( PDF ) Estudo controlado da freqüência do Anti-HSP70 pelos métodos de Elisa e Western Blot em pacientes com doença de Ménière

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Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa

Faculdade de Medicina

Programa de Pós-Graduação em Medicina: Cirurgia – Otorrinolaringologia

ESTUDO CONTROLADO DA FREQÜÊNCIA DO AUTO-ANTICORPO ANTI-

HSP70 PELOS MÉTODOS DE ELISA E WESTERN BLOT EM PACIENTES COM

DOENÇA DE MÉNIÈRE

Aluno: Anne-Rose L. Wiederkehr Baú

Orientador: Professor Doutor Luiz Lavinsky

Co-orientadora: Professora Doutora Cristina Bonorino

Dissertação de Mestrado

2006

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Ao meu saudoso pai, Valdecir, dedico o meu respeito, carinho e admiração. Obrigada pela

força e pela garra com que me ensinou a enfrentar as dificuldades da vida. O seu exemplo é

presença, estímulo e saudade.

À minha mãe, Célia, que me ensinou os verdadeiros valores da vida – e também a ter

coragem – o meu muito obrigada pela dedicação, doação, sensibilidade e amor. A você,

que sempre me apoiou em todos os momentos, a minha admiração, amor e carinho.

Ao meu irmão, Alexandre, agradeço pela cumplicidade, companheirismo e amizade.

Obrigada pelo apoio, pelos conselhos inteligentes e pela sensatez. Receba o meu carinho e

todo o meu afeto.

Ao meu avô, José Fridolin Wiederkehr, o meu saudoso respeito. A ele, que foi um exemplo

de dignidade e honestidade em toda a sua vida, e que tanto ensinou aos seus netos, a minha

carinhosa lembrança, com saudade e afeto.

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AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Luiz Lavinsky, agradeço pela orientação e ensinamentos durante todo

o aprendizado na clínica otorrinolaringológica, que se traduziu num convívio muito

produtivo para a minha formação. Obrigada também pela oportunidade de cursar o

Programa de Mestrado do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Receba a minha

admiração, gratidão e reconhecimento.

À Profa. Dra. Cristina Bonorino, agradeço pela acolhida em seu laboratório e por

ter sido a minha maior incentivadora desde a residência médica – tendo, portanto, um papel

fundamental no meu ingresso neste Programa de Mestrado. A minha gratidão e admiração,

também, pelo seu apoio e incentivo ao estudo e pesquisa. Obrigada pela orientação e pelo

tempo dedicado a este trabalho.

Ao Dr. Gasparian de Filippo, agradeço o amor, carinho e compreensão. Obrigada

pelo estímulo, pelo apoio e por estar ao meu lado em todos os momentos.

Aos colegas do Instituto de Pesquisas Biomédicas da Pontifícia Universidade

Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) - Laboratório de Imunorreumatologia,

especialmente Leonardo e Ingrid, obrigada pela competência, apoio, disponibilidade e

auxílio durante a execução desta pesquisa.

Ao Prof. Dr. Carlos Alberto Von Müllen, obrigada pelo incentivo na pesquisa em

Reumatologia e Imunologia durante o período de graduação em Medicina, assim como

durante a elaboração do trabalho de conclusão da residência médica. A ele, dedico a minha

admiração e profunda gratidão.

Ao Prof. Dr. Nilo Pereira Luz, o meu respeito e gratidão. Muito obrigada, querido

professor, por ter me ensinado a sempre duvidar do que parece ser a “verdade absoluta” em

Medicina. E, também, por ter me ensinado a buscar novas formas de conhecimento através

do estudo e da pesquisa científica. Expresso ainda a minha admiração por sua dedicação

aos alunos e pelo exemplo de amor à Medicina.

Aos médicos do Serviço de Alergia e Imunologia da Universidade Federal do Rio

de Janeiro, a minha gratidão e reconhecimento pela amizade e incentivo. Em especial, ao

Prof. Dr. Alfeu Tavares França, dedico a minha admiração pelo exemplo de professor e

médico.

À Dra. Cláudia Rafaela Cecchin, a minha gratidão e carinho pela amizade, apoio e

pelas palavras de estímulo durante a realização desta pesquisa, e a minha admiração pelo

seu empenho e dedicação profissional.

Ao meu primo, Rodrigo Sérgio Wiederkehr, exemplo de pesquisador e profissional,

minha gratidão pelo apoio, amizade e incentivo.

À Dra. Miriam Selbach, agradeço pelo incentivo, apoio e carinho.

Aos amigos da Força Aérea Brasileira do Hospital da Aeronáutica de Canoas, Rio

Grande do Sul, Dr. Washington da Cunha, Dra. Ana Luiza Borba Almeida e senhor Helfer,

a minha gratidão pelo apoio e incentivo.

Às secretárias do curso de Pós-Graduação em Medicina: Cirurgia –

Otorrinolaringologia, Helena B. Costa e Estela Maris E. Araripe, agradeço sinceramente a

cordial disponibilidade e colaboração.

Ao senhor Juares Uve, muito obrigada pela colaboração e auxílio.

Aos pacientes, motivo de nossa vocação, todo o meu interesse, devoção e respeito.

SUMÁRIO

LISTA DE TABELAS ..........................................................................................................7

ABREVIATURAS E SIGLAS..............................................................................................8

RESUMO ............................................................................................................................10

ABSTRACT ........................................................................................................................11

1. INTRODUÇÃO – DOENÇA E SÍNDROME DE MÉNIÈRE: CONCEITUAÇÃO E

REVISÃO DA LITERATURA...........................................................................................12

1.1. Epidemiologia da doença de Ménière ......................................................................15

1.2. Genética da doença de Ménière................................................................................18

1.3. Etiologias prováveis .................................................................................................19

1.3.2. Alterações vasculares ........................................................................................22

1.3.3. Alergia...............................................................................................................23

1.3.4. Otosclerose ........................................................................................................25

1.3.5. Infecções............................................................................................................25

1.3.6. Trauma...............................................................................................................26

1.3.7. Outras etiologias................................................................................................27

1.3.8. Auto-imunidade.................................................................................................29

1.4. Fisiopatologia dos sintomas da DM .........................................................................29

1.5. Manifestações clínicas da doença de Ménière..........................................................32

1.6. Imunopatologia da doença de Ménière.....................................................................36

1.6.1. Função imune da orelha interna ........................................................................36

1.6.2. Classificação da resposta imune – reações de hipersensibilidade.....................44

1.6.2.1. Reação tipo I...............................................................................................44

1.6.2.2. Reação tipo II .............................................................................................45

1.6.2.3. Reação tipo III............................................................................................46

1.6.2.4. Reação tipo IV............................................................................................47

1.6.3. Conceitos sobre a imunopatologia da DM ........................................................48

1.7. Métodos diagnósticos imunológicos ........................................................................53

2. OBJETIVOS....................................................................................................................60

2.1. Objetivo geral........................................................ Erro! Indicador não definido.60

3. REFERÊNCIAS ..............................................................................................................61

4. MATERIAIS E MÉTODOS, RESULTADOS E CONCLUSÕES.................................73

4.1. Artigo em língua portuguesa ....................................................................................74

4.2. Artigo em língua inglesa ........................................................................................123

5. ANEXOS.......................................................................................................................170

LISTA DE TABELAS

Tabela I. Pacientes segundo grupo e lateralidade .................................................. 106

Tabela II. Pacientes segundo grupo e tempo de evolução da doença .................... 107

Tabela III. Pacientes segundo grupo e tipo de disacusia ....................................... 108

Tabela IV. Pacientes do grupo controle (DOI) segundo diagnóstico .................... 109

Tabela V. Pacientes do grupo de estudo (DM) conforme diagnóstico .................. 110

Tabela VI. Principais resultados para cada paciente individualmente ................... 111

Tabela VII. Pacientes segundo grupo e ELISA ..................................................... 115

Tabela VIII. Pacientes segundo grupo e WB ........................................................ 116

Tabela IX. Pacientes segundo diagnóstico e ELISA ............................................. 117

Tabela X. Pacientes segundo diagnóstico e WB .................................................... 118

Tabela XI. Pacientes segundo VSG e ELISA ........................................................ 119

Tabela XII. Pacientes segundo VSG e WB .......................................................... 120

ABREVIATURAS E SIGLAS

ATP = adenosina trifosfato

AVC = acidente vascular cerebral

C3 / C4 = complemento frações 3 e 4

CD4 = células T helper auxiliares, reconhecem peptídeos do MHC II

CD4 CD45 RA = células T naive

CD4 CD45 RO = células T de memória

CD8 = células T citotóxicas, reconhecem peptídeos do MHC I

DAB = diaminobenzidina

DB = decibéis

DM = doença de Ménière

DNS = disacusia neurossensorial

DOI = doença da orelha interna

ELAM1 = molécula de adesão leucocitária ao endotélio

ELISA = ensaio imunoenzimático

FAN = fator antinuclear

FR = fator reumatóide

HLA = antígeno leucocitário humano

HLA DR = sub-regiões da molécula do MHC classe II

HLA-A2 e HLA-B44 A e B = lócus da molécula MHC I. Os números determinam a

especificidade antigênica.

HLA-Cw7 = antígenos não oficiais: a letra “w” antecede o número.

HSP/HSC = heat shock protein/heat shock constitutive protein

ICAM/VCAM = molécula de adesão intercelular/vascular

Ig = imunoglobulina

IL = interleucina

Kd = kilodalton

KLH = keyhole limpet hemocyanin

Linfócito B = produz anticorpos, resposta imune humoral

Linfócito T = timo dependente, medeia resposta imune celular adquirida

LTT = teste de transformação de linfócitos

MALT = sistema imune das mucosas

MHC = complexo principal de histocompatibilidade

MIF = teste da inibição da migração de linfócitos

NK = natural killer

OI = orelha interna

PBS = phosphate buffered saline

PUCRS = Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul

RAST = radioallergosorbent test

SDS = sodium dodecyl sulfate-polyacrylamide gel electrophoresis

SE = saco endolinfático

SM = síndrome de Ménière

SMV = veia modiolar espiral

TDG = tolerância diminuída a glicose

Th1/Th2 = linfócitos T auxiliares do tipo 1 e do tipo 2

TTG = teste de tolerância à glicose

VSG = velocidade de sedimentação globular

WB = Western blot

RESUMO

Objetivos: Determinar a freqüência de auto-anticorpos anti-HSP70 pelos métodos

de ELISA e Western blot e comparar os resultados pelos diferentes métodos em pacientes

com doença de Ménière (DM) e em pacientes com doenças da orelha interna (DOI) que

não preenchiam os critérios para a DM.

Delineamento: Prospectivo, com delineamento do tipo caso-controle, em pacientes

com DM e DOI não-Ménière.

Métodos: Amostras de sangue foram coletadas de 31 pacientes com DM e 78

pacientes com DOI não-Ménière e testadas para presença de anti-HSP70 com ELISA e

Western blot. Foram obtidos dados sobre os sintomas cocleares e vestibulares.

Resultados: No grupo com DM, 93,6% dos pacientes tiveram um intervalo de

tempo maior que um ano entre o início dos sintomas e a realização dos testes laboratoriais,

predominando a doença unilateral (58,1%). O anti-HSP70 foi detectado por ELISA em

quatro pacientes (12,9%) e por Western blot em oito (25,8%). Somente um paciente com o

teste de ELISA positivo apresentava doença ativa. Quanto ao Western blot com resultado

positivo, dois pacientes estavam com a doença ativa e seis, inativa. A análise estatística

não estabeleceu qualquer associação entre os achados sorológicos e os fatores clínicos da

DM. No grupo com DOI não-Ménière, a doença bilateral ocorreu em 64,1%. Não foi

encontrada associação entre lateralidade, tempo de evolução e atividade da doença com

auto-anticorpos anti-HSP70.

Conclusão: A detecção de auto-anticorpos anti-HSP70 por ELISA e Western blot

não ocorreu em maior freqüência em pacientes com DM do que em DOI não Ménière.

ABSTRACT

Objectives: To establish the frequency of anti-HSP70 autoantibodies using the

ELISA and the Western blot methods and compare the results of each method in patients

with Ménière’s Disease (MD) or non-Ménière inner ear diseases (IED).

Study design: Prospective case-control study with patients with MD and non-

Ménière IED.

Methods: Blood samples were collected from 31 patients with MD and 78 patients

with non-Ménière IED and tested for the presence of anti-HSP70 using ELISA and

Western blot. Data regarding cochlear and vestibular symptoms were collected.

Results: In the MD group, the onset of symptoms occurred more than one year

before laboratory testing in 93.6% of the patients, with predominance of unilateral disease

(58.1%). Anti-HSP70 was identified in four patients (12.9%) with ELISA and in eight

patients (25.8%) with WB. Only one patient with positive ELISA result presented active

disease. In Western blot-positive patients, two presented active disease and six presented

inactive disease. Statistical analyses did not establish any association between serologic

findings and MD clinical features. In the IED group, 64.1% presented bilateral disease. No

association was found between disease laterality, duration and activity and anti-HSP70

autoantibodies.

Conclusion: The detection of auto-antibodies via ELISA or the WB did not take

place at a higher frequency in the group of patients with MD than in the group of patients

with IED.

1. INTRODUÇÃO – DOENÇA E SÍNDROME DE MÉNIÈRE: CONCEITUAÇÃO E

REVISÃO DA LITERATURA

Em 1861, durante uma conferência médica, Prosper Ménière descreveu pela

primeira vez um conjunto de sintomas que até então eram atribuídos a uma condição

cerebral definida como apoplexia cerebral (1). Conforme demonstrou Ménière, a doença,

que recebeu o seu nome, era decorrente de alterações na homeostasia da orelha interna

(OI), causando perda auditiva do tipo disacusia neurossensorial (DNS), episódios de

vertigem com duração de 20 minutos até horas e zumbido na ausência de sintomas

neurológicos ou seqüelas, permanecendo o paciente orientado e consciente (1,2). Ménière

observou ainda que as orelhas externa e média dos indivíduos afetados eram normais. A

doença de Ménière (DM) tem apresentação clínica variada, caracterizada por remissões e

exacerbações, tornando o manejo difícil e muitas vezes frustrante (3).

Durante as décadas de 1920 e 1960, muitos pesquisadores descreveram achados

histológicos semelhantes em estudos de ossos temporais de pacientes com DM (4-6). A

histopatologia da hidropisia endolinfática foi descrita, pela primeira vez, por Hallpike e

Cairns, na Inglaterra, e por Yamakawa, no Japão. Ambos os estudos foram publicados em

1938, relatando as alterações características no labirinto em ossos temporais associados à

DM. Os achados, relatados de maneira independente pelos pesquisadores citados,

enfatizavam a suspeita de que a DM era de caráter idiopático, estabelecendo a distinção

entre a DM e a labirintite, descrita anteriormente por Wittmaack (4-7). Em 1950,

Symmonds, um médico clínico geral, incluiu a plenitude aural como quarto sintoma da

DM (3). Kimura, em 1967, comprovou em estudo experimental que a endolinfa, após ser

produzida, movia-se em direção ao SE, e que a obstrução do fluxo poderia levar a

hidropisia (8, 9).

Hidropisia endolinfática é um termo histopatológico que descreve uma alteração na

OI decorrente da distensão progressiva do espaço endolinfático, especialmente do ducto

coclear e sáculo, embora o utrículo e as ampolas dos canais semicirculares também possam

estar envolvidas

(9-12). Quando a causa de hidropisia não pode ser identificada, a

desordem recebe o nome de DM, enquanto os casos com sintomas que podem ser

atribuídos a causa conhecida são identificados como casos de síndrome de Ménière (SM)

(13,14).

Assim como a DM, outras doenças da orelha interna (DOI), como surdez súbita e

surdez progressiva (15), permanecem com a etiologia desconhecida (16). As evidências

indicam a possibilidade de que uma reação imunológica oculta seja a causa dessas

enfermidades. Ainda que a DOI imunomediada não seja reconhecida como uma entidade

clínica (13,17-19), Yoo e cols. encontraram uma associação entre anticorpos anti-colágeno

tipo II e a DM

(20). Mas, apesar do grande número de pesquisas realizadas, alguns

aspectos etiopatogênicos da DM, assim como a terapêutica ideal, permanecem indefinidos

(9,14). A literatura sugere uma etiologia multifatorial, que inclui fatores ambientais e

herança genética (4,14,21).

O interesse no estudo da OI renovou-se com o uso difundido dos implantes

cocleares no tratamento da DNS incapacitante. A OI foi considerada segregada do sistema

imune por estar isolada dentro da cápsula ótica e por não ter drenagem linfática.

Entretanto, as pesquisas dos últimos 30 anos modificaram esse conceito (22). Um estudo

recente de Yimtae e cols. encontrou evidências de que existe drenagem da OI, através da

orelha média, para linfonodos cervicais superficiais, e que a OI tem conexões próprias com

os linfonodos. Há evidências de que o SE tem vasos linfáticos que poderiam servir como

via de drenagem para linfonodos regionais (23).

O SE está rodeado por vasos linfáticos, capilares fenestrados e vênulas, abrigando

células imunocompetentes, linfócitos e macrófagos capazes de processar e apresentar

antígenos. Além disso, a concentração e a produção local de anticorpos aumenta em

resposta a estímulos antigênicos (22).

A etiopatogenia imunomediada foi descrita em pesquisas realizadas por alguns

autores, que sugerem ser essa a causa de parte dos casos de DM classificados

anteriormente como de etiologia idiopática (9,14,17,24,25). A dificuldade em estabelecer o

diagnóstico de certeza da doença imunomediada persiste por não ser possível a retirada de

amostras de tecido coclear para análise, diferentemente das doenças em que é viável a

realização de biópsias.

O curso clínico da DM, com flutuações auditivas, períodos assintomáticos e

oscilações na gravidade da doença, resultando em lenta e progressiva deterioração do

órgão afetado, é semelhante ao observado em muitas doenças auto-imunes. Tais doenças

são exacerbadas por estresse físico e psicológico, uma observação que também é válida

para a DM (26,27). O diagnóstico precoce da DM é difícil em decorrência dessas

características (1) e, na maioria das vezes, a DM é diagnosticada em estágios avançados

(9). Entretanto, o diagnóstico precoce possibilitaria o manejo correto da DM, com chances

de reverter ou controlar a progressão dos sintomas auditivos e vestibulares (17).

A elucidação etiológica das DOI, especificamente no estudo da DM, é uma tarefa

árdua. Os estudos realizados têm o objetivo de modificar o conceito de DM como uma

doença idiopática, incurável e debilitante, buscando um tratamento viável e eficaz, já que a

possibilidade de um mecanismo imunomediado como fator causal reservaria a

possibilidade de melhora ou cura com um tratamento imunossupressor. Vários estudos

mostraram uma freqüência maior de auto-anticorpos anti-HSP70 no soro de pacientes com

DM em relação a controles (4,13,22,26,28-36);

entretanto, esse auto-anticorpo não é

específico para os antígenos da OI, e o seu exato significado etiológico na DM ainda não

foi estabelecido (37). Não está claro, por exemplo, se a reatividade ao HSP70 é um

marcador de auto-imunidade ou se esse auto-anticorpo tem uma função na patogênese da

DNS e da DM (38). A necessidade de determinar, através de um estudo controlado, se há

associação entre a ocorrência de auto-anticorpos anti-HSP70 com a DM, em comparação

com outras DOI, motivou a realização deste trabalho.

1.1. Epidemiologia da doença de Ménière

A idéia vigente entre muitos médicos clínicos gerais e pacientes é que tontura é

sinônimo de labirintite e que é incurável. Por isso, muitas vezes, o diagnóstico e o

tratamento são feitos de maneira errada.

Os dados sobre a epidemiologia da DM são controversos e escassos na literatura,

apesar do grande número de pesquisas realizadas, anualmente, sobre a doença. A

explicação para as dificuldades em desenvolver estudos epidemiológicos reside no fato de

que grande parte dos estudos já realizados são retrospectivos, baseados na análise de dados

coletados, em sua maioria, por médicos não otologistas.

Os dados publicados sobre prevalência e incidência da doença variam bastante. Em

1954, um estudo pioneiro foi realizado por Cawthorne e Hewlet na tentativa de definir a

incidência da DM. Stahle, em 1978, também avaliou a incidência da DM. Ambas as

pesquisas apresentaram grande variação nos resultados. A primeira, realizada na Inglaterra,

encontrou 157 casos para cada 100.000 habitantes, enquanto que a segunda, realizada na

Suécia, revelou uma incidência de 46 casos para cada 100.000 habitantes. Porém, falhas

metodológicas comprometeram a validade dos estudos (9).

A dificuldade em estabelecer o diagnóstico da DM levou a Academia Americana de

Oftalmologia e Otorrinolaringologia, em 1972, a propor a padronização dos critérios

diagnósticos (39). Tais critérios foram revisados em 1985 (40) e simplificados em 1995

(2). Nesse processo, houve um reconhecimento quanto à grande variação em termos dos

critérios diagnósticos empregados em estudos anteriores, que muitas vezes incluíam casos

de patologias cocleovestibulares chamadas de “Ménière-like”, que não deveriam fazer

parte das casuísticas (2).

Durante o período de 1975 a 1990, três estudos populacionais foram realizados no

Japão sobre a DM, revelando uma prevalência de 17 casos em cada 100.000 habitantes

(41,42). Na Alemanha, entre 1974 e 1994, Haid e cols. constataram uma incidência de

2,9% de pacientes com diagnóstico de DM entre 20.000 exames vestibulares realizados em

indivíduos com distúrbios do equilíbrio avaliados pela eletronistagmografia (43).

Um estudo controlado foi realizado em Rochester, Estados Unidos, para avaliar a

incidência de DM no período de 1951 a 1980. Seguindo os critérios padronizados, os

autores constataram uma incidência de 180 casos da DM nesses 30 anos (39). É importante

ressaltar que os 180 casos com diagnóstico correto representavam 41,3% do grupo de

pacientes que teve diagnóstico de DM antes da padronização dos critérios diagnósticos,

sendo que 58,7% dos pacientes que anteriormente tiveram diagnóstico da doença não

preencheram os critérios padronizados em 1972 (44). Em 1983, Watanabe publicou uma

incidência de 50 a 350 pessoas com DM para cada 100.000 habitantes por ano em Tóquio,

no Japão (45).

Kotimäki e cols. realizaram um estudo retrospectivo de prevalência da DM na

população de cinco milhões de habitantes da Finlândia, analisando os pacientes tratados

pela doença em hospitais no período de 1992 a 1996. A avaliação dos prontuários de

acordo com os critérios revisados em 1995 (2) revelou que os casos de DM representavam

42,8% do grupo que fora previamente considerado doente. A prevalência encontrada na

Finlândia foi de 43 pacientes para cada 100.000 habitantes (46). Um estudo realizado por

Morrison revelou uma incidência de um paciente com DM para cada 2.000 habitantes (47)

nos Estados Unidos.

Celestino e Ralli sugeriram que o número de casos diagnosticados como DM

aumentou na proporção do aumento do acesso ao atendimento médico. Naito corrobora tais

afirmações, e também ressalta que a mudança nos hábitos e estilo de vida do povo japonês,

cada vez mais próximo do ocidental, fez crescer o número de casos da doença nessa

população (9).

A DM ocorre na vida adulta, geralmente entre os 20 e 60 anos, sendo a idade média

de início a quarta década de vida (43,48). Estima-se que aproximadamente 3% dos

pacientes com DM tiveram perda auditiva desde a infância, que foi atribuída a doenças

como caxumba, meningite ou trauma do osso temporal, manifestando-se somente na idade

adulta com as características clínicas da DM (9,49).

Os dados relativos tanto ao sexo quanto à lateralidade são conflitantes. Alguns

autores afirmam que a DM ocorre em homens e mulheres em proporção idêntica

(43), com

predominância da doença bilateral no sexo feminino (9). Paparella e cols. e Haid e cols.

constataram que a DM afeta ambos os ouvidos com a mesma freqüência (9,43).

Além dos aspectos epidemiológicos relatados na literatura, é importante ressaltar

que o caráter flutuante da DM dificulta a realização de estudos controlados confiáveis que

avaliem a resposta ao tratamento da doença (50). As dificuldades aqui expostas

provavelmente explicam o número reduzido de estudos sobre a prevalência e a incidência

da DM.

Mesmo com a padronização dos critérios diagnósticos para a DM, uma metanálise

de artigos com ênfase no diagnóstico e resposta ao tratamento da DM, publicados de 1989

a 1999, revelou que, embora 79,7% dos estudos seguissem os critérios diagnósticos

preconizados, somente 39,8% estavam em conformidade com outras diretrizes da

Academia Americana de Otorrinolaringologia. Os critérios diagnósticos da DM, de 1995,

estabelecem que a resposta ao tratamento não deveria ser avaliada antes de um

acompanhamento de pelo menos dois anos. É recomendado que os pesquisadores avaliem

os pacientes por pelo menos quatro anos após o início do tratamento, já que tal período de

seguimento torna o estudo mais confiável. Os artigos que não preencherem tais critérios de

diagnóstico e seguimento são de pouca utilidade (51).

1.2. Genética da doença de Ménière

A DM é caracterizada pelo início tardio dos sintomas e por ocorrer principalmente

em caucasianos. A evidência de predisposição genética da doença surgiu após estudos com

membros de uma mesma família e com gêmeos acometidos pela DM, associado ao fator

distribuição racial. Aproximadamente 7% dos pacientes com DM familiar têm um modelo

autossômico dominante, com 60% de penetrância, e padrão genético da antecipação, no

qual em geração sucessiva da família com a doença os sintomas serão mais intensos e o

início mais precoce. A DM esporádica inicia em faixa etária mais avançada se comparada à

doença familiar, que inicia em faixas etárias menores e parece acometer mais o sexo

feminino. A DM esporádica não apresenta diferença entre os sexos, embora alguns autores

relatem discreto predomínio no sexo feminino (47).

Foi descrita a associação da DM com enxaqueca e antígenos leucocitários humanos

(HLA) (52). As moléculas de superfície celular, denominadas HLA, são codificadas pelo

complexo de histocompatibilidade principal (MHC) em determinados haplótipos e estão

associadas a uma variedade de doenças auto-imunes e órgão-específicas (12). Alguns

autores, como Koo e Koyama, encontraram associação entre DM e HLA-DR (14). A DM

poderia decorrer de mutações no braço curto do cromossomo 6, onde se localiza o HLA;

tais mutações seriam sinérgicas para o desenvolvimento da DM, segundo Arweiler.

mesmo autor encontrou a combinação de HLA-A2 e HLA-B44 em 60% dos 48 pacientes

com história familiar positiva para a DM por ele estudados e em 37% dos pacientes com

DM mas sem história familiar, contra 5% de prevalência na população em geral (53).

Morrison e cols. avaliaram 70 casos da doença e identificaram o haplótipos A3-B7-CW7-

DR2 como o mais comum (47). A incidência do haplótipos HLA-Cw7 estaria aumentada

entre pacientes com DM, bem como entre pacientes com DOI de provável etiologia auto-

imune

(12,27,52,54). Entretanto, alguns autores contestam a associação do HLA com a DM

(55).

Fransen e cols. encontraram associação entre os sintomas de DM em três famílias

com uma mutação no gene COCH, fator genético que poderia contribuir para a DM (56).

Recentemente, um estudo indicou que as mutações no gene COCH humano, que está

localizado no cromossomo 14, levam a DNS ou DM. O COCH-5B2 seria o antígeno alvo

dos anticorpos direcionados contra a OI

(47). Paparella e cols. avaliaram 500 pacientes

utilizando um questionário, encontrando uma prevalência de 20% de história familiar na

(14).

1.3. Etiologias prováveis

A etiologia da DM é controversa. Acredita-se que a doença seja multifatorial. As

evidências sugerem, como prováveis causas para a hidropisia endolinfática, trauma sobre o

osso temporal ou trauma acústico (4,14), alterações metabólicas (15,57-62), processos

infecciosos (4,49,59,63,64), otosclerose (4,14,20,59), alergia (12,27,65,66) e auto-

imunidade (13,16,17,21,24,28,31,33-35,67-70) entre outras causas (4,14,59,71,72).

1.3.1. Alterações metabólicas

A compreensão dos processos metabólicos que produzem a disacusia deriva da

associação entre a bioquímica e a genética (60). As estruturas labirínticas, principalmente a

estria vascular, são sensíveis a mudanças nos níveis de glicose e oxigênio associadas ao

metabolismo da insulina (59). A OI tem intensa atividade metabólica, mas, por não dispor

de energia acumulada, está sujeita a alterações funcionais na ausência de glicose (15,61). A

alteração no metabolismo dos carboidratos parece ser o distúrbio metabólico mais

prevalente associado a manifestações clínicas variadas que incluem DNS flutuante ou

progressiva, zumbidos e vertigem, representando assim pontos de um continuum de

alterações na homeostase dos carboidratos. Portanto, sua pesquisa é fundamental no

diagnóstico e tratamento desses pacientes (58,60).

Mangabeira Albernaz e Fukuda realizaram um estudo em pacientes com suspeita

clínica de DOI de origem metabólica, submetendo todos os pacientes a curva glicêmica e

insulinêmica de 5 horas. Eles constataram que o distúrbio era comum, com uma

prevalência de 82% de alteração nas curvas. A hipoglicemia (um ou mais valores inferiores

a 55 mg/dl) ou hiperglicemia ocorreram em 41% dos casos, ao passo que todos os

pacientes apresentaram valores normais na glicemia de jejum. A anormalidade mais

freqüente foi a hiperinsulinemia. Os pacientes que foram orientados a manter dieta com

restrição de carboidratos, de rápida absorção, tiveram boa resposta, com controle bem-

sucedido dos sintomas (73).

A hiperinsulinemia é a alteração mais precoce e consistente quando comparada à

curva glicêmica no diagnóstico de DM de origem metabólica (61,73). A curva

insulinêmica é mais sensível em comparação com a glicêmica por detectar precocemente

as alterações no metabolismo dos carboidratos. Além disso, a curva glicêmica apresenta

limitações, como a possibilidade de episódios de hipoglicemia entre as coletas, resultando

em teste falso-negativo. Em relação ao teste de tolerância à glicose (TTG) de 2 horas, a

limitação reside no fato de que a maioria das hipoglicemias ocorre após a terceira hora.

Portanto, as curvas glicêmica e insulinêmica de 5 horas com 100 g de glicose são

obrigatórias na investigação de enfermidades com sintomatologia vestibulococlear (61).

Os resultados do estudo de D’Ávila e Lavinsky confirmam o número significativo

de pacientes com diagnóstico sindrômico de DM na presença de dismetabulopatias dos

carboidratos, que se dividem nas seguintes entidades clínicas (61):

• Hiperinsulinismo e euglicemia: o diabetes in situ ou oculto, assim chamado por

preceder o diabetes melito em anos, é o estágio mais precoce da dismetabulopatia

associada quase que exclusivamente com manifestações vestibulococleares, sendo

diagnosticado somente pela curva insulinêmica de 5 horas.

• Hiperinsulinismo com tolerância diminuída à glicose (TDG): representa a etapa

intermediária entre a anterior e a diabete melito. Acomete a OI e outros órgãos.

• Hiperinsulinismo com hiperglicemia: é o diabete melito com comprometimento de

órgãos-alvo que não a OI.

A identificação do distúrbio metabólico como fator causal da DM possibilita a

reversão ou o controle da progressão da DNS e dos sintomas vestibulares, desde que

tratados a tempo (58,61,73).

A importância da investigação etiológica das DOI em pacientes com sintoma de

zumbido foi documentada por Lavinsky e cols. Foi encontrada uma prevalência de 84 a

92% de hiperinsulinemia entre os pacientes com zumbido idiopático; houve melhora

significativa com o tratamento da dismetabulopatia, com resolução dos sintomas de

zumbido em 15% dos pacientes, fato que não foi observado com outros tratamentos (74).

As influências de fatores bioquímicos, metabólicos e hormonais e dos

neurotransmissores começaram a ser estudadas. O controle hormonal, o sistema imune, o

estresse e o processamento dos alimentos estão envolvidos no transporte de substâncias

para o fluido da OI, após atravessar alguns obstáculos, dentre os quais a parede do tubo

digestivo, a barreira hematoencefálica e o ducto e SE, que permitem a passagem das

substâncias necessárias para o funcionamento da OI. As substâncias neurotransmissoras e

seus respectivos precursores (serotonina do triptofano e dopamina e norepinefrina da

tirosina), também provêm da dieta. A diminuição na concentração dos neurotransmissores

pode causar sintomas da OI (62).

1.3.2. Alterações vasculares

As alterações circulatórias são decorrentes de patologias crônicas que provocam a

diminuição do calibre das artérias e prejudicam a irrigação da OI pela artéria auditiva

interna. As malformações vasculares, embolia, compressão externa por tumor, vasculites

inflamatórias, aumento da viscosidade sangüínea, dislipidemia e hipertensão arterial, entre

outras, podem causar DOI com sintomas otológicos e vestibulares (15).

Sabe-se que a dislipidemia pode induzir um quadro de hidropisia endolinfática

característico de SM, por mecanismo desconhecido, não atribuído a vasculopatia

aterosclerótica da OI. As principais formas de alteração do metabolismo dos lipídios,

comprovadamente relacionadas à hipoacusia, são a hipercolesterolemia e as

dislipoproteinemias, principalmente quando a hipoacusia é familiar ou hereditária. A

hipertrigliceridemia tem papel indefinido nas DOI (60). Alguns estudos, entretanto, não

observaram associação entre hiperlipoproteinemia e DM

(57,58).

1.3.3. Alergia

O papel da alergia na DM foi descrito pela primeira vez em 1923 (12,27). Com uma

incidência de 20% na população em geral, a alergia é a doença auto-imune mais comum. A

reação alérgica a inalantes e a alimentos foi associada a hidropisia e sintomas de DM (27).

Embora o mecanismo imunológico que envolve alergia e DM seja controverso, desde 1970

a melhora nos sintomas da doença tem sido associada ao controle dos sintomas alérgicos,

através da dessensibilização (imunoterapia) a inalantes ou da dieta de eliminação na alergia

alimentar

(12). A imunoterapia efetiva induz alterações imunológicas com a produção de

um anticorpo IgG antígeno-específico que age como bloqueador e que pode prevenir a

degranulação de mastócitos (27). Keles e cols. encontraram uma prevalência de alergia

mais alta entre os pacientes com DM do que no grupo controle

(75).

Derebery investigou a associação entre a alergia e a DM e, em seus estudos,

encontrou uma incidência maior de DM bilateral entre os pacientes alérgicos.

Ele

argumenta que os pacientes alérgicos, com história familiar de atopia, que associam a piora

dos sintomas da doença com a ingestão de determinado alimento ou com alterações

ambientais, provocando sintomas alérgicos concomitantes com as crises da DM, deveriam

ser submetidos aos testes alérgicos, especialmente nos casos de DM bilateral. Segundo o

autor, os pacientes com DM, em crise, que não respondem à terapêutica clínica e cirúrgica

convencional para a doença, somente obtendo melhora da sintomatologia com o uso de

corticosteróides, deveriam ser avaliados quanto à possibilidade de causa alérgica ou

imunomediada (65).

O radioallergosorbent test, ou RAST, é um teste in vitro utilizado para detectar IgE

sérica antígeno-específica. Utilizando esse teste, Howard encontrou positividade em cerca

de 40% dos testes para inalantes entre pacientes com diagnóstico de DM sem doença em

seios da face

(66). O índice é significativamente superior aos 17% de positividade na

população em geral. Derebery e Brookes relatam níveis elevados de imunocomplexos

circulantes em pacientes com DM, bem como em pacientes alérgicos com rinite e asma

(27,76).

Há pelo menos três maneiras pelas quais a alergia pode levar à hidropisia

endolinfática. Primeiro, os efeitos vasodilatadores da histamina ou outros mediadores

podem afetar a capacidade de reabsorção do SE. O segundo mecanismo possível é a

produção de imunocomplexos circulantes, tais como antígenos de inalantes ou alimentos,

que se depositam em vasos fenestrados do SE, produzindo inflamação. O terceiro

mecanismo seria decorrente de uma interação alérgica com um antígeno viral. Uma

infecção viral na OI durante a infância, como caxumba ou herpes, poderia predispor a uma

inflamação crônica que prejudicaria a função de absorção do SE. Quando houvesse

estímulo à produção de fluido, como na presença de alterações na tireóide, disfunções

hormonais, excesso de sódio ou sintomas alérgicos (que reiniciam na idade adulta), o SE

não conseguiria manejar o excesso de fluido, o que resultaria em hidropisia (27).

O tratamento de pacientes com DM com anti-histamínicos é rotineiro pelo efeito

anti-colinérgico, estabilizador do labirinto, proporcionado pelos mesmos. Porém, os anti-

histamínicos não agem sobre a hidropisia. Acredita-se que a meclizina, um anti-

histamínico usado no tratamento dos sintomas vestibulares, bloqueia a resposta

vasodepressora à histamina preferencialmente à resposta anti-colinérgica (27). Alguns

relatos sugerem que os anti-histamínicos sedativos são depressores vestibulares, podendo

melhorar a vertigem, independentemente dos seus efeitos sobre os mediadores alérgicos

(12). Entretanto, esse fato não foi devidamente comprovado; portanto, os anti-histamínicos

devem ser reservados somente para o controle das crises labirínticas e alérgicas

(27).

Assim, o papel da alergia na DM ainda é controverso.

1.3.4. Otosclerose

A otosclerose pode levar ao mau funcionamento do SE e causar alterações nas

características químicas da endolinfa e perilinfa (4,14). É possível que mudanças

histopatológicas, como o estreitamento do ducto e do SE por fibrose no osso temporal com

otosclerose, comprometendo o aqueduto vestibular, causem uma alteração na reabsorção

da endolinfa (59). A perda auditiva condutiva, característica da otosclerose, estará

associada a

DNS, sintomas vestibulares e plenitude aural. A hidropisia pode ocorrer

também em decorrência do dano cirúrgico ao labirinto membranoso durante a

estapedectomia (4,14).

Yoo e cols. foram pioneiros ao associar a elevação dos anticorpos séricos para

colágeno tipo II bovino com otosclerose e DM, sugerindo que os anticorpos poderiam estar

envolvidos na patogênese da doença (20). Acredita-se que a otosclerose poderia levar ao

dano imunológico da OI ou a uma alteração no balanço iônico da perilinfa e endolinfa,

ocasionando prejuízo na absorção da endolinfa (59).

1.3.5. Infecções

As infecções por vírus, bactérias e protozoários podem causar DOI por mecanismos

diferentes. As infecções por protozoários são raras (12). A labirintite pode ocasionar a

destruição do neuroepitélio por isquemia, provocada por êmbolo séptico ou por trombo

(64).

O vírus pode causar infecção das células sensoriais do órgão de Corti após a

viremia, através da estria vascular. A resposta imune do hospedeiro e a quantidade de vírus

inoculado determinarão a intensidade das manifestações clínicas (64). Alguns estudos

sugerem que infecções virais comuns na infância, como caxumba e sarampo, podem

predispor ao desenvolvimento de DM na vida adulta (9,49). Arenberg e cols. sugerem que

o vírus ou o seu equivalente imunológico atingiriam a OI através da membrana da janela

redonda ou pela via hematogênica (64). A infecção viral também pode agir como

mecanismo de gatilho para o dano imunológico na DOI (12).

As bactérias, como o Treponema pallidum, podem causar labirintite, agindo

diretamente na OI (12). A hidropisia luética, que ocorre por infecção congênita, pode

causar doença precoce no neonato, simulando o secundarismo da forma adquirida, ou ser

tardia, não-infecciosa. Na sífilis adquirida, um terço dos pacientes com sífilis terciária não

tratada sofre danos no labirinto. A perda auditiva é bilateral e lenta (59). A DM decorrente

de processo infeccioso seria bilateral caso a disseminação do patógeno fosse por via

hematogênica (63,64).

Quando o local de origem da infecção é a orelha média, por otite média, a doença

acomete somente um ouvido. As toxinas decorrentes do processo infeccioso chegam ao

espaço endolinfático através da janela redonda, podendo ocasionar alterações na pressão

osmótica e, conseqüentemente, hidropisia endolinfática aguda (59,63,64). As toxinas

teriam acesso ao espaço endolinfático através da membrana de Reissner, que,

cronicamente, levariam ao desenvolvimento de uma labirintite serosa. A infecção em

crianças pode comprometer o desenvolvimento do ducto e SE, além de ocasionar

alterações na formação do triângulo de Trautmann (59). Paparella, em um estudo com

ossos temporais, encontrou associação significativa entre a otite média crônica e a

hidropisia endolinfática. O mesmo autor constatou que a hipocelularidade mastóidea

comumente presente na otite média crônica é encontrada em pacientes com DM (59).

1.3.6. Trauma

O trauma físico ou acústico pode levar ao desenvolvimento de hidropisia e DM

através das alterações bioquímicas e da disfunção celular que produz na absorção da

endolinfa

(4,14,59). O trauma acústico com sons de alta intensidade (>150 dB) poderia

levar a dano do sistema coclear e vestibular (59).

O trauma craniano físico ou cirúrgico é uma causa comprovada de hidropisia (49).

Diversos autores sugerem que o trauma sobre o labirinto membranoso pode resultar em

descolamento do epitélio dos órgãos sensoriais e elementos celulares do sáculo e utrículo,

principalmente o que ocorre no osso temporal, envolvendo o aqueduto vestibular. O dano

gera restos celulares que prejudicam a reabsorção de endolinfa e a sintomatologia costuma

ocorrer meses a anos após o trauma (59). Quando o trauma é mecânico, sem evidência de

fratura do osso temporal, o paciente pode apresentar sintomas decorrentes da concussão

coclear ou vestibular, mas também sintomas posicionais decorrentes de cupulolitíase (59).

Segal e cols. avaliaram militares veteranos da força aérea de Israel com perda

auditiva induzida por ruído ou por trauma acústico. Os autores não encontraram associação

entre a surdez por exposição a ruído com subseqüente surgimento da DM (77). A fístula

perilinfática pode simular Ménière; contudo, a sintomatologia inicia imediatamente após o

trauma, exigindo uma timpanotomia exploradora para o controle dos sintomas (59).

1.3.7. Outras etiologias

O óxido nítrico é um potente vasodilatador produtor de enzimas que tem sido

considerado responsável pela regulação do fluxo coclear e neurotransmissão. Portanto, as

mudanças que ocorrem na OI pela hidropisia na DM poderiam ser atribuídas a ele. Estudos

experimentais revelaram que quando o óxido nítrico é sintetizado em excesso, alterações

morfológicas, eletrofisiológicas e histológicas ocorrem nas células ciliadas, com

diminuição do potencial endococlear, além de haver toxicidade direta na estria vascular

(14).

A vasopressina é um hormônio que regula a homeostasia da água, aumentando a

permeabilidade renal. Takeda e cols., em estudo experimental, provocaram hidropisia em

cobaias após a administração desse hormônio por uma semana. Foi verificada a elevação

nos níveis de vasopressina no sangue de doentes em crise de DM, de forma semelhante ao

que ocorre em animais de experimentação (72).

A enxaqueca pode ter relação com a DM, em alguns casos. Foi encontrada

associação maior entre enxaqueca em pacientes com a DM do que na população em geral.

É possível que a artéria auditiva interna esteja envolvida no processo fisiopatológico

vascular da enxaqueca, causando sintomas cocleovestibulares. Um estudo encontrou, em

60% dos pacientes com enxaqueca basilar e sintomas neurológicos, respostas calóricas

reduzidas em uma orelha, sugerindo acometimento do órgão periférico

(59).

A leucemia mielóide aguda, ou a crônica, na fase blástica, podem ocasionar lesão

vestibulococlear decorrente da infiltração leucêmica pela viscosidade sangüínea

aumentada. A alteração na perfusão microvascular pode, raramente, provocar distúrbio

vestibulococlear na leucemia mielóide crônica (78).

A arterite das células gigantes é uma vasculite obliterativa das artérias

extracranianas que pode prejudicar o suprimento sanguíneo do sistema nervoso central,

levando a cegueira e complicações cerebrais se não for reconhecida precocemente. A

apresentação atípica da doença com sintomas auditivos e vestibulares característicos da

DM sugere que a vasculite pode ser uma das causas da síndrome de Ménière (59).

A síndrome do anticorpo antifosfolipídico foi aventada como possível causa de

DOI, provavelmente decorrente de microtrombos nos vasos da circulação labiríntica.

Mouadeb e cols. constataram elevação dos níveis desse anticorpo em pacientes com DM e

DNS progressiva idiopática (71). Entretanto, é importante registrar que o estudo avaliou os

anticorpos em uma única ocasião, e que a elevação transitória dos anticorpos

antifosfolipídicos não é considerada patogênica, podendo ocorrer inclusive em infecções

virais. Portanto, são necessários estudos para que o dano provocado pelos auto-anticorpo

seja melhor compreendido.

O hipotireoidismo primário ou secundário pode ser causa de hidropisia. O

mecanismo etiopatogênico é desconhecido; contudo, os pacientes que fazem reposição do

hormônio tireóideo controlam os sintomas da DM (59). As crianças com hipotireoidismo

congênito têm maior prevalência de DNS bilateral severa e anormalidades nos testes

vestibulares. Estudos experimentais observaram alterações no desenvolvimento

cocleovestibular quando ocorre deficiência de hormônio tireóideo em fases precoces da

vida. Pacientes com síndrome de Pendred, uma rara doença genética autossômica

recessiva, em que há defeito na biossíntese dos hormônios tireóideos, podem apresentar

DNS e deformidade da cóclea do tipo Mondini (60).

Alguns estudos relacionam DM com ansiedade, depressão e outros transtornos

psiquiátricos. Contudo, é provável que a associação seja secundária, e não causal, devido

às características da doença e da evolução incerta da doença (59).

1.3.8. Auto-imunidade

Este tema será desenvolvido em 1.6, Imunopatologia da DM.

1.4. Fisiopatologia dos sintomas da DM

A fisiopatologia da DM não foi ainda totalmente elucidada. A endolinfa é

produzida na estria vascular. É aceito que o problema básico na DM é o acúmulo da

endolinfa no SE, não havendo um distúrbio no fluxo, mas, sim, uma diminuição na

reabsorção da endolinfa, levando à hipertensão endolinfática

(4,14). O processo é lento. A

hidropisia pode levar anos para se desenvolver. O bloqueio no escoamento da endolinfa no

SE é gerado por fatores químicos ou físicos que interferem na sua homeostasia (14).

Quando o SE não recebe endolinfa suficiente devido a uma obstrução, como na

DM, ele produz glicoproteínas, que atraem, por gradiente osmótico, endolinfa em direção

ao SE. Um hormônio chamado saccin (ainda sem tradução), que é um inibidor endógeno

da reabsorção de sódio nos rins, aumenta o volume da endolinfa na cóclea (14,79,80). A

endolinfa se acumula atrás da obstrução, e a restauração súbita do fluxo longitudinal inicia

a crise de vertigem (14,79). Acredita-se que a endolinfa apresente um fluxo longitudinal

lento e um fluxo radial rápido (14). O SE pode ser classificado como uma glândula

endócrina, por apresentar células que sintetizam, secretam, absorvem e digerem proteínas

(80).

Alguns estudos histológicos revelaram as características do osso temporal dos

doentes. Os achados encontrados foram: alterações estruturais (diminuição) na

pneumatização do osso temporal; estreitamento do aqueduto vestibular; deslocamento do

seio lateral em direção anterior e medial; e desenvolvimento anormal do SE (14). Paparella

e cols. avaliaram o SE de pacientes com DM durante procedimentos cirúrgicos. As

principais alterações verificadas, além da dilatação do SE, incluíam osteoneogênese,

fibrose e tecido de granulação, resultando em espessamento e contração da dura-máter, do

triângulo de Trautmann e do SE (4). Gussen relatou que a drenagem venosa anormal pode

alterar a quantidade da endolinfa

(81). A hidropisia sacular, quando severa, também se

estende para o canal semi-circular, podendo causar alteração na função normal da crista

ampular, o que explicaria a vertigem posicional em pacientes com DM

(14).

A ruptura da membrana de Reissner tem sido descrita como causa das crises na

DM. Entretanto, um estudo de revisão de ossos temporais hidrópicos de pacientes com DM

evidenciou rompimento da membrana em somente um terço dos pacientes. Estudos

histopatológicos revelaram que a ruptura é mais comum no ducto coclear, e não em

estruturas vestibulares como o sáculo

(14). Portanto, os episódios de crise da DM

associados à tríade de sintomas vestibulares e cocleares ocorreriam se houvesse ruptura do

ducto coclear e do sáculo, o que não foi confirmado na histopatologia. Os pacientes

referem melhora dos sintomas quando a pressão cai, sugerindo que a ruptura de

membranas alivia os sintomas, e não os provoca (4,82). Sperling e cols., comparando a

histopatologia da hidropisia sintomática e assintomática, encontraram diferenças

significativas, como a freqüência de ruptura de membranas, observada em 38% dos

pacientes sintomáticos e em somente 8% dos assintomáticos. Com base nesses dados, a

melhor explicação para a produção da hidropisia e de seus sintomas seria a associação

entre mecanismos químicos e físicos (14,82).

A DM tem etiologia multifatorial, como já descrito anteriormente, levando à

hidropisia endolinfática e, conseqüentemente, aos sintomas da doença. Entretanto, os

relatos de casos de pacientes com características clínicas de DM que, ao terem os seus

ossos temporais analisados, não demonstravam hidropisia, sugerem que esses pacientes

não apresentavam verdadeiramente a DM (6). Schuknecht e Gulya acreditam que uma

fístula espontânea entre endolinfa e perilinfa explicaria a ausência de sintomas. Rauch e

cols. realizaram exames histológicos em ossos temporais de pacientes com história de DM.

Eles constataram que a hidropisia endolinfática esteve presente em todos os pacientes com

DM não atribuída a outras causas. Entretanto, alguns pacientes com hidropisia

endolinfática idiopática não apresentavam sintomas de DM. O motivo da ausência de

manifestações clínicas em alguns pacientes com hidropisia não é conhecido (6,59).

1.5. Manifestações clínicas da doença de Ménière

A tríade de sintomas da DM é constituída por sintomas vestibulares, auditivos e

plenitude aural. Os sintomas vestibulares incluem crise de vertigem em mais de uma

ocasião ou sensação de desequilíbrio, que pode durar desde 20 minutos até horas. A

vertigem posicional pode ocorrer entre as crises da DM, bem como a sensação de perda de

equilíbrio, geralmente provocada por movimentos bruscos da cabeça e dos olhos. Alguns

pacientes apresentam crise súbita, um fenômeno raro, chamado crise de Tumarkin, em que

ocorre queda repentina ao solo, sem perda de consciência. A associação com palidez,

sudorese, náuseas ou vômitos é comum, e tais sintomas são os mais incapacitantes para os

pacientes (1,2,9).

Os sintomas auditivos típicos são a perda auditiva progressiva e flutuante do tipo

DNS em baixas freqüências, associada a zumbido, plenitude aural e intolerância a ruídos.

O fenômeno de diplacusia ocorre com a percepção distorcida do som, mais alto na orelha

afetada do que na contralateral. Os estágios mais avançados da doença revelam padrões

audiométricos diversos, comumente acometendo também as altas freqüências, formando

uma curva plana, sem flutuação, à medida que a audição deteriora. A chamada síndrome de

Lermoyez caracteriza-se pela melhora da audição, que ocorre após a crise aguda (1,2,9). A

plenitude aural está presente na maioria das vezes, mas alguns pacientes referem pressão

na cabeça e até mesmo na região cervical (18).

O paciente com DM permanece orientado e consciente durante toda a crise e não

apresenta sintomas neurológicos ou seqüelas (1,4). A ansiedade, bem como a ingestão

excessiva de sódio ou carboidratos, podem ser fatores desencadeantes da crise (4,83). A

maneira como iniciam as manifestações clínicas da DM varia entre os pacientes. Haid e

cols. relataram que 27% dos pacientes com DM apresentaram, no início da doença, a tríade

clássica (43). Outros estudos mencionam que 40% dos pacientes têm somente os sintomas

auditivos, antecedendo os sintomas vestibulares. Acredita-se que tal fato seja decorrente do

desenvolvimento da hidropisia, que se inicia na parte inferior do labirinto e ducto coclear.

É menos comum que os pacientes desenvolvam os sintomas vestibulares isolados, que

precedem a sintomatologia completa da doença em meses ou anos (9).

Uma avaliação da duração e gravidade das crises de vertigem revelou que, para

cada quatro pacientes avaliados, um tinha crises que duravam menos de 1 hora, dois

apresentavam crises durante 1 a 2 horas e um permanecia em crise por mais de 2 horas

(48). Katsarkas relatou que o tempo de duração das crises era constante e que, em metade

dos pacientes, duravam menos do que 6 horas. Quanto à periodicidade, nos primeiros anos

a variação na freqüência das crises é muito grande, em média três ou quatro crises por ano.

Após alguns anos, a oscilação no número de crises é muito discreta. A resposta calórica na

orelha doente é variável, mas freqüentemente diminui na primeira década de doença e

depois estabiliza em 50% da função normal, não tendo relação com o grau de perda

auditiva (84). Quanto à prevalência dos sintomas cocleares, Paparella e cols. encontraram

DNS em 87,7% dos pacientes, zumbido em 91,1%, plenitude aural em 74,1%, intolerância

ao ruído em 56% e diplacusia em 43,6% (48).

O estadiamento da DM foi proposto e descrito por Filipo e cols. O estágio

prodrômico (zero) é determinado por sintomas intermitentes de duração variável e precede

o estágio I, em que o paciente apresenta a tríade sintomática. Os estágios de I a III se

dividem como segue:

• Ia, caracterizado por flutuação auditiva;

• Ib, em que não ocorre flutuação auditiva;

• II, em que o paciente atinge a estabilidade caracterizada por ausência de

vertigem; podem tornar-se sintomáticos e voltar ao estádio I ou ir para o III.

• III, em que há doença progressiva e incapacitante, com possibilidade de

envolvimento da orelha contralateral (85).

No grau I, os sintomas impedem o trabalho em ambientes de risco. No grau II,

somente é possível ao paciente exercer atividades sedentárias. No grau III, não é possível o

exercício de nenhuma atividade remunerada (40).

A incidência de DM bilateral varia de 2 a 78% na literatura. Acredita-se que tal

discrepância seja decorrente das dificuldades epidemiológicas na aferição dos dados

clínicos pela variabilidade diagnóstica, que foi minimizada com a padronização dos

critérios de diagnóstico da doença (2,9). Sugeriu-se que a DM deve ser considerada

bilateral se a DNS na orelha contralateral for maior do que 15 dB, associada a zumbido e

recrutamento auditivo. Alguns autores encontraram doença bilateral em um entre três

pacientes e DNS na orelha contralateral em 76% dos pacientes (9).

Um estudo recente de Peres revelou que 5% dos pacientes tinham DM bilateral, e

16% dos pacientes apresentaram DNS isolada acima de 25 dB na orelha contralateral (86).

Haid e cols. relataram que 12% dos pacientes apresentavam doença bilateral

(43).

Entretanto, muitos autores acreditam que a doença bilateral é muito mais freqüente do que

previamente se pensava (9). Os pacientes com DM bilateral devem ser acompanhados

periodicamente pelo risco de desenvolver quadros mais graves e apresentar etiopatogenia

imunológica. Derebery relatou uma incidência de 40% de DM bilateral entre os pacientes

alérgicos, maior do que em não alérgicos

(65). Alguns autores sugerem associação entre a

positividade no teste de auto-anticorpos anti-HSP70 com DM bilateral (54,65,87).

Conforme mencionado anteriormente, a DM pode apresentar-se de maneira típica,

em que o paciente desenvolve a tríade de sintomas, ou atípica, com sintomas cocleares ou

vestibulares antecedendo a tríade sintomática completa. A DM coclear caracteriza-se pela

ausência de sintomas vestibulares. A DM vestibular ocorre com episódios de vertigem e

plenitude aural sem surdez (9).

A doença ativa pode ter um curso progressivo e incapacitante em um de cada quatro

pacientes. Nesses casos, ocorre piora dos sintomas, apesar do tratamento com diuréticos e

restrição dietética (48). O labirinto membranoso pode ser destruído com a evolução natural

da doença, tornando as crises menos incapacitantes (14). A curva audiométrica de DNS em

baixas freqüências, nos estágios precoces, e o acometimento de todas as freqüências em

intensidade semelhante (curva audiométrica horizontal), que ocorre com a evolução da

doença, associados à hipoatividade do labirinto envolvido na eletronistagmografia, são

características da doença

(2,9).

A DM é caracterizada por remissões e exacerbações que dificultam a avaliação de

qualquer tratamento. As publicações prévias sobre o tratamento da DM apresentam dois

problemas: a falta de um grupo controle que represente a história natural da doença e a

ausência de critérios padronizados para avaliar a resposta ao tratamento. Silverstein

argumenta também que, em sua experiência, uma proporção significativa de pacientes têm

remissão espontânea dos sintomas vestibulares após um período de tempo (88).

Alguns trabalhos enfatizam uma questão polêmica: comparar o tratamento cirúrgico

versus o tratamento clínico da DM. Um estudo de Silverstein e cols. comparou um grupo

de pacientes submetido a procedimentos cirúrgicos no tratamento da DM a um grupo de

pacientes que se negou a realizá-los e optou pelo tratamento clínico, que representa a

história natural da doença. Em tal estudo, todos os pacientes foram avaliados por um

mesmo questionário (baseado nos critérios diagnósticos da DM) (40). O grupo que foi

submetido a cirurgia foi acompanhado por seis meses antes do procedimento cirúrgico. Os

resultados obtidos em relação a DNS e vertigem foram comparados aos resultados do

seguimento pós-operatório (reavaliação em seis, 24 e 36 ou mais meses) (88). O grupo que

realizou o tratamento clínico foi avaliado por questionário nos mesmos intervalos. O

grande sucesso dos procedimentos cirúrgicos destrutivos (labirintectomia e neurectomia

vestibular) no controle dos sintomas é conhecido, mas a indicação de tratamento por

procedimentos para alívio da hidropisia (descompressão do SE e cocleosaculotomia) foi

questionado, já que os índices de melhora clínica encontrados com o tratamento cirúrgico

para hidropisia foram semelhantes aos do tratamento conservador (remissão espontânea)

(6,88).

1.6. Imunopatologia da doença de Ménière

1.6.1. Função imune da orelha interna

O sistema linfóide dos mamíferos, através do tecido linfóide periférico, rico em

vasos linfáticos e linfócitos, promove a vigilância contra organismos invasores ou

proteínas estranhas (89). O cérebro, os testículos, a tireóide e a câmara anterior do olho são

considerados sítios imunológicos privilegiados, bem como a OI (90). Recentemente,

tornou-se claro que tais sítios não são determinados somente pelo isolamento em relação a

imunidade sistêmica, que é imperfeito, mas pela capacidade de controlar a resposta

inflamatória gerada pela reação imune com a finalidade de proteger os tecidos do dano

(91).

As barreiras hematoencefálica e hematolabiríntica tornam ambos os órgãos

imunoprivilegiados pelo isolamento imunológico e pela proteção contra os efeitos da

imunidade sistêmica (89,91). Em relação ao cérebro, o fato que corrobora essa idéia é que

o cérebro mostra uma reação de rejeição fraca aos tecidos transplantados. O cérebro não

tem uma rede de linfáticos estabelecida (91).

Um estudo recente revelou evidências de que existe drenagem da OI, através da

orelha média, para linfonodos cervicais superficiais. A OI difere do cérebro por apresentar

conexões próprias com os linfonodos. Além disso, o SE tem vasos linfáticos que poderiam

servir como via de drenagem para linfonodos regionais (23).

O tecido cerebral não dispõe de um complexo principal de histocompatibilidade

(MHC), e estaria inapto a participar de respostas imunes que envolvam a apresentação de

antígenos a linfócitos T. Contudo, células gliais expostas ao interferon gama, que é uma

interleucina (IL), podem expressar o MHC. O cérebro apresenta resposta sistêmica celular

e humoral e, sob circunstâncias que exijam resposta imune, como em neoplasia e

infecções, a imunossupressão local e a barreira hematoencefálica podem ser transpostas.

Contudo, a inflamação resultante pode ter conseqüências negativas. A OI parece ser mais

imunorresponsiva do que o cérebro, já que os antígenos apresentados na cóclea têm acesso

rápido à imunidade sistêmica (91).

Harris demonstrou, em estudo experimental, que a OI, ao ser exposta a um antígeno

inoculado dentro do espaço perilinfático, desenvolve uma resposta imune com anticorpos

séricos antígeno-específicos. Porém, o estudo não determinava se o aumento dos

anticorpos era por produção local ou por aumento da permeabilidade a imunoglobulinas

séricas. Posteriormente, ele avaliou a capacidade da OI de desenvolver uma resposta imune

específica a antígenos locais, que foi comprovada pelo aumento de anticorpos na perilinfa,

independentemente dos níveis séricos de anticorpos, ou seja, da imunidade sistêmica. Os

níveis de anticorpos no liquor eram menores do que os encontrados na perilinfa. Portanto,

o liquor não é a origem dos anticorpos da OI, cujo sistema imune é independente

(89).

Em 1985, Harris comparou o desenvolvimento da imunidade celular e humoral

mediante a introdução de um antígeno dentro do peritônio e das orelhas interna e média em

animais de experimentação. A OI e o peritônio apresentaram aumento de anticorpos

durante três semanas. Já a orelha média revelou uma resposta transitória e fraca por até

duas semanas. O desenvolvimento de resposta imune celular no grupo que recebeu o

antígeno intraperitoneal ocorreu em duas semanas e foi mais precoce e intensa,

provavelmente devido à resposta dos vários órgãos linfóides intraperitoneais (baço, fígado,

linfonodos do peritônio e placas de Peyer). O grupo que recebeu o antígeno na OI teve uma

resposta imune celular menos intensa, entre a segunda e a terceira semanas, mas

demonstrou células T sensibilizadas. A orelha média não desenvolveu imunidade celular a

antígenos, mas poderia desenvolver uma resposta imune se fosse estimulada com uma

carga imunogênica suficientemente grande (90).

Um estudo posterior, realizado pelo mesmo autor, com um modelo experimental

em muitos aspectos similar à otite média aguda em humanos, demonstrou que os antígenos

presentes na orelha média atravessavam a janela redonda e provocam a produção de

anticorpos dentro da OI. A fixação de complemento poderia levar à liberação de

mediadores, processo inflamatório e dano tecidual. A elevação no nível de anticorpos na

perilinfa pode causar distúrbio na homeostase coclear, fato que poderia explicar a DNS

decorrente da otite média crônica. Entretanto, os anticorpos na perilinfa poderiam proteger

a OI dos patógenos durante um episódio de otite média. A extensão da resposta imune na

doença e na defesa coclear da OI precisa ser melhor definida (92).

O estudo das DOI e do envolvimento imunomediado do órgão periférico

vestibulococlear em humanos torna-se difícil pela impossibilidade de acesso à OI sem

destruir a sua função. O diagnóstico de doenças associadas à deposição de complexos

imunes circulantes, fixando complemento e ativando mediadores inflamatórios que causam

dano tecidual de múltiplos órgãos, não é difícil. Um exemplo disso é a síndrome de Cogan,

uma doença sistêmica com disfunção vestibulococlear. Entretanto, o papel da imunidade

nas doenças idiopáticas que afetam a OI é desconhecido (89).

Os antígenos podem atingir a cóclea e estimular o sistema imune por vias

diferentes. Os principais acessos à cóclea são através dos fluidos que irrigam o labirinto

pela via hematogênica, por extensão no sistema nervoso central via meninges ou nervo

auditivo, por propagação via liquor ou através das janelas oval e redonda na infecção da

orelha média (22).

Experimentos em que o antígeno é inoculado dentro do espaço perilinfático

mostraram que a OI é um sítio primário de resposta imune. O antígeno desencadeia a

produção local de anticorpos, bem como o desenvolvimento de anticorpos séricos

antígeno-específicos

(90). Os complexos antígeno-anticorpo (IgG e IgM) presentes na

perilinfa são fixadores de complemento e podem ativar a cascata do complemento com a

liberação de substâncias vasoativas (22,89).

O SE, um órgão não-sensorial responsável pela homeostase da OI (27), está situado

em uma cavidade óssea na superfície posterior do osso petroso e, parcialmente, entre as

camadas de dura-máter na fossa craniana posterior (9). As principais funções do SE são:

regular o volume e pressão da endolinfa, gerar a resposta imune da OI e eliminar materiais

de origem celular, que são produtos da fagocitose. A manutenção do volume e da

composição eletroquímica da endolinfa é essencial para a transformação dos estímulos

físicos auditivos (sons) e vestibulares (acelerações) em mensagens nervosas (transdução

mecano-bio-elétrica)

(89). A energia necessária para o transporte iônico, que mantém os

potenciais elétricos e promove a manutenção da estrutura celular, provém do metabolismo

oxidativo (60). A resposta inflamatória e o desenvolvimento de imunidade local na OI

dependem da integridade do SE (27). As anormalidades na composição, volume e pressão

da endolinfa, rica em potássio, que é neurotóxico, induzem a surdez e/ou alterações no

equilíbrio, características da DM (27, 93).

Estudos experimentais em que o SE foi obliterado cirurgicamente demonstraram

redução da resposta imune e do dano coclear. O SE está envolvido por uma rede rica em

vasos linfáticos, capilares fenestrados e vênulas, sendo a única estrutura da OI a conter

células imunocompetentes, linfócitos e macrófagos capazes de processar e apresentar

antígenos no estado basal, além de produzir imunoglobulinas no local (22,89). A presença

de IgA secretora e de diferentes subpopulações de linfócitos caracteriza o SE como tecido

linfóide associado às mucosas. Gloddek sugeriu que o tecido linfóide da nasofaringe

poderia ter função na origem de células imunocompetentes do SE (22). As

imunoglobulinas IgM, IgG e IgA estão presentes no SE e na perilinfa na concentração de 1

para 1.000 do título presente no soro, nível semelhante ao do liquor (22,27). Dornhoffer e

cols. verificaram a deposição de IgG em 40% das amostras coletadas do SE durante

procedimentos cirúrgicos em pacientes com DM (94).

O SE contém linfócitos, ao contrário da cóclea. O acúmulo de leucócitos e a

produção local de imunoglobulinas na OI depende da migração de leucócitos da corrente

sangüínea, facilitada pela liberação de mediadores da resposta imune com a interleucina 2

(IL2). Essa resposta ativa as células endoteliais da veia modiolar espiral (SMV),

potencializando a expressão das moléculas de adesão 1 (ICAM1), que recrutam leucócitos

da corrente sangüínea (22).

O keyhole limpet hemocyanin (KLH) é um imunógeno que requer a cooperação das

células T para gerar uma resposta humoral (90). É possível o desenvolvimento de

labirintite estéril em ratos previamente sensibilizados a essa substância pela inoculação de

KLH dentro da escala timpânica (resposta imune secundária). A indução de labirintite

através de resposta imune secundária foi acompanhada pelo aumento de ICAM1, que tem

um papel fundamental nas reações imunes, pois sua presença no epitélio do SE e no tecido

conectivo peri-sacular é a evidência de sua participação na resposta imune da OI. Da

mesma forma, foi possível induzir a labirintite viral (por citomegalovírus), confirmando o

papel da SMV no recrutamento de linfócitos e células NK da circulação sistêmica em

direção à OI, através das moléculas de adesão (ICAM1, VCAM1, ELAM1) expressas na

superfície das células endoteliais da SMV. Assim, o dano tecidual poderia ser prevenido

pelo bloqueio do fluxo de células inflamatórias através de anticorpos contra moléculas de

adesão (22).

Algumas características fazem do SE um sítio potencial para dano imunológico. Os

capilares do SE têm um espaço subepitelial altamente vascularizado, contendo numerosos

vasos sangüíneos fenestrados, diferentemente dos capilares da cóclea. Os vasos fenestrados

são freqüentemente encontrados em órgãos envolvidos na absorção de líquidos, por isso

são mais permeáveis e passíveis à deposição de complexos imunes. Além disso, são

relativamente hiperosmolares em comparação ao soro. Essa característica de

hiperosmolaridade aumenta a concentração local e facilita a deposição de imunocomplexos

(27,95).

Takahashi e Harris investigaram, por métodos imunohistoquímicos, o

desenvolvimento de células imunocompetentes em ratos, nos quais utilizaram KLH para

gerar imunização na OI via espaço perilinfático e imunização sistêmica por injeção

subcutânea. Após um período de três semanas, foram encontrados plasmócitos produtores

de IgG, seguidos de IgM e IgA, observadas na resposta tardia (96). Como os autores não

examinaram o epitélio do SE para a presença de componentes secretores da IgA, não

puderam confirmar a presença do sistema imune das mucosas (MALT), como foi sugerido

por Arnold e cols. (87). Contudo, o estudo revelou, na cóclea e SE, aumento de macrófagos

e granulócitos após seis horas, atingindo um pico em três dias, momento a partir do qual

começaram a declinar. Os macrófagos são conhecidos por promover a proliferação de

células T e B através da liberação de IL1, e o predomínio de tais células na cóclea e SE

sugere que elas são a primeira linha de defesa e ativação da resposta imune na OI. Os

linfócitos T helper, importantes na proliferação de células T e B estimuladas através da

IL2, aumentaram gradualmente desde o primeiro dia após o estímulo com KLH até

atingirem um platô em duas a três semanas, enquanto que os linfócitos T supressores

surgiram somente após três semanas, no momento que decrescem os níveis de anticorpos,

sugerindo o seu envolvimento na supressão da resposta imune (96).

A imunidade sistêmica é importante na defesa da OI. Recentemente, Mogi e cols.

examinaram o nível de imunoglobulinas no soro, perilinfa e liquor. Eles constataram que

os anticorpos séricos eram transferidos para a perilinfa numa concentração duas a quatro

vezes maior do que a do liquor (89). O primeiro contato do antígeno com o sistema imune

desencadeia uma resposta imune sistêmica primária (imunização). Harris avaliou animais

de experimentação que foram previamente sensibilizados com citomegalovírus por via

sistêmica e tiveram a função da OI preservada ao serem re-expostos a citomegalovírus

vivos dentro da OI, mostrando que a imunidade sistêmica é importante na defesa da OI e

que a apresentação de antígenos na OI contribui para a sua própria defesa (90).

O fenótipo dos linfócitos séricos em pacientes com surdez súbita foi estudado por

citometria. Os pacientes mostraram diminuição de células T naive (CD4RA). A

anormalidade poderia ser explicada pela presença de anticorpos contra CD4RA, como

ocorre em pacientes com lupus eritematoso sistêmico, pela conversão para células de

memória CD4RO, em conseqüência do estímulo imunológico contínuo, como ocorre na

esclerose sistêmica, ou por infecção viral. Uma hipótese alternativa seria a atração dessas

células por sítios inflamatórios (97).

Os mecanismos imunológicos da OI são reações de hipersensibilidade do tipo II, de

anticorpos contra antígenos teciduais, ou do tipo III, de complexos imunes circulantes

mediados por IgG ou IgM (14). Utilizando WB, Filipo e cols. encontraram a presença de

auto-anticorpos, característicos da reação tipo II, contra estruturas da OI, em 20% dos

soros de pacientes com DM (98). Harris descreveu produção local de anticorpos no saco

endolinfático, sugerindo que existe imunidade humoral local na OI (89,90,99). Brookes

constatou um aumento na incidência de complexos imunes circulantes em 55% dos

pacientes com DM (76). O aumento dos níveis de complexos imunes circulantes tem sido

descrito na DM (27,100). Derebery observou, em 26 de 30 pacientes com DM, um índice

de complexos imunes circulantes que superava em três desvios padrão o índice observado

para o grupo controle (100).

O colágeno tipo II, localizado por imuno-histoquímica na estria vascular, no limbo,

ligamento espiral e órgão de Corti, permanece normalmente isolado do sistema

imunológico e da circulação (101). Entretanto, se ocorrer ruptura desse mecanismo, uma

reação imunológica por auto-anticorpos poderia ter participação na etiologia de DOI.

Muino e cols. demonstraram, através da técnica de ELISA, que 22 de 27 pacientes com

DM apresentavam IgG específica anti-colágeno tipo II, sugerindo um processo

inflamatório crônico auto-imune relacionado ao colágeno tipo II como causa da DM. O

colágeno tipo II poderia ser um marcador de gravidade e cronicidade do processo

(102).

Estudos experimentais de Yoo e cols. sugerem que o colágeno tipo II pode ser agente

etiopatogênico na DM (101). Por outro lado, Harris e cols. não confirmaram que o

colágeno tipo II induz a auto-imunidade (103). Portanto, é possível que esses auto-

anticorpos representem um epifenômeno que, associado a outros fatores, como cirurgia

otológica prévia ou infecção viral, poderia causar dano e, portanto, não estaria

necessariamente relacionado à etiologia da doença (89).

Os antígenos expostos geram uma resposta imune. As células apresentadoras

capturam os antígenos e levam-nos ao SE, onde são apresentados ao linfócito T,

juntamente com o MHC de classe II. Os auto-anticorpos IgG anti-colágeno tipo II fixam

complemento, recrutam células inflamatórias que liberam mediadores e geram o dano

tissular. Yoo e cols. acreditam que o colágeno tipo II seria a estrutura com maior

capacidade antigênica do labirinto membranoso (101).

A estria vascular e a região subepitelial do ducto e SE têm capacidade de reagir

imunologicamente quando estimuladas por antígenos, tornando o labirinto membranoso

um órgão imunocompetente (89, 90, 92, 96, 101, 104). Há quatro tipos de reação de

hipersensibilidade, segundo Gell e Coombs, que poderiam envolver a OI e causar

manifestações diferentes de DOI (95).

1.6.2. Classificação da resposta imune – reações de hipersensibilidade

1.6.2.1. Reação tipo I

É a reação de resposta imune denominada reagínica, mediada por IgE, de caráter

genético ou adquirido. A elevação da IgE é decorrente do desequilíbrio dos linfócitos

regulatórios T auxiliares e supressores, pela depressão funcional dos linfócitos supressores.

O antígeno induz a diferenciação das células T CD4 auxiliares em células T efetoras T

que produzem IL-4 e das células B específicas para aquele antígeno em células produtoras

de IgE. O antígeno (alimentar ou inalável, provindo de drogas ou venenos de insetos

himenópteros), quando reintroduzido, liga-se a duas moléculas de IgE fixadas ao mastócito

sensibilizado, desencadeando uma série de eventos intracelulares que liberam mediadores

químicos dos grânulos dos mastócitos e basófilos sensibilizados. Entretanto, qualquer

célula com receptores para IgE de baixa afinidade, como os eosinófilos e neutrófilos, pode

sofrer degranulação, se corretamente estimulada. Os mastócitos, nos tecidos, e os basófilos,

na circulação sangüínea, possuem receptores de alta afinidade para a fração Fc de IgE,

fixando-se nesses receptores e iniciando os eventos de transdução de sinais em mastócitos

e basófilos que resultam na liberação de mediadores pré-formados no citoplasma dessas

células, induzindo a reação imediata (vascular e dos músculos lisos) (105,106).

Outros mediadores químicos estimulam o influxo dos leucócitos, resultando na

reação de fase tardia, na qual o eosinófilo tem papel importante (105,106). Os mediadores

dividem-se em pré-formados e neoformados. Os pré-formados são: histamina, triptase,

quimase, proteína básica principal e proteína catiônica eosinofílica. Os mediadores

neoformados são: fator ativador de plaquetas, leucotrienos (C

, E

)

prostaglandinas D

fator quimiotático para neutrófilos, fator quimiotático para eosinófilos e citocinas

produzidas sob ativação. Tais mediadores, ao serem liberados, provocam contração de

músculos lisos, vasodilatação, aumento da permeabilidade na microcirculação,

hipersecreção glandular e quimiotaxia de células inflamatórias, podendo causar dilatação

dos vasos fenestrados no SE e também facilitar a deposição de imunocomplexos. A reação

do tipo I como causa de dano à OI é possível, tendo sido relatada por Stahle

e Derebery,

mas ainda não existem evidências experimentais convincentes associando a reação de

hipersensibilidade tipo I com DOI (27,95).

1.6.2.2. Reação tipo II

É a reação denominada citotóxica, na qual os antígenos localizam-se nas superfícies

de células como hemácias e plaquetas, às quais se ligam as imunoglobulinas IgG e IgM.

Tais imunoglobulinas podem atuar de maneiras diferentes: como opsoninas,

principalmente a IgG, facilitando a fagocitose (neutrófilos e monócitos) contra a célula-

alvo; como anticorpos IgG e IgM, ativando o sistema complemento, levando à lise celular;

e como anticorpos IgG, provocando citotoxicidade dependente de anticorpo. Neste último

caso, as imunoglobulinas se ligam aos antígenos pela fração Fab, deixando livre a fração

Fc, à qual se ligará uma célula citotóxica, como um linfócito T CD8 ou uma célula NK,

levando à lise celular (105,106).

Os principais exemplos clínicos dessa reação de hipersensibilidade incluem

incompatibilidade sangüínea, anemia hemolítica, trombocitopenia e agranulocitose

decorrente de reação a drogas, trombocitopenia secundária à alergia ao leite de vaca e

enfermidades auto-imunes como a síndrome de Goodpasture (105,106). Soliman encontrou

34% de reatividade a auto-anticorpos no soro de pacientes com DM. Harris e Sharp, bem

como Yoo e cols., constataram que a auto-imunidade por colágeno tipo II pode ter

significância etiológica na DM, embora o seu papel ainda não seja conhecido

(16,95,101).

1.6.2.3. Reação tipo III

Representa as doenças mediadas por complexos imunes que ocorrem com a união

de antígenos solúveis e anticorpos das classes G e M, levando à formação de

imunocomplexos que podem ser pequenos, médios ou grandes. Os complexos médios são

os mais patogênicos e se depositam nos vasos menos calibrosos e em locais de grande

turbulência e filtração sangüínea, como os glomérulos renais, articulações e pele. Quando

se depositam no endotélio vascular, ativam o complemento, gerando produtos

biologicamente ativos, como anafilotoxinas e quimiotaxia para neutrófilos (105).

As lesões vasculares podem ser localizadas, como na reação de Arthus, ou

autolimitadas, se o antígeno for eliminado, como na doença do soro e reações a drogas

(105,106). As lesões podem se perpetuar caso ocorra deposição continuada de

imunocomplexos, ocasionando processo inflamatório, como nas doenças auto-imunes, nas

quais os complexos imunes são de tamanho médio

(106).

Os estudos de Derebery e Brookes revelaram níveis elevados de complexos imunes

no soro de pacientes com DM (27,76). Dornhoffer e cols. (94) demonstraram, em pacientes

submetidos a cirurgia por DM, deposição de IgG em 40% dos SE (95). Em seguida,

conduziram um estudo para avaliar se a DM era uma reação do tipo II ou III, e a maioria

dos pacientes apresentou uma reação não específica do tipo III. Os resultados foram

semelhantes aos de Futaki e cols. e Yazawa e cols.

1.6.2.4. Reação tipo IV

Ao contrário das reações de hipersensibilidade previamente descritas, a reação de

hipersensibilidade tardia caracteriza-se por ser mediada por células. O antígeno se liga à

superfície das células alvo e é reconhecido por linfócitos T

1 específicos sensibilizados

por um contato prévio com o antígeno. Os peptídeos ou os haptenos são apresentados

através do MHC de classe II das células apresentadoras de antígenos aos linfócitos T

que se ativam e liberam interleucinas e moléculas de adesão. As células inflamatórias

levam à alteração da permeabilidade vascular, migração de mais células e amplificação da

resposta inflamatória. A resposta imune completa leva de 48 a 72 horas (106).

A hipersensibilidade tardia é a mesma reação que envolve a rejeição de órgãos pós-

transplante, a doença celíaca, a dermatite de contato, as reações tuberculínica e

granulomatosa (95,105,106). O teste de transformação de linfócitos mede a diferença na

proliferação dos linfócitos do paciente na presença e ausência de antígenos da OI (28,95).

A síndrome de Cogan, que é uma doença caracterizada por DNS, episclerite e

vasculite, tem causa desconhecida, tendo sido sugerida uma origem auto-imune (107).

Acredita-se que a doença pode ser mediada por respostas tipo III e IV (95). Lunardi e cols.,

em estudo experimental, identificaram auto-anticorpos contra um peptídeo similar a auto-

antígenos, que induziu dano tissular e características clínicas da síndrome de Cogan em

cobaias, provando que essa é uma doença auto-imune (107).

1.6.3. Conceitos sobre a imunopatologia da DM

A OI, durante muito tempo, foi considerada isenta de imunidade celular ou

humoral. Acreditava-se que, na ausência de trauma ou invasão patológica, o estado de

anergia prevalecia (22,108). A possibilidade de que a DOI fosse decorrente de um

mecanismo patológico imunomediado foi apresentada à comunidade científica, em estudo

pioneiro, por McCabe, em 1979 (28).

A DOI imunomediada é caracterizada por DNS maior ou igual a 30 dB em qualquer

freqüência, de caráter progressivo, que evolui durante semanas ou meses, bilateral,

assimétrica e assíncrona (semanas ou meses separam o envolvimento dos dois ouvidos),

eventualmente associada à plenitude auricular, zumbido e vertigem. Os pacientes com

doença ativa apresentam evidência de piora da DNS em pelo menos um ouvido,

demonstrada pela progressão de 10 dB ou mais em uma ou mais freqüências num período

de três meses (35). O principal critério para distinguir a DM e a DOI imunomediada é o

tempo de evolução dos sintomas. A DM caracteriza-se por curso lento, de meses a anos,

enquanto a DOI imunomediada ocorre em um período de dias a meses (13).

Várias denominações sinonímicas foram dadas a essa entidade, possivelmente

imunomediada, caracterizada por DNS bilateral, rapidamente progressiva e, até então,

considerada idiopática. Em 2001, Rahman intitulou a doença de forma mais abrangente

como doença vestibulococlear auto-imune (24). Existe considerável sobreposição entre as

manifestações clínicas, com difícil diferenciação em bases clínicas e ausência de testes

laboratoriais patognomônicos (70).

Trabalhos independentes de Yoo e Shea, no início da década de 1980, descreveram

que o mecanismo auto-imune que causa a DOI imunomediada poderia atuar na

etiopatogênese da DM (101,109). Yoo e cols. encontraram níveis elevados de anticorpos

IgG-específicos, anti-colágeno tipo II, pela técnica de ELISA, em pacientes com DM e

otosclerose quando comparados com controles sem DOI (101). Shea relatou um caso de

DM típica agravada por mecanismo imunomediado (109).

Várias características, em estudos clínicos e experimentais, sugerem a associação

da DM com um mecanismo imunomediado, motivando muitos estudos experimentais e

clínicos, que acumularam evidências da função imunológica da OI

(4,54,57,63,87,89,90,109). O SE gera uma resposta imune que é capaz de causar dano à

OI. A hidropisia pode ser desenvolvida, em animais de experimentação, pela injeção de

antígenos. A presença de anticorpos contra antígenos da OI, a associação de determinados

HLA no lócus DR com a doença, as alterações no osso temporal relacionadas com

mudanças imunológicas e a resposta a corticosteróides são características que, em conjunto

com os elevados níveis de complexos imunes circulantes e imunoglobulinas no soro dos

pacientes, sugerem que a DM é uma enfermidade imunomediada (20,54,69).

As evidências sorológicas, que favorecem a hipótese de McCabe, foram fornecidas

por Harris e Sharp. Os autores encontraram anticorpos circulantes contra antígenos

cocleares em pacientes com DNS progressiva, bem como em cobaias imunizadas com

extrato de proteína coclear (16). A presença de auto-anticorpos na DOI teria relação com

resposta ao corticosteróide, apresentando melhora dos sintomas

(35).

A HSP, proteína de choque de calor, é a denominação de um grupo de proteínas

constitutivas, produzidas por patógenos e hospedeiro, que aumentam rapidamente sua

concentração em resposta à exposição das células a estresses ambientais, ocorrendo em

bactérias e seres humanos

(36,65). Existem muitas controvérsias sobre a função dessas

proteínas. As evidências sugerem que a HSP auxilia na recuperação da conformação das

proteínas (36).

As HSPs são nomeadas pela sua massa molecular, determinada por sua migração

em géis SDS-PAGE. Assim, temos HSP100, HSP 90, HSP70, HSP 60, HSP30 e HSP15.

Elas pertencem a famílias multigênicas com genes homólogos que codificam proteínas

com diferentes funções celulares (110).

A família HSP70 é o grupo mais abundante e evolutivamente conservado. Por

atuarem como guias moleculares, as HSP estão associadas a proteínas desnaturadas e

envolvidas no primeiro passo do processamento de antígenos. A proteína do grupo HSP70

tem um tamanho que varia de 66 a 78 Kd. A HSP70 endógena apresenta atividade

terapêutica protetora em processos tumorais e infecciosos, dirigindo os peptídeos para o

MHC de classe I, promovendo uma resposta CD8 específica para esse peptídeo

(83,110,111). Os anticorpos anti-HSP70 são produzidos em pacientes com artrite

reumatóide, lupus eritematoso sistêmico, doença de Crohn, colite ulcerativa, infecções a

diversos patógenos e em indivíduos aparentemente saudáveis (36).

Várias publicações associam os auto-anticorpos a DM e DOI imunomediada

(16,35,36,67,69). Em todas essas patologias, assim como em pacientes saudáveis, não

sabemos se a resposta imune é redirecionada contra as seqüências do HSP do patógeno ou

se o aumento das seqüências do HSP do hospedeiro ocorre em resposta ao estresse, nem

tampouco se as duas afirmações são verdadeiras. A produção local de HSP pode refletir a

presença de genes HSP70-específicos para a OI ou produção de HSP70 órgão-específica.

Independentemente da origem, a indução ou amplificação da resposta imune celular ou

humoral para a HSP, potencialmente, pode causar dano aos tecidos que abrigam a

seqüência de HSP. As possibilidades apresentadas podem fornecer novos significados

sorológicos para classificar a DM e fornecer indícios sobre a patogênese e a terapêutica da

doença (36).

Estudos revelam que os pacientes com DNS rapidamente progressiva têm

sintomatologia comum com os pacientes com a DM, sugerindo que essas duas doenças,

associadas à presença de auto-anticorpos anti-HSP70, podem ter uma patogênese comum,

ou que representam manifestações clínicas diferentes dentro de um mesmo espectro de

doença (112).

A DOI imunomediada, quando os sintomas vestibulares estão presentes, em alguns

casos preenche os critérios para DM, principalmente se associada à presença dos auto-

anticorpos anti-HSP70. Nesses casos, as duas patologias podem ser indistinguíveis (69). O

fato de que nem sempre é possível diferenciar essas entidades com base somente em suas

características clínicas, pela falta de testes diagnósticos definitivos, corrobora tal suspeita

(36,69,112).

Um artigo de Rauch e cols. avaliou pacientes com critérios para DM divididos em

quatro subgrupos: DM bilateral, DNS unilateral seguida por DM na orelha contralateral,

DM unilateral seguida por DNS rapidamente progressiva na orelha contralateral e DM

ocorrendo na orelha em que, previamente, ocorreu surdez súbita. O teste de anti-HSP70

por WB foi positivo em 47% dos pacientes com doença unilateral e em 50% dos com

doença bilateral, sugerindo que um processo imunomediado possa estar envolvido na

patogênese da doença (36).

Hirose e cols. avaliaram pacientes com DNS progressiva dos quais 40% tiveram

diagnóstico de DM (69). Fuse e cols. argumentaram que alguns pacientes com DOI

imunomediada, sem vertigem, apresentavam DNS isolada, que seria um estágio

relativamente precoce da doença. Contudo, os pacientes com DM típica sofrem de DNS

com flutuação auditiva, que seria característica de um estágio mais avançado da doença,

inconstante, e que poderia ser modificada pelo sistema imune do doente (113).

Entretanto, os dados histopatológicos não confirmam a hipótese de que a DM

idiopática resulta da tradicional destruição imunomediada da OI. As alterações em ossos

temporais de estudos experimentais de DOI imunomediada mostraram que a resposta

direta contra a OI resulta em degeneração do órgão de Corti, proliferação difusa do tecido

fibroso, osteogênese e hidropisia endolinfática. As alterações presentes na DM são mais

tênues, e a hidropisia é o achado patológico primário. Portanto, a DM não seria decorrente

de um processo inflamatório fulminante, mas sim de uma resposta imune da OI, que

poderia resultar na secreção de citocinas ou mediadores imunes, incluindo anticorpos

direcionados contra estruturas da OI. Os auto-anticorpos presentes alterariam a

homeostase, sendo tóxicos para o processo metabólico da OI, mesmo sem envolver

resposta inflamatória (12).

Um estudo de Fuse e cols. avaliou os níveis de citocinas intracelulares, através da

citometria de fluxo, no soro de pacientes com DNS flutuante, aguda, em freqüências

graves, em comparação a pacientes com DM e a controles saudáveis. Nenhum dos

pacientes avaliados no estudo apresentava doença auto-imune, alérgica ou sistêmica,

exceto a DOI. Quando comparados ao grupo controle, os pacientes com DNS flutuante,

aguda, em freqüências graves, apresentaram aumento dos níveis de interferon gama

produzido por linfócitos T do tipo T

1, enquanto os pacientes com DM mostraram

aumento da atividade das células NK. Os resultados sugerem a possibilidade de que a

etiologia de ambas as doenças envolva resposta imune. A anormalidade do balanço

1/T

2 apresentada em pacientes com DNS aguda, em freqüências graves, e o aumento

da atividade das células NK na DM são característicos de DOI imunomediada (113).

Alguns trabalhos experimentais que evidenciaram a presença, no labirinto, de

células plasmáticas e linfócitos, produtores de mediadores inflamatórios, sugerem que a

DM é uma doença imune mediada por células. A dose de antígenos é um fator importante

para a definição do eixo T

1/T

2. Quando os antígenos estão presentes em baixa

concentração, a resposta T

1 predomina. Fuse e cols. encontraram pacientes com DM e

DNS aguda em freqüências graves, apresentando níveis altos de CD4/CD8 e baixos de

1, favorecendo essa concepção. As células NK estão presentes em órgãos envolvidos na

regulação da resposta imune a auto-antígenos (113).

1.7. Métodos diagnósticos imunológicos

Devido à semelhança fenotípica entre algumas formas de DNS progressivas, súbitas

e flutuantes, como a hidropisia endolinfática e a surdez genética, a padronização de testes

específicos que auxiliem no diagnóstico diferencial e, conseqüentemente, contribuam para

a instituição do tratamento precoce, representarão um avanço importante no intuito de

parar ou reverter o dano ocasionado à OI pela doença (38).

Os testes laboratoriais de imunidade celular e humoral, com antígenos específicos

derivados da OI, foram desenvolvidos na tentativa de confirmar o diagnóstico e determinar

quais pacientes se beneficiariam com o tratamento imunossupressivo. Alguns trabalhos

mostraram a relação entre o resultado positivo em tais testes e o tratamento com

corticosteróides, ocasionando, inicialmente, melhora nos limiares auditivos dos pacientes

(55). Apesar de todas as evidências já mencionadas de atividade imune na OI, os testes de

imunidade celular e humoral foram inconsistentes ou normais, inclusive em pacientes com

enfermidades de etiologia auto-imune, como a síndrome de Cogan (27). As evidências de

que a DM seja causada por mecanismo imunomediado são fortes

(20), mas os testes

disponíveis atualmente são geralmente normais. Por isso, é possível suspeitar que exista

outra origem imunomediada para o desenvolvimento dos sintomas (27). Algumas questões

precisam ser melhor esclarecidas sobre a relevância de tais testes como marcadores da

doença e, por isso, as pesquisas nessa área têm despertado muito interesse nas últimas três

décadas.

McCabe, quando descreveu a DOI imunomediada, admitiu que a falta de um teste

diagnóstico padrão áureo induz o médico a usar tratamentos imunossupressores baseados

na clínica. No caso dessa doença, tal prática pode expor o paciente a riscos (28). Vários

testes de triagem foram propostos, alguns avaliando a imunidade celular e outros avaliando

a imunidade humoral. O teste de imunidade celular, inibição da migração de linfócitos

(MIF), foi sugerido com restrições por McCabe, uma vez que apresentava resultados

duvidosos em termos de especificidade. Posteriormente, relatos de que somente um terço

dos pacientes com todos os critérios clínicos para DOI imunomediada apresentavam o

resultado do teste positivo, confirmaram as suspeitas de Mc Cabe, e o teste não foi incluído

na rotina da investigação diagnóstica (114).

Os testes antígeno-específicos incluem o teste de transformação de linfócitos

(LTT), a imunofluorescência e o HSP70. O LTT foi proposto por Hughes na década de

1980, utilizando a membrana de OI não refinada como antígeno não putativo. O teste foi

realizado com o isolamento dos linfócitos do paciente. Se estivessem sensibilizados, os

linfócitos, ao serem expostos a antígenos da OI, seriam ativados e liberariam citocinas.

Entretanto, o método não foi aceito pelas falhas metodológicas que o estudo apresentou.

As dificuldades na realização do teste – inclusive a necessidade de um laboratório de

imunologia com recursos tecnológicos, amostras de 30 ml de sangue que não podem ser

congeladas e exigência de que o teste seja feito no máximo 18 horas após a coleta – fazem

do LTT um teste inviável para a triagem diagnóstica

(115).

A imunofluorescência indireta é um teste da imunidade humoral que é utilizado

para a pesquisa de anticorpos direcionados contra vários elementos celulares e teciduais.

Na DOI, essa técnica foi utilizada para identificar auto-anticorpos contra tecidos da OI. O

teste é rápido e de fácil realização quando comparado aos testes de imunidade celular,

necessitando de menor quantidade de sangue e permitindo que as amostras sejam

congeladas por longos períodos. Porém, não existem estudos quanto ao seu valor

prognóstico e terapêutico na DOI (114). Conforme Brookes, os pacientes com DM

apresentam incidência aumentada de auto-anticorpos (76). Plester, em 1988, observou

grandes quantidades de auto-anticorpos não específicos para a OI no soro de pacientes com

DOI quando comparados a um grupo controle. Tais anticorpos são semelhantes aos típicos

anticorpos encontrados em doenças auto-imunes e doenças inflamatórias crônicas de

provável causa imunomediada (114).

O colágeno tipo II está presente na cápsula ótica da OI (67). Estudos em cobaias

imunizadas com colágeno tipo II mostraram, pelo método ELISA, anticorpos IgG-

específicos no SE de cobaias, com relato de disfunção vestibular e perda de audição

(101,102). Embora os estudos de Muino sugiram que a presença de anticorpos IgG-

específicos anti-colágeno tipo II esteja associada à etiopatogenia das doenças DM e DNS

progressiva e represente um índice de gravidade e cronicidade, não há um consenso para o

emprego clínico desse conhecimento (102).

Brookes também relatou que os pacientes com DM apresentavam maior quantidade

de complexos imunes circulantes, que poderiam ser o fator etiológico da doença,

decorrente do processo patológico local na OI. Entretanto, a presença de complexos

imunes poderia ser um epifenômeno da doença, já que nenhuma relação foi encontrada

entre complexos imunes e a atividade da doença (76). Atlas demonstrou a presença de

anticorpos contra proteínas de OI bovina 68 kD e 42-a 45-kD no soro de pacientes com

DM. Todos os 12 pacientes com DM bilateral e 16 dos 24 pacientes com DM unilateral

apresentaram auto-anticorpos anti-HSP70, comparados com somente quatro entre os 44

pacientes normais do grupo controle (54).

A auto-imunidade na OI tem também sido investigada através da anti-laminina, já

que a laminina é um antígeno tecidual endógeno que poderia ser estimulado por um

processo infeccioso persistente (20,67). Estudos histoquímicos mostraram que a

reatividade à laminina resulta do epítopo Gal alfa 1-3 presente em oligossacarídeos da

laminina de rato. Embora a laminina seja extensivamente distribuída na OI, não foi

observada reação à laminina humana na ausência do epítopo Gal alfa 1-3 (20).

O teste do anti-HSP70 foi introduzido no diagnóstico de perda auditiva progressiva.

Muitos trabalhos relacionaram a positividade no teste também com a DM. O método foi

introduzido por Harris e Sharp, que publicaram sua experiência com o teste do anti-HSP70

pelo método de WB. O teste faz parte da rotina diagnóstica em muitos centros de

referência em otologia (16,35,87,114,116). Segundo Moscicki, o paciente com resultado

positivo no teste WB e quadro clínico de DNS bilateral, progressiva e idiopática, de início

recente (dias a semanas), apresenta doença ativa, devendo ser tratado com corticóide, pois

há chance de resposta favorável (35). A baixa sensibilidade do teste de WB permite que,

em caso de suspeita clínica, o teste terapêutico com corticosteróides seja realizado (38).

Embora muitos estudos façam referência ao anti-HSP70 por WB como um teste promissor

para o diagnóstico de DM e DOI imunomediada, estudos recentes não confirmam a ligação

entre o HSP no soro e a DM (20).

O soro dos pacientes com DM tem sido testado para a presença de auto-anticorpos

anti-HSP70 pelo método WB, usando extrato renal bovino como antígeno (16,35-38,65,67-

69,112). Gottschlich e cols. encontraram auto-anticorpos anti-HSP70 em 30% de 50

pacientes, e Shin e cols. encontraram anti-HSP70 em 33% de 60 pacientes com DM (112).

Rauch e cols. avaliaram 30 casos de DM severa testados pelo anti-HSP70 e encontraram

um resultado positivo em 47% dos pacientes. Os auto-anticorpos foram encontrados em

33% dos casos unilaterais, 37,5% de hidropisia tardia contralateral e em 59% dos casos de

doença bilateral (36).

Os testes sorológicos antígeno-inespecíficos, como o complemento sérico, a

velocidade de sedimentação de eritrócitos (VSG), complexos imunes circulantes (IgA,

IgG, IgM), a proteína C reativa e os auto-anticorpos (fator reumatóide, fator antinuclear,

anti-tireoglobulina), são a evidência indireta de atividade imunológica (114). A proteína C

reativa ou o VSG seriam igualmente sensíveis para avaliar pacientes com DOI

imunomediada ou infecção crônica e para sugerir a necessidade de outros testes com a

investigação de uma possível doença sistêmica. A fração C1q do complemento, que

apresenta afinidade por imunocomplexos, deveria estar reduzida no soro dos pacientes com

DOI imunomediada após a lesão tissular. Contudo, o estudo de Hirose não revelou

relevância clínica nos pacientes com a dosagem de C1q alterada, nem evidência de doenças

por imunocomplexos em pacientes com DM (69).

Há um consenso de que os testes de imunidade celular, embora produzam

resultados interessantes, são tecnicamente complicados para serem realizados em

laboratório clínico. A escassez de ossos temporais humanos disponíveis com DM e as

dificuldades em estudá-los dificultam a pesquisa até mesmo por parte de pesquisadores

altamente qualificados. Assim, os anticorpos séricos para proteína recombinante derivada

de OI, pela maneira simples como são detectados, constituiriam o método ideal para

rastreamento e diagnóstico. O mais promissor teste, até o momento, parece ser o anti-

HSP70, já que vários artigos demonstraram a correlação entre a positividade nesse teste e a

resposta a corticosteróide (12,55). Vários resultados conflitantes têm sido relatados e,

conseqüentemente, o antígeno alvo na OI ainda não está claro (20).

Atualmente, alguns estudos sugerem que o diagnóstico de DOI imunomediada

deveria incluir, além dos critérios clínicos, a pesquisa do auto-anticorpo anti-HSP70, por

WB, e do VSG. Quando o VSG estiver elevado, testes mais específicos para doenças

sistêmicas devem ser solicitados, conforme a suspeita clínica (69). O teste do anti-HSP70

mostrou-se o mais específico e com melhor valor preditivo positivo entre os apresentados

para o diagnóstico da DOI imunomediada, segundo a literatura

(16). Entretanto, pela baixa

sensibilidade do teste, pacientes com o teste negativo podem ter melhora com o uso de

corticosteróide. A relevância do teste na DM ainda é cercada de controvérsias.

Segundo Munari e cols., o principal problema do WB realizado no rastreamento de

DOI e DM imunomediada é que geralmente usa lisado celular inteiro, potencialmente

levando a resultados falso-positivos que reconhecem outras proteínas de 70 kD que, na

verdade, não são o HSP70. No estudo que publicamos em 2003, verificamos que a

quantidade de HSP70 presente é crítica no WB, e que altas quantidades de HSP70, mesmo

em normais, podem resultar em um teste positivo. Na verdade, o anti-HSP70 está presente

em baixos níveis em todas as pessoas. Outro problema é a desnaturação da proteína, que

afeta o reconhecimento pelo soro do paciente. Os resultados sugerem que o WB não é um

método adequado para identificar auto-anticorpos para a HSP70 (33) .

Um terceiro e mais sério problema é a falta de pureza do antígeno, associado ao

fato de o soro do paciente e do controle apresentar anticorpos reativos a antígenos

adicionais presentes no extrato bruto, como a albumina bovina, que tem um peso molecular

ligeiramente menor do que 68 kDa, freqüentemente distorcendo essa região do blot

(16,49). A solução para o problema da impureza dos antígenos seria a realização dos testes

com proteína recombinante (117).

Na ausência de um teste específico e confiável para o diagnóstico de DOI e DM

imunomediadas, o padrão áureo continua sendo a melhora clínica sustentada, por pelo

menos 4 semanas, após um curso de terapia imunossupressora, embora este seja um

método impreciso (69). Alguns autores sugerem que todos os doentes com DNS idiopática

deveriam realizar avaliação laboratorial auto-imune. Outros autores propõem a seleção dos

pacientes que não responderam à terapêutica convencional e que apresentem

simultaneamente doenças imunológicas ou testes de triagem anormais para realizar os

testes para auto-anticorpos dos antígenos da OI (70).

2. OBJETIVO GERAL

Identificar a freqüência de auto-anticorpos anti-HSP70 pelos métodos de ELISA e

WB em pacientes com DM (grupo de estudo) comparado ao grupo controle constituído por

pacientes com DOI que não preencham os critérios para a DM .

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4. MATERIAIS E MÉTODOS, RESULTADOS E CONCLUSÕES

Os materiais e métodos, os resultados e as conclusões deste trabalho serão

apresentados na forma de um artigo, cuja versão em inglês foi submetida para publicação

na revista Laryngoscope. As versões em português e inglês aparecem a seguir.

4.1. Artigo em língua portuguesa

FREQÜÊNCIA DE AUTO-ANTICORPO ANTI-HSP70 PELOS MÉTODOS ELISA

E WESTERN BLOT EM PACIENTES COM DOENÇA DE MÉNIÈRE: UM

ESTUDO CONTROLADO

Anne-Rose L. Wiederkehr Baú*, Luiz Lavinsky**

, Cristina Bonorino***, Leonardo

Munari****

* Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS, Brasil.

** PhD. Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS,

Brasil.

***PhD. Laboratório de Imunorreumatologia do Instituto de Pesquisas Biomédicas da

PUCRS, Porto Alegre, RS, Brasil.

**** Laboratório de Imunorreumatologia do Instituto de Pesquisas Biomédicas da

PUCRS, Porto Alegre, RS, Brasil.

Título resumido: Anti-HSP70 em pacientes com doença de Ménière

O trabalho foi realizado no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do

Rio Grande do Sul.

Autor correspondente: Luiz Lavinky, Serviço de Otorrinolaringologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre,

Rua Ramiro Barcelos 2350, CEP 90.035-003, Porto Alegre, RS, Brasil. Fone: +55-51-3330.2444, e-mail:

lavinsky.ez@terra.com.br

RESUMO

Objetivos: Determinar a freqüência de auto-anticorpos anti-HSP70 pelos métodos

de ELISA e Western blot e comparar os resultados pelos diferentes métodos em pacientes

com doença de Ménière (DM) e em pacientes com doenças da orelha interna (DOI) que

não preenchiam os critérios para a DM.

Delineamento: Prospectivo, com delineamento do tipo caso-controle, em pacientes

com DM e DOI não-Ménière.

Métodos: Amostras de sangue foram coletadas de 31 pacientes com DM e 78

pacientes com DOI não-Ménière e testadas para presença de anti-HSP70 com ELISA ou