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LIA ALVES DA CUNHA
AÇÃO DO FLUOR NA MICRODUREZA DO ESMALTE HUMANO SUBMETIDO
A DOIS TIPOS DE AGENTES CLAREADORES
Dissertação apresentada à Faculdade
de Odontologia de São José dos
Campos, Universidade Estadual
Paulista, como parte dos requisitos para
obtenção do título de MESTRE, pelo
Programa de Pós-Graduação em
ODONTOLOGIA RESTAURADORA,
Especialidade em Dentística.
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LIA ALVES DA CUNHA
AÇÃO DO FLUOR NA MICRODUREZA DO ESMALTE HUMANO SUBMETIDO
A DOIS TIPOS DE AGENTES CLAREADORES
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de São José dos Campos,
Universidade Estadual Paulista, como parte dos requisitos para obtenção do
título de MESTRE, pelo Programa de Pós-Graduação em ODONTOLOGIA
RESTAURADORA, Especialidade em Dentística.
Orientador: Prof. Adj. Clovis Pagani
São José dos Campos
2005
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3
DEDICATÓRIA
Aos meus pais Laura e Afranio, que me criaram, me educaram e possibilitaram
que eu me tornasse cirurgiã-dentista. Obrigada por todo amor demonstrado por
mim e pelo apoio incondicional em todas as situações. Sem vocês este trabalho
não seria possível. Obrigada por sempre me incentivarem a lutar pelos meus
objetivos e perseverar.
À minha irmã Helena, por todo o carinho e companheirismo. Obrigada por ter
despertado em mim o interesse pela Odontologia e por todo o auxílio na
realização deste trabalho. E te agradeço acima de tudo por você ser minha melhor
amiga.
4
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Ao Prof. Adj. Clovis Pagani, meu orientador, a quem eu admiro muito. Você é um
exemplo de profissionalismo, objetividade e capacidade de colocar as idéias em
prática. Muito obrigada por todo o carinho e atenção dedicados a mim durante a
realização deste trabalho. Obrigada por você ter se envolvido ao máximo em todas
as etapas desta dissertação e de todo o meu curso de Mestrado, não poupando
esforços para me ajudar a crescer profissionalmente. Seu exemplo e seus ensinos
sempre serão de grande valia para mim.
5
AGRADECIMENTO A DEUS
A Deus a minha eterna gratidão pela oportunidade de vida e pela salvação em
Jesus Cristo. Agradeço por me dar sabedoria e disposição para realizar este
trabalho. Tudo o que sou e o que vier a ser eu ofereço a Deus.
“Grande coisas fez o Senhor por nós e por isso estamos alegres”
Salmo 126:3
6
AGRADECIMENTOS
À Faculdade de Odontologia de São José dos Campos - Universidade
Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, através de seu digníssimo Diretor Prof.
Paulo Villela Santos Júnior.
Ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia Restauradora,
coordenado pelo Prof. Adj. Clovis Pagani.
Aos Professores desta Faculdade, por auxiliarem na minha formação
pessoal e profissional.
Às secretárias da Pós-Graduação Rosemary de Fátima Salgado Pereira,
Erena Michie Hasegawa e Maria Aparecida Consiglio de Souza, pelas informações
e atenção prestadas.
Às funcionárias do Serviço Técnico de Biblioteca e Documentação da
Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, pela colaboração.
À Srª Ângela de Brito Bellini, diretora do Serviço Técnico de Biblioteca e
Documentação da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, pelo
auxílio na revisão e normalização deste trabalho.
À Profª Maria Nadir Gasporoto Mancini, pelas orientações prestadas
durante a realização da análise química em Espectrômetro de Absorção Atômica.
Às secretárias do Departamento de Odontologia Restauradora Rosângela
da Silva Melo e Maria Aparecida da Silva, que sempre se mostraram dispostas a
ajudar.
7
Às técnicas de laboratório Josiana Maria Alves Carneiro e Michelle Silvério
Fernandes Faria, pelo grande auxílio na realização da parte laboratorial deste
trabalho.
Ao Prof. Ivan Balducci, pela análise estatística deste e de tantos outros
trabalhos.
Ao Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (INPE), em nome de Maria
Lúcia Breson de Mattos, pelo apoio técnico na análise em Microscópio Eletrônico
de Varredura.
Ao laboratório de análises químicas do Centro Técnico Aeroespacial (CTA),
representado por Dalcy Roberto dos Santos, Sérgio Luis Graciano Petroni e
Rosely de Fátima Cardoso, pela colaboração na análise em Espectrômetro de
Absorção Atômica.
À Ultradent, por ter gentilmente cedido os agentes clareadores utilizados
neste estudo.
À CAPES, pelo apoio à pesquisa e concessão de bolsa de estudo.
8
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Ao meu namorado Diego, por se mostrar presente em todos os momentos
vividos durante este curso, desde os de maior apreensão até os de grande alegria,
sempre me motivando e me auxiliando, inclusive com o seu apoio técnico, na
execução deste e de outros trabalhos. Muito obrigada pelo seu amor,
companheirismo e incentivo.
Às amigas e colegas de curso Carolina Ferraz Ribeiro, Leily Macedo
Firoozmand e Renata Marques de Melo, pela amizade tão especial de vocês. O
nosso convívio durante este curso foi uma grande alegria para mim.
À querida amiga Carolina Baptista Miranda, por ter sido sempre tão
prestativa, me auxiliando desde o projeto de pesquisa até a revisão deste trabalho.
À Samira Afonso Esteves pela amizade e pela colaboração com as
fotografias da parte laboratorial.
Às amigas Márcia, Eliége, Natália, Cristiane, Viviane, Maria Tereza,
Fabiana, Ana Emília e Karina, que nunca deixaram de orar por mim, para que
Deus me abençoasse e me concedesse superar as dificuldades inerentes a este
desafio.
Aos colegas de curso Andressa, Cristiane, Janaína, Maristela, Patrícia
Itocazo, Patrícia Marra, Paula Elaine, Renato, Rodrigo, Teresa, Thaís e Valdeci,
por todos os trabalhos que realizamos em conjunto e por todos os momentos bons
que desfrutamos juntos.
9
“O temor do Senhor é o princípio da sabedoria e o
conhecimento do Santo é entendimento”.
Provérbios 9:10
10
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS .................................................................................... 11
LISTA DE TABELAS E QUADROS .............................................................. 13
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ....................................................... 14
RESUMO...................................................................................................... 15
INTRODUÇÃO ............................................................................................ 16
2 REVISÃO DA LITERATURA ..................................................................... 22
3 PROPOSIÇÃO .......................................................................................... 61
4 MATERIAL E MÉTODO .......................................................................... 62
4.1 Seleção dos dentes ............................................................................... 62
4.2 Materiais utilizados ................................................................................. 62
4.3 Divisão dos grupos ................................................................................. 63
4.4 Obtenção dos corpos-de-prova .............................................................. 64
4.4.1 Corte dos dentes ................................................................................. 64
4.4.2 Inclusão dos dentes ............................................................................ 66
4.4.3 Regularização e polimento das amostras ............................................ 67
4.5 Avaliação da microdureza inicial ........................................................... 68
4.6 Tratamento clareador ............................................................................ 70
4.7 Avaliação da microdureza final .............................................................. 74
4.8 Estudo complementar por Espectrômetro de Absorção Atômica .......... 74
11
4.9 Estudo complementar por Microscópio Eletrônico de Varredura ............ 76
4.10 Planejamento estatístico ...................................................................... 77
5 RESULTADOS .......................................................................................... 78
5.1 Resultados da microdureza .................................................................... 78
5.2 Resultados da análise complementar em EAA ...................................... 84
5.3 Resultados da análise complementar em MEV ...................................... 85
6 DISCUSSÃO ............................................................................................. 91
6.1 Metodologia ............................................................................................ 91
6.2 Resultados ............................................................................................. 94
7 CONCLUSÕES ...................................................................................... 114
8 REFERÊNCIAS ...................................................................................... 115
ANEXO ...................................................................................................... 132
ABSTRACT ............................................................................................... 133
12
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 – Dente embutido em resina acrílica ........................................... 64
FIGURA 2 – Máquina para corte dos dentes................................................ 65
FIGURA 3 – Esquema ilustrando o corte do dentes ..................................... 65
FIGURA 4 – Dente incluídos em resina poliéster ......................................... 66
FIGURA 5 – Balança utilizada para pesagem da resina .............................. 66
FIGURA 6 – Politriz utilizada para polimento dos corpos-de-prova .............. 67
FIGURA 7 – Aparelho de ultra-som para remoção de impurezas ................ 68
FIGURA 8 – Diagrama esquemático da indentação ..................................... 69
FIGURA 9 – Microdurômetro utilizado para o teste de microdureza ............ 69
FIGURA 10 – Fórmula utilizada para determinação da microdureza ........... 69
FIGURA 11 – Peróxido de carbamida a 10% ............................................... 71
FIGURA 12 – Solução de fluoreto de sódio a 0,05% ................................... 72
FIGURA 13 – Peróxido de hidrogênio a 35% ............................................... 73
FIGURA 14 – LED utilizado para fotoativação do gel clareador ................... 73
FIGURA 15 – Fita adesiva fixada na superfície do corpo-de-prova ............. 74
FIGURA 16 – Gráfico ilustrativo da comparação entre as médias de
microdureza iniciais e finais nos diferentes grupos ........... 79
FIGURA 17 – Esquema (Box-Plot) os dados de microdureza expressos
pela porcentagem de redução ........................................... 80
13
FIGURA 18 – Gráfico das médias de redução de microdureza (%) obtidas
para as quatro condições experimentais .............................. 82
FIGURA 19 – Fotomicrografias de uma amostra do grupo controle ............. 86
FIGURA 20 – Fotomicrografias de duas amostras clareadas com peróxido
de carbamida a 10% ............................................................ 87
FIGURA 21 – Fotomicrografias de duas amostras clareadas com peróxido
de carbamida a 10% e expostas ao flúor ............................ 88
FIGURA 22 – Fotomicrografias de uma amostra clareada com peróxido de
hidrogênio a 35% ................................................................. 89
FIGURA 23 – Fotomicrografias de uma amostra clareada com peróxido de
hidrogênio a 35% e exposta ao flúor .................................... 90
14
LISTA DE TABELAS E QUADROS
QUADRO 1 – Agentes clareadores .............................................................. 63
QUADRO 2 – Substâncias utilizadas para obter a saliva artificial ................ 70
TABELA 1 – Medidas de microdureza iniciais e finais ................................. 78
TABELA 2 – Resultado do teste de Dunnett (5%) para os dados de redução
............................................................................................. 79
TABELA 3 – Estatística descritiva para a porcentagem de redução da
microdureza ................................................................................................. 80
TABELA 4 – Média (±dp) dos dados de redução de microdureza (%) ......... 81
TABELA 5 – ANOVA para os dados de redução de microdureza (%) ......... 81
TABELA 6 – Resultado da comparação de médias das quatro condições
experimentais, após aplicação do teste de Tukey (5%) .......... 83
TABELA 7 – Perda de cálcio expressa em mg/l ........................................... 84
15
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
Ca/P = cálcio/fósforo
EAA = Espectrômetro de Absorção Atômica
EDS = Dispersão de energia por raio-X
HVN = unidade de microdureza Vickers
MEV = Microscopia Eletrônica de Varredura
MFA = Microscopia de Força Atômica
MLP = Microscopia de Luz Polarizada
NaF = fluoreto de sódio
g = grama
µg = micrograma
µg/mm
2
= microgramas por milímetro quadrado
µ = mícron
µm = micrometro
µmoles/cm2 = micromoles por centímetro quadrado
ml = mililitros
MM = milimolar
M = molar
N = Newton
N = tamanho da amostra
nm = nanômetro
p = probabilidade de significância
pH = concentração hidrogeniônica de uma dada solução
ppm = partes por milhão
16
CUNHA, L.A. Ação do flúor na microdureza do esmalte humano submetido a
dois tipos de agentes clareadores. 2005. 133f. Dissertação (Mestrado em
Odontologia Restauradora, Especialidade em Dentística) – Faculdade de
Odontologia de São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista. São José
dos Campos.
RESUMO
O objetivo deste estudo foi avaliar a capacidade do flúor de induzir a remineralização do
esmalte humano submetido às técnicas de clareamento caseiro e profissional. Sessenta
dentes foram divididos em cinco grupos: G1 - controle; G2 - peróxido de carbamida a
10%; G3 - peróxido de carbamida a 10% e flúor a 0,05%; G4 - peróxido de hidrogênio a
35%; G5 - peróxido de hidrogênio a 35% e flúor a 0,05%. A microdureza Vickers de todos
os corpos-de-prova foi mensurada antes e após o tratamento. Posteriormente foram
realizadas análises em Espectrômetro de Absorção Atômica (EAA) e em Microscopia
Eletrônica de Varredura (MEV). Os dados foram submetidos à análise estatística de
variância e testes de Dunnett e Tukey. Os resultados evidenciaram redução significante
da microdureza do esmalte clareado e o peróxido de carbamida promoveu redução
significativamente maior do que o peróxido de hidrogênio. Dentes expostos ao flúor
apresentaram menor redução da microdureza, sendo que essa diferença não foi
significante nos dentes clareados com peróxido de carbamida e significante nos dentes
clareados com peróxido de hidrogênio. Por meio da análise em EAA, observou-se que os
grupos que não foram expostos ao flúor perderam mais cálcio do que os seus
correspondentes que foram remineralizados. Ao MEV apresentaram-se alterações na
morfologia da superfície do esmalte nos dentes clareados, sendo que estas não estavam
distribuídas uniformemente em toda a superfície. Concluiu-se que a fluorterapia é um
método adequado para minimizar a redução da microdureza após o clareamento caseiro
ou de consultório.
PALAVRAS-CHAVE: Clareamento de dente; flúor; peróxido de hidrogênio; testes
de dureza; esmalte dentário; estudo comparativo; humano, in vitro
17
1 INTRODUÇÃO
O clareamento dos dentes tem sido cada vez mais solicitado por pacientes,
já que o atual padrão de beleza, amplamente divulgado pela mídia, promove
“dentes brancos”. A Odontologia Estética, assim como os tratamentos mais
conservadores, tem ocupado lugar de destaque na atualidade. Dessa forma, o
clareamento assume um papel importante por ser uma opção de tratamento
estético menos invasivo e oneroso no tratamento das discromias dentais do que o
tratamento protético, como a confecção de facetas e coroas de resina composta
ou porcelana, o que leva a um desgaste considerável de estrutura dental sadia,
além de apresentar custo mais elevado (BARGUI
12
, 1998).
Tentativas de clarear dentes são relatadas há mais de 130 anos
(FASANARO
32
, 1992) e atualmente existem diversas técnicas, utilizando materiais
e concentrações diferentes. Na técnica de clareamento caseiro com supervisão
profissional os materiais usados são o peróxido de hidrogênio de 1,5 a 6,5% e o
peróxido de carbamida de 10 a 20%. Como a segurança e eficácia do peróxido de
carbamida a 10% estão bem documentadas (HAYWOOD & HEYMANN
45
, 1989;
HAYWOOD & HEYMANN
46
, 1991; HAYWOOD
44
, 1992), a maioria dos dentistas
que realizam o clareamento caseiro utilizam este material (BARGUI
12
, 1998). Na
técnica de clareamento no consultório são utilizados o peróxido de carbamida de
30 a 35% ou o peróxido de hidrogênio de 35 a 50%, com um método de ativação
18
que pode variar a fonte de luz, como: luz halógena, arco de plasma, lasers e
LEDs, para aumentar ou acelerar o efeito clareador. Nesse caso o peróxido de
hidrogênio a 35% é o mais comumente usado (HAYWOOD
44
, 1992; BARGUI
12
,
1998; BLANKENAU et al.
13
, 1999; MIRANDA
79
, 2003).
O clareamento caseiro com peróxido de carbamida a 10% é uma técnica
muito utilizada devido a sua eficácia e segurança, apesar de ser necessário maior
período de tempo de tratamento para se obter um bom resultado e depender da
colaboração do paciente (KIHN et al.
59
, 2000). Por outro lado, o clareamento no
consultório apresenta resultados mais rápidos e é uma técnica controlada pelo
dentista (HAYWOOD
44
, 1992). Como desvantagens podemos citar o extenso
tempo de trabalho e o maior custo, já que este procedimento usualmente requer
mais de uma consulta (PAPATHANASIOU et al.
88
, 2001; PAPATHANASIOU et
al.
89
, 2002).
O mecanismo de ação dos agentes clareadores peróxido de hidrogênio e
de carbamida é semelhante, pois em ambos os casos o agente ativo é o peróxido
de hidrogênio. O gel de peróxido de carbamida, ao entrar em contato com a saliva,
decompõe-se em peróxido de hidrogênio e uréia; o peróxido de hidrogênio, por
sua vez, transforma-se em água e oxigênio e a uréia em amônia e dióxido de
carbono. O peróxido de carbamida a 10% degrada-se em aproximadamente 3%
de peróxido de hidrogênio e 7% de uréia (HAYWOOD et al.
47
, 1990; MARSHALL
et al.
73
, 1995).
O peróxido de hidrogênio é um forte agente oxidante, que possui a
capacidade de se difundir livremente através do esmalte e da dentina em função
19
da permeabilidade desses substratos e devido ao baixo peso molecular dessas
substâncias (HAYWOOD & HEYMANN
46
, 1991; BARATIERI et al.
10
, 1993). Apesar
do mecanismo de ação dos agentes clareadores ser complexo, o processo básico
envolve uma reação de oxidação, em que compostos de anéis de carbono
altamente pigmentados são abertos e convertidos em cadeias que apresentam
coloração mais clara (GOLDSTEIN & GARBER
42
, 1995; NOVAIS & TOLEDO
86
,
2000). A matéria orgânica não aprisionada na estrutura do dente é removida sem
que haja dissolução da matriz do esmalte, o que resulta na modificação da porção
escurecida (FEINMAN
36
, 1991).
O clareamento atinge o ponto de saturação quando há uma quantidade
ótima de clareamento. Ultrapassando esse ponto, o branqueamento diminui e o
processo clareador começa a degradar proteínas e compostos que contêm
carbono, havendo degradação da matriz orgânica do esmalte e formação de água
e dióxido de carbono (BARATIERI et al.
10
, 1993).
Apesar de estudos demonstrarem diversas vantagens do clareamento,
ainda existem algumas controvérsias quanto aos efeitos adversos. O mais comum
é a sensibilidade dentária, e para diminui-la tem sido utilizado o flúor com bastante
sucesso (HAYWOOD et al.
49
, 2001). Da mesma forma que o peróxido de
hidrogênio, os fluoretos também atravessam o esmalte e penetram na dentina e
promovendo a deposição de cristais insolúveis de fluoreto de cálcio nos túbulos
dentinários. Esses cristais podem levar a uma redução do diâmetro dos túbulos, e
provavelmente atuam como agentes dessensibilizadores por dificultarem a difusão
do peróxido de hidrogênio na estrutura dentinária. O flúor atua profundamente nos
20
túbulos dentinários, promovendo deposição de precipitados insolúveis, reduzindo
a sensibilidade térmica dos pacientes submetidos ao tratamento clareador.
Entretanto, o cristal de fluoreto de cálcio é muito pequeno (aproximadamente
0,05mm), o que o torna menos eficaz na redução da permeabilidade dentinária
quando poucas aplicações de flúor são realizadas (TOWBRIDGE & SILVER
116
,
1990).
Além da sensibilidade, outros efeitos adversos que tem sido citados são as
alterações no esmalte causadas pelo clareamento, apesar de os resultados ainda
serem conflitantes.
Estudos com Microscópio Eletrônico de Varredura (MEV) mostraram pouco
ou nenhum efeito na morfologia e na textura do esmalte clareado (HAYWOOD et
al.
47
, 1990; MURCHISON et al.
81
, 1992; ERNST et al.
31
, 1996; GULTZ et al.
43
,
1999). Entretanto, outros autores relataram alterações topográficas e porosidades
em esmalte, chegando até a apresentar um certo padrão de condicionamento,
sugerindo um processo erosivo (LEDOUX et al.
63
, 1985; BITTER
14
, 1992;
SHANNON et al.
102
, 1993; ERNST et al.
31
, 1996; JOSEY et al.
55
, 1996; SMIDT et
al.
103
, 1998; TAMES et al.
109
, 1998; COMPARIN et al.
22
, 1999; MIRANDA
79
, 2003).
Com relação a microdureza, diversos autores relataram que após o
clareamento, devido à ação do peróxido sobre a matriz orgânica do esmalte,
houve diminuição da microdureza desse tecido (BITTER
14
, 1992; SHANNON et
al.
102
, 1993; LEWINSTEIN et al.
68
, 1994; ZALKIND et al.
120
, 1996; PINHEIRO
JÚNIOR et al.
92
, 1996; SMIDT et al.
103
, 1998; AKAL et al.
1
, 2001; MIRANDA
79
,
2003). Por outro lado, Murchinson et al.
81
(1992), McCraken & Haywood
74
(1995) e
21
Potocnik et al.
93
(2000) não encontraram redução significante na microdureza do
esmalte clareado.
Devido à propriedade ácida dos agentes clareadores (LEONARD et al.
66
,
1994; ZALKIND et al.
120
, 1996; PRICE et al.
94
, 2000), podem ser esperadas
mudanças no conteúdo de minerais do dente clareado. Através de análise
histoquímica dos tecidos dentais após o clareamento, Rotstein et al.
97
(1996)
encontraram redução significativa na proporção entre cálcio e fósforo. Crews et
al.
26
(1997) citados por Spalding et al.
105
, 2003, verificaram que algumas
formulações de agentes clareadores podem diminuir os níveis de cálcio e fósforo
no esmalte humano. Cimilli & Pameijer
21
(2001) demonstraram que esses
materiais podem diminuir a dureza do esmalte e causar dissolução do cálcio. Por
meio de análise em Espectrômetro de Absorção Atômica, alguns autores
demonstraram que ocorre perda de cálcio por parte do esmalte após o
clareamento (McCRAKEN & HAYWOOD
75
, 1996; COMPARIN et al.
22
, 1999;
POTOCNIK et al.
93
, 2000; JUSTINO et al.
58
, 2004; BAPTISTA JUNIOR
9
, 2004).
A perda de conteúdo mineral ou desmineralização altera a microdureza do
esmalte e da dentina (FEATHERSTONE et al.
35
, 1983). Entretanto, a saliva, os
fluoretos e outras substâncias remineralizadoras podem manter o equilíbrio entre o
fenômeno de desmineralização e remineralização (FREITAS et al.
39
, 2002).
De acordo com Towbridge & Silver
116
(1990), a aplicação de flúor após o
clareamento atua remineralizando a superfície do esmalte e promovendo a
formação de apatita fluoretada, que tem a capacidade de manter a dureza e
22
preservar a resistência ao desgaste do esmalte intacto. Há estudos que
comprovam que dentes que receberam aplicação de flúor após clareamento com
peróxido de carbamida a 10% obtiveram maior resistência a desmineralização. A
microdureza das amostras clareadas que estiveram sob a ação do flúor foi
significativamente maior do que a das amostras que foram clareadas e não
receberam flúor (ATTIN et al.
6
, 1997; BURGMAIER et al.
17
, 2002; ATTIN et al.
7
,
2003).
Enquanto o efeito positivo do flúor na prevenção da cárie já foi e continua
sendo bastante discutido (DAMATO et al.
28
,1990; WHITE et al.
119
, 1994; SEPPÄ et
al.
100
, 1995; GIBBS et al.
41
, 1995; NAVARRO et al.
84
, 2001), são insuficientes os
dados científicos com relação à ação do flúor no esmalte clareado. Com o objetivo
de minimizar a falta desses dados, nosso estudo visa avaliar a ação do flúor na
microdureza e na perda de cálcio do esmalte clareado.
23
2 REVISÃO DA LITERATURA
Feagin et al.
34
(1969) investigaram a desmineralização e remineralização do
esmalte em relação a alterações na microdureza de superfície. Foram utilizadas
lâminas de esmalte provenientes de dentes humanos e bovinos, as quais foram
submetidas ao teste de microdureza Knoop. Foram realizadas indentações com
carga de 1, 4, 10, 25, 50, 100, 300 e 500g. As superfícies de esmalte foram
desmineralizadas em 0,001M de solução de acetato de potássio, a 37
O
C e pH 5,5.
As amostras foram expostas a 8, 12 ou 15 ml de solução desmineralizadora
durante 8 a 48 horas. As soluções remineralizadoras eram formadas de 1 a 3mM
de cálcio, 1,67 Ca/P, 0,05mM de flúor, 0,15M de cloreto de sódio com pH de 7,3.
Após imersão na solução desmineralizadora houve redução na microdureza do
esmalte, provavelmente devido à perda linear de cálcio e fosfato do esmalte
nestas condições. Uma redução de 100 Knoops na microdureza correspondeu a
perda de cálcio de aproximadamente 4µmoles/cm
2
. Com a utilização da solução
remineralizadora a microdureza aumentou, tornando-se similar ao esmalte hígido.
Ledoux et al.
63
(1985) desenvolveram um estudo com o intuito de avaliar se
o manchamento por tetraciclina e/ou o clareamento dental com peróxido de
hidrogênio a 30% poderiam causar alterações na estrutura cristalina do esmalte.
Foram utilizados trinta ratos, divididos em grupo controle (n=10) e grupo
24
experimental com dentes manchados por tetraciclina (n=20). O clareamento do
grupo experimental foi realizado em um incisivo de cada rato da seguinte forma:
foi feito o isolamento absoluto do dente selecionado e um rolo de algodão
saturado com peróxido de hidrogênio a 30% foi colocado na face lingual de cada
dente. O dente foi aquecido com um equipamento controlado por termostato, que
mantinha a temperatura a 90
o
F. Foram realizadas duas sessões de clareamento,
de 3 minutos cada, com uma semana de intervalo. O outro incisivo manchado de
cada rato do grupo experimental não foi clareado. Ao término do tratamento, os
ratos foram sacrificados e os dentes foram avaliados em MEV. O exame dos
dentes do grupo teste revelou diferenças marcantes na estrutura do esmalte e da
dentina. No grupo controle, as secções longitudinais exibiram padrões regulares
de orientação dos prismas de esmalte, estando todos os prismas com
aproximadamente o mesmo tamanho e forma. A superfície de dentina também
exibiu padrões de normalidade, com túbulos definidos e presença de abundante
matriz intertubular. O esmalte e a dentina manchados por tetraciclina
apresentaram alterações. Os prismas de esmalte mostraram composição menos
compacta e a matriz dentinária apresentou-se sem os detalhes estruturais da
dentina do grupo controle. O grupo de dentes manchados e clareados apresentou-
se diferente dos outros dois grupos. Apesar dos prismas de esmalte e túbulos
dentinários estarem visíveis, toda a superfície do esmalte e da dentina
apresentou-se relativamente amorfa. Desta forma, os autores concluíram que o
clareamento de dentes manchados por tetraciclina leva a grandes mudanças
estruturais tanto no esmalte quanto na dentina. Estas alterações podem contribuir
25
para a sensibilidade pulpar após o clareamento e provavelmente tem um efeito
adverso no tecido pulpar.
Titley et al.
113
(1988) avaliaram o efeito de uma solução de peróxido de
hidrogênio a 35% na morfologia da superfície do esmalte humano. Fragmentos do
esmalte foram imersos no peróxido de hidrogênio a 35% por períodos de 1, 3,
5,10, 20, 30 e 60 min. No grupo 1 foi feita apenas imersão em peróxido de
hidrogênio. No grupo 2 as amostras foram tratadas com ácido fosfórico a 37% por
60s. e depois expostas ao agente clareador. No grupo 3 foi realizado o
condicionamento ácido após a exposição ao agente clareador. Foram
estabelecidos também três grupos controle, para comparação com cada grupo
experimental: G1 – os espécimes ficaram armazenados em solução salina pelo
tempo equivalente ao grupo tratado; G2 – armazenagem em solução salina e
depois condicionamento ácido por 60s.; G3 – condicionamento ácido por 60s. e
depois armazenagem em solução salina. Em seguida, a análise dos espécimes
em MEV mostrou que a imersão dos dentes em peróxido de hidrogênio a 35%
altera as características da superfície do esmalte, produzindo precipitação na
superfície e aumento da porosidade. Observou-se também que quanto maior o
tempo de exposição ao agente clareador, mais marcante foi o seu efeito no
esmalte. Além disso, a combinação de peróxido de hidrogênio e condicionamento
ácido resulta em uma superfície de esmalte com maior precipitação e aparência
de maior porosidade, em comparação ao grupo controle.
Com a finalidade de avaliar os efeitos na textura superficial de dentes
clareados com peróxido de carbamida a 10%, Haywood et al.
47
(1990), utilizaram
26
33 dentes humanos, cujas raízesforam embutidas em blocos de resina acrílica.
Foram confeccionadas moldeiras individuais para cada dente, sendo que estas
cobriam totalmente as coroas. Os dentes foram cobertos com o peróxido de
carbamida a 10% dentro da moldeira por 7h. Em seguida ficaram armazenados
por 1h. em saliva artificial. Cada período de 7h. de clareamento foi seguido por
imersão de 1h. em saliva artificial, durante um total de 245h. de exposição ao
agente clareador (período equivalente a cinco semanas). As áreas controle
(previamente seladas com cera e esmalte de unhas) e teste de cada dente foram
avaliadas em um microscópio ótico com aumento de 10x e 50x. Também foi
realizada observação ao MEV nas réplicas dos dentes clareados em resina
epóxica. Os resultados demonstraram que não houve diferença na textura de
superfície entre o grupo controle e o grupo tratado.
Damato et al.
29
(1990) investigaram o efeito da concentração de flúor na
desmineralização e remineralização do esmalte. Foram formadas lesões de cáries
artificial por meio de uma solução ácida em quarenta dentes humanos. Em
seguida, setenta fatias de dentes foram cortadas e distribuídas pelos sete grupos
experimentais. As amostras foram colocadas em solução desmineralizante por 3
horas diárias. Posteriormente, foram imersas em 5ml da solução de fluoreto de
sódio neutro por 5 minutos, de acordo com o grupo testado: 0, 1, 250, 500, 1000,
1750 ou 2500ppm de flúor. Depois ficaram armazenadas em saliva artificial. As
mudanças no conteúdo mineral foram mensuradas semanalmente por cinco dias
usando microradiografia e microdensitometria. As lesões do grupo controle e do
grupo de 1ppm de flúor desmineralizaram. A concentração de 500ppm de flúor
27
levou à maior remineralização das lesões, sendo que o aumento na concentração
acima desse valor não levou a diferenças significativas na remineralização,
mostrando que nas condições dessa pesquisa esta foi a concentração ótima de
flúor.
No ano seguinte, Haywood et al.
48
(1991) determinaram os efeitos de três
marcas comerciais de peróxido de carbamida a 10% (Proxigel, Gly-Oxide e White
& Brite) e um peróxido de hidrogênio a 1,5% (Peroxyl) na superfície do esmalte e
na sua coloração. As coroas dos dentes foram seccionadas inciso-gengivalmente;
uma das metades foi clareada num total de 250h, com a troca do agente clareador
a cada 8h, enquanto a outra permaneceu em água destilada durante esse período.
A coloração de ambas metades foi aferida através de um colorímetro, sendo que
cada grupo tratado apresentou-se significantemente mais claro do que o grupo
controle correspondente. Em seguida, os fragmentos foram preparados para
análise em MEV e não foram encontradas diferenças na textura da superfície do
esmalte entre grupos tratados e seus respectivos controles. Entretanto, as
superfícies do esmalte de todos os grupos diferiram significativamente do esmalte
condicionado convencionalmente.
Murchison et al.
81
(1992) determinaram o efeito de agentes clareadores de
peróxido de carbamida a 10% na adesão da resina composta ao esmalte e na
microdureza do esmalte. Oitenta dentes foram divididos em quatro grupos:
controle e três grupos experimentais, utilizando Opalescence, DentlBright e White
and Bright, por 9 horas diárias, durante cinco dias consecutivos. Depois de 48
horas de armazenagem após o término do clareamento, foi realizado o
28
condicionamento ácido, aplicação do sistema adesivo e cimentação de braquetes
ortodônticos na superfície dos dentes. Após termociclagem os espécimes foram
submetidos ao ensaio mecânico. A microdureza Knoop de cinco corpos-de-prova
de cada grupo foi aferida antes e após o clareamento, sendo realizadas três
indentações em cada espécime com carga de 500g por 20 segundos. Os dados
foram submetidos à análise de variância e foi demonstrado que não houve
diferença estatística na força de adesão dos quatro grupos. Também não houve
diferença nos valores de microdureza antes e após o clareamento nos quatro
grupos. Os autores concluíram que curtos períodos de clareamento com peróxido
de carbamida a 10% não afetam significativamente a microdureza nem a
capacidade de adesão do esmalte humano.
Segui & Denry
99
(1992) avaliaram os efeitos do peróxido de carbamida a
10% na tenacidade e na abrasão do esmalte dental. A microdureza Vickers e a
resistência à fratura foram determinadas através da técnica de indentação com
carga de 9,8N por 15 segundos. A resistência à abrasão foi avaliada em uma
máquina de resistência que produz contato contínuo entre o esmalte dental e um
disco abrasivo, simulando os movimentos de abrasão da cavidade oral. Observou-
se uma redução de cerca de 30% na resistência à tenacidade do esmalte, após
um período de 12 horas de clareamento, apesar de não ter havido nenhuma
alteração significativa na microdureza da superfície. O esmalte clareado também
exibiu uma redução estatisticamente significante na resistência à abrasão. Os
autores concluíram que esses resultados podem ser decorrentes de alterações na
matriz orgânica do esmalte sob ação química do peróxido de hidrogênio.
29
Bitter
14
(1992) realizou um estudo in vitro utilizando dentes humanos
extraídos para avaliar os efeitos dos agentes clareadores sobre o esmalte dental.
Os dentes foram expostos a diferentes agentes clareadores (Rembrandt Lighten,
Ultra-White e Natural White) por um período total de 30 horas e os efeitos na
superfície do esmalte foram avaliados por meio de MEV. Os resultados
demonstraram que as superfícies submetidas ao agente clareador apresentaram
alterações, com aumento da porosidade no esmalte. Essas alterações não foram
uniformes, sendo influenciadas pela higiene oral dos dentes tratados e pela
variação na calcificação dos mesmos.
O efeito de quatro agentes clareadores (Ultra-White, Natural White,
Rembrandt e Quick Start) na superfície do esmalte foi investigado por Bitter &
Sanders
16
(1993) através de análise por MEV. Os dentes foram cobertos com fita
teflon na metade esquerda para servir como controle. No grupo 1 os dentes foram
expostos ao agente clareador na metade direita superior por 1h. e na metade
direita inferior por 5h. No grupo 2 as metades direitas superior e inferior foram
expostas ao agente clareador por 15h. e 40h., respectivamente. Após o tratamento
clareador os espécimes foram observados em MEV. Essa avaliação mostrou que
no grupo controle não houve alterações na superfície. Nos grupos experimentais
houve vários graus de alteração na superfície do esmalte, os quais variaram
dentre os diferentes materiais, sendo que a alteração foi maior quanto maior o
tempo de exposição aos agentes clareadores.
Tong et al.
115
(1993) realizaram uma pesquisa para avaliar os efeitos do
condicionamento ácido, microabrasão e clareamento dental de consultório na
30
superfície do esmalte. Foram utilizados 24 dentes extraídos (18 pré-molares e seis
incisivos), sendo que apenas a superfície vestibular foi utilizada para avaliação. Os
terços incisal e cervical de cada dente foram cobertos com esmalte para unhas,
protegendo-os da ação dos agentes de tratamento e, desta forma, servindo como
controle. As amostras foram divididas em 6 grupos de quatro dentes cada: G1, G2
e G3 – tratados com ácido hidroclorídrico a 18%, alterando o tempo de aplicação
de 10, 20 e 100 segundos em cada grupo, respectivamente; G4 – tratado com
ácido fosfórico a 37% por 30 segundos; G5 – tratado com peróxido de hidrogênio
a 30%; G6 – tratado com ácido fosfórico a 37% por 30 segundos, seguido do
tratamento com peróxido de hidrogênio a 30% fotoativado (New Image Bleaching
Light). Foram preparadas réplicas das amostras com resina de ultra-baixa-
viscosidade, sendo as mesmas avaliadas em MEV. Em seguida foram realizados
cortes no sentido longitudinal, resultando em fatias de 80µm de espessura, para
avaliação em MLP. As amostras mostraram as seguintes perdas de esmalte: G4 -
5,7±1,8µm; G6 - 5,3±1,6µm; G3 - 100±47µm (o efeito foi tempo-dependente). O
exame ao MEV revelou esmalte com características típicas do condicionamento
ácido nas amostras tratadas com ácido hidroclorídrico a 18% e nas expostas ao
peróxido de hidrogênio a 30%, após realização do condicionamento ácido. Nas
amostras em que foi aplicado ácido hidroclorídrico associado à pedra pomes, a
morfologia de superfície apresentou uma configuração mais irregular e granulosa
do que a decorrente do condicionamento ácido. Os autores concluíram que a
maior perda se deu com a utilização do ácido hidroclorídrico e pedra pomes.
31
Shannon et al.
102
(1993) avaliaram os efeitos de três agentes clareadores à
base de peróxido de carbamida a 10% (Proxigel, Rembrandt e Gly-Oxide) na
microdureza e na morfologia da superfície do esmalte. Foram obtidas lâminas de
esmalte (3x3x3mm) a partir de 72 dentes e essas foram expostas a um dos três
agentes clareadores ou a saliva artificial durante 15 horas diárias por duas ou
quatro semanas. Foram confeccionados aparelhos removíveis em resina acrílica
com espaços adequados para o posicionamento das lâminas de esmalte. Assim,
as amostras ficavam expostas à saliva natural durante 9 horas diárias. s autores
verificaram que houve redução estatisticamente não significante na microdureza
das amostras submetidas ao agente clareador após duas semanas de aplicação,
em comparação com o grupo controle. Entretanto, esta tendência não foi evidente
no período de aplicação de quatro semanas, havendo um aumento na
microdureza quando comparada à avaliação de duas semanas. Por meio da
análise em MEV foram observadas alterações significantes na topografia do
esmalte dos dentes submetidos ao agente clareador por quatro semanas. As
alterações mais severas foram encontradas nas amostras expostas a soluções
com baixo pH (Proxigel: pH=4,3 e Rembrandt: pH=5,2), evidenciando áreas de
depressão e de erosão do esmalte. Os autores acreditam que os efeitos do gel de
peróxido de carbamida a 10% podem ser modificados pela remineralização do
esmalte, quando exposto à saliva.
Lewinstein et al.
68
(1994) examinaram o efeito do peróxido de hidrogênio a
30% e de uma pasta de perborato de sódio misturado com peróxido de hidrogênio
a 30% na microdureza do esmalte e da dentina. Doze dentes, depois de
32
embutidos, foram divididos em quatro grupos: peróxido de hidrogênio a 30% a
37
o
C; peróxido de hidrogênio a 30% a 50
o
C; pasta de perborato de sódio
misturado com peróxido de hidrogênio a 30% a 37
o
C; a mesma pasta a 50
o
C.
Dentes tratados com água destilada a 37 ou 50
o
C serviram como controle. Os
resultados indicaram que o tratamento com peróxido de hidrogênio a 30% reduziu
a microdureza do esmalte e da dentina. Essa redução foi estatisticamente
significante após 5 minutos de tratamento na dentina e 15 minutos no esmalte. O
tratamento com a pasta de perborato de sódio e peróxido de hidrogênio não
alterou a microdureza de nenhum dos tecidos dentais em nenhuma temperatura
ou intervalos de tempo. Portanto, é sugerido que o uso de altas concentrações de
peróxido de hidrogênio para clareamento sejam limitadas, já que o perborato de
sódio parece ser um agente clareador que provoca menos danos aos dentes.
Lee et al.
64
(1995) avaliaram três sistemas clareadores (Accel – peróxido de
hidrogênio a 35%; Accel – peróxido de hidrogênio a 50% e Hi-Lite – peróxido de
hidrogênio a 35%), com relação à efetividade e ao potencial de induzir mudanças
na estrutura do esmalte. Após o preparo das amostras, foram feitas mensurações
da microdureza Vickers, com carga de 700g por 15 segundos, e da cor dos
dentes, por meio da escala Vita. Em seguida os dentes foram clareados por 1 hora
e depois foram novamente avaliados quanto à cor e microdureza. O clareamento
foi realizado mais uma vez, seguido pela determinação final da microdureza e da
cor. Após análise estatística pelo teste ANOVA, pôde-se concluir que não houve
diferença significativa nos valores de microdureza entre os grupos experimentais e
o controle. Também não foi significativa a diferença entre os três agentes
33
clareadores ou entre a primeira e a segunda sessão de tratamento. A análise
complementar por meio de MEV revelou maior porosidade no esmalte dos
espécimes clareados com peróxido de hidrogênio a 50%.
Gibbs et al.
41
(1995) avaliaram o efeito do flúor na absorção de cálcio pelo
esmalte após condições alternadas de desmineralização e remineralização. Foram
utilizados 21 dentes humanos desmineralizados por 14 dias com gel ácido para
criar lesões subsuperficiais. Cada espécime foi dividido em duas fatias, sendo no
total sete fatias para cada grupo experimental e 21 para o grupo controle. Os
espécimes foram então colocados em solução remineralizante com 0,058, 0,104
ou 0,138 partes/ 10
6
de fluoreto de sódio por 8 horas. As fatias do grupo controle
ficaram esse período em solução sem adição de flúor. Nos 30 minutos seguintes
todas as amostras foram colocadas em solução desmineralizante. Depois foi
realizada armazenagem em tampão neutro com água deionizada. Esse ciclo de
desmineralização, remineralização e armazenagem foi repetido diariamente por 14
dias. Os autores observaram que durante os períodos de desmineralização a
perda de cálcio foi semelhante em todos os grupos. Entretanto, durante os
períodos de remineralização todos os níveis de flúor promoveram absorção de
cálcio, sendo que a taxa de absorção pela lesão artificial foi aumentada de acordo
com o aumento da concentração de flúor na solução.
Com o objetivo de determinar o efeito do peróxido de carbamida a 10% na
microdureza do esmalte humano, McCraken & Haywood
74
(1995) realizaram
estudo in vitro com dois agentes clareadores (Proxigel e Gly-Oxide). Foram
selecionados trinta dentes humanos anteriores, cujas coroas foram seccionadas
34
no sentido vestíbulo-lingual. A metade de cada coroa foi clareada, num total de 24
exposições de 1 hora cada, com um dos agentes clareadores, enquanto a outra
metade foi utilizada como controle, ficando armazenada em água destilada. Em
seguida, os dentes foram embutidos em resina acrílica e polidos progressivamente
com discos de lixa de carbeto de silício. A microdureza Knoop foi determinada
com carga de 35g por 20 segundos. As medidas das indentações foram tomadas
ao longo da superfície preparada, sendo testadas diferentes profundidades da
amostra, da superfície mais externa do esmalte até a junção amelodentinária.
Foram comparadas as profundidades equivalentes dos grupos experimentais e
controle. Os resultados demonstraram que os dentes tratados com Gly-Oxide não
apresentaram diferença significante na microdureza do esmalte em nenhuma das
profundidades. No grupo tratado com Proxigel houve redução significante na
microdureza apenas nos 25µm mais externos da superfície do esmalte. Os
autores acreditam que in vivo o potencial de remineralização da saliva possa
reduzir ou eliminar estes efeitos sobre a superfície do esmalte. Por outro lado,
relatam que mesmo que os dentes não se remineralizem após o tratamento
clareador, a profundidade de alteração da superfície do esmalte é pequena, não
apresentando riscos ao tratamento.
Josey et al.
55
(1996) examinaram o efeito do clareamento com peróxido de
carbamida a 10% na morfologia da superfície do esmalte e na adesão do cimento
resinoso ao esmalte. Após serem submetidos ao clareamento com Rembrandt
Lighten por uma semana, os espécimes ficaram armazenados em saliva artificial
por 24 horas, 1, 6 ou 12 semanas e então examinados por microscópio óptico e
35
MEV. O ensaio de cisalhamento foi utilizado para determinar a adesão do cimento
resinoso às amostras do grupo clareado e do grupo controle. A análise em
microscópio óptico mostrou que o clareamento resultou em perda de mineral pelo
esmalte, com várias depressões rasas e aumento na porosidade da superfície.
Com relação à adesão do cimento resinoso ao esmalte, não houve diferença
significante entre os grupos controle e teste. Os autores concluíram que o
clareamento resultou em mudança nas camadas superficiais e subsuperficiais do
esmalte e que a adesão do cimento resinoso ao esmalte clareado é clinicamente
aceitável.
Ernst et al.
31
(1996) avaliaram por MEV os efeitos de 4 agentes clareadores
na superfície externa do esmalte: Opalescence a 10%, Hi-Lite, peróxido de
hidrogênio a 30% (produzido em farmácia de manipulação) e peróxido de
hidrogênio a 30% misturado com perborato de sódio. Os agentes clareadores
foram aplicados à superfície do esmalte de 60 amostras, obtidas a partir de 10
incisivos humanos superiores, que foram seccionados por um disco de diamente
em 6 fragmentos cada. Assim, os 60 fragmentos foram divididos em seis grupos:
quatro experimentais (com cada um dos agentes clareadores) e dois grupos
controle: controle negativo – sem exposição ao agente clareador e controle
positivo – tratados por 6 minutos com ácido fosfórico a 37%. Os resultados
demonstraram que os grupos expostos aos agentes clareadores apresentaram
ausência de alterações ou alterações leves na morfologia de superfície do esmalte
quando comparados ao controle negativo. Por outro lado, as superfícies tratadas
com ácido fosfórico mostraram alterações morfológicas severas.
36
McCracken & Haywood
75
(1996) realizaram estudo para avaliar in vitro a
quantidade de cálcio perdido no esmalte exposto à solução de peróxido de
carbamida a 10%. Foram seccionados nove dentes para servir com grupo teste e
controle. Cada dente foi recoberto com cera pegajosa, deixando uma janela de
3mm x 4mm de esmalte exposto. Os espécimes foram colocados em tubos de
cultura com 1ml de água deionizada e 0,02ml de peróxido de carbamida a 10%
durante 6 horas; as amostras do grupo controle foram expostas apenas à água.
Em seguida, a concentração de cálcio foi mensurada através de um EAA. Os
dentes expostos ao agente clareador perderam em média 1,06µg/mm
2
de cálcio,
quantidade significativamente maior do que no grupo controle. Como forma de
comparação, o experimento foi repetido para determinar a quantidade de cálcio
perdida pelos dentes expostos à 1ml de refrigerante à base de cola por 2,5 min.
Nesse caso os dentes perderam em média 1µg/mm
2
de cálcio. Os autores
concluíram que os dentes expostos ao peróxido de carbamida a 10% perderam
cálcio, porém essa quantidade foi pequena e pode não ser significativa
clinicamente.
Pinheiro Junior et al.
92
(1996) compararam a ação de vários agentes
clareadores à base de peróxido de carbamida na microdureza do esmalte
humano. Um total de 25 incisivos centrais foi utilizado nesse estudo. As
superfícies vestibulares foram cortadas e embutidas em resina acrílica. Os discos
foram polidos com lixas d´água de diferentes granulações e divididos em cinco
grupos, de acordo com a marca comercial utilizada: Opalescence, Karisma Alpha,
Perfect Smile e Nite White a 10 e 16%. Os corpos-de-prova foram clareados por
37
8h diárias durante 1 semana e armazenados em saliva artificial durante os
intervalos de aplicação. A microdureza Vickers foi aferida antes e após o
clareamento. Os dados foram submetidos ao teste ANOVA e os resultados
mostraram que todos os agentes clareadores diminuíram significantemente a
microdureza do esmalte. O agente clareador Nite White a 16% foi o que
apresentou maior redução na microdureza, enquanto o Opalescence mostrou os
melhores resultados.
Attin et al.
6
(1997) realizaram estudo in vitro cujo objetivo foi testar o efeito
do flúor na remineralização do esmalte clareado. Foram utilizados 60 incisivos
bovinos, embutidos em resina acrílica, regularizados e polidos. Os espécimes
foram submetidos a quatro ciclos de 12h de clareamento, com peróxido de
carbamida a 10% (Opalescence), seguidas por 8h de armazenagem em saliva
artificial. Após cada ciclo de clareamento, os espécimes do grupo A foram
cobertos com verniz de flúor a 2,23% por 1h. No grupo B, depois de cada ciclo, as
amostras foram imersas em solução de fluoreto de sódio a 0,2% por 1min. No
grupo C os dentes foram clareados, mas não receberam tratamento com flúor e no
grupo D os dentes não foram clareados (controle). A microdureza foi avaliada
antes dos experimentos e depois do 2
º
e 4
º
ciclos de clareamento, diminuindo
significativamente nos grupos tratados quando comparados ao grupo controle.
Entretanto houve diminuição de microdureza significativamente maior no grupo
que não recebeu flúor, enquanto não se observou diferença entre os 2 grupos
tratados com flúor. Foi concluído que a remineralização do esmalte clareado é
aumentada através da aplicação de flúor de alta concentração.
38
Os efeitos do clareamento a longo prazo foram avaliados por Bitter
15
em
1998. Foram selecionados três pacientes com dentes indicados para exodontia.
Eles utilizaram moldeiras carregadas com o gel clareador por 30 minutos diários
durante 14 dias. Em seguida, dois dentes de cada paciente foram extraídos. No
primeiro paciente os dentes remanescentes foram extraídos trinta dias após o
término do clareamento; no segundo, essas extrações foram realizadas noventa
dias após o clareamento; no terceiro esse prazo foi de 21 dias. Depois das
exodontias os dentes menos cariados foram preparados para análise em MEV. As
fotomicrografias mostraram que a exposição aos agentes clareadores por 14 dias
ocasionou alteração da superfície, com exposição dos prismas do esmalte. Além
disso, a avaliação de 21 a noventa dias após o clareamento demonstrou que ainda
persistia a alteração do esmalte, indicando exposição da camada prismática do
esmalte e possivelmente até da dentina.
Smidt et al.
103
(1998) investigaram o efeito de três agentes clareadores a
base de peróxido de carbamida a 10% (Colgate Platinum, Nite White e
Opalescence Mint) na microdureza e morfologia de superfície do esmalte. A
microdureza foi medida com um diamante Vickers e a morfologia de superfície foi
avaliada através do MEV com aumento de 2500x. Para tanto, foram utilizadas 68
lâminas de esmalte obtidas a partir de 17 molares humanos recém-extraídos.
Observou-se que o tratamento clareador reduziu significativamente a microdureza
em todos os grupos, na seguinte ordem: Opalescence Mint < Colgate Platinum <
Nite White, mas sem diferenças estatisticamente significativas entre os grupos.
Padrões erosivos foram detectados nas superfícies experimentais em todos os
39
grupos. Os autores concluíram que embora a microdureza diminua e a morfologia
de superfície seja alterada após o tratamento clareador, a capacidade de proteção
e remineralização da saliva pode superar os efeitos deletérios in vivo deste
procedimento.
Em 1998, Tames et al.
109
realizaram um estudo in vitro para avaliar as
alterações do esmalte dental submetido ao tratamento com peróxido de carbamida
a 10% (Opalescence). Foram utilizadas 16 amostras a partir de oito terceiros
molares inclusos, nos quais foram delimitadas áreas experimentais localizadas
nas superfícies vestibular e lingual de cada dente. As amostras permaneceram
imersas por quatro semanas em agente clareador à base de peróxido de
carbamida a 10%, sendo posteriormente analisadas com MEV. Observaram-se
nítidas alterações sem aspecto uniforme na superfície do esmalte e maior número
de poros de diâmetros aumentados e embocaduras adotando forma afunilada.
Realizaram-se ainda análises das superfícies de fraturas transversais à área
experimental, observando-se grande número de estruturas globulares distribuídas
por toda a superfície, sugerindo um efeito erosivo do agente clareador.
O objetivo do estudo de Comparin et al.
22
(1999) foi avaliar a perda de
cálcio por meio de EAA e as alterações morfológicas do esmalte na região cervical
de dentes humanos incubados em peróxido de carbamida a 10% (Opalescence),
como também a interação do fluoreto de sódio (NaF) a 0,05% e da saliva artificial.
Foi delimitada uma área experimental de 4mm
2
na região cervical de 18
fragmentos de dentes humanos, sendo que a área restante serviu como controle.
Os dentes foram divididos em quatro grupos (n=5 nos grupos 1 e 2 e n=4 nos
40
grupos 3 e 4), de acordo com o tratamento: G1 - 12 h no agente clareador e 12 h
em repouso (ambiente úmido); G2 - 12 h no agente clareador, 1 minuto em NaF
0,05% e 11 h 59 min em repouso; G3 - 12 h no agente clareador e 12 h em saliva
artificial; G4 - 12 h no agente clareador, 1 minuto em NaF 0,05% e 11 h 59 min em
saliva artificial. O período de ensaio foi de 4 semanas. A perda de cálcio ocorreu
em todos os grupos, porém a incubação em NaF 0,05% diminuiu
significativamente esta perda. A análise de morfologia sugere nos grupos 1 e 2
desmineralização irregular; nos grupos 3 e 4 ocorreu modificação da morfologia
superficial sem recuperar o padrão de normalidade. Foi concluído que o peróxido
de carbamida a 10% mostrou um potencial erosivo e que a utilização de NaF
0,05% e saliva artificial reduziram este potencial.
Tedesco et al.
112
(1999) avaliaram a ação do peróxido de carbamida a 10%
na superfície do esmalte dental clareado por 126 horas. Foram confeccionadas
réplicas de trinta dentes em resina epóxi, através de moldagem com silicona de
condensação, para observação inicial ao MEV. Em seguida os dentes foram
divididos em três grupos: G1 – 6 horas de clareamento por 21 dias; G2 – 9 horas
de clareamento por 14 dias; G3 – 18 horas de clareamento por sete dias. O
tratamento consistiu em manter os dentes submersos no gel clareador pelas horas
descritas, com intervalos de 2 horas entre as trocas de gel para os grupos 2 e 3,
sendo que eles foram mantidos em água destilada no restante do tempo. Após
completar o procedimento clareador, foram obtidas novas réplicas e observadas
em MEV para comparação com as amostras iniciais. Os autores concluíram que o
41
tempo utilizado para o clareamento provocou um aumento dos poros naturais do
esmalte, sem comprometimento estrutural, independente dos grupos analisados.
Por meio de Microscópio de Força Atômica (MFA), Hegedüs et al.
50
(1999)
avaliaram a ação de dois peróxidos de carbamida a 10% (Opalescence e Nite
White) e solução de peróxido de hidrogênio a 30% (produzido em farmácia de
manipulação). Foram utilizados 15 dentes, divididos em três grupos, de acordo
com os agentes clareadores, aplicados em um total de 28 horas (em sete sessões
de 4 horas cada). Antes e após o tratamento clareador os espécimes foram
analisados em MFA. Observou-se que diversos sulcos que estavam presentes no
esmalte antes do clareamento, se tornaram mais profundos depois do
procedimento. Esse aumento de profundidade foi mais pronunciado no caso do
clareamento com peróxido de hidrogênio a 30%.
Gultz et al.
43
(1999) propuseram analisar por MEV os efeitos de dois
sistemas de clareamento para consultório. Doze dentes foram selecionados para o
estudo, sendo divididos em quatro grupos: controle; dentes tratados com
Opalescence Quick (previamente aquecido) durante 2 horas; dentes tratados com
Opalescence Xtra fotoativado por 8 a 10 minutos; dentes tratados com ácido
fosfórico a 35%. A avaliação mostrou que apenas os dentes tratados com ácido
fosfórico exibiram um padrão de condicionamento na superfície do esmalte.
Nenhuma diferença na superfície do esmalte foi observada entre os dentes do
grupo controle e os dentes tratados com os agentes clareadores.
Potocnik et al.
93
(2000) avaliaram o efeito do peróxido de carbamida a 10%
na microdureza, microestrutura e conteúdo mineral do esmalte. Foram utilizados
42
seis dentes, preparados de forma que o lado controle e o de teste fossem
localizados no mesmo dente. O gel clareado foi aplicado por 336 horas, sendo
trocado a cada 8 horas. Após esse tempo, os dentes foram embutidos em resina
epóxica, seccionados no sentido vestíbulo-lingual e as superfícies dos fragmentos
foram polidas com pasta diamantada. A microdureza Vickers foi aferida com carga
de 200g e 10s de indentação, realizada da superfície do esmalte até a junção
amelodentinária a cada 40-80µm de distância. Os resultados mostraram que o
peróxido de carbamida a 10% não alterou significativamente a microdureza do
esmalte. A análise em MEV mostrou alterações locais semelhantes àquelas
observadas em cáries iniciais. A concentração de cálcio no gel clareador foi
mensurada com EAA e o potássio foi medido fotometricamente. A análise de
elétrons mostrou menores concentrações de cálcio e potássio. Foi concluído que o
peróxido de carbamida a 10% causa alterações químicas e microestruturais no
esmalte, que provavelmente não são clinicamente significantes.
Price et al.
94
(2000) mensuraram o pH de 26 marcas comerciais de produtos
clareadores de quatro diferentes categorias: clareamento caseiro, clareamento no
consultório, dentifrícios clareadores, kits de clareamento vendidos em farmácias.
O pH dos produtos variou de 3,67 (altamente ácido) à 11,13 (altamente básico).
Houve diferença estatisticamente significativa entre as quatro categorias e o
produto que apresentou o pH mais baixo foi o Opalescence Xtra (peróxido de
hidrogênio a 35%). Os autores enfatizaram que produtos que apresentam pH
muito baixo podem levar a desmineralização do esmalte.
43
Objetivando investigar os efeitos do peróxido de carbamida a 10% sobre o
esmalte dental, Novais & Toledo
86
(2000), realizaram estudo in vitro com análise
das amostras em Microscopia de Luz Polarizada (MLP). Foram utilizados 22
dentes, separados em dois grupos experimentais de dez dentes cada e um grupo
controle com dois dentes. O tratamento clareador com Opalescence a 10% foi
realizado por 12 horas durante 21 dias no primeiro grupo; no segundo grupo o
clareamento foi feito durante 42 dias. Em ambos os grupos a armazenagem foi em
soro fisiológico. Após o tratamento clareador, os espécimes foram preparados
para análise em MLP. Os resultados não mostraram alterações morfológicas do
esmalte clareado por 21 dias, entretanto, o grupo clareado por 42 dias mostrou o
esmalte com aspecto atípico e sugestivo de alterações estruturais.
Junqueira et al.
57
(2000) avaliaram o efeito do peróxido de carbamida a 35%
no esmalte dental através de MLP e MEV. Foram utilizadas 32 amostras, divididas
em quatro grupos: dois experimentais (A e B) e dois controles (C e D). Os grupos
experimentais receberam três aplicações de peróxido de carbamida, com duração
de 30 minutos cada, em intervalos de sete dias e os grupos controle não
receberam agente clareador. Durante o experimento, os grupos A e C ficaram
armazenados em água destilada e os grupos B e D em saliva artificial. Após o
experimento, todas as amostras foram avaliadas por MLP e MEV, onde se
verificou que a MLP não foi capaz de evidenciar alterações na superfície do
esmalte. A avaliação por MEV revelou diferenças na superfície do esmalte entre
os grupos tratados e os controles e observou-se que não houve diferença
estatística significante entre os grupos A e B. Concluiu-se que a MLP é um método
44
inadequado para avaliar alterações da superfície do esmalte após clareamento e
que a análise por MEV demonstrou alterações morfológicas severas no esmalte,
independente da imersão em água ou em saliva artificial.
Nathoo & Vaidyanathan
83
(2000) avaliaram in vitro o efeito da ativação por
luz do agente clareador de consultório Brite Smile na microdureza do esmalte
humano e da resina composta Herculite XRV. Os corpos-de-prova de esmalte e de
resina foram preparados para o teste de microdureza e divididos em três grupos
(n=9 para o esmalte e n=9 para o compósito): G1 – controle, sem tratamento; G2 –
clareamento com peróxido de hidrogênio a 15% por 1 hora; G3 – clareamento com
peróxido de hidrogênio a 15% por 1 hora, ativado por arco de plasma. A análise
estatística dos dados não demonstrou diferenças significantes entre os grupos,
indicando que a ativação do agente clareador por luz não causou o amolecimento
do esmalte e da resina composta sob as condições examinadas nessa pesquisa.
O objetivo do estudo de Akal et al.
1
(2001) foi testar os efeitos dos agentes
clareadores caseiros na morfologia de superfície e dureza do esmalte de quarenta
dentes anteriores clareados com peróxido de carbamida a 10% (Karisma) e
peróxido de carbamida a 12% associado a xilitol e fluoreto de potássio (Yotuel).
Os dentes foram analisados em MEV e em microdurômetro com 100g durante 15
segundos. Os resultados mostraram que a morfologia de superfície do esmalte
tratado com agentes clareadores apresentou-se consideravelmente alterada
quando comparada ao esmalte sem nenhum tratamento. Algumas amostras
tratadas com peróxido de carbamida a 10% mostraram dissolução da superfície,
sendo o mineral da periferia dos prismas depositado na superfície do esmalte. Já
45
o tratamento com peróxido de carbamida a 12% causou alterações morfológicas
mais leves, ocorrendo deposição de material similar ao fluoreto de cálcio
apresentando grandes quantidades de microgrânulos recobrindo parcialmente o
esmalte. Este fato está provavelmente relacionado com a presença de flúor no
Yotuel. Os valores de dureza nos dentes clareados com Karisma foram
significativamente reduzidos, enquanto que para os dentes tratados com Yotuel
houve um aumento significativo da dureza. Acredita-se que a incorporação de
agentes de remineralização e de dessensibilização pode reduzir a solubilidade da
superfície, bem como a sensibilidade pós-operatória.
De acordo com Reis et al.
95
(2001) não se sabe se o uso de fluoretos
recomendados para diminuir a sensibilidade dentária pode prejudicar o efeito
clareador do peróxido de carbamida. Assim, o objetivo desse estudo foi avaliar se
a aplicação de flúor conjuntamente com o peróxido de carbamida teria algum
efeito deletério na cor final dos dentes clareados. Foram utilizados dez incisivos
centrais superiores humanos, divididos em duas partes. A cor inicial de cada
fragmento foi mensurada com o auxílio de um espectofotômetro utilizando a
escala CIELab. Todos os fragmentos foram clareados por 8 horas diárias com
peróxido de carbamida a 10% por duas semanas. Após cada sessão de 8 horas
de clareamento os fragmentos do grupo 1 foram imersos em água destilada a
37
O
C, enquanto que os fragmentos do grupo 2 sofreram aplicação tópica de flúor
neutro incolor 1,23% por 4 minutos, antes de serem também imersos em água
destilada a 37
O
C. Após o período de duas semanas, a cor final de cada fragmento
foi mensurada novamente e os dados foram submetidos à análise estatística de
46
variância. Foi concluído que o uso do flúor concomitantemente ao tratamento
clareador não prejudicou a eficácia do tratamento caseiro.
Em estudo in vivo, Leonard et al.
67
(2001) avaliaram o efeito do clareamento
caseiro na morfologia de superfície do esmalte. Participaram do estudo dez
pacientes, que utilizaram uma moldeira com o gel clareador de 8 a 10 horas
diárias, num total de 14 dias. Foram realizadas moldagens da arcada superior no
início da pesquisa, 14 dias após o tratamento e seis meses após o tratamento. Em
seguida, foi feito o preparo de modelos de epóxi para visualização em MEV,
avaliados por 6 examinadores. Os resultados permitiram concluir que a utilização
de peróxido de carbamida por 14 dias promoveu efeitos mínimos na morfologia do
esmalte e esses efeitos não pioraram com o passar do tempo.
Cimilli & Pameijer
21
(2001) avaliaram o efeito no esmalte de duas marcas
comerciais de peróxido de carbamida (Opalescence e Nite-White) nas
concentrações de 10, 15 e 16%.A microdureza Vickers foi aferida na superfície e
110µm abaixo da superfície do esmalte humano nas amostras que foram
clareadas por 6 horas diárias durante cinco ou dez dias.O grupo clareado com
Nite-White a 16% apresentou microdureza na superfície do esmalte
significativamente menor do que nos demais grupos. Por meio de EDS,
espectofotometria de infravermelho e espectofotometria de infravermelho
modificada de Fourier foi demonstrado que os agentes clareadores Opalescence
15% e Nite-White 10 e 16% resultaram em perda de cálcio pelo esmalte, estando
em contato com o dente por 5 ou 10 dias. Foi observada a conversão da
hidroxiapatita em di-hidrogênio de cálcio fosfato.
47
O objetivo do estudo de Rodrigues et al.
96
(2001) foi avaliar a microdureza
da dentina humana exposta a dois agentes clareadores de peróxido de carbamida
a 10% em diferentes intervalos de tempo. Foram utilizados 63 fragmentos de
dentes humanos, divididos em três grupos: controle; Opalescence; Rembrandt. Os
dois grupos tratados foram clareados 8 horas por dia e o restante do tempo
permaneceram armazenados em saliva artificial. As medidas de microdureza
Knoop foram tomadas antes da exposição inicial aos agentes clareadores e após
1, 7, 14, 21, 28, 35 e 45 dias de clareamento. Foram realizadas três indentações
em cada espécime com carga de 50g aplicada por 20 segundos. Após submeter
os dados à análise ANOVA e testes de Bartlet e Tukey, os autores concluíram que
houve alterações na microdureza do esmalte em função do tempo e dos agentes
clareadores utilizados: após 42 dias, o agente Rembrandt causou diminuição da
microdureza; já o agente Opalescence teve sua microdureza inicialmente
aumentada e depois retornou ao nível do grupo controle.
Ganss et al.
40
(2001) avaliaram o efeito do flúor na progressão da
desmineralização erosiva no esmalte e na dentina, através de um modelo in vitro
de desmineralização e remineralização. O conteúdo mineral foi determinado
diariamente por meio de microradiografia longitudinal e apresentado como
acúmulo de perda de minerais por cinco dias. A desmineralização foi realizada
com imersão das amostras em ácido cítrico por 10 minutos diários num total de
seis sessões. Os dentes foram divididos em três grupos: G1 – controle, sem
fluoretação; G2 – dentifrício fluoretado por 5 minutos diários num total de três
aplicações; G3 – dentifrício fluoretado da mesma maneira que no G2, aplicação de
enxaguatório fluoretado por 5 minutos diários em três sessões e aplicação de gel
48
de fluoreto de sódio a 1,25% no primeiro e no terceiro dia. Após o primeiro dia de
experimento não foram encontradas diferenças significantes entre os três grupos.
Entretanto, após cinco dias os valores de perda mineral foram maiores para o
grupo controle tanto no esmalte quanto na dentina. Além disso, o grupo 3 mostrou
resultados mais favoráveis que o grupo 2 em ambos os casos. Os autores
concluíram que a fluoretação intensiva reduziu significativamente a progressão da
erosão no esmalte, mas teve efeito ainda mais pronunciado na dentina. Os
resultados sugeriram que lesões erosivas devem ser tratadas com medidas de
fluoretação intensiva.
Burgmaier et al.
17
(2002) avaliaram in vitro o efeito do peróxido de
carbamida a 10% na absorção de flúor pelo esmalte. Além disso, a
susceptibilidade à erosão no esmalte clareado e submetido ao flúor foi testada. Os
dentes utilizados no estudo foram divididos em quatro grupos: controle; tratado
com solução de flúor a 0,2%; clareado com peróxido de carbamida a 10%;
clareado com peróxido de carbamida a 10%; e tratado com solução de flúor a
0,2%. A microdureza final de todas as amostras que receberam a aplicação de
flúor foi significativamente maior que a microdureza final daquelas que não
receberam flúor. A comparação das amostras clareadas mostrou um significativo
aumento da resistência à erosão para as amostras que foram submetidas ao flúor.
O objetivo do estudo de Freitas et al.
38
(2002) foi avaliar a microdureza da
dentina humana exposta a dois agentes clareadores de peróxido de carbamida
(Opalescence 10% e Rembrandt 10%) em diferentes tempos de clareamento.
Foram utilizados sessenta fragmentos de dentes humanos, divididos em três
49
grupos: controle (agente placebo); Opalescence 10%; Rembrandt 10%. Os
fragmentos receberam o tratamento com os agentes (experimental ou controle)
por 8 horas por dia e permaneceram armazenados em saliva artificial pelas 16
horas restantes diariamente. Foram feitos ensaios de microdureza Knoop antes do
início do tratamento; 8 horas após, sete, 14, 21, 28, 35 e 42 dias após o início do
tratamento; sete e 14 dias após o final do tratamento. Foram realizadas três
indentações em cada espécime, com carga de 25g aplicada por 5 segundos. A
análise de variância e o teste de Tukey revelaram diferenças significativas para os
valores de microdureza da dentina tratada com ambos agentes clareadores: houve
decréscimo na microdureza da dentina com o tempo, mas após 14 dias após o
término do tratamento, armazenados em saliva artificial, os valores de
microdureza inicial foram retomados.
O objetivo do estudo de Miranda
79
(2003) foi avaliar in vitro a microdureza e
a tenacidade do esmalte humano exposto a dois agentes clareadores (peróxido de
hidrogênio a 35% e peróxido de carbamida a 35%). Foram considerados os
resultados associados ao tempo de aplicação de 30 minutos e 2 horas do peróxido
de carbamida a 35%, e o tempo de avaliação dos resultados, 24 horas e 15 dias
após o término do clareamento. Foram utilizados quarenta dentes, aleatoriamente
divididos em quatro grupos: G1 – controle; G2 – peróxido de carbamida a 35% por
30 minutos; G3 - peróxido de carbamida a 35% por 2 horas; G4 – peróxido de
hidrogênio a 35%. Os ensaios de microdureza e tenacidade foram realizados por
meio de um microdurômetro com carga de 50kgf e 500kgf, respectivamente. Os
grupos clareados reduziram a microdureza em pelo menos 60%, enquanto os
50
valores de tenacidade foram aumentados em mais de 50%. Concluiu-se que o
tratamento clareador com qualquer uma das substâncias avaliadas, em qualquer
tempo de aplicação e avaliação, alterou significativamente a microdureza e a
tenacidade do esmalte dental humano.
Tavares et al.
111
(2003) testaram o uso adjunto da luz com o peróxido de
carbamida 15% no clareamento no consultório. Os 87 pacientes que se
submeteram a esta pesquisa foram distribuídos aleatoriamente nos seguintes
grupos: teste (agente clareador e ativação), controle peróxido (agente clareador
sem ativação), controle luz (gel placebo e ativação). A diminuição da cor inicial,
avaliada em colorímetro, foi maior no grupo em que foi realizada a ativação do gel
clareador (8,4), se comparada com a redução da cor nos grupos de agente
clareador sem ativação (5,9) e ativação de gel placebo (4,9). Os autores
concluíram que a luz pode aumentar o efeito do peróxido, aumentando, assim, a
efetividade dos procedimentos clareadores.
Com a intenção de avaliar o efeito de um gel fluoretado de peróxido de
carbamida experimental, Attin et al.
7
(2003) realizaram um estudo in vitro sobre a
susceptibilidade a desmineralização da superfície do esmalte clareado. Para tanto,
75 incisivos bovinos foram distribuídos entre cinco grupos: gel A (fluoretado e pH
7,0), gel B (fluoretado e pH 5,7), gel C (não fluoretado e pH 7,0), gel D (não
fluoretado e pH 5,7), grupo E (controle). Os espécimes foram tratados com um
desses géis por 8 horas, depois submetidos a remineralização por 2 horas em
saliva artificial e, finalmente, desmineralizados por 90 segundos em ácido cítrico
1%, com pH 2,2. O ciclo composto por tratamento clareador seguido de
51
remineralização e desmineralização foi repetido três vezes, sendo que os
espécimes foram submetidos a re e desmineralização por duas vezes em cada
ciclo. Todos os espécimes mostraram diminuição da microdureza ao final do
experimento, porém o grupo em que foi utilizado gel fluoretado com pH neutro
mostrou os melhores resultados. Os autores concluíram que o tratamento do
esmalte tanto com gel neutro quanto com gel ácido de peróxido de carbamida
resulta em aumento da susceptibilidade ao ataque erosivo, entretanto, para reduzir
o amolecimento da superfície do esmalte, é recomendado o uso de gel neutro com
flúor em sua composição.
Spalding et al.
105
(2003) avaliaram através de MEV o efeito de agentes
clareadores na morfologia do esmalte. Doze dentes humanos foram divididos em
três grupos de estudo: grupo 1 – clareamento com peróxido de hidrogênio a 35%
(Opalescence Xtra) por 20 minutos (10 minutos com irradiação e 10 minutos sem);
grupo 2 – clareamento igual ao do grupo 1 e armazenagem em saliva natural;
grupo 3 - clareamento igual ao do grupo 1, armazenagem em saliva natural por 24
horas, seguido por aplicação de peróxido de carbamida a 10% (Opalescence PF)
por 12 horas e novamente armazenagem em saliva natural por 24 horas. O
clareamento com peróxido de carbamida a 10% foi repetido por uma semana. Os
autores observaram tendência de aumento da densidade de fissuras no grupo
tratado com peróxido de hidrogênio a 35%. Foram observados precipitados na
superfície dos espécimes imersos em saliva (grupo 2). O grupo 3 apresentou
superfície lisa e brilhante.
52
Araújo et al.
3
(2003) compararam in situ a ação de dois regimes de
clareamento caseiro (1 hora diária x 7 horas diárias) na microdureza do esmalte
tratado com peróxido de carbamida a 10%. Nove fragmentos de molares humanos
foram montados em cada um dos dez aparelhos ortodônticos removíveis. O
clareamento caseiro foi realizado com o auxílio de moldeiras carregadas com o gel
clareador Nite White durante 1 hora ou 7 horas diárias por 21 dias.Três espécimes
de cada retentor não foram clareados e serviram como controle. Os tratamentos
clareadores resultaram em redução não significativa da microdureza (1,7% e 2,5%
de redução para 1h/dia e 7h/dia, respectivamente).
Hughes et al.
51
(2004) avaliaram a ação do flúor na erosão do esmalte
causada pelo ácido cítrico e por refrigerantes ácidos. Os espécimes foram
expostos a essas soluções com ou sem a adição de flúor ou expostos às mesmas
soluções após pré-tratamento com flúor. Tanto a adição de flúor às soluções
ácidas quanto o pré-tratamento com flúor foram capazes de reduzir a erosão do
esmalte. Entretanto, as diferenças na erosão com e sem flúor foram pequenas e a
maioria não alcançou diferença estatisticamente significativa.
Justino et al.
58
(2004) avaliaram in vitro e in situ os potenciais efeitos
adversos do peróxido de carbamida a 10% no esmalte humano por meio de
microdureza, perda de cálcio e análise da morfologia de superfície. A partir de 12
pré-molares foram obtidas 24 fatias de esmalte (4mm
2
), sendo que duas delas
foram separadas para o grupo controle e mantidas sem clareamento. As demais
foram divididas em dois grupos de clareamento: in situ e in vivo. Os espécimes
foram cobertos com o agente clareador por 8 horas e após a remoção do gel, os
53
espécimes do grupo in vitro foram armazenados em água deionizada e os do
grupo in situ foram incluídos em aparelhos intra-orais, utilizados por quatro
voluntários. Ambos os clareamentos foram realizados durante 14 dias. A
microdureza Vickers foi obtida antes e após o tratamento clareador, através de
três indentações em cada espécime com carga de 100g por 5 segundos. A
dosagem de cálcio foi realizada por meio de um EAA após o primeiro dia de
clareamento, do segundo ao sétimo dia e do oitavo ao 14
o
dia. A morfologia de
superfície foi observada por meio do MEV nos dois espécimes não clareados e em
dois espécimes de cada grupo experimental. A análise estatística (ANOVA e
Teste de Tukey) demonstrou que os espécimes clareados in situ apresentaram
microdureza semelhante à dos espécimes não clareados e obtiveram valores
estatisticamente maiores do que os do grupo clareado in vitro. A perda de cálcio
após 14 dias de claremanto in vitro foi 2,5 vezes maior do que no clareamento in
situ. A avaliação em MEV também mostrou que as alterações de superfície foram
mais pronunciadas na condição in vitro. Os autores concluíram que os efeitos
adversos do peróxido de carbamida no esmalte foram evidentes nos espécimes
clareados in vitro, mas não foram vistos in situ. A presença de saliva pode ter
impedido o efeito desmineralizador do gel clareador in situ.
O objetivo de Joiner et al.
54
(2004) foi avaliar o efeito do peróxido de
hidrogênio a 6% Xtra White (XW) na microdureza do esmalte e da dentina. Os
dentes foram inicialmente embutidos, polidos e a microdureza Knoop do esmalte e
da dentina foi mensurada. No estudo 1 os blocos de esmalte foram divididos em
tre grupos (n=5), expostos a ciclos de 20 minutos de água, Sprite Light ou XW,
54
num total de 28 ciclos. No estudo 2 os blocos de esmalte foram divididos em dois
grupos (n=6), tratados por ciclos de 20 minutos de água ou XW e armazenados
em saliva entre os ciclos de tratamento. No estudo 3 os dentes foram divididos em
três grupos (n=5) tratados com água, Sprite Light ou XW, seguindo o mesmo
procedimento do estudo 3, entretanto, os espécimes foram escovados com
dentifrício fluoretado depois de cada ciclo de tratamento, após armazenagem em
saliva. No estudo 4 os blocos de dentina foram divididos em três grupos (n=7) e se
submeteram ao tratamento da mesma maneira que os blocos de esmalte no
estudo 3. Os resultados demonstraram que o XW e a água não ocasionaram
alterações estatisticamente significantes na microdureza do esmalte e da dentina.
Por outro lado, o Sprite Light provocou redução significante na microdureza do
esmalte após 20 minutos de tratamento.
Attin et al.
8
(2004) avaliaram a influência de diferentes tipos de clareamento
na resistência à fratura e na microdureza do esmalte. A face vestibular de 72
dentes bovinos foi preparada para determinação da microdureza Knoop inicial com
carga de 0,25N aplicada por 15 segundos. A resistência à fratura foi determinada
através de microdureza Vickers com carga de 9,8N. As amostras foram divididas
em seis grupos (n=12) e seccionadas, resultando em metade controle e metade
experimental, sendo armazenadas em saliva artificial por dez dias. As metades
experimentais foram removidas da saliva e submetidas ao clareamento de acordo
com as instruções do fabricante (A:Opalescence Xtra, B: Opalescence Quick, C:
Rapid White, D: Whitestrips, E: Opalescence PF 10%, F: Opalescence PF 15%).
Depois, a microdureza e a resistência à fratura foram novamente determinadas e
55
comparadas com os valores iniciais usando o teste Wilcoxon (p<0,05). A
microdureza e a resistência à fratura dos controles permaneceram estáveis
durante o armazenamento em saliva. Por outro lado, todos os regimes clareadores
resultaram em significante diminuição da microdureza (A: 17,3%, B: 8,6%, C:
83,5%, D:29%, E: 9%, F:5,4%). A aplicação de Opalescence PF 10% resultou em
significante redução na resistência à fratura. Devido ao severo enfraquecimento da
superfície, a resistência à fratura não pôde ser aferida no grupo do Rapid White.
Nos demais grupos, essa mudança não foi estatisticamente significante.
Cavalli et al.
19
(2004) examinaram a rugosidade da superfície do esmalte
antes e após clareamento de consultório e investigaram a influência do peróxido
de carbamida a 35 e a 37% no manchamento de superfície e na morfologia do
esmalte. Quinze dentes foram embutidos e divididos em três grupos: controle, sem
clareamento; clareamento com peróxido de carbamida a 35%; clareamento com
peróxido de carbamida a 37%. O tratamento clareador foi realizado por 30 minutos
num total de quatro aplicações, com intervalos de 72 horas. Os espécimes foram
analisados em um rugosímetro antes e após o clareamento. Em seguida, oito
espécimes de cada grupo foram imersos em solução de metileno a 2% e depois
foram preparados para análise em espectofotômetro. Dois espécimes
remanescentes de cada grupo foram examinados em MEV. Os dados foram
submetidos a ANOVA e teste de Tukey. Os resultados mostraram que o peróxido
de carbamida a 35% produziu as superfícies mais rugosas e as diferentes
concentrações de peróxido de carbamida produziram manchamento e alterações
morfológicas semelhantes.
56
Baptista Junior
9
(2004) quantificou a perda de cálcio da estrutura dental
durante o procedimento clareador com peróxido de carbamida a 16%. Foram
utilizados 24 fragmentos de 9mm
2
de área de oito incisivos bovinos. Foi
confeccionado um único corpo-de-prova com todos os fragmentos, que foi exposto
ao gel de duas em duas horas até que completasse 14 exposições, simulando um
tratamento clareador com duas semanas de duração. O gel coletado a cada duas
horas foi digerido sob ação de ácido nítrico a 65% e ácido sulfúrico a 95-97%
durante aproximadamente dois dias. Em seguida as amostras foram levadas ao
EAA para leitura do cálcio removido dos fragmentos. Paralelamente, os
fragmentos foram removidos do corpo-de-prova e pesados em balança de
precisão com o objetivo de calcular a porcentagem de descalcificação dos
fragmentos. Observou-se que não houve um padrão de descalcificação regular,
mas que no primeiro dia este alcançou o valor mais alto, assim como no sexto dia.
O objetivo do estudo de Castello & Monnerat
18
(2004) foi avaliar e classificar
as alterações morfológicas sobre o esmalte dental clareado com peróxido de
hidrogênio a 35% em duas formas comerciais (Whiteness HP e farmácia de
manipulação PhD), com diferentes tempos de aplicação, por meio de análise em
MEV. Foram selecionados quinze dentes, cujas faces vestibular e lingual foram
utilizadas nos grupos 1 e 2, respectivamente. O grupo 1 foi submetido ao
clareamento com Whiteness HP e o grupo 2 com PhD. Cada grupo foi subdividido
em três subgrupos de cinco fragmentos e submetidos a 5, 10 ou 15 aplicações do
agente clareador. Foram obtidas trinta porções mesiais não clareadas (grupo
controle) e trinta distais clareadas (grupos experimentais). A análise em MEV foi
57
realizada nas superfícies interna e externa e classificada para as alterações de
erosão e porosidade, de acordo com um escore de 0 a 3. A análise estatística
incluiu o teste de Wilcoxon, Mann-Whitney, Kruskal-Wallis, coeficiente Kappa e
correlação de Spearman. O agente clareador Whiteness HP apresentou
alterações estruturais suaves, com resultados estatisticamente não significantes,
enquanto o PhD demonstrou alterações significantes.
Santos et al.
98
(2004) avaliaram o efeito de três agentes clareadores
(peróxido de carbamida a 10 e a 16% e peróxido de hidrogênio a 35%) e do tempo
de remineralização em saliva artificial na microdureza do esmalte bovino.
Fragmentos de esmalte foram embutidos, polidos e divididos em quatro grupos
(n=5) de acordo com o tratamento empregado: G1 – saliva artificial/14 dias
(controle); G2 – peróxido de carbamida a 10% por 4 horas diárias durante 14 dias;
G3 – peróxido de carbamida a 16% por 4 horas diárias durante 14 dias; G4 –
peróxido de hidrogênio a 35% em três sessões de seis minutos com duas
irradiações por LED, com cinco dias de intervalo entre cada sessão. Após o
término do clareamento todos os espécimes foram armazenados em saliva
artificial e a microdureza Knoop foi avaliada após 24 horas, sete dias e 14 dias. Os
dados foram submetidos à análise de variância e teste de Tukey. Os autores
concluíram que os agentes clareadores avaliados reduziram a dureza e que o
aumento do tempo de remineralização aumentou os valores de dureza do esmalte.
Ünlü et al.
117
(2004) avaliaram a ação do peróxido de carbamida a 10 e a
15% na microdureza do esmalte e da dentina. Foram utilizadas noventa
superfícies vestibulares de dentes anteriores, divididas em seis grupos. Nos
58
dentes dos grupos 1 e 4 foi aplicado peróxido de carbamida a 15% por 4 horas
nas superfícies do esmalte e da dentina. Esse procedimento foi realizado num
total de sete sessões. Nos grupos 2 e 5 os dentes foram tratados com peróxido de
carbamida a 10% e nos grupos 3 e 6 com água destilada (grupos controle),
utilizando o mesmo protocolo dos grupos 1 e 4. A microdureza Vickers do esmalte
e da dentina de todos os dentes foi aferida antes e depois do clareamento. A
análise estatística dos dados foi realizada através de análise de variância e teste
de Tukey. Não houve diferença estatisticamente significante entre os valores de
microdureza dos espécimes antes e depois do clareamento tanto na dentina
quanto no esmalte clareados com peróxido de carbamida a 10% ou a 15%.
Sulieman et al.
107
(2004) investigaram o efeito de variações na
concentração do peróxido de hidrogênio (5% a 35%) no processo de clareamento
dental. Terceiros-molares humanos foram escurecidos até a cor C4 da escala Vita,
por meio de uma solução de chá. Os espécimes foram então clareados com géis
contendo peróxido de hidrogênio a 5, 10,15, 25 ou 35%, dependendo do grupo. O
número de aplicações necessárias para clarear os espécimes até a cor B1 variou
de uma única sessão (35%) até 12 aplicações (5%). Esses resultados mostraram
que há uma relação exponencial entre a concentração do peróxido de hidrogênio e
o número de aplicações necessárias para obter um resultado clínico ótimo,
portanto, géis com maior concentração de peróxido de hidrogênio requerem
menos aplicações para produzir efeito clareador.
No mesmo ano Sulieman et al.
108
(2004) investigaram os efeitos do
peróxido de hidrogênio a 35% na integridade do esmalte e da dentina. Os autores
59
avaliaram a erosão do esmalte e da dentina com a aplicação do agente clareador
associado ou não ao ácido cítrico e à escovação com dentifrício. Os efeitos dos
tratamentos dos diversos grupos foram mensurados por meio de um rugosímetro.
Foi avaliada também a microdureza Vickers e as alterações morfológicas do
esmalte e da dentina antes e após o clareamento. Os resultados mostraram que o
agente clareador não provocou diferenças significantes na erosão do esmalte e da
dentina. Também não houve diferença significante nos valores de microdureza do
esmalte e da dentina antes e após o clareamento. Com relação à avaliação por
meio de MEV não houve evidência de qualquer variação topográfica tanto no
esmalte quanto na dentina. Os autores concluíram que a exposição dos dentes ao
peróxido de hidrogênio a 35% não levou a efeitos deletérios no esmalte e na
dentina, pois o gel utilizado era neutro. É provável que o efeito adverso do
clareamento reflita não o agente clareador em si, mas o pH usado em sua
formulação.
Lewinstein et al.
69
(2004) avaliaram o efeito de diferentes agentes
clareadores na microdureza do esmalte e da dentina e a ação de subseqüente
imersão em solução de flúor na microdureza dos dentes clareados. O esmalte e a
dentina de 12 dentes foram preparados para o teste de microdureza Knoop e
divididos em quatro grupos (n=12). Os grupos foram clareados da seguinte forma:
Grupos OX e OQ foram clareados no consultório com Opalescence Xtra (peróxido
de hidrogênio a 35%) e Opalescence Quick (peróxido de carbamida a 35%),
ambos por 5, 15 e 35 minutos; os grupos de clareamento caseiro OF e O foram
clareados com Opalescence F e Opalescence, que consistem em peróxido de
60
carbamida a 15 e a 10%, respectivamente, utilizados em 14 aplicações de 1 hora
com intervalos de 24 horas. Em seguida os espécimes foram imersos em solução
de flúor a 0,05% por 5 minutos. A microdureza foi aferida após cada sessão de
clareamento e após a imersão em flúor. Foram observadas diminuições
significantes da microdureza do esmalte e da dentina após clareamento em todos
os grupos. O grupo OX resultou na maior redução da microdureza, 25% para o
esmalte e 22% para a dentina após 35 minutos de clareamento. Os demais grupos
apresentaram redução semelhante da microdureza do esmalte e da dentina. Foi
observado que o flúor restaurou completamente a microdureza dos tecidos dentais
amolecidos. Os autores concluíram que o clareamento no consultório reduziu
significativamente mais a microdureza dos dentes do que o clareamento caseiro e
que o enxaguatório com flúor Meridol restaurou os tecidos dentais amolecidos.
61
3 PROPOSIÇÃO
O objetivo deste estudo foi avaliar in vitro a microdureza do esmalte
humano clareado, de acordo com:
a) os agentes clareadores: peróxido de carbamida a 10% e peróxido de
hidrogênio a 35%;
b) a remineralização ou não com imersão das amostras em solução de
fluoreto de sódio a 0,05%.
62
4 MATERIAL E MÉTODO
Esta pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade
de Odontologia de São José dos Campos (UNESP), sendo aprovada a sua
realização (Anexo A).
4.1 Seleção dos dentes
Foram selecionados sessenta molares hígidos, recém extraídos por motivos
ortodônticos, obtidos na Disciplina de Cirurgia da Faculdade de Odontologia de
São José dos Campos/UNESP. Os dentes foram limpos com o auxílio de curetas
periodontais para remoção de tecidos aderidos, imediatamente acondicionados
em solução fisiológica salina estéril e congelados a –20
º
C até sua utilização para
evitar desidratação (TONAMI et al.
114
, 1996). Em seguida, os dentes foram
examinados com uma lupa estereoscópica ZEISS com aumento de 20X para
detectar possíveis trincas ou alterações estruturais que pudessem interferir nos
resultados.
4.2 Materiais utilizados
Foram utilizados os seguintes materiais (Quadro 1):
63
QUADRO 1 – Materiais utilizados.
PRODUTO MARCA COMERCIAL FABRICANTE
Resina poliéster
Resina ortocristal
T208
Valglass Comércio e
Indústria Ltda.
Pasta de diamante Diamond Excel FGM
Saliva artificial -
Byofórmula, farmácia de
manipulação
Peróxido de carbamida a
10%
Opalescence PF Ultradent Proucts, Inc.
Peróxido de hidrogênio a
35%
Opalescence Xtra Ultradent Products, Inc.
Solução de fluoreto de sódio
a 0,05%
Fluorsol Dentsply
4.3 Divisão dos grupos
Os dentes foram divididos aleatoriamente em cinco grupos de 12 dentes cada:
a) G I – grupo controle, sem tratamento clareador;
b) G II – grupo de dentes clareados com peróxido de carbamida a 10% por 8 horas
diárias durante 21 dias;
64
c) G III – grupo de dentes clareados com peróxido de carbamida a 10% por 8
horas diárias, intercaladas com 1 minuto de aplicação de flúor a 0,05%, durante 21
dias;
d) G IV - grupo de dentes clareados com peróxido de hidrogênio a 35% com três
aplicações semanais de 10 minutos de duração cada;
e) G V - grupo de dentes clareados com peróxido de hidrogênio a 35% com três
aplicações semanais de 10 minutos de duração cada, intercaladas com aplicação
diária de flúor a 0,05%.
4.4 Obtenção dos corpos- de- prova
4.4.1 Corte dos dentes
Os dentes foram embutidos em resina acrílica em um molde de silicone
retangular para permitir o correto posicionamento dos mesmos na máquina de
cortes (Figura 1).
FIGURA 1 – Dente embutido em resina acrílica.
65
Após, sofreram dois cortes feitos com disco de diamante sob constante
refrigeração em uma máquina de cortes Labcut (Extec / Figura 2): um no
sentido mésio-distal, para separar a porção vestibular da lingual e outro no nível
da junção cemento-esmalte, separando a porção coronária da radicular (Figura
3).
FIGURA 2 – Máquina para corte dos dentes.
FIGURA 3 – Esquema ilustrando o corte do dentes.
66
4.4.2 Inclusão dos dentes
Em seguida, a porção lingual de cada dente foi dispensada, para que
houvesse maior padronização das amostras, e apenas a porção vestibular foi
utilizada. Essa foi incluída em um molde retangular com uma resina poliéster
(Figura 4). A resina poliéster foi obtida manipulando-se 100g de resina ortocristal
com 32 gotas do catalisador. Para a pesagem da resina foi utilizada uma balança
(Figura 5).
FIGURA 4 – Dente incluído em resina poliéster.
FIGURA 5 – Balança utilizada para pesagem da resina.
67
4.4.3 Regularização e polimento das amostras
Após a polimerização da resina, a porção exposta do dente foi regularizada,
colocando-se o corpo-de-prova com a superfície vestibular voltada para baixo em
uma politriz, com lixas d’água de carbeto de silício de granulações 100, 220, 320,
400, 600, 800 e 1200, permitindo a obtenção de uma área de esmalte com
superfície lisa e polida. Após, foi realizado um polimento com pasta de diamante
de granulação extra-fina com disco de feltro. Esses procedimentos foram
executados em uma Politriz DP-10 (Panambra, Struers) (Figura 6).
As amostras foram colocadas em aparelho de ultra-som (Figura 7) por 10
minutos, imersas em água destilada para remover todas as impurezas deixadas
pelos agentes de polimento e ficaram armazenadas em soro fisiológico até a
realização do ensaio mecânico inicial.
FIGURA 6 – Politriz utilizada para polimento dos corpos-de-prova.
68
FIGURA 7 – Aparelho de ultra-som para remoção de impurezas.
4.5 Avaliação da microdureza inicial
A microdureza Vickers foi determinada através da técnica de indentação
(Figura 8), com o auxílio de um microdurômetro (Digital Microhardness Tester FM,
Future-Tech/ Figura 9) com carga de 50g durante 15 segundos. D1 e D2 são as
diagonais da indentação, usadas para mensurar a microdureza.
O valor médio obtido de três indentações foi usado como o número
representativo da microdureza de cada corpo-de-prova.
Os valores de microdureza para cada sítio de indentação foram obtidos
através da seguinte fórmula (Figura 10), de acordo com Segui & Denry
99
(1992).
69
FIGURA 8 – Diagrama esquemático da indentação.
FIGURA 9 – Microdurômetro utilizado para o teste de microdureza Vickers.
H = 0,47 x P
a
2
H = microdureza
P = força aplicada
a = metade do comprimento da diagonal da indentação
FIGURA 10 – Fórmula utilizada para determinação da microdureza.
70
4.6 Tratamento clareador
Os sessenta fragmentos de dentes foram divididos em cinco grupos, de 12
fragmentos cada, da seguinte forma:
4.6.1GRUPO I - Controle
Esse grupo não recebeu nenhum tipo de tratamento clareador. Os dentes
permaneceram em saliva artificial (Quadro 2) durante 21 dias até a realização do
ensaio mecânico final.
Quadro 2 – Substâncias utilizadas para obter a saliva artificial.
SUBSTÂNCIA QUANTIDADE
Cloreto de Cálcio 0,166g
Benzoato de Sódio 1g
Carboximetilcelulose 10g
Cloreto de Magnésio 0,05g
Cloreto de Potássio 0,62g
Cloreto de Sódio 0,825g
Fluoreto de Sódio 4,29g
Sorbitol 42,74g
Água destilada 940,8205ml
Fosfato de Potássio diba. 0,8035g
Fosfato de Potássio monob. 0,326g
71
4.6.2 GRUPO II – Peróxido de carbamida a 10%
A superfície dos dentes foi coberta com peróxido de carbamida a 10% (Figura
11) em espessura de aproximadamente 0,5cm, permanecendo em contato com o
gel por 8 horas diárias durante três semanas. Diariamente o gel foi trocado. Após
o término de 8 horas a substância clareadora foi cuidadosamente removida com
gaze e os corpos-de-prova foram lavados com água destilada e armazenados em
saliva artificial a 37
o
C (KLIMEK et al.
61
, 1982) por 16 horas até serem submetidos
a um novo ciclo clareador.
FIGURA 11 – Peróxido de carbamida a 10%.
4.6.3 GRUPO III – Peróxido de carbamida a 10% e flúor a 0,05%
O tratamento clareador foi realizado da mesma maneira que o grupo II e
após cada ciclo clareador os corpos-de-prova foram colocados de cabeça para
baixo em uma placa de petri preenchida com solução de fluoreto de sódio a 0,05%
72
(Figura 12) por 1 minuto. O excesso de flúor foi, então, removido com gaze e os
espécimes mantidos em saliva artificial durante 15 horas e 59 minutos, até o
próximo ciclo clareador. Esse processo foi realizado durante três semanas.
FIGURA 12 - Solução de fluoreto de sódio a 0,05%.
4.6.4 GRUPO IV – Peróxido de hidrogênio a 35%
A superfície dos dentes foi coberta com espessura de cerca de 0,5cm de
peróxido de hidogênio a 35% (Figura 13), por 10 minutos, irradiado com LED
(Biolux - BioArt® / Figura 14) durante 20 segundos por duas vezes, de acordo com
a recomendação do fabricante. Em seguida o gel clareador foi removido com gaze
e os espécimes foram mantidos em saliva artificial durante sete dias. O
procedimento clareador foi repetido a cada sete dias durante duas semanas,
totalizando três aplicações.
73
FIGURA 13 – Peróxido de hidrogênio a 35%.
FIGURA 14 – LED utilizado para fotoativação do gel clareador.
4.6.5 GRUPO V – Peróxido de hidrogênio a 35% e flúor a 0,05%
O tratamento clareador foi realizado da mesma maneira que no grupo IV,
entretanto, diariamente os dentes foram colocados de cabeça para baixo em uma
placa de petri preenchida com solução de fluoreto de sódio a 0,05% por 1 minuto
e, após a remoção do excesso de flúor com gaze, armazenados em saliva
artificial. O processo clareador foi realizado semanalmente, num total de três
sessões.
74
4.7 Avaliação da microdureza final
A desmineralização da superfície foi avaliada através da mensuração da
microdureza Vickers de cada espécime 24 horas após o término do tratamento
clareador. Esse procedimento foi realizado da mesma maneira que na avaliação
inicial.
4.8 Avaliação da perda de cálcio por Espectrômetro de Absorção Atômica
Foi utilizado um corpo-de-prova de cada grupo de estudo para análise em
Espectrômetro de Absorção Atômica. Após o polimento das amostras, foi aplicada
uma fita adesiva (fita para seladora) com perfuração de 3mm de diâmetro. Essa foi
fixada sobre a superfície do esmalte, de maneira a ficar exposta uma área de 3mm
de diâmetro no centro da superfície regularizada do esmalte (Figura 15).
FIGURA 15 – Fita adesiva fixada na superfície do corpo-de-prova.
75
Grupo I (controle): a área exposta de esmalte foi lavada com 1ml de água
deionizada, com auxílio de uma seringa de vidro do tipo Luer, tendo cuidado para
que toda a água da lavagem fosse vertida no interior de um eppendorf. O corpo-
de-prova ficou armazenado em saliva artificial durante 21 dias. Ao final desse
tempo, o esmalte foi novamente lavado com água deionizada, que foi coletada em
um outro eppendorf.
Grupo II (Peróxido de carbamida a 10%): após a aplicação do gel clareador
por 8 horas, esse foi coletado com uma espátula e colocado em um eppendorf
contendo 1ml de água deionizada. A área exposta do dente foi lavada com água
deionizada e a armazenagem foi em saliva artificial. Esse procedimento foi
repetido diariamente durante 21 dias.
Grupo III (Peróxido de carbamida a 10% e flúor a 0,05%): o gel clareador foi
coletado da mesma maneira que no grupo II e o dente foi lavado com água
deionizada. Em seguida o corpo-de-prova ficou incubado em solução de flúor a
0,05% por 1 minuto. Depois foi seco com jato de ar e ficou armazenado em saliva
artificial durante todo o tempo do estudo. Esse procedimento foi repetido
diariamente durante 21 dias.
Grupo IV (Peróxido de hidrogênio a 35%): o gel clareador, depois de
aplicado no dente por 10 minutos, foi removido com espátula e coletado em um
eppendorf com 1ml de água deionizada. A área exposta do dente foi lavada com
água deionizada e a armazenagem foi em saliva artificial. Esse procedimento foi
repetido uma vez por semana, totalizando três aplicações.
76
Grupo V (Peróxido de hidrogênio a 35% e flúor a 0,05%): após a coleta do
gel clareador, da mesma forma que no grupo IV, o dente foi lavado e ficou
incubado em solução de flúor a 0,05% por 1 minuto. Depois foi seco com jato de
ar e ficou armazenado em saliva artificial. O clareamento foi repetido uma vez por
semana, totalizando três aplicações, e a aplicação de flúor foi repetida
diariamente.
Todos os tubos e espátulas, antes de serem utilizados para a coleta do
material, foram imersos em ácido clorídrico a 20% durante 24 horas para remover
todo o cálcio da superfície. Em seguida foram lavados com água destilada, depois
com água deionizada e a secagem foi ambiente.
Para remover o magnésio das soluções, eliminando a interferência desse
íon na quantidade de cálcio presente nas amostras, foi acrescido o agente
quelante cloreto de potássio.
O teor de cálcio nas soluções foi medido por meio de um espectrômetro de
absorção atômica da marca VARIAN modelo AA 20 Plus. A temperatura na
medição da massa foi de 25±2
o
C.
4.9 Estudo complementar por microscópio eletrônico de varredura
Como ilustração, dois espécimes de cada grupo foram preparados para
análise em MEV, com a finalidade de analisar os efeitos dos diferentes agentes
clareadores e da sua interação com a solução de flúor.
Os corpos-de-prova foram obtidos da mesma maneira descrita para o teste de
microdureza. Após o clareamento, os espécimes foram desidratados numa série
77
ascendente de etanol (50%, 60%, 70%, 80% e 90% por 20 minutos cada e 100%
por 60 minutos). Depois do procedimento final com o etanol, os espécimes foram
deixados secar em temperatura ambiente.
Todos os espécimes foram montados em stubs de alumínio e submetidos à
evaporação de ouro pelo processo de Sputter, por meio de um aparelho Desk II
(Denton Vaccuum), por 2 minutos. Em seguida, foram observados em um MEV
(JMS 5310 – JEOL), utilizando 15 kV, com distância de trabalho de 20mm e
aumentos de 500x, 2000x e 5000x.
4.10 Planejamento estatístico
Os dados submetidos à análise estatística são a porcentagem de redução
de microdureza (final – inicial)/ inicial) experimentada pelos corpos-de-prova. A
análise de resultados será apresentada em duas partes: a primeira consta do teste
de Dunnett para comparação das quatro condições experimentais (P. Carb.; P.
Carb. / F; P. Hidrog.; P. Hidrog. / F ) frente ao grupo controle. Na segunda parte, o
experimento segue um esquema fatorial, tipo 2 x 2, onde as duas variáveis
experimentais foram: agente clareador (2 níveis: P. Carb. e P. Hidrog.) e flúor (2
níveis: presença e ausência).
Para a análise dos dados foi utilizado o programa computacional
STATISTICA (versão 5.5, StatSoft Inc., 2000). Foi realizada a estatística descritiva
(média e desvio padrão) e a inferencial, pelo teste paramétrico ANOVA (2 fatores)
e teste de comparação múltipla de Tukey (5%).
78
5 RESULTADOS
5.1 Resultados de microdureza
PRIMEIRA PARTE
Na Tabela 1 estão descritas as medidas de microdureza iniciais e finais do
esmalte humano sem tratamento clareador (controle) e quando submetidos à ação
de duas substâncias clareadoras (peróxido de carbamida a 10% e peróxido de
hidrogênio a 35%), com ou sem a incubação em flúor.
Na Figura 16 estão apresentadas as médias iniciais e finais de microdureza
de cada grupo.
Tabela 1 – Medidas de microdureza iniciais e finais
Controle P. Carb. P. Carb. / F P. Hidrog. P. Hidrog. / F
Inicial Final Inicial Final Inicial Final Inicial Final Inicial Final
409,1 128,9 392,5 110,1 331,2 79,4 259 191 349 269,6
302,7 236,5 336,6 161,1 287,6 52,3 364,3 167,6 316 236,1
315,7 270,4 243,6 200,4 271,5 162,9 344 56,8 331,6 279
332,3 174,1 225,7 143,5 338,8 96,9 232,3 112,7 346,9 288,9
305 168,6 232,2 52,5 246,6 220,3 258,6 172,4 333,5 283,7
291,5 156,7 303,7 62 314,8 211,2 315,4 134 332,9 265,5
239,9 261,7 324,3 147,2 282,1 266 338,6 65,7 339,9 265,7
317 282,9 315,4 97,3 237,4 71,6 382,4 115,8 332,8 286,7
238,3 244,6 352,7 50,5 367,7 213,6 360,6 294,1 360,8 283,1
215,8 214,6 329,8 72,6 294,5 57 310,8 134,5 349,7 275,1
240,2 174,6 324,6 183,8 276,6 113,8 288,3 140,2 347,6 289,9
333,4 181,4 308,1 71,1 355,2 216,3 220,9 164,5 370,5 306
Médias
295 207,9 307,4 112,6 300,3 146,7 306,2 145,7 342,6 277,4
79
0
50
100
150
200
250
300
350
Controle PC PC / F PH PH / F
Inicial
Final
FIGURA 16 – Gráfico ilustrativo da comparação entre as médias de microdureza
iniciais e finais nos diferentes grupos.
De acordo com o teste de Dunnett (Tabela 2), houve diferença
estisticamente significante entre o grupo controle e as condições experimentais P.
Carb., P. Carb. / F e P.Hidrog.
Tabela 2 - Resultado do teste de Dunnett (5%) para os dados de redução (%)
Grupos Médias
Diferença de médias vs
Controle (média = 26,31)
Erro
Padrão da
diferença
t
♣
p*
P. Carb.
61,91 35,60 4,163 0,001
P. Carb. / F
50,74 24,43
0,0855
2,856 0,021
P. Hidrog.
50,70 24,39 2,852 0,021
P. Hidrog. / F
19,03 7,28 -0,851 0,8090
*p<0,05
♣
t 5(%)
(gl = 55)
= 2,515
80
SEGUNDA PARTE
A influência dos dois tipos de agente clareador e do flúor, sobre a
microdureza dos corpos-de-prova, constitui quatro condições experimentais. A
estatística descritiva dos mesmos é apresentada na Tabela 3 e representada com
o gráfico de colunas (Figura 17), mostrados a seguir:
FIGURA 17 - Esquema (Box-Plot) dos dados de microdureza expressos pela
porcentagem de redução.
Tabela 3 - Estatística descritiva para a porcentagem de redução da microdureza
Estatística
Condições experimentais
Controle P. Carb. P. Carb. / F P. Hidrog. P. Hidrog. / F
n
12 12 12 12 12
média
26 50 61 56 19
dp
24 26 20 21 3
cv (%)
92,38 51,93 33,90 38,07 18,83
mínimo
-9 5 17 12 13
máximo
68 81 85 84 25
81
Verifica-se, com as informações acima, que as condições experimentais
não apresentam mesma dispersão: valores próximos de desvio padrão. E,
também, que os valores médios de redução de microdureza são menores nos
grupos controle e P. Hidrog / F.
Quando se aplica o teste ANOVA para avaliar a influência das variáveis
agente clareador e flúor verifica-se que o efeito conjunto dessas duas variáveis é
estatisticamente não significante (Tabelas 4 e 5).
Tabela 4 - Média (±desvio padrão) dos dados de redução de microdureza (%)
Flúor
Clareador Linha
(média±dp)
Carbamida Hidrogênio
Ausência
61,91 ±* 20,99 50,70±21,31 56,31±21,47
Presença
50,74±26,35 19,03±3,58 34,88±24,50
Coluna (média±dp)
56,32±23,98 34,86±22,02
*n=12
Tabela 5 - ANOVA para os dados (após transformação logarítmica) de redução de
microdureza (%) obtidos
Efeito Graus de
liberdade
Soma dos
Quadrados
Quadrado
Médio
Valor da
Estatística F
p
Clareador
1
0,55259 0,55259 13,80 0,0006
Flúor
1
0,55076 0,55076 13,75 0,0006
Interação
1
0,12611 0,12611 3,15 0,0829
Resíduo
44
1,76250 0,04006
Total
47
2,99195
82
O efeito interação, estatisticamente não significante, indica que a diferença
de microdureza de 11,17% entre peróxido de carbamida sem (61,91%) e com flúor
(50,74%) não difere do valor obtido de diferença de microdureza de 31,67% entre
peróxido de hidrogênio sem (50,70%) e com flúor (19,03%), como se pode
observar na Figura 18.
FIGURA 18 - Gráfico das médias de redução de microdureza (%) obtidas para as
quatro condições experimentais.
Tendo em vista que o efeito interação das duas variáveis não é
estatisticamente significante considera-se, agora, o efeito principal agente
clareador, que foi estatisticamente significante. Pode-se afirmar que,
83
independentemente da ação do flúor, o peróxido de carbamida (56,36%)
apresenta maior redução da microdureza que o peróxido de hidrogênio (34,86%).
Quanto ao efeito do flúor, independentemente da ação do clareador, sua
presença acarreta menor redução da microdureza (34,88%), se comparada à sua
ausência (56,31%).
Quando se comparam as médias das quatro condições experimentais, por
meio do teste de Tukey (5%), Tabela 6, tem-se que a condição de maior redução é
aquela estabelecida pelo P. Carb. (20,56%), que não difere estatisticamente das
condições: P. Carb. / F (17,17%) e P. Hidrog. (17,41%).
Tabela 6 - Resultado da comparação de médias das quatro condições
experimentais, após a aplicação do teste de Tukey (5%)
Clareador
Flúor
Redução média
(%)
Grupos
Homogêneos
P. Carb. Sem 20,56 A
P. Hidrog. Sem 17,41 A
P. Carb. Com 17,17 A
P. Hidrog. Com 7,55 B
O grupo clareado com peróxido de hidrogênio e exposto ao flúor apresenta a
menor redução da microdureza frente às demais condições experimentais.
84
5.2 Resultados da análise em espectrômetro de absorção atômica
A Tabela 7 mostra os valores do cálcio perdido pelos dentes após
tratamento clareador. Os valores estão expressos em mg/l.
Tabela 7 – Perda de cálcio expressa em mg/l
PERDA DE CÁLCIO (mg/l)
AMOSTRA
Controle P. Carb. P. Carb. + F P. Hidrog. P. Hidrog. + F
Dia 1
0,80 1,20 0,60 1,20 0,80
Dia 2
0,80 0,60
Dia 3
0,80 0,60
Dia 4
0,60 0,60
Dia 5
1,20 0,80
Dia 6
1,00 1,00
Dia 7
0,80 0,80 0,80 0,80
Dia 8
0,80 0,80
Dia 9
0,80 0,60
Dia 10
1,00 Nd*
Dia 11
0,80 0,80
Dia 12
0,80 0,60
Dia 13
0,80 1,00
Dia 14
0,80 0,60 0,60 0,60
Dia 15
0,40 0,60
Dia 16
1,00 0,60
Dia 17
0,80 0,40
Dia 18
0,40 0,60
Dia19
0,40 0,60
Dia 20
0,40 0,80
Dia 21
0,60 0,60 0,60
Total
1,40 16,20 13,60 2,60 2,20
* Não detectado
85
5.3 Resultados da análise complementar por Microscopia Eletrônica de
Varredura
As fotomicrografias das diferentes condições experimentais deste estudo
estão representadas nas Figuras 19 a 23.
A Figura 19 ilustra as imagens obtidas pelas amostras do grupo controle.
Observa-se superfície lisa, sem alterações da morfologia.
A Figura 20 apresenta as imagens obtidas pelas amostras do grupo que foi
clareado com peróxido de carbamida a 10%. Pode-se notar a precipitação da
superfície e a formação de depressões e crateras. Constata-se também que essas
alterações não se apresentam uniformemente distribuídas, acometendo os dentes
com intensidades variadas.
Na Figura 21, que apresenta as imagens obtidas pelas amostras clareadas com
peróxido de carbamida a 10% e expostas ao flúor, observa-se o aumento da
porosidade e a formação de crateras.
A Figura 22 ilustra as fotomicrografias de uma amostra clareada com peróxido
de hidrogênio a 35%. Observa-se diferentes intensidades do efeito do agente
clareador em áreas distintas de um mesmo dente.
As fotomicrografias de uma amostra clareada com peróxido de hidrogênio a
35% e exposta ao flúor estão ilustradas na Figura 23. A maior parte do dente
apresenta esmalte próximo do normal, com o depósito de material semelhante ao
fluoreto de cálcio em forma de grânulos. Uma pequena área mostra alteração
morfológica severa, com descolamento da superfície do esmalte.
86
GRUPO I
FIGURA 19 - Fotomicrografias de uma amostra do grupo controle, que apresenta
esmalte sem alterações morfológicas.
500x
2000x
2000x
5000x
87
GRUPO II
FIGURA 20 - Fotomicrografias de duas amostras clareadas do grupo II
evidenciando: a) formação de depressões, com acometimento do
esmalte em intensidades diferentes de acordo com a área
analisada; b) formação de crateras.
500x
(
a
)
500x
(
b
)
5000x
(
a
)
2000x
(
a
)
2000x
(
b
)
5000x
(
b
)
88
GRUPO III
FIGURA 21 - Fotomicrografias de duas amostras clareadas com peróxido de
carbamida a 10% e expostas ao flúor evidenciando: a) aumento da
porosidade; b) formação de crateras.
2000x
(
a
)
2000x
(
b
)
5000x
(
a
)
5000x
(
b
)
500x
(
a
)
500x
(
b
)
89
GRUPO IV
FIGURA 22 – Fotomicrografias de uma amostra clareada com peróxido de
hidrogênio a 35% evidenciando: a) diferentes graus de
acometimento; b) aumento da porosidade; c) severa alteração, com
descolamento da superfície do esmalte.
50x
(
a
)
500x
(
b
)
2000x
(
b
)
5000x
(
b
)
500x
(
b
)
500x
(
c
)
2000x
(
b
)
2000x
(
c
)
5000x
(
b
)
5000x
(
c
)
90
GRUPO V
FIGURA 23 - Fotomicrografias de uma amostra clareada com peróxido de
hidrogênio a 35% e exposta ao flúor evidenciando: a) diferentes graus de
acometimento; b) esmalte com deposição de grânulos de material semelhante ao
fluoreto de cálcio; c) severa alteração, com descolamento da superfície do esmalte
e exposição dos prismas do esmalte.
500x
(
b
)
2000x
(
b
)
5000x
(
b
)
500x
(
c
)
2000x
(
c
)
5000x
(
c
)
91
6 DISCUSSÃO
6.1 Metodologia
Neste estudo foi utilizado um modelo in vitro com a intenção de simular as
condições fisiológicas durante procedimentos clareadores.
Com relação aos materiais, o peróxido de carbamida a 10% (Opalescence
PF 10%) e o peróxido de hidrogênio a 35% (Opalescence Xtra) foram escolhidos
para esta pesquisa por serem os mais utilizados atualmente para o clareamento
caseiro e o de consultório, respectivamente.
Os períodos de tratamento usuais tanto da técnica de clareamento caseiro
(8 horas diárias) quanto de consultório (aplicações de 10 minutos) foram
utilizados.
De acordo com Attin et al.
7
(2003) o tratamento dos espécimes por períodos
de clareamento de 8 horas reflete a situação clínica de clareamento caseiro muito
bem.
No caso do clareamento profissional foi utilizado o aparelho Biolux (Bioart)
para ativar o agente clareador. Esse equipamento é uma fonte híbrida, composta
de LEDs azuis conjugados ao laser infravermelho, com a função de prevenir a
sensibilidade inerente às técnicas de clareamento. O espectro de emissão dos
LEDs apresenta luz em faixa estreita no espectro eletromagnético, o que confere
92
seletividade, sem gerar aquecimento (ZANIN et al.
121
, 2004). Os LEDs promovem
um aumento mínimo de temperatura no dente, sem provocar danos ao tecido
pulpar, pelo fato de ativar o produto e não a estrutura dental (TARLE et al.
110
,
2002). Desta forma é muito importante o estabelecimento da interação fotoquímica
entre a luz incidente e a cor do agente de clareamento, que deve apresentar um
corante específico numa faixa vermelho-alaranjada que possa absorver o
comprimento de onda azul (em torno de 470 nm) (PAGANI et al.
90
, 2004). Por
esse motivo optamos pelo Opalescence Xtra, que apresenta em sua formulação
um corante orgânico específico para a luz azul dos LEDs. Sua coloração é
vermelha, pois apresenta caroteno junto com o peróxido de hidrogênio.
A remineralização do esmalte foi testada com solução de fluoreto de sódio a
0,05%, que é a solução indicada para bochechos diários (BARATIERI et al.
11
,
2001). No mercado odontológico existem inúmeros produtos contendo o fluoreto
de sódio a 0,05% como ingrediente principal. O Fluorsol foi selecionado para esse
estudo por ser incolor, que é um fator importante para não interferir com o
clareamento, já que soluções que contêm corantes em sua fórmula podem
ocasionar pigmentação nos dentes.
Foi utilizado o armazenamento em saliva artificial, que contém íons cálcio e
fosfato, que aumentam o potencial de remineralização e podem aproximar essa
condição do que acontece no ambiente intra-oral (KLIMEK et al.
61
, 1982; VISSINK
et al.
118
, 1986; JOYSTON-BECHAL & KIDD
56
, 1987; SERRA & CURY
101
, 1992;
AMAECHI & HIGHAM
2
, 2001).
93
Além disso, os espécimes permaneceram armazenados em estufa
bacteriológica a 37
O
C para simular as condições da cavidade oral.
A desmineralização da superfície foi avaliada através da mensuração da
microdureza Vickers, que é considerada um teste apropriado para investigar as
alterações da superfície do esmalte (CURZON & HEFFERREN
27
, 2001). Os
ensaios de dureza superficial são baseados na capacidade da superfície do
material ou estrutura de resistir à penetração por uma ponta, sob determinada
carga (PHILLIPS
91
, 1984). Uma força padrão é aplicada à ponta de penetração.
Essa força produz uma indentação de formato simétrico, que pode ser medido por
um microscópio quanto à profundidade, área ou largura da indentação produzida.
As dimensões da indentação são, então, relacionadas a valores tabulados de
dureza (CRAIG
23
, 1997). O relacionamento linear entre a diminuição da dureza do
esmalte e a perda ou ganho de cálcio mostra que as medições de dureza podem
ser usadas como uma indicação do grau de mineralização do esmalte (FEAGIN et
al.
33
, 1969).
A microdureza foi determinada duas vezes em cada espécime, antes e
depois do clareamento. Além do grupo controle não clareado, essa metodologia
permitiu que cada espécime tratado tivesse o seu próprio controle (ARAÚJO et
al.
3
, 2003).
Em cada espécime, as mensurações de microdureza inicial e final foram
realizadas na mesma área, porque os valores de dureza do esmalte variam de um
local para o outro em um mesmo dente (CRAIG & PEYTON
24
, 1958). A
microdureza do esmalte hígido varia de 272 a 440 KHN (CRAIG & PEYTON
24
,
94
1958; MEREDITH et al.
78
, 1996). Todos os valores de microdureza obtidos neste
estudo estão dentro dessa escala, o que indica que nosso método foi apropriado.
Na literatura não há um consenso com relação à carga e ao tempo que
deve ser utilizado na indentação durante o teste de microdureza. No presente
estudo utilizamos carga de 50g e tempo de 15 segundos, porque, de acordo com
Lewinstein et al.
69
(2004), cargas mais pesadas podem penetrar mais
profundamente no esmalte em camadas que não tenham sido afetadas pelo
clareamento, produzindo resultados semelhantes no esmalte clareado e não
clareado.
6.2 Resultados
O clareamento caseiro com peróxido de carbamida a 10% foi desenvolvido
em 1989 por Haywood & Heymann
45
como um método conservador e seguro, na
tentativa de minimizar os efeitos adversos que eram provocados nos dentes
clareados profissionalmente com géis de peróxido de hidrogênio em altas
concentrações. A utilização desses agentes clareadores geralmente estava
associada a condicionamento ácido prévio e aplicação de calor, o que ocasionava
mudanças estruturais extensas no esmalte (TITLEY et al.
113
, 1988; McGUCKIN et
al.
77
, 1992).
Por outro lado, a técnica de clareamento no consultório tem estado
disponível por muitos anos. Nos primeiros sistemas, uma lâmpada potente era
95
direcionada ao dente, que deveria ser previamente isolado com dique de borracha
e coberto com uma gaze saturada com peróxido de hidrogênio a 35% em solução.
O mecanismo de oxidação era provavelmente causado pelo calor gerado. Na
maioria das vezes, os dentes apresentavam sensibilidade por alguns dias após
cada sessão de tratamento. Nos sistemas mais recentes, a lâmpada clareadora foi
substituída por luz halógena e o peróxido de hidrogênio líquido substituído pela
forma de gel. Observou-se diminuição da sensibilidade dentária com essa técnica
e o resultado clínico foi semelhante. Com o advento do laser na Odontologia, o
tempo deste procedimento foi reduzido como resultado da maior potência da fonte
de energia luminosa (NASH & RADZ
82
, 1999). Também tem sido estudado os
efeitos do aumento da concentração dos agentes clareadores na potencialização
do tratamento clareador (GULTZ et al.
43
, 1999; OLTU & GURGAN
87
, 2000).
Atualmente os agentes clareadores mais utilizados são o peróxido de carbamida
de 30 a 35% e o peróxido de hidrogênio de 35% a 38%, associado à ativação
fotoquímica com lasers ou LEDs, que geram aumento mínimo de temperatura no
dente, reduzindo os riscos de danos pulpares (PAGANI et al.
90
, 2004).
O mecanismo de ação dos agentes clareadores é semelhante nos
peróxidos de hidrogênio e de carbamida, pois em ambos o agente ativo é o
peróxido de hidrogênio. O gel de peróxido de carbamida, ao entrar em contato
com o tecido dental ou a saliva, dissocia-se imediatamente em peróxido de
hidrogênio e uréia. O peróxido de hidrogênio, por sua vez, degrada-se em oxigênio
e água e a uréia em amônia e dióxido de carbono. Quando a sua concentração é
de 10%, decompõe-se em 3% de peróxido de hidrogênio e 7% de uréia (STINDT
& QUENETTE
106
, 1989).
96
Segundo Arends et al.
4
(1984) a uréia é capaz de penetrar no esmalte,
afetando a região interprismática e, assim, pode provocar alterações estruturais no
esmalte. Entretanto, para Haywood
44
(1992) e Haywood & Heymann
46
(1991) ela
também pode promover efeitos secundários benéficos, uma vez que sua
propriedade alcalina aumenta o pH da solução clareadora reduzindo os efeitos
adversos.
O peróxido de hidrogênio é um forte agente oxidante (McEVOY
76
, 1989),
que possui a capacidade de se difundir livremente através do esmalte e da dentina
em função da sua permeabilidade e baixo peso molecular (HAYWOOD &
HEYMANN
46
, 1991). Essa é uma substância muito instável, que, ao entrar em
contato com a estrutura dental, rapidamente se decompõe em oxigênio e água,
num processo que é catalizado pelas enzimas catalase e peroxidase que, por sua
vez, estão presentes em quase todos os fluidos e tecidos do corpo (STINDT &
QUENETTE
106
, 1989). A ação do peróxido de hidrogênio é baseada no processo
de oxi-redução, em que as macromoléculas do escurecimento dentário são
oxidadas, com uma posterior dissociação em estruturas menores e difusão em
direção à superfície. Assim, compostos de anéis de carbono com dupla ligação,
altamente pigmentados, são abertos e convertidos em cadeias, menores e
conseqüentemente mais claras (BARATIERI et al.
10
, 1993; GOLDSTEIN &
GARBER
42
, 1995).
Durante o processo de clareamento existe um pico de resultados referentes
à quantidade de branqueamento, chamado de ponto de saturação.
97
Quando o tratamento clareador ultrapassa esse ponto de saturação, o
branqueamento diminui consideravelmente e inicia-se a degradação do arcabouço
das proteínas e de outros compostos que contenham carbono, incluindo as
proteínas da matriz do esmalte (FEINMAN
36
, 1991; HAYWOOD & HEYMANN
46
,
1991; BARATIERI et al.
10
, 1993; GOLDSTEIN & GARBER
42
, 1995).
A propriedade dos agentes clareadores de desnaturação das proteínas vai
aumentar a destruição química das proteínas da matriz ao redor dos cristais de
esmalte e, conseqüentemente, uma camada de cristais com ligações frágeis será
formada. Para Akal et al.
1
(2001) parece existir uma deposição de precipitados
minerais pequenos e amorfos que são perdidos dos prismas periféricos. Darling et
al.
29
(1961) relataram ainda que a desmineralização parcial do esmalte tem sido
descrita como uma ampliação dos microespaços entre a ultraestrutura, devido a
dissolução completa ou parcial dos cristais. No esmalte desmineralizado a
principal alteração na densidade mineral ocorre nos 2µm mais externos da
superfície com gradiente de pequena perda mineral. Em função disso, tem-se
observado alterações na microdureza de dentes clareados. Feagin et al.
33
(1969),
Lussi et al.
71
(1993) e Shannon et al.
102
(1993) relatam que a presença de
pequenas alterações na superfície do esmalte desmineralizado pode ser
facilmente percebida pelo teste de microdureza. Attin et al.
6
(1997) afirmam que a
microdureza é diretamente proporcional ao conteúdo mineral do dente e, desta
maneira, a remineralização está associada ao aumento dos valores de
microdureza do esmalte superficial.
98
Além disso, a dureza tem sido freqüentemente associada à resistência à
abrasão (PHILLIPS
91
, 1984). Este fato clinicamente apresenta importância devido
ao desgaste que ocorre nos dentes após exposição a agentes erosivos. Attin et
al.
5
(1997) relataram que há uma correlação significativa entre a microdureza
Vickers inicial e final e a quantidade de desgaste do esmalte, sendo que quanto
menor é o valor de dureza, maior é a abrasão que ocorre no esmalte.
Neste estudo houve diminuição da microdureza em todos os grupos
avaliados, inclusive nos dentes do grupo controle. Acreditamos que apesar de ter
sido utilizada saliva artificial como meio de armazenamento, para simular a
condição oral, o potencial de remineralização não é o mesmo encontrado na
cavidade oral sob condições in vivo. Por esse motivo os dentes do grupo controle
também apresentaram redução da microdureza após o período de
armazenamento. Segundo Lopes et al.
70
(2002), é provável que em um estudo in
vitro a saliva artificial não é suficiente para restabelecer totalmente a quantidade
de minerais do esmalte.
Por outro lado, os dentes que foram clareados tiveram redução
estatisticamente maior do que os dentes do grupo controle. Esse achado está em
concordância com uma série de estudos prévios, apesar dos resultados entre
diferentes pesquisas mostrarem resultados conflitantes.
Com relação ao peróxido de carbamida a 10% alguns autores relatam que
não há modificação na microdureza do esmalte ou da dentina (MURCHISON et
al.
81
, 1992; SEGUI & DENRY
99
, 1992; SHANNON et al.
102
, 1993; POTOCNIK et
al.
93
, 2000; ARAÚJO et al.
3
, 2003; JUSTINO et al.
58
, 2004; UNLÜ et al.
117
, 2004).
99
Em contraposição, diversos autores encontraram menores valores de dureza após
clareamento com peróxido de carbamida a 10% (McCRACKEN & HAYWOOD
74
,
1995; PINHEIRO JÚNIOR. et al.
92
, 1996; ATTIN et al.
6
, 1997; SMIDT et al.
103
,
1998; AKAL et al.
1
, 2001; RODRIGUES et al.
96
, 2001; FREITAS et al.
38
, 2002;
ATTIN et al.
7
, 2003; LEWINSTEIN et al.
69
, 2004; ATTIN et al.
8
, 2004).
No caso do clareamento em consultório, com peróxido de hidrogênio nas
concentrações de 30 a 50%, os resultados também são contraditórios. Lee et al.
64
(1995) e Sulieman et al.
108
(2004) não encontraram diferenças significantes na
microdureza do esmalte clareado, enquanto outros autores observaram redução
dos valores de microdureza após o clareamento (LEWINSTEIN et al.
68
, 1994;
MIRANDA
79
, 2003; ATTIN et al.
8
, 2004; SANTOS et al.
98
, 2004; LEWINSTEIN et
al.
69
, 2004).
Esses diferentes resultados podem ser devido a diferenças no modelo dos
estudos. Alguns trabalhos usam microdureza Knoop enquanto outros usam
Vickers. De acordo com Lewinstein et al.
69
(2004) as cargas e tempos de
indentação também variam, sendo que a carga mais pesada pode penetrar mais
profundamente no esmalte em camadas que não tenham sido afetadas pelo
clareamento, produzindo resultados semelhantes no esmalte clareado e não
clareado. Inclusive pode-se notar que a maior parte dos trabalhos que mostram
não haver diferenças na microdureza do esmalte clareado foi realizada com
cargas mais pesadas. Além disso, os agentes clareadores e os períodos de
clareamento variam, assim como as soluções utilizadas para armazenagem dos
espécimes.
100
Alguns autores como Attin et al.
6
(1997), Smidt et al.
103
(1998), Rodrigues et
al.
96
(2001), Akal et al.
1
(2001) e Lewinstein et al.
69
(2004) consideram que os
valores de dureza são menores quando géis com menor pH são utilizados. Quanto
mais ácido for o gel, mais provável é a ocorrência de alterações na estrutura. De
acordo com Sulieman et al.
108
(2004), é provável que os efeitos adversos do
clareamento reflitam não o agente clareador em si, mas o pH usado em sua
formulação.
Frysh et al.
39
(1993) acrescenta ainda que o pH ideal para que o peróxido
de hidrogênio promova oxidação é de 9,5 a 10,8. Isso produz um resultado 50%
melhor, se comparado a um agente clareador com pH mais baixo, na mesma
quantidade de tempo de tratamento. A solubilidade dos íons cálcio e fósforo
aumentam à medida que o pH de uma solução diminui (CHOW & VOGEL
20
, 2001).
Agentes clareadores com baixo pH podem ser responsáveis por alterações na
superfície do esmalte, já que o processo de desmineralização se inicia em pH de
cerca de 5,2 a 5,8 (DRIESSENS et al.
30
, 1986; BITTER
14
,1992; BITTER &
SANDERS
16
, 1993). McCraken & Haywood
75
(1996) relataram que um gel de
peróxido de carbamida a 10% com pH de 5,3 diminuiu a microdureza do esmalte a
uma profundidade de 25µm, enquanto um gel similar com pH 7,2 não afetou a
microdureza. De acordo com Price et al.
94
(2000), produtos que apresentam pH
muito abaixo do pH crítico, como o Opalescence Xtra, podem levar a
desmineralização do esmalte.
Quando comparamos os grupos clareados com peróxido de carbamida a
10% (GII e GIII) e peróxido de hidrogênio a 35% (GIV e GV) em nossa pesquisa,
101
foram encontradas diferenças estatisticamente significativas. O peróxido de
carbamida reduziu a microdureza do esmalte significativamente mais do que o
peróxido de hidrogênio. Acreditamos que apesar do peróxido de hidrogênio a 35%
liberar maior quantidade de oxigênio nascente e apresentar pH mais baixo, o
número de sessões e o tempo de aplicação do peróxido de carbamida a 10% foi
maior, o que pode ter compensado a maior concentração do peróxido de
hidrogênio. Enquanto os grupos IV e V foram clareados por 10 minutos a cada
uma semana num total de três sessões, os grupos II e III foram clareados por 8
horas diárias num total de três semanas.
De acordo com Kirkham et al.
60
(1994) e Hunter et al.
52
(2000), a
desmineralização do esmalte é mais pronunciada com o aumento da freqüência
da exposição ácida, se comparada à exposição menos freqüente ao ácido. Apesar
do Opalescence PF a 10% não apresentar pH muito ácido, a aplicação por 8 horas
diárias num total de 21 dias pode ser tempo suficiente para causar danos à
estrutura dental. Esses danos parecem ser maiores do que os causados pelo
Opalescence Xtra, que contem peróxido de hidrogênio a 35% e tem pH médio de
3,67, aplicado por 10 minutos a cada três semanas num total de três aplicações.
Price et al.
94
(2000) ressaltam que devido à possibilidade de ocorrer
desmineralização em baixo pH, é prudente fazer aplicação tópica de flúor após o
procedimento de clareamento com Opalescence Xtra.
É sabido que o uso do flúor contribui significantemente para a
remineralização do esmalte (KOULOURIDES & REED JUNIOR
62
, 1964; FEAGIN
et al.
34
, 1980; FEATHERSTONE et al.
35
, 1983; DAMATO et al.
28
, 1990; GIBBS et
102
al.
41
, 1995; ATTIN et al.
6
, 1997; CHOW & VOGEL
20
, 2001; MAIA et al.
72
, 2003;
ATTIN et al.
7
, 2003).
Portanto, é fundamental que se conheça a atuação do flúor e dos minerais
no processo de remineralização do esmalte quando acontece a desmineralização.
O conteúdo mineral do esmalte consiste em hidroxiapatita impura e
quantidades significantes de carbono (4%), sódio (0,6%), magnésio (0,2%), cloreto
(0,2%) e uma quantidade bastante pequena de flúor (0,01%). Em termos de
equilíbrio de massa, a desmineralização pode ser vista como uma reação de
prótons, derivados da dissociação de ácidos da placa, produzidos pelo
metabolismo de carboidratos das bactérias, com os minerais do dente. A reação
leva à remoção dos íons cálcio e fosfato, transportados contra os seus gradientes
de concentração, em um processo que requer utilização de energia, adquirida
através da difusão de íons hidrogênio para o dente. Quando o flúor é incorporado
aos minerais do dente, substitui a hidroxiapatita por fluorapatita nos locais de
destruição mineral ativa, o que leva à diminuição da solubilidade. Dessa forma, o
aumento da concentração de flúor nos fluidos orais é extremamente efetivo na
inibição da desmineralização. Para que a remineralização aconteça é necessário
que o produto da atividade iônica seja maior que a constante de solubilidade do
conteúdo mineral do dente. O processo é caracterizado pelo transporte passivo de
cálcio e fosfato. De maneira oposta a desmineralização, a remineralização requer
uma concentração relativamente baixa desses íons para ser bem-sucedida. Por
essa razão, é importante que haja longa exposição às condições
remineralizadoras. Após a utilização de dentifrícios, géis ou enxaguatórios, o flúor
103
persiste na superfície dental na forma de fluoreto de cálcio e durante um desafio
ácido ele atua como um reservatório, induzindo a reprecipitação de mineral na
forma de fluorapatita ou fluorhidroxiapatita, evitando a perda de íons minerais
(CHOW & VOGEL
20
, 2001).
Especula-se que o uso do flúor durante o tratamento clareador pode inibir a
desmineralização causada pelo pH ácido dos agentes clareadores (FREITAS et
al.
38
, 2002; LEWINSTEIN et al.
69
, 2004). Sorvari et al.
104
(1994) demonstraram que
o tratamento do esmalte com flúor tópico antes da exposição ácida foi capaz de
proteger o esmalte da erosão durante o estágio inicial do processo. Segundo eles,
o tratamento com flúor causa aumento significativo da microdureza do esmalte
quando comparado com os valores iniciais, uma vez que o flúor torna o esmalte
mais resistente ao ácido.
Quando a aplicação de flúor é realizada após o tratamento clareador, ocorre
a formação de apatita fluoretada, que além de manter a dureza e preservar a
resistência ao desgaste do esmalte, é capaz de atuar mais profundamente nos
túbulos dentinários, promovendo deposição de precipitados insolúveis e reduzindo
a sensibilidade térmica dos pacientes (TOWBRIDGE & SILVER
116
, 1990; ATTIN et
al.
6
, 1997; SMIDT et al.
103
, 1998). Além disso, Reis et al.
95
(2001) demonstraram
que a absorção de flúor pela estrutura dental ainda é mais pronunciada quando o
esmalte já sofreu algum tipo de desmineralização, o que é o caso do tratamento
clareador.
Nesta pesquisa foi utilizada solução de fluoreto de sódio na concentração
de 0,05% (225 ppm), por ser esta a mais indicada para bochechos diários
104
(BARATIERI et al.
11
, 2001; CRUZ
26
, 2003). Foi constatada em nossa pesquisa que
os dentes que foram expostos ao flúor tiveram menor redução da microdureza do
que os dentes que não foram expostos, independentemente do agente clareador
utilizado.
Com relação à concentração do flúor utilizado para a fluorterapia, Damato
et al.
28
(1990) demonstraram que 500ppm de solução de flúor levou à maior
remineralização da lesão, sendo que o aumento na concentração acima deste
valor não levou a diferenças significativas. Segundo Gibbs et al.
41
(1995), todas as
concentrações de flúor testadas em seu estudo (0,058; 0,104; 0,138 partes / 10
6
de fluoreto de sódio) promoveram absorção de cálcio no esmalte desmineralizado.
Entretanto, os níveis de cálcio absorvidos pela lesão artificial foram aumentados
de acordo com o aumento da concentração de flúor na solução. Ganns et al.
40
(2001) demonstraram que o flúor é efetivo na redução da progressão erosiva tanto
no esmalte quanto na dentina. Foi ressaltado também que a fluorterapia intensiva
(dentifrício + enxaguatório fluoretado a 0,025% + gel fluoretado a 1,25%) reduziu
significativamente a progressão da lesão no esmalte, enquanto o uso de apenas
dentifrício fluoretado exibiu efeitos limitados. Attin et al.
6
(1997) observaram que
dentes clareados que foram submetidos à fluorterapia com solução de fluoreto de
sódio 0,2% ou verniz de flúor a 2,23% apresentaram menor redução na
microdureza do esmalte do que os dentes que foram somente clareados. Assim, é
recomendável que durante o tratamento clareador os pacientes façam bochechos
diários com solução de flúor em concentrações mais altas, como 0,2%, para que a
remineralização seja mais efetiva.
105
De qualquer maneira, a fluorterapia pode minimizar as alterações na
microdureza dos dentes clareados, entretanto, não pode prevenir totalmente a
erosão do esmalte (SORVARI et al.
104
, 1994).
A despeito do uso de flúor se constituir em um passo extra na técnica de
clareamento, seu uso não prejudica a efetividade do tratamento e possui uma
série de vantagens, já citadas anteriormente. Reis et al.
95
(2001) afirmam que a
ação do flúor não dificulta a oxidação das moléculas que causam o manchamento.
Para a observação do potencial de desmineralização, existem vários
métodos de avaliação do conteúdo químico dos tecidos dentais humanos: EDS,
EAA, espectofotometria de absorção infravermelha, microradiografia e outros.
Através de análise histoquímica dos tecidos dentais por meio de EDS,
Rotstein et al.
97
(1996) observaram que alguns agentes clareadores causam
alterações significativas na proporção entre cálcio e fósforo nos componentes
orgânicos e inorgânicos do esmalte, dentina e cemento, sugerindo danos aos
cristais de hidroxiapatita, perda de resistência e maior solubilidade dos tecidos
dentais após o clareamento. Crews et al.
25
(1997), de acordo com Spalding et
al.
105
(2003), também verificaram que algumas formulações de agentes
clareadores podem diminuir os níveis de cálcio e fósforo no esmalte humano.
Lentz et al.
65
(1993) concluíram que os níveis de cálcio e fósforo nos dentes
clareados com peróxido de carbamida a 10% (Rembrandt Lighten) foram
significativamente maiores do que após clareamento com peróxido de carbamida a
15% (Nu-Smile) ou peróxido de hidrogênio a 10% (Brite-Smile). Cimilli &
Pameijer
21
(2001) demonstraram por meio da análise espectral com EDS,
106
espectofotômetro de absorção infravermelha e espectofotômetro infravermelho de
Fourier, que os agentes clareadores Opalescence (peróxido de carbamida a 15%)
e Nite-White (peróxido de carbamida a 10 e 16%), em contato com o dente por
cinco ou dez dias, resultaram em conversão da hidroxiapatita em di-hidrogênio de
cálcio fosfato, com conseqüente perda de cálcio. Entretanto, o Opalescence a
10% não ocasionou dissolução significante de cálcio.
Nesta pesquisa a perda de cálcio por parte do esmalte clareado foi avaliada
através de EAA, encontrando resultados semelhantes aos obtidos por McCraken &
Haywood
75
(1996), Comparin et al.
22
(1999), Potocnik et al.
93
(2000), Justino et
al.
58
(2004) e Baptista Junior
9
(2004). Todos esses estudos comprovaram a
desmineralização causada pelos agentes clareadores.
Potocnik et al.
93
(2000) analisaram o efeito do peróxido de carbamida a 10%
nas camadas subsuperficiais do esmalte humano e concluíram que o clareamento
diminuiu a proporção entre cálcio e fósforo no esmalte. A concentração de cálcio
no gel clareador após o tratamento foi de 1,5 a 13µm/10ml de solução e a de
fósforo foi de 4 a 20 µm/10ml de solução. No trabalho de Justino et al.
58
(2004), o
gel clareador foi coletado após o uso diariamente, nas condições in situ e in vivo,
sendo que a perda de cálcio foi 2,5 vezes maior in vitro do que in situ. Entretanto,
é importante ressaltar que na condição in vitro os espécimes ficaram armazenados
em água deionizada e não em saliva artificial, como foi feito nesta pesquisa. Já
Baptista Junior
9
(2004) observou que não houve um padrão de descalcificação
regular, mas que no primeiro e no sexto dia de clareamento foram alcançados os
valores mais altos de perda de cálcio. McCracken & Haywood
75
(1996)
107
observaram que o esmalte dos dentes expostos à solução de peróxido de
carbamida a 10% perderam em média 1,06µg/mm
2
de cálcio, quantidade
significativamente maior do que no grupo controle. Entretanto, dentes expostos à
1ml de refrigerante à base de cola por 2,5 min. perderam praticamente a mesma
quantidade de cálcio, em média 1µg/mm
2
. Portanto, os autores concluíram que os
dentes expostos ao peróxido de carbamida a 10% perdem uma quantidade
pequena de cálcio, que pode não ser significativa clinicamente.
Observa-se que há um consenso no que se refere à perda de cálcio em
dentes clareados. Porém, é difícil traçar comparações entre as diferentes
quantidades dos valores de cálcio, porque os trabalhos usam unidades de medida
diferentes. Nesta pesquisa foi utilizada mg/l para medir a quantidade de cálcio
removida do dente pelo gel clareador. Essa unidade é diferente dos trabalhos de
McCracken & Haywood
75
(1996), Potocnik et al.
93
(2000) e Justino et al.
58
(2004).
Apesar disto, observamos que o peróxido de carbamida a 10% removeu mais
cálcio da estrutura dental do que peróxido de hidrogênio a 35%, pois o primeiro foi
aplicado no dente num total de 21 vezes, enquanto o segundo foi utilizado num
total de três aplicações.
Com relação à utilização de flúor durante o tratamento clareador, observou-
se que houve uma pequena diminuição da perda de cálcio nas amostras dos
grupos III e V, em que o esmalte ficou exposto ao fluoreto de sódio a 0,05%,
quando comparadas ao clareamento com os mesmos agentes clareadores sem a
incubação em flúor. Esses resultados estão condizentes com o estudo de
Comparin et al.
22
(1999), em que a perda de cálcio ocorreu em todos os dentes
108
clareados com peróxido de carbamida a 10% por 12h., com e sem exposição à
solução de fluoreto de sódio a 0,05% por 1min., e com armazenamento em
ambiente úmido ou em saliva artificial. Entretanto, a incubação em flúor diminuiu
significativamente esta perda.
Diante dos resultados julga-se importante avaliar em trabalhos futuros se a
quantidade de cálcio perdida após o tratamento clareador é mesmo significativa
clinicamente ou se ela é semelhante àquela ocasionada por bebidas ácidas, como
foi descrito por McCracken & Haywood
75
(1996).
Também é importante analisar o efeito dos agentes clareadores na
morfologia de superfície do esmalte clareado por meio de MEV, pois sua alteração
leva a um potencial para o manchamento do dente, por permitir posterior
penetração de bactérias ou substâncias com corantes, e então a necessidade de
um clareamento adicional. Além disso, pode haver um potencial para que a
alteração do esmalte permita o desgaste ou atrição dessa estrutura (BITTER &
SANDERS
16
, 1993; BITTER
15
, 1998).
Da mesma forma que os estudos de microdureza, a maior parte das
avaliações com MEV da morfologia de superfície do esmalte após o clareamento
empregam o peróxido de carbamida a 10%. Os autores relatam diversas
alterações de superfície, como exposição dos prismas de esmalte (BITTER
15
,
1998; AKAL et al.
1
, 2001), padrões irregulares de condicionamento da superfície
(SHANNON et al.
102
, 1993), aumento da porosidade (BITTER
14
, 1992; JOSEY et
al.
55
, 1996; ZALKIND et al.
120
, 1996; TAMES et al.
109
, 1998; SMIDT et al.
103
, 1998),
poros com diâmetros aumentados e embocaduras adotando forma afunilada
109
(TAMES et al.
109
, 1998) e depressões rasas (JOSEY et al.
55
, 1996). São relatadas
que as alterações causadas pelo peróxido de carbamida caracterizam um
processo erosivo (BITTER & SANDERS
16
, 1993; TAMES et al.
109
, 1998;
COMPARIN et al.
22
, 1999; JUNQUEIRA et al.
57
, 2000).
Alguns estudos também avaliam a topografia da superfície do esmalte após
clareamento com os géis de uso clínico. Eles apresentam resultados ainda mais
severos (ZALKIND et al.
120
, 1996), mostrando que o peróxido de hidrogênio a 35%
leva ao aumento na porosidade (LEE et al.
64
, 1995; SPALDING et al.
105
, 2003) e
na formação de precipitados na superfície (TITLEY et al.
113
, 1988). Essas
alterações estão relacionadas com o tempo de exposição ao agente clareador,
(TITLEY et al.
113
, 1988). Outras alterações topográficas também foram
observadas, como aumento da rugosidade, aparência semelhante à do esmalte
condicionado, abertura dos prismas de esmalte, desenvolvimento de fissuras ao
redor dos prismas de esmalte e presença de depressões e crateras (McGUCKIN
et al.
77
, 1992; BITTER & SANDERS
16
, 1993; JUNQUEIRA et al.
57
, 2000;
MIRANDA, 2003; CAVALLI et al.
19
, 2004).
Embora a maioria das pesquisas demonstrem que o clareamento provoca
alterações na superfície do esmalte, existem alguns autores que relatam efeitos
mínimos ou inexistentes. Esse fato foi observado tanto após o clareamento caseiro
(HAYWOOD et al.
47
, 1990; HAYWOOD et al.
48
, 1991; ERNST et al.
31
, 1996;
TEDESCO et al.
112
, 1999; LEONARD et al.
67
, 2001) quanto após o clareamento de
consultório (GULTZ et al.
43
, 1999).
Titley et al.
113
(1988) descreve ainda que as mudanças na morfologia da
superfície induzidas pelo procedimento clareador também dependem das
110
diferenças intrínsecas existentes na estrutura do esmalte de cada dente. Bitter &
Sanders
16
(1993) e Lee et al.
64
(1995) acrescentam que a topografia resultante
pode estar relacionada a fatores como a maturidade ou extensão da mineralização
e o conteúdo de flúor do dente. O peróxido de hidrogênio pode remover os
precipitados orgânicos, a matriz orgânica do esmalte e mineral superficial de áreas
hipomineralizadas. (TITLEY et al.
113
, 1988; LEE et al.
64
, 1995; SPALDING et al.
105
,
2003; CAVALLI et al.
19
, 2004). Esse fato pode ser confirmado por Fejerskov et
al.
37
(1984), demonstrando que a superfície do esmalte humano exibe grandes
variações na sua estrutura de acordo com a área analisada.
Assim sendo, as alterações causadas pelos agentes clareadores não são
uniformes ao longo das superfícies do esmalte (MIRANDA
79
, 2003). Algumas
áreas mostram pouco efeito, enquanto em outras ocorre grande dissolução da
superfície (BITTER
14
, 1992). Esse fato também foi observado no presente estudo.
Nesta pesquisa observou-se que o peróxido de hidrogênio a 35% (pH mais ácido) foi o que resultou na alteração mais severa da
superfície do esmalte, com o descolamento da mesma. Entretanto, o peróxido de carbamida a 10% (pH mais básico) também levou à
formação de crateras e depressões. Como a maior parte dos dentes foi acometida com intensidades variadas, dependendo da área
analisada, fica difícil a comparação entre os diferentes agentes clareadores e parece que as diferenças intrínsecas da estrutura de cada
dente são mais determinantes na alteração da morfologia da superfície do que a ação do próprio agente clareador.
Outro fator a ser levado em consideração, com relação ao potencial de uma
superfície sofrer alterações, é a presença de flúor na superfície do dente em
questão. Dentes tratados com solução de fluoreto de sódio a 0,2% mostram ao
MEV grandes partículas de material semelhante ao fluoreto de cálcio cobrindo
toda a superfície do esmalte, mesmo após curtos períodos de exposição aos
agentes fluoretados (CRUZ
26
, 2003). Nelson et al.
85
(1983) e Itthagarun et al.
53
(1999) relatam que o padrão de remineralização do esmalte com agentes
fluoretados, analisado por MEV, se dá pela presença de partículas globulares de
tamanho de 4 a 30nm e glóbulos relativamente grandes de 1 a 3µm de diâmetro,
111
depositados na superfície. A deposição de fluoreto de cálcio na superfície sela os
poros, protegendo o esmalte dos ataques ácidos.
Nesta pesquisa também pode ser observada a deposição de grânulos de
material semelhante ao fluoreto de cálcio na superfície do esmalte dos dentes que
foram expostos ao fluoreto de sódio a 0,05% por 1 minuto diariamente. Essa
deposição de flúor pode ter contribuído para que essas amostras apresentassem
menor alteração da morfologia de superfície do esmalte.
O resultado de trabalhos que analisam as alterações do padrão morfológico
do esmalte dental após o uso de agentes clareadores é controverso devido à
grande variedade de metodologias. Entretanto, aqueles que mostram diferenças
mínimas ou inexistentes na topografia do esmalte geralmente analisam réplicas da
superfície do dente em resina epóxi e não a própria estrutura dental, conforme
realizado nesta pesquisa.
Trabalhos realizados com metodologias mais semelhantes a esta
comprovam os achados deste estudo, em que foram observadas alterações na
morfologia da superfície do esmalte de dentes clareados com o peróxido de
carbamida a 10% e com o peróxido de hidrogênio a 35%. Foi constatada, através
de análise por MEV, alguns aspectos já descritos por outros autores, como:
aumento de porosidade (BITTER
14
, 1992; LEE et al.
64
,1995; JOSEY et al.
55
, 1996;
ZALKIND et al.
120
, 1996; TAMES et al.
109
, 1998; SMIDT et al.
103
, 1998;
MIRANDA
79
, 2003; SPALDING et al.
105
, 2003); regiões com precipitação da
superfície (TITLEY et al.
103
, 1988), caracterizando um processo erosivo (BITTER &
SANDERS
16
, 1993; TAMES et al.
109
, 1998; COMPARIN et al.
22
,1999; JUNQUEIRA
112
et al.
57
, 2000); áreas de grande destruição e depressões profundas (McGUCKIN et
al.
77
, 1992; HEGEDÜS et al.
50
, 1999); formação de crateras, descolamento da
superfície do esmalte e exposição dos prismas de esmalte (BITTER &
SANDERS
16
, 1993; JOSEY et al.
55
, 1996; BITTER
15
, 1998; AKAL et al.
1
, 2001) e
padrões irregulares de condicionamento da superfície (SHANNON et al.
102
, 1993;
CAVALLI et al.
19
, 2004).
Observou-se que estudos com relação a microdureza e alterações na
morfologia do esmalte após clareamento são controversos, sendo que aqueles
que utilizaram metodologias semelhantes à desta pesquisa obtiveram resultados
parecidos. Entretanto, são necessárias mais análises, inclusive em estudos in
vivo, para que se obtenham resultados mais precisos.
Além disso, é importante ressaltar que a fluorterapia deve ser instituída
como protocolo clínico em associação ao clareamento dental.
113
7 CONCLUSÕES
a) As substâncias clareadoras peróxido de carbamida a 10% e peróxido de
hidrogênio a 35% reduziram significantemente a microdureza do esmalte
humano.
b) O peróxido de carbamida a 10% promoveu maior redução da microdureza
do que o peróxido de hidrogênio a 35%.
c) Dentes que foram clareados e expostos ao flúor apresentaram menor
redução da microdureza. Essa diferença não foi significante nos dentes
clareados com peróxido de carbamida e significante nos dentes clareados
com peróxido de hidrogênio.
114
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Odontologia de São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista. São José
dos Campos.
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate the ability of fluoride to induce remineralization of the
human dental enamel subjected to nightguard vital bleaching and professional bleaching.
Sixty teeth were divided into five groups: control; 10% peroxide carbamide; 10% peroxide
carbamide and 0.05% fluoride; 35% hydrogen peroxide; 35% hydrogen peroxide and
0.05% fluoride. The Vickers microhardness of all specimens was measured before and
after treatment. Complementary analysis comprised Atomic Absorption Spectrometry
(AAE) and Scanning Electron Microscopy (SEM). Data were subjected to statistical
analysis of variance (ANOVA), Dunnett´s and Tukey´s tests. The results revealed that
there is significant reduction of enamel microhardness when subjected to the bleaching
agents, compared to the control group. Carbamide peroxide promoted reduction of
microhardness statistically bigger than hydrogen peroxide. The specimens that were
exposed to fluoride showed a statistically significant smaller reduction of microhardness,
compared with those not treated with fluoride. This difference was non-significant in teeth
treated with carbamide peroxide and significant in teeth treated with hydrogen peroxide.
Analysis by AAE displayed that the groups not exposed to fluoride lost more calcium than
their correspondents with remineralization. The SEM findings revealed morphologic
changes in the enamel surface of bleached teeth, though these were not uniform through
the entire surface. It was concluded that fluortherapy is an adequate method to minimize
reduction of microhardness after nightguard or in-office vital bleaching.
KEY WORDS: Dental bleaching; fluorine; peroxide hydrogen; hardness tests; dental
enamel; comparative study; human, in vitro
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