( PDF ) Estudo da mucosa nasal de contatos de hanseníase com positividade para o antígeno glicolípide fenólico 1

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ESTUDO DA MUCOSA NASAL DE CONTATOS DE HANSENÍASE, COM

POSITIVIDADE PARA O ANTÍGENO GLICOLÍPIDE FENÓLICO 1.

Ana Cristina da Costa Martins

Tese de Doutorado apresentada ao Programa de

Pós-Graduação em Dermatologia, Faculdade de

Medicina, da Universidade Federal do Rio de

Janeiro, como parte dos requisitos necessários à

obtenção do Título de Doutor em Dermatologia.

Orientadoras: Prof.

Dra. Maria Leide Wand Del Rey de Oliveira

Prof.

Dra. Alice de Miranda Machado

Rio de janeiro

Dezembro / 2006

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ESTUDO DA MUCOSA NASAL DE CONTATOS DE HANSENÍASE, COM

POSITIVIDADE PARA O ANTÍGENO GLICOLÍPIDE FENÓLICO 1.

Ana Cristina da Costa Martins

Orientadoras: Prof.

Dra. Maria Leide Wand Del Rey de Oliveira

Prof.

Dra. Alice de Miranda Machado

Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Dermatologia,

Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos

requisitos necessários à obtenção do Título de Doutor em Dermatologia.

Aprovada por :

Cláudia Maria Valete-Rosalino, Doutora, Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Jair de Carvalho e Castro, Doutor, Universidade Federal do Rio de Janeiro.

José Augusto da Costa Nery, Doutor, Fundação Oswaldo Cruz.

Maria Kátia Gomes, Doutora, Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Sueli Coelho da Silva Carneiro, Doutora, Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Rio de janeiro

Dezembro / 2006

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iii

FICHA CATALOGRÁFICA

MARTINS, ANA CRISTINA DA COSTA

Estudo da mucosa nasal de contatos de hanseníase, com sorologia positiva para o antígeno glicolípide

fenólico 1. Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, 2006.

xvii, 107p.

Orientadores: Prof.

Dra. Maria Leide Wand Del Rey de Oliveira e Prof.

Dra.Alice de Miranda Machado

Dissertação (Doutorado) – UFRJ / Faculdade de Medicina / Dermatologia, 2006.

Referências bibliográficas: p. 93 - 104

1. Hanseníase – epidemiologia. 2. Mycobacterium leprae – imunologia. 3. Glicolipídeos – imunologia. 4.

Testes imunológicos. 5. Imunoglobulina M. 6. Reação em cadeia da polimerase – biologia molecular.7.

Endoscopia. 8. Busca de comunicante. 9. Humano. 10. Dermatologia – Tese. I – Oliveira, Maria

Wand-Del-Rey. II. Machado, Alice de Miranda. III. Universidade Federal do Rio do Janeiro, Faculdade

de Medicina, Dermatologia. IV. Título.

DEDICATÓRIA

Dedico esta obra, sobretudo a Deus, aos meus pais, Adilson de Oliveira Martins e

Maria Inês da Costa Martins e a Antonio Carlos Abi Haya, pelo exemplo de vida e amor,

por acreditarem na minha capacidade e por sempre terem oferecido força e incentivo para

superar os momentos mais difíceis ao longo da minha vida profissional.

AGRADECIMENTOS

As Professoras e Doutoras Maria Leide Wan Del Rey de Oliveira e Alice de

Miranda Machado, pela indispensável orientação, ensinamentos, ajuda, carinho, dedicação,

paciência e tamanha atenção, bem como o interesse pela hanseníase. Ao Curso de Pós-

Graduação em Dermatologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro, sob coordenação

do Professor Titular Absalom Lima Filgueira, por terem me recebido na Instituição para a

realização do Doutorado e contribuído para o desenvolvimento deste trabalho, pelo apoio e

atenção por mim dispensado.

Aos participantes da Banca examinadora, Dr. José Augusto da Costa Nery, Dra.

Sueli Coelho da Silva Carneiro, Dra. Maria Kátia Gomes, Dr. Jair de Carvalho e Castro e

Dra. Cláudia Maria Valete-Rosalino, por me honrarem com a vossa ilustre presença.

Ao Mestre e amigo Dr. João Soares Moreira, da Fundação Oswaldo Cruz, tendo

contribuído diretamente para a minha formação profissional, com incentivo à pesquisa e à

docência, e para formação pessoal, por meio do trato com os pacientes e entre os

profissionais da área de Saúde. Devo ao referido Mestre o conhecimento da verdadeira

Medicina, o que sei e o amor à profissão.

Ao Professor e Doutor Jair de Carvalho e Castro, pelo exemplo de

comportamento, postura, ética, confiança, carinho, incentivo à carreira docente e por

acreditar em mim, minha dedicação e sincero respeito.

Aos amigos, Professores e Doutores, Armando Schubach e Cáudia Maria Valete-

Rosalino e as amigas Ana Cristina Ruas, Marli Blois da Silva e Rosane Blois pelo apoio,

ajuda, compreensão, minha admiração e amizade.

À Fundação Oswaldo Cruz, em particular ao Instituto de Pesquisa Evandro

Chagas, minha vida, minha paixão, por ter tão bem me acolhido, pelos novos amigos e

orientação à pesquisa.

A atenção e intensa dedicação de todos do Laboratório de Micobacterioses do

Instituto Oswaldo Cruz, em especial a Alejandra Nóbrega Martinez, que muito me ajudou e

contribuiu para a realização deste trabalho.

Ao Serviço de Bacteriologia, chefiado pela Dra Maria Cristina S. Lourenço.

A Antonio Carlos Abi Haya e a toda a sua família, que sempre estiveram ao meu

lado, mesmo nos momentos mais árduos desta minha jornada, meu amor eterno e

admiração por terem conseguido a serenidade e paciência para me apoiarem e superarem

este momento.

Aos meus amigos André de Paula Fernandes, Ivan de Castro, Sra Tília Maria de

Castro, Elaine Amaral, Martha Mendes de Moraes, Denise Cavalcanti, Denise Arruda, Ruth

Carneiro, Célia da Silva, Lina Macedo, Cláudio Roberto da Costa Martins, Leila Baptista

Moreira, Eduardo Alves, Adriana Gomes e meus avós, obrigada pela força, admiração,

incentivo, confiança, carinho e amizade de vocês.

A Sandra Durães, articuladores, agentes de saúde, contatos e a todos que, de

forma direta ou indireta, contribuíram para o desenvolvimento deste trabalho, o meu muito

obrigado.

vii

RESUMO

ESTUDO DA MUCOSA NASAL DE CONTATOS DE HANSENÍASE, COM

POSITIVIDADE PARA O ANTÍGENO GLICOLÍPIDE FENÓLICO 1.

Ana Cristina da Costa Martins

Orientadoras: Prof.

Dra. Maria Leide Wand Del Rey de Oliveira

Prof.

Dra. Alice de Miranda Machado

Resumo da Tese de Doutorado submetida ao Programa de Pós-Graduação em

Dermatologia, Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Rio de Janeiro -UFRJ,

como parte dos requisitos necessários à obtenção do Título de Doutor em Dermatologia.

Rio de janeiro, 2006.

Introdução: A hanseníase é uma doença infecciosa, de evolução crônica, causada pelo

Mycobacterium leprae, que acomete, com maior freqüência, a mucosa das cavidades

nasais. Esse acometimento é independente da forma clínica, e pode ocorrer mesmo antes do

aparecimento de lesões na pele ou em outras partes do corpo. Os contatos de casos novos

de hanseníase estão sujeitos à vigilância epidemiológica visando o diagnóstico precoce da

doença.

Objetivos: Identificar lesões específicas e precoces de hanseníase por meio de exame

endoscópico, baciloscópico, histopatológico e da reação em cadeia da polimerase em

Tempo Real, da mucosa das cavidades nasais de contatos domiciliares e peridomiciliares,

com sorologia positiva para o antígeno glicolípide fenólico 1. Metodologia: Realizou-se

um estudo transversal em 31 contatos de pacientes de hanseníase com sorologia positiva

contra o PGL-1 e 06 controles, no período de 2003 à 2006. As famílias vêm sendo

acompanhadas em estudo de coorte prospectivo – projeto vinculado ao programa de Pós-

Graduação em Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de

Janeiro. A endoscopia nasal, coleta de material e a PCR, foram realizadas no Serviço de

Otorrinolaringologia do Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas – FIOCRUZ.

Resultados: Entre os contatos soropositivos, a PCR em Tempo Real foi positiva para a

presença de DNA de M. leprae em 06 (19,35%) destes e o maior número de cópias do

genoma do bacilo foi encontrado no contato que adoeceu. Nenhum dos contatos apresentou

lesões dérmato-neurológicas, alterações endoscópicas e histopatológicas específicas de

viii

hanseníase ou exame bacteriológico da mucosa positivo para bacilos álcool-ácido

resistentes. Conclusão: Isoladamente, os exames da mucosa nasal não permitiram o

diagnóstico precoce da hanseníase, mas, através da combinação de vários métodos, o

exame dos contatos pode ajudar na identificação da infecção subclínica e no monitoramento

daqueles que poderiam ter papel importante na transmissão da doença.

Palavras-chaves: glicolipídeo fenólico – 1 (PGL-1); Reação em cadeia da polimerase;

soropositividade; endoscopia; Mycobacterium leprae; comunicantes; mucosa nasal.

ABSTRACT

ESTUDO DA MUCOSA NASAL DE CONTATOS DE HANSENÍASE, COM

POSITIVIDADE PARA O ANTÍGENO GLICOLÍPIDE FENÓLICO 1.

Ana Cristina da Costa Martins

Orientadoras: Prof.

Dra. Maria Leide Wand Del Rey de Oliveira

Prof.

Dra. Alice de Miranda Machado

Abstract da Tese de Doutorado submetida ao Programa de Pós-Graduação em

Dermatologia, Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ,

como parte dos requisitos necessários à obtenção do Título de Doutor em Dermatologia,

Rio de Janeiro, 2006.

Introduction: Leprosy is a chronic infectious disease caused by Mycobacterium leprae.

The disease more frequently affects the mucosa of nasal cavity, and can occur

independently of its clinical form or even before lesions on skin or on other parts of the

body present. The households contacts of new leprosy cases are submitted by

epidemiological vigilance for precocious diagnosis of the disease.

Objectives: The objective of this study is to identify specific and precocious leprosy

lesions through endoscopic, baciloscopic and histopathologic exams, and real time

polymerase chain reaction of the nasal cavity mucosa on household and peri-domicile

contacts with positive serology for the antigen phenolic glycolipid 1. Methodology:

Between 2003 at 2006 there was a transversal clinic study with 31 contacts with patients

with leprosy with positive serology against PGL-1 and 06 controls. The families have a

continuous follow-up by prospective researches on the Dermatology post graduation

program at Federal University of Rio de Janeiro. Nasal endoscopy, material collection, and

PCR were performed at the Otorhinolaryngology Services of the Institute of Clinical

Research Evandro Chagas – FIOCRUZ. Results: Between seropositive contacts the real

time PCR for M.leprae DNA became positive in 06 (19,35%) of them and the higher

number of genome copies were found in contact that became sick. None of the contacts

showed dermatological and neural lesions, endoscopic and histopathological for specific

changes of leprosy or bacteriologic exam of the mucosa positive for alcohol-acid resistant

bacillus. Conclusion: Isolatedly nasal mucosa exams didn’t allow precocious diagnosis of

Leprosy. However, through the combination of various methods, exams on the contacts can

help to identify subclinical infection and to monitor the contacts that could be responsible

for spreading the disease.

Key-Words: phenólic glycolipid – 1 (PGL-1); real time polimerase chain reaction; positive

serology; endoscopy; Mycobacterium leprae; contacts; nose mucosal.

SUMÁRIO

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS -------------------------------------

LISTA DE TABELAS E QUADROS -------------------------------------------

LISTA DE ILUSTRAÇÕES -----------------------------------------------------

1. INTRODUÇÃO -----------------------------------------------------------------

xiii

xvi

2. OBJETIVOS --------------------------------------------------------------------

2.1.Geral ---------------------------------------------------------------------

2.2.Específicos --------------------------------------------------------------

3. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA -------------------------------------------------------- 21

3.1. Epidemiologia da hanseníase ---------------------------------------- 21

3.2. Etiologia --------------------------------------------------------------- 25

3.3. Imunopatologia --------------------------------------------------------

3.4. Manifestações clínicas da doença -----------------------------------

3.5. A Mucosa Nasal -------------------------------------------------------

4.MÉTODOS DIAGNÓSTICOS UTILIZADOS NO ESTUDO ------------ 40

4.1.Endoscopia nasal -------------------------------------------------------

4.2.Baciloscopia do muco -------------------------------------------------

4.3.Histopatologia ---------------------------------------------------------

4.4.Sorologia ---------------------------------------------------------------

4.5.Reação em cadeia da polimerase em Tempo Real ------------------

5. MATERIAIS E MÉTODOS --------------------------------------------------------------- 47

5.1. Tipo de estudo ---------------------------------------------------------------------- 47

5.2. Área do estudo --------------------------------------------------------- 47

5.3. Detalhamento da casuística ------------------------------------------ 47

5.4. Critérios de inclusão -------------------------------------------------- 48

5.5. Critérios de exclusão -------------------------------------------------- 48

5.6. Controles --------------------------------------------------------------- 48

5.7. Descrição do teste para detecção do anticorpo Anti-PGL-1----- 49

5.8. Interpretação do teste ------------------------------------------------- 50

5.9. Endoscopia nasal e detalhamento da coleta do material ---------- 51

xii

5.10. Histopatologia --------------------------------------------------------

5.11. PCR em Tempo Real ------------------------------------------------

5.11.1. Descrição das reações -----------------------------------------

5.11.2. Extração do DNA ----------------------------------------------

5.11.3. PCR em Tempo Real utilizando o sistema TaqMan -----------------

5. 11.4. Esquema da PCR em Tempo Real --------------------------------------

5.12. Coleta dos dados -----------------------------------------------------------------

5.13.Aspectos Éticos -------------------------------------------------------

6. RESULTADOS ----------------------------------------------------------------------------

6.1. Análise estatística ------------------------------------------------------------------

6.2. Endoscopia nasal --------------------------------------------------------------------

6.3. Histologia ----------------------------------------------------------------------------

6.3.1. Histologia (Lâminas) ----------------------------------------------------------

6.4. Resultados dos métodos utilizados no estudo ----------------------------------

7. DISCUSSÃO -------------------------------------------------------------------------------

7.1. Contatos e sorologia: discussões sobre a importância e aplicabilidade -----

sorológica

7.2. Métodos diagnósticos para a identificação do M.Leprae ---------------------

7.3. O papel da quimioprofilaxia ------------------------------------------------------

7.4. Considerações finais---------------------------------------------------------------

8. CONCLUSÕES --------------------------------------------------------------- 92

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ------------------------------------- 93

10.ANEXOS

105

10.1. Termo de consentimento livre e esclarecido

10.2. Ficha de atendimento dos contatos

xiii

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

B - Bacilos

BAAR - Bacilo Álcool-Ácido-Resistente

BCG - Bacilo de Calmette-Guérin

BGG – ID - Bacilo de Calmette-Guérin intradérmico

CD4 - Linfócitos T CD4 +

CD8 - Linfócitos T CD8 +

CI - Caso índice

Ct - Threshold cycle

D-BSA - Dissacarídeo ligado a soroalbumina humana

DC - Duque de Caxias

DDS - Dapsona

DNA - Ácido Desoxirribonucléico

E - Eosinófilos

BI - Índice Baciloscópico

ELISA - Enzyme Linked Immunosorbent Assay

HD - Hanseníase Dimorfa

HE – Hematoxilina-Eosina

HI - Hanseníase Indeterminada

HIV-1 - Vírus da Imunodeficiência Humana

HLA - Antígeno Leucocitário Humano

HS - Hialinização subepitelial

HT - Hanseníase Tuberculóide

HV - Hanseníase Virchowiana

IF – Incapacidade física

IFN-γ - Interferon gama

Ig – Imunoglobulina

IgG- Imunoglobulina G

IgM - Imunoglobulina M

IL - Interleucina

IM - Índice Morfológico.

xiv

KDa - Quilodaltons

LAM - Lipoarabinomanana

L - Linfócitos

Log - Logaritmo

MB - Multibacilares

MHC - Complexo Principal de Histocompatibilidade

MHV - Hanseníase Virchowiana

M. leprae - Mycobacterium leprae

ML Flow -Teste de fluxo lateral

M - Macrófagos

MET - Metaplasia epitelial

MT - Mastócitos

MTX - Metrotrexate

ng- nanograma

NT-P-BSA- Antígeno trissacarídeo natural-phenyl-BSA

NK - Natural Killer

OMS - Organização Mundial da Saúde

PB - Paucibacilares

PGL-1 - Glicolipídeo Fenólico 1

PCR - Reação em cadeia da polimerase

PL - Plasmócitos

PMN - Polimorfonucleares

PQT - Poliquimioterapia

Primer - Iniciadores

RT-PCR - Reação em cadeia da polimerase em Tempo Real

sMLIgA - IgA anti-M. leprae na saliva

Taq DNA polimerase - Polimerase termoestável

TNF-α - Fator de Necrose Tumoral alfa

UFRJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro

Wade - Coloração de Ziehl-Wade-Klingmuller

WHO - World Health Organization

LISTA DE TABELAS E QUADROS

• TABELAS

Tabela 1. Situação global da hanseníase – 2005 ----------------------------------------------------- 21

Tabela 2. Indicadores Operacionais e Epidemiológicos do Programa de Eliminação

da hanseníase no Município de Duque de Caxias (DC) -2003 ----------------------------------- 23

Tabela 3. Relação da RT- PCR com a classificação do caso índice e queixas nasais----------- 59

Tabela 4. Relação da sorologia com sexo, idade, classificação do caso índice, tipo de contato e

convívio com o CI e a RT-PCR com intervalo de confiança (IC) de 95%------------------------ 60

Tabela 5. Queixas otorrinolaringológicas dos contatos do estudo--------------------------------- 61

• QUADROS

Quadro 1. Classificação clínica e histológica da mucosa nasal dos contatos de hanseníase-- 53

Quadro 2. Achados histológicos da mucosa nasal dos contatos ---------------------------------- 63

Quadro 3. Achados histológicos da mucosa nasal do controle positivo ----------------------- 65

Quadro 4. Resultados dos métodos laboratoriais utilizados em contatos de hanseníase------ 69

Quadro 5. Resultados dos métodos laboratoriais utilizados no controle positivo-------------- 70

Quadro 6. Resultados de contatos com a PCR em Tempo Real positiva-------------------------71

xvi

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Ilustração 1. Espectro clínico e imunológico da hanseníase ---------------------------------------28

Ilustração 2. Teste de fluxo lateral / ML Flow -------------------------------------------------------50

Ilustração 3. Interpretação do teste de fluxo lateral -------------------------------------------------50

Ilustração 4. Endoscopia Nasal ------------------------------------------------------------------------52

Ilustração 5. Material utilizado para biópsia ---------------------------------------------------------52

Ilustração 6. Esquema da PCR em Tempo Real: Amplificação com fases distintas -----------56

Ilustração 7. Esquema da PCR em Tempo Real: Amplificação e Ct -----------------------------57

Ilustração 8. Endoscopia nasal -------------------------------------------------------------------------62

Ilustração 9. Endoscopia nasal -------------------------------------------------------------------------62

Ilustração 10. Endoscopia nasal do controle positivo ---------------------------------------------- 63

Ilustração 11. Endoscopia nasal do controle positivo ---------------------------------------------- 63

Ilustração 12. Histologia: Rinite crônica leve ------------------------------------------------------- 65

Ilustração 13. Histologia: Rinite crônica moderada ------------------------------------------------ 66

Ilustração 14. Histologia: Rinite crônica moderada ------------------------------------------------ 66

Ilustração 15. Histologia: Rinite crônica intensa---------------------------------------------------- 66

Ilustração 16. Histologia: Rinite crônica intensa---------------------------------------------------- 66

Ilustração 17. Histologia: Rinite crônica agudizada ------------------------------------------------67

Ilustração 18. Histologia: Rinite crônica agudizada ------------------------------------------------67

Ilustração 19. Histologia: Rinite crônica agudizada (caso) ----------------------------------------67

Ilustração 20. Histologia: Rinite crônica agudizada (caso) ----------------------------------------67

Ilustração 21. Histologia: Rinite hansênica / HE ----------------------------------------------------68

xvii

Ilustração 22. Histologia: Rinite hansênica / HE ----------------------------------------------------68

Ilustração 23. Histologia: Rinite hansênica / Wade -------------------------------------------------68

Ilustração 24. Histologia: Rinite hansênica / Wade -------------------------------------------------68

Ilustração 25. Gráfico da curva padrão da RT-PCR-------------------------------------------------71

1. INTRODUÇÃO

A hanseníase ainda é considerada um problema de saúde pública, principalmente

pela capacidade de gerar deformidade física em uma faixa da população economicamente

ativa. Muito embora a detecção precoce dos casos tenha contribuído para a redução desta

inabilidade física, a doença ainda representa estigma social.

Desde a introdução da poliquimioterapia (PQT/OMS), no início da década de 80,

buscam-se novas ferramentas diagnósticas que possibilitem a detecção precoce dos contatos

de hanseníase. Foram criadas estratégias dentro de programas de eliminação que causem

impacto na redução da incidência da doença. A identificação precoce dos grupos de risco

em áreas de alta endemicidade ampliada e extrapolada para o extradomicílio, aliada à

vacinação dos contatos, são medidas que parecem contribuir efetivamente para a redução

deste coeficiente.

Entretanto, as taxas de prevalência não refletem a real situação epidemiológica da

hanseníase, em todos os países endêmicos, inclusive o Brasil, que ainda conserva

característica de endemia elevada.

Fatores de risco como alta endemicidade e baixa condição sócio-econômica,

associadas à intensa exposição bacilar, estão fortemente condicionados ao maior risco de

adoecimento. Mais recentemente, a investigação científica tem convergido para a

soropositividade contra o antígeno glicolípide fenólico 1 (PGL-1), e genes-alvo para

determinação da susceptibilidade genética, provavelmente definidora da resposta

imunológica.

Há anos discute-se serem as vias aéreas superiores, principalmente o nariz, a rota de

entrada e provável eliminação do Mycobacterium leprae. Inúmeros trabalhos de coorte

como de Pattyn (1993), Van Beers (1994), Guerrero (2002), Torres (2003), Almeida (2004)

e Patrocínio (2005) baseados na soropositividade (Anti-PGL-1) e pesquisa de bacilos na

mucosa nasal por meio da reação em cadeia da polimerase, corroboram para persistência de

infecção subclínica, principalmente em áreas com elevados níveis endêmicos. Estes fatos

motivaram o estudo endoscópico da mucosa das cavidades nasais e a participação desta

dentro do contexto de infecção subclínica, em contatos soropositivos de uma área endêmica

do Rio de Janeiro com as justificativas:

1. Constata-se que existe uma escassez de trabalhos publicados na literatura sobre o

estudo endoscópico das mucosas das cavidades nasais em pacientes com hanseníase

e em contatos. Através da utilização de fibra ótica rígida, esse tipo de abordagem

possibilitaria elevar o êxito na localização e identificação de alterações mucosas

precoces, em contatos com sorologia Anti-PGL-1 positiva.

2. Considerando que a sorologia positiva é decorrente de carga bacilar expressiva

(presente apenas nos casos multibacilares), o achado de lesões nasais específicas

nos contatos destes pacientes poderia possibilitar o diagnóstico precoce e a

confirmação de doença ativa.

3. A identificação de lesões mucosas, observada em pacientes sem tratamento prévio

conduziu ao seguimento desta linha de pesquisa (MARTINS, 2002).

2.OBJETIVOS

2.1. Objetivo geral :

• Identificar lesões específicas e precoces de hanseníase por meio de exame

endoscópico e histopatológico, da mucosa das cavidades nasais de contatos

domiciliares e peridomiciliares, com Anti-PGL-1 positiva em 2, 3 e 4 + , residentes

no 2º Distrito de Duque de Caxias, Rio de Janeiro.

2.2.Objetivos Específicos:

• Identificar lesões precoces nas mucosas das cavidades nasais pelos exames

endoscópico, histopatológico, bacteriológico e amplificação do DNA através da

técnica da reação em cadeia da polimerase (PCR) em Tempo Real.

• Correlacionar os achados acima com a positividade sorológica Anti-PGL-1, sexo,

idade, forma clínica do caso índice, tipo de relação (grau de parentesco), tipo de

convívio e tipo de contato com o caso índice.

3. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

3.1 Epidemiologia da hanseníase:

A hanseníase persiste como problema de saúde pública, concentrando a endemia na

África, Ásia e América Latina, mesmo com a intensificação das ações de controle da

doença, alguns países como Angola, Brasil, República Africana Central, República

Democrática do Congo, Índia, Madagascar, Moçambique, Nepal e República Unida da

Tanzânia. No ano de 2005 o número total de casos no mundo foi de 296.499 (Tabela 1),

onde o Brasil figura em segundo lugar em número de casos novos detectados (38.410)

perdendo apenas para a Índia. A partir da década de 80, com a introdução da PQT/OMS,

observou-se declínio importante nas taxas de prevalência em todos os países endêmicos. No

Brasil, no ano de 2005, a taxa de prevalência foi de 1,5 casos por 10.000 habitantes

(WHO,2006). No entanto, as taxas de incidência permanecem elevadas, indicando que a

transmissão da infecção pelo M. leprae, não foi interrompida. (WHO, 2000; LOCKWOOD,

2002).

Tabela 1- Situação Global da hanseníase – 2005.

Detecção de Casos Novos de Hanseníase no mundo

Número de casos e Taxa de detecção por 100.000 habitantes/2005

África 42.814 (5,992)

Américas 41.780 (4.98)

Ásia 201.635 (12.17)

Mediterrâneo 3.133 (0.67)

Pacífico 7.137 (0.41)

Total 296.499

Fonte: WHO, 2006.

Assim, no Brasil, se faz necessário um programa de vigilância resolutiva. As

estratégias de controle da doença partiram do pressuposto que a introdução da

poliquimioterapia em 1982, seria efetiva para frear a transmissão da doença. Entretanto, a

efetividade dessas estratégias em alcançar a meta de eliminação da hanseníase, definida

como Taxa de prevalência Nacional abaixo de um caso por 10 mil habitantes, parece não

ter sido atingida, já que a incidência não vem diminuindo como esperado, indicando que a

transmissão continua ativa. Tomar como base a redução do indicador de prevalência para

avaliar a endemia hansênica pode resultar em imprecisão de dados e ocasionar com isso

dificuldades para a eliminação da doença (TALHARI, 2005). Ressalta-se que há um

aspecto tendencioso das curvas de detecção ultrapassarem as de prevalência e este fato

pode ser observado tanto no Brasil quanto no Mundo, indicando menor número de casos

prevalentes do que de casos incidentes e diante disto, questiona-se a utilização da

prevalência pontual, como indicador de eliminação (FINE, 1992; MARTELLI, 2002;

KERR-PONTES, 2004; LOCKWOOD, 2005). Esta prevalência é conhecida como

instantânea ou momentânea e é medida pela freqüência da doença ou por sua taxa em um

ponto definido no tempo. No entanto, excluem-se os casos que evoluíram para a cura, para

o óbito ou que migraram e, conseqüentemente, é afetada por aspectos operacionais não

parecendo refletir a real situação epidemiológica. Entre os fatores que configuram este

efeito está a duração do tratamento em casos MB. Metade dos casos PB em esquemas de 6

meses de duração e somente os casos PB com lesão única em esquemas de dose única

detectados até o dia 31 de dezembro são registrados na prevalência pontual (ANDRADE,

1998; LOCKWOOD, 2005).

Os dados epidemiológicos do Município de Duque de Caxias no ano de 2003

demonstram altos parâmetros endêmicos, relacionados à incidência e à prevalência

respectivamente. Esse quadro torna-se mais evidente no 2º distrito onde a incidência é de

5,04 e o coeficiente de prevalência de 7,29 por 10 mil habitantes, valores estes indicativos

de alta endemicidade. Observa-se o crescente acometimento de casos novos em menores de

5 anos com taxa em torno de 11.57%, fato que reflete transmissibilidade ativa da doença

nesta área. Esse incremento da detecção de casos novos entre os mais jovens também é

evidenciado em vários estudos (FINE, 1982; LOMBARDI, 1990; TALHARI, 1997;

FERREIRA, 2005). Ressalta-se o alto percentual de casos novos com deformidade no ano

de 2003, especialmente no 1º e mais populoso distrito (10,7%), com 75,7% dos casos

avaliados (Tabela 2).

Tabela 2 – Indicadores Operacionais e Epidemiológicos do Programa de Eliminação da

hanseníase no Município de Duque de Caxias (DC) -2003.

Indicadores Operacionais e Epidemiológicos do Programa de Eliminação da Hanseníase /

2003

1º

distrito

2º

distrito

3º

distrito

4º

distrito

Total

População total

396.221 240.158 122.909 49.326 808.614

População < 15 anos

114.456 69.374 35.505 14.249 233.583

Nº de casos novos PB

69 70 44 11 194

Nº de casos novos MB

79 51 33 9 172

Nº total de casos novos

148 121 77 20 366

Taxa de detecção de casos novos

3,74 5,04 6,26 4,05 4,53

Nº de casos novos em < 15 anos

12 14 4 1 31

% de casos novos em < 15 anos

8,11 11,57 5,19 5,00 8,47

Taxa de detecção de casos novos em < 15 anos

1,05 2,02 1,13 0,70 1,33

Nº de casos em registro ativo

174 175 112 26 487

Taxa de Prevalência

4,39 7,29 9,11 5,27 6,02

Razão casos prevalentes / casos novos detectados

1,18 1,45 1,45 1,30 1,33

Nº de casos novos com grau de IF avaliado no

diagnóstico

112 89 62 16 279

% de casos novos com grau de IF avaliado no

diagnóstico

75,7 73,6 80,5 80,0 76,2

Nº de casos novos com grau II de IF

12 5 1 0 18

% de casos novos com grau II de IF

10,7 5,6 1,6 0,0 6,5

Nº de casos novos PB em abandono

2 3 2 0 7

Nº de casos novos MB em abandono

2 1 2 0 5

% de casos novos PB em abandono

2,9 4,3 4,5 0,0 3,6

% de casos novos MB em abandono

2,5 2,0 6,1 0,0 2,9

% de casos novos PB curados (coorte de 2000)

90,7 94,8 90,9 75 91,8

% de casos novos MB curados (coorte de 2000)

86,8 71,4 84 88,9 82,8

Fonte – SMS/DC, 2003. Legenda: IF – Incapacidade física.

O Município de Duque de Caxias, área foco desse estudo, com seus 442 Km

extensão territorial, está localizado na região metropolitana do Estado do Rio de Janeiro

fazendo parte da Baixada Fluminense. Seu território é dividido em quatro Distritos, onde o

1º e 2º distritos têm características urbanas, enquanto o 3º e 4º distritos apresentam

características predominantemente rurais. Duque de Caxias apresenta uma população

estimada de 808.614 habitantes. Aproximadamente 99% da população vive em área urbana

e na sua maioria domiciliada no 1º e 2º distritos. Este último, objetivo deste estudo, ocupa

22% do território municipal e abriga uma população que corresponde a 30% de todo o

município.

Observa-se que a manutenção da cadeia epidemiológica da hanseníase parece estar

relacionada à probabilidade de ocorrer infecção subclínica, localizada na cavidade nasal,

como foco transitório de disseminação bacilar (KLATSER, 1993; VAN BEERS, 1994;

JADHAV, 2001; BRITON, 2004). A prevalência da infecção seria maior do que a

prevalência da doença, reforçando a importância dos contatos como fatores de risco na

transmissão da doença. A redução da prevalência é um indicador importante para monitorar

a eliminação da doença e, sua queda é influenciada por vários fatores, como a introdução da

poliquimioterapia (CUNHA, 2004). A prevalência é a incidência multiplicada pelo tempo.

No caso da hanseníase, a prevalência é em geral dez a quinze vezes a incidência e está

relacionada diretamente à longa duração da doença (conceito epidemiológico de

prevalência). Este fato contribui substancialmente para o aumento da infecção na

comunidade e conseqüente manutenção da transmissão (ULRICH, 1991; NORDEEN,

1993).

A norma de vigilância dos contatos considera como contato intradomiciliar toda e

qualquer pessoa que resida ou tenha residido com o doente nos últimos cinco anos. Esta

vigilância consiste no exame dérmato-neurológico dos contatos e obedece aos seguintes

critérios: exame de todos os contatos intradomiciliares dos casos novos de todas as formas

clínicas e orientação quanto ao período de incubação, transmissão, sinais e sintomas da

hanseníase e aplicação de uma dose de reforço da vacina BCG-ID (Bacilo de Calmette-

Guérin intradérmico) Na dúvida quanto à presença de cicatriz anterior, aplicam-se duas

doses da vacina (BRASIL, 2000). O intervalo mínimo recomendado para a 2ª dose de

BCG-ID é de seis meses a partir da 1ª dose (considerada a cicatriz por BCG-ID prévia

como 1ª dose, independente do tempo de aplicação). A vacinação com BCG teve início em

1921 e, em 1939 foi observado que esta vacina poderia induzir uma reação de Mitsuda

positiva. Mesmo com a possibilidade de que ocorram variabilidades em relação à eficácia

vacinal de 20-80% (VAN BEERS, 1996), esta medida vem sendo adotada nos contatos de

hanseníase em países como o Brasil e a Venezuela, visando a proteção contra as formas

MB entre os contatos vacinados (MATOS, 1999).

3.2 – Etiologia :

A hanseníase é uma doença infecto-contagiosa crônica, causada pelo

Mycobacterium leprae (M.leprae). Em 1873, Gerhard Henrik Armauer Hansen identificou

o bacilo em lesão de pele de paciente multibacilar (MB), mas, segundo Birch (1973), a

etiologia da hanseníase só seria divulgada para a Sociedade Médica de Christiania (Oslo)

em 1874, pelo próprio Hansen (BIRCH, 1973). O bacilo de Hansen tem afinidade pelo

sistema nervoso periférico e pela pele, podendo afetar outros órgãos, especialmente nas

formas multibacilares (MB). O M.leprae é de alta infecciosidade, ou seja, é capaz de

acometer vários indivíduos. O bacilo é relativamente pouco patogênico e somente 5% a

10% dos infectados adoecem. Essa propriedade não é função apenas de suas características

intrínsecas, mas, depende, sobretudo, de sua relação com o sistema imunológico do

hospedeiro (FINE, 1997).

3.3 – Imunopatologia:

A hanseníase foi classificada por Rabello em 1948 como uma doença polar com

duas formas opostas (HT e HV) baseando-se na resposta do organismo hospedeiro à

infecção, a partir de uma apresentação inicial indeterminada (HI). Essa classificação polar

recebeu a inclusão de novas formas clínicas denominadas “dimorfas” a partir do VI

Congresso Internacional de Leprologia realizado, em 1953, em Madri (TALHARI, 1997).

Estas novas classificações, foram usadas para designar pacientes que evoluíam da forma

indeterminada (HI) para aspectos clínicos não característicos das formas polares

tuberculóide (HT), com baixa carga bacilar e alta resposta imunológica celular e

virchowiana (HV), com alta carga bacilar e baixa resposta imunológica celular. Na década

seguinte, Ridley e Jopling (1966) sugeriram a modificação nesta classificação, subdividindo

as formas dimorfas (HD), denominadas pelos autores ingleses de “boderlines”, em

boderline-tuberculóide (HBT), boderline-boderline (HBB) e boderline-virchowiano (HBV),

conhecida como espectral. Diante deste conhecimento, observam-se variações nos quadros

clínicos (Ilustração 1).

Ilustração 1: Espectro clínico e imunológico da hanseníase.

TT DT DD DV VV

Imunidade

mediada

por

Células

Imunidade

mediada

por

Anticorpos

Expressão Tecidual de Citocinas

2, IFN

4, IL

Episódios Reacionais

Reação Reversa

Lesão Neurológica

ENL

M. Leprae nos tecidos

Fonte: Adaptado de The Lancet, 2004

Nos extremos da ilustração estão os pacientes virchowianos (HV) e os tuberculóides

(HT) polares. Entre estes dois pólos, estão os pacientes clinicamente intermediários,

chamados de dimorfos ou boderlines. Neles, estão incluídos os dimorfos-virchowianos

(HDV), dimorfos-dimorfos (HDD) e alguns casos dimorfos-tuberculóides (HDT)

(RIDLEY, 1966). Nos pacientes com a forma HV a derme contém macrófagos vacuolados

com muitos bacilos, porém poucos linfócitos T CD4 e T CD8 positivos; o quadro clínico é

bem exuberante, onde os linfócitos e macrófagos não são capazes de se organizarem para a

formação de granulomas. Por sua vez, os pacientes com a forma HT, apresentam eficiente

resposta imunológica impedindo a multiplicação bacilar. Nas lesões há formação de

granulomas e infiltração por linfócitos T CD4 positivos secretando IFNγ, e um número

maior de lesões nervosas associadas (BRITTON, 2004).

A partir do conhecimento da apresentação espectral da hanseníase (Ridley e Jopling,

1966), estudos de infecção intracelular em modelos murinos evidenciaram que a resistência

ou susceptibilidade eram reguladas por duas subpopulações de linfócitos T: Th1 e Th2

produtores de citocinas potencializadoras da resposta imunológica (MOSMANN,

1986). A partir disto, as células T que produzem interleucina 2 (IL-2) e interferon gama

(IFN-γ), seriam chamadas de Th1 e mediadoras da resposta imune celular (CHER, 1987) já

que, o IFN-γ ativaria macrófagos e a IL-2 estimularia a proliferação de células T antígeno-

específicas, resultando nas formas mais brandas da doença.

Os macrófagos produzem citocinas como IL-1, Fator de Necrose Tumoral alfa

(TNF- α), IL-6 e IL-12, atuando sobre linfócitos T, geralmente a população de fenótipo

CD4+ (auxiliares), os quais produzem suas próprias citocinas. A IL-12 estimula

diretamente a célula natural killer (NK) e induz a produção de Interferon gama (IFN-γ),

com a função de potencializar a ativação macrofágica (MANETTI, 1993).

A subpopulação Th2 produz as interleucinas IL-4 e IL-10, que são supressoras da

atividade macrofágica e bloqueiam a estimulação de macrófagos, com desvio da resposta

imunológica para a resposta humoral. A IL-4 estimula os linfócitos B, que passam a

produzir imunoglobulinas e os mastócitos, que secretam mais IL-4 potencializando a

resposta supressora macrofágica. Assim, dependendo da subpopulação de células T em

atividade, durante o processo inflamatório, haverá predominância da resposta.imunológica

celular ou da resposta humoral. (FOSS, 1997).

Apesar da exacerbação e especificidade, a resposta humoral que ocorre na

hanseníase virchowiana é ineficaz para a eliminação dos bacilos. Torna-se a defesa eficaz,

quando efetuada por células capazes de fagocitar a bactéria (células apresentadoras de

antígenos, macrófagos e outras) ou destruí-la, apresentando às células T auxiliares apenas a

sua fração antigênica em associação com complexo de histocompatibilidade principal

(MHC: major histocompatibility complex). Nesta fase, há interação entre o macrófago e os

linfócitos T que reconhecem o antígeno através de receptores de superfície e desencadeiam

a resposta imune celular, mediada por diversos fatores, entre eles as interleucinas (IL) ou

citocinas (FOSS, 1997). O complexo MHC representa a região gênica que codifica as

moléculas de histocompatibilidade responsáveis pela apresentação de antígenos ao sistema

imune. Na espécie humana, o MHC está localizado no braço curto do cromossomo 6, sendo

denominado sistema HLA (human leukocyte antigens). A forma HT parece estar

relacionada com os alelos HLA-DR2 e HLA-DR3 e, o alelo HLA-DQ1, à forma HV.

Recentemente, sugere-se o envolvimento de outros genes não relacionados ao MHC, tais

como o NRAMP1 (gene da proteína 1 do macrófago associado à resistência natural)

localizado no cromossomo 2 e o gene receptor de vitamina D (VDR) no cromossomo 12

(ROY, 1999; ALVES, 2006).

O M.leprae apresenta em sua parede o antígeno glicolípideo fenólico-1 (PGL-1). O

PGL-1 é específico deste bacilo e constitui cerca de 2% da massa total bacteriana e pode ser

encontrado nos tecidos, no sangue circulante e na urina de doentes multibacilares. A

estrutura deste antígeno é composta de um trissacarídeo, fenol, fitiocerol e de ácido

micosídico (HUNTER, 1981) cuja fórmula é 3,6-di-O-metil-β-D-glicopiranosil-2-3-di-O-

metil-α-L-ramnopiranosil-3-O-metil- α−L-ramnopiranosil, insolúvel em meio aquoso. Em

pessoas infectadas pelo bacilo, este antígeno é o alvo para produção de anticorpos IgM e

IgG (HUNTER, 1982) e tem a característica de não apresentar reação cruzada com M.

tuberculosis ou outras micobactérias. Os teste sorológicos permitem a detecção de

anticorpos Anti-PGL-1, contudo, observa-se que os diferentes antígenos utilizados,

diluições e pontos de corte podem modificar os resultados. Quanto maior a diluição (maior

que 1/300), menor a detecção dos anticorpos e sensibilidade do teste. O antígeno

dissacarídeo quando ligado a soroalbumina bovina (D-BSA), apresenta alta solubilidade em

soluções aquosas e oferece linearidade das ligações dos anticorpos com conseqüente

melhor reprodutibilidade (BRETT, 1983; CHANTEU, 1988).

Ressalva-se que a produção dos antígenos, PGL-1 e LAM (lipoarabinomanana)

pelo M. leprae (HUNTER, 1986), geram mecanismo de supressão e escape à oxigenação

dos macrófagos e parecem desempenhar ação na patogenicidade da doença, pois os

mecanismos de supressão mediados por diferentes antígenos do M.leprae ocorrem a partir

da identificação do terminal dissacarídeo fenólico glicolipídeo 1 e a fração protéica

antigênica 36 KDa (KiloDaltons) (ROACH, 1993; FOSS, 1997).

A detecção sorológica de anticorpos Anti-PGL-1 através do teste de ELISA

(Enzyme Linked Immunosorbent Assay) pode ser utilizada para análises epidemiológicas em

áreas onde a população é endêmica. Um outro teste é o Dipstick, o qual possibilita a

detecção de anticorpos Anti-PGL-1 no sangue de pacientes com hanseníase (BÜHRER-

SÉKULA, 1998) e apresenta alta concordância com o teste de ELISA. Ambas as técnicas

(ELISA ou Dipstick), alternativas ao diagnóstico clínico convencional, mostram-se

específicas para a detecção de anticorpos contra essa molécula que representa o contato

com o bacilo em amostras de sangue desses pacientes (BÜHRER-SÉKULA, 1998;

BARROS, 2000).

Com o objetivo de simplificar a técnica operacional e atingir resultados em tempo

mais rápido, recentemente foi introduzido o teste de fluxo lateral (ML Flow),

imunocromatográfico com utilização do antígeno semi-sintético NT-P-BSA (trissacarídeo

natural-phenyl-BSA) e detecção de IgM específicos contra o glicolipídeo fenólico-1

(BÜHRER-SÉKULA, 1998). Entre o teste PGL-1 ELISA e o ML Flow há concordância de

91%. Em contrapartida, a sensibilidade deste último para a classificação correta de

pacientes no pólo virchowiano é de 97,4 % e a especificidade em torno de 98%, enquanto

que, no pólo tuberculóide, que apresentam baixos níveis de detecção de imunoglobulina

específica do tipo IgM, a sensibilidade é de 30-60% (BÜHRER-SÉKULA, 1998). Nos

pacientes PB, essa percentagem é ainda maior quando o método do ML Flow é associado à

contagem do número de lesões na pele, chegando a 93% e, nos pacientes MB, 94%

(BÜHRER-SÉKULA, 2000).

Níveis elevados do anticorpo (Ac) contra o PGL-1 são encontrados nos pacientes

com as formas MB. A ativação da resposta humoral e envolvimento sistêmico estão

associados com a carga bacilar (ROCHE, 1990; DOUGLAS, 1988; CELLONA, 1993). A

positividade sorológica é mais elevada entre os mais jovens, sem que haja explicação para

este achado. Por outro lado, estes níveis são decrescentes à medida que caminhamos para o

espectro imunológico oposto (DOUGLAS, 1984; KLATSER, 1989; ULRICH, 1991;

CELLONA, 1993; VAN BEERS, 1994; CHANTEU, 1988; MATOS, 1999; TORRES,

2003; DOUGLAS, 2004; CALADO, 2005). A redução dos níveis de Anti-PGL-1 também

ocorre com a introdução da poliquimioterapia, e é acompanhada de redução de IL-4 e

aumento de TNF-α.

Os anticorpos contra o PGL-1 estão presentes em 90% dos pacientes multibacilares

(MB) não tratados. Nos pacientes paucibacilares (PB) e controles saudáveis, a sorologia

encontra-se positiva em torno de 40 a 50% e 1 a 5% respectivamente (CHO, 2001).

Este estudo utilizou o teste de fluxo lateral (Ml Flow) para avaliar a positividade

sorológica entre contatos de pacientes de hanseníase.

3.4. Manifestações clínicas da doença:

A hanseníase é uma doença dermatológica, com sinais e sintomas expressos na pele

e possui características infecciosa, imunológica e neurológica com possibilidade de gerar

problemas relativos a incapacidade funcional do paciente economicamente ativo. Com

finalidade terapêutica, pode ser utilizada a classificação operacional baseada no número de

lesões cutâneas e de nervos acometidos proposta pela Organização Mundial de Saúde: até

cinco lesões o paciente é classificado como PB e, mais de cinco lesões, MB. Soma-se a este

critério, independente do número de lesões, a baciloscopia, que classifica o paciente como

MB quando positiva (BRASIL, 2001).

Em todas as formas clínicas da doença são observadas manifestações neurológicas,

no entanto, na hanseníase indeterminada, clinicamente não há comprometimento de troncos

nervosos. Já na hanseníase tuberculóide, o acometimento neural ocorre com maior

precocidade e intensidade. A forma disseminada da doença com acometimento da pele,

mucosa e órgãos pode ser observada na hanseníase virchowiana (OLIVEIRA, 1989). A

manifestação mucosa mais freqüente ocorre nas cavidades nasais, possível sítio primário de

infecção e, pode ocasionar em geral, congestão nasal, rinorréia, ressecamento com

eliminação de crostas, atrofia, alteração do olfato e epistaxe (MARTINS, 2005).

A extensão das manifestações clínicas é dependente da interação imunológica do

indivíduo com o bacilo ou restos bacilares. Alguns pacientes desenvolvem episódios

reacionais antes, durante ou após o tratamento. As reações são denominadas tipo 1 ou

reação reversa (RR) e tipo II ou reação de eritema nodoso (ENH). As reações reversas

ocorrem com maior freqüência nos pacientes tuberculóides e dimorfos com eritema, edema

das lesões, espessamento neural e neurite silenciosa. As lesões preexistentes tornam-se

eritematovioláceas, sensíveis, intumescidas, elevadas e as máculas tornam-se placas.

Ocorre, também, elevação e melhor definição dos limites das lesões e podem evoluir para

descamação e ulceração. Há tendência de surgimento de novas lesões, em áreas adjacentes,

semelhantes às lesões preexistentes, e podem ser numerosas, pequenas e esparsas. A reação

tipo 2 é caracterizada pela presença do eritema nodoso hansênico (ENH) e os pacientes

virchowianos são os mais acometidos. Manifesta-se com queda do estado geral, prostração

pela dor, anorexia, febre, insônia e depressão. A face, mãos e pés tornam-se edemaciados,

assim como o fígado, baço e linfonodos podem aumentar de volume. O freqüente

comprometimento de nervos, olhos e testículos, torna importante a reavaliação destes, nos

episódios reacionais, já que a intervenção terapêutica precoce auxilia na prevenção de

seqüelas. No episódio de reação tipo eritema nodoso, quando há erupção cutânea, a pele,

aparentemente normal, é acometida com surgimento súbito, de pápulas, nódulos e placas,

dolorosos e tensos, ao toque, de coloração rósea a eritematoviolácea, com margens não

definidas, que evoluem com descamação central e podem tornar-se hemorrágicas e vesico-

bolhosas, podendo evoluir para ulceração.

A utilização de métodos diagnósticos complementares como testes sorológicos, a

endoscopia nasal, a baciloscopia do muco, o exame histopatológico e a reação em cadeia da

polimerase (PCR) são poderosas ferramentas que aliadas ao exame dérmato-neurológico

contribuem efetivamente para a detecção precoce dos pacientes.

3.5- A mucosa nasal:

Em relação à transmissão da doença, vários autores descrevem a importância da

mucosa nasal como provável via de entrada e saída para o M.leprae, apontando o nariz

como sede inicial das lesões lepróticas e seu papel primordial na disseminação da

hanseníase (LELOIR, 1886; CERRUTI, 1945; JOB, 1966; BARTON, 1973, PEDLEY,

1973; BARTON, 1974; DAVEY, 1974; BARTON, 1975; PEDLEY, 1975; WARREN,

1975; BARTON 1976a, 1976b; CHACKO, 1979; BARTON, 1982; FINE, 1982; GREEN,

1983; KLATSER, 1993; NOORDEEN, 1993; PATTYN, 1993; VAN BEERS, 1994;

RAMAPRASAD, 1997; HUGHES, 2001; NAAFS, 2001; PINTO-NETO, 2002; TORRES,

2003, BRITTON, 2004). Admite-se que a inoculação ocorra principalmente pela mucosa

nasal e/ou através de soluções de continuidade como lesões ulceradas, cortes e rachaduras

na pele dos doentes, caso o contactante também apresente solução de continuidade na pele.

No que diz respeito à eliminação de bacilos através da secreção nasal, alguns

autores chamam a atenção quanto à semelhança entre a tuberculose e a hanseníase. Na

primeira, a transmissão da doença está relacionada à eliminação de gotículas de 1 a 3 micra

de diâmetro, contaminadas por bacilos e exaladas pelo doente com tuberculose

predominantemente pulmonar (GOMES, 2000). Na hanseníase, a quantidade de bacilos

eliminada por pacientes bacilíferos é de até 10

a 10

, diariamente, sugerindo serem as vias

aéreas superiores responsáveis pela transmissão de bacilos e sítio primário de infecção.

Apesar disso, somente na tuberculose há o desenvolvimento de lesões pulmonares

(SHEPARD, 1965; REES, 1974; BARTON, 1975; MCDOUGALL, 1978; CHACKO,

1979; DYSSANAYAKE, 2004). Uma outra diferença é que poucos contatos de pacientes

com tuberculose apresentam bacilos no muco nasal (WARNDORFF, 1996) e, apesar da

exposição, o índice de doença entre esses contatos é muito baixo. Em contraste, um número

significativo de contatos de hanseníase desenvolve a doença (DISSANAYAKE, 2004). A

incidência também é diferente entre essas duas doenças. A estimativa global de tuberculose

no ano de 2004 foi de 8.918 milhões com 1,7 milhões de mortes e declínio de 1 a 2% ao

ano, principalmente após a introdução da quimioterapia (WHO, 2006). Por outro lado, a

hanseníase continua sendo um problema de saúde pública, mesmo após a introdução da

poliquimioterapia. Um outro dado interessante é que na tuberculose a maioria dos pacientes

está na faixa de idade acima dos vinte anos, com sinais e sintomas mais tardios, enquanto

que, na hanseníase, encontram-se pacientes abaixo desta faixa etária e já com alterações

dérmato-neurológicas que caracterizam a doença (DISSANAYAKE, 2004).

Depois de Shepard, outros estudiosos também encontraram bacilos no muco nasal,

principalmente nos pacientes com a forma clínica MHV e mais raramente com formas

dimorfas MB (BARTON, 1973; PEDLEY, 1973; DAVEY, 1974; BARTON, 1975).

A pele adjacente ao nariz ou de áreas próximas tocadas repetidamente pelos dedos

das mãos poderia ser contaminada e conter em sua superfície numerosos bacilos. A

presença destes no muco nasal poderia ser um sinal indicativo de infecção. O exame

microscópico da mucosa revela aparência normal, mesmo quando se acham bacilos

adjacentes à superfície mucosa. Isso ocorre nas fases mais iniciais sem que haja quebra da

integridade da superfície, tal como erosão ou ulceração (PEDLEY, 1973). Acredita-se que

95% dos pacientes MHV terão envolvimento nasal precoce. Mesmo sem lesões mucosas

visíveis é possível encontrar alterações histopatológicas específicas da doença (BARTON,

1974).

Comparando pacientes não tratados com pacientes em tratamento com PQT/OMS, é

admissível determinar, ou melhor, quantificar o número de bacilos exalados na respiração

nasal. Em pacientes não tratados, com formas clínicas MB, o número de bacilos exalados

pelo nariz é em torno de 3,8x10

; nos casos em tratamento por um mês, de 2,9x10

e em um

grupo em tratamento por 3 meses, de 2,8x10

bacilos (GREEN, 1983).

A baixa temperatura da mucosa nasal, entre 20

C e 30

C, poderia facilitar o

crescimento do M.leprae, que pode ser encontrado em partes menos aquecidas da superfície

do corpo, como a pele das extremidades; os lobos, a hélix, a anti-hélix o tragus das orelhas;

a cartilagem alar e o septo nasal e nos testículos (SHEPARD, 1965; BARTON, 1974;

CHACKO, 1979; JOB, 1966; MC DOUGALL, 1978). O clima, também, pode alterar o

padrão de carreamento bacilar. Durante as monções Indianas, a taxa de indivíduos com a

PCR positiva para o M.Leprae aumenta quando comparados às estações secas (SMITH,

2004). Além da temperatura, a poeira e fômites de casas pouco arejadas poderiam favorecer

a viabilidade bacilar (KERR-PONTES, 2004). A persistência de bacilos viáveis é de dois a

sete dias e destruídos quando expostos à luz solar (DAVEY, 1974; REES, 1974; NAAFS,

2001).

Supõe-se a existência de infecção subclínica transitória em contatos e que esta,

possa ser conseqüência da descarga nasal de pacientes bacilíferos, com desenvolvimento ou

não da doença. Tal fato sugere ser a mucosa nasal, o provável sítio inicial da resposta

imunológica (DAVEY, 1974; REES, 1974; NOORDEEN, 1993; PATTYN, 1993; VAN

BEERS, 1994; RAMAPRASAD, 1997; FOKKENS, 1998; SCOLLARD, 1999; MATOS,

2000; JADHAV, 2001; TORRES, 2003; AZULAY, 2004; BRITTON, 2004;

PATROCÍNIO, 2005). A grande maioria dos autores concorda que o nariz seja uma

importante via de saída do M.leprae do organismo infectado, invadindo-o depois da

deposição na mucosa nasal (BARTON, 1974; PATTYN, 1993; BRITTON, 2004). Ainda é

discutível a disseminação linfo-hematogênica a partir das vias aéreas superiores como porta

de entrada do bacilo. Isto poderia ser explicado pela ausência de lesões ou infiltrado

inflamatório, a partir da análise do lavado bronco-alveolar em camundongos suíços por

meio da inoculação única do M.leprae via intranasal (VILANI-MORENO, 1999).

Em relação às manifestações da doença, atenta-se para o acometimento das mucosas

do nariz, da boca, da garganta, da laringe e dos olhos, as quais seriam invadidas desde o

início da erupção tuberosa da pele, sobretudo à do nariz (LELOIR, 1886). Nos casos mais

avançados da doença, como nos pacientes MB, quando já houver lesões típicas, ou mesmo

nos casos iniciais e suspeitos, o exame das cavidades nasais pode adquirir valor especial, já

que o acometimento da parte ântero-inferior do septo nasal e conchas inferiores ocorre com

maior freqüência (CERRUTI, 1945; PEDDLEY, 1973; BARTON, 1974; DAVEY, 1974;

BARTON, 1976a; BARTON, 1976b; MONTSERRAT, 1985; CRISTOFOLIN, 1988;

CRISTOFOLINI, 1991). Apesar da maior freqüência de acometimento ser anterior, é

possível encontrar alterações mucosas na parte posterior do nariz, ou seja, as alterações

começariam na parte anterior e depois se disseminariam para a região posterior (BARTON,

1974, 1976, 1982). Diante disso, a endoscopia das cavidades nasais torna-se mandatória

para o exame otorrinolaringológico do paciente (SONI, 1977, 1995).

Considera-se a mucosa nasal comprometida quando nela se evidencia, na rinoscopia

anterior e posterior, lesões típicas e individualizadas da rinite hanseniana como infiltração,

lepromas, ulcerações e perfuração. Outros aspectos observados, não exclusivos da rinite

hanseniana, como descoramento ou palidez da mucosa, congestão, ectasias, crostas, atrofia,

ressecamento e presença de sangue, também podem ser encontrados. Em muitos pacientes,

esses achados foram determinados pela infecção hanseniana, conforme demonstrado

através da bacterioscopia e da histopatologia com infiltração perivascular e neural

específicas da hanseníase (CERRUTI, 1945; BARTON, 1974, 1976; SONI, 1988). É

possível identificar alterações histopatológicas compatíveis com hanseníase em pacientes

com a mucosa aparentemente normal nos quais, mesmo após o tratamento monoterápico

(Dapsona – DDS), esquema terapêutico predominante na década de 70, alguns bacilos

foram encontrados na mucosa nasal apesar da ausência de sinais clínicos ou evidência

histológica da doença ativa na pele (BARTON, 1974; DAVEY, 1974; BARTON, 1982). As

alterações endonasais presentes nos pacientes MHV, poderiam ser constatadas também nas

formas tuberculóide e dimorfas. Com isso, foi proposta a divisão das lesões encontradas nas

mucosas das cavidades nasais em quatro estágios: estágio I, da invasão bacilar; estágio II,

de proliferação; estágio III, de destruição e ulceração; estágio IV, de resolução e fibrose

(JOB, 1966).

Não somente os pacientes com hanseníase, mas também, contatos saudáveis, podem

carrear o M.leprae na mucosa nasal e constituir os chamados carreadores assintomáticos. O

método de amplificação do DNA pela técnica da PCR parece ser o mais específico e

sensível para a detecção do bacilo nessa região (DE WIT, 1993; KLATSER,

1993; PATTYN, 1993; VAN BEERS, 1994; CHAN, 1997; VAN BEERS, 1999; JADHAV,

2001; GUERRERO, 2002; TORRES, 2003; ALMEIDA, 2004; PATROCÍNIO, 2005;

MARTINEZ, 2006). É admissível encontrar positividade no swab nasal com a técnica da

PCR nos contatos dos casos tratados e curados com as formas MB e PB. Apesar da

prevalência ser maior entre os homens, fato não relevante em relação à positividade da

técnica da PCR, esse achado parece sugerir suscetibilidade aumentada dos homens por

maior exposição ao bacilo (KLATSER, 1993; PATTYN, 1993).

A positividade da técnica da PCR obtida pela biópsia da mucosa nasal, mesmo em

contatos de casos índice PB, constitui esta forma como relevante na cadeia de transmissão

da doença e aponta mais uma vez a mucosa nasal como sítio primário de infecção e com

importante papel como barreira imunológica (PATROCÍNIO, 2005).

Vários estudos indicam que não há diferença significativa na positividade da técnica

da PCR entre os contatos e não contatos. Nesse sentido, pressupõe-se que nas áreas onde a

hanseníase é endêmica o risco de exposição ao M.leprae é similar aos estudos sorológicos,

onde a prevalência da positividade dos anticorpos a determinado antígeno pode ser

considerada como um sintoma de envolvimento sistêmico por exposição contínua

(NOORDEEN, 1993; PATTYN, 1993; KLATSER, 1993; VAN BEERS, 1999).

Para alguns autores os inquéritos populacionais para detecção ativa de casos não são

efetivos e identificam poucos casos da doença, mesmo quando em regiões de alta

endemicidade. Os programas de controle e eliminação da hanseníase baseiam-se na

detecção passiva e, em situações especiais, na busca ativa dos contatos. Mesmo com maior

risco de adoecimento entre os contatos domiciliares de pacientes MB, o percentual de casos

incidentes gerados por estes contatos é de apenas 15% a 30% (FINE, 1982; MATOS,

1999). O exame do contato mesmo quando ampliado para além dos contatos

intradomiciliares, não garante a detecção da maioria dos casos incidentes (MARTELLI,

2002). A utilização de novas técnicas para o diagnóstico, mesmo que onerosas,

possivelmente poderão contribuir para a identificação precoce da doença e auxiliar com

isso a interrupção da cadeia epidemiológica da hanseníase.

4-MÉTODOS DIAGNÓSTICOS UTILIZADOS NO ESTUDO

4.1- Endoscopia nasal:

O exame endoscópico nasal realizado com fibra ótica permite o estudo de toda a

cavidade nasal e oferece melhor acurácia na identificação de lesões antes não visualizadas à

rinoscopia anterior. Esta última, além de requerer fonte luminosa indireta, se limita à região

anterior das cavidades nasais. A endoscopia nasal pode auxiliar o diagnóstico em

associação à história clínica e o registro das lesões, bem como ser utilizada para o

acompanhamento dos pacientes com o objetivo de se evitarem seqüelas para os mesmos

(PRADES, 1970; SONI, 1977; BELAL, 1978; SONI, 1995).

4.2-Baciloscopia do muco:

Vários outros autores são unânimes quanto à presença de bacilos no muco nasal e

ressaltam a importância desse achado quando associado ao exame clínico e à baciloscopia

das lesões cutâneas (BARTON, 1974; DAVEY, 1974; BARTON, 1982; GREEN, 1983;

KLATSER, 1993; VAN BEERS, 1998; RAMAPRASAD, 1997; NAAFS, 2001). O muco

encontra-se positivo em elevada percentagem nos doentes virchowianos e dimorfos,

exigindo que se façam exames repetidos nos indivíduos suspeitos na ausência de lesão

dérmato-neurológica ou positividade laboratorial (CERRUTI, 1945; BARTON, 1974).

Os valores dos índices: baciloscópico (B.I - carga bacilar) e morfológico (M.I. -

número de bacilos nas formas sólida fragmentada e granulosa. Inviáveis se, após a

coloração com carbo-fucsina, apresentarem uma coloração não sólida), quando aumentados

no nariz e comparados à pele, estão relacionados à disseminação sistêmica da doença. O

envolvimento do endotélio e o infiltrado perivascular dos vasos sangüíneos do nariz

parecem influenciar a contínua bacilinemia, expressando disseminação hematogênica da

infecção, característica dos pacientes não tratados com a forma MHV (PEDLEY, 1973;

DAVEY, 1974; REES, 1974; MCDOUGALL, 1978; SUNEETHA, 1998; FOKKENS,

1998).

Entretanto, o exame do muco não permite o diagnóstico precoce, uma vez que a

positividade deste método só ocorre após a evidência clínica de outros sintomas, sejam eles

dermatológicos ou neurológicos, os quais já são suficientes para permitir o diagnóstico

(CERRUTI, 1945).

A baciloscopia do muco nasal pode estar associada a bactérias saprófitas, além de

ocasionar traumatismo da mucosa com fácil sangramento nasal, razões porque a mesma foi

excluída da rotina diagnóstica e hoje indicada apenas em protocolos rigorosos de

investigação científica. A eliminação dos bacilos mortos é de 0,6 a 1,0 unidade do índice

baciloscópico por ano, não havendo modificação com a poliquimioterapia. Isto explica

porque o tempo de tratamento não deve ser continuado até a negativação da baciloscopia

(BRASIL, 1994; TALHARI, 1997).

4.3-Histopatologia:

A utilização do exame histopatológico é de grande valor na confirmação e

classificação das formas clínicas de hanseníase, especialmente nos casos MHI, pois este

exame poderá mostrar precocemente a tendência para um ou outro tipo polar (tuberculóide ou

virchowiano). A biópsia deve ser processada e fixada em formol a 10% ou Millonig (formol

tamponado), sendo utilizadas as colorações de Hematoxilina-Eosina, Ziehl-Wade-

Klingmuller ou Fite Faraco.

O epitélio nasal é do tipo pseudoestratificado cilíndrico ciliado com células

caliciformes e, por sofrer múltiplas agressões, dificilmente se mantém normal. Entre os

fatores agressores temos: temperaturas extremas, processos infecciosos, poluição e traumas.

Esse contínuo ataque leva à diminuição dos cílios onde há impacto do ar, além do aumento

do número de células caliciformes e de células inflamatórias. O caráter progressivo da

metaplasia escamosa encontrada nesses casos desde a infância, consiste em um fenômeno

normal como resposta protetora às influências externas e pode ser observado com

freqüência nas rinopatias alérgicas (CAMPOS, 1994).

Acredita-se que 95% dos pacientes MHV terão envolvimento nasal precoce.

Mesmo sem lesões mucosas visíveis é possível encontrar alterações histopatológicas

específicas da doença (BARTON, 1974). Nestes pacientes MHV, no estágio de invasão

bacilar, observa-se um grande número de células produtoras de muco, edema e aumento da

vascularização da submucosa, infiltrada por plasmócitos e linfócitos. Esta grande

quantidade de muco, explicaria a congestão nasal e rinorréia característicos neste estágio.

Posteriormente, no estágio de proliferação, ocorre uma exacerbação dos achados anteriores,

conferindo à mucosa, aspecto granuloso; neste estágio, a presença de macrófagos no

infiltrado inflamatório é predominante. O estágio a seguir é o de destruição e ulceração da

mucosa, com infiltrado inflamatório constituído por macrófagos com numerosos bacilos,

além de linfócitos e plasmócitos. Já o ultimo estágio, o de resolução e fibrose, a fibrose é

marcante e raramente são encontrados bacilos (JOB, 1966).

4.4-Sorologia:

Tomando como base os estudos recentes utilizando-se a técnica da PCR e a

sorologia Anti-PGL-1, é possível estabelecer um estadiamento para a transmissão da

hanseníase. O estágio um estaria relacionado à exposição, incluindo os casos com a PCR

positiva e sorologia ainda negativa. Nesse estágio, seria provável a destruição do M.leprae

sem a ocorrência da interação macrófago-linfócito e conseqüente produção de anticorpos

detectáveis. A infecção subclínica estaria presente no estágio dois, já com a detecção de

anticorpos Anti-PGL-1. A doença propriamente dita, acompanhada de manifestações

clínicas ou dérmato-neurológicas, estaria representada no estágio três (MATOS, 2000).

A detecção de anticorpos Anti-PGL-1 pode auxiliar na classificação da doença

porque expressa a carga bacilar e corrobora o diagnóstico dos pacientes MB podendo

também, identificar os contatos infectados (ROCHE, 1990; BÜHRER-SÉKULA, 1998,

2000). Entretanto, as pesquisas sorológicas não refletem infecção em todos os indivíduos,

já que a maioria dos pacientes PB apresenta baixos níveis de imunoglobulina do tipo IgM

reagindo contra o PGL-1 (BRETT, 1983; DOUGLAS, 1984; KLATSER, 1989; ROCHE,

1990). Discute-se ainda, a aplicabilidade do teste sorológico como diagnóstico da infecção

clínica, já que nem toda infecção gera resposta sorológica, além de não permitir a distinção

entre infecção pregressa ou presente. A pesquisa sorológica estaria relacionada com a

extensão e transmissão da infecção em uma população, ou melhor, refletiria a exposição

versus infecção (VAN BEERS, 1994; MOET, 2004).

Quando se avalia a exposição versus infecção, um fator determinante para a

transmissão é a proximidade do contato com os doentes de hanseníase (MENZEL, 1987). O

risco relativo de desenvolver hanseníase foi demonstrado ser em torno

de 7,2 vezes maior nos contatos soropositivos de pacientes MB, comparado aos contatos

soronegativos, e de 3,8 vezes maior para os contatos soropositivos de PB. O risco de

desenvolver a forma multibacilar é 24 vezes maior entre os contatos soropositivos do que

nos contatos soronegativos (DOUGLAS, 2004). Existem evidências de maior

soropositividade entre os doentes do que entre os não doentes, mas não de maior

soropositividade entre os contatos domiciliares ao serem comparados a indivíduos que não

residem na mesma casa que o caso índice (ULRICH, 1991; FINE, 1997; DOUGLAS,

2004). No entanto, estima-se um risco de 5 a 8 vezes maior de desenvolver doença entre os

contatos de doentes MB em relação aos sem contato intradomiciliar (FINE, 1997).

Quando o conceito de contato é ampliado, incluindo os contatos extradomiciliares,

observa-se que o risco é 9 vezes maior entre os contatos que convivem diretamente com os

doentes de hanseníase e 4 vezes maior entre os vizinhos diretos quando comparado com os

indivíduos sem contato com os doentes (VAN BEERS, 1999).

Para Van Beers (1996), o contato constitui fator determinante na incidência da

hanseníase, subdividindo-o em contato intradomiciliar, contato de vizinhança e contato

social. Em outras palavras, o risco de adquirir a doença encontra-se mais alto nos contatos

de doentes MB, enquanto que para os contatos de doentes PB é semelhante ao risco dos

vizinhos diretos de casos MB. Isso parece indicar que tanto a forma clínica da doença como

a distância do caso índice são fatores determinantes para o risco de adoecer (VAN BEERS,

1996). Tais resultados apontam para a importância da vigilância dos contatos dentro do

programa de controle e eliminação da hanseníase. Paralelamente, o aumento do nível de

anticorpos em testes repetidos nos contatos soropositivos poderia indicar o

desenvolvimento precoce da doença clínica e contribuir para a prevenção da transmissão

(BÜHRER-SÉKULA, 2003).

A positividade entre os contatos domiciliares parece estar relacionada com o tempo

de exposição ao caso índice, sendo semelhante aos não contatos. Este fato pode sugerir

risco uniforme de exposição em uma população hiperendêmica (BAGSHAVE, 1989;

KLATSER, 1993; VAN BEERS, 1994; MATOS, 1999; VAN BEERS, 1999; DOUGLAS,

2004). Entretanto, nas áreas de baixa endemicidade esta similaridade sorológica apresenta

variações significativas (MENZEL, 1987; CELLONA, 1993). Mesmo nos países

endêmicos, onde a maioria da população é presumidamente exposta ao M.leprae, o risco de

desenvolver sintomas clínicos da hanseníase, varia de 1 (JADHAV, 2001; TORRES, 2003)

a 5% (SARNO, 2003) segundo os autores, até 10% (Guia de controle da Hanseníase na

Atenção básica Ministério da Saúde, 2001).

4.5-Reação em cadeia da polimerase (PCR):

Com o advento da reação em cadeia da polimerase (PCR) é possível detectarmos

quantidades mínimas de DNA, equivalente a menos do que o DNA contido em 20 células,

sendo um método específico e sensível. O alto potencial de risco em grupos de contatos

com hanseníase, sem sintomas ou sinais de atividade clínica poderia estar relacionado com

a infecção subclínica. A detecção, mesmo nos casos com número reduzidos de bacilos pela

técnica da PCR na mucosa nasal, reforça a hipótese da ocorrência da disseminação do M.

leprae ocorrer na população procedente de áreas endêmicas (KLATSER, 1993; PATTYN,

1993; VAN BEERS, 1999; JADHAV, 2001; GUERRERO, 2002; TORRES, 2003).

A utilização de novas técnicas como a PCR em Tempo Real, vem contribuir para a

detecção do M.leprae e auxiliar os métodos tradicionais de diagnóstico da doença, como a

baciloscopia e histopatologia, constituindo um grande avanço em relação ao diagnóstico

clínico. Esta técnica permite gerar resultados quantitativos e conseqüentemente, mais

precisos. Como a doença pode estar relacionada à associação de fatores genéticos e

ambientais, além da exposição ao bacilo, a positividade da PCR em amostras de sangue e

secreção nasal de contatos não caracteriza obrigatoriamente o adoecimento (ALMEIDA,

2004).

5. MATERIAIS E MÉTODOS

5.1-Tipo de estudo:

Estudo transversal, com amostra intencional de contatos domiciliares e

peridomiciliares de pacientes com hanseníase diagnosticados entre 1998 a 2002, positivos

para o ML Flow (= e > 2+) no ano de 2003.

5.2- Área do estudo:

O 2º distrito de DC ocupa 22% do território municipal e abriga uma população que

corresponde a 30% de todo o município. Apresentando características predominantemente

urbanas, compreende 71 bairros, sendo que apenas 06, com maior prevalência de

hanseníase com predomínio de acometimento maior entre as mulheres (51,5%).

5.3-Detalhamento da casuística

Foram submetidos ao exame otorrinolaringológico, 31 contatos domiciliares e

peridomiciliares de pacientes de hanseníase, com resultados sorológicos de 2+, 3+ e 4+ ao

teste de fluxo lateral (ML Flow) e avaliados clinicamente para afastar hanseníase (exame

dérmato-neurológico).

Trata-se de um subprojeto do inquérito soro-epidemiológico de contatos

domiciliares e peridomiciliares, de todos os casos novos notificados pela Secretaria

Municipal de Saúde (SMS) com hanseníase, no período de 1998 a 2002 e residentes no

segundo distrito sanitário de Duque de Caxias. O projeto é vinculado à Linha de pesquisa –

Hanseníase- do programa de Pós-Graduação em Dermatologia da UFRJ. A partir da

identificação do caso índice, a equipe composta de médicos dermatologistas, acadêmicos de

medicina e pessoal de enfermagem, realiza visitas domiciliares anuais, para teste sorológico

e exame dérmato-neurológico. No inquérito, foram avaliados 390 domicílios de casos de

hanseníase e identificados 2130 contatos. Destes, 1886 foram submetidos ao teste

sorológico (87,6%) com uma perda de 264 contatos (12,4%) devido à mudança de

domicílio, óbitos, ausência no momento do exame e recusa.

5.4-Critérios de inclusão:

Contatos domiciliares e peridomiciliares de hanseníase no período de 1998 a 2002,

com sorologia positiva em 2, 3 e 4 + para o antígeno PGL-1 e (Ml Flow) no ano de 2003,

maiores de 15 anos e que aceitaram participar do estudo.

5.5-Critérios de exclusão:

Contatos com sorologias negativas, duvidosas ou 1 +, os menores de 15 de idade e

os que apresentaram lesões clínicas (cutâneas e neurológicas) de hanseníase, além daqueles

que não aceitaram participar do estudo.

5.6-Controles para a RT-PCR e para o exame histopatológico :

Realizou-se a coleta de fragmento da mucosa nasal, mais especificamente, da

concha inferior direita sob anestesia local para amplificação do DNA para a RT-PCR de 05

controles saudáveis, profissionais da área de saúde, e de 01 paciente diagnosticado como

MHV.

5.7-Descrição do teste para detecção do Ac Anti-PGL-1:

O ML Flow é um método simples para detectar anticorpos contra o PGL-1 do M.

leprae com a utilização do antígeno semi-sintético, trissacarídeo natural ligado à albumina

de soro bovino (NT-P-BSA). O teste é composto de um cartucho plástico retangular,

achatado, com cerca de 8,0 cm de comprimento, 1,5 cm de largura e 0,5 cm de espessura.

Em uma das extremidades apresenta um receptáculo redondo, onde se coloca o soro ou

sangue do paciente. No centro do cartucho encontra-se uma abertura chamada de zona de

teste e identificada com as letras T (teste) e C (controle). Na área onde se coloca a amostra,

há o anticorpo marcado pelo reagente de detecção que é feito de partículas móveis de ouro

coloidal vermelho rotuladas com IgM Anti-humana. Na outra extremidade da fita de

nitrocelulose, os líquidos são absorvidos devido à presença de um papel de filtro, que

facilita o fluxo do teste. O teste consiste em se adicionar 5ml de amostra de soro ou sangue

completo a 130 ml de solução tampão, em um receptáculo para amostras. O líquido é

absorvido, passando pelas linhas do antígeno e do controle negativo. O reagente de

detecção se ligará aos anticorpos IgM na amostra e se deslocarão da membrana porosa até a

zona do teste. Como o resultado leva 3 horas para ser lido, foi adaptado utilizando-se um

sistema rápido que é o teste ML Flow de fluxo lateral. Com este, ao utilizarmos soro, o

resultado pode ser lido depois de 10 minutos e, quando utilizado sangue total deve-se ler o

resultado no máximo até 5 minutos, pois as células vermelhas podem atrapalhar um pouco

a leitura já que a pigmentação do reagente tem a coloração avermelhada (Ilustração 2).

Ilustração 2: Teste de fluxo lateral / ML Flow (Royal Tropical Institute –

Kit de Amsterdã).

5.8-Interpretação do teste:

Nos casos positivos, o anticorpo se ligará ao antígeno e uma segunda linha

aparecerá na zona de teste. Nos casos negativos, na ausência de anticorpo IgM específico

ao M. leprae, não será observado a segunda linha na zona de teste. De acordo com a

intensidade da pigmentação na linha de teste é que se quantifica a positividade em 1+, 2+,

3+ e 4+ (Ilustração 3).

Negativo 1+ 2+ 3+ 4+

Linha de controle

Linha de teste

Ilustração 3: Da esquerda para direita: Os dois pri-

meiros são negativos e os restantes positivos. Notar

as linhas de teste e de controle.

5.9-Endoscopia nasal e detalhamento da coleta do material:

No serviço de Otorrinolaringologia do Instituto de Pesquisa Clínica Evandro

Chagas-FIOCRUZ, os contatos foram submetidos à endoscopia das cavidades nasais,

realizada com o endoscópio rígido de 30º, sem a necessidade do emprego de anestesia

tópica (Ilustração 4). Nos contatos, mesmo com a mucosa aparentemente normal, foi

realizada a curetagem da mucosa para coleta de muco de ambas as cavidades nasais para o

esfregaço em 02 lâminas que foram enviadas para o Serviço de Bacteriologia do Instituto

de Pesquisa Clínica Evandro Chagas, chefiado pela Dra Maria Cristina S. Lourenço.

Prosseguiu-se com coleta de material de 02 fragmentos da concha inferior direita:

01 para o histopatológico fixado em formol tamponado (solução de Millonig), e

posteriormente corado pela Hematoxilina-Eosina e pelo método de Wade para a

identificação dos bacilos e 01 para a técnica da RT-PCR (Ilustração 5). Estes

procedimentos foram realizados no Laboratório de Anatomia Patológica e no Laboratório

de Biologia Molecular do Departamento de Micobacterioses da Fundação Oswaldo Cruz.

No referido laboratório, contou-se com a participação do Dr. Milton Ozório Moraes e

Alejandra Nóbrega Martinez, responsáveis pela amplificação do DNA para a técnica da

PCR em Tempo Real.

Os procedimentos acima descritos referentes à biópsia, foram feitos após anestesia

local com infiltração de cloridrato de lidocaína `a 2 % na concha inferior da cavidade nasal

direita. Não houve complicações em relação a sangramento.

Todos os contatos mantiveram acompanhamento otorrinolaringológico no Serviço,

enquanto necessário, independentemente da inclusão na pesquisa.

Ilustração 4 Ilustração 5

As ilustrações 4 e 5 mostram respectivamente, a realização da endoscopia nasal com a imagem gerada

no monitor mais à direita (seta branca) e o instrumental utilizado para coleta de material: Pinça,

cureta, lâminas, tubo para a PCR e frasco com solução de Millonig.

5.10 - Histopatologia:

Diante da escassa literatura referente aos achados histopatológicos da mucosa nasal

em contatos de hanseníase, foi elaborado um critério semiquantitativo para melhor

classificar as alterações observadas nestes indivíduos. Este arranjo consistiu em: Normal,

Rinite crônica leve, Rinite crônica moderada, Rinite crônica intensa e Rinite crônica

agudizada. Os achados que nortearam esta classificação foram: presença de hialinização

subepitelial, dilatação glandular, congestão vascular, presença de infiltrado inflamatório

mononuclear e/ou misto com graus de intensidade variável, córion mais ou menos fibrótico

e a degranulação de mastócitos e eosinófilos (Quadro 1).

Quadro 1.Classificação clínica e histológica da mucosa nasal dos contatos de hanseníase

Classificação Alterações histológicas

Normal

(N)

Ausência de alterações inflamatórias específicas.

Rinite crônica

leve

(RCL)

Infiltrado inflamatório discreto, mononuclear, com raros

polimorfonucleares, sem alterações glandulares e/ou vasculares

expressivas.

Rinite crônica

moderada

(RCM)

Acentuação dos achados referentes a RCL, com moderada fibrose em

córion, hialinização subepitelial, dilatação glandular e congestão

vascular moderada.

Rinite crônica

intensa

(RCI)

Infiltrado inflamatório intenso com padrão celular misto (plasmócitos,

polimorfonucleares e degranulação de mastócitos) e acentuação da

fibrose em córion.

Rinite crônica

agudizada

(RCA)

Infiltrado inflamatório exibindo grande quantidade de

polimorfonucleares (neutrófilos e eosinófilos), dilatação glandular,

congestão vascular e córion fibrótico.

5.11 - PCR em Tempo Real (RT-PCR):

Esta reação baseia-se na amplificação de regiões específicas do ácido

desoxirribonucleico (DNA) do organismo em questão. Desta forma, o DNA total extraído a

partir da amostra clínica é então colocado, junto com o primer ou iniciador, em uma

solução contendo uma polimerase termoestável, a Taq DNA polimerase. Esta enzima

sintetiza uma seqüência complementar de DNA, desde que um pequeno fragmento (primer)

já esteja ligado a uma das cadeias do DNA no ponto escolhido pra o início da síntese. Os

iniciadores definem a seqüência a ser replicada e o resultado obtido é a amplificação

exponencial de uma determinada seqüência do DNA.

A reação da PCR em Tempo Real consiste na detecção de um sinal de fluorescência

produzido proporcionalmente durante a amplificação de um produto da PCR que, por sua

vez, é captado através da fibra do sistema ótico do dispositivo (termociclador). Os

resultados são analisados por algoritmos do software e emitidos subseqüentemente ao

computador. As emissões são medidas a cada 7 segundos totalizando 40 ciclos. A

intensidade da emissão da luz é proporcional à quantidade de produto formado. Assim, a

técnica da PCR em Tempo Real apresenta como vantagens sensibilidade e precisão devido

à quantificação do produto formado. Nesse sentido para cada uma das amostras

amplificadas é obtido um valor de Ct (Threshold cycle, ou ciclo a partir do qual a

fluorescência é detectada). A partir desse valor, é possível determinar a quantificação exata

e reprodutível de um determinado gene ou região, calculada durante a fase exponencial da

reação. Além disso, por se tratar de um sistema fechado o risco de contaminação é baixo se

comparado a PCR convencional. As Ilustrações 6 e 7 representam um esquema da curva de

amplificação gerada após o término da ciclagem da PCR em Tempo Real.

5.11.1-Descrição das reações:

5.11.2-Extração do DNA:

A partir do fragmento de mucosa removido da concha inferior, o DNA foi extraído

utilizando-se um protocolo baseado na digestão com proteinase K. As amostras foram

descongeladas e fragmentadas com estilete estéril. Em seguida, para a digestão foram

adicionados 300 μg/mL de proteinase K por 12 horas, a 60

C em solução (400μL) contendo

Tris-HCl 100 mM (pH 7,4), NaCl 150 mM e EDTA 10 mM (pH 8,0). A proteinase K foi

inativada pelo calor a 95

C por 10 minutos e o homogeneizado extraído com igual volume de

fenol-clorofórmio-álcool isoamílico (25:24:1). O DNA foi precipitado com isopropanol,

lavado com etanol a 70% e ressuspenso em 30 µL de H

O RF (RNase Free).

5.11.3- PCR em Tempo Real utilizando o sistema TaqMan:

A sonda TaqMan marcada com o fluoróforo FAM (5´-CTC GGC CCT AAT ACT GG-

3´) juntamente ao par de primers (senso 5´- GTG GTC GGC CTC TCG AT-3´ e antisenso

5´-CGA GCC AGC ATA GAT GAA CTG ATC-3´) (Applied Biosystems) foram projetados

para amplificar um fragmento de 80 bp para uma região do gene do Ag 85 B específica do M.

leprae. Assim, para a reação da PCR 2 μL da amostra clínica processada (geralmente 50 –

200 ng) foram utilizados em um volume total de 10 μL da reação. Os reagentes para a reação

incluíram: 1X Tampão TaqMan, 5 mM MgCl

, 400 μM dUTP, 200 μM dATP, dCTP, dGTP

(cada), 8% de glicerol, Taq Gold polimerase (0.025 U/μL), Amperase UNG (0.01 U/μL), 300

nM de cada primer (senso e antisenso) e 100 nM da sonda.

Para a ciclagem foi utilizada uma máquina de PCR em Tempo Real da marca Applied

Biosystems modelo 7000 com a seguinte programação: 50

C por 2 minutos para a ativação

da uracil DNA glicosilase (Amperase UNG), 95

C por 10 minutos para a ativação da Taq

Gold polimerase, seguida de 40 ciclos de amplificação (95

C por 15s, 60

C por 60s). Os

valores desconhecidos foram interpolados automaticamente a partir da curva de DNA padrão.

Os resultados foram determinados a partir dos valores obtidos pelo Ct, sendo considerados

aqueles com valores de Ct abaixo de 39 (valor estabelecido como cut-off) (MARTINEZ,

2006).

5.11.4 - Esquema do PCR em Tempo Real:

- Amplificação com fases distintas:

Fluorescência proporcional à quantidade de

DNA

FASE

LOG

FASE

PLATÔ

FASE LINEAR

LINHA BASAL

Números de ciclos

Ilustração 6:

Curva típica da amplificação da PCR com 3 fases distintas: Fase

linear / linha basal - não houve clivagem suficiente do corante-repórter para

que se possa detectar a fluorescência, Fase log - a quantidade de amplificação

dobra a cada ciclo e Fase platô - não há mais aumento no número de

amplificação.

As curvas são obtidas a partir de cada amostra e uma linha de base é definida. O Ct

corresponde à intercessão da linha de base e da curva de amplificação da PCR. A linha de

base é definida pela interpolação de todas as curvas de amplificação da PCR durante a fase

exponencial, estando todas paralelas entre si.

- PCR em Tempo Real – amplificação e Ct:

Ilustração 7: amplificação e Ct.

Ct Ct

O valor de Ct é inversamente proporcional ao logaritmo do número de moléculas do

alvo inicial. No ponto referido como Ct a fluorescência aumenta acima da linha basal, de

forma exponencial. As amostras mais concentradas (com maior número de moléculas

iniciais) mostram valores menores de Ct. É avaliado o momento do aparecimento do sinal,

e não quanto de sinal é gerado após um dado número de ciclos (Ilustração 7).

5.12- Coleta dos dados:

Foi procedida à construção de um novo banco de dados (SPSS for Windows) com a

inclusão, além dos dados contidos no banco de dados do Inquérito sorológico (Ml Flow) –

EPIINFO/OMS, as seguintes informações:

1. Sexo.

2. Idade.

3. Resultado do Anti-PGL-1.

4. Forma clínica do caso índice (MB ou PB).

5. Tipo de relação (parentesco ou social) com o caso índice.

6. Tipo de contato (domiciliar ou peridomiciliar) com o caso índice.

7. Tipo de convívio (exposição: diária, semanal ou quinzenal) com o caso índice.

8. Queixas otorrinolaringológicas.

9. PCR em Tempo Real.

5.13-Aspectos éticos:

O projeto relativo ao Inquérito sorológico inicial no 2 º Distrito de D. Caxias, foi

aprovado no CEP/HUCFF/UFRJ, conforme MEMO-nº 146/03 e este projeto específico foi

aprovado no CEP/FIOCRUZ conforme MEMO-n

0015.0.009.000-04. Após aceitação e

assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, os contatos com teste positivo,

maiores de 15 anos, foram submetidos à avaliação clínica no Serviço de

Otorrinolaringologia do Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas da Fundação

Oswaldo Cruz, sendo assegurados aos mesmos todos os cuidados referentes às normas de

biossegurança.

6. RESULTADOS

6.1. Análise estatística:

Utilizando-se o programa estatístico referido (SPSS), para o cruzamento das variáveis de

interesse, foram elaboradas tabelas que demonstram a relação dos níveis sorológicos com o sexo

do contato, idade, forma clínica do caso índice do contato, tipo de contato com o caso índice,

tipo de convívio com o caso índice e a positividade da RT-PCR (Tabela 3). A média das idades

foi de 33,32; a mediana 32,00 e a moda 32,00. O cruzamento da idade com a soropositividade

evidenciou que 54,8% dos contatos soropositivos apresentavam idade abaixo dos 32 anos e

45,2% dos contatos soropositivos tinham idade acima dos 32 anos.

• Tabela 3. Relação da sorologia com sexo, idade, classificação do caso índice, tipo de

contato e de convívio com o caso índice e a RT-PCR com intervalo de confiança (IC) de

95%.

(n = 24)

(n = 6)

(n = 1)

Total Variáveis

nº % nº % nº % %

masculino 12 70,6 5 29,4 100 0,182

feminino 12 85,7 1 7,1 1 7,1 100 0,182

> 32 9 64,3 4 28,6 1 7,1 100 0,234

< 32 15 88,2 2 11,8 100 0,234

CI-MB 18 75 5 20,8 1 4,2 100 0,782

CI-PB 6 85,7 1 14,3 100 0,782

domiciliar 16 66,7 1 16,7 1 100 58,1

0,059

peridomiciliar 8 33,3 5 83,3 41,9

0,059

diário 18 75 5 20,8 1 4,2 100 0,197

+1x /sem. 1 100 100 0,197

1x /sem. 6 100 100 0,197

grau 11 91,7 1 8,3 100 0,069

grau 7 58,3 5 41,7 100 0,069

grau

3 75,0 1 25 100 0,069

grau 3 100 100 0,069

RT-PCR pos. 5 83,3 1 16,7 100

0,060

RT-PCR neg. 19 76,0 6 24 100

0,060

Legenda: n = total; > 32 – idade maior que 32 anos; < 32 – idade menor que 32 anos; CI = caso índice do contato; 1

grau = pais, filhos, irmãos; 2

grau = tios, primos, avós, netos, sobrinhos; 3

grau = cônjuge, genro, nora, padrasto,

enteado; 4

grau = amigo, namorado, inquilino; RT-PCR pos. = PCR em Tempo Real positiva e RT-PCR neg. = PCR

em Tempo Real negativa; p= p valor.

Entre os contatos com a RT-PCR positiva, a maioria apresentava sorologia em 2+. Em

todos os contatos com sorologia positiva em 3+, a RT-PCR foi negativa. Note-se que apenas 01

paciente apresentava sorologia positiva em 4+ e a PCR positiva (Tabela 3).

Dos contatos com caso índice MB ou PB, a maioria apresentava sorologia positiva em

2+ enquanto que, a maior parte dos contatos soropositivos em 3+ e o contato com 4+, tiveram

contato com caso índice MB. Mesmo diante da preponderância da forma clínica MB entre os

contatos, em 07 destes, o caso índice era PB (Tabela 3).

Correlacionou-se do mesmo modo, o tipo de contato com o caso índice e a

soropositividade, obtendo-se resultados significativos. Entre os contatos soropositivos em 2+, o

tipo de contato predominante foi o domiciliar. Em contrapartida, o tipo de contato predominante

entre os soropositivos em 3+, foi o peridomiciliar (Tabela 3). Ressalta-se ainda que o convívio

diário e a relação de 1

e 2

graus foram dominantes entre os contatos soropositivos em 2+,

enquanto que nos contatos com sorologia positiva em 3+, o tipo de relação mais prevalente foi a

de 2

grau.

Relacionou-se ainda, a forma clínica do caso índice ao qual o contato foi exposto e a

presença ou não de queixas referentes ao nariz com a RT-PCR (Tabela 4).

• Tabela 4. Relação da RT- PCR com a classificação do caso índice e as queixas nasais.

RT-PCR

(n = 31)

Positivo

(n = 6)

Negativo

(n = 25)

Variáveis

% n

MB 4 16,7 20 83,3 0,483

PB 2 28,6 5 71,4 0,483

Com queixas 4 26,7 11 73,3 0,318

Sem queixas 2 12,5 14 87,5 0,318

Legenda: p = p valor com intervalo de confiança de 95%.

Não houve diferença estatística entre a forma clínica do CI com a positividade da RT-

PCR. Mesmo assim, a maioria dos contatos com a RT-PCR positiva ou negativa tinha como

caso índice a forma clínica MB (Tabela 4).

Além disso, buscou-se relacionar a positividade da RT-PCR com as queixas

otorrinolaringológicas, as quais não foram determinantes para a positividade deste método

(Tabela 4).

• Tabela 5 – Queixas otorrinolaringológicas dos contatos do estudo.

Queixa Percentagem Total (n = 31)

Anosmia 0 0

Cascosmia 0 0

Crostas 0 0

Dor nasal 0 0

Espirros 9,7% 3

Epistaxe 0 0

Hiposmia 0 0

Obstrução nasal 35,5% 11

Prurido 25,8% 8

Ressecamento 0 0

Rinorréia 29% 9

Realizou-se o estudo em 31 contatos de hanseníase com sorologia para o Anti-PGL-1

positiva em 2, 3 e 4+ (Quadro 4). Ao exame endoscópico não se observou lesão específica da

rinite hansênica e as alterações encontradas condiziam com a queixa clínica predominante de

alergia respiratória (Tabela 5 e Ilustrações 8 e 9).

No controle positivo, as alterações endoscópicas permitiram, entre os diagnósticos

diferenciais, sugerir rinite hansênica (Ilustrações 10 e 11). Dos 31 contatos soropositivos, seis

(06) apresentaram positividade no método da PCR em Tempo Real (RT-PCR) (Quadro 6). No

entanto, curiosamente todas as baciloscopias do muco nasal foram negativas. No exame

histopatológico, com exceção do controle positivo (Quadros 3 e 5), não foram encontrados

elementos específicos que pudessem caracterizar a hanseníase (Quadro 2). Diante dos achados,

compatíveis com processos inflamatórios inespecíficos, optou-se em classificar as alterações

encontradas como rinopatia alérgica com graus variáveis de intensidade (Quadro 4).

6.2.Endoscopia nasal:

Ilustrações 8 e 9: As ilustrações mostram a endoscopia nasal em dois contatos, evidenciando mucosa nasal

com discreta hiperemia, ectasia (E), hipertrofia leve das conchas inferiores (CI) e secreção hialina (H).

Ilustrações 10 e 11: Endoscopia nasal do controle positivo: mucosa nasal típica da rinite hansênica, onde

se evidenciam infiltração difusa da mucosa, ressecamento, áreas de ulceração superficial, crostas hemáticas

(CH), ectasias e áreas de sangramento (AS). S – septo nasal.

6.3.Histologia:

• Quadro 2. Achados histológicos da mucosa nasal dos contatos.

HS MET I.I E M MT PL PMN L DG CF CV

+ + ++ ++ ++ ++ ++

+++ ++++ ++++ +++ ++++ +++ ++ ++

+++ ++++ + + + + + +++

++ +++ + +++ +++ + +++

+ ++ ++ + +

+ + + +

++ +++ ++ +++ +++

+ ++ + + ++

++++ ++ +++ +++

+ +++ ++++ + ++ +++ + +++ ++

+++ +++ +++ + ++ ++ ++ ++

++ ++ ++ + ++ ++++

+ + + +

+ ++ + + ++ ++ ++

++ +++ + + ++ +++ ++++

+ ++ + + + +++

+ ++++ + + +++

+ + ++ + +

+ ++ ++++ ++ + ++ +++ +

+ ++++ + ++ ++ +++ +++ ++

+ ++ + + +++ + +

+++ + + + ++ ++

+ +++ ++ ++ + ++ ++

++ ++++ + + + + ++++ + +++

+ + +++ + ++ ++

+ ++ + +++ + +++

+++ ++ ++ + + + ++ +

+++ +++ ++++ ++ +++ + ++ +

+ ++ + ++++ + +++ +++

+ + + +

++ ++++ ++ ++++

Legenda: C – Contato; HS – hialinização subepitelial; MET – metaplasia epitelial; I.I – infiltrado

inflamatório; E – eosinófilos; M – macrófagos; PL – plasmócitos; PMN – polimorfonucleares; L –

linfócitos; DG – dilatação glandular; CF – córion fibrótico; CV – congestão vascular. As caselas

vazias correspondem a achados inexpressivos. + raros, ++ poucos, +++ moderado, ++++ intenso.

= contatos com a PCR positiva.

• Quadro 3: Achados histológicos da mucosa nasal do controle positivo.

HS MET I.I E M MT PL PMN L DG CF B

+++

++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++ ++++ +++

+++

Legenda: HS – hialinização subepitelial; MET- metaplasia epitelial; I.I - infiltrado inflamatório; E -

eosinófilos; M – macrófagos; MT- mastócitos; PL – plasmócitos; PMN - polimorfonucleares; L – linfócitos;

DG - dilatação glandular; CF- córion fibrótico e B - bacilos. + raros, ++ poucos, +++ moderado, ++++

intenso.

6.3.1.Histologia (lâminas).

Foi realizada a análise semi-quantitativa das alterações histopatológicas encontradas nos

contatos, porém, não específicas de hanseníase e estas foram classificadas como rinopatia alérgica

com diferentes graus de intensidade (Ilustrações 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 e 20) .

Ilustração 12: RCL. HE 200x - Contato número 18.

Dilatação glandular (DG) e infiltrado inflamatório (II)

discretos. Epitélio (EP) sem metaplasia e ausência de

hialinização subepitelial.

PMN

MET

PMN

EH II

MET

Ilustrações 13 e 14: RCM. HE 400x - Contatos números 21 e 29 respectivamente.

IL. 13. Exocitose por PMN, plasmócitos (PL), metaplasia epitelial (MET), PMN saindo pelo epitélio e córion

com edema e fibrose (CF). IL. 14. Extravasamento de hemácias (EH), infiltrado linfo-plasmocitário (II),

metaplasia epitelial, hialinização subepitelial e córion com edema e fibrose.

MET

ES MET

Ilustrações 15 e 16: RCI. HE 200x - Contatos números 24 e 3 respectivamente.

IL. 15. Infiltrado predominantemente linfocitário (II) denso + plasmócitos, edema subepitelial (ES)

e metaplasia epitelial (MET). IL. 16. Infiltrado inflamatório com plasmócitos, edema subepitelial,

metaplasia epitelial, congestão vascular (CV), extravasamento de hemácias (EH) e córion com fibrose.

MET

PMN

HS PL

PMN

Ilustrações 17 e 18: RCA. HE 400x e spot imersão 1000x - Contato número 9.

IL. 17. Infiltrado inflamatório com eosinófilos (E), PMN no córion e no epitélio, plasmócitos (PL), hialinização

subepitelial intensa (HS) + edema, metaplasia epitelial (MET), congestão vascular (CV) e córion fibrótico. IL.

18. Eosinófilos e plasmócitos.

Ilustrações 19 e 20: RCA. HE 400x - Contato número 19 (contato que adoeceu).

IL. 19. Intensa hialinização subepitelial (HS), infiltrado inflamatório com degranulação de eosinófilos (DE),

plasmócitos e dilatação glandular. IL. 20. Intensa hialinização subepitelial (HS), infiltrado inflamatório com

vários eosinófilos (E), plasmócitos (PL), córion com edema e fibrose e dilatação glandular (DG).

Realizou-se ainda a análise histológica do controle positivo, o qual apresentou alterações

típicas de hanseníase na mucosa nasal (Ilustrações 21, 22, 23 e 24).

Ilustrações 21 e 22: Rinite hansênica. HE 200x. Controle positivo.

IL. 21. Infiltrado inflamatório intenso: com muitos plasmócitos, polimorfonucleares, mastócitos, linfócitos,

macrófagos vacuolados (MV) e córion com intensa fibrose. IL. 22. Infiltrado inflamatório denso com áreas de

ulceração (U) e extravasamento de hemácias (EH).

Ilustrações 23 e 24: Rinite hansênica. Wade 1000x Controle positivo.

IL. 23. Numerosos bacilos (B) dispostos em globias e macrófagos vacuolados. IL. 24. Bacilos em globias e isolados

dispersos no muco nasal associados à presença de cocos (C).

6.4.Resultados dos métodos laboratoriais utilizados no estudo:

• Quadro 4. Resultados dos métodos laboratoriais utilizados em contatos de hanseníase.

N SEXO IDADE CI EX. BAAR MN Anti-PGL-1 RT-PCR HISTO

F 70 MB NEG 4+ POS RCM

F 53 MB NEG 2+ NEG RCA

F 50 MB NEG 3+ NEG RCI

F 49 MB NEG 2+ NEG RCM

M 48 PB NEG 3+ NEG RCL

M 45 MB NEG 2+ NEG RCL

M 41 MB NEG 2+ NEG RCM

M 40 PB NEG 2+ POS RCL

M 40 MB NEG 3+ NEG RCA

M 38 MB NEG 2+ NEG RCA

M 37 MB NEG 2+ POS RCA

F 35 PB NEG 2+ NEG RCL

F 35 MB NEG 3+ NEG RCL

14 F 32 MB NEG 2+ NEG RCL

15 F 32 PB NEG 2+ NEG RCA

16 M 32 MB NEG 3+ NEG RCM

17 M 32 MB NEG 2+ NEG RCA

18 M 31 PB NEG 2+ NEG RCL

19 F 30 PB NEG 2+ POS RCA

20 M 29 MB NEG 2+ NEG RCI

21 M 28 PB NEG 2+ NEG RCM

22 F 27 MB NEG 2+ NEG RCM

23 F 26 MB NEG 2+ NEG RCM

24 F 26 MB NEG 2+ NEG RCI

25 M 24 MB NEG 2+ NEG RCM

26 F 21 MB NEG 2+ POS RCA

27 M 20 MB NEG 2+ NEG RCL

28 F 19 MB NEG 2+ NEG RCA

29 F 16 MB NEG 2+ POS RCM

30 M 16 MB NEG 2+ NEG RCL

31 M 15 MB NEG 3+ NEG RCL

Legenda: N - contato; CI – caso índice do contato; EX. BAAR MN - exame baciloscópico do muco nasal; Anti –

PGL-1 - Ml Flow; RT-PCR - PCR em Tempo Real; Histo – histopatológico; MB – multibacilar; PB- paucibaci-

lar; NEG - negativo; POS - positivo; RCL - rinite crônica leve; RCM - rinite crônica moderada; RCI-rinite crô-

nica intensa; RCA - rinite crônica agudizada. = contatos com a PCR positiva.

•

Quadro 5. Resultados dos métodos laboratoriais utilizados no controle positivo.

N SEXO IDADE CI

EX. BAAR

Anti-

PGL-1

PCR

HISTOPATOLÓGICO

1 M 26 NC NEG 2+ POS

Macrófagos vacuolados com numerosos

bacilos dispostos em globias e com

infiltrado inflamatório intenso.

Legenda: NC (não conhecido).

Foram encontrados ao todo, 06 contatos com sorologia positiva e positividade na

amplificação do DNA pela reação da RT-PCR. Destes, 04 tinham como casos índice, pacientes

MB e 02 com casos índice PB. Observa-se que entre os 06 contatos, 05 tinham sorologia

positiva em 2+ e somente um com 4+. As idades variaram desde os 16 anos aos 70 anos, sendo

04 mulheres e 02 homens.

• Quadro 6. Resultados de contatos com a PCR em Tempo Real positiva e contato que

adoeceu.

N Idade CI

Anti-

PGL-1

PCR Ct Log da massa massa Cópias do genoma

1 70 MB 4+ Pos 35,27 0,782178218 0,165128 41,28210089

8 40 PB 2+ Pos 35,62 0,897689769 0,126564 31,64100284

11 37 MB 2+ Pos 35,34 0,805280528 0,156574 39,14348425

19 30 PB 2+ Pos 28 1,6117161716 41,41539 10353,84657

26 21 MB 2+ Pos 35,02 0,699669967 0,199678 49,91947873

29 16 MB 2+ Pos 35,11 0,729372937 0,186478 46,61944204

Legenda: Ct – número de ciclos; Log da massa - massa de DNA encontrada expressa em logaritmo; massa -

massa de DNA referente ao M. leprae e número de cópias do genoma. – contato que adoeceu: contato

com o caso índice PB, PGL-1 2+, com maior massa, maior número de cópias do genoma e menor Ct.

A análise dos resultados positivos constatou que a massa depende do Ct e esta é

calculada utilizando-se uma equação logarítmica, com regressão linear simples: y = ax + b, onde

y é o Ct, a é a inclinação da reta e b, o valor em que a reta corta o eixo y. Com estes resultados,

cria-se um gráfico onde é obtida a curva padrão (Ilustração 25). Quanto menor o Ct maior é o

número de cópias (contato de número 19/Quadro 6).

y = ax + b

Ilustração 25: Gráfico da curva padrão.

7- DISCUSSÃO

A biópsia da mucosa nasal e a utilização da amplificação do DNA, principalmente pela

técnica da PCR em Tempo Real, permitiram encontrar entre os contatos estudados, uma

positividade para presença de M.leprae de 19,35%. A integração das especialidades de

Otorrinolaringologia e Dermatologia possibilitou não só o estudo em questão, mas também

ampliar horizontes. A literatura indica a importante participação da mucosa nasal na transmissão

da hanseníase, apesar de ainda não ter sido possível desvendar o papel dos contatos e da

infecção subclínica na cadeia epidemiológica da doença.

A ausência de lesões específicas de hanseníase na mucosa nasal dos contatos, tanto

macroscopicamente via endoscopia nasal quanto histologicamente, não exclui a chance de

sintomatologia futura como: epistaxe, rinorréia, obstrução nasal, eliminação de crostas ou

ressecamento. Tais queixas, quando associadas às alterações da mucosa nasal como infiltração e

ulcerações superficiais poderiam indicar um caso de hanseníase. Faz-se ressalva ao fato de que a

maioria dos contatos referiu queixas inespecíficas, porém sugestivas de rinopatia alérgica como

obstrução nasal – 35,5%, prurido – 25,8%, rinorréia – 29% e espirros – 9,7%. Associa-se a estas

queixas a presença de fatores como: ambientes poucos ventilados, úmidos, ruas sem

asfaltamento e calçamento e poeira. Ambiente propício para a viabilidade do M.leprae e a sua

deposição na mucosa nasal que pode desencadear, na fase inicial da doença, sintomas como

congestão nasal e rinorréia, muitas vezes confundidos com estado gripal. Mesmo assim,

ressalta-se que não foi encontrada associação entre a presença de queixas otorrinolaringológicas

com a positividade do método da PCR em Tempo Real (p = 0,318 / Tabela 4).

A constante agressão externa explica as alterações histológicas encontradas em todos

os contatos. No contato que evoluiu para caso (Quadro 6), um ano após o exame da mucosa

nasal, foram encontradas características histológicas na mucosa nasal que permitiram classificá-

lo como um quadro de rinite alérgica crônica agudizada. Esse achado poderia reforçar a hipótese

da rinite hansênica que ocorre na fase inicial da infecção onde há deposição do bacilo na

mucosa nasal (JOB, 1966). Nesta fase, os sinais e sintomas clássicos como obstrução nasal e

rinorréia seriam desencadeados. Ressalta-se que esta análise foi semiquantitativa e que melhores

resultados podem ser obtidos com a análise morfométrica (quantitativa) do exame

histopatológico da mucosa destes contatos, exigindo mais estudos nessa área.

Para Fokkens (1998), baseado em análise histopatológica, a lesão na mucosa nasal de

pacientes virchovianos estava presente em 70%, nos dimorfos 60% e no pólo tuberculóide 50%.

Já os controles apresentaram a mucosa normal ou exibiram somente alterações mínimas de dano

epitelial.

No controle positivo a sorologia foi de +2, resultado que poderia ser mascarado pelo

uso de corticoesteróide há um ano, e ainda Metrotrexate (MTX). Após a retirada do MTX e

redução do corticoesteróide, o paciente apresentou acrocianose e hipoestesia em membros

inferiores. O exame histopatológico da pele realizado no ambulatório de dermatologia (UFRJ)

foi compatível com MHV e a RT-PCR da biópsia da mucosa nasal foi positiva para o M.leprae.

No paciente em questão, além das alterações identificadas na mucosa conseqüentes da

exposição infecciosa, foi evidenciado no exame histopatológico da mucosa, muitos

macrófagos vacuolados com numerosos bacilos dispostos em globias, correspondente ao estágio

de proliferação descrito por Job (1966). Estes resultados ratificaram o diagnóstico

dermatológico. Entretanto, a baciloscopia do muco nasal foi negativa.

Ao se comparar os resultados obtidos com outros que utilizam a técnica da PCR

(PATTYN, 1993 – 9,8%; VAN BEERS, 1994 – 7,8%; GUERRERO, 2002 – 12,8%; TORRES,

2003 – 4,6%; ALMEIDA, 2004 – 1,7%; PATROCÍNIO, 2005 – 10,1%) observa-se que houve

variações entre o material examinado (swab do muco ou mucosa) e o teste da PCR adotado

(método convencional em placa de gel agarose), variações essas que podem ter influenciado

esses resultados. Neste estudo a amostra utilizada foi a menor (n = 31), o que pode ter

contribuído para o incremento da positividade entre os contatos soropositivos. Mesmo assim, a

percentagem obtida (19,35%) se deve ao material adquirido pela biópsia da mucosa e o emprego

do método da PCR em Tempo Real, o qual, por sua alta especificidade e sensibilidade é adotado

como padrão no laboratório que analisou estas amostras. Sugere-se mais estudos nessa área

além da utilização de uma amostra maior requerida para melhor análise.

A ausência de positividade nos controles negativos comprovou a especificidade do

teste e a alta sensibilidade da PCR em Tempo Real nos contatos positivos. O teste da PCR não

só identifica o M.leprae, mas também, possibilita a quantificação do DNA que poderia ajudar na

elucidação dos casos suspeitos de doença. O contato que adoeceu no ano subseqüente ao estudo

da mucosa apresentou maior número de cópias do genoma do M.Leprae, com posterior

soroconversão de 2+ para 4+. Para Ramaprasad (1997), o aumento dos níveis sorológicos ocorre

após a infecção nasal (PCR +) com posterior disseminação sistêmica e resposta imunológica.

No futuro, em trabalhos com tamanho da amostra e tempo de “follow up” maiores, talvez seja

possível determinar um valor que indique doença, a partir da quantificação do DNA dos

contatos com maior risco.

Apesar do estudo referente ao inquérito sorológico não ter observado diferença

estatisticamente significativa na soropositividade, quando relacionada ao sexo (CALADO,

2005), a predominância do sexo feminino também foi encontrada na maioria dos estudos que

utilizaram metodologia semelhante em contatos (FINE, 1988; ULRICH, 1991; CHANTEAU,

1993; MATOS, 2000; BRASIL, 2003; DOUGLAS, 2004). A preponderância feminina pode ser

conseqüência da alta concentração de anticorpos em relação ao hematócrito, mais baixo entre as

mulheres (MENZEL, 1987; FINE, 1988). Fine (1988) entretanto, não observou diferenças

significativas entre os indivíduos soropositivos com ou sem cicatriz de BCG.

A casuística deste estudo é pequena em relação à amostra total de 1886 contatos, não

apenas pela exclusão dos casos negativos, dos duvidosos e os com Anti-PGL-1 positivo em 1+,

mas também, devido às inúmeras dificuldades para a vinda destas pessoas à FIOCRUZ:

resistência dos que eram assintomáticos; o problema da distância e locomoção para outra

instituição, já que o exame otorrinolaringológico era realizado na FIOCRUZ; pessoas com

condição sócio-econômica e grau de instrução baixa; o fato de serem submetidas a um

procedimento invasivo, como a biópsia nasal. Desta forma, para fins de segurança e aspectos

operacionais, o estudo restringiu-se aos maiores de 15 anos. No inquérito sorológico foi

observado que 31% dos contatos soropositivos eram menores de 15 anos, conseqüentemente

excluídos deste estudo.

O conhecimento da história natural da doença poderia ter implicações importantes dentro

do contexto de eliminação e controle da hanseníase e, a partir deste conhecimento permitir o

tratamento profilático. Os testes sorológicos têm servido como monitoramento da infecção nas

populações procedentes de áreas endêmicas, onde a alta sensibilidade poderia ser indicadora de

infecção pelo M.leprae (FINE, 1988; BÜHRER-SÉKULA, 1998). A elevação dos níveis

sorológicos é comum em áreas endêmicas, particularmente nos indivíduos mais jovens, fato que

sugere alta incidência de infecção subclínica (BAGSHAVE, 1989). Para Fine (1988), existem

quatro circunstâncias que poderiam levar ao aumento e subseqüente queda da titulação com a

idade. Se houvesse permanente soropositividade, a idade poderia refletir a distribuição da

exposição. Não obstante, é evidente que a doença está presente nesta população no mínimo há

décadas. Um outro fator seria se a população estivesse exposta a infecção há anos e, se a

soropositividade adquirida fosse permanente, então, o aumento e a queda da titulação poderiam

indicar seleção dos positivos em relação à mortalidade ou mesmo um efeito de coorte entre as

pessoas de 15 a 30 anos os quais seriam mais expostos. Entretanto, o autor não vê razão para tal

fenômeno já que a soropositividade não é tempo limitada. Os indivíduos que reverteram para

soropositivos foram uma vez soronegativos, assim como, os indivíduos que passaram a ser

positivos e que nunca tinham sido positivos. Logo, o aumento e queda da soropositividade com

a idade poderiam refletir as diferenças de risco entre as idades quando relacionadas a

soroconversão. Isso explicaria a maior exposição nos grupos entre 15 e 30 anos. Por último, o

autor sugere que a prevalência feminina não está relacionada ao maior risco de soroconversão e

que a maior probabilidade de sororeversão ocorre entre os homens soropositivos (FINE, 1988).

Destaca-se na literatura que a positividade ao Anti-PGL-1 está relacionada à exposição

bacilar, ou melhor, à carga bacilar dos contatos com pacientes com hanseníase (DOUGLAS,

1988; ROCHE, 1990; CELLONA, 1993). No estudo referente ao inquérito sorológico, a

soropositividade encontrada ao ML Flow foi de 15,7% e não foram encontradas diferenças

estatísticas ao comparar a soropositividade entre os tipos de contatos, sendo de 15,8% entre os

contatos domiciliares (162/1023) e de 15,6% entre os que convivem em peridomicílio

(129/826), num total de 1886 contatos (CALADO, 2005).

Sob o ponto de vista epidemiológico, observa-se a importância da vigilância dos

contatos para fora do limite domiciliar. É possível identificar fontes de transmissão e,

provavelmente, infecção subclínica em contatos peridomiciliares e, sobretudo entender o real

papel da mucosa nasal neste contexto. A percentagem encontrada neste estudo entre os

soropositivos, foi de 58,1% para os contatos domiciliares e de 41,9% para os peridomiciliares.

Entre estes últimos, a maioria apresentou sorologia positiva em 3+ (83,3%) e, entre os contatos

domiciliares, a soropositividade predominante foi a de 2+ (66,7%). A moradia no mesmo

quintal que o caso índice é um hábito comum no Município de Duque de Caxias e caracteriza o

conceito de peridomicílio. O convívio diário com parentes de 1

e 2

graus foi mais evidente

entre os soropositivos em 2+ e, entre os contatos com 3+ a relação prevalente foi a de 2

grau

(Tabela 3). Questiona-se a possibilidade da existência de infecção subclínica a partir dos

resultados obtidos, já que a extrapolação do limite domiciliar foi significativa dentro do

contexto sorológico (p = 0,059 / Tabela 3).

Neste estudo não foram encontrados percentuais significativos ao se correlacionar a

soropositividade do contato com a forma clínica do caso índice. Muito embora, haja uma

tendência de maior preponderância dos casos índices MB. Quando confrontado a

soropositividade com a forma do caso índice no estudo relativo ao inquérito sorológico, esta foi

maior entre os contatos de pacientes MB representando 58,85% (1014/1723) e entre os PB de

41,14% (709/1723), sendo 2 vezes maior nos contatos de caso índice MB (69,1% = 190/275)

quando comparado aos contatos de caso índice PB (30,9% = 85/275) com p = 0,0013. Esta

evidência é concordante com outros estudos (MENZEL, 1987; ULRICH, 1991; CHANTEAU,

1993; VAN BEERS, 1994; MATOS, 1999; VAN BEERS, 1999; MATOS, 2000; BRASIL,

2003; BÜHRER-SÉKULA, 2003), já que a classificação operacional dos pacientes MB no

campo, inclui casos dimorfos tuberculóides (DT) e tuberculóide subpolar (TTs) como MB, fato

que contribui para o incremento dessa forma desde a introdução da poliquimioterapia (MATOS,

1999). A forma clínica do caso índice não está relacionada a soropositividade de seus contatos e

chama-se atenção para o fato de que esse caso índice não seja o caso primário, nem mesmo a

fonte de transmissão para o caso secundário (CALADO, 2005).

Ao se cruzar a sorologia (Anti-PGL-1) com a RT-PCR, os percentuais obtidos foram

muito próximos da significância estatística (p = 0,060/Tabela 3). Este achado reforça a

importância da exposição bacilar e conseqüente influência desta na resposta sorológica, mesmo

em contatos com níveis sorológicos mais baixos. Entretanto, a forma clínica do CI não foi

determinante para a positividade da PCR. Apesar do aparente predomínio da forma clínica MB,

neste estudo não se observou diferença estatística quando comparada aos contatos expostos à

forma clínica PB. Embora este resultado aponte a importância e a inclusão da forma clínica PB

como fonte transmissora. Para Van Beers (1999) e Moet (2004), os contatos de pacientes PB

também parecem apresentar maior risco de adoecer em relação à população geral.

Neste estudo, dentro do contexto da transmissão, foram encontrados sete contatos de

casos índice PB. Destes, dois com sorologia e RT-PCR positivas e cinco com positividade

apenas sorológica. Dos dois, com positividade sorológica e da PCR, um apresentou aumento da

sorologia após o estudo da mucosa, passando de 2+ para 4+ com posterior adoecimento e o

outro, não apresentou aumento da sorologia nem adoecimento. O contato que virou caso não

tinha história de caso co-prevalente MB e, com isso, cria-se dúvida quanto a real fonte

transmissora. Este achado desempenha importância na cadeia epidemiológica da doença quando

são considerados como transmissores exclusivos os pacientes MB. Em concordância com a

maioria dos autores (CHANTEAU, 1993; PATTYN, 1993; VAN-BEERS, 1994, 1999;

MATOS, 2000; GUERRERO, 2002; BRASIL, 2003; BÜHRER-SÉKULA, 2003; TORRES,

2003; ALMEIDA, 2004; PATROCÍNIO, 2005), obteve-se 24 contatos cujos casos índice eram

MB.

7.1. Contatos e sorologia: discussões sobre a importância sorológica e aplicabilidade.

É indiscutível que os contatos intradomiciliares constituam um grupo de risco, uma vez

que a transmissão do M.leprae ocorre de indivíduo para indivíduo. Em um estudo de coorte de

1201 contatos durante dez anos, Chanteu (1993), encontrou um risco relativo de 30,8 para o

aparecimento de hanseníase entre os contatos familiares quando comparados aos não-contatos.

Muito embora essa coorte representasse um grupo de risco, um percentual relativamente

pequeno dos contatos tornou-se doente em um período de cinco anos, com taxas de incidência

em torno de 1 a 2% (CHANTEAU, 1993).

Com objetivo cada vez maior de se identificar os contatos com maior risco de adoecer e

com isso frear a transmissão da doença, vários estudos vem sendo feitos, principalmente com a

utilização de testes sorológicos. Para demonstrar a aplicabilidade desses testes, em estudos

recentes com a utilização do teste rápido Ml Flow para detecção de imunoglobulina M (IgM)

contra o antígeno PGL-1, Bührer-Sékula (2003) obteve 97,4% de sensibilidade em pacientes

MB, 40 % nos PB e 28,6% nos contatos domiciliares em 561 amostras coletadas de três áreas de

alta endemicidade (Manaus-Brazil, Sulawesi-Indonésia e Cebu-Filipinas) e 20 amostras em

Ghana, região de baixa endemicidade. A especificidade ao teste foi de 90,2% no grupo controle

composto de 234 amostras de uma área não endêmica da Holanda. Esses achados permitiram

concluir que o teste rápido é um método confiável para a identificação do M.leprae, com técnica

simples quanto à elaboração, sendo o resultado reproduzido em cinco a dez minutos e sem

reação cruzada com outro tipo de doença (BÜHRER-SÉKULA, 2003).

Contudo, alguns autores, como Chanteau (1993) e Brasil (2003), não vêem a sorologia

contra o antígeno PGL-1 como um indicador seguro de infecção subclínica com um valor

preditivo positivo baixo para o desenvolvimento futuro de hanseníase. Embora citem a

necessidade de testes para a detecção de infecção pelo M.leprae ainda mostram-se céticos

quanto à utilidade deles em programas de controle da doença (CHANTEAU, 1993; BRASIL,

2003). No entanto, a existência de portadores assintomáticos na hanseníase e que os mesmos

possam ser fonte de infecção para contatos intradomiciliares, não pode ser descartada pelo fato

de não se possuir um indicador seguro, sendo de suma importância a investigação dessas

possibilidades como medidas de controle (KLATSER, 1993; VAN BEERS, 1994, MATOS,

1999, BÜHRER-SÉKULA, 2003).

Para Brasil (2003) ainda restam dúvidas em relação à aplicabilidade do teste ELISA

Anti-PGL-1. No estudo realizado com 6520 pessoas em uma área endêmica de São Paulo, por

um período de 4 anos, a positividade ao teste foi de 8,6 vezes o risco de hanseníase entre os

contatos e de 4,4 vezes entre os não contatos. O risco de adoecimento elevou-se 1,9 vezes pelo

contato com doentes PB e 5,7 vezes entre os contatos MB. Ressalta-se que 50 % dos casos

novos surgiram entre os não contatos (soronegativos) sem fonte de infecção conhecida.

Entretanto, para a autora, mesmo com maior risco de adoecimento entre os contatos, a

ocorrência de casos na população geral por si só, constitui fator determinante para a manutenção

dos altos níveis de transmissão da doença e ratifica a necessidade da ampliação da cobertura

vigilância epidemiológica dentro do contexto de eliminação e controle da hanseníase (BRASIL,

2003).

Chanteau (1993) não vê diferenças entre os contatos soropositivos ou soronegativos

quanto ao risco de adoecer em áreas de alta endemicidade e, com isso, questiona a efetividade

do teste sorológico para o diagnóstico precoce de hanseníase em áreas de risco após ter

acompanhado uma coorte de contatos na Polinésia Francesa por 10 anos. A explicação para o

baixo valor preditivo do teste (p = 0,2), poderia estar relacionado à vacinação com BCG dos

contatos que, apesar de não prevenir a infecção, gera resposta imunológica capaz de eliminar as

micobactérias. Para a autora, grande parte dos infectados com sorologia positiva contra o

antígeno PGL-1 poderia regredir para o estágio de eliminação ou neutralização da infecção, não

evoluindo para o estágio doença. (CHANTEU, 1993).

Destaca-se a importância da proximidade da convivência familiar no mesmo quintal, que

apesar de não ter sido encontrada expressão estatística em relação aos diferentes tipos de

convivência, reforça a necessidade de maior abrangência de vigilância dos contatos, já que a

intensidade de exposição com o caso índice estaria relacionada ao maior risco de adoecimento

(BRASIL, 2003; CALADO, 2005).

A forma clínica MB poderia ser vista como variável de risco, a partir do conhecimento

da forma de transmissão individual de hanseníase (NOORDEEN, 1993; VAN BEERS, 1994;

MATOS, 1999). Matos (1999), no entanto, não considera esta forma clínica como fator

suficiente e exclusivo para o aparecimento da doença, parecendo depender de fatores

imunológicos e individuais ligados ao seu desenvolvimento. Questiona-se por quê uma grande

parte dos contatos intradomiciliares de casos primários MB, ou até a totalidade, se infecta mas

não desenvolve a doença. Para Matos (1999), mesmo sem ser determinante para o adoecimento,

a maior probabilidade desse risco ocorre entre os contatos de pacientes MB. A questão em

relação à ocorrência de portadores assintomáticos explicaria a razão da transmissibilidade da

doença e a sua detecção poder contribuir para o controle da hanseníase, particularmente entre os

contatos intradomiciliares. Esse mesmo autor encontrou entre 670 contatos intradomiciliares,

oriundos de 152 casos primários, que 72% e 27,8% eram derivados de casos MB e PB

respectivamente. O autor enfatiza a importância da vigilância dos contatos a partir da detecção

de 23 casos secundários durante os 5 anos de acompanhamento da coorte: 02 MB, 11 PB e 10

com a forma indeterminada. No entanto, dificuldades como tempo de doença, período de

permanência de alguns indivíduos na família e estabelecimento do fim de risco para os contatos

após o final de tratamento do caso primário são alguns fatores práticos que podem gerar

diferenças quanto aos resultados.

A teoria do papel imunológico da mucosa nasal e de fatores genéticos é defendida como

influenciadores diretos da doença, onde a capacidade lisadora dos macrófagos em relação à

fagocitose do M.leprae, poderia estar relacionada a um caráter genético e com expressão clínica

dependente de fatores ambientais associados à exposição ao patógeno (BEIGUELMAN, 2002).

Por isso, mesmo com o elevado risco de adoecer entre os contatos de pacientes MB, os autores

observam que vasta maioria desses contatos nunca manifestou a doença (CHANTEAU, 1993;

KLATSER, 1993; NOORDEEN, 1993; RAMAPRASAD, 1997; VAN BEERS, 1998; BRASIL,

2003; TORRES, 2003; ALMEIDA, 2004). O ambiente social parece ter importância na

transmissão da doença, não deixando dúvidas quanto à relação entre pobreza e o risco de

contrair hanseníase (KERR-PONTES, 2004). De acordo com os autores é clara a delimitação de

um grupo mais susceptível nas classes sociais mais inferiores, sem afirmar se este fator está

ligado ao estado nutricional, à aglomeração domiciliar ou à presença de doenças concomitantes

(LOMBARDI, 1990; FACHINI, 1995; MARTELLI, 2002; KERR-PONTES, 2006).

Embora discordante, os resultados sobre as taxas de incidência de hanseníase entre os

contatos intradomiciliares parecem indicar que a vigilância de contatos não é uma medida

importante em regiões de alta endemicidade (CHANTEAU, 1993), onde o risco de infecção

seria semelhante entre os contatos e não-contatos (FINE, 1988; BAGSHAVE,1989). Mesmo

assim, a condição de soropositividade isolada quando relacionada ao risco de adoecimento entre

contatos e não contatos proporciona maior poder de risco entre os que representam a condição

de contato intradomiciliar (BRASIL, 2003). Considerando as taxas de incidência na população

geral (1,42 por 1000 hab.), taxa de incidência média para o Brasil em 1987 (BRASIL, 1989),

Matos (1999) concluiu que as taxas dos contatos são pelo menos 12 vezes maiores, o que indica

um Risco Relativo de 12. Em regiões de alta endemicidade o Risco Relativo é de 30

(CHANTEAU, 1993). Com base nesses resultados Chanteau (1993) e Matos (1999) admitiram

que a vigilância de contatos, mesmo que árdua, oferece subsídios que possam trazer resultados

coerentes para não só o controle, mas também para a eliminação da hanseníase nas áreas de alta

endemicidade.

Apesar das controvérsias, o contato constitui fator determinante na incidência da

hanseníase. Destaca-se a importância do conceito de contato subdividindo-o em contato

intradomiciliar, contato de vizinhança e contato social. Fazendo uma intercessão com o tempo

de exposição é questionável se os pacientes MB e, em menor grau os PB possam ser infectantes

sem que haja uma manifestação clínica da doença, reforçando a hipótese da existência de

portadores sãos. Nesse estudo, Van Beers (1999) deixa claro que o risco extrapola o limite

domiciliar, pois encontrou 101 casos de hanseníase em um período de 25 anos na Indonésia,

sendo o risco de adoecer 9 vezes maior entre os contatos que conviveram com doentes e 4 vezes

mais alto entre os vizinhos diretos do que nos indivíduos que não haviam tido contato com

doentes de hanseníase. Esse resultado reforça a vigilância não somente dos contatos, mas

também a necessidade da ampliação dessa medida pelo menos para os vizinhos diretos dentro

nos programas de controle e campanhas de eliminação da hanseníase (VAN BEERS, 1999).

Ambas, a infecção pelo M.leprae e a resistência imunológica, parecem ser determinantes

para a ocorrência da doença. Na província de Shandong (China) após 40 anos de esforço, a

hanseníase está sob controle, com somente 50 a 70 casos novos detectados a cada ano nos

últimos 10 anos. O exame dos contatos nessa região é compulsório. Shumin (2003) realizou

uma análise dos casos diagnosticados no período 1990 a 2001, tendo como definição de contato

toda pessoa que tivesse história de contato com um paciente com hanseníase por quaisquer

razões, incluindo parentes de primeiro, segundo e terceiro graus, contatos esses não hereditários,

como vizinhos e co-aldeões e contatos sociais, como amigos ou associados de fora da vila. Dos

547 casos novos diagnosticados, 295 casos (53,9%) não tinham conhecimento sobre seu

contato, 90 (16,5%) tinham tido contato familiar e 162 (29,6%) referiram contato com vizinhos

ou amigos com hanseníase. A maioria dos casos novos era do sexo masculino e MB (70%).

Nesse trabalho são notáveis a baixa percentagem domiciliar e a presença de casos novos fora

desse universo. Para os autores, a presença da doença estaria fortemente relacionada ao status

imunológico. Esse resultado poderia ser explicado pelo longo período de incubação da doença,

com tempo médio de 23 anos em meio aos 252 casos detectados entre os contatos estudados.

Com isso, enfatizam a manutenção da vigilância dos contatos mesmo em áreas de baixa

endemicidade (SHUMIN, 2003).

Cardona-Castro (2005) em pesquisa recente numa área de controle para eliminação de

hanseníase na Colômbia encontrou entre os contatos de 56 pacientes com a forma MHV, 02

casos novos, multibacilares, os quais já tinham sido avaliados há 1 ano. No entanto, naquela

época, não foram diagnosticados como doentes, provavelmente porque as lesões de pele não

foram detectadas ou não atribuídas à hanseníase. Nesse estudo foi utilizado o exame clínico dos

contatos (n = 248), a baciloscopia do muco nasal e linfa, sorologia para o Anti-PGL-1 e o teste

cutâneo com lepromina A (teste de Mitsuda). Os dois casos positivos apresentaram positividade

em todos os testes. O restante dos contatos apresentou: 59% com teste de Mitsuda positivo

(reação maior que 4 mm), 13% de positividade para o Anti-PGL-1 e baciloscopia negativa.

Estes dois últimos resultados, segundo o autor, denotam que a infecção continua a ocorrer

mesmo nas áreas consideradas em fase de “pós-eliminação” da hanseníase. O grupo com

positividade para o Anti-PGL-1 e com Mitsuda negativo (n = 15) e o grupo com sorologia e

Mitsuda positivos (n = 13) são considerados, para o autor, de alto risco. A explicação para este

maior risco relaciona-se ao fato de que, o primeiro grupo caso venha a adoecer, irá desenvolver

a hanseníase virchowiana. Já o segundo grupo, também infectado, tenderá para o pólo

tuberculóide. Para Cardona-Castro (2005) os grupos soronegativos mas com positividade ao

Mitsuda devem apresentar boa resposta imunológica em caso de futura infecção e os grupos

com resposta ausente nesses dois testes não estariam infectados. Entretanto, caso adoeçam,

tenderão para o pólo virchowiano. Confirma-se com isso a necessidade do seguimento desses

contatos para a eliminação da hanseníase. O autor é enfático em relação ao uso de medidas

como a utilização do teste sorológico e a reação de Mitsuda para a detecção precoce dos

contatos de alto risco durante o período de “follow-up” (CARDONA-CASTRO, 2005). Nesse

estudo foram avaliados os contatos por um período de 4 anos, cuja definição de contato incluía

apenas as pessoas que moravam na mesma casa que o caso índice por um período maior que 2

anos.

Reforçando a teoria dos contatos com maior risco de adoecimento, para Matos (1999), os

que apresentam Mitsuda inicial negativo, não vacinados com BCG e os com casos índice MB

seriam os mais predispostos a tornarem-se doentes, estando o Mitsuda relacionado à

susceptibilidade para a hanseníase e esta associada à influência do HLA. O autor chama atenção

em relação à positividade ao Mitsuda no contato sem relação com a forma clínica do caso índice

ou história pregressa de vacinação pela BCG. Para Saad (1991), a detecção de Anti-PGL-1

associado ao Mitsuda negativo representa maior risco de adoecimento entre os contatos.

Neste levantamento geral observa-se que os estudos, mesmo que algumas vezes

contraditórios, indicam o valor da identificação precoce dos contatos com maior risco de

adoecer. As diferenças relativas aos estudos podem estar relacionadas à áreas com diferentes

prevalências, ambientes geográficos diversos, populações e tamanho amostral variados, e

métodos de analise distintos que influenciam os resultados.

7.2.Métodos diagnósticos para a identificação do M. leprae:

Além dos testes sorológicos, a biologia molecular vem contribuindo cada vez mais a

partir da introdução de métodos diagnósticos alternativos como a PCR. Em um trabalho atual

com amostras de sangue e secreção nasal de 125 contatos de hanseníase, Almeida (2004),

obteve positividade ao teste da PCR tradicional em 4 amostras (3,4%) – 02 de sangue e 02 de

muco nasal, cujos contatos tinham como casos índice 03 MB e 01 PB. A ausência de

desenvolvimento de doença após o acompanhamento dos contatos por 1 ano, levou a autora a

concluir que, apesar da sensibilidade da técnica da PCR em detectar o DNA do M.leprae em

estágios subclínicos, esta não deve ser visto como única na detecção de contatos, mas,

complementar a outros métodos diagnósticos como evolução clínica, exame histopatológico e

testes sorológicos. Provavelmente, reforça-se a teoria da associação de fatores genéticos a

ambientais, determinantes no desenvolvimento da doença (ALMEIDA, 2004). A PCR do swab

do muco nasal mostra-se altamente específica frente à ausência de M.leprae em pessoas

saudáveis. Em um trabalho duplo cego, de 219 amostras de swab nasal de pessoas saudáveis em

uma área não endêmica, a PCR foi negativa em todos, com baixo índice de falso positivo e com

isso, confirma-se a sua utilização em escala epidemiológica (JADHAV, 2001).

A introdução da técnica da PCR veio contribuir como método alternativo para o

diagnóstico em casos onde o bacilo não era encontrado por meios convencionais. A detecção do

M.leprae por meio da PCR do muco nasal, colhido por swab e da presença de IgA anti-M.

leprae (sMLIgA) na saliva, por meio do teste ELISA poderia sugerir baixa imunidade quando

ocorre à conversão de sMLIgA (+) em sMLIgA (-) na saliva, parecendo ser inversamente

proporcional ao risco de desenvolver a doença. Ramaprasad (1997) tinha como objetivo

estabelecer relação entre a infecção com o M.leprae e o desenvolvimento de imunidade,

principalmente em áreas de alta endemicidade e com cobertura poliquimioterápica como a Índia

e a Etiópia. Esse poderia ser um método adicional para o controle da transmissão da doença. A

técnica da PCR do muco nasal é sensível para detectar o M.leprae quando está em pequeno

número e positivo nos contatos sem doença clínica, mostrando infecção nasal subclínica

transitória. A mucosa nasal poderia ser considerada fonte inicial de infecção e primeira linha de

defesa contra a hanseníase no que diz respeito ao desenvolvimento da resposta imunológica

(RAMAPRASAD, 1997).

Normalmente encontra-se na mucosa nasal um número considerável de células CD8+

com função citotóxica que constituem a primeira linha de defesa. Sua diminuição na mucosa

contribui para o aumento de células CD4+ e granulócitos, como observado nos pacientes MHV.

Contudo, ainda não está estabelecido se a redução do número de células CD8+ ocorre durante a

infecção ou se as pessoas com número reduzido dessas apresentam maior risco de adquirir a

doença (FOKKENS, 1998).

A identificação de bacilos no muco com a técnica da PCR não permite a distinção entre

infecção e contaminação, assim como, não distingue os bacilos mortos dos vivos

(RAMAPRASAD, 1997; NAAFS, 2001). Considera-se que a prevalência de indivíduos

infectados excede a de doentes. Isso provavelmente estaria relacionado a fatores imunológicos.

Presume-se que o M. leprae possa ser encontrado no muco nasal em 5 a 8% da população, como

já detectado por Klatser (1993), através da reação da PCR, em uma área endêmica da Indonésia.

No entanto, grande parte desse grupo nunca adoeceu (KLATSER, 1993). Apesar da presença do

bacilo não indicar necessariamente infecção, o achado deste sugere a hipótese da disseminação

ocorrer entre populações onde a endemicidade é alta (VAN BEERS, 1994; RAMAPRASAD,

1997). Diante de tal fato, o exame do muco nasal (PCR), mesmo em pessoas sadias, poderia ter

implicação no controle da doença (VAN BEERS, 1994).

Com o objetivo de avaliar a manutenção do reservatório de infecção e transmissão da

doença, Torres (2003), efetuou uma pesquisa em um grupo de 60 pacientes com hanseníase,

sendo: a) 20 MB/BI positiva; b) 30 MB/BI negativa; com 2 a 8 anos de tratamento e c) 10 PB

de 6 meses a 8 anos de tratamento, e 43 contatos, 12 domiciliares e 31 ocupacionais. Além

desses, utilizou-se um grupo controle formado por 40 pessoas saudáveis, 04 sem hanseníase

com PCR negativa e 10 com tuberculose. Nesse trabalho, encontrou-se positividade em dois

casos entre os 43 contatos, com risco em potencial de infecção com positividade para a PCR (M.

leprae DNA), e para os antígenos, PGL-1+ e D-BSA IgM+ sem sintomas ou atividade clínica

da doença. Esse resultado reforça a hipótese do papel imunológico representado pela mucosa

nasal, provável porta de entrada e defesa contra os bacilos. No entanto, esta barreira falha

permitindo que ocorra o estágio transitório de carreador e posterior infecção. Esses estágios

poderiam estar relacionados diretamente com a positividade sorológica, como sinal de

envolvimento sistêmico devido à contínua exposição em áreas endêmicas (TORRES, 2003).

Vários outros autores concordam que o nariz seja uma importante via de saída do M.

leprae do organismo invadido a partir da mucosa nasal. A baciloscopia do muco nasal muito

utilizada no passado para a detecção do bacilo foi substituída pela PCR do muco nasal. A

técnica de coleta do swab apresenta baixa especificidade, já que não é possível padronizá-la,

alem de permitir confusão com bactérias saprófitas. Para identificar o bacilo, é preferível o

método de amplificação do DNA pelo teste da PCR por ser espécie-específico (PATTYN, 1993;

TALHARI, 1997).

Ainda dentro do argumento da disseminação sistêmica, a partir da avaliação da mucosa

nasal de pacientes com hanseníase e seus contatos, Patrocínio (2005), defende a hipótese de que

o M.leprae poderia colonizar a concha nasal inferior, com posterior passagem para o sangue

periférico e desenvolvimento da doença. No estudo, mesmo com o resultado negativo do índice

baciloscópico na pele e na biópsia da mucosa nasal, foi possível encontrar a presença de bacilos

em 10 dos 99 contatos com a amplificação do DNA para a PCR. Entretanto, em 52 pacientes,

dos quais 03 com a forma PB, a PCR da mucosa nasal foi o único teste positivo. Com esse

resultado, incluem-se as formas PB na transmissão da doença e aponta-se a importância da

mucosa nasal como sítio primário de infecção (PATROCÍNIO, 2005).

7.3.O papel da quimioprofilaxia:

Ressalta-se que diminuição da incidência da hanseníase em alguns países se deve

inicialmente a introdução da poliquimioterapia em 1982, a melhores condições sócio-

econômicas e à imunização com (BCG), que oferece proteção em torno de 50 % com aumento

para até 75 % após a repetição da vacina (FINE, 1988). A utilização da BCG neonatal pode ter

tido implicação direta na redução de casos novos e sua maior efetividade poderia estar

relacionada à ampliação da cobertura vacinal (CUNHA, 2004). Entretanto, sua indicação é

limitada e contra-indicada em pacientes com Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA),

já que o uso de vacinas com agentes biológicos vivos ou atenuados, particularmente em

pacientes com imunodeficiência clínica e ou laboratorial grave (baixa contagem de linfócitos

CD4+) deve ser evitado e, utilizado somente quando houver melhora imunológica, avaliando-se

os riscos de complicações pós-vacinais (BRASIL, 2001).

Objetivando cessar a transmissão da infecção e, por conseguinte, reduzir a incidência,

entram em debate questões sobre medidas quimioprofiláticas em programas de eliminação e

controle da hanseníase (CONVIT, 1983; LECHAT, 1999; SMITH, 2000; CUNHA, 2004). A

estratégia de intervenção terapêutica em contatos de pacientes MB ou mesmo em grupos

populacionais sob risco, não era considerada viável pelos organismos internacionais (WHO)

anteriormente à década de 90, tendo em vista o grande número de pacientes existentes e casos

de hanseníase sem tratamento satisfatório ou mesmo sem tratamento algum. No entanto, após a

experiência de introdução, em larga escala, da quimioterapia e da cura de grande número de

pacientes, esta possibilidade vem sendo estudada em vários lugares. Waters (1993) aconselha

que a quimioprofilaxia deveria ser considerada, após exame clínico e teste sorológico Anti-

PGL-1, para as crianças com alto risco, principalmente contatos de hanseníase (WATERS,

1993). Nos estados federados da Micronésia, no Hawaí, foi introduzido a partir de 1996 dentro

do programa de controle da hanseníase a quimioprofilaxia da população inteira com esquema

ROM, constituído de 600 mg rifampicina, 400 mg ofloxacina e 100 mg minociclina em uma

dose única. Porém, a implementação deste mesmo modelo em áreas com grande população

como o Brasil, se apresenta inviável devido a dificuldades operacionais (DILETTO, 2000).

Discute-se ainda o verdadeiro papel e impacto da quimioprofilaxia contra a hanseníase

assim como a pesquisa de novas drogas. Apesar disso, sabe-se que a mesma poderia reduzir a

incidência da doença, com uma proteção em torno de 60%, particularmente em contatos

peridomiciliares. Considerando a identificação dos contatos com maior risco de adoecimento,

principalmente em áreas onde a doença é endêmica, poderia ser justificada a implementação da

quimioprofilaxia em associação a poliquimioterapia, como medida de controle da doença

(SMITH, 2000, CUNHA, 2004). Outra tentativa de profilaxia, dessa vez na Índia, foi com a

implementação da dose única de rifampicina na dose de 10 mg/kg em contatos domiciliares de

pacientes com hanseníase. A despeito dos contatos constituírem um pequeno grupo de casos

incidentes, o elevado risco desses reforça a reavaliação do efeito protetor da quimioprofilaxia

dentro dos programas de controle da doença e relação custo-efetividade. Nesse estudo,

observou-se eficácia de proteção em torno de 50% após 5 anos de estudo com incidência anual

de 2 casos novos em 1000 contatos (VIJAYAKUMARAN, 2000).

7.4.Considerações finais:

A demonstração de bacilo M.leprae nas cavidades nasais é relativamente comum,

principalmente nas áreas onde a endemicidade é alta. Mesmo assim, a positividade da PCR não

difere entre contatos e não contatos como citado anteriormente. Acredita-se ainda, que os

bacilos não estejam de forma contínua na mucosa nasal e que, a maioria das infecções

subclínicas, poderiam desaparecer espontaneamente não evoluindo para o estágio de doença. As

armas metodológicas atuais como a sorologia, aliada a biologia molecular, têm contribuído para

o esclarecimento da epidemiologia da hanseníase, principalmente com o objetivo de interromper

a cadeia de transmissão do bacilo. A busca e utilização de novas ferramentas imunológicas

poderão auxiliar e predizer as pessoas com maior risco de adoecimento, assim como instigar

novos questionamentos quanto à implementação da quimioprofilaxia da doença.

8. CONCLUSÕES

8.1 - Nenhum dos contatos apresentou alterações endoscópicas e histopatológicas

específicas de hanseníase ou exame bacteriológico da mucosa positivo para bacilos álcool-

ácido-resistentes que permitissem o diagnóstico precoce da doença.

8.2 - Entre os contatos soropositivos a PCR em Tempo Real foi positiva para a

presença de DNA do M.leprae em 19,35% destes. A maioria apresentou sorologia em 2+ e, em

todos os contatos com sorologia positiva em 3+, a RT-PCR foi negativa. O contato que adoeceu

apresentou maior número de cópias do genoma do M. Leprae antes da soroconversão de 2+ para

4 +.

8.3 - Não houve diferença estatística entre a forma clínica do CI com a positividade da

RT-PCR, assim como, a relação da soropositividade com o CI ao qual o contato foi exposto,

apesar da maioria dos contatos com a RT-PCR positiva ou negativa ter como CI a forma clínica

MB.

8.4 - A positividade da PCR em Tempo Real não apresentou relação com as queixas

otorrinolaringológicas, idade, sexo do contato ou com o tipo de relação e convívio com o CI.

8.5 - Isoladamente os exames da mucosa não permitiram o diagnóstico precoce de

hanseníase, mas a combinação de vários métodos associada com o exame dos contatos pode

ajudar a identificar infecção subclínica e permitir o monitoramento daqueles com maior risco de

transmissão da doença.

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105

ANEXOS

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Como o senhor (a) sabe, o teste do sangue realizado pela equipe do Hospital

Clementino Fraga Filho, foi positivo, isso significa que o senhor (a) entrou em contato com

um paciente com hanseníase. A hanseníase é uma doença causada por um micróbio que

pode acometer com freqüência o nariz causando: sangramento, dor, nariz entupido,

eliminação de casquinhas e secreção. Muitas vezes, estas queixas ocorrem sem que existam

manchas na pele; por isso, será necessário o uso de um aparelho (endoscópio) para

examinarmos cuidadosamente o nariz por dentro.

Caso encontremos algum tipo de lesão, o senhor (a) será orientado a colher sangue

para verificar a coagulação e, depois, faremos a remoção de um pequeno fragmento de

dentro do nariz para estudo (biópsia) que será realizada com anestesia local, para que

possamos ajudar na identificação da doença o mais cedo possível e tratá-la caso encontrada.

O exame será realizado no Serviço de Otorrinolaringologia do Instituto de Pesquisa

Clínica Evandro Chagas da Fundação Oswaldo Cruz, com data marcada, com a Dra Ana

Cristina da Costa Martins.

Nós nos comprometemos a preservar a sua identidade.

Autorizo a realização da pesquisa e conservação do material retirado do nariz para posterior

utilização de outras técnicas para o diagnóstico.

______________________________________________________________________

Assinatura

Para maiores esclarecimentos: Dra Ana Cristina da Costa Martins – telefone: 25984263

ramal (125).

106

FICHA DO PACIENTE (MH EM ORL) N º_________.

Nome:____________________________________________________________.

Sexo: F ( ) M ( ) Profissão: _________________________.

Idade:________________ anos

Raça: B ( ) N ( ) Pd ( )

Data do Diagnóstico : ___________/_________/_________.

PGL-1 ( ) 2+ ( ) 3+ ( ) 4 +

Tipo de relação com o contato: ( ) pais/filhos/irmãos ( )tios/primos/avós/netos/sobrinhos

( )cônjuge/cunhados/genro/nora/padrasto/enteado ( )amigo/namorado/inquilino

Tipo de convívio do contato: ( )diário ( )> 1 vez/sem ( ) 1vez/sem ( )1 vez/quinzena

( ) 1 vez/mês.

Tipo de contato com o caso índice: ( ) domiciliar ( ) peridomiciliar

Forma clínica do caso índice: ( ) MB ( ) PB

QUEIXAS DO PACIENTE :

( ) anosmia ( ) prurido ( ) espirros

( ) cacosmia ( ) rinorréia

( ) hiposmia ( ) ressecamento

( ) eliminação de crostas ( ) epistaxe

( ) obstrução nasal ( ) dor nasal

outras:____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

107

EXAME OTORRINOLARINGOLÓGICO :

EXAME ENDOSCÓPICO :

ÓTICA RÍGIDA: 30° ( ) 0º ( )

Cavidades nasais:

NORMAL ( ) ALTERADA ( )

BIÓPSIA :

( ) HISTOPATOLÓGICO ( ) BAAR MN ( ) PCR

LOCAL: CONCHA INFERIOR D ( )

Resultados:______________________________________________________________

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