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MARIANA FILIPPI RICCIARDI
CONCORDÂNCIA INTER-OBSERVADORES NA AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA
TORÁCICA DE CADELAS COM NEOPLASIAS MAMÁRIAS
CURITIBA
2007
Dissertação de mestrado apresentada ao Curso de
Pós-graduação em Medicina Veterinária, Área de
Patologia Veterinária, como parte dos requisitos
necessários à obtenção do grau de Mestre em
Ciências Veterinárias.
Orientador: Prof. Dr. Fabiano Montiani-Ferreira
Co-orientadora: Prof.ª Tilde Rodrigues Froes
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ.
BIBLIOTECA CENTRAL. COORD. PROCESSOS TÉCNICOS.
Ficha catalográfica
___________________________________________________________________
Ricciardi, Mariana Filippi
R492 Concordância inter-observadores na avaliação radiográfica
torácica de cadelas com neoplasias mamárias / Mariana
Filippi Ricciardi.-- 2007.
f. : il., gráfs., tabs.
Apêndices
Orientador: Fabiano Montiani-Ferreira
Co-orientadora: Tilde Rodrigues Froes
Dissertação(mestrado)- Universidade Federal do Paraná,
Programa de Pós - Graduação em Medicina Veterinária.
Defesa: Curitiba, 5 de dezembro de 2007.
Inclui bibliografia
Área de concentração: Patologia Veterinária
1. Mama - cadela. 2. Radiologia torácica - Cadelas. 3.
Neoplasia - Cadelas. 4. Cadela - Doenças - Teses. I. Mon-
tiani-Ferreira, Fabiano. II. Froes, Tilde Rodrigues. III.Título.
CDD 636.7
__________________________________________________________________
Samira Elias Simões CRB-9 / 755
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Dedico este trabalho a meus queridos pais,
Isabel Ana Filippi Ricciardi e Carlos Antonio
Batista Ricciardi, por tudo. Sem vocês eu nada
seria.
Dedico este trabalho aos animais, pois,
acima de tudo, foi por eles que abracei a
Medicina Veterinária
AGRADECIMENTOS
A Deus, pela vida.
Aos meus pais, Isabel e Carlos, por acreditarem em mim, pelo amor, carinho, paciência,
dedicação, confiança, incentivo e por todos os exemplos que vocês me deram ao longo de
minha vida.
Ao meu irmão, Bruno Filippi Ricciardi, pela amizade, amor e compreensão.
Aos meus padrinhos, Jorge Zacarias Filippi e Silvana Mortean Filippi, sempre presentes nas
etapas da minha vida, pelo amor, carinho e incentivo.
Ao meu noivo, Halan Peterson Rodrigues, pelo nosso amor, companheirismo e confiança,
por ser esta pessoa maravilhosa, que enche minha vida de alegrias, e que sempre está ao
meu lado...Te amo.
Ao meu primo Samuel Gustavo Pires, por ter me ajudado na conclusão deste trabalho.
Obrigada!
Aos meus parentes e familiares que, mesmo não compartilhando a vida no dia-a-dia,
sempre confiaram em mim e sempre me apoiaram em todas as decisões que tomei.
Ao amigo, orientador e exemplo de pessoa, Professor Fabiano Montiani Ferreira, por ter
aceitado esta orientação, pelo incentivo, dedicação e pela imensa ajuda e contribuição à
realização deste projeto.
A orientadora e amiga Professora Tilde Rodrigues Froes Paiva, por me receber com carinho
e dedicação como sua primeira co-orientada de mestrado nesta instituição, por seu
contagiante amor pelo ensino do Diagnóstico por Imagem, pela ajuda e apoio em todos os
momentos e principalmente, pela idéia que tornou possível esta conquista.
A Professora Suely Rodaski, pela amizade, confiança, paciência; por todos os ensinamentos
transmitidos ao longo de minha vida acadêmica e por ter despertado em mim o amor pela
Cirurgia e Oncologia Veterinária.
A Professora Juliana Werner, pela colaboração, paciência e dedicação em transmitir seus
conhecimentos para o enriquecimento deste trabalho.
A Professora Rosângela Locatelli Dittrich, pela colaboração, ajuda e paciência dedicados ao
desenvolvimento deste projeto.
Ao Professor Antônio Waldir da Silva, por ter cooperado com o desenvolvimento deste
trabalho.
A todos os professores e servidores do Curso de Pós-Graduação em Ciências Veterinárias
da Universidade Federal do Paraná, pela qualidade de ensino e incentivo à pesquisa
Aos queridos amigos Robes, Giovana, Christine, Daniella, por todo apoio, amizade e
carinho, por tornarem o período que passei no Hospital Veterinário inesquecível.
A todos da Universidade Federal do Paraná, professores e servidores do Departamento de
Medicina Veterinária, que participaram, ativamente, da minha formação acadêmica.
Aos meus amigos e colegas de turma.
A todos que me ajudaram a vencer mais esta etapa.
Aprender, é a única coisa de que a mente nunca
se cansa, nunca tem medo e nunca se
arrepende.
Leonardo da Vinci
RESUMO
O câncer de mama é a neoplasia mais comum em cadelas. Aproximadamente 50%
destes tumores são malignos, em 25% dos casos, os animais apresentam metástase
no momento do diagnóstico. As lesões metastáticas no tórax são, comumente, de
radiodensidade bem definida e nodulares, embora possa ocorrer padrão intersticial
difuso, acompanhado de infiltração linfática pelas células tumorais. O diagnóstico por
imagem, em especial a radiologia torácica, é o exame de escolha para a pesquisa de
metástase nesta cavidade e, associado a outros exames complementares, é de
suma importância para determinação do tratamento médico e cirúrgico dos pacientes
oncológicos. Desta forma, a acurácia diagnóstica é imprescindível, visto que, a
determinação de presença ou ausência da doença metastática, implica em
profundas alterações no tratamento do animal. O objetivo deste trabalho foi
comparar as análises de três observadores que interpretaram uma série de exames
radiográficos de cadelas com neoplasias mamárias, através do método estatístico
Kappa, que verifica a concordância inter-observadores. Foram analisados 66
exames radiográficos, obtidos no período de fevereiro de 2006 a julho de 2007, de
pacientes atendidas no Hospital Veterinário da Universidade Federal do Paraná,
Curitiba, PR, Brasil, que apresentavam sinais clínicos de neoplasias mamárias. As
cadelas que receberam diagnóstico de neoplasia mamária maligna foram
acompanhadas pelo período de 1 ano, no qual foram realizados exames
radiográficos de tórax a cada 3 meses. Após o encerramento da fase de coleta de
dados, os exames foram codificados e dispostos aleatoriamente para posterior
interpretação pelos observadores. Os filmes radiográficos foram examinados por 3
diferentes radiologistas, com diferentes graus de experiência na área, que
preencheram o questionário pré-estabelecido. A média de idade dos animais
estudados foi de 9,5 anos, variando entre 4 e 17 anos. A mediana e a moda
observadas foram de 7 anos de idade. Neste estudo observou-se 73% de afecções
neoplásicas malignas, entre elas adenocarcinoma mamário, tumor mamário misto
maligno, fibrossarcoma e mastocitoma grau II. Comparando-se os questionários de
cada observador pelo teste Kappa, observa-se que a concordância geral foi: pobre
na categoria aumento cardíaco (k = 0,146), leve nas categorias presença de
metástase (k = 0,204), campos pulmonares (k = 0,336), quadro pulmonar (k =
0,336), nódulos suspeitos (k = 0,275) e linfonodomegalia cranial (k = 0,326),
moderada na categoria osteólise (k = 0,408), substancial na categoria proliferação (k
= 0,734), quase perfeita na categoria efusão pleural (k = 0,895), e total (k = 1,0) nas
categorias linfonodomegalia caudal, discreta visualização de incisuras lobares e
pneumotórax. Não houve concordância entre os observadores nas demais
categorias. Assim, pode-se concluir, com este trabalho, que pessoas com pouca
experiência em radiologia cometem mais erros do tipo falso-positivos e, ainda, a
realização de treinamento do pessoal que trabalha com diagnóstico por imagem é
fundamental para o aumento da acurácia diagnóstica, assim como, a implantação no
serviço de radiologia, da leitura em dupla dos filmes radiográficos. Conclui-se
também que estudos inter-observadores são importantes para a avaliação da
qualidade dos serviços prestados à sociedade.
Palavras-chave: Concordância inter-observadores. Teste Kappa. Radiologia torácica.
Neoplasia mamária. Cadela.
ABSTRACT
Mammary cancer is the most common type of cancer in bitches. Almost 50% are
malignant and in 25% of the cases patients already present metastatic disease at the
time of diagnosis. Metastatic lesions in the thorax are commonly of a well-defined
nodular radiodensity, although it could also appear as a diffuse interstitial pattern with
tumor cells invading the lymphatic system. The diagnostic imaging, specially thoracic
radiology, is considered the first choice exam for screening this body cavity, and, with
other auxiliary exams, one can determine the best clinical and surgical treatment for
an oncologic patient. Therefore, diagnostic accuracy is necessary, since implication
of the presence of metastatic disease can alter in many ways the treatment. The
objective of this work was to compare the analyses of three different observers who
interpreted a series of radiographic exams from female dogs with mammary tumors,
using Kappa statistics, wich compares the agreement between observers. Sixty-six
radiographic exams were analyzed (obtained from February 2006 to July 2007) from
canine patients with clinical signs of mammary tumors, admitted to the Veterinary
Hospital at the Federal University of Paraná. The bitches that were diagnosed with
malignant mammary neoplasms where, then, followed for one year, in wich every 3
months thoracic radiographs were taken. After the data collection phase was over,
the exams were codified and disposed in random order for posterior interpretation.
Radiographic exams were judged by three different radiologists, each one with
different backgrounds and degrees of experience in radiology that filled in a
questionnaire. The age average of the animals studied was 9.5 years, ranging
between 4 and 17 years. The median and mode observed were 7 years. In this study
there was 73% of malignant neoplastic diseases, including mammary
adenocarcinoma, mixed malignant mammary tumor, fibrossarcoma and mastocytoma
Grade II. Comparing each of the three questionnaires with Kappa test it was possible
to say that the general agreement between the three observers was: poor for heart
size enlargement category (k = 0,146), fair for following categories: presence of
metastasis (k = 0,204), pulmonary fields (k = 0,336), pulmonary framework (k
=0,336), suspected nodules (k = 0,275), and cranial mediastinic lymph node
enlargement (k = 0,326); moderate in the osteolysis category (k = 0,408); substantial
in the proliferation category (k = 0,734); almost perfect in the pleural effusion
category (k = 0,895); and total (k = 1,0) in the following categories: caudal
mediastinic lymph node enlargement, discrete view of the lobar lines, and
pneumothorax. There was no agreement in other categories. It was possible to
conclude with this investigation that professionals with little experience in radiology
were more prone to making false-positive errors judging metastasis. Training for the
radiology service staff is fundamental to achieve better results in accuracy, as well as
the implementation of a dual reading routine. Also, interobserver studies are much
helpful in the evaluation of the service’s quality to the profession and society.
Key-words: Interobserver agreement. Kappa test. Thoracic radiology. Mammary
tumors. Bitch.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1
-
MATERIAL UTILIZADO PARA OCULTAR A IDENTIFICAÇÃO DOS
EXAMES RADIOGRÁFICOS............................................................................
56
FIGURA 2
-
NEGATOSCÓPIO UTILIZADO PARA AVALIAÇÃO DOS EXAMES
RADIOGRÁFICOS ...........................................................................................
56
FIGURA 3
-
FILME RADIOGRÁFICO REPRESENTATIVO, COM SUA RESPECTIVA
IDENTIFICAÇÃO .............................................................................................
57
FIGURA 4
-
MESMO FILME RADIOGRÁFICO DA FIGURA 3, COM A IDENTIFICAÇÃO
OCULTA ...........................................................................................................
58
FIGURA 5
-
FOTOGRAFIA DE UM DOS ENVELOPES, IDENTIFICADO COM O
CÓDIGO DO EXAME RADIOGRÁFICO ..........................................................
59
FIGURA 6
-
FÓRMULA QUE CALCULA O ÍNDICE Kappa .................................................
62
FIGURA 7
-
GRÁFICO (PIZZA) DEMONSTRANDO O PERCENTUAL DAS RAÇAS DAS
CADELAS APRESENTANDO NEOPLASIAS MAMÁRIAS,
ACOMPANHADAS NO ESTUDO ....................................................................
65
FIGURA 8
-
GRÁFICO (HISTOGRAMA) DEMONSTRANDO A DISTRIBUIÇÃO DA
IDADE EM ANOS, DAS CADELAS APRESENTANDO NEOPLASIAS
MAMÁRIAS ESTUDADAS NA PRESENTE INVESTIGAÇÃO. NOTAR O
GRANDE NÚMERO DE CASOS DIAGNOSTICADOS A PARTIR DOS 7
ANOS DE IDADE .............................................................................................
66
FIGURA 9
-
GRÁFICO (PIZZA) DEMONSTRANDO O PERCENTUAL DE ANIMAIS QUE
PARTICIPARAM DO ESTUDO, QUE REALIZARAM OU NÃO EXAMES
CITOLÓGICOS OU HISTOPATOLÓGICOS ....................................................
67
FIGURA 10
-
GRÁFICO (PIZZA) DEMONSTRANDO O PERCENTUAL DAS AFECÇÕES
MAMÁRIAS NEOPLÁSICAS OBSERVADAS NO ESTUDO ..........................
67
FIGURA 11
-
GRÁFICO (PIZZA) DEMONSTRANDO O PERCENTUAL DE AFECÇÕES
NEOPLÁSICAS MAMÁRIAS BENIGNAS E MALIGNAS OBSERVADAS NO
ESTUDO ..........................................................................................................
68
FIGURA 12
-
GRÁFICO (PIZZA) DEMONSTRANDO A DISTRIBUIÇÃO DO NÚMERO DE
EXAMES PERTECENTES AO ESTUDO, DE ACORDO COM OS
RESPECTIVOS TEMPOS RADIOGRÁFICOS ................................................
68
FIGURA 13
-
EXEMPLO DEMONSTRATIVO DE FOTOMICROGRAFIA REFERENTE A
UMA PACIENTE DO ESTUDO. LAUDO COMPATÍVEL COM NEOPLASIA
MALIGNA DE ORIGEM EPITELIAL. COLORAÇÃO DE WRIGHT.
AUMENTO DE 400X, IMERSÃO. OBSERVAM-SE GRUMOS DE CÉLULAS
EPITELIAIS NEOPLASICAS (SETA) ...............................................................
69
FIGURA 14
-
FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 16, REALIZADO
NO TEMPO 1 (PRÉ-OPERATÓRIO) DE UMA PACIENTE, RAÇA BOXER, 8
ANOS, FICHA CLÍNICA 902/06. POSICIONAMENTO LÁTERO-LATERAL
DIREITO. SEM EVIDÊNCIAS DE ALTERAÇÕES RADIOGRÁFICAS NA
CAVIDADE, PRESENÇA DE NÓDULO DE RADIOPACIDADE DE TECIDOS
MOLES, OBSERVADO SOBREPOSTO À 5ª ESTERNEBRA –
SOBREPOSIÇÃO MAMÁRIA ..........................................................................
73
FIGURA 15
-
FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 16, REALIZADO
NO TEMPO 1 (PRÉ-OPERATÓRIO) DA MESMA PACIENTE DA FIGURA
14. POSICIONAMENTO LATERO-LATERAL ESQUERDO. PADRÃO
RADIOGRÁFICO TORÁCICO DENTRO DA NORMALIDADE ........................
73
FIGURA 16
-
FOTOGRAFIAS DAS RADIOGRAFIAS RELATIVAS AO EXAME 16,
REALIZADO NO TEMPO 1 (PRÉ-OPERATÓRIO) DA MESMA PACIENTE
DA FIGURA 14. POSICIONAMENTO VENTRO-DORSAL. A) FOTOGRAFIA
SEM O MARCADOR DA LESÃO OBSERVADA; B) FOTOGRAFIA COM O
MARCADOR DA LESÃO OBSERVADA. PRESENÇA DE NÓDULO DE
APROXIMADAMENTE 2,0 CM DE DIÂMETRO, DE MODERADA
RADIOPACIDADE ENTRE 5º E 6º ESPAÇO INTERCOSTAL –
SOBREPOSIÇÃO MAMÁRIA (CÍRCULO AMARELO). PRESENÇA DE
AUMENTO DO DIÂMETRO DE VASO PULMONAR (SETA) – POSSÍVEL
FATOR DE CONFUSÃO COM NÓDULOS PULMONARES ...........................
74
FIGURA 17
-
FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 4, REALIZADO
NO TEMPO 2 (3 MESES DE PÓS-OPERATÓRIO) DE UMA PACIENTE,
RAÇA BOXER, 8 ANOS, FICHA CLÍNICA 902/06. POSICIONAMENTO
LÁTERO-LATERAL ESQUERDO. VERIFICA-SE AUMENTO DE VOLUME
DE APROXIMADAMENTE 9,0 CM DE DIÂMETRO, COM PADRÃO
INTERSTÍCIO-NODULAR, LOCALIZADO EM PORÇÃO DORSO-CAUDAL
(MEDIASTINO CAUDAL), ASSOCIADO AO PADRÃO INTERSTICIAL
RETICULO-NODULAR DIFUSO ......................................................................
75
FIGURA 18
-
FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 4, REALIZADO
NO TEMPO 2 (3 MESES DE PÓS-OPERATÓRIO) DA MESMA PACIENTE
DA FIGURA 17. POSICIONAMENTO LÁTERO-LATERAL DIREITO.
VERIFICA-SE AUMENTO DE VOLUME DE APROXIMADAMENTE 9,0 CM
DE DIÂMETRO, COM PADRÃO INTERSTÍCIO-NODULAR, LOCALIZADO
EM PORÇÃO DORSO-CAUDAL (MEDIASTINO CAUDAL), ASSOCIADO
AO PADRÃO INTERSTICIAL RETICULO-NODULAR DIFUSO ......................
75
FIGURA 19
-
FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 4, REALIZADO
NO TEMPO 2 (3 MESES DE PÓS- OPERATÓRIO) DA MESMA PACIENTE
DA FIGURA 17. POSICIONAMENTO LÁTERO-LATERAL DIREITO.
DETALHE DAS ALTERAÇÕES OBSERVADAS EM LOBO PULMONAR
CAUDAL ESQUERDO, EVIDENCIANDO OPACIFICAÇÃO INTERSTICIAL
RETICULO-NODULAR E, MASSA EM PORÇÃO CAUDO-DORSAL .............
76
FIGURA 20
-
FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 4, REALIZADO
NO TEMPO 2 (3 MESES DE PÓS- OPERATÓRIO) DA MESMA PACIENTE
DA FIGURA 17. POSICIONAMENTO LÁTERO-LATERAL DIREITO.
DETALHE DAS ALTERAÇÕES OBSERVADAS EM LOBO PULMONAR
CRANIAL ESQUERDO, EVIDENCIANDO ALTERAÇÃO EM LINFONODO
ESTERNAL (CÍRCULO) ..................................................................................
76
FIGURA 21
-
FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 4, REALIZADO
NO TEMPO 2 (3 MESES DE PÓS- OPERATÓRIO) DA MESMA PACIENTE
DA FIGURA 17. POSICIONAMENTO LÁTERO-LATERAL DIREITO.
DETALHE DAS ALTERAÇÕES OBSERVADAS EM REGIÃO PERI-HILAR.
PADRÃO INTERSTICIAL RETÍCULO-NODULAR ..........................................
77
FIGURA 22
-
FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 4, REALIZADO
NO TEMPO 2 (3 MESES DE PÓS- OPERATÓRIO) DA MESMA PACIENTE
DA FIGURA 17. POSICIONAMENTO VENTRO-DORSAL. VERIFICA-SE A
PRESENÇA DE OPACIFICAÇÃO NODULAR EM PULMÃO ESQUERDO
(SOBREPOSIÇÃO MAMÁRIA EXTERNA), ENTRE T4 E T5. OBSERVA-SE
MASSA DE RADIOPACIDADE DE TECIDOS MOLES DE
APROXIMADAMENTE 9,0 CM DE EXTENSÃO, LOCALIZADA EM
MEDIASTINO CAUDAL ...................................................................................
78
FIGURA 23
-
FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 56, REALIZADO
NO TEMPO 3 (6 MESES DE EXAME PÓS-OPERATÓRIO) DE UMA
PACIENTE, RAÇA BOXER, 8 ANOS, FICHA CLÍNICA 902/06.
POSICIONAMENTO LÁTERO-LATERAL ESQUERDO. OBSERVA-SE
GRANDE MASSA DE RADIOPACIDADE DE TECIDOS MOLES,
SOBREPONDO-SE À SILHUETA CARDÍACA, ASSOCIADA AO
DESLOCAMENTO DA SILHUETA CARDÍACA E DESLOCAMENTO
CAUDAL DO PARÊNQUIMA PULMONAR - TUMOR EM MEDIASTINO
CAUDAL ..........................................................................................................
79
FIGURA 24
-
FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 56, REALIZADO
NO TEMPO 3 (6 MESES DE EXAME PÓS-OPERATÓRIO) DA MESMA
PACIENTE DA FIGURA 23. POSICIONAMENTO LÁTERO-LATERAL
DIREITO. OBSERVA-SE GRANDE MASSA DE RADIOPACIDADE DE
TECIDOS MOLES, SOBREPONDO-SE À SILHUETA CARDÍACA,
ASSOCIADA AO DESLOCAMENTO DA SILHUETA CARDÍACA E
DESLOCAMENTO CAUDAL DO PARÊNQUIMA PULMONAR - TUMOR EM
MEDIASTINO CAUDAL ...................................................................................
80
FIGURA 25
-
FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 56, REALIZADO
NO TEMPO 3 (6 MESES DE EXAME PÓS-OPERATÓRIO) DA MESMA
PACIENTE DA FIGURA 23. POSICIONAMENTO VENTRO-DORSAL.
NESTA PROJEÇÃO PODE-SE VISUALIZAR MELHOR O
DESLOCAMENTO CARDÍACO À DIREITA, PROVOCADO PELO TUMOR.
VERIFICA-SE TAMBÉM A PRESENÇA DE NODULOS PULMONARES
ENTREMEADOS .............................................................................................
81
FIGURA 26
-
FOTOGRAFIA DA NECROPSIA REALIZADA EM UMA PACIENTE, RAÇA
BOXER, 8 ANOS, FICHA CLÍNICA 902/06, EVIDENCIANDO AS LESÕES
NEOPLÁSICAS OBSERVADAS NO EXAME RADIOGRÁFICO 56,
REALIZADO NO TEMPO 3 (6 MESES DE PÓS-OPERATÓRIO),
REPRESENTADO NAS FIGURAS 23, 24 E 25 ...............................................
82
FIGURA 27
-
FOTOGRAFIA DA NECROPSIA REALIZADA NA MESMA PACIENTE DA
FIGURA 26. VISTA VENTRO-DORSAL, EM EVIDÊNCIA AS PORÇÕES
CRANIAL E MÉDIA DA CAVIDADE TORÁCICA. OBSERVA-SE GRANDE
ALTERAÇÃO EM SUPERFÍCIE PULMONAR (PRESENÇA DE NÓDULOS)
E TAMBÉM, DEGENERAÇÃO DO ASPECTO MACROSCÓPICO DO
PULMÃO. PODE-SE NOTAR O GRAVE DESVIO DO CORAÇÃO
CRANIALMENTE À DIREITA, DEVIDO À PRESENÇA DE UM GRANDE
TUMOR EM MEDIASTINO CAUDAL ...............................................................
83
FIGURA 28
-
FOTOGRAFIA DA NECROPSIA REALIZADA NA MESMA PACIENTE DA
FIGURA 26. BLOCO PULMONAR E CARDÍACO, APÓS A RETIRADA DA
CAVIDADE TORÁCICA. OBSERVA-SE, CRANIALMENTE, A TRAQUÉIA E
ESÔFAGO CERVICAL E, MEDIALMENTE, O CORAÇÃO. OS PULMÕES
ESTÃO EM CONTATO COM A SUPERFÍCIE DA MESA DE NECRÓPSIA
(PRESENÇA DE NÓDULOS ENTREMEADOS) E, NA PORÇÃO CAUDAL
DA FOTOGRAFIA, OBSERVA-SE A GRANDE MASSA MEDIASTÍNICA,
QUE CONFIRMOU SE TRATAR DE UM HEMANGIOSSARCOMA. OS
NÓDULOS ENTREMEADOS FORAM DIAGNOSTICADOS COMO
METÁSTASES DE ADENOCARCINOMA MAMÁRIO .....................................
84
FIGURA 29
-
FOTOGRAFIA DA NECROPSIA REALIZADA NA MESMA PACIENTE DA
FIGURA 26. DETALHE DE LESÃO NODULAR DE APROXIMADAMENTE 2
CM DE DIÂMETRO, EM PERIFERIA DE LOBO MÉDIO DE PULMÃO
DIREITO. OBSERVAM-SE, TAMBÉM, OUTRAS LESÕES NODULARES
NOS PULMÕES ...............................................................................................
85
FIGURA 30
-
FOTOGRAFIA DA NECROPSIA REALIZADA NA MESMA PACIENTE DA
FIGURA 26. DETALHE MACROSCÓPICO DE UM CORTE TRANSVERSAL
DE LESÃO NODULAR ESBRANQUIÇADA, DE APROXIMADAMENTE 3,5
CM DE DIÂMETRO. POSTERIORMENTE, CONSTATOU-SE QUE SE
TRATAVA DE METÁSTASE DE ADENOCARCINOMA MAMÁRIO
..........................................................................................................................
86
FIGURA 31
-
FOTOGRAFIA DA NECROPSIA REALIZADA NA MESMA PACIENTE DA
FIGURA 26. DETALHE MACROSCÓPICO DE UM CORTE TRANSVERSAL
DE LOBO PULMONAR DORSAL, EVIDENCIANDO-SE A PRESENÇA DE
INFILTRAÇÃO NEOPLÁSICA DIFUSA, COM PERDA DAS
CARACTERÍSTICAS TECIDUAIS DO PULMÃO. POSTERIORMENTE,
CONSTATOU-SE QUE SE TRATAVA DE METÁSTASE DE
ADENOCARCINOMA MAMÁRIO ....................................................................
87
FIGURA 32
-
FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 9, REALIZADO
NO TEMPO 1 (PRÉ-OPERATÓRIO) DE UMA PACIENTE, RAÇA
DACHSHUND, 15 ANOS, FICHA CLÍNICA 193/06. PROJEÇÃO LÁTERO-
LATERAL DIREITA. OBSERVA-SE PADRÃO INTERSTICIO-BRONQUIAL
DIFUSO, COM PROVÁVEL DOENÇA PULMONAR CRÔNICA
ASSOCIADA, DIFICULTANDO A PESQUISA DE METÁSTASES ..................
88
FIGURA 33
-
FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 9, REALIZADO
NO TEMPO 1 (PRÉ-OPERATÓRIO) DA MESMA PACIENTE DA FIGURA
32. PROJEÇÃO LÁTERO-LATERAL ESQUERDA. OBSERVA-SE PADRÃO
INTERSTICIO-BRONQUIAL DIFUSO, COM PROVÁVEL DOENÇA
PULMONAR CRÔNICA ASSOCIADA, DIFICULTANDO A PESQUISA DE
METÁSTASES .................................................................................................
89
FIGURA 34
-
FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 9, REALIZADO
NO TEMPO 1 (PRÉ-OPERATÓRIO) DA MESMA PACIENTE DA FIGURA
32. PROJEÇÃO VENTRO-DORSAL. OBSERVA-SE PADRÃO
INTERSTÍCIO-BRONQUIAL DIFUSO, COM PROVÁVEL DOENÇA
PULMONAR CRÔNICA ASSOCIADA, DIFICULTANDO A PESQUISA DE
METÁSTASES .................................................................................................
90
FIGURA 35
-
FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 18, REALIZADO
NO TEMPO 1 (PRÉ-OPERATÓRIO) DE UMA PACIENTE, SEM RAÇA
DEFINIDA, 17 ANOS, FICHA CLÍNICA 484/06. PROJEÇÃO LÁTERO-
LATERAL ESQUERDA. FILME DE DIFÍCIL INTERPRETAÇÃO, NO QUAL
SE VERIFICA NÓDULO INTERSTICIAL, SOBREPOSTO À REGIÃO DA
CARINA, NO 6º ESPAÇO INTERCOSTAL ......................................................
91
FIGURA 36
-
FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 18, REALIZADO
NO TEMPO 1 (PRÉ-OPERATÓRIO) DA MESMA PACIENTE DA FIGURA
35. PROJEÇÃO LÁTERO-LATERAL DIREITA. FILME DE DIFÍCIL
INTERPRETAÇÃO. NÓDULO NÃO OBSERVADO NESTA PROJEÇÃO .......
92
FIGURA 37
-
FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 18, REALIZADO
NO TEMPO 1 (PRÉ-OPERATÓRIO) DA MESMA PACIENTE DA FIGURA
35. PROJEÇÃO VENTRO-DORSAL. FILME DE DIFÍCIL INTERPRETAÇÃO.
PRESENÇA DE TRÊS NÓDULOS DE TAMANHOS VARIADOS, EM 9º
ESPAÇO INTERCOSTAL ESQUERDO, ENTRE 9º E 11º ESPAÇO
INTERCOSTAL DIREITO E, 14º ESPAÇO INTERCOSTAL DIREITO, ESTE
ÚLTIMO FOI PINTADO COM MEIO DE CONTRASTE, PARA
CONFIRMAÇÃO COMO NEOPLASIA MAMÁRIA EXTERNA .........................
93
FIGURA 38
-
FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 30, REALIZADO
NO TEMPO 1 (PRÉ-OPERATÓRIO) DE UMA PACIENTE, RAÇA POODLE,
10 ANOS, FICHA CLÍNICA 2107/05. PROJEÇÃO LÁTERO-LATERAL
ESQUERDA. A IMAGEM RADIOGRÁFICA TORÁCICA ESTÁ DENTRO
DOS PADRÕES DA NORMALIDADE. NÃO HÁ EVIDÊNCIAS DE
METÁSTASES PULMONARES .......................................................................
94
FIGURA 39
-
FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 30, REALIZADO
NO TEMPO 1 (PRÉ-OPERATÓRIO) DA MESMA PACIENTE DA FIGURA
38. PROJEÇÃO VENTRO-DORSAL. A IMAGEM RADIOGRÁFICA
TORÁCICA ESTÁ DENTRO DOS PADRÕES DA NORMALIDADE. NÃO HÁ
EVIDÊNCIAS DE METÁSTASES PULMONARES ..........................................
95
FIGURA 40
-
FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 44, REALIZADO
NO TEMPO 2 (3 MESES DE PÓS-OPERATÓRIO) DE UMA PACIENTE,
SEM RAÇA DEFINIDA, 11 ANOS, FICHA CLÍNICA 1430/06. PROJEÇÃO
LÁTERO-LATERAL ESQUERDA. É POSSÍVEL A IDENTIFICAÇÃO DAS
FISSURAS INTERLOBARES, OCORRE A PERDA DE DEFINIÇÃO DA
BORDA CARDÍACA CRANIAL, CARACTERIZANDO QUADRO DE
EFUSÃO PLEURAL, ASSOCIADO À PRESENÇA DE NÓDULOS DE
RADIOPACIDADE DE TECIDOS MOLES, NA PERIFERIA PULMONAR, EM
LOBOS CAUDO-DORSAIS. FILME REPRESENTATIVO DE EFUSÃO
PLEURAL ASSOCIADO A NÓDULOS DE METÁSTASES .............................
96
FIGURA 41
-
FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 44, REALIZADO
NO TEMPO 2 (3 MESES DE PÓS-OPERATÓRIO) DA MESMA PACIENTE
DA FIGURA 40. PROJEÇÃO LÁTERO-LATERAL DIREITA. OBSERVA-SE
A IDENTIFICAÇÃO DAS FISSURAS INTERLOBARES, PERDA DE
DEFINIÇÃO DA BORDA CARDÍACA CRANIAL, CARACTERIZANDO
QUADRO DE EFUSÃO PLEURAL, ASSOCIADO À PRESENÇA DE
NÓDULOS DE RADIOPACIDADE DE TECIDOS MOLES, NA PERIFERIA
PULMONAR, EM LOBOS CAUDO-DORSAIS. FILME REPRESENTATIVO
DE EFUSÃO PLEURAL ASSOCIADO A NÓDULOS DE METÁSTASES
..........................................................................................................................
97
FIGURA 42
-
FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 44, REALIZADO
NO TEMPO 2 (3 MESES DE PÓS-OPERATÓRIO) DA MESMA PACIENTE
DA FIGURA 40. PROJEÇÃO VENTRO-DORSAL. VERIFICA-SE O
AUMENTO DA RADIOPACIDADE ADJACENTE À SILHUETA CARDÍACA,
CAUSANDO DIFICULDADE DE DEFINIÇÃO DE SUAS BORDAS,
PRESENÇA DE NÓDULO DE APROXIMADAMENTE 2,0 CM DE
DIÂMETRO EM PERIFERIA DE CAMPO PULMONAR CAUDAL DIREITO
(SETA) .............................................................................................................
98
FIGURA 43
-
FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 50, REALIZADO
NO TEMPO 1 (PRÉ-OPERATÓRIO) DA PACIENTE PRETA, SEM RAÇA
DEFINIDA, 8 ANOS, FICHA CLÍNICA 645/06. OBSERVA-SE NÓDULO DE
RADIOPACIDADE DE TECIDOS MOLES COM APROXIMADAMENTE 3,0
CM DE DIÂMETRO, SOBREPOSTO À SILHUETA CARDÍACA, ENTRE 5º
E 6º ESPAÇO INTERCOSTAL. A IMAGEM É COMPATÍVEL COM
METÁSTASE PULMONAR ..............................................................................
99
FIGURA 44
-
FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 50, REALIZADO
NO TEMPO 1 (PRÉ-OPERATÓRIO) DA MESMA PACIENTE DA FIGURA
43. PROJEÇÃO LÁTERO-LATERAL DIREITA. NESTA PROJEÇÃO NÃO
SE IDENTIFICA O NÓDULO PREVIAMENTE OBSERVADO NA
PROJEÇÃO CONTRA-LATERAL (FIGURA 43) ..............................................
100
FIGURA 45
-
FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 50, REALIZADO
NO TEMPO 1 (PRÉ-OPERATÓRIO) DA MESMA PACIENTE DA FIGURA
43. PROJEÇÃO VENTRO-DORSAL. CONFIRMA-SE A PRESENÇA DO
NÓDULO PULMONAR ENTRE 5º E 6º E
SPAÇO INTERCOSTAL
DIREITO E, EXCLUI-SE A DÚVIDA RELACIONADA À PRESENÇA D
MASSA EXTERNA, OBSERVANDO-
SE O AUMENTO DA
RADIOPACIDADE DISFORME E LINEAR, PROVOCADO
PELA
APLICAÇÃO DO MEIO DE CONTRASTE RADIOGRÁFICO, NA MASSA
MAMÁRIA, QUE ESTÁ LOCALIZADA NO LADO DIREITO, ENTRE 11º
E
12º ESPAÇO INTERCOSTAL .........................................................................
101
LISTA DE TABELAS
TABELA 1
-
DISTRIBUIÇÃO E FREQÜÊNCIA DOS RESPECTIVOS PADRÕES
RADIOGRÁFICOS PULMONARES ENCONTRADOS PELO OBSERVADOR 2
EM TODOS OS FILMES ANALISADOS .................................................................
70
TABELA 2
-
DISTRIBUIÇÃO E FREQÜÊNCIA DAS ALTERAÇÕES DO AUMENTO DE
TAMANHO DE LINFONODOS MEDIASTÍNICOS DETECTADAS PELO
OBSERVADOR 2 ....................................................................................................
70
TABELA 3
-
DISTRIBUIÇÃO E FREQÜÊNCIA DAS DESCRIÇÕES DOS PADRÕES
PULMONARES ENVOLVIDOS NO PADRÃO MISTO DIFUSO, ENCONTRADOS
PELO OBSERVADOR 2 .........................................................................................
71
TABELA 4
-
DESCRIÇÃO DOS PADRÕES RADIOGRÁFICOS PULMONARES DOS
EXAMES CONSIDERADOS POSITIVOS PARA PRESENÇA DE METÁSTASES
PELO OBSERVADOR 2 .........................................................................................
71
TABELA 5
-
DESCRIÇÃO DOS PADRÕES RADIOGRÁFICOS PULMONARES DOS
EXAMES CONSIDERADOS SUSPEITOS PARA PRESENÇA DE
METÁSTASES PELO OBSERVADOR 2 ................................................................
72
TABELA 6
-
TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE
CONCORDÂNCIA Kappa PARA A CATEGORIA PRESENÇA DE METÁSTASE..
106
TABELA 7
-
TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE
CONCORDÂNCIA Kappa PARA A CATEGORIA CAMPOS PULMONARES ........
107
TABELA 8
-
TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE
CONCORDÂNCIA Kappa PARA A CATEGORIA QUADRO PULMONAR ............
108
TABELA 9
-
TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE
CONCORDÂNCIA Kappa PARA A CATEGORIA NÓDULOS SUSPEITOS ..........
109
TABELA 10
-
TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE
CONCORDÂNCIA Kappa PARA A CATEGORIA REGIÃO LOBAR DIREITA .......
111
TABELA 11
-
TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE
CONCORDÂNCIA Kappa PARA A CATEGORIA REGIÃO LOBAR ESQUERDA .
112
TABELA 12
-
TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE
CONCORDÂNCIA Kappa PARA A CATEGORIA REGIÃO LOBAR VENTRAL .....
113
TABELA 13
-
TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE
CONCORDÂNCIA Kappa PARA A CATEGORIA REGIÃO LOBAR DORSAL .......
114
TABELA 14
-
TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE
CONCORDÂNCIA Kappa PARA A CATEGORIA REGIÃO LOBAR CRANIAL ......
115
TABELA 15
-
TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE
CONCORDÂNCIA Kappa PARA A CATEGORIA REGIÃO LOBAR CAUDAL .......
116
TABELA 16
-
TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE
CONCORDÂNCIA Kappa PARA A CATEGORIA REGIÃO LOBAR INTERMÉDIA
117
TABELA 17
-
TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE
CONCORDÂNCIA Kappa PARA A CATEGORIA LINFONODOMEGALIA
CRANIAL ................................................................................................................
119
TABELA 18
-
TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE
CONCORDÂNCIA Kappa PARA A CATEGORIA LINFONODOMEGALIA MÉDIO
120
TABELA 19
-
TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE
CONCORDÂNCIA Kappa PARA A CATEGORIA LINFONODOMEGALIA
CAUDAL .................................................................................................................
121
TABELA 20
-
TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE
CONCORDÂNCIA Kappa PARA A CATEGORIA EFUSÃO PLEURAL .................
123
TABELA 21
-
TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE
CONCORDÂNCIA Kappa PARA A CATEGORIA DISCRETA VISUALIZAÇÃO
DE INCISURAS LOBARES.....................................................................................
124
TABELA 22
-
TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE
CONCORDÂNCIA Kappa PARA A CATEGORIA PNEUMOTÓRAX .....................
125
TABELA 23
-
TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE
CONCORDÂNCIA Kappa PARA A CATEGORIA OSTEÓLISE .............................
127
TABELA 24
-
TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE
CONCORDÂNCIA Kappa PARA A CATEGORIA PROLIFERAÇÃO .....................
128
TABELA 25
-
TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE
CONCORDÂNCIA Kappa PARA A CATEGORIA AUMENTO CARDÍACO ............
129
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1
-
DESCRIÇÃO DOS CÓDIGOS UTILIZADOS EM RELAÇÃO AO TEMPO DE
REALIZAÇÃO DO EXAME RADIOGRÁFICO .................................................
55
QUADRO 2
-
INTERPRETAÇÃO DA CONCORDÂNCIA INTER-OBSERVADORES A
PARTIR DOS VALORES DE Kappa ................................................................
63
QUADRO 3
-
CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS OBSERVADAS NOS FILMES
CONSIDERADOS POSITIVOS PARA METÁSTASE PELO OBSERVADOR
2, NO PRESENTE ESTUDO, DESENVOLVIDO NO HOSPITAL
VETERINÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ, CURITIBA,
ENTRE FEV. 2006 A JUL. 2007 ......................................................................
102
QUADRO 4
-
CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS OBSERVADAS NOS FILMES
CONSIDERADOS SUSPEITOS PARA METÁSTASE PELO
OBSERVADOR 2, NO PRESENTE ESTUDO, DESENVOLVIDO NO
HOSPITAL VETERINÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ,
CURITIBA, ENTRE FEV. 2006 A JUL. 2007 ...................................................
103
QUADRO 5
-
DESCRIÇÃO DOS EXAMES COM EFUSÃO PLEURAL E OS
RESPECTIVOS DIAGNÓSTICOS, DE ACORDO COM O OBSERVADOR 2,
OBSERVADOS NO PRESENTE ESTUDO, DESENVOLVIDO NO
HOSPITAL VETERINÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ,
CURITIBA, ENTRE FEV. 2006 A JUL. 2007 ...................................................
104
QUADRO 6
-
DESCRIÇÃO DOS ANIMAIS SEGUNDO A FICHA CLÍNICA, TEMPO
RADIOGRÁFICO, RAÇA, IDADE EM ANOS, DIAGNÓSTICO E PRESENÇA
DE METÁSTASES, DOS EXAMES PERTENCENTES A ESTE ESTUDO,
REALIZADOS NO HOSPITAL VETERINÁRIO DA UNIVERSIDADE
FEDERAL DO PARANÁ, CURITIBA, ENTRE FEV. 2006 A JUL. 2007, DE
ACORDO COM O OBSERVADOR 2................................................................
167
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .........................................................................................................
22
1.1 JUSTIFICATIVA .................................................................................................... 23
1.2 OBJETIVOS .......................................................................................................... 23
1.2.1 Objetivos gerais ................................................................................................. 23
1.2.2 Objetivos específicos ......................................................................................... 24
2 REVISÃO DE LITERATURA ...................................................................................
25
2.1 NEOPLASIA MAMÁRIA NA CADELA .................................................................. 25
2.1.1 Prognóstico da cadela com neoplasia mamária ................................................ 28
2.2 FISIOPATOLOGIA DAS METÁSTASES .............................................................. 30
2.2.1 Biologia tumoral ................................................................................................. 30
2.2.1.1 Carcinogênese ................................................................................................ 30
2.2.2 Metástase .......................................................................................................... 33
2.2.2.1 Radiologia de tórax na pesquisa de metástase ................................................. 38
2.2.2.2 Perda da adesão celular ................................................................................. 41
2.2.2.3 Hipóxia ............................................................................................................ 41
2.2.2.4 Angiogênese ................................................................................................... 44
2.2.2.5 Linfangiogênese .............................................................................................. 45
2.3 CONCORDÂNCIA INTER-OBSERVADORES....................................................... 49
3 MATERIAL E MÉTODOS ........................................................................................
52
3.1 DELINEAMENTO EXPERIMENTAL...................................................................... 52
3.1.1 Tempos radiográficos ........................................................................................ 53
3.1.2 Animais.. ............................................................................................................ 53
3.1.3 Exame radiográfico ............................................................................................ 53
3.1.3.1 Equipamento radiográfico ............................................................................... 54
3.1.3.2 Técnica do exame radiográfico ....................................................................... 54
3.1.3.3 Coleta, codificação e aleatorização dos exames radiográficos ...................... 55
3.1.3.4 Análise dos filmes radiográficos ..................................................................... 59
3.1.3.5 Concordância inter-observadores ................................................................... 60
3.1.3.6 Conduta clínica ............................................................................................... 60
3.2 EXAMES CITOLÓGICOS E HISTOPATOLÓGICOS ........................................... 61
3.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA ....................................................................................... 61
3.3.1 Teste Kappa ....................................................................................................... 61
3.3.2 Teste ANOVA .................................................................................................... 64
3.3.3 Teste de esfericidade de Bartlett ....................................................................... 64
4 RESULTADOS ........................................................................................................
65
4.1 ESTATÍSTICA DESCRITIVA ................................................................................ 65
4.2 ESTATÍSTICA ANALÍTICA ................................................................................... 105
4.2.1 Teste Kappa ....................................................................................................... 105
4.2.1.1 Presença de metástase .................................................................................. 105
4.2.1.2 Campos pulmonares ....................................................................................... 107
4.2.1.3 Quadro pulmonar ............................................................................................ 108
4.2.1.4 Nódulos suspeitos ........................................................................................... 109
4.2.1.5 Região lobar .................................................................................................... 110
4.2.1.5.1 Região lobar direita ...................................................................................... 110
4.2.1.5.2 Região lobar esquerda ................................................................................. 112
4.2.1.5.3 Região lobar ventral ..................................................................................... 113
4.2.1.5.4 Região lobar dorsal ...................................................................................... 114
4.2.1.5.5 Região lobar cranial ..................................................................................... 115
4.2.1.5.6 Região lobar caudal ..................................................................................... 116
4.2.1.5.7 Região lobar intermédia ............................................................................... 117
4.2.1.6 Mediastino ....................................................................................................... 118
4.2.1.6.1 Linfonodomegalia cranial ............................................................................. 118
4.2.1.6.2 Linfonodomegalia médio .............................................................................. 120
4.2.1.6.3 Linfonodomegalia caudal ............................................................................. 121
4.2.1.7 Espaço pleural ................................................................................................ 122
4.2.1.7.1 Efusão pleural .............................................................................................. 122
4.2.1.7.2 Observação de incisuras lobares ................................................................. 124
4.2.1.7.3 Pneumotórax ................................................................................................ 125
4.2.1.8 Vértebras torácicas, costelas e esterno .......................................................... 126
4.2.1.8.1 Osteólise ...................................................................................................... 126
4.2.1.8.2 Proliferação .................................................................................................. 128
4.2.1.9 Aumento cardíaco ........................................................................................... 129
4.2.2 Teste ANOVA .................................................................................................... 130
4.2.3 Teste de esfericidade de Bartlett ....................................................................... 130
5 DISCUSSÃO ............................................................................................................
131
6 CONCLUSÃO ..........................................................................................................
146
REFERÊNCIAS ..........................................................................................................
147
APÊNDICES.....................................................................................................................
165
22
1 INTRODUÇÃO
A crescente interação homem-animal e a percepção de que a companhia de
cães e gatos contribui para a melhoria da qualidade de vida das pessoas têm
auxiliado a conscientização da sociedade quanto aos cuidados que devem ser
dispensados à saúde dos animais. Com os avanços do atendimento médico-
veterinário, os animais começam a atingir idades avançadas, o que aumenta a
probabilidade de desenvolver câncer. Desta forma e, com objetivo de alcançar a
cura ou aumentar a sobrevida desses animais, o número de investigações voltadas
ao diagnóstico e ao tratamento da moléstia cresceu significativamente nas duas
últimas décadas (FROES, 2004).
As neoplasias mamárias são afecções de grande importância na clínica
veterinária. Trata-se de uma das neoplasias malignas com maior ocorrência em
cadelas não castradas e são consideradas causas comuns de metástases
pulmonares nas mesmas (RUTTEMAN et al., 2001; SORENMO, 2003). Estas
afecções acometem com maior freqüência cadelas entre nove e doze anos de idade,
sendo mais raras em pacientes com menos de cinco anos de idade (RUTTEMAN et
al., 2001). Conforme citações de WITHROW e MACEWEN (2001) as raças com
maior incidência de tumores mamários foram Poodle, English Spaniel, Brittany
Spaniel, Setter Inglês, Pointer, Fox Terrier, Boston Terrier e Cocker Spaniel; além
dos sem raça definida (RUTTEMAN et al., 2001).
O tumor mamário é a neoplasia mais comum na maioria dos mamíferos,
incluindo as cadelas. Essa neoplasia também é considerada uma das mais
freqüentes nas mulheres: cerca de 910.000 novos casos são diagnosticados no
mundo anualmente. Os fatores de risco relacionados ao câncer de mama na mulher
são multifatoriais, e incluem: menstruação precoce, menopausa tardia, nuliparidade,
nascimento do primeiro filho com idades mais avançadas, obesidade na pós-
menopausa, uso crônico de contraceptivos, reposição hormonal, histórico familiar e
alterações previas benignas na glândula. Outro fator comum de risco é o aumento da
exposição de estrógenos endógenos e exógenos (KUMARAGURUPARAN et al.,
2006).
Um fato importante é que os seres humanos e os cães dividem
características epidemiológicas, morfológicas, clinico-patológicas e bioquímicas
23
dentro das neoplasias mamárias, fazendo do cão um ótimo modelo experimental
para diferentes tipos de pesquisas (KUMARAGURUPARAN et al., 2006).
A neoplasia mamária em cadelas é de importância significativa na medicina
veterinária, e tem sido muito investigada por servir de modelo para o estudo do
câncer de mama na mulher. Os métodos de diagnóstico por imagem são
importantíssimos na análise desses animais, já que a presença de metástases
pulmonares pode afetar de forma decisiva o prognóstico e o curso terapêutico da
enfermidade.
A importância da análise do exame radiográfico na detecção de metástases
pulmonares já é bem estabelecida. Todavia, estudos inter-observadores e análises
prospectivas são infreqüentes na literatura.
1.1 JUSTIFICATIVA
Devido aos fatores mencionados acima, o escopo do proposto estudo é
verificar a importância da análise radiográfica em cadelas com tumores mamários no
momento do diagnóstico e em diferentes tempos pós-operatórios, bem como
verificar as diferenças e a influência da análise de concordância inter-observadores.
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivos gerais
O objetivo deste estudo é analisar as diferenças entre os observadores na
interpretação radiográfica de exames radiográficos de tórax de cadelas com
quaisquer neoplasias mamárias e acompanhar, particularmente, a progressão da
doença em cadelas com neoplasia mamária maligna.
24
1.2.2 Objetivos específicos
- Avaliar a detecção de alterações radiográficas sugestivas de metástases
pulmonares, após o consenso entre um radiologista veterinário iniciante e dois
radiologistas veterinários experientes.
- Verificar a dificuldade na detecção de metástase pulmonar pelo exame
radiográfico.
- Verificar a existência de diferenças inter-observadores, correlacionando-se
também a experiência do observador.
25
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 NEOPLASIA MAMÁRIA NA CADELA
O desenvolvimento de uma neoplasia resulta do somatório de uma série de
fatores originando células que não mais respondem aos mecanismos normais de
controle celular (RUTTEMAN et al., 2001). As neoplasias podem originar-se em
qualquer tecido e, seu aparecimento pode ser induzido por diversos carcinógenos,
como vírus, produtos químicos mutagênicos e radiações, fatores estes que resultam
em dano ao genoma celular (CULLEN et al., 2002). O processo de formação da
neoplasia é dividido em etapas distintas, como iniciação, promoção, progressão e
manifestação clínica (RUTTEMAN et al., 2001).
A neoplasia da glândula mamária é a mais comum em cadelas adultas,
representando 52% de todos os tumores. O número de pacientes afetados aumenta
a partir da idade média de 10 anos e então declina gradualmente. Sabe-se que
cadelas que passaram por 2 ciclos estrais estão sob maior risco de apresentar a
doença (RUTTEMAN et al., 2001).
A prevalência de tumores malignos e benignos em populações caninas
específicas está correlacionada à expectativa de vida dos animais e é fortemente
diminuída pela prática da ovariosalpingohisterectomia em cadelas jovens. A
incidência é aumentada pelo uso de progestágenos injetáveis para prevenção do
estro (RUTTEMAN et al., 2001). Em seu estudo, DE NARDI et al. (2002) observou a
prevalência das neoplasias mamárias em 69,9% das cadelas, principalmente, nas
pacientes com idade entre sete e 12 anos.
O desenvolvimento de neoplasia mamária em cães é claramente hormônio-
dependente. O risco de ocorrência de tumores malignos em cadelas esterilizadas
cirurgicamente antes do primeiro estro é 0,05%, 8% após o primeiro estro,
aumentando para 26% após o segundo estro, quando comparado ao risco em
fêmeas não castradas. A ovariosalpingohisterectomia (OSH) tardia não reduz o risco
de ocorrência de tumores malignos, enquanto o de tumores benignos parece
reduzido pela OSH mesmo em idades avançadas (RUTTEMAN et al., 2001). A idade
26
média para o diagnóstico de neoplasia mamária em cães é de 10 a 12 anos de
idade, variando desde 2 até 17 anos (KITCHELL e LOAR, 1997; SORENMO, 2003).
ZUCCARI et al. (2001) citaram que, em pesquisas realizadas na Califórnia
(EUA), foi observado que as cadelas não esterilizadas cirurgicamente, apresentaram
incidência de tumores mamários quatro a sete vezes maior quando comparadas às
cadelas submetidas à ovariosalpingohisterectomia. Em decorrência disso, preconiza-
se a esterilização cirúrgica precoce, antes do primeiro estro, em cadelas.
Idade à gestação, idade ao primeiro parto, número de filhotes nascidos, ciclos
estrais anormais e histórico de pseudogestação não são fatores significativos a
considerar quanto à incidência de neoplasias mamárias caninas (MORRISSON,
1998). Entretanto, existem discordâncias em relação a alguns desses aspectos
(KUMARAGURUPARAN et al, 2006).
Os tipos histopatológicos de tumores mamários em cadelas encontrados são:
malignos, benignos, não classificados e hiperplasias/displasias mamárias. As
neoplasias malignas, aproximadamente 50% dos tumores mamários, são: o
carcinoma in situ não infiltrativo, 4% são sarcomas, 4% são carcinomas inflamatórios
e 42% são adenocarcinomas, tumores mamários mistos malignos. E ainda as
neoplasias benignas como o adenoma simples, complexo e basalóide; fibroadenoma
de baixa celularidade e de alta celularidade; tumor misto benigno e papiloma ductal
(HAHN et al., 1992; JUBB et al., 1992; MORRISON, 1998; JONES et al., 2000;
RUTTEMAN et al., 2001).
Fato importante é que seres humanos e cães dividem características
epidemiológicas, morfológicas, clinico-patológicas e bioquímicas dentro das
neoplasias mamárias, fazendo do cão ótimo modelo experimental para diferentes
tipos de pesquisas. Deve-se ressaltar ainda que, diferentemente dos camundongos,
a doença no cão é incidental (KUMARAGURUPARAN et al., 2006).
O diagnóstico inicial da neoplasia mamária baseia-se nos sinais particulares
da fêmea, como idade, idade por ocasião da ovariohisterectomia (se esta cirurgia foi
realizada), história clínica dos ciclos reprodutivos, lactação, ou terapia a base de
progestágenos e, exame físico. Os tumores podem ser encontrados pelo proprietário
ou podem ser um achado incidental durante exame clínico de rotina. Dependendo do
tipo tumoral e o quão cedo ele é detectado, os nódulos podem ser de tamanhos
variados, envolver uma ou múltiplas glândulas mamárias, ser ulcerados, fixos ou
bem circunscritos. Os linfonodos regionais podem estar normais ou aumentados à
27
palpação. As pesquisas indicam que 10% a 50% dos cães com neoplasia mamária
possuem linfonodos aumentados. Cães com doença metastática avançada ou
carcinoma inflamatório mamário tipicamente apresentam sinais de doença quando
diagnosticados. A maioria dos tumores mamários faz metástases em 1 ano a partir
da data da primeira cirurgia (JOHNSON, 1998; SORENMO, 2003).
O diagnóstico diferencial para neoplasias mamárias inclui hérnia inguinal,
mastite, hiperplasia lobular e outras neoplasias, como mastocitomas, carcinomas
espinocelulares. As hiperplasias/displasias mamárias em cadelas são classificadas
como hiperplasia ductal, hiperplasia lobular podendo ser epitelial ou adenose, cistos,
ectasia ductal, fibrose local e ginecomastia (DE NARDI, 2004; CHUN e GARRETT,
2005).
Visto que a metástase dos tumores mamários pode ocorrer em praticamente
todos os órgãos do corpo, os sinais referentes ao órgão comprometido são variáveis,
podendo ser claudicação, dispnéia, uveíte anterior e deficiências do sistema nervoso
central (JOHNSON, 1998). As metástases respiratórias, ou em outros órgãos,
podem causar alterações sistêmicas como anorexia, dispnéia, emese e diarréia.
Seqüelas paraneoplásicas causam sinais de hipercalcemia ou caquexia do câncer
(KITCHELL e LOAR, 1997).
A avaliação diagnóstica de um cão com neoplasia mamária deve incluir
hemograma, perfil bioquímico sérico e urinálise. Os resultados destes exames
geralmente são normais e, a hipercalcemia e hipoglicemia podem ser relatadas
ocasionalmente (MORRISON e HAHN, 2003). A avaliação citológica do tumor é
justificada. Embora a citologia não possa geralmente diferenciar lesões neoplásicas
benignas de malignas, ela pode ser útil no diagnóstico diferencial de outras
afecções. As radiografias torácicas são importantes para avaliar doença metastática
pulmonar e linfonodopatia esternal, assim como a ultra-sonografia avalia metástases
abdominais. A biópsia mamária, tipicamente excisional, proverá o diagnóstico
definitivo (RUTTEMAN et al., 2001). Caso existam evidências de fluido pleural, em
radiografias torácicas, recomenda-se realização de toracocentese e análise do fluido
aspirado (STONE, 2003).
28
2.1.1 Prognóstico da cadela com neoplasia mamária
O aumento na casuística e a complexidade na evolução clínica dos tumores
de mama nas cadelas despertaram o interesse no estudo de fatores prognósticos
para essa afecção. Mas, determinar o prognóstico da cadela com neoplasia mamária
pode ser difícil, já que o comportamento biológico desses tumores varia
consideravelmente (KURZMAN e GILBERTSON, 1986). O câncer de mama é uma
doença clinicamente heterogênea. Se expressa de forma muito variada em cada
paciente e, desta forma, acarreta em dificuldade na definição da doença e na
determinação de fatores de risco para o desenvolvimento de metástase (WEIGELT
et al., 2005). Assim, a definição de subpopulações de pacientes com evoluções de
sobrevida distintas facilitaria não somente a determinação do prognóstico como
também as melhores condutas terapêuticas a serem adotadas (KURZMAN e
GILBERTSON, 1986).
O prognóstico para pacientes portadores de neoplasia mamária é dependente
de um grande número de fatores como tipo histológico, invasividade, envolvimento
linfonodal, presença de metástases distantes, grau de malignidade, grau de
diferenciação nuclear, volume e tamanho tumoral, positividade a receptores de
estrógeno, estadiamento do tumor, aneuploidia do DNA, e número de regiões
nucleolares impregnadas pela prata (GORMAN, 1995; RUTTEMAN et al., 2001;
MORRIS e DOBSON, 2002).
A cirurgia é o tratamento de escolha para todos os cães com neoplasia de
glândula mamária, com exceção dos cães com carcinomas inflamatórios. Os
protocolos seguem os princípios de cirurgia oncológica (SLUIJS, 1992; SPACKMAN,
1996; FOSSUM et al., 1997; JOHNSON, 1998; MORRISON, 1998; SALISBURY,
1998; RUTTEMAN et al., 2001; RODASKI et al., 2003).
A quimioterapia é feita para micrometástases em potencial, inerentes a todos
os tumores malignos (KITCHELL e LOAR, 1997; MORRISON, 1998; RUTTEMAN et
al., 2001; SORENMO, 2003; RODASKI e DE NARDI, 2004).
A radioterapia, como a cirurgia, é principalmente limitada pela extensão do
tumor e apenas deve ser considerada em cães que possuam tumores muito
extensos para um procedimento cirúrgico (WITHROW e MACEWEN, 2001).
29
O foco atual dos estudos sobre prognóstico de neoplasias são os marcadores
tumorais. Recentemente, PIEKARZ (2007) avaliou a expressão da E-caderina no
prognóstico de neoplasias mamárias em cadelas e concluiu que esta proteína não
deve ser utilizada como fator prognóstico independente, mas, pode ser um marcador
cuja ausência indica maior malignidade da neoplasia. Já, DE NARDI et al. (2005) ao
avaliar a expressão da enzima cicloxigenase-2 (COX-2) nos tumores mamários em
cadelas, conclui que esta enzima se correlaciona com o comportamento biológico e
histológico nos carcinomas mamários e, esta, pode ser utilizada como fator
prognóstico do potencial metastático nesta afecção.
30
2.2 FISIOPATOLOGIA DAS METÁSTASES
O conhecimento das bases da biologia tumoral resultou no que se sabe hoje
sobre o diagnóstico, prognóstico e terapia dos tumores clinicamente relevantes.
Estratégias futuras para o tratamento oncológico, como a terapia de alvos
específicos, serão resultado da expansão e progresso dos conhecimentos nesta
área.
O processo pelo qual uma célula normal se transforma em uma célula
maligna intriga os cientistas há tempos. Várias pesquisas exploraram as tentativas
de desvendar os mecanismos de carcinogênese, com a esperança de aumentar a
eficácia terapêutica do câncer. Com o advento da biologia molecular e técnicas de
clonagem de DNA, muitos dos complicados eventos que ocorrem na transformação
maligna foram elucidados.
Neste tópico, serão abordados, inicialmente, os eventos genéticos e celulares
que levam à formação dos tumores e então será feita uma revisão de literatura a
respeito dos diversos fatores envolvidos na fisiopatologia das metástases.
2.2.1 Biologia tumoral
2.2.1.1 Carcinogênese
O câncer é resultado de um desregulamento da proliferação celular. As
células são programadas para responder a sinais que controlam seu crescimento e
diferenciação. O crescimento é um elemento crítico da vida celular e, é um processo
complicado no qual participam muitos genes e fatores de sinalização. Por isso, não é
incomum que, se existe um defeito na regulação do crescimento, determinada célula
iniciará um crescimento descontrolado, dando origem ao câncer. Suspeita-se que
este processo ocorra freqüentemente em quase todos os dias da vida. Entretanto,
existem sistemas de revisão e reparação envolvendo o sistema imune e, estas
31
células “fora do controle”, são prontamente reconhecidas e eliminadas (ZLOTNIK,
2004).
As células normais sentem e respondem a muitos estímulos internos e
externos, integram estes estímulos e executam as respostas apropriadas. As células
cancerígenas, embora derivadas de células normais, são caracterizadas por
comportamentos autônomos e proliferação descontrolada. Quando as células
normais são transformadas em câncer por vírus, carcinógenos ambientais ou
mutações endógenas, elas não mais respondem a seu microambiente. As
características de transformação maligna são passadas à progênie das células
cancerígenas para que a expansão clonal resulte em um aumento da
susceptibilidade às mutações adicionais, maior perda do controle e aumento do
potencial para metástase e crescimento em localizações anormais (HANNUN e
BELL, 1993).
Sabe-se que as transformações malignas são associadas a uma série de
mudanças genéticas que se iniciaram na célula. Muitas anormalidades
cromossomais foram identificadas entre diversos tipos tumorais. A natureza exata de
alguns destes distúrbios genéticos já foi elucidada. Duas destas importantes
descobertas incluem a existência dos oncogenes e genes supressores tumorais
(LONDON e VAIL, 1996).
Os proto-oncogenes são seqüências de DNA celulares normais, cuja função é
regular as respostas celulares aos sinais externos que estimulam o crescimento e
diferenciação celular (CROSS e DEXTER, 1991; MINDEN e PAWSON, 1992). Estes
genes não iniciam a transformação maligna em seu estado normal. Sua função é
afetar a expressão gênica, síntese de DNA, metabolismo celular, arquitetura de
citoesqueleto, contato e comunicação intercelular. Eles cumprem sua função
regulando intimamente a atividade celular pela sinalização positiva e negativa. Na
célula normal, a expressão dos produtos dos proto-oncogenes é extremamente bem
regulada, permitindo função, desenvolvimento e crescimento normal da célula. Os
proto-oncogenes são chamados oncogenes se o nível de expressão do produto de
seus genes é alterado, de modo que a célula adquire o potencial para a
transformação maligna (EDELMAN et al., 1987; HUNTER, 1987; CANTLEY et al.,
1991; CROSS e DEXTER, 1991; LEWIN, 1991; LINDER e GILMAN, 1992; MINDEN
e PAWSON, 1992).
32
Os genes supressores tumorais são também conhecidos como antioncogenes
ou oncogenes recessivos e seus produtos atuam na restrição ou inibição da
proliferação celular. A perda dos genes supressores tumorais pode acarretar em
uma proliferação celular desordenada. Sabe-se que a expressão de um simples
oncogene não é suficiente para causar um tumor. No mínimo duas ou mais
mutações ou deleções dominantes e oncogenes recessivos têm que cooperar para
causar um crescimento neoplásico (WEINBERG, 1989; FEARON e VOGELSTEIN,
1990). O exemplo clássico de gene supressor tumoral é o gene p53, que está
mutado em cerca de 60% dos tumores humanos (LEVINE et al., 1994).
A maioria dos tumores se desenvolve por meio do processo de carcinogênese
multifatorial, com exceção dos induzidos por retrovírus. Esta teoria é baseada no fato
de que, no mínimo, duas alterações genéticas ocorreram antes da indução do
fenótipo maligno (FARBER, 1984; PITOT e DRAGON, 1991). Existem três passos
básicos na carcinogênese multifatorial que levam à formação de uma célula
cancerígena a partir de uma célula normal: iniciação, promoção e progressão. Na
iniciação, o agente indutor causa uma alteração permanente e irreversível no DNA
da célula afetada. O evento de iniciação não é suficiente para a indução da
transformação neoplásica e, as células iniciadas não podem ser diferenciadas de
outras no microambiente (FARBER, 1984; WEINSTEIN, 1988; PITOT e DRAGON,
1991). Na promoção, o agente promotor causa alterações reversíveis nos tecidos e
células, e é capaz de induzir transformação neoplásica apenas em células
previamente iniciadas. Esta fase tem a função de expandir a população de células
iniciadas e alterar o fenótipo de maneira que aumente a probabilidade de ocorrer
outra mutação genômica irreversível (FARBER, 1984; PITOT e DRAGON, 1991;
MINDEN e PAWSON, 1992). Os agentes de progressão são capazes de converter
uma célula iniciada ou sob promoção em uma célula exibindo fenótipo maligno,
capaz de se tornar uma neoplasia madura. Enquanto a iniciação resulta em
alteração genômica mais sutil, a progressão tipicamente envolve uma alteração
genética de maior proporção como uma translocação cromossômica. O processo de
progressão é irreversível (FARBER, 1984; WEINSTEIN, 1988; PITOT e DRAGON,
1991).
A carcinogênese pode ocorrer por meio de cinco fatores básicos:
carcinogênese hereditária, passiva, biológica, química e física (LONDON e VAIL,
1996).
33
Outra maneira de formação neoplásica acontece quando diminui a morte
celular fisiológica, que resulta em expansão do número de células. A manutenção da
homeostasia em populações celulares normais depende em parte do equilíbrio entre
a proliferação e morte celular. A morte celular programada é normal. Anormal é a
ausência ou inibição da apoptose. A expressão normal do p53 induz apoptose em
algumas células. A perda do gene p53 permite sobrevivência estendida da célula,
um evento tão importante no desenvolvimento do câncer como o crescimento
desordenado (KORSMEYER, 1993; MORRISON, 2002).
O conceito de que uma neoplasia pode ser heterogênea em relação às
características como citologia, quantidade de receptores de hormônio do
crescimento, imunogenicidade, antígenos de superfície, susceptibilidade à terapia e
potencial metastático é definido como heterogenicidade tumoral (FARBER, 1984;
ARVAN, 1992; HEPPNER, 1993).
Devido às neoplasias malignas estarem em um estado de crescimento
desregulado e desordenado, estas células tumorais inerentemente possuem
instabilidade cariotípica. Assim, as células individuais podem ganhar ou perder
características específicas como potencial metastático ou resistência à
quimioterapia, durante o crescimento tumoral. A natureza heterogênea de
determinado tipo de tumor também pode estar em estado constante de mudança,
dando aos tumores, com vantagens de crescimento, mais facilidade em evitar o
reconhecimento imune e desenvolver resistência a diferentes modalidades de
tratamento. Estas características do tumor explicam o porquê da doença metastática
exibir, por vezes, resposta diferente daquela do tumor primário à quimioterapia ou
radioterapia (LONDON e VAIL, 1996).
2.2.2 Metástase
A habilidade das células tumorais de invadirem os tecidos adjacentes e se
disseminarem para órgãos distantes é considerada a característica biológica mais
específica das neoplasias malignas. Esta habilidade foi reconhecida inicialmente por
Jean-Claude Recamier em 1829 e denominada metástase. Desde esta observação
básica e profunda, o estudo dos mecanismos e importância das metástases iniciou
34
uma importante área na pesquisa das neoplasias. A expansão desta linha de
pesquisa foi particularmente rápida ao longo das últimas duas décadas, coincidindo
com o desenvolvimento de novas técnicas que permitiram descobertas cruciais na
interação de vários fatores moleculares e genéticos (HART e SAINI, 1992; MAREEL
et al., 1994).
A pesquisa por fatores que regulam as metástases iniciou em 1889, quando
Paget analisou dados pós-morte de mulheres que faleceram de câncer e percebeu
uma alta freqüência de metástases ovarianas e ainda, incidência diferente de
metástases ósseas associadas a tumores primários distintos. Paget concluiu que a
distribuição metastática nos órgãos não é devido ao acaso e sugeriu que as
metástases se desenvolvem apenas quando a “semente” (células tumorais com
habilidades metastáticas) e o “solo” (órgãos que promovem vantagens de
crescimento às sementes) são compatíveis (PAGET, 1889 apud FIDLER, 1999).
Após 40 anos, J. Ewing desafiou a teoria da “semente e solo” de Paget e
formulou a hipótese em que a disseminação metastática ocorre simplesmente por
fatores mecânicos, resultado da estrutura anatômica do sistema vascular (EWING,
1928 apud FIDLER, 1999).
Estas explanações foram citadas separadamente ou juntas para explicar os
locais de preferência das metástases de certas neoplasias. Em uma revisão de
estudos clínicos sobre os locais de preferência das metástases de diferentes
neoplasias, em seres humanos, SUGARBAKER (1979) concluiu que as metástases
regionais comuns poderiam ser atribuídas a considerações anatômicas ou
mecânicas, como circulação venosa eferente ou drenagem linfática para os
linfonodos regionais, mas que as metástases em órgãos distantes são específicas
(SUGARBAKER, 1979).
Experimentos in vitro demonstrando a adesão órgão-seletiva, invasão e
crescimento, assim como experimentos com fatores de crescimento derivados de
tecidos orgânicos, indicam que os fatores do “solo” podem desencadear profundos
efeitos em certas subpopulações de células tumorais, reforçando a hipótese de
Paget (FIDLER, 1995).
Em geral existem duas grandes maneiras para a disseminação metastática:
via sistema linfático ou via canais vasculares. Alguns tipos de câncer também se
disseminam pelos planos e espaços teciduais, e cavidades corporais. Embora se
acreditasse, inicialmente, que estas duas vias eram separadas e específicas para
35
cada tipo tumoral (por exemplo: carcinomas se disseminam por via linfática enquanto
sarcomas se disseminam por vasos sanguíneos), não se pode ignorar que os canais
linfáticos e vasculares estão intimamente conectados (LONDON e VAIL, 1996).
A definição da hipótese da “semente e solo” consiste em três princípios
básicos. Primeiro, as neoplasias são biologicamente heterogêneas e contêm
subpopulações de células com diferentes propriedades angiogênicas, invasivas e
metastáticas (AUKERMAN et al., 1986; FIDLER, 1990; FIDLER, 1995; RADINSKI,
1998). Segundo, o processo de metástase é seletivo para células que sofrem
invasão, embolização, sobrevivência na circulação, apreensão no leito capilar
distante e extravasamento para o parênquima do órgão e multiplicação (FIDLER,
1973; FIDLER e KRIPKE, 1977; FIDLER e TALMAGE, 1986). Terceiro, o
aparecimento das metástases depende de interações múltiplas das células
metastáticas com os mecanismos homeostáticos do microambiente hospedeiro
(FIDLER, 2002; FIDLER et al., 2002).
O processo de metástase tumoral é altamente seletivo e consiste em uma
série de passos seqüenciais inter-relacionados. Para produzir lesões clinicamente
relevantes, as células metastáticas devem completar todos os passos deste
processo (FIDLER, 1990). Depois da transformação inicial e crescimento das
células, a vascularização deve ocorrer se o nódulo exceder 1 mm
3
de diâmetro. A
síntese e secreção de muitos fatores pro-angiogênicos pelo tumor e células
hospedeiras e a ausência de fatores anti-angiogênicos têm papel principal no
estabelecimento de uma rede vascular no estroma adjacente. Em seguida ocorre a
invasão do estroma do órgão como conseqüência do aumento da expressão de
enzimas pelas células tumorais. Uma vez que as células tumorais invasoras
penetram nos canais linfáticos ou vasculares, elas podem desenvolver crescimento
local ou sofrer descamação e serem transportadas pela circulação. O êmbolo
tumoral deve sobreviver à turbulência da circulação e aos mecanismos de defesa do
sistema imune e não-imune e então, se aderir ao leito capilar distante, extravasar
para o parênquima e proliferar nos órgãos receptores. O crescimento destas
micrometástases requer o desenvolvimento de suprimento vascular e evasão das
defesas do hospedeiro. O desenvolvimento das metástases pode acarretar na
liberação de células neoplásicas na circulação e dar origem à metástase da
metástase (LIOTTA et al., 1991; FIDLER, 1997). O sucesso do processo metastático
36
depende de múltiplas e complexas interações das células metastáticas com os
mecanismos homeostáticos do hospedeiro (FIDLER, 1997; LIOTTA e KOHN, 2001).
Em observações clínicas, de pacientes oncológicos e estudos experimentais
com roedores, concluiu-se que certos tumores produzem metástase em órgãos
específicos independentemente da anatomia vascular, taxa de fluxo sanguíneo e
número de células tumorais empregadas em cada órgão. A distribuição e destino de
células rádio-marcadas do melanoma, disseminadas por via hematógena em
modelos animais, demonstrou que estas células podem alcançar a microvasculatura
de muitos órgãos, mas o crescimento metastático ocorre apenas em órgãos
específicos (FIDLER, 1970; SUGARBAKER, 1979; WEISS, 1985; FIDLER e
TALMADGE, 1986; FIDLER, 1991).
Os eventos metastáticos são extremamente ineficientes. Experimentos
demonstraram que apenas 1%, ou menos, das células tumorais introduzidas
diretamente no sistema vascular de ratos e camundongos sobrevivem e
desenvolvem metástases (HILL, 1992). Pois, menos de uma em 10 mil células
tumorais que deixam o tumor primário sobrevivem para desenvolver metástase
(LIOTTA, 1992). A metástase é um evento raro comparado ao número de células
que escapam ao confinamento do tumor primário em qualquer momento (LE et al,
2004).
Dois modelos são aceitos para o desenvolvimento das metástases tumorais.
O modelo genético é baseado em mutações no genoma, que se acumulam nas
células de rápido crescimento e levam ao desenvolvimento do fenótipo celular
metastático (FEARON e VOGELSTEIN, 1990). HANAHAN e WEINBERG (2000)
trabalharam neste modelo e descreveram seis características do câncer. São seis
mudanças essenciais na fisiologia celular que juntas provocam o crescimento
maligno. Estas alterações são: auto-suficiência nos sinais de crescimento,
insensibilidade aos sinais inibidores do crescimento, evasão da morte celular
programada, potencial de replicação ilimitado, manutenção da angiogênese, invasão
tecidual e metástase. Todas estas características são governadas pela regulação
gênica. De acordo com FEARON e VOGELSTEIN (1990), HANAHAN e WEINBERG
(2000) descrevem a regulação gênica como um processo multifatorial, verdadeiro
para a maioria se não todos os tipos neoplásicos, bastante complexo, cujos
determinantes genéticos e bioquímicos ainda não são completamente conhecidos
(HANAHAN e WEINBERG, 2000).
37
As características que favorecem a sobrevivência e proliferação das células
tumorais metastáticas podem resultar de uma seleção Darwiniana das células
malignas durante o crescimento do tumor, pois existem indícios de que o
comportamento metastático das células cancerígenas é determinado cedo na
tumorigênese (BERNARDS e WEINBERG, 2002).
O modelo epigenético de desenvolvimento de metástases foi definido
principalmente como modificações na expressão gênica que não envolvem
alterações na seqüência de nucleotídeos do DNA, por exemplo, metilação,
acetilação e organização cromossomal das histonas (VERMA e SRIVASTAVA,
2002). Uma maior interpretação deste modelo epigenético é baseado nas
descobertas dos receptores de proteína G (receptores serpentina) ou sete
receptores transmembranosos que regulam a atividade migratória das células
tumorais, de maneira semelhante ao recrutamento dos leucócitos (BALKWILL e
MANTOVANI, 2001; LIOTTA, 2001; ENTSCHLADEN et al., 2002).
Os ligantes destes receptores (neurotransmissores e/ou quimiocinas) podem
induzir migração quimiotática direta. Desta forma, estas substâncias sinalizadoras
podem, não apenas induzir descamação e disseminação das células metastáticas do
tumor primário, mas também direcionar estas células para um caminho seletivo e
órgão-específico (MULLER et al., 2001; DRELL et al., 2003).
ENTSCHLADEN et al. (2004) relatam que estes modelos genéticos e
epigenéticos se complementam e que podem formar uma nova hipótese. Assim
como BERNARDS e WEINBERG (2002), os autores acreditam que a habilidade na
formação do fenótipo metastático pode ser estabelecida inicialmente na
tumorigênese pelas alterações genéticas. A manifestação deste fenótipo e, destino
final destas células dentre o organismo, depende da ativação e encaminhamento
das micrometástases via substâncias sinalizadoras externas, as quimiocinas e os
neurotransmissores (BERNARDS e WEINBERG, 2002; ENTSCHLADEN et al.,
2004).
A cascata metastática parece ser regulada por uma variedade de produtos
genéticos (GÜNTHERT et al., 1996) que incluem receptores de matriz intercelular e
extracelular (JULIANO e VARNER, 1993; BERNSTEIN e LIOTTA, 1994), enzimas
proteolíticas que facilitam a falha e invasão da membrana basal e dos órgãos (ELLIS
et al., 1992; LIOTTA, 1992; MATRISIAN, 1992), fatores de motilidade que permitem
a migração pelos tecidos (STOKER e GHERARDI, 1991; VAN-ROY e MAREEL,
38
1992), receptores mediando invasão órgão-específica (NICOLSON, 1991), fatores
de crescimento necessários para a manutenção das micrometástases tumorais nos
órgãos secundários (BASERGA, 1994), fatores angiogênicos que resultam em
neovascularização das metástases permitindo a entrada de nutrientes, remoção de
metabólitos e disseminação hematógena das células metastáticas (LIOTTA et al.,
1991; FOLKMAN, 1995).
2.2.2.1 Radiologia de tórax na pesquisa de metástase
A radiografia torácica é um dos exames radiográficos mais realizados na
clínica de pequenos animais (BERRY et al., 2007).
A radiografia ainda é o principal método para avaliação de metástases
pulmonares em animais (SORENMO, 2003). Portanto, nos casos em que a doença
metastática não pode ser excluída, deve-se realizar a radiografia torácica nos planos
lateral direito, lateral esquerdo e ventro-dorsal, para avaliar todo o pulmão e
linfonodos esternais do animal (RUTTEMAN et al., 2001). A detecção da metástase
pulmonar pode afetar significativamente o prognóstico e curso de terapia sendo esta
informação útil para o estadiamento do tumor (MILES et al., 1990).
A radiografia torácica foi avaliada para o estadiamento clínico de tumores
mamários malignos primários. Sensibilidade, especificidade e acurácia para a
detecção de metástases torácicas no momento do diagnóstico inicial são de 65%,
97% e 87%, respectivamente, para visualização de sinais radiográficos como
nódulos pulmonares solitários, nódulos indistintos e efusão pleural (HAHN et al.,
1992).
Nos estágios iniciais, as metástases pulmonares não produzem sinais
clínicos, por isso a importância do exame radiográfico. Os achados radiográficos
clássicos indicativos de metástase pulmonar, são nódulos bem definidos, nódulos
mal definidos e opacidades pulmonares intersticiais difusas (lineares) (TIEMESSEN,
1989).
A maioria das lesões pulmonares metastáticas envolvem mais os tecidos
intersticiais do que as porções alveolares ou bronquiais pulmonares. Por isso, essas
metástases, no cão, raramente produzem sinais clínicos e a auscultação torácica
39
pode estar entre os limites normais mesmo quando a doença metastática avançada
está presente. Dispnéia, tosse ou hemoptise podem ocorrer com neoplasias
agressivas, em pacientes imunossuprimidos com infecções bacterianas secundárias,
ou como seqüela de edema pulmonar ou efusão pleural induzidos por tumores
(MILES et al., 1990). As metástases torácicas produzem os sinais clínicos
mencionados quando 70% do parênquima pulmonar é substituído ou obstruído pelo
tumor (TIEMESSEN, 1989).
As metástases pulmonares podem passar despercebidas, devido ao seu
pequeno tamanho e localização ao exame radiográfico. Radiologistas observaram
opacidades de 6 mm de diâmetro quando elas eram localizadas nos espaços
intercostais, contrastados contra o pulmão aerado. Nenhuma metástase pulmonar
menor que 6 mm foi interpretada como opacidade anormal. O tamanho médio para a
detecção de lesão pulmonar está entre 5 a 10 mm. As localizações nas quais as
metástases podem ser despercebidas são: nos recessos paraespinhais,
costodiafragmáticos e na silhueta cardíaca, bem como, na região hilar devido a
semelhante aparência com as estruturas vasculares. Nódulos maiores que 1 cm não
foram detectados quando localizados na região sub-pleural (TIEMESSEN, 1989).
Nódulos intersticiais bem definidos são os achados mais comuns em cães
com metástases torácicas. Embora os nódulos bem definidos sejam comumente
causados por tumores metastáticos, granulomas, cistos, infecções focais, abscessos
e ossos heterotrópicos, tumores primários e linfossarcoma podem produzir lesões
similares. Do mesmo modo, opacidades extratorácicas como sombras das mamas,
nódulos cutâneos e anormalidades nas costelas, também podem simular lesões
nodulares nos pulmões (TIEMESSEN, 1989).
Os nódulos intersticiais mal definidos têm como diagnósticos diferenciais
tumores metastáticos, linfossarcoma, doença infecciosa miliar, infiltrados pulmonares
com eosinofilia, coagulopatias e reações de hipersensibilidade (TIEMESSEN, 1989).
Poucos estudos de sensibilidade, especificidade e acurácia para o
diagnóstico de metástases e principalmente no que tange a tumores de mama tem
sido referidos na literatura consultada. Sabe-se que tomografia é consideravelmente
mais sensível, principalmente na avaliação dos linfonodos mediastinais, bem como,
na análise de padrões intersticiais de metástases. Todavia, esse ainda é um exame
muito mais oneroso quando comparado às radiografias seriadas (FONSECA, 2003).
40
Ou seja, o exame radiográfico ainda é o meio diagnóstico, de eleição, para a
avaliação inicial da cavidade torácica em medicina veterinária e tem sido o exame de
escolha para a pesquisa de metástases nesta cavidade. Assim, radiografias de tórax
são indicadas como complemento fundamental ao exame físico em cadelas com
neoplasias de glândulas mamárias. Até porque, essa análise influencia no
prognóstico e escolhas terapêuticas futuras (FONSECA, 2003).
Técnicas mais avançadas de diagnóstico por imagem são rotineiramente
utilizadas na pesquisa de metástases, na medicina, principalmente quando há
duvidas nos aspectos radiográficos previamente observados. Apesar desses fatores,
as radiografias torácicas continuam sendo o primeiro exame de pesquisa também no
homem, devido basicamente aos custos do exame, bem como da sua viabilidade
nos diferentes tipos econômicos de hospitais (TIEMESSEN, 1989).
É importante ressaltar que, por meio do exame radiográfico, para a avaliação
de metástases, cerca de 13% conferem resultados falso negativos. Vários fatores
são relatados como causa desses resultados (TIEMESSEN, 1989).
Correlaciona-se a diminuição da sensibilidade e da acurácia no exame
radiográfico: a baixa qualidade técnica radiográfica, o tamanho da lesão, o contraste
da lesão com tecidos normais adjacentes, sobreposição com estruturas torácicas
normais, ou ainda, estruturas extratorácicas, falência no reconhecimento de
características radiográficas sugestivas de metástases, padrões radiográficos não
habituais e ainda o número de leitores (LANG et al., 1986).
Poucos estudos caracterizando as diferenças inter-observadores foram
realizados na medicina veterinária. Pesquisas recentes têm demonstrado essas
interferências em outros sistemas ou mesmo em outras técnicas imaginológicas.
Diferentemente, quando se compara com a medicina, existem muitos relatos nestes
aspectos, até porque, sabe-se que essas variâncias podem influenciar na conduta
terapêutica dos pacientes (TIEMESSEN, 1989).
41
2.2.2.2 Perda da adesão celular
O enfraquecimento dos mecanismos de adesão celular é pré-requisito para a
ocorrência de metástase. Este enfraquecimento envolve alterações na adesão
celular e interações das células com a matriz extracelular no local do tumor primário
(BUSSEMAKERS e SCHALKEN, 1996). Foram descritas diversas moléculas de
adesão celulares bioquimicamente e geneticamente distintas. Estas incluem as
caderinas, integrinas, moléculas de adesão pertencentes à superfamília das
imunoglobulinas, selectinas e CD44 (BEAVON, 1999). As moléculas de adesão
celulares, membros da família caderina, estão situadas na superfície celular e
possuem ampla distribuição nos tecidos normais. Embora a família como um todo
esteja amplamente distribuída, algumas moléculas demonstram profunda
especificidade tecidual. A E-caderina, um dos membros mais caracterizados da
família, é expressa por todos os tecidos epiteliais normais. A perda ou redução da
sua expressão se correlaciona com a agressividade neoplásica aumentada e na
diferenciação de muitos carcinomas (TAKEISHI, 1993; BIRCHMEIER e BEHERENS,
1994; MAREEL et al., 1994; SHINO et al., 1995; TAMURA et al., 1996; HUNT et al.,
1997).
2.2.2.3 Hipóxia
Um microambiente importante presente nos tumores é a hipóxia. A privação
de oxigênio parece estar presente em quase todos os tumores malignos. Com
crescimento rápido e progressivo da população celular neoplásica, o suprimento
sanguíneo é ultrapassado, resultando em isquemia celular e eventual necrose
tumoral. Os efeitos desta isquemia estão descritos abaixo e fornecem evidências de
que a hipóxia tumoral pode ser o fator desencadeante e promotor da cascata
metastática (BEAVON, 1999).
Após o desenvolvimento da isquemia no tumor, a necrose resultante leva à
liberação de mediadores inflamatórios como as citocinas, que recrutam leucócitos
polimorfonucleares, macrófagos e outras células que participam do processo
42
inflamatório. Os macrófagos recrutados ao local do tumor necrosado atuam de
maneira semelhante àqueles presentes em locais com lesão tecidual não neoplásica
(CONDEELIS e POLLAND, 2006).
Duas evidências derivadas de estudos clínico-epidemiológicos situam o
macrófago no câncer. Uma é a associação com a inflamação crônica, que envolve
os macrófagos na iniciação e progressão tumoral, visto que o tratamento da
inflamação com o uso de fármacos antiinflamatórios reduz o risco de
desenvolvimento do câncer. Outra evidência é a alta densidade de macrófagos
associados aos tumores com correlação de prognóstico reservado em mais de 80%
dos estudos publicados (CONDEELIS e POLLAND, 2006). Os macrófagos auxiliam
no desenvolvimento dos tecidos, pela capacidade de remodelação da matriz, síntese
de fatores de crescimento, angiogênese e ainda, fagocitose de células em apoptose.
Durante a cicatrização os macrófagos são células sentinelas que organizam a
defesa imune e coordenam o processo de reparação tecidual (CONDEELIS e
POLLAND, 2006).
CONDEELIS e POLLAND (2006) sugerem que os tumores recrutam
macrófagos e criam um microambiente que resulta em diminuição das funções do
sistema imune e aumento das funções tróficas dos macrófagos. Os autores propõem
seis caminhos extrínsecos nos quais os macrófagos aumentam a incidência tumoral,
progressão e metástase: inflamação crônica, remodelação da matriz extracelular,
invasão das células tumorais, intravasamento, angiogênese e disseminação para
locais distantes. Na inflamação crônica, o recrutamento persistente de células da
inflamação estabelece um microambiente mutagênico, devido à produção de
oxigênio reativo e nitrogênio que podem iniciar mutações nas células adjacentes.
Os macrófagos liberam óxido-nítrico sintetases, que formam óxido nítrico, um
potente radical livre citotóxico, que oxida os grupos sulfidrila das proteínas e reage
com os ânions superóxidos para a formação de dióxido de nitrogênio e radical
hidroxila (MONCADA et al., 1991). Este microambiente é rico em fatores de
crescimento e citocinas que estimulam a proliferação e sobrevivência de células pré-
malignas mutadas. Nos estágios iniciais de tumorigênese os macrófagos são
encontrados nos pontos de ruptura da membrana basal na transição para a doença
maligna e na fronteira de invasão dos tumores em estágios mais avançados. Isto
sugere que os tumores exploram a capacidade dos macrófagos de remodelação da
43
matriz, possibilitando a egressão e migração para o estroma adjacente (CONDEELIS
e POLLAND, 2006).
A hipóxia, causada pelo crescimento tumoral e distanciamento do suprimento
sanguíneo, faz recrutamento de macrófagos, sugerindo que estes têm função no
início da angiogênese em áreas avasculares e na remodelação da vasculatura pré-
existente, para formar um fluxo sanguíneo coerente. Assim, os macrófagos não
apenas aumentam a vascularização para promover alimentação do tumor, mas
também favorecem o processo metastático, pelo aumento do movimento das células
tumorais e intravasamento, em um maior número de vasos. Isto coloca os
macrófagos no centro do microambiente da invasão tumoral (CONDEELIS e
POLLAND, 2006).
Em muitos estudos, o efeito de um ambiente hipóxico na síntese e expressão
de DNA está sendo investigado. Embora a síntese de DNA seja inibida pela hipóxia,
na re-oxigenação, as células anteriormente paradas demonstram replicação do DNA
em larga escala (SHRIEVE e BEGG, 1985; RICE et al., 1986; LOFFLER, 1987).
YOUNG e HILL (1990) citam que as células com maior eficiência metastática
experimental foram aquelas expostas aos graus mais severos de hipóxia, pois
estavam situadas mais distantes dos vasos sanguíneos (YOUNG e HILL, 1990).
Resumindo, um tumor maligno que sofre crescimento descontrolado
eventualmente fica sem suprimento sanguíneo, e algumas células tumorais sofrem
hipóxia e morte por falta de nutrientes. A necrose resultante libera substâncias ativas
incluindo citocinas, fatores de crescimento de peptídeos e fatores citotóxicos como o
óxido nítrico. O resultado é uma população de células expostas à isquemia sub-letal,
que tem o efeito de reduzir a adesão celular, aumentar as mutações no DNA e
estimular a angiogênese. Com o surgimento de novos vasos e re-oxigenação das
células hipóxicas, estas assumem um comportamento mais agressivo, em
decorrência da aquisição de maior número de mutações genômicas, levando a um
potencial metastático. As células transformadas, mal aderidas, com expressão
reduzida de E-caderina, possuem então, a oportunidade ideal para invasão dos
tecidos adjacentes e dos delicados vasos recém-formados pelo processo de
angiogênese com os mecanismos da cascata metastática. Dessa maneira, embora o
desenvolvimento da hipóxia tumoral seja essencial para a iniciação e progressão do
processo metastático, é a resposta angiogênica que permite ao tumor expressar
suas características (BEAVON, 1999).
44
Enquanto estudos elaborados demonstraram que alterações no
microambiente do tumor, em especial a hipóxia e, a re-oxigenação, podem aumentar
o potencial metastático das células tumorais em sistemas bem controlados de
modelos experimentais, sabe-se que as alterações no microambiente por si só não
produzem, mas aumentam o potencial metastático. Em parte, este aumento de
potencial das células tumorais se deve à habilidade de sobrevivência em ambientes
pobres em oxigênio, perda da adesão celular e aumento da angiogênese. Fatores
adicionais como alterações da expressão gênica de quimiocinas e seus receptores
também aumentam o potencial metastático (LE et al., 2004).
2.2.2.4 Angiogênese
A sobrevivência e crescimento das células é dependente de uma adequada
fonte de oxigênio, nutrientes e remoção de toxinas. O oxigênio pode se difundir dos
capilares por apenas 150 a 200 µm. Quando a distância entre as células e o
suprimento sanguíneo excede esse valor, ocorre hipóxia e morte celular
(GIMBRONE et al., 1974). Dessa forma, a expansão de tumores além de 1 mm de
diâmetro é dependente da neovascularização (FOLKMAN, 1986).
A formação do novo suprimento sanguíneo consiste em passos múltiplos e
interdependentes. Inicia-se com a degradação local da membrana basal ao redor
dos capilares, seguido pela invasão do estroma ao redor e migração de células
endoteliais na direção do estímulo angiogênico. A proliferação das células
endoteliais ocorre na borda principal da coluna de migração e, as células endoteliais
iniciam organização em estruturas tridimensionais para a formação de novos tubos
capilares (AUERBACH e AUERBACH, 1994).
O processo de angiogênese envolve uma série de passos seqüenciais que
incluem a produção e liberação de estímulos angiogênicos pelas células tumorais. A
seqüência de eventos para a formação de novos vasos é a seguinte: retração dos
pericitos da superfície capilar adluminal, liberação de protease pelas células
endoteliais ativadas, degradação da matriz extracelular ao redor dos capilares,
proliferação e migração das células endoteliais, alinhamento das células endoteliais
em estruturas semelhantes a tubos e finalmente, início do fluxo sanguíneo pelo
45
lúmen vascular recém-formado. A angiogênese facilita a metástase de neoplasias
sólidas (LIOTTA et al., 1991; FIDLER e ELLIS, 1994).
Os vasos recém-formados possuem um assoalho endotelial incompleto e uma
membrana basal fragmentada, que permite a entrada das células tumorais
metastáticas para o interior do vaso (NAGY et al., 1989).
A degradação da matriz extracelular, por colagenases e ativadores de
plasminogênio secretados pelas células endoteliais, podem enfraquecer as barreiras
anatômicas normais que mantêm as células entre seus próprios compartimentos
(MOSCATELLI et al., 1981).
Os vasos presentes nos tumores se diferem daqueles dos tecidos normais
pela diferença na composição celular, permeabilidade vascular, estabilidade dos
vasos e regulação do crescimento (FIDLER, 1994).
2.2.2.5 Linfangiogênese
Mutações em proto-oncogenes vitais e em genes supressores tumorais
causam a transformação de uma célula somática normal em uma célula tumoral.
Nos estágios iniciais da doença, um tumor de tamanho microscópico contém uma
população de células relativamente homogênea, com um número limitado de
mutações no genoma. As células tumorais podem produzir apenas fatores de
crescimento endotelial-A (VEGFA) como fator angiogênico. Entretanto, durante a
progressão tumoral, a instabilidade genômica das células tumorais pode levar ao
acúmulo de alterações genéticas que transformam a expressão de múltiplos fatores
angiogênicos e potenciais linfangiogênicos e, assim, facilitar o desenvolvimento
metastático. O aparecimento da linfangiogênese na progressão tumoral ainda é uma
hipótese (CAO, 2005).
Os tumores malignos podem se disseminar para os linfonodos pelos vasos
linfáticos. Estudos recentes demonstram que os tumores produzem uma gama de
fatores de crescimento que direta ou indiretamente estimulam a linfangiogênese e
metástase linfática. Estes achados indicam que a linfangiogênese tumoral, de modo
semelhante à hemangiogênese, é um processo complexo regulado por múltiplos
fatores de crescimento. A compreensão dos mecanismos pelos quais o tumor induz
46
a linfangiogênese pode gerar informações importantes sobre intervenções
terapêuticas na disseminação metastática (CAO, 2005).
Um dos sinais iniciais de disseminação do câncer nos pacientes é o
aparecimento de metástases regionais em linfonodos satélites e ocorre, no mínimo,
tão freqüentemente quanto as metástases hematógenas. Em certos tipos de
cânceres como alguns de mama, a metástase linfática é uma das rotas principais de
disseminação tumoral (MOSKOWITZ, 1975; PERON, 2000; VAN´T VEER, 2002;
ETZIONI, 2003; KURODA et al., 2004; PORTER, 2004).
A disseminação das células tumorais dos locais primários ocorre pela invasão
dos vasos linfáticos pré-existentes nos tecidos adjacentes ou pela invasão de redes
linfáticas intratumorais (STACKER et al., 2002; ACHEN et al., 2005).
A função fisiológica da rede vascular linfática é coletar fluido extravasado,
macromoléculas e leucócitos para os linfonodos regionais, onde ocorre a vigilância
imunológica e então, transportá-los até os vasos sanguíneos (WITTE e WITTE,
1987; STACKER et al., 2002; PEPPER e SKOBE, 2003).
As células cancerígenas podem ser transportadas do sistema linfático para os
vasos sanguíneos e serem transportadas na circulação para os órgãos e tecidos
distantes (WEISS e WARD, 1987; FUJISAWA et al., 1995; TAUBERT, 2004).
Embora evidências demonstrem que a rede linfática intratumoral é importante
para a metástase linfática, pouco se sabe a respeito das diferenças estruturais e
funcionais entre vasos linfáticos saudáveis e aqueles presentes nos tumores. Os
vasos sanguíneos tumorais geralmente são desorganizados, porosos e tortuosos,
indicando que os vasos linfáticos tumorais possam ter características semelhantes.
Estudos recentes demonstram que as redes linfáticas peritumorais e intratumorais
também consistem em microvasos desorganizados que podem falhar na função de
drenagem (PADERA, 2002; ISAKA et al., 2004).
A irregularidade estrutural e porosidade dos linfáticos tumorais pode torná-los
mais suscetíveis à invasão por células malignas (KIM et al., 1988). Além disso, as
células endoteliais de redes linfáticas associadas ao tumor podem interagir com as
células tumorais e facilitar a transmigração pelo endotélio (SKOBE, 2001; PEPPER e
SKOBE, 2003; ALITALO et al., 2004).
Recentemente foi descoberta grande quantidade de fatores linfangiogênicos
produzidos pelas células tumorais, células do estroma ou células inflamatórias
47
(CHANG et al., 2002; GALE, 2002; KUBO, 2002; VEIKKOLA e ALITALO, 2002;
CAO, 2004; CHANG, 2004; VINCENT e RAFIT, 2004).
Estas descobertas indicam que a linfangiogênese é um complexo processo,
controlado por múltiplos fatores produzidos por diferentes tipos celulares e, que a
conseqüência funcional pode ser dependente dos efeitos combinados destes fatores
(CAO, 2005). A proliferação de novos vasos linfáticos é controlada em parte, por
membros da família de fatores de crescimento do endotélio vascular (VEGF),
denominados VEGFC e VEGFD e seus receptores cognatos no endotélio linfático,
VEGFR3. Estes fatores de crescimento secretados são sintetizados como pró-
peptídeos, ativados pelas proteases para formar ligantes de alta afinidade que
ativam o VEGFR3 e estimulam a linfangiogênese (STACKER et al., 2002).
A recente identificação de marcadores moleculares que diferenciam o
endotélio linfático do de vasos sanguíneos possibilitou o estudo da formação de
vasos linfáticos em modelos experimentais e tumores humanos. Os estudos
experimentais com o VEGFC e VEGFD demonstram que eles podem induzir a
linfangiogênese tumoral e direcionar metástases para os vasos linfáticos e
linfonodos. Os fatores angiogênicos, como o VEGF, atuam no aumento do
crescimento tumoral pela ativação do crescimento de vasos sanguíneos (STACKER
et al., 2002).
Como conclusão sobre este assunto, pode-se dizer que o potencial
metastático das células tumorais é influenciado por fatores intrínsecos e extrínsecos.
Os fatores intrínsecos incluem o acúmulo das alterações oncogênicas e perda da
função dos genes supressores tumorais. Estas alterações genéticas permitem que a
célula tumoral tenha a habilidade de reduzir suas necessidades por fatores de
crescimento, componentes de matriz extracelular e oxigênio, pela inativação de
sistemas intrínsecos de apoptose. Além disso, as células tumorais metastáticas
adquirem ganho de atividades funcionais que permite a elas escapar para a
circulação e se estabelecerem em locais distantes. Enquanto uma variedade de
mecanismos genéticos e epigenéticos foi proposta para o esclarecimento deste
processo, acumulam-se evidências de que a metástase é um evento raro quando
comparado ao número de células tumorais que são descamadas do tumor primário
em qualquer hora.
O estudo, compreensão e pesquisa dos tumores e das metástases é de
fundamental importância para o desenvolvimento de novas formas terapêuticas para
48
o combate e/ou controle eficaz do câncer. Pesquisas sobre os aspectos
multifacetados das micrometástases, como proliferação e diferenciação de vários
clones do tumor primário, perda de expressão de moléculas de adesão,
linfangiogênese, hemangiogênese e interação no microambiente tumor-hospedeiro
são de grande valia para a evolução da ciência nesta área.
Os mecanismos básicos de metástase cancerígena pelo sistema linfovascular
e moléculas envolvidas na cascata metastática são a base para a terapia racional
contra a progressão da metástase. Novas ferramentas moleculares e genéticas
podem ser utilizadas para o entendimento das rotas linfáticas e hematógenas de
disseminação neoplásica.
A patogenia da metástase depende de múltiplas interações entre as células
neoplásicas e os mecanismos homeostáticos do hospedeiro. A interrupção de uma
ou mais destas interações pode resultar na inibição ou regressão da metástase
cancerígena.
Caso tais mecanismos possam ser completamente compreendidos, avanços
terapêuticos podem ser desenvolvidos com o objetivo de prevenir o processo de
micrometástase.
Durante muitos anos os esforços para o tratamento do câncer se
concentraram na inibição ou destruição das células neoplásicas. Estratégias para o
tratamento da célula tumoral e modulação do microambiente do hospedeiro
poderiam fornecer uma melhor abordagem para o tratamento do câncer.
Desta forma, no futuro será possível rever alguns aspectos da abordagem
cirúrgica ou sistêmica no desenvolvimento das metástases clínicas, como remoção
de linfonodos ou uso de quimioterapia citotóxica e, então, considerar abordagens
mais fisiológicas ou menos traumáticas no bloqueio do processo da cascata
metastática.
Este capítulo teve como objetivo abordar a fisiopatologia das metástases,
relembrando aspectos da biologia tumoral e revisando muitos fatores fisiopatológicos
envolvidos nos vários passos para o estabelecimento de uma neoplasia secundária
à distância.
49
2.3 CONCORDÂNCIA INTER-OBSERVADORES
A avaliação da performance diagnóstica de radiologistas e outros médicos na
interpretação radiográfica do tórax é importante, pois fornece justificativas ao
desenvolvimento de novos métodos diagnósticos. Visa também, a melhoria da
qualidade dos serviços de diagnóstico por imagem, fato importante, devido ao
aumento do número de processos judiciais resultantes dos erros de interpretação
dos exames de imagem (POTCHEN et al., 2000).
A falha na observação de tumores pulmonares é freqüente (MUHM et
al.,1983; HEELAN et al., 1984; QUEKEL et al., 1999) e representa importante área
de pesquisa. A falta de concordância nas interpretações de exames radiográficos de
tórax, resultando em erros diagnósticos, foi relatada freqüentemente (COCHRANE e
GARLAND, 1952; YERUSHALMY 1969; AMANDUS et al., 1974; HERMAN et al.,
1975; MELBYE e DALE, 1992; YOUNG e MARRIE, 1994; ALBAUM et al., 1996;
TUDOR et al., 1997), e alguns autores (GARLAND, 1959; HERMAN et al., 1975)
relataram que não foram observadas condições patológicas na radiografia de tórax
em quase 20% dos casos. Em 50% dos casos estudados ocorreram
desentendimentos significantes entre observadores, referentes aos achados
radiológicos e, em 41% ocorreram erros importantes nos relatórios radiográficos.
A falha no diagnóstico de neoplasias na radiografia de tórax se tornou uma
das reclamações mais importantes nos casos de erros médicos (BERLIN, 1986;
SPRING e TENNENHOUSE, 1986; HAMMER et al., 1987).
As lesões neoplásicas que não foram observadas na radiografia de tórax são
freqüentemente visíveis de forma clara em retrospecto (FORREST e FRIEDMAN,
1981; AUSTIN et al., 1992; MOUNTAIN, 1997; QUEKEL et al., 1999). Este problema
é observado principalmente em estudos de larga escala para a detecção de câncer
de pulmão em seu estágio inicial (AMANDUS et al., 1974; STITIK e TOCKMAN,
1978; HEELAN et al., 1984).
QUEKEL et al. (1999) observaram uma taxa de erro de 20% na prática clínica,
para detecção de câncer pulmonar no exame radiográfico. Se os autores
considerassem apenas as lesões menores que 3 cm, esta taxa de erro aumentaria
para 32% (QUEKEL et al., 1999).
50
A utilização clínica de qualquer método de diagnóstico por imagem depende
da capacidade de detecção da condição patológica em seus diversos estágios de
desenvolvimento. Esta validez diagnóstica é influenciada pelas variações intra e
inter-observadores na interpretação das imagens obtidas. Existem muitos relatos de
investigações cujos objetivos eram avaliar a variabilidade na interpretação dos
exames radiográficos feita pelos radiologistas (AMANDUS et al., 1974; YOUNG e
MARRIE, 1994; ALBAUM et al., 1996; TUDOR et al., 1997).
SHAH et al. (2003) relataram os achados radiográficos em uma série de
casos de tumores pulmonares não diagnosticados. Alguns autores estão analisando
a performance diagnóstica dos radiologistas na leitura de radiografias de tórax,
incluindo imagens normais e anormais (MUHM et al.,1983; HEELAN et al., 1984;
QUEKEL et al., 1999; POTCHEN et al., 2000; SHAH et al., 2003).
No estudo de MONNIER-CHOLLEY et al. (2004), quando comparada a
performance de radiologistas, pneumologistas e anestesistas na detecção de
cânceres pulmonares em radiografias consideradas de difícil interpretação, observa-
se que a performance de radiologistas e do corpo clínico de pneumologistas foi
melhor que aquela dos residentes em radiologia e anestesistas. Esta diferença não
estava relacionada a uma maior detecção das lesões, mas sim ao fato de que os
médicos mais experientes constatavam com mais certeza os casos normais.
POTCHEN et al. (2000) estudaram análises de 60 filmes radiográficos, feitas
por 162 participantes do estudo e, constataram diferença significativa entre os
observadores. Observaram também que o grupo composto por radiologistas
certificados obteve performance superior àquela dos residentes em radiologia e
médicos não radiologistas. Este achado certamente demonstra o valor que os
radiologistas adicionam ao sistema de diagnóstico por imagem. Os autores citam,
ainda, que a melhor performance dos radiologistas certificados em relação aos
residentes deve-se, provavelmente, à maior quantidade de estudos, treinamento e
experiência. Talvez as repetidas avaliações feitas na residência poderiam ser
utilizadas como feedback positivo dos residentes de radiologia e, poderia ser
utilizado como modo de quantificar as melhorias na performance de interpretação de
exames, ocorrida durante o treinamento médico.
No meio clínico, vários fatores contribuem para a variabilidade inter-
observadores e para a acurácia do diagnóstico de médicos que interpretam
radiografias. Alguns desses fatores incluem treinamento médico individual, ambiente
51
de visualização da imagem e acesso a exames anteriores e/ou informações clínicas
pertinentes (POTCHEN et al., 2000).
O estudo de QUEKEL et al. (2001) demonstra que a validade da radiografia
de tórax na detecção de pequenas lesões varia amplamente entre diferentes
radiologistas. Os resultados deste trabalho indicam que o nível de experiência
influencia na performance diagnóstica. A especialização ou treinamento específico
são recomendados com o objetivo de melhorar a qualidade de detecção destas
lesões.
52
3 MATERIAL E MÉTODOS
3.1 DELINEAMENTO EXPERIMENTAL
Este trabalho é um estudo clínico prospectivo, cego e observacional.
Foram analisados e interpretados prospectivamente, no período de 12 meses
os filmes radiográficos de cadelas atendidas no Hospital Veterinário da Universidade
Federal do Paraná (HV-UFPR)
1
com neoplasia mamária. Considerou-se a avaliação
de cadelas de qualquer idade, com ou sem raça definida, que atendessem os
critérios pré-estabelecidos para inclusão dos casos.
Foram realizados exames histopatológicos dos tecidos mamários
cancerígenos provenientes dos pacientes e, incluídos no estudo aqueles cujos
laudos da análise histopatológica foram de neoplasias malignas. Todos os pacientes
foram acompanhados até o término do estudo.
Os filmes radiográficos, sem qualquer identificação aparente, foram lidos por
três diferentes radiologistas, constituindo um estudo cego, permitindo a comparação
da variabilidade inter-observadores. Adicionalmente, um dos observadores não tinha
conhecimento das condições clínicas do paciente. Outro radiologista realizou
treinamento prévio básico, em radiologia torácica, entretanto esse tem experiência
mínima na área de radiodiagnóstico. E ainda, o outro radiologista tinha extensivo
treinamento prévio na área e lecionava sobre o assunto.
Os padrões radiográficos foram caracterizados segundo seus padrões
intersticiais, alveolares, bronquiais, mistos e também segundo a distribuição das
lesões nos diferentes lobos pulmonares, de acordo com a nomenclatura
estabelecida por SUTER (1984).
1
Rua dos Funcionários, 1540, Juvevê, Curitiba, PR, Brasil.
53
3.1.1 Tempos radiográficos
Os animais que apresentavam tumores mamários foram radiografados no
período pré-operatório e, todos estes exames foram analisados. Aqueles pacientes
que apresentaram diagnósticos de neoplasia mamária maligna foram examinados
radiograficamente a cada três meses até completar um ano de acompanhamento.
3.1.2 Animais
Os critérios de inclusão utilizados neste estudo foram: pacientes com história
clínica, sinais clínicos e constatação de nódulos, massas ou alterações em cadeia
mamária durante o exame físico, sugestivo de processos neoplásicos.
Adicionalmente, tais pacientes deveriam ser submetidos ao exame radiográfico pré-
operatório. Posteriormente, as cadelas que sofreram exérese cirúrgica do(s)
tumor(es), cujo laudo histopatológico confirmou neoplasia mamária maligna
permaneceram na pesquisa. Desta forma foram examinadas prospectivamente nos
diferentes tempos radiográficos. Animais cujo exame citológico foi sugestivo de
malignidade foram mantidos no estudo. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética
de Experimentação Animal, do Setor de
Ciências Agrárias da Universidade Federal
do Paraná.
3.1.3 Exame radiográfico
Os exames radiográficos foram realizados no Serviço de Diagnóstico por
Imagem do HV-UFPR.
54
3.1.3.1 Equipamento radiográfico
Os exames radiográficos foram realizados em aparelho de radiodiagnóstico –
Modelo Neo – diagnomax equipado com grade antidifusora Potter Bucky
1
, mesa
tampo flutuante
2
e unidade selada protetora de Raio x tipo 20/40/125
2
.
Os filmes radiográficos utilizados foram da marca IBF- Medix
3
nas dimensões
requeridas pelo porte do animal, montado em chassi metálico com écran
intensificador Cronex Hiplux
4
.
A revelação e fixação dos filmes, previamente identificados por impressão
luminosa, foram efetuadas com auxílio de processadora automática, modelo RP-
OMAT Processor
5
.
3.1.3.2 Técnica do exame radiográfico
Para o exame da cavidade torácica, os animais foram posicionados em
decúbito lateral direito, no caso da projeção látero-lateral direita, em decúbito lateral
esquerdo, no caso da projeção látero-lateral esquerda e em decúbito dorsal, no caso
da projeção ventro-dorsal.
O posicionamento sobre a mesa foi realizado com o auxílio dos proprietários e
com outros auxiliares disponíveis no serviço de radiodiagnóstico. Não houve
necessidade de qualquer tipo de tranquilização ou sedação dos animais para o
posicionamento durante o exame.
As técnicas radiográficas basearam-se em método que relaciona a
quilovoltagem e a miliamperagem-segundo com a espessura da região a ser
radiografada, bem como nas especificações para a região torácica (SUTER,1984).
1
Recipromatic.
2
Toshiba Medical do Brasil LTDA.
3
Indústria Brasileira de Filmes, Curitiba, Paraná, Brasil.
4
Du Pont Nemaves e Co.
5
Eastman Kodak Company, Rochester, NY, USA.
55
3.1.3.3 Coleta, codificação e aleatorização dos exames radiográficos
Os exames radiográficos foram armazenados e identificados conforme o
tempo radiográfico. Este tempo radiográfico está melhor explicado no quadro 1:
SÍMBOLO
DESCRIÇÃO DO TEMPO RADIOGRÁFICO
T1 Exame radiográfico pré-operatório
T2 Exame radiográfico de 3 meses de pós-operatório
T3 Exame radiográfico de 6 meses de pós-operatório
T4 Exame radiográfico de 9 meses de pós-operatório
T5 Exame radiográfico de 12 meses de pós-operatório
Após a obtenção de todos os exames, encerrou-se a fase experimental,
propriamente dita, do projeto de mestrado. Os exames tiveram suas identificações
ocultadas por um retângulo de papel cartão preto, fixado por grampos de metal,
conforme representado pelas figuras 1 a 5. A figura 2 ilustra o negatoscópio utilizado
para a avaliação dos exames, e ainda demonstra a sala onde os filmes foram
avaliados. Esta sala é uma sala isolada, para evitar a interferência externa na
concentração exigida para a interpretação radiográfica. Os filmes foram codificados
com os códigos 001 a 066, e sofreram aleatorização, com o auxílio da monitora da
Disciplina de Diagnóstico por Imagem, para então serem alocados em envelopes
definitivos e passarem a ser avaliados pelos observadores.
QUADRO 1 - DESCRIÇÃO DOS CÓDIGOS UTILIZADOS EM RELAÇÃO AO
TEMPO DE REALIZAÇÃO DO EXAME RADIOGRÁFICO
56
FIGURA 1 - MATERIAL UTILIZADO PARA OCULTAR A IDENTIFICAÇÃO DOS
EXAMES RADIOGRÁFICOS
FIGURA 2 - NEGATOSCÓPIO UTILIZADO PARA AVALIAÇÃO DOS
EXAMES RADIOGRÁFICOS
57
FIGURA 3 - FILME RADIOGRÁFICO REPRESENTATIVO, COM SUA
RESPECTIVA IDENTIFICAÇÃO
58
FIGURA 4 - MESMO FILME RADIOGRÁFICO DA FIGURA 3, COM A
IDENTIFICAÇÃO OCULTA
59
3.1.3.4 Análise dos filmes radiográficos
A análise dos exames radiográficos dos animais incluídos no estudo foi
realizada por três diferentes observadores, um médico veterinário sem treinamento
radiológico prévio para pesquisa de metástases e dois médicos veterinários
radiologistas experientes, professores de universidades brasileiras conceituadas: a
Universidade Federal do Paraná e a Pontifícia Universidade Católica do Paraná.
Para o registro dos dados obtidos seguiu-se o protocolo previamente
elaborado (apêndice 1), que leva em consideração a presença ou ausência de
alterações nos pulmões, segundo classificação por quadros pulmonares (alveolar,
intersticial, brônquico, vascular e misto), observação de aumento de volume de
linfonodos em mediastino, além de possíveis alterações envolvendo o espaço
pleural e as pleuras. Por último realizou-se a observação da silhueta cardíaca quanto
a possíveis alterações de tamanho. Também constava no protocolo a análise do
arcabouço ósseo considerando presença ou ausência de osteólise e/ou proliferação
em vértebras torácicas, costelas e esterno. Ainda, após a avaliação dos exames, o
FIGURA 5 - FOTOGRAFIA DE UM DOS ENVELOPES, IDENTIFICADO COM
O CÓDIGO DO EXAME RADIOGRÁFICO
60
observador classificou o filme em relação à presença, ausência ou suspeita de
metástases.
3.1.3.5 Concordância inter-observadores
O primeiro observador analisou o filme em dois tempos. A primeira análise
constituiu-se em observar a qualidade técnica do filme e subseqüente elaboração do
laudo radiográfico descritivo das possíveis alterações para dar encaminhamento ao
caso clínico-cirúrgico. O mesmo observador analisou o filme novamente após o
término da coleta dos exames radiográficos dos casos clínicos selecionados, sendo
esta análise incluída no estudo inter-observadores.
Os filmes foram codificados para a análise inter-observadores a partir do
número 001, que foi o primeiro paciente a ser avaliado radiograficamente para
pesquisa de metástases torácicas, até o exame número 066. Após o término das
avaliações feitas pelo primeiro observador, o bloco de exames foi interpretado pelos
demais observadores, da mesma maneira. Cada observador registrou sua avaliação
em um formulário próprio, sem tomar conhecimento das avaliações dos demais
observadores.
3.1.3.6 Conduta clínica
Os laudos radiográficos realizados pelo primeiro observador foram
apresentados ao médico veterinário cirurgião, sendo esse responsável pela conduta
clínico-cirúrgica a ser adotada.
61
3.2 EXAMES CITOLÓGICOS E HISTOPATOLÓGICOS
Os exames citológicos e histopatológicos foram realizados pelo Serviço de
Patologia Animal da UFPR
1
e pelo Centro Diagnóstico de Patologia Veterinária
WERNER e WERNER
2
, sendo que os critérios de classificação seguiram os padrões
previamente estabelecidos. As lâminas de citologia foram processadas e
interpretadas conforme as descrições de BAKER e LUMSDEN (2000). Os exames
histopatológicos das lesões foram analisados conforme a classificação de MEUTEN
(2002).
3.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA
3.3.1 Teste Kappa
A variabilidade entre os radiologistas foi estudada pelo método estatístico
Kappa (SACKETT et al., 2000) para estimar a substancial concordância entre os
mesmos e significância dos resultados obtidos.
O teste Kappa (k) é o procedimento estatístico adequado e consolidado para
avaliar a confiabilidade tanto de variáveis categóricas como nominais (COHEN,
1960). A estatística Kappa parte dos seguintes pressupostos: os casos a serem
analisados são independentes; os entrevistadores atuam de forma independente um
do outro; as categorias analisadas são mutuamente exclusivas e exaustivas. O teste
Kappa é interpretado como a proporção de concordância entre duas ou mais
medidas de n observações. Kappa é também considerado como um teste adequado
para medir concordâncias, corrigidas pelas concordâncias ao acaso, pois não
aumenta o percentual de discordância nos casos de populações homogêneas –
aquelas com taxas próximas de 100 ou 0% (SHROUT et al., 1987).
1
Hospital Veterinário da Universidade Federal do Paraná, Setor de Ciências Agrárias, Rua dos Funcionários,
1540, Cabral, Curitiba, Paraná, Brasil.
2
Rua Tomazina, 363, bs 0, Curitiba, Paraná, Brasil.
62
Esta medida de concordância tem como valor máximo 1, que representa total
concordância e os valores próximos e até abaixo de 0, que indicam nenhuma
concordância, ou que a concordância foi exatamente a esperada pelo acaso. Um
eventual valor de Kappa menor que zero (negativo) sugere que a concordância
encontrada foi menor do que aquela esperada por acaso. Sugere, portanto,
discordância, mas seu valor não tem interpretação como intensidade de
discordância.
Para avaliar se a concordância é razoável, faz-se um teste estatístico para
avaliar a significância do Kappa. Neste caso a hipótese testada é se o Kappa é igual
a 0, o que indicaria concordância nula, ou se ele é maior do que zero, concordância
maior do que o acaso.Trata-se de um teste monocaudal, onde, então, H
o
é a
hipótese nula, em que o valor de Kappa é zero e, H
1
é a hipótese a ser testada, em
que o valor de Kappa é maior que zero (H
0
: K = 0; H
1
: K > 0). Um Kappa com valor
negativo, que não tem interpretação cabível, pode resultar num paradoxal nível
crítico (valor de P) maior do que um.
No caso de rejeição da hipótese (Kappa = 0) indica-se que a medida de
concordância é significantemente maior do que zero, ou seja, que existe alguma
concordância de acordo com um intervalo de confiança pré-estabelecido.
Essa avaliação de concordância por meio do teste Kappa é utilizada quando
as escalas são categóricas e sempre quando se compara dois ou mais
observadores.
onde P
o
= proporção de concordância observada
P
c
= proporção de concordância esperada
O erro padrão do (k)
FIGURA 6 - FÓRMULA QUE CALCULA O ÍNDICE Kappa
FONTE: VERAS e MARTINS (1994)
63
A análise de concordância foi realizada com a utilização do programa
desenvolvido pelo Laboratório de Epidemiologia e Estatística (LEE), disponível
online no endereço eletrônico <http://www.lee.dante.br>, sub-item Pesquisa, ícone
Análise de concordância Kappa, acesso em 10/8/2007.
O LEE foi criado em 1995 junto à Faculdade de Medicina da USP, por meio
de financiamento da FAPESP. Em abril de 1996 foi transferido para o Instituto Dante
Pazzanese de Cardiologia, recebendo o apoio da Fundação Adib Jatene.
O
laboratório tem duas funções básicas, uma delas é oferecer consultoria tanto em
estatística quanto em métodos de pesquisa, orientando pesquisadores em ciências
da saúde em relação ao delineamento de seus projetos de pesquisa. Isto vai desde
a criação de um banco de dados até a análise estatística dos resultados. A outra, é
criar e divulgar novas metodologias aplicadas às pesquisas médicas que muitas
vezes são utilizadas em outras áreas que não a medicina. Isto inclui também a
divulgação de métodos que já existem, mas que os investigadores tem pouca
familiaridade.
Na presente investigação a concordância foi medida com uso da estatística
Kappa com intervalo de confiança de 95% e testada a partir da hipótese nula H
0
: k =
0. O valor de P foi considerado significativo quando
0,05.
LANDIS e KOCH (1977) sugerem a interpretação dos dados conforme o
quadro 2, a seguir:
VALORES DE Kappa INTERPRETAÇÃO
<0 Sem concordância
0-0,19 Concordância pobre
0,20-0,39 Concordância leve
0,40-0,59 Concordância moderada
0,60-0,79 Concordância substancial
0,80-1,00 Concordância quase perfeita
QUADRO 2 - INTERPRETAÇÃO DA CONCORDÂNCIA INTER-
OBSERVADORES A PARTIR DOS VALORES DE Kappa
64
3.3.2 Teste ANOVA
Utilizou-se o teste ANOVA para avaliar a concordância entre as aferições do
Escore Cardio-Vertebral (ECV) obtido por cada observador.
Empregou-se o Programa StatView®
1
para realização do teste ANOVA, em
seguida foi realizado o teste de post hoc de TUKEY KRAMMER. O valor de P foi
considerado significativo quando
0,05.
3.3.3 Teste de esfericidade de Bartlett
O teste de esfericidade de Bartlett é um indicador de força da correlação entre
variáveis. É empregado para testar a H
0
que indica que a correlação entre as
variáveis na população não existe. Quando rejeita-se H
0
conclui-se que a força da
relação entre as variáveis é alta.
O teste de Bartlett foi utilizado para avaliar a correlação entre anos de
experiência em radiologia do observador e os resultados da avaliação do ECV.
Empregou-se o Programa StatView®
1
para realização do teste de esfericidade
de Bartlett, em seguida foi realizado o teste de post hoc de TUKEY KRAMMER. O
valor de P foi considerado significativo quando
0,05.
1
SAS Institute, Cary, NC, USA, 1998.
65
4 RESULTADOS
4.1 ESTATÍSTICA DESCRITIVA
O total de cadelas com neoplasias mamárias avaliadas no presente estudo foi
de 46. As raças mais acometidas foram: Poodle (7 animais), Cocker Spainel Inglês
(6 animais), Dachshund (4 animais), além de 19 cadelas sem raça definida, as
outras 5 cadelas eram das raças Boxer, Dálmata, American Stafordshire Terrier e
Rottweiler. A figura 7 representa o percentual das raças das cadelas pertencentes a
este trabalho.
42%
15%
13%
9%
7%
4%
2%
2%
2%
2%
2%
SRD
Poodle
Cocker
Dachshund
Pinscher Miniatura
Pastor Alemão
Boxer
Dálmata
Lhasa Apso
American Stafordshire Terrier
Rottweiler
A média de idade destes animais foi de 9,5 anos, variando entre 4 e 17 anos,
a mediana e a moda foram de 7 anos de idade. A figura 8, representa a distribuição
da idade (em anos) das cadelas estudadas.
FIGURA 7 - GRÁFICO (PIZZA) DEMONSTRANDO O PERCENTUAL DAS
RAÇAS DAS CADELAS APRESENTANDO NEOPLASIAS MAMÁRIAS,
ACOMPANHADAS NO ESTUDO
66
0
2
4
6
8
10
12
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Idade (Anos)
Número de Animais
Em relação à realização de cirurgia para o diagnóstico e tratamento das
neoplasias mamárias, 14 pacientes não realizaram exames citopatológicos e/ou
histopatológicos, 18 cadelas não forma operadas e, 28 sofreram intervenção
cirúrgica. Do total de casos analisados, 5 (16%) dos pacientes receberam laudo
citopatológico compatível com neoplasia maligna de origem epitelial, 16 (50%)
receberam laudo histopatológico compatível com adenocarcinoma mamário, sendo
que ocorreu em uma mesma paciente a associação a um tumor mamário misto
maligno, 1 (3%) tumor mamário misto maligno, 6 (19%) adenomas mamários, 1 (3%)
hiperplasia mamária multifocal leve, 1 (3%) pólipo fibroepitelial associado à
hiperplasia mamária cística, 1 (3%) fibrossarcoma e 1 (3%) mastocitoma grau II. Na
seqüência, a figura 9 representa o percentual de animais que realizaram ou não os
exames citológicos ou histopatológicos. A figura 10 ilustra o percentual das afecções
observadas neste trabalho.
FIGURA 8 - GRÁFICO (HISTOGRAMA) DEMONSTRANDO A
DISTRIBUIÇÃO DA IDADE EM ANOS, DAS CADELAS
APRESENTANDO NEOPLASIAS MAMÁRIAS ESTUDADAS NA
PRESENTE INVESTIGAÇÃO. NOTAR O GRANDE NÚMERO DE
CASOS DIAGNOSTICADOS A PARTIR DOS 7 ANOS DE IDADE
67
70%
30%
Com exames
Sem exames
16%
50%
19%
3%
3%
3%
3%
3%
Citologia compatível com neoplasia
maligna origem epitelial
Adenocarcinoma mamário
Adenoma
Fibrossarcoma
Hiperplasia mamária multifocal leve
Mastocitoma Grau II
Tumor mamário misto maligno
Pólipo fibroepitelial, hiperplasia
mamária cística
A figura 11, expõe o percentual de afecções neoplásicas mamárias benignas
e malignas encontradas neste estudo.
FIGURA 9 - GRÁFICO (PIZZA) DEMONSTRANDO O PERCENTUAL DE
ANIMAIS QUE PARTICIPARAM DO ESTUDO, QUE REALIZARAM OU
NÃO EXAMES CITOLÓGICOS OU HISTOPATOLÓGICOS
FIGURA 10 - GRÁFICO (PIZZA) DEMONSTRANDO O PERCENTUAL
DAS AFECÇÕES MAMÁRIAS NEOPLÁSICAS OBSERVADAS NO
ESTUDO
68
27%
73%
Benignas
Malignas
Quanto aos tempos radiográficos, foram avaliados 46 exames realizados no
período pré-operatório, 7 exames do tempo 1 (T1), 6 exames do tempo 2 (T2), 4
exames do tempo 3 (T3), e 3 exames do tempo 4 (T4), totalizando 66 exames
radiográficos analisados pelos 3 observadores. A figura 12 ilustra esses dados.
69%
11%
9%
6%
5%
Tempo 0
Tempo 1
Tempo 2
Tempo 3
Tempo 4
A figura 13 é uma fotografia representativa da fotomicrografia de uma
paciente do estudo, cujo laudo de exame citológico foi compatível com neoplasia
maligna de origem epitelial.
FIGURA 11 - GRÁFICO (PIZZA) DEMONSTRANDO O PERCENTUAL
DE AFECÇÕES NEOPLÁSICAS MAMÁRIAS BENIGNAS E MALIGNAS
OBSERVADAS NO ESTUDO
FIGURA 12 - GRÁFICO (PIZZA) DEMONSTRANDO A DISTRIBUIÇÃO
DO NÚMERO DE EXAMES PERTECENTES AO ESTUDO, DE
ACORDO COM OS RESPECTIVOS TEMPOS RADIOGRÁFICOS
69
Estes exames apresentaram esta distribuição pois, 10 das 46 pacientes não
sofreram intervenção cirúrgica, por motivos variados e 2 cadelas não foram
operadas pois já apresentavam metástases pulmonares facilmente evidentes ao
exame radiográfico. Um total de 11 proprietários não colaboraram com o projeto, por
não comparecerem nos dias marcados dos exames; por não se interessarem em
acompanhar o período pós-operatório de seus animais, ou por não conseguirem se
ausentar de seus afazeres para realizar a avaliação radiográfica do animal.
Também, ocorreu 1 caso no qual o proprietário trouxe seu animal para a realização
de 3 exames pós-operatórios, mas não foi possível o contato telefônico com esse
indivíduo para agendar a data do último exame, provavelmente por mudança de
endereço ou de telefone.
Ocorreu o óbito de 6 pacientes e 4 cadelas sofreram eutanásia. Apenas o
proprietário de uma cadela autorizou a necropsia do animal. Os 9 casos de exames
com laudo histopatológico benigno, e mastocitoma não entraram no projeto para o
acompanhamento pós-operatório. Apenas 1 paciente completou o acompanhamento
de 1 ano de pós-operatório.
FIGURA 13 - EXEMPLO DEMONSTRATIVO DE FOTOMICROGRAFIA
REFERENTE A UMA PACIENTE DO ESTUDO. LAUDO COMPATÍVEL COM
NEOPLASIA MALIGNA DE ORIGEM EPITELIAL. COLORAÇÃO DE
WRIGHT. AUMENTO DE 400X, IMERSÃO. OBSERVAM-SE GRUMOS DE
CÉLULAS EPITELIAIS NEOPLASICAS (SETA)
70
Devido ao fato do observador 2 ser o mais experiente e graduado na área de
diagnóstico por imagem. Para efeito demonstrativo, optou-se pela expressão dos
resultados deste profissional nesta dissertação. As tabelas 1 e 2 representam os
dados do presente estudo, como os tipos de padrões pulmonares encontrados pelo
observador 2, nos exames radiográficos (tabela 1), assim como suas constatações a
respeito do aumento dos linfonodos mediastínicos (tabela 2).
TIPO NÚMERO DE EXAMES PERCENTUAL
Normal 20 30%
Alveolar focal 0 0%
Alveolar difuso 0 0%
Intersticial focal 10 15%
Intersticial difuso 11 17%
Bronquico focal 2 3%
Bronquico difuso 4 6%
Vascular focal 1 2%
Misto focal 4 6%
Misto difuso 14 21%
TOTAL 66 100%
-
TIPO NÚMERO DE EXAMES PERCENTUAL
Presença de aumento 8 12%
Ausência de aumento 58 88%
TOTAL 66 100%
TABELA 1 - DISTRIBUIÇÃO E FREQÜÊNCIA DOS RESPECTIVOS PADRÕES
RADIOGRÁFICOS PULMONARES ENCONTRADOS PELO OBSERVADOR 2 EM TODOS
OS FILMES ANALISADOS
TABELA 2 - DISTRIBUIÇÃO E FREQÜÊNCIA DAS ALTERAÇÕES DO AUMENTO DE
TAMANHO DE LINFONODOS MEDIASTÍNICOS, DETECTADAS PELO OBSERVADOR 2
71
Na tabela 3 observa-se a descrição dos padrões pulmonares envolvidos no
padrão misto focal, encontrados pelo observador 2. E, na tabela 4, encontra-se a
descrição dos padrões pulmonares envolvidos no padrão misto difuso, constatados
pelo mesmo observador.
TIPO NÚMERO DE EXAMES PERCENTUAL
Interstício-bronquial 3 22%
Interstício-alveolar 10 71%
Interstício-vascular 1 7%
TOTAL 14 100%
Na tabela 4 encontram-se os padrões pulmonares observados nos exames
considerados positivos para metástases.
TIPO NÚMERO DE EXAMES PERCENTUAL
Alveolar focal 0 0%
Alveolar difuso 0 0%
Intersticial focal 2 16 %
Intersticial difuso 6 45%
Brônquico focal 0 0%
Brônquico difuso 0 0%
Vascular focal 0 0%
Misto focal 2 16%
Misto difuso 3 23%
TOTAL 13 100%
TABELA 3 - DISTRIBUIÇÃO E FREQÜÊNCIA DAS DESCRIÇÕES DOS PADRÕES
PULMONARES ENVOLVIDOS NO PADRÃO MISTO DIFUSO, ENCONTRADOS PELO
OBSERVADOR 2
TABELA 4 - DESCRIÇÃO DOS PADRÕES RADIOGRÁFICOS PULMONARES DOS
EXAMES CONSIDERADOS POSITIVOS PARA PRESENÇA DE METÁSTASES PELO
OBSERVADOR 2
72
Na tabela 5 observam-se os padrões pulmonares dos exames considerados
suspeitos para metástases, pelo observador 2.
TIPO NÚMERO DE EXAMES PERCENTUAL
Alveolar focal 0 0%
Alveolar difuso 0 0%
Intersticial focal 4 29%
Intersticial difuso 3 21%
Brônquico focal 0 0%
Brônquico difuso 1 7%
Vascular focal 0 0%
Misto focal 1 7%
Misto difuso 5 36%
TOTAL 14 100%
Na seqüência, estão dispostas algumas fotografias dos exames radiográficos
interpretados neste trabalho. As figuras 14, 15 e 16 são as fotografias do exame
número 16, realizados no tempo 1 (pré-operatório) de uma paciente, raça Boxer, 8
anos, ficha clínica 902/06. Estes filmes foram considerados negativos para a
presença de metástases, pelo observador 2. A figura 14 representa a projeção
látero-lateral direita, enquanto a figura 15 representa a projeção látero-lateral
esquerda e, a figura 16, a projeção ventro-dorsal.
TABELA 5 - DESCRIÇÃO DOS PADRÕES RADIOGRÁFICOS PULMONARES DOS EXAMES
CONSIDERADOS SUSPEITOS PARA PRESENÇA DE METÁSTASES PELO OBSERVADOR 2
73
FIGURA 14 - FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 16
REALIZADO NO TEMPO 1 (PRÉ-OPERATÓRIO) DE UMA PACIENTE,
RAÇA BOXER, 8 ANOS, FICHA CLÍNICA 902/06. POSICIONAMENTO
LÁTERO-LATERAL DIREITO. SEM EVIDÊNCIAS DE ALTERAÇÕES
RADIOGRÁFICAS NA CAVIDADE, PRESENÇA DE NÓDULO DE
RADIOPACIDADE DE TECIDOS MOLES, OBSERVADO SOBREPOSTO À
5ª ESTERNEBRA – SOBREPOSIÇÃO MAMÁRIA
FIGURA 15 - FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 16,
REALIZADO NO TEMPO 1 (PRÉ-OPERATÓRIO) DA MESMA PACIENTE
DA FIGURA 14. POSICIONAMENTO LATERO-LATERAL ESQUERDO.
PADRÃO RADIOGRÁFICO TORÁCICO DENTRO DA NORMALIDADE
74
As figuras 17 a 22 representam as imagens do exame número 4, obtidas no
tempo 2 (3 meses de pós-operatório), de uma paciente, raça Boxer, 8 anos, ficha
clínica 902/06. Este exame foi considerado positivo para a presença de metástases,
pois se observa quadro pulmonar intersticial nodular (aspecto de massa) e retículo-
nodular associado, em lobos pulmonares caudais, nas projeções látero-laterais
esquerda (figura 17) e direita (figura 18). As figuras 19, 20 e 21 são fotografias
aproximadas das lesões encontradas nas projeções laterais, para evidenciá-las. A
figura 22 representa a projeção ventro-dorsal deste exame.
FIGURA 16 - FOTOGRAFIAS DAS RADIOGRAFIAS RELATIVAS AO EXAME 16, REALIZADO
NO TEMPO 1 (PRÉ-OPERATÓRIO) DA MESMA PACIENTE DA FIGURA 14.
POSICIONAMENTO VENTRO-DORSAL. A) FOTOGRAFIA SEM O MARCADOR DA LESÃO
OBSERVADA; B) FOTOGRAFIA COM O MARCADOR DA LESÃO OBSERVADA. PRESENÇA
DE NÓDULO DE APROXIMADAMENTE 2,0 CM DE DIÂMETRO, DE MODERADA
RADIOPACIDADE ENTRE 5º E 6º ESPAÇO INTERCOSTAL – SOBREPOSIÇÃO MAMÁRIA
(CÍRCULO AMARELO). PRESENÇA DE AUMENTO DO DIÂMETRO DE VASO PULMONAR
(SETA) – POSSÍVEL FATOR DE CONFUSÃO COM NÓDULOS PULMONARES
A
A
B
75
FIGURA 17 - FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 4,
REALIZADO NO TEMPO 2 (3 MESES DE PÓS-OPERATÓRIO) DE UMA
PACIENTE, RAÇA BOXER, 8 ANOS, FICHA CLÍNICA 902/06.
POSICIONAMENTO LÁTERO-LATERAL ESQUERDO. VERIFICA-SE
AUMENTO DE VOLUME DE APROXIMADAMENTE 9,0 CM DE DIÂMETRO,
COM PADRÃO INTERSTÍCIO-NODULAR, LOCALIZADO EM PORÇÃO
DORSO-CAUDAL (MEDIASTINO CAUDAL), ASSOCIADO AO PADRÃO
INTERSTICIAL
RETICULO
-
NODULAR DIFUSO
FIGURA 18 - FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 4,
REALIZADO NO TEMPO 2 (3 MESES DE PÓS-OPERATÓRIO) DA MESMA
PACIENTE DA FIGURA 17. POSICIONAMENTO LÁTERO-LATERAL
DIREITO. VERIFICA-SE AUMENTO DE VOLUME DE APROXIMADAMENTE
9,0 CM DE DIÂMETRO, COM PADRÃO INTERSTICIO-NODULAR,
LOCALIZADO EM PORÇÃO DORSO-CAUDAL (MEDIASTINO CAUDAL),
ASSOCIADO AO PADRÃO INTERSTICIAL RETICULO-NODULAR DIFUSO
76
FIGURA 19 - FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 4,
REALIZADO NO TEMPO 2 (3 MESES DE PÓS- OPERATÓRIO) DA MESMA
PACIENTE DA FIGURA 17. POSICIONAMENTO LÁTERO-LATERAL
DIREITO. DETALHE DAS ALTERAÇÕES OBSERVADAS EM LOBO
PULMONAR CAUDAL ESQUERDO, EVIDENCIANDO OPACIFICAÇÃO
INTERSTICIAL RETICULO-NODULAR E, MASSA EM PORÇÃO CAUDO-
DORSAL
FIGURA 20 - FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 4,
REALIZADO NO TEMPO 2 (3 MESES DE PÓS- OPERATÓRIO) DA
MESMA PACIENTE DA FIGURA 17. POSICIONAMENTO LÁTERO-
LATERAL DIREITO. DETALHE DAS ALTERAÇÕES OBSERVADAS EM
LOBO PULMONAR CRANIAL ESQUERDO, EVIDENCIANDO
ALTERAÇÃO EM LINFONODO ESTERNAL (CÍRCULO)
77
FIGURA 21 - FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 4,
REALIZADO NO TEMPO 2 (3 MESES DE PÓS- OPERATÓRIO) DA MESMA
PACIENTE DA FIGURA 17. POSICIONAMENTO LÁTERO-LATERAL
DIREITO. DETALHE DAS ALTERAÇÕES OBSERVADAS EM REGIÃO
PERI-HILAR. PADRÃO INTERSTICIAL RETÍCULO-NODULAR
78
FIGURA 22 - FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME
4, REALIZADO NO TEMPO 2 (3 MESES DE PÓS- OPERATÓRIO) DA
MESMA PACIENTE DA FIGURA 17. POSICIONAMENTO VENTRO-
DORSAL. VERIFICA-SE A PRESENÇA DE OPACIFICAÇÃO NODULAR
EM PULMÃO ESQUERDO (SOBREPOSIÇÃO MAMÁRIA EXTERNA),
ENTRE T4 E T5. OBSERVA-SE MASSA DE RADIOPACIDADE DE
TECIDOS MOLES DE APROXIMADAMENTE 9,0 CM DE EXTENSÃO,
LOCALIZADA EM MEDIASTINO CAUDAL
79
As figuras 23 a 25 são fotografias do exame número 56, realizados no tempo
3 (6 meses de pós-operatório), de uma paciente, raça Boxer, 8 anos, ficha clínica
902/06. O observador 2 considerou este exame positivo para metástase. Observa-se
alteração da estrutura anatômica radiográfica considerável, em que os órgãos estão
totalmente deslocados de sua posição anatômica normal: o coração está deslocado
cranialmente à direita, enquanto os pulmões preservados estão deslocados
dorsalmente, ocupando espaço mínimo da cavidade torácica. O quadro clínico desta
cadela, neste exame, era de dispnéia acentuada, cianose e dificuldade para
locomoção. A cadela não se alimentava há 3 dias e apresentava emagrecimento
progressivo. Considerando o quadro clínico e o prognóstico da doença, o
proprietário optou pela eutanásia do animal, e autorizou o exame de necropsia.
FIGURA 23 - FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 56,
REALIZADO NO TEMPO 3 (6 MESES DE EXAME PÓS-OPERATÓRIO) DE
UMA PACIENTE, RAÇA BOXER, 8 ANOS, FICHA CLÍNICA 902/06.
POSICIONAMENTO LÁTERO-LATERAL ESQUERDO. OBSERVA-SE
GRANDE MASSA DE RADIOPACIDADE DE TECIDOS MOLES,
SOBREPONDO-SE À SILHUETA CARDÍACA, ASSOCIADA AO
DESLOCAMENTO DA SILHUETA CARDÍACA E DESLOCAMENTO
CAUDAL DO PARÊNQUIMA PULMONAR – TUMOR EM MEDIASTINO
CAUDAL
80
FIGURA 24 - FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 56,
REALIZADO NO TEMPO 3 (6 MESES DE EXAME PÓS-OPERATÓRIO) DA
MESMA PACIENTE DA FIGURA 23. POSICIONAMENTO LÁTERO-
LATERAL DIREITO. OBSERVA-SE GRANDE MASSA DE RADIOPACIDADE
DE TECIDOS MOLES, SOBREPONDO-SE À SILHUETA CARDÍACA,
ASSOCIADA AO DESLOCAMENTO DA SILHUETA CARDÍACA E
DESLOCAMENTO CAUDAL DO PARÊNQUIMA PULMONAR - TUMOR EM
MEDIASTINO CAUDAL
81
FIGURA 25 - FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME
56, REALIZADO NO TEMPO 3 (6 MESES DE EXAME PÓS-
OPERATÓRIO) DA MESMA PACIENTE DA FIGURA 23.
POSICIONAMENTO VENTRO-DORSAL. NESTA PROJEÇÃO PODE-SE
VISUALIZAR MELHOR O DESLOCAMENTO CARDÍACO À DIREITA,
PROVOCADO PELO TUMOR. VERIFICA-SE TAMBÉM A PRESENÇA
DE NODULOS PULMONARES ENTREMEADOS
82
Observa-se nas figuras 26 a 31 as imagens obtidas durante o exame
necroscópico de uma paciente, raça Boxer, 8 anos, ficha clínica 902/06.
FIGURA 26 - FOTOGRAFIA DA NECROPSIA REALIZADA EM UMA
PACIENTE, RAÇA BOXER, 8 ANOS, FICHA CLÍNICA 902/06,
EVIDENCIANDO AS LESÕES NEOPLÁSICAS OBSERVADAS NO EXAME
RADIOGRÁFICO 56, REALIZADO NO TEMPO 3 (6 MESES DE PÓS-
OPERATÓRIO), REPRESE
NTADO NAS FIGURAS 23
, 24 E 25
83
FIGURA 27 - FOTOGRAFIA DA NECROPSIA REALIZADA NA MESMA
PACIENTE DA FIGURA 26. VISTA VENTRO-DORSAL, EM EVIDÊNCIA AS
PORÇÕES CRANIAL E MÉDIA DA CAVIDADE TORÁCICA. OBSERVA-SE
GRANDE ALTERAÇÃO EM SUPERFÍCIE PULMONAR (PRESENÇA DE
NÓDULOS) E TAMBÉM, DEGENERAÇÃO DO ASPECTO
MACROSCÓPICO DO PULMÃO. PODE-SE NOTAR O GRAVE DESVIO DO
CORAÇÃO CRANIALMENTE À DIREITA, DEVIDO À PRESENÇA DE UM
GRANDE TUMOR EM MEDI
ASTINO CAUDAL
84
FIGURA 28 - FOTOGRAFIA DA NECROPSIA REALIZADA NA MESMA
PACIENTE DA FIGURA 26. BLOCO PULMONAR E CARDÍACO, APÓS A
RETIRADA DA CAVIDADE TORÁCICA. OBSERVA-SE, CRANIALMENTE, A
TRAQUÉIA E ESÔFAGO CERVICAL E, MEDIALMENTE, O CORAÇÃO. OS
PULMÕES ESTÃO EM CONTATO COM A SUPERFÍCIE DA MESA DE
NECRÓPSIA (PRESENÇA DE NÓDULOS ENTREMEADOS) E, NA
PORÇÃO CAUDAL DA FOTOGRAFIA, OBSERVA-SE A GRANDE MASSA
MEDIASTÍNICA, QUE CONFIRMOU SE TRATAR DE UM
HEMANGIOSSARCOMA. OS NÓDULOS ENTREMEADOS FORAM
DIAGNOSTICADOS COMO METÁSTASES DE ADENOCARCINOMA
MAMÁRIO
85
FIGURA 29 - FOTOGRAFIA DA NECROPSIA REALIZADA NA MESMA
PACIENTE DA FIGURA 26. DETALHE DE LESÃO NODULAR DE
APROXIMADAMENTE 2 CM DE DIÂMETRO, EM PERIFERIA DE LOBO
MÉDIO DE PULMÃO DIREITO. OBSERVAM-SE, TAMBÉM, OUTRAS
LESÕES NODULARES NOS
PULMÕES
86
FIGURA 30 - FOTOGRAFIA DA NECROPSIA REALIZADA NA MESMA
PACIENTE DA FIGURA 26. DETALHE MACROSCÓPICO DE UM CORTE
TRANSVERSAL DE LESÃO NODULAR ESBRANQUIÇADA, DE
APROXIMADAMENTE 3,5 CM DE DIÂMETRO. POSTERIORMENTE,
CONSTATOU-SE QUE SE TRATAVA DE METÁSTASE DE
ADENOCARCINOMA MAMÁRIO
87
FIGURA 31 - FOTOGRAFIA DA NECROPSIA REALIZADA NA MESMA
PACIENTE DA FIGURA 26. DETALHE MACROSCÓPICO DE UM CORTE
TRANSVERSAL DE LOBO PULMONAR DORSAL, EVIDENCIANDO-SE A
PRESENÇA DE INFILTRAÇÃO NEOPLÁSICA DIFUSA, COM PERDA DAS
CARACTERÍSTICAS TECIDUAIS DO PULMÃO. POSTERIORMENTE,
CONSTATOU-SE QUE SE TRATAVA DE METÁSTASE DE
ADENOCARCINOMA MAMÁRIO
88
Nas figuras 32 a 34 estão ilustradas as imagens obtidas no exame 9, tempo 1
(pré-operatório) de uma paciente, raça Dachshund, 15 anos, ficha clínica 193/06.
Este exame foi considerado suspeito para metástases pelo observador 2.
FIGURA 32 - FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 9,
REALIZADO NO TEMPO 1(PRÉ-OPERATÓRIO) DE UMA PACIENTE,
RAÇA DACHSHUND, 15 ANOS, FICHA CLÍNICA 193/06. PROJEÇÃO
LÁTERO-LATERAL DIREITA. OBSERVA-SE PADRÃO INTERSTICIO-
BRONQUIAL DIFUSO, COM PROVÁVEL DOENÇA PULMONAR CRÔNICA
ASSOCIADA, DIFICULTANDO A PESQUISA DE METÁSTASES
89
FIGURA 33 - FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 9,
REALIZADO NO TEMPO 1 (PRÉ-OPERATÓRIO) DA MESMA PACIENTE
DA FIGURA 32. PROJEÇÃO LÁTERO-LATERAL ESQUERDA. OBSERVA-
SE PADRÃO INTERSTICIO-BRONQUIAL DIFUSO, COM PROVÁVEL
DOENÇA PULMONAR CRÔNICA ASSOCIADA, DIFICULTANDO A
PESQUISA DE METÁSTASES
90
FIGURA 34 - FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME
9, REALIZADO NO TEMPO 1 (PRÉ-OPERATÓRIO) DA MESMA
PACIENTE DA FIGURA 32. PROJEÇÃO VENTRO-DORSAL.
OBSERVA-SE PADRÃO INTERSTÍCIO-BRONQUIAL DIFUSO, COM
PROVÁVEL DOENÇA PULMONAR CRÔNICA ASSOCIADA,
DIFICULTANDO A PESQUISA DE METÁSTASES
91
Nas figuras 35 a 37 estão ilustradas as imagens obtidas no exame
radiográfico 18, realizado no tempo 1 (pré-operatório) de uma paciente, sem raça
definida, 17 anos, ficha clínica 484/06. Este filme foi considerado de difícil
interpretação pelo observador 2, que o considerou positivo para a presença de
metástases. A dificuldade da interpretação deste exame está em diferenciar as
opacificações nodulares decorrentes de sobreposição mamária de nódulos em si.
Observa-se padrão radiográfico pulmonar interstício-bronquial difuso e ainda, em
lobo pulmonar esquerdo e em lobo intermédio, a presença de nódulos intersticiais
focais, que não são sobreposições de tecido mamário, mas nódulos verdadeiros,
evidentes em projeções laterais, principalmente na região peri-hilar, sobrepostos à
silhueta cardíaca. Esta localização dificulta ainda mais a interpretação radiográfica
destes filmes. Nota-se, também, a presença de um nódulo com aproximadamente 3
cm de diâmetro, em projeção lateral direita, em região periférica dorsal.
Provavelmente este nódulo se encontra em lobo pulmonar caudal esquerdo, em sua
periferia. Também se pode constatar presença de degeneração da junção
costocondral, em todas as projeções.
FIGURA 35 - FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 18,
REALIZADO NO TEMPO 1 (PRÉ-OPERATÓRIO) DE UMA PACIENTE, SEM
RAÇA DEFINIDA, 17 ANOS, FICHA CLÍNICA 484/06. PROJEÇÃO LÁTERO-
LATERAL ESQUERDA. FILME DE DIFÍCIL INTERPRETAÇÃO, NO QUAL
SE VERIFICA NÓDULO INTERSTICIAL, SOBREPOSTO À REGIÃO DA
CARINA, NO 6º ESPAÇO INTERCOSTAL
92
FIGURA 36 - FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 18,
REALIZADO NO TEMPO 1 (PRÉ-OPERATÓRIO) DA MESMA PACIENTE
DA FIGURA 35. PROJEÇÃO LÁTERO-LATERAL DIREITA. FILME DE
DIFÍCIL INTERPRETAÇÃO. NÓDULO NÃO OBSERVADO NESTA
PROJEÇÃO
93
FIGURA 37 - FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME
18, REALIZADO NO TEMPO 1 (PRÉ-OPERATÓRIO) DA MESMA
PACIENTE DA FIGURA 35. PROJEÇÃO VENTRO-DORSAL. FILME DE
DIFÍCIL INTERPRETAÇÃO. PRESENÇA DE TRÊS NÓDULOS DE
TAMANHOS VARIADOS, EM 9º ESPAÇO INTERCOSTAL ESQUERDO,
ENTRE 9º E 11º ESPAÇO INTERCOSTAL DIREITO E, 14º ESPAÇO
INTERCOSTAL DIREITO, ESTE ÚLTIMO FOI PINTADO COM MEIO DE
CONTRASTE, PARA CONFIRMAÇÃO COMO NEOPLASIA MAMÁRIA
EXTERNA
94
Nas figuras 38 e 39 estão ilustradas as imagens obtidas no exame
radiográfico 30, realizado no tempo 1 (pré-operatório), de uma paciente, da raça
Poodle, 10 anos, ficha clínica 2107/05. Este exame foi considerado negativo para a
presença de metástases pelo observador 2. A imagem da radiografia torácica foi
considerada dentro dos padrões da normalidade.
FIGURA 38 - FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 30,
REALIZADO NO TEMPO 1 (PRÉ-OPERATÓRIO) DE UMA PACIENTE,
RAÇA POODLE, 10 ANOS, FICHA CLÍNICA 2107/05. PROJEÇÃO LÁTERO-
LATERAL ESQUERDA. A IMAGEM RADIOGRÁFICA TORÁCICA ESTÁ
DENTRO DOS PADRÕES DA NORMALIDADE. NÃO HÁ EVIDÊNCIAS DE
METÁSTASES PULMONARES
95
FIGURA 39 - FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME
30, REALIZADO NO TEMPO 1 (PRÉ-OPERATÓRIO) DA MESMA
PACIENTE DA FIGURA 38. PROJEÇÃO VENTRO-DORSAL. A IMAGEM
RADIOGRÁFICA TORÁCICA ESTÁ DENTRO DOS PADRÕES DA
NORMALIDADE. NÃO HÁ EVIDÊNCIAS DE METÁSTASES
PULMONARES
96
Nas figuras 40 a 42 estão ilustradas as imagens obtidas do exame 44
realizado no tempo 2 (3 meses de pós-operatório) de uma paciente, sem raça
definida, 11 anos, ficha clínica 1430/06. Este filme é representativo do quadro de
efusão pleural.
FIGURA 40 - FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 44,
REALIZADO NO TEMPO 2 (3 MESES DE PÓS-OPERATÓRIO) DE UMA
PACIENTE, SEM RAÇA DEFINIDA, 11 ANOS, FICHA CLÍNICA 1430/06.
PROJEÇÃO LÁTERO-LATERAL ESQUERDA. É POSSÍVEL A
IDENTIFICAÇÃO DAS FISSURAS INTERLOBARES, OCORRE A PERDA
DE DEFINIÇÃO DA BORDA CARDÍACA CRANIAL, CARACTERIZANDO
QUADRO DE EFUSÃO PLEURAL, ASSOCIADO À PRESENÇA DE
NÓDULOS DE RADIOPACIDADE DE TECIDOS MOLES, NA PERIFERIA
PULMONAR, EM LOBOS CAUDO-DORSAIS. FILME REPRESENTATIVO
DE EFUSÃO PLEURAL ASSOCIADO A NÓDULOS DE METÁSTASES
97
FIGURA 41 - FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 44,
REALIZADO NO TEMPO 2 (3 MESES DE PÓS-OPERATÓRIO) DA MESMA
PACIENTE DA FIGURA 40. PROJEÇÃO LÁTERO-LATERAL DIREITA.
OBSERVA-SE A IDENTIFICAÇÃO DAS FISSURAS INTERLOBARES,
PERDA DE DEFINIÇÃO DA BORDA CARDÍACA CRANIAL
CARACTERIZANDO QUADRO DE EFUSÃO PLEURAL, ASSOCIADO À
PRESENÇA DE NÓDULOS DE RADIOPACIDADE DE TECIDOS MOLES,
NA PERIFERIA PULMONAR, EM LOBOS CAUDO-DORSAIS. FILME
REPRESENTATIVO DE EFUSÃO PLEURAL ASSOCIADO A NÓDULOS DE
METÁSTASES
98
FIGURA 42 - FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO
EXAME 44, REALIZADO NO TEMPO 2 (3 MESES DE PÓS-
OPERATÓRIO) DA MESMA PACIENTE DA FIGURA 40. PROJEÇÃO
VENTRO-DORSAL. VERIFICA-SE O AUMENTO DA
RADIOPACIDADE ADJACENTE À SILHUETA CARDÍACA,
CAUSANDO DIFICULDADE DE DEFINIÇÃO DE SUAS BORDAS,
PRESENÇA DE NÓDULO DE APROXIMADAMENTE 2,0 CM DE
DIÂMETRO EM PERIFERIA DE CAMPO PULMONAR CAUDAL
DIREITO (SETA)
99
Nas figuras 43 a 45 estão ilustradas as imagens obtidas do exame 50,
realizado no tempo 1 (pré-operatório) de uma paciente, sem raça definida, 8 anos,
ficha clínica 645/06. Neste exame, observa-se maior dificuldade na diferenciação
dos nódulos verdadeiros de mamas, visto que o animal possui tórax profundo, e que
este nódulo mamário não foi pintado com contraste para diferenciá-lo de nódulos
pulmonares. Esta cadela apresentava, no momento do exame, um grande tumor em
mama torácica caudal direita. No exame radiográfico látero-lateral esquerdo (figura
43) observa-se nódulo de 3,0 cm de diâmetro, sobreposto à silhueta cardíaca, entre
5º e 6º espaço intercostal, que também é observado no exame ventro-dorsal (figura
45), na mesma localização. Para a perfeita análise foi necessário pintar o tumor de
mama com meio de contraste radiográfico a base de sulfato de bário, confirmado-se
então presença de metástase pulmonar. Identifica-se na projeção ventro-dorsal
(figura 45) a massa externa, em porção caudal do filme radiográfico. O observador 2
considerou este filme radiográfico positivo para a presença de metástases.
FIGURA 43 - FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 50,
REALIZADO NO TEMPO 1 (PRÉ-OPERATÓRIO) DA PACIENTE PRETA,
SEM RAÇA DEFINIDA, 8 ANOS, FICHA CLÍNICA 645/06. OBSERVA-SE
NÓDULO DE RADIOPACIDADE DE TECIDOS MOLES COM
APROXIMADAMENTE 3,0 CM DE DIÂMETRO, SOBREPOSTO À
SILHUETA CARDÍACA, ENTRE 5º E 6º ESPAÇO INTERCOSTAL. A
IMAGEM É COMPATÍVEL COM METÁSTASE PULMONAR
100
FIGURA 44 - FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME 50,
REALIZADO NO TEMPO 1 (PRÉ-OPERATÓRIO) DA MESMA PACIENTE
DA FIGURA 43. PROJEÇÃO LÁTERO-LATERAL DIREITA. NESTA
PROJEÇÃO NÃO SE IDENTIFICA O NÓDULO PREVIAMENTE
OBSERVADO NA PROJEÇÃO CONTRA-LATERAL (FIGURA 43)
101
Nos quadros 3, 4 e 5, estão descritas as características radiográficas
observadas nos filmes considerados positivos para metástase pelo observador 2
(quadro 3); as características radiográficas observadas nos filmes considerados
suspeitos para metástase pelo observador 2 (quadro 4) e ainda, a descrição dos
exames com efusão pleural, de acordo com o observador 2 e os respectivos
diagnósticos (quadro 5).
FIGURA 45 - FOTOGRAFIA DA RADIOGRAFIA RELATIVA AO EXAME
50, REALIZADO NO TEMPO 1 (PRÉ-OPERATÓRIO) DA MESMA
PACIENTE DA FIGURA 43. PROJEÇÃO VENTRO-DORSAL.
CONFIRMA-SE A PRESENÇA DO NÓDULO PULMONAR ENTRE 5º E
6º ESPAÇO INTERCOSTAL DIREITO E, EXCLUI-SE A DÚVIDA
RELACIONADA À PRESENÇA DA MASSA EXTERNA,
OBSERVANDO-SE O AUMENTO DA RADIOPACIDADE DISFORME
E LINEAR, PROVOCADO PELA APLICAÇÃO DO MEIO DE
CONTRASTE RADIOGRÁFICO, NA MASSA MAMÁRIA, QUE ESTÁ
LOCALIZADA NO LADO DIREITO, ENTRE 11º E 12º ESPAÇO
INTERCOSTAL
102
EXAME FICHA CLÍNICA DIAGNÓSTICO PADRÃO PULMONAR
4 902/06 Histopatológico: Adenocarcinoma mamário Intersticial focal
8 198/06 Histopatológico: Adenocarcinoma mamário bem diferenciado Intersticial difuso
18 484/06 Sem exame Interstício-bronquial difuso
25 634/06
Histopatológico: Adenocarcinoma mamário bem diferenciado, tumor
mamário misto maligno Interstício-bronquial focal
27 2009/05 Histopatológico: Adenocarcinoma mamário Interstício-bronquial difuso
28 247/06 Sem exame Intersticial difuso
32 1179/06 Histopatológico: Pólipo fibroepitelial, hiperplasia mamária cística Interstício-bronquial focal
40 585/06 Citologia: Neoplasia maligna origem epitelial Intersticial difuso
44 1430/06 Sem exame Intersticial focal
50 645/06 Sem exame Intersticial difuso
54 631/06 Sem exame Interstício-bronquial difuso
56 902/06 Histopatológico: Adenocarcinoma mamário Intersticial difuso
60 821/06 Citologia: Neoplasia maligna origem epitelial Intersticial difuso
QUADRO 3 - CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS OBSERVADAS NOS FILMES CONSIDERADOS POSITIVOS PARA METÁSTASE PELO
OBSERVADOR 2, NO PRESENTE ESTUDO, DESENVOLVIDO NO HOSPITAL VETERINÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ,
CURITIBA, ENTRE FEV. 2006 A JUL. 2007
103
EXAME FICHA CLÍNICA DIAGNÓSTICO PADRÃO PULMONAR
9 193/06 Sem exame Bronquico-intersticial difuso
13 2018/05 Histopatológico: Adenoma Interstício-bronquial focal
14 1030/06 Histopatológico: Adenocarcinoma mamário Intersticial difuso
15 860/05 Citologia: Neoplasia maligna origem epitelial Interstício-bronquial difuso
21 860/05 Citologia: Neoplasia maligna origem epitelial Interstício-bronquial difuso
23 716/06 Histopatológico: Fibrossarcoma Intersticial difuso
38 280/06 Histopatológico: Adenocarcinoma mamário Interstício-vascular difuso
39 889/06 Citologia: Neoplasia maligna origem epitelial Intersticial focal
42 634/06
Histopatológico: Adenocarcinoma mamário bem diferenciado, tumor
mamário misto maligno Intersticial focal
48 1511/06 Histopatológico: Adenocarcinoma mamário complexo Interstício-bronquial difuso
49 1466/06 Histopatológico: Adenocarcinoma mamário Bronquico-intersticial difuso
58 198/06 Histopatológico: Adenocarcinoma mamário bem diferenciado Intersticial focal
61 1165/06 Sem exame Intersticial difuso
66 634/06
Histopatológico: Adenocarcinoma mamário bem diferenciado, tumor
mamário misto maligno Intersticial difuso
QUADRO 4 - CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS OBSERVADAS NOS FILMES CONSIDERADOS SUSPEITOS PARA METÁSTASE PELO
OBSERVADOR 2, NO PRESENTE ESTUDO, DESENVOLVIDO NO HOSPITAL VETERINÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ,
CURITIBA, ENTRE FEV. 2006 A JUL. 2007
104
EXAME FICHA CLÍNICA DIAGNÓSTICO PRESENÇA DE METÁSTASE
14 1030/06 Histopatológico: Adenocarcinoma mamário Suspeito
27 2009/05 Histopatológico: Adenocarcinoma mamário Sim
44 1430/06 Citologia líquido cavitário: : Neoplasia maligna origem epitelial Sim
60 821/06 Citologia líquido cavitário: : Neoplasia maligna origem epitelial Sim
QUADRO 5 - DESCRIÇÃO DOS EXAMES COM EFUSÃO PLEURAL E OS RESPECTIVOS DIAGNÓSTICOS, DE ACORDO COM O
OBSERVADOR 2, OBSERVADOS NO PRESENTE ESTUDO, DESENVOLVIDO NO HOSPITAL VETERINÁRIO DA UNIVERSIDADE
FEDERAL DO PARANÁ, CURITIBA, ENTRE FEV. 2006 A JUL. 2007
105
4.2 ESTATÍSTICA ANALÍTICA
A análise estatística foi realizada comparando-se os resultados obtidos pelos
diferentes observadores. O observador 1 (M.F.R.) é o observador com menor
experiência na área de radiologia (1 ano) e foi treinado para a realização deste
trabalho. O observador 2 (T.R.F.) é aquele com o maior tempo de experiência (11
anos) na área e, o observador 3 (U. T. I.) possui 5 anos de experiência em
radiologia.
4.2.1 Teste Kappa
Os resultados obtidos pela análise estatística do teste Kappa estão descritos
a seguir. Primeiramente serão descritos os valores obtidos sobre a concordância
entre os três observadores e, então serão relatados os dados referentes à
concordância entre o observador 1 e o observador 2, entre os observadores 1 e 3, e
então entre os observadores 2 e 3.
4.2.1.1 Presença de metástase
A presença de metástase foi avaliada de acordo com os dados presentes nas
fichas de avaliação, preenchidas por cada observador, conforme a ausência
(categoria 1), presença (categoria 2) e suspeita de metástase (categoria 3).
Quanto aos dados obtidos pelo teste Kappa neste estudo de concordância
entre os observadores, pode-se concluir que, na categoria presença de metástases,
os pesquisadores obtiveram maior concordância geral (k = 0,204) no quesito
ausência de metástases (k = 0,318) do que em presença de metástases (k =0,262).
Contanto, a concordância entre os observadores 2 e 3 foi leve (k= 0,335) e melhor
que a concordância entre os observadores 1 e 2 (k =0,215). A concordância entre os
106
observadores 1 e 3 foi pobre (k = 0,141). Na tabela 6 encontram-se os dados
representativos da análise de concordância Kappa para esta categoria.
Categoria
Valor de
Kappa(k) 95%
Intervalo de
Confiança
Interpretação do Valor de k
Presença de Metástase
Observadores 1, 2 e 3
Geral 0,204 0,097-0,311 Concordância Leve
Categoria 1 (Não) 0,318 0,179-0,457 Concordância Leve
Categoria 2 (Sim) 0,262 0,123-0,401 Concordância Leve
Categoria 3 (Suspeito)
0,020 -0,12-0,159 Sem concordância
Observadores 1 e 2
Geral 0,215 0,039-0,391 Concordância Leve
Categoria 1 (Não) 0,275 0,034-0,516 Concordância Leve
Categoria 2 (Sim) 0,339 0,12-0,058 Concordância Leve
Categoria 3 (Suspeito)
0,059 -0,175-0,294 Sem concordância
Observadores 1 e 3
Geral 0,141 -0,033-0,315 Sem concordância
Categoria 1 (Não) 0,229 0,089-0,51 Concordância Leve
Categoria 2 (Sim) 0,172 -0,054-0,398 Sem concordância
Categoria 3 (Suspeito)
-0,062 -0,275-0,152 Sem concordância
Observadores 2 e 3
Geral 0,335 0,176-0,494 Concordância Leve
Categoria 1 (Não) 0,486 0,279-0,693 Concordância Moderada
Categoria 2 (Sim) 0,325 0,147-0,503 Concordância Leve
Categoria 3 (Suspeito)
0,114 -0,119-0,347 Sem concordância
TABELA 6 - TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE CONCORDÂNCIA
Kappa PARA A CATEGORIA PRESENÇA DE METÁSTASE
107
4.2.1.2 Campos pulmonares
A avaliação dos campos pulmonares foi realizada de acordo com os dados
obtidos nas fichas de avaliação, preenchidas por cada observador, conforme a
ausência (categoria 1) e presença de alterações em campos pulmonares (categoria
2).
A concordância geral para a categoria campos pulmonares foi leve (k = 0,336)
assim como para os observadores 1 e 3 (k = 0,29) e 2 e 3 (k = 0,306). Já para os
observadores 1 e 2 a concordância foi moderada (k = 0,44). Na tabela 7 encontram-
se os dados representativos da análise de concordância Kappa para esta categoria.
Categoria
Valor de
Kappa(k) 95%
Intervalo de
Confiança
Interpretação do Valor de
k
Campos Pulmonares
Observadores 1, 2 e 3
Geral 0,336 0,197-0,475 Concordância Leve
Categoria 1 (Não) 0,336 0,197-0,475 Concordância Leve
Categoria 2 (Sim) 0,336 0,197-0,475 Concordância Leve
Observadores 1 e 2
Geral 0,440 0,217-0,663 Concordância Moderada
Categoria 1 (Não) 0,440 0,217-0,663 Concordância Moderada
Categoria 2 (Sim) 0,440 0,217-0,663 Concordância Moderada
Observadores 1 e 3
Geral 0,290 0,065-0,516 Concordância Leve
Categoria 1 (Não) 0,290 0,065-0,516 Concordância Leve
Categoria 2 (Sim) 0,290 0,065-0,516 Concordância Leve
Observadores 2 e 3
Geral 0,306 0,065-0,547 Concordância Leve
Categoria 1 (Não) 0,306 0,065-0,547 Concordância Leve
Categoria 2 (Sim) 0,306 0,065-0,547 Concordância Leve
TABELA 7 - TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE
CONCORDÂNCIA Kappa PARA A CATEGORIA CAMPOS PULMONARES
108
4.2.1.3 Quadro pulmonar
A avaliação do quadro pulmonar foi realizada de acordo com os dados obtidos
nas fichas de avaliação, preenchidas por cada observador, conforme a ausência
(categoria 1) e presença de padrões pulmonares, ou quadro pulmonar (categoria 2).
Para a categoria quadro pulmonar, a concordância geral (k = 0,336), entre os
observadores 1 e 3 (k = 0,29) e entre 2 e 3 (k = 0,306), foi leve. Já entre os
observadores 1 e 2 a concordância foi moderada (k = 0,44). Na tabela 8 encontram-
se os dados representativos da análise de concordância Kappa para esta categoria.
Categoria
Valor de
Kappa(k) 95%
Intervalo de
Confiança
Interpretação do Valor de k
Quadro Pulmonar
Observadores 1, 2 e 3
Geral 0,336 0,197-0,475 Concordância Leve
Categoria 1 (Não) 0,336 0,197-0,475 Concordância Leve
Categoria 2 (Sim) 0,336 0,197-0,475 Concordância Leve
Observadores 1 e 2
Geral 0,440 0,217-0,663 Concordância Moderada
Categoria 1 (Não) 0,440 0,217-0,663 Concordância Moderada
Categoria 2 (Sim) 0,440 0,217-0,663 Concordância Moderada
Observadores 1 e 3
Geral 0,290 0,065-0,516 Concordância Leve
Categoria 1 (Não) 0,290 0,065-0,516 Concordância Leve
Categoria 2 (Sim) 0,290 0,065-0,516 Concordância Leve
Observadores 2 e 3
Geral 0,306 0,065-0,547 Concordância Leve
Categoria 1 (Não) 0,306 0,065-0,547 Concordância Leve
Categoria 2 (Sim) 0,306 0,065-0,547 Concordância Leve
TABELA 8 - TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE CONCORDÂNCIA
Kappa PARA A CATEGORIA QUADRO PULMONAR
109
4.2.1.4 Nódulos suspeitos
A avaliação da presença de nódulos suspeitos foi realizada de acordo com os
dados obtidos nas fichas de avaliação, preenchidas por cada observador, conforme
a ausência (categoria 1) e presença de nódulos suspeitos (categoria 2).
Neste trabalho, a análise estatística Kappa na categoria nódulos suspeitos,
resultou em concordância leve entre os três observadores (k = 0,275),entre os
observadores 1 e 2 (k = 0,313) e 2 e 3 (k = 0,397). Não ocorreu concordância entre
os observadores 1 e 3. Na tabela 9 encontram-se os dados representativos da
análise de concordância Kappa para esta categoria.
Categoria
Valor de
Kappa(k) 95%
Intervalo de
Confiança
Interpretação do Valor de
k
Nódulos Suspeitos
Observadores 1, 2 e 3
Geral 0,275 0,135-0,414 Concordância Leve
Categoria 1 (Não) 0,275 0,135-0,414 Concordância Leve
Categoria 2 (Sim) 0,275 0,135-0,414 Concordância Leve
Observadores 1 e 2
Geral 0,313 0,073-0,554 Concordância Leve
Categoria 1 (Não) 0,313 0,073-0,554 Concordância Leve
Categoria 2 (Sim) 0,313 0,073-0,554 Concordância Leve
Observadores 1 e 3
Geral 0,146 -0,055-0,347 Sem concordância
Categoria 1 (Não) 0,146 -0,055-0,347 Sem concordância
Categoria 2 (Sim) 0,146 -0,055-0,347 Sem concordância
Observadores 2 e 3
Geral 0,397 0,204-0,589 Concordância Leve
Categoria 1 (Não) 0,397 0,204-0,589 Concordância Leve
Categoria 2 (Sim) 0,397 0,204-0,589 Concordância Leve
TABELA 9 - TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE
CONCORDÂNCIA Kappa PARA A CATEGORIA NÓDULOS SUSPEITOS
110
4.2.1.5 Região lobar
A concordância geral para a presença de nódulos suspeitos em região lobar
direita foi leve (k = 0,308) e não ocorreu concordância entre os três observadores
nas demais regiões lobares. Os observadores 1 e 2 concordaram de maneira leve
quanto à presença de nódulos suspeitos em região lobar direita (k = 0,357), região
lobar dorsal (k = 0,253), região lobar caudal (k = 0,267) e não concordaram entre si
quanto às demais regiões lobares. Já os observadores 1 e 3 discordaram entre si em
todas as regiões, com exceção da região lobar direita, onde concordaram levemente
(k = 0,285). Agora, os observadores 2 e 3 concordaram levemente quanto à
presença de nódulos suspeitos nas regiões lobares direita (k = 0,285), esquerda (k =
0,298), ventral (k = 0,377), caudal (k = 0,214) e intermédia (k = 0,298). Apenas não
concordaram nas regiões cranial e dorsal.
4.2.1.5.1 Região lobar direita
A avaliação da presença de nódulos suspeitos na região lobar direita foi
realizada de acordo com os dados obtidos nas fichas de avaliação, preenchidas por
cada observador, conforme a ausência (categoria 1) e presença de alterações nessa
região (categoria 2). Na tabela 10, encontram-se os dados representativos da
análise de concordância Kappa para esta categoria.
111
Categoria
Valor de Kappa(k)
95%
Intervalo de
Confiança
Interpretação do Valor de
k
Nódulos Suspeitos Região Lobar Direita
Observadores 1, 2 e 3
Geral 0,308 0,168-0,447 Concordância Leve
Categoria 1 (Não) 0,308 0,168-0,447 Concordância Leve
Categoria 2 (Sim) 0,308 0,168-0,447 Concordância Leve
Observadores 1 e 2
Geral 0,357 0,115-0,598 Concordância Leve
Categoria 1 (Não) 0,357 0,115-0,598 Concordância Leve
Categoria 2 (Sim) 0,357 0,115-0,598 Concordância Leve
Observadores 1 e 3
Geral 0,285 0,081-0,488 Concordância Leve
Categoria 1 (Não) 0,285 0,081-0,488 Concordância Leve
Categoria 2 (Sim) 0,285 0,081-0,488 Concordância Leve
Observadores 2 e 3
Geral 0,285 0,081-0,488 Concordância Leve
Categoria 1 (Não) 0,285 0,081-0,488 Concordância Leve
Categoria 2 (Sim) 0,285 0,081-0,488 Concordância Leve
TABELA 10 - TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE CONCORDÂNCIA
Kappa PARA A CATEGORIA REGIÃO LOBAR DIREITA
112
4.2.1.5.2 Região lobar esquerda
A avaliação da presença de nódulos suspeitos na região lobar esquerda foi
realizada de acordo com os dados obtidos nas fichas de avaliação, preenchidas por
cada observador, conforme a ausência (categoria 1) e presença de alterações nessa
região (categoria 2). Na tabela 11, encontram-se os dados representativos da
análise de concordância Kappa para esta categoria.
Categoria
Valor de
Kappa(k) 95%
Intervalo de
Confiança
Interpretação do Valor
de k
Nódulos Suspeitos Região Lobar Esquerda
Observadores 1, 2 e 3
Geral 0,127 -0,013-0,266 Sem concordância
Categoria 1 (Não) 0,127 -0,013-0,266 Sem concordância
Categoria 2 (Sim) 0,127 -0,013-0,266 Sem concordância
Observadores 1 e 2
Geral 0,126 -0,11-0,363 Sem concordância
Categoria 1 (Não) 0,126 -0,11-0,363 Sem concordância
Categoria 2 (Sim) 0,126 -0,11-0,363 Sem concordância
Observadores 1 e 3
Geral 0,126 -0,245-0,147 Sem concordância
Categoria 1 (Não) 0,126 -0,245-0,147 Sem concordância
Categoria 2 (Sim) 0,126 -0,245-0,147 Sem concordância
Observadores 2 e 3
Geral 0,298 0,126-0,47 Concordância Leve
Categoria 1 (Não) 0,298 0,126-0,47 Concordância Leve
Categoria 2 (Sim) 0,298 0,126-0,47 Concordância Leve
TABELA 11 - TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE
CONCORDÂNCIA Kappa PARA A CATEGORIA REGIÃO LOBAR ESQUERDA
113
4.2.1.5.3 Região lobar ventral
A avaliação da presença de nódulos suspeitos na região lobar ventral foi
realizada de acordo com os dados obtidos nas fichas de avaliação, preenchidas por
cada observador, conforme a ausência (categoria 1) e presença de alterações nessa
região (categoria 2). Na tabela 12 encontram-se os dados representativos da análise
de concordância Kappa para esta categoria.
Categoria
Valor de
Kappa(k) 95%
Intervalo de
Confiança
Interpretação do Valor de
k
Nódulos Suspeitos Região Lobar Ventral
Observadores 1, 2 e 3
Geral 0,088 -0,051-0,227 Sem concordância
Categoria 1 (Não) 0,088 -0,051-0,227 Sem concordância
Categoria 2 (Sim) 0,088 -0,051-0,227 Sem concordância
Observadores 1 e 2
Geral -0,048 -0,289-0,194 Sem concordância
Categoria 1 (Não) -0,048 -0,289-0,194 Sem concordância
Categoria 2 (Sim) -0,048 -0,289-0,194 Sem concordância
Observadores 1 e 3
Geral -0,038 -0,274-0,198 Sem concordância
Categoria 1 (Não) -0,038 -0,274-0,198 Sem concordância
Categoria 2 (Sim) -0,038 -0,274-0,198 Sem concordância
Observadores 2 e 3
Geral 0,377 0,141-0,613 Concordância Leve
Categoria 1 (Não) 0,377 0,141-0,613 Concordância Leve
Categoria 2 (Sim) 0,377 0,141-0,613 Concordância Leve
TABELA 12 - TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE
CONCORDÂNCIA Kappa PARA A CATEGORIA REGIÃO LOBAR VENTRAL
114
4.2.1.5.4 Região lobar dorsal
A avaliação da presença de nódulos suspeitos na região lobar dorsal foi
realizada de acordo com os dados obtidos nas fichas de avaliação, preenchidas por
cada observador, conforme a ausência (categoria 1) e presença de alterações nessa
região (categoria 2). Na tabela 13 encontram-se os dados representativos da análise
de concordância Kappa para esta categoria.
Categoria
Valor de Kappa(k)
95%
Intervalo de
Confiança
Interpretação do Valor de
k
Nódulos Suspeitos Região Lobar Dorsal
Observadores 1, 2 e 3
Geral 0,069 -0,071-0,208 Sem concordância
Categoria 1 (Não) 0,069 -0,071-0,208 Sem concordância
Categoria 2 (Sim) 0,069 -0,071-0,208 Sem concordância
Observadores 1 e 2
Geral 0,253 0,038-0,469 Concordância Leve
Categoria 1 (Não) 0,253 0,038-0,469 Concordância Leve
Categoria 2 (Sim) 0,253 0,038-0,469 Concordância Leve
Observadores 1 e 3
Geral -0,031 -0,273-0,21 Sem concordância
Categoria 1 (Não) -0,031 -0,273-0,21 Sem concordância
Categoria 2 (Sim) -0,031 -0,273-0,21 Sem concordância
Observadores 2 e 3
Geral -0,042 -0,268-0,184 Sem concordância
Categoria 1 (Não) -0,042 -0,268-0,184 Sem concordância
Categoria 2 (Sim) -0,042 -0,268-0,184 Sem concordância
TABELA 13 - TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE CONCORDÂNCIA
Kappa PARA A CATEGORIA REGIÃO LOBAR DORSAL
115
4.2.1.5.5 Região lobar cranial
A avaliação da presença de nódulos suspeitos na região lobar cranial foi
realizada de acordo com os dados obtidos nas fichas de avaliação, preenchidas por
cada observador, conforme a ausência (categoria 1) e presença de alterações nessa
região (categoria 2). Na tabela 14 encontram-se os dados representativos da análise
de concordância Kappa para esta categoria.
Categoria
Valor de Kappa(k)
95%
Intervalo de
Confiança
Interpretação do Valor de
k
Nódulos Suspeitos Região Lobar Cranial
Observadores 1, 2 e 3
Geral -0,037 -0,176-0,103 Sem concordância
Categoria 1 (Não) -0,037 -0,176-0,103 Sem concordância
Categoria 2 (Sim) -0,037 -0,176-0,103 Sem concordância
Observadores 1 e 2
Geral -0,038 -0,274-0,198 Sem concordância
Categoria 1 (Não) -0,038 -0,274-0,198 Sem concordância
Categoria 2 (Sim) -0,038 -0,274-0,198 Sem concordância
Observadores 1 e 3
Geral -0,031 -0,273-0,21 Sem concordância
Categoria 1 (Não) -0,031 -0,273-0,21 Sem concordância
Categoria 2 (Sim) -0,031 -0,273-0,21 Sem concordância
Observadores 2 e 3
Geral -0,038 -0,274-0,198 Sem concordância
Categoria 1 (Não) -0,038 -0,274-0,198 Sem concordância
Categoria 2 (Sim) -0,038 -0,274-0,198 Sem concordância
TABELA 14 - TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE
CONCORDÂNCIA Kappa PARA A CATEGORIA REGIÃO LOBAR CRANIAL
116
4.2.1.5.6 Região lobar caudal
A avaliação da presença de nódulos suspeitos na região lobar caudal foi
realizada de acordo com os dados obtidos nas fichas de avaliação, preenchidas por
cada observador, conforme a ausência (categoria 1) e presença de alterações nessa
região (categoria 2). Na tabela 15 encontram-se os dados representativos da análise
de concordância Kappa para esta categoria.
Categoria
Valor de Kappa(k)
95%
Intervalo de
Confiança
Interpretação do Valor de
k
Nódulos Suspeitos Região Lobar Caudal
Observadores 1, 2 e 3
Geral 0,127 -0,013-0,266 Sem concordância
Categoria 1 (Não) 0,127 -0,013-0,266 Sem concordância
Categoria 2 (Sim) 0,127 -0,013-0,266 Sem concordância
Observadores 1 e 2
Geral 0,267 0,039-0,494 Concordância Leve
Categoria 1 (Não) 0,267 0,039-0,494 Concordância Leve
Categoria 2 (Sim) 0,267 0,039-0,494 Concordância Leve
Observadores 1 e 3
Geral -0,028 -0,165-0,109 Sem concordância
Categoria 1 (Não) -0,028 -0,165-0,109 Sem concordância
Categoria 2 (Sim) -0,028 -0,165-0,109 Sem concordância
Observadores 2 e 3
Geral 0,214 0,009-0,42 Concordância Leve
Categoria 1 (Não) 0,214 0,009-0,42 Concordância Leve
Categoria 2 (Sim) 0,214 0,009-0,42 Concordância Leve
TABELA 15 - TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE CONCORDÂNCIA
Kappa PARA A CATEGORIA REGIÃO LOBAR CAUDAL
117
4.2.1.5.7 Região lobar intermédia
A avaliação da presença de nódulos suspeitos na região lobar intermédia foi
realizada de acordo com os dados obtidos nas fichas de avaliação, preenchidas por
cada observador, conforme a ausência (categoria 1) e presença de alterações nessa
região (categoria 2). Na tabela 16 encontram-se os dados representativos da análise
de concordância Kappa para esta categoria.
Categoria
Valor de Kappa(k)
95%
Intervalo de
Confiança
Interpretação do Valor de
k
Nódulos Suspeitos Região Lobar Intermédia
Observadores 1, 2 e 3
Geral 0,078 -0,062-0,217 Sem concordância
Categoria 1 (Não) 0,078 -0,062-0,217 Sem concordância
Categoria 2 (Sim) 0,078 -0,062-0,217 Sem concordância
Observadores 1 e 2
Geral -0,053 -0,225-0,119 Sem concordância
Categoria 1 (Não) -0,053 -0,225-0,119 Sem concordância
Categoria 2 (Sim) -0,053 -0,225-0,119 Sem concordância
Observadores 1 e 3
Geral -0,031 -0,273-0,21 Sem concordância
Categoria 1 (Não) -0,031 -0,273-0,21 Sem concordância
Categoria 2 (Sim) -0,031 -0,273-0,21 Sem concordância
Observadores 2 e 3
Geral 0,298 0,126-0,47 Concordância Leve
Categoria 1 (Não) 0,298 0,126-0,47 Concordância Leve
Categoria 2 (Sim) 0,298 0,126-0,47 Concordância Leve
TABELA 16 - TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE CONCORDÂNCIA
Kappa PARA A CATEGORIA REGIÃO LOBAR INTERMÉDIA
118
4.2.1.6 Mediastino
Na avaliação do mediastino quanto à presença de linfonodomegalia em suas
porções cranial, média e caudal, pode-se dizer que a concordância geral em relação
à porção cranial foi leve (k = 0,326), não houve concordância na porção medial e
ocorreu total concordância na porção caudal (k = 1,0). Os observadores 1 e 2
concordaram moderadamente na região cranial (k = 0,569), não concordaram na
porção média do mediastino e concordaram totalmente na porção caudal (k = 1,0).
Os observadores 1 e 3 apenas concordaram totalmente na porção caudal (k = 1,0) e
discordaram entre si nas porções cranial e média do mediastino. Os observadores 2
e 3 concordaram levemente quanto aos achados no mediastino cranial (k = 0,247),
não concordaram entre si na avaliação do mediastino médio, e também
concordaram totalmente quanto ao mediastino caudal (k = 1,0).
4.2.1.6.1 Linfonodomegalia cranial
A avaliação do mediastino quanto à presença de aumento de linfonodos
craniais foi realizada de acordo com os dados obtidos nas fichas de avaliação,
preenchidas por cada observador, conforme a ausência (categoria 1) e presença de
linfonodomegalia (categoria 2). Na tabela 17, encontram-se os dados representativos
da análise de concordância Kappa para esta categoria.
119
Categoria
Valor de
Kappa(k) 95%
Intervalo de
Confiança
Interpretação do Valor de
k
Mediastino Linfonodomegalia Cranial
Observadores 1, 2 e 3
Geral 0,326 0,187-0,465 Concordância Leve
Categoria 1 (Não) 0,326 0,187-0,465 Concordância Leve
Categoria 2 (Sim) 0,326 0,187-0,465 Concordância Leve
Observadores 1 e 2
Geral 0,569 0,333-0,804 Concordância Moderada
Categoria 1 (Não) 0,569 0,333-0,804 Concordância Moderada
Categoria 2 (Sim) 0,569 0,333-0,804 Concordância Moderada
Observadores 1 e 3
Geral 0,172 -0,054-0,398 Sem concordância
Categoria 1 (Não) 0,172 -0,054-0,398 Sem concordância
Categoria 2 (Sim) 0,172 -0,054-0,398 Sem concordância
Observadores 2 e 3
Geral 0,247 0,008-0,485 Concordância Leve
Categoria 1 (Não) 0,247 0,008-0,485 Concordância Leve
Categoria 2 (Sim) 0,247 0,008-0,485 Concordância Leve
TABELA 17 - TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE CONCORDÂNCIA
Kappa PARA A CATEGORIA LINFONODOMEGALIA CRANIAL
120
4.2.1.6.2 Linfonodomegalia médio
A avaliação do mediastino quanto à presença de aumento de linfonodos na
região média foi realizada de acordo com os dados obtidos nas fichas de avaliação,
preenchidas por cada observador, conforme a ausência (categoria 1) e presença de
linfonodomegalia (categoria 2). Na tabela 18 encontram-se os dados representativos
da análise de concordância Kappa para esta categoria.
Categoria
Valor de Kappa(k)
95%
Intervalo de
Confiança
Interpretação do Valor de
k
Mediastino Linfonodomegalia Médio
Observadores 1, 2 e 3
Geral -0,021 -0,16-0,119 Sem concordância
Categoria 1 (Não) -0,021 -0,16-0,119 Sem concordância
Categoria 2 (Sim) -0,021 -0,16-0,119 Sem concordância
Observadores 1 e 2
Geral -0,023 . Sem concordância
Categoria 1 (Não) -0,023 . Sem concordância
Categoria 2 (Sim) -0,023 . Sem concordância
Observadores 1 e 3
Geral -0,015 . Sem concordância
Categoria 1 (Não) -0,015 . Sem concordância
Categoria 2 (Sim) -0,015 . Sem concordância
Observadores 2 e 3
Geral -0,023 -0,231-0,184 Sem concordância
Categoria 1 (Não) -0,023 -0,231-0,184 Sem concordância
Categoria 2 (Sim) -0,023 -0,231-0,184 Sem concordância
TABELA 18 - TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE CONCORDÂNCIA
Kappa PARA A CATEGORIA LINFONODOMEGALIA MÉDIO
121
4.2.1.6.3 Linfonodomegalia caudal
A avaliação do mediastino quanto à presença de aumento de linfonodos na
região caudal foi realizada de acordo com os dados obtidos nas fichas de avaliação,
preenchidas por cada observador, conforme a ausência (categoria 1) e presença de
linfonodomegalia (categoria 2). Na tabela 19, encontram-se os dados representativos
da análise de concordância Kappa para esta categoria.
Categoria
Valor de
Kappa(k) 95%
Intervalo de
Confiança
Interpretação do Valor de
k
Mediastino Linfonodomegalia Caudal
Observadores 1, 2 e 3
Geral 1,000 0,861-1,00 Concordância Total
Categoria 1 (Não) 1,000 0,861-1,00 Concordância Total
Categoria 2 (Sim) 1,000 0,861-1,00 Concordância Total
Observadores 1 e 2
Geral 1,000 0,759-1,00 Concordância Total
Categoria 1 (Não) 1,000 0,759-1,00 Concordância Total
Categoria 2 (Sim) 1,000 0,759-1,00 Concordância Total
Observadores 1 e 3
Geral 1,000 0,759-1,00 Concordância Total
Categoria 1 (Não) 1,000 0,759-1,00 Concordância Total
Categoria 2 (Sim) 1,000 0,759-1,00 Concordância Total
Observadores 2 e 3
Geral 1,000 0,759-1,00 Concordância Total
Categoria 1 (Não) 1,000 0,759-1,00 Concordância Total
Categoria 2 (Sim) 1,000 0,759-1,00 Concordância Total
TABELA 19 - TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE CONCORDÂNCIA
Kappa PARA A CATEGORIA LINFONODOMEGALIA CAUDAL
122
4.2.1.7 Espaço pleural
No estudo do espaço pleural, em relação à avaliação da presença de efusão
pleural, a concordância geral (k = 0,895), entre os observadores 1 e 2 (k = 0,849) e
entre 2 e 3 (k = 0,849) foi quase perfeita. Já a concordância entre os observadores 1
e 3 foi total (k = 1,0).
Na visualização de incisuras lobares, houve total concordância (k = 1,0) entre
os três observadores e entre cada um deles. O mesmo ocorreu para a categoria
presença de pneumotórax.
4.2.1.7.1 Efusão pleural
A avaliação do espaço pleural quanto à presença de efusão pleural foi
realizada de acordo com os dados obtidos nas fichas de avaliação, preenchidas por
cada observador, conforme a ausência (categoria 1) e presença de acúmulo de
líquido em cavidade torácica (categoria 2). Na tabela 20, encontram-se os dados
representativos da análise de concordância Kappa para esta categoria.
123
Categoria
Valor de
Kappa(k) 95%
Intervalo de
Confiança Interpretação do Valor de k
Espaço Pleural Efusão
Observadores 1, 2 e 3
Geral 0,895 0,755-1,0 Concordância Quase Perfeita
Categoria 1 (Não) 0,895 0,755-1,0 Concordância Quase Perfeita
Categoria 2 (Sim) 0,895 0,755-1,0 Concordância Quase Perfeita
Observadores 1 e 2
Geral 0,849 0,611-1,0 Concordância Quase Perfeita
Categoria 1 (Não) 0,849 0,611-1,0 Concordância Quase Perfeita
Categoria 2 (Sim) 0,849 0,611-1,0 Concordância Quase Perfeita
Observadores 1 e 3
Geral 1,000 0,759-1,0 Concordância Total
Categoria 1 (Não) 1,000 0,759-1,0 Concordância Total
Categoria 2 (Sim) 1,000 0,759-1,0 Concordância Total
Observadores 2 e 3
Geral 0,849 0,611-1,0 Concordância Quase Perfeita
Categoria 1 (Não) 0,849 0,611-1,0 Concordância Quase Perfeita
Categoria 2 (Sim) 0,849 0,611-1,0 Concordância Quase Perfeita
TABELA 20 - TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE CONCORDÂNCIA
Kappa PARA A CATEGORIA EFUSÃO PLEURAL
124
4.2.1.6.2 Observação de incisuras lobares
A avaliação do espaço pleural quanto à observação de incisuras lobares foi
realizada de acordo com os dados obtidos nas fichas de avaliação, preenchidas por
cada observador, conforme a ausência (categoria 1) e presença da observação
(categoria 2). Na tabela 21 encontram-se os dados representativos da análise de
concordância Kappa para esta categoria.
Categoria
Valor de Kappa(k)
95%
Intervalo de
Confiança
Interpretação do Valor de
k
Espaço Pleural Observação de Incisuras Lobares
Observadores 1, 2 e 3
Geral 1,000 0,861-1,00 Concordância Total
Categoria 1 (Não) 1,000 0,861-1,00 Concordância Total
Categoria 2 (Sim) 1,000 0,861-1,00 Concordância Total
Observadores 1 e 2
Geral 1,000 0,759-1,00 Concordância Total
Categoria 1 (Não) 1,000 0,759-1,00 Concordância Total
Categoria 2 (Sim) 1,000 0,759-1,00 Concordância Total
Observadores 1 e 3
Geral 1,000 0,759-1,00 Concordância Total
Categoria 1 (Não) 1,000 0,759-1,00 Concordância Total
Categoria 2 (Sim) 1,000 0,759-1,00 Concordância Total
Observadores 2 e 3
Geral 1,000 0,759-1,00 Concordância Total
Categoria 1 (Não) 1,000 0,759-1,00 Concordância Total
Categoria 2 (Sim) 1,000 0,759-1,00 Concordância Total
TABELA 21 - TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE CONCORDÂNCIA
Kappa PARA A CATEGORIA OBSERVAÇÃO DE INCISURAS LOBARES
125
4.2.1.7.3 Pneumotórax
A avaliação do espaço pleural quanto à presença de pneumotórax foi
realizada de acordo com os dados obtidos nas fichas de avaliação, preenchidas por
cada observador, conforme a ausência (categoria 1) e presença da visualização
(categoria 2). Na tabela 22 encontram-se os dados representativos da análise de
concordância Kappa para esta categoria.
Categoria
Valor de
Kappa(k) 95%
Intervalo de
Confiança
Interpretação do Valor de
k
Espaço Pleural Pneumotórax
Observadores 1, 2 e 3
Geral 1,000 0,861-1,00 Concordância Total
Categoria 1 (Não) 1,000 0,861-1,00 Concordância Total
Categoria 2 (Sim) 1,000 0,861-1,00 Concordância Total
Observadores 1 e 2
Geral 1,000 0,759-1,00 Concordância Total
Categoria 1 (Não) 1,000 0,759-1,00 Concordância Total
Categoria 2 (Sim) 1,000 0,759-1,00 Concordância Total
Observadores 1 e 3
Geral 1,000 0,759-1,00 Concordância Total
Categoria 1 (Não) 1,000 0,759-1,00 Concordância Total
Categoria 2 (Sim) 1,000 0,759-1,00 Concordância Total
Observadores 2 e 3
Geral 1,000 0,759-1,00 Concordância Total
Categoria 1 (Não) 1,000 0,759-1,00 Concordância Total
Categoria 2 (Sim) 1,000 0,759-1,00 Concordância Total
TABELA 22 - TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE CONCORDÂNCIA
Kappa PARA A CATEGORIA PNEUMOTÓRAX
126
4.2.1.8 Vértebras torácicas, costelas e esterno
No estudo de vértebras torácicas, costelas e esterno, a avaliação da presença
de osteólise resultou em concordância geral moderada (k = 0,408), concordância
leve entre os observadores 1 e 2 (k = 0,316) e 2 e 3 (k = 0,316), e para os
observadores 1 e 3 houve concordância total (k = 1,0). A concordância geral para
presença de proliferação óssea foi substancial (k = 0,734) assim como para os
observadores 1 e 2 (k = 0,743), para 1 e 3 (k = 0,663), e para 2 e 3 (k = 0,798).
4.2.1.8.1 Osteólise
A avaliação das vértebras torácias, costelas e esterno quanto à presença de
osteólise foi realizada de acordo com os dados obtidos nas fichas de avaliação,
preenchidas por cada observador, conforme a ausência (categoria 1) e presença de
lise óssea (categoria 2). Na tabela 23, encontram-se os dados representativos da
análise de concordância Kappa para esta categoria.
127
Categoria
Valor de Kappa(k)
95%
Intervalo de
Confiança
Interpretação do Valor de
k
Vértebras Torácicas/Costelas/Esterno Osteólise
Observadores 1, 2 e 3
Geral 0,408 0,268-0,547 Concordância Moderada
Categoria 1 (Não) 0,408 0,268-0,547 Concordância Moderada
Categoria 2 (Sim) 0,408 0,268-0,547 Concordância Moderada
Observadores 1 e 2
Geral 0,316 0,14-0,492 Concordância Leve
Categoria 1 (Não) 0,316 0,14-0,492 Concordância Leve
Categoria 2 (Sim) 0,316 0,14-0,492 Concordância Leve
Observadores 1 e 3
Geral 1,000 0,759-1,00 Concordância Total
Categoria 1 (Não) 1,000 0,759-1,00 Concordância Total
Categoria 2 (Sim) 1,000 0,759-1,00 Concordância Total
Observadores 2 e 3
Geral 0,316 0,14-0,492 Concordância Leve
Categoria 1 (Não) 0,316 0,14-0,492 Concordância Leve
Categoria 2 (Sim) 0,316 0,14-0,492 Concordância Leve
TABELA 23 - TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE CONCORDÂNCIA
Kappa PARA A CATEGORIA OSTEÓLISE
128
4.2.1.8.2 Proliferação
A avaliação das vértebras torácicas, costelas e esterno quanto à presença de
proliferação óssea foi realizada de acordo com os dados obtidos nas fichas de
avaliação, preenchidas por cada observador, conforme a ausência (categoria 1) e
presença de lise óssea (categoria 2). Na tabela 24 encontram-se os dados
representativos da análise de concordância Kappa para esta categoria.
Categoria
Valor de
Kappa(k) 95%
Intervalo de
Confiança
Interpretação do Valor de
k
Vértebras Torácicas/Costelas/Esterno Proliferação
Observadores 1, 2 e 3
Geral 0,734 0,595-0,874 Concordância Substancial
Categoria 1 (Não) 0,734 0,595-0,874 Concordância Substancial
Categoria 2 (Sim) 0,734 0,595-0,874 Concordância Substancial
Observadores 1 e 2
Geral 0,743 0,501-0,984 Concordância Substancial
Categoria 1 (Não) 0,743 0,501-0,984 Concordância Substancial
Categoria 2 (Sim) 0,743 0,501-0,984 Concordância Substancial
Observadores 1 e 3
Geral 0,663 0,422-0,903 Concordância Substancial
Categoria 1 (Não) 0,663 0,422-0,903 Concordância Substancial
Categoria 2 (Sim) 0,663 0,422-0,903 Concordância Substancial
Observadores 2 e 3
Geral 0,798 0,557-1,0 Concordância Substancial
Categoria 1 (Não) 0,798 0,557-1,0 Concordância Substancial
Categoria 2 (Sim) 0,798 0,557-1,0 Concordância Substancial
TABELA 24 - TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE CONCORDÂNCIA
Kappa PARA A CATEGORIA PROLIFERAÇÃO
129
4.2.1.9 Aumento cardíaco
A avaliação do coração quanto à presença de aumento de volume foi
realizada de acordo com os dados obtidos nas fichas de avaliação, preenchidas por
cada observador, conforme a ausência (categoria 1) e presença de cardiomegalia
(categoria 2).
Na avaliação do aumento cardíaco a concordância foi pobre entre os três
observadores (k = 0,146) e leve entre os observadores 2 e 3 (k = 0,387). Não houve
concordância entre os observadores 1 e 2 e, 1 e 3. Na tabela 25 encontram-se os
dados representativos da análise de concordância Kappa para esta categoria.
Categoria
Valor de
Kappa(k) 95%
Intervalo de
Confiança
Interpretação do Valor de
k
Aumento Cardíaco
Observadores 1, 2 e 3
Geral 0,146 0,007-0,285 Concordância Pobre
Categoria 1 (Não) 0,146 0,007-0,285 Concordância Pobre
Categoria 2 (Sim) 0,146 0,007-0,285 Concordância Pobre
Observadores 1 e 2
Geral 0,111 -0,116-0,339 Sem concordância
Categoria 1 (Não) 0,111 -0,116-0,339 Sem concordância
Categoria 2 (Sim) 0,111 -0,116-0,339 Sem concordância
Observadores 1 e 3
Geral -0,009 -0,241-0,223 Sem concordância
Categoria 1 (Não) -0,009 -0,241-0,223 Sem concordância
Categoria 2 (Sim) -0,009 -0,241-0,223 Sem concordância
Observadores 2 e 3
Geral 0,387 0,146-0,628 Concordância Leve
Categoria 1 (Não) 0,387 0,146-0,628 Concordância Leve
Categoria 2 (Sim) 0,387 0,146-0,628 Concordância Leve
TABELA 25 - TABELA DOS DADOS REPRESENTATIVOS DA ANÁLISE DE CONCORDÂNCIA
Kappa PARA A CATEGORIA AUMENTO CARDÍACO
130
4.2.2 Teste ANOVA
O teste estatístico ANOVA foi utilizado para avaliar a concordância
interobservadores em relação à categoria Escore Cardiovertebral, cujos dados foram
obtidos a partir das fichas de avaliação preenchidas por cada observador.
A média de ECV do observador 1 foi 10,549 vértebras, com desvio padrão de
1,888. A média de ECV do observador 2 foi 9,729 vértebras, com desvio padrão de
0,76. A média de ECV do observador 3 foi 9,958 vértebras, com desvio padrão de
1,241.
A comparação entre as médias de ECV dos observadores 1 e 2 foi
significativamente diferente (P=0,0011). Igualmente, a comparação entre as médias
dos observadores 1 e 3 também foi estatisticamente significativa (P=0,0166). Já a
comparação entre os observadores 2 e 3 não demonstrou diferença significativa.
4.2.3 Teste de esfericidade de Bartlett
O teste de esfericidade de Bartlett foi utilizado para avaliar a força de relação
entre a experiência dos observadores e os resultados de escore cardiovertebral. O
teste demonstrou forte correlação entre o valor do escore cardiovertebral atribuído e
a quantidade de anos de exercício profissional dos observadores (P=0,0064).
131
5 DISCUSSÃO
Neste trabalho observamos a incidência de 73% de neoplasias de mama
malignas e 27% de neoplasias benignas, dentre as quais 50% eram
adenocarcinomas mamários, 19% adenomas mamários, 16% citologias compatíveis
com neoplasias mamárias malignas, 3% tumores mamários mistos malignos, 3%
hiperplasia mamária multifocal leve, 3% pólipos fibroepiteliais, 3% fibrossarcomas e
3% mastocitomas grau II. Os dados obtidos neste estudo foram diferentes, quando
comparados com os autores citados abaixo, que descrevem uma ocorrência de,
aproximadamente, 50% dos tumores mamários caninos como benignos, 4% como
sarcomas, 4% como carcinomas inflamatórios e 42% como adenocarcinomas
(MORRISON, 1998; JONES et al., 2000; RUTTEMAN et al., 2001).
Esta diferença ocorreu, provavelmente, devido a um ou mais dos seguintes
fatores: 1) Número restrito de animais estudados, uma vez que este estudo foi
prospectivo e ocorreu em apenas um ano de acompanhamento destes pacientes
junto à rotina clínica médica do Hospital Veterinário da Universidade Federal do
Paraná, Curitiba, Paraná; 2) Diferenças reais presentes na população de cães
estudados.
Trinta por cento das cadelas estudadas não sofreram intervenção cirúrgica.
Alguns destes animais não foram operados por que já possuíam sinais de
metástases no exame radiográfico pré-operatório, situação em que optou-se pela
não-intervenção. Outras possíveis causas de não-intervenção nestes animais,
poderiam ser: à falta de conscientização do proprietário a respeito da afecção
mamária e ainda, não entendimento da progressão da doença e dos benefícios do
tratamento.
A idade média dos animais estudados foi 9,7 anos, variando de 4 a 17 anos,
dados que são condizentes com os resultados de outros autores, que relataram que
a idade média para o diagnóstico de neoplasia mamária em cães é de 10 a 12 anos
de idade, variando desde 2 até 17 anos (KITCHELL e LOAR, 1997; SORENMO,
2003). Constatou-se o valor da moda e da mediana em 7 anos. Essas medidas são,
talvez, mais confiáveis que a média de idade, devido ao fato de não serem afetadas
por valores extremos de idade, ou seja, a idade crítica real para o diagnóstico de
neoplasias mamárias é de 7 anos de idade, visto que essa idade ocorre com maior
132
freqüência na população estudada. Vale lembrar que é consenso que os cães
atingem a senilidade ao redor dos 7 anos de idade.
Quanto aos dados obtidos pelo teste Kappa neste estudo de concordância
entre os observadores, pode-se concluir que, na categoria presença de metástases,
os pesquisadores obtiveram maior concordância no quesito ausência de metástases.
Isto ocorreu, provavelmente, porque nestes exames radiográficos, os filmes não
apresentam nenhum tipo de alteração radiográfica, não confundindo o radiologista
quanto a possíveis doenças que possam levar o aumento da opacificicação e, desta
forma, suspeitar de metástases.
A variação de concordância geral para a categoria campos pulmonares e
quadro pulmonar pode ser decorrente de diversos fatores, como o treinamento dos
observadores, e anos de experiência na área, como já demonstrado na presente
pesquisa pelo teste de esfericidade de Bartlett. O treinamento do observador 1 foi
realizado pelo observador 2, fato que leva à maior concordância entre estes
indivíduos. Já o treinamento do observador 3 difere dos outros observadores,
levando a menor concordância entre eles. Agora, o fator anos de experiência
favorece a concordância entre os observadores 2 e 3, que são mais experientes,
mas em contrapartida os observadores 1 e 3 possuem menos que o dobro da
experiência do observador 2. Ou seja, pode-se dizer, neste estudo, que a forma e o
tipo de treinamento, sem dúvida, interferem na análise dos filmes radiográficos.
Como citado por SUTER (1977), a decisão mais importante na fase analítica
da interpretação radiográfica é julgar se a radiografia é normal ou anormal. Para
determinar se os achados estão entre os limites da normalidade, o observador deve
ser familiarizado com a anatomia radiográfica do tórax e com o órgão ou estruturas
sob estudo. Este conhecimento inclui o entendimento completo das muitas variações
anatômicas e artefatos técnicos, observados entre as espécies, entre as raças e
entre os indivíduos. Certamente, este conhecimento é apenas adquirido pela
experiência e estudo sistemático da anatomia normal. Acreditamos assim como
outros pesquisadores que tal efeito se dá com a qualidade e quantidade de
treinamento, método de ensino e sistematização do ensino da radiologia.
Os dados desta pesquisa confirmam o descrito por POTCHEN et al. (2000) e
BERRY et. al. (2007) que relatam que o reconhecimento de alterações radiográficas
é baseado em entendimento consolidado da aparência radiográfica normal. A
avaliação radiográfica pulmonar pode ser frustrante devido à baixa confidência na
133
distinção do normal e do anormal e ainda na discriminação entre os vários padrões
pulmonares. Estes desafios podem ser superados com a experiência e com
abordagem organizada à interpretação radiográfica (BERRY et al., 2007).
O treinamento também otimiza o tempo necessário para a interpretação
radiográfica. Os exames radiográficos nos quais se esperam encontrar lesões
simples como nódulos pulmonares podem ser avaliados com acurácia e velocidades
marcantes. CARMODY et al. (1980) relatam que 0,3 segundos de avaliação foram
suficientes para detecção de 85% dos nódulos quando estes eram diretamente
visíveis. Exames radiográficos de anormalidades complexas, entretanto, pedem
consideravelmente maior tempo de observação e, devem ser analisados sem
determinação de tempo máximo para avaliação. Entretanto, a
análise de tempo de
leitura dos filmes radiográficos não foi estudada no presente trabalho.
Concorda-se com CARMODY et al., (1980) que o treinamento e a experiência
podem aumentar o conhecimento do observador a respeito dos critérios que
aumentam a diferenciação dos alvos de pesquisa, por exemplo, lesões, de aspectos
combinados que lembram alvos, mas são de fato, artefatos. Além disso, os
observadores são mais inclinados a reconhecer e interpretar propriamente
anormalidades quando estão familiarizados com aspectos distintos do objetivo do
estudo (por exemplo, nódulo), as estruturas adjacentes, artefatos estruturais
(costelas e vasos sanguíneos) e artefatos não estruturais (opacificações retículo-
intersticiais como sub ou superexposição, e processamento).
Também é importante o bom treinamento em estratégias de pesquisa, como
análise sistemática de todas as estruturas torácicas e, estruturação das áreas e
características da radiografia que merecem atenção especial devido a diferentes
circunstâncias. Estas medidas reduzem o número de erros devido à falha em
pesquisar as áreas de maior incidência de lesões, ou seja, com uma maior
incidência de lesão, sendo que o conhecimento prévio destas regiões se dá pelas
perfeitas bases do treinamento radiológico. SWENSSON et al. (1977) demonstraram
que o número de erros por omissão pode ser reduzido ao forçar a atenção do
radiologista a áreas específicas do filme radiográfico. Entretanto, uma pesquisa
focada desta forma pode aumentar a tendência do observador em relatar aspectos
duvidosos como achados positivos. Cabe salientar, que a pesquisa de metástases
deve ser implementada de forma sistemática em rotina clínica, principalmente
levando se em consideração observadores novatos.
134
Pode-se notar, neste trabalho, que o grau e o tipo de treinamento interferem
na leitura de um filme radiográfico torácico, quando na suspeita de metástases. Essa
interferência de treinamento foi recentemente mencionada por LAMB et al. (2007),
que realizaram estudo com o objetivo de identificar as dificuldades que os
estudantes de medicina veterinária apresentavam na interpretação radiográfica,
visando a melhoria do ensino da radiologia. Ao analisarem os erros cometidos pelos
estudantes na interpretação radiográfica, concluíram que os estudantes tinham mais
facilidade em identificar os exames anormais, ou seja, os padrões de normalidade
são mentalmente formados, com estudo, e com tempo e tipo de treinamento.
Concorda-se então com, LAMB et al. (2007), que citam que os erros
cometidos pelos estudantes na interpretação radiográfica poderiam ser influenciados
por experiências vividas no início do curso, em que anormalidades sutis e fáceis
seriam discutidas e relacionadas no inicio do treinamento radiológico.
Neste estudo, a análise estatística Kappa na categoria nódulos suspeitos,
resultou em concordância leve entre os três observadores (k = 0,275),entre os
observadores 1 e 2 (k = 0,313) e 2 e 3 (k = 0,397). Não ocorreu concordância entre
os observadores 1 e 3. A região acometida pelo nódulo não teve influência nessa
baixa concordância, apesar da literatura mencionar que nódulos periféricos são mais
fáceis de serem detectados, do que aqueles sobrepostos à áreas peri-hilares
(mediastinais). A concordância geral para a presença de nódulos suspeitos em
região lobar direita foi leve e não ocorreu concordância entre os três observadores
nas demais regiões lobares. Nota-se com estes resultados que, em algumas regiões
torácicas, ocorre uma maior discordância entre os leitores. Provavelmente isto se
deve a pressa na leitura ou ao esquecimento da observação de regiões mais
periféricas, como as porções mais craniais e dorsais. Existe tendência dos
radiologistas em observar as áreas mais centrais do pulmão, o que leva a
necessidade de policiamento do indivíduo e, sistematização da leitura radiográfica,
na tentativa de evitar a ocorrência destas falhas. Percebe-se este erro com maior
freqüência em radiologistas em treinamento, ou realmente pela intensidade de
trabalho dentro de uma rotina de interpretações radiográficas. Ou seja,
provavelmente, quanto maior o numero de exames a serem realizados, e
dependendo do horário (final de tarde), acredita-se que ocorra aumento na
incidência de falhas de observação.
135
Quando se trata de reconhecimento dos padrões pulmonares, existem vários
aspectos a serem considerados. Inicialmente, certas doenças geralmente afetam
múltiplas regiões do pulmão, e assim, não necessariamente ocorrerá apenas um tipo
de padrão pulmonar. Além disso, a presença de padrão pulmonar não implica em
doença. Por exemplo, todos os padrões alveolares não são desencadeados por
pneumonias. Os observadores iniciantes estão tão ansiosos em diagnosticar os
padrões pulmonares que podem esquecer de considerar a radiografia como normal.
Apesar de todos os paradigmas a respeito do reconhecimento de padrões
pulmonares, a primeira decisão a ser tomada deve ser avaliar se o pulmão é normal.
Geralmente é mais difícil considerar um pulmão normal que identificar o padrão
pulmonar presente, devido aos múltiplos fatores não relacionados à doença que
afetam a aparência radiográfica pulmonar. Alguns destes fatores são: técnica
radiográfica, sedação do animal, posicionamento do paciente e. direcionamento do
diagnóstico (BERRY et al., 2007), sendo que, estas dificuldades foram também
percebidas por esta pesquisa.
A caracterização dos padrões pulmonares foi descrita por SUTER (1984) na
tentativa de auxiliar a identificação das doenças pulmonares e estreitar a lista de
diagnósticos diferenciais. Todavia, esta caracterização é de difícil descrição e
definição até mesmo por radiologistas mais experientes, principalmente quando no
mesmo paciente encontram-se mais de um quadro pulmonar, como por exemplo:
interstício-bronquial. Talvez, este fator também explica que, em parte, a baixa
concordância na definição dos padrões radiográficos pulmonares pelos diferentes
observadores deste trabalho.
Estas dificuldades, mencionadas anteriormente, também foram observadas
neste estudo, influenciando sem dúvida a análise, nos diferentes graus e na baixa
concordância entre os observadores, em relação à identificação dos padrões
pulmonares. Entretanto, no presente trabalho, verificou-se moderada concordância
entre os observadores 1 e 2 na detecção da presença de padrões pulmonares.
Houve correlação de treinamento entre dois radiologistas, (o de menor e o de maior
experiência). Desta forma, acredita-se que, realmente, a forma de treinamento pode
influenciar na categorização dos padrões radiográficos anormais dentro dos campos
pulmonares.
O padrão pulmonar intersticial pode ser estruturado ou nodular e, não-
estruturado. O padrão estruturado é produzido por nódulos, ou massas pulmonares.
136
Concorda-se com BERRY et al. (2007) que os nódulos ou massas são relativamente
fáceis de identificar devido às discretas margens criadas pela interface com o
pulmão aerado. Os locais mais fáceis para pesquisar nódulos pulmonares são, na
periferia pulmonar, ou acima do coração e diafragma. Neste estudo, não houve
diferenciação entre os baixos graus de concordância a respeito dos nódulos em
relação aos locais pulmonares acometidos. Todavia, sabe-se que lesões peri-hilares
são mais difíceis de serem detectadas, devido à complexidade das estruturas
anatômicas presentes nesta região.
BERRY et al. (2007) comentam também que os vasos pulmonares em cortes
transversais podem mimetizar nódulos pulmonares. Essa distinção é importante por
motivos óbvios. Os vasos pulmonares, normalmente, estão situados adjacentes aos
brônquios, podendo, também, apresentar uma “cauda” conectada, pois parte do
vaso está projetado lateralmente. Realmente, observa-se na rotina clínica da leitura
do exame radiográfico grande dificuldade nesta distinção entre vasos e nódulos,
principalmente se o radiologista tem treinamento restrito.
As massas superficiais da parede torácica, como ectoparasitas ou mamilos,
também podem ser interpretadas erroneamente como nódulos pulmonares.
Verificou-se neste estudo que há grande dificuldade desta distinção, quando na
observação subseqüente dos filmes radiográficos (em diferentes tempos), pois,
quando o paciente se encontra no serviço de radiologia, reexaminá-lo, pintar os
mamilos ou áreas duvidosas, com meios de contraste, pode ser uma forma de
diferenciação da lesão e, auxílio ao diagnóstico radiológico, exatamente como já
descrito por outros autores que salientam esta dificuldade (BERRY et al., 2007).
Esta pesquisa corrobora o que já fora relatado, já que, a presença de um
nódulo mamário externo, influenciou na analise e na determinação da presença ou
ausência da metástases, principalmente quando o radiologista não está
acompanhando o paciente durante o exame. Por estes dados, verifica-se que é
importantíssimo o acompanhamento do paciente pelo radiologista durante o exame.
Sendo que, quando há duvidas, o radiologista pode pintar o massa externa com
meio de contraste, alterando a sua radiopacidade e, então, definindo se o nódulo é
externo (mamário) ou metastático (BERRY et al., 2007).
Os osteomas pulmonares são pequenos nódulos, bem definidos, que algumas
vezes também são confundidos com metástases. Estas áreas de metaplasia
encontram-se abaixo da pleura visceral, entre o interstício, em cães idosos. São
137
reconhecidos por serem de tamanho pequeno, geralmente menores que nódulos,
sendo necessário o tamanho mínimo de 5 a 10 mm para a detecção de nódulos de
tecido mole isolados. Tais osteomas são visíveis a este tamanho devido à
mineralização. Os nódulos pulmonares patológicos raramente sofrem mineralização
(BERRY et al., 2007), sendo esta a característica que se avalia na diferenciação
entre os nódulos e os osteomas propriamente ditos. Em consonância com BERRY et
al. (2007), verifica-se que os osteomas dificultam a análise quanto à determinação
de positividade e negatividade para metástases pulmonares. Sugere-se controles
radiográficos para melhor definição dessa determinação.
De acordo com POTCHEN et al. (2000), QUEKEL et al. (2001) e BERRY et
al., (2007), apesar dos métodos para avaliação radiográfica pulmonar utilizados, o
interpretador iniciante terá dificuldades em assimilar o conceito de padrões
pulmonares e apenas com abordagem consistente e com a experiência de avaliar
grande número de imagens, a proficiência na interpretação pulmonar irá melhorar.
Esta conclusão é bem estabelecida neste estudo, no qual se observou baixa
correlação (leve concordância) entre os radiologistas na identificação exata dos
diferentes padrões radiográficos.
Diferentes autores já mencionaram que um fator determinante na identificação
de um nódulo é a diferença de radiodensidade do nódulo, em relação à densidade
adjacente. As lesões nodulares são melhor visualizadas contra um fundo luscente,
como um pulmão bem inflado, que quando estão contra o fundo acinzentado do
pulmão na expiração. Tanto a subexposição como a superexposição do filme
diminuem a visualização dos nódulos. Nas radiografias laterais, o tecido pulmonar
colapsado do hemitórax adjacente à mesa de exame radiográfico, ou a densidade
alveolar obscurecem o nódulo e, impedem sua detecção, salientando que a técnica
radiográfica é imprescindível na pesquisa de metástases.
Concorda-se com BERRY et al. (2007), que a presença de densidade nodular
indistinta (padrões pulmonares infiltrativos), pode reduzir a distinção e o
delineamento do nódulo pela redução do contraste radiográfico natural.
Outra dificuldade, é que os nódulos mal definidos podem ser encontrados em
lesões de origem alveolar ou intersticial. Estes nódulos se infiltram no tecido
pulmonar normal, dificultando a distinção do padrão normal. Estes aspectos foram
descritos em casos de metástases com invasão linfática e, sem dúvida, também
podem confundir o radiologista. Acredita-se que em tais casos clínicos, o mais
138
indicado seria a realização de técnicas imaginológicas mais avançadas, como a
tomografia computadorizada.
Outro fator que pode influenciar na detecção de um nódulo pulmonar é o
posicionamento do animal. Há diferença na observação da lesão pulmonar (massa
ou infiltrado) dependendo se a lesão está no pulmão dependente ou independente.
O pulmão dependente rapidamente se torna menos aerado, dessa maneira sua
radiopacidade aumenta. O aumento da radiopacidade do pulmão dependente faz
com que o pulmão forme silhueta com qualquer lesão pulmonar que possua
radiopacidade de tecido mole. Lesões grandes, de 4 a 6 cm, no pulmão dependente
podem ser invisíveis radiograficamente. Quando o decúbito lateral oposto é
radiografado, o pulmão que era dependente rapidamente se torna aerado,
fornecendo contraste à lesão e permitindo sua visualização (BERRY et al., 2007).
Desta forma, a acurácia para detecção de sombras diferentes dos nódulos pode ser
maior ou menor, dependendo da extensão e natureza dessas sombras radiográficas.
Todos estes fatores devem ser levados em conta quando na pesquisa de
metástases, até porque, neste estudo, obteve-se exemplos clássicos de não
visualização de um nódulo em determinada projeção, sendo este previamente
identificado em outra projeção. Com base nesses fatores e na literatura consultada,
verificou-se a real necessidade de exposição em três projeções radiográficas quando
na pesquisa de metástases e, provavelmente, ao adotar estas medidas técnicas,
reduz-se os erros falsos negativos.
Na avaliação do mediastino quanto à presença de aumento de volume de
linfonodos em suas porções cranial, média e caudal, pode-se dizer que a
concordância geral em relação à porção cranial foi leve (k = 0,326), não houve
concordância na porção medial e ocorreu total concordância na porção caudal (k =
1,0). Os observadores 1 e 2 concordaram moderadamente na região cranial (k =
0,569), não concordaram na porção média do mediastino e concordaram totalmente
na porção caudal (k = 1,0). Os observadores 1 e 3 apenas concordaram totalmente
na porção caudal (k = 1,0) e discordaram entre si nas porções cranial e média do
mediastino. Os observadores 2 e 3 concordaram levemente quanto aos achados no
mediastino cranial (k = 0,247), não concordaram entre si na avaliação do mediastino
médio, e também concordaram totalmente quanto ao mediastino caudal (k = 1,0).
Estes resultados devem ser em decorrência da dificuldade de avaliação do
mediastino radiograficamente, principalmente em sua porção média, região em que
139
ocorre sobreposição de diversas estruturas anatômicas, de radiopacidades
diferentes, como o coração e seus grandes vasos, traquéia em sua porção terminal,
e esôfago torácico. Sem dúvida, outras técnicas de diagnóstico por imagem devem
ser sugeridas na pesquisa de metástase nas regiões mediastinais,
independentemente das correlações de concordância baixas, dentre estes técnicas
incluem-se a tomografia computadorizada, que promove cortes seqüenciais,
transversais, evitando o efeito de somação, e provavelmente aumentado a acurácia
diagnóstica das metástases.
No estudo do espaço pleural, em relação à avaliação da presença de efusão
pleural, a concordância geral (k = 0,895), entre os observadores 1 e 2 (k = 0,849) e
entre 2 e 3 (k = 0,849) foi quase perfeita. Já a concordância entre os observadores 1
e 3 foi total (k = 1,0). Apesar da dificuldade em se determinar pequenas quantidades
de fluido, quando presente, este é identificado devido ao seu aspecto característico.
A imagem radiográfica de efusão pleural é bastante distinta, clássica e característica
e, provavelmente, está muito bem definida na mente dos observadores, facilitando
sua identificação mesmo para radiologistas em treinamento.
Na observação de incisuras lobares, houve total concordância (k = 1,0) entre
os três observadores e entre cada um deles. O mesmo ocorreu para a categoria
presença de pneumotórax. Salienta-se que o exame radiográfico para análise da
cavidade pleural é fácil, e extremamente importante, afinal uma das características
de provável presença de metástases, devido à carcinomatose é a efusão pleural. A
detecção desta lesão radiográfica é determinante no que tange a provável presença
de metástases pulmonares, interferindo na conduta clínica do paciente.
No estudo de vértebras torácicas, costelas e esterno, avaliação da presença
de osteólise resultou em concordância geral moderada (k = 0,408), concordância
leve entre os observadores 1 e 2 (k = 0,316) e 2 e 3 (k = 0,316), já para os
observadores 1 e 3 houve concordância total (k = 1,0). A concordância geral para
presença de proliferação óssea foi substancial (k = 0,734) assim como para os
observadores 1 e 2 (k = 0,743), para 1 e 3 (k = 0,663), e para 2 e 3 (k = 0,798).
Assim como nas alterações da cavidade pleural, as identificações de alterações no
arcabouço são menos complicadas de serem detectadas e interpretadas, pois
possuem padrões clássicos. Apesar desta informação, nota-se, neste estudo, que
pode ocorrer influência da variabilidade interpessoal, fator que altera a acurácia
diagnóstica.
140
Na avaliação do aumento cardíaco a concordância foi pobre entre os três
observadores (k = 0,146) e leve entre os observadores 2 e 3 (k = 0,387). Não houve
concordância entre os observadores 1 e 2, e 1 e 3. Quanto à comparação entre as
médias de ECV dos observadores, houve diferença significativa entre as médias de
1 e 2, e 1 e 3. Não houve diferença significativa entre as médias de 2 e 3. O teste de
esfericidade de Bartlett demonstrou forte correlação entre o valor do ECV atribuído
por cada um dos observadores e a quantidade de anos de exercício profissional.
Talvez isto explique a variação observada nesta investigação.
Está técnica
de mensuração cardíaca denominada Escore Cardiovertebral foi
descrita por BUCHANAN e BÜCHELER (1995) e por LITSTER e BUCHANAN,
(2000), na qual a largura e comprimento cardíacos na radiografia lateral é
relacionado à largura do corpo vertebral. Acredita-se que a técnica pode fornecer
critérios mais objetivos para a avaliação cardíaca. Entretanto, o escore
cardiovertebral não deve substituir outras formas de avaliação do tamanho e forma
cardíacos. De qualquer forma, outros autores discutem e relatam a não
comprovação de maior acurácia do escore cardiovertebral em relação a outras
formas subjetivas de avaliação de alterações cardíacas (LAMB et al., 2000). Pode-se
verificar que, apesar de se tratar de uma modalidade de mensuração, e tentativa de
se obter maiores critérios de avaliação do tamanho cardíaco pelo exame
radiográfico, houve baixa correlação de concordância entre os observadores. Fato
que leva a uma reflexão sobre o verdadeiro valor desta mensuração. Acredita-se que
a inexperiência do observador resulte em escolha equivocada do ponto de
mensuração e da projeção utilizada na avaliação do ECV, sendo estes equívocos as
prováveis causas das discrepâncias encontradas neste trabalho.
O presente estudo corrobora o que relataram FEIGIN et. al. (2002) e LAMB et
al. (2007) que a complexidade das estruturas anatômicas observadas no exame
radiográfico influencia a acurácia do diagnóstico. A margem de erro é menor, ou a
acurácia diagnóstica é substancialmente maior, na interpretação de radiografias de
extremidades do que na interpretação de áreas corporais complexas como o tórax,
em que muitas estruturas de radiodensidades, tamanhos, formas e funções
amplamente diferentes estão sobrepostas entre si.
Problemas adicionais em relação à acurácia ocorrem devido aos movimentos
contínuos do coração, com suas alterações em tamanho e forma à medida que o
coração bate, ou também, por mudanças da radiodensidade pulmonar devido aos
141
movimentos respiratórios, sendo estes previamente mencionados e descritos por
diversos pesquisadores, estes fatores sempre devem ser ressaltados quando na
radiologia torácica, principalmente no que tange a exploração de metástases.
FEIGIN et al. (2002) e LAMB et al. (2007) relatam que pode ocorrer pouca
retenção do conhecimento anatômico devido à distância entre o período de
aprendizado da anatomia, no início do curso de medicina e, sua aplicabilidade
prática, nas disciplinas de clínica médica. Estes fatores em conjunto com a forma de
treinamento podem interferir na conduta clínica dos pacientes, sendo que devem ser
mencionados e ressaltados. Deve-se explorar um re-treinamento do indivíduo na
radiologia, quando nas disciplinas clínicas e dessa maneira, talvez, seja possível a
redução da baixa concordância entre radiologistas veterinários, principalmente em
relação àqueles que querem seguir na especialidade.
A relação entre a qualidade técnica de uma imagem, a qualidade da imagem
necessária para uma boa capacidade diagnóstica e a acurácia da radiografia é
complicada. As imagens devem ser checadas diariamente e então aceitas ou
repetidas. A avaliação da qualidade técnica requer a consideração de 3 fatores,
(como previamente citado por outros autores): relacionados ao animal, relacionados
à técnica (posicionamento do animal, seleção dos fatores de exposição) e os
relacionados ao equipamento (contraste radiográfico, fatores artefatuais). A melhoria
da qualidade de uma imagem aumenta a visibilidade dos detalhes e o contraste de
pequenas anormalidades, que então aumenta o conteúdo de informação diagnóstica
da radiografia,
estas normas foram seguidas dentro do estudo, na tentativa de se
reduzir a dificuldade de interpretação.
A importância da análise de radiografias anteriores com o propósito de
diminuir os erros do observador não pode ser superenfatizada. Isto é muito
importante em uma disciplina que depende fortemente da avaliação subjetiva ou
empírica da alteração. Anormalidades sutis freqüentemente apenas são visualizadas
adequadamente ao se analisar uma série de exames, que podem demonstrar a
progressão ou remissão de certo processo patológico. Esta
pesquisa enfatiza estes
fatores, afinal a discordância entre os observadores na detecção de lesões
pulmonares, incluindo as metástases, nos faz pensar em indicar sempre um
segundo leitor, ou uma releitura em dois tempos dos filmes radiográficos, na
tentativa de se reduzir os prováveis erros, principalmente no que tange a falsos
negativos.
142
KELSEY et al. (1997), mencionam que é a média de acurácia na detecção de
lesões no tórax chega a no máximo, 82%, mesmo após a exclusão de todos os
imprevistos técnicos possíveis e com um consenso de um grupo de radiologistas,
ressaltando a valor da releitura dos filmes como o proposto por esta pesquisa. Ou
seja, estes resultados devem alertar o clínico a ter cautela ao incorporar exames
diagnósticos de acurácia duvidosa em decisões importantes. As limitações impostas
pelo limiar de visualização das lesões assim como os limites humanos de
interpretação radiográfica devem permanecer no pensamento do clínico. Sendo que,
algumas das limitações diagnósticas podem ser reconhecidas facilmente, e
compreendidas, enquanto outras, como os fatores humanos, freqüentemente
desafiam as explicações.
Dentre as limitações que são reconhecidas, salientamos a
qualidade técnica do filme radiográfico.
Verificou-se no presente estudo que os problemas relacionados à acurácia
diagnóstica, incluindo erros na detecção de uma anormalidade ou na interpretação
da anormalidade, são de importância muito maior do que geralmente se pensa. Os
erros não são apenas importantes em relação à não observação ou interpretação
errônea das anormalidades, mas também em relação à determinação equivocada
quanto à normalidade ou não de um exame radiográfico.
GUISS e KUENSLER (1960) encontraram, em estudos clínicos médicos, que
ao menos 30% de todos os nódulos metastáticos presentes nos exames
radiográficos de tórax não foram observados por indivíduos competentes, durante a
avaliação inicial. Taxas de erro similares foram relatadas para a detecção de
tuberculose humana em pesquisas radiográficas, sendo que em mais que 30% das
lesões pulmonares suspeitas não foram observadas
(YERUSHALMY, 1955).
Não foram realizados estudos similares sobre as taxas de erro, na radiologia
veterinária. Todavia, pode-se dizer que existe pouca dúvida que problema
semelhante, se não maior, exista atualmente na veterinária, principalmente devido à
grande variabilidade de raças, tamanhos, e idades dos pacientes, assim como
mencionado por SUTER (1973). Esta pesquisa não teve como objetivo a verificação
da sensibilidade para detecção das metástases pulmonares de tumor de mama,
afinal alguns dos pacientes selecionados não terminaram o estudo e, não foi feita a
comparação com a necrópsia em todos os casos, contudo, tentou-se determinar e
confrontar com a antiga literatura o que pode influenciar positivamente ou
negativamente na porcentagem desta acurácia diagnóstica, verificando-se que o tipo
143
de padrão pulmonar, as interferências da técnica e, principalmente, o grau de
treinamento, bem como, o tipo de treinamento, podem interferir na análise da
pesquisa de metástases em cães.
Os erros na interpretação de radiografias torácicas e em métodos clínicos
foram estudados amplamente e a partir de diferentes perspectivas. Um grande
número de artigos sobre erros de observadores e, variabilidade do processo de
decisão estão disponíveis (GARLAND, 1950; GARLAND, 1959; NEWEL e
GARNEAU, 1951; YERUSHALMY, 1955; YERUSHALMY, 1969; SMITH, 1967;
HEBB e FAVREAU, 1969; MORGAN et al., 1973; SWENSSON et al., 1977;
KUNDEL, 1979; CARMODY et al., 1980)
.
Assim como cita NEWELL e GARNEAU (1951), acredita-se que os problemas
da acurácia diagnóstica em exames radiográficos torácicos podem, então, ser visto
de duas maneiras: como erros passíveis de correção ou como limitações inevitáveis
da interpretação e tomadas de decisões. Os erros, potencialmente, corrigíveis
incluem: 1) Limitações de técnica radiográfica que reduzem a qualidade da
radiografia; 2) Exames muito claros ou muito escuros levam à inabilidade de
observação de anormalidades. Entretanto, uma leve subexposição ou
superexposição não é tão importante para a acurácia da interpretação, de qualquer
forma é indispensável uma boa qualidade técnica para a avaliação de filmes
radiográficos torácicos.
Por fim, acredita-se que os erros potencialmente corrigíveis que resultam de
erro do observador, ou manias do observador, são consideravelmente mais
importantes e mais complexos que os imprevistos evitáveis da técnica radiográfica.
As explicações para os erros do observador são: 1) Lapsos ocasionais de atenção;
2) Estratégia de pesquisa incompleta ou defeituosa, como, terminar a pesquisa ao
encontrar certa lesão e deixar de avaliar o restante do exame; e 3) Métodos de
revisão não sistemáticos.
Com os resultados aqui obtidos, chega-se a uma consonância com os demais
pesquisadores, na sugestão de que algumas medidas corretivas para redução dos
erros observacionais poderiam ser adotadas, tais como: 1) Realização de dupla
leitura dos exames pela mesma pessoa, ou leitura dos exames em duplas; 2)
Possibilidade de disposição das informações clínicas sobre o paciente; 3)
Experiência e treinamento do observador, pois estes fatores aumentam a prontidão
pra diagnóstico de anormalidades. O presente trabalho confirmou estes detalhes
144
previamente citados, afinal, determinou-se o pouco grau de concordância entre os
observadores, no que diz respeito à positividade, suspeição e negatividade na
pesquisa de metástases. Desta forma acredita-se que a leitura dupla para a
pesquisa de metástases deve ser implantada nos serviços de radiologia,
principalmente, quando nas enfermidades pulmonares.
A disposição adequada de tempo para interpretação dos filmes radiográficos
e ainda, interpretar os exames de maneira sistemática; evitar a interrupção
prematura da avaliação radiográfica após o reconhecimento de uma alteração; estar
atento para outras lesões além daquelas pelas quais o exame foi solicitado; valer-se
da realização de novos exames, ou exames contrastados, para investigar melhor
uma possível lesão; reavaliar exames prévios; valer-se de padrões radiográficos
para enquadrar lesões complexas e, utilizar listas de diagnósticos diferenciais, são
medidas que devem ser ensinada e salientadas, na tentativa de se evitar os erros de
diagnóstico.
Salienta-se que os médicos veterinários, assim como os médicos, também,
devem estar conscientes da fragilidade humana, como emoções, estados
motivacionais, fadiga e complacência, quando na interpretação de um filme
radiográfico.
Assim como previamente mencionado por GARLAND (1959) percebe-se,
então, que a leitura dupla pode, nem sempre reduzir a taxa de erro, porque existem
as denominadas limitações inevitáveis na interpretação radiográfica ou tomada de
decisão. De qualquer forma e apesar destes entraves, a leitura dupla é
provavelmente ainda é uma das maneiras mais efetivas e, o método disponível de
interpretação na prática veterinária, na tentativa de se diminuir erros, devendo ser
instituído no que tange a radiologistas em início de exercício.
Com treinamento adequado, até mesmo para-profissionais, como técnicos em
radiologia, ou técnicos em saúde animal, podem ajudar quando questionados. Estes
indivíduos podem obter sucesso no isolamento de alvos simples de suas
adjacências, como um nódulo que não foi observado pelo revisor (KELSEY et al.
1977).
Ainda, acredita-se que outros estudos sobre concordância interobservadores
devam ser desenvolvidos, envolvendo maior número de exames, maior número de
observadores, com diferentes níveis de treinamento e experiência como: estudantes
da graduação, residentes em radiologia veterinária, residentes em outras áreas e,
145
médicos veterinários em exercício da profissão e especialistas. Desta forma, o
estudo será mais abrangente, com a possibilidade de avaliação da evolução dos
observadores ao longo do tempo e, identificação dos principais erros cometidos,
possibilitando o estabelecimento de medidas corretivas para aumentar a acurácia na
interpretação radiográfica.
146
6 CONCLUSÃO
A interpretação dos resultados obtidos neste trabalho, nas circunstâncias
metodológicas em que o experimento foi delineado, permite concluir que:
1) Com a interpretação da análise do teste Kappa realizada neste trabalho,
conclui-se que existe, na maioria das vezes, maior concordância entre os
observadores com maior experiência e treinamento em radiologia. Entretanto, em
certos casos, ocorre maior concordância entre o observador menos experiente e o
mais experiente e, maior discordância entre o observador de experiência
intermediária. Isto ocorre porque o observador menos experiente foi treinado pelo
mais experiente. Não obstante, devido a algumas situações observadas neste
trabalho, pode-se concluir que o fator interpessoal (estados motivacionais,
emocionais, fadiga e complacência) influencia, de maneira considerável, a acurácia
diagnóstica da interpretação radiográfica.
2) Estudantes ou pessoas com pouca experiência em radiologia possuem
maior dificuldade em diagnosticar exames sem alterações, ou seja, cometem mais
erros do tipo falso-positivos. É necessário o treinamento adequado (em quantidade e
qualidade) dos iniciantes em Diagnóstico por Imagem para que ocorra aumento na
acurácia diagnóstica, principalmente quando se trata da radiologia torácica para
pesquisa de metástases.
3) A dupla leitura dos filmes, seja pelo mesmo observador, quanto por dois
observadores concomitantemente, feita de maneira metódica e em ambiente
tranqüilo, contribuem para a melhoria do diagnóstico de lesões metastáticas na
cavidade torácica.
147
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APÊNDICES
APÊNDICE 1 – Protocolo de avaliação dos exames radiográficos
165
CÓDIGO DO EXAME: ______________
Protocolo de Avaliação dos exames Radiográficos
EXAME RADIOGRÁFICO
CAMPOS PULMONARES:
( ) NDN
( ) QUADRO PULMONAR
( ) Alveolar ( ) Focal
( ) Intersticial ( ) Difuso
( ) Brônquico
( ) Vascular
( ) Misto
Região lobar acometida: ( )Direita ( ) Esquerda
( ) Ventral ( ) Dorsal
( ) Cranial ( ) Caudal ( ) Intermédio
( ) NÓDULO(s) SUSPEITO(s)
Região lobar acometida: ( )Direita ( ) Esquerda
( ) Ventral ( ) Dorsal
( ) Cranial ( ) Caudal ( ) Intermédio
OBS:_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
MEDIASTINO:
( ) NDN
( ) LINFONODOMEGALIA ( ) Mediastino cranial (esternal)
( ) Mediastino médio
( ) Mediastino caudal
OBS:_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
166
ESPAÇO PLEURAL / PLEURAS:
( ) NDN
( ) EFUSÃO PLEURAL
( ) OBSERVAÇÃO DE INCISURAS INTERLOBARES
( ) PNEUMOTÓRAX
OBS:_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
VÉRTEBRAS TORÁCICAS / COSTELAS / ESTERNO
( ) NDN
( ) OSTEÓLISE
( ) PROLIFERAÇÃO
OBS:_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
SILHUETA CARDÍACA
VHS: __________v
( ) NDN
( ) AUMENTO DE CÂMARAS CARDÍACAS DIREITAS (átrio, ventrículo)
( ) AUMENTO DE CÂMARAS CARDÍACAS ESQUERDAS (átrio, ventrículo)
( ) AUMENTO GLOBAL DA SILHUETA CARDÍACA
OBS:_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
PRESENÇA DE METÁSTASE
( ) SIM
( ) NÃO
( ) SUSPEITO
APÊNDICE 2 - Quadro com a descrição dos animais que participaram da investigação
167
EXAME
FICHA
CLÍNICA
TEMPO
RADIOGRÁFICO
RAÇA
IDADE
(ANOS)
DIAGNÓSTICO
PRESENÇA DE
METÁSTASE
1 347/06 2 Cocker 7 Histopatológico: Adenocarcinoma mamário Não
2 1031/06 1 SRD 7 Histopatológico: Adenoma mamário Não
3 594/06 1 Pastor Alemão 13 Histopatológico: Adenocarcinoma mamário Não
4 902/06 2 Boxer 8 Histopatológico: Adenocarcinoma mamário Sim
5 1466/06 2 poodle 9 Histopatológico: Adenocarcinoma mamário Não
6 680/06 1 Dachshund 7 Histopatológico: Adenoma mamário Não
7 293/06 1 Pinscher 9 Histopatológico: Adenoma mamário Não
8 198/06 2 Poodle 10
Histopatológico: Adenocarcinoma mamário bem
diferenciado Sim
9 193/06 1 Dachshund 15 Sem exame Suspeito
10 264/06 1 SRD 12 Histopatológico: Adenocarcinoma mamário Não
11 1054/06 1 SRD 7 Histopatológico: Adenocarcinoma bem diferenciado Não
12 1638/06 1 Pitt Bull 4 Histopatológico: Hiperplasia mamária multifocal leve Não
13 2018/05 1 Dachshund 9 Histopatológico: Adenoma Suspeito
14 1030/06 2 SRD 15 Histopatológico: Adenocarcinoma mamário Suspeito
15 860/05 2 SRD 9 Citologia: Neoplasia maligna origem epitelial Suspeito
16 902/06 1 Boxer 8 Histopatológico: Adenocarcinoma mamário Não
17 1248/06 1 Pastor Alemão 10 Sem exame Não
18 484/06 1 SRD 17 Sem exame Sim
19 347/06 3 Cocker 7 Histopatológico: Adenocarcinoma mamário Não
20 264/06 2 SRD 12 Histopatológico: Adenocarcinoma mamário Não
21 860/05 1 SRD 9 Citologia: Neoplasia maligna origem epitelial Suspeito
22 1030/06 1 SRD 15 Histopatológico: Adenocarcinoma mamário Não
23 716/06 1
Cocker
14 Histopatológico: Fibrossarcoma Suspeito
24 1054/06 3 SRD 7 Histopatológico: Adenocarcinoma bem diferenciado Não
25 634/06 1 Dálmata 7
Histopatológico: Adenocarcinoma mamário bem
diferenciado, tumor mamário misto maligno Sim
26 347/06 1 Cocker 7 Histopatológico: Adenocarcinoma mamário Não
27 2009/05 2 Poodle 7 Histopatológico: Adenocarcinoma mamário Sim
QUADRO 6 - DESCRIÇÃO DOS ANIMAIS SEGUNDO A FICHA CLÍNICA, TEMPO RADIOGRÁFICO, RAÇA, IDADE EM ANOS, DIAGNÓSTICO E PRESENÇA
DE METÁSTASES, DOS EXAMES PERTENCENTES A ESTE ESTUDO, REALIZADOS NO HOSPITAL VETERINÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO
PARANÁ, CURITIBA, ENTRE FEV. 2006 A JUL. 2007, DE ACORDO COM O OBSERVADOR 2
168
Exame
Ficha
Clínica
Tempo
Radiográfico Raça
Idade
(anos) Diagnóstico
Presença de
Metástase
28 247/06 1 SRD 7 Sem exame Sim
29 2009/05 1 Poodle 7 Histopatológico: Adenocarcinoma mamário Não
30 2107/05 1 Poodle 10 Histopatológico: Adenoma Não
31 2009/05 4 Poodle 7 Histopatológico: Adenocarcinoma mamário Não
32 1179/06 1 SRD 7
Histopatológico: Pólipo fibroepitelial, hiperplasia
mamária cística Sim
33 585/06 1 SRD 4 Citologia: Neoplasia maligna origem epitelial Não
34 211/06 1 Poodle 11 Histopatológico: Tumor mamário misto maligno Não
35 1054/06 4 SRD 7 Histopatológico: Adenocarcinoma bem diferenciado Não
36 198/06 4 Poodle 10
Histopatológico: Adenocarcinoma mamário bem
diferenciado
Não
37 198/06 1 Poodle 10
Histopatológico: Adenocarcinoma mamário bem
diferenciado Não
38 280/06 2 Cocker 10 Histopatológico: Adenocarcinoma mamário Suspeito
39 889/06 1 Poodle 12 Citologia: Neoplasia maligna origem epitelial Suspeito
40 585/06 2 SRD 4 Citologia: Neoplasia maligna origem epitelial Sim
41 1064/06 1 Lhasa 5 Sem exame Não
42 634/06 3 Dálmata 7
Histopatológico: Adenocarcinoma mamário bem
diferenciado, tumor mamário misto maligno Suspeito
43 1054/06 2 SRD 7 Histopatológico: Adenocarcinoma bem diferenciado Não
44 1430/06 1 SRD 11 Sem exame Sim
45 1647/06 1 Cocker 7 Sem exame Não
46 227/06 1 Pinscher 7 Histopatológico: Adenoma Não
47 228/06 1 Pinscher 11 Histopatológico: Mastocitoma grau II Não
48 1511/06 1 SRD 13 Histopatológico: Adenocarcinoma mamário complexo Suspeito
49 1466/06 1 poodle 9 Histopatológico: Adenocarcinoma mamário Suspeito
50 645/06 1 SRD 8 Sem exame Sim
51 280/06 1 Cocker 10 Histopatológico: Adenocarcinoma mamário Não
52 374/06 1 SRD 9 Sem exame Não
53 2009/05 3 Poodle 7 Histopatológico: Adenocarcinoma mamário Não
54 631/06 1 Rottweiller 9 Sem exame Sim
55 319/06 1 SRD 11 Citologia: Neoplasia maligna origem epitelial Não
56 902/06 3 Boxer 8 Histopatológico: Adenocarcinoma mamário Sim
169
Exame
Ficha
Clínica
Tempo
Radiográfico Raça
Idade
(anos) Diagnóstico
Presença de
Metástase
57 523/06 1 SRD 10 Sem exame Não
58 198/06 3 Poodle 10
Histopatológico: Adenocarcinoma mamário bem
diferenciado Suspeito
59 634/06 2
Dálmata
7
Histopatológico: adenocarcinoma mamário bem
diferenciado, tumor mamário misto maligno Não
60 821/06 1 SRD 9 Citologia: Neoplasia maligna origem epitelial Sim
61 1165/06 1 Dachshund 16 Sem exame Suspeito
62 1003/06 1 SRD 6 Histopatológico: Adenocarcinoma mamário Não
63 571/06 1 Cocker 9 Histopatológico: Adenocarcinoma mamário Não
64 1054/06 4 SRD 7 Histopatológico: Adenocarcinoma bem diferenciado Não
65 198/06 5 Poodle 10
Histopatológico: Adenocarcinoma mamário bem
diferenciado Não
66 634/06 4 Dálmata 7
Histopatológico: Adenocarcinoma mamário bem
diferenciado, tumor mamário misto maligno Suspeito
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