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Florianópolis
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EDUARDO GRIGOLLO PATUSSI
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Tese apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Odontologia, da
Universidade Federal de Santa
Catarina, como parte dos requisitos
para obtenção do título de Doutor em
Odontologia - Área de Concentração
Odontopediatria
Orientadora: Prof
a
. Dr
a
. Izabel Cristina Santos Almeida
Florianópolis
2007
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EDUARDO GRIGOLLO PATUSSI
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Esta tese foi julgada adequada para obtenção do título de Doutor em Odontologia – Área
de Concentração Odontopediatria e aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós-
Graduação em Odontologia da UFSC.
Florianópolis, 10 de julho de 2007.
_____________________________________
Prof
a
. Dr
a
. Izabel Cristina Santos Almeida
- Orientadora -
_____________________________________
Prof. Dr. Ricardo de Sousa Vieira
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Odontologia
BANCA EXAMINADORA
___________________________________
Prof
a
. Dr
a
. Izabel Cristina Santos Almeida
Orientadora
____________________________________
Prof. Dr
a
. Michele da Silva Bolan
Membro
____________________________________
Prof. Dr
a
. Inês Beatriz Rath
Membro
____________________________________
Prof. Dr. Ricardo Sousa Vieira
Membro
____________________________________
Prof. Dr. Bruno Carlini Jr.
Membro
4
Pai e Mãe, Bruno e Helena, muito obrigado! Somente muito
obrigado é pouco e vocês sabem disso. Então, quero deixar aqui
escrito que não vale nada a conquista de um diploma sem que se
tenha uma família. Vocês são exemplos a serem seguidos de
pessoas, de amigos e, principalmente, de pais. Agradeço por terem
investido na minha educação e por terem acreditado em mim,
dando-me apoio incondicional em todos os momentos. Amo muito
vocês e, mais uma vez, obrigado!
À minha “quase” esposa Ana Elisa, escrevo aqui o que sempre
lhe digo – obrigado por existir e fazer parte da minha vida. Uma
grande etapa está terminando, e a sua ajuda foi fundamental.
Agora estamos começando um novo desafio, com muitos sonhos
pela frente, mas tenho certeza de que, juntos, vamos fazer com que
eles aconteçam. Amo você, cada vez mais!
... A vocês dedico este trabalho.
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Os inúmeros desafios que surgiram nestes anos de Pós-Graduação
fizeram com que eu fosse cada vez mais fortalecido ao encontro dos meus
objetivos, sempre consciente de que não é preciso prejudicar ninguém para
alcançá-los com êxito. Por isso, agradeço a todos os que fizeram e que fazem
parte da minha história, do meu presente e do meu futuro, em especial:
À Profª. Drª. Izabel Cristina Santos Almeida, pela orientação nesta tese, pelo
apoio constante e pela amizade, a quem devo grande parte do profissional que
sou hoje.
A todos os professores do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da
Universidade Federal de Santa Catarina, em especial àqueles da área de
concentração Odontopediatria: Profª. Drª. Joeci Oliveira, Profª. Drª. Maria José
Carvalho Rocha, Prof. Dr. Ricardo Sousa Vieira, Profª. Drª. Vera Lúcia Bosco e à
psicóloga Rosamaria Areal, minha gratidão e profundo orgulho de ter sido aluno
de vocês, podendo absorver um pouco de suas experiências e ensinamentos,
conquistando um estudo de excelente qualidade.
Às colegas do Doutorado – Ana Cristina, Ângela, Carla, Isabelita, Meire, Michele
e Miriam pelo aprendizado e pela forte amizade semeada.
A todos os colegas do Programa de Pós-Graduação da UFSC pelo breve
convívio, em especial às amigas do mestrado que, agora, cursam o doutorado,
Karin e Taís, com quem pude trocar muitas idéias e criar um forte vínculo.
A todos os funcionários da Universidade Federal de Santa Catarina, pela
prontidão e profissionalismo nos favores dispensados, em especial às secretárias
da Odontopediatria, Ivalda e Beth e à secretária da Pós-Graduação, Ana Maria.
6
À Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo Fundo (FOUPF), na
pessoa de sua diretora Profª. Drª. Maria Salete Sandini Linden, pelo incentivo a
minha qualificação e por me acolher e me integrar nesta casa.
Às minhas colegas da disciplina de Odontopediatria da FOUPF – Berenice
Perussolo e Eloísa Helena Corrêa Brusco, por sempre me ensinarem, além de
conhecimentos profissionais, postura, respeito e ética, fazendo dessa cadeira um
lugar para se trabalhar com prazer e alegria, todos os dias.
À “dona” Olga, pelo bom convívio e enorme ajuda para “controlar” as crianças
durante a parte clínica desta pesquisa.
Às ex-alunas e hoje colegas, Karina Fanfa e Graziela Ferrari, pelo grande apoio
durante a execução desta tese.
Ao Laboratório de Bioquímica do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade
de Passo Fundo, em especial à Sirlei, cuja ajuda foi decisiva para a realização da
parte laboratorial.
À professora e ex-colega de UPF, Caren Bavaresco, pela boa vontade em
participar do desenvolvimento da parte metodológica deste estudo, ajudando-me
com seus conhecimentos.
A todas as crianças que participaram voluntariamente desta pesquisa e que,
mesmo “bagunçando” um pouco o ambiente, sempre foram muito responsáveis,
solidárias e, principalmente, muito afetivas.
À Bioclin
®
, que disponibilizou gratuitamente os reagentes utilizados nesta
pesquisa.
A todos os alunos da Faculdade de Odontologia, pela amizade e por
proporcionarem um ótimo convívio nos dias de aulas e nos “churrascos” das
turmas.
7
A todos meus amigos, com quem posso conversar fiado por horas e horas,
sempre com momentos de “nostalgia”, relembrando histórias vividas e delas
dando risadas, como também sobre assuntos um pouco mais sérios, mas nem
por isso, sem diversão. Vocês sabem que foram fundamentais para que eu tenha
alcançado esse objetivo, como também sabem que a amizade é essencial para
todos os outros que ainda estão por vir.
E, por último, só para deixá-las mais nervosas, pois eu sei que vão estar
pensando que eu as tinha esquecido, agradeço às minhas irmãs – Denise,
Sandra e Márcia, como também a meus cunhados e meus sobrinhos, por juntos,
fazermos de nossa família um exemplo, não para os outros, mas para nós
mesmos, de confiança, amizade e carinho, consolidando a educação e o amor
sempre oferecidos por nossos pais.
8
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO GERAL ............................................................................. 14
2 METODOLOGIA EXPANDIDA .................................................................. 19
3 ARTIGOS
3.1 Artigo 1 * – Versão em Português –
Avaliação in vivo do pH, capacidade tampão e conteúdo de cálcio
e fosfato salivar em crianças ...........................................................
30
3.2 Artigo 1 * – Versão em Inglês –
Evaluation of pH, buffer capacity and amount of salivary calcium
and phosphate in children ……………………………………………... 45
3.3 Artigo 2 ** – Versão em Português –
Avaliação do pH, capacidade tampão e conteúdo de cálcio e
fosfato salivar em crianças após a ingestão de sucos de laranja
industrializados e refrigerante tipo cola: estudo in vivo ................... 59
3.4 Artigo 2 ** – Versão em Inglês –
Evaluation of pH, buffer capacity and amount of salivary calcium
and phosphate in children after the ingestion of industrialized
orange juices and cola soft drink: in vivo study ……………………... 75
4 REFERÊNCIAS ......................................................................................... 90
5 ANEXO 1 – Carta de aprovação do Comitê de Ética em
Pesquisa com Seres Humanos ................................................................. 97
6 ANEXO 2 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ...................... 99
* Artigo elaborado e formatado de acordo com as normas (2007)
da Revista Caries Research.
** Artigo elaborado e formatado de acordo com as normas (2007) do
International Journal of Paediatric Dentistry
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PATUSSI, E.G.
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o. 2007. 103f.
Tese (Doutorado em Odontologia – Área de Concentração Odontopediatria) –
Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.
RESUMO
O objetivo deste estudo foi avaliar, através de análises bioquímicas na
saliva de crianças, as modificações que ocorrem após a ingestão de bebidas com
potencial erosivo distinto – dois sucos de laranja industrializados, com diferente
capacidade tampão (CT), e um refrigerante tipo cola, bem como o tempo que o
organismo leva para retomar seus padrões de normalidade. Participaram da
pesquisa 34 escolares, com idade entre seis e oito anos, livres de cárie e de
lesão erosiva. Os parâmetros salivares analisados foram o pH, a capacidade
tampão e a quantidade de cálcio e de fosfato, antes e imediatamente após a
ingestão das bebidas experimentais, e decorridos 5, 15 e 30 minutos. Quanto à
CT salivar, 67,6% dos participantes apresentaram alta; 32,4%, moderada; e
nenhum, baixa, valores positivamente correlacionados à saturação salivar de
cálcio e de fosfato. As três bebidas provocaram queda significativa (p≤0,05) no
pH bucal, inicialmente neutro (7,26 ± 0,04), sendo que o suco com baixa CT
reduziu para 5,94 ± 0,05, o com alta CT para 5,70 ± 0,05, e o refrigerante para
5,14 ± 0,05. Após 15 minutos, apenas a saliva exposta ao suco com alta CT não
havia sido neutralizada significativamente, situação que ocorreu no tempo 30
minutos. A concentração média inicial de cálcio foi 1,12 mmol/L e de fosfato,
4,30 mmol/L. A ingestão das bebidas ácidas fez com que, inicialmente (tempo 1
min), ocorresse queda nesses valores salivares, seguida (tempo 5 min) de
aumento, ultrapassando as concentrações iniciais. A saliva exposta ao suco de
laranja com baixa CT foi a única que retornou ao equilíbrio original. Aos 15
minutos, a quantidade original de cálcio se regularizou e houve uma forte
tendência (p=0,046) da normalização da quantidade de fosfato que, na última
coleta, já se mostrava equilibrado. Em relação ao refrigerante, 30 minutos não
10
foram suficientes para a saliva normalizar sua saturação de cálcio (p=0,029);
apenas a quantidade de fosfato se mostrou sem diferença significativa aos níveis
originais (p=1). Por fim, as amostras salivares expostas ao suco de laranja com
alta CT, mesmo depois de 30 minutos, não voltaram à normalidade. Em função
dos parâmetros analisados, observou-se que a alta capacidade tampão do suco
foi responsável para que ocorresse a manutenção prolongada de um pH abaixo
do neutro e quantidades de cálcio e de fosfato diferentes do original.
Palavras-chave: Erosão dentária; Saliva; pH; Capacidade tampão; Cálcio;
Fosfato.
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o. 2007. 103f.
Tese (Doutorado em Odontologia – Área de Concentração Odontopediatria) –
Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate, through chemical analysis of the
children’s saliva, the modifications that occur after ingesting beverages with
distinct erosive potentials: two industrialized orange juices, with different buffer
capacities and one cola soft drink; such as, the time the organism takes to recover
its normal standard. Thirty-four schoolchildren, between the ages of six and eight
years, with- caries and erosion-free dentition participated in the research. The
salivary parameters analyzed were: pH, buffer capacity (BC) and the amounts of
calcium and phosphate, before and immediately after ingesting the experimental
beverages, and after 5, 15 and 30 minutes had elapsed. As regards salivary BC,
67% of the participants presented high; 33%, moderate; and no decrease; positive
values correlated with salivary calcium and phosphate saturation. The three
beverages caused significant reduction ( p≤ 0.05) in oral pH, initially neutral (7.26
± 0.04): the juice with low BC reduced the pH to 5.94 ± 0.05; the high BC juice, to
5.70 ± 0.05; and the cola drink to 5.14 ± 0.05. After 15 minutes, only saliva
exposed to the juice with high BC was not significantly neutralized, which also
occurred after 30 minutes. The initial mean concentration of calcium was 1.12
mmol/L and phosphate, 4.30 mmol/L. Acid beverage ingestion initially (time 1
min) caused a decline in these salivary values, followed by an increase (time 5
min), surpassing the initial concentrations. The saliva exposed to orange juice
with decreased BC was the only one that returned to its original equilibrium; at 15
minutes the original calcium amount had regulated, and had a strong tendency
(p= 0,046) to normalize the phosphate amount, which at the last collection was
shown to be equilibrated. As regards the cola drink, 30 minutes was not long
enough for the saliva calcium saturation (p=0,029) to normalize; only the
12
phosphate amount showed no significant difference to original levels (p=1). Lastly,
after 30 minutes, the salivary samples exposed to orange juice with high BC, did
not return to normality. As a result of the analyzed parameters, it was observed
that the high buffer capacity of juice was responsible for prolonged maintenance
of reduced pH neutrality, and the difference in the amounts of calcium and
phosphate when compared with the original values.
Keywords: Dental erosion; Saliva; pH; Buffer Capacity; Calcium; Phosphate.
13
14
“Caro “doutor”, trago meu filho aqui no seu consultório porque ele vive se
queixando de dor nos dentes ao tomar bebidas geladas”. Esse relato pode ser
de qualquer indivíduo, seja qual for sua idade, e salienta um fato que vem-se
tornando constante nos últimos anos, a hipersensibilidade dentinária. Essa
sintomatologia pode ser decorrente de lesões cariosas ou pulpares, ou ainda de
restaurações insatisfatórias, como também decorrente de lesões que não têm
envolvimento bacteriano e que provocam desgaste ou perda de estrutura
dentária. Entre essas lesões, podem ser citados problemas gengivais, atrição,
abrasão, abfração e, tema deste estudo, a erosão dentária (Abrahamsen, 2005;
Addy, 2005).
A erosão dentária é definida como a perda ou a dissolução do tecido
dentário devido à exposição constante a um meio ácido, sem o envolvimento
bacteriano. Esse processo é lento, cumulativo e geralmente indolor, porém, com
o aumento da profundidade da lesão, a sintomatologia dolorosa torna-se presente
(Imfeld, 1996; Zero e Lussi, 2005).
Tem-se divulgado uma alta prevalência mundial desse problema, com uma
média de 30% dos escolares apresentando, pelo menos, um dente com sinal
erosivo (Jones e Nunn,1995; Al-Malik, Holt, Bedi 2001, 2002; Harding et al., 2003;
Peres et al., 2005; Wiegand et al., 2006). Entretanto, alguns estudos de
prevalência não utilizam os mesmos critérios de diagnóstico e índices de
mensuração, como também se observam divergências demográficas,
socioeconômicas e culturais entre as populações avaliadas.
A formação das lesões erosivas é influenciada, de acordo com Lussi,
Jaeggi e Zero (2004), por fatores químicos relacionados aos alimentos, por
fatores comportamentais e por fatores relacionados ao próprio indivíduo (Tabela
1). Os ácidos responsáveis pelas lesões erosivas, podem advir do próprio
organismo ou de fontes externas, sendo, por isso, classificados em intrínsecos e
extrínsecos. Na maioria das vezes, os ácidos exógenos ao organismo resultam
da alimentação, seja ela líquida ou sólida. As frutas cítricas e seus derivados,
como sucos e refrigerantes, são os maiores responsáveis pela erosão dentária.
Além disso, os ácidos podem ser decorrentes de medicamentos líquidos (Costa,
Almeida, Costa-Filho, 2006) e até mesmo de anti-sépticos bucais (Pontefract et
al., 2001).
15
Tabela 1 – Fatores que influenciam o potencial erosivo em relação aos alimentos e bebidas
(LUSSI, JAEGGI e ZERO, 2004).
Quanto aos fatores intrínsecos, eles são originários comumente de
distúrbios psicogênicos, tais como anorexia nervosa e bulimia, ou de desordens
gastrintestinais. Isso ocorre tendo em vista o fato de o pH gástrico ser entre 1,0 a
1,5 e estar muito abaixo do nível crítico, de 5,5, para a dissolução do esmalte
dental (Dynesen et al., 2004).
Quando um ácido entra em contato com a cavidade bucal, seja ele
extrínseco ou intrínseco, ocorre uma queda no pH salivar, normalmente neutro.
Isso faz com que a concentração de cálcio e de fosfato também baixe, deixando
o meio subsaturado em relação aos tecidos minerais dos dentes (West et al.,
1998). Para que ocorra o equilíbrio iônico, os dentes cedem minerais de sua
estrutura para o meio bucal. O valor de pH, no qual os cristais de hidroxiapatita
Fatores Químicos
pH e capacidade tampão do produto
Tipo do ácido
Adesão do produto à superfície dentária
Propriedades quelantes dos produtos
Concentração de cálcio
Concentração de fosfato
Concentração de flúor
Fatores comportamentais
Maneira de comer e beber
Estilo de vida saudável: alimentação rica em frutas ácidas e vegetais
Consumo excessivo de alimentos e bebidas ácidas
Mamadeira durante a madrugada contendo produtos ácidos
Prática de higiene bucal
Regurgitação / bulimia
Fatores biológicos
Saliva: fluxo, composição, capacidade tampão e capacidade de estímulo
Película adquirida: espessura e propriedades difusoras
Composição dentária e estrutura (por exemplo – conteúdo de
fluoreto como fluorapatita ou como partículas de fluoreto de cálcio)
Anatomia e oclusão dentária
Anatomia dos tecidos moles circundantes aos dentes
Movimentos fisiológicos dos tecidos moles
16
começam a se dissolver, é conceituado como pH crítico para a desmineralização
dentária. Nas crianças, em virtude da menor concentração de cálcio do que em
adultos, uma menor diminuição no pH é suficiente para o esmalte começar a
perder minerais. O pH crítico para crianças situa-se na faixa de 6,0 (Anderson,
Hector e Rampersad, 2001).
Em tese, uma bebida com pH abaixo desse valor será capaz de causar
erosão no esmalte dentário, mesmo que grande parte seja deglutida e pouco
fique misturado com a saliva (O’Sullivan e Curzon, 2000). Apesar da acidez
endógena ser responsável por essa queda no pH, a manutenção nessa condição
é mais prejudicial – característica denominada capacidade tampão. Nesse
sentido, uma bebida com capacidade tamponante mais elevada necessita de
mais mineral para neutralizá-la, provocando maior efeito erosivo nos dentes.
Dessa maneira, quando se estuda a erosão dentária, é importante verificar as
propriedades das bebidas ingeridas, como também sua interação com o
organismo (O’Sullivan e Curzon, 2000; Johansson et al., 2004).
Da mesma maneira, os tampões salivares atuam no sentido de manter o
pH o mais próximo da neutralidade, competindo assim, com os tampões da
bebida ou do ácido presente na cavidade bucal (Grenby et al 1989; Edwards,
1999; Zero e Lussi, 2005). Além dos tampões salivares, quanto maior o fluxo
salivar, mais rapidamente ocorre a diluição das substâncias ingeridas e,
conseqüentemente, menores são os efeitos do alimento sobre os dentes
(Tenovuo, 1997).
Assim, o fluxo e a capacidade tampão da saliva são fatores que
influenciam no desenvolvimento de lesões erosivas devido à eliminação e à
neutralização dos ácidos presentes na cavidade bucal. Além dessas duas
propriedades, a concentração de cálcio e de fosfato presentes na saliva pode
indicar qual a saturação equilibrada individual e, após exposição aos ácidos, o
quanto de mineral está ou foi dissolvido dos dentes (Zero e Lussi, 2005).
Em função do exposto, esta pesquisa teve o objetivo inicial determinar, em
escolares de seis a oito anos, valores de referência para características e
constituintes salivares, como pH, capacidade tampão, quantidade de cálcio e de
fosfato. Em seguida, investigar como a saliva dessas crianças se comporta
quando elas ingerem bebidas com diferentes potenciais erosivos. Para tanto,
escolheram-se dois sucos de laranja, com valores de pH semelhantes e de
17
capacidades tampão diferentes, e um refrigerante tipo cola, e as mudanças
salivares foram determinadas por análises bioquímicas, avaliando-se sua
capacidade tampão, seu pH e a quantidade de cálcio e de fosfato presentes
antes e após a ingestão das bebidas testadas.
Dos resultados obtidos, dois artigos foram criados: o primeiro sobre os
valores de referência para os constituintes e as características da saliva em
repouso; e o segundo sobre as conseqüências da ingestão de bebidas ácidas,
sobre os mesmos constituintes e características salivares. Em conjunto com os
dois artigos, esta tese traz, por primeiro, um capítulo com a metodologia
completa, para que eventuais questionamentos possam ser resolvidos.
18
19
Este estudo verificou, in vivo, os efeitos de dois sucos de laranja
industrializados, com diferentes capacidades tampão (CT), de um refrigerante do
tipo cola, e de uma água mineral sobre os constituintes salivares de 34 crianças.
Para isso, coletaram-se amostras salivares antes e após a ingestão das bebidas,
analisando-se o pH, a capacidade tampão e a quantidade de cálcio e de fosfato
(Figura 1).
Figura 1. Delineamento experimental da pesquisa.
A metodologia foi dividida em seis itens:
Aspectos éticos e legais
Seleção dos participantes
Seleção das bebidas utilizadas no experimento
Ingestão das bebidas e coleta da saliva
Análise bioquímica da saliva
Análise estatística
20
1. Aspectos éticos e legais
O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade de Passo Fundo (Anexo 1). A participação da criança
no estudo ficou condicionada à assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Anexo 2) por seu responsável legal.
2. Seleção dos participantes
Participaram deste estudo crianças de seis a oito anos de idade, atendidas
na clínica extramuro de Odontopediatria I e II da Faculdade de Odontologia da
Universidade de Passo Fundo (FOUPF), situada na Escola Estadual Monteiro
Lobato, na Vila Planaltina, em Passo Fundo, Rio Grande do Sul, Brasil.
Foram convidadas todas as crianças, na faixa etária referida, que
receberam alta do tratamento odontológico no período de 2004 a 2006,
totalizando 119 crianças. Um único examinador verificou as condições bucais
dessas crianças, selecionando apenas aquelas livres de lesões ativas nos dentes
e nos tecidos moles. Observou-se, também, se elas já apresentavam dentes
permanentes em boca, se residiam em região de abastecimento de água
fluoretada e se estavam tomando algum tipo de medicamento contínuo. Nessa
etapa, foram utilizados apenas abaixadores de língua descartáveis, secagem dos
dentes com ar e iluminação direta. Em seguida, as que apresentavam lesões
ativas foram encaminhadas para atendimento, sendo excluídas da seleção inicial,
e as demais foram reavaliadas.
Daqueles 119 pacientes, foram selecionados 77, nos quais se fez
profilaxia, isolamento relativo e uma análise minuciosa verificando-se a presença
de lesões de cárie e de erosão, que os excluiriam da pesquisa. Dessa maneira,
foram selecionadas 56 crianças aptas a participar dos experimentos.
Após a seleção prévia, as crianças e seus responsáveis foram procurados,
mediante uma reunião na Escola, e convidados a participar da pesquisa. Foram
explicados todos os procedimentos a serem realizados, os objetivos, a
metodologia, os riscos e os benefícios que teriam e, logo após, foi-lhes entregue,
21
individualmente, uma carta-convite e o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Anexo 2), através do qual os pais poderiam consentir a participação
do seu filho(a) na pesquisa.
Obtiveram-se 36 aceites, porém duas crianças não tinham condições de vir
nos dias determinados para os experimentos, sendo então, excluídas da amostra.
Com isso, o grupo amostral ficou constituído por 34 crianças (16 meninos e 18
meninas), todas com idade entre seis e oito anos.
3. Seleção das bebidas utilizadas no experimento
A seleção das duas marcas comerciais de suco de laranja foi feita a partir
do estudo de Patussi (2003), considerando os seguintes critérios: ambos
possuírem um pH ácido e semelhante entre si, e uma capacidade tampão com
valores diferentes (estatisticamente significante).
Os dois sucos selecionados apresentaram o pH em torno de 4,0 e uma
capacidade tampão (CT) significativamente distinta:
Ades
®
– pH 4,01 e CT 24,99*
Suvalan sem açúcar
®
– pH 3,96 e CT 102,16*
* CT: valor expresso em mililitro de solução de NaOH 0,1N para neutralizar 100ml de suco de laranja.
O refrigerante tipo cola selecionado foi a Coca-Cola
®
, e a água utilizada foi
a Aquarel - Nestlé
®
. A figura 2 mostra as quatro bebidas adotadas nas etapas
experimentais.
Terminada a seleção, realizou-se a análise bioquímica das referidas
bebidas, avaliando-se o pH, a capacidade tampão da bebida e a quantidade de
cálcio e de fosfato presentes na sua composição.
Para a dosagem do pH, foram pipetados 50 mL da bebida selecionada em
um béquer de 250 mL, no qual foram adicionados 50 mL de água ultrapura (Milli-
Q - Millipore
®
), obtendo-se uma diluição 1:1. A seguir, homogeneizou-se essa
solução com bastão até que as partículas ficassem uniformemente suspensas e,
em seguida, determinou-se o pH através de um pHmetro digital (DM-20 –
Digimed), previamente calibrado com tampões 4,01 e 7,01 (Cairns et al, 2002).
22
Imediatamente foi avaliada a capacidade tampão (CT), através da adição
de alíquotas de 0,1mL de NaOH 0,1N até que o pH atingisse 7,00. Calculou-se
assim, a quantidade de base necessária para tamponar a bebida (Larsen e
Nyvad, 1999).
A determinação da quantidade de cálcio e de fosfato presentes nas
bebidas foi feita através de espectrofotometria, cuja metodologia foi a mesma
para a análise desses íons na saliva, descritas no item “Análise bioquímica da
saliva”.
Os resultados dessa análise estão descritos na tabela 1.
Figura 2. Bebidas adotadas nas etapas experimentais: - Suco de laranja com baixa CT (Ades
®
);
Suco de laranja com alta CT (Suvalan sem açúcar
®
); Refrigerante tipo cola (Coca-Cola
®
); e Água
natural (Aquarel - Nestlé
®
).
Tabela 1. Propriedades bioquímicas das bebidas utilizadas no experimento.
Bebida
pH
CT *
Cálcio ** Fosfato **
Suco de laranja com Baixa CT 3,95 27,63 1,35 3,99
Suco de laranja com Alta CT 3,83 105,32 1,16 3,55
Refrigerante tipo cola 2,41 25,01 0,26 6,99
Água 6,99 0,2 0,33 0
* CT: valor expresso em mL de solução de NaOH 0,1N para neutralizar 100ml da bebida.
* Cálcio e Fosfato: valor expresso em mmol/L
23
4. Ingestão das bebidas e coleta da saliva
Antes de começar a ingestão das bebidas e a coleta salivar, as 34 crianças
receberam um kit com uma escova dental (Escova Dental Panvel Macia 26
Tufos) e um dentifrício fluoretado (Colgate Máxima Proteção Anticáries – 90g).
Essa etapa teve início 15 dias antes do período de ingestão das bebidas.
Os participantes foram orientados quanto à escovação dentária e recomendados
a utilizarem somente a escova e o dentifrício fornecido durante todo o
experimento, o qual era reposto caso terminasse. Além de padronizar a
higienização bucal das crianças participantes, essa fase teve como objetivo
reduzir a ansiedade das mesmas, que poderiam se mostrar preocupadas por
fazerem parte de uma pesquisa.
Em relação à alimentação, todos os participantes foram instruídos a
manter seus hábitos normais, porém não deveriam comer nem beber por 2 horas
antes dos procedimentos. Os exames ocorreram no mesmo horário do dia, entre
10h e 10h30min, e as bebidas foram oferecidas com intervalos de uma semana
entre cada ingestão.
Ao chegarem à clínica, as crianças recebiam cinco potes de polietileno,
previamente desinfetados quimicamente (hipoclorito de sódio 1% e enxaguados
com água destilada), com marcações correspondentes ao tempo de coleta
salivar. Em seguida, sentavam de maneira que se sentissem confortáveis, e
eram orientados a cuspir no pote com a marcação “inicial” (Azrak et al, 2003;
Wiegand et al, 2006).
Após a coleta inicial da saliva, a bebida determinada para o dia era
fornecida para as crianças, em copos plásticos graduados com 250 mL. As
bebidas estavam geladas, com temperatura em torno de 10°C. Elas eram
orientadas e ingerir normalmente e sem pressa, em até 2 minutos. Finalizado o
consumo, a saliva era novamente coletada – 1, 5, 15 e 30 minutos após a
ingestão.
As amostras salivares obtidas foram armazenadas em geladeira e,
posteriormente, congeladas a uma temperatura de -20°C (freezer), para futura
análise bioquímica. Cada amostra recebeu numeração específica e registro em
planilha eletrônica, com o nome do participante, grupo e tempo da coleta. Em
seguida, foram “cegadas” e aleatorizadas, exceto as amostras iniciais, que
24
serviam para verificar a capacidade tampão, de modo que o examinador não
sabia qual amostra iria analisar.
5. Análise bioquímica da saliva
As amostras salivares foram descongeladas a temperatura ambiente, 12
horas antes do começo das análises. Os parâmetros salivares investigados
foram o pH, a capacidade tampão e a quantidade de cálcio e de fosfato, descritos
a seguir:
5.1 Determinação do pH salivar
Da amostra salivar descongelada, 200 µL foram depositados em um
béquer de 50 mL e diluídos 1:1 com água ultrapura (Milli-Q - Millipore
®
),
aumentando assim o seu volume e facilitando a leitura do pH (Wiegand et al,
2006). Para esse procedimento, utilizou-se um pHmetro digital (DM-20 –
Digimed) acoplado com um eletrodo de vidro, e os valores obtidos foram
tabulados em uma planilha eletrônica.
O pHmetro utilizado possui um microprocessador capaz de identificar as
mínimas variações de pH, com uma precisão de ±0,04. Ao início das leituras, o
pHmetro foi calibrado com duas soluções tamponadas, uma com pH 4,01 e outra
com pH 7,01. Entre as análises, eram feitas verificações com essas soluções
padrões.
5.2 Determinação da capacidade tampão (CT)
A capacidade tampão da saliva foi determinada, tendo como guia o estudo
de Bashir e Lagerlöf (1996), verificando-se a resistência à queda do pH da
amostra salivar inicial (antes da ingestão das bebidas) após a adição de ácido
cítrico.
25
Para essa análise, pipetaram-se 100 µL da solução de saliva diluída em
um béquer de 50 mL e adicionou-se uma alíquota de 25 µL de ácido clorídrico a
2% (pH 2,1). A mistura foi homogeneizada e esperaram-se 5 minutos até a
leitura do pH. Verificou-se a capacidade tampão das quatro amostras iniciais de
saliva de cada criança.
Por meio dos valores designados pelo Kit CRT Buffer Strip (Ivoclar /
Vivadent), o qual estabelece que uma alta CT indica um pH ≥ 6,00; uma média
CT, um pH entre 4,5 e 5,5; e uma baixa CT, um pH ≤ 4,00 (Arzak et al, 2003;
Sánchez e Preliasco, 2003), foram padronizados três escores para a capacidade
tampão:
Alta CT – redução de até 25% do pH inicial
Média CT – redução de 26 a 50% do pH inicial
Baixa CT – redução de mais de 51% do pH inicial
Exemplificando, após a adição do ácido cítrico nas quatro amostras iniciais
da saliva coletada de um paciente, o pH médio baixou de 7,1 para 5,5,
representando uma redução de 23% do valor inicial. Assim, segundo os escores,
apresenta uma alta CT, o que, em tese, faz com que essa criança tenha uma
maior resistência às variações que o pH salivar sofre.
5.3 Determinação da quantidade de cálcio
A determinação quantitativa do cálcio presente em cada amostra salivar foi
feita através de uma reação colorimétrica, utilizando-se o reagente Cálcio
Arsenazo III (Bioclin – Quibasa Química Básica Ltda), e lida em um
espectrofotômetro (Femto – 600).
O cálcio salivar reage com o Arsenazo III, formando um complexo de
coloração azul / violeta, cuja intensidade é proporcional à concentração presente
na amostra. Esse complexo é levado ao espectrofotômetro para ser lido (Attin et
al, 2005; Wiegand et al, 2006).
O espectrofotômetro emite uma radiação eletromagnética (luz
monocromática) de comprimento de onda variado, ajustado de acordo com a
necessidade. Da intensidade inicial da radiação, parte sofre reflexão, parte é
absorvida pelo meio e o restante é transmitido (Vogel, 2002).
26
Partindo desse princípio, o espectrofotômetro foi calibrado para a análise
do cálcio presente na saliva. O comprimento de onda foi ajustado em 650nm.
Em seguida, preparou-se uma solução (Branco) de 10 µL água ultrapura (Milli-Q -
Millipore
®
) e 100 µL de cálcio Arsenazo III, para que se ajustasse a transmitância
e absorbância do espectrofotômetro. A água ultrapura não possui cálcio, não
absorvendo nenhuma parte da radiação, de modo que a transmitância foi
regulada em 100%, e a absorbância em zero, ou seja, a intensidade inicial da
radiação é a mesma da final.
Feito esse ajuste, preparou-se uma solução padrão de cálcio, com uma
quantidade previamente estabelecida pelo fabricante do reagente, que servirá de
base para a leitura das amostras salivares. Para isso, preparou-se uma solução
(Padrão) com 10 µL do reagente padrão e 100 µL do reagente cálcio
Arsenazo III.
A determinação da quantidade de cálcio depende da absorbância de cada
amostra salivar. Nesse sentido, para a leitura, as amostras foram preparadas
em tubos de ensaios, misturando-se 10 µL da saliva diluída anteriormente (1:1)
com 100 µL do reagente cálcio Arsenazo III. Imediatamente, foram
homogeneizadas e submetidas a um banho em água a 37°C por 2 minutos,
estando prontas para análise.
Para a dosagem da quantidade de cálcio, seguiu-se a lei de Lambert-Beer
(Vogel, 2002), utilizando-se o Fator de Calibração (FC) da amostra, de acordo
com a fórmula abaixo, o qual servia de base para a quantificação do cálcio:
Todas as análises salivares foram feitas em duplicata, de modo que a
quantidade de cálcio para a amostra da salivar era dada pela média aritmética.
Além disso, o espectrofotômetro constantemente era verificado quanto à
transmitância 100% e absorbância zero.
10
absorbância do Padrão
FC =
Cálcio (mg/dL) = absorbância do teste x FC
absorbância do teste x FC
4
Cálcio (mmol/L) =
27
5.4 Determinação da quantidade de fosfato
A determinação da quantidade de fosfato presente nas amostras salivares
também foi feita pelo método colorimétrico e a leitura, no espectrofotômetro.
Neste caso, para verificar a absorbância do fosfato, utilizaram-se outros
reagentes, de acordo com o procedimento desenvolvido por Chan, Delfert e
Junger (1986).
O reagente de cor foi obtido através da mistura de Verde Malaquita (2
partes) + Água ultrapura (2 partes) + Álcool Polivinílico (1 parte) + Molibidato de
Amônio (1 parte). A solução foi homogeneizada por 30 minutos e, depois,
armazenada em um frasco de cor âmbar, sob temperatura ambiente.
Estando pronto o reagente de cor, o próximo passo foi preparar o Branco
(solução livre de fosfato) e o Padrão (com dosagem pré-determinada). O Branco
foi obtido através da mistura de 1 mL do reagente de cor + 200µL de água
ultrapura + 200µL de TCA 10% (ácido triclorocético). Esta solução está livre de
fosfato, servindo então para ajustar a transmitância do espectrofotômetro em
100%, ou seja, a luz incidente não é absorvida pelo líquido. Para a determinação
do fosfato, o comprimento de onda empregado foi de 630 nm.
Em seguida, foram preparadas quatro soluções livres de fosfato (Branco),
nas quais se adicionaram 10, 15, 20 e 25 µL da solução padrão de fosfato
inorgânico 400 nM. Com isso, obtiveram-se quatro Padrões distintos de fosfato,
com diferentes concentrações: 4, 6, 8 e 10 nM, respectivamente.
Uma vez calibrado o espectrofotômetro e preparados os Padrões e o
Branco, calculou-se o Fator de Calibração, que, nesse caso, foi determinado a
partir da média dos quatro Fatores Parciais, gerados pela leitura das
absorbâncias dos Padrões de fosfato:
Fator Parcial 1 = 4 ÷ Absorbância do Padrão 1
Fator Parcial 2 = 6 ÷ Absorbância do Padrão 2
Fator Parcial 3 = 8 ÷ Absorbância do Padrão 3
Fator Parcial 4 = 10 ÷ Absorbância do Padrão 4
Fator de Calibração: (F1 + F2 + F3 + F4) ÷ 4
28
Seguindo as leis da colorimetria e da espectroscopia, a intensidade de
energia eletromagnética que atravessa o meio diminui exponencialmente de
acordo com a sua concentração iônica. Dessa maneira, quanto mais concentrada
de fosfato estiver a amostra, maior será sua absorbância (Vogel, 2002).
Para a leitura do fosfato, foi necessário novamente preparar a amostra
salivar, em duplicata, transferindo-se para um béquer 100 µL da saliva diluída
(1:1) e adicionando-se 100 µL de água ultrapura e 1 mL do reagente de cor.
Essa mistura foi homogeneizada por 20 minutos para, posteriormente, poder ser
lida no espectrofotômetro.
Para a quantificação do fosfato salivar, seguiu-se, outra vez, a Lei de
Lambert-Beer, na qual o valor da absorbância da amostra foi multiplicado pelo
Fator de Calibração.
6. Análise estatística
Para a análise das amostras salivares, tanto antes quanto após as
exposições às bebidas, foram utilizados modelos mistos (tipo de ANOVA) com o
software SAS 8.02 (SAS System Inc.; Cary, NC, USA). Levou-se em
consideração a interdependência entre as observações, ou seja, os valores
individuais conforme a bebida ingerida, bem como as variações médias do grupo,
aleatorizando os indivíduos e utilizando um intervalo de confiança de 95%
(p≤0,05). A estrutura de covariância utilizada foi a Componentes de Variância e o
método de estimação de diferenças entre os grupos foi o Tukey-Kramer.
As variáveis dependentes foram o pH, a Capacidade Tampão (CT), a
quantidade de Cálcio e de Fosfato, e os efeitos fixos (variáveis explicativas)
foram o tempo da coleta da saliva e a bebida ingerida, para cada indivíduo e para
o grupo todo.
29
30
,
A
A
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Patussi EG
1
, Almeida ICS
2
, Costa Filho LC
3
, Costa CC
4
1. Mestre e aluno do Doutorado em Odontologia da UFSC, área de concentração Odontopediatria. Professor das
disciplinas Odontopediatria I, II e III da FOUPF.
2. Doutora em Odontopediatria pela USP-Bauru. Professora das disciplinas Odontopediatria I e II da UFSC.
Professora do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da UFSC.
3. Doutor em Medicina pela UFRG. Professor da FOPUC-RS
4. Doutora em Odontologia pela UFSC, área de concentração Odontopediatria.
RESUMO
O objetivo deste estudo foi determinar, em escolares de seis a oito anos,
valores de referência para características e constituintes salivares, como pH,
capacidade tampão, quantidade de cálcio e de fosfato. Participaram da pesquisa
34 crianças, 18 meninas e 16 meninos, livres de cárie e de lesão erosiva, com
higiene bucal satisfatória e residentes em região com água de abastecimento
fluoretada. O pH foi determinado por pHmetro digital; a capacidade tampão por
meio de titulometria; e a quantidade de cálcio e de fosfato com a utilização de
métodos colorimétricos. Analisaram-se quatro amostras salivares de cada
criança, com intervalo de uma semana entre as coletas. De acordo com os
resultados obtidos, não se observou diferença significativa entre as amostras
salivares do mesmo participante, nem entre meninos e meninas. Por isso,
utilizou-se a média das quatro análises individuais para as comparações entre os
participantes. Observaram-se um pH médio de 7,25 e uma média de 1,12 mmol/L
e 4,3 mmol/L de cálcio e de fosfato, respectivamente. Apenas a capacidade
tampão mostrou variação significativa (p=0,038), sendo que 67% das crianças
apresentaram alta; 33%, moderada; e nenhuma, baixa. Verificaram-se forte
correlação entre cálcio e fosfato, bem como interação positiva dessas variáveis
31
com os valores de capacidade tampão. Os parâmetros analisados sugerem que
as análises destes fatores salivares são importantes para a predição da maior
suscetibilidade individual para o desenvolvimento de lesões de cárie e erosão,
quando exposto aos fatores de risco.
Palavras-chave: Erosão dentária; Saliva; pH; Capacidade tampão; Cálcio;
Fosfato.
INTRODUÇÃO
A saliva total é considerada a mistura dos fluidos secretados pelas
glândulas salivares (saliva pura) com outras secreções e líquidos presentes na
cavidade bucal, oriundos do sulco gengival e da descamação das células
epiteliais, além de microorganismos da placa bacteriana e de restos alimentares
que ficam aderidos às superfícies dentárias. Em indivíduos saudáveis, a
produção salivar varia de 0,5 a 1,5 litro por dia, sendo composta por 99% de água
e menos de 1% de componentes inorgânicos e orgânicos, principalmente
proteínas e sais [Sreebny, 2000; Pedersen et al., 2002].
A saliva é fundamental para a manutenção do equilíbrio da saúde bucal.
Tal equilíbrio se baseia em características como fluxo e capacidade tampão, e
por componentes como cálcio e fosfato, que auxiliam nos processos
remineralizadores dos dentes [Zero e Lussi, 2005].
O fluxo salivar é responsável pela diluição e remoção de substâncias da
cavidade bucal, além de proporcionar a deglutição ou a expectoração. Atua na
eliminação de açúcares como também de ácidos alimentares, contribuindo para a
prevenção de lesões de cárie e de erosão dentária [Tenovuo, 1997].
Outro benefício da saliva é o tamponamento dos ácidos presentes na
cavidade bucal. Essa característica mantém o pH neutro e equilibra os processos
de desmineralização e de remineralização dentária [Bardow et al., 2001].
Quando alguma fonte ácida entra em contato com a cavidade bucal, ocorre uma
queda no pH e na concentração de cálcio e de fosfato salivar, deixando o meio
subsaturado desses íons em relação aos dentes. A reposição dos mesmos
32
ocorre através de trocas iônicas, o que ocasiona a dissolução dos cristais de
hidroxiapatita [Larsen e Nyvad, 1999]. O valor do pH no qual os cristais começam
a se dissolver, é conceituado como pH crítico, que, nas crianças, em virtude da
menor concentração de cálcio salivar, encontra-se na faixa de 6,0, enquanto, em
adultos, o conteúdo mineral dentário começa a se perder a partir de 5,5
[Anderson e al., 2001].
Da saliva produzida, parte fica aderida às superfícies dentárias. O
resultado é um biofilme constituído por proteínas e por outras macromoléculas,
denominado película adquirida. Essa película, devido à sua natureza permeável,
permite a difusão e o transporte iônico de cálcio e de fosfato, para dentro e para
fora do esmalte dentário, protegendo sua superfície contra a destruição erosiva e
cariogênica. A qualidade e a quantidade dessa película determinam seu potencial
protetor [Hannig e Balz, 2001].
Quando o equilíbrio dessas funções e características salivares é rompido,
uma das lesões que podem acometer os dentes é a erosão, definida como a
dissolução do tecido mineralizado dos dentes expostos a um meio
constantemente ácido. Esses ácidos podem advir do próprio organismo, nos
casos de bulimia ou de regurgitação, ou de fontes exógenas, como os alimentos
e as bebidas. Esse processo é cumulativo e progressivo, ocasionando perda
substancial da estrutura dentária e, conseqüentemente, sensibilidade dolorosa
[Imfeld, 1996].
A formação das lesões erosivas é influenciada, de acordo com Lussi et al.
[2004], por fatores químicos relacionados aos alimentos (tipo do ácido, pH e
capacidade tampão, efeito quelante, concentração de cálcio e fosfato); por
fatores comportamentais (freqüência e modo de consumo dos alimentos e
bebidas ácidas); e por fatores relacionados ao próprio indivíduo, no caso,
características e propriedades de sua saliva.
Visto que a saliva representa uma proteção para a saúde e os dentes,
salienta-se a importância de estudo que traga maior detalhamento sobre
características salivares de crianças, população exposta aos perigos da perda de
estrutura dental devido ao aumento do consumo de líquidos ácidos. O objetivo
deste estudo foi determinar, em escolares de seis a oito anos, valores de
referência para constituintes salivares, como cálcio e fosfato, como também pH e
capacidade tampão.
33
MATERIAIS E MÉTODOS
Foram selecionadas, por um único examinador, 34 crianças, de seis a oito
anos de idade (16 meninos e 18 meninas) após profilaxia, isolamento relativo e
que apresentassem as seguintes características: dentição mista, livres de lesões
nos dentes e nos tecidos moles, residentes em região com água de
abastecimento fluoretada e que não estivessem tomando medicamentos de uso
contínuo.
As crianças selecionadas eram atendidas na clínica de Odontopediatria da
Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo Fundo (RS), Rio Grande do
Sul, Brasil, e receberam alta do tratamento odontológico no período de 2004 a
2006, estando no controle, apenas com atividades preventivas. A participação
das crianças na pesquisa ficou condicionada à assinatura, por seu responsável
legal, do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, aprovado, juntamente
com o projeto de pesquisa, pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
de Passo Fundo (registro no CEP 217/2006).
Em um primeiro momento, os participantes receberam um kit com uma
escova dental (macia, 26 tufos) e um dentifrício fluoretado (Colgate Máxima
Proteção Anticáries – 90g) 15 dias antes do início das coletas salivares. Foram
orientados quanto à técnica de escovação e recomendados a utilizar somente a
escova e o dentifrício fornecidos, instruídos a manter seus hábitos alimentares,
porém não deveriam comer nem beber por 2 horas antes da coleta, que ocorreu
entre 10h e 10h30min.
Ao chegarem à clínica, as crianças recebiam um pote de polietileno
desinfetado com hipoclorito de sódio 1% e, em um intervalo de 2 minutos, eram
orientadas a cuspir dentro do mesmo [Azrak et al, 2003; Wiegand et al, 2006].
Para cada criança foram feitas quatro coletas de saliva, com intervalo de uma
semana entre cada uma delas, sempre no mesmo horário e seguindo-se os
mesmos cuidados prévios.
As amostras salivares foram numeradas e registradas em planilha
eletrônica, com o nome do participante e data, e armazenadas em geladeira,
sendo, posteriormente, congeladas a uma temperatura de -20°C (freezer), para
análise do pH, da capacidade tampão e da quantidade de cálcio e de fosfato.
34
a) pH salivar
Para determinação do pH salivar, depositaram-se 200 µL da saliva
coletada em um béquer de 50 mL, diluindo-a 1:1 com água ultrapura (Milli-Q -
Millipore
®
). O pHmetro utilizado (DM-20 – Digimed
®
) foi calibrado com duas
soluções padrões (pH 4,0 e 7,0), identificando-se as variações do pH com uma
precisão de ± 0,04 [Wiegand et al, 2006].
b) Capacidade tampão (CT)
A capacidade tampão salivar foi determinada pela adição de 25 µL de
ácido cítrico 2% (pH 2,1) nas amostras da saliva, e observação da redução do pH
[Bashir e Lagerlöf,1996]. Dessa maneira, três escores foram adotados [Arzak et
al, 2003; Sánchez e Preliasco, 2003]:
o Alta CT – redução de até 25% do pH inicial
o Média CT – redução de 26 a 50% do pH inicial
o Baixa CT – redução de mais de 51% do pH inicial
c) Quantidade de cálcio
O cálcio foi determinado através de uma reação colorimétrica, a partir da
utilização do reagente Cálcio Arsenazo III (Bioclin – Quibasa Química Básica
Ltda). As amostras salivares foram preparadas misturando-se 10 µL da saliva
diluída (1:1) com 100 µL do reagente de cor. O cálcio salivar reage com o
Arsenazo III, formando um complexo de coloração azul / violeta, cuja intensidade
é proporcional à concentração presente na amostra. Esse complexo foi
homogeneizado e submetido a um banho em água a 37°C por 2 minutos e, em
seguida, levado ao espectrofotômetro, onde foi analisado com um comprimento
de onda de 650nm. Todas as análises salivares foram feitas em duplicata, de
modo que a quantidade de cálcio era determinada pela média aritmética [Attin et
al, 2005b; Wiegand et al, 2006].
d) Quantidade de fosfato
A determinação da quantidade de fosfato também foi feita pelo método
colorimétrico, utilizando-se o reagente de cor obtido através da mistura de Verde
Malaquita (2 partes) + Água ultrapura (2 partes) + Álcool Polivinílico (1 parte) +
Molibidato de Amônio (1 parte). Foram pipetados em um béquer 100 µL da saliva
35
diluída (1:1), na qual foram adicionados 100 µL de água ultrapura e 1 mL do
reagente de cor. Essa mistura foi homogeneizada por 20 minutos e,
posteriormente, lida no espectrofotômetro a um comprimento de onda de 630nm
Chan et al. [1986].
e) Análise estatística
As amostras salivares foram analisadas por meio de modelos mistos (tipo
de ANOVA) com o software SAS 8.02 (SAS System Inc.; Cary, NC, USA).
Levaram-se em consideração as variações médias individuais e entre o grupo,
utilizando-se um intervalo de confiança de 95% (p≤0,05). As variáveis
dependentes foram o pH, a capacidade tampão e a quantidade de cálcio e de
fosfato. Os efeitos fixos (variáveis explicativas) foram a data da coleta da saliva,
para cada indivíduo e para o grupo todo. A estrutura de covariância utilizada foi a
Componentes de Variância, e o método de estimação de diferenças foi o Tukey-
Kramer.
RESULTADOS
Dos parâmetros salivares analisados, não se observou diferença
estatisticamente significativa entre meninos e meninas, bem como entre as
quatro análises feitas inicialmente para cada criança, de modo que os valores do
pH, capacidade tampão, cálcio e fosfato foram descritos pela média das amostras
(Tabela 1).
Em relação às variáveis pH, cálcio e fosfato, não se observou diferença
estatisticamente significativa entre os 34 participantes (Figura 1, 2 e 3). No
entanto, na análise da capacidade tampão salivar, observou-se que as crianças
apresentaram valores significativamente diferentes entre si (p=0,038). Quanto à
distribuição categórica, 67,6% dos participantes apresentaram uma alta
capacidade tampão (redução de até 25%), seguidos de 32,4% com moderada
(redução de 26 a 50%). Nenhuma criança apresentou capacidade tampão baixa
(Figura 4).
36
Tabela 1. Valores médios (n 34), máximo e mínimo, desvio padrão, erro padrão e intervalo de
confiança (p) das variáveis analisadas na saliva.
Média Max Min
Desvio
Padrão
Erro
Padrão
P
pH 7,257 7,86 6,82 0,273 0,047 0,435
Capacidade Tampão* 23,933 33,5 16,25 5,02 0,861 0,038
Cálcio (mmol/L) 1,120 1,59 0,72 0,205 0,035 0,678
Fosfato (mmol/L) 4,297 6,10 2,70 0,815 0,139 0,737
* Porcentagem de redução do pH inicial após adição de ácido cítrico a 2% (pH 2,1).
Figura 1. Gráfico bloxplot do pH.
Figura 2. Gráfico bloxplot do cálcio.
Figura 3. Gráfico bloxplot do fosfato.
37
Em relação à interdependência entre variáveis (correlação de Pearson),
observou-se uma forte correlação entre cálcio e fosfato, bem como uma interação
positiva dessas variáveis com os valores de capacidade tampão. Em relação ao
pH, não houve correlação significativa com as outras variáveis (Figura 5, 6 e 7).
Figura 4. Gráfico Bloxplot e distribuição categórica da capacidade tampão.
Figura 5. Correlação positiva entre
cálcio e fosfato
38
DISCUSSÃO
A saliva varia em quantidade e em qualidade, diferindo na sua estrutura,
composição e espessura, dependendo da glândula que a produz. É importante
para proteção dos dentes e das mucosas bucais, através de seus constituintes e
de suas características [Carey e Vogel, 2000; Hannig e Balz, 2001].
O fluxo e a capacidade tampão da saliva estão entre as características
mais importantes, pois através deles os ácidos oriundos do metabolismo
bacteriano ou dos alimentos são neutralizados e eliminados da cavidade bucal.
Figura 6. Correlação positiva entre
capacidade tampão e cálcio
Figura 7. Correlação positiva entre
capacidade tampão e fosfato
39
Essas duas características, combinadas com pH e concentração de cálcio e de
fosfato, sofrem fortes flutuações individuais, variando conforme o momento e o
dia do exame [Larsen e Nyvad, 1999, Zero e Lussi, 2005].
Nesta pesquisa, os 34 participantes não apresentaram diferença
estatisticamente significativa (p>0,05) entre as quatro amostras de saliva,
coletadas com uma semana de intervalo, como também não se observou
diferença entre as crianças que participaram do estudo quando considerados
valores médios de pH, cálcio e fosfato, exceto para valores da capacidade
tampão, que mostrou uma pequena variação (p=0,038). Isso ocorreu,
possivelmente, devido aos critérios de inclusão das crianças no grupo amostral,
bem como a similaridade entre os participantes, além da rotina pré-estabelecida
em todas as etapas dos exames salivares.
A variação fisiológica do pH salivar não-estimulado concentra-se na faixa
de 6,5 a 7,5. Contudo, esse valor representa o estado momentâneo da cavidade
bucal durante a coleta, sendo que é mais importante a sua manutenção próximo
da neutralidade, função desempenhada principalmente pelos tampões salivares
[Bashir e Lagerlöf, 1996; Jensdottir et al., 2005]. Indivíduos com um pH em
repouso, na faixa de 7,0, normalmente apresentam pouca ou nenhuma atividade
de cárie ou erosão [Hicks, Garcia-Godoy e Flaitz, 2003]. Nesta pesquisa,
observou-se um pH médio de 7,25, com variação de 6,8 a 7,8, semelhante ao
encontrado em estudos envolvendo crianças na mesma faixa etária [O’Sullivan e
Curzon, 2000a; Anderson et al., 2001; Azrak et al., 2003; Sánchez e Preliasco,
2003].
Quanto à capacidade tampão, todas as crianças avaliadas apresentavam-
na de moderada a alta, nenhuma baixa, com valores correspondentes aos
apontados por Sánchez e Preliasco [2003]. De acordo com O’Sullivan e Curzon
[2000a], a capacidade tampão é influenciada diretamente pela quantidade de
cálcio e de fosfato presentes nos fluidos bucais. Esse mesmo fato também fora
observado nesta pesquisa, que apontou forte correlação positiva entre a
capacidade tampão e a quantidade de cálcio e de fosfato presentes nas amostras
examinadas.
A quantidade de cálcio encontrada variou de 1,59 a 0,72, com uma média
de 1,12 mmol/L. Quanto ao fosfato, a variação foi maior, de 6,10 a 2,70, com uma
média de 4,29 mmol/L. Mesmo apresentando variações entre as amostras
40
coletadas, não foram observadas diferenças significativas entre os participantes
(p=0,678 e 0,737, respectivamente para cálcio e fosfato). Esses valores são
semelhantes aos encontrados por Anderson et al. [2001] e Wiegand et al. [2006],
que também avaliaram a saliva de crianças. Os primeiros autores encontraram
ainda diferença entre a quantidade de cálcio salivar de crianças e adultos, os
quais apresentaram valores significativamente maiores. Por essa razão,
justificam que o pH crítico para a desmineralização dentária das crianças seja
mais elevado e, conseqüentemente, uma pequena variação no pH bucal é
suficiente para que os cristais de hidroxiapatita comecem a dissolver. Como
valores de referência, crianças com um pH salivar abaixo de 6,5, somado à baixa
capacidade tampão, apresentam risco de erosão dentária consideravelmente
maior do que os adultos, cujo pH crítico concentra-se na faixa de 5,5 [O’Sullivan e
Curzon, 2000a, 2000b; Johansson et al., 2001].
Após a desmineralização dentária, decorrente de um desafio erosivo, a
saliva apresenta um papel reparativo, sendo que a capacidade tampão, nesse
caso, é mais importante que o fluxo salivar. Quando os ácidos são neutralizados
ou eliminados da superfície dentária, a deposição de cálcio e de fosfato salivares
induz à remineralização dos tecidos desmineralizados, preenchendo os defeitos
microscópicos [Hannig e Balz, 2001]. Além disso, o cálcio presente na saliva e
na película adquirida também desempenha papel importante na incorporação e
na retenção do flúor [Eisenburger et al., 2001; Ganss et al., 2001; Whitford et al.,
2002].
Como os dentes decíduos apresentam uma camada de esmalte mais
delgada e amplas câmeras pulpares, a evolução das lesões erosivas pode
rapidamente induzir hipersensibilidade dentinária ou comprometimento pulpar,
muitas vezes, destruindo os dentes e até mesmo originando perdas precoces
(Shaw e O’Sullivan, 2000; Ganss, Klimed e Giese, 2001).
A ingestão de alguns alimentos pode influenciar as funções salivares, por
exemplo, o ácido cítrico, encontrado em muitos sucos de frutas e refrigerantes, é
um poderoso estimulante gustatório, o que facilita sua eliminação das superfícies
dentárias; em compensação, possui efeito quelante, atraindo cálcio e reduzindo o
efeito tampão da saliva [Lussi e Schaffner, 2000; Eisenburger et al., 2001]. Em
contrapartida, alimentos ricos em cálcio e em fosfato auxiliam na proteção aos
dentes, minimizando a formação de lesões erosivas, como é o caso dos Iogurtes,
41
que, mesmo com um pH baixo (± 4,0), ainda apresentam efeito erosivo
praticamente inexistente, devido ao seu alto conteúdo de cálcio e de fosfato [Attin
et al., 2005].
Diante do exposto, exames salivares têm-se tornado úteis na
previsibilidade e no diagnóstico de lesões como erosão e cárie, principalmente
por não serem invasivos e serem capazes de apontar mudanças nos padrões
normais dos componentes salivares. A análise da composição química pode ser
influenciada por variações fisiológicas como idade, alimentação, circunstâncias
com que a saliva foi coletada, de modo que é necessária a minimização dos
estímulos externos. E, em função dos parâmetros analisados, considera-se que
as principais análises a serem feitas na saliva envolvem a determinação de sua
capacidade tampão e da quantidade de cálcio, que influenciam diretamente o
desenvolvimento das lesões erosivas.
CONCLUSÕES
O grupo de crianças estudadas apresentou valores de pH salivar neutro;
A capacidade tampão da saliva foi classificada como alta em 67,6% e
moderada em 32,4% dos participantes;
Houve correlação positiva entre as quantidades de cálcio e de fosfato entre si e
entre cada um desses íons e a capacidade tampão;
Os parâmetros analisados sugerem que as análises desses fatores salivares
são importantes para a predição da maior suscetibilidade individual para o
desenvolvimento de lesões de erosão, quando exposto aos fatores de risco.
REFERÊNCIAS
Anderson P, Hector MP, Rampersad MA. Critical pH in resting and stimulated whole saliva in
groups of children and adults. Int J Paed Den 2001; 11: 266-273.
Attin T, Weiss K, Becker K, Buchalla W, Wiegand A. Impact of modified acidic soft drinks on
enamel erosion. Oral Diseases, 2005; 11:7-12.
Attin T, Becker K, Hannig C et al. Method to detect minimal amounts of calcium dissolved in acidic
solutions. Caries Res 2005; 39: 432-436.
42
Azrak B, Callaway A, Knözinger S, et al. Reduction of the pH-values of whole saliva after the
intake of apple juice containing beverages in children and adults. Oral Health Prev Dent 2003;
1:229-236.
Bardow A, Nyvad B, Nauntofte B. Relations between medications intake, complaints of dry mouth,
saliva flow rate, saliva composition and the rate of human tooth demineralization in situ. Arch Oral
Biol 2001; 46:413-423.
Bardow A, ten Cate JM, Nauntofte B et al. Effect of unstimulated saliva flow rate on experimental
root caries. Caries Res 2003; 37: 232-236.
Bashir E, Lagerlöf F. Effect of citric acid clearance on the saturation with respect to hidroxiapatita
in saliva. Caries Res 1996; 30: 213-217.
Carey CM, Vogel GL. Measurement of calcium activity in oral fluids by ion selective electrode:
method evaluation and simplified calculation of ion activity products. J Res Natl Inst Stand
Technol, 2000; 105: 267-273.
Chan K, Delfert D, Junger KD. A direct colorimetric assay for Ca2+-ATPase activity. Analytical
Biochemistry 1986; 157: 375-380.
Eisenburger M, Addy M, Hughes JA et al. Effect of time on the remineralisation of enamel by
synthetic saliva after citric acid erosion. Caries Res 2001; 35: 211-215.
Ganss C, Klimed J, Giese K. Dental erosion in children and adolescents – a cross-sectional and
longitudinal investigation using study models. Community Dent Oral Epidemiol, 2001; 29: 264-
271.
Ganss C, Klimek J, Schäffer U, Spall T. Effectiveness of two fluoridation measures of erosion
progression in human enamel and dentine in vitro. Caries Res 2001; 35:325-330.
Hannig M, Balz M. Protective properties of salivary pellicles form two different intraoral sites on
enamel erosion. Caries Res 2001; 35: 142-148.
Hicks J, Garcia-Godoy F, Flaitz C. Biological factors in dental caries: role of saliva and dental
plaque in the dynamic process of demineralization and remineralisation (part 1). J Clin Paed Dent
2003; 28:47-52.
Imfeld T. Dental erosion: definition, classification and links. Eur J Oral Sci 1996; 104:151-155.
Jensdottir T, Nauntofte B, Buchwald C, Bardow A. Effects of sucking acidic candy on whole-
mouth saliva composition. Caries Res 2005; 39: 468-474.
Johansson AK, Sorvari R, Birkhed D, Meurman JH. Dental erosion in deciduous teeth – an in vivo
and in vitro study. J Dent 2001; 29: 333-340.
Larsen MJ, Nyvad B. Enamel erosion by some soft drinks and orange juices relative to their pH,
buffering effect and contents of calcium phosphate. Caries Res 1999; 33: 81-87.
Lussi A; Schaffner M. Progression of and risk factors for dental erosion and wedge-shaped
defects over a 6-year period. Caries Res 2000; 34: 182-187.
Lussi A; Jaeggi T; Zero D. The role of diet in the aetiology of dental eriosion. Caries Res 2004;
38(suppl 1): 34-44.
O’Sullivan EA, Curzon MEJ. Salivary factors affecting dental erosion in children. Caries Res
2000a; 34: 82-87.
O’Sullivan EA, Curzon MEJ. A comparison of acidic dietary factors in children with and without
dental erosion. J Dent Child 2000b; 67: 186-192.
43
Pedersen AM, Bardow A, Jensen SB, et al. Saliva and gastrointestinal functions of taste,
mastication, swallowing and digestion. Oral Diseases 2002; 8:117-129.
Sánchez GA, Preliasco MVF. Salivary pH changes during soft drinks consumption in children. Int
J Paed Dent 2003; 13: 251-257.
Shaw L, O’Sullivan E. Diagnosis and prevention of dental erosion in children. Int J Paediatr Dent,
2000; 10: 356-365.
Sreebny LM. Saliva in health and disease: an appraisal and update. Int Dent J 2000; 50:140-161.
Tenovuo J. Salivary parameters of relevance for assessing caries activity in individuals and
populations. Community Dent Oral Epidemiol 1997; 25: 82-86.
Vogel A. Análise Química Quantitativa. 6ª Ed. LTC 2002; Cap.17: 351-385.
Wiegand A, Müller J, Werner C et al. Prevalence of erosive tooth wear and associated risk factors
in 2-7-year-old German Kindergarten Children. Oral Diseases 2006; 12: 117-124.
Whitford GM, Wasdin JL, Schafer TE, Adair SM. Plaque fluoride concentrations are dependent of
plaque calcium concentrations. Caries Res, 2002; 36: 256-265.
Zero DT, Lussi A. Erosion – chemical and biological factors of importance to the dental
practitioner. Int Dent J 2005; 55: 285-290.
44
45
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Patussi EG
1
, Costa Filho LC
2
, Almeida ICS
3
, Costa CC
4
1. Dr Patussi is professor of the disciplines of Pediatric Dentistry I, II and III of the University of Passo Fundo, Passo
Fundo, RS, Brazil.
2. Dr Costa Filho is professor of the Clinical Department, Pontifical Catholic University, Porto Alegre, RS, Brazil.
3. Dr Almeida is professor, Post Graduation Program in Dentistry, Federal University of Santa Catarina,
Florianópolis, SC, Brazil.
4. Dr Costa is captain and general dentist in the Military Police Force of the state of Rio Grande do Sul (Brigada
Militar), Santa Maria, RS, Brazil.
ABSTRACT
The objective of this study was to determine reference values, in 6 to 8
year-old schoolchildren, for salivary characteristics and constituents, such as pH,
buffer capacity, amounts of calcium and phosphate. The sample consisted of
thirty-four children, 18 girls and 16 boys, free of caries and erosion, with good oral
hygiene and residents in a region with fluoridated water. The pH was determined
by pHmeter, buffer capacity by titration, and the amount of calcium and phosphate
by colorimetric methods. Four saliva samples from each child were analyzed with
1 week interval between collections. There was no statistically significant
difference among the saliva samples, either from the same child or between boys
and girls. The mean of the 4 individual analyses of each child was used for
comparisons among the children. A mean pH of 7.25 was observed and the mean
values for calcium and phosphate were 1.12mmol/L and 4.3mmol/L, respectively.
Buffer capacity showed significant variation (p=0.038), as 67% of the children
presented high buffer capacity and 33%, a moderate level. A strong correlation
was verified between calcium and phosphate and a positive interaction of these
variables with buffer capacity values. The evaluated parameters suggested that
analysis of these salivary factors is important for predicting higher individual
46
susceptibility to developing caries and erosion lesions when children are exposed
to risk factors.
Key words: dental erosion, saliva, pH, buffer capacity, calcium, phosphate
INTRODUCTION
The total saliva is considered a mixture of fluids secreted by salivary glands
(pure saliva) and other secretions and liquids present in the oral cavity, originating
from the gingival sulcus and epithelial cell desquamation, in addition to
microorganisms from bacterial plaque and food debris adhered to dental surfaces.
In healthy individuals, saliva production varies from 0.5 to 1.5 liters per day and is
composed of 99% of water and less than 1% of organic components, mainly
proteins and salts [Sreebny, 2000; Pedersen et al., 2002].
Saliva is fundamental to the maintenance of balanced oral health. This
equilibrium is based on characteristics, such as salivary flow and buffer capacity,
and on components, such as calcium and phosphate, which assist the tooth
remineralization process [Zero and Lussi, 2005].
Salivary flow is responsible for diluting and removing substances from the
oral cavity and also promotes deglutition and expectoration. It acts to eliminate
sugar and remove food acids that contribute to dental caries, and to prevent
erosion [Tenovuo, 1997].
Another benefit of saliva is its effect of buffering acids present in the oral
cavity. This characteristic maintains the neutral pH and balances dental de-
remineralization process [Bardow et al., 2001]. When an acid source comes into
contact with the oral cavity, there is a drop in pH and in salivary calcium and
phosphate concentration, which sub-saturates the environment with these ions in
relation to teeth. Ion replacement occurs through ionic changes that cause
hydroxyapatite crystal dissolution [Larsen and Nyvad, 1999]. The pH value at
which crystals began to dissolve is called the critical pH, which is around 6.0 in
children, due to the lower concentration of salivary calcium; whereas in adults,
the dental mineral component dissolution begins at 5.5 [Anderson e al., 2001].
47
Of the saliva produced, part of it remains adhered to dental surfaces. The
result is a biofilm constituted of proteins and other macromolecules, known as
acquired pellicle. Due to its permeable nature, this pellicle allows ionic diffusion
and calcium and phosphate transport into and out of dental enamel, which
protects the enamel surface against caries and erosive destruction. The quality
and quantity of this pellicle determine its protective potential [Hannig and Balz,
2001].
When the equilibrium of these salivary functions and characteristics is
broken, one of the lesions that can affect teeth is erosion, which is defined as
mineralized tissue dissolution of teeth exposed to a constant acid environment.
These acids can originate from the organism itself, as in cases of bulimia or
regurgitation, or from extrinsic sources, such as food and beverages. The process
is cumulative and progressive and causes substantial loss of dental structure, and
consequently, dental sensitivity [Imfeld, 1996].
According to Lussi et al. [2004], erosive lesions formation is influenced by
chemical factors related to: food (acid type, pH and buffer capacity, chelant effect,
concentration of calcium and phosphate), behavior (consumption mode and
frequency of ingesting acid food and beverages) and individual characteristics
(saliva composition and properties)
Considering that saliva represents dental health protection, studies that
provide details about children’s salivary characteristics are important, because the
child population is exposed to the hazard of dental structure loss as a result of the
increasing consumption of acid liquids.
The objective of this study was to determine reference values, in 6 to 8
year-old schoolchildren, for salivary constituents, such as calcium and phosphate,
as well as pH and buffer capacity.
MATERIALS AND METHODS
Thirty-four children (16 boys and 18 girls), between the ages of 6 and 8
years, were selected by one examiner after dental prophylaxis and relative
isolation. The participants presented the following characteristics: mixed dentition,
48
free of dental or soft tissue lesions, residents in a region with fluoridated water
and not taking daily medicines.
The selected children were treated at the Dentistry Faculty of the University
of Passo Fundo (FOUPF), Rio Grande do Sul, Brazil. They had been discharged
from dental treatment in the period of 2004 to 2006 and were maintained under
control with preventive measures. Participation in the research was subject to a
signed term of Informed Consent being obtained from each child’s legal guardian,
which was approved together with the research project by the Ethics Committee
of the University of Passo Fundo (Register Number CEP 217/2006).
The participants were given a kit with a toothbrush and a fluoride dentifrice
(Colgate Maximum Anticaries Protection – 90g) 15 days before the beginning of
saliva collections. All children were given oral hygiene instructions and were told
to use only the toothbrush and the toothpaste they had received, to maintain their
dietary habits, but they could not eat or drink 2 hours before the procedures. The
saliva collections always occurred at the same time of the day, between 10:00
and 10:30.
As the children arrived at the clinic, they received plastic pots previously
disinfected with 1% sodium hypochlorite and distilled water. The participants were
instructed to spit into their pots at 2-minute interval [Azrak et al, 2003; Wiegand et
al, 2006]. Four salivary collections were made from each child, with one week
interval between them, always at the same time and with equal previous care.
The saliva samples were numbered and recorded in an electronic panel
with the participant’s name and date of collection. Sequentially, the saliva samples
were stored in the refrigerator and afterwards they were frozen at a temperature
of -20°C for the biochemical analyses (pH, buffer capacity and amount of calcium
and phosphate).
a) Salivary pH
To determine the salivary pH, 200 µL of saliva were deposited in a 50ml
receptacle and was diluted in ultra pure water 1:1 (Milli-Q – Millipore
®
). The pH
meter used (DM-20 – Digimed
®
) was calibrated for 2 pattern solutions (pH 4.0 and
7.0) and identified pH variation with a precision of ± 0.04 [Wiegand et al, 2006].
49
b) Buffer Capacity (BC)
The salivary buffer capacity was determined by adding 25 µL of 2% citric
acid (pH 2.1) to the saliva samples in order to verify the reduction in pH [Bashir
and Lagerlöf, 1996]. Three scores were adopted [Arzak et al, 2003; Sánchez and
Preliasco, 2003]:
o High BC – 25% reduction of the initial pH
o Medium BC – 26 to 50% reduction of the initial pH
o Low BC – 51% reduction of the initial pH
c) Calcium amount
The calcium was determined through a colorimetric reaction using the
reagent Arsenazo III Calcium (Bioclin – Quibasa Química Básica Ltda). The saliva
samples were prepared by mixing 10µL of diluted saliva (1:1) with 100 µL of color
reagent. The salivary calcium reacted with the Arsenazo III, forming a complex of
blue/violet color, whose intensity is proportional to the concentration in the
sample. This complex was homogenized and submitted to a 37°C water bath for 2
minutes. After that, it was analyzed in a spectrophotometer with wave length of
650nm. All the saliva samples were made in duplicate and the quantity of calcium
was determined by the arithmetic mean [Attin et al, 2005b; Wiegand et al, 2006].
d) Phosphate amount
The phosphate amount was also determined by the colorimetric method
using a color reagent obtained by the mixture of Malaquita Green (2 parts) + ultra
pure water (2 parts) + Polyvinyl alcohol (1 part) + Ammonium molybdate (1 part).
In a receptacle, 100 µL of diluted saliva (1:1), 100 µL of ultra pure water and 1 mL
of color reagent were mixed. The mixture was homogenized for 20 minutes and
read in a spectrophotometer with wave length of 630nm [Chan et al., 1986].
e) Statistical analyzes
The saliva samples were analyzed by mixed model statistics (type of
ANOVA) with the software SAS 8.02 (SAS System Inc.; Cary, NC, USA).
The individuals’ mean values and among the group were considered at a
confidence interval of 95% (p≤0.05). The dependent variables were pH, buffer
capacity and amount of calcium and phosphate. The fixed events (explicative
50
variables) were salivary collection data for each individual and for the entire
group. The covariance structure used was the variance components and the
estimation method for the groups’ differences was the Tukey-Kramer Test.
RESULTS
Considering the salivary parameters analyzed, no statistically significant
difference was observed either between boys and girls or among the four initial
analyses made for each child. The pH, buffer capacity, amount of calcium and
phosphate values were described by the means of the samples (Table 1).
With regard to the variables pH, calcium and phosphate, no statistical
difference was observed among the 34 participants (Figures 1, 2 and 3)).
Nevertheless, salivary buffer capacity presented significantly different values
(p=0.038). Taking into consideration categorical distribution, 67.6% of the
participants presented high buffer capacity and 32.4% of them had moderate
buffer capacity. None of the individuals presented low buffer capacity (Figure 4).
Table 1. Mean values (n=34), maximum and minimum values, Standard deviation, Standard error
and confidence interval (p) of the salivary variables
Mean Max Min
Standard
Deviation
Standard
Error
p
pH 7.257 7.86 6.82 0.273 0.047 0.435
Buffer capacity* 23.933 33.5 16.25 5.02 0.861 0.038
Calcium (mmol/L) 1.120 1.59 0.72 0.205 0.035 0.678
Phosphate (mmol/L) 4.297 6.10 2.70 0.815 0.139 0.737
* Percentage reduction of the initial pH after the addition of 2% citric acid 2% (pH 2.1).
Considering the interdependence among the variables (Pearson’s
correlation), there was a strong correlation between calcium and phosphate and a
positive interaction of these variables with the buffer capacity values. As regards
pH, there was no significant correlation with other variables (Figures 5, 6 and 7)).
51
Figure 4. Bloxplot graph and categorical distribution of buffer capacity
Figure 1. Bloxplot graph of pH.
Figure 2. Bloxplot graph of calcium.
calcium
Figure 3. Bloxplot graph of phosphate
phosphate
buffer capacity
high
moderate
52
Figure 6. Positive correlation between
calcium and buffer capacity
Figure 5. Positive correlation between
calcium and phosphate
calcium
phosphate
buffer capacity
buffer capacity
calcium
phosphate
Figure 7. Positive correlation between buffer
capacity and phosphate
53
DISCUSSION
Saliva varies in quantity and quality; it differs in its structure, composition
and thickness depending on which gland produces it. Due to its constituents and
characteristics, saliva is important for the protection of teeth and oral mucosa
[Carey and Vogel, 2000; Hannig and Balz, 2001].
Salivary flow and buffer capacity are among the most important
characteristics, because they neutralize and eliminate acids of bacterial or food
metabolism from the oral cavity. These two characteristics, combined with pH and
calcium and phosphate concentrations, are subject to strong individual
fluctuations, varying according to the moment and day of the exam [Larsen and
Nyvad, 1999, Zero and Lussi, 2005].
In this research, the 34 participants did not present statistically significant
difference (p>0.05) among the four saliva samples collected with an interval of
one week. No difference was observed among the participants, considering mean
pH, calcium and phosphate values. The buffer capacity values showed a small
variation (p=0.038). This possibly occurred due to the inclusion criteria of the
children in the sample group, the similarity among participants, and the previously
established routine performed at all stages of the salivary exams.
The physiological variation of the nonstimulated saliva pH is between 6.5
and 7.5. Nevertheless, this value represents a momentary state of the oral cavity
during collection. The most important factor is to maintain it near neutrality and
this function is exerted by salivary buffers [Bashir and Lagerlöf, 1996; Jensdottir et
al., 2005].
Individuals with rest pH around 7.0 normally present no or little caries or
erosion activity [Hicks, Garcia-Godoy and Flaitz, 2003]. In this study a mean pH of
7.25 was observed, ranging from 6.8 to 7.8, which is similar to the studies
involving children of the same age [O’Sullivan and Curzon, 2000a; Anderson et
al., 2001; Azrak et al., 2003; Sánchez and Preliasco, 2003].
Considering buffer capacity, all the evaluated children presented moderate
to high values; these results were similar to those of Sánchez and Preliasco
[2003]. According to O’Sullivan and Curzon [2000a], buffer capacity is directly
influenced by the amount of calcium and phosphate present in oral fluids. This
was also observed in the present research, due to the positive correlation
54
between buffer capacity and amount of calcium and phosphate in the analyzed
samples.
The amount of calcium ranged from 0.72 to 1.59 with a mean value of 1.12
mmol/L. Considering phosphate, the variation was even worse, from 2.70 to 6.10
with a mean value of 4.29 mmol/L. Despite the variations among the collected
samples, the participants presented no significant differences among them
(p=0.678 and 0.737 for calcium and phosphate respectively). These values were
similar to those found by Anderson et al. [2001] and Wiegand et al. [2006] who
also evaluated children’s saliva. Anderson et al. [2001] found a difference
between the amount of salivary calcium in children and adults, who presented
significantly higher values. Thus, they justified that the critical pH for dental
demineralization in children is higher, and consequently, a small variation in oral
pH is enough to dissolve hydroxyapatite crystals. As reference values, children
with salivary pH below 6.5, in addition to low buffer capacity presented a
considerably higher dental erosion risk than adults, whose critical pH is around
5.5 [O’Sullivan and Curzon, 2000a, 2000b; Johansson et al., 2001].
After dental demineralization due to an erosive challenge, saliva presents a
reparative value and buffer capacity is more important than salivary flow in this
case. When acids are neutralized or eliminated from the dental surface, salivary
deposition of calcium and phosphate result in remineralization of the
demineralized tissues and fill the microscopic defects [Hannig and Balz, 2001].
Moreover, calcium present in saliva and acquired pellicle also has an important
role in fluoride incorporation and retention [Eisenburger et al., 2001; Ganss et al.,
2001; Whitford et al., 2002].
As primary teeth present thick enamel layers and ample pulpal chambers,
the development of erosive lesions can rapidly cause dentinal sensitivity or
endodontic involvement, which can result in dental destruction or even in early
tooth loss (Shaw and O’Sullivan, 2000; Ganss, Klimed and Giese, 2001).
Ingestion of some foods can influenced salivary functions. For example, the
citric acid in juices and soft drinks is a powerful gustatory stimulus that facilitates
its elimination from dental surfaces. On the contrary, it has a chelant effect that
attracts calcium and can reduce the buffer effect of saliva [Lussi and Schaffner,
2000; Eisenburger et al., 2001]. Conversely, food with calcium and phosphate
help to protect teeth and minimize the formation of erosion lesions. This is the
55
case of yogurts which, in addition to their low pH (± 4.0), have a minimal erosive
effect due to their high calcium and phosphate contents [Attin et al., 2005].
Salivary exams are useful for predicting and diagnosing erosion and caries,
mainly because they are not invasive and are able to identify changes in the
normal patterns of salivary components. Chemical composition analysis can be
influenced by physiological variations such as age, diet and circumstances under
which saliva was collected. Thus, it is necessary to minimize external stimulus.
Considering the studied parameters, the main saliva analyses to make are to
determine its buffer capacity and quantity of calcium, which directly influence the
development of erosive lesion.
CONCLUSIONS
The group of children studied presented neutral values for salivary pH
Salivary buffer capacity was classified as high in 67.6% of the children and as
moderate in 32.4% of them.
There was a positive correlation between the amounts of calcium and
phosphate and between these ions and their buffer capacities.
The examined parameters suggested that the analyses of salivary factors are
important for predicting higher individual susceptibility to developing erosion
lesion when in the presence of risk factors.
REFERENCES
Anderson P, Hector MP, Rampersad MA. Critical pH in resting and stimulated whole saliva in
groups of children and adults. Int J Paed Den 2001; 11: 266-273.
Attin T, Weiss K, Becker K, Buchalla W, Wiegand A. Impact of modified acidic soft drinks on
enamel erosion. Oral Diseases, 2005; 11:7-12.
Attin T, Becker K, Hannig C, et al. Method to detect minimal amounts of calcium dissolved in
acidic solutions. Caries Res 2005; 39: 432-436.
Azrak B, Callaway A, Knözinger S, et al. Reduction of the pH-values of whole saliva after the
intake of apple juice containing beverages in children and adults. Oral Health Prev Dent 2003;
1:229-236.
56
Bardow A, Nyvad B, Nauntofte B. Relations between medications intake, complaints of dry mouth,
saliva flow rate, saliva composition and the rate of human tooth demineralization in situ. Arch Oral
Biol 2001; 46:413-423.
Bardow A, ten Cate JM, Nauntofte B et al. Effect of unstimulated saliva flow rate on experimental
root caries. Caries Res 2003; 37: 232-236.
Bashir E, Lagerlöf F. Effect of citric acid clearance on the saturation with respect to hydroxyapatite
in saliva. Caries Res 1996; 30: 213-217.
Carey CM, Vogel GL. Measurement of calcium activity in oral fluids by ion selective electrode:
method evaluation and simplified calculation of ion activity products. J Res Natl Inst Stand
Technol, 2000; 105: 267-273.
Chan K, Delfert D, Junger KD. A direct colorimetric assay for Ca2+-ATPase activity. Analytical
Biochemistry 1986; 157: 375-380.
Eisenburger M, Addy M, Hughes JA et al. Effect of time on the remineralisation of enamel by
synthetic saliva after citric acid erosion. Caries Res 2001; 35: 211-215.
Ganss C, Klimed J, Giese K. Dental erosion in children and adolescents – a cross-sectional and
longitudinal investigation using study models. Community Dent Oral Epidemiol, 2001; 29: 264-
271.
Ganss C, Klimek J, Schäffer U, Spall T. Effectiveness of two fluoridation measures of erosion
progression in human enamel and dentine in vitro. Caries Res 2001; 35:325-330.
Hannig M, Balz M. Protective properties of salivary pellicles form two different intraoral sites on
enamel erosion. Caries Res 2001; 35: 142-148.
Hicks J, Garcia-Godoy F, Flaitz C. Biological factors in dental caries: role of saliva and dental
plaque in the dynamic process of demineralization and remineralisation (part 1). J Clin Paed Dent
2003; 28:47-52.
Imfeld T. Dental erosion: definition, classification and links. Eur J Oral Sci 1996; 104:151-155.
Jensdottir T, Nauntofte B, Buchwald C, Bardow A. Effects of sucking acidic candy on whole-
mouth saliva composition. Caries Res 2005; 39: 468-474.
Johansson AK, Sorvari R, Birkhed D, Meurman JH. Dental erosion in deciduous teeth – an in vivo
and in vitro study. J Dent 2001; 29: 333-340.
Larsen MJ, Nyvad B. Enamel erosion by some soft drinks and orange juices relative to their pH,
buffering effect and contents of calcium phosphate. Caries Res 1999; 33: 81-87.
Lussi A; Schaffner M. Progression of and risk factors for dental erosion and wedge-shaped
defects over a 6-year period. Caries Res 2000; 34: 182-187.
Lussi A; Jaeggi T; Zero D. The role of diet in the aetiology of dental eriosion. Caries Res 2004;
38(suppl 1): 34-44.
O’Sullivan EA, Curzon MEJ. Salivary factors affecting dental erosion in children. Caries Res
2000a; 34: 82-87.
O’Sullivan EA, Curzon MEJ. A comparison of acidic dietary factors in children with and without
dental erosion. J Dent Child 2000b; 67: 186-192.
Pedersen AM, Bardow A, Jensen SB, et al. Saliva and gastrointestinal functions of taste,
mastication, swallowing and digestion. Oral Diseases 2002; 8:117-129.
57
Sánchez GA, Preliasco MVF. Salivary pH changes during soft drinks consumption in children. Int
J Paed Dent 2003; 13: 251-257.
Shaw L, O’Sullivan E. Diagnosis and prevention of dental erosion in children. Int J Paediatr Dent,
2000; 10: 356-365.
Sreebny LM. Saliva in health and disease: an appraisal and update. Int Dent J 2000; 50:140-161.
Tenovuo J. Salivary parameters of relevance for assessing caries activity in individuals and
populations. Community Dent Oral Epidemiol 1997; 25: 82-86.
Vogel A. Análise Química Quantitativa. 6ª Ed. LTC 2002; Cap.17: 351-385.
Wiegand A, Müller J, Werner C et al. Prevalence of erosive tooth wear and associated risk factors
in 2-7-year-old German Kindergarten Children. Oral Diseases 2006; 12: 117-124.
Whitford GM, Wasdin JL, Schafer TE, Adair SM. Plaque fluoride concentrations are dependent of
plaque calcium concentrations. Caries Res, 2002; 36: 256-265.
Zero DT, Lussi A. Erosion – chemical and biological factors of importance to the dental
practitioner. Int Dent J 2005; 55: 285-290.
58
59
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A
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Patussi EG
1
, Almeida ICS
2
, Costa Filho LC
3
, Costa CC
4
5. Mestre e aluno do Doutorado em Odontologia da UFSC, área de concentração Odontopediatria. Professor das
disciplinas Odontopediatria I, II e III da FOUPF.
6. Doutora em Odontopediatria pela USP-Bauru. Professora das disciplinas Odontopediatria I e II da UFSC.
Professora do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da UFSC.
7. Doutor em Medicina pela UFRG. Professor da FOPUC-RS
8. Doutora em Odontologia pela UFSC, área de concentração Odontopediatria.
RESUMO
Objetivos: avaliar as modificações que ocorreram na saliva de crianças, de seis a
oito anos de idade, após a ingestão de diferentes bebidas: suco de laranja com
baixa capacidade tampão (grupo 1), suco de laranja com alta capacidade tampão
(grupo 2), refrigerante tipo cola (grupo 3) e água mineral (grupo 4).
Métodos: verificação do pH, da capacidade tampão e da quantidade de cálcio e
de fosfato salivares – antes (controle) e decorridos 1, 5, 15 e 30 minutos da
ingestão das bebidas.
Resultados: a água foi a única bebida que não provocou alterações nas
características salivares. Nos outros grupos, o pH salivar, inicialmente neutro,
caiu para baixo de 6,0, normalizando-se em 15 minutos nos grupos 1 e 3 e em 30
minutos no 2. Além disso, o retorno à concentração inicial de cálcio e de fosfato
somente foi observada no grupo 1. No grupo 3, ao final dos 30 minutos, apenas
a concentração de fosfato se mostrou igual aos níveis originais e, por fim, no
grupo 2, não houve normalização.
60
Conclusão: as bebidas testadas, com exceção da água, são potencialmente
erosivas, uma vez que interferiram no equilíbrio dos constituintes salivares,
alterando níveis de pH, cálcio e fosfato, além de que suas propriedades
influenciaram no tempo de recuperação dos padrões iniciais salivares.
Palavras-chave: Erosão dentária; Saliva; pH; Capacidade tampão; Cálcio;
Fosfato.
INTRODUÇÃO
A erosão dentária pode ser definida como a dissolução do tecido dentário
em um meio constantemente ácido, sem o envolvimento bacteriano. Os ácidos
podem advir do próprio organismo, nos casos de regurgitação, ou de fontes
exógenas, como os alimentos e as bebidas. Esse processo é cumulativo e
progressivo, podendo proporcionar perda substancial da estrutura dentária e,
conseqüentemente, sensibilidade dolorosa [1].
Essa doença tem atingido a população infantil e adolescente de maneira
expressiva. Jones e Nunn [2] apontaram uma prevalência de 30% em crianças
inglesas, de três anos de idade; Al-Malik, Holt e Bedi [3] observaram, na Arábia
Saudita, 31% em crianças de dois a cinco anos de idade; Harding et al. [4]
constataram uma prevalência de 42% de crianças irlandesas, com cinco anos de
idade; Wiegand et al. [5], verificaram que 32% de crianças alemãs, entre dois e
sete anos de idade, apresentavam pelo menos uma lesão erosiva em seus
dentes. No Brasil, Peres et al. [6] reportam uma prevalência de 13 a 21%, em
adolescentes de doze anos de idade. Outros estudos sugerem uma prevalência
mais alta, como o de Al-Majed, Maguire e Murray [7], que reportaram uma
prevalência de até 80% em crianças sauditas, assim como o de Jaeggi e Lussi
[8], que encontraram, pelo menos, uma lesão erosiva em todas as crianças
suíças examinadas.
A formação das lesões erosivas é influenciada por fatores químicos
relacionados aos alimentos (tipo do ácido, pH e capacidade tampão, efeito
quelante, concentração de cálcio e de fosfato); por fatores comportamentais
(freqüência e modo de consumo dos alimentos e bebidas ácidas); e por fatores
61
relacionados ao próprio indivíduo (fluxo salivar, capacidade tampão da saliva,
bem como o grau de saturação de cálcio e de fosfato) [9].
Quando um alimento ácido é ingerido, provoca uma queda no pH salivar e,
conseqüentemente, na saturação de cálcio e de fosfato. Uma vez que o meio
salivar está subsaturado, o equilíbrio desses íons é restaurado pela reposição de
minerais oriundos dos dentes [10]. De acordo com Anderson, Hector e
Rampersad [11], indivíduos com baixa concentração de cálcio salivar apresentam
o pH crítico para a desmineralização mais elevado. Assim, quando o pH salivar
está abaixo de 4,5 em adultos, e 6,0 em crianças, os dentes perdem mineral para
o meio bucal e, à medida que o pH se neutraliza, ocorre o processo inverso, e o
esmalte volta a incorporar os íons perdidos.
O objetivo deste estudo foi avaliar, através de análises bioquímicas da
saliva (pH, capacidade tampão, quantidade de cálcio e fosfato), as modificações
que ocorrem na cavidade bucal de crianças brasileiras, de seis a oito anos de
idade, após a ingestão de diferentes bebidas – dois sucos de laranja
industrializados, com diferentes capacidades tampão, um refrigerante tipo cola e
uma água mineral, bem como o período de tempo que o organismo leva para
retomar seus padrões de normalidade.
MATERIAIS E MÉTODOS
Participantes
Fizeram parte deste estudo 34 crianças (16 meninos e 18 meninas), com
idade entre seis e oito anos, residentes em região com água de abastecimento
fluoretada e que recebem atendimento odontológico permanente, na Faculdade
de Odontologia da Universidade de Passo Fundo (FOUPF), Rio Grande do Sul,
Brasil. Todas elas estavam livres de lesões de cárie e erosão, verificadas após
profilaxia, isolamento relativo e iluminação direta, por um único examinador, na
clínica de Odontopediatria da FOUPF. A participação das crianças na pesquisa
ficou condicionada à assinatura, por seu responsável legal, do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, aprovado, juntamente com o projeto de
62
pesquisa, pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Passo Fundo
(registro no CEP 217/2006).
Seleção das bebidas utilizadas na pesquisa
Foram selecionadas duas marcas comerciais de suco de laranja
industrializados (com valores de pH baixos e semelhantes entre si, e de
capacidades tampão significativamente diferentes), um refrigerante tipo cola e
uma água mineral. Realizou-se a análise bioquímica das bebidas, determinando-
se o pH, a capacidade tampão e a quantidade de cálcio e de fosfato presentes na
composição (Tabela 1).
Tabela 1. Propriedades bioquímicas das bebidas utilizadas no experimento.
Bebida pH CT *
Cálcio
**
Fosfato
**
Grupo 1 –
Suco de laranja com Baixa CT (Ades
®
)
3,95
27,63
1,35
3,99
Grupo 2 – Suco de laranja com Alta CT (Suvalan sem açúcar
®
) 3,83 105,32 1,16 3,55
Grupo 3 – Refrigerante tipo cola (Coca-Cola
®
) 2,41 25,01 0,26 6,99
Grupo 4 – Água (Aquarel - Nestlé
®
) 6,99 0,2 0,33 0
* CT: valor expresso em mL de solução de NaOH 0,1N para neutralizar 100ml da bebida.
* Cálcio e Fosfato: valor expresso em mmol/L
Ingestão das bebidas e coleta da saliva
Os participantes receberam um kit com uma escova dental e um dentifrício
fluoretado (Colgate Máxima Proteção Anticáries – 90g) 15 dias antes da ingestão
das bebidas e, em seguida, foram orientados quanto à técnica de escovação e
recomendados a utilizar somente a escova e o dentifrício fornecidos.
As 34 crianças fizeram parte dos quatro grupos experimentais, sendo que
as bebidas foram oferecidas com um intervalo de uma semana entre cada uma
delas e, como controle, foram utilizadas as amostras iniciais da saliva, antes da
ingestão das bebidas. Todas foram instruídas a manter seus hábitos alimentares,
porém não deveriam comer nem beber por 2 horas antes dos procedimentos, e
63
as coletas salivares ocorreram sempre no mesmo período do dia, entre 10h e
10h30min.
Ao chegarem à clínica, as crianças recebiam cinco potes de polietileno,
previamente desinfetados (hipoclorito de sódio 1% e enxaguados com água
destilada), com as marcações correspondentes ao período de tempo da coleta
salivar, juntamente com instruções para cuspir dentro dos mesmos, sempre que
fossem solicitados [5,12]. Após a coleta inicial da saliva, a bebida determinada
para o dia era fornecida, em copos plásticos graduados com 250 mL. As bebidas
estavam geladas, com temperatura em torno de 10°C, e as crianças foram
orientadas a tomá-las em até 2 minutos. Finalizado o consumo, a saliva era
novamente coletada – 1, 5, 15 e 30 minutos após a ingestão. Em seguida, as
amostras salivares foram armazenadas em geladeira e, posteriormente,
congeladas a uma temperatura de -20°C (freezer), para análise bioquímica.
As amostras salivares foram numeradas e registradas em planilha
eletrônica, com o nome do participante, grupo e tempo da coleta. Em seguida,
foram “cegadas” e aleatorizadas, exceto as amostras iniciais, que serviam para
controle e verificação da capacidade tampão, de modo que o examinador não
sabia qual amostra iria analisar.
Análise bioquímica da saliva
pH salivar
Para determinação do pH salivar, depositaram-se 200 µL da saliva em um
béquer de 50 mL, diluindo-a 1:1 com água ultrapura (Milli-Q – Millipore
®
). O
pHmetro utilizado (DM-20 – Digimed
®
) foi calibrado com duas soluções padrões
(pH 4,0 e 7,0), identificando as variações do pH com uma precisão de ± 0,04 [5].
Capacidade Tampão (CT)
A capacidade tampão salivar foi determinada adicionando-se 25 µL de
ácido cítrico 2% (pH 2,1) nas amostras iniciais da saliva, verificando-se a redução
do pH [13]. Dessa maneira, três escores foram adotados [12,14]:
o Alta CT – redução de até 25% do pH inicial
o Média CT – redução de 26 a 50% do pH inicial
o Baixa CT – redução de mais de 51% do pH inicial
64
Quantidade de cálcio
O cálcio foi determinado através de uma reação colorimétrica, a partir da
utilização do reagente Cálcio Arsenazo III (Bioclin – Quibasa Química Básica
Ltda). As amostras salivares foram preparadas misturando-se 10 µL da saliva
diluída (1:1) com 100 µL do reagente de cor. O cálcio salivar reage com o
Arsenazo III, formando um complexo de coloração azul / violeta, cuja intensidade
é proporcional à concentração presente na amostra. Esse complexo foi
homogeneizado e submetido a um banho em água a 37°C por 2 minutos e, em
seguida, levado ao espectrofotômetro, onde foi analisado com um comprimento
de onda de 650nm. Todas as análises salivares foram feitas em duplicata, de
modo que a quantidade de cálcio era determinada pela média aritmética [5, 15].
Quantidade de fosfato
A determinação da quantidade de fosfato também foi feita pelo método
colorimétrico, utilizando-se o reagente de cor obtido através da mistura de Verde
Malaquita (2 partes) + Água ultrapura (2 partes) + Álcool Polivinílico (1 parte) +
Molibidato de Amônio (1 parte). Foram pipetados em um béquer 100 µL da saliva
diluída (1:1), na qual foram adicionados 100 µL de água ultrapura e 1 mL do
reagente de cor. Essa mistura foi homogeneizada por 20 minutos e,
posteriormente, lida no espectrofotômetro a um comprimento de onda de 630nm
[16].
Análise estatística
Para a análise das amostras salivares, tanto antes quanto após as
exposições às bebidas, foram utilizados modelos mistos (tipo de ANOVA) com o
software SAS 8.02 (SAS System Inc.; Cary, NC, USA). Levou-se em
consideração a interdependência entre as observações, ou seja, os valores
individuais conforme a bebida ingerida, bem como as variações médias do grupo,
aleatorizando os indivíduos e utilizando um intervalo de confiança de 95%
(p≤0,05). A estrutura de covariância utilizada foi a Componentes de Variância e o
método de estimação de diferenças entre os grupos foi o Tukey-Kramer.
65
As variáveis dependentes foram o pH, a Capacidade Tampão (CT), a
quantidade de Cálcio e de Fosfato, e os efeitos fixos (variáveis explicativas)
foram o tempo da coleta da saliva e a bebida ingerida, para cada indivíduo e para
o grupo todo.
RESULTADOS
A descrição dos valores na linha de base foi feita pela média do grupo
amostral, uma vez que não se observou diferença significativa entre as quatro
análises salivares iniciais de cada criança (tempo zero), nem entre os gêneros
(Tabela 2).
Os resultados mostram que, dentre as variáveis analisadas, houve
diferença estatisticamente significativa somente para a capacidade tampão
(p=0,038). Quanto à distribuição categórica, 67,6% dos participantes
apresentaram uma alta capacidade tampão (redução de até 25%), seguidos de
32,4% com moderada (redução de 26 a 50%). Nenhuma criança apresentou
capacidade tampão baixa. Em relação ao pH e à quantidade de cálcio e de
fosfato, não houve diferença significativa entre os participantes.
Analisando-se as variáveis, observaram-se uma forte correlação entre
cálcio e fosfato, bem como uma interação positiva dessas variáveis com os
valores de capacidade tampão (correlação de Pearson). Em relação ao pH, não
houve correlação significativa com as outras variáveis no tempo zero.
Tabela 2. Valores médios, desvio padrão, erro padrão e intervalo de
confiança (p) das variáveis analisadas na saliva inicial (tempo zero).
n = 34 Média
Desvio
Padrão
Erro
Padrão
p
pH 7,257 0,273 0,047 0,435
Capacidade Tampão* 23,933 5,02 0,861 0,038
Cálcio (mmol/L) 1,120 0,205 0,035 0,678
Fosfato (mmol/L) 4,297 0,815 0,139 0,737
* Porcentagem de redução do pH inicial após adição de ácido cítrico a 2% (pH 2,1).
66
Imediatamente após a ingestão das bebidas com pH ácido (grupos 1, 2 e
3), verificou-se uma queda significativa no pH salivar das crianças, fato que não
ocorreu no grupo 4, no qual a bebida era a água, com pH neutro. Em seguida,
após 5 minutos, observou-se um aumento do pH salivar nos três primeiros
grupos, entretanto, permanecendo ainda abaixo da neutralidade observada nas
amostras-controle. Decorridos 15 minutos, o pH salivar se mostrou sem
diferença significativa do valor inicial nos grupos 1 (p=0,123) e 3 (p=0,439),
respectivamente suco com baixa capacidade tampão e refrigerante. Somente aos
30 minutos é que se observou um pH neutro no grupo 2 (p=0,255) – no qual as
crianças ingeriram o suco com alta capacidade tampão (Figura 1).
Figura 1. Variação média do pH salivar (± erro padrão) após a ingestão das bebidas
experimentais, de acordo com o intervalo de tempo.
A saliva das crianças apresentou, no tempo zero, uma média de 1,12
mmol/L de cálcio e 4,30 mmol/L de fosfato, correspondente à saturação normal.
Imediatamente após a ingestão das bebidas ácidas, constatou-se uma queda
significativa dos valores desses íons (p≤0,05), ao passo que, decorridos 5
67
minutos, verificou-se o aumento na quantidade dos mesmos na saliva, acima dos
valores iniciais.
Analisando-se o tempo que a saliva levou para retornar à concentração
normal de cálcio e de fosfato, somente nas amostras expostas ao suco com baixa
CT (grupo 1), verificou-se o retorno ao equilíbrio original – após 15 minutos
observou-se uma concentração de cálcio sem diferença estatisticamente
significativa em relação ao valor inicial (p=1), além de forte tendência (p=0,046)
de normalização da quantidade de fosfato que, na última coleta, se mostrava
equilibrado. Já em relação ao refrigerante (grupo 3), 30 minutos não foram
suficientes para a concentração de cálcio salivar se normalizar (p=0,029), apenas
a quantidade de fosfato se mostrou sem diferença significativa dos níveis
originais (p=1). Por fim, as amostras salivares expostas ao suco de laranja com
alta CT (grupo 2), mesmo depois de 30 minutos, não voltaram à normalidade
inicial (Figuras 2 e 3).
Figura 2. Variação média da quantidade de cálcio salivar (± erro padrão) após a ingestão das
bebidas experimentais, de acordo com o intervalo de tempo.
68
Figura 3. Variação média da quantidade de fosfato salivar (± erro padrão) após a ingestão das
bebidas experimentais, de acordo com o intervalo de tempo.
DISCUSSÃO
Alguns fatores influenciam o pH salivar quando ocorre a ingestão de
alimentos ácidos. No estudo da erosão dentária, é importante verificar as
características da bebida, o método de ingestão e os fatores individuais,
principalmente os relacionados às propriedades salivares [17,18].
O fluxo e a capacidade tampão da saliva são fatores que influenciam o
desenvolvimento de lesões erosivas devido à eliminação e à neutralização dos
ácidos da cavidade bucal. Essas duas características, bem como o pH e a
concentração de cálcio e de fosfato, variam conforme o indivíduo, o horário e o
dia em que a saliva é coletada [9].
Em relação à capacidade tampão, encontraram-se diferenças
significativas entre os 34 participantes, contudo valores médios semelhantes aos
apontados por Sánchez e Preliasco [14], constatando-se que a maioria das
crianças saudáveis apresentou de moderada a alta capacidade de manter o pH
69
salivar neutro. De acordo com O’Sullivan e Curzon [17], indivíduos livres de
patologias bucais demonstraram uma capacidade tampão mais elevada, ao
passo que aqueles com erosão dentária apresentaram capacidade tampão
reduzida. Relataram também que a capacidade tampão é influenciada
diretamente pela quantidade de cálcio e de fosfato presentes nos fluidos bucais,
característica que tende a aumentar com a idade. Neste estudo, verificou-se uma
forte correlação positiva entre a capacidade tampão e a quantidade de cálcio e de
fosfato presentes nas amostras salivares avaliadas Para Bardow et al. [19] e
Jensdottir et al. [20], nas lesões erosivas, a capacidade tampão salivar exerce
efeito protetor superior ao fluxo salivar, diferindo das lesões de cárie, nas quais o
fluxo salivar é mais importante.
Quanto ao valor médio do pH salivar das crianças avaliadas, observou-se
que está dentro da variação normal ao ser humano, de 6,5 a 7,5 [13,20], e
semelhante ao encontrado em estudos envolvendo crianças na mesma faixa
etária [11, 12, 14, 17]. O valor de pH no qual os cristais de hidroxiapatita
começam a se dissolver é conceituado como pH crítico para a desmineralização
dentária. Nas crianças, em virtude da menor concentração de cálcio do que em
adultos, o pH crítico concentra-se na faixa de 6,0 [11].
As bebidas experimentais utilizadas no presente estudo, com exceção da
água, foram capazes de reduzir significativamente o pH salivar, inicialmente
neutro, para valores abaixo do crítico. A queda mais expressiva foi ocasionada
pelo refrigerante tipo cola, cujo pH endógeno é mais baixo do que dos sucos,
reduzindo o pH salivar de 7,24 para 5,41. Após 5 minutos, todos os grupos já
apresentavam um valor acima de 6,0, porém ainda diferentes do pH inicial. Aos
15 minutos, apenas o suco com a alta capacidade tampão ainda não havia sido
neutralizado, o que ocorreu no tempo 30 minutos. Esse período de recuperação
do pH transcorreu de maneira similar aos estudos de Meurman et al. [21]; Bashir
e Lagerlöf [13]; Millward et al. [22]; Azrak et al, 2003 [12]; Sánchez e Preliasco
[14] 2003; Bainghton et al. [23]; Jensdottir et al. [20]. Os dados da maioria são
provenientes de adultos e, segundo Anderson, Hector e Rampersad [11], em
crianças, esses índices provavelmente levariam mais tempo para serem
restaurados, sugerindo, de acordo com Hunter et al. [24,25], que o risco de
erosão em crianças se torna maior que nos adultos.
70
Junto ao declínio do pH salivar, observou-se uma redução imediata da
concentração de cálcio e de fosfato, deixando a saliva subsaturada em relação
aos tecidos mineralizados dos dentes. Com o pH salivar abaixo do crítico para
desmineralização, ocorre a dissolução de cristais de hidroxiapatita na tentativa de
neutralizar sua acidez. Assim, decorridos 5 minutos da ingestão das bebidas
ácidas, verificou-se um aumento na concentração salivar de cálcio e de fosfato,
bem como o início do retorno do pH para neutralidade inicial. A saliva tornou-se
então supersaturada, fazendo com que o cálcio e o fosfato gradativamente
retornassem aos dentes, remineralizando-os. O tempo para essa recuperação,
entretanto, variou significativamente entre os grupos experimentais, em função
das características inerentes às bebidas, mais especificamente à sua capacidade
tampão.
Da mesma maneira que os tampões salivares são responsáveis por
manter o pH próximo da neutralidade, os tampões das bebidas tendem a
conservar seu pH endógeno, no caso deste estudo, ácido. Assim, ocorre uma
disputa entre esses tampões, o que desencadeia em diferentes tempos de
neutralização do pH salivar, com repercussão direta na saturação de cálcio e de
fosfato salivares. De acordo com Larsen e Nyvad [26], uma bebida com alta
capacidade tampão é capaz de produzir lesões erosivas semelhantes a uma
bebida com um ponto a menos no pH. Nesse sentido, verificou-se que o suco
com a maior capacidade tampão foi a bebida que deixou a saliva ácida por mais
tempo e que, mesmo decorridos 30 minutos após sua ingestão, os níveis de
cálcio e de fosfato salivares ainda não estavam normalizados, representando um
risco extra à erosão dentária.
Além disso, as características químicas do alimento ácido se misturam
com as funções salivares, proporcionando estímulos salivares variados. O ácido
cítrico que compõe os sucos de laranja, quando comparado com bebidas
carbonatadas, exerce um estímulo gustatório mais intenso, bom para acelerar a
auto-limpeza e a eliminação da cavidade bucal [27,28]. Contudo, esse ácido
apresenta efeito quelante, que modifica o processo erosivo in vivo pela interação
com a saliva ou dissolução direta dos minerais dentários [29].
Assim, tratamentos que atuem mais diretamente sobre essas
características, estimulando o aumento de cálcio na saliva ou nas bebidas ácidas,
reduzindo sua capacidade tampão, tendem a minimizar seu potencial erosivo,
71
como também fazer com que o pH não sofra tanta oscilação e que retorne mais
rapidamente à neutralidade [30].
CONCLUSÕES
As três bebidas que apresentavam o pH ácido (sucos de laranja e
refrigerante) foram capazes de alterar significativamente as propriedades
salivares estudadas, reduzindo o pH e alterando a saturação de cálcio e de
fosfato.
O refrigerante foi a bebida que provocou a queda mais expressiva no pH
salivar, entretanto, o suco de laranja com alta capacidade tampão foi a bebida
que deixou a saliva ácida por mais tempo, bem como foi única bebida que fez
com que a saturação de cálcio e de fosfato não retornasse à normalidade.
Das bebidas ácidas avaliadas, o suco de laranja com a baixa capacidade
tampão constitui-se com a bebida com o menor potencial erosivo, seguido
pelo refrigerante e, por último, pelo suco de laranja com a alta capacidade
tampão.
REFERÊNCIAS
1. Imfeld T. Dental erosion: definition, classification and links. Eur J Oral Sci 1996; 104:151-155.
2. Jones SG, Nunn JH. The dental health of 3-year-old children in East Cumbria 1993.
Community Dent Health 1995; 12: 161-166.
3. Al-Malik MI, Holt RD, Bedi R. The relationship between erosion caries and rampant caries,
and dietary habits in preschool children in Saudi Arabia. Int J Paed Dent 2001; 11: 430-439.
4. Harding MA, Whelton H, O’Mullane DM et al. Dental erosion in 5-year-old Irish school children
and associated factors: a pilot study. Community Dent Health 2003; 20: 165-170.
5. Wiegand A, Müller J, Werner C et al. Prevalence of erosive tooth wear and associated risk
factors in 2-7-year-old German Kindergarten Children. Oral Diseases 2006; 12: 117-124.
6. Peres KG, Armênio MF, Peres MA et al. Dental erosion in 12-year-old schoolchildren: a
cross-sectional study in Southern Brazil. Int J Paed Dent 2005, v. 15, p. 249-255.
7. Al-Majed I, Maguire A, Murray JJ. Risk factors for dental erosion in 5-6 year old and 12-14
year old boys in Saudi Arabia. Community Dent Oral Epidemiol 2002; 30: 38-46.
72
8. Jaeggi T, Lussi A. Erosion in early school-age children. Schwiz Monatsschr Zahnmed 2004;
114: 876-881.
9. Lussi A; Jaeggi T; Zero D. The role of diet in the aetiology of dental eriosion. Caries Res
2004; 38(suppl 1): 34-44.
10. West NX, Maxwell A, Hughes JA, et al. A method to measure clinical erosion: the effect of
orange juice consumption on erosion of enamel. J Dent 1998; 26: 329-335.
11. Anderson P, Hector MP, Rampersad MA. Critical pH in resting and stimulated whole saliva in
groups of children and adults. Int J Paed Den 2001; 11: 266-273.
12. Azrak B, Callaway A, Knözinger S, et al. Reduction of the pH-values of whole saliva after the
intake of apple juice containing beverages in children and adults. Oral Health Prev Dent 2003;
1:229-236.
13. Bashir E, Lagerlöf F. Effect of citric acid clearance on the saturation with respect to
hidroxiapatita in saliva. Caries Res 1996; 30: 213-217.
14. Sánchez GA, Preliasco MVF. Salivary pH changes during soft drinks consumption in children.
Int J Paed Dent 2003; 13: 251-257.
15. Attin T, Becker K, Hannig C et al. Method to detect minimal amounts of calcium dissolved in
acidic solutions. Caries Res 2005; 39: 432-436.
16. Chan K, Delfert D, Junger KD. A direct colorimetric assay for Ca2+-ATPase activity. Analytical
Biochemistry 1986; 157: 375-380.
17. O’Sullivan EA, Curzon MEJ. Salivary factors affecting dental erosion in children. Caries Res
2000; 34: 82-87.
18. Johansson AK, Lingström P, Imfeld T, Birkhed D. Influence of drinking method on tooth-
surface pH in relation to dental erosion. Eur J Oral Sci 2004; 112: 484-489.
19. Bardow A, ten Cate JM, Nauntofte B et al. Effect of unstimulated saliva flow rate on
experimental root caries. Caries Res 2003; 37: 232-236.
20. Jensdottir T, Nauntofte B, Buchwald C et al. Effects of sucking acidic candy on whole-mouth
saliva composition. Caries Res 2005; 39: 468-474.
21. Meurman JH, Rytömaa I, Kari K et al. Salivary pH and glucose after consuming various
beverages, including sugar-containing drinks. Caries Res 1987; 21: 353-359.
22. Millward A et al. Continuous monitoring of salivary flow rate and pH at the surface of the
dentition following consumption of acidic beverages. Caries Res 1997;31: 44-49.
23. Bainghton B, Brailsford SR, Gilbert SC, et al. Intra-oral acid production associated with eating
whole or pulped raw fruits. Caries Res 2004; 38: 341-349.
24. Hunter ML, West NX, Hughes JA, et al. Erosion of deciduous and permanent dental hard
tissue in the oral environment. J Dent 2000; 28: 257-263.
25. Hunter ML, West NX, Hughes JA, et al. Relative susceptibility of deciduous and permanent
dental hard tissues to erosion by a low pH fruit drink in vitro. J Dent 2000; 28: 265-270.
26. Larsen MJ, Nyvad B. Enamel erosion by some soft drinks and orange juices relative to their
pH, buffering effect and contents of calcium phosphate. Caries Res 1999; 33: 81-87.
27. Lussi A; Schaffner M. Progression of and risk factors for dental erosion and wedge-shaped
defects over a 6-year period. Caries Res 2000; 34: 182-187.
73
28. Eisenburger M, Addy M, Hughes JA et al. Effect of time on the remineralisation of enamel by
synthetic saliva after citric acid erosion. Caries Res 2001; 35: 211-215.
29. Meurman JH, ten Cate JM. Pathogenesis and modifying factors of dental erosion. Eur J Oral
Sci 1996; 104:199-206.
30. Zero DT, Lussi A. Erosion – chemical and biological factors of importance to the dental
practitioner. Int Dent J 2005; 55: 285-290.
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Patussi EG
1
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2
, Costa CC
3
, Costa Filho LC
4
9. Dr Patussi is professor of the disciplines of Pediatric Dentistry I, II and III of the University of Passo Fundo, Passo
Fundo, RS, Brazil.
10. Dr Almeida is professor, Post Graduation Program in Dentistry, Federal University of Santa Catarina,
Florianópolis, SC, Brazil.
11. Dr Costa is captain and general dentist in the Military Police Force of the state of Rio Grande do Sul (Brigada
Militar), Santa Maria, RS, Brazil.
12. Dr Costa Filho is professor of the Clinical Department, Pontifical Catholic University, Porto Alegre, RS, Brazil.
ABSTRACT
Objectives: to evaluate the salivary modifications in children, from 6 to 8 years old,
after the ingestion of different beverages – orange juice with low buffer capacity
(group 1), orange juice with high buffer capacity (group 2), cola soft drink (group
3) and mineral water (group 4).
Method: verification of pH, buffer capacity and amounts of salivary calcium and
phosphate before (control) and after 1, 5, 15 and 30 minutes of ingesting the
beverages.
Results: Mineral water was the only beverage that did not modify salivary
characteristics. In the other groups, the salivary pH, that was initially neutral, fell to
below 6.0, and normalized after 15 minutes in groups 1 and 3, and after 30
minutes in group 2. Furthermore, a return to the initial concentration of calcium
and phosphate was verified exclusively in group 1. In group 3, after 30 minutes,
the phosphate concentration alone showed the original levels, and in group 2,
there was no normalization.
Conclusion: The test beverages, excluding mineral water, interfere in the
equilibrium of salivary constituents and altered the levels of pH, calcium and
76
phosphate. Moreover, the properties of the beverages influenced the recovery
time of the initial salivary patterns.
Key words: dental erosion; saliva; pH; buffer capacity; calcium; phosphate.
INTRODUCTION
Dental erosion can be defined as the dissolution of the dental tissue in a
constant acid environment, without bacterial involvement. The acids can originate
from the organism itself, as in the cases of regurgitation, or from extrinsic sources,
such as foods and beverages. The process is cumulative and progressive. It can
result is substantial loss of dental tissue and consequently, painful sensitivity [1].
This disease has afflicted children and adolescents in a significant manner.
Jones e Nunn [2] related a prevalence of 30% in 3-year-old English children. Al-
Malik, Holt and Bedi [3] observed a prevalence of 31% in children of 2.5 years old
in Saudi Arabia. Harding et al. [4] alleged a prevalence of 42% in 5-year-old Irish
children. Wiegand et al. [5] said that 32% of German children, between 2 and 7
years of age, presented at least one erosive lesion in their teeth. In Brazil, Peres
et al. [6] reported a prevalence of 13 to 21% in 12-year-old teenagers. Other
researches suggested a higher prevalence, such as the study of Al-Majed,
Maguire and Murray [7], which related a prevalence of 80% in Saudi children.
Furthermore, the study of Jaeggi and Lussi [8] found at least one erosive lesion in
all Swiss children examined.
The formation of erosive lesions is influenced by diet-related chemical
factors (type of acid, pH and buffer capacity, chelant effect, calcium and
phosphate concentrations), by behavioral factors (frequency and mode of acid
food and beverage consumption) and by factors related to the person itself
(salivary flow, buffer capacity of the saliva, salivary saturation level of calcium and
phosphate) [9].
When the acid substance is ingested, it causes a fall in the salivary pH and,
consequently, in the calcium and phosphate saturation. When the salivary
environment is sub-saturated, the equilibrium of these ions is restored by
77
replacement with minerals from the teeth [10]. According to Hector and
Rampersad [11], individuals with low salivary calcium concentration presented a
higher critical pH for demineralization. Thus, when the salivary pH is below 4.5 in
adults and 6.0 in children, the teeth lose mineral to the oral environment and as
the pH neutralizes, the inverse process occurs and the enamel incorporates the
lost ions again.
The objective of this study was to evaluate, through biochemical analyses
of the saliva (pH, buffer capacity and quantity of calcium and phosphate), the
changes that occurred in the oral cavity of 6 to 8-year-old Brazilian children after
ingesting different beverages – 2 industrialized orange juices with different buffer
capacities, 1 cola soft drink and 1 mineral water. The period of time it took for the
organism to return to its normality patterns was also evaluated.
MATERIALS AND METHODS
Participants
Thirty-four children (16 boys and 18 girls) participated in the study. The
participants were between 6 and 8 years old, residents in a region with fluoridated
water, and received permanent dental treatment at the Dentistry Faculty of the
University of Passo Fundo (FOUPF), Rio Grande do Sul, Brazil. All the children
were free from dental caries and erosion, verified after prophylaxis, relative
isolation and direct illumination by one examiner at the Pediatric Dentistry Clinic of
FOUPF. The research project was approved by the Ethics Committee of the
University of Passo Fundo (registration number CEP 217/2006), which also
approved the children’s participation, after Informed Consent had been signed by
their parents or legal guardians.
Selection of the beverages used in the research
Two commercial brands of industrialized orange juice, with similar low pH
values and significantly different buffer capacities, one cola soft drink and one
78
mineral water were selected. The chemical analyses of the beverages were made
and the pH, buffer capacity and quantity calcium and phosphate were determined
(Table 1).
Table 1: Chemical properties of the beverages
Beverage pH BC *
Calcium
**
Phosphate
**
Group 1 –
Orange juice with low BC (Ades
®
)
3.95
27.63
1.35
3.99
Group 2 – Orange juice with high BC (Suvalan without sugar
®
) 3.83 105.32 1.16 3.55
Group 3 – Cola soft drink (Coca-Cola
®
) 2.41 25.01 0.26 6.99
Group 4 – Mineral water (Aquarel - Nestlé
®
) 6.99 0.2 0.33 0
* BC (Buffer Capacity): value expressed in mL of NaOH 0,1N solution to neutralized 100ml of the beverage.
* Calcium and phosphate: value express in mmol/L
Ingestion of beverages and saliva collection
Fifteen days before the beverages were ingested, the participants received
toothbrushes, fluoride toothpaste and oral hygiene instructions and were told to
use only the toothbrushes and toothpastes provided.
The 34 children were divided in 4 experimental groups and the beverages
were offered with an interval of one week between them. The control groups were
the initial saliva samples that were collected before the beverages were ingested.
The participants were instructed to maintain their dietary habits, but they could not
eat or drink 2 hours before the procedures. The saliva collections always occurred
at the same time of the day, between 10:00 and 10:30 a.m.
When the children arrived at the clinic, they received 5 plastic pots,
previously disinfected with sodium hypochlorite 1% and distilled water. The pots
were marked with the time period of the salivary collection. The participants were
instructed to spit into the pots every time they were asked to [5,12].
After the initial saliva collection, the beverage determined for the day was
offered in 250 ml graduated plastic cups. The beverages were cold, at a
temperature of 10°C, and the children were instructed to drink them in a maximum
time of 2 minutes. When consumption ended, saliva was collected 1, 5, 15 and 30
minutes after the beverage ingestion. Sequentially, the salivary samples were
79
stored in the refrigerator and then they were frozen at a temperature of -20°C for
the biochemical analyses.
The salivary samples were numbered and recorded on an electronic panel
with the participant’s name, group and time of collection. The specimens were
blinded and randomized, excluding the initial samples that were used for control
and buffer capacity verification.
Saliva biochemical analyzes
Salivary pH
To determine the salivary pH, 200 µL of saliva were deposited in a 50ml
receptacle and was diluted in ultra pure water 1:1 (Milli-Q – Millipore
®
). The pH
meter utilized (DM-20 – Digimed
®
) were calibrated for 2 pattern solutions (pH 4.0
and 7.0) and identified pH variation with a precision of ± 0.04 [5].
Buffer Capacity (BC)
The salivary buffer capacity was determined by adding 25 µL of 2% citric
acid (pH 2.1) to the initial saliva samples in order to verify the pH reduction [13].
Thus, three scores were adopted [12,14]:
o High BC – 25% reduction of the initial pH
o Medium BC – 26 to 50% reduction of the initial pH
o Low BC – 51% reduction of the initial pH
Calcium amount
The calcium was determined through a colorimetric reaction using the
reagent Arsenazo III Calcium (Bioclin – Quibasa Química Básica Ltda). The saliva
samples were prepared by mixing 10µL of diluted saliva (1:1) with 100 µL of color
reagent. The salivary calcium reacted with the Arsenazo III, forming a complex of
blue/violet color, whose intensity is proportional to the concentration in the
sample. This complex was homogenized and submitted to a 37°C water bath for 2
minutes. After that, it was analyzed in a spectrophotometer with wave length of
650nm. All the salivary samples were made in duplicate and the quantity of
calcium was determined by the arithmetic mean [5, 15].
80
Phosphate amount
The phosphate amount was also determined by the colorimetric method
using a color reagent obtained by the mixture of Malaquita Green (2 parts) + ultra
pure water (2 parts) + Polyvinyl alcohol (1 part) + Ammonium molybdate (1 part).
In a receptacle, 100 µL of diluted saliva (1:1), 100 µL of ultra pure water and 1 mL
of color reagent were mixed. The mixture was homogenized for 20 minutes and
read in a spectrophotometer with wave length of 630nm [16].
Statistical analyses
To analyze the salivary samples before and after exposure to the
beverages, a mixed model statistical analysis (type of ANOVA) was used with the
software SAS 8.02 (SAS System Inc.; Cary, NC, USA). Interdependence among
the observations was considered as the single values considering the beverage
ingested and the mean variations of the groups. The individuals were randomized
and a confidence interval of 95% (p≤0.05) was used. The covariance structure
used was the variance components; and the estimation method for the differences
among the groups was the Tukey-Kramer Test.
The dependent variables were pH, buffer capacity and amounts of calcium
and phosphate. The fixed effects (explicative variables) were time of salivary
collection and type of beverage ingested for each participant and for the entire
group.
RESULTS
The description of the baseline values was made by the mean of the
sample group, as there was no significant difference among the 4 initial salivary
analyses in each of the children (time 0) or between the genders (Table 2).
81
The results indicated that among the analyzed variables, there was
statistically significant difference only in the buffer capacity (p=0.038). Considering
the categorical distribution, 67.6% of the participants presented a high buffer
capacity (reduction of 25% or less) and 32.4% had a moderate buffer capacity
(reduction of 26% to 50%). No children presented low buffer capacity. In relation
to the pH and the amount of calcium and phosphate, there was no significant
difference among the participants.
When analyzing the variables, a strong correlation was observed between
calcium and phosphate and a positive interaction of these variables with the buffer
capacity values (Pearson correlation). Considering the pH, there was no
significant correlation with the other variables at time zero.
Immediately after ingestion of the beverages with acid pH (groups 1, 2 and
3), a significant reduction in the children’s salivary pH was observed. This did not
occur in group 4, in which the beverage was water with neutral pH. After 5
minutes, an increase in salivary pH was observed in the first three groups;
nevertheless, it remained below the neutrality observed in the control samples.
After 15 minutes, the salivary pH was not significantly different from the initial
value in groups 1 (p=0.123), with low buffer capacity juice, and 3 (p=0.439), with
soft drink. A neutral pH was observed only after 30 minutes for group 2
(p=0.255), in which the children ingested juice with high buffer capacity (Figure 1).
Table 2. Mean values, standard deviation, error and confidence interval
(p) of the variables analyzed in the initial saliva (time 0).
n = 34 Mean
Standard
Deviation
Error
p
pH 7.257 0.273 0.047 0.435
Buffer capacity* 23.933 5.02 0.861 0.038
Calcium (mmol/L) 1.120 0.205 0.035 0.678
Phosphate (mmol/L) 4.297 0.815 0.139 0.737
* Percentage reduction of the initial pH after the addition of 2% citric acid 2% (pH 2.1).
82
Figure 1. Mean variation of salivary pH (± error) after the ingestion of the experimental beverages
according to the time intervals.
At time zero, the children’s saliva presented a mean of 1.12 mmol/L of
calcium and 4.30 mmol/L of phosphate, corresponding to normal saturation.
Immediately after the ingestion of acid beverages, there was a significant drop in
the values of these ions (p≤0.05). After 5 minutes, an increase was verified in the
quantity of these ions in the saliva, above the initial values.
When analyzing the amount of time the saliva took to return to normal
concentration of calcium and phosphate, return to the original equilibrium was
verified only the samples exposed to the low buffer capacity juice (group 1). After
15 minutes, a calcium concentration with no statistically significant difference in
relation to the initial value (p=1) was observed. A strong tendency (p=0.046)
towards phosphate quantity normalization also occurred, and it was equilibrated in
the last collection. As regards the soft drink (group 3), the time of 30 minutes was
not sufficient to normalize the salivary calcium concentration (p=0.029). Only the
amount of phosphate showed no significant difference from the original levels
(p=1). The salivary samples exposed to the orange juice with high buffer capacity
(group 2), did not return to the initial normality after 30 minutes (Figures 2 and 3).
83
Figure 2. Mean variation of salivary calcium quantity (± error) after the ingestion of experimental
beverages according to the time intervals.
Figure 3. Mean variation of salivary phosphate quantity (± error) after the ingestion of experimental
beverages according to the time intervals.
84
DISCUSSION
In the study of dental erosion, it is important to verify the characteristics of
the beverages, the method of ingestion and individual’s factors, especially, those
related to salivary properties [17,18]. In the present study it was observed that
some factor influenced the salivary pH during the ingestion of acid products.
Salivary flow and buffer capacity influence the development of erosive
lesions due to eliminating and neutralizing the oral cavity acids. These
characteristics, as well as pH and calcium and phosphate concentration, vary
according to the person, the period of the day and the day on which saliva is
collected [9].
Considering buffer capacity, there were significant differences among the
34 participants. Nevertheless, mean values similar to those found by Sánchez and
Preliasco [14], showed that the majority of healthy children presented a medium to
high capacity of maintaining neutral salivary pH. According to O’Sullivan and
Curzon [17], people free of oral pathologies have a higher buffer capacity, while
those with dental erosion have reduced buffer capacity. The authors also related
that buffer capacity is directly influenced by the existing amounts of calcium and
phosphate in oral fluids, characteristics that are accentuated with age. In the
present study, a positive correlation between buffer capacity and amount of
calcium and phosphate was found in the salivary samples. For Bardow et al. [19]
and Jensdottir et al. [20], salivary buffer capacity has a higher protective effect
than salivary flow. This is different in caries lesions, in which salivary flow is more
important.
Taking into account the mean salivary pH value of the evaluated children,
a range from 6.5 to 7.5 was considered normal for human beings [13, 20], and
was also similar to findings of studies involving children of the same age [11, 12,
14, 17]. The pH value at which the hydroxyapatite crystals begin to dissolve is
considered as the critical pH for dental demineralization. Because children have a
lower calcium concentration than adults, their critical pH is around 6.0 [11].
The experimental beverages used in the present study, with the exception
of water, were able to significantly reduce the salivary pH from a neutral rate to
values below the critical standard. The most expressive fall was caused by the
cola soft drink, which had a lower endogenous pH than the juices, and reduced
85
the salivary pH from 7.24 to 5.41. After 5 minutes, all the groups presented values
higher than 6.0, but still different from the initial pH. After 15 minutes, only the
juice with high buffer capacity had not been neutralized, which occurred at the
time of 30 minutes. This period for pH recovery was also observed in the studies
of Meurman et al. [21], Bashir and Lagerlöf [13], Millward et al. [22], Azrak et al.
[12], Sánchez and Preliasco [14], Bainghton et al. [23], Jensdottir et al. [20]. Data
from the majority of the researches are derived from adults, and according to
Anderson, Hector and Rampersad [11], in children these indices would probably
take more time to be restored. This suggested that erosion risk in children is
greater than in adults, according to Hunter et al. [24,25].
Together with the decline in salivary pH, an immediate reduction in the
concentration of calcium and phosphate was observed, which resulted in sub-
saturated saliva in comparison with mineralized dental tissues. With the salivary
pH below the critical value for demineralization, the dissolution of hydroxyapatite
crystals occurred in order to neutralize the acidity. However, 5 minutes after the
ingestion of acid beverages, an increase in salivary calcium and phosphate
concentration was verified, as well as, the pH return to the initial neutrality. Saliva
began to be supersaturated, making calcium and phosphate gradually return to
the teeth, resulting in remineralization. The time for this recovery varied
significantly among the experimental groups due to the characteristics inherent to
the beverages, specially, their buffer capacities.
In the same manner that the salivary buffers are responsible for
maintaining the pH near neutrality, the beverage buffers retained their acid
endogenous pH in the present study. Therefore, a dispute occurs between these
buffers, which results in different neutralization times for salivary pH and in direct
repercussion on salivary calcium and phosphate saturations. According to
Larsen e Nyvad [26], a beverage with high buffer capacity is able to produce
erosive lesions similar to those produced by a beverage with a pH one point
lower. Consequently, it was verified that the juice with the higher buffer capacity
was the one that kept the saliva acid for a longer period, and even 30 minutes
after its ingestion, the salivary calcium and phosphate levels had not yet
normalized, which represent an extra risk of dental erosion.
Moreover, the chemical characteristics of the acid product mixed with
salivary functions provided varied salivary stimulus. The citric acid component of
86
orange juices exerted a more intense gustatory stimulus that accelerated self
cleaning of the oral cavity [27,28]. But this acid presented a chelating effect, which
modified the in vivo erosive process by the interaction with saliva or direct
dissolution of dental minerals [29].
Treatments that acted more directly on these characteristics, stimulating
the increase of calcium in the saliva, or in the acid beverages and reducing their
buffer capacity, could minimize the erosive potential and make the pH less
fluctuant and to return rapidly to neutrality [30].
CONCLUSIONS
The three beverages that presented acid pH (orange juices and soft drink)
were able to significantly modify the studied salivary properties, reducing the
pH and altering the calcium and phosphate saturations.
The soft drink was the beverage that caused the most significant drop in
salivary pH. The orange juice with high buffer capacity was the beverage that
kept saliva acid for the longest time and it was also the only beverage that
caused the calcium and phosphate saturations not to return to normality.
Considering the acid beverages evaluated, the orange juice with low buffer
capacity was the beverage with least erosive potential followed by the soft
drink and by the orange juice with high buffer capacity.
REFERENCES
31. Imfeld T. Dental erosion: definition, classification and links. Eur J Oral Sci 1996; 104:151-155.
32. Jones SG, Nunn JH. The dental health of 3-year-old children in East Cumbria 1993.
Community Dent Health 1995; 12: 161-166.
33. Al-Malik MI, Holt RD, Bedi R. The relationship between erosion caries and rampant caries,
and dietary habits in preschool children in Saudi Arabia. Int J Paed Dent 2001; 11: 430-439.
87
34. Harding MA, Whelton H, O’Mullane DM et al. Dental erosion in 5-year-old Irish school children
and associated factors: a pilot study. Community Dent Health 2003; 20: 165-170.
35. Wiegand A, Müller J, Werner C et al. Prevalence of erosive tooth wear and associated risk
factors in 2-7-year-old German Kindergarten Children. Oral Diseases 2006; 12: 117-124.
36. Peres KG, Armênio MF, Peres MA et al. Dental erosion in 12-year-old schoolchildren: a
cross-sectional study in Southern Brazil. Int J Paed Dent 2005, v. 15, p. 249-255.
37. Al-Majed I, Maguire A, Murray JJ. Risk factors for dental erosion in 5-6 year old and 12-14
year old boys in Saudi Arabia. Community Dent Oral Epidemiol 2002; 30: 38-46.
38. Jaeggi T, Lussi A. Erosion in early school-age children. Schwiz Monatsschr Zahnmed 2004;
114: 876-881.
39. Lussi A; Jaeggi T; Zero D. The role of diet in the aetiology of dental eriosion. Caries Res
2004; 38(suppl 1): 34-44.
40. West NX, Maxwell A, Hughes JA, et al. A method to measure clinical erosion: the effect of
orange juice consumption on erosion of enamel. J Dent 1998; 26: 329-335.
41. Anderson P, Hector MP, Rampersad MA. Critical pH in resting and stimulated whole saliva in
groups of children and adults. Int J Paed Den 2001; 11: 266-273.
42. Azrak B, Callaway A, Knözinger S, et al. Reduction of the pH-values of whole saliva after the
intake of apple juice containing beverages in children and adults. Oral Health Prev Dent 2003;
1:229-236.
43. Bashir E, Lagerlöf F. Effect of citric acid clearance on the saturation with respect to
hidroxiapatita in saliva. Caries Res 1996; 30: 213-217.
44. Sánchez GA, Preliasco MVF. Salivary pH changes during soft drinks consumption in children.
Int J Paed Dent 2003; 13: 251-257.
45. Attin T, Becker K, Hannig C et al. Method to detect minimal amounts of calcium dissolved in
acidic solutions. Caries Res 2005; 39: 432-436.
46. Chan K, Delfert D, Junger KD. A direct colorimetric assay for Ca2+-ATPase activity. Analytical
Biochemistry 1986; 157: 375-380.
47. O’Sullivan EA, Curzon MEJ. Salivary factors affecting dental erosion in children. Caries Res
2000; 34: 82-87.
48. Johansson AK, Lingström P, Imfeld T, Birkhed D. Influence of drinking method on tooth-
surface pH in relation to dental erosion. Eur J Oral Sci 2004; 112: 484-489.
49. Bardow A, ten Cate JM, Nauntofte B et al. Effect of unstimulated saliva flow rate on
experimental root caries. Caries Res 2003; 37: 232-236.
50. Jensdottir T, Nauntofte B, Buchwald C et al. Effects of sucking acidic candy on whole-mouth
saliva composition. Caries Res 2005; 39: 468-474.
51. Meurman JH, Rytömaa I, Kari K et al. Salivary pH and glucose after consuming various
beverages, including sugar-containing drinks. Caries Res 1987; 21: 353-359.
52. Millward A et al. Continuous monitoring of salivary flow rate and pH at the surface of the
dentition following consumption of acidic beverages. Caries Res 1997;31: 44-49.
53. Bainghton B, Brailsford SR, Gilbert SC, et al. Intra-oral acid production associated with eating
whole or pulped raw fruits. Caries Res 2004; 38: 341-349.
88
54. Hunter ML, West NX, Hughes JA, et al. Erosion of deciduous and permanent dental hard
tissue in the oral environment. J Dent 2000; 28: 257-263.
55. Hunter ML, West NX, Hughes JA, et al. Relative susceptibility of deciduous and permanent
dental hard tissues to erosion by a low pH fruit drink in vitro. J Dent 2000; 28: 265-270.
56. Larsen MJ, Nyvad B. Enamel erosion by some soft drinks and orange juices relative to their
pH, buffering effect and contents of calcium phosphate. Caries Res 1999; 33: 81-87.
57. Lussi A; Schaffner M. Progression of and risk factors for dental erosion and wedge-shaped
defects over a 6-year period. Caries Res 2000; 34: 182-187.
58. Eisenburger M, Addy M, Hughes JA et al. Effect of time on the remineralisation of enamel by
synthetic saliva after citric acid erosion. Caries Res 2001; 35: 211-215.
59. Meurman JH, ten Cate JM. Pathogenesis and modifying factors of dental erosion. Eur J Oral
Sci 1996; 104:199-206.
60. Zero DT, Lussi A. Erosion – chemical and biological factors of importance to the dental
practitioner. Int Dent J 2005; 55: 285-290.
89
90
Abrahamsen TC. The worn dentition – pathognomonic patters of abrasion and
Abrahamsen TC. The worn dentition – pathognomonic patters of abrasion and
erosion. Int Dent J 2005, 55: 268-276.
Addy M. Tooth brushing, tooth wear and dentin hipersensitivity – are they
associated? Int Dent J 2005; 55: 261-267.
Al-Malik MI, Holt RD, Bedi R. The relationship between erosion caries and
rampant caries, and dietary habits in preschool children in Saudi Arabia. Int J
Paed Dent 2001; 11: 430-439.
Al-Malik MI, Holt RD, Bedi R. Erosion, caries and rampant caries in preschool
children in Jeddah, Saudi Arabia. Community Dent Oral Epidemiol 2002; 30: 16-
23.
Al-Majed I, Maguire A, Murray JJ. Risk factors for dental erosion in 5-6 year old
and 12-14 year old boys in Saudi Arabia. Community Dent Oral Epidemiol 2002;
30: 38-46.
Anderson P, Hector MP, Rampersad MA. Critical pH in resting and stimulated
whole saliva in groups of children and adults. Int J Paed Dent 2001; 11: 266-273.
Attin T, Becker K, Hannig C et al. Method to detect minimal amounts of calcium
dissolved in acidic solutions. Caries Res 2005; 39: 432-436.
Attin T, Weiss K, Becker K, Buchalla W, Wiegand A. Impact of modified acidic
soft drinks on enamel erosion. Oral Diseases, 2005; 11:7-12.
Azrak B, Callaway A, Knözinger S, et al. Reduction of the pH-values of whole
saliva after the intake of apple juice containing beverages in children and adults.
Oral Health Prev Dent 2003; 1: 229-236.
Bainghton B, Brailsford SR, Gilbert SC, et al. Intra-oral acid production associated
with eating whole or pulped raw fruits. Caries Res 2004; 38: 341-349.
91
Bardow A, Nyvad B, Nauntofte B. Relations between medications intake,
complaints of dry mouth, saliva flow rate, saliva composition and the rate of
human tooth demineralization in situ. Arch Oral Biol 2001; 46:413-423.
Bardow A, ten Cate JM, Nauntofte B et al. Effect of unstimulated saliva flow rate
on experimental root caries. Caries Res 2003; 37: 232-236.
Bashir E, Lagerlöf F. Effect of citric acid clearance on the saturation with respect
to hydroxyapatite in saliva. Caries Res 1996; 30: 213-217.
Carey CM, Vogel GL. Measurement of calcium activity in oral fluids by ion
selective electrode: method evaluation and simplified calculation of ion activity
products. J Res Natl Inst Stand Technol, 2000; 105: 267-273.
Chan K, Delfert D, Junger KD. A direct colorimetric assay for Ca2+-ATPase
activity. Analytical Biochemistry 1986; 157: 375-380.
Costa CC, Almeida ICS, Costa-Filho LC. Erosive effect of an antihistamine-
containg syrup on primary enamel and its reduction by fluoride dentifrice. Int J
Paed Dent 2006. 16:174-180.
Crains AM. The pH and titratable acidity of a range of diluting drinks and their
potential effect on dental erosion. J Dent 2002; 30: 313-317.
Dynesen AW et al. Oral findings in anorexia nervosa and bulimia nervosa with
special reference to salivary changes. Oral Biosci Med 2004; 1: 151-169.
Edwards M et al. Buffering capacities of soft drinks: the potential influence on
dental erosion. J Oral Rehabil 1999; 12: 923-927.
Eisenburger M, Addy M, Hughes JA et al. Effect of time on the remineralisation of
enamel by synthetic saliva after citric acid erosion. Caries Res 2001; 35: 211-
215.
92
Ganss C, Klimed J, Giese K. Dental erosion in children and adolescents – a
cross-sectional and longitudinal investigation using study models. Community
Dent Oral Epidemiol, 2001; 29: 264-271.
Ganss C, Klimek J, Schäffer U, Spall T. Effectiveness of two fluoridation
measures of erosion progression in human enamel and dentine in vitro. Caries
Res 2001; 35:325-330.
Grenby TH et al. Laboratory studies of the dental properties of soft drinks. Br J
Nutr 1989; 62: 451-464.
Hannig M, Balz M. Protective properties of salivary pellicles form two different
intraoral sites on enamel erosion. Caries Res 2001; 35: 142-148.
Harding MA, Whelton H, O’Mullane DM et al. Dental erosion in 5-year-old Irish
school children and associated factors: a pilot study. Community Dent Health
2003; 20: 165-170.
Hicks J, Garcia-Godoy F, Flaitz C. Biological factors in dental caries: role of
saliva and dental plaque in the dynamic process of demineralization and
remineralisation (part 1). J Clin Paed Dent 2003; 28:47-52.
Hunter ML, West NX, Hughes JA, et al. Erosion of deciduous and permanent
dental hard tissue in the oral environment. J Dent 2000; 28: 257-263.
Hunter ML, West NX, Hughes JA, et al. Relative susceptibility of deciduous and
permanent dental hard tissues to erosion by a low pH fruit drink in vitro. J Dent
2000; 28: 265-270.
Imfeld T. Dental erosion: definition, classification and links. Eur J Oral Sci 1996;
104:151-155.
93
Jaeggi T, Lussi A. Erosion in early school-age children. Schwiz Monatsschr
Zahnmed 2004; 114: 876-881.
Jensdottir T, Nauntofte B, Buchwald C et al. Effects of sucking acidic candy on
whole-mouth saliva composition. Caries Res 2005; 39: 468-474.
Johansson AK, Lingström P, Imfeld T, Birkhed D. Influence of drinking method on
tooth-surface pH in relation to dental erosion. Eur J Oral Sci 2004; 112: 484-489.
Johansson AK, Sorvari R, Birkhed D, Meurman JH. Dental erosion in deciduous
teeth – an in vivo and in vitro study. J Dent 2001; 29: 333-340.
Jones SG, Nunn JH. The dental health of 3-year-old children in East Cumbria
1993. Community Dent Health 1995; 12: 161-166.
Larsen MJ, Nyvad B. Enamel erosion by some soft drinks and orange juices
relative to their pH, buffering effect and contents of calcium phosphate. Caries
Res 1999; 33: 81-87.
Lussi A; Jaeggi T; Zero D. The role of diet in the aetiology of dental eriosion.
Caries Res 2004; 38(suppl 1): 34-44.
Lussi A; Schaffner M. Progression of and risk factors for dental erosion and
wedge-shaped defects over a 6-year period. Caries Res 2000; 34: 182-187.
Meurman JH, Rytömaa I, Kari K et al. Salivary pH and glucose after consuming
various beverages, including sugar-containing drinks. Caries Res 1987; 21: 353-
359.
Meurman JH, ten Cate JM. Pathogenesis and modifying factors of dental erosion.
Eur J Oral Sci 1996; 104:199-206.
94
Millward A et al. Continuous monitoring of salivary flow rate and pH at the surface
of the dentition following consumption of acidic beverages. Caries Res 1997;31:
44-49.
O’Sullivan EA, Curzon MEJ. Salivary factors affecting dental erosion in children.
Caries Res 2000a; 34: 82-87.
O’Sullivan EA, Curzon MEJ. A comparison of acidic dietary factors in children with
and without dental erosion. J Dent Child 2000b; 67: 186-192.
Patussi EG. Avaliação da dureza do esmalte de dentes decíduos, expostos a dois
sucos de laranja industrializados: estudo in vitro. Dissertação de Mestrado.
Florianópolis: Faculdade de Odontologia da UFSC; 2003.
Pedersen AM, Bardow A, Jensen SB, et al. Saliva and gastrointestinal functions
of taste, mastication, swallowing and digestion. Oral Diseases 2002; 8:117-129.
Peres KG, Armênio MF, Peres MA et al. Dental erosion in 12-year-old
schoolchildren: a cross-sectional study in Southern Brazil. Int J Paed Dent, v. 15,
p. 249-255.
Pontefract H, Hughes J, Kemp KH, et al. The erosive effects of some mouthrinses
on enamel. J Clin Periodontol 2001; 28: 319-324.
Sánchez GA, Preliasco MVF. Salivary pH changes during soft drinks
consumption in children. Int J Paed Dent 2003; 13: 251-257.
Shaw L, O’Sullivan E. Diagnosis and prevention of dental erosion in children. Int
J Paediatr Dent, 2000; 10: 356-365.
Sreebny LM. Saliva in health and disease: an appraisal and update. Int Dent J
2000; 50:140-161.
95
Tenovuo J. Salivary parameters of relevance for assessing caries activity in
individuals and populations. Community Dent Oral Epidemiol 1997; 25: 82-86.
Vogel A. Análise Química Quantitativa. 6ª Ed. LTC 2002; Cap.17: 351-385.
West NX, Maxwell A, Hughes JA, et al. A method to measure clinical erosion: the
effect of orange juice consumption on erosion of enamel. J Dent 1998; 26: 329-
335.
Whitford GM, Wasdin JL, Schafer TE, Adair SM. Plaque fluoride concentrations
are dependent of plaque calcium concentrations. Caries Res, 2002; 36: 256-265.
Wiegand A, Müller J, Werner C et al. Prevalence of erosive tooth wear and
associated risk factors in 2-7-year-old German Kindergarten Children. Oral
Diseases 2006; 12: 117-124.
Zero DT, Lussi A. Erosion – chemical and biological factors of importance to the
dental practitioner. Int Dent J 2005; 55: 285-290.
96
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Caros Pais.
Meu nome é Eduardo G. Patussi, sou professor da disciplina de
Odontopediatria da Universidade de Passo Fundo e estou finalizando o curso de
Doutorado na Universidade Federal de Santa Catarina.
Meu trabalho final (tese) objetiva identificar o que o suco de laranja e um
refrigerante causam na cavidade bucal, mais especificamente na saliva das
crianças, logo após sua ingestão. E qual a importância disso? Por que estudar
isso?
Muitas crianças, hoje em dia, têm apresentado lesões ou desgastes nos
dentes em decorrência do consumo excessivo de refrigerantes e de sucos de
frutas. Essas lesões são diferentes da cárie. Elas acontecem mesmo que a
criança tenha uma escovação perfeita. Essas lesões são conhecidas como
erosão dentária.
Os refrigerantes e sucos de laranja evidenciam-se entre os principais
causadores da erosão dentária, além de constarem entre as bebidas mais
consumidas no mundo, desde os primeiros anos de vida. Por isso, estou
pesquisando esse tema, para que se possa identificar e apontar as melhores
soluções, desde a prevenção ao tratamento para essas lesões.
Nesse sentido, seu filho pode participar desta pesquisa e colaborar para o
desenvolvimento científico da Odontologia e da saúde humana. Em anexo, estou
enviando um documento denominado “Consentimento Livre e Esclarecido”, no
qual estão explicados os objetivos, a metodologia, os riscos e os benefícios da
pesquisa, através do qual os senhores poderão consentir a participação do seu
filho(a) na pesquisa.
Atenciosamente e grato por sua colaboração.
Passo Fundo, __ de ________________de 2006.
Eduardo G. Patussi
UNIVERSIDADE DE PASSO FUNDO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
100
Consentimento Livre e Esclarecido
Prezado Pai / Mãe / Responsável Legal
O seu filho está sendo convidado(a) para participar, como voluntário, de
uma pesquisa. Após ser esclarecido(a) sobre as informações a seguir, no caso
de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em
duas vias. Uma delas é sua, e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de
recusa, você não será penalizado(a) de forma alguma.
1. Informações sobre a pesquisa:
Título da Pesquisa: “
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Pesquisador responsável: Eduardo Grigollo Patussi
Telefone para contato (inclusive ligações a cobrar):
(54) 9951-xxxx (Celular) / 3311-xxxx (Consultório) / 3316-8402 (Faculdade de
Odontologia da UPF) / 3313-xxxx (Residencial).
Email: [email protected]
2. Objetivo principal
Este estudo tem por objetivo avaliar o comportamento do pH, da
capacidade tampão e da quantidade de cálcio e de fosfato salivar de crianças, de
seis a oito anos de idade, após a ingestão de dois sucos de laranja
industrializados com diferentes capacidades tampão e um refrigerante tipo cola.
Como controle será utilizada água mineral sem gás.
3. Justificativa
Os sucos de laranja e os refrigerantes constam entre as bebidas mais
consumidas mundialmente, muitas vezes já no primeiro ano de vida. São
bebidas ácidas que, se ingeridas em excesso, podem causar erosão dentária.
101
A erosão é caracterizada por um desgaste nas estruturas dentárias,
ocasionada quando o meio bucal permanece freqüentemente ácido. Essa acidez
é proveniente, na maioria das vezes, dos alimentos, como refrigerantes e sucos
de frutas. Importante salientar que as lesões erosivas ocorrem
independentemente da presença de bactérias, de modo que, mesmo com hábitos
de higiene bucal adequados, os dentes podem desmineralizar.
Em virtude disso, estudos que objetivam elucidar os fatores envolvidos nos
processos erosivos tornam-se necessários e muito importantes.
4. Procedimentos
Inicialmente, será realizado um exame clínico odontológico, na Clínica de
Odontologia da UPF, situada na Escola Estadual Monteiro Lobato. Após, as
crianças serão convidadas a retornar à clínica para a realização da pesquisa, a
qual será feita em quatro diferentes dias, nos quais ela irá ingerir 250 mL de uma
das bebidas utilizadas no experimento: suco de laranja (duas marcas comerciais
– SUVALAN
®
e ADES
®
), refrigerante tipo cola (COCA-COLA
®
) e água mineral
sem gás (NESLÉ
®
).
Em cada dia, serão feitas coletas da saliva – antes da ingestão, logo em
seguida e decorridos 5, 15 e 30 minutos. Com a saliva coletada, serão
analisados o pH, a capacidade tampão e a quantidade de cálcio e de fosfato.
Todo o material coletado será descartado imediatamente após os exames.
Poderá ser solicitado aos pais, ou responsáveis legais, autorização para
fotografar a região bucal da criança, de modo que só os dentes apareçam, sem
identificação da mesma, para fins de produção de trabalhos científicos,
apresentação em eventos ou como material didático nos Cursos de Odontologia,
5. Desconfortos e/ou riscos esperados
Não há riscos previstos, uma vez que os exames serão realizados dentro
das normas de biossegurança e dos padrões de consumo normal das bebidas.
6. Benefícios do experimento
Os responsáveis serão informados sobre a condição bucal de seus filhos,
e aquelas crianças que apresentarem lesões erosivas serão encaminhadas para
atendimento odontológico, bem como receberão orientações sobre medidas de
prevenção para o controle dessa doença.
102
7. Retirada do consentimento
Os responsáveis legais das crianças participantes deste estudo terão a
liberdade de retirar o consentimento assinado a qualquer momento, deixando a
criança de participar do estudo, sem qualquer represália ou prejuízo.
8. Consentimento livre e esclarecido
Eu, _______________________________________ (R.G._________________),
responsável legal por ________________________ (R.G._________________),
concordo com a participação de meu filho(a) no estudo
“
“
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”
,
, autorizando-o a contribuir com o estudo, que será executado pelo
doutorando Eduardo Grigollo Patussi, aluno do Programa de Pós-Graduação em
Odontologia da UFSC, sob orientação da Profª. Drª. Izabel Cristina Santos
Almeida, bem como autorizo a utilização dos dados coletados, desde que seja
mantido o sigilo de sua identificação, conforme normas do Comitê de Ética em
Pesquisa em Humanos dessa Universidade. Também consinto a realização de
fotografias da região bucal, sem identificação do meu filho(a), para utilização
como material didático para aulas expositivas, apresentação em eventos
científicos ou para publicação de artigo em revista científica da área da saúde,
nacional e/ou internacional.
Passo Fundo, ....... de ........................... de 200.....
______________________________________
Assinatura
103
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