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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS
Programa de Pós-Graduação em Odontologia
Mestrado em Clínicas Odontológicas com ênfase em Prótese Dentária
AVALIAÇÃO DAS IMAGENS DE RADIOGRAFIAS
TRANSCRANIANAS NA DETECÇÃO DA
PRESENÇA DE OSTEÓFITOS NA ARTICULAÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR.
Mestranda: Lais Cristina Fonseca Pietra
Orientador: Prof. Dr. Paulo Isaias Seraidarian.
Co-orientador: Flávio Ricardo Manzi
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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS
Programa de Pós-Graduação em Odontologia
AVALIAÇÃO DAS IMAGENS DE RADIOGRAFIAS TRANSCRANIANAS NA
DETECÇÃO DA PRESENÇA DE OSTEÓFITOS NA ARTICULAÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR.
Lais Cristina Fonseca Pietra
Belo Horizonte
2007
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Lais Cristina Fonseca Pietra
AVALIAÇÃO DAS IMAGENS DE RADIOGRAFIAS TRANSCRANIANAS NA
DETECÇÃO DA PRESENÇA DE OSTEÓFITOS NA ARTICULAÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR.
Dissertação de mestrado apresentada à banca examinadora,
como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre
em Odontologia, área de concentração em Clínicas
Odontológicas, sub-área em Prótese Dentária do Programa
de Mestrado Acadêmico da Faculdade de Odontologia da
Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, Campus
Coração Eucarístico.
Orientador: Prof. Dr. Paulo Isaias Seraidarian
Co-orientador: Prof. Dr. Flávio Ricardo Manzi
Belo Horizonte
2007
FICHA CATALOGRÁFICA
Elaborada pela Biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
Pietra, Lais Cristina Fonseca
P625a Avaliação das imagens e radiografias transcranianas na detecção da presença
de osteófito na articulação temporomandibular / Lais Cristina Fonseca Pietra.
Belo Horizonte, 2007.
126f. : il.
Orientador: Paulo Isaias Seraidarian.
Co-Orientador: Flávio Ricardo Manzi
Dissertação (Mestrado) - Pontifícia Universidade Católica de Minas
Gerais, Programa de Pós-Graduação em Odontologia
Bibliografia.
1. Côndilo mandibular. 2. Radiografia. 3. Articulação temporomandibular.
I. Seraidarian, Paulo Isaias. II. Manzi, Flávio Ricardo. III. Pontifícia
Universidade Católica de Minas Gerais. Programa de Pós-Graduação em
Odontologia. III. Título.
CDU: 616.724
DEDICATÓRIA
Ao meu marido, Júlio César Pietra, e ao meu filho,
Bruno Fonseca Pietra, por terem sido maravilhosamente
generosos, compreensivos e leais.
Essa prova de amor, facilmente percebida nos gestos
de ternura e doação, foi fundamental para o meu equilíbrio
emocional e, a cada momento de dificuldade, para o meu
fortalecimento. Por isso, a eles atribuo essa conquista.
AGRADECIMENTOS
À Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais,
pela oportunidade; ao coordenador geral do mestrado, Prof.
Dr. Ruberval de Almeida Cruz; aos professores Dr. Paulo
Franco Taison, Dr. Tarcísio Junqueira Pereira, Dr. Piter
Reher, Dr. Flávio Ricardo Mansi, aos professores membros
da banca examinadora, Dr. Henrique Cerveira Netto e Dr.
Paulo Eduardo Alencar de Souza, às secretárias, Silvânia
Martins Ferreira e Maria Angélica Paradizi Rodrigues, ao
amigo Dr. Sisenando Itabaiana Sobrinho e, especialmente, ao
coordenador do mestrado e orientador deste trabalho, Dr.
Paulo Isaias Seraidarian, pela confiança, dedicação e os
brilhantes ensinamentos que me tornam eternamente grata.
RESUMO
O objetivo desta pesquisa foi comparar imagens de côndilos mandibulares obtidas por
radiografias transcranianas de crânios humanos secos, com visão macroscópica das
estruturas em questão. Assim, obtidas 36 imagens radiográficas transcranianas das
ATM, estas foram encaminhadas a 3 radiologistas para emitirem parecer. De modo a
permitir aos leitores a visão macroscópica, foram tomadas também fotografias dos
côndilos nos planos frontal, axial e sagital. Após esta etapa, confrontaram-se os laudos
das radiografias com a visão direta das estruturas, com o objetivo de comparar as
observações sobre ambas. Foi possível verificar que a maioria dos côndilos que
apresentavam desgaste e/ou aplainamento geraram imagens pontiagudas, resultado de
alterações morfológicas, as quais foram laudadas como osteófitos. Entretanto, ao se
observar macroscopicamente os côndilos, constatou-se que apenas um apresentava
osteófito; e um outro, uma proeminência na porção medial. Dessa forma, concluiu-se
que as radiografias transcranianas das ATM mostram imagens insuficientemente
precisas, fato que impede aos radiologistas de fornecerem diagnósticos confiáveis em
relação a este tipo de hiperproliferação.
Palavras-chaves: osteófito, côndilo mandibular, imagem, articulação
temporomandibular.
ABSTRACT
The objective of this research was to compare the images of the mandibular condyles
obtained by means of transcranial x-rays of dry human skulls with macroscopic view
of the structures in question. Thus, 36 transcranial x-ray images of the TMJ were
obtained and sent to 3 radiologists to utter their opinion. In order to let readers have
the macroscospic view, too, several photographs from frontal, axial and sagittal plans
of the condyles were taken. After that stage, the x-ray reports were compared to the
photographs of the same structures with the purpose of contrasting all possible
observations about them. It was possible to verify that most of the condyles that
presented wastage and/or flattening generated pointed images – as a result of
morphological changes - which were reported as osteophytes. However, when
watching the condyles macroscopically, it was found that only one presented
osteophyte and another one showed a prominence on the medial portion.
Therefore, it has been concluded that the transcranial x-rays of the TMJ show images
not accurate enough, which prevents radiologists from providing reliable diagnoses
based on that kind of overproliferation.
KEYWORDS: osteophyte , mandibular condyle, image, temporomandibular joint
LISTA DE SIGLAS
ATM - Articulação temporomandibular
RLC - Reabsorção lateral condilar
DI - Desordens internas
MIH - Máxima intercuspidação habitual
RC - Relação cêntrica
ML – Médio-lateral
AP – Ântero-posterior
DTM _Disfunções temporomandibulares
TC – Tomografia computadorizada
OA _ Osteoartrite/ osteoartrose
DDCR – Deslocamento de disco com redução
DDSR _ Deslocamento de disco sem redução
IRM_ Imagem de ressonância magnética
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO..........................................................................................................................................11
2
REVISÃO DA LITERATURA.................................................................................................................13
2.1
ATM
–
ORIGEM,
CONSTITUIÇÃO
E
BIOMECÂNICA.................................................................13
2.1.1
Embriologia da articulação temporomandibular........................................................................13
2.1.1.1
Osso ....................................................................................................................................................18
2.2
DESORDENS
ARTICULARES
ENVOLVENDO
OSTEÓFITOS....................................................28
3
OBJETIVO.................................................................................................................................................68
4
JUSTIFICATIVA ......................................................................................................................................69
5
METODOLOGIA......................................................................................................................................70
6
RESULTADOS ..........................................................................................................................................73
7
DISCUSSÃO...............................................................................................................................................84
8
CONCLUSÃO............................................................................................................................................88
9
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................................................................89
ANEXO ................................................................................................................................................................93
11
1 INTRODUÇÃO
É incontestável a evolução da imaginologia nas mais diferentes técnicas em
relação ao potencial de diagnóstico. No entanto, a radiografia tradicional ainda é um
meio extremamente rápido, fácil e que norteia a solicitação de exames mais
sofisticados. Essa conduta é válida e independe da condição sócio-econômica do país.
Dessa forma, imagens das ATM, como radiografia transcraniana, são exames
realizados com freqüência diante de queixas de pacientes com sinais e/ou sintomas
nessa região. Observa-se com freqüência laudos neste tipo de imagem apontando a
presença de osteófitos nos côndilos mandibulares nos quais houve algum tipo de
alteração no aspecto morfológico destes.
É sabido que é possível surgir na estrutura em questão um tipo de
hiperproliferação óssea, denominada osteófito, geralmente localizada na superfície
articular (Palácios-Moreno et al. 1997 e Schellhas et al. 1990) e de acordo com Toller
(1973), esta exostose pode surgir na porção lateral e, somente em estágios mais
avançados, estaria na região do Músculo Pterigóideo Lateral, na porção mais anterior.
Esta neoformação, quando presente, é capaz de provocar alterações na dinâmica da
ATM, de forma mais significativa, no disco articular.
Vale ressaltar, porém, que em seres vivos os laudos radiográficos das ATM de
imagens transcranianas apontam este tipo de proliferação óssea na porção mais alta da
estrutura, na cabeça do côndilo, fato em desacordo com o descrito pelos autores. No
entanto, por observação macroscópica dos côndilos em crânios secos, é possível
verificar que vários desses apresentam a superfície mais superior desgastada,
independentemente desta porção ser medial, central ou lateral. Além disso, notou-se
12
que este tipo de desgaste, quando visualizado pelo plano sagital, resulta em um
formato pontiagudo, conseqüência do desgaste e aplainamento ocorrido na estrutura
em questão e não de proliferação.
Diante de tais constatações, os autores desse trabalho buscaram em crânios
secos encontrar proliferação tecidual característica de osteófito e constataram que essa
raramente era encontrada. No entanto, inúmeros foram os côndilos que apresentavam
desgastes, com alterações significativas na morfologia convencional.
Tendo em vista a quantidade de laudos de exames radiográficos das ATM que
descrevem a presença de osteófitos na porção mais superior da cabeça da mandíbula e
a não constatação dessa hiperproliferação nas peças anatômicas, quando observadas
macroscopicamente, optou-se por conduzir uma pesquisa com objetivo de tentar
constatar a veracidade da imagem radiográfica com a observação macroscópica da
peça, em comparação com as imagens radiográficas transcranianas de crânios secos
com as observações visuais diretas da peça.
13
2 REVISÃO DA LITERATURA
Optou-se por apresentar a revisão da literatura, de forma extensa e completa,
em ordem cronológica, com o intuito de oferecer a oportunidade de estudo do tema, de
maneira abrangente para aqueles que se interessam pelo assunto.
Para facilitar o acesso às informações aqui contidas, dividiu-se a revisão da
literatura em dois subitens de forma a enquadrar os assuntos e facilitar a busca por
outras informações. Todavia, na elaboração do artigo que será enviado para publicação
tais informações não serão a ele incorporadas.
2.1 ATM – ORIGEM, CONSTITUIÇÃO E BIOMECÂNICA
2.1.1 Embriologia da articulação temporomandibular
Katchburian e Arana (1999) descrevem estruturas condilares e suas fases de
crescimento. Na fase embriogênica, as células da crista neural invadem o mesoderma
formando o ectomesênquima responsável pelas estruturas ósseas e dentes, com
exceção do esmalte. Uma condensação do ectomesênquima ocorre na porção posterior
da mandíbula dando origem à cartilagem hialina que dará origem ao côndilo
mandibular. A fossa mandibular e a eminência articular são formadas ao mesmo
tempo, através de uma ossificação intramembranosa.
14
O côndilo embrionário é constituído por camadas, sendo a primeira voltada
para a região infra-discal, formada por tecido conjuntivo denso com fibras colágenas
do tipo I. A segunda camada é constituída de células indiferenciadas que se
diferenciam em fibroblastos ou condroblastos conforme a necessidade. Os fibroblastos
formados passam para a camada mais externa do côndilo, enquanto os condroblastos
passam para a porção mais interna. A terceira camada, conforme dito, é constituída de
cartilagem hialina.
As cavidades, supra e infra-discal, ainda no período embrionário, se formam
com a presença do ectomesênquima na região entre o teto da fossa mandibular e a
superfície do processo condilar, ou seja, entre a camada de tecido conjuntivo denso do
côndilo e abaixo da superfície articular do osso. O ectomesênquima, na região central
desse espaço, forma o disco articular onde células indiferenciadas se diferenciam em
fibroblastos e formam fibras colágenas. O teto da fossa mandibular fica também
revestido de tecido conjuntivo denso. Neste mesmo período, inicia-se a formação do
músculo Pterigóideo Lateral (MPL), onde mioblastos iniciam a formação dos
músculos que irão inserir na fóvea pterigóidea e no disco articular.
Quando a articulação já se encontra toda estruturada, próximo à vigésima
semana de vida intra-uterina, observam-se funções articulares, a partir de leves
movimentos mandibulares, iniciando a modelagem do contorno da fossa mandibular e
da eminência articular. A membrana sinovial aparece e com ela o líquido sinovial, que
preenche as duas cavidades, supra e infra-discal.
Existe diferença entre a articulação de uma criança e a articulação de um adulto
e as diferenças mais evidentes estão nos elementos ósseos, principalmente no côndilo
mandibular. A ATM de um jovem é totalmente formada por volta dos 20 anos. A
estrutura condilar de um indivíduo jovem está relacionada em quatro camadas
15
condilares bem distintas. Na primeira camada, encontra-se um tecido conjuntivo denso
avascular e com feixes de fibras colágenas do tipo I orientados paralelos à superfície
articular, onde se podem encontrar alguns fibroblastos com características
arredondadas, dando a impressão de serem fibrocondrócitos. Por isso, alguns autores
os classificam como camada de fibrocartilagem.
Uma segunda camada encontrada é a proliferativa, cujas células
indiferenciadas têm o potencial de se diferenciarem em fibroblastos ou condroblastos,
conforme a necessidade. Uma terceira camada constituída de cartilagem hialina e
subjacente a esta, está ocorrendo uma ossificação endocondral para o crescimento do
ramo da mandíbula e do côndilo mandibular. Uma característica que diferencia os
condrócitos de qualquer outra região do corpo é que eles estão em posição
desordenada enquanto que em outros locais, como nos ossos longos, estão empilhados
com aparência de pilhas de moedas.
Já na articulação de um indivíduo adulto a porção externa é constituída de
tecido conjuntivo denso com células de fibroblastos, arredondadas e espalhadas pela
camada com aspecto de condrócitos, e logo abaixo aparece uma fina camada de
células indiferenciadas, seguida de outra camada de fibrocartilagem e, por último, uma
camada de osso. Não apresenta, em adultos, cartilagem hialina.
“A nova camada de fibrocartilagem, que reveste diretamente a superfície óssea,
origina-se após o término da ossificação endocondral, a partir de condroblastos
diferenciados da camada proliferativa. Entretanto, em algumas regiões permanecem
áreas de cartilagem calcificada entre a fibrocartilagem e o tecido ósseo”
(KATCHBURIAN e ARANA, 1999).
A formação óssea do osso temporal é bem semelhante ao do côndilo. Na
superfície encontra-se tecido conjuntivo denso, abaixo, camada fina de células
indiferenciadas de forma descontínua, seguida de camada de fibrocartilagem e por
último, camada óssea. O revestimento da articulação diferencia conforme o local. Nas
16
regiões de função, como na região posterior da eminência articular e na porção ântero-
superior do côndilo articular, o revestimento é mais espesso que o normal.
A ATM se difere das demais articulações por apresentar uma camada óssea
com uma organização lamelar com áreas esponjosas, revestimento constituído de
tecido conjuntivo denso com fibras colágenas do tipo I e uma camada de células
indiferenciadas abaixo, sendo que as articulações do corpo são revestidas apenas por
cartilagem hialina.
A ossificação endocondral dá origem aos ossos longos das extremidades
através de células mesenquimais que proliferam condensando e diferenciando-se em
condroblastos. Forma-se um modelo de cartilagem hialina pelo processo de
condrogênese com formato para o futuro osso.
A ossificação intramembranosa contribui para o crescimento dos ossos curtos e
para o aumento dos ossos longos. Células mesenquimais são ativadas pela indução de
fatores genéticos, fatores humorais e locais a proliferarem e se agruparem formando
uma rede capilar denominada membrana óssea. Células da membrana óssea sofrem
uma diferenciação, dando origem a pré-osteoblastos ou células osteogênicas que irão
desenvolver em seus citoplasmas características de uma célula secretora de proteínas,
passando a se chamar osteoblastos. Esses passam a sintetizar e secretar matriz
orgânica para o futuro osso, principalmente, o colágeno, ficando, então, englobados na
matriz calcificada, transformando-se em osteócito.
As confluências de vários centros de ossificação de algumas trabéculas formam
amplas cavidades com numerosos vasos sanguíneos. Origina-se, assim, o osso
primário que, com o aparecimento dos osteoclastos, é gradualmente substituído pelo
osso maduro ou lamelar.
17
Tan Cate (2001) relata que toda a formação do indivíduo inicia com a
fertilização, que é a união do espermatozóide com o óvulo para dar origem ao zigoto e,
a partir daí, sofre uma rápida proliferação e migração das células com pouco ou
nenhum processo de diferenciação, dando origem à mórula. Ocorre um realinhamento
das células no interior da mórula com a penetração de líquido e com isso dando
origem ao blastocisto, onde são observadas células, denominadas trofoblásticas, que
recobrem a cavidade (vesícula vitelina primária), e um pequeno aglomerado de células
dentro da cavidade denominada de embrioblasto ou massa celular interna.
O embrioblasto dará origem ao embrião que inicia com a formação de dois
componentes, epiblasto e hipoblasto, e logo após, formará um disco germinativo
didérmico no qual apresentará duas lâminas: ectodérmica e endodérmica. Essas
lâminas se fundirão em suas extremidades dando origem à placa precordal que,
futuramente, dará origem à membrana bucofaríngea e a placa cloacal, que dará origem
à membrana anal.
Na linha média do ectoderma forma-se um estreito sulco, com protrusões em
suas bordas, denominado de linha primitiva. A extremidade rostral da linha primitiva é
constituída de uma fosseta primitiva, onde as células da camada ectodérmica dividem-
se e migram por entre o ectoderma e o endoderma para formar um bastão sólido que se
estende para frente até a placa pré-cordal. Após a canalização desse bastão celular, o
notocórdio é formado para sustentar o embrião primitivo.
A partir daí outras células do ectoderma dividem-se e migram entre as lâminas
do ectoderma e endoderma, laterais à linha primitiva, para formar o mesoderma. Já na
região cefálica ocorrem outros vários eventos que estimulam do tubo neural a sofrer
grande expansão para originar o encéfalo anterior (prosencéfalo), encéfalo médio
(mesencéfalo) e encéfalo posterior (robencéfalo).
18
O prosencéfalo dará origem ao primeiro e ao segundo arco braquial. E o
primeiro arco braquial dará origem à maxila e a mandíbula. Na região dorsal do
processo maxilar e mandibular irá formar-se o conduto auditivo. O ectoderma dará
origem ao tecido nervoso e ao revestimento externo do corpo. Já o mesoderma, que se
encontra entre o endoderma e o ectoderma, dará origem a outros tecidos como o
conjuntivo, músculos, cartilagem, osso etc.
Após a formação do tubo neural, várias células do neuroectoderma se separam
adquirindo uma capacidade de migrar e diferenciar no embrião em desenvolvimento.
Células que separam das pregas neurais na crista se diferenciam para formar a maior
parte do tecido conjuntivo da cabeça, denominado equitomesênquima. O
ectomesênquima, portanto, origina-se do neuroectoderma. Em outros locais do corpo
onde se encontra o tecido conjuntivo, esses são derivados do mesoderma sendo
conhecido como mesênquima. Cada arco braquial contém artéria, nervo, barra de
cartilagem e um componente muscular e o processo mandibular possui a cartilagem de
Meckel, que é uma barreira contínua desde o ouvido médio até a linha medial.
2.1.1.1 Osso
“A cartilagem é uma estrutura sem inervação e sem irrigação própria, capaz de
suportar pressão. É constituída por células que estão imersas em uma matriz firme e
compacta” (TABER’S, 2000).
Taber’s (2000) define que a calcificação endocondral é um processo de
deposição de sais de cálcio que ocorre no interior da cartilagem, sendo que essa servirá
de modelo para a formação do tecido ósseo. Para a formação óssea, através da
calcificação intramembranosa, não ocorre qualquer modelo cartilaginoso. O osso é
19
formado diretamente a partir da condensação do mesênquima, que se diferencia em
Osteoblastos.
Segundo Tan Cate (2001) o osso pode ser compreendido como:
“Um tecido conjuntivo especializado mineralizado, cujo peso consiste em 33% de
matriz orgânica, dos quais 28% de colágeno tipo I e 5% de proteínas não
colagenosas, tais como osteonectina, osteocalcina, proteína morfogenética óssea,
proteoglicanas ósseas e sialoproteínas óssea. A matriz orgânica é permeada por
cristais de hidroxiapatita (Ca10(PO4)6(OH2), que perfazem os 67% remanescentes
do osso. O osso é controlado por forças mecânicas e resiste mais à força de
compressão do que à tensão, suportando as forças aplicadas ao longo eixo dos
componentes fibrosos; assim, fraturas do osso ocorrem, mais facilmente, como
resultado às forças de tensão e às pancadas a ele aplicada” (TAN CATE, 2001).
O osso é constituído por uma densa camada de osso compacto e, em sua porção
interna, apresenta uma cavidade medular central que é preenchida por medula óssea
vermelha ou amarela. A cavidade medular é interrompida nas extremidades dos ossos
longos, por uma malha trabecular óssea (osso esponjoso), de forma que suporta a
camada cortical (mais espessa) do osso compacto.
Ambos os ossos, compacto ou esponjoso (trabecular), na fase adulta, possuem
a mesma constituição histologicamente apresentando camadas ou lamelas
microscópicas, as quais, no osso compacto, estão densamente arranjadas como
circunferencial, concêntrica e intersticial. A massa do osso compacto é formada pelas
lamelas concêntricas que darão origem à unidade metabólica básica, o ósteon, o qual
tem um formato cilíndrico e geralmente está orientado paralelamente ao longo do eixo
do osso. Um canal Haversiano, revestido por uma camada única de células ósseas,
denominada endósteo, é encontrado no centro de cada ósteon; cada canal Haversiano
aloja um capilar.
Canais de Volkmann são semelhantes aos canais Haversianos e por eles passa
uma rica rede de vasos sanguíneos que levam o suprimento sanguíneo para o osso. As
lamelas intersticiais que preenchem os canais de Volkmann podem apresentar uma
20
grande variedade de formas. Um tecido conjuntivo rico em células osteogênicas
recobre a superfície desses canais tanto na região interna como na externa. A camada
interna, denominada endósteo, é geralmente constituída por uma camada de células
osteogênicas achatadas enquanto que a camada externa, conhecida como periósteo,
possui em sua porção mais próxima ao osso células progenitoras que se multiplicam
por mitose e se diferenciam em osteoblastos. A função do endósteo e do periósteo é
favorecer a troca de metabólicos do tecido ósseo e o fornecimento de novos
osteoblastos, o que contribui para o crescimento e a recuperação do osso.
O osso é formado por células distintas que são principalmente responsáveis
pela formação, reabsorção e manutenção da osteoarquitetura. Estas células são os
osteoblastos, que produzem e liberam matriz óssea, os osteócitos, os quais juntamente
aos osteoblastos inativos mantêm a matriz óssea e os osteoclastos, que reabsorvem a
matriz óssea. Os macrófagos livres e citocinas emitidas por osteoblastos vizinhos
ajudam os osteoclastos no processo de reabsorção.
Os osteoblastos são células uninucleadas capazes de sintetizar tanto o colágeno
do tipo I e V quanto às proteínas não-colagenosas, do tipo fosfoproteínas, tendo,
assim, um papel relevante na mineralização óssea. Os pré-osteoblastos diferenciam-se
em osteoblastos que são derivados de células mesenquimais multipotentes e são
responsáveis pela mineralização da estrutura óssea.
Existe um arranjo entre os osteoblastos adjacentes no qual estes se comunicam
através de junções intercomunicantes denominadas de gap. Junções comunicantes do
tipo gap são formadas e funcionalmente aderem a pré-osteoblastos, pré-osteoblastos a
osteoblastos, osteoblastos a osteoblastos, osteoblastos a osteócitos, osteócitos a
osteócitos, como também ao periósteo e ao endósteo, que são estruturas adjacentes.
Dessa forma, os gap controlam a homeostasia mineral assegurando a vitalidade óssea.
21
Quando termina a formação óssea, os osteoblastos revestem a superfície óssea
tornando-se inativos e passando a ser células de revestimento com núcleo fino,
achatado e com o citoplasma estendendo-se ao longo da superfície óssea,
freqüentemente com uma espessura menor que 0,1µm.
Após a secreção de sua matriz óssea liberada pelos osteoblastos, ocorre a
mineralização desta matriz aprisionando vários osteoblastos que agora passam a se
chamar osteócitos. O número de osteoblastos que se tornam osteócitos varia de acordo
com a velocidade da formação do osso: quanto mais rápida a formação, mais
osteócitos estarão presentes por unidade de volume. Como regra geral, o osso
embrionário (entrelaçado) e o osso de reparação possuem mais osteócitos que o
lamelar.
A célula osteócito é reduzida de tamanho por ter perdido a maior parte de sua
maquinaria formadora de matriz tornando-se reduzida em tamanho. O espaço na
matriz ocupado por um osteócito é chamado de lacuna osteocítica. Estreitos
prolongamentos dessas lacunas formam canais que abrigam os prolongamentos
citoplasmáticos dos referidos osteócitos, comunicando-se com outros osteócitos, com
osteoblastos ou células de revestimento na superfície do osso – o endósteo, periósteo e
o canal Haversiano.
“Uma falha em qualquer parte desse sistema de interconexão (osteoblasto-osteócito)
resulta na hipermineralização (esclerose) e morte do osso. Tal osso, sem vitalidade, é
reabsorvido e recolocado durante o processo de renovação óssea” (TAN CATE,
2001).
Os osteoclastos são células multinucleadas, observadas ao microscópio de luz,
em grupos, diferenciando-se dos macrófagos e de outras células gigantes por
possuírem fosfatase ácida tartrato-resistente dentro de suas vesículas citoplasmáticas e
vacúolos. Os osteoclastos são encontrados acoplados à superfície óssea, ocupando
22
escavações rasas denominadas de lacunas de Howship, criadas pela própria atividade
das células tanto em mobilidade quanto em processo de reabsorção. A origem das
células do osso está na diferenciação das células mesenquimais, ao passo que os
osteoclastos são originados das células hematopoiéticas.
O início da ossificação endocondral se dá a partir do desenvolvimento
embrionário, por onde ocorre um adensamento (condensação) de células
mesenquimais. As células mesenquimais diferenciam-se em células cartilaginosas e
células do pericôndrio. Um rápido crescimento das células da cartilagem embrionária
ocorre tanto no interior da cartilagem, devido à atividade de cada condroblasto que
secreta a matriz óssea, quanto no crescimento aposicional devido à multiplicação
celular e secreção de matriz no pericôndrio em desenvolvimento.
As células cartilaginosas se organizam grosseiramente em colunas celulares
longitudinais que se subdividem em três zonas de diferentes funcionamentos. A
primeira é a zona de proliferação, formada por células pequenas e achatadas
constituindo uma fonte de novas células; uma segunda é a zona de hipertrofia e
maturação. A hipertrofia ocorre devido à secreção da matriz principalmente colágeno
do tipo II, nos estágios iniciais de hipertrofia, o qual forma o primeiro componente
estrutural da matriz longitudinal, e com a continuação da hipertrofia, as células
secretam proteoglicanos que irão ajudar na mineralização da matriz.
As células do pericôndrio convertem-se em periósteo devido ao aumento da
vascularização local. Ao mesmo tempo, aumenta a vascularização na porção média da
cartilagem ocorrendo uma diferenciação das células multinucleadas em condroclastos
que irão reabsorver a maior parte da matriz cartilaginosa mineralizada, promovendo
espaços para invaginação dos brotos vasculares sanguíneos.
23
Todas as etapas da proliferação celular cartilaginosa na ossificação
endocondral seguem da diáfise para a epífise dos ossos longos em uma seqüência de
proliferação celular através da síntese de matriz, hipertrofia e maturação de
condroblastos, mineralização parcial de cartilagem.
As células mesenquimais perivasculares acompanham a angiogênese,
proliferam e diferenciam-se em osteoblastos que começam a depositar osteóide (matriz
não calcificada do osso) nas colunas de cartilagem calcificada, e, em seguida, sofrem
mineralização. Quando a matriz óssea é produzida, a matriz cartilaginosa mineralizada
transforma-se rapidamente num eixo ou coluna central irregular, envolvido por anel de
osteóide recém-sintetizado. Alguns osteoblastos são cercados por esta matriz não-
calcificada do osso e se transformam em osteócitos.
O osso esponjoso primário é o conjunto de colunas de cartilagem calcificada. O
centro de ossificação aparece na parte média da diáfise e é chamado de centro
primário. Desde o início da formação do centro primário surgem osteoclastos e ocorre
absorção do tecido ósseo formado no centro da cartilagem, aparecendo, assim, o canal
medular, o qual também cresce longitudinalmente à medida que a ossificação
progride. À medida que se forma o canal medular, células sanguíneas, originadas de
células hematógenas multipotentes (células tronco) trazidas pelo sangue, dá-se origem
à medula óssea. A célula tronco hematógena se fixa no microambiente do interior dos
ossos, onde vão produzir todos os tipos de células do sangue, tanto na vida intra-
uterina como após o nascimento.
A ossificação intramembranosa tem sua origem na membrana de tecido
conjuntivo frouxo. A vascularização aumenta nos locais de condensação do
mesênquima e ocorre a diferenciação das células mesenquimais em células
24
osteoblastos, que irão produzir uma nova matriz. Isto ocorre em vários locais dentro de
cada osso, principalmente, na maxila e no corpo da mandíbula.
Junqueira (2004) relata que a ossificação intramembranosa é um processo
formador dos ossos frontal, parietal e de partes do ocipital, do temporal e dos
maxilares superiores e inferiores. Os osteoblastos são células robustas que ao sintetizar
a matriz para o meio diminuem de tamanho. A matriz osteóide é liberada pelos
osteoblastos que mineraliza ao redor dos mesmos passando a se chamar de osteócitos.
O osso formado tem um aspecto esponjoso apresentando cavidades que permitirão a
angiogênese que trarão células mesenquimais indiferenciadas que darão origem à
medula óssea. A parte da membrana conjuntiva que não sofre ossificação passa a
constituir o endósteo e o periósteo.
2.1.1.2 Articulação temporomandibular
De acordo com Pertes e Gross (2005), a articulação temporomandibular é
considerada como composta por possuir três ossos: processo condilar do osso
mandibular, fossa mandibular do osso temporal, e o disco articular que é considerado
um osso não ossificado. Outra característica dessa articulação é possuir dois tipos de
movimentos, o de rotação e o de translação, o que permite que o disco articular
acompanhe o côndilo durante o seu deslocamento.
A ATM possui cavidades que são revestidas por células endoteliais capazes de
formar a membrana sinovial e produzir o líquido sinovial. É, portanto, uma articulação
sinovial, com os mesmos princípios ortopédicos básicos de qualquer outra articulação
25
sinovial, sujeita às mesmas desordens patológicas. São duas ATM em um mesmo
indivíduo, sendo que uma ATM não pode funcionar sem o movimento da outra
articulação do lado oposto.
Outra característica da ATM é que ela é revestida de tecido conjuntivo denso
avascular, diferentemente de outras articulações do corpo que são revestidas por
cartilagem hialina. Por serem revestidas de tecido conjuntivo denso resistem a mais
forças de compressão do que as articulações revestidas de cartilagem hialina,
apresentando, assim, uma maior capacidade de reparo e regeneração. A ATM possui
ligamentos que limitam todos os seus movimentos, com exceção o movimento de
fechamento que é dado pela oclusão dos dentes.
Em uma visão lateral da ATM, a eminência articular é convexa em uma
direção ântero-posterior e também no sentido sagital. O disco articular é fixado ao
côndilo nos pólos, medial e lateral, através dos ligamentos colaterais, proporcionando
à articulação movimentos livres. O disco articular tem uma morfologia bicôncava, e o
côndilo está em contato com ele na sua porção mais central, sendo esta mais delgada e
as porções anterior e posterior são mais espessas. A morfologia do disco ajuda a
prevenir o seu deslocamento durante a translação. É uma região que recebe muita
carga. A área intermediária do disco articular, que é destituída de vasos sanguíneos e
nervos, possibilita a região receber as forças de compressão.
O disco articular participa de duas cavidades, sendo a primeira cavidade
compreendida pela superfície inferior do disco e a superfície superior do côndilo
mandibular, e a segunda cavidade limitada pela superfície superior do disco e o teto da
fossa mandibular do osso temporal. A articulação produz dois tipos de movimentos,
um de rotação, que é feito pelo disco e o côndilo, e o outro de translação, que é o
movimento compreendido entre o complexo, côndilo e disco, e a fossa mandibular da
26
ATM. O disco articular serve para absorver choque, para conter as forças que atuam
na articulação.
Os ligamentos colaterais limitam os movimentos rotacionais do disco sobre o
côndilo, mas permitem o movimento livre do complexo côndilo-disco para frente e
para trás, durante os movimentos de translação, na fossa mandibular. Esses
ligamentos, por serem vascularizados e inervados, podem se tornar inflamados e
doloridos.
Na região retrodiscal encontra-se os ligamentos, superior e inferior, que são
altamente inervados e vascularizados. Os espaços articulares estão envolvidos pela
membrana sinovial e preenchidos pelo líquido sinovial. Quando a boca está aberta, o
côndilo desloca-se para frente. Neste momento os seios venosos se enchem de sangue,
permitindo ao tecido se expandir e a orientação do sistema de fibras do ligamento
posterior muda.
Ao fechar a boca, o ligamento posterior assume seu tamanho normal assim que
a cabeça da mandíbula retorna para a sua posição de fechamento articular. A lâmina
retrodiscal superior é inserida na porção póstero-superior do disco à superfície
posterior da fossa, na parede timpânica. A lâmina retrodiscal superior é formada de
tecido conjuntivo frouxo com fibras elásticas capazes de rotacionar o disco sobre o
côndilo no início do movimento de abertura bucal e tencionar o disco para sua posição
de origem, no movimento de fechamento bucal.
A lâmina retrodiscal inferior é formada por tecido conjuntivo frouxo com
fibras colágenas e se insere na porção póstero-inferior do disco ligando à porção
posterior do côndilo, bem abaixo do colo da mandíbula. Este ligamento limita amplos
movimentos de rotação do disco ao côndilo.
27
Os ligamentos temporomandibulares são dois fortes ligamentos laterais que
reforçam os aspectos laterais da cápsula articular. Fibras colágenas oblíquas orientadas
servem para prevenir a queda da mandíbula. As fibras horizontais impedem o
movimento do côndilo contra os ligamentos posteriores na região retrodiscal. Quando
existe um suporte dental posterior inadequado para resistir às forças de fechamento,
esse ligamento horizontal pode se tornar alongado, permitindo que a cabeça da
mandíbula se apóie sobre o ligamento posterior.
O sistema arterial da carótida externa propicia suprimento vascular para a
ATM e este vaso se divide, na altura do colo mandibular, vascularizando a ATM, na
porção posterior, pela artéria temporal superficial, na porção inferior, pela artéria
meníngea e maxilar interna. Outras artérias participam da vascularização como a
auricular profunda, anterior timpânica, e artéria faríngea ascendente. A inervação da
articulação é feita pelo nervo mandibular, ramo do nervo trigêmeo.
A ATM, como outras articulações, pode se adaptar às demandas funcionais e
tem a capacidade de se remodelar. O côndilo e o tubérculo articular possuem maior
capacidade de remodelação do que os ligamentos e zona bilaminar do disco articular.
O disco, por ser avascular, não possui capacidade remodelatória.
28
2.2 DESORDENS ARTICULARES ENVOLVENDO OSTEÓFITOS
Toller, em 1973, diagnosticou clinicamente 130 pacientes como sendo afetados
com osteoartrose da articulação temporomandibular. A escolha dos casos foi baseada
nas observações clínicas do tipo dor, fraqueza e sons na ATM, desvio mandibular e
limitação dos movimentos, além de certos achados radiográficos da superfície do
côndilo mandibular que se tornavam mais detectados após alguns meses da doença.
Observou que nem todos os sinais ou sintomas estavam presentes em cada caso,
entretanto, um dos sintomas clínicos estava presente. Os sintomas podem ser lentos ou
aparecer subitamente. Os pacientes não tinham nenhum distúrbio sistêmico e nem
poliartrite.
No estudo, o autor selecionou 130 pacientes que apresentavam uma idade
próxima dos 53 anos. O estado dental dos pacientes foi amplamente documentado
dentro da categoria de bom, satisfatório ou má preservação dos dentes, bem como
adequada ou inadequada oclusão, o último quando três ou mais molares funcionais
estavam perdidos ou impropriamente restaurados, ou quando o espaço livre entre os
dentes foram mais de 5 mm.
Ele observou que um grupo de baixo poder aquisitivo de Londres apresentava
uma alta incidência de dentística restauradora, mas mesmo com boas dentaduras
parciais e boas restaurações, 28% dos pacientes tinham em sua maioria dentaduras que
tinham insuficiente dimensão vertical devido ao desgaste dos dentes artificiais, ou
como resultado de absorção do osso alveolar. Somente 5% do total tinham uma
relevante história de um episódio de trauma e apenas um dos casos tinha sido uma
fratura de côndilo, tendo este sido resultado de uma fratura bilateral do côndilo cinco
29
anos mais cedo. Essa baixa incidência de trauma pode ser de importância para notar a
opinião do médico-legista em buscar o efeito ao longo tempo de injúria mandibular.
Para esse estudo, o autor utilizou a técnica da radiografia transfaringeana, que
permite obter mais detalhes da estrutura óssea do côndilo mandibular. Foram feitos
estudos radiográficos e descritos os achados como: perda de densidade da lâmina dura
da articulação finalizando em ponto de contato articular, ou uma pequena escavação na
superfície do côndilo atrás do ponto de contato articular. O último pode corresponder à
aparência de um falso cisto sub-articular como visto em outras articulações afetadas
pela osteoartrites. O completo desenvolvimento da doença mostrou uma erosão do tipo
pires raso com um formato pontiagudo periférico. Osteófito, raramente presente, na
borda anterior da lesão, mas algumas radiografias sugerem que sua ocorrência
aconteça ocasionalmente na margem lateral da lesão. Isso leva a acreditar que osteófito
na borda anterior (próximo à inserção do músculo pterigóideo lateral), que foi visto em
poucos casos, ocorre provavelmente em um estágio mais tardio.
Percebeu-se que mudanças radiográficas eram observadas, em um segundo
estágio por volta do segundo ou terceiro mês, após o aparecimento dos primeiros
sintomas da doença. Com o aumento ou persistência dos sintomas os pacientes eram
submetidos a tratamentos conservadores, mesmo na presença de irregularidades
radiográficas da estrutura óssea, sentindo melhoras nos sintomas em poucos meses. Os
sintomas podem desaparecer completamente e isso vai depender do grau de severidade
da erosão condilar. Em geral, as evidências radiográficas da perda do arredondamento
do côndilo e uma remineralização da nova superfície articular, que freqüentemente
forma um ângulo oblíquo e um reduzido tamanho, levam de dois a três anos, após os
primeiros sintomas, para se apresentarem.
30
Para o autor, o tratamento conservador ativo é direcionado primeiro para a
correção de alguma deficiência ou inadequada função do mecanismo mastigatório. O
estabelecimento da dimensão vertical de oclusão é importante nos casos dentários. O
tratamento pode utilizar fármacos, fisioterapia ou aplicação de infravermelho para
aliviar a dor. Por não ser uma doença auto-imune, não há lugar para drogas específicas
anti-reumáticas no tratamento da osteoartrose.
No estudo, verificou-se que um terço dos casos estavam livres de dores com
este tipo de tratamento, porém as crepitações, quando presentes, permaneciam, ainda,
em alguns casos, por muitos anos após o paciente estar livre de dores e com adequada
função. Na maioria dos casos, o tratamento é paliativo para encorajar o paciente,
aliviar a dor, preservar a função e preservar ou minimizar deformidades. A doença
ainda parece seguir um curso, embora se espere que o tratamento diminua o curso ou
faça ser mais tolerável.
Um outro tipo de tratamento conservador, para casos de dores severas, é a
aplicação de uma única injeção intra-articular com aplicação de 0,5 ml de uma
suspensão aquosa contendo 2 mg de predilisona trimetilacetato dentro da cavidade
articular inferior, debaixo dos ligamentos, após bloquear o nervo aurículo temporal
com 2 ml por 2 por cento de lidocaína. O tratamento com uma única injeção é menos
invasivo que o tratamento cirúrgico e permite que o paciente passe por uma fase
menos dolorosa, podendo chegar a um completo alívio da dor e um aumento da
função.
Em alguns pacientes não há necessidade de tratamento ativo mais adiante e
para esses não houve recaída mais tarde, já em outros o tratamento não foi suficiente.
A melhor resposta foi nos pacientes com idade acima de 35 anos e o pior resultado foi
nos pacientes com idade mais jovem.
31
Observou-se uma possível piora articular quando foram aplicadas outras
injeções intra-articulares, mas os autores defendem a teoria de que apenas em
circunstâncias excepcionais é que injeções adicionais devem ser feitas e não menos
que 10 semanas entre elas e, se o resultado ainda for insuficiente, o tratamento
cirúrgico da articulação deve ser considerado. A condilectomia via a pequena incisão
pré-auricular sendo desenvolvida para remoção de pequena superfície condilar com
pouco trauma dos tecidos circunvizinhos, pois em grandes extensões pode provocar
desarranjos oclusais e quando bilateral pode provocar mordida aberta anterior.
Carlsson et al. (1979) relatam que existem formas diferentes de iniciar uma
osteoartrite. Segundo eles, a osteoartrite pode iniciar pelos tecidos duros, no plano
subcondral, ou pelos tecidos moles, na superfície articular. A osteoartrite desenvolve
frente a cargas impulsivas e repetitivas, na ATM, onde pode provocar alterações
ósseas que são, inicialmente, sutis e difíceis de visualizar nas tomadas radiográficas. O
osso subcondral sofre microfraturas em seu trabeculado e, como defesa natural do
organismo, ocorre um aumento de densidade óssea com a formação de calos ósseos,
que irão precipitar lesões nas superfícies articulares. A superfície sinovial da
cartilagem articular é submetida a uma fragmentação da rede de colágeno, uma
alteração conhecida como fibrilação. O que ocorre na fibrilação é uma degradação dos
proteoglicanos, que são grandes moléculas de ligação de água. Nesse caso, há uma
diminuição da resistência às forças de cisalhamento e compressão, resultando em
tecidos moles menos resistentes e tendendo à deformação. Se o processo continua, há
também a degradação do colágeno. A membrana sinovial é responsável por devolver o
equilíbrio local reabsorvendo o material degradado e, se ela não consegue removê-lo,
instala-se um processo inflamatório que gera dor, sinovite, capsulite ou retrodicite.
32
De acordo com os autores, a osteoartrite também pode inicia-se através dos
tecidos moles. Eles explicam que a segunda camada estrutural do côndilo e da
eminência articular é constituída por uma camada de células indiferenciadas que são
capazes de diferenciar-se a fim de favorecer a remodelação, na tentativa de reparação
tecidual, onde existe um aumento de carga intra-articular. A remodelação promove
uma síntese elevada de proteoglicanos com um espessamento da camada de tecido
mole devido, principalmente, ao aumento da camada de cartilagem, que torna o tecido
mais resistente à força de compressão. O disco articular não possui essa capacidade de
remodelação e, com isso, muitas vezes é o primeiro a envolver-se no processo de
osteoartrite. Forças excessivas levam o disco articular a sofrer deformação, necrose
celular, degeneração da matriz celular e, eventualmente, perfuração.
Microscopicamente, observa-se um aumento da vascularização, sendo um sinal de
tentativa de reparo do organismo. Com o disco articular diminuído, estruturas opostas
da articulação passam a sofrer maior esforço e, se a adaptabilidade for excedida,
instala-se o início da osteoartrite. A remodelação pode não estar associada à
osteoartrite, porém, algumas vezes, ela está associada e a deformação óssea é
extremamente severa com exposição macroscópica do osso.
Isacsson et al. (1986) mostraram que, em pacientes com deslocamento de disco
associado com dor severa de longo tempo, era provável ocorrer mudanças patológicas
avançadas nos tecidos moles da ATM. Eles descreveram que o deslocamento do disco
tem associação com degenerações avançadas e reações adaptativas da ATM e
afirmaram que a configuração do disco bem como sua posição alterada tinha
associação com osteoartrose. Observaram que o deslocamento anterior do disco é um
provável progresso para osteoartrose, pois diminuía os espaços posteriores e,
33
conseqüentemente, a luz dos vasos, por causa da compressão do côndilo sobre a
lâmina bilaminar e sobre a região retrodiscal, gerando uma isquemia dos vasos locais.
Tecidos isquêmicos com retenção subseqüente do ácido lático e diminuição no
pH é uma explicação plausível de dor. A dor, em associação com deslocamento do
disco, pode também ser causada pelo mecanismo das fibras nervosas mielínicas e
amielínicas presentes na conexão posterior do disco, onde se tornam comprimidos
durante o fechamento bucal.
Os autores estudaram a dor ao longo do tempo, em associação com
deslocamento de disco. Sinal radiográfico de osteoartrose foi associado com
alternados avanços da doença. O fluido sinovial é responsável pela nutrição e
lubrificação dos tecidos articulares não vascularizados dentro da articulação e a
diminuição de sua produção é uma causa plausível para o desenvolvimento de
osteoartrose.
Concluíram que a dor, que está associada ao deslocamento de disco e
osteoartrose, não está relacionada com côndilo articular ou componentes do osso
temporal na ATM. Isso é porque as fibras nervosas não estão presentes nas cartilagens
que revestem estas áreas. Já a dor associada à osteoartrose relaciona-se primeiramente
com a cápsula, com os ligamentos e vasos sanguíneos.
Em 1988, Bezuur et al. fizeram um estudo com o objetivo de comparar
achados clínicos e radiográficos em 89 pacientes, incluindo tomografia e tempo de
triagem. Na avaliação clínica observaram o clique na ATM, crepitação, desvio
mandibular e limitação da abertura bucal, além de dor nos movimentos mandibulares.
Mediante os exames clínicos fizeram tomadas radiográficas e compararam-nas entre
si. Os exames radiográficos realizados foram tomografia hipocicloidal bilateral,
projeções transcranianas, projeções transmaxilares e projeção submentovertical. As
34
imagens de Rx foram examinadas por um radiologista sem qualquer conhecimento dos
achados clínicos, que descreveu variações articulares do tipo esclerose do côndilo,
esclerose do componente temporal (eminência articular), achatamento do côndilo,
achatamento da eminência articular, formação de osteófito no côndilo, superfície
irregular do côndilo e superfície irregular da eminência articular.
Os autores perceberam que os sinais de desordens articulares estavam mais
presentes unilateralmente, ou seja, apenas em um lado, em sua grande maioria. No
estudo, a comparação entre exame clínico e radiográfico mostrou a combinação entre
crepitação e formação de osteófito do côndilo tendo uma significância de p<0,01.
Diferenças clínicas foram encontradas entre os pacientes com dor de origem muscular
e articular como: clique foi mais comum de ser encontrado em pacientes com
desordem muscular do que em pacientes com desordem articular (p<0,05); achou ser a
crepitação mais comum em pacientes com artralgia que em pacientes com desordem
muscular (p<0,01); abertura bucal limitada foi a mais comum em pacientes com
desordem articular do que em pacientes com desordem muscular; desvio em abertura
foi mais comum em pacientes artrogênicos que em desordem muscular (p<0,05).
Radiograficamente, eles descreveram diferenças entre pacientes com dor de
origem muscular, no qual apresentaram menor mudança radiográfica, e pacientes com
dor de origem articular com variações radiográficas na estrutura óssea articular. A
presença de osteófitos no côndilo foi o achado mais comum entre os pacientes com dor
de origem articular (p<0,05). Uma correlação estatística significante nos achados
clínicos e radiográficos, crepitação com formação de osteófito no côndilo (p<0,01)
suportam a conclusão de que as radiografias convencionais da ATM têm uso limitado
no diagnóstico inicial das desordens craniomandibulares. A separação clínica em dois
grupos, dor de origem muscular e dor de origem articular, não poderia ser confirmada
35
radiograficamente com as técnicas usadas, exceto para osteófito condilar (p<0,05). Os
pacientes jovens sofriam de mudanças de tecidos moles não visíveis
radiograficamente.
Em 1990, Schellhas et al. relataram que a remodelação facial pode ocorrer
devido à degeneração das ATM e observaram que o desvio do queixo era sempre em
direção ao menor côndilo mandibular ou da articulação mais afetada e que nestes
casos, os pacientes exibiam má oclusão. Eles analisaram clinicamente os pacientes que
apresentavam deformação mandibular visível externamente ou recentemente
adquirida, sem história de fratura mandibular extra-articular anterior e,
radiograficamente, detectaram formas distintas de degeneração articular como
osteoartrite, necrose avascular e remodelação regressiva envolvendo os côndilos
mandibulares e os ossos temporais.
Os autores afirmaram que osteoartrite foi o diagnóstico degenerativo mais
comum de desordens articulares e foram avaliadas radiograficamente e por visão
macroscópica com achados do tipo estreitamento e/ou obliteração da superfície intra-
articular; deformidade condilar como achatamento do côndilo mandibular, esclerose,
erosão, osteófito da margem da superfície articular; deslocamento avançado e
degeneração do disco articular, apresentando freqüente perfuração da fixação do disco
e hipertrofia da fibrocartilagem do côndilo e do osso temporal.
Observaram ainda que, com a perda da cartilagem articular e do achatamento
do côndilo, há perda progressiva da dimensão vertical na parte interna dos côndilos e
do pescoço condilar, o que resulta freqüentemente em mudanças de contorno facial
com o queixo movido, posteriormente e também lateralmente, do mesmo lado da
ATM degenerada. A osteoartrite, freqüentemente, produziria mudanças esqueletais,
permitindo simultâneas intrusões dentárias e realinhamento, do lado da articulação
36
afetada, acompanhada por erupção e realinhamento dos dentes, do lado oposto,
ocorrendo assim uma estabilidade clínica que poderia ser rompida pela injúria, ou seja,
por uma inflamação da ATM, resultando em uma nova remodelação esqueletal.
A necrose avascular ou necrose asséptica do côndilo mandibular mostrou ser
uma seqüela comum de degeneração da ATM inflamada, onde a superfície articular do
côndilo perde sua estrutura íntegra e é predisposta à falha mecânica (fratura), levando
à perda de dimensão vertical. Doença sistêmica, trauma, ortodontia e cirurgia
ortognática, todos podem levar à necrose avascular do côndilo e uma posterior
degeneração da ATM, onde as áreas afetadas apresentam isquemia, inflamação,
necrose e reparo. Necrose avascular leva à osteoartrite secundária do côndilo
mandibular e osso temporal, sendo associado com dor, sintomas mecânicos da
articulação e distúrbios da oclusão.
Nesse mesmo estudo, foi descrito que a remodelação progressiva é um
processo degenerativo e adaptativo que difere de osteoartrite e necrose avascular
clinica e radiograficamente, pois a remodelação é uma resposta osteocartilaginosa para
deslocamento do disco, sem mudanças hipertróficas. Tomograficamente, a
remodelação progressiva apresenta um espaço articular ântero-superior normal ou
amplo e essa forma contrasta com a osteoartrite onde o espaço é estreito ou obliterado.
Takaku e Toyoda , em 1994, fizeram uma pesquisa clínica e radiográfica que
foi conduzida em 39 pacientes (29 articulações) que foram submetidos à discectomia
da articulação temporomandibular entre 1965 e 1974 e cujos casos foram seguidos por
uma média de 20 anos após a pesquisa. Antes da cirurgia, os pacientes apresentavam
desordem mastigatória, dor articular, fraqueza sobre a articulação, barulhos articulares,
limitação de abertura e desvio da mandíbula em direção ao lado afetado, deslocamento
de disco, trismos, clique e crepitar. A radiografia desses pacientes mostrou mudanças
37
osteoartríticas e formação de osteófito. No exame com artrografia estava presente
perfuração de disco e adesão periférica na maioria dos pacientes. Todos os discos
foram totalmente extirpados e a raspagem condilar foi realizada em 8 pacientes que
tinham desordens, tais como osteófitos, exostoses, ou achatamento.
Na pesquisa, os autores observaram que quase todos os pacientes eram
assintomáticos. Posterior a cirurgia, nenhum paciente sofreu desordem mastigatória
subjetiva; 38 pacientes foram capazes de abrir suas bocas mais que 35 mm. A
radiografia mostrou mudança óssea nos côndilos e eminência de todas as articulações.
Os movimentos mandibulares pós-operatórios estavam dentro de um índice normal.
Nos pacientes avaliados, houve melhora nos movimentos mandibulares quando
comparados com a condição pré-operatória. Assim sendo, ocorrem várias mudanças
ósseas nas articulações após discectomia.
Os autores relatam que tais mudanças ósseas foram evidentes
radiograficamente, não somente nas articulações operadas, mas também nas não
operadas. Vários métodos cirúrgicos, reposicionamento, recontorno e reparo do disco
foram testados. Para os autores, porém, esses métodos não são indicados para
pacientes com mudanças patológicas severas e sim discectomia mencionada, pois os
resultados ao longo do tempo demonstraram melhora, encorajando os cirurgiões
dentistas a adotarem tais procedimentos.
Çeliker et al. (1995) avaliaram o envolvimento da articulação
temporomandibular em pacientes com artrite reumatóide. Eles avaliaram pacientes
assintomáticos na ATM e fizeram um estudo de imagens radiográficas, a fim de
verificar uma possível desordem da ATM devido à artrite reumatóide. Para esse
estudo, eles utilizaram imagens da tomografia computadorizada e da ressonância
magnética. A tomografia computadorizada foi escolhida por ser um exame com
38
imagens sensíveis para estrutura óssea condilar, principalmente para erosão. Ela é
capaz de visualizar a destruição cortical condilar e a formação de osteófito, ou seja, as
estruturas ósseas são bem detectadas. Já a imagem de ressonância magnética oferece a
visualização de outras estruturas que, possivelmente, foram afetadas pela artrite
reumatóide. Os autores descrevem que a ressonância magnética é menos sensível para
envolvimentos recentes da ATM onde não se consegue visualizar a proliferação
sinovial, sendo detectada pela artrotomografia com mais facilidade. A ressonância
magnética é exata na avaliação do posicionamento do disco articular. Essa imagem é
mais precisa para doenças reumáticas, nas quais varia de moderada a severa.
Os sinais radiográficos mais característicos de artrite reumatóide na ATM,
avaliados pelos pesquisadores, foram resultado do espaço articular reduzido e da
erosão cortical marginal. Posterior destruição cística subcondral e severa destruição do
osso subcortical podem levar à completa perda do côndilo. A redução do espaço
articular é causada pela destruição dos tecidos moles articulares e a mudança óssea
mais freqüente foi a erosão vista pela tomografia, considerada uma radiografia
importante para o envolvimento reumatóide. Neste estudo, os achados patológicos
foram mais freqüentes em pacientes investigados pela tomografia computadorizada e
esses resultados indicam que a tomografia é mais sensitiva nas avaliações de novas
anormalidades da ATM frente à artrite reumatóide. Avaliações dos pacientes com
ambas modalidades de imagens podem demonstrar as diferenças mais claras. Os sinais
patológicos mais freqüentes foram osteófito, erosão do côndilo mandibular, e
diminuição do espaço articular. Três pacientes (15%) tinham subluxação da ATM, e
um paciente (5%) tinha disco articular calcificado.
Os autores relatam que a artrite reumatóide é uma doença de natureza
inflamatória e que ela pode envolver algumas articulações do corpo, mas
39
freqüentemente inicia nas articulações periféricas. Eles fizeram uma correlação entre
envolvimento da ATM, avaliando os índices de sedimentação de eritrócitos (ESR) que
indicaram severidade da artrite reumatóide, e concluíram que, para se ter lesão
destrutiva da ATM, vai depender da extensão e atividade da doença articular e que
muitas vezes as queixas de desordem da ATM podem ser obscurecidas pelos sintomas
da Artrite Reumatóide em outro lugar do corpo.
No estudo realizado por Palácios-Moreno et al. (1997), através dos achados
radiográficos de radiografias transcranianas e dos sinais e sintomas de pacientes com
disfunção da ATM, verificou-se a presença de alterações articulares degenerativas,
freqüentes em indivíduos idosos, conforme verificado em estudos com material de
necropsia e em indivíduos assintomáticos. As alterações degenerativas compreendem
facetamento, erosão, osteófito, esclerose, concavidade e pseudocisto e a amplitude de
movimento condilar é classificada como normoexcursão, hiperexcursão, hipoexcursão.
As avaliações propostas foram feitas fundamentalmente com exames radiográficos
representados pelas incidências transcranianas, sendo a panorâmica também utilizada
como incidência auxiliar.
Os autores verificaram diferenças na excursão do côndilo dentro da fossa
mandibular e a presença de alterações degenerativas no côndilo e na eminência
articular da fossa temporal. Classificaram estas alterações ósseas como facetamento,
representado pela perda da convexidade ou da concavidade das superfícies articulares:
erosão, área localizada de rarefação óssea; osteófito, área sobrelevada a partir da
superfície articular; eburnação, radiopacidade aumentada; pseudocisto, área
radiolúcida abaixo da superfície articular.
A excursão do côndilo foi estimada no movimento de abertura máxima, tendo
como referência o ápice da eminência articular do temporal, com o seguinte critério:
40
normoexcursão, quando o côndilo e a eminência articular estavam de topo-a-topo;
hiperexcursão, quando o côndilo ultrapassou a eminência articular; e hipoexcursão,
quando o côndilo ficava aquém da eminência articular.
A freqüência de alterações degenerativas verificadas radiograficamente foi
organizada em ordem decrescente: facetamento, eburnação e osteófito. Essas
alterações ocorrem mais no côndilo do que na eminência articular. No côndilo, o
achado mais freqüente foi o facetamento, enquanto que, na eminência articular, a
eburnação foi mais freqüente. Na estimativa de excursão condilar houve
predominância da normoexcursão, seguida da hiperexcursão e da hipoexcursão, com
ocorrência bilateral.
Juntamente ao achado radiográfico, com predominância de facetamento entre
as alterações degenerativas, o paciente queixava-se de dor na palpação muscular e
apresentava sinais articulares de desordens. No mesmo achado, evidenciava
predominância da normoexcursão na estimativa de excursão condilar. A presença do
facetamento significa uma alteração degenerativa decorrente de sobrecargas na ATM,
o que pode ser associado ao envolvimento muscular freqüente, em especial dos
músculos masseter e temporal.
Ao final, concluíram que as alterações radiográficas mais freqüentes foram as
degenerativas e essas degenerações, em ordem decrescente, foram o facetamento,
eburnação e osteófito. As alterações degenerativas estavam mais freqüentes nos
côndilos do que na eminência articular. Já a estimativa da excursão condilar foi, em
ordem decrescente, a normoexcursão, hiperexcursão e hipoexcursão.
Em 1997, Cholitgul et al. fizeram um estudo em 88 articulações de 51
pacientes com suspeita de deslocamento de disco na ATM, usando IRM (Imagem de
Ressonância Magnética), por apresentar melhor utilidade na avaliação do
41
deslocamento de disco com e sem redução e nas mudanças ósseas articulares, e
perceberam que a dor não era um sintoma característico para alguns tipos de desordens
articulares. Para esse estudo, os autores colheram detalhes da história clínica de seus
pacientes e dos achados clínicos como dores nas regiões da ATM, amplitude da
abertura bucal máxima, sons na ATM e fraqueza dos músculos da mastigação. Uma
análise oclusal foi feita compreendendo uma profunda avaliação da oclusão,
interferências oclusais em máxima intercuspidação habitual e em relação cêntrica.
Os autores selecionaram dois radiologistas para avaliarem as imagens
articulares na sagital e na coronal. Na visão sagital, definiram deslocamento de disco
anterior quando parte posterior do disco estava anterior à borda anterior do côndilo em
máxima intercuspidação habitual. O deslocamento anterior do disco foi classificado
como deslocamento do disco com redução onde o disco reposiciona sobre a porção
superior do côndilo no momento da abertura bucal e deslocamento de disco sem
redução implica um deslocamento anterior do disco no qual permanece anteriorizado
quando em abertura bucal máxima.
Na visão coronal, classificaram o deslocamento de medial quando o disco se
posicionava no pólo medial do côndilo e, lateral, quando se encontrava no pólo lateral
do côndilo. A classificação do disco se deu ainda conforme sua configuração em:
bicôncavo ou deformado. Uma classificação do côndilo foi efetuada como
arredondado, achatado ou côncavo e a presença de osteófito foi também avaliada.
Efusão articular, nos compartimentos superior e inferior do disco, foi registrada
através de sinais que indicavam aumento da densidade visualizada nas imagens de
ressonância magnética.
Como resultado, os pesquisadores relataram que o clique foi o achado clínico
mais presente seguido do crepitar articular. Um terço dos pacientes relataram dor e
42
fraqueza nas regiões da ATM. Dor não foi um sintoma característico para alguns tipos
de deslocamento de disco. A maioria do deslocamento de disco era com redução.
Quanto ao formato do disco, a maioria apresentava como bicôncavo e quando
apresentava com formato deformado era encontrado nos deslocamentos de disco sem
redução. O formato do côndilo tinha em sua maioria a forma arredondada e seguia em
ordem decrescente os formatos achatado e côncavo. Osteófito foi pouco encontrado e
sua presença estava no côndilo mandibular e, geralmente, possuía um deslocamento de
disco sem redução. Efusão foi observada em articulações e a maioria tinha um
deslocamento de disco com redução. A efusão articular foi mais fortemente associada
com dor do que somente o deslocamento de disco. Juntamente ao extravasamento de
eritrócitos existe a liberação de produtos que disparam dor e, conseqüentemente,
inflamações do tipo sinovite ou capsulite.
A proporção de pacientes mulheres para homens foi de 4 para 1,
respectivamente. A predominância de mulheres com idade entre 20 e 40 anos é típica
de previsões sérias de dor ATM/ disfunção. Somente um quarto de nossos pacientes
relatou dor como um sintoma presente.
Para os autores, a ressonância magnética é a melhor imagem para diagnosticar
radiograficamente as estruturas articulares tanto de tecido mole quanto de tecido duro,
bem como a efusão articular. E como conclusão, os autores relatam que existe uma
associação entre morfologia do disco alterado e a função articular. Para eles o
deslocamento de disco sem redução é a entidade que está mais próxima ao relato de
osteoartrose quando comparado ao deslocamento de disco com redução. Porém, isso
não implica que todo o deslocamento de disco sem redução poderá desenvolver
osteoartrose.
43
Em 1999, Ishimaru et al. fizeram um estudo designado para obter uma visão da
ATM pelos meios de simulação artroscópica virtual utilizando o processo tri-
dimensional (3D). Obtiveram uma boa visão do espaço supra e infra-articular, de
ambas as ATM, sendo possível observar a presença de um defeito parcial no disco
articular e a presença de osteófito no côndilo. Artroscopia virtual providencia uma
visualização de regiões não acessíveis para real artroscopia.
Os autores fizeram uma simulação endoscópica computadorizada (endoscopia
virtual) na cavidade nasal, seios paranasais e na traquéia. Análises preliminares
sugerem que endoscopia virtual pode provocar uma acurada e reprodutível medida,
comparada com endoscopia real. Porém, somente um pequeno número de artigos está
presente na literatura da simulação artroscópica computadorizada. Os autores não
acharam nenhuma informação dos procedimentos com artroscopia da ATM,
possivelmente, porque se trata de uma pequena área anatômica.
Para esse estudo, utilizaram a artroscopia virtual de secções cirúrgicas da ATM
de cadáveres de mulheres adultas e lançaram em software do computador que permitiu
visualizar a realidade articular. Artroscopia Virtual foi planejada para visualizar o
interior da articulação e foi possível enxergar no espaço articular superior a superfície
enrugada da membrana sinovial anterior, a eminência articular convexa, a fossa
mandibular côncava, a superfície superior macia do disco articular, além da superfície
superior enrugada de uma região bilaminar. A secção cirúrgica teve uma alta resolução
(2,048 X 1,216 pixels) das imagens sendo satisfatória para o procedimento em 3D da
ATM que possui uma área muito pequena incluindo o disco de 1 mm de espessura.
Percebeu-se que, a artroscopia virtual comparada com artroscopia real tem
claras vantagens: não causa desconforto para o paciente, não é invasiva e pode
explorar regiões não acessíveis da artroscopia real. Neste estudo, artroscopia virtual
44
facilmente visualiza pequeno espaço articular e porções laterais dos espaços
articulares. Artroscopia Virtual pode fazer imagens intra-articulares de algumas
direções, mas aumenta consideravelmente a habilidade para examinar a articulação.
Os autores avaliaram a tomografia computadorizada helicoidal para se fazer as
imagens em 3D, porém, apesar de prover uma fina camada, essa não pode claramente
descrever o disco da ATM sem introduzir o material contraste da artrografia. Já a
imagem de ressonância magnética (IRM) pode descrever o disco, entretanto, a
resolução corrente (256 X 256) é pouca para obter uma boa imagem no cenário
clínico, onde há necessidade de alta resolução (512 X 512 pixels ou alto) e uma fina
fatia (1 mm ou menos) para obter uma visão aceitável. É necessário requerer
protocolos escaneados da MRI com o intuito de obter secções finas e estreitas que
permitam utilizar a técnica de visualização em 3D.
Acredita-se que os resultados indicam que a artroscopia virtual será uma nova
técnica para investigar a ATM dos pacientes com desordens articulares no futuro.
De acordo com Engel et al. (2001), algumas articulações ósseas bem como a
ATM sofrem mudanças estruturais constantes após o crescimento. Essas mudanças
localizam-se na cartilagem articular, nas superfícies dos tecidos moles e no osso
subjacente, podendo resultar em remodelação ou osteoartrite (OA). Enquanto acredita-
se que remodelação é o resultado de tecidos reparativos, a OA leva para além da
destruição e pode causar dor ou enfraquecimento funcional. Todavia, a demarcação
entre remodelação e OA ainda não é clara, assim como a etiologia de OA de
articulações ósseas largas e a osteoartrite da ATM também permanecem obscuras.
A visão tradicional do uso e movimentos rápidos não é considerada um
conceito válido para as patologias de OA. Fatores locais e sistêmicos, separados ou
juntos, podem ser responsáveis. Endócrino, imunológico e fatores metabólicos são
45
discutidos entre os fatores sistêmicos. OA/ATM pode afetar mais mulheres do que
homens e aumenta com a idade. Porém, se os fatores sistêmicos enfraquecem, reduz a
capacidade de carga da articulação ou promove deteriorizações avançadas da dentição,
no envelhecimento individual, o que torna uma subcausa de OA/ATM, que ainda está
em aberto para mais discussões. Trauma agudo, perda do suporte de molares e carga
biomecânica acumulada, tal como bruxismo oral, pode atuar como fatores locais.
Os autores avaliaram a validade do diagnóstico dos sinais radiográficos da
OA/ATM para indicar o relato de dor orofacial do próprio paciente. O diagnóstico de
OA/ATM pode ser feito pela história clínica, exame físico e imagens. A decisão para o
tratamento é baseada em sinais e sintomas clínicos, tais como enfraquecimento e dor
articular, enfraquecimento da movimentação articular ou crepitação, bem como
mudanças estruturais reveladas com imagens da ATM. Foi necessário usar um teste
altamente específico no qual inclui um paciente saudável em relação às doenças em
questão
Testes altamente específicos são consideráveis para diagnosticar doenças que
causam stress emocional severo ou alto desgaste funcional. Estes testes servem como
medida de validade para diagnosticar ou excluir achados radiográficos condilares de
dor orofacial. Através desses testes, fizeram cálculos de valores proféticos de positivo
e negativo baseando-se na sensibilidade e especificidade do teste de diagnóstico, bem
como na prevalência da doença. Perceberam que os valores proféticos negativos são
bem maiores que os positivos nas avaliações das desordens temporomandibulares,
chegando a aproximar de 10% a 50% a mais. Em conclusão, os autores relatam que
sinais radiográficos de OA não são indicativos de dor orofacial sendo, assim,
insuficientes para diagnosticar as DTM.
46
Nesse mesmo estudo, foram analisadas algumas variáveis exploratórias
simultâneas sobre sinais radiográficos da OA/ATM em um grupo de pacientes que
usavam próteses sobre implantes por um longo período. Nesse estudo foi necessário
usar mudanças do grupo de Eichner de próteses fixas em pré e pós-tratamento como:
Grupo A - os pacientes usavam próteses totais em oclusão com todos os dentes
antagonistas; Grupo B1 e B2 - os pacientes tinham a perda de antagonista de um ou
dois dentes (pré-molar / molar); Grupo C1 - o paciente não apresentava nenhum dente
antagonista ou, no grupo C2 - a presença de poucos dentes para contactar.
Frente a essas mudanças de Eichener, os autores observaram que os pacientes
que correspondiam ao grupo B, pós-tratamento, mostraram seis a sete vezes aumento
do risco de sinais radiográficos de osteófito (p=0,001) ou erosão (p=0,002), quando
comparado com o grupo A, e que dois terços desses pacientes sofriam de uma das
condições de dores orofaciais investigadas (dor no pescoço, ombros, cabeça e na face,
além de atividade parafuncional ou sons articulares). Os autores perceberam que
aumentar o suporte de molares com próteses sobre implantes, nesse pacientes, poderia
ajudar a proteger a ATM e confirmaram suas conclusões com estudos mais recentes
que relatam que o tratamento com próteses sobre implantes tem um favorável efeito na
condição funcional do sistema estomatognático, incluindo sintomas de DTM.
Em 2001, Masood et al. fizeram uma comparação entre radiografia panorâmica
e radiografia de subtração digital panorâmica, com e sem aumento de cor, a fim de
visualizar lesões do tipo osteófito, nos côndilos mandibulares. Para esse estudo, os
autores selecionaram três crânios secos intactos, com dentição parcial e completa,
oclusão estável. Fizeram quatro fatias ósseas piramidais, com espessuras diferentes
com mesma base e, em seguida, colocaram essas fatias na porção ântero-superior do
côndilo, localizadas na medial, lateral e central, com a finalidade de visualizar os
47
osteófitos simulados por eles na ATM, através das técnicas radiográficas citadas
acima.
Como resultado desse estudo, divulgaram os valores exatos para o diagnóstico
realizado pelas modalidades das imagens feitas e concluíram que as radiografias
panorâmicas obtiveram imagens inferiores quando comparadas com as radiografias de
subtração digital, com ou sem aumento de cor. As imagens panorâmicas da ATM
permitiram visualizar os côndilos da direita e da esquerda, em um único filme,
dificultando a interpretação da desejada imagem, por estar ocorrendo uma
sobreposição da base do crânio e do Arco Zigomático sobre o complexo da ATM.
Essa técnica radiográfica mesmo não permitindo uma visualização clara de toda a
estruturação óssea da ATM e de seus espaços interarticulares é considerada apropriada
para um diagnóstico inicial.
Kitai et al. (2002) avaliaram um novo método de visualização das patologias
da ATM em três dimensões, nas várias posições condilares. O côndilo mandibular, a
fossa mandibular e o disco articular foram segmentados e uma reconstrução tri-
dimensional permitindo uma avaliação mais eficaz das estruturas. Esse estudo foi
realizado em pacientes que apresentavam diâmetro sagital aumentado do côndilo, com
formação de osteófito na porção anterior da cabeça condilar e achatamento da
superfície superior.
A fossa mandibular foi reduzida e a eminência articular foi notavelmente
achatada. O disco articular estava diminuído e posteriormente colocado sobre a cabeça
condilar. O trajeto condilar, dentro da fossa, na abertura bucal, estava reduzido. Na
abertura bucal, o disco deslocava ligeiramente posterior à cabeça do côndilo e
permanecia na fossa mandibular durante a abertura bucal.
48
Segundo os autores, as imagens de reconstrução tri-dimensional mostraram
com perfeição as alterações ósseas na ATM. No estudo da artrite crônica juvenil,
osteófito apresentou caracterizando, no côndilo, um aumento de diâmetro na porção
anterior, sendo visível um aumento ósseo no corte sagital e também nos cortes frontal
e axial. A superfície da cabeça condilar apresentou-se mais plana, assim como a fossa
mandibular e a eminência articular. A morfologia dos discos estava diminuída no lado
direito e moderadamente diminuída do lado esquerdo.
Os autores concluíram que as imagens obtidas descreveram uma visualização
da morfologia da ATM de forma bem clara e visível, trazendo benefícios para o
entendimento dos problemas clínicos gerados nas patologias da ATM, já que a visão
tri-dimensional foi capaz de analisar todas as estruturas articulares da ATM.
Kurita et al. (2002) analisaram a relação entre o tamanho do côndilo
mandibular, na direção ântero-posterior e médio-lateral, associado com degeneração
interna da ATM. Uma variedade de mudanças condilares osteoartríticas foram
observadas em pacientes com degenerações internas, na ATM, que levaram a
alterações no tamanho condilar.
Os autores fixam em analisar o deslocamento do disco com a diminuição das
dimensões condilares. Para esse estudo, utilizaram imagens de ressonância magnética
com um localizador axial, paralelo ao plano de Frankfurt, que permitia visualizar os
pólos medial e lateral de ambos os côndilos. Usaram também imagem de ressonância
magnética sagital para avaliar o deslocamento do disco, grau de deslocamento,
morfologia do disco e seu posicionamento na fossa mandibular. O deslocamento do
disco foi definido como leve, se a borda posterior do disco, deslocado anteriormente,
tocasse no côndilo; moderado, se a borda posterior fosse localizada dentro de declive
da parede posterior da eminência articular; e severo, se a borda posterior do disco
49
fosse localizada abaixo ou mais anteriorizada à eminência articular. A morfologia do
disco foi classificada como bicôncavo, biconvexo ou biplanar.
Um método para descrever o tamanho do côndilo foi realizado em uma visão
axial, pela qual passava uma linha horizontal (m-l) ligando os lados medial e lateral e
outra linha perpendicular à primeira ligando a região anterior com a posterior (a-p).
Conseguiram medir o tamanho do côndilo na ântero-posterior (a-p) e na médio-lateral
(m-l) com auxílio da tomografia computadorizada. Daí para frente o tamanho
horizontal dos côndilos foi comparado entre as articulações com nenhum
deslocamento do disco, deslocamento do disco com redução e deslocamento do disco
sem redução.
Os autores relataram que o tamanho do côndilo horizontal é menor quando
existe um deslocamento de disco sem redução e, quando o deslocamento de disco é em
grau leve, o côndilo mostrava-se ainda menor que os côndilos de articulações normais.
Existe uma tendência do côndilo ficar menor com os avanços do deslocamento do
disco. Deslocamento do disco para anterior poderia causar algumas mudanças
patológicas à fixação lateral disco-côndilo ou à área da parte lateral do côndilo.
Acredita-se que a remodelação condilar regressiva do ângulo póstero-lateral do
côndilo pode causar reabsorção, resultando na diminuição do tamanho condilar na
dimensão ML.
Já na dimensão ântero-posterior, o tamanho do côndilo esteve maior em
articulações com um leve deslocamento de disco e tendeu a se tornar ainda maior com
os avanços do deslocamento do disco.
O mecanismo de deslocamento do disco não está claro e permanece uma
possibilidade de que um menor côndilo na dimensão ântero-posterior pode ser um dos
50
fatores que contribuem para o deslocamento do disco. A reabsorção do pólo lateral do
côndilo ocorria em estágios avançados de desordens internas.
O disco articular da ATM é firmemente fixado nos pólos medial e lateral do
côndilo. Porém, com o deslocamento do disco para região anterior causaria algumas
mudanças patológicas à fixação lateral disco-côndilo ou à área da parte lateral do
côndilo. Acredita-se que a remodelação condilar regressiva do ângulo póstero-lateral
do côndilo pode causar reabsorção, resultando na diminuição do tamanho condilar na
dimensão médio-lateral.
Os autores acreditam que mudanças regressivas mais pronunciadas ocorrem
nas articulações onde o disco é deslocado para a anterior e onde ele é deformado
severamente. Nesses casos podem ocorrer mudanças ósseas nas articulações do tipo
remodelação condilar, achatamento, erosão, osteófito e eburnação, os quais podem ser
os responsáveis pelo aumento do comprimento do côndilo na ântero-posterior.
Os resultados mostraram uma possível relação entre deslocamento de disco e
diminuição do tamanho do côndilo na ATM e que o côndilo tornou-se menor na
dimensão médio-lateral com avanços das desordens internas.
Kurita et al. (2003a) estudaram a relação entre a alteração do tamanho condilar
horizontal e mudanças morfológicas ósseas no côndilo mandibular e perceberam que o
côndilo tornava-se menor em articulações com deslocamento do disco para região
anterior ao côndilo e em casos com avançadas desordens internas. Mudanças do tipo
osteoartrite do côndilo mandibular são observadas em pacientes com desordens
internas e a maioria dessas desordens era avaliada através de visões laterais da ATM,
porque se pensava que essas mudanças ocorriam na superfície articular.
Uma variedade de mudanças morfológicas ósseas condilares foi observada
como, por exemplo, erosão da superfície óssea, concavidade, achatamento, e outras, e
51
suas associações com desordens internas da ATM foram relacionadas. Os autores
acharam melhor focar na imagem frontal do côndilo e perceberam que a reabsorção da
parte lateral do côndilo ocorreu com estágios avançados de desordens internas.
O objetivo era analisar a relação entre o tamanho condilar e mudanças
morfológicas ósseas. Usaram exames de ressonância magnética, em várias
articulações, através de um localizador na posição axial, paralelo ao plano de
Frankfurt, para visualizar os pólos medial e lateral de ambos os côndilos e medir o
tamanho horizontal do côndilo mandibular. Portanto, seria possível que a imagem
horizontal não refletisse mudanças nas superfícies articulares dos côndilos.
Imagens por ressonância magnética oblíqua foram obtidas pelos autores e
usadas para avaliar mudanças ósseas sagitais na profundidade central representativa da
ATM e conseguiram visualizar o disco articular. O tamanho condilar horizontal foi
medido nas dimensões ântero-posterior e médio-lateral da articulação e como
resultado mostrou que os côndilos com mudança óssea erosiva tenderam a ser menores
que os demais, porém, as diferenças não foram estatisticamente significativas. Já em
côndilos com reabsorção lateral condilar, os côndilos eram menores e essa diferença
foi bastante significativa. O tamanho horizontal do côndilo foi menor em articulações
com desordens internas. O côndilo tornou-se pequeno na dimensão médio-lateral, em
associação com a presença de reabsorção lateral condilar.
Concluíram que o côndilo, com reabsorção lateral em sua estrutura, passa a ter
dimensões reduzidas na médio-lateral. Em uma visão sagital não se observa redução
do côndilo na médio-sagital e sim alterações na ântero-posterior. Os autores ainda
enfatizaram que essas mudanças ósseas ocasionadas por algum problema sistêmico,
como osteoartrite, podem levar a mudanças condilares do tipo achatamento, erosão ou
proliferação.
52
Em um outro trabalho, Kurita et al. (2003b) avaliaram os ângulos condilares
horizontais e a reabsorções póstero-superiores dos pólos laterais dos côndilos
mandibulares em desordem interna. Os ângulos foram observados pela imagem de
ressonância magnética axial, por meio da qual foi possível visualizar os pólos medial e
lateral de ambos os côndilos em posição de boca fechada. Uma linha transversa foi
desenhada mais posterior aos côndilos, sendo essa linha cruzada por outra linha
desenhada que passa pelo pólo medial e pelo pólo lateral, formando um ângulo
horizontal entre elas.
A reabsorção lateral condilar foi considerada como presente, se sinais
radiográficos de Osteoartrite fossem detectados. Esses sinais radiográficos
compreendiam erosão de superfície óssea, concavidade, achatamento ou desvio na
forma do aspecto póstero-superior do pólo lateral do côndilo.
Os autores relataram que o ângulo condilar horizontal aumenta de acordo com
o tipo de desordem interna, sendo maior, em ordem decrescente, nos casos de doença
degenerativa da articulação, deslocamento de disco sem redução, deslocamento de
disco com redução e articulações sem nenhum deslocamento de disco. Existem
explicações diferentes para o ângulo condilar horizontal aumentado nas articulações
com deslocamento de disco. A primeira está nos côndilos que já possuem um ângulo
aumentado tendendo ao deslocamento de disco e a outra explicação estaria na
remodelação óssea associada com deslocamento de disco, que resultaria em um ângulo
condilar maior.
O ângulo condilar horizontal também é maior em articulações com reabsorção
lateral condilar e é possível que ocorra na reabsorção como resultado do deslocamento
do disco avançado. Esse deslocamento é, em geral, para ântero-medial e é provável
que a conexão lateral do disco esteja completamente estirada, causando mudanças
53
patológicas na superfície do côndilo, podendo levar a uma remodelação. A
remodelação condilar regressiva do ângulo póstero-lateral do côndilo pode ser
responsável pela reabsorção lateral condilar e, subseqüentemente, para o ângulo
horizontal aumentado do côndilo; porém o mecanismo exato para esse aumento em
desordens internas avançadas ainda permanece desconhecido.
Kurita et al. (2003b) descreveram que o ângulo horizontal é maior para as
desordens articulares do tipo deslocamento de disco sem redução e para reabsorção
lateral condilar e sugeriram que pesquisas adicionais são necessárias para investigar se
a reabsorção lateral condilar, relacionada ao deslocamento de disco, é responsável pelo
aumento do ângulo horizontal condilar.
Brandlmaier et al. (2003) testaram a confiabilidade do diagnóstico clínico das
doenças articulares da degeneração da ATM. Avaliaram clinicamente os pacientes
para detectar profilaticamente desordens temporomandibulares e confirmar seus
diagnósticos através de imagens de ressonância magnética.
Utilizaram critérios de diagnóstico clínico para definir as desordens
temporomandibulares (CDC/DTM) baseando-se num padrão de avaliação que
englobava um índice de movimentação mandibular em lateralidade e abertura máxima.
Quanto às dores articulares, essas foram avaliadas pela palpação, já os ruídos
articulares, ou clique, foram auscultados através de estetoscópio durante os
movimentos de abertura e lateralidade mandibular. Nas radiografias, os radiologistas
usaram critérios estabelecidos para uma articulação normal e também para doenças de
OA (Osteoartrite). As doenças OA foram definidas pela presença de achatamento,
esclerose subcondral, superfície irregular, osteófito e erosão do côndilo ou presença de
deformidades condilares associadas com um dos tipos de OA.
54
Para esse estudo, os autores usaram uma colocação comum de critérios
operacionais específicos para classificar pacientes com DTM. Porém, os critérios
usados para as imagens de ressonância magnética e para os exames clínicos, com
objetivos de diagnosticar OA, ainda encontram-se falhos. Em pacientes
assintomáticos, considerados normais, ou seja, sem sinais e sintomas clínicos de DTM,
algumas radiografias acusavam morfologia condilar anormal. São exemplos disso o
aparecimento de achatamento, a superfície irregular, a erosão do côndilo e o osteófito.
Concluíram, então, que precisavam melhorar o critério de diagnóstico clínico
das doenças articulares de osteoartrite, pois precisavam evitar um super ou
subtratamento.
Dando continuidade a esse estudo, afirmaram que para um critério de avaliação
clínica pode ser necessária a complementação de exames radiográficos. A imagem de
ressonância magnética e a artroscopia dos tecidos duros, das articulações, podem não
estar sempre disponíveis. Para a definição das desordens articulares dos pacientes,
basearam-se nos sinais e sintomas e fecharam os diagnósticos com os exames
suplementares. Nos pacientes assintomáticos, os critérios de avaliação podem ser
falhos, o que permite uma evolução da doença degenerativa da articulação. Os
critérios de avaliações das doenças podem favorecer um falso-negativo.
Os autores concluíram que a validade do sistema de diagnóstico clínico das
desordens temporomandibulares tem falhado para demonstrar os subgrupo das
doenças articulares, tanto na forma profética de diagnóstico como nos laudos
radiográficos. Pacientes que apresentam doenças articulares, clinicamente, podem
necessitar de exames suplementares para fechar o diagnóstico com MRI para, assim,
determinar a morfologia condilar óssea.
55
Yamada et al. (2003) fizeram um estudo com o objetivo de investigar a relação
entre movimentos excursivos mandibulares posteriores com osteoartrite da ATM, em
25 pacientes ortodônticos, com classe I e II de Angle, usando a tomografia
computadorizada.
Os autores constataram, através de uma visão tri-dimensional, que existem
diferenças no posicionamento dos côndilos mandibulares para os grupos sem alteração
óssea, para os grupos com mudança óssea unilateral e para os grupos com mudança
óssea bilateral. As mudanças ósseas encontradas foram do tipo achatamento, erosão e
osteófitos. Os espaços encontrados na incisal se relacionam com os tipos de patologias
da ATM uni e bilateral, podendo trazer grande utilidade para os exames clínicos de
osteoartrite da ATM.
Os pesquisadores colocaram os pacientes sentados com a cabeça respeitando o
paralelismo do Plano de Camper com o solo e realizaram exames como a tomografia
computadorizada, a fim de avaliar as medidas dos movimentos excursivos dos
incisivos inferiores, quando deslocam de MIH para RC. Pontos localizados foram
assinalados nos incisivos centrais inferiores e no ponto médio condilar e os
movimentos desses pontos foram documentados tridimensionalmente e seus valores
médios foram computadorizados.
A variação posicional média de relação cêntrica foi de 0,09 (variando 0,02 para
mais ou menos) na direção ântero-posterior, 0,06 (variando 0,02) na médio-lateral, e
0,08 (variando 0,02) na súpero-inferior. A variação média dos comprimentos dos
movimentos excursivos mandibulares posteriores expressados como uma porcentagem
da média foi de 5,78 (variando de 2,04%).
Evidenciou-se que o deslize condilar de máxima intercuspidação habitual para
relação cêntrica, para articulações que apresentavam deformações do tipo osteófito,
56
mostraram um deslize para posterior maior que nas demais direções. Já na deformação
do tipo erosão mostrou um deslize maior para lateral e, no achatamento, mostrou um
deslize maior para superior.
Quanto à relação entre a mudança óssea condilar e a posição do disco, os
autores perceberam que, nas articulações que não tinham mudança óssea condilar, o
disco se encontrava em posição normal. Naqueles côndilos que possuem deslocamento
do disco com redução (DDCR) e deslocamento do disco sem redução (DDSR) em uma
das anormalidades do côndilo do tipo achatamento, alguns discos poderiam estar em
posição normal enquanto outros poderiam ter DDCR ou DDSE. Nas articulações com
erosão e osteófito os discos estavam, em sua maioria, com DDSR, podendo apresentar
poucas articulações com DDCR.
Yamada et al. (2003) avaliaram ainda a diferença do deslocamento dos
côndilos e dos incisivos inferiores, quando percorriam de MIH para RC, e mostraram
que esta diferença de deslize era maior nos côndilos com mudança óssea bilateral. Já
nos côndilos com mudança óssea unilateral o valor médio do deslize condilar súpero-
inferior de MIH – RC foi positivo, mostrando maiores espaços durante o deslocamento
de MIH para RC.
Na ATM, o movimento condilar é influenciado pela morfologia e viscosidade
do disco articular, ligamentos e tecidos retrodiscais, bem como pela morfologia da
fossa mandibular e/ou condilar. Em côndilos com DDSR, houve uma limitação inicial
dos movimentos. Porém, após mudança crônica, é comum ocorrerem estreitamento e
deformidade do disco articular e ligamentos. O côndilo finalmente é capaz de mover
facilmente uma vez mais.
A patologia da ATM de pacientes nesses estudos pode ter recidiva do estágio
crônico, desde que o subgrupo erosão e osteófito mostre altos índices de DDSR. Isso
57
sugere que os côndilos podem ser livres para movimentar conforme o estiramento e
deformidade de seus discos articulares, ligamentos e cápsulas após a mudança crônica
de suas patologias da ATM, e que essas mudanças morfológicas dos tecidos duros e
moles na ATM podem ser responsáveis por deslizes largos dos côndilos de MIH-RC
no subgrupo erosão e no subgrupo osteófito.
Vogg et al. (2003) investigaram a relação entre os mediadores e marcadores
inflamatórios, no sangue, versus mudanças radiográficas da ATM em pacientes com
envolvimento clínico de artrite reumatóide da articulação temporomandibular. Os
sinais radiográficos de erosão, achatamento, esclerose, pseudocisto subcondral e
osteófito, bem como as grades de radiografias foram investigados através da
tomografia computadorizada.
A conclusão foi que os pacientes com envolvimento articular clínico, por artrite
reumatóide, mostraram uma associação entre os sinais radiográficos do tipo erosão
com os altos níveis de concentração de partículas trombocíticas e sinais radiográficos
do tipo achatamento do côndilo articular e o alfa fator de necrose tumoral no plasma.
Vogg et al. (2004) na avaliação da tomografia computadorizada da ATM
bilateral, identificaram as tomadas como erosão, esclerose, pseudocisto subcondral e
osteófito.
Concluíram que as mudanças radiográficas que ocorrem nas articulações dos
pacientes com artrite reumatóide estavam relacionadas com os níveis sangüíneos de
Proteína Reativa C, Serotonina, e Interleucina. Porém, somente progressões menores
de mudanças radiográficas podem ocorrer, nesses pacientes, mas com considerável
variação individual.
Tsuruta et al. (2004a) revelaram a relação entre mudanças morfológicas do
côndilo e sua posição na fossa mandibular, bem como a quantidade dos movimentos
58
mandibulares de Máxima Intercuspidação Habitual (MIH) para Relação Cêntrica
(RC), através da avaliação das imagens da tomografia computadorizada helicoidal.
Maiores deslizes do côndilo, na fossa mandibular, foram encontrados em mudanças
degenerativas e a descoberta da diferença posicional de MIH para RC foi de alta
relevância, pois, esse dado ajuda no tratamento ortodôntico, o qual é capaz de
posicionar o côndilo, na fossa mandibular, mesmo apresentando degenerações do tipo
osteoartrite.
A recente introdução da Tomografia Computadorizada (TC) helicoidal obteve
uma melhora na visualização da ATM, tanto na estrutura óssea como nos componentes
teciduais e uma redução no tempo e na quantidade de doses radioativas.
Nesse estudo, um novo método de medir a largura do espaço articular foi
desenvolvido. Os espaços foram medidos, entre o côndilo e a fossa mandibular do
osso temporal, com os côndilos em MIH e quando os mesmos deslizavam de MIH
para RC. Os espaços da articulação foram medidos em diferentes planos, sagital e
axial, através de pontos de referência como: o ponto mais alto da fossa mandibular e o
ponto mais baixo da eminência articular. O estudo foi dividido em dois grupos: no
primeiro grupo, incluíram os côndilos que não possuíam alterações ósseas condilares
e, no segundo, incluíram os côndilos com alterações ósseas condilares, sendo o último
grupo ainda subdividido em subgrupo achatamento e subgrupo osteófito.
A partir desse estudo, definiram a RC como uma posição marginal retraída da
mandíbula, usada como uma posição de referência para diagnóstico da ATM, onde os
ligamentos não estão em tensão e onde a atividade muscular e a pressão, sobre as
estruturas cartilaginosas, são mínimas. Analisaram a posição do côndilo em MIH e a
sua movimentação de MIH para RC e observaram que, na posição de MIH, tanto no
grupo com alteração óssea condilar quanto o grupo sem alteração óssea condilar, os
59
côndilos apresentaram o mesmo espaço ântero-superior e póstero-superior, dentro da
fossa mandibular.
Já nos movimentos condilares de MIH para RC, documentaram que os grupos
com alterações ósseas condilares estão mais ântero-inferior quando deslocam para RC
e apresentam espaços mais largos superior e póstero-superior realizando movimentos
horizontais maiores no sentido de MIH para RC. Entre os subgrupos também houve
uma diferença significativa em relação à localização do osteófito, na MIH que passou
a ocupar, em uma posição mais ântero-inferior, na fossa mandibular, e seu espaço
aumentado na superior e póstero-superior, com movimentos horizontais maiores que o
sub-grupo achatamento.
Concluíram que, o movimento condilar mais largo de MIH para RC, no
subgrupo osteófito, pode refletir em posição condilar instável e, portanto, uma
remodelagem óssea patológica associada a alterações dos tecidos moles, poderia
explicar os largos movimentos de MIH para RC. A quantidade de movimentação
horizontal vai depender da remodelação óssea e a diferença entre a posição condilar
MIH para RC pode ser uma conseqüência da mudança óssea condilar.
Segundo Yamada et al. (2004a) ocorreram diferenças nas inclinações da
eminência articular, uma remodelagem especialmente em osteoartrite, devido a várias
mudanças ósseas condilares e devido ao deslocamento de disco, com ou sem redução.
Nesse estudo, foram feitas avaliações clínicas e Tomografia Computadorizada (TC)
nos dois côndilos e cada paciente indicado à cirurgia ortognática. Imagens de TC
helicoidal conseguiram visualizar as mudanças ósseas condilares e o posicionamento
do disco, já que as radiografias panorâmicas só registraram a parede lateral da ATM.
Foram registradas as mudanças ósseas condilares como erosões e formações de
osteófitos e, em tecidos moles, registraram posicionamento do disco como normal,
60
deslocamento de disco com redução (DDCR) e deslocamento de disco sem redução
(DDSR).
Optaram por uma técnica de medida para o ângulo da inclinação posterior da
eminência foi traçar algumas linhas na ATM. Primeiramente, foi traçada uma linha
paralela ao plano de Frankfurt passando pelo ponto mais alto do teto da fossa
mandibular. Uma segunda linha, paralela à primeira, passando pelo ponto mais alto da
superfície do côndilo mandibular e cruzando, no ponto E, com uma terceira linha que
tangencia a parede posterior da eminência articular. Um ângulo de inclinação é
formado pelas linhas, a primeira que passa pelo teto da fossa e a terceira que tangencia
a inclinação da parede posterior da eminência articular no qual cruza a primeira linha.
Os autores desse estudo chegaram a obter medidas de inclinação da eminência
articular em ATM, sem alterações ósseas, e registraram essas medidas como 1,8° na
seção lateral da parede posterior da eminência articular; 2,1° para a seção central e
2,0° para a seção medial. No estudo, os autores verificaram as mudanças ósseas e a
posição dos discos e registraram que, das articulações selecionadas, vinte não
possuíam alteração óssea, quinze mostraram disco normal e cinco apresentaram
deslocamento de disco com redução. Das dez articulações com erosão, oito mostraram
deslocamento de disco com redução e duas deslocamento de disco sem redução e
todas as articulações com osteófito mostraram deslocamento de disco sem redução.
Nesse mesmo estudo, compararam as ATM sem alteração e as ATM com
alteração do tipo osteófito e perceberam que nas articulações sem alteração óssea
existia uma maior inclinação na seção central e lateral da parede posterior da
eminência articular. Já nas articulações com alteração óssea do tipo osteófito a
inclinação era menor em todas as seções; lateral, central e medial. Os autores também
compararam os grupos de articulações com alteração óssea do tipo erosão e do tipo
61
osteófito e registraram que o grupo osteófito apresentava uma inclinação menor na
porção medial da parede posterior da eminência articular. Quanto ao posicionamento
do disco articular só havia diferença significativa nas articulações que apresentavam
deslocamento de disco com e sem redução, sendo que no grupo com deslocamento de
disco sem redução a inclinação da parede era menor.
Concluíram que a inclinação da eminência articular apresentava-se mais
achatada em mudanças osteoartríticas e que este achatamento poderia prover uma área
de superfície mais larga devido ao aumento de carga, reduzindo, assim, a força por
unidade de área na ATM. Como resultado desse estudo os autores registraram que a
inclinação da eminência diminuiu com o aumento da severidade da mudança óssea.
Uma progressão de Osteoartrite iniciando em uma articulação sem alteração óssea
passa, em seguida, de erosão para formação de osteófito com desaparecimento ou
redução de sinais e sintomas da ATM. Sugerem que essas mudanças morfológicas no
côndilo (erosão para osteófito) e o achatamento da eminência articular poderiam estar
relacionados com uma carga excessiva na ATM, acompanhados de uma redução dos
sintomas.
Quanto à inclinação da eminência, os autores descreveram que em pacientes
com deslocamento de disco, não foram observadas diferenças entre as ATM com o
disco normal ou nas ATM com disco deslocado, mas observaram diferenças entre os
grupos com deslocamento de disco com redução (DDCR) e deslocamento de disco
sem redução (DDSR). Os resultados relatados foram 71,4% do DDCR não
apresentaram nenhuma alteração óssea. Já todos os DDSR apresentaram ter várias
patologias da ATM (ex.: formação de osteófito), que poderiam refletir seu progresso
de DDCR para DDSR no curso das mudanças osteoartríticas. Quanto à remodelação
óssea, o achatamento da eminência articular pode ocorrer durante mudanças de erosão
62
para osteófito e de deslocamento de disco com redução para deslocamento de disco
sem redução, visando que as unidades funcionais; do côndilo, do disco articular e da
eminência articular, poderiam responder como uma forma de adaptação à carga na
ATM.
Yamada et al. (2004b) definiram que as trajetórias condilares e incisais seriam
a guia posterior e a guia anterior, respectivamente, e perceberam que, em pacientes
saudáveis, o comprimento da trajetória condilar é menor que o comprimento da
trajetória incisal e, ainda, que qualquer desarmonia entre elas poderia levar à desordem
da ATM.
A inclinação da trajetória incisal mostrou ser mais inclinada do que da
trajetória do côndilo quando a fisiologia mandibular e a rotação condilar foram levadas
dentro de uma consideração, baseado nos dados normais atualmente medidos. Em
casos de deformação óssea condilar, do tipo erosão e osteófitos, as trajetórias
condilares tornam-se maiores que as incisais, sendo necessário uma reabilitação oral
ou tratamento ortodôntico com a finalidade de devolver uma mais larga trajetória
incisal do que a trajetória condilar, que leva para movimentos condilares protrusivos
harmônicos.
Os autores realizaram autópsias e perceberam que a inclinação posterior da
eminência articular é susceptível à mudança óssea e que um achatamento desta
eminência é também documentado em pacientes com mudança óssea condilar. Os
autores objetivaram avaliar a relação entre ângulos incisais e condilar sagital e as
características da trajetória condilar, de forma a esclarecer a associação entre as guias
anteriores e posteriores nos pacientes com mudança óssea condilar.
Trinta e quatro pacientes mulheres que apresentavam sinais e sintomas de
DTM e que se submeteriam à cirurgia ortognática foram selecionadas a fim de
63
responder a um questionário subjetivo da ATM, no qual foi documentada a presença
ou ausência de dor articular. Antes de passar pelo tratamento ortognático, essas
pacientes submeteram-se a exames de Tomografia Computadorizada Helicoidal para
confirmar estruturas ósseas e direção de nervos e vasos, bem como degeneração
interna da ATM e mudanças ósseas condilares.
Os pesquisadores tiveram uma visão tri-dimensional e puderam avaliar
movimentos simultâneos de múltiplos pontos da mandíbula durante a excursão
mandibular, protrusiva máxima para cima com os dentes contactantes. A trajetória dos
pontos foi documentada e traçada pelo incisivo central inferior e pela média dos
pontos condilares. Nesse estudo, a diferença em ângulos da trajetória incisal e
condilar, bem como o comprimento e curvatura da trajetória condilar, foram medidos
com referência ao plano sagital durante excursão protrusiva mandibular.
A mudança óssea condilar e a posição do disco foram diagnosticadas usando
imagens de tecido duro e mole. Na imagem de tecido duro ficou definida a formação
de achatamento, erosão e osteófito, já as imagens de tecido mole permitiram a
categorização da articulação como posição de disco normal, deslocamento de disco
anterior com redução (ADDW) e deslocamento de disco para anterior sem redução
(ADDWO).
Os autores evidenciaram que, na maioria das articulações normais, os discos
estavam bem posicionados, apenas uma pequena parte apresentava deslocamento
anterior do disco com redução. Em casos de osteoartrite do tipo achatamento, os
autores acharam disco em posição normal, deslocamento de disco com redução e
deslocamento de disco sem redução, em ordem crescente de quantidade. Já nos casos
de erosão e osteófitos, os autores observaram a presença de deslocamento de disco
64
sem redução, em sua maioria, e deslocamento de disco com redução, em uma pequena
porcentagem.
Demonstraram uma diferença entre a angulação da trajetória condilar e incisal
para os grupos de côndilo sem e com deformação óssea. Nos côndilos sem deformação
óssea suas trajetórias normais de 2 a 3 mm, seus ângulos condilares apresentavam-se
como positivos e a curvatura de sua trajetória era mais larga. Já na trajetória dos
côndilos com deformação óssea bilateral, seus ângulos eram negativos e a curvatura de
suas trajetórias era menor. A curvatura e a diminuição da trajetória condilar sagital
foram menores no grupo de osteófito quando comparado aos grupos sem deformação
óssea e aos grupos com deformação do tipo erosão. Esses resultados parecem sugerir
que a mudança na curvatura da trajetória condilar poderia refletir os detalhes dos
progressos da AO na ATM, cuja diminuição da curvatura gera um aumento na
severidade da mudança óssea condilar.
Usando imagem de MRI e CT, relacionaram a inclinação da parede posterior
da eminência articular com patologias da ATM e concluíram que existe uma curvatura
aplainada na trajetória condilar protrusiva nos grupos de mudança óssea condilar
bilateral, especialmente o grupo de osteófito, o qual sustenta a idéia de que a mudança
óssea ocorre no côndilo, mas também na eminência. A dinâmica de sua interação pode
provocar um achatamento da eminência articular, que, em conseqüência, pode prover
uma maior área de superfície de trabalho durante contato condilar, reduzindo, assim, a
força por unidade de área na ATM.
O progresso da osteoartrite pode ser analisado através da transformação de
erosão para formação de osteófito podendo refletir na redução dos sinais e sintomas da
ATM. As mudanças morfológicas no côndilo, de erosão para osteófito, reduzem a
65
curvatura do trajeto condilar, talvez devido ao achatamento da eminência articular, que
pode ajudar na redução dos sintomas.
Tsuruta et al. (2004b) investigaram o deslocamento condilar da posição de
máxima intercuspidação habitual (MIH) para posição de relação cêntrica (RC) usando
um sistema de medida da movimentação mandibular através da tomografia
computadorizada helicoidal. O estudo selecionou 19 pacientes que foram divididos
entre um grupo de mudança óssea condilar bilateral (10 pacientes subdivididos em
subgrupos com achatamento e osteófito) e um grupo com nenhuma mudança óssea
condilar (9 pacientes). Os autores perceberam que no grupo de mudança óssea o
subgrupo osteófito mostrou um deslocamento posterior alargado e o subgrupo
achatamento mostrou um deslocamento superior amplo. Essa diferença de MIH para
RC nos grupos de mudança óssea poderia estar relacionada com a patologia articular
presente.
Segundo eles a posição ideal do côndilo, na fossa mandibular, permanece
controvertida. Diagnóstico e tratamento do sistema crânio-mandibular pode considerar
a posição mandibular governada pela ATM e pelos dentes. A posição de RC é
considerada ideal para diagnósticos das alterações craniomandibulares, pois é uma
posição na qual a mandíbula está na margem posterior da fossa articular, de forma
espontânea, ou seja, não forçada, e todas as estruturas desta articulação estão sem
carga, por exemplo, os ligamentos estão sem tensão em nenhuma direção. Existe
somente uma mínima atividade muscular e nenhuma pressão sobre as estruturas
cartilaginosas.
Técnicas de medida, através do auxílio da tomografia computadorizada, foram
usadas para avaliar a posição condilar e pôde-se medir o deslocamento do côndilo
tridimensionalmente. Com auxílio da reconstrução das imagens ósseas e dos tecidos
66
moles, usando a tomografia computadorizada, os autores classificaram as mudanças
ósseas condilares como achatamento, osteófito e consideraram o deslocamento de
disco como: deslocamento normal, deslocamento de disco com redução e
deslocamento de disco sem redução. Concernente à relação entre mudança óssea
condilar e deslize de MIH para RC, houve diferença significativa por causa da
existência da mudança óssea, bem como o tipo de mudança óssea.
O grupo de mudança óssea mostrou extenso o movimento posterior, superior e
horizontal absoluto quando comparado com o grupo de nenhuma mudança óssea. O
subgrupo achatamento mostrou um deslocamento superior amplo e o subgrupo
osteófito mostrou um deslocamento posterior longo.
Os pesquisadores concluíram que o subgrupo achatamento tem uma alta
proporção da posição normal do disco e uma pequena proporção de deslocamento de
disco com e sem redução. A característica morfológica de achatamento poderia ser
relacionada ao deslocamento condilar superior extenso de MIH para RC. Todas as
articulações com osteófitos apresentaram deslocamento de disco sem redução, seu
deslocamento condilar amplo era para posterior de MIH para RC e poderia estar
relacionado com o estiramento do disco, ligamentos e cápsula em suas articulações.
Além disso, o deslocamento do disco resultaria em mudanças ósseas condilares.
De acordo com N. GÜler et al. (2005), a presença de osteófito e DDSR
provoca um processo de aumento da permeabilidade da membrana sinovial e
conseqüentemente um acúmulo de fluido seroso no compartimento superior articular
da ATM. Juntamente ao fluido, é encontrado um concentrado de proteínas como
citotoxinas pré-inflamatórias, prostagladina, bradicinina, serotonina, neuropeptídeos e
outros. Esse aumento de fluido seroso articular é denominado de efusão.
67
Os autores relatam que a efusão articular pode ser detectada na RMI e
freqüentemente se observa uma hipertrofia sinovial através do exudato de tecido
inflamado. A efusão aparece em estágios mais avançados de degeneração interna e é
mais freqüentes na presença de DDSR, deformação do disco, mudança óssea
degenerativa, osteoartroses do tipo achatamento, esclerose subcondral, osteófito,
superfície irregular e erosão.
A efusão, muitas vezes, é vista antes do desenvolvimento de uma osteoartrose.
Ela pode ser proveniente do DDSR, já com processo inflamatório. A presença da
compressão da própria efusão na vascularização condilar pode provocar alterações
ósseas condilares levando ao desenvolvimento de osteoartrites. Portanto, temos uma
íntima relação entre osteófito, deslocamento de disco sem redução e efusão.
68
3 OBJETIVO
Propõe-se a comparar as imagens obtidas por meios de radiografias
transcranianas com a visualização macroscópica de peças anatômicas, a fim de
constatar a possibilidade de visualização de osteófitos neste tipo de técnica
radiográfica.
69
4 JUSTIFICATIVA
Observa-se muita freqüência nos laudos radiográficos realizados a partir de
imagens geradas por radiografias transcranianas na estrutura das ATM a presença de
osteófito. No entanto, essa descrição não condiz com a localização desse tipo de
hiperproliferação, de acordo com a literatura, bem como este tipo de alteração óssea
também não é encontrado com a freqüência em que se observa nos laudos das imagens
radiográficas em questão.
Sendo assim, desenvolveu-se uma pesquisa para avaliar a confiabilidade do
diagnóstico desta anomalia por imagem radiográfica transcraniana obtida em crânios
secos com a visão macroscópica destas estruturas.
70
5 METODOLOGIA
Dezoito crânios secos foram selecionados e numerados de (1 a 18) para
identificação na pesquisa. O critério de seleção dos crânios foi aleatório. Todavia,
houve a preocupação de que pelo menos um deles estivesse totalmente hígido e outro
com osteófito evidente, macroscopicamente, sem preocupação de identificar idade,
gênero ou etnia.
De posse das peças anatômicas, fotografou-se as mandíbulas em vista coronal,
axial e sagital. As peças foram fotografadas com utilização de uma máquina
fotográfica digital da marca Nikon, modelo D-70 e lente Macro XRDiII, da marca
Tamron. Para classificar as peças anatômicas que continham alteração óssea do tipo
osteófito, o pesquisador, através da visão macroscópica, identificou uma alteração
óssea para além da superfície côncava do côndilo, com formato, normalmente,
pontiagudo; já para a alteração do tipo erosão, o côndilo apresentava com perda da
cortical óssea expondo o trabeculado do osso medular e, para a alteração do tipo
achatamento, o côndilo perdia a anatomia superficial côncava apresentando-se de
forma aplainada e preservando sua cortical óssea.
A fim de facilitar o entendimento do leitor foram colocadas, abaixo, imagens
dos tipos de alterações ósseas condilares observadas macroscopicamente.
(Osteófito) (Erosão) (Achatamento)
71
Para obtenção das imagens radiográficas transcranianas das peças anatômicas,
primeiramente fixou-se cera “Utilidade”, da marca Wilson, na fossa articular dos
crânios, a fim de que promovesse um espaço entre os côndilos mandibulares e as
respectivas fossas. Em seguida, a mandíbula foi fixada à maxila por meio de cola de
silicona aquecida, ejetada por revólver, com resistência elétrica, da marca CPI
fabricada na China.
Os crânios foram colocados sobre uma haste vertical de madeira, que penetrava
pelo forame magno, simulando o posicionamento de um indivíduo, de forma a permitir
imagens da porção lateral da articulação, obtidas através das radiografias
transcranianas convencionais.
As imagens foram obtidas a partir de um aparelho de raios X da marca Oralix
Gendex, que operou com 70 KVP e 10 mA, com tempo de exposição regulado
conforme espessura óssea, em 0,05 para região da ATM em crânio seco. Já o emissor
de raios X foi fixado em um posicionador de radiografia transcraniana da marca PTR
2000 Gendex. As imagens foram obtidas em filme da marca Kodak e foram
manipuladas automaticamente por um processador de radiografias da marca A/T 2000
XR, AIR Techniques.
Após a obtenção das imagens, estas foram enviadas para três diferentes
profissionais, especialistas em radiografias odontológicas e donos de centros
radiológicos de imagens comerciais, para que realizassem os laudos das imagens por
eles visualizadas. Todos tiveram conhecimento prévio de que as imagens eram
provenientes de crânio seco. Todos os três radiologistas que emitiram laudos sobre as
imagens somente participaram deste trabalho por concordarem em contribuir com a
pesquisa, sem cobrar os honorários e, desde o princípio, estavam cientes de que o
resultado seria transmitido a eles, integralmente.
72
Finalmente, de posse dos laudos e das imagens fotográficas digitais, foi
possível obter os resultados.
73
6 RESULTADOS
Dos 36 côndilos laudados correspondentes às 18 mandíbulas radiografadas
obteve-se os seguintes resultados: para a mandíbula de número 1, tanto o primeiro
quanto o segundo radiologista afirmaram que os côndilos direito e esquerdo possuíam
achatamento na superfície ântero e póstero-superior. Já o terceiro radiologista relatou
que os côndilos direito e esquerdo apresentaram achatamento apenas na superfície
ântero-superior.
Para a mandíbula de número 2, o primeiro radiologista deu os laudos tanto para
o côndilo direito como para o esquerdo como achatamento na ântero e póstero-
superior; o segundo radiologista deu os laudos tanto para o côndilo direito quanto para
o côndilo esquerdo como achatamento somente na ântero-superior; e o terceiro
radiologista emitiu o laudo para o côndilo direito como nenhum tipo de alteração e
para o esquerdo como achatamento na superfície ântero-superior.
Na mandíbula de número 3, o primeiro radiologista deu os laudos tanto para o
côndilo direito quanto para o côndilo esquerdo como achatamento na póstero-superior;
o segundo radiologista emitiu o laudo para o côndilo direito como achatamento na
póstero-superior e para o côndilo esquerdo achatamento na ântero-superior; e o
terceiro radiologista verificou que os côndilos direito e esquerdo apresentaram
achatamento na superfície ântero-superior.
Na mandíbula de número 4, o primeiro radiologista observou que o côndilo
direito apresentou esclerose subcondral na ântero e póstero-superior e no côndilo
esquerdo, osteófito na ântero-superior; o segundo garantiu que o côndilo direito
apresentou achatamento na póstero-superior e o côndilo esquerdo, achatamento na
74
superfície ântero-superior. O terceiro radiologista deu o seu parecer concluindo que no
côndilo direito havia achatamento e esclerose subcondral na superfície ântero-superior
e o esquerdo, achatamento, osteófito e esclerose subcondral na superfície ântero-
superior.
Na mandíbula de número 5, o primeiro radiologista percebeu alteração do tipo
erosão e esclerose subcondral na região ântero e póstero-superior do côndilo direito e
no côndilo esquerdo, achatamento e esclerose subcondral na região ântero e póstero-
superior. O segundo radiologista, por sua vez, detectou a presença de esclerose
subcondral na região ântero-superior nos côndilos direito e esquerdo, e o terceiro
radiologista relatou que os côndilos direito e esquerdo possuem achatamento e erosão
na superfície ântero-superior.
Para a mandíbula de número 6, o primeiro radiologista emitiu laudo de
achatamento na ântero-superior para os côndilos direito e esquerdo; o segundo
encontrou na imagem achatamento na ântero e póstero-superior no côndilo direito e
achatamento apenas na ântero-superior no côndilo esquerdo. O terceiro radiologista
verificou que o côndilo direito apresentava achatamento e erosão na superfície ântero-
superior, e o esquerdo, achatamento, erosão, e esclerose subcondral na superfície
ântero-superior.
Para a mandíbula de número 7, o primeiro radiologista constatou a presença de
erosão e esclerose subcondral na ântero e póstero-superior do côndilo direito e no
côndilo esquerdo, osteófito na ântero-superior. O segundo radiologista percebeu que o
côndilo direito possuía erosão e esclerose subcondral na ântero e póstero-superior e o
côndilo esquerdo, osteófito na ântero-superior. O terceiro radiologista emitiu laudo em
que os côndilos direito e esquerdo apresentaram achatamento, erosão, osteófito e
esclerose subcondral nas superfícies ântero e póstero-superior.
75
Na mandíbula de número 8, o primeiro radiologista revelou que o côndilo
direito e o côndilo esquerdo possuíam achatamento na ântero e póstero-superior; o
segundo radiologista deu o seu parecer para os côndilos direito e esquerdo como
achatamento e osteófito na ântero e póstero-superior e o terceiro radiologista observou
a presença de achatamento e erosão na superfície ântero-superior do côndilo direito e
achatamento e osteófito na superfície ântero-superior do côndilo esquerdo.
Para a mandíbula de número 9, enquanto o primeiro e o segundo radiologistas
afirmaram que os côndilos direito e esquerdo apresentaram achatamento na ântero e
póstero-superior, o terceiro radiologista observou que o côndilo direito apresentou
erosão na superfície ântero-superior, e o esquerdo, erosão e esclerose subcondral na
superfície ântero-superior.
Na mandíbula de número 10, o primeiro radiologista emitiu laudo para o
côndilo direito como achatamento e osteófito na ântero-superior e para o côndilo
esquerdo como osteófito na ântero-superior. O segundo radiologista revelou que o
côndilo direito apresentava achatamento na ântero-superior e o côndilo esquerdo,
osteófito na ântero-superior. O terceiro radiologista percebeu em ambos os côndilos,
direito e esquerdo, a presença de achatamento, erosão e osteófito na superfície ântero-
superior.
Na mandíbula de número 11, tanto o primeiro quanto o segundo radiologista
verificaram que os côndilos direito e esquerdo apresentaram achatamento na ântero e
póstero-superior. Já o terceiro radiologista observou que o côndilo direito apresentava
erosão e pseudocisto subcondral na superfície ântero-superior, enquanto o côndilo
esquerdo apresentava erosão na superfície ântero-superior.
Na mandíbula de número 12, o primeiro e o segundo radiologistas emitiram
laudos iguais: nos côndilos direito e o esquerdo perceberam a presença de esclerose
76
subcondral na ântero e póstero-superior; o terceiro radiologista emitiu laudo afirmando
que os côndilos direito e esquerdo apresentaram achatamento e esclerose subcondral
na superfície ântero-superior.
Na mandíbula de número 13, o primeiro radiologista relatou que côndilo direito
apresentou achatamento e osteófito na ântero e póstero-superior, e o côndilo esquerdo,
achatamento na ântero e póstero-superior. O segundo radiologista emitiu seu parecer
garantindo que os côndilos direito e esquerdo apresentaram achatamento na ântero e
póstero-superior, e o terceiro radiologista afirmou que os côndilos direito e esquerdo
apresentaram achatamento na superfície ântero-superior.
Na mandíbula de número 14, o primeiro radiologista emitiu laudo para o
côndilo direito como achatamento na ântero e póstero-superior e para o côndilo
esquerdo como osteófito na ântero-superior; o segundo radiologista relatou que o
côndilo direito apresentou achatamento e osteófito na ântero e póstero-superior, e o
côndilo esquerdo, osteófito na ântero-superior; o terceiro radiologista verificou que os
côndilos direito e esquerdo apresentaram achatamento, osteófito e esclerose
subcondral na superfície ântero-superior.
Na mandíbula número 15, o primeiro radiologista observou a presença de
esclerose subcondral na ântero e póstero-superior de ambos os côndilos, direito e
esquerdo; já o segundo radiologista deu seu parecer afirmando que tanto o côndilo
direito quanto o côndilo esquerdo apresentaram achatamento na ântero e póstero-
superior. Para o terceiro radiologista, os côndilos direito e esquerdo apresentaram
achatamento, osteófito e esclerose subcondral na superfície ântero e póstero-superior.
Na mandíbula de númerio 16, o primeiro e o segundo radiologista
evidenciaram que os côndilos direito e esquerdo possuíam achatamento na ântero e
póstero-superior, enquanto o terceiro radiologista verificou que o côndilo direito
77
apresentou achatamento, osteófito e esclerose subcondral na superfície ântero-
superior, e o côndilo esquerdo, achatamento e esclerose subcondral na superfície
ântero-superior.
Na mandíbula de número 17, o primeiro e o segundo radiologistas observaram
que tanto o côndilo direito quanto o côndilo esquerdo apresentaram achatamento na
ântero e póstero-superior; e o terceiro radiologista garantiu que o côndilo direito
possuía achatamento e esclerose subcondral na superfície ântero-superior, e o
esquerdo, achatamento, esclerose subcondral e pseudocisto subcondral na superfície
ântero e póstero-superior.
Finalmente, na mandíbula de 18, os dois primeiros radiologistas verificaram a
presença de achatamento na ântero e póstero-superior dos côndilos direito e esquerdo.
Apenas o terceiro radiologista percebeu que o côndilo direito apresentava achatamento
e esclerose subcondral na superfície ântero-superior, e o côndilo esquerdo,
achatamento e erosão na superfície ântero-superior.
Posteriormente, a pesquisadora passou a analisar as fotos correspondentes aos
crânios numerados na mesma ordem em que os imaginologistas emitiram os laudos, de
modo que para a mandíbula de número 1 foi possível observar que o côndilo direito e
o esquerdo apresentavam fraturas consolidadas, ambas com deslocamento para medial;
na mandíbula de número 2, o côndilo direito apresentava erosão do terço lateral, e o
côndilo esquerdo, erosão nos terços lateral, central e medial.
Na mandíbula de número 3, o côndilo direito estava sem alteração e o côndilo
esquerdo apresentava osteófito no terço central junto à Fóvea Pterigóidea; na
mandíbula de número 4, o côndilo direito apresentou erosão no terço lateral e
achatamento na superfície superior, e o côndilo esquerdo, achatamento na superfície
superior.
78
Na mandíbula de número 5, o côndilo direito apresentou erosão do terço
lateral, e o côndilo esquerdo, achatamento e erosão no terço lateral; na mandíbula de
número 6, foi encontrado no côndilo direito achatamento na superfície superior, e no
côndilo esquerdo, achatamento e erosão no terço lateral. Na mandíbula de número 7, o
côndilo direito apresentou erosão do terço lateral e achatamento na superfície superior,
e o côndilo esquerdo, apresentou achatamento na superfície superior e erosão nos
terços lateral e central.
Na mandíbula de número 8, não foi observado qualquer tipo de alteração no
côndilo direito, mas o côndilo esquerdo apresentou erosão do terço lateral; na
mandíbula de número 9, o côndilo direito apresentou achatamento na superfície
superior e erosão no terço medial, e o côndilo esquerdo, achatamento na superfície
superior. Na mandíbula de número 10, percebeu-se a presença de achatamento na
superfície superior e erosão do terço lateral do côndilo direito e, no côndilo esquerdo,
achatamento na superfície superior, além de erosão no terço lateral e central.
Na mandíbula de número 11, o côndilo direito apresentou erosão nos terços
lateral e medial e o côndilo esquerdo, além dessa alteração apresentou também uma
formação de sulco no terço central semelhante à fratura. Na mandíbula de número 12,
verificou-se achatamento na superfície superior e uma proeminência no terço medial
do côndilo direito, e no côndilo esquerdo, erosão no terço lateral e proeminência no
terço medial.
Na mandíbula de número 13, o côndilo direito apresentou leve achatamento
nos terços lateral e central, além de erosão no terço medial, e o côndilo esquerdo,
erosão no terço lateral; na mandíbula de número 14, o côndilo direito apresentou
achatamento na superfície superior e erosão do terço medial e em toda a porção
posterior, enquanto o côndilo esquerdo apresentou achatamento na superfície superior
79
e erosão no terço medial. Já na mandíbula de número 15, o parecer da pesquisadora foi
de que o côndilo direito possuía achatamento na superfície superior, e o côndilo
esquerdo, erosão no terço lateral e medial.
Na mandíbula de número 16, identificou-se no côndilo direito a presença de
achatamento na superfície superior e erosão no terço lateral e medial, e no côndilo
esquerdo, achatamento na superfície superior e erosão do terço lateral; na mandíbula
de número 17, o côndilo direito apresentou achatamento na superfície superior e leve
erosão no terço medial, e o côndilo esquerdo, erosão nos terços medial, lateral, central
e superfície posterior. Para finalizar a análise dos côndilos mandibulares, verificou-se
que os côndilos direito e esquerdo da mandíbula de número 18 apresentaram
achatamento dos terços central e medial.
Em seguida, os laudos dos radiologistas e as constatações macroscópicas dos
pesquisadores foram agregados em tabelas que podem ser observadas abaixo, a fim de
facilitar a visualização do leitor.
Tabela 1 – Comparação entre os resultados dos laudos obtidos pelos radiologistas
1˚ Radiologista 2˚ Radiologista 3˚ Radiologista
Cond. Dir. Cônd. Esq. Cond. Dir. Cônd. Esq. Cond. Dir. Cônd. Esq.
Mandíbula 01
Tipo de alteração
A A A A A A
Região Encontrada
APs APs APs APs As As
Mandíbula 02
Tipo de alteração
A A A A N A
Região Encontrada
APs APs As As - As
Mandíbula 03
Tipo de alteração
A A A A A A
Região Encontrada
Ps Ps Ps As As As
Mandíbula 04
Tipo de alteração
Es
O
A A A / Es
A /
O
/ Es
Região Encontrada
APs As Ps As As As
80
Mandíbula 05
Tipo de alteração
E / Es A / Es Es Es A / E A / E
Região Encontrada
APs APs As As As As
Mandíbula 06
Tipo de alteração
A A A A A / E A / E / ES
Região Encontrada
As As APs As As As
Mandíbula 07
Tipo de alteração
E / ES
O
E / ES
O
A / E / ES /
O
A / E / ES /
O
Região Encontrada
APs As APs As APs APs
Mandíbula 08
Tipo de alteração
A A
A /
O
A /
O
A / E
A /
O
Região Encontrada
APs APs APs APs As As
Mandíbula 09
Tipo de alteração
A A A A E E / ES
Região Encontrada
APs APs APs APs As As
Mandíbula 10
Tipo de alteração
A /
O
O
A
O
A / E /
O
A / E /
O
Região Encontrada
As As As As As As
Mandíbula 11
Tipo de alteração
A A A A E / P E
Região Encontrada
APs APs APs APs As As
Mandíbula 12
Tipo de alteração
Es Es Es Es A / Es A / Es
Região Encontrada
APs APs APs APs As As
Mandíbula 13
Tipo de alteração
A /
O
A A A A A
Região Encontrada
APs APs APs APs As As
Mandíbula 14
Tipo de alteração
A
O
A /
O
O
A /
O
/ Es A /
O
/ Es
Região Encontrada
APs As APs As As As
Mandíbula 15
Tipo de alteração
Es Es A A
A /
O
/ Es A /
O
/ Es
Região Encontrada
APs APs APs APs APs APs
Mandíbula 16
Tipo de alteração
A A A A
A /
O
/ Es
A / Es
Região Encontrada
APs APs APs APs As As
Mandíbula 17
Tipo de alteração
A A A A A / Es A / Es / P
Região Encontrada
APs APs APs APs As APs
Mandíbula 18
Tipo de alteração
A A A A A / Es A / E
Região Encontrada
APs APs APs APs As As
81
Legenda:
Cônd. Dir. = Côndilo Direito
Cônd. Esq. = Côndilo Esquerdo
A = Achatamento
E = Erosão
Es= Esclerose Subcondral
APs = Região ântero e póstero-superior
O = Osteófito
Ps = Póstero superior
P =Pseudocisto Subcondral
As = Ântero superior
N= Normal
Tabela 2 - Resultados da observação macroscópica realizada pela pesquisadora
Côndilo direito Côndilo esquerdo
Mandíbula 1
Característica
macroscópica
Fratura consolidada Fratura consolidada
Região
encontrada
Fóvea Pterigóidea apresentando
côndilo com deslocamento para
mesial
Fóvea Pterigóidea apresentando
côndilo com deslocamento para
mesial
Mandíbula 2
Característica
macroscópica
Erosão Erosão
Região
encontrada
Terço lateral Terço lateral, central e medial
Mandíbula 3
Característica
macroscópica
Côndilo sem alteração
Osteófito
Região
encontrada
Terço central junto a Fóvea
Pterigóidea
Mandíbula 4
Característica
macroscópica
Erosão e Achatamento Achatamento
Região
encontrada
Erosão no Terço lateral
Achatamento na Superfície
superior
Superfície superior
Mandíbula 5
Característica
macroscópica
Erosão Erosão e Achatamento
Região
encontrada
Terço lateral Terço lateral
82
Mandíbula 6
Característica
macroscópica
Achatamento Achatamento e Erosão
Região
encontrada
Superfície superior Terço lateral
Mandíbula 7
Característica
macroscópica
Erosão e Achatamento Achatamento e Erosão
Região
encontrada
Erosão no terço lateral e
achatamento na superfície superior
Achatamento na superfície superior e
erosão nos terços lateral e central
Mandíbula 8
Característica
macroscópica
Normal Erosão
Região
encontrada
Em todas as superfícies Terço lateral
Mandíbula 9
Característica
macroscópica
Achatamento e Erosão Achatamento
Região
encontrada
Achatamento na superfície
superior e erosão no terço medial
Superfície superior
Mandíbula 10
Característica
macroscópica
Achatamento e Erosão Achatamento e Erosão
Região
encontrada
Achatamento na superfície
superior e erosão no terço lateral
Achatamento na superfície superior e
erosão nos terços lateral e central
Mandíbula 11
Característica
macroscópica
Erosão Erosão e sulco central
Região
encontrada
Terços lateral e medial Erosão nos terços lateral e medial,
além de sulco no terço central
semelhante à fratura
Mandíbula 12
Característica
macroscópica
Achatamento e Proeminência Erosão e Proeminência
Região
encontrada
Achatamento na superfície
superior e proeminência no terço
medial
Erosão no terço lateral e
proeminência no terço medial
Mandíbula 13
Característica
macroscópica
Achatamento e Erosão Erosão
Região
encontrada
Achatamento no terços lateral e
central além de erosão no terço
medial
Terço lateral
Mandíbula 14
Característica
macroscópica
Achatamento e Erosão Achatamento e Erosão
Região
encontrada
Achatamento na superfície
superior e erosão no terço medial e
em toda porção posterior
Achatamento na superfície superior e
erosão no terço medial
83
Mandíbula 15
Característica
macroscópica
Achatamento Erosão
Região
encontrada
Superfície superior Terço lateral e medial
Mandíbula 16
Característica
macroscópica
Achatamento e Erosão Achatamento e Erosão
Região
encontrada
Achatamento na superfície
superior e erosão no terço lateral e
medial
Achatamento na superfície superior e
erosão no terço lateral
Mandíbula 17
Característica
macroscópica
Achatamento e Erosão Erosão
Região
encontrada
Achatamento na superfície
superior e erosão no terço medial
Terços lateral, central e medial e
também na superfície posterior.
Mandíbula 18
Característica
macroscópica
Achatamento Achatamento
Região
encontrada
Nos terços central e medial Nos terços central e medial
84
7 DISCUSSÃO
A realização deste trabalho, que visava a esclarecer um questionamento em
relação às observações de imagens de radiografias transcranianas, trouxe, após estudo
crítico da literatura e de posse dos resultados, prova de que a literatura, em relação a
osteófitos, está coerente com os resultados apresentados, ou seja, osteófito é uma
alteração osteoartrítica rara de aparecer. Porém, existem conceitos passíveis de
questionamentos quando se trata de remodelação.
O estudo da literatura mostrou que em articulações sem alterações ósseas os
discos articulares se encontram em posição normal, enquanto que em articulações com
alterações dos tipos erosão e osteófito os discos articulares se encontram fora de
posição, podendo sofrer deslocamento de disco com redução (DDCR) e deslocamento
de disco sem redução (DDSR). Nestas articulações os discos estavam, em sua
maioria, com DDSR podendo apresentar poucas articulações com DDCR
21
.
Entretanto, os autores desta pesquisa ficaram impressionados ao verificar
discordância entre os conceitos de remodelação descritos por alguns dos autores
selecionados para esta pesquisa. A primeira definição encontrada foi a de que se trata
de um processo degenerativo e adaptativo das estruturas ósseas da articulação, não
ocorrendo mudanças hipertróficas. No exame tomográfico, a remodelação não perde
espaço intra-articular e não existe relato de dor dos pacientes
16
. A segunda definição
encontrada é a de que no crescimento ósseo ocorre aposição e reabsorção e que tanto o
crescimento ósseo como a alteração óssea são processos adaptativos frente às forças
do próprio crescimento, da gravidade, atividades musculares e a pressões mecânicas
17
.
85
Acredita-se que conceitos tão básicos deveriam apresentar maior concordância
de modo a facilitar o entendimento de alterações morfológicas freqüentes, observadas
como sendo processos degenerativos ou adaptativos (aposição e reabsorção óssea),
pelo fato de também ser um processo natural do envelhecimento da articulação.
Em relação aos resultados obtidos no estudo em questão foi interessante
observar que um único côndilo em uma amostra aleatória, de 36 côndilos, apresentou
osteófito, o que em termos porcentuais correspondeu a 0,36%. Este dado divergiu
numericamente do observado nos laudos radiográficos. Nestes últimos a porcentagem
média de osteófitos correspondeu a 21,29%, o que foi muito diferente da visualização
macroscópica.
Ainda sob esse aspecto, para surpresa do pesquisador, o único osteófito
presente na amostra não foi observado em nenhum dos laudos. A radiografia
transcraniana, na técnica convencional para ATM, utilizando o Cefalostato Accurad-
200 nas projeções padrão ou corrigida, é indicada para mostrar a imagem da porção
lateral do côndilo e da fossa, pois as superfícies central e medial se sobrepõem
25
.
A maioria das radiografias da ATM é o perfil ou a imagem de um corte
seccional do terço lateral da fossa e côndilo, sendo difícil obter radiografias de outras
porções. Ainda os autores citam que as projeções transcranianas mostram apenas o
terço lateral da fossa mandibular e côndilo, podendo mascarar alterações degenerativas
no terço medial e central. Constata-se assim que os laudos foram inadequados ou a
indicação da técnica necessita ser revista, pois em nenhum dos laudos feitos a partir de
radiografias transcranianas foi possível detectar a presença do osteófito
25
.
Em se tratando do estudo de imagens, os autores deste trabalho encontraram
uma dificuldade muito importante: todas as publicações internacionais que estudaram
86
alterações condilares eram baseadas em imagens obtidas por tomografia
computadorizada e ressonância magnética.
No entanto, esses tipos de imagem para a realização de pesquisa em nosso país
parecem tão distante, mesmo em instituições renomadas, que algo de inadequado
acontece com o direcionamento de verbas governamentais para este tema. Não é justo
que se possam encontrar tantos impedimentos em um país que se diz emergente.
Mas foi interessante observar que, embora não se conhecessem os radiologistas
que participaram desta pesquisa, nenhum deles conseguiu detectar, nas imagens
transcranianas, a presença de osteófito onde realmente existia. Já a observação
macroscópica realizada pelos pesquisadores divergiu significativamente em relação
aos laudos dos radiologistas. Ainda no que tange a observação macroscópica, embora
não se possa apresentar uma razão para tal, os côndilos esquerdos apresentaram maior
número de alterações que os do lado direito, como, por exemplo, a erosão.
Mesmo considerando que as radiografias transcranianas são as mais utilizadas
para a avaliação das ATM, ficou implícito neste trabalho que sua indicação parece ser
restrita em relação a alterações morfológicas muito desenvolvidas. Espera-se que desta
forma seja possível contribuir com um alerta no que se refere aos aspectos aqui
estudados.
Nesta pesquisa, embora os autores não tenham utilizado a tomografia
computadorizada e a ressonância magnética
04,05,09,11,12,13,14,20,22,23,24
, que são imagens
precisas para diagnosticar degenerações dos côndilos mandibulares, verificou-se que
as radiografias transcranianas foram capazes de identificar erosão na maioria dos
côndilos mandibulares estudados.
Para pesquisar sobre os tipos de osteoartrites do tipo achatamento, erosão e
osteófito, sabe-se que as melhores imagens são obtidas através de imagens de
87
tomografia computadorizada e ressonância magnética
19,21
. No entanto, embora em
nossa pesquisa o tipo de imagem utilizada tenha sido a radiografia transcraniana,
observou-se que a alteração mais evidente foi a do tipo achatamento e erosão, assim
como os laudos detectados pelos autores. Portanto, resultados idênticos foram obtidos
por meio de imagens simples e de baixo custo.
Além disso, este trabalho foi concorde com os resultados apresentados por tais
autores no que se refere ao osteófito, que é um tipo de osteoartrite raro de aparecer em
comparação a outros tipos de osteoartrites e, quando presentes na região de inserção
do Músculo Pterigóideo Lateral, na região anterior do côndilo, estes só são vistos em
estágios mais avançados.
88
8 CONCLUSÃO
Ao final deste estudo, concluiu-se que:
1 Foi possível comparar os laudos das imagens obtidas por radiografias
transcranianas com a visualização macroscópica das peças anatômicas radiografadas;
2 A radiografia transcraniana não foi capaz de identificar o osteófito
visualizado macroscopicamente;
3 As imagens sugestivas de osteófitos, observadas nas radiografias, não
puderam ser constatadas macroscopicamente;
4 Todos os laudos que se referiram a osteófitos, quando analisados
macroscopicamente, evidenciaram aplainamento ou erosão;
5 Os laudos sugestivos de presença de osteófitos, quando obtidos por
meio de radiografias transcranianas, necessitam ser revistos uma vez que não foi
possível identificá-los macroscopicamente.
89
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revised manuscript received April 26, 2004; accepted May 19, 2004b.
93
ANEXO
94
M E T O D O L O G I A
M E T O D O L O G I A
M E T O D O L O G I A
95
As-AsAsAPsAPsTLCMTLRegião
ANAAAAEEAlteração
Côn.ECônd. DCôn.ECônd. DCôn.ECônd. DCôn.ECônd. D
Radiologista3Radiologista 2Radiologista 1Pesquisador
Mand.2
MANDÍBULA 2
Legenda:
E = Erosão TL = Terço Lateral
A = Achatamento As = Ântero-superior
APs = Ântero e Póstero-superior TLCM = Terço Lateral, Central e Medial
N = Normal
Resultado
AsAsAPsAPsAPsAPsFPFPRegião
AAAAAAFcFcAlteração
Côn.ECônd. DCôn.ECônd. DCôn.ECônd. DCôn.ECônd. D
Radiologista3Radiologista 2Radiologista 1Pesquisador
Mand.1
MANDÍBULA 1
Legenda:
FP = Fóvea Pterigóidea FC = Fratura Consolidada
A = Achatamento As = Ântero-superior
APs = Ântero e Póstero-superior
Resultado
96
AsAsAsPsPsPsTC-Região
AAAAAA
O
NAlteração
Côn.ECônd. DCôn.ECônd. DCôn.ECônd. DCôn.ECônd. D
Radiologista3Radiologista 2Radiologista 1Pesquisador
Mand.3
MANDÍBULA 3
Legenda:
N= Normal O = Osteófito
A = Achatamento As = Ântero superior
Ps = Póstero-superior TC = Terço central
Resultado
AsAsAsPsAsAPsSs
E = TL
A = Ss
Região
A/
O
/Es
A/EsAA
O
EsAE/AAlteração
Côn.ECônd. DCôn.ECônd. DCôn.ECônd. DCôn.ECônd. D
Radiologista3Radiologista 2Radiologista 1Pesquisador
Mand.4
Legenda:
E = Erosão T.L = Terço lateral A = Achatamento
Ps = Póstero-superior
Es = Esclerose subcondral APs = Ântero e Póstero-superior
O = Osteófito As = Ântero-superior Ss= Superfície Superior
MANDÍBULA 4
Resultado
97
AsAsAsAsAPsAPsTLTLRegião
A/EA/EEsEsA/EsE/EsA/EEAlteração
Côn.ECônd. DCôn.ECônd. DCôn.ECônd. DCôn.ECônd. D
Radiologista3Radiologista 2Radiologista 1Pesquisador
Mand.5
Legenda:
E = Erosão T.L = Terço lateral Es = Esclerose subcondral
As = Ântero-superior A = Achatamento APs = Ântero e Póstero-superior
MANDÍBULA 5
Resultado
AsAsAsAPsAsAsTLSsRegião
A/E/EsA/EAAAAA/EAAlteração
Côn.ECônd. DCôn.ECônd. DCôn.ECônd. DCôn.ECônd. D
Radiologista3Radiologista 2Radiologista 1Pesquisador
Mand.6
MANDÍBULA 6
Resultado
Legenda:
E = Erosão T.L = Terço lateral A = Achatamento
Es = Esclerose subcondral APs = Ântero e Póstero-superior
As = Ântero-superior Ss= Superfície Superior
98
APsAPsAsAPsAsAPs
A = Ss
E = TLC
E = TL
A = Ss
Região
A/E/
O
/ESA/E/
O
/ES
O
E/Es
O
E/EsA/EE/AAlteração
Côn.ECônd. DCôn.ECônd. DCôn.ECônd. DCôn.ECônd. D
Radiologista3
Radiologista
2
Radiologista 1Pesquisador
Mand.7
MANDÍBULA 7
Resultado
Legenda:
E = Erosão T.L = Terço lateral A = Achatamento
Es = Esclerose subcondral APs = Ântero e Póstero-superior TLC = Terço Lateral e central
As = Ântero-superior Ss= Superfície Superior O = Osteófito
AsAsAPsAPsAPsAPsTL_Região
A/
O
A/E
A/
O
A/
O
AAENAlteração
Côn.ECônd. DCôn.ECônd. DCôn.ECônd. DCôn.ECônd. D
Radiologista3Radiologista 2Radiologista 1Pesquisador
Mand.8
Legenda:
N = Normal E = Erosão TL = Terço lateral
A = AchatamentoAs = Ântero superior O = Osteófito
APs = Ântero e Póstero-superior
MANDÍBULA 8
Resultado
99
AsAsAPsAPsAPsAPsSs
A = Ss
E = TM
Região
E/EsEAAAAAA/EAlteração
Côn.ECônd. DCôn.ECônd. DCôn.ECônd. DCôn.ECônd. D
Radiologista3Radiologista 2Radiologista 1Pesquisador
Mand.9
Legenda:
E = Erosão TM = Terço Médio
A = Achatamento As = Ântero superior Ss= Superfície superior
APs = Ântero e Póstero-superior Es = Esclerose Subcondral
MANDÍBULA 9
Resultado
AsAsAsAsAsAs
A = Ss
E = TLC
A = Ss
E = TL
Região
A/E/
O
A/E/
OO
A
O
A/
O
A/EA/EAlteração
Côn.ECônd. DCôn.E
Cônd.
D
Côn.ECônd. DCôn.ECônd. D
Radiologista3Radiologista 2Radiologista 1Pesquisador
Mand.10
Legenda:
E = Erosão TL = Terço lateral A = Achatamento
TLC = Terço Lateral e central O= Osteófito As = Ântero superior
Ss = Superfície Superior
MANDÍBULA 10
Resultado
100
AsAsAPsAPsAPsAPs
E = TLM
Sc = Tc
TLMRegião
EE/PAAAAE/ScEAlteração
Côn.ECônd. DCôn.E
Cônd.
D
Côn.ECônd. DCôn.E
Cônd.
D
Radiologista3Radiologista 2Radiologista 1Pesquisador
Mand.11
Legenda:
E = Erosão TLM = Terço Lateral e Medial
A = Achatamento As = Ântero superior
Sc= Sulco central APs = Ântero e Póstero-superior
TC = Terço Central P = Pseudocisto
MANDÍBULA 11
Resultado
AsAsAPsAPsAPsAPs
E = TL
Pr = TM
A = Ss
Pr = TM
Região
A/EsA/EsEsEsEsEsE/PrA/PrAlteração
Côn.ECônd. DCôn.E
Cônd.
D
Côn.ECônd. DCôn.ECônd. D
Radiologista3Radiologista 2Radiologista 1Pesquisador
Mand.12
Legenda:
E = Erosão Es = Esclerose Subcondral
A = Achatamento As = Ântero superior
Ss= Superfície superior APs = Ântero e Póstero-superior
TM = Terço Medial Pr = Proeminência
MANDÍBULA 12
Resultado
101
AsAsAPsAPsAPsAPsTL
A = TLC
E = TM
Região
AAAAA
A/
O
EA/EAlteração
Côn.ECônd. DCôn.E
Cônd.
D
Côn.ECônd. DCôn.ECônd. D
Radiologista3Radiologista 2Radiologista 1Pesquisador
Mand.13
Legenda:
E = Erosão O = Osteófito
A = Achatamento As = Ântero superior
TL = Terço Lateral APs = Ântero e Póstero-superior
TM = Terço Medial TLC = Terço Lateral e Central
MANDÍBULA 13
Resultado
AsAsAsAPsAsAPs
A = Ss
E = TM
A = Ss
E = TM/Pp
Região
A/
O
/EsA/
O
/Es
O
A/
OO
AA/EA/EAlteração
Côn.ECônd. DCôn.ECônd. DCôn.ECônd. DCôn.ECônd. D
Radiologista3Radiologista 2Radiologista 1Pesquisador
Mand.14
Legenda:
Ss = Superfície superior
E = Erosão O = Osteófito
A = Achatamento As = Ântero superior
Pp = Porção Posterior APs = Ântero e Póstero-superior
TM = Terço Medial Es = Esclerose subcondral
MANDÍBULA 14
Resultado
102
APsAPsAPsAPsAPsAPsTLMSsRegião
A/
O
/EsA/
O
/Es
AAEsEsEAAlteração
Côn.ECônd. DCôn.ECônd. DCôn.ECônd. DCôn.ECônd. D
Radiologista3Radiologista 2Radiologista 1Pesquisador
Mand.15
Legenda:
E = Erosão O = Osteófito
A = Achatamento Ss = Superfície superior
TLM = Terço Lateral e Medial APs = Ântero e Póstero-superior
Es = Esclerose subcondral
MANDÍBULA 15
Resultado
AsAsAPsAPsAPsAPs
A/Ss
E = TL
A = Ss
E = TLM
Região
A/Es
A/
O
/Es
AAAAA/EA/EAlteração
Côn.ECônd. DCôn.ECônd. DCôn.ECônd. DCôn.ECônd. D
Radiologista3Radiologista 2Radiologista 1Pesquisador
Mand.16
Legenda:
E = Erosão O = Osteófito
A = Achatamento Ss = Superfície superior
TLM = Terço Lateral e Medial APs = Ântero e Póstero-superior
Es = Esclerose subcondral
MANDÍBULA 16
Resultado
103
APsAsAPsAPsAPsAPsTMCL/Sp
A = Ss
E = TM
Região
A/Es/PA/EsAAAAEA/EAlteração
Côn.ECônd. DCôn.ECônd. DCôn.ECônd. DCôn.ECônd. D
Radiologista3Radiologista 2Radiologista 1Pesquisador
Mand.17
Legenda:
E = Erosão Sp = Superfície posterior
A = Achatamento Ss = Superfície superior
TMLC = Terço Medial, Central e lateral APs = Ântero e Póstero-superior
Es = Esclerose subcondral TM = Terço Medial
P = Pseudocisto subcondral
MANDÍBULA 17
Resultado
AsAsAPsAPsAPsAPsTCMTCMRegião
A/EA/EsAAAAAAAlteração
Côn.ECônd. DCôn.ECônd. DCôn.ECônd. DCôn.ECônd. D
Radiologista3Radiologista 2Radiologista 1Pesquisador
Mand.18
Legenda:
A = Achatamento E = Erosão
TCM = Terço Central e Medial APs = Ântero e Póstero-superior
Es = Esclerose subcondral As = Ântero-superior
MANDÍBULA 18
Resultado
104
ARTIGO
Avaliação das imagens de radiografias transcranianas na detecção da presença de
osteófito na articulação temporomandibular
Abstract
The objective of this research was to compare the images of the mandibular
condyles obtained by means of transcranial x-rays of dry human skulls with
macroscopic view of the structures in question. Thus, 36 transcranial x-ray images of
the TMJ were obtained and sent to 3 radiologists to utter their opinion. In order to let
readers have the macroscospic view, too, several photographs from frontal, axial and
sagittal plans of the condyles were taken. After that stage, the x-ray reports were
compared to the photographs of the same structures with the purpose of contrasting all
possible observations about them. It was possible to verify that most of the condyles
that presented wastage and/or flattening generated pointed images – as a result of
morphological changes - which were reported as osteophytes. However, when
watching the condyles macroscopically, it was found that only one presented
osteophyte and another one showed a prominence on the medial portion.
Therefore, it has been concluded that the transcranial x-rays of the TMJ show
images not accurate enough, which prevents radiologists from providing reliable
diagnoses based on that kind of overproliferation.
KEYWORDS: osteophyte , mandibular condyle, image, temporomandibular joint
105
Introdução
É incontestável a evolução da imaginologia nas mais diferentes técnicas em
relação ao potencial de diagnóstico. No entanto, a radiografia tradicional ainda é um
meio extremamente rápido, fácil e que norteia a solicitação de exames mais
sofisticados. Essa conduta é válida e independe da condição sócio-econômica do país.
Dessa forma, imagens das ATM, como radiografia transcraniana, são exames
realizados com freqüência diante de queixas de pacientes com sinais e/ou sintomas
nessa região. Observa-se com freqüência laudos neste tipo de imagem apontando a
presença de osteófitos nos côndilos mandibulares nos quais houve algum tipo de
alteração no aspecto morfológico destes.
É sabido que é possível surgir na estrutura em questão um tipo de
hiperproliferação óssea, denominada osteófito, geralmente localizada na superfície
articular
16
ou na porção lateral e somente em estágios mais avançados desta alteração
estaria na região do Músculo Pterigóideo Lateral, na porção mais anterior
19
. Esta
exostose, quando presente, é capaz de provocar alterações na dinâmica da ATM, de
forma mais significante, no disco articular.
Vale ressaltar, porém, que em seres vivos os laudos radiográficos das ATM de
imagens transcranianas apontam este tipo de proliferação óssea na porção mais alta da
estrutura, na cabeça do côndilo, fato em desacordo com o descrito pelos autores. No
entanto, por observação macroscópica dos côndilos em crânios secos, é possível
verificar que vários desses apresentam a superfície mais superior desgastada,
106
independentemente desta porção ser medial, mediana ou lateral. Além disso, notou-se
que este tipo de desgaste quando visualizado pelo plano sagital, resultam em um
formato pontiagudo, consequência do desgaste e aplainamento ocorrido na estrutura
em questão e não de proliferação.
Diante de tais constatações, os autores deste trabalho buscaram em crânios
secos encontrar proliferação tecidual característica de osteófito a fim de constatar, em
termos porcentuais, a quantidade de osteófitos presentes. Além disso, tendo em vista a
quantidade de laudos resultantes de exames radiográficos das ATM que descrevem a
presença de osteófitos na porção mais superior da cabeça da mandíbula, optou-se por
conduzir uma pesquisa com objetivo de tentar constatar a veracidade dos laudos
radiográficos, comparando as mesmas imagens obtidas por meio de radiografias
transcranianas dos crânios secos com a visualização direta da peça anatômica.
Metodologia
Dezoito crânios secos foram selecionados e numerados de (1 a 18) para
identificação na pesquisa. O critério de seleção dos crânios foi aleatório. Todavia,
houve a preocupação de que pelo menos um deles estivesse totalmente hígido e outro
com osteófito evidente, macroscopicamente, sem preocupação de identificar idade,
gênero ou etnia.
De posse das peças anatômicas, fotografou-se as mandíbulas em vista coronal,
axial e sagital. As peças foram fotografadas com utilização de uma máquina
fotográfica digital da marca Nikon, modelo D-70 e lente Macro XRDiII, da marca
Tamron. Para classificar as peças anatômicas que continham alteração óssea do tipo
osteófito, o pesquisador, através da visão macroscópica, identificou uma alteração
óssea para além da superfície côncava do côndilo, com formato, normalmente,
107
pontiagudo; já para a alteração do tipo erosão, o côndilo apresentava com perda da
cortical óssea expondo o trabeculado do osso medular e, para a alteração do tipo
achatamento, o côndilo perdia a anatomia superficial côncava apresentando-se de
forma aplainada e preservando sua cortical óssea.
A fim de facilitar o entendimento do leitor foram colocadas, abaixo, imagens
dos tipos de alterações ósseas condilares observadas macroscopicamente.
(Osteófito) (Erosão) (Achatamento)
Para obtenção das imagens radiográficas transcranianas das peças anatômicas,
primeiramente fixou-se cera “Utilidade”, da marca Wilson, na fossa articular dos
crânios, a fim de que promovesse um espaço entre os côndilos mandibulares e as
respectivas fossas. Em seguida, a mandíbula foi fixada à maxila por meio de cola de
silicona aquecida, ejetada por revólver, com resistência elétrica, da marca CPI
fabricada na China.
Os crânios foram colocados sobre uma haste vertical de madeira, que penetrava
pelo forame magno, simulando o posicionamento de um indivíduo, de forma a permitir
imagens da porção lateral da articulação, obtidas através das radiografias
transcranianas convencionais.
As imagens foram obtidas a partir de um aparelho de raios X da marca Oralix
Gendex, que operou com 70 KVP e 10 mA, com tempo de exposição regulado
conforme espessura óssea, em 0,05 para região da ATM em crânio seco. Já o emissor
108
de raios X foi fixado em um posicionador de radiografia transcraniana da marca PTR
2000 Gendex. As imagens foram obtidas em filme da marca Kodak e foram
manipuladas automaticamente por um processador de radiografias da marca A/T 2000
XR, AIR Techniques.
Após a obtenção das imagens, estas foram enviadas para três diferentes
profissionais, especialistas em radiografias odontológicas e donos de centros
radiológicos de imagens comerciais, para que realizassem os laudos das imagens por
eles visualizadas. Todos tiveram conhecimento prévio de que as imagens eram
provenientes de crânio seco. Todos os três radiologistas que emitiram laudos sobre as
imagens somente participaram deste trabalho por concordarem em contribuir com a
pesquisa, sem cobrar os honorários e, desde o princípio, estavam cientes de que o
resultado seria transmitido a eles, integralmente.
Finalmente, de posse dos laudos e das imagens fotográficas digitais, foi
possível obter os resultados.
Resultados
Dos 36 côndilos laudados correspondentes às 18 mandíbulas radiografadas
obteve-se os seguintes resultados: para a mandíbula de número 1, tanto o primeiro
quanto o segundo radiologista afirmaram que os côndilos direito e esquerdo possuíam
achatamento na superfície ântero e póstero-superior. Já o terceiro radiologista relatou
que os côndilos direito e esquerdo apresentaram achatamento apenas na superfície
ântero-superior.
Para a mandíbula de número 2, o primeiro radiologista deu os laudos tanto para
o côndilo direito como para o esquerdo como achatamento na ântero e póstero-
superior; o segundo radiologista deu os laudos tanto para o côndilo direito quanto para
109
o côndilo esquerdo como achatamento somente na ântero-superior; e o terceiro
radiologista emitiu o laudo para o côndilo direito como nenhum tipo de alteração e
para o esquerdo como achatamento na superfície ântero-superior.
Na mandíbula de número 3, o primeiro radiologista deu os laudos tanto para o
côndilo direito quanto para o côndilo esquerdo como achatamento na póstero-superior;
o segundo radiologista emitiu o laudo para o côndilo direito como achatamento na
póstero-superior e para o côndilo esquerdo achatamento na ântero-superior; e o
terceiro radiologista verificou que os côndilos direito e esquerdo apresentaram
achatamento na superfície ântero-superior.
Na mandíbula de número 4, o primeiro radiologista observou que o côndilo
direito apresentou esclerose subcondral na ântero e póstero-superior e no côndilo
esquerdo, osteófito na ântero-superior; o segundo garantiu que o côndilo direito
apresentou achatamento na póstero-superior e o côndilo esquerdo, achatamento na
superfície ântero-superior. O terceiro radiologista deu o seu parecer concluindo que no
côndilo direito havia achatamento e esclerose subcondral na superfície ântero-superior
e o esquerdo, achatamento, osteófito e esclerose subcondral na superfície ântero-
superior.
Na mandíbula de número 5, o primeiro radiologista percebeu alteração do tipo
erosão e esclerose subcondral na região ântero e póstero-superior do côndilo direito e
no côndilo esquerdo, achatamento e esclerose subcondral na região ântero e póstero-
superior. O segundo radiologista, por sua vez, detectou a presença de esclerose
subcondral na região ântero-superior nos côndilos direito e esquerdo, e o terceiro
radiologista relatou que os côndilos direito e esquerdo possuem achatamento e erosão
na superfície ântero-superior.
110
Para a mandíbula de número 6, o primeiro radiologista emitiu laudo de
achatamento na ântero-superior para os côndilos direito e esquerdo; o segundo
encontrou na imagem achatamento na ântero e póstero-superior no côndilo direito e
achatamento apenas na ântero-superior no côndilo esquerdo. O terceiro radiologista
verificou que o côndilo direito apresentava achatamento e erosão na superfície ântero-
superior, e o esquerdo, achatamento, erosão, e esclerose subcondral na superfície
ântero-superior.
Para a mandíbula de número 7, o primeiro radiologista constatou a presença de
erosão e esclerose subcondral na ântero e póstero-superior do côndilo direito e no
côndilo esquerdo, osteófito na ântero-superior. O segundo radiologista percebeu que o
côndilo direito possuía erosão e esclerose subcondral na ântero e póstero-superior e o
côndilo esquerdo, osteófito na ântero-superior. O terceiro radiologista emitiu laudo em
que os côndilos direito e esquerdo apresentaram achatamento, erosão, osteófito e
esclerose subcondral nas superfícies ântero e póstero-superior.
Na mandíbula de número 8, o primeiro radiologista revelou que o côndilo
direito e o côndilo esquerdo possuíam achatamento na ântero e póstero-superior; o
segundo radiologista deu o seu parecer para os côndilos direito e esquerdo como
achatamento e osteófito na ântero e póstero-superior e o terceiro radiologista observou
a presença de achatamento e erosão na superfície ântero-superior do côndilo direito e
achatamento e osteófito na superfície ântero-superior do côndilo esquerdo.
Para a mandíbula de número 9, enquanto o primeiro e o segundo radiologistas
afirmaram que os côndilos direito e esquerdo apresentaram achatamento na ântero e
póstero-superior, o terceiro radiologista observou que o côndilo direito apresentou
erosão na superfície ântero-superior, e o esquerdo, erosão e esclerose subcondral na
superfície ântero-superior.
111
Na mandíbula de número 10, o primeiro radiologista emitiu laudo para o
côndilo direito como achatamento e osteófito na ântero-superior e para o côndilo
esquerdo como osteófito na ântero-superior. O segundo radiologista revelou que o
côndilo direito apresentava achatamento na ântero-superior e o côndilo esquerdo,
osteófito na ântero-superior. O terceiro radiologista percebeu em ambos os côndilos,
direito e esquerdo, a presença de achatamento, erosão e osteófito na superfície ântero-
superior.
Na mandíbula de número 11, tanto o primeiro quanto o segundo radiologista
verificaram que os côndilos direito e esquerdo apresentaram achatamento na ântero e
póstero-superior. Já o terceiro radiologista observou que o côndilo direito apresentava
erosão e pseudocisto subcondral na superfície ântero-superior, enquanto o côndilo
esquerdo apresentava erosão na superfície ântero-superior.
Na mandíbula de número 12, o primeiro e o segundo radiologistas emitiram
laudos iguais: nos côndilos direito e o esquerdo perceberam a presença de esclerose
subcondral na ântero e póstero-superior; o terceiro radiologista emitiu laudo afirmando
que os côndilos direito e esquerdo apresentaram achatamento e esclerose subcondral
na superfície ântero-superior.
Na mandíbula de número 13, o primeiro radiologista relatou que côndilo direito
apresentou achatamento e osteófito na ântero e póstero-superior, e o côndilo esquerdo,
achatamento na ântero e póstero-superior. O segundo radiologista emitiu seu parecer
garantindo que os côndilos direito e esquerdo apresentaram achatamento na ântero e
póstero-superior, e o terceiro radiologista afirmou que os côndilos direito e esquerdo
apresentaram achatamento na superfície ântero-superior.
Na mandíbula de número 14, o primeiro radiologista emitiu laudo para o
côndilo direito como achatamento na ântero e póstero-superior e para o côndilo
112
esquerdo como osteófito na ântero-superior; o segundo radiologista relatou que o
côndilo direito apresentou achatamento e osteófito na ântero e póstero-superior, e o
côndilo esquerdo, osteófito na ântero-superior; o terceiro radiologista verificou que os
côndilos direito e esquerdo apresentaram achatamento, osteófito e esclerose
subcondral na superfície ântero-superior.
Na mandíbula número 15, o primeiro radiologista observou a presença de
esclerose subcondral na ântero e póstero-superior de ambos os côndilos, direito e
esquerdo; já o segundo radiologista deu seu parecer afirmando que tanto o côndilo
direito quanto o côndilo esquerdo apresentaram achatamento na ântero e póstero-
superior. Para o terceiro radiologista, os côndilos direito e esquerdo apresentaram
achatamento, osteófito e esclerose subcondral na superfície ântero e póstero-superior.
Na mandíbula de númerio 16, o primeiro e o segundo radiologista
evidenciaram que os côndilos direito e esquerdo possuíam achatamento na ântero e
póstero-superior, enquanto o terceiro radiologista verificou que o côndilo direito
apresentou achatamento, osteófito e esclerose subcondral na superfície ântero-
superior, e o côndilo esquerdo, achatamento e esclerose subcondral na superfície
ântero-superior.
Na mandíbula de número 17, o primeiro e o segundo radiologistas observaram
que tanto o côndilo direito quanto o côndilo esquerdo apresentaram achatamento na
ântero e póstero-superior; e o terceiro radiologista garantiu que o côndilo direito
possuía achatamento e esclerose subcondral na superfície ântero-superior, e o
esquerdo, achatamento, esclerose subcondral e pseudocisto subcondral na superfície
ântero e póstero-superior.
Finalmente, na mandíbula de 18, os dois primeiros radiologistas verificaram a
presença de achatamento na ântero e póstero-superior dos côndilos direito e esquerdo.
113
Apenas o terceiro radiologista percebeu que o côndilo direito apresentava
achatamento e esclerose subcondral na superfície ântero-superior, e o côndilo
esquerdo, achatamento e erosão na superfície ântero-superior.
Posteriormente, a pesquisadora passou a analisar as fotos correspondentes aos
crânios numerados na mesma ordem em que os imaginologistas emitiram os laudos, de
modo que para a mandíbula de número 1 foi possível observar que o côndilo direito e
o esquerdo apresentavam fraturas consolidadas, ambas com deslocamento para medial;
na mandíbula de número 2, o côndilo direito apresentava erosão do terço lateral, e o
côndilo esquerdo, erosão nos terços lateral, central e medial.
Na mandíbula de número 3, o côndilo direito estava sem alteração e o côndilo
esquerdo apresentava osteófito no terço central junto à Fóvea Pterigóidea; na
mandíbula de número 4, o côndilo direito apresentou erosão no terço lateral e
achatamento na superfície superior, e o côndilo esquerdo, achatamento na superfície
superior.
Na mandíbula de número 5, o côndilo direito apresentou erosão do terço
lateral, e o côndilo esquerdo, achatamento e erosão no terço lateral; na mandíbula de
número 6, foi encontrado no côndilo direito achatamento na superfície superior, e no
côndilo esquerdo, achatamento e erosão no terço lateral. Na mandíbula de número 7, o
côndilo direito apresentou erosão do terço lateral e achatamento na superfície superior,
e o côndilo esquerdo, apresentou achatamento na superfície superior e erosão nos
terços lateral e central.
Na mandíbula de número 8, não foi observado qualquer tipo de alteração no
côndilo direito, mas o côndilo esquerdo apresentou erosão do terço lateral; na
mandíbula de número 9, o côndilo direito apresentou achatamento na superfície
superior e erosão no terço medial, e o côndilo esquerdo, achatamento na superfície
114
superior. Na mandíbula de número 10, percebeu-se a presença de achatamento na
superfície superior e erosão do terço lateral do côndilo direito e, no côndilo esquerdo,
achatamento na superfície superior, além de erosão no terço lateral e central.
Na mandíbula de número 11, o côndilo direito apresentou erosão nos terços
lateral e medial e o côndilo esquerdo, além dessa alteração apresentou também uma
formação de sulco no terço central semelhante à fratura. Na mandíbula de número 12,
verificou-se achatamento na superfície superior e uma proeminência no terço medial
do côndilo direito, e no côndilo esquerdo, erosão no terço lateral e proeminência no
terço medial.
Na mandíbula de número 13, o côndilo direito apresentou leve achatamento
nos terços lateral e central, além de erosão no terço medial, e o côndilo esquerdo,
erosão no terço lateral; na mandíbula de número 14, o côndilo direito apresentou
achatamento na superfície superior e erosão do terço medial e em toda a porção
posterior, enquanto o côndilo esquerdo apresentou achatamento na superfície superior
e erosão no terço medial. Já na mandíbula de número 15, o parecer da pesquisadora foi
de que o côndilo direito possuía achatamento na superfície superior, e o côndilo
esquerdo, erosão no terço lateral e medial.
Na mandíbula de número 16, identificou-se no côndilo direito a presença de
achatamento na superfície superior e erosão no terço lateral e medial, e no côndilo
esquerdo, achatamento na superfície superior e erosão do terço lateral; na mandíbula
de número 17, o côndilo direito apresentou achatamento na superfície superior e leve
erosão no terço medial, e o côndilo esquerdo, erosão nos terços medial, lateral, central
e superfície posterior. Para finalizar a análise dos côndilos mandibulares, verificou-se
que os côndilos direito e esquerdo da mandíbula de número 18 apresentaram
achatamento dos terços central e medial.
115
Em seguida, os laudos dos radiologistas e as constatações macroscópicas dos
pesquisadores foram agregados em tabelas que podem ser observadas abaixo, a fim de
facilitar a visualização do leitor.
Tabela 1 – Comparação entre os resultados dos laudos obtidos pelos radiologistas
1˚ Radiologista 2˚ Radiologista 3˚ Radiologista
Cond. Dir. Cônd. Esq. Cond. Dir. Cônd. Esq. Cond. Dir. Cônd. Esq.
Mandíbula 01
Tipo de alteração
A A A A A A
Região Encontrada
APs APs APs APs As As
Mandíbula 02
Tipo de alteração
A A A A N A
Região Encontrada
APs APs As As - As
Mandíbula 03
Tipo de alteração
A A A A A A
Região Encontrada
Ps Ps Ps As As As
Mandíbula 04
Tipo de alteração
Es
O
A A A / Es
A /
O
/ Es
Região Encontrada
APs As Ps As As As
Mandíbula 05
Tipo de alteração
E / Es A / Es Es Es A / E A / E
Região Encontrada
APs APs As As As As
Mandíbula 06
Tipo de alteração
A A A A A / E A / E / ES
Região Encontrada
As As APs As As As
Mandíbula 07
Tipo de alteração
E / ES
O
E / ES
O
A / E / ES /
O
A / E / ES /
O
Região Encontrada
APs As APs As APs APs
Mandíbula 08
Tipo de alteração
A A
A /
O
A /
O
A / E
A /
O
Região Encontrada
APs APs APs APs As As
Mandíbula 09
Tipo de alteração
A A A A E E / ES
Região Encontrada
APs APs APs APs As As
Mandíbula 10
Tipo de alteração
A /
O
O
A
O
A / E /
O
A / E /
O
Região Encontrada
As As As As As As
Mandíbula 11
116
Tipo de alteração
A A A A E / P E
Região Encontrada
APs APs APs APs As As
Mandíbula 12
Tipo de alteração
Es Es Es Es A / Es A / Es
Região Encontrada
APs APs APs APs As As
Mandíbula 13
Tipo de alteração
A /
O
A A A A A
Região Encontrada
APs APs APs APs As As
Mandíbula 14
Tipo de alteração
A
O
A /
O
O
A /
O
/ Es A /
O
/ Es
Região Encontrada
APs As APs As As As
Mandíbula 15
Tipo de alteração
Es Es A A
A /
O
/ Es A /
O
/ Es
Região Encontrada
APs APs APs APs APs APs
Mandíbula 16
Tipo de alteração
A A A A
A /
O
/ Es
A / Es
Região Encontrada
APs APs APs APs As As
Mandíbula 17
Tipo de alteração
A A A A A / Es A / Es / P
Região Encontrada
APs APs APs APs As APs
Mandíbula 18
Tipo de alteração
A A A A A / Es A / E
Região Encontrada
APs APs APs APs As As
Legenda:
Cônd. Dir. = Côndilo Direito
Cônd. Esq. = Côndilo Esquerdo
A = Achatamento
E = Erosão
ES= Esclerose Subcondral
APs = Região ântero e póstero-superior
O = Osteófito
Ps = Póstero superior
P =Pseudocisto Subcondral
As = Ântero superior
N= Normal
117
Tabela 2 - Resultados da observação macroscópica realizada pela pesquisadora
Côndilo direito Côndilo esquerdo
Mandíbula 1
Característica
macroscópica
Fratura consolidada Fratura consolidada
Região
encontrada
Fóvea Pterigóidea apresentando
côndilo com deslocamento para
mesial
Fóvea Pterigóidea apresentando
côndilo com deslocamento para
mesial
Mandíbula 2
Característica
macroscópica
Erosão Erosão
Região
encontrada
Terço lateral Terço lateral, central e medial
Mandíbula 3
Característica
macroscópica
Côndilo sem alteração
Osteófito
Região
encontrada
Terço central junto a Fóvea
Pterigóidea
Mandíbula 4
Característica
macroscópica
Erosão e Achatamento Achatamento
Região
encontrada
Erosão no Terço lateral
Achatamento na Superfície
superior
Superfície superior
Mandíbula 5
Característica
macroscópica
Erosão Erosão e Achatamento
Região
encontrada
Terço lateral Terço lateral
Mandíbula 6
Característica
macroscópica
Característica macroscópica Característica macroscópica
Região
encontrada
Região encontrada Região encontrada
Mandíbula 7
Característica
macroscópica
Característica macroscópica Característica macroscópica
Região
encontrada
Região encontrada Região encontrada
Mandíbula 8
Característica
macroscópica
Característica macroscópica Característica macroscópica
Região
encontrada
Região encontrada Região encontrada
118
Mandíbula 9
Característica
macroscópica
Característica macroscópica Característica macroscópica
Região
encontrada
Região encontrada Região encontrada
Mandíbula 10
Característica
macroscópica
Característica macroscópica Característica macroscópica
Região
encontrada
Região encontrada Região encontrada
Mandíbula 11
Característica
macroscópica
Característica macroscópica Característica macroscópica
Região
encontrada
Região encontrada Região encontrada
Mandíbula 12
Característica
macroscópica
Característica macroscópica Característica macroscópica
Região
encontrada
Região encontrada Região encontrada
Mandíbula 13
Característica
macroscópica
Característica macroscópica Característica macroscópica
Região
encontrada
Região encontrada Região encontrada
Mandíbula 14
Característica
macroscópica
Característica macroscópica Característica macroscópica
Região
encontrada
Região encontrada Região encontrada
Mandíbula 15
Característica
macroscópica
Característica macroscópica Característica macroscópica
Região
encontrada
Região encontrada Região encontrada
Mandíbula 16
Característica
macroscópica
Característica macroscópica Característica macroscópica
Região
encontrada
Região encontrada Região encontrada
119
Mandíbula 17
Característica
macroscópica
Característica macroscópica Característica macroscópica
Região
encontrada
Região encontrada Região encontrada
Mandíbula 18
Característica
macroscópica
Característica macroscópica Característica macroscópica
Região
encontrada
Região encontrada Região encontrada
Discussão
A realização deste trabalho, que visava a esclarecer um questionamento em
relação às observações de imagens de radiografias transcranianas, trouxe, após estudo
crítico da literatura e de posse dos resultados, prova de que a literatura, em relação a
osteófitos, está coerente com os resultados apresentados, ou seja, osteófito é uma
alteração osteoartrítica rara de aparecer. Porém, existem conceitos passíveis de
questionamentos quando se trata de remodelação.
O estudo da literatura mostrou que em articulações sem alterações ósseas os
discos articulares se encontram em posição normal, enquanto que em articulações com
alterações dos tipos erosão e osteófito os discos articulares se encontram fora de
posição, podendo sofrer deslocamento de disco com redução (DDCR) e deslocamento
de disco sem redução (DDSR). Nestas articulações os discos estavam, em sua
maioria, com DDSR podendo apresentar poucas articulações com DDCR
21
.
Entretanto, os autores desta pesquisa ficaram impressionados ao verificar discordância
entre os conceitos de remodelação descritos por alguns dos autores selecionados para
esta pesquisa. A primeira definição encontrada foi a de que se trata de um processo
degenerativo e adaptativo das estruturas ósseas da articulação, não ocorrendo
mudanças hipertróficas. No exame tomográfico, a remodelação não perde
120
espaço intra-articular e não existe relato de dor dos pacientes
16
. A segunda definição
encontrada é a de que no crescimento ósseo ocorre aposição e reabsorção e que tanto o
crescimento ósseo como a alteração óssea são processos adaptativos frente às forças
do próprio crescimento, da gravidade, atividades musculares e a pressões mecânicas
17
.
Acredita-se que conceitos tão básicos deveriam apresentar maior concordância
de modo a facilitar o entendimento de alterações morfológicas freqüentes, observadas
como sendo processos degenerativos ou adaptativos (aposição e reabsorção óssea),
pelo fato de também ser um processo natural do envelhecimento da articulação.
Em relação aos resultados obtidos no estudo em questão foi interessante
observar que um único côndilo em uma amostra aleatória, de 36 côndilos, apresentou
osteófito, o que em termos porcentuais correspondeu a 0,36%. Este dado divergiu
numericamente do observado nos laudos radiográficos. Nestes últimos a porcentagem
média de osteófitos correspondeu a 21,29%, o que foi muito diferente da visualização
macroscópica.
Ainda sob esse aspecto, para surpresa do pesquisador, o único osteófito
presente na amostra não foi observado em nenhum dos laudos. A radiografia
transcraniana, na técnica convencional para ATM, utilizando o cefalostato Accurad-
200 nas projeções padrão ou corrigida, é indicada para mostrar a imagem da porção
lateral do côndilo e da fossa, pois as superfícies central e medial se sobrepõem
25
.
A maioria das radiografias da ATM é o perfil ou a imagem de um corte seccional do
terço lateral da fossa e côndilo, sendo difícil obter radiografias de outras porções.
Ainda os autores citam que as projeções transcranianas mostram apenas o terço lateral
da fossa mandibular e côndilo, podendo mascarar alterações degenerativas no terço
medial e central. Constata-se assim que os laudos foram inadequados ou a
121
indicação da técnica necessita ser revista, pois em nenhum dos laudos feitos a partir de
radiografias transcranianas foi possível detectar a presença do osteófito
25
.
Em se tratando do estudo de imagens, os autores deste trabalho encontraram
uma dificuldade muito importante: todas as publicações internacionais que estudaram
alterações condilares eram baseadas em imagens obtidas por tomografia
computadorizada e ressonância magnética.
No entanto, esses tipos de imagem para a realização de pesquisa em nosso país
parecem tão distante, mesmo em instituições renomadas, que algo de inadequado
acontece com o direcionamento de verbas governamentais para este tema. Não é justo
que se possam encontrar tantos impedimentos em um país que se diz emergente.
Mas foi interessante observar que, embora não se conhecessem os radiologistas
que participaram desta pesquisa, nenhum deles conseguiu detectar, nas imagens
transcranianas, a presença de osteófito onde realmente existia. Já a observação
macroscópica realizada pelos pesquisadores divergiu significativamente em relação
aos laudos dos radiologistas. Ainda no que tange a observação macroscópica, embora
não se possa apresentar uma razão para tal, os côndilos esquerdos apresentaram maior
número de alterações que os do lado direito, como, por exemplo, a erosão.
Mesmo considerando que as radiografias transcranianas são as mais utilizadas
para a avaliação das ATM, ficou implícito neste trabalho que sua indicação parece ser
restrita em relação a alterações morfológicas muito desenvolvidas. Espera-se que desta
forma seja possível contribuir com um alerta no que se refere aos aspectos aqui
estudados.
Nesta pesquisa, embora os autores não tenham utilizado a tomografia
computadorizada e a ressonância magnética
04,05,09,11,12,13,14,20,22,23,24
, que são imagens
122
precisas para diagnosticar degenerações dos côndilos mandibulares, verificou-se que
as radiografias transcranianas foram capazes de identificar erosão na maioria dos
côndilos mandibulares estudados.
Para pesquisar sobre os tipos de osteoartrites do tipo achatamento, erosão e
osteófito, sabe-se que as melhores imagens são obtidas através de imagens de
tomografia computadorizada e ressonância magnética
19,21
. No entanto, embora em
nossa pesquisa o tipo de imagem utilizada tenha sido a radiografia transcraniana,
observou-se que a alteração mais evidente foi a do tipo achatamento e erosão, assim
como os laudos detectados pelos autores. Portanto, resultados idênticos foram obtidos
por meio de imagens simples e de baixo custo.
Além disso, este trabalho foi concorde com os resultados apresentados por tais
autores no que se refere ao osteófito, que é um tipo de osteoartrite raro de aparecer em
comparação a outros tipos de osteoartrites e, quando presentes na região de inserção
do Músculo Pterigóideo Lateral, na região anterior do côndilo, estes só são vistos em
estágios mais avançados.
Conclusão
Ao final deste estudo, concluiu-se que:
1 Foi possível comparar os laudos das imagens obtidas por radiografias
transcranianas com a visualização macroscópica das peças anatômicas radiografadas;
2 A radiografia transcraniana não foi capaz de identificar o osteófito
visualizado macroscopicamente;
3 As imagens sugestivas de osteófitos, observadas nas radiografias, não
puderam ser constatadas macroscopicamente;
123
4 Todos os laudos que se referiram a osteófitos, quando analisados
macroscopicamente, evidenciaram aplainamento ou erosão;
5 Os laudos sugestivos de presença de osteófitos, quando obtidos por
meio de radiografias transcranianas, necessitam ser revistos uma vez que não foi
possível identificá-los macroscopicamente.
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17 Taber’s Cyclopedic Medical Dictionary. 20th Edition. F.A. Davis Company.
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18 TAKAKU, S., Toyoda, T. Long-Term. Evaluation of Discectomy of the
Temporomandibular Joint. J. Oral Maxillofac Surg 52: 722-726, 1994.
19 TOLLER, P. A. Osteoarthrosis of the mandibular condyle. Brit, dent. J., 1973,
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21 ________________. The relationship Between Morphological Changes of the
Condyle and Condylar Position in the Glenoid Fossa. In: Journal of Orofacial Pain.
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125
22 ___________________. Comparison of condylar positions at intercuspal and
reference positions in patients with condylar bone change. Journal of Oral
Rehabilitation, v. 31, p. 640-646, 2004b.
23 VOOG, Ü. et al. Inflammatory mediators and radiographic changes in
temporomandibular joint of patients with rheumatoid arthritis. Acta Odontol Scand,
61. 2003.
24 VOOG, Ü. et al. Progression of radiographic changes in the temporomandibular
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mediators in the blood. Acta Odontol Scand, 62, 2004.
25 WEINBERG, L. A. What we really see in a TMJ radiograph. Journal Prosth.
Dent., Saint Louis, v. 30, n. 6, p. 898-913, Dec.1973.
26 YAMADA, K. et al. The Relationship Between Retruded Contact Position and
Intercuspal Position in Patients with TMJ Osteoarthritis. Journal of
Craniomandibular Practice. Copyright 2003 by Chroma, Inc. Manuscript received
February 4, 2003; acpted May 15, 2003.
27 _________________. Morphology of the articular eminence in
temporomandibular joints and condylar bone change. In: Journal of Oral
Rehabilitation 2004a, 31; 438-444.
28 _________________. Condylar Bone Change Sagittal Incisal and Condylar Paths
During Mandibular Protrusive Excursion. Journal of Craniomandibular Practice, July,
v. 23, n. 3, 2005.
126
127
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