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G
IOVANA
B
ARBOSA
M
ILANI
Correlação entre o ângulo de curvatura da lordose lombar e o grau de
Lipodistrofia Ginóide (celulite) em mulheres assintomáticas
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências
Área de concentração: Movimento, Postura e Ação Humana
Orientadora: Profª Drª Silvia Maria Amado João
SÃO PAULO
2008
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G
IOVANA
B
ARBOSA
M
ILANI
Correlação entre o ângulo de curvatura da lordose lombar e o grau de
Lipodistrofia Ginóide (celulite) em mulheres assintomáticas
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências
Área de concentração: Movimento, Postura e Ação Humana
Orientadora: Profª Drª Silvia Maria Amado João
SÃO PAULO
2008
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Dedico esse trabalho aos meus pais, Neide e Valdemiro. Sem o apoio deles a conclusão
seria impossível.
Agradecimentos
A minha tia Nilda e minha avó Guilhermina, pela oração e amor.
Ao meu irmão, Luiz Guilherme pelas dicas e ajuda de informática.
A minha amiga Carla Sonsino, pela colaboração, palpites, carinho e ombro amigo nos
momentos de estresse.
A minha amiga Ana Rosa Visnardi, também pelo ombro amigo e pela paciência.
A minha amiga Patrícia Jundi, pelas conversas no trânsito, apoio e ajuda em vários
momentos.
Ao meu namorado e amigo, Leandro Antônio, pela compreensão da ausência e pelo
amor.
Ao Dr. Al'Dayr, pela grande ajuda e pelos ensinamentos.
As 50 voluntárias, amigas ou desconhecidas, pois sem elas esse trabalho não seria
possível.
Aos funcinários do HU pela competência e boa vontade.
A minha orientadora, Profa Silvia Maria Amado João por ter aceitado o desafio de
pesquisar uma área ainda pouco explorada na fisioterapia.
A fisioterapeuta Estela Adriana Farah, pela grande colaboração no início do trabalho.
A Profa Dra Maria Silvia Mariane Pires de Campos pela “sementinha plantada”, pela
amizade e colaboração.
A todas minhas amigas por compreenderem minha aunsência e por terem, em algum
momento, dividido comigo cada passo conquistado.
Sumário
Lista de tabelas
Lista de figuras
Resumo
Summary
1. INTRODUÇÃO...........................................................................................
1
Justificativa......................................................................................................
2
2. OBJETIVOS................................................................................................
4
3. REVISÂO DE LITERATURA....................................................................
5
3.1 Conceito de celulite 5
3.2 Critérios de classificação/ Avaliação da celulite 8
3.3 Celulite e Postura 18
4. MATERIAIS E MÉTODOS........................................................................
23
4.1 Sujeitos...................................................................................................... 23
4.2 Local..........................................................................................................
25
4.3 Materiais....................................................................................................
26
4.4 Procedimento Experimental.......................................................................
26
4.5 Análise de risco..........................................................................................
34
4.6 Análise estatística...................................................................................... 34
5. RESULTADOS........................................................................................... 35
5.1 Caracterização da amostra.........................................................................
35
5.2 Ângulo de Cobb e Celulite....................................................................... 41
5.3 Outros resultados.......................................................................................
43
6. DISCUSSÃO...............................................................................................
43
Limitações do Estudo 48
7. CONCLUSÕES...........................................................................................
49
8. ANEXOS.....................................................................................................
50
9. REFERÊNCIAS.......................................................................................... 56
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 -
Áreas delimitadas com linhas imaginárias para facilitar a avaliação:
Glúteo Superior Esquerdo (GSE); Glúteo Superior Direito (GSD);
Glúteo Inferior Direito (GID); Glúteo Inferior Esquerdo (GIE);
Coxa Superior Direita (CSD) e Coxa Superior Esquerda (CSE).
28
Figura 2 -
Fotografia para avaliação da celulite com e sem contração de
glúteos
29
Figura 3 -
Imagem formada pela utilização da placa de termografia. Uniforme,
indicando normalidade, estágio 1, com coloração homogênea,
presença predominante de uma ou duas cores na placa.
30
Figura 4 -
Imagem formada pela utilização da placa de termografia. Presença
de manchas esfumaçadas indicando estágio 2 com edema, presença
de manchas grossas com margem esfumaçada
31
Figura 5 -
Imagem formada pela utilização da placa de termografia com
aspecto de pele de leopardo, corresponde ao estágio 3, com
micronódulos, presença de várias manchas nítidas de diferentes
cores
31
Figura 6 -
Imagem formada pela utilização da placa de termografia com
aspecto de mancha negra, indicando estágio 4 da celulite,
macronódulos com presença de manchas com cores nítidas
próximas a zonas marrons ou negras
32
Figura 7 -
Medida do ângulo de lordose lombar total através do método de 33
Cobb formado pela intersecção de linhas que passam pelo platô
inferior da vértebra T12 e superior de S1.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Características demográficas da amostra 35
Tabela 2 Características clínicas da amostra 36
Tabela 3 Hábitos alimentares 38
Tabela 4 Hábitos diários 40
Tabela 5 Média do ângulo da coluna Lombar (ângulo de Cobb), desvio
padrão (em graus) e valores de p obtidos com o teste de ANOVA
de acordo com a área avaliada e o grau de celulite.
41
Tabela 6 Correlação de Spearman e valor de p para os ângulos de lordose
lombar (Cobb) e os graus de celulite de acordo com cada região
avaliada.
42
Resumo
Introdução: A Lipodistrofia Ginóide (celulite), é uma afecção dermatológica comum.
Afeta principalmente mulheres em idade adulta concentrando-se preferencialmente em
coxas e glúteos. Sua presença e grau de comprometimento estão relacionados a diversos
fatores como biótipo, idade, sexo, perturbações circulatórias. Alguns autores sugerem
uma possível relação com alterações biomecânicas como a hiperlordose. Objetivo:
Correlacionar o grau de comprometimento da celulite e o grau de curvatura da lordose
lombar em mulheres assintomáticas. Métodos: As voluntárias foram avaliadas por
fotografia, palpação e termografia. O grau da celulite foi classificado em 1, 2, 3 e 4. As
avaliações foram realizadas nas regiões glúteas superiores e inferiores, direitas e
esquerdas (GSD, GID, GSE, GIE), coxa superior direita e esquerda (CSD, CSE). As
voluntárias realizaram um exame de RX em vista lateral e o ângulo da curvatura da
coluna lombar foi medido pelo método Cobb (platô inferior de T12 e superior de S1). Os
dados foram analisados estatisticamente pelos testes ANOVA e Correlação de Spearman
com nível de significância de 5%. Resultados: Na amostra analisada de 50 indivíduos,
idade média=26,14±4,45anos, IMC=20,79±1,92Kg/m
2
, os resultados para o teste
ANOVA indicaram não haver diferença entre os grupos de celulite grau 2 e 3 quando
analisados com relação à média de Cobb, com valores de p0,297. Para a Correlação de
Spearman, os valores de p0,085 indicaram não haver correlação estatisticamente
significativa. Conclusão: As análises demonstraram que não houve correlação entre o
grau de comprometimento da celulite e o grau de curvatura da coluna lombar quando
medido pelo método de Cobb.
Summary
Introduction: Gynoid Lypodystrophy (cellulite) is a common dermatological alteration,
it mainly occurs in adult women and tends to gather around the thighs and buttocks. Its
presence and severity have been related to many factors as biotype, age, sex, circulatory
alteration and some authors have suggested also a relation with some mechanical
alterations like the hyperlordosis. Objective: To correlate the cellulite grading with the
angle of lumbar lordosis in asymptomatic women. Methods: The volunteers were
evaluated by using photograph, palpation and thermograph. Therefore the cellulite
grading was classified in 1,2,3 and 4. The analyses were performed in superior, inferior,
right and left buttocks (SRB, IRB, SLB, ILB) and superior thighs right and left (SRT,
ILT). The volunteers performed the x-ray in lateral view and the angle of lumbar
lordosis was measured by using Cobb’s method (inferior endplate of T12 and superior
endplate of S1). The dada was statistically analyzed by ANOVA test and by Spearman’s
correlation. The significance level of 5% was adopted. Results: In the group of 50
volunteers, age mean=26,14±4,45 years, BMI=20,79±1,92Kg/m
2
, results obtained from
ANOVA demonstrated that there was no difference between groups of cellulite 2 and 3
when analyzed according to Cobb’s mean with values of p0,297. For Spearman’s
correlation, the values of p0,085 demonstrated no significant statistical correlation.
Conclusions: The analysis demonstrated no correlation between cellulite grading and
the angle of lumbar lordosis when measured by using Cobb’s method.
1
1. Introdução
A Lipodistrofia Ginóide (celulite), é uma afecção dermatológica comum em
mulheres após a puberdade (Wanitphakdeedecha & Manuskiatti, 2006; Rawlings, 2006;
Smalls et al, 2006; Draelos, 2005; Piérard, 2005). No local afetado a pele adquire
aspecto acolchoado, ou de casca de laranja (Wanitphakdeedecha & Manuskiatti, 2006,
Rona, Rawlings, 2006). É estimado que cerca de 85% das mulheres nessa faixa etária
são acometidas pela celulite (Wanitphakdeedecha & Manuskiatti, 2006; Rawlings, 2006,
Avram, 2005), podendo até ser considerada como um achado normal em mulheres
maduras (Draelos, 2005; Piérard, 2005), não sendo considerada como uma patologia por
alguns autores (Draelos 2005, Callaghan & Wilhelm 2005; Avram, 2005 e Rao et al
2005).
Apesar de sua freqüência, há muitas divergências que vão desde a sua origem, até
aspectos básicos de sua classificação histopatológica (Terranova et al, 2006).
Para Medeiros (2004) e Sandoval (2003) a celulite é influenciada por fatores
mecânicos, como alterações ortostáticas (pé plano, por exemplo) e alterações da coluna
lombar (hiperlordose).
Segundo Bienfait (1995) a lordose fisiológica é devida à tensão da musculatura
flexora do quadril, ou seja, do iliopsoas.
Existem várias causas descritas na literatura para o aumento da lordose lombar,
como por exemplo, contratura dos músculos flexores do quadril (Weinstein &
Buckwalter, 2000), musculatura abdominal enfraquecida (Hall, 2000 e Youdas et al,
2
2000), abdome pesado (Magee, 2002 e Leboeuf & Charlotte, 2000) ou gravidez (Magee,
2002 e Gazaneo & Oliveira, 1998), dentre outros.
A observação da estreita relação entre a coluna vertebral e músculos, vasos ou
nervos permite entender que alterações no posicionamento ideal terão reflexos nestas
estruturas, afetando o sistema circulatório e nervoso.
Guirro & Guirro (2002) dizem que alterações posturais como hiperlordose
lombar, anteversão pélvica, joelhos valgos ou varos são atribuídas, porém não
confirmadas, como perturbações hemodinâmicas importantes, a ponto de serem fatores
condicionantes da celulite.
Justificativa
Pela celulite caracterizar-se também por alterações hemodinâmicas e por
localizar-se principalmente nas regiões glútea e posterior da coxa (Wanitphakdeedecha
& Manuskiatti, 2006; Distante et al, 2006; Rawlings, 2006; Draelos 2005; Avram, 2005;
Piérard, 2005; Sadick & Mulholland, 2004; Piérard-Franchimont et al, 2000; Paschoal,
2000; Piérard et al, 2000; Hexell & Mazzuco, 2000; Corlett, 1989; Rosenbaum et al,
1998; Draelos & Marenus, 1997 e Sánchez et al, 1994), pode-se supor que alterações na
coluna lombar capazes de levar a um comprometimento circulatório local influenciariam
no aparecimento e no grau de comprometimento da celulite.
Segundo os mesmos autores acima citados, a celulite é uma patologia que atinge
preferencialmente mulheres. Por isso, o estudo mais detalhado da região lombar e de
3
seus desvios encontrados em associação com a presença dessa afecção em mulheres
pode estabelecer uma conexão entre as alterações dermatológicas e estruturais.
Se esta relação for confirmada, a avaliação e correção da postura passarão a ser
itens fundamentais para o tratamento e determinação da celulite, permitindo desta forma
melhores resultados tanto na busca pela minimização do quadro desta patologia, como
na utilização deste como mais um fator de intersecção entre as diversas áreas de atuação
da fisioterapia, levando ao tratamento do indivíduo de forma global.
É de extrema importância para o profissional de fisioterapia e para a comunidade
científica a existência ou não dessa relação, já que este fator modificaria o protocolo de
tratamento e avaliação da celulite.
4
2. Objetivos
Objetivo Principal
Avaliar a correlação entre o grau de comprometimento da celulite e grau de
curvatura da lordose lombar em mulheres assintomáticas previamente selecionadas.
Objetivos Secundários
- Avaliar e classificar o grau de celulite em mulheres assintomáticas através da palpação,
termografia e fotografia;
- Mensurar o ângulo de Cobb nas radiografias em vista lateral de mulheres
assintomáticas
5
3. Revisão de Literatura
3.1 Conceito de Celulite
Várias denominações surgiram na tentativa de adequar a nomenclatura às
alterações histomorfológicas encontradas nesta disfunção. Dentre eles: lipodistrofia
(Rona et al, 2006; Terranova et al, 2006; Lucassen et al, 1997), paniculopatia edemato-
fibroesclerótica (Terranova et al, 2006), hidrolipodistrofia (Gonçalves et al, 2005;
Medeiros, 2004; Francischelli et al, 1999a; Francischelli et al, 1999b), adiposidade
edematosa (Draelos, 2005; Lotti et al, 1990), paniculose (Segers et al, 1984)
lipoesclerose (Terranova et al, 2006) e fibro edema gelóide (Milani et al, 2006,
Sandoval, 2003 e Guirro & Guirro, 2002). Estas denominações diferem em relação a sua
patogenecidade e aspectos morfológicos. Por essa pluralidade de nomes, Rossi (1996)
acredita ser o motivo de diversos autores preferirem o termo celulite.
Terranova et al (2006) descrevem o termo “cellulitis” como usado na literatura
científica inglesa para identificar uma infecção grangrenosa difusa no tecido celular
subcutâneo.
A pele é dividida em epiderme, derme e hipoderme. A primeira camada é
formada por epitélio pavimentoso estratificado e queratinizado. A derme, segunda
camada, é formada por tecido conjuntivo o qual apresenta como material intercelular as
fibras colágenas, elásticas, reticulares e a substância fundamental. É nessa camada que
estão os vasos sangüíneos, linfáticos e nervos (Sousa & Vargas, 2004; Guirro & Guirro,
2002; Alchorne, 2000 e Campos, 1999). A derme repousa sobre o tecido adiposo, que é
6
dividido em areolar (camada mais externa) e lamelar (mais interna) (Rawlings, 2006;
Guirro & Guirro, 2002 e Rossi, 1996).
O tecido adiposo areolar é organizado em septos interlobulares de tecido
conjuntivo (Rawlings, 2006; Alchorne, 2000; Segers et al, 1984; Corlett, 1989 e
Nürnberger & Muller, 1978). Estes septos fibrosos apresentam projeções
perpendiculares nas mulheres e oblíquas nos homens o que também determinaria ou
diferenciaria o aparecimento da celulite entre os sexos (Terranova et al, 2006; Rao et al,
2005; Querleux, et al, 2002; Guirro & Guirro, 2002; Piérard et al, 2000; Francischelli et
al, 1999a; Rosenbaum et al, 1998; Draelos & Marenus, 1997; Lucassen et al, 1997 e
Nürnberger & Muller, 1978).
Segundo Terranova et al (2006) existem três grandes teorias atualmente que
tentam explicar sua etiopatogenia.
Na primeira teoria, a celulite é caracterizada por um edema no tecido conjuntivo,
causado principalmente pelo acúmulo de proteoglicanas no meio extracelular, que levam
consigo grande quantidade de água (Wanitphakdeedecha & Manuskiatti, 2006; Avram,
2005; Guirro & Guirro, 2002; Piérard et al, 2000; Francischelli et al, 1999a; Rosenbaum
et al, 1998; Draelos & Marenus, 1997; Sánchez et al, 1994 e Lotti et al, 1990,
Buddecke, 1972
1
apud Segers et al, 1984). Esses autores atribuem a causa a um aumento
na hidrofilia do tecido provocando um edema crônico, resultando em fibrose.
Outros autores explicam a celulite como conseqüência de uma alteração
microcirculatória, com compressão do sistema venoso e linfático (Distante et al, 2006;
Rao et al, 2005; Sadick & Mulholland, 2004; Francischelli et al, 1999a e Lotti et al,
1
Buddecke E. La celulitis. Simposio. Med Klin Arg.1972; 128:33.
7
1990). Smith (1995)
2
apud Rossi (1996) relata que o fluxo sangüíneo nas regiões
afetadas pela celulite é 35% menor. Segundo Binazzi & Cicilioni (1977)
3
apud
Terranova et al (2006), esta alteração circulatória está relacionada à adiposidade e
durante o estágio inicial da celulite é possível verificar histologicamente adipócitos com
formas e tamanhos diferentes, além de edema e dilatação do linfático.
A última teoria é baseada no posicionamento perpendicular dos septos
interlobulares do tecido subcutâneo feminino (Smalls et al, 2006; Terranova et al, 2006;
Quatresooz et al, 2006; Pièrard, 2005; Rao et al, 2005; Querleux, et al, 2002; Guirro &
Guirro, 2002; Piérard et al, 2000; Francischelli et al, 1999a; Rosenbaum et al, 1998 e
Draelos & Marenus, 1997, Lucassen et al, 1997 e Nürnberger & Muller, 1978).
Fink et al (2006) defendem a hipótese de que a celulite é decorrente da herniação
do tecido adiposo, porém, associada à perda da integridade de colágeno da região
afetada.
Existem ainda alguns autores que associam a celulite à inflamação com a
presença de células que sugeririam um processo crônico no local afetado (Avram, 2005;
Draelos & Marenus, 1997).
Mirrashed et al (2004) e Querleux et al (2002) afirmaram a diferença de
posicionamento dos septos fibrosos entre mulheres e homens por meio de exames de
Ressonância Magnética. Além disso, eles observaram que os lóbulos de gordura nas
mulheres são maiores, o que pode também favorecer o aparecimento da patologia.
2
Smith WP. Cellulite treatments: snake oils or skin science. Cosm Toil. 1995;110:61-70.
3
Binazzi M, Grilli Cicilione E. A prposito della cosiddetta cellulite e della dermato-pannicolopatia
edemato-fibrosclerotica. Ann It Derm Clin Sper. 1977;31:121-34.
8
Devido a essa organização dos lóbulos de gordura nas mulheres, o aumento do
volume do tecido adiposo leva o mesmo a um invaginamento deste na derme, que,
somado a falta de distensibilidade dos septos, favorece o aparecimento da pele
acolchoada, característica da celulite (Avram, 2005; Rao et al, 2005; Medeiros, 2004;
Guirro & Guirro, 2002; Piérard et al, 2000; Francischelli et al, 1999a; Rosenbaum et al,
1998; Draelos & Marenus, 1997 e Rossi, 1996).
Querleux (2004) observou em seu estudo feito por meio de ressonância
magnética, que há invaginações do tecido adiposo na derme. O mesmo autor afirma que
os septos fibrosos interlobulares de mulheres com celulite apresentam um pequeno
aumento na direção perpendicular de suas fibras quando comparados a voluntárias sem
celulite, mostrando grande heterogenicidade em sua direção.
3.2 Critérios de Classificação / Avaliação da Celulite
De acordo as alterações histopatológicas, sua evolução pode ser divida em quatro
estágios (Rona et al, 2006; Guirro & Guirro, 2002, Curri, 1993
4
apud Terranova et al,
2006, Curri & Ryan, 1989
5
apud Distante et al, 2006 e Lucassen et al, 1997 e Curri,
1991
6
apud Rossi, 1996):
- Primeira fase: Conhecida como congestiva simples. É caracterizada por transtornos
circulatórios. Ocorre hipertrofia das células adiposas por acúmulo de líquido que
4
Curri SB. Compendio di semeiotica clinica e strmentale della pannicolopatia. Edra ed. Milano;1993.
5
Curri SB, Ryan TJ. Panniculopathy and fibrosclerosis of the female breast and thigh. In: Ryan TJ, Curri
SB. Cutaneous adipose tissue. Lippincott. Philadelphia PA; 1989: 107-19.
6
Curri SB. Las paniculopatias de estasis venosa: diagnostico clínico e instrumental. Hausmann.
Barcelona;1991.
9
inundará o tecido e, a persistência desse quadro implica em compressão dos vasos mais
importantes, com conseqüente dilatação das paredes venosas e aumento de sua
permeabilidade, que resulta em escape de líquido seroso para o tecido conjuntivo. É
criado, então, um círculo vicioso, onde o aumento de líquido leva ao aumento da
pressão, da congestão e dos fenômenos de bloqueio.
- Segunda fase: Floculação e precipitação da substância fundamental. O líquido
lançado no tecido conjuntivo contendo todos os resíduos das diferentes células das
regiões vizinhas, não sendo utilizado, desempenha o papel de corpo estranho,
provocando reações químicas na tentativa de defesa contra esses elementos. Ocorre o
espessamento dos septos interlobulares, proliferação das fibras colágenas, ficando o
tecido com aspecto mais espesso e consistência gelatinosa, agravando continuamente o
quadro.
- Terceira fase: Fibrose. O aumento da densidade do tecido conjuntivo leva a
irritação das fibras teciduais, dando origem a tecido fibroso, de malhas cerradas e densas
que envolvem e comprimem vasos e nervos.
- Quarta fase: Barreira de estanque. Há espessamento do tecido conjuntivo
interadipocitário, o tecido fibroso torna-se constantemente mais cerrado e endurecido até
tornar-se esclerosado, isto é, muito rígido e firme, aprisionando em suas malhas os
produtos nutritivos, residuais, lipídios e água. Com esse quadro, há uma irritação
constante das terminações nervosas, resultando em dores à palpação ou mesmo sem
motivo aparente.
A pele tem seu aspecto alterado de acordo com a evolução da patologia. A partir
desta observação macroscópica e do grau de comprometimento microscópico citado
10
acima, a classificação se dá em três níveis (segundo Ulrich, 1982
7
apud Guirro & Guirro,
2002) ou quatro (Rona et al, 2006; Rao et al, 2005; Medeiros, 2004; Curri, 1991
8
apud
Guirro & Guirro, 2002 e apud Rossi, 1996; Paschoal, 2000, Hexsel & Mazzuco, 2000):
- Grau I: Assintomático ou latente. Sem alterações clínicas, somente
histopatológicas.
- Grau II: Alterações somente visíveis à palpação ou contração muscular. Com
comprometimento circulatório, diminuição de temperatura e elasticidade da pele. Não há
alteração da sensibilidade à dor.
- Grau III: Visível mesmo sem a compressão dos tecidos, sujeitas a ficarem mais
aparentes com a compressão dos mesmos. Aspecto macroscópico de casca de laranja,
observado com inspeção simples. Presença de nódulos a palpação. Pode haver alteração
de sensibilidade.
- Grau IV: Comprometimento pode ser observado quando o indivíduo estiver em
qualquer posição. Há nódulos maiores e dolorosos, aderidos aos planos profundos. Pele
com aspecto de casca de nozes, enrugada e flácida. Há fibrose como fator predominante,
há sensibilidade aumentada à dor, podendo ter comprometimento nervoso.
A celulite pode ser classificada também pela sua forma clínica (Medeiros, 2004;
Sandoval, 2003; Guirro & Guirro, 2002 e Bartoletti et al, 1983
9
apud Rossi, 1996).
7
Ulrich WA. A celulite é curável. Ed Tecnoprint. Rio de Janeiro;1982.
8
Curri SB. Las paniculopatias de estasis venosa: diagnóstico clínico e instrumental. Hausmann.
Barcelona;1991.
9
Bartoletti CA, Gualtioerotti R, Rota M, Tomaselli F, Circosta AM. Utilozzazione dell'estrato di centella
asiatica nel trattamento della “cellulite” edematosa degli arti inferiori. La Med Est. 1983;3: 97-103.
11
- Dura ou Compacta: encontra-se em pessoas com bom trofismo muscular, em atletas e
grandes obesos. Os nódulos são duros e com pouca mobilidade. Não desaparece com a
mudança de decúbito.
- Mole ou Flácida: Mais comum. Encontra-se em sedentários, com trofismo muscular
pobre e em indivíduos emagrecidos. Muda de posição de acordo com o decúbito. À
palpação tem aspecto de “moldar massa”, sem esforço.
- Edematosa: aspecto de edema tecidual simples, sempre associada a um linfedema.
Quase exclusiva em membros inferiores. Placas rígidas à palpação sendo essa uma das
diferenças entre o edema simples.
- Mista: pode ser encontrada em associação de dura e flácida em um membro ou em
partes diferentes do corpo.
Para avaliar a celulite clinicamente alguns exames podem ser realizados para se
estabelecer o grau de comprometimento da região afetada. São eles:
- Termografia: Método não invasivo, com placas de cristais de colesterol
termossensíveis. Avalia o grau da celulite pela temperatura cutânea superficial,
estando, portanto, relacionado ao comprometimento vascular. Cada cor
corresponde a uma faixa de temperatura e o resultado é um mapa colorido que
deve ser analisado (Medeiros, 2004; Guirro & Guirro, 2002; Francischelli et al,
1999; Lucassen et al, 1997; Rossi, 1996 e Sánchez et al, 1994). Segundo
Distante et al, (2006) esse método, apesar de difícil interpretação, é um dos mais
comuns para diagnóstico e classificação da celulite.
- Ultra-som: Cada camada de tecido possui uma impedância acústica diferente e a
reflexão da onda ultrassônica que ocorre nas transições entre essas camadas, é
12
detectada e visualizada pelo exame (Mirrashed et al, 2004 e Lucassen et al,
1997). Pela alteração de densidade do tecido pode-se avaliar a celulite (Fink et
al, 2006; Collis et al, 1999 e Draelos & Marenus, 1997). Smalls et al (2006),
Rona et al (2006) e Querleux (2004) relatam que o ultra-som é capaz de medir a
espessura da pele. Segundo Mirrashed et al, (2004), esse exame fornece
informações sobre o tecido conectivo da derme e das irregularidades na
superfície entre a derme e a hipoderme, mas não permite visualizar o tecido
adiposo e não fornece informações sobre patologias dos lóbulos de gordura.
Segundo Avram (2005), este método é preciso para avaliar as respostas dos
tratamentos feitos para a celulite.
- Ressonância Magnética: é o mais recente método de imagem in vivo usado para o
estudo da celulite. Permite distinguir estruturas em pequenas escalas e também
descreve a fisiologia das diferentes camadas da pele (Rona et al, 2006; Querleux,
2004 e Querleux et al 2002). Para Mirrashed et al, (2004), o uso da Ressonância
Magnética permite visualizar a arquitetura das camadas da derme e hipoderme
sem ser operador dependente (como o Ultra-som). Além disso, possui a
vantagem de produzir imagens coronais (Mirrashed et al, 2004).
- Laser Doopler: é uma técnica usada para avaliar a micro circulação da pele,
fornecendo informações sobre o fluxo sangüíneo e eritemas (Rona et al, 2006).
Para Distante et al (2006), esse exame permitiu estudar as alterações nos calibres
das micro-veias do tecido subcutâneo.
- Biópsia: método invasivo e direto. Muito utilizado para estudos comparativos
(Rao et al, 2005; Medeiros, 2004; Guirro & Guirro, 2002; Piérard-Franchimont
13
et al, 2000; Piérard et al, 2000; Rosenbaum et al, 1998; Rossi, 1996; Lotti et al,
1990; Segers et al, 1985; Segers et al, 1984; Langerland, 1983 e Nürnberger &
Muller, 1978). Segundo Rao et al, 2005, mesmo que o tecido avaliado apresente
as características microscópicas da celulite a aparência clínica pode não ser
compatível.
- Xerografia: exame feito com placas de selênio com radiação de raios X. Não
avalia alterações microcirculatórias e sim diferentes espessuras dos tecidos
conjuntivos e musculares por meio de imagens formadas em várias tonalidades
de azul (Guirro & Guirro, 2002 e Rossi, 1996).
- Bioimpedância: método que fornece dados sobre a relação gordura-massa magra
do organismo por meio da aplicação de uma corrente elétrica. Não há uma
relação direta deste exame com a presença ou não de celulite, mas é utilizado
como parâmetro comparativo (Rao et al, 2005; Medeiros, 2004; Francischelli et
al, 1999; Gray et al, 1990
10
apud Rossi, 1996 e Lukaski et al, 1986).
- Plicometria: técnica que utiliza um instrumento capaz de medir a espessura do
tecido cutâneo por meio de dobras cutâneas e com isso calcular a porcentagem de
gordura corporal (Rona et al, 2006). Pode ser usado com a mesma finalidade da
bioimpedância.
- Fotografia: técnica usada para comparação de resultados de tratamentos
(Wanitphakdeedecha & Manuskiatti, 2006; Fink et al, 2006; Rao et al, 2005;
Avram, 2005; Sadick & Mulholland, 2004 e Rossi, 1996). A documentação
10
Gray DS, Bray GA, Bauer M, Kaplan K, Gemayel N, Wood R et al. Skinfold thickness measurements in
obese subjects. Am J Clin Nutr. 1990; 51: 571-7.
14
fotográfica da arquitetura e tonicidade da pele é difícil (Gherardini et al 1997 e
Wanitphakdeedecha & Manuskiatti, 2006). De acordo com Gherardini et al
(1997) está diretamente influenciada pelo ângulo de incidência da luz no
momento da fotografia. Ainda segundo o mesmo autor a vestimenta e o
posicionamento do indivíduo também são itens a serem observados. Podem ser
associadas técnicas para facilitar a visualização como a contração glútea
(Gherardini et al, 1997 e Rossi, 1996).
É necessário realizar a avaliação por meio de um detalhado exame clínico
(Medeiros, 2004; Sandoval, 2003; Guirro & Guirro, 2002; Hexell & Mazzuco, 2000;
Collis et al, 1999 e Rossi, 1996) e por meio de uma anamnese completa com hábitos
diários (Medeiros, 2004; Sandoval, 2003; Francischelli et al, 1999b; Rosenbaum et al,
1998 e Rossi, 1996) sendo possível estabelecer a presença ou não de fatores que
influenciam a celulite. São eles (Avram, 2005; Rao et al, 2005; Medeiros, 2004;
Sandoval, 2003; Guirro & Guirro, 2002 e Rossi, 1996):
Hereditariedade: existe uma predisposição genética para a celulite, pelo
número, disposição e sensibilidade dos receptores dos adipócitos aos
hormônios (Medeiros, 2004; Ciporkin, 1992). Sua presença também esta
relacionada ao biótipo da mulher pela distribuição regional de gordura
(Medeiros, 2004; Paschoal, 2000; Rossi, 1996 e Ciporkin, 1992);
Idade: com a puberdade há maior acúmulo de tecido adiposo em regiões
favoráveis à presença de celulite (Rao et al, 2005; Medeiros, 2004 e Guirro &
Guirro, 2002). Há também grandes alterações hormonais com o início da
menopausa e necessidade de terapia de reposição hormonal, afetando
15
diretamente a concentração de esteróides e androgênios (Medina et al, 2003;
Gruber et al, 2002 e Gruber & Huber, 1999). Singh (1993) relata que a
mulher em menopausa tem sua relação cintura-quadril alterada,
aproximando-se daquela encontrada em homens;
Sexo: mulheres têm duas vezes mais tecido adiposo com características
especiais já descritas (Rao et al, 2005; Guirro & Guirro, 2002 e Ciporkin,
1992);
Uso de anticoncepcional: o estrogênio causa retenção de sódio e água,
atuando como antidiurético (Guyton, 1992 e Füller et al, 1994). Este
hormônio tem como efeitos atribuídos ao seu uso o edema e aumento rápido
de peso (Wentz, 1990
11
, apud Füller et al, 1994). Além disso, o acúmulo de
lipídeos nos adipócitos da região glútea é favorecido pelo estrogênio
(Björntorp, 1991
12
apud Gruber & Huber, 1999 e apud Singh, 1993 e Xu et al
, 1990). O estrogênio estimula a lipogenese e inibe a lipólise, resultando em
hipertrofia dos adipócitos (Rao et al 2005). Segundo Zite & Schuman (2003),
o uso de anticoncepcionais orais e transdérmicos apresentam os mesmos
efeitos externos;
Disfunção hormonal: os esteróides estão relacionados à distribuição da
gordura subcutânea e composição corporal, tendo suas alterações
relacionadas à presença de celulite (Gruber et al, 2002 e Rossi, 1996). Os
hormônios tireoideanos aumentam a lipólise e participam da formação da
11
Wentz ª Anticoncepção e planejamento familiar. Novak Tratado de Ginecologia, 11.Guanabara-Koogan.
Rio de Janeiro; 1990: 150-73.
12
Björntorp P. Metabolic implications of body fat distribuition. Diabetes Care. 1991; 24:45-54.
16
enzima hialuronidase. A insulina estimula a lipogênese e inibe a lipólise
(Rossi, 1996);
Estresse: segundo Guyton (1992), leva ao estímulo da supra renal, afetando o
controle de sódio e potássio e segundo Guirro & Guirro (2002), a tensão
muscular elevada comprime vasos. Para Medeiros (2004) e Rossi (1996), as
alterações emocionais levam ao aumento de catecolaminas (Noradrenalina e
Adrenalina), que são lipogênicas em grandes concentrações. Para Distante et
al (2006) o estresse altera a o sistema que coordena a atividade antioxidante
do organismo;
Fumo: tem como efeito adverso formação de aterosclerose sistêmica (Cotran,
et al 1996) e diminui o fluxo da microcirculação, favorecendo a lipogênese
(Medeiros, 2004 e Rossi, 1996). Distante et al (2006) relatam que o fumo
também é causador de alterações no sistema que coordena a atividade
antioxidante do organismo. Sandoval (2003) relata que o fumo tem
repercussões tanto no sistema circulatório quanto no nervoso;
Sedentarismo a falta de atividade física favorece a estase venosa (Medeiros,
2004; McArdle et al, 1998 e Ciporkin & Paschoal, 1992), além de diminuir a
massa muscular, com o aumento da gordura (Ciporkin & Paschoal, 1992);
Gravidez: além do estrógeno (Guyton, 1992), o aumento da prolactina
também está relacionado à retenção hídrica (Medeiros, 2004 e Rossi, 1996).
Os mesmos autores dizem que a compressão mecânica da circulação de
retorno pelo útero gravídico agrava a celulite;
17
Consumo excessivo de café e refrigerante não-dietético e ingestão constante
de condimentos: a má alimentação influencia diretamente o nível de
colesterol “ruim”, o LDL, que apresenta grande afinidade por paredes de
vasos, levando a formação de placas de aterosclerose (McArdle et al, 1998).
O consumo de café eleva a excreção da urina, causando um quadro de
balanço negativo, com perda de líquido, afetando a homeostase corporal
(Neuhäuser-Berthold et al, 1997). As alterações causadas pelo consumo de
café apresentam-se com o consumo de 250 mg de cafeína (Robetson et al,
1981). Carrilo & Benitez (2000) dizem que a dose diária responsável por
causar alterações é de 5 a 8 copos de café (5 a 8 mg/kg). A má alimentação
está relacionada também ao maior acúmulo de gordura (Medeiros, 2004;
Guirro & Guirro, 2002 e Halpern & Mancini, 2001), favorecendo a
lipogênese (Medeiros, 2004 e Rossi, 1996). De acordo com os mesmos
autores, o sal contribui para a retenção hídrica;
Uso excessivo de álcool: o consumo em excesso, além de causar sérios
problemas hepáticos, alterando a homeostase metabólica do organismo, com
redução de vitaminas e eletrólitos, acarreta diminuição da porção “boa” do
colesterol, o HDL (Cotran et al, 1996 e Faintuch, 1995). O limite diário de 2
doses de destilados já causa a elevação da pressão arterial (Faintuch, 1995).
Seu consumo está relacionado ao estímulo da lipogênese (Medeiros, 2004 e
Rossi, 1996).
Obesidade: há uma estreita relação entre a presença de celulite e o tecido
adiposo (Ciporkin, 1992; Corlett, 1989 e Scherwitz & Braun-Falco, 1978). O
18
aumento de número e tamanho dos adipócitos comprime vasos sanguíneos e
linfáticos (Medeiros, 2004 e Guirro & Guirro, 2002). Segundo Smalls et al
(2006) e Quatresooz et al (2006) a celulite é exacerbada com o aumento de
peso. Para Smalls et al (2006), isso ocorre devido ao aumento a protrusão dos
lóbulos de gordura na derme decorrentes do aumento de peso.
Perturbações circulatórias: sejam estas causadas por fatores externos como
vestimentas, longos períodos em uma só posição ou por alterações endógenas
como varizes, levam a uma dificuldade na circulação venosa e linfática,
favorecendo edemas (Medeiros, 2004; Guirro & Guirro, 2002 e Rossi, 1996).
Pièrard (2005) e Quatresooz et al (2006) relatam que áreas onde a celulite é
evidente, o aspecto da pele varia de acordo com o posicionamento do
membro inferior, ou seja, posturas corporais que comprimem o tecido
adiposo em uma determinada área, comumente exacerbam a aparência da
celulite na mesma área.
3.3 Celulite e Postura
Guirro & Guirro (2002) dizem que alterações posturais como hiperlordose
lombar, anteversão pélvica, joelhos valgos ou varos são atribuídas, porém não
confirmadas, como perturbações hemodinâmicas importantes, a ponto de serem fatores
19
condicionantes da celulite. Marino (1985)
13
apud Guirro & Guirro (2002) por outro
lado, considera a hiperlordose lombar como fator causal da celulite por meio de
perturbações hemodinâmicas. A autora defende tal etiologia a partir da constatação de
que 89 pacientes portadoras de celulite, 85 delas apresentavam hiperlordose lombar com
anteversão pélvica, ou seja, 95,5%. Salienta que a localização da celulite na região dos
quadris, região pélvica e porção superior da face externa da coxa é caracterizada pela
presença da hiperlordose lombar. Porém, o referido trabalho que aborda o tema não
apresenta uma metodologia científica consistente.
Medeiros (2004) e Sandoval (2003) citam como fatores mecânicos que
influenciam a celulite, alterações ortostáticas como pé plano e alterações da coluna
lombar (hiperlordose).
A postura ideal é definida como um estado de equilíbrio, de boa organização
entre ossos e músculos de forma a protegerem as demais estruturas do corpo de lesões.
Isto deve acontecer independente da posição, seja sentado, deitado ou em pé (Braccialli
& Vilarta, 2000 e Kendall et al, 1995), buscando causar o mínimo de estresse nas
articulações (Amado-João & Penha, 2006 e Magee, 2002).
Há uma alteração da postura de acordo com a evolução da idade. Na
adolescência as mudanças acompanham a evolução sexual. É nesse período que ocorrem
as diferenciações na postura entre mulheres e homens (Magee, 2002).
Para se estabelecer a diferença entre boa e má postura, deve-se avaliar o
alinhamento e a simetria entre as estruturas ósseas por meio de avaliação postural
13
Marino MI. Celulite e alterações posturais. Tema livre apresentado no VII Congr Bras de Fisioterapia.
Belo Horizonte. 1985.
20
(Amado-João & Penha, 2006 e Kendall et al, 1995). Quando isto não ocorre, há uma
sobrecarga de articulações e músculos (Kendall et al, 1995). A causa desse mau
alinhamento pode ser estrutural ou de posicionamento (Magee, 2002).
Como esta relação é dinâmica, a má postura é gerada por alterações dos
músculos esqueléticos, que se adaptam em resposta a estímulos recebidos (Braccialli &
Vilarta, 2000 e Kendall et al, 1995). Este pode ou não estar associado à dor (Kendall et
al, 1995).
Se o indivíduo apresenta boa condição muscular, a má postura não oferece
sobrecarga nas articulações, pois tem “habilidade” para alterar sua posição. Em
contrapartida, quando não houver equilíbrio muscular ou mesmo articular, algumas
patologias podem aparecer (Magee, 2002).
A posição da pelve é fundamental, pois dela depende a posição da coluna
(Redondo, 2001 e Kendall et al, 1995). Em posições posturais defeituosas, a pelve pode
inclinar-se para frente, para trás ou para os lados, o que acarretaria movimentos
simultâneos da região lombar, dos quadris, da torácica e cervical (Amado-João & Penha,
2006 e Magee, 2002).
A lordose pode ser definida como uma curvatura da coluna lombar com
convexidade para frente (Whittle & Levine, 1997 e Kendall et al, 1995). Quando ocorre
um exagero das curvaturas normais encontradas na região lombar e cervical apresenta-se
um quadro patológico (Magee, 2002).
21
Segundo Mandal (1976)
14
apud Frey & Tecklin (1986) a boa postura em pé da
região lombar pode ser definida como o equilíbrio que não requer trabalho considerável
da musculatura e nem provoca um estiramento excessivo dos músculos e ligamentos
dessa região.
As causas do aumento da lordose podem ser alterações posturais, congênitas,
paralíticas (neuropática ou miopática), contratura dos músculos flexores do quadril ou
secundárias a desvios (Weinstein & Buckwalter, 2000). Pode estar associada à
musculatura abdominal enfraquecida e inclinação anterior da pelve (Hall, 2000 e Youdas
et al, 2000), abdome pesado resultado de excesso de peso (Magee, 2002 e Leboeuf &
Charlotte, 2000) ou gravidez (Magee, 2002 e Gazaneo & Oliveira, 1998) ou mecanismos
compensatórios decorrentes de outras deformidades (Magee, 2002).
A lordose fisiológica é devida à tensão da musculatura flexora do quadril, ou
seja, do iliopsoas. No homem ereto, a falta de tonicidade dos glúteos e a tensão do psoas
levam a tendência a anteversão pélvica e aumento da lordose lombar (Bienfait, 1995).
O músculo psoas, com origem nos processos transversos, corpos e discos
intervertebrais das vértebras lombares e com inserção no trocanter menor do fêmur
(Espírito Santo et al, 2006 e Dângelo & Fattini, 1988), possui aponeuroses longas
descendentes fazendo dele um músculo de drenagem das toxinas e reações infecciosas
das cavidades abdominal e pélvica (Bienfait, 1995). Devido a sua anatomia, a retração
dessa porção puxa os processos para baixo, fazendo com que a retração dos dois
músculos psoas resulte em uma lordose (Bienfait, 1995). Segundo Espírito Santo et al
14
Mandal AC. Work-chair with tilting seat. Ergonomics. 1976;19:157-64.
22
(2006), isso acontecerá se o encurtamento se der em sua origem. Quando agindo
unilateralmente, esse músculo pode causar uma escoliose (Gould III, 1993).
Há nessa região, além dos ligamentos iliolombares, que unem os processos
transversos de L5 à crista ilíaca (Dângelo & Fattini, 1988), a aponeurose toracolombar
15
que serve como uma das estruturas não contráteis mais importantes da coluna lombar,
porque ela atravessa a região da crista ilíaca e sacro em direção superior até a caixa
torácica envolvendo toda a musculatura paravertebral (Gould III, 1993).
A aponeurose toracolombar, somada a fascia interposta que recobre os músculos
profundos da região lombar, formam uma série de compartimentos. Esses
compartimentos podem ficar cheios de líquidos durante uma lesão e dar início a um
quadro de lombalgia aguda (Gould III, 1993). O aumento da pressão, causado pelo
acúmulo de líquido levará a uma isquemia, com conseqüente necrose tecidual e espasmo
muscular ou tensão da musculatura da coluna (Gould III, 1993).
A observação da estreita relação entre a coluna vertebral e músculos, vasos ou
nervos permite entender que alterações no posicionamento ideal terão reflexos nestas
estruturas, afetando o sistema circulatório e nervoso.
15
Terminologia adotada pela Sociedade Brasileira de Anatomia filiada a Comissão Federativa de
Terminologia Anatômica in: Terminologia Anatômica Internacional, editora Manole. São Paulo, 2001.
23
4. Materiais e Métodos
4.1 Sujeitos
Foram avaliadas 50 mulheres, com idade entre 20 e 35 anos. Os fatores de
inclusão foram sexo, idade (20 a 35 anos), não presença dos fatores de exclusão.
As voluntárias inicialmente passaram por uma avaliação, onde responderam a um
questionário com anamnese e hábitos diários (ANEXO A), por meio do qual foi possível
observar a existência ou não de fatores que poderiam excluí-las do programa.
Foram fatores de exclusão:
o Sedentarismo: a falta de atividade física favorece a estase venosa
(Medeiros, 2004 e McArdle et al, 1998). Está associado também a
doenças crônico-degenerativas, como por exemplo, a lombalgia (Toscano
& Egypto, 2001 e Salve et al, 1999).
A avaliação do nível da atividade física foi feita por meio do questionário IPAQ
(Questionário Internacional de Atividade Física), versão curta, última semana (ANEXO
B), no qual são feitas questões referentes às atividades realizadas durante a semana
anterior à avaliação, levando em consideração os critérios de freqüência e duração
(Matsudo et al, 2002).
O resultado levou a classificação em cinco categorias, segundo Matsudo et al
(2002): muito ativo (com atividades vigorosas ≥5 dias/semana e ≥ 30 minutos por sessão
ou ≥3 dias/semana e ≥20 minutos por sessão + atividade moderada e/ou caminhada ≥5
dias/semana e ≥30 minutos por sessão); ativo (com atividade vigorosa ≥3 dias/semana e
24
≥20 minutos por sessão e/ou moderada ou caminhada ≥5 dias/semana e ≥30 minutos por
sessão e/ou qualquer atividade somada ≥5 dias/semana e ≥150minutos/semana);
irregularmente ativo (aquele que realiza atividade física, porém insuficiente para ser
classificado como ativo, pois não cumpre as recomendações quanto à freqüência ou
duração, podendo ser dividido em irregularmente ativo A, com freqüência de 5
dias/semana ou duração de 150 minutos/semana, ou irregularmente ativo B, quando não
atinge nenhum dos critérios) ou sedentários (que não tenham realizado nenhuma
atividade física por pelo menos 10 minutos contínuos durante a semana em questão).
Segundo Craig et al (2003) esse questionário, versão curta, relativo a última semana,
pode ser usado para estudos por ser de fácil aplicação e por não apresentar diferenças de
confiabilidade em relação a forma longa.
o Mulheres com gravidez atual ou prévia: pelas alterações hormonais como
o aumento de estrógeno (Guyton, 1992) e posturais, sendo o mecanismo
compensatório mais citado neste período a acentuação da curvatura
lombar (Gazaneo & Oliveira, 1998). Medeiros (2004) e Rossi (1996)
dizem que a compressão mecânica da circulação de retorno pelo útero
gravídico agrava a celulite;
o Obesas ou sujeitos com índice de massa corpórea (IMC) maior ou igual a
24,9 kg/m
2
: pela estreita relação entre a celulite e o tecido adiposo
(Quatresooz et al 2006; Pierard-Franchimont et al, 2000; Ciporkin, 1992;
Corlett, 1989 e Scherwitz & Braun-Falco, 1978) e pelas alterações
posturais decorrentes do excesso de peso (Leboeuf & Charlotte, 2000 e
25
Youdas et al, 2000). Segundo Quatresooz et al (2006), existe uma
correlação entre o IMC e o grau de severidade da celulite. Mirrashed et
al (2004) relatam que o grupo avaliado com alto IMC apresentou maior
susceptibilidade para a celulite.
Para a obtenção do IMC foram medidos peso e altura. Por meio deste índice foi
possível classificar o indivíduo dentro de faixas de magreza (menores que 18,5 kg/m
2
),
normalidade (de 18,5 a 24,9 kg/m
2
), sobrepeso (de 25 a 29,9 kg/m
2
), obesidade (de 30 a
39,9 kg/m
2
) e obesidade mórbida (maiores que 40 kg/m
2
) (Halpern & Mancini, 2001).
Este índice tem o cálculo simples e rápido e apresenta boa correlação com a adiposidade
corporal (Surtees et al, 2004 e Halpern & Mancini, 2001).
Foram excluídas também aquelas que apresentavam histórico de lombalgia
freqüente, principalmente com descrição de ciatalgia importante ou qualquer disfunção
lombar que causasse alguma incapacidade, pois a dor pode ser uma causa de má postura,
com reflexos na curvatura lombar (Magee, 2002 e Korovessis et al, 1998).
4.2 Local
Os dados referentes à avaliação foram coletados no Centro de Pesquisa e
Docência do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da
FMUSP.
Os exames complementares de RX foram realizados no Hospital Universitário da
FMUSP.
26
4.3 Materiais
o Simetógrafo – medidas: 1,84 m de altura; 0,69 m de largura e quadrados cujos
lados medem 10,5 cm;
o Base de Madeira – medidas: 19 cm de altura; 37 cm de largura e 44 cm de
comprimento. Possui como marcação, para posicionamento dos tornozelos, uma
linha horizontal traçada a 10 cm de sua borda posterior. Apresenta uma linha que
a divide em duas partes iguais e que se cruza com uma terceira linha formando
um ângulo de 45º
o Fita Métrica;
o Máquina Fotográfica Digital – Cânon Power Shot A40 de 2.0 megapixels;
o Placa de termografia Cellu-Test;
o Ficha de avaliação corporal (ANEXO C)
o Plotador Espaço Aéreo WAC/AC 500/CAP - Trident
4.4 Procedimento Experimental
As voluntárias receberam um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
previamente aprovado pela Comissão de Ética e Pesquisa do Hospital Universitário da
USP, nº 521/04 (ANEXO D), por meio do qual elas tiveram acesso a dados como
endereços e telefones das pesquisadoras, bem como explicações sobre o projeto de
pesquisa.
27
Em seguida passaram por uma avaliação corporal, feita com o auxílio de um
protocolo (ANEXO D). Foi realizada perimetria da cintura (menor perímetro abdominal
entre a última costela e a crista ilíaca) e do quadril (ao nível dos trocanteres femorais).
Por meio da divisão entre essas duas medidas foi possível determinar o coeficiente
cintura-quadril (Singh, 1993). Na mulher pré-menopausa, os valores encontrados são em
torno de 0,6 a 0,8 (Pièrard, 2005 e Singh, 1993), enquanto nos homens estão entre 0,85 e
0,95 (Singh, 1993). O excesso de gordura pode se dar de forma central, também
conhecida como superior ou andróide, ou de forma inferior, conhecida como ginóide ou
gluteofemoral (Gonçalves et al, 2005; Halpern & Mancini, 2001 e Singh, 1993).
Para facilitar a visualização e entendimento, a área avaliada foi delimitada com
linhas imaginárias passando pelas EIPS (espinhas ilíacas póstero-superiores),
inferiormente pela prega glútea inferior, lateralmente pelo trocanter maior e
medialmente pelo sulco interglúteo. Foi estabelecida uma linha média entre a EIPS e a
prega glútea inferior, dividindo a região glútea em superior direito (GSD) e esquerdo
(GSE) e inferior direito (GID) e esquerdo (GIE). Além dessas regiões, também foi
incluído o terço proximal da coxa, denominado coxa superior direita (CSD) e esquerda
(CSE).
28
Figura 1: Áreas delimitadas com linhas imaginárias para facilitar a avaliação: Glúteo
Superior Esquerdo (GSE); Glúteo Superior Direito (GSD); Glúteo Inferior Direito
(GID); Glúteo Inferior Esquerdo (GIE); Coxa Superior Direita (CSD) e Coxa Superior
Esquerda (CSE).
Foram orientadas a ficarem em bipedestação sobre a base de madeira para a
avaliação da celulite e registro fotográfico. A câmera digital foi posicionada a 1,00 m a
partir da base de madeira, com a objetiva à altura do sacro. A fotografia foi feita com e
sem contração glútea (Gherardini et al, 1997 e Rossi, 1996). Com essa manobra foi
possível delimitar a visibilidade e predominância da celulite.
GSE
GIE
CSE
GSD
GIE
CSE
29
Figura 2: Fotografia para avaliação da celulite com e sem contração de glúteos.
Em decúbito ventral foi possível observar se a celulite desaparecia com a
mudança de decúbito e realizar a palpação da região comprometida para verificar a
existência e/ou tamanho de nódulos
(Sandoval, 2003; Guirro & Guirro, 2002 e Rossi,
1996). Estes parâmetros permitiram classificar da celulite de acordo como seu grau e
forma clínica, segundo Medeiros (2004) e Guirro & Guirro (2002).
Após um repouso de 15 minutos, foi realizada a avaliação termográfica das
regiões demarcadas com o auxílio de uma placa com nome comercial de Cellu-Test,
da empresa italiana International Products & Services (IPS).
A termografia é um método não invasivo, que permite a avaliação de diferenças
de temperatura de uma área do corpo. É realizado por meio do acoplamento de placas de
micro cristais de colesterol termossensíveis que altera sua cor de acordo com faixas de
temperatura (Rona et al, 2006 e Sánchez et al, 1994). Cada cor corresponde a uma faixa
de temperatura (Sánchez et al, 1994): preto, temperatura menor que 29°C; marrom, entre
30
29 e 30°C; violeta, entre 30 e 31°C; verde entre 31 e 32°C e azul maior que 32°C. O
resultado é um mapa colorido que deve ser analisado (segundo a fabricante da placa,
International Products & Services):
Figura 3: Imagem formada pela utilização da placa de termografia. Uniforme, indicando
normalidade, estágio 1, com coloração homogênea, presença predominante de uma ou
duas cores na placa.
31
Figura 4: Imagem formada pela utilização da placa de termografia. Presença de manchas
esfumaçadas indicando estágio 2 com edema, presença de manchas grossas com margem
esfumaçada.
Figura 5: Imagem formada pela utilização da placa de termografia com aspecto de pele
de leopardo, corresponde ao estágio 3, com micronódulos, presença de várias manchas
nítidas de diferentes cores.
32
Figura 6: Imagem formada pela utilização da placa de termografia com aspecto de
mancha negra, indicando estágio 4 da celulite, macronódulos com presença de manchas
com cores nítidas próximas a zonas marrons ou negras.
A temperatura média registrada nos dias de coleta foi de 18,74°C ± 3,74°C ,
porém na sala da realização do exame, para os dias mais frios, foram usados
aquecedores para manter a média em torno de 20°C.
Em seguida realizaram um exame padronizado de RX em vista lateral com os
membros superiores posicionados em flexão de 90° de ombro. Por meio deste foram
medidos os ângulos lombares com o método de Cobb. Os parâmetros radiológicos foram
avaliados por um único autor (GBM).
O método de Cobb é definido como o ângulo formado por linhas que passam
pelo platô superior e inferior das vértebras, sendo essas vértebras variadas de acordo
com a curvatura que se deseja observar (Kobayashi et al, 2004; Harrison et al, 2001;
Jackson & Hales, 2000; Chen, 1999; Chernukha et al, 1998; Korovessis et al, 1998;
33
Vedantam et al, 1998; Polly et al, 1996; Jackson & McManus, 1994; Bernhardt &
Bridwell , 1989 e Willner, 1981). Esta metodologia de mensuração é a mais utilizada por
clínicos por fornecer uma medida rápida e simples desse ângulo.
Foram marcados o platô inferior de T12 e superior de S1 (Harrison et al, 2001;
Jackson & Hales, 2000; Vedantam et al, 1998; Korovessis et al, 1998; Polly et al, 1996
e Gelb et al, 1995). Para a obtenção dos valores, após traçadas as linhas, os ângulos
foram medidos com o auxílio de um plotador de espaço áereo.
Figura 7: Medida do ângulo de lordose lombar por meio do método de Cobb formado
pela intersecção de linhas que passam pelo platô inferior da vértebra T12 e superior de
S1.
T12
Cobb
S1
34
Após a determinação do ângulo de Cobb, elas foram enquadradas em 3 grupos de
acordo com o grau de curvatura observado entre T12-S1. Para a divisão dos mesmos foi
usado o método adotado por Fernand & Fox (1985), por meio da observação da média e
do desvio padrão, resultando em grupos de lordose normal, hipolordose e hiperlordose.
No mesmo exame foi realizada a medida do ângulo de inclinação do sacro,
conseguido por meio da intersecção entre linhas que passam pelo bordo superior do
sacro e a horizontal (Kobayashi et al, 2004; Magee, 2002; Itoi, 1991 e During et al,
1985). E também foi medido o ângulo de Cobb de L2 a S1 (Fernand & Fox, 1985).
4.5 Análise de risco
Este projeto apresentou risco III maior que o mínimo (probabilidade de que o
indivíduo sofra algum dano como conseqüência imediata ou tardia do estudo). Foi
seguida a Resolução CNS n°01/88, aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde.
4.6 Análise Estatística
Para a análise estatística foram usados os programas Minitab 14, Bioestat 4.0 e
SPSS 11.5. Os dados referentes ao ângulo da curvatura lombar foram submetidos ao
teste de Anderson-Darling para normalidade e por isso foi usado o teste paramétrico de
Análise de Variância (ANOVA), por meio do qual foi possível observar se existia
diferença estatisticamente considerável entre os grupos. Os dados referentes ao grau de
comprometimento da celulite foram não paramétricos e por isso foi aplicado o teste de
Correlação de Spearman entre esses valores e aqueles observados no grau de curvatura
35
da coluna lombar (entre T12-S1). Para todos os testes foi considerado o nível de
significância de 0,05 (5%).
5. Resultados
5.1.Caracterização da amostra
De acordo com a ficha de anamnese aplicada inicialmente (ANEXO A),
pode-se caracterizar a amostra de acordo com as características demográficas, clínicas,
hábitos alimentares e hábitos diários e vícios.
Tabela 1: Características demográficas da amostra
Idade (anos)
média 26,14 ± 4,45
IMC (Kg/m
2
)
média 20,79 ± 1,92
Coeficiente Cintura/Quadril (cm)
Média 0,73 ± 0,04
Cor
Branca 35 (70%)
Amarela 11 (22%)
Parda 04 (8%)
Estado civil
Solteira 45 (90%)
Casada 05 (10%)
Profissão
Estudante
24 (48%)
Continua
36
Profissionais da área da Saúde * 19 (38%)
Professora 02 (4%)
Outras ** 05 (10%)
* Fisioterapeuta, Bióloga, Terapeuta Ocupacional, Dentista, Farmacêutica ** Física,
Arquiteta, Advogada, Designer, Autônoma
Tabela 2: Características Clínicas da amostra
Nível de Atividade Física
Muito Ativa 04 (8%)
Ativa 33 (66%)
Irregularmente Ativa A 05 (10%)
Irregularmente Ativa B 08 (16%)
Distúrbio Hormonal
Tireóide 01 (2%)
Alto nível de Testosterona 01 (2%)
Ovário Policístico 05 (10%)
Não apresenta 43 (86%)
Faz tratamento do distúrbio hormonal
Sim 05 (10%)
Não 02 (4%)
Ciclo menstrual regulado
Sim 45 (90%)
Não 05 (10%)
Método Anticoncepcional
Pílula 23 (46%)
Preservativo/Diu 07 (14%)
Não utiliza 20 (40%)
Continua
37
Cirurgias
Prótese mamária 03 (6%)
Mamoplastia 02 (4%)
Apêndice 02 (4%)
Lipoaspiração 01 (2%)
Outras * 06 (8%)
Não fez 38 (76%)
Patologia associada
Rinite 04 (8%)
HPV 01 (2%)
Hérnia torácica 01 (2%)
Gastrite 01 (2%)
Não possue 43 (86%)
Medicação em uso
Vitaminas 02 (4%)
Levotiroxina (Hormônio T4) 01 (2%)
Anti histamínico 04 (8%)
Homeopatia 01 (2%)
Não toma 42 (84%)
Histórico de alterações circulatórias
Varizes 19 (38%)
Edemas 05 (10%)
Não possue 26 (52%)
Histórico de dor nas costas **
Lombar 22 (44%)
Torácica 09 (18%)
Cervical 13 (26%)
Sacral 01 (2%)
Não sente dor 15 (30%)
Continua
38
Ocasiões que sente dor
Muito tempo sentada 04 (8%)
Muito tempo em pé 08 (16%)
Após atividade física 04 (8%)
Muito tensa 04 (8%)
Período pré-menstrual 03 (6%)
Outras ocasiões *** 12 (24%)
Obs: Todas as cirurgias foram realizadas a mais de 1 ano, com exceção de Hemorróidas
(2 meses). *Hemorróidas, Nódulo no seio, cisto ovariano, Coactação da aorta, Hérnia
Umbilical. ** Há pessoas que relataram sentir dores em mais de uma região. ***Quando
acorda, após noite mal dormida, ao final do dia, muito trabalho/estudo, muito tempo no
computador, carregar peso, quando fica sem praticar atividade física, período menstrual.
Tabela 3: Hábitos alimentares
Bebidas alcoólicas
Sim 22 (44%)
Não 28 (56%)
Freqüência (vezes por semana)
2 x/semana 10 (43,48%)
1 x/semana 05 (21,74%)
Esporadicamente * 07 (30,43%)
Refrigerantes
Sim 37 (74%)
Não 13 (26%)
Freqüência (vezes por semana)
Todos os dias 14 (37,84%)
De 2 a 4 x/semana 10 (27,03%)
1 x/semana 04 (10,81%)
Esporadicamente* 09 (24,32%)
Continua
39
Café
Sim 30 (60%)
Não 20 (40%)
Freqüência (Xícaras por dia)
1 xícara 18 (60%)
De 2 a 4 xícaras 09 (30%)
5 xícaras 01 (3,33%)
Raramente** 02 (6,67%)
Hábito de tomar água
Sim 44 (88%)
Não 06 (12%)
Freqüência (litros por dia)
De 0,5 a 1,5 litro 34 (77,27%)
De 2 a 3 litros 10 (22,73%)
Controle de alimentação
Regime/ Dieta 06 (12%)
Evita alguns tipos de alimentos*** 15 (30%)
Limita quantidade 02 (4%)
Vegetariano 01 (2%)
Não controla 26 (52%)
Tipo de alimento mais consumido
Carboidratos 32 (64%)
Proteínas 06 (12%)
Legumes/Verduras 07 (14%)
Variado 05 (10%)
*Menos de uma vez por semana **Não bebe todos os dias ***Gorduras, frituras, doces,
fastfood
40
Tabela 4: Hábitos diários e vícios
Sono Regular
Sim 41 (82%)
Não 09 (18%)
Horas dormidas/noite
Cinco ou Seis 15 (30%)
Sete ou Oito 33 (66%)
Dez 02 (4%)
Fumante
Sim 0
Não 50 (100%)
Ex- fumante
Sim 10 (20%)
Não 40 (80%)
Tempo que parou
6 meses 01 (10%)
De 1 a 3 anos 03 (30%)
De 6 a 10 anos 06 (60%)
Atualmente permanece mais tempo
Sentada 37 (74%)
Em pé 13 (26%)
Uso constante de salto alto
Sim 17 (34%)
Não 33 (66%)
Freqüência (horas por dia)
De 2 a 4 horas 05 (29,41%)
De 6 a 8 horas 08 (47,06%)
12 horas 04 (23,53%)
41
5.2 Ângulo de Cobb e celulite
O valor mínimo do ângulo de lordose lombar foi de 37° e máximo de 89°, com
média de 65,47° ± 10,99°.
Os dados referentes ao ângulo da curvatura lombar previamente submetidos ao
teste de Anderson-Darling apresentaram-se normais, por isso optou-se pelo teste
paramétrico de Análise de Variância (ANOVA), realizado entre os graus de celulite 2 e
3 dentro de cada grupo formado de acordo com a área avaliada. Os resultados são
apresentados na tabela 5.
Tabela 5: Média do ângulo da coluna Lombar (ângulo de Cobb), desvio padrão (em
graus) e valores de p obtidos com o teste de ANOVA de acordo com a área avaliada e o
grau de celulite.
Celulite Cobb
Local Grau Média DP Mínimo Máximo n p
GSD 2 66,42 ±11,05 37 89 42 0,414
GSD 3 62,5 ±9,55 49,5 71,5 6
GID 2 64,48 ±9,66 52,5 89 22 0,423
GID 3 66,98 ±11,63 37 87,5 27
CSD 2 63,75 ±9,39 50 84,5 16 0,345
CSD 3 66,88 ±11,35 37 89 33
GSE 2 66,61 ±11,11 37 89 41 0,297
GSE 3 61,93 ±8,85 49,5 71,5 7
Continua
42
GIE 2 63,86 ±10,39 50 89 21 0,264
GIE 3 67,36 ±10,97 37 87,5 28
CSE 2 63,75 ±9,39 50 84,5 16 0,345
CSE 3 66,88 ±11,35 37 89 33
Os dados referentes a classificação da celulite são considerados postos, e portanto, não
paramétricos, por isso optou-se pela a correlação de Spearman para a análise destes com
relação ao grau de curvatura da lordose lombar (Cobb). Os valores são descritos na
tabela abaixo:
Tabela 6: Correlação de Spearman e valor de p para os ângulos de lordose lombar
(Cobb) e os graus de celulite de acordo com cada região avaliada.
Cobb Correlação (r) p-valor
celulite GSD 0,019 0,894
celulite GID 0,204 0,155
celulite CSD 0,231 0,106
celulite GSE 0,013 0,930
celulite GIE 0,246 0,085
celulite CSE 0,231 0,106
De acordo com os resultados apresentados, não existe correlação entre o grau de
comprometimento da celulite com o grau de curvatura da coluna lombar.
43
5.3.Outros resultados
De acordo com o método adotado por Fernand & Fox (1985), as voluntárias
forma enquadradas em grupos de lordose normal (de 65,47°± 10,99°), hipolordose (a
partir de 54,47°) e hiperlordose (a partir de 76,47). Temos nesse grupo de 50 voluntárias,
14% (7) com hiperlordose, 68% (34) com curvatura normal e 18% (9) com hipolordose.
O ângulo de inclinação do sacro apresentou sua medida mínima de 25° e máxima
de 60°, com média de 42,72° ± 2,52º.
A medida do ângulo de Cobb feito entre L2- S1 apresentou medida mínima de
32,5
°
e máxima de 72,5º, com média de 56,21 ± 8,4 º.
6. Discussão
O estudo mostrou que o ângulo de curvatura da coluna lombar medido por meio
do método de Cobb não está correlacionado com o grau de comprometimento da celulite
no grupo de 50 voluntárias avaliadas.
Apesar de alguns autores citarem a hiperlordose como fator que influenciaria a
presença da celulite (Medeiros, 2004; Sandoval, 2003 e Guirro & Guirro, 2002), não foi
o que observamos nesse trabalho. Esta correlação pode ter sido erroneamente descrita
devido à forma de avaliação da postura adotada.
44
Segundo Castro & Lopes (2003), a avaliação utilizada pela fisioterapia tem sido
realizada considerando os aspectos qualitativos e segmentares, baseados no modelo
descrito por Kendall, gerando, desta forma, dados subjetivos, dificultando a coleta de
dados objetivos para publicação de trabalhos científicos.
Durante a avaliação da postura, podem ser considerados os contornos das costas
e glúteos ao invés das marcações esqueléticas e a partir daí uma proeminência glútea
grande levaria a um conceito errado de acentuação da lordose lombar.
Foi o que observou Mosner et al (1989). Os autores investigaram a diferença
entre a lordose lombar de mulheres negras e brancas com exame de RX e medida da
lordose aparente, por meio da proeminência glútea. Relataram que os métodos usados
para a avaliação da lordose lombar podem ser influenciados pelo tipo do corpo de cada
indivíduo. Concluem que não há diferença real entre os grupos, apesar da persistência da
percepção clínica de que a lordose lombar em negras seja maior. Dizem que uma das
razões para esta falsa percepção pode estar no fato das avaliações desta região serem
ocultadas pelo aumento da proeminência glútea encontrada nas negras. Chen (1999), em
seu trabalho, afirma que a medida apropriada da curvatura lombar é importante para
corretas decisões clínicas, porém Bernhardt & Bridwell (1989) dizem que a angulação
considerada normal para a região lombar é menos definida que a considerada normal
para a cifose torácica. Segundo Worrill & Peterson (1997) as medidas para a lordose
lombar não são padronizadas, os autores usam diferentes pontos anatômicos e variações
no posicionamento dos pacientes, o que torna difícil comparações na literatura.
Utilizamos para a medida do ângulo de Cobb a marcação do platô inferior de T12
e superior de S1, considerada como lordose lombar total (Korovessis et al, 1998;
45
Vedantam et al, 1998 e Gelb et al, 1995). Segundo Jackson & McManus (1994) existe
uma considerável lordose no nível L5-S1 e dois terços da lordose de L1-S1 estão
distribuídas abaixo de L4. Em estudo realizado por Polly et al (1996), o intervalo entre
T12 –S1 foi a medida que apresentou melhor reprodutibilidade intra-observador.
Ao comparar o estudo atual, com n=50, idade media de 26,14 ± 4,45 anos, com
demais que avaliaram o mesmo intervalo (T12-S1), a média observada para o ângulo de
Cobb (65,47° ± 10,99°) encontra-se superior aquela relatada por Harrison et al
(2001),
que foi de 58,6° ± 16,4°. Os autores avaliaram um grupo de 30 indivíduos sem
determinação da faixa etária. Jackson & Hales (2000) avaliaram 75 indivíduos, com
idade média 39 anos, ambos os sexos e obtiveram a média de 62,5° ± 12°. Vedantan et
al (1998) realizaram sua pesquisa em 88 adolescentes (13 ± 8 anos) de ambos os sexos
com resultado de 64° ± 10°. Gelb et al (1995) obtiveram em sua amostra de 100
mulheres e homens com idade média de 57 ± 11 anos o valor de 64° ± 10°. Os valores
desses autores apresentam-se aproximados ao relatado nesta pesquisa, porém usaram
populações distintas, de ambos os sexos, com idades variadas.
Kobayashi et al (2004) realizaram um estudo longitudinal de 10 anos, no qual
avaliaram exames de RX em posição ortostática de 100 indivíduos com idade média
inicial de 62 anos e final de 73,9 anos de ambos sexos. O valor médio da inclinação do
sacro medido na primeira coleta de dados realizada pelos autores foi de 34,6° (variando
de 0 a 60°) e no controle foi de 27,1° (variando de 13° a 62°). O objetivo deste trabalho
foi identificar a associação da lordose lombar com outras curvaturas sagitais da coluna.
Concluíram que o maior determinante da lordose lombar é o alinhamento sacral, sendo
este o determinante exclusivo da lordose lombar.
46
Itoi (1991) avaliou exames de RX feitos em posição ortostática de 100 mulheres
com osteoporose com idade média de 72 anos. Realizou teste de correlação entre as
diversas curvaturas e por meio dos dados apresentados houve correlação entre a lordose
lombar e o ângulo de inclinação do sacro. O valor médio da inclinação do sacro dentro
do grupo com curvaturas consideradas normais pelo autor foram de 35,3°± 2,2.
A média encontrada nas voluntárias avaliadas por esse trabalho (42,72° ± 2,52°)
está acima do relatado por estes autores, porém, a população e a faixa etária são
diferentes.
Já During et al (1985) estudaram sujeitos de ambos sexos, sendo 77 com algum
tipo de desordem da coluna lombar (idade variando de 16 a 46 anos) e 52 sem alterações
(idade entre 19 e 44 anos) e o resultado do ângulo de inclinação do sacro nesse último
grupo foi de 40,42° ± 8,83°, estando, portanto, mais próxima da média desse trabalho.
Fernand & Fox (1985) mediram a lordose lombar a partir de L2 até o sacro.
Escolheram essa vértebra por a considerarem menos variável que L1. Os autores
avaliaram 973 exames de RX em vista lateral de mulheres e homens, brancos e negros e
definiram como hipolordose valores abaixo 23° e hiperlordose acima de 68° para valores
médios de 45,38° ± 22,56°. Ao utilizar nesse trabalho a mesma metodologia, a maioria
das voluntárias (68%) foram enquadras como lordose normal.
Se considerarmos a celulite como causada não somente pelas peculiaridades do
tecido subcutâneo feminino (Smalls et al, 2006; Terranova et al, 2006; Quatresooz et al,
2006; Rao et al, 2005; Pierard, 2005; Querleux et al, 2002; Guirro & Guirro, 2002;
Pierard et al, 2000; Rosenbaum et al, 1998; Draelos & Marenus, 1997; Lucassen et al,
1997 e Nürnberger & Muller, 1978) mas também por alterações mecânicas ou
47
ortostáticas (Medeiros, 2004 e Sandoval, 2003) e que estas últimas possam gerar
alterações circulatórias (Lotti et al, 1990; Rossi, 1996; Rao, et al, 2005 e Distante et al,
2006), a correlação entre a celulite e a lordose lombar seria facilmente explicada.
Porém, Querleux et al (2002), que em seu estudo realizaram exames de
ressonância magnética do tecido adiposo subcutâneo e espectroscopia de próton, relatam
que os seus achados não confirmam a hipótese de que a água contida no subcutâneo seja
a causa da celulite, como sugerem alguns autores. A não ser que o excesso de água
esteja localizado nos septos interlobulares, pois as medidas feitas foram limitadas ao
lóbulo de gordura e não apresentaram diferença entre as mulheres com e sem celulite.
Querleux (2004) realizou novo estudo da pele por meio de ressonância magnética
e afirmou que há aumento da água contida na derme em mulheres mais velhas quando
comparadas com mulheres mais novas e que este aumento está relacionado a degradação
da estrutura do colágeno durante o processo de envelhecimento.
Terranova et al (2006) ressaltam a grande plasticidade do tecido adiposo, que não
aceitaria passivamente todas as conseqüências das disfunções microcirculatórias
encontradas nessa teoria da celulite. A visão de que o tecido adiposo é somente um
reservatório passivo de energia não é mais válida, sendo esse visto como um complexo e
ativo órgão metabólico e endócrino (Kershaw & Flier, 2004). Ainda segundo Terranova
et al (2006), as capacidades desse tecido, aceitas hoje em dia, não podem ser
abandonadas para justificar a fisiopatologia da celulite, que deve ser revista.
A avaliação da celulite no estudo atual foi feita com a associação dos dados
encontrados na inspeção, palpação, fotografia e placa de termografia. Porém, este último
recurso, apesar de ter fácil aplicação, é de difícil interpretação (Distante et al, 2006) e
48
não possui boa reprodutibilidade (Rossi, 1996). Segundo Rossi (1996), esse método é
muito susceptível a fatores que interferem no fluxo sanguíneo da pele como alterações
de temperatura e umidade do ambiente, período do ciclo menstrual, prática de atividade
física no dia da avaliação e exposição solar prévia, dentre outros.
Para Rao et al (2005), dentro os diversos métodos usados para examinar a
celulite, a observação, que pode ser feita diretamente ou usando recurso fotográfico, e as
medidas antropométricas são as mais comumente encontradas por serem passiveis de
reprodução, por apresentarem uma exatidão relativa e por terem baixo custo.
Apesar de alguns autores sugerirem que a avaliação da celulite seja feita com o
auxílio de ultra-som (Smalls et al, 2006 e Rona et al, 2006), assim como Rossi (1996),
não contamos com o instrumental necessário.
Limitações do Estudo
Uma limitação encontrada nesse estudo foi que as amostras estavam
concentradas nos graus de celulite 2 e 3. Seria interessante aumentar o tamanho da
amostra aleatória para que houvessem mais casos com celulite grau 1. Outro problema
observado esta no fato da celulite ser uma condição multifatorial, causando uma
impossibilidade na eliminação de variáveis intervenientes.
Apesar das dificuldades, este é o primeiro estudo dentro da fisioterapia que
procura observar a celulite não somente nos seus aspectos histopatológicos, mas também
49
em relação às alterações posturais, sendo desta forma de suma importância para a área
da dermatofuncional.
Para Smalls et al (2006) a celulite é uma condição complexa, que requer mais
estudos para que se possa entender os fatores adicionais que influenciam e modulam a
severidade do quadro.
7. Conclusões
De acordo com os dados observados, não houve correlação da curvatura da coluna
lombar com os graus de celulite na amostra analisada. Um aspecto importante que deve
ser levado em consideração é o método utilizado para a realização da avaliação postural.
Realizada de forma quantitativa pode evitar que fatores constitucionais do indivíduo
interfiram na determinação da postura. Com isso, abrem-se precedentes para a realização
de outros trabalhos em Fisioterapia Dermato Funcional, confirmando ou não a
associação de alterações musculoesqueléticas com a celulite.
50
8. Anexos
Ficha de Avaliação
Data:___/____/_____
Nome:........................................................................................................................................
Telefone:.......................................................Profissão:.............................................................
Data de nascimento:......./......./..........Idade:...........Sexo:M( ) F( ) Estado Civil....................
Endereço....................................................................................................................................
Bairro:.................................Cidade:......................................Estado.............Cep:.....................
E-mail:......................................................................................................................................
Anamnese:
-Pratica atividade física? ( ) Qual?..........................................................................................
-Quantas vezes/semana?..........................................................................................................
-Já praticou? ( ) Qual?.............................................................................................................
-Quanto tempo parou?................................................Porquê?................................................
-Possui distúrbio hormonal? ( ) Qual?..............................................................................
-Faz tratamento? ( ) Qual?.................................................................................................
-Tem ciclo menstrual regulado? ( ) Toma medicação? ( )
-Utiliza algum método anticoncepcional ? ( ) Qual?..........................................................
-Há possibilidade de gravidez atualmente? ( ) Já engravidou? ( ) Quantas vezes? ( )
-Cirurgias? ( ) Qual?.......................................................................................................
-Quando fez?............................................................................................................................
-Sono regular? ( ) Quantas horas/noite? ( )
-Está estressada (o)? ( )
-Fuma? ( ) Quantos cigarros/dia ?...................................................................................
-Já fumou? ( ) Quanto tempo parou? .................................................................................
-Bebidas alcoólicas? ( ) Quantos copos/dia?....................................................................
-Refrigerantes? ( ) Quantos copos/dia?..............................................................................
-Toma café? ( ) Quantas xícaras/dia?...............................................................................
-Tem hábito de tomar água? ( ) Quanto/dia?......................................................................
-Controla alimentação? ( ) Como?.....................................................................................
-Já controlou? ( ) Há quanto tempo parou?...............................Porquê?..............................
-Qual nº de refeições e lanches/dia?..................................................................................
-Qual o tipo de alimento mais consumido?.......................................................................
-Alguma patologia? ( ) Qual?...........................................................................................
-Toma alguma medicação atualmente? ( ) Qual?.............................................................
-Habitualmente permanece mais tempo em que posição?.................................................
-Faz uso constante de salto alto? ( ) Quantas horas/dia?.................................................
-Apresenta histórico de ( )varizes ( )edemas
-Sente dores nas costas? ( ) Em quais regiões?..........................................................
-Em quais ocasiões sente dor?.............................................................................................
-Peso:....................Kg Altura:.....................m
-IMC: Peso =....................m
2
Altura
2
ANEXO A
51
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ANEXO B
52
Nome:_________________________________________________
Ficha de Avaliação Corporal
Coeficiente Cintura-Quadril
Cintura (cm) = .... baixo Moderado Alto
Quadril (cm) Mulher <0,72 0,72 – 0,80 > 0,80
Ginóide Andróide
Biótipo
( ) Andróide
( ) Ginóide ( )calça de culote
( )calça de soldado
( )Garrafa de champanhe
Posição Ortostática
Visível
Glúteo sup D Glúteo sup E
Glúteo inf D Glúteo inf E
Coxa sup D Coxa sup E
Com predominância
Glúteo sup D Glúteo sup E
Glúteo inf D Glúteo inf E
Coxa sup D Coxa sup E
Decúbito Ventral:
Desaparece com mudança de decúbito ( )
Glúteo sup D Glúteo sup E
Glúteo inf D Glúteo inf E
Coxa sup D Coxa sup E
Predominância ( )
À palpação :
Glúteo sup D Glúteo sup E
Glúteo inf D Glúteo inf E
Coxa sup D Coxa sup E
Nódulos:
Glúteo sup D Glúteo sup E
Glúteo inf D Glúteo inf E
Coxa sup D Coxa sup E
ANEXO C
53
Usar: MA para Macronódulos
MI para Micronódulos
CM para aqueles com mobilidade
SM para aqueles sem mobilidade
P para aqueles com predominância
Compacta: bom trofismo musc.,
nódulos sem mobilidade, não
muda de posição
Grau I – somente a palpação
Flácida: sem trofismo,
mobilidade, muda de posição
Grau II –
visível com
predominância, micronódulos
com ou sem, presença ou não
de macronódulos
Mixta Grau III – Visível com fibrose,
com predominância, casca de
nozes
Edematosa
Classificação de acordo com Guirro & Guirro, 2002.
Termografia:
Resultado:
Imagem uniforme:
Normalidade
Coloração homogênea, com
presença predominante de
uma ou duas cores na
placa.
Imagem de pele de Leopardo
Estágio 3, micronódulos.
Presença de várias manchas
nítidas de diferentes cores.
Imagem de manchas
esfumaçadas: Estágios 1 e
2 , edema.
Presença de manchas
grossas com margem
esfumaçada.
Imagem de mancha negra:
Estágio 4, macronódulos.
Presença de manchas com
cores nítidas próximas a
zonas marrons ou negras.
54
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Bom Dia,
Você é convidada a participar do projeto de pesquisa intitulado: Correlação entre o
aumento e/ou diminuição da lordose lombar e a presença de fibro edema gelóide (FEG)
em mulheres saudáveis. Essa pesquisa tem como objetivo verificar se existe relação
entre alterações na coluna lombar (com o aumento ou diminuição da sua curvatura
normal) e a presença de celulite (nesse trabalho descrita com o nome científico de FEG,
que significa Fibro Edema Gelóide). Este trabalho será utilizado como base para a
realização de novos procedimentos de avaliação na área de fisioterapia dermato
funcional.
Inicialmente será aplicado um questionário para que sejam eliminados demais fatores
que também podem causar FEG. As mulheres selecionadas passarão por avaliação física
e postural com o auxílio de fichas específicas. A postura e a “celulite” serão
fotografadas. Para a fotografia da postura serão utilizados marcadores esféricos de papel
colocados em determinadas regiões ósseas. A avaliação da “celulite” também será feita
por meio de uma placa de termografia, colocada sobre a pele, por meio da qual é
possível determinar alterações de temperatura na região.Este procedimento não causa
dor nem incômodo. A seguir você passará por um único exame de RX para que se
consiga detectar o grau do desvio na região lombar. Este exame por ser uma única
radiografia não representa risco para sua saúde.
A coleta dos dados será feita no CDP da Fisioterapia, e o exame de RX no Hospital
Universitário (ambos na Cidade Universitária). Não dispomos de auxílio para seu
deslocamento até o local.
Você terá, a qualquer tempo, acesso às informações sobre os procedimentos, risco e
benefícios relacionados à pesquisa, inclusive para esclarecer qualquer dúvida. Além
disso, terá direito a retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de
participar do estudo. Garantimos que todas as informações pessoais (nome, endereço,
identidade), assim como as imagens obtidas (fotos) que possam identificar o sujeito são
totalmente sigilosas e confidenciais, tanto durante a pesquisa, quanto na publicação.
Mesmo tendo esta pesquisa risco médio à saúde do indivíduo, e esse estar concentrado
somente no único exame de RX, garantimos que qualquer eventual dano a este causado
por conduta incorreta dos pesquisadores poderá ser tratado nas instalações do curso de
Fisioterapia do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da
FMUSP.
A fisioterapeuta Giovana Barbosa Milani é a pesquisadora executante deste projeto de
pesquisa, sendo responsável pela coleta de dados. A pesquisadora responsável será a
Profa Dra. Silvia Maria Amado João.
Os telefones / endereços dos pesquisadores são:
Sílvia Maria Amado João Colaboradores
Rua Cipotânea, 51 Ft. Estela Adriana Farah
Cidade Universitária Rua Cubatão, 929 conj 65
São Paulo – SP Vila Mariana – São Paulo – SP
Fones: (11) 3091-7464 Fones (11) 5571- 0300
(11) 9876-4720 (11) 8202-4858
e-mail: [email protected]
ANEXO D
55
Giovana Barbosa Milani Médico Ortopedista
Rua Paracatu, 494 – apto 61 Dr. Al´Dair Natal Filho
Parque Imperial – São Paulo – SP Fone: (11) 9963- 3201
Fones: (11) 5585-2374 Comissão de Ensino e Pesquisa (CEP)
(11) 9211-7869 Hospital Universitário – HU/USP
e-mail: [email protected] Av. Prof Lineu Prestes, 2565
Cidade Universitária – São Paulo – SP
Fones: (11) 3039- 9457
(11) 3039-9479
Você pode entrar em contato com os pesquisadores para tirar dúvidas ou mesmo
no caso de intercorrências clínicas.
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA:
1. Nome do sujeito de pesquisa ou responsável legal (no caso de responsável legal citar a
natureza: grau de parentesco, tutor, curador, etc.);
2. Nº do documento de identidade;
3. Sexo;
4. Data de nascimento;
5. Endereço;
6. Telefone.
“Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o
que me foi explicado, consinto em participar do presente Projeto de Pesquisa”.
São Paulo, de de 2006.
______________________________________________
Assinatura do sujeito de pesquisa ou responsável legal
_______________________________________________________________
Giovana Barbosa Milani
Fisioterapeuta executante / Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação do Departamento
de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da FMUSP
56
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