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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
MESTRADO EM CLÍNICAS ODONTOLÓGICAS
ÊNFASE EM ENDODONTIA
DESVIO APICAL: COMPARAÇÃO IN VITRO DE
TRÊS TÉCNICAS DE PREPARO DOS CANAIS
RADICULARES
FERNANDA ULLMANN LÓPEZ
Porto Alegre
2007
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
MESTRADO EM CLÍNICAS ODONTOLÓGICAS
ÊNFASE EM ENDODONTIA
DESVIO APICAL: COMPARAÇÃO IN VITRO DE
TRÊS TÉCNICAS DE PREPARO DOS CANAIS
RADICULARES
FERNANDA ULLMANN LÓPEZ
Orientadora: Prof. Dra. ELAINE VIANNA FREITAS FACHIN
Dissertação apresentada ao Programa
de Pós-Graduação em Odontologia como
parte dos requisitos para obtenção do título
de Mestre em Odontologia.
Linha de pesquisa: Biomateriais
Porto Alegre
2007
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Dedicatórias
Aos meus pais Adalberto e Maria Inês
Meus eternos exemplos de vida! Tento traduzir em palavras toda gratidão e amor que
sinto. Vocês que guiaram meus primeiros passos e souberam me conduzir ao longo da
vida até o que sou. Essa grande conquista em minha vida dedico a vocês que me
deram educação, que me ensinaram valores como honestidade, generosidade,
companheirismo, amizade, perseverança, firmeza e, acima de tudo, foram pais de um
amor incondicional.
Amo muito vocês!
Aos meus irmãos Laura e Fabio
Por tudo que passamos juntos, brincadeiras, alegrias e dificuldades. Em todas essas
horas soubemos o que a palavra família significa e permanecemos unidos e fortes nos
momentos difíceis. Também dedico a vocês dois, meus grandes amigos, essa vitória
em minha vida.
Amo muito vocês!
Aos amigos
Pelas grandes alegrias, companheirismo, amizade, afeto e cumplicidade, muito
obrigada! Vocês são amigos de verdade!
Por compreenderem minhas ausências e me incentivarem nessa jornada.
Amo muito vocês!
4
Agradecimentos Especiais
À minha orientadora Profª. Drª. Elaine Facchin
Por ter me acolhido como orientada.
Por ter participado da minha formação em Endodontia desde os tempos de graduação.
Obrigada pelo constante incentivo, ensinamentos e dedicação.
Muito obrigada!
À Profª. Drª. Fabiana Grecca,
Por todo auxílio, ensinamentos e competência despendidos.
Pela dedicação e incentivo ao meu trabalho e, acima de tudo, pela grande amizade e
companheirismo. Jamais esquecerei o seu empenho.
Muito obrigada!
À Profª. Drª. Vânia Fontanella
Agradeço pela receptividade e disponibilidade em me acolher e orientar.
Pela competência ao aprimorar minha metodologia, estando sempre na busca do
melhor.
Pela capacidade de simplificar o difícil.
Muito obrigada!
Aos Prof. Drs. Marcos Só e Fernando Barletta
Por todos os ensinamentos em Endodontia que me tornaram especialista.
Por sua competência e incentivo para o meu aperfeiçoamento e qualificação
profissional.
Por sua ajuda nesse trabalho desde a defesa do projeto, em que me auxiliaram a
encontrar o rumo certo.
Muito obrigada!
Aos Profs da Disciplina de Endodontia Régis Burmeister e João Ferlini
Pelo companheirismo e amizade cultivados desde os tempos da graduação que foram
determinantes na escolha da Endodontia como minha especialidade.
Pelo constante incentivo na busca do conhecimento e aprimoramento profissional.
Muito obrigada!
5
RESUMO
O desvio apical é um fator bastante relevante na terapia endodôntica pela
possibilidade de conduzir o tratamento proposto ao insucesso. Este estudo se
propôs a realizar uma avaliação in vitro da ocorrência de desvio apical e sua
magnitude nas instrumentações manual com limas de aço-inoxidável, rotatória de
giro contínuo com o sistema K3 e rotatória de giro alternado com contra-ângulo NSK
e limas de aço-inoxidável, em raízes mésio-vestibulares de molares superiores. A
amostra foi formada por 60 raízes que, após a inclusão numa modificação da mufla
de Bramante, foram seccionadas longitudinalmente. De acordo com o ângulo e raio
da curvatura do seu canal, as raízes foram paritariamente divididas em três grupos.
Uma das metades de cada raiz teve sua face interna digitalizada por scanner de
mesa. As raízes foram remontadas nas muflas e seus canais instrumentados. A
mesma metade de cada raiz teve sua face interna novamente digitalizada em três
momentos distintos: primeiro, na confecção do preparo apical com a lima 30, após
com a lima 35 e, por fim, com a lima 40. Cada imagem pós operatória (limas 30, 35
e 40) foi sobreposta à imagem pré-opertória no programa Adobe Photoshop. Após,
foram transferidas ao programa AutoCad, onde o desvio apical foi mensurado. Para
a comparação entre as limas dos três grupos foram utilizados os testes não-
paramétricos de Friedman e Wilcoxon que encontraram diferença significativa. (p =
0,000) Para a comparação entre os três grupos foi utilizado o teste não-paramétrico
Kruskal-Wallis (p = 0,000) que demonstrou haver diferença significativa entre os
grupos estudados.
Unitermos: endodontia, preparo de canal radicular, cavidade da polpa dentária
6
ABSTRACT
Apical transportation has considerable relevance in endodontic therapy, as it may
lead to treatment failure. This study conducted an in vitro comparative analysis of apical
transportation produced in mesiobuccal roots of upper molars by (i) manual
instrumentation using stainless steel files, (ii) K3 rotary Ni-Ti system, and (iii) a
reciprocating NSK handpiece, also with stainless steel files. The sample comprised 60
roots that were inserted in a Bramante muffle and then longitudinally sectioned. Roots
were subdivided pair-wise into three groups according to canal angle and radius. The
inner surface of one root half was digitized using a scanner. Roots were then re-
assembled onto the muffles and had their canals instrumented. The same root half had
its inner surface digitized again after instrumentation with three different file sizes: 30, 35
and 40. Each image obtained therefrom was superimposed over the pre-operative
image using the Adobe Photoshop software. After, images were transferred to the
AutoCad software for apical transportation measurements. The non-parametric
Friedman and Wilcoxon tests were adopted to compare results for the three different file
sizes, and showed the statistically significant differences between the results obtained
(p = 0,000). Similarly, the comparison between the three treatment groups by the non-
parametric Kruskal-Wallis test revealed statistically significant differences.
Keywords: endodontics, root canal preparation, dental pulp cavity
7
SUMÁRIO
RESUMO...................................................................................................................05
SUMMARY.................................................................................................................06
LISTA DE FIGURAS................................................................................................ .09
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS...............................................................10
1. INTRODUÇÃO.......................................................................................................11
2. REVISÃO DE LITERATURA..................................................................................15
3. PROPOSIÇÃO.......................................................................................................39
4. METODOLOGIA....................................................................................................40
4.1. Tipo de estudo...........................................................................40
4.2. Local de realização da pesquisa...............................................40
4.3. Seleção da amostra e cálculo amostral.................................. ..41
4.4. Preparo dos dentes....................................................................41
4.5. Inclusão das amostras em blocos de resina/raiz e molde de
gesso......................................................................................................42
4.6. Secção das raízes..................................................................... .46
4.7. Medidas prévias aos preparos....................................................46
4.8. Preparo dos canais radiculares...................................................51
4.9. Medidas após preparos...............................................................58
4.10. Análise Estatística.......................................................................60
5. RESULTADOS...........................................................................................................62
8
6. DISCUSSÃO..............................................................................................................65
7. CONCLUSÕES..........................................................................................................80
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...........................................................................81
9
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Tubo de Eppendorf..........................................................................................43
Figura 2 . Sulcos de relocalização nos blocos resina/raiz...............................................44
Figura 3. Molde para a mufla..........................................................................................44
Figura 4. Parte interna da mufla.....................................................................................45
Figura 5. Encaixe perfeito da raiz em sua mufla...........................................................45
Figura 6. Lima de calibre 10 inserida em uma das metades do canal radicular para as
medições.........................................................................................................................48
Figura 7. Linhas traçadas sobre o canal radicular segundo a técnica de Schneider et
al......................................................................................................................................49
Figura 8. Cálculo do raio de um canal curvo..................................................................50
Figura 9. Digitalização da imagem da metade radicular com o instrumento de calibre 30
em posição após o preparo apical...................................................................................52
Figura 10. Digitalização da imagem da metade radicular com o instrumento de calibre
35 em posição após o preparo apical.............................................................................53
Figura 11. Digitalização da imagem da metade radicular com o instrumento de calibre
40 em posição após o preparo apical..............................................................................54
Figura 12. Imagens sobrepostas e mensurações no programa AutoCad......................59
10
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
∝ - alfa
cm - centímetros
d.p.i.- pontos por polegada
EDTA – Ácido Etileno Diamino Tetra Acético
GHz – giga hertz
° - graus
= - igual
Mb – megabite
μm - micrômetro
mm – milímetros
ml - mililitros
N - newton
% - por cento
r - raio
r.p.m. – rotações por minuto
sen - seno
11
1. Introdução
O preparo dos canais radiculares destaca-se no contexto geral da terapia
endodôntica por atuar de forma direta no saneamento e na modelagem,
proporcionando, com a obturação, o selamento hermético deste sistema de canais. O
preparo biomecânico do canal radicular visa o seu esvaziamento, limpeza, modelagem
e, nos casos de necrose pulpar, sua desinfecção.
Durante a modelagem dos canais radiculares, a manutenção de sua forma
original e da posição do forame apical são fatores essenciais para obter-se sucesso do
tratamento endodôntico (ELIAS et al, 1997).
Segundo Estrela e Figueiredo (1999), a anatomia interna do canal radicular é um
importante obstáculo à execução plena do tratamento endodôntico. Frente a isso, é na
fase do preparo químico-mecânico onde ocorrem as maiores dificuldades do
tratamento, podendo ocorrer acidentes .
Acompanhando a simplificação e o aprimoramento das técnicas de preparo
mecânico dos canais radiculares, um número expressivo de novos instrumentos e
sistemas foram surgindo no mercado nesses últimos anos, buscando aperfeiçoar suas
propriedades físicas e mecânicas. Cada vez mais, busca-se melhorar o desempenho
quanto ao desgaste das paredes radiculares e a manutenção do trajeto original do
canal radicular, sem promover desvios.
12
As limas manuais Triple Flex foram lançadas pela Kerr (SybronEndo, Glendora,
CA, USA). Possuem secção transversal triangular, maior número de espirais e menor
massa metálica, fatores que lhe conferem maior capacidade de corte associada a
maiores flexibilidade e integridade. As espirais torcidas permitem corte agressivo sem
sacrificar a estabilidade inerente a essas limas.
Segundo Schafer, Tepel e Hoppe (1995), quando as limas flexíveis são utilizadas
em peça de mão automatizada, têm sua eficiência de corte potencializada.
Por volta dos anos 60, surgiram os primeiros sistemas automatizados com
rotação alternada. Realizam um movimento em sentido horário/anti-horário, com uma
amplitude de giro entre 30º e 45º, empregando limas de aço-inoxidável. Essas peças de
mão são acopladas em micromotor, podendo ser acionadas a ar ou em motores
elétricos. Segundo Cohen e Burns (1994) o sistema de rotação alternada apresenta
algumas desvantagens como a sobreinstrumentação, desvio apical e arrombamento do
forame, evidenciados principalmente em canais curvos.
Nos últimos anos, o avanço tecnológico e a parceria da metalurgia com a
endodontia permitiram que os instrumentos passassem a ser fabricados com a liga de
níquel-titânio, apresentando em sua composição aproximadamente 55% de níquel e
45% de titânio.
Em 1988, Walia, Brantley e Gerstein avaliaram as propriedades físicas destas
limas e concluíram que apresentavam de duas a três vezes mais flexibilidade, em
13
virtude de seus baixos valores de memória elástica, e maior resistência à fratura por
torção quando comparadas às limas de aço inoxidável. Baseando-se nos resultados de
seus estudos, os autores preconizam o uso das limas de níquel-titânio no preparo de
canais curvos. Essas limas também mostraram-se superiores quanto à manutenção da
forma original de canais curvos (BISCHOP; DUMMER, 1997; CAMARGO, 2000;
CARVALHO, 2001; COLEMAN; SVEC, 1997), apresentando biocompatibilidade
(CASTLEMAN et al, 1976), alta resistência à corrosão (ZUOLO; WALTON, 1997) e
torção inalterada sob procedimentos de esterilização (MAYHEW; KUSY, 1988).
Atualmente, dispomos de vários sistemas de instrumentação automatizada de
rotação contínua como, por exemplo, o sistema K3 (SybronEndo, Glendora, CA, USA),
RaCe (FKG, Chaux-de-Fonds, Switzerland), ProTaper (Dentsply, Maillefer, Ballaigues,
Switzerland), Lightspeed (Lightspeed Inc., San Antonio, TX, USA), Profile (Dentsply,
Maillefer, Ballaigues, Switzerland), Quantec (Tycom, Irvine, USA) e outros.
O sistema K3 foi desenvolvido por Dr. John Mc Spadden e lançado
comercialmente em 2001. Os instrumentos desse sistema caracterizam-se por uma
grande capacidade de corte por apresentar três lâminas de corte positivo, com ângulos
diferentes, ao contrário da maioria dos instrumentos rotatórios que apresenta ângulo de
corte negativo. Possuem uma ampla superfície radial, conferindo aos instrumentos
maior massa na região de maior estresse no contato com a dentina, otimizando a
resistência e o poder de corte. A presença da terceira guia radial estabiliza e mantém o
instrumento centralizado no canal, minimizando possibilidades de travamento.
Apresenta, também, além da seqüência de calibres de seus instrumentos, de acordo
14
com normativas ISO, uma variação de conicidades que vai de 0.02 mm/mm a 0.10
mm/mm.
De acordo com Leonardo e Leonardo (2001), a presença da superfície radial
ampla é o fator determinante para que os instrumentos rotatórios fiquem centralizados
em canais radiculares curvos.
Diante da importância da manutenção do trajeto original do canal radicular
durante o seu preparo biomecânico, associado ao difundido uso da instrumentação
automatizada nos dias atuais, torna-se relevante que se estabeleça uma comparação
do preparo manual convencional com os sistemas de preparo automatizados de rotação
alternada e contínua.
15
2. Revisão de Literatura
2.1 Métodos descritos para análise do preparo dos canais radiculares
A literatura propõe diferentes métodos de avaliação para diferentes técnicas de
preparo dos canais radiculares.
O emprego de canais artificiais em resina de poliéster transparente foi
introduzido por Weine, Kelly e Lio em 1975. Oitenta cones de prata de número 20 foram
previamente pré-curvados de modo a simular curvaturas de canais radiculares mesiais
de molares. Após, foram lubrificados e colocados em moldes de cera, os quais foram
preenchidos com a resina de poliéster transparente. Os cones foram removidos após a
completa polimerização do acrílico. As comparações foram realizadas por meio de
fotografias dos canais executadas antes e após os preparos. Os autores apresentam
como vantagens dessa metodologia a semelhança de forma, diâmetro e curvatura entre
os canais e a visualização direta do preparo. Eles observaram que a instrumentação
nesses canais simulados resultaram em deformações nas paredes semelhantes aos
dentes extraídos, recomendando-os como modelos experimentais.
Esse mesmo modelo experimental foi empregado por Briseño et al (1993),
Tharuni et al (1996), Coleman e Svec (1997), Bonetti Filho e Tanomaru Filho (1999),
16
Banegas et al (2000). Em seus trabalhos, os autores concluíram que os canais artificiais
em blocos de acrílico constituem um modelo experimental adequado para o estudo
comparativo da ação de diferentes instrumentos e técnicas de preparo.
Walton (1976), utilizando dentes extraídos, comparou diferentes métodos de
preparo do canal radicular por meio de exame histológico. 52 dentes humanos, (total de
91 canais radiculares) com indicação de exodontia, foram divididos em três grupos e
instrumentados. A porcentagem de paredes do canal radicular que foram tocadas pelos
instrumentos endodônticos foi avaliada quantitativamente. O estudo ainda verificou
estas diferenças entre canais radiculares retos e curvos. Após duas horas, os dentes
foram extraídos e radiografados nos sentidos vestíbulo-lingual e mésio-distal para
determinação do grau de curvatura (maiores ou menores de 10º). Após a remoção das
coroas, as raízes foram descalcificadas e embebidas em parafina. Cortes de 6 μm a 8
μm de espessura foram obtidos em intervalos de 100 μm ao longo eixo do raiz, em
alguns casos, e 300 μm em sentido axial em outros. Os cortes foram fixados com
hematoxilina e eosina e, posteriormente, examinados em microscópio óptico. As
porções do canal radicular onde houve a remoção da pré-dentina, expondo a dentina,
foram medidas, obtendo-se a porcentagem das paredes tocadas pelos instrumentos.
Em 1982, Abou-Rass e Jastrab avaliaram canais radiculares de dentes extraídos
instrumentados pelos sistemas manual e automatizado por meio de moldagem com
silicone. Após os preparos, os condutos foram preenchidos com silicone. Então, os
dentes foram descalcificados e toda estrutura dentária removida. Os moldes foram
17
fotografados nas faces mesial, distal e vestibular. As fotografias foram transformadas
em slides que foram projetados para as devidas avaliações.
Em 1987, Bramante, Berbert e Borges apresentaram uma metodologia para
comparar a anatomia do canal radicular de dentes humanos extraídos em secções
transversais, antes e após a instrumentação. Trata-se de um método de fácil execução
e entendimento que se difundiu mundialmente. Após a remoção de suas coroas, as
raízes foram incluídas em resina acrílica transparente quimicamente ativada, obtendo-
se um bloco de forma cônica. Após a confecção de sulcos de relocalização nas
superfícies externas de cada bloco, eles foram inseridos em muflas de gesso. Após a
presa do gesso, os blocos resina/raiz foram removidos e seccionados horizontalmente
em micrótomo. Foram realizadas fotografias dos cortes transversais. As porções de
cada raiz foram, então, reposicionadas na mufla de gesso para o preparo do seu
conduto. Após o preparo, as porções seccionadas foram novamente removidas das
muflas e fotografadas para a obtenção de slides. Por meio da projeção desses slides foi
realizada a comparação entre o canal anatômico com o cirúrgico. Ao longo dos anos,
foram publicadas algumas adaptações para essa metodologia (HULSMANN; GAMBAL;
BAHR, 1999; LÓPEZ et al, 2005).
Um método radiográfico, bastante consagrado, destacou-se pela confecção de
uma plataforma radiográfica por Sydney, Batista e Melo em 1991. Tal método permite
obter na mesma radiografia a posição do instrumento antes e após o preparo. Dessa
forma, torna-se um importante instrumento para verificação do desvio apical após a
instrumentação dos canais radiculares por meio da sobreposição de imagens. Esse
18
dispositivo é composto por um suporte que deve ser adaptado ao cilindro do aparelho
de raios X, uma forma para cubo de gelo, dois lados de uma caixa de pontas de guta-
percha, uma régua de plástico e cola plástica. Quando montado, ele permite que mais
de uma tomada radiográfica seja realizada na mesma posição. Por meio da
sobreposição das imagens é calculado o grau de desvio decorrente da instrumentação.
Um método para visualizar tridimensionalmente o canal radicular antes e após o
preparo foi proposto por Berutti (1993). O autor realizou cortes axiais de 1mm em toda a
extensão das raízes mesiais de molares inferiores. A remontagem dos cortes foi
realizada empregando a mulfla de Bramante e o canal radicular foi preparado. Os
cortes foram fotografados com lupa estereoscópica antes e após o preparo. As
fotomicrografias foram digitalizadas e transferidas para um programa de computador
que reconstituiu a imagem tridimensional do dente antes e após o preparo do canal
radicular. O modelo computadorizado experimental permite a realização de medidas e
análises dos preparos.
Berbert e Nyshiyama (1994) divulgaram uma metodologia para quantificar e
localizar as curvaturas nas raízes, baseada em radiografias com instrumento dentro do
canal e tomando-se como referência a anatomia externa radiográfica do dente.
A validade da microtomografia computadorizada para uso em pesquisa na
endodontia foi avaliada por Nielsen et al em 1995. Quatro molares superiores foram
digitalizados por aparelho de microtomografia computadorizada. Após o preparo dos
seus canais radiculares, dois deles foram obturados. Cortes tomográficos de 127 μm
19
foram realizados e armazenados. Esse método foi capaz de registrar a anatomia
dentária externa e interna, registrar mudanças, em tempos diferentes, de área e volume
dos tecidos, avaliar mudança de volume depois do preparo ou da obturação e verificar o
transporte do canal radicular após o preparo.
Comparando três métodos de instrumentação manual e dois mecanizados,
Abou-Rass e Ellis (1996) utilizaram blocos de resina transparente. Preencheram os
canais artificiais com azul de metileno para avaliar a forma do canal antes e após a
instrumentação.
Schäfer, em 1996, empregou fotografias de blocos de resina transparente antes
e após o preparo dos canais artificiais, analisando-as em aumento de 40 vezes.
Em 1997, Carvalho verificou o transporte do forame após a instrumentação em
dentes humanos extraídos. As raízes foram seccionadas transversalmente e os canais
analisados antes e após os preparos por programa de computador.
Svec e Wang (1998), estudaram os efeitos do pré curvamento de limas em
canais artificiais tingidos por tinta nankin. Foi realizada a digitalização das imagens do
pré e pós-operatório e a análise foi feita por meio da sobreposição destas imagens em
programa de computador.
Rhodes et al (1999) baseados em seus estudos realizados com a
microtomografia computadorizada concluíram que essa mostrou fidelidade para
20
experimentos em endodontia, possibilidade de reconstrução de imagens
tridimensionais, aplicabilidade em avaliações tanto quantitativas quanto qualitativas,
além de ser uma técnica não invasiva. Contudo, salientam algumas desvantagens
como o alto custo e o tempo despendido, em torno de 3 horas para o exame e 6 horas
para a reconstrução da imagem.
A tomografia computadorizada Multi Slice foi utilizada por Vanzin, em 2005, para
avaliar comparativamente o preparo do canal radicular realizado por alunos de
graduação com os sistemas manual e automatizada de rotação alternada. A amostra
consistiu em 20 raízes mesiais de molares inferiores com dois condutos. Um deles foi
instrumentado pela técnica manual e o outro pela técnica automatizada. Os dentes
foram examinados em tomografia computadorizada antes e após o preparo. Por meio
do programa Adobe Photoshop as imagens de tomografia computadorizada foram
coloridas, sobrepostas e as áreas de contorno demarcadas. A medida da distância
entre as superfícies externas dos canais radiculares anatômico e cirúrgico foi realizada.
Utilizando-se a imagem anteriormente obtida para as medidas lineares, a área total de
desgaste foi medida. A conclusão do estudo foi que não é possível afirmar que houve
diferença de desgaste nas paredes do canal radicular, com exceção da distal, com
relação aos terços e sistemas.
21
2.2 Instrumentação Rotatória – Rotação Alternada
Os primeiros aparelhos surgiram na década de 60. O Giromatic (Micro-Mega) foi
o precursor, realizando a rotação alternada e utilizando limas manuais convencionais.
Segundo Sydney et al (2000a) dentre as vantagens dos sistemas de rotação alternada
estão a diminuição do tempo de trabalho, não necessitarem de limas especiais,
permitirem maior ampliação do canal radicular, proporcionarem um canal cirúrgico mais
centralizado e serem úteis em qualquer técnica de preparo. Esse e outros aparelhos da
época caíram em desuso devido ao alto índice de fratura de limas (LEONARDO e
LEONARDO, 2001).
O aparelho Giromatic foi estudado por Frank (1967) em dentes humanos
extraídos. Em sua pesquisa o autor não observou fratura de instrumento ou perfuração
de raiz. O autor recomendou o uso de alargadores ou preparo com limas manuais
previamente ao uso desse aparelho, pois esse, freqüentemente, não atingiu o
comprimento total de exploração ou obliterou o canal radicular. Em conclusão, o estudo
indica que essa instrumentação deve ser usada como coadjuvante no preparo do canal
radicular e não utilizada isoladamente.
Weine et al (1976) compararam dois movimentos de instrumentação manual,
alargamento e limagem, e dois sistemas de rotação alternada, Giromatic e W&H, no
preparo de canais simulados. Fotografias foram realizadas antes e após os preparos. O
tempo dispendido para cada preparo foi tomado. Os pesquisadores executaram,
22
também, o preparo de canais curvos de um dente extraído com o sistema Giromatic.
Realizaram radiografias após o uso de cada instrumento. Como resultados, a técnica
mais rápida foi a manual com movimentos de alargamento, levando a metade do tempo
dispendido pelas outras. O sistema W&H foi o mais demorado. As demais técnicas se
equivaleram no tempo de execução. Após a análise das fotografias, os autores
verificaram que quatro dos seis canais curvos preparados com o sistema W&H
apresentaram degraus que não puderam ser ultrapassados. Na maioria dos casos, o
tamanho do zip apical foi maior em canais preparados com os sistemas de rotação
alternada e menor quando o preparo foi manual com movimentos de limagem. Na
análise do preparo dos canais radiculares do dente extraído, observaram que houve
desvio apical a partir da lima de calibre 25.
Em 1982, Abou-Rass e Jastrab avaliaram a qualidade dos preparos realizados
por sistemas de rotação alternada. Numa amostra de 100 molares superiores e
inferiores, compararam a instrumentação manual, com e sem preparo cervical realizado
com brocas, com o sistema de rotação alternada Giromatic. O tempo de preparo e os
erros ocorridos foram registrados para cada dente. Após os preparos, os condutos
foram preenchidos com silicone. Os moldes de silicone foram fotografados nas faces
mesial, distal e vestibular. Como resultados, os autores encontraram para o sistema
Giromatic os menores tempos de trabalho e os maiores erros de preparo, tais como
perfurações, degraus e empacotamento de dentina.
23
Um trabalho de Russel, Ryan e Towers, em 1982, trazem uma série de casos
onde expõe complicações advindas deste tipo de técnica. São demonstrados casos de
sobre-instrumentação, desvio apical, arrombamento do forame e perfuração apical.
Associada a essa idéia, Wildey e Senia (1989) e Dummer e Al-Omari (1995)
colocam que o uso de limas mais flexíveis com movimentos suaves de rotação, produz
um corte dentinário mais preciso e uniforme, prevenindo o acúmulo de raspas de
dentina na porção apical do canal, evitando, dessa maneira, a incidência de transporte.
Zmener, Spielberg e Olmos (1994) afirmam que para prevenir deformações nas
paredes do canal radicular, as técnicas convencionais de instrumentação com limas
rígidas e sem alargamento cervical devem ser evitadas, pois tornam inevitáveis a
formação de degrau, zip e transporte do forame, especialmente após a lima de número
25.
Abou-Rass e Ellis (1996) compararam o tempo e a qualidade dos preparos
manual e automatizado com os sistemas Canal Finder e M4. A amostra foi composta
por 125 canais simulados com curvaturas de 50º a 70º. Os resultados indicaram que os
preparos realizados com os sistemas automatizados foram superiores quanto aos
quesitos tempo e qualidade, mas não devem ser utilizados no comprimento total de
trabalho em canais radiculares curvos e atrésicos.
24
Nagy et al (1997) estudaram, em 420 raízes de dentes extraídos, a
instrumentação manual com limas tradicionais e flexíveis (K-Flex), sistemas
automatizados com rotação alternada (Racer e Giro) e sistemas sônico e ultrassônicos.
Em todos os sistemas o preparo apical foi realizado com o instrumento 40. A avaliação
foi realizada através da sobreposição de radiografias realizadas antes e após os
preparos. Os maiores escores para transporte apical ficaram com os sistemas
automatizados de rotação alternada (Racer e Giro). As menores assimetrias
encontradas na morfologia dos canais foram encontradas nos preparos realizados com
as limas K-Flex e sistemas sônicos e ultrassônicos.
Lloyd et al (1997) avaliaram o sitema de rotação alternada M4 e limas Safety
Hedstroem no preparo de canais simulados. Imagens dos canais simulados foram
tomadas com uma câmera de vídeo antes e após os preparos. Essas imagens foram
armazenadas e analisadas em programa de computador. Zips foram encontrados em
16 dos 40 canais. Degraus foram encontrados em 19 e perfurações em apenas um
canal simulado. Em 20 canais houve superinstrumentação da zona de risco.
O preparo de 44 canais radiculares de dentes humanos com curvaturas médias
de 30º com limas Safety Hedstroem e Flexofile acionadas pelo sistema M4 foi
analisado por Cordero, López e Arroyo (1997). Através da sobreposição das imagens
pré e pós-operatórias, os autores concluíram que o deslocamento do trajeto da
curvatura, o transporte apical e a perda do comprimento de trabalho foram maiores para
os canais instrumentados com as limas Flexofile. Em 40% dos casos preparados com
as limas Safety Hedstroem houve fratura dos instrumentos de menor calibre.
25
Arroyo, Arroguia e Barbero (1998) analisaram as características, indicações, uso
e contra-indicações do sistema de rotação alternada M4. Seu movimento é de giro
horário/anti-horário com amplitude de 30º, reproduzindo o movimento de força
balanceada, permitindo a utilização de qualquer técnica de preparo. Dentre as
vantagens desse sistema os autores colocam o tempo de trabalho, fadiga do operador
e do paciente reduzidos; o uso de limas covencionais; o emprego em toda a extensão
do canal radicular; a limpeza mais efetiva, pois realiza maior remoção de dentina em
menor espaço de tempo; o melhor acesso a canais atrésicos e curvos; o trabalho
facilitado em pacientes com limitação de abertura de boca. Também apresentam
desvantagens como a perda de sensibilidade tátil, dificuldade de confecção de um
batente apical, movimentação dos cursores durante os movimentos e, devido à
facilidade com que se chega com limas mais calibrosas ao limite apical, pode-se
produzir dilacerações, zips, falsos trajetos e transporte do canal radicular. Os autores,
por fim, concluem que, se a técnica empregada estiver correta, os resultados serão
satisfatórios.
Em canais mesiais de molares inferiores extraídos com curvaturas moderadas foi
medido, por Kosa, Marshall e Baumgarter (1999), o transporte apical. As raízes foram
montadas numa modificação da mufla de Bramante e seccionadas 2mm aquém do
comprimento de trabalho e na altura do início da curvatura. Os canais foram
instrumentados por dois sistemas de preparo automatizado com rotação contínua,
Profile 29 e Quantec 2000, e por dois sistemas automatizados com rotação alternada,
M4 e Endo Gripper. Os autores não encontraram diferenças que fossem
26
estatisticamente significantes quanto ao transporte do canal quando todas as técnicas
foram comparadas entre si.
Sydney et al (2000) avaliaram o desvio apical ocorrido durante o preparo do
canal radicular realizado em raízes mésio-vestibulares de molares superiores extraídos,
empregando em um grupo uma técnica manual e noutro uma técnica automatizada com
rotação alternada. O preparo apical foi realizado com o instrumento 30. O método de
avaliação empregado foi o da Plataforma Radiográfica, o qual permite obter, na mesma
radiografia, a posição do primeiro e do último instrumento empregado. Os resultados
mostraram a ocorrência de desvio apical em 13% das raízes preparadas pelo método
manual e em 26% das raízes preparadas com a peça de rotação alternada. Mostraram
também que a instrumentação manual foi mais eficiente na manutenção da curvatura
apical.
Em 2001, Sydney et al verificaram o desvio apical produzido pelos preparo
manual e pelos sistemas de rotação alternada M4, Endo-Gripper e contra-ângulo KaVo
em raízes mesio-vestibulares de molares superiores humanos extraídos com curvaturas
entre 13º e 24º. Para as mensurações utilizaram a metodologia da plataforma
radiográfica. O preparo apical foi realizado com instrumento de calibre 35 em todos os
sistemas. Como resultados, o percentual de desvio apical para os sistemas de rotação
alternada foi de 14, 28% e para o preparo manual de 7,14%.
O desempenho das limas Flex-R utilizadas manualmente e acopladas ao sistema
de rotação alternada Endo-Gripper foi analisado por Simi Júnior, Silva e Vaz em 2002.
27
A amostra foi composta por 46 raízes mesiais de molares inferiores e mésio-
vestibulares de molares superiores. Um grupo teve o preparo realizado manualmente
com movimentos de força balanceada e o outro com o sistema Endo-Gripper. A
avaliação dos preparos foi realizada através da moldagem dos condutos. Os resultados
não demonstraram diferenças estatisticamente significantes entre os métodos de
preparo.
Batista et al, em 2003, pesquisaram, em 40 canais simulados com curvaturas de
20º e 40º, o preparo realizado com limas de níquel-titânio Onyx-R manualmente e
acionadas pelo sistema de rotação alternada Endo-Gripper. Os canais foram
fotografados antes e após o preparo. As fotografias foram digitalizadas, sobrepostas e
analisadas no programa de computador Photoshop. A análise dos resultados não
apresentou diferenças estatisticamente significantes quanto à presença de defeitos no
preparo. Houve desvio apical e perda do comprimento de trabalho em um canal com
20º instrumentado manualmente e três casos de fratura de instrumento em canais com
40º de curvatura preparados com o sistema Endo-Gripper. O sistema automatizado
apresentou um tempo de trabalho significativamente menor que o manual.
O desvio apical foi analisado por Lyon et al (2003), em canais instrumentados
com limas de níquel-titânio e de aço inoxidável acionadas a micro-motor. Foram
avaliados radiograficamente 30 canais mésio-vestibulares de molares inferiores. 15
foram instrumentados com as limas de aço inoxidável e os demais com limais de níquel-
titânio. As limas foram acionadas por um contra-ângulo redutor de velocidade e de
rotação alternada acoplada a um micro-motor convencional. O resultado deste estudo
28
demonstrou não haver diferenças estatisticamente significantes entre os grupos
experimentais.
A instrumentação com rotações alternada (limas Flexofile) e contínua (sistema
K3) foram avaliadas por Shäfer e Schlingemann em 2003. A amostra foi formada por 60
canais radiculares de molares superiores e inferiores extraídos com curvaturas entre
25º e 35º. O calibre do instrumento utilizado para o preparo apical foi 35. Foram
realizadas radiografias pré e pós-operatórias que, posteriormente, foram analisadas em
um programa de computador. Como resultado, os autores encontraram que o sistema
K3 manteve a curvatura original do canal significativamente melhor do que as limas de
aço-inoxidável acopladas em peça de mão.
Limongi et al (2004) estudaram o desvio apical produzido pela instrumentação
com rotação alternada (Endo Gripper e M4) em 42 raízes mésio-vestibulares de
molares superiores. A análise dos resultados demonstrou que o grupo onde o Endo-
Gripper foi empregado apresentou graus de desvio significativamente maiores,
entretanto houve ausência de associação entre presença de desvio e os dois sistemas
empregados.
29
2.3 Instrumentação Rotatória - Rotação Contínua
Haller (1994) avaliou instrumentos manuais de níquel-titânio (Mity), de níquel-
titânio movidos a motor (NT Sensor, Canal Master U, Lightspeed) e de aço inoxidável K-
Flex no preparo de canais mesiais de molares inferiores humanos extraídos. As raízes
foram seccionadas nos terços apical e médio e as imagens pré e pós-operatórias foram
digitalizadas e submetidas a um programa de subtração de imagem. Os sistemas Canal
Master U, Lightspeed e NT Sensor promoveram menor transporte do canal,
permaneceram mais centralizados, removeram menos dentina e produziram preparos
de forma mais arredondada. Ainda, os sistemas Lightspeed e NT Sensor, movidos a
motor, apresentaram menor tempo de trabalho.
As instrumentações com limas de níquel-titânio manuais, acionadas em motor
elétrico e limas manuais de aço inoxidável foram comparadas por Himel, Moore e Hicks
(1994), em canais simulados em blocos de resina. O sistema automatizado com limas
de níquel-titânio apresentou maior rapidez no preparo e melhor manteve a forma
original do canal radicular.
O emprego das instrumentações manual com limas de aço-inoxidável e
automatizada com limas de níquel-titânio (Canal Master) foi avaliada por Zmener,
Spielberg e Olmos em 1994. A amostra foi composta por 40 incisivos superiores
extraídos com curvaturas entre 30º e 40º. Após os preparos as raízes foram
30
seccionadas longitudinalmente e avaliadas em MEV. Para o sistema Canal Master os
autores encontraram preparos bem centralizados, a manutenção da constrição apical e
a ausência de formação de degraus. No outro grupo, o trajeto original dos canais
radiculares foi retificado, havendo a presença de transporte do forame apical e
formação de degrau.
Glosson et al (1995) analisaram o preparo com instrumentos de níquel-titânio
manuais (Mity e Canal Master U), movidos a motor (Lightspeed e NT Sensor) e
instrumentos de aço inoxidável manuais (K-Flex) em raízes mesiais de molares
inferiores. Foram realizadas secções transversais nos terços apical e médio das raízes
e suas imagens foram fotografadas antes e após os preparos. Os autores concluíram
que os instrumentos de níquel-titânio movidos a motor, Lightspeed e NT Sensor, e o
manual, Canal Master U, causaram menor transporte do canal, permaneceram mais
centralizados, removeram menos dentina e produziram preparos mais circunferenciais.
O desvio apical foi verificado em canais com curvaturas entre 20º e 45º por
Esposito e Cunninghan (1995). Os autores compararam o emprego de limas manuais
de aço inoxidável (K-Flex), limas de níquel-titânio manuais e limas de níquel-titânio
acionadas a motor (Mac) para o preparo desses canais. Um total de cinco radiografias
foram tiradas ao longo da instrumentação, sempre com uma lima no interior do canal.
Primeiramente, com instrumento 15 inserido até o comprimento de trabalho e,
subsequentemente, com os instrumentos 25, 30, 35, 40 e 45. Essas imagens foram
digitalizadas e a inicial, com o instrumento 15, foi sobreposta a cada uma das demais e
o desvio mensurado. Os instrumentos de níquel-titânio mantiveram a curvatura original
31
do canal radicular em todos os casos, sendo que a diferença entre os grupos com as
limas de aço inoxidável e níquel-titânio tornou-se estatisticamente significante quando
foram empregados instrumentos com calibre superior ao de número 30.
Zmener e Balbachan (1995) compararam as técnicas manual com limas tipo K e
automatizada com limas de níquel-titânio numa amostra de 40 incisivos superiores
extraídos com curvaturas entre 30º e 40º. O preparo apical em ambos os grupos foi
realizado com a lima de calibre 35. Após os preparos, as raízes foram seccionadas
longitudinalmente no plano mesio-distal. As amostras foram analisadas em MEV. Os
canais radiculares preparados com a limas de níquel-titânio acionadas a motor
demonstraram preparos bem centralizados, seguindo a curvatura original. Nesse grupo,
a constrição apical foi preservada e nenhuma formação de degrau foi observada. No
outro grupo, os autores observaram que o trajeto original dos canais radiculares foi
retificado em sua maioria. No terço apical, a parte interna da curvatura não foi
instrumentada, enquanto que a parte externa foi alterada, promovendo transporte
apical. Como conclusão, esse estudo coloca que limas de aço-inoxidável K-File com
calibres superiores ao 25 são rígidas e propensas a produzir alterações morfológicas no
terço apical de canais curvos.
Thompson e Dummer (1997) verificaram a formação de zip, perfuração ou
desgaste excessivo da área de perigo após a instrumentação de canais simulados de
blocos de resina. Compararam o uso dos sistemas rotatórios NT Engine e McXim. Em
42% dos canais ocorreu desgaste significativo na parede côncava em seu terço médio.
32
No terço apical dos canais, os autores encontraram transporte para a parede côncava
e, no terço médio, para a parede convexa.
O desvio apical foi medido por Lopes et al (1997) em canais radiculares de
primeiros e segundo molares extraídos por meio de análise radiográfica. Foram
comparados os preparos realizados com limas manuais de aço inoxidável Flexofile,
Flexofile Golden Mediuns, limas de níquel-titânio manuais NitiFlex e Profile série 29. O
preparo apical foi realizado com o instrumento de calibre 25 em todos os grupos.
Diferenças estatisticamente significantes foram encontradas quando comparados os
grupos de limas de níquel-titânio acionadas a motor e manuais e entre as limas de aço
inoxidável e de níquel-titânio. Os desvios apicais foram nulos com o emprego das limas
de níquel-titânio acionadas a motor.
Bryant et al (1999) analisaram as alterações morfológicas produzidas nas
paredes de canais artificiais produzidos em blocos de resina transparente pelo sistema
Profile com conicidades 0.04mm/mm e 0.06mm/mm. Os blocos foram fotografados
antes e depois da instrumentação e as imagens sobrepostas para análise. Observaram
uma perda do comprimento de trabalho em 83% dos canais, zip apical em 12,5% e um
desgaste mais acentuado na parede côncava do canal em 60% dos casos. Não
ocorreram alterações na forma original do canal no preparo até o instrumento de calibre
25, entretanto, a partir do instrumento 35 houve um maior desgaste na parede côncava.
Concluíram que o sistema Profile é rápido, efetivo e modela bem as paredes do canal,
exceto naqueles com curvaturas próximas ao forame e usando instrumentos mais
calibrosos, pelo aumento da sua rigidez.
33
Versumer, Hulsmann e Schafer (2002) fizeram uma análise comparativa de dois
sistemas de instrumentação mecanizada Profile 0.04mm/mm e Lightspeed em 50
canais de molares inferiores com curvaturas entre 20º e 40º. O sistema Profile foi
utilizado na técnica coroa-ápice e o sistema Lightspeed na técnica ápice-coroa, de
acordo com as instruções do fabricante. O instrumento utilizado para o preparo apical
foi a lima de calibre 45. A avaliação foi realizada através da sobreposição de
radiografias pré e pós-operatórias. O valor médio de desvio apical para os dois sistemas
foi menor do que 1º. Os autores concluíram que os dois sistemas mantiveram a
curvatura original dos canais, sendo que nenhum deles promoveu perda do
comprimento de trabalho e perfurações apicais.
Yoshimine, Ono e Akamine (2005) compararam o transporte do canal radicular
produzido por três sistemas de instrumentação rotatória contínua: ProTaper, K3 e
RaCe. Canais simulados em blocos de resina foram preparados pela técnica coroa-
ápice até a lima de calibre 30. Foram obtidas imagens pré e pós-operatórias e
comparadas em um microscópio. O sistema ProTaper causou maior transporte do canal
radicular, além da tendência em formar zip apical. Concluíram que os sistemas K3 e
RaCe devem ser utilizados para o preparo apical em canais portadores de curvaturas
acentuadas.
Guelzow et al (2005) realizaram uma análise comparativa da instrumentação
com uma técnica manual e seis diferentes sistemas automatizados com limas de níquel-
titânio: FlexMaster, System GT, HERO 642, K3, ProTaper e RaCe. Utilizaram 147
34
canais mésio-linguais de molares inferiores com curvaturas semelhantes (em torno de
70
º). Os preparos foram realizados pela técnica coroa-ápice até o instrumento de
calibre 30. As medições foram realizadas através de imagens radiográficas
estandardizadas submetidas a um programa de computador. Como resultados os
autores obtiveram que todos os sistemas automatizados mantiveram a curvatura
original do canal.
Em 2006, Liu et al verificaram o desvio apical promovido por dois sistemas de
rotação contínua, ProTaper e GT, e pelo preparo manual com limas Flexofile em canais
de dentes extraídos com curvaturas entre 25º e 40º. Uma amostra de 45 canais foi
dividida em três grupos de acordo com o seu ângulo e raio de curvatura. O preparo
apical nos três grupos foi realizado com o instrumento de calibre 25. As medições foram
realizadas pelo método radiográfico de dupla exposição. Como resultados os autores
obtiveram que os dois sistemas de rotação contínua foram superiores do que a técnica
manual na manutenção da curvatura original dos canais radiculares.
Três sistemas de rotação contínua (K3, ProFile e RaCe) foram comparados por
Al-Sudani e Al-Shahrani (2006) quanto a centralização do preparo. Foram utilizados 60
canais radiculares de molares inferiores com curvaturas entre 15º e 40º. Os dentes
foram divididos em três grupos de acordo com seus ângulos e raios de curvatura. Para
a avaliação, as raízes foram seccionadas a 3mm, 5mm e 8mm do ápice. As secções
transversais foram digitalizadas antes e após os preparos. O preparo apical foi realizado
com instrumento de calibre 30 e conicidade 0.06 mm/mm em todos os grupos. Um
35
programa de computador foi empregado para a verificar a capacidade de centralização
dos sistemas. Os resultados demonstraram que os três sistemas preservaram a
estrutura dentinária, sendo que o sistema RaCe apresentou maior transporte do canal
radicular.
Avaliando a instrumentação de canais radiculares curvos, Jodway e Hulsmann
(2006) empregaram dois sistemas de rotação contínua, K3 e NiTi-Tee. A amostra foi
formada por 50 canais mesiais de molares inferiores extraídos com curvaturas entre 20º
e 40º. Num grupo, os canais radiculares foram instrumentados com as limas NiTi-Tee e
preparo apical realizado com a lima de calibre 30 com conicidade 0.04mm/mm. No
outro grupo de canais radiculares foi utilizado o sistema K3, com preparo apical
realizado com a lima de calibre 45 e conicidade 0.02mm/mm. Foram realizadas
tomadas radiográficas antes e após os preparos e fotografias de secções transversais
para verificar mudanças nas curvaturas e diâmetros dos canais radiculares. Como
conclusões deste estudo, os autores encontraram que ambos sistemas mantiveram a
curvatura dos canais radiculares e são seguros para o uso.
Em 2006, Loizides, Eliopoulos e Kontakiotis avaliaram o transporte apical na
instrumentação de canais artificiais realizado por um sistema de rotação contínua
(ProFile) e o preparo manual com limas Flexofile. 30 canais simulados foram divididos
em dois grupos. Um grupo foi preparado pelo sistema ProFile na técnica coroa-ápice e
o outro com as limas manuais segundo a técnica ápice-coroa. Antes e após a
instrumentação, os canais simulados tiveram suas imagens digitalizadas por scanner
para transparências e as imagens foram sobrepostas. Através de um programa de
36
computador o transporte dos canais após os preparos foi calculado. Diferenças
estatisticamente significantes foram encontradas entre os grupos a 1mm, 2mm, 4mm,
5mm e 6mm do forame apical. A 3mm do ápice as técnicas tiveram o mesmo
transporte. Os resultados demonstraram que o sistema ProFile promoveu os menores
desvios, indicando um preparo mais estandardizado.
Comparando o desvio apical e mudanças na curvatura dos canais radiculares,
Javaheri e Javaheri (2007), analisaram três sistemas automatizados Hero 642, RaCe e
ProTaper. 60 canais mésio-vestibulares de primeiros molares superiores com ângulos
de curvaturas entre 25º e 35º foram instrumentados pela técnica coroa-ápice até o
insrumento de calibre 30. Usando a plataforma radiográfica, radiografias pré e pós
operatórias foram obtidas. Através de um programa de computador, as imagens foram
ampliadas e sobrepostas. O transporte apical foi mensurado na altura de 1mm do ápice.
Os dados foram submetidos à análise estatística Anova e uma diferença
estatisticamente significante foi encontrada no grupo do sistema ProTaper. Os autores
aconselham para o sistema ProTaper, o uso concomitante de limas mais flexíveis, como
do sistema RaCe, no preparo de canais curvos.
37
2.4 Determinação da curvatura dos canais radiculares
Em 1971, Schneider propôs uma técnica pioneira objetivando determinar o grau
de curvatura dos canais radiculares. Esse método consiste em traçar uma linha paralela
ao longo eixo do canal radicular, sobre a imagem radiográfica do dente obtida
previamente. Após, é traçada uma segunda linha que sairá do forame apical e fará
intersecção com a primeira no ponto em que o canal começa a deixar o longo eixo
traçado. O ângulo agudo formado é medido em graus. Este método classifica as
curvaturas dos canais radiculares em leve (5º ou menos), moderada (10º a 20º) e
severa ( 25º a 70º).
Em 1997, Pruet, Clement e Carnes constataram que dois canais que
apresentassem o mesmo ângulo poderiam ter seus raios bastante diferentes ou
curvaturas abruptas, tendo um diferente impacto na dificuldade da instrumentação dos
condutos radiculares. Os autores sugeriram que considerando o ângulo da curvatura
em combinação com o raio da curvatura tem-se maior exatidão na determinação da
curvatura do canal radicular. Postulam, então, que o ângulo da curvatura de um canal
radicular é independente de seu raio e uma curvatura mais abrupta corresponde a um
menor raio.
Schäfer et al (2002) mediram o ângulo e o raio das curvaturas e o comprimento
da parte curva de 1163 canais radiculares de 700 dentes permanentes humanos. A
metodologia consistiu na introdução de uma lima número 08 nos canais radiculares e
38
realização de tomadas radiográficas utilizando técnica estandardizada. As radiografias
foram digitalizadas e analisadas em computador. Os autores mediram o ângulo da
curvatura dos canais radiculares seguindo a técnica proposta por Schneider (1971). O
raio foi calculado através de uma fórmula matemática baseada no ângulo da curvatura
e na medida do comprimento de uma linha reta que une o ponto do longo eixo do canal
onde a curvatura inicia e o forame apical. Como conclusão do estudo os autores
preconizam a mensuração não só do ângulo da curvatura, mas também de seu raio e
do comprimento da parte curva dos canais radiculares para que se determine de forma
exata e apropriada sua curvatura.
39
3. Proposição
Este estudo se propôs a realizar uma avaliação in vitro da ocorrência de desvio
apical e sua magnitude nas instrumentações manual com limas de aço-inoxidável,
rotatória de giro contínuo com o sistema K3 e rotatória de giro alternado com contra-
ângulo NSK e limas de aço-inoxidável, em raízes mésio-vestibulares de molares
superiores.
40
4. Metodologia
4.1. Tipo de Estudo
Foi realizado um estudo randomizado in vitro, cego e controlado por técnica
convencional.
4.2. Local de realização da pesquisa
Esse estudo foi realizado na Faculdade de Odontologia da Universidade Federal
do Rio Grande do Sul (UFRGS).
A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Faculdade de
Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul do Brasill sob o protocolo
número 196/06.
A etapa experimental foi desenvolvida no ambulatório de Endodontia da mesma
instituição.
41
4.3. Seleção da amostra e cálculo amostral
Para este trabalho foram selecionados primeiros molares superiores humanos
permanentes extraídos por razões diversas. Num primeiro momento, os dentes foram
radiografados no sentido ortoradial. Foram excluídos aqueles que tiverem manipulação
endodôntica anterior, dentes com formação radicular incompleta, presença de
calcificações obliterando os condutos, reabsorções dentárias externa e interna e
presença de curvaturas acima de 40º. Os dentes foram mantidos em formol a 10%.
Após a realização do experimento piloto, o tamanho final da amostra foi definido
por meio de cálculo amostral, resultando num total de 60 canais.
4.4. Preparo dos dentes
As coroas de todos os dentes selecionados foram seccionadas 5mm aquém do
limite amelocementário e a raiz mésio-vestibular foi separada das demais, através de
disco de diamante montado em peça reta.
4.4.1.Exploração dos canais radiculares e determinação do comprimento de
trabalho
42
A exploração dos canais radiculares foi realizada com lima de aço inoxidável
Triple Flex (SybronEndo, Glendora, CA, USA) número 10, sempre com os canais
inundados com hipoclorito de sódio a 1%. O comprimento de trabalho foi estabelecido
subtraindo-se 1mm quando a ponta da lima se encontrasse justaposta a saída
foraminal.
4.4.2. Demarcação dos locais de secção das raízes
Os locais de secção das raízes foram demarcados previamente em sua
superfície externa. Através da introdução de uma lima de número 10 em toda a
extensão do canal e um pequeno trespasse no forame apical, foram traçadas com tinta
nankin duas linhas retas nas superfícies externas, mesial e distal, da raiz, ligando os
pontos onde a lima adentrava o canal radicular e sua saída no forame apical. Em
seguida, foi realizado o vedamento da entrada do canal, bem como do forame apical
de todos os canais com cera utilidade.
4.5. Inclusão das amostras em bloco de resina/raiz e molde de gesso
Para a avaliação do desvio apical promovido em cada técnica de preparo neste
estudo foram construídas muflas à semelhança da proposta de Bramante, Berbert e
Borges (1987) e modificada por López et al (2005).
43
Tubos plásticos de micro centrífuga de 1,5ml (Eppendorf AG, USA) (Figura 1)
tiveram seus tampões removidos e seu interior isolado com vaselina. Após, foram
preenchidos com resina autopolimerizável transparente (DuraLay, Reliance Dental Mfg
Co Worth, IL, USA).
Figura 1. Tubo de Eppendorf
Durante a fase plástica da resina, foi introduzida a raiz até o limite da entrada do
canal radicular, deixando-a livre na superfície externa do acrílico. Quando da
polimerização completa, o bloco resina/raiz foi retirado do tubo plástico Eppendorf. No
bloco foram feitos sulcos com disco diamantado, que serviram como localizadores na
mufla (Figura 2).
44
Figura 2. Sulcos de relocalização nos blocos resina/raiz
Como molde para a mufla foi usado um segmento plástico de condutor de fio
elétrico de 5cm de comprimento por 5cm de largura (tipo conduíte, sistema X, marca
Pial – Legrand, referência 300-24) (Figura 3).
Figura 3. Molde para mufla
Na parte inferior do segmento do condutor foi despejado gesso pedra tipo
especial, onde o bloco de resina, previamente isolado com vaselina, foi incluído,
45
horizontalmente, até a metade de sua espessura.
Após a presa do gesso, toda sua
superfície foi isolada com vaselina e, então, a porção superior do segmento do condutor
elétrico foi encaixada. Em seu interior foi vazado gesso pedra tipo especial,
completando a outra metade do conjunto, perfazendo a mufla (Figuras 4 e 5).
Figura 4. Parte interna da mufla
Figura 5. Encaixe perfeito da raiz em sua mufla
46
4.6. Secção das raízes
Removidos os blocos resina/raiz de suas muflas, foi realizado um corte
longitudinal em cada bloco exatamente nas demarcações realizadas anteriormente nas
superfícies mesial e distal de cada raiz, obtendo, portanto, 2 segmentos de bloco de
resina, um com a porção vestibular da raiz e o outro com a palatina. Os cortes foram
realizados na máquina de precisão Extec Labcut 1010 (Enfield, CT, USA), utilizando
disco de diamante (Extec, Enfield, CT, USA) com 0,3mm de espessura e 120mm de
diâmetro, numa velocidade 250 rpm.
Os segmentos resultantes foram reposicionados nos seus moldes na mesma e
exata posição anterior do seu corte.
4.7. Medidas prévias aos preparos
Durante o projeto piloto foi realizada a calibragem intra-examinador, utilizando a
Correlação Intra-Classe (ICC) para variáveis quantitativas. O valor obtido foi de 0,99,
representando uma excelente correlação entre as medidas do examinador.
Previamente aos preparos, foi selecionada a metade onde o canal radicular
apresentasse o seu trajeto mais nítido a olho nu. Os cortes escolhidos foram marcados
para posterior identificação. A metade selecionada de cada raiz, contendo uma lima
número 10 introduzida até o comprimento de trabalho e fixada com cera utilidade, teve
47
sua parte interna, com o trajeto original do canal exposto, digitalizada por scanner de
mesa HP Photosmart 2600/2700 series All-in-One (Hewlett-Packard Development
Company, CA, USA) (Figura 6). Os parâmetros de digitalização foram 8 bits, tamanho
real, resolução de 300 d.p.i., ajuste automático de brilho e contraste e formato de
arquivo JPEG. Foi utilizado um computador com processador Celeron M360 (1.4 GHz /
1MB) (Dell, Eldorado do Sul, RS, Brasil). As imagens foram trabalhadas no programa
Adobe Photoshop 8.0.1 (Adobe Systems Incorporated, San Jose, CA, USA), as
mesurações foram realizadas no programa AutoCAD 2004 (Autodesk Incorporated, CA,
USA ) e os cálculos necessários no programa Excel 2002 (Microsoft Corporation, USA).
O examinador estava cego para os grupos.
48
Figura 6 – Lima de calibre 10 inserida em uma das metades do canal radicular para as
medições
No programa AutoCad 2000, foram traçadas duas linhas propostas pelo método
de Schneider (1971) sobre cada uma das imagens digitalizadas (Figura 7). Sobre a
parede mesial do canal radicular foi traçada uma linha, paralela ao seu longo eixo. Em
seguida, foi traçada uma outra linha que partia exatamente da ponta da lima (Figura 7 -
ponto B), que se encontrava no interior do canal radicular, e fazia intersecção com a
primeira linha traçada no ponto onde tinha início a curvatura, ou seja, quando a parede
mesial começava a deixar o longo eixo traçado (Figura 7 - ponto A). O ângulo agudo (x)
formado por essas duas retas foi registrado.
49
Figura 7. Linhas traçadas sobre o canal radicular segundo a técnica de Schneider et al
Fonte: Shäfer et al, 2002
A curvatura dos canais radiculares foi definida matematicamente através das
medidas do ângulo (em graus) e do raio (em milímetros), segundo a proposta de
Schäfer et al (2002).
A linha que une os pontos A e B (Figura 8) é uma corda do círculo hipotético
que define a parte curva do canal radicular. A curvatura delimitada entre os pontos A e
B é um arco do círculo hipotético, especificado por seu raio. O raio foi determinado
através de cálculo matemático baseado no comprimento da linha A-B e no valor do
ângulo agudo medido, segundo os princípios geométricos do triângulo isósceles ( r = A-
B / 2 sen
∝ ).
50
Figura 8. Pontos de referência para o cálculo do raio de um canal curvo. O canal radicular é
representado pela linha em negrito.
A-B – comprimento desde o início da curvatura até o forame apical.
α - ângulo de curvatura.
Fonte: Schäfer et al, 2002
As medidas encontradas foram armazenadas em planilhas do programa Excel e
as imagens digitalizadas foram armazenadas no formato JPEG, compressão 3:1.
Uma quantidade igual de raízes com graus curvatura e raio semelhantes foi
aleatoriamente distribuída em 3 grupos. A medida em ângulo das curvaturas variou de
15º a 40º. Cada raiz foi identificada com o número do grupo e numerada para
identificação individual. A amostra foi aleatoriamente distribuída entre os três sistemas
de instrumentação propostos.
51
4.8. Preparo dos canais radiculares
Os preparos dos canais foram realizados por um único operador, especialista em
Endodontia que foi treinado durante o projeto piloto, seguindo a técnica coroa-ápice. O
preparo apical, nos três grupos, foi realizado com os instrumentos de calibre 30, 35 e
40. Primeiramente, ele foi confeccionado com a lima de calibre 30. Nesse momento, a
mesma metade de cada raiz que teve sua imagem digitalizada anteriormente, foi
novamente digitalizadas por scanner de mesa com a lima 30 introduzida até o
comprimento de trabalho (Figura 9). Esses passos foram repetidos para as limas de
calibres 35 e 40 na confecção do batente apical (Figuras 10 e 11).
52
Figura 9. Digitalização da imagem da metade radicular com o instrumento de calibre 30
em posição após o preparo apical
53
Figura 10. Digitalização da imagem da metade radicular com o instrumento de calibre 35
em posição após o preparo apical
54
Figura 11. Digitalização da imagem da metade radicular com o instrumento de calibre 40
em posição após o preparo apical
55
Os canais foram instrumentados sob irrigação constante. A cada troca de
instrumento foi realizada a recapitulação com a lima de aço inoxidável calibre 10 até o
comprimento de trabalho.
Associada à recapitulação, a cada troca de instrumento, foi realizada irrigação
com 2ml de solução, iniciando com hipoclorito de sódio 1%. A segunda irrigação foi feita
com EDTA trissódico a 17% com pH 7,3. Dessa forma, a irrigação foi efetuada
alternando essas duas soluções, sendo finalizada com hipoclorito de sódio. Para tal,
cada solução foi acondicionada em uma seringa plástica descartável de 20ml (BD
Indústria Cirúrgica Ltda) acoplada a agulha Ultradent ( ref. IJP 349 – Ultradent Products
Inc, USA).
Cada instrumento foi utilizado para o preparo de três canais radiculares e depois
descartado.
8.1. Grupo 1: 20 raízes tiveram o preparo do canal com limas manuais Triple
Flex (SybronEndo, Glendora, CA, USA). A técnica de preparo utilizada para este grupo
foi proposta por Só et al (1999).
Com canal inundado com a solução irrigadora, a instrumentação foi iniciada com
uma lima de calibre 45 ou 40 conforme diâmetro anatômico da embocadura do canal.
Esse instrumento foi introduzido no canal até encontrar resistência. Então, foram
empregados movimentos oscilatórios com discreta rotação à direita e à esquerda com
suave pressão apical. Estes movimentos foram repetidos até que se observasse que a
56
lima, no mesmo comprimento de trabalho, se encontrasse folgada no canal. Este passo
foi repetido sucessivamente com instrumentos de menor calibre até atingir o
comprimento de trabalho.
As limas que atingiram o terço apical do canal radicular foram pré-curvadas em
seus milímetros finais com auxílio de um flexor de limas endodônticas (Flexobend,
Aronson, SP).
O preparo apical foi realizado com movimentos de introdução, oscilatórios de giro
à esquerda e à direita no comprimento previamente determinado e depois tração. Foi
iniciado com a lima que atingisse o comprimento de trabalho, sendo levado até as limas
de calibres 30, 35 e 40.
Logo após, foi efetuado o recuo progressivo anatômico no qual foram
empregadas as limas de calibres 45, 50, 55 e 60 com movimentos de limagem anti-
curvatura (ABOU-RASS, FRANK e GLICK, 1980).
8.2. Grupo 2: 20 raízes tiveram o preparo do canal com o sistema automatizado
com rotação contínua, utilizando limas de níquel-titânio. O sistema K3 (SybronEndo,
Glendora, CA, USA) foi utilizado no motor elétrico redutor Endo Pró-Torque (Driller
Equipamentos Elétricos Ltda, São Paulo, SP) onde foi acoplado um contra-ângulo
(KaVo do Brasil Ltda, Joinville, SC). A velocidade utilizada foi de 300 r.p.m e torque
ajustado em 2N.
57
No preparo do terço cervical foram empregados os alargadores 25/.10 e 25/.08;
no terço médio as limas 30/.06 e 25/.04 e no terço apical foi utilizada a seqüência
30/.02, 35/.02 e 40/.02. A cinemática consistiu em movimentos de propulsão e recuo de
pequena amplitude (bicadas) com leve pressão apical. Este movimento teve amplitude
de 1 a 3 mm. O tempo de uso de cada instrumento durante o ato operatório foi de
aproximadamente 5 a 10 segundos.
8.3. Grupo 3: 20 raízes tiveram o preparo do canal com o sistema automatizado
de rotação alternada, utilizando limas de aço-inoxidável Triple Flex (
SybronEndo,
Glendora, CA, USA)
. O contra-ângulo redutor 16:1 (NSK, Nakanishi, Japão) foi
acoplado no micro-motor (Kavo do Brasil Ltda, Joinville, SC), movido a ar comprimido. A
cinemática utilizada foi introdução da lima de maior calibre (número 45, 40) até
encontrar resistência e tração com movimentos anti-curvatura. Na seqüência foram
utilizados os instrumentos de menor calibre, até que se atingisse o comprimento de
trabalho.
Novamente, as limas que atingiram o terço apical dos condutos radiculares
sofreram um pré-curvamento em sua extremidade. Após a confecção do batente apical,
foi realizado o recuo progressivo anatômico (4 instrumentos com calibre superior ao
memória).
58
4.9. Medidas após preparo
Utilizando o programa Adobe Photoshop, as imagens digitalizadas foram
submetidas ao ajuste de contraste. Cada imagem pós-operatória, contendo a lima 30,
35 e 40, foi transformada em camada com 50% de transparência e cada uma delas foi,
separadamente, sobreposta à imagem pré-operatória. Por meio de pequenos
movimentos de translação e rotação, foi ajustada até que houvesse um encaixe perfeito
de seus contornos com a imagem do plano de fundo (pré-operatória), de forma que o
ponto A se localizasse exatamente no mesmo local em ambas.
Sobre as imagens sobrepostas foram demarcados três pontos: ponto 1 -
extremidade apical da lima 10; ponto 2 - extremidade apical da lima memória ( 30, 35 e
40); ponto 3 - local onde o canal cirúrgico começa a desviar do canal anatômico. Essa
imagem com as demarcações foi transferida para o programa AutoCAD 2000. Nesse
programa foram traçadas duas linhas unindo os pontos 1 e 2 e 2 e 3, formando, dessa
forma, um ângulo entre elas. Esse ângulo foi, então, mensurado (Figura 12).
As diferenças nas medições foram submetidas à análise estatística, quando
então foi realizada a comparação entre os métodos de preparo dos canais radiculares.
59
Figura 12. Imagens sobrepostas e mensurações no programa AutoCad
60
4.10. Análise Estatística
4.10.1. Experimento Piloto
Foi realizado um experimento piloto utilizando a metodologia acima proposta,
para os 3 grupos, cada um deles composto por 10 raízes.
O principal objetivo de sua realização foi verificar a possibilidade de sua
execução, calibrar o operador, treinar o examinador e levantar possíveis dificuldades.
A partir dos dados obtidos desse experimento, foram realizados ajustes no
tamanho da amostra.
4.10.2 Cáculo do Tamanho da Amostra
De acordo com os dados do projeto piloto e considerando um poder de 80% e
um nível de confiança de 95% o tamanho mínimo da amostra foi de 40 espécimes.
Baseados nesse cálculo, definimos para cada grupo do presente experimento o número
de 20 raízes.
61
4.10.3 Análise dos Resultados
Para a verificação da normalidade dos dados foi utilizado o teste não-paramétrico
Kolmogorov-Smirnov. Este teste é considerado uma prova de aderência, diz respeito ao
grau de concordância entre a distribuição de um conjunto de valores amostrais e
determinada distribuição teórica específica, neste caso, a distribuição normal. Para os
dados deste estudo, algumas medidas não apresentaram essa condição (medidas
relacionadas à comparação entre os grupos e limas). Por este motivo, os testes
aplicados nessa pesquisa foram testes não-paramétricos.
Para a comparação entre as limas, por serem dados pareados, foi utilizado o
teste não-paramétrico de Friedman (∝ = 1% ). Esse teste permite a comparação de
dados resultantes de uma mesma amostra (dependentes) em momentos distintos (lima
30, 35 e 40).
Quando a comparação foi realizada apenas para duas limas, o teste
utilizado foi o Wilcoxon (∝ = 1% ).
Para a comparação entre os três grupos foi utilizado o teste não-paramétrico
Kruskal-Wallis (∝ = 1%), teste esse que objetiva a comparação dos valores de uma
amostra provenientes de 3 ou mais grupos.
Para o processamento e análise dos dados foi utilizado o software estatístico
SPSS versão 10.0
62
5. Resultados
Quando se comparou as diferenças entre as limas 30, 35 e 40 para cada grupo
em relação à lima inicial, a lima 30 não participou do teste estatístico nos grupos K3 e
manual, pois todas as raízes apresentaram diferença zero em relação ao inicial. Por se
tratar de uma comparação entre dois tipos de limas utilizou-se o teste não paramétrico
de Wilcoxon onde se verificou que existe diferença significativa entre as limas
estudadas. Observa-se que todas as limas diferem entre si, sendo que a lima 30 nos
grupos manual e K3 não apresentou alteração na curvatura original do canal radicular.
Observa-se que a lima 40 apresenta valores superiores à lima 35. (p = 0,000)
Para o grupo NSK, por ser uma comparação entre os três tipos de limas utilizou-
se o teste não-paramétrico de Friedman onde se verificou que existe diferença
significativa entre as limas estudadas. Observa-se que todas as limas diferem entre si.
(p = 0,000)
63
Tabela 1. Comparação das diferenças nas medidas das curvaturas (em graus) após preparo em
relação à curvatura inicial entre a limas para cada grupo
*Nos grupos K3 e manual a lima 30 não participou do teste estatístico pois todas as raízes
apresentaram diferença zero em relação ao inicial
** Valores seguidos de mesma letra não diferem entre si
Diferença n Média Desvio-padrão P
Manual* (grupo 1)
Diferença Lima 30 20 0,00 0,00
Diferença Lima 35 20 1,10
A
0,97
= 0,000
Diferença Lima 40 20 3,20
B
1,28
Grupo K3* (grupo 2)
Diferença Lima 30 20 0,00 0,00
Diferença Lima 35 20 0,10
A
0,31
= 0,000
Diferença Lima 40 20 1,00
B
0,97
NSK (grupo 3)
Diferença Lima 30 20 0,35
A
0,49
Diferença Lima 35 20 1,95
B
1,23 = 0,000
Diferença Lima 40 20 4,60
C
3,17
64
Quando se comparou as diferenças entre os grupos em relação a cada lima 30,
35 e 40, observa-se por meio dos resultados obtidos pelo teste não-paramétrico de
Kruskal-Wallis que existe diferença significativa entre os grupos estudados. Para as
limas 35 e 40 todos os grupos diferem significativamente entre si (p< 0,01)
Tabela 2. Comparação das diferenças nas medidas das curvaturas (em graus) após preparo em
relação à curvatura inicial entre os grupos para cada tipo de lima.
* Nos grupos K3 e manual a lima 30 não participou do teste estatístico pois todas as raízes
apresentaram diferença zero em relação ao inicial
** Valores seguidos de mesma letra não diferem entre si
Grupo n Média Desvio-padrão Rank Médio P
Diferença Lima 30*
Grupo Manual 20 0,00 0,00
-
Grupo K3 20 0,00 0,00
-
Grupo NSK 20 0,35 0,49
- -
Diferença Lima 35
Grupo Manual 20 1,10 0,97 32,45
A
Grupo K3 20 0,10 0,31 16,45
B
Grupo NSK 20 1,95 1,23 42,60
C
= 0,000
Diferença Lima 40
Grupo Manual 20 3,20 1,28 35,67
A
Grupo K3 20 1,00 0,97 13,05
B
Grupo NSK 20 4,60 3,17 42,78
C
= 0,000
65
6. Discussão
É indiscutível que a endodontia, nesses últimos anos, apresentou grandes
avanços nos que diz respeito aos materiais e técnicas de preparo e obturação dos
canais radiculares. A fase do preparo químico-mecânico representa uma das etapas
mais importantes da terapia endodôntica, onde é realizada a modelagem e desinfecção
dos condutos. Durante a instrumentação de canais curvos, mudanças significativas
podem ocorrer em sua anatomia interna dependendo da técnica e instrumentos
utilizados em seu preparo. Por esta razão, tem-se lançado no mercado instrumentos
cada vez mais flexíveis, capazes de acompanhar a curvatura dos canais.
Hoje, a instrumentação automatizada faz parte da rotina do especialista e, em
alguns casos, do clínico também. Além de apresentar vantagens como a redução
acentuada do tempo de trabalho, diminui a fadiga do operador e de seu paciente.
Assim, inúmeras pesquisas têm sido direcionadas para avaliar a qualidade do preparo
realizado por estes sistemas.
A introdução das limas de níquel-titânio veio para revolucionar a endodontia.
Instrumentos que se caracterizam por extrema flexibilidade e, quando acionados por
motor elétrico, têm sua a ação de corte potencializada e tempo de trabalho reduzido
(SHAFER, TEPEL E HOPE, 1995). Dessa forma, esses instrumentos permitem uma
dilatação mais segura e controlada, inclusive no terço apical, onde pode-se realizar uma
66
limpeza mais efetiva com menores chances de acidentes operatórios (GLOSSON et al,
1995; VERSUMER, HÜLSMANN e SCHAFERS, 2002).
Apesar de todas essas inovações, a instrumentação manual continua sendo a
técnica mais empregada no preparo dos canais radiculares. Nenhum aparelho, até os
dias atuais, substituiu essa técnica em sua totalidade, proporcionando a sensação tátil e
a segurança que se tem com o instrumento manual. Em canais radiculares portadores
de curvaturas muito abruptas e acentuadas, o preparo com os sistemas automatizados
é contra-indicado, sendo o preparo manual a alternativa mais segura e apropriada.
A metodologia de avaliação desse estudo, empregou uma modificação da mufla
de Bramante (LÓPEZ et al, 2005), que permitiu a comparação de imagens realizadas
dos condutos antes, durante e após a sua instrumentação. Trata-se de um método
difundido mundialmente, de fácil execução e custo reduzido, características importantes
para o seu uso em pesquisas.
A modificação introduzida por López et al (2005), emprega a utilização de
materiais para a confecção da mufla que facilmente podem ser encontrados no
mercado e de custo bastante acessível, como por exemplo os tubos de Eppendorf e os
segmentos plásticos de condutor de fio elétrico. Contudo, a construção da mufla
demanda cuidados. É importante o uso de gesso pedra de boa qualidade para que, ao
remover o bloco resina/raiz para o corte não ocorra o rompimento das paredes que o
envolvem, permitindo o seu reposicionamento na mesma e exata posição. A confecção
dos sulcos de relocalização nas paredes do bloco resina/raiz também deve ser
67
cuidadosa, de forma a promover um encaixe eficiente desse bloco na mufla. Esse fato é
de grande importância, pois no momento do preparo, devido ao corte longitudinal, as
metades de cada raiz necessitam ficar bem justapostas, sem espaços. Caso contrário,
a instrumentação é inviabilizada.
As coroas de todos os dentes selecionados foram seccionadas 5mm aquém do
limite amelocementário, buscando uma padronização no momento da remoção da
estrutura coronária e, também, manter as dificuldades características do acesso ao
canal mésio-vestibular em molares.
Outro fator importante, é a etapa da inclusão da raiz na resina acrílica. As
marcações realizadas nas faces mesial e distal de cada raiz com tinta nankin são de
extrema importância para que o corte acompanhe, o máximo possível, o trajeto do canal
radicular. O emprego da resina acrílica transparente permite a sua completa
visualização no momento do posicionamento do bloco resina/raiz na máquina de corte.
O vedamento com cera utilidade, tanto do forame apical quanto da embocadura
do canal radicular é imprescindível, impedindo a entrada do acrílico e também, no caso
da embocadura do canal radicular, gesso pedra. Ainda, nessa etapa, deve-se cuidar
para que a raiz fique bem centralizada dentro do tubo de Eppendorf, para que no
momento do corte do bloco não ocorra que uma das metades fique delgada demais,
dificultando sua relocalização na mufla.
68
O corte longitudinal das raízes, permitiu a visão direta de toda a extensão dos
condutos e, dessa forma, observar qualquer modificação em seu trajeto após o preparo
sem erros. Nesse estudo, os corte foram realizados na máquina de precisão Extec
Labcut 1010, utilizando disco diamantado de espessura que permitiu a realização de
cortes que não comprometessem a estrutura do canal radicular, visto que, se trabalhou
com condutos extremamente atrésicos.
Por meio da digitalização dessas imagens, foi possível transferí-las para
programas de computador específicos, onde foram trabalhadas e os desvios
mensurados. No programa Photoshop foi realizada a sobreposição das imagens antes
e após o preparo do canal radicular. Com o emprego de camadas, alterando
transparências, torna-se possível o encaixe com exatidão dessas imagens. Após, o
programa AutoCad foi empregado, pois permite a mensuração do ângulo formado entre
as limas com extrema confiabilidade e segurança. Apesar de se tratar de uma técnica
de execução complexa e delicada, o seu resultado não deixa dúvidas quanto a sua
exatidão.
Metodologias como as de Baker (1975), com a análise em MEV, Walton (1976),
com os cortes histológicos e Abou-Rass e Jastrab (1982), com a moldagem em silicone,
impossibilitam comparações entre o canal anatômico com o cirúrgico. Portanto, esses
métodos de análise não são viáveis para avaliação de desvio apical.
De outra parte, poderiam ter sido utilizadas técnicas que empregam o uso de
imagens como a plataforma radiográfica de Sydney et al (1991) ou mesmo a
69
microtomografia computadorizada (NIELSEN et al, 1995; RHODES et al, 1999). Nessa
ordem de idéias, o método descrito por Sydney é de fácil confecção e não invasiva.
Verifica até pequenos desvios. Contudo, pequenas distorções na hora da tomada
radiográfica podem ocorrer, acarretando erros de medições. Já a microtomografia
computadorizada constitui um grande avanço e tem sido cada vez mais investigada
para medições em endodontia. Segundo Tachibana e Matsumoto (1990) e Rhodes et al
(1999), a tomografia é válida para estudos in vitro, visto que a dose de radiação é alta
para utilização in vivo.
A seleção de dentes humanos extraídos para comporem a amostra dessa
pesquisa procurou aproximar o nosso experimento das condições clínicas de trabalho.
O emprego de canais simulados permite a padronização do comprimento de trabalho,
curvatura e forma do canal. Alguns autores como Weine, Kelly e Lio (1975), Briseño et
al (1993), Tharuni et al (1996), Coleman e Svec (1997), Bonetti Filho e Tanomaru Filho
(1999), Banegas et al (2000) concluíram que os canais artificiais em blocos de acrílico
constituem um modelo experimental adequado para o estudo comparativo da ação de
diferentes instrumentos e técnicas de preparo. Entretanto, autores como Rhodes et al
(1999) afirmam que a morfologia dos canais simulados é demasiada simples, de
formato circular e com curvaturas em apenas um sentido, o que foge muito da anatomia
real de uma canal radicular. Ainda Peters et al (2001) afirmam que o canal simulado
não possui as características da dentina humana, tendo uma microdureza menor. Lim e
Webber (1985) relatam que o calor friccional de alguns sistemas pode derreter algumas
resinas.
70
A escolha da raiz mésio-vestibular dos primeiros molares superiores traz consigo
a intenção de avaliar o desvio apical promovido por três diferentes técnicas de
instrumentação numa área fortemente sujeita a acidentes. Essa raiz é extremamente
delgada, com curvaturas bastante acentuadas e com canais atrésicos, características
que aumentam consideravelmente a dificuldade de instrumentação (HARTMANN et al,
2007).
Para a padronização das curvaturas das raízes foi utilizado o método de Shafer
et al (2002). Essa metodologia mede ângulo da curvatura dos canais radiculares
seguindo a técnica proposta por Schneider (1971) e seu raio através de uma fórmula
matemática baseada no ângulo da curvatura e na medida do comprimento de uma linha
reta que une o ponto do longo eixo do canal onde a curvatura inicia e o forame apical.
Muitos estudos utilizam apenas a medida do ângulo da curvatura para tal padronização,
o que, muitas vezes, pode conduzir a erros. Tal fato foi comprovado por Pruet, Clement
e Carnes (1997) que constataram em sua pesquisa que dois canais que apresentassem
o mesmo ângulo poderiam ter seus raios bastante diferentes ou curvaturas abruptas,
tendo um diferente impacto na dificuldade da instrumentação dos condutos radiculares.
Os autores sugeriram que considerando o ângulo da curvatura em combinação com o
raio da curvatura tem-se maior exatidão na determinação da curvatura do canal
radicular.
Dessa forma, neste estudo, após os cortes longitudinais e digitalização da
imagem de uma das metades de cada raiz com uma lima de calibre 10 em seu interior,
foram realizados os cálculos de ângulo e raio de curvatura para cada uma delas nos
71
programas de computador AutoCad, Adobe Photoshop e Excel. Esse procedimento
demonstrou a preocupação do estudo em que as raízes fossem divididas de forma
equivalente entre os grupos de instrumentação.
Na instrumentação dos canais radiculares foram utilizadas as limas Triple Flex
para as técnicas manual e automatizada de rotação alternada e as limas de níquel-
titânio do sistema K3 para a técnica automatizada de rotação contínua. As limas
manuais Triple Flex foram escolhidas por possuirem ponta inativa, secção transversal
triangular, maior número de espirais e menor massa metálica, fatores que lhe conferem
maior capacidade de corte associada a maior flexibilidade e integridade, características
desejáveis para o preparo de canais curvos (LEONARDO e LEONARDO, 2001). O
sistema K3 foi escolhido entre tantos pela sua grande capacidade de corte e ampla
superfície radial, que lhe confere maior resistência. Apresenta, também, uma terceira
guia radial que estabiliza e mantém o instrumento centralizado no canal, minimizando
possibilidades de travamento (LEONARDO e LEONARDO, 2001). Estudos como de
Shäfer e Schlingemann (2003), Yoshimine, Ono e Akamine (2005), Guelzow et al
(2005), Al-Sudani e Al-Shahrani (2006) comprovaram sua eficiência na instrumentação
de canais curvos. Além de todas essas vantagens, esse sistema possui limas de maior
calibre para o preparo apical, fato indispensável para essa pesquisa.
A técnica de preparo utilizada foi a coroa-ápice, escolhida por ser o método de
eleição para o preparo de canais radiculares atrésicos e curvos. O estreitamento
presente na entrada dos canais mésio-vestibulares de molares superiores cria uma
curvatura para o instrumento ao adentrar o canal radicular, representando um obstáculo
72
para o preparo. Através do preparo cervical, elimina-se essa constrição, permitindo que
o instrumento entre reto e trabalhe com menos tensão na região apical do canal
radicular (HARTMANN et al, 2007). Além disso, esse método permite que as soluções
irrigadoras tenham uma melhor penetração, promovendo uma lavagem mais eficiente e
diminuindo as chances de empacotamento de dentina no terço apical.
Cada lima foi utilizada no preparo de três canais e descartada, devido à perda de
suas características, tais como capacidade de corte e resistência à torção e à flexão, o
que poderia comprometer os resultados da pesquisa.
O uso da irrigação alternada objetivou aproximar as condições experimentais das
clínicas, onde o hipoclorito de sódio e o EDTA são empregados por sua ação sobre as
matérias orgânica e inorgânica consecutivamente. O controle do volume da solução
utilizada a cada troca de instrumento permitiu uma adequada remoção das raspas de
dentina produzidas, eliminando fatores que pudessem interferir na qualidade do
preparo.
Como já foi mencionado anteriormente, com o advento dos instrumentos de
níquel-titânio o preparo dos canais radiculares se tornou mais seguro, pois propiciou
desgastes mais controlados e a diminuição de acidentes operatórios tais como desvios
apicais, transportes, perfurações apicais e cervicais, formação de degraus, dentre
outros. Estes instrumentos também permitiram, quando de sua indicação, a realização
do preparo apical com limas de maior calibre como, por exemplo, em casos de necrose
onde se objetiva um saneamento e desinfecção mais eficientes. De acordo com os
73
trabalhos de Wu et al (2002), Card et al (2002), Vier et al (2004) e Baugh e Wallace
(2005), o preparo do terço apical dos canais radiculares, quando realizado com
instrumentos de maior calibre promove melhor desinfecção. Segundo esses autores, o
calibre do terço apical de canais mésio-vestibulares de molares aproxima-se do calibre
de uma lima 30. Dessa forma, têm sido lançados no mercado, até mesmo dentro de
sistemas já existentes, limas mais calibrosas para o terço apical. A literatura apresenta
dados animadores quanto à segurança no seu emprego. Tendo em vista esses novos
conceitos, o presente estudo, além de comparar diferentes sistemas de preparo tendo
como instrumento memória 30, o que seria o convencional (ABOU-RASS e JASTRAB,
1982; RHODES et al, 1999), buscou verificar também o emprego de limas mais
calibrosas, 35 e 40, no preparo apical.
Os resultados dessa pesquisa demonstraram haver uma diferença
estatisticamente significante quando o preparo apical é realizado por limas de maior
calibre, aumentando o desvio apical. A lima de calibre 30 foi considerada, por muito
tempo, o instrumento de eleição para estudos como esse, pois se tinha idéia que ela
promovia a limpeza adequada da regão apical, mesmo em casos onde
microorganismos estavam presentes, ao mesmo tempo em que, devido à sua
flexibilidade, acompanhava as curvaturas dos canais radiculares (ABOU-RASS e
JASTRAB, 1982; RHODES et al, 1999). Contudo, tendo em vista os novos conceitos
para dilatação apical, no uso das limas 35 e 40, onde temos uma crescente perda de
flexibilidade, principalmente no que se refere às limas de aço-inoxidável, temos valores
maiores de desvio. Isso foi comprovado nos grupos 1 e 3, onde as limas 35 e 40
apresentaram um desvio apical significativamente maior (Tabela 1) (Figura 13).
74
Resultados semelhantes foram encontrados nos estudos de Zmener, Spielberg e Olmos
(1994), Wildey e Senia (1989), Dummer e Al-Omari (1995) que aconselham o uso de
limas de menor calibre e, por conseqüência mais flexíveis, no preparo apical, evitando a
ocorrência de transporte.
Observa-se uma grande diferença entre os três sistemas, manual e nas rotações
contínua e alternada, onde os menores índices de desvio para os três calibres de limas
foram encontrados no sistema K3, ficando os maiores valores para o sistema NSK.
A primeira tabela nos traz dados referentes ao comportamento das limas dentro
de cada sistema. No sistema automatizado de rotação alternada NSK foi encontrado
desvio apical já a partir da lima 30, valor médio que ficou em 0,35º. Para a lima 35 o
desvio mensurado foi de 1,95º e para a 40, 4,60º, havendo diferença estatisticamente
significante entre os três calibres de limas.
Estes achados vão de encontro aos resultados de pesquisas como as de Abou-
Rass e Jastrab (1982), Nagy et al (1997), Sydney et al (2000), Sydney et al (2001) que
compararam o preparo automatizado com rotação alternada com o preparo manual,
encontrando os maiores escores de desvio apical para os preparos realizados com o
sistema automatizado.
Estudos como o de Russel, Ryan e Towers (1982) apresentam uma série de
casos expondo complicações advindas desse tipo de técnica, sendo o desvio apical
uma das mais comuns. Abou-Rass e Ellis (1996), mesmo trabalhando com instrumentos
75
de menor calibre nos sistemas de rotação alternada, não aconselham o seu uso no
comprimento total de trabalho em canais atrésicos e curvos.
Estando de acordo com os resultados do presente estudo, Glosson et al (1995)
mostram que o uso indiscriminado de limas de aço-inoxidável de maior calibre no
preparo dos canais radiculares podem criar alterações indesejáveis como degraus,
perfurações, zips e transporte. E complementam que quando essas limas são
acionadas por sistema automatizado com rotação alternada causam problemas
significativos como perda do comprimento de trabalho, degrau, perda de sensibilidade
tátil e desvio apical.
Os dados da pesquisa de Sydney et al (2001) também demonstraram um
percentual expressivamente maior de desvio apical para o sistema de rotação alternada
quando comparado ao preparo manual para a lima 35. Torna-se possível uma
comparação bastante próxima com este estudo devido à semelhança nas
características da amostra, raízes mésio-vestibulares de molares superiores com
curvaturas moderadas.
Ainda, no estudo de Nagy et al, em 1997, onde o preparo apical foi realizado com
a lima 40, diferenças estatisticamente significantes foram encontradas entre os
preparos manual e automatizado com rotação alternanda, empregando limas de aço-
inoxidável. Os preparos realizados com a rotação alternada apresentaram os maiores
valores de desvio apical.
76
Já no estudo de Kosa, Marshall e Baumgartner (1999), os autores não
encontaram diferenças estatisticamente significantes quando compararam quatro
sistemas de preparo automatizados, dois de rotação contínua e dois de rotação
alternada. Contudo, a lima empregada nos sistemas de rotação alternada para o
preparo apical foi o calibre 25.
Em 2003, Shafer e Schlingemann, comparando a rotação alternanda utilizando
as limas Flexofile com o sistema K3 encontraram diferenças referentes ao desvio apical
ainda maiores. Em seu estudo, os autores utilizaram a lima de calibre 35 no preparo
apical, obtendo um desvio médio de 1,36º para o sistema K3 e 6,91º para as limas
Flexofile. Muito provavelmente as diferenças nos valores de desvio médio entre tal
estudo e a presente pesquisa se dê em função de possíveis variações nas amostras,
podendo ter graus de curvaturas distintas, e no uso de instrumentos de maior
conicidade para o sistema K3 no trabalho de Shafer e Schlingemann (0.04mm/mm),
enquanto que no presente trabalho a conicidade utilizada foi de 0.02mm/mm.
Dessa forma, corroborando os resultados da presente pesquisa, vários estudos
sugerem que o uso de limas de aço-inoxidável de maior calibre em canais curvos
promove efeitos indesejáveis. Efeitos esses potencializados quando essas limas são
acopladas à peça de mão com rotação alternada.
De acordo com os resultados do presente trabalho, tanto no grupo de preparo
manual quanto no grupo do sistema K3 não foram encontrados desvios apicais para a
lima 30. Os valores médios de desvio para a lima 35 foram de 0,10º para o sistema K3
77
e 1,10º para o preparo manual. Quando se analisou a lima 40, os valores médios de
desvio ficaram em 1º para o sistema K3 e 3,20º para a instrumentação manual.
Quando Himel, Moore e Hicks (1994), Glosson et al (1995), Zmener e Balbachan
(1995), Lopes et al (1997), Liu et al (2006), Loizides, Eliopoulos e Kontakiotis (2006)
compararam em suas pesquisas a instrumentação manual com a automatizada de
rotação contínua concluíram que os preparos realizados com os sistemas
automatizados apresentaram qualidade superior e menores desvios apicais, acordando
com os achados desse trabalho.
Dentro desse contexto, Yoshimine, Ono e Akamine (2005) avaliando o transporte
do canal radicular produzido por três sistemas automatizados com rotação contínua,
concluem que o sistema K3, o mesmo sistema utilizado no presente estudo, pode ser
utilizado no preparo apical até a lima 30 em canais portadores de curvaturas
acentuadas sem promover desvios.
No estudo de Liu et al (2006), onde a amostra foi composta por canais
radiculares de dentes extraídos com curvaturas entre 25º e 40º, foram evidenciadas
diferenças estatisticamente significantes entre os dois métodos, instrumentação manual
e rotação contínua de preparo na lima de calibre 25 no preparo apical. A intrumentação
automatizada apresentou os menores valores de desvio apical.
Versumer, Hülsmann e Schafers, em 2002, avaliando os sistemas automatizados
Profile 0.04mm/mm e Lightspeed em canais com curvaturas entre 20º e 40º
78
encontraram o valor médio de desvio apical menor do que 1º para ambos os sistemas
quando o preparo apical foi realizado com a lima 45. Esse valor médio aproxima-se
bastante do encontrado na presente pesquisa que ficou em 1º para o instrumento de
níquel-titânio de calibre 40.
Em um estudo muito semelhante a esse, onde o desvio apical foi mensurado
para instrumentos de diferentes calibres no preparo apical, Esposito e Cunninghan
(1995), compararam a instrumentação manual com limas de níquel-titânio, manual com
limas de aço-inoxidável e automatizada com rotação contínua encontrando achados
semelhantes aos desse estudo. Assim como nos resultados da pesquisa, os autores
encontraram diferenças estatisticamente significantes para o desvio apical entre os
grupos quando foram empregados instrumentos de calibre superior ao de número 30.
Concluíram, também, que as limas de níquel-titânio foram significativamente mais
efetivas que as limas de aço-inoxidável na manutenção da curvatura original dos canais
radiculares quando as limas de calibre 35, 40 e 45 foram empregadas no preparo
apical, indo de encontro aos achados desse trabalho.
Autores como Glosson et al (1995) também avaliando diferentes sistemas de
preparo em canais mesiais de molares, não encontraram diferenças estatisticamente
significativas quando o preparo apical foi realizado até o instrumento de calibre 30,
sendo a ocorrência do desvio estatisticamente significativa quando se emprega o
instrumento de calibre 45.
79
Bryant et al, em 1999, também analisaram os preparos realizados com o sistema
Profile de conicidades 0.04 mm/mm e 0.06 mm/mm, variando o calibre das limas e
verificaram a ocorrência de alterações na forma original dos canais radiculares a partir
do instrumento de calibre 35, resultados aproximados aos dessa pesquisa, porém
nesse trabalho foi utilizado instrumento de conicidade 0.02mm/mm para o preparo
apical.
Resultados similares foram obtidos nos trabalhos de Zmener, Spielberg e Olmos
(1994) e Zmener e Balbachan (1995). Na comparação dos preparos manual com limas
K-File e automatizado com limas de níquel-titânio com o instrumento de calibre 35 no
preparo apical os autores encontram que o grupo da limas K-File promoveu alterações
morfológicas e transporte apical, enquanto que o grupo de preparo automatizado
manteve a curvatura original dos canais radiculares, preservou a constrição apical e
não promoveu a formação de degraus. Concluíram, então, que os instrumentos de aço-
inoxidável se tornam muito rígidos após o instrumento 25 e não devem ser utilizados no
preparo apical de canais curvos.
Diante das dificuldades encontradas na instrumentação de canais com
curvaturas, o preparo com a rotação contínua demonstrou, através dessa análise, ser
um método de preparo eficaz no que se refere ao desvio apical, principalmente, em
casos que requerem maior dilatação do terço apical como, por exemplo, as necroses
pulpares associadas a lesões periapicais.
80
7. Conclusões
A partir da metodologia empregada no presente estudo e consequente
resultados submetidos à análise estatística pode-se concluir que:
1. o emprego dos instrumentos de calibre 30 e conicidade .02mm/mm mostraram-
se seguros na execução de um preparo apical com poucos desvios.
2. a rotação alternada associada aos instrumentos de calibres 35 e 40 promoveram
desvios apicais significativos na confecção de um canal cirúrgico.
3. o uso de instrumentos de níquel-titânio associados aos diâmetros 30, 35 e 40
constituíram-se um meio eficaz na confecção do preparo apical, quando os
desvios apicais foram considerados.
81
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