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Universidade Federal do Rio Grande do Sul
HELOISA HELENA KARNAS HOEFEL
AVALIAÇÃO DA ADMINISTRAÇÃO DE CEFEPIMA PELA ENFERMAGEM A
ADULTOS INTERNADOS EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
Porto Alegre
2005
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1
HELOISA HELENA KARNAS HOEFEL
AVALIAÇÃO DA ADMINISTRAÇÃO DE CEFEPIMA A ADULTOS INTERNADOS
EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado em
Enfermagem, da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, como
requisito parcial para obtenção do título de mestre.
Orientadora: Profa. Dra. Liana Lautert
Porto Alegre
2005
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Catalogação por Celina Leite Miranda (CRB-10/837).
H693c Hoefel, Heloisa Helena Karnas
Avaliação da administração de cefepima pela enfermagem a
adultos internados em um hospital universitário / Heloisa Helena
Karnas Hoefel ; orient. Liana Lautert. – Porto Alegre, 2005.
132 f. : il.
Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Universidade
Federal do Rio Grande do Sul. Escola de Enfermagem. Curso
de Mestrado em Enfermagem, 2004.
1. Erros de medicação: enfermagem. 2. Agentes
antibacterianos : administração & dosagem. 3. Erros médicos :
enfermagem. 4. Composição de medicamentos : efeitos
adversos. 5. Resistência bacteriana a drogas. 6. Infecção
hospitalar : microbiologia. I. Lautert, Liana. II. Título.
LHSN – 491.2
NLM – WB 340
3
4
AGRADECIMENTOS
Agradeço à generosidade das seguintes pessoas que foram decisivas na
elaboração deste trabalho: à minha família pelo amor e pela paciência; à minha
orientadora Liana Lautert pela ajuda, apoio e paciência; ao meu amigo José Roberto
Goldim por ter me ensinado os primeiros passos em pesquisa e pela disponibilidade
constante; ao meu amigo Mauro Castro por despertar meu interesse em
Farmacologia, dividindo seus conhecimentos; às farmacêuticas Joyce Zuckermann e
Simone Mahmud pelo apoio técnico; aos alunos, coletadores dos dados, pela
perseverança; aos sujeitos deste estudo, técnicos e auxiliares de enfermagem, por
concordarem em participar desta pesquisa.
5
RESUMO
O sucesso da terapêutica com antibióticos e o desenvolvimento da resistência
bacteriana dependem de diversos fatores, sendo que os relacionados ao cuidado de
enfermagem são o seu preparo e a sua administração. O objetivo desta investigação
foi analisar a sistemática aliada ao conhecimento dos profissionais de enfermagem
na administração de cefepima por via intravenosa a pacientes adultos. O estudo foi
observacional com análise descritiva dos dados e utilizado o teste exato de Fisher e
Qui quadrado para estabelecer a significância estatística. Foram observados e
entrevistados 33 auxiliares e técnicos de enfermagem preparando e administrando 1
ou 2 gramas de cefepima, em 99 ocasiões das quais 20 (20%) foram realizadas
corretamente. Foram observadas 79 (80%) administrações com 126 erros, 79 (62%)
dos quais foram por tempos de infusão e intervalos entre as doses incorretas. Doses
incompletas foram infundidas em 11(11%) ocasiões relacionadas a conteúdos
residuais no equipo de infusão. Quando ocorreram erros por doses incompletas, com
erros por doses demasiado concentradas a dose total administrada foi ainda menor.
Erros no preparo representaram 5%, o risco de contaminação pelo modo de
desprezar o conteúdo do equipo foi de 6% e a infusão de conteúdo desconhecido
que havia ficado no equipo de preparações anteriores representou 16%. As
apresentações de uma grama do antibiótico apresentaram tendência de
concentração significativamente maior que as apresentações de 2 gramas quando
as diluições foram preparadas. O pessoal treinado diluiu mais corretamente com
diferença estatisticamente significativa em relação aos não treinados. Não houve
diferença estatisticamente significativa entre haver recebido a forma específica de
treinamento da instituição e outras variáveis, assim como entre conhecimentos e as
administrações corretas e incorretas. Foi identificada tendência significativa de
6
começo 10 minutos ou mais, mais cedo comparativamente ao começo atrasado.
Apesar dos profissionais demonstrarem conhecimentos básicos sobre administração
de antibióticos existem lacunas na prática de preparo e infusão de cefepima no que
se refere a tempo e preparo. O treinamento da instituição não teve relação com os
erros e acertos exceto no que se refere à concentração. Com base nos achados
deste estudo são sugeridas medidas com vistas ao melhor cuidado dos pacientes e
prática profissional segura.
Descritores: erros de medicação: enfermagem; agentes antibacterianos:
administração & dosagem; erros médicos: enfermagem; composição
de medicamentos: efeitos adversos; resistência bacteriana a drogas;
infecção hospitalar: microbiologia.
7
RESUMEN
El suceso de la terapeutica con antibioticos y el desarollo de la resistencia
bacteriana depende de muchos factores. El preparo y la administración destos
farmacos son los factores que son dependientes del cuidado de enfermería. El
objetivo deste estudio fué el analisis del preparo y administración, por via
intravenosa, de cefepima, con relación a los conocimientos del personal de
enfermería de nivel mediano. Fué llevado a cabo un estudio observational,
exploratorio y descriptivo en un hospital universitário del sur de Brasil. Para el
establecimiento de la significanica estadistica fué utilizado el teste exacto de Fisher y
el Qui cuadrado. Fueron observados y entrevistados 33 auxiliares y tecnicos de
enfermería mientras preparavan y administravan 1 ó 2 gramos de cefepima, en 99
ocasiones, de las cuales 20 (20%) fueron hechas correctamente. Fueron observadas
79 (80%) administraciones con 126 errores, 79 (62%) de los cuales fueron por
tiempos de infusion y intervalos entre las dosis incorrectos. Dosis incompletas fueron
infundidas en 11(11%) ocasiones relacionadas a contenidos residuales en el equipo
de infusión. Cuando ocurrieron errores por dosis incompletas con dosis demasiado
concentradas la dosis fué todavia menor. Errores en el preparo fueron el 5%, el
riesgo de contaminación por el modo de hechar el contenido del equipo fué en el 6%
y la infusión del contenido desconocido que havia quedado en el equipo por otros
representó el 16%. Las presentaciones de un gramo presentarón tendencia de
concentración significativamente más grande que las presentaciones de 2 gramos
cuando las diluiciones fueron preparadas. El personal treinado diluyió
significativamente más correctamente que el no treinado. No hubo diferencia
8
estatisticamente significativa entre el hecho de haber recibido el treinamento y otras
variables así como entre los conocimientos y las administraciones correctas y
incorrectas. Fué identificada tendencia significativa del comienzo más temprano 10
minutos ó mas comparativamente al comienzo retrazado. Las conclusiones desta
investigación fueron que mismo que el personel de enfermería tenga conocimientos
básicos sobre el tema antibióticos, todavia existen fallas en la practica y en los
conocimientos sobre el preparo y la administración de cefepima. Estas fallas fueron
observadas en el tiempo de infusión, tiempo de intervalo entre las dosis, volume,
concentración y riesgos de contaminación. En esta muestra conocimientos y el
treinamiento tuvieron muy poca influencia. Basado en estos datos se recomiendam
implementaciones en la práctica y el cuidado seguros.
Descriptores: errores de medicación: enfermería; agentes antibacterianos:
administración & dosificación; errores médicos: enfermería;
composición de medicamentos: efectos adversos; resistencia
bacteriana a drogas; infección hospitalaria: microbiología.
Título Cefepima administrada por el equipo de enfermería en un hospital
universitário
9
ABSTRACT
This is a research about cefepime antibiotic nursing administration. The
success of antibiotics treatment and development of bacterial resistance depend on
many factors. The preparation and management of these factors are associated with
nursing care. The aim of this research is to analyze the nursing procedures for
preparation, management and knowledge of intravenous cefepime. An observational,
exploratory and descriptive survey was done in an adult patients’ floor of university
hospital in Southern Brazil. Exact Fisher test and Qui Square were used to test its
statistic significance. There were observed and interviewed 33 nursing assistants and
technicians preparing and administrating 1 or 2 mg of Cefepime, 99 times. From our
test sample 20 (20%) were correctly done. There were 79 (80%) procedures with 126
errors. The errors related with improper infusion time and inaccurate interval
between doses accounted to 79 (62%) times of the total. Incomplete doses were
seen 11(11%) times related to leave residues in the kit for infusion for medication.
When the incomplete dose errors occurred along with over concentrated dose errors
the incomplete doses were even smaller. Errors related to preparation were 5%;
contamination risk due to the way of discarding set residues were 6%; and infusion of
unknown residues left in the equipment by others accounted to 16% of the cases.
The one gram samples tended to be significantly more concentrated than the 2
grams ones when diluted. The trained personnel diluted more properly the solution
than the non-trained personnel. There was no other statistical impact correlated to
the knowledge level of the personnel and other variables. Also there was no impact
related to knowledge level and properly managing the cefepime. There was a bias to
begin this procedure at least 10 minutes earlier. The conclusion of this study
10
indicates that even if the nursing professionals interviewed had a basic knowledge
about antibiotics, there is a lack of practice and knowledge about cefepime
preparation and administration. This lack of experience was observed in the following
aspects of the procedure: infusion time, interval between doses, volume and dilution
of the doses and risk of contamination. In this sample, knowledge of Cefepime and
previous training influenced was not very relevant to our findings. Based on these
findings, interventions are recommended to implement safety practice and care.
Descriptors: medication errors: nursing; anti-bacterial agents: administration &
dosage; medical errors: nursing; drug compounding: adverse effects;
drug resistance, bacterial; cross infection: microbiology.
Title: Cefepime nursing administration for adult patients of an university hospital
11
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Freqüência dos profissionais e número de procedimentos
observados, segundo as unidades de internação. Porto Alegre,
2004..................................................................................................
60
Tabela 2 – Freqüência de auxiliares e técnicos de enfermagem, segundo
realização de treinamento para administração de medicamentos.
Porto Alegre, 2004............................................................................
60
Tabela 3 – Freqüência de administrações de cefepima observadas sem erros
e com um ou mais erros. Porto Alegre, 2004....................................
63
Tabela 4 – Freqüência de administrações de cefepima, corretas e erradas,
segundo realização por profissionais com e sem treinamento
específico. Porto Alegre, 2004..........................................................
65
Tabela 5 – Freqüência de profissionais que erraram e acertaram no mínimo
duas administrações de cefepima, segundo realização de
treinamento específico. Porto Alegre, 2004......................................
65
Tabela 6 – Freqüência dos erros de administrações de cefepima, segundo o
tipo de erro. Porto Alegre, 2004........................................................
66
Tabela 7 – Freqüência das administrações de cefepima com um ou mais
tipos de erros combinados, unidades de internação. Porto Alegre,
2004..................................................................................................
67
Tabela 8 – Freqüência dos tempos de infusão do cefepima com
programações corretas e erradas, com tempos de infusão finais
corretos e errados, segundo tolerância de 3, 5 e 10 minutos. Porto
Alegre, 2004......................................................................................
72
12
Tabela 9 – Freqüência dos períodos de tempo de infusão, em minutos, de
cefepima. Porto Alegre, 2004............................................................
74
Tabela 10 – Freqüência dos tempos de infusão do cefepima ou com minutos
de diferença adiantados ou atrasados em relação aos planejados.
Porto Alegre, 2004............................................................................
75
Tabela 11 – Freqüência dos tempos de infusão do cefepima com
programações corretas e erradas, segundo tempos de
administrações finais corretos e errados. Porto Alegre, 2004..........
77
Tabela 12 – Distribuição das repostas segundo o tempo adequado para
infusão de cefepima e períodos corretos e incorretos que foram
infundidos. Porto Alegre, 2004..........................................................
81
Tabela 13 – Freqüência dos profissionais que predominantemente acertaram e
erraram o período de infusão de cefepima, segundo suas
respostas corretas e erradas sobre o tempo para infusão. Porto
Alegre, 2004......................................................................................
82
Tabela 14 – Freqüência dos períodos corretos e incorretos em que foi
infundido o cefepima, segundo as respostas dos profissionais
sobre o tempo correto e incorreto. Porto Alegre, 2004.....................
83
Tabela 15 – Freqüência das repostas sobre o tempo adequado para infusão
segundo a correção dos 3 períodos que foram planejados pelos
profissionais . Porto Alegre, 2004.....................................................
83
Tabela 16 – Distribuição dos profissionais que planejaram correta e
incorretamente os tempos de infusão de cefepima, segundo as
respostas corretas e incorretas sobre o período em que deve ser
infundido. Porto Alegre, 2004............................................................
84
13
Tabela 17 – Distribuição dos períodos de infusão planejados, corretos e
incorretos, segundo as respostas dos profissionais sobre o tempo
correto e incorreto. Porto Alegre, 2004.............................................
84
Tabela 18 – Freqüência dos profissionais que realizaram pelo menos duas
administrações de cefepima em períodos de infusão corretos e ao
menos dois períodos incorretos segundo realização de
treinamento. Porto Alegre, 2004.......................................................
85
Tabela 19 – Freqüência dos acertos e erros de períodos de tempo de infusão
de cefepima, segundo treinamento. Porto Alegre, 2004...................
86
Tabela 20 – Freqüência dos casos de adiantamento ou atraso dos horários de
início da administração do cefepima segundo intervalos de tempo
observados até 10 minutos e além de dez minutos. Porto Alegre,
2004..................................................................................................
89
Tabela 21 – Freqüência dos minutos a mais e a menos além dos 10 tolerados
para horário de início do cefepima. Porto Alegre, 2004....................
91
Tabela 22 - Freqüência das concentrações de cefepima administradas
segundo as doses prescritas. Porto Alegre, 2004............................
92
Tabela 23 – Distribuição dos casos, segundo a concentração de cefepima pó
ml administradas. Porto Alegre, 2004...............................................
93
Tabela 24 – Freqüência de concentrações de cefepima, segundo treinamento .
Porto Alegre, 2004............................................................................
94
Tabela 25 – Freqüência dos profissionais que realizaram ao menos duas
administrações de cefepima abaixo de 40 miligramas e ao menos
duas com concentração acima de 40 miligramas, segundo
realização de treinamento. Porto Alegre, 2004.................................
94
14
Tabela 26 – Freqüência dos volumes utilizados para administração de
cefepima, unidades de internação. Porto Alegre 2004.....................
96
Tabela 27 – Freqüência das repostas sobre os volumes adequados para
diluição de cefepima, segundo os volumes praticados nas três
observações por profissional. Porto Alegre, 2004............................
98
Tabela 28 – Freqüência dos volumes corretos e errados de diluição de
cefepima, segundo respostas dos auxiliares e técnicos de
enfermagem. Porto Alegre, 2004......................................................
99
Tabela 29 – Distribuição das doses de cefepima prescritas, as doses
administradas. Porto Alegre, 2004...................................................
101
Tabela 30 – Freqüência dos profissionais que lavaram e não lavaram o equipo
ao final das administrações de cefepima e suas respostas corretas
e incorretas. Porto Alegre, 2004.......................................................
104
Tabela 31 – Freqüência dos procedimentos corretos de lavar e incorretos de
não lavar o equipo ao final das administrações de cefepima
segundo respostas corretas e incorretas. Porto Alegre, 2004..........
105
Tabela 32 - Freqüência dos profissionais que administraram ao menos duas
doses completas ou duas incompletas de cefepima, segundo
realização de treinamento. Porto Alegre, 2004.................................
107
Tabela 33 – Freqüência de observações em que os profissionais
administraram doses completas e incompletas de cefepima
segundo realização de treinamento. Porto Alegre, 2004..................
107
Tabela 34 – Proporção das citações dos profissionais sobre a importância da
administração de antibióticos. Porto Alegre, 2004............................
109
15
Tabela 35 – Freqüência das citações dos profissionais sobre requisitos que
consideram importantes ao administrar antibióticos. Porto Alegre,
2004..................................................................................................
111
Tabela 36 – Freqüência das fontes de aquisição de conhecimetos sobre
antibióticos. Porto Alegre, 2004........................................................
113
Tabela 37 – Freqüência dos recursos utilizados para obtenção de informações
sobre o volume de administração dos antibióticos. Porto Alegre,
2004..................................................................................................
113
Tabela 38 – Freqüência das respostas sobre antecipar ou não o horário de
início da infusão de cefepima e o horário efetivamente praticado
ao menos em uma das três observações por profissional. Porto
Alegre, 2004......................................................................................
115
16
SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS.............................................................................................. 10
1
INTRODUÇÃO............................................................................................ 18
2
OBJETIVOS................................................................................................ 24
2.2 OBJETIVO GERAL..................................................................................... 24
2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS....................................................................... 24
3
REVISÃO DA LITERATURA...................................................................... 26
3.1 CUSTOS..................................................................................................... 26
3.2 RESISTÊNCIA BACTERIANA E ANTIBIÓTICOS...................................... 28
3.3 ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS E ERROS................................. 36
3.4 FARMACOLOGIA DO CEFEPIMA............................................................. 40
3.5 CONHECIMENTO E TREINAMENTO........................................................ 44
4
MATERIAIS E MÉTODOS......................................................................... 50
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO................................................................. 51
4.2 POPULAÇÃO DO ESTUDO....................................................................... 52
4.2.1 Amostra....................................................................................................... 52
4.2.2 Critérios de inclusão.................................................................................... 54
4.2.3 Critérios de exclusão................................................................................... 54
4.2.4 Variáveis..................................................................................................... 55
4.3 INSTRUMENTOS E COLETA DE DADOS................................................. 55
4.4 ANÁLISE DOS DADOS.............................................................................. 57
4.5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS....................................................................... 58
17
5
APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS DADOS.......................... 59
5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA.......................................................... 59
5.2 TIPOS DE ERROS IDENTIFICADOS E TREINAMENTO.......................... 61
5.3 GOTEJO E PERÍODO DE INFUSÃO......................................................... 68
5.3.1 Tempo de infusão: fundamentação da prática............................................ 69
5.3.2 Velocidade de gotejo e critérios para margem de tolerância para
períodos de infusão.....................................................................................
70
5.3.3 Tempos de infusão observados.................................................................. 73
5.3.4 Planejamento inicial e gotejo final.............................................................. 74
5.3.5 Conhecimentos dos auxiliares e técnicos de enfermagem e o tempo de
infusão do cefepima e associação com a prática..................................
80
5.3.6 Infusão e treinamento................................................................................. 85
5.4 INÍCIO DO PROCEDIMENTO.................................................................... 86
5.4.1 Técnica de início do procedimento............................................................. 87
5.4.2 Horário de início da infusão do cefepima.................................................... 88
5.5 CONCENTRAÇÃO DO CEFEPIMA POR ML, APÓS RECONSTITUIÇÃO 91
5.5.1 Reconstituição e diluição............................................................................ 95
5.6 RESÍDUO DE CEFEPIMA NO EQUIPO..................................................... 99
5.6.1 Infusão do conteúdo do equipo ao final da administração.......................... 103
5.6.2 Associação entre erros, acertos e treinamento........................................... 106
5.7 IMPORTÂNCIA ATRIBUÍDA PELOS PROFISSIONAIS DE
ENFERMAGEM À ADMINISTRAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS........................
108
5.8 CONFRONTANDO OS CONHECIMENTOS RELATIVOS AO CUIDADO,
PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DE ANTIMICROBIANOS COM A
PRÁTICA.....................................................................................................
112
18
5.8.1 Adiantamento de horário de medicamentos............................................... 115
6
CONCLUSÕES........................................................................................... 118
7
RECOMENDAÇÕES.................................................................................. 122
REFERÊNCIAS ..................................................................................................... 126
APÊNDICE A – Entrevista...................................................................................... 136
APÊNDICE B – Planilha de observação da administração de antimicrobiano -
cefepima.................................................................................................................
137
APÊNDICE C – Termo de consentimento livre e esclarecido................................ 138
19
1 INTRODUÇÃO
O uso adequado de antibióticos é um dos temas mais importantes quando se
fala do grave problema das infecções hospitalares (IH), tanto no âmbito nacional
quanto internacional. Juntamente com outros indicadores, as taxas de IH refletem a
qualidade do serviço prestado por uma instituição. A questão refere-se não apenas à
saúde da população, mas também aos custos diretos e indiretos gerados ao país
num contexto de uma economia já limitada. O aumento dos dias de internação, e os
conseqüentes custos com terapêutica antimicrobiana, além das questões de cunho
individual relacionadas à perda de salários e alterações psicológicas dos pacientes,
por si só evidenciariam a importância da prevenção e controle das IH. As
características multifatoriais que lhe são peculiares demandam medidas diversas,
sendo que uma das mais importantes é o controle do uso dos antibióticos e
conseqüentemente o controle da resistência bacteriana.
A administração da dose, concentração e tempo de infusão corretos, de forma
geral, dependem, em grande parte da equipe de enfermagem (AMERICAN
SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS, 2003b), tanto no Brasil quanto
em outros países. O sucesso da terapêutica e da prevenção a efeitos adversos, bem
como a limitação do desenvolvimento da resistência bacteriana, dependem da
correta execução das orientações da farmacopéia. Concentrações maiores e
infusões demasiado rápidas podem levar desde a reações locais, com inflamação,
infecção e necessidade de tratamento, até a reações cutâneas gerando equívocos
que levam à mudança desnecessária do antibiótico prescrito.
20
A descoberta dos antibióticos completa quase um século e o uso destes
medicamentos é intenso e freqüente, principalmente no meio hospitalar.
A descoberta da penicilina ocorreu em 1928, quando Alexander Fleming fazia
experimentos com Staphylococcus. A partir da colonização de uma de suas placas
pelo fungo Penicillum Notarum, ele percebeu o surgimento de um halo inibitório ao
crescimento do Staphylococcus onde havia fungo. Esta descoberta foi um dos
acontecimentos mais importantes do século XX, visto que a droga foi determinante
na cura de milhares de pessoas desde então. No entanto, os reais efeitos da
Penicilina e de outros antimicrobianos que vieram posteriormente eram
desconhecidos, sejam em seus mecanismos de ação, seja sobre o que exatamente
eles agiam, pois os microrganismos eram ainda desconhecidos (LAPORT;
TOGNONI; ROZENFELD, 1989). O que se sabia é que de alguma forma havia
melhora no quadro clínico do paciente. A partir da descoberta da Penicilina, novos
antimicrobianos foram sendo pesquisados. No entanto, o surgimento da resistência
de microorganismos a estas drogas constituiu-se na evolução indesejada da
terapêutica. O desenvolvimento tecnológico tem mantido os pacientes com seus
sistemas funcionando por mais tempo e possibilitando a recuperação de problemas
que no passado levavam à morte. Por outro lado, os pacientes permanecem por
mais tempo em contato com o ambiente hospitalar e com procedimentos invasivos
que os expõem ainda mais à flora bacteriana hospitalar. Paralelamente, os
antimicrobianos têm a capacidade de modificar a flora do hospedeiro, modificando,
conseqüentemente, a flora hospitalar. As secreções e excreções que contêm a flora
modificada são eliminadas e contaminam o ambiente. Materiais e superfícies
contaminados com microorganismos modificados entram em contato com outros
pacientes, infectando-os, criando, assim, uma cadeia interminável. Portanto, o uso
21
destas substâncias, deve ser feito de forma criteriosa no que diz respeito à escolha
do medicamento, posologia e administração correta do mesmo.
Embora a política do uso de antimicrobianos possua vasta discussão na
literatura em que pese tenham sido realizados ensaios clínicos com diversos tipos de
antimicrobianos, os estudos referentes à sua administração pela equipe de
enfermagem são escassos. A resistência bacteriana aos antimicrobianos vem
aumentando mundialmente tanto nas instituições de saúde quanto na comunidade
em geral. A questão é ampla e também complexa. Por isso é de difícil manejo por
parte dos profissionais, governos e mesmo da indústria. Visando a retardar ou
minimizar o desenvolvimento de um problema crescente que parece ser inevitável,
diversos estudos e discussões têm sido realizados em torno do tema pelas
associações de profissionais e por peritos no assunto (SHLAES et al., 1997;
GERDING, MARTONE, 2000; SINKOWITZ- COCHRAN, JARVIS, 2000; COIGNARD
et al., 2000).
As publicações sobre resistência bacteriana e controle de antimicrobianos
são abundantes na literatura mundial. O enfoque de pesquisadores conhecidos
mundialmente direciona-se, predominantemente, à política do uso, à escolha e aos
custos de antimicrobianos (JARVIS,1996; LORIAN, 1995; GAINES, 1995). Mesmo
em revisões que tratam da complexidade do assunto, enfatizando que o
desenvolvimento de resistência é multifatorial, ou sugerindo equipes para
administração de antimicrobianos, os aspectos relacionados ao cuidado de
enfermagem são esquecidos (JARVIS, 1996; MINOOEE, RIKMAN, 2000).
Apesar da importância da equipe de enfermagem e da responsabilidade do
enfermeiro no controle de infecções hospitalares, raras são as publicações com
enfoque na administração destas drogas em periódicos especializados em controle
22
de infecção. Igualmente raras são as publicações com enfoque em administração de
antibióticos por via endovenosa em periódicos especializados em cuidados de
enfermagem em infusões por essa via. Em revisão de seis anos dos artigos do
Journal of Infusion Nursing constatou-se a existência de somente uma publicação
de Hammond (1998), que aborda exclusivamente a infusão de antimicrobianos,
referindo-se a pontos fundamentais a serem observados durante este cuidado. No
Brasil, as publicações de enfermagem que envolvem o tema, nos últimos dez anos,
são igualmente escassas, principalmente em revistas indexadas. Estes artigos são
revisões como os de Padilha e Secoli (2002), Cassiani (2000), Albuquerque,
Campos e Souza (1997) e uma pesquisa de Manenti et al. (1998)
sobre reações
adversas de medicamentos que incluía antimicrobianos.
Contudo, estudos sobre erros de medicações como um todo são mais
freqüentes na literatura internacional, seja sob forma de artigos de revisão como da
American Society of Health-System Pharmacists (2003b), seja sob forma de
pesquisa como a de Hunt e Rapp (1996). As publicações da enfermagem nesta
área, são igualmente escassas no Brasil, pois frequentemente, os erros relacionados
à administração de medicamentos são estudados em conjunto com outros tipos de
erros, como na investigação de Padilha (1998). Além dessas, há investigações sobre
opiniões dos profissionais de enfermagem e a sugestão de estratégias preventivas,
enfatizadas em estudos de Bueno, Cassiani, Miquelim (1998) e Carvalho et al.
(1999), para citar alguns.
Paralelamente, durante as atividades teórico- práticas com alunos da Escola
de Enfermagem nas unidades de internação do Hospital de Clínicas de Porto Alegre,
ao serem observadas inúmeras administrações de medicamentos realizados pela
equipe de enfermagem, identifica-se que diferentes profissionais realizam diferentes
23
diluições para um mesmo antimicrobiano a ser administrado por via intravenosa, e
que, por vezes, os equipos de infusão de medicamentos não ficam completamente
vazios ao término da infusão, o que sugere que provavelmente a dose não foi
completamente administrada. Deste modo, doses subinibitórias podem estar sendo
inefetivas no tratamento da infecção assim como podem colaborar para o
desenvolvimento de resistência de microorganismos (SHLAES et al., 1997).
Em países mais desenvolvidos, o preparo e a diluição de medicamentos é
de responsabilidade do Serviço de Farmácia, prática instituída em diversas
instituições brasileiras, chamado de dispensação por dose unitária. Neste tipo de
sistema, cada medicamento é diluído e preparado conforme a necessidade, cabendo
à enfermagem apenas sua administração (ADMINISTRAÇÃO..., 2002; AMERICAN
SOCIETY OF HEALTH SYSTEM PHARMACISTS, 1998). No Hospital de Clínicas de
Porto Alegre (HCPA), algumas medicações já estão sendo dispensadas em doses
unitárias, como é o caso de comprimidos. Entretanto, assim como na maioria dos
hospitais de Porto Alegre, a responsabilidade do preparo e diluição de antibióticos é
da enfermagem.
Coloca - se, portanto, a necessidade de conhecer como a administração de
antibióticos é realizada na prática diária do hospital. As técnicas estão sendo
seguidas de forma a serem coadjuvantes na obtenção do sucesso terapêutico?
Espera-se que identificando cada passo realizado, e tendo-se claro o conhecimento
dos profissionais sobre a prática da administração de antimicrobianos seja possível
redirecionar as orientações sobre a administração de antibióticos aos profissionais
visando a um cuidado de enfermagem mais seguro.
Considerando a grande diversidade de antibióticos existentes no mercado,
optou-se por observar a administração de cefepima que é uma cefalosporina de
24
quarta geração, alternativa para o tratamento de bactérias produtoras de beta-
lactamases com espectro estendido em lugar de outras com produção desta enzima
ligada à resistência bacteriana. Além disso consta nos relatórios do Serviço de
Farmácia do HCPA como um dos antibióticos mais utilizados na instituição. A
prescrição deste antimicrobiano deve, portanto, ser criteriosa, com correta utilização,
evitando doses inadequadas que podem ser coadjuvantes na resistência bacteriana,
a qual deve ser igualmente controlada.
25
2 OBJETIVOS
Os objetivos propostos para este estudo estão descritos a seguir.
2.1 OBJETIVO GERAL
Analisar a sistemática de execução do conhecimento e o conhecimento teórico
de técnicos e auxiliares de enfermagem sobre a administração de cefepima por via
intravenosa em pacientes adultos.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar o tipo e volume de diluente utilizado para a administração do
antimicrobiano cefepima administrado por via intravenosa nas unidades escolhidas.
Comparar a dose de cefepima administrada pelos auxiliares e técnicos de
enfermagem com a prescrita.
Comparar o período utilizado pelos técnicos e auxiliares de enfermagem com o
indicado para infusão do cefepima.
26
Identificar o nível de conhecimento dos técnicos e auxiliares de enfermagem
sobre a administração de antibióticos.
Verificar a associação entre o conhecimento teórico e técnico dos auxiliares e
técnicos de enfermagem sobre a administração de cefepima e a execução correta do
procedimento.
Verificar a associação entre treinamento prévio dos técnicos e auxiliares de
enfermagem sobre a administração da cefepima e a execução correta do procedimento.
27
3 REVISÃO DA LITERATURA
A revisão da literatura foi realizada com foco nos pontos considerados básicos
para a compreensão do contexto atual da administração de cefepima.
3.1 CUSTOS
As infecções hospitalares ocasionam custos consideráveis aos sistemas de
saúde de todo o mundo. Os estudos do americano Wenzel (1995) sobre custos são
clássicos e bem aceitos, tendo influenciado autores de países tão distintos entre si
como Espanha (PEÑA et al., 1996) e Noruega (ANDERSEN, 1998).
Embora os estudos sejam direcionados a custos e outros itens os autores
relacionam as infecções cirúrgicas e o uso racional de antimicrobianos como um ponto
importante. Algumas investigações brasileiras evidenciam as infecções neste sítio
associadas a antibioticoprofilaxia. Rezende et al. (1998), em um estudo em hospitais de
Belo Horizonte, identificaram a infecção cirúrgica como o segundo sítio de maior
freqüência de infecções hospitalares e pontuaram diversas questões, incluindo o
controle de antibióticos para redução da prevalência de infecções.
Cardo e Soule (1999), realizando uma análise global, evidenciam a questão dos
gastos com drogas específicas utilizadas erroneamente. Nesta mesma linha, está o
trabalho de Heineck, Ferreira e Schenkel (1999) no HCPA. Os autores constataram que
28
a antibioticoprofilaxia de algumas cirurgias não era seguida pelos cirurgiões, o que
colabora para o uso equivocado de antibióticos, aumento de custos e indução na
resistência bacteriana, que é a maior preocupação dos estudiosos desta área. O
aumento da resistência fatalmente leva ao aumento dos custos pelo uso de drogas
mais potentes e mais caras.
Controladores brasileiros de infecção hospitalar, ponderando sobre a situação
do país relatam a mobilização de hospitais universitários para prevenir a resistência
bacteriana como descreveram Panutti e Grinbaum (1995) através da restrição de
cefalosporinas, aztreonam, imipenem, quinolonas e vancomicina. Os custos financeiros
associados a esses e outros antibióticos que os controladores de infecção tentam
preservar são grandes. A preservação destas drogas na prevenção da resistência
representa uma estratégia para a situação alarmante de um país em que o sistema de
saúde é precário e as verbas destinadas à saúde pública são insuficientes. Com o
planejamento para prevenir os erros e abusos de antibióticos, Wey (1995) relata que
17% das solicitações, segundo um estudo realizado no Hospital São Paulo foi negado
pelo controle de infecção hospitalar. Este controle significou uma economia de U$
300,000 por ano. Essas e outras estratégias para o uso correto de antimicrobianos
representam não apenas economia, mas principalmente prevenção da resistência
bacteriana e manutenção de alternativas terapêuticas para a flora hospitalar.
29
3.2 RESISTÊNCIA BACTERIANA E ANTIBIÓTICOS
A prevenção para que os microorganismos não sejam transmitidos entre
pacientes é um objetivo que vem sendo perseguido desde a época de Semmelweiss no
século XIX. Semmelweiss provou a importância da lavagem de mãos na prevenção da
febre puerperal. De acordo com o relato de Thorwald ([198-]), nessa mesma época,
Florence Nightingale registrava que os pacientes melhoravam mais rapidamente se
fossem colocados em locais separados de outros pacientes com problemas distintos.
De 1890 a 1996, foram recomendadas as técnicas de separação de pacientes com
patologias distintas em publicações de diversas enfermeiras conforme a publicação do
Centers for Disease Control and Prevention (1996). Essas técnicas são atualmente
conhecidas como sistemas de isolamento. Além disso, a ênfase nas medidas de
higiene e nos cuidados com o ambiente preconizada por Florence Nightingale foi a base
para o desenvolvimento dos diversos sistemas de precauções e isolamentos que
surgiram nos anos seguintes.
A evolução do conhecimento sobre prevenção e controle das infecções
hospitalares desenvolveu-se no século XIX, a partir dos trabalhos de Semmelweiss,
Simmons, Pasteur, Lister, Nightingale, entre outros. Entretanto, a partir do momento em
que os antibióticos passaram a fazer parte desta cena, os estudos nesta área tiveram
que tomar outro tipo de direcionamento.
Embora inicialmente fosse desconhecido o problema da resistência bacteriana,
a descoberta dos antibióticos trouxe consigo esse efeito indesejável. Apesar da
enorme contribuição na cura das infecções e redução da mortalidade, a influência do
30
uso dos antimicrobianos no ambiente hospitalar e a conseqüente resistência que
ocasiona é atualmente, talvez uma das maiores preocupações no que tange a
infecções hospitalares. O controle da resistência bacteriana depende de um raciocínio
complexo envolvendo indicações de uso, política de utilização, forma de administração
e questões financeiras ligadas aos hospitais e aos interesses da indústria de
medicamentos.
Cada antimicrobiano possui diferentes características em sua composição,
farmacodinâmica e farmacocinética. Estas características determinam o modo de
administração, diluição e tempo necessário para efetividade e segurança na
administração.
Por isso, embora o uso de antimicrobianos seja importante no tratamento e na
cura das infecções, essa utilização deve valer-se de uma terapêutica criteriosa. O uso
criterioso inclui escolha, seleção e administração adequadas, para minimizar o
desenvolvimento da resistência bacteriana que é, até o presente momento, considerada
inexorável. O uso de antimicrobianos com espectro maior do que necessário, o
esquema posológico inadequado e o tempo prolongado de antibioticoterapia são fatores
que facilitam a seleção de cepas resistentes. Segundo Manrique e Galvão
O uso clínico de antimicrobianos para o tratamento e prevenção das
infecções aniversaria mais de 50 anos e atualmente é responsável por
mais de um terço da prescrição médica. Este período vem sendo
marcado pelo contínuo desenvolvimento de novos antimicrobianos, com
espectro de ação cada vez mais amplo e pelo surgimento de bactérias
patogênicas cada vez mais resistentes causadoras de infecção
hospitalar. Por outro lado, o aumento das infecções por bactérias
multirresistentes tem levado à constante busca de novas opções de
tratamento (1996,p.117).
Medidas terapêuticas mais agressivas, em especial a quimioterapia oncológica,
a expansão dos transplantes e terapêuticas acompanhadas de maior poder de
31
alteração da resposta imune contribuiram para elevar o número de pacientes nos
hospitais que possuem maior predisposição para colonização e infecção por
microrganismos resistentes. Conseqüentemente, o uso de antibióticos de amplo
espectro estendeu - se. Sob a pressão seletiva dos antibióticos, as bactérias
desenvolveram mecanismos de defesa que as tornaram extremamente difíceis de
combater.
As bactérias possuem diversos tipos de mecanismos genéticos de
resistência aos antibióticos. Elas podem desenvolver mutações
cromossômicas, expressar um gene latente com resistência
cromossomal ou adquirir um novo material genético através de troca
direta de DNA ( por conjugação), por um bacteriófago ( transdução),
através de plasmídeo de DNA extra cromossomal (conjugação) ou pela
aquisição de DNA por transformação. A informação codificada neste
material genético possibilita a bactéria desenvolver resistência através
de três maiores mecanismos: produção de uma enzima que irá inativar
ou destruir o antibiótico; alteração do local onde o antibiótico iria se ligar
para impedir a ação da droga; ou prevenção do acesso do antibiótico ao
local de ligação (SHLAES et al., 1997, p. 276).
As definições de resistência bacteriana, com finalidade epidemiológica, variam
de acordo com a instituição hospitalar. A definição inicial de bactérias resistentes
elaborada pelo Centers for Disease Control and Prevention (1996) estava ligada aos
microorganismos gram negativos resistentes aos aminoglicosídeos, Staphylococcus
aureus resistentes à meticilina, Pneumococco resistente a penicilina e Haemophillus
resistente à ampicilina. No Brasil, o Staphylococcus aureus resistente à oxacilina, era
o foco de atenção à resistência como no estudo de Marques, Petrillo e Hoefel (1989), já
que na época a meticilina não era utilizada. Atualmente, as bactérias resistentes são
classificadas de acordo com a resistência identificada nas instituições direcionadas às
melhores opções terapêuticas da política institucional de controle dos antibióticos. A
evolução da resistência bacteriana continua sendo um grande problema. Andremont
(2001) pontua trabalhos da literatura descrevendo a grande dificuldade de tratamento
32
de pacientes infectados com algumas bactérias de maior incidência. O autor coloca que
a resistência do Pneumococcus pneumoniae chegou a tal nível que a meningite
causada por este agente é de tratamento muito difícil. Cita também os exemplos de
infecções como a tuberculose causada por Mycobaterium tuberculosis
multirresistente, para a qual o arsenal terapêutico disponível já não é efetivo, assim
como Pseudomonas aeruginosa resistentes a todos os antibióticos disponíveis.
Na análise dos resultados de dois estudos multicêntricos na América Latina
publicados por Sader (2000), foi detectada no Brasil uma resistência muito maior de
cepas produtoras de beta-lactamases de espectro estendido, em relação aos estudos
americanos e europeus. Outro problema de resistência bacteriana no Brasil, de acordo
com o estudo, foi relacionado às enterobacterias com resistência à terceira geração de
cefalosporinas devido à produção de cefalosporinases (indutoras de beta-lactamases)
mediadas por cromossomas. O gênero mais importante produtor deste tipo de beta-
lactamases (com 20% de isolados no sangue) foi Citrobacter sp., Enterobacter sp. e
Serratia sp. As enterobactérias representaram 14,4% sendo que o Enterobacter
cloacae foi a espécie mais isolada, apresentando alta resistência aos beta-lactâmicos
astreonam e piperacilina-tazobactam. O cefepima foi ativo contra os isolados de
Enterobacter cloacae (97% de sensibilidade), o que demonstra uma ação excelente
sobre este microorganismo.
Os Staphylococcus aureus representam os microorganismos de maior
incidência nas infecções hospitalares. A redução da sensibilidade à vancomicina está
descrita pelo U. S. Department of Health Care Services (1997) e representa uma grande
preocupação por se tratar de uma das últimas opções terapêuticas a este
microorganismo. A ocorrência de enterococccus resistentes à vancomicina é mais
33
freqüente e é alvo de igual ou maior preocupação. A possibilidade da transferência de
resistência dos enterococos aos estafilococos através do gene Van A já era motivo de
preocupação quando o Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (1995)
do Centro de Controle de Doenças americano, desenvolveu recomendações gerais
para prevenir a disseminação de enterococos resistentes. Mais recentemente os
enterococos mereceram um artigo de revisão específico elaborado por Cetinkaya, Falk
e Mayhall (2000) publicado em periódico especializado, no qual foram descritas as
diferentes formas de aquisição e disseminação de resistência desses microorganismos.
As bactérias produtoras de enzimas beta-lactamases de espectro estendido,
popularmente chamadas de ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamasis), representam
igualmente uma grande preocupação referente à resistência bacteriana.
A Klebsiela pneumoniae vem aumentando sua incidência [...] é
tipicamente resistente às penicilinas de espectro estendido, como a
ampicilina, a ticarcilina e a piperacilina pela produção de uma beta-
lactamase. As beta-lactamases de espectro estendido ampliam a
resistência para várias cefalosporinas, mas persiste a sensibilidade aos
carbapenemicos e aos inibidores de beta-lactamases, como o ácido
clavulânico. Existem dois genes mediados por plasmídeo que codificam
a informação para a produção de beta-lactamase AmpC: MIR-1 e ACT-
1. O primeiro não é indutível mas o segundo é, pois aumenta cinco
vezes sua produção na presença de cefoxitina. Além de ser uma potente
beta-lactamase não é inibida pelo ácido clavulâncio, sulbactam ou
tazobactan e por alteração em receptores da membrana externa
bacteriana, essa cepa de Klebsiela é também resistente aos
carbapenêmicos (imipenem) transformando-se em um importante
problema terapêutico (FERNANDES, 2002).
O aparecimento da multirresistência aos antibióticos beta-lactâmicos ocorre
freqüentemente durante a terapia de infecções por gram negativos como relatam
Burgert e Burke (1994). A indução da produção de beta-lactamases pode ser
temporária e é associada a presença da enzima. Estas enzimas são mais
freqüentemente produzidas por enterobactérias e conferem resistência aos
34
monobactâmicos e beta-lactâmicos. Elas são expressas por genes existentes em
plasmídeos que podem ser transferidos a outras bactérias. Microrganismos que
possuem esta característica cromossômica incluem além de Enterobacter sp,
Citrobacter freundii, Providencia sp e algumas cepas de Proteus sp. O uso de
cefalosporinas de terceira geração, assim como mobactâmicos e penicilinas de
espectro estendido têm sido associados com essa classe de multirresistência. As
dificuldades de tratamento das cepas com este tipo de resistência devem-se a diversos
fatores. Um deles é referente ao fato de que elas carregam os plasmídeos que
conferem resistência a diversos antibióticos. A estadia prolongada e a maior
mortalidade são problemas igualmente associados a pacientes portadores de bactérias
com ESBL (BISSON et al., 2002). Além disso, os métodos mais comuns de detecção
de bactérias podem não permitir a identificação das produtoras de ESBL e a terapêutica
instituída pode ser inadequada.
A colonização e a infecção por bactérias multirresistentes é o resultado de
diversos fatores. Shlaes et al. (1997) descrevem que a gravidade da doença,
antibióticos utilizados de forma inadequada por seleção, dosagem e duração do
tratamento, assim como a não adesão às medidas preventivas para bloqueio da
transmissão de microorganismos, são fatores reconhecidos como determinantes do
aumento da resistência bacteriana. Agentes mais novos são com freqüência mais
caros. Além disso, ocorrendo resistência ao antibiótico escolhido há necessidade de
uso de outras alternativas que com freqüência são associados a maior toxicidade.
Gaines (1995) em editorial sobre a resistência de microorganismos alerta para o fato de
que nenhuma estratégia será adequada a menos que seja vista por toda a equipe e
sistema de saúde como um problema vital. Dessa forma, o programa de controle de
35
antimicrobianos deve incluir administradores, enfermeiros, cirurgiões e farmacêuticos
para que esse problema que é multi facetado, tenha uma solução igualmente de
múltiplas facetas.
A Sociedade de Epidemiologistas de América (Society for Healthcare
Epidemiology of América - SHEA), em conjunto com a Sociedade Americana de
Doenças Infecciosas (Infectious Diseases Society of América) elaborou um consenso
(SHLAES et al., 1997) mais conhecido como uma “posição” da SHEA, para medidas
preventivas de resistência bacteriana em hospitais. Os especialistas levaram em
consideração o que existe de evidências em publicações reconhecidas para elaborar as
recomendações. As considerações realizadas sobre a menor virulência das bactérias
resistentes lembram que nem sempre isso é verdade. Eles discutem que algumas
bactérias que adquirem mutações em genes responsáveis por funções vitais, como o
transporte de pequenas moléculas, apesar de resistentes a alguns antibióticos, podem
ser menos resistentes em modelos animais. Entretanto, tais bactérias podem ser
responsáveis pela falha do tratamento, porque não foram efetivamente tratadas pelo
antibiótico, nem foram eliminadas pelas defesas diminuídas do hospedeiro.
Com base nos estudos existentes, o consenso da SHEA (SHLAES et al., 1997)
é de que mudanças no uso dos antibióticos são acompanhadas de mudanças na
prevalência de bactérias resistentes. Outras considerações referem-se ao fato de que,
durante surtos de multirresistentes, os portadores dessas bactérias fizeram uso prévio
de antibióticos, ao ponto de que áreas com maior uso de antimicrobianos têm maior
probabilidade de possuir microorganismos resistentes e a que quanto maior a duração
da exposição do paciente a ciclos de antibióticos, maior a probabilidade do
desenvolvimento da resistência. A respeito do uso dos antibióticos e desenvolvimento
36
da resistência bacteriana a SHEA reconhece que muitas questões ainda permanecem
sem resposta em função das definições variarem de acordo com diferentes autores,
assim como a constatada existência de fatores de confusão nas pesquisas e outros
problemas metodológicos devido à dificuldade de controlar algumas variáveis. Mesmo
em estudos mais recentes esse tipo de dificuldade pode ser detectado como é o caso
do estudo de Eveillard, Schmit e Eb (2002).
Uma das alternativas para uma terapêutica eficiente são os estudos
farmacodinâmicos, quando após as administrações das doses do antibiótico se dosa a
disponibilidade da droga a nível sérico em diferentes tempos para elaborar uma curva
para determinar sua eficiência. Infelizmente esse tipo de acompanhamento não está
disponível em todos os centros ou para todas as drogas. Na impossibilidade de estudos
farmacodinâmicos supõe-se que a disponibilidade da droga é adequada de acordo com
a prescrição pelos padrões recomendados. A prevenção da resistência bacteriana é
direcionada, portanto, nesse caso, ao conhecimento existente sobre a forma de
prescrição. O documento de consenso da SHEA (SHLAES et al., 1997) enfoca a
necessidade de não apenas limitar o uso de agentes inadequados, mas também da
seleção correta, dosagem e duração da terapêutica a fim de que se obtenha um
resultado eficiente no manejo das infecções. Adicionalmente os especialistas lembram
que alguns microorganismos podem responder ao controle de agentes aos quais são
suscetíveis, mas podem não responder concomitantemente a outros aos quais são
resistentes.
Diversas alternativas para o uso de antimicrobianos são estudadas e novas
drogas vêm sendo investigadas. Entretanto, a evolução das descobertas caminha
paralela à evolução da resistência bacteriana nas suas diversas formas de
37
manifestação. O cefepima, objeto desta investigação, cefalosporina de quarta geração,
é um exemplo. A droga é uma das alternativas para o tratamento de bactérias
produtoras de beta-lactamases de espectro estendido. Entretanto já foram descritos
microorganismos produtores de beta-lactamases resistentes ao cefepima sendo que um
dos estudos mais recentes é de Yu et al. (2002) em Taiwan. Portanto, a escolha
criteriosa, o uso adequado, o cuidado na dosagem e todos os cuidados a fim de evitar
terapêuticas equivocadas ou doses inadequadas que levam à resistência bacteriana é a
responsabilidade que cabe à equipe de saúde.
3.3 ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS E ERROS
A Sociedade Americana de Sistemas Farmacêuticos de Saúde (American
Society of Health - System Pharmacists - ASHP) é uma associação que tem por missão
visa subsidiar a prática de farmacêuticos em hospitais e sistemas de saúde e servir
como voz coletiva em aspectos relacionados ao uso de medicações e saúde pública
(AMERICAN SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS, 2003a). A associação
elabora e atualiza normas baseadas nas leis americanas e em pesquisas científicas
bem delineadas que são atualizadas sistematicamente à medida que novas evidências
possam sugerir alterações. Estas normas incluem orientações para todos os
profissionais envolvidos, de alguma forma, com medicamentos, tanto aqueles ligados à
indústria como os que prescrevem ou os que administram, caso dos profissionais de
enfermagem. As posições desta associação são traduzidas em normas que são
38
classificadas dentro de diferentes tópicos que incluem: a) automação e informação
tecnológica; b) controle e distribuição de drogas; c) educação e treinamento; d) ética; e)
gerenciamento de formulários; f) governo; g) leis e regulamento; h) eventos adversos
com medicamentos; i) terapia medicamentosa e cuidado ao paciente; j) indústria
farmacêutica; l) gerenciamento farmacêutico; m) prática; n) pesquisa.
A ASHP em sua normatização referente à distribuição e controle de drogas
enfatiza a necessária responsabilidade do farmacêutico em escolher o tipo de aparato
com o qual cada droga deve ser administrada, assim como sublinha a necessária
atenção aos riscos das administrações de drogas incompatíveis relacionadas aos tipos
de sistemas de administração (AMERICAN SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM
PHARMACISTS, 1980). Além disso, reconhece o fato de que apesar de atualmente a
compra de medicamentos e outros acessórios estar sendo realizada por outros
profissionais, os padrões de qualidade e especificações requerem conhecimento
profissional e julgamento, e devem ser de responsabilidade do farmacêutico.
Outro aspecto a se salientar nestas determinações refere-se à responsabilidade
de quem administra o medicamento, em acompanhar e supervisionar o paciente até o
final da infusão. Adicional a esta orientação, determina que o pessoal deve ser
especificamente treinado para administrar medicamentos. Esse pessoal deve seguir
normas que devem estar escritas e detalhadas, as quais devem ser elaboradas pela
própria instituição às quais estão vinculadas.
Essas preocupações remetem às definições de reações e eventos adversos
relacionados à administração e erros de medicações. A ASHP define reação adversa
da seguinte maneira (AMERICAN SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS,
1995, p.150):
39
...
qualquer resposta indesejada, desconhecida, inesperada ou excessiva
a uma droga que:
1.
Requer suspensão da droga (terapêutica ou diagnóstica),
2.
Requer mudança na terapêutica,
3.
Requer modificação da dose (exceto para ajustes de doses
menores),
4.
Necessita internação hospitalar,
5.
Prolonga a estadia em instituição de saúde,
6.
Necessita tratamento,
7.
Complica significantemente o diagnóstico,
8.
Afeta negativamente o prognóstico, ou
9.
Resulta em prejuízo temporário ou permanente, incapacitação ou
morte.
As reações adversas aos medicamentos podem ocorrer por diferentes razões.
Uma delas pode estar relacionada à droga em si. Apesar de testes e aprovações,
pessoas diferentes têm reações diferentes a um mesmo medicamento. Os aspectos
relacionados a farmacocinética
1
clínica devem ser lembrados (AMERICAN SOCIETY
OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS, 1998). Além destes aspectos que são
inerentes às drogas e/ou aos pacientes, as reações adversas podem ocorrer também
em decorrência de eventos adversos relacionados à ação de prescrição, preparo e
administração do medicamento.
Apesar das definições em artigos de outros autores serem similares como
Bechtel, Vertrees, Swartzberg (1993), Bueno, Cassiani, Miquelim (1998), National
Coordinating Council for Medication Error Reporting an Prevention (1998), estes adotam
diferentes abrangências de eventos adversos, ou erros, relacionados a drogas. As
definições adotadas pela ASHP são oriundas de diversos estudos, sendo portanto
1
Farmacocinética clínica “é o processo de aplicação dos princípios da farmacocinética para determinar o
regime da dosagem de drogas para pacientes específicos para maximizar os efeitos
farmacoterapeuticos e minimizar os efeitos tóxicos.” [...] “...requer entendimento de absorção,
distribuição, metabolismo e excreção características de drogas específicas em doenças e populações
específicas. A influência de fatores como idade, sexo, dieta, condições patofisológicas e uso
concomitante de outras drogas também deve ser entendido (AMERICAN SOCIETY OF HEALTH-
SYSTEM PHARMACISTS, 1998, p.189).“
40
bastante amplas (AMERICAN SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS, 1993).
Elas abarcam erros de todos os tipos e sugerem classificação por gravidade da
conseqüência do erro, como segue:
Erro de prescrição - seleção incorreta da droga (baseada em indicações,
contra - indicações, alergias conhecidas, terapia existente e outros
fatores), dose, forma de dosagem, quantidade, via, concentração,
velocidade de administração, ou instruções para uso de um produto
ordenado ou autorizado por um médico (ou outro com autoridade de
prescrição); prescrição ilegível ou ordens prescritas que permitem erros
que prejudicam o paciente.
Erro de omissão - falha na administração de uma dose prescrita a um
paciente antes de uma próxima, se existir.
Erro de tempo - administração de medicamento fora de um intervalo pré
definido de tempo do esquema de administração (este intervalo pode ser
estabelecido por cada instituição).
Erro de medicamento não autorizado - administração de medicamento
não prescrito.
Erro de dosagem imprópria - administração ao paciente de uma
dosagem que é maior ou menor que a quantidade prescrita ou
administração de dose duplicada. Isto é, uma ou mais doses
administradas além daquelas prescritas.
Erro no preparo do medicamento - droga formulada ou manipulada
incorretamente antes da administração.
Erro de técnica de administração inadequada - procedimento
inapropriado ou técnica de administração imprópria.
Erro de deterioração da droga - administração de medicamento com
data de validade vencida ou cuja integridade físico ou química ficou
comprometida.
Erro de monitoramento - falha na revisão de um esquema prescrito para
detecção de problemas ou falha no uso de dados laboratoriais ou
clínicos para identificar a resposta adequada de um paciente a terapia.
Erro de adesão - comportamento inadequado do paciente no que se
refere a aderência a um esquema de medicamentos prescrito.
Outros erros - qualquer outro erro que não os citados nas categorias
listadas anteriormente (AMERICAN SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM
PHARMACISTS, 1993, p. 154).
Como conseqüências do erro, a ASPH classifica os erros em níveis:
Nível 0 - não ocorreu erro (erros potenciais são classificados neste nível)
Nível 1 - erro que não resultou em dano ao paciente.
Nível 2 - erro que resultou na necessidade de monitoração mas sem
alterações nos sinais vitais ou dano ao paciente.
Nível 3 - erro resultou na necessidade do aumento da monitoração do
paciente com alteração dos sinais vitais mas sem maiores danos ao
paciente, ou qualquer erro que resultou na necessidade de aumentar
monitoramento laboratorial.
41
Nível 4 - Erro resultou na necessidade de tratamento com outra droga ou
aumento na estadia ou que afetou a participação do paciente em uma
pesquisa com medicamento.
Nível 5 - erro que resultou em dano permanente.
Nível 6 - erro resultou em morte (AMERICAN SOCIETY OF HEALTH-
SYSTEM PHARMACISTS , 1993, p. 159 -160).
As diversas recomendações da ASHP aos profissionais de enfermagem são
baseadas em estudos prévios, sendo alguns deles realizados pelos próprios
enfermeiros.
3.4 FARMACOLOGIA DO CEFEPIMA
O efeito das diferentes classes de antibióticos se consegue mediante diferentes
parâmetros farmacodinâmicos que devem ser considerados ao estabelecer as doses,
os intervalos de doses e a duração do tratamento.
A farmacocinética, conforme Labarca (2002), avalia os processos que
determinam a concentração de um antimicrobiano em relação ao tempo em nível sérico
e nos tecidos corporais. Estas concentrações são alcançadas através de três
processos: absorção, distribuição e eliminação do fármaco. Se elaborada a curva de
concentração sérica de um antibiótico, após a administração, se observa uma fase em
que a concentração aumenta rapidamente até alcançar o pico de concentração. A fase
a seguir é a da distribuição nos tecidos quando a redução da concentração sérica é
acelerada. A fase final de redução lenta da concentração é correspondente a
eliminação do fármaco do organismo. A área localizada sob a curva é utilizada para
42
avaliar o efeito dos diferentes tipos de antibióticos, de acordo com sua forma de ação.
O efeito de alguns antibióticos são mais dependentes do tempo e outros da
concentração.
O cefepima é uma cefalosporina de quarta geração que possui um espectro de
ação mais amplo do que as cefalosporinas de terceira geração. Atua bloqueando os
processos de síntese e reparação da parede bacteriana. Sua maior vantagem é a
estabilidade a muitas beta-lactamases. A área sob a curva do cefepima aumenta
proporcionalmente a dose utilizada, traduzindo uma linearidade na farmacocinética da
droga.
De acordo com Labarca (2002) e Marín e Gudiol ( 2003), a capacidade de ação
das cefalosporinas é dependente do tempo em que a área sob a curva fica acima da
concentração inibitória mínima (Minimum Inibitory Concentration - MIC) para eliminar
um microorganismo específico, que deve ser de 40 a 60% do tempo de intervalo entre
duas doses, sendo que em pacientes com neutropenia febril o ideal é que esteja 100%
do tempo acima do MIC. A medida da área sob a curva do cefepima como das outras
cefalosporinas, depende da dose administrada, do tempo de infusão e da eliminação
renal. Em casos de pacientes com patologias renais com clearance da creatinina menor
do que 30 mililitros por minuto, Cárdenas, Escolar e Honorato (2001) assim como
Garrelts e Wagner (1999) recomendam que seja reduzida a dose a ser administrada
uma vez que a eliminação do fármaco será mais lenta. Um dos aspectos que os
pesquisadores chamam a atenção é de que a distribuição de cefepima nos tecidos não
é incrementada mesmo na infusão de concentrações maiores ou permanência de
concentrações altas a nível sérico por mais tempo, havendo portanto um limite de
atuação.
43
Em estudo realizado por Garrelts e Wagner (1999) para avaliar administrações
em bolus de 2 gramas de cefepima em 3, 5, 10 e 15 minutos, o valor do pico de
concentração (concentração máxima) aumentou à medida em que o tempo de infusão
reduziu, com diferenças não significativas no pico máximo ou no tempo de meia vida de
eliminação do fármaco.
Em um dos modelos farmacológicos publicado pela Rxkinetics (2004) para
avaliar níveis sorológicos do cefepima, o padrão de administração é de 30 minutos de
infusão quando atinge a concentração de 162,1 e 78,7 microgramas/microlitro (mc/ml)
no sangue nas doses de 2 e 1 grama respectivamente. Ao atingir sua meia vida em 2
horas, a concentração é de 44,8 e 24,3 mc/ml. Após, há maior declínio do nível sérico,
sendo que 8 horas após a infusão a concentração atinge apenas 3,9 e 2,4 mc/ml. Após
12 horas a concentração de 1,1 e 0,6 mc/ml. O estudo desse e de outros modelos
auxilia nas orientações sobre a padronização de períodos de infusão e intervalos entre
doses quando não estão disponíveis recursos para estudos das curvas individuais dos
níveis séricos dos pacientes em tratamento. Se houver aumento dos intervalos de
administração da droga, haverá alteração da área localizada sob a curva, acima do
MIC, podendo haver alteração no efeito do medicamento.
Segundo Cárdenas, Escolar e Honorato (2001) o cefepima se distribui
amplamente na maioria dos tecidos e fluidos corporais e as concentrações mais
frequentes através da administração de uma dose endovenosa de 2 gramas são 24
mg/kg para tecido traqueobrônquico, 5,7 para o líquido peritoneal e 4,8 mg/kg para o
tecido prostático. Os autores recomendam intervalos dos períodos de infusão do
cefepima, variando de 8 horas, para pacientes com função renal preservada, a 24 horas
em pacientes com função renal prejudicada em concentrações proporcionalmente
44
menores. Os autores enfatizam, entretanto, que para estudos de pacientes individuais
as doses e concentrações podem ser estabelecidas de acordo com os exames
laboratoriais destes pacientes.
Especificamente em relação à administração do cefepima, de acordo com Trissel
(2001), deve ser administrado em um período de tempo de 20 a 30 minutos a uma
concentração final de 40 miligramas por mililitro (mg/ml). As doses usuais devem ser de
1000 mg a 2000 mg a cada 12 horas, recomendado tanto pela farmacopéia americana
quanto por autores brasileiros como Barros et al.(2001). Uma das instruções realizadas
em curso específico para administração de antibióticos, determina que ao final da dose
administrada devem ser adicionados 20 ml de solução fisiológica ou água destilada na
bolsa do medicamento. Desta forma a droga residual no equipo será completamente
administrada. Esse tipo de recomendação não foi encontrado na literatura básica sobre
administração de medicamentos pela enfermagem que fala sobre erros da
administração como é o caso da publicação Administração de Medicamentos (2002).
Entretanto é uma prática que passou a ser recomendada por professores da Escola de
Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e seguida nos
procedimentos do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Conforme Trissel (2001) e Barros et al. (2001) o cefepima é incompatível com
aminoglicosídeos, metronidazol, netilmicina e vancomicina. Citam como reações
adversas as reações alérgicas (urticária, prurido e febre), mal – estar, diarréia, náuseas,
vômitos, dispepsia, visão turva, sensação de “cabeça leve” e alterações nas provas de
função hepática. Seu uso prolongado pode levar à colite pseudomembranosa e à
superinfecção.
45
3.5 CONHECIMENTO E TREINAMENTO
Os guias designados a cuidados de saúde podem ser ignorados mesmo face a
evidências científicas persuasivas. Alternativamente, rituais podem ser seguidos sem
qualquer evidência, mesmo que atualmente o conceito de cuidado baseado em
evidências seja fundamental para um programa seguro e de qualidade (JENNER;
MAKINTOSH; SCOTT,1999).
Quando as evidências científicas são para indicações de terapêuticas
medicamentosas oriundas de estudos clínicos, seja com antibióticos, seja com outro
tipo de droga, as orientações podem ser mais fáceis de serem aceitas como regras para
prescrições. A aceitação como regra, contudo, não significa adesão. As questões
relacionadas ao comportamento do pessoal que permanece vinte e quatro horas por dia
em contato com os pacientes, podem necessitar outro tipo de estímulo para as regras
serem aceitas e seguidas. As evidências científicas podem ser insuficientes para
determinar o comportamento humano. Estudos randomizados, duplos – cegos, e
outros, são feitos com o objetivo de fornecer suficientes evidências científicas de sua
efetividade conforme descrevem Jenner, Mackintosh e Scott (1999). Por outro lado, os
autores reconhecem, que normas preventivas, de controle de infecções e cuidados
diretos com o paciente englobam diversos tipos de recomendações que, muitas vezes,
envolvem questões comportamentais e éticas.
O treinamento permite que determinadas ações sejam realizadas, em algumas
situações, apenas com um reflexo cerebelar. O chamado "fazer sem pensar" - um
reflexo condicionado. De tanto repetir a mesma ação ela é sempre igual mediante a um
46
mesmo estímulo. Isso é o que acontece em treinamento de animais e, por vezes, é o
que acontece com humanos. A diferença é que os seres humanos podem optar por
transformar comportamentos.
Em geral, princípios científicos regem a realização de determinada técnica de
enfermagem. A técnica realizada corretamente utiliza o princípio científico, mas apenas
o dar-se conta da importância da utilização de ambos (princípio científico e atitude
geradora de comportamento) para evitar um efeito indesejado, ou visando um efeito
positivo, é que faz parte da educação.
A palavra educação adquire aqui a conotação do professor Paulo Freire (1987):
educar para transformar.
.
Não há dúvida de que o treinamento em técnica cirúrgica para
um cirurgião é indispensável, que o treinamento na técnica de punção venosa para o
enfermeiro é fundamental. O treinamento pode ser suficiente para realização de
procedimentos bem sucedidos pelos profissionais treinados, no entanto, a educação é
que será a responsável pela realização de atos conscientes e éticos.
Apenas o conhecimento profundo de que este ou aquele cuidado pode
realmente beneficiar o paciente é que transforma a atitude. Esta atitude influenciará o
comportamento conforme o livre arbítrio de cada um.
Podem-se identificar diversos motivos pelos quais este ou aquele cuidado de
enfermagem não seja seguido. Fundamentalmente, sabe-se que a falha humana é
esperada. Nesse aspecto, situações como cansaço, estresse ou outros problemas
humanos poderiam ser aceitos pelas pessoas em geral. Deve-se lembrar, contudo, que
a falha humana durante o cuidado de enfermagem possui um aspecto ético que envolve
o comportamento. A não realização de um determinado cuidado por cansaço, ou
mesmo por comodidade ou preguiça, ou porque os profissionais decidem não seguir as
47
regras por antipatia a quem as definiu, trazem comportamentos contrários ao princípio
da não - maleficência conforme a definição de Goldim (2002, a e b), que é entendido
como aquele comportamneto que ocorre quando o indivíduo não causando dano
intencional, estaria visando o bem de outro.
Pode-se identificar que ferramentas utilizadas em controle de qualidade podem
ser úteis para acompanhar o quanto um ou vários processos descritos em uma norma
técnica, estão ou não, sendo seguidos. Quando os resultados numéricos (taxas de
infecção por exemplo) estão dentro do esperado, significa que os procedimentos foram
realizados com sucesso de forma geral (KRITCHEVSKI, SIMMONS, 1995).
No caso da utilização das ferramentas de controle de processos, detecta-se que
foram seguidos os passos exatamente como recomendados do primeiro ao último
descrito na rotina. O resultado, portanto é: processo realizado corretamente.
O ser humano é singular. As pessoas e os grupos apresentam atitudes distintas
entre si de acordo com suas vivências e personalidades que podem influenciar seus
comportamentos no seguimento de orientações. Como exemplo, Rabaud et al. (2000)
realizou uma pesquisa para identificar os motivos pelos quais um grupo de enfermeiras
francesas falhava em seguir orientações sobre medidas preventivas relacionadas ao
auto-cuidado na prevenção de infecções transmitidas pelo sangue. Entre outros
achados, a pesquisa mostrou que certos traços de personalidade, como alto nível de
desinibição e suscetibilidade à depressão, pareciam estar associados a acidentes
perfurocortantes.
Queiroz (2001) estudou atitudes e comportamentos de enfermeiros
assistenciais em resposta às táticas de influência de controle de infecção hospitalar. A
autora refere que atitudes não podem ser observadas diretamente, mas podem ser
48
inferidas a partir de respostas observáveis, ou seja, estas respostas são os
comportamentos. Ela diz ainda que as atitudes são boas preditoras de comportamentos
importantes. Os trabalhos de Kretzer e Larson (1998), Rabaud et al. (2000), Queiroz
(2001), Stein, Makarawo e Ahmad (2003) assim como de outros autores que estudaram
controle de infecção relacionados a atitudes e comportamentos preventivos de
infecções hospitalares, baseiam-se em aspectos que estão sempre relacionados ao
conhecimento prévio de medidas preventivas. Pode-se dizer que as atitudes e os
comportamentos são gerados a partir dos conhecimentos que o indivíduo possui, sejam
eles científicos ou não.
Dentre questões citadas por Jenner, Mackintosh e Scott (1999) em um grupo
de trabalho da Federation of Infection Societies, em Manchester, formado para estudar
as barreiras ao uso de evidências científicas à prática, alguns pontos relacionados à
escrita das recomendações foram citados: a) documentos longos e inacessíveis, difíceis
de encontrar as partes relevantes facilmente, pouco didáticos, semelhantes à reza,
moralistas; b) uso inadequado de palavras, palavras significando coisas diferentes
usadas para os mesmos conceitos (inconsistentes), uso de jargões; c) lacunas nas
evidências e nos motivos das indicações; d) inclusão de pontos irrelevantes. Nesse
caso os aspectos citados referiam-se à forma de levar o conhecimento aos indivíduos.
Além disso, também descrevem diferentes aspectos pelos quais regras aceitas e bem
embasadas não eram seguidas.
Os autores levantaram diversos motivos atribuídos pelo pessoal de
enfermagem, pelos quais justificam que algum cuidado de enfermagem não seja
seguido. Fundamentalmente, sabe-se, como já foi dito, que a falha humana é esperada.
Nessas situações os pontos relacionados a cansaço ou outros problemas humanos
49
podem ser aceitos. Deve-se lembrar, contudo, que falha humana repetida pela mesma
pessoa para um mesmo tipo de cuidado pode não ser aceita, necessitando uma
avaliação técnica e ética. Se for possível saber o quanto quem errou conhece sobre
como seria o correto e/ou quais as conseqüências do seu comportamento, será
possível identificar se existe uma falha humana ou um problema ético. No Quadro 1
estão apresentados alguns argumentos que os profissionais utilizam para justificar a
falta de implementação de algumas recomendações de consenso.
50
Traços Características
Falhas humanas Esquecimento
falta de prática ou de instruções práticas
não realização por comodidade, preguiça
profissionais decidem não seguir as regras por antipatia a
quem definiu ou por inaceitação
Preocupação com
outras coisas
pessoal escasso
pessoal muito ocupado
logisticamente impossível
Regras pouco
práticas
falta de credibilidade prática
dificuldade de realização dentro do esquema de trabalho
existente
requerem que a pessoa esteja em dois lugares ao mesmo
tempo
pias muito longe
Barreiras físicas falta de materiais (ex.: caixa para perfurocortantes)
número de pias insuficiente, falta de papel toalha, sabão
"desagradável"
Regras incompletas regras muito estreitas que não cobrem tudo eventualmente.
Regras apenas para
uma situação que se
apresenta
abandono após o problema ser resolvido
Problemas com a
organização:
instruções
resultantes de
tendências que
reforçam dinâmica
da hierarquia social
do hospital
regras amplas devem podem ser dirigidas para todas as
categorias de enfermagem e profissionais
alguns profissionais de saúde e/ou administrativos não se
vêem como membros de uma equipe com funções
conectadas
regras feitas para outras pessoas cumprirem
pessoal de saúde é difícil de aceitar mudanças
atitude ruim como barreira à mudanças
barreiras não identificadas em todo o sistema de saúde
Fonte: JENNER,E. A.; MACKINTOSH, C.; SCOTT, G.M. Infection control - evidence into practice.
Journal of Hospital Infection. London, v. 42, p. 91 - 104, 1999.
Quadro 1 - Traços e características relatadas pelos participantes do grupo de trabalho
para justificar as falhas para implementar regras de consenso. Manchester,
1999.
51
4 MATERIAIS E MÉTODOS
O estudo foi realizado em unidades
2
de pacientes adultos: no Centro de Terapia
Intensiva e em duas Unidades de Internação Cirúrgicas e Clínicas da ala Norte e duas
da ala Sul do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), sorteadas de acordo com
sua posição geográfica Sul e Norte.
O HCPA é um hospital geral universitário com 725 leitos que presta
atendimento à comunidade, tendo a maioria dos seus atendimentos pagos pelo Sistema
Único de Saúde (SUS). O hospital é uma empresa pública de direito privado, vinculado
ao Ministério da Educação, que tem por função oferecer assistência médico - hospitalar,
servir de área de ensino para diversas universidades e promover a realização de
pesquisas científicas e tecnológicas. A instituição é campo de estudo para alunos da
UFRGS, na grande maioria, e, em menor escala, para alunos de outras universidades.
Por ser um hospital escola, incentiva fortemente a pesquisa científica, abrindo campos
de investigação nas mais diversas especialidades ligadas à saúde. Além disso, é
considerado pelo Ministério da Saúde como hospital de referência em diversas áreas
da assistência de saúde, servindo como modelo entre os hospitais universitários, sendo
reconhecido nacional e internacionalmente .
O Centro de Terapia Intensiva (CTI), assim como as unidades de internação
clínicas e cirúrgicas, atendem a pacientes a partir de 14 anos. O CTI é dividido em duas
2
Unidades- compreende-se por unidade a área física do hospital que possui um corpo de enfermagem
próprio destinado a cuidar de pacientes internados. Possui um posto de enfermagem onde são
preparados os medicamentos, secretaria, rouparia, local para expurgo, zona de lavagem de materiais
e instalações sanitárias próprias.
52
alas com um total de 32 leitos. Nesta unidade cada técnico de enfermagem cuida de
dois pacientes e cada enfermeira é responsável por uma média de cinco pacientes. As
unidades de internação da ala Sul possuem 32 leitos e as da ala Norte 45 leitos. Cada
unidade de internação conta com pelo menos duas enfermeiras em cada turno e uma
enfermeira no período da noite. Durante o dia, cada enfermeira é responsável, em
média, por quinze a vinte pacientes e cada auxiliar ou técnico, por seis a oito pacientes.
As unidades contam com sete a dez técnicos ou auxiliares de enfermagem nos turnos
da manhã e da tarde e cinco à oito à noite. Estes profissionais são supervisionados
pelas enfermeiras e possuem como uma das atribuições a administração de
medicamentos. A jornada de trabalho diária do pessoal de enfermagem é de 6 horas e
30 minutos, sendo que os profissionais do período noturno trabalham 12 horas e 30
minutos a cada duas noites.
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Foi realizado um estudo observacional com análise descritiva dos dados, com
abordagem mista. De acordo com Almeida e Roquayrol, (1999) o papel do investigador
em sua relação com o objeto da investigação pode ser ativo ou passivo. O passivo
implica na observação o mais metódica e acurada possível. O estudo observacional é
realizado através da observação e registro dos dados. O estudo descritivo segundo
Triviños (1987) pretende descrever com exatidão os fatos e fenômenos de uma
determinada realidade, podendo-se estabelecer relações entre as variáveis. A situação
53
problema deste estudo, de acordo com Goldim (2000), se caracteriza como um efeito
em busca de suas possíveis causas, chamado problema-inverso.
4.2 POPULAÇÃO DO ESTUDO
A população foi composta por todos os auxiliares e técnicos de enfermagem do
local onde o estudo foi desenvolvido.
4.2.1 Amostra
Foram incluídos no estudo os auxiliares e técnicos de enfermagem atuando nas
unidades de terapia intensiva de adultos e internação clínica e cirúrgica que possuíam
sob seus cuidados paciente em uso de cefepima.
Para realizar o cálculo amostral partiu-se das pesquisas realizadas por Soares
e Hoefel (2002) e de Hoefel et al. (2004) com o antibiótico Vancomicina no CTI e em
internação cirúrgica do HCPA cujo percentual de erro encontrado foi de 60%,. Com
base nesses estudos, foi calculada uma amostra de 255 observações de
procedimentos, realizados por 85 profissionais com esta estimativa de erro.
Foi realizada a análise estatística inicial de 51 procedimentos realizados por 17
profissionais, na qual foi identificada 10% de erros no que se refere aos quesitos dose,
54
tempo de infusão e concentração, deferentemente dos 60% esperados. Posteriormente,
foi realizada nova análise dos primeiros 25 profissionais observados (75 procedimentos)
para verificar a variabilidade dos dados obtidos. Nesta amostra foi identificado um
percentual de erro também de 10%. Com base nestes resultados foi recalculado o
tamanho da amostra a partir de uma estimativa de erro de 10%, com intervalo de
confiança considerado de 95%. A partir deste cálculo e completando as séries das três
observações por cada profissional que já havia iniciado a amostra foi constituída por 99
observações de procedimentos realizados por 33 profissionais.
A amostragem foi do tipo aleatória simples, sendo selecionados entre os
profissionais de cada turno de cada unidade, aqueles cujos pacientes possuíam
prescrição do antibiótico escolhido.
Para estabelecer a ordem de observação, foi seguida a numeração crescente
dos leitos dos pacientes na listagem da prescrição deste antibiótico, que foi obtida pelo
sistema informatizado da Farmácia do HCPA.
Foram observadas três administrações por sujeito. O número ímpar de
administrações foi escolhido procurando minimizar o viés da reatividade (POLLIT;
HUNGLER, 1995), ou efeito Hawthorne, o qual se caracteriza por mudança de
comportamento do sujeito devido à presença do observador (GOLDIM, 2000), visando a
observar e a captar o comportamento da forma mais original que o sujeito manifesta.
O evento observado foi a administração do antibiótico cefepima.
A administração de antibiótico inclui: a) diluição do medicamento, b) instalação
da bolsa de soro e equipo para infusão na rede endovenosa, c) acompanhamento do
período de infusão, d) fechamento da pinça do equipo ou desligamento da bomba de
infusão.
55
4.2.2 Critérios de inclusão
Ser técnico ou auxiliar de enfermagem atuando em centro de terapia intensiva
de adultos ou internação clínica ou cirúrgica do HCPA e administrar antibiótico cefepima
a um paciente sob seus cuidados e concordar em participar do estudo, assinando o
termo de consentimento informado.
4.2.3 Critérios de exclusão
Quando não houve três oportunidades de observação para o mesmo
profissional, este foi excluído do estudo. Nesse caso, ocorreram duas exclusões. A
negativa de participar do estudo também foi motivo de exclusão que ocorreu com um
profissional. Outro sujeito foi excluído porque não foi possível realizar a entrevista
devido à licença de saúde.
4.2.4 Variáveis
As variáveis dependentes estudadas foram: a) tempo de infusão de cefepima;
b) horário de início da administração do cefepima; c) volume e tipo de diluente utilizado
56
para administração do antimicrobiano; d) volume do resíduo presente nos equipos após
a infusão; e) técnica de preparo e administração; f) conhecimentos dos auxiliares ou
técnicos de enfermagem sobre a administração de antimicrobianos.
As variáveis independentes foram: a) auxiliares e técnicos de enfermagem; b)
antibiótico do tipo cefepima; c) dose prescrita.
4.3 INSTRUMENTOS E COLETA DE DADOS
A coleta de dados foi constituída de duas etapas: a) entrevista (APÊNDICE A) e
instrumento para observação direta (APÊNDICE B).
Na entrevista foi utilizado formulário semi- estruturado constituído de perguntas
fechadas e abertas. O instrumento de observação foi igualmente do tipo semi-
estruturado. As questões, constantes nos dois instrumentos, referentes à administração
de antibióticos, foram elaboradas a partir das orientações do Serviço de Farmácia do
HCPA (2000), as quais são sistematicamentne divulgadas às unidades do hospital
através de memorandos, manuais ou cursos específicos para administração de
medicamentos.
Os formulários das entrevistas possuem algumas alternativas caso os
profissionais entrevistados lembrassem de citá-las, para facilitar o registro, sem
apresentá-las como estimulo prévio à resposta. Caso a resposta fosse diferente das
alternativas deveria ser redigida exatamente como verbalizado. Os entrevistadores
foram orientados a validar as respostas ao final da entrevista, lendo as respostas
57
fornecidas. No instrumento de observação estão relacionados os dados necessários
para identificar o tempo de infusão do medicamento, a dose, o tipo e volume do diluente
usado na reconstituição e na diluição do medicamento, o volume infundido, e a
presença ou não de resíduo e destino deste resíduo antes da administração da nova
dose do medicamento. O volume interno do equipo foi medido previamente em um
equipo teste para que fossem avaliados os volumes residuais.
Quando havia atraso no período de infusão foi registrado o motivo. Esta
observação serviu para que pudesse se identificar quando o atraso foi independente do
comportamento do profissional observado, como perda de acesso venoso, por exemplo.
Não foi realizado teste do instrumento de observação uma vez que o
instrumento já havia sido utilizado e testado em pesquisa anterior pela autora.
A entrevista serviu para coletar dados de identificação do participante e para
identificar o conhecimento que possui sobre o cuidado na administração de
antimicrobianos. O roteiro da entrevista foi validado testando-o com duas profissionais
de enfermagem de áreas não participantes do estudo.
Os dados sobre as administrações de cefepima foram coletados por oito
observadores, estudantes de enfermagem, que foram orientados e supervisionados
pela pesquisadora, os quais registraram as observações no instrumento específico. As
entrevistas foram realizadas pelos estudantes previamente treinados para preencher o
instrumento.
A orientação do grupo de observadores foi realizada em uma reunião inicial
para esclarecimento de dúvidas sobre o preenchimento do instrumento. Após, o
instrumento foi testado por cada observador. Com a primeira observação foi realizada
nova reunião para discutir a factibilidade da observação e sua praticidade.
58
Posteriormente foram realizadas reuniões para esclarecimentos de dúvidas e
supervisão da coleta, sempre que se fez necessário.
A coleta de dados foi efetuada pelo período de oito meses no ano de 2003
As prescrições de antimicrobianos foram identificadas através do sistema
informatizado da Farmácia do HCPA.
4.4 ANÁLISE DOS DADOS
Foi realizada análise descritiva utilizando-se medidas de tendência central e
proporções, além da análise das variáveis pelo teste exato de Fisher e pelo teste do Qui
quadrado, escolhidos conforme a distribuição dos números nas caselas. O intervalo de
confiança considerado foi de 95%. Para a apresentação, os dados foram sumarizados
em tabelas.
As respostas às entrevistas foram categorizadas e analisadas descritivamente
através de medidas de tendência central.
4.5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
O estudo foi realizado de forma observacional, não implicando na intervenção
direta ou indireta no tratamento e conduta de enfermagem durante o cuidado do
paciente, sendo assim, considerado de risco mínimo.
59
Os sujeitos observados foram informados previamente da realização de uma
pesquisa sobre antibióticos na unidade. Entretanto, para evitar um fator de confusão
gerado pelo efeito Hawthorne, o Termo de Consentimento Livre e Informado foi
apresentado (APÊNDICE C) após a observação, no momento da entrevista. Quando
os indivíduos observados aceitaram participar da pesquisa assinando o termo, os dados
foram incluídos e realizada a entrevista. Os profissionais foram informados pela
pesquisadora a respeito do estudo, o método de coleta de dados e os objetivos. O
termo de consentimento constou de duas vias, uma destinada ao participante e outra ao
pesquisador.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do hospital
onde foi realizado o estudo.
60
5 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS DADOS
Os resultados das observações serão apresentados simultaneamente aos das
entrevistas de forma a traçar um paralelo, assim como tornar possível uma análise das
associações existentes.
5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
No período de abril a novembro de 2003, foram realizadas 99 observações de 33
profissionais de enfermagem, sendo 28 auxiliares selecionados nas unidades de
internação hospitalares 5°norte, 6° norte, 7° sul, 8° sul e 9° norte e 5 técnicos do Centro
de Terapia Intensiva (Tabela 1), nos turnos da manhã, tarde e noite do HCPA. Após as
observações estes profissionais foram entrevistados.
As doses administradas, conforme prescrição médica, que foram observadas,
foram de 2 gramas em 81 (82%) e de 1 grama em 18 prescrições (18%). O cefepima
está disponível na farmácia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, sob a forma
liofilizada em frascos ampola.
O tempo de experiência profissional do grupo variou de 12 (1 ano) a 253 meses
(21anos), com média de 135,8 meses (11 anos) e o tempo de trabalho no HCPA variou
de 12 a 168 meses (1 a 14 anos) com média de 47,6 meses (4 anos).
61
As unidades apresentadas na Tabela 1, onde foram realizadas as observações
estão representadas através de letras para manutenção do sigilo.
Tabela 1 – Freqüência dos profissionais e número de procedimentos observados,
segundo as unidades de internação. Porto Alegre, 2004.
Unidades A B C D E F TOTAL
n % n % n % n % n % n % n %
Profissionais 06 18 09 28 05 15 05 15 03 09 05 15 33 100
Observações 18 18 27 28 15 15 15 15 09 09 15 15 99 100
Fonte: Coleta direta de dados por observação e entrevista. Porto Alegre, abr. a nov, 2003.
Na Tabela 2 observa-se que o número de auxiliares e técnicos de enfermagem
que informaram ter recebido para administrar antibióticos está acima de 80%. O
treinamento referido é específico da instituição em estudo.
Tabela 2 - Freqüência de auxiliares e técnicos de enfermagem, segundo realização de
treinamento para administração de medicamentos. Porto Alegre, 2004.
Unidades
Treinamento
A
n
B
n
C
N
D
N
E
n
F
N
Total
n
%
Sim 06 08 04 04 02 03 27 82
Não - 01 01 01 01 02 6 18
TOTAL 06 09 05 05 03 05 33 100
Fonte: Coleta direta de dados por entrevista. Porto Alegre, abr. a nov., 2003.
Verifica-se que esse grupo atua na enfermagem há bastante tempo (11 anos),
estando no hospital em média há 4 anos, instituição onde a maioria (82%) recebeu
treinamento sobre administração de antibióticos.
62
5.2 TIPOS DE ERROS IDENTIFICADOS E TREINAMENTO
Para analisar a sistemática de administração do cefepima foram elaboradas
categorias a partir da classificação da ASHP (AMERICAN SOCIETY OF HEALTH-
SYSTEM PHARMCISTS, 1993) citadas anteriormente. As categorias que envolvem
tempo foram subdivididas em tempo menor ou maior, denominados TEMPO precoce e
tardio para facilitar o entendimento das siglas.
Os tipos de erro identificados foram classificados em quatro categorias como
segue:
a) erro de dosagem imprópria (DI)- administração ao paciente de uma
dosagem que é maior ou menor que a quantidade prescrita ou administração
de dose duplicada. A dose administrada, menor do que a prescrita, foi
identificada através do resíduo que permaneceu no equipo ao final da
administração. A administração de soro fisiológico através da dânula foi
considerada como erro de dosagem imprópria, embora não possa ser
afirmado que foi administrada dose incompleta;
b) erro no preparo do medicamento (PM)- droga formulada ou manipulada
incorretamente antes da administração. Neste caso o volume de diluição foi
menor do que o recomendada de 50 ml, resultando em concentração final
maior do que 40 mg/ ml, que é a recomendada para administração por via
intravenosa. As diluições com volumes maiores não foram consideradas como
erros, nesse estudo, pois a concentração final não representaria risco;
c) erro do tipo técnica de administração inadequada (TA) - procedimento
inapropriado ou técnica de administração imprópria. Neste caso, ocorreram
erros relacionados aos períodos de tempo de infusão (TAT). Esses erros
foram, ora menores, fazendo com que a infusão terminasse mais
precocemente (TATP) do que o recomendado (podendo causar reações no
paciente ou alterar o plano terapêutico), ora maiores (TATT) do que o
recomendado (podendo alterar o efeito do plano do terapêutico e/ou o conforto
do paciente). Ocorreram também erros de técnica em que houve risco de
contaminação por manipulação incorreta (TAC), situações em que o conteúdo
existente no equipo antes da infusão foi desprezado no lixo, em um copo, em
cuba rim não estéril ou no ambiente. O correto teria sido conectar a ponta do
equipo na bolsa de soro vazia para desprezar o resíduo encontrado no equipo
prevenindo a ocorrência de contaminação. As infusões de conteúdo
desconhecido, que restaram da dose anterior dentro do equipo e que haviam
sido preparadas por outros profissionais, também foram classificadas dentro
deste tipo de erro (TAD);
63
d) erro de tempo (T)- administração de medicamento fora de um intervalo pré-
definido de tempo do esquema de administração. Foram classificados nesta
categoria os casos em que houve início precoce (TP) ou início de tempo tardio
(TT) da droga com tempo fora dos limites estabelecidos como corretos, tendo
como provável conseqüência alteração no intervalo pré definido.
Das 99 administrações de cefepima observadas, 79 (80%) tiveram pelo menos
um tipo de erro e 20 foram administradas corretamente (Tabela 3 ).
Tabela 3 - Freqüência de administrações de cefepima observadas sem erros e com um
ou mais erros. Porto Alegre, 2004.
Quantidade
de erros
Sem erro
n
%
1 erro
n %
2 erros
n %
3 erros
n %
TOTAL
n
%
Observações 20 20 42 43 30 30 07 07 99 100
Teste do Qui quadrado: χ
2
=4,8 e p< 0,001
Fonte: Coleta direta de dados por observação. Porto Alegre, abr. a nov., 2003.
.
Esperando que todas as administrações fossem realizadas sem erro, o número
de 20 (20%) acertos foi pequeno em relação ao de erros (80%). Utilizando uma taxa
esperada de 99,9% para o teste do χ
2
de ajustamento, confirma-se que a taxa de
acertos foi muito menor do que o esperado.
Greengold et al. (2003) realizaram um estudo randomizado, através de
observação direta, sobre registros de erros e erros no processo de administração de
medicamentos. Embora eles não tenham estudado a variável intervalo de dose, que no
presente trabalho foi avaliado através de início precoce ou tardio, os autores
identificaram 14,9 e 15,7% de erros nos dois grupos estudados. Um dos grupos era
formado por enfermeiros responsáveis pela administração de medicamentos de 18
pacientes cada um, sem prestar outro tipo de cuidado, e treinado em curso de acordo
com metodologia específica da instituição para administração de medicamentos. O
outro grupo era responsável por 6 pacientes cada um e sem o treinamento específico. A
conclusão foi de que não houve influência desta forma de treinamento sobre os erros
observados. Os pesquisadores concluíram que embora em algumas áreas, pessoal
64
específico para administrar medicamentos possa ser útil, de forma geral os erros estão
mais relacionados à logística de administração do que à falta de orientação e
treinamento específico. A comparabilidade dos dados é limitada já que o presente
estudo trata de um único medicamento e uma única via de administração.
A proporção de 80% de administrações com erros nas infusões de cefepima,
está próxima dos achados de Dean e Barber (2001). Esses pesquisadores identificaram
a ocorrência de 126 (92%) erros em 176 observações de medicamentos administrados
por 27 enfermeiros observados por um período de 10 dias. Embora os autores tenham
estudado diferentes tipos de drogas, sem estratificá- las, à semelhança do presente
estudo, a coleta de dados foi por observação da administração e oportunidade de erros,
com achados semelhantes.
Para eliminar a variável de confusão neste estudo, foram analisados
separadamente o número de procedimentos e o número de profissionais que realizaram
as administrações de cefepima.
Na tabela com a descrição dos procedimentos foram contabilizadas as
totalidades dos procedimentos corretos e errados (Tabela 4). Por esse motivo, os
números de procedimentos podem ser maiores que os múltiplos de 3 que seriam
correspondentes na tabela referente aos profissionais (Tabela 5). Quando construídas
as tabelas com os dados dos profissionais foram considerados como certos os
auxiliares e técnicos que realizaram 2 ou 3 administrações das 3 observadas, com
correção. Foram consideradas erradas aquelas pessoas que realizaram 2 ou 3
administrações com erro.
65
Tabela 4 - Freqüência de administrações de cefepima, corretas e erradas, segundo
realização por profissionais com e sem treinamento específico. Porto Alegre,
2004.
Administrações
Treinamento
Corretas
n %
Erradas
n %
Total
n %
Sim 17 21 64 79 81 100
Não 03 17 15 83 18 100
Teste exato de Fisher p= 1
Fonte: Coleta direta de dados por observação e entrevista. Porto Alegre, abr. a nov., 2003
.
O teste exato de Fisher mostrou que esta forma de treinamento não foi
estatisticamente significativa com relação a acertos e erros dos auxiliares e técnicos de
enfermagem.
Apenas 6 (20%) pessoas, não foram treinadas, o que corresponde a 18
procedimentos, e 27 receberam treinamento. Talvez a ênfase nos aspectos
relacionados aos erros que foram observados, não tenha chamado a atenção de todos
os treinados nos treinamentos realizados. Outro aspecto a ser observado é o fato de
que a média de experiência dos não treinados é de 11,6 anos, semelhante aos 11,2
anos dos treinados. A experiência média no HCPA é de 5 anos dos não treinados e 4
dos treinados. Estas semelhanças podem auxiliar a explicar os resultados sem
diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos, nos erros e acertos.
Tabela 5 - Freqüência de profissionais que erraram e acertaram no mínimo duas
administrações de cefepima, segundo realização de treinamento específico.
Porto Alegre, 2004.
Observações
Treinamento
Corretas
n %
Erradas
n %
Total
n %
Sim 07 26 20 74 27 100
Não 01 17 05 83 06 100
Teste exato de Fisher: p=1
Fonte: Coleta direta de dados por observação e entrevista. Porto Alegre, abr. a nov., 2003
.
66
Foram observados 79 administrações com 126 erros, sendo que destes, 79
(63%) erros foram relacionados ao tempo (Tabela 6).
Ocorreram, de acordo com os critérios estabelecidos, 35 erros relacionados ao
tempo de infusão denominado Técnica de Administração com Erro de Tempo de
Infusão (TAT), 32 com período de infusão Tardio (TATT), maior do que 40 minutos (com
10 minutos de tolerância além dos 30 determinados), e 3 com término precoce (TATP)
em menos de 2 minutos de infusão (Tabela 6). O período de tolerância de 10 minutos
além do recomendado foi determinado a partir da observação da prática de contar o
gotejo inicialmente em um quarto de minuto e multiplicar por quatro, conforme descrito a
seguir. Administrar o cefepima em tempo inferior a 3 minutos foi considerado errado,
com base na pesquisa de Garrelts e Wagner (1999) já que o tempo de infusão direta
não está determinado pelo Serviço de Farmácia do HCPA.
Tabela 6 – Freqüência dos tipos de erros observados nas administrações de cefepima.
Porto Alegre, 2004
Tipo de erro n %
(DI) Dosagem imprópria 14 11
(PM) Preparo incorreto de medicamento 06 05
(TP) Intervalo de tempo entre doses precoce 32 25
(TT) Intervalo de tempo entre doses tardio 12 10
(TATP)Técnica de administração –tempo de infusão precoce 03 02
(TATT)Técnica de administração - tempo de infusão tardia 32 25
(TAC) Técnica de administração - risco de contaminação 08 06
(TAD) Técnica de administração - conteúdo desconhecido 19 16
TOTAL 126 100
Fonte: Coleta direta de dados por observação e entrevista. Porto Alegre, abr. a nov., 2003.
A tabela 7 apresenta os 79 casos, com um ou mais erros combinados.
67
Tabela 7 - Freqüência das administrações de cefepima com um ou mais tipos de erros
combinados. Porto Alegre, 2004.
Tipos de erros n %
(T) Tempo entre doses 14 18
(TAT) Técnica de administração - tempo de infusão 13 17
(T + TAT) Tempo entre doses +Técnica de administração-tempo de infusão 09 12
(TAD) Técnica de administração – conteúdo desconhecido 08 10
(T+TAC) Tempo entre doses +Técnica de administração- risco de contaminação 06 08
(T + DI) Tempo entre doses + Dosagem incorreta 05 06
(TAT + TAD) Técnica de administração – tempo de infusão + TA com conteúdo
desconhecido
04 05
(DI) Dosagem incorreta 03 04
(T + TAD) Tempo entre doses + TA – conteúdo desconhecido 03 04
(T + TAT +TAD) Tempo entre doses + Técnica de administração –tempo de infusão + TA -
conteúdo desconhecido
03 04
(DI + TAT) Dosagem incorreta + Técnica de administração – tempo de infusão 02 03
(PM) Preparo incorreto do medicamento 01 01
(TAC) Técnica de administração - risco de contaminação 01 01
(DI + PM) Dosagem incorreta + Preparo de medicamento 01 01
(TAD + DI) Técnica de administração com conteúdo desconhecido + Dosagem 01 01
(T + DI + PM) ) Tempo entre doses + Dosagem + Preparo de medicamento
01
01
(DI + PM + TAT) Dosagem incorreta + Preparo de medicamento + Técnica de administração
– tempo de infusão
01 01
(T + TAT + DI) Tempo entre doses + Técnica de administração – Tempo de infusão +
Dosagem
01 01
(T + TAT + PM) Tempo entre doses + Técnica de administração –tempo de infusão +
Preparo de medicamento
01 01
(T + TAT + TAC) Tempo entre doses + Técnica de administração – tempo de infusão +
risco de contaminação
01 01
TOTAL 79 100
Fonte: Coleta direta de dados por observação. Porto Alegre, abr. a nov., 2003
.
A ocorrência de pelo menos um tipo de erro durante a administração, sugere que
os erros ocorreram independentemente dos profissionais estarem acompanhados de
um observador durante o procedimento. O cuidado de que o termo de consentimento
livre e esclarecido, nesta investigação, fosse assinado após a observação para evitar o
efeito Hawthorne, pode ter auxiliado a evitar a mudança de comportamento. Deve ser
esclarecido, entretanto, que no estudo descrito de Dean e Barber (2001), um dos seus
objetivos era estudar a mudança de comportamento dos profissionais administrando
medicamentos e sabendo como e porque estavam sendo observados. Eles mostraram
68
que mesmo assim, não houve alteração nos comportamentos dos profissionais
observados.
5.3 GOTEJO E PERÍODO DE INFUSÃO
O planejamento do gotejo da infusão da solução determina o período em que a
medicação será administrada. Estes períodos foram estudados juntamente com as
técnicas de administração e respostas dos profissionais.
5.3.1 Tempo de infusão: fundamentação da prática
A orientação técnica mais recente da farmácia do HCPA (HOSPITAL DE
CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE, 2003) baseada em Trissel (2001) é de que o tempo
para infusão do cefepima seja de 20 a 30 minutos. A orientação de Martindale (2002) é
de administrar em infusão de pelo menos em 30 minutos. Existem diferenças nas
orientações de autores reconhecidos, baseados nos modelos farmacológicos que
buscam maior eficácia terapêutica com um mínimo de efeitos colaterais e maior
praticidade. A pesquisa de Garrelts e Wagner (1999) da administração em “bolus” de
cefepima que recomenda 3, 5, 10 e 15 minutos interpretou como satisfatória a avaliação
da eficácia do método, nesses tempos de infusão, já que não foi identificada diferença
estatisticamente significativa entre as doses. Esses autores descrevem que, embora
69
este tipo de infusão, mais rápida, seja praticado na Inglaterra, Austrália e diversos
países europeus a maioria dos antibióticos nos Estados Unidos, assim como o
cefepima, é administrada em infusão lenta, ou seja 30 minutos. No HCPA a
recomendação é de 20 a 30 minutos, orientação da Central de Informações de
Medicamentos, (conhecida como CIM- um serviço que elucida dúvidas por e-mail ou
telefone), sendo que em 2003, no novo manual da farmácia, também passou a ser
orientada a infusão direta. Entretanto, não está definido em que tempo deve ser
infundida a solução desta forma direta (HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE,
2003).
De forma geral, a preocupação do dia-a-dia está voltada para períodos reduzidos
de infusão de medicamentos, com maior concentração da droga, podendo causar
reações no paciente. Deve-se considerar, no entanto, que o período de tempo infusão
do cefepima prolongado além do indicado, por via intravenosa, também pode levar a
riscos. Um tempo de infusão demasiadamente longo pode alterar o tempo em que a
droga atinge sua meia vida, tornando diferente a ação que a prescrição médica
pretende reproduzir do modelo estudado.
Outro aspecto considerado, para análise do cuidado de enfermagem, é que o
fato de uma droga estar sendo infundida significa redução nos movimentos do paciente,
o que pode implicar alteração do atendimento de aspectos relacionados às
necessidades de higiene e conforto, assim como na liberdade de ir e vir.
Ressalta-se que eventualmente administrações classificadas como erradas
podem não ter representado risco para o sucesso da terapêutica, baseadas no fato de
que os níveis séricos de diferentes pacientes, com diferentes clearances renais, podem
diferir significativamente.
70
5.3.2 Velocidade de gotejo e critérios para margem de tolerância para períodos de
infusão
A velocidade de gotejo programado determina o tempo de infusão. Observa-se
na prática diária alguns aspectos que influenciam o tempo de infusão. Observou-se que
alguns pacientes com programação inicial de término para um mesmo intervalo de
tempo (calculado através do gotejo inicial) terminaram o mesmo volume de medicação
intravenosa com alguns minutos de diferença. Isto pode dever-se ao fato de que os
pacientes movimentam ou elevam os braços ou possuem calibres diferentes de rede
venosa ocasionando estas diferenças. Em algumas situações não é possível ajustar
rigidamente o gotejamento através da pinça de controle do equipo. Por estes motivos
não foi possível determinar com precisão se algumas ocorrências foram erros por
planejamento de gotejo inadequado ou por aspectos relacionados ao paciente ou à
pinça do equipo.
As vias de acesso foram 37 (37%) casos por meio de cateter venoso central
longo. Foram utilizados equipos apenas para a administração do antibiótico. Os outros
acessos foram: 7 (7%) através de escalpe e 58 (59%) através de cateter periférico curto
plástico. Os equipos de soro para manutenção do acesso não foram utilizados para
infusão do cefepima.
O desvio padrão (DP) calculado, do tempo de infusão, foi igual a 20, a média foi
30 e a mediana 29. Após serem utilizados estes dados para os cálculos decidiu-se por
não propor o desvio padrão para cálculo da margem de tolerância, pois os limites que
71
seriam aceitos seriam muito grandes já que houve uma grande variabilidade nos
períodos de infusão.
Foram calculados os erros e acertos com 3, 5 e 10 minutos de tolerância,
conforme apresentado na Tabela 8 para identificar se existe diferença significativa entre
esses tempos. Foi utilizado o teste do χ
2
de ajustamento. A diferença entre os erros
cometidos com 3 e 5 minutos de tolerância não foi significativa. A diferença foi
significativa entre 5 e 10 minutos de tolerância considerando 3 graus de liberdade.
Tabela 8 – Freqüência dos períodos de infusão do cefepima com programações
corretas e erradas,com períodos de infusão finais corretos e errados,
segundo tolerância de 3, 5 e 10 minutos. Porto Alegre, 2004.
Período de
infusão
Programado Errado
Programado Correto
Total
Final
Tempo tolerância
Correto
n %
Errado
n %
Correto
N %
Errado
n %
n %
Teste do χ
2
3 min 10 10 52 53 08 08 29 29 99 100
5 min 12 12 41 42 08 08 38 38 99 100
10 min 06 06 29 29 07 07 57 58 99 100
χ
2
= 0,49 e
p=0,92
χ
2
=15,60 e
p<0,001
Fonte: Coleta direta de dados por observação. Porto Alegre, abr. a nov., 2003
.
Embora a diferença tenha sido estatisticamente significativa, cabe lembrar
também as questões relacionadas ao dia- a - dia.
Na prática diária, os profissionais realizam a contagem de gotas em um quarto
de minuto e posteriormente realizam a multiplicação por quatro. Podem também realizar
a contagem do gotejo observando um minuto inteiro. Considerando que 50 ml devam
correr em 30 minutos, e que cada ml contém 20 gotas, o gotejo deverá ser de 33 gotas
por minuto, aproximadamente.
Se for considerado um quarto de minuto seriam 8 ou 9 gotas. Se a pinça do
equipo for de difícil controle, o profissional poderá deixar até mesmo a 10 gotas por
minuto. À primeira vista pode não parecer muita diferença 2 ou tres gotas em um quarto
72
de minuto, mas corresponderá a 40 gotas/ minuto de infusão no final. Por outro lado, se
forem 3 gotas a menos, deixando 5 gotas por cada quarto de minuto serão 20 gotas/
minuto de infusão. Como esse estudo pretendia avaliar os erros relacionados ao
conhecimento dos profissionais, implicando em aspectos de intenção da ação optou- se
por convencionar uma margem de tolerância de 10 minutos para mais de 30 minutos
(períodos recomendados pelo Serviço de Farmácia), ou seja, acima de 40 minutos foi
considerado errado. Apenas 3 administrações foram realizadas por infusão direta, mas
como foram infundidas em menos de 2 minutos, abaixo dos 3 minutos da pesquisa de
Garrelts e Wagner (1999), foram consideradas para análise do número de erros.
Embora os dez minutos tenham sido os considerados neste estudo, a diferença
significativa entre 5 e dez minutos demonstra que para orientações futuras, o
treinamento deverá enfatizar maior rigidez no controle do gotejo.
5.3.3 Períodos de tempos de infusão observados
Considerando o tempo de infusão final observado, das 99 administrações, em 31
(31%) delas o período de infusão ocorreu dentro dos exatos 20 a 30 minutos
recomendados pelo Serviço de Farmácia, apresentado na Tabela 9. Em 20 (20%)
administrações, o tempo foi dentro do limite de tolerância para menos e em 13 (13%)
para mais. Ou seja, nessas 64 (64%) administrações a infusão correu dentro do tempo
considerado correto.
Foi constatado, que em 32 (33%) casos os períodos de infusão foram acima de
40 minutos. A infusão direta na rede venosa, em tempo inferior a 2 minutos,
73
considerado, portanto, errado (TAP), ocorreu em 3 (3%) ocasiões, 2 sem equipo de
soro e 1 com equipo.
Tabela 9 – Freqüência dos períodos de tempo de infusão, em minutos, de cefepima.
Porto Alegre, 2004.
Tempo <2
minutos
n
%
10 a 19
minutos
n
%
20 a 30
minutos
n
%
31 a 40
minutos
n
%
+de40
minutos
n
%
Total
n
%
Observações 03 03
20 20
31 31 13 13 32 33 99 100
Fonte: Coleta direta de dados por observação. Porto Alegre, abr. a nov., 2003
.
5.3.4 Planejamento inicial e gotejo final
Em 30 dos 32 casos em que o tempo de infusão foi superior a 40 minutos
(errados, portanto), o gotejo mais lento do que o necessário foi programado no
momento da instalação do medicamento para infusão. Ou seja, o profissional
programou um período de infusão maior do que o recomendado. Em uma ocasião foi
programado para ser mais rápido a 10 minutos e correu em 85 (mais lentamente) por
dificuldades no acesso venoso.
Na Tabela 10 estão apresentados os dados sobre os tempos de infusão que
coincidiram com o planejamento através do gotejo no início da infusão e aqueles que
apresentaram diferenças do planejado para o que ocorreu efetivamente.
Tabela 10 – Freqüência dos tempos de infusão do cefepima ou com minutos de
diferença adiantados ou atrasados em relação aos planejados. Porto
Alegre, 2004.
Minutos
de
diferença
Tempo
1
a
5 6
a
10 11
a
15 16
a
20 21
a
25 26
a
30 31
a
35 36
a
40 41
a
45 46
a
50 51
a
55 56
a
60 71
a
75 Total
Adiantou
20 13 01 - 06 01 01 03 01 01 - 01 - 48
Atrasou
24 08 02 - - 01 01 - - - 01 - 01 38
Igual
- - - - - - - - - - - - - 13
Total
44 21 03 - 06 02 02 03 01 01 01 01 01 99
Fonte: Coleta direta de dados por observação. Porto Alegre, abr. a nov., 2003.
74
Conforme a Tabela 10, 57 (57%) casos tiveram tempos iguais ou com até 5
minutos de diferença dos períodos planejados e 21 (21%) casos tiveram de 6 a 10
minutos de diferença. Embora tenham sido observados 21 casos com mais de 10
minutos de atraso, em apenas 2 observações foram identificados motivos relacionados
às dificuldades de controle do gotejo os quais estão incluídos nos casos descritos a
seguir.
a) perda de acesso venoso - em 3 (3%) situações das 99 administrações
observadas, a programação inicial pelo gotejo foi menor do que o período em que a
infusão foi administrada por perda de acesso venoso: a administração descrita
anteriormente programada para 10 minutos que correu em 85 foi administrada em
tempo errado, mas independente da vontade do profissional que a controlou; outra
programada para 55 minutos e correu em 100, considerada erro pela programação e
outra ainda programada para 11, tendo sido infundida em 16 minutos, não foi
considerada erro por estar dentro período proposto.
b) posição do paciente - em duas situações, apenas, foi observado que o gotejo
variava conforme a posição do paciente. Em uma delas foi programado para 55 minutos
e o período de infusão foi de 33 minutos. Neste caso o erro foi de planejamento
superior ao recomendado, mas o resultado foi correto. No outro caso a diferença foi de
apenas dois minutos. Neste caso considerou-se que não houve influência no período
programado. Como não foi previsto o controle da variação de gotejo ou uma forma de
registro desta observação, este ponto pode ter sido uma limitação do estudo. O evento
de variação do gotejo, dependente da posição do paciente, pode ter ocorrido em outros
75
casos sem que tenha sido percebido pelos observadores e, portanto, não foram
considerados para análise.
Como se observou, minutos de diferença maiores do que 20, por situações
inesperadas, foram raras, podendo-se esperar, atrasos ou adiantamentos em sua
maioria, de até 10 minutos. Este tipo de observação pode auxiliar no planejamento da
administração de medicamentos diferentes e incompatíveis que necessitam intervalos
de tempo específicos entre suas administrações, por exemplo.
Ao avaliar a prática de infusão, há uma tendência de que os tempos de infusão
sejam diferentes dos planejados. Das 99 administrações observadas 6 (6%) acabaram
mais de 10 minutos após o tempo previsto, tendo corrido em maior tempo do que
planejado através do gotejo inicial. Em alguns destes casos, mesmo tendo sido
planejados em tempo maior, extrapolou ainda mais o tempo em que a solução foi
infundida. Em 15 (15%) dos casos as soluções terminaram de ser infundidas antes de
10 minutos em relação aos tempos planejados.
No dia-a-dia, observa-se que o adiantamento é mais comumente voluntário e o
atraso é mais involuntário, influenciado por características do paciente ou equipamento.
Os pacientes e profissionais podem desejar adiantar o tempo de infusão para que o
desconforto de depender da solução que limita os movimentos acabe rapidamente. Do
ponto de vista racional, dificilmente alguém desejaria que a situação desconfortável
durasse mais tempo. Como os observadores foram orientados a não permanecerem
todo o tempo junto aos pacientes, pode ter ocorrido um reajuste do tempo de gotejo
pelo profissional ou pelo próprio paciente, sem que isto tenha sido notado.
76
Para análise de erro foram considerados os tempos finais das administrações e
não os tempos entendidos como intenções decorrentes da programação de gotejo do
soro (Tabela 11).
Tabela 11 – Freqüência dos tempos de infusão do cefepima com programações
corretas e erradas, segundo tempos de administrações finais corretos e
errados. Porto Alegre, 2004.
Administrado certo
Administrado errado
Total
Período
n
%
n
%
n
%
Programado certo 57 86 09 14 66 100
Programado errado 07 21 26 79 33 100
Teste do χ
2
quadrado: χ
2
=0 e p=1
Fonte: Coleta direta de dados por observação. Porto Alegre, abr. a nov., 2003
.
A associação entre o que foi programado e o que foi observado não foi
significativa para o χ
2
de MacNemar.
Para a classificação dos erros de infusão os limites de tolerância de 10 minutos
foram considerados. Ocorreram então 35 (100%) erros no tempo de infusão final do tipo
Técnica de Administração com erro de Tempo de infusão (TAT), 32 (92%) com período
de infusão tardio (TATT), maior do que 40 minutos e 3 (8%) com término precoce
(TATP) em menos de 2 minutos de infusão confome já apresentado e discutido na
tabela 6.
Um dos fatores que chama a atenção é que comparando em investigação
anterior de Hoefel et al. (2002) sobre a vancomicina em unidades de internação com
estudo atual, e também de Soares e Hoefel (2002) em unidade de Terapia Intensiva, há
sugestão de mudança de comportamento daquela ocasião no que se refere a tempo de
infusão. No presente estudo houve apenas 3 casos (2%) de tempos de infusão
77
demasiado rápidos. Nos estudos sobre a vancomicina foram 30 e 43% nas unidades de
internação e terapia intensiva, respectivamente. Não foram estudados os casos de
infusões tardias nos estudos anteriores pois a vancomicina é dependente de dose e
não de tempo como é o caso do cefepima. No caso da diferença de tempos de infusão,
ela pode estar relacionada ao fato de que o cefepima pode ser administrado em 30
minutos e a vancomicina em 60 minutos. Os casos de infusão demasiadamente longos,
além do período recomendado também deveriam ser evitados. Mesmo sem o estudo
das curvas farmacocinéticas, a dependência do paciente ao ficar com um equipo
conectado ao seu corpo limita os seus movimentos além de outras limitações. Um dos
aspectos que deve ser enfatizado neste caso é a questão humanitária. Os profissionais,
no desejo de cumprir suas tarefas, nem sempre lembraram que poderiam estar
colaborando para mais uma limitação do paciente “preso” ao leito do hospital.
Os achados de Souza et al. (2000) foram de 13,1% de erros relacionados a
tempos de infusão das drogas, enquanto que no presente identifica-se um percentual
de 27% de erros de tempo de infusão. Entretanto, a comparabilidade é limitada já que
não está especificado se adiantamentos e atrasos foram considerados em períodos
fechados ou se houve um tempo de tolerância, assim como os erros incluíram diversos
tipos, não incluídos na presente análise, bem como os medicamentos eram de diversas
classes e diferentes vias de administração. Outro aspecto é que o estudo de Souza et
al. (2000) analisou reportes de erros e o presente analisou as administrações
observadas com e sem erros.
Independentemente de ter havido mudança de comportamento em relação aos
estudos anteriores na mesma instituição, os problemas encontrados na administração
do cefepima não devem ser minimizados. Na maioria das administrações observadas,
78
foi identificado algum tipo de erro: no tempo de infusão, na concentração decorrente do
volume de diluição utilizado, no horário de início, levando a alteração do intervalo entre
as doses, na quantidade de miligramas administradas e na técnica de manuseio do
equipo através da forma de dar destino a resíduos no equipo.
5.3.4 Conhecimentos dos auxiliares e técnicos de enfermagem sobre o de tempo de
infusão do cefepima e associação com a prática
Durante a entrevista os auxiliares e técnicos de enfermagem foram questionados
sobre o período de tempo em que deve ser infundido o cefepima. Dos 33 entrevistados
28 profissionais informaram conhecer o período de infusão e 5 disseram desconhecer o
período correto. Destes 5, três pessoas se abstiveram de responder e duas opinaram.
Nenhum profissional referiu-se à possibilidade de infusão direta. Dos 30 profissionais
que emitiram respostas, 17 informaram que 30 minutos é o tempo correto, 4 informaram
ser 60 minutos, um informou ser 90 minutos, outro, 15 minutos, 3 informaram
desconhecer sendo que um deles informou que a base é a tabela. As respostas das
pessoas que não citaram tempo mas disseram que consultavam o quadro, a tabela ou o
manual foram consideradas corretas já que eram coerentes, pois nem sempre se sabe
de memória períodos de infusão de uma grande variedade de medicamentos
disponíveis. A Tabela 12 apresenta as respostas verbais e a prática dos profissionais
no que se refere aos períodos praticados.
79
Tabela 12 – Distribuição das repostas segundo o tempo adequado para infusão de
cefepima e períodos corretos e errados que foram infundidos. Porto
Alegre, 2004.
Períodos corretos e errados
Execução prática
Respostas
2 corretas 1
errada
3 corretas 3 erradas
min a mais
1 correta 2
erradas
TOTAL
5 minutos - 01 - - 01
10 minutos - 01 - - 01
15 minutos - 01 - - 01
20 a 30 minutos - 01 - - 01
30 minutos 07 07 01 02 17
30 a 60 minutos - 01 01 - 02
60 minutos - 01 03 - 04
90 minutos - - 01 - 01
Não sabe, sugere 30 min - - 01 - 01
Não sabe,10,15,30 min - 01 - - 01
Não sabe, não sugere - 02 01 - 03
TOTAL 07 16 08 02 33
Fonte: Coleta direta de dados por observação e entrevista. Porto Alegre, abr. a nov., 2003.
Para a análise da associação entre as respostas dos profissionais e as
administrações observadas, conforme apresentadas na Tabela 13, foi utilizado o teste
exato de Fisher. Não existiu associação estatisticamente significativa entre o que foi
planejado e o que foi verbalizado pelos profissionais no que se refere ao tempo de
infusão para administração do cefepima. Embora 21 (63%) dos 33 profissionais tenham
respondido corretamente (20 a 30 minutos, 30 minutos ou consultavam a tabela) e 64
(65%) das administrações tenham sido administradas no período correto, não houve
associação entre quem respondeu e quem executou corretamente. Aqueles que
responderam corretamente, mas não administraram no tempo correto, podem não estar
dando a devida importância a esse aspecto e, portanto, não realizando o procedimento
correto. Aqueles que não conheciam a resposta correta, mas que mesmo assim
80
acertaram, podem ter realizado algum tipo de consulta no momento de administrar o
medicamento ou apenas terem acertado ao acaso.
Tabela 13 - Freqüência dos profissionais que predominantemente acertaram e erraram
o período de infusão de cefepima, segundo suas respostas corretas e
erradas sobre o tempo para infusão. Porto Alegre, 2004.
Achados
Infusões corretas
n %
Infusões erradas
n %
Total
n %
Repostas corretas 17 81 04 19 21 100
Respostas erradas 06 50 06 50 12 100
Teste exato de Fisher p=3
Fonte: Coleta direta de dados por observação e entrevista. Porto Alegre, abr. a nov., 2003.
Analisando todos os procedimentos observados com relação a coerência das
respostas dos profissionais que realizaram as administrações (Tabela 14) o que foi
observado foi diferente do esperado pelas respostas sendo, portanto, incoerente. Pelo
teste exato de Fisher não houve associação significativa entre o que foi dito e o que foi
feito, referentemente a este quesito entre o certo e o errado.
Foram consideradas igualmente como respostas corretas 3 casos de
profissionais que informaram desconhecer o tempo correto mas não sugeriram porque
costumam consultar o quadro ou a tabela.
Tabela 14 - Freqüência dos períodos corretos e errados em que foi infundido o
cefepima, segundo as respostas dos profissionais sobre o período correto e
errado. Porto Alegre, 2004.
Achados
Períodos corretos
n %
Períodos errados
n %
TOTAL
n %
Repostas corretas 46 73 17 27 63 100
Respostas erradas 18 50 18 50 36 100
Teste exato de Fisher p= 0,2
Fonte: Coleta direta de dados por observação e entrevista. Porto Alegre, abr. a nov., 2003
.
81
A Tabela 15 apresenta os dados sobre as respostas dos profissionais segundo
planejamentos corretos e errados dos 3 períodos de infusão de cada profissional que
respondeu à entrevista.
Tabela 15 – Freqüência das repostas sobre o período de tempo adequado para infusão
segundo a correção dos 3 períodos que foram planejados pelos
profissionais . Porto Alegre, 2004.
Períodos planejados corretos e errados
Planejado
Respostas
3 Corretos 2 corretos 1
errado
3 errados 1 correto 2
errados
TOTAL
5 m 01 - - - 01
10 m 01 - - - 01
15 m 01 - - - 01
20 a 30 m 01 - - - 01
30 m 09 04 04 - 17
30 a 60 m 01 - - 01 02
60 m 01 01 02 - 04
90 m - - 01 - 01
Não sabe, sugere 30 - 01 - - 01
Não sabe, 10, 15, 30min 01 - - - 01
Nãosabe,não sugere 01 01 01 - 03
Total 17 07 08 01 33
Fonte: Coleta direta de dados por observação e entrevista. Porto Alegre, abr. a nov., 2003
.
O teste de Fisher também não mostra associação significativa entre o que os
profissionais responderam e a sua prática (Tabela 16) assim como entre o total das
respostas dadas pelos profissionais e o planejamento do tempo de infusão (tabela 17)
pelo teste exato de Fisher. Embora 21 (64%) dos 33 profissionais tenham respondido
corretamente e 66 (67%) das 99 administrações tenha sido planejada para o período
correto, não houve associação entre as respostas corretas e o período de infusão
planejado.
82
Tabela 16 – Distribuição dos profissionais que planejaram correta e incorretamente os
períodos de tempo de infusão de cefepima, segundo as respostas corretas
e erradas sobre o período em deve ser infundido. Porto Alegre, 2004.
Achados
Planejado correto
n %
Planejado errado
n %
TOTAL
n %
Reposta correta 15 71 06 29 21 100
Resposta errada 07 58 05 42 12 100
Teste exato de Fisher: p=1
Fonte: Coleta direta de dados por observação e entrevista. Porto Alegre, abr. a nov., 2003
.
À semelhança dos períodos de infusão observados (Tabela 14), os períodos
planejados (Tabela 17) não tiveram associação com as respostas dos profissionais.
Tabela 17 – Distribuição dos períodos de infusão planejados corretos e errados,
segundo as respostas dos profissionais sobre o período de tempo
correto e errado. Porto Alegre, 2004.
Achados
Planejado correto
n %
Planejado errado
n %
TOTAL
n %
Reposta correta 43 68 20 32 63 100
Resposta errada 23 64 13 36 36 100
Teste exato de Fisher: p=1
Fonte: Coleta direta de dados por observação e entrevista. Porto Alegre, abr. a nov., 2003
.
5.3.6 Infusão e treinamento
No intuito de identificar a influência da forma de treinamento da instituição com a
prática dos auxiliares e técnicos de enfermagem, testou-se a diferença das proporções
em uma tabela de contingência. Verificou-se que esta forma de treinamento não teve
influência estatisticamente significativa pelo teste exato de Fisher sobre o fato dos
profissionais realizarem procedimentos predominantemente corretos ou errados
conforme apresenta a Tabela 18.
83
Tabela 18 - Freqüência dos profissionais que realizaram pelo menos duas
administrações de cefepima em períodos de infusão corretos e ao
menos dois períodos errados, segundo realização de treinamento. Porto
Alegre, 2004.
Infusão
Treinamento
Períodos corretos
n %
Períodos errados
n %
TOTAL
n %
Sim 18 67 09 33 27 100
Não 05 83 01 17 06 100
Teste exato de Fisher:p=0,6
Fonte: Coleta direta de dados por observação e entrevista. Porto Alegre, abr. a nov., 2003
.
A Tabela 19 apresenta os procedimentos corretos e errados conforme
realizados por profissionais treinados e não treinados. A forma de treinamento não teve
influência significativa, utilizando o teste de Fisher, sobre erros e acertos quando
avaliado o tempo de infusão do cefepima.
Tabela 19 - Freqüência dos acertos e erros de períodos de tempo de infusão de
cefepima, segundo treinamento, unidades de internação. Porto Alegre, 2004.
Infusão
Treinamento
Períodos corretos
n %
Períodos errados
n %
TOTAL
n
%
Sim 51 63 30 37 81 100
Não 13 72 05 28 18 100
Teste exato de Fisher: p= 0,6
Fonte: Coleta direta de dados por observação e entrevista. Porto Alegre, abr. a nov., 2003
.
Vinte profissionais informaram que calculam o gotejo para administrar os
medicamentos sendo que um afirmou que pode optar por bomba de infusão e outro usa
o quadro de informações existente na unidade. Onze profissionais informaram consultar
o quadro e dois disseram calcular “no olho”. Estes dois profissionais acertaram os três
períodos de infusão observados, mas não é possível realizar análise destes casos já
que não existem parâmetros de comparação.
84
5.4 INÍCIO DO PROCEDIMENTO
Os atrasos ou adiantamentos nos horários de início das administrações
influenciam os intervalos de tempo em que as doses serão administradas, podendo
influenciar a absorção das drogas.
5.4.1 Técnica de início do procedimento
Antes da administração de uma nova dose de medicamento, deve ser observado
se há equipo para infusão no local. A rotina do hospital em estudo é de que o equipo
seja mantido em uso por 72 horas. Caso o equipo seja encontrado cheio de alguma
solução, o recomendado é desprezar o resíduo adaptando a ampola de gotejo na nova
bolsa e a ponta do equipo na bolsa anterior deixando correr o conteúdo até o final,
quando o equipo estará preenchido com a nova infusão. A administração do resíduo de
medicamento constante no equipo é considerado um procedimento inadequado face
aos riscos que pode acarretar.
Dentre as 99 observações no momento de iniciar a administração, em 45 (45%)
vezes o equipo foi encontrado cheio de infusão desconhecida. Não foi possível saber se
o resíduo interno era de soro fisiológico ou resíduo da dose anterior. Destas 45 vezes,
em 19 (19%) ocasiões os resíduos foram administrados pelos profissionais observados,
os quais cometeram um erro do tipo Técnica de Administração (TAD), já o
85
procedimento correto foi realizado em 18 (18%) infusões. Em outras 54 (54%)
situações, ou não havia equipo no local, ou o equipo utilizado na administração anterior
foi encontrado sem resíduo internamente.
Nas outras 8 (8%) ocasiões em que o resíduo do equipo não foi administrado,
em uma o equipo foi esvaziado no lixo, três em copo plástico e quatro em outros
recipientes disponíveis no local. Estes procedimentos são igualmente inadequados uma
vez que existe probabilidade de contaminação do equipo. Ou seja, no que se refere a
este quesito, foram realizadas 45 (100%) observações em que o equipo foi encontrado
cheio, em 18 (40%) administrações o procedimento foi correto e seguro e em 27 (60%)
foram cometidos erros do tipo inadequação da Técnica de Administração: 8 (18%) risco
de contaminação por manipulação incorreta e 19 (42%) por Técnica de Administração
inadequada por conteúdo Desconhecido (TAD).
5.4.2 Horário de início da infusão de cefepima
Para analisar o horário de início da administração de medicamentos é necessário
que seja conhecida a prática do cuidado relacionado ao horário de início de
medicamentos.
O número de pacientes atendidos nas unidades, por profissional varia de 3 até 7,
com média de 5 pacientes. Assim, se para cada paciente for necessário 2 minutos para
administrar uma droga intravenosa por cada paciente, seriam 8 minutos de atraso até
chegar ao quinto paciente. Também podem existir diferenças de minutos entre os
relógios. Isso posto, foram convencionados como corretos, então, adiantamentos ou
86
atrasos de até 10 minutos, pois a orientação para o uso de cefalosporinas é de não
alterar o horário de início em função da farmacocinética da droga conforme descrito na
revisão da literatura.
As observações cujo horário do início de infusão atrasaram ou adiantaram até 10
minutos não foram, portanto, considerados como erros. Outro aspecto é que podem
ocorrer situações inadvertidas, como a atender um chamado ou algo similar que atrase
o início do procedimento. No caso de atraso ou adiantamento por diversas medicações
estarem prescritas para um mesmo paciente no mesmo horário e/ou os profissionais
atenderem a diferentes pacientes com medicações no mesmo horário, houve registro
desses aspectos.
Das 99 administrações 9 foram infundidas no horário preciso. Das outras 90, 44
(49%) foram consideradas como tendo sido iniciadas no horário errado além dos 10
minutos de tolerância, e 46 (51%) dentro dos 10 minutos a mais ou a menos, ainda
considerados corretos (Tabela 20). Das 99 administrações 32 (32%) erradas, estavam
adiantadas, classificadas como erro do tipo início de Tempo Precoce (TP) e 12 (12%)
atrasadas com erro classificado como Tempo Tardio (TT).
Tabela 20 – Freqüência dos casos de adiantamento ou atraso dos horários de início da
administração do cefepima, segundo intervalos de tempo observados até
10 minutos e além de dez minutos. Porto Alegre, 2004.
Horário Início correto Início errado
Classificação
Até 10 min
n %
Além de 10 min
n %
Atrasado 23 50 12 27
Adiantado 23 50 32 73
Total 46 100 44 100
Teste χ
2:
p= 0,003 e gl=1
Fonte: Coleta direta de dados por observação. Porto Alegre, abr. a nov., 2003
.
87
Utilizando o teste do χ
2
quadrado considerando que o esperado fosse 50% de
atrasos e 50% de adiantamentos se verifica que existe uma tendência significativa para
adiantar os horários de infusão além de 10 minutos (fora do período de tolerância).
Dentro do limite tolerado (administrações corretas) não houve diferença pois ocorreram
23 adiantamentos e 23 atrasos.
No caso de pacientes que enfrentaram problemas de acesso venoso foram
observados menos de 10 minutos de atraso no início da medicação. Nesses quatro
casos, portanto, além de haver justificativa plausível para o atraso, não houve erro.
Considerando os inícios classificados como errados em 12 (12%) das 99
observações, as medicações tiveram atrasos acima dos 10 minutos tolerados para
iniciar (Tabela 20), sendo que 7 dos profissionais em questão tinham outros pacientes
com várias medicações no mesmo horário. Apesar de justificativa para estes 7 casos,
os mesmos foram considerados erros por estarem fora do limite de tolerância pré-
estabelecido.
Destas 12 ocorrências erradas, em 3 (3%) ocasiões a dose foi infundida mais
cedo porque os pacientes tinham que ser encaminhados para cirurgia ou para exame
em outro setor. Não foi avaliado se a ordem de mudança do horário de início foi
voluntária ou por ordem superior. Deve ser lembrado, portanto, que esses casos,
embora computados como erro, podem ter siod devidos a mudança na hora de
administração por solicitação do o médico ou do enfermeiro.
Das 99 administrações, 55 (55%) foram consideradas como iniciadas nos
horários corretos. Dessas, 9 (9%) iniciaram exatamente no horário, conforme prescrição
médica, e 46 (46%) com até dez minutos de tolerância. Deve ser enfatizado que
88
períodos de adiantamentos pequenos como 1 a 3 minutos (11 casos) ou até de 5
minutos, por exemplo, podem ter sido identificados por diferença de acertos de relógios
do observador e observados. Não foi previsto acertar o relógio do observador com o do
observado. Entretanto, considera-se que não houve prejuízo na análise dos resultados
já que foram considerados limites de tolerância.
Os minutos antes e após o horário de início variaram de 11 a 60 minutos a mais
do que os 10 minutos tolerados (Tabela 21).
Tabela 21 – Freqüência dos minutos a mais e a menos além dos 10 tolerados para
início de infusão do cefepima. Porto Alegre, 2004.
Minutos
Classificação
11 13 14 15 16 18 19 20 22 25 26 28 30 34 35 37 38 40 45 47 60 T
Adiantados 01 02 01 07 02 01 01 02 01 - 01 01 02 01 - 01 01 02 01 01 03 32
Atrasados - - - 05 - 01 - - - 03 - - 01 - 01 - - - 01 - - 12
Fonte: Coleta direta de dados por observação. Porto Alegre, abr. a nov., 2003.
5.5 CONCENTRAÇÃO DO CEFEPIMA POR ML, APÓS RECONSTITUIÇÃO
Conforme Trissel (2001) a reconstituição de cefepima deve ser feita de modo que
a solução a ser infundida esteja em concentração de 20 a 40 mg/ml. De acordo com a
recomendação para diluição de antibióticos elaborada pelo Serviço de Farmácia do
Hospital de Clínicas de Porto Alegre, esse medicamento deve ser diluído em 50 ml de
solução fisiológica ou glicosada, de modo que se obtenha uma concentração de 20 a 40
mg/ml.
No presente estudo, o volume menos diluido que o recomendado ocorreu em 6
(6%) casos com erro de Preparo do Medicamento (PM), sendo diluídos 2 gramas (4
ocasiões) e 1 grama (2 ocasiões) em 20 ml de soro fisiológico com concentrações finais
89
de 100 e 50 mg/ml respectivamente. Em 2 casos, um com concentração de 100mg/ml e
em um caso de 50 mg/ml o período de infusão foi de 2 (dois) minutos, sendo infundindo
diretamente, sem auxílio de equipo de soro, ocorrendo então, dois tipos de erros, sendo
um de Preparo de Medicamento (PM) e outro no horário de início, ou seja, mais cedo
(Tempo de início Precoce - TP).
As práticas de diluições mais concentradas do que o recomendado ocorreram
em 2 (11%) das 18 (100%) prescrições infundidas de 1 grama e em 4 (5%) das 81
(100%) prescrições de 2 gramas (Tabela 22).
Tabela 22 - Freqüência das concentrações de cefepima administradas segundo as
doses prescritas. Porto Alegre, 2004.
Dose prescrita
Concentrações/ml
2 gramas
n
%
1 grama
n
%
20 a 40 mg 63 78 03 17
Abaixo de 20 mg 14 17 13 72
Acima de 40 mg 04 05 02 11
Total 81 100 18 100
Teste do χ
2
: χ
2
= 22,1 e p<0,001
Fonte: Coleta direta de dados por observação. Porto Alegre, abr. a nov., 2003.
Através do teste do χ
2
quadrado para amostras independentes (correção de
Yates), verifica-se diferença significativa entre concentrações preparadas de 20 a 40
mg e fora dessa concentração, das doses de 1 grama e 2 gramas, ocorrendo mais
concentrações de 20 a 40 mg nas prescrições de 2 gramas. Concentrações superiores
a 40 mg por ml ocorreram duas vezes mais nas doses de 1 grama. Entretanto, pelo
teste de resíduos do χ
2
, há tendência de diluir mais as doses de 1 grama do que as de
2 gramas (χ
2
= 25.614 e p<0,01), possuindo as últimas maior tendência de acertar a
concentração de 20 a 40 mg.
90
Pode-se dizer que essa é uma comprovação estatística de uma questão racional,
já que os mesmos 50 ml são recomendados para diluição, tanto para doses de 1 grama
quanto de 2 gramas.
Em 66 (67%) das observações a concentração foi de 20 a 40 mg conforme
recomendado. Em 33 (33%) casos restantes a diluição foi abaixo de 20 mg ou acima de
40 mg. A freqüência das concentrações está descrita na Tabela 23.
Tabela 23 – Distribuição dos casos, segundo a concentração de cefepima por ml. Porto
Alegre, 2004.
Concentração
mg/ml
9
10 15 16 17 18 20 29 33 36 40 50 100
Total
Casos
01 05 01 08 06 06 28 03 07 01 27 01 05 99
Fonte: Coleta direta de dados por observação. Porto Alegre, abr. a nov., 2003
.
Em 27 ocasiões a concentração administrada foi igual ou abaixo de 18 mg/ml.
Embora a freqüência de acertos das concentrações até 40 mg tenha sido a grande
maioria dos casos (93%), nesse caso, face à possibilidade de conseqüências
indesejáveis de altas concentrações, o ideal é buscar o aperfeiçoamento para o erro
zero. Por outro lado, embora as concentrações menores possuam menor risco de
reações adversas, infusões com volume de diluição maior podem aumentar o tempo de
infusão de uma concentração já diminuída, o que pode alterar a curva de ação do
medicamento. Entretanto, para estabelecer se doses próximas de 20 mg, como 18 mg,
fariam diferença em tempos diferentes seria necessário um estudo específico. O que se
observa é que os profissionais dificilmente se preocupam com doses mais diluídas e
que podem fazer diferença para determinados antibióticos influenciando a curva
farmacocinética.
91
Não houve influência da forma de treinamento da instituição nos erros e acertos
de acordo com o teste exato de Fisher quando analisadas todas as administrações de
cefepima (Tabela 24).
Tabela 24 - Freqüência de concentrações de cefepima, segundo treinamento. Porto
Alegre, 2004.
Concentração 20 a 40 miligramas <20 miligramas >40 miligramas
Treinamento n % n % n %
Sim 53 80 24 89 04 67
Não 13 20 03 11 02 33
Total 66 100 27 100 06 100
Teste exato de Fisher: p=0,8
Fonte: Coleta direta de dados por observação e entrevista. Porto Alegre, abr. a nov., 2003.
Quando foram analisados os dados agrupados, ou seja, foram comparadas as
respostas dos profissionais com sua prática correta (com pelo menos duas
administrações de até 40 miligramas) ou incorretas (pelo menos duas administrações
acima de 40 miligramas) houve significância estatística pelo teste exato de Fisher
(Tabela 25). Os profissionais treinados tiveram predominância de acertos em relação
aos erros acima da concentração, em relação aos não treinados.
Tabela 25 - Freqüência dos profissionais que realizaram ao menos duas administrações
de cefepima abaixo de 40 miligramas e ao menos duas com
concentração acima de 40 miligramas, segundo realização de
treinamento.Porto Alegre, 2004.
Concentrações
Treinamento
< de 40 miligramas
n
%
> de 40 miligramas
n
%
Sim 27 87 - -
Não 04 13 02 100
Total 31 100 02 100
Teste exato de Fisher: p=0,02
Fonte: Coleta direta de dados por observação. Porto Alegre, abr a nov, 2003
.
92
A predominância de acertos sobre o número de erros no que se refere à
concentração sugere que este não é um aspecto que demande maior treinamento.
Entretanto, convém lembrar que não foram considerados os casos de concentrações
menores que são causados por um aumento de volume total e conseqüentemente
necessidade de infusão mais rápida para poder desenvolver uma curva farmacocinética
eficiente.
5.5.1 Volumes de reconstituição e diluição
Como a apresentação do cefepima é em forma liofilizada existe a necessidade
de usar um diluente para obter a medicação, processo denominado de reconstituição.
Posterior a este procedimento, a medicação é colocada em uma bolsa de soro
fisiológico ou soro glicosado para ser infundida. Foi observado que nas 99 observações
em 35 vezes (35%) o cefepima foi reconstituído em água destilada (AD) e em 68 (68%)
vezes este processo foi realizado em soro fisiológico (SF). A solução de infusão foi SF
em 96 (96%) das situações e AD em 3 (3%). Nesse caso, a recomendação é de que a
reconstituição (mistura do pó com diluente) seja realizada com soro fisiológico ou com
água destilada. A água destilada mantém a solução estável (TRISSEL, 2001) por mais
tempo. Nos casos apresentados não havia necessidade de armazenamento. O uso de
pequeno volume de soro fisiológico como diluente, extraído da própria bolsa em que
será novamente diluído representa economia de ampolas de água destilada para a
93
instituição. Por outro lado, alguns profissionais podem considerar mais prática a
utilização de ampolas ao invés de retirar soro da bolsa para reconstituir o medicamento.
Um dos aspectos que interfere no tempo de infusão é o volume de diluição que é
utilizado. No caso do cefepima a recomendação é de 50 ml. Os volumes utilizados
estão descritos na Tabela 26.
Tabela 26 - Freqüência dos volumes utilizados para administração de cefepima,
unidades de internação. Porto Alegre 2004.
Dose
Volume
2gramas
n %
1grama
n %
20 ml 05 06 01 06
50 a 70 ml 39 48 11 61
100 a 130 ml 37 46 06 33
Total 81 100 18 100
Fonte: Coleta direta de dados por observação. Porto Alegre, abr. a nov., 2003
.
Dos 33 profissionais entrevistados, 21 (67%) informaram acreditar que água
destilada é mais adequada para diluição, oito (24%) soro fisiológico, um (3%) soro
fisiológico ou água destilada, um (3%) informou ser soro fisiológico ou soro glicosado e
dois (6%), água destilada ou o próprio diluente do medicamento. Com relação à prática
observada, dos 10 que informaram ser soro fisiológico o diluente preferível, 9 o
utilizaram em seus atendimentos aos pacientes. Dos 24 que informaram ser água
destilada a escolha, 23 optaram por soro fisiológico em suas administrações, sendo que
apenas um havia apresentado o soro fisiológico como alternativa. Considerando os
motivos pelos quais a maioria optou pelo diluente que não considera o mais adequado,
talvez se deva ao fato de a bolsa de solução fisiológica ser necessariamente utilizada
para completar o volume adequado. Além disto a água destilada seria preferível apenas
se fosse para as solução ser guardada por mais tempo. Nesses casos, todas foram
administradas imediatamente após o preparo.
94
Quando entrevistados, dentre os 33 profissionais respondentes 14 (42,4%)
disseram que o volume mais adequado é o de 100ml. A resposta correta de 50 ml
apareceu em 10 (30,3%) respostas. Os volumes de 50 e 100 ml apareceram como
sendo igualmente corretos em 2 respostas (6%). O volume de 20 ml apareceu 3 (9%)
vezes e 20 ml em 2 (6%) vezes. Depende da prescrição e depende das condições do
paciente apareceu em 1 ocasião cada um (6%).
Um dos profissionais informou que apesar de 100 ml ser o correto, a rotina é de
20 ml na unidade.
As justificativas de volumes de 50 ml foram: “por ser rotina do hospital”, “pelo
treinamento e orientação recebidos”, “para não irritar a veia” e 5 respondentes não
souberam justificar. Dos que escolheram 100 ml as justificativas foram: “para evitar
reações no paciente de uma medicação forte“, “para maior diluição”, “por indicação da
tabela”, “não irrita veia”, “para administrar lento”, “por ser medicação forte e 10 pessoas
não sabiam ou não informaram. Um dos profissionais que aceita 50 ou 100 ml como
correto disse que era “para maior diluição” e o outro não justificou sua resposta. Em
princípio, embora nem todas as respostas sejam corretas, do ponto de vista de
conhecimento para diluição as respostas foram coerentes. Os profissionais se
mostraram preocupados em evitar reações por concentrações muito altas.
Os dois profissionais que informaram ser 10 ml o volume correto realizaram suas
administrações em volumes de 50 ml com mais 5 ou 10 ml para reconstituição e um
administrou em uma ocasião em 100 ml com mais dois para reconstituição. Dos 3 que
informaram ser mais correto 20 ml, 2 administraram em 50 ml, sendo que um com mais
10 ml para reconstituição 60 e outro em 100 ml. Para comparar as respostas e a prática
95
foram descontados os volumes de reconstituição das ampolas de água destilada, ou
seja, que não foram retirados da própria bolsa.
Para associação entre resposta e prática correta ou incorreta foram consideradas
as 3 observações das administrações prévias de cada profissional. Quando duas ou
três administrações foram corretas a prática do profissional foi considerada correta e
quando duas ou três administrações foram incorretas, a prática do profissional foi
considerada incorreta. As respostas dos profissionais e a prática estão apresentadas na
Tabela 27.
Tabela 27 - Freqüência das repostas sobre os volumes adequados para diluição de
cefepima, segundo os volumes praticados nas três observações por
profissional. Porto Alegre, 2004.
Resposta Prática do volume administrado (ml) Total
20X20x20 50x50x50 50X50X20 50X20X20 50X50X100 100x100x100 n %
10 ml
- 01 - - 01 - 02 06
20 ml
- 02 - - - 01 03 09
50 ml
- 06 - 01 01 02 10 30
50 ou 100ml
- - 01 - - 01 02 06
100 ml
01 03 - - - 10 14 43
Depende
prescrição
- 01 - - - - 01 03
Depende
paciente
- 01 - - - - 01 03
TOTAL
01 15 01 01 01 14 33 100
Fonte: Coleta direta de dados por observação. Porto Alegre, abr. a nov., 2003
Para a análise da associação entre as respostas dos profissionais e as
administrações corretas e erradas observadas foi utilizado o teste exato de Fisher. Não
existiu associação estatisticamente significativa entre o que é feito e o que foi dito pelos
profissionais no que se refere ao volume para administração do cefepima (Tabela 28).
Talvez essa incoerência no agir com relação à resposta possa estar relacionada à
insegurança sobre o volume adequado. Como houve aproximadamente 50% de
diluições em volume correto de 50 ml, provavelmente os profissionais que não
96
conheciam a resposta certa consultaram a tabela, manual, ou alguém no momento de
preparar o medicamento e, assim, acertaram no momento do preparo.
Tabela 28 - Freqüência dos volumes corretos e errados de diluição de cefepima,
segundo respostas dos auxiliares e técnicos de enfermagem. Porto
Alegre, 2004.
Achados
Repostas corretas
n %
Respostas erradas
n %
TOTAL
n %
Volumes corretos 08 47 09 53 17 100
Volumes errados 04 25 12 75 16 100
Teste exato de Fisher: p=0,3
Fonte: Coleta direta de dados por observação e entrevista. Porto Alegre, abr. a nov., 2003
.
5.6 RESÍDUO DE CEFEPIMA NO EQUIPO
A rotina de administração de antimicrobianos da instituição em estudo determina
que para que a dose completa seja administrada é necessário que sejam infundidos 20
ml de soro fisiológico através da entrada lateral da bolsa de soro quando o
medicamento estiver apenas com o equipo ainda preenchido e a bolsa já vazia. Desta
forma o volume de 17,5 ml do medicamento (volume interno do equipo), mais em média
0,5 ml (volume aproximado do cateter periférico curto) é infundido no paciente. Quando
a bolsa estiver novamente vazia, o volume de 20 ml estará chegando à parte proximal
do equipo, ou seja, a dose completa terá sido infundida e o equipo estará cheio de soro
fisiológico. Nesse momento a administração está concluída.
Ao final das administrações nas 2 (2%) vezes em que a infusão foi direta não
havia equipo. Em 2 (2%) administrações observadas, ao final o equipo foi retirado com
o interior preenchido com o restante da dose do antibiótico. Em 33 (33%) casos, foi
97
infundido soro fisiólógico ao final e em 50 (50%) água destilada; em 3 (3%) ocasiões
foram infundidos 20 ml de água destilada direto na dânula. Nestes 3 casos não é
possível precisar a quantidade de antibiótico que foi infundido no final, pois a água ao
ser injetada pela dânula sobe através do equipo e dilui o resíduo do antibiótico que
resta no sistema, sem que se possa precisar quanto do antibiótico ainda restará. Em 9
(9%) situações o sistema não foi lavado. São consideradas erradas as duas últimas
situações de não lavar o sistema e de injetar solução através da dânula assim como
retirar o equipo cheio sem antes lavar o equipo.
Considerando as concentrações relacionadas ao volume residual nos equipos
quando não foram lavados ao final ou retirado o equipo antes, foi calculado o montante
de cada dose administrada, decritas na Tabela 29.
98
Tabela 29 – Distribuição das doses de cefepima prescritas, segundo as doses
administradas. Porto Alegre, 2004.
Doses
Prescritas
Administradas
1000 mg
n %
2000 mg
n %
Total
n %
2000 mg - - 69 86 69 70
1650 mg - - 04 05 04 04
1300 mg - - 03 04 03 03
1000 mg 16 90 - - 16 16
825 mg 01 05 - - 01 01
250 mg - - 02 02 02 02
125 mg 01 05 - - 01 01
Desconhecidas - - 03 03 03 03
Total 18 100 81 100 99 100
Fonte: Coleta direta de dados por observação. Porto Alegre, abr. a nov., 2003.
Das 18 (100%) doses prescritas de 1g de cefepima, em 16 (89%) situações as
medicações foram administradas em sua totalidade, e em duas (11%) houve erro do
tipo Dose Imprópria (DI) incompleta: em uma foi administrada 825mg e em outra 125
mg. Das 81 (100%) doses de 2000 mg prescritas, em 69 (86%) houve administração da
dose completa e em 9 (11%) foram administradas doses impróprias (DI), nestes casos
incompletas, sendo que em 2 foram administradas 250 mg, em outras 3 foram
administradas 1300 mg e em 4 administrações a infusão foi de 1650 mg da dose.
Independentemente da significância estatística dos acertos e erros nestes casos,
doses inferiores repetidas, fatalmente levarão ao insucesso terapêutico. Essas falhas,
muitas vezes atribuídas ao medicamento, podem ter sido causadas por falhas no
preparo e administração do antibiótico. A dose incompleta dependeu do profissional não
adicionar os 20 ml finais e infundir o restante do medicamento ou retirar o equipo ainda
com medicamento. O montante de perda deveu-se ao volume de reconstituição e
99
diluição utilizados. Deve ser registrado, porém que na diluição proposta de 50 ml a
tendência pode ser de que prescrições de 2 g possuam mais perdas do que as de 1g,
se houver resíduo de medicamento no equipo.
Os erros de doses foram cometidos por 6 (15,6%) dos 33 (100%) profissionais
observados, sendo que 1 cometeu 1 erro, 3 cometeram 3 erros e os outros 2
cometeram 2 erros cada um. Considerando as 99 observações 89 (89%)
administrações foram corretas quanto à dose e 11 (11%) erradas (DI). Embora o estudo
não tivesse como objetivo identificar se os pacientes estavam recebendo o tratamento
adequado, em duas situações de doses incompletas administradas pelo mesmo
profissional, os pacientes eram os mesmos. Um dos pacientes recebeu em duas
ocasiões doses de 1650 mg ao invés de 2000 mg e em 3 ocasiões outro paciente
recebeu doses de 1300 mg ao invés das 2000 mg necessárias conforme prescrição
médica.
Como foi visto na revisão da literatura, para que um tratamento seja eficaz os
estudos farmacocinéticos idealizam os intervalos de tempo aliados aos níveis séricos
eficazes de forma a que permaneçam entre o pico máximo de ação e o nível mínimo
requerido. A coleta de sangue para identificar os diferentes níveis séricos após cada
administração permite prever quando deverá ser realizada uma nova dose de
antibiótico. Essa prática, embora vantajosa do ponto de vista terapêutico, aumentando a
probabilidade de eficácia do tratamento ainda não está disponível em todas as
instituições e/ou para todos os antibióticos ou outros medicamentos. Além disso,
segundo Cárdenas, Escolar e Honorato (2001), em alguns casos, como em pacientes
com problemas renais com clearance de creatinina menor do que 30 ml/ min, é
necessário reduzir a dose e os intervalos da administração de cefepima. Assim sendo,
100
o correto seguimento da prescrição é que determina o uso seguro dos medicamentos,
pois segue o padrão dos estudos farmacológicos, realizados previamente, para
padronização de uso. Nos casos observados não se pode afirmar se as administrações
de doses inferiores às prescritas colaboraram para o atraso da cura ou mesmo para a
ineficácia do tratamento, já que as características de cada paciente não foram
estudadas. Pode-se identificar, todavia, que existiu o risco para tais ocorrências.
5.6.1 Infusão do conteúdo do equipo ao final da administração
Vinte e nove (88%) pessoas responderam corretamente sobre o procedimento
que deve ser realizado ao final da administração do antibiótico. Vinte e um profissionais
informaram corretamente que ao final da administração do antibiótico, infundem soro
fisiológico na bolsa para correr o restante do medicamento, sendo que um também
informa que determinados medicamentos devem ser desprezados com o equipo, o que
é incorreto. Água destilada é a opção de outras 8 pessoas, 2 informaram desprezar o
final e 2 informaram que conectam a ponta do equipo na entrada lateral da própria
bolsa. Comparando as respostas e comportamentos, 88 (89%) procedimentos foram
realizados pelos profissionais conforme os seus relatos. Os quatro profissionais que
responderam de forma errada não agiram da forma errada. Por outro lado, apesar de
conhecerem o procedimento correto, 6 profissionais não lavaram ou desprezaram o
equipo ao final em pelo menos uma ocasião: 2 erraram 3 vezes, um, duas vezes e 3
erraram uma vez, das suas três administrações observadas.
101
A Tabela 30 apresenta as respostas corretas e incorretas dos profissionais que
acertaram no mínimo dois dos procedimentos quanto ao cuidado de lavar o equipo para
infundir toda dose e o número daqueles que erraram no mínimo dois dos procedimentos
observados quanto ao final da administração do cefepima. Embora o teste exato de
Fisher não tenha identificado significância (p=1), é importante enfatizar que diversos
erros seguidos de doses incompletas em um mesmo paciente fatalmente levarão ao
insucesso terapêutico. Independentemente da estatística, casos de doses incompletas
são de responsabilidade de todos os envolvidos no processo, dede os preparo até a
infusão e devem ser despendidos esforços para que o número de erros deste tipo seja
igual a zero.
Tabela 30 – Freqüência dos profissionais que lavaram e não lavaram o equipo ao final
das administrações de cefepima e suas respostas corretas e erradas.
Porto Alegre, 2004.
Procedimento
Respostas corretas
n %
Respostas erradas
n %
Total
n %
Lavar 26 87 04 13 30 100
Não lavar 03 100 - - 03 100
Teste exato de Fisher: p=1
Fonte: Coleta direta de dados por observação e entrevista. Porto Alegre, abr. a nov., 2003
.
A Tabela 31 apresenta a freqüência das observações em que os profissionais
administraram as doses completas e incompletas, lavando ou não o equipo ao final da
infusão de cefepima.
Tabela 31 – Freqüência dos procedimentos corretos de lavar e errados de não lavar o
equipo ao final das administrações de cefepima, segundo respostas
corretas e erradas. Porto Alegre, 2004.
Procedimento
Respostas corretas
n %
Respostas erradas
n %
Total
n %
Lavar 76 95 12 5 88 100
Não lavar 11 100 - - 11 100
Teste exato de Fisher: p=0,4
Fonte: Coleta direta de dados por observação e entrevista. Porto Alegre, abr. a nov., 2003.
102
O estudo de Kucurkarsian et al. (2003) demonstrou que houve uma redução de
78% (26,5 por 1000 pacientes dia para 5,7 por 1000 pacientes dia) nos eventos
adversos preveníveis com a presença do farmacêutico na equipe que cuidava de
pacientes. Os pesquisadores identificaram que as intervenções mais comuns foram
relacionadas às doses. Nas investigações anteriores de Hoefel et al. (2002) sobre a
Vancomicina em unidades de internação, e também de Soares e Hoefel (2002) em
unidade de Terapia Intensiva nota-se uma mudança importante no número de erros no
que se refere a doses incompletas. Os estudos foram realizados na mesma instituição,
com metodologia semelhante, e apresentaram 57 e 60% de doses incompletas nas
unidades de internação e na de Terapia Intensiva respectivamente. O estudo atual, com
cefepima, mostra 11% do mesmo tipo de erro. Existem algumas suposições para
explicar a questão. Uma delas é o fato de que os resultados dos estudos anteriores
foram discutidos com a farmácia do hospital e com o setor de treinamento. Os
treinamentos, em conseqüência, foram modificados e novas informações introduzidas.
Nesse caso poderia-se sugerir que o treinamento poderia ter influenciado a mudança
de comportamento e explicaria os melhores resultados no estudo atual. As sugestões
com a equipe multidisicplinar poderiam aperfeiçoar a administração como um todo,
desde a prescrição pelo médico até a infusão pela enfermagem.
A outra suposição para suporte da diferença entre os achados é o tipo de
medicação e sua forma de diluição. A dose de 500 mg de vancomicina deve ser diluída
em 100 ml e correr em 60 minutos. As doses de 1 ou 2 gramas de cefepima devem ser
diluídas em 50 ml e correr em 30 minutos. Poderia existir o raciocínio de que os
profissionais queiram diluir menos uma medicação para que possa correr mais rápido, o
103
que ocorreria com a vancomicina, sobrando maior quantidade no equipo por estar mais
concentrada. Entretanto, os erros decorrentes das doses residuais foram relacionados
ao comportamento de lavar o equipo nos três estudos. A lavagem dos resíduos foi
muito maior nos casos estudados com o cefepima, o que pode sugerir mudança de
comportamento após a realização do treinamento. Mesmo sendo grupos diferentes, a
diferença de 11% dos que não lavaram equipos com cefepima para os 57 e 60%
anteriores com vancomicina é bastante evidente. Naturalmente, estas suposições
deveriam ser investigadas e testadas para poder haver confirmação estatística. Quanto
aos diluentes utilizados não houve diferença e não apresentaram erros.
5.6.2 Associação entre erros, acertos e treinamento
Quanto ao fato dos profissionais possuírem ou não o treinamento da instituição,
dos 6 profissionais sem treinamento 5 realizaram pelo menos duas administrações
completas (infundindo todo o conteúdo do equipo), das três observadas de cada um.
Dos 27 com treinamento, 25 realizaram pelo menos duas administrações completas,
conforme apresentado na Tabela 32. Não há associação entre ser treinado e não ser
treinado no que se refere a observação de pelo menos duas doses de cefepima
completas e incompletas, ou seja, com ou sem resíduo no equipo, pelo teste exato de
Fisher.
104
Tabela 32 - Freqüência dos profissionais que administraram ao menos duas doses
completas ou duas incompletas de cefepima, segundo realização de
treinamento. Porto Alegre, 2004.
Treinamento
Administração
Sim
n
%
Não
n
%
Total
n
%
Doses completas 25 83 05 17 30 100
Doses incompletas 02 67 01 13 03 100
Teste exato de Fisher: p=0,5
Fonte: Coleta direta de dados por observação entrevista. Porto Alegre, abr. a nov., 2003.
A forma de treinamento também não influenciou na lavagem dos equipos para
infusão da dose completa, pois não houve associação estatísticamente significativa
entre treinamento, acertos e erros na lavagem de equipos e/ou retirar ou não o equipo
sem infundir o restante da dose, pelo teste exato de Fisher.
As ações corretas e incorretas quanto à administração de doses completas ou
não, relacionando ao treinamento dos profissionais, especificamente em relação ao uso
de antibióticos, são descritos na Tabela 33.
Tabela 33 – Freqüência de observações dos profissionais ao administrarem doses
completas e incompletas de cefepima, segundo realização de treinamento.
Porto Alegre, 2004.
Administração
Treinamento
Dose completa
n %
Dose incompleta
n %
Total
n %
Sim 71 88 10 22 81 100
Não 17 94 01 06 18 100
Teste exato de Fisher: p=0,7
Fonte: Coleta direta de dados por observação. Porto Alegre, abr. a nov., 2003
.
O comportamento de infundir o volume de medicamento constante no equipo
determina se o paciente receberá ou não a dose que foi prescrita. O ideal, portanto, é
que seja assegurado de alguma forma que o paciente receba a dose inteira que foi
prescrita.
A forma de prevenir que doses incompletas sejam administradas deverá ser
repensada nas orientações fornecidas aos profissionais, uma vez que alguns deles
105
frequentaram treinamentos onde este cuidado é orientado e, no entanto, não o
praticam.
5.7 IMPORTÂNCIA ATRIBUÍDA PELOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM À
ADMINISTRAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS
Quando questionados sobre a importância da administração de antibióticos por
via intravenosa, a resposta mais freqüente (32%) foi “o efeito ser mais rápido”. Cinco
profissionais forneceram somente esta alternativa como resposta. Os outros
ressaltaram a importância destes fármacos através de informações específicas sobre
antibióticos e as vantagens da via endovenosa. Os profissionais relataram as vantagens
na administração por via intravenosa tais como: não irritar a mucosa gástrica, cura das
doenças infecciosas e morte das bactérias, segurança na absorção e melhor aceitação.
Como as respostas eram livres, todas foram consideradas. As respostas
fornecidas são coerentes e permitem identificar que os profissionais entrevistados
possuem informações sobre a ação de medicamentos por via endovenosa,
administração de antibióticos por essa via e da importância do tratamento com
antimicrobianos. A ênfase das respostas foi relacionada ao aspecto da rapidez da ação
do fármaco por essa via de administração, como se pode observar na Tabela 34.
106
Tabela 34 – Proporção das citações dos profissionais sobre a importância da
administração de antibióticos. Porto Alegre, 2004.
Citações n %
Efeito mais rápido 16 32
Cura das doenças infecciosas, matar bactérias 08 16
Rapidez e absorção total 07 14
Melhor resposta, mais seguro 06 12
Importante parte do tratamento 03 06
Maior eficácia 02 04
Manter o horário, a mesma diluição e o tempo infusão 02 04
Melhora do paciente 02 04
Não irrita a mucosa gástrica, paciente não vomita 02 04
Tipo de patologia 01 02
Agilidade na cura para alta 01 02
Total 50 100
Fonte: Coleta direta de dados por entrevista. Porto Alegre, abr. a nov., 2003.
Quando questionados sobre os requisitos que consideram importante no
momento da administração de antibióticos (Tabela 35) os itens mais citados foram: a
diluição por 13 (39%) profissionais, a dose em 12 (36%) ocasiões e o tempo de infusão
em 10 (30%) ocasiões. As tradicionais regras para administrar medicamentos (paciente,
dose, horário, via e medicamento corretos) apareceram 4 vezes. As regras
separadamente foram citadas por diversos profissionais, ora uma delas, ora duas ou
três. Apenas um profissional relatou a importância de informar ao paciente para seu
bem estar, sua segurança e da equipe. Todos os outros aspectos foram relacionados a
questões técnicas. Aspectos que estavam mais diretamente ligados à questão da dose,
intervalo de tempo e concentração não foram citados. Em apenas 5 ocasiões foram
citados aspectos práticos relacionados diretamente a cuidados com antibióticos,
especificamente: a técnica de preparo e administração e a lavagem de equipo foram
107
citados por 3 e 2 profissionais respectivamente. A média de respostas por profissional
foi em número de três.
Tabela 35 – Freqüência das citações dos profissionais sobre requisitos que consideram
importantes ao administrar antibióticos. Porto Alegre, 2004.
Respostas n %
Diluição
13 13
Dose
12 11
Tempo de infusão/gotejo
10 10
Acesso
09 09
Medicamento certo
09 09
Via
08 08
Paciente
07 07
Horário
07 07
Não contaminar
06 06
Observar as reações alérgicas
04 04
Assepsia
03 03
Técnica de preparo e administração
03 03
Lavagem de mãos
02 02
Compatibilidade
02 02
Lavagem do equipo
02 02
Invasivo, delicado
01 01
Para não interromper o efeito
01 01
Integridade da embalagem
01 01
Informar ao paciente e prepará-lo para seu bem estar e confiança na
equipe
01 01
Total
101 100
Fonte: Coleta direta de dados por entrevista. Porto Alegre, abr. a nov., 2003.
Embora os pontos citados pelos profissionais sejam importantes na
administração de medicamentos por via intravenosa, a falta de destaque das questões
diretamente relacionadas à administração de antibióticos sugere que, apesar de
108
orientações específicas, há necessidade de maior ênfase em alguns aspectos
relacionados à responsabilidade de cada um no sucesso da terapêutica com
antimicrobianos.
5.8 CONFRONTANDO OS CONHECIMENTOS RELATIVOS AO CUIDADO,
PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DE ANTIMICROBIANOS COM A PRÁTICA
O teor das respostas acerca da forma e do local onde foram adquiridos
conhecimentos sobre antibióticos foram semelhantes. Por esse motivo foram analisadas
em conjunto. Os auxiliares e técnicos de enfermagem apresentaram duas ou três
respostas sobre esse tema.
Dos 33 profissionais entrevistados, 27 (81%) informaram haver recebido
treinamento específico para administração de antibióticos. Chama a atenção para o fato
de que a maioria (22 profissionais), cita a prática (28%) de forma semelhante que os
cursos de formação (Tabela 36).
A confiança em seus cursos é um ponto interessante, mas se somadas as
alternativas referentes a cursos em geral, treinamento e HCPA são 19 (24%)
profissionais que atribuem ao aperfeiçoamento a aquisição de conhecimentos
específicos. Esse fato sugere um grupo de pessoas que teve interesse em evoluir
nesse aspecto.
109
Tabela 36 – Freqüência das fontes de aquisição de conhecimentos sobre antibióticos.
Porto Alegre, 2004.
Fontes para aquisição de conhecimento n %
Prática 22 28
Curso de nível médio (técnico ou auxiliar de enfermagem) 20 26
Cursos em geral 10 13
Treinamento 05 06
Cursos HCPA 04 05
Colega 04 05
Enfermeiro 04 05
Bula 03 04
Farmácia 03 04
Tabela de diluição 02 03
Estágio 01 01
Total 78 100
Fonte: Coleta direta de dados por entrevista. Porto Alegre, abr. a nov., 2003
.
Quando solicitados a informar a quem os profissionais recorrem se desconhecem
o volume de infusão, a alternativa mais citada foi o manual em 30 ocasiões. Todos os
33 auxiliares e técnicos citaram pelo menos uma alternativa conforme apresentado na
Tabela 37 em ordem de importância.
Tabela 37 – Freqüência dos recursos utilizados para obtenção de informações sobre
volume de administração dos antibióticos. Porto Alegre, 2004.
1
o
lugar 2
o
lugar 3
o
lugar 4
o
lugar 5
o
lugar Total %
n % n % n % n % n % n %
Manual
08 27 05 17 10 33 07 23 - - 30 100
Quadro
08 31 09 35 03 11 06 23 - - 26 100
Colega
09 40 06 26 04 17 03 13 01 04 23 100
Enfermeiro
07 30 05 22 08 35 03 13 - - 23 100
Farmácia ou CIM
- - 02 33 - - - - 04 67 06 100
Bula
01 34 - - 01 33 - - 01 33 03 100
Fonte: Coleta direta de dados por entrevista. Porto Alegre, abr. a nov., 2003
.
110
Dentre os recursos citados, dezesseis (48%) profissionais informaram consultar
o quadro de diluição ou o manual disponível em primeiro lugar quando desconhecem
volume ou diluição dos medicamentos. Nove pessoas disseram apelar aos colegas em
primeiro lugar, 7 à enfermeira e um referiu que recorre à bula. Seis profissionais
informaram que também recorrem à Farmácia , sendo que um citou a Central de
Informações de Medicamentos como alternativa.
Dos 33 profissionais que responderam à entrevista, 16 disseram não ter
dificuldades na administração de antibióticos. Durante a observação desses
profissionais, verificou-se que todos eles realizaram pelo menos uma das três
administrações com algum tipo de erro. A moda de erros dos mesmos foi de 3, sendo
2,5 o número médio de erros.
Dos 33 entrevistados 32 se auto atribuíram uma nota em relação ao seu
conhecimento sobre administração de antibióticos. A média foi de 6,78. A moda e a
mediana foram iguais a 8. A média auto atribuída de 15 profissionais que cometeram
erros, foi 7. A moda e a mediana também foram iguais a 8 nesse caso. Um dos que
errou mais foi o que não se atribuiu nota. Por esses resultados é preocupante perceber
que grande parte desses profissionais desconhece suas limitações a respeito da
administração de antibióticos, possuindo, talvez, uma idéia falsa de que não erram ou
erram pouco.
111
5.8.1 Adiantamento de horário de medicamentos
Adiantar o horário dos medicamentos foi relatado por 15 (45%) profissionais
entrevistados, enquanto 18 (55%) informam não adotar esta prática. A justificativa de 9
profissionais que adiantam a medicação prende-se ao fato de que possuem muitos
pacientes sob sua responsabilidade ou porque o paciente tem muitas medicações para
receber. Os outros disseram que seria para agilizar e para ficar mais rápido. Na Tabela
38 estão apresentadas as respostas sobre os dados da observação de adiantar ou não
o horário de início de medicação. Foi considerado profissional que adianta o horário de
administração de antibióticos, aquele que o adiantou em pelo menos uma das três
observações.
Não houve coerência entre o que foi dito e o que foi praticado pelos profissionais
no que se refere ao horário de início da administração dos antibióticos.
Tabela 38 – Freqüência das respostas sobre adiantar ou não o horário de início da
infusão de cefepima e o efetivamente praticado ao menos em uma das três
observações por profissional. Porto Alegre, 2003
Administração
Resposta
Adiantou
n
o
%
Não adiantou
n
o
%
Total
n
o
%
Costuma adiantar 10 67 05 33 15 100
Não costuma 13 72 05 28 18 100
Fonte: Coleta direta de dados por observação e entrevista. Porto Alegre, abr. a nov., 2003
.
Pelo teste exato de Fisher (p=1) se identifica que não existe associação
significativa entre a informação e a ação. Deve, entretanto ser lembrado que adiantar e
informar que não o faz pode estar relacionado à insegurança sobre essa prática. Outro
aspecto é que aquelas pessoas que informam não adiantar o antibiótico, podem ter sido
112
orientadas a fazê-lo por ordem superior no caso de horário de cirurgia ou exames e no
caso de outros medicamentos endovenosos aprazados para o mesmo horário.
Administrar medicação endovenosa sem equipo de infusão, apenas com
seringa, é prática de 5 profissionais que não justificaram porque o fazem. Vinte e oito
não adotam esta medida, sendo que um informa que não o faz porque o paciente tem
dor e outro porque diz que a prática é não infundir direto, e sim com equipo. Os três
profissionais que infundiram o antibiótico com seringa diretamente, informaram que não
realizam esta prática.
Em uma revisão de literatura de 189 artigos sobre erros de medicações O’Shea
(1999) apresenta fatores que contribuem para os erros. Ela conclui que os problemas
são relacionados a três fatores: pessoal, sistema e gerenciamento, dando ênfase ao
excesso de trabalho da enfermagem e a necessidade de uma equipe multidisciplinar de
trabalho. No presente estudo os aspectos administrativos não foram estudados.
Entretanto, foram realizados registros durante as observações, sobre motivos de
possíveis atrasos dos profissionais no horário da administração de medicamentos.
Situações de sobreposição de tarefas como pacientes com prescrição de mais de uma
medicação no mesmo horário e medicamentos prescritos para diferentes pacientes com
aprazamentos iguais foram registrados em três observações. Esses aspectos foram
identifcados no estudo de Carvalho e Cassiani (2002) que ouviram depoimentos sobre
“medicamentos no mesmo horário” e “muitos pacientes ao mesmo tempo”. Essas
situações podem explicar a tendência em adiantar os horários das medicações
identificadas nas administrações de cefepima do presente estudo. Os aspectos citados,
como necessidade de estar em dois lugares ao mesmo tempo ou pessoal escasso,
remetem ao conceito da prima facie. Ela é uma obrigação que deve ser cumprida,
113
exceto se houver um dever igual ou de maior porte (GOLDIM, 2002a). No caso da
administração de medicamentos, se não houver uma determinação do que é a
obrigação maior, o profissional optará pelo que achar mais correto ou conveniente no
momento do cuidado.
114
6 CONCLUSÕES
O presente estudo revela que os auxiliares e técnicos de enfermagem
estudados possuem conhecimentos básicos sobre a administração de antibióticos. As
respostas à entrevista foram corretas (100%) e coerentes com o que atualmente é
preconizado nos cursos para administração de antimicrobianos no HCPA. Entretanto,
existe uma lacuna a respeito, no que se refere, especificamente, ao antibiótico cefepima
e outros antibióticos. Alguns dos profissionais (33%) entrevistados responderam de
forma errada às questões relativas ao tempo de infusão e volume de diluição (64%),
fornecendo uma grande multiplicidade de respostas sobre o tempo de infusão e volume
em que o antibiótico deve ser administrado. Não é indispensável, no entanto, que as
pessoas saibam de memória estes tipos de aspectos. Existem recursos, como quadros
e manuais, disponíveis nas unidades de internação, para obter essas informações, e
que são recomendados nos treinamentos da instituição.
Respostas padronizadas e genéricas sobre a importância da administração dos
antibióticos por via intravenosa, embora corretas, mostram a necessidade de um
aprofundamento nos conhecimentos de maneira que o profissional conheça a
fundamentação que justifica a necessidade de doses e horários corretos para que
ocorra adequada ação e absorção dessas drogas.
A diluição foi o aspecto citado por treze profissionais (40%) como sendo
importante na administração de antibióticos. Entretanto, embora os tipos de diluentes
115
utilizados fossem corretos, a ocorrência de 33% de erros de concentração na solução
infundida sugere que existe uma lacuna no comportamento de alguns ao diluir esses
medicamentos. Aparentemente, essa lacuna está mais relacionada a medicações
diluídas em excesso, já que na maioria destes erros (27%) foi relacionada a soluções
muito diluídas enquanto que concentrações maiores ocorreram em apenas 6% das
infusões. As concentrações menores por ml são relacionadas a maior volume utilizado
para diluição. A falha na forma de treinamento ou ausência do conhecimento pode,
nesse caso, estar relacionado a falta de maior ênfase na possibilidade de alteração das
curvas farmacocinéticas dos antibióticos, já que os volumes maiores correram mais
lentamente. Como a ênfase relacionada a eventos adversos em geral é relacionada a
altas concentrações, os profissionais diluem as medicações em volumes maiores,
pensando em preveni-los, desconhecendo os riscos de falha terapêutica que acarretam
e esquecendo a importância do conforto do paciente e sua liberdade de ir e vir. A
ausência de respostas voltada para os aspectos humanos na administração dos
antibióticos evidencia a necessidade de conscientização dos profissionais para estas
questões Adicionalmente, 98% dos tempos incorretos de infusão por períodos
superiores ao necessário, mostram que não houve esta preocupação, mesmo que 88%
dos profissionais conhecessem o tempo de infusão correto.
Identifica-se que o comportamento dos profissionais não está relacionado com
seus conhecimentos e treinamento, já que as informações corretas, e o fato de terem
sido treinados não apresentaram relação significativa.
Os erros mais freqüentemente identificados com o uso de cefepima, foram
relacionados ao de horários de início e tempo de infusão da medicação, os quais são
116
relacionados especificamente aos cuidados de enfermagem. Sabe-se que o tempo de
infusão pode estar intimamente ligado ao volume em que a droga é diluída. Ou seja, um
erro de diluição pode levar a um erro de tempo de infusão tanto para mais quanto para
menos. O estudo de Bates et al. (1995) mostra que os erros de misturas quando
realizados pela enfermagem são de 20%, enquanto que quando realizadas pela
farmácia caem para 10%. No presente estudo os erros de concentração da dose a ser
administrada ocorreram em maior número de vezes em doses de 1 grama, com
tendência para diluição maior do que o recomendado. Com isso, pode ter havido
alteração na farmacocinética da droga assim como alteração no sucesso terapêutico.
Esses dados evidenciam que a preocupação dos profissionais era com doses mais
concentradas, provavelmente para prevenção de reações adversas e não com a
efetividade terapêutica e curva farmacocinética. Esse último aspecto não é fácil de ser
detectado ou associado, sem que sejam analisados os níveis séricos individuais, o que
não é prática corrente para o cefepima.
A falta de unanimidade dos profissionais, quanto ao primeiro recurso a ser
utilizado quando têm dúvidas sobre o volume de diluição (menos de 50% consulta o
quadro ou o manual) sugere que o treinamento não tem sido capaz de estimular essas
alternativas. A multiplicidade de recursos citados pode explicar a lacuna neste
conhecimento e os volumes variados de diluição que foram utilizados. Por outro, lado
identifica-se nas unidades que os quadros e manuais disponíveis são de diversas
edições e as informações variam de um para outro.
As doses incorretas na pesquisa atual foram de 11%. Não foram estudadas
escalas de trabalho ou número de atribuições de cada profissional no momento da
117
administração observada, o que poderia ter influenciado a prática de administração.
Entretanto, independentemente do número de ocasiões em que doses incompletas
foram administradas, elas podem ter sido subinibitórias individualmente, assim como
apresentar-se abaixo da concentração inibitória mínima (MIC) aumentando a pressão
seletiva aos microorganismos, conforme pontuado por Schrag, Beall e Dowell (2000).
Assim sendo podem ser responsáveis pela mudança na sensibilidade dos
microorganismos da terapêutica e problemas associados a essa mudança. Como o
estudo avaliou o cumprimento ou não da prescrição não se pode dizer que doses
subinibitórias foram administradas. Entretanto, os resíduos não administrados sugerem
doses inferiores às necessárias.
118
7 RECOMENDAÇÕES FINAIS
Conforme Goldim (2002, a) cada dever deve ser cotejado de forma a que a
escolha do prioritário evite conflito das ações e efeitos indesejados. A grande
dificuldade reside justamente na escolha do que é prioritário. No caso da administração
de medicamentos, a prioridade deveria ser estabelecida por um serviço, como a
farmácia, por exemplo, que orientaria sobre a ordem que deveriam ser administrados
medicamentos prescritos para um mesmo horário. As dificuldades administrativas de
um hospital para a harmonia da prescrição dos medicamentos e de cuidados de
enfermagem respeitando a individualidade do paciente, são bem conhecidas.
Entretanto, o aprazamento diferenciado dos medicamentos para cada paciente é uma
meta que deveria ser seguida, visando a não apenas o sucesso da terapêutica
medicamentosa, mas também a prestar um cuidado com qualidade.
Com a internação de pacientes com problemas de saúde cada vez mais sérios,
necessitando constantemente de ações de enfermagem, a probabilidade de erros
aumenta.
Os sistemas de preparo, distribuição e administração de medicamentos devem
ser ajustados e as obrigações definidas, assim como o detalhamento do preparo e
administração dos medicamentos dentro de um trabalho de equipe multiprofissional.
Sem estas providências fica bastante difícil definir se os erros ocorrem por imperícia,
imprudência ou por aspectos práticos.
119
As conseqüências dos erros identificados nesta investigação podem ter
repercussões, principalmente epidemiológicas, relacionadas à resistência bacteriana.
Para identificar conseqüências conforme descritas pela ASHP (AMERICAN SOCIETY
OF HEALTH-SYSTEM PHARMCISTS, 1993), de outros níveis que não o Nível Zero,
como por exemplo necessidade de alteração da terapêutica medicamentosa de um
paciente ou reação adversa dos erros identificados, seria necessária uma ampliação
desse estudo, com seguimento dos casos após a administração do cefepima. Ainda
assim, alguns desses, poderiam então, não evidenciar conseqüências diretas no
paciente sendo classificados como Nível Zero (não ocorreu erro ou erro potencial).
Considerando a probabilidade de que a flora bacteriana hospitalar também pode ser
influenciada por erros repetidos de atrasos ou adiantamentos no horário de início do
antibiótico, assim como por doses subinibitórias administradas, independentemente de
conseqüências individuais, sugere-se subdividir a classe de erro no Nível Zero da ASHP
(AMERICAN SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM PHARMCISTS, 1993), em: sem
conseqüências identificadas no paciente e em erros potenciais. Assim os erros que
supostamente possuem conseqüências epidemiológicas, seriam enquadrados como
erros potenciais e estudados separadamente, dando real importância a esse fator.
A falha terapêutica, que é uma conseqüência do Nível 4, é difícil de ser
associada se não houver um programa de vigilância definido. Administrar o conteúdo
desconhecido que restou no equipo, ou probabilidade de contaminação por técnica
inadequada são aspectos igualmente difíceis de rastrear retrospectivamente quando
houver um dano detectado.
120
Por estas razões o controle dos processos é que poderá aumentar a
probabilidade da prevenção dos erros. Se todos os passos puderem ser rigorosamente
controlados, com as funções de cada profissional bem delimitadas, de acordo com os
conhecimentos inerentes a sua formação, desde o preparo até a administração do
medicamento, certamente haverá implementação do cuidado adequado e correto. Os
dilemas éticos, muitas vezes presentes no dia-a-dia serão menos freqüentes para os
profissionais, tanto da enfermagem quanto de toda equipe que cuida dos pacientes.
Pelos motivos expostos, urge que diversas medidas sejam revisadas para
prevenção de erros. Medicações preparadas pelos farmacêuticos com volumes
padronizados pode ser um bom começo. Padronizar a forma de administração,
descrevendo em que situações e como deve ser infundido o resíduo do equipo de
administração, a técnica, materiais e equipamentos a serem utilizados será a parcela de
responsabilidade da enfermagem. Esses são aspectos do processo que devem ficar
mais claros. Há igualmente necessidade de que estes passos sejam regularmente
supervisionados e registrados. Uma planilha de acompanhamento com dias
determinados poderia ser de auxílio na identificação de erros potenciais.
O trabalho ainda mais próximo entre a farmácia e a enfermagem e toda equipe
multidisciplinar favoreceria o desenvolvimento de ações relacionadas ao planejamento
de farmacovigilância e seria fundamental para os pacientes e profissionais. A
enfermagem, se beneficiaria grandemente com este aperfeiçoamento, tornando seus
atos muito mais conscientes.
121
Conforme Hooft (1996) os profissionais desejam acertar no momento em que
prestam cuidado. O autor acredita que qualquer um que entende que uma situação de
dor pode ser aliviada, por exemplo, será movido a agir para isto. Se isto não ocorre é
porque o sujeito pode não ter entendido a situação corretamente, face a sua moral ou
por falta de conhecimento.
As observações descritas mostram que a administração de cefepima necessita
ser revisada e urge que sejam corrigidas as distorções na aplicação desse fármaco.
Elas sugerem que existe necessidade de reforço nas atitudes geradoras de
comportamentos que limitam a liberdade dos indivíduos. Quem cuida deseja acertar. As
funções do dia-a-dia tornam muitas vezes os comportamentos tão automatizados que
no afã de cumprir tarefas em um determinado tempo fica esquecida a liberdade do
indivíduo que fica aprisionado a um equipo de soro.
Esse estudo remete a novas necessidades. A elaboração de projetos para
controlar processos de administração das diferentes classes de medicamentos os quais
serão úteis no desenvolvimento da pesquisa em enfermagem e também para identificar
a melhor forma de cuidar com segurança, com ética e dignidade. Além disso os
diferentes modelos de cuidado poderiam ser avaliados quanto a facilitar a supervisão
dos cuidados da equipe de enfermagem pelo enfermeiro, nesse e noutros aspectos,
fundamentais para o sucesso do cuidado integral ao indivíduo.
122
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n. 5, p. 522-524, May 2002.
131
APÊNDICE A - ENTREVISTA
Entrevista
A. Dados de identificação:
1. Tempo de serviço no HCPA: anos e meses.
Tempo de serviço em enfermagem: anos e meses
B. Conhecimento/ treinamento
2. Qual a importância da administração de antibióticos por via EV?
3. O que você considera importante no momento de administrar antibióticos e por
quê?
4. De que forma você adquiriu conhecimento sobre administração de antibiótico?
5. Onde você adquiriu o conhecimento sobre administração de antibióticos?
6. Você realizou treinamento da instituição para preparo de medicamentos:
( )Sim( ) Não
7.Qual o tipo de solução que deve ser utilizada para reconstituicão de antibiótico para
que permaneça estável por mais tempo ?
Soro Fisiológico Água destilada Soro Glicosado 5% Outro:
8. Qual o volume que você costuma diluir o cefepima?
10 ml 20 ml 30 ml 50 ml 100 ml Por quê?
9. Você conhece o período de tempo que deve correr cefepima? ( ) Sim ( ) Não
Caso positivo:
5 minutos 10 minutos 15 minutos 30 minutos 60 minutos Outro:
10. Desconhecendo o volume ou período de tempo para correr um antimicrobiano
busca a informação através do seguinte recurso (coloque em ordem de prioridade de
1 a 5):
Colega Manual Quadro Enfermeiro Outro: cite
11. Ao final da infusão de antimicrobiano
( )Deixa o que resta no
equipo para correr na
próxima dose
( ) Infunde solução
fisiológica na bolsa/frasco
para correr o restante da
dose.
( ) Despreza o restante em
recipiente limpo ou
esterilizado.
Conecta a ponta do equipo
anterior no próximo a ser
utilizado.
Outro:
12. Existem dificuldades para a correta diluição e administração de antibióticos?
Sim ( ) Não ( )
Caso positivo, quais?
13. Avalie seu grau de conhecimento sobre administração de antimicrobianos?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
14. Você costuma adiantar o horário de início do antibiótico?
15. Você costuma: ( ) registrar o horário de início ( )checa o horário precrito
16. Você costuma optar por antibiótico EV direto?( )Sim ( ) Não Porquê?
17. Como você planeja o tempo de infusão? ( )calculando o gotejo ( ) vendo o
gotejo no quadro. ( ..) outro:.............................
132
APÊNDICE B – INSTRUMENTO DE OBSERVAÇÃO
INSTRUMENTO DE OBSERVAÇÃO
Unidade: Turno:
Planilha de observação da administração do antibiótico cefepima
............................................... ANTES DEPOIS
N°
Data
Iniciais
Funcionário
Dose prescrita
Diluição*
(
AD
;
SF
,
SG
)
Volume
Hora prescrita
Hora início
Gotejo gotas/
minuto
Hora término
Lavado o equipo
ao final SFB,
SFD, NL, V **
Resíduo Volume
(equipo cheio,
vazio ou
registrar o
número de cm
preenchido
Resíduo Destino
SR (sem
resíduo)
L (lixo)
C(copo plástico)
O(outro,
descrever)
Acesso
central(C),
escalpe (E),
perif curto (A)
Bomba de
infusão
(S (sim)
N(Não)
Atrasou ?
Motivo
Observações
*Água destilada=AD; Soro Fisiológico=SF; Soro Glicosado=SG
**Injetado SF na bolsa= SFB, Injetado Soro fisiológico pela dânula=SFD, Não lavado
=NL, Retirado Equipo ao final sem lavar ou Vazio= V
133
APÊNDICE C – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Termo de consentimento livre e esclarecido
A pesquisa intitulada ADMINISTRAÇÃO DE CEFEPIMA PELA ENFERMAGEM À
ADULTOS INTERNADOS EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO está sendo
desenvolvida por Heloisa Helena Karnas Hoefel, sob a orientação da professora
doutora Liana Lautert, como requisito para obtenção do título de Mestre em
Enfermagem pelo (programa) Mestrado da Escola de Enfermagem da Universidade
Federal do Rio Grande do Sul.
Este estudo tem como objetivo conhecer as rotinas de cuidado na administração de
antimicrobianos, adotadas pela equipe de enfermagem nas unidades de internação. O
estudo será realizado mediante a observação dos cuidados realizados durante o
preparo e administração dos antibióticos pelos auxiliares de enfermagem e através da
verificação do grau de conhecimento dos profissionais com relação aos procedimentos
necessários para a administração adequada.
Eu Heloisa H. Karnas Hoefel, convido - o (a) a participar do estudo. Sua
colaboração, no sentido de permitir que dados da observação do seu trabalho possam
ser utilizados no estudo e a concessão de uma entrevista serão inestimáveis. A
entrevista constará de perguntas objetivas sobre o tipo conhecimento que você possui
sobre o tema administração de antibióticos e terá duração aproximada de 10 a 15
minutos.
Declaro pelo presente consentimento informado, que fui esclarecido, de forma clara
e detalhada dos objetivos e justificativas da pesquisa e estou ciente:
Da garantia de esclarecimento de qualquer dúvida acerca do estudo
Da segurança de que não serei identificado, na publicação, mantendo-se caráter
confidencial de todas as informações.
De que não sofrerei sanções de espécie alguma.
De que poderei declinar da participação em qualquer momento sem que esta
decisão acarrete qualquer prejuízo à minha pessoa.
________________________________________________
Assinatura do Profissional Voluntário
_______________________________________________
Heloisa Helena Karnas Hoefel
(Telefone para contato: 96780403 ou 33282819)
_______________________________________________
Liana Lautert- pesquisador responsável
(Telefone para contato: 32689698)
Porto Alegre ____/____/____
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