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ROBERTO CLAUDIO BATISTA DE OLIVEIRA
AVALIAÇÃO DA RESPOSTA TECIDUAL QUANDO DA SUBSTITUIÇAO DA CARTILAGEM DO
SEPTO NASAL DE COELHOS POR MANTA DE CELULOSE BACTERIANA.
ESTUDO EXPERIMENTAL
Tese apresentada ao curso de Pós-Graduação
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo para obtenção do título de
Mestre em Medicina
Área de concentração: Otorrinolaringologia
Orientador: Prof. Dr. Henrique Olavo Olival Costa
SÃO PAULO
2007
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Livros Grátis
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Milhares de livros grátis para download.
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Oliveira, Roberto Cláudio Batista de
Avaliação da resposta tecidual quando da substituição da
cartilagem do septo nasal de coelhos por manta de celulose
bacteriana. Estudo experimental./Roberto Cláudio Batista de Oliveira.
São Paulo, 2007.
Tese de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de São Paulo – Curso de pós-graduação em Medicina.
Área de Concentração: Otorrinolaringologia
Orientador: Henrique Costa Olival
1. Septo nasal 2. Cartilagem 3. Bactérias 4. Gluconacetobacter
xylinus 5. Animal 6. Coelhos
BC-FCMSCSP/63-07
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A simplicidade é a principal etapa da sofisticação
Leonardo da Vince
DEDICATÓRIA
À minha família,
Meu pai e meus avós in memoriam, e minha querida mãe, pela grande
herança que me deixaram. Valores estes, bem maiores que apólices bancárias,
latifúndios transitórios ou moedas fiduciárias. Seus exemplos de luta,
perseverança e integridade moral, certamente resistem à ação do tempo, por
serem valores eternos, que felizmente escapam à ação das traças, da ferrugem
ou mesmo da cobiça alheia. Minha gratidão e reconhecimento por tudo!
À minha esposa Jaqueline
Pela dedicação e afeto, e pelo esforço incondicional que sempre empregou
a todos os meus ideais. O seu apoio e incentivo certamente me serviram de
estímulo, para seguir sempre adiante...
Aos meus filhos
João Paulo e Matheus, pela alegria e inspiração que me trazem. “A boa
cepa pode e deve produzir bons frutos”.
AGRADECIMENTOS
Ao professor Doutor Henrique Olavo Olival Costa, Professor Adjunto do
Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo, por orientar-me de forma segura e eficaz. Reconheço
o seu grande esforço e empenho para que esta pesquisa se concretizasse. Sua
genialidade e senso científico certamente contribuíram para o meu crescimento
científico. Muito obrigado.
Ao professor Doutor José Eduardo Lutaif Dolci, Diretor e Professor
adjunto do Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela grande amizade e incentivo ao estudo
da rinologia e plástica facial, desde a época da residência médica.
Ao professor Doutor Lídio Granato, Professor adjunto do Departamento de
Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo, Diretor do departamento à época em que me ingressei no curso de
especialização da Santa Casa. Além do grande professor e ser humano que é,
deixou para mim belos exemplos de ética, amor ao próximo e dedicação aos
pacientes e seus alunos.
Ao professor Doutor Carlos Alberto Herrerias de Campos, Professor
adjunto do Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelos ensinamentos e exemplos de
dedicação aos pacientes, e pelas sugestões que muito contribuíram para este
trabalho.
Ao professor Doutor Leonardo da Silva, Professor assistente do
Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo, pelos conselhos e pela disponibilidade, que tanto
somaram a este trabalho, mostrando-se sempre atencioso às minhas solicitações.
Ao professor Doutor Osmar Mesquita Neto, Professor adjunto do Curso de
Fonoaudiologia da Fundação Arnaldo Vieira de Carvalho e Professor assistente
do Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo por ter dedicado parte do seu tempo a corrigir e a
sugerir mudanças importantes neste trabalho.
A professora Doutora Heloisa Juliana Rossi Costa, pelas sugestões, e
pela contribuição a este trabalho.
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e à
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo por todas as
oportunidades que me foram concedidas no sentido de desenvolver e concretizar
este projeto.
Ao Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências
Medicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, a todo corpo Docente e
Discente, assim como todos os Funcionários, meu agradecimento por tudo.
À Doutora Marília Germanos de Castro, pelo empenho e dedicação no
preparo, leitura e descrição das lâminas anatomopatológicas. Componente de
suma importância para este estudo.
À Doutora Flávia Coelho, médica veterinária do ICAO, pelo apoio,
cooperação e dedicação aos animais.
Aos amigos e colegas da época de residência, reencontrei em todos uma
grande família. Todos acrescentaram algo de bom para meu crescimento.
Aos amigos Dr. Araken Quedas e Cinthya Duran, obrigado pelo incentivo
e estímulo nos momentos difíceis.
Ao amigo Dr. André Ricardo Matheus. “A amizade é luz no caminho... E
nos momentos de penumbra e dificuldades, é bom contar com alguém que possa
nos clarear a estrada”. Obrigado por tudo, desde a época da residência!
Ao Instituto de Ciências Avançadas em Otorrinolaringologia e
funcionários, em especial ao Adriano, pelo grande auxílio, cooperação e pelo
cuidado com os animais.
Ào CNPQ - Conselho Nacional de Pesquisa e Desenvolvimento
Científico e Tecnológico, e à FAPESP - Fundação de Amparo à Pesquisa do
Estado de São Paulo, pela bolsa concedida, incentivo fundamental para o
desenvolvimento deste trabalho.
À Sônia Regina Alves, secretária da Pós-Graduação, por toda a gentileza
e boa vontade ao longo deste trabalho.
À Maria Helena Vargas e Priscila Vargas, pelo constante incentivo e pela
ajuda na formatação deste trabalho.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Imagem de A. xylinum (x7000) .................................................................05
Figura 2 - Imagem de A. xylinum produzindo celulose ...........................................05
Figura 3 - Manta de celulose bacteriana ...................................................................05
Figura 4 - Organograma da formação dos grupos com respectivo
tempo de seguimento .................................................................................36
Figura 5 - Coelho em decúbito dorsal e hiper-extensão cervical durante
o procedimento cirúrgico............................................................................36
Figura 6 - Fotografia de perfil de peça enviada ao exame anatomo-patológico.......38
Figura 7 - Peças anatômicas mostrando os cortes coronais com
distancia de 3 mm à partir da região anterior do septo nasal
até o etmóide posterior, incluindo manta de celulose (setas)..............39
Figura 8 - Corte histológico do septo nasal do coelho18, na coloração HE,
manta de celulose fragmentada envolvido por inflamação........................46
Figura 9 - Corte histológico do septo nasal do coelho 26, coloração HE,
com a manta de celulose incorporada no septo (aumento 40X)...............46
Figura 10 - Corte histológico do septo nasal do coelho 26, coloração HE
com a manta de celulose incorporada no septo (aumento 400X).............47
Figura 11 - Corte histológico do septo nasal do coelho 25, coloração HE
com a manta de celulose incorporada no septo (aumento 100X).............47
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Freqüências absolutas e relativas da presença de hemorragia
extra-epitelial em cada semana, segundo o grupo de estudo.................43
Tabela 2 - Freqüências absolutas e relativas da presença de
hemorragia extra-epitelial para cada grupo, segundo a
semana de avaliação..................................................................................43
Tabela 3 - Freqüências absolutas e relativas da presença do processo
inflamatório em cada semana, segundo o grupo de estudo................43
Tabela 4 - Freqüências absolutas e relativas da presença de processo
inflamatório para cada grupo, segundo a semana de avaliação.............44
Tabela 5 - Freqüências absolutas e relativas da presença de celulose
em cada semana, segundo o grupo de estudo......................................45
Tabela 6 - Freqüências absolutas e relativas da presença de celulose
para cada grupo, segundo a semana de avaliação...............................45
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO............................................................................................................01
1.1 Revisão da Literatura........................................................................................06
1.1.1 Resposta tecidual à biomateriais........................................................07
1.1.2 Estudos experimentais utilizando a celulose....................................10
1.1.3 Estudos com a celulose em humanos...............................................17
1.1.4 O uso de outros materiais utilizados no fechamento de
perfurações nasais................................................................................24
2 OBJETIVO...................................................................................................................31
3 MATERIAL E MÉTODO.............................................................................................33
3.1 Material...............................................................................................................34
3.2 Métodos..............................................................................................................34
3.2.1 Seleção e tamanho da amostra..........................................................35
3.2.2 Grupos de seguimento .........................................................................35
3.3 Detalhamento do Procedimento Cirúrgico....................................................36
3.4 Avaliação Histológica........................................................................................39
3.5 Avaliação Estatística.........................................................................................41
4 RESULTADOS ...........................................................................................................42
5 DISCUSSÃO...............................................................................................................48
5.1 Hemorragia Extra-Epitelial (Parâmetro Histológico)....................................53
5.2 Presença do Processo Inflamatório...............................................................54
5.3 Presença de Celulose (Parâmetro histológico)............................................55
6 CONCLUSÃO.............................................................................................................58
7 ANEXOS......................................................................................................................60
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................................65
RESUMO.....................................................................................................................73
ABSTRACT.................................................................................................................74
1 INTRODUÇÃO
2
A cirurgia nasosinusal vem apresentando grandes avanços nos últimos anos,
tendo evoluído para procedimentos cada vez menos invasivos e eficientes. Neste
contexto, a Otorrinolaringologia e a Cirurgia plástica facial têm mostrado grande
interesse nos procedimentos estético-funcionais e nos procedimentos de
reconstrução nasal e de outras áreas do segmento cefálico.
As técnicas de reabilitação e reconstrução do nariz têm sido empregadas em
afecções que muitas vezes levam os indivíduos acometidos a falhas nas estruturas
ósseas e cartilaginosas do nariz, e que podem levar a deformidade estética e
distúrbios respiratórios, acabando por constituir um dos principais desafios nas
cirurgias reconstrutivas e estéticas de cabeça e pescoço (Rotter et al, 2005).
Atualmente, os procedimentos de reabilitação para este tipo de afecção
procuram reconstituir as falhas estruturais através da retirada e recolocação do osso
e cartilagem remanescentes, remodelados ou não, do uso de enxertos
osteocartilaginosos retirados de regiões distantes como osso ilíaco e costela ou do
uso de implantes de materiais biocompatíveis compostos por silicone, Polietileno,
hidroxiapatita, entre outros (Adamson, 2000; Porter, 2000).
No entanto, nem sempre a coleta do material, a quantidade ou maleabilidade
de tecido do próprio indivíduo são suficientes, podendo ser muitas vezes muito
traumática, e nem sempre sendo possível conseguir quantidade adequada de
enxerto autólogo, devido a cirurgias previas, dificuldades técnicas ou exigüidade
anatômica (Lindsey et al, 1996). Por outro lado, os materiais inorgânicos, apesar de
maior facilidade de obtenção, apresentam maior taxa de rejeição e maior custo,
dificultando sua utilização.
Os métodos atuais de reconstrução nasal incluem o uso de cartilagem e osso
autógenos, osso desmineralizado homólogo e materiais sintéticos aloplásticos. No
3
entanto, estas técnicas não estão isentas de problemas, e pode evoluir com
complicações na área doadora, reabsorção e extrusão do enxerto, além de
haver a possibilidade de contaminação com agentes infecciosos transmissíveis
(Lindsey et al, 1996).
Materiais aloplásticos têm sido utilizados desde longa data nas cirurgias nasais.
Sua indicação tem se modificado com o tempo, sendo descritos o uso de diversos
materiais como ouro, marfim, cobalto e cortiça, entre outros (Juraha, 1992). Dentre os
materiais aloplásticos mais utilizados, encontramos o silicone e o Silastic
®
que
apresentam grande demanda em cirurgias estruturais da face devido à possibilidade de
serem esculpidos e moldados de acordo com a necessidade. Embora seja
relativamente inerte do ponto de vista biológico, após sua colocação no sítio receptor,
uma cápsula fibrosa pode recobri-los com o passar do tempo. A grande desvantagem
destes implantes é o fato de não se integrarem aos tecidos vizinhos, levando a uma
mobilidade palpável e conseqüente migração e extrusão (Lindsey et al,1996).
A possibilidade de utilização de tecido que possa permanecer na submucosa
nasal sem causar resposta inflamatória deletéria, não sendo rejeitado nem tampouco
reabsorvido e, ao mesmo tempo, que ofereça um formato adequado à reconstrução
desejada pode ser de grande valia no tratamento das deformidades nasais.
A celulose sintetizada pela bactéria Acetobacter xylinum (A. xylinum) pode
apresentar-se na forma de uma membrana, flexível, semitransparente de cor
amarelada, ou na forma de manta sólida, densa, maleável, de consistência
gelatinosa firme e espessura em torno de 0,5 cm. É composta de polissacárides,
sendo biodegradável, não tóxica, não pirogênica e estéril. É eficaz para o alívio da
dor, e para reduzir o tempo de cicatrização em lesões por dermabrasões, áreas
doadoras de pele, ou em grandes queimaduras.
4
A celulose produzida é semitransparente e homogênea, tendo uma
espessura média de aproximadamente 2 mm. A película resultante da síntese
biológica da bactéria, após o processamento não contem aditivos, sendo celulose
pura, composta de polissacarídeos, sendo biodegradável, não tóxica, não
pirogênica e estéril. É uma substancia inerte, muito resistente e insolúvel em
todos os solventes orgânicos, possui características físicas especificas, tais
como: permeabilidade definida a líquidos e gases, resistência à tração e
alongamento, apresentando também peso e estrutura molecular característicos
(Fontana et al, 1990; Hart et al, 2002; Costa, Souza, 2005).
A maioria das celuloses é produzida por plantas vasculares. Além delas, a
síntese de celulose também ocorre na maioria dos grupos de algas, várias espécies
de bactérias e no reino animal (Brown Jr. et al, 1976; Saxena, Brown Jr., 2005).
Segundo esses autores, a celulose é composta de uma cadeia linear de polímeros
de ß-1,4-glicose (moléculas de alto peso molecular). Dependendo da fonte que é
obtida, as propriedades físicas como o estado e grau de cristalinização e peso 11
molecular podem variar. O estado de cristalinização da celulose é determinado pelo
arranjo das cadeias de glicose em relação umas às outras dentro da unidade celular.
As cadeias de glicose na celulose tipo I estão dispostas paralelamente e
estão alocadas ao lado de microfibrilas com 3 nm de espessura. A síntese dessas
microfibrilas ocorre através de um processo extracelular envolvendo uma adição
seqüencial de resíduos de glicose. Alongam-se a partir de complexos de síntese
terminais e organizados que se move na superfície plana da membrana plasmática.
Portanto, a produção da celulose faz-se pela polimerização das cadeias de glicose e
pela cristalização de microfibrilas, um processo celular direto da Acetobacter xylinum
(Benziman et al, 1980; Brown Jr. et al, 1976) (Figuras 1 e 2).
5
A celulose de bactéria Acetobacter xilinum comercial, Bionext
®
, é liberada
pela ANVISA e FDA e é usada como substituto temporário de pele (Figura 3).
Figura 1 - Imagem de A. xylinum (x7000) [Fonte: Benziman et al, 1980]
Figura 2 - Imagem de A. xylinum produzindo celulose [Fonte: Benziman et al, 1980]
Figura 3 - Manta de celulose bacteriana [Fonte ICAL]
6
Este composto tem sido utilizado com sucesso como curativo em escaras
de pele, queimaduras, dermabrasões e áreas doadoras de pele. Também foi
utilizado como substituto de meninge, de Cabral et al (1987), De Paola, Souza
(1987); Hilário, Vasquez (1988); Peixoto, Santos (1988); Pitanguy et al (1988);
Rebello et al (1987).
Suas características físicas e de biocompatibilidade, assim como a facilidade
de colocação e a possibilidade de modelação no ato da inserção faz desta
substância um possível elemento no tratamento de somação cartilaginosa e óssea.
O uso de material com estas propriedades ainda não foi devidamente investigado
nos pacientes submetidos a reconstruções ósteocartilaginosas nasais. Como os
testes em animais não incluíram sua avaliação na região nasal, entendemos que
seria necessário avaliar a resposta tecidual à celulose bacteriana quando usada
como material de reconstrução cartilaginosa do nariz.
1.1 Revisão da Literatura
Uma vez que nosso interesse de estudo era a avaliação da resposta tecidual
a um biomaterial, decidimos rever a literatura existente quanto aos processos
cicatriciais habituais quando em contato com corpos estranhos e os estudos
existentes com o uso de celulose como agente de reparação.
Finalmente como o intuito era saber se um material desta natureza seria útil
no tratamento de perfurações septais, foi também revisado na literatura capítulo
dedicado ao estudo de outros materiais e técnicas de tratamento desta afecção.
Os bancos de dados utilizados foram a Biblioteca Nacional de Medicina
Americana, através do Pubmed, e a Biblioteca Regional de Medicina para América
do Sul e Caribe, através do LILACS.
7
Os descritos utilizados foram cicatrização/”healing”, reação de corpo
estranho/“foreign body reaction”, celulose/“cellulose”, nariz/“nose”,
perfuração/“perfuration” e tratamento/“treatment”.
1.1.1 Resposta tecidual à biomateriais
Segundo Sevastjanova et al (1987), quando um polímero sintético é
implantado no organismo, a primeira reação deste é a destruição do implante e
necrose do tecido receptor. É sabido que há uma reação universal do organismo,
inicialmente com formação de tecido inflamatório composto de células do exsudato
sangüíneo e desenvolvimento de tecido inflamatório com acúmulo de biopolímeros
de tecido conjuntivo extracelular da matriz. O processo completa-se com a formação
de tecido fibroso rico em colágeno levando à reparação anatômica e biomecânica do
defeito. Por isso, a biocompatibilidade do material implantado pode ser avaliada por
métodos morfológicos (análise do tecido conjuntivo, colágeno e glicosaminoglicanos
ao redor do implante). Esses resultados dependerão de algumas características
próprias do material como propriedades físicas e porosidade, textura da superfície,
consistência e propriedades químicas.
O conceito de biocompatibilidade é baseado na interação entre o material a
ser implantado e o ambiente biológico receptor. A falha de um biomaterial em
oferecer biocompatibilidade, geralmente é revelada por um rompimento das
propriedades do material ou uma resposta biológica insatisfatória. O principal
aspecto da biocompatibilidade é a resposta tecidual local. A resposta normal no
processo cicatricial é um fenômeno dinâmico, no qual as células e seus produtos
interagem para reparar o tecido danificado. Muitas células estão envolvidas neste
processo reparativo, incluindo macrófagos e leucócitos polimorfonucleares. A
8
observação da distribuição e contagem dessas células pode ser usada para
promover uma descrição da reação inflamatória (Vince et al, 1991).
Robbins et al (1994) descrevem que a inflamação é a principal reação do
organismo vivo à presença de corpo estranho. Consiste estruturalmente em
exsudação de líquidos e de proteínas plasmáticas (edema) e migração de leucócitos,
principalmente neutrófilos, nas primeiras horas ou dias do processo agudo. Com o
passar do tempo esta reação tornar-se-á crônica, sendo menos uniforme, de maior
duração, com presença de linfócitos e macrófagos, com proliferação de vasos
sangüíneos e tecido conjuntivo.
Segundo Bonzon et al (1995), estudos de biocompatibilidade de enxertos
podem revelar nos primeiros oito dias, edema ao redor do tecido e reação
inflamatória ao lado do implante. Há uma concentração maior de células
inflamatórias, na sua maioria de linfócitos e de células polimorfonucleares na
interface entre o implante e o tecido conjuntivo. Após 15 dias, pode se ver
proliferação de alguns capilares no tecido conjuntivo e no local de implantação. Não
se observa células gigantes multinucleadas ou formação de cápsula fibrosa. Alguns
macrófagos podem estar presentes. No 21° dia, é observada menor resposta
inflamatória e inicia-se a resposta fibroblástica. Com 30 dias, não se vê resposta
inflamatória e o tecido conjuntivo está quase normal, parcialmente organizado e
orientado. Com 60 dias, há síntese de colágeno e resposta fibroblástica e após 90
dias, tem-se tecido conjuntivo normal, novo e organizado.
Dormer et al (1995) afirmam que existem vários procedimentos para qualificar
a biocompatibilidade de biomateriais e a resposta no tecido hospedeiro. Os testes
biológicos podem ser feitos em modelos animais, por técnicas de cultura de células,
histoquímica, cultura de tecidos ou estudos de perfusão de todo um órgão. Os
9
parâmetros físicos de avaliação dos materiais são medidas de peso, rigidez,
elasticidade, alongamento, quebras na mecânica e alterações na superfície que
podem ser revelados na microscopia eletrônica. Testes químicos podem quantificar
perda ou ganhos do material, efeitos do meio no material, aparecimento de
exudatos, mudanças no peso molecular e outros indícios que possam revelar
degradação biológica. A resposta típica do tecido hospedeiro ao implante é uma
reação de corpo estranho e de reação cicatricial. Neste estágio pode haver reação
cicatricial normal com formação de uma fina cápsula fibrosa envolvendo o implante
e/ou crescimento de tecido dentro do biomaterial. Isso indica uma resposta favorável
do hospedeiro. Se a reação continua, ocorre uma resposta inflamatória crônica
caracterizada por formação de cápsula fibrosa espessa, granulação e rompimento
do tecido com subseqüente formação de abscesso ou fístula, culminando com
extrusão do enxerto e alterações neoplásicas.
Inflamação é a resposta homeostática de tecidos vascularizados no sentido
de remover um agente lesivo e, consequentemente, restaurar as funções teciduais
normais. Na resposta aguda, alterações vasculares resultam no acúmulo de fluído e
células polimorfonucleares no local da lesão. Essa reação pode evoluir com resposta
sistêmica como febre, leucocitose, catabolismo protéico e síntese hepática de
proteínas plasmáticas como a proteína C-reativa. Durante o processo inflamatório
crônico, caracterizado por infiltrado celular predominantemente microcítico e
macrofágico, lesão e reparação tendem a ocorrer simultaneamente. Os sinais
clássicos da reação de um organismo à lesão definidos por rubor, tumor, calor e dor
são conseqüentes a uma série de eventos quimicamente mediados, tais como
alterações locais de fluxo e de permeabilidade vascular, infiltrado de leucócitos e
liberação de agentes que promovem dor. Em geral, esses fenômenos levam à
10
resolução do processo; entretanto, em algumas condições, pode haver evolução
para o estado crônico, com conseqüentes alterações e destruição dos tecidos
subjacentes, acrescentando-se, aos quatro sinais clássicos, o quinto e mais danoso,
que é a perda de função (Mello, Laurindo, 2006).
1.1.2 Estudos experimentais utilizando a celulose
Simões et al (1990) realizaram estudo experimental em cães com o intuito de
estudar a capacidade de hemostasia e os aspectos morfológicos da reação tecidual
da película de celulose, suturada em hepatectomia parcial. Observaram
imediatamente contenção hemostática adequada. Houve formação de aderências
abundantes, principalmente com o peritônio. O estudo histopatológico demonstrou
que a película de celulose provocou inicialmente reação inflamatória aguda
exudativa exuberante e reparação fibroblástica.
Mello et al (1997) avaliaram a ação da celulose biosintética quando
implantada como substituto de dura mater quando exposta ao tecido cerebral intacto
ou lesado. Foram utilizados neste estudo, trinta e dois cães jovens da raça Mongrel
que foram divididos em três grupos. O grupo I composto de 21 cães, foram
submetidos à craniotomia parietooccipital direita com substituição de dois
fragmentos de dura mater medindo 1 cm cada, por outros dois enxertos: Um
fragmento de celulose biosintética de aproximadamente (50 µ de espessura), e outro
fragmento de fascia temporal. Os animais foram observados por 30, 90, ou 180 dias.
O grupo II composto de cinco animais foi submetido a uma craniotomia ampliada,
removendo-se 2 cm de dura mater seguido de uma lesão cortical provocada por uma
pinça cortante, que induziu a um sangramento da região lesada a qual foi
tamponada utilizando uma película de celulose (de aproximadamente 10 µ de
11
espessura), na duraplastia realizada nestes animais, foram empregadas membranas
de celulose com espessura de 50 µ para completar o procedimento, e os animais
foram observados por 270 dias. O grupo III, formado de seis cães foi submetido à
craniotomia parietal bilateral (de 1 cm de diâmetro), incluindo uma cobertura
adicional de dura no lado esquerdo com película de celulose de 50 µ de espessura,
com uma sutura de músculo temporal, sendo este grupo seguido por um período de
40, 60, 80 ou 120 dias. Após a realização da eutanásia, as peças foram examinadas
macroscópicamente e foi constatada uma boa integração do enxerto, apresentando
pouca ou moderada fibrose extradural, não sendo observada, no entanto, nenhuma
aderência nas regiões corticais. O exame microscópico não demonstrou aderência
às regiões corticais, mesmo quando as mesmas foram lesadas. Os autores
concluíram após o estudo que a biocelulose apresentou baixa reação de corpo
estranho, uma redução da espessura da celulose e da neo-dura e ausência de
aderência cortical, mesmo quando realizado lesão cortical. Os resultados
encontrados, portanto, conferem às propriedades físicas da celulose, maleabilidade,
e distensibilidade qualificando à mesma como um possível substituto para a dura
mater.
Mello et al (1998) estudaram os efeitos hemostático e estrutural da esponja de
celulose liofilizada (Surgicel) utilizando dois modelos experimentais: a fase I foi
realizada em 12 cães mestiços, e constituiu na provocação de lesão cortical com
sangramento, introdução de fragmento de esponja de celulose liofilizada no interior
da lesão com mensuração do tempo necessário para se obter hemostasia, sendo os
animais eutanasiados em 7, 30 e 90 dias. A hemostasia foi obtida em média, após
um minuto e nenhum efeito colateral clínico foi detectado. A microscopia mostrou
reação histiocitária leve aos 7 e 30 dias, com presença de pequena quantidade de
12
células gigantes tipo corpo estranho. A reação histioplasmocitária regrediu, e aos 90
dias, a celulose estava circundada por pobre reação inflamatória. Na fase II, foram
introduzidos fragmentos de dimensões conhecidas de esponja de celulose, no
interior do fígado de 12 ratos, que foram sacrificados em 7, 30 e 90 dias. Na
autópsia, a inspeção macroscópica constatou, aos 30 e 90 dias, a formação de
bridas peritoneais na altura do implante. Em todos os animais, especialmente aos
sete dias, a microscopia revelou intensa reação histiolinfoplasmocitária ao redor do
implante, e apenas em dois animais, aos 90 dias, detectaram-se grânulos
refringentes à luz polarizada, no interior de células gigantes, demonstrando
fagocitose ativa de celulose. Concluindo, os autores consideraram a necessidade de
se confeccionar um modelo experimental comparativo para provar a existência de
propriedades hemostáticas da esponja de celulose. Conseguiu-se, no entanto,
provar a existência de reabsorção da celulose em mamíferos através de fagocitose.
Wouk et al (1998) realizaram estudo comparativo entre a membrana biológica
(Biofill
®
) e outros agentes (Biofill
®
humano, Biofill
®
veterinário, Tegaderm
®
,
Duoderm
®
e Nitrofurazona) promotores da cicatrização da pele em suínos. Foram
avaliados aspectos clínicos, histopatológicos e morfométricos. Seis lesões
experimentais quadrangulares foram produzidas do mesmo tamanho na região dorso
lombar, sendo que, uma delas permaneceu como controle. Em cada animal foram
testados cinco tratamentos: Biofill humano, Biofill veterinário, Tegaderm, Duoderm e
Nitrofurazona. Foram realizadas biópsias aos 7, 14, 21, 45 e 60 dias da evolução
cicatricial, seguidas de análise histopatológica. No período de 7 a 45 dias, realizou-
se morfometria (perímetro e superfície inscrita dos leitos cicatriciais). A eficácia das
membranas não só pela cicatrização, mas também com relação à adesão ao leito da
ferida foram Biofill humano, Biofill veterinário, Tegaderm e Duoderm. Em relação ao
13
aspecto cicatricial a Nitrofurazona comportou-se de forma muito próxima à do Biofill;
no entanto, a necessidade de trocas diárias de curativos tornou o tratamento difícil.
Ewald et al (2001) estudaram a celulose liofilizada para o fechamento de
retroperitonio em ratos. Foram selecionados 60 ratos Wistar, e divididos em três
grupos de 20 animais, operados sob técnica cirúrgica semelhante, com variação na
técnica de fechamento do retroperitonio, onde foi utilizado sutura simples, ou
polipropileno monofilamentar. Dez animais foram operados seguindo com a
colocação de celulose liofilizada para o fechamento do retroperitonio e 10
submetidos ao procedimento cirúrgico de abertura e sutura simples. Todos os
animais foram submetidos à colocação de um ponto de polipropileno monofilamentar
longitudinal na aorta abdominal para criar uma solução de continuidade vascular
antes do fechamento retroperitonial. Os ratos foram submetidos à eutanásia no 4º,
9º e 17º dia de pós-operatório, com avaliação macro e microscópica. O parâmetro
mascrocópico consistiu na verificação da presença de aderência. Os parâmetros
microscópicos foram a presença de alteração da aorta, presença e intensidade do
processo inflamatório agudo e crônico, presença de reação de corpo estranho e
características do tecido conjuntivo. Pode-se concluir que o uso da celulose
liofilizada para o fechamento do retroperitônio não se mostrou superior à sutura
simples; o emprego de celulose liofilizada no retroperitônio apresenta alteração na
recuperação da citoarquitetura normal da aorta, processo inflamatório agudo intenso
e prolongado, com percentual estatisticamente significativo de presença de reação
de corpo estranho.
Nemetz et al (2001) testaram o efeito estrutural da utilização de celulose
biossintética e politetrafluoroetileno expandido como substituto de peritônio em cães.
Foram implantadas laminas dos materiais citados em defeitos de 2 x 2 cm de
14
peritônio de 10 cães mestiços com peso médio de 7 kg. Os animais foram
distribuídos em três grupos e submetidos a procedimento idêntico, porém com
tempos diferentes de observação clínica entre a cirurgia e a eutanásia: Grupo 1
observado por 45 dias, Grupo 2 por 90 dias; e Grupo 3 por 180 dias. Na análise
macroscópica, realizada após a eutanásia, observaram-se o grau macroscópico de
aderência aos tecidos vizinhos provocados por ambos os implantes; e o estudo
microscópico, com colorações específicas para fibras conjuntivas e mastócitos. Ao
microscópio, ambos os materiais mostraram processo inflamatório local com
intensidade decrescente ao longo do tempo de observação. Os autores concluíram
que tanto o teflon expandido, quanto a celulose liofilizada se integram ao tecido
peritonial ao longo do período de observação realizado. Ambos os materiais
estimularam reação inflamatória, fibrose e aderências relacionadas aos tecidos
vizinhos, porém com aparente melhora ao longo do período de observação da
pesquisa.
Yilmaz et al (2001) estudaram a viabilidade dos enxertos de cartilagem
auricular de coelhos quando quadriculada, quando amassada, e quando envolta com
celulose regenerada oxidada (Surgicel). Foram utilizados 18 coelhos da raça New
Zeland. Os enxertos de cartilagem foram inseridos no dorso dos animais, onde fora
criado cirurgicamente duas bolsas subcutâneas do lado direito e esquerdo. Três
grupos foram formados: grupo (1) recebeu enxerto de cartilagem intactas, grupo (2)
enxerto de cartilagem amassada, e grupo (3) enxerto de cartilagem quadriculada. Os
enxertos transplantados do lado direito foram envoltos em Surgicel. Os autores
observaram que os enxertos foram viáveis em todos os grupos, porém, somente nos
enxertos sem Surgicel é que ficou demonstrado uma quantidade significativa de
proliferação celular.
15
Mello et al (2001) realizaram estudo experimental em cães, com o objetivo de
avaliar o efeito da celulose liofilizada em lesões de nervos periféricos com perda de
substância, e analisaram a intensidade da reação inflamatória e o alinhamento axonal.
Dez cães foram divididos em três grupos: Grupo 1 realizado seccção do nervo ciático
recolocando um fragmento-enxerto no centro do envelope celulósico; Grupo 2 nervo
ciático seccionado, retirado e não recolocado o fragmento-enxerto no centro do envelope
celulósico; Grupo 3 nervo ciático seccionado, recolocado o fragmento-enxerto de 1 cm e
fixado com sutura epineural, sem o invólucro celulósico protetor. Os resultados deste
estudo mostraram que a proteção com celulose liofilizada provocou moderada reação
fibrótica nos tecidos subjacentes à lesão do nervo ciático com perda de substância ao
redor da celulose e aderência. Quando o enxerto foi recolocado, constatou-se
continuidade do nervo com aumento de calibre local. No que se refere ao crescimento
axonal, houve realinhamento e crescimento axonal através da lesão provocada quando,
além da proteção com celulose foi adicionada recolocação de fragmento neural
seccionado como enxerto. Em um dos quatro animais em que não se adicionou enxerto
houve comprovação consistente de crescimento axonal através do invólucro celulósico.
Hart et al (2002) estudando as úlceras crônicas cujo retardo na cicatrização
ocorre normalmente pela formação deficiente de novos tecidos no sitio lesado, e dos
altos níveis de proteinases encontrados nas feridas crônicas, empregaram a celulose
regenerada oxidada (CRO) com colágeno, em feridas de ratos diabéticos e não
diabéticos. Os autores observaram que a CRO com colágeno acelerou
significantemente a cicatrização das úlceras diabéticas. Assim como o rato diabético
é um modelo já conhecido de retardo nas cicatrizações, podendo apresentar
similaridades com as lesões crônicas em humanos. Concluiu-se que a CRO com
colágeno poderá trazer benefícios no tratamento de úlceras crônicas em humanos.
16
Akbas et al (2004) realizaram estudo experimental em coelhos albinos da raça
New Zealand, e avaliaram radiológica e histologicamente, enxerto de cartilagem
auricular fatiado em pedaços de 0,5 mm a 1 mm, formando uma massa que foi
envolta em laminas de celulose regenerada oxidada (Surgicel), e inserido
supraperiostealmente, no mento dos coelhos. Foram realizados exames de
ressonância nuclear magnética (RNM) com uma semana, e com seis meses. A
análise histológica foi realizada com seis meses. Os resultados revelaram que os
enxertos mantiveram aproximadamente 80% de suas dimensões originais na RNM.
A proporção de necrose foi de 30% a 50% e a proporção de reabsorção foi
aproximadamente de 20% nos estudos histológicos. Os autores concluíram que este
enxerto foi fácil de aplicar e manusear, podendo ser moldável com os próprios
dedos, tornando-se mais uma alternativa a outros enxertos sintéticos, tais como as
próteses de silástico implantáveis.
Coskun et al (2005) estudaram enxerto de cartilagem quadriculada envolta
por Surgicel e o mesmo enxerto envolto por fáscia, em relação à absorção dos
mesmos. Foram utilizados oito ratos machos Wistar Albino. Os enxertos de
cartilagem quadriculada (homologa) com Surgicel e com fáscia foram inseridos em
dois locais distintos, através de duas “bolsas subcutâneas“ criadas no abdômen dos
ratos. Os animais foram submetidos a eutanásia no final de dois meses e as
amostras forma analisadas histopatologicamente quanto à reação de corpo
estranho, fibrose, inflamação crônica, vascularização e massa cartilaginosa. Foram
observadas diferenças significativas entre os dois grupos em relação à fibrose,
inflamação crônica, e massa cartilaginosa. O estudo sugere que os enxertos de
cartilagem quadriculada envolta por Surgicel foram absorvidos e, ao contrário, os
enxertos de cartilagem quadriculada envolta por fáscia permaneceram viáveis.
17
Brenner et al (2006) realizaram estudo experimental em ratos da raça Rowlett,
para comparar a viabilidade do enxerto de cartilagem quadriculada quando, envolta
por Surgicel, por fáscia temporal ou isoladamente. Surgicel e fáscia temporal foram
implantados isoladamente para controle. Foram empregados como corante,
hematoxilina e eosina (HE), tricrômio de Masson, proteína ácida fibrilar glial,
Safranin-O e Evans van Gieson. Os autores observaram que a cartilagem envolta
em Surgicel, resultou no menor percentual de condrócitos viáveis, e a menor
absorção dos marcadores acima descritos. A cartilagem quadriculada e envolta em
fáscia apresentou o maior percentual de cartilagem viável. O estudo demonstrou que
a fáscia temporal foi o envelope ideal, capaz de facilitar a contensão do enxerto e
manter os condrócitos viáveis, e que o Surgicel utilizado como envoltório do enxerto
de cartilagem quadriculada parece ter induzido a uma resposta inflamatória, com
subseqüente absorção dos enxertos de cartilagem.
1.1.3 Estudos com a celulose em humanos
A película de celulose também denominada “Biofill”, “preenchimento biológico”
é resultante da biossíntese bacteriana do gênero Acetobacter xyllinum. A membrana
resultante - semitransparente, homogênea, de permeabilidade definida a líquidos e
gases e resistente à tração e alongamento, com aparência muito semelhante à pele
humana. Foi desenvolvido pelo pesquisador independente Luis Fernando Xavier
Farah na década de 80 em Curitiba, no Paraná no transcurso de uma pesquisa em
apicultura na qual utilizava celulose, despertando desde então o interesse de vários
grupos de estudo interessados em encontrar um substituto temporário de pele
humana em pacientes portadores de lesões crônicas, e queimaduras de grandes
extensões, este material que além de apresentar biocompatibilidade à pele humana,
18
teria também a vantagem de reduzir de forma importante o custo do tratamento (De
Paola, Souza, 1987; Rebello et al, 1987).
Rebello et al (1987) relataram a sua experiência na utilização de “Biofill” como
substituto de pele em 130 casos, com diversas indicações: 63 em zonas doadoras
de pele, 26 em “peeling” facial, 16 em dermoabrasão, 10 em queimados, 10 em
suturas e cinco em zonas receptoras. Os autores observaram que a principal
propriedade do “Biofill” foi a de conferir uma boa aderência ao leito cruento da ferida
em qualquer região. O alívio da dor, a diminuição da contaminação e proliferação de
germes, a hemostasia e abreviação do tempo de cicatrização foram conseqüências
diretas da aderência da película. Dos resultados obtidos, os melhores foram, em
queimadura de segundo grau, com média de cicatrização de 12 dias (+ ou - dois
dias), zonas doadoras de espessura parcial, com média de cicatrização de 11 dias
(+ ou - dois dias) e dermoabrasões, com uma média de cicatrização de oito dias (+
ou - dois dias). Os autores concluíram que o “Biofill” devido as suas características
peculiares apresentou resultados satisfatórios.
Cabral et al (1987) fez uso da película de celulose, como curativo biológico e
descreveram um caso de tratamento de queimadura de uma grande área corpórea,
onde se optou pelo uso de um substituto temporário da pele humana, o “Biofill” por
ser tratar de um paciente que apresentava 74% de área queimada na superfície
corpórea, apresentando aproximadamente 15% de queimaduras superficiais e 59%
de queimaduras profundas e mistas, existindo, portanto, uma desproporcionalidade
entre áreas doadoras e áreas receptoras que impedia uma cobertura satisfatória. Os
autores consideraram que o “Biofill” forneceu uma cobertura temporária muito
satisfatória, e que a aderência à superfície desepitelizada fez com que a dor fosse,
em grande parte, ausente não permitindo invasão bacteriana secundária e
19
diminuindo a perda de proteínas e eletrólitos. Concluíram também que a película
auxiliou a preparação do leito receptor, foi de fácil aplicação e remoção, com tempo
de reepitelização menor, abreviando desta forma o tempo de internação. Portanto,
os autores consideraram que os resultados foram satisfatórios.
De Paola, Souza (1987) apresentaram um caso de basalioma gigante
infectado, na região esternal, tratado com ressecção cirúrgica, uso de preenchimento
biológico artificial “Biofill” e posterior enxertia cutânea, e observaram a diminuição
significativa do diâmetro da área cruenta de 12 cm para 7 cm, alem do nivelamento
do fundo da lesão. Com 20 dias de uso do “Biofill”, os autores observaram a
melhoria das condições locais para um tratamento definitivo, no caso a enxertia
cutânea, com diminuição da área cruenta e total conforto para o paciente que, com
24 horas da aplicação do “Biofill”, voltou a levar vida normal.
Hiario, Vasquez (1988) relataram sua experiência com o emprego de película
celulósica na cobertura provisória de lesões cutâneas, superficiais ou profundas,
agudas ou crônicas, em 48 pacientes tratados em regime ambulatorial, portadores de
lesões cutâneas de diversas etiológias: queimadura de segundo grau (19 pacientes),
queimadura de segundo e terceiro graus (seis pacientes), áreas doadoras de enxerto
de pele (10 pacientes), úlceras crônicas (oito pacientes), dermoabrasão mecânica
(três pacientes), epidermólise infecciosa (dois pacientes). Os autores consideraram
que a utilização da película de celulose nos casos estudados, mostrou como resultado
uma efetiva proteção, tanto quanto a perda de substancia cutânea, que é traduzida
pelo seu isolamento do meio exterior, com conseqüente diminuição das perdas de
água e eletrólitos, como quanto à possibilidade de instalação de processo infeccioso.
Pelos resultados obtidos ao final do estudo, concluíram pela validade da utilização da
película de celulose com a função de substituto temporário da pele.
20
Peixoto, Santos (1988) avaliaram a utilização do (Biofill
®
) como substituto
temporário de pele em 52 pacientes de queimaduras de II grau, dermoabrasões ou
área doadora de enxerto. Os 10 casos de dermabrasões estudados receberam
aplicação da película celulósica nas primeiras 12 horas após o acidente,
observando-se que a película foi aplicada com facilidade, apresentando íntima
aderência ao leito sangrante, com claro efeito hemostático, e desidratação do
coágulo nas primeiras 48 horas. Em queimaduras superficiais, 33 pacientes foram
estudados e referiram ardência no momento da aplicação da película sobre a lesão,
sintoma que variou em intensidade e que logo desapareceu. Em área doadora de
enxerto, foram estudados nove casos dos quais, três pacientes evoluíram com
infecção local, que foram facilmente diagnosticados, devido à transparência da
película. Os autores concluíram que o (Biofill
®
) foi um curativo biológico de fácil
aplicação e acompanhamento clínico, cujos resultados ultrapassaram de forma
indiscutível os tratamentos tradicionais.
Pitanguy et al (1988) empregaram a película de celulose (Biofill
®
) no
tratamento de 133 pacientes, conforme três indicações básicas: dermabrasão,
queimaduras de 2ºgrau e áreas doadoras de enxerto de pele parcial. Os autores
avaliaram que o (Biofill
®
), por suas características, apresentou como um curativo
biológico eficaz para lesões de pouca profundidade e áreas de pequena mobilidade,
demonstrando ser bastante eficiente no tratamento das perdas parciais de pele.
Apesar de sua pouca elasticidade, apresentava boa aderência e durabilidade,
razoável capacidade hemostática, permitindo vaporização d’água, foi um bom anti-
séptico, de fácil aplicação e manuseio, eliminando a dor quase de imediato.
Gattaz Sobrinho (1989) relata dois casos de queimaduras de II e III graus em
membros inferior e superior, tratados com (Biofill
®
). O autor considerou o resultado
21
muito satisfatório, considerando que no primeiro caso, o tratamento ocorreu
exclusivamente com o uso da película de celulose.
Novaes et al (1990) utilizaram a membrana biológica em Odontologia Humana,
e relataram dois casos de lesão de furca tratadas com (Biofill
®
), com o principal intuito
de promover uma regeneração tecidual guiada, com excelentes resultados,
comprovando a regeneração das lesões através de radiografias periapicais.
Erol (2000) introduziu o uso de celulose oxidada regenerada (Surgicell), envolta
em cartilagem septal quadriculada e empregou esta técnica em 2365 pacientes
durante os últimos 10 anos. A principal finalidade desta técnica foi a correção de
deformidades nasais pós trauma, deformidades pós rinoplastia e durante rinoplastias
primarias. As principais complicações relatadas foram, seis casos de edema
prematuro no pós-operatório, em 16 casos, o excesso de correção persistiu, evoluindo
para fibrose, e em 11 casos, ocorreu absorção excessiva, além do esperado. O autor
concluiu que este tipo de enxerto é de fácil aplicação, devido à facilidade que o
mesmo pode ser moldado com os próprios dedos, deixando uma superfície lisa e com
o formato desejado, produzindo resultados consistentes e duradouros.
Gray et al (2001) empregaram celulose regenerada oxidada (Surgicel) em um
caso de atrofia maxilar, cujo objetivo foi aumentar a altura vertical óssea para um
posterior implante dentário. A área do seio maxilar implantada com (Surgicell) foi
examinada utilizando RNM, cujas imagens sugeriram a neo-formação óssea dentro
do implante de celulose. A formação de osso dentro da matrix de celulose foi
posteriormente confirmados durante o procedimento de implante dentário.
Elahi et al (2003) reavaliaram a técnica descrita por Erol, em 2000, e
realizaram estudo retrospectivo de 67 casos consecutivos que foram tratados com o
implante (Surgicel)/cartilagem quadriculada, em rinoplastias estéticas e/ou funcional
22
abordadas durante um período de cinco anos (1995-2000). Foram observados
apenas dois casos de complicação: uma infecção, e um caso de recorrência da
depressão dorsal. Os autores concluíram que o emprego de celulose oxidada
regenerada com cartilagem quadriculada provou ser efetiva para a correção de
defeitos e reconstruções nas regiões do nariz, como também para melhorar o
contorno de irregularidades em pacientes selecionados para rinoplastias.
Barnea et al (2004) realizaram estudo comparativo da malha de hidrofibra à
base de carboximetilcelulose (Aquacel) e a malha de gaze parafinada em áreas
doadoras de enxertos. No estudo foram incluídos 23 pacientes adultos. Na metade
da área lesada, no terço superior da coxa foi colocada a malha de parafina, e no
restante, coberto com o (Aquacel). Os autores concluíram que a malha de (Aquacel)
foi superior à malha parafinada quando empregadas em áreas doadoras de enxerto,
no alivio da dor, na facilidade do tratamento, na promoção da epitelização e na
qualidade da cicatrização.
Velidedeoglu et al (2005) utilizaram cartilagem costal preservada, em bloco e
quadriculada, envoltos por celulose regenerada oxidada (Surgicel), para aumento do
dorso nasal. 68 pacientes foram operados nos últimos cinco anos. Cinquenta e dois
casos por deformidade nasal pós rinoplastia, e 16 por deformidade nasal traumática.
Os pacientes foram acompanhados de seis meses a cinco anos, não sendo
observado nenhuma complicação importante. Em cinco pacientes, ocorreu recidiva
da depressão dorsal, necessitando novo procedimento para complementar a área
dorsal. Os autores concluíram que a técnica é efetiva para o aumento do dorso
nasal, como para corrigir irregularidades pos trauma, ou pós rinoplastia.
Calvert et al (2006) realizaram estudo comparativo entre os enxertos de
cartilagem quadriculada e envolta por (Surgicel), e cartilagem quadriculada e envolta
23
por fáscia temporalis quando utilizados para correção do dorso e radix nasal. Foram
colhidos amostras de 27 pacientes submetidos à rinosseptoplastias: Seis amostras
oriundas de enxerto de cartilagem quadriculados envolta em (Surgicel), de falha
cirúrgica, oito amostras de enxerto de cartilagem envolta em fascia, e 13 amostras
colhidas de cartilagem fresca ou previamente usada como enxerto. Todas as
amostras foram marcadas com HE e corantes de Evan e van Gieson e analisadas a
viabilidade condrocítica, proteínas da matriz e o potencial de regeneração das
cartilagens. Os resultados revelaram que os enxertos de cartilagem quadriculada
envolta em Surgicel mostraram fibrose, perda nuclear nos condrócitos lacunares,
negativo ao corante de proteína ácida fibrilar glial. Todas as amostras continham
remanescentes de Surgicel com evidencia de reação de corpo estranho. As enxertos
de cartilagem envoltas em fáscia temporal mostraram características histológicas
normais, porções de cartilagem com condrócitos viáveis em suas lacunas, corante
positivo de proteína ácida fibrilar glial, e cápsula de fibrose organizada envolvendo os
enxertos de cartilagem. Considerando os achados histológicos, os autores concluíram
que: Os enxertos de cartilagem quadriculada envolta em Surgicel foram absorvidos
devido à reação de corpo estranho, e que os enxertos de cartilagem quadriculada
envolta em fáscia temporal demonstraram viabilidade e sobrevivência normal destes
enxertos, portanto, de acordo com a análise e performance clínica destes enxertos, a
cartilagem quadriculada envolta em fáscia temporal foi a que teve melhor
desempenho nos procedimentos de aumento (somação) do dorso e radix nasais.
Uysal et al (2006) conduziram estudo prospectivo para avaliação da celulose
regenerada oxidada (Surgicel), como um curativo alternativo nas áreas doadoras de
pele. Foram inclusos 40 pacientes entre janeiro de 2002 e janeiro de 2005 os quais
haviam sido submetidos a qualquer tipo de procedimento cirúrgico para
24
reconstrução, e que tivesse uma área que foi utilizada com doadora de pele. A
metade da lesão foi coberta com celulose regenerada oxidada, e a outra metade, foi
coberta com uma malha de gaze fina embebida com Furacin (nitrofurazona). As
lesões foram avaliadas quanto ao tempo de cicatrização, infecção, percepção da dor
pelo paciente e resultado estético final. As propriedades antibactericida,
hemostáticas e absorvíveis da celulose regenerada oxidada garantiram o seu
emprego como uma malha de curativo alternativo nas áreas doadoras de pele.
1.1.4 O uso de outros materiais utilizados no fechamento de perfurações nasais
Hussein, Murthy (1997) utilizaram um enxerto de cartilagem tragal, fáscias
temporoparietal e temporal profunda, na forma de sanduíche para o reparo de
perfurações septais, e operaram quinze casos empregando uma abordagem
modificada da técnica previamente descrita por Hussain e Kay (1992) e observaram
após dois anos de seguimento, o fechamento completo em 14 pacientes (100%).
Kridel et al (1998) propuseram o uso de aloenxerto de derme humana acelular
(AlloDerm
®
, LifeCell Corp, The Woodlands, Tex) para o fechamento de perfuração
septal, onde empregaram o referido material em doze pacientes portadores de
perfuração septal cujas causas foram: cirurgias nasais previas, cauterização nasal
previa, ou por uso de cocaína. Todas as perfurações foram corrigidas através da
interposição do aloenxerto de derme humana descelularizada, entre os retalhos
mucopericondriais, com seguimento de três à 14 meses. Os resultados mostraram
que onze dos doze pacientes tiveram completo fechamento das perfurações septais
e somente um paciente teve um fechamento incompleto, permanecendo
assintomático após o procedimento. Os autores concluíram que o aloenxerto de pele
descelularizada pode ser utilizado como um enxerto interposicional de tecido
25
conectivo para fechamento de perfurações septais com índices de êxito similares ao
uso de fáscia temporal, periósteo de mastóide ou pericrânio, apresentando a
vantagem de não apresentar morbidade no sitio doador.
Nunez-Fernandez et al (1988) utilizaram enxertos de osso mastóideo ou
lamina perpendicular do etmóide e fáscia temporal para fechamento de perfuração
septal, e realizaram estudo prospectivo longitudinal não randomizado com objetivo
de testar a viabilidade destes tecidos. Foram operados nove pacientes, dos quais
oito evoluíram com o fechamento completo das perfurações, representando portanto,
88,8% dos casos. Os autores concluíram ser o enxerto de osso mastoídeo e fascia
temporal muito viáveis quando empregados em perfurações de até 2,5 cm de
diâmetro.
Cogswell, Goodacre (2000) realizaram extensa revisão da literatura sobre as
condutas cirúrgicas para o fechamento das perfurações septais, incluindo as
diferentes técnicas empregadas até aquele momento, e concluiu que perfurações de
até 4 cm poderiam ser corrigidas de forma eficaz, utilizando auto enxerto de tecido
conectivo e retalhos mucopericondrial bilateral. No entanto reconheceram que em
perfurações maiores, o único método capaz de corrigir tais perfurações seria através
de três etapas consecutivas empregando enxertos compostos com expansores
intranasais.
Stoor et al (2001) estudaram o uso de vidro bioativo (VBA) para o fechamento
de perfurações septais e a sua relação com os microorganismos Haemophilus
influenza e Streptococcus pneumoniae causadores de infecções respiratórias. Foram
empregados VBA como enxerto interposicional em 11 pacientes portadores de
perfurações septais. Foram também estudados seus efeitos na forma de grânulos ou
discos sobre as bactérias H. influenza e S. pneumoniae. A inibição de crescimento
26
foi estudada por teste em placa de agarose, e a adesão foi analisada ambos, com e
sem soro de vidro bioativo. As perfurações septais foram fechadas em 10 dos 11
pacientes. Não foram observados infecção associado ao VBA, durante o tempo de
seguimento, o que indica ser o VBA um bom enxerto no fechamento das perfurações
nasais.
Woolford, Jones (2001) utilizaram retalho mucoso local, associado a enxerto
composto de cartilagem para o fechamento de perfurações septais, e realizaram
uma serie de 11 pacientes consecutivos, submetidos a procedimento cirúrgico para
fechar perfuração septal onde foram utilizados retalho mucoso com enxerto
composto de cartilagem auricular. Oito dos casos apresentavam perfurações
maiores que 2 cm de diâmetro. Foi observado o fechamento completo em oito casos,
após o seguimento médio de 19,8 meses. Os resultados sugerem, portanto, ser esta
técnica mais uma opção viável para o fechamento das perfurações septais.
Mobley et al (2001) utilizaram enxerto livre do antebraço radial em um
paciente de 38 anos portador de uma perfuração nasal ampla, cuja causa foi o uso
crônico de cocaína inalada. Os autores conseguiram o fechamento desta perfuração
com o uso de um enxerto livre do antebraço esquerdo. O paciente foi acompanhado
por mais de dois anos, permanecendo assintomático durante este período.
Ayshford et al (2003) empregaram também o endoscópio para o fechamento
das perfurações septais, utilizando o aloenxerto de pele humana decelularizada com
um retalho de corneto inferior. 17 pacientes ao todo foram submetidos por esta
técnica, sendo que 13 tiveram êxito com o fechamento total das perfurações, dois
evoluíram com reincidência da perfuração, e os outros dois casos ocorreram perda
do enxerto. Os autores consideraram que a técnica empregada era adequada e
oferecia bons resultados.
27
Friedman et al (2003) propôs o emprego de corneto inferior para o
fechamentpo de perfurações nasais de tamanho moderado, ou de até 3 cm. A
técnica empregada utilizou um endoscópio de 0 grau para auxiliar na colheita e
preparo do retalho que permaneceu pediculado em sua porção anterior. Foram
operados 10 pacientes empregando esta técnica, onde os mesmos foram
acompanhados por um período de 18 a 36 meses. Sete pacientes tiveram êxito no
fechamento de suas perfurações. Os autores concluíram que o uso de corneto
inferior como retalho para o fechamento de perfuração septal de tamanho moderado,
é uma técnica relativamente simples e que oferece o mesmo índice de sucesso, ou
até mesmo superior à outras técnicas apresentadas.
Ambro et al (2003) utilizaram submucosa intestinal de porco para o
fechamento de perfuraçoes septais. Foi utilizada a rinoplastia aberta como via de
acesso, com o avanço de retalhos bipediculados, e submucosa intestinal de porco
(SurgiSIS; Cook Biotech Inc., West Lafayette, Ind) como um enxerto interposicional.
Um grupo de 10 pacientes foi operado pela técnica acima mencionada, onde os
autores reportaram índice de fechamento de 100%, afirmando pelos resultados
obtidos que o SurgiSIS é um material ideal para o fechamento de perfurações
septais, pelo fato de ser fácil de manuseá-lo, oferece boa integração com tecidos
vizinhos, reduz o tempo operatório, alem de poupar as co-morbidades associadas
com a colheita de enxertos do próprio paciente.
Stoor, Grénman (2004) realizaram estudo onde empregaram o uso de VBA e
retalho de corneto como um enxerto interposicional para o fechamento de
perfurações septais. Foram operados 23 pacientes utilizando esta técnica, e outros
16 pacientes foram tratados com retalhos mucoperioseal somente. As perfurações
foram fechadas com êxito em 38 dos 39 pacientes. O tempo médio de seguimento
28
dos pacientes foram de 28 meses. Os autores consideraram ser o VBA S53P4 com
retalho de corneto inferior um bom enxerto interposicional para o reparo de
perfurações de tamanho medias e grande.
Heller et al (2005) fizeram uso de retalho musculomucoso de artéria facial
(RMMAF) para reparar cirurgicamente perfurações septais grandes. Como critérios
de inclusão no estudo, somente foram considerados pacientes com perfuração nasal
de no mínimo 20 mm no maior diâmetro, sintomas relacionados como: formação de
crostas, rinorreia, ressecamento nasal, obstrução nasal, epistaxe, dor ou assobio.
Seis pacientes (três homens e três mulheres) foram selecionados de acordo com os
critérios acima mencionados e foram operados recebendo o enxerto RMMAF para o
fechamento das perfurações.
Os resultados foram baseados numa comparação pré-operatória versus
ultimo acompanhamento (media de 17 meses), tamanho da perfuração e
sintomatologia. Todos os pacientes tiveram suas perfurações septais fechadas
(100%) (p < 0,001). Os autores concluíram que, as vantagens do emprego de
RMMAF foram: ausência de cicatriz externa, ausência de morbidade dos sítios
doadores, fechamento completo das perfurações consideradas grandes (maior que 2
cm) com tecido vascularização tecidual, em um único tempo cirúrgico e com melhora
completa dos sintomas relacionados às perfurações septais.
Chua, Tan (2006) reportaram o emprego de cartilagem auricular para o reparo
de perfuração septal na população pediátrica, secundaria a colocação de pilha de
bateria nas fossas nasais. Os autores acompanharam os pacientes desde quando
os mesmos apresentaram (pilha de relógio), como corpo estranho no nariz. Os
resultados mostraram que, todas três crianças submetidas a procedimento cirúrgico
para fechamento da perfuração nasal, obtiveram êxito no fechamento das
29
perfurações nasais. Uma das crianças que apresentavam uma grande perfuração
septal, necessitou de três procedimentos para o fechamento da perfuração. Os
autores concluíram ser o fechamento de perfuração septal em crianças um desafio a
mais, no entanto, bons resultados podem ser obtidos com o emprego de enxerto de
cartilagem auricular.
Andre et al (2006) após reverem as causas e sintomas das perfurações
septais, dirigiram o foco para a técnica de reconstrução cirúrgica cujos resultados
foram estudados retrospectivamente. Os autores descreveram a técnica a qual
envolve a interposição de retalhos de tecido conectivo e/ou mucoperiosteal entre
locais diferentes, em cada lado da perfuração, assim evitando linha de sutura
opostas. Em um dos lados, o retalho que é rodado e avançado, deriva do septo,
assoalho e parede nasais, enquanto na outra fossa nasal, retalhos bipediculados
oriundos do septo, assoalho nasal e ou da porção superior do septo e sob a
superfície da cartilagem lateral superior são confeccionados. Dos 43 pacientes
inclusos neste estudo, 40 tiveram suas perfurações fechadas permanentemente,
sendo que, três casos, evoluíram com recorrência da perfuração, porem evoluíram
assintomáticos. Os autores concluíram que o emprego de retalhos mucopericondrial
ou mucoperiosteal intranasal bilateral desenhado de forma diferente, com linhas de
sutura não opostas, e a interposição de tecido conectivo com cartilagem, ou
aloenxerto de pele humana descelularizada (Alloderm
®
), especialmente quando
abordados por via externa, oferecem uma ampla exposição, e podem conduzir à
excelentes resultados na grande maioria dos casos.
Foda, Magdy (2006) relataram sua experiência ao combinar o fechamento de
perfurações nasais com rinoplastia, realizada em 80 pacientes que apresentavam
perfurações septais de 1 a 5 cm, e deformidade nasal externa. Foi utilizada a via
30
externa como abordagem nas rinoplastias em todos os casos, e as perfurações
foram corrigidas utilizando retalho mucoso intranasal bilateral rodados, e com
interposição de tecido conectivo entre ambos. O fechamento completo das
perfurações foi obtido em 90% das perfurações de tamanhos de até 3,5 cm, e em
70% nas perfurações maiores que 3,5 cm. Do ponto de vista cosmético, 95% dos
pacientes ficaram muito satisfeitos com o resultado estético alcançado. De acordo
com os resultados obtidos, os autores concluíram que, as perfurações septais
podem ser fechadas de forma segura quando combinadas com a rinoplastia, e que
algumas das manobras utilizadas de rotina na rinoplastia, tais como: a osteotomia
paramediana e redução do dorso nasal, poderiam até mesmo facilitar o processo de
reparo das perfurações septais.
2 OBJETIVO
32
Avaliar a resposta inflamatória e o grau de absorção da manta celulose
bacteriana produzida por Acetobacter xylinum, quando inserida no espaço
submucoso do septo nasal de coelhos, após a remoção de tira de cartilagem septal.
3 MATERIAL E MÉTODO
34
A pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética Instituto de Ciências
Avançada em Otorrinolaringologia (ICAO), segundo o Protocolo n
º
7/07 (Anexo A).
O estudo foi realizado no Biotério do Instituto de Ciências Avançadas em
Otorrinolaringologia (ICAO), sob a supervisão de médico veterinário.
Os procedimentos cirúrgicos foram realizados de acordo com as normas da
Comissão de Ética da Unidade de Técnica Cirúrgica Experimental da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e obedeceu às normas da Lei
Federal nº 6.638 de oito de maio de 1979 e aos princípios éticos na experimentação,
postulados pelo Código Brasileiro de Experimentação em animais (COBEA).
3.1 Material
Foram utilizados 21 coelhos albinos da raça Nova Zelândia, uma vez que
apresentam estrutura anatômica do nariz semelhante a dos seres humanos e
oferecem boas condições de manipulação, acompanhamento e avaliação.
3.2 Métodos
Todos os animais foram submetidos a septoplastia submucosa com retirada
de cartilagem quadrangular septal, de acordo com técnica a ser descrita a seguir.
Os animais foram seguidos por até 12 semanas, sendo agrupados em
períodos de seguimentos diferentes para que pudéssemos ter idéia das possíveis
modificações cicatriciais com o decorrer do tempo (Anexo B).
Ao final de cada período, foi realizada a eutanásia dos animais e o andar
médio da face removido em bloco, onde tiveram a região septal estudada por análise
histológica.
35
3.2.1 Seleção e tamanho da amostra
Foram utilizados 21 coelhos, machos, com seis meses de vida e peso de 2,5
a 3,5 kg.
3.2.2 Grupos de seguimento
Os coelhos foram agrupados da seguinte maneira: Grupo Controle e Grupo
de Estudo.
Os animais considerados para o Grupo Controle foram randomizados após
cada procedimento de septoplastia submucosa com retirada de cartilagem septal. O
momento da alocação ocorreu logo após a confecção da septoplastia submucosa
com retirada de cartilagem septal para que pudéssemos continuar o procedimento
com a colocação da manta de celulose, se esta foi a determinação do sorteio.
Foram criados três grupos de seguimento para o controle e o estudo (Figura 4).
Grupo 1: Constituído de cinco animais, seguidos por uma semana após o
procedimento. O seu grupo controle, composto de dois coelhos, permaneceu em
acompanhamento pelo mesmo período.
Para a alocação nos grupos houve um sorteio no dia anterior à eutanásia que
designou quais os animais comporiam o grupo.
Grupo 2: Constituído de cinco coelhos, seguidos por um mês após o
procedimento. O seu grupo controle, composto de dois coelhos, permaneceu em
acompanhamento pelo mesmo período.
Para a alocação nos grupos ocorreu um sorteio no dia anterior as eutanásias,
que designou quais os animais fariam parte do grupo.
Grupo 3: Constituído de cinco animais, seguidos por três meses após o
procedimento. O seu grupo controle, composto de dois coelhos, permaneceu em
acompanhamento pelo mesmo período.
36
21 Coelhos
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
Controle
n = 2
Estudo
n = 5
1 semana de PO 4 semanas de PO 12 semanas de PO
Controle
n = 2
Estudo
n = 5
Controle
n = 2
Estudo
n = 5
Figura 4 - Organograma da formação dos grupos com respectivo tempo de seguimento
3.3 Detalhamento do Procedimento Cirúrgico
Os animais foram submetidos à sedação, previamente ao procedimento
cirúrgico, utilizando uma associação de nilperidol 0,3 mg/kg e cloridrato de tiletamina
com cloridrato de zolazepam na proporção de 1:1 e 0,4 mg/kg numa mesma seringa
por via intra-muscular.
Após a sedação, os animais foram posicionados em decúbito dorsal, tendo a
cabeça apoiada em um coxim sulcado, que a sustentava em posição de extensão,
semelhante a que usamos quando realizamos tonsilectomia (Figura 5).
Figura 5 - Coelho em decúbito dorsal e hiper-extensão cervical durante o procedimento cirúrgico
37
Antes de iniciarmos a incisão, realizamos a retração das conchas nasais
inferiores com algodão embebido em solução de xylocaína
®
a 2% com norepinefrina
para analgesia tópica. O nariz foi também infiltrado com a mesma solução, em
aproximadamente 0,5 mL, com seringa e agulha de insulina 12,7mm por 0,33mm,
primeiramente na columela e, após alguns segundos, na região anterior do septo
nasal, região bastante sensível e de difícil abordagem pela agitação do animal ao
ser manipulado, dificuldade que foi superada após a utilização da analgesia
complementar acima mencionada.
Após este preparo inicial, realizamos apreensão da columela do animal,
utilizando pinça Kelly para melhor apresentação da fossa nasal a ser operada. Foi
então realizada abertura do vestíbulo nasal com espéculo nasal infantil com lâminas
de 5 cm comprimento e ponta fina, e realizada incisão mucosa na borda caudal
(anterior) do septo nasal, através de fossa nasal direita, utilizando bisturi lâmina 12.
Em seguida foi realizado descolamento subpericondral com descolador otológico de
aba chata (bico de pato), com exposição completa da cartilagem septal,
subpericondral. A ressecção cartilaginosa foi realizada utilizando uma microtesoura
otológica. Foram realizadas duas incisões horizontais, uma superior, e outra inferior
e paralela à primeira, na porção mais central do septo nasal e retirado um fragmento
septal de aproximadamente 3 mm por 8 mm. Os animais alocados no grupo de
estudo, receberam a manta de celulose (Bionext
®
), medindo aproximadamente o
mesmo tamanho da cartilagem ressecada, no pericondrio septal, no local de onde foi
removido o fragmento de cartilagem.
Após a hemostasia, ocorreu sorteio com as seguintes possibilidades:
a) Fim do procedimento e alocação em Grupo Controle de remoção de
cartilagem septal submucosa, sem colocação da manta de celulose.
38
b) Colocação da manta de celulose no espaço subpericondral septal e
alocação em Grupo de Estudo.
Após o sorteio, se o animal fosse considerado para o Grupo Controle, o
procedimento foi considerado encerrado e o animal acordado. Se o animal foi
considerado para o Grupo de Estudo uma manta de celulose foi inserida entre os
pericôndrios septais. Uma vez inserida a manta, o procedimento foi encerrado e o
animal acordado.
Para a realização da eutanásia, ao final do experimento, os coelhos foram
anestesiados da mesma maneira que para o procedimento cirúrgico e receberam
tiopental sódico endovenoso com injeção intracardíaca, na dose de 40 mg/kg.
Após a eutanásia, foi realizada uma elevação de toda a pele em torno do
nariz dos animais, seguida da exenteração do nariz a partir de rinotomias laterais. O
produto da exenteração foi encaminhado em bloco para estudo anátomo-patológico
(Figura 6).
Figura 6 Fotografia de perfil de peça enviada ao exame anatomo-patológico
39
3.4 Avaliação Histológica
Toda a região do andar médio facial, compreendendo desde a columela até a
glabela, incluindo a porção mais posterior da lâmina perpendicular do etmóide foi
submetida à descalcificação, e em seguida, submetida a cortes coronais com
distâncias de 3 mm à partir da região caudal do septo até as células etmoidais
posteriores (Figura 7).
Figura 7 - Peças anatômicas mostrando os cortes coronais com distancia de 3 mm à partir da
região anterior do septo nasal até o etmóide posterior, incluindo manta de celulose
(setas)
O preparo das lâminas foi realizado por um único patologista, sem que o
mesmo soubesse a que grupo o espécime pertencia.
Foram avaliados: a presença e qualidade do processo inflamatório, o grau de
hemorragia extraepitelial e as condições da manta de celulose encontrados em cada
espécime.
Os cortes foram submetidos à coloração com Hematoxilina-Eosina (HE), e
avaliados histologicamente.
Os parâmetros definidores de condição inflamatória foram:
- Congestão vascular (abertura de novos capilares e dos leitos venulares
locais, dilatação dos vasos existentes e concentração com aglutinação de
hemácias em seu interior).
- Exsudato purulento (presença de células fagocíticas mortas ou com
presença de microorganismos em seu interior).
40
- Inflamação aguda (presença de polimorfonucleares, monócitos, linfócitos e
plasmócitos, associados a edema com extravasamento plasmático e
abertura de junções endoteliais).
Os parâmetros definidores de grau de cicatrização e fibrose, considerados de
cura por segunda intenção, foram:
- Integridade do epitélio (presença ou ausência de úlcera no epitélio de
revestimento, modificação de volume da camada de revestimento e/ou
metaplasia).
- Proliferação fibrosa (presença de fibroblastos acumulados ou no permeio
de tecido conjuntivo).
- Reação granulomatosa (acúmulo de exsudato inflamatório com
predomínio de fibroblastos e reação vascular associada).
Cada um dos parâmetros foi categorizado, sendo considerados:
- Congestão vascular ausente (0), leve (1), moderada (2) e intensa (3).
- Exsudato purulento (0), leve (1), moderado (2) e intenso (3).
- Inflamação aguda (0), leve (1), moderada (2) e intensa (3).
- Integridade do epitélio mantida (0), levemente modificada (1),
moderadamente modificada (2), ausente (3).
- Proliferação fibrosa (0), leve (1), moderada (2) e intensa (3).
Reação granulomantosa (0), leve (1), moderada (2) e intensa (3).
41
3.5 Avaliação Estatística
Para esta analise foi utilizado o teste exato de Fisher, pois as variáveis
analisadas eram categóricas. O uso desse teste se deveu ao fato de estarmos
comparando proporções e devido ao tamanho amostral.
Foram realizadas comparações ente os grupos de estudo e controle em cada
semana de avaliação (1ª, 4ª e 12ª) e comparações entre as semanas de avaliação
em cada grupo. Como os coelhos utilizados não eram os mesmos em cada um dos
grupos e nem em cada uma das semanas, não foram realizados testes pareados.
4 RESULTADOS
43
Com relação ao estudo do grau de hemorragia extra-epitelial, foram
comparados os Grupos Estudo e Controle em cada um dos momentos de avaliação.
Podemos observar que os grupos Estudo e Controle apresentaram diferença
estatística significativa em relação à presença de hemorragia extra-epitelial no
momento quatro semanas, onde o grupo controle apresentou maior porcentagem de
casos com hemorragia (Tab. 1).
TABELA 1 - Freqüências absolutas e relativas da presença de hemorragia
extra-epitelial em cada semana, segundo o grupo de estudo
Grupo
Estudo (n = 15) Controle (n = 6)
Semana
n % n %
p
1 1 20,0 2 10,0 0,143
4 0 0,0 2 100,0
0,048*
12 1 20,0 0 0,0 1,000
(*)estatisticamente significante
Observamos que não houve diferença estatística significativa em relação à
presença de hemorragia extra-epitelial entre as semanas, quando comparados os
grupos estudados (Tab. 2).
TABELA 2 - Freqüências absolutas e relativas da presença de hemorragia
extra-epitelial para cada grupo, segundo a semana de avaliação
Semanas
1 4 12 Grupo
n % n % n %
p
Estudo
1 20,0 0 0,0 1 20,0 1,000
Controle
2 100,0 2 100,0 0 0,0 0,200
44
Com relação à presença de processo inflamatório podemos observar que os
grupos Estudo e Controle não apresentaram diferença estatisticamente significante
nos momentos avaliados (Tab. 3).
TABELA 3 - Freqüências absolutas e relativas da presença do processo
inflamatório em cada semana, segundo o grupo de estudo
Grupo
Estudo
Controle
Semana
Grau de
inflamação
n % n %
p
1 - 3 60,0 2 100,0
1+/3+ 1 20,0 0 0,0
2+/3+ 1 20,0 0 0,0
1,000
4 - 0 0,0 1 50,0
1+/3+ 0 0,0 1 50,0
2+/3+ 2 40,0 0 0,0
3+/3+ 3 60,0 0 0,0
0,095*
12 - 2 40,0 2 100,0
2+/3+ 3 60,0 0 0,0
0,429
(*)estatisticamente significante para p=0,10
Observamos que não houve diferença estatística significativa em relação a
presença de processo inflamatório entre as semanas, nos grupos estudados (Tab. 4)
TABELA 4 - Freqüências absolutas e relativas da presença de processo
inflamatório para cada grupo, segundo a semana de avaliação
Semana
p
1 4 12 Grupo
Grau de
inflamação
n % n % n %
Estudo
- 3 60,0 2 40,0 0 0,0
1+/3+ 1 20,0 0 0,0 0 0,0
2+/3+ 1 20,0 3 60,0 2 40,0
3+/3+ 0 0,0 0 0,0 3 60,0
0,083*
Controle
- 2 100,0 2 100,0 1 50,0
1+/3+ 0 0,0 0 0,0 1 50,0
1,000
(*)estatisticamente significante para p=0,10
45
Com relação à presença de celulose, podemos observar que ao longo das
doze semanas de estudo, os grupos que receberam a celulose (Bionext
®
),
apresentaram redução ou absorção gradual à partir da semana 4. (Tab. 5).
Observamos discreta reação de corpo estranho com células multinucleadas
fagocitando material refringente (celulose?) na periferia das laminas em (3 de 5)
amostras em números absolutos no momento quatro semanas, e em (2 de 5)
amostras no momento doze semanas (Anexo B).
TABELA 5 - Freqüências absolutas e relativas da presença de celulose em
cada semana, segundo o grupo de estudo
Semana
Bionext
®
n %
1
4 80,0
4
5 100,0
12
3 60,0
Podemos observar na Tabela 6 que não houve diferença estatisticamente
significante em relação à presença de celulose entre as semanas, nos grupos
estudados (Figs. 8, 9, 10 e 11).
TABELA 6 - Freqüências absolutas e relativas da presença de celulose para
cada grupo, segundo a semana de avaliação
Semanas
1 4
Grupo
n % n % n %
p
Estudo
4
80,0 5 100,0 3 60,0
0,725
46
Figura 8 - Corte histológico do septo nasal do coelho18, na coloração HE, manta de celulose
fragmentada envolvido por inflamação
Figura 9 - Corte histológico do septo nasal do coelho 26, coloração HE, com a manta de
celulose incorporada no septo (aumento 40X)
47
Figura 10 - Corte histológico do septo nasal do coelho 26, coloração HE com a manta de
celulose incorporada no septo (aumento 400X)
Figura 11 - Corte histológico do septo nasal do coelho 25, coloração HE com a manta de
celulose incorporada no septo (aumento 100X)
5 DISCUSSÃO
49
As técnicas de reconstrução do nariz têm sido amplamente empregadas por
otorrinolaringologistas e cirurgiões plásticos, com o objetivo de restaurar a harmonia
facial ou corrigir as deficiências funcionais oriundas de trauma, pós-ressecção de
tumor nasal, doenças sistêmicas, ou para corrigir malformações congênitas, que
podem resultar em obstrução funcional do nariz e deformidade estética facial.
Os enxertos e implantes mais utilizados na atualidade incluem: cartilagem e
ossos autógenos e osso desmineralizado homólogo que, apesar de preferíveis, nem
sempre estão disponíveis, devido a cirurgias prévias na região afetada, ou
dificuldade técnica de obtenção. Além disso, o desconforto e a possibilidade de
complicações na área doadora é um fator relevante. Os materiais sintéticos ou
aloplásticos também não são isentos de problemas, podendo ocorrer infecção e
extrusão do enxerto.
Para testar um possível novo material para enxertia nasal, lançamos mão de
estudo experimental onde os animais utilizados foram coelhos. Outros autores
utilizaram coelhos em seus estudos (Akbas et al, 2004; Yilmaz et al, 2001) e
avaliaram a biocompatibilidade e a absorção da celulose regenerada oxidada.
Outros animais foram igualmente utilizados para estudar as condições de
biocompatibilidade da celulose, como ratos (Brenner et al, 2006, Coskun et al, 2005;
Hart et al, 2002; Mello et al, 1998), cães (Mello et al, 1997, 1998 e 2001; Nemetz et
al, 2001; Simões et al, 1990), e suínos, (Wouk et al, 1998). A escolha pelos coelhos
em nosso experimento se deu pelo fato destes animais apresentarem septo e
cavidades nasais semelhantes às dos seres humanos. No entanto, encontramos
certa dificuldade na manipulação destes animais, que possuem cavidades nasais
estreitas, requisitando a adaptação de pinças utilizadas em cirurgia otológica, como
a micro tesoura otológica e o descolador “bico de pato”. Além do espaço nasal
50
exíguo, os animais apresentaram reflexo exarcebado ao serem manipulados nas
regiões da columela e vestíbulo nasais, situação que somente foi contornada pela
infiltração de xylocaína
®
a 2% como substância analgésica complementar.
Questionamos se em futuros estudos, outros animais com cavidades nasais mais
amplas pudessem oferecer melhores condições de manipulação cirúrgica.
Infelizmente as possibilidades são pequenas, visto que estamos impedidos de
realizar estudos com animais domésticos como cães e gatos e os porcos
apresentam septo muito espesso e de difícil ressecção.
Varias técnicas cirúrgicas foram utilizadas com a finalidade de promover o
fechamento de perfurações nasais. Ayshford et al (2003) e Friedman et al (2003)
empregaram o endoscópio rígido de zero graus, com a finalidade de facilitar o
acesso à região a ser operada. Ambro et al (2003); Andre et al, (2006) e Foda e
Magdy (2006), utilizaram a rinoplastia aberta como via de acesso, que apresenta
excelente exposição do sitio operatório, facilitando com isto a abordagem da
perfuração septal, como também o manuseio e acomodação de enxertos e retalhos,
obtendo por esta técnica bons resultados. Em nosso estudo, realizamos a
septoplastia submucosa clássica de Cottle com descolamento subcondral, pois
nosso objetivo principal foi avaliar as condições inflamatórias e a absorção da manta
de celulose, quando inserida no espaço submucoso e não a correção de uma
perfuração septal, mas foi possível avaliar a dificuldade de trabalhar em um espaço
tão exíguo e estreito como o septo nasal do coelho. Vislumbramos no entanto, a
possibilidade do uso da película de celulose como um material de interposição ou
“ponte” temporária no fechamento de perfuração nasal, em um futuro estudo com
humanos. Vários materiais foram utilizados no tratamento cirúrgico das perfurações
septais. Hussein, Murthy (1997) utilizaram enxerto de cartilagem tragal, fáscias
51
temporoparietal e temporal profunda, Kridel et al (1998) e Nunez-Fernandez et al
(1998) aloenxerto de derme humana acelular (AlloDerm
®
, LifeCell Corp, The
Woodlands, Tex), osso mastóideo ou lamina perpendicular do etmóide e fáscia
temporal; Cogswell, Goodacre (2000) auto enxerto de tecido conectivo e retalhos
mucopericondrial bilateral; Mobley et al (2001), Stoor et al (2001), Woolford, Jones
(2001) utilizaram enxerto livre do antebraço radial, vidro bioativo e retalho mucoso
local, associado a enxerto composto de cartilagem. Ambro et al (2003) e Friedman et
al (2003), corneto inferior e submucosa intestinal de porco (SurgiSIS; Cook Biotech
Inc., West Lafayette, Ind). Stoor, Grénman (2004) VBA e retalho de corneto; Heller et
al (2005) retalho musculomucoso de artéria facial (RMMAF); Chua, Tan (2006)
cartilagem auricular e Foda, Magdy (2006) retalho mucoso intranasal bilateral
rodados, e com interposição de tecido conectivo entre ambos. Estes estudos
mostraram uma boa integração dos materiais aloplásticos como, o Aloderm
®
,
submucosa intestinal de porco SurgiSIS, vidro bioativo, e AlloDerm
®
, que
apresentaram bons percentuais de sucesso no fechamento das perfurações septais
até 20 mm. Podemos supor que a película de celulose poderá ser um elemento de
auxílio no fechamento de perfurações acima de 20 mm. devido a reação inflamatória
relativamente baixa, como também a absorção lenta e gradual, o que seria um fator
positivo para o fechamento destas perfurações maiores, que ainda continuam a
representar um desafio para os especialistas que atuam nesta área.
Os estudos que visam avaliar a compatibilidade de biomateriais, geralmente
necessitam que os mesmos possam ser observados em períodos diferentes, pela
própria dinâmica da resposta tecidual a um corpo estranho. Por este motivo,
entendemos necessária a divisão de nossas amostras em grupos com períodos de
seguimento variados, assim como fizeram Simões et al (1990) em 7, 14 e 28 dias;
52
Mello et al (1997) em 30, 90 ou 180 dias e 40, 60, 80 ou 120 dias; Mello et al (1998)
em 7, 30 e 90 dias; Wouk et al (1998) em 7, 14, 21, 45 e 60 dias; Ewald et al (2001)
em 4, 9 e 17 dias; Nemetz et al (2001) em 45, 90 e 180 dias. Outros autores utilizaram
apenas um período de seguimento: Mello et al (2001) e Yilmaz et al (2001) por vinte e
quatro semanas e oito semanas respectivamente; Akbas et al (2004) por seis meses,
e Brenner et al (2006) por oito semanas. Yilmaz et al (2001) demonstrou em seus
estudos que o período de oito semanas seria o tempo adequado para a avaliação e o
estudo das modificações histológicas dos enxertos de cartilagem in vivo, este período
de seguimento (oito semanas) foi igualmente realizado por Brenner et al (2006), pelas
mesmas razões descritas por Yilmaz et al (2001). Em nosso estudo os períodos de
seguimento foram de 1, 4 e 12 semanas, nas quais, segundo Bonzon et al (1995),
Robbins et al (1994) e Vince et al (1991), podemos observar os eventos da reação
tecidual à um corpo estranho, desde a fase aguda, até o período de cronicidade, onde
é observada diminuição da resposta inflamatória e inicio da resposta fibroblástica em
torno de 30 dias, quando não se vê resposta inflamatória e o tecido conjuntivo está
quase normal, ou parcialmente organizado e orientado, após 90 dias.
Observamos na literatura, que para a avaliação da biocompatibilidade do
enxerto em relação ao tecido hospedeiro, existem vários métodos. Têm-se: estudos
bioquímicos e histológicos (Sevastjanova et al, 1987; Vince et al, 1991), estudos de
perfusão de todo um órgão, além de medidas de peso, rigidez, elasticidade,
alongamento, quebras na mecânica e alterações na superfície, que podem ser
revelados na microscopia eletrônica. Mais recentemente, tem-se também utilizado
exames complementares de imagem como, a ressonância nuclear magnética, para
quantificar a reabsorção do enxerto em diferentes tempos de seguimento (Vince et al,
1991; Dormer et al, 1995; Akbas et al, 2004). Porém o método mais utilizado em
53
estudos experimentais é a análise histológica com coloração de hematoxilina-eosina,
como podemos encontrar nos estudos (Akbas et al, 2004; Brenner et al, 2006; Ewald
et al, 2001; Mello et al, 1997, 1998 e 2001; Nemetz et al, 2001; Simões et al, 1990;
Wouk et al, 1998; Yilmaz et al, 2001). Em nosso trabalho optamos igualmente pela
análise histológica, por ser um método simples e prático, e por fornecer informações
gerais da resposta tecidual ao material implantado. Não consideramos necessária a
coleta de exames laboratoriais ou de testes imunohistoquímicos ou mesmo do uso de
exames muito elaborados e de custo elevado como a ressonância nuclear magnética.
A histologia dos septos nasais dos coelhos submetidos à eutanásia sem a
colocação da manta de celulose, logo após o procedimento cirúrgico (controles)
demonstrou que o procedimento em si, não provocou alterações ou interferências no
local manipulado, estabelecendo desse modo, o padrão inflamatório inicial
decorrente do procedimento cirúrgico, pudemos utilizá-lo como referência para o
quadro inflamatório determinado pela atividade cicatricial e reações ao material
implantado. Assim, consideramos que os resultados dos parâmetros estudados são
decorrentes da evolução do processo e não do ato cirúrgico realizado.
5.1 Hemorragia Extra-Epitelial (Parâmetro Histológico)
Na avaliação histológica de hemorragia epitelial houve uma diferença
significativa p=0,048 no momento quatro semanas, onde o grupo controle
apresentou 100 % de casos (2 de 2) com hemorragia, e o grupo com Bionext
®
0,0%
(0 de 5). Outros autores estudaram os efeitos hemostático e estrutural da esponja de
celulose liofilizada (Surgicel). Mello et al (1998) e Simões et al (1990), confirmaram a
eficácia deste material como material hemostático, mostrando uma concordância
com o nosso estudo. Este dado, no entanto, não nos permite chegar a uma
54
conclusão definitiva, devido ao número pequeno de animais, mas mostra uma
tendência favorável do Bionext
®
como uma substancia capaz de promover
hemostasia.
5.2 Presença do Processo Inflamatório
Ao compararmos o grupo de Estudo e o Controle em cada um dos momentos
de avaliação, observamos que os mesmos não apresentaram diferença significativa
em relação à presença de processo inflamatório nos momentos avaliados. Na
semana 1 duas amostras do grupo de Estudo, apresentaram processo inflamatório
leve e moderado acompanhado de exsudato purulento e fibrina. Na semana 4 todas
as amostras do grupo de Estudo mostraram processo inflamatório moderado e
intenso, (2 de 5) e (3 de 5) respectivamente (Anexo B), com exsudato purulento e
fibrina em todas as amostras. Observamos que este momento diferiu do tempo de
seguimento subseqüente mostrando uma tendência estatísticamente significante de
regressão do processo com o decorrer do tempo (p=0,095). O mesmo ocorrendo
quando avaliamos a presença de processo inflamatório para cada grupo (Estudo e
Controle), segundo a semana de avaliação (p=0,083), (Tab. 3). Foi observada
inflamação aguda leve somente em uma das amostras do grupo controle (n=6), no
momento 4 semanas em todos os períodos de seguimento, sugerindo que o
procedimento cirúrgico por si, não foi capaz de provocar uma reação inflamatória, ou
seja, esta reação foi provocada pela presença da celulose no tecido hospedeiro. A
presença de reação inflamatória induzida pela presença da membrana de celulose
foi demonstrada também por Ewald et al (2001), Mello et al (1998) e Simões et al
(1990), que observaram intensa reação histiolinfoplasmocitária ao redor do implante
na fase aguda, nos primeiros sete dias. Estes resultados divergem dos nossos, que
55
apresentaram uma tendência estatisticamente significante do processo inflamatório
(p=0,095) apenas na semana 4. Nemetz et al (2001) observaram processo
inflamatório local com intensidade decrescente ao longo do tempo de observação,
(45 até 180 dias), nos experimentos que testaram a celulose biossintética em
peritônio de cães. Em nosso experimento observou-se igualmente este
comportamento após a semana 4, com decréscimo da reação inflamatória ao final da
pesquisa (Anexo B).
Baseando-se na fisiopatologia da resposta tecidual à biomateriais. Nemetz et
al (2001), Robbins et al (1994), Sevastjanova et al (1987) e Vince et al (1991),
descrevem que inicialmente um processo inflamatório agudo se desenvolve ao redor
do implante ou corpo estranho, já nas primeiras horas ou dias, ocorrendo exsudação
de líquidos e proteínas plasmáticas e migração de leucócitos. Com o passar do
tempo esse processo vai diminuindo, dando lugar à inflamação crônica, sendo
menos uniforme, de maior duração, com presença de linfócitos, macrófagos e com
proliferação de vasos sangüíneos e tecido conjuntivo, dados que se assemelham
aos nossos achados.
5.3 Presença de Celulose (Parâmetro histológico)
A presença de celulose Bionext
®
, quando avaliado o grau de absorção da
mesma nos diferentes tempos de seguimento, não apresentou diferença
estatísticamente significativa (p=0,725) (Tab. 6) durante as doze semanas do estudo.
No momento 12 semanas observamos a presença de celulose em apenas três de cinco
amostras, indicando com isto uma absorção gradual ao longo do tempo, e na medida em
que encontramos fragmentação ou ausência em alguns dos casos nos quais o tempo de
sobrevida era maior. Observamos também, discreta reação de corpo estranho com
56
células multinucleadas fagocitando material refringente, possivelmente celulose, na
periferia das lâminas, como também, fragmentação da celulose em três de cinco
amostras no momento quatro semanas, e no momento 12 semanas (Anexo B).
A presença de células gigantes fagocitando material refringente, ou corpo
estranho foi também observado nos estudos de Brenner et al (2006), Calvert et al
(2006), Coskun et al (2005), Ewald et al (2001), Mello et al (1998) e Yilmaz et al
(2001). Questionamos se isso seria um indicativo da reação tecidual, ou da
qualidade do biomaterial (manta de celulose). Estes resultados são similares aos
nossos, que revelaram histologicamente a presença de corpo estranho fagocitado
por células gigantes, com absorção progressiva das amostras.
A celulose, no momento, já tem indicações e eficácia estabelecidos em outras
áreas, como nos curativos de pele (Hilário, Vasquez, 1988), em duroplastia e como
material hemostático (Barnea et al, 2004; Mello et al, 1997 e 1998; Nemetz et al,
2001); queimaduras (Cabral et al, 1987; Pitanguy et al, 1988; Rebello et al, 1987) e
na regeneração tecidual guiada em lesão de furca (Novaes et al, 1990). As
possibilidades de uso desse material na Otorrinolaringologia podem trazer novas
soluções a problemas antigos ou auxiliar e inovar técnicas já existentes.
Apesar da boa integração da celulose à mucosa nasal dos coelhos,
observamos uma absorção parcial da manta de celulose ao longo do tempo, reação
de corpo estranho com células gigantes multinucleadas fagocitando material
refringente em algumas lâminas, ou ausência da celulose na medida em que o
tempo de sobrevida era maior. Este fato pode ter ocorrido pelas dimensões
pequenas da manta inserida entre as mucosas nasais dissecadas, por deslocamento
do fragmento de celulose, ou o mais provável pela absorção gradual por fagocitose.
A grande variedade de materiais usados em cirurgias de reconstrução nasais sugere
57
que o material ideal ainda não foi encontrado. Embora as taxas de sucesso em
reconstrução (fechamento) de perfurações nasais menores que 2,5 cm, sejam
considerados bons na literatura, (variando de 90% a 100% em alguns casos), são
necessárias mais pesquisas para o desenvolvimento de novos materiais apropriados
para suprir as necessidades destas afecções que, ainda não foram solucionadas de
forma satisfatória com os materiais disponíveis na atualidade.
Salientamos como fato positivo, que tecnicamente a manta de celulose
(Bionext
®
) foi de fácil manuseio, maleável, resistente e possibilitou a moldagem para
acomodar-se ao sítio receptor.
A fragmentação da celulose sugere um sinal positivo de incorporação do
biomaterial ao tecido hospedeiro, sem a ocorrência de resposta inflamatória
exacerbada e patológica, no entanto, ainda que não existam outros experimentos
com o mesmo desenho deste, os resultados não nos permitem afirmar que o
Bionext
®
é superior ao controle em prevenir a infecção local ou diminuir o
sangramento. Entendemos que esta diferença exista e possa ser confirmada pelo
aumento do tamanho da amostra e pelo prolongamento do estudo com tempo maior
de observação.
6 CONCLUSÕES
59
a) A resposta tecidual da mucosa do septo nasal, pela avaliação dos
parâmetros histológicos de inflamação aguda e crônica, comparando os septo nasais
que receberam e os que não a manta de celulose, difere no momento quatro
semanas, onde o grupo de Estudo apresentou maior número de casos com
inflamação que o grupo controle.
b) A absorção da manta de celulose difere no momento quatro semanas,
onde o grupo de Estudo apresentou maior número de casos com celulose
incorporada aos espécimes estudados.
c) Ocorreu, ao longo do tempo, absorção gradual da manta de celulose.
7 ANEXOS
61
Anexo A - Aprovação da Comissão de Ética
62
Anexo B - Distribuição dos animais nos grupos de estudo e controle
Tempo de seguimento de 1 semana, grau de hemorragia extra-epitelial,
presença de processo inflamatório, presença de infecção e presença de
celulose
Coelho Grupo
Tempo
Segmento
(semanas)
Hemorragia
Extra-Epitelial (+)
Grau do
Processo
Inflamatório
Presença de
Celulose
24 Bionext
®
1 + - -
34 Controle 1 + - -
25 Bionext
®
1
-
- +
29 Bionext
®
1 - 1+/3+
+
(fragmentado)
26 Bionext
®
1 - - +
28 Bionext
®
1 - 2+/3+
+
(fragmentado)
23 Controle 1 + - -
63
Tempo de seguimento de 4 semanas, quanto ao grau de hemorragia extra-
epitelial, presença de processo inflamatório, presença de infecção e presença
de celulose
Coelho Grupo
Tempo
Segmento
(semanas)
Hemorragia
Extra-Epitelial (+)
Grau do
Processo
Inflamatório
Presença de
Celulose
31 Controle 4 + - -
20 Bionext
®
4 - 3+/3+ +
16 Bionext
®
4
-
3+/3+ +
18 Bionext
®
4 - 2+/3+
+
fragmentado
(Reação de corpo
estranho e células
multinucleadas)
30 Controle 4 + 1+/3+ -
19 Bionext
®
4 - 3+/3+
+
fragmentado
(Reação de corpo
estranho e células
multinucleadas).
1 Bionext
®
4 - 2+/3+
+
fragmentado
(Reação de corpo
estranho e células
multinucleadas)
64
Tempo de seguimento doze semanas, em relação ao grau de hemorragia extra-
epitelial, presença de processo inflamatório, presença de infecção e presença
de celulose
Coelho Grupo
Tempo
Segmento
(semanas)
Hemorragia
Extra-Epitelial (+)
Grau do
Processo
Inflamatório
Presença de
Celulose
36 Bionext
®
12 + - -
8 Bionext
®
12 - 2+/3+ + (fragmentado)
10 Bionext
®
12
-
2+/3+
+
fragmentado com
reação focal de
corpo estranho
15 Bionext
®
12 - 2+/3+
+
fragmentado com
reação focal de
corpo estranho
35 Bionext
®
12 - -
ndn.
Lamina não confirma
presença de celulose
32 Controle 12 - - -
37 Controle 12 - - -
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73
RESUMO
As seqüelas nasofaciais causadas por trauma, ressecção tumoral, doenças
granulomatosas e malformações congênitas são um dos principais desafios nas
cirurgias de cabeça e pescoço, que podem levar os indivíduos acometidos à
deformidades estéticas e funcionais. Os procedimentos cirúrgicos para a correção
dessas seqüelas procuram reconstruir as estruturas nasais utilizando em sua maioria
a coleta e emprego de enxertos autólogos. Na impossibilidade do uso desses
enxertos, existem os biomateriais como a celulose, que atualmente é utilizada como
substituto temporário da pele em queimaduras extensas. Não existem estudos desse
material no septo nasal. Objetivo: Avaliar a resposta inflamatória e do grau de
absorção da manta de celulose bacteriana produzida por Acetobacter xylinum,
quando inserida no espaço submucoso do septo nasal de coelhos. Material e
Método: Foram utilizados 21 coelhos machos, que foram divididos em 3 grupos de 7
animais cada; 5 para o grupo de estudo e 2 para o grupo controle. Todos os animais
do grupo I foram submetidos à septoplastia, mas somente em 5 (Grupo de estudo),
foi inserida a manta de celulose, após randomização dos mesmos. Este grupo foi
acompanhado por uma semana. O mesmo procedimento foi realizado nos grupos II
e III, cujos animais foram acompanhados por 4 e 12 semanas respectivamente. Após
a eutanásia todas as amostras foram submetidas à análise histológica e avaliados
quanto ao grau de inflamação, presença de hemorragia extra-epitelial e absorção da
manta de celulose. Resultados: A hemorragia extra-epitelial foi significante no
momento 4 semanas no grupo controle, comparado ao grupo de estudo p=0,048.
Não houve diferença significativa em relação ao grau do processo inflamatório,
ocorrreu apenas uma tendência na semana 4 (p=0,095). A presença de fibrina e
exsudato purulento ocorreu com maior freqüência na semana 4, entre o grupo de
estudo Bionext
®
, p=0,048. A presença de celulose foi estatisticamente significante na
semana 4 no grupo de estudo (Bionext
®
), p=0,048. Conclusão: Foi observada uma
boa integração da manta de celulose ao tecido hospedeiro, embora ocorresse uma
tendência do processo inflamatório na semana 4, e uma gradual absorção ao longo
do estudo, vislumbramos portanto, a possibilidade deste material vir a contribuir
nesta área de atuação da otorrinolaringologia, visto que o material ideal para as
reconstruções nasofaciais ainda não foi encontrado.
74
ABSTRACT
The reconstruction and rehablitation of the nasal framework have been performed by
many Facial Plastic Surgeons and Otolaryngologist, specially in the cases where
functional, or aesthetical defecs have occured, as a result of trauma, surgery or
congenital defects. Many surgical procedures are used in order to correct and
reconstruct these defects, which consist of harvesting autogenous grafts such as
bone, cartilage, or biomaterials such as the Cellulose that has been used as Skin
substitute. There are not other experiment with the Bionext® in the nasal septum.
Objective: To evaluate the inflammatory response and the degree of resorption of
the bacterial cellulose block, produced by the Acetorbacter Xylinum when inserted in
the nasal septum submucosal space of rabbits. Material and Method: A total of 21
male rabbits were studied in Our experiment. The animals were divided in three
groups of seven rabbits each. Group I: Septoplasty were performed In all 7 rabbits,
but in only five of them, the cellulose block was inserted after ramdomization. All
annimals in group I were followed for one week, including the 2 controls. The same
procedure was done for Groups II and III. Group II survived during four weeks, and
group III were followed for twelve weeks. Histological analyses were made, and the
degree of inflammation, the presence of infeccion, extra-ephitelial hemorrhage and
the degree of resorption were evaluated. Results: Extra-ephitelial hemorrhage was
signifcant among the control group at 30 days, p=0,048. There was no difference
concerning the degree of inflammatory process along the study, except a tendency
at 30 days, p=0,095. The presence of fibrine and purulent exudate occured more
often at 30 days among the group with the cellulose, p=0,048. The presence of
cellulose was signifcant at 4 weeks, among the study group (with cellulose), p=0,048.
Conclusion: There was a good integration of the biocellulose in the nasal septum
mucosa of the annimals, even although some resorption was observed towards the
end of the experiment.
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