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MARCIA MACIEL MENEZES
AÇÃO DO LASER Nd:YAG, SOLUÇÕES IRRIGADORAS E
MEDICAMENTOS SOBRE Enterococcus faecalis e Candida albicans
SEMEADOS EM CANAIS RADICULARES
Tese apresentada à Faculdade de
Odontologia de São José dos Campos
Universidade Estadual Paulista, como parte
dos requisitos para obtenção do título de
DOUTOR, pelo Programa de Pós-Graduação
em ODONTOLOGIA RESTAURADORA,
Especialidade Endodontia.
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2
MARCIA MACIEL MENEZES
AÇÃO DO LASER Nd:YAG, SOLUÇÕES IRRIGADORAS E
MEDICAMENTOS SOBRE Enterococcus faecalis e Candida albicans
SEMEADOS EM CANAIS RADICULARES
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de São José dos Campos
Universidade Estadual Paulista, como parte dos requisitos para obtenção
do título de DOUTOR, pelo Programa de Pós-Graduação em
ODONTOLOGIA RESTAURADORA, Especialidade Endodontia.
Orientadora Profª Adjunta Marcia Carneiro Valera
São José dos Campos
2005
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3
Apresentação gráfica e normalização de acordo com:
BELLINI, A. B.; SILVA, E. A. Manual para elaboração de monografias:
estrutura do trabalho científico. São José dos Campos: FOSJC/UNESP,
2002. 82p.
MENEZES, M. M. Ação do laser Nd:YAG, soluções irrigadoras e
medicamentos sobre Enterococcus faecalis e Candida albicans
semeados em canais radiculares. 2005. 166f. Tese (Doutorado em
Odontologia, Especialidade Endodontia) – Faculdade de Odontologia de
São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista, São José dos
Campos, 2005.
4
DEDICATÓRIA
À DEUS, que me deu a vida e tudo de bom que ela pode oferecer.
5
Dedico este trabalho aos meus queridos pais, Luiz e Edna, que
sempre foram meus exemplos de vida e sempre me incentivaram, tanto
na vida pessoal, como profissional, e são os maiores responsáveis por
todas as minhas vitórias.
O verdadeiro amor entre pais e filhos pode ser sentido pelas pequenas
atitudes do dia-a-dia e pela amizade, cumplicidade e dedicação que
existe entre nós.
Agradeço à DEUS todos os dias por tê-los como meus pais.
Obrigada por tudo. Amo vocês.
Aos meus irmãos, Luiz, Leandro e Flávia,
Não pudemos escolher se seríamos ou não irmãos, já que o amor de
nossos pais assim nos fez. Mas tivemos a oportunidade de
escolhermos se seríamos amigos. E escolhemos que sim.
Obrigada por todos esses anos de convivência, pelo incentivo, amor e
respeito.
6
Obrigada DEUS,
em tuas mãos me entrego, todos os dias, e, diante de ti, deposito toda a
minha vida, confiança e esperança.
“Bendito seja o Senhor, meu rochedo,
que adestra minhas mãos para o combate,
e os meus dedos para a guerra;
Meu benfeitor e meu refúgio,
meu escudo e meu asilo”.
Sal 143.
7
AGRADECIMENTO ESPECIAL
À Profª. Adj. Marcia Carneiro Valera, minha orientadora
e amiga:
Sem a sua ajuda, conhecimento, orientação,
dedicação e amizade este trabalho não seria
possível. Agradeço com muita sinceridade tudo o
que fez por mim, tanto nas horas de alegria, como
naquelas de ansiedade e tristeza. Seus conselhos e
palavras de conforto, na vida pessoal e profissional,
sempre foram de muito valor. Seu profissionalismo
e sua maneira de ensinar são, para mim, um grande
exemplo. Não posso deixar de dizer, que com a
chegada do “Emmanuelzinho” você se tornou uma
pessoa ainda melhor, mais feliz e mais completa.
Que Deus lhes abençoe sempre.
8
AGRADECIMENTOS
À Faculdade de Odontologia de São José dos Campos –
Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – Unesp, através
de seu digníssimo Diretor, Prof. Paulo Vilella Santos Junior.
Ao Prof. Clóvis Pagani, Coordenador do Curso de Pós-
Graduação da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos –
Unesp, pelas orientações, amizade e incentivos constantes.
Ao Profº. Adj. Antonio Olavo Cardoso Jorge, chefe da
disciplina de Microbiologia, pelas orientações, esclarecimentos e
conselhos a mim prestados durante a execução deste trabalho.
A Profª. Drª. Cristiane Yumi Koga Ito, pela grande
disponibilidade em ajudar e ensinar. E pelo incentivo e otimismo nos
momentos difíceis. Aprendi muito com seus ensinamentos e boa vontade.
À Clélia Aparecida de P. Martins, pela grandiosa ajuda e
ensinamentos em relação aos materiais e equipamentos do laboratório de
microbiologia e também pela amizade que se estabeleceu entre nós.
Aos alunos de Pós-graduação em Biopatologia, Graziella,
Silvia, Patrícia, Carolina Júdica e Francine, pela prazerosa convivência no
laboratório e incentivo nas horas difíceis.
Aos docentes e funcionários do Departamento de
Odontologia Restauradora da Faculdade de Odontologia de São José dos
Campos – Unesp, pela contribuição e incentivo no aprendizado nesta
área da Odontologia.
9
Ao amigo Profº Dr. Carlos Henrique Ribeiro Camargo e à
amiga Samira Esteves Afonso Camargo, pela amizade e incentivo
constantes. E pela valiosa ajuda na realização das fotos deste trabalho.
Ao Profº Dr. José Roberto Rodrigues, vice-diretor da
Faculdade de Odontologia de São José dos Campos – Unesp, pelos
ensinamentos, atenção e amizade.
Aos meus colegas de doutorado Carolina, Karen,
Fabiana, Luis Felipe, Fabíola, Diego e Osvaldo Daniel pelo convívio,
companheirismo e amizade que se estabeleceram durante o nosso curso.
À colega de doutorado e amiga Carolina Baptista
Miranda, pela amizade e carinho que sempre me ofereceu.
Às secretárias da seção de pós-graduação, Rosemary de
Fátima Salgado Pereira, Erena Michie Hasegawa e Maria Aparecida
Consiglio de Souza, pelas informações e atenção prestadas.
À Srª. Ângela de Brito Bellini, diretora do Serviço Técnico
de Biblioteca e Documentação, pela colaboração e apoio na revisão das
normas de apresentação e redação deste trabalho.
Às funcionárias do Serviço Técnico de Biblioteca e
Documentação, Renata Aparecida de Oliveira Couto, Neide
Nascimento, Silvana Alvarez e Maria das Dores Nogueira e Deise
Cristina Coelho, pela disponibilidade e colaboração diante os serviços de
biblioteca.
Às secretárias Liliane Marques Franchitto e Rosângela
da Silva Mello, do Departamento de Odontologia Restauradora, que
sempre se mostraram dispostas a ajudar.
Às técnicas de laboratório Michelle Silvério Fernandes
Faria e Josiana Maria Alves Carneiro, que sempre foram muito
prestativas e atenciosas, contribuindo para meu desenvolvimento e
aprendizado.
10
Ao Departamento de Biociências e Diagnóstico Bucal, especialmente à
Disciplina de Microbiologia e Imunologia, onde realizei grande parte da
fase experimental deste trabalho.
Ao Prof. Ivan Balducci, pelo incentivo e realização da
análise estatística dos dados deste trabalho.
Ao Prof. Fernando Eidi Takahashi, pela amizade e
incentivo constantes.
Aos meus queridos amigos Luciane Dias de Oliveira e
Cláudio Antonio Talge de Carvalho, pela amizade, apoio, incentivo e
ajuda que sempre me ofereceram. Tê-los como meus amigos é motivo de
muito orgulho para mim.
À querida amiga Vanessa Provazzi, pela amizade e
atenção, incentivo e conforto nos momentos de dificuldades.
À grande amiga Mariana Pimentel Guimarães Matera,
que foi a primeira parceira na realização de uma pesquisa de iniciação
científica, ainda na graduação.
Aos amigos Emmanuel Garakis, Beatriz e Marcio, pela
amizade, força e incentivo nos momentos difíceis.
E a todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para realização
deste trabalho.
MEUS SINCEROS AGRADECIMENTOS.
11
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS............................................................................. 13
LISTA DE TABELAS............................................................................. 15
LISTA DE QUADROS........................................................................... 17
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS............................................... 18
RESUMO.............................................................................................. 20
1 INTRODUÇÃO................................................................................... 21
2 REVISÃO DA LITERATURA.............................................................. 26
2.1 Microbiologia pulpar e periapical..................................................... 26
2.2 Ação antimicrobiana do hipoclorito de sódio e clorexidina
(soluções irrigadoras)............................................................................
46
2.3 Ação antimicrobiana do hidróxido de cálcio e da clorexidina
(medicação intracanal)..........................................................................
66
2.4 Ação antimicrobiana do laser.......................................................... 90
3 PROPOSIÇÃO................................................................................... 96
4 MATERIAL E MÉTODO..................................................................... 97
4.1 Seleção e padronização dos dentes............................................... 97
4.2 Preparo inicial dos canais radiculares............................................. 98
4.3 Semeadura dos microrganismos.................................................... 99
4.4 Divisão dos grupos e colocação dos medicamentos intracanal a
serem avaliados....................................................................................
101
4.5 Incubação e análise das amostras.................................................. 106
4.6 Análise estatística........................................................................... 109
5 RESULTADOS ................................................................................. 110
5.1 Coleta de confirmação.................................................................... 110
5.2 Crescimento de C. albicans e E. faecalis na primeira e segunda
coleta comparando-se todos os grupos................................................
110
12
5.2.1 Análise do crescimento da C albicans na primeira
coleta.....................................................................................................
113
5.2.2 Análise do crescimento da C albicans na segunda
coleta.....................................................................................................
115
5.2.3 Análise do crescimento de E. faecalis na primeira
coleta.....................................................................................................
117
5.2.4 Análise do crescimento de E. faecalis na segunda
coleta.....................................................................................................
119
6 DISCUSSÃO...................................................................................... 122
6.1 Da metodologia............................................................................... 122
6.2 Dos resultados................................................................................ 129
7 CONCLUSÃO..................................................................................... 142
8 REFERÊNCIAS…………………….................................................... 143
ANEXOS................................................................................................ 161
APÊNDICES.......................................................................................... 162
ABSTRACT...........................................................................................
166
13
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1- Corte dos dentes e padronização das raízes em
16mm de comprimento................................................
97
FIGURA 2- Preparo inicial dos canais: a) técnica de
instrumentação seriada: seqüência da
instrumentação inicial; b) impermeabilização externa
com adesivo epóxi; c) raiz após a impermeabilização
e selamento do ápice..................................................
98
FIGURA 3- Raízes incluídas com resina acrílica na placa de
contagem de células...................................................
99
FIGURA 4- Câmara de fluxo laminar............................................. 99
FIGURA 5- Processo de contaminação: a) suspensão de E
faecalis e C. albicans; b) contaminação das raízes;
c) placas incubadas no período de contaminação (21
dias) e d) colocação de meio de cultura nas raízes....
101
FIGURA 6- Aplicação do laser Nd:YAG......................................... 103
FIGURA 7- Colocação de clorexidina gel 2% com seringa/agulha
descartáveis................................................................
104
FIGURA 8- Clorexidina gel 2% associada ao hidróxido de cálcio:
a) manipulação em placa de vidro e b) colocação no
canal com lima K40.....................................................
104
FIGURA 9- Colocação da pasta Calen nos canais: a) agulha da
seringa ML dispensando a pasta e b) colocação no
canal radicular.............................................................
105
FIGURA 10- Divisão dos grupos experimentais e coletas de
amostras microbiológicas............................................
105
FIGURA 11- Coleta de amostras microbiológicas: a) cone de
14
papel no canal radicular; b) colocação do cone de
papel no tubo Eppendorf e c e d) cone sendo
agitado no Vortex........................................................
108
FIGURA 12- a) semeadura das amostras microbiológicas em
placas de Petri em duplicata; b) colônias
características de E. faecalis e c) colônias
características de C. albicans.....................................
108
FIGURA 13- a) Média de crescimento de C. albicans (UFC/mL)
após 1ª e 2ª coleta e b) Média de crescimento de E.
faecalis (UFC/mL) após 1ª e 2ª coleta........................
112
15
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Dados obtidos (média de UFC/mL de C. albicans e E.
faecalis) na primeira e segunda coleta nos diferentes
grupos experimentais..........................................................
111
Tabela 2 - Estatística descritiva de UFC/mL de C. albicans na 1ª
coleta de amostra microbiológicas......................................
113
Tabela 3 - Formação de grupos homogêneos (de mesmo
desempenho) quanto aos valores medianos de
crescimento de C. albicans após a primeira coleta, de
acordo com o grupo, após a aplicação do Teste de
Comparação Múltipla de Dunn (5%)...................................
114
Tabela 4 - Estatística descritiva de UFC/mL de C. albicans na 2ª
coleta de amostra microbiológicas......................................
115
Tabela 5 - Formação de grupos homogêneos (de mesmo
desempenho) quanto aos valores medianos de
crescimento de C. albicans após a segunda coleta, de
acordo com o grupo, após a aplicação do Teste de
Comparação Múltipla de Dunn (5%)...................................
116
Tabela 6 - Estatística descritiva de UFC/mL de E. faecalis na 1ª
coleta de amostra microbiológicas......................................
117
Tabela 7 - Formação de grupos homogêneos (de mesmo
desempenho) quanto aos valores medianos de
crescimento de E. faecalis após a primeira coleta, de
acordo com o grupo, após a aplicação do Teste de
Comparação Múltipla de Dunn (5%)...................................
118
16
Tabela 8 - Estatística descritiva de UFC/mL de E. faecalis na 2ª
coleta de amostra microbiológicas......................................
119
Tabela 9 - Formação de grupos homogêneos (de mesmo
desempenho) quanto aos valores medianos de
crescimento de E. faecalis após a primeira coleta, de
acordo com o grupo, após a aplicação do Teste de
Comparação Múltipla de Dunn (5%)...................................
120
17
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 - Relação de estudos que investigaram a presença
de Enterococcus faecalis e Candida albicans em
canais radiculares......................................................
45
18
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADT – Teste de difusão em ágar
BHI – Brain Heart Infusion (meio de cultura)
Ca(OH)
2
– hidróxido de cálcio
CLX – clorexidina
CLX gel 2% irri – clorexidina gel 2% utilizada como irrigante
CLX gel 2% med – clorexidina gel 2% utilizada como medicação
intracanal
DET – Teste de exposição direta
EDTA – ácido etilenodiaminotetracético
H
2
O
2
– peróxido de hidrogênio
LK – Lima tipo Kerr
MBC – concentração bactericida mínima
MEV – microscópio eletrônico de varredura ou microscopia eletrônica de
varredura
MIC – concentração inibitória mínima
MS –Mitis Salivarius (meio de cultura)
NaCl – cloreto de sódio
NaDCC – dicloro isocianureto de sódio
NaOCl – hipoclorito de sódio
NaOH – hidróxido de sódio
OZE – óxido de zinco e eugenol
PBM – preparo biomecânico
PBS – solução fosfato de Sorensen
PYG –Peptone Yeast Glucose (meio de cultura)
SFE – solução fisiológica estéril
19
SRD – sustained release device – mecanismo de liberação
controlado/prolongado
TSB –Tryptic Soy Broth (meio de cultura)
UFC – unidade formadora de colônia
YGB – Yeast Glucose Broth – meio de cultura
20
MENEZES, M. M. Ação do laser Nd:YAG, soluções irrigadoras e
medicamentos sobre Enterococcus faecalis e Candida albicans
semeados em canais radiculares. 2005. 166f. Tese (Doutorado em
Odontologia, Especialidade Endodontia) – Faculdade de Odontologia de
São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista, São José dos
Campos, 2004.
RESUMO
O objetivo deste estudo foi avaliar a efetividade do laser Nd:YAG, do
hipoclorito de sódio (NaOCl) 5,25%, da clorexidina (CLX) gel 2% e da CLX
gel 2% associada ao hidróxido de cálcio (Ca(OH)
2
na eliminação de
microrganismos do canal radicular. Foram utilizados raízes de dentes
humanos unirradiculados que foram contaminados com C. albicans e E.
faecalis por 21 dias. Os grupos foram divididos conforme o tratamento
antimicrobiano: grupo 1- laser Nd:YAG (160mJ, 15Hz e 2,4W), por 4
vezes de 7s, sem medicação intracanal (MIC); grupo 2- NaOCl 5,25%
sem MIC; grupo 3- CLX gel 2% como solução irrigadora sem MIC; grupo
4- CLX gel 2% como MIC; grupo 5- CLX gel 2% associada ao Ca(OH)
2
como MIC; grupo 6- pasta de Ca(OH)
2
como MIC e grupo 7- irrigação com
solução salina fisiológica, sem aplicação de laser ou MIC (grupo controle).
Foi realizada uma coleta de confirmação da contaminação e duas coletas
após os tratamentos: 1ª coleta - imediatamente após o uso das
substâncias químicas ou laser; 2ª coleta - sete dias após a 1ª coleta. As
amostras microbiológicas foram semeadas em placas de Petri e
incubadas por 48h. Após verificação do crescimento microbiano, colônias
características foram contadas e os resultados submetidos aos testes
estatísticos Anova de Kruskal-Wallis e Dunn (p=0,05). Os resultados
mostraram que para C. albicans, G1 foi menos efetivo que G2, G3, G5 e
G6 na primeira coleta e menos efetivo que G2, G4, G5 e G6 na 2ª coleta
(p<0,05); os grupos G4 e G7 não diferiram dos demais na 1ª coleta e G3
e G7 não diferiram dos demais na 2ª coleta. Para E. faecalis G1 e G7
foram menos efetivos do que os demais na 1ª coleta e menos efetivos do
que o G5 na 2ª coleta (p<0,05); os grupos G2, G3, G4 e G6 não diferiram
entre si na 2ª coleta. Concluiu-se que a associação CLX gel 2%+Ca(OH)
2
é uma medicação eficiente e que CLX gel 2% e NaOCl 5,25% possuem
ação antimicrobiana semelhante contra C. albicans e E. faecalis.
PALAVRAS-CHAVE: Irrigantes do canal radicular; hipoclorito de sódio;
clorexidina; hidróxido de cálcio; laser; Candida albicans; Enterococcus
faecalis; estudo comparativo.
21
1 INTRODUÇÃO
O conhecimento do padrão de organização microbiana nas
infecções de canais radiculares possui importância especial, tanto para o
entendimento da doença, quanto para o estabelecimento da estratégia
terapêutica. Os microrganismos apresentam papel fundamental na
etiologia das doenças pulpares e periapicais (KAKEHASHI et al.
57
, 1965,
FABRICIUS et al.
38
, 1982, ASSED et al.
8
, 1996; SUNDQVIST
129
, 1992)
sendo seu controle e eliminação de grande importância durante o
tratamento endodôntico de dentes com necrose pulpar (STEVENS &
GROSSMAN
125
, 1983; GOMES et al.
43
, 1996; LEONARDO & LEAL
61
,
1998; VALERA et al.
136
, 2001).
Estudos da dinâmica das infecções dos canais radiculares
mostram que a quantidade de microrganismos, especialmente os
anaeróbios facultativos e estritos, cresce com o tempo quando o canal
radicular permanece infectado por longos períodos (LE GOFF et al.
59
,
1997; SUNDQVIST
130
, 1992; PETERS et al.
92
, 2001, GOMES et al.
46
,
2004). O oxigênio e seus produtos provavelmente têm um papel
importante nos determinantes do ambiente, sendo que a diminuição
proporcional dos microrganismos aeróbios e o aumento concomitante dos
microrganismos anaeróbios facultativos e estritos, com o passar do
tempo, são devido ao consumo de oxigênio e de um baixo potencial de
oxi-redução, que favorecem o crescimento destes (SUNDQVIST
129
, 1992).
Através de microscópio eletrônico de varredura, Sen et
al.
107
, 1995, analisaram bactérias e fungos em canais radiculares e
túbulos dentinários de dentes infectados com lesão periapical.
22
Observaram que a penetração dos microrganismos nos túbulos
dentinários era diferente de acordo com as regiões do canal radicular.
Fungos foram observados ao longo das paredes dos canais radiculares
em 40% dos dentes avaliados. Najzar-Fleger et al.
83
, 1992, estudaram a
prevalência de espécies do gênero Candida em diferentes locais da
cavidade oral e verificaram que 55% dos canais radiculares este gênero
estava presente e, Kubo et al.
58
, 1997, demonstraram isolamento de
Candida albicans em 11,3% dos dentes com comprometimento pulpar.
Waltimo et al.
139
, 1997, analisaram os microrganismos dos canais
radiculares de dentes com lesão apical, isolando um total de 48 espécies
de fungos, sendo que a espécie mais comumente encontrada foi Candida
albicans, que em 87% dos casos apresentava-se em forma de culturas
associadas a outras bactérias, e em apenas 13% dos casos formavam
culturas puras.
Outro microrganismo comumente isolado de canais
radiculares nos casos de infecção pulpar e também infecções persistentes
após o tratamento endodôntico é Enterococcus faecalis (SUNDQVIST et
al.
131
, 1998; DAHLÉN et al.
26
, 2000; HANCOCK III et al.
52
, 2001; LOVE
68
,
2001; PECIULIENE et al.
90-1
, 2000 e 2001; SUNDE et al.
127
, 2002), sendo
sua habilidade em penetrar nos túbulos dentinários uma importante
característica que contribui para sua sobrevivência durante o preparo
biomecânico (ORSTAVIK & HAAPASALO
88
, 1990; HAAPASALO &
ORSTAVIK
49
, 1987; LOVE
68
, 2001). Grande parte dos estudos in vitro
atualmente realizados a fim de verificar a ação antimicrobiana de
substâncias e medicamentos utilizam E. faecalis como microrganismo
teste (BASRANI et al.
12
, 2002; ESTRELA et al.
33-4
, 2003; EVANS et al.
37
,
2003; HAENNI et al.
50
, 2003; LIN et al.
66-5
, 2003; LUI et al.
69
, 2004;
LYNNE et al.
67
, 2003; MICKEL et al.
75
, 2003; ÖNÇAG et al.
87
, 2003;
SASSONE et al.
104
, 2003; MENEZES et al.
73
, 2004; VIANNA et al.
137
,
2004), pois este tem se mostrado resistente à algumas substâncias,
inclusive ao hidróxido de cálcio (STEVENS & GROSSMAN
125
, 1983;
23
ORSTAVIK & HAAPASALO
88
, 1990; SIQUEIRA JUNIOR & UZEDA
111
,
1996; BARBOSA et al.
9
, 1997; VALERA et al.
136
, 2001; FERGUNSON et
al.
40
, 2002; MENEZES et al.
72
, 2004).
Para eliminação dos microrganismos durante o tratamento
endodôntico, deve-se realizar adequado preparo biomecânico, utilizando
uma solução irrigadora que além de proporcionar limpeza do canal
radicular, promover lubrificação dos instrumentos e remover debris
também deve possuir efeito antimicrobiano e de dissolução de tecidos
sem, no entanto, ter efeito deletério aos tecidos periapicais (ESTRELA et
al.
33
, 2003).
O hipoclorito de sódio e a clorexidina, em diferentes
concentrações, são atualmente as substâncias mais utilizadas como
agentes irrigantes, sendo suas propriedades antimicrobianas avaliadas
em diversos estudos (SIQUEIRA JUNIOR et al.
120
, 2000; LEONARDO et
al.
62
, 1999; ESTRELA et al.
33
, 2003; FERRAZ et al.
41
, 2001; VALERA et
al.
136
, 2001; DAMETTO et al.
27
, 2002; TANOMARU FILHO et al.
132
, 2002;
MENEZES et al.
71
, 2003; MENEZES et al.
73
, 2004). Tanomaru Filho et
al.
132
(2002) avaliaram o efeito da solução irrigadora no reparo dos tecidos
apicais e periapicais em dentes com necrose e lesão periapical e
verificaram que a clorexidina 2% proporcionou melhor reparo apical do
que o NaOCl 5,25%. Além disso, algumas substâncias têm sido
estudadas com o intuito de substituir o hipoclorito de sódio devido a sua
toxicidade. Dentre estas substâncias, a clorexidina é conhecida por
apresentar um largo espectro antimicrobiano e por ter o efeito de
substantividade (SASSONE et al.
103
, 2003).
Entretanto, mesmo após a utilização de substâncias
irrigadoras com ação germicida durante o preparo biomecânico, alguns
microrganismos podem permanecer no sistema de canais radiculares,
túbulos dentinários e crateras de reabsorção apical, formando o biofilme
microbiano apical. Para eliminá-los, faz-se necessária a utilização de uma
24
medicação intracanal (STEVENS & GROSSMAN
125
, 1983; GOMES, et al.
43
, 1996; LEONARDO & LEAL
61,
1998; VALERA et al.
136
, 2001) que além
de eliminar microrganismos remanescentes do preparo biomecânico, atua
como barreira físico-química prevenindo a re-infecção do canal e
disponibilidade de nutrientes para os microrganismos remanescentes.
(Siqueira Junior & Uzeda
111
, 1996)
O hidróxido de cálcio tem sido a medicação intracanal de
escolha (LEONARDO & LEAL
66
, 1998; VALERA et al.
136
, 2001; GOMES
et al.
45
, 2002; LIN et al.
65
, 2003; MENEZES et al.
73
, 2004). Entretanto, a
atividade antimicrobiana do hidróxido de cálcio parece depender do
contato direto do medicamento com os microrganismos (HAAPASALO &
ORSTAVIK
49
, 1987; SIQUEIRA JUNIOR & UZEDA
111
, 1996) e, além do
mais, alguns microrganismos, como o E. faecalis, tem se demonstrado
resistente a este medicamento.
Atualmente, o uso da clorexidina na terapia endodôntica
tem se destacado devido suas propriedades antimicrobianas, efeito
residual (substantividade) e biocompatibilidade (WHITE et al.
146
, 1997;
DAMETTO et al.
27
, 2002; GOMES et al.
44
, 2001; WEBER et al.
143
, 2003;
ZAMANY et al.
148
, 2003; MENEZES et al.
73
, 2004). Heling et al.
54-5
(1992)
verificaram que a clorexidina utilizada como medicação intracanal foi mais
eficiente do que o hidróxido de cálcio na eliminação de E. faecalis do
interior de túbulos dentinários. No entanto, poucos trabalhos investigaram
o efeito da aplicação simultânea destes dois medicamentos (BASRANI et
al.
11-2
, 2002 e 2004; EVANS et al.
37
, 2003; LIN et al.
66
, 2003; LYNNE et
al.
67
, 2003; PODBIELSKI, et al.
95
, 2003).
Recentemente, pesquisadores têm avaliado a eficiência
da irradiação laser sobre espécies bacterianas de canais radiculares,
também objetivando a eliminação dos microrganismos durante a terapia
endodôntica (WHITE et al.
145
, 1991; RAMSKÖLD et al.
98
, 1997; MORITZ
et al.
78-80
, 1997, 1999 e 2000; ANTÔNIO
7
2001). Lasers como Nd:YAG ou
25
de CO
2
, têm mostrado ser capazes de promover a limpeza e desinfecção
da luz do canal radicular e túbulos dentinários. O efeito antimicrobiano da
irradiação laser advém da geração de calor, que não deve, entretanto,
causar injúrias aos tecidos sadios adjacentes à área irradiada (MORITZ
78
,
1997).
A importância da ausência de microrganismos no interior
de canais radiculares em relação ao sucesso do tratamento endodôntico
justifica a busca constante de técnicas ou medicamentos capazes de
eliminar estes microrganismos. Assim, é de fundamental importância
avaliar a ação antimicrobiana do laser, de agentes irrigantes e
medicações intracanal atualmente utilizadas na terapia endodôntica,
sobre microrganismos presentes no canal radicular.
26
2 REVISÃO DA LITERATURA
Para facilitar a leitura e compreensão da revisão da
literatura, este capítulo será subdividido em: microbiologia pulpar e
periapical; ação antimicrobiana do hipoclorito de sódio e clorexidina como
soluções irrigadoras; ação antimicrobiana do hidróxido de cálcio e da
clorexidina como medicações intracanal e ação antimicrobiana do laser.
2.1 Microbiologia pulpar e periapical
Kakehashi et al.
57
, em 1965, realizou um dos primeiros
estudos a fim de verificar o papel dos microrganismos nas infecções
pulpares e periapicais. Foram utilizados ratos germ-free e convencionais
(controle), que receberam a mesma alimentação esterilizada e tiveram a
polpa exposta nos primeiros molares superiores. Verificaram que no grupo
controle (ratos convencionais) as cavidades foram preenchidas com
restos de alimentos e debris e que até o 18º dia, a porção apical da raiz
ainda apresentava polpa com vitalidade; a porção média e coronária
apresentava tecido pulpar necrótico e purulento, com evidente formação
de biofilme bacteriano. Todos os dentes, após o 18º dia, apresentaram
tecido pulpar totalmente necrosado, com tecido inflamatório crônico e
formação de abscesso na região periapical. No grupo de ratos germ-free
não foi observado necrose pulpar nem formação de abscesso; observou-
se somente um mínimo infiltrado inflamatório. Pontes de dentina foram
observadas a partir do 14º dia e apresentaram-se completas após 21 e 28
dias. Os autores concluíram que a presença de microrganismos é um
determinante na cicatrização em casos de exposição pulpar.
27
Em 1976, Sundqvist
128
avaliou a microbiota de dentes com
polpa necrosada por trauma. Foram estudados 32 dentes sendo que 19
apresentavam áreas radiolúcidas na região periapical variando de dois a
10mm de diâmetro, e 12 não apresentavam evidências de lesão
periapical. Foram identificadas 88 cepas bacterianas. Microrganismos
foram isolados em 18 dos 19 dentes com lesão periapical e nenhum
microrganismo foi isolado nos dentes sem lesão periapical. O autor
verificou que quanto maior a lesão maior o número de bactérias. Dentes
com quadros agudos apresentavam maior número de microrganismos.
Em 1982, Akpata & Blechman
4
verificaram a invasão
bacteriana em túbulos dentinários a partir de um modelo experimental. Os
resultados mostraram que Streptococcus faecalis foi o microrganismo que
mais penetrou nos túbulos dentinários no período de três semanas, ao
passo que, nesse período, tanto Bacteroides melaninogeniccus como
Peptostreptococcus assacharolyticus não foram capazes de invasão. Até
a primeira semana, não houve invasão de Streptococcus faecalis.
Observaram ainda que no terço cervical da raiz havia maior número de
bactérias. Esses resultados mostraram que quanto maior o tempo de
exposição dos túbulos dentinários às bactérias, maior o número de
túbulos dentinários infectados e maior a profundidade atingida por esses
microrganismos.
Fabricius et al.
38
(1982) analisaram a presença e a
quantidade de microrganismos em dentes infectados selados por
diferentes períodos de tempo. O predomínio de bactérias anaeróbias
estritas foi de 85% a 90%, principalmente bacilos Gram-negativos. Foi
encontrada uma porcentagem muito baixa de bactérias anaeróbias
facultativas, indicando que Enterococcus sp. não participaram
significativamente, na indução do processo de infecção periapical
primária. Bactérias anaeróbias estritas, como espécies do gênero
Bacteroides e bacilos anaeróbios Gram-positivos, foram as espécies mais
freqüentes. Os autores concluíram que a colonização bacteriana difere
28
nas várias regiões dos canais radiculares e, com o passar do tempo, há
predominância de bactérias anaeróbias estritas.
Haapasalo & Orstavik
49
(1987) desenvolveram um modelo
in vitro para infecção e desinfecção de túbulos dentinários a fim de
permitir o teste de eficácia dos medicamentos para canais radiculares.
Utilizaram blocos de dentina que foram infectados com E. faecalis por 28
dias e depois receberam diversos tipos de medicamentos. As amostras
pós-tratamento foram colhidas com auxílio de brocas que retiravam
raspas de dentina de diferentes profundidades, as quais foram semeada
em tubos contendo BHI. Verificou-se que houve invasão bacteriana do
lado pulpar para a periferia e também ao contrário em menor quantidade.
Os espécimes infectados por um dia mostraram invasão de 300 a 400μm;
após três semanas de infecção, uma grande quantidade de bactérias
alcançou 300 a 400цm e uma moderada quantidade alcançou até 1000μm
de profundidade. Na invasão das bactérias na superfície externa, houve
penetração em 150 a 200μm e nos casos onde havia cemento não houve
penetração de bactérias. Os resultados para os experimentos com
medicamentos mostraram que o Calasept e o PMCC (liquido) reduziu
rapidamente o número de bactérias e após uma hora não se podia colher
mais amostras vivas. O efeito gasoso do PMCC foi bastante eficiente na
primeira hora, mas a total desinfecção ocorreu apenas após um dia. Em
contraste, o tratamento com Ca(OH)
2
falhou em eliminar E. faecalis que
mesmo após dez dias permaneciam nos túbulos dentinários da maioria
dos blocos.
Nair
81
(1987) estudou a microbiota endodôntica e
periapical de dentes humanos com periapicopatia utilizando microscópio
de luz e elerônico de transmissão. Foram observados e avaliados ao
microscópio 31 lesões e raízes de dentes que apresentavam cárie
profunda, polpa necrosada e região periapical com radioluscência
aparente. Os resultados revelaram que todos os 31 canais apresentaram
presença de microbiota mista, sendo a maioria encontrada na luz do canal
29
radicular. Esta microbiota consistia em cocos, bacilos, microrganismos
filamentosos e espiroquetas. Quatro granulomas apresentaram bactéria
no corpo da lesão sendo que um deles era um caso de actinomicose. O
autor concluiu que algumas lesões periapicais possuem bactérias sendo
uma mistura de cocos, bacilos, formas filamentosas e espiroquetas.
Ando & Hoshino
6
(1990) investigaram em dentes humanos
extraídos o tipo de bactéria e a penetração nas paredes dentinárias em
profundidade de 0,5 a 2,0mm a partir da luz do canal radicular. Foram
isoladas 256 espécies bacterianas, das quais 205 anaeróbias obrigatórias
(80%), cinquenta anaeróbias facultativas (20%), 68% bacilos Gram-
positivos, 27% cocos Gram-positivos e 4% cocos Gram-negativos. As
bactérias anaeróbias mais prevalentes foram espécies dos gêneros
Lactobacillus, Streptococcus e Propionibacterium. Os autores concluíram
que microrganismos anaeróbios são mais predominantes em camadas
profundas da dentina humana infectada devido ao ambiente (pobre em
oxigênio) encontrado nestas regiões.
Nair et al.
82
(1990) através de microscopia de luz e
eletrônica, analisaram nove dentes assintomáticos portadores de lesão
periapical refratária ao tratamento endodôntico. Seis, dos nove casos,
mostraram a presença de microrganismo no terço apical do canal
radicular. Quatro desses continham uma ou mais espécies bacterianas, e
em dois casos havia a presença de leveduras. Os achados mostraram
que a presença de microrganismos persistentes atua significativamente
no insucesso do tratamento endodôntico e manutenção da periapicopatia.
Tronstad et al.
134
(1990) investigaram microscopicamente
a superfície radicular de ápices removidos durante cirurgias
parendodônticas, nas quais o tratamento do canal radicular não obteve
sucesso. A porção apical de dez ápices radiculares foi cortada e
preparada para exame em microscópio eletrônico de varredura. Foi
constatada a presença de microrganismos em todos os casos. Os ápices
apresentavam ausência de cemento e estavam cobertos por biofilme
30
bacteriano. Este biofilme foi observado em irregularidades, depressões e
crateras da superfície radicular. Verificaram que células bacterianas
estavam cobertas por um material extracelular, semelhante a
polissacarídeos. Os autores relataram que esse material pode servir como
uma barreira protetora, dificultando sua eliminação tanto pelo tratamento
endodôntico quanto por via sistêmica.
Sundqvist
129
(1992) caracterizou a microbiota de canais
radiculares com lesão periapical de acordo com a freqüência e proporção
de ocorrência de microrganismos e analisou a associação entre espécies
bacterianas. Verificou que todos os canais continham bactérias, 353
linhagens foram isoladas sendo 90% anaeróbias. A espécie mais
freqüentemente isolada foi Fusobacterium nucleatum presente em 48%
dos canais radiculares. Outras espécies freqüentes foram
Peptostreptococcus micros, Peptostreptococus anaerobios, Eubacterium
alactolyticum, Eubacterium lentum e Wolinella recta. Em geral, espécies
do gênero Streptococcus mostraram associações negativas com outras
bactérias. Foi positiva a associação entre P. propionicus e espécies do
gênero Actinomyces. A baixa tensão de oxigênio, o suplemento nutricional
e a interação bacteriana compõem os principais fatores determinantes
dessa ecologia. O autor destacou que o tratamento endodôntico é
desestabilizador da microbiota e a medicação intracanal essencial no que
diz respeito à eliminação dos anaeróbios, que sobreviveram ao preparo
do canal radicular. O estudo mostrou que canais radiculares associados a
extensas lesões periapicais apresentaram maior número de espécies
bacterianas quando comparados a canais portadores de lesões
pequenas.
Sundqvist
130
(1992) discutiu, após revisão da literatura,
fatores importantes sobre a ecologia da microbiota de canais radiculares.
O autor relata que as bactérias presentes nos canais radiculares incluem
uma parcela restrita em relação ao total da cavidade bucal e que as
bactérias isoladas dos canais radiculares também podem ser isoladas de
31
bolsas periodontais. Parece haver uma co-relação entre o tamanho da
lesão e número de bactérias no canal radicular, sendo que lesões maiores
possuem mais espécies e maior número de bactérias. O sistema de
canais radiculares é um meio ambiente seletivo sendo que algumas
bactérias sobrevivem e se multiplicam neste ambiente com maior
facilidade; com o passar do tempo, as bactérias facultativas e anaeróbias
estritas aumentam em quantidade. Quanto à inter-relação entre espécies
bacterianas, pode haver comensalismo ou antagonismo, e esta interação,
a disponibilidade de nutrientes e a baixa concentração de oxigênio em
casos de necrose pulpar são fatores ecológicos importantes. O tecido
pulpar desintegrado e seus fluídos são nutrientes essenciais, assim como
os substratos séricos, são importantes fatores ecológicos nos canais
radiculares. Muitos microrganismos em canais radiculares infectados
utilizam aminoácidos e peptídeos simples como fonte de energia e,
conseqüentemente, ácido carboxílico, amônia e hidrogênio sulfidrico são
produzidos. Assim, a inter-relação nutricional que existe entre as
bactérias, influencia as associações entre certas espécies; os metabólitos
produzidos por certas espécies podem servir como nutrientes ou como
produtos tóxicos para outras espécies; como por exemplo, a amônia, que
em altas concentrações é tóxica, também é fonte de nitrogênio para várias
bactérias. Outros dois fatores que influenciam na ecologia pulpar são as
bacteriocinas e a coagregação. As primeiras são proteínas produzidas por
microrganismos e são capazes de inibir o crescimento ou limitar o número
de outras espécies. A coagregação é definida como um reconhecimento
entre superfícies moleculares de duas células bacterianas que se
agrupam e um agregado celular é formado.
Sen et al.
107
(1995) investigaram, em microscópio
eletrônico de varredura (MEV), a topografia da microbiota de canais
radiculares infectados e o grau de penetração das bactérias nos túbulos
dentinários em cinco primeiros molares inferiores e cinco primeiros
molares superiores extraídos. Cocos e bacilos foram observados em seis
32
espécimes. A penetração das bactérias nos túbulos dentinários variou de
dez a 150μm. Quatro espécimes apresentaram-se densamente
contaminados por leveduras, sendo que em algumas áreas, estas
estavam recobertas por uma camada extracelular. Os autores enfatizaram
a importância do efeito antimicrobiano de medicamentos endodônticos,
principalmente em infecções persistentes do canal radicular.
Assed et al.
8
(1996) estudaram através da técnica de
imunofluorescência indireta e cultura, a presença de microrganismos
anaeróbios em canais radiculares de dentes humanos com lesão
periapical crônica, e o efeito do preparo biomecânico (PBM) e do curativo
de demora sobre a microbiota. Foram examinados 25 dentes incisivos
centrais e laterais, e amostras microbiológicas colhidas do canal após
abertura coronária, foram submetidas a imunofluorescência indireta
revelando-se positivas em 24 amostras. Houve prevalência de 56% para
Actinomyces viscosus, 48% para Prevotella intermedia, 40% para
Fusobacterium nucleatum, e 16% para Porphyromonas gingivalis. O PBM
resultou em 29,9% de culturas negativas e os curativos de demora em
43,8% de culturas negativas. A ação cumulativa do PBM e do curativo de
demora foi de 57,1% de cultura negativas.
O estudo in vitro da invasão de túbulos dentinários por
bactérias anaeróbias, normalmente encontradas nas infecções
endodônticas, foi o objetivo da pesquisa realizada por Siqueira Júnior et
al.
117
, em 1996. Foram inoculadas Porphyromonas endodontalis,
Fusobacterium nucleatum, Actinomyces israelli, Porphyromonas
gingivalis, Propionibacterium acnes e Enterococcus faecalis em dentina
de incisivos bovinos. Os espécimes foram preparados e observados em
microscópio eletrônico de varredura após vinte e um dias de incubação. A
análise dos resultados mostrou que todas as espécies de bactérias foram
capazes de infectar a estrutura dentinária. E. faecalis, P. acnes e A.
israelli infectaram densamente os túbulos em grande parte de sua
extensão, enquanto P. gingivalis, demonstrou pequena capacidade de
33
invasão ou colonização dos túbulos. F. nucleatum conseguiu contaminar a
parede dentinária, e pequena profundidade dos túbulos, formando assim
uma espécie de tampão em sua entrada. Os autores concluíram que
todas as espécies avaliadas foram capazes de penetrar nos túbulos
dentinários, em diferentes extensões, devido à diferença no tipo
morfológico e arranjo celular das mesmas.
Kubo et al.
58
(1997) avaliaram a presença de leveduras do
gênero Candida em dentes com comprometimento pulpar e/ou periapical
e a ação in vitro de medicamentos utilizados na terapia endodôntica sobre
estes microrganismos. Dos cem dentes pesquisados, 11% apresentavam
leveduras, sendo 8% C. albicans. Somente o Cresophene, o tricresol
formalina e a clorexidina 2% atuaram efetivamente contra as amostras de
Candida. Os autores concluíram que: a) C. albicans, C. Kefyr e
Rhodotorula rubra foram isoladas em 11% dos 100 casos de dentes com
comprometimento pulpar; b) C. albicans foi isolada de seis dentes que
apresentavam a condição “aberto”, sendo que quatro apresentavam
abscesso dento alveolar e dois, pulpite; c) Rhodotorula rubra foi isolada
de dente com necrose pulpar com condição dentária “fechado” e as
amostras de Candida foram sensíveis ao cresophene, tricresol formalina e
clorexidina 2% apresentando pequena sensibilidade ao PMCC.
Le Goff et al.
59
(1997) avaliaram in vitro a microbiota de
dentes com polpa mortificada, sem lesão cariosa, nos quais tanto a coroa
como as raízes estavam intactas. Os resultados mostraram que foram
isoladas 81 espécies no total de dentes avaliados. O número de espécies
isoladas por dente variou de dois a oito, sendo 81% de espécies
anaeróbias estritas e 19% facultativas. As mais encontradas foram:
Bacteroides gracilis, Propionibacterium acnes, Fusobacterium nucleatum,
Prevotella buccae e Eubacterium lentum.
Foi testada a sensibilidade de 38
espécies isoladas diante da tetraciclina, amoxicilina e amoxicilina
combinada com ácido clavulânico. Os resultados revelaram que todas as
bactérias testadas foram sensíveis aos antibióticos, com concentrações
34
inibitórias mínimas, substancialmente abaixo das concentrações séricas
efetivas.
Waltimo et al.
139
(1997) analisaram a ocorrência de
leveduras em casos de periodontites apicais persistentes ao tratamento
endodôntico convencional. Os resultados mostraram presença de
microrganismos em 692 dos 967 canais radiculares. Foram isolados 48
tipos de leveduras encontradas em 47 canais (7%) e destas, 13%
formaram culturas puras e 87% das leveduras cresceram juntamente com
bactérias. As bactérias mais freqüentemente associadas às leveduras
foram Gram-positivas do grupo Streptococcus alfa não hemolíticas (66%).
Os autores concluíram que o isolamento de leveduras, inclusive em
culturas puras, indica que as mesmas possuem um importante papel nos
casos de periodontite apical persistente após tratamento endodôntico
convencional.
Abou-Rass & Bogen
2
, em 1998, investigaram a presença
de microrganismos em lesões periapicais refratárias em dentes tratados
endodonticamente ou com total calcificação pulpar. Todos os ápices
apresentaram culturas positivas, sendo que bactérias anaeróbias estritas
estavam presentes em 63% das amostras, enquanto 36,4% eram
constituídas por anaeróbias facultativas. Somente três amostras dos 13
casos colhidos na periferia da lesão, foram positivas. No centro da lesão,
oito apresentaram crescimento bacteriano. Os microrganismos mais
prevalentes foram: Actinomyces spp. (31,8%), Propionibacterium spp.
(22,7%), Streptococcus sp. (18,2%), Staphylococcus sp. (13,6%) e Gram-
negativos entéricos (4,6%). Os autores concluíram que lesões
associadas a dentes calcificados ou portadores de quadro clínico
refratário podem abrigar microrganismos. A dificuldade na sua eliminação
durante a terapia endodôntica, favorece a colonização do ápice e
periápice, interferindo no processo de reparação.
Em 1998, Sundqvist et al.
131
estudaram a composição da
microbiota em dentes obturados, com persistência de lesão periapical.
35
Cinqüenta e quatro dentes tratados endodonticamente há quatro ou cinco
anos, portadores de lesão periapical assintomática, foram selecionados
para este estudo. Após a remoção do material obturador, amostras foram
coletadas para cultura e identificação dos microrganismos. Os dentes
foram então preparados, sendo que nenhuma medicação intracanal foi
aplicada; sete dias após, foram colhidas novas amostras. Em seguida, os
canais foram instrumentados com hipoclorito de sódio 0,5% e preenchidos
com pasta de hidróxido de cálcio (Calasept®) por sete ou 14 dias.
Decorrido estes períodos, nova amostra foi coletada na sessão de
obturação, e controle clínico-radiográfico foi feito anualmente, durante
cinco anos. As amostras coletadas dos 54 canais foram positivas para 24
deles. Na segunda consulta, os mesmos microrganismos se mantiveram
em vinte canais. Em nove casos, nos quais constatou-se a presença de
Enterococcus faecalis, não foram isolados outros microrganismos. O
índice de sucesso do tratamento atingiu 74%, mas os dentes nos quais
foram isolados Enterococcus faecalis na primeira coleta obtiveram 66% de
sucesso. Na consulta de obturação, seis dentes apresentaram
persistência de bactérias; quatro deles não obtiveram cura, três acusaram
presença de Enterococcus faecalis e Actinomyces israelli. Os achados
mostraram que o tamanho inicial da lesão parece influenciar os
resultados, uma vez que lesões maiores obtiveram o menor índice de cura
com diferença estatisticamente significante. Enterococcus faecalis,
Candida albicans e Actinomyces israelli mostraram resistência à terapia
antimicrobiana e foram capazes de sobreviver em ambientes com nutrição
restrita. Os autores concluíram que a microbiota de dentes tratados
endodonticamente difere daquela de dentes não tratados e que o
tamanho da lesão e a presença de microrganismo no momento da
obturação têm influência negativa no prognóstico do retratramento
endodôntico.
Dahlén et al.
26
(2000) avaliaram a presença de
Enterococcus e sua susceptibilidade a antimicrobianos em 29 casos de
36
infecção endodôntica após o preparo do canal e aplicação de medicação
à base de Ca(OH)
2.
Espécies do gênero Enterococcus foram isoladas nos
29 casos sendo que Enterococcus faecalis foi isolado de 26 amostras e
Enterococcus faecium em três amostras. As espécies bacterianas foram
sensíveis a vancomicina e a eritromicina, mas foram resistentes a
benzilpenicilina, ampicilina, clindamicina, metronidazol e tetraciclina. Os
autores concluíram que devido à baixa sensibilidade aos agentes
antimicrobianos, os enterococos podem persistir após terapia endodôntica
convencional, contribuindo significativamente para o insucesso de
tratamentos endodônticos.
Peciuliene et al.
90
(2000) investigaram a ocorrência de
Enterococcus faecalis em tratamentos endodônticos mal sucedidos.
Foram isoladas bactérias em vinte canais estudados. Enterococos faecalis
foi o microrganismo mais freqüente, tendo sido isolado em 14 amostras
(70%), estando presente em cultura pura (cinco amostras) ou associado a
outras bactérias (nove amostras). Após o preparo do canal, sete dentes
apresentaram cultura positiva, sendo que E. faecalis estava presente em
cinco deles. Os resultados indicaram que, apesar do tratamento com
soluções bactericidas, as condições nos canais radiculares parcialmente
obturados favorecem a presença de E. faecalis, contribuindo para o
insucesso da terapia endodôntica.
Waltimo et al.
141
(2000) investigaram a penetração de C.
albicans na dentina e compararam com a penetração de E. faecalis
através de um modelo in vitro de dentina humana. O tempo necessário
para penetração de C. albicans mostrou uma grande variação desde três
até 14 dias. E. faecalis penetrou nos túbulos dentinários após um a cinco
dias. Os cortes histológicos mostraram penetração pequena de hifas e
células da levedura. Esta penetração foi de, no máximo, 60μm. Uma
penetração efetiva e profunda foi observada nos espécimes infectados
com E. faecalis, embora alguns tenham se apresentado sem nenhuma
contaminação. Os autores concluíram que apesar da penetração de C.
37
albicans ser possível, esta é pequena em comparação à capacidade de
penetração nos túbulos dentinários de E. faecalis.
Cheung et al.
23
(2001) investigaram a composição da
microbiota em dentes tratados endodonticamente com lesão periapical
assintomática. Amostras microbiológicas foram colhidas após
desobturação e o número de espécies bacterianas por canal variou de 0 a
6, sendo que cocos Gram-positivos foram os mais prevalentes.
Microrganismos anaeróbios facultativos foram encontrados em todos os
casos de crescimento bacteriano positivo enquanto que os anaeróbicos
estritos em tres de 12 casos. Observou-se que o tamanho da rarefação
óssea periapical não teve relação com a quantidade de microrganismos.
Os autores concluíram que microrganismos facultativos anaeróbios Gram-
positivos (principalmente cocos) e anaeróbios Gram-negativos foram os
mais predominantes em dentes com lesão periapical refratária.
Hancock III et al.
52
(2001) pesquisaram in vivo a
composição da microbiota em 54 casos de insucesso do tratamento
endodôntico, comparando os resultados aos obtidos em trabalhos
escandinavos similares. As amostras microbiológicas foram coletadas
com cones de papel e por meio de instrumentos manuais cortantes. O
exame microbiológico mostrou que uma a três espécies bacterianas
estavam presentes no interior dos canais, sendo Enterococcus faecalis
mais freqüente (30%). Foram predominantes também
Peptostreptococcus, Actinomyces e Streptococcus. Os autores concluíram
que o aumento da presença de E. faecalis nos casos de reintervenção
pode ocorrer devido à assepsia inadequada, isolamento absoluto falho,
infiltração coronária durante o tratamento inicial e. aplicação de
medicação à base de hidróxido de cálcio, que atua como meio seletivo.
Love
68
(2001) desenvolveu estudo para explicar um
possível mecanismo para tornar viável sobrevivência de E. faecalis no
interior dos túbulos dentinários, provocando a reinfecção do canal
radicular obturado. Foi estudado o comportamento de três diferentes
38
espécies bacterianas (Streptococcus gordonii, Streptococcus mutans e
Enterococcus faecalis) quanto à invasão de túbulos dentinários e fixação
no colágeno. O estudo demonstrou que E. faecalis permaneceu viável
após a invasão dos túbulos dentinários e aderência ao colágeno,
principalmente na presença de soro humano. A avaliação das outras duas
espécies mostrou uma significativa diminuição da fixação no colágeno na
presença do soro, sugerindo que esse processo seja em parte
responsável pela inibição da migração desses microrganismos para os
túbulos dentinários. Os autores concluíram que a habilidade de E. faecalis
em causar lesão periapical crônica envolvida com insucesso da terapia
endodôntica está relacionada com a sua capacidade de invadir os túbulos
dentinários e permanecer viável com o seu interior.
Peciuliene et al.
91
(2001) determinaram a ocorrência e o
papel de leveduras, bacilos entéricos Gram-negativos e espécies de
Enterococcus em canais obturados com periodontite apical crônica. Os
resultados mostraram que foram encontrados microrganismos em 33 dos
quarenta dentes estudados. C. albicans foi isolada em seis dentes (18%),
sempre associada a outras bactérias, 50% dos casos, associada com E.
faecalis. Bacilos entéricos Gram-negativos facultativos foram detectados
em três casos. E. faecalis foi isolado de 21 dentes (64%) como cultura
puras; em 19 dos 21 dentes onde estava presente, E. faecalis era o
microrganismo predominante. Na segunda coleta de amostras
microbiológicas (após PBM), microrganismos foram encontrados em dez
dos 33 que apresentaram cultura positiva na primeira coleta. E. faecalis
estava presente em seis amostras, cinco em culturas puras. Nesta coleta,
não foram identificados leveduras nem bacilos entéricos. O número de
unidades formadoras de colônia (UFC) foi de aproximadamente 1% da
primeira coleta. Na terceira coleta de amostras microbiológicas (após uso
de medicação), somente um dente apresentou crescimento de E. faecalis.
Este espécime apresentou crescimento deste microrganismo em todas as
coletas. Os autores concluíram que entre as várias espécies isoladas de
39
periodontites apicais secundárias, E. faecalis foi o mais freqüente.
Salientaram ainda que há necessidade de eliminar estas espécies com
medicamento intracanal para obtenção do sucesso no retratamento
endodôntico.
Peters et al.
92
(2001) estudaram a presença de bactérias
em três profundidades da dentina radicular em dentes extraídos
portadores de radioluscência periapical, sem envolvimento periodontal.
Foram feitas culturas das raspas de três camadas de dentina radicular,
partindo do cemento em direção à porção mais interna das raízes. Os
resultados mostraram que a penetração de bactérias na dentina da
parede pulpar foi de 81% (17 dos 21 espécimes), e uma média de 1x10
4
e
2x10
4
UFC foi encontrada. Na camada mais externa da raiz esse valor foi
de 62% (13 dos 21 espécimes), e 5x10
3
e 1x10
4
UFC. Os autores
concluíram que após o preparo do canal há, provavelmente, a
permanência de bactérias em camadas mais profundas da dentina e,
dependendo do equilíbrio hospedeiro-parasita e condições nutricionais
disponíveis, essas bactérias podem desempenhar importante papel no
desenvolvimento das periapicopatias.
Sunde et al.
127
(2002) avaliaram e identificaram a
microbiota de dentes com lesão periapical refratária ao tratamento
endodôntico. Os resultados revelaram 148 cepas de 67 espécies
bacterianas. Apenas uma, das 36 lesões avaliadas, apresentou cultura
negativa. Aproximadamente 51% das bactérias isoladas eram anaeróbias
e as espécies Gram-positivas totalizaram 79,5% da microbiota. Em 75%
dos casos foram encontradas bactérias facultativas (Staphylococcus,
Enterococcus, Enterobacter, Pseudomonas, Bacillus e Candida). Em sete
dos nove casos que apresentaram grânulos de enxofre, foram
identificados Actinomyces israelli, A. viscosus, A. naeslundii e A. meyeri.
O MEV e o microscópio de transmissão revelaram células em forma de
bacilos e espiroquetas junto aos grânulos de enxofre e também
microrganismos recobertos com material extracelular. Os autores
40
concluíram que existe uma grande variedade de microrganismos,
principalmente Gram-positivos, em lesões de dentes com periodontite
apical refratária.
Leonardo et al.
63
(2002) avaliaram a presença de biofilme
bacteriano na superfície externa de ápices radiculares de dentes com
polpa necrosada (com e sem lesão) e em dentes com polpa viva. Dentes
extraídos tiveram o ápice cortado e foram avaliados em MEV, em relação
à presença de microrganismos, reabsorção radicular e presença de
biofilme. Os resultados mostraram que não foram encontrados
microrganismos na superfície externa da raiz de dentes com polpa viva e
dentes com polpa morta sem lesão. Já nos dentes com polpa necrosada e
lesão periapical, os microrganismos estavam sempre presentes e
formavam o biofilme que, na maioria das vezes, se alojava em áreas de
reabsorção. Os autores concluíram que ocorre formação de biofilme
bacteriano apical em dentes com polpa necrosada e lesão periapical e
que este é muito importante, pois não pode ser removido pelo preparo
químico mecânico, podendo levar ao insucesso do tratamento
endodôntico.
Siqueira Junior et al.
115
(2002) investigaram o padrão de
infecção bacteriana em canais radiculares não tratados e associados à
lesão periapical através de MEV. Todos os canais radiculares estavam
infectados e bactérias foram observadas em todas as regiões do canal. A
maioria dos espécimes estava densamente colonizada com cocos e
bacilos, sempre formando culturas mistas. Bactérias foram
freqüentemente observadas no interior dos túbulos dentinários, na maioria
das vezes em pequenas profundidades, sendo que a maior penetração foi
de 300μm. Células de leveduras foram observadas em um espécime,
sempre associadas a outras bactérias. Os autores concluíram que canais
radiculares associados à lesão perirradicular estavam densamente
infectados por bactérias e ocasionalmente por leveduras.
41
Weiger et al.
144
(2002) estabeleceram um método para
caracterizar a viabilidade das bactérias em dentina humana infectada.
Foram utilizados segmentos de dentina de dentes extraídos que foram
infectados com Streptococcus sanguinis e E. faecalis por oito semanas.
Amostras padrão foram coletadas com cones de papel e com desgaste de
dentina (amostras rd) após quatro semanas. Estas foram comparadas
com amostras coletadas após oito e 12 semanas, sendo que nas últimas
quatro semanas foi utilizado Ca(OH)
2
como curativo intracanal. Após a
marcação de bactérias viáveis e mortas por duas tintas fluorescentes, a
porção de bactérias viáveis (PVB) foi determinada, assim como o número
de UFC. Os resultados mostraram que foram encontradas bactérias
viáveis e mortas em todas as coletas. O número de PVB e UFC não
diferiu nas coletas após quatro e 8 semanas. Após o curativo com
Ca(OH)
2
, foram encontradas células viáveis, mas não cultiváveis de S.
sanguinis e E. faecalis não foi afetado por este medicamento, resultando
em coletas positivas. Os autores concluíram que a técnica com
fluorescência forneceu informações adicionais em relação à viabilidade
dos microrganismos quando comparada à contagem de UFC.
Adib et al.
3
(2004) identificaram a mcrobiota cultivável em
canais radiculares obturados com lesão periapical persistente. Foram
pesquisados oito dentes extraídos e um total de 252 cepas foram
isoladas. As espécies mais prevalentes foram anaeróbias facultativas e
Gram-positivas como Staphylococci, Streptococci, Enterococci e
Actonomyces. Dos anaeróbios obrigatórios, Peptostreptococci foi o mais
freqüente. Os autores concluíram que a microbiota de dentes tratados
endodonticamente e com lesão periapical persistente foi
predominantemente de microrganismos anaeróbios facultativos Gram-
positivos.
Gomes et al.
46
(2004) investigaram a microbiota de canais
radiculares com infecção primária e secundária. Amostras microbiológicas
foram colhidas de sessenta canais radiculares, sendo 41 de infecção
42
primária (polpa necrosada) e 19 de infecção secundária (retratamento).
Foram isoladas 56 diferentes espécies sendo que por canal, isolou-se no
máximo dez espécies. 70% das bactérias isoladas eram anaeróbias
estritas ou microaerófilas. Na infecção primária, a microbiota encontrada
foi mista com microrganismos Gram-positivos e Gram-negativos, sendo a
maioria anaeróbios e sempre com mais de 3 espécies por canal. Nas
infecções secundárias, predominaram os anaeróbios facultativos Gram-
positivos, com média de uma ou duas espécies por canal. Os autores
concluíram que a microbiota de infecções primárias em dentes com
periodontite apical difere em número e qualidade das infecções
secundárias.
McHugh et al.
70
(2004) estudaram o pH necessário para
matar Enterococcus faecalis, in vitro. Utilizaram alíquotas de 4ml de TSB
que foram ajustados em pH 9,5, 10, 10,5, 11 e 12. Culturas de E. faecalis
foram inoculadas nestes caldos e a turbidez dos mesmos foi avaliada
visualmente e em espectrofotômetro após 24, 48 e 72 horas e sete dias.
Após 24 horas, observou-se crescimento em todos os tubos com pH 9,5 e
10. Após 72 horas, seis de doze tubos com pH 11, mostraram
crescimento. Após sete dias, cinco dos seis tubos que foram positivos
após 72 horas, continuavam positivos. Não houve crescimento nos tubos
com pH 11,5 ou 12. Os autores concluíram que aparentemente, o pH de
10 a 11 retarda o crescimento de E. faecalis e que em pH acima ou igual
a 11,5, este microrganismo não cresceu, in vitro.
Pinheiro et al.
94
(2004) investigaram a presença e espécies
Enterococcus em canais radiculares tratados endodonticamente e com
lesão periapical e sua susceptibilidade aos antibióticos. Foram avaliados
60 dentes de insucesso ao tratamento endodôntico e observou-se que
foram encontrados microrganismos em 51 dos sessenta dentes avaliados,
sendo que E. faecalis foi isolado em 27 destes 51 dentes, 18 deles em
culturas puras. Os autores concluíram que E. faecalis estava presente
num grande número de canais com lesão refratária e que estes foram
43
susceptíveis, in vitro, a amoxicilina, amoxicilina-clavulanato, vancomicina
e ao moxafloxacin.
Rôças et al.
100
(2004) investigaram a prevalência de E.
faecalis em infecções endodônticas e determinaram se existe associação
destes microrganismos com tipos específicos de lesão perirradicular. As
amostras foram colhidas de canais não tratados com lesão perirradicular
crônica assintomática, periodontite apical, abscessos e também de lesões
refratárias ao tratamento endodôntico. E. faecalis foi encontrado em sete
de 21 canais associados à lesão perirradicular crônica, em um de dez
canais associados a periodontíte apical e em um de 19 casos de
abscesso com exsudato. Foi ainda isolado em vinte de trinta casos de
lesão refratária. A análise estatística revelou que E. faecalis está mais
associado às lesões sintomáticas que as não sintomáticas e
principalmente, às lesões refratárias ao tratamento endodôntico. Os
autores concluíram que este microrganismo está mais relacionado a
casos de insucesso do tratamento endodôntico do que a infecções
primárias.
Siqueira Junior et al.
116
(2004) discorreram sobre os fungos
nas infecções endodônticas. Relataram que os fungos possuem fatores
de virulência, incluindo habilidade de adaptação às condições ambientais,
capacidade de adesão a várias superfícies, formação de biofilme e
produção de enzimas hidrolíticas, que podem ter importante papel na
patogenia das doenças perirradiculares. Os fungos têm sido
ocasionalmente encontrados nas infecções primárias, mas são mais
freqüentes em casos de insucesso do tratamento endodôntico. C.
albicans é o fungo mais encontrado nas infecções endodônticas e tem
sido considerada uma espécie dentinofilica; além disso, este
microrganismo tem se mostrado resistente a alguns medicamentos, como
Ca(OH)
2
. Os autores sugerem que associação de medicamentos
(Ca(OH)
2
+ PMCC, Ca(OH)
2
+ clorexidina) e uso do EDTA devem ser
44
utilizados como medicamentos intracanal em indivíduos com infecções
fúngicas.
No Quadro 1 estão demonstrados os trabalhos que
avaliaram a presença de E. faecalis e C. albicans em canais radiculares.
45
Quadro 1- Relação de estudos que investigaram a presença de
Enterococcus faecalis e Candida albicans em canais radiculares
Enterococcus faecalis
Autor Ano Local Material
Akpta & Blechman 1982 Túbulos dentinários
Modelo experimental dente
humano
Fabricius et al. 1982
Dentes infectados in
vivo
Dente humano
Haapasalo &
Orstavik
1987 Túbulos dentinários Dente bovino
Siqueira Junior et
al.
1996 Túbulos dentinários Dente bovino
Sundqvist et al. 1998 Túbulos dentinários Dente humano
Dahlén et al 2000 Canal radicular
Dente humano (lesão
refratária)
Peciuliene et al 2000 Canal radicular
Dente humano (lesão
refratária)
Waltimo et al. 2000
Túbulos dentinários
in vitro
Dentina humana
Hancock III e al. 2001 Canal radicular
Dente humano (lesão
refratária)
Peciuliene et al. 2001 Canal radicular
Dente humano (lesão
refratária)
Sunde et al. 2002 Canal radicular
Dente humano (lesão
refratária)
Weiger et al. 2002 Túbulos dentiários
Segmentos de dentina
humana
Adib et al. 2004 Canal radicular
Dente humano (lesão
refratária)
Pinheiro et al. 2004 Canal radicular
Dente humano (lesão
refratária)
Rôças et al. 2004 Canal radicular
Dente humano (lesão
refratária)
Candida albicans
Autor Ano Local Material
Kubo et al. 1997 Túbulos dentinários Dente humano
Sundqvist et al. 1998 Túbulos dentinários Dente humano
Waltimo et al. 2000
Túbulos dentinários
in vitro
Dentina humana
Peciuliene et al. 2001 Canal radicular
Dente humano (lesão
refratária)
Sunde et al. 2002 Canal radicular
Dente humano (lesão
refratária)
Weiger et al. 2002
Túbulos dentinários
in vitro
Segmentos de dentina
humana
46
2.2 Ação antimicrobiana do hipoclorito de sódio e clorexidina (soluções
irrigadoras)
Ming Shih et al.
76
(1970) avaliaram a eficiência do
hipoclorito de sódio (NaOCl) sobre E. faecalis e S. aureus. Foram
realizados dois experimentos, no primeiro verificaram a eficiência do
(NaOCl) em diferentes diluições e no segundo utilizou-se dentes humanos
extraídos. Os resultados mostraram que, no experimento I, a solução
Clorox e suas diluições 1:10, 1:100 e 1:1000 foram capazes de eliminar
completamente os dois microrganismos. Na diluição 1:10.000 não houve
morte dos microrganismos, mesmo após 24 horas. No experimento II,
somente os dentes irrigados com Clorox 100% não mostraram
crescimento de microrganismos em amostras colhidas imediatamente
após a irrigação. Os autores concluíram que: a) a eficiência do NaOCl em
diluições em tubos não corresponde à eficiência do mesmo em dentes
extraídos; b) são necessárias concentrações altas de NaOCl para que
haja eficiência antibacteriana imediata; c) há necessidade de medicação
intracanal para controle da população bacteriana de canais radiculares; d)
após irrigação, há uma redução do número de bactérias, mas não a
esterilização; e) a irrigação mecânica com água destilada não tem
atividade antimicrobiana; f) há necessidade de mais estudos in vitro e in
vivo.
Byström & Sundqvist
17
(1981) avaliaram as mudanças no
padrão bacteriano de canais radiculares de dentes não vitais durante o
tratamento endodôntico. Foram avaliados 15 dentes humanos
unirradiculados com evidência radiográfica de rarefação óssea periapical.
Os resultados mostraram que todos os espécimes iniciais possuíam
bactérias com o número médio de células de 10
6
. Após a instrumentação,
houve uma redução de 10
2
a 10
3
no número de células bacterianas.
Alguns dentes apresentaram presença de bactéria mesmo na quinta
47
coleta, no entanto, não houve evidência de que um microrganismo
específico estivesse relacionado com a persistência da infecção. Os
autores concluíram que a instrumentação mecânica diminui o número de
bactérias no interior dos canais, mas que é necessário a utilização dos
irrigantes antibacterianos para remoção total de bactérias do canal
radicular.
Ringel et al.
99
(1982) avaliaram in vivo a efetividade do
hipoclorito de sódio e da clorexidina como irrigantes endodônticos. Foram
realizados tratamentos endodônticos em 60 dentes assintomáticos com
necrose pulpar. Todos os sessenta dentes apresentaram culturas
positivas no início do tratamento (primeira sessão). A média de número de
sessões para reduzir o número de bactérias foi de 2,1 para o gluconato de
clorexidina 0,2% e de 1,7 sessões para o NaOCl 2,5%, o que representou
diferença estatisticamente significante. Os autores concluíram que o
hipoclorito de sódio 2,5% foi mais efetivo como agente antimicrobiano do
que a clorexidina 0,2% quando usados como agentes irrigantes no
tratamento endodôntico em necrose pulpar e que quando a clorexidina
0,2% é usada in vivo como agente irrigante, não possui maior efeito
antibacteriano duradouro do que o hipoclorito de sódio 2,5%.
Byström & Sundqvist
18
(1983) avaliaram a eficiência do
NaOCl 0,5% quando comparado à solução salina em dentes com necrose
pulpar e periodontite apical. Foram estudados trinta dentes
unirradiculados, com câmara pulpar intacta e que apresentavam
radiograficamente rarefação óssea periapical. Metade dos dentes foi
instrumentado e irrigado com NaOCl 0,5% e metade irrigado com solução
salina. Os resultados mostraram que na quinta sessão de tratamento,
havia ausência de bactérias em oito dos 15 dentes irrigados com solução
salina e em 12 dos 15 dentes instrumentados com hipoclorito de sódio. Os
autores concluíram que o NaOCl é mais efetivo do que a solução salina
como agente irrigante de canais radiculares.
48
Byström & Sundqvist
19
(1985) avaliaram clinicamente a
eficiência do hipoclorito de sódio e do EDTA como soluções irrigadoras.
Foram utilizados 60 dentes humanos unirradiculados com necrose pulpar,
câmara pulpar intacta e evidência radiográfica de lesão periapical. Os
dentes foram divididos em três grupos: NaOCl 0,5%, NaOCl 5,0% e
NaOCl 5,0% associado ao EDTA 15%. Os resultados mostraram que
havia bactéria no exame microbiológico inicial de todos os espécimes. O
número médio de bactérias inicial em cada grupo foi 1,6x10
5
(NaOCl
0,5%), 3x10
5
(NaOCl 5%) e 3x10
5
(NaOCl 5% + EDTA 15%). Na segunda
sessão, havia recolonização em 12, dez e 11 dentes dos respectivos
grupos; na terceira e última sessão, oito, seis e três dentes
respectivamente apresentavam recolonização bacteriana. Neste
momento, o número médio de bactérias nos três grupos foi 2x10
5
para
NaOCl 0,5%, 1x10
6
para o grupo NaOCl 5% e 8x10
5
para os canais
tratados com NaOCl 5% associado ao EDTA 15%. Ainda na terceira
sessão de tratamento, foram identificadas as espécies bacterianas
presentes, sendo que 80% das espécies eram anaeróbias e não houve
indícios de que qualquer bactéria fosse mais resistente ao tratamento. Os
autores concluíram que não há diferença no efeito antibacteriano do
NaOCl 0,5% e 5,0%, mas que esta substância associada ao EDTA parece
ser mais eficiente, pois remove a smear layer possibilitando uma maior
ação do agente irrigante.
Vahdaty et al.
135
(1993) compararam o gluconato de
clorexidina 0,2% e NaOCl 2,0% em relação a efetividade antimicrobiana,
quando usados como irrigantes endodônticos sobre E. faecalis. Foram
utilizados dentes bovinos recém extraídos que tiveram as coroas e os
5mm apicais removidos com disco de diamante e, após remoção do
tecido pulpar, foram cortados transversalmente em fatias de 4mm. Estas
fatias foram contaminadas E. faecalis e receberam os irrigantes. Os
resultados mostraram que a clorexidina e o NaOCl foram igualmente
efetivos, em concentrações similares, contra E. faecalis. Estes agentes
49
irrigantes diminuíram significantemente o número de microrganismos na
profundidade de 100μm. Entretanto, 50% das amostras de dentina
apresentaram infecção remanescente após o uso das soluções
irrigadoras.
Jeansonne & White
56
(1994) compararam o efeito
antimicrobiano do hipoclorito de sódio 5,25% e da clorexidina 2,0%.
Foram utilizados dentes recém-extraídos com patologia pulpar, cárie que
invadia a câmara pulpar e radioluscência periapical. Os resultados
mostraram que todas as culturas pré-irrigação foram positivas e que
houve redução significativa no número de colônias nas culturas pós-
irrigação. A clorexidina obteve menor número de culturas pós-irrigação
positivas quando comparada com o NaOCl, no entanto, esta diferença
não foi estatisticamente significante. Em relação a substantividade, não
houve diferença entre a clorexidina e o NaOCl que foram mais eficazes
que a solução salina, usada como controle. Os autores concluíram que o
gluconato de clorexidina é tão efetivo quanto o NaOCl como irrigante
endodôntico.
Gomes et al.
43
(1996) investigaram a ação dos
procedimentos biomecânicos sobre microrganismos dos canais
radiculares. Os dentes foram divididos em dois grupos, G1: 15 pacientes
para tratamento endodôntico primário e G2: 27 pacientes para
retratamento. Cinqüenta e uma espécies bacterianas foram identificadas e
o número de espécies por canal variou de um a nove na primeira coleta.
Na segunda amostragem, o número de espécies por canal variou de um a
oito e não foram encontradas bactérias cultiváveis em 11 casos. Na
maioria dos casos houve redução na prevalência de bactérias entre a
primeira e a segunda coleta de amostras. Algumas bactérias como E.
faecalis, Propionibacterium acnes, Volinela parvula, S. parasanguis e S.
gordonni, aumentaram a quantidade entre a primeira e segunda sessão.
Os autores concluíram que algumas espécies são menos resistentes aos
procedimentos biomecânicos do que outras e que mais estudos incluindo
50
maior número de casos e de sessões de tratamento são necessários para
maiores confirmações destes resultados.
Berutti et al.
15
(1997) avaliaram a capacidade do NaOCl
sozinho ou em combinação com o EDTA associado a um agente
tensoativo (Triton), em penetrar nos túbulos dentinários de canais
radiculares durante a instrumentação endodôntica. Após contaminação
dos dentes com E. faecalis, os mesmos foram divididos em dois grupos:
grupo A: irrigação com NaOCl 5% seguido de irrigação com EDTA 10%
por 3min e irrigação final com solução salina estéril. Grupo B: irrigação
com EDTA 10% por 15 segundos, seguido de irrigação com 1mL da
solução de Triton 100% (Sigma), irrigação com NaOCl 5% e irrigação com
solução salina. A análise histológica dos dentes do grupo A, mostraram
áreas de contaminação residual que se estendia do lúmem do canal até
300μm de profundidade. Já no grupo B, havia áreas livres de infecção de
até 130μm de profundidade e abaixo desta, áreas de infecção de
extensão variada sendo que em alguns espécimes, não havia infecção
residual. Os autores concluíram que como ocorrido no grupo B, o EDTA
usado primeiramente removeu smear layer, o agente tensoativo diminuiu
a tensão superficial das paredes do canal possibilitando a penetração por
capilaridade do NaOCl que foi utilizado logo em seguida, resultando em
uma maior efetividade antimicrobiana.
Siqueira Junior et al.
116
(1997) compararam a efetividade
de três técnicas de irrigação com NaOCl na eliminação do E. faecalis de
canais radiculares: G1: irrigação com 2mL de NaOCl 4% agitado
manualmente no interior do canal por 5 segundos; G2: irrigação com
NaOCl 4% agitado por ultra-som por 1 segundo; G3: irrigação com NaOCl
4% seguida de H
2
O
2
3% e G4: irrigação com solução salina (grupo
controle). Os resultados mostraram que dos vinte dentes irrigados com
NaOCl 4% agitados manualmente (grupo 1) oito apresentaram cultura
positiva. No grupo 2, no qual foi utilizado NaOCl 4% e agitação ultra-
sônica, este crescimento ocorreu em seis de vinte casos. Nos dentes
51
onde foi utilizado NaOCl em associação com H
2
O
2
3% oito dos vinte
dentes apresentaram crescimento bacteriano. No grupo controle, todas as
amostras colhidas tiveram crescimento. Não houve diferença
estatisticamente significante entre os três grupos e o NaOCl usado nos
três métodos de irrigação deste estudo foi significantemente mais efetivo
do que a solução salina na desinfecção dos canais radiculares.
Só et al.
123
, 1997 investigaram a capacidade de
dissolução de tecido do NaOCl de diferentes fabricantes. Foram utilizados
línguas de hamsters para simulação do tecido pulpar. Sete diferentes
marcas de NaOCl foram testadas colocando-se a solução juntamente com
fragmentos do tecido no interior de tubos de vidro. O tempo necessário
para dissolução do tecido foi anotado e observou-se que a capacidade de
dissolução do NaOCl está diretamente relacionada com a concentração
de cloro na solução, e que marcas diferentes com a mesma concentração
de NaOCl apresentaram resultados diferentes. Os autores atribuíram este
fato a fatores de armazenamento e estabilidade das soluções, concluindo
que o NaOCl foi capaz de dissolver o tecido conectivo de língua de
hamsters e que quanto maior a concentração, menor é o tempo requerido
para esta dissolução.
White et al.
146
(1997) determinaram in vitro a atividade
antimicrobiana residual (substantividade) da clorexidina em duas
diferentes concentrações. Dentes humanos extraídos foram
instrumentados com clorexidina 2,0 ou 0,12% e após os canais foram
preenchidos com água destilada. Amostras do fluído do canal foram
coletadas com pontas de papel absorventes após 6, 12, 24 e 72 horas da
instrumentação. Os cones de papel foram colocados sobre meios de
cultura inculados com S. mutans, e as zonas de inibição de crescimento
foram medidas. Houve atividade antimicrobiana na maioria dos
espécimes, em todos os períodos do grupo clorexidina 2,0% e após 24 e
48 horas para os espécimes tratados com clorexidina 0,12%. Os autores
52
concluíram que a atividade antimicrobiana residual da clorexidina 2,0% foi
estatisticamente maior do que a clorexidina 0,12%.
Fellippe et al.
39
(1998) avaliaram o potencial irritativo da
clorexidina 0,12%, comparando-a com o NaOCl 1% e com a solução
salina. Foram utilizados ratos albinos da linhagem Wistar que tiveram as
soluções injetadas na região dorsal subcutaneamente e após 3 horas
foram sacrificados. Os tecidos foram preparados e analisados em
espectrofotômetro. Os resultados mostraram que o NaOCl proporcionou
maior exsudação quando comparado com a clorexidina (1,2 vezes maior)
e com a solução salina (3,5 vezes maior). Os autores concluíram que a
CLX 0,12% possui potencial irritativo similar ao do NaOCl.
Heling & Chandler
53
(1998) avaliaram a eficácia do
hipoclorito de sódio, peróxido de hidrogênio, EDTA e clorexidina
separadamente e em combinações na eliminação de bactérias dos
túbulos dentinários. Todos os agentes irrigantes foram mais efetivos que a
solução salina e do que o EDTA 17%. A clorexidina e o NaOCl foram
igualmente efetivos. Os autores concluíram que as propriedades
antibacterianas e de solvente orgânico do NaOCl fazem deste, um agente
irrigante de escolha. Entretanto, combinações como clorexidina e H
2
O
2
,
que obtiveram efeito sinergista, podem ser um agente promissor na
eliminação de E. faecalis em lesões refratárias.
Siqueira Junior et al.
119
(1998) compararam o efeito
antibacteriano de irrigantes endodônticos sobre quatro bactérias
anaeróbias e quatro facultativas comumente encontradas nas infecções
endodônticas. As soluções irrigantes testadas foram: hipoclorito de sódio
0,5%, 2,5% e 4,0%, clorexidina 0,2% e 2%, ácido cítrico 1% e EDTA 17%.
Os resultados mostraram que todas as soluções irrigantes testadas
inibiram o crescimento de todas as amostras de microrganismos testadas.
A solução de NaOCl 4% mostrou inibição estatisticamente maior quando
comparada com as demais soluções irrigantes, exceto NaOCl 2,5% que
mostrou eficiência significantemente maior do que o NaOCl 0,5% e o
53
ácido cítrico. Houve diferença significantemente maior na inibição de
crescimento dos microrganismos entre a clorexidina 2% e o NaOCl 0,5%.
Os autores concluíram que as soluções irrigantes podem ser classificadas
da mais eficiente para a menos eficiente: NaOCl 4%, NaOCl 2,5%,
clorexidina 2%, clorexidina 0,2%, EDTA e ácido cítrico e finalmente NaOCl
0,5%.
D’Arcangelo et al.
28
(1999) avaliaram o efeito de diferentes
concentrações de hipoclorito de sódio, clorexidina e cetrimide sobre
bactérias aeróbias, anaeróbias facultativas, microaerofilas a anaeróbias
obrigatórias. A concentração inicial de bactérias foi definida em 1,5x10
8
,
através de espectrofotômetro com comprimento de onda de 55nm. Os
resultados mostraram que todos os agentes irrigantes avaliados tiveram
um forte efeito bactericida sobre os microrganismos avaliados. A
viabilidade de todos os microrganismos foi zero após 10, 20 ou 30
minutos de contato com as soluções irrigadoras empregadas em todas as
concentrações avaliadas. Os autores consideraram que os agentes
irrigantes devem ter outras características além de serem bactericidas,
como ter poder detergente, baixa tensão superficial, ser de fácil manuseio
e ter capacidade de dissolver proteínas e tecidos. Concluíram que NaOCl
deve ser o agente irrigante de primeira escolha devido sua alta
capacidade de dissolução tecidual ficando a clorexidina como segunda
escolha, nos casos nos quais o paciente seja alérgico ao hipoclorito de
sódio.
Com objetivo de avaliar in vivo a efetividade
antimicrobiana residual da clorexidina, Leonardo et al.
62
(1999) realizaram
um estudo utilizando a técnica de formação de halo de inibição em
culturas. 22 canais de incisivos e molares foram utilizados neste estudo.
Após a abertura coronária sob isolamento absoluto, foi coletada a primeira
amostra do canal radicular com dois cones de papel que foram colocados
em tubo contendo fluído transporte reduzido (tioglicolato). Os canais
foram instrumentados e irrigados com solução de clorexidina 2,0% e um
54
cone de papel estéril foi colocado no canal que foi selado com OZE por 48
horas. Após este período, três cones de papel foram colocados no canal
para absorver o fluído do canal. Um destes cones de papel foi colocado
em placa com ágar inoculado com Micrococcus luteus que foi incubado a
37ºC por 24 horas e após foi feita à leitura dos halos de inibição, em
milímetros. Os resultados mostraram 100% de redução M. luteus no
segundo acesso ao canal. O tratamento com clorexidina 2,0% mostrou
uma eficiência de 77,78% para os microrganismos anaeróbios na
segunda coleta. Os autores concluíram que a clorexidina previne a
atividade microbiana in vivo, com efeitos residuais no sistema de canais
após 48 horas.
Sen et al.
108
(1999) investigaram in vitro a ação antifúngica
do NaOCl e da clorexidina em canais radiculares. Foram utilizadas
secções cilíndricas de dentina humana com 5mm de diâmetro, que foram
contaminadas com C. albicans por dez dias. Os resultados mostraram que
na presença de smear layer, a atividade antifúngica dos três irrigantes não
foi observada em 1, 5 e 30 minutos; após 1 hora de tratamento, não
houve crescimento de C. albicans em nenhum grupo. Na ausência de
smear layer, o NaOCl 1% e clorexidina 0,12% não foram efetivos em 1, 5
e 30 minutos. Em uma hora, todos os irrigantes apresentaram ação
antifúngica. Somente o NaOCl 5% foi efetivo em 1, 5 e 30 minutos. Os
autores concluíram que a efetividade das soluções irrigadoras deve ser
reavaliada particularmente em pacientes predispostos a Candidíase oral.
Siqueira Júnior et al.
120
, em 2000, estudaram in vitro a
redução do número de Enterococcus faecalis produzida a partir da
instrumentação e irrigação do canal radicular com hipoclorito de sódio 1%,
2,5%, 5,25% e solução salina. Foram feitas culturas de amostras obtidas
antes e após a instrumentação dos canais contaminados com E. faecalis.
Todas as soluções testadas reduziram o número de bactérias
significativamente (99,9% em número absoluto). Não houve diferença
estatística nos resultados no que diz respeito às concentrações de
55
hipoclorito de sódio utilizadas. Contudo, essas soluções foram mais
efetivas em comparação à solução salina. O estudo mostrou que, apesar
de não haver diferença na efetividade do hipoclorito de sódio nas diversas
concentrações, a eficácia de soluções mais fracas diminui rapidamente.
Conseqüentemente, se o número de trocas e o volume utilizado for
aumentado, no caso de soluções fracas, pode-se conseguir a efetividade
antimicrobiana desejada, compensando a baixa concentração. Os autores
concluíram que a necessidade do uso da solução de hipoclorito de sódio
em altas concentrações é questionável, pois a mesma efetividade foi
obtida através de irrigação copiosa e múltiplas trocas com NaOCl 0,5%.
Buck et al.
16
(2001) avaliaram a efetividade bactericida e
permeabilidade dentinária de agentes irrigantes endodônticos. Os agentes
irrigantes avaliados foram água estéril (controle), NaOCl 0,525%, Tublicid
(EDTA 0,2%) e Peridrex (clorexidina 0,2%). Após a contagem de UFC em
estereomicroscópio, os resultados mostraram que o NaOCl foi o mais
efetivo, seguido do Tublicid e Peridrex. Não houve diferença
estatisticamente significante na ação dos irrigantes nos terços cervical,
médio ou apical e em relação à profundidade, se perto da polpa, mediana
ou próximo ao cemento radicular. Os autores concluíram que os agentes
irrigantes avaliados não apresentaram efeito bactericida em todas as
profundidades dos túbulos dentinários e que as bactérias são capazes de
contaminar todos os níveis do canal radicular.
Ferraz et al.
41
(2001) avaliaram in vitro a ação
antibacteriana e a capacidade de limpeza do gluconato de clorexidina gel
usado como irrigante endodôntico. Canais radiculares foram infectados
com E. faecalis por sete dias. Os dentes foram divididos em três grupos
sendo G1: irrigação com gluconato de clorexidina gel 2%, G2: gluconato
de clorexidina líquido 2% e G3: irrigação com NaOCl 5,25% e dois grupos
controle (negativo e positivo) irrigados com água destilada ou submetidos
ao ultra-som por cinco minutos com NaOCl 5,25% seguido de EDTA 17%
por um minuto, respectivamente. Os resultados mostraram que o
56
gluconato de clorexidina gel 2% foi o mais eficiente na eliminação de E.
faecalis resultando em turbidez negativa em 16 dos vinte dentes deste
grupo. O gluconato de clorexidina líquido e o NaOCl 5,25% mostraram
resultados semelhantes (11 turbidez negativas). A avaliação em MEV
revelou que o grupo clorexidina gel mostrou-se limpo, sem presença de
smear layer; o grupo NaOCl 5,25% mostrou uma camada de smear layer
espessa que recobria a abertura dos túbulos dentinários; os dentes
irrigados com gluconato de clorexidina líquida apresentaram uma fina
camada de smear layer. Os autores concluíram que a clorexidina gel
possui grande potencial como agente irrigante endodôntico, pois possui
baixa toxicidade e um amplo espectro antibacteriano.
Gomes et al.
44
(2001) avaliaram in vitro a efetividade do
gel de gluconato de clorexidina e do NaOCl em diferentes concentrações
na eliminação de E. faecalis. Os irrigantes testados foram NaOCl 0,5%,
1,0%, 2,5%, 4,0% e 5,25% e duas formas de clorexidina (gel e líquida)
nas concentrações de 0,2%, 1,0% e 2%. Todos os irrigantes foram
efetivos na eliminação de E. faecalis, em diferentes períodos de contato.
O gluconato de clorexidina gel (1% e 2%) e o NaOCl (5,25%) foram
efetivos em um menor tempo (30 segundos) com diferença estatística
entre as outras concentrações. Os autores concluíram que o tempo
necessário para eliminação do E. faecalis depende da concentração e do
tipo de agente irrigante utilizado.
Schafer & Bossmann
105
(2001) investigaram a eficácia do
gluconato de clorexidina 2% e de uma solução etanólica de cloroxilenol
10% em canais contaminados com S. aureus, S. faecium, E. coli e C.
albicans. Após 48 horas de contaminação, os dentes foram preenchidos
com os 2 irrigantes e novamente incubados por 48 horas. Amostras de
dentina foram colhidas e verificaram 82% de redução dos microrganismos
do total de 96 dentes contaminados. Não houve diferença estatística entre
as duas soluções testadas. Os autores concluíram que são necessárias
outras investigações histológicas para confirmação destes resultados
57
Spratt et al.
124
(2001) avaliaram o efeito antimicrobiano do
hipoclorito de sódio 2,25% e da clorexidina 0,2% sobre biofilmes
bacterianos. Biofilmes das espécies de P. micros, S. intermedius, F.
nucleatum e E. faecalis foram gerados sobre discos de filtro de membrana
de nitrato de celulose que foram incubados por 15 minutos a uma hora
com 5ppm de prata coloidal, NaOCl 2,25%, clorexidina 0,2%, iodine 10%
ou solução de fosfato (PBS) como controle. Verificaram que o NaOCl e o
iodine foram mais efetivos do que a clorexidina, com exceção do P.
micros e P. intermedia, sobre os quais todos os irrigantes foram 100%
efetivos. Nenhuma das soluções foi efetiva após 15 minutos contra o F.
nucleatum mas o NaOCl, o iodine e a clorexidina foram efetivos após uma
hora. Os autores concluíram que a efetividade de um agente depende da
natureza do microrganismo do biofilme e do tempo de contato com o
mesmo. Os autores finalizam que a eficiência dos agentes irrigantes deve
ser considerada em relação à complexidade do sistema de canais e
também em relação à natureza polimicrobiana das infecções
endodônticas.
Em 2002, Dametto et al.
27
avaliaram in vitro a atividade
antibacteriana do gluconato de clorexidina gel 2% frente a E. faecalis
comparando-o com a clorexidina líquida 2%, NaOCl 5,25% e os controles
natrosol e água destilada. Raízes de premolares inferiores humanos
foram preparadas, autoclavadas e contaminadas por sete dias. Foi
realizado o preparo biomecânico (PBM), e após, foram coletadas
amostras microbiológicas antes do PBM, pós-tratamento e final (após sete
dias do PBM). Não houve diferença estatística entre clorexidina 2% gel e
líquida e NaOCl na redução de UFC de E. faecalis na coleta pós-
tratamento. No entanto, a clorexidina gel e líquida mantiveram contagens
de microrganismos significantemente menores do que o NaOCl na coleta
final. Os autores concluíram que a clorexidina apresentou efeito
antibacteriano residual mais efetivo do que o hipoclorito de sódio 5,25%
sobre E. faecalis.
58
Pasternak Junior et al.
89
(2002) avaliaram o potencial
irritativo da clorexidina 2%, NaOCl 1% e da associação destes. Após a
inoculação das substâncias no tecido subcutâneo de ratos, foi comparada
a capacidade de provocar exsudação plasmática de corantes vitais. Os
resultados foram obtidos por leitura óptica em espectrofotômetro e
demonstraram que a combinação de NaOCl 1% com a CLX 0,2% foi
significamente menos agressiva quando comparada às soluções
utilizadas separadamente.
Rossi et al.
101
(2002) verificaram a atividade
antimicrobiana da clorexidina 2% nas formas liquida e gel, do NaOCl nas
concentrações de 1, 2,5 e 5,25%, e da associação entre os dois
irrigantes, através do teste de difusão em ágar. Os microrganismos
testados foram E. faecalis, S. aureus, S. sanguis, A. naeslundii, C.
albicans e B. subtilis. Os irrigantes testados foram colocados no interior de
cilindros de aço que estavam sobre placas previamente inoculadas com
os microrganismos. Após, os halos de inibição foram medidos para cada
solução irrigante. Todos os irrigantes inibiram o crescimento bacteriano
por contato direto. A clorexidina 2% líquida promoveu os maiores halos de
inibição, seguido de sua forma gel e NaOCl 5,25%. Os autores concluíram
que todas as soluções irrigantes e associações mostraram atividade
antibacteriana, entretanto, as associações mostraram efeito menor do que
os irrigantes testados separadamente.
Silva et al.
110
, em 2002, avaliaram o efeito antimicrobiano
de soluções químicas utilizadas no tratamento endodôntico. Tubos de
ensaio contendo 0,5mL das substâncias testadas (NaOCl 1 e 2,5%,
NaOCl 0,5 e 1,% associado ao creme Endo-PTC, clorexidina 0,12 e 2% e
EDTA 17%) e 0,5mL da suspensão microbiana, padronizada pelo tubo 2
da escala de McFarland, foram colocados em contato por 10, 20 e 30
minutos. Após, amostras foram coletadas, inoculadas em tubos contendo
caldo BHI e incubadas por 24h. Após a avaliação da turvação do caldo, os
resultados mostraram que o NaOCl 2,5% e 1% associado ou não ao
59
creme Endo-PTC, clorexidina 0,12% e 2% mostraram-se microbicidas
para todas as espécies testadas. O NaOCl 0,5% associado ao Endo-PTC,
não mostrou atividade antimicrobiana contra o S. aureus e EDTA 17% não
foi efetivo contra nenhuma espécie bacteriana em nenhum tempo de
avaliação.
Estrela et al.
33
(2003) investigaram o efeito antimicrobiano
do NaOCl 2% e da CLX 2% pelo teste de difusão em ágar e pelo teste de
contato direto. Os resultados mostraram que o NaOCl foi mais efetivo no
teste de contato direto enquanto a CLX foi mais efetiva no teste de
difusão em ágar. Concluiu-se que a magnitude do efeito antimicrobiano foi
influenciada pelo método de investigação, indicadores biológicos e tempo
de exposição.
Estrela et al.
34
(2003) determinaram a concentração
inibitória mínima (MIC) do NaOCl 1%, CLX 2%, Ca(OH)
2
e Ca(OH)
2
+
detergente sobre S. aureus, E. faecalis, P. aeruginosa, B. subitilis, C.
albicans e mistura destes. Os resultados mostraram que o NaOCl teve
MIC de 0,1% para S. aureus, E. faecalis, P. aeruginosa e C. albicans e de
1% para B. subitilis e mistura dos microrganismos. A CLX 2% apresentou
MIC de 0,000002% para S. aureus, 0,02% para E. faecalis, B. subitilis, C.
albicans e mistura e de 0,002% para P. aeruginosa. A solução de
Ca(OH)
2
1% mostrou MIC acima de 1% para todos os microrganismos. A
solução de Ca(OH)
2
+ detergente mostrou MIC igual a 4,5 ml. Os autores
concluíram que a solução irrigante ideal deve apresentar várias
propriedades como ação antimicrobiana, dissolução de tecido orgânico,
compatibilidade biológica e que o NaOCl em baixas concentrações (1%)
possui estas importantes propriedades.
Menezes et al.
71
(2003) avaliaram através de MEV a
capacidade de remoção da smear layer do NaOCl 2,5% e CLX 2%
utilizados com ou sem EDTA. Foram utilizados dentes humanos extraídos
que foram instrumentados e preparados para observação em MEV. Os
resultados mostraram que o uso do EDTA diminuiu significativamente a
60
quantidade de smear layer em todos os terços do canal radicular. Quando
o EDTA não foi utilizado, grande quantidade de smear layer no terço
apical foi observada no grupo NaOCl. Os autores concluíram que é
necessário o uso de EDTA para alcançar a limpeza de canais radiculares.
Önçag et al.
87
(2003) compararam as propriedades
antibacterianas e a toxicidade do NaOCl 5,25%, clorexidina 2% e da
clorexidina 0,2% + cetrimide. O efeito antibacteriano dos irrigantes foi
testado in vitro em dentes humanos unirradiculados contaminados com E.
faecalis por 24 horas, após 5 minutos e 48 horas. Foi realizada uma
avaliação in vivo na qual amostras microbiológicas foram colhidas de
dentes decíduos com necrose pulpar. Os dentes foram irrigados e
instrumentados com os irrigantes e após permaneceram vazios por 48
horas. O crescimento bacteriano foi comparado antes e após 48 da
irrigação. Os efeitos tóxicos dos irrigantes foram avaliados pela injeção
dos mesmos no tecido subcutâneo de ratos e a reação inflamatória foi
acompanhada após 2, 48 horas e duas semanas. No estudo in vitro,
verificou-se que a clorexidina 2% e a clorexidina 0,2% + cetrimide foram
significantemente mais efetivos do que o NaOCl 5,25%, sendo que este
resultado também ocorreu no estudo in vivo. Após duas semanas, a
toxicidade do NaOCl foi significativamente maior do que a dos outros
irrigantes. Os autores concluíram que a clorexidina 2% e a clorexidina
0,2% + cetrimide foram mais efetivos e tiveram maior efeito residual e
menor toxicidade do que a solução de NaOCl 5,25%.
Com intuito de verificar a influência do tecido orgânico
sobre a atividade antimicrobiana do NaOCl e clorexidina (CLX), Sassone
et al.
104
(2003) realizaram um estudo in vitro. Suspensões bacterianas
foram colocadas em contato com NaOCl 1 e 5% e com CLX 0,12, 0,5 e
1% por 5, 15 e 30 minutos. Na metade dos espécimes foi adicionado
albumina sérica bovina (BSA), com intuito de simular o tecido orgânico
presente nos canais radiculares. Os resultados demonstraram que a CLX
0,12% não eliminou E. faecalis em nenhum intervalo de tempo. A CLX 1%
61
e o NaOCl em todas as concentrações, eliminaram os microrganismos.
BSA não interferiu na atividade antimicrobiana de nenhum dos irrigantes.
Os autores concluíram que a CLX 0,12% é inefetiva sobre E. faecalis e
que o tecido orgânico não influencia na atividade antimicrobiana da CLX e
do NaOCl.
Sassone et al.
103
(2003) analisaram in vitro a atividade
antimicrobiana do NaOCl (1 e 5%) e da CLX (0,12, 0,5 e 1%) utilizando o
teste de contato direto. Amostras bacterianas foram colocadas em contato
com os irrigantes e avaliadas após 0, 5, 15 e 30 minutos. Os resultados
mostraram que a CLX 0,12% não foi capaz de eliminar E. faecalis
enquanto que este medicamento em concentrações maiores (0,5 e 5%) e
o NaOCl 1 e 5% foram capazes de matar este microrganismo. Os autores
concluíram que soluções de CLX devem ser usadas em concentrações
superiores a 0,12% para obtenção de um efeito antimicrobiano de largo
espectro.
Shabahang et al.
109
(2003) compararam a habilidade da
mistura de tetracilina, um ácido e um detergente (MTAD) e do NaOCl na
desinfecção de canais radiculares. Foram utilizados 132 dentes humanos
extraídos que foram instrumentados com sistema Profile, tiveram a smear
layer removida e foram esterilizados em autoclave. Os dentes foram então
contaminados com saliva por 48 horas e divididos em dois grupos: grupo
A- os dentes foram irrigados com 1ml de MTAD e após, foram imersos
nesta solução por 5 minutos; grupo B- os dentes foram similarmente
tratados com NaOCl 5,25%. O grupo controle negativo não foi
contaminado com saliva e o grupo controle positivo foi irrigado com caldo
BHI após a contaminação com a saliva. Todos os dentes foram lavados
com caldo BHI e colocados em tubos contendo caldo BHI. A desinfecção
das amostras foi baseada na presença ou ausência de turbidez 96 horas
após. Os resultados mostraram que 23 dos oitenta dentes tratados com
NaOCl continuaram infectados e somente 1 dos 80 tratados com MTAD
62
permaneceu infectado, sendo que este resultado foi estatisticamente
significante.
Weber et al.
143
(2003) avaliaram in vitro o efeito da
ativação ultra-sônica do NaOCl 5,25% e CLX 2% sobre a atividade
antimicrobiana residual dos mesmos. Foram utilizados dentes humanos
extraídos que foram instrumentados e irrigados utilizando NaOCl 5,25%
ou CLX 2% que receberam ou não ativação ultra-sônica por 1 minuto. O
conteúdo do interior dos canais foi transferido para placas inoculadas com
S. sanguinis e observou-se os halos de inibição de crescimento. Os
resultados mostraram que o efeito residual da CLX 2% foi
estatisticamente superior do que a do NaOCl 5,25% com ou sem ativação
final com ultra-som. A clorexidina mostrou efeito residual por até 168
horas.
Yamashita et al.
147
(2003) investigaram in vitro, a limpeza
das paredes do canal radicular após irrigação com diferentes substâncias.
Dentes extraídos foram irrigados com: a) solução salina; b) clorexidina
2%; c) NaOCl 2,5% e d) NaOCl 2,5% + EDTA, e após, foram preparados
para observação em MEV. A melhor limpeza foi obtida no grupo NaOCl +
EDTA, seguido do grupo NaOCl. A CLX 2% e o NaOCl 2,5% foram
semelhantes na capacidade de limpeza do terço cervical dos canais
radiculares. A limpeza ocasionada pela solução salina e CLX 2% foram
semelhantes e estatisticamente inferior aos outros grupos. Os autores
concluíram que o terço apical dos canais radiculares não foram limpos
como o terço cervical e médio e que a limpeza com solução salina e CLX
2% foi estatisticamente inferior do que a limpeza promovida pelo NaOCl
com ou sem o EDTA.
Zamany et al.
148
(2003) realizaram um estudo in vivo a fim
de estabelecer se irrigação adicional com CLX 2% aumentaria o índice de
sucesso de tratamentos endodônticos. 24 dentes com necrose pulpar e
lesão periapical foram utilizados no estudo, sendo que metade foi tratado
com NaOCl 1% e a outra metade foi tratado com NaOCl 1% e irrigação
63
adicional com CLX 2%. O grupo tratado somente com NaOCl mostrou
crescimento bacteriano após a irrigação em 7 dos 12 casos e o grupo que
recebeu irrigação adicional com CLX 2% apresentou crescimento
bacteriano em apenas um dos 12 casos. Os autores concluíram que a
irrigação adicional com CLX 2% foi positiva para desinfecção do sistema
de canais radiculares.
Carvalho et al.
21
(2004) avaliaram a mínima concentração
fungicida das soluções irrigadoras clorexidina e hipoclorito de sódio sobre
cepas de C. albicans. Foram avaliadas 22 cepas de C. albicans frente às
seguintes soluções: G1) NaOCl 5,25% e G2) clorexidina 2%. Foram
realizadas 12 diluições seriadas das soluções, em placas de polistireno de
96 poços (100 µL em cada poço). Em seguida, foram acrescentados 100
µL da suspensão padronizada (1.000.000 céls/mL) de cada cepa de C.
albicans nos poços das placas. As placas foram incubadas a 37ºC por 24
h e, após, foram realizadas semeaduras das diluições + cepa em ágar
Sabouraud Dextrose para determinar a MCF. Os resultados
demonstraram que no G1 (NaOCl), a MCF foi 0,04% para 68,2% das
cepas e entre 0,02% e 0,01% para 22,7% das cepas. No grupo G2
(clorexidina), a MCF foi entre 0,0037% e 0,0018% para 72,72% das
cepas. Os autores concluíram que ambas soluções apresentaram efetiva
atividade fungicida sobre C. albicans, sendo que a MCF da solução de
clorexidina foi menor que a do hipoclorito de sódio para todas as cepas
avaliadas
Ercan et al.
29
(2004) avaliaram in vivo a atividade
antibacteriana de soluções irrigadoras em dentes com necrose pulpar e
lesão periapical. Foram estudados trinta canais radiculares que tiveram
amostras bacterianas colhidas antes e após o preparo biomecânico com
CLX 2% ou NaOCl 5,25% e antes da obturação. Os resultados mostraram
que a clorexidina 2% foi significativamente mais efetiva do que o NaOCl
5,25% . Os autores concluíram que tanto a CLX 2% como o NaOCl 5,25%
64
foram efetivos na redução dos microrganismos em dentes com necrose
pulpar e lesão periapical e podem ser utilizados como agentes irrigantes.
Em 2004, Evanov et al.
35
avaliaram a eficácia
antimicrobina do Ca(OH)
2
10% (100mL/10g) e clorexidina 0,12% a 37° e
46°C. Utilizaram secções em forma de disco de dentina bovina que foram
contaminadas com E. faecalis por 72 horas. Após, os espécimes foram
preenchidos com solução salina, Ca(OH)
2
10% e clorexidina 0,12% e
foram incubados por 35 minutos a 37 e 46°C. Decorrido este período, as
substâncias foram removidas do lúmen dos discos de dentina com
solução salina. Os espécimes foram então congelados a 70°C negativos,
pesados, pulverizados em nitrogênio líquido, colocados em solução
fosfato tampão e agitados por 5 minutos. Foram realizadas diluições que
foram semeadas em BHI e, após incubação após incubação por 24 horas,
as colônias foram contadas. Os resultados mostraram que os dois
medicamentos a 47°C foram estatisticamente mais efetivos do que a
36°C. Os autores concluíram que o aumento de temperatura melhorou o
poder antimicrobiano da clorexidina e do hidróxido de cálcio contra E.
faecalis.
Radcliffe et al.
97
(2004) avaliaram a atividade microbiana
de diversas concentrações de NaOCl sobre Actinomyces israelli, A.
naeslundi, Candida albicans e Enterococcus faecalis. 0,2ml de cultura de
células dos microrganismos previamente preparadas e contadas foram
adicionados em tubos contendo 9,8ml de NaOCl (0,5, 1,0, 2,5 e 5,25%) e
misturados. Após, alíquotas de 0,1ml foram removidas após 10, 20, 30, 60
e 120 segundos e imediatamente transferidos para tubos contendo 9ml de
tiossulfato de sódio para neutralização do NaOCl. Em seguida, 0,2ml da
solução neutralizada foi semeada em placas de Petri contendo meio de
cultura para cada microrganismo. As placas foram incubadas a 37ºC por
48 horas (anaerobicamente para A. naeslundi) e, após o crescimento, as
colônias foram contadas. Para E. faecalis, períodos adicionais de contato
foram utilizados (1, 2, 5, 10 e 30 minutos). Os resultados mostraram que o
65
NaOCl 0,5% foi efetivo contra A. naeslundi após 10s. Todas as
concentrações de NaOCl foram capazes de matar C. albicans em todos
os tempos avaliados. E. faecalis mostrou maior resistência ao NaOCl
sendo que quanto maior a concentração, menor tempo foi necessário
para matar este microrganismo (5 minutos de contato com hipoclorito
5,25%). Os autores concluíram que a resistência do E. faecalis pode
resultar na sobrevivência deste microrganismo durante o tratamento
endodôntico; conseqüentemente, este microrganismo pode estar
associado à infecções refratárias.
Vianna et al.
137
(2004) investigaram in vitro a atividade
antimicrobiana da CLX 0,2, 1 e 2% gel e líquida contra patógenos
endodônticos e compararam a atividade antimicrobiana do NaOCl 0,5, 1,
2,5, 4 e 5,25%. A CLX 2%, gel e liquida, eliminaram S. aureus e C.
albicans em 15 segundos enquanto a forma gel eliminou E. faecalis após
1 minuto. O tempo requerido para a CLX 1 e 2% liquida eliminar todos os
microrganismos foi o mesmo do NaOCl 5,25%. Os autores concluíram
que a ação antimicrobiana está relacionada com a concentração, a forma
de apresentação (gel ou liquida) e também com a susceptibilidade dos
microrganismos.
Menezes et al.
74
(2005) avaliaram a ação antimicrobiana
do hipoclorito de sódio (NaOCl) 2,5% associado a clorexidina (CLX) 2%
sobre microrganismos do canal radicular. Foram utilizados dentes
humanos unirradiculados que foram contaminados Candida albicans e
Enterococcus faecalis e incubados a 37±1ºC por sete dias. Os grupos
foram: a) grupo 1- instrumentação e irrigação com NaOCl 2,5% associado
a CLX 2%; b) grupo 2- instrumentação e irrigação com solução de NaOCl
2,5%; c) grupo 3- instrumentação e irrigação com solução de CLX 2%; d)
grupo 4- sem instrumentação e/ou irrigação (grupo controle). Foram
realizadas coletas microbiológicas imediatamente após a instrumentação
e irrigação com as substâncias testadas, e após sete dias, foram
semeadas em placas de Petri contendo meio de cultura para cada
66
microrganismo e incubadas por 48h. Os resultados mostraram que para
C. albicans, o grupo 4 foi estatisticamente menos efetivo do que os grupos
1 e 3; para E. faecalis, os grupos 2 e 4 foram estatisticamente menos
efetivos do que os grupos 1 e 3. Concluiu-se que a associação CLX +
NaOCl foi efetiva na desinfecção de canais radiculares infectados, in
vitro, por C. albicans e E. faecalis.
2.3 Ação antimicrobiana do hidróxido de cálcio e da clorexidina
(medicação intracanal)
Cvek et al.
25
(1976) investigaram clinicamente o efeito do
Ca(OH)
2
como curativo de demora em dentes não vitais. Foram avaliados
141 dentes divididos em três grupos que foram irrigados com soluções
salina, NaOCl 0,5% e NaOCl 5,0% e depois preenchidos com Ca(OH)
2
.
Amostras microbiológicas foram colhidas dos canais radiculares após a
extirpação do tecido pulpar, após o preparo biomecânico e após três e
seis meses do tratamento. Houve reparação apical em 61 dentes (46%)
após seis meses de tratamento, reparação parcial em 64 dentes (49%) e
insucesso em seis casos (5%). A única diferença no padrão de
cicatrização foi no grupo irrigado com NaOCl 5% que após três meses de
tratamento, mostrou menor regressão da lesão em relação aos outros
dois grupos. Concluiu-se que o tratamento com Ca(OH)
2
pode ser
realizado rotineiramente e que se o tecido periapical não for injuriado
durante o preparo biomecânico nenhuma reação pós-operatória
desfavorável deve ocorrer.
Stevens & Grossman
125
(1983) realizaram um estudo para
determinar a efetividade do Ca(OH)
2
como medicamento intracanal.
Foram realizados dois estudos, um in vivo em dentes de gato e outro in
vitro, pelo teste de difusão em ágar. Os medicamentos testados foram
67
Ca(OH)
2
na forma de pasta fluida ou pastosa, clorofenol canforado ou
Pulpdent. Os autores concluíram que o Ca(OH)
2
na forma fluida e pastosa
e o Pulpdent não foram efetivos na destruição de S. faecalis em dentes de
gato ou in vitro quando comparado com o clorofenol canforado
Byström & Sundqvist
19
(1985) avaliaram a eficiência
antimicrobiana do hidróxido de cálcio (Ca(OH)
2
), do fenol canforado e do
paramonoclorofenol canforado (PMCC) quando usados como curativo
intracanal. Foram utilizados 65 dentes de pacientes que apresentavam
necrose pulpar e após a medicação com as substâncias testadas, o
tempo necessário para redução do número de bactérias para menos que
0,1% da quantidade inicial foi determinado para cada espécie. Os
resultados mostraram que foram encontradas bactérias em todos os
dentes na coleta inicial. O número médio de bactérias nos 35 dentes
tratados com Ca(OH)
2
foi de 5x10
4
e somente um dente apresentou
recolonização após o tratamento com Ca(OH)
2
. O número médio de
bactérias nos 30 dentes tratados com fenol canforado ou PMCC foi de
2,8x10
5
sendo que após o curativo com estas substâncias por duas
semanas, não houve recolonização de bactéria em vinte canais. Houve
formação de abscesso pós-operatório em três casos tratados com
Ca(OH)
2
e em dois casos tratados com PMCC. A sensibilidade das
espécies bacterianas ao Ca(OH)
2
variou, e a espécie mais resistente foi E.
faecalis. Os autores concluíram que o curativo de demora com Ca(OH)
2
em canais radiculares cuidadosamente instrumentados e irrigados foi
efetivo contra bactérias em tratamentos endodônticos com infecção
primária.
Orstavik & Haapasalo
88
(1990) investigaram o efeito
antimicrobiano de substâncias irrigadoras e medicações intracanais,
usando para isso secções de dentina bovina inoculados com
Enterococcus faecalis, Streptococcus sanguis, Escherichia coli ou
Pseudomonas aeruginosa. Além do desempenho de cada substância na
descontaminação dos túbulos dentinários, foi observada também a
68
velocidade de infecção desses túbulos para cada bactéria. E. faecalis
invadiu em dois dias todas a extensão dos túbulos dentinários, enquanto
S. sanguis necessitou de um período de duas semanas para infecção e E.
coli apresentou baixa capacidade de penetração nos túbulos (600um),
mesmo após longos períodos de incubação. P. aeruginosa foi capaz de
infectar rapidamente a dentina, mas com baixo número de bactérias. E.
faecalis sobreviveu nos túbulos dentinários, na ausência de nutrientes,
durante um período de dez dias e mostrou-se resistente ao hidróxido de
cálcio. E. coli e S. sanguis também resistiram ao hidróxido de cálcio,
enquanto P. aeruginosa foi eliminada em vinte minutos quando em
contato com esse medicamento. O paramonoclorofenol canforado,
atuando por volatilização, foi efetivo na eliminação dos quatro
microrganismos. Não houve qualquer diferença entre a ação
antimicrobiana das soluções de hipoclorito de sódio e clorexidina 0,2%,
sendo que o iodo iodetado foi mais efetivo do que estes. A presença da
smear layer retardou mas não impediu a ação dos medicamentos.
Sjogren et al.
122
(1991) avaliaram in vivo a efetividade do
Ca(OH)
2
quando usado como medicamento de demora de curta duração.
Foram usados trinta dentes unirradiculados que receberam preparo
biomecânico com irrigação com NaOCl 0,5%. Após, os canais foram
secos com pontas de papel absorvente e 12 dentes foram preenchidos
com pasta de hidróxido de cálcio por dez minutos; em 18 dentes a pasta
foi deixada por sete dias. Coletas de amostras microbiológicas foram
realizadas com cones de papel por duas vezes em cada dente. Os
resultados mostraram redução bacteriana mais acentuada nos espécimes
medicados com Ca(OH)
2
por sete dias. Os autores concluíram que a
medicação intracanal com Ca(OH)
2
elimina eficientemente os
microrganismos remanescentes do preparo biomecânico, e que
resultados mais favoráveis são alcançados após sete dias.
Chong & PittFord
24
(1992) revisaram o papel da
medicação intracanal no tratamento de canais radiculares. Os autores
69
relataram que os principais objetivos da medicação intracanal são: a)
eliminar microrganismos após o preparo biomecânico; b) reduzir a
inflamação dos tecidos periapicais e tecido pulpar remanescente; c)
neutralizar o conteúdo séptico do canal; d) atuar como barreira contra
infiltração do material obturador temporário e e) controlar abscessos que
drenam persistentemente. Para estes autores, a maioria das medicações
intracanais é questionável sendo que as mesmas devem ser usadas para
desinfecção, como parte da assepsia nas infecções do sistema de canais
radiculares, sendo seu papel secundário para limpeza do endodonto.
Heling et al.
54
(1992) avaliaram a eficácia de dois
mecanismos de efeito prolongado de liberação de clorexidina (SRD
s
)
comparado com o hidróxido de cálcio na prevenção de infecção
secundária dos túbulos dentinários. Foram utilizados cilindros de dentina
bovina contaminados com Enterococcus faecalis. Os medicamentos foram
colocados no lúmem de cada bloco de acordo com os grupos: a) solução
salina (controle); b) SRD fórmula I com liberação rápida da clorexidina; c)
SRD fórmula II com liberação lenta da clorexidina; d) hidróxido de cálcio
(Calxyl). Os resultados mostraram que, em todos os períodos testados, os
SRD
s
contendo clorexidina foram mais eficazes em eliminar as bactérias
do que o grupo controle e o Calxyl. Os autores concluíram que a
clorexidina utilizada no SRDs reduz o número de bactérias na infecção
primária e previne a infecção secundária. Já o Ca(OH)
2
falhou em
desinfetar os túbulos dentinários e em prevenir a infecção secundária.
Heling et al.
55
(1992) avaliaram in vitro a eficácia da
clorexidina em solução e com um mecanismo de liberação controlado
como medicação intracanal. Foram utilizados cilindros de dentina bovina
que foram contaminados com Enterococcus faecalis por três semanas.
Decorrido o período de contaminação, os medicamentos foram colocados
no lúmem de cada bloco que foram incubados a 37ºC por período de
cinco minutos, 24, 48 horas e sete dias. As medicações utilizadas foram:
a) solução de gluconato de clorexidina 0,2%; b) solução de gluconato de
70
clorexidina 2,0% com mecanismo de liberação controlado (SRD),
contendo 1,2mg de clorexidina no volume usado; c) PMCC 0,1mL; d)
solução salina como grupo controle. Raspas de dentina foram coletadas
após o uso dos medicamentos e os resultados mostraram que o SRD foi
mais eficiente na contaminação superficial, mas não houve diferença
estatística com os outros medicamentos utilizados no período de cinco
minutos. O PMCC foi significantemente diferente em todas as
profundidades examinadas em relação ao grupo controle; após sete dias,
houve diferença estatisticamente significante entre a densidade óptica do
grupo controle e todos os medicamentos utilizados. Os autores
concluíram que as propriedades catiônicas da clorexidina, que permite
que esta se ligue a hidroxiapatita, parece ser uma razão para assumi-la
como um medicamento intracanal com grande efetividade.
Nerwich et al.
84
(1993) avaliaram as mudanças de pH na
dentina radicular após medicação intracanal com Ca(OH)
2
. Canais
radiculares de dentes humanos extraídos foram medicados com pasta de
Ca(OH)
2
(Calasept) por quatro semanas e após, as mudanças de pH
foram medidas com microeletrodos em pequenas cavidades
confeccionadas na porção cervical e apical e nas superfície interna e
externa da dentina. O pH começou a aumentar na superfície interna da
dentina após 6 horas e chegou a 10,8 na cervical e 9,7 na apical após 24
horas. Na superfície externa, o pH começou a aumentar após um a sete
dias chegando a pH 9,3 na cervical e 9,0 na apical após duas ou três
semanas. Os resultados mostraram que os íons hidroxila do Ca(OH)
2
se
difundem pela dentina e que esta difusão é mais rápida e eleva o pH mais
eficientemente na porção cervical da raiz.
Siqueira Junior & Uzeda
111
(1996) compararam o efeito
antimicrobiano do Ca(OH)
2
em solução salina ou associado ao PMCC em
túbulos dentinários infectados com dois microrganismos anaeróbios
estritos e um facultativo. Após uma hora, um dia e uma semana de
incubação com as medicações, os espécimes eram removidos das
71
placas, lavados com 0,5mL de solução salina por 30s, transferidos para
tubos contendo BHI e incubados a 37ºC por quarenta dias. A pasta de
Ca(OH)
2
com solução salina eliminou o A. israelli após um dia, mas não
foi capaz de eliminar o F. nucleatum e E. faecalis após uma semana. Já a
pasta de Ca(OH)
2
associada ao PMCC foi efetiva após uma hora para A.
israelli e F. nucleatum e após um dia para E. faecalis.
Em 1996, Siqueira Junior et al.
114
avaliaram a atividade
antibacteriana de três pastas de hidróxido de cálcio e compararam a ação
antimicrobiana dos hidróxidos de cálcio, potássio e sódio. Foi utilizado o
teste de difusão em ágar. Foram avaliados as atividades antimicrobianas
de Ca(OH)
2
+PMCC (1:0,5g), Ca(OH)
2
+PMCC+glicerina, Ca(OH)
2
associado à água destilada, hidróxido de potássio em forma de pastilha,
hidróxido de sódio (pastilha) e óxido de zinco associado à água destilada.
Utilizou-se Fusobacterium nucleatum, Entecococcus faecalis,
Streptococcus sobrinus e saliva humana diluída um décimo em solução
salina estável. Os medicamentos foram colocados em poços
confeccionados no ágar de placas inoculadas com os microrganismos. Os
hidróxidos de sódio e de potássio apresentaram atividade antimicrobiana
excelente. Não foi observado halo de inibição com o Ca(OH)
2
puro.
Quando associado ao PMCC, quanto maior a concentração deste, maior
era a atividade antibacteriana. Os autores afirmaram que, do ponto de
vista antibacteriano, o Ca(OH)
2
atua como veículo do PMCC, servindo
como um dispositivo de liberação lenta deste último, reduzindo o potencial
citotóxico do mesmo.
A proposta do estudo de Siqueira Junior et al.
113
(1996) foi
comparar a capacidade antimicrobiana da pasta de Ca(OH)
2
(associado à
água destilada ou ao PMCC), do PMCC puro, do PMCF
(paramonoclorofenol associado ao Furacin) e paramonoclorofenol (PMC)
aquoso 2%. Foi utilizado o teste de difusão em ágar. Placas de Petri
contendo meio de cultura foram inoculadas com P. endodontalis, P.
gingivalis, F. nucleatum, P. acnes, B. fragilis, E. faecalis e cultura mista
72
(saliva diluída em solução salina 1:10). Após, foram confeccionados furos
no ágar nos quais foram colocados pequenos discos de papel de filtro
embebido nas medicações. Os resultados mostraram que o PMCC, o
PMCF e o Ca(OH)
2
associado ao PMCC apresentaram os maiores halos
de inibição; o PMC 2% apresentou baixa atividade antimicrobiana e o
Ca(OH)
2
em água destilada não apresentou formação de halo de inibição.
Concluiu-se que o PMCC, PMCF e o Ca(OH)
2
associado ao PMCC
apresentaram elevada atividade antimicrobiana e o PMC aquoso 2%
apresentou baixa atividade antibacteriana enquanto a pasta de Ca(OH)
2
em água destilada foi ineficiente contra todas as espécies bacterianas
testadas.
Barbosa et al.
9
(1997) realizaram um estudo clínico e
laboratorial para avaliação da atividade antibacteriana do hidróxido de
cálcio, clorexidina e do paramonoclorofenol canforado (PMCC) quando
usados como medicação intracanal. O estudo foi realizado em 331 dentes
unirradiculados com necrose pulpar e lesão periapical. Os dentes foram
instrumentados e irrigados com NaOCl 5,25% e, após sete dias de uso da
medicação intracanal, foram realizadas coletas microbiológicas.
Ocorreram culturas positivas em 120 casos (39 casos PMCC, 45 casos
com Ca(OH)
2
e 36 casos com a clorexidina). Foi realizado também, um
estudo laboratorial que avaliou a eficácia dos três medicamentos, através
do teste de difusão em ágar e formação de halos de inibição de
crescimento. Os resultados do estudo clínico revelaram que houve 69,2%
de eficiência do PMCC, 73,3% do Ca(OH)
2
e 77,8% da clorexidina. O
estudo laboratorial mostrou que PMCC inibiu o crescimento de todas as
espécies bacterianas com os maiores halos de inibição. A clorexidina
também foi efetiva contra todos os microrganismos. O Ca(OH)
2
apresentou efeito inibitório apenas contra A. israelli e A. naeslundii.
Siqueira Junior & Uzeda
112
(1997) avaliaram a atividade
antibacteriana de medicações que atuam por contato através do teste de
difusão em ágar. As medicações testadas foram: clorexidina gel 0,12%;
73
metronidazol gel 10%, hidróxido de cálcio com água destilada, hidróxido
de cálcio com paramonoclorofenol canforado e hidróxido de cálcio com
glicerina. As placas foram inoculadas com bactérias anaeróbias estritas e
bactérias anaeróbias facultativas. Os resultados mostraram que a pasta
de hidróxido de cálcio com PMCC, bem como, a clorexidina gel 0,12%
foram efetivas na eliminação de todos as espécies bacterianas testadas.
Metronidazol provocou a inibição do crescimento bacteriano de todas as
bactérias anaeróbias estritas, enquanto o hidróxido de cálcio com água
destilada ou glicerina não apresentaram qualquer halo de inibição. Os
autores concluíram que o Ca(OH)
2
associado ao PMCC foi tão efetivo na
eliminação de bactérias quanto os outros medicamentos avaliados.
Tanriverdi et al.
133
(1997) se propuseram a desenvolver um
modelo de teste in vitro para desinfecção de túbulos dentinários
infectados com E. faecalis. Dentes humanos extraídos foram preparados
removendo-se a coroa e o terço apical, instrumentando os canais até LK
70, e padronizando o tamanho do canal com brocas Peeso em 2mm de
diâmetro e 9mm de comprimento. Foram então lavados e contaminados
com suspensão de E. faecalis contendo aproximadamente 1,3x10
8
UFC.
Após, os espécimes foram incubados por 24 ou 48 horas, formando dois
grupos, que foram subdivididos e medicados com Cresophene, fenol ou
pasta de hidróxido de cálcio, que foram colocados no interior dos canais.
Observou-se que no grupo incubado por 48 horas após contaminação,
havia maior número de microrganismos. Em relação à efetividade dos
medicamentos, o Cresophene e o fenol foram semelhantes e mais
efetivos do que o Ca(OH)
2
. Os autores concluíram que esta metodologia é
recomendada para testes in vitro de efetividade de medicamentos, mas
que estudos clínicos também são necessários.
Estrela et al.
30
(1999) avaliaram o efeito antimicrobiano do
hidróxido de cálcio em túbulos dentinários infectados após 0, 48, 72 horas
e sete dias. A contaminação com S. faecalis, S. aureus, B. subtilis, P.
aeruginosa ou mistura de todas as espécies foi realizadas durante 28
74
dias. Após este período, os dentes foram irrigados com solução salina,
secos com papel absorvente e preenchidos com pasta de Ca(OH)
2
com
solução salina. Houve crescimento bacteriano em todos os espécimes em
todos os períodos avaliados (0, 48, 72 horas e sete dias). Os autores
concluíram que no período de sete dias o Ca(OH)
2
em canais infectados
com S. faecalis, S. aureus, B. subtilis e P. aeruginosa ou mistura destes,
não demonstrou efeito antibacteriano.
Lenet et al.
60
(1999) avaliaram a eficácia de dois métodos
de liberação de clorexidina na eliminação de E. faecalis. Foram utilizados
cilindros de dentina bovina contaminados com E. faecalis por 21 dias.
Observou-se que o grupo de solução salina teve crescimento de
microrganismo maior que os demais grupos, com diferença
estatisticamente significante e que o grupo de clorexidina gel 2,0% foi
estatisticamente mais eficaz do que os grupos de Ca(OH)
2
e clorexidina
2,5%. Os autores concluíram que canais radiculares tratados com
clorexidina gel 2,0% adquirem uma maior resistência à colonização de E.
faecalis.
Waltimo et al.
140
(1999) avaliaram a susceptibilidade de
espécies Candida a hidóxido de cálcio, in vitro. Inóculos padronizados das
cepas das diferentes epécies de Candida foram incubados em solução
aquosa de Ca(OH)
2
por 5, 10 e 20 minutos, 1, 3 e 6 horas. 0,1mL das
suspensões teste foram então semeadas em placas contendo agar
sangue, incubadas e após 48h, o crescimento microbiano foi avaliado. A
susceptibilidade de E. faecalis foi avaliada para comparação. Verificaram
que a sensibilidad de C. albicans ao hidróxido de cálcio foi reativamente
baixa, requerendo 16 horas de incubação para eliminação de 99,9% das
UFC. Comparativamente ao E. faecalis, todas as espécies de Candida
foram tão ou mais resistentes ao Ca(OH)
2
. Os autores concluíram que as
espéscies de Candida estudadas são resistentes ao Ca(OH)
2
, in vitro, o
que pode explicar o isolamento deste microrganismos em casos de
infecções persistentes.
75
Miranzi et al.
77
(2000) descreveram dois casos clínicos
demonstrando a reparação periapical em dentes portadores de áreas
radiolúcidas usando a clorexidina 2,0%. Os autores relataram que e uso
racional da clorexidina como medicação intracanal viabiliza a desinfecção
dos canais radiculares e mantém esta condição durante o tratamento,
dando condições para o organismo reparar áreas radiolúcidas na região
periapical.
Behnen et al.
13
(2001) avaliaram a atividade antimicrobiana
do hidróxido de cálcio preparado de diferentes formas. Utilizaram cilindros
de dentina bovina infectados e após o tratamento foram coletadas raspas
de dentina com brocas de diferentes tamanhos. Os blocos de dentina
foram infectados com suspensão de E. faecalis (7x10
4
UFC/mL) e
receberam um dos cinco tipos de tratamento: a) grupo 1 - mistura viscosa
de Ca(OH)
2
(1g/mL H
2
O ); b) grupo 2 – mistura diluída de Ca(OH)
2
(0,1g/mL H
2
O); c) grupo 3 – pasta Pulp dent Temp Canal, d) grupo 4 –
solução salina (controle positivo) e e) grupo 5 – 25 espécimes sem
contaminação e sem medicação (controle negativo). Todos os grupos
mostraram uma diminuição significante do número de microrganismos em
todas profundidades de dentina quando comparados com o grupo
controle. Os grupos 2 e 3 apresentaram redução bacteriana
significantemente maior (73 a 86% de redução) quando comparados com
o grupo 1 (13 a 26% de redução). Os autores concluíram que o Ca(OH)
2
pode diminuir a quantidade de microrganismos em todas as
profundidades dos túbulos dentinários em 24 horas e que pastas mais
diluídas parecem ser mais efetivas do que aquelas mais viscosas.
Estrela et al.
31
(2001) determinaram a influência de
veículos na eficiência antimicrobiana do hidróxido de cálcio. 588 cones de
papel absorvente foram imersos por três minutos em suspensões de E.
faecalis, S. aureus, P. aeruginosa, B. subtilis, S. mutans e C. albicans e
suspensão contendo mistura destes. Após, foram colocados em placas de
Petri e cobertos por curativo de demora contendo Ca(OH)
2
em diferentes
76
veículos: Ca(OH)
2
+ solução salina (S); Ca(OH)
2
+ PMCC (PMCC),
Ca(OH)
2
+ solução de clorexidina 1% (CHL); Ca(OH)
2
+ lauril sulfato de
sódio 3% (SLS) e Ca(OH)
2
+ Otosporin. O grupo controle foi composto de
solução salina com 1% de ágar–ágar. Nos intervalos de um minuto, 48 e
72 horas e sete dias, cones de papel eram removidos das placas,
colocados em tubos contendo meio de cultura e incubados por 48 horas a
37ºC. Todas as pastas de Ca(OH)
2
apresentaram potencial
antimicrobiano após 48 horas sobre todos os microrganismos. Os veículos
utilizados para o Ca(OH)
2
não influenciaram o tempo necessário para a
atividade antimicrobiana. Concluiu-se que o efeito antimicrobiano do
Ca(OH)
2
ocorreu após 48 horas sobre os microrganismos avaliados,
independente do veículo utilizado.
Em 2001, Estrela et al.
32
realizaram um estudo para
analisar dois métodos de determinação da efetividade antimicrobiana do
Ca(OH)
2
com solução salina, Ca(OH)
2
com polietilenoglicol e do Ca(OH)
2
com PMCC. As espécies bacterianas S. aureus, E. faecalis, P.
aeruginosa, B. subtilis, C. albicans e uma mistura destes foram semeadas
em caldo (BHI) e incubados a 37ºC por 24 horas. Foram avaliados os
testes de exposição direita (DET) e o de difusão em ágar (ADT). Os
resultados mostraram que no DET, todos os microrganismos
apresentavam crescimento negativo após 72 horas de exposição, sendo
que o B. subtilis apresentou crescimento até 48 horas após o contato com
Ca(OH)
2
com os três tipos de veículos. No ADT, todas as placas de Petri
apresentaram zona de inibição de crescimento que variou de 5 a 10mm.
Os dados obtidos mostraram que tanto o DET como o ADT são testes
viáveis para o estabelecimento do espectro antibacteriano do Ca(OH)
2
.
Foi observado um completo efeito antimicrobiano após 48 horas em
ambos os testes, independente do veículo utilizado para o Ca(OH)
2.
Em 2001, Han et al.
51
avaliaram o efeito antimicrobiano do
Ca(OH)
2
sobre bactérias presentes nos túbulos dentinários e a influência
da presença da smear layer e de componentes adicionados ao Ca(OH)
2
.
77
Foram utilizados raízes de dentes humanos e os canais foram
contaminados com suspensão de E. faecalis. Duas pastas de hidróxido de
cálcio (veículos aquoso e oleoso) foram colocadas com auxilio de um
lentulo, as abertura de acesso e foramens foram selados e as raízes
incubadas por sete dias. Os resultados mostraram que as maiores
densidades ópticas (maior número de bactérias) foram encontradas no
grupo com smear layer tratado com Ca(OH)
2
veículo oleoso, seguido de
smear layer + Ca(OH)
2
veículo aquoso, sem smear layer + Ca(OH)
2
veiculo aquoso e por fim sem smear layer + Ca(OH)
2
veiculo oleoso. Os
autores concluíram que a presença de smear layer pode dificultar a ação
do Ca(OH)
2
mas não impedi-la e recomendam o uso de Ca(OH)
2
em
veiculo aquoso em Endodontia.
Lima et al.
64
(2001) avaliaram a efetividade de medicação
à base de clorexidina e antibióticos na eliminação do biofilme formado por
E. faecalis. Foram utilizados filtros constituídos de membrana de nitrato de
celulose na indução da formação do biofilme. Decorridos um e três dias,
as membranas contendo o biofilme foram completamente cobertas com
1,0mL de cada substância testada, sendo o conjunto incubado por um dia
a 37ºC. Dentre as medicações testadas, apenas aquela à base de gel de
clorexidina 2% foi efetiva na eliminação do biofilme de um dia e de três
dias. A associação de clindamicina e metronidazol resultou na redução
significativa do número de células bacterianas do biofilme de um dia. Os
resultados apontaram a clorexidina como importante agente
antimicrobiano em casos de infecções endodônticas refratárias aos
tratamentos convencionais.
Valera et al.
136
(2001) avaliaram in vitro o efeito do
hipoclorito de sódio 1% e de cinco medicações intracanal sobre Candida
albicans semeadas no interior de canais radiculares. Foram utilizados
setenta dentes humanos unirradiculados cujos canais foram
contaminados com C. albicans. As raízes foram divididas em grupos
experimentais: a) grupo 1: pasta de Ca(OH)
2
(pasta Calen); b) grupo 2:
78
PMCC; c) grupo 3: iodine 2%; d) grupo 4: tricresol formalina; e) grupo 5:
pasta de Ca(OH)
2
associada ao PMCC (pasta Calen PMCC); f) grupo 6:
irrigação com NaOCl 1% e g) grupo 7: sem irrigação ou medicação
(controle). Após a colocação dos medicamentos nos canais, as raízes
foram seladas e incubadas por 14 dias. O crescimento microbiano foi
verificado e observou-se que o PMCC foi efetivo em 100% das amostras,
seguindo do Ca(OH)
2
associado ao PMCC (70% de efetividade), NaOCl
1% (70% de efetividade), tricresol formalina (60% efetividade), iodine 2%
(50% de efetividade) e da pasta Ca(OH)
2
(30% de efetividade).
Almyroudi et al.
5
(2002) compararam in vitro a efetividade
do Ca(OH)
2
, clorexidina gel, clorexidina em mecanismo de liberação
controlada (PerioChip) e da combinação de clorexidina gel com Ca(OH)
2
como medicações intracanal. Cilindros (4mm) de dentina humana foram
preparadose contaminados com E. faecalis por três semanas. Após o
período de contaminação, os espécimes foram preenchidos com as
medicações e incubados a 37°C por 72h, oito e 14 dias. Decorrido o
período de incubação, os medicamentos foram removidos, raspas de
dentina foram colhidas e realizou-se microscopia eletrônica de varredura
de quatro espécimes, para verificação da penetração do E. faecalis nos
túbulos dentinários. Os resultados revelaram que os quatro medicamentos
testados foram efetivos em todos os períodos de tempo, com exceção do
Ca(OH)
2
, que mostrou crescimento de microrganismos após 14 dias. O
MEV revelou que E. faecalis foi capaz de penetrar nos túbulos dentinários
em profundidade de até 0,5mm. Os autores concluíram que o uso de
secções de dentina para verificação da efetividade de medicamentos é
eficaz, que o Ca(OH)
2
foi efetivo contra E. faecalis após três e oito dias,
falhando no período de 14 dias. A clorexidina foi capaz de eliminar os
microrganismos em todos os períodos de tempo avaliados e este
medicamento parece ser adequado para uso como medicação intracanal,
entretanto outros estudos são necessários.
79
Em 2002, Barthel et al.
10
determinaram, in vitro, a
efetividade antibacteriana da clorexidina e do Ca(OH)
2
integrados a
pontas de guta-percha e destes medicamentos na forma de gel e pasta
respectivamente. Foram utilizados dentes humanos contaminados por
saliva. Amostras microbiológicas foram colhidas após a remoção dos
medicamentos e após uma semana para verificação da recolonização dos
canais. Com uma semana de utilização de pasta Ca(OH)
2
e clorexidina
gel 5,0%, não houve crescimento de microrganismos, mas após duas
semanas, houve recolonização de 36% das amostras tratadas com estes
medicamentos. Os cones de guta-percha contendo clorexidina ou
Ca(OH)
2
apresentaram crescimento bacteriano nos períodos de coleta.
Os autores concluíram que apenas a clorexidina gel 5,0% e o Ca(OH)
2
foram eficazes.
Basrani et al.
12
(2002) avaliaram a atividade antimicrobiana
de substantividade em dentina humana tratada com diferentes
medicamentos. Os medicamentos avaliados foram: a) CLX gel 2%; b)
CLX gel 0,2%; c) CLX 2% solução; d) Ca(OH)
2
; e) Ca(OH)
2
+ CLX gel
0,2%; f) CLX 2% solução + CLX 25% em mecanismo de liberação lenta;
g) solução salina; h) veículo gel. Após a medicação, os canais foram
contaminados com E. faecalis por 21 dias. Raspas de dentina foram
coletadas e os grupos da CLX 2% (grupos 1, 3 e 6) foram estatisticamente
mais efetivos do que o controle. Os outros medicamentos não diferiram do
grupo controle. Concluiram que medicação intracanal com CLX 2% por 1
semana proporciona atividade antimicrobiana residual sobre E. faecalis.
Evans et al.
36
(2002) avaliaram as estratégias empregadas
pelo E. faecalis que resultam na resistência ao tratamento endodôntico.
Investigaram a resposta deste microrganismo a agentes antimicrobianos
através da exposição das células a concentrações sub-letais de NaOCl e
Ca(OH)
2,
com ou sem pré-tratamento. Avaliaram ainda os mecanismos
alternativos que levam E. faecalis a sobreviver em ambiente com altos
valores de pH. Para determinação da influência da bomba de prótons na
80
resistência a altos valores de pH, células bacterianas foram expostas a
solução de Ca(OH)
2
com pH11,1 na presença de uma substância
inibidora da bomba de prótons. Os resultados mostraram que o NaOCl 0,5
e 1,0% foram rapidamente letais para E. faecalis, mas este sobreviveu a
concentrações inferiores a 0,0001%. O pré-tratamento com NaOCl
0,0001% ou solução de Ca(OH)
2
com pH 10,3 por 30min não induziu a
tolerância nem aumentou a sobrevivência deste microrganismo frente ao
NaOCl 0,005%. Em relação ao Ca(OH)
2
, 0,4% das células sobreviveram
após exposição ao pH 11,1, mas um pequeno aumento na alcalinidade,
para 11,5 foi capaz de reduzir este número significantemente. Não houve
diferença na sobrevivência das células quando expostas ao NaOCl
0,005% ou Ca(OH)
2
com pH 10,3 na presença do inibidor de proteínas.
Em relação ao papel da bomba de prótons, na presença do inibidor da
mesma, houve uma diminuição na sobrevivência das células bacterianas
quando expostas ao Ca(OH)
2
. O efeito da substância inibidora da bomba
de prótons foi aparentemente tempo-dependente, pois após 60min de
exposição ao Ca(OH)
2
, o efeito foi mais pronunciado. Concluiu-se que o
E. faecalis é resistente ao Ca(OH)
2
em pH menor que 11,1, que o
estresse induzido na síntese protéica não teve papel sobre a resistência
deste microrganismo, que a bomba de prótons, capaz de acidificar o pH
do citoplasma das células bacterianas, parece ter um importante papel na
resistência do E. faecalis frente ao Ca(OH)
2
e, por fim, que o NaOCl tem
ação eficiente sobre este microrganismo.
Fergunson et al.
40
(2002) realizaram um estudo in vitro
para verificação da susceptibilidade da C. albicans ao NaOCl, peróxido de
hidrogênio, clorexidina, hidróxido de cálcio e PMCC. Os agentes
irrigantes, bem como o Ca(OH)
2
diluído em água e o PMCC foram
colocados em tubos contendo caldo inoculado com C. albicans e
incubados por 48 horas a 37°C. O NaOCl, H
2
O
2
e digluconato de
clorexidina foram bons agentes antifúngicos com MIC
s
de 10μg/mL,
234μg/mL e 0,63μg/mL, respectivamente. Os autores concluíram que os
81
agentes irrigantes foram efetivos contra C. albicans, que o Ca(OH)
2
diluído em água não apresentou ação contra C. albicans e que a pasta de
Ca(OH)
2
e o PMCC foram efetivos na eliminação deste microrganismo.
Gomes et al.
45
(2002) investigaram a susceptibilidade de
alguns microrganismos comumente isolados de canais radiculares ao
Ca(OH)
2
combinado com diversos veículos, atravez da metodologia de
difusão em ágar. Cilindros de metal foram colocados em cada meio de
cultura inoculado com Candida albicans, Bacillus subitilis, Staphylococcus
aureus, Enterococcus faecalis, Streptococcus sanguis, sobrinus e mutans,
Actinomyces naeslundi, Porphyromonas gingivalis e endodontalis,
Prevoltella intermedia e denticola. Os medicamentos constituídos de
Ca(OH)
2
e os seguintes veículos: a) água destilada; b) solução salina; c)
solução anestésica; d) glicerina; e) polietilenoglicol; f) PMCC; g)
PMCC+glicerina, foram colocados no interior dos cilindros e após o
período de incubação apropriado para cada espécie, os halos de inibição
foram mensurados. Os resultados mostraram que E. faecalis foi a espécie
mais resistente, enquanto que Porphyromonas endodontalis a mais
susceptível à todos os medicamentos, seguida por P. gengivalis e P.
intermedia. O Ca(OH)
2
+ PMCC + glicerina mostrou zonas de inibição de
crescimento bacteriano estatisticamente maiores do que os outros
medicamentos. Os autores concluíram que bactérias anaeróbias Gram-
negativas são mais susceptíveis às pastas de hidróxido de cálcio do que
microrganismos facultativos Gram-positivos.
Guimarães et al.
47
(2001) investigaram o efeito
antimicrobiano frente ao E. faecalis, da clorexidina 2% e do
paramonoclorofenol 2%, ambos em veículo gel. Raízes de dentes bovinos
foram preparadas em forma de discos e os canais foram contaminados
com E. faecalis por 24 horas. Os medicamentos foram colocados no
interior dos canais e incubados por 24 horas. Raspas de dentina foram
coletadas e os resultados mostraram que a clorexidina 2% gel foi mais
eficaz na eliminação de E. faecalis do que o paramonoclorofenol 2%.
82
Portenier et al.
96
(2002) avaliaram a atividade
antibacteriana do digluconato de clorexidina e do iodo iodeto de potássio
sobre E. faecalis, na presença de fatores que podem inibir a ação dos
medicamentos: dentina, matriz dentinária, dentina pré-tratada com EDTA
e ácido cítrico, colágeno e células mortas de E. faecalis e C. albicans.
Clorexidina 0,2% e iodo iodeto de potássio 0,1/0,2% foram pré-incubados
por uma hora juntamente com cada inibidor e após, 50μL da suspensão
contendo 3X10
8
de E. faecalis foi adicionado. A matriz dentinária e as
células bacterianas mortas foram os que mais inibiram a ação da
clorexidina, enquanto a dentina pré-tratada com EDTA e ácido cítrico,
mostrou pequena inibição. A dentina e o colágeno mostraram efeito
inibidor após 1h, mas não após 24h. O iodo iodeto de potássio foi inibido
pela dentina, matriz dentinária e células bacterianas mortas. O colágeno e
a dentina pré-tratada mostraram baixo ou nenhum efeito inibidor. Os
autores concluíram que diferentes componentes da dentina são
responsáveis pelos diferentes padrões de inibição da atividade
antibacteriana da clorexidina e do iodo iodeto de potássio e que o pré-
tratamento da dentina antes da aplicação de medicamentos, pode alterar
o efeito da medicação.
Sukawat & Srisuwan
126
(2002) compararam o efeito
antibacteriano da pasta de Ca(OH)
2
+solução salina; Ca(OH)
2
+clorexidina
0,2% e Ca(OH)
2
+PMCC sobre E. faecalis semeados no interior de canais
radiculares. Decorrido o período de contaminação (sete dias), os
espécimes foram preenchidos com as medicações e incubados por 7 dias.
Após, os medicamentos foram removidos e raspas de dentina foram
colhidas. O Ca(OH)
2
+PMCC foi o único medicamento capaz de eliminar
E. faecalis dos canais radiculares com diferença estatisticamente
significante em relação às pastas de Ca(OH)
2
associada à solução salina
ou a clorexidina, que foram inefetivos contra E. faecalis.
Vivacqua-Gomes et al.
138
, em 2002, avaliaram in vitro a
atividade antimicrobiana de três medicações intracanais em dentes
83
contaminados com E. faecalis. Após instrumentação e contaminação dos
dentes por 25 dias, os mesmos receberam as seguintes medicações:
clorexidina gel 2% (Endogel), pasta de Ca(OH)
2
(Calen) ou associação
destes, por sete ou 14 dias. Foram coletadas amostras microbiológicas
pré e pós-instrumentação e após o uso da medicação intracanal. Os
resultados mostraram que a associação Calen+Endogel promoveu maior
redução de E. faecalis, não diferindo estatisticamente do Endogel. A pasta
Calen sozinha apresentou atividade antibacteriana estatisticamente
menor. Concluiu-se que a associação de Calen+Endogel e Endogel
apresentaram maior atividade antimicrobiana que a pasta Calen.
Chávez de Paz et al.
22
(2003) determinaram se existe um
padrão de remanescente bacteriano após o tratamento químico-mecânico
de canais radiculares com periodontite periapical. Amostras
microbiológicas foram colhidas com cones de papel e transportadas em
meio VMGA III após a sessão de instrumentação e após a sessão de
medicação intracanal com Ca(OH)
2
, caso a primeira coleta tivesse sido
positiva. Em laboratório, as amostras foram isoladas, identificadas e
contadas. Os resultados mostraram que 248 espécies foram isoladas de
107 dentes, com predominância de Gram-positivos (85%), Lactobacillus
spp (22%), Streptococcus (18%) e Enterococcus spp (12%). Os autores
concluíram que uma vez estabelecidos, estreptococos não mutans,
enterococos e lactobacilos podem sobreviver após tratamento de canais
de dentes com sinais clínicos e radiográficos de periodontite periapical.
Evans et al.
37
(2003) avaliaram o efeito antimicrobiano da
combinação Ca(OH)
2
associado a clorexidina 2% sobre E. faecalis. Foram
utilizados cilindros de dentina bovina que foram contaminados por cinco
dias e depois receberam pasta Ca(OH)
2
com água ou pasta de Ca(OH)
2
associada a clorexidina 2%. Foram coletadas raspas de dentina que
demonstraram que a associação de Ca(OH)
2
+ clorexidina foi
estatisticamente mais efetiva do que a pasta de Ca(OH)
2
utilizada sozinha.
84
Haenni et al.
50
(2003) investigaram o efeito de suspensão
pastosas de Ca(OH)
2
misturadas com clorexidina (CLX), hipoclorito de
sódio (NaOCl) e iodo iodeto de potássio (IIP). Foram utilizados dentes
humanos extraídos para mensuração do pH durante o uso das pastas e o
teste de difusão em ágar para comparar a efetividade antimicrobiana
sobre E. faecalis e C. albicans. Os resultados mostraram que o Ca(OH)
2
manteve sua capacidade de elevar o pH na dentina mesmo quando
misturado com as outras substâncias. Não foi verificado aumento da
efetividade antimicrobiana do Ca(OH)
2
quando misturado com CLX,
NaOCl ou IIP. A eficácia da CLX foi diminuída quando misturada com o
Ca(OH)
2
. Os autores concluíram que a mistura de substâncias como
CLX, NaOCl e IIP ao Ca(OH)
2
não aumentam o efeito antibacteriano deste
comparado ao uso do Ca(OH)
2
+ solução salina.
Lin et al.
65
(2003) avaliaram a efetividade antimicrobiana
de um dispositivo de liberação lenta de clorexidina. Foram utilizados
cilindros de dentina bovina infectados com E. faecalis por 7 dias que
receberam o dispositivo de liberação lenta contendo clorexidina 0,2%
durante sete dias. Raspas de dentina foram coletadas e observou-se
grande infecção nas camadas de dentina próximas ao lúmen nos
espécimes do grupo controle sendo que entre 400 e 500μm do lúmen
pouca ou quase nenhuma contaminação foi observada. O número de
UFC foi significantemente reduzido no grupo irrigado com CLX 0,12%. E.
faecalis foi totalmente eliminado no grupo que recebeu o dispositivo de
liberação lenta de clorexidina. Os autores concluíram que o Activ Point
(dispositivo de liberação lenta) foi uma medicação intracanal efetiva com
grande habilidade de penetrar nos túbulos dentinários e potente ação
antimicrobiana.
Lin et al.
66
(2003) investigaram o efeito antimicrobiano da
clorexidina e Ca(OH)
2
sobre E. faecalis, quando utilizados sozinhos ou
combinados. Foi utilizada a metodologia de difusão em ágar com os
seguintes grupos: a) Ca(OH)
2
pó + água; b) Pulpdent (pasta de Ca(OH)
2
);
85
c) Peridrex (CLX 0,12%); d) Ca(OH)
2
pó + Peridrex e e) Pulpdent +
Peridrex . Os resultados mostraram que o Peridrex exibiu as maiores
zonas der inibição de crescimento, significativamente maior em relação ao
Ca(OH)
2.
Não houve diferença estatística entre Peridrex e a associação
deste com o Pulpdent. Os autores concluíram que a clorexidina teve
melhor ação antimicrobiana sobre E. faecalis do que o Ca(OH)
2
e que a
associação destes é melhor do que o Ca(OH)
2
sozinho, mas sem
diferença em relação a clorexidina utilizada sozinha.
Lynne et al.
67
(2003) avaliaram a atividade antimicrobiana
de medicações em cilindros de dentina bovina contaminados com E.
faecalis. Foram testados: a) água esterilizada (controle positivo); b)
Ca(OH)
2
+ água; c) Ca(OH)
2
10% + clorexidina 0,12%; d) Peridrex (CLX
0,12%) e e) caldo BHI (controle negativo). Raspas de dentina foram
coletadas e os medicamentos mostraram efeito antimicrobiano
significativamente maior do que o controle positivo. O grupo Ca(OH)
2
+
água apresentou efeito antimicrobiano estatisticamente maior do que os
grupos Ca(OH)
2
10% + clorexidina 0,12% e Peridrex (CLX 0,12%). Os
autores concluíram que o Ca(OH)
2
sozinho foi mais efetivo na eliminação
de E. faecalis do que a associação deste com Peridrex ou Peridrex
sozinho.
Mickel et al.
75
(2003) verificaram a atividade
antimicrobiana do fluoreto estanhoso, hidróxido de cálcio e destes dois
medicamentos combinados sobre E. faecalis. Foi utilizada a metodologia
de difusão em ágar com discos impregnados nos medicamentos. As
placas de BHI (Brain Heart Infusion) inoculados com E. facaelis
receberam os disco contendo os medicamentos, solução salina (controle
negativo) e ampicilina (controle positivo). As zonas de inibição de
crescimento bacteriano foram medidas após 24 e 48 horas. Os resultados
mostraram que o fluoreto estanhoso apresentou a maior zona de inibição
de crescimento bacteriano (1,7mm), seguindo da associação dos
medicamentos (1,1mm) e pelo Ca(OH)
2
sozinho, que mostrou mínima
86
zona de inibição de crescimento bacteriano (0,05mm). Estas diferenças
foram estatisticamente significantes e os autores concluíram que há
necessidade de estudos clínicos para aplicação dos resultados deste
estudo.
Podbielski et al.
95
(2003) avaliaram combinações de
medicamento no intuito de melhorar a ação antimicrobiana dos mesmos.
Foram testados: a) Ca(OH)
2
sozinho; b) óxido de zinco (OZn); c)
suspensão de Ca(OH)
2
+ OZn; d) suspensão de Ca(OH)
2
+ OZn +
clorexidina e e) Ca(OH)
2
+ CLX/OZn, sobre microrganismos comuns da
cavidade oral. Os medicamentos foram colocados em contato com
suspensão dos microrganismos e amostras foram colhidas após 0, 1, 2, 4,
7 e 14 dias. Bactérias Gram-negativas foram eliminadas pelo Ca(OH)
2
sozinho sendo que combinações com outras substâncias não melhoraram
sua efetividade. A combinação da suspensão de Ca(OH)
2
+ CLX/OZn foi a
mais efetiva na eliminação bactérias Gram-positivas (P. micros e S.
intermedia). Os autores concluíram que o Ca(OH)
2
não altera a
solubilidade da clorexidina mas exibe um efeito somatório na efetividade
sobre algumas bactérias Gram-positivas.
Siqueira Junior et al.
121
(2003) avaliaram a efetividade de
medicamentos intracanal contra C. albicans. Cilindros de dentina bovina
foram infectados com C. albicans por 14 dias e após, tratados com
hidróxido de cálcio + glicerina, hidróxido de cálcio + clorexidina 0,12%,
hidróxido de cálcio + PMCC e clorexidina 0,12% + óxido de zinco. Os
espécimes ficaram em contato com os medicamentos por 1 hora, dois e
sete dias. Os resultados mostraram que os espécimes tratados com
Ca(OH)
2
+ PMCC e com CLX + óxido de zinco estavam totalmente
desinfetados após 1 hora. Ca(OH)
2
em forma de pasta eliminou C.
albicans após sete dias e a associação deste com a clorexidina não foi
efetiva nem após sete dias. Os autores concluíram que o Ca(OH)
2
+
PMCC e a clorexidina + óxido de zinco foram os medicamentos mais
efetivos na eliminação de C. albicans de dentina contaminada.
87
Basrani et al.
11
(2004) avaliaram as propriedades físico-
químicas da clorexidina e hidróxido de cálcio em diferentes
concentrações. Foram avaliados o pH, ângulo de contato, tempo de
trabalho, radiopacidade e viscosidade. Os resultados mostraram que a
clorexidina não alterou o pH, radiocapacidade e o tempo de trabalho do
Ca(OH)
2,
mas diminuiu o ângulo de contato e aumentou a viscosidade do
mesmo. Os autores concluíram que a clorexidina em diferentes
concentrações associada ao Ca(OH)
2
possui características físico-
químicas satisfatórias para ser utilizada como medicação intracanal.
Lui et al.
69
(2004) avaliaram in vitro o efeito de guta percha
impregnada com clorexidina sobre E. faecalis. Foram utilizados
premolares humanos que foram preparados até o instrumento 40 do
sistema Profile (0,04), autoclavados e então contaminados com E. faecalis
por tres semanas. Os dentes foram então divididos em tres grupos: a)
curativo com hidróxido de cálcio veículo aquoso; b) pontas de guta percha
impregnadas com clorexidina; c) controle positivo no qual 5ml de solução
salina foram colocados nos canais. Os dentes foram incubados por duas
semanas e após, o Ca(OH)
2
e os cones de guta percha foram removidos
e os canais neutralizados com ácido cítrico 0,5% ou tween 80 3% +
lecitina 0,3%, respectivamente. No grupo controle positivo, os dentes
foram irrigados com solução salina. Amostras microbiológicas foram
colhidas através de raspas de dentina que foram colocadas em tubos
contendo caldo BHI. Estes tubos foram diluídos e alíquotas de 100 ml
foram semeadas em placas com TSA (Tryptic Soy Agar) que foram
incubadas por 24 horas a 37ºC. As unidades formadoras de colônias
foram contadas e os resultados mostraram que o Ca(OH)
2
e as pontas de
guta percha impregnadas com clorexidina foram estatisticamente mais
efetivas na redução de E. faecalis. O Ca(OH)
2
foi mais efetivo do que a
guta percha impregnada na profundidade de 100μm, mas não a 250μm.
Nenhum dos dois medicamentos foi capaz de eliminar totalmente E.
faecalis. Os autores concluíram que pontas de guta percha impregnadas
88
com clorexidina não possuem atividade inibitória suficiente para eliminar
E. faecalis de canais radiculares infectados.
Menezes et al.
73
(2004) avaliaram a efetividade de
substâncias irrigadoras e medicamentos na eliminação de microrganismos
do canal radicular. Foram utilizados dentes humanos que foram
contaminados com Candida albicans e Enterococcus faecalis por sete
dias. Os grupos foram: a) grupo 1- solução fisiológica estéril (SFE) e pasta
de hidróxido de cálcio (CaOH
2
); b) grupo 2- SFE e paramonoclorofenol
canforado (PMCC); c) grupo 3- SFE e tricresol formalina; d) grupo 4- SFE
e pasta de CaOH
2
+PMCC; e) Grupo 5- SFE e paramonoclofenol furacin; f)
grupo 6- NaOCl 2,5% sem medicação intracanal; g) grupo 7- CLX 2,0%
sem medicação intracanal e grupo 8- SFE sem medicação intracanal
(controle). Foram realizadas coletas de amostras microbiológicas e os
resultados mostraram que para C. albicans os grupos 8 e 3 apresentaram
efetividade estatisticamente menor do que os grupos 1, 2, 4 e 5; para E.
faecalis, os grupos 6 e 8 foram estatisticamente menos efetivos do que os
grupos 1, 2, 3, 4 e 7. Concluiu-se que CaOH
2
+PMCC foi a medicação
intracanal mais efetiva na eliminação dos microrganismos e que a solução
de CLX 2,0% foi mais efetiva contra E. faecalis do que o NaOCl 2,5%.
Em 2004, Menezes et al.
72
avaliaram a ação
antimicrobiana da clorexidina gel associada ao Ca(OH)
2
sobre diferentes
cepas de C. albicans. Os medicamentos foram testados segundo a
metodologia de diluição em placas de Petri, e foram divididos em cinco
grupo: G1- clorexidina gel 2% (CLX-gel), G2- CLX-gel+Ca(OH)
2
em iguais
proporções, G3- natrozol, G4- solução de clorexidina 2% (CLX-solução) e
G5- Ca(OH)
2
. As suspensões contendo 10
6
células das diferentes cepas
de C. albicans foram semeadas nas placas preparadas com os
medicamentos por meio de um inoculador de Steers e, após 24 horas de
incubação a 37°C, verificou-se a mínima concentração fungicida (MCF).
Verificaram que a associação CLX-gel 2%+Ca(OH)
2
foi o medicamento
89
que em uma menor concentração apresentou melhor ação sobre cepas
de C. albicans.
Abdullah et al.
1
(2005) avaliaram a eficácia antimicrobiana
do Ca(OH)
2
, gluconato de clorexidina 0,2%, EDTA 17%, povidine-iodine
10% e NaOCl 3,0% sobre dois tipos de fenótipos Biofilme e suspensão)
de E. faecalis. Suspensões com o microrganismo foram colcadas em
contato com os medicamentos por 1, 2, 4, 8, 15, 30 e 60 minutos.
Verificaram que, com exceção do NaOCl que foi 100% efetivo após 2
minutos, os outros medicamentos apresentaram diferença em relação a
efetividade sobre o biofilme ou suspensão. Concluíram que a efetividade
de medicamentos contra E. faecalis depende do fenótipo, do
medicamento e do tempo de contato entre eles.
Schäfer & Bössmann
106
(2005) avaliaram, in vitro, a
efetividade da clorexidina e do hidróxido de cálcio contra E. faecalis.
Utilizaram dentes humanos unirradiculados extraídos que foram
instrumentados até a lima K40, esterilizados e contaminados com E.
faecalis por 9 dias. O inoculo foi removido do interior dos canais que
foram preenchidos com pasta de Ca(OH)
2
(Calxyl), clorexidina 2% e
associação destes em proporções iguais de peso. Os dentes com os
medicamento foram incubados por 3 dias e após, raspas de dentina foram
coletadas para avaliação microbiológica. Verificaram que a CLX 2% foi
estatisticamente mais efetiva do que a pasta de Ca(OH)
2
e associação
dos medicamentos e que não houve aumento da efetividade do Ca(OH)
2
,
quando se adicionou clorexidina. Os autores concluíram que a clorexidina
2% foi efetiva na eliminação de E. faecalis semeados em canais
radiculares.
90
2.4 Ação antimicrobiana do laser
White et al.
145
(1991) avaliaram a redução bacteriana em
blocos de dentina contaminados com Bacillus subtilis, Escherichia coli e
Bacillus stearothermophilus. Os blocos de dentina receberam o laser com
potência de 0,3, 0,5, 1,5 e 3,0 watts por 20 segundos e 2 minutos; o grupo
controle negativo não foi contaminado e não recebeu a aplicação do laser
e o grupo controle positivo foi contaminado e não recebeu o laser. Após a
aplicação do laser, os blocos de dentina foram colocados em tubos
contendo caldo BHI que foram incubados por tres dias a 37°C. Os
resultados revelaram que a bactéria mais resistente foi B.
stearothermophilus. Após dois minutos de aplicação do laser, houve uma
redução de 6 logaritmos de B. subtilis e E. coli. Os autores concluíram que
o laser Nd:YAG pode ser utilizado para redução de microrganismos e
superfícies dentinárias contaminadas.
Gutknecht et al.
48
(1996) realizaram um estudo clínico
longitudinal de dentes tratados endodonticamente com laser Nd:YAG.
Foram selecionados 517 dentes com lesão periapical visível
radiograficamente, totalizando 863 canais. Os dentes foram abertos e
instrumentados até pelo menos o instrumento ISO 30 com irrigação com
solução salina. Os canais foram secos com cones de papel e o laser foi
aplicado com fibra óptica de 200μm com parâmetro 1,5W e 15pps. A fibra
foi posicionada no ápice radicular e movimentada circularmente em
direção coronária. Este procedimento foi realizado quatro vezes
totalizando 45s de aplicação do laser. Os dentes foram selados entre
sessões, sem curativo de demora, e o laser foi reaplicado por mais duas
ou tres vezes com intervalos de uma semana. Os dentes foram obturados
com guta percha e cimento AH Plus. O critério para sucesso do
tratamento foi a redução da radioluscência apical nos período de tres-12
meses e silêncio clínico/sintomático do dente. Observou-se 82% de
91
sucesso, levando-se em conta estes critérios. Os autores destacaram que
o tempo para tratamento com laser é pequeno e que a aceitação pelos
pacientes é muito alta, pois pouca dor é sentida durante o tratamento
endodôntico.
Ward et al.
142
(1996) irradiaram placas de Petri inoculadas
com diferentes microrganismos com laser Nd:YAG (10J, pulsos de 8ms,
10Hz). Verificaram que C. albicans foi o microrganismo mais sensível ao
laser enquanto B. stearothermophilus foi o mais resistente. E. coli e M
luteus apresentaram sensibilidade intermediária. Os autores concluíram
que os microrganismos têm sensibilidades diferentes à irradiação laser e
que o laser Nd:YAG foi capaz de impedir o crescimento de
microrganismos semeados em placas contendo ágar nutriente com
aproximadamente 20s de irradiação.
Moritz et al.
78
(1997) avaliaram a utilização do laser diodo
no tratamento endodôntico. Foram utilizados dentes humanos que após a
esterilização foram contaminados com E. coli e E. faecalis por 48 horas.
Após o período de contaminação, os dentes foram irrigados com solução
salina e irradiados com laser durante 5 segundos por cinco vezes. Após a
aplicação do laser, os dentes foram incubados em meio de cultura por 28
dias e examinados bacteriologicamente. Foi avaliado ainda, o aumento de
temperatura na superfície radicular durante a aplicação do laser com
emprego de espectroscópio infravermelho. Apenas cinco dos 44
espécimes apresentaram crescimento bacteriano. O exame ao
espectroscópio revelou aumento de temperatura de 6°C após um minuto
de aplicação do laser, de 12°C após 2 minutos e de 18°C após 3 minutos
de aplicação constante no ápice radicular. Quando todo o canal foi
irradiado com movimentos circulares, o maior aumento registrado foi de
6°C. Os autores concluíram que o laser diodo é seguro e eficiente no
tratamento endodôntico, podendo ser considerado igualmente eficiente ao
laser Nd:YAG.
92
Ramsköld et al.
98
(1997) avaliaram os efeitos térmicos do
laser Nd:YAG e determinaram a energia necessária para esterilização de
canais radiculares infectados. Utilizaram dentes humanos extraídos que
foram preparados até a lima K n° 50 e contaminados com E. faecalis e S.
mitis. Os dentes foram divididos em dois grupos, sendo que o grupo 1
recebeu a aplicação do laser durante 15 segundos por duas vezes e o
grupo 2, por 4 vezes com intervalos de 15 segundos entre cada aplicação.
A radiação emitida tinha comprimento de onda de 1064nm, operou com
50Hz e potência de 3W. Para mensuração da alteração de temperatura,
foi utilizado um termopar elétrico que foi cimentado na superfície das
raízes, a 7mm do ápice. Os resultados indicaram que a aplicação do laser
por quatro vezes, como realizado no grupo 2, foi estatisticamente mais
efetiva e que o maior aumento de temperatura foi de 6,1°C.
Moritz et al.
79
(1999) compararam a efetividade
antibacteriana dos lasers Nd:YAG, Ho:YAG e Er:YAG em canais
radiculares infectados. Foram utilizados 40 dentes humanos extraídos que
foram esterilizados e contaminados com E. coli e E. faecalis por 48 horas.
Após, os dentes foram irradiados com os três tipos de lasers com potência
de 0,8 e 1,5W com 10Hz. Amostras microbiológicas foram colhidas com
cones e papel e os resultados mostraram que os três lasers foram efetivos
em eliminar os microrganismos dos canais radiculares, sendo que com
1,5W esta efetividade foi maior. Os autores concluíram que os lasers
Nd:YAG, Ho:YAG e Er:YAG foram efetivos na eliminação dos
microrganismos avaliados, sendo indicados para o tratamento
endodôntico.
Berkiten et al.
14
(2000) avaliaram o efeito antibacteriano
do laser Nd:YAG em canais radiculares contaminados. Foram utilizados
incisivos humanos recém extraídos que após remoção da coroa e terço
apical, foram instrumentados com brocas Gates Glidden. A smear layer foi
removida com EDTA e os espécimes foram esterilizados em autoclave.
Após, os dentes foram contaminados com 10
9
células/ml de: grupo 1- S.
93
sanguis e grupo 2- P. intermedia, por vinte dias. Decorrido o período de
incubação, metade dos dentes de cada grupo foi irradiado com laser
Nd:YAG com comprimento de onda 1064μm e parâmetro de 30pps, 1.8W
e 54J e outra metade com 2.4W de potência. Dois espécimes de cada
grupo foram examinados em MEV e os outros 10, foram avaliados em
microscópio de luz. Os resultados mostraram que 86,3% dos espécimes
contaminados com S. sanguis foram esterilizados após aplicação do laser
com 1.8W. Quando se utilizou 2.4W, esta descontaminação dos canais
chegou a 98,7%. Nos espécimes inoculados com P. intermedia, os dois
parâmetros de aplicação do laser foram 100% efetivos. Os autores
concluíram que o laser Nd:YAG foi efetivo conta S. sanguis e P.
intermedia, mas que outros estudos são necessários em relação ao efeito
deste laser sobre microrganismos do canal radicular.
Moritz et al.
80
(2000) avaliaram a ação antimicrobiana e o
aumento de temperatura provocados pelo laser Nd:YAG em dentina
contaminada com E. coli e E. faecalis. Após a irradiação com o laser
pulsado com 1,0W/15pps ou 1,5W/15pps por um ou dois ciclos
correspondentes a cinco irradiações de 5 segundos cada e intervalos de
15 segundos, os dentes foram divididos e analisados por MEV e
microbiologicamente. Os resultados da microscopia mostraram que a
injúria às células bacterianas foi maior quando maior energia foi aplicada,
sendo que E. coli (Gram-negativo) mostrou injúria estrutural imediata e E.
faecalis (Gram-positivo) necessitou de maior número de irradiações para
ser afetado estruturalmente. Microbiologicamente, houve redução de
97,5% do número de E.coli no parâmetro 1,0W/15pps e de até 99,5% com
1,5W/15pps; para E. faecalis, esta redução foi de até 98,4% quando se
aplicou o laser com 1,5W/15pps por dois ciclos. O aumento de temperatur
foi de 3,8°C para 1,0W/15pps e de 4,3°C para 1,5W/15pps. Os autores
concluíram que o laser Nd:YAG apresentou impacto diferente sobre os
dois microrganismos avaliados e que a sensibilidade dos microrganismos
à irradiação laser depende da constituição da célula bacteriana.
94
Antônio
7
(2001) avaliou a redução bacteriana após
irradiação intracanal com laser Er:YAG. Foram utilizados 64 caninos
superores humanos extraídos contaminados com E. faecalis por 72 horas.
O laser foi aplicado com dois parâmetros diferentes: 60mJ e 15Hz e
100mJ e 10Hz. Foi realizada a contagem de microrganismos
remanescente imediatamente após a aplicação do laser e após 48 horas.
Os resultados revelaram que houve redução bacteriana em ambas as
contagens, sendo que para 60mJ e 15Hz, a redução imediata foi de
99,56% e 74,62% após 48 horas; para 100mJ e 10Hz a redução foi de
99,95% e 80,49%, respectivamente. Estas diferenças não foram
estatisticamente significantes. Os autores concluíram que o E. faecalis foi
capaz de recolonizar os canais após 48 horas de aplicação do laser.
Neves et al.
85
(2001) avaliaram in vitro a capacidade do
laser Nd:YAG em eliminar E. faecalis de canais radiculares infectados.
Dentes humanos extraídos foram preparados e contaminados com
suspensão de E. faecalis por sete dias. Decorrido este período, o laser
Nd:YAG foi aplicado em diferentes densidades de energia no interior do
canal e a coleta de amostras microbiológica foi realizada 24 horas e sete
dias após a irradiação. Os resultados mostraram que 24 horas após a
irradiação, houve 97,9% de redução bacteriana e que após sete dias, esta
redução foi de 84,1%. Os autores concluíram que o laser foi capaz de
reduzir o número de bactérias no interior do canal, mas que bactérias
remanescentes foram capazes de se desenvolver no segundo período de
tempo avaliado (sete dias).
Folwaczny et al.
42
(2002) avaliaram a redução bacteriana
em canais radiculares após utilização do laser Nd:YAG e o aumento de
temperatura no interior dos canais durante a irradição com este laser.
Foram utilizados 114 dentes unirradiculados humanos extraídos que
foram instrumentados mecanicamente, esterilizados e aleatoriamente
designados para dois grupos, contaminados com Escherichia coli e
Staphylococcus aureus. Estes grupos foram subdivididos e receberam
95
irradiação do laser Nd:YAG com comprimento de onda de 1064μm,
duração do pulso de 100μs com repetições de 20pps por 20s a 100mJ ou
200mJ. O grupo controle positivo não foi tratado com laser e o grupo
controle negativo foi tratado com NaOCl. Após a irradiação com o laser,
amostras microbiológicas foram colhidas colocando-se 1ml de solução
salina estéril no interior dos canais. Esta solução foi então coletada,
diluída e semeada em placas de Petri. O número de UFC foi determinado
e verificou-se que no caso do E. coli, o número de bactérias reduziu de
8.67 x 10
6
UFC/ml para 4.39 x 10
4
UFC/ml para irradiação com 200mJ.
Em relação a S. aureus este número diminuiu de 1.44 x 10
6
UFC/ml para
3.8 x 10
4
UFC/ml. A temperatura medida em 10 amostras mostrou
aumento de 24,3ºC com energia de 100mJ e 61,8ºC para 200mJ. Os
autores concluíram que a irradiação com laser Nd: YAG tem efeito
antimicrobiano em canais radiculares, mas causa aumento significativo da
temperatura quando desta irradiação.
Piccolomini et al.
93
(2002) avaliaram a eficácia do laser
pulsado Nd:YAG em esterilizar canais radiculares infectados. Após
instrumentação manual e esterilização, 30 dentes foram inoculados com
Actinomyces naeslundii e trinta dentes com Pseudomonas aeruginosa e
incubados por 24 horas. Os dentes foram subdivididos em tres grupos: A-
não recebeu nenhum tratamento, B- irradiado com laser (5Hz por 15s ou
10Hz por 15s) e C- irrigado com NaOCl 5,25%. Amostras microbiológicas
foram coletadas com cones de papel e o número de bactérias viáveis de
cada grupo foi avaliada pelo número de UFC. Os resultados mostraram
uma redução de 34% de A. naeslundii e 15,7% de P. aeruginosa no grupo
5Hz/15s e de 77,4% e 85,8% para os respectivos microrganismos quando
irradiados com 10Hz/15s. Nenhuma bactéria foi detectada no grupo
tratado com NaOCl 5,25%. Os autores concluíram que o laser Nd:YAG
apresenta efeito antibacteriano dependente da freqüência utilizada, mas
que o NaOCl 5,25% foi mais efetivo do que os dois tipos de aplicação de
laser.
96
3 PROPOSIÇÃO
Avaliar, in vitro, a efetividade antimicrobiana do laser Nd:YAG, da
solução de hipoclorito de sódio 5,25%, da clorexidina gel 2% e da
clorexidina gel 2% associada ao hidróxido de cálcio sobre
microrganismos semeados em canais radiculares.
97
4 MATERIAL E MÉTODO
4.1 Seleção, armazenagem e padronização dos dentes
Foram utilizados 84 dentes unirradiculados humanos
extraídos
∗
que, após a exodontia foram colocados em formol 10% por 24
horas para desinfecção e fixação da matéria orgânica. Após, os dentes
foram limpos e tiveram as coroas seccionadas padronizando o
comprimento das raízes em 16±0,5mm (Figura 1).
. FIGURA 1 - Corte dos dentes e padronização das raízes em 16±1mm de
comprimento.
O canal radicular e o forame apical foram localizados com uma lima do
tipo Kerr (K) n°10 (Malleifer – S.A. Swiss). Raízes com diâmetro apical
menor ou maior que o correspondente às limas K n°10 ou 20
respectivamente, foram descartadas.
∗
Aprovado pelo Comitê de Ética da FOSJC/Unesp – Protocolo nº 038/2003 –PH-CEP
(Anexo A)
98
4.2 Preparo inicial e inclusão das raízes
Usando a técnica de instrumentação seriada, os canais
foram sobreinstrumentados 0,5mm até a lima K n°25 e posteriormente,
instrumentados a 1mm aquém do forame apical até a lima K n°30 (Figura
2a). As raízes foram então impermeabilizadas externamente com resina
epóxi (Brascola S.A., Ciba-Geigy), exceto a abertura cervical e o forame
apical (Figura 2b). Os canais radiculares foram então preenchidos com
EDTA 17% por 3 minutos e lavados com 5mL solução salina fisiológica.
Após, o forame apical foi selado com resina composta fotopolimerizável
(Z100 – 3M – Sumaré, SP, Brasil) (Figura 2c) e em seguida, as raízes
foram esterilizadas em autoclave a 121ºC por 15 minutos.
FIGURA 2 – Preparo inicial dos canais: a) técnica de instrumentação
seriada: seqüência da instrumentação inicial; b)
impermeabilização externa com resina epóxi; c) raiz após
impermeabilização e selamento do ápice.
(Após a esterilização, as raízes foram incluídas com
resina acrílica autopolimerizável incolor (Dencor Artigos odontológicos
Clássico – São Paulo, SP, Brasil) em placas de contagem de células de
24 poços Costar – Nova York, USA) (Figura 3). Este procedimento foi no
interior da câmara de fluxo laminar (Veco – Brasil), utilizando
instrumentais esterilizados.
a
c
b
b
99
FIGURA 3 – Raízes incluídas com resina acrílica na placa de contagem
de células.
4.3 Semeadura dos microrganismos
Os procedimentos a seguir foram realizados no interior de uma câmara
de fluxo laminar (Veco – Brasil) usando material e instrumental
esterilizados (Figura 4).
FIGURA 4 - Câmara de fluxo laminar.
100
Os microrganismos utilizados foram Candida albicans (F-
72) e Enterococcus faecalis (ATCC 29212) que foram previamente
cultivados em caldo Sabouraud Dextrose (Difco – Detroit - USA) e Tryptic
Soy Broth (Difco – Detroit-USA) respectivamente, por 48 horas. Após,
foram semeados em placas de Petri contendo ágar Sabouraud Dextrose
(SDA) e ágar Mitis Salivarius (MS). As placas de SDA, contendo C.
albicans, foram incubadas em estufa microbiológica a 37±1ºC e as de MS,
contendo E. faecalis, foram incubadas em estufa de CO
2
5,0% a 37±1ºC
por 48 horas.
Foram então preparadas suspensões de C. albicans e E.
faecalis que tiveram a densidade óptica ajustada em espectrofotômetro
para aproximadamente 1,5 x 10
8
unidades formadoras de colônia por mL
(UFC/mL) (Figura 5a). Após, foi coletado 1mL da suspensão de C.
albicans e 1mL da suspensão de E. faecalis que foram colocadas em um
único tubo.
Os canais radiculares foram contaminados com 30µL
desta suspensão de C. albicans (F-72) e E. faecalis (ATCC 29212), com
auxílio de uma micropipeta automática (Gilson – France) (Figura 5b). Na
entrada do canal radicular, foi colocada uma bolinha de algodão
esterilizada embebida na suspensão de microrganismos e em seguida, a
abertura cervical foi selada com cimento temporário Cimpat (Septodont –
Saint-Maur-des-Fossés - France). As placas contendo as raízes
contaminadas com os dois microrganismos foram incubadas em estufa
microbiológica a 37±1ºC, por 21 dias (Figura 5c). Durante este período,
em intervalos de quatro dias, foi adicionado, com auxílio de uma seringa
de insulina (Becton Dickinson – Curitiba, PR. – Brasil), meio de cultura no
interior dos canais (Tryptic Soy Broth) (Figura 5d).
101
FIGURA 5 – Processo de contaminação: a) suspensão de E faecalis e C.
albicans; b) contaminação das raízes; c) placas incubadas no
período de contaminação (21 dias); d) colocação de meio de
cultura nas raízes.
4.4 Divisão dos grupos experimentais (Figura 10)
Decorrido o período de contaminação, foram realizadas
coletas de amostras microbiológicas para confirmação da contaminação
dos canais pelos microrganismos. Os procedimentos para realização
destas coletas de confirmação estão descritos no item 4.5. Após a coleta
de confirmação, os espécimes receberam os seguintes tratamentos, de
acordo com o grupo experimental:
c
d
a
b
102
a) Grupo 1- preparo biomecânico com solução salina
fisiológica estéril até a lima kerr 50 e aplicação do laser
Nd:YAG com energia de 160mJ, freqüência de 15Hz e
potência máxima de 2,4W por quatro vezes de 7
segundos com intervalo de 20 segundos entre uma
aplicação e outra, totalizando 28 segundos de aplicação
da luz laser;
b) Grupo 2- preparo biomecânico com hipoclorito de
sódio 5,25% (Byofórmula-Farmácia de Manipulação, São
José dos Campos - SP.) até a lima kerr 50 sem colocação
de medicação intracanal;
c) Grupo 3- preparo biomecânico com clorexidina gel
2% (Byofórmula-Farmácia de Manipulação, São José dos
Campos-SP.), intercalada com irrigações com 3mL de
solução salina fisiológica estéril até a lima kerr 50, sem
colocação de medicação intracanal;
d) Grupo 4- preparo biomecânico com solução salina
fisiológica estéril até a lima kerr 50 e aplicação de
medicação intracanal com clorexidina gel 2% (Byofórmula-
Farmácia de Manipulação, São José dos Campos-SP.)
que foi deixada o interior dos canais por 14 dias;
e) Grupo 5- preparo biomecânico com solução salina
fisiológica estéril até a lima kerr 50 e medicação intracanal
com clorexidina gel 2% associada ao hidróxido de cálcio
pró-análise (P.A) (Inodon – Porto Alegre, RS, Brasil.), por
14 dias;
f) Grupo 6- preparo biomecânico com solução salina
fisiológica estéril até a lima kerr 50 e aplicação de
medicação intracanal com hidróxido de cálcio (Pasta
Calen – S. S. White – Rio de Janeiro, RJ, Brasil) por 14
dias;
103
g) Grupo 7- preparo biomecânico com solução salina
fisiológica estéril até a lima kerr 50, sem utilização de
solução irrigante, sem aplicação de laser ou medicação
intracanal (grupo controle).
Nas raízes do grupo 1, o laser foi aplicado com uma fibra
óptica de diâmetro de 320μm (American Dental Technologies – Bear Lane
– USA), previamente esterilizada em autoclave. A fibra foi introduzida em
toda extensão do canal e, após acionamento do laser, removida em
direção cervical com movimentos helicoidais durante 7 segundos; este
procedimento foi realizado 4 vezes, totalizando 28s de aplicação do laser
(Figura 6). A aplicação do laser foi realizada em ambiente desinfetado
com álcool 70%, ao redor de uma lamparina a gás, para manutenção de
um ambiente o mais asséptico possível.
FIGURA 6- Aplicação do laser Nd:YAG.
Nas raízes do grupo 4, a clorexidina gel 2% foi colocada
no interior dos canais com auxílio de seringa (5mL) e agulha descartáveis
104
esterilizadas (Bectron Dickinson Argentina S.R.L. – Buenos Aires -
Argentina) (Figura 7). A associação de clorexidina gel 2% + hidróxido de
cálcio P.A (grupo 5) foi manipulada, em proporções iguais em peso, em
placa de vidro (Figura 8a) e levada ao canal radicular com auxílio de uma
LK40 (Figura 8b), até o completo preenchimento do canal.
FIGURA 7- Colocação de clorexidina gel 2% com seringa/agulha
descartáveis.
FIGURA 8- Clorexidina gel 2% associada ao hidróxido de cálcio: a)
manipulação em placa de vidro; b) colocação no canal com lima
K40.
a
b
105
Para colocação da pasta de hidróxido de cálcio (pasta
Calen) (grupo 6), foi utilizada seringa endodôntica ML (S. S. White, Rio de
Janeiro, RJ, Brasil) e agulha descartável longa, seguindo-se as
recomendações do fabricante (Figura 9).
FIGURA 9- Colocação da pasta de hidróxido de cálcio (Calen) no canal
radicular.
FIGURA 10- Divisão dos grupos experimentais e coletas de amostras
microbiológicas
106
4.5 Incubação e análise das amostras
Após a colocação do curativo de demora nos grupos 4, 5
e 6 (clorexidina gel 2%; clorexidina gel 2% associada ao Ca(OH)
2
e
Ca(OH)
2
), as aberturas de acesso foram seladas com bolinha de algodão
e Cimpat e as placas novamente incubadas a 37±1°C por 14 dias.
Durante este período, as amostras foram checadas diariamente para
manutenção das condições de umidade e temperatura. Decorridos os 14
dias, os canais foram novamente instrumentados com o instrumento n° 50
e irrigados com 10mL solução salina estéril para remoção de toda
medicação intracanal.
Previamente à primeira coleta de amostras microbiológicas
dos grupos de medicação que continham clorexidina (grupos 5 e 6), as
raízes foram irrigadas com 3mL da solução de Tween 80 (0,5%) + lecitina
0,07%, para neutralizar a solução de clorexidina (FERRAZ et al.
41
, 2001).
As amostras microbiológicas foram colhidas utilizando um
cone de papel estéril (n°50 – Tanariman), que foi colocado e deixado no
interior do canal radicular por um minuto (Figura 11a). Após, cada cone de
papel foi colocado em um tubo teste tipo Eppendorf contendo 0,5mL de
solução salina estéril (Figura 11b), agitado por 30 segundos (Vortex)
(Figuras 11c e 11d), e alíquotas de 0,1mL da suspensão foram semeadas
em duplicata em placas contendo meio de cultura para Candida albicans
(Ágar Sabouraud Dextrose) e Enterococcus faecalis (Mitis Salivarius)
(Figura 12a). As placas de Sabouraud Dextrose foram incubadas a
37±1°C por 48 horas em estufa microbiológica e as placas de Mitis
Salivarius foram incubadas em ambiente microaerófilo contendo 5% de
CO
2
, pelo mesmo período. Após a realização da primeira coleta, as raízes
foram novamente preenchidas com meio de cultura em caldo, seladas
com bolinhas de algodão e cimento temporário Cimpat e incubadas por
mais sete dias. Decorrido este período, foi realizada a segunda coleta de
107
amostras microbiológicas com os mesmos procedimentos e cuidados da
primeira coleta.
As raízes do grupo 1 (Nd:YAG) e dos grupos 2 e 3
(irrigação com hipoclorito de sódio 5,25% e clorexidina gel 2%,
respectivamente) tiveram a primeira coleta de amostras microbiológicas
realizada imediatamente após a aplicação do laser (grupo 1) ou da
instrumentação (grupos 2 e 3), sendo que as raízes do grupo 2 (NaOCl
5,25%) foram previamente irrigadas com 3mL de tiossulfato de sódio
0,06%, para neutralização do NaOCl e as raízes do grupo 3 (CLX gel)
foram irrigadas com 3mL de Tween 80 (0,5%) + lecitina 0,07%, para
neutralização da clorexidina (FERRAZ et al.
41
, 2001). Em seguida, foram
preenchidas com caldo TSB, seladas com cimento temporário Cimpat e
armazenadas por sete dias. Decorrido este período, foi realizada a
segunda coleta de amostras microbiológicas. As coletas de amostras
microbiológicas seguiram a mesma metodologia e cuidados das coletas
dos grupos de medicação, descritos anteriormente.
No grupo controle (grupo 7), a primeira coleta de amostras
microbiológicas foi realizada após a instrumentação com solução salina, e
a segunda coleta após sete dias de incubação.
Após a verificação do crescimento, colônias características
de E. faecalis (Figura 12b) e C. albicans (Figura 12c) foram contadas e
confirmadas através do método de coloração de Gram e microscopia de
luz.
108
FIGURA 11- Coleta de amostras microbiológicas: a) cone de papel no
canal radicular; b) colocação do cone de papel no tubo
Eppendorf; c- d) cone sendo agitado no Vortex.
FIGURA 12 – Semeadura e verificação das colônias: a) semeadura das
amostras microbiológicas em placas de Petri em duplicata; b)
colônias características de C. albicans; c) colônias
características de E. faecalis.
b
d
c
a
b
c
109
4.6 Análise estatística
Aos resultados obtidos (número de unidades formadoras de colônia por
mL – UFC/mL), foi aplicado a análise estatística ANOVA (um fator, não
paramétrico – Kruskal-Wallis) e Teste de Dunn, sob significância de
5%.
110
5 RESULTADOS
5.1 Coleta de confirmação
Verificou-se, na coleta de confirmação, que houve
contaminação das raízes pelos microrganismos semeados (C. albicans e
E. faecalis), após 21 dias de incubação. Os valores de UFC/mL para cada
grupo experimental estão demonstrados na Tabela 10 (Apêndice A). A
estatística descritiva dos dados da coleta de confirmação está
demonstrada na Tabela 11 (Apêndice B).
Os resultados encontrados após os diferentes tratamentos
estão apresentados avaliando a efetividade dos sete grupos quando
comparados juntos e separadamente, laser e irrigantes (NaOCl 5,25% e
CLX gel 2%) e curativos de demora, na eliminação dos dois
microrganismos utilizados neste estudo, Candida albicans e Enterococcus
faecalis, após a primeira e segunda coletas de amostras microbiológicas.
5.2 Crescimento de C. albicans e E. faecalis na primeira e segunda
coletas
Os dados de crecimento de C. albicans e E. faecalis após
a primeira e segunda coletas estão demonstrados na Tabela 12
(Apêndice C)
A média de crescimento de cada microrganismo, após
tratamento nos diferentes grupos experimentais e controle (médias de
UFC/mL de C. albicans e E. faecalis) obtidos na primeira e segunda
111
coletas de amostras microbiológicas, encontram-se na Tabela 1 e Figuras
13a e 13b.
Tabela 1 - Dados obtidos (média de UFC/mL de C. albicans e E. faecalis) na
primeira e segunda coletas nos diferentes grupos experimentais
Microrganismos e grupos experimentais
Candida albicans (médias UFC/mL)
C
O
L
E
T
A
G1
Laser
G2
NaOCl 5,25%
G3
CLX 2% irri
G4
CLX 2%med
G5
CLX+CaOH
G6
CaOH
G7
controle
1ª
113,
3
2,5
3,3
83,3
0,4
2,1
205,83
2ª
82,9
1
3,7
17,5
2,9
0
0,4
190,4
Enterococcus faecalis (médias UFC/mL)
1ª
1517,
5
5,42
0
52,9
0
32,5
5409,2
2ª
436,7
17,8
8,7
15,8
2,9
9,1
452,1
NaOCl 5,25%-hipoclorito de sódio 5,25%; CLX 2% irri-clorexidina gel 2% utilizada como agente irrigante; CLX 2%
med-clorexidina gel 2% utilizada como medicação intracanal; CLX+CaOH- clorexidina gel 2% associada ao hidróxido de
cálcio; CaOH- hidróxido de cálcio (Pasta Calen); UFC/mL- unidade formadora de colônia por mL.
112
FIGURA13 - Média de crescimento após primeira e segunda coletas: a) C.
albicans; b) E. faecalis (UFC/mL).
C. albicans
Enterococcus faecalis
A
B
113
5.2.1 Análise do crescimento de C. albicans na primeira coleta
Neste item será considerado o desempenho dos sete
tratamentos frente ao crescimento de C. albicans após a primeira coleta
de amostras microbiológicas.
A estatística descritiva dos dados de crescimento de C.
albicans está apresentada na Tabela 2.
Tabela 2- Estatística descritiva de UFC/mL de C. albicans na 1ª coleta de
amostra microbiológicas
Estatística descritiva
Grupo
G1
Laser
G2
NaOCl
5,25%
G3
CLX
2% irri
G4
CLX2%
med
G5
CLX+CaOH
G6
CaOH
G7
controle
Média
113,33 2,5000 3,3333 83,333 0,4167 2,0833 205,83
Desvio
padrão
79,382 3,9886 10,075 211,69 1,4434 3,3428 458,10
Mínimo
15,000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000
1º
quartil
(25%)
52,500 0,0000 0,0000 1,2500 0,0000 0,0000 0,0000
Mediana
85,000 0,0000 0,0000 12,500 0,0000 0,0000 5,0000
3º
quartil
(75%)
176,25 5,0000 0,0000 45,000 0,0000 5,0000 225,00
Máximo
290,00 10,000 35,000 750,00 5,0000 10,000 1545,0
NaOCl 5,25%-hipoclorito de sódio 5,25%; CLX 2% irri-clorexidina gel 2% utilizada como agente irrigante; CLX 2%
med-clorexidina gel 2% utilizada como medicação intracanal; CLX+CaOH- clorexidina gel 2% associada ao hidróxido de
cálcio; CaOH- hidróxido de cálcio (Pasta Calen); UFC/mL- unidade formadora de colônia por mL,
Pode-se observar na Tabela 2, que os valores de
variabilidade (desvio padrão) diferem entre os medicamentos. O teste
estatístico não paramétrico indica que os valores medianos diferem
114
estatisticamente (Anova de Kruskal-Wallis, kw = 44,105; gl = 6; p <
0,05).
Mediante o Teste de Comparação Múltipla de Dunn
(5%), (Tabela 3), verifica-se que: (i) há dois grupos de medicamentos
de mesmo desempenho, formando grupos homogêneos (A e B), que
não diferem estatisticamente entre si; (ii) o G1 (laser) (denotado pela
letra A, apenas) difere estatisticamente do G2(NaOCl 5,25%),
G6(CaOH), G3(CLX 2% irri) e G5(CLX+CaOH) (denotados pela letra B,
apenas); (iii) o G4(CLX 2% med) e G7(controle) ocupam uma posição
intermediária frente aos demais.
Tabela 3- Formação de grupos homogêneos (de mesmo desempenho)
quanto aos valores medianos de crescimento de C. albicans após
a primeira coleta, de acordo com o grupo, após a aplicação do
Teste de Comparação Múltipla de Dunn (5%)
Grupos Posto médio Grupos homogêneos*
G1-laser 73,5 A
G4-clorexidina gel 2% med 53,9 A B
G7-controle 51,1 A B
G2-NaOCl 5,25% 33,2 B
G6-hidróxido de cálcio (Calen) 32,5 B
G3- clorexidina gel 2% irri 28,4 B
G5-CaOH+clorexidina gel 24,8 B
*conjuntos com letras iguais não apresentam diferença estatisticamente
significante
115
5.2.2 Análise do crescimento de C. albicans na segunda coleta
Neste item será considerado o desempenho dos sete
tratamentos frente ao crescimento de C. albicans após a segunda coleta
de amostras microbiológicas.
A estatística descritiva dos dados de crescimento de C.
albicans após a segunda coleta de amostras microbiológicas está
apresentada na Tabela 4.
Tabela 4- Estatística descritiva de UFC/mL de C. albicans na 2ª coleta de
amostra microbiológicas
Estatística descritiva
Grupo
G1
Laser
G2
NaOCl
5,25%
G3
CLX
2% irri
G4
CLX2%
med
G5
CLX+CaOH
G6
CaOH
G7
controle
Média
82,917 3,7500 17,500 2,9167 0,0000 0,4167 190,42
Desvio
padrão
64,613 8,8227 35,000 5,8225 0,0000 1,4434 444,60
Mínimo
0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000
1º
quartil
(25%)
20,000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000
Mediana
92,500 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 7,5000
3º
quartil
(75%)
118,75 0,0000 26,250 3,7500 0,0000 0,0000 91,250
Máximo
190,00 25,000 105,00 15,000 0,0000 5,0000 1510,0
NaOCl 5,25%-hipoclorito de sódio 5,25%; CLX 2% irri-clorexidina gel 2% utilizada como agente irrigante; CLX 2%
med-clorexidina gel 2% utilizada como medicação intracanal; CLX+CaOH- clorexidina gel 2% associada ao hidróxido de
cálcio; CaOH- hidróxido de cálcio (Pasta Calen); UFC/mL- unidade formadora de colônia por mL,
116
Pode-se observar na Tabela 4, que os valores de
variabilidade (desvio padrão) diferem entre os medicamentos. O teste
estatístico não paramétrico indica que os valores medianos diferem
estatisticamente (Anova de Kruskal-Wallis, kw = 36,28; gl = 6; p <
0,05).
Mediante o Teste de Comparação Múltipla de Dunn
(5%), (Tabela 5), verifica-se que: (i) há dois grupos de medicamentos
de mesmo desempenho, formando grupos homogêneos (A e B), que
não diferem estatisticamente entre si; (ii) o G1 (laser) (denotado pela
letra A, apenas) difere estatisticamente do G4(CLX 2% med),
G2(NaOCl 5,25%), G6(CaOH) e G5(CLX+CaOH) (denotados pela letra
B, apenas); (iii) o G3(CLX 2% irri) e G7(controle) ocupam uma posição
intermediária frente aos demais.
Tabela 5 - Formação de grupos homogêneos (de mesmo desempenho)
quanto aos valores medianos de crescimento de C. albicans após
a segunda coleta, de acordo com o grupo, após a aplicação do
Teste de Comparação Múltipla de Dunn (5%)
Grupos Posto médio Grupos homogêneos*
G1-laser 70,042 A
G7- controle 52,250 A B
G3- clorexidina gel 2% irri 40,292 A B
G4- clorexidina gel 2% med 37,708 B
G2- NaOCl 5,25% 35,667 B
G6- hidróxido de calcio (Calen) 32,042 B
G5-CaOH+clorexidina gel 29,500 B
*conjuntos com letras iguais não apresentam diferença estatisticamente
significante
117
5.2.3 Análise do crescimento de E. faecalis na primeira coleta
Neste item será considerado o desempenho dos sete
tratamentos frente ao crescimento de E. faecalis após a primeira coleta de
amostras microbiológicas.
A estatística descritiva dos dados de crescimento de E.
faecalis está apresentada na Tabela 6.
Tabela 6- Estatística descritiva de UFC/mL de E. faecalis na primeira coleta
de amostra microbiológicas
Estatística descritiva
Grupo
G1
Laser
G2
NaOCl
5,25%
G3
CLX
2% irri
G4
CLX2%
med
G5
CLX+CaOH
G6
CaOH
G7
controle
Média
1517,5 5,4167 0,0000 52,917 0,0000 32,500 5489,2
Desvio
padrão
1399,1 8,3824 0,0000 96,494 0,0000 42,453 7140,0
Mínimo
85,000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 210,00
1º
quartil
(25%)
156,25 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 627,50
Mediana
1520,0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 2850,0
3º
quartil
(75%)
2500,0 12,500 0,0000 67,500 0,0000 70,000 7050,0
Máximo
4300,0 25,000 0,0000 255,00 0,0000 110,00 23800
NaOCl 5,25%-hipoclorito de sódio 5,25%; CLX 2% irri-clorexidina gel 2% utilizada como agente irrigante; CLX 2%
med-clorexidina gel 2% utilizada como medicação intracanal; CLX+CaOH- clorexidina gel 2% associada ao hidróxido de
cálcio; CaOH- hidróxido de cálcio (Pasta Calen); UFC/mL- unidade formadora de colônia por mL,
118
Pode-se observar na Tabela 6, que os valores de
variabilidade (desvio padrão) diferem entre os medicamentos. O teste
estatístico não paramétrico indica que os valores medianos diferem
estatisticamente (Anova de Kruskal-Wallis, kw = 63,232; gl = 6; p <
0,05).
Mediante o Teste de Comparação Múltipla de Dunn
(5%), (Tabela 7), verifica-se que: (i) há dois grupos de medicamentos
de mesmo desempenho, formando grupos homogêneos (A e B), que
não diferem estatisticamente entre si; (ii) o G1 (laser) e G7(controle)
(denotados pela letra A, apenas) diferem estatisticamente do
G6(CaOH), G4(CLX 2% med), G2(NaOCl 5,25%), G3(CLX 2% irri) e
G5(CLX+CaOH) (denotados pela letra B, apenas).
Tabela 7 - Formação de grupos homogêneos (de mesmo desempenho)
quanto aos valores medianos de crescimento de E. faecalis
após a primeira coleta, de acordo com o grupo, após a aplicação
do Teste de Comparação Múltipla de Dunn (5%)
Medicamento Posto médio Grupos homogêneos*
G7- controle 75,00 A
G1-laser 68,83 A
G6-hidróxido de cálcio (Calen) 36,95 B
G4-clorexidina gel 2% med 35,58 B
G2-NaOCl 5,25% 34,12 B
G3- clorexidina gel 2% irri 23,50 B
G5-CaOH+clorexidina gel 23,50 B
*conjuntos com letras iguais não apresentam diferença estatisticamente
significante
119
5.2.4 Análise do crescimento de E. faecalis na segunda coleta
Neste item será considerado o desempenho dos sete
tratamentos frente ao crescimento de E. faecalis após a segunda coleta
de amostras microbiológicas.
A estatística descritiva dos dados de crescimento de E.
faecalis está apresentada na Tabela 8.
Tabela 8- Estatística descritiva de UFC/mL de E. faecalis na 2ª coleta de
amostra microbiológicas
Estatística descritiva
Grupo
G1
Laser
G2
NaOCl
5,25%
G3
CLX
2% irri
G4
CLX2%
med
G5
CLX+CaOH
G6
CaOH
G7
controle
Média
436,75 17,083 8,7500 15,833 2,9167 9,1667 452,08
Desvio
padrão
702,17 44,079 21,440 33,766 6,8948 15,787 769,03
Mínimo
0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000
1º
quartil
(25%)
37,875 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 2,5000
Mediana
95,000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 72,500
3º
quartil
(75%)
531,25 15,000 8,7500 11,250 0,0000 18,750 730,00
Máximo
1980,0 155,00 75,000 90,000 20,000 50,000 2350,0
NaOCl 5,25%-hipoclorito de sódio 5,25%; CLX 2% irri-clorexidina gel 2% utilizada como agente irrigante; CLX 2%
med-clorexidina gel 2% utilizada como medicação intracanal; CLX+CaOH- clorexidina gel 2% associada ao hidróxido de
cálcio; CaOH- hidróxido de cálcio (Pasta Calen); UFC/mL- unidade formadora de colônia por mL,
120
Pode-se observar na Tabela 8, que os valores de
variabilidade (desvio padrão) diferem entre os medicamentos. O teste
estatístico não paramétrico indica que os valores medianos diferem
estatisticamente (Anova de Kruskal-Wallis, kw = 33,338; gl = 6; p <
0,05).
Mediante o Teste de Comparação Múltipla de Dunn
(5%), (Tabela 9), verifica-se que: (i) há três grupos de medicamentos
de mesmo desempenho, formando grupos homogêneos (A, B e C), que
não diferem estatisticamente entre si; (ii) o G1 (laser) (denotado pela
letra A, apenas) difere estatisticamente do G2(NaOCl 5,25%),
G6(CaOH), G4(CLX 2% med), G3(CLX 2% irri) e G5(CLX+CaOH); (iii)
o G5 (CLX+CaOH) (denotado pela letra C, apenas) difere
estatisticamente do G1(laser) (denotado pela letra A, apenas) e
G7(controle); (iv) os grupos G2(NaOCl 5,25%), G6(CaOH), G4(CLX 2%
med) e G3(CLX 2% irri) ocupam uma posição intermediária, não
diferem entre si e não diferem do G7(controle) e nem do
G5(CLX+CaOH), diferindo apenas do G1(laser).
Tabela 9 - Formação de grupos homogêneos (de mesmo desempenho)
quanto aos valores medianos de crescimento de E. faecalis após
a segunda coleta, de acordo com o grupo, após a aplicação do
Teste de Comparação Múltipla de Dunn (5%)
Medicamento Posto médio
Grupos homogêneos*
G1-laser 75,00 A
G7- controle 68,83 A B
G2-NaOCl 5,25% 36,95 B C
G6-hidróxido de cálcio (Calen) 35,58 B C
G4-clorexidina gel 2% med 34,12 B C
G3- clorexidina gel 2% irri 23,50 B C
G5-CaOH+clorexidina gel 23,50 C
*conjuntos com letras iguais não apresentam diferença estatisticamente significante
121
Pôde-se observar que os medicamentos e irrigantes
possuem efetividade sobre a inibição do crescimento de C. albicans e E.
faecalis. Assim, em ordem decrescente de efetividade, tem-se:
a) curativos de demora – G5 (CLX gel 2%+CaOH) > G4
(CLX gel 2% = G6 (CaOH-Calen);
b) agentes irrigantes – G2 (NaOCl 5,25%) = G3 (CLX gel
2,0%),
Pôde-se observar ainda que o laser foi capaz de reduzir o
número inicial de UFC/mL, resultando em menores valores na primeira e
segunda coleta de amostras microbiológicas do que na coleta de
confirmação. No entanto, comparado-o aos demais grupos experimentais,
o laser foi estatisticamente menos efetivo.
122
6 DISCUSSÃO
6.1 Da metodologia
Quanto a escolha dos microrganismos, Enterococcus
faecalis foi utilizado neste estudo pois é um microrganismo encontrado em
canais infectados e está relacionado com os insucessos dos tratamentos
endodônticos (SIQUEIRA JUNIOR & UZEDA
111
, 1996; SUNDQVIST et
al.
131
, 1998; DAHLÉN et al.
29
, 2000; LOVE et al.
68
, 2001; PECIULIENE et
al.
90-1
, 2000 e 2001; HAN et al.
51
, 2001; HANCOCK III et al.
52
, 2001;
ALMYROUD et al.
5
, 2002; EVANS et al.
36
, 2002; PORTENIER et al.
96
,
2002; SIQUEIRA JUNIOR et al.
119
, 2002; SUNDE et al.
126
, 2002;
SUKAWAT & SRISUWAN
126
, 2002; ADIB et al.
3
, 2004; GOMES et al.
46
,
2004; RÔÇAS et al.
100
, 2004), sendo um microrganismo resistente,
inclusive ao hidróxido de cálcio (STEVENS & GROSSMAN
125
, 1983;
HELING et al.
55
, 1992; SIQUEIRA JUNIOR & UZEDA
111-2
, 1996 e 1997;
DAHLÉN et al.
29
, 2000; BASRANI et al.
11
, 2002; EVANS et al.
36
, 2002;
SUKAWAT & SRISUWAN
126
, 2002, MENEZES et al.72, 2004). Além do
mais, é um microrganismo de fácil manutenção e cultivo em condições
laboratoriais (ORSTAVIK & HAAPASALO
88
, 1990) e tem sido utilizado em
estudos prévios (MING SHIH et al.
76
, 1970; STEVENS & GROSSMAN
125
,
1983; HAAPASALO & OSRTAVIK
49
, 1987; ORSTAVIK & HAAPASALO,
88
1990; HELING et al.
55
, 1992; VAHDATY et al.
135
, 1993; SIQUEIRA
JUNIOR & UZEDA
111-2
, 1996 e 1997; BERUTTI et al.
15
, 1997; SIQUEIRA
JUNIOR et al.
116-8
, 1997, 1998 e 2000; TANRIVERDI et al.
123
, 1997;
123
HELING & CHANDLER
53
, 1998; D’ARCANGELO et al.
28
, 1999; ESTRELA
et al.
30-1
, 1999 e 2001; LENET et al.
60
, 1999; BEHNEN et al.
13
, 2001;
BUCK et al.
16
, 2001; FERRAZ et al.
41
, 2001; GOMES et al.
44
, 2001; HAN
et al.
51
, 2001; LIMA et al.
64
, 2001; SPRATT et al.
123
, 2001; BASRANI et
al.
11
, 2002; EVANOV et al.
35
, 2004; SCHÄFER et al.
105
, 2004; ABDULLAH
et al.
1
, 2005).
Entretanto, as infecções endodônticas são em grande
parte polimicrobianas (FABRICIUS et al.
38
, 1982; NAIR et al.
81
, 1987;
ANDO & HOSHINO
6
, 1990; SUNDQVIST
130
, 1992; ASSED et al.
8
, 1996;
LE GOFF et al.
59
, 1997; PECIULIENE et al.
91
, 2001; SIQUEIRA JUNIOR
et al.
119
, 2002; SUNDE et al.
127
, 2002) sendo que outros microrganismos,
inclusive leveduras, são encontrados nos canais radiculares de dentes
com necrose pulpar, como observado por Nair et al.
82
(1990), Najzar-
Fleger et al.
83
(1992), Kubo et al.
58
, (1997), Waltimo et al.
139
(1997), Sen et
al.
106
(1999), Peciuliene et al.
91
(2001). Optou-se pela contaminação dos
espécimes com Candida albicans por ser este microrganismo um fungo
freqüentemente isolado de canais radiculares com necrose pulpar e
infecção (NAIR et al.
82
, 1990; SEN et al.
106
, 1999; KUBO et al.
58
, 1997;
WALTIMO et al.
139
, 1997; PECIULIENE et al.
91
, 2001; SIQUEIRA JUNIOR
et al.
119
, 2002; SIQUEIRA JUNIOR et al.
121
, 2004) podendo apresentar-se
associado a bactérias (WALTIMO et al.
139
, 1997; PECIULIENE et al.
91
,
2001; SIQUEIRA JUNIOR et al.
119
, 2002), de forma positiva, o que pode
levar a um aumento da resistência das espécies presentes, ou de uma
forma negativa, podendo ocorrer competição pelo mesmo tipo de nutriente
ou sensibilidade pelos produtos do metabolismo de outra espécie
(SUNDQVIST
129-30
1992). Peciuliene et al.
91
(2001) observaram presença
de C. albicans em 18% dos casos estudados, sendo que destes, 50%
encontravam-se associadas ao E. faecalis. Waltimo et al.
139
, 1999,
reportaram que, quando comparado com E. faecalis, C. albicans
apresenta resistência igual ou maior aos medicamentos intracanal
testados.
124
No presente estudo, após a impermeabilização externa
com adesivo epóxi e esterilização das raízes, as mesmas foram incluídas
com resina acrílica auto-polimerizante incolor em placas de contagem de
células de 24 poços (Figura 3). Esta inclusão seguiu a metodologia
descrita por Oliveira et al.
86
(2004) e foi realizada para facilitar o manuseio
dos espécimes. Primeiramente, a inclusão das raízes permitiu a
separação dos grupos experimentais, pois cada grupo, com 12 raízes, foi
incluído em uma placa, utilizando os poços da periferia da mesma. A
inclusão também favoreceu o manuseio dos espécimes e a manutenção
da assepsia dos mesmos, pois a mão do operador se apoiava na placa
durante os procedimentos de instrumentação, irrigação e colocação de
medicamentos. Além disso, a placa de contagem de célula possui
numeração em seus poços, o que permitiu identificar cada espécime,
facilitando os procedimentos de coletas de amostras microbiológicas.
O período de contaminação dos espécimes neste
trabalho foi de 21 dias. Trabalhos prévios mostram períodos de incubação
variando desde 12 a 48 horas (TANRIVERDI et al.
133
, 1997; BUCK et al.
16
2001; ESTRELA et al.
30
, 1999; BEHNEN et al.
13
, 2001; VALERA et al.
136
,
2001; GUIMARÃES et al.
47
, 2001) até 20-28 dias (HELING et al.
54
, 1992;
SIQUEIRA JUNIOR & UZEDA
111
, 1996; BERUTTI et al.
15
, 1997;
ESTRELA et al.
30
, 1999; LENET et al.
60
, 1999; HAN et al.
51
, 2001;
ALMYROUDI et al.
5
, 2002; BASRANI et al.
11
, 2002; VIVACQUA-GOMES
et al.
138
, 2002). Orstavik & Haapasalo
71
(1990) observaram que o E.
faecalis foi capaz de penetrar em toda a extensão de espécimes de
blocos de dentina bovina em dois dias de contaminação. Waltimo et al
141
.
(2000) verificaram ótima penetração de E. faecalis em cinco dias de
contaminação. Tanriverdi et al.
133
(1997), Buck et al.
16
(2001), Estrela et
al.
30
(1999), Behnen et al.
13
(2001), Valera et al.
136
(2001) e Guimarães et
al.
47
(2001) utilizaram periodos de incubação variando de 12 a 48 horas,
conseguindo a contaminação dos espécimes nestes períodos. Em estudo
piloto realizado com contaminação por 48 horas observou-se que ocorria
125
a contaminação dos espécimes, mas esta contaminação restringia-se a
luz do canal radicular, ou superficialmente nos túbulos dentinários, pois
apesar de não ter sido realizada a microscopia eletrônica de varredura
dos espécimes, não era observado crescimento de microrganismo na
coleta realizada após instrumentação dos canais com solução salina.
Menezes et al.
72
(2004) utilizaram período de contaminação de sete dias
verificando pouco ou nenhum crescimento de microrganismos na primeira
coleta de amostras microbiológicas, realizada imediatamente após a
instrumentação dos canais radiculares. Portanto, neste estudo optou-se
pelo período de 21 dias (HAAPASALO & ORSTAVIK,
49
1987; HELING et
al.
55
, 1992; SIQUEIRA JUNIOR & UZEDA
115
, 1996; HAN et al.
51
, 2001;
ALMYROUD et al.
5
, 2002; BASRANI et al.
11
, 2002 ), com adição de meio
de cultura de quatro em quatro dias, para manutenção de condições
favoráveis para crescimento dos microrganismos no interior dos canais. A
contaminação dos canais radiculares foi confirmada por uma coleta de
amostras microbiológicas realizada após os 21 dias de contaminação
(coleta de confirmação) (FERRAZ et al.
41
, 2001), na qual se verificou que
todas as raízes estavam contaminadas. Berutti et al.
15
(1997) verificaram
que, após 20 de contaminação, E. faecalis promoveu uma densa
contaminação do canal radicular e túbulos dentinários, mais acentuada
nos terços cervical e médio. No terço apical, a quantidade e profundidade
da contaminação dos túbulos dentinários foi menor.
Han et al.
51
, 2001 realizaram um método de
contaminação dos espécimes, com total remoção do cemento radicular e
imersão das raízes em recipientes contendo o meio de cultura em caldo
inoculado com microrganismo. As raízes permaneciam imersas por 21
dias sendo que novo caldo era acrescentado a cada três dias (SIQUEIRA
JUNIOR & UZEDA
115
, 1996; ALMYROUDI et al.
5
, 2002). No presente
estudo, não foi removido o cemento; ao contrário, as raízes foram
impermeabilizadas externamente com resina epóxi, assim como realizado
por Ming Shih
76
(1970), para que a contaminação ocorresse somente
126
através da luz do canal radicular, condição mais semelhante àquela que
ocorre na cavidade bucal em casos de necrose pulpar e infecção
endodôntica.
Outro fator importante a ser considerado em relação à
contaminação dos espécimes, é a remoção da smear layer. Safavi et
al.
102
, 1989 demonstraram que a penetração de bactérias nos túbulos
dentinários é maior quando se remove esta camada assim como também
é maior a efetividade dos medicamentos (BYSTRÖM & SUNDQVIST
18-9
,
1983 e 1985; BERUTTI et al.
15
, 1997; LEONARDO & LEAL
61
, 1998; HAN
et al.
51
, 2001. Na revisão da literatura, observou-se que existem diversas
formas de remoção da smear layer, como banho em ultra-som (BUCK et
al.
16
, 2001), aplicação de EDTA (HELING et al.
54
, 1992; TANRIVERDI et
al.
133
, 1997; ESTRELA et al.
30
, 1999; SEN et al.
103
, 1999; BEHNEN et
al.
13
, 2001; HAN et al.
51
, 2001; SUKAWAT & SRISUWAN
126
, 2002;
ALMYROUDI et al.
5
, 2002; BARTHEL et al.
10
, 2002; BASRANI et al.
11
,
2002), ácido cítrico (SIQUEIRA JUNIOR & UZEDA
115
, 1996) ou a
associação destes (ORSTAVIK & HAAPASALO
88
, 1990; HELING &
CHANDLER
53
, 1998; VAHDATY et al.
135
, 1993; WALTIMO et al.
141
, 2000;
FERRAZ et al.
41
, 2001). No presente estudo, também se realizou a
remoção da smear layer antes da colocação das medicações intracanal,
de acordo com os procedimentos realizados na clínica durante o
tratamento endodôntico (ESTRELA et al.
30
, 1999; SEN et al.
108
, 1999;
HAN et al.
51
, 2001; ALMYROUDI et al.
5
, 2002; BARTHEL et al.
10
, 2002).
Optou-se ainda pela aplicação do EDTA com seringa carpule por três
minutos antes da esterilização e contaminação dos espécimes, expondo
os túbulos dentinários e facilitando a penetração dos microrganismos
durante o período de contaminação das raízes.
Após o preparo biomecânico e utilização de medicações
com clorexidina, utilizou-se substâncias neutralizadoras dos
medicamentos. Para o NaOCl, a substância neutralizadora foi o tiossulfato
127
de sódio 0,6% e para a clorexidina, o Tween 80 0,5% + lecitina 0,07%.
Estas substâncias foram aplicadas previamente à primeira coleta de
amostras microbiológicas, para que nenhum vestígio de solução irrigadora
ou medicação intracanal fosse transferido para o meio de cultura, o que
poderia alterar o crescimento bacteriano, dando resultados falso-
negativos. (FERRAZ et al.
41
, 2001).
Quanto à coleta de amostras microbiológicas, a fim de
verificar o crescimento de microrganismos no interior de canais
radiculares, verificou-se que a mesma pode ser realizada de diferentes
maneiras. Um dos métodos realiza a coleta através da retirada de raspas
de dentina com brocas esféricas de diferentes tamanhos. Neste método,
realizam-se desgastes em diferentes profundidades na dentina radicular e
as raspas são colocadas em meio de cultura para verificação do
crescimento de microrganismos (ORSTAVIK & HAAPASALO
88
, 1990;
HELING et al.
54-5
, 1992; VAHDATY et al.
135
, 1993; TANRIVERDI et al.
133
,
1997; HELING & CHANDLER
53
, 1998; LENET et al.
60
, 1999; BEHNEN et
al.
13
, 2001; BUCK et al.
16
, 2001; ALMYROUDI et al.
5
, 2002; BASRANI et
al.
11
, 2002; SUKAWAT & SRISUWAN
126
, 2002). Outra maneira de realizar
a coleta de amostras microbiológicas é por meio da introdução de um
cone de papel esterilizado no interior do canal radicular, que absorve o
líquido existente, que pode ser meio de cultura em caldo ou solução
salina fisiológica estéril. Após, este cone de papel pode ser levado
diretamente para tubos contendo meio de cultura em caldo (BYSTRÖM &
SUNDQVIST
17-9
, 1981, 1983 e 1985; RINGEL et al.
99
, 1982; SJÖGREN et
al.
122
, 1991; GOMES et al.
43
, 1996; SIQUEIRA JUNIOR et al.
116
, 1997;
FERRAZ et al.
41
, 2001) ou poderá ser agitado em solução salina para
posterior semeadura em placas de Petri contendo meio de cultura
(SIQUEIRA JUNIOR et al.
118
, 2000; VALERA et al.
136
, 2001). O método
que utiliza cones de papel apresenta a vantagem de poder ser realizado
tanto in vitro como in vivo. No presente estudo, optou-se por este método
por ser de fácil execução, apresentar melhor aplicabilidade em relação à
128
metodologia empregada e por ser efetivo. Além do mais, a coleta de
amostras microbiológicas através da remoção de raspas de dentina é
mais utilizada em estudos nos quais empregam-se cilindros de dentina
(HAAPASALO & ORSTAVIK
49
, 1987).
Entretanto, a coleta de amostras microbiológicas com
cones de papel é limitada, pois os microrganismos presentes na
profundidade dos túbulos dentinários não são coletados, mas somente
aqueles na luz do canal. Byström & Sundqvist
17-9
, 1981, 1983 e 1985
verificaram que bactérias que sobreviveram à instrumentação e irrigação,
rapidamente se proliferaram em canais que permaneciam vazios entre as
sessões de tratamento. Com intuito de eliminar este fato em nosso
estudo, foi realizada uma segunda coleta de amostras microbiológicas
para que possíveis microrganismos que não se encontrassem na luz do
canal durante a primeira coleta, pudessem ser coletados após sete dias. A
colocação de meio de cultura nos canais radiculares, neste período, foi
realizada para viabilizar o crescimento destes microrganismos. Outros
autores realizaram duas coletas de amostras microbiológicas
(JEANSONNE & WHITE
56
, 1994; LEONARDO et al.
62
, 1999; DAMETTO
et al.
27
, 2002).
Durante os procedimentos in vitro de avaliação da ação de
medicamentos no interior dos canais radiculares, Almyroud et al.
5
, 2002
chamaram a atenção para importância da manutenção de condições de
umidade para que não ocorra a desidratação e conseqüente queda de pH
do Ca(OH)
2
. Naquele estudo, foi utilizada uma gaze umedecida para
manutenção das condições de umidade, um importante fator para os bons
resultados apresentados pelo Ca(OH)
2
contra o E. faecalis após 3 e 8
dias. Segundo os autores, após 14 dias o microrganismo foi capaz de
recolonizar os canais radiculares, pois o longo período possibilitou a
evaporação de toda umidade e conseqüentemente ocorreu a
desidratação do Ca(OH)
2
com queda do pH. No presente trabalho, este
cuidado foi tomado e também foi utilizada uma gaze embebida em
129
solução salina esterilizada no interior de um dos poços da placa de
contagem de células, que foi observada diariamente para verificação das
condições de umidade.
6.2 Dos resultados
6.2.1 Ação antimicrobiana do Laser
Verificou-se no presente estudo que a irradiação de
raízes contaminadas com C. albicans e E. faecalis com laser Nd:YAG
(160mJ, 1,5W, 15Hz) promoveu diminuição do número inicial de
microrganismos. No entanto, esta diminuição foi muito inferior se
comparada com a diminuição do número de UFC/mL promovida pelos
demais grupos experimentais. A ação antimicrobiana do laser foi
estatisticamente semelhante à do grupo controle, no qual a irrigação
durante a instrumentação foi realizada com solução salina, que não
possui ação antimicrobiana.
Os resultados do presente trabalho discordam com os de
estudos anteriores, que verificaram ação de diferentes lasers sobre
microrganismos. Folwaczany et al.
42
(2002), verificaram redução de E. coli
e S. aureus após irradiação com laser Nd:YAG bastante significativa,
semelhante àquela promovida pelo NaOCl 1%. Berkinten et al.
14
, (2000)
relataram que o laser Nd:YAG foi efetivo na redução de S. sanguis e P.
intermedia de canais radiculares, verificando que quanto maior a energia,
maior a efetividade antimicrobiana. Antônio
7
(2001) aplicaram laser
Er:YAG em dentes contaminados por 72 horas com E. faecalis,
verificando redução bacteriana significativa, mas não total eliminação
130
deste microrganismo, mesmo quando se aumentou os parâmetros de
energia. Neves et al.
85
(2001) irradiaram laser Nd:YAG em dentes
contaminados por sete dias com E. faecalis, verificando que 24 horas
após a irradiação, houve 97,9% de redução bacteriana e que após sete
dias, esta redução foi de 84,1%. Moritz et al.
80
(2000) avaliaram a ação
antimicrobiana provocado pelo laser Nd:YAG em dentina contaminada
com E. coli e E. faecalis, verificando que a injúria às células bacterianas
foi maior quando maior energia foi aplicada, que houve redução de 97,5%
do número de E.coli no parâmetro 1,0W/15pps e de até 99,5% com
1,5W/15pps; para E. faecalis, esta redução foi de até 98,4% quando se
aplicou o laser com 1,5W/15pps. Concluíram que laser Nd:YAG
apresentou impacto diferente sobre os dois microrganismos avaliados e
que a sensibilidade dos microrganismos à irradiação laser depende da
constituição da célula bacteriana.
A diferença nos resultados de efetividade antimicrobiana
do laser entre os diversos trabalhos relatados e o presente estudo, deve-
se ao tipo de laser e de microrganismo avaliado, parâmetros utilizados,
período de contaminação dos espécimes e se a ação do laser é direta ou
indireta sobre os microrganismos (BERKITEN et al.
14
, 2000 MORITZ et
al.
80
, 2000; FOLWACZANY et al.
42
, 2002). Esta diferença nos resultados
pode ser justificada pelo curto período de contaminação utilizado pelos
autores o que possibilitou contaminação somente da luz do canal
radicular, que é mais acessível à radiação laser. No presente estudo, a
contaminação foi por 21 dias e utilizou microrganismos resistentes a
terapia endodôntica, o que pode explicar a baixa ação antimicrobiana do
laser.
O efeito antimicrobiano do laser é devido à geração de
calor, e este, entretanto, não deve causar injúrias aos tecidos sadios
adjacentes à área irradiada, como ligamento periodontal e osso alveolar
(MORITZ
78
, 1997). Folwaczany et al.
42
(2002) verificaram 11,2°C de
aumento de temperatura quando se utilizou o laser ND:YAG com 100mJ
131
de energia e até 61,8°C de aumento com 200mJ e chamaram a atenção
para o super aquecimento que pode ocorrer durante a irradiação a laser
de canais radiculares, causando risco de injúrias térmicas ao ligamento
periodontal e osso alveolar, já que quanto maior a energia utilizada, maior
é o efeito antimicrobiano. Moritz et al.
80
(2000) relataram aumento de
temperatura de 3,8°C quando se utilizou laser Nd:YAG com parâmetro
1,0W/15pps e de 4,3°C no parâmetro 1,5W/15pps, demonstrando que o
aumento da potência causou elevação da temperatura durante a
irradiação. Ramsköld et al.
98
(1997) verificaram que o laser Nd: YAG foi
eficiente na eliminação de E. faecalis e S. mitis de canais radiculares e
que a temperatura máxima elevada foi de 6,1°C.
Um fator importante em relação à utilização do laser em
Endodontia, é o tamanho da fibra óptica que será utilizada, pois esta deve
ser de baixo calibre, para que possa ser levada até a porção apical da
raiz. Berkiten et al.
14
(2000) relataram que a pequena espessura da fibra
óptica do laser Nd:YAG e sua boa absorção por tecidos duros, fazem
deste laser, o laser de eleição para utilização em endodontia.
Folwaczany et al.
42
(2002) chamaram a atenção para a
utilização de corantes durante a aplicação do laser, que pode influenciar
na efetividade antimicrobiana. Quando não se utiliza corante, a ação
antimicrobiana do laser depende do tipo de microrganismo, pois a
morfologia celular, especialmente o tipo de pigmentação existente na
parede celular, é determinante na susceptibilidade da espécie microbiana
ao laser.
Os resultados encontrados por Piccolomini et al.
93
(2002)
concordam com os do presente estudo, pois houve redução de somente
34% de A. naeslundii e 15,7% de P. aeruginosa após irradiação com laser
Nd:YAG com freqüência de 5Hz/15s. No entanto, quando se aumentou a
freqüência para 10Hz/15s, a redução bacteriana foi de 77,4% e 85,8%
para os respectivos microrganismos. Este autor concluiu que apesar de
haver uma redução do número de microrganismos após irradiação com
132
laser Nd:YAG, a sua utilização com esta finalidade, em Endodontia, não
se justifica, visto que a redução microbiana após o uso de soluções
irrigadoras é bem maior e possui custo e aplicabilidade muito mais
acessíveis ao profissional.
6.2.2 Ação antimicrobiana dos irrigantes
A irrigação dos canais radiculares com NaOCl 5,25% e
clorexidina gel 2,0% durante a instrumentação, realizada neste estudo,
resultou em pequeno número de UFC/mL após a primeira coleta de
amostras microbiológicas, realizada imediatamente após a
instrumentação. Após sete dias de incubação, na segunda coleta de
amostras microbiológicas, o número de UFC/mL de C. albicans e E.
faecalis teve um pequeno aumento. Estes resultados indicam que os
microrganismos localizados mais profundamente nos túbulos dentinários
não foram atingidos pelos agentes irrigantes e foram capazes de
recolonizar a luz do canal após sete dias. Estes resultados estão de
acordo com Valera et al.
136
(2001) que verificaram que 14 dias após o
preparo do canal com irrigação com NaOCl 1,0%, ocorreu a recolonização
do mesmo em 70% das amostras contaminadas com C. albicans.
Entretanto, a efetividade do NaOCl como solução irrigadora já foi
confirmada por diversos trabalhos (MING SHIH et al.
76
, 1970; RINGEL et
al.
99
, 1982; BYSTRÖM & SUNDQVIST
18-19
, 1983 e 1985; BERUTTI et
al.
15
, 1997; SIQUEIRA JUNIOR et al.
116-7
, 1997 e 1998; D’ARCANGELO
et al.
28
, 1999; BUCK et al.
16
2001; SIQUEIRA JUNIOR et al.
118
, 2000;
DAMETTO et al.
27
, 2002; ROSSI et al.
101
, 2002; SILVA et al.
110
, 2002;
ESTRELA et al.
34
, 2003; WEBER et al.
143
, 2003; ERCAN et al.
29
, 2004;
VIANNA et al.
137
, 2004), mas é importante considerar que estes trabalhos
realizaram experimentos utilizando diferentes concentrações de NaOCl.
133
Apesar do mecanismo exato de ação antibacteriana do NaOCl não ter
sido elucidado, sabe-se que na presença de água, forma-se o ácido
hipocloroso que contém cloro ativo, um forte agente oxidante, que exerce
efeito antibacteriano pela oxidação irreversível dos grupos sulfidrila de
enzimas essenciais, interrompendo as funções metabólicas da célula
bacteriana. O cloro pode ainda se ligar aos componentes do citoplasma
formando compostos N-cloro, altamente tóxicos, que destroem os
microrganismos (SIQUEIRA JUNIOR et al.
116
, 1997).
Byström & Sundqvist
18
(1983) verificaram que o NaOCl
0,5% foi mais efetivo do que a solução salina como agente irrigante,
comprovando as propriedades antibacterianas desta substância.
Entretanto, quanto maior a concentração desta substância, maior será a
efetividade e maior o efeito citotóxico. Para diminuir este efeito citotóxico,
deve-se diminuir a concentração da solução (MING SHIH et al.
76
, 1970;
SIQUEIRA JUNIOR et al.
117
, 1998; GOMES et al.
44
, 2001). No entanto, a
maior diluição implica em uma perda da efetividade antibacteriana e de
dissolução de tecidos (SÓ et al.
123
, 1997). Embora alguns autores não
tenham verificado a diminuição da efetividade antibacteriana com
concentrações menores de NaOCl (BYSTRÖM & SUNDQVIST
19
, 1985;
D’ARCANGELO et al.
28
, 1999; SIQUEIRA JUNIOR et al.
118
, 2000), outros
verificaram que quanto maior a concentração desta substância, maior é
seu efeito bactericida (MING SHIH et al.
76
, 1970; SIQUEIRA JUNIOR et
al.
117
, 1998; GOMES et al.
44
, 2001; VIANNA et al.
137
, 2004). Este efeito foi
confirmado no presente estudo, pois a utilização de NaOCl 5,25% foi mais
efetiva, comparando-se a estudos prévios onde se utilizou NaOCl 2,5%
(MENEZES et al.
72
, 2004), resultando em crescimento mínimo de
microrganismos tanto na primeira, quanto na segunda coleta de amostras
microbiológicas.
Em relação à capacidade de penetração do NaOCl nos
túbulos dentinários, Orstavik & Haapasalo
88
(1990) verificaram que o
NaOCl foi capaz de eliminar S. sanguis em profundidades de 300μm em
134
dentina bovina. Vahdaty et al.
135
(1993) verificaram ação antimicrobiana
do NaOCl sobre E. faecalis em até 500μm de profundidade e, Sen et al.
108
(1999) observaram que mesmo utilizando NaOCl 5,25%, este irrigante foi
capaz de eliminar a C. albicans de secções de dentina humana somente
após uma hora de exposição. Estes trabalhos demonstraram que o NaOCl
possui capacidade limitada de penetração nos túbulos dentináros.
Entretanto, Berutti et al.
15
(1997) e Byström & Sundqvist
19
(1985)
observaram que o efeito antibacteriano do NaOCl 5,0% era aumentado se
irrigações com EDTA 10% fossem intercaladas com as de NaOCl. Isto
permite observar que a ação do EDTA, desmineralizando a dentina
superficial e impedindo a formação da smear layer durante a
instrumentação, permite uma maior penetração do NaOCl nos túbulos
dentinários.
A clorexidina gel 2% apresentou ótima ação antibacteriana
contra o E. faecalis resultando em coletas microbiológicas negativas após
a instrumentação (primeira coleta) e com mínimo crescimento deste
microrganismo após sete dias (segunda coleta), concordando com
resultados apresentados por estudos prévios (HELING et al.
54
, 1992;
JEANSONNE & WHITE
56
1994; WHITE et al.
146
, 1997; LEONARDO et
al.
62
, 1999; DAMETTO et al.
27
, 2002; ESTRELA et al.
34
, 2003; ERCAN et
al.
29
, 2004; VIANNA et al.
137
, 2004), A efetividade antibacteriana da
clorexidina contra o E. faecalis já foi demonstrada (HELING et al.
54
, 1992;
HELING & CHANDLER
53
, 1998; VAHDATY et al.
135
, 1993;
D’ARCANGELO et al.
28
, 1999; LENET et al.
60
, 1999; BUCK et al.
16
, 2001;
FERRAZ et al.
41
, 2001; GOMES et al.
44
, 2001; DAMETTO et al.
27
, 2002;
ROSSI et al.
101
, 2002; MENEZES et al.
72
, 2004; VIANNA et al.
137
, 2004)
assim como sobre outras espécies bacterianas (WHITE et al.
146
, 1997;
SIQUEIRA JUNIOR et al.
117
, 1998; BUCK et al.
16
2001; D’ARCANGELO et
al.
28
, 1999; LEONARDO et al.
62
, 1999; SILVA et al.
110
, 2002). Em relação
ao crescimento de C. albicans após a utilização de clorexidina gel 2%,
apesar de não ter havido diferença estatisticamente significante com o
135
NaOCl 5,25%, verificou-se um crescimento um pouco maior deste
microrganismo tanto na primeira quanto na segunda coleta de amostras
microbiológicas. Estes resultados discordam do trabalho de Sen et al.
108
(1999) que observaram 100% de efetividade da clorexidina após 1h
contra C. albicans, entretanto, estes autores utilizaram secções de dentina
e não simularam condições clínicas como na presente pesquisa.
A clorexidina é uma substância catiônica que age através
da adsorsão na membrana das células dos microrganismos, causando
escoamento dos componentes intracelulares. Em baixas concentrações,
moléculas de baixo peso molecular escoam, especialmente potássio e
fósforo, resultando em um efeito bacteriostático. Em altas concentrações,
a clorexidina atua de forma bactericida devido a precipitação e/ou
coagulação do citoplasma, provavelmente causado pela ligação cruzada
com as proteínas (FERRAZ et al.
41
, 2001; GOMES et al.
44
, 2001).
Ferraz et al.
41
(2001) avaliaram a ação química
(antimicrobiana) e física (capacidade de limpeza) da clorexidina gel,
verificando que a clorexidina gel possui grande potencial como agente
irrigante endodôntico, possuindo baixa toxicidade e poder de limpeza,
pois produziu menor quantidade de smear layer do que o NaOCl e
clorexidina líquida, além de apresentar um amplo espectro antibacteriano.
Relataram ainda que o gel utilizado naquele estudo foi o natrosol
(hidroxietil celulose), um agente não iônico, inerte e solúvel em água.
Segundo este autor, a viscosidade do gel parece compensar a inabilidade
da clorexidina em dissolver tecido orgânico, promovendo uma melhor
limpeza do canal, removendo debris e restos pulpares, além de promover
lubrificação dos instrumentos, durante o preparo biomecânico. Além disso,
por ser solúvel em água, pode ser facilmente removida do canal com
irrigações intermediárias com solução salina. No presente estudo, a
clorexidina gel também foi avaliada como solução irrigadora, mostrando
ação antimicrobiana tão eficiente quanto NaOCl 5,25%, concordando com
estudos prévios (FERRAZ et al.
41
, 2001; VIANNA et al.
137
, 2004). Pôde-se
136
verificar também a ação lubrificante durante a instrumentação. A fim de
saber se o natrosol aumentava o efeito antimicrobiano da clorexidina,
Menezes et al.
73
(2004), incluíram um grupo em seu estudo, para verificar
se este gel apresentava ação antimicrobiana. Verificaram que o natrosol
não teve qualquer ação antimicrobana sobre as 20 cepas de C. albicans
utilizadas naquele estudo.
Gomes et al.
44
(2001) e Jeansonne & White
56
(1994)
verificaram melhor ação da clorexidina do que do NaOCl sobre o E.
faecalis, assim como neste estudo. Já Ringel et al.
99
(1982), Vahdaty et
al.
135
(1993) Heling & Chandler
53
(1998) e Orstavik & Haapasalo
88
(1990)
não verificaram diferença na efetividade antibacteriana contra E. faecalis
destes dois agentes irrigantes. Entretanto, para Ringel et al.
99
(1982) a
vantagem mais importante do NaOCl em relação à clorexidina, é sua
propridade de dissolução de tecido. Segundo Jeansonne & White
56
(1994)
se a atividade antimicrobiana fosse a única característica de um agente
irrigante ideal, a clorexidina seria o irrigante de escolha, pois é tão efetiva
quanto o NaOCl e relativamente não tóxica. No entanto, o NaOCl possui
outra importante característica, a dissolução de tecido orgânico. Assim,
este autor considera o NaOCl a solução irrigadora de escolha, ficando a
clorexidina como segunda opção, especialmente em casos de alergia ao
NaOCl.
Um fato importante a ser considerado em relação a
efetividade de soluções irrigadoras e medicamentos intracanal sobre os
microrganismos em canais radiculares é o tipo e as características da
microbiota existente em cada caso (BUCK et al.
16
, 2001; GOMES et al.
43
,
1996). Neste trabalho, observamos que tanto os medicamentos intracanal
como as soluções irrigadoras tiveram ações diferentes sobre as duas
espécies estudadas. Provavelmente, isto ocorreu devido a diferença entre
os microrganismos em relação ao tamanho (C. albicans possui célula
maior do que o E. faecalis), suas habilidades em penetrar nos túbulos
dentinários e também devido a capacidade de difusão dos medicamentos
137
no interior dos túbulos. Em relação à capacidade de penetração nos
túbulos dentinários, Waltimo et al.
141
(2000) verificaram que a C. albicans
demorou de três a 14 dias para invadir os túbulos dentinários, enquanto o
E. faecalis foi capaz de invadir no período de um a cinco dias, concluindo
que a penetração da C. albicans nos túbulos dentinários é possível,
embora seja bem inferior em comparação à penetração do E. faecalis.
6.2.3 Ação antimicrobiana das medicações intracanal
Os resultados observados neste estudo mostraram que os
medicamentos intracanal apresentaram efeitos variáveis sobre os
microrganismos testados, tanto na luz do canal, após 15 dias de
medicação, como sete dias após a remoção da medicação (segunda
coleta de amostras microbiológicas).
O hidróxido de cálcio, associado ou não a outras
substâncias, é o medicamento mais utilizado como curativo de demora em
Endodontia (CVEK et al.
25
, 1976; STEVENS & GROSSMAN
125
, 1983;
BYSTRÖM et al.
20
, 1985; SJÖGREN et al.
122
, 1991; SIQUEIRA JUNIOR
et al.
115
, 1996, LEONARDO & LEAL
61
, 1998; VALERA et al.
136
, 2001). A
atividade antimicrobiana deste medicamento deve-se principalmente à
liberação dos íons hidroxila com consequente aumento do pH. Estrela et
al.
30
(1999) reportaram a ação dos íons hidroxila na inativação das
enzimas da membrana citoplasmática das bactérias com subseqüente
influência no transporte químico e alteração na disponibilidade de
nutrientes, causando efeitos tóxicos para as células bacterianas. Esta
inativação enzimática é refletida no crescimento, divisão celular e
processos metabólicos que ocorrem na membrana citoplasmática.
Quando na presença de altas concentrações de íons hidroxila, ocorre
138
destruição dos fosfolipídios e ácidos graxos insaturados, interferindo no
processo de peroxidação lipídica e reação de saponificação, com
conseqüente desintegração química da membrana citoplasmática. Os
autores (Estrela et al.
30
, 1999) relatam ainda que existe ação irreversível e
reversível do Ca(OH)
2
sobre a inativação das enzimas da membrana
citplasmática bacteriana. A inibição irreversível é observada em condições
de pH extremo, após longos períodos de exposição ao Ca(OH)
2
, quando
ocorre perda da atividade biológica da membrana citoplasmática. A
inativação reversível, ocorre quando a medicação intracanal atinge alto
pH nas primeiras horas e após retorna ao pH ideal para sobrevivência das
bactérias.
Isto pode acontecer porque a dentina possui propriedade
tampão, devido à existência de substâncias doadoras de prótons na
camada hidratada da hidroxiapatita (NERWICH et al.
84
, 1993), que pode
diminuir o pH e, conseqüentemente, a ação do Ca(OH)
2
no interior dos
túbulos dentinários. Trabalhos têm demonstrado que o E. faecalis tem
capacidade de penetração nos túbulos dentinários in vitro (HAAPASALO
& ORSTAVIK
49
, 1987; ORSTAVIK & HAAPASALO
88
, 1990; VAHDATY et
al.
135
,1993; PETERS et al.
92
, 2001; WALTIMO et al.
141
, 2000; MENEZES
et al.
72
, 2004), e mesmo na presença do hidróxido de cálcio, têm-se
mostrado resistente quando o pH está abaixo de 11,5 (BYSTRÖM et al.
20
,
1985; EVANS et al.
36
, 2002; SUKAWAT & SRISUWAN
126
, 2002).
Na tentativa de explicar os mecanismos de resistência do
E. faecalis à ação dos medicamentos, Evans et al.
36
(2002) verificaram a
influência do pré-tratamento das células bacterianas com NaOCl e
Ca(OH)
2
. Os autores tiveram como premissa que a exposição repetida
deste microrganismo ao NaOCl e ao Ca(OH)
2
, durante o retratamento
endodôntico, poderia induzir resistência à subsequente exposição em pH
que normalmente seria letal. No entanto, verificaram que o pré-tratamento
não aumentou a resistência do E. faecalis, e que somente a inibição da
bomba de prótons foi capaz de alterar a resistência deste microrganismo.
139
Os resultados mostraram que o funcionamento da bomba de prótons, que
direciona cátions para o interior da célula bacteriana acidificando o
citoplasma, é critico para a sobrevivência do E. faecalis em ambientes
altamente alcalinos. Presumivelmente, quando a alcalinidade do ambiente
alcança pH 11,5 ou mais, este mecanismo “salva-vidas” é acionado.
A permanência do E. faecalis após a aplicação de
diferentes medicamentos pode ainda ser devida a inibição destes
medicamentos pela matriz dentinária, dentina, colágeno ou células
microbianas mortas. Como exemplo pode-se citar a inibição da clorexidina
e do iodo-iodeto de potássio, como reportado por Portenier et al.
96
(2002)
que ressaltam que o pré-tratamento da dentina com substâncias químicas
como o EDTA e o ácido cítrico utilizados para remoção da smear layer
antes da aplicação da medicação intracanal, pode alterar o efeito
antibacteriano destes medicamentos. Siqueira Junior & Uzeda
111
(1996)
sugeriram ainda que a aglomeração de bactérias nas paredes do canal
radicular pode proteger os microrganismos localizados mais
profundamente nos túbulos dentinários, pois impede a penetração dos
medicamentos nesta região.
Verificou-se no presente estudo que a ação antimicrobiana
da clorexidina gel 2% e da pasta de Ca(OH)
2
não apresentou diferenças
estatísticas. No entanto, E. faecalis apresentou uma resistência um pouco
maior ao Ca(OH)
2
, corroborando com estudos prévios (STEVENS &
GROSSMAN
125
, 1983; ORSTAVIK & HAAPASALO
88
, 1990; SIQUEIRA
JUNIOR & UZEDA
111
, 1996; BARBOSA et al.
9
, 1997; VALERA et al.
136
,
2001; BASRANI et al.
11
, 2002; FERGUNSON et al.
40
, 2002; EVANS et
al.
36
, 2003; HAENNI et al.
50
, 2003; MENEZES et al.
72
, 2004). C. albicans
apresentou resistência um pouco maior à clorexidina gel 2%,
especialmente após a primeira coleta de amostras microbiológicas,
realizada imediatamente após a remoção dos medicamentos. Siqueira
Junior et al.
140
(2003) verificaram que C. albicans apresentou crescimento
positivo após a primeira coleta quando se utilizou Ca(OH)
2
, o que também
140
ocorreu no presente estudo, demonstrando que este microrganismo
também apresenta certa resistência ao Ca(OH)
2
(WALTIMO et al.
140
,
1999). Por outro lado, alguns autores relataram que o Ca(OH)
2
apresentou boa efetivividade antimicrobiana (CVEK et al.
25
, 1976;
BYSTRÖM & SUNDQVIST
19
, 1985; SJÖGREN et al.
122
, 1991; BARBOSA
et al.
7
, 1997; ESTRELA et al.
30-1
, 1999 e 2001; BEHNEN et al.
13
, 2001;
HAN et al.
51
, 2001).
A associação clorexidina gel 2%+Ca(OH)
2
(grupo 5), no
presente estudo, foi a medicação mais efetiva contra C. albicans e E.
faecalis, resultando em nenhum ou mínimo crescimento dos
microrganismos tanto na primeira quanto na segunda coleta de amostras
microbiológicas. Estes resultados concordam com os de outros autores,
que verificaram aumento da atividade antimicrobiana do Ca(OH)
2
e da
clorexidina
quando estes medicamentos estão associados (BASRANI et
al.
11
, 2002; EVANS et al.
37
2003, MENEZES et al.
73
, 2004). Por outro lado,
alguns autores verificaram que estes medicamentos são mais efetivos
quando utilizados sozinhos (HAENNI et al.
50
, 2003; SIQUEIRA JUNIOR et
al.
120
, 2003; LYNNE et al.
67
, 2003; SCHÄFER et al.
106
, 2005).
McHugh et al.
70
(2004) pesquisaram o pH necessário para
eliminar E. faecalis, in vitro, verificando que pH entre 10,5 e 11 retarda o
crescimento deste microrganismo e que, apenas pH acima de 11, é capaz
de matar E. faecalis. Avaliando as propriedades físico-químicas da
associação Ca(OH)
2
+clorexidina, Basrani et al.
12
(2004) verificaram que a
adição de CLX ao hidróxido de cálcio não alterou seu pH e teve como
vantagem um aumento significativo na viscosidade da pasta, facilitando
sua colocação no canal radicular.
Apesar dos resultados encontrados no presente estudo, a
anatomia do sistema de canais radiculares, a presença de exsudato,
fluido dentinário e outras bactérias existentes in vivo, podem alterar a
efetividade dos medicamentos. Devido a estes fatores, o tempo de
aplicação e o tipo de medicamento deve variar de acordo com o caso em
141
questão (SIQUEIRA JUNIOR et al.
113
, 1996; SUKAWAT & SRISUWAN
126
,
2002). Em relação às soluções irrigadoras, devido a limitação da
clorexidina em dissolver matéria orgânica, pode-se pensar na associação
das soluções durante o preparo biomecânico (MENEZES et al.
73
, 2004), a
fim de obter-se maior sucesso dos tratamentos endodônticos.
142
7 CONCLUSÃO
De acordo com a metodologia empregada e os resultados obtidos, pode-
se concluir que:
a) a irradiação laser não foi efetiva na eliminação dos
microrganismos semeados no canal radicular;
b) como irrigantes, clorexidina gel 2% e solução de
hipoclorito de sódio 5,25% foram efetivos na
eliminação de C. albicans e E. faecalis dos canais
radiculares;
c) como medicação intracanal, todas as substâncias
foram eficazes, entretanto a associação de hidróxido
de cálcio à clorexidina gel 2% foi mais efetiva, embora
sem diferenças significantes;
d) ao comparar as soluções irrigadoras com os
medicamentos intracanais, verifica-se que após 7 dias
(segunda coleta), os medicamentos são capazes de
eliminar maior número de UFC do que os irrigantes.
143
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Anexo A – Certificado do Comitê de Ética em Pesquisa local.
Faculdade de Odontologia de sâo José dos Campos – Unesp
162
Apêndice A – Quantidade de UFC/mL de C. albicans e E. faecalis
após 21 dias de contaminação
Tabela 10- Quantidade de UFC/mL de C. albicans e E. faecalis após 21
dias de contaminação
COLETA DE CONFIRMAÇÃO
Candida albicans (UFC/mL)
G1
Laser
G2
NaOCl5,25%
G3
CLX2%irri
G4
CLX 2%med
G5
CLX+CaOH
G6
CaOH
G7
controle
330 480 990 3760 4000 3120 850
440 330 740 6640 630 3200 540
280 2760 1030 6560 6400 6640 1920
660 420 1520 4560 25760 7280 14560
840 560 760 860 20320 740 27440
770 460 840 20 7760 2040 1840
970 460 550 160 16240 5600 500
480 550 440 510 4200 140 2080
1040 440 830 570 350 1200 7280
370 1640 1070 16120 2280 10880 3640
440 470 3280 12480 10160 4400 4280
350 340 750 470 1970 5440 640
Enterococcus faecalis (UFC/mL)
2330 2820 4280 45360 7600 9480 2120
2120 7920 2400 35040 40960 27200 34560
1730 16960 880 2400 49600 31040 29680
8600 980 26240 1840 38640 33920 19760
7880 3600 1970 42400 6760 41120 6880
1820 720 24240 5320 50560 47040 43640
1430 880 3040 2430 340 37920 31360
8520 510 29840 29360 100 39760 4360
1030 8960 41360 3200 200 1970 2880
830 720 2660 42720 40960 2970 3880
9240 2060 910 39120 5480 2620 41040
2280 320 22400 4600 1010 37520 43400
163
Apêndice B- Estatística descritiva dos dados da coleta de
confirmação
Tabela 11- Estatística descritiva dos dados da coleta de confirmação
Candida albicans
Controle G1 G2 G3 G4 G5 G6
N 12 12 12 12 12 12 12
Média 5464.2 580.83 742.50 1066.7 4392.5 8339.2 4223.3
Desvio Padrão 8001.7 265.00 724.67 749.53 5288.9 8275.7 3131.7
Coeficente de
variação
146.44 45.625 97.599 70.268 120.41 99.239 74.152
Mínimo 500.00 280.00 330.00 440.00 20.000 350.00 140.00
1º quartil 692.50 355.00 425.00 742.50 480.00 2047.5 1410.0
Mediana 2000.0 460.00 465.00 835.00 2310.0 5300.0 3800.0
3º Quartil 6530.0 822.50 557.50 1060.0 6620.0 14720 6380.0
Máximo 27440 1040.0 2760.0 3280.0 16120 25760 10880
Enterococcus faecalis
Controle G1 G2 G3 G4 G5 G6
N 12 12 12 12 12 12 12
Média 21963 3984.2 3870.8 13352 21149 20184 26047
Desvio Padrão 17128 3421.3 5037.5 14415 19088 21555 16929
Coeficente de
variação
77.984 85.873 130.14 107.96 90.253 106.79 64.993
Mínimo 2120.0 830.00 320.00 880.00 1840.0 100.00 1970.0
1º quartil 4000.0 1505.0 720.00 2077.5 2622.5 507.50 4597.5
Mediana 24720 2200.0 1520.0 3660.0 17340 7180.0 32480
3º Quartil 39420 8360.0 6840.0 25740 41580 40960 39300
Máximo 43640 9240.0 16960 41360 45360 50560 47040
164
Apêndice C- Crescimento de Candida albicans e Enterococcus
faecalis após primeira e segunda coletas de amostras
microbiológicas
Tabela 12 – Crescimento de Candida albicans e Enterococcus
faecalis após primeira coletas de amostras
microbiológicas (continua)
Candida albicans (UFC/mL)
Primeira coleta de amostras microbiológicas
G1
Laser
G2
NaOCl5,2
5%
G3
CLX2%irr
i
G4
CLX
2%med
G5
CLX+CaO
H
G6
CaOH
G7
controle
290 10 35 45 0 0 5
75 0 0 45 0 0 0
65 0 0 90 5 10 15
150 5 0 750 0 0 585
50 0 0 5 0 5 1545
60 0 0 0 0 0 0
130 10 0 0 0 0 5
15 0 5 10 0 0 5
185 5 0 35 0 0 0
95 0 0 5 0 0 295
50 0 0 0 0 5 15
195 0 0 15 0 5 0
Segunda coleta de amostras microbiológicas
40 20 0 0 0 0 15
95 0 0 0 0 0 0
120 0 0 5 0 5 50
110 0 0 15 0 0 560
0 0 0 0 0 0 1510
15 0 0 0 0 0 0
90 25 0 0 0 0 0
5 0 105 0 0 0 0
190 0 0 15 0 0 45
115 0 0 0 0 0 105
35 0 70 0 0 0 0
180 0 35 0 0 0 0
Enterococcus faecalis (UFC/mL)
165
Primeira coleta de amostras microbiológicas
G1
Laser
G2
NaOCl5,2
5%
G3
CLX2%irr
i
G4
CLX
2%med
G5
CLX+CaO
H
G6
CaOH
G7
controle
1640 5 0 70 0 0 320
150 15 0 60 0 0 23800
200 15 0 0 0 90 1700
2520 0 0 255 0 0 1920
4300 0 0 0 0 0 1235
155 0 0 0 0 50 7280
1400 0 0 0 0 70 6360
2960 5 0 0 0 110 3840
85 0 0 250 0 0 425
160 0 0 0 0 0 210
2440 0 0 0 0 0 3780
2200 25 0 0 0 70 15000
Tabela 12 – Crescimento de Candida albicans e Enterococcus faecalis
após primeira coletas de amostras microbiológicas
(conclusão).
Segunda coleta de amostras microbiológicas
110 0 0 15 0 0 0
0 0 10 0 0 0 220
80 15 0 0 0 50 2350
46,5 0 0 85 0 0 30
79,5 0 0 0 0 0 10
35 0 0 0 0 0 25
1980 0 0 0 15 15 185
340 15 15 0 0 25 115
35 0 5 90 20 0 0
130 155 75 0 0 0 0
595 0 0 0 0 0 900
1810 20 0 0 0 20 1590
166
MENEZES, M. M. Action of Nd:YAG laser, irrigant solutions and
medicaments on Enterococcus faecalis and Candida albicans sowed
in root canals. 2005. 166f. Tese (Doutorado em Odontologia,
Especialidade Endodontia) – Faculdade de Odontologia de São José dos
Campos, Universidade Estadual Paulista, São José dos Campos, 2003.
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate the effectiveness of Nd:YAG laser,
5.25% sodium hypochlorite (NaOCl), 2% chlorhexidine (CHX) gel and 2%
CHX gel associated to calcium hydroxide (Ca(OH)
2
)
against
microorganisms within root canal. It was used roots of single-rooted
human teeth that were contaminated with C. albicans and E. faecalis for
21 days. The groups were divided according to antimicrobial treatment:
group 1 - Nd:YAG laser (160mJ, 15Hz and 2,4W), for 4 times of 7s,
without intracanal medication (IM); group 2 - 5.25% NaOCl without IM;
group 3 - 2% CHX gel as irrigant solution without IM; group 4 - 2% CHX
gel as IM; group 5 - 2% CHX gel associated to Ca(OH)
2
as IM; group 6 -
Ca(OH)
2
paste as IM and group 7 - irrigation with physiologic saline
solution, without laser application or IM (control group). It was performed a
confirmation microbiological sampling and two samplings after the
treatments: 1st sampling - immediately after the use of the substances or
laser; 2nd sampling - seven days after to 1st sampling. The microbiological
samples were sowed in Petri plates and incubated for 48h. After
verification of microbial growth, characteristic colonies were counted and
the results submitted to Anova of Kruskal-Wallis and Dunn statistical tests
(p=0.05). The results showed that for C. albicans, G1 was less effective
than G2, G3, G5 and G6 in the first microbiological sampling and less
effective than G2, G4, G5 and G6 in the 2nd microbiological sampling (p
<0.05); groups G4 and G7 did not differ of the others in the 1st
microbiological sampling and G3 and G7 did not differ of the others in the
2nd microbiological sampling. For E. faecalis G1 and G7 were less
effective than the other groups in the 1st microbiological sampling and less
effective than G5 in the 2nd microbiological sampling (p<0.05); groups G2,
G3, G4 and G6 did not differ in the 2nd microbiological sampling. It was
concluded that 2% CHX gel+Ca(OH)
2
association is an efficient intracanal
medication and that 2% CHX gel and 5.25% NaOCl have similar
antimicrobial action against C. albicans and E. faecalis.
KEYWORDS: Root canal irrigants; sodium hypochlorite; chlorhexidine;
calcium hydroxide; laser; Candida albicans; Enterococcus faecalis;
comparative study.
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