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CORRELAÇÃO ENTRE O PADRÃO DE EXPRESSÃO
PROTÉICA E FATORES PROGNÓSTICOS EM
CARCINOMA PULMONAR NÃO PEQUENAS CÉLULAS
AVANÇADO LOCO-REGIONALMENTE
IGOR A. PROTZNER MORBECK
Dissertação apresentada à Fundação Antônio
Prudente para a obtenção do título de Mestre
em Ciências
Área de Concentração: Oncologia
Orientador: Dr. Jefferson Luiz Gross
Co-Orientador: Prof. Dr. Riad Nain Younes
São Paulo
2007
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Milhares de livros grátis para download.
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca da Fundação Antônio Prudente
Morbeck, Igor A. Protzner
Correlação entre o perfil de expressão protéica e fatores
prognósticos em portadores de carcinoma pulmonar não pequenas
células avançado loco-regionalmente. / Igor A. Protzner Morbeck –
São Paulo, 2007.
76p.
Dissertação (Mestrado) - Fundação Antônio Prudente.
Curso de Pós-Graduação em Ciências-Área de concentração: Oncologia.
Orientador: Dr. Jefferson Luiz Gross
Descritores: 1. CARCINOMA PULMONAR DE NÃO PEQUENAS
CÉLULAS. 2. IMUNOHISTOQUÍMICA. 3. PROGNÓSTICO.
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"Só é útil o conhecimento que nos faz melhores."
Sócrates
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a:
A Minha esposa Cristiane pela compreensão, carinho, apoio incondicional e
ajuda pessoal nos momentos de ausência e de maiores dificuldades.
Ao meu filho Rafael por ser a fonte inspiradora da minha busca ao
crescimento profissional e espiritual.
Ao Bruno pelo exemplo de humanismo, honestidade e perseverança na
busca dos seus objetivos.
Aos meus pais pela educação, orientação de vida e estímulo incessante aos
estudos.
Aos meus avós pelo amor e acolhimento em todos os momentos da minha
vida.
Aos meus pacientes por me encorajar ao estudo e à pesquisa.
À Deus…..
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador Dr. Jefferson Luiz Gross pela humildade,
disponibilidade, brilhantismo profissional e compreensão por entender as
dificuldades da realização de tal projeto residindo em outro estado.
Ao meu co-orientador Prof. Dr. Riad Naim Younes por ter me
proporcionado a abertura de um novo mundo de conhecimento e
crescimento profissional.
À OncoVida com todo o seu time de profissionais pela compreensão
e ajuda nos momentos de ausência.
À Dra. Andrea Arredondo Farias, pelo entendimento e apoio, que
sem os quais este projeto não poderia ser realizado.
Ao amigo Dr. Victor Pianna Andrade pela paciência e competência
profissional, um exemplo a ser seguido.
Ao Luis Alberto Breña pela amizade e acolhida em São Paulo.
RESUMO
Morbeck IP. Correlação entre o perfil de expressão protéica e fatores
prognósticos em portadores de carcinoma pulmonar não pequenas
células avançado loco-regionalmente. São Paulo; 2007. [Dissertacão de
Mestrado-Fundação Antônio Prudente]
O Câncer de Pulmão é a causa mais comum de morte por neoplasia em todo
o mundo e sua incidência vem aumentando desde a década de 50. No Brasil,
foram diagnosticados aproximadamente 27.170 novos casos em 2006. Em
nosso meio cerca de 80% dos Carcinomas Pulmonares Não Pequenas
Células (CPNPC) apresentam-se como doença avançada localmente ou com
metástase à distância. O prognóstico neste grupo de pacientes é ruim, com
taxas de sobrevida a 5 anos variando de 10 a 15% nos pacientes com estadio
clinico IIIA e de 2-5% em pacientes com estágio clínico IIIB. Para a grande
maioria dos autores, os principais fatores prognósticos em CPNPC são:
desempenho clinico (índice de Karnofsky), extensão da doença, tipo
histológico, raça, sexo, idade e estado nutricional. Através de analise
retrospectiva de 64 pacientes com CPNPC estadio clinico (EC) III, tratados
com quimioterapia e radioterapia combinadas, correlacionamos variáveis
clínicas com a análise da expressão dos marcadores protéicos relacionados
ao ciclo celular (p53, pRb, p21 e p27), além dos oncogenes (EGFR, c-erbB2)
utilizando-se a imunoistoquímica. Vários estudos tem demonstrado o valor
destes marcadores como fator de prognóstico em Câncer de Pulmão. Em
nosso estudo, a sobrevida global a 3 anos foi de 22,7% e a 5 anos de 8,3%,
com mediana de 16 meses. Entre as variáveis clínicas analisadas, tais como:
gênero, idade, histologia, estadio clínico e modalidade de tratamento, apenas
o estadio clínico alcançou significância estatística, com sobrevida a 3 anos de
47% para o IIIA e 14,1% para o IIIB, com p=0,01. Em relação aos anticorpos
estudados, a perda de expressão do p21 correlacionou-se com uma maior
sobrevida global a 3 anos (34,6% versus 11%; p=0,01). A expressão dos
demais marcadores protéicos não mostrou correlação signficativa com a
sobrevida global. Foi demonstrado, em análise multivariada, que o estadio
clínico e a expressão da p21 comportaram-se como variáveis independentes
de pior prognóstico em nosso estudo. Em conclusão, entre os marcadores
moleculares estudados, apenas a expressão do p21 determinou piora da
sobrevida. O EC e a expressão do p21 obtiveram valor prognostico
independente na determinação da sobrevida global. Em virtude da
complexidade das interações protéicas presentes no ciclo celular das células
neoplásicas, a interpretação desses resultados, deve ser vista de maneira
cuidadosa, devido principalmente a nossa casuística limitada, a seleção dos
pacientes e o número limitado de marcadores realizados neste estudo.
SUMMARY
Morbeck IP. [Correlation between the profile of protein expression and
prognostic factors in carriers of locally advanced non small cell lung
cancer]. São Paulo; 2007. [Dissertacão de Mestrado-Fundação Antônio
Prudente]
Lung cancer is the most common cause of death for neoplasia in the whole
world and its incidence comes increasing since the decade of 50. In Brazil,
27,170 new cases in 2006 were diagnosed, being 80% of them is presented
as advanced local illness or with distant metastasis. The prognosis in this
group of patients is bad, with a 5 years survival rate varying of 10-15% in the
patients with clinical stage (CS) IIIA and of 2-5% in patients with CS IIIB. For
the great majority of the authors, the main prognostic factors in non small cell
lung cancer (NSCLC) are: performance-status (Karnofsky index), CS,
histological subtype, race, gender, age, and nutritional state. Through a data
base of 64 patients diagnosed with NSCLC CS III, treated exclusively with
chemoradiotherapy or radiotherapy alone, we correlate clinical parameters
with the analysis of the expression of the molecular markers related to
cellular cycle (p53, pRb, p21 and p27) and expression of oncogenes (EGFR,
c-erbB2) using immunohistochemical method. Various studies have
demonstrated the value of these molecular markers as prognostic factor in
lung cancer. In our study, the 3 and 5 survival rates was of 22,7% and of
8,3%, respectively. In respect of the clinical parameters analyzed, such as:
gender, age, histologic subtype, CS and type of treatment, only the CS
reached statistical significance, with a 3 years survival rate of 47% for CS IIIA
and 14.1% for the IIIB, with p=0,01. In relation to studied antibodies, the loss
of expression of p21 was correlated with a greater survival (34.6% versus
11%; p=0,01). The expression of the EGFR, cerb-B2, p53, pRb and p27 did
not correlated statistically with survival. It was demonstrated, in a multivariate
analysis that the CS and the expression of p21 has behaved as independent
variable of worse prognostic in our study. In conclusion, the CS and
expression of p21 had independent prognosis in determination of overall
survival. Due to complexity of the protein interactions in the cellular cycle of
the neoplasic cells, the interpretation of these results, due casuistic limitation,
patient selection and limited numbers of markers, these data must carefully
be analysed, mainly if analyzed of isolated form.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Adenocarcinoma de pulmão. 3
Figura 2 Carcinoma espino-celular de pulmão. 4
Figura 3 Carcinoma bronquíolo-alveolar. 5
Figura 4 Critérios de graduação imunoistoquímica. 29
Figura 5 Expressão do EGFR 3+. 38
Figura 6 Expressão do cerb-B2 3+. 39
Figura 7 Expressão do pRb 3+. 40
Figura 8 Expressão do p53 3+. 41
Figura 9 Hiper-expressão do p21, marcação nuclear. 42
Figura 10 Hiper-expressão do p27, marcação nuclear. 43
Figura 11 Gráfico da curva de sobrevida global 3 anos: 22,7% / 5
anos: 8,3%.
44
Figura 12 Gráfico da curva de sobrevida global a 3 anos por estadio
clínico.
48
Figura 13 Gráfico da curva de sobrevida global a 3 anos em relação
a expressão da p21.
49
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Distribuição dos principais tipos histológicos de câncer de
pulmão e freqüência de aparecimento.
3
Tabela 2 Correlação da sobrevida a 5 anos e nível do
envolvimento linfonodal do mediastino.
9
Tabela 3 Correlação entre o tipo histológico e a expressão do
EGFR em CPNPC.
24
Tabela 4 Resumos dos protocolos das reações de IHC dos
anticorpos utilizados no estudo.
27
Tabela 5 Distribuição dos pacientes em relação ao sexo e idade. 33
Tabela 6 Distribuição dos pacientes em relação ao subtipo
histológico e estadio clínico.
34
Tabela 7 Distribuição dos pacientes em relação à modalidade do
tratamento e dose de radioterapia.
34
Tabela 8 Distribuição dos pacientes em relação a localização das
metástases e tempo de seguimento
35
Tabela 9 Distribuição dos pacientes quanto ao estado atual da
doença.
36
Tabela 10 Distribuição dos pacientes em relação aos marcadores
protéicos.
37
Tabela 11
Sobrevida global a 3 anos em relação ao gênero, idade,
subtipo histológico e modalidade de tratamento.
45
Tabela 12
Sobrevida global a 3 anos em relação ao estadio clinico. 46
Tabela 13
Sobrevida global a 3 anos para os marcadores p53, pRb,
p21 e p27.
47
Tabela 14
Análise multivariada utilizando as variáveis estadio clínico e
expressão da p21.
50
Tabela 15
Estudos mostrando a correlação da p21 e p27 e sobrevida
em CPNPC.
59
LISTA DE ABREVIATURAS
ASCO American Society of Clinical Oncology
CDK Quinases Ciclina-Dependentes
CEC Carcinoma Espino-Celular
CPNPC Carcinoma Pulmonar Não Pequenas Células
CPPC Carcinoma Pulmonar Pequenas Células
ECOG Eastern Cooperative Oncology Group
EGFR Epidermal Growth Factor Receptor
EP Etoposide e Platina
HER Human Epidermal receptor
FISH Fluorescence in Situ Hybridization
IALT International Adjuvant Lung trial
INCA Instituto Nacional do Câncer
KPS Karnofsky Performance Status
MVP Metotrexate Vinblastina Platina
NCCN National Comprehensive Cancer Network
NCI National Cancer Institute
OMS Organização Mundial de Saúde
PDQ Physician Data Query
pRB Proteína do Retinoblastoma
SEER Surveillance Epidemiology and end Results
SWOG Southwest Oncology Group
TMA Tissue Micro Array
ÍNDICE
1 INTRODUÇÃO 1
1.1 Revisão da Literatura: Tratamento do CPNPC 6
1.2 Fatores Prognósticos 12
1.3 Justificativa 14
2 OBJETIVO 15
3 MATERIAL E METODO 17
3.1 Construção do Painel de Anticorpos 19
3.1.1 Anticorpos e Reações de Imunoistoquímica 20
3.1.2 Anticorpos (marcadores protéicos) 20
3.1.3 Reações de Imunoistoquímica 25
3.2 Leitura das reações e interpretação dos resultados 28
3.3 Análise Estatística 30
4 RESULTADOS 33
4.1 Caracterização da amostra de 64 pacientes 33
4.2 Análise de Sobrevida 44
5 DISCUSSÃO 51
6 CONCLUSÃO 62
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 65
ANEXOS
Anexo 1 Revisão do Sistema Internacional de Estadiamento
Anexo 2 Mapa das Lâminas
Anexo 3 Ficha específica para anotação dos dados clínicos
Anexo 4 Banco de dados
1
INTRODUÇÃO
2
1 INTRODUÇÃO
O câncer de pulmão é a causa mais comum de morte por neoplasia
em todo o mundo. Estão previstos para o ano de 2007, 213.380 novos casos
nos EUA com 160.390 óbitos (Surveillance Epidemiology and end Results-
SEER 2007). No Brasil, as estimativas de incidência e mortalidade em 2006
do INCA, revelam que esta neoplasia deve atingir 27.170 pessoas, sendo
17.850 do sexo masculino e 9.320 do sexo feminino (Ministério da Saúde
2005).
Aproximadamente 40% dos pacientes com carcinoma pulmonar de
não-pequenas células (CPNPC) apresentam-se com doença avançada e
não obstante os avanços no tratamento multidisciplinar, a taxa de sobrevida
global em 10 anos permanece entre 8%-10%
(SCHRUMP et al. 2005).
Historicamente a classificação histológica dos CPNPC tornou-se
mundialmente aceita em 1967, quando um painel de especialistas da OMS
criou a nomenclatura padrão em CPNPC. TRAVIS et al. (2004) atualizaram
os dados da histopatologia em CPNPC, levando em consideração as
características moleculares e morfológicas desta neoplasia. Em relação ao
gênero, o subtipo Adenocarcinoma (Figura 1) é mais prevalente no sexo
feminino (42% versus 28%) e o CEC (Figura 2) é mais comum no sexo
masculino (44% versus 25%). A variante Bronquíolo-alveolar (Figura 3)
encontra-se presente em cerca de 3% dos pacientes com CPNPC e o
Carcinoma de Grandes células em 9% (Tabela 1).
3
Legenda: Ninhos glandulares de aspecto invasivo com citoplasma abundante e
basofílico com nucléolos proeminentes e freqüentes figuras de mitose. Aumento de
200x.
Figura 1 - Adenocarcinoma de pulmão.
Tabela 1 - Distribuição dos principais tipos histológicos de câncer de
pulmão e freqüência de aparecimento.
Tipo Histológico Frequência
CEC 29%
Adenocarcinoma 32%
Variante Bronquíolo-alveolar 03%
Carcinoma de grandes Céls. 09%
Outros 12%
CPPC 20%
4
Legenda: Caracterizado por ninhos de células poligonais com focos de ceratinização,
formando pérolas córneas. Citoplasma eosinofílico com nucléolos grandes e dismórficos e
freqüentes figuras de mitoses. Aumento de 200x.
Figura 2 - Carcinoma espino-celular de pulmão.
5
Legenda: Deposito de células neoplásicas ao longo dos septos alveolares, com citoplasma
abundante e basofílico. Os nucléolos são proeminentes e as figuras de mitoses são infrequentes.
Aumento de 400x.
Figura 3 - Carcinoma bronquíolo-alveolar.
6
1.1 REVISÃO DA LITERATURA
Ao diagnóstico, os pacientes com CPNPC podem ser divididos em
três grupos que refletem a extensão da doença e a abordagem de
tratamento.
O primeiro grupo compreende aqueles tumores que são
cirurgicamente ressecáveis (em geral EC I e II). Este é o grupo de melhor
prognóstico, com taxas de sobrevida a cinco anos de 67% para o EC IA, de
37% para EC IIA e 24% para EC IIB
(MOUNTAIN 1997). Segundo YOUNES
(2005), a taxa de recidiva sistêmica após ressecção cirúrgica é de 19,6% no
estadio clínico (EC) I e 30,9% no EC II.
Os principios da cirurgia em CPNPC são (GINSBERG 1995):
a) Lobectomia ou pneumectomia se fisiologicamente factível;
b) Ressecção limitada (segmentectomia) se fisiologicamente
comprometido;
c) Linfadenectomia mediastinal.
No EC I e II, o prognóstico é influenciado adversamente pela
presença de sintomas pulmonares, tamanho do tumor (> 3 cm),
acometimento linfonodal, sexo masculino, idade maior que 60 anos e
positividade da oncoproteína c-erbB2
(MACCHIARINI et al. 1993; HARPOLE
et al. 1995; ICHINOSE et al. 1995; STRAUSS et al. 1995; GRAZIANO 1997).
Outros fatores que têm sido identificados e relacionados a um prognóstico
adverso em algumas séries de pacientes com CPNPC operáveis incluem:
mutação do gene K-ras, invasão vascular, aumento no número de vasos
7
sanguíneos no espécime tumoral, diminuição da expressão de e-caderinas,
níveis elevados de CYFRA-21 e dosagem do antígeno carcino-embrionário
no pós-operatório (SLEBOS et al. 1990; FONTANINI et al. 1995; DEEB et al.
2004; PUJOL et al. 2004; SAWABATA et al. 2004).
A radioterapia pode ser uma opção para aqueles pacientes com
contra-indicação médica à cirurgia, tais como: baixo desempenho clinico
(KPS), idade avançada, doença cardiovascular, baixa reserva pulmonar e
recusa do paciente. Um estudo envolvendo uma análise retrospectiva de 347
pacientes com CPNPC EC I, mostrou sobrevida global de 27% aos 5 anos
com sobrevida média de 27,9 meses (GAUDEN et al. 1995). No entanto,
nenhum estudo clínico randomizado comparou a indicação de radioterapia
imediata versus radioterapia à época do surgimento dos sintomas. ROWELL
e WILLIAMS (2001) demonstraram, em uma metaanálise, que a radioterapia
hiper-fracionada obteve melhor sobrevida aos 2 anos quando comparada a
radioterapia convencional, 37% versus 24%, respectivamente.
As metástases à distância representam um padrão comum de falha
após a ressecção curativa de CPNPC. O tratamento adjuvante sistêmico é
uma estratégia racional que visa diminuir o risco de recidiva e aumentar a
sobrevida. Em 1995, uma meta-análise de um grupo colaborativo em câncer
de pulmão,
falhou em demonstrar ganho de sobrevida no subgrupo de
pacientes submetidos à quimioterapia adjuvante baseada em platina
(Anonymus 1995). Um estudo do ECOG, publicado por KELLER et al.
(2000), randomizou 488 pacientes EC II e IIIA, após cirurgia, para receberem
radioterapia isolada ou radioterapia associada à quimioterapia (cisplatina e
8
etoposide). Na análise de resultados, não se observou diminuição do risco
de recorrência loco-regional ou aumento de sobrevida com o tratamento
combinado (quimioterapia e radioterapia). SCAGLIOTTI et al. (2003)
randomizou os pacientes para quimioterapia adjuvante com o regime MVP
versus observação. Neste estudo, houve um ganho absoluto de 3% de
sobrevida, o qual não alcançou significância estatística. Finalmente, o grupo
do IALT, em 2004, apresentou os resultados de um estudo multicêntrico,
prospectivo e randomizado, onde foram examinados os benefícios de
quimioterapia adjuvante em portadores de CPNPC completamente
ressecados EC I, II e IIIA (ARRIAGADA et al. 2004). Este estudo randomizou
1867 pacientes para observação ou três a quatro ciclos de quimioterapia
baseada em platina. A sobrevida global e sobrevida livre de doença foram
significativamente maiores, a dois e cinco anos, no grupo que recebeu
quimioterapia (4,1% e 5,1%, de beneficio absoluto, respectivamente). Após a
publicação do IALT, a quimioterapia adjuvante, baseada em platina, tornou-
se padrão após a cirurgia em pacientes com CPNPC.
O segundo grupo de pacientes com CPNPC inclui tumores avançados
local ou regionalmente. Segundo MOUNTAIN (1997) este grupo compreende
o EC III, o qual é subdividido em IIIA e IIIB. O EC IIIA é classificado pela
presença de linfonodo mediastinal ipsilateral acometido (N2) ou com lesão
T3 com linfonodo hilar positivo (N1). O EC IIIB é caracterizado pela presença
de envolvimento de linfonodo mediastinal contra-lateral ou supraclavicular
(N3) ou tumor T4 (Estadiamento CPNPC - Anexo 1).
9
No EC IIIA, os pacientes são estratificados clinicamente em aqueles
com envolvimento extenso do mediastino e sem envolvimento extenso do
mediastino. Esta distinção é importante por razões de prognóstico, além de
determinar diferentes abordagens terapêuticas. A taxa de sobrevida global
em cinco anos para pacientes com IIIA N2 varia de 10% a 15%, ao passo
que em pacientes com comprometimento extenso do mediastino a sobrevida
é de 2-5% (ANDRE et al. 2000) (Tabela 2).
Tabela 2 - Correlação da sobrevida a 5 anos e nível do envolvimento
linfonodal do mediastino.
Envolvimento Linfonodal Sobrevida a 5 anos
N2 Microscópico, um nível comprometido
34%
N2 Microscópico, múltiplos níveis omprometidos
11%
N2 clínico, um nível comprometido 8%
N2 clínico, múltiplos niveis comprometidos
3%
O melhor tratamento para o EC III ainda não está claro e muitos
aspectos são controversos. Embora existam muitas abordagens, nenhum
tratamento leva a um alto potencial de cura. Devido à heterogeneidade
clínica deste grupo, nenhuma abordagem de tratamento isolada deve ser
recomendada (ALBAIN et al. 2006).
Historicamente a cirurgia era indicada para o tratamento do EC IIIA
sem envolvimento extenso do mediastino. No entanto, em virtude dos altos
10
índices de recorrência local e à distância, além da melhora do estadiamento
patológico do mediastino (através da mediastinoscopia), a cirurgia não é
mais considerada padrão para este subgrupo de pacientes (National Cancer
Institute-NCI 2007).
Um grupo cooperativo de estudos em Radioterapia, coordenado por
SAUSE et al. (1995), avaliou a influência da dose de radioterapia no
tratamento dos CPNPC avançados localmente. Os pacientes foram
randomizados a receber doses de 40, 50 ou 60 Gy com frações diárias de 2
Gy. As taxas de controle local foram significativamente melhores com doses
mais elevadas de radioterapia (52 62 e 73%, respectivamente). Este estudo
estabeleceu a dose de 60 Gy, divididas em 30 frações, como a mais
adequada.
O uso de quimioterapia neo-adjuvante mostrou ser efetiva em dois
estudos clínicos randomizados em CPNPC EC IIIA, ambos publicado em
1994 (ROSELL et al. 1994; ROTH et al. 1994). Estes estudos mostraram
uma sobrevida mediana maior no grupo que foi submetido ao tratamento
combinado (quimioterapia e cirurgia). DEPIERRE et al. (2002) publicaram um
estudo fase III, randomizado e multicêntrico, com 355 pacientes, EC I (exceto
T1N0), II e IIIA que foram submetidos à cirurgia ou a dois ciclos
neoadjuvantes de quimioterapia; nos pacientes que responderam a este
regime foi administrado mais dois ciclos adjuvantes. A taxa de resposta no
braço submetido ao tratamento neoadjuvante foi de 64%. Este estudo
mostrou ganho significativo de sobrevida livre de doença e sobrevida global a
quatro anos nos EC I e II no grupo de pacientes submetidos a tratamento
11
quimioterápico seguido de cirurgia. Entretanto, face ao pequeno número de
pacientes na maioria dos estudos realizados em neoadjuvância, esta prática
não tem considerado universalmente aceita.
A radioterapia combinada à quimioterapia (baseada em platina) é o
tratamento padrão no EC III (National Compreensive Cancer Network-NCCN
2007). A administração concomitante dessas duas abordagens leva a um
tratamento precoce das micrometástases além de explorar o efeito sinérgico
da combinação da quimioterapia com a radioterapia. Contudo, o regime
considerado ótimo para o tratamento concomitante ainda não é conhecido.
Um grupo cooperativo norte americano, denominado SWOG, estudou em um
ensaio multicêntrico fase II, a combinação de EP com Radioterapia, seguido
de consolidação com o Docetaxel. As taxas de sobrevida alcançadas foram
de 17% a 3 anos e de 15% a 5 anos (GANDARA et al. 2003). No entanto,
estudos fase III randomizados são necessários para validar esses resultados.
Os pacientes com EC IIIB não se beneficiam de cirurgia isolada e são melhor
manejados com quimioterapia inicial, quimioterapia associada à radioterapia
ou radioterapia isolada. Pacientes com bom KPS podem ser considerados
para o tratamento combinado e aqueles com derrame pleural maligno devem
ser tratados como estádio clínico IV
(NCCN 2007).
O último grupo de pacientes apresenta metástase (M1) ao diagnóstico.
Este grupo pode ser tratado com quimioterapia exclusiva baseada em paltina
ou radioterapia (casos especiais) para paliação dos sintomas, além de
cuidados paliativos. Neste estágio o prognóstico é pior em pacientes com
baixo KPS e perda de peso maior que 10% (NCI 2007).
12
Na última década grande avanço ocorreu nas estratégias de
tratamento multidisciplinar em CPNPC, levando a um melhor controle loco-
regional e melhora do intervalo livre de doença. No entanto, houve pouco
incremento na sobrevida global. Em virtude dos pobres resultados obtidos no
tratamento do CPNPC, seja em estágios iniciais ou na doença avançada
localmente, há a necessidade de mais estudos que ressaltem a importância
da pesquisa de fatores determinantes do prognóstico em CPNPC. A
identificação de pacientes com melhor sobrevida pode auxiliar no sentido de
modificar a estratégia de tratamento, como por exemplo, maiores doses de
radioterapia, associação de diferentes esquemas de quimioterapia, que
mesmo apresentando maior toxicidade, poderia ser justificada para aqueles
pacientes identificados como de melhor prognóstico.
1.2 FATORES PROGNÓSTICOS
Na medicina, como destacado por WINDELER (2000), o
desenvolvimento de modelos prognósticos tem por objetivo permitir uma
melhor compreensão da história natural das doenças, oferecer um meio de
auxilio prático a decisão médica e prestar-se para um melhor planejamento
de ensaios clínicos. Esses modelos são ainda importantes para informar ao
paciente e à sua família sobre o que pode ser esperado do tratamento,
auxiliando-os em suas escolhas.
Para a grande maioria dos autores os principais fatores prognósticos
em CPNPC são: KPS, extensão da doença, tipo histológico, sexo, etnia,
13
idade e estado nutricional (STANLEY 1980; PAESMANS et al. 1995;
BRUNDAGE et al. 2002). Segundo VAN MEERBEECK (2001), o
estadiamento e o KPS são os mais importantes fatores prognósticos em
CPNPC, havendo uma clara correlação entre estágios avançados e baixo
KPS com uma pior sobrevida. O valor prognóstico da histologia em CPNPC
permanece incerto. GAIL et al. (1984) estudaram 392 pacientes com CPNPC
e constataram uma maior sobrevida em CEC, comparando com
adenocarcinoma e carcinoma de grandes células. Entretanto, outros estudos
não mostraram diferenças significativas nas taxas de sobrevida entre os
subtipos histológicos (HARPOLE et al. 1995; MARTINI et al. 1995). Em
relação ao gênero, conforme destacado por RADZIKOWSKA et al. (2002), o
sexo feminino apresenta melhor prognóstico que o sexo masculino em
CPNPC (WAKELEE et al. 2006). A raça negra não parece ser um fator
prognóstico independente, embora apresente pior sobrevida que a raça
branca. Em análise multivariada, essa piora da sobrevida esteve relacionada
ao baixo KPS e a perda de peso a apresentação da doença (BLACKSTOCK
et al. 2002). Embora alguns autores considerem que a sobrevida diminua
com o aumento da idade, em uma série de análises retrospectivas de
estudos clínicos, a idade avançada ao diagnóstico não mostrou estar
relacionada a uma pior sobrevida ou influenciar na resposta ao tratamento
(VERCELLI et al. 1997; THOMAS et al. 1998). A perda de peso é
considerada como fator prognóstico independente de menor sobrevida em
CPNPC, especialmente se maior que 10% do peso inicial do paciente. A
14
redução do apetite, que precede a perda de peso, também apresenta
implicações de prognóstico pior (HOANG et al. 2005).
1.3 JUSTIFICATIVA
Pelo exposto, julgamos ser relevante o estudo do perfil de expressão
protéica em CPNPC para melhor identificação de alguns dos principais
marcadores moleculares nesta patologia e sua correlação com
características clínicas da doença, visando individualizar o tratamento e o
seguimento dos pacientes de acordo com seu prognóstico.
15
OBJETIVO
16
2 OBJETIVO
O objetivo do presente estudo é avaliar, pela técnica de
imunoistoquímica, a expressão dos marcadores protéicos: EGFR, cerb-B2
(HER-2), p53, pRb, p21 e p27 em CPNPC EC III e correlacioná-los com
fatores prognósticos clínicos, entre eles, estadiamento, KPS, sexo, perda de
peso, idade e subtipo histológico.
17
MATERIAL E MÉTODO
18
3 MATERIAL E MÉTODO
Analisamos uma coorte retrospectiva dos prontuários do SAME do
Hospital AC Camargo de 213 pacientes admitidos para tratamento nos
Departamentos de Cirurgia Torácica, Radioterapia ou Oncologia clínica do
Hospital A C Camargo, no período de janeiro de 1990 a novembro de 2005 e
que preenchiam os seguintes critérios de inclusão:
a. Diagnóstico histológico de CPNPC;
b. Estadio clínico IIIa e IIIb;
c. Terem sido submetidos à radioterapia associada ou não a
quimioterapia como tratamento exclusivo.
Todos os pacientes foram estadiados, de forma padronizada no
Hospital A C Camargo, com TC de tórax, abdome superior e crânio,
cintilografia óssea e broncoscopia. Com base nestes exames de
estadiamento os pacientes foram classificados como estadio IIIA ou IIIB. A
mediastinoscopia não foi realizada de forma rotineira em todos os pacientes,
a invasão mediastinal (T4) foi definida através de exames de imagem (TC ou
RNM, quando necessário). A escolha da melhor forma de tratamento
(radioterapia isolada; associação com quimioterapia concomitante, antes ou
depois da radioterapia) ficou a critério do oncologista e/ou radioterapeuta que
estava conduzindo cada caso, uma vez que se trata de estudo retrospectivo.
19
Dentre os 213 pacientes de nosso banco de dados, 64 casos foram
considerados elegíveis para realização de IHC com os marcadores
escolhidos.
As razões para a diminuição da nossa casuística foram:
1. Ausência das lâminas e/ou blocos de parafina no arquivo de anatomia-
patológica;
2. Material proveniente de outro serviço de patologia cujos blocos
originais não estavam disponíveis;
3. Material pouco representativo no bloco de parafina;
4. Biópsia realizada por punção aspirativa (citologia);
5. Outra neoplasia;
Todos os casos de CPNPC elegíveis para o estudo foram revistos por
um único patologista do serviço de patologia do Hospital AC Camargo.
3.1 CONSTRUÇÃO DO PAINEL DE ANTICORPOS
Inicia-se com a coleção de casos fixados em lâminas ou blocos de
parafinas que o pesquisador se propôs a estudar. O patologista responsável
(Dr. Victor Pianna Andrade) procedeu à revisão das lâminas coradas por
hematoxilina-eosina. Foram excluídos os casos duvidosos para CPNPC, bem
como os casos de material escasso para confirmação diagnóstica. Em nossa
casuística a vasta maioria das biópsias foram provenientes de broncoscopia,
por este motivo grande parte do material presente nos blocos de parafina foi
20
considerada insuficiente para a realização do TMA, o que levaria a uma
escassez do material no bloco doador.
Para uma análise prática, criamos uma planilha com os casos
selecionados agrupados em lâminas de maneira que cada lâmina pudesse
conter de dois a cinco casos (Anexo 2).
Após proceder a seleção dos blocos de parafina que continham
material suficiente para realização de imunoistoquímica, demarcamos em
cada lâmina as áreas com predomínio de células neoplásicas viáveis para
estudo. Estas áreas foram identificadas em seus respectivos blocos e então
enviadas ao técnico responsável para confecção das lâminas. Para as
reações de imunoistoquímica as lâminas foram desparafinadas, desidratadas
e incubadas com os anticorpos anti-HER-2, EGFR, p53, pRb, p21 e p27.
3.1.1 Anticorpos e reações de Imunoistoquímica
Foram avaliadas as proteínas relacionadas ao ciclo celular (p53, pRb
p21 e p27) além da expressão dos oncogenes (cerb-B2 e EGFR) em CPNPC
e que podem estar relacionadas a fatores prognósticos e preditivos do
CPNPC.
3.1.2 Anticorpos (Marcadores protéicos)
HER-2 (c-erbB-2): O oncogene HER-2/neu codifica uma glicoproteína
transmembrana de 185 KD com atividade intracelular de tirosina-quinase. O
receptor HER-2/neu pertence a uma família de receptores de crescimento
epidérmico, os quais desempenham um papel crítico na transdução de sinais
21
intracelulares, controle do crescimento celular, diferenciação celular e
possivelmente angiogênese (FELIP e BASELGA 2005). Em contraste com os
outros membros desta família de receptores, o ligante fisiológico do c-erbB-2
ainda não foi identificado. A expressão do HER-2 encontra-se presente em
aproximadamente 30% dos adenocarcinomas de pulmão e em 20% dos CEC
(ARDIZZONI et al. 2001; KRISTIANSEN et al. 2001). MEERT et al. (2003),
procederam a uma revisão de trinta estudos publicados que avaliaram o valor
prognóstico do HER-2 em CPNPC. Os autores evidenciaram um impacto
prognóstico negativo na sobrevida dos pacientes que apresentavam
hiperexpressão do HER-2. A correlação entre a positividade da proteína
HER-2 e sua amplificação gênica é menos evidente em CPNPC. HIRSCH et
al. (2002), publicaram um estudo com 238 pacientes com CPNPC que foram
avaliados por imunoistoquímica e FISH. A correlação entre expressão
protéica e amplificação gênica foi observada em apenas 4% dos pacientes
com HER-2 3+ e nenhuma diferença estatística foi observada.
P53: O gene p53 está localizado no cromossomo 17p e codifica uma
proteína nuclear que atua como fator de transcrição, bloqueando a
progressão do ciclo celular na fase tardia de G1. As Funções do p53, tais
como controle do ciclo celular, reparo do DNA e apoptose estão alteradas em
quase a totalidade dos casos de CPNPC, embora a mutação do gene só
possa ser vista em 50% dos casos (AHRENDT et al. 2003). A relação entre
mutação do p53 e sobrevida em pacientes com CPNPC permanece
inconclusiva. Segundo SALGIA e SKARIN (2007), uma das causas é a
22
heterogeneidade da metodologia empregada para detectar a mutação deste
gene. Anormalidades do p53 têm sido relatadas através de técnicas de
sequenciamento do DNA ou por expressão protéica através da IHC. O gene
p53 mutado codifica uma proteína que não é degradada rapidamente,
diferente do tipo selvagem desta proteína que possui meia vida curta, desta
forma o gene mutado do p53 pode ser detectado por colorações de IHC.
Análises por estas técnicas têm sido realizadas, mas com resultados
conflitantes e com algum grau de discordância. Duas meta-análises
estudaram a influência da mutação ou hiper-expressão do p53 e sobrevida
em CPNPC. Na primeira, STEELS et al. (2001) mostraram um impacto
negativo na sobrevida dos pacientes em qualquer estadio, nos pacientes que
apresentavam o p53 mutado ou hiper-expresso. No segundo estudo,
MITSUDOMI et al. (2000) demonstraram que o prognóstico negativo foi
notado apenas nos pacientes com adenocarcinoma.
Rb: O gene do retinoblastoma, localizado no cromossomo 13q, está
envolvido na patogênese de vários tumores sólidos (SCAMBIA et al. 2006). A
proteína Rb (pRb) é um importante regulador do ciclo celular durante a fase
G1 e S. Em seu estado desfosforilado, a pRb impede a progressão do ciclo
celular de G1 para a fase S, ligando-se a um fator de transcrição, o E2F.
Uma vez fosforilada pelo complexo protéico CDK, a E2F é liberada,
permitindo a transcrição de uma série de genes, que regulam o metabolismo
do DNA, além de ativar outras ciclinas. Isso permite a passagem das células
através dos pontos de restrição, conduzindo-a a etapa seguinte (SINGHAL et
23
al. 2005). A deleção do pRb é encontrada em mais de 90% dos casos de
CPPC e em 15% dos CPNPC e a perda da expressão do pRb em CPNPC
está associada a pior sobrevida (XU et al. 1996). A mutação do gene Rb
pode ser sinergística com outras anormalidades moleculares, piorando o
prognóstico em CPNPC. Neste aspecto, XU et al. (1994) e DOSAKA-AKITA
et al. (1997), demonstraram que pacientes com tumores pRb negativos e p53
positivos apresentaram menor sobrevida quando comparado com pacientes
pRb positivos e p53 negativos.
EGFR: Faz parte de uma família de receptores trans-membrana de quatro
membros: HER-1, HER-2, HER-3 e HER-4. Uma vez ativados por seus
ligantes, o EGFR, que possui atividade de tirosina-quinase, sofre dimerização
e auto-fosforilação, levando a condução de sinais para o núcleo da célula,
utilizando vias específicas, tais como: Ras/Raf/MEK/MAPK e PI3K/AKT.
Desta forma, a ativação do EGFR desempenha um papel crítico na regulação
da proliferação celular e sobrevida (YARDEN 2001). Em CPNPC a taxa de
expressão do EGFR varia de acordo com o subtipo histológico, conforme
descrito por FRANKLIN et al. (2002) (Tabela 3). A hiper-expressão do EGFR
e sua correlação com a sobrevida permanecem controversas na literatura.
SELVAGGI et al. (2004) concluiu que, em pacientes com CPNPC
ressecados, a hiper-expressão do EGFR é capaz de predizer uma menor
sobrevida. MEERT et al. (2002), revisou sistematicamente dezesseis estudos
publicados entre 1989 e 2001, dentre os quais quatorze foram baseados em
imunoistoquímica. Aproximadamente 70% destes estudos não relacionaram
24
a expressão do EGFR com sobrevida em CPNPC. Recentemente, TSAO et
al. (2005) demonstraram que o EGFR tem papel importante como marcador
de resposta e sobrevida em pacientes com CPNPC avançado tratados com
inibidores de tirosina-quinase, tais como o Gefitinibe e o Erlotinibe. No
entanto, a mutação do gene do EGFR não mostrou correlação com a
sobrevida em pacientes com CPNPC avançado que usaram o Erlotinibe. Os
inibidores da Tirosina-quinase são capazes de competir com o ganho de
função gerado pela mutação do EGFR, revertendo todas as etapas de
fosforilação de suas vias de sinalização como a MAP quinase, a via RAS e
RAF e a AKT.
Tabela 3 - Correlação entre o tipo histológico e a expressão do EGFR
em CPNPC.
Histologia Hiperexpressão do EGFR
CPPC 0-5%
Adenocarcinoma 40-60%
Carcinoma de Grandes Cels 40-60%
CEC 60-85%
P21: O inibidor de CDK p21 (também conhecido por WAF1, KIP1), inibe a
progressão do ciclo celular por vários mecanismos. A p21 pode inibir o
complexo ciclina D/CDK4 e ciclina E/CDK2 na fase inicial de G1 e também é
capaz de inibir o complexo ciclina A/CDK2 ao final da fase S do ciclo celular
(GARTEL 2005). SHOJI et al. (2002), publicaram o maior estudo capaz de
demonstrar, por IHC, que a presença de expressão da p21 está
25
correlacionada com aumento da sobrevida em CPNPC. BENNETT et al.
(1998) também mostrou haver benefício na sobrevida livre de doença em
pacientes com p21 positivo (70% versus 35%, p<0,0003). KOMIYA et al.
(1997), em um estudo com 137 pacientes, demonstraram que a função da
p21 estava normal em 48 (35%) dos pacientes, entretanto, apenas os
pacientes com CEC obtiveram ganho de sobrevida com a expressão da p21.
P27: A p27 KIP1 ou p27 é membro da família de inibidores de CDK. Os
níveis desta proteína encontram-se elevados em células quiescentes e
declinam quando a célula começa a dividir-se em resposta a sinais
mitogênicos. Estudos que avaliaram a presença da p27 em CPNPC
(HOMMURA et al. 2000 e TSUKAMOTO et al. 2001) também demonstraram
um efeito positivo na sobrevida dos pacientes com CPNPC, sendo esta
expressão considerada como fator prognóstico independente.
3.1.3 Reações de Imunoistoquímica
Em todos os casos, inicialmente, foi feita a desparafinização dos
cortes das amostras em três banhos de Xilol, por 5 minutos cada, seguido
por quatro passagens em etanol 100%, 95%, 80% e 70%, por 30 segundos,
em temperatura ambiente. Foram seguidos protocolos distintos para a
realização das reações de IHC, dependendo do anticorpo realizado (Tabela
4).
26
Protocolos de reações de c-erbB2 e p53
1- Recuperação antigênica na Pascal (Câmara de Pressão) em solução
Citrato PH 6,0 à 125º C (30 segundos após atingir 125ºC e pressão
entre 20 e 25 psi);
2- Lavagem em água corrente por 5 minutos;
3- Bloqueio da peroxidase endógena: 5 minutos com Peróxido de
Hidrogênio10 volumes;
4- Lavagem em PBS/Tween;
5- Bloqueio de proteínas: 20 minutos com Bloqueador de Proteínas
(DAKO);
6- Incubação do anticorpo primário por 2 horas (Autostainer, DAKO);
7- Lavagem em PBS/Tween;
8- Incubação com Post Primary Block (NovoLink Max Polymer,
Novocastra, UK) por 30 minutos;
9- Lavagem em PBS/Tween;
10- Incubação com NovoLink Polymer (NovoLink Max Polymer,
Novocastra,UK) por 30 minutos;
11- Lavagem em PBS/Tween;
12- Revelação da reação com cromógeno diaminobenzidine (DAB) 5
minutos (Kit Liquid DAB+ Substrate Chromogen System;
DakoCytomation, Carpinteria, Califórnia);
13- Lavagem em água corrente;
14- Contracoloração com Hematoxilina de Harris por 2 minutos;
15- Lavagem em água corrente por 5 minutos;
16- Desidratação em etanol a 80, 95 e 100% e Xilol;
17- Montagem com Entellan neu (Merck, Alemanha).
Protocolos de reações de EGFR, pRb, p21 e p27
1- Recuperação antigênica na Pascal (panela de Pressão) em solução
Citrato pH 6,0 à 125º C (30 segundos após atingir 125ºC e pressão).
27
2- Lavagem em água corrente por 5 minutos;
3- Bloqueio da peroxidase endógena: 5 minutos com Peróxido de
Hidrogênio10 volumes;
4- Lavagem em PBS/Tween;
5- Bloqueio de proteínas: 20 minutos com Bloqueador de Proteínas
(DAKO);
6- Incubação do anticorpo primário por 2 horas ( Autostainer, DAKO);
7- Lavagem em PBS/Tween;
8- Incubação com Post Primary Block (NovoLink Max Polymer,
Novocastra, UK) por 30 minutos;
9- Lavagem em PBS/Tween;
10- Incubação com NovoLink Polymer (NovoLink Max Polymer,
Novocastra, UK) por 30 minutos;
11- Lavagem em PBS/Tween;
12- Revelação da reação com Kit NovoLink Polymer (NovoCastra);
13- Lavagem em água corrente;
14- Contracoloração com Hematoxilina de Harris por 2 minutos;
15- Lavagem em água corrente por 5 minutos;
16- Desidratação em etanol a 80, 95 e 100% e Xilol;
17- Montagem com Entellan neu (Merck, Alemanha).
Tabela 4 - Resumo dos protocolos das reações de imunoistoquimica dos
anticorpos utilizados no estudo.
ANTÍGENO DILUIÇÃO CLONES FABRICANTE
c-erbB2 1:1000 Policlonal DAKO
P53 1:2000 DO-7 DAKO
EGFR 1:400 H11 DAKO
PRb 1:100 Clone 13A10 NovoCastra
p21 1:50 Clone SX118 DAKO
p27 1:200 Clone SX53G8 DAKO
28
3.2 LEITURAS DAS REAÇÕES E INTERPRETAÇÃO DOS
RESULTADOS
Os anticorpos foram analisados pelo mesmo observador e cada
anticorpo dentro de um mesmo dia para diminuir a variação intra-observador
na intensidade da reação. A leitura das lâminas foi realizada em microscópio
óptico (Olympus BX 41) e os resultados classificados em relação à
intensidade da reação e porcentagem de células positivas.
As reações foram acompanhadas de controles positivos, presentes em
tecidos sabidamente positivos para os anticorpos estudados, além de um
controle negativo.
Comparamos a intensidade de coloração em relação ao tempo de
arquivamento do bloco de parafina a fim de avaliarmos possíveis
interferências desta variável.
Para os anticorpos p53, pRb, p21 e p27, cuja expressão é nuclear, foi
estabelecido um indice de 0 a 4 para intensidade (0 = negativo, 1 =
fracamente positivo, 2 = moderadamente positivo, 3 = fortemente positivo e 4
= intensamente positivo) e percentagem de células positivas ( 0 = negativa, 1
= < 10% das células positivas, 2 = 10-50% das células positivas, 3 = 50-90%
das células positivas, 4= > 90% das células positivas). Foi considerada como
reação positiva quando mais de 10% das células tumorais encontravam-se
coradas, não importando a sua intensidade. O indice final foi estabelecido
segundo ilustração da Figura 4 e classificado em negativo, fraco, moderado e
forte.
29
Para os anticorpos HER-2 (cerb-B2) e EGFR, cujas expressões são de
membrana, a positividade da reação foi avaliada pela acentuação da
coloração observada na membrana celular. Através de análise subjetiva, a
imunomarcação foi interpretada da seguinte maneira: negativa (0), quando
não se observa coloração marron na membrana celular; baixa (+), quando a
mesma é fraca e incompleta na membrana; média (++), quando a marcação
é fraca ou moderada, mas completa em seu contorno na membrana em pelo
menos 10% das células; (+++), forte, quando a cor é forte e totaliza a
membrana citoplasmática em pelo menos 10% das células. Os casos de
marcação moderada (++) foram também considerados positivos.
Legenda: Relação entre a intensidade da marcação e porcentagem de células
neoplásicas marcadas. Os casos foram categorizados em imunomarcação ausente,
fraca, moderada e forte.
Figura 4 - Critérios de graduação imunoistoquímica.
Porcentagem de Cˇ lulas Neopl‡sicas Marcadas (%)
0 1-10 11-50 50-90 >90
1
2
3
Intensidade
4
Fraco Moderado Forte
30
3.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS DADOS
Os prontuários arquivados ou microfilmados do SAME foram revistos
para anotação dos dados clínicos em protocolo específico para CPNPC
(Tabela 5).
O tempo de seguimento clínico foi calculado em meses pela subtração
da data do início do tratamento pela data da última informação (consulta
médica ou contato indireto) ou morte pelo CPNPC. A morte relacionada ao
CPNPC (ou câncer-específica) foi definida como a morte pela doença em si
ou pelos efeitos do tratamento quimioterápico/radioterápico.
Foi realizada a estatística descritiva das variáveis estudadas, com as
variáveis contínuas expressas com valor de mediana e variação mínimo e
máximo. As variáveis categóricas expressas, com valor absoluto e
porcentagem do total. Foi realizado cálculo da sobrevida global estimada,
pelo método de Kaplan-Meier. A sobrevida foi calculada a partir da data de
início do tratamento até a data da última informação descrita no prontuário,
ou até a data do óbito. Em relação ao estado na última informação, os
pacientes foram classificados da seguinte forma: vivo e sem evidência de
neoplasia em atividade; vivo e com neoplasia em atividade; morto devido a o
câncer, morto por outras causas, e perdidos de seguimento. Foram
calculadas as curvas de sobrevida livre de doença e sobrevida global para
cada uma das variáveis consideradas no estudo, a comparação entre as
curvas de sobrevida foi realizada pelo método de Log-rank. Consideramos as
diferenças significativas quando o valor de p foi < 0,05.
31
Os modelos de análise uni e multivariada de regressão de Cox foi
utilizado para estimar o Hazard Ratio (HR) ou Risco Relativo e assim, avaliar
os anticorpos estudados como possíveis fatores prognósticos independentes,
considerando-se o intervalo de confiança de 95%. A técnica stepwise foi
utilizada e, para a inclusão das variáveis ao modelo de regressão de Cox, o
valor de p0,10 foi considerado.
32
RESULTADOS
33
4 RESULTADOS
4.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA DE 64 PACIENTES
A idade dos pacientes variou de 33,4 a 74 anos, com uma mediana de
68,7 anos, sendo 73,4 % do sexo masculino e 26,6% do sexo feminino
(Tabela 6). Em relação ao subtipo histológico, 65,6 % dos pacientes eram
portadores de Carcinoma espino-celular (CEC), 25% de Adenocarcinomas,
7,8% de Carcinoma de grandes células e 1,6% de CPNPC classificado como
outros subtipos. Quanto ao estadiamento, 24,1% dos pacientes eram EC IIIA
e 71,9% eram EC IIIB (Tabela 7).
Tabela 5 - Distribuição dos pacientes em relação ao sexo e idade.
Variável n (%)
Gênero
Masculino 47 73,4
Feminino 17 26,6
Idade (anos)
Mediana (variação)
68,7 anos (variação de 33,4
a 74 anos)
34
Tabela 6 - Distribuição dos pacientes em relação ao subtipo histológico e
estadio clínico.
Tipo histológico n %
CEC 42 65,6
Adenocarcinoma 16 25
Carc. Grandes Cels. 5 7,8
Outros 1 1,6
Estadio Clínico
IIIA 18 28,1
IIIB 46 71,9
O tratamento com radioterapia e quimioterapia foi indicado em 43
pacientes (67,2%) e o tratamento com radioterapia exclusiva em 21
pacientes (32,8%). Entre os pacientes que receberam quimioterapia, 74,4%
foi concomitante a radioterapia e 25,6% neoadjuvante ou adjuvante a
radioterapia. A dose de radioterapia realizada variou de 50 a 70 Gy com
mediana de 60 Gy (Tabela 7).
Tabela 7 - Distribuição dos pacientes em relação a modalidade do
tratamento e dose de radioterapia.
Tratamento n %
RXT 21 67,2
RXT + QT 43 32,8
Quimioterapia
Concomitante 32 74,4
Neo ou adjuvante 11 25,6
Dose de RXT
Mediana (variação) 60 Gy (variação de 50 a 70 Gy)
35
Em um seguimento mediano de 24 meses, com uma variação de 3 a
62,1 meses, 21 pacientes (32,8%) evoluíram com metástases a distância.
Em relação à localização das metástases, o cérebro foi o local mais atingido
em 38%, seguido do osso em 33,3% e pulmão em 19% (Tabela 8).
Tabela 8 - Distribuição dos pacientes em relação a localização das
metástases e tempo de seguimento.
Localização das metástases n %
Cérebro 8 34,8
Ossos 7 30,4
Pulmão 4 17,4
Adrenal 2 8,7
Seguimento (meses)
Mediana (variação) 24,3 m (3,0 a 62,1 m)
Dentre os 64 pacientes de nossa casuística, 50 (78%) evoluiram
a óbito devido à doença. Dos 12 pacientes vivos, 5 (7,8%) estão vivos
com doença e 7 (10,9%) estão vivos sem doença. Houve 2 óbitos
(3,1%) por outras causas (Tabela 9).
36
Tabela 9 - Distribuição dos pacientes quanto ao estado atual da doença.
Estado atual n %
Vivo sem doença 7 10,9
Vivo com doença 5 7,8
Morto de cancer 50 78
Morto por outras causas 2 3,1
Entre os marcadores moleculares estudados, a hiperexpressão das
proteínas EGFR e cerb-B2 foi positiva em apenas 1 caso (1,6%) para cada
marcador (Figura 5 e 6). Dos marcadores relacionados ao ciclo celular, o pRb
foi positivo em 38 casos (59,4%) e o p53 em 43 casos (67,1%) (Figuras 7 e
8). A perda da expressão da p21 (Figura 9) foi encontrada em 28 pacientes
(51,6%) e a perda da expressão da p27 (Figura 10) foi vista em 50 casos
(86%) (Tabela 10).
37
Tabela 10 - Distribuição dos pacientes em relação aos marcadores protéicos.
Marcador n %
EGFR
Positivo 1 1,6
negativo 63 98,4
Cerb-B2
Positivo 1 1,6
Negativo 63 98,4
pRb
Positivo 38 59,4
Negativo 21 40,6
p53
Positivo 43 67,1
negativo 21 32,9
p21
Positivo 31 48,4
Negativo 28 51,6
p27
Positivo 09 14
Negativo 50 86
38
Legenda: Aumento de 200 x e 400 x.
Figura 5 - Expressão do EGFR 3+.
39
Legenda: Aumento de 100x e 400x.
Figura 6 - Expressão do cerb-B2 3+.
40
Legenda: Aumento de 200 x e 400 x.
Figura 7 - Expressão do pRB 3+.
41
Legenda: Aumento de 100 e 400x.
Figura 8 - Expressão do p53 3+.
42
Legenda: Aumento de 100x e 200x.
Figura 9 - Hiper-expressão do p21, com marcação nuclear.
43
Legenda: Aumento de 200 e 400x.
Figura 10 - Hiper-expressão da p27, com marcação nuclear.
44
4.2 ANÁLISE DE SOBREVIDA
Em relação à sobrevida global, 22,7 % dos pacientes estavam
vivos a 3 anos e 8,3 % a 5 anos, com uma mediana de 16 meses
(Figura 11).
Sobrevida Global
Tempo (meses)
706050403020100
Sobrevida Cumulativa
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
Figura 11 – Gráfico da curva de sobrevida global 3 anos: 22,7% / 5
anos: 8,3% (Mediana: 16 meses)
45
Não houve diferença estatisticamente significativa (p<0,05) entre as
seguintes variáveis: sexo, idade, tipo histológico, modalidade de tratamento
(Quimio/radioterapia x Radioterapia) e concomitância de quimioterapia e
radioterapia (Tabela 11). Houve diferença estatística na comparação da
sobrevida global entre os estadios clínicos: 24 meses para EC IIIA contra 13
meses para EC IIIB (Tabela 12) (Figura 12).
Tabela 11 - Sobrevida global a 3 anos em relação ao gênero, idade, subtipo
histológico e modalidade de tratamento.
Variável n
SV 3 a
(%)
SV mediana
(m)
p (Log-rank)
Gênero
Masculino 47 18,8 16
Feminino 17 34,3 20
0,43
Idade
Até 65 anos 32 26 21
Acima de 65 anos 32 20 12
0,16
Tipo histológico
CEC 42 16,7 14
Não CEC 22 35,8 24
0,08
Tratamento
RXT 21 19 18
RXT + QT 43 24,6 16
0,7
QT/RXT
concomitante
Sim 11 18,1 14
Não 32 27 20
0,68
46
Tabela 12 - Sobrevida global a 3 anos em relação ao estadio clinico.
Variável N
SV 3 a
(%)
SV mediana
(m)
p (Log-rank)
Estadio Clínico
IIIA 18 47 34
IIIB 46 14,1 13
0,01
O cálculo de sobrevida global a 3 anos foi realizado para os
marcadores moleculares: p53, pRb, p21 e p27. A proteína p21 foi
considerada positiva em 31 pacientes (11%), e negativa em 28 (34,6%) e
esta diferença foi estatisticamente significativa com p=0,02 (Figura 13). Os
demais marcadores não atingiram significância estatística (Tabela 13).
Devido à baixa taxa de positividade do EGFR e cerb-B2 encontrada em
nossa casuística, o cálculo de sobrevida para estas duas variáveis não foi
realizado.
47
Tabela 13 - Sobrevida global a 3 anos para os marcadores p53, pRb,
p21 e p27.
Variável N
SV 3 a (%) SV mediana (m) p (Log-rank)
p53
Positivo 43 22 21
Negativo 21 23,8 13 0,89
pRb
Positivo 38 25,5 15
Negativo 21 17,8 18 0,81
P21
Positivo 31 11 14
Negativo 28 34,6 21
0,02
P27
Positivo 9 11,1 21
Negativo 50 22,4 15 0,84
48
Figura 12 – Gráfico da curva de sobrevida global a 3 anos por estadio
clínico.
Sobrevida Global - Estadio Clínico
p = 0,01 (Log rank)
Tempo (meses)
706050403020100
Sobrevida Cumulativa
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
Estadio Cínico
IIIB (n = 46)
IIIA (n = 18)
49
Legenda: Os pacientes considerados como p21 negativos alcançaram sobrevida
estatisticamente mais longa em comparação aos pacientes p21 positivos.
Figura 13 - Gráfico da curva de sobrevida global a 3 anos em relação a
expressão da p21.
Sobrevida Global - Expressão do p21
p = 0,02 (Log rank)
Tempo (meses)
706050403020100
Sobrevida Cumulativa
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
p 21
Positivo (n=31)
Negativo (n=28)
50
As variáveis consideradas significativas em análise univariada foram
incluídas para análise multivariada. Utilizando o modelo de regressão de
Cox, o estadiamento clínico IIIB e a positividade da proteína p21 mostraram
estar independentemente associadas a uma menor sobrevida (Tabela 14).
Tabela 14 - Análise multivariada utilizando as variáveis estadio clínico e
expressão da p21.
Variável Hazard Ratio CI (95%)
p
Estadio Clínico
IIIA 1
IIIB 2,38 (1,17-4,82)
0,02
p21
Negativo 1 1
Positivo 1,93 ( 1,07-3,46)
0,03
51
DISCUSSÃO
52
5 DISCUSSÃO
O CPNPC compreende um grupo heterogêneo de entidades
patológicas que apresentam comportamento clínico e de prognóstico
distintos. Na última década, não obstante o avanço ocorrido no diagnóstico e
tratamento desses tumores houve pouco aumento na sobrevida global dos
pacientes CPNPC em todo o mundo. Neste período, um grande número de
estudos relacionando fatores prognósticos e câncer de pulmão foi publicado
com o objetivo de melhor compreender o comportamento clínico desta
entidade. O estudo dos fatores prognósticos em CPNPC é importante para
dividir a população estudada em subgrupos de maior ou menor risco com o
objetivo de melhorar e individualizar a decisão médica de tratamento (SOLAN
e WERNER-WASIK 2003).
No presente trabalho, estudamos um subgrupo específico de
pacientes com CPNPC avançados localmente, todos EC III e tratados em
uma única instituição com associação de quimioterapia e radioterapia ou
radioterapia isolada. A nossa casuística inicial de 213 pacientes foi
significativamente reduzida para 64 casos devido à escassez de material
adequado para a realização de imunoistoquímica, bem como a ausência do
mesmo nos arquivos da anatomia-patológica. Na nossa casuística, os
pacientes não foram submetidos a tratamento cirúrgico e os principais
métodos empregados para o diagnóstico foram a punção-biopsia guiada por
tomografia computadorizada e a broncoscopia, os quais geralmente
53
fornecem material em pequena quantidade ou pouco representativos. Em
virtude desta seleção não voluntária de pacientes, os resultados
apresentados podem não representar de maneira fidedigna o perfil
epidemiológico do câncer de pulmão do Hospital A C Camargo, conforme
descrito por YOUNES (2005). Um exemplo foi a alta incidência de
carcinomas espino-celulares e a baixa incidência de adenocarcinomas
encontrada em nosso estudo. Uma possível explicação do elevado número
de CEC encontrado é o fato de esses tumores apresentarem localização
central no pulmão e, portanto serem mais acessíveis a broncoscopia. Em
contrapartida os adenocarcinomas tem localização periférica, sendo mais
acessíveis a punção percutânea. Pela broncoscopia é possível obter maior
quantidade de material comparando-se com a punção percutânea.
Em termos de sobrevida global, 8,3% dos pacientes estavam vivos a 5
anos. Segundo MOUNTAIN (1997) a sobrevida do EC IIIA a 5 anos é de 13%
e de 5% para o EC IIIB. Nossos dados estão de acordo com o que se deveria
esperar para pacientes com doença localmente avançada, refletindo o
prognóstico ruim neste subgrupo de pacientes, principalmente levando-se em
conta que 72% dos casos representavam o EC III B.
O número de casos selecionados em nosso estudo inviabilizou a
construção do bloco de arranjo tecidual em matriz, conhecido como TMA.
Esta tecnologia possibilita que centenas de amostras de tecidos estejam
presentes em uma única lâmina, permitindo uma análise de grande
variedade de marcadores biológicos em um único experimento. O TMA
apresenta acurácia comprovada que justifica seu emprego com amplas
54
vantagens de custo e tempo para os grandes estudos retrospectivos ou
estudos cooperativos com grandes bancos de dados (HOOS e CORDON-
CARDO 2001).
Com a finalidade de manter a uniformidade do experimento
agrupamos os casos em uma tabela de maneira a facilitar a localização dos
mesmos para as reações de imunoistoquímica e análise dos dados (Anexo
2).
Poucos estudos avaliaram a relação entre marcadores moleculares e
prognóstico em pacientes com CPNPC localmente avançado. Este cenário
tem se modificado nos últimos anos com o interesse pela pesquisa de
expressão gênica para estratificação prognóstica (BHATTACHARJEE et al.
2001; ENDOH et al. 2004). Marcadores de prognóstico correspondem a
qualquer fator que, no momento do diagnóstico, podem fornecer informações
sobre o comportamento clínico do paciente, como sobrevida livre de doença
e sobrevida global (SOUSSI 2001). Os marcadores moleculares relacionados
a prognóstico podem potencialmente ser representados por alterações no
número de cópias de um gene, na expressão do mRNA ou em níveis de
expressão protéica. A imunoistoquímica é o método mais prático capaz de
avaliar as alterações em nível protéico de uma célula ou tecido. A
imunoistoquímica não só é capaz de predizer, de maneira semi-quantitativa,
a abundância de determinada proteína, como também definir a localização
celular (membrana celular, citoplasma, núcleo) da expressão da mesma
(ZHU et al. 2006). Entretanto, os níveis de expressão gênica nem sempre
55
apresentam uma boa correlação com os níveis de expressão protéica
analisados durante a imunoistoquímica (SINGHAL et al. 2005).
Em nosso estudo selecionamos os marcadores moleculares
relacionados ao ciclo celular (p53, pRb p21 e p27) além dos oncogenes
(HER-2 e EGFR). Muitos destes genes ou proteínas envolvidas nestas vias
tem sido alvo de interesse em estudos controlados devido à evidência de
atuarem com fator prognóstico independente ou mesmo atuarem como fator
preditivo de resposta a determinada droga.
Em nossa série, apenas um caso de hiperexpressão para as proteínas
cerb-B2 e EGFR foi encontrada (1,6%) e por este motivo a análise de
sobrevida não foi realizada. As fortes expressões encontradas nestes dois
casos e dos controles positivos avaliados em paralelo, atestam a fidelidade
do protocolo da reação. MEERT et al. (2002) revisou sistematicamente 16
estudos publicados entre 1989 e 2001, sendo 14 baseados em
imunoistoquímica. A taxa de expressão de EGFR nesses estudos foi de 51%,
sendo que a expressão foi menos frequente em adenocarcinomas (46,2%)
do que em CEC (82,6%). Aproximadamente dois terços desses estudos não
mostraram correlação entre expressão de EGFR e sobrevida. Em 2005,
NAKAMURA et al., em uma metaanálise, revisou 44 estudos de expressão
de HER-2 em CPNPC. A taxa de expressão global foi de 35%, sendo o
adenocarcinoma o mais comum. Os resultados desses estudos sugerem que
a hiperexpressão do cerbB2 está relacionada à pior sobrevida,
especialmente em adenocarcinomas.
56
O gene p53 é reconhecido pela sua multifuncionalidade e
desempenha um papel critico no controle do ciclo celular, atuando na
transição da fase S para G1 do ciclo celular, levando a célula a apoptose ou
ao reparo do DNA, através da indução da proteína BAX ou ativando enzimas
de reparo do DNA. Em nossa casuística o p53 foi encontrado em 67,1% dos
casos e a sobrevida mediana foi de 21 meses para os casos positivos e de
13 meses para os casos negativos, mas esta diferença não foi
estatisticamente significativa. NIKLINSKI et al. (2001 demonstraram que a
presença do p53 pode ser encontrada em 58% a 70% dos casos de CPNPC
e esta expressão está consistentemente relacionada a menor sobrevida.
Entretanto alguns estudos falharam em demonstrar esta associação
(GERADTS et al. 1999; ZEREU et al. 2003). As diferenças de resultados
reportados entre p53 e sobrevida podem ser devido as diferentes
metodologias empregada nos estudos. Estas distintas técnicas incluem a
detecção da p53 em nível protéico, onde as formas mutadas levam a uma
maior meia vida e a protéina pode ser facilmente detectada por
imunoistoquímica ou através da análise de sequenciamento do DNA e
detecção da forma mutante, caracterizando a perda da função do gene. No
entanto, outros mecanismos podem levar a detecção de níveis alterados da
p53, na ausência da mutação da mesma. Ainda, diferentes mutações podem
levar a diferentes funções do p53, dependendo do domínio envolvido
(NIKLINSKI et al. 2002).
Embora a mutação ou ausência de expressão do pRb seja mais
comum em CPPC e tumores neurendócrinos, casos de pRb negativos é
57
descrita em 20% dos CPNPC, podendo variar de 17% a 60% (LEVERSHA et
al. 2003). A ausência de expressão da proteína pRb está relacionada a pior
prognóstico. Em nossa série, 21 pacientes (41,6%) apresentaram perda da
expressão do pRb e a sobrevida a 3 anos foi de 17,8% para os casos pRb
negativos e 25,5% para os casos positivos e a diferença encontrada não foi
estatisticamente significativa (p=0,81).
As proteínas p21 e p27 são membros da família de moléculas que
inibem o complexo ciclina-CDK no núcleo. A p21 contribui para a apoptose
induzida pela p53 (WINTERS 2002) e raramente está expressa no tecido
pulmonar normal. Em CPNPC a expressão da p21 varia de 35% a 51% dos
casos sem haver diferenças significativas entre adenocarcinomas e CEC
(HAYASHI et al. 1997). No presente estudo a ausência da expressão da
proteína p21 foi vista em 28 casos (51,6%) e a sobrevida encontrada foi
significativamente maior nos casos com expressão negativa de p21 (34,6%
versus 11% a 3 anos, p=0,02), o que contradiz a literatura. A Tabela 15
mostra os principais estudos que utilizaram a p21 e sua a relação com
sobrevida em CPNPC. A ausência de expressão da proteína p21 tem sido
correlacionada a pior prognóstico, especialmente quando associada a
positividade da p53 (ESPOSITO et al. 2004). As explicações para os
resultados divergentes encontrados nesse estudo, em relação à expressão
da proteína p21, podem ser devidas ao tamanho de nossa amostra, ao fato
de termos estudado uma população específica de pacientes, ou seja, EC III
ou ainda a expressão em uma proteína isolada talvez não seja reflexo da
determinação de prognóstico em CPNPC (CAPUTI et al. 1998). Além disso,
58
GARTEL e RADHAKRISHNAN (2005) afirmaram que a presença ou
hiperexpresão da p21 nas células nem sempre está relacionada a supressão
do ciclo celular e, ao contrário, poderia promover a ativação do ciclo. Este
efeito paradoxal dependeria do contexto celular utilizado, além da ativação
de vias intracelulares específicas como a via Notch, por exemplo. O
mecanismo de ação do p21 em CPNPC merece ser melhor esclarecido,
inclusive com a identificação de suas moléculas ativadoras e repressoras
tanto na célula normal como na célula neoplásica.
Os estudos que avaliaram o papel da expressão da p27 em CPNPC
revelam certa controvérsia entre a positividade dessa proteína e sobrevida. A
Tabela 16 mostra que entre os 4 maiores estudos com este objetivo, apenas
dois tiveram correlação prognostica positiva entre ausência de expressão de
p27 e ganho de sobrevida. De uma maneira geral a perda da expressão
proteína p27 tem sido relatada em aproximadamente 30% dos pacientes
(ESPOSITO et al. 2004). Em nosso estudo, a ausência de expressão da p27
foi vista em 50 pacientes (86%) e a sobrevida mediana encontrada foi de 15
meses neste subgrupo, comparado com 21 meses nos pacientes com p27
positivo, mas com um valor de p não significativo. Um aspecto que pode ser
crítico na interpretação dos nossos resultados diz respeito à sublocalização
celular destas proteínas. Na coorte estudada, todos os casos considerados
positivos mostraram marcação nuclear para as proteínas p21 e p27 o que
pode levar a hipótese de perda de função dessas proteínas, uma vez que a
presença delas no citoplasma está associada ao processo de apoptose
(COQUERET 2002).
59
Tabela 15 - Estudos mostrando a correlação da p21 e p27 e sobrevida em
CPNPC.
Autor Ano n EC Metodologia
p
p21
Shoji et al. 2002 233 I-IIIA Imunoistoquímica
0,04
Komiya et al. 1997 137 I-IIIA Imunoistoquímica NS
Esposito et al. 2004 68 I-III Imunoistoquímica
0,006
p27
Tsukamoto et al. 2001 161 I-IV Imunoistoquímica
0,02
Hayashi et al. 2001 98 I-II Imunoistoquímica NS
Hommura et al. 2000 107 I-II Imunoistoquímica 0,01
Esposito et al. 1997 108 I-III Imunoistoquímica NS
NS: Não significativo
A análise multivariada foi realizada, através do método de regressão
de Cox, para as variáveis EC, expressão da p21, genero e idade. Foi
demonstrado que o EC IIIB e a presença da p21 estão independentemente
relacionados à pior sobrevida.
Anormalidades nas proteínas envolvidas no controle do ciclo celular
são muito freqüentes em quase todas as neoplasias. No entanto nem todos
os tumores apresentam uma clara correlação entre sobrevida e a presença
das proteínas repressoras ou controladoras do ciclo celular, tais como a p16,
p21, p27 entre outras (BAEKELANDT et al. 1999; KOUREA et al. 2006).
Nos últimos anos muito tem se estudado a respeito dos marcadores
moleculares ou proteínas que podem ter significância prognóstica em
CPNPC, no entanto, controvérsias têm sido geradas a este respeito. Até o
momento nenhum painel de marcadores tem sido utilizado como rotina na
60
avaliação dos pacientes com CPNPC e capaz de identificar aqueles
pacientes com risco elevado de recorrência ou resistência ao tratamento. Os
diferentes resultados encontrados nos mais variados estudos podem ser
devido à heterogeneidade da população estudada e a seleção dos pacientes
incluindo as diferenças nos aspectos clínico-patológicos e estadiamento.
O estudo dos marcadores moleculares em CPNPC tem sido mais
relevante em tumores iniciais ou ressecáveis. GUGGER et al. (2001),
demonstrou que marcadores específicos podem ter significância prognóstica
diferente em pacientes com EC precoce. Este autor estudou 92 casos de
CPNPC em vários estadios, utilizando a imunoistoquímica para identificar
algumas proteínas do ciclo celular, entre elas a pRb, p53, p16, e a ciclina D1.
Neste estudo, a expressão de algumas destas proteínas foi
significativamente maior em tumores iniciais (EC I a IIIA), demonstrando que
as proteínas reguladoras do ciclo celular podem ser menos expressas em
CPNPC avançado. Desta forma a inclusão de pacientes com tumores
avançados em coortes de pacientes com tumores iniciais pode produzir
resultados indesejáveis. Infelizmente, análises de subgrupos reduzem
significativamente o número de pacientes e assim há diminuição do poder
estatístico do estudo. Alem disso, a seleção voluntária de pacientes também
pode gerar um viés de resultados que pode ser difícil de reproduzir em outros
estudos.
Em oncologia, poucos estudos abordam uma grande quantidade de
marcadores para de fato se entender as vias de sinalização das células
tumorais e, ao contrário, se concentram em marcadores pontuais ou
61
específicos. O mais relevante para a ciência seria conhecer em detalhes
todas as etapas das vias, em estudos bem desenhados e com grande
número de pacientes. Devido à complexidade das interações protéicas no
ciclo celular das células neoplásicas, a interpretação dos resultados,
especificamente resultados de sobrevida, devem ser cuidadosamente
interpretados, principalmente se analisados de forma isolada (BURKE et al.
2005).
62
CONCLUSÃO
5
63
6 CONCLUSÃO
Entre as variáveis clínicas analisadas, tais como: gênero, idade,
histologia, estadio clínico e modalidade de tratamento, apenas o estadio
clínico obteve importância prognostica.
Em relação aos anticorpos estudados, a perda de expressão do p21
correlacionou-se com uma maior sobrevida global a 3 anos.
A expressão dos marcadores p53, pRb e p27 não mostrou correlação
significativa com a sobrevida global.
O EC e a expressão da p21 obtiveram valor prognóstico independente
na determinação da sobrevida global.
64
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ANEXOS
Anexo 1 - Revisão do Sistema Internacional de Estadiamento.
T - Tumor Primário
TX O tumor primário não pode ser avaliado, ou tumor detectado ela presença
de células malignas no escarro ou lavado brônquio, mas não visualizado em
diagnóstico por imagem ou broncoscopia
T0 Não há evidência de tumor primário
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor com 3 cm ou menos em sua maior dimensão, circundado por
pulmão ou pleura visceral, sem evidência broncoscópica de invasão mais
proximal que o brônquio lobar (i.e., sem invasão do brônquio principal)
T2 Tumor com qualquer das seguintes características de tamanho ou
extensão:
• Com mais de 3 cm em sua maior dimensão
• Compromete o brônquio principal, com 2 cm ou mais distalmente à carina
• Invade a pleura visceral
• Associado com atelectasia ou pneumonite obstrutiva que se estende até a
região hilar, mas não envolve todo o pulmão
T3 Tumor de qualquer tamanho que invade diretamente qualquer uma das
seguintes estruturas: parede torácica (inclusive os tumores do sulco
superior), diafragma, pleura mediastinal, pericárdio parietal; ou tumor do
brônquio principal com menos de 2 cm distalmente à carina1, mas sem
envolvimento da mesma; ou tumor associado com atelectasia ou pneumonite
obstrutiva de todo o pulmão
T4 Tumor de qualquer tamanho que invade qualquer das seguintes
estruturas: mediastino, coração, grandes vasos, traquéia, esôfago, corpo
vertebral, carina; ou nódulo(s) tumoral(ais) distinto(s) no mesmo lobo; tu-
mor com derrame pleural maligno
N - Linfonodos Regionais
NX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
N0 Ausência de metástase em linfonodos regionais
N1 Metástase em linfonodos peribrônquicos e/ou hilares homolaterais e
nódulos intrapulmonares, incluindo o comprometimento por extensão direta
N2 Metástase em linfonodo(s) mediastinal(ais) homolateral(ais) e/ou em
linfonodo(s) subcarinal(ais)
N3 Metástase em linfonodo(s) mediastinal(ais) contralateral(ais), hilar(es)
contralateral(ais), escaleno(s) homo- ou contralateral(ais), ou em
linfonodo(s) supra-clavicular(es)
M - Metástase à Distância
MX A presença de metástase à distância não pode ser avaliada
M0 Ausência de metástase à distância
M1 Metástase à distância, inclusive nódulo(s) tumoral(is) distinto(s) num lobo
diferente (homolateral ou contralateral)
Grupamento por Estádios
Carcinoma oculto TX N0 M0
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio IA T1 N0 M0
Estadio IB T2 N0 M0
Estadio IIA T1 N1 M0
Estadio IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estadio IIIA T3N1M0
T1N2M0
T2N2M0
T3N2M0
Estadio IIIB T4N0M0
T4N1M0
T4N2M0
T1N3M0
T2N3M0
T3N3M0
T4N3M0
Estadio IV Qualquer T Qualquer N M1
Fonte: MOUNTAIN (1997).
Anexo 2 - Mapa das Lâminas
p53 c-erbB2 pRB EGFR p21
B99-8305 B99-8305 B99-8305 B99-8305 B99-8305 B99-8305
BA0-795 BA0-795 BA0-795 BA0-795 BA0-795 BA0-795
BAO-3538 BAO-3538 BAO-3538 BAO-3538 BAO-3538 BAO-3538
BAO-7477 BAO-7477 BAO-7477 BAO-7477 BAO-7477 BAO-7477
BA0-10816 BA0-10816 BA0-10816 BA0-10816 BA0-10816 BA0-10816
BA0-7748 BA0-7748 BA0-7748 BA0-7748 BA0-7748 BA0-7748
BA0-8334 BA0-8334 BA0-8334 BA0-8334 BA0-8334 BA0-8334
BA0-2488 BA0-2488 BA0-2488 BA0-2488 BA0-2488 BA0-2488
BA2-1033 BA2-1033 BA2-1033 BA2-1033 BA2-1033 BA2-1033
BA2-3667B BA2-3667B BA2-3667B BA2-3667B BA2-3667B BA2-3667B
BA2-8048 BA2-8048 BA2-8048 BA2-8048 BA2-8048 BA2-8048
BA2-8805 BA2-8805 BA2-8805 BA2-8805 BA2-8805 BA2-8805
CA1-8671 CA1-8671 CA1-8671 CA1-8671 CA1-8671 CA1-8671
291956 291956 291956 291956 291956 291956
299478 299478 299478 299478 299478 299478
307185 307185 307185 307185 307185 307185
340260 340260 340260 340260 340260 340260
310107 310107 310107 310107 310107 310107
B97-1149 B97-1149 B97-1149 B97-1149 B97-1149 B97-1149
B97-3533 B97-3533 B97-3533 B97-3533 B97-3533 B97-3533
B98-3684B B98-3684B B98-3684B B98-3684B B98-3684B B98-3684B
B97-3946C B97-3946C B97-3946C B97-3946C B97-3946C B97-3946C
B98-4159 B98-4159 B98-4159 B98-4159 B98-4159 B98-4159
B98-4680 B98-4680 B98-4680 B98-4680 B98-4680 B98-4680
B98-7466 B98-7466 B98-7466 B98-7466 B98-7466 B98-7466
B98-
09352A
B98-
09352A
B98-
09352A
B98-
09352A
B98-09352
A
B98-
09352A
A
B
D
E
F
G
C
L
Â
M
I
N
A
S
p27
B99-0430 B99-0430 B99-0430 B99-0430 B99-0430 B99-0430
325425 325425 325425 325425 325425 325425
326861 326861 326861 326861 326861 326861
328095 328095 328095 328095 328095 328095
335321 335321 335321 335321 335321 335321
B97-04486A B97-04486A B97-04486A B97-04486A B97-04486A B97-04486A
336227 336227 336227 336227 336227 336227
B97-00867 B97-00867 B97-00867 B97-00867 B97-00867 B97-00867
340083 340083 340083 340083 340083 340083
B99-00165 B99-00165 B99-00165 B99-00165 B99-00165 B99-00165
B99-8828 B99-8828 B99-8828 B99-8828 B99-8828 B99-8828
BA1-11289 BA1-11289 BA1-11289 BA1-11289 BA1-11289 BA1-11289
339352 339352 339352 339352 339352 339352
B99-6570 B99-6570 B99-6570 B99-6570 B99-6570 B99-6570
B99-5198 B99-5198 B99-5198 B99-5198 B99-5198 B99-5198
B98-8821 B98-8821 B98-8821 B98-8821 B98-8821 B98-8821
327266 327266 327266 327266 327266 327266
B99-9368 B99-9368 B99-9368 B99-9368 B99-9368 B99-9368
B99-2927 B99-2927 B99-2927 B99-2927 B99-2927 B99-2927
BA1-9938 BA1-9938 BA1-9938 BA1-9938 BA1-9938 BA1-9938
BA0-9762 BA0-9762 BA0-9762 BA0-9762 BA0-9762 BA0-9762
339138H 339138H 339138H 339138H 339138H 339138H
BA4-7724 BA4-7724 BA4-7724 BA4-7724 BA4-7724 BA4-7724
BA3-1677 BA3-1677 BA3-1677 BA3-1677 BA3-1677 BA3-1677
BA3 – 142 BA3 – 142 BA3 – 142 BA3 – 142 BA3 – 142 BA3 – 142
BA3- 5987 BA3- 5987 BA3- 5987 BA3- 5987 BA3- 5987 BA3- 5987
H
I
J
K
L
M
N
BA3-5551 BA3-5551 BA3-5551 BA3-5551 BA3-5551 BA3-5551
BA4-1540 BA4-1540 BA4-1540 BA4-1540 BA4-1540 BA4-1540
BA4-430 BA4-430 BA4-430 BA4-430 BA4-430 BA4-430
BA3-4471 BA3-4471 BA3-4471 BA3-4471 BA3-4471 BA3-4471
BA3-381 BA3-381 BA3-381 BA3-381 BA3-381 BA3-381
BA4-5022 BA4-5022 BA4-5022 BA4-5022 BA4-5022 BA4-5022
BA3-2438 BA3-2438 BA3-2438 BA3-2438 BA3-2438 BA3-2438
BA4-7511 BA4-7511 BA4-7511 BA4-7511 BA4-7511 BA4-7511
BA2-2603 BA2-2603 BA2-2603 BA2-2603 BA2-2603 BA2-2603
BA5-8087 BA5-8087 BA5-8087 BA5-8087 BA5-8087 BA5-8087
BA3-05298 BA3-05298 BA3-05298 BA3-05298 BA3-05298 BA3-05298
BA3-0966 BA3-0966 BA3-0966 BA3-0966 BA3-0966 BA3-0966
P
Q
R
S
O
Anexo 3 - Ficha específica para anotação dos dados clínicos
CARCINOMA DE PULMÃO NÃO PEQUENAS CÉLULAS
Nome:____________________________________ RGH: ______________
Data Nascimento: _____/ _____/ _____ Sexo: ( 1 ) M ( 2 ) F
Admissão: _____ / _____/ _____ Data do início dos sintomas: _____ / _____ /
____
História de Tabagismo: ( 1 ) Sim ( 2 ) Não Tempo de tabagismo: _____
Manifestações iniciais: ( 1 ) Dispnéia ( 2 ) Hemoptise ( 3 ) Tosse
( 4 )Dor torácica ( 5 ) Emagrecimento
( 6 ) Outros: _____________________
Manifestações atuais: ( 1 ) Dispnéia ( 2 ) Hemoptise ( 3 ) Tosse
( 4 ) Dor torácica ( 5 ) Emagrecimento
( 6 ) Outros: ______________________
Tempo de duração dos sintomas atuais: _________ meses.
Exames radiológicos: ( 1 ) RX Tórax ( 2 ) TC Tórax ( 3 ) RNM Tórax
( 4 )- Outros:____________________________________________
Achados: No. Nódulos:_______Dimensões: _______Lado ( 1 ) D ( 2 ) E
Localizacao: LSD / LM / LID / LSE / LIE / Sem informacoes
Broncoscopia: ( 1 ) Não ( 2 ) Sim. Data: ____ / ____ / _____.
Achados: ( 1 ) normal ( 2 ) lesão vegetante
( 3 ) Outros: ______________
Local: ( 1 ) B.fonte ( 2 ) B. lobar ( 3 ) B. segmentar
Complicações: ( 1 ) sangram. ( 2 ) Pneumotórax ( 3 ) sem compl.
( 4 ) Outros_____________________________________________
Biópsia pré-operatória: ( 1 ) Não ( 2 ) Broncoscopia ( 3 ) Punção transtorácica
( 4 ) Mediastinoscopia
AP da Biópsia: ( 1 ) Adenocarcinoma ( 2 ) Carcinoma Epidermóide
( 3 ) Carcinoma bronquíolo-alveolar ( 4 ) Carcinoma de grandes cels.
( 5 ) Outros __________________________________
N. do exame: ____________________
IHQ: ( 1 ) Não ( 2 ) Sim.
Estadiamento: ( 1 ) Não ( 2 ) Sim Exames: ( 1 ) US abdome ( 2 ) TC abdome
( 3 ) Cintilografia óssea
( 4 ) TC Crânio ( 5 ) PetScan
( 6 ) Outros __________________
TNM CLÍNICO: T____N____M____ Local das Metástases: _____________________
Tratamento: (1) RXT ( 1 ) Não ( 2 ) Sim: ( 1 ) Neo-Adjuvante ( 2 )Adjuvante
( 3 ) Exclusivo
Dose:_______________________________
(2) QT ( 1 ) Não ( 2 ) Sim: ( 1 ) Neo-Adj ( 2 ) Adj
( 3 ) Exclusivo
Protocolo (regime): ____________________
ciclos:_______________________________
Recidiva: ( 1 ) Não ( 2 ) Sim. Data: ____ / ____ / _____
Onde: (1) Local ( 2 ) Sistêmica.
Órgão(s):_____________
Biópsia da recidiva: ( 1 ) Não ( 2 ) Sim
Tratamento: ( 1 ) Sem tratamento ( 2 ) Cirurgia
( 3 ) Qt ( 4 ) Rxt
Resposta: ( 1 ) RC ( 2 ) RP ( 3 ) DE ( 4 ) PD
Data da última consulta: _____ / _____ / _____
Estado: ( 1 ) VSD ( 2 ) VCD ( 3 ) MD ( 4 ) MOC ( 5 ) PV
Anexo 4 – Banco de Dados 1/10
Num Nome sexo Idade ao IDADE FX ETÁRIA RG
1 Felipa M R de rocabado 2 01/05/1922 74,37 2 9602659
2 Julio Ferreira da Costa 1 20/05/1934 62,66 1 9401953
3 Wi Suk Kim 1 05/10/1921 77,13 2 9804280
4 Seiichi Iwamoto 1 02/07/1929 66,95 1 9602165
5 Sebastião Alves 1 28/09/1931 70,17 2 0104397
6 Aparecida Martins Rubbo 2 09/09/1925 71,19 2 9604217
7 Claudio Louveiro Nadagi 1 20/09/1949 48,95 1 9402808
8 Afonso Feliciano da silva 1 03/08/1932 67,87 1 0001313
9 Gustavo Oliveira Campos 1 18/01/1921 74,87 2 9503521
10 Joao Alberto Delazaro 1 44 a 44 1 9402001
11 Olindo Basso 1 11/12/1925 71,59 2 9700975
12 Benedito Rodrigues 1 10/09/1931 69,18 2 0004086
13 Artur Guamieri 1 01/05/1932 66,24 1 9801898
14 Marcia Aparecida de Moura 2 10/09/1961 40,99 1 0203494
15 Jose Barbosa da Silva 1 14/11/1943 55,64 1 9702638
16 Geraldo Guimarães 1 13/07/1920 75,28 2 9503727
17 Waldir de Campos Barros 1 08/11/1947 52,39 1 0000388
18 Plinio Figueiredo 1 12/05/1929 70,41 2 9504274
19 Alceu Paulo Squillanti 1 26/03/1931 70,75 2 9604508
20 Aurelino Santana 1 22/07/1922 75,02 2 8605222
21 Lydia Carvalho Policastro 2 68 a 68 2 0400539
22 Yara Rodrigues 2 02/06/1934 67,93 1 0001099
23 Cicero Candido de Almeida 1 62 a 62 1 0501535
24 Geraldo Duarte Sena 1 09/07/1954 47,86 1 0201325
25 Antonio Grasso 1 10/09/1922 74,28 2 9604643
26 Estelita Santos Ramos 2 08/01/1940 55,62 1 9502927
27 Dirlene Conceição Meireles 2 12/08/1965 33,46 1 9804963
28 Renato Sequelini 1 22/10/1930 68,93 2 9903123
29 Andrea Aguiar de Arruda Botelho 2 01/08/1956 38,73 1 9501241
30 Jose Meneguides dos Santos 1 23/08/1934 59,60 1 9400158
31 Nélio Gaia 1 21/11/1932 60,12 1 9205125
32 Alcides das Neves 1 63 a 63 1 9601426
33 Carlos Roberto Perezo 1 50 a 50 1 0202252
34 Alaor Soares 1 26/12/1927 69,10 2 9605577
35 Suzana do Céu M. Gomes 2 25/07/1948 53,52 1 9605120
36 Augusta de Oliveira Rosa 2 13/03/1932 65,38 1 9702057
37 Manuel Fernandes C. Barros 1 12/07/1934 59,46 1 9304117
38 João Ivananskas 1 23/01/1923 75,49 2 9801902
39 Antero dos Santos 1 18/11/1925 75,26 2 9702111
40 Isabel Novellis de Oliveira 2 66 a 66 2 0402632
41 Eugenio Ronato 1 10/11/1930 66,13 1 9604433
42 Alice Cecília Pereira 2 69 a 69 2 0402058
43 Luiz Antonio da Silva 1 30/01/1930 67,96 1 9704763
44 Wilhelmus Albertus Hendricus 1 74 a 74 2 04026446
CONT. Anexo 4 – Banco de Dados 2/10
45 Cesar Augusto Florenzano 1 26/04/1938 61,71 1 9904792
46 Jorge Bauab 1 10/03/1937 65,02 1 0200361
47 Marco Antonio de O. Rodrigues 1 07/11/1954 47,09 1 0105041
48 Antonio Teles Rocha 1 16/01/1945 54,62 1 9902759
49 Nelson Valle 1 49 a 49 1 04000242
50 Orélio Simão 1 03/12/1924 71,71 2 9603181
51 Milton Antonio Silva 1 22/05/1942 58,06 1 0000807
52 Lucia Elisa Sotomaior Bezerra 2 61 a 61 1 9403452
53 Nevio Centurioni 1 74 a 74 2 0301756
54 Antonio Puglia 1 13/01/1942 59,72 1 0103349
55 Olivia Duarte Lima 2 10/12/1920 77,09 1 8704741
56 Wilson Paula Andrade 1 14/12/1923 68,55 2 9201199
57 Dalila Naufal 2 60 a 60 1 9304612
58 Paulo P Damasio dos santos 1 61 a 61 1 0300887
59 Maria Madalena Beloni 2 56a 56 1 0302553
60 Jamil de Almeida 1 15/05/1946 54,72 1 0100162
61 Waldemar Gonçalves de Oliveira 1 74 a 74 2 0200919
62 Margarida Maria Medeiros 2 61 a 61 1 0101807
63 Verissimo Edgar Giehl 1 07/05/1943 52,83 1 9505358
64 Francisco Lopes da Silva 1 14/05/1931 68,08 2 9502027
CONT. Anexo 4 – Banco de Dados 3/10
Num Nome Tratamento rxt vs qtrxt Ratioterapia Quimioterapia Quimioterapia
1 Felipa M R de rocabado 1 1 65 4
2 Julio Ferreira da Costa 1 1 64 4
3 Wi Suk Kim 2 2 65 cis 2
4 Seiichi Iwamoto 3 2 65 cis,vel 2
5 Sebastião Alves 3 2 60 cis,car,tax 12
6 Aparecida Martins Rubbo 2 2 65 cis 2
7 Claudio Louveiro Nadagi 2 2 64 cis 2
8 Afonso Feliciano da silva 2 2 60 cis 2
9 Gustavo Oliveira Campos 1 1 65 4
10 Joao Alberto Delazaro 2 2 60 cis 2
11 Olindo Basso 3 2 64 cis,vel 2
12 Benedito Rodrigues 2 2 60 cis 2
13 Artur Guamieri 3 2 60 carbo,tax 1
14 Marcia Aparecida de Moura 3 2 60 cis,gen 1
15 Jose Barbosa da Silva 2 2 60 cis 2
16 Geraldo Guimarães 1 1 70 4
17 Waldir de Campos Barros 3 2 64 cis,gen 12
18 Plinio Figueiredo 3 2 60 cis,gen 1
19 Alceu Paulo Squillanti 1 1 65 4
20 Aurelino Santana 1 1 66 4
21 Lydia Carvalho Policastro 2 2 50 carbo,tax 2
22 Yara Rodrigues 3 2 60 cis,nav 1
23 Cicero Candido de Almeida 3 2 60 cis,eto 2
24 Geraldo Duarte Sena 3 2 60 cis,gen 12
25 Antonio Grasso 1 1 64 4
26 Estelita Santos Ramos 1 1 69 4
27 Dirlene Conceição Meireles 3 2 60 cis,nav 1
28 Renato Sequelini 3 2 64 cis,nav 1
29
Andrea Aguiar de Arruda
Botelho 1 1 64 4
30 Jose Meneguides dos Santos 3 2 64 cis,vel 2
31 Nélio Gaia 2 2 70 cis 2
32 Alcides das Neves 1 1 50 4
33 Carlos Roberto Perezo 3 2 50 cis,gen 1
34 Alaor Soares 1 1 65 4
35 Suzana do Céu M. Gomes 2 2 60 cis 2
36 Augusta de Oliveira Rosa 1 1 66 4
CONT. Anexo 4 – Banco de Dados 4/10
Num Nome Tratamento rxt vs qtrxt Ratioterapia Quimioterapia Quimioterapia
37 Manuel Fernandes C. Barros 1 1 70 4
38 João Ivananskas 1 1 60 4
39 Antero dos Santos 1 1 60 4
40 Isabel Novellis de Oliveira 3 2 66 cis,gen 1,2
41 Eugenio Ronato 3 2 60 cis,vel 2
42 Alice Cecília Pereira 2 2 60 cis 2
43 Luiz Antonio da Silva 3 2 60 cis,vel 2
44 Wilhelmus Albertus Hendricus 2 2 63 cis 2
45 Cesar Augusto Florenzano 3 2 60 cis,gen 1,2
46 Jorge Bauab 2 2 50 cis 2
47
Marco Antonio de O.
Rodrigues
3 2 60 cis,gen 13
48 Antonio Teles Rocha 3 2 65 cis,gen 1,2
49 Nelson Valle 3 2 64 cis,gen 1
50 Orélio Simão 1 1 65 4
51 Milton Antonio Silva 1 1 64 4
52 Lucia Elisa Sotomaior Bezerra 1 1 60 4
53 Nevio Centurioni 1 1 50 4
54 Antonio Puglia 2 2 60 cis 2
55 Olivia Duarte Lima 3 2 56 cis,eto 3
56 Wilson Paula Andrade 1 1 69 4
57 Dalila Naufal 1 1 50 4
58 Paulo P Damasio dos santos 2 2 60 cis 2
59 Maria Madalena Beloni 3 2 59 cis,gen 1
60 Jamil de Almeida 2 2 60 cis 2
61
Waldemar Gonçalves de
Oliveira 3 2 60 cis,gen 2
62 Margarida Maria Medeiros 2 2 59,4 cis 2
63 Verissimo Edgar Giehl 2 2 68 cis 2
64 Francisco Lopes da Silva 2 2 60 cis 2
CONT. Anexo 4 – Banco de Dados 5/10
Num Nome rxtqt
conc
Complicações Recidiva Orgãos Proservação FUP
1 Felipa M R de rocabado 0 24/11/1996 3,00
2 Julio Ferreira da Costa 2 0 6/5/1997 4,23
3 Wi Suk Kim 2 2 0 11/3/1999 4,27
4 Seiichi Iwamoto 2 5,2 0 3/10/1996 4,27
5 Sebastião Alves 2 24 0 22/3/2002 4,40
6 Aparecida Martins Rubbo 2 0 7/4/1997 5,23
7 Claudio Louveiro Nadagi 2 3 7/2/1999 5,70
8 Afonso Feliciano da silva 2 2 0 25/12/2000 7,00
9 Gustavo Oliveira Campos 0 26/7/1996 8,53
10 Joao Alberto Delazaro 2 6 1 0 29/8/2003 8,67
11 Olindo Basso 2 5 0 15/3/1998 8,70
12 Benedito Rodrigues 2 2 0 16/7/2001 8,73
13 Artur Guamieri 1 0 30/3/1999 8,77
14
Marcia Aparecida de
Moura 1 5 1 1,2 28/5/2003 9,10
15 Jose Barbosa da Silva 2 2 2 0,5 22/3/2000 9,13
16 Geraldo Guimarães 0 6/7/1996 9,20
17 Waldir de Campos Barros 2 0 29/12/2000 9,57
18 Plinio Figueiredo 1 6 3 7/7/2000 9,70
19 Alceu Paulo Squillanti 0 3/10/2002 10,07
20 Aurelino Santana 5 0 25/5/1998 10,60
21 Lydia Carvalho Policastro 2 1 1 4 14/4/2006 11,00
22 Yara Rodrigues 1 2 0 20/4/2003 12,17
23
Cicero Candido de
Almeida 2 1 3 2/10/2006 12,57
24 Geraldo Duarte Sena 2 2 1 7,1 29/5/2003 12,87
25 Antonio Grasso 32 0 27/12/1997 12,97
26 Estelita Santos Ramos 2 0 3/9/1996 13,10
27
Dirlene Conceição
Meireles 1 2 1 1 20/2/2000 13,20
28 Renato Sequelini 1 4 2 5 5/11/2000 14,07
29
Andrea Aguiar de Arruda
Botelho
63 1 11 18/6/1996 14,27
30
Jose Meneguides dos
Santos 2 2,4 1 2 19/5/1995 14,30
31 Nélio Gaia 2 1 3 24/3/1994 15,27
32 Alcides das Neves 3 1 0 10/5/2004 15,40
33 Carlos Roberto Perezo 1 1 1 1 24/12/2003 16,17
34 Alaor Soares 1 8 1/7/1998 17,73
35 Suzana do Céu M. Gomes 2 5 0 16/9/2003 20,27
CONT. Anexo 4 – Banco de Dados 6/10
Num Nome rxtqt conc Complicações Recidiva Orgãos Proservação FUP
36 Augusta de Oliveira Rosa 0 27/3/1999 20,77
37
Manuel Fernandes C.
Barros 1 1 9/9/1995 21,17
38 João Ivananskas 0 30/3/2000 21,27
39 Antero dos Santos 1 2 4/11/2002 21,37
40 Isabel Novellis de Oliveira 2 1 0 28/9/2006 23,93
41 Eugenio Ronato 2 2 1 2 5/12/1998 24,13
42 Alice Cecília Pereira 2 1 1 2 24/7/2006 24,40
43 Luiz Antonio da Silva 2 0 5/1/2000 24,57
44
Wilhelmus Albertus
Hendricus
2 1 1 0 2/10/2006 24,70
45 Cesar Augusto Florenzano 2 2 0 20/1/2002 25,17
46 Jorge Bauab 2 1 1,2 21/5/2004 27,07
47
Marco Antonio de O.
Rodrigues 1 6 0 2/4/2004 28,53
48 Antonio Teles Rocha 2 25 0 21/12/2001 28,60
49 Nelson Valle 1 2 0 22/7/2006 29,03
50 Orélio Simão 0 12/5/1999 33,83
51 Milton Antonio Silva 1 1,2 13/4/2003 34,93
52
Lucia Elisa Sotomaior
Bezerra 1 3 19/4/2006 35,53
53 Nevio Centurioni 1 3 6/6/2006 36,33
54 Antonio Puglia 2 2 1 2 17/9/2004 36,53
55 Olivia Duarte Lima 1 0 17/1/2001 37,37
56 Wilson Paula Andrade 0 11/8/1995 38,37
57 Dalila Naufal 1 3 29/4/2006 38,67
58
Paulo P Damasio dos
santos
2 1 3 16/8/2006 40,90
59 Maria Madalena Beloni 1 1 0 27/9/2006 41,23
60 Jamil de Almeida 2 0 30/6/2004 42,00
61
Waldemar Gonçalves de
Oliveira 2 1 3 1/10/2005 42,27
62 Margarida Maria Medeiros 2 1 1 13 27/9/2006 45,20
63 Verissimo Edgar Giehl 2 1 1 7/6/2000 52,23
64 Francisco Lopes da Silva 2 2 3 30/6/2004 62,07
CONT. Anexo 4 – Banco de Dados 7/10
Num Nome Estado
atual
Causa
MOC
numero do ap Histologia histo rev Grau
1 Felipa M R de rocabado 3 00336227 ADC 1 III
2 Julio Ferreira da Costa 3 00340260 CEC 2 III
3 Wi Suk Kim 3 b98-7466 CEC 2 III
4 Seiichi Iwamoto 3 00335321 CGC 3 III
5 Sebastião Alves 3 BA0-08334 CEC 2 II
6 Aparecida Martins Rubbo 3 00339138 ADC 1 II
7 Claudio Louveiro Nadagi 4
ABSCESSO
PULMONA
R
b/98-04680 CEC 2 II
8 Afonso Feliciano da silva 3 BAO-03538 CEC 2 I
9 Gustavo Oliveira Campos 3 00326861 CEC 2 III
10 Joao Alberto Delazaro 3 BA3-5298 CEC 2 I
11 Olindo Basso 3 b97-1149 CEC 2 II
12 Benedito Rodrigues 3 BAO-07477 CEC 2 I
13 Artur Guamieri 3 b98-3684 CEC 2 III
14
Marcia Aparecida de
Moura 3 BA02-008048 CEC 2 II
15 Jose Barbosa da Silva 3 b99-02927 CEC 2 I
16 Geraldo Guimarães 3 328095 CEC 2 II
17 Waldir de Campos Barros 3 BAO-00795 ADC 1 III
18 Plinio Figueiredo 4
PNEUMONI
A
b99-06570 CEC 2 III
19 Alceu Paulo Squillanti 3 ba1-09938 CEC 2 I
20 Aurelino Santana 3 B97-03533 CEC 2 II
21 Lydia Carvalho Policastro 3 BA4-1540 CEC 2 III
22 Yara Rodrigues 3 BAO2-008805 CEC 2 II
23
Cicero Candido de
Almeida 1 BA5-8087 CGC 3 III
24 Geraldo Duarte Sena 3 BA02-003667 ADC 1 III
25 Antonio Grasso 3 00340083 CEC 2 I
26 Estelita Santos Ramos 3 325425 CEC 2 II
27
Dirlene Conceição
Meireles 3 b98-9352 ADC 1 SOE
28 Renato Sequelini 3 b99-6430 CEC 2 III
29
Andrea Aguiar de Arruda
Botelho
3 327266 CEC 2 III
30
Jose Meneguides dos
Santos 3 00310107 CEC 2 I
31 Nélio Gaia 3 00299478 ADC 1 II
32 Alcides das Neves 3 BA3-0966 CGC 3 III
33 Carlos Roberto Perezo 3 BA3-142 CAE* 1 II
34 Alaor Soares 3 b97-04486 CEC 2 III
CONT. Anexo 4 – Banco de Dados 8/10
Num Nome
Estado
atual Causa MOC numero do ap Histologia histo rev Grau
35 Suzana do Céu M. Gomes 3 ba1-11289 ADC 1 SOE
36 Augusta de Oliveira Rosa 3 b97-3946 CEC 2 III
37
Manuel Fernandes C.
Barros
3 00307185 CEC* 2 II
38 João Ivananskas 3 b98-4159 CEC 2 I
39 Antero dos Santos 3 bao-09762 CEC 2 I
40 Isabel Novellis de Oliveira 2 BA4-7511 ADC 1 I
41 Eugenio Ronato 3 00339352 ADC 1 I
42 Alice Cecília Pereira 3 BA4-05022 CEC 2 III
43 Luiz Antonio da Silva 3 b99-08828 CEC 2 II
44
Wilhelmus Albertus
Hendricus 2 BA4-7724 CGC 3 III
45 Cesar Augusto Florenzano 3 b99-09368 CGC 3 III
46 Jorge Bauab 3 BA2-1033 CEC 2 III
47
Marco Antonio de O.
Rodrigues
3 CA1-08671 CEC 2 -
48 Antonio Teles Rocha 3 b99-05198 CEC 2 III
49 Nelson Valle 3 BA4- 430A CEC 2 III
50 Orélio Simão 3 b99-00165 CEC 2 I
51 Milton Antonio Silva 3 BAO-02488 ADC 1 I
52
Lucia Elisa Sotomaior
Bezerra
1 BA3-4471 ADC 1 I
53 Nevio Centurioni 1 BA3-5551 ADC 1 II
54 Antonio Puglia 3 BA0-07748 CEC 2 III
55 Olivia Duarte Lima 3 B99-08305 CEC 2 II
56 Wilson Paula Andrade 3 00291956 ADC 1 II
57 Dalila Naufal 1 BA3-1677 ADC 1 II
58
Paulo P Damasio dos
santos 1 BA3-2438 CEC 2 III
59 Maria Madalena Beloni 2 BA03-5987 ADC 1 II
60 Jamil de Almeida 2 BAO-10816 CEC 2 III
61
Waldemar Gonçalves de
Oliveira
1 BA2-2603 CEC 2 II
62 Margarida Maria Medeiros 2 BA3- 0381 ADC 1 I
63 Verissimo Edgar Giehl 3 b97-00867 CEC 2 III
64 Francisco Lopes da Silva 1 b98-08821 CEC 2 II
CONT. Anexo 4 – Banco de Dados 9/10
Num Nome p53 % c-erbB2 pRb EGFR p21 p27
1 Felipa M R de rocabado 34 1 0 0 23 0
2 Julio Ferreira da Costa 0 0 13 0 23 0
3 Wi Suk Kim 11 0 11 0 0 0
4 Seiichi Iwamoto 0 0 22 0 22 0
5 Sebastião Alves 22 0 34 0 23 11
6 Aparecida Martins Rubbo 22 1 11 0 11 11
7 Claudio Louveiro Nadagi 22 0 33 0 23 0
8 Afonso Feliciano da silva 32 0 34 0 22 11
9 Gustavo Oliveira Campos 34 0 34 0 23 22
10 Joao Alberto Delazaro 24 0 22 3 33 0
11 Olindo Basso 31 0 32 0 0 0
12 Benedito Rodrigues 42 0 34 0 23 11
13 Artur Guamieri 11 0 23 0 23 0
14 Marcia Aparecida de Moura 11 0 32 0 13 11
15 Jose Barbosa da Silva 24 0 missing 0 missing missing
16 Geraldo Guimarães 32 0 34 0 33 0
17 Waldir de Campos Barros 22 0 0 0 11 22
18 Plinio Figueiredo 0 0 33 0 34 0
19 Alceu Paulo Squillanti 22 0 33 0 24 21
20 Aurelino Santana 34 1 22 0 12 0
21 Lydia Carvalho Policastro 44 0 missing 0 missing missing
22 Yara Rodrigues 22 0 0 0 0 0
23 Cicero Candido de Almeida 32 1 0 0 missing missing
24 Geraldo Duarte Sena 0 0 0 0 0 0
25 Antonio Grasso 0 0 24 1 34 23
26 Estelita Santos Ramos 21 0 11 0 33 21
27 Dirlene Conceição Meireles 0 0 0 0 21 0
28 Renato Sequelini 33 0 22 0 13 11
29
Andrea Aguiar de Arruda
Botelho 43 0 22 0 22 0
30 Jose Meneguides dos Santos 0 0 34 0 23 21
31 Nélio Gaia 44 0 34 0 22 11
32 Alcides das Neves 11 1 0 0 23 0
33 Carlos Roberto Perezo 34 0 23 0 0 0
34 Alaor Soares 44 0 0 0 13 21
35 Suzana do Céu M. Gomes 22 1 34 0 23 13
36 Augusta de Oliveira Rosa 44 0 12 0 13 0
CONT. Anexo 4 – Banco de Dados 10/10
Num Nome p53 % c-erbB2 pRb EGFR p21 p27
37 Manuel Fernandes C. Barros 0 0 0 0 24 22
38 João Ivananskas 34 1 34 0 23 22
39 Antero dos Santos 33 3 23 0 21 22
40 Isabel Novellis de Oliveira 34 1 11 0 13 0
41 Eugenio Ronato 22 1 22 0 12 0
42 Alice Cecília Pereira 44 0 12 0 22 11
43 Luiz Antonio da Silva 44 1 missing 0 missing missing
44 Wilhelmus Albertus Hendricus 33 0 32 0 22 0
45 Cesar Augusto Florenzano 34 1 missing 0 11 11
46 Jorge Bauab 21 0 34 0 22 0
47
Marco Antonio de O.
Rodrigues
0 0 0 0 0 0
48 Antonio Teles Rocha 22 0 0 0 22 21
49 Nelson Valle 34 1 22 0 24 11
50 Orélio Simão 32 0 44 0 34 23
51 Milton Antonio Silva 44 0 33 0 0 21
52 Lucia Elisa Sotomaior Bezerra 11 1 23 0 14 0
53 Nevio Centurioni 34 1 11 0 12 0
54 Antonio Puglia 34 0 23 0 24 0
55 Olivia Duarte Lima 34 0 33 0 23 22
56 Wilson Paula Andrade 32 0 33 0 13 22
57 Dalila Naufal 34 1 22 0 0 12
58 Paulo P Damasio dos santos 0 0 missing 0 missing missing
59 Maria Madalena Beloni 11 1 11 0 0 0
60 Jamil de Almeida 21 0 11 0 11 21
61
Waldemar Gonçalves de
Oliveira 33 0 23 0 0 0
62 Margarida Maria Medeiros 33 0 23 0 0 0
63 Verissimo Edgar Giehl 44 1 33 0 0 0
64 Francisco Lopes da Silva 21 0 22 0 22 0
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