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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
MESTRADO EM CLÍNICAS ODONTOLÓGICAS
ODONTOPEDIATRIA
CINTHYA ALINE DAS DORES GUARIENTI
AVALIAÇÃO DA EFETIVIDADE DO TRATAMENTO RESTAURADOR
ATRAUMÁTICO (ART) INSERIDO EM UMA CRECHE DO MUNICÍPIO DE
PORTO ALEGRE - RS
Porto Alegre, junho 2007
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CINTHYA ALINE DAS DORES GUARIENTI
AVALIAÇÃO DA EFETIVIDADE DO TRATAMENTO RESTAURADOR
ATRAUMÁTICO (ART) INSERIDO EM UMA CRECHE DO MUNICÍPIO
DE PORTO ALEGRE - RS
Dissertação de mestrado apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Odontologia, da Universidade
Federal do Rio Grande do Sul, como parte dos
requisitos obrigatórios para obtenção do título de
mestre em Clínicas Odontológicas.
Área de concentração: Odontopediatria
Orientadora: Prof. Dra. Márcia Cançado Figueiredo
Porto Alegre, junho de 2007
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CINTHYA ALINE DAS DORES GUARIENTI
AVALIAÇÃO DA EFETIVIDADE DO TRATAMENTO RESTAURADOR
ATRAUMÁTICO (ART) INSERIDO EM UMA CRECHE DO MUNICÍPIO
DE PORTO ALEGRE - RS
Dissertação de mestrado apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Odontologia, da Universidade
Federal do Rio Grande do Sul, como parte dos
requisitos obrigatórios para obtenção do título de
mestre em Clínicas Odontológicas/Odontopediatria.
BANCA EXAMINADORA:
Henrique Castilhos Ruschel (ULBRA – Canoas – RS)
João Batista Blessman Weber (PUC – RS)
Denise Stadler Wambier (UEPG – PR)
Anna Cristina Fossati – suplente (UFRGS – RS)
Orientadora: Profª Dra. Márcia Cançado Figueiredo
Para Daniel,
eterno amor,
companheiro de todos os momentos,
meu porto seguro...
Obrigada por apostar nos meus sonhos.
E para Bettina,
anjo de alma radiante
e coração puro
Razão da minha felicidade
...
Aos meus queridos pais Lindaura e Jackson,
e aos meus irmãos Marlon e Jackson (in memorian)
pela constante presença,
pelo amor, carinho e suporte
em todas as etapas de minha vida.
AGRADECIMENTOS
Expresso aqui toda a minha gratidão àqueles que, de diferentes formas,
contribuíram para a concretização deste trabalho.
A Deus, fonte de toda luz e amor, por mais uma oportunidade de crescimento
colocada diante de mim .
À minha orientadora Profa. Dra. Márcia Cançado Figueiredo, pelo estímulo
para o meu ingresso no mestrado, pela acessibilidade, confiança e disposição para a
realização desta pesquisa. Agradeço profundamente a oportunidade de convivência
com tão caridosa alma, que dedica a maior parte do seu tempo em prol da saúde
bucal dos menos favorecidos.
Ao corpo docente e aos coordenadores do programa de pós-graduação
em Odontologia, que fizeram parte desses dois anos de construção do
conhecimento.
Aos meus colegas de mestrado, em especial à colega Vanessa Constant
Barreto, pelo companheirismo e auxílio nas etapas da realização desta pesquisa.
Ao prof. Jorge Artur Michel, pelo constante apoio, pela amizade sincera e
dedicada, além dos sábios ensinamentos e conselhos de suma importância para
minha caminhada durante esta importante etapa de minha vida.
À prof. Mircelei Saldanha Sampaio, pela amizade, carinho e solidariedade em
todos os momentos, além da contribuição em todas as fases desta e de outras
pesquisas.
Ao professor Reginaldo Rocha Caetano pela disponibilidade e grande auxílio
na avaliação estatística dos dados.
À Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre, por aprovar a realização
desta pesquisa como parte do programa de atenção à saúde das creches
comunitárias.
Às coordenadoras da creche Mato Grosso, Cláudia e Domingas, por
permitirem a realização desta pesquisa na sua instituição e pela dedicação e apoio
constante a todas as atividades lá desenvolvidas.
Às crianças que participaram do estudo, pois sem elas nada disso seria
possível.
RESUMO
O estado de saúde bucal de um indivíduo depende, em grande parte, do seu
comportamento durante a sua existência. Através da capacitação da população para
o reconhecimento do seu estado de saúde, bem como práticas de educação e
prevenção, pode-se desenvolver uma consciência voltada para a aquisição e
manutenção desta saúde. Para promover a saúde bucal da população infantil,
prevenindo a cárie e a gengivite, é fundamental o seu reconhecimento como uma
doença transmissível e multifatorial, porém passível de prevenção e controle, sendo
fundamental que as políticas de saúde bucal tenham esta premissa em mente como
meta a ser alcançada. O Tratamento Restaurador Atraumático - ART enquadra-se
nesta filosofia por ser ancorado nos fundamentos de educação, prevenção e
tratamento. Sendo assim, o presente estudo realizou um ensaio clínico de
efetividade do ART, comparando as condições bucais iniciais de 55 pré-escolares de
uma creche comunitária do município de Porto Alegre, inseridos no programa ART
às condições bucais dos mesmos finalizado o programa. Ao final do estudo,
observaram-se redução no índice ceos modificado, IPV e ISG em todas as faixas
etárias, sendo este resultado estatisticamente significativo considerando toda a
amostra estudada (Teste T de Student, p< 0,05).
Palavras-chave
1
: Tratamento Restaurador Atraumático, ART. Programa
de promoção de saúde. Odontologia para crianças.
1
BIREME – Centro Latino – Americano e do Caribe de Informações em Ciências da Saúde. DeCS: Descritores
em Ciências da Saúde. São Paulo. BIREME/OPAS, 2006. Disponível rm http://decsv.bvs.br
. Acesso em 10 de
abril de 2007.
8
ABSTRACT
The individual oral health condition of a person widely depends upon its behavior
during all life. Through population qualifying to recognize health state as well as
prevention and education politics, it is possible to develop a conscience applied for
maintenance and acquisition of health. To promote oral health of childish population
preventing caries and gingivitis, it is primordial recognizing caries as transmissible
and multifactor disease. Although, caries can be able to receive control and
prevention since the transmission chain links may be broken. This is the principal
aim of oral health politics. ART is inserting in this philosophy because it is anchored
in the principles of education, prevention and treatment. The present study realized a
clinical analysis of efficiency, evaluating during 12 months the oral conditions of
preschools insert in ART program introduced in a communitary preschool from Porto
Alegre, Rio Grande do Sul state. At the end of this study, it was observed a decrease
in modified dmft, presence of biofilm, presence of gingival bleeding all over the ages.
This result was statistically important considering the used sample and confirmed the
efficacy of ART being able to reduce caries and gingivitis. Behavior changes were
observed in educators, coordinators, parents and in the children. This attitude
determined the success of this study being considered indispensable to maintenance
children oral conditions obtained across ART.
Key Words
2
: Atraumatic Restorative Treatment, ART. Oral Health
Program. Dentistry for children.
2
BIREME – Centro Latino – Americano e do Caribe de Informações em Ciências da Saúde. DeCS: Descritores
em Ciências da Saúde. São Paulo. BIREME/OPAS, 2006. Disponível rm http://decsv.bvs.br
. Acesso em 10 de
abril de 2007.
LISTA DE TABELAS
Tabela 01 - Distribuição da prevalência de cárie nos pré-escolares de acordo com a
faixa etária no início do estudo..................................................................................52
Tabela 02 - Índice ceos modificado de acordo com a faixa etária no início do estudo
..................................................................................................................................52
Tabela 03 - Percentual médio de IPV e ISG de cada criança no início do estudo ....53
Tabela 04 - Distribuição da prevalência de cárie dos pré-escolares de acordo com a
faixa etária no final do estudo.......................................Erro! Indicador não definido.
Tabela 05 - Índice ceos modificado de acordo com a faixa etária no final do estudo60
Tabela 06 - Comparação dos índices ceos modificados para toda a amostra
estudada no início e no final do estudo. Valor de P obtido através do teste T de
Student......................................................................................................................60
Tabela 07 - Percentual médio de IPV e ISG no final do estudo ...Erro! Indicador não
definido.
Tabela 08 - Comparação dos índices IPV e ISG para toda a amostra no início e no
final do estudo. P = Valor de P obtido através do teste T de Student .......................61
LISTA DE ABREVIATURAS
OMS Organização Mundial da Saúde
FDI Federation Dentaire Internacionale
CPOD Dentes Cariados Perdidos E Obturados
CPOS Superfícies Cariadas Perdidas ou Obturadas
ceos Superfícies Cariadas, Extraídas ou Obturadas (decíduos)
ceod Dentes Cariados, Extraídos ou Obturados (decíduos)
ceos MODIFICADO
Superfícies Cariadas, Extraídas ou Obturadas (Decíduos) com a
inclusão das manchas brancas
ART Tratamento Restaurador Atraumático
ARTs Restaurações Atraumáticas
PSF Programa Saúde da Família
US Unidade de Saúde
SMS Secretaria Municipal de Saúde
UNESCO United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization
LBA Legião Brasileira de Assistência
LMB Lesão de Mancha Branca
LC Lesão Cavitada
ISG Índice de Sangramento Gengival
IPV Índice de Placa Visível
SMED Secretaria Municipal de Educação
SMC Secretaria Municipal de Cultura
SME Secretaria Municipal de Esporte
SGM Secretariado Governo Municipal
CMDCA Conselho Municipal da Criança e do Adolescente
CIV Cimento de Ionômero de Vidro
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................14
2 REVISÃO DA LITERATURA.................................................................................17
2.1 CONDIÇÃO BUCAL NA PRIMEIRA INFÂNCIA...............................................17
2.1.1 Cárie Dentária ........................................................................................177
2.1.2 Doença Periodontal.................................................................................26
2.2 PROGRAMAS DE PROMOÇÃO DE SAÚDE PARA OS PRÉ-ESCOLARES..27
2.2.1 Educação em Saúde................................................................................28
2.2.2 Manobras Preventivas.............................................................................31
2.2.3 Tratamento Restaurador Atraumático (ART).........................................32
2.3 PROGRAMA DE ATENÇÃO À SAÚDE NAS CRECHES COMUNITÁRIAS DE
PORTO ALEGRE...................................................................................................36
3 OBJETIVOS...........................................................................................................39
4 METODOLOGIA....................................................................................................40
4.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO..................................................................40
4.2 CARACTERIZAÇÃO DO LOCAL DO ESTUDO...............................................40
4.3 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA ...............................................................40
4.4 ATIVIDADES PRÉVIAS À INTRODUÇÃO DO TRATAMENTO
RESTAURADOR ATRAUMÁTICO ........................................................................41
4.5 CALIBRAGEM DO EXAMINADOR ..................................................................42
4.6 AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO BUCAL INICIAL DOS PRÉ-ESCOLARES........43
4.7 DESENVOLVIMENTO DO PROGRAMA ART.................................................45
4.7.1 Educação em Saúde Bucal.....................................................................45
4.7.2 Manobras de Prevenção à Doença Cárie e Periodontal.......................46
4.7.3 Restaurações Atraumáticas ARTs.........................................................47
4.8 TABULAÇÃO DOS DADOS E TRATAMENTO ESTATÍSTICO .......................48
4.9 ASPECTOS ÉTICOS .......................................................................................49
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO.............................................................................50
5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA ...............................................................51
5.2 CONDIÇÃO BUCAL INICIAL DOS PRÉ-ESCOLARES ...................................52
5.3 APLICAÇÃO DO ART......................................................................................56
5.4 CONDIÇÃO BUCAL DOS PRÉ-ESCOLARES AO FINAL DO PROGRAMA ...59
6 CONCLUSÕES......................................................................................................65
7 CONSIDERAÇÕES................................................................................................ 65
REFERÊNCIAS.........................................................................................................66
OBRAS CONSULTADAS.........................................................................................76
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido............................78
APÊNDICE B - Ficha Clínica Adaptada..................................................................81
APÊNDICE C – Temas das Atividades Educativas...............................................85
APÊNDICE D – Comitê de Ética .............................................................................88
APÊNDICE E – Cardápio Semanal .........................................................................90
APÊNDICE F – Imagens de Atividades Educativas............................................. 92
13
INTRODUÇÃO
14
INTRODUÇÃO
O processo de construção de uma comunidade saudável inicia-se pela
mobilização de pessoas buscando o bem comum. A promoção da saúde da
população, manobra imprescindível para o desenvolvimento social e econômico de
uma comunidade, tem por objetivo primordial aumentar a expectativa de vida e
reduzir as diferenças entre os países e grupos sociais, no que tange a essas
expectativas (OMS, 1991).
A interpretação do conceito de saúde tem passado por um processo contínuo
de reformulação, inclusive na Odontologia, onde a saúde bucal há algum tempo é
encarada como um dos fatores determinantes para a manutenção a saúde geral e
bem-estar do indivíduo. Uma boa saúde bucal possibilita ao indivíduo ter boa
alimentação, comunicação, aparência, bem-estar, enfim, qualidade de vida.
Entretanto, uma significante parcela da população ainda sofre com as doenças
bucais, que geram dor, desconforto, dificuldades de alimentação e prejuízo para a
convivência social (RIBEIRO et al., 2004; WATT, 2005).
No Brasil a cárie continua sendo um grave problema de saúde pública, pois
grande parte dos indivíduos acometidos pela doença fica a margem das políticas de
saúde, seja por dificuldade de acesso a estes serviços ou pelos altos custos de um
tratamento reabilitador em clínicas privadas.
Transpondo esta realidade para a população infantil, especialmente na
primeira infância (do nascimento até os 6 anos de idade), observa-se nos países
industrializados uma diminuição na prevalência de cárie, entretanto cerca de 20%
desta população ostenta elevados índices desta doença, com lesões extensas e de
rápida progressão (ROETERS et al., 1995; WEINSTEIN et al., 1996; MOHAN et al.,
1998; FREIRE, 2000; HALLETT; O’ROURKET, 2003; GRAVES et al., 2004;
BRANDÃO et al., 2006). A distribuição da cárie entre as populações sugere um
efeito de “polarização”, com determinados grupos apresentando freqüência reduzida
(grande número de crianças livres de cárie) e outros com elevada prevalência e
padrões agressivos da mesma (WEINSTEIN et al., 1996; WEYNE, 1997; MOHAN et
al., 1998; FREIRE, 2000). No Brasil, assim como em outros países considerados em
desenvolvimento, o fato se repete, observando-se nos estudos epidemiológicos que
15
o percentual de crianças portadoras de doenças bucais é ainda maior (36,5% a
56,92%), o que justifica a preocupação com a saúde bucal desta parcela da
população (CHAVES; SANTOS; SOUZA, 1998; PINTO, 1997; WEYNE, 1997;
BARROS; ALVES; PUGLIESE, 2001; SANTOS; SOVIEIRO, 2002; PERES et al.,
2003; FEITOSA; COLARES, 2004; GRANVILLE-GARCIA; MENEZES, 2005;
MOIMAZ et al., 2005; AMARAL et al., 2006; ANTUNES; ANTUNES; COSTA, 2006).
Ações de promoção de saúde bucal devem estar presentes nas pré-escolas
brasileiras, principalmente nas instituições públicas. Estudos demonstram a
existência de uma grande necessidade de tratamento odontológico em crianças que
freqüentam estas instituições (RAMOS-GOMEZ et al., 1999; FREIRE, 2000;
SANTOS, SOVIEIRO, 2002; FEITOSA; COLARES, 2004; GRANVILLE-GARCIA;
MENEZES, 2005; MOIMAZ et al., 2005; AMARAL et al., 2006; ANTUNES;
ANTUNES; COSTA, 2006). A doença cárie é a mais prevalente na população infantil
e em geral, a maioria das lesões cariosas não tratadas avançam para estágios onde
a extração torna-se a única alternativa de tratamento. Essa situação é ocasionada
pela dificuldade de acesso ao serviço público ou privado e pela carência de
profissionais qualificados ao atendimento desta faixa etária(FIGUEIREDO;
FALSTER, 1997; BURT, 1994; RAMOS-GOMEZ et al., 1999; HELDERMAN;
NIJMEGEN, 2002; ANTUNES; ANTUNES; COSTA, 2006).
Qualquer tratamento odontológico que se baseie em intervenções curativas e
pontuais, desconsiderando o caráter multifatorial das doenças bucais, em especial a
cárie dentária, falhará na conquista da saúde do paciente. Por esta razão é
fundamental uma abordagem abrangente, capaz não só de controlar a doença, mas
de promover a saúde do paciente.
Um novo método não convencional para o tratamento da cárie dentária
denominado Tratamento Restaurador Atraumático (ART) foi apresentado no dia
mundial da saúde aos participantes da OMS em 7 de abril de 1980. A sua técnica
(ARTs) consiste na remoção do tecido cariado através da escavação da dentina
infectada apenas com instrumentos cortantes manuais, sob isolamento relativo, sem
o uso de anestesia e, após a limpeza da cavidade, o seu preenchimento com um
material adesivo e liberador de flúor, o cimento de ionômero de vidro (CIV).
16
Segundo Frencken et al. (1997), o ART beneficia populações com dificuldade
de acesso a uma assistência odontológica convencional, por ser um tratamento
abrangente, barato e eficaz uma vez que não utiliza equipamentos odontológicos
elétricos e materiais sofisticados em sua técnica restauradora. Além disso, o ART
possui como filosofia oferecer condições para prevenir a ocorrência de novas lesões
e manter uma adequada condição de saúde bucal. Nesse contexto, a adoção do
ART como programa de tratamento para as doenças bucais é uma opção relevante.
Deste modo, a utilização nas pré-escolas do ART como estratégia para as
ações de promoção de saúde justifica-se pelo fato de que as crianças entram cada
vez mais cedo nestas instituições, permanecendo durante todo o dia e ficando,
portanto a educação, alimentação e a higiene bucal a cargo dos educadores-
cuidadores. A pré-escola é um instrumento social de grande abrangência, capaz de
apropriar o papel de democratizar e multiplicar o saber sendo, portanto, um veículo
importante para a conquista de uma melhor qualidade de vida para as crianças
(HELDERMAN; LO; HOLMGREN, 2003).
A partir do acima exposto, o presente estudo realizou um ensaio clínico de
efetividade, avaliando por um período de doze meses as condições bucais dos pré-
escolares inseridos no programa ART em uma creche comunitária do município de
Porto Alegre.
17
2 REVISÃO DA LITERATURA
A saúde bucal é parte integrante da saúde do corpo e bem-estar do indivíduo.
Uma boa saúde bucal permite boa nutrição, comunicação, auto-estima e convivência
social, enfim qualidade de vida. Entretanto, as doenças bucais afetam uma
significante parcela da população de todo o mundo e possuem alta prevalência
(PETERSEN, 2003). Várias patologias podem ser classificadas como doenças
bucais incluindo a cárie dentária, a doença periodontal, câncer, erosões dentárias e
fluorose, dentre outras.
O impacto das doenças bucais é significante, na medida em que interfere nos
hábitos alimentares, no comportamento diário e na convivência social das pessoas,
entretanto, a maioria delas pode ser prevenida. O desafio está em criar condições de
capacitar e responsabilizar individual e coletivamente as comunidades a serem
responsáveis por sua própria saúde geral/bucal.
Este capítulo está dividido em tópicos, que fornecerão uma leitura sobre
aspectos relevantes ao presente estudo.
2.1 CONDIÇÃO BUCAL NA PRIMEIRA INFÂNCIA
2.1.1 Cárie Dentária
A cárie dentária é uma doença crônica, infecciosa e de alta prevalência que
afeta os tecidos mineralizados dos dentes (THYLSTRUP; FEJERSKOV, 2001). O
modelo da tríade de Keyes (1960), no qual se associou, pela primeira vez, dieta,
microorganismos e hospedeiro ainda é referência para alguns pesquisadores, porém
atualmente é considerado muito simplista, uma vez que dificulta a elaboração de
estratégias direcionadas ao controle da doença. De acordo com Thylstrup e
Fejerskov (2001), a doença cárie possui caráter multifatorial, pela interação de vários
fatores, dentre eles os fatores determinantes: composição do biofilme e da saliva,
18
capacidade tampão e freqüência de ingestão de carboidratos e, de fatores
modificadores: fatores sócio-econômicos, sociais comportamentais.
A cavidade bucal é intensamente colonizada por inúmeras espécies de
microorganismos. Entretanto, apenas algumas estão diretamente relacionadas com
a cárie dentária: Streptococcus mutans, Streptococcus sobrinus e Lactobacillus, uma
vez que para a manifestação da doença, há a necessidade da formação de um
biofilme específico (EMILSON; KRASSE, 1985).
Em estudo clássico associando a microflora presente no biofilme ao
desenvolvimento de lesões de cárie, Milnes e Bowden (1985) analisaram pelo
período de 12 meses, o biofilme de crianças de 10 a 16 meses de idade. Os autores
encontraram altos níveis de Streptococcus mutans no biofilme daquelas que
desenvolveram lesões de cárie. Os autores salientam que tanto a quantidade como
a época de colonização pelos microorganismos cariogênicos serão determinantes no
processo saúde-doença, ou seja, quanto maior a quantidade e mais precoce a
colonização, maior chance de desenvolver a doença.
Pesquisas clínicas afirmam que o acúmulo de biofilme leva ao
desenvolvimento de lesões de mancha branca (LMB), primeira manifestação clínica
da cárie, num período de 14 a 21 dias, relacionando a presença de biofilme visível
na superfície vestibular dos incisivos superiores, bem como o tempo de acúmulo do
mesmo como sinal indicativo de risco ao desenvolvimento da cárie (FRAIZ;
WALTER, 2001; TENUTA et al., 2003).
Recentemente, vários pesquisadores têm sugerido que o açúcar deva ser
considerado o principal fator dietético na etiologia da cárie. Para Nadanowski e
Sheiham (1995) o aumento da cárie está relacionado ao aumento do consumo de
açúcar. Estes autores verificaram que em todos os países com aumento do índice
de dentes Cariados, Perdidos e Obturados (CPOD) ocorreu um aumento no
consumo per capita de açúcar. Isto é justificado em função dos carboidratos da
dieta, que exercem seu efeito cariogênico na superfície do dente. Todos os açúcares
comuns da dieta alimentar (sacarose, glicose, frutose e lactose) são utilizados no
metabolismo de energia de vários microorganismos do biofilme. A sacarose é
considerada de maior potencial cariogênico quando comparada a outros
carboidratos por razões como o tamanho das moléculas e sua capacidade de
difusão pelo biofilme (THYLSTRUP; FEJERSKOV, 2001). Entretanto seu potencial
19
cariogênico é aumentado quando é associada ao amido (cereais adocicados, bolos,
biscoitos) (FADEL; KOZLOWSKI, 1999).
A inserção do açúcar na alimentação da população é feita muito cedo, e este
é um fator de grande importância. Fraiz (1998) buscou em seu estudo definir a
época do primeiro contato da criança com o açúcar e concluiu que este acontece
precocemente: 61,7% das 180 crianças estudadas já haviam entrado em contato
com o açúcar antes de completar 1 mês de idade e, aos 8 meses (idade próxima ao
aparecimento dos primeiros dentes), 95,6% já tinham experimentado alimentos
açucarados.
Antunes, Antunes e Costa (2006), em estudo sobre os fatores preditores para
a ocorrência de lesões de cárie em dentes decíduos, encontraram que a
amamentação natural após os 12 meses e um alto consumo de alimentos
açucarados tiveram relação direta com o desenvolvimento de cárie em dentes
decíduos anteriores e posteriores.
Fatores culturais, econômicos, educacionais e políticos contribuem para a
geração de desigualdades entre os grupos populacionais, estando ligados
fortemente com a saúde da criança.
Chaves, Santos e Souza (1998) realizaram inquérito epidemiológico
comparando os índices de cárie à renda familiar, observando que esta exerce
influência direta nas condições de saúde da população infantil, no que tange a cárie
dentária.
A redução das doenças bucais na população mundial nos últimos trinta anos,
particularmente na população brasileira é fato, principalmente pelos esforços dos
programas de promoção de saúde bucal desenvolvidos nos serviços público e
privado, aliado às modificações dos hábitos dietéticos, de higiene e de critérios de
diagnóstico da atividade da doença, porém isto ocorre de forma estratificada
(FIGUEIREDO; ROSITO; MICHEL, 1998; BAIA; SALGUEIR0, 2000; MORAES;
POSSOBOM; ORTIZ, 2000; LEAL; BEZERRA; TOLEDO, 2002; CONRADO;
MACIEL; OLIVEIRA, 2004; PEREIRA; FREIRE, 2004; CHIBINSKI; WAMBIER, 2005;
SILVEIRA; CAMPOS; BERNT, 2006). As desigualdades sociais e econômicas
tornam a promoção de saúde um desafio, pois grupos com baixa renda e menor
20
desenvolvimento social são os que apresentam os maiores índices das doenças
cárie e periodontal (WATT, 2005).
Outro fator relevante é o nível educacional dos pais. Segundo Roeters et al.,
1995, uma possível explicação seria que pessoas com maior nível educacional
tendem a demonstrar comportamento mais cuidadoso com seus dentes, assim como
com os dentes de seus filhos. Estes autores observaram que o nível educacional
das mães mostrou maior correlação com a experiência de cárie das crianças do que
o CPOD das mães. Dockhorn (2000) realizou avaliação comparativa entre dois
grupos de mães de mesma faixa etária com condições sócio-econômicas diferentes
de seus filhos, encontrando relação inversa entre a condição sócio-econômica das
mães e a prevalência de cárie de seus filhos.
A cárie na primeira infância, se não identificada e tratada em época oportuna,
pode levar à dor, dificuldade de alimentação, problemas de fala e comprometimento
comportamental.
Ayhan, Suskan, Yildirin (1996), em investigação sobre o efeito da cárie no
peso, altura e circunferência da cabeça de crianças de três a cinco anos de idade,
observaram que as crianças com esta doença apresentaram altura e peso
significativamente menor, relatando ser a cárie a responsável pela alteração nos
hábitos alimentares e alterações nos padrões de crescimento.
ACS et al. (1999) verificaram menor peso em crianças acometidas pela cárie,
e a partir da reabilitação bucal das mesmas os autores observaram uma
recuperação no crescimento, de forma que ao final do tratamento, as crianças com
história de cárie não diferiram no percentual de peso das crianças do grupo controle.
Oliveira et al. (2000), salientam que o tratamento clínico das lesões cárie,
principalmente na primeira infância, é de difícil resolução haja vista a pouca
cooperação do paciente, provocando situações de estresse tanto para o mesmo e
seus responsáveis, quanto para o profissional.
Feitosa (2003), analisando as repercussões psicossociais das lesões de cárie
em crianças de quatro anos de idade observou que estas apresentaram prejuízos na
qualidade de vida relacionados à saúde bucal, quando comparadas às crianças
livres de cárie. Ribeiro et al. (2004), avaliaram a percepção de crianças de cinco
anos de idade, através de exame clínico associado à aplicação de um questionário
21
elaborado por meio de entrevista, observando que a maioria das crianças livres de
cárie apresentou uma qualidade de vida considerada não prejudicada, enquanto que
a maioria das crianças portadoras de cárie apresentou qualidade de vida
prejudicada.
Em 1982, a OMS juntamente com a FEDERATION DENTAIRE
INTERNACIONALE (FDI) adotou uma resolução propondo metas a serem
alcançadas mundialmente, relacionadas no documento denominado “Saúde para
Todos no ano 2000”. Estabeleceu-se como alvo para a dentição decídua um
percentual de 50% das crianças com até cinco anos de idade serem livres de cárie
(FDI, 1982). Para o ano de 2010, a OMS recomenda que 90% das crianças com até
cinco anos de idade não apresentem experiência de cárie, e para 2025,
respectivamente, 95% (HOBDELL et al., 2003).
Segundo Silva e Rossoni (1992), durante a avaliação das condições bucais
dos indivíduos, deve-se estar atento aos vários fatores que influenciam o
aparecimento das doenças bucais. Há a necessidade de registrar não só o número
de superfícies afetadas, mas também os fatores e condições que possam influenciar
a atividade da doença e o posterior tratamento.
Thylstrup e Fejerskov (1988) conceituam prevalência de cárie dentária em
uma população como representada pelo número total de dentes ou superfícies
dentárias cariadas, independentemente de terem recebido tratamento, em relação
ao número total de dentes ou superfícies dentárias. Expressam-se geralmente pelos
índices, preconizados pela OMS para medir e comparar as condições de saúde
bucal da população, CPOD (número de dentes cariados, perdidos ou obturados) e
CPOS (número de superfícies cariadas, perdidas e obturadas). Para dentes
decíduos, o índice normalmente utilizado é o ceod/ceos (número de dentes ou
superfícies cariadas, extraídas ou com extração indicada, obturadas). Pinto (1989)
relata que, desde a sua publicação por Klein e Palmer, em 1937, o índice CPO tem
sido o mais utilizado dentre os índices odontológicos, mantendo-se como ponto
básico de referência para o diagnóstico de cárie e avaliação de programas de saúde
bucal.
Embora vários estudos sobre a prevalência da cárie na primeira infância
tenham sido publicados nos últimos anos, ainda existe uma carência de informações
a respeito da situação da saúde bucal nesta faixa etária. Os levantamentos
22
existentes revelam uma alta prevalência da doença na maioria dos países em
desenvolvimento, assim como nas populações desassistidas dos países
desenvolvidos (ROETERS et al., 1995; CHAVES; SANTOS; SOUZA, 1998;
WEINSTEIN et al., 1996; HOSANI; RUGG-GUNN, 1998; FREIRE, 2000; BARROS;
ALVES; PUGLIESE, 2001; SANTOS; SOVIEIRO, 2002; PERES et al., 2003;
FEITOSA; COLARES, 2004; MOIMAZ et al., 2005; AMARAL et al., 2006;
GRANVILLE-GARCIA; MENEZES, 2005).
Estudos realizados para determinar a prevalência da cárie em pré-escolares
são complexos, pois as crianças nesta faixa etária são de difícil manejo para a
realização dos exames nas mesmas condições de crianças na idade escolar. No
Brasil, somente o último levantamento nacional (BRASIL, 2001) avaliou a condição
bucal das crianças de até 5 anos de idade (BRASIL, 2004). Uma das razões seria a
dificuldade encontrada pelos cirurgiões-dentistas no manejo destas crianças.
A utilização de diversas maneiras de conceituar a cárie que atinge primeira
infância leva as diferenças nas prevalências da doença. Vários autores têm utilizado
diferentes denominações, tornando difícil a comparação dos resultados. A primeira
denominação foi cárie de mamadeira, descrita por Fass em 1962. Desde então,
outras variações da expressão têm sido utilizadas: nursing bottle caries, nursing
bottle syndrome, baby bottle tooth decay, breast milk tooth decay, early childrood
caries (ECC), cárie precoce da infância e cárie de estabelecimento precoce (LI;
CAULFIELD, 1985; MILNES; BOWDEN, 1985; RIPA, 1988; CORREA et al., 1991;
ROETERS et al., 1995; WEINSTEIN et al., 1996; HOSANI; RUGG-GUNN, 1998;
MOHAN et al., 1998; SMITH et al., 2002; HALLETT; O’ROURKET, 2003; GRAVES
et al., 2004; BRANDÃO et al., 2006; GUARIENTI et al., 2007; FIGUEIREDO et al.,
2007).
A American Academy of Pediatric Dentistry/AAPD (2004) sugeriu, para o
termo Early Childrood Caries (ECC), a seguinte definição: “Presença de um ou mais
dentes cariados (incluindo tanto lesões de mancha branca ou lesões cavitadas),
ausentes (devido à cárie), ou restaurados, em crianças com até 71 meses de idade”.
Ainda, em crianças menores de três anos, qualquer sinal de superfície livre cariada
seria considerado como cárie de estabelecimento precoce.
Outro fator envolvido na questão das diferenças entre as prevalências da
cárie de estabelecimento precoce é a inclusão ou não de lesões de mancha branca
23
–LMB- nos levantamentos epidemiológicos. Os índices CPOD ou o CPOS não
incluem mancha branca e são utilizados em todo o mundo. Berkowitz (1996) salienta
que vários estudos enfocando a primeira infância seguem os critérios da OMS,
definindo a cárie a partir do estágio de cavitação, desconsiderando a LMB, muitas
vezes, negligenciando sua instalação. Embora seja considerada uma lesão
incipiente pela maioria dos clínicos, ela apresenta-se como um estágio relativamente
tardio do processo carioso em que já houve perda de mineral da sub-superfície do
esmalte. Desse modo, a LMB é um sinal precoce da doença cárie e, quando não
tratada, pode evoluir para lesões cavitadas num período de seis meses a um ano
(BARROS; ALVES; PUGLIESE, 2001).
Cardoso, Kramer e Rösing, (2000) demonstram a importância da utilização de
critérios de diagnóstico que contemplem os estágios iniciais e de reversão da
doença cárie em estudos epidemiológicos. Biscaro et al. (2000) descrevem também
a importância da inclusão dessas LMBs para o planejamento de ações em saúde
bucal nos serviços públicos, sejam elas medidas de promoção de saúde ou
tratamento curativo-restaurador, a fim de que os gastos possam ser utilizados de
maneira adequada.
Os estudos relatados a seguir têm por objetivo mostrar os padrões de cárie
em pré-escolares no Brasil e em outros países, sem a pretensão de comparar os
dados, haja vista a diversidade de parâmetros para os resultados, indicadores e
faixas etárias.
Roeters et al. (1995), com o objetivo de avaliar a prevalência de cárie e seus
determinantes em crianças com idades entre dois e cinco anos, que ingressaram em
um centro de saúde na cidade de Nymegen na Holanda, observaram prevalência da
cárie de 49%, incluindo as LMBs. Sem a inclusão das mesmas, a prevalência caiu
para 43%.
Bonecker em 1996, analisando a prevalência de cárie de 548 pré-escolares
de Diadema em São Paulo, verificou que o percentual de crianças livres de cárie
diminuía conforme o aumento da idade e que, aos três anos, somente 33,5% destas
encontravam-se livres da doença. A presença da LMB foi incluída pelo autor nos
critérios de avaliação e a média do ceod e ceos aos 36 meses foi de,
respectivamente, 2,54 e 3,68.
24
No levantamento realizado por Tomita et al. em 1996, com crianças de 0 a 6
anos da cidade de Bauru, os autores encontraram uma prevalência de 46% em
crianças de até 2 anos, 7% nas crianças com 3 a 4 anos e 16% nas crianças de 5 a
6 anos, com médias ceos de 0.43, 2.02 e 4.77, respectivamente.
Hosani e Rugg-Gunn (1998) examinaram 640 crianças na cidade de Abu
Dabi, nos Emirados Árabes, verificando uma prevalência de cárie de 36% a 47% na
idade de 2 anos, 71 a 86% na idade de 4 anos e 82 a 94% na idade de 5 anos. A
média ceod encontrada na idade de 5 anos foi 8.4, expressando um alto índice de
doença cárie nesta região. Os autores encontraram relação inversa entre esses
índices e a renda e educação dos pais.
Cerqueira et al. (1999), em levantamento epidemiológico realizado com
crianças de até 36 meses de idade, examinadas no dia nacional de multivacinação,
em Natal (RN), observaram que 50% destas crianças tinham experiência de cárie. O
grande aumento de prevalência ocorreu entre o primeiro e o segundo ano de vida. A
partir dos seis meses, já foram observadas LMB e a presença de lesões cavitadas –
LC - foi registrada a partir dos 12 meses.
Em avaliação das condições bucais de 340 crianças de 0 a 30 meses,
freqüentadoras das creches públicas da Bahia, Barros, Alves e Pugliese (2001),
obtiveram uma prevalência de cárie de 55,3%, considerando a inclusão de LMB
manchas brancas: 25% entre 0 e 12 meses; 51,18% entre 13 e 24 meses; 71% entre
25-30 meses. Considerando somente as LMB ativas, 49,7% das crianças
mostraram-se afetadas enquanto que ao considerar somente as LC, encontraram
uma prevalência de 17,6%.
Com o objetivo de investigar a prevalência de cárie e fatores associados em
1546 pré-escolares do município de Canoas - Rio Grande do Sul, Ferreira (2002)
encontrou uma prevalência de 40,4% incluindo a presença de LMB e 30,3%
incluindo somente LC, constatando uma associação significativa entre a prevalência
da doença e a idade.
Santos e Sovieiro (2002) realizaram levantamento em 80 crianças de 0 a 36
meses, cadastradas no ambulatório de Pediatria do Hospital Universitário Pedro
Ernesto (UFRJ), relacionando a presença de cárie e biofilme. A prevalência de cárie
encontrada, incluindo as LMB foi de 41,6% e o índice ceos foi de 1,7 (± 2,5).
25
Relacionando a presença de cárie à presença de biofilme, houve uma associação
estatisticamente significativa na amostra avaliada.
Peres et al. (2003) utilizando os dados obtidos pelo levantamento feito pela
secretaria de saúde do estado de São Paulo, realizaram pesquisa visando
estabelecer associação entre a distribuição de cárie em crianças com idades entre 5
e 6 anos e os índices sócio-econômico e de desenvolvimento de 129 cidades. Os
autores observaram um ceod de 4.25 em cidades sem água fluoretada e 2.98 em
cidades com água fluoretada encontrando relação inversa entre os índices de
desenvolvimento e o índice de cárie.
Três levantamentos epidemiológicos nacionais foram realizados visando
retratar a saúde bucal da população, porém somente o último deles (SB 2003)
incluiu crianças de até 5 anos de idade (BRASIL, 2004). Para o Rio Grande do Sul,
verificou-se que 27% das crianças de 18 a 36 meses apresentam pelo menos um
dente decíduo com experiência de cárie e esta proporção chega a quase 60% nas
crianças de 5 anos.
Em 2004, Feitosa e Colares realizaram pesquisa a fim de determinar a
prevalência de cárie em 861 pré-escolares de 4 anos de 45 creches municipais de
Recife, Pernambuco, demonstrando uma prevalência de 47% (ceod =2.06) onde
somente 6.40 % das crianças já haviam recebido algum tratamento odontológico.
Outro estudo realizado em Recife por Granville-Garcia e Menezes (2005),
comparando a experiência de cárie entre pré-escolares da rede pública e privada,
encontrou maior prevalência da cárie nas crianças de 3 a 5 anos inseridas na rede
pública, com maior prevalência (56,92%) na idade de 5 anos.
Amaral et al. (2006) realizaram levantamento em 128 crianças do município
de Rafard, São Paulo, encontrando uma prevalência de 50,7% aos cinco anos (ceod
2,45), sendo o componente cariado o mais preponderante (87,9%) do índice.
Brandão et al. (2006), encontraram em Araraquara, São Paulo, para a faixa
etária de 24 a 35 meses, uma prevalência de 28,2%, observando relação inversa
entre a cárie e a escolaridade paterna.
26
2.1.3 Doença Periodontal
Com o acúmulo do biofilme na superfície dentária, além do desenvolvimento
da cárie, são descritas duas formas clássicas de patologias periodontais: as
gengivites e as periodontites, sendo que as primeiras revelam reações inflamatórias
na gengiva marginal desencadeadas pelo acúmulo de biofilme supragengival, num
período mínimo de 24 horas (ASH; GITLIN; SMITH, 1964). O biofilme é encontrado
em pessoas de todas as idades e, apesar de não apresentar importância em termos
de mortalidade dentária, constitui-se em um processo inflamatório decorrente de
infecção bacteriana, que deve ser prevenido e/ou tratado, até porque também é
básico para o estabelecimento de biofilme subgengival, que poderá desencadear a
periodontite. O processo “gengiva clinicamente saudável” inclui a presença, na
maioria dos casos, de biofilme supragengival, compatível com a saúde e, que com o
retorno de medidas adequadas de controle da mesma, este quadro reverte à
situação inicial (OPPERMANN; RÖSING, 1997). Ao autores relatam ainda que o
exame clínico periodontal, relacionado à presença de biofilme supragengival, inclui
verificar a presença e distribuição do biofilme através do Índice de Placa (Biofilme)
Visível (IPV) e a condição da gengiva marginal, através do índice de Sangramento
Gengival (ISG). O IPV deriva do índice de Placa de Silness e Löe, e é empregado de
forma simplificada, considerando-se apenas a presença (1) ou ausência (0) de
biofilme, o que permite verificar o controle do indivíduo sobre a remoção do mesmo.
O ISG procede ao IPV e, para crianças na primeira infância, é realizado após
escovação dentária realizada pelo profissional, anotando os dentes com presença
de sangramento.
Segundo Ely (1999), os resultados dos levantamentos dos índices IPV e ISG
permitem analisar a condição de saúde ou doença periodontal. Os dados dos
índices podem ser apresentados relatando o percentual de dados encontrados por
pessoa, por arcada, por sextante ou por superfícies dentárias. Segundo a mesma
autora, em populações abaixo de 15 anos, não deve ser feito o registro de bolsas
periodontais, ou seja, só deve ser considerada a presença de biofilme (placa
bacteriana) visível (IPV) e sangramento gengival (ISG). Apenas dentes totalmente
erupcionados servem como dentes índices.
27
Pereira (2003) afirma que o IPV e o ISG são sinais objetivos e facilmente
detectáveis de alteração gengival e são aceitos pela maioria dos profissionais. Por
serem simples, não susceptíveis à interpretação subjetiva e requererem um pequeno
tempo de exame, são largamente utilizados em levantamentos epidemiológicos para
registrar as alterações gengivais em crianças de até cinco anos de idade, entretanto
os levantamentos de condição bucal não publicam os dados periodontais de
crianças na primeira infância.
2.2 PROGRAMAS DE PROMOÇÃO DE SAÚDE PARA OS PRÉ-ESCOLARES
Reconhecendo que as manobras de educação para a saúde e as atividades
clínicas de prevenção, quando utilizadas isoladamente possuíam habilidade limitada,
a OMS, organizou uma conferência internacional em 1986 no Canadá, com o
objetivo de desenvolver um programa mais radical de promoção de saúde.
Finalizada a conferência, foi publicada a Carta de Otawa, baseada em cinco áreas-
chave:
• Políticas públicas de promoção de saúde;
• Pesquisas sobre a qualidade dos programas de saúde;
• Desenvolver programas de capacitação de indivíduos;
• Promover estratégias de ações comunitárias;
• Reorientação dos serviços de saúde;
No âmbito da promoção da saúde a educação surge como um dos
importantes componentes a serem trabalhados de forma que as informações sobre
saúde passem a fazer parte do senso comum.
28
2.2.1 Educação em Saúde
Valla e Stolz (1993) descrevem quatro abordagens de educação em saúde:
educativa, preventiva, radical e de desenvolvimento pessoal. As abordagens mais
utilizadas atualmente são a preventiva e a radical ou de promoção de saúde. A
Abordagem Preventiva é o enfoque de educação em saúde descrito como modelo
médico, e tem dois pressupostos: compromisso com a superação do método
curativo existente e os fatores sócio-psicológicos, considerados pontos chave da
saúde. O modelo preventivo tem por objetivo levar as pessoas a modificar seus
padrões de comportamento, substituindo-os por estilos de vida mais saudáveis.
Nesse sentido, o comportamento das pessoas está implicado na etiologia das
doenças e é considerado como fator de risco.
Abordagem radical ou de promoção de saúde parte do princípio de que as
condições e a estrutura social são as causas básicas dos problemas de saúde. Em
decorrência disto, esta vertente afirma que a educação em saúde deverá se
constituir em força facilitadora de mudanças sociais. A abordagem de promoção de
saúde assume uma perspectiva educativa orientada para a transformação das
condições geradoras da saúde, advogando o engajamento da sociedade na luta
política pela saúde. Em resumo, o enfoque radical e de promoção de saúde assume
como objetivo o desenvolvimento da consciência social, e os horizontes
educacionais são ampliados no sentido do alcance do coletivo. Esse enfoque implica
em uma educação em saúde que tente o comprometimento dos cidadãos com a luta
política pela saúde e que avalie a eficácia de suas ações pela participação dos
cidadãos nesta luta.
Ainda neste contexto Moysés e Watt (2000) especificam os objetivos da
educação para a saúde bucal, propondo três categorias de objetivos educacionais:
Conceitual/cognitivo; procedimental e afetivo/atitudinal. O modelo conceitual/
cognitivo tem como base o aprendizado de conceitos, enquanto o modelo
procedimental pretende desenvolver habilidades para a realização de atividades
práticas e o modelo afetivo corresponde à aquisição de valores o desenvolvimento
de atitudes e a compreensão de normas existentes para a promoção e manutenção
da saúde.
29
Levando-se em consideração que o estado de saúde bucal depende em
grande parte do comportamento das pessoas, faz-se necessária a aplicação de
medidas eficazes para que a população possa adquirir e manter sua própria saúde
bucal, oportunizando-lhes condições para tal. Apesar dos avanços das técnicas
operatórias tornarem o tratamento odontológico mais efetivo e aceitável, estas não
conseguem alcançar uma grande parcela da população. Além do mais, a
odontologia restauradora isoladamente nunca teve o impacto necessário ao controle
e prevenção de novos casos da doença cárie.
A doença cárie é um desequilíbrio no processo saúde-doença e pode ou não
estar associada aos sinais clínicos, ou seja, às lesões cariosas. Para Kramer et al.
(2000), no contexto da promoção de saúde, deve-se ter a visão da cárie como uma
doença, e não apenas seqüelas da mesma, para exigir do tratamento uma avaliação
individualizada, incluindo práticas educativas e preventivas para o desenvolvimento
de uma consciência voltada para a modificação comportamental do paciente.
A tecnologia de menor sofisticação, a desmonopolização do conhecimento, a
delegação de função e a racionalização de materiais e técnicas são fatores que
contribuem para a realização de uma prática odontológica integral e integrada.
Através da educação em saúde com foco ampliado, busca-se a integralidade das
ações, na expectativa de superar a dicotomia: curativo/restaurador X
educativo/preventivo. O principal objetivo destas ações é a conscientização sobre o
processo saúde-doença, incentivando-se a participação popular na busca da
manutenção da saúde. Os conceitos de Mínima Intervenção (MI) fazem parte desta
filosofia e concentram seus esforços para a resolução primária das doenças,
detectando-as precocemente e tratando-as já em nível inicial, seguido pelos reparos
minimamente invasivos. O seu principal objetivo é oferecer aos pacientes através da
informação, educação e motivação para o auto-conhecimento, fazendo com que
estes se sintam responsáveis pela sua própria saúde (MOUNT; NGO, 2000).
O Curso de Extensão Universitária Bebê Clínica da Faculdade de Odontologia
da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (FACODO UFRGS) desenvolve,
desde 1995, um programa de atenção à saúde bucal de crianças desde o seu
nascimento até os 5 anos de idade. Este programa fundamenta-se na educação
para a saúde bucal dos pais/responsáveis, manobras de prevenção às doenças
bucais (cárie, doença periodontal, traumatismos, afecções, etc.), além do uso de
30
tecnologia apropriada ao tratamento reabilitador de crianças na primeira infância.
Avaliando a efetividade do mesmo em sete anos de atividades, Figueiredo, Rosito e
Michel (1998), encontraram que o principal motivo da primeira consulta foi a
presença de doença cárie. Comparando os dados obtidos a partir do exame dos
pacientes no início do tratamento aos obtidos ao fim do tratamento, os autores
encontraram uma redução de 34,5% nos índices de cárie.
Em nova avaliação da efetividade do programa no ano de 2004, Guarienti et
al. (2005), observaram decréscimo estatisticamente significante da cárie em todas as
faixas etárias que participaram do programa. Os mesmos salientam que a época
ideal para o início do tratamento odontológico está no primeiro ano de vida do
indivíduo, de preferência antes da irrupção de seus primeiros dentes, quando ainda
não há doença instalada, e, onde se podem realizar manobras de cunho educativo-
preventivo.
Hartono, Lambri e Helderman (2002) pesquisando a efetividade de um
programa educativo em uma pré-escola, observaram menor IPV nas crianças que
participaram do programa, além de uma tendência à redução do cpod e uma
melhora no conhecimento sobre a saúde bucal.
Com o objetivo de avaliar a capacidade de aprendizagem de pré-escolares
quanto às técnicas de escovação dentária, Leal, Bezerra e Toledo (2002) realizaram
pesquisa comparando três diferentes métodos de instrução e reforço: audiovisual,
criança como modelo e a instrução individual. O método de instrução individual foi o
que mostrou os melhores resultados, principalmente nas crianças de 5-6 anos de
idade.
Helderman, Lo e Holmgren (2003) salientam a importância da educação para
a saúde bucal de pré-escolares, como reforços para a tomada de atitudes e
aquisição de hábitos saudáveis de toda a família por intermédio da pré-escola, onde
os pais e/ou responsáveis tomam conhecimento sobre medidas saudáveis. Chaves,
Santos e Souza em 1998 enfatizaram a necessidade de capacitação dos
educadores-cuidadores para que os mesmos possam desenvolver atividades que
estimulem o auto cuidado, agindo como multiplicadores destas informações.
31
No entanto, trabalhar a educação isoladamente pouco implicaria numa melhor
condição de saúde das pessoas, pode aumentar o nível cognitivo, porém, há poucas
evidências quanto à mudança de hábitos com base em teorias educativas apenas.
Além da educação, deve-se também trabalhar outros fatores que irão contribuir para
que a criança incorpore novos hábitos e práticas saudáveis, dentre estes estão as
atividades de prevenção.
2.2.2 Manobras Preventivas
A fluorterapia, procedimento solidificado pela literatura como medida eficaz na
prevenção da doença cárie em todo o mundo, tem por objetivo inibir o fenômeno da
desmineralização e ativar a remineralização dentária. A mesma deve ser feita dentro
de uma forma racional, segundo a qual o uso de fluoretos vai diminuindo de acordo
com a real necessidade, objetivando-se assim, paralisar as lesões já estabelecidas e
conseguir, em função do tempo, manter o controle da doença cárie (CURY, 1989).
Kramer et al. (2000), salientam que programas preventivos que incluem
aplicação tópica de flúor e controle periódico de biofilme, principalmente quando
instituídos logo após a erupção dentária são efetivos.
Existe evidência na literatura que o controle mecânico do biofilme, associado
ao uso racional do flúor previne a cárie e a gengivite (CURY, 1989; OKADA et al.,
2000; CHAVES; SILVA, 2002; CONRADO; MACIEL; OLIVEIRA, 2004; CHIBINSKI;
WAMBIER, 2005). A presença constante do flúor no ambiente bucal pode ser
mantida por métodos tópicos de aplicação individual e profissional, por meio da
formação de fluoreto de cálcio (CaF
2
). Várias são as formas de aplicação tópica de
flúor (gel ou verniz) (THYLSTRUP; FEJERSKOV, 2001).
Em um estudo de meta-análise, Chaves e Silva (2002) analisaram a
efetividade da escovação supervisionada com dentifrício fluoretado na redução da
cárie dentária, observando uma maior redução da cárie nos estudos que utilizaram a
escovação supervisionada. Além disso, o aumento da concentração de flúor esteve
relacionado a um aumento na efetividade na redução da cárie. A adição de
32
antimicrobianos, sistemas abrasivos e princípios ativos não aumentaram a
efetividade dos métodos.
Leal, Bezerra e Toledo (2002) relacionam o potencial redutor dos índices de
cárie à capacidade de desorganização do biofilme pelo método de escovação,
enfatizando a educação do mesmo por parte dos profissionais.
Programas enfatizando a promoção de saúde bucal devem possuir um
esquema de tratamento terapêutico com aplicações tópicas de flúor para os
pacientes com necessidades (LMB e/ou LC), sendo estas reavaliadas a cada três
meses (CURY et al., 2004).
Não pode ser deixado de lado o fato de que, mesmo instituindo-se um
programa de caráter educativo e preventivo, as crianças que já possuem LC ficariam
sem tratamento. Baía e Salgueiro (2000) ao realizar um programa de promoção de
saúde englobando manobras educativas, preventivas e curativas, concluíram em
seu estudo que, promover a educação e a prevenção sem ter a possibilidade de
tratar os dentes com necessidades restauradoras compromete os resultados do
programa.
Watt (2005), em revisão sistemática da literatura existente sobre as
estratégias utilizadas para a promoção de saúde bucal, considerou que os
programas de saúde pública devem enfatizar a promoção de saúde, através da
educação e manobras preventivas, entretanto não se pode deixar de lado a
resolução para os casos onde existe a presença de LC. Para tanto, uma alternativa
de tratamento é o programa de Tratamento Restaurador Atraumático (ART).
2.2.3 Tratamento Restaurador Atraumático (ART)
Um novo método não convencional para o tratamento da cárie dentária foi
apresentado no dia mundial da saúde aos participantes da OMS em 1980,
denominado programa ART. Sua técnica (ARTs) consiste na remoção da dentina
cariada infectada utilizando instrumentos cortantes manuais, sob isolamento relativo,
33
sem anestesia e, após a limpeza da cavidade, o seu imediato preenchimento com
um material adesivo e liberador de flúor (cimento de ionômero de vidro – CIV).
Existe um grande número de pessoas que, tendo ou não passado por
traumas no consultório odontológico, não se deixam atender, pois não suportam o
ruído da alta rotação, nem a vibração, temem a agulha ou a sensação da anestesia.
Segundo pesquisa envolvendo crianças na primeira infância, realizada por
Figueiredo et al. (1996), o ART é uma alternativa de tratamento para estes
pacientes, pela grande dificuldade de seu manejo em clínica, pois são crianças que
muitas vezes não cooperam no tratamento restaurador convencional. Mudanças
comportamentais com relação aos pais/responsáveis destes pacientes, no sentido
de uma maior uma maior tranqüilidade, foram observadas neste estudo, sendo
justificado pelo fato das ARTs terem sido realizadas rapidamente e sem a utilização
de anestesia local.
Na China em uma avaliação longitudinal de dois anos, Wan et al., em 1999,
observaram ser o ART aceito pela maioria dos escolares, por ser uma técnica
simples, sugerindo sua difusão como tratamento restaurador em seu país. Os
autores constataram que 93% dos que receberam as ARTs, não relataram dor
durante o tratamento e 86% estariam dispostos a receberem um novo tratamento
com esta técnica.
De acordo com os resultados do programa ART, Baía, Salgueiro em 2000
concluíram que as ARTs obtiveram 98% de aceitação por parte das crianças pelo
fato de não fazer uso de anestesia, alta rotação e não provocar dor. Dentro deste
assunto, Holmgren et al. em 2000, afirmaram que se poderia incluir o grupo de pais
que se sentem mal ao ver os filhos pequenos submetidos ao uso do isolamento
absoluto, que embora dê ao profissional melhores condições de trabalho, pode
causar sensações desagradáveis ao paciente.
Duarte e Bonecker (2002), em estudo sobre o impacto do ART na população,
concluíram que este tem a capacidade de atingir a todos, sendo elemento-chave
para a melhoria da condição de saúde geral, uma vez que utiliza tecnologia
apropriada e adequada às necessidades coletivas, com adequações de custo e
benefício para a melhora da saúde bucal.
34
Honkala et al. (2003), comparando após período de 2 anos as ARTs
realizadas em dentes decíduos à técnica convencional utilizando o amálgama,
observaram que não houve diferenças estatisticamente significantes entre as duas
técnicas, quanto à retenção do material.
Schriks e van Amerongen (2003) avaliaram o comportamento psicológico de
crianças submetidas às ARTs e instrumentos rotatórios. A extensão do desconforto
foi avaliada através do índice VENHAM (pressão e batimentos cardíacos), aferidos
em 6 períodos do tratamento: 1-ao entrar na sala; 2- no início da escavação; 3-
durante a escavação mais profunda; 4- durante a colocação da banda; 5- no
momento da colocação do material e 6 - ao fim do tratamento. Observaram relação
clara entre os índices VENHAM e concluíram que as crianças tratadas com ARTs
tiveram menor desconforto que aquelas tratadas com instrumentos rotatórios.
Mandari, Frencken e Vant Hof, em 2003, salientam a importância do ART
como programa de promoção de saúde bucal. Corroboram com esta consideração
os resultados da pesquisa realizada por Figueiredo e Sampaio (2005), que
encontraram uma diminuição expressiva das doenças bucais em 197 crianças que
receberam as ARTs (173 tornaram-se cárie inativos e 124 com ausência de biofilme
visível).
Cefaly et al. (2005) realizaram pesquisa clínica avaliando o comportamento de
dois cimentos de ionômero de vidro utilizados em ARTs de duas ou mais superfícies
dentárias de dentes decíduos por um período de seis meses, não encontrando
diferenças estatisticamente significantes entre os materiais, porém observando um
percentual de 98,3% de sucesso das restaurações. Os autores sugerem maior
período de acompanhamento para avaliação da retenção das restaurações, porém
afirmam que o ART é apropriado e eficaz para o tratamento em crianças nas
próprias escolas.
Objetivando avaliar a retenção de ARTs extensas realizadas em dentes
deciduos por um período de 24 meses, Pellegrinetti et al. (2005) verificaram que
houve 58,8% de retenção total, 11,8% de retenção parcial e ausência de 29,4% das
resaturações, entretanto, as restaurações perdiads possuíam a dentina profunda
com aspecto de lesão inativa.
35
Mandari, Frencken e Van’t Hof (2003), avaliando as ARTs em dentes
permanentes de crianças jovens após um período de 6 anos, observaram retenção
de 66,1%, comparando este resultado ao obtido através de restaurações feitas em
amálgama (57,1%). Os autores concluíram que a filosofia proposta pelo ART, aliado
a um cimento de ionômero de vidro de alta viscosidade está indicada tanto para
dentes decíduos quanto dentes permanentes.
Recentemente, propôs-se nos planejamentos de serviços de atenção à saúde
bucal em países em desenvolvimento e comunidades não assistidas, que se dê
prioridade à chamada “atenção primária em saúde bucal” (Primary Oral Health Care)
(HELDERMAN; LO; HOLMGREN, 2003). Este conjunto de atitudes possui 3
componentes-chaves, denominado BPOC (Basic Package of Oral Care), embasados
no contexto de promoção de saúde bucal:
1. Tratamento de emergência;
2. Exposição ao flúor;
3. Tratamento Restaurador Atraumático.
Segundo os autores, este “pacote de atenção” pode ser implementado em
uma infra-estrutura já existente. A extensão de cada componente, bem como as
técnicas para sua implementação irá variar com as condições e necessidades de
cada população. Portanto, os mesmos recomendam que se façam pesquisas em
diferentes populações para avaliar a eficiência, efetividade e sustentabilidade do
BPOC.
A pré-escola, como instrumento social, é responsável pelo cuidado, educação
e desenvolvimento da criança do nascimento aos seis anos de idade. De acordo
com Santana e Peixoto (2002), esta é “um equipamento social de direito da criança
que, num contexto de socialização complementar à família, deve oferecer o
atendimento de suas necessidades básicas de segurança, alimentação, educação,
lazer, sono e repouso, hidratação, higiene e saúde”.
Os ambientes coletivos restritos como escolas e pré-escolas são espaços
importantes de desenvolvimento de ações de promoção de saúde bucal, por serem
locais onde as atividades desenvolvidas são de mais fácil controle e avaliação, além
de serem uma extensão do ambiente familiar. Portanto a política de saúde bucal
36
para os pré-escolares deve desenvolver uma odontologia integral com enfoque
prioritário nas ações educativo-preventivas.
Para Costa e Lucas (2003), poucos estudos avaliam a influência de
programas de saúde bucal implementados em pré-escolas. A realização dos
mesmos se justifica pelo fato de que cada vez mais cedo, as crianças estão
entrando nestas instituições, ficando a higiene bucal a cargo do educadores-
cuidadores. Moysés et al. (2003) enfatizam que é importante reconhecer que as pré-
escolas não podem solucionar todos os problemas sociais que determinam os
problemas de saúde da criança dentro da sociedade, mas certamente, como
instituição, ela tem papel fundamental e influencia não somente as atitudes e
comportamento das crianças frente à saúde, mas a longo prazo como cidadãos em
suas comunidades, quando adultos.
2.3 PROGRAMA DE ATENÇÃO À SAÚDE NAS CRECHES COMUNITÁRIAS DE
PORTO ALEGRE
O Projeto de Atenção à Saúde nas Creches Comunitárias é uma das facetas
do Programa Convênios Creches Comunitárias, originado em 1993, a partir do
movimento de 40 creches comunitárias que, ao perderem o apoio financeiro do
Governo Federal face à extinção da Legião Brasileira de Assistência (LBA),
passaram a reivindicar o apoio da Prefeitura de Porto Alegre. A Organização das
Nações Unidas para a Educação, Ciência e Cultura (UNESCO) trabalha em parceria
com a prefeitura municipal de Porto Alegre através do programa Fundo do Milênio.
Este é resultado de uma a parceria firmada em 2003, entre a Representação da
UNESCO no Brasil, o Banco Mundial e a Fundação Maurício Sirotsky Sobrinho, que
compartilham a firme convicção de que uma educação de qualidade desde os
primeiros anos de vida é um dos mais importantes investimentos que uma nação
pode fazer.
37
O Programa tem como principal objetivo a qualificação do atendimento em
creches e pré-escolas - preferencialmente da rede pública sem fins lucrativos, isto é,
de instituições comunitárias, filantrópicas e confessionais que atendem crianças em
situação de vulnerabilidade social. Utilizando uma tecnologia social inovadora, isto é,
as Mesas Educadoras, que são espaços estruturados pedagogicamente, com
recursos humanos e materiais, que propiciam atividades de formação continuada. A
principal estratégia do Programa é a formação em serviço dos profissionais de
educação infantil, considerando que a qualificação do educador-cuidador é
reconhecidamente um dos fatores mais relevantes para a promoção de padrões de
qualidade adequados na educação, qualquer que seja o grau ou modalidade. Nove
municípios dos Estados de Santa Catarina e Rio Grande do Sul já possuem uma
Mesa Educadora instalada, abrangendo 45 instituições de educação infantil, 400
profissionais em formação e beneficiando cerca de 4.500 crianças de zero a seis
anos de idade. Empresas socialmente responsáveis têm participado no co-
financiamento do Programa, compartilhando a visão de que os primeiros anos de
vida valem para sempre e que a educação de qualidade, desde a mais tenra
infância, é fundamental para a construção de um Brasil mais desenvolvido, mais
humano e socialmente mais justo.
No município de Porto Alegre, no ano de 2003/2004, realizou-se o projeto em
4 creches comunitárias conveniadas. Tendo em vista o sucesso alcançado com esta
parceria, o programa estendeu-se para mais 16 creches comunitárias, totalizando
um número de 20 creches participantes.
Várias secretarias municipais foram envolvidas para constituir este programa,
que tem o objetivo de superar a escassez de creches na cidade, auxiliando na
construção de espaços educativos democráticos capazes de contemplar as
necessidades infantis, integrando cuidado e educação.
A Secretaria Municipal de Saúde (SMS), além do programa já descrito,
desenvolve ações de saúde através das Unidades de Saúde (US), servindo como
referência sanitária para as creches de seu território. A Secretaria Municipal de
Educação (SMED) é a responsável pela formalização do convênio e pelo repasse
financeiro às creches, mediante prestação de contas. Cabe a esta secretaria, ainda,
o suporte pedagógico às creches, através de assessorias mensais aos educadores-
cuidadores, cursos de capacitação e convênios com escolas e universidades para
formação em magistério e pedagogia. Através da Secretaria Municipal de Cultura
38
(SMC), há atividades envolvendo teatro e cinema, e com a Secretaria Municipal de
Esporte (SME) há a realização do Projeto Graxaim, que desenvolve atividades de
psicomotricidade. A Secretaria Municipal de Governo (SMG) é responsável pela
articulação com o Conselho Municipal da Criança e do Adolescente (CMDCA), com
o Fórum de Entidades dos Direitos da Criança e do Adolescente e pela relação e
interação das secretarias municipais envolvidas no programa.
Além do governo, a comunidade participa na construção deste projeto,
através dos fóruns deliberativos para implementação de cada convênio, dos
Conselhos envolvidos com a questão da Criança e do Adolescente e dos fóruns no
interior de cada creche. Além disso, a Prefeitura de Porto Alegre oportuniza aos
estudantes de cursos de graduação da área da saúde a realização de estágios em
creches conveniadas, através do Projeto de Atenção à Saúde nas Creches
Comunitárias, sob a responsabilidade da SMS. Este estágio, com duração máxima
de dois anos, tem por objetivo o desenvolvimento de ações educativas, preventivas
e promotoras de saúde junto às crianças, pais, profissionais e comunidade. A partir
de novembro de 2005, um total de 21 estagiários das áreas de Psicologia,
Enfermagem e Odontologia realizam projetos de educação e prevenção
supervisionados por técnicos da SMS.
39
3 OBJETIVO
Avaliar a efetividade do Tratamento Restaurador Atraumático - ART
implantado em uma creche comunitária do município de Porto Alegre, comparando
os resultados obtidos no início e ao final de doze meses, segundo as variáveis: ceos
modificado, IPV e ISG.
40
4 METODOLOGIA
4.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO
Esta pesquisa caracteriza-se como ensaio clínico de efetividade,
randomizado, onde se avaliou por um período de doze meses a efetividade do ART
em pré-escolares matriculados em uma creche conveniada ao Programa Atenção à
Saúde das Creches Comunitárias do município de Porto Alegre, comparando as
variáveis: Experiência de cárie (ceos modificado), Índice de placa visível (IPV) e
Índice de sangramento gengival (ISG).
4.2 CARACTERIZAÇÃO DO LOCAL DO ESTUDO
O presente estudo foi realizado em uma creche conveniada ao Programa
Atenção à Saúde das Creches Comunitárias, descrito na revisão da literatura.
Fazem parte do programa 20 instituições localizadas no município de Porto Alegre
por seu grau de vulnerabilidade social, estratificadas em 5 macro-regiões (Norte,
Nordeste, Centro-oeste, Sul e Sudeste), de acordo com a sua localização
demográfica.
4.3 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
A partir das cinco macro-regiões foi realizado um sorteio de uma região
demográfica. A partir desta, foi realizado um novo sorteio para a escolha da
instituição, que representou a amostra deste estudo. Este estudo foi considerado
piloto pela SMS/POA, uma vez que foram realizados tratamentos restauradores
dentro da instituição.
41
A creche sorteada foi a Creche Comunitária Mato Grosso, localizada na Rua
do Orfanotrófio, n. 54, Beco 14, bairro Nonoai, zona sul de Porto Alegre. A instituição
é filantrópica, mantida pelo município (folha de pagamento) e de doações de
alimentos, recursos, e auxílio financeiro, por parte de empresas do município e dos
responsáveis pelas crianças. A creche possui 60 crianças matriculadas, 5
educadoras-cuidadoras, uma auxiliar de serviços gerais, uma cozinheira e duas
coordenadoras. A instituição funciona durante todo o ano, no período das 8:00 as
18:00, com exceção do mês de fevereiro, mês de recesso.
4.4 ATIVIDADES PRÉVIAS À INTRODUÇÃO DO TRATAMENTO RESTAURADOR
ATRAUMÁTICO
Antes do início da pesquisa, os pesquisadores visitaram a instituição sorteada
para conhecer o local de trabalho e as pessoas responsáveis pelo atendimento das
crianças, obtendo o consentimento das mesmas para o início das atividades. Foi
realizada uma reunião com as coordenadoras e educadoras para explanação dos
objetivos do programa, cronograma de atividades e metodologia da pesquisa,
salientando a importância da motivação e cooperação por parte de todos os
envolvidos para que os objetivos fossem alcançados.
Aproveitando o cronograma de atividades da creche voltado aos responsáveis
(encontros bimestrais com o propósito de discutir temas relevantes à educação dos
filhos ou ainda a discussão de projetos desenvolvidos pela creche para a
comunidade local) foi solicitado um encontro entre os pais/responsáveis e a
pesquisadora. Neste dia foi distribuído material impresso contendo os objetivos do
programa e a metodologia da pesquisa. A pesquisadora responsável leu o material
impresso em conjunto com os pais/responsáveis, explicando os critérios de
inclusão/exclusão das crianças e o cronograma da pesquisa.
42
Os critérios de inclusão para as crianças da creche foram:
• Crianças de até 6 anos matriculadas na creche selecionada;
• Com anuência dos pais/responsáveis, através da assinatura de um Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido, na qual autoriza a participação da
criança no estudo (Apêndice A).
Os critérios de exclusão para as crianças foram:
• Pais que não assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido;
• Pais que alegaram que seu filho possuía alguma debilidade orgânica ou
enfermidade crônica que impossibilitasse a participação do mesmo do
programa.
Após a devolução dos Termos de Consentimento Livre e Esclarecido
assinados, fez–se a computação dos sujeitos da pesquisa. O número total de
crianças matriculadas na creche era 60, porém, 55 crianças trouxeram assinados o
termo de consentimento, ficando excluídas da pesquisa somente 5 crianças (8,4 %),
com a justificativa dos pais, que não tiveram interesse de participar da mesma.
4.5 CALIBRAGEM DO EXAMINADOR
Previamente aos exames iniciais, realizou-se a calibragem do examinador
em outra creche, localizada na mesma região demográfica, para garantir a
consistência do estudo. Uma única examinadora goldstandart, especialista, mestre e
doutora em odontopediatria, com grande experiência em diagnóstico de cárie e
ARTs realizou os exames clínicos de acordo com as variáveis a serem avaliadas
pela pesquisa: experiência de cárie (ceos modificado); índice de placa visível (IPV);
índice de sangramento gengival (ISG). Ao longo dos exames clínicos, para reduzir
erros pessoais, foram repetidos 10% dos exames (com exceção do ISG), sorteando
ao acaso as repetições, realizando-os novamente com um intervalo de sete dias, a
fim de obter os dados de concordância intra-examinador: 97% para ceos modificado,
98% para IPV; bem como os valores de Kappa: 0,97 para ceos modificado e 0,81
para IPV.
43
4.6 AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO BUCAL INICIAL DOS PRÉ-ESCOLARES
Os exames clínicos iniciais foram realizados na própria creche, em ambiente
iluminado com auxílio de uma lanterna de mão, pêra de aspiração e instrumental
odontológico, listados a seguir:
¾ Espelhos planos nº. 5;
¾ Abaixadores de língua;
¾ Máscaras, avental, gorros e óculos de proteção;
¾ Luvas;
¾ Cubas;
¾ Pinça para instrumental;
¾ Escovas e cremes dentais;
Seqüência para o levantamento:
Anamnese: A examinadora calibrada realizou num primeiro momento uma
anamnese com as crianças selecionadas para o estudo, utilizando uma ficha clínica
adaptada a partir do modelo utilizado pelo Curso de Extensão Universitária Bebê
Clínica, da Faculdade de Odontologia da UFRGS (Apêndice B).
Exame clínico: foram realizados com as crianças deitadas em um colchonete
colocado em cima de uma mesa, em decúbito dorsal, ficando a examinadora em
posição de onze horas para uma correta visualização das estruturas. Os
diagnósticos foram feitos pelo método visual. A avaliação iniciou-se pela hemi-
arcada superior direita, depois esquerda, logo após hemi-arcada inferior esquerda e
por fim direita. Inicialmente foi realizado o exame IPV simplificado, deplacagem
realizada pelo examinador, seguido do exame de ISG simplificado, com o qual se
examinaram as faces vestibular e palatina/lingual de todos os dentes decíduos
presentes na arcada, seguindo os seguintes critérios:
44
• ÍNDICE DE PLACA VISÍVEL (IPV): 0 – AUSENTE;
1 – PRESENTE;
• ÍNDICE DE SANGRAMENTO GENGIVAL (ISG): 0 – AUSENTE;
1 – PRESENTE;
Logo após a profissional realizou a secagem dos dentes com gaze e pêra de
aspiração, para então realizar o exame dos tecidos duros:
¾ H (0) - DENTE HÍGIDO;
¾ LMBA (1) - MANCHA BRANCA ATIVA (FACE);
¾ LMBI (2) - MANCHA BRANCA INATIVA (FACE);
¾ CA (3) - CAVIDADE ATIVA (FACE);
¾ CI (4) - CAVIDADE INATIVA (FACE);
¾ RR (5) - RESTO RADICULAR;
¾ EX (6) - DENTE EXTRAÍDO;
¾ RC (7) - RESTAURAÇÃO COM RESINA COMPOSTA OU AMÁLGAMA;
¾ S (8) - SELANTE;
¾ CIV (9) - RESTAURAÇÃO COM CIMENTO IONOMÉRICO;
¾ ARTs (10) - RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA.
Os critérios utilizados para o diagnóstico de cárie (com exceção das LMB)
foram baseados nas recomendações da OMS (1991):
O dente foi considerado erupcionado - quando qualquer parte dele estivesse
visível (supragengival);
A superfície do dente foi considerada cariada - quando houve LC,
restauração e ao mesmo tempo uma ou mais áreas com cárie, ou quando
apresentou lesão LMB.
A superfície foi considerada hígida - quando não apresentou nenhuma das
alterações acima, ou a presença de lesões hipoplásicas, hipocalcificadas, fluorose
ou fraturas coronárias. Nos casos em que houve dúvida entre hígido e cariado, o
dente foi considerado hígido. Os pacientes que se apresentavam com necessidades
odontológicas que não poderiam ser realizadas na creche foram encaminhados para
o Curso de Extensão Universitária Bebê Clínica, através de um comunicado aos
45
pais, ficando sob a responsabilidade dos mesmos o comparecimento dos filhos na
data agendada para a realização dos atendimentos odontológicos.
Tendo em mãos os exames clínicos, fez-se uma análise das necessidades
das crianças, enquadrando-as na filosofia proposta pelo programa ART, podendo-se
então montar um cronograma de atividades.
4.7 DESENVOLVIMENTO DO PROGRAMA ART
A filosofia de tratamento proposta pelo ART envolve três fundamentos:
1) Educação em saúde bucal;
2) Manobras de prevenção à doença cárie e periodontal (gengivite);
3) Técnica restauradora ARTs.
As atividades na creche eram realizadas quinzenalmente, sendo
desenvolvidos os três fundamentos a cada visita, durante o período de doze meses.
4.7.1 Educação em Saúde Bucal
As atividades de educação em saúde bucal foram desenvolvidas segundo a
abordagem radical ou de promoção de saúde, proposta por Valla e Stotz (1993). As
atividades englobaram palestras explicativas e atividades lúdicas (brincadeiras,
gincanas e teatro de fantoches), para o reconhecimento das estruturas bucais,
sendo abordado um tópico relacionado à saúde bucal a cada mês (Apêndice C).
Além das atividades desenvolvidas com as crianças, foram agendadas
reuniões bimestrais, em conjunto com as reuniões já realizadas pela creche, onde os
pais/responsáveis e educadores receberam informações sobre cuidados com a
saúde bucal e repercussões na saúde geral (anatomia/fisiologia do aparelho
digestivo, alimentação, cárie, doença periodontal, repercussões na linguagem e na
auto-estima). Os pais e educadores receberam as mesmas orientações, para que os
46
mesmos pudessem continuar a troca de informações com seus filhos, parentes e
amigos, agindo como multiplicadores das informações. Os educadores também
receberam informações em saúde bucal, para que pudessem continuar o trabalho
com as próximas turmas.
Para a educação e o treinamento de manobras de higiene bucal, foram
utilizados os métodos de instrução e reforço audiovisual, além de instrução
individual, proposta por Leal, Bezerra e Toledo (2002). Inicialmente, era realizada a
parte educativa, com a explanação do tema do mês, seguido de uma atividade
lúdica que reforçasse o tema proposto (jogos, vídeo, histórias, artesanato).
Em conjunto com as medidas de educação em saúde, foram realizados
métodos de prevenção à doença cárie e doença periodontal (gengivite).
4.7.2 Manobras de Prevenção à Doença Cárie e Doença Periodontal (gengivite)
Após a atividade educativa, as crianças realizavam o almoço ou o lanche da
tarde, e então era realizada a higiene bucal das crianças de até 3 anos pelas
educadoras. As crianças com idades entre 3 e 6 anos realizavam a higiene bucal
supervisionada pelas educadoras com reforço individual. A creche possui
escovódromo, o que facilitou as manobras de escovação e instrução de higiene
bucal. A instrução individualizada teve os seguintes objetivos:
• Identificação e localização do biofilme, sendo todos os procedimentos
supervisionados pela pesquisadora;
• Instrução e controle do biofilme através da escova e do fio dental alternativo
(ráfia);
• Adaptação dos movimentos de escovação à motricidade da criança;
As educadoras foram capacitadas e treinadas para a realização e supervisão
da escovação das crianças. Também foi realizada uma atividade prática com as
educadoras para a confecção e utilização de fio dental alternativo. Este fio dental é
feito a partir de sacos de ráfia fina que foram lavados com água e sabão e depois
quarados ao sol com água sanitária até ficar branco, sendo então cortados em 4
47
partes iguais e desfiados em tamanhos de 30 cm, acondicionados em vidros de
conserva lavados.
Após a escovação supervisionada, as 29 crianças com necessidades de
tratamento (presença de LMB e/ou LC) recebiam aplicação tópica de flúor, através
da escovação com o gel de flúor fosfato acidulado (CURY, 1989; KRAMER;
FELDENS; ROMANO, 2001), sendo a criança orientada a ficar um período de 30 a
45 minutos sem ingerir alimentos ou líquidos. O tratamento com o flúor tópico foi
realizado durante 4 semanas, sendo aguardado um período de três meses para
avaliação da inativação das lesões. Em alguns casos foi necessária a repetição da
terapia com o flúor tópico pelo mesmo período.
Em conjunto com as atividades preventivas realizou-se as ARTs nas 27
crianças que possuíam LC.
4.7.3 Restaurações Atraumáticas ARTs
Para a realização das ARTs a pesquisadora deitava as crianças em um
colchonete colocado em cima da mesa localizada no refeitório da creche e
posicionava sua cadeira na cabeceira para uma melhor visualização das lesões.
Técnica ART descrita passo a passo:
1. Organização dos instrumentos antes do preparo cavitário;
2. Isolamento do campo operatório com rolos de algodão;
3. Exame do dente cariado (remoção do biofilme com bolinhas de algodão
molhadas, seguida de secagem da superfície com bolinhas de algodão secas);
4. Acesso à lesão cariosa e, quando necessário, alargamento da entrada da
cavidade com um instrumento Hollenback n. 3;
5. Remoção da dentina infectada, amolecida e desmineralizada, com cureta
dentinária, fazendo movimentos circulares de raspagem;
6. Limpeza e secagem da cavidade com bolinhas de algodão;
7. Condicionamento da cavidade e das fóssulas e fissuras adjacentes com
uma solução de ácido poliacrílico na concentração de 10%;
48
8. Limpeza e secagem da cavidade com bolinhas de algodão;
9. Manipulação do C.I.V. (Vitro Molar® – DFL) conforme a indicação do
fabricante;
10. Restauração da cavidade e preenchimento dos sulcos e fóssulas. O C.I.V.
foi inserido com uma espátula de inserção ou esculpidor (hollenback 3),
preenchendo a cavidade além dos limites incluindo sulcos e fóssulas (restauração
selante). Depois se deslizou a ponta do dedo suavemente de vestibular para lingual
e de mesial para distal para que o material fosse espalhado por toda a superfície
oclusal -“técnica da pressão digital”;
11. Remoção do excesso do C.I.V. com o esculpidor;
12. Verificação e ajuste da oclusão usando papel articular;
13. Aplicação de uma camada de verniz (Alpha Seal et al., 1995)) ou vaselina;
14. Remoção dos rolos de algodão;
15. Solicitou-se ao paciente para não ingerir nenhum alimento no mínimo por
uma hora.
As ARTs foram realizadas entre os meses de abril e maio de 2006. Finalizado
o programa (12 meses), os exames da condição bucal dos pré-escolares foram
novamente levantado pela Cirurgiã-Dentista que fez o exame inicial (M.C.F.),
considerando as variáveis: ceos modificado, IPV e ISG.
4.8 TABULAÇÃO DOS DADOS E TRATAMENTO ESTATÍSTICO
A tabulação dos dados iniciais e finais foi feita em três etapas: consolidação
dos dados da ficha clínica, consolidação geral do quadro da amostra e passagem
para o banco de dados. Os resultados obtidos com relação às variáveis: ceos
modificado, IPV e ISG foram analisados através do próprio programa Excel®. Os
dados foram analisados e comparados através de medidas de tendência central
(médias) e de dispersão (desvio-padrão). Como a distribuição dos dados da
amostra pôde ser aproximada pela distribuição normal, utilizou-se de testes
estatísticos para avaliar a significância dos resultados. Quanto às variáveis ceos
modificado, IPV e ISG, foi utilizado o teste de comparação de médias para dados
49
pareados T de Student. O limite para estabelecer diferenças e associações
estatisticamente significativas foi estabelecido em p≤ 0,05.
4.9 ASPECTOS ÉTICOS
A presente pesquisa buscou atender aos preceitos éticos e legais para a
sua realização, na medida em que foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Faculdade de Odontologia da UFRGS (Apêndice D), seguindo as condições
preconizadas pelo Conselho nacional de Saúde, sobre pesquisas em seres
humanos. Após a entrega dos termos de Consentimento Livre e Esclarecido
assinados pelos pais/responsáveis pelas crianças, iniciou-se o desenvolvimento
das atividades.
50
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Partindo do princípio que o estado de saúde de um indivíduo depende, em
grande parte, do seu comportamento durante a sua existência, faz-se necessária a
aplicação de medidas que propiciem a aquisição e manutenção desta saúde. Parece
lícito observar que através da capacitação da população para o reconhecimento do
seu estado de saúde, bem como práticas de educação e prevenção, pode-se
desenvolver uma consciência voltada para a modificação comportamental. No que
diz respeito à redução da prevalência de cárie da população, é fundamental o seu
reconhecimento como uma doença transmissível e multifatorial, porém passível de
prevenção e controle. Parece fundamental que as políticas de saúde bucal tenham
esta premissa em mente como meta a ser alcançada.
Sendo a cárie multifatorial, além do exame da condição bucal dos pré-
escolares, deve-se considerar os fatores que influenciam o desenvolvimento da
mesma. Antes da implementação do ART, foi necessário realizar um levantamento
das características da creche, conhecimento sobre saúde bucal das coordenadoras,
educadoras e funcionárias, pais/responsáveis, bem como os hábitos de dieta e
higiene dentro da instituição. Cabe salientar que esta instituição não havia recebido,
até então, nenhuma atenção odontológica.
Durante a primeira reunião realizada com a equipe de funcionárias da creche
para explanação dos tópicos pertinentes ao programa e à pesquisa, observou-se
que as coordenadoras/educadoras possuíam pouco conhecimento acerca da
importância da saúde bucal como parte da saúde geral, bem como da necessidade
da realização da higiene bucal em pré-escolares. A creche possuiu um
escovódromo, utilizado pelas crianças do maternal (entre 3 e 4 anos) e do jardim
(entre 5 e 6 anos), ficando as crianças do berçário (até 2 anos) sem higienização
bucal, fato comprovado pela inexistência de escovas bucais para as mesmas. As
crianças do maternal e do jardim possuíam escovas individuais, porém estas não
eram identificadas e eram armazenadas em local inapropriado.
As crianças recebiam quatro refeições diárias: às 8 horas era oferecido o café
da manhã, às 12 horas era oferecido o almoço, às 15 horas era oferecido um lanche
e às 17 horas era oferecido o jantar. O cardápio (Apêndice E) não possuía
51
acompanhamento nutricional, já que quase todos os alimentos eram arrecadados
por meio de doação. A funcionária responsável pela preparação das refeições
distribuía os alimentos recebidos de acordo com que possuíam. Dentre os alimentos
doados, a creche recebia uma grande quantidade de substâncias cariogênicas
(biscoitos doces, salgadinhos, balas, pirulitos). Os pais/responsáveis pelas crianças
traziam o leite e a formulação para a preparação das mamadeiras dos seus filhos.
Estes foram muito participativos na primeira reunião realizada e levantando
muitas questões sobre a dentição decídua, alimentação infantil e higiene bucal e
sobre temas relacionados à sua própria saúde bucal, demonstrando pouco
conhecimento sobre sua própria saúde bucal e maneiras de prevenção às doenças
bucais.
5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
As 55 crianças participantes do estudo foram distribuídas de acordo com as
faixas etárias utilizadas em alguns levantamentos epidemiológicos de pré-escolares
(BONECKER, 1996; TOMITA et al., 1996; FERREIRA, 2002; SANTOS; SOVIEIRO,
2002; PERES et al., 2003; BRASIL, 2004; FEITOSA; COLARES, 2004; AMARAL et
al., 2006).
FIGURA 01: Distribuição dos pré-escolares de acordo com a faixa etária.
Porto Alegre – RS, 2007.
FAIXA ETÁRIA
17 (31%)
16 (29%)
22 (40%)
ATÉ 2 ANOS 3 E 4 ANOS 5 E 6 ANOS
52
5.2 CONDIÇÃO BUCAL INICIAL DOS PRÉ-ESCOLARES
Para avaliação da condição bucal e das necessidades de tratamento dos pré-
escolares antes da implantação do ART, os exames clínicos foram realizados por um
examinador calibrado, obtendo-se as prevalências e o índice ceos modificado para
toda a amostra e esses resultados foram estratificados de acordo com cada faixa
etária.
Ao distribuir a prevalência da cárie de acordo com as faixas etárias,
obtiveram-se os seguintes dados:
Tabela 01 - Distribuição da prevalência de cárie (N / %) nos pré-escolares de acordo com a faixa
etária no início do estudo
Porto Alegre – RS, 2007.
FAIXA ETÁRIA N %
DENTES PRESENTES
(média)
ATÉ 2 ANOS
5 29,41 12,17
ENTRE 3 E 4 ANOS
8 50,00 20
ENTRE 5 E 6 ANOS
16 72,72 20,36
TOTAL
29 52,72 17,72
Com relação ao índice ceos modificado, a tabela abaixo mostra os dados
obtidos durante o exame inicial:
Tabela 02 - Índice ceos modificado de acordo com a faixa etária no início do estudo
Porto Alegre – RS, 2007.
INICIAL C E O CEOS DESV. PAD.
ATÉ 2 ANOS
1,294 0 0 1,294 0,19
ENTRE 3 E 4 ANOS
2,250 0,125 0 2,375 0,32
ENTRE 5 E 6 ANOS
4,772 0,181 0,045 5 0,37
TOTAL
2,963 0,109 0,018 3,09 0,19
A seguir estão relacionados os índices IPV e ISG, obtidos durante o exame
inicial:
53
Tabela 03 - Percentual médio de superfícies com presença de biofilme (IPV) e presença de
sangramento (ISG) de cada criança no início do estudo
Porto Alegre – RS, 2007.
IPV ISG
INICIAL
MÉDIA % DP MÉDIA % DP
ATÉ 2 ANOS
44,63 0,38 39,56 0,35
ENTRE 3 E 4 ANOS
25,94 0,17 14,38 0,17
ENTRE 5 E 6 ANOS
30,19 0,26 19,09 0,18
TOTAL
33,42 0,31 24,05 0,26
Considerando a prevalência inicial de toda a amostra deste estudo (Tabela
01), esta foi de 52,72%. Comparando esta com a meta proposta pela OMS para o
ano 2000 (50%) e para o ano 2010 (5%), verificou-se uma grave condição bucal
destas crianças.
Houve dificuldade em se estabelecer comparação dos dados iniciais obtidos
com outros estudos de prevalência de cárie, uma vez que estes, em sua maioria são
realizados em diferentes localidades, possuindo divergências nos métodos de coleta
dos dados, nas amostragens, além das diferenças encontradas nas faixas etárias
que compõem estes estudos.
Através da comparação dos dados obtidos com levantamentos de prevalência
que possuíam metodologia semelhante, foram encontrados resultados aproximados,
como o de Tomita et al. (1996), onde os autores encontraram prevalência de 46%,
Cerqueira et al. (1999) 52 %, Barros, Alves e Pugliese (2001) 55,3% e Ferreira
(2002) 40,4%.
Realizando análise descritiva das prevalências obtidas para cada faixa etária
observou-se um aumento da cárie conforme a idade. Este aumento traduz o caráter
cumulativo da doença, não só relacionado à idade, mas também relacionado à
média de dentes presentes. Dados estes que diferem dos encontrados por Tomita et
al. (1996) que observaram uma prevalência maior em crianças de até 2 anos (46%),
diminuindo conforme o aumento da idade. Já com relação ao trabalho de Barros,
Alves e Pugliese (2001), encontrou-se semelhança nos dados obtidos, que
verificaram 25% de cárie entre os 12 meses, 51% entre 13 e 24 meses e 71% entre
25 e 30 meses. O mesmo ocorreu com o estudo de Ferreira (2002) que obteve
prevalência de 0% de cárie em crianças de até 12 meses; 31% nas crianças de 2 a 3
54
anos e 53,9% nas crianças de cinco a seis anos de idade. Gibson e Williams (1999)
afirmam que a idade influencia na prevalência da doença e que o risco à cárie dobra
a cada ano de idade.
Analisando o índice ceos modificado (Tabela 02), pôde-se observar que o
maior índice ceos concentrou-se na faixa etária entre 5 e 6 anos (5.0). Este dado
aproxima-se ao observado por Tomita et al. em 1996 (4.7) e Peres et al. (2003) que
encontraram 4.25 em cidades sem água fluoretada e 2.98 em cidades com água
fluoretada.
Para a faixa etária entre 3 e 4 anos (2.37), encontrou-se resultado semelhante
ao estudo de Barros, Alves e Pugliese em 2001 (2.38), Feitosa e Colares (2004)
(2.06), Santos e Sovieiro (2002) (1.7). Poucos estudos avaliaram o índice ceos
modificado em idades abaixo de 3 anos. Neste estudo, obteve-se um ceos de 1.29,
índice este semelhante ao encontrado por Barros, Alves e Pugliese em 2001 (1,32),
porém é considerado alto quando comparado aos estudos feitos por Ferreira (2002),
que encontrou ceos de 0.39. O componente cariado foi o preponderante em todas as
faixas etárias, sendo mais expressivo na faixa etária entre 5 e 6 anos (média: 4.77).
Analisando estes índices pôde-se verificar uma alta prevalência de cárie, se
comparada às metas propostas pela OMS e uma grande necessidade de manobras
educativas e preventivas, além de tratamentos restauradores. O baixo índice de
dentes obturados (0 na idade de até 2 anos; 0 nas idades entre 3 e 4 anos e 0,04
nas idades entre 5 e 6 anos), reflete a falta de acesso aos serviços odontológicos ou
o desconhecimento dos pais/responsáveis sobre a importância da atenção à saúde
bucal na primeira infância. Pôde-se verificar também que grande parte das lesões
cariosas estava concentrada em um menor número de crianças, principalmente na
faixa etária entre 5 e 6 anos. (WEINSTEIN et al., 1996; WEYNE, 1997; MOHAN et
al., 1998; FREIRE, 2000).
Um dos fatores necessários para o desenvolvimento de lesões de cárie e
outras patologias bucais é o acúmulo do biofilme e a correta remoção do mesmo é
um procedimento reconhecido para a manutenção da saúde bucal. A gengivite,
condição patológica inicial desenvolve-se após um período de 24 horas de acúmulo
do biofilme, e é vista clinicamente como uma alteração discreta na cor e textura dos
tecidos marginais, podendo evoluir para vermelhidão, tumefação e tendência
55
aumentada ao sangramento espontâneo e, enfim para a periodontite (OPPERMAN;
ROSING, 1997; PEREIRA, 2003).
Existem evidências na literatura que indicam que uma boa higiene bucal
reduz o biofilme e previne a gengivite, portanto, a escovação manual com
dentifrícios fluoretados continua sendo o método mais utilizado e eficaz para a
prevenção da cárie e gengivite (CHAVES; SILVA, 2002; LEAL; BEZERRA; TOLEDO,
2002; CONRADO; MACIEL; OLIVEIRA, 2004). A realização dos exames para
verificação do IPV e do ISG, serviu para determinar os níveis de higiene bucal da
amostra no início do estudo, a fim de planejar as manobras de educação,
treinamento para a higiene bucal e medidas de prevenção à doença cárie e
periodontal.
Com o levantamento dos índices IPV e ISG, observou-se que as crianças de
até 2 anos revelaram alto percentual de biofilme visível (44,63%) e sangramento
gengival (39,56%), dados que refletem uma higiene bucal precária, sendo explicado
pela observação de que estas não possuíam escovas dentais e as educadoras não
escovavam os dentes das mesmas durante todo o período que estavam na creche.
Além disso, as crianças das outras faixas etárias realizavam escovação sem
supervisão, o que demonstra a necessidade de orientação neste sentido. Estes
achados estão em concordância com a pesquisa realizada por Costa e Lucas
(2003), que avaliando o conhecimento em saúde bucal de educadores de três
creches municipais de Campina Grande – PB verificaram que um percentual de
65,1% dos educadores nunca havia recebido orientação sobre a saúde bucal de
bebês. De todos os educadores entrevistados 66,7% realizavam a higiene bucal
somente das crianças que já possuíam dentes e 78,6% realizavam a supervisão da
escovação das crianças de até 6 anos.
Apesar da importância destes índices para a avaliação da qualidade da
higiene bucal, poucos estudos incluem o levantamento do IPV e do ISG em pré-
escolares, dificultando uma comparação entre os dados obtidos neste estudo. Fraiz
e Walter (2001) relacionaram a presença de biofilme visível em incisivos superiores
decíduos como sinal indicativo de risco à cárie. Os valores obtidos neste estudo
estão em concordância com a pesquisa realizada por Dockhorn (2000), que
comparou os índices IPV e ISG de dois grupos de crianças de idades entre 1 e 6
anos, com diferentes características sócio-econômicas, encontrando um percentual
56
de 37,78 para o IPV e 32,29 para o ISG. Leal, Bezerra e Toledo, avaliando o índice
de placa em dois grupos de crianças (3-4 anos e 5-6 anos), observaram melhor
índice de placa nas crianças com mais idade, salientando que a higiene bucal dos
pré-escolares é geralmente ineficiente e esta dificuldade pode ser explicada pela
pouca destreza manual, associada à falta de motivação e reforço de um adulto
(LEAL; BEZERRA; TOLEDO, 2002).
A partir destes dados, acredita-se que a falta de orientação dos
pais/responsáveis e educadoras quanto à importância da saúde bucal, a freqüência
de ingestão de alimentos cariogênicos pelas crianças, a condição social e
econômica vulnerável e a ausência de assistência odontológica tenham contribuído
para os elevados índices ceos modificado, IPV e ISG, encontrados no
levantamento inicial.
5.3 APLICAÇÃO DO ART
Tendo em mãos os dados de condição bucal e necessidade de tratamento, as
atividades foram desenvolvidas pelo período de doze meses, quinzenalmente,
seguindo os três fundamentos propostos pela filosofia do ART.
As manobras de educação em saúde bucal, descritas na metodologia, foram
realizadas em todas as visitas. Os temas desenvolvidos na creche abordaram, de
forma adaptada à compreensão de cada faixa etária, o reconhecimento das
estruturas bucais, dieta saudável, importância da higiene bucal e corporal para a
saúde, hábitos bucais deletérios, entre outros. Como se observou um grande
número de crianças, nas três faixas etárias, que faziam uso de chupeta, realizou-se
uma atividade lúdica especial, uma gincana com todas as crianças denominada
“Semana contra o bico”, cujo objetivo foi auxiliar as mesmas na remoção do hábito,
através da motivação e reforço positivo dos pais e educadoras. Houve grande
interação das crianças e das educadoras, sendo considerada fundamental para o
êxito obtido, pois das 27 crianças que faziam uso de chupeta, apenas 5 (18,51%)
continuaram com este, porém com reduzida freqüência.
Acredita-se que as crianças devem ser educadas e motivadas desde cedo
para uma rotina diária de higiene bucal, assim como a higiene do corpo em geral,
57
utilizando reforços positivos para que estas se tornem um hábito. As instruções
devem ser dadas de acordo com a idade da criança e o seu grau de entendimento,
devendo sempre ser reforçadas e supervisionadas por um adulto. Estudos
comprovam que para a educação de crianças na primeira infância (até 6 anos), tanto
os pais/responsáveis, quanto o educador devem possuir os conhecimentos básicos
sobre os mecanismos de desenvolvimento das doenças bucais e formas de atuar na
reversão destas. (CONRADO; MACIEL; OLIVEIRA, 2004; GARCIA et al., 2004;
CHIBINSKI; WAMBIER, 2005).
As reuniões bimestrais realizadas com os pais/responsáveis possuíam os
mesmos tópicos trabalhados com as crianças, numa linguagem adequada, no
sentido de educar e sensibilizá-los a continuarem em suas residências as atividades
e as manobras de prevenção desenvolvidas na creche.
Teve-se dificuldade em discutir os aspectos nutricionais e cariogênicos da
dieta das crianças, principalmente por tratar-se de famílias com baixo poder
aquisitivo. As orientações dietéticas aos pais tiveram como meta a redução de
alimentação cariogênica, além da obtenção de horários fixos para as refeições,
evitando ao máximo a ingesta de alimentos considerados cariogênicos no intervalo
entre as refeições. Analisando a dieta oferecida na creche, esta foi considerada
nutritiva, porém cariogênica (alta freqüência de biscoitos doces, balas, pirulitos),
porque estas recebem uma quantidade considerável desses alimentos
gratuitamente. Deste modo, estabeleceu-se que estes alimentos poderiam ser
oferecidos como sobremesa, após a refeição principal (almoço) e no dia do
piquenique (sexta-feira), as crianças poderiam fazer a ingestão dos doces, porém
devendo realizar a higiene bucal supervisionada pelas educadoras no retorno à
creche.
Fadel (2003), estudando o impacto da dieta na cárie, referiu que esta é a
variável que apresenta maior interação no desenvolvimento dessa patologia,
devendo assim, ser limitada a freqüência de ingestão de açúcar e a quantidade de
carboidratos fermentáveis. A autora lembra que os padrões de alimentação não são
hábitos congênitos, mas sim, adquiridos por meio de aprendizagem de modelos e
referenciais positivos, fazendo parte do processo de socialização. Quando
referenciais positivos são adquiridos e transferidos às crianças, esses hábitos
tornam-se persistentes na sua vida e concorrem positivamente para sua saúde.
58
Observando os índices IPV e ISG nas crianças de até 2 anos, realizou-se, em
conjunto com a gincana “Semana Contra o Bico” uma atividade educativa especial
para os pais/responsáveis e educadoras desta faixa etária. A palestra enfatizou a
importância da higiene bucal para a prevenção da cárie, bem como a dieta,
discutindo sobre o conteúdo das mamadeiras oferecidas aos bebês e a freqüência.
A pesquisadora orientou sobre a importância da remoção dos hábitos bucais
deletérios (chupeta, dedo) para a prevenção da maloclusão, dando dicas de como
auxiliar o seu filho durante a gincana, firmando o compromisso de interromper os
hábitos em casa também.
Ao longo das reuniões observou-se uma diminuição gradual da presença dos
pais/responsáveis, fato esperado e alertado pelas coordenadoras, talvez pelas
solicitações de engajamento dos mesmos nas atividades desenvolvidas na creche.
No entanto, a participação dos pais/responsáveis foi considerada satisfatória e
importante para a conquista de resultados positivos ao final do programa. Chibinski e
Wambier (2005) salientam que esta etapa do tratamento é um desafio para o
profissional, pois qualquer modificação proposta depende da adesão de todo o
núcleo familiar. Segundo as autoras, a readequação de hábitos não se faz
rapidamente e necessita de estímulos positivos freqüentes até que se concretize.
Seguindo o segundo fundamento do ART, as manobras preventivas de
escovação supervisionada foram realizadas em todas as faixas etárias, assim como
os treinamentos das educadoras para a supervisão da higiene bucal das crianças
uma vez ao dia (após o almoço). Como todas as crianças da faixa etária de até 2
anos faziam uso de mamadeira com formulados (açúcar, achocolatado, etc.) duas a
três vezes ao dia, e as educadoras afirmaram que não haveria tempo suficiente para
a realização de mais de uma escovação ao dia, estas foram treinadas a realizar a
higiene bucal dos bebês uma vez ao dia (após o almoço).
A presença constante do flúor no meio bucal é indispensável para o
reequilíbrio deste durante o processo de desmineralização e para os pacientes com
atividade de cárie (LMB e/ou LC), o flúor foi administrado pelos métodos domiciliares
(dentifrícios) e profissionais (aplicação tópica de flúor) (CURY, 1989).
Para os 29 pacientes portadores de LMB e LC (52%), a pesquisadora realizou
o tratamento com o flúor, descrito na metodologia, depois das escovações
supervisionadas, a fim de promover a inativação das lesões.
59
Um total de 81 ARTs foram realizadas em 27 crianças e estas tiveram boa
aceitação por parte das crianças e educadoras, não havendo recusa de nenhuma
criança à realização das ARTs. Foram encaminhadas quatro crianças para o curso
de extensão universitária Bebê Clínica, para a realização de outros tratamentos
(endodontias, exodontias), sendo que somente um compareceu à consulta
agendada.
Após finalização do programa os exames clínicos da condição bucal foram
realizados pelo examinador inicial, utilizando-se dos mesmos critérios dos exames
iniciais, descritos na metodologia.
5.4 CONDIÇÃO BUCAL DOS PRÉ-ESCOLARES AO FINAL DO PROGRAMA
A tabela a seguir mostra a prevalência de cárie obtida durante o exame final
das crianças, de acordo com cada faixa etária:
Tabela 04 - Distribuição da prevalência de cárie (N / %) dos pré-escolares de acordo com a faixa
etária no final do estudo
Porto Alegre – RS, 2007.
FAIXA ETÁRIA N %
DENTES PRESENTES
(média)
ATÉ 2 ANOS
3 17,64 17,59
ENTRE 3 E 4 ANOS
6 37,50 20
ENTRE 5 E 6 ANOS
8 36,36 23,27
TOTAL
17 30,90 20,42
Com relação ao índice ceos modificado, a tabela abaixo mostra os dados
obtidos durante o exame final:
60
Tabela 05 - Índice ceos modificado de acordo com a faixa etária no final do estudo
Porto Alegre – RS, 2007.
FINAL C E O CEOS DESV. PAD.
ATÉ 2 ANOS
1,176 0 0 1,176 0,11
ENTRE 3 E 4 ANOS
0,938 0 0 0,938 0,13
ENTRE 5 E 6 ANOS
1,237 0,318 2,227 3,818 0,16
TOTAL
1,145 0,127 0,890 2,162 0,15
Comparando os dados referentes ao índice ceos modificado, obtidos
durante os levantamentos inicial e final, obteve-se os seguintes valores:
Tabela 06 - Comparação dos índices ceos modificados para toda a amostra estudada no início e no
final do estudo. * Valores estatisticamente significativos (p ≤ 0,05), teste T de Student.
Porto Alegre – RS, 2007.
C E O CEOS
INICIAL
2,963 0,109 0,018 3,090
FINAL
1,145 0,127 0,890 2,162
P
0,05* 1,37 0,004* 0,034*
Além da prevalência e ceos modificado, realizou-se o levantamento da
condição dos pré-escolares com relação ao IPV e ISG:
Tabela 07 - Percentual médio de superfícies com presença de biofilme (IPV) e sangramento
gengival (ISG) no final do estudo. Porto Alegre – RS, 2007.
FINAL IPV ISG
MÉDIA% DP MÉDIA% DP
ATÉ 2 ANOS
4,86 0,108 2,22 0,055
ENTRE 3 E 4 ANOS
6,88 0,079 1,88 0,054
ENTRE 5 E 6 ANOS
8,50 0,081 3,52 0,056
TOTAL
6,90 0,089 2,64 0,055
61
Comparando os dados referentes aos índices IPV e ISG, durante os
levantamentos inicial e final, obtiveram-se os seguintes valores:
Tabela 08 - Comparação dos índices IPV e ISG para toda a amostra no início e no final do estudo.
* Valores estatisticamente significativos (p ≤ 0,05) teste T de Student.
Porto Alegre – RS, 2007.
IPV ISG
INICIAL
33,40 24,00
FINAL
6,90 2,60
P*
0,01* 0,029*
Passados doze meses da implementação do ART verificou-se, mediante
comparação dos dados iniciais (Tabela 01) e finais (Tabela 04) de prevalência de
cárie, um declínio em todas as faixas etárias (11,77% nas crianças de até 2 anos e
12,50% nas crianças entre 3 a 4 anos e 36,36% nas crianças entre 5 e 6 anos).
Estes resultados foram mais expressivos nas crianças entre 5 e 6 anos (redução de
72,72% para 36,36%). Não houve incidência da doença ao final do estudo, ou seja,
não houve novos casos de cárie na amostra estudada.
Analisando cada componente do índice ceos modificado ao final do estudo
(Tabela 05), observou-se declínio do componente cariado (c) em todas as faixas
etárias, seguido de um aumento na média de dentes extraídos (e) e restaurados (o).
Comparando os componentes do índice no início e ao final do programa (Tabela 06),
o componente cariado teve redução estatisticamente significativa em relação a toda
amostra estudada, além do aumento estatisticamente significativo do componente
obturado. O componente extraído teve um pequeno aumento (não estatisticamente
significativo), devido à pequena necessidade deste tipo de intervenção. Pôde-se
observar que o índice ceos modificado médio de toda a amostra teve redução
estatisticamente significativa ao final do estudo.
Através dos percentuais médios verificados pelos índices IPV e ISG (Tabela
07) após o estudo, houve uma redução dos valores, em todas as faixas etárias,
quando comparados aos dados do levantamento inicial (Tabela 03). Comparando o
62
percentual médio de IPV e ISG para toda a amostra estudada através do teste T de
Student, antes e após a implementação do ART, verificou-se que estes resultados
foram estatisticamente significativos. Este resultado coincide com o obtido por
Junqueira (2004), que observou redução do IPV (58,98% - 10,00%) em todas as
crianças que participaram de seu estudo.
Analisando os fundamentos que permeiam o ART, as manobras de educação
em saúde capacitaram as crianças, os pais/responsáveis e as educadoras,
estimulando a adoção de um comportamento saudável, responsabilizando-os pela
sua saúde bucal e a dos seus filhos e oferecendo medidas de aquisição e
manutenção de saúde bucal.
As manobras de prevenção à cárie e doença periodontal, realizadas em
conjunto com as atividades educativas e a utilização do flúor através da escovação
supervisionada e aplicações tópicas, resultaram na inativação das LMB, das LC,
responsáveis pela redução no índice ceos modificado (Tabela 06), bem como
diminuição do IPV e ISG, resultados estatisticamente significativos para todas as
idades (Tabela 08). A importância do biofilme para o desenvolvimento da cárie e
gengivite está sedimentada na literatura, e, portanto, a educação para o
reconhecimento e adequada remoção do mesmo, somada à ação do flúor, são
medidas indispensáveis dentro de um programa de promoção de saúde
(OPPERMAN; ROSING, 1997; ELY, 1999; PEREIRA, 2003).
A realização das ARTs foram responsáveis pela diminuição do ceos
modificado (Tabela 06) estatisticamente significativa.
A OMS (1991) define promoção de saúde como qualquer medida adotada
para o alcance de uma meta proposta no âmbito da saúde bucal. Rodrigues,
Ramires-Romito e Zardetto (2002) dividem as atividades em saúde bucal em alguns
níveis, de acordo com seu propósito: 1º. Nível: promoção de saúde; 2º. Nível:
proteção específica; 3º. Nível: diagnóstico precoce; 4º. Nível: limitação do dano e 5º.
Nível: reabilitação do paciente. Comparando a filosofia do ART à proposta de
Rodrigues, Ramires-Romito e Zardetto, pode-se que o primeiro fundamento,
educação em saúde, enquadra-se no 1º. Nível; As manobras preventivas
enquadram-se no 2º. Nível e as ARTs enquadram-se nos níveis 3 e 4. Baía e
Salgueiro (2000), avaliando o ART desenvolvido em 30 crianças com idades entre 4
e 7 anos, observaram ótima aceitação pelos pacientes, bem como melhora na
63
higiene bucal, proporcionando uma adequação do meio bucal, selecionando os
microorganismos, tornando-os menos cariogênicos. Helderman e Nijmegen (2002)
acreditam que a filosofia do ART promove a saúde bucal dos indivíduos por
contemplar medidas de educação, prevenção e tratamento apropriado, além da
qualidade na oferta dos serviços de saúde.
De acordo com Helderman, Lo e Holmgren (2003), a pré-escola é um
instrumento social de grande abrangência, capaz de apropriar o papel de
democratizar e multiplicar o saber sendo, portanto, um veículo importante para a
conquista de uma melhor qualidade de vida para as crianças.
Junqueira (2004), aplicando o ART em uma creche com 37 crianças com
idades entre 2 e 5 anos, obteve redução estatisticamente significativa no ceos e no
IPV. Guarienti et al. (2005), em avaliação da efetividade da metodologia proposta
pelo Curso de Extensão Universitária Bebê Clínica da FACODO-UFRGS,
observaram que utilizando filosofia baseada na promoção de saúde ancoradas nos
conceitos de educação, prevenção e na técnica ART, houve diminuição
estatisticamente significativa no percentual de pacientes com atividade de cárie em
todas as faixas etárias.
Neste estudo cabe salientar que cuidado e a assistência odontológica
puderam ser realizados fora do ambiente convencional do consultório de maneira
eficiente, facilitando o acesso das crianças ao tratamento odontológico.
A ausência do uso de anestesia ou equipamento odontológico convencional, a
facilidade de execução da técnica e o material estético utilizado para as ARTs foram
aspectos positivos relacionados pelas educadoras presentes durante a realização
das mesmas e pelas crianças atendidas. Chevitarese et al. (2005), pesquisando as
impressões das ARTs, verificaram ausência de dor, condicionamento positivo das
crianças e uma melhora na higiene bucal. Em concordância com estes autores
observou-se que o maior benefício das ARTs foi desenvolver um condicionamento
positivo do paciente, uma vez o mesmo teve uma experiência tranqüila no seu
primeiro contato com a Odontologia foram do ambiente tradicional e, provavelmente
permitirá novas intervenções.
As ações odontológicas voltadas à população infantil, especialmente na
primeira infância devem estar voltadas para uma visão do paciente como um todo,
64
buscando caminhos individualizados que possibilitem ao paciente ter uma melhor
qualidade de desenvolvimento e crescimento. Muito mais do que contar o número de
cavidades ou manchas brancas, deve-se perceber a situação do paciente dentro de
seu contexto e procurar dentro deste a melhor forma de oferecer saúde bucal
garantindo a manutenção da saúde adquirida.
Ao término do desenvolvimento desta pesquisa, observou-se uma notória
mudança comportamental da equipe de funcionárias, educadoras e coordenadoras,
que conscientizaram a si e atuaram em conjunto com a pesquisadora na
sensibilização dos pais/responsáveis acerca da importância da saúde bucal para as
crianças. É muito importante registrar que a dedicação das educadoras e
coordenadoras, a aceitação e contribuição dos pais/responsáveis e o engajamento
das crianças participantes foram imprescindíveis para a obtenção dos excelentes
resultados observados após a implementação do programa ART.
65
6 CONCLUSÕES
Após doze meses de implementação do ART, pode-se concluir que:
• A implementação do ART obteve efetividade no controle das doenças cárie e
gengivite, demonstrado pela redução na experiência de cárie;
• Houve redução no índice ceos modificado em todas as faixas etárias, sendo
este resultado estatisticamente significativo para toda a amostra estudada;
• Houve redução nos índices IPV e ISG em todas as faixas etárias, sendo este
resultado estatisticamente significativo considerando toda a amostra
estudada;
7 CONSIDERAÇÕES
Ao final da realização do programa, observou-se uma mudança
comportamental da equipe da creche (educadoras, coordenadoras e funcionárias),
dos pais/responsáveis, assumindo condição de responsáveis pela saúde bucal das
crianças e firmando o compromisso de multiplicar o saber, garantindo a manutenção
dos níveis de saúde obtidos através do programa.
66
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78
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
79
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
A promoção da saúde bucal das crianças é um dos compromissos da
Odontologia atual, e, quanto mais cedo às crianças entram em contato com hábitos
saudáveis de dieta e higiene, mais chances elas têm de não serem afetadas pelas
doenças bucais. Para isso, as medidas de educação para a saúde bucal e
prevenção são importantes para a promoção da saúde bucal de toda a população.
A Prefeitura Municipal de Porto Alegre, através de um programa educativo,
preventivo e restaurador pretendem levar saúde bucal à creche em que seu/sua
filho/a está matriculado/a.
Inicialmente, será feito um exame clínico, para o levantamento das
necessidades das crianças, bem como planejamento das ações.
Serão realizadas atividades educativas voltadas às faixas etárias das
crianças da creche, abordando temas como cárie, higiene bucal, dieta saudável,
dentição de leite e permanente, bem como medidas preventivas contra a cárie e
outras doenças bucais.
A doença cárie é uma doença que afeta dente e que se não tratada pode
progredir até a completa destruição do mesmo. Para a realização da restauração
do dente é necessária a remoção do tecido cariado.
Atualmente, vem–se utilizando uma técnica conservadora chamada Técnica
de Tratamento Restaurador Atraumático (ART). Esta técnica de tratamento para
cárie dentária é realizada com instrumentos manuais para remoção da cárie, sem a
necessidade do uso de anestesia, seguida do preenchimento da cavidade com um
material que libera flúor. Este procedimento não necessita do equipamento
odontológico, portanto pode ser realizado na creche em que seu filho está
matriculado.
Riscos potenciais e desconforto: não são relatados na literatura efeitos
colaterais com o uso deste material restaurador.
As restaurações podem ser perdidas em um curto espaço de tempo, uma vez
que, estamos lidando com crianças de tenra idade (até 6 anos) que geralmente não
cooperam com o Cirurgião Dentista durante os procedimentos curativos, e podem
comprometer a técnica restauradora.
Os possíveis benefícios desta pesquisa seu filho receberá participando deste
estudo serão os seguintes: cuidados com a higiene bucal; tratamento odontológico
gratuito; tratamento restaurador com material liberador de flúor com o uso da técnica
ART, apenas nos dentes decíduos; escova dentária periodicamente durante os seis
primeiros meses do desenvolvimento do estudo.
Publicação: os resultados do estudo serão publicados com propósito científico
sem revelar a identidade do participante e com sigilo da identidade do mesmo.
Desistência sem prejuízo: Os pais são livres para retirar seu consentimento e
deixar de participar deste estudo a qualquer momento sem prejuízo ou custo algum.
Custos ao indivíduo por participar na pesquisa: não haverá custo algum por
participarem deste estudo.
Perguntas: se os senhores tiverem dúvidas sobre o estudo as seguintes
pessoas estarão a sua disposição para respondê-las: Prof. Márcia Cançado
Figueiredo, e CD. Cinthya Aline das Dores Guarienti: 3316-5027, 9648-8292, 9808-
4128 .
80
Aceitação: se os senhores aceitarem participar deste estudo, receberão uma
cópia deste formulário de consentimento, e assinarão em outra via.
Sua assinatura abaixo indicará que; concorda e permite a participação de seu
filho neste estudo e também, aceita voluntariamente responder a ficha clínica
durante a realização desta pesquisa.
ASSINATURA:_______________________________________________________
ENDEREÇO: ________________________________________________________
___________________________________________________________________
BAIRRO:____________________________________________________________
CEP:_______________________________________________________________
CIDADE:____________________________________________________________
TELEFONES:________________________________________________________
PORTO ALEGRE, ____ de ___________ de 2006.
81
APÊNDICE B - Ficha Clínica Adaptada
82
FICHA CLÍNICA ADAPTADA A PARTIR DO CURSO DE EXTENSÃO
UNIVERSITÁRIA BEBÊ CLÍNICA FACODO-UFRGS
1 - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome:____________________________Creche:______________________
Data de nascimento: _________________Idade: ______ anos: ______ meses
Sexo: ( )F ( )M
Pai:___________________________________________________________
Mãe:_________________________________________________________
Profissão mãe:_________________________________________________
Profissão pai:__________________________________________________
Endereço:______________________________________________________
Cidade____________Estado______CEP: _______________
Telefone para contato:_____________________________________________
Observações:___________________________________________________
B. Aleitamento:
1. ( ) Materno
2. ( ) Bovino puro
3. ( ) Formulações ( achocolatado, leite com açúcar, café com leite, leite em pó, leite de soja,
etc.)
Período: 1. ( ) Diurno
2. ( ) Noturno
C. História médica atual
Estado geral de saúde? ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim
Toma algum medicamento? (Para quê?) _____________________________
Tem alergia?___________________________________________________
E História odontológica
Já foi ao Dentista (idade): ______________________________
Fez algum tratamento? ( )Sim ( )Não Qual?__________________
F. Comportamento psicológico
• Comportamento: ( )Positivo ( ) Negativo ( ) Extremamente negativo
G. Dieta alimentar
CRECHE.
Classificação da Dieta: 1. ( ) Cariogênica 2. ( )Não cariogênica
I- Hábitos bucais:
• Chupeta? ( )Sim ( )Não ( ) Todo dia ( ) Hora de dormir
• Coloca alguma coisa no bico?( )Sim ( )Não O quê? _____________
• Dedo? ( )Sim ( )Não ( ) Todo o dia ( ) Hora de dormir
J-Higienização bucal:
• Higieniza na creche? ( )Sim ( )Não
• Quem realiza ( ) educadora ( ) criança
• Horário____________________________
83
2. EXAME CLÍNICO
A. Exame extra-bucal: ( ) Normal ( ) Anormal Obs.:
B. Exame intra–bucal:
Alterações cromáticas: ___________________________________________
Anomalias de número: ___________________________________________
Anomalias de forma: _____________________________________________
Anomalias de tamanho: ___________________________________________
Freios: ( ) Inserções normais ( ) Inserções anormais
C. Alterações ortodônticas ou ortopédicas:
( ) mordida aberta ( ) anterior ( ) posterior
( )mordida cruzada ( )unilateral ( )bilateral ( )direita ( )esquerda
( )anterior ( ) palato profundo ( ) Síndrome do Respirador Bucal
Outras alterações: ______________________________________________
3. ODONTOGRAMA
Condição IPV ISG Condição IPV ISG
55 65
54 64
53 63
52 62
51 61
85 75
84 74
83 73
82 72
81 71
Marcar com um X os dentes Não presentes na boca
Condição bucal:
(0)- DENTE HÍGIDO
(1)- LMB ativa (FACE)
(2)- LMB inativa (FACE)
(3)- LC ativa (FACE)
(4)- LC inativa (FACE)
(5)-RESTO RADICULAR
(6)-DENTE EXTRAÍDO
(7)-DENTE TRAUMATIZADO (ALTERAÇÃO DE COR / FRATURA)
(8)-ANOMALIAS DENTÁRIAS (ALTERAÇÃO DE NÚMERO, FORMA, ESTRUTURA, ETC).
(9)-RESTAURAÇÃO COM RESINA COMPOSTA FOTOPOLIMERIZÁVEL
(10)-SELANTE
(11)-RESTAURAÇÃO COM CIMENTO IONOMÉRICO
(12)- RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA ARTs
IPV/ISG:
(0)- Ausente
(1)- Presente
84
4. FICHA DE RETORNO DO PACIENTE
Data _______/________/______
Nome: ___________________________Creche:__________________________
Data de Nascimento:____________________
5-ODONTOGRAMA
Condição IPV ISG Condição IPV ISG
55 65
54 64
53 63
52 62
51 61
85 75
84 74
83 73
82 72
81 71
Condição bucal:
(0)- DENTE HÍGIDO
(1)- LMB ativa (FACE)
(2)- LMB inativa (FACE)
(3)- LC ativa (FACE)
(4)- LC inativa (FACE)
(5)-RESTO RADICULAR
(6)-DENTE EXTRAÍDO
(7)-DENTE TRAUMATIZADO (ALTERAÇÃO DE COR / FRATURA)
(8)-ANOMALIAS DENTÁRIAS (ALTERAÇÃO DE NÚMERO, FORMA, ESTRUTURA, ETC).
(9)-RESTAURAÇÃO COM RESINA COMPOSTA FOTOPOLIMERIZÁVEL
(10)-SELANTE
(11)-RESTAURAÇÃO COM CIMENTO IONOMÉRICO
(12)- RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA ARTs
IPV/ISG:
(0)- Ausente
(1)- Presente
85
APÊNDICE C – Temas das Atividades Educativas
86
Temas das atividades educativas
Mês Tema Sinopse
MARÇO/06 Dentição
A espécie humana apresenta duas dentições,
sendo uma na infância (decídua) e outra na fase
adulta (permanente), passando por um período
de transição (mista).
* Reunião com os pais sobre os temas dentição
e saliva;
* Realização dos exames das condições bucais
das crianças;
ABRIL/06 Saliva
Fluido bucal que possui funções antibacteriana,
lubrificante, digestiva de limpeza e controle do
pH bucal. Uma saliva em equilíbrio auxilia no
controle de doenças bucais.
* Realização do tratamento com flúor e ARTs
nas crianças com necessidade de tratamento;
MAIO/06 Dieta
Compreendida por tudo o que é ingerido pela
criança durante o dia, independente do valor
nutricional dos alimentos. Um desenvolvimento
saudável será determinado pela qualidade dos
alimentos ingeridos, ou seja, uma dieta
inadequada afeta a incidência de diversas
doenças, inclusive doenças do coração e
doenças bucais.
Adequação da dieta nutricional oferecida pela
creche e dos horários para a ingestão de
alimentos cariogênicos;
Reunião com os pais sobre o tema dieta;
JUNHO/06 Frequência de Dieta
Freqüência de ingestão de alimentos,
especialmente entre as refeições, determina o
risco de desenvolvimento das doenças bucais;
quanto maior a freqüência maior o risco.
* Adequação da dieta nutricional oferecida pela
creche e dos horários para a ingestão de
alimentos cariogênicos;
JULHO/06 Higiene Bucal
A higiene bucal consiste em unirmos uma
adequada técnica de escovação e o uso diário
do fio dental.
* treinamento da utilização do fio dental
alternativo e confecção dos porta-escovas pet;
AGOSTO/06 Flúor
Elemento da natureza sempre encontrado com
outros elementos formando fluoretos. Atua
como agente preventivo no processo doença –
cárie paralisando/remineralizando e
restabelecendo a saúde bucal.
Avaliação clínica da inativação das lesões de
mancha branca tratadas com aplicações de
flúor (reaplicação se necessário);
Reunião com os pais sobre higiene e flúor;
SETEMBRO/06
Biofilme
Ou
placa dentária
Biofilme mole e aderente à superfície do dente,
formado por microorganismos da boca e serve
de substrato (alimento) para os mesmos. O
acúmulo desta placa torna-se patogênico
causando doenças bucais.
87
Mês Tema Sinopse
OUTUBRO/06 Cárie
Doença bacteriana, infecto-contagiosa,
multifatorial relacionada ao acúmulo de placa na
superfície dental; a progressão da doença leva
a perda localizada de estrutura dental podendo,
se não tratada, resultar na perda do elemento
dentário.
Reunião com os pais sobre biofilme, cárie e
doença periodontal;
NOVEMBRO/06 Doença Periodontal
Alteração dos tecidos de proteção (gengiva)
e/ou de inserção (osso). A alteração mais
comum em crianças e adolescentes é
inflamação a gengival, denominada de
gengivite.
DEZEMBRO/06 Hábitos
Os hábitos de sucção não-nutritiva (dedo,
chupeta) em grande intensidade, duração e
freqüência podem causar diversas mudanças
bucais como: Mordida Aberta Anterior;
Movimento dos dentes ântero-superiores para a
frente; Mordida Cruzada posterior, Respiração
Bucal; Deglutição Atípica entre outras.
Realização de atividade (gincana) durante todo
o mês, com premiação para os que
interromperam o hábito;
Reunião com os pais sobre o tema e sobre a
gincana;
Discussão sobre o tema traumatismo;
JANEIRO/07
Traumatismo
A participação em esportes, brincadeiras
coletivas, corridas e outros podem levar a
ocorrência de traumas. Estes traumas se não
atendidos prontamente, poderão levar a
conseqüências prejudiciais (graves) à criança.
MARÇO/07 Finalização
Reuniões com a equipe da creche;
Avaliação da condição bucal dos pré-escolares;
Reunião com os pais para avaliar em conjunto a
efetividade do programa;
Finalização com atividades lúdicas com as
crianças.
88
APÊNDICE D – Comitê de Ética
89
90
APÊNDICE E – Cardápio Semanal
91
SEGUNDA TERÇA QUARTA QUINTA SEXTA
CAFÉ DA
MANHÃ
LEITE COM
CAFÉ OU
NESCAU
TORRADA
COM DOCE
LEITE COM
CAFÉ OU
NESCAU
PÃO COM
MARGARINA
OU DOCE
LEITE COM
CAFÉ OU
NESCAU
PÃO COM
MARGARINA
OU DOCE
LEITE COM
CAFÉ OU
NESCAU
TORRADA
COM DOCE
LEITE COM
CAFÉ OU
NESCAU
PÃO COM
MARGARINA
OU DOCE
LANCHE
LARANJA
MAMADEIRA
(BERÇÁRIO)
MAMÃO COM
AÇÚCAR
MAMADEIRA
(BERÇÁRIO)
MAÇÃ
MAMADEIRA
(BERÇÁRIO)
BANANA
AMASSADA
COM MEL
MAMADEIRA
(BERÇÁRIO)
SALADA DE
FRUTAS COM
SUCO DE
GELATINA
MAMADEIRA
(BERÇÁRIO)
ALMOÇO
ARROZ,
FEIJÃO,
MASSA,
GALINHA,
SALADA
GELATINA
ARROZ,
FEIJÃO,
GALINHA,
SALADA DE
BETERRABA
PUDIM
ARROZ,
FEIJÃO, PURÊ
DE BATATAS,
PANQUECA,
SALADA
VERDE
DOCES
ARROZ,
FEIJÃO,
GUISADO,
SALADA E
COUVE-FLOR
GELATINA
ARROZ,
FEIJÃO,
GALINHA,
SALADA DE
BETERRABA
PUDIM
LANCHE
PÃO COM
CHIMIA E
LEITE C/
NESCAU
BATIDA DE
BANANA
BISCOITO
DOCE
PIQUENIQUE
SALGADINHOS,
DOCES, BALAS,
PIRULITOS,
BISCOITOS
LEITE COM
NESCAU
PÃO COM
DOCE DE
LEITE
LEITE COM
NESCAU
BOLO DE
CHOCOLATE
JANTAR
CANJA
SUCO
POLENTINA
MOLE
SUCO
ARROZ
CARRETEIRO
SUCO
SOPA
SUCO
MASSA
SUCO
92
APÊNDICE F – Imagens das atividades educativas
93
Imagem 01 – Vista frontal da creche.
Imagem 02 – Vista da localização da creche.
94
Imagem 03 – Escovódromo da creche mato grosso.
Imagem 04 – Atividade educativa com as crianças.
95
Imagem 05 – Reunião com pais/responsáveis.
Imagem 06 – Materiais educativos (porta escovas, fio dental, macro modelos).
96
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
MESTRADO EM CLÍNICAS ODONTOLÓGICAS/ODONTOPEDIATRIA
DECLARAÇÃO
DECLARO, que a C.D. Cinthya Aline das Dores Guarienti efetuou as correções
sugeridas dela douta Comissão Examinadora na sua dissertação de mestrado, sob o
título “ Avaliação da efetividade do Tratamento Restaurador Atraumático (ART)
inserido em uma creche do município de Porto Alegre – RS” da qual fui
Professora Orientadora.
Porto Alegre, 13 de agosto de 2007.
_______________________________________________________
Márcia Cançado Figueiredo
Professora Orientadora.
97
Porto Alegre, 13 de agosto de 2007.
Ao corpo editorial da Revista da Faculdade de Odontologia da UFRGS
Solicito a não publicação do artigo intitulado “Efetividade do Tratamento
Restaurador Atraumático implementado em pré-escolares da rede pública do
município de Porto Alegre” originado a partir da dissertação de mestrado da C.D.
Cinthya Aline das Dores Guarienti, pois o mesmo será enviado para publicação no
periódico “Revista de Saúde Pública”.
Atenciosamente
_______________________________ ________________________________
Cinthya Aline das Dores Guarienti Márcia Cançado Figueiredo
Autora Profa. Orientadora
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