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UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO - UFOP
NÚCLEO DE PESQUISA EM CIÊNCIAS BIOLÓGICAS – NUPEB
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS, CLÍNICOS E LABORATÓRIAIS DE
PACIENTES COM INFECÇÃO OU DOENÇA DE CHAGAS DO MUNICÍPIO DE
BERILO, VALE DO JEQUITINHONHA-MG, APÓS NOVE ANOS DO
TRATAMENTO ESPECÍFICO COM BENZONIDAZOL
AUTOR: LEONARDO DE ARAÚJO LOPES
Orientadora: Prof
a
. Dr
a
. Marta de Lana
Co-orientador: Prof. Dr. Pedro Albajar Viñas
Ouro Preto, Setembro de 2007.
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II
UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO - UFOP
NÚCLEO DE PESQUISA EM CIÊNCIAS BIOLÓGICAS – NUPEB
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS, CLÍNICOS E LABORATÓRIAIS DE
PACIENTES COM INFECÇÃO OU DOENÇA DE CHAGAS DO MUNICÍPIO DE
BERILO, VALE DO JEQUITINHONHA-MG, APÓS NOVE ANOS DO
TRATAMENTO ESPECÍFICO COM BENZONIDAZOL
Autor: Leonardo de Araújo Lopes
Orientadora: Prof
a
. Dr
a
. Marta de Lana
Co-orientador: Prof. Dr. Pedro Albajar Viñas
Ouro Preto, Setembro de 2007.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em
Ciências Biológicas do Núcleo de Pesquisa em Ciências Biológicas
da Universidade Federal de Ouro Preto, como parte integrante dos
requisitos para obtenção do Título de Mestre em Ciências
Biológicas, área de concentração: Imunobiologia de Protozoários
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III
DEDICATÓRIA
A toda população de Berilo, que com tanto carinho me acolheu. Espero ter trazido
algum conforto e esperança para essa gente que tanto precisa e que me mostrou a
realidade longe dos livros.
IV
EPÍGRAFE
“Você faz aquilo com que muitos sonham durante toda a vida. Sonho? Lute para
realizá-lo, agonize realizando e definhe fazendo-o”.
Andréa Del Sarto
V
AGRADECIMENTOS
Agradecer é uma coisa boa, mas gostaria de poder fazer muito mais a essas
pessoas que me ajudaram tanto. Muito obrigado a todos.
Á todos os pacientes que eu tive o prazer de conhecer e que de certa forma
ajudaram muito na minha formação.
Ao Dr. Roberto Montoya Araújo, responsável pelo início de tudo e que até hoje
é lembrado pelo que fez pela população de Berilo.
À Secretaria de Saúde do Município de Berilo pelo apoio logístico em diversas
situações ao longo do projeto.
Agradeço a Pró-Reitoria de Extensão (PROEX) da Universidade Federal de
Ouro Preto, pelo auxílio financeiro para a execução deste trabalho.
A todas as pessoas que fazem parte do Hospital Municipal de Berilo e de todos
os PSF’s: médicos, enfermeiros, técnicos de laboratório e enfermagem, administradores,
farmacêuticos, fisioterapeuta, segurança, limpeza, cozinha, lavanderia. Ao Marcelo por
dividir comigo o prazer das tardes de sábado e domingo em Berilo.
Ao Neném e a Tuca pela companhia de todo dia e pela maravilhosa comida
servida no almoço e jantar.
Ao Padre José Nuno, grande colaborador deste projeto. Ao atual Prefeito do
Município de Berilo pelo total apoio oferecido.
A Beth da Pousada Sol Nascente de Berilo pela calorosa acolhida.
A todos os professores e alunos do Laboratório de Doença de Chagas.
Ao meu primo Fernando, um dia quem sabe, poderei retribuir a tudo o que ele
me fez.
A toda turma do Mestrado.
Ao Paulo e Vanja por abrirem uma cortina quando tudo parecia escuro.
VI
A Helen pela ajuda na realização da PCR.
A Lizziane, Silvana, Lílian, Jamile e Alf, por dividirem comigo toda
responsabilidade desse projeto.
A Terezinha Bahia por toda serenidade nos momentos de tormenta e pelos
inúmeros esclarecimentos, sempre pronta a me atender.
A todos que do Laboratório de Doença de Chagas do Instituto René Rachou,
Fiocruz, Belo Horizonte, MG, por todo apoio prestado na realização deste trabalho.
A Ana Paula, Bia, Matheus, obrigado pela paciência durante a realização da
pesquisa de AATV pela citometria de fluxo.
Obrigado às pessoas que foram até Berilo para ajudar neste trabalho: Alexandre
Rotondo, Renato, Leandro, Gemma, Débora, Montserrat e à Dra. Rosália Morais
Torres.
À querida Cida devo agradecer pela agradável companhia em momentos tão
difíceis, além de resolver todos meus problemas burocráticos.
Aos meus irmãos de Maceió, sempre prontos a me ajudar em qualquer situação.
Ao Dr. Olindo Assis Martins Filho por ter transformado minutos em horas e dias
em meses, muito obrigado.
Ao Dr. Pedro Albajar Viñas, meu agradecimento, respeito e eterna gratidão por
tudo que você fez por mim. Obrigado também pelas inúmeras aulas de doença de
Chagas, ética, respeito, companheirismo, educação e amizade.
A Profa. Marta de Lana pela orientação, paciência, empenho e por ter me dado a
chance de trabalhar nesse maravilhoso projeto. Muito obrigado e aceite minhas sinceras
desculpas pelo enorme trabalho que eu lhe dei.
A FAPEMIG, CNPQ e SESU/MEC pelo apoio dado na execução deste trabalho.
VII
Agradecimento especial:
Aos meus pais que mesmo estando longe, me ensinaram a nunca desistir e
sempre enfrentar as dificuldades de cabeça erguida sem jamais humilhar ninguém para
alcançar meus objetivos.
A toda minha família por tudo que fizeram por mim, sempre prontos a me
acolher, mesmo nas horas mais impróprias.
Ao Sergio Kehdy e Regina Maria, por terem me acolhido como filho e confiado
em mim como genro.
À Fernanda, minha esposa, tenho a dizer que devo tudo isso a você. Te amo.
VIII
RESUMO
A cura parasitológica e clínica da doença de Chagas em pacientes tratados na
fase crônica é de avaliação complexa e quando observada, ocorre tardiamente
especialmente nos tratados na fase crônica. A definição da cura envolve o emprego de
vários exames clínicos e laboratoriais que necessitam ser repetidos por um período
longo de observação. O objetivo deste trabalho foi realizar uma avaliação
epidemiológica, clínica e laboratorial, antes e nove anos depois do tratamento etiológico
com benzonidazol, de pacientes com infecção chagásica crônica e apresentando
diferentes formas clínicas da doença. Trinta e um pacientes tratados em 1997 foram
avaliados, epidemiológica, clínica (anamnesis, exame físico, ECG, RX de tórax) e
laboratorialmente [hemocultura, PCR, sorologia convencional (ELISA, HAI) e não
convencional (pesquisa de anticorpos anti-tripomastigota vivo (AATV)]. Foi constatada
melhoria das condições de moradia de 51,7% dos pacientes. Do total de pacientes,
77,4% reconheceram os triatomíneos vetores da doença de Chagas e 70,9% deles
possuem algum parente vivo com doença de Chagas ou que tenha tido esta doença
como causa “mortis”. Dos pacientes tratados na forma indeterminada da doença, 95,5%
(21/22) se mantiveram na forma indeterminada e somente 4,5% (4/31) do total dos
pacientes apresentaram evolução clínica. Dos cinco pacientes tratados que apresentavam
inicialmente alguma forma clínica, três evoluíram clinicamente e dois permaneceram
clinicamente estáveis. Pós-tratamento, a hemocultura foi positiva em 9,6% (3/31) dos
casos sendo todos sintomáticos; a PCR foi positiva em 40% (12/30), negativa em 16,6%
(5/30) e oscilante em 43,4% (13/30) dos pacientes; as sorologias convencional e não
convencional, foram positivas em todas as amostras. A reação de ELISA
semiquantitativa comparada entre as amostras de soro de 18/31 pacientes obtidas antes e
nove anos pós-tratamento, apresentou queda sorológica significativa (p<0,05) dos níveis
de anticorpos nos pacientes que receberam tratamento na forma indeterminada da
doença. Não foi observada alteração significativa dos níveis de anticorpos em pacientes
que antes do tratamento apresentaram alterações eletrocardiográficas ou radiológicas
compatíveis com doença de Chagas. Não foi observada mudança significativa na
pesquisa de anticorpos anti-tripomastigota vivo avaliada pela reação de citometria de
fluxo, sete e nove anos após o tratamento. Foi demonstrado pela reação de ELISA
semiquantitativa que a diluição de soro 1:320 foi melhor para discriminar a queda
sorológica de anticorpos IgG anti-Trypanosoma cruzi em pacientes tratados com
benzonidazol. A variação de absorvância medida antes e nove anos após tratamento
confirmou que essa diluição foi melhor para avaliação precoce da eficácia terapêutica
na doença de Chagas. Embora as avaliações laboratoriais não tenham revelado nenhuma
cura parasitológica, cinco pacientes apresentaram dados laboratoriais (PCR e
hemocultura negativas e queda na reatividade sorológica observadas apenas naqueles
que apresentaram após tratamento, a forma indeterminada da doença) indicativos de
ação terapêutica. Os resultados sugerem que o tratamento impediu ou retardou a
evolução clínica da doença de Chagas em 95,5% (21/22) dos pacientes tratados com a
forma indeterminada da doença e em 40% (2/5) pacientes tratados com alguma forma
clínica da doença de Chagas. Em conjunto, estes resultados sugerem ainda, mesmo na
ausência de cura parasitológica comprovada, efeitos benéficos do tratamento uma vez
que o índice de evolução clínica dos pacientes tratados com a forma indeterminada da
doença foi muito baixo (0,5%/ano). Novas avaliações, com período maior de
acompanhamento, serão necessárias para melhor verificar a eficácia terapêutica.
IX
ABSTRACT
The parasitological and clinical cure of the Chagas disease in patients treated in
the chronic phase is of complex evaluation and when observed occurred later especially
in those treated in the chronic phase. The definition of the cure involves the use of some
clinical and laboratorial examinations that need to be repeated throughout a long period
of time. The objective of this work was to carry out an epidemiological, clinical and
laboratorial evaluation, before and nine years after the etiologic treatment with
Benzonidazole of patients with chronic chagasic infection and presenting different
clinical forms of the disease. Thus, thirty-one patients treated in 1997 were
epidemiological, clinical (anamneses, physical examination, ECG, ray-X of thorax) and
laboratorially [hemoculture, PCR, conventional (ELISA, HAI) and non-conventional
(anti-live tripomastigote antibodies (ALTA) serologies] evaluated. An improvement of
the housing conditions of 51.7% of the patients was verified. The triatomines vector
were recognized by 77.4% of the patients and 70.9% have some alive relative with
Chagas disease or that have dead having this disease as cause of death. Before treatment
twenty-two patients presented the indeterminate form of the disease and in the present
evaluation 95.5% (21/22) were clinically stable. Only 4.5% (4/31) of the total of
patients presented clinical evolution being that three of them presented
electrocardiogram or X-ray changes compatible with Chagas disease. Pos-treatment the
hemoculture was positive in 9.6% (3/31) of the cases being all they symptomatic; the
PCR was positive in 40% (12/30), negative in 16.6% (5/30) and oscillating in 43.4%
(13/30) of the patients; the conventional serology was positive in all patients. The
semiquantitative ELISA reaction, compared between sera samples of 18/31 patients,
obtained before and nine years after treatment, presented significant serological
decrease (p<0.05) of antibodies level in patients that received treatment in the
indeterminate clinical form of the disease. No significant changes of antibodies levels
were observed in patients that before treatment presented electrocardiography or in ray-
X/radiological changes compatible with Chagas disease. No significant changes were
also observed in anti-live tripomastigote antibodies (ALTA) levels by flow cytometry in
all patients seven and nine years after treatment. It was demonstrated by the
semiquantitative ELISA reaction that the serum dilution of 1:320 was the best for
discriminate the serological decrease of IgG antibodies anti Trypanosoma cruzi in
patients treated with Benzonidazole. The analysis of the absorbance evaluated before
and nine years after treatment confirmed that this dilution would be the best for
precocious evaluation of the therapeutic efficacy in Chagas disease. Although the
laboratory evaluations have not revealed any parasitological cure, five patients
presented laboratorial data (negative PCR and hemoculture and significant decrease in
serological reactivity observed only in patients that presented after treatment the
indeterminate clinical form of the disease) indicative of therapeutic action. Data still
suggest that the treatment prevented or delayed the natural evolution of Chagas disease
in 95.5% (21/22) of the patients treated with the indeterminate form of the disease and
in 40% (2/5) of the patients treated with some electrocardiography or ray-X compatible
with Chagas disease. Data still suggest that even in absence of proven parasitological
cure, benefit effects of the treatment were observed since the index of clinical evolution
of patients treated with the indeterminate clinical form of the disease was very low
(0.5%/year). New evaluations, with longer period of follow-up will be necessary to
better verify the therapeutic efficacy.
X
LISTA DE FIGURAS
Figura 01- Localização do município de Berilo no estado de Minas Gerais.
26
Figura 02 – Delineamento experimental.
30
Figura 03 - Representação esquemática das análises dos dados obtidos por
citometria de fluxo. Formas tripomastigotas do T. cruzi, utilizando-se os
parâmetros de tamanho (FSC) e granulosidade (SSC).
43
Figura 04 - Histogramas individuais representando o percentual de parasitos
fluorescentes positivos (PPFP) obtidos com controle interno da reação (A), após
incubação com um soro não infectado (B) e um soro de paciente chagásico (C).
O posicionamento do marcador (M1) segue sempre o critério de se obter no
máximo 2% de PPFP para o controle do conjugado.
44
Figura 05 - Gel de poliacrilamida mostrando padrão de bandas eletroforéticas de
kDNA de 330 pb observadas na reação em cadeia da polimerase (PCR) em
eluato de sangue de pacientes portadores de doença de Chagas do município de
Berilo, Vale do Jequitinhonha, MG, Brasil, tratados há nove anos.
52
Figura 6- Resultados da reação de ELISA convencional de pacientes portadores
de infecção/doença de Chagas do Município de Berilo, Vale do Jequitinhinha,
MG, na diluição do soro a 1:80 antes (CH) e após (CHt) tratamento com
Benzonidazol e análise dos resultados e sua discriminação em função da forma
clínica antes (IND e SINT) e após tratamento (INDt e SINTt).
54
Figura 7 – Resultados da FC – ALTA na diluição de 1:256 em pacientes com
doença de Chagas do município de Berilo, Vale do Jequitinhonha, MG, em dois
momentos (2004 e 2006) em todos os 28 pacientes (CH) e separadamente nos
grupos de pacientes apresentadores de forma indeterminada (IND) e naqueles
com alguma alteração no eletrocardiograma ou raio-x (SINT).
56
XI
Figura 8 – Gráfico de densidades ópticas em relação a diminuição da reatividade
do soro em função da diluição empregada o que permitiu o estabelecer e
determinar as diluições do soro que melhor segregam os grupos de pacientes na
reação de ELISA semi-quantitativa. NT = Paciente não tratado TC = Paciente
tratado e curado TNC = Paciente tratado e não curado NI = Paciente não
infectado.
57
Figura 9 – Resultados de densidade óptica medidos pela reação de ELISA
semiquantitativa dos pacientes de Berilo, Vale do Jequitinhonha, MG, antes
(CH) e após (CHt) tratamento com Benzonidazol nas diluições 1:80; 1:160;
1:320 e 1:640.
59
Figura 10 – Gráficos apresentando os resultados de densidade óptica da reação
de ELISA semiquantitiativa medidos pela reação de ELISA semiquantitativa nos
pacientes portadores da infecção chagásica do município de Berilo, Vale do
Jequitinhonha, MG, portadores de forma indeterminada antes (IND) e após
(INDt) tratamento com Benzonidazol.
61
Figura 11 – Gráficos dos resultados de densidade óptica medidos pela reação de
ELISA semiquantitativa nos pacientes portadores da doença de Chagas do
município de Berilo, Vale do Jequitinhinha, MG, sintomáticos, antes (SINT) e
após (SINTt) tratamento com Benzonidazol.
63
Figura 12 - Resultados da queda de densidade óptica medidos pela reação de
ELISA, onde se evidencia a queda de absorbância medida pela reação de ELISA
semiquantitativa nos pacientes portadores de infecção/doença de Chagas do
município de Berilo, Vale do Jequitinhonha, MG, nove anos após o tratamento
com Benzonidazol.
65
Figura 13 – Resultados da queda de porcentagem de parasitos fluorescentes
vivos (PPFP) através da pesquisa de anticorpos anti-tripomastigota vivos
(AATV) nos pacientes portadores de infecção/doença de Chagas do município de
Berilo, Vale do Jequitinhonha, MG, nove anos após tratamento com
Benzonidazol.
66
XII
LISTA DE TABELAS
Tabela I - Faixa etária e forma clínica apresentada pelos pacientes portadores da
infecção chagásica do município de Berilo, Vale do Jequitinhonha, MG, Brasil,
antes de realizar o tratamento etiológico.
28
Tabela II - Antecedentes epidemiológicos observados depois do tratamento,
organizados por ordem de freqüência nos pacientes portadores da
infecção/doença de Chagas do município de Berilo, Vale do Jequitinhonha, MG,
Brasil, tratados há nove anos com Benzonidazol.
48
Tabela III - Evolução clínica dos pacientes de Berilo, Vale do Jequitinhonha,
MG, ao longo dos nove anos após o tratamento com Benzonidazol
49
Tabela IV - Evolução clínica dos pacientes de Berilo, Vale do Jequitinhonha,
MG, de acordo com a idade apresentada quando tratados com Benzonidazol e
nove anos após tratamento.
50
Tabela V – Utilização dos critérios de cura atuais na avaliação da resposta
laboratorial e clínica ao tratamento com Benzonidazol em pacientes portadores
da infecção/doença de Chagas do município de Berilo, Vale do Jequitinhonha,
MG, nove anos após tratamento.
51
XIII
LISTA DE ABREVIATURAS
AATV- Anticorpo anti tripomastigota vivo
DNA- Ácido desoxiribonucléico
ECG- Eletrocardiograma
EDTA- Etileno diamino tetra acético
ELISA- Enzyme Linked Immunossorbent Assay
EPI- Equipamentos de proteção individual
FITC- Isotiocianato de fluoresceína
HAI- Hemaglutinação indireta
IFI- Imunofluoresçência indireta
IgG- Imunoglobulina G
kDNA- DNA do cinetoplasto
LIT- “Liver infusion tryptose”
LMCo- Lise mediada pelo complemento
M- Molar
mM- Micro molar
µL - Microlitros
PCR- Reação em cadeia da polimerase
RPM- Rotações por minuto
RAPD- “ Randomily amplified polimorphic DNA”
RNA- Ácido ribonucléico
rRNA- Ácido ribonucléico ribossomal
SST- Solução salina tamponada
T.A- Temperatura ambiente
Taq- Termophylus aquaticus
Xe - Xenodiagnóstico
2
SUMÁRIO
DEDICATÓRIA
III
EPIGRAFE
IV
AGRADECIMENTOS
V
RESUMO
VIII
ABSTRACT
IX
LISTA DE FIGURAS
X
LISTA DE TABELAS
XII
LISTA DE ABREVIATURAS
XIII
1.0 INTRODUÇÃO
1
1.1 REVISÃO DA LITERATURA
4
1.1.1 Indicações do tratamento
6
1.1.2 Tratamento na fase aguda da doença de Chagas
8
1.1.3 Tratamento na fase crônica da doença de Chagas
10
1.1.4 Critério de cura na doença de Chagas
16
1.1.5 Doença de Chagas em berilo
19
2.0 JUSTIFICATIVA
22
3
3.0 OBJETIVOS
23
3.1 Objetivo geral
24
3.2 Objetivos específicos
24
4.0 CASUÍSTICA E MÉTODOS
25
4.1 Área de estudo
26
4.2 Avaliação dos pacientes
27
4.3 Informações anteriores ao tratamento
27
4.3.1 Diagnóstico laboratorial e clínico
27
4.3.2 Tratamento dos pacientes
28
4.4 Avaliação pós-tratamento 31
4.4.1 Avaliação clínica
31
4.4.2 Estudo eletrocardiográfico
31
4.4.2.1 Grau de cardiopatia
32
4.4.3 Estudo radiográfico (RX)
33
4.4.3.1 Classificação da forma digestiva (megaesôfago)
33
4.5 Classificação das formas clínicas adotadas neste trabalho
34
4.6 Avaliações dos pacientes nove anos após tratamento
34
4
4.6.1 Evolução clínica
34
4.6.2 Avaliação epidemiológica
35
4.6.3 Avaliações laboratoriais
35
4.6.3.1 Obtenção, coleta e preparo das amostras
35
4.6.4 Avaliação parasitológica
35
4.6.4.1 Hemocultura
35
4.6.4.2 Reação em cadeia da polimerase (PCR)
36
4.6.5 Avaliação sorológica
37
4.6.5.1 Sorologia convencional
38
4.6.5.1.1 Hemaglutinação Indireta (HAI)
38
4.6.5.1.2 Teste Imunoenzimático (ELISA)
39
4.6.5.2 Sorologia não-convencional
40
4.6.5.2.1 Reação de imunofluorescência indireta por citometria de fluxo
40
4.6.5.2.1.1 Obtenção do T. cruzi
40
4.6.5.2.1.2 Cultivo e preparações antigênicas
41
4.6.5.2.1.3 Reação de Imunofluorescência indireta por citometria de fluxo
anti-formas tripomastigotas vivas – AATV
41
4.6.5.2.1.4 Obtenção dos dados de citometria de fluxo
42
4.6.5.2.1.5 Percentual de parasitos fluorescentes positivos (PPFP)
44
4.6.5.2.1.6 Definição do ponto de corte
45
4.7 Critério de cura
45
4.7.1 Interpretação dos resultados
45
4.8 Análise estatística
46
5.0 Resultados
47
5.1 Avaliação epidemiológica dos pacientes 48
5
5.2 Avaliação da evolução clínica dos pacientes
49
5.3 Avaliação do perfil laboratorial empregando o critério de cura atual
51
5.3.1 Avaliação parasitológica
51
5.3.1.1 Hemocultura
51
5.3.1.2 Reação em cadeia da polimerase
51
5.3.2 Avaliação sorológica
53
5.3.2.1 Sorologia convencional (HAI e ELISA) e não-convencional
(pesquisa de AATV) pós-tratamento
53
5.4 Interpretação dos resultados laboratoriais utilizados como critério de
cura
53
5.5 Comparação dos resultados laboratoriais dos pacientes obtidos antes e
nove anos após tratamento
53
5.5.1 Reação de ELISA
53
5.5.2 Pesquisa de anticorpos anti-tripomastigota Vivo (AATV) pela
citometria de fluxo
55
5.6 Padronização e estabelecimento dos critérios de interpretação para um
ensaio imunoenzimático semiquantitativo aplicável na monitoração de cura
pós-terapêutica da doença de Chagas
56
5.7 Utilização da metodologia de ELISA semiquantitativa na monitoração
precoce de cura pós-terapêutica da doença de Chagas
58
5.8 Estabelecer um método alternativo de análise da metodologia de ELISA
semiquantitativa e da pesquisa de AATV pela citometria de fluxo na
monitoração precoce de cura pós-terapêutica da doença de Chagas
64
6.0 DISCUSSÃO
67
7.0 CONCLUSÕES
81
8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
84
9.0 ANEXOS 101
1
1.0 INTRODUÇÃO
2
A descoberta da doença de Chagas foi uma das mais completas e bem sucedidas
da história da biologia e da patologia parasitária humana. Pela primeira vez na história,
um mesmo pesquisador descobriu a doença, seu agente etiológico, vetor, reservatórios
domésticos e silvestres, e animais de laboratório susceptíveis à infecção (COURA,
1997).
A história natural da doença de Chagas tem sido amplamente estudada. Carlos
Chagas definiu duas fases evolutivas que denominou de aguda e crônica e fez a
observação sobre o evidente contraste entre a elevada prevalência de casos crônicos
frente à pequena incidência de casos agudos (CHAGAS, 1911).
Na fase crônica da infecção pelo Trypanosoma cruzi, são consideradas três
formas clínicas principais: indeterminada, cardíaca e digestiva (PRATA, 1990). Entre os
fatores que atuam na patogênese da doença de Chagas, existem alguns inerentes ao
parasito, como por exemplo, seu polimorfismo, tropismo, constituintes antigênicos,
carga parasitária; outros, porém, estão relacionados ao hospedeiro, como: constituição
genética, sexo, idade e resistência natural (TAFURI, 1987). Portanto, a exemplo do que
sucede nas doenças infecciosas em geral, múltiplos são os fatores envolvidos na doença
de Chagas e em grande parte desconhecidos.
Visando estimar a prevalência da doença de Chagas no Brasil, foi realizado um
inquérito sorológico em nível nacional, entre os anos de 1975-1980, sendo encontrados
8,8% de prevalência da doença de Chagas em Minas Gerais. Este estado foi considerado
um dos mais endêmicos do país (CAMARGO e cols, 1984), constituindo o Vale do
Jequitinhonha uma das áreas mais afetadas com prevalência estimada de 35,5%.
Neste mesmo período, foi realizado um combate exaustivo ao principal vetor da
doença de Chagas, o Triatoma infestans, utilizando inseticida de ação residual. No ano
de 1983 a dedetização alcançou todas as áreas do país reconhecidas como endêmicas
para o mal de Chagas (VINHAES e DIAS, 2000).
Nos anos de 1989-1999 foi realizado um inquérito sorológico nacional em
crianças na faixa etária de 7 a 14 anos e nascidas após o início do Programa de Controle
da doença de Chagas, que revelou uma prevalência de 0,14% (VINHAES e DIAS,
2000). Esse resultado confirmou a eficácia do programa de combate ao T. infestans, e,
3
em 2001, Minas Gerais alcançou o certificado de interrupção da transmissão vetorial da
doença de Chagas (DIAS, 2002).
Apesar do grande esforço das autoridades sanitárias em conter a transmissão da
doença de Chagas, tanto por via vetorial (com o uso de inseticidas de ação residual, que
promoveu uma drástica diminuição na densidade triatomínica) quanto por via
transfusional (DIAS, 2002), existe ainda um número muito grande de pessoas com esta
infecção ou que necessitam de tratamento, e um grande contingente de mulheres em
idade fértil, capazes de transmitir a infecção para o recém-nascido (BLANCO e cols,
2000).
Esta endemia abrange uma região que vai do sul dos Estados Unidos passando
pelo México, América Central e América do Sul. Em toda área endêmica, existem cerca
de, 13 milhões de pessoas infectadas e 40 milhões em risco de adquirir a infecção.
(WHO, 2005). Atualmente, 15 países possuem transmissão vetorial sendo que Uruguai,
Chile e Brasil receberam o certificado de eliminação da transmissão vetorial pelo T.
infestans em 1998, 1999 e 2000, respectivamente (WHO, 1998, 1999 e 2000).
No Brasil, 80% da área endêmica está sob vigilância epidemiológica, com taxas
de infestação domiciliar por triatomíneos inferior a 5%. Da mesma forma, tem sido
observada forte redução da infecção entre doadores de sangue segundo dados da
hemorrede pública (DIAS, 1998). É de se esperar também, a redução dos casos de
transmissão congênita uma vez que no prazo de 10 anos, praticamente não existirão
mulheres em idade fértil infectadas pelo T. cruzi (DIAS, 1989). No entanto, existirá
ainda um contingente de indivíduos já infectados que cientes ou não de sua condição
clínica, buscarão atendimento na rede pública de saúde (Sistema Único de Saúde)
convertendo-se em questão básica para as autoridades sanitárias. Merece destaque
especial os candidatos à doação de sangue com sorologia positiva para o T. cruzi
(ARAÚJO e cols, 2000).
Estimativas do Banco Mundial nos dá uma idéia da importância social das
distintas doenças infecciosas na América Latina em termos de anos de vida útil
perdidos, colocando a doença de Chagas no quarto lugar, depois das infecções
respiratórias, da doença diarréica aguda e da AIDS (SCHMUNIS e cols, 1994).
4
A terapêutica etiológica da doença de Chagas já ultrapassou a fase experimental
e a sua aplicação clínica permitiu ao médico, diante do paciente com doença de Chagas,
assumir uma nova atitude abandonando a prática de mero espectador de um fenômeno
sabidamente conhecido, a evolução natural da doença, para tentar modificar esta
evolução, mediante o uso de um quimioterápico ativo (CANÇADO, 1997).
1.1 Revisão da literatura
Os primeiros compostos empregados para o tratamento da doença de Chagas,
após sua descoberta por Carlos Chagas em 1909, não possuíam resultados efetivos
contra o parasito, como os compostos de arsênico, tártaro emético e cloreto de mercúrio,
empregados experimentalmente por Mayer e Rocha Lima em 1912 (COURA e
CASTRO, 2002).
Passaram-se quatro décadas sem o surgimento de nenhum medicamento que
atendesse os requisitos da Organização Mundial de Saúde que preconiza que o fármaco
a ser utilizado no tratamento da doença de Chagas deva ser capaz de curar
parasitologicamente casos agudos e crônicos, possuir efeito em baixas doses, ser de
baixo custo, não apresentar efeitos teratogênicos ou tóxicos, não necessitar de
internação e não induzir resistência (BRENER, 1984).
Somente no final da década de 60 e início da década de 70, dois fármacos foram
usados com relativo sucesso para o tratamento da doença de Chagas: o nirfutimox, um
5-nitrofuran [3-metil-4-(5’-nitrofurfurylideneamine)] tetrahidro-4H-1,4-tiazine-1,1-di-
oxide (Bayer 2502) e o benzonidazol, que é um 2-nitroimidazol (N-benzil-2-nitro-1-
imidazolacetamida (ROCHE 7-1051), comercializados respectivamente com os nomes
de Lampit e Rochagan. Na América Latina a casa Roche comercializou o benzonidazol
com os nomes Rochagan®, Radanil®, Rodanil® e Ragonil®. Esses dois compostos
mostraram alta atividade experimental in vivo e in vitro contra o T. cruzi (COURA e
CASTRO, 2002).
O nifurtimox atua em nível mitocondrial, através da geração de radicais de O
2
e
H
2
O
2
por nitroredutases que são compostos reativos capazes de inibir a síntese de DNA,
RNA e proteínas. Sendo o T. cruzi deficiente em mecanismos de detoxificação tornan-
se susceptíveis a tais intermediários (anion superóxido e peróxido de hidrogênio)
(COURA e CASTRO, 2002).
5
O benzonidazol atua por mecanismo diferente, que envolve a modificação
covalente de macromoléculas por intermediários nitroreduzidos que interagem com o
DNA do T. cruzi resultando em degradação e inibição da biossíntese dessas
macromoléculas (COURA e CASTRO, 2002).
No final da década de 60, diversos pesquisadores sugeriram os benefícios do
tratamento com nifurtimox ou benzonidazol na fase aguda e crônica da infecção
(CERISOLA, 1977). Estes pesquisadores demonstraram através de estudos clínicos, o
efeito benéfico do tratamento específico em pacientes na fase aguda, incluindo doença
de Chagas congênita até um ano e crianças na fase crônica até cinco anos (CERISOLA
e cols, 1975; FERREIRA, 1976; ANDRADE e cols, 1996, 1998, 2004).
Passaram-se vinte anos de descrença no tratamento de pacientes na fase crônica
devido entre outros fatores à hipótese da existência de fenômenos de auto-imunidade e
dos efeitos colaterais oriundos do tratamento, sendo o mesmo recomendado somente
para fase aguda da infecção (SOSA-ESTANI e cols, 2006).
Os efeitos colaterais mais freqüentes com o uso de nifurtimox são anorexia,
perda de peso, alteração psíquica, excitação ou alteração do sono e manifestações
digestivas como náusea, vômito, cólicas e diarréia. As reações adversas com o uso de
benzonidazol (Tabela-1) podem ser classificadas em três grupos: (i) sintomas de
hipersensibilidade, (ii) depressão da medula óssea e (iii) polineuropatia (CASTRO e
cols, 1998). Desta forma, ambos, Lampit e Rochagan estão longe de serem drogas
consideradas ideais pela medicina para o tratamento da doença de Chagas. No entanto,
em crianças é observada maior tolerância ao tratamento com pouca ou nenhuma
manifestação de efeitos colaterais (ANDRADE e cols, 1996; SOSA-ESTANI e cols,
1998; SILVEIRA e cols, 2000; ANDRADE e cols, 2004; BAHIA e cols, 2005;
GUEDES e cols, 2006).
Além dos efeitos colaterais descritos, alguns pesquisadores relataram a
associação do uso de benzonidazol com neoplasma maligno em transplante cardíaco,
utilizando camundongo como modelo (BOCHIE cols, 1998; TEIXEIRA e cols, 1994,
BESTETTI, 1997).
Bestetti (1997) relatou que a miocardite chagásica aguda é grave, mas a
mortalidade é baixa. Após 30 dias de infecção pacientes não-tratados apresentaram
6
melhora do quadro clínico com RX e ECG normais independentemente de qualquer
intervenção, porém mantendo os testes sorológicos positivos.
O composto disponível atualmente no Brasil para o tratamento da doença de
Chagas é o benzonidazol, utilizado na dosagem de 5-10 mg/Kg/dia, durante 60 dias.
Recomenda-se não ultrapassar a dose diária de 300mg/dia devido à estreita margem de
segurança do medicamento em relação à dosagem eficaz e tóxica (URBINA e
DOCAMPO, 2003) e, se for necessário calcula-se a dose total do paciente distribuída
em mais de 60 dias.
Dentre as drogas também utilizadas para o tratamento da doença de Chagas
podem ainda ser mencionadas o alopurinol, que demonstrou efeitos similares ao
nirfutimox e ao benzonidazol, e o risedronato que são inibidores da síntese de purinas.
Os derivados azólicos como o albaconazol, cetoconazol, itraconazol, posaconazol e
ravuconazol o ICI195.739, o D0870 e a TAK187 estão mostrando efeitos promissores
tais como o posaconazol e ravuconazol, que apresentam efeitos curativos contra o T.
cruzi, como demonstrado por alguns autores, em infecções experimentais (GUEDES e
cols, 2006; BAHIA e cols, 2005).
1.1.1 Indicações do tratamento
O tratamento da doença de Chagas foi inicialmente indicado no Brasil em 1986,
durante a fase aguda de qualquer natureza, forma crônica recente (crianças e
adolescentes chagásicos), forma indeterminada e cardíaca incipiente (em caráter de
investigação clínica), na forma digestiva com coração normal, e em transplantes de
órgãos (Segunda Reunião Anual sobre Pesquisa Aplicada em DCh realizada em 1986;
OPS, 1998; WHO, 2002).
Em adultos, embora faltem evidências que garantam o sucesso dessa terapia em
diferentes circunstâncias, o tratamento pode ser instituído na forma crônica recente.
Para essa finalidade o Consenso Brasileiro em doença de Chagas (2005) definiu como
“recente” o período de cinco a doze anos após a infecção inicial.
Para a fase crônica de maior duração, o Consenso Brasileiro em Doença de
Chagas indica o tratamento na forma indeterminada e nas formas cardíacas leves e
7
digestivas. Não há evidências de benefícios, em relação à evolução clínica, do
tratamento da doença na forma avançada.
A controvérsia sobre o tratamento na fase crônica deve-se aos diferentes
resultados encontrados por diferentes pesquisadores e pela falta de padronização dos
critérios de cura e de testes que atestem a eliminação do parasito. A maioria dos estudos
incluem pacientes adultos na fase crônica usando diferentes esquemas terapêuticos e
testes para avaliar a tolerância e eficácia do tratamento.
O Consenso Brasileiro em Doença de Chagas (2005) não recomenda o
tratamento com benzonidazol durante a gestação devido à possibilidade de causar
insuficiência renal e insuficiência hepática. Nos casos de doença de Chagas congênita,
foi demonstrado que o tratamento precoce (até o sexto mês após o nascimento) com
nifurtimox ou benzonidazol foi efetivo em 66% a 100% dos casos. O sucesso da terapia,
no entanto, irá depender, sobretudo, do diagnóstico e tratamento precoces, como
demonstrado por Russomando e cols (1998) e Blanco e cols (2000). Os estudos usando
nifurtimox e benzonidazol demonstram claramente que o diagnóstico e tratamento
específico precoces aumentam as chances de se obter cura parasitológica reforçando a
necessidade de identificação de mulheres grávidas infectadas que vivem ou emigram de
regiões endêmicas, e de diagnóstico e tratamento precoce dos recém-nascidos
(SCHIJMAN e cols 2003).
Achados recentes têm confirmado que a utilização do tratamento é benéfica para
o paciente em todas as fases da doença de Chagas (ANDRADE e cols, 2003), uma vez
que ele pode prevenir sua evolução clínica, melhorando o prognóstico (HIGUCHI,
1995; ANDRADE e cols, 1998; SOSA-ESTANI e cols, 1998; BAHIA-OLIVEIRA e
cols, 2000).
O tratamento em grande escala em áreas endêmicas pode também diminuir a
parasitemia de indivíduos infectados na população, como relatado por alguns
pesquisadores (SOSA-ESTANI e cols, 1998; SOSA-ESTANI e SEGURA 1999; SOSA-
ESTANI e SEGURA, 2006 BRAGA e cols, 2000; DE CASTRO e cols, 2006),
reduzindo provavelmente o risco de transmissão como salientado por Ferreira (1976)
que relatou a importância da eliminação do T. cruzi da corrente sanguínea de pacientes
8
com doença de Chagas crônica, como uma medida que poderá contribuir para a
interrupção da cadeia de transmissão da doença em áreas endêmicas.
1.1.2 Tratamento na fase aguda da doença de Chagas
Na fase aguda, o tratamento deve ser realizado em todos os casos, e o mais
rápido possível após confirmação diagnóstica, independente da via de transmissão.
Nesse sentido considerando os ensaios clínicos realizados no Brasil e na Argentina
demonstrando a eficácia do tratamento na fase crônica recente, considera-se que devem
ser tratadas todas as crianças com idade igual ou inferior a 12 anos, com sorologia
positiva. A doença de Chagas na fase aguda é de notificação compulsória, segundo o
Consenso Brasileiro em doença de Chagas (2005) e previamente estabelecido pelo
próprio Ministério da Saúde.
Cerisola e cols (1975) foram os pioneiros a encontrar sorologia negativa em 80%
dos pacientes tratados na fase aguda da doença de Chagas.
Ferreira (1976) empregando diferentes posologias do benzonidazol em 20
pacientes na fase aguda e crônica da infecção obteve melhores resultados com a dose de
6-10mg/kg/dia durante 60 dias. Neste trabalho os pacientes foram avaliados durante um
ano por xenodiagnóstico, reação de imunofluorescência e reação de fixação do
complemento. Os pacientes tratados na fase aguda apresentaram melhora após 48 horas
de iniciado o tratamento com desaparecimento de todos os sintomas após duas semanas.
Foram considerados curados 70% dos pacientes tratados na fase aguda da infecção pelo
T. cruzi. As avaliações clínicas, radiológicas e eletrocardiográficas dos pacientes não
revelaram diferenças significativas antes e depois do tratamento pelo Benzonidazol.
Ferreira (1988) relatou cura em sete de 10 (70%) dos pacientes tratados na fase
aguda. Andrade (1996) encontrou 55,8% de soro-conversão (positivo para negativo) em
crianças tratadas (7,5mg/kg/dia durante 60 dias) com benzonidazol acompanhadas por 3
anos, e 5,5 % de soro-conversão (positivo para negativo) em pacientes que receberam
placebo em um total de 130 crianças. Os resultados da avaliação eletrocardiográfica não
mostraram diferenças significativas entre os grupos tratados e não tratado, mas o autor
não contra indicou o tratamento com benzonidazol.
9
Dias e Coura (1997) em um acompanhamento de pacientes com doença de
Chagas aguda tratados com benzonidazol por um período de dez a vinte anos,
observaram cura em 75% dos casos.
Segundo Brener e cols (1993), o emprego do benzonidazol no tratamento
específico durante a fase aguda da doença de Chagas tem alcançado índices de cura de
50-70% dos casos. Esses dados fortalecem ainda mais a importância do diagnóstico e
tratamento precoces para o sucesso terapêutico e demonstram melhor atividade anti-
tripanosomicida desse medicamento na fase aguda da doença de Chagas.
Andrade e cols (1998) comparando 141 crianças de 7 a 12 anos soropositivas
não tratadas com 282 soronegativas encontraram 11,3% de alterações
eletrocardiográficas no grupo soropositivo e 3,5% de alterações eletrocardiográficasnos
nos soronegativos.
Brito e cols (2001) realizaram um trabalho com 87 pacientes com infecção por
T. cruzi tratados, 37 na fase aguda e 48 na fase crônica. Os autores utilizaram 58
pacientes assintomáticos como grupo controle os quais só receberam placebo. Foi
obtida negativação da PCR em 73% dos casos tratados na fase aguda e 65% dos tratados
na fase crônica. Os autores sugerem a utilização da PCR como padrão ouro para
controle de cura parasitológica, mesmo tendo apresentando resultados negativos em
47% dos pacientes não tratados. Este resultado de baixa sensibilidade da PCR pode
refletir a parasitemia intermitente, usualmente encontrada em pacientes com doença de
Chagas e até mesmo naqueles que foram tratados e não apresentaram cura
parasitológica.
Andrade (2004) encontrou 64% de soro-conversão (positivo para negativo) no
grupo tratado e 21% de soroconversão no grupo não-tratado em um acompanhamento
de seis anos em crianças de 7-12 anos de idade tratadas com benzonidazol
(7,5mg/kg/dia durante 60 dias). Após três anos, foi observada maior diminuição dos
anticorpos no grupo tratado, em comparação ao grupo não-tratado e nenhum caso de
alteração do ECG nos pacientes tratados.
Os trabalhos sobre tratamento da infecção pelo T. cruzi demonstram que, se
instituído precocemente, o tratamento promove cura em grande parte dos pacientes
infectados que ainda não evoluíram para a fase crônica da infecção. No entanto, o
10
rápido restabelecimento do quadro clínico do paciente, o grande número de pacientes
oligo ou assintomáticos, assim como a breve duração da sintomatologia aguda, quando
esta existe (aproximadamente quatro semanas), dificultam o diagnóstico na fase aguda
da infecção. Desta forma, a infecção progride para a fase crônica, onde se encontra a
maioria das pessoas infectadas pelo T. cruzi e quando o tratamento é menos eficaz e
apresenta grande controvérsia de resultados como será descrito a seguir.
1.1.3 Tratamento na fase crônica da doença de Chagas
No final da década de 80, a impressão de que o benzonidazol não tinha ação nem
efeito sobre a evolução da doença de Chagas crônica, a qual seria predominantemente
imuno-dependente, desestimularam o tratamento da doença de Chagas e até mesmo a
publicação de resultados de tratamentos realizados em pacientes na fase crônica
(COURA e cols, 1997).
Os estudos revelavam que a indicação do tratamento na fase crônica não trazia
segurança devido às dificuldades relacionadas ao tempo prolongado do tratamento com
drogas tóxicas potencialmente carcinogênicas (TEIXEIRA e cols, 1989-1990) e às
restrições na avaliação do controle de cura devido à baixa parasitemia e a baixa
sensibilidade das técnicas em detectar o parasito.
No entanto com os avanços, sobretudo da biologia molecular, e posteriormente a
“reabilitação” do parasito como principal responsável pela patogênese da doença,
mesmo na fase crônica (HIGUCHI e cols, 1993), somado à melhoria nas técnicas de
diagnóstico parasitológico como imunohistoquímica e a PCR, a comprovação de melhor
evolução de casos crônicos tratados com benzonidazol em relação a casos não-tratados
(VIOTTI e cols, 1994), voltou o interesse pelo uso das drogas até então disponíveis,
pela reavaliação e publicação de resultados de casos anteriormente tratados e, talvez,
pelo emprego de novos esquemas com doses mais baixas e prolongadas, em tratamentos
sucessivos (COURA e cols, 1997).
No entanto uma revisão da literatura revela, na verdade, dados bem
contraditórios. Libonatti e cols (1979) em estudo feito na Argentina, não observaram
diferenças eletrocardiográficas em pacientes tratados e não-tratados com nifurtimox na
fase crônica da doença de Chagas.
11
Manzullo e cols (1982) relataram que na Argentina não houve diferenças na
evolução clínica de pacientes tratados na forma indeterminada da doença de Chagas em
relação aos não tratados.
Macedo e cols (1984) acompanharam pacientes durante sete anos e não
encontraram alterações estatisticamente significativas no ECG de 180 pacientes tratados
comparados com 89 não-tratados, ambos na forma indeterminada da doença.
Macedo e Silveira (1987), no Brasil, não encontraram diferenças
estatisticamente significativas na evolução clínica de 171 pacientes na forma
indeterminada, tratados e não tratados, quando acompanhados por sete anos. Dos 171,
13 apresentaram alterações eletrocardiográficas, sendo sete (6,7%) no grupo não-tratado
e seis (8,8%) no grupo tratado. Este estudo nos coloca diante da necessidade de
publicações que considerem as investigações longitudinais sobre a infecção chagásica
crônica em pacientes curados e em comparação com grupo de pacientes não-tratados.
Tais informações poderão definir a importância da presença do T. cruzi e seus produtos
antigênicos no processo evolutivo da doença crônica.
Teixeira e cols (1989) avaliaram 38 pacientes tratados (28 com nifurtimox e 12
com benzonidazol), e acompanhados por oito anos, demonstrando que os perfis
parasitológico, imunológico e eletrocardiográfico de chagásicos tratados são
indistinguíveis daqueles observados nos pacientes não-tratados. Os resultados
encontrados demonstraram, ainda, que o tratamento das infecções pelo T. cruzi com
nitrofuranos tripanocidas não determinou modificações tardias nos perfis das reações
imunes específicas nem tampouco na morbidade da doença de Chagas avaliada pelo
eletrocardiograma.
No entanto Ferreira (1990) demonstrou cura em 10% (5/50) dos pacientes
tratados com benzonidazol que se encontravam na fase crônica indeterminada da doença
de Chagas acompanhados por um período médio de sete anos.
Ianni (1993), após nove anos de seguimento de 33 pacientes tratados na forma
indeterminada, sendo 18 controles não-tratados, não encontrou diferença entre os grupos
tratados e não-tratados. Neste trabalho, foi também relatado que até 1/3 dos pacientes
tratados apresentaram sérios efeitos colaterais que levaram a interrupção do tratamento.
12
Miranda e cols (1994) encontraram maior porcentagem de estabilização do
quadro clínico em pacientes tratados (89%) do que nos não-tratados (10,5%) em
acompanhamento de 16 anos, mostrando números muito mais promissores que outros
semelhantes, com doses usuais. Possivelmente o tempo maior de avaliação pós-
tratamento foi importante na obtenção de melhores resultados.
Viotti e cols (1994) em um seguimento de oito anos de 131 pacientes argentinos
com idade média de 46 anos tratados com benzonidazol (5- mg/kg/dia duante 30 dias) e
70 não tratados, observou menos alterações ECG no grupo tratado (4,2%) do que no
grupo não-tratado (30%), sugerindo estabilização do quadro clínico. O tratamento com
benzonidazol ainda diminuiu significativamente os títulos sorológicos, demonstrando
cura parasitológica em dois pacientes. Foi encontrado soroconversão em 19,1% dos
pacientes tratados e 6% de soroconversão nos não-tratados. A maioria dos pacientes
apresentou sorologia positiva após oito anos de acompanhamento.
Em 1996, houve duas reuniões que tiveram como objetivos a coleta de
experiências e demarcação das reais capacidades dos compostos conhecidos a propósito
do tratamento etiológico específico da doença de Chagas. Estiveram presentes vários
profissionais interessados nesse tipo de terapêutica e os encontros foram promovidos
pelo Ministério da Saúde e pela Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. Neste
encontro foram apresentados resultados de cura de crianças até 12 anos de idade por
meio de tratamento com Benzonidazol, estando elas na fase crônica da infecção,
mostrando a importância de tratar indivíduos cronicamente acometidos (AMATO-
NETO, 1998).
Fragata-Filho e cols (1995) acompanhando por sete anos 71 pacientes
encontrou deterioração clínica mais freqüente no grupo não-tratado (14%) do que no
grupo tratado (7%). O autor relatou, no entanto, grande porcentagem de pacientes com
efeitos colaterais.
Coura e cols (1997) acompanharam 77 pacientes com doença de Chagas crônica,
não mostrando alterações clínicas, eletrocardiográficas e radiológicas um ano após o
tratamento em relação ao grupo não-tratado. O breve período de acompanhamento pode
ter sido responsável pelo fracasso dos resultados.
13
Ianni e Mady (1997) relataram após análise da literatura, que os resultados
terapêuticos de pacientes com doença de Chagas crônica são absolutamente
discordantes, não gerando uma indicação segura para sua utilização.
Por outro lado Sosa-Estani e cols, (1998) demonstraram uma significante
diminuição nos títulos de anticorpos medidos por IFI, HAI e ELISA, após quatro anos
de acompanhamento, encontrando 62% das crianças tratadas com benzonidazol
soronegativas e nenhuma do grupo placebo quando usaram como antígeno uma proteína
flagelar (F29). O xenodiagnóstico foi positivo em 4.7% do grupo tratado e 51.2% do
grupo controle mostrando a eficácia do benzonidazol em crianças de até 12 anos.
Gontijo e cols (1999) relataram que os estudos clínicos, mostraram a baixa
eficácia do benzonidazol em pacientes na fase crônica.
Braga e cols (2000) demonstraram que o tratamento não leva a cura
parasitológica em chagásicos crônicos, pois em avaliação de 17 pacientes tratados há 10
anos, 17 não tratados e 17 controles, verificaram que os resultados observados entre os
dois grupos de pacientes eram iguais, revelando a necessidade de uma melhor definição
para o papel do tratamento em pacientes com doença de Chagas crônica.
Fabro e cols (2000) encontraram, na Argentina, menores alterações cardíacas no
grupo tratado (3,2%) do que no grupo não-tratado (7%). Encontraram, também, menor
evolução da doença em tratados (5,9%) do que nos não-tratados (13%), após 14 anos de
acompanhamento de 198 pacientes com forma crônica da doença de Chagas. Porém
essa diferença não foi estatisticamente significativa. Apesar dos pacientes tratados terem
apresentado melhor evolução clínica é ainda continuava sendo necessário estabelecer
melhores diretrizes, de acordo com princípios étnicos e científicos baseados no
risco/benefício do tratamento para o paciente.
Silveira e cols (2000), apesar da administração do tratamento precoce e longo
tempo de acompanhamento, encontraram progressão da cardiopatia chagásica ou da
esofagopatia em 33% das crianças de 7-12 anos de idade na fase indeterminada
(7mg/kg/dia durante 60 dias) e acompanhadas por até 20 anos.
Ianni e cols (2001) relatou que pacientes na forma indeterminada no Brasil, têm
uma boa evolução, com pequeno desenvolvimento de alterações eletrocardiográficas,
14
sem alteração da fração de ejeção do VE, independente de qualquer intervenção
terapêutica.
Cançado (2002) apresentou a investigação da taxa de cura após tratamento com
benzonidazol em pacientes com doença de Chagas aguda (21 pacientes) e crônica (113
pacientes com formas clínicas diversas) acompanhados por 13 a 21 anos. A cura foi
encontrada em 76% dos pacientes na fase aguda e 8% dos pacientes na fase crônica.
Mesmo com a baixa porcentagem de cura, o autor justifica o tratamento na fase crônica.
Coura e Castro (2002) relataram que a ocorrência de evolução clínica após
tratamento específico é controversa e que os resultados existentes na literatura não são
convincentes devido a diferenças na casuística, diferentes métodos de avaliação, tempo
de acompanhamento e interpretação dos dados.
Em uma revisão realizada por Villar e cols (2002) de 43 artigos indexados foram
encontrados apenas cinco estudos com desenho estatístico, de acordo com a Medicina
Baseada na Evidência, com ensaios clínicos prospectivos, randomizados, duplo cego,
entre outros. Dois estudos foram realizados em grupos de adolescentes e três em adultos
(Andrade e cols, 1996; Sosa-Estani e cols, 1998; Coura e cols, 1997). Em outra
publicação de análise retrospectiva de estudos de tratamento apresentada por Coura
(2004), foram expostos os resultados de destacados grupos brasileiros que tinham
realizado experiências de tratamento na fase crônica, sendo uma característica comum a
baixa porcentagem de curados – com uma média de 8%, e um tempo de
acompanhamento dos pacientes inferior aos 10 anos. Finalmente, o grupo de Luquetti e
Rassi (2002) publicaram preliminarmente, os resultados do acompanhamento sorológico
de um dos maiores grupos de pacientes tratados na América Latina, demonstrando que a
soroconversão dos pacientes adultos curados só se verificava após 10-15 anos pós-
tratamento. Este grupo verificou diferença entre outros estudos nos quais a cura
parasitológica foi de 20 a 25% (Luquetti e Rassi, 2002).
Streiger e cols (2004) não encontraram diferença estatisticamente significativa
na situação clínica de 95 crianças (1 a 14 anos) com doença de Chagas tratadas (71) e
não-tratadas (24) durante acompanhamento médio de 8 a 24 anos. Estes autores apenas
relataram que a porcentagem de cura é maior quanto menor for a idade do paciente.
15
Zulantay e cols (2005) na Argentina, não observaram diferenças entre a melhoria
no traçado eletrocardiográfico e a persistência do parasita em 30 pacientes tratados com
Alopurinol e Itraconazol acompanhados por sete anos. No entanto a efetividade
demonstrada desses dois medicamentos na fase crônica foi inferior ao benzonidazol e
nifurtimox.
Reyes e Vallejo (2005) concluíram que não existem evidências suficientes para
definir os efeitos do Rochagan e Nifurtimox para tratar pessoas com cardiopatia
chagásica crônica concordando assim com as conclusões de Ianni e Mady (1997).
Diversos estudos realizados através de testes sorológicos e parasitológicos
demonstraram cerca de 90% de efetividade do tratamento em crianças tratadas na fase
aguda e 70% de efetividade do tratamento de crianças na fase crônica recente
(ANDRADE e cols, 1996; SOSA-ESTANI e cols, 1998; RUSSOMANDO e cols, 1998
e STREIGER e cols, 2004). Por outro lado, não se conseguiu demonstrar as mesmas
taxas de efetividade em pacientes adultos com doença de Chagas crônica (FABRO e
cols, 2000 e VIOTTI e cols, 2006).
Os resultados de Viotti e cols (2006) sugerem melhoria, mas não comprovam
que o tratamento traga benefícios para os pacientes na fase crônica. Os autores relatam a
necessidade da realização de um estudo randomizado, duplo-cego, para confirmar o
benefício do tratamento nesses pacientes.
Na realidade, ainda não se sabe a dimensão em que ocorre a cura, podendo
variar de 6,0% a 36,0%, dependendo de quem interpreta os resultados e dos critérios de
cura empregados (PRATA, 2001).
Embora o impacto dos pacientes com doença de Chagas crônica possa diminuir
em longo prazo, se novos pacientes não forem mais infectados, no momento atual ele se
torna prioritário. Tais pacientes representam grande sobrecarga para os serviços de
saúde, necessitando de cuidados especiais nos diversos níveis de atendimento, uma das
atribuições previstas na vigilância epidemiológica da doença (DIAS, 2000). De qualquer
modo, na perspectiva de programas de saúde pública, não há indicação de tratamento
em larga escala para adultos na fase crônica (Consenso Brasileiro em doença de Chagas,
2005).
16
Quando o tratamento é usado para pacientes na fase crônica, é observada uma
diminuição raramente muito baixa no título de anticorpos. A diminuição dos títulos
pode iniciar após cinco ou mais anos, e depende da idade em que o paciente recebeu o
tratamento e o período de acompanhamento destes pacientes. Taxa de cura
parasitológica muito variada têm sido relatadas em pacientes tratados na fase crônica da
infecção por pesquisadores que foram capazes de acompanhar estes pacientes por
períodos de 10-20 anos (CANÇADO, 2002; VIOTTI e cols, 2006).
1.1.4 Critério de cura na doença de Chagas
Existem duas categorias de testes para avaliar a cura do tratamento específico
anti-T. cruzi: os testes parasitológicos, que buscam a demonstração do parasito
(hemocultura e xenodiagnóstico), e os testes sorológicos incluindo a sorologia
convencional como por exemplo a ELISA, IFI e HAI e a sorologia não-convencional,
que pesquisa um anticorpo lítico presente em infecções ativas através das técnicas de
Lise Mediada pelo Complemento ou a pesquisa de anticorpo anti-tripomastigota vivo
(AATV) pela Citometria de Fluxo (MARTINS-FILHO e cols, 1995, CORDEIRO e
cols, 2001). Uma outra alternativa é a utilização de técnicas moleculares baseadas na
reação em cadeia da polimerase (PCR) que procuram a detecção de kDNA do parasito
(BRITO e cols 2001; CASTRO e cols, 2002; GALVÃO e cols, 2003).
Galvão (1993) demonstrou uma diferença significativa entre o comportamento
parasitológico e sorológico dos pacientes tratados. Com este trabalho foi possível
classificar os pacientes de acordo com os resultados dos exames parasitológicos,
sorologia convencional e não-convencional. Foram considerados curados, aqueles
pacientes que apresentaram exames parasitológicos negativos, sorologia convencional e
não-convencional negativas (8,5%), não curados aqueles que apresentaram exames
parasitológicos positivos e/ou negativos, sorologia convencional e não-convencional
positivas (42,5%), oscilantes aqueles em que não foi possível tirar quaisquer conclusões
(21,0%) uma vez que os resultados da sorologia convencional e não-convencional eram
oscilantes entre positivo/negativo; e dissociados aqueles que apresentaram sorologia
convencional positiva e sorologia não-convencional negativa (28%). Se os pacientes
considerados dissociados, apesar da sorologia convencional positiva, fossem
considerados curados, a porcentagem de cura na infecção chagásica crônica aumentaria
para 36,5%.
17
Uma corrente de pesquisadores só considera como curados os pacientes que
apresentam, além da negativação dos testes parasitológicos, a sorologia convencional
também negativa, o que pode acontecer muitos anos após o desaparecimento do
parasito. Outra corrente considera curados os pacientes dissociados (Galvão e cols,
1993; Martins-Filho e cols 1995) que apresentam testes de sorologia não-convencional
(pesquisa de anticorpo lítico ou anticorpos anti-tripomastigota vivo – AATV pela
citometria de fluxo) negativos o que pode ocorrer antes da negativação da sorologia
convencional, desde que acompanhados de exames parasitológicos (xenodiagnóstico
e/ou hemocultura) também repetidamente negativos. No entanto, a OPS (1998) e a
WHO (2002) só aceitam como critério de cura a negativação simultânea dos exames
parasitológicos e da sorologia convencional.
Cançado e cols (1973) consideram que o prazo de controle parasitológico de um
ano poderia ser o bastante para demonstrar o desaparecimento do T. cruzi, desde que os
pacientes revelem elevada parasitemia antes do tratamento. Os autores julgam
indispensável que as reações sorológicas negativem ou caiam a títulos mais baixos que
os da fase anterior ao tratamento para que se possa afirmar que houve desaparecimento
do T. cruzi.
Prata (2001) relatou que os títulos de anticorpos podem diminuir, mas não
necessariamente indicam cura uma vez que alguns pacientes acompanhados por longo
tempo mostraram evolução da doença.
Castro e cols (2002), avaliando o parasitismo em 60 pacientes, verificaram que
70% deles apresentaram hemocultura positiva e 86,7% apresentaram PCR positiva.
Houve concordância entre a positividade da PCR e a hemocultura em 41,1%. Os autores
relatam a importância de se estudar a parasitemia do paciente antes de se iniciar o
tratamento, sugerindo também a utilização de no mínimo duas amostras de sangue de
cada paciente e no mínimo dois testes para se ter um aumento considerável no
diagnóstico parasitológico utilizado para avaliação da eficácia terapêutica.
Sosa-Estani e cols em 1998, utilizando o antígeno recombinante F29 como
critério de cura em 95 crianças de seis a 12 anos tratadas com Benzonidazol, observou a
soroconversão para não-reativo em 62% dos indivíduos comparada com 11,3%
encontrados na sorologia com os antígenos convencionais, demonstrando a importância
18
de se usar antígenos recombinantes no auxílio do critério de cura para pacientes
tratados.
Cançado (1999) relata que em acompanhamentos prolongados são obtidos
resultados negativos em testes parasitológicos, indicando cura, porém esses resultados
podem estar refletindo períodos de ausência ou de baixa parasitemia, pois o autor
admite que em alguns casos a parasitemia é reduzida, mas a doença não é curada. No
entanto a cura da fase aguda é acompanhada pela negativação completa e persistente
dos testes sorológicos quando feitos cerca de um ano após o tratamento. Na verdade é
que na fase crônica, por razões não conhecidas, a soro-conversão é baixa, levando anos
para negativação dos testes, necessitando de longos períodos de acompanhamento. Para
este autor a cura da doença de Chagas é baseada não somente em xenodiagnóstico e
hemocultura, mas também na eliminação de anticorpos específicos detectados na
sorologia convencional e não-convencional, como demonstrado em um trabalho feito
com 134 pacientes com doença de Chagas e tratados na fase aguda (21) e crônica (113)
que demonstrou cura de até 76% na fase aguda e de apenas 8% na fase crônica
(CANÇADO, 1999).
O critério de cura constitui um aspecto controverso entre os pesquisadores,
principalmente pela ocorrência de resultados contraditórios entre os testes de sorologia
não-convencional (LMCo e a pesquisa de AATV) e a sorologia convencional (ELISA,
IFI, HAI) como mencionado anteriormente. Estes últimos podem continuar positivos
por muitos anos após o tratamento (CANÇADO, 1999). Deste modo, o critério de cura
em doença de Chagas deve ser um somatório dos resultados de várias técnicas, tais
como métodos parasitológicos diretos e indiretos, moleculares, sorológicos, sejam eles
da sorologia convencional ou não-convencional, aliados à melhoria ou desaparecimento
dos sintomas clínicos do paciente (CANÇADO, 1999).
Por conseqüência, em áreas de campo são poucos os estudos controlados sobre a
terapêutica específica, onde o acompanhamento dos pacientes torna-se difícil, por falta
de condições laboratoriais e de profissionais capacitados para fazê-lo adequadamente
(COURA e cols, 1997).
19
1.1.5 Doença de Chagas em Berilo
Através do serviço Nacional de Malária, foi realizado no final dos anos 40, o
primeiro estudo entomológico do Vale do Jequitinhonha. Em meados da década de 70,
um inquérito sorológico no município de Berilo, revelou 35,5% de prevalência para
infecção pelo T. cruzi. Em 1982, a SUCAM encontrou o Panstrongylus megistus em
69,5% das espécies capturadas com 13,1% de triatomíneos infetados com o T. cruzi.
Dias e cols (1985), através do Centro Regional de Diamantina e a Fundação
Oswaldo Cruz, foram os primeiros a realizar um inquérito de soro-prevalência em
Minas Gerais. Analisando uma amostra não selecionada de 3.730 pessoas os autores
encontraram 35,1% de prevalência de infecção pelo T. cruzi na região do Vale do
Jequitinhonha.
Entre os anos de 1985-1986, duas borrifações com BHC (fase de ataque) foram
realizadas na cidade de Berilo. Na primeira avaliação realizada em 1987, foram
constatadas as conseqüências benéficas destas ações refletidas na diminuição do número
de triatomíneos capturados no intradomicilio.
Aguilar (1988), utilizando o teste de imunofluoresçência indireta em eluatos de
sangue coletado em papel de filtro, examinou 1.150 pacientes habitantes de diferentes
localidades do município, e encontrou uma prevalência de 12,7% de pessoas
soropositivas em Berilo. Em um estudo feito com 177 pacientes chagásicos e não-
chagásicos que fizeram parte de um estudo seccional, foram obtidas informações de
ocorrência de morte de 21 pacientes durante o período de os 10 anos de observação. A
mortalidade geral entre os soropositivos foi de 1,9% ao ano, 5,6% vezes maior do que
no grupo soronegativo. A letalidade da cardiopatia foi de 2,6% ao ano. A morte súbita
foi mais freqüente do que a morte por insuficiência cardíaca congestiva. Em dez anos, a
doença de Chagas evoluiu progressivamente em 28% dos pacientes soropositivos. A
evolução progressiva foi mais freqüente entre os pacientes que já tinham
eletrocardiogramas alterados (Aguilar, 1988).
Montoya (1998) realizou um estudo seccional de 1987 a 1997 sobre a morbidade
da doença de Chagas no município de Berilo avaliando 2.261 indivíduos encontrando
uma prevalência geral de 18% e de 50% para os maiores de 30 anos. Não foi encontrada
20
soropositividade entre os menores de 10 anos examinados, sugerindo que a transmissão
vetorial estava controlada na área.
Em áreas onde os triatomíneos domiciliados foram controlados, o cenário é
composto por conseqüente eliminação da infecção chagásica constatada pela sua baixa
prevalência em crianças e jovens (MONTOYA e cols, 2003)
Em Berilo a incidência de cardiopatia chagásica foi de 1,5% ao ano
(MONTOYA, 1998). Incidência semelhante à encontrada no município vizinho, Virgem
da Lapa, por Borges-Pereira e cols (1992). Montoya (1998) encontrou no município de
Berilo, através de um estudo pareado entre soropositivos e soronegativos para a
infecção pelo T. cruzi, uma prevalência de alterações eletrocardiográficas de 55,7%
entre os pacientes com doença de Chagas e 13,7% nos indivíduos do grupo controle,
demonstrando a alta prevalência de cardiopatia neste município entre os indivíduos com
doença de Chagas.
Segundo registros do cartório local, a doença cardíaca é a primeira causa de
morte na população adulta, cabendo à doença de Chagas um importante lugar como
causa de morbidade associada à mortalidade.
Com o intuito de verificar se a vigilância epidemiológica implantada na região
de Berilo estava sendo bem conduzida, Borges e cols (2006) realizaram um estudo sobre
a soroprevalência da doença de Chagas em escolares de 7-14 anos residentes do
município de Berilo e encontraram uma prevalência de 0,53%, sugerindo que a
transmissão vetorial estava controlada na região.
Machado de Assis (2006) avaliou o programa de controle da doença de Chagas
no município de Berilo encontrando 35 unidades domiciliares positivas e um total de
391 triatomíneos capturados, sendo 72% da espécie Panstrongylus megistus e 28% da
espécie Triatoma pseudomaculata. Esta última espécie, considerada secundária na
região Sudeste e também no Vale do Jequitinhonha, apresentou aumento considerável e
pela primeira vez foi constatada sua domiciliação em Minas Gerais, aspectos estes que
demonstram uma crescente importância deste vetor na região (Machado de Assis,
2006). Nenhum destes triatomíneos apresentou infecção pelo T. cruzi e mais uma vez a
espécie Triatoma infestans não foi encontrada. No entanto, é importante ressaltar que a
continuidade predominante da presença do P. megistus na região e a crescente
21
importância de espécies secundárias indicam a necessidade de atualização e
aperfeiçoamento da vigilância epidemiológica na região.
22
2.0 JUSTIFICATIVA
Considerando a existência no município de Berilo, Vale do Jequitinhonha, MG,
de pacientes com diagnóstico prévio da doença de Chagas, tratados especificamente
com benzonidazol e nunca avaliados pós-tratamento, os baixos índices de cura obtidos
com este composto e a contradição dos resultados das avaliações de resposta ao
tratamento encontrado na literatura, particularmente em adultos na fase crônica da
doença, o projeto se justifica na tentativa de verificar a eficácia terapêutica deste
tratamento e seu impacto na evolução clínica da doença de Chagas após nove anos de
sua administração, em um grupo de pacientes de uma região endêmica com transmissão
vetorial controlada e sob vigilância epidemiológica efetiva.
23
3.0 OBJETIVOS
24
3.1 Objetivo geral
Avaliar os aspectos epidemiológicos, clínicos e laboratoriais de pacientes do
município de Berilo, Vale do Jequitinhonha, MG, tratados há nove anos com
benzonidazol.
3.2Objetivos específicos:
• Avaliar a situação epidemiológica dos pacientes.
• Avaliar a evolução clínica dos pacientes;
• Avaliar o perfil laboratorial empregando o critério de cura atual;
• Comparar os resultados laboratoriais dos pacientes obtidos antes (1997) e
nove anos após (2006) o tratamento etiológico considerando a forma
clínica do paciente;
• Padronizar e estabelecer critérios de interpretação para um ensaio
imunoenzimático semiquantitativo aplicável na monitoração de cura
pós-terapêutica da doença de Chagas;
• Utilizar a metodologia de ELISA semiquantitativa na monitoração
precoce de cura pós-terapêutica da doença de Chagas;
• Estabelecer um método alternativo de análise da metodologia de ELISA
semiquantitativa e da pesquisa de anticorpos anti-tripomastigota vivo
(AATV) pela citometria de fluxo na monitoração precoce de cura pós-
terapêutica da Doença de Chagas.
25
4.0 CASUÍSTICA E MÉTODOS
26
4.1 Área de estudo
Este estudo foi desenvolvido no Município de Berilo, pertencente ao Vale do
Jequitinhonha, MG. Como outras cidades da região, Berilo tem suas origens ligadas à
exploração de ouro e diamantes. Em 1759, já era mencionada como freguesia de Minas
Novas, com 4.132 habitantes e 464 casas. Em meados do século XVIII, com a escassez
do ouro e diamantes, a população descobriu nas terras férteis, às margens do rio
Araçuaí, a opção pela agricultura plantando principalmente milho e algodão.
Em 1877, passou a se chamar Água Limpa; que só recebeu o nome Berilo em
1923, quando ainda pertencia ao distrito de Minas Novas, de onde se emancipou apenas
em 1962. Com área territorial de 586 quilômetros quadrados, o município se localiza no
nordeste do estado de Minas Gerais, e limita-se com os municípios de José Gonçalves
de Minas, que se emancipou de Berilo em 1997, Francisco Badaró, Virgem da Lapa,
Chapada do Norte, Cristália e Grão Mogol.
A sede do município, com infra-estrutura urbana, está a 436 metros de altitude e
distância de 660 quilômetros de Belo-Horizonte, a capital do Estado (Figura - 01).
Figura – 01 Localização do município de Berilo no Estado de Minas Gerais.
Segundo o censo de 2007, Berilo apresenta uma população de 13.197 habitantes,
sendo 23% na zona urbana e 77% na zona rural. O município é dividido em um distrito
e 35 comunidades e possui, desde 1998, um hospital de 40 leitos.
27
4.2 Avaliação dos pacientes.
Inicialmente 34 dos 36 pacientes tratados por Montoya em 1998 foram
localizados e convidados pelos agentes de saúde da Secretaria Municipal de Saúde a
comparecer no Hospital Municipal de Berilo para serem submetidos a avaliações
laboratoriais e clínicas. Foi oferecido ao paciente um esclarecimento dos objetivos do
estudo a ser realizado e das avaliações laboratoriais e clínicas a que eles seriam
submetidos. Aqueles que concordaram em participar do projeto assinaram após leitura,
o Termo de Consentimento aprovado pelo Conselho de Ética em Pesquisa com Seres
Humanos do Centro de Pesquisa René Rachou - Fiocruz, Proc. 07/2002 (Anexo I).
4.3 Informações anteriores ao tratamento
Dos pacientes localizados foram encontradas as informações clínicas e
laboratoriais de 25 pacientes obtidas e registradas antes da administração do tratamento,
bem como o esquema terapêutico ao qual foram submetidos. Estas informações foram
resgatadas dos arquivos do Dr. Roberto Montoya Araújo, enquanto aluno de Doutorado
do Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, para serem comparadas com os dados
obtidos ao longo deste trabalho. Todas as informações estavam anotadas em fichas
clínicas e catalogadas no Laboratório de Medicina Tropical do Instituto Oswaldo Cruz,
Fiocruz, Rio de Janeiro, RJ. Três dos 34 pacientes nunca foram localizados pelo fato de
terem migrado para outro destino não atendendo ao nosso convite nem mesmo após
ajuda de seus familiares e amigos.
4.3.1 Diagnóstico laboratorial e clínico
Todos os 31 pacientes apresentaram sorologia reativa nas reações de ELISA e
Imunofluorescência Indireta (IFI) com resultados 100% concordantes no ano de 1997,
não necessitando de uma terceira técnica para confirmação do diagnóstico. A
absorbância (D.O) na reação de ELISA variou de 0,248 a 1,328 e os títulos sorológicos
de 40 a 320 na imunofluorescência indireta.
A faixa etária dos pacientes antes do tratamento variou de 6 a 37 anos, três
estavam com menos de doze anos de idade e quatro com menos de 20 anos de idade
anos de idade. Dezenove dos 25 pacientes apresentavam a forma indeterminada da
doença de Chagas, cinco apresentavam alguma alteração cardíaca e um apresentava
sintomatologia digestiva (Tabela I). Em seis dos 31 casos não foi possível saber a
28
forma clínica apresentada anteriormente ao tratamento porque as anotações nas fichas
clínicas não estavam legíveis. No entanto, eles também foram avaliados clínica e
laboratorialmente, como os demais.
Tabela I – Faixa etária e forma clínica apresentada pelos pacientes portadores da infecção chagásica do
município de Berilo, Vale do Jequitinhonha, MG, Brasil, antes do tratamento etiológico.
Faixa etária
Número de
pacientes
Forma Clínica
(N
o
)
Forma clínica
não obtida
0-6
1 Indeterminada
(1)
___
7-12
2 Indeterminada
(2)
___
13-18
3 Indeterminada (2)
Cardíaca (1)
___
19-24 5 Indeterminada (3)
Cardíaca (2)
___
25-30 11 Indeterminada (6)
Cardíaca (1)
Digestiva (1)
3
31-36 7 Indeterminada (3)
Cardíaca (1)
3
37-42
2 Indeterminada (2) ___
Total 31 25 6
4.3.2 Tratamento dos pacientes
Antes do tratamento, Montoya realizou exames de sangue em todos os pacientes
para verificar qualquer tipo de contra-indicação, tais como insuficiência hepática e
renal. Para avaliar a insuficiência hepática foram dosadas as enzimas alanina-
aminotransferase e aspartato-aminotransferase. A insuficiência renal foi avaliada pela
dosagem de creatinina. Todos os pacientes se mostraram aptos a iniciar o tratamento.
Os pacientes foram tratados com o nitroderivado benzonidazol (N-benzil-2-
nitro-imidazol acetamida) da Roche, nome comercial Rochagan. O esquema terapêutico
adotado foi de 5-10mg/kg/dia durante 60 dias. Foram considerados como pacientes que
receberam tratamento completo aqueles que tomaram o medicamento na dosagem
indicada durante 50 dias ou mais (24 pacientes) e pacientes que receberam tratamento
incompleto aqueles (três pacientes) que tomaram a dosagem indicada durante 40-49
dias.
29
Dos demais (quatro paciente) não foi possível saber exatamente como foi tomada a
medicação.
Os pacientes foram submetidos a avaliações clínicas quinzenais ou em
decorrência de surgimento de efeitos colaterais sobre os quais os pacientes foram
advertidos previamente. Nos casos em que ocorreram efeitos adversos graves foi feita a
suspensão do tratamento temporariamente, em função das avaliações clínica e
laboratorial. Somente um paciente com 37 anos de idade precisou interromper a
medicação durante cinco dias por causa do surgimento de efeito secundário moderado,
retomando o tratamento em seguida.
Dentre as reações adversas, foram observadas: perda de apetite (13/31), astenia
(11/31), exantema (8/31), dor abdominal (5/31), cefaléia (5/31), náuseas e vômitos
(3/31), artralgia e mialgia (2/31). Dos 31 pacientes avaliados, 11 não apresentaram
reações adversas.
Cada indivíduo foi avaliado segundo o delineamento experimental apresentado
na Figura 2.
30
DELINEAMENTO EXPERIMENTAL
Figura 2 – Delineamento experimental.
Análise sobre tratamento recebido, efeitos colaterais e informações
clínicas e laboratoriais antes do tratamento
Assinatura do termo de consentimento
(Proc. 07/2002 CPqRR)
Avaliação laboratorial
Hemocultura (Chiari e cols, 1989, modificada)
Sorol. Convencional (Voller, 1975, modificada),
Sorol. não-convencional (Cordeiro e cols,
2001)
PCR (Gomes e cols, 1998, modificada)
Comparação dos dados obtidos:
antes e depois do tratamento
31 pacientes
localizados
Aplicação do questionário
clínico-epidemiológico
Avaliação clínica
Questionário Clínico (História
clínica: anamnese e exame
físico), ECG, Raio X de tórax
31
4.4 Avaliação pós-tratamento
4.4.1 Avaliação clínica
A avaliação clínica dos pacientes foi feita mediante cuidadoso preenchimento de
ficha clínico-epidemiológica (Anexo II), anamnese, exame físico, radiografia do tórax
(RX) e eletrocardiograma (ECG). Posteriormente foi feita comparação entre os dados
obtidos pelo Dr. Roberto Montoya (Montoya, 1998) antes do início do tratamento e os
atuais. A classificação clínica dos pacientes foi a mesma utilizada por Montoya (1998)
como descrita abaixo:
4.4.2 Estudo eletrocardiográfico
Em cada paciente foram realizados dois eletrocardiogramas, em repouso, com
registro das doze derivações clássicas seguindo os mesmos critérios anteriores ao
tratamento, da New York Heart Association (NYHA).
Foram considerados normais os seguintes achados eletrocardiográficos:
(1) valores de freqüência cardíaca entre 50 e 120/min,
(2) arritmia sinusal,
(3) padrão rr’ em V1 se não estavam presentes outros critérios de bloqueio de
ramo direito,
(4) ondas R altas em V5 em indivíduos menores de 35 anos se não estavam
associadas a alterações da onda T ou do segmento ST.
Os ECG foram avaliados com base nos critérios usados por Maguire e cols,
(1983)
(A) ECG anormal, quando apresenta uma ou mais das seguintes alterações:
(1) grandes ondas Q ou QS,
(2) hipertrofia ventricular,
(3) alterações da onda T e do segmento ST de tipo isquêmico,
(4) bloqueio atrioventricular,
(5) defeitos da condução intraventricular,
32
(6) taquicardia supra ou ventricular,
(7) extra-sístoles multiformes ou repetidas,
(8) ritmo juncional,
(9) fibrilação ou flutter atrial.
(B) ECG “boderline”, aqueles que não foram classificados como anormais e
nos quais registrou-se uma ou mais das seguintes alterações:
(1) eixo indeterminado,
(2) intervalo PR curto,
(3) transtornos inespecíficos da onda T e do seguimento ST,
(4) extra-sístoles supraventriculares não repetidas,
(5) extra-sístoles ventriculares monomórficas não repetidas,
(6) baixa voltagem do QRS e
(7) ondas P largas.
(C) ECG normais: ausência de qualquer uma das alterações consideradas
como “boderline” ou anormal.
Na análise dos resultados eletrocardiográficos foram consideradas mais
sugestivas de cardiopatia chagásica crônica as seguintes alterações:
(1) bloqueio AV (BAV),
(2) bloqueio de ramo direito (BRDIII),
(3) hemibloqueio anterior esquerdo (HBAE),
(4) extra-sístoles complexas (EVC) e
(5) zonas eletricamente inativas (ZEI).
Para avaliar os ECG foram utilizadas as duas metodologias anteriormente
mencionadas porque foram as mesmas utilizadas por Montoya nove anos atrás e porque
permitiam ter comparabilidade com os resultados das avaliações cardiológicas
realizadas agora.
4.4.2.1 Grau de Cardiopatia
33
A classificação do grau de cardiopatia foi estabelecida com base em critérios
clínicos e eletrocardiográficos segundo à classificação adotada por peritos da OMS/OPS
(OMS/OPS, 1974), que definiu os seguintes graus:
Grau I: infecção chagásica sem indicações clínicas, radiológicas e
eletrocardiográficas de lesão cardíaca;
Grau II: infecção chagásica com sintomatologia moderada ou nula, radiologia normal
ou indicação de hipertrofia cardíaca leve com alterações eletrocardiográficas do tipo
extra-sístoles ventriculares, bloqueio incompleto ou completo do ramo direito do
feixe de His, bloqueio incompleto aurículo-ventricular, bloqueio incompleto ou
completo do ramo esquerdo do feixe de His e alterações da repolarização ventricular;
Grau III: infecção chagásica com sintomatologia evidente, hipertrofia cardíaca
moderada e alterações eletrocardiográficas do tipo bloqueio completo do ramo direito
do feixe de His com desvio do eixo elétrico para a esquerda; zonas eletricamente
inativas; bloqueio aurículo-ventricular completo ou fibrilação ou flutter auricular;
GRAU IV: infecção chagásica com sintomatologia muito pronunciada, com
insuficiência cardíaca. O estudo radiológico revela cardiomegalia extrema e o
eletrocardiograma indica alterações graves e múltiplas (arritmias complexas e graves ou
extensas zonas eletricamente inativas).
4.4.3 Estudo radiográfico (RX)
Em cada paciente foi realizado RX do tórax para determinar a ocorrência de
aumento do índice cárdio-torácico. Em pacientes que apresentaram alguma
sintomatologia digestiva foi realizado radiografia de tórax oblíqua anterior direita
contrastada com sulfato de bário para determinar o grau de alteração esofágica de
acordo à metodologia de Rezende e cols, (1960).
4.4.3.1 Classificação da forma digestiva (megaesôfago)
A classificação do megaesôfago foi feita segundo Resende e cols (1960):
Grupo I: Esôfagos de calibre aparentemente normal ao exame radiológico, trânsito lento
e pequena retenção de contraste;
34
Grupo II: Esôfagos com pequeno a moderado aumento de calibre, apreciável retenção
de contraste, observam-se com freqüência ondas terciárias, associadas ou não à
hipertonia do esôfago inferior;
Grupo III: Esôfagos com grande aumento de calibre, hipotonia do esôfago inferior,
atividade contrátil reduzida ou inaparente e grande retenção de contraste;
Grupo IV: Dolicomegaesôfagos. Esôfagos com grande capacidade de retenção,
atônicos, alongados, dobrando-se sobre a cúpula diafragmática.
4.5 Classificação das formas clínicas adotada neste trabalho
Os pacientes foram classificados pelo clínico responsável nas seguintes formas
clínicas: indeterminada, cardíaca e digestiva. Os pacientes que apresentaram forma
cardíaca foram classificados em cardíaca leve (Grau I e II), moderada (Grau III) e grave
(Grau IV). A forma digestiva foi classificada em Digestiva grupo I, grupo II, grupo III e
grupo IV segundo Resende e cols, (1960).
4.6 Avaliações dos pacientes nove anos após tratamento
4.6.1 Evolução clínica
Para interpretação da evolução da doença de Chagas após nove anos de tratamento
etiológico foram adotados os critérios utilizados por Coura e cols, (1985) e Borges-
Pereira e cols, (1985):
a) inalterada: ausência de mudança da forma clínica ou grau de comprometimento
cardíaco e/ou esofágico.
b) progressiva: mudança da forma clínica de menor para maior nível de gravidade
ou mudança de comprometimento cardíaco e/ou esofágico de um grau inferior
para outro superior.
c) regressiva: mudança da forma clínica de maior para menor nível de gravidade
ou mudança de comprometimento cardíaco e/ou esofágico de um grau superior
para um grau inferior.
35
d) para óbito: através de informações obtidas através do cartório ou de familiares,
buscaram-se as causas e tipos de morte.
4.6.2 Avaliação epidemiológica
A avaliação epidemiológica foi feita através de um questionário aplicado por um
dos membros integrantes da equipe do projeto (Anexo 2).
4.6.3 Avaliações laboratoriais
4.6.3.1 Obtenção, coleta e preparo das amostras
A participação dos voluntários neste estudo consistiu na doação de sangue
venoso periférico coletado através de sistema a vácuo (Vacuntainer, BD) quando 30mL
de sangue foram utilizados para hemocultura, 5mL para realização da Reação em
Cadeia da Polimerase (PCR) e 5mL para obtenção do soro destinado ao diagnóstico
sorológico. Para obtenção do soro as amostras foram centrifugadas a 3.000 rpm por 10
min, divididas em duas alíquotas, conservadas a temperatura de -20
o
C e encaminhadas
ao Laboratório de Parasitologia da Universidade Federal de Ouro Preto e Centro de
Pesquisa René Rachou-Fiocruz, onde foram realizadas as diversas metodologias de
análise utilizadas como critério de cura (exames parasitológicos: hemocultura, PCR),
sorologia convencional (HAI e ELISA) e sorologia não convencional (pesquisa de
anticorpos anti-tripomastigota vivo – AATV pela citometria de fluxo). Todos os exames
foram realizados em duplicata para cada coleta realizada. Uma coleta de sangue foi
realizada no ano de 2004/2005 e outra no ano de 2006.
4.6.4 Avaliação parasitológica
A avaliação parasitológica foi feita pela realização de hemocultura e reação em
cadeia da polimerase (PCR). A positividade destes exames é indicativa de fracasso
terapêutico.
4.6.4.1 Hemocultura
Foram realizadas duas hemoculturas para cada paciente com intervalo mínimo
de seis meses entre as coletas. A técnica foi processada imediatamente após a coleta do
sangue segundo a metodologia de Chiari e cols, (1989) com as modificações
36
introduzidas por Luz e cols, (1994). O volume de sangue coletado por paciente foi
proporcional ao peso corporal seguindo a proporção de 30mL de sangue para um peso
corporal de 60 Kg, coletado em tubo estéril contendo heparina e processado em câmara
asséptica. Após imediata centrifugação a 3.000 rpm, durante 10 minutos, o plasma foi
descartado. O sedimento celular foi lavado a seguir com meio LIT. Após nova
centrifugação nas mesmas condições anteriores, a camada sobrenadante foi descartada.
Em seguida, a camada de leucócitos foi cuidadosamente retirada e semeada em três
tubos plásticos de 15 mL contendo cinco mL de LIT. A papa de hemácias foi
subdividida em três volumes iguais, e semeada em três tubos de 15 mL contendo cinco
mL de LIT.
Os tubos foram mantidos em estufa BOD (General Electric) a 28º C e
homogeneizados três vezes por semana. O exame para verificação de flagelados foi
realizado no 30º, 60º, 90º e 120º dias após a coleta, ao microscópio óptico, com aumento
de 400X.
4.6.4.2 Reação em Cadeia da Polimerase (PCR)
A PCR foi realizada em duas amostras de sangue do paciente, com exceção de
apenas um caso. Para a realização da técnica de PCR foi utilizada a metodologia
inicialmente padronizada por Britto e cols (1993) e posteriormente modificada por
Gomes e cols (1998) com pequenas modificações. Para tal, 5 a 10 mL de sangue foram
coletados em igual volume de Guanidina-HCl 6M/EDTA 0,2M pH8,0 (Sigma Chemical
Company, USA) e mantido a temperatura ambiente por sete dias. Após esse período, o
sangue foi então fervido por 30 minutos antes de se iniciar a extração do DNA.
Para cada extração de DNA, uma alíquota de sangue de 200 µL foi transferida
para um tubo de microcentrifugação e adicionados 100 µL de fenol pH 7,2 (Sigma
Chemical Company, USA) e 100 µL de clorofórmio (Sigma Chemical Company, USA).
A mistura foi homogeneizada lentamente por dois minutos e centrifugada a 10.000 rpm
durante cinco minutos. O sobrenadante foi retirado e ao sedimento foi adicionado 100
µL de água milli-Q estéril, seguido de agitação por um minuto e centrifugação a 10.000
rpm durante cinco minutos. O sobrenadante foi coletado e adicionado ao sobrenadante
anterior. Ao sobrenadante foram adicionados 300 µL de clorofórmio gelado (Sigma,
Chemical Company, USA) e a mistura foi homogeneizada por um minuto e
37
centrifugada a 10.000 rpm durante cinco minutos. O sobrenadante foi transferido para
um novo tubo e precipitado em gelo na presença de acetato de sódio 3M, pH 5,8 (10%
do volume do sobrenadante) e dois volumes de etanol absoluto gelado. A mistura foi
homogeneizada lentamente por vinte vezes, e deixada em repouso imersa em gelo por
vinte minutos. Após a precipitação, a mistura foi centrifugada por quinze minutos e o
sobrenadante desprezado por inversão. Ao tubo foram adicionados 120µL de etanol
70% e o tubo foi colocado em um banho de gelo por 15 minutos. Após centrifugação a
10.000 rpm durante cinco minutos, a camada líquida foi desprezada e o DNA
ressuspenso em 20 µL de água deionizada estéril e estocado a 4
o
C.
Para amplificação, dois µL de amostra foram colocados em termociclador
automático (MinCycler
TM
) junto com Tris HCL 10mM (pH 9,0), 75mM de KCl, 3,5
mM de MgCl
2
; 0,1% Triton X100; 0,25 mM de cada um dos deoxinucleotídeos (dATP,
dCTO, dGTP e dTTP), 0,5U de Taq DNA polimerase (Platinum, Invitrogen) e
10pmoles de cada iniciador (S35 e S36), descritos por Ávila e cols (1990) em um
volume final de 11 µL. A amplificação foi feita em um termociclador MJ Research
(Ramsey, MN, USA), modelo PTC-150, usando o seguinte protocolo: desnaturação
inicial 5 min a 94
o
C, seguida de 35 ciclos consistindo de um minuto de desnaturação a
95oC, um minuto de anelamento a 65
o
C e um minuto de extensão a 72
o
C, com uma
extensão final de 10 minutos a 72
o
C. Os primers se anelam nas micro-regiões
conservadas do minicírculo do kDNA, para amplificação dos fragmentos da região
variável, originando um produto de aproximadamente 330 pares de base (pb). A mistura
foi então acrescida de 20 µL de óleo mineral para evitar evaporação. A 65
o
C e 1 minuto
de extensão.
O produto amplificado pela PCR foi visualizado através de uma eletroforese em
gel de poliacrilamida 6%, seguido de fixação em solução de etanol 10% e ácido acético
0,5%. A seguir, foi adicionado ao gel uma solução de nitrato de prata 0,2% e posterior
revelação com NaOH 0,75M e formaldeido 0,1M (Santos e cols, 1993)
4.6.5 Avaliação sorológica
Todos os pacientes localizados foram examinados por técnicas de sorologia
convencional (SC), Hemaglutinação Indireta (HAI), reação imunoenzimática – ELISA,
e por uma técnica não convencional, técnica de pesquisa de anticorpos anti-
tripomastigota vivo (AATV) pela citometria de Fluxo.
38
4.6.5.1 Sorologia convencional
4.6.5.1.1 Hemaglutinação indireta (HAI)
Foi empregado para esta reação o kit Hemacruzi HAI (bioMérieux, Brasil).
Resumidamente, e seguindo as recomendações do fabricante, a técnica consistiu na
diluição dos soros a 1:20 e 1:40 no diluente apropriado e sua posterior distribuição em
microplacas com cavidades em fundo em “U”. A seguir, adicionou-se ao soro diluído a
preparação antigênica constituída de hemácias de galinha sensibilizadas com antígenos
citoplasmáticos e de membrana do T. cruzi. Após rápida e suave agitação, a microplaca
foi incubada durante uma hora, à temperatura ambiente. A leitura foi feita a olho nu, e a
imagem de cada poço foi avaliada. A amostra foi considerada reagente quando as
hemácias estavam distribuídas de forma homogênea no fundo do poço em forma de
“manto” ou “tapete”, cobrindo todo ou parcialmente o fundo da cavidade; não reagente
quando as hemácias ficaram acumuladas em sedimento na forma de um botão no fundo
do poço; e indeterminada quando ocorreu um padrão diferente dos descritos acima. O
limiar de reatividade utilizado para maior sensibilidade foi a diluição do soro a 1:20, e
para maior especificidade a diluição utilizada foi a de 1:40, como recomenda o
fabricante.
Em todos os testes foram incluídas amostras de soros controles, positivo e negativo.
4.6.5.1.2 Teste imunoenzimático (ELISA)
A reação de ELISA foi realizada com dois objetivos: simplesmente como
diagnóstico da infecção por T. cruzi – diluição do soro a 1:80 - e como controle de cura.
Para controle de cura esta técnica foi realizada paralelamente em soros coletados dos
mesmos pacientes aqui estudados antes do início do tratamento por Montoya, (1998) e
nos soros coletados pela nossa equipe nove anos pós-tratamento. Estes soros estavam
armazenados a -20
o
C na FIOCRUZ do Rio de Janeiro. Foram localizadas amostras de
soro de 26 dos 31 pacientes em reavaliação. Não foram localizadas as amostras de soro
coletadas antes do tratamento de cinco pacientes (N
os
: 4, 10, 12, 14 e 25).
As amostras avaliadas neste trabalho foram testadas no mesmo dia
paralelamente com “mistura” de soros de pacientes também de Berilo não infetados
(NIbe) por T. cruzi, infectados não tratados (INTbe), infectados tratados não curados
39
(TNC), e infectados tratados curados (TC), nas diluições sucessivas ao dobro de 1:80
até 1:2560, com o objetivo de comparar o perfil das curvas sorológicas dos pacientes
avaliados em nosso estudo com os demais grupos. Os soros de pacientes TNC e TC
foram gentilmente cedidos pelo Prof Dr. Olindo Assis Martins Filho, do laboratório de
Doença de Chagas do Centro de Pesquisa René Rachou – Fiocruz, Belo Horizonte, MG.
A reação de ELISA foi realizada empregando antígeno proveniente de formas
epimastigotas da cepa Y do T. cruzi, mantidas em meio LIT. Os flagelados foram
isolados na fase exponencial de crescimento, tratados com solução de NaOH 0,15M, em
banho de gelo por 18 horas e o pH neutralizado com HCl 0,15M (Vitor e Chiari, 1987).
O antígeno obtido foi dosado pelo método de Lowry e cols (1951) e depois conservado
em congelador a -20ºC até o uso.
O teste de ELISA foi realizado segundo a metodologia de Voller e cols. (1975)
com amostras dos soros nas diluições citadas anteriormente em função dos objetivos da
pesquisa, antígeno na concentração de 4,5µg/mL e conjugado anti-IgG humana,
marcado com peroxidase na diluição 1:10.000.
Inicialmente, microplacas com 96 cavidades em fundo chato, contendo 100
mL/orifício de antígeno da forma epimastigota de T. cruzi diluído em tampão carbonato
pH 9,6 foram incubadas por pelo menos 12 horas a 4º C para adsorção do antígeno.
Após a etapa de adsorção o excesso de solução antigênica foi desprezado e as
placas lavadas quatro vezes com solução de lavagem (PBS-T). Em seguida as placas
foram bloqueadas com 100 mL/orifício de PBS com soro fetal bovino (SFB), incubadas
por 30 minutos a 37ºC, e novamente submetidas a quatro lavagens com solução de
lavagem.
As placas foram postas em contato com os soros previamente diluídos e após
suave agitação, incubadas a 37ºC por 45 min. Após nova lavagem, realizada, como
anteriormente, foi feita nova incubação a 37ºC por 45 min na presença de
100mL/orificio do conjugado (imunoglobulina anti-IgG humana conjugada com
peroxidase diluída em PBS-T 0,05%). As placas foram novamente lavadas quatro vezes
e incubadas com 100mL/orifício de solução de substrato (3mg de Orto-fenileno-
diamino (OPD) + 3mL de H2O2 vol.30 + 15 mL de tampão citrato-fosfato) durante 15
40
min a 37ºC. Após a incubação, foram adicionados 32mL/orificio de ácido sulfúrico para
interromper a reação.
A leitura da reação foi feita em espectrofotômetro para microplacas equipado
com filtro de 490nm. O ponto de corte para a leitura foi calculado seguindo a seguinte
equação: Ponto de corte = média das absorbâncias dos 10 controles negativos + 3
desvios padrões. A zona de indeterminação foi definida pelos valores de densidade ótica
compreendidos entre o ponto de corte ± 10%. A amostra foi considerada reagente
quando apresentava uma absorbância maior que o limite superior da zona de
indeterminação; não reagente quando apresentava absorbância menor que o limite
inferior da zona de indeterminação e indeterminada quando apresentava absorbância
dentro da zona de indeterminação. Em todos os testes foram incluídas amostras de soros
controles positivo e negativo para doença de Chagas.
O índice de reatividade (IR) das amostras obtidas antes e depois do tratamento
foi calculado dividindo-se o valor da densidade óptica encontrada pelo valor
determinado do ponto de corte.
O delta da densidade óptica foi obtido subtraindo o valor da densidade óptica
antes do tratamento pelo valor obtido após o tratamento e medido pela reação de
ELISA.
4.6.5.2 Sorologia não-convencional
4.6.5.2.1 Reação de imunofluorescência indireta por citometria de fluxo
4.6.5.2.1.1 Obtenção do T. cruzi
Como antígeno foi utilizada a cepa CL do T. cruzi, mantida no Laboratório de
Doença de Chagas (Ladoc/CPqRR/FIOCRUZ).
A cepa CL foi escolhida por ser uma cepa cuja manutenção em cultivo celular in
vitro possibilita a obtenção de uma preparação purificada de tripomastigotas com baixa
contaminação com formas amastigotas. Além disso, a cepa CL é sensível a drogas
utilizadas clinicamente na doença de Chagas, como o benzonidazol (Filardi e Brener,
1987), o que oferece maior segurança ao operador.
41
4.6.5.2.1.2 Cultivo e preparações antigênicas
As formas tripomastigotas de cultura de tecido foram obtidas a partir do
sobrenadante de culturas de células LLC-MK
2
infectadas com T. cruzi da cepa CL. As
células foram semeadas em frascos de cultura de tecido de 75cm
2
(Falcon), com meio
DMEM (Gibco BRL, USA) - 5% SBF, previamente inativado a 56ºC por 30 minutos,
2mM de L-glutamina (Gibco), 40µg/mL de ciprofluoxacine (Endoterápica, Brasil).
Após a adesão e formação da monocamada, as células foram infectadas com
tripomastigotas sangüíneos de camundongos experimentalmente infectados com a cepa
CL de T. cruzi na proporção de 10 tripomastigotas/célula. As garrafas foram mantidas
em estufa a 37ºC, 5% CO
2
, 95% de umidade por 24 horas para favorecer a infecção das
células. Após este período, as monocamadas foram lavadas para retirar os parasitos
remanescentes, mantidas com meio DMEM-5% SBF a 33ºC, 5% CO
2
, 95% de umidade
(Bertelli e cols., 1977). O meio foi trocado diariamente, e a partir do quarto dia de
cultura as tripomastigotas foram coletadas por centrifugação em tubos cônicos de 50mL.
Os parasitos foram separados por centrifugação diferencial.
Para a obtenção da massa de parasitos, a suspensão de células foi centrifugada a
temperatura ambiente, 200rpm por 10 min. Posteriormente, os tubos foram mantidos a
33ºC por 30 minutos para que as formas flageladas pudessem se deslocar do sedimento
para o sobrenadante. O sobrenadante foi coletado e centrifugado a 4ºC, 2.200 rpm por
10 minutos. Os parasitos foram lavados em PBS-10% SBF, três vezes, por
centrifugação nas condições anteriores. As preparações de tripomastigotas apresentando
contaminação com formas amastigotas superior a 5% foram descartadas. A suspensão
de parasitos foi então quantificada em câmara de Neubauer e ajustada para o ensaio de
imunofluorescência por citometria de fluxo na concentração de 5 x 10
6
parasitos/mL
4.6.5.2.1.3 Reação de Imunofluorescência indireta por citometria de fluxo anti-
formas tripomastigotas vivas - AATV
Os ensaios de citometria de fluxo para o estudo de anticorpos anti-formas
tripomastigotas vivas foram realizados segundo protocolo descrito por Martins-Filho e
cols (1995), e adaptado para microplacas por Cordeiro e cols (2001).
Em placas de 96 poços com fundo em “U”, 50mL do soro diluído em PBS-3%
SBF (1:128 a 1:16.384) foram incubados a 37ºC por 30 minutos e ao abrigo de luz, na
42
presença de 50mL da suspensão de parasitos (5 x 10
5
parasitas/mL/poço). Após a
incubação, os parasitos foram lavados duas vezes com PBS-3% SBF, por centrifugação
(2.200rpm, 10mim, 18ºC) e o sobrenadante desprezado. Para análise de IgG total, os
parasitos foram novamente incubados (na mesma condição anterior) na presença de
50mL de anticorpo anti-IgG humano marcado com isotiocianato de fluoresceína - FITC
(Sigma) diluídos em PBS-3% SBF. Os parasitos foram novamente lavados duas vezes
com PBS-3% SBF (2.200rpm, 10mim, 18ºC) e o sobrenadante desprezado.
Após a incubação os parasitos foram novamente lavados duas vezes e fixados
com 200mL de solução fixadora para citometria - MFF (Para 100mL; 5mL de
Paraformaldeído 20X e 5mL de Cacodilato 20X e o pH ajustado para 7,2).
As amostras foram mantidas durante pelo menos 30 minutos, a 4
º
C e ao abrigo
de luz até o momento da leitura no citômetro de fluxo (FACScan-Becton Dickson, San
Jose, CA, EUA), empregando-se o software Cell Quest. As leituras das amostras foram
realizadas num período máximo de 24 horas após a fixação dos parasitos.
Para cada ensaio de imunofluorescência por citometria de fluxo foi feito um
controle interno da reação (controle do conjugado) onde os parasitos foram incubados
na ausência de soro humano, porém na presença de anticorpo secundário, para
monitorar ligações inespecíficas. Em todos os testes foram incluídas amostras controles
de soros positivo e negativo para a doença de Chagas.
Por se tratar de parasitos vivos e altamente infectantes, nos ensaios de FC-ALTA
as soluções eram mantidas durante os experimentos a 4
º
C e as placas eram manipuladas
sobre gelo com o intuito de evitar a labilidade dos parasitos.
4.6.5.2.1.4 Obtenção dos dados de citometria de fluxo
A citometria de fluxo é uma metodologia que utiliza um sistema óptico
eletrônico que avalia a emissão de fluorescência e a dispersão de raios laser, incidentes
sobre uma célula, permitindo a análise de três parâmetros celulares: tamanho (FSC -
Forward Scatter), granulosidade ou complexidade interna (SSC - Side Scatter) e a
emissão de fluorescência.
Nesse estudo foram empregados anticorpos marcados com FITC que, quando
excitados, emitiam sinais luminosos distintos, correspondentes às fluorescências do tipo
43
um (FL1 - fluorescência verde). Os ajustes do citômetro de fluxo FACScan empregados
para a aquisição dos dados foram escolhidos por se tratar de uma população de pequeno
tamanho (cerca de 5-7µm) e de pequena complexidade interna (tripanosomatídeos),
onde os ganhos de voltagem para FSC e SSC foram ajustados para E00 e 300, ambos na
escala LOG, para permitir a identificação do parasito em gráficos bidimensionais do
tipo FSC (tamanho) versus SSC (granulosidade). O eliminador de debris era
posicionado empregando o parâmetro de tamanho, pois esta modalidade é a que oferece
maiores chances de interferência durante o processo de leitura. É importante ressaltar
que os mesmos ajustes foram empregados para todos os experimentos, o que garante a
possibilidade de estudo comparativo isento de variabilidade metodológica.
Para cada amostra individual foram adquiridas informações relativas aos
parâmetros tamanho, granulosidade e intensidade relativa de fluorescência de 5.000
parasitos.
A análise da reatividade de anticorpos anti-T. cruzi foi feita inicialmente pela
seleção da população celular de interesse tripomastigota do T. cruzi (Figura 02). A
amostra apresentou uma distribuição característica e homogênea em gráficos de
tamanho (FSC) versus granulosidade (SSC), o que permitiu o posicionamento de um
marcador sobre a região correspondente (janela/gate) à população de interesse (R1).
Foram utilizados histogramas de intensidade de fluorescência em função do número de
parasitos, possibilitando assim analisar a intensidade de fluorescência relativa
apresentada pela população selecionada.
Figura 03 - Representação esquemática das análises dos dados obtidos por citometria de fluxo.
Formas tripomastigotas do T. cruzi, utilizando-se os parâmetros de tamanho (FSC) e granulosidade
(SSC).
Tripomastigota (B)
44
Os resultados das análises de fluorescência apresentados pelos parasitos após
incubação com soros de pacientes chagásicos e indivíduos não infectados, e os
respectivos sistemas de reagentes fluorocromos foram expressos sob a forma de
percentual de parasitos fluorescentes positivos (PPFP) observados para cada teste
individual em relação ao controle do conjugado.
4.6.5.2.1.5 Percentual de parasitos fluorescentes positivos – PPFP
Os resultados das análises de fluorescência apresentados pelos parasitos foram
expressos sob a forma de percentual de parasitos fluorescentes positivos (PPFP)
observados para cada teste individual em relação ao controle do conjugado.
O PPFP foi determinado para cada amostra através do estabelecimento de um
limiar de negatividade em função da curva de fluorescência obtida para o controle da
ligação inespecífica do conjugado (M1, Figura 03 A). Para cada experimento foi
estabelecido um limiar de reatividade de no máximo 2% de PPFP para o controle
interno da reação (controle do conjugado). Em seguida, empregando-se o mesmo
marcador, foram obtidos os valores de PPFP dos títulos de cada amostra individual
(Figura 03 B e C). Para cada conjunto de ensaios um novo marcador foi posicionado
empregando-se o controle do conjugado daquele experimento.
Esse tipo de parâmetro oferece algumas vantagens, como facilidade e rapidez
para obtenção dos resultados e sua reprodutibilidade, no que se refere a dados obtidos
em análises interlaboratoriais ou em análises realizadas repetidas vezes. Além disso, a
expressão dos resultados sob a forma de PPFP elimina interferências inerentes ao uso de
reagentes com diferentes níveis de fluorocromos. Todos os dados desse trabalho foram
analisados utilizando o programa Cell Quest da Becton Dickinson.
PPFP= 0,8% PPFP= 9,82% PPFP= 96,47%
B
Figura 04 - Histogramas individuais representando o percentual de parasitos fluorescentes positivos
(PPFP) obtidos com controle interno da reação (A), após incubação com soro de paciente não infectado
45
(B) e um soro de paciente chagásico (C). O posicionamento do marcador (M1) segue sempre o critério de
se obter no máximo 2% de PPFP para o controle do conjugado.
4.6.5.2.1.6 Definição do ponto de corte
No presente estudo, não está em avaliação a utilização dos testes no diagnóstico
da doença de Chagas e sim, na monitoração pós-terapêutica. Foi utilizado um ponto de
corte como já descrito em estudo prévio por Martins-Filho e cols (1995).
4.7 Critério de cura
Como critério de cura foram utilizados os resultados de vários métodos de
diagnóstico empregados com esta finalidade, tais como: métodos parasitológicos
(hemocultura, PCR), sorológicos (sorologia convencional - ELISA e HAI) e um não
convencional (pesquisa de anticorpo anti-tripomastigota vivo por citometria de fluxo -
AATV).
4.7.1 Interpretação dos resultados:
Pacientes que apresentaram qualquer exame parasitológico positivo foram
considerados como apresentadores de falha terapêutica, independentemente de outros
resultados.
Pacientes que apresentaram todos os exames parasitológicos e sorológicos
negativos foram considerados curados.
Pacientes que apresentaram exames parasitológicos negativos, sorologia
convencional positiva e sorologia não-convencional negativa foram considerados
dissociados.
Pacientes com reação em cadeia da polimerase (PCR) negativa e pesquisa de
anticorpo anti-T.cruzi pela citometria de fluxo positivo, e queda expressiva de títulos de
anticorpo na sorologia convencional (ELISA) foram considerados pacientes com
resultado “inconclusivo” em avaliação.
46
4.8 Análise estatística
Para analisar estatisticamente a avaliação comparativa de IgG total pela ELISA,
antes e pós-tratamento, análise da reação de ELISA semiquantitativa nos pacientes de
Berilo, antes (CH) e após (CHt) tratamento com benzonidazol, e suas respectivas
situação clínica (IND e SINT), foi utilizado o teste de Wilcoxon.
A Análise do delta de densidade óptica na reação de ELISA semiquantitativa nos
pacientes de Berilo e a análise do delta de PPFP através da AATV nos pacientes de
Berilo foi realizada através do teste de ANOVA.
47
5.0 RESULTADOS
48
Os resultados estão apresentados na seqüência dos objetivos específicos
propostos neste trabalho.
5.1 Avaliação epidemiológica dos pacientes
Os antecedentes epidemiológicos dos pacientes avaliados depois do tratamento
estão representados na Tabela II. Foram avaliados a qualidade de moradia,
antecedentes familiares da doença de Chagas e a condição sócio-econômica da família
entre outros.
Tabela II – Antecedentes epidemiológicos observados depois do tratamento, nos pacientes portadores da
infecção/doença de Chagas do município de Berilo, Vale do Jequitinhonha, MG, Brasil, tratados há nove
anos com Benzonidazol.
Nasceram em casa de adobe 29/31 (93,5%)
Reconhecem o triatomínio 24/31 (77,4%)
Cão ou gato em casa 24/31 (77,4%)
Viram rato em casa 24/31 (77,4%)
Parentes vivos ou falecidos com doença de Chagas
22/31 (70,9%)
Galinheiro no peridomicílio 20/31 (64,5%)
1º Grau incompleto 19/31 (61,3%)
Presença de gambá (sarué) em casa 17/31 (54,8%)
Agricultores 16/31 (51,6%)
Morte súbita na família 15/31 (48,3%)
Moram em casa de adobe 14/31 (45%)
Não sabe assinar o nome 5/31 (16,1%)
De acordo com a avaliação epidemiológica realizada através da aplicação do
questionário (ANEXO II) foi possível verificar uma melhoria das habitações em 15/29
(51,7%) dos pacientes levando em consideração o revestimento das paredes.
Foi demonstrado que 77,4% dos pacientes reconhecem o triatomíneo sugerindo
uma relação próxima com estes, situação de risco agravada ainda mais por outros
fatores como presença de cão ou gato em casa (77,4%), galinheiro no peridomicilio
(64,5%) e presença de ratos (77,4%) e gambás na residência (54,8%).
A presença da doença de Chagas foi marcante na região, sendo encontrados
70,9% dos pacientes com algum parente vivo ou que tenha falecido, sendo atribuída a
causa de morte a esta doença. Um percentual de 48,3% deles relatou casos de morte
súbita na família.
A agricultura tem sido uma das principais atividades econômicas da região,
sendo esta atividade realizada por 51,6% dos pacientes avaliados. De todos os pacientes,
61,3% possui o 1º grau do ensino fundamental incompleto e 16,1% não é capaz de
assinar o próprio nome.
49
Do total dos pacientes avaliados, 20 foram do sexo feminino e 11 do sexo
masculino. Até o momento desta avaliação, as 20 mulheres desta casuística geraram um
total de 79 filhos nascidos vivos com ocorrência de oito abortos cuja causa não foi
investigada.
5.2 Avaliação da evolução clínica dos pacientes
No total dos pacientes avaliados clinicamente nove anos após tratamento 17,9%
(5/28) evoluiu clinicamente, o que corresponde a um índice médio de 1,98% ao ano
(Tabela III).
Tabela III - Evolução clínica dos pacientes de Berilo, Vale do Jequitinhonha, MG, ao longo dos
nove anos após o tratamento com Benzonidazol.
Evolução Clínica
Grupo Clínico
Inalterada
Progressiva
Paciente com doença de
Chagas - CH
23/28 (82,1%)
5/28 (17,9%)
Forma Indeterminada - IND
21/22 (95,4%)
1/22 (4,6%)
Forma Sintomática - SINT
2/6 (33,3%)
4/6 (66,6%)
CH- Paciente com infecção/doença de Chagas;
IND – Paciente apresentando a forma indeterminada da doença de Chagas;
SINT – Paciente apresentando a forma sintomática da doença de Chagas.
No entanto, quando são considerados apenas os 22 pacientes que apresentavam a
forma indeterminada da doença de Chagas antes do tratamento, apenas um evoluiu
clinicamente para a forma cardíaca em grau leve (N
o
15). Sendo assim, o índice de
evolução clínica da forma indeterminada nesse grupo foi de 4,6% (1/22) após um
período de nove anos, o que representa 0,5% de evolução ao ano.
Dos cinco pacientes sintomáticos (SINT) tratados na forma cardíaca leve, dois
pacientes (N
os
12 e 14) evoluíram para uma forma cardíaca grave e um deles faleceu (N
o
12). Dois outros pacientes (N
os
13 e 27) permaneceram com sua forma clínica inicial e
um paciente (N
o
23) evoluiu para a forma cardíaca moderada.
50
Um paciente (N
o
20) tratado que apresentava a forma digestiva da doença de
Chagas com megaesôfago grupo I, evoluiu para megaesôfago grupo III, realizando
cirurgia corretiva nove anos após o tratamento.
Dos seis pacientes que não foi possível saber sua situação clínica inicial, três
(N
os
9, 17 e 24) permaneceram na forma clínica indeterminada e três (N
os
1, 10 e 11)
apresentaram a forma cardíaca (dois a forma leve e um a forma moderada)
respectivamente.
Na Tabela IV pode ser verificado que, com exceção de um único paciente que
apresentava a forma indeterminada antes do tratamento, todos os demais (quatro
pacientes) que evoluíram clinicamente já apresentavam alguma sintoma antes do
tratamento. O paciente com a forma indeterminada que evoluiu para a forma cardíaca
leve foi um dos pacientes tratados mais velhos (37 anos).
Dos pacientes que evoluíram clinicamente, com exceção de um, todos estavam
com idade superior a 20 anos antes do tratamento. O único menor de 20 anos (14 anos)
e que evoluiu clinicamente, já apresentava alterações eletrocardiográficas antes do
tratamento (Tabela IV).
Tabela IV: Evolução clínica dos pacientes de Berilo, Vale do Jequitinhonha, MG, de acordo
com a idade apresentada quando tratados com benzonidazol e nove anos após tratamento etiológico.
N
o
de
Pacientes
Idade antes do
tratamento (anos)
Forma clínica antes do
tratamento
Forma clínica depois
do tratamento
Evolução
Clínica
21 6 – 37 Indeterminada Indeterminada Inalterada
2 23-30 Cardíaca leve Cardíaca leve Inalterada
1 37 Indeterminada Cardíaca leve Progressiva
1 14 Cardíaca discreta Cardíaca grave Progressiva
2 22-33 Cardíaca discreta Cardíaca grave Progressiva
1 26 Digestiva grupo I Digestiva grupo III Progressiva
2 29-34 NI NA
1 34 NI NA
31 6 – 37 Total
NI = Não informado
NA = Não avaliada
No anexo IV estão apresentados as formas clinicas de cada um dos pacientes
observada antes e após o tratamento.
51
5.3 Avaliação do perfil laboratorial empregando o critério de cura
5.3.1 Avaliação parasitológica
5.3.1.1 Hemocultura
A positividade da hemocultura ocorreu em três (9,6%) pacientes (N
os
1, 13 e 23),
os quais apresentaram alguma alteração eletrocardiográfica após tratamento (Tabela V).
Nenhum dos pacientes com a forma indeterminada apresentou hemocultura positiva. A
positividade deste exame foi observada em apenas uma das leituras realizadas, sendo
estes casos considerados como indivíduos com evidência definitiva de falha terapêutica.
Tabela V – Utilização dos critérios de cura atuais na avaliação da eficácia do tratamento com
benzonidazol em pacientes portadores de infecção/doença de Chagas do município de Berilo, Vale do
Jequitinhonha, MG, nove anos após tratamento.
NEG – Negativo; POS – Positivo; OSC – Oscilante.
5.3.1.2 Reação em cadeia da polimerase (PCR)
Estes resultados foram alcançados após exame de duas amostras de sangue dos
pacientes acima mencionados, com exceção de um deles. As amostras foram coletadas
em tempos diferentes e com intervalo mínimo de seis meses entre as duas coletas. Duas
reações de PCR foram realizadas a partir da primeira amostra e uma reação a partir da
segunda amostra.
A positividade da PCR foi verificada em 25 dos 30 pacientes avaliados, com
pelo menos uma reação positiva em duas coletas diferentes. Quatro pacientes (N
os
2, 8,
9 e 21) apresentaram resultados negativos em duas coletas diferentes. Em dois pacientes
(N
os
1 e 15) só foi possível analisar uma amostra de sangue, sendo encontrado um
Forma Clínica após o tratamento
Método
Indeterminada Sintomática
NEG POS OSC NEG POS OSC
HC
21/21
(100%)
0/21 (0%) -
0/10
(0%)
3/10
(30%)
-
PCR
4/20
(20%)
7/20
(35%)
9/2
(45%)
1/10
(10%)
5/10
(50%)
4/10
(40%)
ELISA
0/21
(0%)
21/21
(100%)
-
0/10
(0%)
10/10
(100%)
-
Sorologia
CF-AATV
0/21
(0%)
21/21
(100%)
-
0/10
(0%)
10/10
(100%)
-
52
resultado negativo no primeiro e positivo no segundo respectivamente resultando um
total de cinco pacientes negativos.
Considerando a positividade encontrada em uma ou em duas amostras, 25 dos 30
pacientes examinados pós-tratamento apresentaram a presença de bandas de k-DNA do
T. cruzi de aproximadamente 330pb. A taxa de concordância de resultados positivos
entre as duas amostras foi de 40% (12/30) dos casos. A concordância entre os resultados
negativos foi de 16,6% (5/30) Os demais 43,4% (13/30) apresentaram resultados
discordantes entre as duas amostras analisadas.
Considerando os pacientes em função da forma clínica foi demonstrado que
aqueles com a forma indeterminada apresentaram 20% (4/20) de reações negativas, 35%
(7/20) de reações positivas e 45% (9/20) de reações oscilantes. Os pacientes que
apresentavam alguma alteração eletrocardiográfica ou na radiografia, apresentaram
nove anos após o tratamento 10% (1/10) de reações negativas, 50% (5/10) de reações
positivas e 40% (4/10) de reações oscilantes. Alguns resultados estão apresentados na
(Figura 05).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Figura 05 – Gel de poliacrilamida mostrando padrão de bandas eletroforéticas de kDNA de 330 pb,
observadas na reação em cadeia da polimerase (PCR) em eluato de sangue, de pacientes portadores de
infecção/doença de Chagas do município de Berilo, Vale do Jequitinhonha, MG, Brasil, tratados com
benzonidazol há nove anos. Canaleta: 1 - Padrão de peso molecular de 100pb; Canaleta: 2 – Controle de
reagentes; Canaletas: 3, 6, 7, 9, 11 e 13 - Amostras de paciente mostrando o padrão de bandas com
resultado positivo; Canaletas: 4, 5, 8, 10, 12 e 14 - Amostras de pacientes mostrando resultado negativo;
Canaleta: 15 – Controle negativo; Canaletas: 16 e 17 – Controle positivo da reação.
53
5.3.2 Avaliação sorológica
5.3.2.1 Sorologia convencional (HAI e ELISA) e não convencional (pesquisa de
AATV) pós-tratamento
As técnicas de hemaglutinação indireta (HAI), imunoenzimática (ELISA) e a
pesquisa de anticorpo anti-T. cruzi através da citometria de fluxo foram reativas em
todos os pacientes após nove anos do tratamento (Tabela IV).
5.4 Interpretação dos resultados laboratoriais utilizados como critério de cura
De acordo com os critérios de cura estabelecidos na metodologia, todos os
pacientes foram considerados como apresentadores de “falha terapêutica” considerando
o conjunto de resultados dos exames parasitológicos (HC e PCR), sorologia
convencional (HAI e ELISA) e da sorologia não-convencional (pesquisa de AATV).5.5
Comparação dos resultados laboratoriais dos pacientes obtidos antes e nove anos após
tratamento
5.5.1 Reação de ELISA
Amostras de soro de oito pacientes positivas quando examinadas por Montoya
(1998) e examinadas neste trabalho em 2007, apresentaram resultados negativos não
sendo, portanto consideradas na comparação com amostras desses mesmos pacientes
coletadas em 2006. Os pacientes não reativos foram os de N
os
2, 5, 7, 12, 23, 28, 30 e 31).
Na Figura 6 estão apresentados os resultados da reação de ELISA (reativas) em
amostras de 18 pacientes coletadas antes do tratamento (1997) e após tratamento (2006).
No gráfico superior desta figura está apresentado o conjunto dos resultados de todos os
pacientes antes (CH) e depois do tratamento (CHt). Nove anos após o tratamento com
benzonidazol foi observada em todos os pacientes uma diminuição significativa
(p<0,05) das médias de absorbância de IgG na reação de ELISA.
Nos gráficos inferiores da Figura 6 os resultados estão apresentados de acordo
com a condição clínica do paciente. Utilizando os mesmos critérios anteriores, foi
verificado que ocorreram diminuições significativas (p<0,05) das médias de densidade
óptica em pacientes (12 pacientes) que apresentam a forma indeterminada da doença de
Chagas. Por outro lado, os pacientes com alguma alteração eletrocardiográfica ou de
raio-X (5 pacientes) compatível com doença de Chagas apresentaram discreta
diminuição não significativa (p>0,05) nos valores médios de absorbância de IgG na
reação de ELISA nove anos após tratamento.
54
Merece destaque especial um paciente (N
o
19) que apresentou a maior queda de
anticorpos na avaliação sorológica (55%), o qual se encontra assinalado com um
quadrado. Este foi o paciente mais jovem do grupo tratado. Outros dois pacientes (N
os
17 e 18) apresentaram baixa reatividade antes e pós-tratamento.
Figura 6- Resultados da reação de ELISA convencional de pacientes portadores de infecção/doença de
Chagas do Município de Berilo, Vale do Jequitinhinha, MG, na diluição do soro a 1:80 antes (CH) e após
(CHt) tratamento com benzonidazol e análise dos resultados em função da forma clínica antes (IND e
SINT) e após tratamento (INDt e SINTt).
55
5.5.2 Pesquisa de anticorpos Anti-tripomastigota Vivo (AATV) pela citometria de
fluxo
Não foi possível a realização da pesquisa de AATV pela citomeria de fluxo nas
amostras de soro coletadas antes do tratamento. As amostras avaliadas por esta técnica
foram obtidas apenas em dois momentos (ano 2004 e 2006), ambas após o tratamento, e
os resultados estão apresentados na Figura 7.
No gráfico superior da Figura 7 estão representados os resultados de todos os
pacientes analisados. Não foram encontradas diferenças significativas entre os dois
momentos avaliados (2004 e 2006).
Nos gráficos inferiores da Figura 7 estão apresentados os resultados de acordo
com a condição clínica do paciente. Tanto nos pacientes que apresentam a forma
indeterminada (IND), quanto nos pacientes que apresentaram alguma forma clínica
(SINT) pós-tratamento, não foi verificada queda significativa nos valores de
porcentagem de parasitos fluorescentes vivos (PPFP).
No entanto, após dois anos de acompanhamento, três pacientes (N
os
17, 19 e 29)
apresentaram diminuição da PPFP e todos eles se encontravam na forma indeterminada
antes do tratamento (Figura 7). O paciente destacado (N
o
19) neste gráfico é o mesmo
que apresentou diminuição significativa das médias dos valores de densidade óptica
medidos pela reação de ELISA (Figura 6).
56
Figura 7 – Resultados em PPFP da pesquisa de anticorpo anti-tripomastigota vivo (AATV) pela
citometria de fluxo na diluição de 1:256 em pacientes com doença de Chagas do município de Berilo,
Vale do Jequitinhonha, MG, em dois momentos (2004 e 2006) em todos os 28 pacientes (CH) e
separadamente nos grupos de pacientes apresentadores de forma indeterminada (IND) e naqueles com
alguma alteração no eletrocardiograma ou na radiografia (SINT).
5.6 Padronização e estabelecimento dos critérios de interpretação para um ensaio
imunoenzimático semiquantitativo aplicável na monitoração de cura pós-
terapêutica da doença de Chagas.
A análise de soros de pacientes sabidamente não tratados (NT), pacientes
tratados não curados (TNC), pacientes tratados curados (TC) e pacientes não infectados
(NI) permitiu padronizar e estabelecer critérios de interpretação para um ensaio
57
imunoenzimático semiquantitativo aplicável na monitoração de cura pós-terapêutica da
infecção/doença de Chagas (Figura 8).
A análise dos resultados permitiu estabelecer as diluições do soro capazes de
distinguir dois grupos de pacientes: (Grupos I e II). Fazem parte do Grupo I os pacientes
que nunca receberam tratamento (NT) e os pacientes tratados não curados (TNC). O
Grupo II é composto pelos pacientes tratados e curados (TC) e pelos pacientes não
infectados (NI).
Os resultados encontrados pela ELISA semiquantitativa demonstraram que as
amostras dos dois grupos de pacientes apresentavam reatividade paralela nas diluições
1:80; 1:160; 1:320; e 1:640. Dentro dessa faixa de diluição foi possível distinguir os
dois grupos, sendo estas diluições adotadas nas análises dos resultados obtidos com os
soros dos pacientes estudados neste trabalho. Em amostras de soro mais diluídas (>
1:640) não foi possível distinguir entre os dois grupos.
Figura 8 –Diminuição da reatividade do soro (densidade óptica) em função da diluição empregada.
Estabelecimento e determinação das diluições do soro que melhor segregam os grupos de pacientes na
reação de ELISA semi-quantitativa. NT = Paciente não tratado TC = Paciente tratado e curado TNC =
Paciente tratado e não curado NI = Paciente não infectado
58
5.7 Utilização da metodologia de ELISA semiquantitativa na monitoração precoce
de cura pós-terapêutica da doença de Chagas
Uma vez estabelecidos os critérios de interpretação da técnica de ELISA
semiquantitativa, essa metodologia foi aplicada na interpretação dos resultados dos
pacientes aqui estudados. Nesta análise foram comparados soros de 18 dos 31 pacientes
aqui estudados obtidos antes (1997) e depois do tratamento (2006) uma vez que soros
de oito pacientes coletados antes do tratamento não apresentaram reatividade.
No gráfico superior da (Figura 9) está apresentado o conjunto dos resultados de
valores de densidade óptica de todos estes 18 pacientes (amostras de 18 dos 31
pacientes) em diluições seriadas previamente escolhidas de acordo com a padronização
estabelecida anteriormente.
Nos gráficos inferiores estão apresentados os resultados dos valores de
densidade óptica obtidos separadamente para cada diluição selecionada na Figura 8. Foi
demonstrado que nas diluições de 1:80 e 1:160 os pacientes foram reativos antes e após
o tratamento e que somente um deles apresentou resultado próximo do ponto de corte.
Quando se utilizou a diluição de 1:320 foi demonstrada uma melhor segregação
entre os pacientes antes e após tratamento revelando queda significativa (p<0,05) dos
níveis de IgG nos pacientes tratados e em três deles (N
os
: 17, 18 e 19) abaixo do ponto
de corte de 0,2 de absorbância. Esta diluição foi, portanto a que melhor evidenciou
eficácia terapêutica.
Na diluição de 1:640 não foi possível distinguir os dois grupos de pacientes,
antes e após tratamento sendo encontrado pacientes com resultados abaixo do ponto de
corte antes do tratamento.
59
Figura 9 – Resultados de densidade óptica avaliados pela reação de ELISA semiquantitativa dos
pacientes de Berilo, Vale do Jequitinhonha, MG, antes (CH) e após (CHt) tratamento com benzonidazol
nas diluições 1:80; 1:160; 1:320 e 1:640.
60
A metodologia de ELISA semiquantitativa foi então utilizada para comparar o
perfil sorológico dos pacientes de acordo com a forma clínica apresentada depois do
tratamento. Os resultados dos pacientes com forma indeterminada estão apresentados na
Figura 10 (forma indeterminada) e os dos pacientes com forma cardíaca ou digestiva na
Figura 11 (forma sintomática).
O conjunto dos resultados de todos os pacientes, antes e após tratamento, que
apresentaram a forma indeterminada da doença de Chagas, encontra-se no gráfico
superior da (Figura 10).
Foi possível com a metodologia proposta anteriormente, distinguir os pacientes
apresentadores da forma indeterminada antes (IND) e pós-tratamento (INDt), apenas na
diluição de 1:320, onde três dos pacientes (N
os
17, 18 e 19) apresentaram queda
sorológica abaixo do ponto de corte estabelecido.
Não foi possível observar segregação dos grupos nas demais diluições.
É importante ressaltar que todas as diluições de soro demonstraram diferença
estatística significativa (p<0,05) quando se avaliou a diminuição dos valores médios de
densidade óptica nas amostras de soro de pacientes que apresentaram a forma
indeterminada da doença de Chagas antes (IND) e após (INDt) tratamento (Figura 10).
61
Figura 10 – Resultados de densidade óptica da reação de ELISA semiquantitiativa avaliados nos
pacientes portadores da infecção chagásica do município de Berilo, Vale do Jequitinhonha, MG,
portadores de forma indeterminada antes (IND) e após (INDt) tratamento com Benzonidazol.
62
A mesma análise foi feita com os pacientes com forma cardíaca e/ou digestiva
da doença de Chagas e os resultados do conjunto de pacientes encontram-se no gráfico
superior da Figura 11.
Nos gráficos inferiores desta figura os resultados estão separados de acordo com
cada diluição previamente utilizada na avaliação dos pacientes tratados com a forma
indeterminada da doença de Chagas.
Não foi observada mudança na reatividade sorológica dos pacientes tratados na
forma cardíaca e/ou digestiva da doença de Chagas antes (SINT) e após tratamento
(SINTt) com Benzonidazol.
63
Figura 11 – Resultados de densidade óptica avaliados pela reação de ELISA semiquantitativa nos
pacientes portadores da doença de Chagas do município de Berilo, Vale do Jequitinhinha, MG, cardíacos
/digestivos, antes (SINT) e após (SINTt) tratamento com Benzonidazol.
64
5.8 Estabelecer um método alternativo de análise da metodologia de ELISA
semiquantitativa e da pesquisa de AATV pela citometria de fluxo na monitoração
precoce de cura pós-terapêutica da Doença de Chagas
Na busca de estabelecer um método alternativo de análise da metodologia de
ELISA semiquantitativa (Figura 12) e citometria de fluxo (Figura 13) na monitoração
precoce de cura pós-terapêutica da infecção chagásica foi utilizado o primeiro quartil
como zona cinza para a interpretação dos resultados da reação de ELISA e o segundo
quartil no caso da Citometria de Fluxo (pesquisa de AATV).
No gráfico superior da Figura 12 estão os resultados das variações de
absorbância (deltas) de todos os pacientes, antes e depois do tratamento (CHt - CH).
Não foi encontrada diferença estatística na análise das variações médias de absorbância
medidas pela reação de ELISA em pacientes tratados com benzonidazol e avaliados
nove anos pós-tratamento.
Nos gráficos inferiores os pacientes estão separados de acordo com a forma
clínica apresentada antes do tratamento, forma indeterminada (INDt - IND) e forma
cardíaca/digestiva (SINt - SINT).
Foi possível demonstrar que somente os pacientes tratados na forma
indeterminada da infecção chagásica apresentaram diminuição da densidade óptica nas
diluições de 1:80 até 1:640. A melhor diluição capaz de detectar uma diminuição
significativa nos valores de densidade óptica foi a de 1:320, como anteriormente
mencionado, onde dois pacientes (N
os
3 e 19) apresentaram queda mais acentuada de
anticorpos IgG.
Um paciente (N
o
19) apresentou diminuição da variação de absorbância a partir
da diluição de 1:80 até 1:1280, sendo este o mesmo paciente destacado anteriormente na
reação de ELISA comparativa semiquantitativa cuja queda sorológica foi de 55%, ou
seja, uma diminuição dos índices de reatividade maior que 1,5 sugerindo eficácia
terapêutica de acordo com o critério estabelecido por Zauza e Borges-Pereira (2001). Na
diluição de 1:640 foi observado que três pacientes apresentaram diminuição acentuada
dos valores de densidade óptica para IgG, porém seus valores estão muito próximos do
ponto de corte estabelecido.
65
Figura 12 - Resultados da queda de absorbância avaliados pela reação de ELISA semiquantitativa, nos
pacientes portadores de infecção/doença de Chagas do município de Berilo, Vale do Jequitinhonha, MG,
nove anos após o tratamento com Benzonidazol.
A análise da variação de PPFP (delta) da pesquisa de AATV pela citometria de
fluxo apresentada na Figura 12, considerando o segundo quartil do gráfico, não
demonstrou diferença significativa após dois anos de avaliação (2004 e 2006) tanto nos
pacientes com a forma indeterminada como nos sintomáticos.
Através desta análise foi observado que um paciente (N
o
19), marcado com um
quadrado, apresentou diminuição mais acentuada da variação de PPFP na diluição
1:512.
66
Figura 13 – Resultados da queda de porcentagem de parasitos fluorescentes positivos (PPFP) avaliados
pela pesquisa de anticorpos anti-tripomastigota vivos (AATV) nos pacientes portadores de
infecção/doença de Chagas do município de Berilo, Vale do Jequitinhonha, MG, nove anos após
tratamento com Benzonidazol.
67
6.0 DISCUSSÃO
68
Os trabalhos de campo na área de clínica-epidemiológica da doença de Chagas
têm uma grande importância em saúde pública pelos estudos e análises realizadas em
nível de diagnóstico, morbi-mortalidade, tratamento específico e manejo clínico
adequado do paciente. O conjunto desses fatores oferece uma melhor qualidade de vida
a população atingida.
O trabalho envolvendo a Universidade e a realidade sócio-biológica, junto ao
seu sistema de saúde nas regiões endêmicas, traz resultados satisfatórios para ambos,
configurando para a primeira uma fonte enorme de aprendizado e experiência
humanitária técnico-humana. Muitos estudos realizados em diversas áreas endêmicas do
Brasil (DIAS, 1982; COURA e cols, 1985; BORGES-PERREIRA e cols, 1985;
COURA e BORGES-PEREIRA, 1985 e COURA e cols, 1997), trouxeram expressiva
contribuição ao estudo da morbidade e mortalidade da doença de Chagas. Coura e cols
(1997) relataram que em zonas endêmicas há carência de condições laboratoriais e de
profissionais capacitados para realizar adequadamente trabalhos desta natureza,
necessitando, para supri-las da presença constante do pesquisador nas áreas em questão.
Neste trabalho foi realizada inicialmente, uma avaliação dos aspectos
epidemiológicos relacionados a um grupo de pacientes com diagnóstico de infecção
pelo T. cruzi e previamente tratados com benzonidazol em 1997. Após análise das
respostas do questionário epidemiológico utilizado, foi possível verificar que 93,5% dos
pacientes que nasceram em casa de adobe, atualmente só 45% continuam morando em
casa de adobe, o que revela uma melhoria da condição de moradia da população local.
Esta melhoria pode ser conseqüência do programa de vigilância epidemiológica
instalado no município desde 1997 sob a supervisão da Gerência Regional e Saúde
(GRS) de Diamantina que aparentemente tem apresentado resultados satisfatórios se
considerarmos o resultado de inquérito sorológico recentemente realizado em escolares
deste município (BORGES e cols, 2006).
Dentre os pacientes avaliados neste trabalho, 70,9% possuem parentes vivos que
possuem doença de Chagas ou que morreram por causa da doença de Chagas, desde os
primeiros anos da descoberta da doença, Carlos Chagas (1912) já havia relatado que em
Lassance (MG), não havia uma família que não tivesse perdido um ou vários membros
vitimados pela morte inesperada causada por esta endemia. Carneiro e cols (2001) ao
avaliarem os fatores de risco associados à infecção pelo T. cruzi em municípios sob
69
vigilância epidemiológica no estado de Minas Gerais, demonstraram que as crianças
positivas apresentavam maior probabilidade de ter mãe ou parente, também positivo
para a infecção chagásica.
Foi também revelada por alta porcentagem de pacientes (64,5%) a presença de
galinheiro no peridomicílio, cão e/ou gato em casa, bem como a presença de gambá
visitando o domicílio. Esses fatores associados sabidamente propiciam a migração e
posterior adaptação dos triatomíneos do ambiente silvestre para o ambiente
peridoméstico e doméstico, uma vez que estes animais lhes servem de fonte alimentar.
Configura-se, com o tempo, uma domicialização progressiva do vetor aumentado assim
o risco de transmissão da doença de Chagas para o homem (Dias, 2000).
Foram encontrados ainda, algumas informações que revelam o baixo padrão
sócio-econômico dos pacientes, tais como baixo nível de escolaridade, uma vez que
61,3% deles apresentam o 1º grau incompleto e 16,1% são incapazes de assinar o
próprio nome. Como atividade econômica foi constatado que mais da metade dos
pacientes são agricultores.
O baixo padrão sócio-econômico dos pacientes pode ser um inconveniente por
dificultar a ida dos mesmos ao hospital. O nível de conhecimento do paciente facilita o
trabalho de acompanhamento desses como demonstrado por Luquetti e Rassi (2002).
Esses autores relataram que os pacientes com doença de Chagas estão cada vez mais
vivendo nas cidades e buscando esclarecimento sobre a doença. Isso faz com que o
paciente priorize sua saúde.
O convívio com o triatomíneo pareceu ter sido quase uma constante, e alguns
relataram que os insetos lhes serviam como “brinquedos” quando eram crianças. Do
total de pacientes, 77,4% pacientes, houve o reconhecimento dos triatomíneos pela
observação direta de exemplares de algumas espécies mostradas na hora da entrevista,
enquanto outros pacientes demonstraram este conhecimento em relatos pessoais. Esses
dados revelam a íntima relação que existia entre as pessoas e os triatomíneos naquela
região, bem como o elevado conhecimento dos vetores pela população local, um
possível fruto da vigilância epidemiológica implantada no município em 1997.
Aparentemente, os últimos estudos realizados revelam que esta vigilância tem sido bem
70
conduzida na região (MONTOYA e cols, 2003; BORGES e cols, 2006 e MACHADO
DE ASSIS, 2005).
Os diversos estudos que avaliam a eficácia terapêutica contra o T. cruzi têm
encontrado resultados discordantes devido às diferenças na população estudada,
métodos de avaliação empregados, esquema terapêutico, duração da avaliação pós-
tratamento, e critério de cura utilizado (MACEDO e SILVEIRA, 1987; REYES e
VALLEJO, 2005). Além disto, a diversidade genética do parasita encontrada em regiões
geográficas distintas (MILES e cols, 2003) também pode explicar estas divergências de
resultados, em função da resistência natural do parasito aos quimioterápicos disponíveis
(SOSA-ESTANI e cols, 1998). Vários estudos experimentais têm demonstrado de
maneira incontestável a correlação entre genética do parasito e sua
susceptibilidade/resistência a droga (FILARDI E BRENER, 1987; ANDRADE e cols,
1995 e TOLEDO e cols, 2003).
A literatura tem revelado que o efeito da quimioterapia em pacientes com
doença de Chagas crônica tem apresentado resultados discordantes (MACEDO e
SILVEIRA, 1987; TEIXEIRA e cols, 1989; IANNI, e cols, 1993; IANNI e MADY,
1997; AMATO NETO, 1998; RASSI e cols, 2000; FRAGATA-FILHO e cols, 1995;
VIOTTI e cols, 1994; COURA e cols, 1997; VIOTTI e cols, 2006; FABRO e cols,
2007) e que o percentual de cura parasitológica é claramente dependente do tempo de
infecção apresentado pelo paciente. Por esta razão, os melhores relatos de cura têm sido
encontrados em casos de tratamentos realizados durante a fase aguda da infecção e em
crianças recém-nascidas ou até com 12 anos de idade (ANDRADE e cols, 1996; SOSA-
ESTANI e cols, 1998; RUSSOMANDO e cols, 1998; SOSA-ESTANI e SEGURA,
2006).
Apesar do tratamento não levar a índices de cura parasitológica elevados em
pacientes com doença de Chagas na fase crônica, deve-se levar em consideração o
quadro clínico dos pacientes quando foram tratados. Segundo BORGES-PEREIRA e
cols (1992), o tratamento deve buscar uma resposta para as seguintes perguntas: “O
tratamento pode levar a cura clínica ou melhorar o prognóstico do paciente em função
da diminuição da carga parasitária e conseqüentemente do estímulo antigênico
possível indutor dos fenômenos de auto imunidade existentes na doença de Chagas na
71
opinião de alguns autores?” (Higuchi e cols, 1993; Tarleton, 2003; Sosa-Estani e
SEGURA, 2006)
A avaliação clínica comparada dos pacientes aqui estudados, antes e pós-
tratamento, sugere que mesmo não tendo sido definitivamente comprovada a cura,
inclusive pelo limitado tempo de acompanhamento, o tratamento manteve em seu
estado clínico inicial 82,1% (23/28), e que 17,8% (5/28) evoluíram clinicamente ao
longo dos nove anos de observação, o que representa uma evolução média de 1,98% ao
ano. Em Virgem da Lapa, município limítrofe com Berilo, em um estudo ao longo de
seis anos com 77 pacientes, Borges-Pereira e cols (1985) encontraram uma taxa de 32%
de progressão da doença de Chagas nos seis anos, com persistência da forma
indeterminada em 62,1%, uma regressão da doença em 5,6% e 8,9% de mortalidade
atribuída à doença de Chagas. De forma diferente ao anterior, um estudo retrospectivo
de 10 anos realizado em Berilo, Montoya (1998) também demonstrou que a incidência
de cardiopatia chagásica foi de 1,5% ao ano.
Considerando apenas os pacientes tratados na forma indeterminada, o índice de
evolução clínica foi de 4,6% (1/22) após nove anos, representando 0,5% de evolução
clínica média por ano. Analisando comparativamente a situação clínica dos pacientes na
forma indeterminada, antes e depois do tratamento, os dados obtidos sugerem
fortemente que o tratamento pode ter retardado ou impedido a evolução da doença.
Quando se comparam os resultados aqui obtidos com os trabalhos de Macedo (1976);
Dias (1982) Macedo e Silveira (1987) e Prata (2001), que relatam 2-3% de evolução por
ano da forma indeterminada para uma forma definida clinicamente, nossos resultados
ainda mostraram uma evolução clínica mais lenta após nove anos de tratamento,
sugerindo que o mesmo pode ter levado a uma estabilização da condição clínica destes
pacientes ou melhoria de seu prognóstico.
Foi verificado que o único paciente com a forma indeterminada que evoluiu para
a forma cardíaca leve foi um dos dois pacientes mais velhos tratados (37 anos). Dos
pacientes que evoluíram clinicamente, com exceção de um deles, todos estavam com
idade superior a 20 anos antes do tratamento. O único paciente menor de 20 anos (14
anos) e que evoluiu clinicamente, já apresentava algum sinal de alterações
eletrocardiográficas, da doença de Chagas antes do tratamento. Por outro lado, Aguilar
(1988) também demonstrou em pacientes não tratados de Berilo, que a forma
72
indeterminada diminuía a sua prevalência com a idade enquanto a forma cardíaca
aumentava. Já as formas digestivas e mistas atingiram o máximo nos pacientes maiores
de 60 anos. O achado de formas cardíacas graves, de formas digestivas e mistas somente
na população infectada pelo T. cruzi, segundo esse autor, confere uma grande correlação
entre a presença da infecção e a ocorrência das formas clínicas encontradas.
Também Dias (1982) em seu valioso trabalho evolutivo realizado em Bambuí
(MG), mostrou que a forma crônica indeterminada predominou amplamente na primeira
década de evolução. Na segunda década, essa forma ainda compreendia 60% dos
indivíduos em avaliação, e na terceira década 39,7%. Dias (2006) relata, ainda, uma
vida normal dos pacientes e o excelente prognóstico da forma indeterminada durante
10-15 anos e que a maioria dos pacientes com esta forma clínica poderá permanecer
assintomático por décadas ou até o fim da vida.
Em um município vizinho a Berilo, Borges-Pereira e cols (1985) avaliaram 110
pacientes infectados pelo T. cruzi e 110 pacientes não infectados e acompanhados por
seis anos. Os resultados revelaram que 60% dos pacientes na forma indeterminada se
mantiveram com seu quadro clínico inicial sugerindo assim um bom prognóstico para
esta forma clínica no período de seis anos.
No Brasil, são poucos os grupos que trabalham com acompanhamento de
pacientes tratados. Coura e cols. (2004) apresentaram um relato de 11 grupos que têm
trabalhado com tratamento de pacientes com infecção/doença de Chagas no Brasil e que
fizeram avaliação clínica pós-tratamento, com uma média de acompanhamento de nove
anos. Dentre eles, Macedo e Silveira (1987) não encontraram diferenças na evolução
clínica de 171 pacientes na forma indeterminada, tratados e não tratados, acompanhados
por sete anos. Dos 171, 13 apresentaram alterações no ECG, sendo sete (6,7%) no grupo
não-tratado e seis (8,8%) no grupo tratado.
Estes estudos nos colocam diante da necessidade de publicações que considerem
as investigações longitudinais sobre a infecção chagásica crônica em pacientes tratados
curados em comparação com grupo de pacientes tratados não curados e pacientes não-
tratados. Tais informações poderão definir a importância da presença do T. cruzi e seus
produtos antigênicos no processo evolutivo da doença crônica.
73
Diante dos nossos resultados e de outros autores que realizaram ensaios
terapêuticos na fase crônica da doença de Chagas, fica demonstrado que novas
pesquisas devem ser realizadas com o objetivo de obter medicamentos mais ativos e
com menores efeitos colaterais. Outra razão que não deve ser esquecida é o fato de
existir 16-18 milhões de pessoas infectadas pelo T. cruzi e de 120 milhões de indivíduos
expostos ao risco de adquirir esta infecção que merecem ser tratados (WHO, 2005).
Neste trabalho, tivemos a oportunidade de empregar vários métodos utilizados
como critério de cura, incluindo metodologias sofisticadas, sensíveis e atuais para
detectar a cura parasitológica.
Os métodos parasitológicos são os mais indicados para confirmar os casos de
falha terapêutica, porém quando negativos não são indicadores de cura devido à relativa
baixa sensibilidade (FERREIRA, 1990; GALVÃO e cols, 1993; CHIARI, 1999). A
hemocultura apresenta-se como uma técnica trabalhosa, lenta e inadequada ao longo do
acompanhamento pós-tratamento. Sua positividade é ainda menor em pacientes que
receberam tratamento específico contra o T. cruzi, devido à diminuição da parasitemia
causada pelo tratamento (FERREIRA, 1976; MACEDO e SILVEIRA, 1987;
FERREIRA, 1990) independentemente da erradicação do parasito (MEIRA e cols,
2004). Mesmo com todo trabalho da técnica, a hemocultura como controle de cura é
considerada “Padrão Ouro” como falha terapêutica (GOMES e cols, 1999; CASTRO e
cols, 2006).
Após nove anos do tratamento, foi possível detectar parasitos na corrente
circulatória por meio de hemoculturas em três dos 31 pacientes avaliados. Mesmo não
sendo a hemocultura uma técnica muito sensível na fase crônica da infecção,
(MOURÃO e MELO, 1975; CHIARI e cols, 1989) e mais ainda em pacientes tratados
(CASTRO, 1980; CANÇADO, 1999; CASTRO e cols, 2002; CASTRO e cols, 2006),
este resultado representa uma evidente falha terapêutica correspondente a 9,6% dos
casos.
Curiosamente, todos os pacientes aqui avaliados apresentaram hemocultura
positiva apresentavam a forma cardíaca da doença de Chagas. No entanto, correlação
entre parasitemia e morbidade da doença não está bem estabelecida (CASTRO, 1980;
CASTRO e cols, 2002; CASTRO e cols, 2005; CASTRO e cols, 2006), sendo os
74
resultados muito contraditórios inclusive na população de Virgem da Lapa, município
vizinho de Berilo, que foi avaliada neste aspecto por Borges-Pereira e cols (1985) e
Borges-Pereira e cols (1992).
Cançado (1999) relata que em acompanhamentos pós-tratamento prolongados
são obtidos resultados negativos em testes parasitológicos, indicando cura. Porém, esses
resultados podem estar refletindo apenas períodos de ausência ou de baixa parasitemia
que poderá ser detectada mais tardiamente em outras avaliações subseqüentes.
Neste estudo, a PCR tem sido proposta como um método alternativo, mais
rápido e seguro que a hemocultura para monitoração de cura, apresentando maior
sensibilidade na detecção de fragmentos genômicos ou kDNA do T. cruzi (GOMES e
cols, 1998; BRITO e cols, 2001).
A positividade da PCR foi verificada em 80% (25/30) dos pacientes avaliados,
com pelo menos uma reação positiva em duas coletas diferentes. Quatro pacientes (2; 8;
9 e 21) apresentaram reação de PCR negativa em duas amostras analisadas. O paciente
1 apresentou reação negativa em uma única amostra analisada discordando do resultado
da hemocultura que foi positiva para o mesmo. Essa contradição de resultados entre a
hemocultura e a PCR já foi observada por outros autores (GOMES e cols, 1998;
GALVÃO e cols, 2003 e CASTRO, 2002).
Não foi possível afirmar, apenas com estes exames, se estes pacientes são
realmente negativos. Além disto, a indisponibilidade de sonda molecular para a
realização de hibridização com os produtos da PCR obtidos, limita a interpretação deste
dado, uma vez que a mesma poderia detectar positividade em outros pacientes. Galvão
e cols (2003) demonstraram diferentes padrões de bandas, encontrando pacientes
aparentemente negativos que se confirmaram positivos após hibridização. Estes
pesquisadores encontraram também, PCR positiva e diminuição dos títulos sorológicos
e não afirmam categoricamente se os resultados negativos encontrados revelam ausência
de parasitemia ou apenas sua diminuição, apesar da alta sensibilidade deste método na
detecção de kDNA (Gomes e cols, 1998). Em nosso trabalho encontramos 40% de
resultados oscilantes entre as duas amostras de sangue analisados procedentes do
mesmo paciente, corroborando os dados de Galvão e cols (2003).
75
Brito e cols (2001) encontraram parasitemia intermitente em pacientes tratados
na fase aguda e crônica da infecção, utilizando a reação em cadeia da polimerase
passados 20 anos do tratamento específico. Eles demonstraram que a PCR foi muito
mais sensível do que o xenodiagnóstico para determinar falha terapêutica foi capaz de
detectar mais precocemente a eficácia do tratamento. Outros autores (Solari e cols,
2001) encontraram discrepâncias nos resultados da avaliação parasitológica de pacientes
adultos que apresentaram xenodiagnóstico positivo e PCR negativo. Esses autores
demonstraram ainda aumento da sensibilidade da PCR de 69% em coleta de 1mL de
sangue, que aumentou para 75% quando a coleta foi de 5 mL. No entanto é importante
considerar que em pacientes não tratados a sensibilidade da PCR varia de 59% - 100%,
dependendo da área geográfica, idade dos pacientes, tempo de infecção (ÁVILA e cols,
1990; WINCKER e cols, 1994; BRITO e cols, 1993), o que possivelmente está
relacionado com a genética do parasito envolvido.
A sorologia convencional (ELISA e HAI) realizada neste estudo apresentou
100% de positividade, fato esse explicado pela longa permanência de anticorpos anti-T.
cruzi na circulação. Isto acontece mesmo naqueles pacientes considerados como
dissociados/curados, que apresentam negativação dos testes sorológicos não-
convencionais, tais como a Lise Mediada pelo Complemento (GALVÃO e cols, 1993) e
a pesquisa de anticorpos anti-tripomastigota vivo pela citometria e fluxo (MARTINS-
FILHO e cols, 1995 e CORDEIRO e cols, 2001). Tal resultado é esperado se
consideramos que a grande maioria dos pacientes era composta de adultos jovens e que
esta avaliação foi feita após nove anos de tratamento, sugerindo a necessidade de novas
avaliações por maior período de tempo. Luquetti e Rassi (2002) relataram que os
anticorpos são a melhor ferramenta para avaliar a eficácia do tratamento por ser
praticamente a única característica constante de todas as pessoas infectadas.
O principal objetivo do tratamento específico é a eliminação do agente
etiológico demonstrado pela negativação pós-terapêutica definitiva dos exames
parasitológicos e necessariamente, dos exames sorológicos específicos, cujo processo
pode demorar anos de observação, geralmente proporcional ao tempo de infecção
(CANÇADO, 1999). No entanto, o que se verifica em avaliações pós-terapêuticas, é a
negativação antecipada e repetida dos exames parasitológicos, tais como
xenodiagnóstico, hemocultura, e mais recentemente, da PCR (BRITO e cols, 2001;
GALVÃO e cols, 2003), em relação aos métodos sorológicos não convencionais (Lise
76
Mediada por Complemento ou anticorpos anti-tripomastigota vivo) e principalmente
convencionais (ELISA, IFI, HAI e Reação de Fixação de Complemento) (Galvão e cols,
1993).
Quando a terapêutica específica é empregada em pacientes crônicos, a queda de
títulos ocorre de forma gradual e lenta, até que verificar a cura parasitológica por esse
critério, fato que pode demorar 15 ou mais anos para acontecer. Desta forma, as taxas de
cura, ou seja, sorologia convencional persistentemente negativas são da ordem de 8% a
26%, conforme relatos de pesquisadores que acompanharam pacientes tratados por um
período médio de 20 anos (CANÇADO, 2002). Se depois de certo tempo, os níveis de
anticorpos permanecerem como antes, indica que o parasito não desapareceu
(LUQUETTI e RASSI, 2002)
Cançado (2000) e Rassi e cols (2000) comprovaram a cura através da ausência
de anticorpos em adultos tratados há 15 a 20 anos. Foi também demonstrado que os
níveis de anticorpos no paciente infectado são constantes, na ausência de tratamento,
mesmo decorrido décadas após a infecção (LUQUETTI e RASSI, 1998). Estes autores
verificaram, ainda, que alguns pacientes tratados apresentavam títulos de anticorpos
significativamente mais baixos após o tratamento, podendo apresentar reações negativas
anos depois, o que levou a considerar que estes pacientes estariam a caminho da cura.
Este autor ainda admite que a queda progressiva de títulos sorológicos após o
tratamento é sugestiva de eficácia terapêutica (LUQUETTI e RASSI, 1998).
Neste estudo, a comparação dos títulos sorológicos de IgG total pela ELISA foi
realizada em amostras de soro de 18 pacientes coletadas antes e nove anos depois do
tratamento. No entanto, em oito deles a reação da amostra coletada antes do tratamento,
e conservada até agora em laboratório, foi negativa impossibilitando essa comparação.
A análise dos valores de absorbância obtida nos 18 pacientes assim avaliados revelou
que o tratamento foi capaz de diminuir significativamente (p<0,05) os valores de
absorbância após nove anos do tratamento. Foi observado que somente aqueles tratados
com a forma indeterminada da doença de Chagas apresentaram diminuição significativa
(p<0,05) dos valores médios de absorbância após nove anos do tratamento. Por outro
lado, os pacientes tratados com algum acometimento clínico não apresentaram
diferenças estatísticas nos valores médios de absorbância. Dos pacientes que
apresentaram maiores diminuições dos valores de absorbância, o paciente (N
o
19) foi o
77
que apresentou queda mais acentuada, de anticorpos (55%) sendo ele o mais jovem do
grupo. Considerando que soros de oito pacientes analisados coletados antes do
tratamento perderam reatividade após nove anos de conservação em laboratório, fato
este esperado se a conservação não for cuidadosa e segura, podemos admitir que na
realidade, a queda de reatividade de anticorpos IgG observada entre as amostras de
soros obtidas antes e nove anos pós-tratamento tenha sido muito mais elevada.
Nossos resultados revelaram que na avaliação da sorologia não-convencional
para pesquisa de anticorpo anti-tripomastigota vivo (AATV), empregada como um
importante controle de cura por ser este anticorpo testemunha de infecção ativa
(MARTINS-FILHO e cols, 1995; CORDEIRO e cols, 2001), 100% dos pacientes foram
positivos, indicando que nenhum caso de cura parasitológica foi observado.
Avaliando-se a reação de citometria de fluxo em dois momentos diferentes após
o tratamento (2004 e 2006), correspondente a sete e nove anos pós-tratamento, não foi
encontrada nenhuma diferença estatística entre as porcentagens de parasitos
fluorescentes vivos (PPFP) nos períodos avaliados. Apesar do curto espaço de tempo
entre as duas avaliações, três pacientes apresentaram diminuição dos valores de PPFP.
Dentre eles o paciente N
o
19, o mesmo que apresentou diminuição dos valores de
absorbância após o tratamento. Novas avaliações são necessárias para verificar se a
queda desses anticorpos revelará mais precocemente a cura desses pacientes segundo o
demonstrado por Galvão e cols (1993) em avaliação prolongada de pacientes pós-
tratamento.
Foi proposto neste trabalho um método alternativo de análise dos valores de
absorbância de IgG pela reação de ELISA. Através da análise comparativa dos soros de
pacientes não tratados (NT), pacientes tratados não curados (TNC), pacientes tratados
curados (TC) e pacientes não infectados (NI) foi possível padronizar e estabelecer
critérios de interpretação para um ensaio imunoenzimático semiquantitativo aplicável na
monitoração de cura pós-terapêutica da doença de Chagas.
A proposta foi utilizar uma diluição de soro altamente sensível para diagnóstico
e uma diluição menos sensível, mas que fosse capaz de demonstrar precocemente uma
diminuição dos valores de densidade óptica após o tratamento. Assim, quando se
utilizou a diluição de 1:320, foi demonstrada uma maior distinção entre os pacientes que
78
apresentaram queda sorológica. A proposta de usar ELISA semiquantitativa é análoga à
recentemente adotada por Wendling (2006) ao trabalhar com pesquisa de anticorpo anti-
tripomastigota vivo (AATV) como um dos métodos de avaliação de cura parasitológica
pós-tratamento etiológico da doença de Chagas.
Quando os pacientes foram agrupados em função da sua forma clínica, foi
demonstrado claramente que os três pacientes que haviam apresentado reação negativa
na diluição de 1:320 após nove anos do tratamento, apresentavam a forma
indeterminada da doença de Chagas quando tratados. Todos os demais pacientes
apresentaram resultados positivos.
Não foi encontrada diferença estatística quando se avaliou o delta ou queda de
densidade óptica (DO depois do tratamento menos DO antes do tratamento) na reação
de ELISA semiquantitativa. Porém se confirmou que a melhor diluição para verificar
queda sorológica foi a de 1:320. Somente os pacientes que receberam tratamento
durante a forma indeterminada, com exceção de um, apresentaram alguma mudança no
perfil sorológico após nove anos de realização do tratamento com benzonidazol. O
mesmo paciente (19) que apresentou diminuição dos valores de absorbância e de PPFP,
também apresentou aumento do delta de absorbância, medido pela da reação de ELISA
e de PPFP pela citometria de fluxo. Ficou assim estabelecido um método alternativo de
análise da metodologia de ELISA semiquantitativa e da pesquisa de AATV pela
citometria de fluxo na monitoração precoce de cura pós-terapêutica da Doença de
Chagas. Na ELISA a diluição que melhor discriminou os pacientes com queda
sorológica pós-tratamento foi a de 1:320 enquanto que na pesquisa de AATV pela
citometria defluxo foi a diluição 1:512.
Ao contrário e mais uma vez, não foi observada nenhuma mudança nos perfis
sorológicos dos pacientes tratados na forma cardíaca e/ou digestiva da doença de
Chagas.
Através dos resultados encontrados, foi confirmado que a melhor diluição para
realizar diagnóstico da doença pela ELISA foi a de 1:80, devido à maior sensibilidade.
Nesta diluição, porém, não foi possível verificar queda sorológica nos pacientes em
estudo. Por outro lado, o uso da diluição de 1:320 tornou possível visualizar mais
precocemente esta queda de anticorpos sendo a mesma recomendada para melhor
avaliação de eficácia terapêutica.
79
O paciente N
o
19. que apresentou diminuição dos valores de absorbância,
medida pela reação de ELISA, e dos valores de PPFP, medido na reação de citometria
de fluxo, foi exatamente o que era mais jovem quando recebeu o tratamento.
Esses resultados mostram a dificuldade em se obter cura parasitológica após o
tratamento de pacientes com doença de Chagas crônica, em qualquer uma de suas
formas clínicas, mesmo naqueles que foram tratados na fase crônica inicial da doença.
Em nosso trabalho, três dos 31 pacientes avaliados foram tratados com idade inferior a
12 anos, idade considerada como fase crônica recente pelo Consenso Brasileiro sobre
Doença de Chagas (2005), na qual a resposta terapêutica é mais precoce e favorável
(ANDRADE e cols; 1996; ANDRADE e cols 1998; RUSOMANDO e cols, 1998;
BLANCO e cols, 2000; ANDRADE e cols 2004). Mesmo assim, nove anos após o
tratamento, não evidenciamos ainda nenhum caso de cura da infecção.
A constatação da cura em pacientes com doença de Chagas crônica é bastante
controversa, sendo encontrados diferentes resultados, tais como 8% (CANÇADO, 1999)
10% (FERREIRA, 1990), 19,1% (VIOTTI e cols, 1994). Prata (2001) relatou que o
tratamento na fase crônica é desacreditado devido às diferentes taxas de cura
encontradas, freqüentemente devido ao emprego de diferentes critérios de cura.
Apesar de não ter sido demonstrada a cura parasitológica dos pacientes, pode-se
sugerir que o tratamento anti-T.cruzi utilizando benzonidazol reduziu, atrasou ou
preveniu a progressão da doença em pacientes tratados na forma indeterminada da
doença de Chagas. Por outro lado, novas avaliações serão necessárias, ao longo dos
próximos anos, para verificar se as mudanças laboratoriais ocorridas em alguns
pacientes tais como: queda de titulações de IgG, queda da porcentagem de parasitos
fluorescentes vivos e negativação repetida ou resultados oscilantes da PCR evoluirão
para persistentemente negativos. Segundo Luquetti e Rassi (2002) a proporção de
pacientes tratados com doença de Chagas crônica de longa duração, e que apresentaram
cura depois de 20 anos de acompanhamento é de aproximadamente 25%, tempo
consideravelmente maior do que o empregado neste trabalho.
Ainda temos que considerar que a OPS (1998) e a WHO (2002) só aceitam
como critério de cura a negativação simultânea dos exames parasitológicos e da
sorologia convencional. Isto realmente tem sentido se considerarmos que a sorologia em
80
pacientes chagásicos pode ser negativa, mesmo na ausência de tratamento etiológico.
Nestes sentido, o emprego da PCR, um método parasitológico de maior sensibilidade e
cujo papel como critério alternativo de cura não está ainda bem estabelecido, certamente
demonstrará mais dificuldades para evidenciar eficácia terapêutica na doença de
Chagas.
81
7.0 CONCLUSÕES
82
1 – As avaliações epidemiológicas após o período de nove anos, evidenciaram
de aspecto positivo apenas melhoria nas condições de moradia dos pacientes, possível
fruto do programa de controle e da vigilância epidemiológica da doença de Chagas na
região;
2 – Os pacientes tratados na forma indeterminada da doença de Chagas
apresentaram menor índice de evolução clínica quando comparado aos dados existentes
na literatura;
3 – A hemocultura foi positiva em três pacientes, dos quais todos apresentavam
a forma cardíaca da doença de Chagas antes do tratamento e também em nossa
avaliação, indicando claramente fracasso terapêutico;
4 – Considerando o critério de cura aqui estabelecido foi constatado até o
momento atual, que nenhum dos pacientes apresentaram evidência de cura
parasitológica;
5 – O tratamento foi capaz de reduzir significativamente os títulos da sorologia
convencional de alguns pacientes após nove anos do tratamento, especialmente
naqueles que apresentavam antes do mesmo, a forma indeterminada da doença de
Chagas.
6 – Não foi observada mudança no perfil sorológico dos pacientes que apresentavam
a forma cardíaca e/ou digestiva da doença de Chagas antes do tratamento;
7 - A ELISA semiquantitativa foi uma metodologia importante na monitorização da
eficácia terapêutica sendo a diluição de 1:320 do soro a que melhor evidenciou a
queda sorológica.
8 – A pesquisa de anticorpos anti-tripomastigota vivo pela citometria de fluxo
não apresentou diferença significativa no intervalo de dois anos de avaliação, aos sete e
nove anos depois do tratamento, indicando a permanência de infecção ativa;
9 - Foi estabelecido um método alternativo de análise da metodologia de ELISA
semiquantitativa e da pesquisa de AATV pela citometria de fluxo na monitoração
precoce de cura pós-terapêutica da Doença de Chagas.
83
10 – Apesar de não ter sido demonstrada cura parasitológica nos pacientes
tratados, os resultados sugerem que o benzonidazol reduziu, atrasou ou preveniu a
progressão da doença em pacientes tratados na forma indeterminada da doença de
Chagas;
11 - Novas avaliações serão necessárias ao longo dos próximos anos, para
verificar definitivamente se ocorrerá ou não cura parasitológica nos pacientes tratados
com benzonidazol aqui estudados.
84
8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
85
AGUILAR, H.M (1988). Epidemiologia da doença de Chagas: Aspectos históricos,
sociais e morbidade em duas áreas endêmicas de Minas Gerais, Brasil, Dissertação de
mestrado, Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro.
AMATO-NETO, V (1998). Terapêutica da forma crônica da doença de Chagas.
tratamento específico da infecção pelo Trypanosoma cruzi. Arquivo Brasileiro de
Cardiologia, 70: 63-64.
ANDRADE, S.G; FREITAS, L; PEYROL, S; PIMENTEL, A. E SADIGURSKY
(1991). Experimental chemotherapy of Trypanosoma cruzi infection: persistence of
parasite antigens and positive serology in parasitologically cured mice. Bulletin of the
World Health Organization, 69: 191-197.
ANDRADE, S.G; MESQUITA, I.M.O; JAMBEIRO, J.F; SANTOS, I.F.M;
PORTELLA, R.S (2003). Treatment with benzonidazol in association with
Trypanossoma cruzi: investigation into the possible development of neoplasias. Revista
da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 36: 441-447.
ANDRADE, A.L.S.S; ZICKER, F; OLIVEIRA, R.M; SILVA, A.S; LUQUETTI, A.O;
TRAVASSOS, L.R; ALMEIDA, I.C; ANDRADE, S.S; ANDRADE, J.G; MARTELLI,
C.M (1996). Randomized trial of efficacy of benzonidazol in treatment of early
Trypansoma cruzi infection. The Lancet, 348: 1407-1413.
ANDRADE, A.L.S.S; ZICKER, F; RASSI, A; RASSI, A.G; OLIVEIRA, R.M; SILVA,
S.A; DE ANDRADE, S.S; MARTELLI, C.M.T (1998). Early eletrocardiographic
abnormalities in Tripanossoma cruzi-seropositive children. American Journal of
Tropical Medicine and. Hygiene, 59: 530-534.
ANDRADE, A.L.S.S; MARTELLI, C.M; OLIVEIRA, R.M; SILVA, S.A; AIRES, A.I;
SOUSSUMI, L.M; COVAS, D.T; SILVA, L.S; ANDRADE, J.G; TRAVASSOS, L.R;
ALMEIDA, I.C (2004). Short report: Benzonidazole efficacy among Trypanosoma
cruzi-infected adolescents after a six-year follow-up. American Journal of Tropical
Medicine and Hygiene, 71: 594-597.
86
ARAÚJO, S.M; ANDÓ, M.H; CASSAROTTI, D.J; CRISTINA, D; MOTA, G.A;
BORGES, S.M.R; GOMES, M.L (2000). Programa ACHEI: Atenção ao Chagásico com
educação integral no município de Maringá e região noroeste do Paraná, Brasil. Revista
da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 33: 565-572.
ARAÚJO, M.S.S; MARTINS-FILHO, O.A; PEREIRA, M.E.S; BRENER, Z (2000). A
combination of benzonidazole and ketoconazole enhances efficacy of chemotherapy of
experimental Chagas disease. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 45: 819-824.
ÁVILA, H. A; BORGES-PEREIRA, J; THIEMANN, O; PAIVA, E; DEGRAVE, W;
MOREL, C; SIMPSON, L (1990). Detection of Trypanosoma cruzi in blood specimens
of chronic chagasic patients by polymerase chain reaction amplification of kinetoplast
minicircle DNA: comparasion with serology and xenodiagnosis. Memórias do Instituto
Oswaldo Cruz, 31: 2421-2426.
BAHIA-OLIVEIRA, L.M.G; GOMES, J.A.S; CANÇADO, J.R; FERRARI, T.C;
LEMOS, E.M; MOREIRA, M.C; GAZZINELL, G E CORREA-OLIVEIRA, R (2000).
Immunological and clinical evaluation of chagas patients subjected to chemotheraphy
during the acute phase of Trypanossoma cruzi infection 14-30 years ago. The Journal of
Infectious Disease. 182: 634-638.
BAHIA, M.T; GUEDES, P.M.M; FIETTO, J.L.R; LANA, M; TOLEDO, M.J.O (2005).
Current advance in human and experimental Chagas disease chemotherapy. Research
Advance in Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 5: 99-121.
BERTELLI, M.S; GOLGHER, R.R; BRENER, Z (1977). Intraspecific variation in
Trypanosoma cruzi: effect of temperature on the intracellular differentiation in tissue
culture. Journal of Parasitology, 63: 434-437.
BESTETTI, R.B (1997). Should benzonidazol be used in chronic Chagas' disease?
Lancet, 349: 653.
BLANCO, S.B; SEGURA, E.L; CURA, E.N; CHUIT, R; TULIAN, L; FLORES, I;
GARBARINO, G; VILLALONGA, J.F; and GURTLER, E (2000). Congenital
transmission of T. cruzi: an operational outline for detecting and treating infected
87
infants in north-western Argentina. Tropical and Medicine International Health, 5: 293-
301.
BOCCHI, E.A; HIGUCHI, M.L; VIEIRA, M.L; STOLF, N; BELLOTTI, G;
FIORELLI, A; UIP, D; JATENE, A; PILEGGI, F (1998). Higher incidence of
malignant neoplasms after heart transplantation for treatment of chronic Chagas' heart
disease. Journal of Heart and Lung Transplant, 17: 399-405.
BORGES, J.D; MACHADO DE ASSIS, G.F; GOMES, L.V; DIAS, J.C.P; PINTO,
I.D.M; MARTINS-FILHO, O.A; TORRES, R.M; VIÑAS, P.A; BAHIA, M.T;
MACHADO-COELHO, G.L.L; LANA, M (2006). Seroprevalence of Chagas disease in
school children from two municipalities of Jequitinhonha Valley, Minas Gerais, Brazil,
six years following the onset of epidemiological surveillance. Revista do Instituto de
Medicina Tropical de São Paulo, 48: 81-86.
BORGES-PEREIRA, J; WILCOX, H.P.F; COURA, J.R (1985). Morbidade da doença
de Chagas. Estudo longitudinal de seis anos, Virgem da Lapa, Minas Gerais, Brasil.
Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, 80: 63-72.
BORGES-PEREIRA, J; WILCOX, H.P.F; COURA, J.R (1992). Evolução da
cardiopatia chagásica crônica I – Influência da parasitemia. Revista da Sociedade
Brasileira de Medicina Tropical, 25: 101-108.
BRAGA, M.S; LAURIA-PIRES, L; ARGAÑARAZ, E.R; NASCIMENTO, R.J;
TEIXEIRA, A.R.L (2000). Persistent infection in chronic Chagas disease patient treated
with anti-Trypanosoma cruzi nitroderivates. Revista do Instituto de Medicina. Tropical
de São Paulo, 42: 157-161.
BRENER, Z (1984). Recent advances in the Chagas’ disease. Memórias do Instituto
Oswaldo Cruz, 79: 149-155.
BRENER Z; CANCADO J.R; GALVAO L.M; DA LUZ Z.M; FILARDI L.S;
PEREIRA M.E; SANTOS L.M; CANCADO C.B (1993); An experimental and clinical
assay with ketoconazole in the treatment of Chagas disease. Memórias do Instituto
Oswaldo Cruz, 88: 149-153.
88
BRITO, C; CARDOSO, M.A; VANNI, C.M.M; HASSLOCHER-MORENO, A;
XAVIER, S.S; OELEMANN, W; SANTORO, A; PIRMEZ, C; MOREL, C.M;
WINCKER, P (1993). Polymerase chain reaction detection of Trypanosoma cruzi in
human blood samples as a tool for diagnosis and treatment evalution. Parasitology, 110:
241-247.
BRITO, C; SILVEIRA, C; CARDOSO, M.A; MARQUES, P; LUQUETTI, A;
MACEDO, V; FERNANDES, O (2001). Parasite persistence in treated chagasic
patients revelead by xenodiagnosis in polymerase chain reaction. Memórias do Instituto
Oswaldo Cruz, 6: 823-826.
CAMARGO, M.E; DA SILVA, G.R; DE CASTILHO, E.A; SILVEIRA, A. C (1984).
Inquérito sorológico da prevalência da infecção chagásica no Brasil, 1975/1980. Revista
do Instituto de Medicina. Tropical de São Paulo, 26: 192-204.
CANÇADO, J.R; MARRA, U.D; MOURÃO, O.G; ALVARES, J.M; OLIVEIRA,
J.P.M; MACHADO, J.R; SALGADO (1973). Bases para a avaliação do tratamento
específico da doença de Chagas humana. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina
Tropical, 7: 155-166.
CANÇADO, J.R (1997). Terapêutica Específica. In: Dias, J.C.P E Coura, J.R (eds).
Clínica e terapêutica da doença de Chagas. Uma abordagem prática para o clínico geral.
Rio de Janeiro, Editora FIOCRUZ, pp. 323-351.
CANÇADO, J.R (1999). Criteria of Chagas Disease Cure. Memórias do Instituto
Oswaldo Cruz, 94: 331-335.
CANÇADO, J.R (2000). Tratamento etiológico da doença de Chagas pelo
benzonidazol. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, 79: 101-124. In: Brener, Z;
Andrade, Z.A; Barral-Neto, M. (eds). Trypanosoma cruzi e doença de Chagas. 2ª ed,
Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro: 19, pp: 389-405.
CANCADO J.R. (2002) Long term evaluation of etiological treatment of chagas disease
with benzonidazol. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo, 44: 29-37.
CASTRO, C.N. (1980). Influência da parasitemia no quadro clínico da Doença de
Chagas. Revista de Patologia Tropical, 9:73-136.
89
CASTRO, C.N; PRATA, A; MACEDO, V (2005). Influência da parasitemia na
evolução da doença de Chagas crônica. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina
Tropical, 38: 1-6.
CASTRO, A. M; LUQUETTI, A.O; RASSI, A; RASSI, G.G; CHIARI, E; GALVÃO,
L.M.C (2002). Blood culture and polymerase chain reaction for the diagnosis of the
chronic phase of human infection with Trypanosoma cruzi. Parasitology Research, 88:
894-900.
CASTRO, A.M; LUQUETTI, A.O; RASSI, A (2006). Detection of parasitemia profiles
by blood culture after treatment of human chronic Trypanosoma cruzi infection.
Parasitology Research, 29.
CASTRO, J.A; DIAZ DE TORANZO, E.G (1998). Toxic effects of nifurtimox and
benzonidazol, two drugs used againt American Trypanosomiasis (Chagas Disease).
Biomedicine Environmental Science, 1: 19-33.
CHAGAS, C (1911). Nova entidade mórbida do homem: Resumo geral dos estudos
etiológicos e clínicos. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, 3: 219-275.
CHAGAS, C (1912). O Mal de Chagas. Arquivo da Sociedade de Medicina de São
Paulo, 3: 34-66.
CERISOLA, J.A; BARCLAY C.A; LUGONES H; LEDESMA O (1975). Results of the
anti-T. cruzi activity of RO 7-1051 in man. Chemotherapy, 6: 79-85.
CERISOLA, J.A (1977). Chemotherapy of Chagas’ infection in man. Scientific
Publication, PAHO, 347.
CHIARI, E; DIAS, J.C.P; LANA, M; CHIARI, C.A (1989). Hemoculture for the
parasitological diagnosis of humam cronic Chagas disease Revista da Sociedade
Brasileira de Medicina Tropical, 22: 19-23.
CHIARI, E (1999). Chagas disease diagnosis using polymerase chain reaction,
hemoculture and serologic methods. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, 94: 229-300.
CONSENSO BRASILEIRO EM DOENÇA DE CHAGAS (2005). Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 38: 5-26
90
CORDEIRO, F.D; MARTINS-FILHO, O.A; DA COSTA ROCHA, M.O; ADAD, S.J;
CORREA-OLIVEIRA,R; ROMANHA, A.J (2001) Anti-Trypanosoma cruzi
immunoglobulin G1 can be a useful tool for diagnosis and prognosis of human Chagas'
disease Clinical Diagnosis Laboratory Immunology, 8: 112-118.
COURA, J.R; ABREU, L.L; BORGES-PEREIRA, J; WILLCOX, H.P (1985).
Morbidade da doença de Chagas. IV. Estudo longitudinal de dez anos em Pains e
Iguatama, Minas Gerais, Brasil. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, 80: 73-80.
COURA, J.R; BORGES-PEREIRA, J (1985). A follow-up on Chagas disease in two
endemic áreas in Brazil. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, 79: 107-112.
COURA, J. R; ABREU, L. L; WILCOX, F; PETANA (1997). Estudo comparativo com
emprego de benzonidazol, nifurtimox e placebo, na forma crônica da doença de Chagas,
em área de campo com transmissão interrompida. Revista da Sociedade Brasileira de
Medicina Tropical, 30: 139-144.
COURA, JR e CASTRO, SL (2002). A Critical Review on Chagas Disease
Chemotherapy. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, 97: 3-24.
COURA, J.R (2003). Tripanosomose, Doença de Chagas. Ciência e Cultura, 55: 30-33.
COURA, J.R (2004). Brasilian experience on the treatment of Chagas disease with
benzonidazol. Abstract, IX European Multicolloquium of Parasitology. Valencia Spain
18-23 July.
DIAS, J.C.P (1982). Doença de Chagas em Bambuí, Minas Gerais, Brasil. Estudo
clínico-epidemiológico a partir de fase aguda, entre 1940 e 1982. Tese de Doutorado,
Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte.
DIAS, J.C.P (1985). Control of Chagas disease in Brazil. Parasitology Today, 3: 336-
341.
DIAS, J.C.P (1989). The indeterminate form of human chronic Chagas disease. A
clinical epidemiological review. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical,
22: 147-156.
91
DIAS, J.C.P; COURA, J.R (1997). Controle da doença de Chagas. In: Dias, J.C.P;
Coura, J.R (eds). Clínica e terapêutica da doença de Chagas. Uma abordagem para o
clínico geral. Rio de Janeiro, Editora FIOCRUZ pp: 453-468.
DIAS, J.C.P; COURA, J.R (1997). Epidemiologia. In: DIAS, J.C.P; COURA, J.R (eds).
Clínica e terapêutica da doença de Chagas. Uma abordagem para o clínico geral. Rio de
Janeiro, Editora FIOCRUZ pp: 33-65.
DIAS, J.C.P (1998). Controle da transmissão transfusional da doença de Chagas na
iniciativa do cone sul. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 31: 373-
383.
DIAS, J.C.P (2000). Vigilância Epidemiológica em doença de Chagas. Caderno de
Saúde Pública, 16: 43-59.
DIAS, J.C.P (2002). O controle da doença de Chagas no Brasil. In: Antônio Carlos da
Silveira (ed). O controle da doença de Chagas nos países do cone sul da América. Ed.
Faculdade de Medicina de Triângulo Mineiro, pp: 145-239.
DIAS J.C.P (2006). Chagas disease: successes and challenges. Caderno de Saude
Publica 22: 2020-2021.
FABRO, D.S; ARIAS, E; STREIGER, M; PIACENZA, M; INGARAMO, M; DEL
BARCO, M; AMICONE, N (2000). Evolutive behavior toward cardiomyopathy of
treated (nirfutimox or benzonidazol) and untreated chronic chagasic patients. Revista do
Instituto de Medicina. Tropical de São Paulo, 42: 99-109.
FABRO, D.L; STREIGER, M.L; ARIAS, H.D; BIZAI, M.L; BARCO, M.D;
AMICONE, N.A (2007). Tripanocide treatment among adults with chronic Chagas
disease living in Santa Fé (Argentina), over a mean of 21 years: parasitological,
serological and clinical evolution. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina
Tropical, 40: 1-10.
FERREIRA, H.D. (1976) Clinical-therapeutic trial with benzonidazole in Chagas'
disease. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo, 18: 357-364.
92
FERREIRA, H. (1988) Tratamento específico da fase aguda da doença de Chagas. In
Jornal de Pediatria. Anonymous pp. 126-128.
FERREIRA, H. O (1990). Tratamento da forma indeterminada da doença de Chagas
com nifurtimoz e benzonidazol. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical,
23: 209-211.
FILARDI, L. E BRENER, Z (1987). Susceptibility and natural resistance of
Trypanossoma cruzi strains to drugs used clinically in Chagas’ disease. Transactions of
the Royal Societe of Tropical Medicine and Hygiene, 81: 755-759.
FRAGATA FILHO, A.A; DA SILVA, M.A; BOAINAIN, E (1995). Ethiologic
treatment of acute and chronic Chagas' Disease. Sao Paulo Medicine Journal, 113: 867-
872.
GALVÃO, L.M.C; NUNES, R.M.B; CANÇADO, J.R; BRENER, Z e KRETTLI, A.U
(1993). Lytic antibody as a means of assessing cure after treatment of Chagas disease: a
10 years follow-up study. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and
Hygiene, 87: 220-223.
GALVÃO, L.M.C; CHIARI, E; MACEDO, A.M; LUQUETTI, A.O; SILVA, A.S;
ANDRADE, A. L. S (2003). PCR assay for monitoring Trypanosoma cruzi parasitemia
in childhood after specific chemotherapy. Journal of Clinical Microbiology, 41: 5066-
5070.
GOMES, M.L; MACEDO, A.M; VAGO, A.R; PENA, S.D.J; GALVÃO, L.M.C;
CHIARI, E (1998). Trypanosoma cruzi: Optimization of polymerase chain reaction for
detection in human blood. Experimental Parasitology, 88: 28-33.
GOMES, M.L; GALVÃO, L.M.C; MACEDO, A.M; PENA, S.D.J; CHIARI, E (1999).
Chagas disease diagnosis: comparative analysis of parasitologic, molecular and
serologic methods. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 60: 205-210.
GONTIJO, E.D; GALVAO, L.M; ELOI-SANTOS, S (1999). Chagas disease: criteria of
cure and prognosis. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, 94: 357-362.
93
GUEDES, P.M.M; FIETTO, J.L.R; LANA, M; BAHIA, M.T (2006). Advance in
Chagas disease Chemotherapy. Anti-Infective Agents in Medicinal Chemistry. 5.
HIGUCHI, M.L; DE BRITTO, T; REIS, M.M; BARBOSA, C; BELLOTI, G;
PEREIRA-BARRETO, A.C. e PILLEGI, F (1993). Correlation between Trypanosoma
cruzi parasitsm e myocardial inflammatory infiltrate in human chronic chagasic
myocarditis: light microscopy e immunohistochemical findings. Cardiovascular
Pathology, 2: 101–106.
HIGUCHI, M.L (1995). Chagas disease. Importance of the parasite in the pathogenesis
of the cardiac chronic disease. Arquivo Brasileiro de Cardiologia, 64: 251-254.
IANNI, B.M; ARTEAGA, E; MADY, C (1993). Uso do benzonidazol em chagásicos na
forma indeterminada: resultados a longo prazo. Arquivos Brasileiro de Cardiologia, 61:
130.
IANNI, B.M. e MADY, C (1997). The indeterminate form of Chagas's disease. Myths
vs facts. Arquivos Brasileiro de Cardiologia, 68: 147-148.
IANNI, B.M; ARTEAGA, E; FRIMM, C.C; PEREIRA BARRETTO, A.C; MADY, C
(2001). Chagas' heart disease: evolutive evaluation of electrocardiographic and
echocardiographic parameters in patients with the indeterminate form. Arquivos
Brasileiros de Cardiologia. 77: 59-62.
LIBONATTI, E. J; MANZULLO, E. C; DARRAIDOU, M. A; QUIÑONEZ, G;
MORALES, S; LIBONATTI, O. V (1979). Seguimiento longitudinal de 4.441
chagásicos crônicos em nueve años Prêmio “Humberto Ruggero”. Associación Médica
Argentina. Buenos Aires.
LUQUETTI, A; RASSI, A (1998). Tratamiento de la enfermedad de Chagas en fase
crônica: Critérios de cura convencionales: xenodiagnóstico, hemocultivo y serologia.
Revista de Patologia Tropical, 27: 37-51.
LUQUETTI, A E RASSI, A (2002). CONFERÊNCIA: Perspectiva del uso de la
serología (Ag naturales y otros) en la evaluación de la eficacia del tratamiento
etiológico. Disponível em: http://www.fac.org.ar/fec/chagas2/llave/c003/luque.htm).
94
LOWRY, O.H; ROSEBROUGH, N.J; FARR, A.L; RANDALL, R.J (1951). Protein
measurement with the folin phenol reagent. Journal of Biology Chemistry, 193: 265-
275.
LUZ, Z.M.P; COUTINHO, M.G; CANÇADO, J.R; KRETTLI, A.U (1994).
Hemocultura: técnica sensível na detecção do Trypanosoma cruzi em pacientes
chagásicos na fase crônicada doença de Chagas. Revista da Sociedade Brasileira de
Medicina Tropical, 27: 143-148.
MACEDO, V. (1976) Influência da exposição à reinfecção na evolução da doença de
Chagas. Revista de Patologia Tropical, 5 (1,2,3,4), 33-116.
MACEDO, V; SILVEIRA, C.A.N; MAUES, W.R (1984). Influência da terapêutica
específica na evolução da forma indeterminada da doença de Chagas. Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 17: 34
MACEDO, V; SILVEIRA, C.A (1987). Perspectivas da terapêutica específica na
doença de Chagas. Experiências na forma indeterminada. Revista da Sociedade
Brasileira de Medicina Tropical, 20: M-24.
MACHADO DE ASSIS (2005). Avaliação do programa de controle da doença de
Chagas no município de Berilo, Vale do Jequitinhonha, MG, Brasil oito anos após a
implementação da vigilância epidemiológica. Dissertação de Mestrado, Universidade
Federal de Ouro Preto, MG.
MAGUIRE, J.H; MOTT, K.E; HOFF, R; GUIMARAES, A; FRANCA, J.T; SOUZA,
J.A.A; RAMOS, W.B; SHERLOCK, L.A (1982). A three-years follow-up study of
infection with Trypanosoma cruzi and eletrocardiographic abnormalities in a rural
community in Northeast Brazil. American Journal Of Tropical Medicine and Hygiene,
31: 42-47.
MANZULLO, E.C; DANAIDON, M.A; LIBONATTI, O; ROZLOSNIK, J (1982).
Estudio Longitudinal de la Cardiopatia Chagásica Crônica. Faculdade de Ciência
Médicas, Buenos Aires, 144.
MARTINS-FILHO, O.A; PEREIRA, M.E; CARVALHO, J.F; CANÇADO, J.R e
BRENER, Z (1995). Flow citometry, a new approach to detect anti-live tripomastigote
95
antibodies and monitor the efficacy of specific treatment in human Chagas disease.
Clinical Diagnosis Laboratorial Immunology, 2: 569-573.
MEIRA, W.S.F; GALVÃO, L.M.C; GONTIJO, E.D; MACHADO-COELHO, G.L.L;
NORRIS, K.A; CHIARI, E (2004). Use of Trypanosoma cruzi recombinant
complement regulatory protein to evaluate therapeutic efficacy following treatment of
chronic chagasic patients. Journal of Clinical Microbiology. p. 707-712.
MIRANDA, L; MIRANDA, L; CAMPOS G (1994). História natural da forma crônica
da doença de Chagas x tratamento específico. Revista do centro oeste de cardiologia, 1:
25-29.
MONTOYA, R.A (1998). Morbidade da doença de Chagas no município de Berilo,
Minas Gerais, Brasil. Estudos seccional e longitudinal da cardiopatia chagásica crônica
(1987-1997). Tese de Doutorado, Curso de Pós-Graduação em Medicina Tropical,
Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro 153pp.
MONTOYA, R.A; DIAS, J.C.P; COURA, J.R (2003). Chagas disease in a community
in southeast Brazil I. A serologic follow-up study on a vector controlled area. Revista do
Instituto de Medicina Tropical de São Paulo, 45: 269-274.
MOURÃO, O.G; MELLO, O.C (1975). Hemocultura para o diagnóstico parasitológico
na fase crônica da doença de Chagas. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina
Tropical, 9: 183-188.
NEW YORK HEART ASSOCIATION – NYHA (1973), Nomenclature and criteria for
diagnosis of disease of the heart and great vessels. 7
th
. Ed. Little and Brow Company,
Boston.
OMS/OPS (1974). Aspectos clínicos de La enfermedad de Chagas. Informe de uma
reunión conjunta OMS/OPS de investigadores. Bolletin Oficial Sanitaria Panamerica,
76: 141-158.
OPS/HCP/HCT/140/99 (1998). Organización Panamericana de la Salud/Organización
Mundial de la Salud. Tratamiento Etiológico de la Enfermedad de Chagas.
Conclusiones de una Consulta Técnica.
96
PRATA, A (1990). Classificação da infecção chagásica no homem. Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 23: 109-113.
PRATA, A (2001). Clinical and epidemiological aspects of Chagas disease. The Lancet,
1: 92-100.
RASSI A., Jr., RASSI A. & LITTLE W.C. (2000) Chagas' heart disease. Clinical
Cardiology. 23: 883-889.
RASSI, A; RASSI JUNIOR, A; GABRIEL RASSI, G (2000). Fase Aguda. In: Brener,
Z; Andrade, Z.A; Barral-Neta, M (eds). Trypanosoma cruzi e doença de Chagas. 2ª ed.
Editora Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, pp: 231-245.
RASSI, A; AMATO-NETO, V; GABRIEL-RASSI, G; FERRIOLI-FILHO; AMATO,
V.S (2000). Tentativa de tratamento específico por meio da ticlopidina de pacientes com
doença de Chagas em fase crônica. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina
Tropical, 33: 225-226.
REZENDE, J.M; LAUAR, K.L; OLIVEIRA, A.R (1960). Aspectos clínicos e
radiológicos da aperistalsis do esôfago. Revista Brasileira de Gastroenterologia, 12:
247-262.
REYES, P. A; VALLEJO, M (2005). Trypanocidal drugs for late stage, symptomatic
Chagas disease (Trypanosoma cruzi infection). Cochrane Database of Systematic
Reviews, 4.
RUSSOMANDO, G; TOMASSONE, M. M. C de; GUILLEN, de. I; ACOSTA, N;
VERA, N; ALMIRON, M; CANDIA, N; CALCENA, M, F; and FIGUEREDO, A.
(1998) Treatment of congenital Chagas disease diagnosed and followed up by the
polymerase chain reaction. American Journal of Tropical Medicine and. Hygiene, 59:
487-491.
SANTOS, F.R; PENA, S.D.J; EPPLEN, J.T (1993). Genetic and population study of a
Y-linked tetranucleotide repeat DNA polymorphism with a simple non-isotopic
technique. Humam Genetic, 90: 655-656.
97
SCHIJMAN, A. G; ALTCHEH, J; BURGOS, J. M; BIANCARDI, M; BISIO, M;
LEVIN, M; E FREILIJ, H (2003). Aetiological treatment of congenital Chagas’ disease
diagnosed and monitored by the polymerase chain reaction. Journal of Antimicrobial
Chemotherapy, 52: 441-449.
SCHMUNIS, G (1994). American Trypanosomiais as a public health. In:
Chagas’dusease and the nervous system. Washington. PAHO Scientific Publication, 54:
3-29.
SEGURA, M; MOLLINA DE RASPI, E; BASOMBRIA, M. A (1994). Reversibility of
muscle and heart lesions in chronic Trypanosoma cruzi infected mice after late
tripanosomicidal treatment. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, 89: 213 – 216.
SILVEIRA, C.A.N; CASTILLO, E; CASTRO,C (2000). Avaliação do tratamento
específico para o Trypanossoma cruzi em crianças, na evolução da fase indeterminada.
Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 33: 191-196.
SOLARI, A; CAMPILLAY, R; ORTIZ, S; WALLACE, A (2001). Identification of
Trypanosoma cruzi genotypes circulating in Chilean chagasic patients. Experimental
Parasitology, 97, 226-233.
SOSA-ESTANI, S; SEGURA, E. E; RUIZ, A.M; VELASQUEZ, E; PORCEL, B. M; e
YAMPOTIS, C (1998). Efficacy of chemotherapy with Benzonidazole in children in the
indeterminate phase of Chagas’disease. American Journal of Tropical Medicine and.
Hygiene, 59: 526-529.
SOSA-ESTANI, S; SEGURA, E (1999). Treatment of Trypanosoma cruzi infection in
the indeterminate phase: experience and current guidelines in Argentina. Medicina
(Buenos Aires), 59: 166-170.
SOSA-ESTANI, S; SEGURA, E.L (2006). Etiological treatment in patients infected by
Trypanosoma cruzi: experiences in Argentina. Current Opinion in Infectious Disease,
19: 583-587.
STREIGER, M.L; DEL BARCO, M.L; FABBRO, D.L; ARIAS, E.D; AMICONE N.A
(2004). Longitudinal study and specific chemotherapy in children with chronic Chagas'
98
disease, residing in a low endemicity area of Argentina. Revista da Sociedade
Brasileira de Medicina Tropical, 37: 365-375.
TAFURI, W.L (1987). Patogenia da doença de Chagas. Revista do Instituto de medicina
Tropical de São Paulo, 29: 194-199.
TARLETON, R.L (2003). Chagas disease: a role for autoimmunity. Trends in
parasitology, 113: 28-29.
TEIXEIRA, A; MANETA, D.T.L; SALES, L; BARCELOS, G; MAURMO, M; PIRES,
L (1989). Os perfis parasitológicos, imunológico e eletrocardiográfico de chagásicos
crônicos tratados com nitroarenos são indistinguíveis daqueles observados nos
chagásicos não-tratados. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 22: 110
TEIXEIRA, A.R.L; CÓRDOBA, J.C; SOUTO-MAIOR, I; SOLÓRZANO, E (1990).
Chagas’disease: lymphoma growth in rabbits treated with benzonidazol. The American
Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 43: 146-158.
TEIXEIRA, M.G.M; BORGES-PEREIRA, J; COURA, J.R; PERALTA, J.M (1994).
Avaliação de testes sorológicos aplicados na detecção de infecção pelo Trypanosoma
cruzi. Revista Brasileira de Patologia Clínica, 30: 133-139.
URBINA, J. A. e DOCAMPO, R. (2003). Specific chemotherapy of Chagas disease:
controversies and advances. Trends in Parasitology, 19: 495-501.
VILLAR, J.C; VILLAR, L.A; MARIN-NETO, J.A; EBRAHIM, S. YUSUF, S (2002).
Trypanocidal drugs for asymptomatic Trypanosoma cruzi infection (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library. Oxford.
VINHAES, M. e DIAS, J.C.P. (2000). Chagas disease in Brazil. Caderno de Saúde
Pública. 16: 7-12.
VIOTTI, R; VIGLIANO, C; ARMENTI, H; SEGURA, E (1994). Treatment of chronic
Chagas' disease with benzonidazol: clinical and serologic evolution of patients with
long-term follow-up. American Heart Journal, 127: 151-162.
VIOTTI, R; VIGLIANO, C; LOCOCO, B; BERTOCCHI, G; PETTI, M; ALVAREZ,
M.G; POSTAN, M; ARMENTI, A (2006). Long-term cardiac outcomes of treating
99
chronic Chagas disease with benzonidazol versus no treatment: a nonrandomized trial.
Ann.Intern.Med, 144: 724-734.
VITOR, R.W; CHIARI, E (1987). Evaluation of Trypanosoma cruzi antigens for the
indirect hemagglutination reaction. I different antigenic extract. Revista do Instituto de
Medicina Tropical de São Paulo, 29: 178-182.
VOLLER, A; DRAPER, C; BIDWELL, DE; BARTLETT, A.A (1975). Microplate
enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) for Chagas disease. Lancet 305: 426-
428.
WENDLING, A.P.B (2006). Desempenho da sosologia convencional e não-
convencional na monitoração de cura pós-terapêutica e etiológica da doença de Chagas.
Dissertação de Mestrado, Universidade Federal de Minas Gerais, UFMG.
WINCKER, P; BOSSENO, M.F; BRITTO, C; YAKSIC, N; CARDOSO, M.A;
MOREL, C.M; BRENIERE, S.F (1994). High correlation between Chagas’ disease
serology and PCR-based detection of Trypanosoma cruzi hinetoplast DNA in Bolivian
children living in an endemic area. FEMS Microbiology Letters, 124: 419-424
WHO (1998). Chagas Disease, interruption of transmission in Uruguai. Weekly
Epidemiological Record, 2: 1-4.
WHO (1999). Chagas Disease, interruption of transmission in Chile. Weekly
Epidemiological Record, 2: 9-11.
WHO (2000). Chagas Disease, interruption of transmission in Brazil. Weekly
Epidemiological Record, 19: 153-155.
WHO (2002). Control of Chagas Disease. WHO Technical Report Series 905, World
Health Organization, Geneva.
WHO (2005). Report of the cientific working group on Chagas disease Chagas Disease.
Buenos Aires, Argentina 17-20 abril. Disponível em:
http://www.who.int/tdr/diseases/chagas/swg_chagas.htm.
100
ZAUZA, P.L; BORGES-PEREIRA, J (2001). Niveis Séricos de IgG anti-Trypanosoma
cruzi na evolução da cardiopatia chagásica crônica, no período de 10 anos. Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 34: 399-405.
ZULANTAY, I; ARRIBADA, A; HONORES, P; SANCHEZ, G; SOLARI, A; ORTIZ,
S; OSUNA, A; RODRIGUEZ, J; APT, W (2005). No association between persistence
of the parasite and electrocardiographic evolution in treated patients with Chagas
disease. Revista Medica Chilena, 133: 1153-1160.
101
9.0 ANEXOS
102
Anexo I
Centro de Pesquisa René Rachou
Termo de Consentimento
Eu, ......................................, ou meu responsável........................................... tem
conhecimento de minha participação como voluntário no projeto de pesquisa “Doença de
Chagas nos Municípios Berilo e José Gonçalves de Minas, Vale do Jequitinhonha, MG:
epidemiologia, terapêutica e controle” desenvolvido sob a responsabilidade da Pesquisadora
Dra. Marta de Lana da Universidade Federal de Ouro Preto, do médico coordenador do projeto
e dos médicos atendentes no Serviço Único de Saúde (SUS) que tem como objetivo o
diagnóstico e tratamento da doença de Chagas nestes municípios e o isolamento do parasita para
estudos genéticos. A doença de Chagas é uma doença crônico degenerativa que atinge
especialmente o coração (aumento da área cardíaca, insuficiência cardíaca, risco de morte
súbita) e o trato intestinal (megaesôfago e megacólon) evolui lentamente, podendo atingir,
principalmente, o coração, o esôfago e intestino. O tratamento específico será feito com o
Rochagan® (benzonidazol), em esquema prolongado, 5-10 mg/kg/dia, via oral durante 60 dias
consecutivos, sob supervisão médica e controle de leucometria. A minha participação é
voluntária e será restrita a doação de sangue e recebimento de tratamento com benzonidazol. O
sangue será coletado por picada na polpa digital (inquérito sorológico), por via endovenosa
(confirmação do diagnóstico da doença de Chagas) ou para a realização de hemocultura
(diagnóstico parasitológico, isolamento do parasita antes do tratamento e controle do
tratamento) utilizando seringa e agulhe estéreis e descartáveis, ou seja, de uso individual e
seguro. O volume de sangue a ser coletado poderá variar de 3mL e no caso da hemocultura,
30mL.Fui informado que caso se confirme o meu diagnóstico para doença de Chagas me será
oferecido tratamento específico se houver indicação clínica, o qual acarretará ou não a cura da
doença. Estou também informado que o tratamento causa efeitos colaterais que devem ser
comunicados ao meu médico para o devido controle do mesmo ou mesmo interrupção do
tratamento, se necessário.Tenho consciência que a minha participação como voluntário não me
trará benefício financeiro. Os exames de procedimentos aplicados serão gratuitos e receberei
atenção médica adequada pelo serviço de saúde local para o controle dos efeitos adversos do
tratamento. Isso não implica na interrupção de meu atendimento pelo SUS municipal no tocante
à doença de Chagas. Tal procedimento também não acarretará em prejuízos a outros pacientes
ou membros de minha família que estejam participando do projeto. Estou ciente de que um
eventual corte de recursos do projeto não acarretará interrupção de meu tratamento e nem de
meu atendimento pelo SUS no tocante à doença de Chagas.
Local e data:
Assinatura do voluntário:
Assinatura do pesquisador responsável:
Assinatura do médico responsável:
Assinatura do Secretário de Saúde municipal:
103
Anexo II
Primeira parte
FICHA EPIDEMIOLÓGICA E CLÍNICA
Município de Berilo e José Gonçalves de Minas - MG
Nº de Registro no SUS: _______________________ Código projeto:
Médico responsável: Dr/a. _____________________ Data: ___ / ___ / ___
DADOS PESSOAIS
Nome (completo): ____________________________________________ Apelido:
Idade: ________ Data de Nascimento: ___ / ___ / ___ Sexo: (1) Masculino
(2) Feminino
Nome do pai:
_________________________________________________________________________
Nome da mãe:
_________
_______________________________________________________________
Endereço/comunidade:
_________________________________________________________________
Alguma referência perto do endereço:
____________________________________________________
Profissão:
____________________________________________________________________________
Estudos: (1) analfabeto (2) 1º grau incompleto (3) 1º grau completo
(4) 2º grau incompleto (5) 2º grau completo (6) estudos superiores
Você fuma? (1) sim (2) não Quanto por semana?
__________________________________________
Você toma bebidas com álcool? (1) de alto teor (cachaça, conhaque...) (2) de baixo teor (cerveja,
vinho...) (3) nada
Quanto por semana?
__________________________________________
Você faz exercício físico? (1) Leve (andar a pé distâncias curtas sem carregar peso) (2) Moderado
(intermédio entre 1 e 3)
(3) Intenso (carregar pedras, trabalhar no machado...)
RESIDÊNCIAS ANTERIORES
Lugar de residência Anos de residência Piso Parede
Teto
Códigos da tabela: Piso: (1) alvenaria/cemento; (2) barro/adobe; (3) madeira. Parede: (1) alvenaria/cimento; (2)
barro/adobe; (3) madeira.
Teto: (4) laje; (5) telha; (6) sapé; (7) madeira/amianto/PVC
RESIDÊNCIA ATUAL
Anos de residência: ______ Casa própria: (1) sim (2) não (3) não
sei
Alugada: (1) sim (2) não (3) não sei Emprestada/cedida: (1) sim (2) não
(3) não sei
Piso: (1) alvenaria; (2) barro/adobe; (3) madeira Parede :(1) alvenaria; (2) barro/adobe;
(3) madeira
Teto: (4) laje; (5) telha; (6) sapé; (7) madeira/amianto/PVC
104
DIVERSOS
Água encanada (dentro ou fora de casa): (1) sim (2) não Água de poço: (1) sim (2) não
Água de córrego/rio: (1) sim (2) não Caminhão pipa: (1) sim (2) não
Dejetos (cocô...) vão para esgoto? (1) sim (2) não Dejetos (cocô...) vão para fossa? (1) sim
(2) não
Dejetos (cocô...) ficam ao ar livre? (1) sim (2) não
Eletricidade: (1) sim (2) não Geladeira: (1) sim (2) não
Rádio: (1) sim (2) não TV: (1) sim (2) não
Você tem horta no quintal? (1) sim (2) não Galinheiro: (1) sim (2) não
Você tem cão? (1) sim (2) não Você tem gato? (1)sim (2) não
Você viu gambá na sua casa? (1) sim (2) não Você viu sarué na sua casa? (1) sim
(2) não
Você viu ratos na sua casa? (1) sim (2) não
BARBEIRO (Realizar teste de reconhecimento com caixinha)
Reconheceu o barbeiro? (1) sim (2) não (3) não sei
Reconheceu a espécie? (1) P. megistus (2) P. geniculatus (3) T. sordida (4) T.
pseudomaculata
(5) R. neglectus (6) não sei
Onde o viu? (1) dentro de casa (2) peridomicílio (ao redor de casa) (3) longe de casa (roça, outros...)
Já foi picado por ele alguma vez? (1) sim (2) não (3) não sei
Quantos anos faz que Como o viu? _______Quando o viu ?_______
HISTÓRIA CLÍNICA
ANTECEDENTES TRANSFUSIONAIS
Você já doou sangue? (1) sim (2) não
Você recebeu sangue? (1) sim (2) não (3) não sei Quantas vezes? ____ Quando (em que
ano)?
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
Nº de gravidezes: ____ Nº de abortos (perdas com menos de 20 semanas): ____ Nº de partos:
____
Nº cesárias: ____ Nº de filhos nascidos vivos: ____
Nº de prematuros (entre 20 e 38 semanas): ____ Nº de filhos com baixo peso (< 2.500g):
____
Problemas ou doenças durante a gestação (sangramento, pressão alta, açúcar alto, infecções...):
_____________________________________________________________________________
___
Observação: Perguntar quantas consultas pré-natal fez nas gestações ou partos complicados.
ANTECEDENTES PESSOAIS RELATIVOS À DOENÇA DE CHAGAS
Você tem “doença de Chagas”? (1) sim (2) não (3) não sei
Você tem algum problema no coração? (1) sim (2) não (3) não sei
Você tem algum problema no esôfago (entalo/engasgo) ou no intestino grosso? (1) sim (2) não
(3) não sei
Como você descobriu que tinha “doença de Chagas”?
(1) na consulta com o médico
(2) com exame que confirmou a doença (anexar resultados) Quais?________
(3) não sei
Há quanto tempo você sabe que tem “doença de Chagas”? ____ anos
105
Você está em tratamento de “doença de Chagas”? (1) sim (2) não (3) não sei
Quais os medicamentos que você usa no momento para “doença de Chagas”?
(0) nenhum (1) Rochagan® (2) Lampit® (3) outro
(8) não sabe
Se outro, cite o medicamento:
___________________________________________________________
HISTÓRIA FAMILIAR DE DOENÇA DE CHAGAS
Atualmente há alguém com problema no coração na sua família? (1) sim (2) não (3) não
sei
Qual é o grau de parentesco? (1) pai (2) mãe (3) irmão (4) filho (5) tio (6) primo carnal
(7) sobrinho
(8) avô paterno (9) avó paterna (10) avô materno (11) avó materna (12) outros:
Há alguém com problema no esôfago (entalo) ou intestino grosso na família? (1) sim (2) não
(3) não sei
Qual é o grau de parentesco? (1) pai (2) mãe (3) irmão (4) filho (5) tio (6) primo carnal
(7) sobrinho
(8) avô paterno (9) avó paterna (10) avô materno (11) avó materna (12) outros:
Atualmente há alguém com outras doenças na sua família:
_____________________________________________________________________________
___
Atualmente você tem parentes com doença de Chagas? (1) sim (2) não (3) não sei
Qual é o grau de parentesco? (1) pai (2) mãe (3) irmão (4) filho (5) tio (6) primo carnal (7)
sobrinho
(8) avô paterno (9) avó paterna (10) avô materno (11) avó materna (12) outros:
Você tem parentes falecidos com doença de Chagas? (1) sim (2) não (3) não sei
Quantos? ______ Há quanto tempo faleceram? ____anos
Qual é o grau de parentesco? (1) pai (2) mãe (3) irmão (4) filho (5) tio (6) primo carnal (7)
sobrinho
(8) avô paterno (9) avó paterna (10) avô materno (11) avó materna (12) outros:
Você tem parentes que morreram de repente? (1) sim (2) não (8) não sei
Qual é o grau de parentesco? (1) pai (2) mãe (3) irmão (4) filho (5) tio (6) primo carnal (7)
sobrinho
(8) avô paterno (9) avó paterna (10) avô materno (11) avó materna (12) outros:
HISTÓRIA DE INTERNAÇÃO, TRATAMENTO E APOSENTADORIA
Você já foi internado por causa da doença de Chagas? (1) sim (2) não (8) não sei
Há quanto tempo? ____ Em que hospital ou cidade?
Você consultou com cardiologista devido à doença de Chagas? (1) sim (2) não (8) não sei
Em que hospital ou cidade?
_____________________________________________________________
Você já usou: (1) Rochagan® (2) Lampit® (3) nenhum (4) não sei Quantas vezes?______
Quando?_______
Você tem receitas do tratamento? (citar/anexar) (1) sim (2) não (3) não sei
Quantos comprimidos ao dia? ________ Quantos vidros? ______ Por quanto tempo?
106
Em qual município você foi tratado?
Você apresentou alguma reação de mal estar durante o tratamento? (1) sim (2) não (3)
não sei
Qual/quais?
Quando?
Foi preciso parar o tratamento? (1) sim (2) não (3) não sei Quando? _______________
Foi feita mudança na forma de tratamento? (1) sim (2) não (3) não sei Quando?
Você já é aposentado por Doença de Chagas? (1) sim (2) não Há quanto tempo?
______ anos
HISTÓRIA DOS EXAMES LABORATORIAIS
Quais os exames (com seus resultados) que você fez durante o tratamento?
__________________________
Você tem algum dos exames com você? (citar/anexar) (1) sim (2) não (3) não sei
DÚVIDAS SOBRE A DOENÇA E O TRATAMENTO
Você tem alguma dúvida sobre a Doença de Chagas?
_____________________________________________________________________________
___
Você tem alguma dúvida sobre o tratamento com Rochagan®?
_____________________________________________________________________________
___
107
Anexo III
Segunda parte
FICHA MÉDICA
Município de Berilo e José Gonçalves de Minas - MG
Nº de Registro no SUS: _______________________ Código projeto:
__________________________
Médico responsável: Dr/a. _____________________ Data: ___ / ___ / ___
ANAMNESE
Queixa principal:
______________________________________________________________________
Doenças atuais: (1) Diabete (2) Hipertensão Outras (citar):
_____________________________________________________________________________
___
Sintomatologia respiratória (dispnéia, quase sempre aos esforços, ortopnéia, etc.):
_____________________________________________________________________________
___
Sintomatologia cardiovascular (fadiga aos esforços, astenia, palpitações, tonturas, vertígens, lipotimia, síncope,
escurecimento da vista, confusão mental, dor precordial de características anginóides ou não, edema de membros inferiores,
manifestações tromboembólicas pulmonares ou sistêmicas, etc.):
__________________________________________________________________________
Disfagia com comida fria? (1) sim (2) não Disfagia com comida seca? (1) sim
(2) não
Precisa água para engolir alimentos? (1) sim (2) não Regurgitação? (1) sim (2) não
Odinofagia (durante a ingestão de alimentos)? (1) sim (2) não Pirose (ardor, queimação...)? (1) sim (2) não
Dor esofagiana retroesternal (independente das refeições, espontânea, urente, constritiva...)? (1) sim (2) não
Singulto (soluço)? (1) sim (2) não Tosse? (1) sim (2) não
Náuseas? (1) sim (2) não Sialose (hipersalivação)? (1) sim (2) não
Obstipação intestinal? (1) sim (2) não Nº evacuações por mês: ___
Meteorismo? (1) sim (2) não Distensão abdominal? (1) sim (2) não
Disquezia (dificuldade para evacuar)? (1) sim (2) não
Sensação de peso no hipocôndrio direito ? (1) sim (2) não
Dores no hipocôndrio direito? (1) sim (2) não
Sensação de peso na região epigástrica? (1) sim (2) não
Dores epigástricas? (1) sim (2) não
Sintomatologia urinária (disúria, polaquiúria, tenesmo, hematúria, oligúria):
_____________________________________________________________________________
___
DUM: ___ / ___ / ___
EXAME FÍSICO
Peso: ____________ Altura: ____________ IMC [Kg/(altura em metros)
2
]:
Temperatura axial: (1) <37º (2) 37-38º (3) >38º Pulso: ______ bpm (1) regular (2)
irregular
PA sistólica: ______ mm Hg PA diastólica: ______ mm Hg
Estado Geral (astenia, anorexia, desnutrição, obnubilação com sudorese e pele fria...):
108
_____________________________________________________________________________
___
Coloração mucocutânea: (1) Normal (2) Palidez (3) Cianose (4) Outra:
__________________________
Hidratação mucocutânea: (1) Normal (2) Deshidratação
Sinal de Romaña (edema bipalpebral unilateral elástico, indolor, de coloração róseo-violácea, com adenopatias pré-
auriculares, parotídeas ou submaxilares...) ? (1) sim (2) não
Chagoma (lesão em partes descobertas, sobrelevada, eritematosa, dura, pouco dolorosa, com linfonodos satélites, etc.)? (1)
sim (2) não
Edema subcutâneo (localizado ou generalizado, com ou sem insuf. Cardíaca)? (1) sim (2) não
Características:
_____________________________________________________________________________
___
Adenopatias? (1) sim (2) não Características (hipertrofia leve ou moderada, não aderentes aos planos
contíguos, isoladas, indolores...):
_____________________________________________________________________________
Hipertrofia parótidas: (1) sim (2) não
Ictus cordis: (1) desviado (2) normal Características do desvio:
_______________________________
Ingurgitação jugular (a 45º...)? (1) sim (2) não
Bulhas: (1) normofonéticas (2) hipofonéticas Desdobramento B2 (foco pulmonar): (1)
sim (2) não
Nº de extrasístoles por minuto: ________________ Sopro: (1) sim (2) não
Características do sopro (proto, meso, tele ou pan-sistólico, diastólico, focalidade mitral, tricúspide, aórtica ou
pulmonar, etc.): _______________________________________________________________
Sinais respiratórios (estertores finos e crepitantes nas bases, ortopnéia, etc.):
_____________________________________________________________________________
___
Distensão abdominal (abdome globoso, assimétrico...)? (1)sim (2)não
Timpanismo na percussão abdominal (presença de gases na alça dilatada, no hipocôndrio esquerdo se houver
retenção de gases no ângulo esplênico do colo, etc.)? (1)sim (2)não
Palpação de fecaloma (tumor inelástico, que cede à compressão sem retornar à sua forma primitiva...)? (1)sim
(2)não
Hepatomegalia? (1) sim (2) não Quantos cm abaixo da reborda costal
direita? ___
Consistência alterada? (1) sim (2) não Superfície lisa? (1) sim (2) não
Esplenomegalia? (1) sim (2) não Quantos cm abaixo da reborda costal
esquerda? ___
Consistência alterada? (1) sim (2) não Superfície lisa? (1) sim (2) não
Alteração do SNC? (1) sim (2) não Qual/Quais (rigidez de nuca, convulsões generalizadas,
focalidade neurológica, etc.):
_____________________________________________________________________________
___
Alteração dos reflexos osteotendinosos? (1) sim (2) não
Alteração da sensibilidade superficial? (1) sim (2) não
Alterações do sistema neurovegetativo (obnubilação com sudorese e pele fria...)? (1) sim (2) não
109
Outros:
_____________________________________________________________________________
_
110
Terceira parte
FICHA DE EXAMES COMPLEMENTARES
Município de Berilo e José Gonçalves de Minas - MG
Nº de Registro no SUS: _______________________ Código projeto:
__________________________
Médico responsável: Dr/a.
Exame Data Resultado Observações
1
RX tórax
(1) N (2) AN
2 ECG* (1) N (2) AN
3
Ecocardiograma
(1) N (2) AN
4
Prova de esforço
(1) N (2) AN
5
Esofagograma
(1) N (2) AN
6
Colonoscopia
(1) N (2) AN
7
Hemaglutinação
(1) N (2) AN
8
ELISA
(1) N (2) AN
9
Imunofluorescência (IFI)
(1) N (2) AN
10
AATV (citometria de fluxo)
(1) N (2) AN
11
Hemocultura
(1) N (2) AN
12
PCR
(1) N (2) AN
13
Xenodiagnóstico
(1) N (2) AN
14
Perfil de citocinas
(1) N (2) AN
15
EPF
(1) N (2) AN
16
Hemograma
(1) N (2) AN
17
Leucograma
(1) N (2) AN
18
GOT/GPT
(1) N (2) AN
19
Bilirrubina T/C
(1) N (2) AN
20
Uréia/Creatinina
(1) N (2) AN
21 (1) N (2) AN
22 (1) N (2) AN
23 (1) N (2) AN
24 (1) N (2) AN
25 (1) N (2) AN
26 (1) N (2) AN
27 (1) N (2) AN
28 (1) N (2) AN
29 (1) N (2) AN
30 (1) N (2) AN
31 (1) N (2) AN
32 (1) N (2) AN
33 (1) N (2) AN
34 (1) N (2) AN
Código da tabela: N = resultado normal; AN = resultado anormal
Cepa Isolada: (1) sim (2) não Data: ___ / ___ / ___
* Alterações eletrocardiográficas sugestivas de cardiopatia chagásica são: bloqueio de ramo direito, hemi-bloqueio anterior esquerdo
(ou bloqueio da divisão antero-superior do ramo esquerdo), bloqueio atrioventricular, bradicardia sinusal e batimentos ventriculares
prematuros superiores a três por minuto e quando acompanhados de bradicardia.
111
CONCLUSÕES
Infecção chagásica: (1) sim (2) não
Forma Indeterminada (I Reunião de Pesquisa Aplicada em Doença de Chagas - 1985): (1) sim (2) não
(1) Positividade de exames sorológicos e/ou parasitológicos; ausência de sintomas e/ou sinais de doença; eletrocardiograma
convencional normal; coração, esôfago e cólon radiologicamente normais.
Forma Cardíaca (Classificação da OMS 1971): (1) (2) (3) (4)
(1) infecção sem evidência clínica, radiológica ou eletrocardiográfica.
(2) sintomatologia ausente ou discreta, área cardíaca normal ou levemente aumentada no RX, alterações no ECG: bloqueio completo
de ramo direito, distúrbios da repolarização ventricular, extrasístoles ventriculares.
(3) sintomatologia evidente, cardiomegalia moderada e alterações no ECG: bloqueiro completo de ramo direito com desvio do eixo
elétrico para a esquerda, zonas eletricamente inativas.
(4) insuficiência cardíaca, cardiomegalia nítida no RX e severas e numerosas alterações no ECG: arritmias compleas e graves,
extensas zonas eletricamente inativas.
Forma Digestiva – Esofagopatia (Classificação de Rezende et al. 1960): (0) (1) (2) (3) (4)
(0) Normalidade.
(1) Grupo I há retardo no esvaziamento esofágico, sem dilatação
(2) Grupo II, se além do retardo no esvaziamento ha dilatação leve a moderada (até 5cm).
(3) Grupo III, se dilatação é grande (> 5cm), com hipotonia no esôfago inferior.
(4) Grupo IV ou dólico-megaesôfago, se além do mais o esôfago alongado, dobrado sobre si mesmo no terço inferior.
Colonopatia: (1) (2)
(1) Dentro da normalidade.
(2) Dilatação colonoscópica no adulto > a 7cm.
Comprometimento do SNC (meningoencefalite): (1) sim (2) não
Outra(s) doença(s) concomitantes: (1) sim (2) não Citar:
ENCAMINHAMENTOS REALIZADOS
Data: ___ / ___ / ___ Obs:
_______________________________________________________________
Data: ___ / ___ / ___ Obs:
_______________________________________________________________
Data: ___ / ___ / ___ Obs:
_______________________________________________________________
Data: ___ / ___ / ___ Obs:
_______________________________________________________________
Data: ___ / ___ / ___ Obs:
_______________________________________________________________
Data: ___ / ___ / ___ Obs:
_______________________________________________________________
112
Anexo IV:
Identificação, idade na época do tratamento, formas clínicas antes (FCAT) e após (FCPT) o tratamento, tipo de evolução, exame parasitológico (HC e PCR), índice de reatividade IR (ELISA) e porcentagem
de parasito fluorescente vivo (PPFP) na diluição de 1:256 pela citometria de fluxo em pacientes de município de Berilo, Vale do Jequitinhonha, MG.
AATV (PPFV/2006) Classificação Nome Idade FCAT FCPT Evolução Hc PCR Diminuição da
absorvância (%)
A.A.R (1) 34 N.I* Cardíaca leve NA P 1N 2,25 67,5 NC
A.F.R (2) 24 Indeterminada Indeterminada Inalterada N 3N 96,14
NC
F.N.S (3) 24 Indeterminada Indeterminada Inalterada
N
1P/2N 43 93,99 NC
I.C.S (4) 25 Indeterminada Indeterminada Inalterada
N
3P 1,1 82,57 NC
I.P.G (5) 10 Indeterminada Indeterminada Inalterada N 1P/1N 88,14
NC
I.S.L (6) 30 Indeterminada Indeterminada Inalterada N 1P 1N 88,29
NC
J.A.P (7) 26 Indeterminada Indeterminada Inalterada N 3P 95,05
NC
J.G.P (8) 28 Indeterminada Indeterminada Inalterada
N
2N 10,5 90,53 NC
J.M.D (9) 31 N.I Indeterminada Inalterada
N
2N 18,5 90,8 NC
J.N.C.J (10) 29 N.I Cardíaca leve NA N 2P 80,48
NC
J.S.G (11) 34 N.I Cardíaca moderada NA
N
3P -26,5 90,47 NC
J.T.A (12) 33 Cardíaca leve Cardíaca grave* Para óbito N 2P 82,35
NC
L.F.S (13) 23 Cardíaca leve Cardíaca leve Inalterada P 2P/1N 5,05 81,77 NC
M.A.M.D.C (14) 22 Cardíaca leve Cardíaca grave Progressiva N 2P/1N 92,96
NC
113
M.C.A.M (15) 37 Indeterminada Cardíaca leve Progressiva
N
1P 9,45 90,42 NC
M.C.M (16) 34 Indeterminada Indeterminada Inalterada
N
3P 9,55 85,62 NC
M.L.L.T (17) 30 N.I Indeterminada Inalterada
N
1P/1N 36 59,01 NC
M.N.A (18)
29
Indeterminada Indeterminada Inalterada
N
1P/1N 37 87,29 NC
M.S.P (19) 6 Indeterminada Indeterminada Inalterada
N
1P/1N 55 51,04 NC
M.V.G.S (20) 26 Digestiva grau I Digestiva grau III Progressiva
N
2P/1N 8 87,76 NC
N.A.G (21) 29 Indeterminada Indeterminada Inalterada N 3N 10 91,29 NC
N.F.S.P (22) 16 Indeterminada Indeterminada Inalterada N 1N/2P
75,39
NC
N.S.R (23) 14 Cardíaca leve Cardíaca moderada Progressiva P 3P
92,93
NC
O.A.F (24) 25 N.I Indeterminada Inalterada
N
2P/1N 16 96,51 NC
R.R.S (25) 11 Indeterminada Indeterminada Inalterada N NR 86,63
NC
S.A.C (26) 31 Indeterminada Indeterminada Inalterada
N
3P 1,25 91,09 NC
S.L.C.A (27) 30 Cardíaca leve Cardíaca leve Inalterada
N
1P/2N 1,45 93,58 NC
S.S.S (28) 33 Indeterminada Indeterminada Inalterada N 3P 91,54
NC
T.M.A (29) 37 Indeterminada Indeterminada Inalterada
N
2P/1N 26 41,87 NC
V.M.N (30) 21 Indeterminada Indeterminada Inalterada N 3P 85,31
NC
V.F.S (31) 14 Indeterminada Indeterminada Inalterada N 3P 74,15
NC
NI= Não informadoNR= Não reagenteHc= hemoculturaFCAT= Forma clínica antes do tratamento FCPT= Forma clínica pós-tratamentoOs soros dos pacientes em
negrito foram examinados em 1997 e em 2006. Os demais só foram avaliados em 2006* = morte súbita P – Positivo N – Negativo NC – Não curado
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