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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA: CIRURGIA
EXPRESSÃO IMUNOHISTOQUÍMICA DE HER-2/NEU -
CERBB-2 E EGFR NA MUCOSA GÁSTRICA DE
PACIENTES PORTADORES DE ADENOCARCINOMA DE
ESTÔMAGO
FERNANDO KREBS CIRNE LIMA
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
ORIENTADOR: PROF. LUIS FERNANDO MOREIRA
Porto Alegre, maio de 2006
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Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
Classificação Biblioteca FAMED/HCPA
*Esta dissertação segue as normas do Sistema Vancouver
II
L732e Cirne Lima, Fernando Krebs
Expressão imunohistoquímica de Her-2/Neu-CerbB-2 e EGFR na
mucosa gástrica de pacientes portadores de adenocarcinoma de
estômago /Fernando Krebs Cirne Lima ; orient. Luis Fernando
Moreira. – 2005.
60 f. : il. color.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Rio Grande do
Sul. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em
Medicina: Cirurgia. Porto Alegre, BR-RS, 2005.
1. Neoplasias gástricas. 2. Adenocarcinoma 3. Genes erbB-2
4Genes erbB-1 I. Moreira, Luis Fernando. II. Título.
NLM: WI 320
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA: CIRURGIA
EXPRESSÃO IMUNOHISTOQUÍMICA DE HER-2/NEU -
CERB B-2 E EGFR NA MUCOSA GÁSTRICA DE
PACIENTES PORTADORES DE ADENOCARCINOMA DE
ESTÔMAGO
A apresentação desta dissertação é
exigência do Programa de Pós-
Graduação em Medicina: Cirurgia, da
Universidade Federal do Rio Grande
do Sul, para obtenção do título de
Mestre
FERNANDO KREBS CIRNE LIMA
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
Porto Alegre, maio de 2006
III
“Assim que
confiares
em ti
mesmo,
saberás
como
viver”.
Johann Wolfgang von Goethe
IV
Dedico este
trabalho à memória
de meu avô,
Dr. Heitor Masson Cirne Lima,
cujo exemplo de Médico e
Homem procuro seguir em
minha carreira e minha vida.
V
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Luis Fernando Moreira, do Programa de Pós-Graduação da Universidade Federal do
Rio Grande do Sul (UFRGS), por sua dedicada e incansável orientação na realização deste trabalho, por
confiar em minha capacidade para realizar este experimento, pelas inúmeras horas de trabalho e acima de
tudo, por sua amizade.
À Prof. Jane Maria Ulbrich Kulczynski, do Departamento de Patologia da Faculdade de
Medicina da UFRGS e do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), por sua incondicional ajuda no
preparo e interpretação das lâminas, e pelas sugestões, que possibilitaram a realização deste trabalho.
Aos colegas do grupo COG de pesquisa pela incondicional ajuda e pelas valiosas sugestões.
À doutoranda da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre Fabiane
Pinto e ao colega cirurgião Dr Daniel Tressino pela ajuda na coleta de dados dos prontuários.
Aos funcionários do Serviço de Anatomia Patológica HCPA, em especial à técnica Flávia,
pela preparação das lâminas.
À Sra. Estela, secretária do Programa de Pós-Graduação, sempre atenciosa e solícita.
À técnica Rosalva da Pós Graduação da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de
Porto Alegre, pela ajuda e pelas sugestões.
À Décima Enfermaria de Cirurgia da Santa Casa de Porto Alegre, que forneceu a amostra
de pacientes para o trabalho.
VI
Ao Programa de Pós-Graduação em Medicina: Cirurgia e aos seus coordenadores, por
possibilitarem a realização do experimento.
Ao Grupo de Pesquisa e Pós-Graduação (GPPG) do HCPA, pelas orientações e sugestões.
À Universidade Federal do Rio Grande do Sul, que me proporcionou a realização de um curso
de pós-graduação de reconhecida qualidade.
Ao Serviço de Patologia da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, pelo fornecimento
das peças para a realização do trabalho.
Ao Serviço de Patologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, que possibilitou a
realização do trabalho.
Especialmente ao MEC que através do programa PRODOC da CAPES custeou parcialmente
esta pesquisa.
À minha família, pelo carinho, pelo exemplo e pelo apoio em todas as horas de minha vida.
À minha mãe, Carmen Vera e minha irmã, Ana Teresa¸ um agradecimento especial pela
revisão e tradução deste trabalho.
À Dra Larissa Pretto Centeno, minha esposa, pelo seu amor, carinho, compreensão e
incondicional apoio em todos os momentos.
VII
RESUMO
O câncer gástrico é ainda hoje um dos tumores sólidos mais comuns , sendo a segunda
causa mais freqüente de morte por doença maligna no mundo. Apesar do aprimoramento da técnica
cirúrgica e da utilização de tratamentos multimodais, o câncer gástrico, em geral, ainda permanece com
um mau prognóstico. Na maioria dos países a doença é freqüentemente diagnosticada após ter invadido a
camada muscular própria do órgão, estágio no qual a sobrevida média em cinco anos é inferior a 20%.
Como a maioria dos tumores humanos, o câncer gástrico é uma doença multifatorial, que se desenvolve
em indivíduos geneticamente suscetíveis expostos a agentes carcinogênicos externos. Ultimamente,
diversos oncogenes e genes supressores tumorais vêm sendo estudados na tentativa de esclarecer
detalhadamente a carcinogênese gástrica. Her-2/Neu ou CerbB-2 e EGFR são oncogenes da família Her
ou erb de receptores de fatores de crescimento. Ambos têm se mostrado com expressão aumentada em
diversas neoplasias e possuem anticorpos monoclonais específicos como potencial forma de tratamento
adjuvante. Em relação ao câncer gástrico, as prevalências destes oncogenes são bastante variáveis na
literatura. O objetivo deste estudo foi determinar as prevalências de Her-2/Neu e EGFR na mucosa
gástrica de pacientes com adenocarcinoma de estômago. Foram estudados 37 casos com avaliação de
expressão imunohistoquímica de Her-2/neu e EGFR em amostras teciduais fixadas em formalina e
armazenadas em parafina. Dois casos demonstraram expressão aumentada de Her-2/Neu, correspondendo
a 5,4%. Nenhum caso demonstrou aumento da expressão de EGFR. Os autores concluem que a ausência
da expressão do EGFR na amostra estaria mais relacionada a uma dificuldade encontrada de trabalhar
com o anticorpo do que a real ausência de expressão do oncogene no câncer gástrico. Também sugerem
que, apesar da baixa prevalência do Her-2/Neu na amostra, e devido à pouca resposta dos tumores
gástricos às terapias hoje disponíveis, os anticorpos monoclonais específicos anti-Her deveriam ser
futuramente testados nos indivíduos Her positivos, em ensaios clínicos randomizados.
VIII
ABSTRACT
Gastric cancer is one of the most common solid tumors, being the second leading cause of cancer
death worldwide. Despite, better operative techniques and the use of multimodal therapies, gastric cancer
still has a poor prognosis.
In most countries the disease is usually detected after it has reached the
muscularis propria layer, offering less than 20% survivors in 5 years. Gastric cancer is a multi-factorial
disease, which occurs in genetically prone individuals who are exposed to external carcinogens. Recently,
many oncogenes and tumor suppressor genes have been studied in order to explain gastric carcinogenesis.
Her-2/Neu or CerbB-2 and EGFR are members of the HER family of growing factors. Both have been
identified in many tumors and have specific monoclonal antibodies as a potential adjuvant therapy.
Considering gastric cancer, the prevalence of these oncogenes is quite variable in literature reports. The
purpose of this study was to investigate the prevalence of Her-2/Neu and EGFR in the gastric mucosa of
patients with gastric adenocarcinoma. The immunohistochemical expression of Her-2/Neu and EGFR was
studied in 37 formalin-fixed paraffin–embedded tissue sections. The immunohistochemical reaction
produced by the anti-HER-2/Neu antibody was positive in 2 cases (5,4%). The immunohistochemical
reaction produced by the anti-EGFR antibody was considered negative in all 37 cases. The authors
conclude that the negative overexpression of EGFR is probably related to the great difficulty involving
the study of this oncogene by immunohistochemistry.
They suggest that, in spite of the low prevalence of
Her-2/Neu in this study, and due to the bad response of gastric cancer to the present therapies, the specific
anti-Her monoclonal anti-bodies should be tested in positive individuals, in future clinical trials.
IX
ABREVIAÇÕES
ABC- avidin-biotin-peroxidase complex (complexo avidina-biotina peroxidase)
AMPc AMP cíclico
AP2 - activator protein 2 (proteína de ativação 2)
APC - adenomatous polyposis coli (polipose adenomatosa colônica)
AR - amfiregulina
ATP - adenosine triphosphat (trifosfato de adenosina)
bFGF - basic fibroblast growth factor (fator de crescimento básico do fibroblasto)
DAB - tetrahidrocloreto de diaminobenzedina
DCC - deleted in colon carcinoma (deletado no cancer de colon)
DNA ácido desoxirribonucléico
EGF - epidermal growth factor (fator de crescimento epidérmico)
EGFR - epidermal growth factor receptor (receptor do fator de crescimento epidérmico)
FISH - fluorescence in situ hybridisation
HE - hematoxilina-eosina
HER-2/neu - Human epidermal growth factor receptor 2 (receptor do fator de crescimento epidérmico
humano-2)
HGF - hepatocyte growth factor (fator de crescimento do hepatócito)
h-TERT - human telomerase reverse transcriptase (transcriptase reversa da telomerase humana)
IGF II - insulin-like growth factor II (fator de crescimento “tipo” insulina)
IL interleucina
kDa (kilodalton)
MAPK - Mitogen-activated serine/threonine kinase PBS - phosphate buffered solution (solução tampão
de fosfato)
PDGF - platelet derived growth factor (fator de crescimento derivado das plaquetas)
quantitative PCR – PCR quantitativa
X
RNA ácido ribonucléico
RT-PCR - reverse transcriptase-polimerase chain reaction (transcriptase reversa da reação em cadeia da
polimerase)
TGFα - transforming growth factor (fator de crescimento de transformação α)
XI
ÍNDICE
Dedicatória V
Agradecimentos VI
Resumo VIII
Abstract IX
Abreviações X
Índice XII
Introdução e justificativa 1
Objetivos 6
Fundamentação Teórica 7
Pacientes e Métodos 19
Resultados 23
Discussão 31
Perspectivas 38
Conclusões 39
Referências Bibliográficas 40
Anexo I 47
Anexo II 48
XII
Cirne Lima FK
Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
1
1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA
O câncer gástrico é ainda hoje um dos tumores sólidos mais comuns, principalmente
na Ásia (1). É a segunda causa mais freqüente de morte por doença maligna no mundo, atrás
apenas do câncer de pulmão (2). Existe uma marcada variação em sua incidência entre os
diversos países e, mesmo em uma mesma região, podem existir taxas diferentes em uma
mesma população, devido a vários fatores. Apesar do declínio evidente em países
desenvolvidos da Europa e nos Estados Unidos, o câncer gástrico é ainda hoje o tumor mais
freqüente no Japão, com taxas de incidência que se aproximam, em algumas áreas, de 100
casos para cada 100.000 habitantes. É um dos mais importantes em países subdesenvolvidos,
principalmente da Ásia, África e América Latina (3). É o quarto tumor mais freqüente na
França (4). Nos EUA é o décimo primeiro em incidência e oitavo em mortalidade (5).
Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer do Brasil (INCA) 22.330 novos
casos de câncer gástrico foram diagnosticados no Brasil em 2001 e esta doença foi a terceira
causa de óbitos no país entre os homens e a quinta causa entre as mulheres. No RS e em Porto
Alegre no mesmo ano foram diagnosticados, respectivamente, 1520 e 200 novos casos de
câncer do estômago. Para o ano de 2005 são estimados 23.145 novos casos no Brasil. No RS a
estimativa de casos novos para 2005 é de 1180 casos para homens e 660 casos para mulheres.
Em Porto Alegre são estimados 140 casos novos entre os homens e 100 casos novos entre as
mulheres (6).
No Brasil houve uma redução nas taxas de mortalidade por câncer de estômago nas
últimas décadas. Em 1979 a taxa de mortalidade era de 9,69 por 100.000 habitantes para
homens e passou a 8,72 por 100.000 habitantes em 1999, com uma variação relativa de 10%.
Entre as mulheres a diminuição foi semelhante, passando de 4,79 por 100.000 habitantes a 4,41
por 100.000 neste mesmo período (6).
Apesar de a maioria dos pacientes em estágio inicial de câncer gástrico poder ser
curada pela cirurgia, mais da metade dos pacientes em estágios mais avançados morre por
recidiva tumoral, mesmo quando são submetidos à gastrectomia curativa. Metástases
linfonodais, hepáticas e disseminação peritoneal são as rotas predominantes de recidiva do
câncer gástrico e, quando presentes, pioram significativamente o prognóstico (7).
Cirne Lima FK
Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
2
Como a maioria dos tumores humanos, o câncer gástrico é uma doença multifatorial,
que se desenvolve em indivíduos geneticamente suscetíveis expostos a agentes carcinogênicos
externos. Assume-se que alterações genéticas sejam responsáveis pela progressão das células
de estágio a estágio, desde células normais, passando por diversos tipos de lesões pré-malignas
carcinoma não invasivo, até doença metastática.
O câncer colorretal é considerado o modelo humano ideal para a compreensão da
carcinogênese devido à sua disponibilidade tecidual relativamente fácil, à existência de lesões
precursoras e síndromes familiares claramente definidas (polipose adenomatosa familiar), além
do avançado estágio de conhecimento de seu processo de carcinogênese (8). Já o conhecimento
do câncer gástrico em nível molecular é menos desenvolvido, apesar de ter havido considerável
progresso recente no seu entendimento. Um modelo teórico para a progressão da gastrite
induzida pelo H. Pilory (Helicobacter Pilory) através de atrofia, metaplasia e displasia a câncer
foi desenvolvido por Pelayo Correa e adaptado à medida que novas descobertas foram feitas.
Este processo expôs tanto o valor quanto as limitações do modelo, uma vez que ficou claro
que ele se aplica somente a câncer tipo intestinal histologicamente bem diferenciado. Talvez
surpreendentemente, o câncer difuso mais pobremente diferenciado, parece ter uma patogênese
molecular bem diferente, e há atualmente uma substancial literatura documentando as
diferentes associações de vários oncogenes e genes supressores tumorais defeituosos com os
diferentes tipos tumorais (9).
O p53 é um dos genes mais comumente mutados no câncer humano, estando
inativado em quase metade de todos os tumores (quando então perde seu papel regulador). As
transições do ciclo celular ocorrem por um mecanismo regulador que recebe uma ampla
variedade de sinais, desencadeando o prosseguimento do ciclo de determinada célula. Os
controladores dos pontos de checagem informam sobre a integridade do genoma; quaisquer
danos, ativação de oncogenes, hipóxia e/ou infecção viral são sinais de alerta que levam à
parada na progressão do ciclo mediado pelo mecanismo regulador cujo controlador essencial
parece ser o p53, o “guardião do genoma”. Se a informação expressa dano grave ao genoma, a
célula é levada à apoptose (morte celular programada). A célula é extremamente vulnerável à
perda do p53 ou à sua mutação, por alterar o controle de proliferação diante de instabilidade
Cirne Lima FK
Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
3
genômica (10). Dados clínicos e experimentais mostram que em muitos tumores com mutações
de p53 há uma maior resistência à radio e quimioterapia, bem como pior sobrevida (11).
Outros genes, além do p53, são alvo de carcinógenos e sua identificação e
caracterização serão de fundamental importância no desenvolvimento da epidemiologia
molecular (12).
Atualmente já é evidente que diferentes vias genéticas levam ao câncer gástrico
difuso e intestinal. Alterações em genes específicos que têm papéis importantes em diversas
funções celulares como adesão celular, transdução de sinal, diferenciação, desenvolvimento ou
reparo do DNA têm sido identificadas (13). Instabilidade de microssatélites tem sido detectada
em 16- 36% dos cânceres gástricos e parece ocorrer precocemente no desenvolvimento do
tumor (14). Inativação devido à perda de heterozigosidade e/ou mutação de APC (adenomatous
polyposis coli) e DCC (deleted in colon carcinoma) têm sido relatadas em câncer gástrico (15).
A mutação da E-cadherina parece ser um excelente marcador diagnóstico e um alvo atrativo
para futuras intervenções terapêuticas (13). O proto-oncogene c-met codifica para o receptor
HGF (hepatocyte growth factor), que está preferencialmente amplificado nos tumores tipo
difuso (16). A amplificação do c-met se correlaciona com estágio e prognóstico. O k-sam, um
membro da família dos receptores de fator de crescimento dos fibroblastos é preferencialmente
amplificado em tumores do tipo difuso (17). Perda de heterozigosidade no lócus bcl-2 está
associada a tumores do tipo intestinal (18). Expressão do antígeno SC-1, um receptor da
apoptose, é preferencialmente vista em tumores de tipo difuso (19). Amplificação da ciclina
E é vista em 10 e 20% dos tumores gástricos de tipo difuso e intestinal, respectivamente (20).
HER-2/neu ou CerbB-2 e EGFR (epidermal growth factor receptor) têm sido
estudados em diversos tumores e parecem estar associados, na maioria das vezes, a um pior
prognóstico (21-27).
Apesar do aprimoramento da técnica cirúrgica e da utilização de tratamentos
multimodais, o câncer gástrico, em geral, ainda permanece com um mau prognóstico. A
compreensão da estrutura e função dos genes associados ao câncer gástrico é fundamental para
o estabelecimento de métodos para o diagnóstico tumoral antes de sua invasão e disseminação,
para o descobrimento de novos tratamentos e para a monitorização da eficácia de intervenções
terapêuticas e preventivas (13).
Cirne Lima FK
Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
4
Aspectos da oncologia molecular
Os oncogenes são seqüências de DNA que expressam proteínas controladoras da
proliferação, diferenciação e morte celular. Eles são versões somaticamente mutadas de genes
celulares normais ou proto-oncogenes, e codificam proteínas que governam passos cruciais no
crescimento, diferenciação e morte programada da célula (28).
Os proto-oncogenes podem ser transformados em oncogenes por diferentes
mecanismos que incluem mutações de ponto, lesões em porções cromossômicas, amplificações
gênicas, rearranjos e interferência de proteínas virais (29). Tais alterações levam a uma perda
ou ganho de função da proteína codificada pela seqüência alterada e à conseqüente
transformação maligna (28). Nas últimas décadas, centenas de proteínas já foram identificadas
como causadoras de tumores.
Diversos estudos vêm sendo realizados recentemente com a intenção de associar os
oncogenes identificados com os diferentes tipos de tumores, possibilitando a utilização dos
primeiros na identificação de indivíduos de risco, no diagnóstico precoce e na avaliação do
prognóstico. Em vários tumores humanos sólidos e leucemias, o estudo molecular de
espécimes clínicos já é feito de rotina e tem ajudado no manejo dos pacientes.
Em carcinoma de mama a amplificação de HER/2-neu ou CerbB-2 com aumento de
expressão da proteína está relacionada a um pior prognóstico, com aumento de resistência à
quimioterapia e diminuição de sobrevida (30).
HER-2/neu e CerbB-2, apesar de apresentarem diferenças em duas posições de suas
seqüências de aminoácidos, são tratados pela literatura como um único oncogene. Decidiu-se
então por tratar o oncogene como HER-2/neu, neste trabalho, para facilitar o entendimento.
HER-2/neu faz parte da família de 4 fatores de crescimento (EGFR, CerbB-2
ou HER-2/neu, CerbB-3 e CerbB-4) que possuem atividade intrínseca de tirosina kinase,
cujo aumento, desencadeado pela união de um ligante com a porção externa do receptor, é o
mecanismo presumido para a transformação de células (31, 32).
Por definição, tirosina kinase é uma enzima que cataliza a fosforilação de resíduos
de tirosina em proteínas, com ATP (adenosine triphosphate) ou outros nucleotídeos como
doadores de fosfato. As proteínas tirosina kinases são uma grande família multigênica com
particular relevância nas doenças humanas como o câncer. Foram identificados no genoma
Cirne Lima FK
Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
5
humano 90 genes tirosina kinases, entre os quais 58 de tipo receptor. Este tipo receptor de
genes está distribuído em 20 subfamílias entre as quais está a família HER ou EGFR (33).
O oncogene HER-2/neu está localizado no lócus 21 do braço curto do cromossomo
17 e o seu produto é uma proteína de 185-kDa (kilodalton), que compartilha significante
homologia com o receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) (32).
Avanços em biologia molecular demonstraram que a expressão gênica de receptores
tirosina-kinase associados pode arbitrar a tumorigênese (34). Células tumorais que apresentam
amplificação gênica ou expressão aumentada de EGFR e HER-2/neu estão propensas a
metastatizar e invadir tecidos vizinhos (25).
O gene EGFR está localizado no braço longo do cromossomo 7 (35). No câncer de
mama sua expressão aumentada mostrou estar associada a risco aumentado de recorrência
precoce e resistência à endocrinoterapia (36). Por outro lado, em carcinoma colorretal, parece
não haver diferença significativa nos níveis de EGFR entre a mucosa neoplásica e a normal
(37). Em câncer gástrico sua amplificação parece ocorrer em estágios avançados da doença e
parece ser um indicador importante de mau prognóstico a curto prazo. Também tem sua
expressão aumentada em tumores de pulmão, esôfago e colo uterino.
HER-2/neu tem sido intensamente estudado em carcinoma de mama. No entanto,
este oncogene também está hiper-expresso em outros tumores como adenocarcinomas do trato
gastrointestinal, carcinoma de ovário (38), glioblastoma multiforme (39) e carcinoma de
pulmão (21). Sabe-se que as alterações de HER-2/neu estão associadas a pior prognóstico do
adenocarcinoma de estômago, na grande maioria dos estudos (40). Há ainda poucos estudos
relacionando HER-2/neu e EGFR, em conjunto, ao carcinoma gástrico.
Cirne Lima FK
Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
6
2. OBJETIVOS
Objetivo Geral
Determinar a prevalência da expressão imunohistoquímica de HER-2/neu e EGFR
na mucosa gástrica de pacientes portadores de adenocarcinoma de estômago.
Objetivos Secundários
Relacionar as alterações de expressão de HER-2/neu e EGFR com os tipos
histológicos (intestinal e difuso).
Relacionar as alterações com o grau de diferenciação celular do tumor.
Relacionar as alterações com o estadiamento da doença
Relacionar as alterações com o prognóstico.
Cirne Lima FK
Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
7
3. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
O câncer gástrico, apesar do seu declínio nas últimas décadas, ainda é a segunda
causa mais freqüente de morte por doença maligna no mundo, atrás apenas do câncer de
pulmão (2). Sua incidência no Japão aproxima-se, em algumas regiões, de 100 casos para cada
100.000 habitantes, sendo também elevada em países subdesenvolvidos, principalmente na
Ásia, África e América Latina (3). No Brasil, no ano de 2001, foi estimada uma incidência de
18,3/100.000 habitantes para homens e 8,14/100.000 habitantes para mulheres, sendo a 3ª
causa de óbitos por neoplasias entre homens e a 5ª entre mulheres (6).
Raça, classe econômica e exposição a fatores ambientais parecem influenciar na
variação da incidência do câncer gástrico ao redor do mundo (41). O câncer gástrico tem maior
incidência em populações de baixa renda. É infreqüente em pessoas com menos de 40 anos de
idade, tendo prevalência e mortalidade maiores entre homens com mais de 60 anos de idade
(42,43). A proporção geral do câncer gástrico em relação ao sexo é de dois homens para cada
mulher (44,45).
O adenocarcinoma é o tipo histológico mais freqüente de câncer gástrico, sendo
responsável por mais de 90% dos casos (40). A localização mais freqüente da neoplasia é o
antro gástrico (46). Contudo, estudos recentes têm demonstrado uma tendência à localização
mais proximal no órgão, envolvendo fundo e cárdia (47).
A sobrevida geral média em cinco anos é de cerca de 10%. A invasão do tumor na
parede gástrica é o fator mais importante no prognóstico dos pacientes com câncer gástrico
(48). Quando restrito à mucosa e/ou submucosa é definido como câncer gástrico precoce, com
sobrevida acima de 90% em cinco anos (49). O comprometimento linfonodal, as metástases à
distância, o grau de diferenciação celular e a topografia da lesão também são fatores
prognósticos para o câncer gástrico (48).
A ressecção cirúrgica permanece como a única opção terapêutica curativa para o
câncer gástrico. No entanto, existem controvérsias em relação à extensão da ressecção gástrica,
extensão da linfadenectomia e à utilização de alternativas terapêuticas adjuvantes (46,50).
O modelo geralmente aceito para a carcinogênese gástrica, desenvolvido por Pelayo
Correa e cols em 1975, propõe que o câncer é o resultado final de uma série de mutações e
Cirne Lima FK
Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
8
transformações celulares que iniciam cedo na vida. Inicialmente o revestimento gástrico
normal é submetido a um processo inflamatório crônico, “gastrite superficial”, envolvendo
alguma lesão celular. Poderia ser causada por fatores como ingesta excessiva de sal ou infecção
pelo H.pylori. O próximo estágio envolve extensa perda celular e resulta em gastrite atrófica
crônica. Com esta condição, o microambiente gástrico é alterado, principalmente como
resultado da secreção ácida defeituosa, e o pH aumenta a um ponto que permite extensa
colonização por várias espécies de bactérias. Várias destas espécies podem reduzir nitratos a
nitritos e também catalizar uma reação entre nitritos e proteínas da dieta, resultando na
formação de compostos N-nitrosos. Estes são mutagênicos e carcinogênicos e podem causar
transformações posteriores nas células epiteliais à metaplasia, displasia, e , por fim, câncer
(51).
A diminuição da ocorrência do câncer gástrico entre as populações que migram de
zonas de alta incidência, tendendo a assumir gradativamente as taxas relativas às populações
dos países que as recebem sugere importante papel de diversos fatores ambientais no
desenvolvimento do câncer gástrico (52). Dentre eles, os mais estudados têm sido os dietéticos.
Vários estudos têm demonstrado riscos associados à alta ingesta de sal e carne ou peixe
preservados em sal ou defumados. Vegetais em conserva têm demonstrado aumentar o risco
para câncer mas somente em populações chinesas e japonesas (51).
A associação dietética mais forte e consistentemente observada tem sido relacionada
a dieta com baixo consumo de frutas e/ou vegetais. Esta associação foi observada em estudos
retrospectivos e prospectivos em populações de vários países da Europa, na América do Sul, na
América do Norte, e em várias partes da Ásia. Recentemente vários estudos vêm tentando
elucidar os nutrientes específicos responsáveis pela proteção conferida pela ingesta regular de
frutas e vegetais. A maior atenção vem sendo dada às vitaminas antioxidantes, especialmente a
vitamina C e o β-caroteno, mas seu uso sob a forma de suplementos ainda não pode ser
recomendado como forma de prevenção do câncer gástrico (51).
Nas últimas duas décadas, grande importância tem sido dada à associação do
Helicobacter pylori com o câncer gástrico. Em estudo de 1993, Forman e cols analisaram os
dados de 13 países mostrando uma associação significativa entre a soropositividade para H
pylori e os coeficientes de incidência e mortalidade para o câncer gástrico (53). Vários estudos
Cirne Lima FK
Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
9
de caso-controle e prospectivos observacionais demonstraram ser a infecção pelo H.pylori um
fator preditivo para o desenvolvimento do câncer gástrico do tipo intestinal (54).
Contudo, atualmente estima-se que praticamente metade da população do planeta
seja portadora do H.pylori e portanto , simplesmente a sua presença, associada ou não a outros
fatores, não seria capaz de causar câncer gástrico na maioria dos portadores. Mais
recentemente os estudos têm se voltado para a análise das diversas cepas do H.pylori. Dentre
elas, vac A S1, cag A, e ice A1 têm sido consideradas as mais virulentas (55).
HER-2/NEU OU CERBB-2
Caracterizado como oncogene devido à sua capacidade de promover transformação
celular, CerbB-2 foi clonado de células de carcinoma de mama. Faz parte de uma família de 4
fatores de crescimento (EGFR ou CerbB-1, CerbB-2, CerbB-3 e CerbB-4), que possuem
atividade intrínseca de tirosina kinase, cujo aumento, desencadeado pela união do ligante com
a porção externa do receptor, é o mecanismo presumido para a transformação de células
(31,32). Compartilha significante homologia com o receptor de crescimento epidérmico
(EGFR) (32). Neu foi primeiramente clonado de ratos com neuroglioblastomas induzidos com
ethyl-nitrosureas (neu gene). CerbB-2 e neu diferem de seus protooncogenes por uma única
mutação, tendo como resultado desta aumento na atividade intrínseca da tirosina kinase (56). O
aumento da atividade de tirosina kinase ocorre também por outros dois mecanismos:
amplificação gênica e modificação na regulação de translação da proteína (57).
CerbB-2 codifica uma proteína de 185 kDa localizada na membrana celular, tendo
um domínio intracelular, um ponto de ancoragem e um domínio extracelular. O gene está
localizado no braço curto do cromossomo 17 (lócus 21) (58). A caracterização do gene e de seu
receptor foi realizada através da codificação do DNA extraído de células de mama e estômago.
Os clones originais foram identificados com diferentes probes e os dois principais transcritos
tem 4,6kb (gene completo) e 2,3kb (forma com corte alternativo). A forma alternativa foi
identificada em células de estômago (MKN-7) (59). A caracterização do transcrito principal
mostrou que a mais longa abertura da malha de leitura tem 3765 nucleotídeos com um resíduo
de 1255 aminoácidos. O códon de iniciação ATG é flanqueado por nucleotídeos que seguem o
critério de Kozak para início de translação. CerbB-2 mostrou estrutura secundária similar ao
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Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
10
EGF. Um resíduo de 22 aminoácidos (654-675) é extremamente hidrofóbico e é provavelmente
o sítio de ancoragem da proteína. Esta seqüência de aminoácidos é seguida como em diversas
outras proteínas por uma seqüência de aminoácidos básicos (lys-arg-arg) que promove a
correta alocação da proteína na membrana celular. Os primeiros 21 aminoácidos são também
hidrofóbicos sugerindo que eles representam uma seqüência de sinais para a glicoproteína de
membrana. Oito locais de N-glicosilação foram identificados sugerindo que CerbB-2 e EGFR
são muito similares. A seqüência do domínio extracelular tem 44% de homologia com o
domínio de ligação do EGF. Existe no CerbB-2 um agregado rico de cisteínas que facilitam a
geração de uma conformação propícia para transmissão celular através de pontes intra e
intermoleculares de enxofre (S). A seqüência de aminoácidos 727-986 inclui o sítio de ligação
de ATP e tem homologia também com a família de oncogenes src (do sarcoma). Os sítios de
fosforilação encontrados foram 1139, 1222, e 1248, indicando que a proteína pode se
autofosforilar. A comparação entre CerbB-2 e neu mostra que ocorrem somente duas
diferenças nas posições 813 e 817 (60).
Análise da região 5’ mostra diferenças entre as seqüências de CerbB-2 e EGFR.
Contudo, os dois genes podem ser induzidos por agentes como ácido retinóico, AMPc (AMP
cíclico) e fator de crescimento epitelial. É interessante notar que o ligante do EGFR é capaz de
ativar o CerbB-2, não por ligação com o receptor, mas provavelmente por fosforilação
heteróloga ou indução direta do promotor de CerbB-2/neu. A ação de AMPc ocorre por
mediadores do tipo AP2 (activator protein 2) em seqüências -766 e -244. Os estudos com a
indução de CerbB-2 mostram que este gene é altamente regulável como ocorre com fatores de
crescimento implicados em proliferação celular (61).
ATIVIDADE DE TIROSINA KINASE
A maioria dos fatores de crescimento tem atividade de tirosina kinase. São capazes
de autofosforilar seus domínios intracelulares nos resíduos de tirosina kinase e desta forma
tornam-se capazes de reagir com outras proteínas. HER-2/neu tem atividade de tirosina kinase
estando permanentemente ativado nas células que o expressam. Estudos mostram que a
Cirne Lima FK
Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
11
capacidade de transformação celular induzida por HER-2/neu é diretamente relacionada à
atividade catalítica da proteína sob os resíduos de tirosina (autokinase) (62).
Estudos mais recentes têm investigado os mecanismos de fosforilação de HER-2/neu
e sua interação com os outros receptores da mesma família. Um estudo de Klapper e cols
mostrou que provavelmente HER-2/neu atua como co-receptor para os demais fatores de
crescimento desta família, uma vez que não possui ligante natural identificado, sendo que os
ligantes heregulina e neuroregulina reagem com pouca afinidade com HER-2/neu. Também
demonstrou que a atividade de HER-2/neu existe quando homodimerizado. Mas a sua atividade
plena depende da co-expressão dos outros receptores (EGFR, CerbB-3 e CerbB-4), com os
quais, HER-2/neu forma heterodímeros. Estes ativam a atividade catalítica, induzindo ativação
de MAPK (Mitogen-activated serine/threonine kinase), o principal mediador de sinalização
intracelular desta família de oncogenes, com conseqüente aumento de proliferação celular (31).
HER2-NEU E CÂNCER
HER-2/neu está superexpresso em 25 a 30% dos tumores de mama, aumentando a
agressividade do tumor. Estudo de 1987, com 130 mulheres com câncer de mama identificou
um subgrupo que superexpressava HER-2/neu e que teve sobrevida média de 3 anos. Em
contraste, pacientes com HER-2/neu negativo tiveram sobrevida média de 6-7 anos (22). Em
1994, Muss e cols relataram diferença relacionada à dose da quimioterapia adjuvante, com
necessidade de doses maiores nas pacientes HER-2/neu positivas em relação às negativas (30).
Em câncer de pulmão de pequenas células a superexpressão de HER-2/neu está
associada a pior prognóstico. Já nos tumores de pulmão não de pequenas células, HER-2/neu
parece ser marcador de multirresistência a quimioterápicos (21).
No caso do câncer de pâncreas, mais de 50% dos pacientes têm níveis elevados da
proteína e do RNA mensageiro do HER-2. Contudo, em contraste com o câncer de mama,
níveis elevados de HER-2 são encontrados nos tumores mais diferenciados, e nenhuma
correlação entre níveis elevados de HER-2 e prognóstico foi estabelecida. Portanto, o
significado do HER-2 no câncer de pâncreas permanece desconhecido (63).
Cirne Lima FK
Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
12
Quanto ao câncer colorretal, Kapitanovic e cols relataram em 1997 relação de
expressão de HER-2/neu com estadiamento e sobrevida (64). Já Dursun e cols em 2001
concluiram que a expressão do HER-2/neu é um evento infreqüente em tumores colorretais
(13,95%) e que não há correlação entre expressão de HER-2/neu e o potencial maligno da
doença (65).
Com relação ao câncer gástrico, Tsugawa e cols publicaram em 1993 estudo
envolvendo 82 casos relacionando amplificação de HER-2/neu com pior prognóstico (23). Em
1998 o mesmo autor relacionou a amplificação do gene com a presença de metástases
linfonodais (24). Em 2003, Xin Chen e cols, em estudo com microarranjos de cDNA relataram
expressão aumentada de HER-2/neu em aproximadamente 10% (9 em 90) dos tumores
gástricos de sua análise (66). Na literatura a maioria dos estudos correlaciona o aumento da
expressão ou a amplificação da proteína a pior prognóstico, mas as incidências de expressão
aumentada variam de 8 a 45% (Tabela 1).
Tabela 1 – Expressão de Her-2/Neu ou CerbB-2-literatura
Autor
Ano de publicação
(%)Expressão HER-2/neu
N
(tumores)
Tsugawa K, et al (23)
Lee Ey, et al
(67)
Oshima CT, et al
(68)
Takehana T,et al
(69)
Ghaderi A, et al
(70)
1993
1994
2001
2002
2002
34
25
45
8,2
16,4
28 (82)
14 (56)
37 (82)
29 (352)
24 (146)
EGFR/ HER-1/ CERBB-1
O gene EGFR está localizado no braço longo do cromossomo 7 (35). Codifica uma
glicoproteína de membrana plasmática de 170 kDa, composta de um domínio extracelular, um
segmento lipofílico transmembrana, e um domínio intracelular com atividade tirosina kinase
(71).
Cirne Lima FK
Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
13
O domínio extracelular amino-terminal de EGFR tem duas regiões ricas em cisteína
que formam o domínio de ligação com o ligante. A região transmembrana é uma hélice alfa
simples que ancora o receptor à célula (72). O domínio citoplasmático contém uma região
tirosina kinase e uma cauda carboxi-terminal que contém pelo menos cinco sítios de
autofosforilação de tirosina. Os domínios tirosina kinase do CerbB-3 e do CerbB-4 mostram
aproximadamente 80% de homologia com o do EGFR (73), enquanto CerbB-3 não tem
atividade tirosina kinase intrínseca (74). A Figura 1 é uma representação gráfica do EGFR.
Figura 1 – Esquema de representação gráfica do EGFR
Vários ligantes podem se ligar ao EGFR, CerB-3, e CerbB-4. Estes ligantes têm
especificidades diferentes para cada receptor, resultando em diferentes efeitos celulares (75).
União com o ligante induz homodimerização em EGFR, bem como heterodimerização com
outros receptores Her (76) (Figura 2). Dimerização do EGFR induz atividade catalítica tirosina
kinase, o que leva à autofosforilação em várias tirosinas dentro da cauda carboxil-terminal do
receptor. As fosfotirosinas resultantes Y992, Y1068, Y1448, e Y1173 agem como “locais de
ancoragem” para um número de enzimas transdutoras de sinal e proteínas “de adaptação”, que
desencadearão os efeitos celulares (72).
Domínio Extracelular
Domínio Transmembrana
Domínio intracelular
Domínio Kinase
EGFR
Cirne Lima FK
Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
14
Figura 2 – Homodimerização e Heterodimerização
Ativação do EGFR ocorre quando um ligante, como o EGF (epidermal growth
factor), o TGFα (transforming growth factor), ou amphiregulina, se liga ao seu domínio
extracelular. Isto leva o receptor a se dimerizar com outro monômero de EGFR ou com outro
membro da família CerbB (77). Após a dimerização do receptor ocorrem ativação da atividade
intrínseca tirosina kinase e autofosforilação da tirosina. Estes eventos levam ao recrutamento e
fosforilação de vários substratos intracelulares, levando à sinalização mitogênica e outras
atividades celulares (78). Receptores que não têm função kinase, por causa de mutações no
sítio de ligação do ATP, não desencadeiam a total extensão de respostas bioquímicas seguindo
ligação com o ligante; isto demonstra que a atividade tirosina kinase do receptor é necessária
na sinalização celular (79). A principal via de sinalização da família erbB parece ser a via ras-
raf-mitogen-activated protein kinase (79). Outra via importante é uma constituída pelo
phosphatidylinositol 3-kinase e pela proteína kinase Akt (80,81). Após sua ativação, Akt
transduz sinais que regulam múltiplos processos biológicos incluindo apoptose, expressão
gênica, e proliferação celular (82). Akt parece enviar sinais de sobrevivência (antiapoptóticos)
pela fosforilação de múltiplos alvos, incluindo o BAD da família do Bcl-2 (fator pró-
Homodímero Heterodímero
Cirne Lima FK
Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
15
apoptótico) (83) e a enzima caspase-9 (via da morte celular) (84). Akt também tem papel
proeminente na regulação da progressão do ciclo celular (82).
Sinalização do EGFR age sobre vários aspectos da biologia tumoral. Ativação do
EGFR tem demonstrado aumentar processos responsáveis pelo crescimento e progressão do
tumor, incluindo promoção da proliferação, angiogênese, invasão, metastatização e inibição da
apoptose. A expressão do EGFR em tumores tem sido correlacionada com a progressão da
doença, baixa sobrevida, pobre resposta a tratamento, e ao desenvolvimento de resistência a
agentes citotóxicos. Altos níveis de EGFR têm sido observados em uma variedade de tumores,
incluindo próstata, mama, estômago, cólon-reto e ovário (26).
Mutações em EGFR são observadas em alguns tumores; o mutante mais comum é o
EGFRvIII, que não tem um domínio externo de ligação com o ligante e tem atividade tirosina
kinase constitutivamente ativada, embora atenuada. EGFRvIII é comumente superexpresso
como resultado de amplificação gênica e tem sido identificado em tumores cerebrais,
pulmonares, mamários, prostáticos e gástricos, mas ainda não foi encontrado em células não
malignas (26).
EGFR e CÂNCER
O EGFR parece estar superexpresso em uma variedade de tumores sólidos, incluindo
de pulmão não de pequenas células, epidermóides de cabeça e pescoço, de ovário, de próstata,
de pâncreas, de mama e colorretais (73,26). Amplificação do EGFR ocorre em 40-50% dos
glioblastomas (37).
Em 1987, Sainsbury e cols. relataram a relação entre câncer de mama EGFR + e pior
prognóstico (menor sobrevida livre de doença e menor sobrevida geral). Concluíram em
análise multivariada que o status EGFR era a variável mais importante na predição da
sobrevida livre de doença e geral nas pacientes linfonodo-positivas e a segunda variável mais
importante nas pacientes linfonodo-negativas (25).
Expressão de EGFR é comum no câncer colorretal. Tem sido proposto que a sua
superexpressão possa promover a formação de metástases hepáticas nesta doença (27).
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Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
16
Estudos têm demonstrado que EGFR e seus ligantes estão superexpressos em
adenocarcinoma pancreático. Sua expressão tem sido associada a maior agressividade destes
tumores (85).
O EGFR também tem se mostrado superexpresso no câncer gástrico (86). Em estudo
com microarranjos, Xin-Chen e cols. relataram expressão aumentada do gene em cerca de 15%
dos tumores gástricos de sua amostra (66). Na literatura, as incidências variam de 2 a 42% de
expressão aumentada (tabela 2).
Tabela 2 Expressão de EGFR em Câncer gástrico
Autor Ano de publicação
(%)Expressão EGFR
N
(tumores)
Yasui W, et al (87)
Lee Ey, et al
(67)
Ghaderi A, et al
(70)
Takehana T, et al
(88)
1988
1994
2002
2003
37,6
42,8
32,2
2,2
45 (156)
24 (56)
47 (146)
9 (413)
ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS ANTI-EGFR
A eficácia e toxicidade variáveis das terapias tradicionais para o câncer têm impelido
o desenvolvimento de novos agentes baseados em alvos específicos. Membros da família Her,
em particular o EGFR, são alvos terapêuticos atrativos, pois estão superexpressos e/ou
desregulados em diversos tumores sólidos (26). Ativação do EGFR desencadeia uma rede de
processos de sinalização que promovem proliferação celular tumoral, migração, adesão e
angiogênese, além de diminuição da apoptose. Portanto, a inibição dos membros da família Her
poderia prevenir o surgimento e a progressão dos tumores (89).
Ativação anormal do receptor ou desregulação das vias de transdução do sinal do
EGFR podem resultar de diferentes mecanismos que são potencialmente relevantes para o
crescimento e/ou desenvolvimento de carcinomas humanos: superexpressão de receptores;
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Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
17
superprodução dos ligantes; ativação do receptor independente do ligante; “linha cruzada” com
receptores heterólogos (89).
Diversas estratégias têm sido usadas para bloquear estes receptores. As mesmas
podem ser divididas em dois tipos: bloqueio extracelular e bloqueio intracelular.
BLOQUEIO EXTRACELULAR E INTRACELULAR
Bloqueio extracelular usa anticorpos para bloquear a região extracelular do receptor
de união com o ligante. Dois anticorpos monoclonais anti HER-2, trastuzumab (Herceptin;
Genetech, Inc, South San Francisco) e 2C4 (pertuzumab) foram desenvolvidos. Vários outros
anticorpos monoclonais anti-EGFR estão em desenvolvimento clínico. Entre eles, o Cetuximab
(Erbitux; Imclone Systems, Inc, New York, NY), o Abx-EGF e o h-R3 (89).
Outros agentes dirigidos ao Her agem no nível intracelular. São inibidores da
Tirosina Kinase de baixo peso molecular. Inibidores EGFR-TK competem com ATP pela
ligação com o sítio do ATP no “reservatório” de kinase do receptor. Inibindo a atividade da
Tirosina Kinase, estes agentes bloqueiam a atividade catalítica do receptor e a autofosforilação,
prevenindo a transdução do sinal. Dois agentes, atualmente em fase III de desenvolvimento,
são ertolinib e genfitinib (Iressa; Astra Zeneca, Wilmington, DE). Estudos recentes têm
demonstrado que ambos também inibem a fosforilação de HER-2-neu (89).
A tabela 3 mostra as drogas anti-Her e seus estágios de desenvolvimento clínico.
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Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
18
Tabela 3 Anticorpos Monoclonais e Inibidores da Tirosina Kinase
em desenvolvimento clínico
Abreviações: ITK: inibidor da tirosina quinase; HER1/EGFR: epidermal growth factor receptor; IgG: imunoglobulina G
Adaptado de Arteaga C. Targeting HER I/EGFR: A molecular approach to Cancer Therapy (89).
Composto Propriedade Alvo específico Fase de desenvolvimento
Ertolinib
ITK reversível HER1/EGFR III
Genfitinib
ITK reversível HER1/EGFR III
EKB-569
ITK irreversível HER1/EGFR I
GW-016
ITK reversível HER1/EGFR; HER2 I
CI-1033
ITK irreversível HER1/EGFR; HER2; HER4 II
Trastuzumab
IgG I humanizada HER2 Lançado
2C4
IgG I humanizada HER2 I
Cetuximab
IgG I humanizada HER1/EGFR III
ABX-EGF
IgG 2 totalmente humana HER1/EGFR II
h-R3
IgG I humanizada HER1/EGFR I
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Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
19
4. PACIENTES E MÉTODOS
Delineamento
Este trabalho consiste em um estudo transversal. O fator em estudo é a análise de
lâminas de adenocarcinoma de estômago. Os desfechos são as expressões de HER-2/neu e
EGFR na mucosa gástrica para avaliar o papel destas alterações no quadro clínico-patológico
da doença.
CA / HER-2/neu / EGFR
CA / HER-2/neu / EGFR
P----------------A--------------{
CA / HER-2/neu / EGFR
CA / HER-2/neu / EGFR
P= População: pacientes com tumores gástricos operados entre os anos de 2001 e 2003 na
Décima Enfermaria do Serviço de Cirurgia Geral da Santa Casa de Porto Alegre.
CA = Câncer Gástrico.
HER-2/neu = expressão imunohistoquímica do oncogene HER-2/neu.
EGFR = expressão imunohistoquímica do oncogene EGFR.
Hipóteses do Estudo
H0/1- EGFR não está expresso em adenocarcinoma gástrico.
H0/2- HER-2/neu não está expresso em adenocarcinoma gástrico.
H1/1- EGFR está expresso em adenocarcinoma gástrico.
H1/2- HER-2/neu está expresso em adenocarcinoma gástrico.
Amostra
Foram avaliados os casos de neoplasia gástrica submetidos a ressecção cirúrgica na
Décima Enfermaria do Serviço de Cirurgia Geral da Santa Casa de Porto Alegre entre
os anos de 2001 e 2003, seguindo os critérios de elegibilidade. Lâminas para análise
histopatológica em HE e imunohistoquímica para HER-2/neu e EGFR foram preparadas a
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Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
20
partir dos blocos de parafina estocados pelo Serviço de Patologia da Santa Casa de Porto
Alegre.
Critérios de elegibilidade
Foram incluídos os casos de pacientes com adenocarcinoma gástrico submetidos à
ressecção cirúrgica no referido Serviço.
Foram excluídos da amostra os seguintes casos:
• outros tipos histológicos que não o adenocarcinoma;
• outras neoplasias concomitantes ou prévias (exceto baso e espinocelular de
pele);
• terapia neo-adjuvante (quimio ou radioterapia);
• pacientes que não foram submetidos à ressecção.
No presente estudo foi utilizada uma amostra controle, constituída por lâminas de
mucosa gástrica de seis pacientes sem neoplasia de estômago, estocadas no Serviço de
Patologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Variáveis
Para caracterização da população estudada, foram apresentadas as seguintes
variáveis: idade, gênero, localização do tumor, tipo de cirurgia e estadiamento.
As variáveis idade, gênero, localização, tipo e grau histológicos, grau de invasão na
parede gástrica, presença de metástases, estágio e expressões imunohistoquímicas de HER-
2/neu e EGFR foram coletadas em duas fases:
• Revisão dos prontuários médicos;
• Avaliação das lâminas.
Cirne Lima FK
Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
21
Preparação das lâminas
Os cortes dos blocos de parafina estocados das peças cirúrgicas foram submetidos
inicialmente à análise histopatológica pela coloração de HE (hematoxilina-eosina).
Os tumores gástricos foram avaliados segundo a classificação de Lauren em tipos
intestinal e difuso. Segundo o grau de diferenciação tumoral foram caracterizados como bem
diferenciados, moderadamente diferenciados e pouco diferenciados.
A análise imunohistoquímica foi efetuada utilizando-se anticorpos “anti-human c-
erbB-2 oncoprotein” (Dakocytomation -CA, USA) que reconhecem o oncogene cerbB-2 /
HER-2/neu e anticorpos “mouse anti-human EGFR H11” (Dakocytomation –CA, USA) que
reconhecem o oncogene EGFR. Para determinar a positividade destes anticorpos foi utilizado
o método ABC (complexo avidina-biotina-peroxidase –kit LSAB DAKO). Os anticorpos
foram diluídos em 1:200 e o procedimento foi executado no laboratório do Departamento de
Patologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre seguindo sua rotina técnica, que será
detalhada a seguir.
Os cortes de 3 a 4 μm foram colocados sobre uma lâmina previamente embebida
em solução de organoselano a 3%, permanecendo por, pelo menos, 12 horas em estufa a 60 °C.
Para desparafinização as lâminas foram banhadas em xilol por dez minutos e em álcool por
cinco minutos. Então foi realizada a recuperação antigênica. Para o cerbB-2 em forno de
microondas com tampão citrato (pH 6,0) em três sessões de sete minutos em potência 9. Para o
EGFR foi realizada com proteinase k por 5 minutos à temperatura ambiente. Após, as lâminas
foram lavadas com água destilada e banhadas em PBS (phosphate buffered solution) por cinco
minutos. Para o bloqueio da peroxidase endógena as lâminas foram tratadas com peróxido de
hidrogênio a 5% diluído em água destilada por dois períodos de 5 minutos. Depois as lâminas
foram lavadas com água destilada e por mais 3 minutos em PBS. Para bloquear a atividade
inespecífica de outras proteínas as lâminas foram deixadas em solução de leite em pó
desnatado a 5% diluído em PBS por 20 minutos e, após, as lâminas foram lavadas com água
destilada. Os cortes foram circulados com caneta Dako Pen (Dakocytomatic –CA, USA) e após
novo banho em PBS, incubados em câmara úmida e escura por 1 a 2 horas com os anticorpos
primários anti-cerbB-2 e anti-EGFR (Dako) diluídos a 1:200 em PBS. A seguir as lâminas
Cirne Lima FK
Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
22
foram lavadas separadamente com água destilada. Após as lâminas foram banhadas em PBS
por três períodos de cinco minutos. O anticorpo secundário (kit LSAB-Dako) foi pingado (1
gota) em cada lâmina. Foram realizados mais três banhos de 5 minutos em PBS. Após, a
Streptavidina do kit LSAB foi pingada nas lâminas. Mais três banhos de 5 minutos em PBS
foram realizados. O agente cromogênico tetrahidrocloreto de diaminobenzedina (DAB) foi
pipetado nas lâminas para colorir a reação e, quando esta estava adequada, foi bloqueada em
água destilada. Em seguida foram encubadas por 20 segundos em hematoxilina de Harris e
lavadas em água corrente. Por fim, foram mergulhadas em água amoniacal e lavadas em água
corrente, álcool e xilol, sendo então realizada a montagem em entelan, com a colocação da
lamínula.
A leitura das lâminas foi feita seguindo-se um escore de 0 a 3 + utilizando-se os
critérios do Herceptest (Tabela 4): zero, completamente negativo; 1+, fracamente positivo; 2+,
moderadamente positivo; 3+, fortemente positivo. A coloração considerada positiva foi de
membrana para os dois anticorpos, sendo que a coloração citoplasmática foi somente anotada
mas não considerada positiva.
As lâminas que não demonstraram coloração da membrana pelos marcadores foram
consideradas 0+ (incluem-se aqui as que demonstraram coloração apenas de citoplasma). As
lâminas que demonstraram coloração da membrana fracamente perceptível em menos de 10%
das células tumorais foram consideradas 1+. As lâminas que demonstraram coloração fraca a
moderada completa da membrana em mais de 10% das células tumorais foram consideradas
2+. As lâminas que demonstraram coloração forte completa da membrana em mais de 10% das
células tumorais foram consideradas 3+.
Cirne Lima FK
Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
23
Tabela 4 – Classificação da expressão do CerbB-2- HER-2/neu determinada pelo método
do herceptest (DAKO)
Escore Expressão do cerbB-2 Padrão de coloração
0 negativa Não houve coloração, ou a coloração de membrana
ocorreu em menos de 10% das células tumorais.
1+ negativa Coloração fraca quase imperceptível em mais de 10%
das células tumorais. Parte da membrana é corada.
2+ positiva Coloração fraca à moderada completa da membrana
observada em 10% ou mais das células tumorais.
3+ positiva Coloração forte e completa da membrana observada em
mais de 10% das células tumorais
Adaptado de Dutra AP, et al. C-erbB-2 expression and nuclear pleomorphism in canine
mammary tumors (90).
Os escores considerados negativos para HER-2/neu e EGFR foram 0+ e 1+. Os
escores 2 + e 3+ foram considerados positivos.
Considerações éticas
Uma vez que a análise das peças cirúrgicas faz parte da rotina do Serviço de
Patologia e que a coleta de dados de prontuário se deu de maneira retrospectiva, considerou-se
desnecessária a utilização de termo de consentimento por parte dos pacientes.
Análise estatística
Para análise estatística, a determinação de médias, desvio-padrão, percentagens e
distribuição de freqüência ou teste do qui-quadrado foi realizada onde apropriado, sendo
considerado significativo p<0.05 para um intervalo de confiança de 95%.
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Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
24
5. RESULTADOS
Características da amostra
Foram analisados trinta e sete casos de pacientes com adenocarcinoma de estômago
operados na Décima Enfermaria do Serviço de Cirurgia da Santa Casa de Porto Alegre, no
período entre maio de 2001 e junho de 2003, segundo os critérios de elegibilidade referidos
anteriormente. Vinte pacientes (54%) eram do gênero masculino e dezessete (46%) do gênero
feminino (Figura 3), com idades variando entre 33 e 85 anos, média (dp) 59,4 (13) e mediana
de 62. Com relação à localização, 23 tumores (62%) estavam situados entre antro e piloro, 5
(13,5%) estavam entre corpo e fundo, 4 tumores (10,8%) entre fundo e cárdia, 2 (5,4%) na
cárdia, 2 (5,4%) entre antro e corpo e 1 (2,7%) tratava-se de linitis plástica, atingindo todo o
órgão (Figura 4).
Figura 3 - Distribuição por gênero
masculino
54%
feminino
46%
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Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
25
Figura 4 - Localização do tumor
antro/piloro - 62%
corpo/fundo - 13,5%
fundo/cárdia - 10,8%
cárdia - 5,4%
antro/corpo - 5,4%
linitis - 2,7%
Com relação aos procedimentos cirúrgicos, foram realizadas 24 gastrectomias
parciais (65%), 11 gastrectomias totais (30%) e 2 esôfago-gastrectomias (5%) (Figura 5).
Figura 5 - Tipos de ressecção
gastrectomia
parcial
65%
gastrectomia total
30%
esôfago-
gastrectomia
5%
Em relação à classificação de Lauren, 13 tumores foram considerados de tipo
intestinal (35,1%) (Figura 6), 22 tumores foram considerados de tipo difuso (59,5%) (Figura 7)
e 2 foram considerados mistos (5,4%). A distribuição está representada na Figura 8.
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Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
26
Figura 6 Adenocarcinoma de tipo intestinal da
classificação de Lauren infiltrando músculo liso
(setas).
HE 200X
Figura 7 Adenocarcinoma de tipo difuso da classificação
de Lauren, com células em anel de sinete infiltrando parede
gástrica.
HE 200X
Cirne Lima FK
Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
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Figura 8 - Tipo histológico
difuso
60%
intestinal
35%
misto
5%
Quanto ao grau de diferenciação celular, 3 tumores foram classificados como
moderadamente diferenciados (8,1%) e 34 tumores foram classificados como pouco
diferenciados (91,9%). Nenhum foi considerado bem diferenciado (Figura 9).
Figura 9 - Grau de diferenciação celular
Pouco
diferenciado
92%
Moderadamte
diferenciado
8%
Em relação à classificação de Borrmann, a distribuição foi a seguinte: 8 ou 22% tipo I
(vegetante/polipóide); 18 ou 48% tipo II (ulcerado); 10 ou 27% tipo III (úlcero-infiltrativo); 1
ou 3% tipo IV (infiltrativo) (Figura 10). Levando-se em conta a classificação japonesa para os
tipos macroscópicos, teríamos 1 caso de tipo 0 (superficial).
Cirne Lima FK
Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
28
Figura 10 - Classificação de Borrmann
Tipo III
27%
Tipo IV
3%
Tipo I
22%
Tipo II
48%
O número médio de linfonodos isolados das peças foi de 15,8, variando de 0 a 43
linfonodos. Já o número médio de linfonodos positivos isolados foi de 5, variando de 0 a 20
linfonodos positivos.
Quanto ao estadiamento dos tumores pelo sistema TNM, a distribuição foi a seguinte:
11 pacientes (29,7%) estavam no estágio IIIB, 10 pacientes (27%) estavam no estágio IIIA, 6
pacientes (16,2%) estavam no estágio IV, 5 pacientes (13,5%) estavam no estágio IA, 3
pacientes (8,2%) estavam no estágio II e 2 pacientes (5,4%) estavam no estágio IB (Figura 11).
Figura 11 - Estadiamento
Ia - 13,5%
Ib - 5,4%
II - 8,2%
IIIa - 27%
IIIb - 29,7%
IV - 16,2%
Cirne Lima FK
Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
29
A reação imunohistoquímica produzida pelo anticorpo anti-EGFR foi considerada
negativa em todos os 37 casos analisados. A reação imunohistoquímica produzida pelo
anticorpo anti-cerbB-2 foi considerada positiva em 2 (5,4%) e negativa em 35 (94,6%) dos 37
casos analisados (Figura 12). Dentre os 35 casos considerados negativos, 4 (10,8%)
apresentaram coloração citoplasmática isolada.
Figura 12 - Imunohistoquímica para CerbB-2
cerbB-2 -
95%
cerbB-2 +
5%
O caso positivo considerado 3+ era de tipo intestinal, moderadamente diferenciado.
O caso positivo 2+ era de tipo difuso, pouco diferenciado. Dentre os casos com coloração
citoplasmática, 2 eram de tipo intestinal pouco diferenciado, 1 era de tipo intestinal
moderadamente diferenciado e 1 era de tipo difuso pouco diferenciado.
As figuras 13 e 14 mostram, respectivamente, o controle positivo para CerbB-2 e um
dos casos classificados como positivos.
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Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
30
200X
Figura 13 Controle positivo para CerbB-2
Figura 14 Caso positivo para CerbB-2
200X
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Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
31
6. DISCUSSÃO
O adenocarcinoma gástrico, apesar de ter sofrido declínio considerável durante a
segunda metade do século XX, continua sendo um importante problema de saúde pública
mundial. Ainda é a segunda causa mais freqüente de morte por doença maligna no mundo.
Aproximadamente 876.000 pessoas são diagnosticadas com a doença e cerca de 649.000
morrem dela por ano (91). No Brasil no ano de 2001 o INCA estimou 20.000 novos casos da
doença, sendo 1520 no Estado do Rio Grande do Sul (6).
Na maioria dos países a doença é freqüentemente diagnosticada após ter invadido a
camada muscular própria do órgão, estágio no qual a sobrevida média em cinco anos é menor
que 20%. Este prognóstico desfavorável não tem melhorado de forma significativa nas últimas
décadas, apesar do aperfeiçoamento da técnica cirúrgica, da quimioterapia e da radioterapia. Os
casos curáveis, em sua grande maioria, são tumores diagnosticados precocemente e que,
portanto, ainda não metastatizaram por via linfática ou hematogênica. A prevenção e o
diagnóstico precoce parecem ser as maiores esperanças para o controle da doença (91).
Na tentativa de compreender os diversos passos do desenvolvimento dos tumores
humanos e, quem sabe, prevenir o seu aparecimento, modelos de carcinogênese têm sido
propostos para os diversos tumores. O mais estudado e aceito é o de Vogelstein e cols. (1988)
para o câncer de cólon, sendo citado como um paradigma a ser seguido (92). Uma cadeia
seqüencial de eventos moleculares tem sido procurada para os principais tumores. Apesar dos
esforços consideráveis, o modelo de Vogelstein não parece servir tão bem para outros órgãos.
Isto é especialmente verdadeiro para a carcinogênese gástrica, sendo que seu estudo não levou
claramente à identificação de eventos moleculares passíveis de intervenções preventivas ou
curativas (92).
Uma das principais dificuldades parece ser que a biologia do processo pré-canceroso
gástrico envolve mais que anormalidades moleculares. Parece envolver interações tipo “agente-
hospedeiro-ambiente”. O modelo biológico da carcinogênese gástrica, descrito em 1975 por
Correa e cols., consiste de pelo menos 3 processos distintos: primeiro, há inflamação crônica
ativa, principalmente em resposta ao H. Pylori; segundo, há perda de glândulas gástricas, ou
atrofia, que pode resultar de um distúrbio do ciclo celular: uma perda de equilíbrio entre
Cirne Lima FK
Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
32
apoptose e proliferação celular (Correa 1997); por fim, há uma perda progressiva de
diferenciação, levando a genótipos celulares anormais, capazes de invadir suas vizinhanças na
mucosa gástrica (93).
Desde a descrição do modelo em 1975, diversas publicações de diferentes países
têm corroborado o mesmo, especialmente em populações de alto risco, nas quais o
adenocarcinoma tipo intestinal é predominante. Forte embasamento foi dado por uma recente
publicação na qual uma coorte de 4655 indivíduos sadios foi monitorada por 7,7 anos para
níveis de pepsinogênio sangüíneo (marcador de atrofia) e de anticorpos anti-H. Pylori. Neste
estudo o risco para câncer aumentou com os marcadores pré-cancerosos de maneira
escalonada, com o estágio mais avançado (baixos níveis de pepsinogênio e perda de infecção
ativa pelo H. Pylori) tendo um risco relativo de 61,85 (IC 5,6--682,5) (94).
Em relação às alterações moleculares, alterações em oncogenes, genes supressores
tumorais, reguladores de ciclo celular, moléculas de adesão celular, genes reparadores de DNA,
instabilidade genética e ativação da telomerase estão implicados no processo de carcinogênese
gástrica humana. Contudo, combinações particulares destas alterações diferem entre os dois
tipos histológicos de câncer gástrico, indicando diferentes vias carcinogênicas para o tipo
intestinal e para o tipo difuso. Ainda, a interação câncer-estroma, que tem importante papel na
morfogênese, na progressão do câncer e metastatização é também bastante diferente entre os
dois tipos de câncer gástrico (95).
Diversos proto-oncogenes, incluindo c-met, k-sam e HER-2/neu, estão
freqüentemente ativados nos carcinomas gástricos. HER-2/neu está amplificado em cerca de
20% dos cânceres intestinais mas não nos difusos (96). Superexpressão do HER-2/neu
associada à amplificação gênica está bem correlacionada com pior prognóstico e metástases
hepáticas (97). Amplificação do EGFR é encontrada em cerca de 3% dos cânceres gástricos
(96).
Alterações da estrutura e função de genes supressores tumorais, incluindo p53, p73,
APC, DCC e FHIT estão envolvidas na carcinogênese gástrica. Entre estas, a inativação do p53
por perda de heterozigosidade e mutação é o evento genético mais freqüente no câncer
gástrico, ocorrendo em mais de 60% dos tumores de estômago, independente do tipo
histológico (98,99).
Cirne Lima FK
Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
33
Anormalidades genéticas e epigenéticas dos reguladores do ciclo celular estão
envolvidas no desenvolvimento e progressão do câncer gástrico através de proliferação
descontrolada. A maioria dos cânceres gástricos está associada à superexpressão de reguladores
positivos e redução ou perda de reguladores negativos, ambos tornando células normais em
malignas. Entre os reguladores positivos está a ciclina E, e entre os negativos estão o p21 e o
p27 (95).
Moléculas de adesão celular podem também funcionar como supressores tumorais.
Mutações do gene da E-caderina têm sido relatadas em 50% dos carcinomas gástricos difusos
(100). Mutações do mesmo gene também são encontradas no componente difuso de
carcinomas gástricos mistos (101). Além das alterações genéticas da E-caderina, cross-talk
entre β-catenina e receptores tirosina-kinase incluindo c-met, EGFR e CerbB-2 ocorrem em
células gástricas tumorais in vivo e in vitro, levando à disseminação difusa de células gástricas
tumorais (102).
Amplificações de c-met e k-sam no câncer gástrico claramente contribuem para a
progressão e invasão peritoneal do carcinoma gástrico difuso (95).
Dois tipos de instabilidade genética envolvidos na carcinogênese gástrica são a
instabilidade de microssatélites (MSI) e a instabilidade cromossômica. Instabilidade de
microssatélites tem sido relatada em 15-39% dos cânceres gástricos esporádicos ao redor do
mundo (103). Instabilidade de microssatélites no lócus D1S191 (cromossomo 1q) é encontrada
em 46% dos cânceres gástricos intestinais, mas não nos difusos. Alteração de MSI no mesmo
locus é também encontrada em 26% das metaplasias intestinais adjacentes aos cânceres
gástricos primários, sugerindo que a instabilidade de microssatélite descrita possa ser um
evento precoce na carcinogênese gástrica (95).
Instabilidade cromossômica levando à aneuploidia do DNA é também um fator
propício à carcinogênese gástrica. A extensão do telômero é necessária para manter a
estabilidade cromossômica. Evidências recentes indicam que na ausência de telomerase,
encurtamento do telômero pode produzir disfunção telomérica que causa tanto quebras do
DNA como perdas ou ganhos cromossômicos. Portanto, disfunção telomérica pode iniciar
instabilidade cromossômica na carcinogênese. Por outro lado, a telomerase pode inibir a
instabilidade cromossômica (104). A maioria dos carcinomas de tipo intestinal têm telômeros
Cirne Lima FK
Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
34
bastante encurtados, associados a altos níveis da atividade da telomerase e expressão
significativa da h-TERT (human telomerase reverse transcriptase) (105). Por outro lado, mais
de 50% das metaplasias intestinais, bem como dos adenomas, expressam baixos níveis de
atividade da telomerase (106). Os tumores gástricos telomerase-negativos são só do tipo difuso
e não do tipo intestinal, embora a incidência seja de apenas 13-15% (105).
Células tumorais gástricas expressam um amplo espectro de fatores de crescimento,
citokinas, ou ambos, incluindo TGFα, TGFβ1, EGF, amfiregulina (AR), cripto, heparin-
binding (HB)-EGF, PDGF (platelet derived growth factor), IGF II (insulin-like growth factor
II), bFGF (basic fibroblast growth factor), IL Iα (interleucina 1
α
), IL-6, IL-8 e OPN. Estes
fatores de crescimento e citokinas funcionam como moduladores autócrinos, parácrinos e
juxtácrinos do crescimento de células tumorais, e organizam a complexa interação entre células
tumorais e estromais, que têm um papel chave na morfogênese, invasão, neovascularização e
metastatização. A expressão dos fatores de crescimento e citokinas varia entre os dois tipos
histológicos de câncer gástrico (95).
Devido a esta imensa variabilidade genética do câncer gástrico, recentemente tem se
utilizado a técnica de microarranjos de DNA para o seu estudo. A técnica possibilita a análise
de milhares de genes concomitantemente, fornecendo um “retrato” genético dos tumores,
permitindo o reconhecimento de novos subtipos de câncer que, embora morfologicamente
semelhantes, diferem quanto ao comportamento clínico, às vias moleculares de
desenvolvimento e à predisposição genética própria. Através desta técnica, Xin Chen e cols
estudaram cerca de 30300 genes em uma amostra de 90 tumores de estômago. Verificaram
acentuada heterogeneidade genética entre amostras de câncer e de tecido não-tumoral e entre as
diversas amostras de câncer gástrico entre si. Identificaram diversos grupamentos de genes
com maior freqüência entre os tumores que em tecido não-neoplásico, estando entre estes o
grupamento do HER-2/neu (em cerca de 10% dos tumores). Relataram expressão elevada do
EGFR em cerca de 15% dos cânceres da amostra (66). Em nosso meio, o elevado custo dos
estudos de microarranjos torna sua realização difícil atualmente.
Ghaderi e cols publicaram em 2002 estudo semelhante ao presente, em pacientes
iranianos. Estudaram retrospectivamente 146 casos de câncer gástrico quanto à expressão
imunohistoquímica de EGFR e HER-2/neu. Encontraram expressão aumentada de EGFR em
Cirne Lima FK
Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
35
32,2% (48) dos pacientes e de HER-2/neu em 16,4% (24) dos pacientes. Relataram também
correlação positiva entre expressão de EGFR e tamanho do tumor, invasão local e
envolvimento linfonodal. Já o HER-2/neu mostrou correlação negativa com o estágio tumoral,
isto é, quanto mais diferenciado o tumor maior a probabilidade de expressão aumentada do
HER-2/neu. Contudo, ao contrário da maioria dos estudos destes oncogenes, consideraram
positivas as colorações tanto de citoplasma quanto de membrana, o que pode ter contribuído
para uma positividade relativamente alta do estudo (70).
Já García e cols. estudaram os mesmos oncogenes por ensaio imunoenzimático em
tumores gástricos ressecáveis. Encontraram grande variabilidade dos níveis de EGFR e HER-
2/neu entre os tumores. Verificaram associação positiva entre níveis elevados de EGFR e HER-
2/neu e menor tempo de sobrevida (107).
A variabilidade entre os resultados de diversos estudos em relação ao HER-2/neu e
EGFR no câncer gástrico pode se explicar tanto por diferenças genéticas verdadeiras entre os
diversos tumores quanto pelo método utilizado para a detecção dos oncogenes. Os resultados
mais fidedignos são os de detecção direta do DNA dos oncogenes (RT-PCR, FISH,
quantitative PCR), contudo, seu custo elevado acaba inviabilizando sua utilização em larga
escala, especialmente em países como o Brasil. O método mais utilizado para a detecção de
cerbB-2 e EGFR é a imunohistoquímica. O Colégio Americano de Patologistas publicou um
estudo em 2002 comparando a avaliação entre diversos laboratórios americanos para
hibridização in situ (FISH) e imunohistoquímica de HER-2/neu em câncer de mama. Os
resultados da hibridização in situ tiveram uma grande concordância entre os diferentes
laboratórios. Já os resultados da imunohistoquímica mostraram substancial variabilidade entre
laboratórios avaliando os mesmos casos (108). Contudo a imunohistoquímica é em geral mais
fácil, menos cara e pode ser realizada na maioria dos laboratórios de patologia, já sendo
empregada rotineiramente por diversos laboratórios para a avaliação de diversos oncogenes e
genes supressores tumorais. Os autores acreditam que a análise imunohistoquímica realizada
por um patologista experiente no método e revisada por outro patologista igualmente
experimentado é um método confiável na avaliação da expressão destes oncogenes.
Apesar de diversos estudos de expressão imunohistoquímica de HER-2/neu
publicarem seus resultados utilizando o escore do herceptest (tabela 4), uma comparação entre
Cirne Lima FK
Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
36
os mesmos parece difícil pois os estudos, em sua grande maioria, não especificam
detalhadamente como determinaram os escores. Em relação ao EGFR, a dificuldade para
comparar resultados de imunohistoquímica entre os diferentes estudos ainda é maior, pois não
há nenhum escore uniformemente utilizado para avaliação. A maioria dos estudos de EGFR
também não refere como classificou as lâminas em positivas ou negativas.
No presente estudo os autores encontraram muita dificuldade no preparo das lâminas
para avaliação imunohistoquímica da expressão do EGFR. Depois de diversas tentativas de
preparo da lâmina de controle positivo pela técnica usual do Laboratório de Patologia, foi
recebida a orientação pelo representante do anti-EGFR que deveria ser utilizada proteinase K
para a recuperação antigênica no preparo da lâmina. Em relação aos resultados negativos da
expressão em todos os casos, os autores acreditam refletir mais a grande dificuldade de se
estudar o EGFR por imunohistoquímica do que a real ausência de sua expressão em todos os
casos estudados. O próprio autor Carlos Arteaga, uma das maiores autoridades no assunto,
reconhece que a falta de um método consistente para a avaliação dos níveis de EGFR causou
uma disparidade entre os relatos do EGFR como um fator prognóstico, atestando a dificuldade
em se estudar o oncogene (109).
Com relação a outros tumores, vários estudos têm demonstrado bons resultados com
inibidores do EGFR e do HER-2/Neu. Num ensaio clínico randomizado com 469 pacientes
com câncer de mama metastático HER-2/Neu+ a taxa média de resposta foi de 50% no grupo
selecionado para a associação de Trastuzumab com quimioterápico contra 35% no grupo
selecionado para não receber Trastuzumab, e a sobrevida média foi de 25 contra 20 meses a
favor da associação (110). Trastuzumab também mostrou boa resposta de células pancreáticas
HER-2+ em estudo experimental com ratos (85). Estudos com inibidores EGFR em tumores de
pulmão não de pequenas células, epidermóides de cabeça e pescoço e colorretais têm
demonstrado resultados promissores (89).
A baixa positividade para a expressão do HER-2/neu em nossa amostra encontra
possíveis explicações na literatura. Uchino e cols (111) relataram 2% de positividade para
HER-2/neu em tumores pouco diferenciados e 14% entre bem e moderadamente diferenciados,
por imunohistoquímica. Já Tsujimoto e cols (112) não encontraram amplificação gênica do
oncogene, por Western Blot, em tumores indiferenciados. Em nosso estudo, 92% dos tumores
Cirne Lima FK
Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
37
eram pouco diferenciados e 8% eram moderadamente diferenciados. Ainda, autores como
Becker (13) e Kameda (96), referem que não há amplificação gênica de HER-2/Neu em
tumores de tipo difuso, e que há 20% de amplificação em tumores do tipo intestinal em suas
séries. Em nossa amostra 13 tumores foram considerados de tipo intestinal, 2 foram do tipo
misto e 22 de tipo difuso.
Os autores não encontraram expressão do EGFR e constataram baixa prevalência de
expressão do HER-2/Neu. Contudo, o péssimo prognóstico do câncer gástrico com as terapias
atualmente disponíveis e as boas e promissoras respostas de certos tumores aos anticorpos anti-
EGFR e anti-HER-2/Neu devem estimular a busca destes oncogenes em outras amostras
populacionais de pacientes com câncer gástrico, bem como a realização de ensaios clínicos
com drogas anti-família Her em pacientes identificados como EGFR e/ou HER-2/Neu
positivos.
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Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
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7. PERSPECTIVAS
O surgimento e desenvolvimento de diversas drogas anti-família Her parecem trazer
uma boa perspectiva para tratamento adjuvante nas mais diversas neoplasias humanas.
Especialmente tumores de tão mau prognóstico, como o adenocarcinoma gástrico, poderiam se
beneficiar de tais drogas. A melhora dos métodos de avaliação do EGFR bem como a
uniformização dos escores de resultados serão essenciais à utilização clínica futura deste
oncogene, seja como marcador tumoral, ou como alvo de tratamentos adjuvantes. A boa
resposta de tumores como de mama à Herceptin (Trastuzumab®) sugere uma boa perspectiva
ao teste desta e de outras drogas anti-Her nos indivíduos positivos para os oncogenes em
outros tumores, como o de estômago. Ensaios clínicos com pacientes com tumores gástricos
positivos para HER-2/Neu deverão ser realizados no futuro, para avaliar a resposta destes
indivíduos às drogas anti-Her.
Cirne Lima FK
Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
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8. CONCLUSÕES
Determinou-se uma prevalência de 5,4% de expressão imunohistoquímica de
HER-2/Neu na mucosa gástrica de pacientes com adenocarcinoma de estômago. Acredita-
se que a baixa prevalência se deva à grande proporção de tumores pouco diferenciados
em nossa amostra.
Não encontrou-se expressão de EGFR em nossa amostra. Acredita-se que a
ausência de expressão em todos os casos se deva a dificuldades técnicas de se trabalhar
com o oncogene e não a sua real ausência na amostra.
A baixa prevalência do HER-2/Neu não permitiu relacionar sua expressão com
os tipos histológicos, com o grau de diferenciação celular, com o estadiamento da doença
ou com o prognóstico.
Cirne Lima FK
Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
40
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Kelsen D. Introduction: Gastric cancer. Semin Oncol 1996; 3 : 279-80.
2. Parkin DM, Pisani P, Ferlay J. Estimates of the worldwide frequency of eighteen major cancers.
Int J Cancer 1993;54:594-606.
3. Fuchs CS, Mayer RJ. Gastric carcinoma. N Eng J Med 1995;333 (1):32-41.
4. Fingerhut A, Hay JM, Millat B, Lacaine F, Fagniez PL. General and gastrointestinal tract
surgery in France. Arch Surg 1998;133:568-74.
5. Miller BA, Ries LAG, Hankey BF, Kosary CL, Harras A, Devesa SS, Edwards BK (eds). SEER
Cancer Statistics Review: 1973-1990, National Cancer Institute. NIH Pub. No. 93-2789,
1993.
6. INCA- Ministério da Saúde do Brasil. http://www.inca.org.br/epidemiologia/estimativa.
7. Hanai A, Tsukuma H, Hiyama T, Fujimoto, I. Survival of patients with stomach cancer. Results
from population-based cancer registries. In T. Sugimura and M. Sasako (Eds). Gastric
Cancer. New York: Oxford Univ Press. 1997. Pp. 22-30.
8. Rosen N, DeVitta VTjr, Hellman S, Rosenberg SA, editors. Cancer: Principles and Practice of
Oncology. Fifth ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997; 32, Cancer of the
gastrointestinal tract. P. 971-80.
9. Editorial. Surgical Oncology 2000;9:1-3.
10. Jacks T, Weinberg RA. Cell cycle control and its watchman. Nature (Jun) 1996;381:p 643.
11. Wasan HS, Bodmer WF. Inherited susceptibility to cancer. In: Introduction to the cellular and
molecular biology of cancer. Eds. LM Franks and NM Teich, Oxford University Press;
p60-91, 1997.
12. Soussi T. The p53 tumour suppressor gene: a model for molecular epidemiology of human
cancer. Molecular Medicine Today 1996;Jan: 32-37.
13. Becker KF, Keller G, Hoefler H. The use of molecular biology in diagnosis and prognosis of
gastric cancer. Surgical Oncology 2000; 9:5-11.
14. Rhyu M-G, Park W-S, Melzer S. Microsatellite instability occurs frequently in human gastric
carcinoma. Oncogenetics 1994;9 ;29-32.
15. Uchino S, Tsuda H, Nogushi M, Yokota J, Terada M, Saito T, Kobayashi M, Sugimura T,
Hirohashi S. Frequent loss of heterozygosity at the DCC locus in gastric cancer. Cancer
research 1992;52 (11):3099-102.
16. Kuniyasu H, Yasui W, Kitadai Y, Yokozaki H, Ito H, Tahara E. Frequent amplification of the c-
met gene in scirrhous type stomach cancer. Biochemical and Biophysical Research
Communications 1992;189 (1):227-32.
17.
Tahara E. Molecular mechanism of stomach carcinogenesis. Journal of Cancer Research Clinical
and Oncology 1993;119:265-72.
18. Klein RF, Vollmers HP, Müller-Hermelink HK. Different expression of bcl-2 in diffuse and
intestinal type stomach carcinomas. Oncology Reports 1994;69:943-6.
Cirne Lima FK
Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
41
19. Vollmers HP, Dammrich J, Hensel F, Ribbert H, Meyer-Bahlburg A, Ufken-Gaul T, von Korff
M, Muller-Hermelink HK. Differential expression of apoptosis receptors on diffuse and
intestinal type stomach carcinoma. Cancer 1997;79 (3):433-40.
20. Tahara E. Molecular prognostic factors of gastric cancer. Proceedings of the 2
nd
International
Gastric Cancer Congress 1997 held in Munich, Germany; Monduzzi Editore S.p.A.-
Bologna, Italy, 1997. p. 371-7.
21. Potti A, Willardson J, Forseen C, Kishor Ganti A, Koch M, Hebert B, et al. Predictive role of
HER-2/neu overexpression and clinical features at initial presentation in patients with
extensive stage small cell lung carcinoma. Lung Cancer 2002; 36:257-261.
22. Slamon DJ, Clark GM, Wong SG, Levin WJ, Ullrich A, McGuire WL. Human breast cancer:
correlation of relapse and survival with amplification of the Her-2/neu oncogene. Science
1987; 235:177-82.
23. Tsugawa K, Fushida S, Yonemura Y. Amplification of the cerbB-2 gene in gastric carcinoma:
correlation with survival. Oncology 1993; 50 (6): 418-25.
24. Tsugawa K, Yonemura Y, Hirono Y, Fushida S, Kaji M, Miwa K, et al. Amplification of the c-
met, cerbB-2 and EGFR genes in human gastric cancers: correlation to clinical features.
Oncology 1998; 55 (5):475-81.
25. Sainsbury JR, Farndon JR, Needham GK, Malcolm AJ, Harris AL. Epidermal growth factor
receptor status as predictor of early recurrence of and death from breast cancer. Lancet
1987; 1:1398-402.
26. Baselga J. Why the Epidermal Growth Factor Receptor ? The rationale for cancer therapy. The
oncologist 2002;7(suppl 4):2-8.
27. Goldstein NS, Armin M. Epidermal growth factor receptor immunohistochemical reactivity in
patients with American Joint Commitee on Cancer stage IV colon adenocarcinoma:
implications for a standardied scoring system. Cancer (Phila) 2001; 92:1331-46.
28. Hall CC, Herring JA, Hall TJ. Molecular oncology and the surgeon. The American
Surgeon,1995, 61: 156-60.
29. Krontiris T.G, Oncogenes. N Eng J Med, 1995; 333: 303-306.
30. Muss HB, Thor AD, Berry DA, Kute T, Liu ET, Koerner F, et al. C-erb-B-2 expression and S
phase activity predict response to adjuvant therapy in women with node-positive breast
cancer. N Eng J Med 1994; 330(18):1260-66.
31. Klapper LN, Glathe S, Vaisman N, Hynes NE, Andrews GC, Sela M, et al. The ErbB-2/HER-
2/neu oncoprotein of human carcinomas may function solely as a shared coreceptor for
multiple stroma-derived growth factors. Proct Natl Acad of Sci USA, 1999; 96: 4995-
5000.
32. Ruddon RW. Genetic alterations in cancer cells. In: Cancer biology. 3rd ed, New York Oxford
Univ. Press,1995.
33. Robinson DR, Wu YM, Lin SF. The protein tyrosine kinase family of the human genome.
Oncogene 2000; 19:5548-57.
Cirne Lima FK
Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
42
34. Prigent SA, Lemoine NR. The type I (EGFR-related) family of growth factor receptors and their
ligands. Prog Growth Res 1992; 4:1-24.
35. Wang Y, Minoshima S, Shimizu N. Precise mapping of the EGF receptor gene on the human
chromosome 7p12 using an improved FISH technique. Jpn J Human Genet 1993; 38:
399-406.
36. Farndon Jr, Nicholson S, Sainsbury Jrc, Harris AL. Epidermal Growth factor receptors and
breast cancer. Bristol Med Chir J 1989; 104:51-52.
37. Koretz K, Schlag P, Moller P. Expression of epidermal growth factor in normal colorectal
mucosa, adenoma and carcinoma. Virchows Arch A Pathol Anat Hist, 1990;416:343-
349.
38. Rubin SC, Finstad CL, Wong GY, Almadrones L, Plante M, Lloyd KO. Prognostic significance
of HER-2/neu expression in advanced epithelial ovarian cancer: a multivariate analysis.
Am J Obstet Gynecol 1993; 168:162-169.
39. Nishikawa R, Ji XD, Harmon RC, Lazar CS, Gill GN, Cavenee WK, et al. A mutant epidermal
growth factor receptor common in human glioma confers enhanced tumorigenicity.
Proctl Natl Acad Sci 1994; 91: 7727-7731.
40. Allgayer H, Babic R, Gruetzner KU, Tarabichi A, Schildberg FW, Heiss MM. C-erb-B-2 is of
independent prognostic relevance in gastric cancer and is associated with the expression
of tumor associated protease systems. J Clin Oncol 2000; 18:2201-2209.
41. Fuchs CS, Mayer RJ. Gastric carcinoma. N Eng J M 1995; 333 (1):32-41.
42. Theuer CP, de Virgilio C, Keese G, French S, Arnell T, Tolmos J, et al. Gastric adenocarcinoma
in patients of 40 years of age or younger. Am J Surg 1996; 172:473-77.
43. Kitamura K, Yamaguchi T, Yamamoto K, Ichikawa D, Taniguchi H, Hagiwara A, et al.
Clinicopathological analysis of gastric cancer in young adults. Hepato-Gastroenterology
1996; 43:1273-80.
44. Rizzieri JL, Nhuch F, Toneto MG, Moreira LF, et al. Estudo retrospectivo do índice de
mortalidade por câncer de estômago em Porto Alegre e no Rio Grande do Sul. Proc XV
JACAD 1997; 15:120-4.
45. Zenilman ME. Surgery in the elderly. Curr Probl Surg 1998; 35:99-178.
46. Bresciani CJC, Gama Rodrigues JJ, Strassmann V, et al. Tratamento adjuvante do câncer
gástrico avançado após ressecção radical: Resultados da associação 5-fluorouracil-
adriamicina-mitomicina c- 5 anos de seguimento. Rev Col Brasil Cirurgiões 1997;
24:219-25.
47. Craanen ME, Dekker W, Blok P, Ferwerda J, Tytgat GN. Time trends in gastric carcinoma:
Changing patterns of type and location. Am J Gastroenterol 1992; 87:572-79.
48. Maehara Y, Moriguchi S, Yoshida M, Takahashi I, Korenaga D, Sugimachi K. Splenectomy
does not corelate with length of survival in patients undergoing curative total gastrectomy
for gastric carcinoma. Cancer 1991; 67:3006-9.
49. Bringaze WL, Chappuis CW, Cohn I, Correa P. Early gastric cancer- 21 year experience. Ann
surg 1986; 204:103-7.
Cirne Lima FK
Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
43
50. Karpeh MS, Leon L, Klimstra D, Brennan MF. Lymph node staging in gastric cancer: is location
more important than number? Ann Surg 2000; 232(3):362-71.
51. Key T, Forman D, Pike MC. Epidemiology of cancer. In: Introduction to the cellular and
molecular biology of cancer. Eds. LM Franks and NM Teich, Oxford University Press
1997; p 43.
52. Tomatis L, et al. Cancer: causes, occurrence and control. Lyon, IARC Scientific Publications nº
100, 1999.
53. Forman D, et al. An international association between H pylori infection and gastric cancer.
Lancet 1993; 341:1359-1362.
54. Fennerty MMB. Gastric intestinal metaplasia on routine endoscopic biopsy. Gastroenterology
2003; 125 (2): 586-90.
55. van Doorn LJ, Figueiredo C, Sanna R, Plaisier A, Schneeberger P, de Boer W, et al. Clinical
relevance of the cagA, vacA and iceA status of H pylori. Gastroenterology 1998; 115:58-
66.
56. Yamamoto T, Nishida T, Miyajima N, Kawai S, Ooi T, Toyoshima K. The ErbB gene of avian
erythroblastosis virus is a member of the src gene family. Cell 1983; 35:71-78.
57. Child SJ, Miller MK, Geballet AP. Translational control by an upstream open reading frame in
the Her2/neu transcript. J Biol Chem 1999; 274:24335-24341.
58. Fukushige S, Matsubara K, Yoshida M, Sasaki M, Suzuki T, Semba K, et al. Localization of a
novel v-erbB related gene, c-erbB-2, on human chromosome 17 and its amplification in a
gastric cell line. Mol Cell Biol 1986; 6:955-958.
59. Yamamoto T, Ikawa S, Akiyama T, Semba K, Nomura N, Miyajima N, et al. Similarity of
protein encoded by the human c-erbb-2 gene to epidermal growth factor receptor. Nature
1986; 319:230-4.
60. Coussens L, Yang-Feng TL, Liao YC, Chen E, Gray A, McGrath J, et al. Tyrosine kinase
receptor with extensive homology to EGF receptor shares chromosomal location with neu
oncogene. Science 1986; 230:1132-38.
61. Hudeo LG, Ertl AP, Gill GN. Structure and inducible regulation of the human c-erbB-2/neu
promoter. J Biol Chem 1990; 265:4389-93
62. Segatto O, King CR, Pierce JH, Di Fiore PP, Aaronson SA. Different structural alterations
upregulate in vitro tyrosine kinase activity and transforming potency of the cerbB-2 gene.
Mol Cell boil 1988; 8:5570-74.
63. Buchler P, Reber HA, Buchler MC, Roth MA, Buchler MW, Friess H, et al. Therapy for
pancreatic cancer with a recombinant humanized anti-Her2 antibody (Herceptin). J
Gastrointest Surg 2001; 5:139-146.
64. Kapitanovic S, Radosevic S, Kapitanovic M, Andelinovic S, Ferencic Z, Tavassoli M, et al. The
expression of p185 (her2/neu) correlates with the stage of disease and survival in
colorectal cancer. Gastroenterology 1997; 112:1103-13.
65. Dursun A, Poyraz A, Suer O, Sezer C, Akyol G. Expression of Bcl-2 and cerbB2 in colorectal
neoplasia. Pathol Oncol Res 2001; 7 (1):24-27.
Cirne Lima FK
Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
44
66. Chen X, Leung SY, Yuen ST, Chu KM, Ji J, Li R, et al. Variation in gene expression patterns in
human gastric cancer. Mol Biol of the Cell 2003; 14:3208-15.
67. Lee EY, Cibull ML, Strodel WE, Haley JV.
Expression of HER-2/neu oncoprotein and
epidermal growth factor receptor and prognosis in gastric carcinoma
. Arch Pathol Lab
Med. 1994;118(3):235-9.
68. Oshima CT, Lanzoni VP, Iriya K, Forones NM. C-erbB-2 oncoprotein in gastric carcinoma:
correlation with clinical stage and prognosis. Int J Biol Markers 2001;16(4):250-4.
69. Takehana T, Kunitomo K, Kono K, Kitahara F, Iizuka H, Matsumoto Y, et al.
Status of c-erbB-2
in gastric adenocarcinoma: a comparative study of immunohistochemistry, fluorescence in
situ hybridization and enzyme-linked immuno-sorbent assay. Int J Cancer 2002
20;98(6):833-7.
70. Ghaderi A, Vasei M, Maleck-Hosseini SA, Gharesi-Fard B, Khodami M, Doroudchi M, et al.
The expression of cerbB-1 and cerbB-2 in Iranian patients with gastric carcinoma. Pathol
Oncol Res 2002; 8(4):252-6.
71. Malik SN, Siu LL, Rowinsky EK, deGraffenried L, Hammond LA, Rizzo J, et al.
Pharmacodynamic evaluation of the EGFR inhibitor OSI-774 in human epidermis of
cancer patients. Clin Cancer Res 2003; 9 (7):2478-86.
72. Wells A. EGF receptor. Int J Biochem Cell Biol 1999; 31:637-44.
73. Arteaga CL. The epidermal growth factor receptor: from mutant oncogene in nonhuman cancers
to therapeutic target in human neoplasia. J Clin Oncol 2001; 19:325-405.
74. Guy PM, Platko JV, Cantley LC. Insect cell expressed p180 erbB3 possesses an impaired
tyrosine kinase activity. Proc Natl Acad Sci USA 1994; 91:8123-6.
75. Jones JT, Akita RW, Sliwkwoski MX. Binding specificities and affinities of egf domain for
ErbB receptors. FEBS Lett 1999; 447:227-31.
76. Yarden Y, Sliwkowski MX. Untangling the ErbB signaling network. Nat Rev Mol Cell Biol
2001; 2:127-37.
77. Sako Y, Minoguchi S, Yanagida T. Single-molecule imaging of EGFR signaling on the surface
of living cells. Nat Cell Biol 2000; 2:168-72.
78. Alroy I, Yarden Y.The ErbB signaling network in embryogenesis and oncogene signal
diversification through combinatorial ligand-receptor interactions. FEBS Lett 1997;
410:83-86.
79. Chen WS, Lazar CS, Poenie M, Tsien RY, Gill GN, Rosenfeld MG. Requirement for intrinsic
protein tyrosine kinase in the immediate and late actions of the EGF receptor. Nature
1987; 328:820-23.
80. Burgering BM, Coffer PJ. Protein kinase B (c-Akt) in phosphatidylinositol-3-OH kinase signal
transdution. Nature 1995; 376:599-602.
81. Muthuswamy SK, Gilman M, Brugge JS. Controlled dimerization of ErbB receptors provides
evidences for differential signaling by homo-and-heterodimers. Mol Cell Biol 1999;
19:6845-57.
Cirne Lima FK
Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
45
82. Chan TO, Rittenhouse SE, Tsichilis PN. Akt/Pkb and other D3 phosphoinositide-regulated
kinases: kinase activation by phosphoinositide-dependent phosphorylation. Annu Rev
Biochem 1999; 68:965-1014.
83. Datta SR, Dudek H, Tao X, Masters S, Fu H, Gotoh Y, Greenberg ME. Akt phosphorylation of
BAD couples survival signals to the cell-intrinsic death machinery. Cell 1997; 91:231-41.
84. Cardone MH, Roy N, Stennicke HR, Salvesen GS, Franke TF, Stanbridge E, et al. Regulation of
cell death protease caspase-9 by phosphorylation. Science 1998; 282:1318-21.
85. Huang ZQ, Buchsbaum DJ, Raisch KP, Bonner JA, Bland KI, Vickers SM. Differential
responses by pancreatic carcinoma cell lines to prolonged exposure to Eritux (IMC-C225)
anti-EGFR antibody. J of Surg Res 2003; 111:274-83.
86. Masaki T, Hatanaka Y, Nishioka M, Tokuda M, Shiratori Y, Reginfo W, et al. Activation of
epidermal growh factor receptor kinase in gastric cacinoma: a preliminary study. Am J of
Gstroenterology 2000; 95 (8); letters 2135-6.
87. Yasui W, Tahara E, Tahara H, Fujimoto J, Naka K, Nakayama J, et al. Immunohistochemical
detection of human telomerase reverse transcriptase in normal mucosa and precanerous
lesions of the stomach. Jpn J Cancer Res 1999; 90:589-95.
88. Takehana T, Kunitomo K, Suzuki S, Kono K, Fujii H, Matsumoto Y, et al.
Expression of
epidermal growth factor receptor in gastric carcinomas. Clin Gastroenterol Hepatol.
2003;1(6):438-45.
89. Arteaga CL, Targeting Her1/EGFR: a molecular aproach to cancer therapy. Semin Oncol 2003;
3(7):3-14.
90. Dutra AP, Granja NV, Schmitt FC, Cassali GD.
c-erbB-2 expression and nuclear pleomorphism
in canine mammary tumors. Braz J Med Biol Res. 2004;37(11):1673-81.
91. Correa P. Is gastric cancer preventable ? Gut 2004; 53:1217-19.
92. Correa P. The biological model of gastric carcinogenesis. IARC Scientific Publications 2004;
157:301-10.
93. Rugge M, Correa P, Dixon MF, Hattori T, Leandro G, Lewin K, et al. Gastric dysplasia: the
Padova international classification. Am J Surg Pathol 2000; 24:167-76.
94. Ohata H, Kitauchi S, Yoshimura N, Mugitani K, Iwane M, Nakamura H, et al. Progression of
chronic atrophic gastritis associated with H pylori infection increases risk of gastric
cancer. Int J Cacer 2004; 109:138-43.
95. Tahara E. Genetic pathways of two types of gastric cancer. IARC Scientific Publications 2004;
157:327-49.
96. Kameda T, Yasui W, Yoshida K, Tsujino T, Nakayama H, Ito M, et al. Expression of ErbB2 in
human gstric carcinomas: relationship between p185 ErbB2 expression and the gene
amplification. Cancer Res 1990; 50:8002-9.
97. Yonemura Y, Ninomiya I, Ohoyama S, Kimura H, Yamaguchi A, Fushida S, et al. Expression of
cerbB-2 oncoprotein in gastric carcinoma: immunoreactivity for cerbB-2 protein is an
indepndent indicator of poor short term prognosis in patients with gastric carcinoma.
Cancer 1991; 67:2914-18.
Cirne Lima FK
Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
46
98. Sano T, Tsujino T, Yoshida K, Nakayama H, Haruma K, Ito H, et al. Frequent loss of
heterozygosity on chromosomes 1q,5q e 17p in human gastric carcinomas. Cancer Res
1991; 51:2926-31.
99. Yokozaki H, Kuniyasu H, Kitadai Y, Nishimura K, Todo H, Ayhan A, et al. p53 Point mutations
in primary human gastric carcinomas. J Cancer Res Clin Oncol 1992; 119:67-70.
100. Becker KF, Atkinson MJ, Reich U, Becker I, Nekarda H, Siewert JR, et al. E-cadherin gene
mutations provide clues to diffuse type gastric arcinomas. Cancer Res 1994; 54:3845-52.
101. Machado JC, Soares P, Carneiro F, Rocha A, Beck S, Blin N, et al. E-cadherin gene mutations
provide a genetic basis for the phenotypic divergence of mixed gastric carcinomas. Lab
Invest 1999; 79:459-65.
102. Shibata T, Ochiai A, Kanai Y, Akimoto S, Gotoh M, Yasui N, et al. Dominant negative
inhibition of the association between beta-catenin and cerbB-2 by terminally deleted beta-
catenin supresses the invasion and metastasis of cancer cells. Oncogene 1996; 13:883-9.
103. Yokozaki H, Semba S, Fujimoto JY, Tahara E. Microsatellite instabilities in gastric cancer
patients with multiple primary cancers. Int J Oncol 1999; 14:151-55.
104. Hackett JA, Feldser DM, Greider CW. Telomere dysfunction increases mutation rate and
genomic instability. Cell 2001; 106:275-86.
105. Tahara H, Kuniyasu H, Yokozaki H, Yasui W, Shay JW, Ide T, et al. Telomerase activity in
preneoplastic and neoplastic gastric and colorectal lesions. Clin Cancer Res 1995; 1:1245-
51.
106. Yasui W, Hata J, Yokozaki H, Nakatani H, Ochiai A, Ito H, Tahara E.
Interaction between
epidermal growth factor and its receptor in progression of human gastric carcinoma. Int J
Cancer. 1988 Feb 15;41(2):211-7.
107. Garcia I, Vizoso F, Martin A, Sanz L, Abdel-Lah O, Raigoso P, et al. Clinical significance of the
epidermal growth factor receptor and Her-2 receptor in resectable gastric cancer. Ann
Surg Oncol 2003; 10(3):234-41.
108. CAP Laboratory Improvement Programs. Clinical laboratory assays for Her-2/neu amplification
and overexpression. Arch Pathol Lab Med 2002; 126:803-8.
109. Arteaga CL. Epidermal growth factor receptor dependence in human tumors: more than just
expression? The Oncologist 2002; 7(4):31-39.
110. Leyland-Jones B. Trastuzumab: Hopes and realities. The lancet oncology 2002; 3:137-44.
111. Uchino S, Tsuda H, Maruyama K, Kinoshita T, Sasako M, Saito T, et al. Overexpression of c-
erbB-2 protein in gastric cancer. Its correlation with long-term survival of patients. Cancer
1993; 72(11):3179-84.
112. Tsujimoto H, Sugihara H, Hagiwara A, Hattori T. Amplification of growth factor receptor genes
and DNA ploidy pattern in the progression of gastric cancer. Virchows Arch 1997;
431(6):383-9.
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Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
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ANEXO I
Protocolo para revisão de prontuário
Registro:
Nome:
Data nasc: Idade (na cirurgia):
Sexo (1) Masculino (2) Feminino
Localização do tumor:
( ) cárdia ( ) fundo ( ) corpo ( ) antro
Cirurgia - Data ___/___/_____
Tipo de cirurgia:
( ) esôfago-gastrectomia ( ) gastrectomia total ( ) gastrectomia parcial
Anátomo-patológico nº ___
Laudo:
TNM:
Tempo de seguimento Tempo livre de doença:
Recidiva: ( ) local / locorregional (onde e data):
( ) à distância (onde e data):
Nova cirurgia
( ) sim ( ) não
Qual?__________________________________________
Condições na última consulta:
( ) BEG ( ) REG ( ) MEG
Óbito - data: __/__/_____
Causa:
Cirne Lima FK
Her 2 e EGFR em adenocarcinoma de estômago
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ANEXO II
ANÁLISE DAS LÂMINAS:
Diagnóstico de Adenocarcinoma (HE):
Classificação de Lauren (HE):
( ) intestinal ( ) difuso
Grau de diferenciação tumoral (HE):
( ) bem dif. ( ) mod. dif. ( ) pouco dif.
Estadiamento TNM:
( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV
Expressão de HER-2/neu (imunohist.)
( ) + ( ) –
Expressão de EGFR (imunohist.)
( ) + ( ) –
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