ads:
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
LIA CAVALCANTI DE ALBUQUERQUE
ATRASO NO DESENVOLVIMENTO E FATORES
ASSOCIADOS EM CRIANÇAS DE 12 A 36 MESES
FORTALEZA-CEARÁ
2007
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
1
LIA CAVALCANTI DE ALBUQUERQUE
ATRASO NO DESENVOLVIMENTO E FATORES ASSOCIADOS EM
CRIANÇAS DE 12 A 36 MESES
Dissertação apresentada ao Curso de
Mestrado Profissional em Saúde da
Criança e do Adolescente da Universidade
Estadual do Ceará, como requisito parcial
para obtenção do Grau de Mestre. Área
de concentração: Saúde da Criança e do
Adolescente.
Orientadora:
Prof.ª Dr.ª Maria Ceci do Vale Martins
FORTALEZA-CEARÁ
2007
ads:
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
2
Lia Cavalcanti Albuquerque
ATRASO NO DESENVOLVIMENTO E FATORES ASSOCIADOS
EM CRIANÇAS DE 12 A 36 MESES
Dissertação apresentada ao Curso de
Mestrado Profissional em Saúde da
Criança e do Adolescente da Universidade
Estadual do Ceará, como requisito parcial
para obtenção do Grau de Mestre.
Defesa em: 30/10/2007
Banca Examinadora
______________________________________________
Prof.ª Dr.ª Maria Ceci do Vale Martins (Orientadora)
Hospital Infantil Albert Sabin (HIAS)
______________________________________________
Prof. Dr. Álvaro Jorge Madeiro Leite
Universidade Federal do Ceará (UFC)
_____________________________________________
Prof. Dr. Luis Carlos Rey
Hospital Infantil Albert Sabin (HIAS)
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
3
DEDICATÓRIA
Ao meu pai, Júlio e, principalmente, à minha
mãe Iracema que embora não mais presente
neste mundo foram exemplo de força,
perseverança, honestidade e dedicação em
minha vida.
Aos meus filhos Luciana, Felipe e Júlio pelo
amor, carinho, paciência e, acima de tudo pela
compreensão que tiveram comigo, mesmo nas
horas ausentes em que me dedicava a este
trabalho. Amo-os intensamente
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
4
AGRADECIMENTOS
À Deus por estar sempre comigo me iluminando nesta caminhada.
A Profa. Dra. Ceci do Vale Martins pela orientação, dedicação, incentivos e por todo
apoio e suporte científico fornecido. Sua determinação foi muito importante para a
realização dessa pesquisa.
Ao Prof. Ms. Edmundo José Morais Rocha por sua valiosa contribuição a este
estudo.
A Dra. Fábia Linhares, Dra. Cléa Avelar e Dra. Sandra Albuquerque por
compartilharem, dando-me forças, nos meus momentos de angustia.
As universitárias Laura Martins, Luciana Albuquerque e Sara Arcanjo por
participarem com carinho na coleta do material.
As coordenadoras das creches pela atenção com que me receberam em suas
instituições; durante a realização dessa pesquisa.
A todas as mães, e principalmente, às crianças por terem concordado em participar
deste estudo.
Em especial, a minha família, pelo carinho e pelo apoio, nos momentos difíceis para
a realização deste trabalho.
A todos que de alguma forma contribuíram na elaboração desta pesquisa, muito
obrigada.
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
5
A CRIANÇA é semente viva,
é pólen de estrela, é verso,
é humana força que ativa
a floração do universo.
Elisa Barreto
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
6
RESUMO
Objetivo: estimar a freqüência e fatores associados com atraso do desenvolvimento
em crianças de creches públicas em Fortaleza-CE. Metodologia: estudo transversal
em 191 crianças de ambos os sexos, na faixa etária de 12 a 36 meses, matriculadas
em creches conveniadas e municipalizadas da regional IV de Fortaleza, de
dezembro de 2006 a janeiro de 2007, cujos pais e coordenadores das creches
concordaram com o estudo. Para obtenção de informações sobre os fatores de risco
(sócio-econômicos, maternos e da criança) de atraso de desenvolvimento,
questionários foram aplicados com as mães por um técnico, não a pesquisadora. As
medidas antropométricas para classificação do estado nutricional pelo z escore e a
avaliação do desenvolvimento pelo teste de Denver II, foram realizadas pela
pesquisadora. Para estudar a relação entre as variáveis independentes e a suspeita
de atraso do desenvolvimento foram utilizados o teste do qui-quadrado e o exato de
Fisher, e considerados estatisticamente significantes p<0,05 e IC de 95%.
Resultados: A idade média foi de 26,2 ± 5,9 meses, com 103 (53,9%) do sexo
masculino e 88 (46,1%) do feminino. A mediana de tempo de creche foi de 4 meses
(1 a 24 meses). Com relação ao estado nutricional, a maioria das crianças era
eutrófica (49,2%), 36,7% tinham sobrepeso e/ou obesidade e apenas 14,1%
apresentavam desnutrição. Anemia foi observada em 57 (29,8%) crianças. A média
de hemoglobina foi de 11,3 ± 1,0 g/dl e a mediana da ferritina foi de 17,7 µg/l (2,5 a
65). O teste de Denver mostrou suspeita de atraso de desenvolvimento em 73
(38,2%) crianças, com a maioria delas, 52 (71,2%), apresentando alteração em
apenas um dos quatro domínios das funções, sendo a da linguagem a mais
freqüente (26,7%). Alterações do teste de Denver estiveram associadas com
desnutrição e baixos níveis de ferritina sérica. Conclusões: A suspeita de atraso no
desenvolvimento esteve associada ao estado nutricional e com os níveis de ferritina
e alteração no domínio da linguagem esteve associada com baixos níveis de
hemoglobina e ferritina.
Palavras Chave: Transtornos da Nutrição Infantil, Deficiências do Desenvolvimento,
Fatores de Risco, Antropometria, Teste de Denver.
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
7
ABSTRACT
Aim: To estimate the frequency and factors associated with the delay in the
development of children from public nursery schools in Fortaleza – CE.
Methodology: A transversal study among 191 children from both sexes, between 12
and 36 months old, enrolled in partner municipal nursery schools from the IV
Regional Executive Secretariat of Fortaleza, from December/2006 to January/2007,
whose parents and coordinators of the nursery schools agreed with the study. In
order to obtain the information on the (socioeconomic, maternal, and childhood) risk
factors of the delay in the development, questionnaires were surveyed among the
mothers by a technician, not by the researcher. The anthropometric measurements
for the classification of the nutritional status through the z score and the evaluation of
the development by the Denver Test II, were carried out by the researcher. In order
to study the relationship between the independent variables and the suspicion of
delay in the development, the Qui-square Test and Fisher’s Exact Test were used,
and considered statistically meaningful p < 0,05 and BMI of 95%. Results: The
average age was 26,2 ± 5,9 months, with 103 (53,9%) males and 88 (46,1%)
females. The average length of stay in the nursery schools was 4 months (1 to 24
months). Regarding the nutritional status, most of the children were eutrophic
(49,2%), 36,7% were overweight and/or obese, and only 14,1% presented
malnutrition. Anemia was observed in 57 (29,8%) children. The hemoglobin average
was 11,3 ± 1,0 g/dl, and the ferritin median was 17,7 µ g/l (2,5 to 65). The Denver
Test suspected the delay in the development in 73 (38,2%) children, with most of
them, 52 (71,2%), presenting alterations in only one of the four function domains, the
language one being the most frequent (26,7%). Alterations of the Denver Test were
associated with malnutrition, and low levels of serous ferritin. Conclusions: The
suspicion of delay in the development was associated with the nutritional status, the
ferritin levels, and alteration in the language domain was associated with low
hemoglobin and ferritin levels.
Key Words: Child Nutrition Disorders, Developmental Disabilities, Anthropometry, Risk
Factors, Denver Test.
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
8
LISTA DE TABELAS
1
Distribuição das variáveis de uma amostra de 191 crianças de
creches públicas de Fortaleza-CE, 2006 – 2007............................................
32
2
Variáveis maternas e sócio-econômicas numa amostra de 191 crianças de
creches públicas em Fortaleza-CE, no período de 2006 a 2007....................
33
3
Distribuição de variáveis hematológicas de 191 crianças de creches
públicas de Fortaleza-CE, 2006 – 2007..........................................................
34
4
Alterações no teste de Denver II numa amostra de 191 crianças de creches
públicas em Fortaleza-CE, no período de 2006 – 2007..................................
35
5
Relação entre variáveis independentes da criança e alteração do Teste de
Denver em crianças 191 crianças de creches públicas em Fortaleza-CE,
2006 – 2007....................................................................................................
35
6
Relação entre variáveis independentes maternas e sócio-econômicas e
alteração do Teste de Denver, numa amostra de 191 crianças de creches
públicas em Fortaleza-CE, 2006 – 2007.........................................................
36
7
Relação entre os níveis de hemoglobina e ferritina e alteração do Teste de
Denver, numa amostra de 191 crianças de creches públicas em Fortaleza-
CE, 2006 – 2007.............................................................................................
37
8
Relação entre os níveis de hemoglobina e ferritina e alteração do domínio
da função pessoal-social, numa amostra de 191 crianças de creches
públicas em Fortaleza-CE, 2006 – 2007.........................................................
38
9
Relação entre os níveis de hemoglobina e ferritina e alteração do domínio
da função motora fina, numa amostra de 191 crianças de creches públicas
em Fortaleza-CE, 2006 – 2007.......................................................................
38
10
Relação entre os níveis de hemoglobina e ferritina e alteração do domínio
da linguagem, numa amostra de 191 crianças de creches públicas em
Fortaleza-CE, 2006 – 2007.............................................................................
39
11
Relação entre os níveis de hemoglobina e ferritina e alteração do domínio
da função motor grosso, numa amostra de 191 crianças de creches
públicas em Fortaleza-CE, 2006 – 2007.........................................................
39
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
9
SUMÁRIO
RESUMO .............................................................................................................. 5
ABSTRACT ........................................................................................................... 6
LISTA DE TABELAS ……………………………………………………………...…… 7
1 INTRODUÇÃO.................................................................................................... 11
1.1 Fatores de risco....................................................................................... 12
1.1.1 Fatores genéticos......................................................................... 12
1.1.2 Fatores biológicos........................................................................ 12
1.1.3 Fatores ambientais ...................................................................... 15
1.2 Métodos de avaliação do desenvolvimento............................................ 16
1.2.1 Teste de Denver II........................................................................ 17
2 JUSTIFICATIVA................................................................................................. 20
3 OBJETIVOS....................................................................................................... 22
3.1 Geral....................................................................................................... 22
3.2 Específicos ............................................................................................. 22
4 CASUÍSTICA E MÉTODO................................................................................. 24
4.1 Local do estudo...................................................................................... 24
4.2 Cálculo da amostra ............................................................................... 24
4.3 Seleção da amostra................................................................................ 24
4.4 Critérios de exclusão............................................................................... 25
4.5 Coleta de dados..................................................................................... 25
4.6 Exame clínico......................................................................................... 25
4.6.1 Antropometria............................................................................. 25
4.6.2 Avaliação do desenvolvimento pelo Teste de Denver II............. 26
4.7 Avaliação laboratorial............................................................................. 28
4.8 Avaliação do estado nutricional.............................................................. 28
4.9 Análise estatística.................................................................................. 29
4.10 Aspectos éticos..................................................................................... 29
5 RESULTADOS................................................................................................... 32
5.1 Caracterização das condições maternas e socioeconômicas............... 33
5.2 Avaliação laboratorial.............................................................................. 34
5.3 Avaliação do desenvolvimento - Teste de Denver II.............................. 34
6 DISCUSSÃO..................................................................................................... 41
6.1 Fatores de risco...................................................................................... 41
6.2 Teste de Denver II.................................................................................. 47
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................... 52
REFERÊNCIAS.................................................................................................... 54
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA .......................................................................... 62
APÊNDICE A - Ofício para a instituição............................................................... 64
APÊNDICE B - Termo de consentimento livre e esclarecido.............................. 65
APÊNDICE C - Questionário de levantamento de dados ................................... 66
ANEXO A - Teste de Denver II............................................................................. 69
ANEXO B Tradução do Teste de Denver II ......................................................... 75
ANEXO C - Protocolo das Respostas do Teste de Denver II............................... 83
ANEXO D – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa .................................. 102
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
10
INTRODUÇÃO
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
11
1 INTRODUÇÃO
“Os sonhos são como vento, você os sente, mas não sabe de onde
eles vieram e nem para onde vão. Eles inspiram o poeta, animam o
escritor, arrebatam o estudante, abrem a inteligência do cientista,
dão ousadia ao líder. Eles nascem como flores nos terrenos da
inteligência e crescem nos vales secretos da mente humana, um
lugar que poucos exploram e compreendem”.
Augusto Cury
O desenvolvimento é o resultado da interação entre as características
biológicas da criança e os fatores culturais e sociais em que ela está inserida. Assim,
a aquisição de novas habilidades relaciona-se à faixa etária e as interações vividas
com os outros indivíduos do seu grupo social. A avaliação do desenvolvimento é,
portanto, processo individualizado, dinâmico e compartilhado com cada criança
(LOUZADA; RESEGUE, SILVA, 2003).
Nas últimas décadas, o conceito de avaliação do desenvolvimento tem sido
substituído pelo de vigilância. De caráter mais amplo, a vigilância engloba, além da
prevenção e da detecção de possíveis alterações, a promoção do desenvolvimento da
criança, que visa, dentre outras ações, a propagação dos conhecimentos atuais
relacionados ao desenvolvimento infantil, a antecipação de questões relacionadas a
esse processo e a promoção de atitudes que possam favorecê-lo (HUTCHISON;
NICOLL, 1988; DWORKIN, 1989; KING, GLASCOE, 2003).
Aproximadamente uma em cada oito crianças apresenta alterações do
desenvolvimento, que podem interferir de forma significativa em sua qualidade de
vida e inclusão na sociedade (BOYLE et al., 1996; GLASCOE et al., 1997). No
entanto, o reconhecimento de muitos desses distúrbios é difícil, seja por se
apresentarem de forma sutil, seja por raramente estarem associados a alterações
morfológicas, ou por se manifestarem incompletamente durante as consultas
realizadas. O prognóstico das crianças com distúrbios do desenvolvimento depende,
de forma direta, da identificação e intervenção precoces dessas alterações, o que
faz da avaliação do desenvolvimento parte fundamental de toda consulta pediátrica
(HALFON et al., 2004).
No Brasil, são raros os estudos de base populacional sobre o
desenvolvimento das crianças e sobre fatores de risco para atraso, limitações e
incapacidades funcionais. Os poucos estudos realizados neste país reforçam o conceito
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
12
de determinação das desigualdades no desenvolvimento das crianças e, assim, das
desvantagens no progresso pessoal e social a que estão submetidos os que vivem em
piores condições socioeconômicas (DRACHLER, 1998; SANTOS, 2002).
1.1 Fatores de risco
O conhecimento dos fatores de risco que podem levar ao atraso no
desenvolvimento é imprescindível para a implementação de recursos que visem
diminuir sua incidência ou minimizar seus efeitos sobre a criança e a família.
Conforme salientaram Hanson e Lynch (1989), três tipos de condições de risco para
atraso no desenvolvimento têm sido tipicamente consideradas por estudiosos da
área: a de risco estabelecido, que se refere a desordens médicas definidas,
especialmente as de origem genética; a de risco biológico, referindo-se a eventos
pré, peri e pós-natais, que resultam em dano biológico e que podem aumentar a
probabilidade de prejuízo no desenvolvimento, e, finalmente, as experiências de vida
ligadas às condições precárias de saúde, à falta de recursos sociais e educacionais
familiares e às práticas inadequadas de cuidados e educação, dentre outras,
consideradas como integrantes do risco ambiental.
1.1.1 Fatores genéticos
Todas as características do indivíduo estão na dependência dos genes
herdados, incluindo o crescimento e desenvolvimento. Para realização destes é
necessária a presença de fatores estimulantes e reguladores, mas a resposta está
qualitativa e quantitativamente predeterminada pelos fatores genéticos. A herança é
responsável não somente pela ampla variação dos atributos normais da espécie,
mas também pela transmissão de genes anormais capazes de alterar o ritmo de
crescimento e desenvolvimento. (MARCONDES, 1985).
1.1.2 Fatores biológicos
Apesar da maioria dos estudos sobre desenvolvimento serem realizados
em populações selecionadas de países desenvolvidos (SAIGAL, 1991; VOHR, 1999)
pesquisas feitas em países em desenvolvimento têm revelado importante
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
13
associação entre o desenvolvimento neuropsicomotor da criança, seu estado
nutricional e a situação sócio-econômica da família (GRANTHAM-MCGREGOR et
al., 1982). Mesmo com as evidências da importância de programas de intervenção
precoce (SIMEONSSON et al., 1982) e o sucesso dessas intervenções em crianças
de risco em países em desenvolvimento (GRANTHAM-MCGREGOR, et al., 1987)
poucos avanços tem ocorrido nessa área. Explicações possíveis para essa lacuna
são as complexidades das razões de atraso, a inexistência de sistema de vigilância,
o que dificulta a identificação e acompanhamento das crianças vulneráveis, e a não
utilização de instrumentos adequados para triagem de crianças com risco de atraso
no desenvolvimento. (TORBURN, 1990).
Baixo peso ao nascer vem sendo descrito como importante fator de risco
para o adequado desenvolvimento durante à infância, bem como, para uma elevada
morbimortalidade infantil, devendo ser considerado relevante problema de saúde
pública. A prevalência de baixo peso ao nascer varia muito entre os diversos países,
sendo estimado em 9% no Brasil (OMS, 1984).
Eickmann et al. (2002), demonstraram que o desenvolvimento mental e
motor aos 24 meses de idade, avaliado pela escala de Bayley, era significativamente
mais baixo em crianças nascidas de baixo peso comparadas às com peso adequado
de nascimento.
Allen (1984) em estudo de metanálise encontrou, em crianças nascidas a
termo de baixo peso, aumento da ocorrência de quadro clínico denominado na
época de disfunção cerebral mínima, que incluía distúrbios neurológicos menores,
déficit de atenção, atraso na linguagem e escolaridade insatisfatória, mesmo com
nível cognitivo normal.
Korhonem et al., (1993), em estudo prospectivo tendo como finalidade
explorar associação entre fatores de risco perinatais e funções neuropsicológicas
avaliadas aos seis meses de idade, mostraram que as complicações perinatais
graves estavam diretamente relacionadas com os níveis de alterações observadas
nos testes aplicados.
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
14
Pesquisas sobre o risco para o desenvolvimento foram guiadas pela
hipótese de que fatores biomédicos, associados com o processo de nascimento,
estavam diretamente relacionados com conseqüências posteriores de
desenvolvimento. Entretanto estudos demonstraram que a relação entre fatores de
risco perinatal e problemas posteriores de desenvolvimento não é direta e que
fatores de risco psicossocial desempenham papel fundamental. O aumento da
sobrevivência de prematuros, cada vez menores e mais imaturos impõe o
questionamento quanto à qualidade de vida futura dos recém nascidos sequelados.
(WERNER, 1986; KORHONEN et al., 1993).
Existem evidências de que o aleitamento materno, além das vantagens
psicológicas, proteção contra infecções e nutricionais já comprovadas, leva a um
melhor desempenho no desenvolvimento cognitivo futuro da criança, constituindo-se
em um elemento adicional para o seu estimulo de forma mais consistente. (CESAR
et al., 1999). O desmame precoce nos países em desenvolvimento é o principal fator
determinante da desnutrição no primeiro ano de vida, sendo esta responsável por
49% das mortes de crianças menores de cinco anos, além de afetar o crescimento e
o desenvolvimento cognitivo. (OMS, 2000).
Halpern et al. (2000) observaram que as crianças desnutridas tiveram
maior chance de apresentar suspeita de atraso de desenvolvimento aos 12 meses
de vida, confirmando que a desnutrição é um importante indicador de morbidade.
As anemias nutricionais constituem o maior problema nutricional da
atualidade, estimando-se que 2,15 bilhões de pessoas, quase 40% população
mundial, apresentam carência de ferro ou níveis baixos de hemoglobina (VITERI et
al., 1993). As crianças e as gestantes são os grupos mais afetados, uma vez que
altos requerimentos de ferro são necessários para o crescimento e desenvolvimento
teciduais (UNICEF, 1994).
Os períodos mais vulneráveis, nos quais o desenvolvimento mental pode
ser afetado pela deficiência de ferro, incluem o último trimestre da gestação e o
período de 6 a 24 meses de vida pós-natal, que corresponde à introdução de
alimentos sólidos, frequentemente pobres em ferro. (BRUNER et al., 1996).
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
15
Há uma associação entre deficiência de ferro e danos estruturais e
funcionais no cérebro, com comprometimento das funções psicomotoras e
cognitivas. Crianças com deficiência de ferro são apáticas, demonstram baixa
atenção e têm alterações de afetividade (LOZOFF et al., 1991).
DeMayer (1989), relatou que entre as conseqüências da anemia
ferropriva em crianças estão os prejuízos no desenvolvimento e coordenação
motora; prejuízos no desenvolvimento da linguagem; efeitos psicológicos e de
comportamento como desatenção, fadiga, insegurança, além da diminuição da
atividade física.
Brown e Pollitt (1996), mostraram que a desnutrição afeta amplamente as
capacidades cognitivas, danificando o cérebro durante períodos sensíveis do
desenvolvimento; compromete também o desenvolvimento cognitivo das crianças
pela limitação das atividades físicas, reduzindo a interação com outras pessoas e
com o meio ambiente.
1.1.3 Fatores ambientais
Crianças oriundas de famílias de baixa renda, vivem, na maioria, em
ambientes familiares desfavoráveis, onde a estimulação e o suporte social são
inadequados. Essa seqüência de eventos aumenta o risco de atraso em seu
desenvolvimento cognitivo, físico e social (BROOKS - GUNN, 1990; WERNER et al.,
1997).
Korhonem et al., (1993), em estudo prospectivo concluiu que o baixo nível
educacional da mãe estava significativamente relacionado com o atraso do
desenvolvimento da criança.
Halpern et al. (2000), em estudo feito na cidade de Pelotas, observaram
que o efeito da renda familiar permaneceu associado com suspeita de atraso no
desenvolvimento, mesmo quando ajustado para escolaridade materna. Assim, as
crianças mais pobres apresentaram 50% mais risco de terem um teste de triagem de
Denver II suspeito de atraso.
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
16
As atitudes maternas orientam o desenvolvimento da personalidade da
criança, através de interação que lhe é inteiramente pessoal. Esses padrões são
definidos a partir da capacidade das mães em responder às necessidades dos seus
filhos com flexibilidade, confiança ou, ao contrário, rigidez, procura de eficácia
prática, entre outros. (BRODY, 1956, DAVID; APPEL, 1966).
1.2 Métodos de avaliação do desenvolvimento
Os estudos epidemiológicos se interessam pelo processo do
desenvolvimento sob a perspectiva populacional. Geralmente trabalham com
grandes amostras e usam métodos de avaliação razoavelmente econômicos e
reproduzíveis, como testes ou escalas de desenvolvimento. Os testes mais usados
avaliam o desenvolvimento da criança medindo seu desempenho (sucesso ou falha)
em um conjunto de itens que acessam habilidades tidas como marcos de
desenvolvimento em relação à idade. Escores do estado de desenvolvimento podem
ser estimados por computador. Isso é feito comparando o perfil de sucessos e
fracassos da criança nos itens com parâmetros de referência populacionais,
preferencialmente estandardizados para a população estudada. Para essa avaliação
a idade de crianças que nascerem prematuras é corrigida para a idade gestacional.
Os instrumentos mais utilizados para avaliação aos 12 meses são o teste de triagem
de desenvolvimento de Denver e a escala de desenvolvimento infantil de Bayley
(BAYLEY, 1969; FRANKENBURG et al., 1992). Nessa idade esses instrumentos
investigam o desempenho da criança em atividades com funções adaptativas
específicas como locomoção, comunicação, manipulação e exploração de objetos e
do ambiente. Um problema da aplicação da escala de Bayley em estudos
populacionais é o tempo de aplicação, cerca de 45 minutos. Testes extensos
dificultam o treinamento e supervisão dos examinadores, além de serem cansativos
para a criança, o que pode levar a recusas e falhas no desempenho de itens que a
criança realmente é capaz de desempenhar. Além disso, testes longos tornam a
pesquisa incômoda para as famílias, aumentando a não participação, principalmente
em estudos que exigem visitas repetidas à mesma família. O Teste de Denver é o
menos extenso, sendo aplicado em 20 minutos em ambiente familiar.
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
17
1.2.1 Teste de Denver II
Na literatura, são inúmeras as avaliações de desenvolvimento existentes,
sendo a maioria baseada na Escala de Gesell. O Teste de Triagem do
Desenvolvimento de Denver, um dos mais conhecidos e utilizados, foi inicialmente
publicado em 1967, com o objetivo de ajudar na detecção de possíveis problemas
do desenvolvimento de crianças durante os seis primeiros anos de vida. Em 1990,
esse teste foi reformulado – Denver II- com os objetivos de ampliar as observações,
principalmente as relacionadas à linguagem, omitir itens com pouco valor clínico ou
de difícil realização e adequá-lo a grupos de diferentes etnias, regiões (urbanas ou
rurais) e aos níveis de escolaridade (FRANKENBURG et al., 1992).
O Denver II foi designado para ser um método de triagem, em crianças
entre o nascimento e os seis anos de idade, para confirmação de suspeitas na
avaliação subjetiva do desenvolvimento e para sua monitorização em crianças com
risco de apresentar alterações. O teste é composto por 125 itens, subdivididos em
quatro domínios de funções: pessoal-social, motor-adaptativa, linguagem e motor-
grosseiro. Cada um dos 125 itens está representado por uma barra que contém as
idades em que 25%, 50%, 75% e 90% das crianças estudadas apresentaram as
habilidades sugeridas (FRANKENBURG; DODDS, 1990) Há também dados
relacionados ao comportamento da criança durante a avaliação. A duração do teste
varia entre 35 e 45 minutos, levando-se em conta o tempo de sua aplicação e
interpretação (GLASCOE et al., 1997). Por ser um recurso de triagem, o teste de
Denver não deve ser utilizado como avaliação de inteligência ou como preditivo do
desenvolvimento posterior da criança, não sendo apropriado seu uso com finalidade
diagnóstica (FRANKENBURG, DODDS, 1990).
Segundo o Comitê da Criança com Deficiência da Academia Americana
de Pediatria, a utilização dos testes de triagem apresenta como vantagem o fato de
serem baseados em critérios padronizados, servirem como roteiro de observação
para o pediatra, serem uma maneira prática de registrar as observações realizadas e
ajudarem os pediatras a reconhecer número maior de crianças com alterações do
desenvolvimento (AAP, 2001). As desvantagens incluem a utilização de teste ainda
não validado para a população estudada; a baixa familiaridade dos pediatras com os
instrumentos escolhidos, a influência dos fatores culturais no desenvolvimento
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
18
infantil, principalmente após os dois anos de idade – o que faz desse processo um
caminho de infinitas possibilidades – e o tempo de aplicação dos testes escolhidos
(AAP, 2001; BEAR, 2004).
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
19
JUSTIFICATIVA
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
20
2 JUSTIFICATIVA
As crianças que vivem em países em desenvolvimento estão expostas a
vários riscos, entre os quais o de nascerem de em condições socioeconômicas
adversas e de apresentarem uma elevada prevalência de doenças. Tal cadeia de
eventos negativos faz com que essas crianças tenham maior chance de apresentar
atrasos em seu potencial de crescimento e desenvolvimento. Por essa razão, o
impacto de fatores biológicos, psicossociais (individuais e familiares) e ambientais no
desenvolvimento infantil tem sido objeto de inúmeros estudos nas últimas décadas.
Compreender os riscos aos quais as crianças, desde o nascimento até a
idade escolar, estão sujeitas é de grande importância em nosso meio,
principalmente pela repercussão que alterações do crescimento e desenvolvimento
podem implicar na qualidade de vida.
Este trabalho foi realizado em creches, no município de Fortaleza-CE,
com crianças de baixo nível socioeconômico com a finalidade de conhecer a
freqüência de suspeita de atraso no desenvolvimento e seus fatores associados.
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
21
OBJETIVOS
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
22
3 OBJETIVOS
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
23
CASUÍSTICA E MÉTODO
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
24
4 CASUÍSTICA E MÉTODO
Estudo transversal em 191 crianças de ambos os sexos, na faixa etária
de 12 a 36 meses, matriculadas em creches conveniadas e municipalizadas em
Fortaleza-CE, de dezembro de 2006 a julho de 2007.
4.1 Local do estudo
O estudo foi realizado em creches conveniadas e municipalizadas da
regional IV do município de Fortaleza, pela proximidade do Hospital Infantil Albert
Sabin. A regional IV está localizada na região central de Fortaleza abrangendo áreas
nobres como; bairro de Fátima, Vila União e Aerolândia e também áreas pobres
como: Passaré, Serrinha, Bela Vista e Demócrito Rocha. Das 11 creches dessa
regional, 8 concordaram em participar do estudo, são elas: Papa João XXIII,
Teodorico Barroso, Marcos Valentim, Vicente Fialho, Maria de Carvalho Martins,
Habitafor, Antonieta Cals, Sonho Feliz, cada uma delas com aproximadamente 30
crianças na faixa etária do estudo. (APÊNDICE A).
4.2 Cálculo da amostra
Calcula-se que para estimar uma prevalência de 34% de suspeita de
atraso de desenvolvimento na população, com uma precisão absoluta de 7%,
intervalo de confiança de 95% e nível de significância de 5%, seriam necessárias
176 crianças. Para este estudo foram selecionadas um total de 191 crianças.
4.3 Seleção da amostra
Foram convidadas a participar do estudo todas as crianças
entre 12 e 36 meses de idade, cujos pais ou responsáveis legais
concordaram em participar do estudo. (APÊNDICE B).
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
25
4.4 Critérios de exclusão
Crianças com doenças graves ou patologias crônicas.
Crianças em uso de ferro por um período igual ou superior a 30 dias.
Crianças com peso ao nascer menor que 1500g.
4.5 Coleta de dados
Com o intuito de se obter informações sobre os fatores de risco do atraso de
desenvolvimento questionários pré-testados (APÊNDICE C) foram aplicados para
todas as mães ou responsáveis das crianças examinadas, por um técnico, não o
pesquisador, que constou das seguintes informações:
Condições sócio-econômicas (renda familiar, escolaridade materna).
Idade materna, intervalo interpartal, paridade, assistência pré-natal.
Peso ao nascer, idade gestacional e morbidades.
Atenção à criança (vacinação, creche, trabalho materno, aleitamento
materno).
4.6 Exame clínico
4.6.1 Antropometria
As crianças foram pesadas sem roupas, em balança pediátrica digital, da
marca Filizola, com capacidade de 15kg e sensibilidade de 5 gramas, e medidas em
decúbito dorsal sobre uma superfície plana, utilizando-se antropômetro de madeira
não desmontável, com escala em centímetros até o máximo de 1,5 metro. As
medidas antropométricas foram realizadas pela pesquisadora.
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
26
4.6.2 Avaliação do desenvolvimento pelo Teste de Denver II
O Teste Denver II é um instrumento de triagem geral que objetiva fazer a
verificação do desenvolvimento de crianças entre zero a seis anos de idade em
quatro áreas: pessoal/social, motora/adaptativa, linguagem e motora grosseira.
(ANEXO A)
O teste é composto por 125 itens, subdivididos em quatro domínios de
funções: pessoal-social, motor-adaptativo, linguagem e motor grosseiro.
a) Conduta pessoal-social
Compreende as habilidades e reações pessoais da criança no seu
meio social e cultural. Estas reações e/ou habilidade são múltiplas e variadas, como
por exemplo, atividades de vida diária (alimentação, padrão de sono, função visual e
intestinal), atividade lúdica, censo de propriedade; todas de nível familiar,
inicialmente construídas e, posteriormente, ao nível social amplo.
b) Conduta motora fina-adaptativa
Diz respeito às ações de ajustamento para novas atividades complexas,
baseando-se em experiências anteriores. Estão incluídas aqui as mais delicadas
adaptações sensório-motrizes entre objetos e situações. As habilidades motoras
mais complexas da criança avançam através de coordenação entre sensação,
percepção, elaboração, planejamento e execução, como necessidade de resposta
ante objetos e situações. Avalia a habilidade e sua destreza manual.
c) Conduta de linguagem
Refere-se a todos os meios de comunicação, sejam através de gestos, de
vocalizações ou de palavras, isto é, a conduta de linguagem a qual abarca toda
forma de comunicação visível e audível, como também, a imitação e compreensão
daquilo que as outras pessoas se expressam.
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
27
d) Conduta motora-grossa
Expressa ao controle dos movimentos do corpo, reações posturais,
equilíbrio da cabeça, atos de sentar-se, engatinhar, andar, e correr. Todos estão na
dependência da maturação do sistema nervoso.
Os 125 comportamentos são distribuídos em faixas etárias, considerando
a freqüência de sua execução adequada em 25%, 50%, 75% e 90% das crianças da
população de padronização. (ANEXO B).
As instruções para aplicação e os critérios para avaliação de cada
comportamento do Denver II encontram-se descritas detalhadamente no manual de
treinamento e aplicação. (ARCHER et al., 1992).
O material utilizado no teste é composto por: um pompom vermelho; um
sino; um chocalho; dez blocos de madeira coloridos de 2,5cm nas cores verde, azul,
amarelo, laranja e vermelho; um vidro pequeno transparente e aberto; um saco de
jujuba; uma bola de tênis; uma caneca; uma boneca pequena de plástico com
mamadeira; um lápis vermelho; 5 desenhos (pássaro, cachorro, gato, cavalo e
menino); papel sulfite branco e folha de aplicação.
Antes de aplicar o instrumento é essencial obter informações a respeito
da criança através do cuidador. Esta atitude facilita a escolha da área a ser
inicialmente avaliada. Portanto, esses itens serão registrados através da observação
direta da criança e, para alguns deles, solicita-se que a mãe informe se o filho
realiza determinada tarefa. Além disso, o fato do cuidador interagir com o
profissional, facilita a criança a aderir à situação de testagem.
Shultz et al. (1999), referem que existe flexibilidade na ordem de
apresentação dos itens, em função das características individuais da criança a ser
testada. No entanto, sugerem que a área pessoal-social seja a primeira, seguida da
motora-adaptativa e de linguagem, finalizando com a área motora geral. Essa
hierarquia foi proposta em função de algumas crianças, após realizarem itens de
motricidade global, apresentarem dificuldade de reorganizar-se para as outras
atividades.
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
28
Para selecionar os comportamentos a serem aplicados em cada criança é
necessário calcular a idade da mesma em anos e meses. A partir disso traçamos
uma linha vertical no protocolo de aplicação, e todos os comportamentos cortados
pela linha devem ser aplicados. As crianças nascidas com menos de 37 semanas
terão suas idades corrigidas.
É sugerido que o examinador comece por alguns itens à esquerda desta
linha para facilitar o conhecimento e contato com a criança. O registro das respostas
da criança será feito em um protocolo (ANEXO C) com a tradução e formatação
realizada por Pedromônico et al. (2003).
4.7 Avaliação laboratorial
Os procedimentos técnicos de coleta de sangue foram efetuados nas
creches por profissional destacado para tal finalidade. Foram coletadas cerca de 5
ml de sangue venoso periférico das crianças.
Os exames laboratoriais foram realizados no laboratório de analise clinica
do Hospital Infantil Albert Sabin e constaram de hematimetria, dosagem de
hemoglobina sérica e hematócrito pelo aparelho de auto reação da hemoglobina
(Cecldyim 3500) e a dosagem sérica de feritina, pelo método de eletroquímio
luminescência no aparelho modular E 170, Roche.
O diagnostico de anemia ferropriva foi dado pelos seguintes resultados:
Hemoglobina < 11 g/ dl, hematócrito < 33% e feritina sérica < 12 µg/l.
4.8 Avaliação do estado nutricional
Foi utilizado o padrão classificatório do Z escore, que significa o número
de desvio padrão (DP) que o dado obtido está afastado de sua mediana de
referência, variando de -6 a +6, tendo como base as curvas de referência do
National Center for Health Statistics (NCHS, 1997).
Foram utilizados os pontos de corte recomendados pela OMS (WHO,
1995), para a classificação do estado nutricional:
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
29
a) desnutrição moderada e grave: < - 2 DP;
b) desnutrição leve: entre -2 e -1DP e
c) eutrofia: ≥ -1 DP.
4.9 Análise estatística
A análise dos dados se fez, após seu processamento, em um banco de
dados, utilizando-se os programas estatísticos EPI – INFO versão 6.04b (distribuído
gratuitamente pela Organização Mundial de Saúde, OMS - Center of Disease
Control, CDC) e SPSS (Satatistical Package for Social Sciences) for Windows
versão 10.0.
As variáveis independentes estudadas foram: fatores sócio-econômicos
(renda familiar, escolaridade materna, trabalho fora, horas de trabalho, mora com
companheiro), fatores reprodutivos (idade materna, intervalo interpartal, paridade,
assistência pré-natal), fatores biológicos (baixo peso ao nascer), atenção à criança
(vacinação, creche, aleitamento materno), fatores nutricionais (anemia ferropriva,
desnutrição).
Para estudar a relação entre as diversas variáveis independentes e cada
uma das variáveis dependentes, comparamos a distribuição das variáveis
independentes através do teste do qui-quadrado e do teste exato de Fisher.
Os resultados foram expressos mediante gráficos, tabelas e cálculos de
medidas de tendência central e variabilidades para análise da estatística descritiva.
Foram considerados estatisticamente significantes p<0,05 e intervalo de confiança
(IC) de 95%.
4.10 Aspectos éticos
O projeto de pesquisa foi submetido à apreciação do Comitê de Ética
e Pesquisa do Hospital Infantil Albert Sabin, após a qualificação do mesmo, e
antes do início da coleta de dados. O sigilo e a confiabilidade dos dados foram
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
30
preservados, como também a autorização para participar do estudo foi feita
através de consentimento livre e esclarecido, seguindo assim as normas da
Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Ética em Pesquisa - CONEP.
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
31
RESULTADOS
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
32
5 RESULTADOS
A amostra foi composta por 191 crianças recrutadas em 8 creches
municipalizadas em Fortaleza-CE; 103 (53,9%) eram do sexo masculino e 88
(46,1%) do sexo feminino, com idade média de 26,2 ± 5,9 meses.
Na distribuição da faixa etária, de acordo com a aplicação do Denver II, a
maioria das crianças (58,6%), encontrava-se entre 25 e 36 meses. A mediana de
tempo de creche foi de 4 meses, variando entre 1 e 24 meses. Observou-se uma
freqüência de baixo peso ao nascer de 9,9%. A grande maioria (90%) recebeu
aleitamento materno exclusivo em algum momento de suas vidas, com tempo médio
de 5,3 ± 2,6 meses. Com relação ao estado nutricional (P/I) 49,2% das crianças
eram eutróficas e 36,7% apresentaram sobrepeso e/ou obesidade. (TABELA 1)
TABELA 1 - Distribuição das variáveis de uma amostra de 191 crianças de creches
públicas de Fortaleza-CE, 2006 – 2007.
Variáveis
N %
Faixa etária em meses
- 13 a 18
- 19 a 24
- 25 a 36
20
59
112
10,5
30,9
58,6
Peso de nascimento
< 2500g
≥ 2500g
18
163
9,9
90,1
Tempo de amamentação
< 4 meses
≥ 4meses
74
117
38,7
61,3
Estado nutricional (P/I)
-Desnutrição
- Risco nutricional
- Eutrofia
- Sobrepeso
9
18
94
70
4,7
9,4
49,2
36,7
Estado nutricional (E/I)
- Desnutrição crônica
- Eutrofia
19
172
9,9
90,1
Imunização
- Completa
- Incompleta
175
16
91,6
8,4
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
33
5.1 Caracterização das condições maternas e sócio-econômicas
A idade média das mães foi de 26,5 ± 6,5 anos, com 23,6% de mães
adolescentes. Para categorização em adolescentes e adultas levou-se em conta a idade
no momento da gestação da criança em estudo. A maioria (62,3%) cursou até o ensino
fundamental, sendo 9 (4,7%) analfabetas. 97,9% das mães realizaram pré-natal com
72,7% delas de forma adequada. 68 (35,6%) das mães eram primigestas. (TABELA 2).
A maioria das famílias (51,8%) tinha renda inferior a 1 salário mínimo. A
classificação pela renda percapita demonstrou que 64,9% estavam abaixo da linha
da pobreza (renda percapita inferior a 0,3 salários mínimos) e três famílias referiram
ausência de fonte de renda. A quase totalidade (99,5%) residia em casas de
alvenaria, com água encanada em 89% delas, no entanto, 84,3% referiam esgoto a
céu aberto. (TABELA 2).
TABELA 2 - Variáveis maternas e sócio-econômicas numa amostra de 191 crianças
de creches públicas em Fortaleza-CE, no período de 2006 – 2007
Variáveis Maternas e
Sócio-econômicas
N %
Idade materna na gestação
- Adolescentes (< 19 anos)
- Adultas
45
146
23,6
76,4
Escolaridade materna
- Analfabetas
- Ensino fundamental
- Ensino médio
- Ensino superior
9
119
59
4
4,7
62,3
30,9
2,1
Trabalho fora
- Sim
- Não
95
96
49,7
50,3
Horas de trabalho
- de 1 a 4
- de 5 a 8
- de 8 a 12
9
40
46
9,5
42,1
48,4
Pré-natal
- Inadequado (< 6 consultas)
- Adequado
51
136
27,3
72,7
Mora com o companheiro
- Sim
- Não
126
65
66,0
34,0
Renda familiar (reais)
- 0 a 360
- 361 a 720
- 721 a 3000
99
74
18
51,8
38,7
9,5
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
34
5.2 Avaliação laboratorial
A anemia (Hb < 11 g/dl) foi observada em 57 (29,8%) crianças, das quais
5 (8,8%) apresentavam anemia moderada/grave (Hb < 9 g/dl). A média de
hemoglobina foi 11,3 ± 1,0 g/dl e a média do hematócrito foi de 35,4 ± 2,4 %.
A mediana da ferritina foi de 17,7 µg/l variando entre 2,5 e 65, com 48
(25,1%) crianças com níveis de ferritina abaixo de 12 µg/l. (TABELA 3).
TABELA 3 - Distribuição de variáveis hematológicas de 191 crianças de creches
públicas de Fortaleza-CE, 2006 - 2007
Variável
Média Desvio
Padrão
Mediana Min - Máx
Hemoglobina:
11,3
1,0
11,5
7,1 – 13,5
Hematócrito:
35,4
2,4
35,5
25,8 – 40,9
Ferritina:
20,7
12,5
17,7
2,5 – 65,0
5.3 Avaliação do desenvolvimento – Teste de Denver II
O teste de Denver aplicado mostrou alteração em 73 (38,2%) crianças,
com a maioria delas 52 (71,2%) apresentando alteração em apenas um dos quatro
domínios das funções, sendo a mais freqüente a da linguagem (26,7%). (TABELA 4).
As crianças do sexo masculino e as desnutridas (moderada e grave)
apresentaram maior freqüência de alteração do teste de Denver, com significância
estatística. (TABELA 5). A mediana do tempo de creche foi de 4 meses para as
crianças com e sem alteração do teste de Denver.
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
35
TABELA 4 – Alterações no teste de Denver II numa amostra de 191 crianças de
creches públicas em Fortaleza-CE, no período de 2006 – 2007
Alterações N %
Psicossocial
- Normal
- Questionável
171
20
89,5
10,5
Motor fino
- Normal
- Questionável perior
172
19
90,1
9,9
Linguagem
- Normal
- Questionável
140
51
73,3
26,7
Motor grosso
- Normal
- Questionável
184
7
96,3
3,7
TABELA 5 - Relação entre variáveis independentes da criança e alteração do Teste
de Denver em crianças 191 crianças de creches públicas em Fortaleza-
CE, 2006 - 2007.
Teste de Denver II
Normal Questionável
Variável
N % N %
Valor-p
Sexo:
- Masculino
- Feminino
56
62
54,4
70,5
47
26
45,6
29,5
0,023
¥
Idade em meses
- 13 a 18
- 19 a 24
- 25 a 36
11
35
72
55,0
59,3
64,3
9
24
40
45,0
40,7
35,7
0,658
¥
Tempo de amamentação:
- < 4 meses
- ≥ 4 meses
46
71
63,0
60,7
27
46
37,0
39,3
0,748
¥
Tempo de creche (meses)
- ≤ 4
- >4
63
55
63,0
60,4
37
36
37,0
39,6
0,716
Peso ao Nascer:
-Peso < 2.500 gramas
-Peso ≥ 2.500 gramas
11
101
61,1
62,0
7
62
38,9
38,0
0,944
¥
Estado nutricional (P/I):
-Desnutrido (< -2 z escore)
-Eutrófico
2
116
22,2
63,7
7
66
77,8
36,3
0,017
£
£
Teste exato de Fisher
¥
Teste do qui-quadrado
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
36
O teste de Denver não apresentou relação com as variáveis maternas e
sócio-econômicas. (TABELA 6).
A freqüência de alteração no teste de Denver foi maior quanto menor era
o nível de hemoglobina, sem significância estatística. A mesma relação se deu com
a ferritina, sendo, no entanto, estatisticamente significativa. (TABELA 7).
TABELA 6 - Relação entre variáveis independentes maternas e sócio-econômicas e
alteração do Teste de Denver, numa amostra de 191 crianças de
creches públicas em Fortaleza-CE, 2006 - 2007.
Teste de Denver
Normal Questionável
Variável
N % N %
Valor-p
Idade da Mãe na Gestação:
-Adolescente
-Adulta
32
86
71,1
58,9
13
60
28,9
41,1
0,141
¥
Número de Consultas Pré-natal:
-N < 6 consultas
-N ≥ 6 consultas
31
86
63,3
63,2
18
20
36,7
36,8
0,997
¥
Intervalo Interpartal Anterior:
- < 2 anos
- ≥ 2 anos
52
66
63,4
60,6
30
43
36,6
39,4
0,687
¥
Número de Gestações:
-Primípara
-Multípara
45
73
66,2
59,3
23
50
33,8
40,7
0,353
¥
Mora com o companheiro:
- Sim
- Não
79
39
62,7
60,0
47
26
37,3
40,0
0,716
¥
Escolaridade materna
- 0 a 5 anos
- 6 a 9 anos
> 9 anos
20
59
38
58,8
64,8
60,3
14
32
25
41,2
35,2
29,7
0,768
Trabalha Fora:
- Sim
- Não
54
64
56,8
66,7
41
32
43,2
33,3
0,162
¥
Horas de trabalho:
≤ 4
> 4
6
47
66,7
55,3
3
38
33,3
44,7
0,727
£
Renda percapita
< 0,3 salários mínimos
≥ 0,3 salários mínimos
73
43
59,8
64,2
49
24
40,2
30,8
0,557
¥
£
Teste exato de Fisher
¥
Teste do qui-quadrado
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
37
TABELA 7 -. Relação entre os níveis de hemoglobina e ferritina e alteração do Teste
de Denver, numa amostra de 191 crianças de creches públicas em
Fortaleza-CE, 2006 - 2007.
Teste de Denver
Normal Questionável
Variável
N % N %
Valor-p
Hemoglobina (g/dl):
< 9,5
9,5 – 11,0
≥ 11,0
3
27
88
33,3
56,3
65,7
6
21
46
66,7
43,7
34,3
0,102
Ferritina (µg/l):
< 12
12 – 30
≥ 30
21
67
30
43,8
65,0
75,0
27
36
10
56,2
35,0
25,0
0,007
Teste do qui-quadrado
Avaliando as variáveis laboratoriais, hemoglobina e ferritina, e as
variáveis sexo e estado nutricional (P/I), que mostraram associação com as
alterações do teste de Denver, levando-se em conta o domínio de cada função em
separado, verificou-se que o sexo manteve associação estatisticamente significativa
com a função pessoal-social e mostrou uma tendência com a função de linguagem.
O estado nutricional, quando analisado com cada função individualmente, não
apresentou associação significativa.
Na avaliação do teste de Denver a hemoglobina apresentou uma
tendência de associação (p=0,090), mostrando uma associação estatisticamente
significativa com a função da linguagem. A ferritina mostrou uma associação
significativa com a função motora fina e uma tendência com as funções de
linguagem e motor grosso. (TABELAS 8 a 11).
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
38
TABELA 8 – Relação entre os níveis de hemoglobina e ferritina e alteração do
domínio da função pessoal-social, numa amostra de 191 crianças de
creches públicas em Fortaleza-CE, 2006 - 2007.
Teste de Denver
Pessoal-social
Normal Questionável
Variável
N % N %
Valor-p
Hemoglobina (g/dl):
< 11,0
≥ 11,0
49
122
86,0
91,0
8
12
14,0
9,0
0,294
¥
Ferritina (µg/l):
< 12
≥ 12
41
130
85,4
90,9
7
13
14,6
9,1
0,282
¥
Sexo
- Masculino
- Feminino
87
84
84,5
95,5
16
4
15,5
4,5
0,017
£
Estado nutricional (P/I)
- Desnutrição (< -2 z escore)
- Eutrofia
7
164
77,8
90,1
2
18
22,2
9,9
0,240
£
¥
Teste do qui-quadrado
£
Teste exato de Fisher
TABELA 9 – Relação entre os níveis de hemoglobina e ferritina e alteração do
domínio da função motora fina, numa amostra de 191 crianças de
creches públicas em Fortaleza-CE, 2006 - 2007.
Teste de Denver
Motora-fina
Normal Questionável
Variável
N % N %
Valor-p
Hemoglobina (g/dl):
< 11,0
≥ 11,0
52
120
91,2
89,6
5
14
8,8
10,4
0,798
£
Ferritina (µg/l):
< 12
≥ 12
39
133
81,3
93,0
9
10
18,8
7,0
0,019
¥
Sexo
- Masculino
- Feminino
92
80
89,3
90,9
11
8
10,7
9,1
0,715
¥
Estado nutricional (P/I)
- Desnutrição (< -2 z escore)
- Eutrofia
8
164
88,9
90,1
1
18
11,1
9,9
1,000
£
¥
Teste do qui-quadrado
£
Teste exato de Fisher
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
39
TABELA 10 - Relação entre os níveis de hemoglobina e ferritina e alteração do
domínio da linguagem, numa amostra de 191 crianças de creches
públicas em Fortaleza-CE, 2006 - 2007.
Teste de Denver
Linguagem
Normal Questionável
Variável
N % N %
Valor-p
Hemoglobina (g/dl):
< 11,0
≥ 11,0
36
104
63,2
77,6
21
30
36,8
22,4
0,039
¥
Ferritina (µg/l):
< 12
≥ 12
30
110
62,5
76,9
18
33
37,5
23,1
0,051
¥
Sexo
- Masculino
- Feminino
70
70
68,0
79,5
33
18
32,0
20,5
0,071
¥
Estado nutricional (P/I)
- Desnutrição (< -2 z escore)
- Eutrofia
6
134
66,7
73,6
3
48
33,3
26,4
0,703
£
¥
Teste do qui-quadrado
£
Teste exato de Fisher
TABELA 11 - Relação entre os níveis de hemoglobina e ferritina e alteração do
domínio da função motor grosso, numa amostra de 191 crianças de
creches públicas em Fortaleza-CE, 2006 - 2007.
Teste de Denver
Motor-grosso
Normal Questionável
Variável
N % N %
Valor-p
Hemoglobina (g/dl):
< 11,0
≥ 11,0
54
130
94,7
97,0
3
4
5,3
3,0
0,428
Ferritina (µg/l):
< 12
≥ 12
44
140
91,7
97,9
4
3
8,3
2,1
0,068
Sexo
- Masculino
- Feminino
100
84
97,1
95,5
3
4
2,9
4,5
0,705
Estado nutricional (P/I)
- Desnutrição (< -2 z escore)
- Eutrofia
8
176
88,9
96,7
1
6
11,1
3,3
0,291
Teste exato de Fisher
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
40
DISCUSSÃO
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
41
6 DISCUSSÃO
A característica multifatorial na determinação de suspeita de atraso de
desenvolvimento é resultante do acúmulo de fatores de risco biológicos e
principalmente ambientais que determinam a intensidade do impacto no
desenvolvimento da criança. (KING et al., 1992; BRONFENBRENNER, 1996; DE
ANDRACA et al., 1998).
Neste estudo, 38,2% das crianças apresentaram teste de triagem de
Denver II com suspeita de atraso de desenvolvimento similar ao estudo realizado em
Pelotas-RS, onde 34% das crianças apresentaram atraso de desenvolvimento
independente do sexo. (HARPERN et al., 1996). Segundo os autores, esse resultado
de certa forma necessita ser interpretado com cuidado. O elevado número de
crianças com suspeita de atraso, apenas nos alerta para um risco potencial que
deverá ser confirmado por testes diagnósticos.
Fisberg et al. (1997), em pesquisa feita em creches no município de São
Paulo, ultilizando o teste de desenvolvimento de Denver em crianças de 2 a 6anos
de idade, não observaram diferença quanto ao sexo. No entanto, Pilz e Schermann
(2006), em trabalho realizado em crianças de até 6 anos de idade, no município de
Canoas-RS, observaram prevalência de 60% de atraso de desenvolvimento em
crianças do sexo masculino. Neste estudo a maioria das crianças (64%), com teste
de Denver II alterado, era do sexo masculino.
6.1 Fatores de risco
A nutrição durante a gravidez e primeira infância tem um impacto
substancial no desenvolvimento do cérebro. Apesar de ser possível melhorar o
desenvolvimento intelectual das crianças, a sua capacidade, após a primeira
infância, está já determinada no essencial. (PAM, 2006).
Halpern et al. (2000), em Pelotas-RS, após acompanharem durante o
primeiro ano de vida 1363 recém-nascidos, avaliando, dentre outras variáveis, a
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
42
relação entre desenvolvimento pelo teste de Denver II e aleitamento materno,
mostraram um efeito dose-resposta em relação ao tempo de amamentação, ou seja,
quanto maior o tempo de amamentação menor a probabilidade de alteração do
desenvolvimento neuropsicomotor. Lactentes que não receberam aleitamento
materno tiveram um risco 88% maior de ter um teste sugestivo de atraso quando
comparados àqueles que mamaram por um tempo maior que 6 meses. (VICTORA et
al, 1987; CESAR et al., 1999).
Baxter-Jones et al. (1999), relataram que famílias de baixa renda têm
preferência à amamentação ao seio por ser um fator econômico e conveniente de
nutrição. È de se supor que neste estudo, onde a grande maioria (90%), recebeu
aleitamento materno exclusivo em algum momento de suas vidas, que a baixa renda
familiar tenha sido um fator preponderante, já que a maior parte das famílias (51,8%)
tinha renda inferior a um salário mínimo, com 64,9% delas classificadas como abaixo
da linha da pobreza
Crianças provenientes de famílias de baixo nível sócio econômico sofrem
privação educacional, cultural e afetiva, causadoras de graves déficits no
desenvolvimento intelectual e emocional que se potencializam quando sobrevêm à
desnutrição. (CAMPOS et al., 1995)
César et al. (1999), demonstraram que crianças desnutridas tiveram uma
maior chance de apresentar suspeita de atraso de desenvolvimento aos 12 meses
de vida. Este estudo, realizado com crianças de 18 a 36meses de idade, demonstrou
que as crianças com desnutrição (moderada e grave) apresentaram maior
freqüência de alteração do teste de Denver II, com significância estatística.
Cunha (2000), em estudo de avaliação de desenvolvimento pelo teste de
Denver II, com 132 crianças no primeiro ano de vida, no Estado do Rio Grande do
Norte, não observou associação entre nutrição e suspeita no atraso do
desenvolvimento.
Chávez et al. (1998), em trabalho, com crianças mal alimentadas, sobre o
desenvolvimento neuropsicomotor, obtiveram classificações baixas, principalmente
na discriminação e capacidade de resposta a estímulos sensoriais, na discriminação
de objetos e socialização e na habilidade para solucionar problemas, divergindo com
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
43
esta pesquisa que ao analisar o estado nutricional com cada função individualmente,
não apresentou associação significativa.
A fome oculta ou anemia carencial é definida pela Organização Mundial
de Saúde, quando a concentração de hemoglobina no sangue está abaixo do normal
como resultado da falta de um ou mais nutrientes essenciais como zinco, ferro,
proteínas e vitamina B12, sendo a fase mais tardia da deficiência de ferro. (OMS,
1968).
Dallman (1981), classificou a deficiência de ferro em três etapas:
depleção de ferro, onde ocorre a diminuição da ferritina sérica; deficiência de ferro,
onde diminui a saturação de transferrina e cai a concentração do ferro plasmático e
a terceira fase, a anemia ferropriva. Ressalta junto com outros autores o agravo que
a deficiência desse mineral pode causar à saúde, estando associada a danos na
capacidade produtiva dos indivíduos no desenvolvimento cognitivos e na
imunocompetência. (MOYSES, 1979; DALLMAN, 1987; BAYNES, 1990).
Lozoff et al. (1991), estudando a carência de ferro em crianças,
demonstraram que aquelas com deficiência desse mineral são apáticas, têm baixa
atenção e alterações de afetividade, portanto, a deficiência de ferro se relaciona
tanto a danos estruturais como funcionais no cérebro com comprometimento das
funções cognitivas e psicomotoras. Relacionado à anemia ferropriva, esses autores
relataram que crianças portadoras desse estado demonstraram maior imaturidade
auditiva, visual, motora e alterações do ciclo sono-vigília, comparadas a indivíduos
normais da mesma faixa etária, acarretando falhas na aquisição da linguagem. O
déficit na cognição causado por deficiência de ferro em crianças, muitas vezes é
irreversível podendo se apresentar como diminuição de 10 a 12 pontos no índice
para avaliação do desenvolvimento mental até 2 a 4 anos após normalização nos
níveis de hemoglobina, provavelmente por alterações permanentes nos processos
de mielinização e neurotransmisssão.
Resultado semelhante foi encontrado por Pollit (1993), ao relatar que a
deficiência de ferro causa déficit auditivo, pois compromete a mielinização e afeta os
neurotransmissores que atuam no tronco cerebral.
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
44
Neste estudo, 29,8% das crianças eram portadoras de anemia por
deficiência de ferro, portanto, vale ressaltar o trabalho realizado por Lajolo e
Tirapegui (1998), quando enfocaram a grande importância que se deve dar ao
controle da anemia na infância, pois qualquer que seja a causa desse estado,
associa-se ao mesmo graves danos para o desenvolvimento cognitivo e motor da
criança e para o seu futuro aproveitamento escolar.
De Mayer (1989), relata que em decorrência de anemia ferropriva,
crianças apresentaram comprometimento do desenvolvimento e coordenação
motora; déficits da linguagem; efeitos psicológicos e de comportamento como fadiga,
desatenção, insegurança e diminuição da atividade física. Neste estudo, a avaliação
da suspeita de atraso do desenvolvimento pelo Teste de Denver II, demonstrou que
a hemoglobina apresentava uma associação estatisticamente significativa com a
função da linguagem e a ferritina com a função motora fina e uma tendência com as
funções de linguagem e motor grosso.
Rivera e Walter (1997), no Chile, em trabalho prospectivo a longo prazo
apontaram para o fato de que crianças que haviam sido anêmicas durante a primeira
infância persistiam com deficiências cognitivas aos 10 anos de idade. Corroborando,
Lozoff et al. (1987), em estudo realizado na Costa Rica com 191 crianças,
aparentemente saudáveis, na faixa etária de 12 a 23 meses, empregando a escala
de Bayley de desenvolvimento infantil, antes, após uma semana e depois de três
meses de tratamento com ferro, comparado ao grupo controle com placebo,
mostraram que lactentes com anemia moderada apresentavam escores mentais e
motores menores do que o grupo controle e as crianças com anemia leve atingiam
escores para os testes mentais semelhantes aos do controle, porém no teste motor
os escores foram menores.
Sherrif et al. (2001), no Reino Unido, propuseram um screening para
anemia em lactentes após verificar em estudo longitudinal, que baixos níveis de
hemoglobina aos 8 meses de idade (Hb<9,5g/dl) encontravam-se associados com
déficit motor após 18 meses.
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
45
Diversos trabalhos epidemiológicos demonstraram a relação entre baixo
nível sócio-econômico e o surgimento de problemas de saúde mental em crianças.
(DODGE et al., 1994; WACHS et al., 2000; FRIEDMAN et al.; 2002).
A provável explicação para essa associação seria o fato de que situações
estressantes vividas por crianças de baixa renda, como nutrição inadequada, falta
de cuidados de saúde e instabilidade familiar, afetariam o desenvolvimento da
linguagem. (ANDRACA et al., 1998).
Lipman et al. (1994), relataram que crianças de família de baixa renda
têm três vezes mais chances de terem baixo desempenho escolar e dificuldades
sociais quando comparadas com as provenientes de famílias mais privilegiadas.
Halpern (2000), relata que crianças mais pobres tinham 50% maior risco
de terem um teste de triagem de Denver II com suspeita de atraso. Pilz e
Schermann (2006) demonstraram que a renda familiar foi o fator de maior
associação com suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. Uma
possível explicação para a divergência nos resultado desses trabalhos e o presente
estudo pode estar no tamanho e na característica sócio-econômica da amostra, visto
que 64,9% das famílias eram classificadas abaixo da linha de pobreza.
Andrade et al. (2005), em estudo transversal com 350 crianças em áreas
centrais e periféricas de Salvador-BA, demonstraram que o desempenho cognitivo
das crianças está relacionado a melhor qualidade da estimulação ambiental e ao
maior nível de escolaridade materna. Mães com mais de cinco anos de estudos
melhoram a organização do ambienta físico e temporal, variando na estimulação
diária em materiais e jogos apropriados para a criança e melhor envolvimento
emocional e verbal mãe-filho. Resultados semelhantes foram encontrados por
Sameroff (1986) e Bee (2003), quando apontaram em seus trabalhos a escolaridade
materna como fator de proteção para o desenvolvimento saudável da criança, no
que se refere ao âmbito geral e no âmbito específico, ao citarem a relação na
extensão de conjuntos de palavras e nos escores de inteligência.
Ao se referir à condição trabalhar fora, Zamberlan e Biasoli-Alves (1996) e
Souza (1997), relataram que o trabalho como elemento gerador de renda facilita o
acesso a brinquedos e vários outros recursos que auxiliam no desenvolvimento da
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
46
criança, além do que a satisfação ocupacional promove a auto-estima materna,
resultando em experiências positivas mãe-filho.
Dentre as variáveis referentes à competência materna, morar com o
companheiro não teve significância nesta pesquisa, embora Andrade et al. (2005),
tenham observado que crianças que não dispunham do convívio paterno e cujo
cuidador não possuía companheiro, apresentavam deficiente qualidade na
estimulação.
O apoio que o companheiro oferece para a esposa contribui no afeto
materno, como um efeito protetor, assim sendo a mulher terá melhor auto-estima e
maior sentimento de eficácia na sua função materna (SHAPIRO; MANGELSDORF,
1994; EIDEN et al., 1995).
Com relação as variáveis reprodutivas, o intervalo interpartal não teve
significância neste estudo. Wang e Fraser (1994), relataram que um curto intervalo
interpartal está associado com um aumento da mortalidade neonatal e infantil e
Shimakura et al. (2001), demonstraram que a atenção dedicadas as crianças é
dificultada quando as mães tem muitos filhos, com pequeno intervalo interpartal.
Quanto à idade materna neste estudo, 23,6% das mães eram
adolescentes por ocasião do nascimento da criança. Maakaroun et al. (1991),
revelaram que mães que engravidam com idade abaixo de vinte e dois anos
pertencem a uma população de alto risco, com maiores chances de terem filhos
prematuros e/ou de baixo peso. Para esses autores, os problemas sociais inerentes
a esse grupo, podem comprometer o desenvolvimento do concepto e do recém-
nascido. Resultados semelhantes foram relatados por Bee (1996) e Newcombe
(1999), mostrando que quando as mulheres engravidam com idade inferior a vinte
anos, são consideradas de alto risco para gerarem crianças prematuras ou com
baixo peso.
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
47
Neste estudo, não se observou relação entre o número de consultas no
pré-natal e o desenvolvimento das crianças. Siqueira et al. (1994), mostraram que a
incidência de recém-nascidos de baixo peso, menor que 2500g, é maior entre mães
que não realizaram pré-natal. Assim, é possível, durante a assistência pré-natal,
prevenir o nascimento de crianças pequenas para a idade gestacional, morbidade e
mortalidade perinatais, controlando as possíveis patologias da gestação, fazendo
aumentar o peso dos recém-nascidos diagnosticando o estado nutricional da
gestante e correção das carências identificadas.
6.2 Teste de Denver II
Os riscos para atraso de desenvolvimento estão concentrados em três
grandes grupos: os de diagnósticos já estabelecidos como erros inatos do
metabolismo, os de riscos biológicos como relacionado às condições de gestação e
nascimentos e os com riscos ambiental, relacionados com a estrutura familiar
deficiente, características sócio-econômicas pouco favoráveis e assistência de
saúde inadequada. Esses grupos definem a característica multifatorial dos atrasos
de desenvolvimento. (TJOSSEM, 1976; GURALNICK; BENNET, 1987).
Meisels (1989), ao estudar versões anteriores do teste Denver, chama
atenção para algumas falhas na normatização do instrumento, dentre elas o fato de
apresentar uma baixa sensibilidade. Estudos anteriores mostram que mesmo
elaborando com cuidado a nova versão do instrumento para a realização do teste de
Denver, devemos levar em conta que diferenças culturais poderiam afetar o
resultado obtido. (SRIYAPORN et al., 1994; LIMA et al., 2004). No entanto, apesar
dessas limitações justifica-se o uso do teste de Denver II, pela necessidade de uma
identificação de crianças de risco e pela inexistência de instrumento padronizado
para o português.
Cruz (2005), em sua pesquisa realizada em Barbalha-CE, em uma
população de 141 crianças no primeiro ano de vida, avaliando o desenvolvimento
neuropsicomotor pelo teste de Denver demonstrou que 36,2% apresentaram
suspeita de alterações do desenvolvimento neuropsicomotor.
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
48
No presente estudo, após aplicação do Teste de Triagem de Denver,
foram encontradas alterações nos quatro domínios das funções, sendo a mais
freqüente a da linguagem, divergindo com os relatos de Palfrei et al. (1987), ao
citarem que apesar da maior parte das deficiências no desenvolvimento e
comportamento da criança possa ser reconhecida ainda na infância, distúrbios como
hiperatividade, transtornos emocionais e atraso na linguagem não são normalmente
diagnosticados antes do dos três ou quatro anos de idade. Estudo semelhante foi
realizado em creches municipais em Florianópolis-SC, em crianças na faixa de 0 a 2
anos de idade, onde foram encontradas alterações nos quatro domínios de funções
ao realizar o Teste de Triagem de Denver, com predomínio na linguagem (94,6%).
(CAON et al., 2003).
Cachapuzi e Halpern (2006), em Canoas-RS, estudando 288 crianças
menores de 6 anos de idade, encontraram prevalência de 26 % de suspeita de
atraso de linguagem, similar aos resultados deste estudo, em que 26,7 % das
crianças apresentaram alteração da função de linguagem.
Lima et al. (2004), observaram apenas 2 a 3 % de crianças menores de 3
anos com atraso no desenvolvimento da linguagem. No entanto, esse estudo foi
realizado para avaliação da linguagem e função auditiva em lactentes. No Brasil, é
referido um percentual de 13,7 % de patologias fonoaudiológicas em crianças.
(ANDRADE, 1997).
Com relação aos fatores de risco determinantes de alterações do
desenvolvimento, este estudo é discordante dos estudos realizados em Pelotas e
Canoas-RS, por Halpaern et al. e Cachapuzihalpern e Halpaern (2006),
respectivamente, onde esses autores observaram associação estatisticamente
significativa com fatores ambientais e maternos com suspeita de atrasos do
desenvolvimento pelo Teste Denver II.
Ambos os estudos foram realizados em base populacional diferentes
deste que estudou crianças que freqüentavam creches públicas, ou seja,
provenientes de comunidades de baixa renda, com características sócio-culturais
homogêneas.
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
49
As variáveis do modelo hierárquico de análise, fatores reprodutivos e
ambientais-sociais utilizados nos estudos referidos anteriormente, não se mostraram
significativamente associados com o desfecho no modelo final de regressão,
possivelmente por estarem confundidos pela renda familiar, o que provavelmente
justificaria a não associação observada na análise bivariada deste estudo.
Em relação as variáveis referentes à criança, o peso ao nascer é o fator
isolado mais importante na determinação da mortalidade infantil. No estudo Halpern
et al. (2000) a chance de uma criança com peso de nascimento menor que 2000 g
apresentar suspeita de atrasos do desenvolvimento aos 12 meses de idade foi 10,6
maior, na análise bivariada que em crianças com peso maior que 3500 gramas,
permanecendo no modelo final de regressão.
No entanto, Cachapuzi e Halpern (2006), não encontraram associação
entre peso ao nascer e Teste de Denver II alterado numa amostra de 188 crianças
menores de 6 anos de idade, similar a este estudo, possivelmente pelo tamanho da
amostra ou pela faixa etária, mais ampliada das crianças.
Em relação ao estado nutricional observou-se associação
estatisticamente significativa com alteração no teste de Denver, mas sem relação
com as funções individualizadas. Halpern et al. (2000), relataram que a nutrição é
um importante indicador de morbidade, havendo uma correlação direta entre
gravidade do comprometimento nutricional e atraso no desenvolvimento.
A permanência da criança em creche foi considerada como fator de
proteção ao desenvolvimento neuropsicomotor em crianças, com risco três vezes
maior de suspeita de atraso no desenvolvimento nas crianças que não freqüentavam
creches (PILZ; SCHERMANN, 2007). Este estudo por ter sido realizado em creches
com mediana de tempo de permanência de 4 meses não verificou associação entre
o tempo em que as crianças freqüentaram a creche e alterações no Teste de
Denver.
O estudo do National Institute of Child Health Development, 2000, refere
que creches oferecem mais vantagens em relação ao desenvolvimento porque as
crianças têm a sua disposição mais qualidades de estimulação e particularmente
nos modelos de linguagem. (PILZ; SCHERMANN, 2007).
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
50
Os estímulos para aquisição e aprimoramento da linguagem, portanto,
deverão ser priorizados entre as práticas para o desenvolvimento infantil, uma vez
que podem influenciar o aprendizado escolar e as interações sociais.
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
51
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
52
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
1) O teste de Denver aplicado mostrou alteração em 73 (38,2%) crianças, com a
maioria delas 52 (71,2%) apresentando alteração em apenas um dos quatro
domínios das funções, sendo a mais freqüente a da linguagem (26,7%).
2) A suspeita de atraso no desenvolvimento esteve associada ao estado
nutricional e com os níveis de ferritina.
3) Alterações no domínio da linguagem esteve associada com baixos níveis de
hemoglobina e ferritina.
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
53
REFERÊNCIAS
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
54
REFERÊNCIAS
ALLEN, M.C. Developmental outcome and follow-up of the small for gestational age
infants. Senun Perinatol; v. 8, p.123-56, 1984.
AAP. American Academy of Pediatrics. Committee on children with disabilities.
developmental surveillance and screening of infants and young children. Pediatrics,
v. 108, n.1, p.192–96, 2001.
ANDRACA, I.; PINO, P.; LA PARRA, A.; RIVERA, F.; CASTILLO, M. Risk factors for
psychomotor development among infants born under optimal biological conditions.
Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 32, n. 32, p. 138-147, 1998.
ANDRADE, C.R.F. A prevalência de desordens idiopaticas da fala e da linguagem
em crianças de 1 a 11 anos de idade. Rev Saúde Pública, São Paulo, v. 31, n. 5, p.
495-501, out.1997.
ANDRADE, S.A.; SANTOS, D.N.; BASTOS, A.C.; PEDROMÔNICO, M.R.M.;
ALMEIDA-FILHO, N.; BARRETO, M.L. Ambiente familiar e desenvolvimento
cognitivo infantil: uma abordagem epidemiológica. Rev. Saúde Pública, São Paulo,
v. 39, n. 4, p. 606-611, ago. 2005.
ARCHER, J. Childhood gender roles: Social context and organization. In M. Mc Gurk
(Ed.), Childhood social development. Contemporary perspectives. Hillsdale. USA:
Lawrence Erlbaum, 1992, p.31-61.
BAXTER-JONES, A.D.G.; CARDY, A.H.; HELMS, P.J.; PHILLIPS, D.O.; SMITH,
W.CS. Influence of socioeconomic conditions on growth in infancy: the
1921 Aberdeen birth cohort. Arch Dis Child., v. 81, p. 5-9, 1999.
BAYLEY, N. Bayley Scales of Infant Development. New York: The Psychological
Corporation, 1969.
BAYNES, R.D., BOTHWELL, T.H. Iron deficiency. Annu Rev Nutr, v.10, p.133–148,
1990.
BEAR, L.M. Early identification of infants at risk for developmental disabilities.
Pediatr Clin N Am, v.51, p. 685-71, 2004.
BEE, H.A. A criança em desenvolvimento. 7. ed. Porto Alegre: Artes Médicas,
1996.
BOYLE, C.A; YEARGIN-ALSOPP, M.; DOEMBERG, N.S.; HOLMGREEN, P.;
MURPHY, C.C.; SCHENDEL, D.E. Prevalence of selected developmental disabilities
in children 3-10 years of age: the metropolitan atlanta developmental disabilities
surveillance program, 1991. MMWR CDC Surveill Summ, v. 45, n. 2, p. 1-14, 1996.
BRODY S. Patterns of mothering. New York: NY University Press, 1956.
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
55
BRONFENBRENNER. U. A ecologia do desenvolvimento humano: experimentos
naturais e planejados. Porto Alegre: Artes Médicas, 1996.
BROOKS-GUNN, J. Enhancing the development of young children. Curr Opinion in
Pediatr, v. 2, p. 873-877, 1990.
BROWN, J.L.; Pollitt; E. Malnutition poverty and intellectual development. Sci Am, v.
144, p. 38-43, 1996.
BRUNER, A.B.; JOFFE, A.; DUGGON, A.K.; COSELLA, J.F.; BRANDT, J.
Randomised study of cognitive effects of iron supplementation. In: anaemic iron
deficint adolescents girls. Lancet, v. 348, p. 992-996, 1996.
CACHAPUZI, R.F.; HALPERN, R.A. influência das variáveis ambientais no
desenvolvimento da linguagem em uma amostra de crianças. Revista AMRIGS.
Porto Alegre, v. 50, n. 4, p. 292-301, out./dez. 2006.
CAMPOS, A.L.; NASCIMENTO, C.F.L.; GRAZINI, J.; TASSIS, A.N.; VÍTOLO, M.R.;
NÓBREGA F.J. Aspectos nutricionais, psicológicos e sociais de mães de crianças
desnutridas. Jornal de pediatria, Rio de Janeiro, v.71, n. 4, p.214-218, 1995.
CAON, G.; RIES, L.G.K. Suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor
em idade precoce: uma abordagem em creches públicas. Temas desenvolv; v. 12,
n. 70, p. 11-17, set./out. 2003.
CÉSAR, J.A.; VICTORA, C.G.; BARROS, F.C.; SANTOS IS, Flores JA. Impact of
breast feeding on admission for pneumonia during postneonatal period in Brazil:
nested case-control study . BMJ, v.15, n.318 (7194), p.1316-1320, may, 1999.
CHÁVEZ, A.; MARTÍNEZ, H.; GUARNEROS, N.; ALLEN, L.; PELTO, G. Nutrición y
desarrollo psicomotor durante el primer semestre de vida. Rev. Brás. Fisioterapia,
v.10, n.2, p. 185-191, 1998.
CRUZ, Hellen Lúcia Macedo Avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor de
crianças no primeiro ano de vida na cidade de Barbalha-CE. 2005. Dissertação.
(Mestrado Profissional em Saúde da Criança e do Adolescente), Universidade
Estadual do Ceará, Fortaleza, 2005.
CUNHA, H.L. Desenvolvimento de crianças atendidas no Hospital de Pediatria
da Universidade do Rio Grande do Norte, no primeiro ano de vida: aplicação do
Teste de Denver II no ambulatório, Dissertação (Mestrado em Pediatria).
Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina. 2000.
DALLMAN, P.R. Iron deficiency and related nutritional anemia’s. In: Nathan, D.G.;
Oski, F.A. Hematology of infancy and childhood, 2. ed. Edited by W.B. Saunders
Company, 1981, 289p.
______. Iron deficiency and the immune response. Am J. Clin Nut, v. 46, p. 329-
334, 1987.
DAVID, M.; APPELL, S.L. A relation mere–infant. Psychiatie de l´enfant, 1966.
p.447-531.
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
56
DE MAYER, E.M. Preventing and controlling iron deficiency anemia through
primary health care. Geneva, World Health Organization, 1989.
DODGE, K.A., PETTIT, G.S., BATES, J.E. Socialization mediators of the relation
between socioeconomic status and child conduct problems. Child Dev, v. 65, p. 649-
650, 1994.
DODGE, K.A., PETTIT, G.S., BATES, J.E. Socialization mediators of the relation
between socioeconomic status and child conduct problems. Child Rev, v. 65, p. 649-
655, 1994.
DRACHLER, M.L. Social inequalities in child development: A Cross-sectional
Survey on developmental determinants among children aged 6 to 59 months in Porto
Alegre, Brazil. London: London School of Hygiene and Tropical Medicine/ University
of London, 1998.
DWORKIN, P.H. British and American recommendations for developmental
monitoring: the role of surveillance. Pediatrics, v. 84. n. 6, p.1000-1010, 1998.
EICKMANN, S.H.; LIRA, P.I.; LIMA, M.C. Mental and motor development at 24
months of full-term low birthweight infants. Arg Neuropsiquiatr, v. 60, v.3-B, p. 748-
54, 2002.
EIDEN, R.D.; DOUGLAS, M.; TETI, D.M.; CORNS, K.M. Maternal working models
of attachment, marital adjustment, and the parent-child relationship. Child
Development, v. 66, n. 5, p. 1504-1518 p. 1504-1518, oct., 1995.
FISBERG, M.; PEDROMONICO, M.R.; BRAGA, J.A.P.; FERREIRA, A.M.A.; PINI, C.;
Campos S.C.C. Comparação do desempenho de pré-escolares mediante teste de
desenvolvimento de denver, antes e após intervenção nutricional. Rev. Assoc. Med.
Bras., v. 43, n.2, p. 99-104, Jun. 1997.
FRANKENBURG, W.K.; DODDS, J.; ARCHER, P.; SHAPIRO, H.;BRESNICK, B. The
Denver II: a major revision and restandardization of the denver developmental
screening test. Pediatrics, v. 89, p. 91-97, 1992.
FRIEDMAN, R.J.; CHASE-LANSDALE, P.L. Chronic adversities. In: Rutter M, Taylor
E, editors. Child and adolescent psychiatry. 4. ed. Oxford: Blackwell Scientific,
2002. p. 261-76.
GLASCOE, F.P.; FOSTER, M.; WOLRAICH, M.L. An economic analysis of
developmental detection methods. Pediatrics, v. 99, p. 830-37, 1997.
GRANTHAM-MCGREGOR, S.M. et al. Development of severely malnourished
children who received psychosocial stimulation: sex-year follow-up. Pediatrics, v. 79,
p. 247-54, 1987.
GRANTHAM-MCGREGOR, S.M. et al. Longitudinal study of growth and development
of young Jamaican children recovery from severe protein – energy malnutrition.
Develop Med Child Neurol, v. 24, p.321-31, 1982.
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
57
GURALNICK, M.J.; BENNETT, F.C., A framework for early intervention. In.
GURALNICK, M.J.; BENNETT, F.C. The effectiveness of early intervention for at-
risk and handicapped children. Orlando: Academic Press, 1987. p. 3-32,
HALFON, N.; REGALADO, M.; SAREEN, H.; INKELAS, M.; REULAND, C.H.;
GLASCOE, F.P.; OLSON, L.M. Assessing development in the pediatric office.
Pediatrics, v.113, Suppl 6, p.1926-33, 2004.
HALPERN, R., GIUGLIANI, E.R.J., VICTORA, C.G.; BARROS, F.C.; HORTA, B.L.
Fatores de risco para suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor aos
12 meses de vida. J. Ped, v. 76, n. 6, p. 421-428, 2000.
______; SCHAEFER, E.S.; PEREIRA, A.S.; ARNT, E.M. Fatores de risco para baixo
peso ao nascer em uma comunidade rural do sul do Brasil. Jornal de pediatria, Rio
de Janeiro, v. 72, n. 6, p. 369-378, 1996.
HANSON, M.J.; LYNCH, E.W. Early intervention: Implementing childand family
services for infants and toddlers who are at-risk or disabled. Austin: Pro-Ed. 1989.
HUTCHINSON, T.; NICOLL, A. Developmental screening and surveillance. Br J
Hosp Med, v. 39, n.1, p.22-29, 1988.
KING, E.H.; LOGSDON, D.A.; SCHROEDER, S.R. Risk factors for developmental
delay among infants and toddlers. Child Health Care, v. 21, p. 39-52, 1992.
KING, T.M; GLASCOE, F.P. Developmental surveillance of infants and young
children in pediatric primary care. Curr Opin Pediatr, v.15, p. 624-29, 2003.
KORHONEN, T.T. et al. Neuropsychological sequel of perinatal complications: a six
year follow-up. J clin Psychol, v. 22, p. 226-35, 1993.
LAJOLO, F.M.; TIRAPEGUI, J. Proteínas e aminoácidos. In: DUTRA-OLIVEIRA,
J.E.; MARCHINI, J.S. Ciências nutricionais. São Paulo: Sarvier; 1998. p. 41- 65.
LIMA, M.C.M.P., BARBARINI, G.C.; GAGHEGGI, H.; GAGLIARDO, R.G. observação
do desenvolvimento da linguagem e função auditiva e visual em lactentes. Rev
Saúde Pública, São Paulo, v.38, n.1, p.106-112, 2004.
LIPMAN, E.L.; OFFORD, D.R.; BOYLE, M.H. Relation between economic
disadvantage and psychosocial morbidity in children. CMAJ., v. 151, n. 4, p. 413-
437, 1994.
LOUZADA, M.W.; RESEGUE; SILVA, R.F. Distúrbios do crescimento e
desenvolvimento. In: Prado FC, Ramos JÁ, Valle JR. Atualização terapêutica. 21. ed.
São Paulo: Artes Médicas Ltda. 2003; p.1334-38.
LOZOFF, B.; BRITTENHAM, G.M.; WOLF, A.W.; McCLISH, D.K.; KUHNERT, P.M.;
JIMENEZ, E.; JIMENEZ, R.; MORA, L.A.; GOMEZ, I.; KRAUSKOPH, D., 1987. Iron
deficiency anemia and iron therapy. Effects on infant developmental test
performance. Pediatrics, v.79, p. 981-95, 1987.
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
58
______.; ______; ______. Long term development outcome of infants with iron
deficiency. New Engl J Med, v. 325, p.687-94, 1991.
MAAKAROUN, M.F., Desenvolvimento psicológico. In: SOUZA, R.P., MAAKAROUN,
M.F. Manual de adolescência. São Paulo: SBP, 1991. p. 19-24.
MARCONDES, E. Pediatria Básica. 7. ed. Ed. Savier, 1985.
MEISELS, J.S., 1989. Can developmental screening test identify children who are
developmentally at risk? Pediatrics, v. 83, p. 578-585, 1989.
MOYSÉS, M.A.A. Deficiência de ferro e desenvolvimento cognitivo: um estudo
experimental em escolares. São Paulo, 1979. Tese (Doutorado em Pediatria),
Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, 1979.
NEWCOMBE, N. Desenvolvimento infantil: abordagem de Mussen. 8. ed.,
Tradução de Cláudia Buchweitz, Porto Alegre: Artes Médicas. 1999, 651p.
OMS. ACC/SCN. Nutrition throughout life. 4th Report on the world nutrition
situation. Geneva; ACC/SCN./World Health Organization: 2000.
______. ACC/SCN./World Health Organization - The incidence of low birth weght an
update. Weekly epidem REc., v. 59, p. 205-211, 1984.
______. Grupo Científico de Anemias Nutricionales. Genebra: 1968. 40p. Serie de
Informes Técnicos 405.
PALFREI, J.S.; SINGER, J.D.; WALKER, D.K., BUTLER. Early identification of
children's special needs: A study in five metropolitan communities. Journal of
Pediatrics, Peterson, v.111, 651-659.1987.
PILZ, E.M.L.; SCHERMANN, L.B. Determinantes biológicos e ambientais no
desenvolvimento neuropsicomotor em uma amostra de crianças de Canoas/RS.
Ciênc. saúde coletiva, v.12, n.1, p.181-190, jan./mar., 2007.
POLLIT, E. Iron deficiency and cognitive function. Annu Rev Nutr, v.13, p.521–37,
1993.
PROGRAMA ALIMENTAR MUNDIAL (PAM 2006). Falta de alimento provoca atraso
de desenvolvimento mental nas crianças as vergonhas do mundo. Jornal a Página
da Educação. Porto, Portugal: Profedições. Disponível em: <http://www.apagina.pt
/arquivo/Artigo.asp?ID=4835> . Acesso em: 25 mar. 2007.
RIVERA, F.A.; WALTER, T.K. Efecto de la anemia ferropriva en el lactente sobre el
desarrollo psicológico del escolar. Jornal de Pediatra, v.73, p.49-54, 1997.
SAIGAL, S. cognitive abilities and school performance of extremely low birth weight
children and matched term control children at age 8 years: a regional study. J
Pediatr, v.118, p.751-760, 1991.
SAMEROFF, A.J. Environmental context of child development. J Pediatr, v. 109, n.
1, p.192-199, 1986.
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
59
SANTOS, D.N.; BORGES, A.P.V.; PEREIRA, P.S.; CHALHUB, A.A.; HAPPÉ, F.;
SILVA, R.C.R. et al. Epidemiology of schoolchildren's cognitive development in
Jequié, Bahia State, Brazil: assessment procedures and general results. Cad. Saúde
Pública, v.18, n.3, p. 723-733, 2002.
SCHUTZ, C; RIBEIRO, FT; ARAUJO, J.M. et al. Teste de Triagem de Denver:
apresentação do DenverII. Traduzido por Márcia RM PEDROMÔNIO, M.R.M.; Eliane
Lopes BRAGATTO, E.L.B.; STROBILIUS, R. São Paulo: UNIFESP / EPM, 1999.
SHAPIRO, R.J., MANGELSDORF, C.S. The determinants of parenting competence
in adolescent mothers. Journal of Youth and Adolescent, v. 23, n. 6, p. 621-649,
1994.
SHERRIFF, A., BELL J.C, GOLDING, J., ALSPAC, S.T. Should infants be screened
for anemia? A prospective study investigating the relation between hemoglobin at 8,
12, and 18 months and development at 18 months. Arch Dis Child, v. 84, p. 480-485,
2001.
SHIMAKURA, S.E., CARVALHO, M.S., AERTS, D.R.G.C. Distribuição espacial do
risco: modelagem da mortalidade infantil em Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil.
Cad. Saúde Pública, v.17, n.5, p.1251-1261, set./out. 2001.
SIMEONSSON, R.J.; COOPER, D.H.; SCHEINER, A.P. A review and analysis of the
effectiviness of early intervention programs. Pediatrics, v. 69, p.635 -641, 1982.
SIQUEIRA, R.; DURSO, N.; ALMADA, A. G. P.; MOREIRA, M. T.; MASSAD, G. B.
Reflexões sobre as causas de desmame precoce observadas em dinâmicas de
grupo de incentivo ao aleitamento materno. Jornal de Pediatria, v. 70, p. 16-20,
1994.
SOUZA, R. M. Acriança na família em transformação: um pouco de reflexão e um
convite à investigação. Psic Rev, v.5, p. 33-51, 1997.
SRIYAPORN, P.P.; PISSASOONTORN, W.; SAKDISAWADI, O. Denver
Developmental Screening Test survey of Bangkok children. Asian Pacific. Journal of
Public Health, v.7, p.173-177, 1994.
TJOSSEM, T.D. Intervention strategies for high risk infants and young children.
Baltimore: University Park Press, 1976.
TORBURN, J.M. Childhood disability in developing countries: basic issues. In:
TORBURN, J.M., MARFO, J.E.D. Pratical approaches to childhood disability in
developing countries: insights from experience and research. St John´s: Project
1990, p. 3-28.
UNICEF /ICHN. Deficiência de ferro e anemia: um premente problema mundial. New
York: UNICEF, 1994. p. 16.
VICTORA, C.G.; SMITH, P.G.; VAUGHAN, J.P.; NOBRE, L.C.; LOMBARDI, C.;
TEIXEIRA, A.M.; FUCHS, S.M., MOREIRA, L.B.; GIGANTE, L.P., BARROS, F.C.
Evidence for protection by breast-feeding against infant deaths from infectious
diseases in Brazil. Lancet, v.8, n. 2(8554), p. 319-322, aug., 1987. Links
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
60
VITERI, F.E.; HERCHEIG, S., GALON, P., GUIRO, A., PREZIOST, P. Absorption of
iron supplements administered daily or weekly: a collaborative study. Nestlé
Foundation, annual report, 1993, p.83-86.
VOHR, R.B. Preterm cognitive development: biologic and environmental influences.
Inf Young Child, v. 3, p.20-29, 1999.
WACHS, T.D. Necessary but not sufficient: The respective roles of single and
multiple influences on individual development. Washington, DC: American
Psychological Association, 2000.
WANG, I.Y.S; FRASER, I.S. Reproductive function and contraception in the
postpartum period. Obstet. Gynecol. Surv., v. 49, p. 56–63, 1994.
WERNER, D.O. Pensamento de animais e intelectuais: evolução e epistemologia.
Florianópolis; UFSC, 1997, p195.
WERNER. E.E. A longitudinal study of perinatal risk. In: FARRAN, D.C.; MICKINNEY
JDE.D. Risk in intellectual and psychosocial development. New York: Academic
Press, 1986. p-3-27.
ZAMBERLAN, M.A.T.; BIASOLI-ALVES, Z.M.M. Interações familiares: teoria,
pesquisa e subsídios à intervenção. Londrina: Editora da UEL, 1996.
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
61
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
62
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
CHÁVEZ, A.; MARTÍNEZ, H.; GUARNEROS, N.; L ALLEN, L. PELTO, G. Nutrición y
desarrollo psicomotor durante el primer semestre de vida. Salud Publica Mex., v. 40, p.
111-118, mar./abr. 1998.
FERREIRA, H.S.; ASSUNÇÃO, M.L.; VASCONCELOS, V.S.; MELO, F.P.; OLIVEIRA,
C.G; SANTOS, T.O. Health of marginalized populations: undernutrition, anemia and
intestinal parasitic infections among children of a slum of the "Homeless Movement",
Maceió, Alagoas. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil, v.2, n. 2, 2002.
HALPERN, R.; FIGUEIRAS, A.C.M. Influências ambientais na saúde mental da
criança. Rio de Janeiro, J. Pediatr., Porto Alegre, v. 80, n. 2, suppl, p.104-110. apr.
2004.
HALPERN, R.; GIUGLIANI, E.R.J.; VICTORA, C.G.; BARROS, F.C.; HORTA, B.L.
Fatores de risco para suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor aos
12 meses de vida. Rev. chil. pediatr., v.73, n.5, p.529-539, Set, 2002.
HALPERN, R; BARROS, F.C, HORTA, B.L.; VICTORA, C.G. Desenvolvimento
neuropsicomotor aos 12 meses de idade em uma coorte de base populacional no
Sul do Brasil: diferenciais conforme peso ao nascer e renda familiar. Cad. Saúde
Pública, v.12 suppl.1 Rio de Janeiro, 1996. FRANKENBURG, W.K.; DODDS, J.
Denver II: Technical manual and training manual. Denver: Denver developmental
materials. 1990.
HILTON, L.C. Desenvolvimento de crianças atendidas no Hospital de Pediatria
da Universidade Federal do Rio Grande do Norte no primeiro ano de vida.
Aplicação do Teste de Denver II em ambulatório. 2000, 93f. Dissertação (Mestrado
em Pediatria) Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina, São
Paulo, 2000.
STEFANINI, M.L R.; LERNER, B.R. Anemia Nutricional no Brasil. Cadernos de
Nutrição, Rio de Janeiro, v. 9, p. 5-24, 1995.
STOLTZFUS, R.J., KVALSVIG, J.D., CHWAYA, H.M. Should infants be screened for
anemia? A prospective study investigating the relation between haemoglobin at
8, 12, and 18 months and development at 18 months. Arch Dias Chid, v. 84, p. 480-
485, 2001.
SZARFARC, S.C., STEFANINI, M.L.R., LERNER, B.R. Anemia nutricional no Brasil.
Cad Nutr, v.9, p. 5-24, 1995.
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
63
APÊNDICES
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
64
APÊNDICE A
OFÍCIO PARA A INSTITUIÇÃO
Fortaleza,___ de ______________ de 2006
Eu, _________________________________, médica, funcionária do Hospital
Infantil Albert Sabin ( Secretaria de Saúde do Estado do Ceará),aluna do curso de
Mestrado da Saúde da Criança e do Adolescente da Universidade Estadual do
Ceará , estou elaborando um trabalho de pesquisa intitulado ATRASO DO
DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA E FATORES ASSOCIADOS, cuja coleta de
dados desejo realizar nesta instituição durante ____________ , para a qual solicito
Vossa autorização.
Informamos que os dados coletados serão mantidos em completo sigilo, não
trazendo nenhuma possibilidade de identificação pública.
Agradeço sua compreensão e colaboração,
Cordialmente
__________________________________
Lia Cavalcanti de Albuquerque
(pesquisadora)
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
65
APÊNDICE B
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO
Convidamos você e seu(a) filho(a) ______________________________ a
participar de uma pesquisa para investigar suspeita de atraso no crescimento e
desenvolvimento.
A criança com atraso de desenvolvimento deixa de realizar algumas tarefas
próprias para a idade, como: andar, correr, prestar atenção às coisas e montar
brinquedos. A criança que participar do estudo fará exame de sangue para
pesquisar anemia (carência de ferro), será pesada e medida e fará um teste para
avaliar seu desenvolvimento.
O estudo não envolve risco e nenhuma contribuição financeira. A qualquer
momento você pode desistir de participar da pesquisa.
Em caso de dúvida, contactar com a Dra Lia Cavalcanti de Albuquerque médica
pediátrica do Hospital Infantil Albert Sabin. Fone 31014200 ou 99869123.
Declaro que tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas sobre a investigação.
Autorizo a participação de meu filho no estudo.
Data : ____/_____/_____
Nome: ____________________________________
Assinatura:_________________________________
Parentesco : mãe/ pai/ responsável
Assinatura da testemunha :_______________________
Nome da testemunha: ___________________________
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
66
APÊNDICE C
QUESTIONÁRIO DE LEVANTAMENTO DE DADOS
- Informações Gerais sobre a Criança
1- Nome ________________________________________
2- Data de nascimento _____________________________
3- Data do exame _________________________________
4- Sexo ___ M ___ F
5- Peso (kg) ______
6- Altura (cm) _____
- História Obstétrica
1 - Mãe fez pré-natal _____ Sim _____ Não
Quantas consultas ______
Intervalo inter-parto ____ (anterior)
Intervalo inter-parto ____ (posterior)
2- Peso da Criança ao nascer _____
3- Idade Gestacional ________
4- Idade Materna __________
5- Parto Gemelar ______ Sim _____Não
-Condições Sócio-econômicas
1- Tipo de moradia _____ Tijolo ______ taipa
2-Água Encanada na Moradia _____ Sim _____ Não
3- Tipo de Esgoto ________ aberto _____ fechado
4- Mãe estuda ______ Sim ______ Não
Até que série estudou _______
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
67
5- Renda familiar _________
Número de pessoas que moram na casa _____
Mãe mora ou não com o companheiro ____ Sim ____ Não
Numero de crianças < 5 anos ____
- Atenção à criança
1- Mãe trabalha fora _____ Sim ______Não
Horas de trabalho _____
2- Quem cuida da criança ____________ parentesco _______
3- Amamentação _____ Sim _____Não
Tempo de aleitamento exclusivo _______
4- Freqüenta creche ______ Sim _____ Não
Há quanto tempo ___________
5- Imunização ______completa _____incompleta
- Morbidades
1- Já esteve hospitalizado ____ Sim ____Não
Quantas vezes _________
Motivo _______________________________
2- Faz uso de Sulfato ferroso _____sim _____não
Há quanto tempo __________ (dias)
Atraso no desenvolvimento e fatores associados em crianças de 12 a 36 meses
68
ANEXOS
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
