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I
Rodrigo de Paiva Tangerina
Exame Otorrinolaringológico sistemático como indicador
da apnéia obstrutiva do sono em obesos classe III
SÃO PAULO
2006
Tese apresentada à Universidade Federal de
São Paulo – Escola Paulista de Medicina
para obtenção do título de Mestre em
Ciências pelo Programa de Pós-Graduação
em Otorrinolaringologia e Cirurgia de
Cabeça e Pescoço.
Orientadora: Lia Rita Azeredo Bittencourt
Co-orientador: Luiz Carlos Gregório
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Livros Grátis
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II
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM OTORRINOLARINGOLOGIA E
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
COORDENADOR: Prof. Dr. Luc Louis Maurice Weckx
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III
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Maria Helena e Mauro,
fonte dos princípios que me fazem querer
ser uma pessoa melhor a cada dia.
Aos meus irmãos Lígia e Eduardo pelo
privilégio de poder tê-los ao meu lado.
À minha tia Carmem e avó Amélia pelo
carinho e apoio sempre.
IV
AGRADECIMENTOS
Aos pacientes que contribuíram para a realização deste estudo.
À Dra. Lia Rita Azeredo Bittencourt, pela orientação cuidadosa.
Ao Dr. Luiz Carlos Gregório, por ter dado as condições para que este trabalho fosse
realizado e pelo incentivo para meu desenvolvimento acadêmico e profissional.
À Dra. Fernanda Louise Martinho, pela inestimável ajuda em todas as fases da
concepção desta Tese.
Ao Dr. Carlos Haruo Arazaki, coordenador do ambulatório de Obesidade da Disciplina
de Gastrocirurgia da UNIFESP, pela receptividade e apoio.
À Dra. Sônia Maria Togeiro, pela atenção e orientação para o melhor entendimento do
binômio: Obesidade e Apnéia Obstrutiva do Sono.
À Dra. Maria Claudia Mattos Soares, Dr. Rogério da Silva Nunes e Dr. João Ricardo
Parrela Bastos, do ambulatório de Distúrbios Obstrutivos do Sono da Disciplina de
Otorrinolaringologia da UNIFESP, pela amizade construída dia após dia.
Ao Dr. Fernando César Alves Fernadez e Dra. Ana Karina Soares, do ambulatório de
obesidade da Disciplina de Gastrocirurgia da UNIFESP, pela cordialidade e paciência
em dividir seu tempo e espaço.
À Disciplina de Gastrocirurgia da UNIFESP pelo apoio à realização deste trabalho.
Ao CNPQ pela bolsa de estudos fornecida.
V
ÍNDICE
Lista de Figuras.......................................................................................................VI
Lista de Tabelas.......................................................................................................VII
Lista de Abreviaturas e Símbolos............................................................................VIII
Resumo....................................................................................................................IX
Introdução................................................................................................................1
Revisão da Literatura...............................................................................................7
Método.....................................................................................................................14
Resultados................................................................................................................24
Discussão.................................................................................................................32
Conclusão................................................................................................................ 41
Referências Bibliográficas....................................................................................... 43
Anexos.......................................................................................................................47
Abstract.....................................................................................................................50
Bibliografia Consultada............................................................................................52
VI
Lista de Figuras
Figura 1: Retrognatia...........................................................................................21
Figura 2: Oclusão dentária classe II.................................................................... 21
Figura 3: Língua volumosa – demarcada por dentes...........................................22
Figura 4: Palato mole tipo “web” e posteriorizado..............................................22
Figura 5: Índice de Mallampati modificado.........................................................23
Figura 6: Graduação das tonsilas palatinas..........................................................23
Figura 7: Gráfico demonstrando relação entre circunferência cervical e gravidade
da SAHOS............................................................................................................30
Figura 8: Gráfico demonstrando relação entre a presença de palato mole
medianizado e gravidade da SAHOS...................................................................30
Figura 9: Gráfico demonstrando relação entre a presença de palato mole
posteriorizado e gravidade da SAHOS.................................................................31
Figura 10: Gráfico demonstrando a relação entre a presença de palato mole
espesso e gravidade da SAHOS...........................................................................31
VII
Lista de Tabelas
Tabela 1-Características do Exame Otorrinolaringológico da Amostra..................27
Tabela 2 – Características Polissonográficas da Amostra........................................27
Tabela 3 – Características Clínicas dos Grupos.......................................................28
Tabela 4 – Características do Exame Otorrinolaringológico dos Grupos................28
Tabela 5 – Características Polissonográficas dos Grupos........................................29
VIII
Lista de abreviaturas e símbolos
AASM……American Academy of Sleep Medicine
cm...............Centímetro
EEG............Eletroencefalograma
EMG...........Eletromiograma
EOG...........Eletrooculograma bilateral
ES:..............Eficiência do sono
ESE...........Escala de Sonolência de Epworth
HCCII........Hipertrofia das conchas nasais inferiores
Kg...............Quilograma
IMC............Índice de Massa Corpórea
IAH.............Índice de Apnéia e Hipopnéia
m²................Metros quadrados
NS...............Sem significância estatística
O
2
min.........Saturação mínima da oxi-hemoglobina
ORL.............Otorrinolaringológico
p..................Valor de significância estatística
REM............Rapid Eye Movement
SAHOS.......Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono
UNIFESP....Universidade Federal de São Paulo
IX
Resumo
A associação entre a Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono e a
obesidade vem sendo observada desde as primeiras publicações a respeito da doença. Com o
melhor entendimento da fisiopatologia e co-morbidades relacionadas à apnéia, técnicas para
um diagnóstico precoce dessa síndrome tem sido objeto de estudo de vários pesquisadores. O
exame físico otorrinolaringológico tem sido proposto como um preditor da apnéia obstrutiva
do sono, porém existe a necessidade de distinguir quais alterações observadas nesse exame
são relacionadas à apnéia e quais estariam relacionadas exclusivamente à presença da
obesidade. O objetivo desse trabalho é avaliar clinicamente, através do exame físico
otorrinolaringológico sistemático, pacientes portadores de obesidade classe III buscando
identificar as alterações morfológicas associadas à presença e gravidade da SAHOS nesse
grupo de pacientes. Foram estudados 45 pacientes consecutivos com índice de massa
corpórea maior ou igual a 40kg/m² provenientes do ambulatório de cirurgia bariátrica da
UNIFESP-EPM. Todos os indivíduos foram submetidos a anamnese dirigida, exame
otorrinolaringológico e polissonografia, e os resultados foram comparados entre indivíduos
com e sem apnéia e entre sujeitos com diferentes graus de apnéia. Resultados: 68,9% dos
indivíduos foram mulheres e 31,1% homens. A idade média foi 46,5 ± 10,8 anos, o índice de
massa corpórea médio foi 49 ± 7 Kg/m
2
e a circunferência cervical média foi 43,4 ± 5,1 cm.
Todos os pacientes apresentavam ronco habitual e 48,9% referiam sonolência diurna
excessiva. O índice de apnéia/hipopnéia mostrou-se normal em 22,2% dos casos e alterado
em 77,8% dos indivíduos. A média do índice de apnéia/hipopnéia foi de 30,8 ± 31,9 eventos
por hora de sono, e a média da saturação mínima de oxigênio foi 75,6% ± 9,7%.
Comparando-se o grupo com apnéia e o sem apnéia foi observado que as características
relacionadas à presença da SAHOS foram: idade mais jovem (p=0,02), maior circunferência
cervical (p=0,004), presença de pilares amigdalianos medianizados (p=0,0002), palato mole
X
posteriorizado (p=0,0053), palato mole espesso (p=0,0014), úvula longa (p=0,04), e espessa
(p=0,0052) e hipertrofia de conchas nasais inferiores (p=0,04). Os achados relacionados à
gravidade da SAHOS foram maior circunferência cervical (p=0,02), presença de pilares
amigdalianos medianizados (p=0,04), palato mole posteriorizado (p=0,03), e espesso
(p=0,04). A hipertrofia das tonsilas palatinas e o índice de Mallampati modificado não
apresentaram correlação estatisticamente significante com a presença nem com a gravidade
da SAHOS. Concluímos que a prevalência da apnéia obstrutiva do sono é alta nesse grupo de
pacientes confirmando a correlação entre apnéia e obesidade. A circunferência cervical
aumentada é um indicador da presença e gravidade da síndrome. Alterações nos tecidos
moles da faringe também são relacionadas à presença e gravidade da apnéia, mas não as
alterações do esqueleto facial neste grupo de pacientes.
1
Introdução
______________________________________________________________________
2
As características clínicas da Síndrome da Apnéia/Hipopnéia Obstrutiva do Sono
(SAHOS) já são relatadas na literatura médica desde 1956 com o trabalho de Burwell et
al. que descrevem a Síndrome de Pickwick ressaltando a concomitância da obesidade,
do ronco e da sonolência diurna. No entanto a definição atual da doença foi estabelecida
em 1999 pela Academia Americana de Medicina do Sono, que caracterizou a SAHOS
como episódios recorrentes de obstrução parcial ou total das vias aéreas durante o sono,
o que determina uma redução (hipopnéia) ou total ausência (apnéia) de fluxo aéreo a
despeito da manutenção do esforço inspiratório. A falha da adequada ventilação alveolar
geralmente leva à dessaturação da oxihemoglobina e em casos de eventos mais
prolongados à hipercapnia. Estes eventos respiratórios são geralmente finalizados por
despertares. Sintomas diurnos como a hipersonolência são considerados conseqüências
da fragmentação do sono pelos despertares recorrentes e, possivelmente, também
influenciados pela hipóxia recorrente (American Academy of Sleep Medicine Task
Force, 1999).
Desde a caracterização da Síndrome muito se tem estudado acerca da
fisiopatologia (Badr, 1998 e White, 2005), epidemiologia, diagnóstico, tratamento e co-
morbidades relacionadas à SAHOS. A gênese da SAHOS envolve fatores anatômicos,
funcionais e neuromusculares. Em pacientes com SAHOS a forma da faringe deixa de
ser elíptica latero-lateralmente e passa a ser arredondada. Dentre os fatores anatômicos
que podem estar diretamente relacionados à obstrução estão: presença de tecido
gorduroso na faringe, hipertrofia adenoamigdaliana, aumento do volume da língua e
alterações craniofaciais, como retrognatia mandibular ou maxilar, micrognatia e atresia
das arcadas dentárias. Quanto aos fatores funcionais, o aumento da complacência da via
aérea superior tem sido estudada, assim como alterações neuromusculares, como
redução do comando respiratório e redução da atividade dos músculos dilatadores da
3
faringe. Acredita-se que a SAHOS acometa cerca de 4% dos adultos masculinos e 2%
do gênero feminino (Young et al., 1993). Hoje é clara sua associação causal com
Hipertensão Arterial Sistêmica (Dhillon et al., 2005; Hoffmann et al., 2004) e
contribuição no aparecimento e progressão do Acidente Vascular Cerebral (Arzt et al.,
2005 e Yaggi et al., 2005), Infarto do Miocárdio (Peker et al., 2000), acidentes
automobilísticos e de trabalho (Howard et al., 2003 e Ulfberg et al., 2000), o que elevou
a SAHOS ao status de problema de saúde pública (Phillipson, 1993).
Segundo a Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono da Academia
Americana de Medicina do Sono (2005) o diagnóstico da SAHOS pode ser firmado
quando o indivíduo apresenta os itens A e B mais o D ou o item C mais o D. O item A
refere-se à presença de pelo menos uma das três condições clínicas, a saber: 1-Episódios
de sono involuntário durante a vigília, sonolência diurna, sensação de sono não
reparador ou insônia. 2-Despertares com sensação de engasgo ou falta de ar. 3-História
de ronco alto ou paradas respiratórias durante o sono. O item B corresponde à detecção
por polissonografia da presença de cinco ou mais eventos respiratórios por hora de
sono, que podem ser apnéia, hipopnéia ou despertar relacionado a esforço respiratório,
na vigência de esforço respiratório durante todo ou parte de cada um desses eventos. O
item C refere-se à presença de 15 ou mais eventos detectados por polissonografia da
mesma forma que no item B. O item D pontua que as alterações observadas não podem
ser melhor explicadas por outros distúrbios do sono, condições clínicas, neurológicas ou
abuso de medicação ou outras substâncias (American Academy of Sleep Medicine,
2005).
Estes eventos respiratórios obstrutivos, por sua vez, são definidos como: A -
redução evidente de 50% ou mais da amplitude de uma medida de ventilação pulmonar
validada durante o sono a partir de um valor basal (hipopnéia) ou a sua completa
4
cessação (apnéia). A medida ventilatória pode ser realizada com pneumotacógrafo, que
é o mais acurado, indutância respiratória ou sensores nasais de pressão. O uso de
termístores oro-nasais tem sido substituído pelos dispositivos supracitados devido a sua
baixa acurácia. A condição basal é definida como a amplitude média da respiração
estável nos dois minutos que precedem ao início do evento ou a amplitude média das
três respirações mais amplas nos dois minutos precedentes. B-observação de evidente
redução da amplitude ventilatória obtida através de medida validada que ocorra durante
o sono, não alcançando os critérios acima, porém associada a dessaturação da
oxihemoglobina maior ou igual a três por cento ou a um despertar. Os eventos
caracterizados nos itens A ou B devem ter duração mínima de dez segundos. A outra
modalidade de evento respiratório obstrutivo são os despertares relacionados a evento
respiratório que são definidos como aumento progressivo da negatividade da pressão
esofágica sem redução apreciável do fluxo aéreo que termina por súbita alteração da
pressão para um nível menos negativo e um despertar. Deve ter duração igual ou
superior a dez segundos. Esses eventos, na ausência de apnéias e hipopnéias, são
observados na síndrome da resistência aumentada da via aérea superior. (American
Academy of Sleep Medicine Task Force, 1999; American Academy of Sleep Medicine,
2005).
A associação de obesidade e SAHOS vêm sendo observadas desde as primeiras
publicações a respeito dessa síndrome (Auchinloss et al., 1955 e Burwell et al., 1956). A
classificação atual da obesidade baseia-se no cálculo do Índice de Massa Corpórea
(IMC), que consiste no peso, em quilos, dividido pelo quadrado da altura, em metros. O
indivíduo é considerado eutrófico quando este índice situa-se entre 18,5 e 24,9 Kg/m².
Quando o IMC encontra-se entre 25 e 29,9 caracteriza-se o estado de pré-obesidade ou
sobrepeso. Quando o IMC está entre 30 e 34,9 temos a obesidade classe I. No caso do
5
índice situar-se entre 35 e 39,9 temos a obesidade classe II e quando o IMC for de 40 ou
mais o paciente é caracterizado como portador de obesidade classe III, anteriormente
chamada obesidade mórbida (World Health Organization - Obesity, Geneva, 1997). Nos
pacientes obesos, de uma maneira geral, a prevalência de SAHOS é de 20 a 40% (Kyzer
e Charuzi, 1998). Porém nos pacientes com obesidade classe III a prevalência de
SAHOS chega a 77% (O'Keeffe e Patterson, 2004). E o quadro adquire ainda mais
importância ao observarmos que as co-morbidades graves associadas às duas patologias,
obesidade e SAHOS, são as mesmas (Dobbelsteyn et al., 2001 e Wolk et al., 2003).
O diagnóstico da SAHOS baseia-se em aspectos clínicos e no exame de
polissonografia, (American Academy of Sleep Medicine, 1999; American Academy of
Sleep Medicine, 2005). No entanto um exame polissonográfico de boa qualidade ainda
apresenta custo elevado e, portanto, não está disponível à totalidade da população
(Ghegan et al, 2006). Na tentativa de predizer quais pacientes apresentam maior
probabilidade de serem portadores de SAHOS e consequentemente prioridade para o
diagnóstico definitivo, através da polissonografia, vários trabalhos surgiram na literatura
com o intuito de identificar características que fossem preditivas da presença da
SAHOS, como por exemplo, sintomas clínicos como ronco, sonolência diurna, fadiga
diurna, entre outros (Hoffstein e Szalai, 1993), características bioquímicas como
glicemia e insulinemia de jejum ou hemoglobina glicosilada (Dixon et al., 2003) e
alterações na cefalometria (Ono et al., 1996). Com o mesmo propósito diversos autores
propõem o exame físico otorrinolaringológico (ORL) sistemático com o intuito de
definir e identificar alterações morfológicas que estariam associadas à presença e
gravidade da SAHOS (Woodson, 1995; Friedman et al., 1999; Rombaux et al., 2002;
Zonato et al., 2003). No entanto, há a necessidade de diferenciar as alterações
verdadeiramente relacionadas à SAHOS das eventualmente determinadas unicamente
6
pela presença da obesidade, uma vez que a associação dessas duas condições
patológicas é tão freqüente. Shelton et al. em 1993 demonstrou em estudo realizado com
ressonância magnética que o acúmulo de gordura na região para-faríngea estaria
relacionado à presença e gravidade da SAHOS, porém se esse acúmulo de tecido
adiposo seria suficiente para levar a alterações estruturais que pudessem ser detectadas
no exame físico otorrinolaringológico permanece sem evidências, bem como se as
alterações morfológicas relacionadas à SAHOS no indivíduo eutrófico apresentariam o
mesmo impacto em um paciente portador de obesidade classe III.
O objetivo deste trabalho é avaliar clinicamente, através do exame físico
otorrinolaringológico sistemático, pacientes portadores de obesidade classe III buscando
identificar as alterações morfológicas associadas à presença e gravidade da SAHOS
nesse grupo de pacientes.
7
Revisão da Literatura
______________________________________________________________________
8
Friedman et al. (1999) avaliaram 172 pacientes com suspeita de SAHOS por
meio de história clínica, exame ORL, nasofibroscopia, laringoscopia, cálculo do IMC e
polissonografia. Desses pacientes 110 eram homens e 62 mulheres. A idade média foi
de 44,5 anos. O IMC médio foi de 32,3 Kg/m² e o IAH médio de 28,7. Os autores
observaram correlação estatisticamente significante entre o índice de Mallampati
modificado, que foi realizado sem protrusão da língua, o tamanho das tonsilas palatinas
e o IMC com o IAH, sendo que a alteração mais fortemente relacionada à presença da
SAHOS foi o índice de Mallampati modificado. Não foi observada correlação entre as
distâncias tireóide-mento e hióide-mento com o IAH. O índice de Mallampati
modificado, o tamanho das tonsilas e o IMC também foram preditivos da gravidade da
SAHOS. Os autores propuseram um algoritmo matemático correlacionando essas três
variáveis para aumentar os fatores preditivos positivo e negativo dos achados do exame
físico.
Schellenberg et al. (2000) avaliaram uma série de 420 pacientes com suspeita de
distúrbio respiratório do sono quanto a oroscopia, sinais de retrognatia, IMC e
circunferência cervical buscando identificar alterações preditivas da presença da
SAHOS. Consideraram IAH maior do que 15 eventos por hora para caracterizar a
SAHOS. Observaram que 158 pacientes apresentaram IAH maior que 15 eventos por
hora enquanto que 262 pacientes apresentaram IAH menor ou igual a 15 eventos por
hora. Esses dois grupos foram comparáveis com relação à idade, porém apresentaram-se
estatisticamente diferentes com relação ao IMC, circunferência cervical e distribuição
quanto ao gênero, sendo que no grupo dos apneicos a porcentagem de homens foi
maior, bem como o IMC e a circunferência cervical. Ao realizar análise por regressão
logística observou que o estreitamento lateral da faringe caracterizado pelos pilares
amigdalianos medianizados, o aumento das tonsilas palatinas, da língua e da úvula
9
foram estatisticamente relacionadas à presença da SAHOS, porém quando essas
variáveis foram corrigidas para o IMC e a circunferência cervical, apenas o
estreitamento lateral da faringe e o aumento das tonsilas palatinas mantiveram-se
relacionadas à presença da SAHOS. As alterações esqueléticas avaliadas nesse estudo
não se relacionaram à presença de SAHOS. Os autores analisaram também os grupos
separadamente para homens e mulheres e observaram que no grupo de mulheres
nenhuma das características avaliadas, isoladamente, apresentou correlação significante
com a SAHOS e no grupo de homens apenas o estreitamento lateral da faringe mostrou-
se significante após correção para IMC e circunferência cervical.
Teculescu et al. (2001) fizeram revisão da literatura com relação às alterações do
exame físico ORL e a presença de SAHOS. Avaliaram trabalhos que estudaram a
obstrução nasal, alterações de palato mole, hipertrofia das tonsilas e da base da língua,
bem como alterações crânio-faciais. Concluíram que para pacientes com SAHOS
moderada ou grave procedimentos diagnósticos invasivos são necessários, mas em
estudos populacionais o exame físico ORL pode ajudar a identificar os indivíduos de
risco para SAHOS os quais deveriam ser priorizados para o diagnóstico definitivo.
Erdamar et al. (2001) realizaram avaliação de 85 pacientes com SAHOS quanto
a Escala de Sonolência de Epworth (ESE), exame físico ORL e IMC com o intuito de
identificar quais características do exame físico estariam relacionadas ao IAH. O exame
físico ORL consistiu na classificação quanto ao índice de Mallampati modificado,
tamanho das tonsilas palatinas, análise visual do perfil facial para identificar sinais de
retroposição de maxila ou mandíbula e medida da circunferência cervical. A
polissonografia evidenciou IAH maior ou igual a cinco em todos os pacientes sendo
caracterizada SAHOS leve em 36 pacientes (43%), moderada em 24 (28%) e acentuada
em 25 (29%). O IAH variou de cinco a 126 com média de 32 eventos por hora de sono.
10
A pontuação média na ESE foi de dez. O IMC variou de 16 a 48 com média de 29kg/m²
e a circunferência cervical média foi de 32cm. Nove por cento dos pacientes foram
classificados como portadores de alterações craniofaciais seja desproporção maxilar ou
mandibular. Houve correlação estatisticamente significante entre o tamanho das tonsilas
e o IAH e entre o IMC e o IAH. Não foi observada correlação significante entre idade,
gênero, ESE, circunferência cervical ou índice de Mallampati modificado e o IAH. Os
autores observaram ainda que comparando pacientes com alterações craniofaciais e
pacientes sem estas alterações o IAH mostrou-se maior naqueles em que as alterações
estavam presentes, o que foi estatisticamente significante. Concluíram, portanto, que o
tamanho das tonsilas palatinas, o IMC e as alterações craniofaciais estavam
relacionados à gravidade da SAHOS.
Tsai et al. (2003) avaliaram 75 pacientes consecutivos através de exame físico da
orofaringe, medidas diretas do esqueleto facial e história clínica. Utilizando IAH maior
ou igual a dez para caracterizar a SAHOS, observaram que de todas as medidas
realizadas as que foram mais fortemente relacionadas ao diagnóstico da SAHOS foram
o espaço cricomental, a graduação da faringe que correspondeu basicamente ao grau de
medianização do palato mole e a presença de “overbite”. Não observaram correlação
entre o tamanho das tonsilas palatinas e o IAH. Verificaram que a presença de um
espaço cricomental menor que 1,5cm, graduação da faringe maior que classe II e
“overbite” num mesmo indivíduo apresentavam um valor preditivo positivo de 95%
para o diagnóstico de SAHOS, no entanto a ausência dessas três condições não pôde
excluir a presença de SAHOS, apresentando um valor preditivo negativo de 49%.
Entretanto quando o espaço cricomental apresentava-se maior que 1,5cm foi possível
excluir SAHOS com valor preditivo negativo de 100%. Aqueles pacientes que
apresentavam espaço cricomental menor que 1,5cm, mas não apresentavam
11
classificação da faringe maior que classe II nem overbite situaram-se em uma zona
cinza de diagnóstico, para o qual este método não seria suficiente para detectar ou
descartar SAHOS.
Zonato et al. (2003) avaliaram 223 pacientes consecutivos, sendo 142 homens e
81 mulheres com IMC médio de 29 ±5 kg/m² e IAH médio de 23,8 ±24,8. Os pacientes
foram divididos entre portadores de ronco primário (IAH<5) que corresponderam a
18,4% da amostra e apneicos (IAH>5) que compreenderam 81,7% dos pacientes. Estes
pacientes foram submetidos a exame ORL sistematizado com avaliação da cavidade
nasal, orofaringe e esqueleto facial. Os autores observaram sinais de retrognatia em
19,7% dos sujeitos e oclusão dentária classe II em 26,3%. A avaliação do índice de
Mallampati modificado classificou 3,5% dos pacientes como classe I, 17,7% como
classe II, 41,9% como classe III e 36,9% como classe IV. Palato ogival foi observado
em 25,1% dos pacientes e língua volumosa, demarcada por dentes em 36,3%. O exame
da orofaringe revelou palato tipo “web” em 45,3% e palato mole espesso ou posterior
em 58,7%. Úvula longa ou espessa estava presente em 50,7% dos casos e pilares
amigdalianos medianizados em 30,9%. Quanto ao tamanho das tonsilas palatinas foi
observado tonsilas grau 0 em 20,4% dos casos, grau I em 37,3%, grau II em 27,9%,
grau III em 12,9% e grau IV em 1,5%. O exame da cavidade nasal mostrou desvio do
septo nasal em 63,2% dos indivíduos e hipertrofia das conchas nasais inferiores em
49,8%. Ao compararem as características avaliadas no exame físico com o IAH
observaram que as únicas variações cuja associação isolada foi estatisticamente
significante foram IMC, índice de Mallampati modificado e palato ogival. Quando as
alterações da orofaringe foram analisadas em grupos de três ou mais no mesmo
indivíduo houve correlação estatisticamente significante com o IAH, já as alterações do
esqueleto facial mesmo quando analisadas em conjunto não apresentaram correlação
12
significante com o IAH. Observaram ainda que as alterações faríngeas combinadas, o
IMC e o índice de Mallampati modificado também foram preditivos da gravidade da
SAHOS.
Zonato et al. (2005) avaliaram 100 indivíduos sem SAHOS ou queixa de roncos
noturnos quanto à presença de alterações ao exame físico otorrinolaringológico
comparando-os com 223 pacientes com SAHOS avaliados em estudo prévio (Zonato et
al, 2003). A média de idade desses indivíduos sem apnéia foi de 44,6 ±13,8 anos.
Quarenta e seis por cento eram homens e 54% mulheres com IMC médio de 24 ±3,9
kg/m² e IAH médio de 2,8 ±1,8 eventos por hora de sono. Os autores observaram sinais
de retrognatia em 6% dos casos, tipo de oclusão classe II em 12% e palato ogival em
11% dos indivíduos. A avaliação do índice de Mallampati modificado evidenciou 20
indivíduos como classe I (20%), 34 como classe II (34%), 31 como classe III (31%) e
15 como classe IV (15%). Língua demarcada por dentes foi observada em 28% dos
casos. Quanto às alterações no palato mole, o palato tipo “web” foi observado em 38%
dos casos, palato posteriorizado em 19%, espesso em 10% e medianizado em 11%.
Úvula longa esteve presente em 15% e espessa em 10% dos sujeitos. Com relação ao
tamanho das tonsilas palatinas, 24% foram classificadas como grau 0, 53% como grau I,
22% como grau II, 1% como grau III e nenhum indivíduo apresentou tonsilas grau IV.
Desvio do septo nasal foi observado em 49% dos casos e hipertrofia das conchas nasais
inferiores em 31%. Comparando-se esses resultados com as características dos pacientes
com SAHOS do estudo anterior (Zonato et al., 2003), os autores concluíram que as
alterações do esqueleto facial foram menos freqüentes nos indivíduos sem SAHOS.
Também houve diferença estatisticamente significante entre o IMC, tamanho das
tonsilas palatinas, classificação quanto ao índice de Mallampati modificado, tamanho da
úvula e das conchas nasais sendo todas essas variáveis maiores nos indivíduos apneicos.
13
Observaram que a presença de desvio do septo nasal de grau III, palato mole
posteriorizado, espesso e medianizado também foram mais freqüentes no grupo com
SAHOS. A presença de palato mole tipo “web”, língua volumosa, pacientes
amigdalectomizados e desvio do septo nasal de graus I ou II não mostrou diferença
significante entre os grupos.
Nuckton et al. (2006) estudaram 137 pacientes consecutivos com suspeita de
SAHOS quanto ao exame físico ORL e história clínica buscando avaliar o índice de
Mallampati como preditor isolado da presença e gravidade da SAHOS. Setenta e dois
por cento dos indivíduos eram homens e 80% dos pacientes apresentaram IAH maior
que cinco com uma média de 18,1 ±24,6 eventos por hora. O IMC médio foi de 31,3
±6,9 Kg/m² e a circunferência cervical média foi de 40,9 ±3,6cm. Nove por cento dos
pacientes apresentaram índice de Mallampati classe I, 36% apresentaram índice classe
II, 47% classe III e 7% índice classe IV. Realizando análise multivariada por regressão
logística os autores observaram que as características independentemente relacionadas a
um maior risco de apresentar SAHOS foram o índice de Mallampati, circunferência
cervical, história de apnéia testemunhada e hipertensão. A análise utilizando o índice de
Mallampati modificado mostrou resultados semelhantes. Os autores observaram que
para cada ponto do índice de Mallampati há um aumento de duas vezes na chance do
indivíduo apresentar SAHOS. O índice de Mallampati também apresentou correlação
com o grau da doença na proporção de que para cada ponto na escala de classificação
houve um aumento de mais de cinco eventos por hora no IAH pela análise multivariada.
Dessa forma, observamos que não há trabalhos na literatura avaliando o exame
físico ORL como preditor da presença e gravidade da SAHOS em uma amostra de
obesos classe III.
14
Método
______________________________________________________________________
15
Foram avaliados 45 pacientes consecutivos, respeitando-se os critérios de
inclusão e exclusão, provenientes do ambulatório de obesidade da Disciplina de
Gastrocirurgia do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo
(UNIFESP) durante o período de junho de 2005 a janeiro de 2006.
Critérios de Inclusão
- Adultos entre 18 e 75 anos.
- Ambos os sexos.
- IMC maior ou igual a 40 Kg/m².
-Ter realizado polissonografia basal prévia no Instituto do Sono - AFIP
(Disciplina de Medicina e Biologia do Sono da UNIFESP).
Critérios de Exclusão
- Cirurgia ou tratamento clínico prévio para ronco ou SAHOS.
- Neoplasias, malformações ou seqüelas de trauma em região de face, cavidades
nasais, boca ou faringe tendo sido tratadas ou não.
- Variação de mais de 10% do peso corporal, seja por ganho ou perda, entre a
data da polissonografia e a data do exame físico.
- Utilização de medicamentos sedativos ou estimulantes.
Seleção dos Pacientes
Os pacientes acompanhados no ambulatório de obesidade da Disciplina de
Gastrocirurgia da UNIFESP foram submetidos a um protocolo de investigação de forma
consecutiva. Inicialmente verificou-se se os pacientes preenchiam os critérios de
inclusão e não apresentavam nenhum dos critérios de exclusão. Estes pacientes foram
16
convidados a participar da pesquisa sendo-lhes apresentado o termo de consentimento
livre e esclarecido, o qual foi assinado por todos os pacientes que aceitaram participar
do estudo. Seguiu-se então a anamnese dirigida para distúrbios respiratórios do sono e
exame físico otorrinolaringológico. Somente após a conclusão da anamnese e exame
físico o resultado da polissonografia basal, já realizada pelo paciente, foi consultado e
anotado para análise posterior. A seleção terminou quando totalizaram-se dez pacientes
que não apresentavam SAHOS, número que permitia a adequada análise estatística.
Polissonografia
A polissonografia consistiu de um registro de noite inteira por polissonígrafo
computadorizado “Somnologica” versão 3.3.1, com monitorização de
eletroencefalograma (EEG) por eletrodos de superfície (C3-A2, C4-A1, O2-A1 e O1-
A2), eletrooculograma bilateral (EOG), eletromiograma (EMG) tibial e mentoniano,
eletrocardiograma (derivação modificada V1). A respiração foi monitorizada com
cânula nasal com mensuração de fluxo por transdutor de pressão, monitorização de
fluxo oral por sensor térmico e movimentos torácicos e abdominais por pletismografia
respiratória não calibrada. Para medida da saturação de oxigênio foi utilizada a
oximetria de pulso por sensor infravermelho. A posição corpórea para registro do
decúbito foi realizada por sensor posicionado sobre a região do osso esterno e o ronco
foi registrado por microfone na região cervical.
O estadiamento da arquitetura do sono foi realizado através da interpretação do
EEG, EOG e EMG segundo os critérios propostos por Rechtschaffen e Kales (1968).
O estadiamento dos eventos respiratórios foi realizado de acordo com os
critérios propostos pela AASM (American Academy of Sleep Medicine Task Force,
17
1999). Os despertares foram analisados segundo critérios da ASDA (American Sleep
Disorders Association, 1992).
Os pacientes chegaram ao laboratório por volta de duas horas antes do horário de
sono habitual para realizarem o reconhecimento do espaço e o preparo para o sono. A
seguir foi feita a montagem polissonográfica. Em média o exame iniciou-se às 22:00
horas e terminou às 7:00 horas, e foram obtidos os seguintes parâmetros: latência para o
início do sono, latência para o REM, tempo total de registro, tempo total de sono,
eficiência de sono, porcentagem dos estádios do sono, número de microdespertares,
índice de apnéia/hipopnéia, saturação da oxihemoglobina, ronco e movimentos de
membros inferiores.
Anamnese
A anamnese foi realizada de maneira objetiva procurando-se identificar sintomas
nasais como obstrução, prurido, rinorréia e crises de espirros, características do ronco e
presença de co-morbidades como hipertensão arterial sistêmica, diabetes, cardiopatias
ou tireoidopatias (anexo 1).
Exame Físico
O exame físico contemplou um exame físico geral, avaliação do esqueleto facial,
oroscopia e rinoscopia anterior.
Por meio do exame físico geral foi calculado o IMC e aferida a circunferência
cervical em centímetros, a qual foi medida na altura da membrana cricotireóidea. Para a
avaliação do esqueleto facial foi utilizada, por meio da inspeção facial com o paciente
sentado em posição horizontal de Frankfort, a distância entre uma linha virtual vertical
que tangencia o bordo externo do lábio inferior e o ponto mais proeminente do mento.
18
Quando a proeminência anterior do mento encontrava-se a dois milímetros ou mais
posteriorizada em relação a esta linha virtual considerou-se a presença de retroposição
da mandíbula (Ridley, 1992) (Figura 1).
Pela oroscopia foram avaliadas as estruturas ósseas e os tecidos moles da
cavidade oral e orofaringe. Quanto às estruturas ósseas da cavidade oral observou-se a
presença de palato ogival e o tipo de oclusão dentária. A oclusão dentária classe II
corresponde à posição posteriorizada da mandíbula em relação à maxila, sendo
sugestiva de retrognatia (Figura 2). Quando a ausência de dentes impossibilitou a
avaliação da oclusão dentária esses pacientes foram colocados no grupo denominado
prótese dentária. Quanto aos tecidos moles avaliou-se o volume da língua, o palato
mole, a úvula, o tamanho das tonsilas palatinas e o índice de Mallampati modificado. A
língua foi considerada volumosa quando apresentava demarcação pelos dentes em seu
bordo lateral sugerindo alteração entre conteúdo (língua) e continente (cavidade oral)
(Figura 3). O palato mole foi considerado posteriorizado quando encontrava-se próximo
da parede posterior da orofaringe. Foi classificado como tipo “web” quando apresentava
uma baixa inserção do pilar amigdaliano posterior na úvula, configurando um aspecto
de membrana ou teia (Figura 4). Foi ainda classificado como espesso quando
apresentava aspecto edemaciado e medianizado quando a inserção inferior dos pilares
amigdalianos apresentava-se próxima da linha média. A úvula foi considerada longa
quando encontrava-se próxima da base da língua e espessa quando apresentava aspecto
edemaciado.
O índice de Mallampati modificado foi realizado como proposto por Friedman et
al. (1999) com o paciente sentado em máxima abertura de boca com a língua relaxada e
posicionada dentro da cavidade oral. Os sujeitos foram classificados em quatro graus.
No grau I visibiliza-se bem toda a orofaringe, incluindo o palato mole, parede posterior
19
da faringe, pilares amigdalianos, tonsilas palatinas e a úvula na sua totalidade. No grau
II pode-se observar o pólo superior das tonsilas palatinas e uma parte dos pilares
amigdalianos e da úvula. No grau III apenas se observa o palato mole e a região da
inserção da úvula, e no grau IV só é possível visibilizar o palato duro e parte do palato
mole (Figura 5).
As tonsilas palatinas também foram classificadas em graus, sendo grau I quando
não se estendiam além dos pilares amigdalianos, não ocupando juntas mais que 25% do
espaço aéreo da orofaringe. Grau II quando projetavam-se um pouco além dos pilares
amigdalianos não ocupando juntas mais que 50% do espaço aéreo da orofaringe. Grau
III quando encontravam-se com volume aumentado e bem projetadas em direção à linha
média ocupando de 50 a 75% do espaço aéreo e grau IV quando apresentavam grande
aumento de volume ocupando juntas mais de 75% do espaço aéreo da orofaringe. Os
pacientes que sofreram amigdalectomia na infância foram classificados como grau 0
(Friedman et al 1999; Zonato et al 2003) (Figura 6).
Foi realizado o exame da cavidade nasal por meio da rinoscopia anterior sendo
observado a presença de desvio do septo nasal o qual, quando presente, foi classificado
em grau I que corresponde ao desvio leve, que não toca a concha nasal inferior. Grau II
quando o desvio toca a concha nasal e grau III quando o desvio era acentuado e tocava a
parede lateral nasal comprimindo a concha nasal inferior. Observou-se ainda se havia ou
não hipertrofia das conchas nasais inferiores.
Forma de análise dos resultados
Foi realizada inicialmente uma análise descritiva geral da população estudada
observando-se as características demográficas bem como as porcentagens das alterações
identificadas e a média e desvio padrão quando indicado. Os pacientes foram divididos
20
em dois grupos, a saber, com IAH inferior a cinco, que representa o grupo controle, ou
seja, ausência de SAHOS e com IAH maior que cinco, que representa o grupo com
SAHOS. Novamente uma análise descritiva dos resultados foi realizada para cada
grupo.
Finalmente foi feita a análise inferencial destes resultados comparando-se as
diversas variáveis nos dois grupos pelos testes T de Student para amostras
independentes e Qui-quadrado quando as variáveis foram numéricas ou categóricas
respectivamente, e dentro do grupo com SAHOS relacionando as diversas variáveis
com a gravidade da doença por meio dos testes Qui-quadrado e ANOVA. O programa
utilizado foi o Statisoft 6.0. O valor de significância das diferenças estabelecido foi de
0,05.
21
Figura 1: Retrognatia
Figura 2: Oclusão dentária classe II
2 mm
22
Figura 3: Língua volumosa – demarcada por dentes
Figura 4: Palato mole tipo “web” e posteriorizado
23
Figura 5: Índice de Mallampati modificado
Figura 6: Graduação das tonsilas palatinas
Grau I
Grau II Grau III Grau IV
Grau I Grau II Grau III Grau IV
24
Resultados
______________________________________________________________________
25
Foram estudados 45 pacientes, sendo 14 homens (31,1%) e 31 mulheres
(68,9%). A idade variou de 22 a 74 anos com média de 46,5 ±10,8 anos. O IMC variou
de 40 a 71 kg/m² com média de 49 ±7 kg/m². O IAH no grupo todo variou de zero a
109,6 eventos por hora com média geral de 30,8 ±31,9 eventos por hora de sono. A
circunferência cervical variou de 33 a 58cm com média de 43,4 ±5,1cm. As
características do exame ORL encontram-se descritas na tabela 1. As características
polissonográficas do grupo todo são apresentadas na tabela 2.
Dez sujeitos apresentaram IAH abaixo de cinco eventos por hora (22,2%) e 35
indivíduos apresentaram IAH maior que cinco eventos por hora (77,8%). O grupo de
indivíduos com IAH menor que cinco, ou seja, o grupo de não apneicos constituiu-se
apenas por mulheres enquanto que o grupo com IAH maior que cinco apresentou 14
homens (40%) e 21 mulheres (60%).
Considerando-se apenas o grupo de não apneicos observou-se que a idade variou
de 44 a 74 anos, com média de 53,1 ±9,1 anos. O IMC variou de 41,9 a 57,7 Kg/m² com
média de 47,8 ±6 Kg/m². O IAH variou de zero a cinco eventos por hora com média
geral de 2,96 ±1,6 eventos por hora de sono. A circunferência cervical variou de 37 a
42cm com média de 39,5 ±2cm
Considerando-se apenas o grupo de apneicos foi observado que a idade variou
de 22 a 61 anos, com média de 44,6 ±10,6 anos. O IMC variou de 40 a 71 Kg/m² com
média de 49,8 ±6,9 Kg/m². O IAH variou de 6,5 a 109,6 eventos por hora com média
geral de 38,7 ±32 eventos por hora de sono. Destes pacientes, 34,3% apresentaram
apnéia considerada leve, ou seja, IAH entre cinco e quinze, 25,7% moderada, com IAH
entre quinze e trinta e 40% evidenciaram apnéia severa com IAH superior a 30 eventos
por hora de sono. A circunferência cervical variou de 33 a 58cm com média de 44,6
±5,2cm. A comparação dos aspectos clínicos dos dois grupos é apresentada na tabela 3.
26
As características do exame ORL dos dois grupos encontram-se descritas na tabela 4 e
as características polissonográficas dos dois grupos são apresentadas na tabela 5.
Comparando-se o grupo com apnéia e o sem apnéia foi observado que as
características relacionadas à presença da SAHOS foram: idade mais jovem (p=0,02),
maior circunferência cervical (p=0,004), presença de pilares amigdalianos medianizados
(p=0,0002), palato mole posteriorizado (p=0,0053), palato mole espesso (p=0,0014),
úvula longa (p=0,04), e espessa (p=0,0052) e hipertrofia de conchas nasais inferiores
(p=0,04). Os achados relacionados à gravidade da SAHOS foram maior circunferência
cervical (p=0,02) (Figura 7), presença de pilares amigdalianos medianizados (p=0,04)
(Figura 8), palato mole posteriorizado (p=0,03) (Figura 9), e espesso (p=0,04) (Figura
10). A hipertrofia das tonsilas palatinas e o índice de Mallampati modificado não
apresentaram correlação estatisticamente significante com a presença nem com a
gravidade da SAHOS. Da mesma forma, a presença de alterações crânio-faciais não foi
significativa para diferenciar os grupos ou a gravidade da doença.
27
Tabela 1-Características do Exame Otorrinolaringológico da Amostra
Característica Número
Proporção (%)
Micrognatia 0 0
Palato ogival 4 8,9
Língua volumosa 21 46,7
Palato web 36 80
Palato medianizado 24 53,3
Palato posteriorizado 16 35,6
Palato espesso 25 55,6
Palato fino 20 44,4
Úvula longa 17 37,8
Úvula espessa 27 60
Úvula fina 18 40
Oclusão classe II 1 2,2
Tonsilas grau 0 7 15,6
Tonsilas grau I 20 44,4
Tonsilas grau II 13 28,9
Tonsilas grau III 4 8,9
Tonsilas grau IV 1 2,2
Mallampati classe I 4 8,9
Mallampati classe II 8 17,8
Mallampati classe III 9 20
Mallampati classe IV 24 53,3
HCCII 26 57,8
Desvio de septo 9 20
HCCII: Hipertrofia das conchas nasais inferiores
Tabela 2 – Características Polissonográficas da Amostra
Variáveis ES IAH Estágio 1(%)
Estágio 2(%)
Estágios ¾(%)
REM (%)
O
2
min
Média 72,5 30,8 7,8 64,4 11,1 16,6 75,6
Desvio Padrão 14,5 32 7,3 10,8 9,2 8,6 9,7
ES: Eficiência do sono
IAH: Índice de apnéia/hipopnéia
O
2
min: Saturação mínima da oxihemoglobina
28
Tabela 3 – Características Clínicas dos Grupos
Não Apneicos Apneicos Valor do P
(n=10) (n=35)
Idade (anos) 53,1 ± 9,1 44,6 ± 10,6 0,02*
IMC (kg/m
2
) 47,8 ± 6 49,8 ± 6,9 NS*
Circunferência cervical (cm) 39,5 ± 2,0 44,6 ± 5,2 0,004*
IMC: Índice de massa corpórea
NS: Sem significância estatística
* Baseado no teste t de student
Tabela 4 – Características do Exame Otorrinolaringológico dos Grupos
Não Apneicos
Apneicos
Valor do P
(n=10) (n=35)
Palato ogival 10% 8,6% NS
Retrognatia 0% 0% NS
Oclusão classe II 0% 2,9% NS
Língua volumosa 30% 51,4% NS
Palato web 90% 77,1% NS
Palato posteriorizado 0% 45,7% 0,005
Palato espesso 10% 68,6% <0,001
Úvula longa 10% 45,7% 0,04
Úvula espessa 20% 71,4% 0,005
Palato medianizado 10% 65,7% <0,001
Mallampati classes I e II 30% 25,8%
NS
Mallampati classes III e IV 70% 74,2%
NS
Tonsilas grau 0 20% 14,3%
NS
Tonsilas graus I e II 70% 74,2%
NS
Tonsilas graus III e IV 10% 11,5%
NS
Desvio do septo grau I 10% 11,4%
NS
Desvio do septo grau II 0% 8,6%
NS
Desvio do septo grau III 0% 2,9%
NS
HCCII 30% 65,7% 0,04
HCCII: Hipertrofia das conchas nasais inferiores
NS: Sem significância estatística
29
Tabela 5 – Características Polissonográficas dos Grupos
Não Apneicos
Apneicos Valor do P
(n=10) (n=35)
AHI 2,9 38,7 0,001
O
2
min 83 73 0,001
Eficiência de Sono 72 74
NS
Estágio 1 (%) 6 8
NS
Estágio 2 (%) 59 65
NS
Estágios ¾ (%) 15 10
NS
REM (%) 19 16
NS
IAH: Índice de apnéia/hipopnéia
O
2
min: Saturação mínima da oxihemoglobina
NS: Sem significância estatística
30
34
36
38
40
42
44
46
Circunferência cervical
(cm)
IAH < 5 IAH: 5-15 IAH: 15-30 IAH > 30
Gravidade da SAHOS
Circunferência cervical e gravidade da SAHOS
p =0,02
Figura 7: Gráfico demonstrando relação entre circunferência cervical e gravidade
da SAHOS.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Frequência de pacientes
com palato medianizado
(%)
IAH < 5 IAH: 5-15 IAH: 15-30 IAH > 30
Gravidade da SAHOS
Palato mole medianizado e gravidade da SAHOS
p=0,04
Figura 8: Gráfico demonstrando relação entre a presença de palato mole
medianizado e gravidade da SAHOS.
31
0
20
40
60
80
Frequência de
pacientes com
palato
posteriorizado (%)
IAH < 5 IAH: 5-15 IAH: 15-30 IAH > 30
Gravidade da SAHOS
Figura 3: Palato mole posteriorizado e gravidade da SAHOS
p=0,03
Figura 9: Gráfico demonstrando relação entre a presença de palato mole
posteriorizado e gravidade da SAHOS.
0
20
40
60
80
Frequência de
pacientes com
palato espesso (%)
IAH < 5 IAH: 5-15 IAH: 15-30 IAH > 30
Gravidade da SAHOS
Palato mole espesso e gravidade da SAHOS
p=0,04
Figura 10: Gráfico demonstrando a relação entre a presença de palato mole
espesso e gravidade da SAHOS.
32
Discussão
______________________________________________________________________
33
Dos 45 indivíduos estudados observou-se que a SAHOS estava presente em
77,8% dos casos o que evidencia a prevalência extremamente elevada de SAHOS em
indivíduos obesos classe III, uma vez que na população geral a prevalência da Síndrome
situa-se entre 2 a 4% (Young et al, 1993). A prevalência da SAHOS observada nesse
estudo condiz com a relatada na literatura (O'Keeffe e Patterson, 2004). Ao analisarmos
o grupo de pacientes com SAHOS, que correspondeu a 35 indivíduos, observamos que
40% eram homens e 60% mulheres. Esta proporção é diferente da classicamente
descrita para a SAHOS que mostra um índice de dois para um em favor do gênero
masculino (Young et al, 1993). Esta discrepância pode ser explicada pelo fato de nossa
amostra ser proveniente de um ambulatório de cirurgia do aparelho digestivo que visa a
realização de cirurgia bariátrica e é sabido que a proporção de mulheres que busca esse
tipo de tratamento é superior à de homens chegando a corresponder a mais de 70% dos
pacientes submetidos esse tipo de cirurgia (Buchwald et al, 2004).
A idade média do grupo de indivíduos não apneicos foi de 53,1 ±9,1 anos e a do
grupo de sujeitos apneicos foi de 44,6 ±10,2. Considerando o teste estatístico
observamos que houve diferença significante entre as idades. Curiosamente o grupo dos
apneicos apresentou idade menor que o grupo dos não apneicos e uma vez que a
flacidez da musculatura e dos tecidos da faringe que ocorre naturalmente com o
envelhecimento estaria relacionada à fisiopatologia da SAHOS esperaríamos que o
grupo de não apneicos fosse o que apresentasse idade menor. No entanto podemos
verificar que os dois grupos encontram-se na faixa etária de maior prevalência da
SAHOS (Young et al, 1993), o que nos faz crer que a diferença de idade observada,
uma vez que ambas correspondem a indivíduos adultos de meia idade, seja menos
importante que as outras características estudadas nesse grupo de pacientes obesos
classe III.
34
A média da circunferência cervical no grupo de não apneicos foi de 39,5 ±2cm
enquanto que a do grupo de apneicos foi de 44,6 ±5,2cm. Esta diferença mostrou-se
estatisticamente significante com valor de p de 0,004. Em nossa análise a circunferência
cervical também se mostrou relacionada tanto à presença quanto à gravidade da
SAHOS. A circunferência cervical tem sido relatada na literatura como um dos
melhores preditores da SAHOS. Schellenberg et al. (2000) observaram que uma
circunferência cervical maior foi mais freqüente no grupo de indivíduos apneicos com
relação aos não apneicos. Nuckton et al. (2006) aferiram uma circunferência cervical
média de 40,9 ±3,6cm em seu grupo de pacientes apneicos, dado que quando
comparado com o grupo de não apneicos mostrou-se estatisticamente relacionado à
presença da SAHOS de forma independente das demais variáveis estudadas. A
correlação encontrada por esse autor está em concordância com o observado em nosso
estudo apesar da média da circunferência cervical observada por Nuckton ser inferior à
apresentada por nosso grupo de pacientes apneicos, em que pese o fato do IMC médio
observado por ele ter sido bem menor do que o da nossa amostra. Erdamar et al. (2001),
entretanto, estudando apenas um grupo de pacientes apneicos não observou correlação
significante entre a circunferência cervical e o IAH concluindo que não há relação entre
a circunferência cervical e a gravidade da SAHOS. O IMC médio do grupo estudado
por esse autor foi de 29 kg/m², portanto não se trata de um grupo de indivíduos obesos,
o que não é freqüente em grupos de pacientes apneicos e a média da circunferência
cervical observada foi de 32 cm, valor bem menor do que observamos em nosso estudo
tanto no grupo de apneicos quanto no grupo de não apneicos.
A análise do esqueleto facial consistiu basicamente na avaliação de três
características do exame ORL, a suspeita de retrognatia, a presença de palato ogival e
oclusão dentária classe II. O grupo de indivíduos não apneicos apresentou palato ogival
35
em 10% dos casos e nenhum indivíduo apresentou retrognatia ou oclusão dentária
classe II. No grupo de apneicos foi observado palato ogival em 8,6% dos casos, oclusão
dentária classe II em 2,9% dos casos e nenhum paciente com suspeita de retrognatia.
Observamos que não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos
quanto à presença destas alterações esqueléticas seja isoladamente ou em conjunto.
Friedman et al. (1999) avaliaram a retroposição da mandíbula de maneira diferente da
realizada em nosso trabalho, usaram a aferição das distâncias tireóide–mento e hióide-
mento. Dessa forma também não observaram correlação entre a posição da mandíbula e
o IAH. Schellenberg et al. (2000) em seu estudo avaliando 420 indivíduos igualmente
não observaram relação entre retrognatia e IAH. A forma de avaliação da retrognatia
neste estudo foi bastante semelhante a empregada em nosso trabalho, a diferença foi que
a referência utilizada por Schellenberg foi a inserção superior da pirâmide nasal e não a
transição do vermelhão labial como em nosso estudo. Erdamar et al. (2001) observaram
sinais de alteração craniofacial em nove por cento de seu grupo de apneicos, a detecção
de retrognatia foi feita exatamente do mesmo modo que em nosso estudo. Constataram
que houve correlação entre a presença de alterações craniofaciais e o IAH. Tsai et al.
(2003) não observaram correlação entre a retrognatia e o IAH, porém identificaram o
“overbite”, que sugere um padrão de oclusão dentária classe II, como preditor
independente da SAHOS. Zonato et al. (2003) avaliando 223 pacientes apneicos e com
ronco primário observaram a presença de retrognatia, verificada da mesma maneira que
em nosso estudo, em 19,7% dos sujeitos, oclusão dentária classe II em 26,3% e palato
ogival em 25,1%. Freqüência superior a observada em nossa amostra. Dessas três
variáveis apenas o palato ogival mostrou correlação significante com o IAH. Porém ao
comparar estes mesmos pacientes com um grupo de 100 indivíduos sem apnéia e sem
ronco (Zonato et al. 2005) observaram uma maior freqüência dessas alterações
36
esqueléticas de forma estatisticamente significante no primeiro grupo. Considerando
que o IMC médio do grupo do estudo de 2003 foi de 29 ±5 kg/m² e o do estudo de 2005
foi de 24 ±3,9 kg/m² podemos suspeitar que as alterações esqueléticas são menos
freqüentes e menos importantes no grupo de obesos classe III estudado em nosso
trabalho.
A rinoscopia anterior revelou desvio do septo nasal em 10% dos indivíduos não
apneicos e em 22,9% dos apneicos e hipertrofia das conchas nasais inferiores em 30%
dos não apneicos e em 65,7% dos apneicos. A diferença observada para o desvio do
septo nasal não foi estatisticamente significante enquanto que para a presença de
hipertrofia de conchas houve significância estatística. A maioria dos trabalhos
encontrados na literatura não apresentam a avaliação da cavidade nasal como preditor
da presença ou gravidade da SAHOS. Zonato et al. (2003) observaram desvio do septo
nasal em 63,2% dos indivíduos e hipertrofia das conchas nasais inferiores em 49,8% de
sua amostra, porém não houve diferença significante entre apneicos e não apneicos. Em
outro trabalho Zonato et al. (2005) verificaram correlação apenas dos desvios
acentuados do septo nasal (Grau III) com a SAHOS. A escassez de trabalhos avaliando
a cavidade nasal em pacientes apneicos não permite avaliar com segurança o real valor
preditivo destas alterações na SAHOS.
Quanto às alterações do palato mole observamos que houve correlação
estatisticamente significante com o IAH a presença de palato mole posteriorizado,
espesso, pilares amigdalianos medianizados, úvula longa e espessa. Sendo que a
presença de palato mole posteriorizado, espesso e pilares amigdalianos medianizados
também relacionou-se com a gravidade da SAHOS. Schellenberg et al. (2000)
constataram que o estreitamento lateral da faringe, medida que em nosso estudo
corresponde à presença de pilares amigdalianos medianizados correlacionou-se de
37
forma significante com a presença de SAHOS. Uma vez que o IMC e a circunferência
cervical do grupo de apneicos e não apneicos desse estudo foi estatisticamente diferente
os autores corrigiram as variáveis para IMC e circunferência cervical para realizar a
análise multivariada e mesmo assim a presença de pilares medianizados manteve-se
estatisticamente relacionada à SAHOS. Tsai et al. (2003) também encontraram
correlação entre a presença de pilares medianizados e SAHOS incluindo essa alteração
em seu algoritmo preditor da doença. Sua avaliação dessa alteração anatômica foi
realizada de maneira mais detalhada que em nosso estudo, pois esses autores não
avaliaram apenas a presença dos pilares medianizados, mas os categorizaram em quatro
classes sendo que a correlação com SAHOS ocorreu acima da classe II. A nossa forma
de avaliação não contemplou a categorização em classes, mas somente a presença ou
ausência da alteração. Porém o posicionamento dos pilares amigdalianos que foi por nós
considerado medianizado corresponde à classe III descrita por Tsai et al., justamente o
ponto em que esse autor começa a encontrar significância estatística com a presença da
SAHOS. Dessa forma podemos concluir que nosso estudo também está em
concordância com o de Tsai et al. (2003) em mostrar que a presença de pilares
medianizados relaciona-se a presença da SAHOS. Zonato et al. (2003) observaram
presença de palato tipo “web” em 45,3% dos sujeitos e palato mole espesso ou posterior
em 58,7%. Úvula longa ou espessa estava presente em 50,7% dos casos e pilares
amigdalianos medianizados em 30,9% para o grupo todo. Em nossa casuística
verificamos a presença de palato tipo “web” em 80% dos casos, espesso em 55,6% e
posterior em 35,6%, úvula longa em 37,8% e espessa em 60% e pilares medianizados
em 53,3%. Observamos que de uma maneira geral estas alterações de partes moles
foram mais freqüentes em nosso grupo de indivíduos obesos. Zonato et al. (2003) não
observaram correlação de nenhuma dessas características isoladamente com o IAH,
38
porém quando presentes em número de três ou mais num mesmo indivíduo houve
correlação estatisticamente significante com a presença da SAHOS. Em nosso trabalho
todas estas características associaram-se de forma significante e isoladamente com a
presença da SAHOS. Não existe consenso na literatura se as alterações do palato mole
observadas na SAHOS seriam determinantes da presença da mesma ou conseqüência do
trauma constante nessa região ocasionado pela vibração anormal desses tecidos devido a
passagem de ar de forma turbulenta e com maior velocidade em função do estreitamento
da faringe presente nestes pacientes (White, 2005). Ou ainda se essas alterações seriam
decorrentes, à exceção do palato tipo “web”, da deposição de tecido adiposo na região
da orofaringe à semelhança do que ocorre na região cervical (Shelton et al., 1993). A
comparação de nosso estudo com o de Zonato et al. (2003) corrobora essas duas
hipóteses uma vez que em nosso grupo foram maiores tanto o IMC médio, a saber: 49±7
kg/m² contra de 29 ±5 kg/m² quanto IAH médio, a saber: 30,8 ±31,9 eventos por hora
de sono contra 23,8 ±24,8 eventos por hora de sono. O que denota que as alterações de
palato mole podem estar primariamente relacionadas à SAHOS, seja como causa ou
efeito, e também relacionadas à deposição do tecido adiposo, uma vez que essas duas
condições não são excludentes. Verificamos o mesmo ao comparar essas alterações com
o grupo de indivíduos normais avaliado por Zonato et al. (2005), com IMC e IAH muito
menor que o de nosso grupo, a saber: 24 ±3,9 kg/m² e 2,8 ±1,8 eventos por hora de
sono, no qual foi observada presença de palato tipo “web” em 38% dos casos, palato
posteriorizado em 19%, espesso em 10% e medianizado em 11%, úvula longa em 15%
e espessa em 10% dos sujeitos.
Ao analisar o tamanho das tonsilas palatinas observamos que em nossa amostra
tonsilas grau zero, ou seja, pacientes previamente amigdalectomizados, estiveram
presentes em 20% dos indivíduos não apneicos e 14,3% dos apneicos, tonsilas graus I
39
ou II foram observadas em 70% dos não apneicos e 74,2% dos apneicos e tonsilas graus
III ou IV em 10% dos não apneicos e 11,5% dos apneicos. Em nenhum dos casos houve
diferença estatisticamente significante entre os grupos. Esse achado está em
discordância com o observado por Friedman et al. (1999), Erdamar et al. (2001) e
Zonato et al. (2005) que encontraram correlação significante entre o tamanho das
tonsilas e o IAH. Tsai et al. (2003), como em nosso trabalho, não observou correlação.
Schellenberg et al. (2000) inicialmente verificou correlação estatisticamente
significante, porém ao corrigir as alterações observadas para IMC e circunferência
cervical a diferença estatística desapareceu. Zonato et al. (2003) não observaram
correlação do tamanho das tonsilas isoladamente ao IAH, porém quando agrupadas com
pelo menos outras duas alterações de partes moles a diferença estatisticamente
significante entre apneicos e não apneicos esteve presente. Portanto podemos
depreender que o tamanho das tonsilas palatinas como preditor da presença de SAHOS
permanece assunto controverso.
Com relação ao índice de Mallampati modificado observamos em nossa
população que as classes I e II estiveram presentes em 30% dos não apneicos e 25,8%
dos apneicos e as classes III e IV foram observadas em 70% dos não apneicos e 74,2%
dos apneicos. Não houve correlação estatisticamente significante em nenhum dos casos.
Nosso resultado está de acordo com o encontrado por Erdamar et al. (2001), porém não
corresponde ao observado por Friedman et al. (1999), Zonato et al. (2003 e 2005) e
Nuckton et al. (2006), que encontrou correlação do índice com a presença e com a
gravidade da SAHOS. Como nesses trabalhos os grupos de indivíduos apneicos e não
apneicos não foram comparáveis quanto ao IMC e no trabalho de Schellenberg et al.
(2000), no qual a correção para IMC foi realizada, o índice de Mallampati modificado
não foi avaliado, e considerando que há deposição de tecido adiposo na faringe dos
40
pacientes com SAHOS (Shelton et al., 1993), podemos discutir se o índice de
Mallampati modificado classes III e IV freqüentemente relacionado à SAHOS na
literatura não corresponderia a uma alteração determinada na verdade pela obesidade,
uma vez que as classes III e IV do referido índice foram observadas em 73,3% do nosso
grupo de obesos classe III, proporção superior à observada nos demais estudos e não
houve correlação com a presença ou não de SAHOS.
41
Conclusão
______________________________________________________________________
42
As características do exame físico otorrinolaringológico realizado de forma
sistemática que podem ser consideradas indicadoras da presença da SAHOS em obesos
classe III são maior circunferência cervical, presença de pilares amigdalianos
medianizados, palato mole posteriorizado, palato mole espesso, úvula longa e espessa. E
as alterações que podem ser consideradas indicadoras do grau da SAHOS são maior
circunferência cervical, presença de pilares amigdalianos medianizados, palato mole
posteriorizado e espesso.
43
Referências Bibliográficas
______________________________________________________________________
44
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47
Anexos
______________________________________________________________________
48
Anexo 1: Protocolo de Avaliação Clínica
Nome:________________________________Idade:____Peso:____Altura:____
Tel:______________________________________________Data:___________
PSG Basal
DATA IAH ES S1 S2 S3/4 REM O2min
ANAMNESE
HAS ( ) DM ( ) Cardiopatia ( ) Hipotireoidismo ( )
Outras Doenças_______________________________________________________
Obstrução Nasal: Diurna ( ) Noturna ( ) Rinopatia ( )
Cirurgia nasal prévia:___________________________________________________
EXAME FÍSICO
Retrognatia ( ) Língua demarcada ( ) Amígdala Grau:_____
Mallampati Classe:_____ Oclusão Classe:_____ Circunferência cervical:______
Pilares medianizados ( )
Palato:
Ogival ( ) Web ( ) Posteriorizado ( ) Espesso ( ) Fino ( )
Úvula:
Longa ( ) Espessa ( ) Fina ( )
Conchas nasais: Normotróficas ( ) Hipertróficas ( )
Desvio de septo: Ausente ( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( )
Outros:____________________________________________________
49
Anexo 2: Carta de Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
50
Abstract
The association between sleep apnea/hipopnea syndrome and obesity have been
observed since the first publications conserning the theme. With the better understanding of
pathophisiology and comorbidities associated with apnea, techniques for an early diagnostic
have been studied by several authors. The otolaryngological physical exam has been
proposed as a predictor of presence and severity of apnea, but it is necessary to distinguish
the alterations related to apnea from that related to obesity itself. The purpose of this study is
to evaluate patients with obesity class III by the otolaryngological exam seeking morphologic
changes associated with the presence and severity of obstructive sleep apnea into this group.
We studied 45 consecutives patients with body mass index of 40kg/m² or more from the
bariatric surgery ambulatory of UNIFES-EPM. An anamnesis was taken and the
otolaryngological exam and polisomnography were performed for all subjects. The results
were compared between the group of individuals with and without apnea and among the
various levels of apnea severity. Results: 68,9% of subjects were female and 31,1% were
male. The mean age was 46,5 ± 10,8 years, the mean BMI was 49 ± 7 Kg/m
2
and the mean
neck circumference was 43,4 ± 5,1 cm. All patients were habitual snores and 48,9% had daily
hypersomnolence. Polysomnographyc findings showed that 22,2% had normal apnea-
hypopnea index (AHI) and 77,8% had AHI over 5, with a mean of 30,8 ± 31,9, and the
minimum oxihemoglobin saturation had a mean of 75,6% ± 9,7%. The findings that have
association with de OSAHS presence were: younger age (p=0,02), biggest neck
circumference (p=0,004), presence of medialized tonsillar pillars (p=0,0002), posteriorized
soft palate in relation to oropharynx (p=0,0053), thick soft palate (p=0,0014), long uvula
(p=0,04), thick uvula (p=0,0052) and inferior turbinate hypertrophy (p=0,04). The findings
that have association with OSAHS severity were: higher neck circumference (p=0,02),
51
presence of medialized tonsillar pillars (p=0,04), posteriorized soft palate (p=0,03), thick soft
palate (p=0,04). Conclusion: The OSAHS prevalence in this group of obese subjects was
higher, confirming the existent correlation between obesity and OSAHS and the higher neck
circumference was a presence and severity OSAHS marker. Soft tissue abnormalities of
upper airway were related to presence and severity of obstructive sleep apnea, however
alterations of facial skeleton were not, for this group of class III obese patients.
52
Bibliografia Consultada
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