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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE:
CARDIOLOGIA E CIÊNCIAS CARDIOVASCULARES
FACULDADE DE MEDICINA
Caracterização dos níveis da Pentraxina-3 (PTX-3) em amostra de
pacientes com cardiopatia isquêmica estável na população brasileira
GIOVANNA GRÜNEWALD VIETTA
Orientador: Prof. Dr. EMÍLIO MORIGUCHI
Co-orientadora: Profa. Dra. CARISI A. POLANCZYK
Dissertação de Mestrado apresentada no Programa de Pós-Graduação
em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares da Universidade Federal
do Rio Grande do Sul para obtenção do título de Mestre.
Porto Alegre, abril de 2008.
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2
Dedico esta
dissertação aos meus pais, minha avó, e
meu marido. Estas pessoas com muita sabedoria,
discernimento, bom senso e dedicação estiveram ao meu lado
me encorajando nas horas difíceis e me aplaudindo nos
momentos de glória, sempre me estimulando a dar grandes
passos. Obrigada por serem meu porto seguro.
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3
Agradecimentos
Toda lista de agradecimentos eventualmente peca pela ausência de uma ou
outra pessoa que teve papel, ainda que pequeno, na conclusão de um trabalho como
este. Mesmo assim, arrisco-me a relacionar os nomes de alguns que participaram
dessa jornada comigo, ou antes dela forneceram-me os meios para a travessia.
À minha família, pela formação que me permitiu ter, com os sacrifícios que só
ela sabe quais foram, e ao meu marido, pela paciência e pelo incentivo durante toda
nossa ainda curta vida de casados.
Ao meu orientador Professor Dr. Emílio Moriguchi e a minha co-orientadora
professora Dr
a
. Carisi Anne Polanczyk pela incansável disponibilidade em saciar todas
as minhas dúvidas.
Ao Programa de Pós-graduação em Cardiologia, pela infra-estrutura tornada
disponível para o desenvolvimento deste e de outros trabalhos, e ao seu pessoal
técnico-administrativo, que, de uma forma ou de outra, acabou por participar deste
trabalho.
Aos colegas do grupo CPI que sempre estiveram prontos para ajudar no que
fosse preciso.
Às colegas do Laboratório de Pesquisa Cardiovascular pelo empenho para que
tudo desse certo.
Por fim, a todos os meus amigos que compreenderam o momento, e estiveram
comigo, dando força e torcendo por mim.
4
Índice
1. Lista de Abreviaturas – Português ..............................................................5
2. Lista de Abreviaturas – Inglês .....................................................................6
3. Revisão da Literatura ..................................................................................7
i. Bibliografia .....................................................................................21
4. Artigo Original: versão em português ........................................................29
i. Título...............................................................................................30
ii. Bibliografia......................................................................................41
iii. Tabelas e Figuras ..........................................................................44
5. Artigo Original: versão em inglês ..............................................................54
i. Title………………………………………………………………………55
ii. References ………………………………………….………………….65
iii. Table and Figuras ..........................................................................68
6. Anexos
i. Anexo I – Termo de Consentimento Informado .............................78
ii. Anexo II – Protocolo/Ficha de Atendimento ...................................80
5
Lista de Abreviaturas – Português
Ach – Acetilcolina
AE – Angina estável
AI – Angina instável
AVC – Acidente vascular cerebral
BNP – Peptídeo natriurético atrial
CK – creatinoquinase
CK-MB – Fração MB da creatinoquinase
DAC – Doença arterial coronariana
DCV – Doenças cardiovasculares
FGF-2 – Fator de crescimento de fibroblasto 2
HSP60 – Heat-shock protein
IFN-g - Interferon-g
IL – Interleucina
IM – Infarto do miocárdio
LDL – Lipoproteína de baixa densidade
M-CSF – Fator estimulante de colônias de monócitos
NK-KB – Fator nuclear de transcrição
PCR – Proteína C reativa
PCRus – Proteína C reativa ultra-sensível
PTX-3 – Pentraxina-3
SAP – Componente amilóide P sérico
SCA – Síndrome coronariana aguda
SNP – Nitropruciato de sódio
TLRs – Receptores toll-like
TNF – Fator de necrose tumoral
TnT – Troponina T
TSG6 – proteína estimulante de TNF
VCAM – Molécula de adesão celular vascular
6
Lista de Abreviaturas – Inglês
ACS – Acute coronary syndrome
CAD – Coronary artery syndrome
CDH – Coronary heart disease
CRP – C reactive protein
hsCRP – High sensitive C reactive protein
IL – Interleukin
LDL – low density lipoprotein
PTX-3 – Pentraxin-3
SA – Stable angina
UA – Unstable angina
7
Revisão da Literatura
Introdução
As doenças cardiovasculares (DCV) representam um importante problema de
saúde pública mundial, sendo a doença arterial coronariana (DAC) uma das principais
causas de morbi-mortalidade. Nos Estados Unidos, estas representam a maior causa
de morte, tendo chegado a praticamente 60% da mortalidade total em 2002. Neste
país, aproximadamente 16 milhões de pessoas apresentam manifestações clínicas de
DAC, incluindo infarto do miocárdio (IM) e angina instável (AI)
1
.
No Brasil, estudos recentes demonstraram declínio na mortalidade por doenças
circulatórias em algumas regiões, embora as doenças cerebrovasculares e as
cardiovasculares ainda sejam responsáveis por coeficientes de mortalidade
extremamente elevados, cerca de 32% da mortalidade total
2
.
Segundo levantamento realizado pelo Ministério da Saúde, através Sistema de
Informações de Mortalidade, e pelo IBGE, a taxa de mortalidade específica para doença
isquêmica no Brasil, em 2004, foi de 48 óbitos por 100.000 habitantes. No Estado do
Rio Grande do Sul, a taxa é de 74 óbitos por 100.000 habitantes
3
. No mesmo ano, em
Porto Alegre, capital do Estado, foram registrados 58 óbitos por 100.000 habitantes
causados por infarto agudo do miocárdio
4
.
Definição de Angina
Segundo as diretrizes de doença crônica da Sociedade Brasileira de
Cardiologia, a angina é uma síndrome clínica caracterizada por dor ou desconforto em
qualquer das seguintes regiões: tórax, epigástrio, mandíbula, ombro, dorso ou membros
superiores, sendo tipicamente desencadeada ou agravada com atividade física ou
estresse emocional e atenuada com uso de nitroglicerina e derivados. A angina
usualmente acomete portadores de DAC com comprometimento de, pelo menos, uma
artéria epicárdica, podendo também ocorrer em casos de doença cardíaca valvar,
cardiomiopatia hipertrófica e hipertensão não controlada. Pacientes com coronárias
normais e isquemia miocárdica relacionada ao espasmo ou disfunção endotelial
também podem apresentar angina
5
.
8
Em todos os pacientes, especialmente naqueles com angina típica, as doenças
associadas (simultâneas) que possam precipitar angina “funcional”, isto é, isquemia
miocárdica, na ausência de obstrução coronariana anatômica significante, devem ser
consideradas (Quadro 1). Geralmente, são doenças que causam isquemia miocárdica
por aumentar o consumo ou por diminuir a oferta de oxigênio para o miocárdio
5
.
Quadro 1. Condições que podem provocar ou exacerbar isquemia
Consumo aumentado de oxigênio Oferta diminuída de oxigênio
Causas não cardíacas
Anemia Doença pulmonar obstrutiva crônica
Hipoxemia Hipertensão pulmonar
Hipertermia Fibrose pulmonar intersticial
Hipertireoidismo Apnéia do sono obstrutiva
Toxicidade simpatomimética Doença falciforme
Hipertensão Hiperviscosidade
Ansiedade Policitemia
Fístula arteriovenosa Leucemia
Pneumonia Trombocitose
Asma Hipergamaglobulinemia
Causas cardíacas
Cardiomiopatia hipertrófica Taquicardia ventricular
Estenose aórtica Taquicardia supraventricular
Cardiomiopatia dilatada
A instabilização da doença arterial coronariana, denominado angina instável, é a
causa cardiovascular mais comum de internação hospitalar, e também a responsável
pela maioria das internações em unidades coronarianas. A classificação da AI mais
utilizada é a proposta por Braunwald, a qual leva em consideração a gravidade dos
sintomas anginosos, as circunstâncias clínicas de sua ocorrência e a intensidade do
tratamento utilizado. Outra opção de classificação é dividir os pacientes em subgrupos
de alto, intermediário e baixo risco para óbito ou IAM não fatal, segundo critérios
clínicos
6
.
Durante a evolução clínica, uma parte desses pacientes desenvolve elevações
nos marcadores bioquímicos de dano miocárdico, configurando o quadro de IAM com
ou sem supradesnível do segmento ST. Os pacientes com AI apresentam prognóstico
variável quanto a eventos desfavoráveis, como IAM, óbito, recorrência de angina e
necessidade de revascularização miocárdica
6
.
César LAM et al, 2004
5
.
9
Marcadores Inflamatórios
Marcadores inflamatórios são compostos secretados por células ativadas, tendo
a função de ativar ou aumentar aspectos específicos da cascata de inflamação. Estes
podem ser classificados como pró-inflamatórios - promovem inflamação - ou
antiinflamatórios – inibem/suprimem fatores pró-inflamatórios.
Na prática clínica, os marcadores de necrose miocárdica – Creatinofosfoquinase
(CK) e sua fração MB (CK-MB)
7,8,9-11
, Troponinas T (TnT) e I
7,12,13,9-11,14-17
, e
Mioglobina
12,18
, bem como a Proteína C reativa (PCR)
17,19-21
– marcador inflamatório de
fase aguda – têm sido utilizados com a finalidade de aumentar o poder diagnóstico e
prognóstico de pacientes com cardiopatia na sua fase de instabilização. Vários
trabalhos vêm sendo desenvolvidos com o objetivo de melhorar a avaliação dos
pacientes que chegam às emergências com queixa de dor torácica
7,12,13,22
, visando
aumentar a acurácia do diagnóstico de síndrome coronariana aguda (SCA) e evitando,
dessa maneira, baixas hospitalares desnecessárias e liberações errôneas de
pacientes.
Nas últimas décadas, a aterosclerose tem sido vastamente aceita como uma
doença inflamatória crônica inicializada por diferentes fatores desencadeantes, entre
eles, o acumulo de lípides associados à presença de marcadores inflamatórios que
migram para uma região do vaso em resposta a uma injuria, ou dano ao tecido
endotelial e a partir daí desencadeiam um processo de reações que alteram a
funcionalidade do vaso levando ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares que
podem culminar com a morte do indivíduo²³. Após um grande número de estudos
epidemiológicos terem demonstrado a existência de associação ente diversos fatores
inflamatórios e a DAC, vários marcadores inflamatórios sistêmicos têm sido
investigados e ligados a uma predição de futuros eventos cardiovasculares e a
identificação de pacientes de risco²³.
Mediadores inflamatórios estão intimamente associados com a cascata de
eventos que conduz ao início, desenvolvimento e ruptura da placa aterosclerótica
24,25
.
Hansson e Libby (2006), em uma recente revisão sobre a resposta imune na
aterosclerose, descreveram o recrutamento e a ativação das células imunes nas placas
ateroscleróticas (Figura 1). Onde, lipoproteínas de baixa densidade (LDL) podem
associar-se com proteoglicanos da matriz extracelular, e através de ações enzimáticas
10
e radicais oxigênio sofrem modificações dando origem a moléculas de LDL-oxidada.
Lipídeos biologicamente ativos são liberados e induzem as células endoteliais a
expressarem moléculas de adesão leucocitária, como a molécula de adesão celular
vascular (VCAM-1)
26
.
Figura 1. Recrutamento e ativação das células imunes na placa aterosclerótica.
Hansson G e Libby P, 2006
26
.
Monócitos e células T ligam-se as VCAM-1 e respondem a produção local de
citocinas pela migração para o tecido arterial. Principalmente em resposta ao fator
estimulante de colônia de monócitos (M-CSF), os monócitos diferenciam-se em
11
macrófagos. A expressão de receptores padrão aumenta, incluindo receptores
scavenger e receptores Toll-like (TLRs). Os receptores scavenger mediam a captação
de partículas LDL oxidada por macrófagos, o que leva ao acúmulo intracelular de
colesterol e a formação de células espumosas. TLRs ligam-se a lipopolissacarídeos
(LPS), as heat-shock protein 60 (HSP60), a LDL-oxidada e outros ligantes, que
estimulam a produção de moléculas pró-inflamatórias por macrófagos.
As células T após sofrerem ativação interagem com macrófagos ou com células
dendríticas. As células T helper (TH 1) são responsáveis por expressar CD40 ligante
(CD40L), e pela produção de citocinas inflamatórias como interferon-γ (IFN-γ) e fator de
necrose tumoral (TNF), além da produção local de Interleucina-12 (IL-12), IL-18 e
outras citocinas. A liberação destas citocinas faz com que aumente a adesão molecular,
a permeabilidade e a propensão à formação de trombos, ainda inibe a proliferação de
células da musculatura lisa e a produção de colágeno.
Contudo, este processo inflamatório de formação da placa aterosclerótica pode
ser atenuado em resposta a presença de citocinas antiinflamatórias – como a
interleucina 10 (IL-10), que é produzida pelas células TH2.
Proteína-C-Reativa (PCR) Ultra Sensível (PCRus)
A PCR é uma pentraxina de cadeia curta, produzida no fígado em resposta ao
estímulo de várias citocinas, principalmente da interleucina (IL)-6
27,28
. É um dos
marcadores de inflamação de fase aguda mais estudado e utilizado na atualidade. Seu
papel tem sido avaliado na estratificação de pacientes com SCA, e na possível
contribuição prognóstica em pacientes com cardiopatia isquêmica estável.
Diferentes estudos avaliaram o valor da PCRus em pacientes atendidos na
emergência com quadro de SCA. Lindmark e colaboradores (2001), em um estudo
retrospectivo, observaram que pacientes com níveis PCRus baixos liberados da
emergência tiveram menor número de eventos coronarianos tardios do que aqueles
que tinham PCRus elevados
21
. Outros autores documentaram o aumento da PCRus
em pacientes com AI, em relação a indivíduos controles, não obtendo diferença
significativa quando avaliados pacientes com angina estável (AE) em relação ao grupo
de indivíduos sadios
21,30.
Em pacientes com cardiopatia isquêmica estável, encontramos maior número
de controvérsias no que diz respeito ao valor prognóstico desse marcador. Bogaty e
colaboradores (2005) avaliaram 159 pacientes com doença coronariana conhecida,
12
estáveis clinicamente, com a finalidade de verificar a variabilidade da PCRus, com
dosagens repetidas. As coletas foram realizadas com uma variação entre 15 dias e 6
anos. Estes autores encontraram ampla variabilidade entre as dosagens, o que foi
considerado problemático para uma estratificação de risco e até mesmo para um
monitoramento terapêutico
31
. Contudo, é preciso levar em consideração a grande
variação do período entre as coletas e o pequeno número de pacientes estudados. O
mesmo autor, acompanhando 150 pacientes durante quatro anos, divididos igualmente
em três grupos (múltiplos eventos coronarianos; angina estável sem evento nos últimos
três anos e pacientes sem doença coronariana), verificou níveis de PCRus elevados no
grupo de pacientes mais graves em relação aos pacientes estáveis (p<0,0001),
demonstrando um risco relativo de 7,6 para eventos cardiológicos quando a PCRus
basal foi >3,5mg/l
32
.
Em uma coorte de 2121 pacientes com angina (1030 AI; 743 AE e o restante
com dor atípica), procedente do European Concerted Action on Thrombosis and
Disabilities (ECATA) Angina Pectoris Study, acompanhada por um período de dois
anos, foi verificado evento cardíaco em 75 desses pacientes, demonstrando-se ser o
PCRus um preditor de eventos tanto em pacientes com angina estável como instável
33
.
Alguns estudos correlacionaram PCRus e evolução da doença coronariana em
pacientes com cardiopatia isquêmica estável. No estudo de Liang e colaboradores
(2006), um grupo de 190 pacientes com AE, submetido a cateterismo cardíaco, foi
avaliado quanto ao nível de PCRus no momento da primeira arteriografia e após o
segundo exame. Os pacientes foram divididos em dois grupos: os que apresentaram
progressão da doença coronariana (n=66) e os que não apresentaram progressão
(n=124), verificando-se diferença significativa na PCRus basal no grupo com
progressão em relação ao grupo sem progressão (p=0,018). No grupo em que houve
progressão, também havia o pior perfil lipídico (p=0,014), maior número de pacientes
diabéticos (p=0,024) e a predominância de homens (p=0,04)
34
.
Em concordância, um estudo caso-controle, incluindo 239 mulheres e 265
homens, com acompanhamento médio de seis e oito anos, respectivamente, sendo
pareado por idade e tabagismo, foi atribuiu um risco relativo de 1,79 para eventos
coronarianos para pacientes com PCR > 3,0 mg/dL, quando comparado com PCR <
1,0mg/dL
35
.
13
Ainda seguindo a mesma linha, Kavsak e colaboradores (2007) dosaram PCR
em 446 pacientes que chegaram à emergência com SCA e acompanharam os eventos
(IAM, insuficiência cardáca ou morte) por oito anos. Puderam assim observar que
pacientes com níveis de PCR > 3,0 mg/L na admissão têm uma maior taxa de morte e
de insuficiência cardíaca
36
.
Apesar de estudos positivos relacionando inflamação e risco de eventos em
indivíduos com DAC, esses achados não são consistentes em todos os estudos.
Quando avaliado PCRus em 200 pacientes, considerando extensão da doença, história
prévia de IAM ou classe funcional, não foi observada correlação com níveis de
PCRus
37
.
Também não foi observada alteração nos níveis de PCR em 94 pacientes
estudados com AE, sem aterosclerose coronariana conhecida, em relação aos
controles. Quando avaliado PCR em pacientes com AI, AE e controles – 45, 42 e 41
pacientes, respectivamente – foi observada diferença significativa do primeiro grupo em
relação aos demais, mas não entre os dois últimos
20
, sendo que outros autores
encontraram resultados similares
38
. Em um grande estudo de coorte prospectivo, com
acompanhamento médio de sete anos, não foi observada associação com doença
cardiovascular, quando comparado ao grupo controle.
Em uma coorte prospectiva na qual foram incluídos 128 pacientes com AI
(Classe I – pacientes menos graves - n=59 e Classe II e III: n=16) e AE (n=53), foi
demonstrada grande associação entre PCRus em pacientes com AI Classe II e III,
quando comparados com os pacientes com AE (p<0,0001), sendo que não houve
diferença entre os pacientes com AI Classe I e os pacientes com AE (p=0,782)
39
.
Pentraxina 3 (PTX-3)
A PTX-3 é a primeira pentraxina de cadeia longa identificada. A metade
dominante COOH da PTX-3 é homóloga à seqüência das pentraxinas de cadeia curta,
enquanto à parte NH
2
-terminal desta proteína não demonstra qualquer homologia
significante com outra proteína conhecida, o que confere a PTX-3 o protótipo de
membro da família das pentraxinas de cadeia longa
40
. Assim sendo, a PTX-3 é
estruturalmente relacionada, mas diferente das clássicas pentraxinas de cadeia curta
quanto à organização e localização dos genes, reconhecimento de ligações, células
produtoras e sinais de indução.
14
O gene da PTX-3 localiza-se no cromossomo 3, na banda q25. Este é
organizado em três éxons separados por dois introns: os dois primeiros éxons
codificados respectivamente pelo peptídeo condutor e pela parte NH
2
-terminal desta
proteína; enquanto o terceiro éxon codifica a região pentraxina dominante,
equiparando-se com os outros membros da família das pentraxinas
41
.
PTX-3 é produzida predominantemente por macrófagos e células do endotélio
vascular em resposta aos primeiros sinais pró-inflamatórios (produtos bacterianos, IL-1,
TNF), mas não pela IL-6
42
. Levando em consideração que a PTX-3 é produzida por
células do endotélio vascular e por macrófagos, e não pelo fígado, os níveis de PTX-3
podem refletir diretamente a condição inflamatória da vasculatura.
As funções fisiológicas atribuídas a PTX-3 envolvem reconhecimento e ligação a
diferentes ligantes incluindo o componente C1q do sistema complemento, o fator de
crescimento de fibroblasto 2 (FGF2), e a proteína da matriz extra celular (TSG-6 –
proteína estimulante de TNF). Como as clássicas pentraxinas de cadeia curta, a PTX-3
liga-se com C1q induzindo a ativação do complemento. Em contraste, em sua fase
fluida a ligação PTX-3 a C1q inibe a ativação do complemento pela obstrução de
relevantes sítios de interação. Embora a ligação PTX-3 a C1q ocorra de maneira cálcio
independente, sem uma prévia agregação de proteínas, a presença de cálcio é
requerida para interação da PTX-3 com outros ligantes, como a TSG-6
43
.
Além disso, PTX-3 está presente na lesão aterosclerótica e em vasculites de
pequenos vasos em humanos
44
,
45
e é induzida pelo LDL-oxidado nas células do
músculo liso
46
. O método de escolha para determinação da concentração sérica da
PTX-3 é o enzima-imunoensaio (ELISA). O pico desta proteína no plasma é observado
após aproximadamente 7 horas do aparecimento dos primeiros sinais e sintomas em
pacientes com infarto do miocárdio, retornando aos valores basais em poucos dias
47.
Enquanto, no mesmo contexto, a PCR leva entre 24 a 48 horas, após sinais e sintomas,
para atingir seu pico no plasma.
Latini e colaboradores realizaram uma avaliação do valor prognostico da PTX-3
no infarto do miocárdio comparado com marcadores de relevância clínica conhecida.
Mensuraram PTX-3, PCR, Ck, TnT e peptídeo natriurético atrial (BNP) em uma coorte
de 724 pacientes (362 com eventos cardiovasculares e 362 sem eventos). Ao ser
comparada com estes biomarcadores considerados preditores de mortalidade
confiáveis em pacientes com infarto do miocárdio, a PTX-3 alcançou seu pico
15
plasmático mais cedo, mostrando-se um forte marcador prognóstico para morte em
pacientes com infarto do miocárdio acompanhados por três meses. Além disso, quando
a concentração máxima da PTX-3 foi utilizada com todos os outros biomarcadores
como variável contínua, o risco de morte após infarto do miocárdio aumentou em 2,3%
a cada 1ng/mL de aumento na PTX-3.
48
Em concordância, Inoue e colaboradores, avaliaram 162 pacientes consecutivos,
de consultas anuais de revisão, (população A) que estavam sendo tratados para
hipertensão, hiperlipidemia, diabetes mellitus, ou doença cardiovascular, comparando-
os com 250 pacientes (população B) que estavam sendo avaliados para doença
cardiovascular isquêmica por angiografia, dentre eles 52 pacientes com angina estável
e 16 com angina instável. Após mensuração de PTX-3, observaram níveis de PTX-3
próximos a 1,98 ng/mL em voluntários sadios; 3,04 ng/mL para pacientes com angina
estável e 6,20 ng/mL em pacientes com angina instável. Este estudo demonstrou que a
PTX-3 pode ser um bom marcador prognóstico para eventos em pacientes com angina
instável; enquanto níveis de PTX-3 em pacientes com angina estável não apresentaram
diferença significativa quando comparados aos de voluntários sadios
49
.
A ascensão rápida da PTX-3 ao início dos sinais e sintomas do IM confere
vantagem a esta molécula em comparação a outros biomarcadores. Sua produção
predominante por macrófagos e células do endotélio vascular em resposta aos
primeiros sinais pró-inflamatórios lhe confere uma resposta mais específica da condição
inflamatória da vasculatura.
Quando dosados níveis de PTX-3 em 196 pacientes com insuficiência cardíaca e
60 controles saudáveis, todos acompanhados, em média, por 655 dias, observou-se um
aumento de concentração de PTX-3 conforme a gravidade dos pacientes. Com base na
média e desvio padrão do grupo controle, o limite de normalidade foi considerado como
4,0 ng/mL; e constatou-se que pacientes com níveis plasmáticos de PTX-3 ≥ 4,0 ng/mL
desenvolveram com maior freqüência eventos cardíacos do que pacientes com menor
concentração
50
.
Interleucina 18 (IL-18)
A Interleucina 18 (IL-18) é uma citocina pró-inflamatória da família da IL-1,
produzida particularmente por macrófagos
51
, identificada originalmente como um fator
de indução IFN-γ nas células de Kupffer e em macrófagos, possui papel central na
16
cascata inflamatória e nos processos imunes inato e adquirido por sua habilidade de
induzir a produção de IFN-γ pelos linfócitos T e pelas células natural killer, que são
cruciais na ruptura da placa aterosclerótica
52
. Além disso, a IL-18 age em sinergismo
com a IL-12 promovendo a resposta das células T helper
53
.
Recentes estudos em humanos têm relacionado o aumento da expressão de
IL-18 com placa aterosclerótica, bem como, modelos animais confirmam o papel pró-
aterogênico da IL-18
54
.
Em uma coorte de 1229 pacientes, acompanhados em média por 3,9 anos,
com diagnóstico estabelecido de cardiopatia isquêmica, tendo como desfecho morte de
causas cardiovasculares, morte de outras causas e infarto do miocárdio não-fatal, foi
observado não haver diferença significativa da IL-18 quando comparados pacientes
com angina estável e instável. O mesmo não ocorreu com a PCRus, em que foi
observada diferença significativa. A média da IL-18 foi mais elevada nos pacientes que
apresentaram evento cardiovascular fatal do que nos que não apresentaram (68,4
versos 58,7 pg/mL, p<0,0001). Esse estudo também demonstrou que, em cada quartil,
havia um aumento de 1,46 vezes no risco de ocorrer evento cardiovascular. Quando
comparados pacientes com AI e AE, foi observado que, em ambos os grupos, houve
aumento do risco com o aumento da IL-18
52
.
Um estudo observacional com 73 pacientes, divididos em quatro grupos –
controle (11 pacientes), AE (9 pacientes), AI (11 pacientes) e IAM (42 pacientes) –
demonstrou diferença significativa entre a média dos níveis de IL-18 do grupo controle
(46,8 pg/mL) quando comparada aos três outros grupos (AE 85,7 pg/mL; AI 214,7
pg/mL; IAM 164,6 pg/mL). Relacionando o grupo controle com o AE, pode-se sugerir
que as concentrações da IL-18 em pacientes com AE podem estar associadas à
presença de doença arterial coronariana avançada. Não foi observada diferença
significante entre os grupos AI e IAM
55
.
Em concordância, outro estudo realizado em pacientes com AE (n=48), AI
(n=73) e pacientes sem evidências de doença coronariana (n=19) verificou haver
diferença significativa entre o grupo controle com relação aos pacientes com AE e AI
(p=0,02 e 0,002, respectivamente), mas não houve diferença significativa entre estes
dois últimos grupos
51
.
Além disso, o PRIME (Prospective Epidemiological Study of Myocardial
Infarction) avaliou a relação entre os níveis plasmáticos basal de IL-18 e a incidência
17
subseqüente de eventos coronarianos, acompanhando os participantes do estudo por
cinco anos. Em uma análise caso-controle com homens europeus, de 50 a 59 anos,
onde 335 eram casos com eventos coronarianos e 670 eram controles pareados por
idade, os níveis de IL-18 basal estavam significativamente aumentados nos homens
que desenvolveram evento coronariano em relação aos controles (225,1 versus 203,9
pg/mL). Após ajuste para potenciais variáveis de confusão, incluindo PCR, IL-6 e
fibrinogenio, um risco relativo de 1,42 (IC 95% 1,13 a 1,79; p=0,003) foi estabelecido
para um futuro evento coronariano associado com aumento dos níveis de IL-18. Sendo
assim, IL-18 foi identificada como preditor independente para eventos coronarianos em
homens saudáveis, europeus de meia idade
56
.
Embora avaliando uma amostra pequena, Kawasaki e colaboradores (2005)
mensuraram IL-18 em 27 pacientes com SCA e níveis de CK-MB normais na admissão
hospitalar, comparando-os com 10 indivíduos controles. Níveis aumentados de IL-18
evidenciaram, retrospectivamente, infarto do miocárdio em 15 dos 27 pacientes. O que
levou os autores a concluírem que o aumento dos níveis de IL-18 plasmática precede o
aumento de CK-MB em pacientes com IM, não podendo assim correlacionar a
concentração de IL-18 na admissão com o pico de CK-MB
57
.
Interleucina 10 (IL-10)
A IL-10 é secretada por monócitos/macrófagos ativados e linfócitos, e possui
propriedades antiinflamatórias como inibição do fator nuclear de transcrição (NF-kB),
conduz a supressão da produção de citocinas, inibe a matriz de degradação das
metaloproteinases, reduz o fator de expressão tecidual, e inibe a apoptose de
macrófagos e monócitos após infecção
58
.
Assim como a IL-18, a IL-10 tem sido alvo de inúmeros estudos que objetivam
demonstrar seu valor prognóstico para eventos coronarianos em populações com DAC.
Dentre eles, os revisados a seguir.
Em 547 pacientes que apresentaram síndrome coronariana aguda, foi avaliada
a taxa de eventos cardíacos em 24 horas, 72 horas, trinta dias e seis meses. Nas 24h
iniciais, quando avaliado desfecho combinado (mortalidade e IAM não-fatal), houve
tendência a menor número de eventos em pacientes que se encontravam com níveis
de IL-10 mais altos, entre 3,6 a 20,6 pg/mL. Em pacientes que apresentavam PCRus
elevada, IL-10 aumentada foi considerada fator protetor para evento cardiovascular.
18
Em análise de curva de sobrevida, em seis meses, IL-10 elevada foi um fator de bom
prognóstico
59
.
Smith e colaboradores (2001) avaliaram os níveis de IL-10 em 95 pacientes
admitidos em unidade de dor torácica, dos quais, 50 tinham AE e 45 AI, e analisando
seus achados, estabelecem que a IL–10 foi significativamente maior nos pacientes com
angina estável (p<0,0001)
60
.
Cabe ressaltar também o trabalho de Chalikias e colaboradores, no qual foi
estudado o valor prognóstico da razão entre Interleucina 18 (pró-inflamatório) e
Interleucina 10 (antiinflamatório) em pacientes com SCA com relação a eventos
coronarianos. Participaram do estudo 107 pacientes com SCA, dos quais, 44 tiveram
eventos. O valor prognóstico da razão das interleucina (IL-18/IL-10) foi
significativamente mais alto, demonstrando risco relativo de 1,74 (95% IC 1,09-2,78),
do que o encontrado quando analisadas isoladamente IL-18 (RR 1,46; 95% IC 0,93-
2,27) e 1/IL-10 (RR 1,63; 95% IC 1,04-2,56). Sendo demonstrado que o aumento da IL-
18 e a diminuição da IL-10 estavam relacionados com o pior prognóstico destes
pacientes
61
.
Wojakowski e colaboradores avaliaram os níveis de IL-10 em amostras de 50
pacientes com IAM e de 30 pacientes com AE; verificando que os primeiros possuíam
menor concentração desse marcador do que os pacientes estáveis
62
.
Investigando se níveis séricos elevados de IL-10 estão associados a uma
melhor vasoreatividade endotelial em pacientes com DAC, Fichtlscherer e
colaboradores (2003) avaliaram a vasoreatividade em 65 pacientes. Para tanto,
mensuraram o fluxo sanguíneo endotélio-dependente (acetilcolina – Ach - 10 a 50
µg/min) e endotélio-independente (nitropruciato de sódio – SNP - 2 a 8 µg/min) do
antebraço por pletismografia. Os níveis de IL-10 estavam significativamente
correlacionados com a indução do fluxo sangüíneo pelo Ach. Ainda observaram que
quando os níveis de IL-10 estão aumentados em pacientes com níveis de PCR
aumentados, não se obtém o comprometimento da resposta do fluxo sangüíneo
estimulada pelo Ach. Logo, o aumento dos níveis de IL-10 está associado com uma
melhor vasoreatividade endotelial sistêmica em pacientes com níveis aumentados de
PCR, demonstrando que o balanço entre mediadores pró e antiinflamatórios é o melhor
determinante de função endotelial em pacientes com DAC
63
.
19
Conclusão
Nosso organismo é um grande sistema de defesa; uma sociedade perfeita em
completo equilíbrio dinâmico visando sempre um bem estar geral, priorizando e
preservando uma função sistêmica maior, tendo como objetivo único à manutenção da
vida.
A homeostase celular de organismos eucariontes é sustentada através de
complexos mecanismos precisamente regulados. A ruptura deste equilíbrio trás como
conseqüência uma tentativa de reorganização sistêmica própria de mecanismos de
defesa regidos por objetivos citoprotetores.
Assim sendo, o entendimento de que a aterosclerose não é um processo
estático, onde se dá simplesmente o acúmulo de gordura na parede arterial; mas, um
processo dinâmico, multifatorial, com o envolvimento de vários mediadores de
inflamação; tem levado diferentes grupos de pesquisa a estudarem os mecanismos da
instabilidade da placa e formação de trombos. A avaliação desses marcadores no
prognóstico do paciente portador de DAC, apesar de ainda não ser liberado para uso
na prática clínica, tem auxiliado em sua estratificação.
Até o momento, as evidências apontam para uma associação entre níveis
elevados destes marcadores inflamatórios, como PCRus e IL18 , à maior risco de
eventos coronarianos futuros, estando relacionados a pior prognóstico. Por outro lado,
outros marcadores como a IL-10, por sua ação antiinflamatória, conferem um efeito
protetor a esses pacientes.
Esses marcadores inflamatórios também estão relacionados a eventos
cardiovasculares em pacientes livres de doença aterosclerótica, quando
acompanhados por longo período. O que nos leva a acreditar que embora haja
atividade dos marcadores inflamatórios que precede os eventos cardíacos, esses
pacientes não apresentam evidências clínicas de instabilização da placa.
A PTX-3 é um novo marcador apontado em alguns estudos como mais sensível
para identificação de dano miocárdico e mais específico para processos inflamatórios
provenientes da vasculatura. Sua validação é restrita a estudos com pequeno número
de pacientes ou de etnias específicas. O mesmo precisa ser melhor explorado em
diferentes populações, como em indivíduos que apresentam doença coronariana
estável, demonstrando assim, sua importância clínica nos diversos seguimentos
populacionais. Além disso, é importante relacionar o comportamento da PTX-3, em
20
diferentes momentos da cascata inflamatória, com outros marcadores conhecidos para
traçar seu perfil prognóstico.
Assim, compreender melhor o funcionamento da cascata inflamatória pode
trazer-nos vantagens e benefícios:
• Auxiliando a estratificar os pacientes mais graves, podendo,
futuramente, reservar-lhes tratamento diferenciado;
• Auxiliando uma melhor avaliação terapêuticas futura, o que pode ajudar
a diminuir a morbimortalidade destes pacientes;
• Avaliando em qual ponto do ciclo da doença é possível intervir;
• Determinando em que dado momento seria possível prever a
instabilização clínica de um paciente, antes que esta aconteça
clinicamente, por meio da avaliação de uma “instabilização
inflamatória”.
Ainda são poucos os estudos na literatura que avaliaram os marcadores
inflamatórios em pacientes com cardiopatia isquêmica estável clinicamente e os
relacionaram com seu valor prognóstico. Nessa revisão, descrevemos alguns
marcadores de inflamação e seus respectivos achados em pacientes com angina
estável e angina instável tentando visualizar quais os seus significados.
21
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29
ARTIGO EM PORTUGUES
30
Caracterização dos níveis da Pentraxina-3 (PTX-3) em amostra de
pacientes com cardiopatia isquêmica estável na população brasileira
Giovanna Grünewald Vietta
Carisi Anne Polanczyk
Emílio Moriguchi
Programa de Pós-graduação em Cardiologia da Universidade Federal do Rio Grande
do Sul. Serviço de Cardiologia e Centro de Pesquisa Experimental do Hospital de
Clinicas de Porto Alegre.
Título abreviado
: Pentraxina-3 e angina estável
Palavras-chaves
: Inflamação, Síndrome Coronariana Aguda, Angina estável,
Pentraxina-3, Proteína-C-Reativa, Interleucinas.
Endereço para correspondência:
Giovanna Grünewald Vietta
Endereço: Rua Ramiro Barcelos, 2350. Bairro – Santana
Porto Alegre/RS/Brasil CEP 90035-006
Fone: (51) 2101-8844
e-mail: ggvietta@terra.com.br
31
Resumo
Introdução: A Pentraxina-3 (PTX-3), produzida principalmente por macrófagos e
células da vasculatura endotelial em resposta aos primeiros sinais pró-inflamatórios,
tem sido apontada como um novo marcador de eventos coronarianos. Este estudo
objetiva caracterizar os níveis plasmáticos de PTX-3 em pacientes com doença arterial
coronariana estável em uma população brasileira, bem como sua relação com outros
marcadores de risco cardiovascular e manifestação clínica de doença arterial
coronariana (DAC).
Métodos: Caracterização dos fatores de risco cardiovascular clássicos, e
determinação dos níveis plasmáticos de PTX-3, proteína C reativa ultrasensível
(PCRus), interleucinas 18 (IL-18) e 10 (IL-10) foram realizadas numa coorte de 132
pacientes com doença arterial coronariana documentada, estáveis clinicamente. A
determinação dos níveis plasmáticos de PTX-3, PCRus, IL-18 e IL-10 foi realizada pela
técnica de ELISA utilizando-se kits comercialmente disponíveis. Os resultados dos
valores dos marcadores inflamatórios foram comparados entre participantes que
tiveram eventos clínicos ou não durante o seguimento médio de 47 meses.
Resultados: Os níveis de PTX-3 e PCR-us coletados na primeira e segunda amostra
foram semelhantes 3,49 e 3,84 ng/mL, e 4,77 e 4,51 mg/dL, respectivamente. A
correlação de Pearson entre a primeira e segunda amostra foi maior para a dosagem
de PCR-us que para o PTX3 (r=0,603 e r=0,356; p<0,001). Os níveis médios de PTX-3
em pacientes sem eventos foram 3,49±1,94ng/mL e nos pacientes que desenvolveram
eventos 3,48±2,33ng/mL (p= 0,982). Para PCR, os valores foram de 5,07±8,26mg/mL e
4,60±4,66mg/dL (p= 0,737), respectivamente. Não foi encontrada associação entre
níveis de PTX-3 e fatores de risco cardiovascular. Valores de PCRus foram associados
com níveis séricos de LDL e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo, não havendo
relação com outros fatores de risco.
Conclusões: Nesta amostra de indivíduos com DAC estável os níveis de PTX-
3 e PCR foram mais elevados do que em outras populações. Não identificamos fatores
de risco relacionados com níveis aumentados de PTX-3 ou sua relação com eventos
em médio prazo.
32
Introdução
Aterosclerose é amplamente aceita como uma doença inflamatória crônica
iniciada por diferentes fatores vasculares e extravasculares. Evidências sugerem que
níveis aumentados de alguns marcadores inflamatórios estão fortemente relacionados
com a ocorrência de complicações cardiovasculares, como angina instável, infarto
agudo do miocárdio e morte. Entre os biomarcadores mais estudados, a Proteína C
Reativa (PCR) é o de mais alta sensibilidade¹
,
².
PCR e o componente amilóide P sérico (SAP) são pentraxinas de cadeia curta,
consideradas proteínas de fase aguda, produzidas no fígado em resposta,
principalmente, a interleucina (IL) 6. A Pentraxina-3 (PTX-3) é a primeira pentraxina de
cadeia longa identificada, produzida principalmente por macrófagos e células da
vasculatura endotelial em resposta aos primeiros sinais pró-inflamatórios (IL-1, fator de
necrose tumoral – TNF), tem sido apontada como um novo marcador de eventos
coronarianos
3,4,5 6
.
Recentemente, um grupo japonês desenvolveu um ensaio de ELISA com maior
sensibilidade para detecção plasmática de PTX-3. A fim de validar o novo método,
testaram-no em uma população japonesa de 162 pacientes, provindos de consultas de
revisão anual, tratados para hipertensão, hiperlipidemia, diabetes mellitus ou doença
cardiovascular, e em 52 pacientes com angina estável e 16 com angina instável
admitidos em um hospital universitário. Neste estudo, observaram níveis de PTX-3
próximos a 1,98 ng/mL em voluntários sadios; 3,04 ng/mL para pacientes com angina
estável e 6,20 ng/mL em pacientes com angina instável. Estes resultados sugerem que
a PTX-3 seja um bom marcador preditivo em pacientes com angina instável; enquanto
níveis de PTX-3 em pacientes com angina estável não apresentaram diferença
significativa quando comparados aos de voluntários sadios
7
.
Além destas proteínas marcadoras de fase aguda, níveis elevados de IL-18
podem estar associados a um pior prognóstico cardiovascular. A IL-18 é uma citocina
pró -inflamatória com habilidade de induzir a produção de interferon-γ pelos linfócitos T
e pelas células natural killer, que são cruciais na ruptura da placa aterosclerótica
8, 9, 10,
11
.
Entretanto, a cascata inflamatória apresenta elementos de contrapeso, fatores
capazes de manter o delicado equilíbrio entre moléculas pró e antiinflamatórias, regular
33
a homeostase vascular e principalmente, manter a integridade da parede do vaso. Isso
nos permite citar que níveis aumentados de IL-10, potente citocina antiinflamatória,
estão fortemente ligados a um prognóstico mais favorável em pacientes com SCA
12, 13,
14
.
Assim, nosso estudo pretende validar a mensuração de PTX-3 em pacientes
com doença arterial coronariana clinicamente estável; analisar os níveis de PTX-3 em
uma população brasileira; demonstrar a reprodutibilidade intra-ensaio e a estabilidade
dos níveis de PTX-3 inter-ensaio, com uma variação média de tempo de três meses.
Bem como, correlacionar os valores de PTX-3 com outros marcadores inflamatórios e
associa-los a presença de eventos em médio prazo.
Materiais e Métodos
População em estudo
A população alvo foi descrita previamente
15
e compreende pacientes
acompanhados no Ambulatório de Cardiopatia Isquêmica do Hospital de Clínicas de
Porto Alegre. A partir de uma população global de 498 pacientes em acompanhamento
nesta coorte, foram identificados e selecionados aleatoriamente 132 indivíduos que
tinham amostras de sangue disponíveis armazenadas. Foram incluídos na coorte
pacientes com diagnóstico confirmado de cardiopatia isquêmica, estáveis clinicamente.
DAC foi definida pela presença de ao menos um dos seguintes critérios: história e
evidência eletrocardiográfica de infarto, presença de lesões coronarianas obstrutivas
>50% na coronariografia, procedimentos de revascularização miocárdica prévios, ou
angina estável com testes não-invasivos sugestivos de isquemia. Pacientes que
tivessem apresentado episódios de SCA ou tivessem sido submetidos a algum
procedimento (angioplastia ou cirurgia) nos últimos três meses, fossem portadores de
alguma colagenose (artrite reumatóide, lupus eritematoso sistêmico, etc), neoplasia,
insuficiência renal crônica em tratamento dialítico, ou que estivessem com algum
procedimento cardíaco agendado foram excluídos desta coorte.
O Projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética deste hospital e todos pacientes
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
34
Coleta de dados e amostra de sangue
Os pacientes foram avaliados periodicamente em visitas ambulatoriais, com
acompanhamento em intervalos de 3 a 4 meses. Para os pacientes incluídos no estudo
era aplicado um questionário padrão, repetido em todas as consultas.
Análise Bioquímica
Após cada consulta, foram coletadas amostras de sangue venoso periférico, 10
mL de sangue total, em um frasco com EDTA, centrifugados por 15 minutos a uma
velocidade de 2000 rpm, separando o plasma em tubos Eppendorfs, aliquotados numa
temperatura de 20 ºC, sendo os tubos imediatamente congelados a –80 ºC para
posterior análise.
Para realização das análises do estudo, foram separadas as duas primeiras
amostras seriadas de plasma coletadas (1
a
coleta e 2
a
coleta), com um intervalo de
aproximadamente três meses.
Para dosagem dos níveis de PCRus foram utilizados ensaios ELISA ultra-
sensíveis padronizados no Serviço de Bioquímica do HCPA determinados por
Imunonefelometria (Dade Behring, Behring Diagnostic, Alemanha), com coeficiente de
variação inferior a 5%, com limite inferior de detecção de 0,16 mg/l.
As Interleucinas 10 e 18 foram mensuradas pelo método de ELISA sandwich
com ensaio comercialmente disponível da Biosource (California, USA); com
sensibilidade de < 1 pg/mL (intervalo de 7,8 - 500 pg/mL), e de < 12,5 pg/mL (intervalo
de 15,6 - 1000 pg/mL), respectivamente.
A Pentraxina-3 foi dosada pelo método de ELISA sandwich, com kits fornecidos
pela empresa Perseus Proteomics Inc. (Tokyo, Japan), todos do mesmo lote
embalados, protegidos da luz e sob refrigeração até a execução dos ensaios,
observando o prazo de validade. As soluções padrões foram preparadas conforme
descrito na bula. A curva de calibração baseada em padrões com variação de 0,5 à 20
ng/mL de PTX-3 foi corrida em duplicata e reproduziu a curva original. O método
também foi calibrado em amostras de soro-padrão com níveis de PTX-3 previamente
conhecidos, fornecidos pela empresa, dosados em triplicata. A correlação entre os
valores obtidos e os esperados foi excelente (r=0,98), sendo a equação y = 0,0491x +
0,1338, com p< 0,0001. A precisão intra-ensaio em analises em triplicatas de 3
diferentes amostras, com valores médios de 1,96 ng/mL (1,58 – 2,23 ng/mL), 4,24 ng/ml
35
(3,50 – 4,87 ng/mL) e 9,29 ng/ml (7,90 – 10,68 ng/ml), com coeficiente de variação de
2,83%.
A análise da PCRus foi realizada no Laboratório de Patologia da instituição,
enquanto as dosagens de IL-10, IL-18 e PTX-3 foram realizadas no Laboratório de
Pesquisa Cardiovascular do HCPA.
Desfechos
A coorte de paciente foi acompanhada regularmente para ocorrência de
desfechos clínicos, avaliados até novembro de 2007. Foram considerados desfechos:
óbito de origem cardiovascular, internação por angina instável ou infarto do miocárdio,
edema agudo de pulmão ou internação por insuficiência cardíaca descompensada,
evento vascular periférico, acidente vascular cerebral isquêmico e arritmias. Análise
secundária foi conduzida mantendo-se somente eventos vasculares maiores (angina
instável, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral) e óbito, excluindo
insuficiência cardíaca e arritmias.
Análise Estatística
Variáveis contínuas estão expressas como média ± desvio padrão e
comparadas por teste T de Student. As variáveis categóricas foram analisadas por Qui-
quadrado e exato de Fisher. A Regressão de Cox foi utilizada para predizer valor
independente dos marcadores inflamatórios na ocorrência de desfechos clínicos ao
longo do tempo de acompanhamento desta coorte. Foi realizada Correlação de
Pearson para diferentes marcadores. Um valor de p<0,05 foi considerado
estatisticamente significativo. As analises foram conduzidas em pacote estatístico
SPSS para Windows, versão 14.0.
Resultados
Características da amostra
Foram identificados e selecionados aleatoriamente 132 indivíduos com
cardiopatia isquêmica estável, 80 homens (60%) e 52 mulheres (40%), com idade
média de 61 anos. Destes, 80% eram hipertensos, 75% tinham história de dislipidemia,
39% diabetes mellitus, 17,4% fumantes ativos. O grupo era composto por indivíduos
36
que iniciaram acompanhamento após diferentes manifestações clínicas de doença
aterosclerótica (Tabela 1).
Correlação entre PTX-3 e marcadores inflamatórios
Os coeficientes de correlação de Pearson entre marcadores inflamatórios e
antiinflamatórios são apresentados na Tabela 2, não sendo possível observar
correlação significativa entre as dosagens de PTX-3 e os demais marcadores. Os
níveis de PTX-3 coletados na primeira e segunda amostra, com intervalo mediano de
119 dias (amplitude interquartile 98 a 140 dias), foram semelhantes 3,49 e 3,84
ng/mL, respectivamente (Figura 3). O mesmo tendo sido observado para PCR-us
4,77 e 4,51 mg/dL. A correlação de Pearson entre a primeira e segunda amostra foi
maior para a dosagem de PCR-us que para o PTX3, embora significativa para ambos
marcadores, (r=0,603 e r=0,356; p<0,001). Houve uma associação fraca entre IL-10 e
PCR-us.
Associação de PTX-3 e PCR com Fatores de Risco para Eventos
Cardiovasculares
Quando comparadas as características clínicas entre pacientes de acordo com
a mediana da PTX-3 (3,19 ng/mL), não encontramos associação entre níveis de PTX-3
e fatores de risco cardiovascular (Tabela 3). Entretanto, quando estratificamos os
pacientes de acordo com a mediana da PCR (2,28 mg/dL), podemos observar que
pacientes com valores acima da mediana apresentam níveis séricos de LDL mais
elevados eram mais tabagistas ativos. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo
também foi associada com PCR, não havendo relação com outros fatores de risco
(Tabela 4).
Durante o tempo de acompanhamento do estudo, ocorreram 38 (29%) eventos
cardiovasculares (10 IAM, 2 AVC, 27 AI) e 6 (4,6%) óbitos. Após 47± 27 meses de
seguimento, não foi observada diferença significativa nos valores dos marcadores
inflamatórios entre aqueles indivíduos que desenvolveram ou não eventos
cardiovasculares (Tabela 5 e Figura 5). Houve uma tendência a maiores níveis de IL-18
e relação de IL18/IL-10 com ocorrência de eventos cardiovasculares combinados, mas
não atingiu significância estatística.
37
Discussão
A semelhança estrutural e funcional entre a PTX-3 e a clássica proteína de fase
aguda usualmente utilizada como marcador inflamatório para diagnóstico clínico, PCR,
deram impulso aos esforços que visam avaliar a utilidade de PTX-3 como marcador em
diversas condições patológicas. Ao contrário da PCR, produzida no fígado em resposta
à presença de IL-6, a PTX-3 pode representar um rápido marcador de ativação local
primária da imunidade inata e inflamação
6
. A característica geral proveniente de
estudos sobre os níveis sanguíneos de PTX-3 em humanos é sua liberação precoce,
em comparação com a PCR, na presença dos primeiros sinais e sintomas de
inflamação.
Várias evidências ligam a PTX-3 a doença arterial coronariana. A produção
PTX-3 é induzida em células musculares lisas vasculares pela LDL-oxidada e está
presente em lesões ateroscleróticas
3, 23
. Os níveis de PTX-3 aumentam rapidamente na
fase aguda do infarto, atingindo um pico em cerca de 7 h após o início dos sintomas
20
.
Em pacientes com cardiopatia isquêmica estável não foi demonstrado diferença nos
níveis de PTX-3 em relação a indivíduos saudáveis, em uma coorte japonesa
7
.
Este estudo primou por testar, pela primeira vez, o kit de PTX-3 por ELISA da
empresa Perseus Proteomic Inc, em uma população de pacientes brasileiros com
cardiopatia isquêmica estável. Os kits e os controles foram mantidos sob as condições
especificadas pelo fornecedor. A curva de calibração baseada em calibradores com
variação de 0,5 à 20 ng/mL foi corrida em duplicata e reproduziu a curva original. A fim
de testarmos a reprodutibilidade intra-amostra, realizamos as dosagens das amostras e
dos controles em triplicata e observamos um coeficiente de variação médio de 4,28% e
2,83% respectivamente, e um coeficiente de correlação de 0,923 para amostras e 0,935
para controles. A linearidade da resposta do kit foi observada pela avaliação dos
valores de coeficientes de correlação obtidos para as curvas de calibração. Com base
nos parâmetros de precisão foi verificada eficiência quantitativa do kit na faixa de 0,1 a
20 ng/mL. Portanto o kit de ELISA para análise de PTX-3 demonstrou a sensibilidade e
a especificidade conforme esperado, podendo ser utilizado com segurança para
caracterizar valores de PTX-3 em uma população diferente das já estudadas.
38
Nossa população apresentou níveis de PTX-3 e PCR superiores aos descritos
na população japonesa, possivelmente, devido ao fato de ser composta por indivíduos
com DAC mais grave. Não observamos diferença quando comparados pacientes com e
sem eventos. Todavia, nosso achado está em concordância com alguns estudos que
relatam não terem observado diferença significativa entre níveis de PCRus em
pacientes com AE e indivíduos sem doença arterial coronariana
16, 17, 18, 19
. Em relação a
PTX-3, encontramos um único estudo que observou rapidamente seu comportamento
em pacientes com AE. Inoue e colaboradores (2007) relatam ter encontrado níveis de
PTX-3 em torno de 1,98 ng/mL em voluntários sadios e 3,04 ng/mL em pacientes com
angina estável, dados que não expressam significância estatística
7
.
Quando comparadas as características clínicas entre pacientes de acordo com
a mediana da PTX-3 (3,19 ng/mL), não encontramos associação entre níveis de PTX-3
e fatores de risco cardiovascular. Inoue e colaboradores (2007) também não
observaram associação entre fatores de risco cardiovascular e PTX-3
7
. O que pode ser
explicado pela via de ativação da produção de PTX-3, que necessita de dano tecidual
ou condições inflamatórias exacerbadas para atingir seu ápice de liberação, como
observado em quadros agudos de DAC.
Entretanto, é interessante observar que neste estudo níveis de PCR foram
relacionados com níveis séricos de LDL elevados. A fração de ejeção do ventrículo
esquerdo também foi associada com PCR, não havendo relação com outros fatores de
risco. É conhecido que a produção de PCR ocorre principalmente no tecido hepático em
resposta a estímulos da IL-6 e TNF, e por esta proteína ser responsável pela ativação
da cascata que regula os processos inflamatórios, tendo sido associada com fatores de
risco tradicionais, como presença de hipertensão, diabetes e dislipidemia. O motivo
pelo qual a PTX-3 não foi associado com fatores de risco para DAC, inclusive níveis de
colesterol, não esta estabelecido. Algumas hipóteses podem ser levantadas, como falta
de poder do estudo na identificação de associações de pequena magnitude ou
interferência do uso prévio de fármacos como estatinas e anti-agregantes plaquetários
nesta coorte.
Verificamos, também, uma possível instabilidade nos níveis de PTX-3 entre as
amostras de um mesmo indivíduo, demonstrada a partir de uma baixa reprodutibilidade
entre a primeira e a segunda dosagem de PTX-3 (r=0,35), o que representa um
intervalo de tempo de aproximadamente 3 meses. Para PCR encontramos a
39
reprodutibilidade em torno de 60%, o que está de acordo com outros estudos
20, 22
.
Todavia, Bogaty (2005) em seu estudo sobre a flutuação dos níveis de PCR em
pacientes com DAC estável levanta a possibilidade de que o perfil inflamatórios dos
indivíduos, com DAC aparentemente estável, pode ser mais dinâmico e complexo do
que geralmente assumido
22
.
Apesar da cascata de inflamação inter-relacionar diferentes estímulos, citocinas
e respostas, a correlação entre marcadores inflamatórios não é consistente. Neste
estudo, níveis de PCR apresentaram fraca associação com IL-10 e IL-18 sem alcançar
significância estatística, bem como descrito por outros autores como Peri (2000) e Latini
(2004)
20, 21
. Estudos que mostram uma associação mais forte usualmente envolveram
indivíduos em fase aguda de eventos, onde os mecanismos inflamatórios estão mais
ativados.
Durante o tempo de acompanhamento do estudo, ocorreram 38 eventos
cardiovasculares e 6 óbitos, entretanto, após o seguimento, não foi observada diferença
significativa nos valores dos marcadores inflamatórios entre aqueles indivíduos que
desenvolveram ou não eventos cardiovasculares. Isso pode estar diretamente
relacionado à variação de tempo entre a coleta das amostras e o evento. O que nos
leva a sugerir que níveis elevados de PTX-3, PCRus e IL-18 se fazem presentes
apenas em momentos mais próximos ao evento agudo, não existindo relação com
pacientes clinicamente estáveis. Idealmente, estudos com alíquotas de sangue
coletadas em outros momentos podem ser úteis para avaliar se a relação temporal
entre a mudança nos níveis plasmáticos desses marcadores e a ocorrência de eventos
coronarianos.
Limitações do Estudo
Levando em consideração que as amostras utilizadas para dosagens dos
marcadores inflamatórios foram identificadas e selecionadas aleatoriamente entre
amostras de sangue já disponíveis em armazenamento, nossos resultados podem não
ter demonstrado um aumento nos níveis dos marcadores inflamatórios em relação a
presença de eventos devido a existência de um intervalo de tempo muito grande entre a
coleta de material e os eventos, isto é, não ter sido suficientemente próximo do evento
para poder identificar os marcadores de instabilização da placa aterosclerótica. Além
disso, a amostra de indivíduos foi pequena e restrita a um grupo de indivíduos com
40
doença grave. A homogeneidade da amostra pode limitar a identificação de diferenças
significativas entre PTX-3, eventos e fatores de risco.
Conclusão
Nesta amostra de indivíduos com DAC estável os níveis de PTX-3 e PCR foram
mais elevados do que em outras populações. Não identificamos fatores de risco
relacionados com níveis aumentados de PTX-3 ou sua relação com eventos em médio
prazo.
41
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44
Tabela 1. Características clínicas da amostra (n=132)
Variável Nº (n=132)
ou Média
% ou
Desvio padrão
Idade 60,8 ± 10
Sexo masculino 80 61%
Hipertensão arterial sistêmica 106 80%
Diabetes mellitus 54 43%
Tabagismo
Nunca fumou 49 37%
Fumante 23 17%
Ex-fumante 60 46%
História de dislipidemia 86 75%
Glicose sérica, mg/dL * 123 ± 40
LDL sérico, mg/dL * 121 ± 38
Manisfestação clínica inicial
Angina Estável 41 36%
Angina Instável 29 25%
Infarto Agudo do Miocárdio 65 49%
Insuficiência Cardíaca 4 3,5%
Acidente Vascular Encefálico 5 4%
Intervenção coronariana percutânea 27 21 %
Cirurgia de revascularização do miocárdio 18 14%
* valores médios das 3 primeiras dosagens realizadas no acompanhamento, equivalente ao primeiro ano
para a maioria dos casos.
45
Tabela 2 - Correlação de Pearson entre marcadores inflamatórios dosados na primeira amostra
do acompanhamento.
Marcador
PTX-3 PCR IL-10 IL-18
PTX-3
1 -0,00005 (p= 0,99) 0,124 (p= 0,16) -0,010 (p= 0,91)
PCR
-0,00005 (p= 0,99) 1 0,038 (p= 0,66) 0,079 (p= 0,37)
IL-10
0,124 (p= 0,16) 0,038 (p= 0,66) 1 0,155 (p= 0,07)
IL-18
-0,010 (p= 0,91) 0,079 (p= 0,37) 0,155 (p= 0,07) 1
46
Tabela 3. Associação dos níveis de PTX-3 com fatores de risco cardiovasculares.
Variável
PTX-3 baixo
< 3,19 ng/mL
PTX-3 elevado
> 3,19 ng/mL
P
Idade 61± 9 61± 11 0,97
Sexo masculino 38 (57%) 42 (64%) 0,59
Hipertensão Arterial Sistêmica 50 (76%) 56 (85%) 0,27
Diabete Mellitus 26 (48%) 28 (52%) 0,86
Tabagismo 0,62
Nunca fumou
Ex-fumante
Fumante atual
22 (33%)
31 (47%)
13 (20%)
27 (41%)
29 (44%)
10 (15%)
Colesterol LDL 0,006
<
100 mg/dL
100-130mg/dL
>
130 mg/dL
24 (38%)
15 (24%)
24 (38%)
27 (41%)
27 (44%)
10 (15%)
LDL médio inicial, mg/dL 126 ± 42 116 ± 33 0,13
Glicose sérica, mg/dL 118 ± 29 128 ±48 0,13
Pressão Arterial Sistólica, mmHg 135 ± 15 134 ± 16 0,75
Fração de ejeção ventrículo esquerdo, % 55 ± 17 57 ±13 0,52
Disfunção Ventricular 21 (32%) 17 (26%) 0,56
Angina Instável 16 (27%) 13 (23%) 0,67
Infarto do Miocárdio prévio 31 (47%) 34 (52%) 0,73
Comorbidades clínicas 0,21
Nenhuma
1
>
2
34 (52%)
20 (30%)
12 (18%)
44 (67%)
14 (21%)
8 (12%)
Fármacos em uso
Anti-agregante plaquetário 63 (95%) 64 (97%) 0,65
Estatinas 55 (83%) 56 (85%) 0,81
i-ECA 48 (73%) 52 (79%) 0,42
Beta-bloqueadores 54 (82%) 60 (91%) 0,13
Valores expressos em n (%) e média ± desvio padrão (DP).
47
Tabela 4. Associação de PCR com Fatores de Risco para Eventos Cardiovasculares.
Variável
PCR baixo
<2,28 mg/dl
PCR elevado
>2,28 mg/dl
P
Idade 61 ± 10 61 ± 10 0,677
Sexo masculino 40 (63%) 36 (57%) 0,295
Hipertensão Arterial Sistêmica 53 (83%) 51 (80%) 0,821
Diabete Mellitus 26 (48%) 28 (52%) 1,00
Tabagismo 0,098
Nunca fumou
Ex-fumante
Fumante atual
28 (44%)
29 (45%)
7 (11%)
19 (30%)
30 (47%)
7 (23%)
Colesterol LDL 0,045
< 100 mg/dL
100 – 130 mg/dL
>
130 mg/dL
26 (41%)
26 (41%)
11 (18%)
21 (34%)
18 (29%)
23 (37%)
LDL médio inicial, mg/dL 114 ± 35 129 ± 40 0,036
Glicose sérica, mg/dL 125 ± 43 122 ± 37 0,639
Pressão arterial sistólica, mmHg 135 ± 16 134 ± 15 0,674
Fração de ejeção ventrículo esquerdo, % 56 ± 14 56 ± 17 0,865
Disfunção ventricular 22 (34%) 14 (22%) 0,168
Angina instável 9 (16%) 19 (35%) 0,030
Infarto do miocárdio prévio 32 (50%) 30 (47%) 0,860
Comorbidades 0,450
Nenhuma
1
>
2
41 (64%)
15 (23%)
8 (12%)
34 (53%)
19 (30%)
11 (17%)
Fármacos em uso
Anti-agregante plaquetário 65 (98%) 62 (94%) 0,17
Estatinas 58 (88%) 53 (80%) 0,23
i-ECA 56 (85%) 44 (67%) 0,01
Beta-bloqueadores 61 (92%) 53 (80%) 0,04
Valores expressos em n (%) e média ± desvio padrão (DP).
48
Tabela 5. Valores dos marcadores inflamatórios de acordo com a ocorrência de
eventos cardiovasculares (n=132).
Marcadores Inflamatórios Sem eventos (n=94) Com eventos (n=38)
P
PTX-3 amostra basal 3,49 ± 1,94 3,48 ± 2,33 0,982
PTX -3 amostra seguimento 3,87 ± 2,38 3,77 ± 2,28 0,814
PCR amostra basal 5,07 ± 8,26 4,60 ± 4,66 0,737
PCR amostra seguimento 4,53 ± 7,03 5,06 ± 6,57 0,694
IL-10 5,51 ± 4,31 5,98 ± 3,92 0,564
IL-18 292,91 ± 105,21 332,16 ± 205,12 0,154
Relação IL-18/IL-10 137,2 ± 333,2 74,1 ± 78,3 0,089
49
y = 0,0574x + 0,0238
R = 0,99
p < 0,0001
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
0 5 10 15 20 25
PTX-3 (ng/mL)
Absobância (nm)
Padrão Absorbância 1 Absorbância 2
Absorbância
Média
Desvio
padrão
Coeficiente
de variação
0
0,045
0,043
0,044
0,001
3,21
0,5
0,077
0,076
0,077
0,001
0,92
1
0,118
0,113
0,131
0,004
2,71
2,5
0,219 0,219 0,219 0,000
0,00
5
0,356 0,374 0,365 0,013
3,49
10
0,667 0,713 0,690 0,033
4,71
20
1,148 1,229 1,189 0,057
4,82
Figura 1. Curva de calibração representativa baseada em calibradores de PTX-3
padrão entre 0,5 e 20 ng/mL.
50
y = 0,0491x + 0,1338
R
2
= 0,98
p<0,0001
0,000
0,100
0,200
0,300
0,400
0,500
0,600
0,700
0 2 4 6 8 10
PTX-3 (ng/m L)
Absorbância (nm)
A
y = 0,0466x + 0,1114
R=0,91
p < 0,0001
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 16,00 18,00
PTX-3 (ng/mL)
Absorbância (nm)
B
Figura 2A. Coeficiente de Correlação de Pearson dos valores de PTX-3 conhecidos
(controles).
Figura 2B. Coeficiente de Correlação dos valores obtidos em triplacata das amostras
da população em estudo (n=132).
51
0
2
4
6
8
10
12
14
16
1ª amostra 2ª amostra
PTX-3 (ng/ml)
Figura 3. Valores de PTX individuais na primeira e segunda amostra, (média
±
DP).
(
3,84 ± 2,33
)
(3,45 ± 2,08)
52
y = 0,0329x + 3,8595
r = 0,01
p <
0,05
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00
PTX-3 (ng/mL)
PCR(mg/dL)
Figura 4. Correlação de Pearson entre PTX-3 e PCR.
53
Figura 5. Curva de sobrevida livre de eventos estratificada por níveis de PTX-3 abaixo
e acima da mediana.
>3,19 ng/mL
<
3,19 ng/mL
Mediana PTX-3
54
ENGLISH ARTICLE
55
Pentraxina-3 (PTX-3) levels in patients with stable coronary artery disease
in a sample of a Brazilian population
Giovanna Grünewald Vietta
Carisi Anne Polanczyk
Emílio Moriguchi
Post-Graduate Program in Cardiology of the Federal University of Rio Grande do Sul.
Department of Cardiology of the Hospital de Clinicas de Porto Alegre.
Abbreviated Title:
Pentraxin-3 and stable angina pectoris.
Keywords
: Inflammation, Stable Angina, Pentraxin-3, C-Reactive Protein, interleukins.
Address for correspondence::
Giovanna Grünewald Vietta
Endereço: Rua Ramiro Barcelos, 2350. Bairro – Santana
Porto Alegre/RS/Brasil CEP 90035-006
Fone: (51) 2101-8844
e-mail: ggvietta@terra.com.br
56
Abstract
Background: Pentraxin-3 (PTX-3) is produced by a variety of cell types, mainly
macrophages and endothelial cells, upon exposure to primary inflammatory signals. It
has been identified as a new marker for coronary events. This study aimed to
characterize the PTX-3 levels in patients with stable coronary artery disease in a
Brazilian population, as well as its relationship with clinical event manifestation of
coronary heart disease (CHD).
Methods: Characterization of the classical cardiovascular risk factors besides the
determination of the plasma levels of PTX-3, high sensitive C reactive protein (hsCRP),
interleucines 18 (IL-18) and 10 (IL-10) were performed for a cohort of clinically stable
132 documented CHD patients. The demographic characterization of classical
cardiovascular risk factors was performed in according to the protocol followed at the
Outpatient Clinic for CHD Patients at Hospital de Clinicas de Porto Alegre. The
determination of the plasma levels of PTX-3, hsCRP, IL-18 and IL-10 was performed
with commercially available ELISA kits. The results were compared between the groups
that presented or not clinical events during the follow-up period of the study.
Results: The PTX-3 and hsCRP levels at first and second samples are similar, 3,49 and
3,84 ng/mL, and 4,77 and 4,51 mg/dL, respectively. Pearson correlation between first
and second sample are bigger to CRP than PTX-3 (r=0,603 and r=0,356; p<0,001). The
PTX-3 mean levels in patients without events were 3,49±1,94 ng/mL, in patients with
events 3,48±2,33 ng/mL (p = 0982).The CRP values were 5,07±8,26mg/mL e
4,60±4,66mg/dL (p= 0,737), respectively. It was not found association between PTX-3
levels and cardiovascular risk factors. The hsCRP values were associated with LDL
serum levels and with the left ventricle ejection fraction. With other risk factors we did
not find relationship.
Conclusion: In this study, we did not find statistically significant differences in the
values of PTX-3 or hsCRP between the patients groups that sufferer or not clinical
events during the follow-up time of the study. The time lap between sample collection
and occurrence of the events may has been too long; it could be one of the explanations
for the results. We could suggest performing the determination of these inflammatory
markers in other time points in the same participants to able us to understand better the
time relationship between changes in the levels of the inflammatory markers and
occurrence of clinical events.
57
Introduction
Atherosclerosis is widely accepted as a chronic inflammatory disease as a
number of ongoing inflammatory reactions occur in the vessel wall. Different studies
have suggested that increased levels of inflammatory markers are strongly related to the
occurrence of cardiovascular events, such as unstable angina, acute myocardial
infarction and death. Among all biomarkers studied, C-reactive Protein (CRP) is the
highest sensitivity marker
1, 2
.
The classical short pentraxin, C-reactive protein and serum amyloid P
component, are members of pentraxin superfamily. The C-reactive protein is produced
in the liver as response to inflammatory mediators, most prominently interleukin-6. It has
been broadly considered to be a nonspecific but sensitive marker of acute inflammatory
response
3, 4, 5, 6
.
Pentraxin-3 (PTX-3), one of the long pentraxins, can be produced by a variety of
cell types, mainly macrophages and endothelial cells, upon exposure to primary
inflammatory signals, such as interleukin-1, tumor necrosis factor α, oxidized low-density
lipoprotein
3,4,5,6
. Japanese investigators, recently, established a high sensitive plasma
ELISA assay system for the detection of PTX3 using monoclonal antibodies. Plasma
samples were obtained from 162 consecutive patients treated for hypertension,
hyperlipidemia, diabetes mellitus, or cardiovascular disease at a physician’s office, and
in 52 patients with stable angina (SA) and 16 patients with unstable angina (UA)
admitted to a university hospital. In this study, they observed PTX-3 levels around
1,98ng/mL in healthy volunteers, 3,04 ng/mL in SA patients and 6,20 ng/mL in UA
patients. These results may suggest that PTX-3 can be a better prognostic marker in
patients with UA, however, they did not observe a significance association between
PTX-3 levels and prognosis in patients with SA
7
.
In the same way, high levels of IL-18 may be associated with a worse prognosis
to events. Interleukin 18 is a proinflammatory cytokine and plays a central role in the
inflammatory cascade, because of its ability to induce interferon-γ production in T
lymphocytes and natural killer cells
8, 9, 10, 11
.
However, the inflammatory cascade presents elements to counterbalance the
inflammatory process. Elements able to maintain the delicate balance between pro and
anti-inflammatory molecules, regulate the vascular homeostasis and especially to
58
maintain the vessel wall integrity. Interleukin 10 is an anti-inflammatory cytokine. It is a
major inhibitor of cytokine synthesis, suppresses macrophage function and inhibits the
production of proinflammatory cytokine. Elevated levels of IL-10 may be associated with
a better prognosis to events
12, 13, 14
.
Thus, the aim of this study is validate the measurement of PTX-3 in clinically
stable patients with coronary artery disease (CAD); analyze the levels of PTX-3 in a
Brazilian population; demonstrate the intra-assay reproducibility and the levels stability
of PTX-3 inter-assay with an average time of three months. The main aim is to get the
correlation of the PTX-3 values with other inflammatory markers and also to get the
association of the PTX-3 and other inflammatory markers with the presence of events
during the follow-up period of the study.
Materials and Methods
Design
This was a prospective study, rested into a cohort of outpatients diagnosed with
ischemic coronary heart disease, clinically stable and followed-up in a specialized
department of Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).
Study Population
The population has been previously described
15
, and was all patients enrolled at
the HCPA Ischemic Heart Disease Clinic. A prospective cohort of 498 patients, we
identified and randomly selected 132 individuals who had stored blood samples
available. All patients had documented CAD, wich was defined by the presence of at
least one of the following factors: documented history of myocardial infarction, surgical
or percutaneous myocardial revascularization and lesion > 50% at least one coronary
artery assessed by angiography, or presence of angina and positive noninvasive testing
of ischemia. Patients who had presented episodes of acute coronary syndrome (ACS)
or had been submitted to some procedure (angioplasty or surgery) for the last 3 months;
that were suffering from any form of colagenosis (rheumatoid arthritis, systemic lupus
erythematosus, etc.), neoplasms, chronic renal failure undergoing dialysis, or that were
currently scheduled for any cardiac procedure were excluded from this cohort.
59
The project was approved by the Committee on Ethics and Research of the
HCPA, and all the patients signed informed consent form.
Data collection and blood sample
Patients have a standard, uniform, routine-based appointment, with a regular
follow up interval between visits vary from 3 up to 6 months. For the patients enrolled in
the study, a standard questionnaire was applied, and repeated in all the appointments.
Biochemical Analysis
After each appointment, peripheral venous blood samples were collected, total
blood 10 mL , with EDTA, centrifuged for 15 minutes at a 2000rpm speed, plasma was
separated in aliquots into Eppendorf tubes, at a temperature of 20 ºC, being stored
immediately at –80 ºC for later analysis. For carrying out analysis of the study the first
two plasma samples collected were separated (1
st
sample and 2
nd
sample)
the levels of hsCRP were measurements by ELISA assays, were standardized at
the Biochemistry Department of HCPA; determined by Immuno-nefelometrics (Dade
Behring, Behring Diagnostic, Germany), with a coefficient of variation lower than 5%,
with a limit of detection less than 0.16 mg/l.
The interleukins 10 and 18 were measured by the ELISA method with an assay
commercially available at Biosource (California, USA); with a respectively sensibility of <
1 pg/mL (interval of 7,8 - 500 pg/mL) and < 12,5 pg/mL (interval of 15,6 - 1000 pg/mL).
The Pentraxina-3 was measured by ELISA. The kits with sensitivity of <0.10
ng/mL (range 0.10 to 20 ng/mL) were donated by the Japanese Company Perseus
Proteomics Inc (Tokyo, Japan). A calibration curve based on PTX-3 calibrators of 0,5 to
20 ng/mL was analyzed in duplicate to validate the ELISA plate, as recommended by
manufacturer. The method was calibrated by samples who have known levels of PTX-3.
These samples were donated by the Japanese Company Perseus Proteomics Inc
(Tokyo, Japan), and we analyzed it in triplicate. The patient’s plasma were analyzed in
triplicate. The correlation between obtained and expected values was excellent (r ² =
0,93) (Figure 1).
60
The analysis of the hsCRP was performed at the Pathology Laboratory of the
HCPA; the IL-10, IL18 and PTX-3, at the Cardiology Experimental Laboratory in the
same hospital.
Endpoints
The patient cohort was regularly followed for the occurrence of clinical
outcomes, evaluated until November of 2007. We considered death from cardiovascular
origin, hospitalization due to unstable angina or myocardial infarction, acute pulmonary
edema or hospitalization due to symptomatic cardiac failure, periphery vascular event,
ischemic stroke and arrhythmias. We conducted a secondary analysis where only
vascular events greater and death were endpoints, excluding heart failure and
arrhythmias.
Statistical analysis
Continuous variable are expressed as mean ± SD and were compared by using
two-sample t tests. Categorical data are presented as frequencies and were compared
with chi-square test. The Cox regression was used to predict value from several
variables over this cohort monitoring time. The Pearson correlation was used to different
markers.
All data were analyzed using SPSS 14 (SPSS inc., Chicago,Illinois, USA), and P
values less than 0,05 were considered significant.
Results
Patient characteristics
The study population constituted of 132 individuals who had stable CAD, 80
male (60%) and 52 female (40%), mean age 61 years. The 80% had hypertension, 75%
had history of dyslipidemia, 39% had history of diabetes mellitus and 17% were
smokers. The group was composed of individuals who begin monitoring after various
clinical manifestations of atherosclerotic disease (Table 1).
61
Correlation between PTX-3 and inflammatory markers
Table 2 show the Pearson correlation between pro and anti-inflammatory
markers. We do not observed significant correlation among levels of PTX-3 and others
biomarkers. Levels of PTX-3 in the first dosage, with a 119 days time, as likely as the
second (1
st
: 3,49; 2
nd
: 3,84 ng/mL). The same occurred with CRP levels (1
st
: 4,77; 2
nd
:
4,51 ng/mL). The Pearson correlation was more elevated by CPR than PTX-3, though
both of then were significant (r=0,603 e r=0,356; p<0,001) (Figure 2).
Association of PTX-3 and CRP with cardiovascular risk factors events
We not found association between levels of PTX-3 and cardiovascular risc
factors when compare the clinical characteristics among patients with median PTX-3
(3,19 ng/mL) (Table 3). But, when compare with the median CRP (2,28 mg/dL), we
observed patients that levels above CRP median had elevated levels of LDL; either the
left ventricular ejection fraction. The others risk factors do not present relation (Table 4).
During the study monitoring, happened 38 cardiovascular events (10 MI, 2
AVC, 27 UA) and 6 deaths. After a segment of 47±27 months, we not observe a
significant difference in the level of inflammatory markers among patients who have or
not cardiovascular event.
Discussion
The structural and functional similarity to the classic diagnostic CRP have given
impetus to efforts aimed at assessing the usefulness of PTX-3 as marker in diverse
human pathological conditions. Unlike CRP that is made in the liver and induced
primarily by IL-6, PTX-3 may represent a rapid marker for primary local activation of
innate immunity and inflammation. The general characteristic emerging from studies on
PTX-3 blood levels in human pathology is the rapidity of its increase compared to CRP
6
.
There are several evidences link PTX-3 to ischemic heart disorders. The PTX-3
levels are induced in vascular smooth muscle cells by atherogenic modified LDL and is
present in human atherosclerotic lesions
3, 23
. This levels increase rapidly in acute
myocardial infarction, reaching a peak at around 7 h after the onset of symptoms,
although patients with stable coronary artery disease have not submitted variation
compared to healthy subjects, in a Japanese cohort evaluated.
62
This study is the first one to test a PTX-3 ELISA kit (Perseus Proteomic Inc.,
Tokyo, Japan) in a Brazilian population by patients with stable ischemic cardiopaty. The
kits and controls were kept under the conditions specified by the supplier. A calibration
curve based on PTX-3 calibrators of 0,5 to 20 ng/mL was analyzed in duplicate and
reproduce the standard curve. To test the intra-sample reproducibility, we performed the
samples and controls measures in triplicate and found a variation coefficient average of
2.83% and 4.28% respectively, and a correlation coefficient of 0,923 to samples and
0,935 to controls. The linearity of the kit response was observed by the assessment of
the correlation coefficients values obtained for the calibration curves. Based on the
precision parameters was verified the kit quantitative efficiency in the range of 0,1 to 20
ng/mL. Therefore, the PTX-3 ELISA kit has demonstrated the expected sensitivity and
specificity, and can be safely used to characterize PTX-3 values in a different population
of already studied.
Our population showed greater levels of PTX-3 and CRP than described in the
Japanese population, possibly because it is composed of individuals with worse CAD.
We did not observe difference when compared patients with and without events.
However, our finding is in agreement with some studies that report have not observed a
significant difference between levels of CRP in patients with stable angina and
individuals without coronary artery disease
16, 17, 18, 19
. We found, for PTX-3, a single
study that quickly relates its behavior in patients with stable angina. Inoue et al. (2007)
reported levels of PTX-3 around 1,98 ng/mL to healthy volunteers and 3,04 ng/mL to
patients with stable angina, data that do not express statistical significance
7
.
As well as Inoue et al. study
7
, when we comparing the clinical characteristics
among patients according to the PTX-3 median (3,19 ng/mL), we not found association
between PTX-3 levels and cardiovascular risk factors. It can be explained by activation
means of the PTX-3 production, which needs exacerbated tissue damage or
inflammatory conditions to reach its liberation peak, as seen in acute cases of CHD.
Interesting, in this study CRP levels were related to high levels of serum LDL. Either the
left ventricular ejection fraction, but the others risk factors do not present relation with
PTX-3. It is known that the CRP production occurs mainly in the liver tissue in response
to IL-6 and TNF stimuli. This protein is responsible for the cascade activation which
regulates the inflammatory processes, and was associated with traditional risk factors,
such hypertension’s, diabetes’ and dyslipidemia’s presence. Is not established why It is
63
not PTX-3 associated with CHD risk factors, including cholesterol levels. Some
hypothesis can be lifted, as a study power failure in the identification of associations of
small magnitude or interference of previous drugs use in this cohort, such as statins and
anti-platelet aggregates.
Also, we note a possible instability in the PTX-3 levels between the same
individual samples. It is shown by a low reproducibility between the first and second
PTX-3 dosage (r = 0.35), which represents approximately 3 months. We find, to CRP,
around 60% reproducibility, the same of others studies
20, 22
. However, Bogaty (2005) in
his study of the CRP fluctuation levels in patients with stable CHD
raises the possibility
that the inflammatory profile of individuals with apparently stable ischemic heart disease
may be more dynamic than generally assumed, and more complex than a relatively
static inflammatory²².
Despite the inflammation cascade inter-relate different stimuli, cytokines and
responses, the correlation between inflammatory markers is not consistent. In this study,
as described by Peri (2000) and Latini (2004), CRP levels had little association with IL-
10 and IL-18 without statistical significance
20, 21
. Studies that show a stronger
association with CRP and others biomarkers usually involved individuals in the acute
phase of events, where the inflammatory mechanisms are more active.
During the study monitoring, we observed 38 cardiovascular events and 6
deaths, however, after the follow-up, no significant difference was observed in the
inflammatory markers values among individuals who developed or not cardiovascular
events. This can be directly related to the time variation between collection samples and
the event. Thus, we suggest that high PTX-3 PCRus and IL-18 levels are present only
closer to the acute event, without relationship with clinically stable patients. Ideally,
studies that collected blood aliquots at other moments may be useful to evaluate the
temporal relationship between markers plasma levels changes and occurrence of
coronary events.
Study limitation
Taking into account that the samples used for determination of inflammatory markers
were identified and selected randomly from blood samples already available in storage,
our results may not have shown an increase in inflammatory markers levels regarding
the events presence because of a large time interval between the blood sample
64
collection and the occurrence of the events. Moreover, we analyze a small sample of
individuals, and both of them have serious illness. The homogeneity of the sample may
limit the identification of significant differences between PTX-3, events and risk factors.
Conclusion
In this sample of subjects with stable CHD PTX-3 and CRP levels were higher than in
other populations. We not identify risk factors related to increased levels of PTX-3 and
its relation to events in medium term.
65
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22. Bogaty P, Brophy JM, Boyer L, Simard S, Joseph L, Bertrand F, Dagenais GR.
Fluctuating inflammatory markers in patients with stable ischemic heart disease.
Arch Intern Med 2005;,165(2):221-6.
23. Klouche M, Peri G, Knabbe C, Eckstein HH, Schmid FX, Schmitz G, Mantovani
A. Modified atherogenic lipoproteins induce expression of pentraxin-3 by human
vascular smooth muscle cells. Atherosclerosis 2004;175:221–8.
68
Table 1. Clinical characteristics (n=132)
Variable Nº (n=132)
or Mean
% or
SD
Age 60,8 ± 10
Male 80 61%
Hypertantion 106 80%
Diabetes mellitus 54 43%
Smoking habit
Never 49 37%
Current 23 17%
Ex 60 46%
Prior dyslipidemia 86 75%
Serum glucose, mg/dL * 123 ± 40
Serum LDL, mg/dL * 121 ± 38
Inicial clinical manifestation
Stable Angina 41 36%
Unstable Angina 29 25%
Myocardial Infarction 65 49%
Heart Failure 4 3,5%
Cerebrovascular disease 5 4%
Percutaneous coronary intervention 27 21 %
Myocardial revascularization surgery 18 14%
* Average of the first 3 monitoring dosages, equivalent to the first year for most cases.
69
Table 2. Pearson correlaction among first inflammatory markers dosage.
Marker PTX-3 CRP IL-10 IL-18
PTX-3
1 -0,00005 (p= 0,99) 0,124 (p= 0,16) -0,010 (p= 0,91)
CRP
-0,00005 (p= 0,99) 1 0,038 (p= 0,66) 0,079 (p= 0,37)
IL-10
0,124 (p= 0,16) 0,038 (p= 0,66) 1 0,155 (p= 0,07)
IL-18
-0,010 (p= 0,91) 0,079 (p= 0,37) 0,155 (p= 0,07) 1
70
Table 3. Association of PTX-3 with cardiovascular risk factors.
Variable
PTX-3 low
< 3,19 ng/mL
PTX-3 rigth
>
3,19 ng/mL
P
Age 61± 9 61± 11 0,97
Male 38 (57%) 42 (64%) 0,59
Hypertation 50 (76%) 56 (85%) 0,27
Diabete Mellitus 26 (48%) 28 (52%) 0,86
Smoking habit 0,62
Never
Ex
Current
22 (33%)
31 (47%)
13 (20%)
27 (41%)
29 (44%)
10 (15%)
LDL cholesterol 0,006
<
100 mg/dL
100-130mg/dL
>
130 mg/dL
24 (38%)
15 (24%)
24 (38%)
27 (41%)
27 (44%)
10 (15%)
LDL initial mean, mg/dL 126 ± 42 116 ± 33 0,13
Serum glucose, mg/dL 118 ± 29 128 ±48 0,13
Systolic blood pressure 135 ± 15 134 ± 16 0,75
Fraction of left ventricular ejection 55 ± 17 57 ±13 0,52
Ventricular dysfunction 21 (32%) 17 (26%) 0,56
Unstable Angina 16 (27%) 13 (23%) 0,67
Prior myocardial infarction 31 (47%) 34 (52%) 0,73
Clinical comorbidities 0,21
No
1
>
2
34 (52%)
20 (30%)
12 (18%)
44 (67%)
14 (21%)
8 (12%)
Drugs in use
Anti-platelet agregante 63 (95%) 64 (97%) 0,65
Statin 55 (83%) 56 (85%) 0,81
i-ECA 48 (73%) 52 (79%) 0,42
Beta blocker 54 (82%) 60 (91%) 0,13
Data expressed as n (%) and mean ± Standard deviation (SD).
71
Tabela 4. Association of CRP with cardiovascular risk factors.
Variable
CRP low
<2,28
CRP rigth
>2,28
P
Age 61 ± 10 61 ± 10 0,677
Male 40 (63%) 36 (57%) 0,295
Hypertation 53 (83%) 51 (80%) 0,821
Diabete Mellitus 26 (48%) 28 (52%) 1,00
Smoking habit 0,098
Never
Ex
Current
28 (44%)
29 (45%)
7 (11%)
19 (30%)
30 (47%)
7 (23%)
LDL cholesterol 0,045
< 100 mg/dL
100-130mg/dL
>
130 mg/dL
26 (41%)
26 (41%)
11 (18%)
21 (34%)
18 (29%)
23 (37%)
LDL initial mean, mg/dL 114 ± 35 129 ± 40 0,036
Serum glucose, mg/dL 125 ± 43 122 ± 37 0,639
Systolic blood pressure 135 ± 16 134 ± 15 0,674
Fraction of left ventricular ejection 56 ± 14 56 ± 17 0,865
Ventricular dysfunction 22 (34%) 14 (22%) 0,168
Unstable Angina 9 (16%) 19 (35%) 0,030
Prior myocardial infarction 32 (50%) 30 (47%) 0,860
Clinical comorbidities 0,450
No
1
>
2
41 (64%)
15 (23%)
8 (12%)
34 (53%)
19 (30%)
11 (17%)
Drugs in use
Anti-platelet agregante 65 (98%) 62 (94%) 0,17
Statin 58 (88%) 53 (80%) 0,23
i-ECA 56 (85%) 44 (67%) 0,01
Beta blocker 61 (92%) 53 (80%) 0,04
Data expressed as n (%) and mean ± Standard deviation (SD).
72
Table 5. Inflammatory markers values in accordance with the occurrence of
cardiovascular events(n=132).
Inflammatory markers Without events (n=92)
With events (n=36)
P
Baseline PTX-3 3,49 ± 1,94 3,48 ± 2,33 0,982
Following sample PTX -3 3,87 ± 2,38 3,77 ± 2,28 0,814
Baseline CRP 5,07 ± 8,26 4,60 ± 4,66 0,737
Following sample CRP 4,53 ± 7,03 5,06 ± 6,57 0,694
IL-10 5,51 ± 4,31 5,98 ± 3,92 0,564
IL-18 292,91 ± 105,21 332,16 ± 205,12 0,154
Ratio IL-18/IL-10 137,2 ± 333,2 74,1 ± 78,3 0,089
73
y = 0,0574x + 0,0238
R = 0,99
p < 0,0001
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
0 5 10 15 20 25
PTX-3 (ng/mL)
Absorbance (nm)
Standard
Absorbance1 Absorbance 2
Mean
absorbance
Standard
desviation
Variation
coefficient
0
0,045
0,043
0,044
0,001
3,21
0,5
0,077
0,076
0,077
0,001
0,92
1
0,118
0,113
0,131
0,004
2,71
2,5
0,219 0,219 0,219 0,000
0,00
5
0,356 0,374 0,365 0,013
3,49
10
0,667 0,713 0,690 0,033
4,71
20
1,148 1,229 1,189 0,057
4,82
Figure 1. Representative calibration curve based on PTX3 calibrators of 0.5 to 20
ng/mL.
74
y = 0,0491x + 0,1338
R
2
= 0,98
p<0,0001
0,000
0,100
0,200
0,300
0,400
0,500
0,600
0,700
0 2 4 6 8 10
PTX-3 (ng/m L)
Absorbance (nm)
A
y = 0,0466x + 0,1114
R=0,91
p < 0,0001
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 16,00 18,00
PTX-3 (ng/mL)
Absorbance(nm)
B
Figure 2A. Pearson correlation of known PTX-3 values (controls).
Figure 2B. Pearson correlation of triplicate samples (n=132).
75
0
2
4
6
8
10
12
14
16
1ª sample 2ª sample
PTX-3 (ng/ml)
Figure 3. PTX-3 individual values of first and second sample, (mean
± SD).
(
3,84 ± 2,33
)
(3,45 ± 2,08)
76
y = 0,0329x + 3,8595
r = 0,01
p <
0,05
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00
PTX-3 (ng/mL)
CRP (mg/dL)
Figure 4. Pearson correlation between PTX-3 and CRP.
77
Anexo I
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
AUTORIZAÇÃO PARA PARTICIPAR DE UM PROJETO DE PESQUISA
ESTUDO
: VALOR DE MARCADORES INFLAMATÓRIOS SERIADOS NA
PREDIÇÃO DE EVENTOS CORONARIANOS AGUDOS EM PACIENTES COM
CARDIOPATIA ISQUÊMICA ESTÁVEL.
O Sr. (a) está sendo convidado (a) a participar de um protocolo de pesquisa. Este
protocolo visa obter maior conhecimento a respeito de novos métodos prognósticos, os
marcadores inflamatórios, para avaliação de pacientes com cardiopatia isquêmica
(infarto ou angina).
Após a assinatura deste termo de consentimento, o Sr., a cada três meses, será
solicitado a coletar uma amostra de sangue conforme suas possibilidades e as
possibilidades do serviço onde o exame será realizado.
1. EXPLICAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS
Após o senhor(a) ser selecionado, será aplicado um questionário padronizado para
coleta de dados. Depois de responder o questionário, será realizada uma punção
venosa com agulha para retirada de sangue. A partir disso, o Sr. será solicitado a
comparecer em visitas periódicas separadas por três meses, em que serão realizadas
novas retiradas de amostras de sangue. Esse sangue será armazenado em um freezer
para posterior análise.
2. POSSÍVEIS RISCOS E DESCONFORTOS
O desconforto é de uma coleta de sangue comum ocasionada pela introdução da
agulha na veia. Os riscos de complicação dessa coleta de sangue são mínimos e
relacionados, principalmente, hematomas por extravasamento de sangue e
inflamações no local.
3. POSSÍVEIS BENEFÍCIOS DESSE ESTUDO
Não é esperado nenhum benefício direto para o paciente, pois é um
trabalho observacional e o Sr(a) já estão em acompanhamento no ambulatório de
cardiopatia isquêmica. Contudo, espera-se um benefício para este tipo de
paciente com a conclusão do trabalho, pois poderemos ter mais um parâmetro
78
(no caso os marcadores) para melhor poder avaliar pacientes com a mesma
condição clínica que o Sr(a).
Além disso, os resultados deste estudo poderão contribuir na evolução de
métodos prognósticos não invasivos, melhorando a prática médica e oferecendo
menos efeitos adversos aos pacientes.
4. EXCLUSÃO DO ESTUDO
O investigador responsável pode excluí-lo(a) do estudo sem seu consentimento
quando julgar necessário para o melhor encaminhamento do seu caso ou se não
cumprir o programa estabelecido.
5. COBERTURA
Sua participação é voluntária. Não há quaisquer ônus ou gratificações referentes à sua
participação neste estudo.
6. DIREITO DE DESISTÊNCIA
O senhor(a) poderá desistir de participar do estudo a qualquer momento. Sua
decisão de não participar ou de deixar a pesquisa depois de iniciada não afetará
atendimentos futuros nos hospitais participantes nem trará prejuízos ao senhor(a). No
caso de dúvidas ou dificuldades relacionadas a pesquisa o Sr(a) poderá entrar em
contato com um dos investigadores, Dra. Carisi A Polanczyk ou Dr. Paulo Vicente S.
Camargo, pelos telefones: 33168344, 33168671.
7. SIGILO
Todas as informações obtidas através deste estudo, bem como o prontuário hospitalar
podem ser publicados com finalidade científica, mantendo-se o sigilo pessoal.
8. CONSENTIMENTO
Declaro ter lido – ou me foram lidas – e entendido as informações acima antes de
assinar esse formulário. Foi-me dada ampla oportunidade de fazer perguntas,
esclarecendo plenamente minhas dúvidas. Por este instrumento, tomo parte,
voluntariamente, no presente estudo.
Assinatura do paciente....................................................
Testemunha.....................................................................
Entrevistador .....................................................................
Data ...../...../...........
79
Anexo II
VALOR DE MARCADORES INFLAMATÓRIOS SERIADOS NA PREDIÇÃO
DE EVENTOS CORONARIANOS AGUDOS EM PACIENTES COM
CARDIOPATIA ISQUÊMICA ESTÁVEL.
Data: ____________ Coleta No._____ – (CPI.MI) No. _____________ Prontuário __________________
1. Identficação ··
Nome: ______________________________________________ Idade: _____ DN: _____ Sexo: (1) M (2) F
Endereço:___________________________________________________________ Telefone: ____________________
2. Sintomas Atuais (Últimos 3 meses)
Dor / desconforto torácico :
Classe Funcional NYHA
( 1 ) Classe I
( 2 ) Classe II
( 3 ) Classe III
( 4 ) Clase IV
( 5 ) Claudicação intermitente: _____ metros
( 6 ) Edema MsIs ( ) pé ( ) tornozelo ( ) joelho ( )coxa
( 7 ) Outros: __________________________________
HDA____________________________________________________________________________________________
3. Diagnóstico / Novos Eventos Cardiovasculares
( 1 ) Angina Estável: Data:________
( 2 ) Angina Instável: Data:________
( 3 ) Outros diagnósticos:
( 3a ) ICC Classe NYHA: _______
( 3b ) Arritmias:______________________
( 3c ) Valvulopatias:___________________
( 3d ) Eventos
Tromboembólicos:___________________
( 3e ) AVC/AIT:___________ ( 3f ) Outros:
____________
1 ( 4 ) IAM: Data: _________
2 ( 5 ) Reinfarto: Data: ________
( 5a ) lateral alto ( 5f ) lateral
( 5b ) anterior ( 5g ) ant. extenso
( 5c ) septal ( 5h ) ântero-septal
( 5d ) inferior ( 5i ) não-Q
( 5e ) posterior ( 5j ) VD
( 6 ) Internação Data:__________ Local: _________
( 6a ) Por outras causas:_______________________
( 7 ) Morte – causa mortis: ___________________
( 8 ) Emergência Data: _________ Local: ________
4. Procedimentos / Novos Procedimentos (a) CD (b) DA (c) Cx (d) Mg (e) Dg
( 1 ) CAT diagnóstico: Data:_______ Vasos:______
( 2 ) ACTP / Stent: Data:_________ Vasos:_______
( 4 ) CRM: Data:__________ Vasos_______
N° de pontes:_____ ( 4.1 ) Safena ( 4.2 ) Mamária ( 4.3
) outras
( 3 ) trombolítico __________ Data: _________ ( 5 ) outras: ________
( 6 ) não soube informar
5. História Mórbida Pregressa (Atual e nos últimos 3 meses)
( 1 ) Doença Reumatológica:____________________
( 2 ) IVAS/Gripe:______________________________
( 3 ) Doença Vascular Periférica:_________________
( 4 ) Doença Cerebrovascular:___________________
( 5 ) Doença Hepática:_________________________
( 6 ) Doença da Tireóide:_______________________
( 7 ) Úlcera Péptica:___________________________
( 8 ) DPOC:__________________________________
( 9 ) Neoplasias:______________________________
(10) Doença Renal:____________________________
(11) Outras:__________________________________
6. Fatores de Risco Referidos TD
= Tempo de Doença
( 1 ) DM TD _____ ( 2 ) HAS TD _____
( 3 ) Dislipidemia ( 3a )Hipercolesterolemia ( 3b )
Hipertriglic ( 3c ) desconhecido
( 4 ) História familiar de CI:
( 4a ) Pais ( 4b ) Irmãos ( 4c ) Avós Idade
_________
( 5 ) Obesidade - IMC
( 6 ) Atividade física regular: ( horas/ semana)
( 6a ) Não ( 6b ) 1-3 ( 6c ) 4-6 ( 6d ) >6
( 7 ) História de Tabagismo:
Tempo uso:_____ Cig/ dia:____ Tempo
abandono:______
( 7a ) Tabagismo Atual: Cig/ dia:____
( 8 ) Bebida alcoólica – quantidade (doses/semana):
_______
7. Medicação em Uso (droga e dose) ( 13 ) não sabe
80
( 1 ) Antiplaquetário:__________________________
( 2 ) IECA :__________________________________
( 3 ) Antagonistas Cálcio:_______________________
( 4 ) Nitratos:_________________________________
( 5 ) β-bloqueador:____________________________
( 6 ) Diuréticos:_______________________________
( 7 ) Antiarrítmicos:___________________________
( 8 ) Anticoagulante Oral :______________________
( 9 ) Hipolipemiantes:_________________________
( 10 ) Antidiabéticos:___________________________
( 11 ) TRH:___________________________________
( 12 ) Outros:________________________________
( 14 ) Uso: (14a) regular (14b) irregular = Motivo: (14ba) preço (14bb)
esquecimento (14bc) orientação médica inadequada (14c ) Efeitos Adversos das
Drogas:_______________________________________________
8. Laboratório
EXAME FÍSICO:
1. Geral
PA 1: _____/_____ mmHg PA 2: _____/_____ mmHg Freq.Cardíaca: _____ bpm
Peso: _______ Kg Altura:_______ cm IMC: ______ Cintura: _______ cm Perímetro Braquial: _____cm
2. Sistema Cardiovascular
( 1 ) Turgência jugular a 45°
( 2 ) Refluxo hepatojugular
( 3 ) Sopro carotídeo ( 3a ) Dir ( 3b ) Esq
ACV: ( 4 ) RR ( 5 ) RI ( 6 ) B
3
( 7 ) B
4
Sopro cardíaco: ( 8 ) Não ( 9 ) Sim______________
3. Sistema respiratório
Ausculta pulmonar :
AP: ( 1 ) Normal ( 2 ) Crep. Basais (3 ) Outro
Glic.
Jejum
Hb
Glicosil.
Frutosamina
Col. Total
Col. HDL Col. LDL Triglicerídeos
Data
Valor
5. Extremidades
( 1 ) Edema de Membros Inferiores ____+/ 4+
( 2 ) Aquecidas, perfundidas
( 3 ) Pulsos Palpáveis – ( 3 a ) Sim (3 b ) Não___________________________________________________
( 4 ) Outros: __________________________
Retorno: ____________
82
83
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