ads:
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS:
ENDOCRINOLOGIA, METABOLISMO E NUTRIÇÃO
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
AVALIAÇÃO MORFOFUNCIONAL DO EDEMA MACULAR DIABÉTICO FOCAL TRATADO COM
FOTOCOAGULAÇÃO A LASER
Giovani Generali Tomasetto
Orientador: Prof. Dr. Jacó Lavinsky
Co-orientador: Prof. Dr. Rogério Friedman
Porto Alegre, Dezembro de 2007
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS:
ENDOCRINOLOGIA, METABOLISMO E NUTRIÇÃO
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
AVALIAÇÃO MORFOFUNCIONAL DO EDEMA MACULAR DIABÉTICO FOCAL TRATADO COM
FOTOCOAGULAÇÃO A LASER
Giovani Generali Tomasetto
Dissertação apresentada com requisito parcial à
obtenção do grau de Mestre em Endocrinologia,
Programa de Pós-Graduação em Ciências
Médicas: Endocrinologia, Faculdade de
Medicina, Universidade Federal do Rio Grande
do Sul.
Orientador: Prof. Dr. Jacó Lavinsky
Co-orientador: Prof. Dr. Rogério Friedman
Porto Alegre, Dezembro de 2007
2
ads:
Agradecimentos
Aos meus pais, Gersino e Elisa, exemplos de dedicação e trabalho, por terem me ensinado a
procurar o caminho do conhecimento e me possibilitado essa trajetória.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Jacó Lavinsky, exemplo de profissional ético e capaz, pela
amizade e confiança que marcaram esses anos de pesquisa. Desde o início de minha vida
acadêmica me orientou com paciência, disposição e conhecimento, e me incentivou a pesquisar a
mais bela e desafiadora área da oftalmologia.
Ao meu co-orientador, Prof. Dr. Rogério Friedman, por me fornecer motivação permanente,
compreensão e ajuda decisiva na elaboração e conclusão deste projeto.
Aos colegas, Alberto Gil e Caio Scosso, por terem realizado exames específicos, com muita
dedicação e competência.
Aos funcionários do centro de referência em retinopatia diabética pela ajuda na coleta dos
dados.
A minha namorada, Fernanda, pelas opiniões, pelo amor, carinho, incentivo e paciência. E,
principalmente, por estar ao meu lado em todos os momentos que fizeram parte dessa etapa.
Aos meus avós que, embora falecidos, estiveram sempre comigo - em pensamento - e que
ficariam muito orgulhosos.
E ao meu irmão, Sandro, que está sempre no meu coração.
3
“A vida é uma escuridão, exceto quando há impulso.
E todo impulso é cego, exceto quando há saber.
E todo saber é vão, exceto quando há trabalho.
E todo trabalho é vazio, exceto quando há amor...”
(Gibran)
4
Esta dissertação de Mestrado segue o formato proposto pelo Programa de Pós- Graduação
em Ciências Médicas: Endocrinologia, Metabolismo e Nutrição, sendo apresentados dois
manuscritos independentes sobre o tema da dissertação. O primeiro é um artigo de revisão sobre o
tema. O segundo manuscrito é apresentado como artigo original para submissão à publicação em
revista de circulação internacional e descreve o trabalho de pesquisa propriamente dito.
5
ÍNDICE
LISTA GERAL DE ABREVIATURAS............................................................. 7
LISTA DE TABELAS e FIGURAS.................................................................. 8
I - MACULOPATIA DIABÉTICA
Resumo....................................................................................... 10
Abstract...................................................................................... 11
Introdução................................................................................. 12
Fatore de risco......................................................................... 12
Fisiopatologia.......................................................................... 13
Classificação ......................................................................... 15
Diagnóstico............................................................................ 17
Manifestações clínicas........................................................ 18
Tratamento.......................................................................... 21
Novos aspectos terapêuticos.............................................. 23
Referências............................................................................ 26
6
II – AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE MACULAR EM PACIENTES COM EDEMA
MACULAR DIABÉTICO FOCAL APÓS FOTOCOAGULAÇÃO COM LASER
Resumo ............................................................................................................. 35
Introdução ........................................................................................................ 37
Delineamento ................................................................................................... 38
Materiais e Métodos ......................................................................................... 39
Análise estatística ........................................................................................... 43
Resultados ........................................................................................................ 44
Discussão ......................................................................................................... 45
Referências Bibliográficas .............................................................................. 57
7
LISTA GERAL DE ABREVIATURAS
AV ………………………………………………………………………………….. Acuidade Visual
CV ......................................................................................................................Campo Visual
CVC........................................................................................Campimetria Computadorizada
DM ...................................................................................................................Diabete melito
DP......................................................................................................................Desvio Padrão
EMD................................................................................................. Edema Macular
Diabético
EMDF .....................................................…………………….. Edema Macular Diabético Focal
ETDRS..................................................…………. Early Treatment Diabetic Retinophaty
Study
FDA..............................................................................….............Federal Drug Administration
HA..............................................................................................................Hipertensão Arterial
HPLC ..............................................................…...High Performance Liquid Chromatography
IRMA …………………………………....………Anormalidades microvasculares intraretinianas
OCT ………………………………..............................…….....Tomografia de Coerência Óptica
OVCR.................................................................................Oclusão da Veia Central da Retina
PA ...................................................................................................................Pressão Arterial
RD .........................................................................................................Retinopatia Diabética
Teste A1c.............................................................................................. Glicohemoglobina A1c
TGF- β ……………………………………….………………………Transforming growth factor-
β
VEGF……………………………………………………………Vascular endothelial growth factor
WESDR ………………………….Wisconsin Epidemiological Study of Diabetic Retinopathy
8
LISTA DE TABELAS E FIGURAS
II - AVALIAÇÃO MORFOFUNCIONAL DO EDEMA MACULAR DIABÉTICO FOCAL TRATADO
COM FOTOCOAGULAÇÃO A LASER
Tabela 1 - Características clínicas da amostra de 16 pacientes .........................................................50
Tabela 2 - Características clínicas e laboratoriais dos pacientes durante
a realização do estudo .............................................................................................................51
Tabela 3 - Variação dos parâmetros morfofuncionais analisados durante a
realização do estudo ...........................................................................................................................52
Figura 1 - Média e o Intervalo de confiança de 95% do desvio total nos dez
graus centrais da mácula ....................................................................................................................53
Figura 2 - Média e o Intervalo de confiança de 95% do desvio total nos
quatro graus centrais da mácula..........................................................................................................54
Figura 3 -Média e o Intervalo de confiança de 95% da espessura foveal ..........................................55
Figura 4 - Associação entre a variação da espessura foveal após a
fotocoagulação e a variação da sensibilidade nos quatro graus centrais............................................56
9
I - Maculopatia Diabética
(Diabetic Maculopathy)
Giovani Tomasetto
1
Mirela Jobim de Azevedo
2
Alberto Luiz Gil
3
Jacó Lavinsky
4
1
Médico
Oftalmologista, Mestrando do Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas: Endocrinologia, Universidade Federal do Rio
Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS.
2
Professora Adjunta do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina, UFRGS; Coordenadora do Programa de Pós-
Graduação em Ciências Médicas: Endocrinologia UFRGS; Médica Endocrinologista do Serviço de Endocrinologia do HCPA, Porto Alegre,
RS.
3
Médico
Oftalmologista, Mestrando do Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas: Endocrinologia, Universidade Federal do Rio
Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS.
4
Professor Titular do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina, UFRGS; Professor do Programa de Pós-Graduação em
Ciências Médicas: Endocrinologia, UFRGS; Chefe do Setor de Retina do Serviço de Oftalmologia do HCPA, Porto Alegre, RS.
Endereço para correspondência:
Mirela Jobim de Azevedo
Serviço de Endocrinologia - Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Rua Ramiro Barcelos, 2350 - Prédio 12 - 4º andar
90035-003 Porto Alegre, RS, Brasil
Fax: +55-51-3332-5188/3330-9100 E-mail: [email protected]
10
Artigo a ser enviado para publicação nos Arquivos Brasileiros de Oftalmologia.
Resumo
O comprometimento macular na retinopatia diabética pode ocorrer devido à isquemia
macular, à hemorragias maculares intrarretinianas e pré-retinianas, ao descolamento macular
tracional, à neovascularização, à heterotropia macular e, mais freqüentemente, ao edema macular.
Cerca de 10% da população total de pacientes com diabetes, e 25% destes com mais de 20
anos de evolução da doença, apresentam edema macular, constituindo a principal causa de baixa
visual neste grupo de pacientes
1,2,3
. Em diabéticos do tipo 1, o edema macular é visto raramente
antes dos primeiros nove anos após o diagnóstico
4
; ao contrário, em diabéticos do tipo 2, o início
aparece mais cedo.
A detecção e o tratamento precoce do edema macular podem resultar na melhora ou na
estabilização da visão.
Novas teorias sobre a fisiopatologia do edema macular surgiram nos últimos anos, e novas
terapias como a Triancinolona sub-tenoneana ou intravítrea, os anti-VEGFs e implantes intravítreos
de liberação lenta de dexametasona foram testadas a partir destes conhecimentos. Este artigo
propõe a revisão desses conceitos e em especial, dos novos aspectos terapêuticos.
Descritores: Retinopatia diabetica, maculopatia diabetica, edema macular.
11
Abstract
The macular comitment on diabetic retinopathy can occur due to macular isquemy, intra-
retinal or pré-retinal hemorragies, traccional detachment, neovacularization, macular heterotropy and
more frequently on macular edema.
About 10% of the diabetic population and 25% of those with more than 20 years of illness,
present macular edema, constituting the main cause of visual loss in this group of patients
1,2,3
. In
diabetic type 1 patients, macular edema is rarelly seen before 9 years after the diagnostic
4.
On the
other hand, in diabetic type 2 patients, the illness beginning appears earlier and frequently results in a
more important loss of the visual acuity.
The deteccion and the precocious treatment of macular edema can result in a visual
improvement or stabilization.
New theories about the fisiopathology of macular edema had appeared in the last years and
new therapies such as sub-tenonean or intravítreal Triamcinolone, the anti-VEGFs and slow liberation
intravitreal implants of dexametazone were tested since this knowledge. This article considers the
revision of these concepts and therapies.
12
Introdução
O edema macular é um quadro clínico caracterizado pelo acúmulo de exsudação ao nível da
mácula e se manifesta por um espessamento da retina que pode ser acompanhado por exsudatos
duros e ocorre em qualquer estágio da retinopatia diabética. O dano direto nos capilares retinianos é
provavelmente o principal fator contribuinte do edema macular. O vítreo também tem um papel
relevante, uma vez que os pacientes que apresentam descolamento do vítreo posterior raramente
desenvolvem edema macular, este dificilmente é diagnosticado após a tração vítreo-macular ser
aliviada por vitrectomia
5
.
Fatores de risco
Os principais fatores de risco para o surgimento de edema macular são:
- Duração da diabete: O tempo de evolução da diabete está relacionado ao
aparecimento da maculopatia diabética, com mais de 20 anos de evolução ela ocorre em 29% dos
diabéticos tipo I e em 28% dos tipo II.
6
- Gravidade da retinopatia diabética: na retinopatia não proliferativa ocorrem 2 a 6%, e
na proliferativa de 20 a 63%.
3
- Tratamento da diabete com insulina: condiciona uma incidência maior de edema
macular e edema macular clinicamente significativo, respectivamente de 8% e 5%, comparado aos
não usuários de insulina (3% e 1%)
7-14
.
13
- Insuficiência renal: a hipoproteinemia diminui a pressão oncótica intravascular e
conseqüentemente a reabsorção de água da retina para os vasos. Sabemos que existe relação entre
o edema macular e proteinúria
19
, e, desta forma, esses pacientes apresentam três vezes mais
edema macular do que os pacientes sem proteinúria
20-22
.
- Hipertensão arterial sistêmica: tanto sistólica quanto diastólica favorecem a passagem
de água e eletrólitos para a retina por aumento da pressão hidrostática em uma rede capilar
alterada
15-19
.
Fisiopatologia
A formação do edema em todo o tecido resulta de um desequilíbrio entre a filtração na
extremidade arteriolar e na absorção na extremidade venosa. O sentido do movimento do fluido
entre o lúmen capilar e o espaço intersticial é determinado pelos relacionamentos entre a pressão
hidrostática capilar e a pressão oncótica do tecido, que promovem o movimento do fluido para fora
do capilar. A pressão oncótica do plasma é normalmente muito mais elevada do que a pressão
oncótica do tecido. O movimento do fluido para fora do capilar ocorre se: pressão hidrostática capilar
- pressão hidrostática do tecido > pressão oncótica do plasma - pressão oncótica do tecido.
Na extremidade arterial do capilar, onde a pressão hidrostática capilar é elevada, o
movimento do fluido é para fora do capilar. Na extremidade venosa, onde a pressão hidrostática
capilar é reduzida, o líquido se move para dentro do vaso. Diversos fatores podem perturbar este
relacionamento normal e levar à formação de edema. As causas incluem uma diminuição no
gradiente oncótico da pressão do plasma-tecido e um aumento na pressão hidrostática capilar.
Fatores como obstrução venosa, falha cardíaca e volume intravenoso aumentado estão
associados à formação de edema. Sob circunstâncias normais, o endotélio capilar retiniano é
impermeável à proteína, isto mantém um gradiente oncótico entre o tecido e o plasma elevado. Em
14
contraste, a coriocapilar é muito mais permeável às moléculas de proteína, logo a pressão oncótica
do tecido coroidal é elevada.
O epitélio pigmentar cria normalmente uma barreira à difusão das proteínas entre a retina e a
coróide. Assim, existe um gradiente oncótico substancial entre a retina e a coróide, que favorece a
remoção do fluido da retina. Distúrbios na permeabilidade do endotélio capilar da retina ou do epitélio
pigmentar poderiam resultar em edema retiniano por diminuição dos gradientes de pressão oncótica.
Similarmente, baixas concentrações de proteína no plasma (como pode ocorrer na insuficiência
renal) reduzem a pressão oncótica do plasma e levam à formação do edema. Existem evidências
que sugerem uma alteração da barreira hemato-retiniana ao nível do epitélio pigmentar no edema
macular diabético difuso.
Do ponto de vista fisiopatológico, o edema macular é dividido em dois tipos: o focal e o difuso.
O edema focal resulta principalmente do extravasamento focal dos microaneurismas gerando áreas
localizadas de espessamento retiniano. O edema difuso é o espessamento retiniano mais amplo em
todo o pólo posterior, causado por um vazamento generalizado de fluído dos capilares retinianos,
anormalmente permeáveis, e, freqüentemente, dilatados com pouca exsudação lipídica.
É comum observar edema focal e difuso ocorrendo simultaneamente, mas existem casos em
que um ou o outro predominam. As áreas focais de edema macular são freqüentemente marcadas
por anéis completos ou parciais de exsudatos duros que resultam do depósito de lipídios em forma
de anel (circinata) em torno da área comprometida.
Bioquimicamente, o exsudato duro é formado de lipoproteínas de origem plasmática. Em
casos severos, os exsudatos podem também ser depositados abaixo da retina e estarem associados
com a degeneração dos fotorreceptores. Isto é comprovado, pois os olhos com exsudatos duros sub-
foveais têm uma perda visual mais profunda e irreversível da visão.
No edema difuso ocorre um extravasamento de todos os capilares retinianos na região
macular e uma oclusão considerável da rede capilar retiniana levando à má perfusão. Alguns
capilares de uma forma compensatória, a fim de aumentar o fluxo do sangue na retina, apresentam
15
dilatações e são os responsáveis diretos por este edema. A ocorrência de poucos exsudatos sugere
que o dano difuso da barreira hemato-retiniana permite a passagem de moléculas menores, como a
água, mas não moléculas maiores como as lipoproteínas. Outras características clínicas dos olhos
com o edema macular difuso incluem uma tendência à simetria bilateral, onde ambos os olhos são
envolvidos freqüentemente no mesmo grau de severidade. Ainda, fatores sistêmicos geralmente
estão associados com uma exacerbação do edema macular difuso. Estes incluem a retenção fluida,
devido à doença cardiovascular ou renal e à hipertensão sistêmica grave. O tratamento dessas
anormalidades sistêmicas pode levar a uma melhora do edema difuso.
O líquido, bem como os componentes sólidos, se depositam ao nível da camada plexiforme
externa; pela própria disposição anatômica das fibras, este material se concentra no centro; o
líquido, então, disseca espaços na plexiforme limitados pelas células de Muller
17
. Estes cistos
formarão o edema macular cistóide que se manifesta clinicamente por uma alteração da coloração e
perda do brilho da área foveal.
O epitélio pigmentar da retina, nesta situação, age como uma membrana semipermeável que
faz transporte ativo de líquido da retina para a coróide, podendo compensar um excesso de líquido e
aumentando sua atividade de bombeamento. Neste caso a angiografia fluoresceínica mostrará
difusão de contraste sem o espessamento edematoso da retina. Se o extravasamento de líquido dos
capilares retinianos é muito importante ou há alteração do epitélio pigmentar, não ocorre reabsorção
efetiva deste líquido e como conseqüência observamos seu espessamento edematoso
18
.
Classificação
O edema macular pode ser classificado através de diversos parâmetros; seguimos os
critérios angiográficos, pois os mesmos nos permitem direcionar o tratamento e o acompanhamento
do paciente.
Podemos então classificar os edemas:
16
a) segundo o tipo de exsudação:
1- Edema puro: por alteração da permeabilidade. Associa-se à dilatação capilar e
microaneurismas.
2- Edema secundário a alterações vasculares oclusivas (oclusão arteriolar ou áreas
extensas de oclusão capilar).
b) segundo a causa:
1- Edema primário: devido à própria retinopatia.
2- Edema secundário à panfotocoagulação, que ocorre em 12% dos olhos tratados
e pode ser transitório
23,24
.
3- Edemas secundários a alterações isquêmicas maculares.
c) segundo as fontes do edema:
1- Edemas focais, que representam 54% dos edemas maculares diabéticos. Metade destes
possuem comprometimento central e cerca de 2% degeneração cistóide. Estão relacionados com
áreas de permeabilidade alterada ou isquemia localizada, que se manifestam como um
espessamento local da retina, associado, ou não, a exsudatos duros (único ou múltiplos).
2- Edemas difusos, que representam 25%, todos com comprometimento central e metade
com degeneração cistóide. Apresentam um espessamento da retina mais extenso, com
aparecimento ou não de exsudatos sem um padrão definido.
17
Diagnóstico
O diagnóstico do edema se faz através do exame clínico da retina. Diversas técnicas como a
oftalmoscopia indireta, oftalmoscopia direta e a biomicroscopia de fundo com lentes de diferentes
dioptrias podem ser usadas.
O edema focal mostra um espessamento acinzentado da retina, microaneurismas e
exsudatos duros. Os mecanismos de reabsorção secam a retina e provocam a precipitação de
lipoproteínas que estavam em suspensão no ponto de vazamento; desta forma os exsudatos podem
estar distantes do ponto de vazamento, no limite entre a retina edematosa e a retina saudável
16
,
formando algumas vezes um círculo ao redor dos microaneurismas (circinata).
O edema difuso mostra um espessamento acinzentado da retina mais importante, que
acomete muitas vezes toda a região macular, mas não apresenta exsudatos duros na grande maioria
das vezes.
A angiografia fluoresceínica é muito importante na análise do edema macular, pois identifica
as fontes do edema, no caso dos microaneurismas, comprovando um edema focal. Na ausência da
fonte de extravasamento, identifica um edema difuso e define também sua distribuição, extensão e
grau de acometimento central.
No edema focal, a angiografia fluoresceínica apresenta hiperfluorescência por vazamento
puntiforme dos microaneurismas que aumenta de intensidade no decorrer do exame,
concomitantemente a um borramento tardio da área de espessamento retiniano. Observamos,
também, hipofluorescência por bloqueio dos exsudatos duros.
No edema difuso observamos borramento tardio da retina espessada, mas sem a
hiperfluorescência dos microaneurismas, e, portanto, sem evidências da fonte de vazamento.
No exame de tomografia de coerência ótica (OCT) podemos observar, medir e
localizar o espessamento retiniano e os exsudatos duros. Com este exame podemos definir se o
edema retiniano é puro em sua forma esponjosa ou associado a um edema cístico.
18
Manifestações clínicas
Edema focal sem comprometimento central: edema focal, localizado na área
macular que não se estende à fóvea. Esta forma de edema é muito freqüente, pouco grave e pode
regredir espontaneamente. Origina-se de uma área de alteração de permeabilidade, geralmente
microaneurismas ao redor de uma área de oclusão capilar. À fundoscopia observa-se presença de
exsudatos duros pouco importantes e localizados fora da área central, geralmente ao redor da área
de vazamento; espessamento discreto da retina sem acometimento da fóvea. Angiograficamente
apresenta área de permeabilidade alterada, de pequena extensão, procedente de microaneurismas
ou capilares dilatados. Nesta forma de edema, o paciente não refere alteração da visão; o teste de
Amsler não mostra anomalias importantes bem como os testes de cores, a perimetria ou a
eletrofisiologia. O tratamento com fotocoagulação não é necessário apesar de eficaz. Sem o
comprometimento da área central e com possibilidade de regressão espontânea, não parece
justificar os escotomas causados pela fotocoagulação.
Edema focal com comprometimento central: igualmente freqüente, mas com maior
gravidade; com fisiopatologia similar ao anterior. A oftalmoscopia pode mostrar placas de exsudatos
duros depositados na fóvea ou muito próximos e espessamento da retina central. Na angiografia,
apresenta acúmulo de corante ao nível da fóvea. A acuidade visual varia muito, podendo ser normal
ou bastante diminuída. As alterações funcionais vão depender do grau de edema e da duração do
mesmo. O teste de Amsler estará alterado com elevada porcentagem de metamorfopsias. Alguns
casos podem mostrar escotomas relativos na perimetria. O tratamento consiste na fotocoagulação
focal das áreas de exsudação, com o intuito de fechar as estruturas vasculares alteradas,
interrompendo o edema e produzindo a absorção dos exsudatos duros. O prognóstico em geral é
bom, mas depende da condição anatômica da fóvea e do dano causado pelo edema. No caso de
não ocorrer melhora entre três e seis meses após a fotocoagulação, deve-se realizar nova
19
angiografia e tratar novamente. Freqüentemente se torna necessária a repetição da fotocoagulação
para complementar o tratamento e o surgimento de novos focos exsudativos.
Edema focal com comprometimento central e degeneração cistóide: é um edema
macular que se estende até a fóvea e cujo líquido plasmático extravasado se acumula e disseca os
espaços císticos da camada plexiforme, levando a uma desestruturação da retina neste nível. Menos
freqüente que os casos anteriores, e de pior prognóstico, o qual dependerá da extensão da
degeneração cistóide e do tempo de evolução. Ao exame oftalmoscópico observamos quase sempre
exsudatos duros com comprometimento ou não da fóvea, espessamento central com presença de
cistos maculares em forma globular, com sua parede anterior e posterior formando um espaço
aparentemente vazio, juntamente com uma alteração da cor do reflexo normal da fóvea. Na
angiografia, além dos aspectos já descritos, ocorrem hiperfluorescências em padrão petalóide
macular, nas fases tardias, demonstrando o edema cistóide. Geralmente, o paciente se queixa de
grave perda da acuidade visual e importante metamorfopsia. O tratamento é feito através de
fotocoagulação focal de forma precoce, no caso de não haver melhora em três meses deve-se
repetir a aplicação focal ou pode-se realizar a técnica em “grade”.
Edema difuso: acomete todo o pólo posterior e conseqüentemente a área central,
com freqüência associado à degeneração cistóide. Este edema demonstra uma alteração muito
importante do pólo posterior e se origina de microaneurismas dispersos no pólo posterior e severa
dilatação capilar, que pode vir acompanhado de áreas de oclusão capilar, anomalias vasculares
intra-retinianas, difusão a partir de arteríolas e vênulas, alterações circulatórias com insuficiência
vascular e quebra geral da barreira hemato-retiniana. Em alguns casos há alterações por tração
vítreo-retiniana e difusão por neovasos. Na oftalmoscopia podemos encontrar grande variação de
alterações: desde um quadro leve sem outros sinais retinianos até quadros floridos com presença de
hemorragias, placas de exsudatos duros em região central, dilatação capilar e tortuosidade venosa,
acompanhados de espessamento importante da retina. A angiografia fluoresceínica ajuda a
identificar as alterações vasculares e presença de degeneração cistóide.
20
Os pacientes em geral se queixam de perda de visão. O tratamento é feito com
fotocoagulação em grade que deve ser realizado precocemente após o diagnóstico. Se não houver
resposta após três meses deve-se repetir o tratamento.
Edema macular associado à retinopatia diabética proliferativa: quadro grave com
grande perda de acuidade visual apresenta as características descritas acima dos edemas
maculares e presença de neovasos. Segundo o ETDRS devemos primeiro tratar a mácula com
fotocoagulação focal ou em grade nos edemas difusos para na seqüência realizar
panfotocoagulação.
Edema macular secundário a panfotocoagulação: o edema macular é uma das
graves complicações desta técnica, podendo ocorrer em 10% de pacientes que não a possuíam
anteriormente
25
. Este tipo de edema tende a regredir espontaneamente, cerca de 27% persistem por
mais de 1 ano com marcada perda de acuidade visual em 8% dos casos.
23,24
. Na oftalmoscopia
observa-se espessamento retiniano sem outras alterações e na angiografia alteração de todo pólo
posterior com alteração cistóide foveal e aspecto polimicrocístico no resto. O tratamento com
fotocoagulação é pouco eficaz.
Há outros tipos de denominação para o edema macular associados a formas não freqüentes
de retinopatia, como o edema em uma retinopatia “florida”, que é resultado de uma retinopatia
muito grave que acomete pacientes diabéticos tipo 1 com mau controle metabólico durante grandes
períodos de tempo; ocorrem alterações que geram um edema extremo juntamente com aparição
rápida de neovasos
22
. Outro exemplo é o edema da retinopatia edematosa aguda que se
caracteriza por dilatação importante dos capilares, podendo atingir o pólo posterior, a papila ou
ambos. Acredita-se que ocorra devido a um controle muito rigoroso e abrupto da glicemia em
pacientes de mau controle.
21
Tratamento
Numerosos estudos clínicos mostraram que a fotocoagulação a laser é eficaz no tratamento
do edema macular diabético
26,27,28,29,30,31,32
, usando o tratamento focal, em grade ou em grade
modificado. O principal estudo multicêntrico realizado a respeito foi o ETDRS, realizado entre os
anos de 1980 e 1985, com 3700 pacientes, o qual demonstrou redução em 50% do risco de perda
visual moderada (20/40) em pacientes com edema macular diabético clinicamente significativo
tratados com fotocoagulação a laser.
26,28
Desde sua publicação, baseamos nossa conduta para o
tratamento desta doença apoiados nos achados deste importante estudo. Assim, para melhor guiar-
nos visando ao tratamento, dividimos os edemas maculares em duas principais categorias: os
edemas focais e os edemas difusos. A indicação do tratamento dependerá do edema macular ser
clinicamente significativo, ou seja:
1- edema retiniano que ocorre a uma distância de até 500 micra da fóvea.
2- edema retiniano que ocorre a mais de 500 micra da fóvea, mas com presença de
exsudatos duros até 500 micra da fóvea.
3- edema retiniano com área de 1500 micra ou mais, em que qualquer parte do
mesmo que esteja localizado a uma distância de até 1500 micra da fóvea.
O tratamento do edema focal, segundo o protocolo do ETDRS, consta da fotocoagulação com
laser de todos os pontos de vazamento localizados entre 500 micra e 3000 micra da fóvea. A
princípio, com miras de 50-100 micra, com duração de 0,1s, utilizando o laser de argônio azul-verde
ou verde, até observar o clareamento do microaneurisma. Algumas vezes torna-se necessário repetir
a aplicação, geralmente em microaneurismas maiores de 40 micra
26,28
. Lesões localizadas entre 300
a 500micra da fóvea podem ser tratadas se a acuidade visual for menor ou igual a 20/40 e não
houver risco de destruir a rede capilar perifoveal. Grupamentos de microaneurismas podem ser
tratados com miras maiores, entre 200 e 500micra de forma confluente a 750 micra da fóvea.
O edema difuso é tratado com a técnica em “grade” que consiste em aplicações de baixa
intensidade com miras de 50 a 200 micra com 0,1s de duração sobre áreas de vazamento difuso ou
22
de não perfusão capilar, e pode ser repetido mais uma vez se não houver melhora do quadro após
três meses
29,31
. As miras devem ser menores ao aproximarem-se da fóvea e a distância entre as
aplicações, proporcional à mira das mesmas. Deve-se preservar a Zona Avascular Foveal (FAZ) e o
feixe papilo-macular, formando um C para o olho direito ou um C invertido para o olho esquerdo.
O mecanismo exato de ação da fotocoagulação em “grade” ainda é desconhecido. Como
hipótese, temos que a destruição das camadas retinianas mais externas e do epitélio pigmentar
retiniano permitiria uma melhor difusão de oxigênio provindo da coriocapilar para as camadas
retinianas mais internas
35
ou ainda, que as alterações da barreira hemato-retiniana provocadas pelo
laser permitiriam difusão de substâncias capazes de estimular a divisão e reparação das células
endoteliais, que por sua vez, restabeleceriam a função da barreira hemato-retiniana
36
. A renovação
das células do epitélio pigmentar melhoraria sua capacidade de bombeamento do líquido
extravasado
20,37
. A abertura de janelas no epitélio pigmentar criaria novas vias de escoamento do
líquido até a coriocapilar
38,39,40
. A fotocoagulação diminui o número de fotorreceptores, diminuindo o
consumo de oxigênio, aumentando seu nível na limitante interna, diminuindo o fluxo sanguíneo e por
conseqüência, o derrame.
O mais provável é que todos estes mecanismos funcionem simultaneamente e se apóiem
mutuamente.
O uso e a eficácia do tratamento em “grade” foi largamente estudado
41-44
. A técnica da
fotocoagulação em “grade” modificada foi descrita por Olk
31,32,45,46
e consiste na aplicação do laser em
“grade” nas áreas de vazamento difuso, seguido por aplicações focais sobre microaneurismas dentro
e fora da área de edema difuso. Esta técnica mostrou ser tão efetiva quanto a anterior descrita pelo
ETDRS.
31,32,45,46
O prognóstico visual dos pacientes com maculopatia diabética e que realizaram tratamento
com laser é variado. Alguns pacientes podem apresentar uma melhora da acuidade visual, enquanto
outros demonstram uma melhora da sensibilidade global devido à redução do edema; outros ainda,
23
podem não ter benefício algum com o tratamento
47
. A perda visual definitiva está associada à lesão
foveal irreversível e à perda da sensibilidade global que ocorre devido ao edema macular.
A melhora da acuidade visual tem sido atribuída à diminuição do edema e diminuição de
áreas de isquemia. Esses fatores há poucos anos atrás, não possuíam métodos objetivos de
medida. Com o surgimento da OCT e do CVC foi possível realizar uma medida objetiva desses
fatores.
Estudos prévios avaliando pacientes com retinopatia diabética demonstraram que olhos com
edema macular difuso apresentam pior prognóstico ao tratamento com laser
20,46,48,49
do que olhos
com edema macular focal. A falta de resposta ao tratamento com laser em um número substancial
de pacientes com edema macular difuso despertou o interesse por outros métodos incluindo
tratamento cirúrgico com vitrectomia via pars-plana
50-53
.
Nestes estudos o edema macular associado à tração vítrea da hialóide posterior demonstrou
significativa melhora do prognóstico com a cirurgia de vitrectomia. Com o advento da OCT, a
identificação destas trações permitiu a melhor indicação cirúrgica destes casos.
Novos aspectos terapêuticos
Corticoesteróides intravítreos vêm sendo testados na prevenção ou tratamento da
vitreoretinopatia proliferativa
56,57
, neovascularização retiniana
58,59
, neovascularização da coróide
60,61
,
teleangiectasias parafoveais
62
, oftalmia simpática
63
, edema cistóide idiopático
64
e edema macular
secundário à oclusão de veia central da retina
65,66,67
. Dentre seus efeitos adversos estão citados o
aumento transitório da pressão intra-ocular, o glaucoma corticogênico
68
, o descolamento de retina e
endoftalmite infecciosa, esta última variando de 0 a 2,3% de incidência
69,70
. As complicações citadas
ocorrem na primeira semana após a injeção.
24
Mais recentemente, estudos demonstraram bons resultados com o uso da triancinolona
intravítrea no tratamento do edema macular diabético em pacientes que obtiveram pouca melhora
com o tratamento convencional (fotocoagulação a laser)
57,71,72
. Estes estudos demonstraram que a
diminuição da espessura retiniana após a injeção de triancinolona alcança efeito máximo em um
mês, apresentando recidiva do edema seis meses após. Alguns autores vem testando injeções
repetidas de triancinolona
73
e novas informações devem surgir para definir sua eficácia e segurança.
A triancinolona de forma sub-conjuntival é usada em pacientes com edema macular cistóide
secundário a uveítes ou pós-cirurgia intra-ocular
54,55
e mais recentemente mostrou efetividade
limitada em olhos com edema macular diabético difuso, tornando-se uma alternativa para pacientes
de risco para injeções intravítreas.
.Atualmente, estudos em progresso testam implantes intravítreos de liberação lenta de
corticóides modificados, com o intuito de prolongar os efeitos dos mesmos.
O Pegaptanib sódico é um antagonista do VEGF (vascular endotelial grown factor) que se
encontra atualmente em avaliação para o tratamento de DMRI neovascular, EMD e OVCR. O VEGF
é um homodímero ligado a dissulfeto conhecido por ocorrer predominantemente em quaro isoformas
aceitas mais importantes em seres humanos. Cada isoforma, identificada pelo número de
aminoácidos presentes por subunidade monomérica, ocorre como resultado de eventos de splicing
de RNA alternativos (Ferrera e cols., 1991)
73
. O VEGF é um dos vários fatores de crescimento
envolvidos no complexo processo da angiogênese (Folkman e Shing, 1992)
74
e apresenta uma
especificidade muito elevada pelas células endoteliais vasculares. Trata-se de um potente mitógeno
das células endoteliais in vitro (Keck e cols., 1989; Leung e cols., 1989)
75
e induz a angiogênese e a
permeabilidade vascular in vivo ( Dvorak e cols., 1999)
76
; (Hofman e cols., 2000; Miyamoto e cols.,
2000)
77
; (Senger e cols., 1983)
78
. Dados recentes sugerem que o VEGF165 é o principal fator de
crescimento angiogênico que contribui para a patogênese da forma neovascular da DMRI (Kliffen e
25
cols., 1997)
79
; (Kvanta e cols., 1996)
80
; (Lopez e cols., 1996)
81
; (Wells e cols., 1996)
82
; (Krzystolik e
cols., 2002)
83
; (Lip e cols., 2001)
84
. O VEGF também pode desempenhar um papel importante na
patogênese do EMD e da quebra da barreira hemato-retiniana (Funatsu e cols., 2002; Quam e cols.,
2001)
85
. Acredita-se que um inibidor do VEGF deva ter impacto sobre o início e/ou gravidade da
perda visual associada ao crescimento vascular e ao aumento da permeabilidade vascular e
sangramento que são característicos da DMRI, EMD e OVCR. Recentemente aprovado pelo FDA,
para o tratamento da DMRI exsudativa, o Pegaptanib sódico está em fase experimental para o
EMD.
26
Referências
1. Lewis H, Ryan S. Medical and Surgical Retina. Vol 1. St.Louis: Mosby; 1995.
2. Ryan S. Retina. Vol 2. St.Louis: Mosby; 1994.
3. Tasman WS. Clinical Decisions in Medical Retinal Disease. St.Louis: Mosby; 1994.
4. Kalter-Leibovici O, Leibovici L, Loya N, et al. The development and progression of diabetic
retinopathy in type I diabetic patients: a cohort study. Diabetic Medicine 1997;14:858-66.
5. Bonafonte S, Garcia CA. Retinopatia Diabética. St Louis: Mosby; 1996.p.132-133.
6. Harris MI, Klein R, Welborn TA, Knuiman MW. Onset of NIDDM occurs at least 4-7 years
before clinical diagnosis. Diabetes Care 1992;15:815-9.
7. Klein R. Hyperglycemia and microvascular and macrovascular disease in diabetes.
Diabetes Care 1995;18:258-68.
8. Kullberg CE, Arnqvist HJ. Good blood glucose control characterizes patients without
retinopathy after long diabetes duration. Diabet Med 1994;12:314-20.
9. American Diabetes Association: clinical practice recommendations 2002. Implications of
the United Kingdon Prospective Diabetes Study. Diabetes Care 2002;25(Suppl 1):S28-32.
10. American Diabetes Association: clinical practice recommendations 2002. Implications of the
Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 2002;25(Suppl 1):S25-7.
11. Klein R, Klein BEK, Moss SE et al. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic
retinopathy. IV. Diabetic macular edema. Ophthalmology 1984; 1464-1474.
12. Sjolie AK. Ocular complications in insulin treated diabetes melito: an epidemiologic study.
Acta Ophthalmol 1985;172(suppl.):1-72.
13. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: the effect of intensive
treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in
insulin-dependent diabetes melito. New Eng J Med 1993;329:977-986.
27
14. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: the effect of intensive
treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in
insulin-dependent diabetes melito. Arch Opthalmol. 1995;113:36-51.
15. Deutsch TA, O'Riordan JF, Ernest JT, Goldstich TK. Systemic blood pressure and diabetic
macular edema. ARVO Abstract. Invest OPhthalmol Vis Sci 1983; 24 (Suppl):80.
16. Klein R, Moss SE, Klein BEK, et al. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic
retinopathy. XI. The incidence of macular edema. Ophthalmology. 1989;96:1501-10.
17. Deutsch TA, O'Riordan JF, Ernest JT, Goldstich TK. Systemic blood pressure and diabetic
macular edema. ARVO Abstract. Invest OPhthalmol Vis Sci 1983; 24 (Suppl): 80.
18. Verougstraete C. La maculopathie diabétique et son traitment. J Fr Ophthalmol
1988;11/2:203-16.
19. Apple D. Diabetic maculopathy. In: L`Esperance FA, James WA (ed). Diabetic retinopathy.
Clinical evaluation and management. Cv. Mosby.1981; Philadelphia.
20. Bresnick GH. Diabetic maculopathy, a critical review highlighting diffuse macular edema.
Ophthalmology 1983;90:1301-17.
21. Aiello L, Rand LI, Brines JC, et al. Nonocular clinical risk factors in the progression of
diabetic retinopathy. In Little H, Jack RL, Patz A, Forsham PH (ed). Diabetic retinopathy.
Thieme-Straton 1983; New York. Pp 21-32.
22. Kingsley R, Ghosh G, Lawson P, Kohner EM. Severe diabetic retinopathy in adolescents.
Br J Ophthalmol 1983;67:73-9.
23. Mcdonald HR, Schatz H. Macular edema following panretinal photocoagulation. Retina
1985;5:5-10.
24. Macdonald HR, Schatz H. Visual loss following panretinal photocoagulation for proliferative
diabetic retinopathy. Ophthalmology 1985;92:388-93.
28
25. Ferris FL, Podgor MJ, Davis MD. The diabetic retinopathy study research group: Macular
edema in diabetic retinopathy study patients. Diabetic retinopathy study report number 12.
Ophthalmology 1987;94:754-60.
26. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. ETDRS Report number 1.
Photocoagulation for diabetic macular edema. Arch Ophthalmol 1985;103:1796-806.
27. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. ETDRS Report number 2.
Treatment techniques and clinical guidelines for photocoagulation of diabetic macular
edema. Ophthalmology 1987;94:761-74.
28. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. ETDRS Report number 4.
Photocoagulation for diabetic macular edema. Int Ophthalmol Clin 1987;27:265-72.
29. Blankenship GW. Diabetic macular edema and argon laser photocoagulation: a prospective
randomized study. Ophthalmology 1979;86:69-75.
30. British Multicentre Study Group. Photocoagulation for diabetic maculopathy. A randomized
controlled clinical trial using the xenon arc. Diabetes 1983;32:1010-16.
31. Olk RJ. Modified grid argon (blue-green) laser photocoagulation for diffuse diabetic macular
edema. Ophthalmology 1986;93:938-50.
32. Olk RJ. Argon green (514nm) versus krypton red (647nm) modified grid laser
photocoagulation for diffuse diabetic macular edema. Ophthalmology 1990;97:1101-13.
33. Reeser R, et al. Efficacy of argon laser photocoagulation in the treatment of circinate
diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol 1981;92:762-7.
34. Graudic A, Ramioul E, Chaine G, Coscas G. Traitement de l`oedeme maculaire cystoide
diabétique par photocoagulation au laser à argon. J Fr Ophtalmol 1984;7:291-304.
35. Benson WE, Brown GC, Tasman W. Treatment of macular edema. In: Benson, Brown,
Tasman (ed). Diabetes and its ocular complications. W.B.Saunders Co. 1988; Philadelphia.
Pp154-62.
29
36. Marshall J, Clover G, et al. Some new findings on retinal irradiation by krypton and argon
lasers. Doc Ophthalmol 1984;36:21-37.
37. Wallow IH. Repair of the pigment epithelial barrier following photocoagulation. Arch
Ophthalmol 1984;102:126-35.
38. Peyman GA, Spitznas M, Straatsma BR. Peroxidase diffusion in the normal and
photocoagulated retina. Invest Ophthalmol 1971;10:181-9.
39. Peyman GA, Spitznas M, Straatsma BR. Chorioretinal diffusion of peroxidase before and
after photocoagulation. Invest Ophthalmol 1971;10:489-95.
40. Peyman GA, Bok D. Peroxidase diffusion in the normal and laser-coagulated primate retina.
Invest Ophthalmol 1972;11:35-45.
41. Crues AF, Williams JC, Willan AR. Argon green and krypton red laser treatment of diabetic
macular edema. Can J Ophthalmol 1988;23:262-6.
42. Kayazawa F, DeJesus GT, Miyake K. Grid-pattern laser photocoagulation for diabetic
diffuse macular edema (the Japanese experience). In: Gitter KA, Schatz H, Yannuzzi LA, et
al. eds. Laser photocoagulation of retinal disease. San Francisco: Pacific Medical Press;
1988:65-8.
43. MacDonald HR, Schatz H. Grid photocoagulation for diffuse macular edema. Retina
1985;5:65-72.
44. Casswell AG, Canning CR, Gregor ZJ. Treatment of diffuse diabetic macular edema: a
comparison between argon and krypton lasers. Eye 1990;4:668-72.
45. Olk RJ. Argon-green vs krypton-red modified grid laser photocoagulation for diffuse diabetic
macular edema. In: Gitter KA, Schatz H, Yannuzzi LA, et al.eds. Laser photocoagulation of
retinal disease. San Francisco: Pacific Medical Press; 1988:75-81.
46. Lee CM, Olk RJ. Modified grid laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema:
long-term visual results. Ophthalmology 1991;98:1594-602.
30
47. Apple D. Diabetic maculopathy. In: L`Esperance FA, James WA(ed). Diabetic retinopathy.
Clinical evaluation and management.Cv.Mosby.1981;Philadelphia.
48. Bresnick GH. Diabetic macular edema: a review. Ophthalmology 1986;93:989-97.
49. McMeel JW, Trempe CL, Franks EB. Symposium: current status of photocoagulation of
macular disease: diabetic maculopathy. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol
1977;83:476-87.
50. Lewis H, Abrams GW, Blumenkranz MS, Campo RV. Vitrectomy for diabetic macular
traction and edema associated with posterior hyaloidal traction. Ophyhalmology
1992;99:753-9.
51. Harbour JW, Smiddy WE, Flynn HW Jr, Rubsamen PE. Vitrectomy for diabetic macular
edema associated with a thickened and taut posterior hyaloid membrane. Am J Ophthalmol
1996;121:405-13.
52. Ikeda T, Sato S, Katano T, Hayashi Y. Vitrectomy for cystoid macular edema with attached
posterior hyaloid membrane in patients with diabetes. Br J Ophthalmol 1999;83:12-4.
53. Pendergast SD, Hassan TS, Williams GA, et al. Vitrectomy for diffuse diabetic macular
edema associated with a taut premacular posterior hyaloid. Am J Ophthalmol 2000;130:178-
86.
54. Stern AL, Taylor DM, Dalburg LA, Cosentino RT. Pseudophakic cystoid maculopathy: a
study of 50 cases. Ophthalmology 1981;88:942-6.
55. Suckling RD, Maslin KF. Pseudophakic cystoid macular edema and its treatment with local
steroids. Aust N Z J Ophthalmol 1988;16:353-9.
56. Tano Y, Chandler D, Machemer R. Treatment of intraocular proliferation with intravitreal
injection of triamcinolone acetonide. Am J Ophthalmol 1980;90:810-6.
57. Jonas JB, Hayler JK, Panda-Jonas S. Intravitreal injection of crystalline cortisone as
adjunctive treatment of proliferative vitreoretinopathy. Br J Ophthalmol 2000;84:1064-7.
31
58. Antoszyk AN, Gottlieb JL, Machemer R, Hatchell DL. The effects of intravitreal
triamcinolone acetonide on experimental pre-retinal neovascularization. Graefes Arch Clin
Exp Ophthalmol 1993;231:34-40.
59. Danis RP, Bingaman DP, Yang Y, Ladd B. Inhibition of preretinal and optic nerve head
neovascularization in pigs by intravitreal triamcinolone acetonide. Ophthalmology
1996;103:2099-104.
60. Challa JK, Gillies MC, Penfold PL, et al. Exudative macular degeneration and intravitreal
triamcinolone: 18 month follow up. Aust N Z J Ophthalmol 1998;26:277-81.
61. Danis RP, Ciulla TA, Pratt LM, Anliker W. Intravitreal triamcinolone acetonide in exsudative
age-related macular degeneration. Retina 2000;20:244-50.
62. Martinez JA. Intravitreal triamcinolone acetonide for bilateral acquired parafoveal
telangiectasis. Arch ophthalmol 2003;121:1658-9.
63. Jonas JB. Intravitreal triamcinolone acetonide for treatment of sympathetic ophthalmia. Am
J Ophthalmol 2004;137:367-8.
64. Scott IU, Flynn HW Jr, Rosenfeld PJ. Intravitreal triamcinolone acetonide for idiopathic
cystoid macular edema. Am J Ophthalmol 2003;136:737-9.
65. Park CH, Jaffe GJ, Fekrat S. Intravitreal triamcinolone acetonide in eyes with cystoid
macular edema associated with central retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol
2003;136:419-425.
66. Kwong YY, Lai WW, Lam DS. Intravitreal triamcinolone acetonide in eyes with cystoid
macular edema associated with central retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol
2004;137:593-4.
67. Jonas JB, Akkoyun I, Kamppeter B, Kreissig I, Degenring RF. Branch retinal vein occlusion
treated by intravitreal triamcinolone acetonide. Eye 2004 Apr 23.
68. Kaushik S, Gupta V, Gupta A, Dogra MR, Singh R. Intractable glaucoma following
intravitreal triamcinolone in central retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol 2004;137:758-60.
32
69. Jonas JB, Kreissig I, Degenring RF. Endophthalmitis after intravitreal injection of
triamcinolone acetonide. Arch Ophthalmol 2003;121:1663-4.
70. Moshfeghi DM, Kaiser PK, Scott IU, Sears JE, Benz M, Sinesterra JP, Kaiser RS, Bakri SJ,
Maturi RK, Belmont J, Beer PM, Murray TG, Mercado HQ, Mieler WF. Acute endophthalmitis
following intravitreal triamcinolone acetonide injection. Am J Ophthalmol 2003;136:791-6.
71. Jonas JB, Sofker A. Intraocular injection of crystalline cortisone as adjunctive treatment of
diabetic macular edema. Am J ophthalmol 2001 Sep;132(3):425-7.
72. Jonas JB, Kreissig I, Sofker A, Degenring RF. Intravitreal injection of triamcinolone for
diffuse diabetic macular edema. Arch Ophthalmol 2003 Jan;121(1):57-61.
73. Jonas JB, Spandau UH, Kamppeter BA, Vossmerbaeumer U, Harder B, Sauder G.
Repeated intravitreal high-dosage injections of triamcinolone acetonide for diffuse diabetic
macular edema. Ophthalmology 2006 May;113:800-4.
74. Ferrara N, Houck KA, Jakeman LB, Winer J, Leung DW. The vascular endothelial growth
factor family of polypeptides. J Cell Biochem 1991 Nov;47(3):211-8. Review.
75. Folkman J. Tumor angiogenesis: therapeutic implications. N Engl J Med 1971;285:1182-6.
76. Leung DW, Cachianes G, Kuang W-J, Goeddel DV, Ferrara N. Vascular endothelial growth
factor is a secreted angiogenic mitogen. Science 1989;246:1306-9.
77. Dvorak HF, Nagy JA, Feng D, Brown LF, Dvorak AM. Vascular permeability factor /
vascular endothelial growth factor and the significance of microvascular hyperpermeability in
angiogenesis. Curr Top Microbiol Immunol. 1999;237:97-132. Review.
78. Hofman P, Blaauwgeers HG, Torentino MJ, Adamis AP, Nunes Cardozo BJ, Vrensen GF,
Schlingemann RO. VEGF-A induced hyperpermeability of blood-retinal barrier endothelium in
vivo is predominantly associated with pinocytotic vesicular transport and not with formation of
fenestrations. Vascular endothelial growth factor-A. Curr Eye Res 2000 Aug;21(2):637-45.
33
79. Senger DR, Galli SJ, Dvorak AM, Perruzzi CA, Harvey VS, Dvorak HF. Tumor cells secrete
a vascular permeability factor that promotes accumulation of ascites fluid. Science 1983 Feb
25;219(4587):983-5.
80. Kliffen M, Sharma HS, Mooy CM, Kerruliet S, de Jong PT. Increased expression of
angiogenic growth factors in age-related maculopathy.
Br J Ophthalmol 1997 Feb;81(2):154-62.
81. Kvanta JÁ, Algvere PV, Berglin C, Seregard S. Subfoveal fibrovascular membranes in age-
related macular degeneration express vascular endothelial growth factor. Invest Ophthalmol
Vis Sci 1996 Aug;37(9):1929-34.
82. Lopez PF, Sippy BD, Lambert HM, Thach AB, Hinton DR. Transdifferentiated retinal
pigment epithelial cells are immunoreactive for vascular endothelial growth factor in surgically
excised age-related macular degeneration-related choroidal neovascular membranes. Invest
Ophthalmol Vis Sci 1996;37:855-868.
83. Wells JA, Murthy R, Chibber R, Nunn A, Molinatti PA, Kohner EM, Gregor ZJ. Levels of
vascular endothelial growth factor are elevated in the vitreous of patients with subretinal
neovascularisation. Br J Ophthalmol 1996 Apr;80(4):363-6.
84. Krzystolik MG, Afshari MA, Adamis AP, et al. Prevention of experimental choroidal
neovascularization with intravitreal anti-vascular endothelial growth factor antibody fragment.
Arch Ophthalmol 2002;120:338-46.
85. Lip PL, Lip GY. Further pathophysiological insights into age related macular degeneration.
Br J Ophthalmol 2001 Aug;85(8):1013.
86. Funatsu H, Yamashita H, Ikeda T, Nakanishi Y, Kitano S, Hori S. Angiotensin II and
vascular endothelial growth factor in the vitreous fluid of patients with diabetic macular
edema and other retinal disorders.Am J Ophthalmol 2002 Apr;133(4):537-43.
34
II - AVALIAÇÃO MORFOFUNCIONAL DO EDEMA MACULAR DIABÉTICO
FOCAL TRATADO COM FOTOCOAGULAÇÃO A LASER
Mestrando : Giovani Tomasetto
Orientador : Prof. Dr. Jacó Lavinsky
Co-Orientador : Prof. Dr. Rogério Friedman
Giovani Generali Tomasetto
1
Rogério Friedman
2
Alberto Luiz Gil
1
Caio Augusto Scosso
1
Jacó Lavinsky
1
1
Serviço de Oftalmologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Programa de Pós-Graduação em Ciência Médicas: Endocrinologia,
Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
2
Serviço de Endocrinologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Programa de Pós-Graduação em Ciência Médicas: Endocrinologia,
Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Autor Correspondente
Giovani Tomasetto
Rua Guilherme Alves 203 – Porto Alegre – RS Telefone : (51) 98061555
Email: [email protected]
35
RESUMO
Introdução e Objetivo
O edema macular diabético é a principal causa de perda visual em pacientes diabéticos com
retinopatia. A fotocoagulação com laser é atualmente a opção escolhida para o tratamento do edema
macular diabético focal. A acuidade visual, por sua vez, é utilizada no acompanhamento de
pacientes com o propósito de avaliar a melhora ou piora da função visual após o laser. Considerando
as limitações desta observação, o presente estudo teve como objetivo avaliar a associação entre as
mudanças no campo visual computadorizado e na acuidade visual como parte da avaliação do
resultado do tratamento, bem como avaliar a correlação morfofuncional dessa patologia, utilizando a
tomografia de coerência ótica para avaliação morfológica e a campimetria macular e acuidade visual
para a avaliação funcional.
Pacientes e Métodos
Dezesseis pacientes (28 olhos), com edema macular diabético focal participaram do estudo.
Foi realizado tratamento com laser focal em todos os olhos e a análise morfofuncional da retina foi
realizada no tempo de 0, 1, 3 e 6 meses com acuidade visual, campimetria computadorizada e
tomografia de coerência ótica.
Resultados
Não houve uma diferença estatisticamente significativa em relação à acuidade visual antes e
após o tratamento (média de 53,50 acertos da tabela ETDRS antes do tratamento; 53,03 acertos
após um mês; 54,20 acertos após três meses e 52,4 acertos seis meses p= 0,59). Entretanto, foi
estatisticamente significativa a diferença morfológica observada na tomografia de coerência ótica
36
(média de 237,54 micra antes do tratamento; 206,86 após um mês; 212,39 micra após três meses e
221,32 micra após seis meses (p<0,01), bem como a funcional pelo ganho de sensibilidade foveal
(média do somatório da perda de sensibilidade do desvio total foi –92,82 decibéis antes do
tratamento; –41,68 decibéis após um mês de tratamento; -37,36 decibéis após três meses de
tratamento e -56,34 decibéis após seis meses respectivamente p<0,01).
Discussão
A maculopatia diabética se manifesta sempre com aumento da espessura retiniana e perda
da sua capacidade funcional. Por esses motivos, a eficácia do tratamento deve ser avaliada
simultaneamente no aspecto morfofuncional. O advento da tomografia de coerência ótica permitiu
verificar com resolução histológica o aspecto morfológico. Como parâmetro de avaliação sensorial a
escotometria macular com campimetro computadorizado permitiu interpretar o ganho global da
mácula, ao contrário do uso tradicional da acuidade visual, que sempre avaliou apenas a função
foveal, a qual, na maioria das vezes, está lesada definitivamente pela evolução da patologia.
Conclusão
A acuidade visual como elemento de avaliação do tratamento do edema macular diabético
focal não apresentou significado estatístico e houve correlação morfofuncional no tratamento do
edema macular diabético focal com o uso da tomografia de coerência ótica e da campimetria
macular.
Palavras chave: edema macular diabético focal; fotocoagulação a laser; diabete melito tipo 2;
37
INTRODUÇÃO
A retinopatia diabética é a maior causa de perda visual no mundo
6,9,44,45
. O edema macular é
a principal causa de perda visual em diabéticos com retinopatia, acometendo 29% desta população
6,8,9,44,45
. O edema macular diabético pode ser dividido em edema focal e edema difuso
10, 12, 34, 38, 39
. A
maculopatia difusa é caracterizada por um edema de maior tamanho, que apresenta como etiologia
alterações isquêmicas e aumento da permeabilidade vascular em toda área macular
11, 34, 38, 39
. Na
maculopatia focal, o edema está relacionado com as áreas de permeabilidade alterada e à isquemia
localizada, manifestando-se como um engrossamento focal da retina
11, 34, 38, 39
. A fotocoagulação com
laser é atualmente o tratamento de escolha para o edema macular diabético focal, seguindo os
critérios estabelecidos pelo ETDRS
7
e com resultados satisfatórios
10, 11, 35, 48
.
A acuidade visual é utilizada no acompanhamento dos pacientes que trataram o edema
macular e é, muitas vezes, a única forma de avaliar a melhora ou piora da função visual após o laser.
A acuidade visual é uma função visual que avalia a área foveal da retina, mas, para entender
adequadamente a função visual dos pacientes com retinopatia diabética, a acuidade visual sozinha
não é suficiente, pois toda a região macular deve ser avaliada. Outras funções, como a sensibilidade
macular e a sensibilidade ao contraste fornecem melhores informações para o acompanhamento
desses pacientes
1, 4
. Okuyama e Okisaka
1
, em 1996, concluíram que a campimetria
computadorizada é um método útil para avaliar a função visual em pacientes com maculopatia
diabética que fizeram fotocoagulação e que o gráfico de sensibilidade do campímetro
computadorizado reflete a função retiniana de uma forma mais adequada que a acuidade visual.
A campimetria computadorizada, usando o campímetro Humprey teste 10-2, avalia os dez
graus centrais do campo visual, com representação retiniana correspondendo a uma área um pouco
menor que a mácula (fovéola, fóvea e peri-fóvea). Ela tem uma importância clínica no edema
macular diabético, pois avalia a sensibilidade retiniana em decibéis nos diversos pontos da região
38
macular e, desse modo, pode avaliar, com sensibilidade, reprodutibilidade e conveniência, as
alterações ocasionadas pelo próprio edema e as causadas pelo seu tratamento.
O advento da tomografia de coerência ótica (OCT) tornou o diagnóstico e acompanhamento
dos pacientes com patologias maculares mais objetivo, pois permitiu avaliar pequenas alterações na
espessura retiniana, que podem ser medidas e comparadas no controle pré e pós-tratamento desses
pacientes
2, 4, 5
.
A grande maioria dos estudos com fotocoagulação a laser considerou como parâmetro de
desfecho a acuidade visual, avaliando desta forma especialmente a função foveal. É provável que
uma avaliação mais completa dos aspectos morfológicos e funcionais da mácula forneça maiores
informações sobre os resultados destes tratamentos. O conhecimento cientifico atual não esclareceu
de forma definitiva alguns aspectos relevantes, como a existência de correlação entre os resultados
morfológicos e funcionais, e se a avaliação do resultado funcional deva ser feita pela análise da
função foveal ou de toda a mácula, através de outros componentes importantes como o campo
visual.
Este estudo avaliou as alterações morfofuncionais da mácula, após o tratamento do edema
macular diabético focal (EMDF) com laser.
Os propósitos desse estudo foram avaliar mudanças no campo visual computadorizado e na
acuidade visual como parte da avaliação do resultado do tratamento e verificar se existe associação
entre a avaliação morfológica e funcional.
39
MATERIAIS E MÉTODOS
O estudo contou com 16 pacientes adultos (acima de 30 anos), consecutivos com EMDF,
atendidos no Centro de Retinopatia Diabética do Hospital de Clínicas de Porto Alegre entre janeiro e
dezembro de 2006. No total, vinte e oito olhos foram estudados, num delineamento de ensaio clínico
não-controlado. O protocolo do estudo foi aprovado pela Comissão de Ética do HCPA, tendo sido
obtido consentimento livre e esclarecido de todos os pacientes.
Os pacientes estudados eram portadores de DM tipo 2. Os critérios diagnósticos de DM tipo
2 foram: pacientes com mais de 30 anos de idade no início do DM, sem episódios precedentes de
cetoacidose e sem tratamento com insulina nos primeiros cinco anos após o diagnóstico de DM. Os
olhos foram considerados individualmente, através de um exame oftalmológico, e ingressaram no
estudo aqueles com retinopatia diabética não proliferativa e com edema macular diabético
clinicamente significativo, tipo focal, pelos critérios do ETDRS
13
. Uma angiografia fluoresceínica,
para confirmação diagnóstica, foi realizada em todos os pacientes antes de serem incluídos no
estudo.
Aqueles olhos que apresentavam uma causa potencial, ou evidência clínica de baixa
acuidade visual secundária a causas não diabéticas, ou patologias não retinianas (catarata,
hemorragia vítrea, infarto cerebral), foram excluídos do estudo, bem como aqueles pacientes com
fixação excêntrica demonstrada pelo OCT, glaucoma ou hipertensão ocular, tratamento com laser
prévio ou cirurgia intra-ocular. No total doze pacientes foram excluídos na fase de avaliação, pelas
causas mencionadas anteriormente. Durante a realização do estudo, três pacientes foram excluídos:
dois por abandonarem o tratamento e um por evolução da retinopatia diabética e conseqüente
necessidade de cirurgia.
Foram solicitados os exames de glicemia jejum, teste A1c, creatinina sérica e pressão arterial
em todas as visitas, para avaliação dos fatores de risco do edema macular, como controle glicêmico,
insuficiência renal e hipertensão arterial sistêmica
8,9
. Na admissão, os pacientes coletaram soro para
40
dosagem de colesterol total, HDL colesterol e triglicerídeos (método enzimático, Advia, Bayer) e
urina de 24 horas para medida da albumina (imunoturbidimetria). Dislipidemia foi diagnosticada na
presença de colesterol total acima de 200 mg / dl, colesterol HDL abaixo de 40 mg / dl, triglicerídeos
acima de 200 mg / dl, ou qualquer combinação dos três. Os pacientes portadores de uma excreção
urinária de albumina igual ou superior a 20 µg / min foram considerados como portadores de
nefropatia diabética.
A logística do estudo envolveu seis visitas, sendo duas iniciais de avaliação e uma de
fotocoagulação da retina. As outras três foram de acompanhamento pós-tratamento.
A medida da pressão arterial foi realizada com esfigmomanômetro aferido, considerando o
primeiro e quinto ruídos de Korotkoff, com o paciente sentado, após 10 min de repouso. A glicose foi
medida por método enzimático colorimétrico glicose-peroxidase (Biodiagnóstica)
49
. A creatinina foi
medida pela reação de Jaffé sem desproteinização (Advia, Bayer)
50
e teste A1c por Cromatografia
líquida de alta precisão (HPLC, Merck-Hitachi 9100; Valores de referência de 4,8-6,0%)
51
. Estes
testes foram realizados no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, na admissão e após um, três e seis
meses do tratamento.
O tratamento com laser e os procedimentos diagnósticos oftalmológicos foram realizados no
Hospital de Clínicas de Porto Alegre, com exceção da Tomografia de Coerência Ótica que foi
realizada no Instituto de Oftalmologia Lavinsky.. O campo visual foi realizado por um investigador
(C.S.). Um outro investigador realizou a acuidade visual, o tratamento, a fundoscopia, a
biomicroscopia, a medida da pressão intra-ocular e a angiografia (G.T.). Um terceiro investigador
realizou a tomografia de Coerência Ótica (A .G.). Estas verificações foram realizadas na admissão e
após um, três e seis meses do tratamento.
Acuidade Visual (AV)
41
A medida da acuidade visual foi feita através da tabela padronizada do ETDRS
13
, com a
melhor correção refracional. O paciente ficava a dois metros da tabela, que apresentava as
condições de iluminação adequadas. A AV foi avaliada por técnico certificado (Emmes Corporation,
USA) para realização de AV em estudos multicêntricos (G.T.)
52
. O número de acertos da Tabela
ETDRS foi utilizado para a análise estatística.
Angiografia fluoresceínica.
A angiografia foi realizada com angiógrafo FF 450 PLUS IR (Carl Zeiss). O paciente tinha
ambas as pupilas dilatadas com colírio de tropicamida a 1%; após dilatação, recebia por via
intravenosa, contraste de fluoresceína sódica; sua cabeça era posicionada no apoio do equipamento
e eram obtidas fotos seqüenciais da retina central (área macular) nos tempos 5, 10, 30 segundos e 1
e 5 minutos.
Tomografia de coerência ótica (OCT).
A tomografia de coerência ótica foi realizada com OCT 3 (Zeiss Humphrey Instruments,
Dublin, CA) com o software A1.1(0818). O mapa retiniano, utilizado com o programa ¨Macular
Tichkness¨, mede a espessura retiniana ao longo de seis linhas radiais ao redor da fovéola. Isso
produz uma zona circular com um milímetro de diâmetro onde a fovéola é o centro. As zonas
superior, nasal, inferior e temporal representam uma região anular com três milímetros de diâmetro.
E, associada a essas zonas centrais, uma outra zona periférica, com quatro quadrantes com seis
milímetros de diâmetro. Essas áreas formam as nove zonas avaliadas pelo programa macular
42
tickness, representando os seis milímetros centrais da mácula. As medidas da espessura retiniana
foram automaticamente geradas pelo aparelho.
Campo visual
A campimetria computadorizada foi feita com o campímetro Humphrey AII 745 (Carl Zeiss),
com programa 10-2. Os parâmetros incluem velocidade normal, estímulo de tamanho três e cor de
estímulo branca. O paciente era posicionado no apoio do equipamento e orientado a sinalizar com
um botão manual todas as vezes que percebesse um ponto luminoso na cúpula do campímetro.
Foram considerados adequados para o estudo exames com até 20% de perdas de fixação e até 30%
de falsos positivos e falsos negativos
3
.
Os resultados da campimetria computadorizada com programa 10-2 foram usados para
calcular a sensibilidade retiniana e a perda total. O programa perda total, que está incluído no
resultado da campimetria, é o resultado da comparação da sensibilidade dos 68 pontos testados com
a média de sensibilidade desses mesmos pontos na população normal de mesma idade, sexo e
raça. Foi feita uma análise dos dez graus centrais, correspondentes à área macular, onde foi
realizado o laser, e uma análise dos quatro graus centrais, correspondentes à região foveal, zona
sem aplicação do laser.
43
Fundoscopia
Ambos os olhos sofreram midriase medicamentosa com colírio de tropicamida a 1%.
Posteriormente, o exame foi realizado com auxílio de lentes condensadoras de 78 dioptrias.
Fotocoagulação com laser
O paciente foi posicionado no apoio do aparelho, e colocada uma lente de contato de três
espelhos tipo Goldmann. O laser utilizado foi o ND, CRYSTAL FOCUS (EMERED). Ele foi aplicado
na região macular segundo a técnica Focal descrita pelo EDTRS
13
, preservando 500 micra da
fovéola e zona avascular, com disparos de 100 micra de diâmetro, energia variando entre 0,2 a 0,5
joules, com tempo de exposição entre 0,2 e 0,3 segundos.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os resultados foram analisados com programa SPSS para Windows (SPSS Inc. Chicago, IL).
Foi feita análise com ANOVA para amostras repetidas, seguida de teste de comparação múltipla. A
correlação de Spearman foi utilizada para analisar a relação entre a espessura e a sensibilidade
retiniana. Os valores foram expressos como média ± desvio padrão, média e intervalo de confiança
de 95%, ou como porcentagem de pacientes com a característica. P <0,05 foi considerado
estatisticamente significativo.
O tamanho da amostra foi calculado através do programa EPI INFO, PEPI Shell v.3.0, com
dados de estudos anteriores
1, 3, 14, 19
que levaram em consideração a alteração na sensibilidade
retiniana (assumindo a alteração de no mínimo a média de 100 db no desvio total) antes e após o
laser em pacientes com edema macular diabético focal
34
, necessitando de aproximadamente 30
olhos com α= 0.05 e β= 0.20.
44
RESULTADOS
A amostra do estudo é composta por 6 homens e 10 mulheres. A duração do Diabetes
Melitus foi de 13 ± 4,12 anos e a média da idade, 60 ± 7,52 anos. As características clinicas dos
pacientes são mostradas na tabela 1. Na amostra estudada, 82% apresentavam hipertensão arterial
sistêmica, 69% apresentavam dislipidemia, 18% eram tabagistas, 12,5% apresentavam neuropatia
autonômica e nenhum apresentava nefropatia diabética. Em relação a medicamentos em uso, 82%
usavam inibidores da enzima conversora de angiotensina, 50% utilizavam diuréticos, 69% utilizavam
antilipemiantes, 37,5% utilizavam ácido acetil-salicílico, 62,5% utilizavam insulina e todos utilizavam
agentes anti-hiperglicemiantes orais.
Os pacientes apresentavam controle glicêmico precário, mas não houve diferença estatística
na pressão arterial sistólica, diastólica, glicemia, creatinina e teste A1c antes e após 1, 3 e 6 meses
do tratamento p>0,05 (tabela 2).
Os resultados das avaliações oftalmológicas estão listados na tabela 3. As figuras 1, 2 e 3
demonstram a média e o intervalo de confiança de 95% dos resultados das avaliações
oftalmológicas e sua modificação durante a realização do estudo.
Observa-se que, após o tratamento, os valores dos testes utilizados diferiram
significativamente do valor basal, mas não entre si, mostrando que houve um resultado mensurável
do tratamento, o qual se manteve ao longo do período de observação. Apenas a acuidade visual não
apresentou uma variação estatisticamente significativa durante a realização do estudo.
Pode ser verificada uma correlação entre redução da espessura foveal e melhora da
sensibilidade. O coeficiente de correlação de Spearman r
s
= -0,613 (figura 4) demonstra uma
associação inversa entre espessura e sensibilidade foveal (p < 0,01).
45
DISCUSSÃO
O tratamento do EMDF com laser foi efetivo neste grupo de pacientes, como avaliado pelos
testes utilizados. A eficácia do tratamento do EMDF já havia sido comprovada pelo estudo clínico
ETDRS
7
, embora, na época de sua publicação, a análise dos fatores morfofuncionais associados ao
EMD não tenha sido realizada. Apesar do CVC já existir na época de realização desse estudo, ele
não foi utilizado para avaliar a melhora funcional macular. Com o advento do OCT, após a
publicação do ETDRS
7
, a análise da espessura macular pôde ser realizada de uma forma precisa e
reproduzível.
53, 54, 55
Esse fato possibilitou a realização de estudos com objetivo de avaliar alterações
nos fatores morfológicos associados ao tratamento em patologias retinianas.
A avaliação do resultado no tratamento do EMDF apresenta dificuldades. Primeiramente, é
impossível realizar estes estudos com um grupo controle, já que o tratamento com laser é
comprovadamente eficaz e não seria ético deixar de oferecê-lo a qualquer paciente com este
diagnóstico
3, 4, 7, 13
.
Outro fator relevante é o controle dos fatores clínicos associados, como glicemia, hipertensão
e função renal. Todos interagem com a maculopatia diabética e podem modificá-la
22-25,47
. A
mensuração desses fatores durante a realização do estudo foi uma forma de verificar se estes
poderiam estar associados à progressão do EMDF. Nesse estudo, alguns pacientes não possuíam
um controle clínico adequado da glicemia e ou da pressão arterial; porém, em nenhum deles houve
variação estatisticamente significativa durante o período de realização do estudo (p>0,05), sugerindo
que as modificações detectadas nos pacientes não se devam a estes dois fatores e, sim, à evolução
da doença e ao tratamento.
Apesar de Roth
18
e Wiznia
19
, em 1971, demonstrarem que não existe associação entre a
quebra da barreira hemato-retiniana e a redução da sensibilidade retiniana, a maior parte dos
autores correlaciona as alterações ocasionadas pela retinopatia diabética com diminuição da
sensibilidade retiniana correspondente. Bek
15
, em 1990, demonstrou defeitos de campo visual em
46
pacientes com microaneurismas, isquemia e edema retiniano. Okuyama
1
, em 1998, concluiu que a
campimetria computadorizada é um método útil para estimar a função visual após a fotocoagulação
em pacientes com maculopatia diabética. Outros estudos reportaram alterações no campo visual em
pacientes com retinopatia diabética
1,6,14-17,20,21
, mas, na literatura, nenhum estudo avaliou a melhora
da sensibilidade macular após fotocoagulação em pacientes com edema macular diabético focal. Gil
e colaboradores, em 2007
46
, demonstraram a eficácia destes recursos diagnósticos na avaliação do
EMD difuso usando metodologia semelhante.
A AV é uma das avaliações funcionais da visão. Apesar de ser de fácil realização, ela não
mensura adequadamente a função visual, pois é pouco sensível a pequenas variações de
sensibilidade e não avalia toda a área macular. Apenas a área foveal é avaliada. Esses fatores,
associados a sua menor sensibilidade se comparada ao CVC
1,3
, fazem dela um método inadequado
para avaliar pequenas alterações na sensibilidade retiniana. Acredita-se que a fóvea dos pacientes
com EMD fique funcionalmente danificada pelo descolamento seroso da retina neuro-sensorial, e,
mesmo que retorne a sua espessura normal após o tratamento, pode manter a perda funcional.
Muitas vezes, a variação é pequena, ou ocorre em uma área periférica à fóvea, para poder ser
mensurada pela AV. Este fato foi confirmado nos nossos resultados, onde a AV não mostrou
melhora estatisticamente significativa (p>0,05), e o CVC demonstrou o beneficio funcional do
tratamento (p=0,001).
A análise da sensibilidade retiniana através do CVC mostrou que a sua utilização como
método de avaliação da função visual tem muitas vantagens em relação à AV em pacientes com
EMD. Em primeiro lugar, ele é um método universalmente utilizado com outros propósitos, o que lhe
confere grande validade externa
14-21
. E, em segundo, é muito mais sensível que a AV na medida da
sensibilidade retiniana, inclusive avaliando uma área maior que a fóvea
17-19
. Um fator questionado na
realização da campimetria é que a fixação nos pacientes com patologias foveais poderia ser
excêntrica e variar com o tratamento; desse modo, a comparação se daria entre áreas diferentes à
medida que os exames fossem se sucedendo. A fixação no nosso estudo foi confirmada através do
47
OCT, que avaliou a fóvea pela observação da concavidade foveal como ponto de fixação de todos os
pacientes, em todas as medidas realizadas.
A melhora da sensibilidade macular na região dentro dos quatro graus de excentricidade da
fóvea, que foi estatisticamente significativa (p<0,01) em nosso estudo, é devida à redução do edema
foveal que ocorre após a oclusão pelo laser dos vazamentos plasmáticos. O laser fotocoagula os
locais retinianos em que ocorre uma quebra da barreira hemato-retiniana
26-29
. Desse modo, o fluido
que estava presente na retina neuro-sensorial é absorvido e a função retiniana é restabelecida a
valores próximos do normal. Havia uma expectativa de que o tratamento com laser nos seis graus
periféricos aos quatro graus centrais poderia reduzir a sensibilidade nesta área, em função do efeito
térmico do laser aplicado; porém, nossos resultados sugerem que, mesmo nestas áreas, haja ganho
de sensibilidade.
O estudo de Hudson e Flanagan, em 1998
20
, concluiu que o valor da terapia com laser no
tratamento do edema macular diabético clinicamente significativo deveria ser reavaliado, pois ocorria
uma diminuição da sensibilidade retiniana nos dez graus de excentricidade da fóvea nas áreas
tratadas com laser. Esse estudo não avaliou os fatores clínicos que estão associados à progressão
do EMD e, desse modo, a diminuição da sensibilidade poderia estar associada à progressão do DM
ou de suas co-morbidades. Lai e Gao, em 1996
21
, concluíram que a fotocoagulação do edema
macular diabético teria um efeito muito pequeno sobre a sensibilidade. Esse estudo avaliou
pacientes com EMD difuso, cuja resposta à terapia com laser é comprovadamente pior, se
comparada à resposta do EMDF ao laser
30-33,36,46
; além disso, realizou fotocoagulação em “grid”, que
causa um efeito térmico muito maior na região macular, pois a área fotocoagulada é maior se
comparada à área fotocoagulada na técnica focal.
A OCT, utilizada nesse estudo para avaliar as alterações morfológicas conseqüentes ao
tratamento, apresenta maior sensibilidade que o exame de biomicroscopia e a angiografia no
diagnóstico do EMD
2, 5
.
48
Alguns estudos mostraram que ocorre uma redução significativa da espessura foveal após o
tratamento com laser do EMD difuso
5,63-65
. Porém, não encontramos na literatura demonstração da
correlação entre ganho morfológico (espessura) e funcional (sensibilidade macular). Os resultados
encontrados nesse estudo demonstram que existe uma associação estatisticamente significativa
entre redução da espessura foveal e a melhora da sensibilidade dessa área (correlação de
Spearman r
s
= -0,613, p<0,05). A redução da espessura foveal, ocasionada pela diminuição do
edema, faz com que a função retiniana antes prejudicada retorne a valores próximos aos existentes
antes da instalação do edema. Quando se analisa a correlação entre ganho funcional (AV) e ganho
morfológico (OCT), o resultado encontrado não é estatisticamente significativo, pois a AV não tem
sensibilidade suficiente para detectar a alteração funcional produzida pelo tratamento.
Os valores médios do teste A1c dos pacientes (8,5%) foram acima dos preconizados (< 7%)
56
. É bem conhecido o fato de que o mau controle metabólico é um fator de risco para a progressão
da maculopatia diabética
56-60
. Apesar do controle clínico inadequado, não foi observada uma piora
estatisticamente significativa dos fatores oftalmológicos analisados durante o tempo de estudo pós-
tratamento.
O nosso estudo demonstra que e o tratamento do EMDF com laser é eficaz na melhora dos
parâmetros funcionais e morfológicos associados ao EMD. O EMDF apresenta uma resposta ao
tratamento com laser muito satisfatória. Esse fato não ocorre com o EMD difuso, como demonstrado
em artigos prévios
4,7,31,37,40-43, 46
.
O resultado de nosso estudo foi demonstrar que a acuidade visual não deve ser utilizada
sozinha como parâmetro de avaliação funcional do EMD focal tratado com laser, pois ela possui
pouca sensibilidade para detectar pequenas alterações na função macular. Neste sentido, conforme
demonstrado nessa pesquisa, sugere-se, como método para a avaliação global da mácula, a
campimetria computadorizada. A recuperação da sensibilidade macular pós-laser, medida pelo CVC,
foi estatisticamente significativa no estudo. Todos os pacientes que apresentaram melhora na
sensibilidade apresentaram também redução na espessura retiniana avaliada por OCT.
49
Nosso estudo sugere que, em pacientes com DM tipo 2 e EMDF, o CVC e o OCT devem ser
utilizados para a avaliação morfofuncional da mácula, ao invés de apenas a AV, como usualmente
preconizado.
50
Tabela1: Características da amostra de 16 pacientes
Idade (anos) 60 ± 7,52
Sexo Feminino 62,5%
Duração do Diabete (anos) 13 ± 6,49
Dados estão expressos como média ± desvio padrão ou como percentual de pacientes avaliados
que apresentavam a característica em estudo.
51
Tabela 2: Características clínicas e laboratoriais dos pacientes durante a realização do estudo.
Antes do
tratamento
Um mês após
tratamento
Três meses após
tratamento
Seis meses após
tratamento
P*
Glicemia (mg/dl)
163 ± 44,68 150 ± 59,52 148 ± 56,41 142 ± 47,86
0,39
Pressão arterial
Sistólica (mm Hg)
132 ± 10,46 130 ± 9,03 129 ± 9,86 128 ± 8,37
0,08
Pressão Arterial
Diastólica (mm Hg)
82 ± 3,59 81 ± 4,03 80 ± 2,86 80 ± 3,40
0,18
teste A1c (%)
8 ± 1,68 9 ± 1,50 8 ± 1,44 9 ± 1,66
0,86
Creatinina (mg/dl)
1 ± 0,55 1 ± 0,56 1 ± 0,78 1 ± 0,69
0,71
Tonometria (mm
Hg)
16,2 ±1,68 17 ± 1,57 15,8 ± 1,49 16 ± 1,49
0,52
Os dados estão expressos como médias ± desvio padrão.
*: ANOVA para medidas repetidas.
Tabela 3: Variação dos parâmetros oftalmológicos analisados durante a realização do estudo.
52
Antes do
tratamento
Um mês após
tratamento
Três meses após
tratamento
Seis meses após
tratamento
P*
Acuidade Visual (acertos tabela
ETDRS)
53,5 ± 8,65 53 ± 5,60 54,2 ± 5,17 52,4 ± 5,68
0,59
Desvio total 10 graus centrais
em decibéis
- 401,04±342,66
a
–173,43±183,53
b
-156,36±158,93
b
-233,32±195,41
b
0,001
Desvio total 4 graus centrais em
decibéis
–92,82 ± 58,85
a
–41,68 ± 38,77
b
-37,36 ± 49,36
b
-56,34 ± 45,20
b
0,001
Espessura foveal em micra
237,54 ± 34,86
a
206,86 ± 20,04
b
212,39 ± 18,77
b
221,32 ± 20,23
b
0,001
Os dados estão expressos como médias ± desvio padrão.
* ANOVA para amostras repetidas.
Teste post-hoc:
a
Valor difere dos três restantes (p<0,01);
b
Valor difere apenas do basal (p<0,01).
53
Figura 1: Desvio total, em decibéis (média e intervalo de confiança de 95%), nos dez graus centrais
da mácula antes e após um, três e seis meses do tratamento do edema macular diabético focal com
laser. Resultados obtidos através do campo visual computadorizado. P<0,01 basal vs subseqüentes.
54
Média e I.C. (95%)
Figura 2: Desvio total, em decibéis (média e intervalo de confiança de 95%), nos quatro graus
centrais da mácula antes e após um, três e seis meses do tratamento do edema macular diabético
focal com laser. Resultados obtidos através do campo visual computadorizado. P<0,01 basal vs
subseqüentes.
55
Média e I.C. (95%)
Figura 3: Espessura foveal (micra) (média e intervalo de confiança de 95%), antes e após um, três e
seis meses do tratamento do edema macular diabético focal com laser. Resultados obtidos através
da tomografia de coerência ótica. P<0,01 basal vs subseqüentes.
56
Média e I.C. (95%)
Figura 4: Correlação entre a variação da espessura foveal, em micra, após a fotocoagulação, e a
variação da sensibilidade nos quatro graus centrais, em decibéis. r
s
= -0,613, p < 0,01.
57
Variação na espessura foveal
Variação na sensibilidade foveal
Referências Bibliográficas
1 - Okuyama M, Okisaka S. Automatic Static threshold Perimetry is Useful for Estimating the Effects
of Laser Photocoagulation on Diabetic Maculopathy. Ophtalmic Resarch 1998;30;207-215.
2 - Browning DJ, Mcowen MD et all. Comparison of the Clinical Diagnosis of Diabetic Macular Edema
with Diagnosis by Optical Coherence Tomography. Ophthalmology, 2004 apr;111(4):712-5.
3 - Brown JC, Kylstra JA. Entoptic Perimetry Screening for Central Diabetic Scotomas and Macular
Edema. Ophtalmology 2000;107:755-59.
4 - Shimura M, Yasuda K et all. Quantifying Alterations of Macular Thickness before and after
Panretinal Photocoagulation in Patients with Severe Diabetic Retinopathy and Good Vision.
Ophthalmology 2003 dec;110(2):2386-94.
5 - Kang SW, Park CY. The Coorelation Between fluorescein angiiographic and Optical Coherence
Tomographic Features in Clinically Diabetic Macular edema. American Journal of Ophthalmology
2004 feb;137(2):313-22
6 - Klein R, Klein BEK, Moss SE, et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy.
IV. Diabetic macular edema. Ophthalmology 1984;91:1464-74.
7 - Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
report number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Arch Ophthalmol
1985;103:1796-806.
8 - Moss SE, Klein R, Klein BEK. Ten-year incidence of visual loss in a diabetic population.
Ophthalmology 1994;101:1061-70.
9 - Moss SE, Klein R, Klein BEK. The 14-year incidence of visual loss in a diabetic population.
Ophthalmology 1998;105:998-1003.
10 - Bresnick GH. Diabetic maculopathy: a critical review highlighting diffuse macular edema.
Ophthalmology 1983;90:1301-17.
11 - Bresnick GH. Diabetic macular edema: a review. Ophthalmology 1986;93:989-97.
12 - Lee CM, Olk RJ. Modified grid laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema: long-
term visual results. Ophthalmology 1991;98:1594-602.
58
13 - Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report
number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Arch Ophthalmol
1985;103:1796-806.
14 - Bek T, Lund –Andersen H: Accurate superimposition of perimetry date onto fundus photographs.
Acta Ophthalmol 1990;68:11-18.
15 - Bek T, Lund –Andersen H: Localised blood-retinal barrier leakage and retinal light sensitivy in
diabetic retinophaty. Br J Ophthalmol 1990;74:388-392.
16 - Bek T, Lund –Andersen H: Coexistense of localized scotoma and neovascularization in
proliferative diabetic retinophaty. Acta Ophthalmologica 1998;68:421-427.
17 - Bek T, Lund –Andersen H: Cotton-wool spots and light sensivity in diabetic retinopathy. Br J
Ophthalmol 1991; 69:11-18.
18 - Roth JA: Central visual field in Diabetes. Br J Ophtalmol 1969;53:16-25.
19 - Wiznia KL, Lieberman TW, Leopold IH: Visual fields in Diabetic retinopathy. Br J Ophthalmol
1971;55:183-188.
20 - Hudson C, Flanagan JG. Influence of laser photocoagulation for clinically significant diabetic
macular oedema (DMO) on short-wavelength and conventional automated perimetry.Diabetologia
1998 Nov;41(11):1283-92.
21 - Lay Y, Gao R. The study on changes of macular light sensitivity before and after
photocoagulation for diabetic macular edema. Zhonghua Yan Ke Zhi 1996 Sep;32(5):362-5.
22 - Bresnick GH. Diabetic maculopathy, a critical review highlighting diffuse macular edema.
Ophthalmology. 1983;90:1301-17.
23 - Aiello L, Rand LI, Brines JC, et al. Nonocular clinical risk factors in the progression of diabetic
retinopathy. In Little H, Jack RL, Patz A, Forsham PH (ed). Diabetic retinopathy. Thieme-Straton
1983; New York. Pp 21-32.
24 - Kingsley R, Ghosh G, Lawson P, Kohner EM. Severe diabetic retinopathy in adolescents. Br J
Ophthalmol. 1983;67:73-9.
25 - Mcdonald HR, Schatz H. Macular edema following panretinal photocoagulation. Retina 1985;5:5-
10.
26 - Macdonald HR, Schatz H. Visual loss following panretinal photocoagulation for proliferative
diabetic retinopathy. Ophthalmology 1985;92:388-93.
59
27 - Ferris FL, Podgor MJ, Davis MD. The diabetic retinopathy study research group: Macular edema
in diabetic retinopathy study patients. Diabetic retinopathy study report number 12. Ophthalmology
1987;94:754-60.
28 - Blankenship GW. Diabetic macular edema and argon laser photocoagulation: a prospective
randomized study. Ophthalmology 1979;86:69-75.
29 - British Multicentre Study Group. Photocoagulation for diabetic maculopathy. A randomized
controlled clinical trial using the xenon arc. Diabetes 1983;32:1010-16.
30 - Olk RJ. Modified grid argon (blue-green) laser photocoagulation for diffuse diabetic macular
edema. Ophthalmology 1986;93:938-50.
31 - Olk RJ. Argon green (514nm) versus krypton red (647nm) modified grid laser photocoagulation
for diffuse diabetic macular edema. Ophthalmology 1990;97:1101-13.
32 - Eser R, et al. Efficacy of argon laser photocoagulation in the treatment of circinate diabetic
retinopathy. Am J Ophthalmol. 1981;92:762-7.
33 - Graudic A, Ramioul E, Chaine G, Coscas G. Traitement de l`oedeme maculaire cystoide
diabétique par photocoagulation au laser à argon. J Fr Ophtalmol. 1984;7:291-304.
34 - Benson WE, Brown GC, Tasman W. Treatment of macular edema. In: Benson, Brown, Tasman
(ed). Diabetes and its ocular complications. W.B.Saunders Co. 1988; Philadelphia. Pp154-62.
35 - Marshall J, Clover G, et al. Some new findings on retinal irradiation by krypton and argon lasers.
Doc Casswell AG, Canning CR, Gregor ZJ. Treatment of diffuse diabetic macular edema: a
comparison between argon and krypton lasers. Eye 1990;4:668-72.
36 - Olk RJ. Argon-green vs krypton-red modified grid laser photocoagulation for diffuse diabetic
macular edema. In: Gitter KA, Schatz H, Yannuzzi LA, et al.eds. Laser photocoagulation of retinal
disease. San Francisco: Pacific Medical Press; 1988:75-81.
37 - Lee CM, Olk RJ. Modified grid laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema: long-
term visual results. Ophthalmology 1991;98:1594-602.
38 - Apple D. Diabetic maculopathy. In: L`Esperance FA, James WA(ed). Diabetic retinopathy.
Clinical evaluation and management.Cv.Mosby.1981;Philadelphia.
39 - Resnick GH. Diabetic macular edema: a review. Ophthalmology 1986;93:989-97.
40 - McMeel JW, Trempe CL, Franks EB. Symposium: current status of photocoagulation of macular
disease: diabetic maculopathy. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1977;83:476-87.
60
41 - Lewis H, Abrams GW, Blumenkranz MS, Campo RV. Vitrectomy for diabetic macular traction
and edema associated with posterior hyaloidal traction. Ophyhalmology 1992;99:753-9.
42 - Harbour JW, Smiddy WE, Flynn HW Jr, Rubsamen PE. Vitrectomy for diabetic macular edema
associated with a thickened and taut posterior hyaloid membrane. Am J Ophthalmol 1996; 121:405-
13.
43 - Ikeda T, sato S, Katano T, Hayashi Y. Vitrectomy for cystoid macular edema with attached
posterior hyaloid membrane in patients with diabetes. Br J Ophthalmol 1999;83:12-4.
44 - Nathan DM. Long-term complications of diabetes mellitus. New Engl. J. Med. 1993; 328:1676-
1685.
45 - Vinik AI, Mitchell BD, Leichter SB, Wagner AL, O'Brian JT, Georges LP. Epidemiology of the
Complications of Diabetes. In: Leslie RDG, Robbins DC, editors. Diabetes: Clinical Science in
Practice. Cambridge, United Kingdom: Cambridge University Press, 1995: 221-287.
46 - Gil A, Azevedo M, Tomasetto G, Muniz C, Lavinsky J. Tratamento da maculopatia diabética
difusa com triancinolona intravítrea e fotocoagulação a laser: ensaio clínico randomizado com
avaliação morfofuncional. Tese mestrado enviada para publicação no Britsh Journal
Ophthalmology.
47 - Stratton IM, Kohner EM, Aldington SJ, et al, UKPDS Group. UKPDS 50: risk factors for
incidence and progression of retinopathy in type II diabetes over 6 years from diagnosis.
Diabetologia 2001;44:156-63.
48 - Ferris FL III, Patz A. Macular edema. A complication of diabetic retinopathy. Surv Ophthalmol
1984;28(suppl):452-61.
49 - Trindler P: Determination of blood glucose using an oxidase-peroxidase system with a
noncarcinogenic chromogen. J Clin Path 1969;22:158-161.
50 - Fabiny DL E, G:: Automated reaction-rate method for determination of serum creatinine with
the Centrifichem. Clin Chem 1971;17:696-704.
51 - Camargo JL ZT, Paggi A, Friedman R & Gross JL.: Accuracy of Conversion Formulae for
Estimation of Glycohaemoglobin. Scand J Clin Lab Invest 1998;58:521-528.
52 - Emmes Corporation 401 North Washington Street, Suite 700. Rockville, MD 20850-1707
61
53 - Lattanzio R, Brancato R, Pierro L, Brandello F, Iaccher B, Fiore T, Maestranzi G. Macular
thickness measured by optical coherence tomography (OCT) in diabetic patients. Eur J Ophthalmol
2002 Nov-Dec; 12 (6):482-7.
54 - Massin P, Erginay A, Haouchine B, et al. Retinal thickness measurement in healthy subjects
using optical coherence tomography mapping software. Eur J Ophthalmol 2002;12:102-8.
55 - Massin P, Vicaut E, Haouchine B, et al. Reproducibility of retinal mapping using optical
coherence tomography. Arch Ophthalmol 2001; 119:1135-42.
56 - American Diabetes Association. Diabetes Care 2007; 30(1).
57 - Stratton IM, Kohner EM, Aldington SJ, et al, UKPDS Group. UKPDS 50: risk factors for
incidence and progression of retinopathy in type II diabetes over 6 years from diagnosis.
Diabetologia 2001;44:156-63.
58 - Gomes MB, Gianella D, Faria M, Tambascia M, Fonseca RM, Réa R, Macedo G, Filho JM,
Bittencourt AV, Cavalcanti S, Rassi N, Pedrosa H, Dib SA. Prevalence of type 2 diabetic patients
within the targets of care guidelines in daily clinical practice: a multi-center study in Brazil. Rev
Diabetic Stud 2006; 3:73-8.
59 - Saydah SH, Fradkin J, Cowie CC. Poor control of risk factors for vascular disease among
adults with previously diagnosed diabetes. JAMA 2004;291:335-42.
60 - Edwards R, Burns JA, McElduff P, Young RJ, New JP. Variations and outcomes of diabetes
care by socio-economic status in Salford, UK. Diabetologia 2003;46:750-9.
62
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
