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Alfredo Mendrone Junior
Coleta de células progenitoras hematopoéticas de sangue
periférico após administração de ciclofosfamida e fator
estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF): uma
análise de 307 pacientes
Tese apresentada à Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo para
obtenção do título de Doutor em Ciências
Médicas
Área de concentração: Processos Imunes e
Infecciosos.
Orientador: Prof. Dr. Frederico Luiz Dulley
São Paulo
2007
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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
©reprodução autorizada pelo autor
Mendrone Junior, Alfredo
Coleta de células progenitoras hematopoéticas de sangue periférico após
administração de ciclofosfamida e fator estimulador de colônias de granulócitos (G-
CSF) : uma análise de 307 pacientes / Alfredo Mendrone Junior. -- São Paulo,
2007.
Tese(doutorado) --Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Departamento de Clínica Médica.
Área de concentração: Processos Imunes e Infecciosos.
Orientador: Frederico Luiz Dulley.
Descritores: 1.Mobilização de células-tronco hematopoéticas 2. Transplante
autólogo 3. Medula óssea 4. Fator estimulador de colônias de granulócito recombinante
USP/FM/SBD-439/07
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Para ser grande, sê inteiro;
Nada teu exagera ou exclui.
Sê todo em cada coisa.
Põe quanto és no mínimo que fazes.
Assim, em cada lago a lua toda brilha,
Porque alta vive.
Fernando Pessoa
À Valéria, minha mulher e companheira, por todo o apoio,
ajuda, paciência, compreensão e incentivo.
Aos meus filhos queridos, Natália e Henrique, razões da
minha vida, pela alegria e entusiasmo contagiantes.
Aos meus pais, por tudo que me ensinaram,
minha gratidão eterna.
AGRADECIMENTOS
Agradeço
Ao Prof. Dr. Frederico Luiz Dulley, por ter me conduzido neste trabalho e
pela amizade durante todos estes anos.
Ao Prof. Dr. Dalton de Alencar Fischer Chamone, professor titular da
disciplina de Hematologia e Hemoterapia da FMUSP, por todas as oportunidades e
confiança depositada.
Ao Prof. Dr. Pedro Enrique Dorliac Llaccer, Diretor Técnico-Científico da
FPS/HSP, pelos ensinamentos e experiências partilhadas.
Aos Drs. José Mauro Kutner, Israel Bendit e Juliana Pereira, pelas
valiosíssimas contribuições na fase de qualificação deste trabalho.
À Dra. Cyntia Arrais, médica do Departamento de Aférese da FPS/HSP,
pela amizade, companheirismo, profissionalismo e ajuda .
Aos Drs. Nelson Tatsui e Luciana Sampaio do Departamento de Aférese da
FPS/HSP, pela contribuição diária com os dados contidos neste trabalho.
Às enfermeiras Adriana Maria Cagiano, Ana Paula de Jesus Geraldo e
Ana Maria Arrifano, e auxiliares de enfermagem Edilene Rigueira, Geane Viana
e Arnaldo da Silva, do Departamento de Aférese da FPS/HSP, pela dedicação,
amizade, ajuda e brilhante trabalho exercido ao longo destes anos.
Aos funcionários do setor Criopreservação Celular da FPS/HSP, Katsue
Yasumura, Maria Luiza Silva Alves de Paula, Paulo César Pereira e MSc. Sueli
Melende, pela amizade e por todos os anos de trabalho conjunto.
À equipe da FPS/HSP participante do REDS: Prof. Dra. Ester Sabino, Dr.
César de Almeida, Nanci Salles e Ligia Capuani, pela acolhida e oportunidade de
um novo horizonte.
A Dra. Genny Barna, responsável pela Área de Fracionamento e Estoque da
FPS/HSP, pela amizade, incentivo e confiança.
Ao funcionário Paulo Roberto Villa, do TMO do HC, pela exaustiva ajuda
no levantamento dos prontuários.
À Claudinete Pinto dos Anjos, em especial, pela amizade, lealdade e
inestimável contribuição neste trabalho.
SUMÁRIO
Lista de Abreviaturas
Lista de Símbolos
Lista de Figuras
Lista de Tabelas
Resumo
Abstract
1 INTRODUÇÃO ..........................................................................................
2 OBJETIVOS ..............................................................................................
3 REVISÃO DA LITERATURA .................................................................
3.1 Transplante de células progenitoras hematopoéticas de sangue periférico .
3.2 Identificação e quantificação das CPH .......................................................
3.3 Mobilização de CPH ...................................................................................
3.3.1 Quimioterapia mielossupressora .............................................................
3.3.2 Citocinas ..................................................................................................
3.3.3 Citocinas e quimioterapia mielossupressora ...........................................
3.3.4 Mecanismos de mobilização ...................................................................
3.4 Não resposta à mobilização ........................................................................
3.5 Coleta de CPH de sangue periférico ..........................................................
3.6 Vantagens das CPH mobilizadas de sangue periférico ..............................
3.6.1 Número de CPH coletadas do sangue periférico após mobilização ........
3.6.2 Tempo de recuperação hematopoética com CPH de sangue periférico ..
3.6.3 Contaminação tumoral do produto coletado de sangue periférico ..........
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS ...................................................................
4.1 Pacientes .....................................................................................................
4.2 Mobilização de CPH ..................................................................................
4.3 Análise do número de CPH no sangue periférico ......................................
4.4 Coleta de CPH de sangue periférico por leucaférese .................................
4.5 Quantificação do número de células CD34+ .............................................
4.5.1 Quantificação de células CD34+ no sangue periférico ............................
4.5.2 Quantificação de células CD34+ no produto coletado ............................
4.6 Critérios de resposta ao regime de mobilização .........................................
4.7 Coleta de células da medula óssea ..............................................................
4.8 Quantificação do número de células nucleadas no produto medular .........
4.9 Criopreservação das CPH coletadas ...........................................................
4.10 Análise retrospectiva dos prontuários ......................................................
4.11 Análise de sobrevida .................................................................................
20
25
27
28
35
39
40
42
48
51
53
65
71
72
73
76
78
79
79
80
81
82
85
85
85
86
87
89
90
92
4.12 Análise estatística .....................................................................................
5 RESULTADOS ..........................................................................................
5.1 Características gerais dos pacientes ............................................................
5.2 Variáveis pré-regime de mobilização .........................................................
5.2.1 Tempo de doença e tratamento prévio administrado ...............................
5.2.2 Situação clínica da doença no início da mobilização ...............................
5.2.3 Contagem de plaquetas ao início da mobilização ....................................
5.3 Regime de Mobilização Utilizado ..............................................................
5.4 Resposta ao regime de mobilização ............................................................
5.5 Coleta de CPH do sangue periférico por leucaférese ..................................
5.6 Análise univariada das variáveis pré-mobilização ......................................
5.6.1 Sexo e Idade com relação ao sucesso na resposta à mobilização ............
5.6.2 Diagnóstico com relação ao sucesso na resposta à mobilização ..............
5.6.3 Número prévio de ciclos de quimioterapia com relação ao sucesso na
resposta à mobilização ............................................................................
5.6.4 Tipo de tratamento administrado previamente em relação ao sucesso na
resposta à mobilização ............................................................................
5.6.5 Contagem de plaquetas pré-mobilização em relação ao sucesso na
resposta à mobilização ...........................................................................
5.6.6 Atividade da Doença e Infiltração Medular com relação ao sucesso na
resposta à mobilização ..........................................................................
5.6.7 Tempo de Doença em relação ao sucesso na resposta à mobilização .....
5.6.8 Intervalo de tempo compreendido entre o início do regime de
mobilização e pico no número de células CD34+ no sangue periférico
em relação ao sucesso na resposta à mobilização ..................................
5.7 Análise Multivariada ..................................................................................
5.8 Variáveis pós-regime de mobilização (pré-leucaférese) e correlação com
o número de células CD34+ no produto coletado .....................................
5.9 Número total de células CD34+ infundidas ..............................................
5.10 Sobrevida Global dos Pacientes ...............................................................
6 DISCUSSÃO .............................................................................................
7 CONCLUSÕES ..........................................................................................
REFERÊNCIAS ..............................................................................................
APÊNDICE 1 - Relação de pacientes ..............................................................
92
94
95
98
98
100
100
101
102
103
104
106
106
108
110
111
112
113
113
115
117
122
123
129
145
148
164
LISTA DE ABREVIATURAS
ACD-A Adenina, Citrato e Dextrose – Fórmula A
BFU-E Burst Forming Units – Erythroid Unidades formadores de burst
eritróide
CD
Cluster of Differentiation
CD34+ Células que expressam na sua superfície a molécula CD34
CFU Colony-Forming Units Unidades formadoras de colônias
CFU-E Colony Formating Units – Erythroid Unidades formadoras de
colônias eritróides
CFU-GEMM Colony-Forming Units – Granulocytes-Erythrocites-Monocytes-
Megacariocytes Unidades formadoras de colônias de granulócitos-
eritrócitos-monócitos-megacariócitos
CFU-GM Colony-Forming Units – Granulocytes-Monocytes Unidades
formadoras de colônias de granulócitos e monócitos
CG Catepsina G
CPH Células Progenitoras Hematopoéticas
CXCR-4 Chemokine receptor- 4 Receptor - 4 de quimiocinas
DMSO Dimethilsulfóxido
FITC Fluoresceína Isotil Cianato
G
Gauge
G-CSF Granulocyte-Colony Stimulating Factor Fator estimulador de
colônias de granulócitos
GM-CSF Granulocyte Monocyte-Colony Stimulating Factor Fator estimulador
de colônias de granulócitos e monócitos
HA Hyaluronic Acid Ácido hialurônico
HIV Human Imunodeficient Virus Vírus da Imunodeficiência Humana
HLA Human Leucocyte Antigens Antígenos leucocitários humanos
IL Interleucina
ISHAGE
International Society of Hematotherapy and Graft Engineering
IV Intravenoso(a)
KL Kit-Ligand Kit-Ligante
LH Linfoma de Hodgkin
LMA Leucemia Mielóide Aguda
LNH Linfoma não-Hodgkin
MM Mieloma Múltiplo
MMP9 Matrix Metalloproteinase-9 Metaloproteinase-9 da matriz celular
n
0
Número
NE Neutrophyl Elastase Elastase de neutrófilos
PBS
Phosphate buffer saline
PE Ficoeritrina
PSGL P-Selectin Glycoprotein ligand-1 Glicoproteína ligante-1 da P-
Selectina
rHuTPO Recombinant human Thrombopoietin Trombopoietina recombinante
humana
rHuSCF Recombinant human Stem cell factor Fator recombinante humano
SC Subcutâneo(a)
SDF-1 Stromal cell-derived factor 1 Fator -1 derivado da célula estromal
TBI Total Body Irradiation Irradiação corporal total
TMO Transplante de Medula Óssea
VAD Esquema quimioterápico baseado na associação de Vincristina,
Doxorrubicina e Dexametasona
VCAM-1 Vascular cell adhesion molecule 1 Molécula de adesão - 1 da célula
vascular
VLA-4 Very Late Antigen - 4
VO Via oral
LISTA DE SÍMBOLOS
a ano(s)
C Celsius
kg quilograma
L litro
m
2
metro quadrado
μL
microlitro
mL mililitro
mm
3
milímetro cúbico
nm nanômetro
rpm rotações por minuto
+ mais
> maior
< menor
≥
maior ou igual
≤
menor ou igual
Σ
somatória
LISTA DE FIGURAS
Figura 1
Esquema simplificado da diferenciação das células
hematopoéticas .............................................................................
36
Figura 2
Esquema simplificado do mecanismo de mobilização da CPH ... 53
Figura 3
Quantificação do número de células CD34+ ................................ 84
Figura 4
Diagnóstico (MM x LH x LNH x LMA x Outros) em relação ao
sucesso na resposta à mobilização ................................................ 107
Figura 5
Diagnóstico (MM x LH, LNH, LMA) em relação ao sucesso na
resposta à mobilização .................................................................. 108
Figura 6
Número prévio de ciclos de quimioterapia em relação ao
sucesso na resposta à mobilização ................................................ 109
Figura 7
Contagem de plaquetas pré-mobilização em relação ao sucesso
na resposta à mobilização .............................................................
Figura 8
Intervalo de tempo (em dias) entre o início da mobilização e
pico de células CD34+ no sangue periférico (/mm
3
) em relação
ao sucesso na resposta à mobilização ........................................... 115
Figura 9
Correlação entre o número de leucócitos no sangue periférico
pré-leucaférese (/mm
3
) e o número de células CD34+ no
produto coletado (x 10
6
células/kg) .............................................. 119
Figura 10
Correlação entre o número absoluto de células CD34+ no
sangue periférico pré-leucaférese (/mm
3
) e o número de células
CD34+ no produto coletado (x 10
6
células/kg) ............................. 119
Figura 11
Correlação entre a porcentagem de células CD34+ no sangue
periférico pré-leucaférese (/mm
3
) e o número de células CD34+
no produto coletado (x 10
6
células/kg) .......................................... 120
Figura 12
Correlação entre o número absoluto de células CD34+ no
sangue periférico (/mm
3
) e a porcentagem de células CD34+ no
sangue periférico pré-leucaférese ................................................. 121
Figura 13
Sobrevida global dos pacientes elegíveis para esta análise ........ 126
Figura 14
Sobrevida de acordo com resposta à mobilização de células
progenitoras .................................................................................. 126
Figura 15
Sobrevida dos pacientes com diagnóstico de LH, LNH e LMA,
de acordo com resposta à mobilização de células progenitoras ... 127
LISTA DE TABELAS
Tabela 1
Indicações de transplante de medula óssea .................................. 29
Tabela 2
Tempo de recuperação hematopoética (em dias) em transplantes
autólogos ...................................................................................... 76
Tabela 3
Características clínicas e laboratoriais dos pacientes e dados
referentes aos procedimentos de leucaférese ................................ 95
Tabela 4
Distribuição dos pacientes de acordo com o diagnóstico ............. 97
Tabela 5
Tratamento administrado previamente ......................................... 98
Tabela 6
Tipo de droga quimioterápica administrada previamente em
relação ao diagnóstico ................................................................ 99
Tabela 7
Atividade da doença ao início da mobilização de CPH ............. 100
Tabela 8
Regime de mobilização: dose de ciclofosfamida e de G-CSF
administrada ................................................................................. 101
Tabela 9
Número de procedimentos de leucaférese / paciente ................... 103
Tabela 10
Análise univariada entre variáveis pré-mobilização e coleta em
relação à resposta à mobilização .................................................. 104
Tabela 11
Intervalo de tempo entre o início da mobilização e o pico de
células CD34+ no sangue periférico (/mm
3
) em relação à
resposta à mobilização .................................................................. 114
Tabela 12
Regressão logística das variáveis associadas com resposta à
mobilização ................................................................................... 116
Tabela 13
Medidas descritivas das variáveis pré-leucaférese: número de
leucócitos (/mm
3
), número de células CD34+ (/mm
3
),
porcentagem de células CD34+ no sangue periférico e número
de células CD34+ no produto coletado ........................................ 117
Tabela 14
Correlações de Spearman entre as variáveis número de
leucócitos (/mm
3
), número absoluto de células CD34+ (/ mm
3
) e
porcentagem de células CD34+ no sangue periférico e a variável
número de células CD34+ no produto coletado .......................... 118
Tabela 15
Correlação de Spearman entre relações das variáveis: número
absoluto de células CD34+ (/mm
3
) no sangue periférico,
porcentagem de células CD34+ no sangue periférico pré-
leucaférese com o número de células CD34+ no produto
coletado ......................................................................................... 121
Tabela 16
Medidas descritivas do número de leucaféreses realizado,
número de volemias processadas/procedimento, número total de
células CD34+ coletado e número de células nucleadas coletado
nos pacientes submetidos à punção medular ................................ 122
Tabela 17
Características dos pacientes de acordo com a elegibilidade para
análise de sobrevida ..................................................................... 124
RESUMO
MENDRONE JUNIOR A. Coleta de células progenitoras hematopoéticas de sangue
periférico após administração de ciclofosfamida e fator estimulador de colônias de
granulócitos (G-CSF): uma análise de 307 pacientes. [tese]. São Paulo: Faculdade
de Medicina, Universidade de São Paulo; 2007.
Mobilização inadequada de células progenitoras hematopoéticas (CPH) tem sido
observada em 10 - 30% dos pacientes submetidos a transplante de medula óssea
(TMO) autogênico para tratamento de doenças onco-hematológicas. Os fatores
relacionados com má resposta à mobilização ainda não estão totalmente
estabelecidos. Apresentamos uma análise retrospectiva de pacientes submetidos à
TMO autogênico com o objetivo de identificar variáveis associadas com resposta
ruim ao regime de mobilização utilizado. Casuística e Métodos: Fizeram parte desta
análise 307 pacientes com diferentes diagnósticos, tratados com TMO autogênico em
uma única Instituição, no período de Abril de 2001 a Abril de 2007. Todos os
pacientes incluídos no estudo foram submetidos a um único regime de mobilização
baseado na administração de ciclofosfamida (dose total de 60-120 mg/kg de peso IV)
e fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF) (dose diária de 6 – 17
μg/(kg de peso)/dia SC). O sucesso na resposta ao regime de mobilização foi
definido quando um número ≥2,0x10
6
células CD34 + /(kg de peso) foi coletado do
sangue periférico com até três procedimentos de leucaférese. Resultados: Dos
pacientes analisados, 260 apresentaram sucesso na mobilização (84,7%). Nestes
pacientes, um número mediano de 3,67 (2,0 – 46,0) células CD34+ /(kg de peso) foi
coletado por paciente com um número mediano de 1 (1-3) procedimento de
leucaférese. O insucesso na mobilização foi observado em 47 pacientes (15,3%): 24
(7,8%) que foram submetidos à coleta de CPH de sangue periférico, porém não
coletaram número ≥2,0x10
6
células CD34+/(kg de peso) com pelo menos três
procedimentos de leucaférese; e, 23 (7,5%) foram submetidos à coleta de CPH por
punção da medula óssea, por não terem atingido número mínimo de 10 células
CD34+/mm
3
no sangue periférico para realização de leucaférese. De acordo com
análise univariada, os fatores associados com o insucesso foram: diagnóstico (P <
0,0001), tempo de doença (P < 0,0001), número prévio de ciclos de quimioterapia (P
= 0,0001), exposição prévia a agentes alquilantes (P = 0.0003) e a mitoxantrone (P =
0,0006), contagem de plaquetas pré-mobilização <150.000/mm
3
(P = 0,0006) e
intervalo entre o início da mobilização e o pico de células CD 34+ no sangue
periférico (P < 0,0001). Idade, sexo, atividade da doença e envolvimento medular ao
início da mobilização, tratamento prévio com radioterapia e exposição a análogos da
platina não mostraram correlação significativa na resposta à mobilização. Após
análise multivariada, as variáveis que permaneceram associadas com insucesso na
mobilização foram: diagnóstico (P = 0,0232), número prévio de ciclos da
quimioterapia (P = 0,0167), tratamento prévio com mitoxantrone (P = 0,0285) e
contagem de plaquetas pré-mobilização < 150.000/mm
3
(P = 0,0423). Conclusão: A
carga cumulativa de quimioterapia administrada, exposição prévia à mitoxantrone,
contagem de plaquetas pré-mobilização e diagnóstico foram os fatores independentes
relacionados com a falha na resposta à mobilização. Os achados obtidos podem
auxiliar no reconhecimento de pacientes de risco para resposta ruim à mobilização e
permitir um planejamento alternativo ou mais agressivo no regime de mobilização
para este grupo de pacientes.
Descritores: 1.Mobilização de células-tronco hematopoéticas 2. Transplante
autólogo 3. Medula óssea 4. Fator estimulador de colônias de
granulócito recombinante
ABSTRACT
Mendrone Junior A. Collection of peripheral blood progenitor cell after
administration of cyclophosphamide and granulocyte-colony stimulating factor (G-
CSF): an analysis of 307 patients. [Thesis] “São Paulo: Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo; 2007”.
Inadequate stem cells mobilization is seen in 10-30% of patients undergoing
autotransplantation for hematologic malignancies. Factors affecting peripheral blood
progenitor cell (PBSC) mobilization have not been clearly established. We
retrospectively reviewed the data of patients treated by autologous bone marrow
transplantation (BMT) with the aim to identify factors associated with poor PBSC
mobilization. Design and Methods: We evaluated 307 patients with different
diagnoses, submitted to autologous BMT between April 2001 and April 2007. PBSC
were collected following mobilization with cyclophosphamide (60-120 mg/kg of
weight IV) and granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) (dose of 6-17 μg/kg
of weight/day SC). Success in mobilization was defined when ≥2,0x10
6
CD34+
cells/(kg weight) could be collected from the peripheral blood with a maximum of
three leukapheresis procedures. Clinical and laboratory parameters at the time of
mobilization were analyzed for correlations with the number of CD34+ cells
collected. Results: Two hundred and sixty patients (84.7%) presented success in
mobilization. In this group, a median of 3.67 (2.0–46.0) CD34+ cells/(kg weight)
was collected per patient in a median of 1(1-3) leukapheresis procedure. Poor
response to mobilization was observed in 47 patients (15.3%): 24 (7.8%) were
submitted to PBSC collection but didn’t collected at least 2.0 x 10
6
CD34+ cells/(kg
weight) with three leukapheresis procedures and 23 (7.5%) didn’t reach an absolute
number count of 10 CD34+ cells/mm
3
in the peripheral blood to start collection by
leukapheresis. In univariate analysis poorer PBSC mobilization was associated with
diagnosis (Pp < 0.0001), time interval from the diagnosis to mobilization (P <
0.0001), number of cycles of previous chemotherapy (P = 0.0001), previous
treatment with alkylating agents (P = 0.0003) and mitoxantrone (P = 0.0006), platelet
count <150.000/mm
3
before mobilization (P = 0.0006) and interval between
mobilization and peak of CD34+ cells in peripheral blood (P < 0.0001). No
significant correlation was found with age, gender, disease status, marrow
involvement at mobilization, prior radiation therapy and exposition to platin
analogues. In the stepwise regression model, diagnosis (P = 0.0232), number of
cycles of previous chemotherapy (P = 0.0167), previous treatment with mitoxantrone
(P = 0.0285) and platelet count <150.000/mm
3
before mobilization (P = 0.0423) were
found to be independent negative predictive factors for CD34+ cells mobilization.
Conclusion: Cumulative load of chemotherapy, exposition to Mitoxantrone, platelet
count just prior to mobilization and diagnosis were independent factors related to
poor progenitor cells mobilization. These results could help in the previously
recognition of patients at risk for poor or no response to mobilization and allow to
plan an alternative or more aggressive regimen for this group of patients.
Key-words: 1.Hematopoietic stem cell mobilization 2. Autologous transplantation
3. Bone marrow 4. Granulocyte colony stimulating factor recombinant
1 INTRODUÇÃO
Introdução
21
1 INTRODUÇÃO
A infusão de células progenitoras hematopoéticas (CPH) autógenas tem sido
amplamente utilizada para resgate da função hematopoética após administração de
altas doses de quimioterapia mieloablativa (Stiff et al., 2000). Em decorrência da
facilidade para sua obtenção e do menor tempo para reconstituição hematopoética
observada com CPH circulantes, nos últimos anos, o sangue periférico tem
progressivamente substituído a medula óssea como fonte de progenitores
hematopoéticos para o transplante autogênico de medula óssea (To et al., 1997;
Gratwohl et al., 2002; Arai, Kingemann, 2003).
As células progenitoras hematopoéticas são clinicamente caracterizadas por
meio da expressão do antígeno CD34, uma glicofosfoproteína transmembrana cuja
função parece estar relacionada com adesão/localização celular. Em transplantes
autogênicos, o tempo para enxertia hematopoética, após terapia mieloablativa, está
diretamente relacionado com o número de células CD34+ infundidas (To et al.,
1997). Na maioria desses transplantes, a infusão de um número igual ou superior a
2,0x10
6
células CD34+/(kg de peso) é suficiente para que a enxertia hematológica
ocorra em 10-12 dias (Siena et al., 2000). A administração de doses superiores a
5,0x10
6
células CD34+/(kg de peso) proporciona um incremento ainda maior na
velocidade de recuperação hematológica, especialmente de plaquetas (Sola et al.,
1999). Inversamente, doses inferiores a 1,0x10
6
células CD34+/(kg de peso)
geralmente resultam em retardo na recuperação de neutrófilos e, em alguns pacientes,
Introdução
22
a recuperação hematopoética completa poderá não ocorrer (Weaver et al., 1997a).
Por esta razão, o número de CPH coletadas tem importância fundamental no
resultado do transplante autogênico.
Em condições basais, a quase totalidade das CPH se encontra na medula
óssea. Apenas duas, em cada 100.000 células mononucleares do sangue periférico,
são CPH (Kanz, Brugger, 1999). Para coletar um número suficiente de células do
sangue periférico para a realização de um transplante autogênico, as CPH devem ser
recrutadas da medula óssea para a circulação. Este processo, habitualmente
denominado ‘mobilização’, pode ser clinicamente induzido em humanos mediante
administração de agentes quimioterápicos mielossupressores como a ciclofosfamida
e o etoposide, da administração de fatores de crescimento hematopoéticos como o G-
CSF e o GM-CSF ou com a administração combinada de ambos (Kessinger et al.,
1986; To et al., 1990; Reddy, 2005). Em transplantes autogênicos, a administração
conjunta de quimioterapia mielossupressora e fatores de crescimento hematopoéticos
tem sido a abordagem mais comumente utilizada para mobilização de CPH
(Fruehauf, Seggewiss, 2003). Esta abordagem é capaz de promover um incremento
de CPH no sangue periférico maior do que a administração isolada de ambos (Lane,
1995) e ainda reduzir o risco de contaminação do produto coletado por células
tumorais.
De acordo com estudos prévios, no entanto, 10-30% dos pacientes com
doenças onco-hematológicas, candidatos a transplante autogênico de células
progenitoras hematopoéticas submetidos à mobilização de CPH com administração
Introdução
23
seqüencial de quimioterapia mielossupressora e citocinas, não apresentam resposta
adequada ao regime mobilizador (Hui, To, 1999; Kuittinen et al., 2004), e resulta em
coleta de um número insuficiente de células do sangue periférico para a realização do
transplante.
A identificação prévia de pacientes de risco para resposta ruim ao regime de
mobilização, tem grande importância clínica para que se possa estabelecer uma
estratégia individual mais agressiva ou alternativa de mobilização neste grupo de
pacientes. Vários relatos da literatura têm sido publicados com o objetivo de
identificar variáveis que influenciam a resposta à mobilização (Bensinger et al.,
1995
; Ketterer et al., 1998; Morris et al., 2003). Das variáveis analisadas, a única que
tem convergido opinião dos autores quanto à sua influência negativa na mobilização
de CPH, é a carga de drogas citotóxicas administrada previamente ao regime
mobilizador. Outros fatores analisados como sexo, idade, classes específicas de
drogas, radioterapia, etc., apresentaram resultados discordantes. A não concordância
nesses resultados decorre, principalmente, de diferenças nas características dos
pacientes incluídos nas análises, da utilização de múltiplos regimes de mobilização
em um mesmo estudo, de variações na definição de falência ou resposta à
mobilização e/ou do pequeno número de pacientes analisados (Ford et al., 2004a;
Pastore et al., 2004; Pavone et al., 2006).
Este é um estudo observacional que permitiu analisar, retrospectivamente, a
resposta à mobilização de CPH após a administração seqüencial de ciclofosfamida e
doses convencionais do fator estimulador de colônias de granulócitos, em 307
Introdução
24
pacientes submetidos a transplante autogênico de células progenitoras
hematopoéticas.
2 OBJETIVOS
Objetivos
26
2 OBJETIVOS
1. Identificar os fatores preditivos relacionados com resposta ruim ao regime de
mobilização de células progenitoras hematopoéticas, em pacientes submetidos a
transplante autogênico de medula óssea.
2. Avaliar se a resposta ao regime de mobilização de células progenitoras
hematopoéticas pode ser um fator prognóstico independente em pacientes
submetidos a transplante autogênico de medula óssea.
3. Avaliar as correlações entre os parâmetros do sangue periférico pré-leucaférese:
número absoluto de células CD34+ (/mm
3
), porcentagem de células CD34+ e
número de leucócitos (/mm
3
) com o número de células CD34+ x 10
6
/(kg de peso)
no produto coletado por leucaférese.
3 REVISÃO DA LITERATURA
Revisão da Literatura
28
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 Transplante de células progenitoras hematopoéticas de sangue periférico
O transplante de medula óssea (TMO) baseia-se na infusão intravenosa (IV)
de células progenitoras hematopoéticas com o objetivo de corrigir um defeito
qualitativo ou quantitativo da medula óssea. Pode ser classificado em singênico,
alogênico ou autogênico. No TMO singênico, o doador das células progenitoras e o
paciente são gêmeos univitelinos. No alogênico, as CPH são coletadas,
preferencialmente, de um doador que apresente compatibilidade com os antígenos
leucocitários humanos (HLA) do paciente. O transplante autogênico, autógeno ou
autoplástico envolve a infusão de células progenitoras do próprio paciente, coletadas
em uma etapa anterior. A fonte das células progenitoras hematopoéticas para o
transplante pode ser a própria medula óssea, o sangue periférico ou o sangue de
cordão umbilical. Ocasionalmente, a combinação das duas primeiras tem sido
utilizada.
O transplante de medula óssea representa uma terapia eficaz para grande
variedade de doenças hematológicas, oncológicas e imunológicas (Tabela 1) (Jansen
et al., 2005). Para muitas destas doenças, é considerado o tratamento de escolha
(primeira linha); em outras, é utilizado como terapia de segunda linha quando não
existe resposta à terapia convencional.
Revisão da Literatura
29
Tabela 1 - Indicações para transplante de medula óssea. (Jansen et al., 2005)
Alogênico Autogênico
Leucemias
Mielóide aguda + +
Linfóide aguda + +
Mielóide crônica +
±
Linfóide crônica +
±
Linfomas
Não Hodgkin + +
Doença de Hodgkin
±
+
Neoplasias de células plasmáticas
Mieloma + +
Amiloidose
−
+
Tumores Sólidos
Câncer de mama
±
+
Câncer de ovário
−
+
Câncer de testículo
−
+
Câncer renal +
−
Câncer de cérebro
− ±
Neuroblastoma
±
+
Sarcoma de Ewing
−
+
Doenças da medula óssea
Aplasia de Medula +
−
Síndrome Mielodisplásica +
±
Síndrome Mieloproliferativa +
−
Doenças Congênitas
Imunodeficiência +
−
Wiskott Aldrich +
−
Anemia de Fanconi +
−
Continua
Revisão da Literatura
30
Continuação Tabela 1
Talassemia +
−
Anemia Falciforme
± −
Osteopetrose +
−
Doença de depósito
± −
Doenças Auto-Imunes
Esclerodermia + +
Artrite Reumatóide
−
+
Lupus Eritematoso Sistêmico
±
+
Esclerose Múltipla
−
+
+ : indicações estabelecidas; ± : utilizado em pequeno número de pacientes; − : não indicado
Uma das primeiras publicações clínicas relacionadas com o transplante de
medula óssea ocorreu em 1939, com o relato de um caso de anemia aplástica severa
tratada com transfusões sanguíneas diárias e a infusão intravenosa de 18mL de
medula óssea alogênica (Osgood et al., 1939). No entanto, a possibilidade de
realização de transplante de medula, para recuperar a função hematopoética após a
administração de terapia mieloablativa, começou realmente a ser cogitada e
desenvolvida no final da década de 40. Naquele tempo, experimentos realizados em
camundongos revelaram que animais expostos a doses letais de radiação gama
podem recuperar a função hematopoética se houver proteção esplênica durante a
irradiação, ou se células esplênicas forem injetadas na seqüência por via intravenosa
(Jacobson et al., 1949).
Revisão da Literatura
31
Em 1957, um grupo de pesquisadores liderado por E. Donnall Thomas,
descreveu uma técnica para coleta e infusão de células progenitoras hematopoéticas
da medula óssea, e reportou seus resultados pioneiros sobre a infusão intravenosa de
medula óssea alogênica em pacientes tratados com radioterapia e quimioterapia
mieloablativas.
Em 1963, Mathé et al., reportaram pela primeira vez o caso de um paciente
adulto portador de leucemia aguda, com longa sobrevida, após ter sido submetido a
transplante alogênico de medula óssea.
A partir dos anos 70, com a evolução no conhecimento da técnica para
obtenção e infusão de CPH, e na seleção do doador alogênico de medula, o TMO se
expandiu gradualmente e se firmou como terapia para controle de várias doenças
oncológicas e não oncológicas (Armitage, 1994). Até aquele momento, contudo,
virtualmente todos os transplantes realizados em humanos utilizavam a medula óssea
como fonte de CPH (Micklem et al., 1975).
A presença de células progenitoras no sangue periférico foi pioneiramente
postulada por Maximow
1
, em 1909, o qual referiu que um pequeno número de
células dentro da população de linfócitos do sangue apresenta capacidade de originar
outras células maduras do sistema hematopoético; ou, pelo menos, é capaz de
readquirir esta característica. Ele chamou estas células de “gemeinsame Stamzellen”
1
Maximow A. Der lymphozyt als gemeinsame Stammzelle der verschiedene Blutelemente in der
embryonalen Entwicklung und im postfetalen Leben der Saugetiere. Folia Haematol. (Leipzig)
8:125-41, 1909 (isto veio do final da página anterior) Não sei como retornar.
Revisão da Literatura
32
(Jansen et al., 2002). Durante as décadas seguintes, no entanto, pouca atenção foi
dada para confirmar ou explicar este conceito (Santos, 1983).
Em 1962, Joan Goodman e George Hodgson apresentaram evidências
definitivas da presença de CPH no sangue periférico, ao obter recuperação
hematopoética completa com a infusão de células coletadas da circulação periférica
em camundongos submetidos à quimioterapia mieloablativa.
Em 1964, Cavins et al. obtiveram os mesmos resultados com cães. Após
irradiação corporal total (TBI), 09 cães receberam infusões IV de leucócitos
autogênicos coletados previamente e estocados sob temperatura de 80 graus Celsius
negativos. Dos animais estudados, três apresentaram regeneração medular. Os
autores concluíram que o sangue periférico de cães contém células capazes de
restaurar a função medular.
Em 1971, McCredie et al. relataram que o sangue periférico de humanos
apresenta células formadoras de colônias com capacidade proliferativa in vitro e que
estas células podem ser coletadas por meio de separadores celulares.
Calvo et al. (1976) ao utilizar um modelo experimental, documentaram que as
células progenitoras obtidas de sangue periférico, poderiam reconstituir a função
hematopoética em longo prazo em animais previamente irradiados, exatamente como
as CPH obtidas da medula óssea. Paralelamente com a publicação destes relatos, foi
alcançado um grande progresso no conhecimento da prática de criopreservação de
Revisão da Literatura
33
células mononucleares – técnica de congelamento celular, destinada a garantir
máxima integridade da membrana da célula durante o seu resfriamento e
descongelamento, e no desenvolvimento de separadores celulares utilizados para
realização de leucaférese – procedimento para obtenção de células mononucleares do
sangue periférico (Körbling et al., 1980). Estes avanços favoreceram e
impulsionaram o surgimento de estudos com transplante autogênico de medula óssea
ao utilizar o sangue periférico como fonte de CPH.
Em 1981, Körbling et al. descreveram o que pode ter sido o primeiro caso de
recuperação hematopoética em um paciente com leucemia mielóide crônica,
submetido a transplante autogênico de medula óssea, ao utilizarem células
mononucleares normais de sangue periférico. Estas células foram obtidas do sangue
por leucaférese e criopreservadas para serem infundidas posteriormente, após o
regime de condicionamento.
Em 1986, Kessinger et al. (1986) relataram pela primeira vez, a reconstituição
hematopoética completa em humanos após transplante autogênico com aplicação de
células progenitoras mobilizadas de sangue periférico. No mesmo ano, Reiffers et al.
(1986) relataram um caso de leucemia aguda não linfocítica, em primeira recaída,
tratada com transplante autogênico com células progenitoras de sangue periférico
coletadas previamente por leucaférese e Körbling et al. (1986) publicaram um artigo
que relatou um caso de Linfoma de Burkitt em remissão completa, também tratado
com transplante autogênico, em que a fonte de CPH foi o sangue periférico. Nesses
relatos, os pacientes apresentaram rápida reconstituição hematopoética.
Revisão da Literatura
34
Em 1989, o primeiro transplante alogênico com células progenitoras de
sangue periférico depletadas de linfócitos T foi realizado, pois o doador recusou ser
submetido ao processo de coleta de CPH da medula óssea. A enxertia das três
linhagens hematopoéticas foi observada 27 dias após o transplante. Estudos
citogenéticos revelaram que a medula óssea e o sangue periférico do receptor foram
repopularizados exclusivamente por células do doador (Kessinger et al., 1989).
Apesar destes resultados iniciais animadores com a aplicação de CPH do
sangue periférico em transplantes autogênicos e alogênicos, dois questionamentos
ainda eram feitos com relação ao produto coletado de sangue periférico: a) entre as
células circulantes havia uma população com capacidade de manter a enxertia
medular em longo prazo?; b) pelo fato das células presentes no sangue se
encontrarem fora do microambiente medular, não estariam em fase de degeneração
celular? (Micklem et al., 1975).
Com a observação de que as CPH do sangue periférico podem reconstituir a
hematopoese em longo prazo (Hass et al., 1995; Schmitz et al., 2006), as dúvidas
foram definitivamente dirimidas e o sangue periférico substituiu progressivamente a
medula óssea para obtenção de CPH em transplantes autogênicos e alogênicos. Em
1994, 65% dos transplantes autogênicos e 5% dos transplantes alogênicos registrados
pelo European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) foram
realizados com CPH de sangue periférico (Gratwohl et al., 1996). Em 2005, em 98%
dos transplantes autogênicos e em 74% dos transplantes alogênicos realizados na
Europa, foi usado o sangue periférico como fonte de CPH (Gratwohl et al., 2002;
Revisão da Literatura
35
Gratwohl, 2004; Gratwohl et al., 2007).
3.2 Identificação e quantificação das CPH
Todas as células maduras do sangue são derivadas da célula-tronco
hematopoética. Esta célula apresenta duas características comuns a todas as células-
tronco órgão-específicas: a) capacidade de auto-renovação, que permite que o
compartimento de células-tronco seja mantido ao longo do tempo; e, b) capacidade
de diferenciação em múltiplas linhagens celulares (Weissman, 2000). As células que
se originam da diferenciação da célula-tronco hematopoética são denominadas
células progenitoras hematopoéticas. As CPH perdem o potencial de auto-renovação,
são comprometidas com uma das vias de diferenciação celular e não podem mais
reverter ou paralisar o processo de diferenciação (Loebinger, Janes, 2007). A partir
das CPH, a diferenciação celular passa por vários estádios intermediários,
terminando com a origem das células do sangue funcionalmente maduras (Figura 1).
A hematopoese, portanto pode ser vista como um sistema hierárquico que tem
início na célula hematopoética pluripotente (célula-tronco) e termina com a formação
de todas as células diferenciadas presentes no sangue periférico.
Revisão da Literatura
36
CFU-GEMM
CFU-E/Meg/Bas
Célula-tronco hematopoética
Precurssor
Precurssor
Precurssor B
Precurssor T
Pró
-
B
Pró-T
Linfócito T Linfócito B
Eosinófilo
CFU
-
GM
CFU-G CFU-M
Granulócito Monócito
BFU-E
CFU-
CFU-Eos
CFU-Bas
Figura 1 – Esquema simplificado da diferenciação das células hematopoéticas.
Alguns métodos têm sido utilizados para identificar e quantificar células-
tronco e células progenitoras hematopoéticas. Por não apresentarem distinção
morfológica, estas células foram primeiramente identificadas pelos seus aspectos
funcionais. Ao utilizar ensaios in vitro de cultura celular, é possível quantificar as
unidades formadoras de colônias (CFU), as quais correspondem às células
progenitoras hematopoéticas. Subtipos destas CFU incluem unidades formadoras de
colônias de granulócitos-eritrócitos-monócitos-megacariócitos (CFU-GEMM),
unidades formadoras de colônias de granulócitos e monócitos (CFU-GM) e unidades
CFU-E
Eritrócito Plaqueta Basófilo
Revisão da Literatura
37
formadoras de colônias e burst eritróide (BFU-E e CFU-E). No entanto, os ensaios
clonogênicos requerem semanas de cultura celular em ambiente estéril, consomem
tempo até a obtenção do resultado e são de difícil padronização.
As células do organismo apresentam em sua superfície, marcadores
moleculares que permitem identificar a linhagem à qual pertencem e os seus
diferentes estágios de maturação. Estas proteínas antigênicas associadas com a
diferenciação e maturação celular são classificadas como Cluster of Differentiaton
(CD) e podem ser detectadas por imunofenotipagem. A técnica de imunofenotipagem
por citometria de fluxo é parcialmente automatizada, porém rápida, simples e de
custo relativamente baixo, quando comparada com ensaios clonogênicos (Serke et
al., 1998).
O CD34 é uma glicofosfoproteína transmembrana expressa nas células-tronco
e nos estágios mais precoces de diferenciação dos progenitores hematopoéticos,
porém ausente nas células maduras do sangue. A identificação por
imunofenotipagem de células que apresentam o antígeno CD34 na sua superfície
como marcador de células progenitoras hematopoéticas, rapidamente substituiu os
ensaios de cultura celular (Siena et al., 1991). Embora as células CD34 positivas
(CD34+) compreendam somente 1-3% das células mononucleares da medula óssea, é
nesta população celular que se encontram todos os precursores linfohematopoéticos.
Em humanos, isto pode ser evidenciado pelo achado que as células CD34+
purificadas da medula óssea podem reconstituir a hematopoese após terapia
mieloablativa (Krause et al., 1996).
Revisão da Literatura
38
O antígeno CD34 também é expresso em células endoteliais de pequenos
vasos e fibroblastos embriônicos. Apesar da sua importância como marcador de
células tronco/progenitoras hematopoéticas, a função do CD34 não é totalmente
conhecida. Experimentos indicam que a expressão do CD34 nas células endoteliais
pode ter papel na adesão e homing de leucócitos durante o processo inflamatório.
Nas células progenitoras, provavelmente está relacionado ao fenômeno de
localização/adesão destas células ao estroma medular e à manutenção do fenótipo
precursor (Krause et al., 1996).
O número de células CD34+ tem sido utilizado como um bom marcador
preditivo do rendimento do produto de CPH coletado de sangue periférico para
transplantes e apresenta ótima correlação com o número de CFU obtido em ensaios
funcionais (D’Hondt et al., 1997). Jansen et al. (2007) estudaram o efeito da dose de
células CD34+ e de CFU-GM na recuperação hematopoética em 323 pacientes
submetidos a transplante autogênico com células de sangue periférico. Tanto o
número de células CD34+ quanto o número de CFU-GM apresentaram boa
correlação com a recuperação hematopoética. Os autores concluíram que a
determinação do CFU-GM não adiciona valor preditivo à determinação do número
de células CD34+ como marcador de CPH.
Estas observações, associadas à maior facilidade para realização da
imunofenotipagem em relação à cultura celular e maior rapidez para obtenção do
resultado, permitiram que a quantificação do número de células que expressa o
antígeno CD34 na sua superfície, substituísse rapidamente os ensaios clonogênicos
Revisão da Literatura
39
funcionais. A imunofenotipagem se tornou o parâmetro clínico mais utilizado nos
dias de hoje, para identificar as CPH e estimar a capacidade funcional de enxertos
autogênicos e alogênicos coletados do sangue periférico.
3.3 Mobilização de CPH
A quase totalidade das células progenitoras hematopoéticas reside na medula
óssea, em um microambiente complexo e altamente organizado. Em condições
basais, apenas um pequeno número destas células é liberado para o sangue periférico.
O número de células CD34+, encontrado no sangue, varia de 1célula/mm
3
a
5células/mm
3
(Jansen et al., 2005). Com este número tão baixo de células circulantes,
um grande volume de sangue necessitaria ser processado durante a coleta para que se
possa obter uma dose adequada de células progenitoras e realizar um transplante
autogênico. Certamente isto não seria prático, demoraria muito tempo e o custo seria
proibitivo.
Felizmente, nos últimos anos, os mecanismos capazes de estimular a saída de
CPH de o compartimento medular têm sido reconhecidos em humanos, com
conseqüente aumento do número destas células no sangue circulante. Este
recrutamento de CPH do ambiente medular para a periferia é denominado
mobilização.
Os regimes de mobilização de CPH podem ser divididos em três grupos: a)
Revisão da Literatura
40
administração isolada de quimioterapia mielossupressora; b) administração isolada
de citocinas; e, c) administração combinada ou seqüencial de quimioterapia
mielossupressora e citocinas.
3.3.1 Quimioterapia mielossupressora
A administração de drogas quimioterápicas foi o primeiro mecanismo
descrito de mobilização de CPH. Em 1976, Richman et al. observaram um aumento
no número circulante de células progenitoras hematopoéticas após tratamento com
quimioterapia mielossupressora. Os autores evidenciaram que, durante a fase de
recuperação medular após quimioterapia, ocorria um aumento do número de CPH no
sangue periférico. A coleta e infusão da fração de células mononucleares do sangue,
enriquecidas com CPH, é capaz de promover a recuperação hematopoética.
Em 1986, Kessinger et al. relataram pela primeira vez em humanos, a
reconstituição hematopoética completa ao utilizar células mobilizadas de sangue
periférico no tratamento de duas pacientes com câncer de mama metastático e
envolvimento medular.
Em 1990, To et al. relataram o sucesso na mobilização de CPH com a
administração isolada de 4g/m
2
de ciclofosfamida, em dose única, em 30 pacientes
com diagnóstico de Mieloma múltiplo, Linfoma ou tumor sólido. Os autores
demonstraram que o agente quimioterápico utilizado foi capaz de promover um
Revisão da Literatura
41
aumento de até 15 vezes no número de CFU-GM circulante, com pico de CPH que,
em média, ocorreu 16 dias após a administração da ciclofosfamida, geralmente
coincidindo com a contagem de neutrófilos ≥1,0x10
9
neutrófilos/L.
Atualmente, a ciclofosfamida na dose de 1g/m
2
a 7g/m
2
, administrada
isoladamente ou em combinação com outros quimioterápicos mielossupressores, tem
sido amplamente utilizada como agente mobilizador (Fruechauf, Seggewiss, 2003).
Outras combinações de drogas quimioterápicas mielossupressoras também têm sido
utilizadas com este mesmo objetivo (Tarella et al., 2002a; Lefrère et al., 2006; De
Latour et al., 2007).
As drogas quimioterápicas produzem mielossupressão transitória, porém
profunda, com leucopenia intensa que ocorre entre o 7
0
e o 14
0
dia de sua
administração. Após esta fase, tipicamente se segue um rápido ressurgimento dos
leucócitos na circulação. É neste momento, durante o aumento rebote da leucometria,
que o número de células progenitoras hematopoéticas começa a aumentar no sangue
periférico. Quando a contagem de leucócitos exceder 1x10
9
leucócitos/L, a
porcentagem de células CD34+ em relação ao número total de leucócitos
provavelmente ultrapassará 1%. O número absoluto de células CD34+, no entanto,
continua aumentando nos 2 - 4 dias subseqüentes e provavelmente atinja seu máximo
quando a leucometria chegar a 5x10
9
leucócitos/L (Williams et al., 1998; Lane,
1995).
Alguns autores observaram uma correlação positiva entre a intensidade do
Revisão da Literatura
42
tratamento mielossupressor e o poder de mobilização de CPH. Embora esquemas de
mobilização constituídos da administração isolada de quimioterapia não sejam mais
utilizados desde a adição de citocinas aos regimes de recrutamento de CPH, a
observação de que o aumento da dose de quimioterapia se correlaciona com melhor
mobilização, pode ser utilizado para desenhar estratégias de remobilização em
pacientes com respostas prévias ruins (Kessinger, Scharp, 2003; Jansen et al., 2005).
A principal desvantagem da administração de quimioterápicos, como agentes
mobilizadores de CPH, está nos efeitos adversos relacionados às drogas. Além do
risco de toxicidade órgão-específica, como cistite hemorrágica e cardiomiopatia no
caso da administração de ciclofosfamida, ainda existe o risco de sangramento e de
infecção por causa das citopenias transitórias produzidas.
3.3.2 Citocinas
As citocinas são proteínas de baixo peso molecular que regulam a imunidade,
a hematopoese e a resposta inflamatória local e sistêmica. A citocina liga-se a um
receptor específico da membrana celular e por meio de um segundo mensageiro,
freqüentemente a tirosina-quinase, modificam a expressão gênica e a função da
célula alvo, e induzem a proliferação, ativação e/ou secreção de moléculas efetoras.
Desde a descoberta e o desenvolvimento clínico do fator humano estimulador
de colônias de granulócitos (G-CSF), e do fator humano estimulador de colônias de
granulócitos e monócitos (GM-CSF) (Welte et al., 1985), o uso de citocinas para
Revisão da Literatura
43
mobilização de CPH tem se tornado rotineiro. Estas citocinas produzem uma
hiperplasia medular da série granulocítica, com expansão de células mielóides jovens
e maduras.
A administração isolada de citocinas é o regime de escolha para a
mobilização de CPH em doadores para transplante alogênico. Em um estudo
randomizado com 18 doadores, Lane et al. (1995) observaram que a administração
subcutânea de G-CSF (10μg/kg/dia) ou a combinação de ambos (5μg/kg/dia, de cada
citocina), ocasionou um aumento de até 30 vezes no número de células CD34+ no
sangue periférico em doadores voluntários. Esta resposta atingiu o valor máximo
entre o 4
0
e 5
0
dia após o início da administração. Doses diárias maiores de G-CSF
(até 50μg/kg/dia) também têm sido utilizadas em alguns programas de mobilização
(Weaver et al., 1998; Kobbe et al., 1999).
Em transplantes autogênicos, o uso isolado de G-CSF (Filgrastima; Amgem,
Thousands Oaks, CA, USA) ou GM-CSF (Sargramostima; Immunex, Seattle, WA,
USA) parece apresentar menor eficiência na mobilização de CPH do que a
administração combinada de citocinas e quimioterapia mielossupressora (Russel et
al., 1998; Narayanasami et al., 2001). Em razão da vantagem de não expor os
pacientes aos riscos da quimioterapia, esta estratégia também tem sido indicada por
alguns autores para os candidatos a transplante autogênico, especialmente na
remobilização de pacientes que não apresentaram resposta à terapia combinada de
quimioterapia e citocinas (Fraipont et al., 2000).
Revisão da Literatura
44
Atualmente, graças ao seu poder de mobilização, a citocina G-CSF é utilizada
com maior freqüência nos regimes de mobilização de CPH em transplantes
autogênicos e alogênicos. A toxicidade da mesma tem sido definida, principalmente,
em estudos com doadores alogênicos. Aproximadamente 85% dos doadores
desenvolvem algum tipo de sintoma durante a administração de G-CSF e os mais
freqüentes são dor óssea e fadiga. No entanto, estes efeitos adversos são, na maioria
das vezes, de natureza leve, toleráveis e melhoram com a administração de mediação
sintomática. Raramente é necessário reduzir a dose ou suspender a terapia por causa
da ocorrência de efeitos adversos (Grigg et al., 1995).
Murata et al. (1999) analisaram os efeitos adversos da administração de G-
CSF, na dose média de 9,7μg/kg/dia por 4-6 dias, em 94 doadores alogênicos. Os
sintomas encontrados com maior freqüência foram: dor óssea (71%); fadiga (33%);
cefaléia (28%); insônia (14%); anorexia (11%); e, náuseas e/ou vômitos (11%). A
maioria dos efeitos foi de grau leve e desapareceu após o término da administração
do G-CSF.
Esplenomegalia e raros casos de ruptura esplênica espontânea têm sido
reportados após a mobilização de CPH com G-CSF (Balaguer et al., 2004). Nestes
casos, o órgão removido na cirurgia mostrou extensa hematopoese extramedular à
microscopia (Stroncek et al., 2003).
Dados do Spanish National Donor Registry
permitem estimar o risco de ruptura esplênica espontânea de 1:1240 quando é
administrado o G-CSF em doadores e são concordantes com os dados anteriores de
Revisão da Literatura
45
que o risco, nos primeiros dias que se seguem à interrupção da administração da
droga, é maior (Balaguer et al., 2004).
Também foi descrito que o G-CSF pode desencadear crise falciforme em
pacientes portadores de doença falciforme (Adler et al., 2001) e que a administração
de G-CSF induz um estado transitório e reversível de hipercoagulabilidade. Por esta
razão, deve ser administrado com cuidado em doadores e pacientes que tenham
história de trombose venosa, doença vascular periférica, infarto agudo do miocárdio
ou acidente vascular cerebral (Gutierrez-Delgado, Bensinger, 2001).
Mesmo que a segurança em longo prazo, quanto à administração de fatores de
crescimento hematopoéticos como agentes mobilizadores em doadores sadios, ainda
não esteja totalmente estabelecida, nenhum efeito adverso grave atribuível à G-CSF,
incluindo leucemia aguda, foi relatado até o momento (Anderlini et al., 2002).
Por apresentar menor potencial mobilizador e maior incidência de efeitos
adversos, o GM-CSF é utilizado com menor freqüência do que o G-CSF como
agente isolado (Bolwell et al., 1994).
Outras citocinas com capacidade de recrutamento de CPH da medula óssea
para o sangue periférico têm sido reconhecidas (Gajewski et al., 2002). Entre elas a
trombopoietina recombinante humana (rHuTPO), interleucina IL-8, Stem Cell Factor
recombinante humano (rHuSCF) e a quimiocina AMD-3100.
Revisão da Literatura
46
Linker et al. (2003) realizaram um estudo randomizado envolvendo 134
pacientes com câncer, submetidos à mobilização para transplante de medula óssea
autogênico. Para mobilização de CPH, os pacientes foram escolhidos ao acaso para
receber rHuTPO associado ao G-CSF (rHuTPO + G-CSF), ou associado à um
placebo (rHuTPO + placebo), ou apenas G-CSF. Dos pacientes que receberam
rHuTPO + G-CSF durante a mobilização, foi possível coletar um número igual ou
superior a 2,0x10
6
células CD34+/kg em 92% dos pacientes e um número superior a
5,0x10
6
células CD34+/kg, em 73%. Por outro lado um número igual ou superior a
2,0x10
6
células CD34+/kg foi coletado em 75% (P = 0,050) e 46% (P = 0,041) dos
pacientes dos grupos que receberam rHuTPO + placebo, e G-CSF somente,
respectivamente. Os autores concluíram que a associação de rHuTPO ao G-CSF
aumenta o número de células CD34+ coletadas e diminui o número de leucaféreses
necessário para obtenção do quantidade mínima de CPH.
A IL-8 pertence à família das citocinas envolvidas na quimiotaxia e ativação
de neutrófilos. É produzida por uma variedade de células incluindo monócitos,
neutrófilos e células endoteliais. A administração de IL-8 produz granulocitose e
liberação de células imaturas da linhagem granulocítica para a circulação. Laterveer
et al. (1995) investigou a capacidade da IL-8 na mobilização de CPH em
camundongos e observou que esta citocina é capaz de mobilizar CPH em 30-60
minutos após a sua administração.
O rHuSCF é uma citocina com capacidade de estimular a proliferação de
células progenitoras hematopoéticas. As evidências de estudos in vitro sugerem
Revisão da Literatura
47
sinergismo entre rHuSCF e outras citocinas com potencial proliferativo
hematopoético, como o G-CSF e o GM-CSF. A administração de rHuSCF associado
com G-CSF, em pacientes intensivamente tratados com quimioterapia, tem sido
reportada (Stiff et al., 2000). Dawson et al. (2005), em um estudo não controlado,
relatou sucesso na mobilização de CPH em 48 pacientes que apresentaram falha
anterior com G-CSF associado ou não a agentes quimioterápicos, utilizando rHuSCF
concomitantemente com G-CSF.
As quimiocinas são citocinas que agem como potentes mediadores da
inflamação pela habilidade de recrutar e ativar subpopulações específicas de
leucócitos. O AMD3100 (AnorMed, Vancouver, BC, Canadá) é uma quimiocina que
compete reversivelmente com o receptor CXCR4, sítio de ligação das CPH à matriz
extracelular medular. Este composto foi originalmente testado para uso clínico no
tratamento da infecção pelo vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). Durante sua
administração, os pacientes apresentaram leucocitose com aumento do número de
células CD34+ no sangue periférico (Liles et al., 2003). Posteriormente foi
observado que pacientes com câncer também apresentaram aumento do número
circulante de células CD34+ após a administração de AMD3100 (Devine et al.,
2004). O tratamento com AMD3100 provavelmente não aumenta o número total de
células CD34+ do organismo, mas sim a liberação destas células da medula óssea
para o sangue periférico. Estudos clínicos estão em andamento para avaliar a eficácia
e segurança desta droga, administrada isoladamente ou em combinação com G-CSF,
como agente mobilizador.
Revisão da Literatura
48
Flomenberg et al. (2005) observaram que a administração combinada de
AMD3100 e G-CSF, em transplantes autogênicos, é segura, eficaz e superior ao uso
solado de G-CSF para a mobilização de CPH; e sugerem que a adição de AMD3100
aos regimes de mobilização pode ser clinicamente benéfica.
Estes novos agentes representam promessas importantes na resposta à
mobilização, especialmente em pacientes que não respondem aos regimes habituais.
3.3.3 Citocinas e quimioterapia mielossupressora
A combinação de quimioterapia e fatores de crescimento hematopoéticos tem
sido utilizada como regime de mobilização com bons resultados, na maioria dos
pacientes candidatos a transplante autogênico de medula óssea.
Socinski et al. (1998) foram os primeiros a demonstrar que a administração
combinada de GM-CSF com quimioterapia mielossupressora teria maior capacidade
de aumentar o número de CFU-GM no sangue periférico do que a administração
isolada de GM-CSF ou de quimioterapia.
Em 1989, o grupo liderado por Bonnadona também encontrou um aumento
pronunciado de CFU-GM no sangue periférico de pacientes após a administração de
ciclofosfamida seguida de doses diárias de GM-CSF (Gianni et al., 1989).
Revisão da Literatura
49
A administração de fator de crescimento hematopoético, durante a fase de
recuperação hematológica pós-quimioterapia mielossupressora, é capaz de promover
um aumento do número de CPH circulantes de até 100 vezes em relação aos valores
basais (Demirer et al., 1996; De Latour et al., 2007). Contudo, por causa do aumento
da toxicidade resultante dos regimes combinados de quimioterapia, uma questão
clinicamente importante a ser respondida sobre a mobilização em transplantes
autogênicos é se tal associação é preferível à administração isolada de citocinas.
Muito embora a eficácia dos diferentes regimes de mobilização seja difícil de
ser comparada, principalmente em razão da considerável heterogeneidade nas
características dos pacientes. Estudos têm demonstrado que a administração de
citocinas, em conjunto com a quimioterapia, promove um aumento maior no número
de CPH do que a administração isolada de fatores de crescimento hematopoéticos
(Elias et al., 1992; Schwartzberg et al., 1992; Bensinger et al., 1995; Koç et al.,
2000).
Em um estudo controlado, 24 pacientes com câncer de mama avançado foram
inicialmente mobilizados com administração de G-CSF (10μg/kg/dia, SC durante
quatro dias) e submetidos à coleta de células progenitoras de sangue periférico. Após
uma semana, uma segunda mobilização foi feita com ciclofosfamida [(4000mg/m
2
IV - dose total) + etoposide (400mg/m
2
IV - dose total) + G-CSF (10μg/kg/dia, SC)],
com nova coleta de células progenitoras de sangue periférico. Apesar do custo e
toxicidade mais elevados, a média diária de células CD34+ coletada foi quase seis
vezes maior após a terapia combinada de mobilização: 57% dos pacientes atingiram
Revisão da Literatura
50
5,0x10
6
células CD34+/kg, com uma única coleta após mobilização combinada,
quando comparado com apenas 13% dos pacientes após mobilização com terapia
isolada com G-CSF (Akard et al., 1999).
Koç et al. (2000) realizaram um estudo em que 50 pacientes foram
randomizados em dois grupos. Cada grupo recebeu um dos regimes de mobilização
seguintes: (a) ciclofosfamida (4,0g/m
2
IV no dia 1) associada a G-CSF (10μg/kg/dia
SC a partir do terceiro dia de mobilização). Quando a leucometria atingiu
1,0x10
9
leucócitos/L, os pacientes foram submetidos a dois procedimentos de
leucaférese para coleta de CPH; (b) GM-CSF (250 μg/m
2
/dia, SC nos dias 01 a 12),
associado a G-CSF (10μg/kg/dia, SC nos dias 07-12). No 11
0
e 12
0
dias da
mobilização, os pacientes foram submetidos a dois procedimentos de leucaférese
para coleta de CPH. Após um período mínimo de duas semanas após a última
leucaférese, os pacientes foram trocados de grupo e submetidos à nova mobilização
de coleta de progenitores hematopoéticos de sangue periférico. O conteúdo de CPH
nos produtos obtidos da leucaférese, a toxicidade e os custos dos regimes de
mobilização foram comparados. O regime baseado na associação de G-CSF com
quimioterapia, resultou em maior rendimento de BFU-E, CFU-GM e de células
CD34+ do que o regime baseado na administração isolada de citocinas (P < 0,01). A
probabilidade de coletar um número igual ou superior a 2,0x10
6
células CD34+/(kg
de peso), considerando a soma dos resultados obtidos nos dois procedimentos de
leucaférese, foi de 50% e de 90% com o regime sem quimioterapia e com
quimioterapia associada, respectivamente. O regime, baseado na associação de
quimioterapia e citocinas, apresentou maior toxicidade e maior custo do que o regime
Revisão da Literatura
51
no qual apenas fator de crescimento hematopoético foi administrado.
Estes estudos mostram que, apesar da maior toxicidade, os regimes de
mobilização baseados na administração de G-CSF associado à quimioterapia, são
mais eficazes na mobilização de células progenitoras hematopoéticas do que a
administração isolada de fatores de crescimento hematopoéticos. O custo mais
elevado, atribuível ao regime de citocinas associadas à quimioterapia, pode ser
equilibrado pelo maior rendimento de células CD34+ em cada procedimento de
leucaférese.
Nos esquemas combinados com quimioterapia, a administração do GM-CSF
(250mg/m
2
/dia) é tão eficaz quanto à do G-CSF (10μg/kg/dia) no que se refere à
capacidade de mobilização (Weaver et al., 2000), diferente da administração isolada
de citocinas na qual o G-CSF é claramente superior ao GM-CSF (Ho et al., 1996).
3.3.4 Mecanismos de mobilização
Para entrar na circulação, as CPH devem migrar através da barreira vascular
que separa o compartimento hematopoético e a circulação. A parede dos vasos
sinusóides é formada por uma estrutura trilaminar composta de células endoteliais,
membrana basal e uma camada de células adventícias. Estudos com microscopia
eletrônica têm demonstrado que existem numerosos sítios no endotélio onde a
membrana luminar e subluminar são fundidas, formando estruturas denominadas
Revisão da Literatura
52
fenestras. É por essas fenestras que as células hematopoéticas maduras e,
provavelmente, as CPH migram da cavidade medular para o sangue periférico.
As interações com componentes da matriz extracelular são responsáveis pela
adesão das CPH ao microambiente medular. As CPH expressam inúmeras moléculas
de adesão celular incluindo: Receptor 4 de Quimiocinas (CXCR-4), Very Late
Antigen-4 (VLA4), c-kit, CD62L e CD44. Por outro lado, o estroma medular
expressa ligantes cognatos para estas moléculas de adesão, como o Fator-1 Derivado
da Célula Estromal (SDF-1), Molécula de Adesão-1 da Célula Vascular (VCAM-1),
Kit Ligante (KL), Ligante-1 da P-Selectina (PSGL) e Ácido Hialurônico (HA). A
mobilização de CPH é resultado de alterações funcionais na expressão das moléculas
de adesão das CPH e na sua relação com células do estroma medular, osteoblastos e
com outros componentes da matriz extracelular (Figura 2).
A administração de G-CSF, IL-8 ou ciclofosfamida é capaz de induzir a
liberação de proteases na medula óssea como a Elastase de Neutrófilos (NE),
Catepsina G (CG) e Metaloproteinase-9 da Matriz (MMP9). Estas proteases clivam
várias moléculas de adesão, como o VCAM-1, SDF-1 e c-kit, desempenhando
importante papel na mobilização de CPH (Nervi et al., 2006).
Estudos recentes sugerem ainda que o tratamento com G-CSF inibe a
expressão de SDF-1 pelos osteoblastos, o qual representa o receptor cognato do
CXCR-4. A diminuição resultante, na expressão de SDF-1 pelos osteoblastos
induzida pelo G-CSF, também contribui para aumentar a mobilização de CPH
(Semerad et al., 2005).
Revisão da Literatura
53
Figura 2 – Esquema simplificado do mecanismo de mobilização da CPH
3.4 Falta de resposta à mobilização
Mobilização
CP
Matriz extracelular
Matriz extracelular
osteoblasto
osteoblasto
osteoblasto
osteoblasto
CP
Figura 2 – Esquema simplificado do mecanismo de mobilização da CPH
3.4 Falta de resposta à mobilização
A resposta à terapia de mobilização é bastante variável e algumas vezes
imprevisível. Pico no número de células CD34+ no sangue periférico durante a
mobilização, número total de células CD34+ periféricas coletadas e número de
leucaféreses necessárias para obter número mínimo de CPH para o transplante, são
parâmetros que têm sido utilizados, isoladamente ou em conjunto, para definição de
resposta ruim ou falta de resposta à mobilização de CPH.
Estudos têm revelado que 10–30% os pacientes portadores de neoplasias
Revisão da Literatura
54
hematológicas candidatos a transplante autogênico de medula óssea, terão resposta
ruim ao regime de mobilização (Kuittinen et al., 2004). Entre os pacientes com
Linfoma não Hodgkin, 21–48% apresentarão má resposta à mobilização com
quimioterapia e G-CSF. Destes, em 16–33% não será possível coletar CPH do
sangue periférico em número suficiente para a realização transplante autogênico
(Sugrue et al., 2001).
Desde o relato de Kotasek et al., em 1992, sobre os fatores que afetaram a
mobilização de CPH em 60 pacientes com diagnóstico de Mieloma múltiplo,
Linfoma e tumores sólidos tratados com transplante autogênico de medula óssea,
inúmeros relatos têm sido publicados sobre a avaliação da influência de parâmetros
como: idade, sexo, diagnóstico, intensidade do tratamento prévio com quimioterapia
e radioterapia, grau de fibrose e de envolvimento medular pela doença, intervalo de
tempo após o último ciclo de quimioterapia e parâmetros hematológicos pré-coleta,
na resposta a diferentes regimes de mobilização de CPH em pacientes com
diagnósticos variados (Fruehauf, Seggewiss, 2003; Ikeda et al., 2004; Jansen et al.,
2005; Nervi et al., 2006, Cottler-Fox, Lapidot, 2006).
Hass et al. (1994) avaliaram retrospectivamente os fatores que influenciaram
a mobilização de CPH em 61 pacientes com diagnóstico de Linfoma de Hodgkin e
Linfoma não-Hodgkin, mobilizados com quimioterapia citotóxica e G-CSF. Os
autores observaram que a intensidade do tratamento quimioterápico e a
administração prévia de radioterapia, influenciaram na coleta. Parâmetros como
idade, sexo, envolvimento da medula óssea e a atividade da doença durante a
Revisão da Literatura
55
mobilização, não tiveram relação significativa com o rendimento da coleta.
Shimazaki et al. (1995) analisaram 47 pacientes com doenças
oncohematológicas, mobilizados com citosina arabinosideo, etoposide e G-CSF. Os
autores observaram que a intensidade do tratamento prévio com quimioterapia e a
idade dos pacientes influenciaram a resposta à mobilização.
Bensinger et al. (1995) analisaram os fatores que afetaram a coleta de células
progenitoras periféricas em 243 pacientes portadores de doenças tumorais após
regime de mobilização com G-CSF, ou com quimioterapia e G-CSF. Os autores
observaram que ausência de envolvimento medular na mobilização, menor número
de ciclos de quimioterapia e ausência de radioterapia pré-mobilização, estavam
associados com maior rendimento de células CD34+.
Dreger et al. (1995) avaliaram, retrospectivamente, 96 pacientes com
diagnóstico de Linfoma de Hodgkin ou Linfoma não-Hodgkin de alto grau de
malignidade, tratados com transplante autogênico de medula óssea. Dos pacientes
analisados, 52 foram submetidos à mobilização (com quimioterapia e G-CSF ou
somente com G-CSF) e coleta de CPH de sangue periférico, e 44 foram submetidos à
coleta de CPH da medula óssea. Os autores observaram que a exposição prévia à
radioterapia e a determinadas drogas quimioterápicas como carmustina e mefalano,
influenciou de maneira negativa na resposta ao regime de mobilização.
Weaver et al. (1997) avaliaram a resposta à mobilização com ciclofosfamida
Revisão da Literatura
56
e etoposide, em 497 pacientes portadores de diversas doenças oncológicas,
candidatos a tratamento com altas doses de quimioterapia e infusão de células
progenitoras de sangue periférico. Nesta análise, a intensidade do tratamento
quimioterápico prévio e contagem de plaquetas pré-mobilização foram as variáveis
com associação significativa à resposta ruim. Os autores não encontraram correlação
entre a idade, a radioterapia prévia e o envolvimento medular pelo tumor e a resposta
à mobilização.
Com o objetivo de definir parâmetros que possam predizer a resposta à
mobilização e a velocidade de recuperação hematopoética após o transplante de
medula óssea com CPH de sangue periférico, Watts et al. (1997) analisaram 101
pacientes com diagnóstico de Linfoma, mobilizados com ciclofosfamida e G-CSG, e
submetidos a transplante autogênico de medula óssea. A relação entre o número de
células progenitoras coletadas e idade, sexo, diagnóstico, radioterapia prévia e
intervalo de tempo entre o último ciclo de quimioterapia e a mobilização, foi
determinada por análise multivariada. Os autores também determinaram a relação
entre todos esses fatores e o tempo de recuperação hematopoética. Concluíram que,
dos fatores analisados, a radioterapia prévia foi o único parâmetro que teve influência
significativa sobre a mobilização e que o tempo de recuperação hematopoética foi
dependente do número de células progenitoras infundidas.
Drake et al. (1997) analisaram retrospectivamente 74 pacientes com
diagnóstico de Linfoma de Hodgkin (n = 25), Linfoma não-Hodgkin (n = 29),
Mieloma múltiplo (n = 17) e Teratoma testicular (n = 3), submetidos a diferentes
Revisão da Literatura
57
regimes de mobilização, aplicando um sistema de escore, para quantificar a
intensidade da terapia quimioterápica prévia administrada e analisar sua influência na
resposta à mobilização. Os autores observaram que as drogas melfalano, carmustina,
mecloretamina e lomustina tiveram um efeito negativo significativo na resposta à
mobilização de CPH e que devem ser evitadas em pacientes candidatos a transplante
autogênico de medula óssea.
Ketterer et al. (1998) apresentaram uma análise retrospectiva de mobilização
de CPH em 200 pacientes com doenças linfoproliferativas, tratados com transplante
autogênico de medula óssea e avaliaram a influência de variáveis relacionadas com o
paciente e com o tratamento prévio, no rendimento da coleta de CPH. Os pacientes
foram mobilizados com fatores de crescimento hematopoéticos (G-CSF ou GM-CSF)
administrados isoladamente ou após diferentes esquemas de quimioterapia
mieloablativa. Os autores encontraram que o tempo entre o diagnóstico da doença e a
mobilização, a duração e o número prévio de regimes de quimioterapia, a exposição
prolongada a agentes alquilantes e a fludarabina, a infiltração medular e a
plaquetopenia no início da mobilização, isoladamente, influenciaram o rendimento
da coleta. Entretanto, na análise multivariada, somente o número de ciclos de
quimioterapia e a exposição à fludarabina tiveram influencia na coleta.
Moskowitz et al. (1998) conduziram um estudo com o objetivo de identificar
os fatores associados com resposta ruim à mobilização de células progenitoras, em
58 pacientes com diagnóstico de Linfoma de Hodgkin (n = 47) e Linfoma não-
Hodgkin (n = 11), submetidos à coleta de CPH após a mobilização com G-CSF,
Revisão da Literatura
58
administrado isoladamente (n = 19) ou em associação com quimioterapia (n = 39).
Os autores constataram que a intensidade e o tipo de tratamento quimioterápico
mielossupressor, administrado previamente, foi o único fator que teve influência
significativa na resposta à mobilização.
Clark e Brammer (1998) analisaram o valor preditivo sobre a resposta à
mobilização de um escore descrito por Drake et al. (1997) baseados no tratamento
prévio com quimioterapia e radioterapia, em 99 pacientes submetidos a transplante
autoplástico de medula óssea. De acordo com esta análise, a intensidade do
tratamento prévio com quimioterapia e a administração de melfalano e carmustina,
foram associadas com pior recuperação de CPH do sangue periférico e uma
correlação negativa foi encontrada entre o escore utilizado e a resposta aos regimes
de mobilização aplicados. Os autores concluíram que a utilização de um escore que
sumarize o tratamento prévio com drogas quimioterápicas mielossupressoras e
radioterapia pode ser útil para a identificação de pacientes que terão resposta ruim à
mobilização. Ghandi et al. (1999), utilizaram o mesmo escore de Drake et al. em 57
pacientes com tumores não milóides, submetidos à mobilização de CPH com um
regime semelhante. Observaram, também, que a intensidade do tratamento prévio
com quimioterapia e drogas como melfalano, carmustina e lomustina estão
relacionadas com uma resposta pior à mobilização.
Fruehauf et al. (1999) avaliaram o valor preditivo do número de células
CD34+ e de CFU-GM no sangue periférico, em condições basais, relacionado à
resposta à mobilização de CPH, em 100 pacientes com tumores hematológicos e
Revisão da Literatura
59
tumores sólidos. Nos pacientes com doenças oncohematológicas, os autores
encontraram boa correlação entre o número basal de células CD34+ e de CFU-GM
no sangue periférico e o número de células CD34+ no produto de leucaférese.
Concluíram, com 95% de probabilidade que este parâmetro pode ser utilizado como
variável para predizer quais pacientes apresentarão má resposta ao regime de
mobilização.
Micallef et al. (2000) estudaram a resposta à mobilização de CPH após
administração isolada de G-CSF, em 52 pacientes com diagnóstico de Linfoma não-
Hodgkin. Os autores consideraram boa resposta quando um número igual ou superior
a 1,0x10
6
células CD34+/(kg de peso) foi coletado do sangue periférico por
leucaférese. Dos pacientes analisados, 37% não apresentaram resposta à mobilização.
Os fatores correlacionados com resposta ruim à mobilização foram os seguintes:
terapia prévia com fludarabina; envolvimento medular a qualquer momento antes da
mobilização e diagnósticos histológicos de Linfoma linfoplasmocitóide; Linfoma das
células do manto; Linfoma folicular; e, Linfoma linfocítico de pequenas células.
Canales et al. (2001) avaliaram 54 pacientes com Linfoma de Hodgkin
mobilizados com G-CSF para identificar se os parâmetros como: sexo; idade; subtipo
histológico; sintomas B ao diagnóstico; atividade da doença; quimioterapia e
radioterapia prévias; intervalos entre o diagnóstico e último ciclo de quimioterapia; e,
o início do regime mobilizador, influenciaram a resposta à mobilização. Resposta
ruim foi relacionada apenas com intenso tratamento quimioterápico prévio.
Radioterapia anterior não afetou de forma significativa o rendimento da coleta.
Revisão da Literatura
60
Carral et al. (2003) analisaram a resposta de 182 procedimentos de
mobilização realizados em 145 pacientes com Leucemia mielóide aguda (n= 67) e
neoplasias não mielóides (n = 78) submetidos a transplante autogênico de medula
óssea. Os regimes de mobilização administrados foram: quimioterapia, G-CSF e
quimioterapia com G-CSF. Menor número de CFU-GM foi coletado em pacientes
com Leucemia mielóide aguda quando comparado com pacientes portadores de
neoplasias não mielóides. A intensidade do tratamento quimioterápico pré-
mobilização foi um fator preditivo do rendimento de células CD34+ neste grupo de
pacientes.
Em 2003, Morris et al. relataram estudo sobre a coleta de progenitores
hematopoéticos em 984 pacientes com Mieloma múltiplo (106 com idade ≥70 anos),
submetidos à mobilização com G-CSF ou G-CSF+ quimioterapia. De acordo com os
resultados obtidos na análise univariada, idade avançada, tempo de tratamento prévio
com quimioterapia superior a 12 meses e contagem plaquetária pré-mobilização
inferior a 200x10
9
plaquetas/L, se correlacionaram inversamente com o rendimento
da coleta. Na análise multivariada, contudo, apenas a idade avançada (>70 anos)
influenciou de forma significativa a resposta à mobilização.
Benekli et al. (2003) avaliaram a influência do tratamento prévio com
rituximabe (MabThera
®
, Roche), na mobilização de células progenitoras em 47
pacientes com Linfoma não-Hodgkin refratário ou recidivado. Dos pacientes que
entraram na análise, 13 haviam recebido Rituximab nos seis meses que antecederam
a mobilização e 34 não (considerado grupo sem Rituximab). Os autores observaram
Revisão da Literatura
61
que, embora a sobrevida do grupo tratado com Rituximab foi maior do que no grupo
sem Rituximab, a administração da droga em até seis meses antes do início da
mobilização teve uma correlação negativa com o número de células CD34+
coletadas.
Gojo et al. (2004) analisaram a resposta à mobilização de CPH em 77
pacientes com diagnóstico de Mieloma múltiplo. Os pacientes foram mobilizados
com quimioterapia e fator de crescimento hematopoético (G-CSF e ciclofosfamida,
administrada isoladamente ou em associação com etoposide). Foi observada boa
resposta ao regime de mobilização em 92% dos pacientes analisados. Fatores de
significância estatística associados com resposta ruim foram: porcentagem de células
plasmáticas na medula óssea e tratamento prévio com radioterapia. A adição de
etoposide ao regime de mobilização não produziu incremento significativo no
número de células CD34+ coletado.
Os fatores associados com não-mobilização foram reportados por Kuittinen
et al. (2004) após a análise de 97 pacientes com diagnóstico de Linfoma não-
Hodgkin mobilizados com ciclofosfamida (4g/m
2
) e G-CSF (G-CSF: 5μg/kg/dia em
88 pacientes; e, GM-CSF: 263μg/dia em 9 pacientes). Os autores observaram falha
na resposta à mobilização em 19% dos pacientes. Na análise univariada, as variáveis:
envolvimento medular ao diagnóstico ou previamente da mobilização; e, baixa
contagem de plaquetas antes do início da mobilização, foram associadas com má
resposta. Na análise multivariada, apenas o envolvimento medular ao diagnóstico e a
contagem de plaquetas pré-mobilização foram associadas com o desfecho.
Revisão da Literatura
62
Ford et al. (2004a) analisaram retrospectivamente a resposta ao regime de
mobilização baseados na administração de diferentes drogas quimioterápicas e G-
CSF em 201 pacientes com neoplasias não mielóides, com ênfase na análise do efeito
de diferentes classes de drogas quimioterápicas, administradas previamente, sobre a
mobilização. Os autores não encontraram correlação entre a idade, sexo,
envolvimento medular, atividade da doença ou radioterapia e resposta à mobilização.
No entanto, a quimioterapia prévia, especialmente com agentes alquilantes e
análogos da platina, teve correlação inversa com o grau de mobilização de CPH.
Pastore et al. (2004) analisaram os fatores que afetaram a mobilização e o
rendimento da coleta de CPH em 104 pacientes com leucemias agudas em primeira
remissão. A coleta foi realizada durante a fase de recuperação medular, após terapia
de consolidação que consistiu de citarabina associada à daunoblastina ou
mitoxantrone ou idarrubicina, nos pacientes com Leucemia mielóide aguda (n = 66),
e de citarabina associada à etoposide nos pacientes com Leucemia linfóide aguda (n
= 38). Todos os pacientes receberam também G-CSF durante a mobilização. Apenas
baixo número de células CD34+ no sangue periférico pré-mobilização e a presença
de febre de origem indeterminada ou infecção durante a fase de neutropenia após
quimioterapia de consolidação, foram relacionados com má resposta à mobilização.
Nesta série de pacientes com leucemias agudas o sexo e a idade não tiveram
influencia no rendimento da coleta.
Ford et al. (2004b) analisaram a expressão de moléculas de adesão nas células
CD34+ coletadas do sangue periférico, em 36 pacientes submetidos à mobilização de
Revisão da Literatura
63
CPH com G-CSF. O objetivo do estudo foi identificar variações na expressão destas
moléculas, nos pacientes que apresentam diferentes respostas ao regime de
mobilização. Os pacientes que apresentaram boa resposta à mobilização, definidos
por coletar um número adequado de CPH em apenas um procedimento de
leucaférese, mostraram menor número de células expressando CD11a e CD54. A
análise de regressão linear permitiu identificar que a expressão do CD11a foi um
fator preditivo independente da eficiência da resposta à mobilização.
Pavone et al. (2006) analisaram retrospectivamente 262 pacientes com
Linfoma de Hodgkin (n = 57) e Linfoma não-Hodgkin (n = 205) com o objetivo de
avaliar a influência de parâmetros hematológicos e de variáveis clínicas na
recuperação de células CD34+ do sangue periférico, após mobilização com três
esquemas diferentes de quimioterapia associada a G-CSF. A resistência da doença ao
tratamento habitual e à carga de quimioterapia pré-mobilização (superior a três
ciclos) foram associados com má resposta à mobilização. O autor observou também
que resposta ruim à mobilização foi um fator prognóstico independente: a sobrevida
global em três anos dos pacientes com resposta ruim à mobilização foi de 33% contra
71% dos pacientes com boa resposta à mobilização (P = 0,002). Este achado
corrobora com o relato anterior publicado por Gordan et al. (2003) o qual também
observou que resposta ruim à mobilização pode indicar pior evolução em pacientes
com Linfoma, submetidos ao transplante autogênico de medula óssea.
Breitkreutz et al. (2007) avaliaram a influência do tratamento prévio com
talidomida na coleta de CPH, em pacientes com diagnóstico de mieloma múltiplo. Os
Revisão da Literatura
64
autores comparam o rendimento na coleta de CPH de pacientes tratados previamente
com talidomida com pacientes tratados com esquema VAD de quimioterapia. Os
autores encontraram um rendimento maior de células CD34+ na coleta dos pacientes
tratados com esquema VAD e concluíram que a administração prévia de talidomida
afeta de maneira significativa o rendimento da coleta de CPH em pacientes com
diagnóstico de Mieloma múltiplo.
Estes relatos revelam resultados variados na análise da influência de um
mesmo fator pré-mobilização. Em transplantes autogênicos, as principais razões para
resultados variáveis e pouco previsíveis entre os vários estudos apresentados são:
diversidade nas características dos pacientes e dos regimes de mobilização utilizados
nos estudos; diferentes critérios utilizados para definir resposta à mobilização e em
alguns casos um pequeno número de pacientes incluídos nas análises. Além disso,
outros fatores ainda desconhecidos devem estar relacionados com a resposta à
mobilização, pois pacientes extensivamente pré-tratados com quimioterapia e/ou
radioterapia, com exposição a diferentes classes de drogas mielossupressoras, com
metástase ou fibrose medular, mobilizam bem; enquanto doadores sadios de
transplantes alogênicos, não respondem à mobilização.
Apesar de muitos pacientes que não apresentam resposta inicial à mobilização
permanecem como maus mobilizadores, um número suficiente de células para um
transplante autogênico pode ser obtido numa segunda tentativa de mobilização
(Watts et al., 2000). Esta segunda tentativa de mobilização pode consistir da
administração diária de altas doses altas de G-CSF (20–50μg/kg/dia) (Kobbe et al.,
Revisão da Literatura
65
1999), da infusão concomitante de G-CSF com outras citocinas como GM-CSF ou
rHuSCF (Tarella et al., 2002b), da associação de G-CSF com AMD3100
(Flomemberg et al., 2005), da administração do G-CSF na forma peguilada
(Pegfilgrastima) (Molineux et al., 1999; Krochinsky et al., 2006) ou da coleta de
medula óssea após administração de G-CSF por 3-5 dias (Lemoli et al., 2003).
Novos estudos retrospectivos e prospectivos necessitam ser conduzidos para
que os fatores relacionados com a resposta à mobilização sejam identificados e
definidos, e se possa traçar previamente uma estratégia individualizada mais
agressiva ou alternativa para os pacientes de risco.
3.5 Coleta de CPH de sangue periférico
Uma vez recrutadas da medula óssea, as células progenitoras hematopoéticas
presentes no sangue periférico são coletadas por um processo denominado aférese. A
palavra ‘aférese’ vem do grego aphairesis e significa supressão. O procedimento
consiste na retirada do sangue total do paciente, separação deste sangue nos seus
componentes por meio de um separador celular automatizado, retenção do
componente desejado e retorno dos elementos remanescentes para o paciente.
Existem vários equipamentos de aférese para coleta de células progenitoras
de sangue periférico disponíveis atualmente no mercado: Cobe Spectra (Gambro
BCT, Lakewood, CO, USA), Baxter CS 3000 Plus (Baxter Biotech, Deerfield, IL,
Revisão da Literatura
66
USA), Fresenius AS 104 (Fresenius USA, Walnut, CA, USA) e Haemonetics MCS
Plus (Haemonetics Corp., Braintree, MA, USA) (Moog, 2004). Estes equipamentos
se baseiam no princípio da centrifugação para separar o sangue total em plasma,
plaquetas, células mononucleares, granulócitos e eritrócitos. Na coleta de células
progenitoras, a camada do sangue coletada pelos equipamentos de aférese é a de
células mononucleares. É justamente nesta camada de células que se encontram as
CPH.
Com exceção do equipamento Haemonetics MCS Plus, os equipamentos de
aférese são de fluxo contínuo e requerem dois acessos venosos do paciente para
realizar o procedimento de coleta: um para a retirada do sangue total e outro para a
devolução dos elementos remanescentes.
Os acessos venosos, necessários para a realização da leucaférese, devem
permitir um fluxo contínuo de sangue de 60-100mL/min. O paciente precisa
apresentar pelo menos uma veia antecubital em cada braço, com diâmetro interno
suficiente para acomodar uma agulha de calibre 16-18G para retirar o sangue total e
uma agulha com calibre mínimo 19G para a devolução dos elementos remanescentes.
Esse fluxo pode ser obtido também por acessos venosos periféricos, caso contrário
pode ser alcançado por meio de um cateter venoso de duplo lúmen inserido na veia
subclávia, veia jugular interna ou veia femural. A inserção de um cateter venoso em
veia femural apresenta menos efeitos adversos relacionados com o procedimento de
inserção, porém apresenta maior risco de infecção e pode limitar a mobilidade do
paciente. Por outro lado, as veias subclávias e jugulares internas são ótimas para
Revisão da Literatura
67
acomodar cateteres de longa permanência, entretanto o procedimento de inserção de
cateteres nestas veias está associado a complicações como pneumotórax, hemotórax
e trombose.
Embora os acessos venosos periféricos sejam preferidos, na maioria dos
pacientes, em particular naqueles submetidos previamente a tratamento com
quimioterapia, são necessários cateteres venosos para adequada realização dos
procedimentos de coleta de CPH por leucaférese (Reddy, 2005).
A solução de ACD fórmula A (ACD-A) tem sido utilizada com maior
freqüência para anticoagulação sanguínea
nos procedimentos de leucaférese,
introduzida no processo de leucaférese do equipamento. A anticoagulação decorre da
ligação do citrato ao cálcio ionizado, que resulta na diminuição temporária no nível
sérico deste íon indispensável para a coagulação. O volume de ACD-A utilizado em
cada procedimento varia de 1mL de solução de ACD-A para cada 12mL de sangue
total processado até 1mL para cada 15mL de sangue total processado. Embora, parte
do citrato utilizado durante a leucaférese retorne para o paciente, a anticoagulação
sistêmica não ocorre graças à rápida metabolização hepática. Podem, no entanto,
ocorrer sintomas relacionados com hipocalcemia como parestesia, tremores, cefaléia
e náuseas. Na maioria dos pacientes estes sintomas são de natureza leve e melhoram
com manobras simples como a diminuição da velocidade de reinfusão do ACD-A ou
com a administração IV de gluconato de cálcio (Buchta et al., 2003).
Outros efeitos adversos relacionados com o procedimento de leucaférese
Revisão da Literatura
68
incluem redução em 20-30% na contagem prévia de plaquetas, reação vaso-vagal,
hipotensão arterial, síncope, insuficiência respiratória, hemólise e embolia. McLeod
et al. (1999) reportaram a incidência de 1,66% de reações adversas relacionadas com
a coleta de CPH por leucaférese.
Habitualmente, em um período de 2-4 horas, 10–20 litros de sangue do
paciente (ou 2-5 volumes sangüíneos estimados) são processados pelo equipamento
em cada procedimento de leucaférese. Embora a eficiência do procedimento de
coleta esteja diretamente relacionada com o número de células CD34+ presente no
sangue periférico, e com o volume sanguíneo processado, coletas muito prolongadas
com processamento superior a quatro volemias devem ser evitadas, pois oferecem
maiores riscos de desenvolvimento de efeitos adversos graves relacionados com o
procedimento como hipocalcemia e plaquetopenia (Comenzo et al., 1995).
Inicialmente, a leucometria era utilizada como parâmetro para sinalizar
quando iniciar as coletas de CPH por leucaférese após a mobilização com
quimioterapia e o fator de crescimento, utilizando a contagem mínima de
1,0x10
9
leucócitos/L como gatilho. Entretanto, estudos têm demonstrado que o
número de células CD34+ circulantes tem melhor correlação com o número de
células coletadas do que a leucometria, sendo este último o parâmetro mais
apropriado para indicar o início das coletas e estimar o seu rendimento (Knudsen et
al., 1998; Yu et al., 1999; Moncada et al., 2003; Nowrousian et al., 2003; Sawant,
Rajadhyaksha, 2005).
Revisão da Literatura
69
Sarkodee-Adoo et al. (2003) avaliaram a influência da leucometria, contagem
plaquetária, hematócrito e contagem de células CD34+ no sangue periférico pré-
coleta, na eficiência de 120 procedimentos de leucaférese. O volume sanguíneo
processado durante a coleta e a contagem de células CD34+ no sangue periférico
foram diretamente associados com a eficiência da coleta. Hematócrito, leucometria e
contagem plaquetária pré-leucaférese, acesso venoso e peso do paciente não tiveram
influência nessa eficiência (Sarkodee-Adoo et al., 2003).
Geralmente as contagens de células CD34+ superiores a 20células/mm
3
são
associadas a um bom rendimento, e 94% das leucaféreses apresentam contagem igual
ou superior a 2,0x10
6
células CD34+/(kg de peso) no produto coletado (Armitage et
al., 1997). Inversamente, concentrações inferiores a 10células/mm
3
são associadas a
coletas ruins e à necessidade de vários procedimentos em dias consecutivos, até que
um valor pré-definido de CPH seja atingido (Remes et al., 1997; Knudsen et al.,
1998; Noga et al., 2001).
O objetivo das coletas por leucaférese é obter um produto adequado,
quantitativa e qualitativamente, com poucos efeitos adversos para os pacientes, a um
custo aceitável. Um produto adequado deve ser estéril, livre de células tumorais e
com um número de células progenitoras que garanta a reconstituição granulocítica,
plaquetária, eritrocítica e da função imune.
Tem sido demonstrada uma relação evidente de dose resposta entre o número
de células CD34+ no produto coletado do sangue periférico e a cinética de
Revisão da Literatura
70
recuperação hematopoética (Weaver et al., 1995).
Em um transplante autogênico, um
número mínimo de 2,0-2,5x10
6
células CD34+/(kg de peso) do receptor, tem sido
citado como quantitativamente adequado para a recuperação hematopoética,
enquanto a infusão de doses menores pode ocasionar retardo na recuperação de
plaquetas (Bender et al., 1992; Shpall et al., 1998; Siena et al., 2000). Doses de
células CD34+ inferiores a 1,0x10
6
células/(kg de peso) geralmente levam ao retardo
na recuperação de neutrófilos e em alguns pacientes a recuperação hematopoética
poderá nunca ocorrer (Weaver et al., 1997). Por outro lado, doses iguais ou
superiores a 5,0x10
6
células/(kg de peso) podem diminuir os tempos de neutropenia e
de recuperação plaquetária (Sola et al., 1999).
Gunn et al. (2003) estudaram 58 pacientes com Leucemia mielóide aguda em
primeira remissão tratados com transplante autogênico de medula óssea, para
determinar se a infusão de uma dose superior a 10,0x10
6
células CD34+/(kg de peso)
é associada à recuperação plaquetária mais rápida. Neste estudo, os autores
encontraram recuperação plaquetária quatro vezes mais rápida nos pacientes que
receberam doses altas de CD34+, quando comparados com aqueles que receberam
doses de 5,0-10,0x10
6
células/(kg de peso). A recuperação neutrofílica também foi
mais rápida, embora não de forma significativa.
Igualmente, Klaus et al. (2006) observaram reconstituição hematopoética
mais rápida em pacientes com Mieloma múltiplo, submetidos a transplante
autogênico com número de células CD34+ superior a 6,5x10
6
células/(kg de peso).
Entretanto, estas doses não tiveram impacto significativo na mortalidade relacionada
Revisão da Literatura
71
com o transplante, na sobrevida global, nem no índice de recaída nos primeiros 100
dias após o transplante.
Altas doses de células CD34+ provavelmente resultam em recuperação
hematopoética mais rápida, especialmente plaquetária. Entretanto, independente do
número de células CD34+ infundidas, a recuperação neutrofílica não ocorrerá antes
de sete a oito dias da infusão. Este período representa o tempo mínimo necessário
para que as CPH se transformem em neutrófilos e sejam liberados para a circulação
(Jansen et al., 2002).
3.6 Vantagens das CPH mobilizadas de sangue periférico
“It seems more than ever likely that blood-derived stem
cells will replace marrow for many indications...”
(Goldman, 1994)
A utilização do sangue periférico como fonte de CPH em transplante de
medula óssea de humanos começou apenas em meados dos anos 80, após a
observação de que as CPH circulantes apresentam a mesma capacidade de
recuperação hematopoética da CPH da medula óssea. No entanto, uma vez que, em
condições basais, apenas um pequeno número destas células se encontra na
circulação, somente pacientes com contra-indicação para punção medular decorrente
de irradiação pélvica anterior ou extensa infiltração tumoral da medula óssea, foram
submetidos à coleta de CPH de sangue periférico para TMO. Nessas condições, além
do incômodo e do alto custo gerados pelas múltiplas coletas necessárias para
Revisão da Literatura
72
obtenção de um número adequado de células progenitoras, a recuperação
hematopoética nestes pacientes não ocorreu em tempo inferior àqueles que
receberam CPH provenientes da medula óssea (Körbling et al., 1986; Kessinger et
al., 1991).
A utilização de regimes de mobilização da CPH da medula óssea para o
sangue periférico, previamente à coleta, definitivamente mudou este cenário.
Atualmente, a maioria dos transplantes autogênicos e boa parte dos transplantes
alogênicos são realizados com células derivadas do sangue periférico (Reddy, 2005).
Esta preferência para o uso de células mobilizadas de sangue periférico em
detrimento das células coletadas da medula óssea, decorre de duas razões principais:
número de células progenitoras que pode ser obtido após o regime de mobilização e
rápida recuperação hematopoética observada com as CPH mobilizadas de sangue
periférico.
3.6.1 Número de CPH coletadas do sangue periférico após mobilização
Após a mobilização, o número de células precursoras hematopoéticas no
sangue periférico é muito maior do que em condições basais. Os regimes de
mobilização promovem um aumento tão significativo na concentração de CPH na
circulação que tornam o número de células CD34+ no sangue periférico igual, ou
mesmo superior, ao número de células CD34+ presente na medula óssea em
condições basais. Além disto, em um único procedimento de leucaférese, para
Revisão da Literatura
73
obtenção de células do sangue periférico, é possível processar um volume de sangue
10-20 vezes maior do que o volume total obtido em uma coleta por punção medular.
Por isso, não é raro que o número de células CD34+ coletado do sangue periférico,
após a mobilização, seja 10-20 vezes maior do que o número de células CD34+
coletado da medula em condições basais.
Tem sido demonstrado que, em transplantes autogênicos, o tempo para
enxertia hematopoética, após terapia mieloablativa, está diretamente relacionado com
o número de células CD34+ infundidas (Hass et al., 1994; Bessinger et al., 1995;
Weaver et al., 1995; To et al., 1997). Assim, a obtenção de um número maior de
células progenitoras representa uma importante vantagem do sangue periférico como
fonte de CPH.
3.6.2 Tempo de recuperação hematopoética com CPH de sangue periférico
Além do maior número de células CD34+ as células progenitoras mobilizadas
com G-CSF de sangue periférico apresentam um outro benefício inicialmente
inesperado: capacidade de promover recuperação hematopoética em tempo menor do
que quando são utilizadas células progenitoras não mobilizadas da medula óssea
(Beyer et al., 1995; Smith et al., 1997; Jansen et al., 2005).
Ao analisarem retrospectivamente 1393 pacientes portadores de leucemia
aguda em primeira remissão completa, submetidos ao transplante autogênico de
Revisão da Literatura
74
medula óssea, e compararem os resultados obtidos com CPH de sangue periférico e
de medula óssea, Reiffers et al. (2000) observaram que o tempo de recuperação
granulocítica e plaquetária foi menor nos pacientes que receberam células periféricas
(P < 0,0001).
Na maioria dos estudos randomizados publicados sobre transplantes
alogênicos, o tempo necessário para que os pacientes atinjam contagem de
neutrófilos maior que 0,5x10
9
neutrófilos/L e de plaquetas maior que
20x10
9
plaquetas/L após a infusão de CPH, foi menor quando foram utilizadas células
coletadas de sangue periférico (Mahmoud et al., 1999; Blaise et al., 2000; Heldal et
al., 2000; Powles et al., 2000; Bensinger et al., 2001; Schmitz et al., 2002; Couban,
Lapidot, 2002).
Algumas publicações, no entanto, têm discutido esta vantagem sugerindo que
o menor tempo para recuperação medular não está relacionado com a fonte de
obtenção das células, mas sim com o uso prévio de G-CSF para mobilização (Morton
et al., 2001; Ji et al., 2002; Elfenbien et al., 2004).
Damiani et al. (1997) publicaram um estudo randomizado e demonstraram
que, em pacientes com Linfoma, submetidos a transplante autogênico, a medula
óssea pode ser coletada com eficiência após estímulo com G-CSF e que a sua
reinfusão apresentou resultados similares quanto à velocidade de recuperação
hematopoética quando comparado com células do sangue periférico mobilizadas com
G-CSF.
Revisão da Literatura
75
Elfenbein (2005) realizou uma revisão da literatura com dados publicados
entre 1994 e 2003. O objetivo desta revisão foi responder a questão seguinte: As
células progenitoras presentes no sangue periférico e na medula óssea são
equivalentes quanto ao potencial de enxertia precoce, após a administração de terapia
mieloablativa? O autor incluiu na revisão apenas os relatos que permitiram comparar
o tempo de recuperação hematopoética após a utilização de CPH de sangue
periférico e de medula óssea. No total, foram inclusas 37 publicações: 13 envolvendo
transplantes autogênicos e 24 envolvendo transplantes alogênicos. Os dados
encontrados com transplantes autogênicos (Tabela 2) revelaram que a recuperação
hematopoética ocorreu em menor tempo com células mobilizadas do sangue
periférico, quando comparadas com células coletadas da medula óssea, estimuladas
ou não previamente com G-CSF. Estes dados parecem contradizer a hipótese de
equivalência entre as duas fontes de CPH. No entanto, quando apenas estudos
prospectivos e randomizados foram analisados, as células da medula óssea,
estimuladas com G-CSF, promoveram a recuperação de granulócitos e plaquetas em
igual tempo que as células mobilizadas com G-CSF de sangue periférico. O autor
concluiu que a hipótese de equivalência entre as células mobilizadas das duas fontes,
em transplantes autogênicos, não poderia ser descartada nem confirmada e que
outros estudos prospectivos e randomizados seriam necessários para responder
definitivamente esta questão.
Revisão da Literatura
76
Tabela 2 - Tempo de recuperação hematopoética em transplantes autogênicos.
(Elfenbein, 2005)
Tempo de recuperação hematopoética
(dias)
Fonte de CPH
Sangue
periférico
Medula óssea
Administração de G-CSF
pré-coleta
Sim Não Sim
CD34+
(x10
6
/kg)
2,6 (1,0 – 6,4)* 2,1 (1,2 – 2,3) 1,5 (0,6 – 2,3)
Granulócitos
(>0,5x10
9
/L)
12,2 (9 – 15) 16,7 (11 – 21) 14,7 ( 12 – 19)
Plaquetas
(>20.000x10
9
/L)
16,1 (10 – 28) 27,4 (15 – 41) 20,8 (17 – 34)
*(range)
Esses estudos demonstraram que a velocidade de reconstituição
hematopoética das CPH mobilizadas de sangue periférico é, no mínimo, equivalente
quando comparada com aquela das células obtidas da medula óssea após estímulo
com G-CSF e superior quando comparada com a velocidade referente às células
obtidas da medula óssea sem estímulo com G-CSF.
3.6.3 Contaminação tumoral do produto coletado de sangue periférico
Outra vantagem da célula coletada de sangue periférico em relação à coleta
medular é o menor risco de contaminação por células tumorais do produto coletado.
Revisão da Literatura
77
Embora existam referências de que células malignas podem contaminar o sangue
periférico e contribuir para as recaídas sistêmicas da doença após o transplante
autogênico de medula óssea (Brenner et al, 1993; Deisseroth et al., 1994), estudos
que aplicaram imunocitoquímica, em pacientes com câncer de mama avançado e
com infiltração medular, têm documentado menor contaminação tumoral no produto
coletado de sangue periférico do que no produto coletado da medula óssea (Ross et
al., 1993; Pecora et al., 2002).
Essas vantagens, associadas à segurança da coleta, à possibilidade da coleta
em regime ambulatorial e à inexistência de uma desvantagem evidente das células de
sangue periférico, tornam pouco provável o uso preferencial da medula óssea como
fonte de células progenitoras no transplante autogênico e permitiram que se
escolhesse o sangue periférico como a principal fonte de células CD34+, neste tipo
de transplante. Atualmente, em transplantes autogênicos, apenas os pacientes que não
respondem ao esquema de mobilização são submetidos à coleta de células da medula
óssea (Hui, To, 1999).
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS
Casuística e Métodos
79
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS
Trata-se de um estudo observacional no qual apresentamos uma análise
retrospectiva da resposta ao regime de mobilização de células CD34+ em 307
pacientes tratados com transplante autogênico de células progenitoras
hematopoéticas (CPH) na Unidade de Transplante de Medula Óssea (TMO) do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(HCFMUSP). Avaliamos a influência de algumas variáveis pré- e pós-tratamento no
rendimento da coleta de CPH de sangue periférico nestes pacientes.
O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos e
Pesquisa do HCFMUSP.
4.1 Pacientes
Fizeram parte desta análise retrospectiva 307 pacientes (164 homens e 143
mulheres) submetidos a transplante autogênico de CPH na Unidade de Transplante
de Medula Óssea do HCFMUSP entre abril 2001 e abril de 2007. (Apêndice1)
4.2 Mobilização de CPH
Todos os pacientes incluídos na análise foram submetidos a um único regime
Casuística e Métodos
80
de mobilização de células progenitoras hematopoéticas. Este regime consistiu-se de:
1. Administração intravenosa (IV) de ciclofosfamida, na dose total de 60-120mg/(kg
de peso). Esta dose foi dividida em duas doses iguais, administradas em dias
consecutivos em intervalo de 24 horas;
2. Administração subcutânea (SC) de fator estimulador de colônias de granulócitos
(G-CSF), na dose diária de 6–17μg/kg/dia. Esta dose foi dividida em duas doses
iguais, administradas a cada 12 horas. A administração de G-CSF foi iniciada
quando, na fase de hipoplasia medular decorrente da administração de
ciclosfosfamida, o número de leucócitos no sangue periférico fosse
≤1,0x10
9
leucócitos/L; e se estendeu até o último dia da coleta de CPH por
leucaférese ou até que a falência na resposta à mobilização fosse determinada. As
doses de G-CSF foram administradas ao paciente no Ambulatório de TMO do
HCFMUSP ou lhe foram entregues para administração domiciliar. Nestas
circunstâncias, foi solicitado ao paciente trazer ao Ambulatório de TMO do
HCFMUSP a(s) ampola(s) vazia(s) de G-CSF para controle da sua administração.
4.3 Análise do número de CPH no sangue periférico
Durante a fase de recuperação medular, após administração da quimioterapia
mielossupressora para mobilização, amostras de sangue dos pacientes foram colhidas
diariamente para realização de hemograma. Quando a contagem de leucócitos no
sangue periférico atingiu valor ≥1,0x10
9
leucócitos/L, além do hemograma, também
Casuística e Métodos
81
foi determinado diariamente o número absoluto de células CD34+ no sangue
periférico.
Quando o número absoluto de células CD34+ no sangue periférico atingiu
valor ≥10células/mm
3
, os pacientes foram submetidos à coleta de CPH do sangue
periférico por leucaférese, no Departamento de Aférese da Fundação Pró-Sangue,
Hemocentro de São Paulo. Os que não atingiram aquele valor (≥10células/mm
3
),
considerados como não responsivos à mobilização, foram submetidos à coleta de
células da medula óssea, em centro cirúrgico.
4.4 Coleta de CPH de sangue periférico por leucaférese
As coletas de CPH de sangue periférico foram realizadas por leucaférese em
um dos equipamentos: Cobe Spectra (Cobe, Lakewood, CO, USA), ou Fenwal CS
3000 Plus (Baxter Biotech, Deerfield, IL, USA), ou Fresenius AS 104 (Fresenius
USA, Walnut, CA, USA).
Em cada procedimento foi processado o equivalente a 1,5–7,0 volemias de
sangue do paciente. A volemia de cada paciente foi calculada em função do peso,
altura e sexo.
Em todos os procedimentos, para anticoagulação do circuito extracorpóreo
durante a leucaférese, foi utilizada solução ACD-A (Adenina, Citrato e Dextrose –
Casuística e Métodos
82
Fórmula A) em proporção de 1mL para cada 12mL de sangue total.
Foram realizadas coletas diárias de CPH com o objetivo de coletar um
número total ≥2,0x10
6
células CD34+/(kg de peso).
De cada componente obtido por leucaférese, foi reservada uma amostra para
quantificação do número de células CD34+ no produto coletado.
As amostras e os produtos obtidos por leucaférese foram encaminhados ao
setor de criopreservação celular da Fundação Pró-Sangue / Hemocentro de São
Paulo, para quantificar o número de células CD34+ no produto coletado e para a
criopreservação.
4.5 Quantificação do número de células CD34+
As células CD34+ do sangue periférico e do produto coletado por leucaférese
foram quantificadas por imunofenotipagem de acordo com a técnica seguinte:
1. Uma alíquota da amostra de sangue periférico ou do produto obtido por
leucaférese, com 2,0x10
6
células/mm
3
em um volume ajustado entre 10μL e
100μL, foi colocada em um tubo de poliestireno de Ø12mmx75mm com
10μL de anticorpo monoclonal CD45 conjugado com fluoresceína (FITC) e
20μL de anticorpo monoclonal CD34 conjugado com ficoeritrina (PE)
Casuística e Métodos
83
(Becton Dickinson, San Jose, CA, USA – clones clone 2D1, My10 e 8G12 ou
Beckman Coulter, Fullerton, CA, USA – clones J33 e 581);
2. As células marcadas com anticorpo monoclonal conjugado com FITC emitem
luz amarelo-esverdeada, enquanto as células marcadas com anticorpo PE
vermelho-alaranjada. O uso de dois flourocromos permite a análise
simultânea das duas cores na reação, pois cada um emite luz em diferentes
comprimentos de onda quando excitado por feixe de luz de laser de argônio
com comprimento de onda de 488nm;
3. A alíquota foi homogeneizada e incubada por 20 minutos, em temperatura
ambiente e protegida da luz;
4. Após a incubação, 2mL de solução de lise FACS (Becton e Dickinson, San
Jose, CA, USA) foram adicionados à alíquota para lise de eritrócitos;
5. A alíquota foi submetida à nova incubação por 10 minutos, em temperatura
ambiente e protegida da luz;
6. Após a incubação, a alíquota foi centrifugada por 5 minutos a 3000rpm, em
temperatura ambiente. Após a centrifugação, o sobrenadante foi desprezado
por inversão do tubo;
7. Na alíquota, foram adicionados 2000μL de solução salina tamponada com
fosfato (PBS) pH 7,3, contendo azida de sódio a 0,02%;
8. Nova homogeneização e centrifugação por 5 minutos a 3000rpm em
temperatura ambiente. O sobrenadante foi desprezado por inversão;
9. Esta etapa, de adição de 200μL de solução tampão PBS/azida,
homogeneização e centrifugação, foi repetida novamente para completar 2
ciclos de lavagem;
Casuística e Métodos
84
10. Após a segunda centrifugação, o botão formado foi diluído com 600μL de
paraformaldeído a 1%;
11. Foi realizada, então, a leitura do número de células CD34+ no citômetro de
fluxo Fluorescence Activated Cell Analyser,
FACSCalibur, (Becton
Dickinson, San Jose, CA, USA), com auxílio do Software Cell Quest™
(Becton Dickinson Immunocytometry Systems, San Jose, CA, USA). A
população de células CD45+ foi analisada após aquisição de 100.000 eventos.
A fluorescência foi medida a 530nm sob excitação de feixe de luz de 488nm;
12. O protocolo ISHAGE foi utilizado para enumeração da população de células
CD34+ (Sutherland et al., 1996) dentro da população de células CD45+
(Figura 3);
R1
R2
R1
R3
R4
Figura 3 – Quantificação do número de células CD34+ por citometria de fluxo.
Casuística e Métodos
85
4.5.1 Quantificação de células CD34+ no sangue periférico
O número absoluto de células CD34+ do sangue periférico (/mm
3
) foi
calculado da maneira seguinte:
A = B x C
onde:
A = Número de células CD34+ do sangue periférico por milímetro cúbico de sangue
B = Número de leucócitos no sangue periférico por milímetro cúbico de sangue
C = Porcentagem de células CD34+ no sangue periférico
4.5.2 Quantificação de células CD34+ no produto coletado
O número total de células CD34+ no produto coletado (x10
6
/kg de peso) foi
calculado da maneira seguinte:
A = (B x C x D) ⁄ 1000
onde:
A = Número total de células CD34+ coletadas [x10
6
/(kg de peso)]
B = Número de células CD34+ do produto coletado por milímetro cúbico de sangue
C = Volume da bolsa (mL)
D = Peso do paciente (kg)
4.6 Critérios de resposta ao regime de mobilização
A variável resposta ao regime de mobilização foi dividida em duas categorias:
Casuística e Métodos
86
sucesso e insucesso.
1. O sucesso na resposta ao regime de mobilização foi definido para os
pacientes nos quais um número ≥2,0x10
6
células CD34+/(kg de peso) tenha
sido coletado com até três procedimentos de leucaférese.
2. O insucesso na resposta ao regime de mobilização foi definido para os
pacientes nos quais um número ≥2,0x10
6
células CD34+/(kg de peso) não
tenha sido coletado com até três procedimentos de leucaférese.
3. O insucesso na resposta ao regime de mobilização também foi definido para
os pacientes que, durante a mobilização, não atingiram um valor mínimo de
10 células CD34+/mm3 no sangue periférico para iniciar a coleta de CPH de
sangue periférico por leucaférese. Estes pacientes foram submetidos à coleta
de CPH por punção medular.
4.7 Coleta de células da medula óssea
1. Os pacientes que não atingiram um número absoluto ≥10células CD34+/mm
3
no sangue periférico após a mobilização, foram submetidos à coleta de
células da medula óssea no centro cirúrgico do Hospital das Clínicas da
FMUSP, sob anestesia geral ou peridural;
2. Após procedimento de antissepsia do local, a coleta das células foi realizada
mediante múltiplas punções aspirativas na região das cristas ilíacas
posteriores;
Casuística e Métodos
87
3. Em média, foram aspirados 5mL em cada punção, até a coleta de um volume
aproximado de 10–15mL por kg de peso do receptor;
4. Após a coleta, o produto medular foi colocado em um Becker com
aproximadamente 300mL de soro fisiológico e 5.000 a 10.000 unidades de
heparina no seu interior;
5. Posteriormente, a medula foi submetida à dupla filtração para retirada de
espículas ósseas, gordura e coágulos;
6. Após a segunda filtração, duas amostras do produto medular foram obtidas
para contagem do número de células nucleadas. O objetivo foi coletar um
número aproximado de 2,0x10
8
células nucleadas/(kg de peso do receptor);
7. As amostras e as bolsas coletadas foram encaminhadas para o Setor de
Criopreservação da Fundação Pró-Sangue / Hemocentro de São Paulo, para
contagem do número de células nucleadas e criopreservação,
respectivamente.
4.8 Quantificação do número de células nucleadas no produto medular
1. Após a homogeneização, a amostra do produto medular foi diluída com
solução de Turk na proporção de 1:40;
2. Os retículos da câmara de Newbauer foram preenchidos com 10μL da
amostra preparada conforme item 1;
3. Após descanso de aproximadamente 5 minutos, foi realizada a contagem
de células nucleadas contidas nos quatro quadrantes externos da câmara
de Newbauer. O número de células dos quatro quadrantes foi somado;
Casuística e Métodos
88
4. O número de células nucleadas do produto coletado (/mm
3
) foi calculado
da forma seguinte:
0,4mL
C x Β
Α =
Onde:
A = Número de células nucleadas do produto coletado por milímetro cúbico
B = Soma das células contadas nos quatro quadrantes por milímetro cúbico
de sangue
C = Diluição da amostra (mL)
5. O número total de células nucleadas coletadas (x10
10
) foi calculado da
maneira seguinte:
A = B x 1000 x C
Onde:
A = Número total de células nucleadas coletadas
B = Número de células nucleadas por milímetro cúbico de sangue
C = Volume da bolsa (mL)
6. O número de células nucleadas coletadas (x10
8
/kg de peso) foi calculado
da maneira seguinte:
A = B / C
Onde:
A = Número de células coletadas (x10
8
/kg de peso)
B = Número total de células nucleadas coletadas (x10
10
)
C = Peso do paciente (kg)
Casuística e Métodos
89
4.9 Criopreservação das CPH coletadas
Os produtos obtidos por leucaférese e por coleta de medula óssea, foram
criopreservados em um intervalo máximo de 6 horas após o término da coleta.
O Dimethilsulfóxido (DMSO) a uma concentração final de 10% foi utilizado
como agente crioprotetor intracelular.
Imediatamente após a adição do dimethilsulfóxido (DMSO) ao componente
de celular, o mesmo foi submetido à redução da temperatura sob taxa controlada de
resfriamento, de acordo com o protocolo de criopreservação de células
mononucleares do equipamento Cryomed Modelo 1010 (Forma Scientific, Marietta,
OH, USA). Este protocolo permitiu que se reduzisse a temperatura da amostra em 1
grau Celsius por minuto até atingir a temperatura de 40 graus Celsius negativos; a
partir de então a redução passou a ser de 10 graus Celsius por minuto até que a
amostra atingisse a temperatura de 80 graus Celsius negativos. Neste momento as
células foram transferidas para um freezer mecânico com temperatura igual ou
inferior a 120 graus Celsius negativos, onde permaneceram estocadas até o momento
de sua infusão.
Imediatamente antes da infusão, as células foram descongeladas em banho-
maria, a temperatura de 37 graus Celsius, e infundidas IV a uma velocidade
aproximada de 10mL/minuto.
Casuística e Métodos
90
4.10 Análise retrospectiva dos prontuários
Os prontuários hospitalares de todos os pacientes que participaram da análise
foram retrospectivamente avaliados. As variáveis analisadas foram categorizadas em
variáveis qualitativas, classificatórias, ou categóricas, e variáveis quantitativas,
numéricas ou contínuas. Foram registradas as variáveis seguintes:
Variáveis contínuas
¾ Idade;
¾ Tempo de doença (período compreendido entre o diagnóstico da doença e o
início do regime de mobilização);
¾ Número de ciclos de quimioterapia administrados previamente ao regime de
mobilização;
¾ Contagem de plaquetas no sangue periférico imediatamente pré-mobilização;
¾ Volume sanguíneo processado em cada procedimento de leucaférese;
¾ Número de volemias processadas em cada procedimento de leucaférese;
¾ Intervalo entre o início do regime de mobilização;
¾ Número de leucócitos no sangue periférico (/mm
3
) pré-leucaférese (CD34+ pré);
¾ Porcentagem de células CD34+ no sangue periférico pré-leucaférese (% CD34+);
¾ Número de células CD34+ no produto coletado por leucaférese (CD34+ bolsa);
¾ Número de células nucleadas no produto coletado da medula óssea.
Variáveis categóricas
¾ Sexo;
Casuística e Métodos
91
¾ Diagnóstico;
¾ Tratamento prévio à mobilização com agentes alquilantes. Como agentes
alquilantes foram incluídas as seguintes drogas quimioterápicas: ciclofosfamida,
ifosfamida, clorambucil, melfalano, bussulfano, lomustina, carmustina, mustina,
estramustina, mustarda nitrogenada e tiotepa;
¾ Tratamento prévio à mobilização com Mitoxantrone;
¾ Tratamento prévio à mobilização com análogos da Platina;
¾ Tratamento prévio à mobilização com radioterapia (radiação gama);
¾ Infiltração de medula óssea pela doença ao início do regime de mobilização;
¾ Remissão completa da doença no início do regime de mobilização.
A variável ‘diagnóstico’ foi categorizada de duas formas diferentes.
Inicialmente essa variável foi dividida em cinco categorias: categoria 1 = Mieloma
múltiplo; categoria 2 = Linfoma de Hodgkin; categoria 3 = Linfoma não-Hodgkin;
categoria 4 = Leucemia mielóide aguda; e, categoria 5 = outros diagnósticos.
Posteriormente, em função da variação no porcentual de sucesso na resposta ao
regime de mobilização, essa variável foi dividida em duas categorias: categoria 1 =
incluiu o diagnóstico Mieloma múltiplo e a categoria 2 = incluiu os diagnósticos
Linfoma de Hodgkin, Linfoma não-Hodgkin e Leucemia mielóide aguda.
As variáveis contínuas foram expressas em mediana e as variáveis categóricas
em números absolutos e/ou relativos.
Casuística e Métodos
92
4.11 Análise de Sobrevida
Durante o mês de maio de 2007, foi feito um contato com cada paciente
incluído na análise. Os pacientes cujo contato foi possível ou cuja data do óbito pôde
ser obtida, foram considerados elegíveis para análise de sobrevida. Os pacientes com
os quais não foi possível um contato ou não havia informação exata sobre a data do
óbito do paciente, foram considerados inelegíveis para a análise de sobrevida.
4.12 Análise Estatística
Os dados clínicos e laboratoriais dos pacientes foram analisados de acordo
com métodos padrões de estatística, com o software SAS / STAT Software, Release
8.1, (SAS Institute, Cary, NC, USA).
Os dados coletados para o estudo foram sumarizados para análise descritiva e
inferencial, por meio de tabelas e gráficos, conforme apropriado.
A correlação entre os diferentes parâmetros do sangue periférico pré-
leucaférese e o produto coletado foi estimada por regressão linear simples e análise
de correlação de Spearman.
Os fatores que puderam influenciar a resposta ao regime de mobilização de
CPH utilizados foram submetidos à análise univariada. Os testes do qui-quadrado ou
exato de Fisher foram usados para a comparação de freqüência de variáveis
Casuística e Métodos
93
categóricas. As variáveis contínuas foram comparadas por testes t de Student e de
Mann-Whitney, de acordo com as distribuições das variáveis.
Para explorar a associação entre os parâmetros pré-mobilização que foram
significantes na análise univariada e a resposta ao regime de mobilização, foi
aplicada uma análise multivariada com um modelo de regressão logística.
As análises de sobrevida foram realizadas com o método de Kaplan-Meier.
As curvas de sobrevida dos grupos com e sem sucesso na resposta à mobilização de
CPH foram comparadas por aplicação do teste de log-rank.
Foi considerado estatisticamente significante um valor de P < 0,05, que
corresponde a um intervalo de confiança de 95%.
5 RESULTADOS
Resultados
95
5 RESULTADOS
5.1 Características gerais dos pacientes
As características dos pacientes incluídos na análise, os resultados
laboratoriais pré- e pós-mobilização, e dados referentes aos procedimentos de
leucaférese realizados, podem ser vistos na Tabela 3.
Dos 307 pacientes que fizeram parte do estudo, 164 eram do sexo masculino
(53,46%) e 143 do sexo feminino (46,6%). A mediana de idade foi de 43 anos (entre
9 e 73 anos).
Tabela 3 - Características clínicas e laboratoriais dos pacientes e dados referentes
aos procedimentos de leucaférese (resultados apresentados em mediana)
Dados
Número de pacientes inclusos na análise
N = 307
Idade (anos) 43 (9 – 73)
Sexo
F = 143 (46,6%)
M = 164 (53,4%)
Diagnóstico*
MM = 118 (38,43%) LH = 57 (18,56%)
LNH = 85 (27,69%)
LMA = 28 (9,12%) O = 19 (6,18%)
Presença de medula óssea infiltrada ao
início do regime de mobilização
Sim = 10 (3,25%) Não = 297 (96,75%)
Doença em remissão clínica no início do
regime de mobilização
Sim = 252 (82,08%) Não = 55 (17,91%)
Continua
Resultados
96
Continuação da Tabela 3
N
o
plaquetas no início do regime de
mobilização (/mm
3
)
230 x 10³ (53 x 10³ a 578 x 10³)
Tempo de diagnóstico (meses) 17 (2 – 144)
N
o
de ciclos de Quimioterapia
administrados previamente à
mobilização
8 (1 – 19)
Tratamento prévio com agentes
alquilantes
Sim = 203 (66,12%) Não = 104 (33,87%)
Tratamento prévio com mitoxantrone Sim = 26 (8,46%) Não = 281 (91,53%)
Tratamento prévio com análogos da
platina
Sim = 65 (21,17%) Não = 242 (78,82%)
Tratamento prévio com radioterapia Sim = 87 (28,33%) Não = 220 (71,66%)
Intervalo entre o início da mobilização
e o pico no número de células CD 34 +
no sangue periférico (dias)
14,5 (8 – 43)
Número de leucócitos no sangue
periférico pré-leucaferése (/mm
3
)
21.100 (900 – 75.000)
Número de células CD34 +
no sangue
periférico pré-leucaferése (/mm
3
)
16 (1 – 1.111)
% de CD34 + no sangue periférico
pré-leucaferése
0,1 (0,005 - 15,5)
Volume sangüíneo processado em
cada procedimento de leucaférese
(mL)
16.000 (6.000 – 30.000)
Número de volemias processadas em
cada procedimento de leucaférese
3,81 (1,53 - 7,0)
Número de células CD34+ coletadas
em cada procedimento de leucaférese
(x10
6
/kg de peso do receptor)
1,5 (0,05 - 46)
Número de células CD34+ coletadas
por paciente (x10
6
/kg de peso do
receptor)
3,51 (1,2 - 4,6)
Número de leucaféreses realizadas por
paciente
1 (1 - 10)
* LH = Linfoma de Hodgkin; LMA = Leucemia mielóide aguda; LNH = Linfoma não-Hodgkin; MM = Mieloma
múltiplo; O = Outros diagnósticos.
Resultados
97
A distribuição dos pacientes de acordo com diagnóstico pode ser visto na
Tabela 4.
Tabela 4 - Distribuição dos pacientes de acordo com o diagnóstico.
Diagnóstico Número de
pacientes
Porcentagem de
pacientes (%)
Mieloma múltiplo 118 38,43
Linfoma não Hodgkin 85 27,69
Linfoma de Hodgkin 57 18,56
Leucemia mielóide aguda 28 9,12
Seminoma 7 2,3
Sarcoma de Ewing 3 1,0
Esclerose múltipla 3 1,0
Leucemia linfóide aguda 1 0,3
Neuroblastoma 1 0,3
Plasmocitoma 1 0,3
Histiocitose X 1 0,3
Tumor de ovário 1 0,3
Amiloidose 1 0,3
Total 307 100
Resultados
98
5.2 Variáveis pré-regime de mobilização
5.2.1 Tempo de doença e tratamento prévio administrado
O intervalo mediano de tempo entre o diagnóstico e o início do regime de
mobilização nos pacientes incluídos na análise foi de 17 meses (2 – 144).
Os dados quanto ao tratamento anterior com radioterapia e administração
prévia de agentes alquilantes, mitoxantrone e análogos da platina, podem ser vistos
na Tabela 5.
Tabela 5 – Número de pacientes em relação à terapia prévia administrada
Número de pacientes
Terapia prévia
Sim Não Total
Radioterapia 87 (28,34%)* 220 (71,66%) 307
Agentes alquilantes 203 (66,12%) 104 (33,88%) 307
Mitoxantrone 26 (8,47%) 281 (91,53%) 307
Análogos da Platina 65 (21,17%) 242 (78.83%) 307
* (porcentagem de pacientes)
Dos 87 pacientes submetidos a tratamento prévio com radioterapia, 84
(96,6%) receberam uma seqüência de tratamento com radioterapia e 03 (3,4%) duas
seqüências de tratamento com radioterapia em momentos diferentes ao longo da
doença. Das 90 seqüências de tratamento com radioterapia, administradas aos 87
Resultados
99
pacientes: 36 foram em campo estendido - 30 (33,3%) em manto, 06 (6,7%)
infradiafragmáticas, e 54 (60%) foram em campo envolvido.
O número mediano de ciclos de quimioterapia administrados antes do regime
de mobilização foi 8 (1 – 19). A distribuição do tipo de droga quimioterápica
administrada antes da mobilização de células progenitoras hematopoéticas em
relação ao diagnóstico pode ser vista na Tabela 6.
Tabela 6 – Tipo de droga quimioterápica administrada, previamente, em relação ao
diagnóstico.
Número de pacientes
Diagnóstico
Agentes
alquilantes
Mitoxantrone
Análogos da
platina
Mieloma múltiplo 25 (12,3%)* - 1 (1,5%)
Linfoma de Hodgkin 56 (27,6%) 1 (3,9%) 23 (35,4%)
Linfoma não Hodgkin 84 (41,4%) 15 (57,7%) 29 (44,6%)
Leucemia mielóide aguda 21 (10,3%) 7 (26,9%) 1 (1,5%)
Leucemia linfóide aguda 1 (0,5%) - -
Amiloidose 1 (0,5%) - -
Seminoma 7 (3,4%) - 7 (10,8%)
Sarcoma de Ewing 3 (1,5%) - 2 (3,8%)
Neuroblastoma 1 (0,5%) - 1 (1,5%)
Tumor de ovário 1 (0,5%) - 1 (1,5%)
Esclerose múltipla 3 (1,5%) 3 (11,5%) -
Total 203 26 65
* (porcentagem de pacientes)
Resultados
100
5.2.2 Situação clínica da doença no início da mobilização
No início da mobilização de CPH: 252 pacientes se encontravam em remissão
completa (82%) e 55 estavam em remissão parcial (18%); 10 pacientes se
encontravam com medula óssea infiltrada pela doença de base (3,25%) e 297
pacientes se encontravam com medula óssea não infiltrada pela doença (96,75%).
Dos 10 pacientes com medula óssea infiltrada pré-mobilização, 09 apresentavam
diagnóstico de Mieloma múltiplo e 01 de Amiloidose (Tabela 7)
Tabela 7 – Atividade da doença no início da mobilização de CPH.
Situação clínica no início da
mobilização
Número de
pacientes
Porcentagem de
pacientes (%)
Medula Óssea
Infiltrada 10 3,25
Não infiltrada 297 96,75
Total 307 100
Remissão completa
Sim 252 82
Não 55 18
Total 307 100
5.2.3 Contagem de plaquetas ao início da mobilização
A contagem mediana de plaquetas ao início do regime de mobilização foi de
230x10
3
/mm
3
(53x10
3
/mm
3
– 578x10
3
/mm
3
). Dos 307 pacientes do estudo, 26
Resultados
101
(8,5%) apresentavam contagem plaquetária <150x10
3
plaquetas/mm
3
no início da
mobilização e 281 (91,5%) apresentavam contagem plaquetária
≥150x10
3
plaquetas/mm
3
.
5.3 Regime de Mobilização Utilizado
Em todos os pacientes incluídos na análise, o regime de mobilização utilizado
foi baseado na associação de ciclofosfamida e G-CSF (Tabela 8). Para a mobilização,
a dose mediana de ciclofosfamida administrada foi de 120mg/(kg de peso) (60mg/kg
de peso – 120mg/kg de peso) e a dose mediana diária de G-CSG foi de 10,0μgG-
CSG/kg/dia (6μg G-CSG /kg/dia – 17μg G-CSG /kg/dia).
Tabela 8 – Regime de mobilização: doses administradas de ciclosfosfamida e de G-
CSF.
CICLOFOSFAMIDA
Dose (mg/kg de peso) Número de pacientes
Porcentagem de pacientes
(%)
120 259 84,36
100 – 119 23 7,49
80 – 99 15 4,89
60 – 79 10 3,26
Total 307 100
Continua
Resultados
102
Continuação Tabela 8
G-CSF
Dose (μg/kg/dia)
Número de pacientes Porcentagem de pacietnes
(%)
15-17 19 6,2
13-14 15 4,9
11-12 87 28,3
8-10 184 60
6-7 2 0,6
Total 307 100
5.4 Resposta ao regime de mobilização
Dos 307 pacientes incluídos na análise, observou-se:
1. Sucesso na resposta à mobilização:
Em 260 pacientes (84,7%) foi possível coletar um número ≥2,0x10
6
células
CD34+/(kg de peso do paciente) com até três procedimentos de leucaférese. Estes
pacientes foram categorizados como ‘sucesso na mobilização’. Dos pacientes que
apresentaram sucesso na mobilização, em 124 (47,7%) foi possível coletar um
número ≥4,0x10
6
células CD34+/(kg de peso).
2. Insucesso na resposta à mobilização:
Em 24 pacientes (7,8%) não foi possível coletar um número ≥2,0x10
6
células
CD34+/(kg de peso do paciente) com até três procedimentos de leucaférese. Estes
pacientes foram categorizados como ‘insucesso na mobilização’;
Resultados
103
Em 23 pacientes (7,5%) o valor mínimo de 10 de células CD34+ no sangue
periférico (/mm
3
) para realização de procedimento de coleta por leucaférese não foi
atingido e, por isso, estes pacientes foram submetidos à coleta de CPH por punção
medular. Estes pacientes também foram categorizados como ‘insucesso na
mobilização’.
A Tabela 9 mostra o número de procedimentos de leucaférese por paciente.
Tabela 9 - Número de procedimentos de leucaférese por paciente.
Número de leucaféreses
Número de
pacientes
Porcentagem
de pacientes
(%)
Necessárias para coletar um número ≥2,0x10
6
células CD34+/(kg peso do paciente) em
pacientes que tiveram sucesso na mobilização
01 144 50,7
02 93 32,8
03 23 8,1
Realizadas nos pacientes em que não foi possível coletar ≥2,0x10
6
células CD34+/(kg de
peso) com até 3 procedimentos
04 18 6,4
05 3 1,0
06 2 0,7
10 1 0,3
Total 284 100
5.5 Coleta de CPH do sangue periférico por leucaférese
No total, foram realizados 508 procedimentos de leucaférese para coleta de
CPH de sangue periférico em 284 pacientes: 411 (80,9%) em equipamento Spectra
Resultados
104
(Cobe), 88 (17,3%) em equipamento CS 3000 Plus (Baxter) e 9 (1,8%) em
equipamento AS104 (Fresenius). O número mediano de procedimentos de
leucaférese realizado por paciente foi 1,0 (1-10 procedimentos).
O número mediano de volemias processadas por procedimento de leucaférese
foi 3,81 (1,53 – 7,09 volemias). O volume sanguíneo mediano processado por
procedimento de leucaférese foi de 16.000mL (6.000mL – 30.000mL ).
5.6 Análise univariada das variáveis pré-mobilização
A Tabela 10 mostra a análise univariada das variáveis pré-mobilização e das
variáveis relacionadas com a coleta de CPH, correlacionando-as com o sucesso na
resposta ao regime de mobilização utilizado.
Tabela 10 - Análise univariada entre variáveis pré-mobilização e coleta e resposta à
mobilização (mediana)
Resposta à mobilização
Características
Sucesso Insucesso
PP
*
Idade (anos)
44 41 0,1420
Sexo (%)
Feminino 87,8 12,2 0,1046
Masculino 81,1 18,9
Diagnóstico** (%)
1 95,8
4,2 <0,0001
2 86,0 14,0
Continua
Resultados
105
Continuação Tabela 10
3 74,1 25,9
4 64,3 35,7
5 89,5 10,5
Diagnóstico*** (%)
1 95,8 4,2 <0,0001
2 76, 23,5
Medula óssea infiltrada ao início do regime de mobilização (%)
Não 84,5 15,5 0,5597
Sim 90 10
Doença em remissão clínica no início do regime de mobilização (%)
Sim 83,7 16,3 0,3172
Não 89,1 10,9
Tempo de doença (meses)
16 24
0,020
N
o
de ciclos de quimioterapia pré-
mobilização
7 10
0,0001
< 10 ciclos 91,5% 8,5%
<0,0001
≥ 10 ciclos
73,3% 26,7%
Tratamento prévio com agentes alquilantes (%)
Sim 79,3 20,7
0,0003
Não 95,2 4,8
Tratamento prévio com mitroxantrone (%)
Sim 61,5 38,5
0,0006
Não 86,8 13,2
Tratamento prévio com análogos da platina (%)
Sim 84,6 15,4 0,9849
Não 84,7 15,3
Tratamento prévio com radioterapia (%)
Sim 88,5 11,5 0,9849
Não 83,2 16,8
N
o
plaquetas pré-mobilização
(x10
3
/mm
3
)
236 200 0,0001
≥ 150 86,8% 13,2%
< 150 61,5% 38,5%
0,0006
Continua
Resultados
106
Continuação Tabela 10
Volume sangüíneo processado em cada
procedimento de leucaférese (mL)
15.600 14.400 0,3364
Número de volemias sangüíneas
processadas/procedimento de
leucaférese
3,8 3,9 0,5320
Intervalo entre o início do regime de
mobilização e o pico de células CD34+
no sangue periférico (dias)
14 23 <0,0001
< 20 dias 97,4 2,6
≥ 20 dias 69,1 30,9
<0,0001
Total (%) 260 (84,7%) 47 (15,3%)
*P = significância estatística; **1 =Mieloma múltiplo; 2 = Linfoma de Hodgkin; 3 = Linfoma não Hodgkin; 4 =
Leucemia mielóide aguda e 5 = outros; ***1 = Mieloma múltiplo; 2 = Linfoma de Hodgkin, Linfoma não-
Hodgkin e Leucemia mielóide aguda
5.6.1 Sexo e Idade com relação ao sucesso na resposta à mobilização
As variáveis numéricas sexo e idade, não tiveram influência significativa na
resposta ao regime de mobilização (P = 0,1420 e P = 0,1046, respectivamente).
5.6.2 Diagnóstico com relação ao sucesso na resposta à mobilização
Com relação ao diagnóstico, os pacientes foram inicialmente classificados em
cinco categorias: MM, LH, LNH, LMA e Outros. A distribuição de pacientes com
sucesso e insucesso na resposta à mobilização de acordo estas cinco categorias de
diagnóstico, pode ser visto na Figura 4. Os resultados mostraram que o
comportamento de resposta à mobilização entre os pacientes com diferentes
Resultados
107
diagnósticos foi significativamente diferente (P < 0,0001). Os pacientes com LMA
apresentaram o menor porcentual de sucesso e os pacientes com diagnóstico de MM,
o maior porcentual de sucesso. A chance de sucesso na mobilização em um paciente
com diagnóstico de MM foi 12,5 vezes maior do que em um paciente com LMA (OR
= 12,555; IC 95% 3,846 - 40,989). A chance de sucesso em pacientes com
diagnóstico de LH e LNH foi respectivamente 3,4 vezes maior (OR = 3,403; IC 95%
1,161-9,973) e 1,6 vezes maior (OR = 1,591; IC 95% 0,639-3,963) do que em
pacientes com diagnóstico de LMA.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
MM LH LNH LMA OUTROS
Diagnóstico
Sucesso na mobilização (%)
Insucesso
Sucesso
49/57 63/85
18/28 113/118
17/19
Figura 4 – Diagnóstico (MM x LH x LNH x LMA x Outros) em relação ao sucesso na resposta à
mobilização
Quando os pacientes foram categorizados de acordo com o diagnóstico em
apenas duas categorias: MM (categoria 1) e LH, LNH e LMA (categoria 2) e estas
categorias comparadas, observamos que o sucesso na resposta à mobilização foi
Resultados
108
observado em 95,8% nos pacientes da categoria 1 e em 76,5% nos pacientes da
categoria 2 (P < 0,0001) (Figura 5).
113/118 130/170
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
MM LNH,LH,LMA
Diagnóstico
Sucesso na mobilização (%)
Insucesso
Sucesso
Figura 5 – Diagnóstico (MM x LNH, LH, LMA) em relação ao sucesso na resposta à mobilização
5.6.3 Número prévio de ciclos de quimioterapia com relação ao sucesso na resposta
à mobilização
De acordo com os resultados encontrados, houve diferença no
comportamento desta variável entre os dois grupos. O número (mediano) de ciclos de
quimioterapia administrado previamente foi 07 nos pacientes com sucesso na
resposta e 10 nos pacientes com insucesso (P = 0,0001). Entre os pacientes que
receberam um número menor do que 10 ciclos de quimioterapia antes da
mobilização, 91,5% apresentaram sucesso na mobilização e 8,5% insucesso. No
grupo que recebeu previamente um número igual ou superior a 10 ciclos de
Resultados
109
quimioterapia, estas porcentagens foram de 73,3% e 26,7%, respectivamente (P <
0,0001). A chance de um paciente apresentar sucesso na mobilização diminuiu 1,77
vezes (OR=0,849; IC 95% 0,784 - 0,920) a cada ciclo adicional de quimioterapia
administrado. A influência do número de ciclos de quimioterapia na resposta à
mobilização pode ser visto na Figura 6, na qual a intensidade do tratamento prévio
com quimioterapia foi estratificada em 04 grupos. Conforme pode ser observado,
existe uma relação entre o número prévio de ciclos de quimioterapia e o sucesso na
resposta à mobilização, com redução no sucesso da resposta nos pacientes que
receberam um número igual ou maior do que 10 ciclos de quimioterapia (P <
0,0001).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0-4 5-9 10-14 >=15
Número prévio de ciclos de quimioterapia
Sucesso na mobilização (%
)
Insucesso
Sucesso
104/113 71/95 13/20 68/75
≥
Figura 6 – Número prévio de ciclos de quimioterapia em relação ao sucesso na resposta à
mobilização
Resultados
110
5.6.4 Tipo de tratamento administrado previamente em relação ao sucesso na
resposta à mobilização
De acordo com a análise univariada, a administração anterior ao regime de
mobilização de agentes alquilantes e de mitoxantrone apresentou influência
significativa na resposta ao regime de mobilização.
Entre os pacientes que receberam agentes alquilantes antes da mobilização,
20,7% apresentaram insucesso na resposta contra 4,8% dos pacientes que não foram
tratados previamente com esta classe de drogas citotóxicas (P = 0,0003). A chance de
sucesso na mobilização de um paciente que não recebeu agente alquilante
previamente foi, aproximadamente, cinco vezes maior do que um paciente que
recebeu (OR= 5,165; IC 95% 1,977 – 13,496).
Com relação à administração prévia de mitoxantrone, 38,5% dos pacientes
com insucesso na mobilização receberam mitoxantrone previamente e 13,2% não
receberam mitoxantrone antes da mobilização (P = 0,0006). A chance de sucesso foi
aproximadamente quatro vezes maior nos pacientes que não receberam mitoxantrone
em relação aos pacientes que receberam mitoxantrone (OR= 4,122; IC 95% 1,740-
9,764).
A administração prévia de análogos da platina e tratamento prévio com
radioterapia não influenciaram significativamente o comportamento dos pacientes
com relação à resposta ao regime de mobilização (P = 0,9849 nas duas variáveis).
Resultados
111
5.6.5 Contagem de plaquetas pré-mobilização em relação ao sucesso na resposta à
mobilização
Os resultados encontrados na análise univariada indicam que houve diferença
significativa no comportamento da variável contagem de plaquetas pré-mobilização
entre as duas categorias de resposta. A contagem mediana de plaquetas pré-
mobilização (x10
3
plaquetas/mm
3
) no grupo com sucesso e insucesso na mobilização
foi 236 e 200, respectivamente (P = 0,0001). Quando a contagem de plaquetas foi
estratificada em <150.000plaquetas/mm
3
e ≥150.000/mm
3
, observamos que entre os
pacientes que apresentaram insucesso na mobilização, 13,2% tiveram contagem de
plaquetas ≥150.000plaquetas/mm
3
antes da mobilização contra 86,8% dos pacientes
com sucesso na resposta (P = 0,0006). Na Figura 7, a relação entre a contagem de
plaquetas pré-mobilização e a resposta ao regime de mobilização fica bem
evidenciada. Como se pode observar, houve uma relação entre a contagem de
plaquetas no sangue periférico antes da mobilização e o porcentual de sucesso na
resposta à mobilização. Pacientes com contagem plaquetária >250.000plaquetas/mm
3
apresentaram porcentual de 92% (116 de 126 pacientes) de sucesso na mobilização.
Inversamente, pacientes com contagem plaquetária <150.000plaquetas/mm
3
apresentaram porcentual de 61,5% (16 de 26 pacientes) de sucesso na mobilização.
Resultados
112
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
< 150 150 - 200 200 - 250
Figura 7 - Contagem de plaquetas pré-mobilização em relação ao sucesso na resposta à mobilização
5.6.6 Atividade da Doença e Infiltração Medular com relação ao sucesso na resposta
à mobilização
As variáveis categóricas: doença em atividade e infiltração medular ao
início da mobilização não apresentaram influência significativa na resposta ao
regime de mobilização (P = 0,5597 e P = 0,3172, respectivamente). O
comportamento dos pacientes em remissão clínica ou atividade da doença e com
medula óssea infiltrada e não infiltrada imediatamente antes do início da
mobilização, foi o mesmo nas duas categorias de resposta.
>= 250
Plaquetas pré-mobilização (x 10
3
/ mm
3
)
Sucesso na mobilização (%)
Insucesso
Sucesso
59/72
69/83
116/126
16/26
≥
Resultados
113
5.6.7 Tempo de Doença em relação ao sucesso na resposta à mobilização
Com relação ao tempo de doença, a análise univariada indicou que houve
diferença de comportamento entre as duas categorias de resposta. O intervalo
mediano entre o diagnóstico da doença e o início do regime de mobilização foi de 16
meses nos pacientes com sucesso e 24 meses nos pacientes com insucesso na
resposta à mobilização (P = 0,020).
5.6.8. Intervalo de tempo compreendido entre o início do regime de mobilização e
pico no número de células CD34+ no sangue periférico em relação ao sucesso
na resposta à mobilização
O intervalo mediano (em dias) entre o início da quimioterapia
mielossupressora de mobilização e o pico no número de células CD34+ no sangue
periférico (/mm³) foi de 14 dias para os pacientes com sucesso na mobilização e de
23 dias para os pacientes com insucesso (P < 0,0001).
Quando os pacientes foram estratificados em duas categorias (intervalo menor
do que 20 dias e intervalo igual ou maior que 20 dias), encontramos 2,6% dos
pacientes com insucesso na resposta na categoria intervalo menor que 20 dias e
30,9% dos pacientes com insucesso na categoria igual ou superior a 20 dias de
intervalo (P < 0,0001).
A Tabela 11 e a Figura 8 mostram os resultados encontrados quando
Resultados
114
analisamos o intervalo (em dias) entre o início da mobilização e o pico no número de
células CD34+ no sangue periférico, estratificando os pacientes analisados em cinco
grupos. De acordo com os resultados, pode-se observar uma relação entre esta
variável e o desfecho. Quanto maior foi este intervalo, menor foi a chance de sucesso
na obtenção de um número ≥2,0x10
6
células CD34+ com até três procedimentos de
leucaférese: a chance de um paciente apresentar sucesso na mobilização foi 1,22
vezes maior (OR = 0,815; IC 95% 0,753 - 0,882) a cada diminuição de 01 dia neste
intervalo.
Tabela 11 - Intervalo de tempo entre o início da mobilização e o pico referente ao
número de células CD34+ no sangue periférico (/mm³) em relação á
resposta à mobilização.
Resposta à mobilização Intervalo
(dias)
Sucesso Insucesso
Número de
Pacientes
Até 10
100% 0% 04
De 11 a 15
98% 2% 168
De 16 a 19
95% 5% 56
De 20 a 30
69% 31% 52
Acima de 30
7% 93% 27
Total 307
Resultados
115
Sucesso na mobilização (%)
Figura 8 - Intervalo de tempo (em dias) entre o início da mobilização e o pico referente ao número de
células CD34+ no sangue periférico (/mm³) com relação à resposta à mobilização
5.7 Análise Multivariada
A Tabela 12 mostra as variáveis pré-mobilização que entraram para o modelo
de regressão logística (todas as variáveis com P < 0,05 na análise univariada). A
variável contínua: intervalo de tempo entre o início da mobilização e o pico no
número de células CD34+ no sangue periférico não foi incluída na análise
multivariada por não ser considerada uma característica que o paciente apresentava
antes do regime de mobilização, esta variável já pode ser considerada como resposta
à mobilização.
Resultados
116
Tabela 12 - Regressão das variáveis associadas à resposta à mobilização
Variável Odds ratio
Intervalo de
confiança (95%)
P**
Diagnóstico (1 vs. 2)*
3,363 (1,180 - 9,583)
0,0232
N
o
de ciclos de quimioterapia pré-
mobilização
0,891 (0,811 - 0,979)
0,0167
N
o
de plaquetas pré-mobilização
(≥ ou <150.000plaquetas/mm
3
)
2,691 (1,035 - 6,994)
0,0423
Tratamento prévio com agente
alquilante
0,7142
Tratamento prévio com
mitroxantrone
2,867 (1,117 - 7,357)
0,0285
Tempo de doença (meses)
0,5203
*
1 = Mieloma múltiplo; 2 = Linfoma de Hodgkin, Linfoma não-Hodgkin e Leucemia mielóide aguda;
**
P = significância estatística
Após o modelo de regressão logística, as variáveis pré-mobilização que se
mantiveram como fatores independentes, associados com a resposta ao regime
mobilizador de células progenitoras utilizado foram: diagnóstico (categoria 1 x
categoria 2), número de ciclos de quimioterapia administrados antes da mobilização,
tratamento prévio com mitroxantrone e contagem de plaquetas pré-mobilização
(/mm
3
).
Resultados
117
5.8 Variáveis pós-regime de mobilização (pré-leucaférese) e correlação com o
número de células CD34+ no produto coletado
Para investigar o potencial das variáveis pré-leucaférese: leucometria, número
absoluto de células CD34+ e porcentagem de células CD34+ no sangue periférico
pré-leucaférese como parâmetros preditivos do rendimento da coleta de CPH, as três
variáveis foram correlacionadas com a contagem de células CD34+ no componente
coletado por leucaférese. O objetivo foi estabelecer qual dessas variáveis apresenta a
melhor relação estatística com o número de CPH do produto coletado. As medidas
destas variáveis estão descritas na Tabela 13.
Tabela 13 - Medidas descritivas e desvio padrão das variáveis pré-leucaférese:
número de leucócitos (/mm
3
), número de absoluto de células CD34+
(/mm
3
) e porcentagem de células CD34+ no sangue periférico, e
número de células CD34+ no produto coletado
Variável Média DP* Mínimo Máximo Mediana
Leucócitos
23.946 16.163,49 900 75.000 21.100
CD34+ pré-
44,69 94,86 1 1111 16
CD34+ (%)
0,46 1,19 0,005 15,5 0,1
CD34+ produto
coletado
3,21 5,09 0,05 46
1,50
*DP = desvio padrão
Resultados
118
As variáveis: leucometria (/mm
3
), número absoluto de células CD34+ (/mm
3
)
e porcentagem de células CD34+ no sangue periférico pré-leucaférese
correlacionaram-se de maneira estatisticamente significativa com a variável do
número de células CD34+ no produto coletado por leucaférese, conforme mostram a
Tabela 14 e as Figuras 9, 10 e 11.
Tabela 14 - Correlações de Spearman entre as variáveis: número de leucócitos
(/mm
3
), número absoluto de células CD34+ (/mm
3
)
e porcentagem de
células CD34+ no sangue periférico e a variável número de células
CD34+ no produto coletado
Variável
CD34+
no produto coletado
(/mm
3
)
P*
CD34+ pré
0,7821 < 0,0001
CD34+ (%) 0,8011 < 0,0001
Leuco Pré
-0,4439 < 0,0001
*P = significância estatística
Resultados
119
R = - 0,4439
Figura 9 - Correlação entre nº de leucócitos no sangue periférico pré-leucaférese (/mm³) e o número
de células CD34+ no produto coletado (x10
6
células/kg); R =Coeficiente de correlação
R = 0,7821
Figura 10 - Correlação entre o número absoluto de células CD34+ no sangue periférico pré-
leucaférese (/mm³) e o número de células CD34+ no produto coletado (x10
6
células/kg);
R = Coeficiente de correlação.
Resultados
120
R = 0,8011
CD34 (%)
Figura 11 - Correlação entre a % de células CD34+ no sangue periférico pré-leucaférese e o número
de células CD34+ no produto coletado (x10
6
células/kg); R = Coeficiente de correlação.
Como as variáveis: número absoluto de células CD34+ no sangue periférico
pré-leucaférese (/mm³) e porcentagem de células CD34+ no sangue periférico pré-
leucaférese apresentaram correlações bem altas com o número de células CD34+ no
produto coletado, as duas correlações foram comparadas entre si para que se pudesse
avaliar qual das duas apresentava maior correlação com o número de células CD34+
coletado.
Aplicando-se um teste para comparar a correlação CD34+ pré-leucaférese
(/mm³) e o número de células CD34+ no produto coletado com a correlação entre a
porcentagem de CD34+ no sangue periférico e o número de células CD34+ no
produto coletado, não se observou diferença estatisticamente significativa. Portanto,
Resultados
121
as duas variáveis, CD34+ pré-leucaférese (/mm³) e a porcentagem de CD34+ no
sangue periférico, correlacionam-se de forma semelhante à variável CD34+ bolsa.
(teste t, P = 0,14982) (Blalock, 1972). Os resultados podem ser vistos na Tabela 15 e
Figura 12.
Tabela 15 - Correlação de Spearman entre relações das variáveis: número absoluto
de células CD34+ no sangue periférico (/mm3) e porcentagem de
células CD34+ no sangue periférico pré-leucaférese com o número de
células CD34+ coletadas
Variável
CD34+
(%)
P*
CD34+ pré
0,8678 < 0,0001
*P = Significância estatística
R = 0,8678
CD34 + (%)
Figura 12 - Correlação entre o número absoluto de células CD34+ (/mm
3
) e porcentagem de células
CD34+ no sangue periférico pré-leucaférese; R = Coeficiente de correlação.
Resultados
122
5.9 Número total de células CD34+ infundidas
As medidas descritivas referentes ao número de leucaféreses realizadas por
paciente, número de volemias sanguíneas processadas em cada procedimento de
leucaférese e número total de células CD34+ coletadas e infundidas por paciente,
distribuídas de acordo com as categorias ‘sucesso’ e ‘insucesso’ podem ser vistas na
Tabela 16.
Tabela 16 – Medidas descritivas e desvio padrão do número de leucaféreses
realizado, número de volemias processadas em cada procedimento e
número total de células CD34+ coletado nos pacientes submetidos à
coleta por leucaférese e número de células nucleadas coletado nos
pacientes submetidos à punção medular
Insucesso
Resposta à mobilização Sucesso
Coleta por
leucaférese
Coleta por
punção medular
Número de pacientes
260 24 23
Número de leucaféreses realizadas por paciente
Média 1,54 4,57 -
Mediana 1 4 -
DP* 0,67 1,34 -
Mínimo 1 4 -
Máximo 3 10 -
Número de volemias processadas por procedimento
Média 3,71 3,89 -
Mediana 3,8 3,9 -
DP* 1,07 1,09 -
Continua
Resultados
123
Continuação Tabela 16
Mínimo 1,54 2,27 -
Máximo 7,09 5,75 -
Número total de células CD34+ coletado / paciente (x 10
6
células CD34+/kg de peso)
Média 5,9 2,12 -
Mediana 3,67 2,02 -
DP* 5,92 0,42 -
Mínimo 2 1,64 -
Máximo 46 3,75 -
Número total de células nucleadas coletado/paciente (x 10
8
células/kg de peso)
Média
-
- 2,37
Mediana
-
- 1,95
DP*
-
- 1,31
Mínimo
-
- 0,64
Máximo
-
- 5,18
*DP = desvio padrão
5.10 Sobrevida Global dos Pacientes
Dos 307 pacientes incluídos no estudo, 265 (86,3%) foram considerados
elegíveis para a análise de sobrevida e 42 pacientes (13,7%) foram considerados
inelegíveis para análise de sobrevida. A Tabela 17 mostra as características dos
pacientes de acordo com a elegibilidade para a análise de sobrevida.
Resultados
124
Tabela 17 – Características dos pacientes de acordo com a elegibilidade para análise
de sobrevida (mediana)
Análise de Sobrevida
Características
Elegíveis Inelegíveis
Resposta à mobilização (%)
Sucesso 85,0 83,3
Insucesso 15,0 16,7
Idade (anos)
44 39
Sexo (%)
F 48,3 35,7
M 51,7 64,3
Diagnóstico* (%)
1 41,1 40,0
2 58,9 60,0
Medula óssea infiltrada previamente ao regime de mobilização (%)
Não 96,2 97,7
Sim 3,8 2,3
Doença em remissão clínica no início do regime de mobilização (%)
Sim 81,5 85,7
Não 18,5 14,3
Tempo de doença (meses)
16 19
N
o
prévio de ciclos de quimioterapia
8 8
Tratamento prévio com agente alquilante (%)
Sim 65,7 69,0
Não 34,3 31,0
Tratamento prévio com mitroxantrone (%)
Sim 8,7 7,1
Não 91,3 92,9
Tratamento prévio com análogos da platina (%)
Sim 22,6 12,0
Não 73,4 88,0
Tratamento prévio com radioterapia (%)
Sim 26,4 40,4
Continua
Resultados
125
Continuação Tabela 17
Não 73,6 59,6
N
o
de plaquetas pré-mobilização (%)
≥ 150 x 10
3
plaquetas/mm³ 91,7 90,5
< 150 x 10
3
plaquetas/mm³ 8,3 9,5
Número de plaquetas pré-mobilização
(x10
3
plaquetas/mm
3
)
230 228
Intervalo entre início da mobilização e pico
no número de células CD34+ no sangue
periférico (dias)
14 15
< 20 dias 80,3 81,6
≥ 20 dias 19,7 18,4
Total – valor (%) 265 (86,3) 42 (13,7)
*1 = Mieloma múltiplo; 2 = Linfoma de Hodgkin, Linfoma não-Hodgkin e Leucemia mielóide aguda
Entre os 265 pacientes elegíveis para análise de sobrevida, 22 (8,3%) foram a
óbito nos primeiros 100 dias do transplante autólogo. Destes, 21 pacientes
apresentaram sucesso na resposta à mobilização e 01 teve insucesso na resposta.
A Figura 13 mostra a curva de sobrevida global após transplante de medula
óssea de 265 pacientes elegíveis para análise de sobrevida. A Figura 14 mostra a
curva de sobrevida dos mesmos pacientes, categorizados de acordo com a resposta ao
regime de mobilização. As curvas foram calculadas pelo método de Kaplan-Meier.
Resultados
126
Número de Risc
o
Pacientes (%)
Figura 13 - Sobrevida global dos pacientes elegíveis para esta análise.
Número de Risco
Grupo: Insucesso
Grupo: Sucesso
Logrank test = 0,6548, P = 0,4184
Pacientes (%)
Figura 14 - Sobrevida de acordo com resposta à mobilização de células progenitoras.
Resultados
127
De acordo com os resultados obtidos, pode-se observar que não houve
diferença na sobrevida dos pacientes que apresentaram sucesso no regime de
mobilização quando comparada com os pacientes que não apresentaram sucesso na
resposta à mobilização (P = 0,4184). A análise mostrou uma sobrevida além de 65
meses, de 60% nos pacientes com sucesso e 62% nos pacientes com insucesso.
A Figura 15 mostra a curva de sobrevida dos pacientes com diagnóstico de
Linfoma de Hodgkin, Linfoma não Hodgkin e Leucemia mielóide aguda,
categorizados de acordo com a resposta ao regime de mobilização. As curvas foram
calculadas pelo método de Kaplan-Meier.
Número de Risco
Gru
p
o: Insucesso
Gru
p
o: Sucesso
Pacientes (%)
Logrank test =0,6889; P=0,4066
Figura 15 - Sobrevida dos pacientes com diagnóstico de LH, LNH e LMA, de acordo com resposta à
mobilização de células progenitoras
Resultados
128
De acordo com os resultados obtidos, pode-se observar que também não
houve diferença na sobrevida dos pacientes com diagnóstico de LH, LNH e LMA
que apresentaram sucesso no regime de mobilização quando comparada com os
pacientes que não apresentaram sucesso na resposta à mobilização (P = 0,4066). A
análise mostrou uma sobrevida além de 65 meses, de 58% nos pacientes em ambos
os grupos.
6 DISCUSSÃO
Discussão
130
6 DISCUSSÃO
A determinação do número de células CD34+ no componente coletado por
leucaférese atualmente representa o principal parâmetro utilizado na prática clínica
para avaliação da qualidade do produto de CPH coletado de sangue periférico. Um
número de células CD34+ igual ou superior a 2,0x10
6
células/(kg de peso do
receptor) tem sido reportado como quantitativamente adequado para promover a
recuperação hematopoética em transplantes autogênicos. A infusão desta dose é
associada com 95% de probabilidade de recuperação de neutrófilos e plaquetas em
um período menor do que três semanas.
Para obter essa dose mínima de células CD34+ do sangue periférico, as
CPH necessitam ser mobilizadas do compartimento medular para a circulação. Esta
mobilização pode ser obtida com a administração isolada ou combinada de
quimioterapia mielossupressora e de fatores de crescimento hematopoéticos. A
administração seqüencial de quimioterapia e G-CSF é a maneira mais eficaz de
recrutamento de células CD34+ para o sangue periférico. Por isso este regime de
mobilização tem sido preferido em transplantes autogênicos.
O sucesso na resposta à mobilização aumenta a probabilidade de coleta da
dose adequada de células progenitoras com menor número de procedimentos de
leucaférese. No entanto, 10-30% dos pacientes apresentam resposta ruim ao regime
de mobilização (Kuittinen, 2004). Algumas variáveis pré-mobilização têm sido
Discussão
131
citadas como fatores que podem influenciar na resposta à mobilização de CPH, entre
elas: carga prévia de quimioterapia e radioterapia administrada, exposição a
determinadas classes de drogas antineoplásicas (fludarabina, agentes alquilantes,
mitoxantrone, análogos da platina, talidomida), envolvimento medular pela doença
de base, tempo entre o diagnóstico da doença e o início da mobilização, sexo, idade e
contagem de plaquetas pré-mobilização. A definição de fatores preditivos de resposta
ruim à mobilização é importante para identificação de pacientes que se beneficiariam
de regimes mobilizadores mais agressivos.
A presente análise reporta a experiência de uma única instituição com 307
pacientes com diagnósticos variados, submetidos à mobilização de CPH antes da
realização de transplante autogênico de medula óssea; e avalia os fatores que
influenciaram a qualidade do componente de CPH coletado de sangue periférico por
leucaférese. Para minimizar o efeito do regime mobilizador como uma variável que
pudesse confundir a resposta, foram considerados apenas pacientes que foram
submetidos a um mesmo regime de mobilização. Como estudos anteriores
demonstraram superioridade na capacidade de mobilização dos regimes compostos
da combinação de quimioterapia e fator de crescimento hematopoético, escolhemos
para a análise os pacientes que haviam sido submetidos à mobilização com
administração seqüencial de ciclofosfamida e G-CSF.
O regime de mobilização utilizado nos pacientes do estudo permitiu a coleta
de um número adequado de células CD34+ com até três procedimentos de
leucaférese em 84,7% dos pacientes. Em 124 pacientes (40,4% do total e 47,7% dos
Discussão
132
que apresentaram sucesso na mobilização) foi possível obter um número total de
células CD34+/(kg de peso) igual ou superior a 4,0x10
6
células. Inversamente, 15,3%
dos pacientes analisados apresentaram insucesso na resposta à mobilização, definida
pela incapacidade de responder com pico no número de células CD34+ no sangue
periférico que permita a coleta por leucaférese ou de coletar um número igual ou
superior a 2,0x10
6
célulasCD34+/(kg de peso do sangue periférico) com até três
procedimentos de leucaférese.
De acordo com a análise univariada, as variáveis associadas com resposta
ruim à mobilização de CPH foram: diagnóstico, tempo decorrido entre o diagnóstico
e o início da mobilização, número cumulativo de ciclos de quimioterapia pré-
mobilização, tratamento prévio com agentes alquilantes e mitoxantrone, baixa
contagem plaquetária pré-mobilização e intervalo entre o início da mobilização e
pico de no número de células CD34+ no sangue periférico.
Quando foi considerada a análise multivariada os fatores que permaneceram
relacionados com insucesso na resposta à mobilização foram: diagnóstico (MM x
LH, LNH, LMA), número de ciclos de quimioterapia administrados previamente à
mobilização, tratamento prévio com mitroxantrone e contagem de plaquetas pré-
mobilização.
De uma maneira geral, a capacidade de resposta à mobilização de pacientes
com doenças onco-hematológicas é menor do que a de pacientes com tumores
sólidos, em parte por causa da intensidade do tratamento mielossupressor
Discussão
133
administrado previamente. Pacientes com diagnóstico de LMA, LH e LNH são
piores mobilizadores do que pacientes com tumor de mama ou de testículo
(Freuhauf, Seggewiss, 2003). Quando a patologia hematológica representa uma
doença primária das células progenitoras hematopoéticas, o diagnóstico apresenta
uma influência negativa adicional na resposta à mobilização (Yu et al., 1999): a
mobilização de CPH em pacientes com LMA apresenta pior resposta do que em
pacientes com outras patologias tumorais oncológicas (Jowit et al., 1998; Pastore et
al., 2004; Koenigsmann et al., 2004). Nossos resultados foram concordantes com
esses relatos. Entre os pacientes com patologias onco-hematológicas, aqueles com
diagnóstico de LMA apresentaram a menor taxa de sucesso na resposta ao regime de
mobilização (35,7%), seguidos pelos pacientes com diagnóstico de LNH (25,9%) e
LH (14,0%). Por outro lado, observamos que os pacientes com diagnóstico de MM
tiveram o menor índice de insucesso (4,2%).
Embora a carga de quiomioterapia administrada seja o fator pré-mobilizador
mais frequentemente envolvido com má resposta à mobilização, a diminuição da
reserva de CPH e a alteração do estroma medular causados pela própria doença,
foram fatores importantes relacionados com mobilização ruim em nossa análise. Isto
fica evidente quando comparamos a carga de quimioterapia cumulativa administrada
previamente nos pacientes com diagnóstico de LMA e MM em nossa série. O
número mediano de ciclos de quimioterapia administrado aos pacientes com
diagnóstico de LMA foi 04 (1-13); nos pacientes com MM, os quais tiveram a
melhor resposta à mobilização, o número mediano de ciclos de quimioterapia
administrado foi 05 (2-18). Mesmo com a menor carga cumulativa de quimioterapia
Discussão
134
entre os pacientes com doenças onco-hematológicas, os pacientes com LMA
apresentaram a pior resposta à mobilização observada em nossa série. Esse resultado
confirma que os pacientes com diagnóstico de LMA são realmente de risco para
apresentar resposta ruim à mobilização.
Os resultados que encontramos na mobilização de pacientes com
diagnóstico de MM também foram concordantes com os dados publicados
anteriormente (Lee et al., 2003): pacientes com diagnóstico de MM apresentam
ótima resposta ao regime de mobilização. Em nossa análise o sucesso na mobilização
dos pacientes com diagnóstico MM foi de 95,8%. Embora na análise multivariada o
diagnóstico de MM tenha se mantido como uma variável independente que
influencia o sucesso da mobilização, é importante se considerar que a maioria dos
pacientes com MM incluídos no estudo, foram tratados com esquema VAD de
quimioterapia (Vincristina, Adriamicina e Dexametasona), o qual apresenta baixo
impacto sobre a reserva de CPH hematopoéticas. Inversamente, poucos pacientes
com diagnóstico de MM foram submetidos a tratamento com melfalano (16,95%;
20/118), droga que afeta substancialmente a probabilidade de obter coleta adequada
de células CD34+ de sangue periférico após a mobilização (Prince et al., 1996; Corso
et al., 2000). Este fato também pode ter contribuído para os resultados encontrados
nos pacientes com MM.
Nossos resultados foram concordantes com outros relatos da literatura ao
demonstrar que a carga total de tratamento quimioterápico administrado antes do
regime de mobilização, é uma variável que influencia de maneira independente na
Discussão
135
resposta à mobilização de células progenitoras (Kotasek et al., 1992; Hass et al.,
1994; Shimazaki et al., 1995; Bensinger et al., 1995; Weaver et al., 1997; Ketterer et
al., 1998; Carral et al. 2003).
O mecanismo pelo qual o tratamento quimioterápico prévio diminui a
concentração de células CD34+ no sangue periférico após a mobilização, não é
totalmente conhecido. Estudos experimentais sugeriram que determinadas classes de
drogas citotóxicas podem produzir uma redução permanente no número de células
tronco e de CPH funcionais da medula óssea, com importante comprometimento da
hematopoese em longo prazo (Neben et al., 1993). No entanto, o grau de influência
da quimioterapia no número de células tronco da medula e na resposta à mobilização
de CPH é difícil de ser apropriadamente mensurado. Isto é causado pelo grande
número de agentes rotineiramente administrados, em diferentes doses e em diferentes
combinações. Além disso, as drogas quimioterápicas diferem muito entre si quanto a
toxicidade sobre as células-tronco hematopoéticas. Estudos prospectivos são
necessários para definir e quantificar o efeito da quimioterapia citotóxica e de classes
específicas de drogas quimioterápicas na mobilização de CPH.
Drake et al. (1997) e Clark e Brammer (1998) utilizaram um escore para
avaliar a influência de determinados agentes quimioterápicos na mobilização de
CPH. Os autores encontraram que, entre as várias classes de drogas avaliadas, o
melfalano, a carmustina e a mustina foram os que mais apresentaram correlação
negativa com o rendimento de células CD34+ coletadas de sangue periférico,
seguido por análogos da platina e por inibidores da topoisomerase. Ketterer et al.
Discussão
136
(1998) também analisou a ação de diferentes drogas sobre o rendimento da coleta de
CPH e reportou que a exposição prolongada a agentes alquilantes e a fludarabina
influenciou no rendimento da coleta.
Em nosso estudo, além de analisarmos a influência da carga total de
quimioterapia administrada, também analisamos a influência de três classes de
drogas citotóxicas na resposta à mobilização: agentes alquilantes, mitoxantrone e
análogos da platina. Na análise univariada, os resultados revelaram que a exposição
prévia a agentes alquilantes (P = 0,0003) e ao mitoxantrone (P = 0,0006) está
relacionada com o insucesso na resposta à mobilização. O tratamento prévio com
análogos da platina (P = 0,9849) não mostrou ter influência significativa. No entanto,
após análise multivariada, a exposição a agentes alquilantes não se manteve como
uma variável de significância independente. Este achado provavelmente ocorreu
porque as variáveis: diagnóstico e número prévio de ciclos de quimioterapia tiveram
maior influência na resposta à mobilização do que a ação desta classe de drogas. Por
outro lado, após a regressão logística, a administração prévia de mitoxantrone
permaneceu como um fator independente associado à resposta ruim à mobilização.
A toxicidade do Mitoxantrone sobre o sistema hematopoéitco já havia sido
avaliada anteriormente por Repetto et al. (1999) em treze pacientes com câncer de
mama. Os autores observaram que, após quatro ciclos de tratamento com a droga, os
pacientes apresentaram uma diminuição significativa na celularidade da medula
óssea (P = 0,0067) e no conteúdo de medular de CPH (P = 0,0077). Também foi
observada uma diminuição importante, porém não estatisticamente significativa, no
Discussão
137
número basal de células progenitoras hematopoéticas circulantes até oito meses após
o término do tratamento. No entanto, existem poucos dados acerca do potencial do
mitoxantrone sobre a mobilização de CPH. Nós analisamos a influência específica
desta droga, a qual mostrou ter influencia negativa independente na resposta à
mobilização (P = 0,0285; OR = 2,867; IC 95% 1,117-7,357). Estes resultados
indicam que o mitoxantrone deve ser administrado com cautela em pacientes jovens
em que o transplante autogênico de medula óssea encontra-se no planejamento
terapêutico. Ainda, os pacientes que receberam tratamento baseado na administração
desta droga podem ser considerados para receber um regime mais intenso de
mobilização.
Radioterapia prévia também já foi relacionada com má resposta à
mobilização, porém parece ter menor efeito sobre a reserva medular do que
tratamento com quimioterapia mielossupressora. Estudos anteriores revelaram
resultados variados (Hass et al., 1994; Bensinger et al., 1995; Weaver et al., 1997a;
Watts et al., 1997; Canales et al., 2001; Gojo et al., 2004). Em nosso estudo, o
tratamento radioterápico prévio não teve influência significativa na resposta à
mobilização. No entanto, estes resultados podem ser decorrentes do fato de que um
reduzido percentual de nossos pacientes foi submetido a tratamento radioterápico
(28,33%), e a maioria deles recebeu apenas uma seqüência de tratamento com
radioterapia e em campo envolvido. Por esta razão, apesar dos resultados
encontrados, não podemos descartar um efeito negativo do tratamento radioterápico
anterior à coleta de CPH.
Discussão
138
Observações anteriores (Morris et al., 2003; Kuittinen et al., 2004) de que a
baixa contagem de plaquetas no sangue periférico pré-mobilização influencia
significativamente a coleta de CPH periféricas, foi confirmada em nossa série. A
baixa contagem de plaquetas nestes pacientes provavelmente decorre da diminuição
da reserva medular causada pela administração sucessiva de drogas citotóxicas para
tratamento da doença de base. Em nossa análise, entre os pacientes com contagem
plaquetária inferior a 150.000plaquetas/mm
3
, 38,5% apresentaram insucesso na
mobilização contra 13,2% dos pacientes com contagem plaquetária igual ou superior
a 150.000plaquetas/mm
3
(P = 0,0006). Este achado tem grande importância prática
uma vez que pode ser aplicado como um parâmetro preditivo de má resposta à
mobilização. Além disso, sugere que a contagem de plaquetas do sangue periférico
pré-mobilização pode representar um importante marcador indireto da reserva
medular de CPH.
O envolvimento da medula óssea pela neoplasia foi considerado por alguns
autores como um fator independente relacionado com má mobilização de CPH
(Besinger et al., 1995; Demirer et al., 1996; Micaleff et al., 2000). Estes autores
referiram que a infiltração medular por células malignas altera o microambiente
medular tornando difícil uma mobilização efetiva. Por outro lado, a redução da
infiltração tumoral aumentaria a probabilidade de sucesso na mobilização. Entretanto
esta observação não foi confirmada por outros autores. (Kotasek et al., 1992;
Moskowitz et al., 1998; Ford et al., 2004a). Esses resultados discrepantes podem
estar relacionados com o padrão de infiltração medular e com a possibilidade de
coleta de amostra pouco representativa para a análise histológica.
Discussão
139
Em nossa análise, o envolvimento medular e atividade da doença pré-
mobilização não apresentaram influência significativa na resposta à mobilização de
CPH. Este resultado pode ter ocorrido porque a maioria dos pacientes analisados se
encontrava em remissão clínica (82,08%) e com medula óssea não infiltrada
(96,75%) ao início da mobilização. Para uma melhor análise da influência destas
variáveis sobre a resposta ao regime de mobilização, o ideal seria uma distribuição
mais homogênea dos pacientes incluídos no estudo quanto à remissão ou não da
doença de base e quanto à infiltração ou não da medula óssea ao início da
mobilização. No entanto, como a maioria dos pacientes é encaminhada para o
transplante autogênico de medula óssea em remissão clínica da doença e,
principalmente, com medula óssea sem infiltração, um número adequado de
pacientes em atividade ou com medula infiltrada ao início da mobilização para
análise da influência destas variáveis sobre a mobilização é difícil e certamente
necessitaria um estudo observacional mais prolongado.
Muito embora na população de pacientes houvesse uma importante
homogeneidade quanto à dose de G-CSF e ciclofosfamida administrados para
mobilização de CPH (aproximadamente 92% dos pacientes receberam dose de
ciclofosfamida entre 100μg/kg e 120μg/kg, e 88% receberam dose de G-CSF entre
08μg/kg/dia e 12 μg/kg/dia), nem a dose de G-CSF nem a de ciclofosfamida
administradas influenciaram a resposta à mobilização. O aumento da dose de G-CSF
até o máximo de 17μg/kg/dia utilizado nos pacientes, não aumentou o índice de
sucesso na resposta à mobilização. Esses resultados são consistentes com os
resultados encontrados por Andre et al. (2003) os quais, em um estudo prospectivo,
Discussão
140
não encontraram diferença significativa no número de células CD34+ de sangue
periférico coletado quando doses crescentes de G-CSF (até um máximo de
10μg/kg/dia) foram administradas após terapia mielossupressora para mobilização de
CPH. Tem sido sugerido que a administração de altas doses de G-CSF (acima de
20μg/kg/dia) pode ter um feito mobilizador mais eficiente do que doses
convencionais de G-CSG (até 15 μg/kg/dia) (Weaver et al.,1998 ; Stiff, 1999; Kobbe
et al., 1999; Boeve et al., 2004). A nossa observação de que o incremento da dose de
G-CSF de 8μg/kg/dia a 12μg/kg/dia para até 17μg/kg/dia não apresentou influencia
significativa no rendimento da coleta tem grande importância na questão da relação
custo/benefício da administração de G-CSG para este fim. Como este incremento na
dose do fator de crescimento hematopoético não agregou maior benefício à
mobilização, a dose padrão de G-CSF pode ser estabelecida entre 8μg/kg/dia e
12μg/kg/dia para obtenção da resposta esperada. Pequenos aumentos nesta dose
ocasionarão aumento do custo sem aumentar a eficiência da mobilização. Os
pacientes que não apresentam resposta ao regime de mobilização com doses
convencionais de G-CSF podem ser remobilizados com esquemas alternativos ou
mais agressivos de mobilização, incluindo altas doses de G-CSF como sugerido.
Dos pacientes que apresentaram pico no número de células CD34+ no sangue
periférico em um período inferior a 20 dias do início do regime de mobilização,
97,4% apresentaram sucesso na mobilização. Por outro lado, apenas 69,1% dos
pacientes que apresentaram pico no número de células CD34+ no sangue periférico
em um período igual ou superior a 20 dias do início do regime mobilizador, tiveram
sucesso na mobilização (P < 0,0001). Isto significa que, quanto maior o intervalo de
Discussão
141
tempo para o paciente atingir pico no número de células CD34+ no sangue periférico
após a mobilização, menor é a probabilidade de sucesso. De acordo com nossos
resultados, a chance de sucesso na mobilização é aproximadamente 1,22 vezes menor
a cada aumento de um dia neste intervalo de tempo. Este achado tem uma
importância prática muito grande, pois pode ajudar a responder uma pergunta que
todos os transplantadores fazem quando seus pacientes demoram a atingir pico no
número de células CD34 + no sangue periférico: “Até quando insistir neste episódio
de mobilização?”; “Até que momento se espera que o paciente, ao receber doses
convencionais de G-CSF, apresente pico de células CD34+ para iniciar a coleta por
leucaférese?”
De acordo com nossos resultados, um intervalo de até 20 dias do início da
mobilização poderia ser utilizado como limite de espera para ambas as respostas. Se
após este intervalo de tempo o paciente não apresentou um pico no número de
células CD34+ no sangue periférico, o episódio de mobilização pode ser considerado
um insucesso. Neste momento, o paciente deve ser submetido à coleta de CPH por
punção medular, ou planejada uma nova abordagem mobilizadora.
Estudos têm reportado uma forte correlação entre o número absoluto de
células CD34+ antes da leucaférese e o número de células CD34+ presente no
produto coletado (Knudsen et al., 1998; Moncada et al., 2003; Sarkodee-Adoo et al.,
2003; Sawant, Rajadhyaksha, 2005). Em nosso estudo, também encontramos uma
relação linear entre essas duas variáveis (P < 0,0001); porém, a leucometria e a
porcentagem de células CD34+ no sangue periférico pré-leucaférese também
apresentaram alta correlação com o número de células CD34+ no produto coletado
Discussão
142
por leucaférese (P < 0,0001 nas duas correlações). No entanto, das três correlações
avaliadas, o número absoluto de células CD34+ e a porcentagem de células CD34+
no sangue periférico apresentaram correlação mais forte com a concentração de CPH
no produto coletado do que a leucometria (Coeficiente de correlação (R) = 0,7821;
0,8011 e -0,4439, respectivamente). Nossos dados indicam que o número absoluto
e/ou a porcentagem de células CD34+ no sangue periférico representam parâmetros
mais eficientes e equivalentes entre si para monitorização do momento de iniciar a
coleta de CPH por leucaférese e como valor preditivo da concentração de células
CD34+ no produto da leucaférese do que a leucometria.
Foi interessante observar que a correlação entre a leucometria e o número de
células CD34+ coletado em nossa análise foi negativa, ou seja, quanto maior a
leucometria, menor o número de células CD34+ no produto coletado. Provavelmente
este achado decorre do fato de que, quanto maior a leucometria induzida pela
administração prolongada de G-CSF, maior é o número de células
polimorfonucleares presentes no sangue periférico. Este porcentual alto de células
granulocíticas interfere na eficiência do equipamento de aférese em sua capacidade
de separar e coletar células mononucleares, resultando em um produto com alto
número de células nucleadas no seu conteúdo, porém com baixa porcentagem de
células CD34+. Quando o paciente apresenta alta leucometria no sangue periférico à
custa de altas contagens no número de células polimorfonucleares, mesmo que haja
um número absoluto de células CD34+ adequado no sangue periférico, a eficiência
da coleta poderá ficar prejudicada pela intensa contaminação do produto por células
granulocíticas. Sendo assim, um bom rendimento e células CD34+ no produto de
Discussão
143
leucaférese provavelmente estará mais garantido se o sangue periférico apresentar
um alto número absoluto de células CD34+, com baixa leucometria.
Gordan et al. (2003) e Pavone et al. (2006) relataram prognóstico
desfavorável em pacientes com resposta ruim à mobilização, submetidos a
transplante autogênico de medula óssea. Dos 307 pacientes incluídos em nossa
análise, 265 (86,3%) foram elegíveis para análise de sobrevida. Os resultados
encontrados nestes pacientes não mostraram diferença significativa na sobrevida dos
que apresentaram sucesso na resposta à mobilização, quando comparados com os
pacientes que não apresentaram sucesso (log-rank test = 0,6548, P = 0,4184). Esse
achado talvez seja decorrente do fato de que o número mediano de células CD34+ de
sangue periférico infundido nos pacientes que não apresentaram resposta à
mobilização foi de 2,02x10
6
células CD34+/kg de peso (1,64 - 3,75) nos pacientes
submetidos a coleta de sangue periférico e de 1,95 x 10
8
células mononucleares/kg de
peso nos pacientes submetidos a coleta de medula óssea.
Na unidade de TMO do HC FMUSP, a fim de garantir sucesso na enxertia do
produto coletado para o transplante autogênico, os pacientes que não apresentam boa
resposta à mobilização são submetidos a múltiplos procedimentos de leucaférese até
a obtenção de um número aproximado de 2,0x10
6
células CD34+ /(kg de peso) ou à
coleta de CPH por punção medular com obtenção de um número próximo de
2,0x10
8
células nucleadas/(kg de peso), resultando na infusão de um número
adequado de células CPH para garantia da recuperação hematopoética em curto
espaço de tempo. Esta pode ser uma das razões pela quais não observamos sobrevida
Discussão
144
diferente entre os pacientes das duas categorias de resposta ao regime de
mobilização. Este dado sugere que a sobrevida dos pacientes submetidos a
transplante autogênico de medula óssea, parece estar mais relacionada com o número
de CPH infundido do que com o padrão de resposta à mobilização. Além disso, o
sucesso na recuperação hematopoética observado em pacientes que não apresentaram
resposta à mobilização e que foram resgatados com CPH coletadas por punção
medular indica que a falência na resposta à mobilização nem sempre é decorrente de
baixa reserva medular. Outras razões para a não mobilização podem estar envolvidas.
Por esta razão, um melhor conhecimento dos mecanismos de mobilização certamente
contribuirá para o desenvolvimento de protocolos mais efetivos em não
mobilizadores.
Concluindo, o diagnóstico, o número de ciclos de quimioterapia prévia, a
exposição à mitoxantrone e a contagem de plaquetas pré-mobilização foram os
fatores que apresentaram influência independente na resposta à mobilização. O
número absoluto de células CD34+ e a porcentagem de células CD34+ no sangue
periférico pré-leucaférese apresentaram correlação equivalente com o número de
células CD34+ no produto coletado, porém superior do que a leucometria pré-
leucaférese. A sobrevida das duas categorias de resposta à mobilização não foi
estatisticamente diferente.
7 CONCLUSÕES
Conclusões
146
7 CONCLUSÕES
1. Em pacientes candidatos a transplante autogênico, os fatores pré-mobilização de
células progenitoras hematopoéticas que apresentaram influência na resposta ao
regime mobilizador foram: diagnóstico; número de ciclos de quimioterapia
administrado; tratamento anterior com mitoxantrone; e contagem de plaquetas no
sangue periférico imediatamente antes da mobilização.
2. O insucesso da resposta ao regime de mobilização de células CD34+ não foi um
fator prognóstico independente em pacientes submetidos a transplante autogênico
de células progenitoras hematopoéticas.
3. O número absoluto de células CD34+ e a porcentagem de células CD34+ no
sangue periférico pré-leucaférese apresentaram melhor correlação com o número
de células CD34+ no produto coletado do que a leucometria pré-leucaférese.
4. A administração de ciclofosfamida e do fator estimulador de colônias de
granulócitos (G-CSF) foi eficaz como regime mobilizador de células progenitoras
hematopoéticas em pacientes candidatos a transplante autogênico. O sucesso da
resposta à mobilização foi alcançado em 84,7% dos pacientes tratados.
5. Vinte dias de intervalo entre o início da mobilização e o pico de células CD34+
no sangue periférico pode ser utilizado como limite para se considerar falta de
Conclusões
147
resposta ao regime de mobilização, baseado na administração seqüencial de
ciclofosfamida e doses convencionais de fator estimulador de colônicas de
granulócitos.
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Referências
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