncer de mama em mulheres indígenas Teréna de
área rural, estado do mato grosso do Sul, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 17, p.
1537-1544, 2001.
LOFT, S.; POULSEN, H. E. Cancer risk and oxidative DNA damage in man. Journal of
Molecular Medicine, v. 74, p. 297-312, 1996.
MACMAHON, B.; PURDE, M.; CRAMER, D.; HINT, E. Association of breast cancer
risk with age at first and subsequent births: a study in the population of the Estonian
Republic.
Journal of the National Cancer Institute, v. 69, p. 1035-1038, 1982.
MAHON, S. M. Cancer risk assessment: conceptual considerations for clinical practice.
Oncology Nursing Forum, v. 25, p. 1535-47, 1998.
MANJER, J.; J OHANSSON, R.; LENNER, P. Smoking is associated with postmenopausal
breast cancer in women with high levels of estrogens. International Journal of Cancer,
v. 112, p. 324-328, 2004.
MCCORD, J. M. The evolution of free radicals and oxidative stress. The American
Journal of Medicine, v. 108, p. 652-659, 2000.
MEISTER, K.; MORGAN, J. Risk factors for breast cancer: a report by the American
Council on Science and Health. 2000.
MILLER, A. B.; BULBROOK, R. D. UICC m ultidisciplinary project on breast cancer: the
epidemiology, aetiology and prevention of breast cancer. International Journal of
Cancer, v. 37, p. 173-177, 1986.
MUINDI, J. R. F. Retinoids in clinical cancer therapy. Cancer Treatment and Research,
v. 87, p. 305-342, 1996.
NAGATA, C.; MIZOUE, T.; TANAKA, K.; TSUJI, I.; INOUE, M.; TSUGANE, S.
Tobacco smoking and breast cancer risk: an evaluation based on a systematic review of
epidemiological evidence among the Japanese population. Japanese Journal of Clinical
Oncology, v. 36, p. 387-394, 2006.
NISSEN, S. B.; TJONNELAND, A.; STRIPP, C.; OLSEN, A.; CHRISTENSEN, J.;
OVERVAD, K.; et al. Intake of vitamins A, C, and E from diet and supplements and breast
cancer in postmenopausal women. Cancer Causes and Control, v. 14, p. 695-704, 2003.
OLIVEIRA, A. M.; ROSS, J. S.; FLETCHER, J. A. Tumor suppressor genes in breast
cancer: the gatekeepers and the caretakers. American Journal of Clinical Pathology, v.
124, p. S16-S28, 2005.
OLIVEIRA, V. M.; ALDRIGHI, J. M. Androgênios e câncer de mama. Revista da
Associação Médica Brasileira, v. 49, p. 1-2, 2003.
PAIVA, C. E.; RIBEIRO, B. S.; GODINHO, A. A.; MEIRELLES, R. S. P.; SILVA, E. V.
G. S.; MARQUES, G. D.; et al. Fatores de risco para câncer de mama em Juiz de Fora
55
(MG): um estudo caso controle. Revista Brasileira de Cancerologia, v. 48, p. 231-237,
2002.
PARKIN, D. M.; BRAY, F. I.; DEVESA, S . S. Cancer burden in the year 2000. The global
picture.
European Journal of Cancer, v. 37, suppl 8, p. S4-66, 2001.
POLAT, M. F.; TAYSI, S.; GUL, M.; CIKMAN, O.; YILMAZ, I.; BAKAN, E.; et al.
Oxidant/antioxidant status in blood of patients with malignant breast tumour and benign
breast disease.
Cell Biochemistry and Function, v. 20, p. 327-331, 2002.
RANG, H. P.; DALE, M. M.; RITTER, J. M. Farmacologia. 5 ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2004.
RAO, D. N.; GANESH, B.; DESAI, P. B. Role of reproductive f actors in breast cancer in a
low-risk area: a case-control study. British Journal of Cancer, v. 70, p. 129-132, 1994.
RAY, G.; BATRA, S.; SHUKLA, N. K.; DEO, S.; RAINA, V.; ASHOK, S.; et al. Lipid
peroxidation, free radical production and antioxidant status in breast cancer. Breast
Cancer Research and Treatment, v. 59, p. 163-170, 2000.
REIS, A. F. F.; COSTA, C. F. F.; MELLO, C. R.; ALMEIDA, F. M. L.; COSTA, H. L. F.
F.; GABIATTI, J. R. E.; et al. Estudo epidemiológico do abortamento no Brasil. Revista
Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, v. 17, p. 453-461, 1995.
SENER, E. D.; GONENC, A.; AKINCI, M.; TORUN, M. Lipid peroxidation and total
antioxidant status in patients with breast cancer. Cell Biochemistry and Function, v. 25,
p. 377-82, 2007.
SHANNON, J.; COOK, L. S.; STANFORD, J. L. Dietary intake and risk of
postmenopausal brest cancer (United States). Cancer Causes and Control, v. 14, p. 19-
27, 2003.
SIES, H. Biochemistry of oxidative stress. Angewandte Chemie, v. 25, p. 1058-1071,
1986.
SIES, H. Strategies of antioxidant defense. European Journal of Biochemistry, v. 215, n.
2, p. 213-19, 1993.
SINGLETARY, K. Ethanol and experimental breast cancer. Alcoholism, Clinical and
Experimental Research, v. 21, 334-339, 1997.
SMITH-WARNER, S. A.; S PIEGELMAN, D.; YAUN, S. S.; BRANDT, P. A.; FO LSOM,
A. R.; GOLDBOHM, D.; et al. Alcohol and breast cancer in women: a pooled analysis of
cohort studies. JAMA: the Journal of the American Medical Association, v. 279, p.
535-540, 1998.
SOUZA, R. M.; DEFFERRARI, R.; LAZZARON, A. R.; SCHERER, L. BORBA, A. A.;
FRASSON, A. L. Relação da história familiar em primeiro grau com câncer de mama.
Revista Brasileira de Mastologia, v. 8, p. 123-128, 1998.
56
STOHS, S. J. The role free radicals in toxicit y and disease. Journal of Basic and Clinical
Physiology and Pharmacology, v. 6, p. 205-28, 1996.
SWANSON, C. A.; COATES, R. J.; MALONE, K. E.; GAMMON, M. D.; SHOENBERG,
J. B.; BROGAN, D. J.; et al. Alcohol consumption and breast cancer risk among women
under age 45 years. Epidemiology, v. 8, p. 231-237, 1997.
TERRY, P.; JAIN, M.; MILLER, A. B.; HOWE, G. R.; ROHAN, T. E. Dietar y
carotenoids and risk of breast cancer. American Journal of Clinical Nutrition, v. 76, p.
883-888, 2002.
TESSARO S.; BÉRIA, J. U.; TOMASI, E.; BARROS, A. J. D. Contraceptivos orais e
câncer de mama: estudo de casos e controles. Revista de Saúde Pública, v. 1, p. 32-38,
2001.
TESSARO, S.; BÉRIA, J. U.; TOMASI, E.; VICTORA, C. G. Breastfeeding and breast
cancer: a case control study in southern Brazil. Cadernos de Saúde Pública, v. 6, p. 1593-
1601, 2003.
THOMSON, C. A.; GIULIANO, A. R.; SHAW, J. W.; ROCK, C. L.; RITENBAUGH, C.
K.; HAKIM, I. A.; et al. Diet and biomarkers of oxidative damage in women previously
treated for breast cancer. Nutrition and Cancer, v. 51, p. 146-154, 2005.
THULER, L. C. Considerações sobre a prevenção do câncer de mama feminino. Revista
Brasileira de Cancerologia, v. 49, p. 227-238, 2003.
TOMATIS, L. Cancer: causes, occurrence and control. Lyon, France: International
Agency for Research on Cancer, 1990. (IARC scientific publication, n. 100)
TROLL, W.; FRENKEL, K.; TEEBOR, G. Free o xygen radicals: necessary contributors to
tumor promotion and cocarcinogenesis. Princess Takamatsu Symposia, v. 14, p. 207-
218, 1983.
URSIN, G.; LOGNECKER, M. P.; HAILE, R. W.; GREENLAND, S. A metaanalysis of
body mass index and risk of premenopausal breast cancer. Epidemiology, v. 6, p. 137-141,
1995.
VAN DEN BRANDT, P. A.; GOLDBOHM, R. A.; VAN’T VEER, P. Alcohol and breast
cancer: results from Netherlands cohort stud y. American Journal of Epidemiology, v.
141, p. 907-915, 1995.
VAN DEN BRANDT, P. A.; SPIEGELMAN, D.; YAUN, S. S.; ADAMI, H. O.;
BEESEON, L.; FOLSOM, A. R.; et al. Pooled analysis of prospective cohort studies on
height, weight, and breast cancer risk. American Journal of Epidemiology, v. 152, p.
514-527, 2000.
VANNUCCHI, H.; MOREIRA, E. A. M.; CUNHA, D. F. Papel dos nutrientes na
peroxidação lipídica e no sistema de defesa antioxidante. Medicina, v. 31, p. 31-44, 1998.
57
VASCONCELOS, A. B.; MENDONÇA, G. A. S.; SICHIER, R. Height, weight, weight
change and risk of breast cancer i n Rio de Janeiro, Brazil. São Paulo Medical Journal, v.
2, p. 62-66, 2001.
WAITZBERG, A. F. L.; BRENTANI, M. M. Nutrição e câncer de mama. In:
WAITZBERG, D. L. Dieta, Nutrição e Câncer. Rio de Janeiro: Atheneu, 2004.
WAYNER, D. D. M.; BURTON, G. W.; INGOLD, K. U.; LOCKE, S. Quantitative
measurement of the total, peroxyl radical-trapping antioxidant capacity of human blood
plasma by controlled per-oxidation. FEBS letters, v. 187, p. 33-37, 1985.
WILLETT, W. C. Diet and breast cancer.
Journal of Internal Medicine, v. 249, p. 395-
411, 2001.
WILLETT, W. C. Dietary fat intake and cancer risk: a controversial and instructive story.
Seminars in Cancer Biology, v. 8, p. 245-253, 1998.
WOODS, S. E.; LUKING, R.; ATKINS, B.; ENGEL, A. Association of race and breast
cancer stage. Journal of the National Medical Association, v. 98, p. 683-686, 2006.
WRIGHT, R. M.; MCMANAMAN, J. L.; REPINE, J. E. Alcohol induced breast cancer: a
proposed mechanism. Free Radical Biology & Medicine, v. 26, n. 3, p. 348-354, 1999.
WU, G.; MORRIS, S. M. Arginine metabolism: nitric oxide and beyond. Biochemical
Journal, v. 336, p. 1-17, 1998.
YEH, C. C.; HOU, M. F.; TSAI, S. M.; LIN, S. K.; HSIAO, J. K.; HUANG, J. C.; et al.
Superoxide anion radical, lipid peroxides and antioxidant status in the blood of patients
with breast cancer. Clinica Chimica Acta, v. 361, p. 104-111, 2005.
ZHENG, W.; GUSTAFSON, D. R.; SINHA, R.; CERTHAN, J. R.; MOORE, D.; HONG,
C. P.; et al. Well-done meat intake and the risk of breast cancer. Journal of the National
Cancer Institute, v. 90, p. 1724-1729, 1998.
58
CAPÍTULO 3
MÉTODOS
59
3 MÉTODOS
3.1 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi realizado na Maternidade Carmela Dutra (MCD), situada na região
central do município de Florianópolis, no estado de Santa Catarina.
A MCD é uma entidade governamental, tendo como missão principal a assistência
médica, o ensino, a extensão comunitária e a pesquisa, relacionada ao atendimento
obstétrico, ginecológico e oncológico. Em Santa Catarina, é centro de referência do
Sistema Único de Saúde (SUS), na área de assistência em Oncologia Ginecológica e atende
mulheres dos municípios do estado e dos estados vizinhos.
3.2 CRITÉRIOS E PROCEDIMENTOS PARA SELEÇÃO DOS SUJEITOS
3.4.1 Critérios de inclusão
Mulheres com câncer de mama ou com suspeita da doença, hospitalizadas na MCD
para tratamento cirúrgico mamário, com a equipe coordenada pelo médico
mastologista Carlos Gilberto Crippa, no período de outubro de 2006 a julho de 2007.
3.4.2 Critérios de exclusão
História prévia de câncer;
Mulheres com diagnóstico de câncer de mama que realizaram qualquer tratamento
prévio para a doença: cirurgia mamária, quimioterapia, radioterapia, uso de
tamoxifeno;
Mulheres com tumores benignos confirmados sem suspeita de malignidade;
Mulheres com câncer de mama com idade acima de 60 anos;
Gestantes;
Nutrizes.
60
3.3 POPULAÇÃO DO ESTUDO
A população do estudo foi selecionada no período de outubro de 2006 a julho de
2007, entre as mulheres que eram admitidas para realizar cirurgia mamária pela equipe de
Mastologia, coordenada pelo médico mastologista Carlos Gilberto Crippa. Neste período,
154 mulheres realizaram cirurgia mamária pelo SUS com esta equipe, das quais 106 (69 %)
foram excluídas do estud o por diversas razões: 42 (27%) com câncer de mama que h aviam
realizado tratamento prévio para a doença, 49 (32%) com tumores benignos confirmados
por punção aspirativa por agulha fina (PAAF), 4 (3%) com história prévia de câncer e 11
(7%) com idade superior a 60 anos. Foram elegíveis 48 mulheres com câncer de mama ou
com suspeita da doença das quais 1 (2%) recusou participar e 7 (15%) foram excluídas
após a entrevista, pois tiveram diagnóstico benigno de doença mamária através do exame
Anátomo Patológico. Finalmente, 40 mulheres com câncer de mama participaram do
estudo, representando um taxa de resposta de 83% das mulheres elegíveis.
3.4 CRITÉRIOS ÉTICOS DA PESQUISA
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética para pesquisas com seres
humanos (CEPSH), da Universidade Federal de Santa Catarina (protocolo 145/06) e pelo
Comitê de Ética da Maternidade Carmela Dutra.
As mulheres elegíveis foram convidadas a participar do estudo sem qualquer
constrangimento e mediante aceitação voluntária, assinaram o termo de consentimento
livre e esclarecido (TCLE) (APÊNDICE A), segundo resolução do Conselho Nacional de
Saúde, n. 196, de 10 de outubro de 1996 (CNS, 1996).
3.5 INSTRUMENTOS E TÉCNICAS DE COLETAS DE DADOS
3.5.1 Questionário sócio-demográfico, reprodutivo, clínico e antropométrico
A fim de satisfazer os objetivos do estudo, aplicou-se, por meio de entrevista, um
questionário contendo informações sobre variáveis sócio-demográficas, reprodutivas,
clínicas e antropométricas (APÊNDICE B). O questionário foi adaptado do estudo caso-
controle de Di Pietro e colaboradores (2007).
61
O peso e a altura das mulheres foram aferidos de acordo com os padrões
estabelecidos por Jelliffe e Jelliffe (1989). Para a aferição do peso e da altura, utilizou-se
balança antropom étrica d a marca Filizola
®
. As medidas de peso e estatura f oram utilizadas
para o cálculo de IMC, o nde o peso expresso em quilogramas (kg) é dividido pela estatura
ao quadrado em metros. Para a classificação do estado nutricional, usou-se, como
parâmetro, a classificação da Organização Mundial da Saúde (WHO, 2000) (Quadro 3).
Quadro 3 - Pontos de corte do Índice de Massa Corporal (WHO, 2000).
Classificação IMC (kg/m
2
)
Baixo Peso < 18,5
Peso normal ≥ 18,5 – < 25
Sobrepeso ≥ 25 – < 30
Obesidade ≥ 30
A definição do estadiamento e a classificação do câncer de mama foram realizadas
de acordo com o sistema Tumor (T), Nodo (N) e Metástase (M) (BRASIL, 2004).
3.5.2 Questionário de Freqüência Alimentar
Para a obtenção dos dados sobre o consumo alimentar, aplicou-se um questionário
de freqüência alimentar (QFA) qualitativo e quantit ativo, com coleta dos dados de forma
retrospectiva, referente ao consumo do ano precedente. O QFA tem sido o melhor método
de avaliação dietética pois permite obter dados retrospectivos por períodos mais longos e
classificar os indivíduos em níveis de ingestão de alimentos para análise de risco segundo o
grau de exposição (WILLETT, 1998).
Com o intuito de satisfazer os propósitos do estudo e coletar dados de consumo
mais próximos da realidade da população investigada, utilizou-se um QFA adaptado do
QFA validado por Sichieri e Everhart (1998) (APÊNDICE C).
Alguns alimentos e preparações constantes no QFA de Sichieri e Everhardt foram
renomeados de acordo com a forma de preparo e/ou composição tais como: bife foi
substituído por bife com gordura ou frito e bife magro ou assado/grelhado; carne de porco,
por carne de porco com gordura ou frita e carne de porco magra ou assada; frango, por
frango com gordura/pele ou frito e frango magro ou assado; peixe fresco, por peixe fresco
62
com gordura ou frito/à milanesa e peixe fresco magro ou assado; leite, por leite integral e
leite desnatado, queijo por queijo amarelo e queijo branco; e manteiga ou margarina, por
manteiga e margarina.
Posteriormente às adaptações realizadas, foi feito um pré-teste, no mês de outubro
de 2006, no qual entrevistou-se dez mulheres alheias à pesquisa, a fim de se analisar a
estruturação do QFA. Este teste permitiu identificar os alimentos e preparações que não
fazem parte do hábito da população alvo do estudo. A partir deste pré-teste foram
excluídos do QFA os seguintes alimentos: pipoca, inhame ou cará, chicória, quiabo,
chocolate em pó, mate, carnes ou peixes conservados em sal e alimentos enlatados. Além
disso, alguns alimentos não constantes no QFA original, referidos no pré-teste, foram
adicionados ao QFA. São eles: cereais matinais, chimarrão, banha de porco, nata, caqui,
kiwi, morango, óleo vegetal (todos os tipos), oleaginosas, mel, geléias, suco artificial e chá.
A realização do pré-teste permitiu adaptar o instrumento à população estudada,
além de se observar a maneira mais adequada de abordagem do paciente para uma melhor
obtenção dos dados. O QFA adaptado final apresentou 94 alimentos.
Para auxiliar os entrevistados na identificação das porções consumidas utiliz ou-se
um registro fotográfico para inquéritos dietéticos (ZABOTTO, 1996) e utensílios
domésticos de vários tamanhos freqüentemente usados como medidas (pratos, copos,
xícaras e talheres).
3.5.3 Análise do consumo alimentar habitual
Os dados obtidos do QFA foram utilizados para determinar quantitativamente o
consumo alimentar habitual da seguinte forma: primeiramente, as freqüências de consumo
(mais de 3 vez es po r dia; de 2 a 3 vezes por dia; 1 vez por dia; 5 a 6 vez es por semana; 2 a
4 vezes por semana; 1 vez por semana; 1 a 3 vezes por mês; nunca ou quase nunca) foram
transformadas em freqüências diárias. Desta forma, três vezes por mês foi transformada em
0,1 (3 ÷ 30 = 0,1) e, assim sucessivamente. Foi utilizado a média do intervalo de
freqüência de forma que duas a quatro vezes por semana foi transformado em 3/7 (3 ÷ 7),
conforme realizado por Sichieri e Everhardt (1998) no estudo de validação. Em seguida, as
freqüências diárias foram multiplicadas pelas quantidades em gramas ou mililitros dos
alimentos e, finalmente, as quantidades diárias de cada alimento foram transformadas no
número de porções de seu respectivo grupo alimentar.
63
Foram calculadas a quantidade em gramas e o número de porções correspondentes
de todos os alimentos do QFA, os quais foram classificados de acordo com os oito grupos
alimentares que compõem o Guia Alimentar para a população Brasileira (BRASIL, 2006):
cereais, tubérculos e raízes; verduras e legumes; frutas; leguminosas; leites e derivados;
carnes e ovos; óleos e gorduras; açúcares e doces. Para verificar a existência de associação
entre consumo de alimentos mais específicos e o estresse oxidativo foram criados
subgrupos de alimentos a partir dos oito grupos alimentares que compõem o guia: cereais
de pastelaria; verduras crucíferas; verduras ricas em carotenóides; frutas ricas em vitamina
C; frutas ricas em carotenóides; lacticínios ricos em gordura; lacticínios pobres em
gordura; carnes vermelhas; peixes; aves; carnes processadas; carnes gordurosas; carnes
magras; gorduras de origem vegetal e gorduras de origem animal. A quantidade em
mililitros de bebidas com e sem teor alcoólico, qu e não estão incluídas nos grupos do Gui a
Alimentar, foram também obtidas. Os alimentos considerados em cada su bgrupo alimentar
estão descritos no APÊNDICE D.
Os cálculos foram realizados através de um programa desenvolvido no software
Microsoft Excel. O cálculo do número de porções dos grupos alimentares foi baseado na
quantidade em gramas de cada alimento que é necessária para fornecer o conteúdo
energético equivalente a uma porção, de acordo com o Guia Alimentar para a população
Brasileira (BRASIL, 2006). Assim, por exemplo, 50g de pão francês ou 125g de arroz
branco cozido fornecem 150Kcal e equivalem a uma porção do grupo dos cereais,
tubérculos e raízes. Os alimentos não listados como exemplo de porções no Guia alimentar
tiveram as quantidades em gramas, necessárias para fornecer o valor energético de uma
porção do seu grupo alimentar, determinadas pela tabela de pesos e medidas de Pinheiro e
colaboradores (2005).
Os alimentos sazonais, tais como as frutas e verduras, tiveram suas estimativas de
consumo diário obtidas considerando-se o período da safra. Para este cálculo,
primeiramente, a freqüência de consumo relatada foi transformada em freqüência diária
durante o período de safra do produto. Em seguida, o resultado obtido foi multipli cado pelo
resultado da divisão entre o número de dias do período da safra e o número de dias do ano
e, finalmente, este foi multiplicado pela quantidade dos alimentos em gramas e/ou
mililitros, para que, assim, as quantidades diárias fossem transformadas em número de
porções de frutas e verduras. Para esse cálculo, utiliz ou-se a tabela de s afra da secretaria de
64
agricultura e abastecimento do estado de São Paulo (ANEXO C). O consumo diário de
sorvete também foi estimado, considerando-se apenas o verão.
A conversão das medidas caseiras em gramas e mililitros das frutas, bolinho de
padaria, banha de porco, nata e chimarrão foi obtida pela avaliação das medidas de volume
e pesagens, através da técnica descrita por Griswold (1972), no Laboratório de Técnica
Dietética da Universidade Federal de Santa Catarina. Para a polenta foi utilizada a tabela
de Ben (2007) e para o restante dos alimentos, a tabela de pesos e medidas de alimentos de
Pinheiro e colaboradores (2005).
Para a análise da adequação do consumo das porções diárias, calculou-se
inicialmente o requerimento energético estimado (REE) de cada participante de acordo
com a fórmula abaixo (INSTITUTE OF MEDICINE, 2002):
REE = 354 – 6,91 × idade (anos) + Fator Atividade × (9,36 × peso [kg] + 726 × altura [m])
Onde:
Fator Atividade = 1.0 se sedentário; 1.12 se pouco ativo; 1.27 se ativo e; 1.45 se muito
ativo.
Posteriormente, a partir do número de porções diárias de cada grupo recomendadas
para o parâmetro exemplificador d e 2000 Kc al do Guia Alimentar foram obtidos o núm ero
de porções diárias recomendadas para cada participante de acordo com suas necessidades
nutricionais.
A avaliação da adequação do consumo foi realizada individualmente, comparando-
se o consumo diário de porções obtidas pelo QFA com as porções diárias recomendadas
conforme as necessidades nutricionais.
3.5.4 Avaliação Bioquímica
O estado de estresse oxidativo foi avaliado a partir da determinação da
concentração de glutationa reduzida eritrocitária, capacidade antioxidante total sérica,
peroxidação lipídica plasmática, hidroperóxidos lipídicos plasmáticos e oxidação protéica
plasmática.
As amostras sangüíneas de todas as participantes foram coletadas através de punção
da veia intermédia do antebraço, por um profissional da área da enfermagem. As amostras
foram armazenadas, inicialmente, em dois tipos de tubos: tubos com separador de soro
(soro gel), para determinação da concentração de antioxidantes totais séricos e tubos
65
contendo solução anticoagulante (EDTA = ácido etilenoadiaminoacético) para
determinação das demais análises de interesse. Todos os tubos foram devidamente
identificados com códigos numéricos. Em seguida, as amostras foram transportadas em
recipiente térmico com gelo até o Laboratório de Pesquisa Lipídeos Antioxidantes e
Aterosclerose da Universidade Federal de Santa Catarina, onde foi realizado o preparo das
amostras para posterior análise do estado de estresse oxidativo. Primeiramente, reservou-
se, em extrato ácido, uma alíquota do sangue coletado no tubo com EDTA (ver prep aro do
extrato ácido abaixo). Em seguida, para obtenção do soro e do plasma, o sangue coletado
nos tubo com soro gel e com EDTA, respectivamente, foram centrifugados a 1000 x g por
10 min. Após a centrifugação, foram preparadas alíquotas de amostras de soro e plasma,
em tubo criogênico, devidamente identificados com os códigos de cada paciente e, em
seguida, foram armazenados em nitrogênio líquido (-170º C). O período máximo entre a
coleta sangüínea e a análise dos parâmetros de interesse, para manutenção da estabilidade
das amostras, foi padronizado de acordo com o observado por Firuzi e colaboradores
(2006). Todas as análises foram realizadas em duplicata.
Preparo do extrato ácido: Após a coleta do sangue com EDTA, transferiu-se para
tubos t ipo Eppendorf, 300 μL de sangue e 300 μL de água d eionizada gela da, a gitou-se em
agitador tipo vortex e dei xou-se em repouso, no gelo, por 10min. Após est e período, foram
adicionados 150 μL de ácido tricloroacético (TCA) 20%, agitado novamente e
centrifugado 12000 x g, a 4º C por 10 min. O sobrenadante límpido foi acondicionado em
tubo criogênico, armazenado em nitro gênio líquido para a reação nas análises de glutationa
reduzida (GSH).
A glutationa reduzida (GSH) foi determinada a partir da alíquota reservada em
extrato ácido, através do método proposto por Beutler e colaboradores (19 63). A adição de
50 μL de ácido 2,3-ditionitrobenzóico 10 mM (DTNB) em tubos contendo 800 μL de
Tampão fosfato 0,2 M e 50 μL da amostra, permite, após cerca de 3 minutos, a obtenção
máxima de formação do ânion tiolato (TNB) de cor amarela, de absorbância máxima em
412 nanômetros (nm). O branco foi preparado substituindo o extrato ácido por água
deionizada.
A concentração de GSH (μmol/L) foi calculada, utilizando-se a equação da reta
com os valores da concentração e da absorbância da curva-padrão preparada com
diferentes concentrações de GSH (Sigma-Aldrich, St Louis – EUA) através da fórmula:
66
GSH (μmol/L) = Abs
amostra
– a / b
O resultado final foi multiplicado pelo fator de diluição (2,5) durante o
procedimento de obtenção do extrato ácido.
A capacidade antioxidante total sérica foi determinada através do potencial
antioxidante redutor férrico (FRAP – do inglês, ferric reducing antioxidant potential), de
acordo com a técnica descrita por Benzie e Strain (1996). Neste ensaio, os antioxidantes
presentes no soro foram avaliados como redutores do Fe
+3
a Fe
+2
, o qual é quelado pela
2,4,6-tri (2-pyridil)-s-triazina (TPTZ) para formar o complexo Fe
+2
-TPTZ com absorbância
máxima em 593 nm. Dez microlitros de plasma foram misturados a 1 mL de reagente de
trabalho (FeCl
3
1,7 mM, preparado em acetato de sódio 300 mM, pH 3,6 e TPTZ 0,8 mM
preparado em ácido clorídrico (HCl) 40 mM). As amostras foram incubadas por 15
minutos a 37º C e, posteriormente, a absorbância foi lida em 593 nm contra o branco da
reação (apenas reagente de trabalho). A capacidade antioxidante total, expressa em
equivalentes de trolox (Eq trolox), foi calculada, utilizando-se a equação da reta com os
valores da concentração e da absorbância da curva-padrão, preparada com diferentes
concentrações de trolox, um análogo hidrossolúvel da vitamina E, através da fórmula:
Capacidade antioxidante total (µM Eq trolox) = Abs
amostra
– a / b
A peroxidação lipídica plasmática foi determinada através da detecção dos
derivados dos produtos de oxidação, substâncias que reagem com o ácido tiobarbitúrico
(TBA), destacando-se o malondialdeído (MDA), de acordo com o método descrito
previamente por Esterbauer e Cheeseman (1990). A técnica se baseia na reação de uma
molécula de MDA, um produto da peroxidação lipídica, com duas moléculas de TBA,
resultando na eliminação de duas moléculas de água e a formação de um pigmento rosa.
Alíquotas de 250 μL de amostra foram misturadas com 0,5 mL de ácido tricloroacético
(TCA) 20% em HCl 0,5 N e com 50 μL de butil hidroxitolueno (BHT) 10 mM. Adicionou-
se TBA 1% (0,5 mL) e incubou-se a mistura a 100ºC em banho-maria por 1 hora. Após
resfriamento em á gua com gelo, adi cionou-se 2,5 mL de butanol e os t ubos foram agitados
em agitador tipo vortex por 30 segundos. Em seguida os tubos foram centrifugados a 1000
x g por 5 minutos. A absorbância do sobrenadante foi determinada em 532 nm, acertando-
se o zero do espectrofotômetro com o branco da reação. Para o branco, a amostra foi
substituída por água deionizada.
67
A concentração de TBARS (μmol/L) foi calculada, utilizando-se a equação da reta
com os valores da concentração e da absorbância da curva-padrão preparada com
diferentes concentrações de 1,1,3,3-tetramethoxypropano (TMP), através da fórmula:
TBARS (μmol/L) = Abs
amostra
– a / b
Os hidroperóxidos lipídicos presentes no plasma foram determinados pelo método
da oxidação do ferro com alaranjado de xilenol (FOX – do inglês, Fe
+3
xylenol orange),
conforme descrito por Jiang e colaboradores (1992).
O princípio do método se baseia na rápida oxidação do Fe
+2
a Fe
+3
em meio ácido,
mediada pelos peróxidos lipídicos. O Fe
+3
, na presença de alaranjado de xilenol, forma um
complexo (Fe
+3
-alaranjado de xilenol) que é quantificado espectrofotometricamente em
560 nm. Alíquotas de 130 μL de plasma foram misturadas com 20 μL de trifenilfosfina
(TPP) 20 mM em tubos tipo Eppendorf. Os tubos foram agitados em agitador tipo vortex e
mantidos em temperatura ambiente, no escuro, por 30 minut os. A cada 10 minutos os tubos
foram agitados em agitador tipo vortex. Após este período, 1,4 mL de reagente de trabalho
FOX, contendo alaranjado de xilenol 1 mM e sulfato de ferro e amônio 2,5 mM,
preparados em H
2
SO
4
250 mM e BHT 4,4 mM preparado em metanol, foi adicionado aos
tubos, agitados em vortex e novamente mantidos em temperatura ambiente, no escuro, por
60 min. A cada 10 min os tubos foram agitados em agitador tipo vortex. Em seguida, a
mistura foi centrifugada a 16000 x g por 10 m in e a abso rbância foi lida em 560 nm contra
um branco de água. Os brancos foram preparados, substituindo-se a trifenilfosfina (TPP)
20 mM por metanol grau HPLC.
A concentração de hidroperóx idos lipídicos (μmol/L) foi calculada, utilizando-se a
equação da reta com os valores da concentração e da absorbância da curva-padrão,
preparada com diferentes concentrações de peróxido de hidrogênio (H
2
O
2
) e da diferença
entre as absorbâncias das amostras tratadas com metanol (branco) e das amostras tratadas
com TPP através da fórmula:
Hidroperóxidos lipídicos (μmol/L) = ∆ - a / b
Onde Δ = Abs
branco
- Abs
amostra
A determinação das proteínas modificadas oxidativamente foi realizada através do
método das carbonilas, proposto por Levine e colaboradores (1990). O método consiste na
reação da 2,4 dinitrofenilhi drazina (DNPH) com as carbonilas das proteínas, formando
hidrazonas que podem ser detectadas espectrofotometricamente. É uma técnica com alta
68
reprodutibilidade, podendo detectar níveis de carbonilas em vários sistemas. Alíquotas de
100μL de plasma foram misturadas a 600μL de DNPH 10 mM em tubos tipo Eppendorf.
Os tubos foram inicialmente agitados em vortex e, em seguida, mantidos em temperatura
ambiente, no escuro, por 60 m in. Durante este período, os tubos foram novamente agitados
em vortex a cada 10 min. Após, 600
μL de TCA 20% foi adicionado aos tu bos, agitados em
vortex e novamente mantidos em temperatura ambiente, no escuro, por 10 min. Em
seguida, a mistura foi centrifugada a 11000 x g por 5 min a 4º C. O sobrenadante foi
descartado e o precipitado (“pellet”), então, foi lavado três vezes com 800
μL de etanol-
acetato de etila (1:1). Entre cada lavada, os tubos foram incubados por 10 min à
temperatura ambiente e, posteriormente, cent rifugados a 15000 x g por 5 min a 4º C. Após
a última centrifugação, f
oram adicionados 900μL de guanidina 6,0 M, preparada em
KH
2
PO
4
20 m M, ao “pellet” e in cubados em banh o-maria a 37ºC, por 60 min, sob agitação
contínua. Depois deste período de incubação, os tubos foram centrifugados a 15000 x g por
10 min a 4ºC e a absorbância foi lida em 360 nm, utiliz ando-se solução de guanidina 6,0 M
parra zerar o espectrofotômetro. Os brancos foram preparados, substituindo-se a DNPH
por ácido clorídrico (HCl) 2 M.
Para a determinação da quantidade de proteína totais, os brancos (100 μL) foram
diluídos em 900 μL de solução de guanidina 6,0 M (1:9 g/v) e então lidos em 280 nm. A
concentração de proteínas totais (mg/L) foi calculada, utilizando-se a equação da reta com
os valores da concentração e da absorbância em 280 nm da curva-padrão, preparada com
diferentes concentrações de albumina bovina sérica através da fórmula:
Proteínas totais (mg/L) = Abs
branco
– a / b x 10 x 1000
10 = fator de diluição 1:9 g/v
1000 = fator de conversão de mL para L
A concentração de proteínas carboniladas foi determinada utilizando-se o
coeficiente de extinção molar de 22 mM, sendo expressa em nanomol (nmol) por
miligrama de proteína conforme a fórmula:
Proteína Carbonilada (nmol/mg) = [(Abs
amostra
– Abs
branco
) / 22000] / [Proteínas totais
(mg/L)]
69
3.6 TRATAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS
As informações coletadas foram transcritas para um banco de dados, com dupla
entrada, no software Excel. Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o
software Stata 9.0 (STATA, 2005).
A estatística descritiva foi apresentada na forma de média, desvio-padrão, mediana,
valor mínimo e valor máximo para as variáveis q uantitativas, e freqüência absoluta para as
variáveis categóricas.
O teste Shapiro-wilk foi aplicado para testar a normalidade das variáveis contínuas.
As variáveis contínuas com distribuição normal foram comparadas pelo
teste t, enquanto
que as variáveis contínuas com distribuição não-paramétrica foram avaliadas pelo teste de
Mann-Whitney U. O teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher foi aplicado às variáveis
categóricas.
Para análise da relação entre consumo alimentar e estresse oxidativo, as variáveis
foram categorizadas em percentis (Percentil < 50, Percentil > 50). Fatores associados com
concentrações de TBARS, hidroperóxidos lipídicos, proteínas carboniladas e glutationa
reduzida maior do que Percentil 50 e concentrações da Capacidade Antioxidante total
menor ou igual ao Percentil 50 foram analisadas usando modelo de regressão logística.
Análise univariada foi realizada, e a Odds Ratio (OR) e intervalo de confiança de 95% (IC
95%) foram usados para quantificar a associação entre fatores de risco e percentis
bioquímicos.
No modelo de regressão logística, o consumo diário dos grupos e subgrupos
alimentares foi analisado para cada 10 ou 100 gramas ou mililitros ingeridos acima do
Percentil 50. Estas unidades foram escolhidas para detectar pequenas modificações na OR.
Todas as variáveis que apresentarem p < 0,25 na análise de regressão logística
univariada serão selecionadas para análise de regressão multivariada. Variáveis que
apresentaram colinearidade ou baixa freqüência foram excluídas do modelo multivariado,
enquanto que variáveis com mais de duas categorias foram transformadas em variáveis
“dummy”. O teste da razão de máxima verossimilhança foi aplicado para definir o modelo
final multivariado.
70
3.7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BEN, M. L. Quanto pesa?: tabela de pesos e medidas de alimentos. Porto Alegre:
Ediplat; 2007.
BENZIE, I. F. F.; STRAIN, J. J. The ferric reducing ability of plasma (frap) as a measure
of antioxidant power: the frap assay.
Analytical Biochemistry, v. 239, p. 70-76, 1996.
BEUTLER, E.; DURON, O.; KELLY, B. M. Improved method for the determination of
blood glutathione.
The journal of Laboratory and Clinical Medicine, v. 61, p. 882-90,
1963.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção
Básica. Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nutrição.
Guia Alimentar para
a população brasileira: promovendo a alimentação saudável. Brasília: Ministério da
Saúde, 2006.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de
Câncer. TNM: classificação de tumores malignos. 6 ed. Rio de Janeiro: INCA, 2004.
CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE. Ministério da Saúde. Comissão Nacional de Ética
em Pesquisa. Resolução nº 196, de 10 de Outubro de 1996: aprova as diretrizes e normas
regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Diário Oficial da República
Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 10 out. 1996.
DI PIETRO, P. F.; MEDEIROS, N. I.; VIEIRA, F. G. K.; FAUSTO, M. A.; BELLÓ-
KLEIN, A. Breast cancer in southern Brazil: association with past dietary intake.
Nutrición Hospitalaria, v. 22, p. 565-72, 2007.
ESTERBAUER, H.; CHEESEMAN, K. Determination of aldehydic lipid peroxidation
products: malonaldeh yde and 4-hydroxynonenal. Methods in Enzymology, v. 186, p. 407-
421, 1990.
FIRUZI, O.; MLADENKA, P.; RICCIERI, V.; SPADARO, A.; PETRUCC I, R.;
MARROSU, G.; et al. Parameters of oxidative stress status in healthy subjects: their
correlations and stability after sample collection. Journal of Clinical Laboratory
Analysis, v. 20, p. 139-148, 2006.
GRISWOLD, R. M. Estudo Experimental dos Alimentos. São Paulo: Edgard Blücher,
1972.
INSTITUTE OF MEDICINE. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for
Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino
Acids (Macronutrients). Washington: National Academy Press, 2002. Disponível em:
http://www.nap.edu/ Acesso em: setembro de 2007.
JELLIFFE, J. D.; JELLIFFE, E. F. P. Community nutritional assessment with especial
reference to less technically developed contries. 2ed. London: Oxford University press,
1989.
71
JIANG, Z. Y.; HUNT, J. J.; WOLFF, S. P. Ferrous ion oxidation in t he presence of x ylenol
orange for detection of lipid hydroperoxide in low density lipoprotein. Analytical
Biochemistry, v. 202, p. 384-389, 1992.
LEVINE, R. L.; GARLAND, D.; OLIVER, C. N.; AMICI, A.; CLIMENT, I.; LENZ, A.
G.; et al. Determination of carbonyl content in oxidatively modified proteins. Methods in
Enzymology, v. 186, p. 464-478, 1990.
PINHEIRO, A. B. V.; LACERDA, E. M. A.; BENZECRY, E. H.; GOMES, M. C. S.;
COSTA, V. M. Tabela para avaliação de consumo alimentar em medidas caseiras. 5
ed. São Paulo: Editora Atheneu; 2005.
SECRETARIA DE AGRICULTURA DO ESTADO DE SÃO PAULO. Tabela de safra.
Disponível em: http://www.agroportal.sp.gov.br Acesso em: setembro de 2007.
SICHIERI, R.; EVERHART, M. D. Validity of a brazili an frequenc y questi onnaire against
dietay recalls and estimated energy intake. Nutrition Research, v. 19, p. 1649-1659, 1998.
STATA STATISTICS SOFTWARE: Release 9.0. Stata Statistics Software. College
Station: Stata Corporation; 2005.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Obesity: preventing and managing the global
epidemic. Report of a WHO Consultation on obesit y. Geneva: WHO; 2000.
ZABOTTO, C. B. Registro fotográfico para inquéritos dietéticos. Campinas: Unicamp,
1996.
72
CAPÍTULO 4
PERFIL SÓCIO-DEMOGRÁFICO, REPRODUTIVO, CLÍNICO E NUTRICIONAL
DE MULHERES COM CÂNCER DE MAMA
Artigo formatado de acordo com as normas da Revista Archivos Latinoamericanos de
Nutrición (Qualis B Internacional) (ANEXO D)
73
Perfil sócio-demográfico, reprodutivo, clínico e nutricional de mulheres com câncer de
mama
Nutritional, clinical, reproductive and demographic-social profile of breast cancer women
Endereço para correspondência: Departamento de Nutrição, Centro de Ciências da Saúde,
Universidade F ederal de Santa Catarina. Campus Universitário. Trind ade, Cep 880109970.
Florianópolis/SC - Brasil. Fone: (048) 3721 8014. Fax: (048) 3721 9542. Correspondência
para/correspondence to: Patrícia Faria Di Pietro. E-mail: [email protected]
Este projeto recebeu apoio financeiro do Programa de Pós-Graduação em Nutrição e da
Pró-Reitoria de Cultura e Extensão da Universidade Federal de Santa Catarina
Perfil de mulheres com câncer de mama
Profile of breast cancer women
74
Resumo
Este estudo teve como obj etivo descrever o perfil sócio-demográfico, reprodutivo, clínico e
nutricional de mulheres com câncer de mama, atendidas na Maternidade Carmela Dutra,
Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. Todos os dados foram coletados a partir de um
inquérito padronizado e de um questionário de freqüência alimentar validado. Quarenta
mulheres entre 30 e 60 anos, idade média de 48 ± 7,43 anos foram selecionadas para o
estudo. Entre os fatores que apresentam forte associação com o câncer de mama, foram
encontradas prevalências de 40% para menarca até os 12 anos, 87,5% para uso prolongado
de contraceptivos orais, 27,5% para terapia de reposição hormonal e 35% para antecedente
familiar de câncer de mama em parentes de p rimeiro grau. Para outros fatores investi gados,
as prevalências foram mais elevadas em história de abortos (38%), tabagismo (50%),
sedentarismo (75%), peso excessivo (70%), elevado consumo de óleos e gorduras, (90%),
elevado consumo de carnes e ovos (85%), baixo consumo de verduras e legumes (92,5%) e
baixo consumo de frutas (47,5%). Conhecer a prevalência das variáveis associadas ao
câncer de mama pode ser de grande im portância para a saúde pública no que diz respeito à
adoção de programas de intervenção para o controle desta neoplasia.
Palavras-chave: neoplasias mamárias, fatores de risco, mulheres
Abstract
The objective of this work was to describe the nutritional, clinical, reproductive and
demographic-social profile of women with breast cancer from Carmela Dutra Maternity,
Florianópolis, Santa Catarina, Brazil. All the data were collected with a standardized
protocol and a validated food frequency questionnaire. A total of 40 women aged 30-60
years were included in the study. Among the factors associated with breast cancer, 40%
had menarche before 12 years old, 87.5% had a prolonged use of oral contraceptives,
27.5% were on hormonal replacement therapy and 35% had a first -degree family histor y of
breast cancer. The prevalence of other factors was higher in women with a histor y of
abortion (38%), smoking (50%), low physical activity (75%), overweight (70%), high oils
and fats intake (90%), high meat and eggs intake (85%), low vegetables intake (92.5%)
and low fruits intake (47.5%). To know the prevalence of variables associated with breast
cancer can be very important to public health in adoption of intervention programs for
control of this neoplasm.
Key words: breast neoplasms, risk factors, women
75
Introdução
Em 2008, s ão esperados no Brasil 49400 novos c asos de câncer de mama, c om uma
taxa bruta de incidência de 51:100 000 mulheres. Em Santa Catarina, estado da região Sul
do país, a estimativa é de 52:100 000 mulheres, sendo que, para Florianópolis, capital deste
estado, a situação é ainda mais agravante, com um risco estimado de 62:100 000 mulheres
(1).
O câncer de mama é uma doença considerada multifatorial, de causas endógenas e
ambientais, em que a susceptibilidade genética do indivíduo interage com fatores
ambientais, nutricionais e outros fatores d e risco relacionados ao estilo de vida (2). Alguns
fatores já estão estabelecidos na causalidade da doença, como idade avançada, história
familiar e história pregressa de câncer de mama; menarca precoce; menopausa tardia;
nuliparidade; primeira gestação após 30 anos; terapia de reposição hormonal; uso
prolongado de contraceptivos orais e obesidade na pós-menopausa (3-8). Além desses,
outros fatores também estão sendo investigados, apesar dos resultados dos estudos serem
ainda controversos. São eles: sedentarismo; baixo consumo de frutas e verduras ricas em
antioxidantes; elevado consumo de álcool, gorduras em geral e carnes gordurosas; história
de abortos; ausência ou curto período do aleitamento materno ao longo da vida; tabagismo
e exposição a toxinas ambientais (3, 9-14).
O conhecimento científico acumulado até o presente indica que cerca de 50% dos
casos de câncer de mama podem ser explicados pelos fatores de risco descritos (2).
Infelizmente, é evidente que os principais fatores de risco para o câncer de mama na
mulher não são passíveis de intervenção em nível populacional. Entretanto, um pequeno
número de fatores de risco tem sido alvo de estratégias para a prevenção primária e
recidiva do câncer de mama, entre eles, obesidade, tabagismo, elevado consumo de
gorduras, baixo consumo de frutas e verduras e sedentarismo (15, 16).
Com base no exposto, torna-se imprescindível conhecer o padrão de distribuição de
fatores de risco associados ao câncer de mama em grupos que já desenvolveram a doença,
com o intuito de posteriormente estabelecer estratégias de intervenção sobre os fatores de
risco relacionados ao estilo de vida. Neste contexto, o presente estudo teve como objetivo
descrever o perfil sócio-demográfico, reprodutivo, clínico e nutricional de uma amostra de
casos novos de câncer de mama, atendidos no principal hospital maternidade da cidade de
Florianópolis, Brasil.
76
População do estudo e métodos
O trabalho foi realizado na Maternidade Carmela Dutra (MCD), situada na região
central do município de Florianópolis, no estado de Santa Catarina, Brasil. A população do
estudo foi selecionada entre 154 mulheres admitdas para tratamento cirúrgico mamário,
pelo Sitema Único de Saúde, com a equipe coordenada pelo médico mastologista Carlos
Gilberto Crippa, no período entre outubro de 2006 e julho de 2007. Para evitar possíveis
vícios na coleta de determinadas variáveis investigadas, 106 mulheres foram excluídas do
estudo por diversos motivos: 42 (27%) com câncer de mama que haviam realizado
tratamento prévio para a doença, 49 (32%) com tumores benignos confirmados sem
suspeita de malignidade, quatro (3%) com história pessoal de câncer e 11 (7%) com idade
superior a 60 anos. Foram elegíveis 48 mulheres com câncer de mama ou com suspeita da
doença das quais uma (2%) recusou-se a participar e sete (15%) foram excluídas após a
entrevista e procedimento cirúrgico, pois tiveram diagnóstico de doença mamária benigna
através do ex ame anátomo patológico. Finalmente, 40 mulheres com câncer de mama, com
idade compreendida entre 30 e 60 anos, participaram do estudo, representando um taxa de
resposta de 83% das mulheres elegíveis.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética para pesquisas com seres humanos da
Universidade Federal de Santa Catarina (protocolo 145/06) e pelo Comitê de Ética da
MCD.
Todas as participantes foram entrevistadas, após a admissão e antes do procedimento
cirúrgico, por um único investigador, utilizando-se um questionário, adaptado do estudo de
Di Pietro et al (10). Foram coletados dados referentes à idade, raça, estado civil,
procedência, profissão, escolaridade, renda per capita, idade à menarca, número de
gestações, paridade, idade da 1ª gestação, aleitamento materno ao longo da vida, uso de
contraceptivos hormonais orais, terapia de reposição hormonal, idade à menopausa,
doenças associadas, história familiar para câncer e câncer de mama, consumo de álcool,
tabagismo e prática de atividade física. A definição do estadiamento e a classificação do
câncer de mama foram realizadas de acordo com o sistema Tumor (T), Nodo (N) e
Metástase (M) (17).
O peso e a altura foram aferidos através de procedimentos padrões (18) em balança
antropométrica da marca Filizola
®
. O estado nutricional foi avaliado através do índice de
77
massa corporal (IMC) e utilizou-se, como parâmetro, a classificação da Organização
Mundial da Saúde (19).
Os dados sobre o consumo alimentar foram obtidos através de um questionário de
freqüência alimentar (QFA), adaptado do QFA validado por Sichieri e Everhart (20), com
94 alimentos, referente ao consumo do ano precedente. Para auxiliar os entrevistados na
identificação das porções consumidas, foi utilizado um registro fotográfico para inquéritos
dietéticos (21) e utensílios domésticos de vários tamanhos, freqüentemente usados como
medidas. A conversão das medidas caseiras em gramas e mililitros das frutas, bolinho de
padaria, banha de porco, nata e chimarrão foi obtida pela avaliação das medidas de volume
e pesagens através da técnica descrita por Griswold (22), no Laboratório de Técnica
Dietética da Universidade Federal de Santa Catarina. Para a polenta foi utilizada a tabela
de Ben (23) e para o restante dos alimentos, utilizou-se a tabela de pesos e medidas de
alimentos de Pinheiro et al (24).
O consumo alimentar habitual foi analisado, quantitativamente, através do cálculo
do número de porções dos oito grupos alimentares que compõem o Guia Alimentar para a
população Brasileira (25), de acordo com a quantidade em gramas de cada alimento que é
necessária para fornecer o conteúdo energético equivalente a uma porção. Alimentos
sazonais, tais como as frutas e verduras, tiveram suas estimativas de consumo diário
obtidas considerando-se o período de safra (26).
Para a análise da adequação do consumo das porções diárias, calculou-se
inicialmente o requerimento energético estimado (REE) de cada participante (27). Em
seguida, a partir do número de porções diárias de cada grupo recomendadas para o
parâmetro exemplificador de 2000 Kcal do Guia Alimentar (25) foram obtidos o número
de porções diárias recomendadas para cada participante de acordo com suas necessidades
nutricionais. A avaliação da adequação do consumo foi realizada individualmente,
comparando-se o consumo diário de porções obtidas pelo QFA com as porções diárias
recomendadas conforme as necessidades nutricionais.
As informações coletadas foram transcritas para um banco de dados, com dupla
entrada, no software Excel. Foi realizada análise estatística descritiva, no software Stata
9.0, atrav és de média e desvio-padrão para as vari áveis quantitativas, e freqüência absoluta
para as variáveis categóricas.
78
Resultados
Na análise das mulher es, 95% (38) eram brancas e 5% (2) eram pardas. A média de
idade foi de 48 ± 7,43 anos, sendo que houve maior concentração na faixa dos 41 aos 60
anos com 85% (34). Os n íveis de escolaridade variaram, sendo que 2,5% (1) nunca foram à
escola, 45% (18) freqüentaram a escola por até quatro anos, 20% (8 ) estudaram entre cinco
a oito anos e 32,5% (13) estudaram mais de oito anos. A maioria das mulheres (67,5%)
estava casada e 55% (22) moravam na região da Grande Florianópolis. Quanto à situação
atual de trabalho, 27,5% (11) exerciam atividades somente em casa, sem vínculo
empregatício, 27,5% (11) atuavam como empregada doméstica, 27,5% (11) eram
comerciantes, 12,5% (5) eram agricultoras e 5% (2) atuavam como pedagogas. A maioria
(55%) referiu renda mensal per capita abaixo de um salário mínimo (SM) (R$380,00 SM
vigente em janeiro de 2008) (dados não demonstrados em tabelas).
Na tabela 1 está apresentada a distribuição de freqüências de variáveis reprodutivas
e antecedentes familiares de câncer e câncer de mama da população estudada.
Inserir tabela 1
Entre as mulheres que engravidaram (37), 74% de todas as gestações evoluíram a
termo, sendo observada uma média de 2,5 filhos por mulher, tendo 38% (14) história de
aborto. As mulheres que amamentaram (84%) apresentaram uma duração média do
aleitamento materno ao longo da vida de 18 meses. Das 18 mulhe res que haviam alcançado
a menopausa (45%), 27,8% (5) realizaram terapia de reposição hormonal. Cerca de 82%
dos familiares acometidos por cânceres eram parentes de primeiro grau das entrevistadas
(dados não demonstrados em tabelas).
O consumo de álcool foi relatado por 12,5% (5) das mulheres. Das 20 (50%)
mulheres que referiram o hábito de fumar, oito (40%) eram ex-fumantes e 16 (80%)
fumaram por mais de dez anos. Setenta e cinco por cento das entrevistadas eram
sedentárias (dados não demonstrados em tabelas).
A distribuição da prevalência das variáveis clínicas da população estudada está
apresentada na tabela 2.
Inserir tabela 2
79
Tabela 1 Distribuição de variáveis reprodutivas, hormonais e história familiar de câncer e
câncer de mama de mulheres com câncer de mama admitidas para cirurgia na Maternidade
Carmela Dutra, Florianópolis, SC.
Variável N %
Número de gestações
0 3 7,5
1 – 3 25 62,5
>
4 12 30
Total
40 100
Paridade
1 – 3 filhos 30 81
> 4 filhos 7 19
Total
37 100
Idade da 1ª gestação
< 20 7 19
20 – 30 25 67,5
>
30 5 13,5
Total
37 100
Idade à menarca
< 12 16 40
13 – 15 16 40
> 15 8 20
Total
40 100
Idade à menopausa
Pré-menopausa 22 55
< 50 8 20
>
50 10 25
Total
40 100
Tempo de uso de Contraceptivos hormonais orais (anos)
Não usou 5 12,5
<
5 14 35
6 – 10 9 22,5
> 10 12 30
Total
40 100
História familiar de câncer
Sim 28 70
Não 12 30
Total
40 100
História familiar de câncer de mama
Sim 17 42,5
Não 23 57,5
Total
40 100
80
Tabela 2 Distribuição de variáveis clínicas de mulheres com câncer de mama admitidas
para cirurgia na Maternidade Carmela Dutra, Florianópolis, SC.
Variável clínica N %
Doenças associadas
Nenhuma 28 70
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) 6 15
HAS e Doença cardiovascular 3 7,5
Hiperlipidemia 1 2,5
HAS e Hipotireoidismo 1 2,5
HAS, Diabetes e Hipotireoidismo 1 2,5
Total
40 100
Classificação do tumor
Carcinoma infiltrante
37
92,5
Carcinoma in situ
3
7,5
Total
40 100
Estadiamento do tumor
0 3 7,5
I 15 37,5
II 13 32,5
III 9 22,5
Total
40 100
Em relação ao estado nutricional, constatou-se que a média do IMC foi de 27,5 ±
4,7Kg/m
2
, com maior freqüência de sobrepeso (15: 37,5%) e obesidade (13: 32,5%)
(Figura 1).
Inserir figura 1.
%
0
10
20
30
40
Baixo Peso Peso Normal Sobrepeso Obesidade
Estado Nutricional
Figura 1 - Distribuição de mulheres com câncer de mama admitidas para cirurgia na
Maternidade Carmela Dutra, Florianópolis, SC de acordo com o estado nutricional.
81
Em relação ao consumo alimentar observou-se que cerca de 90% (36) e 85% (34)
das mulheres, respectivamente, apresentaram consumo de óleos e gorduras e de carnes e
ovos acima do número de porções recomendadas pelo guia alimentar de acordo com as
necessidades nutricionais de cada participante. Em contrapartida, 92,5% (37) consumiam
diariamente porções de verduras e legumes abaixo do número de po rções recomendadas. A
maioria também apresentou consumo de por ções dos grupos do l eites e de rivados (72,5%),
cereais (65%), leguminosas (60%) e frutas (47,5%) abaixo do número de porções
recomendadas (Tabela 3).
Inserir Tabela 3
Tabela 3 Distribuição de mulheres com câncer de mama admitidas para cirurgia na
Maternidade Carmela Dutra, Florianópolis, SC , de acordo com a adequação do consumo de
porções dos grupos alimentares.
Abaixo
Adequado
AcimaGrupo Alimentar
N % N % N %
Cereais, tubérculos e raízes 26 65
4
10 10 25
Verduras e legumes 37 92,5
3
7,5 0 0
Frutas 19 47,5
7
17,5 14 35
Leguminosas 24 60
6
15 10 25
Leites e derivados 29 72,5
3
7,5 8 20
Carnes e ovos 4 10
2
5,0 34 85
Óleos e gorduras 1 2,5
3
7,5 36 90
Açúcares e doces 17 42,5
6
15 17 42,5
Discussão
Apesar dos critérios estabelecidos para a seleção das participantes do estudo, há a
possibilidade de ocorrência de possíveis vícios quanto à percepção de seu estado de saúde
e condicionantes, acarretada pelo fato de os indivíduos participantes, estarem sobre o
estresse emocional pré-cirúrgico. Outro fator potencialmente importante na introdução de
vícios diz respeito à necessidade de recordação de fatos ocorridos há décadas passadas,
como a idade à menarca e à primeira gestação, sobretudo nas mulheres mais velhas.
Crê-se que a importância de se descrever o perfil de variáveis sócio-demográficas,
reprodutivas, clínicas e nutricionais de mulheres com câncer de mama, sem tratamento
prévio, pode vir a apontar algumas evidências de interesse para a compreensão dos
mecanismos multicausais envolvidos na história natural dessa doença. Desta forma, os
82
padrões de distribuição das variáveis emergentes desta análise apontam para certas
considerações importantes a serem destacadas.
Em relação às variáveis sócio-demográficas, apesar de alguns estudos terem
mostrado que estes fatores podem estar associados a um maior risco de câncer de mama, a
magnitude dessa associação ainda é fraca ou inexistente (28, 29). A idade, no entanto,
constitui o fator de risco mais importante e mais conhecido para a gênese do câncer de
mama (30). Semelhantemente aos resultados deste estudo, os dados de incidência dos
Registros de Câncer de Base Populacional de diferentes cidades brasileiras indicam que a
maioria dos casos novos ocorre acima dos 40 anos de idade (31).
Ao contrário dos fatores sócio-demográficos, variáveis reprodutivas e hormonais
são reconhecidamente consideradas na etiologia do câncer de mama, pois proporcionam
maior exposição do tecido mamário aos hormônios esteróides sexuais, aumentando a
probabilidade de ocorrer a mutação genética que precede o câncer ao estimularem o
processo de divisão (mitose) celular (3-5). As prevalências de menarca até os 12 anos
(40%), de uso de contraceptivos hormonais orais (87,5%) e de terapia de reposição
hormonal (27,5%), observadas, são maiores do que as encontradas no estudo caso-controle
de Beji e Reis (6), onde se notou prevalências entre os casos (n = 405) de 38,3%, 77% e
11,9%, respectivamente. Estes autores demonstraram que estas variáveis estavam
associadas ao risco de desenvolvimento do câncer de mama. A história de aborto teve alta
prevalência (38%), comparada ao estudo caso-controle de Becher et al (3) (17,6%) que
observou um risco aumentado para a doença em mulheres com história de aborto. A
maioria das mulheres, em estado de menopausa, tiveram seu início após os 50 anos de
idade (56%), resultado semelhante ao estudo caso-controle de Titus-Ernstoff et al (32)
(55%), porém menor do que o estudo de Tessaro et al (33) (70%).
Em s eu conjunto, os resu ltados do presente estudo i ndicam para um padrão elevado
de exposição hormonal endógena e exógena nas mulheres entrevistadas ao longo de sua
vida reproduti va. Portant o, poder-se-ia s upor qu e essas mulher es estiver am mais propens as
à formação de células m amárias atípi cas, decorre nte de uma maior ocorrência de estímulos
contínuos ao processo de divisão celular na mama, passíveis de interagirem com agentes
cancerígenos do meio ambiente.
Outro aspecto de destaque a ser avaliado diz respeito à elevada prevalência (42,5%)
de mulheres com casos de câncer de mama em familiares A história familiar de câncer de
mama em parentes de primeiro grau foi relatada por 35% das entrevistadas, prevalência
83
superior à encontrada por Beji e Reis (6) (12,9%) que observaram um risco para o câncer
de mama duas vezes maior entre as mulheres com história familiar da doença.
Em estudos epidemiológicos, a elevada prevalência de tabagismo tem sido
associada a um aumentado risco de câncer de mama (9, 12). No estudo de Sagiv et al (12),
a prevalência de tabagismo nas mulheres, com câncer de mama, foi semelhante (55%) à
observada no presente estudo (50%).
O perfil alimentar das mulheres entrevistadas constitui outra consideração
importante a ser avaliada. Ainda que a compreensão sobre o papel da dieta, no
desenvolvimento do c âncer de mama apresente controvérsias (10, 11, 14), há evidências de
que o elevado consumo de carnes, principalmente carne vermelha ou rica em gordura, e
gorduras em geral atuem como fatores de risco (13, 14), enquanto o consumo de frutas e
verduras ricas em fibras e antioxidantes desempenha efeito protetor contra o
desenvolvimento desta neoplasia (10, 14). O padrão alimentar observado na população
estudada é o de uma dieta rica em carnes e óleos e gorduras de adição, pobre em verduras,
cereais integrais, frutas e laticínios. Este perfil alimentar, associado ao sedetarismo, parece
refletir-se na elevada prevalência de excesso de peso (70%) observada.
A elevada prevalência de sobrepeso e obesidade na população estudada (70%),
especialmente em mulheres pós-menopausa (54% dos casos de sobrepeso e obesidade
eram de mulheres na pós menopausa), merece destaque. No estudo caso-controle, realizado
no Rio de Janeiro, por Vasconcelos et al (34), apesar de não ter sido observado associação
entre IMC e câncer de mama em mulheres pós-menopausa, a prevalência de sobrepeso e
obesidade dos casos foi de 64%, com 84,5% dessas mulheres na pós-menopausa. Já
Iwasaki et al (8) verificaram uma associação positiva entre IMC e câncer d e mama na pós-
menopausa e, semelhantemente ao nosso estudo, a maioria (54%) dos casos da doença com
excesso de peso eram pós-menopausa. O papel do IMC elev ado sobre o risco de câncer de
mama é, provavelmente, devido ao seu efeito sobre as concentrações do estrogênio
endógeno, uma vez que mulheres com IMC alto e maior quantidade de tecido adiposo
apresentam maiores concentrações de aromatase, enzima que catalisa a conversão de
andrógenos em estrógenos (35).
Além de todos os fatores acima discutidos, a HAS também tem sido associada a u m
aumentado risco para o desenvolvimento do câncer de mama (6, 36). Neste estudo, no
entanto, a prevalência de HAS (27,5%) foi menor do que a encontrada nas mulheres com
câncer de mama dos estudos de Beji e Reis (6) (57%) e Largent et al (36) (32,9%).
84
Em resumo, o padrão de distribuição de variáveis reprodutivas, nutricionais e de
estilo de vida dos casos novos de câncer de mama avaliados, poderia ser categorizado, em
seu conjunto, como de elevado risco para o desenvolvimento da doença. Conhecer o perfil
dessas variáveis, em pacientes com câncer de mama, pode ser de grande valia na adoção d e
estratégias que objetivem modificar o padrão de distribuição de fatores de risco, passíveis
de intervenção associados a esta doença. A modificação de determinados fatores, tais como
tabagismo, sobrepeso, obesidade, sedentarismo e dieta em mulheres com câncer de mama
pode contribuir significativamente para melhorar a terapêutica clínica e reduzir o risco de
recidiva da doença.
Agradecimentos
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) pela
concessão da bolsa de mestrado a FGK Vieira e ao Laboratório A P Anatomia Patológica
pelo auxilio no estadiamento da doença.
Referências
1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria d e atenção à saúde. Instituto Nacional de Câncer.
Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativas 2008: Incidência de câncer no Brasil.
Rio de Janeiro: INCA; 2007.
2. Nkondjock A, Ghadirian P. Risk factors and risk reduction of breast cancer. Med Sci
2005; 21: 175-80.
3. Becher H, Schmidt S, Chang-Claude J. Reproductive factors and familial predisposition
for breast cancer by age 50 years. A case-control-family stud y for assessing main effects
and possible gene-environment interaction. Int J Epidemiol 2003; 32: 38-48.
4. Yavari P, Mosavizadeh M, Sadrol-Hefazi B, Mehrabi Y. Reproductive characteristics
and the risk of breast cancer--a case-control study in Iran. Asian Pac J Cancer Prev 2005;
6: 370-5.
5. Shantakumar S, Terry MB, Teitelbaum SL, Britton JA, Millikan RC, Moorman PG, et
al. Reproductive factors and breast cancer risk among older women. Breast Cancer Res
Treat 2007; 102: 365-74.
6. Beji NK, Reis N. Risk factors for breast cancer in Turkish women: a hospital-based
case–control study. Eur J Cancer Care 2007; 16: 178–184.
7. Couto E, Hemminki K. Esti mates of heritable and environmental components of familial
breast cancer using family histor y information. Br J Cancer 2007; 96: 1740-2.
85
8. Iwasaki M, Otani T, Inoue M, Sasazuki S, Tsugane S. Body size and risk for breast
cancer in relation to estrogen and progesterone receptor status in Japan. Ann Epidemiol
2007; 17: 304-12.
9 Manjer J, Johansson R, Lenner P. Smoking is associated with postmenopausal breast
cancer in women with high levels of estrogens. Int J Cancer 2004; 112: 324-28.
10. Di Pietro PF, Medeiros NI, Vieira FGK, Fausto MA, Belló-Klein A. Breast cancer in
southern Brazil: association with past dietary intake. Nutr Hosp 2007; 22: 565-72.
11. Lissowska J, Gaudet MM, Brinton LA, Peplonska B, Sherman M, Szeszenia-
Dabrowska N, et al. Intake of fruits, and vegetables in relation to breast cancer risk by
hormone receptor status. Breast Cancer Res Treat 2008; 107: 113-17.
12. Sagiv SK, Gaudet MM, Eng SM, Abrahamson PE, Shantakumar S, Teitelbaum SL, et
al. Active and passive cigarette smoke and breast cancer survival. Ann Epidemiol 2007;
17: 385-93.
13. Steck SE, Gaudet MM, Eng SM, Britton JA, Teitelbaum SL, Neugut AI, et al. Cooked
meat and risk of breast cancer lifetime versus recent dietar y intake. Epidemiolog y 2007;
18: 373-82.
14. Kallianpur AR, Lee SA, Gao YT, Lu W, Zheng Y, Ruan ZX, et al. Dietary animal-
derived iron and fat intake and breast cancer risk in the Shanghai Breast Cancer Study.
Breast Cancer Res Treat 2008; 107: 123-32.
15. Thomson CA, Rock CL, Caan BJ, Flatt SW, Al-Delaimy WA, Newman VA, et al.
Increase in cruciferous vegetable intake in women previously treated for breast cancer
participating in a dietary intervention trial. Nutr Cancer 2007; 57: 11-9.
16. Demark-Wahnefried W, Clipp EC, Lipkus IM, Lobach D, Snyder DC, Sloane R et al.
Main outcomes of the FRESH START trial: a sequentially tailored, diet and exercise
mailed print intervention among breast and prostate cancer survivors. J Clin Oncol 2007;
25: 2709-18.
17. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de
Câncer. TNM: classificação de tumores malignos. 6 th ed. Rio de Janeiro: INCA; 2004.
18. Jelliffe JD, Jelliffe EFP. Communit y nutritional assessment with especial reference to
less technically developed countries. 2nd ed. New York: Oxford University Press; 1989.
19. World Health Organization (WHO). Obesity: preventing and managing the global
epidemic. Report of a WHO Consultation on obesit y. Geneva: WHO; 2000.
20. Sichieri R, Everhart MD. Validity of a Brazilian food frequency questionnaire against
dietary recalls and estimated energy intake. Nutr Res 1998; 19: 1649-59.
21. Zabotto CB. Registro fotográfico para inquéritos dietéticos. Campinas: Unicamp; 1996.
22. Griswold RM. Estudo experimental dos alimentos. São Paulo: Edgard Blücher; 1972.
86
23. Ben ML. Qu anto pes a?: tabela de pesos e m edidas de alimentos. Porto Alegre: Ediplat;
2007.
24. Pinheiro ABV, Lacerda EMA, Benzecry EH, Gomes MCS Costa VM. Tabela para
avaliação de consumo alimentar em medidas caseiras. 5th ed. São Paulo: Atheneu; 2005.
25. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nutrição. Guia Alimentar para a
população brasileira: promovendo a alimentação saudável. Brasília: Ministério da Saúde,
2006.
26. Secretaria de agricultura do Estado de São Paulo. Tabela de safra. Disponível em:
http://www.agroportal.sp.gov.br Acesso em: setembro de 2007.
27. Institute of M edicine. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Energ y,
Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids
(Macronutrients). Washington: National Academy Press, 2000. Disponível em:
http://www.nap.edu/ Acesso em: setembro de 2007.
28. Collar MCD, Molina PO, Orbaiz RV, Vicente RA, Arbiza PA, Purón MEC.
Epidemiological characteristics of breast cancer development in pre and postmenopausal
women. Med Clin 2000; 115: 281-86.
29. Dalton SO, Düring M, Ross L, Carlsen K, Mortensen PB, Lynch J, et al.The relation
between socioeconomic and demographic factors and tumour stage in women diagnosed
with breast cancer in Denmark, 1983-1999. Br J Cancer 2006; 95: 653-9.
30. S migal C, Jemal A, Ward E, Cokkinides V, Smith R, Howe HL, et al . Trends in Breast
Cancer by Race and Ethnicity: Update 2006. CA Cancer J Clin 2006; 56: 168-83.
31. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria nacional de assistência à saúde. Instituto
Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Câncer no Brasil: dados dos
registros de base populacional. 3th ed. Rio de Janeiro: INCA; 2003.
32. Titus-Ernstoff L, Longnecker MP, Newcomb PA, Dam B, Greenberg ER, Mittendorf
R, et al. Menstrual Factors in Relation to Breast Cancer Risk. Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev 1998; 7: 783-89.
33. Tessaro S, Béria JU, Tomasi E, Victora CG. Breastfeeding and breast cancer: a case
control study in southern Brazil. Cad Saude Publica 2003; 6: 1593-1601.
34. Vasconcelos AB, M endonça GAS, Sichieri R . Height, weight, weighty change and risk
of breast cancer in Rio de Janeiro, Brazil. Sao Paulo Med J 2001; 2: 62-66.
35. Lukanova A, Lundin E, Zeleniuch-Jacquotte A, Muti P, Mure A, Rinaldi S, et al. Bod y
mass i ndex, circulating l evels of sex -steroid horm ones, IGF-I and IGF-binding protein-3: a
cross-sectional study in healthy women. Eur J Endocrinol 2004; 150: 161-71.
36. Largent JA, McEligot AJ, Ziogas A, Reid C, Hess J, Leighton N, et al. Hypertension,
diuretics and breast cancer risk. J Hum Hypertens 2006; 20: 727-32.
87
CAPÍTULO 5
FACTORS ASSOCIATED WITH OXIDATIVE STRESS IN BREAST CANCER
WOMEN
Artigo formatado de acordo com as normas da Revista Nutrition (Qualis A Internacional)
(ANEXO E)
88
Factors associated with oxidative stress in breast cancer women
Factors associated with oxidative stress
Word Count: 6000 words
Tables: 6
Address for correspondence: Departamento de Nutrição, Centro de Ciências da Saúde,
Universidade F ederal de Santa Catarina. Campus Universitário. Trind ade, Cep 880109970.
Florianópolis/SC - Brasil. Fone: (048) 3721 8014. Fax: (048) 3721 9542. E-mail:
[email protected] Correspondence to: Patrícia Faria Di Pietro.
Acknowledgements
We acknowledge the Post-graduate Program in Nutrition of the Federal University of Santa
Catarina, Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) and
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) for financial
help.
89
Abstract
Objective: To investigate the association between oxidative stress blood levels and
physiologic and behavioral factors in women with breast cancer.
Methods: Forty women newly diagnosed with breast cancer were chosen for the stud y.
The extent of oxidative stress levels was evidenced by plasma thiobarbituric acid reactive
substances (TBARS), plasma lipid hydroperoxides (LOOH), plasma protein carbonyl,
serum total antioxidant capacity (TAC) and erythrocyte reduced glutathione (GSH) was
estimated. Diet data were obtained from food frequency questionnaire. Association
between oxidative stress blood levels and physiologic and behavioral factors was analyzed
using a logistic regression model.
Results: The logistic regression final model for plasma LOOH levels s how that the positive
axillary l ymph node status (odds ratio [OR]=0.07; 95% confidence interval [CI
95%
]=0.00-
0.62), daily intake of low-fat dair y (OR=0.94; CI
95%
=0.90-0.99) and high vitamin C fruits
(OR=0.49; CI
95%
=0.24-0.99) were negatively associated with increased plasma LOOH
levels and oils intake (OR=2.98; CI
95%
=1.12-7.93) was associated with a higher risk of
increased plasma LOOH levels. Daily intake of processed meats (OR=2.20; CI
95%
=1.03-
4.68) and animal fat (OR=12.72; CI
95%
=1.09-147.82) were factors positively associated
with decreased serum TAC levels and daily intake of dairy products (OR=0.46;
CI
95%
=0.25-0.84) and cruciferous vegetables (OR=0.57; CI
95%
=0.35-0.92) were the
protective factor against decreased serum TAC levels. In multivariate analyses, family
income above two m inimum wage (OR=18.0, CI
95%
=1.63-198.5) was positivel y associated
with increased er ythrocyte GSH levels. Plasma TBARS and protein carbonyl levels were
not associated with variables examined in univariate logistic regression.
Conclusion: These data would permit a better understanding of the role that the factors
investigated play in the oxidative stress.
Key words: breast cancer, oxidative stress, dietary intake, risk factors
Introduction
Oxidative stress is caused by an unfavorable balance between reactive oxygen
species (ROS) and antioxidant defenses [1]. Oxidative stress, mediated by ROS, is
responsible for DNA, lipid and protein damage and pla y an important role in the
90
development and progression of many human diseases, including cancer [2]. Several
markers of lipid peroxidation are currently available. Among them, lipid hydroperoxides
(LOOH) and thiobarbituric acid reactive substances (TBARS) have been used extensivel y
as mark ers of ox idative stress in epidemiologic and clinical studi es [3, 4]. Protein carbon yl
levels is the most frequently used biomarker of protein oxidation and several methods of
detection are available [5], including a colorimetric assay based on derivatization of the
carbonyl group with 2,4-dinotrophenylhydrazine (DNPH) [6].
To control the overproduction of ROS, the cells protect themselves against
oxidative stress by antioxidant detoxifying mechanisms, which include nonenzymatic
antioxidants such as reduced glutathione (GSH), vitamins A, C and E and various
antioxidant enzymes [7] . Erythrocyte glutathione levels have been commonly employed as
markers of oxidative stress because GSH is a widely distributed cellular reductant. In
addition, the levels of erythrocyte glutathione may reflect the glutathione activity in other
tissues [8].
Because of the difficulty in measuring all known antioxidants separately and the
interactions among different antioxidant species, several methods have been developed to
assess the total antioxidant capacity (TAC) of serum or plasma [9, 10, 11]. These methods
provide an overview of the biological interactions between individual antioxi dant species
and how efficiently these translate into host cell protection during periods of oxidative
stress [12].
Identification of potentially modifiable factors for oxidative stress is an
increasingly important task. Dietary intake represents one such set of factors that have
recently received a great attention because of its ability to either reduce or promote
oxidative stress [13, 14, 15, 16].
In the present study, we analyzed the association between oxidative stress blood
levels (measured by TBARS, LOOH, protein carbonyl, GSH and TAC) and physiologic
and behavioral factors in a group of women newly diagnosed with breast cancer
91
Materials and Methods
Subjects and blood samples
The present study was based on 40 women newly diagnosed with breast cancer,
attending the surgical unit of Carmela Dutra Maternity, Florianópolis, Santa Catarina,
Brazil, who had not undergone any previous treatment for their tumors. They were
classified anatomopathologically according to the Tumor-Node-Metastasis system [17].
All women over 60 years old with breast cancer were excluded during data collection, due
to potential recall bias. None of the patients were pregnant or lactating. The study was
approved by the ethical committee of Federal University of Santa Catarina and informed
consents were obtained from all the participants.
Blood samples were obtained by venous arm puncture into EDTA or serum-
separation gel tubes after overnight fasting between 7 and 8 AM. Plasma and serum were
isolated by blood centrifugation at 1000 x g, for 10 min. An aliquot of EDTA-blood was
immediately acidified with TCA 30 % for GSH measurement. Plasma samples were used
for TBARS, LOOH and carbonyls measurements and the serum was used to measure the
total antioxidant capacity. TBARS and LOOH levels were analyzed immediately after
sample collection. Remaining plasma, serum and acid extract were stored at - 70
o
C for no
longer than 1 month for other biochemical determinations, according to Firuzi et al. [18].
All measurements were performed in duplicate.
Reagents
Thiobarbituric acid (TBA), but ylated hydroxytoluene (BHT), 5,5-dithiobis (2-
nitrobenzoic acid) (DTNB), trichloroacetic acid (TCA), 1,1,3,3-tetramethoxypropan
(TMP), triphenylphosphine (TPP), glutathione reduced (GSH), 2,4,6-tris(2-pyridil)-s-
triazina (TPTZ), 6-Hydroxy-2,5,7,8-tetramethylchroman-2-carboxylic acid (Trolox),
guanidine hydrochloride, 2,4-Dinitrophenylhydrozine (DNPH), bovine serum Albumin
(BSA) were obtained from Sigma-Aldrich Co (St. Louis, MO, USA). Methanol (HPLC-
grade) was from Tedia Company Inc. (Fairfield, OH, USA). Xylenol orange, ammonium
ferrous sulfate hexah ydrate and potassium phosphate monobasic were purchased from
Vetec Química Fina (Rio de Janeiro, RJ-Brasil). Sulfuric acid 96% and ethyl acetate were
92
obtained from Carlo Erba (Rodano Milano, Italy). Hydrogen peroxide was from Merck
(Darmstadt, Germany). All other chemicals and reagents used in the study were of
analytical grade and obtained from standard commercial suppliers.
Lipid hydroperoxides
Plasma levels of lipid hydroperoxide (LOOH) were determined by the ferrous ion
oxidation in the presence of xylenol orange (FOX), as described by Jiang et al. [19]. FOX
solution was made mixing two solutions I and II. Solution I was prepared dissolving 4.4
mM butylated hydroxytoluene in pure methanol. Solution II consisted of 1 mM xylenol
orange and 2.5 mM ammonium ferrous sulfate dissolved in 250 mM sulfuric acid.
Working solution was prepared by mixing solutions I and II at a proportion of 9:1 (v/v),
respectively. Solution II was kept at 4
o
C for a maximum of 2 weeks. For measuring
LOOH in plasma, 130 μ L of plasma was mixed with 20 μL 20 mM triphenylphosphine
(TPP) in methanol or with 20 μL of methanol in 2.0-mL microcentrifuge vials. The vials
were incubated at room temperature in the d ark for 30 min and vortex-mi xed ever y 10 min
before adding 1.4 mL of FOX solution. The samples were then incubated again for 1 hr at
room temperature in the dark, being vortex-mixed every 10 min, and centrifuged at 16,000
x g for 10 minutes. Absorbance of supernatants was read at 560 nm and the absorbance of
the samples treated with TPP was subtracted from non-treated samples. To calculate the
concentration of LOOH (μmol/L) a standard hydrogen peroxide curve was used and the
results were expressed as μmol/L.
Thiobarbituric reactive substances (TBARS)
Lipid peroxidation of plasma was estimated by the measurement of TBARS
according to the method of Esterbauer and Cheeseman [20] based on development of a
pink color by th e reaction of thiobarbituric acid (TBA) with malondialdehyde, a secondar y
product of lipid peroxidation. For measuring TBARS in plasma, 250 μL of plasma or
deionized water (blank) was mix ed with 50 μ L 10 mM butylated h ydroxytoluene (BHT) in
pure methanol and 20% trichloroacetic acid (TCA) in 0.5 N hydrochloric acid (HCl) in
test-tubes. Subsequently, 500 μL 1% TBA were added to all tubes, vortex-mixed and
placed in a water bath at 100
o
C for 1 hr. After this period, the samples were cold in ice-
bath, added 2.5 mL of but yl alcohol, vortex-mixed and centrifuged at 1000 x g for 5 min.
93
The absorbance of the supernatant was subsequently measured at 532 nm against the blank.
1,1,3,3-tetramethoxypropan (TMP) at five different concentrations were used to obtain a
calibration curve on each day of experiment and the TBARS concentration was expressed
as μmol/L.
Carbonylated protein
Carbonyl groups in plasma protein were determined using the reagent 2,4
dinitrophenylhydrazine (DNPH) as described by Levine et al (1990). One hundred
microliters of plasma were mixed with 600 μ L of 10 mM DNPH in 2 N HCl in 1.5-mL
microcentrifuge tubes in duplicate. Six hundred microliters of 2 N HCl were added to 100
μL of plasma as blank. The tubes were vortex-mixed every 10 min and after 1 h of
incubation at room temperature in the dark, 600 μL of 20 % trichloroacetic acid (TCA) was
added. After another 10 min of incubation all the samples were centrifuged at 11,000 x g
for 5 min. Then the supernatant was discarded and the precipitates were washed 3 times
with 800 μL of a mixture of ethanol:ethyl acetate, 1:1 (v/v) and centrifuged after 10 min.
Finally, the protein precipitates were dissolved in 900 μL of 6 M guanidine hydrochloride
in 20 mM KH
2
PO
4
adjusted to pH 2.3 with diluted trifluoroacetic acid. The samples were
then incubated again for 1 h at 37
o
C. The absorbance test sample was m easured at 360 nm
with a spectrophotometer against guanidine solution as blank. Total protein concentration
in samples was determined by the measurement of the absorbance of blank at 280 nm,
using bovine serum albumin as standard. The concentration of carbonyls (nmol/ mg protein)
was calculated using a molar extinction coefficient (ε) of 22.000 (Levine et al 1990).
Reduced glutathione
Virtually, most of nonprotein sulfhydryl compounds in red cells are in the form of
reduced glutathione (GSH). Erythrocyte GSH levels was determined by method of Beutler
et al. [8] based on the development of a yellow color when 5,5 ′ Dithiobis (2-nitro benzoic
acid) (DTND) is added to compounds containing sulfhydryl groups. Firstly, an aliquot of
the total blood was hemolyzed with cold water and the proteins were precipitated by the
addition of 30% TCA. Fifty microliters of the hemolysed sample or deionized water
(blank) were mixed with 800 μL of 200 mM phosphate buffer pH 8. Subsequently, 50 μL
94
of 10 mM DTNB in 200 mM phosphate buffer were added to all tubes and after 3 min the
absorbance was measured at 412 nm against the blank. Reduced glutathione at four
different concentrations was used to obtain a calibration curve on each day of experiment
and the GSH concentration was expressed as μmol/L.
Total antioxidant capacity of serum
The total antioxidant capacity (TAC) of serum was determined by the ferric
reducing antioxidant power (FRAP) assay as described by Benzie and Strain [9]. To
prepare the FRAP solution, , 10 mL of 300 mM acetate buffer, adjusted to pH 3.6 by
addition of acetic acid, were mixed with 1 mL of 20 mM ferric chloride hexahydrate
dissolved in distilled water and 1 mL of 10 mM 2,4,6-tris(2-pyridyl)-s-triazine (TPTZ)
dissolved in HCl 40 mM. Ten microliters of serum were added to 1 mL of a freshly
prepared FRAP solution in test-tubes in duplicate and the absorb ance was measured at 593
nm after 15 m in of incubation at 37
o
C against a blank of FRAP solution. Trolox, a vitamin
E water-soluble analogue, at five different concentrations was used to obtain a calibration
curve on each da y of experiment and the TAC concentration was expressed as μ mol/L
Trolox equivalents.
Dietary Data collection and Analysis
Usual dietary intake was obtained using the food frequency questionnaire,
previously validated in Brazil [21], containing 94 foods items classified into ten groups:
cereals, fruits, vegetables, beans, meat and eggs, dairy products, oils and fat, sweets,
alcoholic beverages and non-alcoholic beverages. For each food item the participants
determined the size of the consumed portion with help of an album containing colour
photographs of products [22] or household measures of different sizes commonl y utilized,
and the subjects were asked how often they had consumed that food throughout the
previous year. The conversion of portions related for grams and milliliters of fruits, dough-
nut, pig lard, cream and mate were obtained according with the assay described by
Griswold [23] in Technical Dietetic Laboratory of Federal University of Santa Catarina.
The grams of portions for polenta were obtained from Ben [24] and for others foods from
Pinheiro et al. [25].
95
Dietary intake was anal yzed by grams and milliliters of specific food groups
determined by traditional food groups [26] and the a-priori hypotheses. For each subject,
individual dietary intake was converted to a monthly frequency variable weighted (in
grams or milliliters) by reported portion size. These individual values were summed to
create the specific food groups and divided by 30 to determine an average daily level of
intake (grams or milliliters per day).
Anthropometric measurements were performed in a nutritional environment by
trained researchers using standard procedures [27]. Height was measured to the nearest
centimeter and weight to the nearest 100 g with a anthropometric balance (FILIZOLA
®
).
Body mass index (BMI) was calculated as weight (in Kilograms) divided by height (in
meters) squared and was categorized according World Health Organization [28].
Statistical analysis
All statistical analysis was performed using Stata 9.0 software [29]. Descriptive
values are reported as mean ± standard deviations, or mean ± standard error of mean, and
median values. Shapiro-Wilk test was used to evaluate the normal distribution of
continuous variables. The continuous variables with normal distributions were compared
by
t test and when data distribution was non-parametric, Mann-Whitney U test was used
for independent samples. Chi-square and Fisher´s exact tests were used for categorical
variables [30].
Biochemical measurements and dietary intake were categorized as percentiles (
50
th
, >50
th
). Factors associated with levels higher than >50
th
values of plasma TBARS,
plasma LOOH, plasma protein carbonyl and erythrocyte GSH, and 50
th
values of serum
TAC were analyzed using a logistic regression model [31]. Univariate analysis was
performed, and Odds ratios (OR) and 95% confidence intervals (CI
95%
) were used to
quantify the association between risk factors and biochemical percentiles. In logistic
regression model, the consumption of food groups was analyzed for each additional 10 or
100 grams or milliliters per da y intake >50
th
. These units were chosen to detect small
changes in OR.
Those variables that pr esented p < 0.25 i n uni variate an alysis were employed in the
multivariate regression model. Variables that presented collinearity or low frequency were
excluded from the multivariate mod el, whilst variables with more than two categories were
96
transformed into indicator (dummy) variables. The models were constructed using the
backward selection of the variables. The likelihood-ratio test was used to define the
multivariate final model [31]. Variables evaluated including age, anatomopathological
stage, axillary lymph node status, education, family income, nutritional status (BMI),
menopausal status and intake dail y of food groups. Differences were considered significant
at the 5% level.
Results
At admission, 37.5% of the women had been diagnosed with anatomopathological
stage I breast cancer, 32.5% in stage II and 22.5% in stage III. Premenopausal status were
observed in 55% of the women. The average age was 48 ± 7.4 years (median: 49, range 33-
60 years). The average BMI of the women was 27.5 ± 4.7 kg/m
2
(range 17.7-38.8 kg/m
2
)
The average plasma LOOH level was 0.94 ± 0.37 μmol/L (median: 0.88, range
0.28-1.85 μmol/L). The average plasma TBARS level was 4.96 ± 0.90μmol/L (median:
4.77, range 3.42-6.85 μmol/ L). The average pl asma protein carbonyl level was 0.66 ± 0.24
nmol/mg protein (median: 0.61, range 0.36-1.48 nmol/mg protein). The average serum
TAC level was 635.7 ± 131.1 μmol/L (m edian: 676.3, range 409.7 -896.6.36-1.48 μmol/L).
The average erythrocyte GSH level was 81.3 ± 16.1 μmol/L (median: 79.6, range 52.0-
116.3
μmol/L).
When the oxidative stress blood levels were analyzed according to nutritional
status, anatomopathological stage, age groups and menopausal status no significant
differences were detected (data not shown).
When the oxidative stress levels were analyzed according to food groups intake for
grams or milliliters per day, plasma LOOH levels was significantly higher in women with
intake of high carotenoids vegetables lower or equal 14.5 g/d and the serum TAC levels
was significantly lower in women with intake of meat and eggs higher 139 g/d, red meat
higher 67.5 g/d and non-alcoholic beverages higher 652mL/d. Plasma TBARS levels was
significantly higher in women with intake of fish higher 6.1g/d. N o si gnificant associations
were found between erythrocyte GSH and plasma protein carbonyls levels and food groups
intake for grams or milliliters per day (Table 1).
97
Table 1 Relations of dietar y intake associated with oxidative stress levels in breast cancer
newly diagnosed women (n=40), Florianópolis, SC – Brazil.
LOOH
1
TBARS
1
Protein
carbonyl
2
GSH
1
TAC
1
Percentile of
daily dietary
intake
N Median Mean±SD
Median Mean±SD Mean±SD
Cereals
<50
th
(294.7g/d) 20 0.85 4.76±0.73 0.59 84.6±14.9 628.2±127.5
>50
th
20 0.89 5.16±1.01 0.68 78.0±16.9 642.6±137.5
Fruits
<50
th
(282.4g/d) 20 0.85 4.97±0.81 0.66 84.0±15.6 622.6±135.4
>50
th
20 0.89 4.95±1.00 0.61 78.5±16.5 648.8±128.7
High vitamin C
fruits
<
50
th
(174.8g/d) 20 0.87 5.00±0.82 0.62 82.4±16.3 631.7±135.4
>50
th
20 0.89 4.92±0.98 0.66 80.2±16.2 639.7±130.0
High carotenoids
fruits
<50
th
(8.6g/d) 20 0.82 4.98±0.93 0.61 83.6±13.8 654.0±147.0
>50
th
20 0.94 4.94±0.89 0.65 79.0±18.2 617.4±113.7
Vegetables
<50
th
(95.6g/d) 20 0.83 4.77±0.78 0.59 84.7±15.6 648.7±128.4
>50
th
20 0.90 5.15±0.98 0.72 77.8±16.2 622.6±135.7
High carotenoids
vegetables
<50
th
(14.5g/d) 20 0.94* 4.89±0.76 0.64 82.3±16.8 630.2±138.3
>50
th
20 0.72 5.04±1.03 0.66 80.2±15.7 641.2±126.7
Cruciferous
vegetables
<50
th
(19.6g/d) 20 0.82 4.84±0.87 0.61 84.5±15.8 620.2±147.5
>50
th
20 0.90 5.08±0.93 0.72 78.0±16.1 651.1±114.0
Beans
<50
th
(65.0g/d) 24 0.95 4.93±0.94 0.61 82.0±17.3 639.4±126.7
>50
th
16 0.82 5.00±0.85 0.72 80.2±14.5 630.1±141.3
Meat and eggs
<50
th
(139.0g/d) 20 0.84 5.03±0.83 0.59 81.9±15.7 694.2±125.3*
>50
th
20 0.94 4.89±0.97 0.69 80.6±16.8 577.2±111.1
Red meat
<50
th
(67.5g/d) 20 0.85 5.00±0.73 0.61 79.0±13.8 686.7±113.6**
>50
th
20 0.89 4.92±1.05 0.69 85.5±18.2 584.7±129.9
Fish
<50
th
(6.1g/d) 20 0.86 4.77±0.74** 0.61 80.2±16.8 669.3±132.3
>50
th
20 0.89 5.43±0.87 0.61 80.9±18.1 681.8±117.3
Chicken
<50
th
(28.9g/d) 20 0.82 5.19±0.84 0.63 80.0±15.9 700.8±116.9
>50
th
20 0.99 5.01±0.90 0.64 81.0±18.8 650.2±127.7
Processed meat
<50
th
(3.7g/d) 20 0.85 4.79±0.75 0.59 85.2±16.6 656.3±129.1
>50
th
20 0.89 5.13±1.01 0.66 77.4±15.0 615.1±133.0
Table continues
98
Table 1 Continued
LOOH
1
TBARS
1
Protein
carbonyl
2
GSH
1
TAC
1
Percentile of
daily dietary
intake
N Median Mean±SD
Median Mean±SD Mean±SD
High-fat meat
<50
th
(66.5g/d) 20 0.82 5.05±0.80 0.66 82.5±15.8 659.1±134.6
>50
th
20 0.99 4.87±0.99 0.62 80.0±16.6 612.3±126.4
Low-fat meat
<50
th
(52.9g/d) 20 0.95 4.84±0.96 0.66 80.0±17.2 624.9±118.2
>50
th
20 0.75 5.08±0.84 0.62 82.5±15.2 646.5±145.0
Dairy products
<50
th
(306.7g/d) 20 0.87 4.87±0.82 0.64 83.7±16.4 605.6±103.6
>50
th
20 0.88 5.05±0.98 0.64 78.9±16.1 665.8±150.4
Low-fat dairy
<50
th
(3.5g/d) 20 1.03 5.10±0.78 0.59 82.6±18.1 601.0±111.3
>50
th
20 0.84 4.82±1.00 0.69 79.9.±14.1 670.4±142.6
High-fat dairy
<50
th
(131.0g/d) 20 0.81 4.75±0.77 0.57 85.0±17.1 641.4±115.9
>50
th
20 0.90 5.17±0.98 0.69 77.5±14.5 630.0±147.5
Oils and fat
<50
th
(23.9g/d) 20 0.89 4.88±0.81 0.59 80.4±16.4 658.3±129.7
>50
th
20 0.87 5.04±0.99 0.72 82.1±16.1 613.0±131.7
Oils
<50
th
(20.0g/d) 20 0.89 4.72±0.81 0.59 80.9±16.8 640.6±145.2
>50
th
20 0.87 5.20±0.94 0.72 81.6±15.7 630.8±118.8
Fat animal
<50
th
(1.7g/d) 22 0.78 5.18±0.94 0.64 77.4±14.1 663.9±119.5
>50
th
18 0.94 4.69±0.78 0.63 86.0±17.4 601.2±139.5
Sweets
<50
th
(37.1g/d) 20 0.87 4.78±0.87 0.59 85.3±19.5 629.5±130.9
>50
th
20 0.88 5.14±0.91 0.66 77.3±10.7 641.9±134.3
Alcoholic
beverages
<50
th
(0mL/d) 29 0.90 4.98±0.94 0.64 81.6±17.3 649.1±134.6
>50
th
11 0.88 4.90±0.82 0.71 80.3±13.1 600.3±119.8
Non-alcoholic
beverages
<50
th
(652.0mL/d) 20 0.89 4.96±0.78 0.57 81.6±17.2 678.5±128.4**
>50
th
20 0.86 4.96±1.02 0.72 81.0±15.4 592.8±122.0
1
μmol/L
2
nmol/mg protein
*p < 0.005; **p < 0.05; as compared with daily dietary intake Percentile >50
th
.
Plasma TBARS and protein carbonyl levels were not associated with variables
examined in univariate logistic regression (data not shown).
99
Table 2 shows t he crude odds ratio of the variables selected for the construction the
final model for increased plasma levels of LOOH. In the univariate logistic regression
analysis no factors were associated with LOOH increased.
Table 2 Crude Odds ratio for increased plasma lipid hydroperoxide levels (LOOH)
obtained by logistic regression in breast cancer newly diagnosed women (n = 40),
Florianópolis, SC – Brazil.
LOOH (μmol/L)
P<50
th
P>50
th
OR 95% CI p
Axillary lymph node status
Negative 10 15 1.00
Positive 10 5 0.33 0.08-1.27 0.11
Family income monthy (minimum wage)
< 1 10 6 1.00
1 – 1.99 8 8 1.66 0.40-6.81 0.48
2 – 3.6 2 5 4.16 0.60-28.62 0.15
High vitamin C fruits (100g/d) 0.72 0.46-1.15 0.18
Fruits (100g/d) 0.77 0.52-1.13 0.19
Low-fat dairy (10mL/d) 0.97 0.94-1.01 0.21
Oils (10g/d) 1.61 0.84-3.11 0.15
The table 3 shows the logistic regression final model for plasma levels of LOOH.
Positive axillary l ymph node status, daily intake of low-fat dairy and high vitamin C fruits
were associated with l ow plasma levels of LOOH. Oils intake was associated with a higher
risk for increased plasma levels of LOOH (Table 3).
Table 3 Risk factors for increased lipid hydroperoxide levels (LOOH) in breast cancer
newly diagnosed women obtained in the logistic regression final model (n = 40),
Florianópolis, SC – Brazil.
OR SE
1
95% CI p
Axillary lymph node status positive 0.07 0.8 0.00-0.62 0.02
Low-fat dairy (10mL/d) 0.94 0.024 0.90-0.99 0.04
Oils (10g/d) 2.98 1.48 1.12-7.93 0.03
1
SE = standard error
Table 4 shows t he crude odds ratio of the variables selected for the construction the
final model for decreased serum levels of total antioxidant capacity (TAC). Univariate
logistic regression analysis suggested that the factors associated with low serum levels of
TAC were: age 50 years, non-alcoholic b everages daily int ake and red meat dail y intake.
100
The protective factors against decreased serum TAC levels were daily intake of dairy
products and low-fat dairy.
Table 4 Crude Odds ratio for decreased serum total antioxidant capacity (TAC) levels in
univariate logistic regression model in breast cancer newly diagnosed women (n = 40),
Florianópolis, SC – Brazil.
TAC (
μmol/L)
P<50
th
P>50
th
OR 95% CI p
Education (years)
< 4 10 9 1.00
5 – 8 4 4 0.58 0.10-3.09 0.53
9 – 16 6 7 0.25 0.05-1.16 0.08
Family income monthy (minimum wage)
< 1 10 12 1.00
1 - 1,99 6 4 0.25 0.05-1.16 0.08
Age 14 6
33 - 49 years 6 14 1.00
50 - 60 years 5.44 1.41-21.05 0.01
Menopausal status
Premenopausal 13 9 1.00
Postmenopausal 7 11 0.28 0.07-1.05 0.06
Non-alcoholic beverages (100mL/d) 1.18 1.01-1.38 0.03
Alcoholic beverages (10mL/d) 1.07 0.96-1.18 0.20
Processed meats (10g/d) 1.38 0.84-2.27 0.20
Red meat (10g/d) 1.20 1.02-1.42 0.03
Low-fat meat (10g/d) 1.08 0.95-1.24 0.21
Meat and eggs (100g/d) 2.16 0.85-5.48 0.10
Low-fat dairy (10mL/d) 0.94 0.90-0.99 0.03
Dairy products (100mL/d) 0.62 0.42-0.91 0.02
Cruciferous vegetables (10g/d) 0.75 0.55-1.02 0.07
Animal fat (10g/d) 2.76 0.64-11.81 0.17
The final statistical model (Table 5) indicated that the factors associated with low
serum levels of TAC were daily intake of processed meats and animal fat. Daily intake of
dairy products and cruciferous vegetables were the protective factor against high serum
levels of TAC (Table 5).
Table 5 Risk factors for decreased serum total antioxidant capacity (TAC) levels in breast
cancer newly diagnosed women obtained in the logistic regression final model (n = 40),
Florianópolis, SC – Brazil.
OR SE
1
95% CI p
Cruciferous vegetables (10g/d) 0.57 0.13 0.35-0.92 0.02
Dairy products (100mL/d) 0.46 0.14 0.25-0.84 0.01
Processed meats (10g/d) 2.20 0.84 1.03-4.68 0.04
Animal fat (10g/d) 12.72 15.92 1.09-147.82 0.04
1
SE = standard error
101
Univariate logistic regression analysis suggested that the positive axillary l ymph
node status (OR=0.20; CI
95%
=0.50-0.83, p=0.027) was associated with decreased levels of
GSH and family income above two minimum wage (OR=18.0; CI
95%
=1.63-198.5,
p=0.018) was associated with high levels of GSH. In mult ivariate anal yses, onl y the famil y
income remained associated at GSH levels (data not show).
Discussion
One mechanism by which diet may help to prevent cancer is through modul ation of
oxidative stress status. The most common approach for the measurement of free radical
and oxidative stress has been to measure products of free radical reactions with biologic
macromolecules [4]. The literature has demonstrated that in experimental systems the
oxidative stress can contribute to cancer development [32, 33]. The blood concentrations of
lipid peroxidation and protein carbonyls has been shown to be elevated among breast
cancer patients as has the tissue concentration in malignant breast biopsies [3, 7, 15, 16]. In
this study, we examined physiologic and behavioral factors for their contribution to
oxidative stress, as measured by the biomarkers of lipid peroxidation, as plasma levels of
LOOH and TBARS, protein oxidation, as plasma levels of protein carbonyl and by the
measurement of antioxidants, such as levels of erythrocyte GSH and serum TAC, among
40 women newly diagnosed with breast cancer.
Measurement of lipid peroxidation and polyunsaturated fatty acid oxidation has
been most commonl y employed. The resulting lipid-centered free radicals rearrange and
react with molecular ox ygen to form lipid hydroperoxides and, following reductive
reactions, hidroxy derivatives. Hydrolysis of lipid hydroperoxides leads to a complex
mixture of small acyl compounds, aldehydes, alcohols, and hydrocarbons.
One of these compounds, malondialdehyde, reacts with 2-thiobarbituric acid to
form a fluorescent adduct; this is the most commonly emplo yed method for assessing li pid
peroxidation. However, the 2-thiobarbituric acid reaction is not exclusively specific for
malondialdehyde (MDA), as other related compounds have been shown to react – hence
the name thiobarbituric acid reactive substances (TBARS) [20]. In this study, lipid
peroxidation measured by TBARS only was associated wit h daily i ntake of fish. However,
daily intake of low-fat dairy and high vitamin C fruits were were were associated with
decreased plasma levels of LOOH levels, whereas that daily intake of oils was associated
102
with a higher risk for increased plasma levels of LOOH. The literature relating food intake
to markers of lipid peroxidation has provided conflicting results [14, 34, 35]. The lack of
association may be due to the lack of specificit y of TBARS as a marker of lipid
peroxidation [36]. However, even studies that have used more specific markers of lipid
peroxidation or isoprostanes also have found inconsistent results [15, 37]. Among health y
individuals, significantly decreased plasma levels of MDA and isoprostanes were
associated with higher fruit intake but neither total fat intake nor fat subtype [14]. Diets
high in vegetables and fruit significantly d ecreased levels of isoprostanes excreted in urine
but not decreased levels urinary of MDA in an intervention study with women
participating in a program clinical for individuals at risk of breast cancer on family histor y
[37]. The results this study may indicate that plasma levels of LOOH is a relatively more
sensitive marker for detecting differences in peroxidation lipid than plasma levels of
TBARS.
Positive axillary l ymph node status was associated with decreased plasma levels of
LOOH. In agreement with decreased levels of LOOH found in plasma of patients with
breast cancer with presence of node invasion, Gerber et al. [38] and Saintot et al. [39] also
reported decreased lipid peroxidation measured by plasma MDA in patients with presence
of node invasion on cancers of various sites. There are several lines of evidence showing
that the alteration of the oxidative stress status is associated with tumor progression, either
when comparing various cancer sites at different invasion stages or when comparing
various prognosis factors within the same cancer site. This alteration appears to be
characterized b y fast dividing cells and may be viewed as an adaptative re sponse of cancer
cells toward a selective growth advantage. It has been shown, indeed, that cancer cells that
become resistant to drugs develop resistance to drugs by increasing the level of
antioxidants enzymes. There is no argument to support a causal relationship between the
alteration of the oxidative stress status and tumor progression. This change might only be
an effect of tumor development, possibly reflecting tumor cell proliferation and invasion
[38].
One assay that might have particular significance in assessing the extent of
oxidative stress is the measure of protein oxidation. Damage to proteins may affect the
function of such important molecules as receptors and enz ymes, as well as contribute to the
damage of other biomolecules, so the functional consequences of protein damage are
significant. A particularly useful test of oxidative protein damage is the protein carbonyl
103
assay because it evaluates “general” protein damage as opposed to looking at the damage
of specific amino acids [6]. In this stud y we did not see any association between the
plasma levels of protein carbonyl and variables examined. Results of epidemiologic studies
of association between levels of protein carbonyl and variables as age of subject, dietary
intake, alcohol consumption, body mass index and menopausal status have been
inconsistent [16, 40].
Concerning the association between the serum levels of TAC and variables
examined, the final statistical model indicated that the factors associated with decreased
serum levels of TAC were daily intake of pro cessed m eats and animal f at, whereas that the
daily i ntake of dairy products and cruciferous vegetables were the protective factor against
decreased serum levels of TAC. The results of other studies are conflicting. Whereas low
levels of TAC was associated with the intake of red meat in study of Pitsavos et al. [41],
association inverse was observed in study of Haldar et al. [42] and no association in study
of Lesgards et al. [43]. Epidemiologic studies have demonstrated a positive association
between fruits and vegetables intake and levels of TAC [41, 43, 44] despite some studies
finding no association [42, 45]. Miller et al. [44] in the setting of a randomized, controlled
feeding trial, observed increased levels of TAC with intake of a diet rich in fruits,
vegetables and low-fat dairy products and reduced in red meat, sweets, sugar-sweetened
beverages, saturated fat, total fat and cholesterol compared with control diets which is
typical of what many Americans eat.
Glutathione, as a reductant, is very important in maintaining the stability of
erythrocyte membranes. It is implicated in the cellular defense against xenobiotics and
deleterious compounds, such as free radicals and hydroperoxides [46]. A decreased level of
erythrocyte GSH has been reported in several diseases including malignancies [7, 47, 48].
Buser et al. [49] not observed association between positive axillary l ymph node status and
levels of erythrocyte GSH in patients with early and locally advanced breast cancer. The
lower levels of er ythrocyte GSH seen in breast cancer patients wit h positive axillary l ymph
node status support the hypothesis that the glutathione status is inversely related to
malignant transformation [7, 47].
In multivariate analyses, family income higher that two minimum wage was
associated with increased levels of erythrocyte GSH. Very few data exist on the
relationship between levels of GSH and income. Si milar results were obse rved b y Zalani et
104
al. [50] in a stud y with pregnancy, which level of erythrocyte GSH was significantly higher
in the high income group than the low income group.
The major weakness of the present study is its small sample size and our
subsequent inability to make conclusive statements about a cause-effect relation between
markers of oxidative stress status and variables examined in women newly diagnosed
breast cancer. However, our study has the important advantage that all samples were
collected before of surgery and of the onset of chemotherapy or radiation. It has been
shown that recent treatment results in significant alteration of levels of oxidative stress
markers in cancer patients [51, 52]. Other advantage of our study is the blood collection
performed according to standardized procedures. In addition, we used multiple markers of
oxidative stress status.
Conclusion
These data would permit a better understanding of the role that physiologic and
behavioral factors investigated play in the oxidative stress.
References
[1] Sies H. Biochemistry of oxidative stress. Angew Chem Int Ed Engl 1986;25:1058-
1071.
[2] Galli F, Piroddi M, Annetti C, Aisa C, Floridi E, Floridi A. Oxidative stress and
reactive oxygen species. Contrib Nephrol 2005;149:240-60.
[3] Kumaraguruparan R, Kabalimoorthy, Nagini S. Correlation of tissue lipid peroxidation
and antioxidants with clinical stage and menopaus al status in patients with adenocarcinoma
of the breast. Clin Biochem 2005;38:154-58.
[4] Trevisan M, Browne R, Ram M, Muti P, Freudenheim J, Carosella AM, et al.
Correlates of markers of oxidative status in the general population. Am J Epidemiol
2001;154:348-56.
[5] Shacter E. Quantification and significance of protein oxidation in biological samples.
Drug Metab Rev 2000;32:307-6.
[6] Levine RL, Garland D, Oliver CN, Amici A, Climent I, Lenz AG, et al. Determination
of carbonyl content in oxidatively modified proteins. Methods Enzymol 1990;186:464-
478.
105
[7] Yeh CC, Hou MF, Tsai SM, Lin SK, Hsiao JK, Huang JC, et al. Superoxide anion
radical, lipid peroxides and antioxidant status in the blood of patients with breast cancer.
Clin Chim Acta 2005;361:104-11.
[8] Beutler E, Duron O, Kelly BM. Improved method for the determination of blood
glutathione. J Lab Clin Med 1963;61:882-90.
[9] Benzie IFF, Strain JJ. The ferric reducing abilit y of plasma (frap) as a measure of
antioxidant power: the frap assay. Anal Biochem 1996;239:70-76.
[10] Cao G, Prior RL. Comparison of different analytical methods for assessing total
antioxidant capacity of human serum. Clin Chem 1998;44:1309-15.
[11] Ghiselli A, Serafini M, Natella F, Scaccini C. Total antioxidant capacity as a tool to
assess redox status: critical view and experimental data. Free Radic Biol Med
2000;29:1106–14.
[12] Maxwell SR, Dietrich T, Chapple ILC. Prediction of serum total antioxidant activity
from the concentration of individual serum antioxi dants. Clin Chim Acta 2006;372:188-
194.
[13] Lasheras C, Gonzalez S, Huerta JM, Lombardia C, Ibanez R, Patterson AM, et al.
Food habits are associated with lipid peroxidation in an elderly population. J Am Diet
Assoc 2003;103:1480-87.
[14] Block G, Dietrich M, Norkus EP, Morrow JD, Hudes M, Caan B, et al. Factors
associated with oxidative stress in human populations. Am J Epidemiol 2002;156:274-85.
[15] Rossner PJr, Gammon MD, Terry MB, Agrawal M, Zhang FF, Teitelbaum SL, et al.
Relationship between urinar y 15-F2t-isoprostane and 8-oxodeox yguanosine levels and
breast cancer risk. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15:639-44.
[16] Rossner PJr, Terry MB, Gammon MD, Agrawal M, Zhang FF, Ferris J S, et al. Plasma
protein carbonyl levels and breast cancer risk. J Cell Mol Med 2007;11:1138-48.
[17] Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de
Câncer. TNM: classificação de tumores malignos. 6. ed. Rio de Janeiro: INCA; 2004.
[18] Firuzi O, Mladenka P, Riccieri V, Spadaro A, Petrucci R, Marrosu G, et al.
Parameters of oxidative stress status in healthy subjects: their correlations and stability
after sample collection. J Clin Lab Anal 2006;20:139-48.
[19] Jiang ZY, Hunt JJ, Wolff SP. Ferrous ion oxidation in the presence of xylenol orange
for detection of lipid hydroperoxide in low density lipoprotein. Anal Biochem
1992;202:384-89.
[20] Esterbauer H, Cheeseman K. Determination of aldehydic lipid peroxidation products:
malonaldehyde and 4-hydroxynonenal. Methods Enzymol 1990;186: 407-21.
[21] Sichieri R, Everhart MD. Validity of a brazilian frequency questionnaire against
dietay recalls and estimated energy intake. Nutr Res 1998;19:1649-59.
106
[22] Zabotto CB. Registro fotográfico para inquéritos dietéticos. Campinas: Unicamp;
1996.
[23] Griswold RM. Estudo Experimental dos Alimentos. São Paulo: Edgard Blücher;
1972.
[24] Ben ML. Quanto pesa?: tabela de pesos e medidas de alimentos. Porto Alegre:
Ediplat; 2007.
[25] Pinheiro ABV, Lacerda EMA, Benzecry EH, Gomes MCS, Costa VM. Tabela para
avaliação de consumo alimentar em medidas caseiras. 2
th
ed. São Paulo: Atheneu; 2004.
[26] Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Aten ção
Básica. Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nutrição. Guia Alimentar para a
população brasileira: promovendo a alimentação saudável. Brasília: Ministério da Saúde;
2006.
[27] Jelliffe JD, Jelliffe EFP. Community nutritional assessment with especial reference to
less technically developed contries. 2
th
ed. London: Oxford University press; 1989.
[28] World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic.
Report of a WHO Consultation on obesity. Geneva: WHO; 2000.
[29] Stata Statistics Software: Release 9.0. College Station: Stata Corporation; 2005.
[30] Armitage P, Berry G, Matthews, JNS. Statistical methods in medical research, 4
rd
ed.
London: Blackwell Science; 2002.
[31] Hosmer DW, Lemeshow S. Applied Logistic Regression. New York: John Wiley &
Sons; 1989.
[32] Olinski R, Gackowski D, Foksinski M, Rozalski R, Roszkowski K, Jaruga P.
Oxidative DNA damage: assessment of the role in carcinogenesis, atherosclerosis, and
acquired immunodeficiency syndrome. Free Radic Biol Med 2002;33:192-200.
[33] Halliwell B. Effect of diet on cancer development: is oxidative dna damage a
biomarker? Free Radic Biol Med 2002;32:968-74.
[34] Chalasani N, Deeg MA, Crabb DW. Systemic levels of lipid peroxidation and its
metabolic and dietary correlates in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Am J
Gastroenterol 2004;99:1497-502.
[35] Mohanty P, Ghanim H, Hamouda W, Aljada A, Garg R, Dandona P. Both lipid and
protein intakes stimulate increased generation of reactive oxygen species by
polymorphonuclear leukocytes and mononuclear cells. Am J Clin Nutr 2002;75:767-72.
[36] Janero DR. Malondialdehyde and thiobarbituric acid-reactivity as diagnostic indices
of lipid peroxidation and peroxidative tissue injury. Free Radic Biol Med 1990;13:341-90.
107
[37] Thompson HJ, Heimendinger J, Haegele A. Sedlacek SM, Gillette C, Neill CO, et al.
Effect of increased vegetable and fruit consumption on markers of oxidative cellular
damage. Carcinogenesis 1999;20:2261-66.
[38] Gerber M, Astre C, Ségala C, Saintot M, S cali J, Simony-Lafontaine J, et al. Oxidant-
antioxidant status alterations in cancer patients: relationship to tumor progression. J Nutr
1996;126:1201S-07S.
[39] Saintot M, Astre C, Pujol H, Gerber M. Tumor progression and oxidant-antioxidant
status. Carcinogenesis 1996;17:1267-71.
[40] Wander RC, Du SH. Oxidation of plasma proteins is not increased after
supplementation with eicosapentaenoic and docosahexaenoic acids. Am J Clin Nutr
2000;72:731-7.
[41] Pitsavos C , Panagiotakos DB, Tzima N, Chrysohoou C , Economou M, Zampelas A, et
al. Adherence to the Mediterranean diet is associated with total antioxidant capacity in
healthy adults: the ATTICA study. Am J Clin Nutr 2005;82:694-99.
[42] Haldar S, Rowland IR, Barnett YA, Bradbury I, Robson PJ, Powell J, et al. Influence
of habitual diet on antioxidant status: a study in a population of vegetarians and omni vores.
Eur J Clin Nutr 2007;61:1011-22.
[43] Lesgards JF, Durand P, Lassarre M, Stocker P, Lesgards G, Lanteaume A, et al.
Assessment of lifestyle effects on the overall antioxidant capacity of healthy subjects.
Environ Health Perspect 2002;110:479-86.
[44] Miller ER , Erlinger TP, Sacks FM, Svetkey LP, Charleston J, Lin PH, et al. A dietary
pattern that lowers oxidative stress increases antibodies to oxidized LDL: Results from a
randomized controlled feeding study. Atherosclerosis 2005;183:175-82.
[45] Young JF, Nielsen SE, Haraldsdóttir J , Daneshvar B, Lauridsen ST, Knuthsen P, et al.
Effect of fruit juice intake on urinary quercetin excretion and biomarkers of antioxidative
status. Am J Clin Nutr 1999;69:87-94.
[46] Pastore A, Federici G, Bertini E, Piemonte F. Analysis of glutathione: implication in
redox and detoxification. Clin Chim Acta 2003;333:19-39.
[47] Kumaraguruparan R, Subapriya R, Kabalimoorthy J, Nagini S. Antioxidant profile in
the circulation of patients with fibroadenoma and adenocarcinoma of the breast. Clin
Biochem 2002;35:275-79.
[48] Saygili EL, Akcay T, Konukoglu D, Papilla C. Glutathione and glutathione-related
enzymes in colorectal cancer patients. J Toxicol Environ Health A 2003;66:411-15.
[49] Buser K, Joncourt F, Altermatt HJ, Bacchi M, Oberli A, Cern y Th. Breast cancer:
pretreatment drug resistance parameters (GSH-system, ATase, P-gl ycoprotein) in tumor
tissue and their correlation with clinical and prognostic characteristics. Ann Oncol
1997;8:335-41.
108
[50] Zalani S, Bharaj BS, Rajalakshmi R. Ascorbic acid and reduced glutathione
concentration of human fetal tissues in relation to gestational age, fetal size and maternal
nutritional status. Int J Vitam Nutr Res 1987;57:411-9.
[51] Di GC, Acquaviva R, Lanteri R, Licata F, Licata A, Vanella A. Nonproteic
antioxidant status in plasma of subjects with colon cancer. Exp Biol Med 2003;228:525-28.
[52] Szuster-Ciesielska A, Hryciuk-Umer E, Stepulak A, Kupisz K, Kandefer-Szerszen M.
Reactive oxygen species production by blood neutrophils of patients with laryngeal
carcinoma and antioxidative enzyme activity in their blood. Acta Oncol 2004;43:252-58.
109
CAPÍTULO 6
LIMITAÇÕES DO ESTUDO E CONSIDERAÇÕES FINAIS
110
6 LIMITAÇÕES DO ESTUDO E CONSIDERAÇÕES FINAIS
A maior limitação do presente estudo constitui o tamanho da amostra e a
subseqüente inabilidade para fazer declarações conclusivas sobre a relação causa-efeito
entre os marcadores de estresse oxidativo e as variáveis examinadas nas mulheres com
câncer de mama.
Apesar dos critérios estabelecidos para a seleção das participantes do estudo, há a
possibilidade de ocorrência de possíveis vícios quanto à percepção de seu estado de saúde,
além dos condicionantes que são acarretados pelo fato dos indiví duos participantes estarem
sobre o estresse emocional pré-cirúrgico.
Outro fator potencialmente importante na introdução de vícios diz respeito à
necessidade de recordação de fatos ocorridos há décadas passadas, como a i dade à menarca
e à primeira gestação, sobretudo nas mulheres mais velhas.
Neste estudo, a exclusão de mulheres com câncer de mama acima de 60 anos
constituiu um importante vício de seleção, o que faz com que a validade externa do estudo
fique comprometida Neste caso, a avaliação do efeito da ingestão de grupos de alimentos
sobre os marcadores de estresse oxidativo em mulheres com câncer de mama, pode ter sido
distorcida pelo vício de seleção, porque a freqüência do consumo de alimentos pode ter
sido artificialmente alterada. Por exemplo, as mulheres com idade acima de 60 anos
provavelmente tem um padrão alimentar diferente do que as mais jovens, sendo assim,
determinados alimentos que constituem fatores de risco para o aumento do estresse
oxidativo podem não ter sido identificados nesse estudo.
Entretanto, uma vantagem importante foi que todas as etapas da pesquisa foram
realizadas antes de qualquer tratamento para a doença, como cirurgia, quimioterapia,
radioterapia ou uso de tamoxifeno. Tem sido mostrado que o tratamento para a doença
resulta em significantes alterações nas concentrações dos marcadores de estresse oxidativo
em pacientes com câncer. Outra vantagem do nosso estudo foi a realização da coleta
sangüínea e análises bi oquímicas de acordo com procedimentos padrões, al ém disso, foram
utilizados cinco marcadores do estado de estresse oxidativo.
O padrão de distribuição de variáveis reprodutivas, nutricionais e de estilo de vida
observados neste estudo, pode ser categorizado, em seu conjunto, como de elevado risco
para o desenvolvimento do câncer de mama. Conhecer o perfil dessas variáveis, em
111
pacientes com a doença, pode ser de grande valia na adoção de estratégias que objetivem
modificar o padrão de distribuição dos fatores de risco associados a esta neoplasia.
A modificação de determinados fatores, tais como tabagismo, sobrepeso,
obesidade, sedentarismo e dieta em mulheres com câncer de mama pode contribuir,
significativamente, para melhorar a terapêutica clínica e reduzir o risco de recidiva da
doença.
Os resultados apresentados neste trabalho sugerem que o consumo de frutas ricas
em vitamina C, verduras crucíferas e leites e derivados, principalmente latícinios pobres
em gordura podem contribuir para diminuir o estresse oxidativo.
Em contrapartida, os resultados apontam que o consumo de carnes processadas,
óleos vegetais e gorduras de origem animal podem aumentar o estresse oxidativo.
Os resultados deste estudo sugerem também que a presença de linfonodos axilares
comprometidos e a renda familiar acima de dois salários mínimos podem estar associados
ao estresse oxidativo.
Os resultados da associação entre estresse oxidativo e as características analisadas
podem contribuir para uma melhor compreensão do papel que essas variáveis exercem
sobre o estresse oxidativo.
Recomenda-se futuros estudos para investigar o padrão de distribuição das
variáveis relacionadas ao câncer de mama e a associação entre estas variáveis e o estresse
oxidativo na população em geral.
112
APÊNDICES
113
APÊNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
Resolução n. 196 de 10 de outubro de 1996, segundo o Conselho Nacional de Saúde
A Universidade Federal de Santa Catarina, através das pesquisadoras Patrícia Faria
Di Pietro, professora do Departamento de Nutrição e Francilene Gracieli Kunradi,
mestranda em nutrição, está desenvolvendo a pesquisa intitulada “Avaliação do consumo
alimentar e estresse oxidativo em relação ao câncer de mama em um estudo caso-
controle no município de Florianópolis”, realizada no Ambulatório de nutrição da
Maternidade Carmela Dutra.
Os objetivos deste estudo são esclarecer a importância da alimentação no
desenvolvimento do câncer de mama e investigar a relação entre o consumo alimentar e os
níveis de estresse oxi dativo em relação ao câncer de mama. Será aplicado um Questionário
de avaliação clínica, socioeconômica e dietética, assim como realizado a avaliação
antropométrica, através da verificação do peso e da altura. Para verificar os níveis de
estresse oxidativo será feita coleta sangüínea por profissionais treinados da Maternidade
Carmela Dutra.
O presente estudo não trará nenhum risco para sua integridade física ou moral. As
informações coletadas serão úteis cientificamente para verificar a importância da
alimentação no desenvolvimento do câncer de mama. Garantimos que as informações
fornecidas serão utilizadas apenas neste trabalho sem a identificação das participantes. Sua
participação é voluntária, podendo desistir a qualquer momento do estudo, sem qualquer
conseqüência para você. Caso tenha alguma dúvida em relação ao estudo ou não quiser
mais fazer parte do mesmo, pode entrar em contato através do telefone (48) 3331-8014.
Eu,___________________________________________, fui esclarecida sobre a pesquisa
“Avaliação do consumo alimentar e do estresse oxi dativo em relação ao câncer de mama
em um estudo caso-controle no município de Florianópolis-SC” e aceito participar
livremente da mesma.
Florianópolis, ___ de ______________ de 200_.
_________________________________ ________________________________
Assinatura do participante Assinatura do pesquisador
114
APÊNDICE B
QUESTIONÁRIO SÓCIO-ECONÔMICO, CLÍNICO E ANTROPOMÉTRICO
Identificação: Contato:
Data da entrevista: / /
Data de nascimento: / / . Idade: anos
Naturalidade:
Qual a sua raça? ( ) 1: Branca ( ) 2: Negra ( ) 3: Parda ( ) 4: Outra
Qual a sua profissão?
Estado civil: ( ) 1: casada ( ) 2: solteira ( ) 3: viúva ( ) 4: separada ( ) 5: vive c/ comp
Quantos anos você estudou?
Grau de escolaridade: 1: ( ) analfabeto 5: ( ) 2º grau completo
2: ( ) 1º grau incompleto 6: ( ) superior incompleto
3: ( ) 1º grau completo 7: ( ) superior completo
4: ( ) 2º grau incompleto 8: ( ) pós-graduação (esp/mestrado/dout)
Com que idade ocorreu a sua primeira menstruação? anos
Você tem filhos? 1: ( ) Sim 2: ( ) Não
Se sim, quantos filhos você tem?
Quantas gestações você teve?
Qual o tipo de parto? 1: ( ) Normal 2: ( ) Cesária
Qual a idade em que você teve o primeiro filho? anos
Você amamentou seus filhos? 1: ( ) Sim 2: ( ) Não
Se sim, qual o período? 1: ( ) < 6 meses
2: ( ) 6 meses a 1 ano
3: ( ) >
1 ano
Atualmente você usa contraceptivos (AC) orais? 1: ( ) Sim 2: ( ) Não
Se sim, há quanto tempo? _________________________
Se não, você já usou AC orais? 1: ( ) Sim 2: ( ) Não
Se sim por quanto tempo? _________________________
Se Você usa/usou AC oral, você interrompeu o uso de AC orais por algum tempo?
1: ( ) Sim 2: ( ) Não
Se sim, quanto tempo? _________________________
Você tem alguma doença? 1: ( ) Sim 2: ( ) Não
Se sim, qual (ou quais)?
Hoje, você faz uso contínuo de algum medicamento? 1: ( ) Sim 2: ( ) Não
Se sim, qual (ou quais)?
115
Você faz uso de algum suplemento nutricional? 1: ( ) Sim 2: ( ) Não
Se sim, qual (ou quais)?
Menopausa 1: ( ) Sim 2: ( ) Não
Se sim, com que idade ocorreu a sua menopausa? ______________________
Foi por histerectomia? 1: ( ) Sim 2: ( ) Não
Se sim, você faz uso de reposição hormonal? 1: ( ) Sim 2: ( ) Não
Você realiza consulta ginecológica anualmente? 1: ( ) Sim 2: ( ) Não
Você realizou mamografia? 1: ( ) Sim 2: ( ) Não
Se sim, com que idade realizou a 1ª mamografia? anos
Você pratica atividade física? 1: ( ) Sim 2: ( ) Não
Se sim, qual (ou quais)?
Quantas vezes por semana?
E quanto tempo por vez? ____________________E há quanto tempo? ______________
Você fuma? 1: ( ) Sim 2: ( ) Não Se sim, há quanto tempo?
Quantos cigarros por dia você fuma?
Se não, você já fumou? 1: ( ) Sim 2: ( ) Não
Se sim, por quanto tempo? Quantos cigarros por dia você fumava?
Etilismo? 1: ( ) Sim 2: ( ) Não
Há alguém na sua família que tem (ou teve) CA de mama? 1:( ) Sim 2:( ) Não
Se sim, qual o seu grau de parentesco com esta pessoa? 1: ( ) mãe 6: ( ) prima 1
o
Grau
2: ( ) filha 7: ( ) tia 2
o
Grau
3: ( ) avó 8: ( ) prima 2
o
Grau
4: ( ) irmã 9: ( ) outros
5: ( ) tia 1
o
Grau
Existe alguém em sua família que tem ou já teve outro tipo de câncer? 1: ( ) Sim 2: ( ) Não
Se sim, Qual o câncer?
Se sim, qual o seu grau de parentesco com esta pessoa? 1: ( ) pai/mãe 6: ( ) primo 1
o
Grau
2: ( ) filho 7: ( ) tio 2
o
grau
3: ( ) avô/avó 8: ( ) primo 2
o
grau
4: ( ) irmão/irmã 9: ( ) outros
5: ( ) tio 1
o
Grau
Qual a renda mensal da família (em reais)? ______________________
Quantas pessoas moram com você? __________________________
Avaliação Nutricional
Peso: ________Kg Altura: _____m IMC: _______Kg/m
2
Diagnóstico Nutricional:
Informações coletadas apenas para as pacientes com câncer de mama
Data do diagnóstico histopatológico: ____/_____/_________. Data da cirurgia: ____/_____/_________.
Grau de Estadiamento? 1:( ) Grau I 2:( ) Grau II 3:( ) Grau III 4:( ) Grau IV 5:( ) Grau V
116
APÊNDICE C
QUESTIONÁRIO DE FREQÜÊNCIA ALIMENTAR
FREQÜÊNCIA
PRODUTO QUANTIDADE
mais de 3
vezes por
dia
2 a 3
vezes por
dia
1
vez por
dia
5 a 6
vezes por
semana
2 a 4
vezes por
semana
1
vez por
semana
1 a 3
vezes por
mês
nunca ou
quase
nunca
Arroz
Feijão
Macarrão
Farinha de Mandioca
Pão
Biscoito doce
Biscoito salgado
Bolos
Polenta
Batata frita ou chips
Batata cozida
Mandioca ou aipim
Milho verde
Lentilha, ervilha seca
ou grão de bico
Alface
Couve
Repolho
Laranja ou tangeri na
Banana
Mamão
Maçã
Melancia ou melão
Abacaxi
Abacate
Manga
Limão Anote só a freqüência
Maracujá Anote só a freqüê ncia
Uva
Goiaba
Pêra
Caqui
Kiwi
Morango
Tomate
Pimentão
Chuchu
Abóbora
Abobrinha
117
FREQÜÊNCIA
PRODUTO QUANTIDADE
mais
de 3
vezes
por dia
2 a 3
vezes por
dia
1
vez por
dia
5 a 6
vezes por
semana
2 a 4
vezes por
semana
1
vez por
semana
1 a 3
vezes por
mês
nunca
ou
quase
nunca
Pepino
Vagem
Cenoura
Beterrab a
Couve-flor
Ovos
Leite integral
Leite desnatado
Iogurte
Cereais matinais
Queijo amarelo
Queijo branco
Requeijão
Margarina
Manteiga
Nata
Vísceras, bucho,
fígado, coração, etc.
Carne bovina co m
gordura ou frita
Carne bovina magra
ou assada/grelhada
Carne de porco co m
gordura ou frita
Carne de porco
magra ou assada
Frango com
gordura/pele o u frito
Frango magro ou
assado
Salsicha ou lingüiça
Peixe fresco frito ou
á milanesa
Peixe fresco assado
ou grelhado
Sardinha ou atum
(lata)
Hambúrguer ou car ne
moída
Pizza
Bacon ou toucinho
Banha de porco
Óleo vegetal
Oleaginosas
Alho Anote só a freqüência
Cebola Anote só a freqüê ncia
Maionese
Salgadinhos
118
PRODUTO QUANTIDADE
FREQÜÊNCIA
mais
de 3
vezes
por dia
2 a 3
vezes por
dia
1
vez por
dia
5 a 6
vezes por
semana
2 a 4
vezes por
semana
1
vez por
semana
1 a 3
vezes por
mês
nunca
ou
quase
nunca
Sorvete
Açúcar
Caramelos ou balas Anote só a freqüê ncia
Chocolate em barra
ou bombom
Pudim ou doce
Mel
Geléias
Refrigerantes
Café
Chimarrão
Sucos artificiais
Suco da fruta ou da
polpa
Chá
Vinho
Cerveja
Outras bebidas
alcoólicas
Frios: mortadela,
salame, presuntada
Churrasco Anote só a freqüê ncia
Adoçante Anote só a freqüê ncia
119
APÊNDICE D
ALIMENTOS DE CADA GRUPO E SUBGRUPO ALIMENTAR
Grupo e Subgrupo Alimentar Alimentos considerados
Cereais, tubérculos e raízes*
Todos os cereais inclusive os cereais de
pastelaria
Cereais de pastelaria Salgadinhos fritos e pizza
Verduras*
Todas as verduras*
Verduras crucíferas Brócolis/ couve-flor, repolho e couve
Verduras ricas em
carotenóides
Abóbora, cenoura e couve
Total de frutas*
Todas as frutas inclusive suco da fruta
Frutas ricas em vitamina C Goiaba, kiwi, laranja, mamão, manga,
melancia, morango e tangerina
Frutas ricas em carotenóides Caqui e manga
Total de leguminosas*
Feijão e lentilha
Total de leites e derivados*
Todos os lacticínios ricos e pobres em
gordura
Lacticínios ricos em gordura Leite integral, iogurte, nata, queijo amarelo
e queijo cremoso
Lacticínios pobres em
gordura
Leite desnatado e queijo branco
Total de carnes e ovos*
Todas as carnes
Carnes vermelhas Carne bovina gorda e magra e carne suína
gorda e magra
Peixes Peixe frito, peixe assado e sardinha ou atum
Aves Frango gordo e frango magro
Carnes processadas Lingüiça, salsicha, presunto mortadela
Carnes gordurosas Carne bovina gorda, carne suína gorda,
frango frito e peixe frito
Carnes magras Carne bovina magra, carne suína magra,
frango magro e peixe assado
Total de óleos e gorduras*
Gorduras de origem vegetal Óleo vegetal, margarina, maionese e
oleaginosa
Gorduras de origem animal Bacon ou toucinho, banha de porco e
manteiga
Total de açúcares e doces*
Todos os açúcares e doces
* De acordo com o Guia Alimentar para População Brasileira (BRASIL, 2006).
120
ANEXOS
121
ANEXO A
NORMAS DE PUBLICAÇÃO DA REVISTA FEMINA
Informações Gerais
1) Femina destina-se ã publicação de artigos originais, de atualização, de revisão e outros
expostos adiante. Os artigos devem ser acompanhados de carta de submissão assinada por
todos os autores garantindo que o artigo é original, que nunca foi publicado e que a versão
final foi lida e aprovada por todos os autores.
2) O número máximo de autores de cada manuscrito é de 7 (sete). A Editora Científica se
reserva o direito, em casos especiais e selecionados, de permitir mais de 7 (sete) autores e
mais de 25 (vinte e cinco) leituras suplementares, com exceção dos artigos de revisão
sistemática.
Prepraração do Original
1) O original deve ser impresso em folha tipo A4, branca, espaçamento duplo (inclusive
tabelas), com amplas margens e encaminhado em 3 vias. Juntamente com os originais
deverá ser enviada cópia em disquete. Processador de texto aceito: word for windows de
qualquer versão, com tamanho de letra 12.
2) Femina é a revista da FEBRASGO tradicionalmente direcionada para publicação de
artigos de Atualização e revisão em tópicos específicos da Ginecologia ou da Obstetrícia.
Assim sendo, solicita-se dos autores a devida atenção ãs diretrizes abaixo:
Na página de rosto do trabalho colocar o título (com no máximo de 70 caracteres)
do manuscrito em português e em inglês; nome completo dos autores, nome da instituição
onde os autores atuam; endereço completo, telefone, faz e se houver e-mail, do autor
principal para correspondência.
Na segunda página será apresentado o Resumo do Trabalho, com mínimo de 100 e
máximo de 200 palavras. O texto será corrido, e sem subtítulos habituais. Em verdade
haverá a seqüência acima sem ser explicitada, pois os trabalhos habitualmente são de
atualização, sem casuística própria. Na mesma página do resumo colocar três palavras-
chave para inclusão no índice da revista.
Na te rceira página colocar o Abstra ct, ve rsão fiel do R esumo. C olocar também as 3
Keywords com a mesma finalidade.
Na quarta página e subseqüentes terá início o “corpo” do trabalho. A seqüê ncia será
a de qualquer trabalho científico. Iniciar com Introdução breve, mostrando a atualidade,
importância e interesse do tema estudado. Expor em seqüência o pensamento atual dos
autores e estudo sobre o tópico analisado.
No final de cada tópico os autores poderão tecer considerações sobreo mesmo e a
prórpia experiência. No final do trabalho, resumir os principais tópicos do estudo à guisa
de considerações finais.
Os originais devem ser enviados à Secretaria Executiva da FEBRASGO (Av. das
Américas, 8445 sala 711, Barra da Tijuca, RJ, CEP 22793-081).
122
ANEXO B
TABELA DE SAFRA DE ALIMENTOS
Safra de alimentos: frutas e verduras
MESES
PRODUTO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Abacate * * * *
Abacaxi * * * * *
Banana Prata * * * * * *
Caqui * * *
Goiaba * * * * *
Laranja * * * * * *
Limão * * * * * *
Maçã * * * *
Mamão * * * * *
Manga * * *
Maracujá Azedo * * * * * * *
Melancia * * * * * * * *
Melão Amarelo * * * * *
Morango * * * * *
Pêra *
Tangerina/ * * * *
Uva * *
Chicória * * * * *
Pimentão * * * * *
Abóbora * * * * * * * *
Abobrinha * * * * *
Pepino * * * *
Vagem * * * * * * *
Quiabo * * * * *
Cenoura * * * * * * *
Beterraba * * * * * * *
Couve-flor * * *
Fonte: Secretaria de Agricultura e Abastecimento do Estado de São Paulo. Disponível em:
http://www.agroportal.sp.gov.br/.
123
ANEXO C
NORMAS DE PUBLICAÇÃO DA REVISTA ARCHIVOS LATINOAMERICANOS
DE NUTRICIÓN
Información para los Autores
En 1950 el Instituto Nacional de Nutrición de Venezuela edita su revista Archivos Ve nezolanos d e Nutrición,
la cual en 1966 es donada a la recién creada Sociedad Latinoamericana de Nutrición (SLAN)
, para
convertirse en su órgano oficial d e divulgación Arch ivos Latinoa mericanos de Nutric ión (ALAN).
Archivos Latinoamericanos de Nutrición publica en tres idio mas: español, inglés y portugués, temas
relacionados con alimentación y nutrición, entre ellos, ciencia y tecnología de alimentos, microbiología de
alimentos, nutrición humana y animal, bioquí mica nutricio nal aplicada,
nutrición clínica y comunitaria,
educación en nutrición y nutrició n pública. También r ecoge las tendencia s conceptuales, sociales y políticas,
que marcan el rumbo general de la nutrició n en p aíses del continente a mericano y da a co nocer las decisiones
e iniciativas de instituciones y sociedades científicas, en función de promover y coord inar los esfuerzos de
los países para mejora r la salud, la alimentació n y la nutrición d e sus habitantes.
ALAN publica editoriale s, artículos originales, breves, y de revisión, confere ncias, noticias, reseñas y cartas
al editor. La extensión debe ser de
12 a 15 cuartillas (desde la portada hasta las referencias), más seis
tablas y figuras (entre ambos) para artículos originales;
para los breves, cinco cuartillas más dos tablas o
figuras (Ver Nor mas para la publicación de manuscritos).
Todos los artículos que se publican pasan por un proceso de arbitraje externo con dos especialistas. Para
asegurar la confidencialidad, los trabajos se envían en forma anónima y los autores tampoco conocen la
identidad de los revisores.
Archivos Latinoamericanos de Nutrición se reserva el derecho de aceptar o rechazar, de acuerdo con las
recomendaciones del Comité Editorial, cada uno de los trab ajos recibido s, así como de realizar cualquier
corrección editorial que estime necesaria. El Comité Editorial no se hace responsab le de los conceptos
emitidos en los artículos aceptado s para ser publicados y se reserva el derecho de no publicar los originales
que no se ajusten a los lineamie ntos de la revista. ALAN se reserva los derechos de rep roducción de los
artículos seleccionados.
Archivos Latinoamericanos de Nutrición se acoge a las normas de los Requisitos Unifor mes del Comité
Internacional de Directores de Revistas Médicas (CIDRM), también conocido como el
Grupo de
Vancouver
. La versión oficial en inglés de este documento actualizado se puede hallar en:
http://www.icmje.org
.
A continuación se prese ntan las recomendacione s específicas par a Archivos Latinoamericanos de Nutrición y
se repro ducen algunos aspecto s relevantes, de los req uisitos uniformes del Comité Internacional de
Directores de Revistas Médicas (CIDRM) para la prepar ación de manuscritos que se presentan a las revistas
biomédicas.
El texto de los artículos de observación y experi mentales se divide en secciones que llevan estos
encabezamientos:
introducción, métodos, resultados y discusión. En los artículo s largos puede ser
necesario agregar subtítulos dentro de estas secciones, sobre todo en las de resultados y discusión, a fin de
hacer más claro el contenido. Otros tipos de artículos -como las revisiones, ensayos y los editoriales- exigen
otra estructura.
Para elaborar el manuscrito, mecanografíese en papel bond blanco de 216 x 280 mm o de la medida estándar
ISO A4 (212 x 297 mm), con márgenes de por lo menos
25mm (ALAN pre fiere la medida de 216 x 280
mm). Escríbase o imprímase sola mente sobre una cara del papel.
Use doble espacio en todo el manuscrito,
así como márgenes amplios
. Si los manuscritos se prese ntan en formato electró nico, los archivos deben
venir a doble espacio.
Numere consecutivamente todas las páginas empezando con la portada.
Página de la Portada
124
La portad a debe llevar la siguiente informació n: 1) El título del artículo, conciso pero informativo;2) Los
nombres y la afiliació n instit ucional de los autores;3) El nombre de los departa mentos e instituciones a los
que debe atribuirse el trabaj o;4) Las cláusulas de descar go de responsabilidad , si las hubiera;5) Los autores
correspo nsales. Hay que anotar el nombre, dirección postal, número de teléfono y de fax y dirección de
correo electrónico del autor encargado de la correspo ndencia; 6) Nombre y dirección del autor a quien se
dirigirán las solicitudes de separatas; 7) Procedencia del apoyo recibido en forma de subvenciones, equipo,
medicamentos o todos ellos; 8) Titulillo, por lo común de menos de 40 pulsaciones (incluidos caracteres y
espacios).
Titulo
El título debe limitarse a 10 palabras, de ser posible, y no exceder de 15. Debe describir el contenido de
forma específica, clara y conci sa. Hay q ue evitar los títulos y subtítulos demas iado general es y el uso de j erga
y abreviaturas. Un buen título permite a los lectores identi ficar el tema fácilmente y ayuda a los centros de
documentación a catalogar y clasific ar el material. Colocar tí tulo en inglés en todos los ar tículos.
Autoría
Las personas designadas como autores son quienes hayan participado directamente en el trabajo, en grado
suficiente para asumir respo nsabilidad pública por su contenid o, en la concepción y el diseño o bien el
análisis y la interpretación de los datos y en la redacció n del artículo o la revisión crítica de una parte
importante de su contenido intelectual. El orden en que figuran los autores debe reflejar una decisió n
conjunta de éstos. Las normas para la autoría se explican en extenso e n el documen to de Vancouver.
Resumen y palabras clave
Cada artículo se acompañará de un res umen de u nas 250 palabras de extensión. En él indicaran lo s prop ósitos
del estudio o investi gación; los procedimientos básicos (sele cción de lo s sujetos o los ani males de laboratorio
incluidos en el estudio; métodos de observación y análisis); los hallazgos más importa ntes (datos específicos
y su significación estadística), y las conclusiones principale s.
A continuación del resumen agréguense, debidamente rotuladas, de 3 a 10 palabras o frases cortas clave.
Utilícense para este pr opósito los términos de la lista "Med ical Subject Headings" (MeSH) [E ncabezamientos
de materia médica] del Index Medicus
, Descriptores en Cie ncias de la Sal ud (DeCS)
En ALAN el ar tículo de berá aco mpañarse de un Res umen e n inglés c on sus palabras clave, " key words", si el
trabajo original fuese en español o portugués. Si el trabajo original es en inglés, el Resumen y las palabras
clave deben presentarse en esp añol. El resumen deb erá leerse co rrido no en secciones.
Introducción
Proporcione el contexto o los antecedentes del estudio, es decir, la naturaleza del prob lema y su importancia.
Enuncie la finalidad o el objetivo de investigació n especí fico del estudio u observacio nes. Mencione las
referencias estricta mente pertinentes y no incluya datos ni conclusione s del traba jo que está da ndo a conocer.
Métodos
Describa claramente la forma como se seleccionaron los sujetos observados o que participaron en los
experimentos (paciente s o animales de laborato rio, incluidos los testigos).
Identifique la edad, el sexo y
otras características importantes de los sujetos.
Identifique los métodos, los aparatos y los proced imientos con detalles suficient es para que otros
investigadores puedan reproducir los resultados. Proporcione referencias de los métodos acreditados,
describa los métodos nuevos o que han sido sustancialmente modificados, manifestando las razone s por las
cuales se usaron y evaluando sus limitaciones. Identifique exactamente todos los medicamentos y productos
químicos utilizados, sin olvida r nombres genérico s, dosis y vías de ad ministración.
Los informes de ensayos clínicos aleatorizad os deberán presentar información sobre todos los elementos
importantes del estudio.
Ética. Cuando informe sobr e experimentos en seres humanos, señale si los procedi mientos seguido s
estuvieron de acuerd o con las normas éticas del comité (institucional o regional) que supervisa la
experimentación en seres humanos o con la Declara ción de Helsi nki de 1975 , modificada en 1983.
Estadística. Describ a los métodos estadísticos con detalles suficientes para que el lector versado en el tema y
que tenga acceso a los datos originales pueda verificar los resultados presentados. Siemp re que sea posible,
cuantifique los resultados y pr eséntelos con indicadores aprop iados de error o incertidumbre de la medición
125
(por ej., intervalos d e confianza) . No d ependa excl usivamente de las p ruebas es tadísticas d e co mprobación de
hipótesis, tales como el uso de los valores P, que no transmiten informació n sobre la magnitud del efecto.
Proporcione los detalles del proceso de aleatorización. Especifique cualquier progra ma de computación de
uso general que se haya empleado.
Resultados
En el texto, las tablas y las ilustraciones, presentan los resultados siguiendo una secuencia lógica. No repita
en el texto todos los datos de las tablas ni de las ilustraciones; destaque o resuma tan solo las observaciones
importantes.
Al resumir los datos en la sección de resultados, facilite los resultados numéricos no solo como derivados
(por ej., porcentajes), sino también como los números absolutos a partir de los cuales se calcularon los
derivados, y especifique los métodos estadísticos mediante los cuales se analizaro n. Limite las tablas y las
figuras al número necesario para explicar el argume nto del artículo y evaluar los datos en que se apoya. Use
gráficas figuras en vez de tablas subdivididas en muchas partes; no duplique los datos en las figuras y las
tablas. Las nor mas para Los resultados se e xplican en extenso en el d ocumento de Vancouver.
Discusión
Haga hincapié e n los aspecto s nuevos e i mportantes del estud io y e n las conclusio nes que se de rivan de ellos.
No repita con pormenores los datos u otra información ya presentados en las secciones de introducción y de
resultados. Explique en la sección de discusión el significa do de los hallazgos y sus limitacio nes, incluidas
sus implicaciones para la inve stigación futura. Relacione las observaciones co n otros estudios pertinentes.
Establezca el nexo entre las conclusiones y los objetivos del estudio, pero absténgase de hacer afirmaciones
generales y extraer conclusio nes que no estén completame nte respaldadas por los datos. Proponga nuevas
hipótesis cuando ha ya justificación para ello, pero identificándo las claramente co mo tales.
Agradecimientos
Todos los colaboradores que no satisfagan los criterios de la autoría deben mencionarse en la sección de
agradecimientos.
Dado que los lectores pueden inferir que dichas personas respaldan los datos y las conclusiones, todas ellas
deben otorgar su permiso po r escrito p ara que se les mencione en los agradeci mientos.
Referencias
Numere las referencias consecutiva mente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez en el
texto. En este, en las tablas y en los pies o epígrafes de las ilustraciones, las referenc ias se identificarán
mediante números arábigos entre paréntesis. Las referencias citadas solamente en tablas o ilustraciones se
numerarán siguiendo una secuencia que se establece rá por la pri mera mención que se haga en el texto de esa
tabla o esa figura en particular .
Emplee el estilo que la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos usa en el Index Medicus.
Abrevie los títulos de las rev istas de confor midad con el estilo utilizado en dicha public ación. Consulte la
List of Journals Indexed in Index Medicus [Lista de revistas indizadas en Index Medicus]. La lista se puede
obtener en el sitio q ue la biblioteca mantiene e n la World Wide Web http://www.nlm.nih.gov/
Absténgase de utilizar los res úmenes como referencias. Las referencias a artículos que han sido aceptado s
pero que todavía no se publican se desig narán como "en prensa" o "de próxima apar ición"; los autores
obtendrán por escrito el permiso para citar dichos artícu los y también la verificació n de que han sido
aceptados para publicación. La información proveniente de manuscritos presentad os para publicación pero
aún no aceptado s se citará en el texto como "observacione s inéditas", con el permiso correspo ndiente de la
fuente por escrito.
No cite una "co municación per sonal" a menos que aporte información esencial que no pueda obtenerse de
una fuente pública; en ese caso, el nombre de la persona y la fecha de la comunicació n aparecer án entre
paréntesis en el texto. Para reducir al mínimo los errores, los autores deben cotejar las referencias contra los
documentos originales.
Para conocer muestras de los formatos de citación de las referencias, los autores deben consultar el siguiente
sitio web: http:// www.nlm.nih.gov/bsd/unifor m-requirements.ht ml
.
Tablas
Mecanografíe o imprima cada tabla a doble espacio y en hoja aparte. Numérelas c onsecutivamente s iguiendo
el orden en que se citan por primera vez en el texto, y as igne un título breve a cada una. Cada columna
llevará un encabeza miento corto o abreviado. Las explicacio nes irán como notas al pie y no en el
encabezamiento. En las notas al pie se explicarán todas las abreviaturas no usuales empleadas en cada
126
cuadro. Como llamadas para las notas al pie, utilícense los símbolos siguientes en la secuencia que se indica:
*, ‡, ¦, **, ††, ‡‡..
Identifique las medidas estadísticas de variación, tales como la desviación estándar y el error estándar de la
media. No trace líneas horizontales ni verticales en el inter ior de las tablas. Cercióres e de que cada tabla
aparezca citada en el texto.
Si incluye datos publicados o inéditos provenientes de otra fuente, obtenga la autoriza ción necesaria para
reproducirlos y conceda el reconocimiento que correspo nde. I ncluya sólo el número de tablas indispe nsables,
el uso excesivo en relación con la extensión del texto, puede ocasionar dificultades al confeccionar las
páginas.
Ilustraciones (figuras)
Las figuras estarán dibujadas y fotografiadas en forma profesional; no se aceptarán los letreros trazados a
mano o con máquina de esc ribir. En lugar de los dibujos, radiografías y otros materiales de ilustración
originales, envíe impresione s fotográficas en blanco y negro, bien contrastadas, en papel satinado y que
midan 127 x 173 mm, sin exceder de 20 3 x 254 mm. Las letras, n úmeros y símbolos serán claro s y unifor mes
en todas las ilustraciones; tendrán, ade más, un tamaño suficiente para que sigan siend o legibles incluso
después de la reducción. Los títulos y las explicacio nes detalladas se incluirán en los pies o epígrafes, no
sobre las propias ilustraciones.
Al reverso de cada figura pegue una etiqueta de papel que lleve anotados el número de la figura, el nombre
del autor y cuál es la parte super ior de la misma.
Las fotomicrografías incluirán en sí mismas un indicado r de la escala. Los símbolos, flechas y letras usados
en estas deberán contrastar clar amente con el fondo.
Si se usan fotografías de perso nas, estas no deberán ser identificables; de lo contrario, habrá que anexar un
permiso por escrito p ara poder utilizarlas.
Las figuras se nu merarán en forma consecutiva de acuerd o con su pri mera mención e n el texto.
Pies o epígrafes de las ilustraciones
Los pies o epígrafes de las ilustraciones se mecanografiará n o impri mirán a doble espacio, comenzando en
hoja aparte e identificándolos con los números arábigos correspo ndientes. Cuando se utilicen símbolos,
flechas, números o le tras para referirse a cierta s partes de las ilustraciones, será pre ciso ide ntificar y aclar ar el
significado de cada uno en e l pie o epígrafe. En la s fotomicr ografías habrá que explicar la escala y especificar
el método de tinción.
Unidades de medida
Las medidas de longitud, talla, peso y volumen se expre sarán en unidades del sistema métrico decimal
(metro, kilogramo, litro, etc .) o sus múltiples y submúltiplos .
Las temperaturas se consi gnarán en grados Celsius. Los valo res d e presión ar terial se indicarán en milímetros
de mercurio.
Todos los valores hemáticos y de química clínica se prese ntarán en unidades del sistema métrico decimal y
de acuerdo con el Sistema Internacional de Unidad es (SI)
.
Abreviaturas y símbolos
Utilice únicamente abreviatur as cor rientes. Ev ite las abreviaturas en el tít ulo y el re sumen. Cuando se e mplee
por primera vez una abrevia tura en el texto, deberá ir precedida d el término completo, salvo si se trata de una
unidad de medida común.
Envío del manuscrito a la revista
Se sugiere que los autores presenten el manuscrito elaborado en Microsoft Word. Si el aut or no tiene acceso a
correo electrónico puede mandar el manuscrito original, tres fotocopias y un disco con el texto completo a la
dirección postal. El manuscrit o irá aco mpañado de una carta de envío firmada por todos los autores.
127
ANEXO D
NORMAS DE PUBLICAÇÃO DA REVISTA NUTRITION
Guide for Authors
Nutrition provides an international forum for professionals interested in the applied and basic bio medical
nutritional sciences, and publishes papers both of clinical interest and of scientific import. Investigators
are encouraged to submit papers in the disciplines of nutritionally related bioche mistry, genetics,
immunology, metabolism, molecular and cell biolog y, neuro biology, physiology, and phar macology. Paper s
on nutrition-related plant or animal sciences which are not of direct relevance to man, whereas occasionall y
of interest are not the main foc us of the Journal.
CONDITIONS OF PUBLICATION — ETHICAL AND LEGAL
CONSIDERATIONS
All material submitted to Nutrition, for any section of the journal, is considered for publication on the
understanding that authors (including all coauthors) agree to
Nutrition's publication policies as stated in this
section of the Guidelines to Authors.
In the event of non-complian ce with these conditio ns of publication, including issues that surface after a
contribution is published,
Nutrition's rights include: send ing a notice of failure to comply to authors'
employers and funding agencies; and/or informing readers via a published correctio n/retraction; the latter is
linked to the original contributio n via electronic index ing and b ecomes part of the for mal published rec ord.
Research/publicatio n misconduct is a serio us breach of ethic s. Such miscond uct includes:
i) Redundant or duplicate publica tion by same a uthor(s),
ii) Publication in another source by the same author(s) without acknowledgement or permission from the
publisher, or
iii) Plagerism or self-plagiaris m (publication o f material wit hout acknowled ging original author source).
iv) Fabrication of data, not su bstantiable via r eview of resea rch recor ds.
Should such publications occur, editorial action would be taken. In certain cases, secondar y publicatio n is
justifiable and even benefici al; however, such circu mstances should be prospec tively discussed with and
agreed upon b y the Editor-In-Chief.
Nutrition will not accept a submissio n of work previously reported in large part in a published article
(duplicate) or that is contained in another paper submitted or accepted for publication in
Nutrition or
elsewhere.
Authorship
Corresponding Author: One author is designated the cor responding author (not necessarily the senior
author) who will be appro ached to clarify any issues, such as those pertaining to materials and methods, or
technical comments. If
Nutrition receives feedback from its readers concerning the published paper, the
correspo nding author will be contacted. It is this author's responsibilit y to inform all coauthors of such
matters to ensure they are deal t with pro mptly.
The corresponding author must affir m in the cover letter a t the time of sub mission that:
1. None of the material in the manuscript is inc luded in anot her manuscript, has been publi shed previously, or
is currentl y under consideration for publication elsewhere. This includes symposia procee dings, transactions,
books, articles published by invitation, and preli minary publications of any kind except an abstract of les s
than 250 words. If there is any question concerning potential overlap, the related material must be included
for evaluation.
2. Ethical guidelines were followed by the investigator in performing studies on humans or animals and
should be described in the paper. The approval of the institutional revie w board of either animal or human
ethics committee must be cited in the Method s.
3. Each author must have participated sufficiently in the work to take public responsibility for the content of
128
the paper and must ap prove of the final version of t he manuscript. Authorship should b e b ased on substantive
contributions to each of the follo wing: conception and desi gn of the study; generation, collection, assembly,
analysis and/or interpretation of data ; and drafting or revision of the manuscript; appro val of the final version
of the manuscript. Authors are required to include a state ment i n the Acknowledge ments t o specify the actual
contribution of each coauthor under the above headings.
4. If requested, the a uthors will provide the d ata or will coope rate fully in obtaining a nd providin g the data o n
which the manuscript is based for examination b y the editors or their assignees
Conflict of Interest
Conflict of interest regard ing a manuscript exists when a participant in the peer review and publication
process—author, reviewer, or editor—has ties to activities that could inappropriately influence his or her
impartial judgment, whether or not judgment is in fact affected. Financial relatio nships with industr y are
usually consider ed to be the most importa nt conflicts of interest. Howe ver, conflicts can occur for other
reasons, such as personal relatio nships or acade mic competitio n. See Competing Interest Form
for
instructions about the co mpeting interests stateme nt.
CATEGORIES OF MANUSCRIPTS
Nutrition publishes a wide range of articles, which includes original investigation s, revie w articles, rapid
communications, research letters, case repor ts and special category manuscripts. Manuscripts must be
prepared in accord ance with the "Unifor m Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals"
developed b y the International Co mmittee of Medical J ournal Editors (
N Engl J Med 1 991;324:424-42 8). All
submissions are peer reviewed.
Original Investigations (4,000-6000 words)
Original investigations are considered full-length applied (human) or basic (bench wor k) research reports.
They cover topics relevant to clinical and basic studies relevant to man in the following areas nutritionally
related biochemistry, genetics, immunology, metabolism, molecular and cell biol ogy, neurobiology,
physiology, and pharmacology. Studies in adult and pediatric populations are welcome. The work presented
in the manuscript must be original; studies confirming previous observations will be considered. Other
considerations of a paper's pu blishability are its importance to the science, the soundness of the experi mental
design, the validit y of methods, the appro priateness of the co nclusions and the q uality of presentation.
Rapid Communications: (3000 words including tables, figures, and references)
Papers representing concise and original studies of scientific importance are considered. In the cover letter
the author should justify the req uest for Rapid Communica tion. The review process is 10 days, authors are
allowed one revision if accept ed, and the final version of the paper appears in the next ava ilable issue of the
journal.
Research Letters: (1000 words, up to 10 references and 1 figure or table)
A Research Letter contains new data or a clinical o bservation, in a format that allo ws for rapid publication.
Review articles (6000 words)
In-depth, co mprehensive state of the art rev iews on a nutriti onal topic ar e welco med. Revie ws may be i nvited
by the Editor or may be unsoli cited viewpoint s.
Case Reports (2,500 words)
Case Reports include case studies of 4 or fewer patient s that describe a novel situation or add important
insights into mechanisms, diagnos is or treat ment of a disease.
Editorials
Editorials express opi nions on current topics of interest, or provide comments on papers published in
Nutrition or other jo urnals. Editorials are generally solicited b y one of the Editors.
Correspondence (Letters to the Editor) (1000 words including references)
Opinion pieces concerning papers published in Nutrition are particularl y welcomed and all submissions are
subject to editing. Letters com menting on past-publi shed papers are sent to the corresponding author for a
response. Letters are selected for their relevance and origina lity; not all letters submitted c an be published.
129
Reports of meetings (2700 words)
Reports of meeting procee dings are synopses of scientific meetings of interest to Nutrition's audience.
Authors should e-mail the Edi tor to so licit potential interest 8 weeks prior to conference.
Collections of abstracts, representing the proceedings of organizational meetings are not subjected to
customary peer review. It is the view of the editorial board that it is of service to the nutrition communit y to
present such material as pro mptly as possible.
PREPARATION OF MANUSCRIPT
Manuscripts must be written in E nglish. P rior to submission , it is mandator y that authors h ave the manuscript
evaluated and edited by a native English speaker. The layout and style should adhere strictly to the
instructions given under
PREPARATION OF MANUSCRIPT
Cover Letter (see AUTHORSHIP)
The cover letter should make it clear that t he final manuscript has been seen a nd appro ved by all author s and
that they have taken due care to ensure the integrit y of their work and their personal scientific reputation.
Any potential conflicts of interest should be declared, in add ition to any information on prior or duplicate
publication
(see Ethical and Legal Considerations).
Authors must reco mmend five potential referees, at least three of whom should be from outside the countr y
of the principal author, together with their e-mail addresses. While
Nutrition does not guarantee these
reviewers will be called upon, these suggestion s may facilitate the editorial decision. It is Nutrition's
experience that friends are the harshest critics while investigator s in the same field are the most obj ective.
Also include any person(s) who should not be co nsidered a p otential revie wer.
SUBMISSION PROCEDURE - PREPARING ELECTRONIC MANUSCRIPTS
As of 15 March 2005 all new manuscripts must be submitted through Nutrition's online submission
and review Web site (
http://ees.elsevier.com/nut/ ). Use the following guidelines to prepare your
submission. Via the "Author Gateway
" page of this journal you will be guided stepwise through the creatio n
and uploading of various files. Once the uploading is done, the system automatically generates an electronic
(PDF) proof (which is then used for reviewing). The corresponding author will be informed via e-mail that a
PDF of t he submission has b een created and that appro val is required from the corresponding a uthor to begi n
the review process. Be sure to keep a backup cop y of your paper for reference and safety. All corresp ondence
should be with the Regional Editorial Offices. If a paper is accepted, the Production Office will correspond
with the author via e -mail.
For online submission authors are requested to submit the text, tables and artwork in separate documents in
electronic form to
http://ees.elsevier.com/nut/ . In an accompanying cover letter, authors should state that
the manuscript, or parts o f it, have not been and will not be sub mitted elsewhere for publication.
Text files should be supplied in one of the following for mats: Microso ft Word Windo ws or Macintosh
formatted. Format your paper (tabs, indents, etc.) consisten tly. Once a manuscript has been accepted, most
formatting codes will be removed or replaced so there is no need to use excessive layout styling. Do not use
options such as auto matic word breaking, justi fied layout, double columns or auto matic paragrap h
numbering. Ho wever, do use bold face, italic, subscripts, and superscripts for scie ntific nomenclature.
When preparing tables, i f you are using a tab le grid, please use only one grid for each sep arate table and not a
grid for each ro w. If no grid is be ing used, use tabs to align columns, not sp aces.
Graphic files: see Artwork In structions under Instructions for Authors
on Nutrition's website within Science
Direct for guidelines for prep aring electro nic art work: (Note: Only TI FF, EPS, o r PDF for mats are acc eptable
formats). Each figure should be a separate file and not be embedded in the text. All graphic files must be
submitted in sufficiently high resolution (300 dip for grayscale or color images and 600-1000 dpi for line art)
to allow for printing.
PREPARATION OF MANUSCRIPT
Manuscripts should be typewritten, using DOUB LE SPACING and 1-inch margins. Pages should be
numbered consecutively starti ng with the title pa ge.
130
Title Page
This should include 1) title of paper (use no abbreviations, limit: 120 characters with spaces), 2) running
head of fewer than 5 5 characters with spaces, 3 ) f ull names of all authors with highest acad emic degree( s); 4)
affiliations of all authors; 4) role of each author in the work (see Authorship); 5) a word count for the entire
manuscript (including figures and tables), and the number of figures and tables, 4) the complete mailing
address (including telephone, fax, and e-mail address of the correspo nding author for e-mailing of proofs and
reprint requests).
Acknowledgments
Acknowledge onl y persons who have made substantive contributions to the study. Authors are responsible
for obtaining per mission of everyone ackno wledged by name. If the name of the individual perfor ming
statistical consultation is not included with author s, ackno wledgment must include name and degree of
statistician. Acknowledge all funding and material support, both direct and indirect for the work represented
by the manuscript; i nclude commercial, institutiona l, and other for ms of support.
Abstract
Abstracts sho uld be no more than
250 words, in accord ance with Medline li mitations. T he structured ab stract
for an original investigation sh ould be o rganized as follo ws:
Objective. The abstract should begin with a clear statement of the precise objective or question addressed in
the paper. If a hypothesis was tested , it should b e stated.
Research Methods & Procedures. The basic design of the study and its duratio n should be described. The
methods used should be stated, the statistical data/methods provided and referenced.
Results: The main results of the study should be given in narrative form. Measurements or other information
that may require explanatio n should be defined. Levels of statistical significance should be indicated,
including other factors crucial to the outco me of the study.
Conclusion(s) State onl y conc lusions that are directl y supported by the evidence and the implications of the
findings.
Key Words: 5—7 key words or phases should be provided which should be selected from the body of the
text and not duplicate title wor ds.
Structure of Text
Introduction: Context of stud y.
Materials and Methods: Provide sufficient detail to allow the wor k to be repro duced. Methods alread y
published should be indicated by a reference; o nly relevant modification should be describ ed.
Results: These should be clear and concise and not duplicate data in T ables.
Discussion: This should b e relevant to t he results and placed in co ntext of the curren t literature.
Conclusion: (no longer than 5 0 words) Summarize your findings.
References
References are numbered sequentially in the order in which they first appear in the text in square brackets.
All references cited in the text should be listed at the end of the manuscript on a separate page. All items in
the reference list should be cited in the text and conversely, all references cited in the text must be presented
in the list. The Journal has adopted the Vancouver style, citing the first s ix a uthors and then adding et al. and
uses page ranges.
References to periodicals should be as follows: name and initials of author s, title of paper, abbreviated
journal title (co nforming to those used in
Index Medicus), year, and first and last pages of the article.
Book references should be as follows: author , initials, title of book, title of series and volume number (if
applicable), publisher and c ity, and year.
Multi-author books or to p roceedings printed in book for m should be si milar to those for monograph b ooks.
Article
Folch J, Lees M, Sloane-Stanley GH. A simple method for the isolation and purificatio n of total lipids from
animal tissues. J Biol Che m 1957;2 66:497-509.
Article in Book
131
Johnson RK. Ener gy. In: Mahan LK, Esco tt-Stump S, editors. Kr ause's food, nutrition & d iet therap y. 10
th
ed.
Philadelphia: W.B. Saunders; 2000 , p. 19-30.
Book
Kline P. T he handbook of psychological testing. London: Ro uteledge; 1993 .
The authors are responsib le for the accurac y, relevance, and completenes s of each reference.
For references to articles in press, supply the name of the journal. References to unpublis hed material,
including written (not verbal) personal communicatio ns, should be included parenthetica lly in the text with
investigators' names and initia ls.
Figures
Legends to Figures: Figure legends should be concise and clear and should not duplicate the bod y of the
text. Each illustration must have a title and an explana tor y legend. The title should be part of the legend and
not be reproduced on the figure itself. The legends should be placed on a separate page at the end of the
manuscript and begin with t he number of the illustratio n they refer to. All symbols and abbreviations used in
the figure includi ng statistical information must be explained .
Figures and other graphic material: May be formatted in any com mon f ile format, such as TIFF, GIF, JPG,
or BMP as long as quality a nd resolution are b orne in mind.
All material submitted must have been original ly prod uced with prop ortions that will remain legible when
reduced to the width of a one-half page column in the final publication (Column width: 20 picas, 3
⅓", 8.3
cm). Text font size should be consistent both within each fig ure and among all figures in th e docu ment.
Authors are responsible for applying for permission for both print and electronic rights for all borrowed
materials and are responsible f or paying an y fees related to the ap plications of these per missions.
Color Reproduction: If a manuscript containin g color figures undergoes peer review and accep tance, it must
be published with color figures. Authors are required to pay for the printing of color figures ($65 0 for the
first figure in an article, $100 for every add itional figure in the article).. If the author d oes not wish to pay for
printing color figures, then the manuscript's figures must be in b lack and white at the time of submission and
during the revie w process.
Tables
These should be typed double -spaced with each table on a separate page. Legends should contain sufficient
information to provide an ade quate understandi ng of the table by the reader without refere nce to the text.
Copyright
Publications are made subje ct to copyright for the protectio n of the authors and the publisher. A Tra nsfer of
Copyright Agreement will be sent to the correspo nding author along with the page proo f. The form must be
completed and returned to the publisher before the ar ticle can b e published.
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
