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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS: CIRURGIA
ALTERAÇÕES HISTOPATOLÓGICAS NA ORELHA
CONTRALATERAL EM OSSOS TEMPORAIS HUMANOS DE
PORTADORES DE OTITE MÉDIA CRÔNICA
LETÍCIA PETERSEN SCHMIDT ROSITO
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
Porto Alegre, Brasil
2006
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS: CIRURGIA
ALTERAÇÕES HISTOPATOLÓGICAS NA ORELHA
CONTRALATERAL EM OSSOS TEMPORAIS HUMANOS DE
PORTADORES DE OTITE MÉDIA CRÔNICA
Letícia Petersen Schmidt Rosito
Orientador: Prof. Dr. Sady Selaimen da Costa
A apresentação dessa dissertação é exigência do
Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas:
Cirurgia, da Universidade Federal do Rio Grande
do Sul, para a obtenção do título de Mestre.
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R821a Rosito, Letícia Petersen Schmidt
Alterações histopatológicas na orelha contra lateral de ossos
temporais de portadores de otite media crônica / Letícia Petersen
Schmidt Rosito ; orient. Sady Selaimen da Costa. – 2007.
141 f. : il. color.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal do Rio Grande do
Sul. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Ciências
Médicas: Cirurgia. Porto Alegre, BR-RS, 2007.
1. Otite média 2. Orelha externa 3. Patologia 4. Osso temporal 5.
Fisiopatologia 6. Epidemiologia I. Costa, Sady Selaimen da II. Título.
NLM: WV 232
Catalogação Biblioteca FAMED/HCPA
“Cada descoberta nova – o que significa cada elemento novo do conhecimento
– constitui uma etapa que nos obriga a novas interrogações.”
George Palade
SUMÁRIO
Agradecimentos I
Resumo II
Abstract III
Lista de abreviaturas, siglas e unidades IV
Lista de figuras V
Lista de tabelas VIII
Lista de gráficos X
INTRODUÇÃO 01
OBJETIVOS 15
MATERIAL E MÉTODOS 16
RESULTADOS 44
DISCUSSÃO 76
CONCLUSÕES 82
BIBLIOGRAFIA 83
ANEXOS 92
Artigo em lígua portuguesa 92
Artigo em língua inglesa 110
I
AGRADECIMENTOS
Ao Prof Sady Selaimen da Costa pela confiança, pela orientação participativa e
estimulante e pelo incentivo contínuo ao longo de seis anos de trabalho em conjunto.
À Pat Schachern, ao Sebahatin Cureoglu e ao Prof Michael Paparella por me
receberem prontamente em Minneapolis e me auxiliarem na parte prática do meu trabalho.
À Carolyn e à Betty, por cuidarem zelosamente de mim durante o meu período em
Minneapolis.
Ao meu marido, Tiago Elias Rosito, por ser a base sólida durante todo o meu
percurso.
À minha família pelo incentivo e compreensão
À amiga de todas as horas, Mariana Smith, pela psicoterapia gratuita.
À Marisa Magnus pelo carinho e pela revisão ortográfica.
À Cristina Dornelles, pela amizade e pelo grande auxílio na análise estatística
Aos meus amigos do AOMC e do Serviço de Otorrinolaringologia do HCPA, em
especial ao Prof Celso Dall’Igna pelo incentivo.
Aos meus amigos, pelo companheirismo
Ao Programa de Pós-Graduação em Cirurgia, e em especial à Estela, por
possibilitarem a realização deste trabalho e me contemplarem com uma bolsa que foi
determinante para a realização desse projeto nos Estados Unidos.
II
RESUMO
Introdução: A otite média crônica é definida pela presença de alterações inflamatórias
teciduais irreversíveis na fenda auditiva. A teoria do continuum a respeito da sua
patogênese sugere que as fases mais precoces da otite média, aguda, serosa ou secretora
podem progredir para cronificação. Desta forma, pode-se supor que a grande prevalência de
bilateralidade da otite média secretora também pode ser observada na otite crônica.
Objetivo: determinar a prevalência de alterações na orelha contralateral em ossos
temporais humanos de portadores de otite média crônica.
Metodologia: Os ossos temporais humanos foram analisados sob microscopia óptica.
Definiu-se como orelha contralateral a orelha normal ou menos comprometida. As
alterações histopatológicas foram classificadas por ordem crescente de gravidade. Para
comparação entre as variáveis qualitativas, utilizou-se o teste de Chi-quadrado, nas
correlações o coeficiente de Spearman, sendo estatisticamente significativos P≤0,05.
Resultados: Foram estudados 85 pares de ossos temporais, 22,4% com colesteatoma
no lado mais comprometido. A prevalência de orelhas contra laterais com alterações foi de
91,8%, sendo as principais tecido de granulação (81%), efusão (58%) e retração da
membrana timpânica (35%). Não houve diferença na prevalência de alterações
significativas na orelha contralateral entre os gêneros, crianças e adultos, imunossuprimidos
ou não e com ou sem colesteatoma na pior orelha. Houve correlação da extensão do tecido
de granulação (r
S
=0,345, P=0,004) e do colesteatoma (r
S
=0,617, P<0,0001) entre as
orelhas.
Conclusão: Podemos observar alta prevalência de alterações orelha contralateral. A
correlação entre a extensão tanto do tecido de granulação quanto do colesteatoma entre os
dois lados, sugere, corroborando a hipótese do continnuum, que as alterações
constitucionais do indivíduo podem estar implicadas na cascada de eventos que leva à
cronificação e que isto pode ocorrer bilateralmente.
Palavras-chave: otite média crônica, orelha contralateral, ossos temporais,
histopatologia
III
ABSTRACT
Objective: To determine the prevalence of contra lateral middle ear cleft pathologic
findings in human temporal bones with chronic otitis media.
Study design: Transversal
Material and Methods: The humam temporal bones was analised under optical
microscopy. Chronic otites media was definied by the presence of irreversible
inflammatory alterations in the middle ear cleft. The contralateral ear was defined as the
normal or the less alterated one. The histopathologic alterations were described and
classified in a crescent severity order. To compare the quantitative variables it was used the
Chi square test and for correlations it was used Sperman coefficient (P≤0.05)
Results: It has been studied 85 pairs of temporal bones. 22.4% had cholesteatoma in
the most damaged ear. The prevalence of contra lateral ears with alterations was 91.8%.
The main alterations were granulation tissue (81%), effusion (58%) and tympanic
membrane retractions (35%). There was not difference between the genders, adults and
children, imunossupressed or not, with or without cholesteatoma. There was a direct
correlation between the both ears in relation to granulation tissue (r
S
=0.345, P=0.004) or
cholesteatoma extension (rs=0.617, P<0.001).
Conclusion: We can observe a high prevalence of contralateral ears alterations and
the granulation tissue was the most frequent. The correlation between the ears about the
granulation tissue and cholesteatoma extension suggest, in agreement with the continuum,
that the individual constitutional alterations are involved in the sequential events that go to
cronification.
Key-words: chronic otitis media, contralateral ear, human temporal bone
IV
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E UNIDADES
OCL Orelha contralateral
OME..............................................................Otite média com efusão
OMC Otite média crônica
OMCC Otite média crônica colesteatomatosa
OMCNC Otite média crônica não colesteatomatosa
OTH Osso temporal humano
SIDA..............................................................Síndrome da imunodeficiência adquirida
µm Micrômetro
V
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Colesteatoma em região atical 24
Figura 2 Colesteatomas intratimpânicos 25
Figura 3 OTH com tecido de granulação focal localizado no recesso do facial 26
Figura 4 OTH com tecido de granulação focal localizado no nicho da janela
redonda 27
Figura 5 OTH com tecido de granulação difuso na orelha média e mastóide 27
Figura 6 OTH com granuloma de colesterol localizado no ático, ádito e antro da
mastóide 29
Figura 7 Timpanosclerose restrita a membrana timpânica 30
Figura 8 Perfuração central da membrana timpânica caracterizada pelos bordos
timpânicos visíveis 31
Figura 9 Perfuração marginal da membrana timpânica caracterizada pela ausência
de bordo timpânico remanescente 31
Figura 10 Bolsa de retração da membrana timpânica 32
Figura 11 Posição normal da pars flaccida da membrana timpânica 33
Figura 12 Pars flaccida da membrana timpânica com retração leve 34
Figura 13 Pars flaccida da membrana timpânica com retração moderada 34
Figura 14 Pars flaccida da membrana timpânica com retração severa 35
Figura 15 Demonstração das linhas imaginárias utilizadas nos OTH para a
classificação das retrações da pars tensa da membrana timpânica em diferentes graus de
severidade 35
Figura 16 Retração leve de pars tensa da membrana timpânica 37
VI
Figura 17 Retração moderada de pars tensa, caracterizada pela aderência da
membrana timpânica na cadeia ossicular 37
Figura 18 Retração severa de pars tensa, caracterizada pela aderência da membrana
timpânica no promontório 38
Figura 19 Demonstração das regiões de medida da espessura da membrana
timpânica 39
Figura 20 Demonstração da região de medida da distância promontório-umbus 40
Figura 21 Demonstração das regiões de medida da espessura da mucosa de
promontório 41
Figura 22 HB 365L (39): Corte histológico da orelha mais comprometida. 55
Figura 23 HB 365R (491): Corte histológico da OCL. 55
Figura 24 HB 369R (540): Corte histológico da orelha mais comprometida 56
Figura 25 HB 369L (250): Corte histológico da OCL 56
Figura 26 HB 42L (100): Corte histológico da orelha mais comprometida 57
Figura 27 HB 42R (371): Corte histológico da OCL 57
Figura 28 HB 433R (420): Corte histológico da orelha mais comprometida 58
Figura 29 HB 433L (180): Corte histológico da OCL 58
Figura 30 HB 434L (250): Corte histológico da orelha mais comprometida 59
Figura 31 HB 434R (381): Corte histológico da OCL 59
Figura 32 HB 456L (530): Corte histológico da orelha mais comprometida 60
Figura 33 HB 456R(540): Corte histológico da OCL 60
Figura 34 HB 494R (170): Corte histológico da orelha mais comprometida 61
Figura 35 HB 494L (491): Corte histológico da OCL 61
Figura 36 HB 524R (380): Corte histológico da orelha mais comprometida 62
VII
Figura 37 HB 524L (250): Corte histológico da OCL 62
Figura 38 HB 527L (330): Corte histológico da orelha mais comprometida. 63
Figura 39 HB 527R (660): Corte histológico da OCL 63
Figura 40 HB 556R (311): Corte histológico da orelha mais comprometida 64
Figura 41 HB 556L (311): Corte histológico da OCL 64
Figura 42 HB 664L (280): Corte histológico da orelha mais comprometida 65
Figura 43 HB 664R (720): Corte histológico da OCL 65
Figura 44 HB 691L (630): Corte histológico da orelha mais comprometida 66
Figura 45 HB 691R (840): Corte histológico da OCL 66
Figura 46 HB 695L (640): Corte histológico da orelha mais comprometida 67
Figura 47 HB 695R (790): Corte histológico da OCL 67
Figura 48 HB 732L (810): Corte histológico da orelha mais comprometida. 68
Figura 49 HB 732R (830): Corte histológico da OCL 68
Figura 50 HB 858R (750): Corte histológico da orelha mais comprometida 69
Figura 51 HB 858L (280): Corte histológico da OCL 69
VIII
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Esquema da composição das soluções de álcool absoluto e éter 18
Tabela 2 Classificação da extensão do colesteatoma na fenda auditiva 25
Tabela 3 Classificação da extensão do tecido de granulação na fenda auditiva 28
Tabela 4 Descrição das extensões dos colesteatomas nos OTH mais
comprometidos 45
Tabela 5 Descrição da severidade das retrações da membrana timpânica na pars
flaccida e pars tensa nos OTH mais comprometidos 47
Tabela 6 Prevalência de alterações na OCL 47
Tabela 7 Extensão dos colesteatomas na OCL 48
Tabela 8 Localização do tecido de granulação focal na OCL 49
Tabela 9 Severidade das retrações da membrana timpânica na pars flaccida e pars
tensa na OCL 49
Tabela 10 Localização da efusão na OCL 51
Tabela 11 Descrição das alterações leves e significativas na OCL 51
Tabela 12 Comparação da espessura da membrana timpânica entre as orelhas-
controles 70
Tabela 13 Comparação da espessura da membrana timpânica entre a orelha mais
comprometida e a contralateral 70
Tabela 14 Comparação das espessuras da membrana timpânica entre as orelhas
comprometidas e grupo-controle 71
Tabela 15 Comparação das espessuras da membrana timpânica entre as orelhas
contralaterais e grupo-controle 71
IX
Tabela 16 Comparação das espessuras da membrana timpânica e distância
promontório-umbus entre a orelha mais comprometida e a contralateral 73
Tabela 17 Comparação das espessuras da membrana timpânica e distância
promontório-umbus entre a orelha mais comprometida e grupo-controle 74
Tabela 18 Comparação das espessuras da membrana timpânica e distância
promontório-umbus entre a orelha contralateral e o grupo-controle 74
X
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 Prevalência de alterações na OCL se OMCNC ou OMCC na orelha mais
comprometida 53
Gráfico 2 Prevalência de alterações leves e significativas na OCL se OMCNC ou
OMCC na orelha mais comprometida 54
Gráfico 3 Comparação das espessuras da membrana timpânica entre as orelhas
comprometidas, orelhas contralaterais e grupo-controle 72
Gráfico 4 Correlação entre as espessuras da membrana timpânica da orelha mais
comprometida e a contralateral 73
Gráfico 5 Correlação entre as espessuras da mucosa do promontório da orelha mais
comprometida e da contralateral 75
Gráfico 6 Correlação entre as distâncias promontório-umbus da orelha mais
comprometida e da contralateral 75
1 INTRODUÇÃO
A otite média tem sido definida como um processo inflamatório, infeccioso ou não,
que ocupa focal ou generalizadamente a fenda auditiva
1
. Em 1985, um Comitê
Internacional reuniu-se para avaliar avanços relativos aos estudos das otites médias
2
. Nesse
comitê, foi proposta a classificação das otites em não-supurativas, compostas pelas otites
com efusão (serosas ou secretoras, dependendo das características do fluido observado na
orelha média) e em supurativas. Essas últimas foram subclassificadas em agudas, crônicas
não-colesteatomatosas e crônicas colesteatomatosas. Determinar com precisão o
diagnóstico da otite média, contudo, parece uma tarefa mais simples de ser executada no
papel do que em ambiente clínico ou laboratorial. Desde 1981, Bluestone
3
tem chamado
nossa atenção para a dificuldade em definir precisamente quais os tipos de otites médias
encontradas em alguns pacientes, a qual pode ser explicada pelo caráter dinâmico e, por
vezes, evolutivo dessas condições.
A otite média crônica (OMC) tem sido definida sob diferentes aspectos: clínicos,
temporais e histopatológicos. Sob o ponto de vista clínico, ela tem sido tradicionalmente
caracterizada como uma condição inflamatória associada a perfurações persistentes da
membrana timpânica e à otorréia
4-7
. Cronologicamente, enquanto a otite média aguda é
definida como um processo inflamatório de duração não superior a três semanas, o termo
otite crônica é empregado, nos casos em que não se obtém resolução mesmo após três
meses do início do quadro
8
. Histopatologicamente, é caracterizada pela presença de
alterações inflamatórias irreversíveis na fenda auditiva. Sob esse ponto de vista, pode-se até
prescindir da perfuração timpânica e da otorréia crônica para a sua caracterização, porém a
otite média crônica estará sempre associada a alguma outra alteração tecidual permanente
9,
10
.
2
Independentemente da sua conceituação, ao contrário da otite média aguda, em que
o processo inflamatório se desenvolve subitamente, a otite média crônica geralmente está
associada a quadros inflamatórios mais insidiosos, persistentes e, principalmente,
destrutivos. O comprometimento do sistema tímpano-ossicular está presente na grande
maioria dos casos, determinando graus variáveis de perda auditiva do tipo condutiva
11
.
Como demonstrada em estudos clínicos e histopatológicos
12-16
, a perda auditiva
sensorioneural também pode estar associada à otite média, provavelmente decorrente da
passagem de toxinas bacterianas através das janelas (redonda e oval), resultando em dano
coclear. Além disso, a OMC está relacionada a uma série de potenciais complicações, como
disfunção vestibular e paralisia facial, e outras possivelmente letais, como meningite,
abscesso cerebral e trombose do seio lateral. A presença de colesteatoma, caracterizado
pela intrusão de epitélio escamoso estratificado queratinizado na fenda auditiva, determina
um poder destrutivo ainda maior, promovendo uma maior erosão das estruturas ósseas
adjacentes, sendo as complicações, nesses casos, mais comuns
17
. O tratamento da OMC
permanece eminentemente cirúrgico, o que geralmente atenua as seqüelas, as quais podem
ser0 permanentes
11, 18
.
Estudos histopatológicos têm sido realizados há vários anos visando a um melhor
entendimento da OMC
1, 9, 19, 20, 21, 22, 23, 24-31
, dando origem a vários conceitos, dentre os
quais se destaca a própria definição de otite média crônica não-colesteatomatosa, que
passou de uma conceituação meramente clínica – na qual se enfatizava a presença de
perfuração da membrana timpânica associada à otorréia - a uma muito mais ampla, que
engloba todas as alterações inflamatórias irreversíveis que podem acometer a fenda
auditiva, sendo a perfuração timpânica apenas mais uma delas.
3
A partir dos estudos em histopatologia em ossos temporais humanos (OTH),
também se formularam hipóteses sobre a patogênese da OMC, primeiramente observadas
em experimentos com cobaias
27, 28
e posteriormente em humanos
29-31
. Segundo a teoria
proposta por Paparella em 1970
1, 27, 28
, os subgrupos que compõem o capítulo das otites
médias não se constituem em eventos isolados, mas representam estágios distintos de um
processo dinâmico que pode resultar em cronificação. Eles demonstraram que alterações
inflamatórias agudas na orelha média estão geralmente associadas à otite média purulenta
ou serosa
24
, enquanto que as alterações crônicas são observadas na otite média secretora e
na OMC
32
, sugerindo, desse modo, que a otite média aguda (OMA) ou serosa podem
evoluir para a secretora e essa para OMC, na ausência de mecanismos frenadores.
Clinicamente, o termo otite média com efusão (OME), definida como a presença de
fluido na orelha média, sem sinais ou sintomas de infecção aguda, engloba tanto o conceito
de otite média serosa quanto o de secretora
33
. Aproximadamente 90% das crianças
apresentam OME em algum momento anterior à idade escolar. No primeiro ano de vida,
mais de 50% das crianças terão OME e, ao redor dos dois anos, mais de 60%. A grande
maioria desses episódios se resolve espontaneamente em três meses, mas ainda assim 30 a
40% das crianças terão OME recorrente e 5 a 10% dos episódios durarão um ano ou mais
34
.
A prevalência dessa doença varia muito entre os diferentes trabalhos, dependendo
dos critérios diagnósticos utilizados e das características da população estudada. É
altamente prevalente em crianças até os cinco anos de idade (15% a 40%)
33, 34
sendo menos
freqüente em crianças com idades entre seis e 12 anos (9,5% a 31%)
33
.
Em um estudo desenvolvido na Turquia
35
, mediante timpanometria e otoscopia,
observou-se uma prevalência de OME de 6,5%, sendo o comprometimento de ambas as
orelhas observado em 57,7%. Utilizando-se de metodologia semelhante, um trabalho
4
realizado em Curaçao com crianças entre dois e quatro anos de idade
36
, demonstrou uma
prevalência de 5,3%, sendo bilateral em 54,8% desses. Henderson e colaboradores
37
,
avaliando crianças afroamericanas entre seis e 12 meses de idade, relataram uma
prevalência de 81%, sendo o comprometimento bilateral observado em 68% dos casos.
Morris e colaboradores
38
, em um estudo envolvendo crianças aborígines australianas entre
seis e 30 meses de idade, observaram que a alteração mais freqüente foi a OME (41%),
com comprometimento bilateral em 75,52%. Outros estudos estimam uma prevalência de
60% de efusão concomitante em ambas as orelhas
39, 40
. A otite média com efusão é,
portanto, uma alteração com acometimento bilateral na grande maioria dos pacientes.
Teorizamos, desse modo, caso não haja mecanismos que levem à resolução da efusão,
apesar de esse ser o desfecho mais provável, e essa alteração progrida com o passar do
tempo para alterações crônicas comprometendo a fenda auditiva, não seria surpresa que isto
também ocorresse bilateralmente em uma parcela considerável dos casos.
Tenta-se estabelecer as razões pelas quais, em alguns pacientes, a OME tem uma
evolução desfavorável. Crianças com OME resultante de OMA parecem ter um melhor
prognóstico, com resolução de 60% em um mês e de 75% após três meses. Da mesma
forma, aquelas com OME recentemente diagnosticada apresentam evolução semelhante,
com resolução de 50% em um mês e 90% em um ano. O pior prognóstico foi observado em
crianças com OME com duração de semanas a meses, com resolução de apenas 25% após
seis meses. OME que persisti por três meses ou mais, também apresenta taxas de resolução
desapontadoras, de cerca de 25% em um ano e 50% em três anos
41
. Dessa forma, à medida
que o tempo passa, menor é a chance de resolução espontânea da OME.
Na busca de fatores de risco para a persistência de OME em crianças com um ano
de idade, Rovers e colaboradores
42
, através de análise multivariada, observaram que
5
somente a ocorrência de mais de quatro infecções de vias aéreas superiores e contato com
irmãos mais velhos estavam associados ao desfecho. Um estudo realizado na Inglaterra
43
com crianças entre três e sete anos de idade com OME por mais de 12 semanas, por outro
lado, apontou como fatores de risco para a persistência da efusão o período do ano do
diagnóstico da OME entre agosto e dezembro, limiar tonal na audiometria maior ou igual a
30 dB HL na orelha melhor e rota de referência que incluía audiometria prévia. Outros
fatores avaliados - como história prévia de OMA, tabagismo passivo e retração de pars
tensa - não foram significativos.
São raros, contudo, trabalhos que avaliem além da persistência da efusão, fatores de
risco associados à evolução dessa para otite média crônica, colesteatomatosa ou não.
Nakano e Sato
44
estudaram 176 pacientes no momento do diagnóstico da OME e três a 14
anos após, e classificaram-nos em três grupos na primeira avaliação: A) otoscopia e
audiometria normais B) retração ou timpanosclerose da membrana timpânica, mas sem
efusão, e C) com efusão ou alterações mais graves como colesteatoma, granuloma de
colesterol ou perfuração. Avaliando o tamanho da mastóide desses pacientes através de
raios-X na incidência de Schüller, nos dois momentos, verificaram que a mastóide era
significativamente maior nos pacientes do grupo A. A taxa de crescimento, da mesma
forma, foi significativamente maior nesse grupo do que nos demais, concluindo, então, que
mastóides pequenas, ou com desenvolvimento menor, em crianças com OME podem
indicar um mau prognóstico.
Alguns estudos tentam associar a função tubária com a pneumatização da mastóide.
Um estudo em pacientes com perfurações centrais secas da membrana timpânica, utilizando
testes de inflação e deflação - nos quais se cria uma pressão positiva e negativa,
respectivamente, de 200 mm H
2
0 na orelha média através do conduto auditivo externo e se
6
mede a pressão residual após cinco deglutições - para avaliação da função ventilatória da
tuba auditiva, demonstrou que o tamanho da mastóide foi significativamente maior no
grupo que passou nos dois testes do que no grupo que foi reprovado em ambos
45
.
A disfunção tubária tem sido apontada em diversos trabalhos como uma das razões
da perpetuação da OME. O papel dessa disfunção na patogênese da OME foi bem
estabelecido em diversos estudos com outros animais e também com humanos
46
. Macacos
submetidos a excisão, transecção ou transposição do músculo tensor do véu palatino, com
conseqüente impossibilidade de abertura ativa da tuba de auditiva, desenvolveram pressão
negativa na orelha média e efusão
47,48
. Pacientes com fissura palatina, nos quais a disfunção
tubária é persistente pela inserção anômala da musculatura do véu palatino e por alterações
estruturais da cartilagem e lúmem da tuba, secundárias à própria malformação craniofacial,
tem uma elevada prevalência de alterações otológicas
49,50
. Em crianças com fissura palatina
com até 20 meses de idade, a OME é quase universal, ao redor de 96%
51,52
. Carvalhal
53
,
estudando 180 pacientes portadores de fissura palatina, com idade entre um mês e 58 anos,
encontrou uma prevalência de OME de 46,2%.
Swarts e Bluestone
54
, estudando crianças acima de seis anos de idade e adultos com
OME persistente, mediante testes de função tubária, observaram que a resistência ativa -
razão entre a pressão na orelha média após a deglutição e o fluxo de ar - foi
significativamente mais alta nesse grupo de pacientes do que em controles históricos. Tanto
a pressão de abertura - a pressão aplicada através do tubo de ventilação na orelha média
necessária para abrir a tuba auditiva - quanto a resistência em estado fixo - a razão entre a
pressão da orelha média em estado de equilíbrio e o fluxo de ar - foram maiores que nos
controles, com significância limítrofe. Nos casos, 92% deles apresentavam pressões de
abertura anormais.
7
Ryding e colaboradores
55
, estudando pacientes com história de OME crônica com
duração de seis anos ou mais, observaram alterações na membrana timpânica em 76% das
orelhas avaliadas, sendo que 40% do total apresentavam atrofia severa; 24%, retração de
pars flaccida; 12%, retração de pars tensa; e 3%, retração tanto de pars tensa quanto de
pars flaccida. As orelhas em que se evidenciou disfunção tubária ou tuba patente foram as
que demonstraram patologia mais pronunciada da membrana timpânica. Os pacientes com
história de OME crônica apresentaram piora na função ativa da tuba auditiva, manifesta,
por exemplo, na incapacidade de equilibrar na orelha média pressões negativas ou
negativas e positivas, quando comparados com controles normais.
Bunne e colaboradores
56
também observaram que as orelhas com retração da
membrana timpânica apresentavam uma capacidade reduzida para equalizar pressões
negativas e positivas da orelha média nos testes de função tubária, e para responder à
manobra de Valsalva, quando comparadas com controles normais. Apesar disso, esses
autores questionam a validade desses testes, por terem demonstrado grande variação intra-
individual quando realizados em tempos diferentes, principalmente nas orelhas com
retração da membrana timpânica. Outro estudo
57
, no entanto, demonstrou boa
reprodutibilidade, especialmente no caso de testes de equalização da pressão da orelha
média, justificando sua utilização. Desse modo, devido à grande diversidade de testes de
função tubária, à falta de padronização entre os diferentes trabalhos e às dúvidas a respeito
de sua aplicabilidade, são escassos os estudos metodologicamente confiáveis, que avaliem
clinicamente a tuba auditiva nos diferentes estágios da otite média.
De acordo com a teoria clássica do ex-vacuo, a pressão negativa na orelha média
relativa à pressão atmosférica resulta da obstrução funcional da tuba auditiva. Se a tuba não
abre, a pressão na orelha média pode se normalizar à medida que o gás se difunde, dos
8
vasos sanguíneos da mucosa para a cavidade da orelha média. Acúmulo de fluido na orelha
média é o último meio para a regulação da pressão. A pressão intratimpânica negativa pode
ser compensada pelo aumento da transudação e exsudação de fluido, resultando em efusão
na orelha média
58
.
Segundo Bunne e colaboradores
56
, essa hipótese tem sido questionada por várias
razões. Dentre elas está o fato de que se baseia na suposição de que o gás é continuamente
absorvido pela mucosa da orelha média, mas alguns estudos demonstraram que o transporte
de gás transmucosa é bidirecional
59,60
, e que a pressão na orelha média pode ser mantida
igual à do ambiente ou até ser positiva, sem a abertura tubária em orelhas saudáveis
61,62
.
Desse modo, esses achados fundamentam a hipótese de que a troca gasosa sobre a mucosa
é o mecanismo básico para a regulação da pressão na orelha média, enquanto que a tuba
auditiva serve como uma válvula de escape para pressões excessivamente positivas e
também pode abrir, por força muscular, para equalizar pressões excessivamente
negativas
56
. Sadé e colaboradores
63
demonstraram, experimentalmente, que, em condições
fisiológicas, a quantidade de ar que pode passar através da tuba auditiva durante a
deglutição é potencialmente maior que o necessário para equalizar a pressão negativa,
mesmo sendo aquela muito estreita, ou o período de tempo de abertura muito curto. Os
resultados sugerem, portanto, que a tuba auditiva representa um engenhoso mecanismo
“tudo ou nada”: quando fechada, nenhum fluxo de ar passa através dela; quando aberta,
mesmo que com um lúmem extremamente estreito, é capaz de equilibrar a pressão entre a
orelha média e o ambiente externo instantânea e completamente.
Paradoxalmente, estudos têm demonstrado que, assim como a obstrução tubária, a
tuba auditiva patente também pode resultar em alterações da orelha média
58
. Tsuji e
colaboradores
64
, avaliando 84 pacientes com tuba patente ou semipatente – observada
9
bilateralmente em 41,67% dos casos – demonstraram que tanto os que referiram história
prévia de otites de repetição quanto os que não, tinham mastóides avaliadas por raios-X
significativamente menores, do que o grupo-controle. Da mesma forma, nos casos
unilaterais, as médias das áreas da mastóide nas orelhas saudáveis foram significativamente
menores quando comparadas com o grupo-controle. O menor desenvolvimento da mastóide
nesses pacientes, segundo os autores desse estudo, pode demonstrar história prévia de otite
média, mesmo que essa não fosse recordada na ocasião da avaliação. A explicação proposta
por Magnuson e Falk
65
é que sensações anormais associadas a falha no fechamento da tuba
auditiva fariam com que os indivíduos portadores “fungassem” com força, reduzindo a
pressão da nasofaringe relativa à orelha média e ocluindo, desse modo, a tuba. Essa
manobra, apesar de proporcionar conforto por alguns minutos ou horas, pode levar o
paciente a provocar uma supercorreção, criando condições semelhantes à obstrução
funcional da tuba auditiva. Cinamon e Sadé
66
e Cinamon
67
, por outro lado, acreditam que a
propagação do gás na orelha média não é apenas uma passagem passiva de um meio de
maior pressão para um de menor pressão, mas sim o resultado de um processo ativo. Seus
trabalhos demonstraram que, com a deglutição, o ar pode ser bombeado tanto para dentro
quanto para fora da orelha média, não sendo a patência da tuba auditiva razão suficiente
para sua adequada ventilação.
O comprometimento do istmo timpânico, que corresponde a uma área estreita de
comunicação de ar entre a cavidade tubotimpânica e o espaço aticomastoideo, pode ser o
terceiro fator potencialmente responsável pelas alterações inflamatórias da fenda auditiva.
Conforme documentado por Ami
68
e Palva
69,70
, a passagem através do istmo timpânico
anterior estende-se desde o tendão do músculo do tensor do tímpano, ao longo do lado
10
medial da bigorna, até seu ligamento posterior, sendo a principal via de aeração e drenagem
dos compartimentos aticais.
Quanto ao istmo timpânico posterior, Palva e colaboradores
69,70
questionam sua
existência funcional. Localizado, segundo esses autores, caudal ao processo curto da
bigorna, via fossa incudal, esse istmo não teria importância real na ventilação da fenda
auditiva. O istmo timpânico anterior, por sua vez, poderia ser ocluído por mucosa
edemaciada, plugs de muco espesso, ou retração da porção posterior da pars tensa,
determinando comprometimento da ventilação do epitímpano.
Palva e colaboradores
71
caracterizam o espaço de Prussak, região normalmente
preenchida por ar entre a membrana de Sharpnell e o colo do martelo, juntamente com suas
vias de aeração, como um compartimento pequeno e independente, isolado do grande
compartimento epitimpânico, esse aerado, como previamente citado, pelo istmo timpânico
anterior. Segundo esses autores, a rota de aeração do espaço de Prussak é muito simples: a
área inferior desse espaço se abre diretamente no mesotímpano, perto do nervo corda do
tímpano, via bolsa posterior de Troltsch. Seus estudos demonstraram que essa via de
drenagem foi observada em 62% das orelhas, sendo que o espaço de Prussak abriu-se
diretamente na região inferior do ático ou no mesotímpano em 34% dos OTH estudados.
Outro estudo histopatológico desses pesquisadores demonstrarou
72
, que apesar de as
dimensões da bolsa posterior variem entre os indivíduos, elas são bilateralmente simétricas.
Durante o processo inflamatório, essa rota de aeração estreita e relativamente longa, e o
próprio espaço de Prussak, ficam preenchidos com muco e, em fases mais adiantadas, com
tecido de granulação, que pode causar inicialmente um bloqueio parcial da aeração e,
posteriormente, total obliteração.
11
Bhide
73
, em 1977, descreve que a decréscimo prolongado da pressão na orelha
média leva a uma cadeia de eventos que resulta em bolsas de retração na membrana
timpânica. Essas retrações ocorrem mais freqüentemente na pars flaccida e no quadrante
póstero-superior da pars tensa. Palva e colaboradores
71,72
, após estudos histopatológicos da
região do epitímpano, concluíram que o uso de tubos de ventilação não garante a resolução
do processo inflamatório localizado no espaço de Prussak, que pode continuar obliterado
mesmo que a doença permaneça inativa nos compartimentos maiores da fenda auditiva.
Eles sugeriram que a doença limitada a essa área pode não contribuir para a recorrência de
otites médias, mas fazem do espaço de Prussak o maior sítio potencial para futuros
colesteatomas. Dessa forma, segundo esses autores, o processo inflamatório nessa região
pode evoluir de três diferentes maneiras. Em alguns pacientes, a obliteração do espaço de
Prussak ou de sua via de aeração pode levar ao desenvolvimento de uma bolsa de retração,
a qual, por sua vez, leva a uma maior obliteração desse espaço e à adesão da membrana de
Shrapnell ao colo do martelo. A retração pode evoluir com retenção de queratina e
desenvolvimento gradual de colesteatoma. Inicialmente, o colesteatoma permanece
pequeno e superficial à cadeia ossicular; a retração contínua e o acúmulo progressivo de
queratina causa aumento do colesteatoma medialmente aos ossículos. Anteriormente, o
colesteatoma pode se direcionar ao recesso do protímpano e, posteriormente, se espalhar
através do ádito e células da mastóide. Outra possibilidade é o desenvolvimento de
projeções papilares na membrana de Shrapnell, cuja borda interna permanece em contato
com a secreção que se organiza dentro do espaço de Prussak. O colesteatoma, devido a
essas invaginações papilares, inicialmente preenche o espaço de Prussak e a bolsa posterior
de Troltsch, expandindo-se progressivamente através de vias de menor resistência. A
terceira possibilidade é o preenchimento do espaço de Prussak por tecido conectivo,
12
tornando a membrana de Shrapnell imóvel, prevenindo assim retrações. Nesse último caso,
as orelhas podem permanecer estáveis durante toda a vida do indivíduo.
As retrações no quadrante póstero-superior da pars tensa, segundo Bhide
73
, são
secundárias a uma diminuição da pressão na orelha média, provavelmente por disfunção da
tuba auditiva. A diminuição da pressão na cavidade leva a um deslocamento medial da
membrana timpânica, e a região do quadrante póstero-superior parece ser sua região
estruturalmente mais vulnerável. A retração dessa região do tímpano, por sua vez, provoca
o bloqueio do istmo timpânico, o que acentua ainda mais a diminuição da pressão na
orelha média. A persistência concomitante de retração e de alterações na mucosa da orelha
média causa adesões entre a membrana timpânica e o processo longo da bigorna. A retração
de longa duração causa atrofia da lâmina própria, o que torna o tímpano mais fino e menos
elástico. Essa flacidez influenciaria na permanência da bolsa de retração e essa, então, se
expandiria para o epitímpano posterior, ádito e antro. A medida que essa bolsa perde suas
propriedades de auto-limpeza, desenvolve-se o colesteatoma.
Permanece em discussão, no entanto, o mecanismo que faz com que algumas
retrações severas permaneçam estáveis durante anos e outras evoluam rapidamente para
acúmulo de queratina. Dornelles
74
, em sua dissertação de mestrado, estudou
histologicamente os colesteatomas e concluiu que os processos vistos na perimatriz
poderiam refletir uma intensidade da resposta inflamatória, a qual seria gerada por eventos
na perimatriz do colesteatoma e na mucosa da orelha média.
Além desses colesteatomas, que se desenvolvem a partir de retrações da membrana
timpânica, também chamados de adquiridos primários, existem os que surgem a partir de
migração de epitélio através de uma perfuração timpânica - também denominados
adquiridos secundários. Hueb
75
demonstrou, experimentalmente, essa via de formação dos
13
colesteatomas com o desenvolvimento de acúmulos epiteliais após perfuração timpânica
intencional, associada a um irritante tecidual, em quase metade das cobaias submetidas ao
procedimento.
Embora muitos estudos tenham sido desenvolvidos e vários conceitos a respeito das
otites médias tenham sido propostos pelos mais diversos pesquisadores ao redor do mundo,
uma série de dúvidas restam ser esclarecidas, principalmente no capítulo da etiopatogênese
da OMC. Por muito tempo, considerou-se que as OMC fossem um produto final de uma
série de eventos deflagradores: otites médias agudas supurativas (de repetição ou
inadequadamente tratadas), necrotizantes (geralmente associadas à doença sistêmica aguda
e tóxica como escarlatina e sarampo), traumas sobre o osso temporal e as infecções
insidiosas das vias aéreas superiores. Entretanto, como enfatizado por Scheibe e
colaboradores
76
, todas essas situações-gatilho configuram-se como eventos raramente
associados à etiopatogênese da maioria das perfurações persistentes. Contraditoriamente,
um grande número de pacientes com perfurações timpânicas permanece procurando
clínicas de otorrinolaringologia. Diante desse paradoxo, esses autores
11
concluem que deve
haver outros mecanismos responsáveis pela geração dessas alterações, caso contrário
estaríamos frente a um legítimo “elo perdido” no entendimento das otites médias crônicas.
Uma das hipóteses propostas para explicar a patogênese da OMC é a “hipótese do
continuum”. No seu trabalho original, Paparella e colaboradores
27
propuseram que a otite
média pareceria existir ao longo de uma série contínua e dinâmica de eventos, de forma
que, após um desencadeante inicial e na ausência de mecanismos frenadores, uma otite
serosa ou purulenta tornar-se-ia seromucóide, mucóide e, finalmente, não havendo
resolução do quadro, sobreviria a cronificação. Sugere-se, assim, que as formas mais
simples de otite média (serosa, purulenta e secretora) poderiam progredir ao longo do
14
tempo para condições patológicas mais avançadas como tecido de granulação, granuloma
de colesterol, colesteatoma e necrose ossicular
20
.
Desde 1991, nosso grupo tem-se dedicado à análise da hipótese do continuum de
várias formas, dentre elas estudos histopatológicos
21
, clínicos
22
e em populações de risco
53
.
Hoje contamos com um banco de dados com mais de 600 pacientes, todos com otoscopias e
acompanhamentos documentados. Nossos resultados, independentemente do modelo,
reapontam para a existência do continuum.
Está bem estabelecido na literatura que a otite média com efusão (OME) é bilateral
na maioria dos casos
33, 35-40
. Partindo-se do princípio que o binômio disfunção tubária –
efusão (quando não resolvido) seja o ponto de partida da cascata de eventos envolvidos na
patogênese da OMC, parece-nos absolutamente plausível que essa marcha deva ocorrer
paralelamente em ambas as orelhas ainda que em graus de severidade e complexidade
distintos. Como exemplo, em um estudo clínico desenvolvido por nosso grupo em
pacientes com diagnóstico de OMC foi demonstrada uma significativa prevalência de
alterações na orelha contralateral (OCL)
76
. Não havia, no entanto, até o presente momento,
estudos histopatológicos, em humanos, preocupados em responder essa questão.
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo principal
O objetivo principal desse estudo é determinar a prevalência de alterações na orelha
contralateral em ossos temporais humanos de portadores de otite média crônica.
2.2 Objetivos secundários
2.2.1 verificar se a presença de colesteatoma na orelha mais comprometida
está associada a uma maior prevalência de alterações da orelha contralateral;
2.2.2 comparar medidas sumarizadoras da espessura da membrana
timpânica, espessura da mucosa do promontório e distância promontório-umbu entre a
orelha mais comprometida e a orelha contralateral, e entre essas e um grupo-controle;
2.2.3 correlacionar achados da orelha mais comprometida com os
observados na orelha contralateral.
3 MATERIAL E MÉTODOS
3.1 Material
Esse estudo baseou-se na análise histopatológica através de microscopia óptica de
ossos temporais humanos (OTH) pertencentes ao Laboratório de Otopatologia da
Universidade de Minnesota- EUA.
A comparação e correlação dos achados em ossos temporais requerem consistência
e uniformidade na técnica de remoção, processamento, tratamento, corte e análise dos
tecidos. A seguir, descreveremos a técnica de remoção e processamento de OTH utilizados
pelos técnicos do Laboratório de Otologia da Universidade de Minnesota
22, 77 e 78
.
Os OTH foram obtidos no momento da autópsia mediante o pré-consentimento do
próprio indivíduo ou do guardião legal. Os corpos foram mantidos sob refrigeração, o que
retarda significativamente a autólise pós-morte, viabilizando a integridade histológica da
peça até 24 horas após o óbito. O osso temporal foi removido após craniotomia e retirada
do encéfalo para que não haja nenhum sinal de desfiguramento do cadáver após remoção. A
região correspondente à orelha é identificada na fossa média. Rotineiramente o OTH é
removido em bloco único, com uma forma cilíndrica – rolha de osso temporal. Após serem
removidos, os OTH foram submetidos a um processo que envolve dez etapas, no final das
quais os cortes estão prontos para serem examinados através de microscopia óptica. Essas
etapas incluem: fixação, lavagem, desengorduramento, descalcificação, neutralização,
desidratação, embebimento, endurecimento, secção e coloração.
17
3.1.1 Preparação dos ossos temporais humanos
Qualquer tecido redundante que estivesse aderido ao espécime era excisado. A
fixação era iniciada imediatamente, colocando-se os ossos temporais direito e esquerdo em
jarros de vidro de 500cc contendo 3000cc de formalina tamponada a 10%. Os OTH eram
mantidos em solução fixadora por um mínimo de 14 dias, sendo os primeiros sete dias no
refrigerador e os demais em temperatura ambiente. Os espécimes eram, então, removidos
da solução fixadora e lavados em água corrente com fluxo lento por oito horas.
O processo de desengorduramento iniciava-se submetendo os espécimes
diariamente a uma série gradual de álcool com concentrações crescentes de 35 a 95% e
após seguia-se processo em concentrações decrescentes de 95 a 35%.
Na etapa de descalcificação, colocava-se cada um dos espécimes, já
desengordurados, em dois frascos separados contendo 300cc de ácido tricloro-acético a 5%
(ATA 5%). Essa solução era substituída diariamente durante a primeira semana, e três
vezes por semana, até que a descalcificação estivesse completa. Essa etapa, assim como
todas as subseqüentes, era realizada em temperatura ambiente. Após a descalcificação
parcial, a fim de retirar o bloco, porções ósseas eram separadas com o auxílio de uma
lâmina tomando-se o cuidado de não se seccionar próximo à membrana timpânica. Era
necessário remover restos de cerume ou epitélio que estejam preenchendo o meato acústico
externo, uma vez que ambos resistem à infiltração com celoidina, dificultando
posteriormente a secção uniforme dos blocos. O tempo necessário para se obter uma
descalcificação apropriada em OTH depende da idade, tamanho e patologias ósseas
associadas. Em média, esse processo se estendia por cinco a seis semanas em adultos. Um
teste químico era utilizado para se determinar o ponto ideal de descalcificação. Esse
constava de uma mistura de 1cc de oxalato de amônia com 2cc de ATA a 5% que estava
18
previamente em contato com os espécimes. O aparecimento de precipitado leitoso indicava
que a descalcificação ainda não estava completa. Somente após três testes negativos
consecutivos os espécimes eram considerados completamente descalcificados.
Após a descalcificação, os espécimes eram delicadamente enxaguados em água
corrente por cinco a dez minutos. A seguir, eram neutralizados, colocando-os em 300cc de
sulfato de sódio a 5% por 24 horas. Após a neutralização, eram lavados em água corrente
por mais 8 horas e colocados no álcool a 35% por uma noite.
A desidratação estendia-se por 11 dias, durante os quais ambos os espécimes eram
colocados em um frasco de 500cc sucessivamente em uma série crescente de concentrações
de álcool em uma quantidade de 300cc por frasco até o oitavo dia inclusive. Após, eram
banhados em soluções de álcool absoluto e éter conforme o esquema a seguir (tabela 1).
Tabela1: Esquema da composição das soluções de álcool absoluto e éter
Dia
Álcool (%)
1 35
2 50
3 70
4 80
5 95
6 100
7 100
8 100
9 Éter e álcool absoluto
10 Éter e álcool absoluto
11 Éter e álcool absoluto
O embebimento era obtido durante um período de 13 semanas, nas quais os
espécimes eram colocados em 300cc de celoidina. Os jarros eram cobertos com parafina e
19
vedados firmemente para evitar a evaporação da celoidina. As soluções de celoidina eram
preparadas misturando-se, em um frasco, quantidades apropriadas de parlodeon e porções
iguais de álcool absoluto e éter etilanidro. A seguir colocava-se a mistura em um agitador
mecânico até que se dissolvesse completamente.
No momento em que os espécimes eram colocados em celoidina a 12%, eles eram
posicionados de maneira que a face superior do osso temporal se relacione com a tampa do
frasco. O jarro era fechado firmemente e mantido em temperatura ambiente. Após os
espécimes terem sido infiltrados em celoidina a 12% por duas semanas, eles estavam
prontos para serem endurecidos. O processo de endurecimento ocorre à medida que o éter e
o álcool lentamente evaporam. Os frascos eram checados uma vez por semana e, após
quatro a cinco semanas, a celoidina apresenta-se firme o suficiente para ter suas arestas
aparadas. Devia-se deixar uma borda de celoidina de no mínimo 1/4 de polegada em todos
os lados para facilitar o corte. Os blocos de celoidina eram endurecidos nos frascos vedados
até que a consistência se aproximasse à de queijo duro. Os blocos eram então colocados em
clorofórmio por 24 horas e a seguir em duas sessões de 24 horas em álcool 80% (eles
podem ser armazenados indefinidamente nessa solução). Os espécimes eram montados em
um bloco de acrílico para atingir o plano de corte desejado. Os pontos de referências
anatômicos eram os meatos acústicos externos e internos e a eminência arqueada. A
superfície inferior do bloco era amolecida em uma solução de álcool e éter por um minuto,
comprimida contra o bloco de acrílico, e endurecida em clorofórmio por 4 horas. Os blocos
eram então mergulhados em duas sessões de álcool a 80% com duração de quatro a 12
horas cada.
A fim de se obter o plano de corte desejado, era necessário fazer pequenos ajustes
na posição dos espécimes nos primeiros estágios de corte. Para secções horizontais, o plano
20
apropriado somente era atingido quando a ampola do canal semicircular superior estivesse
paralela à superfície posterior do martelo e da bigorna. As secções eram realizadas com o
auxílio de um micrótomo a cada 20 mícrons. Eram então colocadas com a superfície para
baixo, em álcool a 80%. Uma a cada dez secções era separada em um prato para ser corada.
As demais eram armazenadas em álcool a 80%.
As secções a serem coradas eram armazenadas em um jarro com água destilada.
Essas eram coradas com hematoxilina e eosina, utilizando-se o seguinte método:
1. Cada secção era colocada em hematoxilina por 20 a 30 segundos.
2. O excesso de hematoxilina era removido enxaguando-se a secção em uma série
de recipientes com água destilada.
Era necessário, pela natureza do tecido e meio de embebimento, que se saturasse a
secção de corante para posteriormente descorá-la em uma solução de álcool ácida e fraca.
As secções eram colocadas, uma por vez, em uma solução de ácido hidroclorídrico a
0,3% e álcool a 70% , até que a celoidina clareasse o tecido e tornasse-o cor púrpura.
Enxaguadas em água corrente, as secções eram colocadas em uma solução de
amônia por 10 a 20 segundos ou até o tecido se tornar azul, e eram novamente enxaguadas
em água corrente por 30 minutos.
O tecido eram mergulhado em eosina até que esteja bem corado, o que leva em
média 15 segundos. A seguir, ele era mergulhado em três recipientes com álcool a 80%, até
que o excesso de eosina tivesse sido removido e o contraste desejado obtido. Após, o tecido
passa por duas mudas de álcool e, em seguida, era colocado por 15 segundos em uma
solução contendo quantidades iguais de clorofórmio e álcool a 100%. Na seqüência,
deixava-se descansar em terpioneol a 100%, eram então montados em lâminas de vidro
uniformemente, para facilitar o exame microscópico. As secções eram removidas do
21
terpineol, enxaguadas em xileno e posicionadas nas lâminas. O tecido era comprimido para
que se removesse excessos de terpineol e xileno e para que se assentasse sobre a lâmina.
A lâmina e o tecido são colocados novamente no xileno, sendo o excesso removido
e uma pequena quantidade de Permount colocada no fim do tecido. As lamínulas são
posicionadas com cuidado e mantidas em posição por pesos de chumbo, repousando dessa
maneira para secarem por sete dias. A seguir, são rotuladas e posicionadas seqüencialmente
em um estojo de papelão que acomoda 48 lâminas e tem fundo branco para criar contraste e
facilitar a identificação. Todas as lâminas são identificadas numericamente quanto ao plano
de corte. Cada OTH é identificado pelo número de inclusão na coleção.
3.2 MÉTODOS
3.2.1 Critérios de inclusão
Foram estudados OTH que preenchessem os seguintes critérios:
3.2.1.1 Grupo de estudo
Diagnóstico histopatológico de OMC (Anexo A) na orelha mais comprometida,
estabelecido pela presença de alterações inflamatórias irreversíveis na orelha média e/ou
mastóide: colesteatoma, tecido de granulação, granuloma de colesterol, alterações
ossiculares, perfuração da membrana timpânica e timpanosclerose.
3.2.1.2 Grupo-controle
Um grupo-controle de doadores de OTH, sem história otológica prévia e sem
alterações histopatológicas em ambas as orelhas à análise sob microscopia óptica, foi
selecionado do total de OTH do banco do Laboratório de Histopatologia.
22
Tanto para o grupo de estudo como para o grupo-controle foi critério de inclusão
que as secções de OTH estivessem em boa qualidade e sem artefatos.
3.2.2 Critérios de exclusão
Visando à eliminação de possíveis vieses de confusão, foram excluídos do estudo os
ossos temporais dos seguintes doadores:
1. portadores de doenças sistêmicas cujo comprometimento bilateral das orelhas
fosse conhecido e bem estabelecido pela literatura, como granulomatose de Wegener
79
e
mucopolissacaridoses
80, 81
;
2. com diagnóstico de tumores benignos ou malignos comprometendo a orelha
média e/ou mastóide;
3. com diagnóstico de leucemia e infiltração da orelha média por células
neoplásicas à histopatologia;
4. com diagnóstico conhecido de neoplasia que comprometesse rinofaringe e/ou
óstio da tuba auditiva;
5. com registros ou evidências histopatológicas de cirurgia prévia na orelha contra
lateral;
6. com evidências histopatológicas de cirurgia otológica prévia na orelha mais
comprometida, sem que houvesse registros detalhados e confiáveis do procedimento
cirúrgico realizado e descrição do tipo e extensão da patologia encontrada.
3.2.3 Descrição dos doadores de OTH
23
Todos os OTH foram analisados aos pares. Cada doador de OTH foi avaliado
quanto ao sexo, idade na ocasião do óbito, lateralidade da orelha comprometida e causa
mortis.
Como muitos dos doadores de OTH eram portadores de doenças que determinavam
graus variáveis de imunossupressão devida ao comprometimento sistêmico ou ao
tratamento com químio ou corticoterapia, eles foram estratificados, quanto a possível
imunossupressão, de duas formas. Na primeira delas, considerou-se com provável
imunossupressão apenas os doadores de OTH com SIDA, submetidos a transplante de
órgão, os portadores de leucemia ou de outras neoplasias que necessitaram de
quimioterapia previamente ao óbito, segundo registros de prontuário. Na segunda delas,
sendo mais rígidos, considerou-se também com provável imunossupressão todos os
doadores de OTH com diagnóstico de neoplasias na ocasião do óbito, independentemente
do local da neoplasia e do tratamento realizado.
3.2.4 Definição de orelha contralateral
Definiu-se como orelha contralateral a orelha normal ou menos comprometida.
Desse modo, as alterações histopatológicas características da OMC observadas nos OTH
foram classificadas por ordem crescente de gravidade, sendo considerada timpanosclerose a
mais leve, seguida por perfurações da membrana timpânica, granuloma de colesterol, tecido
de granulação difuso e presença de colesteatoma.
Nos casos de OMC bilateral, classificou-se como mais comprometida a orelha:
a) submetida a procedimento cirúrgico prévio;
b) com alteração de maior gravidade ao estudo histopatológico, segundo os critérios
previamente citados;
24
c) com maior extensão da patologia encontrada, considerando-se as regiões da
orelha média, epitímpano, ádito, antro e mastóide.
3.2.5 Descrição dos achados
As alterações na fenda auditiva foram avaliadas sob microscopia óptica em
ampliações de 10 a 40 vezes e posteriormente identificadas e descritas conforme os
critérios a seguir mencionados.
3.2.5.1 Colesteatoma
Segundo o conceito proposto por Schuknecht
77
em 1974, definiu-se como
colesteatoma o acúmulo de queratina esfoliada na orelha média ou em outras áreas pneu
matizadas do osso temporal, proveniente de epitélio escamoso estratificado queratinizado
(figura 1).
Figura 1: Colesteatoma em região atical (seta)
25
Quanto ao tipo, o colesteatoma foi classificado como congênito ou adquirido,
congênito se observado na orelha média com uma membrana timpânica íntegra; adquirido
primário, se resultante de retração da membrana timpânica, ou adquirido secundário, se
resultante da migração epitelial através de uma perfuração da membrana timpânica
82,83
.
Embora não haja consenso quanto à classificação dos colesteatomas intratimpânicos
84
-
exemplificados na figura 2 - optou-se por considerá-los congênitos, a menos que houvesse
história prévia de inserção de tubo de ventilação.
Figura 2: Colesteatomas intratimpânicos (setas)
26
Segundo a via de formação, o colesteatoma foi definido como epitimpânico
posterior, se originado na região da pars flaccida; mesotimpânico posterior, quando
originado no quadrante póstero-superior da pars tensa; e indeterminado, quando possível
nos casos em que não foi possível definir com certeza a via de formação
82,83
.
Foi criada uma escala semiquantitativa para a classificação dos colesteatomas, de
acordo com a sua extensão nas seguintes regiões da fenda auditiva: epitímpano,
mesotímpano, hipotímpano e mastóide, conforme demonstrado na tabela 2.
3.2.5.2 Tecido de granulação
O tecido de granulação é definido como um tecido conjuntivo neoformado,
altamente vascularizado, com um componente de exsudação inflamatória aguda
85
.
Histopatologicamente, classificou-se em:
Classificação Extensão do colesteatoma
0 Ausência de colesteatoma
1 Intratimpânico
2 Restrito a uma única região
3 Comprometendo duas regiões
4 Comprometendo três ou mais regiões
Tabela 2: Classificação da extensão do colesteatoma na fenda auditiva
27
a) focal: se restrito a um determinado sítio da orelha média ou mastóide – figuras 3
e 4;
b) generalizado: se observado em várias regiões do OTH – figura 5.
Figura 3: OTH com tecido de granulação focal localizado no recesso do facial (setas)
28
Figura 4: OTH com tecido de granulação focal localizado no nicho da janela redonda (seta)
Figura 5: OTH com tecido de granulação difuso na orelha média e mastóide (setas)
29
Clinicamente, considerou-se como alteração significativa a presença de tecido de
granulação generalizado na fenda auditiva ou focal, mas apenas em duas situações: se esse
se localizasse em íntima relação com a orelha interna (nicho da janela redonda e nicho da
janela oval) ou se comprometesse aéreas de ventilação da orelha média (istmo timpânico,
aditus ou região da abertura da tuba auditiva). Tecido de granulação encontrado focalmente
em regiões menos nobres foi considerado alteração leve ou não-significativa.
O tecido de granulação também foi classificado em uma escala semiquantitativa,
criada pela pesquisadora, de acordo com a sua extensão nas seguintes regiões da fenda
auditiva: epitímpano, mesotímpano, hipotímpano e mastóide (tabela 3).
Tabela 3: Classificação da extensão do tecido de granulação na fenda auditiva
3.2.5.3 Granuloma de colesterol
O granuloma de colesterol, histopatologicamente, apresenta-se como uma reação
inflamatória tipo corpo estranho a produtos do sangue, particularmente cristais de
colesterol, o que lhe confere um aspecto bem característico
86
, segundo demonstrado na
figura 6. Ele foi classificado de acordo com a presença e localização no epitímpano,
mesotímpano, hipotímpano e mastóide.
Classificação Extensão do tecido de granulação
0 Ausência de tecido de granulação
1 Restrito a uma única região
2 Comprometendo duas regiões
3 Comprometendo três regiões ou mais
30
Figura 6: OTH com granuloma de colesterol (seta) localizado no ático, adito e antro da
mastóide
3.2.5.4 Efusão
A efusão encontrada na fenda auditiva foi classificada em:
a) seromucóide: efusão com ausência ou presença de poucas células inflamatórias;
b) purulenta: líquido com predomínio de infiltrado inflamatório agudo;
c) mucopurulenta: secreção seromucóide e purulenta.
A efusão também foi avaliada quanto às regiões da fenda auditiva em que se
encontrava.
3.3.5.5 Alterações restritas à membrana timpânica
Todas as alterações que comprometiam a membrana timpânica foram descritas e
classificadas, quanto à localização, primeiramente em pars tensa, par flaccida ou ambas.
Posteriormente, as alterações de pars tensa foram classificadas em relação ao quadrante
acometido, em ântero-superior, póstero-superior, ântero-inferior e póstero-inferior,
31
dividindo-se a pars tensa da membrana timpânica em quatro partes com uma linha vertical
sobre o martelo e uma horizontal cruzando- a ao nível do umbu.
3.2.5.6 Timpanosclerose
A timpanosclerose apresenta-se como a hialinização da submucosa da membrana
timpânica
86
, segundo demonstrado na figura 7, que pode envolver a orelha média e fixar a
cadeia ossicular
87
. Quando presente, ela foi classificada como restrita à membrana
timpânica ou com comprometimento da orelha média e da cadeia ossicular.
Figura 7: Timpanosclerose restrita a membrana timpânica (seta)
3.2.5.7 Perfurações
As alterações na integridade da membrana timpânica foram classificadas, quanto à
localização e quanto à presença de bordo timpânico, em centrais (figura 8), quando havia
remanescente timpânico visível, e em marginais (figura 9), na ausência desse
11
.
32
Figura 8: Perfuração central da membrana timpânica (seta larga) caracterizada pelos bordos
timpânicos visíveis (setas estreitas)
Figura 9: Perfuração marginal da membrana timpânica (seta larga) caracterizada pela
ausência de bordo timpânico remanescente (seta estreita)
33
Nas perfurações da membrana timpânica, procurou-se avaliar com precisão a área
comprometida a fim de se evitar que possíveis artefatos de processamento dos OTH fossem
confundidos com perfurações.
3.2.5.8 Retrações
As retrações da membrana timpânica foram definidas como qualquer deslocamento
medial em relação à posição normal. Elas foram avaliadas quanto à localização, tipo e
severidade, seguindo critérios já descritos em trabalhos prévios em histopatologia do
OTH
23
.
Quanto ao tipo, as retrações foram classificadas em: simples, se o diâmetro da
abertura externa da retração da membrana timpânica fosse maior que da porção interna da
retração, e bolsa de retração, se o diâmetro da abertura externa fosse menor
23
. A figura 10
representa uma retração do tipo bolsa.
Figura 10: Bolsa de retração da membrana timpânica. As setas demonstram que o diâmetro
interno é maior que o diâmetro da abertura externa.
34
Quanto à severidade, elas foram classificadas, na pars flaccida
23
, em:
a) leve: pequeno deslocamento medial da membrana timpânica;
b) moderada: deslocamento medial com aderência da membrana timpânica à cabeça
e colo do martelo;
c) severa: deslocamento medial com aderência e erosão óssea.
Figura 11: Posição normal da pars flaccida da membrana timpânica (seta)
35
Figura 12: Pars flaccida da membrana timpânica (seta) com retração leve.
Figura 13: Pars flaccida da membrana timpânica (seta) com retração moderada
36
Figura 14: Pars flaccida da membrana timpânica (seta) aderida à cadeia ossicular,
caracterizando uma retração severa.
Já na pars tensa, elas foram classificadas quanto, à severidade, de duas formas:
1. segundo o grau de deslocamento medial da membrana timpânica, partindo-se da
divisão da orelha média em três partes - externa, média e interna
23
- segundo a figura 15:
Figura 15: Demonstração das linhas imaginárias utilizadas nos OTH para a classificação
das retrações da pars tensa da membrana timpânica em diferentes graus de severidade.
37
Desse modo, as retrações foram classificadas em:
a) leve: se a retração da membrana timpânica se estendesse medialmente no
terço externo da orelha média;
b) moderada: se a retração se estendesse ao terço médio da orelha média;
c) severa: se a retração se estendesse ao terço interno da orelha média.
Para essas medidas utilizaram-se duas linhas imaginárias para dividir a orelha média
em três níveis, sendo o limite mais lateral a região do anel timpânico e o mais medial o
promontório. Como o compartimento mais lateral é de difícil avaliação, algumas retrações
leves podem ter sido desconsideradas. Nos demais compartimentos, contudo, a
possibilidade de erro é menor, pois independe da conformação normal da membrana
timpânica. Desse modo, se a membrana se localizar em um desses compartimentos, sendo
no compartimento médio, pode-se ter certeza da presença de retração moderada, e, sendo
no mais interno será severa.
2. Segundo a presença de aderências da membrana timpânica retraída à articulação
incudoestapediana ou ao promontório, quando essas retrações se localizavam no quadrante
póstero-superior ou ao nível do umbus, modificado de Sadé e colaboradores
82
:
a) leve: na ausência de aderências (figura 16);
b) moderada: na presença de aderência à articulação incudoestapediana (figura
17);
c) severa: em caso de erosão ossicular, aderência ao estribo e/ou aderência ao
promontório (figura 18).
38
Figura 16: Retração leve de pars tensa da membrana timpânica (seta)
Figura 17: Retração moderada de pars tensa, caracterizada pela aderência da membrana
timpânica na cadeia ossicular (seta)
39
Figura 18: Retração severa de pars tensa, caracterizada pela aderência da membrana
timpânica no promontório (seta)
De acordo com a possível repercussão clínica, todas as retrações simples de grau
leve, independentemente da localização, foram consideradas alterações leves. Já todas as
retrações tipo bolsa e as retrações simples moderadas e severas de qualquer localização, por
terem implicações clínicas semelhantes, foram consideradas alterações significativas.
3.2.6 Medidas da espessura da membrana timpânica
A espessura da membrana timpânica foi determinada em ampliações de 20 vezes
com um micrômetro ocular calibrado em seis diferentes sítios
24
:
1. no nível médio da membrana de Shrapnell, onde se identifica o ligamento
maleolar lateral;
40
2. no quadrante póstero-superior inferior ao nível do processo lateral do martelo,
onde a pars tensa adquire suas características anatômicas (presença da camada fibrosa e
aderência ao martelo);
3. no quadrante ântero-superior adjacente ao nível 2;
4. no quadrante póstero-inferior na próxima secção onde não se identifica mais o
umbus;
5. no quadrante ântero-inferior adjacente ao nível 4;
6. ao nível do umbus, definido como a última secção histológica que inclui o
manúbrio.
Em cada um destes sítios, fez-se uma média de três medidas, uma na linha média e
uma em cada extremidade, como demonstrado na figura 19
Figura 19: Demonstração das regiões de medida da espessura da membrana timpânica
(traços)
41
A fim de se obter uma medida que nos descrevesse o tímpano como um todo, e não
somente determinadas regiões dessa estrutura, utilizaram-se, nos testes estatísticos, medidas
sumarizadoras da espessura da membrana timpânica. Fez-se, portanto, a média das medidas
1 a 6 em cada OTH, desde que houvesse pelo menos três dessas medidas disponíveis para
análise. Utilizaram-se, também os valores mínimos e máximos dessas medidas em cada
OTH.
3.2.7 Distância promontório- umbus
Para uma estimativa das retrações timpânicas, mediu-se a distância promontório-
umbus em todas as orelhas estudadas. Essa medida foi feita com aumento de 10 vezes ao
nível da última secção em que aparecia o manúbrio
24
. A figura 20 demonstra o local de
realização dessa medida.
Figura 20: Demonstração da região de medida da distância promontório-umbus (seta)
42
3.2.8 Espessura da mucosa do promontório
A mucosa do promontório foi medida com aumento de 40 vezes na última secção
histológica em que aparecesse o manúbrio em todas as orelhas estudadas. Foi feita uma
média entre seis medidas aleatórias em diferentes locais do promontório. A figura 21
representa os locais onde a mucosa do promontório foi medida ao nível do umbus.
Figura 21: Demonstração das regiões de medida da espessura da mucosa de promontório
(setas)
3.2.9 Grupo-controle
Para comparação entre as medidas de espessura da membrana timpânica, de
espessura da mucosa do promontório e de distância promontório–umbus, selecionou-se um
grupo-controle de doadores de OTH sem história otológica prévia e sem alterações
histopatológicas, em ambas as orelhas, à análise sob microscopia óptica, sendo incluídos
todos os OTH que satisfizessem esta condição.
A avaliação desses OTH foi realizada por meio de procedimento idêntico ao
seguido com OMC, como previamente descrito.
43
3.2.9 Repercussões clínicas das alterações
Procurando-se uma correlação entre as alterações histopatológicas evidenciadas nos
OTH e as possíveis repercussões clínicas dessas, classificaram-se os OTH estudados em
três categorias principais:
a) normais: OTH que não apresentavam nenhuma alteração histopatológica ao
exame microscópico;
b) com alterações leves ou sem potencial significado clínico:
• neotímpano;
• timpanosclerose restrita à membrana timpânica;
• retrações simples leves de pars flaccida, pars tensa ou ambas;
• efusão na orelha média ou mastóide;
• tecido de granulação focal em regiões não-nobres, conforme descrito
previamente.
c) com alterações significativas:
• colesteatoma de qualquer extensão;
• granuloma de colesterol;
• perfuração da membrana timpânica;
• retrações do tipo bolsa e retrações simples moderadas e severas;
• timpanosclerose com envolvimento da orelha média e cadeia ossicular;
• tecido de granulação com envolvimento generalizado da fenda auditiva;
• tecido de granulação focal que comprometesse áreas com papel essencial
na ventilação da orelha média e/ou áreas de interface com a orelha interna.
44
3.2.10 Análise estatística
Os dados foram digitados, armazenados e posteriormente analisados com o auxílio
do pacote estatístico Statistical Package for Social Sciences (SPSS)
®
, versão 10 para
Windows
®
.
Para comparação entre as variáveis qualitativas, utilizou-se o teste de Qui-quadrado.
Para comparação entre variáveis quantitativas, como os dados não tinham uma distribuição
normal, fez-se uso de testes não-paramétricos: de Mann Whitney, para amostras
independentes, e de Wilcoxon, para amostras emparelhadas.
Nas correlações, utilizou-se o teste não -paramétrico de Spearman.
Consideraram-se estatisticamente significativos valores de P menores ou iguais a
0,05.
4 RESULTADOS
4.1 Descrição dos casos estudados
Preencheram os critérios de inclusão no estudo 97 pares de OTH. Desses,
excluíram-se 12 pares de OTH, dois por diagnóstico de Granulomatose de Wegener, quatro
por mucopolissacaridose, dois por neoplasia de conduto auditivo externo infiltrando a
orelha média, dois por leucemia com infiltração da orelha média por células neoplásicas,
um por glômus jugular e um por diagnóstico de neoplasia maligna de rinofaringe com
comprometimento do óstio da tuba auditiva unilateral.
Foram estudados, portanto, 85 pares de OTH. Quarenta e oito (57,1%) desses pares
eram do gênero masculino. A média de idade na ocasião do óbito foi de 55,3 anos, variando
de 4 a 94, com desvio padrão de 24,18.
O grupo apresentou expressiva heterogeneidade quanto à causa mortis, sendo as
mais prevalentes: neoplasia (29,41%); cardiopatia isquêmica (4,71%); meningite (4,71%);
complicações pós transplante de órgão (4,71%), embolia pulmonar (3,53%), encefalopatia
(3,53%); lúpus eritematoso sistêmico (2,35%); diverticulite (2,35%). SIDA havia sido
diagnosticada em apenas um doador (1,18%).
Considerando-se imunossuprimidos apenas aqueles com SIDA, leucemia,
transplantados e submetidos à quimioterapia por algum motivo, 19 (22,4%) pares
enquadraram-se nessa categoria. Se classificação for mais rígida e considerar-se todo
portador de neoplasia como imunossuprimido, então a prevalência aumenta para 44,7% (38
pares).
O grupo controle foi constituído por 10 pares de OTH.
46
Do total da amostra, 85,9% não tinham história ou indícios histopatológicos de
cirurgia prévia na orelha mais comprometida. Três (3,53%) tinham sido submetidos a
timpanotomia com inserção de tubo de ventilação, um (1,18%) a timpanoplastia e oito
(9,41%) a timpanomastoidectomia ou mastoidectomia radical.
4.2 Alterações na orelha mais comprometida
A orelha mais comprometida foi à esquerda em 44 pares de OTH (51,8%).
Colesteatoma foi observado nessa orelha em 19 casos (22,4%), sendo que todos os demais
apresentavam otite média crônica não-colesteatomatosa (OMCNC).
4.2.1 Otite média crônica colesteatomatosa
Dos colesteatomas, dois eram congênitos (10,53%) e oito adquiridos (42,11%),
sendo seis primários e dois secundários e os demais, indeterminados (47,36%).
Quanto à via de formação, seis eram mesotimpânicos posteriores (31,58%), dois
epitimpânicos posteriores (10,53%) e os demais indeterminados (57,89%).
Quanto à extensão do colesteatoma, a tabela 4 resume os achados.
Tabela 4: Descrição das extensões dos colesteatomas nos OTH mais comprometidos
Extensão do colesteatoma Prevalência (%)
Intratimpânico 1 (5,23)
Restrito a uma região 3 (15,79)
Comprometendo duas regiões 6 (31,58)
Comprometendo três ou mais regiões 3 (15,79)
47
Dos doadores de OTH com otite média colesteatomatosa, seis haviam sido
submetidos à timpanomastoidectomia ou mastoidectomia (31,58%) previamente ao óbito,
não sendo possível, portanto, nesses casos, a determinação do tipo, via de formação ou
extensão do colesteatoma.
4.2.2 Otite média crônica não-colesteatomatosa
Tecido de granulação foi observado em todos, exceto um OTH com diagnóstico de
OMCNC. Em 51 (77,27%), ele era difuso e em 15 (22,73%), localizado.
Evidenciou-se perfuração da membrana timpânica em oito casos (12,12%). Cinco
(62,5%) dessas perfurações eram marginais e três centrais. Todas eram localizadas na pars
tensa, cinco nos quadrantes posteriores e três (37,5%) nos anteriores.
Granuloma de colesterol foi encontrado em onze (16,67%) OTH. Em sete (63,64%)
ele era restrito a uma região do osso temporal, em três (27,27%) a duas e em um (9,09%) a
três ou mais regiões.
As retrações da membrana timpânica foram observadas em 31 OTH (46,97%) com
diagnóstico de OMCNC. Em 14 (45,16%), se se localizava na pars tensa; em sete
(22,58%), na pars flaccida e, em 10 (32,26%), em ambas. Quando comprometia a pars
tensa, a retração localizava-se em todos os quadrantes em sete casos (29,17%); no
quadrante posterosuperior em oito (33,33%); no anterosuperior em três (12,5%); nos
quadrantes superiores em dois (8,33%); e nos inferiores em dois (8,33%). Três retrações
foram do tipo bolsa na pars flaccida (17,65%) e duas na pars tensa (8,33%). A severidade
das retrações está demonstrada na tabela 5.
48
Tabela 5: Descrição da severidade das retrações da membrana timpânica na pars flaccida e
pars tensa nos OTH mais comprometidos
Severidade Pars flaccida Pars tensa
Leve 4 (23,53%)
12 (50%)
Moderada e severa 13 (73,47%)
12 (50%)
Efusão foi observada em 49 (74,24%) dos OTH, sendo seromucóide em 26
(50,06%), mucopurulenta em oito (16,33%) e purulenta em 15 (30,61%)
Timpanosclerose foi observada em 14 (21,21%) das orelhas mais comprometidas
com OMCNC. Era localizada na membrana timpânica em 13 desses (92,86%) e em um
comprometia concomitantemente a orelha média.
4.3 Alterações na orelha contralateral
A prevalência de orelhas contralaterais completamente normais foi de 8,2 %.
As alterações mais prevalentes foram tecido de granulação, efusão e retração da
membrana timpânica, conforme tabela 6.
Tabela 6: Prevalência de alterações na orelha contralateral
Alterações Prevalência na OCL
Tecido de granulação 69 (81,18%)
Efusão 49 (57,65%)
Retração da membrana timpânica 30 (35,29%)
Timpanosclerose 15 (17,65%)
Colesteatoma 7 (8,24%)
Perfuração da membrana timpânica 3 (3,53%)
Granuloma de colesterol 1 (1,18%)
Neotímpano 1 (1,18%)
49
4.3.1 Colesteatoma
Dos colesteatomas observados na OCL, dois eram congênitos (28,57%), três
primários (42,86%) e os demais, indefinidos. Quanto à via de formação do colesteatoma,
identificou-se como sendo mesotimpânica posterior em três pacientes (42,86%) e indefinida
nos demais. A extensão dos colesteatomas está descrita na tabela 7.
Tabela 7: Extensão dos colesteatomas na orelha contralateral
Extensão do colesteatoma na OCL n
Intratimpânico 2 (28,57%)
Comprometendo uma região 4 (57,14%)
Comprometendo duas regiões 0
(00,00%)
Comprometendo três ou mais regiões 1 (14,29%)
Dos 19 doadores que apresentavam colesteatoma na orelha comprometida, sete
também apresentavam essa patologia na orelha contralateral. A bilateralidade do
colesteatoma, portanto, foi observada em 36,84% das otites médias crônicas
colesteatomatosas.
4.3.2 Tecido de granulação
O tecido de granulação era difuso em 39 (45,9%) e focal em 30 (35,3%). Quando
focal, o tecido de granulação foi encontrado em diferentes sítios, segundo a tabela 8.
50
Tabela 8: Localização do tecido de granulação focal na orelha contralateral
Localização do Tecido de Granulação Focal Prevalência (n)
Ático/ádito 1 (3,33%)
Nicho da janela oval 3 (10,00%)
Recesso do facial 6 (20,00%)
Nicho da janela oval e recesso do facial 5 (16,67%)
Nicho da janela oval e mastóide 11 (36,67%)
Ático e mastóide 2 (6,67%)
Outras 2 (6,67%)
4.3.3 Retrações da Membrana Timpânica
As retrações da membrana timpânica na OCL foram mais prevalentes na pars tensa
(43,33%); na pars flaccida foram observadas em nove (30%) orelhas e em ambas em oito
(26,67%).
Quanto ao tipo, foram observadas retrações tipo bolsa em três (10%) na pars
flaccida e em três (10%) na pars tensa, conforme tabela 9, a seguir.
Tabela 9: Severidade das retrações da membrana timpânica na pars flaccida e pars tensa na
orelha contralateral
Severidade Pars flaccida Pars tensa
Leve 5 (29,41%)
10 (47,62%)
Moderada e severa 12 (70,59%)
11 (52,39%)
4.3.4 Perfurações da Membrana Timpânica
Das perfurações da membrana timpânica observadas na orelha contralateral, duas
(66,67%) eram do tipo central e uma (33,33%) marginal. Todas eram localizadas nos
quadrantes posteriores da pars tensa.
51
Dos oito doadores de OTH que apresentavam perfuração da membrana timpânica na
orelha comprometida, dois deles também tinham essa alteração na OCL, evidenciando uma
prevalência de bilateralidade das perfurações de 25%.
4.3.5 Timpanosclerose
A timpanosclerose foi observada em 15 OCL (19,23%), sendo que em apenas um
(6,67%) caso ela não se restringia à membrana timpânica, comprometendo também a orelha
média.
4.3.6 Granuloma de colesterol
Observou-se granuloma de colesterol em apenas uma (1,18%) OCL. Visto que 11
orelhas afetadas apresentavam granuloma de colesterol, essa alteração foi bilateral em 9,1%
dos casos.
4.3.7 Efusão
A efusão observada na fenda auditiva era seromucóide em 22 (49,9%),
mucopurulenta em 15 (30,61%) e purulenta em 12 (24,49%) das orelhas contralaterais.
Na maioria das OCL estudadas, a localização da efusão no mesotímpano,
epitímpano, hipotímpano e mastóide foi a mais observada, conforme tabela 10.
52
Tabela 10: Localização da efusão na orelha contralateral
Localização da efusão na OCL Prevalência (n)
Epitímpano 2 (4,08%)
Mesotímpano e/ou hipotímpano 3 (6,12%)
Mastóide 7 (14,28%)
Epi e meso e hipotímpano 4 (8,16%)
Epitímpano e mastóide 8 (16,33%)
Meso e hipotímpano e mastóide 7 (14,28%)
Epi, meso e hipotímpano e mastóide 16 (32,65%)
4.3.8 Neotímpano
A presença de neotímpano foi observada em apenas uma (1,18%) OCL.
4.3.9 Prevalência de alterações leves e significativas na OCL
Após classificarmos as alterações na OCL como leves e significativas, segundo
descrito previamente, sumarizamos os achados na tabela 11:
Tabela 11: Descrição das alterações leves e significativas na orelha contralateral
Orelha contralateral n %
Normal 7
8,2
Alterações leves 12
14,2
Alterações significativas 66
77,6
53
4.4 Estratificação
4.4.1 Gênero
A prevalência de alterações na orelha contralateral foi de 93,8% nos OTH de
doadores do gênero masculino e de 88,9% nos doadores do gênero feminino, não havendo
diferença significativa entre os grupos (P=0,455). O mesmo foi observado quanto à
prevalência de alterações significativas, 77,8% nos doadores do gênero masculino e 77,1%
nos do gênero feminino (P=0,99).
4.4.2 Idade
Não houve diferença estatisticamente significativa na prevalência de alterações em
geral e de alterações significativas na orelha contralateral entre OTH de crianças e de
adultos (100% e 90,7% respectivamente, P=0,592; e 100% e 74,7% respectivamente,
P=0,108) .
4.4.3 Imunossupressão
Não houve diferença significativa na prevalência de alterações na orelha
contralateral entre o grupo com provável imunossupressão e o grupo sem (94,7% e 90,2%,
respectivamente; P=0,99). Mesmo quando se avaliou com maior rigidez a imunossupressão,
as prevalências não se modificaram (89,5% e 93% respectivamente; P=0,70). Da mesma
forma, a prevalência de alterações significativas na orelha contralateral foi semelhante entre
os dois grupos (78,9% e 78,7%, respectivamente; P=0,99), mesmo quando incluídas todas
54
as neoplasias no grupo com provável imunossupressão (73,7% e 83,7% respectivamente;
P=0,289).
4.4.4 Colesteatoma
A presença de colesteatoma na orelha mais comprometida não determinou diferença
estatisticamente significativa na prevalência de alterações na orelha contralateral como
demonstrado no gráfico 1 (P=0,65).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
OMCNC OMCC
Normal Alterada
Gráfico 1: Prevalência de alterações na orelha contralateral se OMCNC ou OMCC na
orelha mais comprometida
Da mesma forma, não se observou diferença na prevalência de alterações
significativas na orelha contralateral, quando comparamos doadores de OTH com OMCC e
com OMCNC, como demonstrado no gráfico 2 (P=0,755).
%
55
Gráfico 2: Prevalência de alterações leves e significativas na orelha contralateral se
OMCNC ou OMCC na orelha mais comprometida
4.5 Correlação entre os achados na orelha comprometida e na
contralateral
4.5.1 Tecido de granulação
Houve uma correlação direta e moderada entre a extensão do tecido de granulação
da orelha mais comprometida e da contralateral (r
s
= 0,345, P=0,004).
4.5.2 Colesteatoma
Houve uma correlação direta e forte entre a extensão do colesteatoma da orelha
mais comprometida e da contra lateral. (r
s
= 0,617, P<0,001).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
OMCNC OMCC
Alterações leves Alterações significativas
%
56
4.6 Fotos de cortes histológicos de ossos temporais humanos
A seguir são apresentados alguns cortes histológicos de pares de OTH com a
descrição das patologias encontradas.
Figura 22 – HB 365L (39): Corte histológico da orelha mais comprometida. Presença de
colesteatoma na orelha média (seta)
Figura 23 – HB 365R (491): Corte histológico da OCL. Observa-se pequeno colesteatoma
junto ao martelo (seta)
57
Figura 24 – HB 369R (540): Corte histológico da orelha mais comprometida. Há tecido de
granulação focal no seio timpânico (seta oblíqua) e timpanosclerose restrita à membrana
timpânica (seta vertical)
Figura 25 – HB 369L (250): Corte histológico da OCL, sem evidências de alterações na
fenda auditiva
58
Figura 26 – HB 42L (100): Corte histológico da orelha mais comprometida. Há aderências
da membrana timpânica à cadeia ossicular com projeções papilares (seta oblíqua) e
aumento da espessura da mucosa do promontório (seta vertical)
Figura 27 – HB 42R (371): Corte histológico da OCL. Há aumento da espessura da
membrana timpânica e aderências desta à cadeia ossicular (seta)
59
Figura 28 – HB 433R (420): Corte histológico da orelha mais comprometida. Observa-se
colesteatoma em região atical (seta)
Figura 29 – HB 433L (180): Corte histológico da OCL. Observa-se aumento da espessura
da membrana timpânica no quadrante ântero-superior (seta oblíqua estreita), retração leve
no quadrante póstero-superior (seta vertical) e tecido de granulação (seta oblíqua larga)
60
Figura 30 – HB 434L (250): Corte histológico da orelha mais comprometida. Observa-se
perfuração central da membrana timpânica com drenagem de secreção purulenta (seta
oblíqua) e tecido de granulação na orelha média e mastóide (setas verticais)
Figura 31 – HB 434R (381): Corte histológico da OCL. Presença de tecido de granulação
na região atical (seta vertical)
61
*
Figura 32 – HB 456L (530): Corte histológico da orelha mais comprometida. Observa-se
perfuração marginal da membrana timpânica (seta vertical). Foco de otosclerose (*)
Figura 33 – HB 456R(540): Corte histológico da OCL. Observa-se tecido de tecido de
granulação focal no seio timpânico (seta)
62
Figura 34– HB 494R (170): Corte histológico da orelha mais comprometida. Há aderências
da membrana timpânica à cadeia ossicular, bolsa de retração em quadrante póstero-superior
(seta vertical), retração leve em quadrante ântero-superior (seta oblíqua) e tecido de
granulação difuso na orelha média (seta horizontal)
Figura 35 – HB 494L (491): Corte histológico da OCL. Observa-se retração leve da
membrana timpânica nos quadrantes superiores (seta vertical)
63
Figura 36 – HB 524R (380): Corte histológico da orelha mais comprometida. Observa-se
colesteatoma atical (seta)
Figura 37 – HB 524L (250): Corte histológico da OCL presença de secreção purulenta e
tecido de granulação na orelha média (setas)
64
Figura 38 – HB 527L (330): Corte histológico da orelha mais comprometida. Há
espessamento e aderências da membrana timpânica à cadeia ossicular (seta vertical),
neotímpano (seta oblíqua) e tecido de granulação e secreção mucóide na orelha média
(setas horizontais)
Figura 39 – HB 527R (660): Corte histológico da OCL. Presença de tecido de granulação
focal no nicho da janela redonda (setas)
65
Figura 40 – HB 556R (311): Corte histológico da orelha mais comprometida. Presença de
granuloma de colesterol na mastóide (seta)
Figura 41 – HB 556L (311): Corte histológico da OCL. Há aumento da espessura da
mucosa do promontório (seta vertical) e secreção mucopurulenta na orelha média (seta
oblíqua)
66
Figura 42 – HB 664L (280): Corte histológico da orelha mais comprometida. Bolsa de
retração de membrana timpânica (seta)
Figura 43 – HB 664R (720): Corte histológico da OCL. Tecido de granulação focal no
nicho da janela redonda (seta).
67
Figura 44 – HB 691L (630): Corte histológico da orelha mais comprometida. Observa-se
espessamento da membrana timpânica (seta oblíqua), secreção purulenta na orelha média
(seta vertical larga) e aumento da espessura da mucosa do promontório (seta vertical
estreita)
Figura 45 – HB 691R (840): Corte histológico da OCL. Há aumento da espessura da
mucosa do promontório (seta vertical) e secreção mucopurulenta na orelha média (seta
oblíqua).
68
Figura 46 – HB 695L (640): Corte histológico da orelha mais comprometida. Observa-se
colesteatoma primário (seta vertical) e presença de pólipo na sua proximidade (seta
oblíqua)
Figura 47 – HB 695R (790): Corte histológico da OCL. Observa-se tecido de granulação
focal no seio timpânico (seta)
69
Figura 48 – HB 732L (810): Corte histológico da orelha mais comprometida. Há secreção
purulenta na orelha média (seta vertical), tecido de granulação no nicho da janela redonda
(seta oblíqua) e colesteatoma intratimpânico (seta horizontal).
Figura 49 – HB 732R (830): Corte histológico da OCL. Observa-se espessamento da
membrana timpânica (seta vertical), tecido de granulação focal no nicho da janela redonda
(seta oblíqua) e colesteatoma intratimpânico (seta horizontal).
70
Figura 50 – HB 858R (750): Corte histológico da orelha mais comprometida. Observa-se
tecido de granulação (seta vertical) e perfuração central da membrana timpânica (seta
oblíqua).
Figura 51 – HB 858L (280): Corte histológico da OCL. Observa-se perfuração central da
membrana timpânica (seta oblíqua) e aumento da espessura da mucosa do promontório
(seta vertical).
71
4.7 Comparação entre as medidas sumarizadoras da espessura da
membrana timpânica
4.7.1 Comparação da espessura da membrana timpânica entre as
orelhas-controles
Não se encontrou diferenças estatisticamente significativas, através do teste de
Wilcoxon, nas medidas da espessura da membrana timpânica entre as orelhas-controles,
conforme demonstrado na tabela 12.
Tabela 12: Comparação da espessura da membrana timpânica entre as orelhas-controles
Orelha Média da espessura da MT
Md e IQ(µm)
Mínimo
Md e IQ(µm)
Máximo
Md e IQ(µm)
Orelha 1 0,18 (0,16 a 0,18) 0,06 (0,06 a 0,07) 0,62(0,50 a 0,84)
Orelha 2 0,17(0,16 a 0,19) 0,06 (0,05 a 0,08) 0,60 (0,52 a 0,65)
P
0,085 0,472 0,169
4.7.2 Comparação da espessura da membrana timpânica entre a
orelha mais comprometida e a contralateral
Ao comparar-se, através do teste de Wilcoxon, a espessura da membrana timpânica
da orelha mais doente com a da orelha contralateral, não houve diferença estatisticamente
significativa em nenhuma das medidas sumarizadoras, segundo demonstrado na tabela13.
Tabela 13: Comparação da espessura da membrana timpânica entre a orelha mais
comprometida e a contralateral
Orelha Média da espessura
da MT
Md e IQ (µm)
Mínimo
Md e IQ (µm)
Máximo
Md e IQ (µm)
Mais comprometida
0,27 (0,23 a 0,45) 0,092 (0,07 a 0,15) 0,64 (0,52 a 0,98)
Contra lateral 0,25 (0,19 a 0,25) 0,08 (0,06 a 0,08) 0,60 (0,47 a 0,84)
P
0,085 0,472 0,169
72
4.7.3 Comparação das espessuras da membrana timpânica entre as
orelhas comprometidas, orelhas contralaterais e grupo-controle
Quando comparadas as medidas sumarizadoras da espessura da membrana
timpânica entre a orelha mais comprometida e o grupo-controle, através do teste de Mann-
Whitney, foram encontradas diferenças estatisticamente significativas na média e no
mínimo, não sendo observada diferença no máximo, segundo dados da tabela 14.
Tabela 14: Comparação das espessuras da membrana timpânica entre as orelhas
comprometidas e grupo-controle
Orelha
Média da espessura da
MT Md e IQ(µm)
Mínimo
Md e IQ(µm)
Máximo
Md e IQ(µm)
Mais comprometida 0,27 (0,23 a 0,45) 0,092 (0,07 a 0,15) 0,64 (0,52 a 0,98)
Controle 0,17(0,16 a 0,19) 0,06 (0,05 a 0,08) 0,60 (0,52 a 0,65)
P
<0,001 <0,01 0,181
Da mesma forma, ao ser comparada a orelha contralateral com o grupo-controle,
através do teste de Mann-Whitney, também se observaram diferenças estatisticamente
significativas na média e no mínimo da espessura da membrana timpânica e não no
máximo, segundo tabela 15.
Tabela 15: Comparação das espessuras da membrana timpânica entre as orelhas
contralaterais e grupo-controle
As comparações das espessuras da membrana timpânica entre as orelhas mais
comprometidas, as contralaterais e o grupo–controle estão resumidas no gráfico 3.
Orelha
Média da espessura da MT
Md e IQ(µm)
Mínimo
Md e IQ(µm)
Máximo
Md e IQ(µm)
Contralateral 0,25 (0,19 a 0,25) 0,08 (0,06 a 0,08) 0,60 (0,47 a 0,84)
Controle 0,17(0,16 a 0,19) 0,06 (0,05 a 0,08) 0,60 (0,52 a 0,65)
P
<0,01 <0,05 0,962
73
Gráfico 3: Comparação das espessuras da membrana timpânica entre as orelhas
comprometidas, orelhas contralaterais e grupo-controle
Embora o grupo de estudo e o grupo-controle fossem semelhantes quanto à idade na
ocasião do óbito (55,3 ± 24,18 e 55,1 ± 18,41 respectivamente; P=0,98) e quanto à
prevalência de imunossupressão (23,8% e 29%, respectivamente; P=0,99), o grupo-controle
tinha um número significativamente maior de OTH provenientes de indivíduos do gênero
feminino do que o grupo de estudo (80% e 42,9% respectivamente; P=0,04). Não houve,
contudo, diferença estatisticamente significativa nas espessuras da membrana entre os
diferentes gêneros (P>0,2 para todas as medidas sumarizadoras da espessura da membrana
timpânica, tanto na orelha mais comprometida quanto na contralateral).
Foi observada uma correlação direta e forte entre as médias da espessura da
membrana timpânica da orelha mais comprometida e a contralateral (r
s
=0,66, P<0,0001),
como demonstrado no gráfico 4.
74
Média da espessura da MT na orelha mais comprometida
1,21,0,8,6,4,20,0
Média da espessura da MT na OCL
1,2
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
Gráfico 4: Correlação entre as espessuras da membrana timpânica da orelha mais
comprometida e a contralateral
4.8 Medida da espessura da mucosa do promontório e da distância
promontório-umbus
Quando se comparou, no grupo-controle, a espessura da mucosa do promontório e a
medida da distância promotório-umbus, não houve diferença estatisticamente significativa
entre as duas orelhas (P=0,92 e P=0,86, respectivamente).
Da mesma forma, ao comparar-se no grupo de estudo, através do teste de Wilcoxon,
essas medidas entre a orelha mais comprometida e a contralateral, observou-se resultado
semelhante, segundo demonstrado na tabela 16.
Tabela 16: Comparação das espessuras da mucosa do promontório e da distância
promontório-umbus entre a orelha mais comprometida e a contralateral
Orelha
Espessura da MP
Md e IQ(µm)
Distância promontório-umbus
Md e IQ(µm)
Mais comprometida 0,07 (0,04 a 0,10) 1,25 (0,09 a 1,60)
Contralateral 0,05 (0,03 a 0,10) 1,25 (1,00 a 1,50)
P
0,083 0,719
75
Ao comparar-se as medidas entre controles e a orelha mais comprometida, , através
do teste de Mann-Whitney, houve diferença na espessura da mucosa do promontório, mas
não na distância promontório-umbus, conforme tabela 17.
Tabela 17: Comparação das espessuras da mucosa do promontório e da distância
promontório-umbus entre a orelha mais comprometida e grupo-controle
O mesmo foi observado ao comparar-se os controles com a orelha contralateral, ,
através do teste de Mann-Whitney (Tabela 18).
Tabela 18: Comparação das espessuras da mucosa do promontório e da distância
promontório-umbus entre a orelha contralateral e o grupo-controle
Observou-se uma correlação forte e direta (r
s
= 0,65, P<0,0001) nas espessuras da
mucosa do promontório entre a orelha mais comprometida e a contralateral, conforme
demonstrado no gráfico 5.
Orelha
Espessura da MP
Md e IQ(µm)
Distância promontório-umbus
Md e IQ(µm)
Mais Comprometida 0,07 (0,04 a 0,10) 1,25 (0,09 a 1,60)
Controle 0,03 (0,03 a 0,04) 1,25 (1,06 a 1,61)
P
0,007 0,662
Orelha
Espessura da MP
Md e IQ(µm)
Distância promontório-umbus
Md e IQ(µm)
Contralateral 0,05 (0,03 a 0,10) 1,25 (1,00 a 1,50)
Controle 0,03 (0,03 a 0,04) 1,25 (1,06 a 1,61)
P
0,020 0,951
76
Orelha mais comprometida
,5,4,3,2,10,0
Orelha contra lateral
,3
,2
,1
0,0
Gráfico 5: Correlação entre as espessuras da mucosa do promontório da orelha mais
comprometida e da contralateral
Observou-se também uma correlação moderada e direta (r
s
= 0,58, P<0,0001) entre
a orelha mais afetada e a contralateral na distância promontório-umbus, segundo
demonstrado no gráfico 6.
Gráfico 6: Correlação entre as distâncias promontório-umbus da orelha mais comprometida
e da contralateral
Orelha mais comprometida
2,5
2,01,51,0,50,0
Orelha contra lateral
2,0
1,5
1,0
,5
0,0
5 DISCUSSÃO
Estudos clínicos prévios realizados pelo nosso grupo demonstraram uma
prevalência de 77,8% de alterações na orelha contralateral e de 46,3% de alterações
significativas, quando excluídos retrações leves, efusão, timpanosclerose e neotímpano
76
.
Vartianein e colaboradores
88
, também em estudo clínico, observaram alterações na orelha
contralateral em 63%, sendo a atrofia de pars tensa e a timpanosclerose as mais freqüentes.
No atual estudo histopatológico, observou-se uma alta prevalência (91,8%) de
alterações na orelha contralateral em doadores de OTH, com otite média crônica.
Considerando-se apenas as alterações histopatológicas significativas, a prevalência de OTH
contralaterais alterados cai para 77,6 %. Como o estudo histopatológico é mais minucioso e
capaz de avaliar regiões não-contempladas pela otoscopia convencional ou mesmo pela
otoendoscopia e otomicroscopia nas quais se baseiam os trabalhos clínicos, não é surpresa
que a prevalência de alterações na orelha contralateral em histopatologia seja maior.
Microscopicamente, contudo, torna-se mais difícil classificarem-se as alterações
como leves ou significativas. Muitos dos OTH contralaterais estudados apresentavam
tecido de granulação focal na fenda auditiva, restrito a determinados sítios, na maioria das
vezes associado à efusão. A presença de tecido de granulação constitui-se em critério
diagnóstico de OMC, além de determinar importante morbidade, devido às alterações
inflamatórias significativas e ao grande poder de erosão óssea
19,32
. No entanto, a sua
presença focalmente na fenda auditiva pode não determinar manifestações clínicas
importantes. Optou-se, assim, por considerar como alteração significativa todo tecido de
granulação localizado nos nichos da janela oval ou redonda, ou seja, em íntima relação com
a orelha interna, o que pode determinar manifestações clínicas e até mesmo potenciais
78
seqüelas. Um estudo clínico prévio do grupo em questão demonstrou a ocorrência de perda
auditiva sensorioneural em pacientes com OMC
15
, corroborando trabalhos anteriores.
Cureoglu e colaboradores
16
, em um estudo histopatológico, demonstrou dano
coclear, caracterizado por perda de células ciliadas internas e externas e por diminuição de
áreas da stria vascularis e ligamento espiral na espira basal, em OTH com diagnóstico de
OMC. Da mesma forma, considerou-se como alterações significativas todo tecido de
granulação localizado focalmente na região do epitímpano ou na da abertura da tuba
auditiva, locais essenciais para a ventilação adequada da orelha média, como discutido
previamente
68-73
, e, por esse motivo, potenciais determinantes de alterações clínicas
relevantes quando ocluídos.
Ao contrário dos estudos in vivo
76
, não encontramos maior prevalência de alterações
na orelha contralateral nos OTH com colesteatoma na orelha mais comprometida, o que
pode dever-se ao fato de as orelhas contralaterais histopatologicamente alteradas serem
muito prevalentes tanto no grupo com OMCNC quanto no grupo com OMC e, como muitas
dessas alterações foram observadas por detrás de uma membrana timpânica íntegra, talvez
as alterações na orelha contralateral, principalmente nas OMCNC, estejam subestimadas
nos estudos clínicos.
As heterogeneidades no perfil e nas comorbidades, nas amostras estudadas, também
poderiam ter um papel na diferença de prevalência de alterações entre estudos clínicos e
histopatológicos. Embora o grupo de estudo fosse composto por vários doadores de OTH
com diagnóstico de leucemia, de outras neoplasias, de SIDA; ou tinham sido submetidos a
transplante de órgão previamente ao óbito, ao estratificar-se o grupo em prováveis
imunossuprimidos e não-imunossuprimidos não se observou diferença na prevalência de
alterações em geral ou de alterações significativas na orelha contralateral entre os estratos.
79
Quanto à comparação entre as medidas sumarizadoras da espessura da membrana
timpânica e da mucosa do promontório, tanto da orelha mais comprometida quanto da
contralateral, entre imunossuprimidos ou não, não se observou diferença estatisticamente
significativa entre os grupos.
Estudos a respeito de otite média crônica em pacientes imunossuprimidos, exceto
SIDA, são raros. Alguns trabalhos em crianças portadoras dessa doença têm demonstrado
que as otites médias nas imunossuprimidas são mais prevalentes e mais sujeitas a
complicações sistêmicas por patógenos incomuns
89,90
. Davis e colaboradores
91
, estudando
histopatologicamente 20 OTH de 13 indivíduos que faleceram por SIDA, encontraram
alterações compatíveis com OMC em dois indivíduos (10%). Presume-se que os pacientes
imunossuprimidos, por terem uma maior propensão a infecções, teriam alta prevalência de
alterações inflamatórias na fenda auditiva.
A falha ao demonstrar diferença na prevalência de alterações na orelha contralateral
entre imunossuprimidos ou não permite pelo menos três hipóteses de explicação. A
primeira delas é que essa diferença exista, mas a amostra não tenha sido suficientemente
grande para demonstrá-la. Como a diferença entre os grupos, contudo, é muito pequena, é
improvável que mesmo aumentando o número de casos estudados essa se torne
estatisticamente significativa. A segunda delas é que, assim como os pacientes
imunossuprimidos têm nessa condição uma predisposição para o comprometimento
bilateral dos OTH, os indivíduos não imunossuprimidos teriam algum outro fator
predisponente - disfunção tubária e/ou alterações no istmo timpânico, por exemplo -
responsável pelas alterações em ambas as orelhas. A terceira hipótese é que a
imunossupressão não seria o fator responsável pelo comprometimento bilateral dos OTH na
maioria dos casos, mas sim mais um fator associado a outras alterações constitucionais
80
desses indivíduos, provavelmente anatômicas, que também estariam presentes naqueles
sem imunossupressão. Indiscutivelmente, novos estudos nessa área são necessários para
encontrarmos as reais explicações.
O tecido de granulação foi a alteração mais observada, sendo praticamente universal
nos casos de OMCNC da orelha mais comprometida e estando presente em 81,18% das
orelhas contralaterais. Estudos em otopatologia previamente publicados também
demonstraram alta prevalência de tecido de granulação na OMC
19,32
. Na amostra desse
estudo, tanto na orelha mais comprometida quanto na contralateral, a prevalência de
perfurações da membrana timpânica foi baixa (12,12% e 4,54%, respectivamente) quando
avaliados os casos com OMNC na orelha pior. Pode-se dizer, portanto, que o conceito de
otite média crônica silenciosa se aplica a esses dois grupos. O termo otite média crônica
silenciosa foi introduzido em 1980 por Paparella e colaboradores para caracterizar
condições patológicas crônicas na fenda auditiva que permanecem clinicamente
indetectáveis ou indetectadas por detrás de uma membrana timpânica intacta
92-95
. Costa e
colaboradores
96
, estudando 144 OTH com diagnóstico de OMC, observaram perfuração da
membrana timpânica em 19% dos casos. A grande importância desse estudo, contudo,
reside no fato de ter demonstrado que as alterações histopatológicas encontradas nas
orelhas sem perfuração da membrana timpânica eram muito similares às encontradas nas
orelhas com perfuração, considerando-se, especialmente, tecido de granulação, alterações
ossiculares e granuloma de colesterol.
Quando comparadas as medidas sumarizadoras da espessura da membrana
timpânica entre o grupo de estudo e o grupo-controle, observaram-se diferenças
estatisticamente significativas entre as orelhas mais comprometidas e os controles, bem
como entre as contralaterais e os controles, mas o mesmo não ocorreu entre as duas orelhas
81
do grupo de estudo. O mesmo foi observado quanto à espessura da mucosa do promontório.
Tanto a espessura da membrana timpânica quanto a espessura da mucosa do promontório
foram maiores nas orelhas do grupo de estudo do que no grupo-controle, provavelmente
como conseqüência do processo inflamatório crônico subjacente. No entanto, a orelha mais
comprometida e a contralateral não diferiram entre si nesses parâmetros.
Além disso, dados do presente estudo demonstraram uma correlação direta e
moderada entre a extensão do tecido de granulação da orelha mais comprometida e a da
contralateral. Da mesma forma, observou-se uma correlação direta e forte entre a extensão
do colesteatoma das duas orelhas. Esses dados sugerem que quanto maior for a extensão da
patologia na orelha doente, maior essa será na orelha contralateral.
Esses resultados, portanto, remetem novamente á hipótese do continuum, a qual se
baseia na idéia de que a OMC resulta de uma série de alterações constitucionais do próprio
indivíduo. Dessa forma, parece provável que as alterações predisponentes encontradas em
uma orelha também estejam presentes na outra. Além disso, a hipótese do continuum
postula que, após um insulto inicial, se desencadearia uma cascata de eventos nos quais as
formas mais simples de otite média, na falta de mecanismos frenadores, progrediriam para
a cronificação. O que se observou nesse estudo é que as orelhas contralaterais se
assemelham mais às orelhas com diagnóstico de OMC do que àquelas normais. Assim, se a
orelha mais afetada já se encontra na etapa final do continuum, a orelha contralateral
encontra-se também inserida nesse processo dinâmico de alterações, em uma etapa muito
mais próxima da cronificação do que da normalidade. Tal situação representa o que
Scheibe e colaboradores
76
chamam “efeito Orloff”, pois o slogan famoso dessa bebida
sintetiza apropriadamente o que se tenta comprovar estudando a orelha contralateral na
OMC: “Eu sou você amanhã”.
82
Entende-se, como publicado previamente
76
, que a importância da valorização dos
achados na OCL em pacientes com OMC reside em dois aspectos fundamentais. O
primeiro é a contribuição para o entendimento da patogênese das otites médias. O segundo,
mas não menos importante, são as implicações no tratamento, acompanhamento e
aconselhamento de pacientes com OMC. A avaliação precisa e crítica de ambas as orelhas
em um determinado paciente, a nosso ver, apresenta um papel relevante na sua prognóstica,
uma vez que uma orelha com OMC estabelecida pode nos servir de guia para a provável
evolução da OCL. Consequentemente, a OCL deve sempre ser minuciosamente avaliada e
acompanhada nos pacientes com OMC, colesteatomatosa ou não, com o intuito de
diagnosticar precocemente as alterações e, se necessário, agir de forma terapêutica no
momento mais oportuno.
6 CONCLUSÕES
Nesse estudo, observou-se uma alta prevalência de alterações histopatológicas na
orelha contralateral de OTH com OMC. Quando consideradas apenas as alterações
significativas, ou seja, com potencial repercussão clínica, essa prevalência permaneceu alta.
A presença de colesteatoma na orelha mais comprometida, bem como idade, gênero
ou imunossupressão conhecida previamente ao óbito, não determinaram diferença na
freqüência das alterações, significativas ou não, na orelha contralateral.
Demonstrou-se que as medidas sumarizadoras da espessura da membrana timpânica
e a espessura do promontório tanto da orelha mais comprometida quanto da contralateral
foram maiores do que no grupo-controle, porém semelhantes entre elas. Quanto à distância
umbus-promontório, não houve diferença entre as orelhas, nem quando comparadas com o
grupo-controle. Observou-se uma correlação forte e direta nas espessuras da membrana
timpânica e nas espessuras da mucosa do promontório entre a orelha mais comprometida e
a contra lateral. Da mesma forma, houve uma correlação moderada e direta nas distâncias
umbus-promontório entre as orelhas.
Demonstrou-se, por fim, uma correlação forte e direta na extensão do colesteatoma
e moderada e direta na extensão do tecido de granulação entre a orelha mais comprometida
e a contralateral.
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Laryngoscope 1992; 102: 1229- 36.
8 ANEXOS
8.1 Artigo em Português
ALTERAÇÕES HISTOPATOLÓGICAS NA ORELHA CONTRALATERAL EM
OSSOS TEMPORAIS HUMANOS DE PORTADORES DE OTITE MÉDIA
CRÔNICA
Resumo:
Introdução: A otite média crônica é definida pela presença de alterações
inflamatórias teciduais irreversíveis na fenda auditiva. A teoria do continuum a respeito da
sua patogênese sugere que as fases mais precoces da otite média, aguda, serosa ou secretora
podem progredir para cronificação. Dessa forma, pode-se supor que a grande prevalência
de bilateralidade da otite média secretora também pode ser observada na otite crônica.
Objetivo: determinar a prevalência de alterações na orelha contra lateral em ossos
temporais humanos de portadores de otite média crônica.
Metodologia: Os ossos temporais humanos foram analisados sob microscopia
óptica. Definiu-se como orelha contralateral a orelha normal ou menos comprometida. As
alterações histopatológicas foram classificadas por ordem crescente de gravidade. Para
comparação entre as variáveis qualitativas, utilizou-se o teste de Qui-quadrado, nas
correlações o coeficiente de Spearman, sendo estatisticamente significativos P≤0,05.
Resultados: Foram estudados 85 pares de ossos temporais, 22,4% com colesteatoma
no lado mais comprometido. A prevalência de orelhas contra laterais com alterações foi de
91,8%, sendo as principais tecido de granulação (81%), efusão (58%) e retração da
membrana timpânica (35%). Não houve diferença na prevalência de alterações
significativas na orelha contralateral entre os gêneros, crianças e adultos, imunossuprimidos
ou não e com ou sem colesteatoma na pior orelha. Houve correlação da extensão do tecido
94
de granulação (r
S
=0,345, P=0,004) e do colesteatoma (r
S
=0,617, P<0,0001) entre as
orelhas.
Conclusão: Podemos observar alta prevalência de alterações orelha contralateral. A
correlação entre a extensão tanto do tecido de granulação quanto do colesteatoma entre os
dois lados, sugere, corroborando a hipótese do continuum, que as alterações constitucionais
do indivíduo podem estar implicadas na cascada de eventos que leva à cronificação e que
isto pode ocorrer bilateralmente.
Palavras-chave: otite média crônica, orelha contralateral, ossos temporais,
histopatologia
INTRODUÇÃO
A otite média crônica (OMC) tem uma prevalência muito variável nas diversas
regiões do mundo, desde 30% nos índios Inuits do Alasca, passando a 6 a 4% nos países
africanos e a menos de 1% na Inglaterra, Estados Unidos e Brasil
1,2
.
Essa reação inflamatória, via de regra, resulta em comprometimento da integridade
do sistema tímpano-ossicular, determinando graus variáveis de perda auditiva condutiva. A
perda auditiva sensorioneural, contudo, também está associada à OMC
3,4
provavelmente
secundária à passagem de toxinas bacterianas através da janela oval, tendo sido o dano
coclear demonstrado em estudos histopatológicos e clínicos
3 a 5
.
A OMC, além disto, está relacionada a uma série de possíveis complicações como
mastoidite, abscesso subperiosteal, petrosite, disfunção vestibular e paralisia facial, e outras
potencialmente letais, como meningite, abscesso cerebral, abscesso subdural e trombose do
seio lateral
6
. A presença de colesteatoma, caracterizado pela intrusão de epitélio escamoso
estratificado queratinizado na fenda auditiva, determina um maior poder destrutivo,
promovendo uma maior erosão das estruturas ósseas adjacentes, sendo as complicações
95
nesses casos, mais comuns
6,7
. O tratamento da OMC permanece sendo eminentemente
cirúrgico, o que geralmente atenua as seqüelas que em alguns casos serão permanentes
7 a 10
.
Vários estudos têm sido desenvolvidos com o intuito de tentar explicar a patogênese
da OMC. Uma das hipóteses propostas é a teoria do continuum. Nela, Paparella e
colaboradores postulam que a otite média parece existir ao longo de uma série contínua de
eventos, de forma que, após um desencadeante inicial, na ausência de mecanismos
frenadores, uma otite serosa ou purulenta tornar-se-ia seromucóide, mucóide, e, finalmente,
não havendo resolução do quadro, sobreviria a cronificação. Sugere-se, assim, que as
formas mais simples de otite média (serosa, purulenta e secretora) podem progredir ao
longo do tempo para condições patológicas mais avançadas como tecido de granulação,
granuloma de colesterol, colesteatoma e necrose ossicular
11
.
Sabe-se que a otite média com efusão é bilateral em 54% a 76% e que a resolução
espontânea em três meses ocorre em 80% dos pacientes. De acordo com a teoria do
continuum, na possibilidade de progressão da patologia caso não haja mecanismos
frenadores, o comprometimento das orelhas na OMC também deveria ser bilateral em uma
parcela considerável dos casos, mesmo que em graus de severidade distintos. Embora
estudos clínicos desenvolvidos por Costa e colaboradores
12
, assim como outros
pesquisadores
13
, tenham demonstrado uma alta prevalência de alterações na orelha contra
lateral (OCL) à com OMC, não havia, contudo, estudos histopatológicos em OMC
preocupados em determinar essa estatística.
O objetivo principal desse estudo, portanto, é determinar a prevalência de alterações
na OCL em ossos temporais humanos (OTH) de portadores de (OMC). São objetivos
secundários verificar se a presença de colesteatoma na orelha mais comprometida
96
determina maior prevalência nas alterações da OCL e correlacionar achados da orelha mais
comprometida com os observados na OCL.
MATERIAL E MÉTODOS:
Esse estudo foi baseado na análise histopatológica através de microscopia óptica de
OTH pertencentes ao Laboratório de Otopatologia da Universidade de Minnesota- EUA. A
técnica de remoção e processamento de OTH utilizados pelos técnicos do Laboratório de
Otologia da Universidade de Minnesota foi previamente descrita
14
.
Foram estudados os OTH com diagnóstico histopatológico de OMC na orelha mais
comprometida, estabelecido pela presença de alterações irreversíveis na orelha média e/ou
mastóide, tais como colesteatoma, granuloma de colesterol, tecido de granulação,
perfuração da membrana timpânica, alterações ossiculares e timpanosclerose. Foram
excluídos do estudo os doadores OTH portadores de tumores comprometendo a orelha
média e/ou mastóide, com diagnóstico conhecido de neoplasia que comprometesse
rinofaringe e/ou óstio da tuba auditiva, com registros ou evidências histopatológicas de
cirurgia prévia na orelha contra lateral ou com evidências histopatológicas de cirurgia
otológica prévia na orelha mais comprometida, sem que houvesse registros detalhados e
confiáveis do procedimento cirúrgico realizado e descrição do tipo e extensão da patologia
encontrada. Os casos avaliados foram descritos quanto ao sexo, idade na ocasião do óbito,
lateralidade da orelha comprometida e causa mortis.
Definiu-se como orelha OCL a orelha normal ou menos comprometida. As
alterações histopatológicas observadas na fenda auditiva nos OTH foram classificadas por
ordem crescente de gravidade, sendo a presença de efusão a mais leve, seguida por
retrações moderadas e severas e perfurações da membrana timpânica, presença de tecido de
granulação e presença de colesteatoma. Nos casos de doença bilateral, classificou-se como
97
orelha mais comprometida: a) aquela que foi submetida a procedimento cirúrgico prévio;
b) a com alteração de maior gravidade ao estudo histopatológico; c) a com maior extensão
da patologia encontrada, no caso dessa ser evidenciada nas duas orelhas
As alterações na fenda auditiva foram avaliadas sob microscopia óptica em
ampliações de 10 a 40 vezes e, posteriormente descritas.
1.Colesteatoma
Definiu-se, primeiramente, os colesteatomas em congênitos (presentes por detrás de
uma membrana timpânica íntegra) ou adquiridos, associados a perfurações ou retrações da
membrana timpânica. Segundo a via de formação, eles foram classificados em epitimpânico
posterior, se esse originasse na região atical, mesotimpânico posterior, se esse se originasse
no quadrante póstero-superior e indeterminado, se não fosse possível definir com certeza a
via de formação. O colesteatoma também foi classificado em uma escala semi-quantitativa
de acordo com a sua extensão nas seguintes regiões: epitímpano, mesotímpano,
hipotímpano e mastóide.
2. Tecido de granulação
O tecido de granulação
15
, foi classificado em a) focal: se estivesse restrito a uma
determinada região anatômica da orelha média ou mastóide ou b) generalizado: se fosse
observado em várias regiões do OTH. Assim como o colesteatoma, ele também foi
classificado em uma escala semi-quantitativa de acordo com sua extensão.
3.Outras alterações
O granuloma de colesterol e a timpanosclerose a foram classificada de acordo com a
sua localização na fenda auditiva.
4.Alterações restritas à membrana timpânica
98
Todas as alterações que comprometiam a membrana timpânica foram descritas e
classificadas quanto à localização primeiramente em pars tensa, par flaccida ou ambas.
Posteriormente, as alterações de pars tensa foram classificadas em relação ao quadrante
acometido em ântero-superior, póstero-superior, ântero-inferior e póstero-inferior.
4.1 Perfurações
As alterações na integridade da membrana timpânica foram classificadas quanto à
localização e quanto à presença de bordo timpânico em centrais, quando havia
remanescente timpânico visível e em marginais na ausência desse.
4.2 Retrações
As retrações da membrana timpânica foram avaliadas quanto à localização, tipo e
severidade, segundo critérios já descritos em trabalhos prévios
16
. Quanto ao tipo, as
retrações foram classificadas em simples, se o diâmetro da abertura externa da retração da
membrana timpânica fosse maior que da porção interna da retração e bolsa de retração, se o
diâmetro da abertura externa fosse menor. Quanto à severidade, elas foram classificadas na
pars flaccida em a) leve: pequeno deslocamento medial da membrana timpânica; b)
moderado: deslocamento medial com aderência da membrana timpânica à cabeça do
martelo; c) severa: deslocamento medial com aderência e erosão ossicular. Já na pars
tensa, elas foram classificadas quanto à severidade segundo o grau de deslocamento medial
da membrana timpânica, partindo-se da divisão da orelha média em três partes, externa,
média e interna. Desse modo, as retrações foram classificadas em a) leve: se a retração da
membrana timpânica se estendesse medialmente no terço externo da orelha média; b)
moderada: se a retração se estendesse ao terço médio da orelha média; c) severa: se a
retração se estendesse ao terço interno da orelha média ou tocasse o promontório e/ou
parede medial.
99
5. Repercussões clínicas das alterações.
Procurando-se uma correlação entre as alterações histopatológicas evidenciadas nos
OTH e as possíveis repercussões clínicas dessas, classificaram-se OTH estudados em 3
categorias principais a) normais: foram considerados normais os OTH que não
apresentassem nenhuma alteração histopatológica ao exame microscópico, b) com
alterações leves, c) com alterações significativas.
Consideraram-se alterações leves ou sem significado clínico importante as
seguintes timpanosclerose restrita à membrana timpânica, retrações simples leves de pars
flaccida, pars tensa ou ambas, efusão na orelha média ou mastóide, tecido de granulação
focal em regiões não nobres. Por outro lado, consideraram-se alterações clinicamente
significativas as seguintes: colesteatoma de qualquer extensão, granuloma de colesterol,
perfuração da membrana timpânica, retrações do tipo bolsa e retrações simples moderadas e
severas, timpanosclerose com envolvimento da orelha média e cadeia ossicular, tecido de
granulação com envolvimento generalizado da fenda auditiva, tecido de granulação focal
que comprometesse áreas com papel essencial na ventilação da orelha média (istmo
timpânico, aditus ou região de abertura da tuba auditiva) e/ ou áreas de interface com a
orelha interna (nicho da janela redonda e nicho da janela oval).
6. Análise estatística
Os dados foram digitados, armazenados e posteriormente analisados com o auxílio
do pacote estatístico Statistical Package for Social Sciences (SPSS)
®
, versão 10 para
Windows
®
. Para comparação entre as variáveis qualitativas, utilizou-se- o teste de Qui-
quadrado. Nas correlações, utilizou-se o teste não paramétrico de Spearman.Consideraram-
se estatisticamente significativos valores de P menores ou iguais a 0,05.
RESULTADOS
100
Preencheram os critérios de inclusão no estudo 97 pares de OTH, sendo que 12
foram excluídos. Foram estudados, portanto, 85 pares de OTH. 48 (57,1%) desses doadores
eram do gênero masculino. A média de idade na ocasião do óbito foi de 55,3 anos, com
desvio padrão de 24,18 (4 a 94 anos). O grupo foi muito heterogêneo quanto à causa
mortis, sendo que as mais prevalentes foram: neoplasia (29,41%), cardiopatia isquêmica
(4,71%), meningite (4,71%), complicações pós transplante de órgão (4,71%), embolia
pulmonar (3,53%), encefalopatia (3,53%), lúpus eritematoso sistêmico (2,35%),
diverticulite (2,35%). Considerando-se imunossuprimidos aqueles com SIDA, leucemia,
transplantados e submetidos à quimioterapia por algum motivo, 19 (22,4%) doadores
enquadraram-se nessa categoria.
Do total da amostra, 85,9 % não tinham história ou indícios histopatológicos de
cirurgia prévia na orelha mais comprometida. Três (3,53%) tinham sido submetidos à
timpanotomia com colocação de tubo de ventilação, um (1,18%) à timpanoplastia e oito
(9,41%) à timpanomastoidectomia ou mastoidectomia radical.
ALTERAÇÕES NA ORELHA MAIS COMPROMETIDA
A orelha mais comprometida foi a esquerda em 44 pares de OTH (51,8%).
Colesteatoma foi observado nessa orelha em 19 casos (22,4%), sendo que todos os demais
apresentavam otite média crônica não colesteatomatosa (OMCNC).
Otite média crônica colesteatomatosa
Dos colesteatomas, dois eram congênitos (10,53%) e oito adquiridos (42,11%),
sendo seis primários e dois secundários, e os demais indeterminados (47,36%). Quanto à
via de formação, seis eram mesotimpânicos posteriores (31,58%), dois epitimpânicos
posteriores (10,53%) e os demais indeterminados (57,89%). Quanto à extensão dos
colesteatomas, um (5,23%) era intratimpânico, três (15,79%) estavam restritos a uma
101
região, seis (31,58%) comprometiam duas regiões e três (15,79) comprometiam três regiões
ou mais.
Dos doadores de OTH com otite média colesteatomatosa, seis haviam sido
submetidos à timpanomastoidectomia ou mastoidectomia (31,58%) previamente ao óbito,
não sendo possível, portanto, nesses casos, a determinação do tipo, via de formação ou
extensão do colesteatoma.
Otite média crônica não colesteatomatosa
Tecido de granulação foi observado em todos exceto um OTH com diagnóstico de
OMCNC. Em 51 (77,27%) ele era difuso e em 15 (22,73%) localizado. Evidenciou-se
perfuração da membrana timpânica em oito casos (12,12%). Cinco (62,5%) dessas
perfurações eram marginais. Todas eram localizadas na pars tensa, cinco (62,5%) nos
quadrantes posteriores e três (37,5%) nos anteriores. Granuloma de colesterol foi
encontrado em onze (16,67%) OTH. Em sete (63,64%) ele era restrito a uma região do osso
temporal, em três (27,27%) a duas e em um (9,09%) a três ou mais regiões. As retrações da
membrana timpânica foram observadas em 31 OTH (46,97%) com diagnóstico de
OMCNC. Em 14 (45,16%) se localizava na pars tensa, em sete (22,58%) na pars flaccida e
em 10 (32,26%) em ambas. Quando comprometia a pars tensa, a retração era localizada em
todos os quadrantes em sete casos (29,17%), no quadrante posterosuperior em oito
(33,33%), no anterosuperior em três (12,5%), nos quadrantes superiores em dois (8,33%) e
nos inferiores em dois (8,33%).
Três retrações foram do tipo bolsa na pars flaccida (17,65%) e duas na pars tensa
(8,33%).Efusão foi observada em 49 (74,24%) dos OTH, sendo seromucóide em 26
(50,06%), mucopurulenta em oito (16,33%) e purulenta em 15 (30,61%) Timpanosclerose
foi observada em 14 (21,21%) das orelhas mais comprometidas com OMCNC. Era
102
localizada na membrana timpânica em 13 desses (92,86%) e em um comprometia
concomitantemente a orelha média.
ALTERAÇÕES NA ORELHA CONTRA LATERAL
A prevalência de OCL completamente normais foi de 8,2 %. As alterações mais
prevalentes foram tecido de granulação, efusão e retração da membrana timpânica,
conforme tabela 1
Dos colesteatomas observados na OCL, dois eram congênitos (28,57%), três
primários (42,86%) e os demais indefinidos. Quanto à via de formação do colesteatoma,
identificou-se como sendo mesotimpânica posterior em três pacientes (42,86%) e indefinida
nos demais. Dos 19 doadores que apresentavam colesteatoma na orelha comprometida, sete
também apresentavam essa patologia na OCL. A bilateralidade do colesteatoma, portanto,
foi observada em 36,84%. Quanto à extensão, dois (28,58%) eram intratimpânicos, quatro
(57,14%) comprometiam uma região e um (14,29%) três regiões ou mais.
O tecido de granulação era difuso em 39 (45,9%) e focal em 30 (35,3%). Quando
focal, o tecido de granulação foi encontrado nos seguintes sítios, segundo a tabela 2.
As retrações da membrana timpânica na OCL foram mais prevalentes na pars tensa
(43,33%), sendo as localizadas na pars flaccida observadas em nove (30%) orelhas e em
ambas em oito (26,67%).Quanto ao tipo, foram observadas retrações tipo bolsa em três
(10%) na pars flaccida e em três (10%) na pars tensa. Quanto à severidade, 12 (70,59%)
das retrações da pars flaccida eram moderadas e severas assim como 11 (52,39%) das
retrações da pars tensa.
Das perfurações da membrana timpânica observadas na OCL, duas (66,67%) eram
do tipo central. Todas eram localizadas nos quadrantes posteriores da pars tensa. Dos oito
doadores de OTH que apresentavam perfuração da membrana timpânica na orelha
103
comprometida, dois deles também tinham essa alteração na OCL, evidenciando uma
prevalência de bilateralidade de 25%.
A timpanosclerose foi observada em 15 OCL (19,23%), sendo que em apenas um
(6,67%) caso ela não se restringia à membrana timpânica, comprometendo também a orelha
média.
Observou-se granuloma de colesterol em apenas uma (1,18%) OCL. Visto que 11
orelhas afetadas apresentavam granuloma de colesterol, essa alteração foi bilateral em 9,1%
dos casos.
A efusão observada na fenda auditiva era seromucóide em 22 (49,9%),
mucopurulenta em 15 (30,61%) e purulenta em 12 (24,49%) das OCL. Na maioria das OCL
estudadas, a localização da efusão no mesotímpano, epitímpano, hipotímpano e mastóide
foi a mais observada (32,65%), seguida por epitímpano e mastóide em 16,33%, meso e
hipotímpano e mastóide em 14,28%, restrita a mastóide em 14,28 , restrita ao meso e
hipotímpano e m 6,12% e restrita ao epitímpano em 4%.
Após classificarmos as alterações na OCL como leves e significativas, segundo
descrito previamente, observamos uma prevalência de 77,6% de alterações significativas.
A prevalência de alterações na OCL foi de 93,8% nos OTH de doadores do gênero
masculino e de 88,9% nos doadores do gênero feminino, não havendo diferença
significativa entre os grupos (P=0,455). O mesmo foi observado na prevalência de
alterações significativas, 77,8% nos do gênero masculino e 77,1% nos do gênero feminino
(P=0,99). Não houve, também, diferença estatisticamente significativa na prevalência de
alterações em geral e de alterações significativas na OCL entre OTH de crianças e de
adultos. (100% e 90,7% respectivamente, P= 0,592; e 100% e 74,7% respectivamente,
P=0,108). Tampouco a imunossupressão provável determinou diferença significativa na
104
prevalência de alterações na OCL (94,7% nos com imunossupressão e 90,2% nos sem,
respectivamente; P=0,99). A presença de colesteatoma na orelha mais comprometida não
determinou diferença na prevalência de alterações na OCL (88,2% e 92,6%
respectivamente, P= 0,65). Da mesma forma, não se observou diferença na prevalência de
alterações significativas na OCL, quando comparamos doadores de OTH com OMCC e
com OMCNC (73,7% e 78,8% respectivamente, P=0,755).
Houve uma correlação direta e moderada entre a extensão do tecido de granulação
entre a orelha mais comprometida e a contra lateral (r
s
= 0,345, P=0,004). Também foi
observada uma correlação direta e forte entre a extensão do colesteatoma entre a orelha
mais comprometida e a contra lateral. (r
s
= 0,617, P<0,001).
DISCUSSÃO
Estudos histopatológicos têm sido realizados há vários anos visando um melhor
entendimento da OMC. Desses surgiram vários conceitos dentre os quais se destaca a
própria definição de otite média crônica não colesteatomatosa, que passou de uma
classificação meramente clínica, enfatizando a presença de perfuração da membrana
timpânica associada à otorréia, a uma muito mais ampla que engloba todas as alterações
irreversíveis que podem acometer a fenda auditiva, sendo a perfuração timpânica apenas
mais uma delas.
Nesse estudo observamos uma alta prevalência, 91,8%, de alterações na OCL em
doadores de OTH, e quando consideramos apenas as alterações significativas caiu 77,6 %.
Estudos clínicos prévios realizados pelo nosso grupo demonstraram uma prevalência de
77,8% de alterações na OCL e de 46,3% de alterações significativas, quando excluídos
retrações leves, efusão, timpanosclerose e neotímpano
18
. Vartianein e colaboradores
13
,
também em um estudo clínico, observaram alterações na OCL em 63%, onde a atrofia de
105
pars tensa e a timpanosclerose foram as mais freqüentemente encontradas. Ao contrário
dos estudos clínicos, contudo, não houve uma maior prevalência de alterações,
significativas ou não, na OCL de portadores de colesteatoma na orelha mais comprometida.
Como o estudo histopatológico é mais minucioso e capaz de avaliar regiões não
contempladas pela otoscopia convencional, ou mesmo pela otoendoscopia e
otomicroscopia, nas quais se baseiam os trabalhos clínicos, não é surpresa que a
prevalência de alterações na OCL em histopatologia seja maior.
O tecido de granulação foi a alteração mais observada, sendo praticamente universal
nos casos de OMCNC da orelha mais comprometida e estando presente em 81,18% das
OCL. Estudos em otopatologia previamente publicados também demonstraram alta
prevalência de tecido de granulação na OMC
16
. Muitos dos OTH contra laterais estudados
apresentavam tecido de granulação focal na fenda auditiva, restrito a determinados sítios,
na maioria das vezes associado à efusão. A presença de tecido de granulação constitui-se
em critério diagnóstico de OMC, além de determinar importante morbidade pelas
alterações inflamatórias significativas e grande poder de erosão óssea
19
. No entanto, a sua
presença focalmente na fenda auditiva pode não determinar manifestações clínicas
importantes. Optamos, portanto, em considerar como alteração significativa todo tecido de
granulação localizado nos nichos da janela oval ou redonda, ou seja, em íntima relação com
a orelha interna, o que pode determinar manifestações clínicas e até mesmo potenciais
seqüelas, como labirintite e perda auditiva sensorioneural, como demonstrado em estudos
prévios do nosso grupo
12, 18
. Da mesma forma, consideramos como alterações significativas
todo tecido de granulação localizado focalmente na região do epitímpano ou na da abertura
da tuba auditiva, locais essenciais para a ventilação adequada da orelha média e, por esse
motivo, potenciais determinantes de alterações clínicas relevantes quando ocluídos.
106
Na nossa amostra, tanto na orelha mais comprometida quanto na OCL, a
prevalência de perfurações da membrana timpânica foi baixa (12,12% e 4,54%,
respectivamente) quando avaliamos os casos com OMNC na orelha pior. Pode-se dizer,
portanto, que o conceito de otite média crônica silenciosa aplica- se a esses dois grupos.
Esse termo foi introduzido em 1980 por Paparella e colaboradores para caracterizar
condições patológicas crônicas na fenda auditiva que permanecem clinicamente
indetectáveis ou indetectadas por detrás de uma membrana timpânica intacta
20, 21
. Costa e
colaboradores, estudando 144 OTH com diagnóstico de OMC, observaram perfuração da
membrana timpânica em 19% dos casos
19
. A grande importância desse estudo, contudo,
reside no fato de terem demonstrado que as alterações histopatológicas encontradas nas
orelhas com perfuração da membrana timpânica eram muito similares às encontradas nas
sem perfuração, considerando-se, especialmente, tecido de granulação, alterações
ossiculares e granuloma de colesterol.
Nossos dados demonstraram uma correlação direta moderada entre a extensão do
tecido de granulação entre a orelha mais comprometida e a OCL. Da mesma forma, foi
observada uma correlação direta e forte entre a extensão do colesteatoma entre as duas
orelhas. Esses dados nos sugerem que quanto maior for a extensão da patologia na orelha
doente, maior essa será na OCL. Esses resultados, portanto, nos remetem novamente á
hipótese do continuum. Essa se baseia na idéia de que, após um insulto inicial, se
desencadearia uma cascata de eventos onde as formas mais simples de otite média, na falta
de mecanismos frenadores, progrediriam para a cronificação. Como vários estudos
demonstraram uma alta prevalência de bilateralidade na otite média com efusão, o processo
dinâmico e contínuo que pode levar ao desenvolvimento de alterações irreversíveis na
fenda auditiva pode ocorrer nas duas orelhas simultaneamente, mesmo que em graus de
107
severidade distintos, dependendo de fatores intrínsecos do próprio indivíduo. O que
observamos em nosso estudo é que as orelhas contra laterais se assemelham mais às com
diagnóstico de OMC do que às normais do grupo-controle. Dessa forma, se a orelha mais
afetada já se encontra na etapa final do continuum, a OCL encontra-se também inserida
nesse processo dinâmico de alterações em uma etapa muito mais próxima da cronificação
do que da normalidade. Tal situação representa o que Costa e colaboradores chamam
“efeito Orloff”, pois o slogan muito famoso dessa bebida sumariza apropriadamente o que
se tenta comprovar estudando a OCL na OMC: “eu sou você amanhã”
18
. Acreditamos que a
importância da valorização dos achados na OCL nos pacientes com OMC reside em dois
aspectos fundamentais. O primeiro é a contribuição ao entendimento da patogênese das
otites médias. O segundo, mas não menos importante, são as implicações no tratamento,
acompanhamento e aconselhamento de pacientes com OMC. A avaliação precisa e crítica
de ambas orelhas, ao nosso ver, representa um papel fundamental na avaliação prognóstica
do paciente, uma vez que a orelha com OMC estabelecida pode nos servir de guia para a
provável evolução da OCL. Consequentemente, a OCL deve sempre ser minuciosamente
avaliada e acompanhada nos pacientes com OMC, colesteatomatosa ou não, com o intuito
de diagnosticar precocemente as alterações e, se necessário, de agir de forma terapêutica
no momento mais oportuno.
CONCLUSÕES
Nesse estudo histopatológico realizado em OTH com OMC, podemos observar uma
alta prevalência de alterações na OCL na OMC. Se considerarmos apenas as alterações
significativas, essa estatística passa de 91,8% para 77,6%. As mais freqüentemente
observadas foram: tecido de granulação, efusão, retração da membrana timpânica e
timpanosclerose. A presença de colesteatoma na orelha mais comprometida não determinou
108
maior prevalência de alterações na OCL. Houve uma correlação direta entre a extensão
tanto do tecido de granulação quanto do colesteatoma entre as duas orelhas, demonstrando
que quanto maior a extensão dessas patologias na orelha mais comprometida, maior essa
será na OCL.
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110
Tabela 1: Prevalência de alterações na orelha contra lateral (OCL) em doadores de ossos
temporais com diagnóstico de otite média crônica
Alterações Prevalência na OCL
Tecido de granulação 69 (81,18%)
Efusão 49 (57,65%)
Retração da membrana timpânica 30 (35,29%)
Timpanosclerose 15 (17,65%)
Colesteatoma 7 (8,24%)
Perfuração da membrana timpânica 3 (3,53%)
Granuloma de colesterol 1 (1,18%)
Tabela 2: Localização do tecido de granulação focal na orelha contra lateral
Localização do Tecido de Granulação Focal Prevalência (n)
Ático/ádito 1 (3,33%)
Nicho da janela oval 3 (10,00%)
Recesso do facial 6 (20,00%)
Nicho da janela oval e recesso do facial 5 (16,67%)
Nicho da janela oval e mastóide 11 (36,67%)
Ático e mastóide 2 (6,67%)
Outras 2 (6,67%)
8.1 Artigo em Inglês
HISTOPATHOLOGIC ALTERATIONS IN THE CONTRA LATERAL EAR OF
HUMAN TEMPORAL BONES WITH CHRONIC OTITIS MEDIA
Abstract
Objective: To determine the prevalence of contra lateral middle ear cleft pathologic
findings in human temporal bones with chronic otitis media.
Study design: Transversal
Material and Methods: The human temporal bones was analyzed under optical
microscopy. Chronic otitis media was defined by the presence of irreversible inflammatory
alterations in the middle ear cleft. The contralateral ear was defined as the normal or the
less alterated one. The histopathologic alterations were described and classified in a
crescent severity order. To compare the quantitative variables it was used the Chi square
test and for correlations it was used Spearman coefficient (P≤0.05)
Results: It has been studied 85 pairs of temporal bones. 22.4% had cholesteatoma in
the most damaged ear. The prevalence of contra lateral ears with alterations was 91.8%.
The main alterations were granulation tissue (81%), effusion (58%) and tympanic
membrane retractions (35%). There was not difference between the genders, adults and
children, imunossupressed or not, with or without cholesteatoma. There was a direct
correlation between the both ears in relation to granulation tissue (r
S
=0.345, P=0.004) or
cholesteatoma extension (rs=0.617, P<0.001).
Conclusion: We can observe a high prevalence of contralateral ears alterations and
the granulation tissue was the most frequent. The correlation between the ears about the
granulation tissue and cholesteatoma extension suggest, in agreement with the continuum,
112
that the individual constitutional alterations are involved in the sequential events that go to
cronification.
Key-words: chronic otitis media, contralateral ear, human temporal bone
INTRODUCTION
The prevalence of chronic otitis media (COM) varies throughout the world, ranging
from 30% amongst the Alaskan Inuit to 4-6% in African countries and less than 1% in
England, the United States and Brazil
1,2
.
This inflammatory reaction usually compromises the integrity of the tympano-
ossicular system, causing variable degrees of conductive hearing loss. Sensorineural
hearing loss is also associated with COM
3,4
probably secondary to the passage of bacterial
toxins through the oval window. Histopathological and clinical studies have demonstrated
cochlear damage
3-5
.
COM can also lead to a series of possible complications, such as mastoiditis, sub-
periosteal abscess, petrositis, vestibular dysfunction and facial paralysis. Other, life-
threatening complications include meningitis, cerebral abscess, subdural abscess and lateral
sinus thrombosis
6
. The presence of cholesteatoma, characterized by the intrusion of
keratinized stratified squamous epithelium into the auditory canal, is associated with
greater damage, promoting more intense erosion of the adjacent bony structures and leading
to a higher frequency of complications
6,7
. Treatment for COM continues to be eminently
surgical, generally ameliorating sequelae, which in some cases are permanent
7-10
. Several
studies have been conducted to try and elucidate the pathogenesis of COM. One of the
proposed hypotheses is the continuum theory, in which Paparella et al. postulate that otitis
media exists throughout a continuous series of events. After an initial triggering factor, and
in the absence of arresting mechanisms, a serous or purulent otitis becomes sero-mucoid,
113
mucoid and finally becomes chronic. This theory suggests that the earlier phases of otitis
media (serous, purulent and suppurative) may progress over time into more advanced
pathologies such as granulation tissue, cholesterol granuloma, cholesteatoma and bony
necrosis
11
.
Otitis media with effusion has been reported as bilateral in 54-76% of cases
12-14
,
with spontaneous resolution occurring within three months in 80% of patients
13
. According
to the continuum theory, in the absence of arresting mechanisms, the pathology may
progresses bilaterally in a considerable proportion of cases, although with differing degrees
of severity. Although clinical studies published by Costa et al.
15
, as well as those of other
researchers
16
, have demonstrated a high prevalence of alterations in contralateral ears
(CLE), histopathological studies of COM have not been conducted to confirm this statistic.
As such, the primary objective of this study is to determine the prevalence of CLE changes
in human temporal bones (HTB) of patients with COM. Secondary objectives include
verifying if the presence of cholesteatoma in the more damaged ear is related to a greater
prevalence of CLE changes, and associating findings in the more damaged ear with those
observed in the CLE.
MATERIAL AND METHODS:
This study was based on histopathological analysis of HTB belonging to the
Otopathology Laboratory of the University of Minnesota. The HTB removal and
processing techniques used by this laboratory have been previously described
17
.
HTB with histopathological diagnoses of COM in the more damaged ear were
studied. Temporal bones from donors with tumors affecting the middle ear and/or mastoid
process, known diagnoses of neoplasm affecting the rhino-pharynx and/or auditory tube,
114
records or histopathological evidence of previous surgery on the contralateral ear, or with
histopathological evidence of surgery on the more damaged ear (in the absence of detailed
and reliable records regarding the surgery and the type and extension of the pathology)
were excluded from the study.
The COM diagnosis was established by the presence of inflammatory irreversible
changes to the middle ear and/or mastoid process, such as cholesteatoma, cholesterol
granuloma, granulation tissue, tympanic membrane perforation, bone changes and
tympanosclerosis. Data regarding sex, age at death, laterality of the more damaged ear and
cause of death were collected for the eligible cases.
The contralateral ear (CLE) was defined as the normal or less affected ear. The
histopathological changes observed in middle ear cleft in the HTB were classified by
increasing severity, with effusion being the mildest form, followed by moderate and severe
retractions and tympanic membrane perforations, the presence of granulation tissue, and
cholesteatoma. In cases of bilateral disease, the more damaged ear was defined as the one
a) that had been previously operated; b) with more severe histopathological alterations; c)
with more extensive pathology.
Middle ear cleft were examined under light microscopy (10-40x amplification) and
then described.
1. Cholesteatoma
Cholesteatomas were first defined as either congenital (present behind an intact
tympanic membrane) or acquired, associated with tympanic membrane perforations or
retractions. Depending on their site of origin, they were classified as posterior epitympanic
if they originated in the pars flaccida, posterior mesotympanic if they originated in the
postero-superior quadrant of pars tensa, and undetermined if it was not possible to define
115
the origin. The cholesteatomas were also classified according to a semi-quantitative scale
that evaluated their extension into the epitympanic, mesotympanic, hypotympanic and
mastoid regions.
2. Granulation tissue
Granulation tissue was classified as a) focal, if it was restricted to a determined
anatomical region of the middle ear or mastoid process, or b) generalized, if it was
observed in several regions of the HTB
18
. As with cholesteatoma, it was classified using a
semi-quantitative scale depending on its extension.
3. Other changes
Cholesterol granuloma and tympanosclerosis were classified according to their
location within the auditory canal.
4. Tympanic membrane changes
All changes affecting the tympanic membrane were described and classified first
according to their location, either as pars tensa, pars flaccida, or both. Pars tensa changes
were further classified according to the affected quadrant: antero-superior, postero-superior,
antero-inferior or postero-inferior.
4.1 Perforations
Alterations to the integrity of the tympanic membrane were classified according to
their location as well as to the presence of visible tympanic remnants in central
perforations, or the absence of these for marginal perforations.
4.2 Retractions
Tympanic membrane retractions were evaluated according to location, type and
severity, according to previously described criteria
19
. Regarding type, retractions were
classified as simple if the diameter of the retraction’s external opening was greater than the
116
internal portion of the retraction, and as saccular if the diameter of the external opening was
smaller than the internal portion. Regarding severity, the pars flaccida were classified as a)
mild: minimal medial displacement of the tympanic membrane; b) moderate: medial
dislocation of the tympanic membrane with adherence to the malleus; c) severe: medial
dislocation with adherence and bony erosion. The pars tensa were classified by severity
depending on the degree of medial dislocation of the tympanic membrane, based on
dividing the middle ear into three sections: external, middle and inner. Mild retractions
extended to the external third of the middle ear, moderate retractions extended into the
middle third of the middle ear, and severe retractions extended into the inner third of the
middle ear or abutted the promontory and/or the medial wall.
5. Clinical repercussions
In an attempt to correlate histopathologic changes in HTB with possible clinical
repercussions, the HTB studied were classified as a) normal, if there were no
histopathologic changes visible on light microscopy; b) slight changes, and c) significant
changes.
Slight or clinically insignificant changes were considered to be: tympanosclerosis
restricted to the tympanic membrane; mild, simple retractions of pars flaccida, pars tensa
or both; effusion in the middle ear or mastoid process; and focal granulation tissue in
peripheral areas. On the other hand, changes considered to be clinically significant
included: cholesteatoma (of any extent), cholesterol granuloma, tympanic membrane
perforation, saccular and moderate to severe tympanic membrane retractions,
tympanosclerosis involving the middle ear and the ossicular chain, generalized granulation
tissue in the middle ear cleft, and focal granulation tissue affecting areas essential to middle
117
ear ventilation (tympanic isthmus, additus or the meatus of the auditory tube) and/or areas
that interface with the inner ear (round or oval window niches).
6. Statistical analysis
Data was entered, stored and analyzed using Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS)
®
, version 10 for Windows
®
. To compare the qualitative variables, the qui-
squared test was used. Spearman’s non-parametric test was used for correlations. P-values
less than or equal to 0.05 were considered significant.
RESULTS
Of the ninety-seven pairs of HTB that met the inclusion criteria for the study, 12
pairs were excluded. Of the 85 pairs effectively studied, 48 (57.1%) were from male
donors. The average age at death was 55.3 years (SD 24.18; 4-94). The group was very
heterogeneous in terms of cause of death, with the most prevalent causes being neoplasm
(29.41%), heart disease (4.71%), meningitis (4.71%), complications following organ
transplant (4.71%), pulmonary embolism (3.53%), encephalopathy (3.53%), systemic lupus
erythematosus (2.35%), and diverticulitis (2.35%). Donors considered to be immune
compromised (22.4%) included those with AIDS or leukemia, transplant recipients, and
those submitted to chemotherapy.
Of the total sample, 85.9% had no prior history or histopathological evidence of
previous surgery on the more damaged ear. Three (3.53%) had undergone tympanotomy
with grommet placement, one (1.18%) had undergone tympanoplasty, and eight (9.41%)
had undergone tympanomastoidectomy or radical mastoidectomy.
CHANGES IN THE MORE DAMAGED EAR
118
The left ear was the more damaged in 44 of the HTB pairs (51.8%). Cholesteatoma
was observed in 19 (22.4%) of the more damaged ears, with the rest demonstrating chronic
otitis media without cholesteatomous (NCCOM).
Chronic otitis media with cholesteatoma
Of the cholesteatomas, two were congenital (10.53%) and eight acquired (42.11%),
with six being primary and two secondary. The rest were undetermined (47.36%).
Regarding their sites, six were posterior mesotympanic (31.58%), two posterior
epitympanic (10.53%) and the rest undetermined (57.89%). As for extension, one of the
cholesteatomas (5.23%) was intratympanic, three (15.79%) were restricted to one region,
six (31.58%) involved two regions and three (15.79%) affected three or more regions.
Of the HTB donors with cholesteatomous otitis media, six (31.58%) had undergone
tympanomastoidectomy or mastoidectomy, however it was not possible to determine the
type, origin or extent of the cholesteatoma in these cases.
Chronic otitis media without cholesteatoma
Granulation tissue was observed in all but one HTB sample with a diagnosis of
NCCOM. In 51 (77.27%) it was diffuse and in 15 (22.73%) it was localized. Tympanic
membrane perforation was noted in eight cases (12.12%). Five (62.5%) of these
perforations were marginal. All were located in the pars tensa; five (62.5%) in the posterior
quadrants and three (37.5%) in the anterior quadrants. Cholesterol granulomas were found
in eight (16.67%) HTB In seven samples (63.64%) these were restricted to one region of
the temporal bone, in three samples (27.27%) to two regions and in one sample (9.09%) to
three or more regions. Retracted tympanic membranes were observed in 31 HTB (46.97%)
with diagnosis of NCCOM. In 14 (45.16%) these were located in the pars tensa, in seven
(22.58%) in the pars flaccida and in ten (32.26%) in both. When the pars tensa was
119
affected, the retraction was located in all quadrants in seven cases (29.17%), in the postero-
superior quadrant in eight cases (33.33%), in the antero-superior quadrant in three cases
(12.5%), in the superior quadrants in two cases (33.33%) and in the inferior quadrants in
two cases (8.33%).
Three saccular retractions involved the pars flaccida (17.65%) and two the pars
tensa (8.33%). Effusion was observed in 49 (74.24%) of the HTB, with 26 (50.06%)
seromucoid, eight (16.33%) mucopurulent and 15 (31.61%) purulent. Tympanosclerosis
was observed in 14 (21.21%) of the more damaged ears with NCCOM, limited to the
tympanic membrane in 13 of these (92.86%) and affecting the middle ear in only one case.
CONTRALATERAL EAR CHANGES
The prevalence of completely normal CLE was 8.2%. The more common changes
observed were granulation tissue, effusion and tympanic membrane retraction, as shown in
Table 1.
Of the cholesteatomas found in CLE, two were congenital (28.57%), three primary
(42.86%) and the rest undefined. The sites were identified as posterior mesotympanic in
three patients (42.86%) and undefined in the rest of the samples. Of the 19 donors that had
cholesteatoma in the more damaged ear, seven (36.84%) also presented this pathology in
the CLE. As to extension, two (28.58%) were intratympanic, four (57.14%) affected one
region and one (14.29%) involved three or more regions.
Granulation tissue was diffuse in 39 samples (45.9%) and focal in 30 (35.3%).
When focal, the granulation tissue was found in the sites listed in Table 2.
Tympanic membrane retractions in the CLE were more prevalent in the pars tensa
(43.33%), with nine ears presenting retraction in the pars flaccida (30%) and in both
regions for eight cases (26.67%). Saccular retractions were observed in three (10%) each of
120
the pars flaccida and pars tensa. Twelve of the retractions in the pars flaccida (70.59%)
were moderate to severe, as were 11 (52.39%) or the retractions in the pars tensa.
Of the tympanic membrane perforations observed in the CLE, two (66.67%) were
central. All were located in the posterior quadrants of the pars tensa. Of the eight HTB
donors presenting perforation in the more damaged ear, two also showed this change in the
CLE, showing a bilateral prevalence of 25%.
Tympanosclerosis was observed in 15 CLE (19.23%), although only one case
(6.67%) affected the middle ear.
Cholesterol granuloma was observed in only one CLE (1.18%). Given that 11 of the
more damaged ears presented this pathology, only 9.1% of the cases were considered
bilateral.
Effusion in the middle ear cleft was seromucoid in 22 (49.9%) CLE, mucopurulent
in 15 (30.61%), and purulent in 12 (24.49%). It was located in the mesotympanic,
epitympanic, hipotympanic and mastoid regions in 15 cases (30.61%), the epitympanic and
mastoid regions in 16.33%, the mesotympanic, hipotympanic and mastoid regions in
14.28%, restricted to the mastoid in 14.28%, restricted to the meso and hipotympanic
regions in 6.12%, and limited to the epitympanus in 4% or cases.
After classifying the CLE changes as slight or significant, as previously described,
77.6% were considered to be significant.
CLE alterations were found in 93.8% of male HTB donors and 88.9% of the female
donors, however this difference was not statistically important (P=0.455). This was also the
case when comparing the prevalence of significant CLE changes between sexes: 77.8%
male and 77.1% female (P=0,99). There was also no statistically significant difference
found between the prevalence of all changes and significant CLE changes between HTB of
121
children and adults (100% and 90.7%; P=0.592, and 100% and 74.7%, P=0.108). Immune
deficiency was also not associated with a significant difference in CLE changes (94.7% in
immune deficient cases compared with 90.2%, P=0,99). The presence of cholesteatoma in
the more damaged ear was not associated with higher prevalence of CLE changes (88.2%
and 92.6%, respectively; P=0.65). There was also no difference in the prevalence of
significant CLE changes when comparing HTB donors with CCOM and NCCOM (73.7%
vs. 78.8%, P=0.755).
There was a direct and moderately strong correlation between the extent of
granulation tissue in the more damaged ear and the CLE (r
s
= 0.345, P=0.004). A strong
correlation was observed between the extent of cholesteatoma in the more damaged ear and
in the CLE (r
s
= 0.617, P<0.001).
DISCUSSION
Histopathologic studies have been carried out during the past several years with the
goal of achieving a better understanding of COM. These studies have yielded a number of
concepts, amongst which is the very definition of chronic otitis media without
cholesteatoma. This definition has evolved from being merely clinical, emphasizing the
presence of tympanic membrane perforation associated with otorrhea, to a broader
definition that encompasses the range of irreversible changes that can affect the auditory
canal, of which membrane perforation is only one
20
.
In this study, we observed a high prevalence, 91.8%, of CLE changes in HTB
donors, with 77.6% of these changes considered to be significant. Previous clinical
studies
16
conducted group have demonstrated a prevalence of 77.8% of CLE changes, with
46.3% of these significant (excluding slight retractions, effusion, tympanosclerosis and
neotympanum. Vartianein et al
16
reported CLE changes in 63% of participants in a clinical
122
study, with pars tensa atrophy and tympanosclerosis by our the most frequent changes
observed. In contrast with these clinical studies, however, we did not find a higher
prevalence of CLE changes (significant or not) in the CLE of donors with cholesteatoma in
the more damaged ears. As histopathological studies are more detailed and capable of
evaluating regions not visible during conventional otoscopy, or even via otoendoscopy or
otomicroscopy, it is not surprising that that we should find a higher prevalence of CLE
changes in a histopathologic study than during a clinical study.
Granulation tissue was the most frequent change observed, being almost universal
in the cases of NCCOM in the more damaged ears and present in 81.18% of the CLE.
Previously published otopathologic studies have also demonstrated a high prevalence of
granulation tissue in COM
19
. Many of the contralateral HTB studied presented focal
granulation tissue in the auditory canal, usually associated with effusion. The presence of
granulation tissue is one of the diagnostic criteria for COM, as well as being an important
cause of morbidity due to the significant inflammatory changes and erosive potential it
entails
19, 21
. Nonetheless, the presence of focal granulation tissue in the auditory canal may
not determine important clinical manifestations. We opted to consider as a significant
change, therefore, granulation tissue located in the niches of the oval or round windows, in
other words, intimately related with the inner ear, which can result in clinical
manifestations or potential sequelae such as labyrinthitis and sensorineural hearing loss, as
demonstrated in previous studies by our research group
22
. By the same token, we
considered as a significant change all focal granulation tissue located in the epitympanic
region or in the meatus of the auditory tube, locations that are critical for adequate
ventilation of the middle ear and thus potential determinants of clinically relevant changes
when occluded.
123
In our series, for both the more damaged ear and the CLE, the prevalence of
tympanic membrane perforation was low (12.12% and 4.45%, respectively) when
examining the cases with NCCOM in the more damaged ear. It can therefore be stated that
the concept of silent chronic otitis media applies to these two groups. This term was
introduced in 1980 by Paparella et al to characterize chronic pathologic conditions in the
auditory canal that remain clinically undetectable or undetected behind an intact tympanic
membrane
23-25
. Costa et al., studying 144 HTB with COM observed tympanic membrane
perforation in 19% of the cases
21
. The importance of this study, however, is that it
demonstrated that the histopathological changes found in the ears with perforated tympanic
membranes were very similar to those found in ears with intact membranes, especially
considering granulation tissue, ossicular changes and cholesterol granulomas.
Out data demonstrate a moderately strong correlation between the extent of
granulation tissue in the more damaged ear and the CLE. A strong correlation was also
observed between the extent of cholesteatoma between the two ears. These data suggest
that the greater the extent of the pathology in the affected ear, the greater it will be in the
CLE. These results therefore support the continuum hypothesis that, after initial injury, a
cascade of events is set in motion in which the more simple forms of otitis media can
progress to chronification, in the absence of arresting factors.
As many studies have demonstrated a high prevalence of bilateralism in otitis media
with effusion, the dynamic and continuous process that can lead to irreversible changes in
the auditory canal can occur simultaneously in both ears, although in differing degrees of
severity according to factors intrinsic to the individual. In our study, we observed that the
CLE were more similar to those diagnosed with COM than to the normal ears of the control
group. As such, if the more damaged ear is already in the final stages of the continuum, the
124
CLE, also inserted in this dynamic process of change, is already at a point closer to
chronification than to normality. This situation represents what Costa et al, call the “cristal
boll effect”
15, 26
.
We believe that the value of CLE findings in patients with COM resides in two
fundamental aspects: 1) the contribution to understanding the pathogenesis of otitis media,
and 2) implications for treatment, follow-up and counseling for COM patients. The precise
and critical evaluation of both ears plays a fundamental role in the prognostic evaluation of
the patient, as the ear with established COM can serve as a guide for the probable evolution
in the CLE. As a result, the CLE should always be examined in detail and followed in
patients with COM, with or without cholesteatoma, with the goal of early diagnosis of
alterations and, if necessary, therapeutic action at the most opportune moment.
CONCLUSIONS
In this histopathological study carried out in HTB with COM, we observed a high
prevalence of changes in the CLE. If we consider only significant alterations, this number
drops from 91.8% to 77.6%. The most frequently observed changes were: granulation
tissue, effusion, tympanic membrane retraction and tympanosclerosis. The presence of
cholesteatoma in the more damaged ear was not associated with a greater prevalence of
CLE changes. There was, however, a direct correlation between the extent of both
granulation tissue and cholesteatoma between the two ears, demonstrating that the more
extensive the manifestation of these pathologies in the more damaged ear, the greater they
will be in the CLE.
REFERENCES
125
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128
Table 1: Prevalence of contra lateral ear (CLE) alterations in human temporal bones with
chronic otitis media
Alterations CLE Prevalence
Granulation tissue 69 (81,18%)
Effusion 49 (57,65%)
Tympanic membrane retractions 30 (35,29%)
Tympanosclerosis 15 (17,65%)
Cholesteatoma 7 (8,24%)
Tympanic membrane perforations 3 (3,53%)
Cholesterol granuloma 1 (1,18%)
Table 2: Focal granulation tissue localization in the contra lateral ear
Focal granulation tissue localization Prevalence (n)
Atic/Additus 1 (3,33%)
Oval window niche 3 (10,00%)
Facial recess 6 (20,00%)
Oval window niche and facial recess 5 (16,67%)
Oval window niche and mastoid 11 (36,67%)
Atic and mastoid 2 (6,67%)
Others 2 (6,67%)
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