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UFRGS - Universidade Federal do Rio Grande do Sul
CARACTERIZAÇÃO DAS MUTAÇÕES ENVOLVIDAS NA RESISTÊNCIA DE
ISOLADOS CLÍNICOS DE Mycobacterium tuberculosis À ESTREPTOMICINA E SUA
RELAÇÃO COM O SISTEMA DE EFLUXO
Fernanda Sá Spies
Porto Alegre, março de 2007
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UFRGS - Universidade Federal do Rio Grande do Sul
CARACTERIZAÇÃO DAS MUTAÇÕES ENVOLVIDAS NA RESISTÊNCIA DE
ISOLADOS CLÍNICOS DE Mycobacterium tuberculosis À ESTREPTOMICINA E SUA
RELAÇÃO COM O SISTEMA DE EFLUXO
Fernanda Sá Spies
Dissertação submetida ao Programa de
Pós-Graduação em Genética e
Biologia Molecular da UFRGS como
requisito parcial para a obtenção do
grau de Mestre em Ciências.
Orientador: Arnaldo Zaha
Co-orientadora: Maria Lúcia Rossetti
Porto Alegre, março de 2007
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INSTITUIÇÕES E FONTES FINANCIADORAS
Este trabalho foi realizado em três instituições distintas: na Universidade Federal do
Rio Grande do Sul (UFRGS), no laboratório de Biologia Molecular de Cestódeos; na
Universidade Federal do Rio Grande (FURG), no laboratório de Micobactérias e também
na Fundação Estadual de Produção e Pesquisa em Saúde (FEPPS), especialmente no
Centro de Desenvolvimento e Cientifico e Tecnológico (CDCT).
Este trabalho teve o financiamento do edital PADCT 06/2005 da FEPPS e também
teve o apoio financeiro na forma de bolsa da CAPES.
4
Certeza
De tudo, ficaram três coisas:
A certeza de que estamos sempre começando...
A certeza de que precisamos continuar...
A certeza de que seremos interrompidos antes de terminar...
Portanto devemos:
Fazer da interrupção um caminho novo...
Da queda um passo de dança...
Do medo, uma escada...
Do sonho, uma ponte...
Da procura, um encontro...
Fernando Pessoa
5
Agradecimentos
Ao meu orientador Dr. Arnaldo Zaha pela oportunidade e confiança que depositou
em mim nestes dois anos. Muito obrigada por todos os ensinamentos, pelo carinho,
paciência e dedicação na orientação deste trabalho.
À Dra. Maria Lucia Rossetti pela co-orientação, oportunidade, confiança e
incentivo na realização deste curso de Mestrado.
Ao Dr. Pedro Eduardo Almeida da Silva por acreditar em mim desde o início da
minha formação acadêmica, pelo incentivo, interesse e grande ajuda na realização deste
trabalho.
A FEPPS, em especial ao CDCT e ao laboratório de bacteriologia da tuberculose,
pela excelente infra-estrutura na qual foi realizado o trabalho.
Ao laboratório de micobactérias da FURG, também pela ótima infra-estrutura onde
pode ser realizada parte deste trabalho.
A todas as colegas e amigas do CDCT-FEPPS (mulherada!!) pelo excelente
convívio, amizade, estimulo, ajuda...
As colegas Cíntia Costi, Tatiana Gregianini e Elis Costa pela grande ajuda com o
sequenciamento de DNA.
A colega e amiga Cristine Igansi pela grande ajuda com as problemáticas análises
estatísticas.
A colega Patrícia Cafrune pela ajuda e ensinamentos sobre as técnicas de
genotipagem, pela parceria em momentos de descontração e pela amizade.
À Marta Osório pela ajuda com as cepas.
As amigas do laboratório da FURG, Ana Bárbara e Daniela Ramos por cuidarem
muito bem das minhas cepas, pela ajuda e pela continuação do meu trabalho quando eu não
podia estar em Rio Grande.
Aos secretários do PPGBM pelo grande auxilio que me deram em várias ocasiões
sempre com muita dedicação e bom humor.
6
As grandes amigas (espero que para toda a vida!!) e colegas de mestrado (Carol,
Deise, Pri, Vanessa e Fran) pela descontração nas horas necessárias, pelas jantas, viagens
e conversas amigas. Obrigada pela cumplicidade, amizade e carinho.
Aos meus queridos pais pelo incentivo e apoio que sempre esteve presente e ao
amor incondicional. Amo vocês.
A minha querida irmã que sempre me ajudou quando precisei, pelo computador
emprestado quando eu estava em Rio Grande e pela paciência nos meus momentos de
exaltação.
Ao meu, agora, “namorido”, pelo companherismo e compreensão sempre presentes
desde o início desta caminhada.
À CAPES pelo suporte financeiro
A todos que de alguma maneira e em algum momento contribuíram para a
realização deste trabalho.
Muito obrigada!
7
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 15
1.1. Apresentação ....................................................................................................... 15
1.2. Tuberculose e Mycobacterium tuberculosis ........................................................ 16
1.2.1. Um breve histórico ....................................................................................... 16
1.2.2. Epidemiologia .............................................................................................. 19
1.2.3. Características gerais .................................................................................... 20
1.2.4. Transmissão ................................................................................................. 21
1.2.5. Controle e tratamento ................................................................................... 21
1.3. Resistência ........................................................................................................... 23
1.3.1. Fatores associados com o desenvolvimento da resistência ......................... 23
1.3.2. Resistência aos antimicrobianos .................................................................. 23
1.3.3. Resistência do M. tuberculosis aos antimicrobianos ................................... 24
1.3.3.1. Resistência inata ........................................................................................ 24
1.3.3.2.Resistência adquirida ................................................................................. 24
1.3.4. Mecanismo de ação e resistência das drogas de primeira linha ................... 25
1.3.4.1.Estreptomicina............................................................................................ 25
1.3.4.1.1. Mecanismo de ação ............................................................................... 25
1.3.4.1.2. Mecanismo de resistência ...................................................................... 26
1.3.4.2. Rifampicina .............................................................................................. 29
1.3.4.2.1.Mecanismo de ação ................................................................................ 29
1.3.4.2.2. Mecanismo de resistência ..................................................................... 29
1.3.4.3. Isoniazida .................................................................................................. 30
1.3.4.3.1. Mecanismo de ação ............................................................................... 30
1.3.4.3.2.Mecanismo de resistência ....................................................................... 30
1.3.4.4. Etambutol .................................................................................................. 31
1.3.4.4.1. Mecanismo de ação ................................................................................ 31
1.3.4.4.2. Mecanismo de resistência ...................................................................... 31
1.3.4.5. Pirazinamida .............................................................................................. 31
1.3.4.5.1. Mecanismo de ação ............................................................................... 31
1.3.4.5.2. Mecanismo de resistência ...................................................................... 32
1.4. Efluxo e a resistência aos antimicrobianos .......................................................... 33
2. OBJETIVOS ................................................................................................................ 39
2.1.Objetivo geral ....................................................................................................... 39
2.2. Objetivos específicos ........................................................................................... 39
3. MATERIAIS E MÉTODOS ....................................................................................... 40
3.1. Tipo de estudo ...................................................................................................... 40
3.2. Local de desenvolvimento do estudo ................................................................... 40
3.3. Seleção das amostras .......................................................................................... 40
3.4. Critérios de inclusão ........................................................................................... 40
3.5. Numero amostral .................................................................................................. 41
3.6. Cultura de M. tuberculosis ................................................................................... 41
3.7. Determinação Concentração Mínima Inibitória com inibidores de efluxo .......... 41
3.8. Extração de DNA ................................................................................................. 43
3.9. Amplificação dos genes de interesse ................................................................... 44
8
3.10. Primers utilizados ............................................................................................. 44
3.11. Condições da Reação em Cadeia da Polimerase ............................................... 46
3.12. Análise dos fragmentos amplificados ................................................................ 46
3.13. Purificação dos fragmentos amplificados .......................................................... 46
3.14. Sequenciamento de DNA ................................................................................... 47
3.15. Precipitação dos produtos para o sequenciamento ............................................ 47
3.16. Análise das seqüências obtidas .......................................................................... 47
3.17. Análise estatística ............................................................................................. 48
3.18. Genotipagem dos isolados ................................................................................. 48
3.18.1. Spoligotyping ............................................................................................. 49
3.18.1.1. Primers .................................................................................................... 49
3.18.1.2. Reação de amplificação .......................................................................... 49
3.18.1.3. Hibridização dos produtos da PCR e Detecção ...................................... 49
3.18.2. DRE-PCR .................................................................................................. 50
3.18.2.1. Primers .................................................................................................... 50
3.18.2.2. Reação de amplificação .......................................................................... 50
3.18.2.3. Detecção dos fragmentos amplificados por PCR .................................... 51
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................................... 52
4.1. Perfil de susceptibilidade dos isolados de M. tuberculosis .................................. 52
4.2. Determinação da Concentração Mínima Inibitória ............................................. 52
4.3. Padronização das condições de amplificação por PCR para os genes
rpsL e rrs .................................................................................................................... 57
4.4. Análises das seqüências ....................................................................................... 58
4.5. Freqüência de mutações ...................................................................................... 61
4.6. Genotipagem ....................................................................................................... 63
4.7. Comparação entre concentração Mínima Inibitória e mutações ......................... 65
4.7.1. CMI e a presença ou ausência de mutações ................................................ 65
4.7.2. Diminuição do efluxo e as mutações .......................................................... 69
4.7.3. Análise estatística ......................................................................................... 71
5. CONCLUSÕES E PERSPECTIVAS .......................................................................... 73
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................... 75
7. ANEXOS ..................................................................................................................... 83
9
LISTA DE ABREVEATURAS, SÍMBOLOS E UNIDADES
ABC
ATP Binding Cassete
ANOVA
Análise da Variância
ATP
Adenosina Tri-fosfato
AIDS
Acquired Immunodeficiency Syndrome
BCG
Bacilo de Calmette Guérin
BLAST
Basic Local Aligment Search Tool
o
C
Graus Celcius
CCCP
carbonil cianide 3-clorofenilhidrazona
CDCT
Centro de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
CMI
Concentração Mínima Inibitória
DMSO
Dimetil Sulfóxido
DNA
Ácido desoxiribonucleico
dNTPs
Desoxinucleosídeos trifosfatos
DOTS
Direct Observed Therapy Strategy
DRE-PCR
Double-Repetitive-Element PCR
EDTA
Ácido etileno diaminotetracetico
EMB
Etambutol
ETH
Etionamida
FEPPS
Fundação Estadual de Produção e Pesquisa em Saúde
FQ
Fluoroquinolonas
FURG
Fundação Universidade Federal do Rio Grande
HIV
Human Immunodeficiency Virus
INH
Isoniazida
LACEN- RS
Laboratório Central do Estado do Rio Grande do Sul
KCl
Cloreto de potássio
MgCl
2
Cloreto de magnésio
MDR
Multidroga Resistente
M
Molar
MATE
Multidrug and Toxic Compounds Extrusion
MFS
Major Facilitator Superfamily
MP
Método das Proporções
min
Minuto
NaCl
Cloreto de sódio
NCBI
National Center for Biotechnology Information
µg
Micrograma
µl
Microlitro
ml
Mililitro
mM
Milimolar
nt
Nucleotídeo
OADC
Ácido oléico, albumina, dextrose e catalase
OMS
Organização Mundial da Saúde
PAS
Ácido p-aminosalicílico
pb
Pares de bases
PCR
Reação em Cadeia da Polimerase
10
PCT
Programa de Controle da Tuberculose
PEG
Polietilenoglicol
pmol
Picomol
POA
Ácido Pirazinóico
PZA
Pirazinamida
PZAse
Pirazinamidase
ram
ribossomal ambiguity
REMA
Resazurin Microtiter Assay
RMP
Rifampicina
RNA
Ácido Ribonucléico
rRNA
RNA ribossômico
mRNA
RNA mensageiro
tRNA
RNA transportador
rpm
Rotações por minuto
RS
Rio Grande do Sul
RND
Resistence-Nodulation-Cell Division
SDS
Dodecilsulfato de Sódio
seg
Segundos
SM
Estreptomicina
SMR
Small Multidrug Resistence
Taq
Thermus aquaticus
TB
Tuberculose
TE
Tris + EDTA
TEB
Tris-Borato EDTA
UFRGS
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
UV
Ultravioleta
ver
Verapamil
WHO
World Health Organization
11
LISTA DE TABELAS
Tabela 1
- Esquemas de tratamento da TB utilizados no Brasil desde 1979 .................. 22
Tabela 2
- Mutações já descritas nos genes rrs e rpsL ................................................... 28
Tabela 3
- Mecanismo de ação, genes envolvidos na resistência, CMI e alvos das
drogas de primeira linha ................................................................................................. 33
Tabela 4
- Evidência indireta da ação do sistema de efluxo ou acumulação de drogas
antituberculose em Mycobacterium tuberculosis ............................................................ 37
Tabela 5
- Perfil de susceptibilidade dos isolados segundo o método das proporções .. 52
Tabela 6
- Resultados da CMI somente na presença de meio 7H9 ................................ 53
Tabe
la 7
- Resultados do método das proporções, CMI e sequenciamento dos
isolados discordantes entre o método das proporções e a CMI ...................................... 54
Tabela 8
-
Isolados que diminuíram a CMI na presença de inibidor .............................. 55
Tabela 9
- As mutações encontradas nos genes rpsL e rrs e número de isolados que
possuem essas mutações .................................................................................................. 58
Tabela 10
- Mutações encontradas em isolados que possuíam várias mutações ............ 60
Tabela 11
- Freqüência das mutações encontradas no estudo ........................................ 61
Tabela 12
-
Freqüência de mutação encontrada quando se analisa o gene ..................... 63
Tabela 13
-
Grupos formados pelas técnicas de genotipagem ....................................... 64
Tabela 14
- CMI dos isolados com muitas mutações ..................................................... 66
Tabela 15
- Isolados sem mutação nos genes rpsL e rrs porém resistentes a
estreptomicina pela CMI ................................................................................................. 69
Tabela 16
- Comparação entre a presença ou ausência de mutações e o resultado
da CMI ............................................................................................................................ 70
12
LISTA DE FIGURAS
Figura 1
- Incidência estimada de tuberculose no mundo em 2000 ............................... 19
Figura 2
- Fórmula da estreptomicina ............................................................................ 25
Figura 3
– Esquema da microplaca para determinação da CMI ..................................... 42
Figura 4
– Foto da microplaca no dia de leitura ............................................................. 43
Figura 5
- Localização dos primers utilizados na amplificação de fragmentos
dos genes rpsL e rrs de M. tuberculosis ......................................................................... 45
Figura 6
- Gel de agarose 1,5% mostrando o tamanho dos fragmentos que
são amplificados na PCR ................................................................................................ 57
Figura 7
- Comparação entre isolado com mutação no códon 43 do gene rpsL
e outro sem essa mutação ................................................................................................ 59
13
RESUMO
Caracterização das mutações envolvidas na resistência de isolados clínicos de
Mycobacterium tuberculosis à estreptomicina e sua relação com o sistema de efluxo
O Mycobacterium tuberculosis é intrinsecamente resistente a diversos antimicrobianos.
Esta resistência é devida, principalmente, ao envelope hidrofóbico da célula bacteriana que
atua como uma barreira efetiva para diversos compostos. Outros determinantes da sua
resistência intrínseca incluem enzimas hidrolíticas e bombas de efluxo de drogas. A
resistência adquirida em isolados clínicos de M. tuberculosis é principalmente devida a
mutações em genes que codificam alvos para os fármacos ou em seus ativadores. Apesar
disso, um número entre 5–30% das cepas resistentes não têm caracterizado o seu
mecanismo de resistência, considerando-se o sistema de efluxo como uma das
possibilidades para esta resistência. O efluxo é o resultado da atividade de proteínas
transportadoras envolvidas na extrusão de substâncias (incluindo todas as classes de
relevantes antimicrobianos clínicos) de dentro da célula para o meio externo. O principal
objetivo deste trabalho foi comparar a Concentração Mínima Inibitória (CMI) em
condições de diferentes tratamentos (presença e ausência de inibição do sistema de efluxo)
e os resultados obtidos com o seqüenciamento dos genes rpsL e rrs. Para isso foram
testados 79 isolados de M. tuberculosis, destes, 43 (54%) isolados apresentaram mutações;
38 (48%) diminuíram a CMI na presença de inibidores do sistema de efluxo, sendo que
isso ocorreu tanto em isolados resistentes ou sensíveis, mutados ou não-mutados. Em três
isolados resistentes a estreptomicina não foram identificadas alterações nos genes rpsL e
rrs e na presença de inibidores do sistema de efluxo a resistência foi diminuída. A
diminuição da CMI nesses isolados resistentes, embora sem mutação, indica uma possível
participação do sistema de efluxo. Nas cepas mutadas, o mecanismo de efluxo, estaria
aumentando a tolerância do isolado à concentração da droga. Estas últimas possuiriam dois
mecanismos de resistência atuantes (mutação nos genes alvo do fármaco e superexpressão
das proteínas de membrana responsáveis pelo efluxo de drogas).
14
ABSTRACT
Characterization of mutations involved in resistance to streptomycin in clinical
isolates of Mycobacterium tuberculosis and its relation with the efflux system
Mycobacterium tuberculosis is naturally resistant to many antimicrobials. This resistance is
due mainly to the hydrophobic cell envelope acting as an effective permeability barrier for
many
compounds. Other determinants ones of its intrinsic resistance include hydrolytic
enzymes and efflux pumps of drugs. The acquired resistance in clinical isolates of M.
tuberculosis is mainly due to mutations in genes that encode targets for drugs substances or
in their activators. Even so, in 5-30% of the resistant strains the resistance mechanism is
not known and the efflux system has been considered as one of the possibilities for this
resistance. Efflux is the result of the activity of transport proteins involved in extrusion of
substances (including all classes of clinically relevant antimicrobials) from the interior of
the cells into the external environment. The main goal of this study is to compare the
Minimal Inibitory Concentration (MIC) in different conditions (with or without efflux
system inhibitors) and the sequencing data of the rpsL and rrs genes. For that we have
analized 79 M. tuberculosis isolates, and from these, 43 (54%) presented mutations; 38
(48%) decreased the MIC in presence of efflux system inhibitors. This decrease in MIC
occurred in resistant or sensitive isolates, with or without mutations. Three resistant
isolates did not present any mutations in rpsL and rrs genes and in presence of efflux
system inhibitors the resistance decreased. The decrease of MIC in these resistant isolates,
although without mutation, indicates participation of the efflux system. In the mutated
isolates the efflux system could increase the tolerance to drug concentration. In these
isolates two resistance mechanisms must be acting (mutation on the drug target genes and
over-expression of membrane proteins responsible for the drug efflux).
15
1. INTRODUÇÃO
1.1. Apresentação
A quimioterapia moderna tem exercido um papel fundamental no controle da
tuberculose, muito pelo fato da vacina disponível (BCG) apresentar baixa eficácia para
evitar a enfermidade. Assim, o correto tratamento assume o duplo papel de além de curar o
enfermo, evitar a transmissão do bacilo.
Apesar de o tratamento existente ter sucesso na maioria dos casos, essa doença
ainda ocorre em todo o mundo. Atualmente, casos de isolados resistentes a uma das drogas
utilizadas no tratamento têm sido reportados em todos os países, e a taxa de tuberculose
multidroga resistente é alta em alguns deles.
Para melhor combater a tuberculose é necessário entender melhor o mecanismo de
funcionamento e resistência das drogas utilizadas no tratamento, bem como, desenvolver
novas drogas mais eficientes.
Somente um número limitado de drogas é ativa frente ao agente etiológico da
tuberculose, o Mycobacterium tuberculosis, uma vez que, ele é naturalmente resistente a
muitos antibióticos, devido, principalmente, ao envelope altamente hidrofóbico, que atua
como uma barreira para muitos compostos. Muitos determinantes do potencial de
resistência são codificados pelo genoma, como por exemplo, as bombas de efluxo de
drogas.
A resistência às drogas adquirida pelo M. tuberculosis se desenvolve,
principalmente, por mutações em genes alvo dos fármacos ou em genes que codificam
ativadores dos pró-fármacos. No caso da estreptomicina, estudada neste trabalho, onde
70% dos isolados resistentes possuem alterações nos genes rpsL e rrs, mas 1/3 dos
isolados resistentes não apresentam mutações nesses genes. Esta droga foi a primeira a ser
utilizada no tratamento e, hoje em dia, é utilizada em casos de resistência ou intolerância
aos fármacos empregados no esquema de tratamento número um.
Acredita-se que para a estreptomicina, assim como para outros fármacos, esse
percentual de isolados que são resistentes, mas que não possuem mutações nos genes
descritos como de resistência, possam ter um outro mecanismo que gere essa resistência.
Um desses mecanismos apontados em diferentes estudos e descoberto como causador de
16
resistência em vários gêneros bacterianos é o efluxo de drogas. Esse mecanismo é
responsável pela extrusão de substâncias tóxicas (incluindo antibióticos) do meio
intracelular para o extracelular e pode conferir à bactéria um mecanismo intrínseco que
favorece a sobrevivência em um ambiente hostil, onde, bactérias que superexpressem esse
sistema podem ser selecionadas sem a aquisição de novo material genético.
Neste trabalho buscou-se estudar isolados clínicos de M. tuberculosis,
caracterizando o seu perfil de susceptibilidade a estreptomicina frente ao método da
Concentração Mínima Inibitória utilizando resazurina como indicador de viabilidade
celular e inibidores clássicos do sistema de efluxo para tentar evidenciá-lo. Ainda dentro
dos objetivos está a realização do seqüenciamento dos genes relacionados com a
resistência à estreptomicina (rpsL e rrs) e a comparação dos resultados obtidos entre eles.
Na seção de revisão bibliográfica abordam-se, de forma resumida, as referências
sobre a história da doença, sua epidemiologia, transmissão, tratamento, características
gerais do bacilo, formas de resistência, o mecanismo de ação e resistência dos fármacos de
primeira linha, principalmente a estreptomicina, assim como uma visão geral sobre o
mecanismo de efluxo. Na seção de materiais e métodos foram detalhadas as condições de
como o trabalho foi desenvolvido. Os resultados obtidos através dos experimentos
realizados neste trabalho foram discutidos, tendo como base a interpretação da literatura
atual disponível.
1.2. Tuberculose e Mycobacterium tuberculosis
1.2.1. Um breve histórico
Há cerca de 5000 a.C. o homem domesticou o gado e estabeleceu as modificações
ambientais que propiciaram as condições adequadas para o aparecimento de algumas
enfermidades infecciosas. A tuberculose (TB) provavelmente tenha surgido nessa época.
Acredita-se que o ancestral do bacilo causador da doença tenha passado dos bovinos ou
caprinos para o homem (Clark, 1962; Daniel et al, 1994; Taylor et al, 1999; Gómez i Prat
& Souza, 2003).
A existência de tuberculose na era pré-colombiana foi sugerida por deformidades
compatíveis com tuberculose óssea encontradas em esqueletos de pessoas que viveram na
região de Ohio em 1275, tendo sido confirmada recentemente mediante análise do DNA
17
obtido de lesões pulmonares típicas da tuberculose encontradas em múmias do Peru, que
datam do ano 1000 (Daniel, 2000; Salo, 1994; Gómez i Prat & Souza, 2003).
O aumento da incidência da tuberculose começou lentamente, junto com o
crescimento da densidade populacional. A infecção se expandiu por todo o mundo, como
resultado das viagens dos exploradores europeus, que, infectados, disseminavam o bacilo
por vários lugares (Daniel, 2000).
A demonstração formal de que a tuberculose era uma doença contagiosa foi feita
em 1865 por Jean Antoine Villemin (Beck, 2000) e em 1882 o microbiologista alemão
Robert Koch publicou um artigo que fazia referência ao descobrimento de Villemin
(Daniel, 2006). Neste artigo, Robert Koch descreveu o agente etiológico da tuberculose, o
Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch, e demonstrou que esse microrganismo era
a causa da doença (Kaufmann, 2003). Essa descoberta deu a Robert Koch o Prêmio Nobel
da medicina em 1905. Os conhecimentos sobre o Bacillus anthracis e o Mycobacterium
tuberculosis serviram para a elaboração do notório Postulado de Koch (Bloom & Murray,
1992).
Ainda em 1882, Paul Ehrlich descobriu que o bacilo da tuberculose tinha a
propriedade de resistir à descoloração por uma solução de álcool-ácido. Ehrlich propôs
então um método de coloração que mais tarde foi melhorado por Franz Ziehl e modificado
novamente por Friedrich Neelsen, resultando no método de coloração conhecido por Ziehl-
Neelsen (Beck, 2000). Essa técnica é um método laboratorial que ainda é usado para o
diagnóstico da tuberculose (Silva et al, 2003).
No início do século XX, a busca de uma terapia eficiente ou de uma vacina
protetora fazia parte do conjunto de esforços que a comunidade científica realizava para
controlar a tuberculose. Como resultado disso, em 1906 Albert Calmette e Camille Guérin
desenvolveram uma vacina de uma cepa de M. bovis com virulência atenuada (Daniel,
2006).
No século que se segue com a descoberta de Koch testemunhou-se um firme
declínio da tuberculose devido ao exame de raio-X em massa, o desenvolvimento da
quimioterapia, programa de imunização com BCG, melhorias nas condições
socioeconômicas e a pasteurização do leite. Estas novas tecnologias determinaram uma
sensível redução do número de casos de tuberculose nos países economicamente
18
desenvolvidos. Entretanto, no final do século XX, houve um aumento no número de casos
da doença, mesmo nas regiões economicamente desenvolvidas, culminando com a
tuberculose sendo considerada uma emergência global em 1993, pela Organização
Mundial da Saúde (Taylor et al, 2003).
As razões identificadas inicialmente para este aumento foram: epidemia do HIV, o
crescimento da pobreza nas grandes áreas metropolitanas e o aumento da imigração
(Raviglione, 2003). Cabe salientar que a tuberculose jamais deixou de ser um problema de
saúde pública nas regiões em desenvolvimento, onde as condições socioeconômicas são
muitas vezes piores do que aquelas observadas na Europa do século XIX (Silva, 2003).
Embora a tuberculose possa ser considerada uma doença reemergente em alguns
países europeus e nos Estados Unidos, no Brasil ela não é um problema de saúde pública
emergente e tampouco reemergente. Ela é um problema presente desde muito tempo. E
para melhor controlar a TB no Brasil, em 1927 foi aplicada, pela primeira vez, a vacina
BCG oral em recém-nascidos. A partir da década de 40 começa a utilização de
tuberculostáticos: estreptomicina (SM), a partir de 1948; ácido paramino-salicílico (PAS),
a partir de 1949 e isoniazida (INH), a partir de 1952. A partir da década de 60 começa
efetivamente a utilização de esquemas terapêuticos padronizados (Ruffino-Netto, 2002).
Em 1993, a Organização Mundial da Saúde (OMS) solicitou a todos os países para
focarem suas taxas de cura em 85% e para expandirem seus serviços para detectar mais
casos de TB. Em 1994 foram lançados cinco elementos essenciais para o controle da TB:
comprometimento governamental; diagnósticos através de baciloscopia; padronização e
implantação da quimioterapia de curto tempo; estabelecimento da estratégia do tratamento
diretamente observado (Direct observed treatment strategy, DOTS); um sistema eficiente
de abastecimento de drogas; um sistema que reportasse os casos e permitisse avaliação dos
resultados do tratamento (Raviglione, 2003).
O primeiro monitoramento global com respeito ao tratamento foi feito pela OMS
em 1997. Este estudo mostrou que, em 1995, somente 11% de todos os casos estimados
foram tratados através do programa DOTS e a taxa de cura estava em 78% (Raviglione,
1997).
19
1.2.2.Epidemiologia
Atualmente, a tuberculose está presente em todo o mundo (Figura 1), sendo que o
maior número de casos ocorre nas regiões do sudeste da Ásia e do sub-Saara Africano,
onde chega a alcançar cerca de 700 casos por 100.000 habitantes. A maior taxa de
mortalidade ocorre na região da África, devido a maior incidência de pessoas com AIDS.
Casos de isolados resistentes a uma das drogas utilizadas no tratamento têm sido
reportados em todos os paises, e a taxa de tuberculose multidroga resistente é alta em
alguns deles, especialmente aqueles pertencentes à antiga União Soviética e China
(Onyebujoh & Rook, 2004).
Figura 1: Incidência estimada de tuberculose no mundo em 2000. A incidência
estimada de casos de TB/HIV é mostrada em cada região. Adaptado de Onyebujoh & Rook
(2004).
Sabe-se que cerca de 95% dos casos de TB ocorrem no mundo em
desenvolvimento, onde ocorrem 98% dos óbitos. Em 22 países encontram-se 80% dos
casos estimados para o mundo, entre os quais, o Brasil ocupava o 10
o
lugar em 1997
(Ruffino-Neto, 2002). Sete anos depois, em 2004, o Brasil passou a ocupar o 16
o
lugar
nessa classificação (BRASIL, 2006).
20
O programa DOTS foi implementado no Brasil e tem mostrado que o controle da
tuberculose pode ser eficiente se integrado com o sistema de saúde primário. Esse
programa, em 1999, acompanhava 7% da população e em 2003 passou a acompanhar 34%.
Cerca de 75% dos casos acompanhados no período de 2000-2003 foram tratados com
sucesso. Segundo a Organização Mundial da Saúde, o Brasil, em 2003, teve uma
incidência de todos os casos de 60/100.000 e de novos casos de 27/100.000, a prevalência
é de 90/100.000. O coeficiente de mortalidade é de 8/100.000 e a porcentagem de casos
multidroga resistente é de 0,9%. A taxa de notificação de novos casos chega a 25% para
mulheres entre 25-34 anos e a quase 60% para homens entre 45-54 anos. É interessante
lembrar que as taxas de caso/notificação têm tido falhas por muitos anos no Brasil. Esses
dados se mantêm em 2004 (WHO, 2004a; WHO 2004b, BRASIL, 2006).
1.2.3. Características gerais
O Mycobacterium tuberculosis, pertencente à família Mycobacteriaceae, é um dos
componentes do complexo M. tuberculosis, junto com outros cinco membros: M. bovis, M.
bovis BCG, M. microti, M. africanum e M. canetti. Todos os membros desse complexo são
bactérias de multiplicação lenta com um tempo de geração perto de 24 horas e levam de 3
a 4 semanas para formar colônias em meios de cultura sólidos (Cole, 2002). O M.
tuberculosis possui um genoma rico em C+G (Cole et al., 1998), é um patógeno
intracelular e sua parede tem baixa permeabilidade, já que possui uma estrutura e
composição rica em lipídeos (De Rossi et al, 2006).
O M. tuberculosis tem a capacidade de entrar em períodos de latência com uma
atividade metabólica limitada, dificultando a ação dos antimicrobianos, contribuindo para a
natureza crônica da doença e impondo um regime de tratamento longo. Além disso,
existem, numa mesma infecção, populações de bacilos de comportamentos diferentes em
função de sua localização e atividade. Assim, os bacilos presentes nas cavidades
pulmonares multiplicam-se de forma ativa em um ambiente aeróbio, os bacilos do interior
dos macrófagos, o fazem em um ambiente microaerofílico, que induz a latência, e os
bacilos que se encontram no interior da lesão caseosa têm, ocasionalmente, um ciclo
replicativo. Por outro lado, se o M. tuberculosis pode multiplicar-se nos tecidos, onde a
penetração dos antibióticos é fácil, no material caseoso a penetração dos antibióticos é
21
mais difícil. Os fármacos antituberculosos apresentam um perfil de atividade diferenciado
frente a cada uma dessas localizações e populações, e é necessário assegurar-se de que o
tratamento prescrito seja ativo contra todas elas (Coll, 2003).
O estado de dormência, no qual o bacilo permanece quiescente sem infectar os
tecidos, pode ser resultado da ação de mediadores celulares da resposta imune que podem
conter, mas não erradicar a infecção. Quando a imunidade diminui, as bactérias dormentes
reativam-se, causando a deflagração da doença, mesmo décadas após a infecção inicial
(Cole, 1998).
1.2.4. Transmissão
A tuberculose é transmitida por aerossóis de pacientes com doença pulmonar ativa,
quando um adequado número de bactérias nas vias aéreas são externalizadas através da
respiração ou tosse, sendo que a inalação de poucos organismos já pode causar a infecção.
Entretanto, na maioria dos indivíduos a infecção mantém-se latente, podendo, inclusive,
durar por toda a vida. Justamente por isso, um terço da população mundial encontra-se
infectada com M. tuberculosis sem apresentar sintomas. No entanto, a chance de uma
pessoa previamente infectada com HIV desenvolver tuberculose é de 10% em cada ano de
vida, enquanto que, a de uma pessoa não infectada com este vírus é de 5-10% em toda a
vida
(Onyebujoh & Rook, 2004).
A doença cavitária, onde existe uma lesão necrótica granulomatosa que causa
erosão dos brônquios, expelindo milhões de bactérias nas vias aéreas, é fortemente
associada com aumento da transmissão (Flynn & Chan, 2005).
1.2.5. Controle e Tratamento
O controle das enfermidades infecciosas em geral está relacionado à melhoria das
condições sócio-econômicas da população, melhoria dos sistemas de saúde, programas de
vacinação e implantação de um tratamento eficaz. No caso da tuberculose, onde a vacina
disponível (BCG) apresenta baixa eficácia para evitar a enfermidade, o correto tratamento
assume o duplo papel de curar o enfermo e evitar a transmissão do bacilo, na medida em
que ao curar o paciente, rompe-se a cadeia de transmissão (Petrini & Hoffner, 1999).
22
O tratamento da TB é realizado com cinco drogas de primeira linha: Isoniazida
(INH), Rifampicina (RMP), Pirazinamida (PZA), Etambutol (EMB) e Estreptomicina (SM)
(Zhang, 2005).
No Brasil, o tratamento atual tem duração de seis meses e consiste de duas fases. A
primeira é a fase intensiva que dura dois meses, com três drogas (INH, RMP e PZA)
ministradas diariamente. Durante a fase de continuação (quatro meses), INH, RMP são
administradas diariamente. A duração do tratamento aumenta para nove meses quando a
PZA não é empregada durante a fase intensiva. O EMB e SM são utilizados para
tratamento de pacientes com intolerância para um dos outros fármacos ou infectados por
cepas resistentes (Cole & Telenti, 1995). Os esquemas de tratamento adotados no Brasil
desde 1979 estão resumidos na tabela 1.
Tabela 1. Esquemas de tratamento da TB utilizados no Brasil desde 1979.
Esquemas de Tratamento da TB
Sem tratamento anterior, casos novos de
todas as formas exceto meningoencefalite
Esquema 1
2 meses: RMP / INH / PZA
4 meses: RMP / INH
Com tratamento anterior, casos de
retratamento em recidivas ou retorno após
abandono do esquema 1
Esquema 1
Reforçado
2 meses: RMP / INH / PZA
4 meses: RMP / INH / EMB
Meningoencefalite tuberculosa
Casos de meningite tuberculosa
Esquema 2
2 meses: RMP / INH / PZA
7 meses: RMP / INH
Falência do esquema 1 ou esquema 1
reforçado e casos de falência do 1, 1R ou 2
Esquema 3
3 meses: SM / ETH / PZA
9 meses: ETH / EMB
ETH, etionamida; EMB, etambutol; SM, estreptomicina; PZA, pirazinamida; RMP,
rifampicina. Adaptado de Brasil, 2002
23
Devido às características do bacilo, somente um número limitado de drogas é ativa
contra M. tuberculosis. Dessa forma, a resistência às drogas é um problema maior do que
para outros gêneros bacterianos (Aínsa et al, 2001).
1.3. Resistência
1.3.1. Fatores associados com o desenvolvimento da resistência
Os fatores que afetam negativamente o Programa de Controle da Tuberculose
(PCT) incluem a deficiência na implementação e manutenção de um esquema terapêutico
padronizado, a escassez no fornecimento dos fármacos em áreas com recursos
inadequados. A instabilidade política e o uso de fármacos de baixa qualidade são
preocupações adicionais. O desenvolvimento da resistência pode ser, também, devido a
uma escolha inapropriada do esquema terapêutico, algumas vezes por desconhecimento de
um tratamento anterior, ausência de esquemas terapêuticos padronizados e erros, como a
prescrição de um único fármaco (WHO, 1997; Espinal, 2001).
Outro fator muito importante é a não adesão do paciente ao tratamento prescrito, o
que, frequentemente, é uma fonte de isolados resistentes às drogas. O tratamento tem uma
duração de 6 meses, considerada longa se comparada com o tratamento de outras infecções
bacterianas como Helicobacter pylori e infecções por pneumococos, cujo tratamento não
dura mais de uma ou duas semanas (Zhang, 2005).
O desenvolvimento de resistência pelos microrganismos é uma resposta
evolucionária à pressão seletiva dos antibióticos. De modo geral, os microrganismos vêm
desenvolvendo inúmeros mecanismos de resistência que impossibilitam a ação dos
medicamentos (McKeegan et al, 2003).
1.3.2. Resistência aos antimicrobianos
As bactérias usam um grande número de estratégias relacionadas com a resistência
às drogas. Essas podem ser resumidas em cinco categorias (Nikaido, 1998; Zhang &
Telenti, 2000):
24
1) Degradação ou inativação de drogas, quando o microrganismo produz enzimas que
destroem a droga ativa, e.g.: a inativação de antibióticos
β-lactâmicos, como a penicilina, é
mediada por penicilinases que catalisam a hidrólise do anel β-lactâmico;
2) Modificação do alvo da droga ou nos ativadores dos pró-fármacos ocorre quando o
microrganismo altera a estrutura alvo da droga ou que ativaria este fármaco, e.g.: rpoB e
resistência à rifampicina;
3) Modificação de vias metabólicas envolvidas na ativação da droga, quando o
microrganismo desenvolve uma via metabólica alterada que transpassa a outra reação
necessária para a ativação da droga, e.g.: katG e resistência a INH;
4) Envoltório celular como uma barreira à entrada de drogas, ocorre quando a célula per se
é uma barreira à entrada de drogas ou quando o microrganismo altera sua permeabilidade,
diminuindo a permeabilidade às drogas, aparentemente devido a uma mudança na
membrana externa, e.g.: parede celular da Pseudomonas;
5) Mecanismos de efluxo, o microrganismo desenvolve resistência, pois, proteínas de
membrana causam a extrusão de drogas, e.g.: TetC em Escherichia coli.
1.3.3. Resistência do M. tuberculosis aos antimicrobianos
1.3.3.1. Resistência Inata
O M. tuberculosis é naturalmente resistente a muitos antibióticos, devido,
principalmente, ao envelope altamente hidrofóbico, que atua como uma barreira para
muitos compostos. Muitos determinantes do potencial de resistência são também
codificados pelo genoma. Isso inclui enzimas hidrolíticas ou modificadoras de drogas
como as β- lactamases e acetil-aminoglicosideo-transferases e bombas de efluxo de drogas
(Cole, 1998).
1.3.3.2. Resistência adquirida
A resistência adquirida às drogas pelo M. tuberculosis desenvolve-se,
principalmente, por mutações em genes alvo dos fármacos ou em genes que codificam
ativadores dos pró-fármacos. As mutações desenvolvem-se espontaneamente devido à taxa
25
natural de mutação do DNA genômico, sendo selecionadas por sub-dosagem. A resistência
à isoniazida e estreptomicina desenvolve-se a uma taxa de 10
-7
, enquanto que a resistência
a rifampicina desenvolve-se, freqüentemente, a uma taxa de 10
-9
. Isso implica que cada
paciente com tuberculose pode abrigar bacilos que são separadamente resistentes a drogas
antituberculosas. Por essa razão, tuberculose deve ser tratada com terapia multidroga
(Gillespie, 2002). Nenhum plasmídeo ou transposon transmissível conferindo resistência
foi identificado neste microrganismo (Riska et al, 2000).
Não se conhece uma alteração genética capaz de dar origem ao fenótipo de
multiresistência. O fenótipo multidroga resistente (MDR) observado em isolados clínicos
deve-se à aquisição seqüencial de mutações em diferentes genes. A detecção precoce da
resistência aos fármacos antituberculosos é essencial para o correto controle da tuberculose
resistente (Coll, 2003).
1.3.4. Mecanismo de ação e resistência das drogas de primeira linha
1.3.4.1. Estreptomicina
1.3.4.1.1. Mecanismo de ação
A SM, um antibiótico aminoglicosideo de largo espectro, foi o primeiro antibiótico
disponível para o controle da tuberculose e seu uso em monoterapia logo levou ao
surgimento de mutantes resistentes (Cole & Telenti, 1995). A fórmula da estreptomicina
pode ser visualizada na figura 2.
Figura 2: Fórmula da estreptomicina. Adaptado de Zhang, 2005.
26
Com o advento de novas e melhores drogas (RMP e INH) houve o decréscimo do
uso da estreptomicina, mas um aumento no número de cepas resistentes, nos dias atuais,
fez com que a SM retomasse seu papel importante na terapia (Ruiz et al, 2002).
O local de sua ação é na subunidade menor do ribossomo (30S), especificamente na
proteína S12 e no RNA ribossômico (rRNA) de 16S. Ela bloqueia a tradução do RNA
mensageiro (mRNA) em seu início, tanto na incorporação de novos aminoácidos na cadeia
polipeptídica como na facilitação de uma revisão ineficiente pelo ribossomo (Sander &
Böttger, 1999; Zhang & Telenti, 2000).
Como a SM estabiliza a fase ram (ribosomal ambiguity, esquemas de pareamento
alternativos durante a síntese protéica ou error-prone), seria de se esperar que ela
aumentasse a ligação inicial de tRNA não-cognatos (incorretos) e afetasse também a
revisão pelo ribossomo. Mutações em S12 levam ao fenótipo de hiperacurácia, um fenótipo
fraco manifesta resistência à estreptomicina e um fenótipo forte (múltiplas mutações) leva
a dependência à estreptomicina. No caso de dependência a esteptomicina a fase ram estaria
tão desestabilizada que a estreptomicina poderia ajudar a estabilizá-la e, assim, a restaurar
o processo de tradução (Carter et al, 2000).
1.3.4.1.2. Mecanismo de resistência
O mais freqüente mecanismo de resistência à SM é a aquisição de enzimas
modificadoras de aminoglicosídios via plasmídeos ou transposons (Mingeot-Leclercq et al,
1999). Mas, em M. tuberculosis, não foi identificada a difusão horizontal de material
genético nem a ação de enzimas modificadoras. Em M. tuberculosis o mecanismo
conhecido de resistência aos aminoglicosídicos consiste na alteração do alvo sobre o qual
atuam como conseqüência de mutações cromossômicas (Zhang & Telenti, 2000).
O principal sítio de mutação é o gene rpsL, que codifica a proteína ribossomal S12,
em que ocorrem mutações resultando na substituição de um único aminoácido. Um
segundo mecanismo da resistência ocorre por alterações no gene que codifica o rRNA 16S
(rrs) (Finken et al, 1993).
É interessante lembrar que a maioria das eubactérias tem várias copias do operon de
genes de rRNA, enquanto que em M. tuberculosis e outras micobactérias de multiplicação
27
lenta existe somente um. Logo, em M. tuberculosis uma mutação única pontual já pode
provocar resistência (Coll, 2003).
O mapeamento dessas mutações revelou que essas ocorrem em regiões conservadas
do gene. Para o gene rpsL elas ocorrem preferencialmente nos codons 43 (AAG
→ AGG;
K→R) e 88 (AAG→CAG; K→Q; AAG→AGG; K→R) e as mutações no códon 93
(GTG→ATG; V→M) e 9 ( CGC→CAC;→R→H) ocorrem num número menor de cepas
(Brzostek et al, 2004; Méier et al, 1996; Sreevatsan et al, 1996; Fukuda et al, 1999).
Para o gene rrs as mutações já descritas ocorrem nas posições: 461 C→T, 627
C→G, 523 A→C, 522 C→T, 526 C→T, 491 C→T, 512 C→T, 513 A→T, 798 C→T, 877
G→A, 904 A→G, 906A→C (Brzostek et al, 2004; Méier et al, 1996; Sreevatsan et al,
1996). As mutações que já foram descritas tanto para o gene rrs quanto para o gene rpsL
podem ser visualizadas na tabela 2.
28
Tabela 2 - Mutações já descritas nos genes rpsL e rrs.
Mutações em rpsL Mutações em rrs Referência
88 (AAG→CAG; K→Q) 491 C→T
512 C→T
904 A→G
Méier et al (1994)
43 (AAG→AGG; K→R)
88 (AAG→CAG; K→Q)
522 C→T
523 A→C
526 C→T
Méier et al (1996)
43 (AAG→AGG; K→R)
88 (AAG→CAG; K→Q)
93 (GTG→ATG; V →M)
9 (CGC→CAC;R→H)
491 C→T; 877 G→A
512 C→T; 798 C→T
513 A→T; 904 A→G
906 A→C
Sreevatsan et al (1996)
43 (AAG→AGG; K→R)
88 (AAG→CAG; K→Q)
88 (AAG→AGG; K→R)
Fukuda et al (1999)
121 (AAA→AAG; K→K) Siddiqi et al (2002)
491 C→T Victor et al (2001)
9 ( CGC→CAC; R→H)
40 ( T→I)
43 (AAG→AGG; K→R)
88 (AAG→CAG; K→Q)
88 ( AAG→AGG; K→R)
93 (GTG→ATG; V→M)
98 (ATC→ATT; I→I)
461 C→T
627 C→G
906 A→T
Brzostek et al (2004)
43 (AAG→AGG; K→R) 189 G→A
426 G→T
491 C→T
1238 T→C
Ramaswamy et al (2004)
43 (AAG→AGG; K→R) 513 A→T
516 C→T
Tracevska et al (2004)
29
Quando é determinada a Concentração Mínima Inibitória (CMI) de um isolado, esta
pode ser relacionada com a alteração genética presente no mesmo. Mutações que afetam o
gene rpsL produzem um alto nível de resistência, CMIs > 500µg/ml; já as mutações no
gene rrs produzem uma resistência de nível intermediário, com CMIs entre 50-500 µg/ml
(Coll, 2003, Méier et al, 1996). Em aproximadamente um terço das cepas resistentes existe
um nível de resistência baixo e não se detectam alterações nos genes rrs e rpsL. Nessas
cepas supostamente ocorre um mecanismo que altera a permeabilidade ou acumulação
como forma de justificar a resistência (Sander & Böttger, 1999; Silva, 2001; Riska, 2000).
1.3.4.2. Rifampicina
1.3.4.2.1. Mecanismo de ação
É um Ansamicin lipofilico, sendo um agente antimicrobiano de largo espectro que
se difunde rapidamente através do envelope hidrofóbico da célula. A RMP interfere na
transcrição do ácido ribonucléico (RNA) (Cole, 1995; Zhang & Telenti, 2000).
A inibição da transcrição acontece porque a RMP se fixa na subunidade β da RNA
polimerase e além de um efeito bactericida sobre as células de M. tuberculosis
metabolicamente ativas, a RMP também possui uma ação esterilizante excelente frente às
bactérias em estado de latência. Por isso, a RMP fez com que a terapia frente a tuberculose
fosse reduzida de 12-18 meses para 9 meses (Zhang, 2005).
1.3.4.2.2. Mecanismo de resistência
As micobactérias adquirem resistência a RMP por mutações em uma região bem
definida de 81 pares de bases (27 códons) da região central do gene que codifica a
subunidade β da RNA polimerase (rpoB). Mais de 95% das cepas resistentes a RMP
possuem mutações nessa região. Este fato facilitou o desenvolvimento de técnicas
moleculares para a detecção rápida da resistência a RMP (Cole & Telenti, 1995).
Mas em 5-10% das cepas resistentes a RMP não é relatado mutações no gene rpoB,
e nessas cepas é possível que ocorra uma variação no número e atividade de bombas de
efluxo (Viveiros et al, 2003).
30
1.3.4.3. Isoniazida
1.3.4.3.1. Mecanismo de ação
A INH é ativa somente frente aos bacilos em replicação ativa, ela é uma pró-droga
que requer a ativação pela enzima catalase-peroxidase da bactéria para gerar vários radicais
reativos, que então atuam em diversos alvos no bacilo. O alvo mais conhecido é a via de
síntese do ácido micólico da parede celular, onde pelo menos duas enzimas InhA e KasA
têm sido identificadas como alvo da inibição pela INH ( Zhang, 2005).
A INH tem múltiplos efeitos no bacilo da tuberculose e não é tarefa simples
localizar com precisão qual é o alvo mais essencial, cuja inibição levará à morte da célula
(Zhang & Telenti, 2000).
1.3.4.3.2. Mecanismo de resistência
Isolados clínicos freqüentemente perdem a atividade das enzimas catalase-
peroxidase e desenvolvem resistência a INH. Mutações no gene katG que codifica a
enzima catalase-peroxidase reduzem ou eliminam a habilidade de ativar a pró-droga INH.
Esse gene está localizado numa região altamente variável do genoma contendo seqüências
de DNA repetitivo que podem ser a causa da instabilidade desta região e podem contribuir
para a alta freqüência de mutações em katG em cepas resistentes a INH (Zhang & Telenti,
2000).
Uma enzima envolvida na síntese do ácido micólico da parede celular que é
codificada por inhA é provavelmente o principal alvo da INH. Mutações na região
codificadora ou promotora do inhA estão relacionadas com resistência a INH em baixos
níveis. Alterações no gene kasA, que codifica uma enzima relacionada com a síntese de
lipídeos, também têm sido encontradas em cepas resistentes a INH (Rossetti et al, 2002)
Mas 20-30% de todas as mutações nos genes katG e inhA não são associadas com
resistência a isoniazida, indicando que nesses isolados a resistência pode ocorrer por
indução de bombas de efluxo (Viveiros, 2003) e/ou outros genes podem estar envolvidos
na resistência a INH (Rossetti et al, 2002).
31
1.3.4.4. Etambutol
1.3.4.4.1. Mecanismo de ação
O EMB inibe a biosíntese da parede da célula micobacteriana. EMB é ativo
somente contra bactérias em multiplicação ativa. O EMB afeta a biossíntese de
lipoarabinomanano e arabinogalactano (importantes polissacarídeos da parede celular
micobacteriana). Ele atua inibindo a associação das arabinotransferases com a membrana,
causando a acumulação de ácidos micólicos e a morte da célula (Aínsa et al, 2001).
1.3.4.4.2.Mecanismo de resistência
A resistência a EMB ocorre, na maioria das cepas, por mutações no operon
embCAB que codifica arabinosil transferases, que estão relacionadas com a síntese de
componentes da parede celular (Coll, 2003).
Mutações em embB, identificadas em mais de 65% dos isolados clínicos são
associadas com alto nível de resistência. Baixos níveis de resistência, achado em 35% das
cepas de M. tuberculosis resistentes a EMB, não apresentam mutações no gene embB
(Zhang & Telenti, 2000).
1.3.4.5. Pirazinamida
1.3.4.5.1.Mecanismo de ação
A PZA tem a habilidade de inibir a população de bacilos semidormentes residindo
num meio ácido, que não são efetivamente mortos por outra droga antimicrobiana. Por esta
droga possuir atividade frente a bacilos semidormentes, a adição deste no esquema de
tratamento da tuberculose fez com o tratamento fosse reduzido de 9 para 6 meses (Scorpio
et al, 1997).
A PZA é uma pró-droga que requer a ativação ou conversão para sua forma ativa,
forma ácida, ácido pirazinóico (POA) pela ação da enzima bacteriana pirazinamidase
(PZase) de um M. tuberculosis suscetível (Zhang, 2005).
A PZA entra no bacilo através de difusão passiva e é convertida pela PZase
citoplasmática em POA que, então, sai da célula através de difusão passiva e deficiente
32
mecanismo de efluxo. Uma vez que POA está fora da célula, se o pH extracelular é ácido
uma pequena porção de POA se tornará um conjugado em forma ácida sem carga que
atravessa a membrana facilmente. O influxo de POA facilitado é mais forte do que o fraco
efluxo, causando a sua acumulação nas células de M. tuberculosis. O POA protonado leva
prótons para dentro da célula e isso pode causar eventualmente acidificação do citoplasma.
Dessa forma, POA atuaria inibindo enzimas vitais para o microrganismo. Em um pH
neutro ou alcalino, pouco POA é encontrado no bacilo da tuberculose, porque 99,9% deste
ficarão na forma ânion que não entra na célula facilmente. O alvo do POA ainda é obscuro,
existindo várias hipóteses de alvos celulares para ele (Zhang & Telenti, 2000).
1.3.4.5.2. Mecanismo de resistência
Cepas resistentes a PZA possuem usualmente defeito na atividade da enzima
PZase, e há uma boa correlação entre resistência a PZA e perda de atividade dessa enzima.
Mutações no gene gene que codifica a PZase (pncA) são, em grande parte,
responsáveis pelo mecanismo de resistência a PZA, ocorrendo em 72 a 97% das cepas
resistentes. No entanto, existem cepas resistentes a PZA sem alterações no gene pncA e
nestas cepas a resistência deve-se a outros mecanismos relacionados com a permeabilidade
e o efluxo (Coll, 2003).
Um resumo do mecanismo de ação, alvos e genes envolvidos na resistência das
drogas de primeira linha pode ser visto na tabela 3.
33
Tabela 3: Mecanismo de ação, genes envolvidos na resistência, CMI e alvos das
drogas de primeira linha. Adaptado de Zhang (2005).
Droga (ano de
descobrimento)
CMI
(µg/ml)
Mecanismo de
ação
alvos Genes
envolvidos
na
resistência
Estreptomicina
(1944)
2-8 Inibição da síntese
protéica
Proteína
ribossomal
S12 e rRNA
16S
rpsL e rrs
Isoniazida (1952) 0,01-0,2 Inibição da síntese
de ácidos micólicos
da parede celular e
outros múltiplos
efeitos no DNA,
lipídeos,
carboidratos e
metabolismo de
NAD
Múltiplos
alvos
katG
inhA
ndh
Rifampicina (1966) 0,05-0,5 Inibição da síntese
de RNA
Subunidade β
da RNA
polimerase
rpoB
Pirazinamida (1952) 20-100 Rompimento do
transporte da
membrana e
depleção da
energia
Metabolismo
de energia da
membrana
pncA
Etambutol (1961) 1-5 Inibição da síntese
de
arabinogalactano
da parede celular
Arabinosyl
transferase
embCAB
1.4. Efluxo e resistência aos antimicrobianos
Embora o envoltório da célula micobacteriana seja uma barreira efetiva de
permeabilidade, ela sozinha não consegue impedir o influxo, e conseqüente acúmulo, de
substâncias tóxicas. Além disso, o volume da célula bacteriana é pequeno e uma
determinada droga tem sua concentração equilibrada entre o interior da bactéria e o meio
extracelular de forma relativamente rápida (Nikaido, 2001).
Nas bactérias, a permeabilidade da membrana e a ação de mecanismos de
transporte ativo previnem o acesso de certas drogas aos seus alvos intracelulares. Isso
34
constitui um mecanismo geral de resistência às drogas capaz de diminuir a sensibilidade a
uma variedade de estruturas de drogas e compostos tóxicos. A resistência devido ao efluxo
é caracteristicamente dependente de energia, seja aquela gerada pela força motora do
próton ou da hidrólise de ATP (Silva, 2001).
As bombas de efluxo são proteínas transportadoras envolvidas na extrusão de
substâncias tóxicas (incluindo todas as classes de antibióticos relevantes) de dentro da
célula para o meio externo. Essas proteínas são encontradas em células procarióticas e
eucarióticas (Nikaido, 1998; Paulsen, 2003; Webber & Piddock, 2003).
A presença de bombas de efluxo confere à bactéria um mecanismo intrínseco que
favorece a sobrevivência em um ambiente hostil (presença de antibióticos) e bactérias que
superexpressam bombas de efluxo podem ser selecionadas sem a aquisição de novo
material genético (Webber & Piddock, 2003).
Os genes que codificam as bombas de efluxo multidroga resistente são, na sua
maioria, constituintes normais dos genomas bacterianos. Alguns desses genes podem ter
um alto nível de expressão constitutiva (resistência intrínseca aos antibióticos) e isso
ocorre devido à aquisição de mutações em genes regulatórios (Lomovskaya et al, 2001).
A análise do genoma de mais de 100 organismos
(http://www.membranetransport.org/) revelou que as bombas de efluxo são ubíquas na
natureza, constituindo uma média de mais de 10% de transportadores de um organismo
(Paulsen, 2003; Webber & Piddock, 2003).
As bombas podem ser específicas para um substrato ou podem transportar uma
ampla gama de componentes de estrutura diferente (incluindo antibióticos de múltiplas
classes). Portanto, essas bombas podem estar associadas com resistência múltipla a drogas
(MDR) (Webber & Piddock, 2003; Lomovskaya & Watkins, 2001).
As bombas de efluxo bacterianas pertencem a cinco famílias: duas delas são
superfamílias antigas, conhecidas como superfamília ATP Binding Cassete (ABC) e Major
Facilitator Superfamily (MFS). As outras três são famílias menores e evolutivamente mais
recentes: Small Multidrug Resistance (SMR); Resistance-Nodulation-Cell Division (RND)
e Multidrug and Toxic Compounds Extrusion (MATE) (De Rossi et al, 2006).
Os membros das famílias MFS, SMR, RND e MATE são transportadores
secundários, energizados pela força motora do fluxo de prótons, em contraste com o ATP
35
que é utilizado como doador de energia para membros da família ABC de bombas de
efluxo multidroga (De Rossi et al, 2002; Nikaido, 1998; Webber & Piddock, 2003).
Fisiologicamente, os compostos transportados por transportadores MFS incluem
açúcares simples, oligassacarídeos, drogas de diferentes estruturas químicas, aminoácidos,
nucleosídeos, metabólitos do ciclo de Krebs e uma grande variedade de ânions e cátions
inorgânicos (De Rossi et al, 2002; Henderson et al, 2000; Saier et al, 1998).
Análises do genoma de M. tuberculosis, utilizando ferramentas de bioinformática,
identificaram 16 ORFs (open reading frames, fases abertas de leitura) que codificam
possíveis bombas de efluxo pertencentes à família MFS (De Rossi et al ,2002). Também
foram identificados 15 genes que codificam possíveis proteínas transmembrana preditas
como sendo pertencentes a superfamilia RND (De Rossi et al, 2006) e de acordo com
similaridades estruturais, em torno de 2,5% do genoma de M. tuberculosis, codifica genes
de transportadores da família ABC (Braibant et al, 2000). Mas apenas poucos
transportadores têm sido caracterizados e demonstrados como envolvidos na resistência às
drogas em M. tuberculosis (De Rossi et al, 2006).
Em geral, as bombas de efluxo de drogas conferem baixos níveis de resistência, em
contraste com os altos níveis de resistência conferidos por mutações em genes que
codificam os alvos primários desses agentes (De Rossi et al., 2002). De fato, mesmo a
superexpressão de uma bomba de efluxo com espectro ampliado para múltiplas drogas
pode não conferir alto nível de resistência. Entretanto, embora o significado clínico
imediato desta resistência seja pequeno, a diminuição da concentração intracelular de
antibiótico permite à bactéria sobreviver até que sejam selecionadas mutantes com
alterações moleculares que podem determinar níveis de resistência clinicamente
significativos (Webber & Piddock, 2003; Nikaido, 1998; Martinez & Baquero, 2000).
Por outro lado, um alto nível de resistência pode não ocorrer como resultado da
atividade de uma única bomba de efluxo, e, de fato, uma possível associação da
superexpressão desses genes entre isolados clínicos resistentes não pode ser ignorada. A
resistência intrínseca de certas espécies a antibióticos pode também ser devida à atividade
de diversas bombas de efluxo (Webber & Piddock, 2003).
Estudos mostram que quando as bombas de efluxo são inibidas por seus inibidores,
o desempenho das drogas pode ser significativamente melhorado. É esperado que a
inibição de bombas de efluxo: (i) diminua o nível da resistência intrínseca; (ii) reverta
36
a resistência adquirida significativamente; e (iii) diminua a freqüência de emergência de
mutantes altamente resistentes (Lomovskaya et al, 2001; Marquez, 2005)
O estudo das bombas de efluxo tem seguido duas estratégias principais. Na
primeira delas, estas proteínas têm sido caracterizadas individualmente por clonagem e
expressão dos genes em micobactérias de multiplicação rápida, especialmente o
Mycobacterium smegmatis, cepa mc
2
155. Alguns destes estudos têm mostrado que o
mecanismo de transporte ativo de drogas pode estar envolvido na resistência intrínseca ou
adquirida às drogas (Viveiros et al, 2003; Takiff et al, 1996). Nesse contexto já foram
caracterizadas algumas bombas de efluxo em M. tuberculosis, que conferem resistência a
tetraciclina (Tap) (Ainsa et al, 1998), aminoglicosídeos e tetraciclina (P55) (Silva et al,
2001), tetraciclina, eritromicina, etambutol, norfloxacina, estreptomicina, cloramfenicol e
antraciclinas (DrrAB) (Chouduri et al, 2002), rifampicina e ofloxacina (Rv1258c) (Siddiqi
et al, 2004), ciprofloxacina (Rv2686c-Rv2687-Rv2688c) (Pasca et al, 2004).
Na segunda estratégia os estudos têm utilizado uma abordagem indireta procurando
caracterizar o efluxo como mecanismo relacionado à resistência intrínseca e adquirida em
micobactérias. Nestes experimentos foram utilizadas substâncias, tais como verapamil,
reserpina e o ionóforo carbonil cianide 3-clorofenilhidrazona (CCCP), que atuam como
inibidores dos sistemas de efluxo, e observando uma maior acumulação de droga ou uma
diminuição dos níveis de resistência (Levy, 1992; Markham, 1999; Choudhuri et al, 1999;
Banerjee et al, 1996, Poole, 2000). Na tabela 4 pode ser visualizado um resumo de alguns
trabalhos que evidenciaram indiretamente a ação do sistema de eflxo em M. tuberculosis.
37
Tabela 4 - Evidência indireta da ação do sistema de efluxo ou acumulação de drogas
antituberculose em Mycobacterium tuberculosis. Adaptado de De Rossi et al, 2006.
Droga Evidencia hipotese Referências
INH Resistência a INH pode ser
induzida gradualmente;
reserpina diminui a
resistência induzida a INH
Bombas de efluxo induzidas
por INH podem estar
envolvidas no efluxo de INH
Viveiros et al
(2002)
RMP Aumento na acumulação da
RMP na presença de
reserpina; revertido por
glicose
Sugere a dependência ativa de
energia no efluxo da RMP
Piddock et al
(2000)
RMP induz a expressão de
Rv1258c em um isolado
clínico de M. tuberculosis
resistente a RMP,
ofloxacina, INH e
minomicina
Contribuição de bombas de
efluxo na resistência a RMP
Siddiqi et al
(2004)
FQ CCCP e reserpina não
afetaram os níveis de
resistência as FQ
Bombas de efluxo
provavelmente não estejam
envolvidas na resistência as
FQ
Piddock &
Ricci (2001)
Ofloxacin induz a expressão
de Rv1258c em isolado
clínico de M. tuberculosis
resistente a RMP, ofloxacin,
INH e minomicina
Contribuição de bombas de
efluxo na resistência a
ofloxacina
Siddiqi et al
(2004)
O verapamil (C
27
H
38
N
2
O
4
) é um bloqueador de canais de cálcio utilizado como
principio ativo de fármacos para hipertensão, pois tem a capacidade de relaxar vasos
sanguíneos (veias e artérias), diminuindo a pressão sanguínea, o que reduz o esforço para o
coração bombear o sangue de retorno. Também é utilizado no tratamento de angina (dor no
peito) e para controlar alguns tipos de batimentos cardíacos irregulares
(http://www.drugs.com/verapamil.html). O verapamil tem sido utilizado como bloqueador
de transportadores de drogas, causando a inibição do sistema de efluxo e aumentando a
concentração intracelular da droga, provocando a morte da célula bacteriana (Banerjee,
1996; Markham & Neyfakh, 1996).
O CCCP vem sendo utilizado em estudos por dispersar o gradiente próton-motor
das membranas, por despolarizar a membrana energizada (Ainsa et al, 1998, Pasça et al,
38
2004, Levy, 1992), inibindo assim as bombas de efluxo que utilizam a força do próton-
motor. Sua elevada toxicidade o torna inviável para o uso terapêutico (Díaz, 2003).
39
2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo Geral
Caracterizar as mutações envolvidas na resistência de isolados clínicos de M.
tuberculosis à estreptomicina e sua relação com o sistema de efluxo.
2.2. Objetivos Específicos
• Seqüenciar as regiões dos genes rss e rpsL, envolvidas com resistência à
estreptomicina em isolados clínicos de M. tuberculosis;
• Avaliar a relação do efluxo como possível base molecular da resistência à
estreptomicina em isolados clínicos de M. tuberculosis utilizando inibidores
clássicos do sistema de efluxo;
• Determinar a Concentração Mínima Inibitória de cepas de M. tuberculosis frente à
estreptomicina utilizando a técnica de microdiluição com resazurina (REMA).
40
3. MATERIAIS E MÉTODOS
3.1. Tipo de estudo
O estudo foi realizado com isolados clínicos de M. tuberculosis selecionados por
conveniência, de acordo com a disponibilidade e viabilidade da cultura dos mesmos. Para
este estudo foi determinada a Concentração Mínima Inibitória (CMI) dos isolados clínicos
na presença e ausência de inibidores clássicos do sistema de efluxo (CCCP e verapamil),
sempre com a estreptomicina adicionada ao meio. Os resultados dessa análise foram
comparados com os dados de seqüencia dos genes rrs e rpsL.
3.2. Local de desenvolvimento do estudo
O estudo foi realizado no laboratório de Biologia Molecular do Centro de
Desenvolvimento Cientifico e Tecnológico - CDCT da Fundação Estadual de Produção e
Pesquisa em Saúde do Estado do Rio Grande do Sul – FEPPS/RS, em Porto Alegre e no
laboratório de Micobactérias da Universidade Federal do Rio Grande – FURG.
3.3. Seleção das Amostras
Foram considerados elegíveis para esse estudo os isolados de M. tuberculosis
originários de pacientes com tuberculose resistentes e sensíveis à estreptomicina das
cidades de Rio Grande e Porto Alegre, além de cepas de diversas regiões pertencentes ao
Instituto de Medicina Tropical da Antuérpia (Bélgica). Todos estes isolados clínicos fazem
parte do banco de cepas dos diversos laboratórios de referência e atualmente encontram-se
estocadas no Laboratório de Micobactérias da FURG.
3.4. Critérios de Inclusão
Foram incluídos neste estudo os isolados de M. tuberculosis que apresentavam
resistência e sensibilidade à SM pelo Método das Proporções (MP).
41
3.5. Número Amostral
Neste estudo foram utilizados 79 isolados de M. tuberculosis.
3.6.Cultura de M. tuberculosis
Os isolados de M. tuberculosis foram cultivados em meio Ogawa e incubados a
37
o
C de 4 a 6 semanas. Posteriormente eram mantidos por aproximadamente 3 meses na
geladeira antes de serem repicados. Todos os isolados foram estocados em tampão de
Soerensen, 20 % de glicerol a -70
o
C.
3.7. Determinação da Concentração Mínima Inibitória (CMI) com inibidores de
efluxo
Para a determinação da CMI foi utilizado o método REMA (Resazurin Microtitre
Assay) (Palomino et al, 2002), que consiste numa diluição em microplacas estéreis de 96
cavidades com fundo em U utilizando a resazurina como indicador de viabilidade celular.
Os isolados foram multiplicados em meio líquido 7H9 OADC, em agitador
automático de tubos a 37
o
C por uma semana. Após, foram colocadas pérolas de vidro
nesses tubos que, então, foram agitados no vórtex. Posteriormente, foi preparado um tubo
com uma turbidez semelhante ao tubo número 1 da escala de McFarland (tubo A), o que
equivale aproximadamente a 3,0 x 10
8
bactérias por ml, esse tubo tem o intuito de
padronizar a quantidade do inóculo que será utilizada. O inóculo colocado nas placas tinha
uma diluição de 1:25 do tubo A em outro tubo (tubo B), previamente preenchido com 7H9
OADC.
As cavidades externas da microplaca foram preenchidas com água destilada, para
evitar a rápida evaporação do meio líquido na estufa. As placas continham uma coluna de
controles, onde o controle do meio teve como objetivo certificar a esterilidade deste, e o
controle da cepa, certificar que o inóculo estava viável.
Em cada placa foram testadas os isolados com 100 µl de meio 7H9 OADC em uma
coluna, 100 µl de meio 7H9 OADC e verapamil 100mM em outra coluna e 100 µl de meio
7H9 OADC e CCCP 5mM em outra coluna. Após foram adicionados 100 µl de
42
estreptomicina (utilizada nas concentrações de 250 µg/ml até 7,8 µg/ml e 8 µg/ml até 0,25
µg/ml) nos primeiros poços e realizada a diluição seriada 1:2 em cada coluna. Em seguida
foram colocados 100 µl dos inóculos nos devidos poços.
Depois de preparadas, as placas foram tampadas e colocadas na estufa a 37
o
C
durante cinco dias. No quinto dia foram adicionados 25 µl de Resazurina em cada poço. A
leitura era então realizada dois dias depois. A Resazurina é um indicador de oxidação-
redução, possui cor azul e a permanência dessa cor indica que não houve multiplicação
bacteriana, a mudança do azul para o rosa indica a redução da substância e conseqüente
multiplicação da bactéria. Estudos têm demosntrado que ainda não foi detectada nenhuma
interação da resazurina com alguma droga ou produto químico (Banfi et al, 2003). Na
figura 3 encontra-se um esquema de como a microplaca é utilizada no teste da CMI, e na
figura 4 encontra-se uma foto da microplaca no dia de leitura.
Figura 3 – Esquema da microplaca para determinação da CMI
43
Figura 4 – Foto da microplaca no dia de leitura.
3.8. Extração de DNA
O DNA genômico foi isolado conforme metodologia descrita por Van Soolingen et
al (1994).
De um cultivo de M. tuberculosis em meio sólido foram retiradas todas as colônias
com ajuda de palito estéril e colocadas em um tubo de 1,5 ml com 400 µl de TE. Após
essas colônias foram inativadas durante 30 min a 80
o
C e depois foi adicionado 50µl de
lisozima 10 mg/ml e incubado pelo menos 1 h a 37
o
C (preferencialmente toda a noite).
Após adicionar 70µl de SDS 10% e 5µl de solução de proteinase K a 10 mg/ml, colocar no
vórtex durante 3 minutos e incubar a 65
o
C durante 10 min, adicionar 100 µl de NaCl 5M,
adicionar 100µl de solução de CTAB/ NaCl (10% CTAB e 4% NaCl) e colocar no vórtex
até obter um aspecto leitoso e incubar 10 min a 65
o
C, após adicionar 750µl de
clorofórmio/ álcool isoamílico e colocar no vórtex durante 10 segundos e depois
centrifugar a 12000 rpm a temperatura ambiente durante 5 min e passar o sobrenadante a
um tubo novo e adicionar 0,6 volumes de isopropanol e deixar a -20
o
C por pelo menos 30
minutos. Após centrifugar a 12000 rpm a temperatura ambiente por 5 minutos e eliminar o
isopropanol virando o tubo, adicionar etanol 70% gelado e misturar suavemente várias
vezes e centrifugar a temperatura ambiente a 12000 rpm por 5 min, verter o tubo para
dispensar o sobrenadante, esperar secar completamente e ressuspender em 20 µl de TE 1X.
O DNA extraído era mantido a 4
o
C por dois dias para suspensão completa e em seguida
estocado a -20
o
C.
44
3.9. Amplificação dos genes de interesse
As principias alterações moleculares descritas para os genes rrs e rpsL,
relacionadas com a resistência a estreptomicina, foram analisadas por seqüenciamento do
DNA.
As seqüências selecionadas e os primers basearam-se nas regiões gênicas
identificadas como responsáveis, por vários autores, pela resistência a estreptomicina. A
reação de PCR para amplificar as seqüências dos gene rrs e rpsL de isolados de M.
tuberculosis (acesso no GenBank NC 000962) foi realizada utlizando-se os primers
descritos por Tracevska et al (2004).
3.10.Primers utilizados
Foram amplificadas duas regiões do gene rrs (número de acesso no GenBank
X52917) que possuem mutações associadas a resistência, a região 530 que gerou um
fragmento de 238 pares de bases e a região 912 que gerou um fragmento também de 238
pares de bases (Tracevska et al, 2004) (figura 5).
Já com o gene rpsL (número de acesso no GenBank L08011) houve uma
amplificação de uma única região interna com 306 pares de bases (Fukuda et al, 1999)
(figura 5).
Os oligonucleotideos iniciadores (primers) utilizados foram os seguintes:
Gene rpsL
rpsL1 5´CCAACCATCCAGCAGCTGGT leitura direta
rpsL2 5´ATCCAGCGAACCGCGGATGA leitura reversa
Gene rrs
rrs530-1 5´GATGACGGCCTTCGGGTTGT leitura direta
rrs530-2 5´TCTAGTCTGCCCGTATCGCC leitura reversa
rrs912-1 5´GTAGTCCACGCCGTAAACGG leitura direta
rrs912-2 5´AGGCCACAAGGGAACGCCTA leitura reversa
45
Gene rpsL
rpsL1
781560 atgccaaccatccagcagctggtccgcaagggtcgtcgggacaag
781605 atcagtaaggtcaagaccgcggctctgaagggcagcccgcagcgt
781650 cgtggtgtatgcacccgcgtgtacaccaccactccgaagaagccg
781695 aactcggcgcttcggaaggttgcccgcgtgaagttgacgagtcag
781740 gtcgaggtcacggcgtacattcccggcgagggccacaacctgcag
781785 gagcactcgatggtgctggtgcgcggcggccgggtgaaggacctg
781830 cctggtgtgcgctacaagatcatccgcggttcgctggatacgcag
rpsL2
781875 ggtgtcaagaaccgcaaacaggcacgcagccgttacggcgctaag
781920 aaagagaagggctga
Fragmento do gene rrs
5343 acgggaggcagcagtggggaatattgcacaatgggcgcaagcctgatgcagcgacgccgc
rrs530-1
5403 gtgggggatgacggccttcgggttgtaaacctctttcaccatcgacgaaggtccgggttc
5463 tctcggattgacggtaggtggagaagaagcaccggccaactacgtgccagcagccgcggt
5523 aatacgtagggtgcgagcgttgtccggaattactgggcgtaaagagctcgtaggtggttt
rrs530-2
5583 gtcgcgttgttcgtgaaatctcacggcttaactgtgagcgtgcgggcgatacgggcagac
5643 tagagtactgcaggggagactggaattcctggtgtagcggtggaatgcgcagatatcagg
5703 aggaacaccggtggcgaaggcgggtctctgggcagtaactgacgctgaggagcgaaagcg
rrs912-1
5763 tggggagcgaacaggattagataccctggtagtccacgccgtaaacggtgggtactaggt
5823 gtgggtttccttccttgggatccgtgccgtagctaacgcattaagtaccccgcctgggga
5883 gtacggccgcaaggctaaaactcaaaggaattgacgggggcccgcacaagcggcggagca
5943 tgtggattaattcgatgcaacgcgaagaaccttacctgggtttgacatgcacaggacgcg
rrs912-2
6003 tctagagataggcgttcccttgtggcctgtgtgcaggtggtgcatggctgtcgtcagctc
6063 gtgtcgtgagatgttgggttaagtcccgcaacgagcgcaacccttgtctcatgttgccag
Figura 5: Localização dos primers utilizados na amplificação de fragmentos
dos genes rpsL e rrs, de M. tuberculosis.
46
3.11. Condições da reação em cadeia da polimerase (PCR)
As reações foram realizadas em um termociclador (MiniCycler
TM
– Hot Bonnet
PTC – 150/MJ Research) obedecendo as seguintes temperaturas e tempos: desnaturação
inicial a 92
o
c por 2 min, 35 ciclos de 94
o
C por 1 min, 64
o
C por 1 min, 72
o
C por 1 min e
uma extensão final de 72
o
C por 10 min.
A PCR para amplificar o fragmento do gene rpsL foi padronizada utilizando-se
100 ng de DNA de M. tuberculosis, 1,5 mM de MgCl
2
, 200 µM de dNTPs, 2,5 U Taq
DNA polimerase, 40 pmol de cada primer (rpsL1 e rpsL2), em um volume total de 50µl.
A PCR para amplificar o fragmento do gene rss foi padronizada utilizando-se 100
ng de DNA de M. tuberculosis, 2,0 mM de MgCl
2
, 200 µM de dNTPs, 2,5 U Taq DNA
polimerase, 40 pmol de cada primer (rrs530-1 e rrs530-2 / rrs912-1 e rrs912-2), em um
volume total de 50µl. Cada par de primers foi amplificado em tubos diferentes.
3.12. Análise dos fragmentos amplificados
A detecção do produto amplificado foi feita em gel de agarose 1,5%, preparado
com TEB 1X e corado com brometo de etídio e visualizados em um transluminador de
U.V. O marcador de peso molecular utilizado durante as corridas eletroforéticas foi o 100
pb DNA Ladder (Gibco-BRL).
3.13. Purificação dos fragmentos amplificados
Após a amplificação e checagem, os produtos foram purificados, para retirada de
excesso de primers, pelo método PEG (Neisseria MLST home page,
http://pubmlst.org/neisseria/mlst-info/nmeningitids/pcr.shtml), que consiste de: transferir o
conteúdo dos tubos de PCR para tubos de 1,5 ml, adicionar e misturar 60 µl de PEG 8000/
2,5M NaCl. Incubar por 15 minutos a 37
o
C e, após esse tempo, centrifugar na velocidade
máxima por 10 minutos e descartar o sobrenadante com o auxilio de uma pipeta. Adicionar
500 µl de etanol 70% e centrifugar novamente na velocidade máxima por 5 minutos, após
descartar o sobrenadante e secar no termobloco a 90
o
C por 2-4 minutos. E então
47
ressuspender em 30 µl de água. Manter a 4
o
C por dois dias para suspensão completa e em
seguida armazenar a -20
o
C.
3.14. Seqüenciamento de DNA
A reação do PCR para o sequenciamento foi realiza utilizando-se BigDye®
Terminator
Sequencing Standard Version 1.1 (Applied Biosystems). Para um volume de
10µl (uma reação) foram usados 0,5 µl do BigDye®; 1,5 µl de tampão para diluição 5X
(Applied Biosystems); 0,55 µl do primer (3,2 pmol/µl) e 7,45 µl de produto amplificado
purificado. As condições da reação foram as seguintes: 96
o
C por 10 segundos
(desnaturação), 50
o
C por 5 segundos para anelamento dos primers, 60
o
C por 4 minutos
para extensão, totalizando 40 ciclos.
3.15. Precipitação dos produtos para seqüenciamento
Os produtos da reação PCR-BigDye foram precipitados com a adição de 30µl de
isopropanol 75%. Após 15 minutos de incubação a temperatura ambiente, essa mistura era
centrifugada a 4000 rpm por 45 minutos a 20
o
C. O sobrenadante era desprezado e era
adicionado a cada poço da placa 50 µl de etanol 75%, era feita uma agitação e após a placa
era centrifugada a 4000 rpm por 15 minutos a 20
o
C. Após esta placa era invertida em papel
toalha para a retirada do sobrenadante e submetida a secagem em um bloco quente por 10
minutos a 60
o
C. Pode ser armazenada a -20
o
C e quando o sequenciamento era realizado,
cada poço da placa era eluído com 10 µl de formamida, após era colocada no
termociclador por 3 minutos a 95
o
C para desnaturação das fitas e depois rapidamente no
gelo até ser colocada no seqüenciador automático ABI Prism 3100 (Applied Biosystems).
3.16. Análise das seqüências obtidas
As seqüências obtidas foram visualizadas no programa Chromas Lite 2.01, que
permite a visualização de arquivos dos cromatogramas (gráficos) gerados pelo
seqüenciador automático da Applied Biosystems.
A seqüência encontrada para cada isolado era comparada (alinhada) com a
seqüência do Mycobacterium tuberculosis H37Rv, utilizando-se os programas BLAST
48
(Basic Local Alignment Search Tool) (NCBI/Blast) que alinha a seqüência fornecida com
seqüências depositadas no GenBank ou era utilizado o programa ClustalW para
alinhamento da seqüência fornecida com uma seqüência padrão.
Para a análise das seqüências também foram usados os programas PREGAP4 e
GAP4 do pacote STADEN. Estes programas possibilitam o alinhamento das seqüências e a
visualização dos possíveis locais de mutação, além de excluir as regiões contendo
seqüências que não tenham boa qualidade e fornecer um valor de qualidade para cada base
presente no eletroferograma (valor de phred). O valor mínimo de phred foi de 20 para a
sequencia ser considerada de boa qualidade. As seqüências geradas no seqüenciador foram
comparadas com as seqüências da cepa padrão de M. tuberculosis H37Rv (número de
acesso no GenBank L08011 para o gene rpsL e X52917 para o gene rrs).
3.17. Análise Estatística
Para análise dos resultados foi utilizado o programa SPSS versão 13.
Para a verificação da diferença entre a presença e ausência de inibidor e essa
relação com as mutações encontradas, seria utilizado a análise da variância (ANOVA),
Porém a amostra não foi coletada aleatoriamante, uma vez que foi dado preferência para
isolados caracterizados como resistentes pelo método das proporções. Sendo assim, os
dados não apresentavam distribuição normal, e não se desejava transformá-los, foi
realizado o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis.
Este teste serve para comparar duas ou mais populações quanto à tendência central
dos dados. Um valor estatisticamente significativo, não indica quais grupos diferem, para
ser identificada essa diferença deve ser realizado outro teste. Neste caso foi escolhido o
teste de Qui-Quadrado, onde os tratamentos foram testados dois a dois.
3.18. Genotipagem dos isolados
Todos os isolados que apresentaram as mesmas alterações genômicas foram
tipificados pelas técnicas de spoligotyping e DRE-PCR.
49
3.18.1. Spoligotyping
A técnica foi realizada conforme padronizado por Kamerbeek et al (1997) e está
descrita nas etapas a seguir:
3.18.1.1.Primers:
Os primers DRa e DRb anelam nas extremidades da seqüência DR visando
amplificar as seqüências espaçadoras entre duas DRs ( Kamerbeek et al, 1997).
DRa: ( 5’biotinilado) 5’ GGTTTTGGGTCTGACGAC 3’
DRb: 5’ CCGAGAGGGGACGGAAAC 3’
3.18.1.2. Reação de amplificação
As reações foram realizadas com aproximadamente 100 ng de DNA, 20 pmol de
cada um dos primers, 200 µM de desoxiribonucleosideos trifosfato (Invitrogen), 10 mM
Tris-HCl (pH 8,3), 50mM KCl, 3,0 mM MgCl
2
, 2,5 U de Taq DNA Polimerase
(invitrogen). As amplificações pela PCR foram realizadas em um termociclador ( Mini
Cycler – MJ Reasearch) sob as seguintes condições: 1 ciclo a 96
o
C por 3 min, 20 ciclos a
96
o
C por 1 min, 55
o
C por 1 min, 72
o
C por 30 seg e um ciclo final a 72
o
C por 5 min.
3.18.1.3. Hibridização dos produtos da PCR e Detecção
Os produtos amplificados foram hibridizados com um conjunto de 43
oligonucleotideos imobilizados em uma membrana comercial previamente preparada, cada
um correspondendo a uma das seqüências únicas dos espaçadores dentro do lócus DR
(Isogen, bioscience BV, Holanda).
Para hibridização, 40 µl dos produtos da PCR foram diluídos em 140 µl de SSPE
2X (0,02 M Na
2
HPO
4
* 2 H
2
O, 0,36 M NaCl, 2mM EDTA – pH 7,4) – SDS 1% e
desnaturados. As amostras diluídas foram aplicadas em canais paralelos de um miniblotter
(Isogen, BioscienceBV, Holanda), de modo que ficassem perpendiculares as linhas de
oligonucleotideos previamente imobilizados. A hibridização foi realizada por 60 min a
60
o
C em forno giratório (Hybaid Instruments, Holbrook, NY), e a membrana foi lavada 2
50
vezes em 250 ml de SSPE 2X SDS 0,5% por 10 min a 60
o
C. Em seguida foi incubada com
um conjugado de estreptavidina-peroxidase diluído (1:4000) por 50 min a 42
o
C. A
membrana foi lavada 2 vezes com 250 ml SSPE 2X SDS 0,5% por 10 min a 42
o
C e 2
vezes com 250 ml SSPE 2X por 5 min a temperatura ambiente.
A detecção foi realizada pela sensibilização de um filme auto-radiográfico através
de uma reação de quimioluminescência, utilizando o Kit ECL™(Amersham Biosciences,
Inglaterra).
3.18.2. DRE-PCR
A técnica foi baseada naquela descrita por Friedman et al (1995), com algumas
modificações (Cafrune, 2003).
3.18.2.1.Primers:
Os primers Ris1 e Ris2 anelam nas extremidades direita e esquerda,
respectivamente do IS6110. Os primers Pntb1 e Pntb2 anelam nas extremidades direita e
esquerda, respsctivamente, do PGRS conforme descrito por Friedman et al, 1995.
Ris 1- 5’ GGCTGAGGTCTCAGATCAG
Ris 2- 5’ ACCCCATCCTTTCCAAGAAC
Pntb1- 5’ CCGTTGCCGTACAGCTG
Pntb2- 5’ CCTAGCCGAACCCCTTG
3.18.2.2. Reação de amplificação
As reações foram realizadas com 150 ng de DNA, 50 pmol de cada um dos 4
primers, 200 µM de desoxiribonucleosideos trifosfato ( Invitrogen™ Life technologies),
10mM Tris-HCl (pH 8,3), 50 mM KCl, 3,0 mM MgCl
2
, 2,5U de Taq DNA Polimerase
recombinante (Invitrogen™ Life technologies) e DMSO 6%. As amplificações pela PCR
foram realizadas em um termociclador (Mini Cycler- MJ Research) sob as seguintes
51
condições: 1 ciclo a 94
o
C por 10 min, 35 ciclos a 94
o
C por 1 min, 56
o
C por 2 min, 72
o
C
por 2 min e 1 ciclo final a 72
o
C por 7 min.
3.18.2.3.Detecção dos fragmentos amplificados por PCR
Após uma eletroforese de 40 min a 40 volts e 2hs e 30 min a 100 volts, os
fragmentos foram visualizados em gel de agarose 2%, corados com brometo de etideo, sob
iluminação ultravioleta. O marcador de tamanho molecular utilizado foi o 100 pb ladder
(Invitrogen™ Life technologies).
52
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.1. Perfil de susceptibilidade dos isolados de M. tuberculosis:
Para este trabalho foram selecionados inicialmente 80 isolados de M. tuberculosis
resistentes e sensíveis à estreptomicina pelo método das proporções. Um isolado teve seu
cultivo contaminado e foi retirado do estudo. Dos 79 isolados estudados, 57 foram
caracterizados como resistentes pelo método das proporções, 17 foram considerados
sensíveis e em 5 isolados não foi determinado o seu perfil de resistência pelo método das
proporções. A tabela 5 mostra a distribuição do perfil de susceptibilidade desses isolados.
Tabela 5: Perfil de susceptibilidade dos isolados segundo o método das proporções.
Susceptibilidade Número de isolados
Resistentes a SMR 57
Sensíveis a SMR 17
Não determinado 5
TOTAL 79
4.2. Determinação da Concentração Mínima Inibitória (CMI)
A Concentração Mínima Inibitória foi realizada com a diluição seriada de
estreptomicina em diferentes concentrações (250; 125; 62; 31; 15; 8; 4; 2; 1; 0,5 e 0,25
µg/ml) a três diferentes meios de cultura (7H9), um deles era somente o próprio meio de
cultura 7H9, outro era 7H9 + verapamil (inibidor do sistema de efluxo) e outro era 7H9 +
CCCP (inibidor do sistema de efluxo). Foram encontrados isolados resistentes e sensíveis a
todos os valores testados pela CMI, esses valores encontrados na CMI para os isolados
quando se utilizou apenas a estreptomicina junto ao meio de cultura podem ser
visualizados na tabela 6.
53
Tabela 6: Resultados da CMI somente na presença de meio 7H9. CMI ≥ 8 µg/ml =
isolado resistente à estreptomicina.
Método Concentrações de estreptomicina em µg/ml
Proporções >250 125 62 31 15 8 4 2 1 0,5 0,25
57 resistentes
26 2 3 3 2 6 4 9 1 1
17 sensíveis 2 3 4 4 1 3
5 ND 1 1 2 1
TOTAL 26 2 3 3 4 9 9 14 4 1 4
De acordo com a CMI, 47 isolados foram considerados resistentes à estreptomicina
e 32 foram considerados sensíveis.
Com o resultado desses dois tipos de teste de sensibilidade foi possível a
comparação entre eles. Pode-se notar que dos 17 isolados que foram considerados
sensíveis pelo método das proporções, cinco foram considerados resistentes pela CMI
(CMI ≥8 µg/ml), todos os outros isolados (12) apresentaram resultados concordantes nos
dois testes. Cabe ressaltar que os isolados que diferiram a CMI entre os dois testes ficaram
perto dos valores que separam os resistentes dos sensíveis.
Dos 57 isolados considerados resistentes pelo método das proporções, 42 deles
também foram considerados resistentes pela CMI e os 15 restantes considerados como
sensíveis pelo CMI. Quando seqüenciados, não apresentaram mutações nos genes rpsL e
rrs, indicando que possivelmente, neste caso, a CMI indicou o perfil de susceptibilidade
mais confiável do que o método das proporções (tabela 7). Cabe ressaltar que não se pode
excluir a possibilidade de ter havido algum engano no teste das proporções ou que ele
tenha sido mal executado.
54
Tabela 7: Resultados do método das proporções, CMI e seqüenciamento dos isolados
discordantes entre o método das proporções e a CMI. R=resistente à estreptomicina e CMI
≥8 µg/ml = isolado resistente à estreptomicina.
Isolados* Método proporções CMI (µg/ml)
3 R 4
1001 R 4
F516 R 4
MA20 R 4
MA4 R 2
1097 R 2
MA16 R 2
F507 R 2
F514 R 2
RS-70484-LA R 2
RS-80034-SP R 2
RS-80360-LA R 2
RS-00059-LA R 2
20 R 1
F510 R 0,5
*todos esses isolados quando seqüenciados não apresentaram mutações.
Todos os isolados que não tiveram seu perfil de resistência determinado
anteriormente a este estudo pelo método das proporções apresentaram-se sensíveis à
estreptomicina pela CMI.
A concordância entre os testes foi de 73%, foram utilizados 74 isolados (os isolados
que não tiveram o seu perfil de susceptibilidade testado para o método das proporções
foram excluídos). Para este cálculo foram incluídos apenas os 42 isolados que eram
resistentes nos dois métodos e os 12 isolados que foram considerados sensíveis nos dois
métodos.
Em outro estudo, Montoro et al (2005) colocam a concordância geral entre o teste
REMA e o método das proporções, para as drogas estreptomicina, etambutol, isoniazida e
rifampicina, como sendo de 88,2%. Para Palomino et al (2002) a concordância entre os
dois métodos para as drogas rifampicina e isoniazida é de 99%. Ao testar drogas de
segunda linha Martin et al (2003) encontrou completa concordância entre os resultados
para monosulfato de kanamicina, acido para-aminosalicilico e ofloxacin, e de 150 isolados
55
analisados encontrou 1 discordante para ethionamida e 3 resultados discordante para o
sulfato de capreomicina.
Quando foram acrescentados separadamente os inibidores do sistema de efluxo
(verapamil e CCCP) ao meio de cultura obtem-se os resultados apresentados na tabela 8.
Tabela 8 - Isolados que diminuíram a CMI na presença de inibidor. SM=
estreptomicina, SM/ver=estreptomicina + verapamil e SM/CCCP= estreptomicina + CCCP.
CMI (µg/ml)
isolados SM SM/ver SM/CCCP
RS-80045-SP >250 125 >250
43 >250 62,5 125
RS-00043-LA >250 62,5 >250
RS-344 250 62,5 250
F518 >250 62,5 >250
F513 >250 62,5 >250
RS-90037-SP 31,25 8 31,25
MA17 15,6 2 15,6
RS-350 31,5 8 15,6
RS-00004-SP 62,5 8 62,5
F506 31,25 8 31,25
MA7 15,6 2 15,6
MA11 8 2 8
03093-SP 8 2 2
F517 8 1 4
3 4 <0,25 1
MA20 4 1 4
MA5 4 1 4
MA13 4 1 4
RS-80360-LA 2 0,5 2
MA4 2 0,5 2
MA16 2 0,5 2
F514 2 0,5 0,5
20 1 <0,25 1
Isolados com diferença de apenas 1 diluição
CMI (µg/ml)
isolados SM SM/ver SM/CCCP
F521 62,5 31,25 62,5
RS-80014-SM 62,5 62,5 31,25
56
F505 15,6 8 15,6
5312 15,6 8 15,6
41071 4 2 2
5056 2 1 1
58 8 8 4
MA8 8 4 4
F519 8 4 8
1001 4 2 4
5338 4 2 4
RS-80034-SP 2 1 2
RS-00059-LA 2 1 2
MA6 1 0,5 1
Dos 79 isolados, 38 (48%) diminuíram a CMI na presença de inibidores do sistema
de efluxo e em 41 (52%) isolados não houve diferença entre os três tipos de tratamento
(somente meio de cultura, meio de cultura com verapamil e meio de cultura com CCCP). A
visualização de todos os resultados, inclusive dos isolados que não tiveram nenhuma
alteração de CMI na presença dos inibidores, pode ser feita no anexo 1.
Pode-se notar que dos 38 isolados que diminuíram a CMI na presença de
inibidores, em vinte e quatro deles existe uma diferença significante entre os tratamentos
(com e sem inibidor), devido à diminuição da CMI em duas ou mais casas de diluição,
logo, pode-se inferir que as bombas de efluxo, quando inibidas por verapamil ou CCCP,
tornaram o isolado em questão mais sensível a estreptomicina.
Já em quatorze isolados, a diminuição de CMI ocorreu em apenas uma casa de
diluição, isso poderia ser uma variação experimental do teste utilizado ou realmente essas
bombas estariam agindo fracamente.
Cabe ressaltar que os diferentes inibidores utilizados causam diminuições distintas
na CMI. Pode-se observar que a presença do inibidor verapamil é capaz de causar uma
diminuição da CMI maior do que o CCCP.
Isso reflete o diferente mecanismo de ação desses dois compostos, o CCCP atua
desacoplando o gradiente de prótons, logo, opera somente sobre as bombas de efluxo
movidas pela força do próton-motor (Díaz, 2003). Enquanto que o inibidor verapamil por
outro lado atua bloqueando o efluxo por inibir os transportadores de drogas em geral
(Banerjee et al, 1996).
57
4.3. Padronização das condições de amplificação por PCR para os genes rpsL e rrs
Para que o sequenciamento possa ser realizado é necessária uma amplificação
inicial do fragmento de interesse. Para isso, foram usados os primers rpsL1e rpsL2 para
amplificar uma região interna com 306 pares de bases do gene rpsL e os primers rrs530-1 e
rrs530-2 e rrs912-1 rrs912-2 para amplificar dois fragmentos do gene rrs, ambos gerando
um fragmento de 238 pares de bases (figura 6).
ladder
100pb
306pb 238pb 238pb
rpsL rrs530 rrs912
Figura 6: Gel de agarose 1,5% mostrando o tamanho dos fragmentos que são amplificados na
PCR. Na 1
a
canaleta encontra-se o marcador de peso molecular de 100pb, na 2
a
encontra-se a
amplificação do gene rpsL, na 3
a
e na 4
a
do gene rrs.
A reação de amplificação da PCR foi inicialmente realizada segundo Brzostek et al
(2004), onde a reação de amplificação da PCR era obtida segundo o seguinte protocolo:
desnaturação inicial a 94
o
C por 2 min, 35 ciclos de 94
o
C por 1 min, 60
o
C por 1 min, 72
o
C
por 1 min e uma extensão final de 72
o
C por 10 min. As condições da PCR foram sendo
testadas de várias maneiras até a obtenção de fragmentos fortes, mas sem a presença de
bandas inespecíficas.
58
Para isso foi necessário o aumento da temperatura de anelamento, que por fim,
ficou em 64
o
C (inicialmente era 60
o
C) e ocorreu também a diminuição da concentração de
MgCl
2
na reação da PCR, inicialmente foi testado com 3 mM e essa quantidade foi
diminuída posteriormente para 1,5 mM de MgCl
2
para o gene rpsL e 2,0 mM de MgCl
2
para o gene rrs.
4.4. Análises das seqüências
Regiões definidas dos genes relacionados com a resistência à estreptomicina (rpsL
e rrs) de todos os isolados foram seqüenciadas. Quarenta e três isolados apresentaram
mutações de troca de bases nesses genes e 36 isolados não apresentaram mutações (Tabela
9). Todas as mutações encontradas tinham o valor de phred acima de 20, ou seja, a
qualidade da seqüência onde as mutações foram identificadas era boa. Na figura 7 podem
ser visualizados dois isolados, um deles apresenta a mutação mais encontrada neste
trabalho (códon 43 do gene rpsL) e outro apresenta o gene selvagem.
Tabela 9: As mutações encontradas nos genes rpsL e rrs e número de isolados que
possuem essas mutações. * olhar tabela 10
Número de isolados Mutação
19 43 (AAG-AGG) K-R
4 88 (AAG – CAG) K – Q e 491 C→ T
3 (mutação silenciosa) 81 (CTG- TTG) L- L e 905 A→ G
3 516 C→ T
3 513 A→ C
1 513 A→T
1 426 G→ C
8 muitas mutações*
1 muitas mutações/461 C→T*
36 Sem mutações
59
Isolado com mutação no códon 43 (AGG)
Isolado com códon 43 selvagem (AAG)
Figura 7 - Comparação entre isolado com mutação no códon 43 do gene rpsL
e outro sem essa mutação.
De todos os isolados com mutações, 19 deles possuíam um única mutação
exclusivamente no gene rpsL e todos esses possuíam mutação no códon 43, onde existe a
troca de AAG – AGG, trocando o aminoácido lisina (K) pelo aminoácido arginina (R).
Oito isolados apresentaram uma única mutação em rrs, essas mutações eram as seguintes:
516 C→ T, 513 A→ C, 513 A→T e 426 G→ C; sete isolados apresentaram uma mutação
em rpsL e também uma em rrs, as mutações eram as seguintes: códon 88 do gene rpsL,
onde existe a troca de AAG - CAG, trocando o aminoácido lisina (K) pelo aminoácido
glutamina (Q), e no códon 491 do gene rrs, trocando o nucleotídeo C→T; e uma mutação
silenciosa no códon 81, causando a troca de CTG-TTG sem trocar o aminoácido Leucina
(L) e 905 A→ G do gene rrs e nove isolados tiveram muitas mutações.
Nesses nove isolados com diversas mutações, 7 deles possuíam 21 mutações no
gene rpsL com a troca de somente 2 aminoácidos, logo 19 mutações encontradas nesse
isolado são silenciosas. Outro isolado possuía 22 mutações e também a troca de 2
aminoácidos iguais aos do primeiro grupo. Outro isolado possuía 14 mutações no gene
60
rpsL e uma no gene rrs, sendo que somente uma mutação no gene rpsL causava alteração
de aminoácido, as outras 13 mutações eram silenciosas. Essas mutações encontram-se na
Tabela 10.
Tabela 10: Mutações encontradas em isolados que possuíam várias mutações.
Mutações em vermelho são as que acarretam a troca no aminoácido.
Isolados
5312, 41071, 41075,
4809, 41069, 41097,
5029
124
5056
*Mutações encontradas em rpsL: códon, aminoácidos
12 CGT-CGC R-R 12 CGT-CGC R-R
13 CGG-CGC R-R
16 ATC-GTC I-V 16 ATC-GTC I-V
17 AGT-GCC S-A 17 AGT-GCC S-A
17 AGT-GGC S-G
23 GCT-GCC A-A 23 GCT-GCC A-A
24 CTG-CTC L-L 24 CTG-CTC L-L
30 CGT-CGC R-R 30 CGT-CGC R-R 30 CGT-CGC R-R
32 GGT-GGC G-G 32 GGT-GGC G-G 32 GGT-GGC G-G
41 ACT-ACC T-T 41 ACT-ACC T-T 41 ACT–ACC T-T
47 TCG-TCC S-S
48 GCG-GCT A-A
52 GTT-GTC V-V 52 GTT-GTC V-V 52 GTT-GTC V-V
53 GCC-GCT A-A
57 TTG-CTG L-L 57 TTG-CTG L-L 57 TTG-CTG L-L
59 AGT-AGC S-S 59 AGT-AGC S-S 59 AGT-AGC S-S
61 GTC-GTT V-V 61 GTC-GTT V-V
63 GTC-GTG V-V
64 ACG-ACC T-T 64 ACG-ACC T-T
65 GCG-GCC A-A 65 GCG-GCC A-A 65 GCG-GCC A-A
67 ATT-ATC I-I 67 ATT–ATC I-I
71 GGC-GGA G-G
78 TCG-TCC S-S
83 CGC-CGT R-R 83 CGC-CGT R-R
84 GGC-GGT G-G
85 GGC-GGT G-G
86 CGG-CGT R-R
91 CCT-CCC P-P 91 CCT-CCC P-P 91 CCT-CCC P-P
93 GTG-GTC V-V
94 CGC-CGG R-R 94 CGC-CGG R-R 94 CGC-CGG R-R
rrs 461 C→T
61
Os isolados que possuem inúmeras mutações no gene rpsL poderiam ter,
primariamente, mutações nos genes mut. Esses genes são envolvidos no reparo de
mutações no DNA e quando alterados resultam em um aumento na freqüência de mutações
(Rad et al, 2003).
4.5. Freqüência de mutações
A freqüência de todas as mutações encontradas neste estudo pode ser vista na tabela
11.
Tabela 11: Freqüência das mutações encontradas no estudo. * olhar tabela 10
Mutação encontrada Número de isolados( freqüência de mutação)
43 (AAG-AGG) K-R 19 (44%)
88 (AAG-CAG) K -Q e 491 C-T 4 (9%)
81 (CTG-TTG) L-L e 905 A- G 3 (6,9%)
516 C→ T 3 (6,9%)
513 A→ C 3 (6,9%)
513 A→T 1 (2%)
426 G→ C 1 (2%)
Muitas mutações* 8 (18,6%)
muitas mutações/461 C→T* 1 (2%)
TOTAL 43 (100%)
As mutações nos códons 43 e 88 são descritas por muitos autores como sendo as
mutações mais comuns. Fukuda et al (1999) encontraram 78% dos isolados resistentes à
estreptomicina com mutação nesse gene e em 22% dos isolados foi identificada a mutação
no códon 88. No trabalho de Sreevatsan et al (1996) 54% dos isolados resistentes tinham
mutação no códon 43 ou no 88. Um outro estudo realizado por Brzostek et al (2003)
chegou à conclusão que a mutação mais freqüente encontrada era a mutação no códon 43
(30,7%) e em segundo lugar estava a mutação no códon 88.
Sreevatsan et al (1996) encontraram um isolado que possuía mutação no códon 43
do gene rpsL e também na posição 798 C→T do rrs. Meier et al (1996) descobriram um
outro isolado que possuía mutação no códon 88 do gene rpsL e na posição 904 A→G no
gene rrs. Nesse estudo ocorreu o mesmo fato de cepas que possuíam mutações tanto em
62
rpsL quanto em rrs , como os isolados que tinham mutações em: 88 AAG – CAG - K – Q
e 491 C
→ T e também os que possuíam mutações em 81 (CTG – TTG) L- L e 905 A→
G. Nesses isolados poderia estar ocorrendo uma mutação compensatória, restaurando o
fitness da bactéria.
A mutação na posição 905 A→G, ainda não havia sido descrita, somente as
mutações ao seu redor, 904 A→G e 906 A→C, haviam sido descritas por Sreevatsan et al
(1996). As mutações 513 A→T já haviam sido encontradas em outros isolados por
Sreevatsan et al (1996) e Tracevska et al (2004), este último também já havia descrito a
mutação na posição 516 C→T. A mutação em 461 C→T já havia sido descrita por
Brzostek et al (2004), e as mutações 426 G→T e 491 C→T foram descritas por
Ramaswamy et al (2004). E a mutação silenciosa 81 (CTG-TTG) L-L ainda não havia sido
descrita.
Sobre os isolados que apresentam múltiplas mutações, Brzostek et al (2004)
também encontraram dois isolados (classificados como pertencentes a família Beijing) que
possuíam múltiplas mutações nos genes rpsL e rrs. Segundo os autores, as seis mutações
encontradas no gene que codifica o rRNA 16S (rrs) eram localizados a jusante e a
montante do loop 530 e provavelmente essas mutações representem variações
polimórficas. O mesmo isolado possuía ainda 18 mutações silenciosas e seis substituições
de aminoácidos no gene rpsL. O outro isolado possuía 16 mutações silenciosas no gene
rpsL.
Nos isolados aqui descritos existe, na grande maioria, mutações silenciosas e três
mutações com troca de aminoácidos que ainda não haviam sido descritas. No códon 16
existe a troca de ATC-GTC, trocando o aminoácido isoleucina (I) pelo aminoácido valina
(V) e no códon 17 onde existe a troca de AGT-GCC, trocando o aminoácido serina (S) por
alanina (A) e a troca de AGT-GGC, trocando o aminoácido serina (S) por glicina (G).
Quando analisamos o gene mutado como um todo, sem importar a mutação (tabela
12), temos a freqüência de mutação somente no gene rpsL de 63% e de mutações somente
no gene rrs em 18,6% dos isolados, os dois genes mutados na mesma cepa perfazem
18,6%. Esses dados encontrados vêm de encontro ao que outros autores já conhecem, onde
alterações no gene rpsL são detectadas em 52-61% dos isolados e mutações no gene rrs
63
são observadas em 8-24% dos isolados (Traveska et al, 2004; Sreevatsan et al, 1996;
Morris et al, 1995; Heym et al, 1994; Finken et al, 1993).
Tabela 12: Freqüência de mutação encontrada quando se analisa o gene.
Gene mutado Número de isolados
rpsL 27 (63%)
Rrs 8 (18,6%)
rpsL e rrs 8 (18,6%)
TOTAL 43
4.6. Genotipagem
Os isolados que apresentaram as mesmas mutações e também os nove isolados que
apresentaram muitas mutações foram analisadas por duas técnicas de genotipagem,
spoligotyping e DRE-PCR, a fim de verificar a possível existência de agrupações clonais
entre as amostras. As fotos tanto da membrana do spoligotyping, quanto dos géis do DRE-
PCR encontram-se no anexo 2. Na tabela 13 encontram-se agrupados os resultados destes
testes de genotipagem.
64
Tabela 13: Grupos formados pelas técnicas de genotipagem. * olhar tabela 10
Seqüenciamento Grupos cepas
7 RS-355 F509
Grupo A 71 02053-C F515
F508 F522
43 (AAG – AGG) K-R
Grupo B MA9 MA12
MA10 F524 1115
Não agrupados
MA14 F525 F523
RS-90245-LA
F512 RS-80045-SP
88 (AAG-CAG) K-Q Grupo C 43 RS-344 F521
e 491 C→T RS-00043-LA
81 (CTG-TTG) L-L Grupo D 0005-SM 17 00010-B
e 905 A→G
516 C→ T Grupo E F520 F513 F518
513 A→ C Não agrupados
RS-80014-SM
MA17 RS-90037-SP
5312 41071 41097
Grupo F 41075 5029 41069
muitas mutações* 4809
Não agrupado 124/93
muitas mutações/
461 C→T*
Não agrupado 5056
Não foi possível fazer o spoligotyping de alguns isolados com muitas mutações.
Eles provavelmente possuam alguma diferença (menor número de cópias ou até mesmo
mutações) na região onde os primers anelam ou amplificam, já que a amplificação dessa
região fica fraca e o spoligotyping de algumas amostras tornar-se de difícil visualização.
Mesmo assim, o DRE-PCR foi feito e nele pode-se evidenciar claramente os grupos
formados, vide anexo 2.
Ao todo foram formados seis grupos pelas técnicas de genotipagem. Dos 19
isolados com mutação no códon 43 do gene rpsL havia, segundo o spoligotyping e o DRE-
65
PCR, a formação de um grupo com oito isolados e um outro grupo com dois isolados, os
outros isolados não são classificados como sendo relacionados segundo os testes. Portanto,
teríamos 11 isolados geneticamente distintos para essa mutação.
Quatro isolados que apresentam a mutação no códon 88 do gene rpsL e na posição
491 do gene rrs foram classificados como pertencentes a um único grupo pelas técnicas de
genotipagem; o mesmo ocorreu com os isolados com as mutações 81 (CTG-TTG) L-L e
905 A- G e 516 C
→ T, onde as técnicas de spoligotyping e o DRE-PCR mostraram haver
apenas um grupo entre os isolados possuidores da mesma mutação, logo, classificaram
esses isolados como sendo clones. Uma possível interpretação para a existência e
distribuição desses clones nas cepas resistentes à estreptomicina seria que pacientes que
possuem cepas resistentes a drogas são mais difíceis de serem curados e, logo, contaminam
mais pessoas (Krüüner et al, 2001).
Para os isolados que apresentaram muitas mutações, as técnicas de spoligotyping e
DRE-PCR repartiram os nove isolados em um grupo com sete isolados que possuíam as
mesmas mutações identificadas pelo seqüenciamento; e dois isolados ficaram separados,
não formando nenhum grupo, esses também foram considerados geneticamente distintos
pelo seqüenciamento.
4.7. Comparação entre Concentração Mínima Inibitória e mutações
O principal objetivo deste trabalho foi comparar a CMI em condições de diferentes
tratamentos (presença e ausência de inibição do sistema de efluxo) e os resultados obtidos
com o seqüenciamento de regiões dos genes rpsL e rrs relacionados com a resistência à
estreptomicina. Na tabela apresentada no anexo 1 encontram-se todos os isolados com seus
valores de CMI e os dados do seqüenciamento.
4.7.1. CMI e a presença ou ausência de mutações
Sabe-se que as alterações genéticas em genes alvo dos fármacos (rpsL e rrs, no
caso da estreptomicina) causam resistência às drogas adquirida pelo M. tuberculosis.
Foram encontrados neste trabalho 43 isolados com mutação em rpsL ou em rrs ou em
ambos os genes. Todos os isolados com até duas mutações identificadas, ao todo são 34
66
isolados, são considerados resistentes pela CMI. Existe entre os isolados com mutações
identificadas um grupo que possui muitas mutações, ao todo são 9 isolados, e destes 3
apresentam um baixo nível de resistência à estreptomicina e 6 isolados são considerados
sensíveis pelo CMI.
Existem isolados com uma taxa elevada de mutação espontânea, apresentando
inúmeras mutações, e sendo considerados sensíveis ou com uma resistência em baixo nível
à estreptomicina pelo CMI (tabela 14) e sem ser classificados como sendo da família
Beijing, segundo a técnica de spoligotyping (ver anexo 2).
Tabela 14: CMI dos isolados com muitas mutações. SM= estreptomicina; ver=
verapamil. * ver tabela 10
C M I seqüenciamento
isolados SM SM/ver SM/CCCP
41075 8 8 8 muitas mutações*
4809 8 8 8 muitas mutações*
41097 4 4 4 muitas mutações*
5029 2 2 2 muitas mutações*
41069 2 2 2 muitas mutações*
124/93 2 2 2 muitas mutações*
5312 15,6 8 15,6 muitas mutações*
41071 4 2 2 muitas mutações*
5056 2 1 1 muitas mutações/461 C→T*
Esses isolados que apresentam inúmeras mutações não foram capazes de tornarem-
se altamente resistentes às drogas. Eles apresentam, na sua maioria, mutações silenciosas:
de 19 -22 mutações no gene rpsL e apenas duas delas provocam troca de aminoácido na
cadeia polipeptídica, em outro isolado de 14 mutações apenas 1 troca aminoácido e mais
uma mutação ocorre no gene rrs .
A mutação no gene rrs que ocorre na cepa 5056 na posição 461 C→T, segundo
Brzostek et al (2004), provavelmente não é associada com a resistência, e sim é um
polimorfismo natural que não é responsável pela resistência a estreptomicina. Assim como
outro polimorfismo 491 C→T, é encontrado em isolados sensíveis à estreptomicina e não
provoca resistência às drogas (Rasmaswamy et al, 2004; Victor et al, 2001).
67
As mutações silenciosas que ocorrem em rpsL, podem não estar envolvidas com a
resistência a estreptomicina (Brzostek et al, 2004).
Já as mutações identificadas, que causam a troca de aminoácido, curiosamente, não
estão entre as mutações consideradas por muitos autores como sendo as mais comuns e
associadas com a alta resistência às drogas (como as nos códons 43 e 88), e ainda não
foram descritas como determinantes da resistência à estreptomicina.
Werngren & Hoffner (2003) afirmam que um aumento na taxa de mutações
espontâneas não é responsável pela associação do genótipo Beijing com a resistência a
múltiplas drogas, ou seja, um aumento na taxa de mutações espontâneas não aumenta a
habilidade dos isolados em adquirir resistência às drogas.
Segundo Carter et al (2000) mutações em S12 (rpsL) podem levar a um fenótipo de
hiperacurácia e um fenótipo fraco (frequentemente resultado de inúmeras mutações) leva a
dependência a estreptomicina. Nos mutantes dependentes da estreptomicina a fase ram
(ribossomal ambiguity, esquemas de pareamento alternativos durante a translação ou
error-prone) está extremamente desestabilizada e a estreptomicina pode ajudar a
estabilizar essa fase e a restaurar tradução.
Brzostek et al (2004) encontrou dois isolados que possuíam múltiplas mutações nos
genes rpsL e rrs (citado anteriormente) e, provavelmente, segundo o autor, essas mutações
representem variações polimórficas e não estejam associadas com a resistência às drogas.
Dentre os isolados resistentes à estreptomicina, um grupo em especial merece
atenção, pois apresenta uma mutação silenciosa no códon 81 (CTG – TTG) mantendo o
aminoácido leucina (L). Os isolados que a possuem são resistentes à estreptomicina, e
todos também têm uma outra mutação no gene rrs (905 A
→ G), e se essa mutação sozinha
pode causar resistência, torna-se complexa a avaliação nesses isolados. Alguns autores já
encontraram mutações silenciosas em códons do gene rpsL : Brzostek et al (2004)
encontraram uma mutação no códon 98 ( ATC→ATT; Ile→Ile) e classificaram esses
isolados como possuindo alto nível de resistência à estreptomicina; Siddiqi et al (2002)
acharam uma mutação no códon 121 (AAA→AAG;Lys→Lys) em 8 isolados e também os
consideraram como resistentes a estreptomicina. Talvez, nesse caso, a base molecular
causadora dessa resistência possa ser outra.
68
Dos 36 isolados sem mutação identificados pelo seqüenciamento, apenas 3 foram
considerados resistentes pela CMI, os outros foram considerados sensíveis pelo teste.
Méier et al (1996), afirmam que diferentes resultados de CMIs são associados a
isolados com alteração genética idêntica. Mas mesmo assim, Podemos separar os isolados
em grupos de acordo com o resultado obtido na CMI (somente meio de cultura) e as
mutações encontradas nos genes rpsL e rrs (Coll, 2003, Méier et al, 1996, Tracevska et al,
2004).
Neste trabalho esses elementos puderam ser observados, já que 19 isolados
possuíam somente mutação em rpsL e seus CMIs eram todos acima de 250µg/ml (valor
máximo testado), com a exceção de um com CMI de 125µg/ml. Haviam sete isolados com
mutação concomitante nos dois genes, e seus CMIs eram acima de 250 µg/ml em quatro
isolados, de 250 µg/ml em um, 125 em mais um e de 62,5 µg/m em um isolado. Oito
isolados possuíam mutações em rrs, destes 3 possuíam CMIs acima de 250 µg/ml, um
possuíam CMI de 62,5 µg/ml, dois de 31,25 µg/ml e dois de 15,6 µg/ml. Haviam três
isolados resistentes a estreptomicina que não possuíam mutação em nenhum dos genes
seqüenciados neste trabalho. Nove isolados possuíam muitas mutações e seis são sensíveis
à estreptomicina, sendo três resistentes em baixo nível.
Podemos observar a existência de três isolados que não possuíam alterações
genéticas em rpsL e rrs (tabela 15), dois deles considerados resistentes pelo método das
proporções (RS-0004-SP e F506) e todos considerados resistentes pela CMI somente com
meio e estreptomicina.
Nesses isolados, na presença do CCCP, não foi observada uma diminuição da
resistência, mas quando foi adicionado o verapamil ao meio, a CMI dos isolados diminuiu.
Logo, pode-se inferir que essa substância estaria inibindo a ação de bombas que fazem
extrusão de estreptomicina.
No ensaio sem o inibidor, a bomba de efluxo estaria causando à saída da
estreptomicina da célula e possibilitando a bactéria a sobreviver em concentrações
extracelulares maiores da droga em questão.
O CCCP atua bloqueando somente as bombas de efluxo movidas pela força do
próton-motor. Logo, se ele não foi capaz de diminuir a resistência, possivelmente as
bombas que utilizam a energia do próton-motor (famílias MFS, SMR, RND e MATE) não
69
estejam, neste momento, transportando drogas ou, quiçá, elas não estejam
superexpressadas nesses isolados. Possivelmente esteja sendo utilizado por essas cepas o
ATP como doador de energia para a movimentação das bombas de efluxo.
Análises do genoma de M. tuberculosis e pesquisas de homologia de bombas de
efluxo presentes em outros organismos revelaram a presença de pelo menos 26
transportadores da família ABC que ocupam uma porcentagem significante do genoma
deste organismo (Braibant et al, 2000).
Tabela 15: Isolados sem mutação nos genes rpsL e rrs porém resistentes a
estreptomicina pela CMI.
C
M I
Isolado
Método
Proporções
SM SM/ver SM/cccp
sequenciamento
RS-00004-SP
R 62,5 8 62,5 sem mutação
F506 R 31,25 8 31,25 sem mutação
MA7 S 15,6 2 15,6 sem mutação
Como pode ser visto, em geral, as bombas de efluxo de drogas conferem baixos
níveis de resistência, em contraste com os altos níveis de resistência conferidos por
mutações em genes que codificam os alvos primários desses agentes. (De Rossi et al.,
2002).
4.7.2. Diminuição do efluxo e as mutações
Dos 41 isolados que não diminuíram a CMI na presença de inibidor, 28 (68%) deles
possuíam mutações nos genes caracterizados como de resistência à estreptomicina. E 13
(32%) dos isolados não possuíam mutações nesses mesmos genes.
Dos 38 isolados que diminuíram a CMI na presença de inibidor, 15 (39%) deles
possuíam mutações nos genes rpsL e rrs e 23 (61%) não possuíam mutações nesses genes
(tabela 16).
70
Tabela 16: Comparação entre a presença ou ausência de mutações e o resultado da CMI.
Isolados que NÃO diminuíram a
CMI na presença de inibidor
Isolados que diminuíram a
CMI na presença de inibidor
Mutados 28 (68%)
15 (39%)
Não-mutados 13 (32%)
23 (61%)
Total 41
38
Pode-se observar que a diminuição da CMI na presença de inibidores do sistema de
efluxo ocorre mais em isolados sem alterações genéticas. Geralmente os isolados com
alterações genéticas são altamente resistentes e não parecem possuir um mecanismo de
efluxo atuante.
Dos 19 isolados com altos níveis de resistência que possuíam mutação no códon 43
do gene rpsL apenas 1 diminuiu a CMI na presença de inibidores, os que tinham mutação
no códon 81 (CTG- TTG) L- L e 905 A→ G, nenhum diminuiu a CMI na presença desses
inibidores. Já os que tinham mutação em 88 (AAG- CAG) K-Q e 491 C→ T , 513 A→C
e 513 A→T, todos diminuíram a CMI na presença de inibidores.
Lomovskaya et al (1999) descrevem para Pseudomonas aeruginosa que a deleção
dos genes que codificam bombas de efluxo aumenta a susceptibilidade a fluoroquinolonas
até mesmo em isolados contendo mutações em genes que codificam alvos das
fluoroquinolonas como gyrAB e parCE e que seria esperado que inibidores de bombas de
efluxo tenham o mesmo efeito.
Na verdade, o fato de possuir essas bombas de efluxo confere à bactéria um
mecanismo intrínseco que favorece a sobrevivência em um ambiente como, por exemplo, a
presença de antibióticos e as bactérias capazes de superexpressar essas bombas de efluxo
poderiam ser selecionadas sem a aquisição de novo material genético. Isso pode estar
ocorrendo com esses isolados sem mutação nos genes de resistência a estreptomicina, mas
que possuem um mecanismo de efluxo atuante (verificado pela diminuição da CMI quando
adicionado um inibidor do sistema de efluxo).
E vários autores identificaram que posteriormente essa bactéria conseguiria
sobreviver até que sejam selecionadas mutantes com alterações moleculares que podem
71
determinar níveis de resistência clinicamente significativos. (Webber & Piddock, 2003;
Nikaido, 1998; Martinez & Baquero, 2000). Como pode ter sido o que já ocorreu com os
isolados que possuem mutação e mesmo assim conservam o mecanismo de efluxo agindo,
esses isolados só conseguiram sobreviver e desenvolver até ser alcançada e depois
selecionada essa mutação graças ao sistema de efluxo atuante.
Após esse evento evolutivo a bactéria continuaria com os dois mecanismos que a
ajudam a sobreviver em ambientes com presença de antibióticos. Esse mecanismo pode ser
evidenciado em isolados resistentes e sensíveis, com e sem alteração genética. Como pode
ser evidenciado neste trabalho ao ser adicionado ao meio um inibidor de bombas de efluxo.
Corroborando com o que foi anteriormente exposto, Lomovskaya et al (2001)
confirmaram que a inibição de bombas de efluxo em Pseudomonas aeruginosa pode
significativamente melhorar o desempenho clínico das fluoroquinolonas. É esperado que a
inibição de bombas de efluxo: (i) diminua o nível da resistência intrínseca; (ii) reverta
resistência adquirida significativamente; e (iii) diminua a freqüência de emergência de
mutantes altamente resistentes.
4.7.3. Análise estatística
Para a análise estatística foi feito o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis (dados
não apresentaram distribuição normal) para comparar os tipos de tratamento (somente
meio de cultura, meio+ verapamil e meio + CCCP). O teste foi aplicado em três tipos de
grupos distintos: todos os isolados estudados, somente os isolados que apresentaram
mutações e somente os que não apresentaram mutações, estes últimos com o objetivo de
verificar a contribuição da presença ou ausência das mutações no resultado da diminuição
da CMI pelos inibidores do sistema de efluxo.
Todos os testes tiveram significância estatística (valor de p< 0,001), conclui-se
então que existe diferença entre os tratamentos, mas não se sabe quais deles diferem. Então
para que as diferenças entre os grupos fossem identificadas, os tratamentos foram testados
dois a dois e, para isso, foi realizado o teste de Qui-Quadrado.
Todos os valores de p obtidos foram de p<0,001 (exceção dos isolados sem
mutações no seguinte tratamento: smr x smr/ver p<0,005), em todos os testes o valor p
apresentou significância estatística.
72
Com isso conclui-se que os inibidores do sistema de efluxo (verapamil e CCCP)
realmente causaram uma diminuição da CMI identificável estatisticamente, tanto nos
isolados que possuíam mutações quanto nos que não as possuíam.
73
5. CONCLUSÕES E PERSPECTIVAS
Os resultados obtidos neste trabalho permitem conhecer um pouco melhor o
mecanismo de resistência da estreptomicina em M. tuberculosis. Os achados em relação ao
sistema de efluxo indicam que ele pode atuar tanto em cepas clinicamente resistentes ou
sensíveis, mutadas ou não mutadas e que em torno de 48% dos isolados apresentam esse
mecanismo atuante e que ele poderia ser atenuado com a presença de um inibidor do
sistema de efluxo.
O uso de inibidores de efluxo, tais como o verapamil e o CCCP, permite uma
avaliação indireta da relação do efluxo com a resistência, que mesmo sem identificar as
bombas envolvidas sinaliza para a relação deste mecanismo com a resistência.
Nesse trabalho foram encontrados isolados resistentes à estreptomicina sem
alterações nos genes considerados como de resistência, onde, na presença de inibidores do
sistema de efluxo a resistência foi diminuída, podendo aqui o mecanismo de efluxo ser o
responsável pela resistência.
Este estudo colaborou para caracterizar novas mutações que podem estar
envolvidas na resistência a estreptomicina, como também caracterizar mutações que
podem não estar envolvidas nesta resistência. Dessa forma podendo auxiliar no diagnóstico
da resistência micobacteriana.
Os achados em relação aos isolados resistentes à estreptomicina demonstram que as
mutações que ocorrem são exclusivamente de troca de bases, como já havia sido descrito
na literatura. E que existem isolados que possuem muitas mutações e não pertencem à
família Beijing e apresentam fenótipo de baixa resistência ou sensibilidade a
estreptomicina. Podemos concluir, com isso, que nem sempre um aumento na taxa de
mutações espontâneas aumenta a habilidade dos isolados em adquirir resistência às drogas.
Nesse caso, seria interessante continuar essa linha de pesquisa para avaliar se os
isolados que possuem inúmeras mutações nos genes rpsL e rrs também as possuem em
outros genes de resistência a outras drogas utilizadas no tratamento da tuberculose, como,
por exemplo: Isoniazida e katG, inhA e ndh; Rifampicina e rpoB; Pirazinamida e pncA. Ou
até mesmo seqüênciar os genes mut, que são genes envolvidos no reparo de mutações no
DNA que quando alterados resultam em um aumento na freqüência de mutações.
A continuação da linha de pesquisa iniciada neste trabalho é importante, pois é
interessante conhecer também o fitness desses isolados, principalmente os que possuem
74
muitos clones e também dos que possuem alta resistência à estreptomicina, especialmente
quando se fala da mutação no códon 43 onde já foi descrito como aumentado o fitness de
outros gêneros bacterianos. Bem como, estudar a expressão e identificação das bombas de
efluxo que foram caracterizadas indiretamente aqui.
A partir dos resultados deste trabalho pode-se entender melhor os mecanismos de
resistência aos antimicrobianos em M. tuberculosis, sendo o efluxo um deles. Esse
conhecimento pode auxiliar o desenvolvimento de novos fármacos capazes de superar este
mecanismo de resistência, atuando como antimicrobiano per se ou como inibidor da
resistência, agindo, desta forma, como um adjuvante dos antimicrobianos disponíveis.
O monitoramento das alterações que ocorrem nos isolados de M. tuberculosis
resistentes é de grande importância para um laboratório que segue uma linha de pesquisa
em resistência micobacteriana, pois permite avaliar novos alvos dos fármacos,
consequentemente auxiliando para o desenvolvimento de novos métodos de diagnóstico e
no controle da TB.
75
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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83
7. ANEXOS
ANEXO 1
Tabela com todos os resultados de CMI e seqüenciamento obtidos no estudo. A
tabela encontra-se dividida entre os isolados que diminuíram a CMI na presença de
inibidores do sistema de efluxo e os isolados onde não foi observada essa diminuição.
Legenda: BEL = Bélgica, POA = LACEN-Porto Alegre, RG = Rio Grande.
Isolados que NÃO diminuíram a CMI na presença de inibidor
Cepas origem Sm sm/ver sm/cccp
sequenciamento
7 POA >250 >250 >250 43 (AAG – AGG ) K-R
1115 POA >250 >250 >250 43 (AAG-AGG) K-R
71 POA >250 >250 >250 43 (AAG-AGG) K-R
MA9 BEL >250 >250 >250 43 (AAG-AGG) K-R
MA10 BEL >250 >250 >250 43 (AAG-AGG) K-R
F515 POA >250 >250 >250 43 (AAG – AGG) K-R
MA14 BEL >250 >250 >250 43 (AAG – AGG) K-R
02053-C POA >250 >250 >250 43 (AAG-AGG) K-R
RS-90245-LA POA >250 >250 >250 43 (AAG – AGG) K-R
RS-355 POA >250 >250 >250 43 (AAG-AGG) K-R
F508 POA >250 >250 >250 43 (AAG – AGG) K-R
F509 POA >250 >250 >250 43 (AAG – AGG) K-R
F522 POA >250 >250 >250 43 (AAG – AGG) K-R
F523 POA >250 >250 >250 43 (AAG – AGG) K-R
F524 POA >250 >250 >250 43 (AAG – AGG) K-R
F525 POA >250 >250 >250 43 (AAG – AGG) K-R
F512 POA >250 >250 >250 43 (AAG – AGG) K-R
MA12 BEL 125 125 125 43 (AAG-AGG) K-R
0005-SM POA >250 >250 >250 81 (CTG-TTG) L-L e 905 A→ G
00010-B POA >250 >250 >250 81 (CTG-TTG) L-L e 905 A→ G
17 POA 125 125 125 81 (CTG-TTG) L-L e 905 A→ G
F520 POA >250 >250 >250 516 C→ T
41075 POA 8 8 8 muitas mutações
4809 POA 8 8 8 muitas mutações
41097 4 4 4 muitas mutações
5029 2 2 2 muitas mutações
41069 POA 2 2 2 muitas mutações
124/93 RG 2 2 2 muitas mutações
F504 POA 8 8 8 sem mutação
F516 POA 4 4 4 sem mutação
4336 POA 2 2 2 sem mutação
1097 POA 2 2 2 sem mutação
RS-70484-LA POA 2 2 2 sem mutação
F507 POA 2 2 2 sem mutação
162 1 1 1 sem mutação
259/99 1 1 1 sem mutação
84
F510 POA 0,5 0,5 0,5 sem mutação
137 RG <0,25 <0,25 <0,25 sem mutação
MA3 BEL <0,25 <0,25 <0,25 sem mutação
464/00 <0,25 <0,25 <0,25 sem mutação
MA15 BEL <0,25 <0,25 <0,25 sem mutação
Isolados que diminuíram a CMI na presença de inibidor
cepas sm sm/ver sm/cccp
Sequenciamento
RS-80045-SP POA >250 125 >250 43 (AAG-AGG) K-R
43 POA >250 62,5 125 88 (AAG-CAG) K-Q e 491 C→ T
RS-00043-LA POA >250 62,5 >250 88 (AAG-CAG) K-Q e 491 C→ T
RS-344 POA 250 62,5 250 88 (AAG-CAG) K-Q e 491 C→ T
F521 POA 62,5 31,25 62,5 88 (AAG-CAG) K-Q e 491 C→ T
F518 POA >250 62,5 >250 516 C→ T
F513 POA >250 62,5 >250 516 C→ T
RS-80014-SM POA 62,5 62,5 31,25 513 A→ C
RS-90037-SP POA 31,25 8 31,25 513 A→C
F505 POA 15,6 8 15,6 513 A→T
MA17 BEL 15,6 2 15,6 513 A → C
RS-350 POA 31,5 8 15,6 426 G→ C
5312 POA 15,6 8 15,6 muitas mutações*
41071 POA 4 2 2 muitas mutações*
5056 POA 2 1 1 muitas mutações/461 C→T*
RS-00004-SP POA 62,5 8 62,5 sem mutação
F506 POA 31,25 8 31,25 sem mutação
MA7 BEL 15,6 2 15,6 sem mutação
58 POA 8 8 4 sem mutação
MA8 BEL 8 4 4 sem mutação
MA11 BEL 8 2 8 sem mutação
03093-SP POA 8 2 2 sem mutação
F517 POA 8 1 4 sem mutação
F519 POA 8 4 8 sem mutação
1001 POA 4 2 4 sem mutação
3 POA 4 <0,25 1 sem mutação
MA20 BEL 4 1 4 sem mutação
5338 4 2 4 sem mutação
MA5 BEL 4 1 4 sem mutação
MA13 BEL 4 1 4 sem mutação
RS-80034-SP POA 2 1 2 sem mutação
RS-80360-LA POA 2 0,5 2 sem mutação
MA4 BEL 2 0,5 2 sem mutação
MA16 BEL 2 0,5 2 sem mutação
RS-00059-LA POA 2 1 2 sem mutação
F514 POA 2 0,5 0,5 sem mutação
MA6 BEL 1 0,5 1 sem mutação
20 POA 1 <0,25 1 sem mutação
85
ANEXO 2
Genotipagem dos isolados, pelas técnicas de spoligotyping e DRE-PCR.
Membranas do spoligotyping dos isolados que possuíam as mesmas mutações e dos que
apresentaram muitas mutações.
CPbovis
80045
07
1115
CP H
37
Rv
71
CN1
17
10B
0005SM
F513
F520
F518
CN2
43
00043LA
RS344
F521
MA17
80014
90037
86
41069
CP bovis
CP H
37
Rv
5029
124
41071
41097
41075
5056
5312
MA09
4809
MA12
MA10
F525
F524
F512
F515
MA14
F522
02053C
CN1
RS355
90245
F508
F523
CN2
1115
F509
87
Géis do DRE-PCR dos isolados que apresentaram o mesmo perfil no spoligotyping.
17
10B
005SM
F513
F
520
F518
43
0043LA
RS344
F521
71
ladder
07
F509
F508
F523
RS355
02053C
F522
F515
CN
ladder
1115
80045
90245
MA12
MA9
CN
88
124
5056
5029
5312
41069
41071
41097
4809
41075
ladder
89
ANEXO 3
Lista dos aminoácidos e os códons no código genético. Adaptado de Bruce et al, 1997.
A Ala Alanina GCA GCC GCG GCU
C Cys Cisteína UGC UGU
D Asp Ácido Aspartico GAC GAU
E Glu Ácido Glutâmico GAA GAG
F Phe Fenilalanina UUC UUU
G Gly Glicina GGA GGC GGG GGU
H His Histidina CAC CAU
I Ile Isoleucina AUA AUC AUU
K Lys Lisina AAA AAG
L Leu Leucina UUA UUG CUA CUC CUG CUU
M Met Metionina AUG
N Asn Asparagina AAC AAU
P Pro Prolina CCA CCC CCG CCU
Q Gln Glutamina CAA CAG
R Arg Arginina AGA AGG CGA CGC CGG CGU
S Ser Serina AGC AGU UCA UCC UCG UCU
T Thr Treonina ACA ACC ACG ACU
V Val Valina GUA GUC GUG GUU
W Trp Triptofano UGG
Y Tyr Tirosina UAC UAU
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