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Ana Paula Saccab Zarzur
Avaliação eletromiográfica dos músculos tireoaritenóideo e cricotireóideo em
indivíduos parkinsonianos com queixas vocais
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo, para obtenção do título de
Mestre em Medicina.
Área de Concentração: Otorrinolaringologia
Orientador: Prof. Dr. André de Campos Duprat
São Paulo
2006
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2
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Zarzur, Ana Paula Saccab
Avaliação eletromiográfica dos músculos tireoaritenóideo e
cricotireóideo em indivíduos parkinsonianos com queixas vocais./
Ana Paula Saccab Zarzur. São Paulo, 2006.
Tese de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo – Curso de pós-graduação em Medicina.
Área de Concentração: Otorrinolaringologia
Orientador: André de Campos Duprat
1. Músculos laríngeos 2. Eletromiografia 3. Doença de Parkinson
4. Distúrbios da voz 5. Presbifonia
BC-FCMSCSP/51-2006
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3
Sempre acreditei que o eixo de nossas vidas é
predeterminado, cabendo a nós a escolha dos
caminhos que nos manterão felizes.
Como explicar que uma ex-futura jornalista se
tornaria médica? Ou a confluência de fatores que
proporcionaram o encontro com Leonardo, meu
marido, meu grande torcedor, sempre. Ou, ainda,
a peculiaridade de cada filho, Leonardo e Juliana,
amorosos, fontes de inspiração, compreensivos
com minhas ausências, mesmo tão pequenos...
É a eles, que tanto amo, que dedico esse trabalho.
4
“... e nunca houve uma resposta. Não sem antes
escutar, não sem antes observar. ”
David Gilmour
“Não me diga que não há esperança. Juntos,
resistimos. Separados, caímos.”
Pink Floyd
5
Agradecimentos Especiais
Ao Prof. Dr. André de Campos Duprat pela
orientação, incentivo e amizade.
Ao Prof. Dr. Henrique Olavo Olival Costa, fonte de
inspiração e de entusiasmo pela pesquisa.
Ao Prof. Gilson Tanaka Shinzato pela paciência e
dedicação.
Aos meus pais, Camilo e Ivany, grandes
responsáveis pela base sólida sobre a qual cresci
e continuo crescendo.
6
Agradecimentos
Ao Prof. Ivan Fairbanks Barbosa, pela confiança incondicional, estímulo e
valorização profissional.
Ao Prof. Dr. Carlos Alberto Herrerias de Campos, por sempre incentivar o retorno
dos “filhos” à Santa Casa.
Ao Prof. Dr. José Eduardo Lutaif Dolci, pela confiança na troca de experiências
entre colegas de diferentes Serviços.
Ao Prof. Dr. Leonardo da Silva, grande amigo, crítico inteligente e exemplo de
competência e dedicação.
À Profa. Dra. Claudia Alessandra Eckley, pela amizade, apoio lingüístico e
sugestões.
Ao Prof. Dr. Osmar Mesquita de Sousa Neto, pelo bom humor, dedicação e
inspiração.
Ao Prof. Alessandro Murano Ferré Fernandes, pela grande amizade, apoio técnico e
incentivo.
À fonoaudióloga e amiga Maria Ângela Ueda Russo Martins, pela fundamental
dedicação e ajuda na coleta de dados, imprescindíveis para esse trabalho.
Aos residentes de Otorrinolaringologia da Beneficência Portuguesa pelo empenho e
auxílio técnico, em especial os Drs. Ângelo D’Urso Panerari e Emanuel Landim.
Aos residentes de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo, sempre
interessados, desafiadores e fonte de energia, em especial o Dr. Marco Antonio
Corvo.
À Sra. Marise Coelho, secretária do Serviço de Eletrofisiologia da Beneficência
Portuguesa, pela dedicação exemplar.
7
À Profa. Ting Hui Ching, pela orientação estatística.
À Sra. Terezinha Cuxenier, zelosa cuidadora dos meus filhos, sem a qual tudo seria
muito mais difícil.
À Comissão de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de São Paulo, pela oportunidade.
Ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital da Beneficência Portuguesa de São
Paulo.
Ao CNPq, pela bolsa de estudos.
À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, à Faculdade, seus
médicos, professores e funcionários.
À Clínica Ivan F. Barbosa de Otorrinolaringologia da Beneficência Portuguesa, seus
médicos e funcionários.
Ao Prof. Ricardo Reisen de Pinho, pesquisador de Harvard, pela orientação técnica
e inspiração.
Muito obrigada!
8
Abreviaturas e Símbolos
uV: microvolt
ms: milisegundo
Hz: Hertz
Fo: freqüência fundamental
TA: tireoaritenóideo
CT: cricotireóideo
CAP: cricoaritenóideo posterior
CAL: cricoaritenóideo lateral
EI: esternoióideo
TI: tireoióideo
PK: Parkinson
PB: presbifonia
EMG: eletromiografia
EMGL: eletromiografia laríngea
PAUM: potencial de ação de unidade motora
AAEM: American Academy of Electrodiagnostic Medicine
OMS Organização Mundial da Saúde
IC: intervalo de confiança
PA: potencial de ação
9
Sumário
1. Introdução .......................................................................................................... 10
1.1. Revisão da Literatura..................................................................................... 14
1.1.1. Dados relevantes sobre eletromiografia de outros grupos musculares na
doença..................................................................................................................... 15
1.1.2. Eletromiografia laríngea........................................................................ 17
1.1.3. Disfonia e Hipofonia no Parkinson e em Idosos.................................... 23
2. Objetivo............................................................................................................... 26
3. Casuística e Método .......................................................................................... 27
3.1. Critérios de Inclusão e Exclusão.................................................................... 29
3.2. Procedimentos............................................................................................... 29
3.2.1. Avaliação clínica neurológica................................................................ 29
3.2.2. Eletromiografia Laríngea....................................................................... 29
3.3. Padrões eletromiográficos adotados.............................................................. 35
3.4. Análise estatística.......................................................................................... 36
4. Resultados.......................................................................................................... 37
4.1. Análise Estatística dos Resultados....................Erro! Indicador não definido.
4.1.1 Eletromiografia Laríngea (E37
4.1.2 Idade
4.1.3 Idade e resultados de EMGL .................................................................. 42
4.1.4 Gênero
4.1.4. Gênero e EMGL..................................................................................... 43
5. Discussão........................................................................................................... 44
5.1. O fator idade.................................................................................................. 45
5.2. O fator gênero....................................................Erro! Indicador não definido.
5.4. O tremor...................................................................................................... 46
5.5. A eletromiografia e suas nuances.................................................................. 48
6. Conclusão........................................................................................................... 51
7. Anexos................................................................................................................ 52
8. Referências Bibliográficas................................................................................ 55
Fontes Consultadas................................................................................................. 57
Resumo ................................................................................................................... 58
Abstract.................................................................................................................... 59
10
1. Introdução
Parkinsonismo é uma síndrome específica causada por um conjunto de doenças
neurodegenerativas de uma área do cérebro chamada substância negra. A mais
importante forma de parkinsonismo é o Mal de Parkinson (PK), descrito em 1817. A
doença é idiopática, caracterizada por uma desordem progressiva do movimento,
com uma tríade clássica de sintomas: rigidez, bradicinesia e tremor.
Essa desordem ocorre por disfunção dos neurônios secretores de dopamina nos
gânglios da base, que controlam e ajustam a transmissão dos comandos
conscientes vindos do córtex cerebral para os músculos (Dias, Limongi, 2006). Os
gânglios da base mantêm, de forma automática e inconsciente, a fluência dos
programas motores (Lozano, Kalia, 2005).
A doença acomete pessoas de todas as idades e gêneros, mas com prevalência
entre a sexta e a sétima décadas da vida, com evolução lentamente progressiva e
curso inexorável (Dias, Limongi, 2006).
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), pelo menos quatro
milhões de pessoas em todo o mundo têm a doença e esse número deve dobrar até
2040, com o aumento da população idosa. O PK e outros problemas
neurodegenerativos, comuns da terceira idade, estão próximos de superar o câncer
como principal causa de morte nessa faixa etária (Lozano, Kalia, 2005).
Hoehn e Yahr, em 1967, realizaram o mais conhecido estudo clínico sobre o PK e
propuseram uma classificação prática dos tipos de parkinsonismo, que é adotada
por grande parte dos pesquisadores. Haveria, então, as formas primária, secundária
e indeterminada da doença. Na primária ou idiopática (Mal de Parkinson), não se
pode determinar etiologia da doença. Na secundária, os sintomas cardinais (tremor,
rigidez, lentidão de movimentos) aparecem subseqüentes a outras afecções e na
terceira variante, não se pode definir o quadro como primário ou secundário, já que
os sintomas surgem acompanhados de outras doenças neurológicas ou musculares.
11
O diagnóstico da doença é essencialmente clínico e baseia-se na presença de
sinais e sintomas motores que incluem tremor de repouso, rigidez, bradicinesia e
alterações de reflexos posturais. A combinação desses sinais e sintomas,
especialmente a rigidez e a bradicinesia, podem causar alterações de fala e de voz
em alguma fase da doença. Tais alterações foram classificadas como disartrofonia
hipocinética e são caracterizadas pela presença de qualidade vocal rouca e
soprosa, voz monótona, pitch e loudness reduzidos, velocidade de fala variável,
imprecisão articulatória e redução da intensidade vocal, em diferentes formas e
graus de alteração (Dias, Limongi, 2006). Cerca de 70% a 92% dos indivíduos
doentes apresentam essas alterações e perto de 30% as referem como sua
principal queixa (Robbins et al, 1986).
A eletromiografia (EMG) é um exame capaz de avaliar o comportamento elétrico da
unidade motora: motoneurônio inferior, seu axônio, placa mioneural e fibra muscular
(Aminoff, 1998). É amplamente descrita na literatura como importante adjuvante no
diagnóstico e seguimento de doentes parkinsonianos por ter a propriedade de
detectar os principais sintomas da doença: tremor muscular em repouso, rigidez
muscular e bradicinesia (Watts et al, 1991; Cantello et al, 1995; Rossi et al, 1996;
Vaillancourt, Newell, 2000), sendo corriqueiramente utilizada em diversos grupos
musculares. Raramente encontramos referências de sua aplicação em músculos
laríngeos nesta doença e há pouca informação sobre o comportamento das
unidades motoras nestes músculos.
A eletromiografia laríngea (EMGL) foi inicialmente descrita por Weddel* em 1944 e
os estudos foram aperfeiçoados por Faaborg-Andersen, Buchthal** em 1957,
quando registraram poucos segundos de atividade das unidades motoras laríngeas
durante a fonação.
*Weddel G, Feinstein B, Pattle RE. The electrical activity of voluntary muscle in man under normal and
pathological conditions. Brain. 1944; 67:178-257 apud Bevan et al, 1987; Luschei et al, 1999; AAEM, 2003.
**Faaborg-Andersen K, Buchtal F. Action potentials from internal larymgeal muscles during phonation. Nature.
1956; 177: 340-341 apud Bevan et al, 1987; Luschei et al, 1999; AAEM, 2003.
12
Recentemente, as aplicações da EMGL têm sido estudadas em profundidade por
diversos autores que tentam estabelecer um comportamento eletromiográfico
normal para a musculatura laríngea. (Lindestad et al, 1991; Koufman et al, 2001;
Kimaid et al, 2004).
Existe uma gama de equipamentos disponíveis e sua escolha depende do grupo
muscular em questão e do objetivo do examinador. Eletrodos monopolares se
prestam a pesquisas das áreas musculares que os circundam, numa abrangência
de 360 graus, englobando vários potenciais de ação concomitantes. Eletrodos
concêntricos possuem espectro de captação de 180 graus, os bipolares avaliam
uma única unidade motora, bem como os eletrodos de fibra única (single fiber).
Alguns destes eletrodos podem ter ganchos, que facilitam sua fixação na
musculatura. Os eletromiógrafos, por sua vez, podem ser mono ou multicanais,
estes últimos com a propriedade de registro simultâneo da atividade elétrica de mais
de um músculo (Bevan et al, 1988).
Existem também alterações vocais próprias da senilidade e faz-se necessário o
estudo concomitante desta variável, devido à faixa etária acometida pelo PK. A voz
de pessoas idosas é geralmente diferenciada da voz de adultos jovens, o que
sugere alterações próprias do envelhecimento que acometem a laringe humana
(Honjo, Isshiki,1980; Takeda et al 2000).
O período máximo de eficiência vocal encontra-se, geralmente, entre 25 e 40 anos
de idade e o grau de deterioração depende de cada indivíduo, de sua saúde física,
psicológica, história de vida, hereditariedade, fatores sociais e ambientais. O avanço
da expectativa de vida e as exigências do mercado de trabalho têm direcionado
pacientes idosos aos consultórios de profissionais especializados em voz (Wilson et
al 2002; Venites et al, 2004).
13
A Assembléia Mundial Sobre o Envelhecimento, realizada em Viena, em 1982,
estabeleceu que 60 anos seria o limite inferior de idade para o início do
envelhecimento (Organização Pan-americana da Saúde- OPAS, 1992) e isso se
aplica também ao aparelho fonoarticulatório. A atrofia dos músculos da laringe, em
especial do músculo tireoaritenóideo, tem sido apontada por alguns autores como a
principal responsável pela alteração na voz de pessoas idosas (Consenso de
Presbifonia, IV Congresso Triológico, 2005).
Surgem, então, linhas de raciocínio para a pesquisa:
O número de pacientes com PK é crescente, suas limitações físicas são
diversas e as alterações de comunicação verbal, embora prevalentes, são
pouco estudadas.
A eletromiografia é um exame adequado para o registro dos principais
sintomas da doença: tremor de repouso, rigidez e bradicinesia, diretamente
relacionados à atividade neuromuscular.
A eletromiografia é amplamente utilizada na pesquisa de diferentes grupos
musculares no PK e subutilizada na musculatura laríngea.
A população idosa também é crescente e existem alterações vocais próprias
do envelhecimento. O PK é predominante acima dos 60 anos de idade.
Surgiu, então, a questão motivadora principal do estudo: definir os padrões contrátil
e de repouso de músculos intrínsecos da laringe em parkinsonianos com queixas de
comunicação verbal.
14
1.1. Revisão da Literatura
O levantamento dos trabalhos da revisão de literatura foi realizado a partir do banco
de dados Pub Med, da National Library of Medicine, com a utilização das
expressões: Parkinson´s disease and electromyography, larynx and
electromyography, aging voice. Estudos também foram pesquisados na base de
dados Scielo e artigos nacionais foram obtidos a partir da expressão "eletromiografia
laríngea”.
Foram selecionados todos os trabalhos escritos antes de 2006, nos idiomas
português, inglês, espanhol, francês e italiano, que estudassem, em profundidade, a
aplicação da EMGL em portadores de PK e a EMGL em geral. Selecionamos
também aqueles considerados de relevância sobre alterações de voz atribuídas à
senilidade e sobre eletromiografia de outros grupos musculares no PK. Evitaram-se
aqueles que se referissem às outras técnicas diagnósticas da doença e revisões
que não trouxessem argumentação de interesse para esse trabalho.
Sempre que disponíveis, os artigos selecionados foram obtidos na íntegra em http:
gateway.ovid.com (artigos internacionais) e www.rborl.org.br (página da Revista
Brasileira de Otorrinolaringologia na Internet, para artigos nacionais).
As demais informações apresentadas no capítulo Introdução foram extraídas de
maneira arbitrária de artigos de periódicos, internet e livros texto, a partir de
conhecimento e experiência pessoal dos autores.
A fim de facilitar e orientar a leitura deste estudo, dividimos a revisão em capítulos, a
saber:
Dados relevantes sobre eletromiografia de outros grupos musculares no Mal
de Parkinson
EMGL (eletromiografia laríngea)
Disfonia e hipofonia no PK e em idosos não parkinsonianos
15
1.1.1. Dados relevantes sobre eletromiografia de outros grupos musculares no
Mal de Parkinson
Watts et al (1991) estavam interessados em encontrar uma medida quantitativa de
desempenho motor como método de detecção precoce de PK. Estudaram um grupo
de cinco parkinsonianos, diagnosticados há menos de dois anos, sob tratamento, e
cinco normais, submetidos às mesmas tarefas motoras em membro superior
dominante. Foi medido o tempo gasto na tarefa e eventuais tremores foram
checados com eletromiografia monocanal, com eletrodos concêntricos. Os testes de
duração do movimento foram mais alongados no grupo doente e esses testes se
mostraram mais sensíveis no grupo parkinsoniano. A detecção de tremor, por
eletromiografia foi prevalente no grupo de estudo e parece ser um dado mais
específico para a doença. Concluem que testes quantitativos precisos de função
motora podem detectar pequenos desvios de normalidade, que seriam indicativos
da doença, sendo que, os que detectam bradicinesia, são mais sensíveis. Sugerem,
então, estes mesmos testes como triagem para pacientes com suspeita de PK.
Cantello et al (1995) estudaram a rigidez muscular de repouso, em pequenos
músculos das mãos (interósseos dorsais) de oito parkinsonianos, já sob tratamento
medicamentoso, comparando-os com oito sujeitos normais de mesma faixa etária e
gênero. Utilizaram eletromiografia de superfície e, a seguir, transcutânea, com
eletrodos agulhados concêntricos. Somente no grupo parkinsoniano, observaram
atividade elétrica de repouso, mesmo 10 a 15 minutos após ordem verbal para
relaxarem. Depois desse prazo, a atividade elétrica tendeu a diminuir e
desaparecer. A eletromiografia com eletrodos agulhados mostrou que ocorreu
descarga excessiva de motoneurônios inferiores, mesmo com músculos em
repouso, traduzindo limiares baixos para essa descarga. Esse fenômeno pode ser
de relevância na gênese da rigidez clínica do parkinsonismo. Estes motoneurônios
estariam mais propensos a disparos por serem sujeitos a estímulos de centros
supra-segmentares. Os autores concluíram que, no PK, há recrutamento excessivo
de unidades motoras nos músculos em repouso, fato que se relaciona com a rigidez
muscular clínica.
16
Rossi et al (1995) postularam que as modificações musculares no PK poderiam ser
conseqüentes a mudanças na ativação da unidade motora. Foi realizada
eletromiografia de superfície em músculo tibial anterior de 14 doentes, sendo que as
contrações musculares foram eletricamente induzidas por estímulo de 35 Hz por 30
segundos e os dados foram comparados a dez controles de mesma faixa etária e
gênero. Posteriormente, realizaram biópsia do mesmo músculo em quatro sujeitos
do grupo de estudo. A principal diferença entre ambos os grupos foi a velocidade de
condução e a freqüência média dos potenciais de ação. O grupo de estudo
apresentou menor velocidade de condução e fadiga mais precoce. As biópsias
mostraram tendência à hipertrofia de fibras musculares tipo I e atrofia daquelas de
tipo II. A velocidade de condução diminui com o aumento do diâmetro de fibras tipo
I, o que explica os resultados observados. Concluíram que a eletromiografia de
superfície é um bom exame para acessar as modificações musculares no PK.
Vaillancourt, Newell (2000) estudaram a dinâmica do tremor de repouso e postural
do PK em pacientes sem sinais clínicos de tremor. Oito parkinsonianos, com grau
leve ou moderado da doença, foram eletromiograficamente comparados a oito
controles normais de mesma faixa etária. Em ambos os grupos, registraram-se as
atividades mioelétricas de músculos da falange medial de dedo médio, do músculo
extensor digital comum e do flexor digital superficial, com eletrodos monopolares. A
organização do tremor foi mais regular no tempo, no grupo parkinsoniano, com
maior sincronismo das unidades motoras para desencadeá-lo, com amplitudes
reduzidas dos potenciais de ação quando comparados com o grupo controle.
Concluíram que as estruturas de tempo e freqüência do tremor podem ser de
utilidade na abordagem diagnóstica da doença.
Robichaud et al (2004) estudaram medidas de contração muscular isométrica em
indivíduos com PK, em fase off de medicação, comparando-os a normais.
Utilizaram eletromiografia de músculos radiais, com eletrodos monopolares, durante
contração isométrica de membro superior, ordenada verbalmente. Havia também
ordem verbal para relaxarem após um período de sustentação do movimento.
Observaram distúrbios motores nos parkinsonianos, que se traduziram por maior
tempo para atingir o relaxamento muscular completo e aumento de 5 Hz a15 Hz na
duração dos potenciais de ação durante a sustentação da contração, quando
17
comparados a sujeitos saudáveis. Concluíram que essas características
eletromiográficas são úteis na avaliação clínica periódica desses doentes, servindo
para checar a eficácia da terapêutica adotada em cada caso.
1.1.2. Eletromiografia laríngea ( EMGL)
.
O interior de uma célula muscular ou nervosa é eletricamente negativo em relação
ao exterior. A diferença de potencial elétrico entre o intra e o extracelular chama-se
potencial de repouso. O equilíbrio catiônico entre o intra e o extracelular é feito por
mecanismo de transporte ativo, chamado potencial de ação. Esse potencial se
propaga igualmente pela fibra muscular e se transforma em sinal químico na junção
neuromuscular. Na eletromiografia laríngea (EMGL), os eletrodos são posicionados
nos músculos de interesse, captam esses sinais elétricos e os transformam em
sinais visuais e sonoros, que serão interpretados pelo examinador
(otorrinolaringologista, neurologista ou fisiatra especializado em eletrofisiologia)
(Aminoff, 1998).
A inervação laríngea é indiretamente pesquisada por meio da musculatura. O ramo
laríngeo superior, por meio da atividade do músculo cricotireóideo (CT) e o ramo
laríngeo inferior (nervo recorrente) pela atividade dos outros músculos intrínsecos
laríngeos, acessíveis pela técnica: tireoaritenóideo (TA), cricoaritenóideo posterior
(CAP) e cricoaritenóideo lateral (CAL) (Satalloff et al, 2003).
A EMGL foi inicialmente descrita por Weddel et al, em 1944 e os estudos foram
aperfeiçoados por Faaborg-Andersen, Buchthal em 1957, quando registraram
poucos segundos de atividade das unidades motoras durante a fonação. O exame
inicialmente descrito por Weddel em 1944, tinha seu uso restrito à Europa e ao
Japão. Na América do Norte, só era utilizada em estudos experimentais em animais.
Blair et al (1978) descreveram uma técnica de EMGL e indicaram suas aplicações,
utilizando eletrodo agulhado concêntrico, com 7.5cm de comprimento para músculos
mais profundos e outro de 2,0 cm para músculos mais superficiais. Poder-se-ia
utilizar a mesma técnica tanto para eletromiógrafos mono como multicanais. A
18
atividade elétrica era monitorada na tela do osciloscópio, com sons ampliados e
transmitidos por meio de alto-falantes e o traçado registrado em papel milimetrado.
Os mesmos autores definiram a normalidade de repouso, com músculos relaxados,
quando o traçado obtido não registrava nenhum potencial de ação. O padrão
contrátil normal da musculatura laríngea foi definido como potenciais bi ou trifásicos,
de três a seis milisegundos (ms) de duração, entre 100 microvolts e 300 microvolts
(uV) de amplitude. O aumento da força contrátil aumentava proporcionalmente o
número de unidades motoras recrutadas e os valores se somavam num padrão
chamado "interferência”. Quando ocorria paralisia ou atrofia, o número de unidades
motoras de ação voluntária diminuía, assim como a interferência. Com uma
denervação, ocorria descarga espontânea de músculos individualmente, num
padrão chamado “fibrilação”, com duração de meio ms a dois ms e amplitude de 40
uV a 150 uV, habitualmente bifásicos. Potenciais monofásicos, de duração maior,
também denotavam denervação e potenciais semelhantes aos de ação, porém com
maior amplitude, chamados de “fasciculações”. Descreveram também a técnica de
inserção dos eletrodos para cada músculo laríngeo. Para fibras de músculos TA
(tireoaritenóideo) ou do CAL (cricoaritenóideo lateral), a inserção da agulha era feita
na linha média, através da membrana cricotireóidea. A partir deste ponto, a agulha
era direcionada a 20 graus lateralmente e a 45 graus superiormente, introduzida a
uma profundidade de 2,5 cm e, pelo controle do alto-falante e traçado na tela,
detectavam-se os potenciais de TA, com o paciente fonando /i/. As fibras de TA se
mesclam posteriormente às do CAL, portanto eram alcançáveis aprofundando-se a
agulha. O músculo CT (cricotireóideo) era facilmente acessível de forma
transcutânea, lateralmente à linha média da cartilagem cricóidea, inserindo-se a
agulha de forma perpendicular e solicitando a emissão vocal do paciente. Os
registros sonoros e eletromiográficos dos potenciais de ação foram observados da
mesma forma descrita anteriormente para os outros músculos. Assim, analisaram
indiretamente os nervos laríngeo superior e inferior. Equipamento de ressuscitação
era recomendado pelo risco pequeno, porém possível, de laringoespasmo. Os
autores indicaram a técnica em 63 sujeitos, para diagnóstico de desordens de
movimento de pregas vocais: paralisias, paresias, disfonia espástica, miopatias,
polimiosite, luxação de aritenóides.
19
Bevan et al (1987) interessaram-se em definir o papel e as técnicas de EMGL a
partir da premissa de que a atividade muscular intrínseca da laringe só pode ser
adequadamente avaliada, em termos de padrão contrátil, pela eletromiografia. A
técnica descrita neste estudo utiliza eletrodos agulhados concêntricos e em gancho
e seu posicionamento é monitorado pelo traçado do eletromiógrafo, à semelhança
do artigo anteriormente descrito.
Lindestad et al (1991) investigaram as variações eletromiográficas dos músculos TA
e CT em 12 indivíduos normais, simetricamente distribuídos por gênero e idade, de
acordo com variações de pitch e de intensidade vocais. Buscaram uma análise
quantitativa, utilizando um parâmetro de interferência eletromiográfica chamado
“análise de turnos de amplitude”, composto por dois elementos: a amplitude média
dos potenciais de ação ao longo do tempo (em uV) e medidas de turnos (variações)
de freqüência por segundo. Ambos os parâmetros (amplitude e turnos) estavam
relacionados à força muscular. Na laringe, a força máxima ocorria na fonação de
pitch mais alto possível, na maior intensidade possível para cada indivíduo. Cargas
leves de tarefas correspondiam a baixo pitch, em baixa intensidade. Utilizaram
eletrodos agulhados concêntricos, colocados conforme técnicas descritas na
literatura, em CT e TA, separadamente, durante fonação em agudos, graves e tom
médio para a letra /i/. A fonação foi mantida por cinco segundos, repetida três vezes
para cada tom, obtendo-se, assim, nove registros por músculo. Houve aumento da
atividade elétrica em CT, conforme o aumento da força muscular fonatória
(amplitude e freqüência aumentadas). O mesmo não ocorreu com TA, em que não
houve correlação positiva entre a atividade elétrica muscular e o aumento da
intensidade. Neste músculo, uma correlação direta entre força muscular e atividade
elétrica só ocorreu em pitch agravado. Na EMGL de TA, não houve diferença entre
os sexos, tanto para os achados em amplitude como nos de freqüência. Para o CT,
nas mulheres, não se observaram alterações de amplitude com o aumento do pitch,
mas na freqüência dos potenciais durante o traçado. Concluem que a análise de
turnos de amplitude é parâmetro quantitativo importante para a análise de função
muscular durante fonação sustentada e que a tarefa fonatória que proporciona a
maior carga contrátil é a fonação em alta intensidade e alto pitch.
20
Yin et al (1997) também se propuseram a determinar padrões e aplicações para a
EMGL. Afirmam que o exame se presta para diagnóstico diferencial de neuropatias,
miopatias e fixação de articulações, além de poder determinar o território e o nervo
acometidos. A motivação do estudo foi a falta de trabalhos sobre o tema. Estudaram
oito diferentes casos de patologia laríngea, todos foram examinados por meio de
laringoscopia flexível, estroboscopia e análise vocal objetiva. A eletromiografia foi
realizada em músculos TA, CT e CAL, bilateralmente, com eletrodos agulhados
concêntricos, tendo sido utilizado eletromiógrafo monocanal. A inserção dos
eletrodos foi realizada de acordo com o descrito por Blair, Parnes, Faaborg-
Andersen. O correto posicionamento dos mesmos foi checado a partir do traçado
que surgia na tela durante a fonação de /i/, tendo sido registrados potenciais de
repouso e de fonação para cada músculo. Nos diferentes casos clínicos,
observaram achados diversos. No primeiro paciente, com paralisia de prega vocal
direita, ocorreram potenciais de fibrilação em CT e TA, sugestivos de lesão de
recorrente e de laríngeo superior. No segundo, houve redução do recrutamento em
TA direito e potenciais polifásicos em TA esquerdo, consistentes com paralisia
bilateral de pregas vocais, com sinais de reinervação. Padrão de contração normal
foi encontrado no terceiro caso, de luxação de articulação cricoaritenóidea. No
quarto sujeito, com disfonia espástica, traçados compatíveis com hipertonicidade
foram observados, com recrutamento irregular de TA esquerdo. Os autores não
discutiram todos os casos, ressaltaram apenas que não há padrões
eletromiográficos específicos para a musculatura laríngea, ao contrário de outros
grupos musculares maiores. Musculatura laríngea normal nos forneceria traçados
normais, porém estes nem sempre denotariam uma laringe normal, como no caso
de luxações e deslocamentos articulares. O padrão normal foi composto por
achados durante a inserção do eletrodo, no relaxamento vocal completo e durante a
fonação, refletindo a atividade bioelétrica da laringe. Falsos positivos poderiam
ocorrer quando captamos potenciais de músculos adjacentes ao paralisado, por
exemplo. Logo, a reprodutibilidade e confiabilidade do exame dependeriam da
experiência do examinador em alocar corretamente os eletrodos. Ressaltaram que a
EMGL não se presta a diagnósticos específicos, porém pode ser de utilidade na
avaliação da disfunção laríngea.
21
Koufman et al (2001) realizaram estudo retrospectivo do uso da EMGL no Serviço
de Wake Forrest, entre 1995 e 1999, a partir da revisão de 415 prontuários de
pacientes que foram submetidos ao exame. Cerca de 83% dos casos apresentaram
resultados alterados, indicando neuropatia. O exame mudou a evolução dos casos
em 11% dos pacientes, orientando, por exemplo, qual método radiológico a ser
solicitado. A EMGL diferenciou paralisia de prega vocal de fixação em 12%,
mudando o manejo clínico do caso em 40% dos sujeitos, como por exemplo,
reprogramação de tempo cirúrgico. Concluíram que o exame é de importância na
avaliação do estado neuromuscular da laringe, pois traz informações sobre o lado
comprometido, o prognóstico de recuperação em paralisias e diferencia estas
últimas da fixação de pregas vocais, orientando o clínico quanto aos demais exames
complementares e à programação cirúrgica.
Roark et al (2002) descreveram a EMGL vetorial para registro das unidades motoras
laríngeas, em dois sujeitos normais, usando eletromiógrafo multicanal com eletrodo
quadrifilar, acoplado a agulha hipodérmica e alocado em músculo TA, durante
repouso vocal e fonação de uma pequena sentença. Os potenciais de ação foram
coletados e analisados por um software de decomposição. Os eletrodos
quadrifilares permitiram avaliar múltiplos potenciais de ação simultaneamente, e o
software os decompunha, fornecendo informações de recrutamento (aumento de
disparos durante esforço muscular) e decrutamento (diminuição de disparos durante
repouso vocal, seis a sete segundos após cessada a tarefa fonatória). Ressaltaram
que, apesar dos avanços, a eletrofisiologia normal da laringe ainda é pouco
conhecida. Este exame permitiria análise de amplitude, tempo e freqüência de
potenciais de ação muscular, sendo a maior parte dos estudos dedicados a registros
de amplitude. Segundo os mesmo autores, dados precisos quanto ao número total
de unidades motoras laríngeas ainda não existem sendo estimados em 100 por
músculo (CT e TA). O número de fibras musculares por unidade motora varia de 3 a
60. A taxa de disparo na unidade motora não é estanque e a modulação da taxa de
disparos funciona em feedback positivo com o estímulo contrátil. Mesmo tendo
estudado apenas dois indivíduos, inferiram que, devido à exigüidade dos músculos
em questão, os dados obtidos provavelmente seriam representativos da
musculatura laríngea como um todo. Concluíram que a técnica de EMGL vetorial
permitiria avaliar níveis neurais superiores, como os motoneurônios e proveria
22
dados para futuras análises de como os componentes aferentes e eferentes do
sistema nervoso atuariam no controle muscular laríngeo. Esses futuros estudos
ajudariam a identificar padrões de ativação que melhorassem o prognóstico de
paresias e paralisias laríngeas e outros padrões que facilitassem o diagnóstico
precoce de doenças neurológicas como o Parkinson.
Finnegan et al (2003) pretendiam determinar se o tremor de diferentes músculos
laríngeos era sincrônico, o que indicaria uma origem central única. Selecionaram
seis indivíduos com tremor vocal, diagnosticado acusticamente e por
nasolaringoscopia, porém nenhum era portador de Parkinson, parkinsonismo ou de
alterações cerebelares. Todos foram submetidos à EMGL com eletromiógrafo
monocanal, utilizando eletrodo bipolar em gancho. Foram pesquisados, em todos os
sujeitos, dois músculos intrínsecos (TA e CT) e dois extrínsecos (tireoiódeo-TI e
esternoióideo-EI), durante repouso e fonação do /i/ agudo. Na maior parte dos
indivíduos, não houve relação da atividade eletromiográfica com o tremor vocal.
Diferenças na modulação da atividade elétrica dos músculos estudados podem
explicar a variabilidade do tremor clínico. Assim, a percepção do tremor vocal nem
sempre implicava envolvimento do TA, ocorrendo por alterações de músculos
respiratórios, por exemplo. A extrema variabilidade de sincronismo entre os
músculos laríngeos demonstrada neste estudo não foi consistente com a idéia inicial
de origem central única para o tremor.
Polleto et al (2004) estudaram a correspondência entre os movimentos das pregas
vocais e a atividade muscular, por meio de eletromiografia, durante a fonação e
durante ações outras, não fonatórias (tosse e ato de fungar). O eletrodo escolhido
foi o bipolar em gancho e os músculos pesquisados foram o TA, CT, CAP e CAL.
Simultaneamente, realizaram laringoscopia flexível para sincronizar os movimentos
das pregas vocais aos registros eletromiográficos. Constataram que TA, CT e CAP
estão implicados na fala, tosse e ato de fungar. Durante a fala, observaram que CT
e TA abriam e fechavam as pregas vocais e que durante a tosse TA e CAL
fechavam as pregas, porém ao se fungar, CT abria as pregas, enquanto CAP as
abria em todas as tarefas. Concluíram que as ativações musculares laríngeas são
diferentes, variando de acordo com a tarefa.
23
Kimaid et al (2004) realizaram eletromiografia laríngea em 14 indivíduos normais,
(cinco homens e nove mulheres, entre 18 anos e 55 anos de idade) para tentar
estabelecer um padrão de normalidade para a população brasileira. Utilizaram
técnicas amplamente descritas na literatura para acesso transcutâneo da
musculatura, com eletrodos concêntricos, em músculos TA, CT, CAL e CAP. Os
autores registraram os potenciais de ação da unidade motora (PAUM) de todos os
músculos e, no músculo TA especificamente, realizaram registros bilaterais sem
tarefas fonatórias. Foram analisados 200 PAUMs para cada músculo, exceto CAL,
com 160 PAUMs. A duração média dos PAUMs foi de 3.8 ms no TA, 4,9 ms no CT,
4,1 ms no CAL e 4,5 ms no CAP. A comparação direito-esquerda no TA não
apresentou diferenças significativas. As amplitude médias dos PAUMs foram de 413
uV no TA, 585 uV no CT, 388 uV no CAL e 475 uV no CAP.
Kimaid et al (2006) realizaram dois estudos distintos: um, a respeito da
reprodutibilidade da técnica de EMGL e outro sobre suas aplicações na disfonia. No
primeiro estudo, realizaram EMGL de TA, com eletrodos concêntricos, com
diferentes técnicas de inserção percutânea, em 40 pacientes, com idades entre 21 e
78 anos, todos com disfonia neurogênica, com grande índice de resultados
coincidentes, a despeito da técnica de inserção utilizada. No segundo estudo, 57
sujeitos com disfonias de diferentes origens foram submetidos à EMGL com
eletrodos concêntricos e o exame foi capaz de mostrar padrões miopáticos,
neurogênicos, espasmos, tremores e traçados sugestivos de lesão do sistema
nervoso central, o que levou os autores a indicarem a EMGL como exame de rotina
em disfonias.
1.1.3. Disfonia e hipofonia no Parkinson e em idosos não parkinsonianos
Honjo, Issihiki, (1980) realizaram laringoscopia flexível em 40 indivíduos, 20 homens
e 20 mulheres, em torno de 75 anos, para determinar alterações laríngeas próprias
da idade. Avaliações de pitch e Fo (freqüência fundamental) também foram
realizadas em todos os sujeitos. Observaram que homens idosos tendem a maior
atrofia de pregas vocais, com Fo mais alta que em jovens, e que as mulheres de
mesma faixa etária tendem a desenvolver mais edema e leve rouquidão, com
24
freqüência fundamental mais baixa. Atribuem essas alterações à mudança de
massa que as pregas vocais sofrem com o envelhecimento.
Baker et al (1998) compararam as características eletromiográficas do músculo TA
em três grupos: quatro jovens normais, quatro idosos normais e cinco portadores de
PK. Todos foram submetidos à laringoscopia rígida e flexível e à avaliação vocal
antes do exame. Utilizaram eletromiógrafo de oito canais e eletrodo bipolar em
gancho, locado em TA. Os registros ocorreram durante a fonação de /a/ prolongado
e de algumas frases pré-determinadas, seguidas de repouso vocal por 30 segundos.
Observaram que as amplitudes dos potenciais de ação de TA eram maiores nos
jovens do que nos idosos e nos parkinsonianos. Os níveis de pressão sonora
durante as tarefas fonatórias eram semelhantes em idosos normais e nos
portadores de Mal de Parkinson, porém mais baixos que nos jovens. Concluíram
que níveis reduzidos de atividade muscular em TA podem justificar a hipofonia
presente nos idosos normais e nos parkinsonianos.
Berke et al (1999) relataram a alta incidência de hipofonia no Mal de Parkinson (em
torno de 70%), destacando o fato de esta ser a principal queixa em 30% deles e
lembram que poucas técnicas são utilizadas para diminuir esse efeito debilitante. A
terapêutica disponível atualmente para o tratamento da doença (seja transplante de
células dopaminérgicas, palidotomia ou terapia de reposição de dopamina) pouco
colabora para a melhora da produção vocal.
Takeda et al (2000) realizaram EMGL em dois grupos distintos: maiores e menores
de 60 anos de idade. Utilizaram eletrodos bipolares e pesquisaram TA durante a
fonação. Observaram potenciais de ação (PA) mais longos (condução mais lenta)
no grupo mais idoso, significando retardo fisiológico na transmissão de impulsos
nervosos com a idade.
Baker et al (2001) pesquisaram os efeitos da idade na respiração e fonação,
comparando idosos e jovens saudáveis, a partir de medidas de pressão subglótica e
de EMGL de TA, CAL e CT. As tarefas fonatórias propostas (fonação de /pi/) foram
realizadas em três intensidades: baixa, confortável e alta. A pressão subglótica foi
semelhante para ambos os grupos, talvez porque o grupo idoso realizasse maior
esforço expiratório para compensar a reduzida capacidade de adução. Contudo, a
25
EMGL foi mais variável nos idosos que apresentaram menores amplitudes de
potenciais de ação, especialmente em TA. A voz foi mais modificada com a idade do
que a respiração, pois há diminuição da capacidade pulmonar e da força fonatória.
Ramig et al (2001) realizaram uma revisão das características laríngeas e vocais da
senilidade, motivados pela crescente população idosa em alguns países. De acordo
com a revisão realizada, as mudanças gerais relativas à senilidade já se iniciariam
aos 30 anos de idade, quando o ser humano passaria a ter um declínio físico e
funcional de cerca de 1% ao ano. Ocorreriam perda de elasticidade pulmonar e
aumento de rigidez arterial, associadas à diminuição do volume expiratório. Uma
"voz idosa” se caracterizaria por loudness diminuído, pitch mais baixo, rouquidão,
soprosidade e instabilidade, levando a impacto social de inteligibilidade. Nos
homens haveria freqüência fundamental (Fo) aumentada, maior variabilidade de Fo,
índice de perturbação vocal (jitter) aumentado. Nas mulheres, menor Fo, maior
variabilidade desta última e do jitter. Ocorreria visível atrofia de músculos de pregas
vocais, com arqueamento, fendas e diminuição da capacidade de adução. À
eletromiografia, notou-se diminuição da amplitude dos potenciais de ação em TA se
comparados aos de jovens. Histologicamente haveria diminuição do número de
fibras musculares, atrofia das mesmas, fixação das articulações, enrijecimento das
cartilagens e diminuição do número de glândulas submucosas.
26
2. Objetivo
O objetivo deste estudo é avaliar o comportamento eletromiográfico, tanto em
repouso vocal como em fonação, de músculos tireoaritenóideo e cricotireóideo em
indivíduos portadores de Mal de Parkinson com queixas vocais.
27
3. Casuística e Método
A proposta deste estudo foi apresentada e analisada pelo Comitê de Ética em
Pesquisa do Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo, tendo sido
aprovada em julho de 2003.
A partir disto, todos os indivíduos incluídos foram devidamente esclarecidos e
assinaram termo de consentimento prévio. O estudo transcorreu entre agosto de
2003 e agosto de 2005.
Observamos dois grupos distintos. O primeiro, que denominaremos a partir de agora
de grupo parkinson foi composto por 25 indivíduos portadores de PK (aqui
considerado como parkinsonismo primário), sob uso de diferentes medicações,
sendo 17 homens e oito mulheres, com idades entre 60 anos e 81 anos (média de
69,3 anos, com desvio–padrão de 7,2 anos) (Figs. 1 e 2), provenientes da Clínica de
Neurologia SINEURO da Beneficência Portuguesa de São Paulo e da Clínica de
Otorrinolaringologia do mesmo Hospital (Anexo 1). O segundo grupo, denominado
grupo controle, foi composto por 27 indivíduos, 12 homens e 15 mulheres, entre 62
anos e 96 anos (média de 76.3 anos, com desvio-padrão de 8,5 anos) (Figs. 1 e 2),
sem diagnóstico de PK. Ambos os grupos apresentavam as mesmas queixas
vocais: voz fraca, rouquidão, cansaço ao falar. Procuraram a Clínica de
Otorrinolaringologia e de Fonoaudiologia da Beneficência Portuguesa, onde foram
avaliados (Anexo 2).
28
21
grupo
100
90
80
70
60
AGE
FIGURA 1. Médias de idade e desvios-padrão nos grupos parkinson (1) e
controle(2).
FIGURA 2. Distribuição por gênero em grupos parkinson (1) e controle (2).
As características do traçado eletromiográfico em repouso e contração muscular,
bem como impacto da idade e gênero sobre estes resultados serão investigados em
ambos os grupos. Também determinaremos os graus de sensibilidade e
especificidade para o exame no PK.
0
5
10
15
20
25
30
12
Masculino
Feminino
29
3.1. Critérios de Inclusão e Exclusão
Foram incluídos todos os indivíduos acima dos 60 anos de idade que aceitaram a
proposta do estudo, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e não
apresentaram nenhum fator de exclusão.
Foram excluídos, em ambos os grupos, pacientes que não toleraram o exame,
casos de parkinsonismo secundário, em uso de medicamentos que pudessem
provocar tremor como efeito colateral, aqueles com outras afecções neurológicas,
miopatias, coagulopatias, distúrbios respiratórios graves, manipulações laríngeas
prévias (cirurgias e/ou utilização de medicamentos locais) e deformidades cervicais
que impedissem a colocação dos eletrodos. Os casos com alterações estruturais de
pregas vocais foram descartados por meio de nasolaringoscopia flexível, realizada
em todos os sujeitos do estudo.
3.2. Procedimentos
3.2.1. Avaliação clínica neurológica
Todos os indivíduos do grupo controle foram submetidos à avaliação clínico-
neurológica pela Equipe de Neurologia SINEURO do Hospital da Beneficência
Portuguesa de São Paulo, para excluir sinais clínicos de PK ou outras afecções
neurológicas.
3.2.2. Eletromiografia Laríngea (EMGL)
Os músculos TA e CT foram selecionados por sua ação predominante na emissão
vocal e pelo fácil acesso.
A eletromiografia foi realizada no Serviço de Eletrofisiologia do Hospital da
Beneficência Portuguesa de São Paulo. Foram registrados potenciais de ação, tanto
em repouso vocal como em fonação, sendo que as tarefas fonatórias foram as
mesmas para ambos os grupos: emissão da vogal /i/ em tom agudo por dez
30
segundos, seguida de repouso vocal por meio minuto. As tarefas fonatórias foram
iguais durante os registros de CT e TA. Traçados obtidos em outras ações
musculares, como tosse, ato de fungar e pigarrear não foram considerados.
Contamos com a mesma equipe durante todo o estudo,
composta
por um
otorrinolaringologista, um fisiatra especializado em eletrofisiologia, um
fonoaudiólogo e um enfermeiro.
O exame foi único, com duração estimada de 15 minutos, alocando eletrodos na
musculatura e, por escolha aleatória, apenas um lado foi pesquisado.
Utilizou-se eletroneuromiógrafo monocanal Medelec Teca, modelo TD-50,
procedente da Inglaterra, com filtro de banda entre 10 Hz e 5000 Hz, em base de
tempo de 100 ms/cm e sensibilidade entre 100 uV e 500 uV. Os potenciais foram
coletados com eletrodos monopolares Rochester® de 37mm de comprimento e
calibre 27mm, e utilizamos eletrodo-terra e eletrodo-referência, ambos de superfície:
o primeiro foi alocado em região clavicular e o segundo, a cerca de um ou dois
centímetros da área a ser pesquisada. O eletromiógrafo monocanal e o eletrodo
monopolar nos permitem realizar a chamada eletromiografia composta, ou seja,
aquela em que ocorre captação de vários potenciais de ação simultâneos, em um
músculo por vez. (Figs. 3, 4, 5 e 6).
FIGURA 3. Sala de Exame: A) equipamento de ressuscitação; B) eletromiógrafo; C)
maca.
A
B
C
31
FIGURA 4. Eletrodos: A) de superfície: terra e referência e B) transcutâneo:
monopolar agulhado.
FIGURA 5: Detalhe de eletrodo monopolar agulhado.
A
B
32
FIGURA 6. Eletromiógrafo.
Captamos os potenciais elétricos do paciente em decúbito dorsal, com o pescoço
em pequena hiperextensão, sem anestesia tópica, após assepsia local com álcool a
70%. A correta inserção dos eletrodos agulhados foi guiada por parâmetros
anatômicos, conforme descrições da técnica encontradas na literatura (Bevan et al,
1987; Blair et al,1978; Schweizer et al, 1999; Koufman et al, 2001) e experiência do
examinador em dissecção de peças anatômicas .
O eletrodo agulhado foi inicialmente alocado em músculo CT, de maneira
perpendicular à cartilagem cricóide, a 1,5 cm lateralmente de sua linha média. (Figs.
7, 8, 9).
33
FIGURAS 7 e 8 : posicionamento de eletrodos em CT.
FIGURA 9: ilustração de posicionamento de eletrodo em CT.
Certificamo-nos da posição correta do eletrodo por meio de sinais elétricos e
sonoros que surgiram no eletromiógrafo (fig. 10) ao solicitarmos que o paciente
emitisse o som de /i/ agudo, por cerca de dez segundos. Registrou-se, então,
repouso vocal por meio minuto. O tom agudo otimizou a contração muscular em
ambos os músculos pesquisados.
34
FIGURA 10. Aspecto do traçado na tela do eletromiógrafo durante inserção do
eletrodo.
Posteriormente, direcionamos o eletrodo, sem retirá-lo, em cerca de 30 graus
lateralmente e de 45 graus superiormente, transfixando a membrana cricotireóidea,
para pesquisa de músculo TA. A checagem do posicionamento correto do eletrodo
foi feita da mesma maneira que a descrita para o músculo CT (Fig. 11). A seguir, as
mesmas tarefas fonatórias e o repouso vocal foram realizados.
FIGURA 11: ilustração do posicionamento do eletrodo em TA.
35
As análises de traçados foram separadas para cada músculo, logo, cada indivíduo
possuía dois resultados: um referente ao CT e outro referente ao TA. Os traçados
obtidos ficavam em poder do fisiatra, que posteriormente os laudava, sem acesso
ao diagnóstico de base dos pacientes.
3.3. Padrões eletromiográficos adotados
Seriam considerados traçados de repouso normais aqueles que não mostrassem
nenhuma atividade elétrica até os que apresentassem um ou dois potenciais de
unidade motora, numa taxa de disparo de dois a cinco por segundo, esperados para
atividades como inspiração e expiração (Sataloff et al, 2003)
Traçados de contração muscular normal foram aqueles com duração entre cinco
ms e seis ms e amplitudes entre 200 uV e 500 uV, parâmetros adotados na
literatura para a musculatura laríngea, se utilizados eletrodos monopolares (Sataloff
et al, 2003).
Hipercontratilidade foi considerada em traçados que superassem, em freqüência e
amplitude, aqueles definidos como traçados de contração muscular normal.
Hipocontratilidade foi considerada caso os traçados apresentassem valores de
amplitude e freqüência menores que os definidos como normais.
Padrões de contração normal que ocorressem em repouso fonatório foram
denominados hipercontratilidade de repouso (interpretados como rigidez).
Tremor parkinsoniano foi considerado como contrações rítmicas, que ocorressem
em repouso muscular, com freqüências entre 3 Hz e 7 Hz, em alternância de fase
em diferentes músculos (Aminoff, 1998).
Os laudos foram emitidos de forma qualitativa para cada músculo, ou seja, normal
para fonação e/ou repouso ou alterado para fonação e/ou repouso (especificando-
se a fase em que ocorria e qual a alteração em questão). Não seriam expressos os
cálculos de amplitude ou freqüência.
36
3.4. Análise estatística
Os dados utilizados para análise estatística descritiva foram: gênero, idade e
resultados eletromiográficos (EMGL) de ambos os grupos.
Os softwares utilizados foram o Epi-Info for Windows e o Smith’s Statistical Package
for Windows V 13.0.
A análise de variância (ANOVA) foi aplicada para comparar a idade entre os grupos.
O teste de Fisher foi utilizado para estudar a associação entre duas variáveis
qualitativas.
Adotamos o nível de significância de 5% para todos os testes aplicados.
Os critérios e validação do método (sensibilidade e especificidade) foram
apresentados para mostrar a relação entre a alteração de EMGL e a doença em
estudo (PK).
A regressão logística foi aplicada para selecionar variáveis explicativas de
importância para as alterações de EMGL. Odds ratio dessas variáveis e o respectivo
intervalo de confiança (IC) são apresentados.
37
4. Resultados
Padrões eletromiográficos alterados durante repouso vocal foram predominantes no
grupo parkinson, tendo ocorrido em 72% (18/25) dos indivíduos, diferentemente do
grupo controle, no qual apenas 18,5% (5/27) dos sujeitos apresentaram alterações
ao exame.
4.1. Eletromiografia Laríngea (EMGL)
Os traçados foram considerados normais levando-se em conta os parâmetros
descritos no item 3.2.3.1. Obtivemos os traçados conforme ilustrado abaixo, sendo
que a única alteração eletromiográfica observada nos grupos foi a
hipercontratilidade de repouso (ou rigidez), que ocorreu em 18 dos 25 pacientes do
grupo parkinson (72%) e em cinco dos 27 sujeitos (18,5%) do grupo controle (Figs.
12,13, 14).
38
FIGURA 12. Exemplo de traçados normais obtidos no presente estudo, em fonação
(acima) e repouso vocal (embaixo), em que não há registro de potenciais de ação
para músculo CT.
39
FIGURAS 13 e 14. Exemplos de traçados normais em fonação (acima) e alterado
em repouso (embaixo), com padrões de hipercontratilidade em músculo CT, obtidos
no presente estudo.
40
Detectou-se predominância de resultados globais normais no grupo controle e de
resultados alterados no grupo parkinson, com diferença estatística significativa,
aplicando-se o teste exato de Fisher (p=0,001) (Fig. 15).
0%
20%
40%
60%
80%
100%
12
Traçado alterado Traçado normal
FIGURA 15. Distribuição de resultados eletromiográficos globais nos grupos
parkinson (1) e controle (2).
Cada sujeito teve dois músculos pesquisados: TA e CT. Sendo assim, as alterações
poderiam ocorrer em apenas um, em ambos ou em nenhum músculo, tanto durante
a fonação como em repouso vocal. Todos os resultados alterados, em ambos os
grupos, ocorreram apenas em repouso vocal.
Havia, portanto, quatro resultados possíveis em relação à musculatura
comprometida, tanto para fonação como para repouso vocal: apenas TA alterado,
apenas CT alterado, TA e CT alterados, TA e CT normais (Figs. 16 e 17).
41
36%
28%
20%
16%
TA CT TA + CT NORMAL
FIGURA 16. Distribuição por resultado específico de EMGL no grupo parkinson.
11,6%
3,7%
3,7%
81%
TA CT CT + TA NORMAL
FIGURA 17. Distribuição por resultado específico de EMGL no grupo controle.
Nenhuma outra alteração eletromiográfica foi encontrada nos grupos estudados,
tanto em fonação como em repouso vocal. Não se observou influência dos
movimentos de inspiração e expiração nos traçados obtidos.
42
4.2. Idade
No grupo parkinson, a idade variou entre 60 anos e 81 anos (média de 69,3 anos,
com desvio- padrão de 7,2) e entre 62 anos e 96 anos (média de 76,4 anos, com
desvio-padrão de 8,5 ) no grupo controle.
Pela análise de variância (ANOVA) foi constatada diferença estatisticamente
significativa entre os dois grupos (p=0,002).
4.3. Idade e resultados de EMGL
Desejava-se determinar a influência do fator idade sobre os resultados
eletromiográficos obtidos, já que a análise de variância apontou uma diferença
estatisticamente relevante.
Aplicaram-se os testes de homogeneidade de variâncias e o ANOVA (análise de
variância) em ambos os grupos, para cada resultado positivo possível. Chegou-se a
um p=0,412 no grupo parkinson e a um p=0,762 no grupo controle; portanto, as
características eletromiográficas não foram influenciadas pela idade em nenhum dos
grupos.
4.4. Gênero
Observou-se que a distribuição por gênero é diferente nos dois grupos, com
predominância masculina (17/25 ou 68%) no grupo parkinson e feminina no grupo
controle (15/27 ou 55,6%). Contudo, utilizando o teste exato de Fisher, constatou-se
não ser uma diferença estatisticamente significativa (p=0,103).
43
4.5. Gênero e EMGL
Houve diferenças na distribuição por gênero nos dois grupos, porém este dado não
se mostrou relevante pela avaliação estatística. Como os resultados de EMGL foram
mais frequentemente alterados no grupo parkinson, explorou-se esta variável. Após
estratificação por gênero, não houve relação entre a doença e o resultado de EMGL
para nenhum dos grupos.
4.6. Sensibilidade e Especificidade
A fim de determinar de forma objetiva o poder discriminativo da EMGL no PK,
calcularam-se a sensibilidade e a especificidade do exame.
A sensibilidade, que mede a capacidade do método em predizer a condição
patológica real dos casos positivos (verdadeiros positivos) foi de 78%.
A especificidade, ou seja, a capacidade de a EMGL apontar os verdadeiramente
negativos em relação ao PK foi de 76%.
4.7. Regressão Logística
Considerando alteração ou não- alteração da EMGL como variáveis de resposta,
os fatores que poderiam influenciar nossos resultados seriam: ser portador ou não
de PK, gênero e idade. Após regressão logística para selecionar os fatores
importantes que explicassem os resultados de EMGL, determinou-se que apenas
ser doente consistiria fator de risco para uma EMGL alterada (odd ratio de 11,3, com
IC de 95%).
44
5. Discussão
A disfonia afeta, em diferentes graus, a vida social e profissional dos indivíduos e
estudos mostram limitações importantes em seus portadores, o que justifica
investimentos no tratamento desse sintoma (Wilson et al, 2002; Venites et al, 2004)
As dificuldades de comunicação verbal são fatores importantes e muito prevalentes
no rol de limitações que os parkinsonianos apresentam (Hoehn, Yahr, 1967;
Robbins et al, 1986; Berke et al, 1999), pois a produção vocal requer uma seqüência
rápida de eventos motores voluntários, os quais estão comprometidas no Mal de
Parkinson.
A eletromiografia laríngea é o método mais indicado para a avaliação objetiva de
função muscular e ainda não houve padronização eletromiográfica da musculatura
laríngea (Yin et al,1997), apesar de já haver estudos–piloto para a população
brasileira (Crespo et al, 2004).
A escassez de estudos específicos da musculatura fonatória desses indivíduos foi a
grande motivação deste trabalho.
Em nossa discussão, abordaremos as principais variáveis implicadas: idade,
gênero, fato de ser doente e variáveis da técnica de eletromiografia. Acreditamos
que outras variáveis possam interferir nos resultados, tais como a severidade da
doença e a medicação, que serão objetos de pesquisas futuras.
45
5.1. O fator idade
Alterações vocais freqüentemente acompanham tanto o envelhecimento natural
saudável quanto doenças degenerativas como o Parkinson, porém ainda não está
claro de que forma a fisiologia muscular laríngea é afetada nesses processos.
Sendo assim, o grupo controle fez-se necessário, pois o Mal de Parkinson acomete
predominantemente indivíduos entre a quinta e sétima décadas de vida, coincidindo
com a faixa etária em que as manifestações de presbifonia são prevalentes (Ramig
et al, 2001; Honjo, Isshiki, 1980; Takeda et al, 2000; Baker et al, 2001).
Com a idade, a velocidade de condução motora é menor em nervos periféricos, o
tempo de condução motora central é mais curto e há uma queda natural dos níveis
de dopamina, parâmetros semelhantes aos encontrados na doença de Parkinson
(Baker et al, 2001).
No presente estudo, as médias de idade entre os grupos foram consideradas
estatisticamente diferentes: o grupo controle era mais idoso, porém com menor
índice de alterações à EMGL, tanto que, após regressão logística, determinamos
que o fator idade não foi importante para caracterizar o traçado eletromiográfico
quando o PK estava presente.
Essas informações reforçam a idéia da existência de traçados de EMGL típicos do
PK.
5.2- O fator gênero
Em nosso trabalho, o número de homens e mulheres, em ambos os grupos, foi
determinado aleatoriamente. Por ser um estudo com adesão voluntária, notamos
predominância de mulheres no grupo controle, pois estas se mostraram mais
disponíveis para as pesquisas propostas.
Como a composição por gênero apresentou-se diferente entre os grupos, buscamos
observar a influência desta variável.
46
A grande maioria dos trabalhos relacionados à EMGL não se atêm ao fator gênero.
Apenas um estudo, de Lindestad et al (1991), procurou investigar variações
eletromiográficas de TA e CT em relação a gênero e idade. Concluíram que, nas
mulheres, o músculo CT se mostra mais estável à sobrecarga fonatória durante a
EMGL.
Em nossa casuística, variações de gênero não exerceram influência
estatisticamente importante sobre os traçados de EMGL, ao contrário dos estudos
de Lindestad. Sendo nossa casuística bem maior que a do autor citado,
consideramos nossos resultados bastante confiáveis.
5.3. Ser portador do Mal de Parkinson: tremor, rigidez e bradicinesia
A tríade clássica de sinais do PK é de diagnóstico eminentemente clínico. As
alterações eletromiográficas mais frequentemente encontradas em outros grupos
musculares nessa doença são os tremores e a bradicinesia (lentificação dos
impulsos neuromotores).
Tremores, no Mal de Parkinson, são definidos como contrações rítmicas, em
alternância de fase, variáveis entre 3 Hz e 7 Hz (Aminoff, 1998). A bradicinesia é
conseqüente a um atraso na transmissão neural, levando tanto a um retardo na
inicialização do movimento, como a maior latência para o início do relaxamento
muscular. Observamos um predomínio de padrões eletromiográficos de
contratilidade muscular durante o repouso fonatório no grupo parkinson, podendo
traduzir maior dificuldade em restabelecer o relaxamento muscular pós-fonação e/ou
tendência à rigidez muscular, características da doença.
Estudos de Robichaud et al (2004) constataram as mesmas peculiaridades em
músculos de membros superiores submetidos a tarefas contráteis. Mesmo após
ordem verbal para relaxarem, os potenciais de recrutamento continuaram a ser
captados pelo eletromiógrafo. No Mal de Parkinson, a rigidez muscular impede ou
dificulta o relaxamento, mesmo sem distensão ou outro estímulo. Cantello et al
(1995), por meio de estudo eletromiográfico de pequenos músculos de mãos
constataram que os alfa motoneurônios de parkinsonianos eram mais susceptíveis a
disparos mioelétricos, por estímulos oriundos de estruturas supra-segmentares,
47
corroborando estudos de Roark et al (2002). Esses fatores explicariam a
hipercontratilidade de repouso nesses indivíduos. Além disso, se houvesse
diminuição da velocidade de condução motora, aumentaria o intervalo de tempo
para que o relaxamento muscular ocorresse (Rossi et al, 1995; Ramig et al, 2001).
Podemos pressupor que, registrando o repouso vocal por tempo mais prolongado,
talvez este se normalizasse.
Não observamos quaisquer casos de tremores em musculatura laríngea neste
estudo com a técnica de eletromiografia adotada, nem mesmo naqueles com tremor
vocal clínico. Finnegan et al (2003), em suas investigações, tampouco conseguiram
estabelecer relação direta entre a atividade eletromiográfica e o tremor vocal.
Entretanto, Vaillancourt, Newell (2001), detectaram tremor eletromiográfico em
músculos de falanges mesmo nos casos sem manifestação clínica, o que traduziria
tendência à contratura muscular, apesar de clinicamente não detectável.
O tremor, no Mal de Parkinson, pode afetar a cabeça, as extremidades, o tronco,
estruturas supraglóticas e glóticas, ou seja, outra musculatura que não a
pesquisada, o que justificaria a queixa vocal dos pacientes. O tremor poderia ser
atribuído ainda, a diferenças na modulação da atividade elétrica dos músculos
estudados (Finnegan et al, 2003).
As alterações observadas no presente estudo não variaram com os movimentos
respiratórios, tampouco foram observadas durante a fonação: a hipercontratilidade
ocorreu exclusivamente em repouso vocal.
Após regressão logística, detectou-se que o fato de ser parkinsoniano foi a única
variável, dentre as estudadas, que se mostrou relevante sobre os resultados de
EMGL. Portanto, um indivíduo doente, sem saber que tem Parkinson, teria maior
probabilidade de apresentar um exame alterado.
A questão que se impôs foi: se um sujeito com disfonia, sem diagnóstico definido,
tem EMGL alterada, qual sua probabilidade de ter Mal de Parkinson? Qual a
sensibilidade do exame? Qual sua especificidade?
Quanto mais altos e próximos entre si forem os valores de especificidade e
sensibilidade de um exame, melhor será seu desempenho discriminativo e
48
diagnóstico (Sabbatini, 1995). O método diagnóstico ideal teria, portanto, 100% de
especificidade e 100% de sensibilidade. Obtivemos valores de 78% para
sensibilidade e 76% de especificidade, o que nos faz crer na EMGL como
instrumento importante para investigar alterações vocais da terceira idade, quando
ainda não existir diagnóstico de base definido, já que a presbifonia só se confirma
quando afastamos a hipótese de outras doenças.
5.4. A eletromiografia e suas nuances
A eletromiografia é citada em inúmeras pesquisas recentes sobre PK (Watts et al,
1991; Vaillacourt, Newell, 2000; Robichaud et al, 2005), porém realizada em outros
grupos musculares que não os laríngeos. Apesar de a técnica de EMGL já ser
consagrada (Robin et al, 1978; Bevan et al, 1987), diferenças de registro ocorrem de
acordo com a variável que se está estudando e com o tipo de eletrodo empregado.
Os dados obtidos na EMG podem se referir a variações da amplitude do PA
(potencial de ação), da duração da contração e da freqüência da emissão dos PA. A
maioria dos trabalhos refere-se a variações de amplitude (Roark et al, 2002).
Consideramos, no presente estudo, variações de amplitude e freqüência, com
parâmetros distintos para normalidade de repouso, normalidade de contração
muscular, hipercontratilidade de repouso, hiper e hipocontratilidade em fonação e,
finalmente, o tremor. Contudo, ao contrário de outros grupos musculares, não há
padrões eletromiográficos específicos para a musculatura laríngea. Por esse motivo,
não sabíamos previamente que tipo de traçado predominante obteríamos para cada
grupo de indivíduos estudados. Além disso, devido à exigüidade dos músculos
laríngeos, a colocação equivocada dos eletrodos poderia ocorrer, levando a falsos
positivos ou negativos. (Yin et al, 1997). Tivemos o grupo controle como referência
(além dos sinais eletromiográficos e sonoros de inserção), que nos auxiliou na
reprodutibilidade da técnica e na minimização de erros de inserção.
De acordo com estudos de Polleto et al (2004), os músculos TA e CT estão
implicados na fala, tosse e ato de fungar, o que nos assegurou outras medidas de
49
controle durante a EMGL: os traçados durante a tosse e ato de fungar foram
desprezados.
Outra variável é o eletrodo. Existem diferentes eletrodos disponíveis e o tipo de sinal
eletromiográfico obtido depende do tipo utilizado. Os eletrodos de fibra única (single
fiber) são capazes de detectar potenciais de ação de uma única unidade motora.
Com eletrodos monopolares (multiple fiber), recurso por nós utilizado, registramos a
atividade elétrica de várias unidades motoras simultaneamente, tal qual um
microfone num ambiente cheio de ruídos. Considerando as diminutas dimensões
dos músculos intrínsecos da laringe, julgamos serem ideais os eletrodos
monopolares.
A EMGL não fornece diagnóstico clínico específico, mas auxilia a avaliação das
disfunções dos músculos laríngeos e pode indicar quais músculos estão
comprometidos. Kimaid et al (2006) estudaram 57 casos de disfonia por meio de
EMGL e a indicam como exame de rotina na investigação deste sintoma. A
eletromiografia mudou o manejo dos casos de diversas patologias laríngeas, em
40% dos pacientes estudados por Koufman et al (2001). Uma limitação da EMGL é
que um exame normal não traduz, necessariamente, uma laringe normal, como nos
casos de luxação de aritenóide ou quando a musculatura não pode ser
tecnicamente acessada, como nas deformidades cervicais e bócios, por exemplo.
A EMGL permite investigar como diferentes doenças afetam o controle neural dos
músculos laríngeos, ajudando a identificar padrões mioelétricos que facilitem o
diagnóstico precoce de afecções neurológicas, como o Mal de Parkinson (Watts et
al, 1991). O exame foi capaz de fornecer dados sugestivos de lesão do sistema
nervoso central, tremores e espasmos em diferentes casos de disfonia neurogênica
em estudos de Kimaid et al ( 2006).
Nosso achado mais freqüente no grupo de estudo (PK) foi o recrutamento muscular
no repouso (ou hipercontratilidade de repouso), o que não foi apresentado em
nenhum estudo prévio sobre a musculatura laríngea no PK. Estudo italiano de
Cantello et al (1995) mostrou as mesmas características, porém em musculatura de
falange distal de mãos.
50
Sem as tarefas fonatórias (repouso vocal), observamos, de forma contundente,
atividade motora involuntária, acima dos valores considerados normais para
movimentos respiratórios, em 18 dos 25 doentes estudados, traduzindo uma
ausência de relaxamento completo ou hipertonia desta musculatura nos pacientes
parkinsonianos. As mesmas características não foram observadas tão
frequentemente no grupo controle, durante repouso vocal. Neste último grupo,
houve predomínio de padrões contráteis normais, tanto em fonação como em
repouso. Em nenhum dos grupos observamos outra alteração que não a
hipercontratilidade de repouso.
O comportamento eletromiográfico de TA e CT foi muito semelhante nos dois
grupos, tanto em fonação como em repouso vocal e não variou com movimentos
respiratórios.
Equipamentos simples de eletromiografia monocanal e eletrodos delicados, como os
monopolares, são de fácil manuseio, bem tolerados pelos pacientes e parecem
adequados para estudos do padrão contrátil da musculatura laríngea.
O exame é facilmente realizado e mesmo sendo considerado invasivo, determina
trauma mínimo ao órgão estudado (Lindestad et al, 1991), sendo a técnica
percutânea da EMGL ideal para acessar os músculos CT e TA (Blair et al,1978).
Nenhuma outra pesquisa científica publicada contém casuística semelhante à
presente. A técnica de eletromiografia laríngea adotada no presente estudo foi
minuciosamente analisada, seguindo padrões técnicos classicamente descritos e
realizada após extensa experiência em peças anatômicas.
Nossa impressão a respeito da técnica de EMGL coincide com a de Kimaid et al
(2006), que a consideram muito importante e segura, com alta reprodutibilidade.
51
6. Conclusão
Este é o único trabalho na literatura levantada que mostra, até o momento, que o
padrão eletromiográfico laríngeo predominante no grupo de parkinsonianos é a
hipercontratilidade de repouso, tanto em TA como em CT, o que não ocorre no
grupo controle. Não observamos outras alterações no repouso vocal ou diferenças
significativas entre os dois grupos estudados durante a fonação.
A sensibilidade do método (EMGL) foi de 78% e a especificidade, de 76%.
52
7. ANEXOS
Anexo 1. Banco de Dados PK
CASO MEDICAÇÃO
TEMPO
DIAG.
(
anos
)
SEXO IDADE EMG
1 amantadina 15 2 60 2
2 carbidopa/levodopa 1 1 60 3
3 propranolol 10 1 60 1
4 selegilina/biperidona/atenolol/isossorbida/aas 1 1 60 1
5pramipexol 3 2 61 3
6 levodopa/benserazida 11 1 62 4
7 levodopa/benserazida 11 1 62 4
8 levodopa/benserazida 12 1 62 4
9 carbidopa/levodopa 2 2 64 1
10 selegilina 1 1 65 4
11 carbidopa/levodopa/biperidona 5 1 68 2
12 selegilina 3 2 69 2
13 pramipexol 1 1 70 3
14 selegilina 4 1 70 4
15 selegilina 1 1 72 1
16 carbidopa 5 1 73 3
17 selegilina 1 1 73 4
18 carbidopa/levodopa 2 1 74 1
19 carbidopa/levodopa 2 2 74 3
20 carbidopa/levodopa 1 2 75 3
21 selegilina 2 2 78 2
22 selegilina 7 1 79 3
23 propranolol 1 2 79 3
24 carbidopa/levodopa 10 1 81 4
25 biperidona 4 1 81 3
SEXO : MASC=1/FEM=2
EMG: TA=1/ CT=2/TA+CT=3/NL=4
53
Anexo 2. Banco de Dados Controle
CASO MEDICAÇÃO SEXO IDADE EMG
1 --- 2 64 3
2 --- 1 64 4
3 --- 2 69 4
4 --- 1 69 4
5 atenolol 2 70 1
6 levotiroxina sódica 2 70 4
7 aas 2 70 4
8 famotidina 1 72 4
9 mometasona nasal 2 73 4
10 --- 2 73 4
11 ainh 2 74 4
12 --- 1 74 2
13 omeprazol/alendronato 2 75 4
14 --- 2 76 4
15 --- 2 79 4
16 --- 1 80 4
17 anlodipina 2 81 4
18 calcio inalatório 1 82 3
19 sinvastatina 2 83 4
20 aas 2 84 4
21 maleato de enalapril 1 94 3
22 alendronato 2 96 4
23 omeprazol/bromoprida 1 62 4
24 maleato de enalapril 1 85 4
25 fluoreto de sódio 1 88 4
26 - 1 77 4
27 - 1 78 4
---: não usa medicação
SEXO : MASC=1/FEM=2
EMG: TA=1/ CT=2/TA+CT=3/NL=4
54
ANEXO 3. QUESTIONÁRIO DE INCLUSÃO
PROTOCOLO DE ELETROMIOGRAFIA E PARKINSON
NOME:
REG: TEL:
IDADE:
DATA:
DIAGNÓSTICO:
MEDICAÇÃO E DOSE:
SINTOMAS GERAIS:
SINTOMAS EM ORL:
NASOLARINGOSCOPIA:
ELETROMIOGRAFIA:
GRAU:
55
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Google (www.google.com.br), periodicamente, ao longo do estudo.
Resumo
59
Objetivo: Estudar o padrão eletromiográfico laríngeo em indivíduos com Mal de
Parkinson (PK) e queixas vocais. Casuística e Método: Vinte e cinco adultos com
PK e queixas vocais e 27 controles com presbifonia foram submetidos a
eletromiografia laríngea (EMGL) de músculos tireoaritenóideo (TA) e cricotireóideo
(CT). Resultados: Não houve detecção eletromiográfica de tremor em nenhum dos
casos do grupo de estudo, mesmo naqueles com tremor vocal clínico. No entanto,
um padrão de hipercontratilidade de repouso foi observado em 72% dos pacientes
com PK e em 18,5% dos controles. Essa diferença foi considerada estatisticamente
significativa. A idade e o gênero dos sujeitos não exerceram influência sobre os
achados. Conclusão: Trata-se do primeiro estudo, com essa casuística, relatando o
uso de EMGL em pacientes com PK e queixas vocais. Esses pacientes
apresentaram atividade muscular laríngea aumentada durante repouso vocal. Tal
padrão eletromiográfico parece ser típico e a EMGL, arma útil na abordagem
diagnóstica desses doentes.
Palavras-chave: mal de Parkinson, eletromiografia, laringe, presbifonia
Abstract
60
Objective: To study the laryngeal electromyography (LEMG) pattern in patients with
PD (Parkinson’s disease) and vocal complaints. Study Design and Setting:
Twenty-five adults with PD and vocal complaints and twenty-seven controls with
presbyphonia underwent LEMG. Results: No tremor was found on LEMG of the CT
(cricothyroid muscle) and TA (thyroarytenoid muscle) even in cases with clinical
tremor. LEMG hypertonicity during voice rest was the typical feature observed in
72% of the patients with PD and 18,5% of the controls. This difference was
statistically significant. Nor the gender or age of the subjects seemed to correlate to
LEMG findings. Conclusion: This is the first study reporting the use of LEMG in a
large series of patients with PD and vocal complaints. Patients with PD presented
spontaneous intrinsic laryngeal muscle activity during voice rest. Significance: The
typical patterns in LEMG suggest this to be a valuable diagnostic tool in PD.
Key-Words: Parkinson’s disease, electromyography, larynx, aging voice.
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
61
AVALIAÇÃO ELETROMIOGRÁFICA DOS MÚSCULOS TIREOARITENÓIDEO E
CRICOTIREÓIDEO EM INDIVÍDUOS COM MAL DE PARKINSON E ALTERAÇÕES
VOCAIS
1. Essas informações estão sendo fornecidas para sua participação voluntária
neste estudo que visa determinar a ação dos dois músculos mais importantes na
produção da voz, por meio de um exame chamado eletromiografia.
2. Este não é um novo exame. Já é rotineiramente utilizado para diagnóstico de
doenças da grande maioria dos músculos, inclusive os das cordas vocais, porém
não em pessoas com Mal de Parkinson. Como as pessoas com Parkinson já têm
grandes limitações em suas rotinas, este exame serviria para melhor definir e
tratar as alterações de voz e de comunicação que aparecem nesta doença.
3. O exame é simples, consiste na colocação de eletrodos agulhados nos músculos
do pescoço que produzem a voz, que são dois. As agulhas são muito finas e
delicadas como as de acupuntura, esterilizadas e descartáveis.
4. O exame é rápido, dura cerca de dez minutos, o desconforto é mínimo, será
realizado por um neurologista experiente, com a presença do seu
otorrinolaringologista, da fonoaudióloga e de uma enfermeira. Sua voz será
gravada em cassete.
5. Não há risco significativo para os pacientes selecionados.
6. Serão selecionados 30 (trinta) pacientes com Mal de Parkinson com queixa vocal
e com condições clínicas para o exame.
7. A avaliação prévia do paciente a ser submetido à eletromiografia será feita pelo
otorrinolaringologista responsável.
8. O exame será realizado uma única vez em cada paciente.
62
9. Garantia de acesso: em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos
profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais
dúvidas. O principal investigador é a Dra. Ana Paula Zarzur que se encontra
todos os dias na Clínica de Otorrinolaringologia da Beneficência Portuguesa, na
Rua Maestro Cardim, 770 e/ou nos telefones: 288 08 99/288 07 73. Se houver
dúvidas quanto à ética da pesquisa, entre em contato com a Comissão de Ética
em Pesquisa do Hospital, À Rua Maestro Cardim, 769, bloco I, segundo andar,
ou pelos telefones 3253 50 22 e solicitar o Dr. Jacyr Pasternak, membro-chefe
da Comissão.
10. É garantida a liberdade da retirada deste consentimento a qualquer momento e
deixar de participar deste estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu
tratamento na Instituição.
11. Direito de confidencialidade: as informações obtidas serão analisadas sem
divulgação da identidade de qualquer paciente.
12. Há seu direito de ser informado sobre os resultados parciais da pesquisa
13. Despesas e compensações: não haverá despesas pessoais ao participante em
qualquer fase do estudo, incluindo a consulta de avaliação prévia e o exame.
Não há compensação financeira por sua participação. Se houver qualquer
despesa adicional, esta será absorvida pelo orçamento da pesquisa.
14. Em caso de dano pessoal diretamente causado pelo procedimento proposto
(nexo causal comprovado), o participante tem tanto direito a tratamento médico
na Instituição como às indenizações legalmente estabelecidas.
15. Há o compromisso de o pesquisador utilizar os dados e o material coletado
somente para esta pesquisa.
Acredito ter sido suficientemente esclarecido a respeito das informações que li ou
que foram lidas para mim, descrevendo este estudo: AVALIAÇÃO
63
ELETROMIOGRÁFICA DOS MÚSCULOS TIREOARITENÓIDEO E
CRICOTIREÓIDEO EM PACIENTES COM PARKINSON E QUEIXA VOCAL. Discuti
com Dra. Ana Paula Zarzur sobre minha decisão em participar deste estudo e
ficaram claros seus propósitos, o procedimento a ser realizado, seu grau de
desconforto e seu risco, bem como a s garantias de confidencialidade e de
esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta
de despesas e que tenho garantia de acesso a tratamento hospitalar, se necessário.
Concordo voluntariamente em participar e poderei retirar meu consentimento a
qualquer momento, antes ou durante o estudo, sem penalidades ou perda de
qualquer benefício que eu possa ter adquirido em meu atendimento neste Serviço.
_____________________________ data / /
Assinatura do paciente/responsável
_____________________________ data / /
Assinatura da testemunha
(SOMENTE PARA O RESPONSÁVEL PELO PROJETO)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e
Esclarecido deste paciente ou representante legal para participação neste estudo.
_______________________________ data / /
assinatura do responsável pelo estudo
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