( PDF ) Cinética da glicemia e lactatemia em diabéticos tipo 2 durante e após exercício aeróbio realizado em diferentes intensidades

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UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM EDUCAÇÃO FÍSICA

CINÉTICA DA GLICEMIA E LACTATEMIA EM DIABÉTICOS

TIPO 2 DURANTE E APÓS EXERCÍCIO AERÓBIO REALIZADO

EM DIFERENTES INTENSIDADES

Wolysson Hiyane de Carvalho

BRASÍLIA

2006

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WOLYSSON HIYANE DE CARVALHO

CINÉTICA DA GLICEMIA E LACTATEMIA EM DIABÉTICOS

TIPO 2 DURANTE E APÓS EXERCÍCIO AERÓBIO REALIZADO

EM DIFERENTES INTENSIDADES

Dissertação apresentada ao programa de Pós-

Graduação Stricto Sensu em Educação Física e

Saúde da Universidade Católica de Brasília

(UCB), como parte dos requisitos para obtenção

do título de Mestre em Educação Física.

Orientadora: Dra. Carmen Silvia Grubert Campbell

Co-orientador: Dr. Herbert Gustavo Simões.

BRASÍLIA

2006

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DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho a minha família

A minha irmã Yuki Hiyane de Carvalho

A minha noiva Juliana Maria Marques de Sá

Aos meus pais José Batista de Carvalho e

Marta Keiko Hiyane de Carvalho.

Sem seu amor, confiança e apoio nada

teria feito, vocês me ensinaram valores,

acreditaram em min e permitiram que eu

seguisse em frente, obrigado pai.

Obrigado Mãe.

Amo todos vocês!

AGRADECIMENTOS

Agradeço em primeiro lugar aos amigos e orientadores, Carmen Silvia Grubert

Campbell e Herbert Gustavo Simões por toda compreensão, paciência e apoio nas horas

mais difíceis.

Agradeço aos amigos Sérgio Rodrigues Moreira, Gabriele Do Valle, Gisela Arsa da

Cunha e Isabel Ohata pela ajuda durante toda a coleta de dados. A todos os membros do

grupo de estudo do desempenho humano e das respostas fisiológicas ao exercício –

GEDHRFE pelo conhecimento que me passaram. A Cida, Weslen e Lauro, funcionários da

secretaria do Mestrado em Educação Física, que sempre foram atenciosos. A todos os

professores do Mestrado em Educação Física que contribuíram para o meu crescimento

profissional. A Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES)

pelo apoio financeiro. À todos os voluntários que participaram do estudo e a todos os

funcionários do laboratório de avaliação física e treinamento (LAFIT), Rafael, Márcia,

Carlos, Ronaldo Benford e aos coordenadores Roberto Landwehr e Ricardo Mayolino.

SUMÁRIO

Lista de abreviaturas................................................................................................................i

Lista de tabelas ......................................................................................................................iv

Lista de figuras .....................................................................................................................vii

Resumo................................................................................................................................viii

Abstract..................................................................................................................................ix

1. INTRODUÇÃO..................................................................................................................1

2. OBJETIVOS.......................................................................................................................4

2.1. Objetivos gerais...........................................................................................................4

2.2. Objetivos específicos...................................................................................................4

3. JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA.................................................................................5

4. REVISÃO DE LITERATURA ..........................................................................................7

4.1. Diabetes e exercício físico...........................................................................................7

4.1.1. Diabetes mellitus ..................................................................................................7

4.1.2. Exercício físico e glicemia .................................................................................10

4.1.3. Exercício físico e diabetes tipo 2........................................................................14

4.2. Métodos de avaliação física.......................................................................................19

4.2.1. Consumo máximo de oxigênio...........................................................................19

4.2.2. Limiar anaeróbio ................................................................................................20

4.2.3. Limiar ventilatório..............................................................................................21

4.2.4. Métodos lactatêmicos para identificação do limiar anaeróbio ...........................22

5. MATERIAIS E MÉTODOS.............................................................................................24

5.1.Comitê de ética de pesquisa em seres humanos .........................................................24

5.2. Amostra .....................................................................................................................24

5.3. Procedimentos ...........................................................................................................26

5.3.1. Alimentação, medicamentos e temperatura........................................................26

5.3.2. Teste incremental................................................................................................27

5.3.3. Exercício retangular e sessão controle................................................................28

5.3.4. Identificação do limiar anaeróbio por diferentes métodos .................................29

5.3.5. Identificação do delta de lactato.........................................................................30

5.4. Análises e mensurações.............................................................................................32

5.4.1. Mensuração das variáveis ventilatórias..............................................................32

5.4.2. Mensuração da glicemia e lactatemia.................................................................32

5.4.3. Mensuração da pressão arterial sistólica, diastólica e frequência cardíaca ........33

5.5. Análise estatística ......................................................................................................33

6. RESULTADOS ................................................................................................................35

7. DISCUSSÃO....................................................................................................................46

8. CONCLUSÃO.................................................................................................................. 54

9. LIMITAÇÕES DO ESTUDO ..........................................................................................54

10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...........................................................................57

11. ANEXO ..........................................................................................................................70

LISTA DE ABREVIATURAS

[Lac] – Concentração de Lactato

[glic] – Concentração de Glicose

(a-v)O

– Diferença arteriovenosa de O

%FC

máx

– Porcentagem da freqüência cardíaca máxima

%VO

2 max

– Porcentagem do consumo máximo de oxigênio

10' – 10º min de exercício retangular

20' – 20º min de exercício retangular

90% LA – 90% do limiar anaeróbio

110% LA – 110% do limiar anaeróbio

ANOVA – Análise de variância

CON – Sessão controle

DM – Diabetes mellitus

– Diabetes tipo 2

máx

– Débito cardíaco máximo

DL – Delta de lactato

DL (0) – Delta de variação 0 (mM) do lactato sanguíneo

DL (0,5) – Delta de variação 0,5 (mM) do lactato sanguíneo

DCNT – Doenças crônico não transmissíveis

ECG – Eletrocardiograma

FECO

– Fração expirada de dióxido de carbono

FC – Freqüência cardíaca

máx

– Freqüência cardíaca máxima

res

– Freqüência cardíaca de reserva

DG – Delta da glicose (mg.dl

-1

)

HA – Hipertensão arterial

HPE – Hipotensão pós-exercício

LA – Limiar anaeróbio

LG – Limiar glicêmico

LL – Limiar de lactato

LV – Limiar ventilatório

MFEL – Máxima fase estável de lactato

PAS – Pressão arterial sistólica

PAD – Pressão arterial diastólica

PAM – Pressão arterial média

PSE – Percepção subjetiva de esforço

PETCO

– Pressão expirada final de dióxido de carbono

r 15 – 15

minuto de recuperação

r 30 – 30

minuto de recuperação

r 45 – 45

minuto de recuperação

r 60 – 60

minuto de recuperação

r 75 – 75

minuto de recuperação

r 90 – 90

minuto de recuperação

r 105 – 105

minuto de recuperação

r 120 – 120

minuto de recuperação

TI – Teste incremental

Trans – Transição aeróbia-anaeróbia

iii

2 max

– Consumo máximo de oxigênio

– Consumo de oxigênio

2 Pico

– VO

de pico

VE – Ventilação pulmonar

VCO

– Dióxido de carbono

VE/VO

– Equivalente ventilatório de O

VE/VCO

– Equivalente ventilatório de CO

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Valores individuais e média ± desvio padrão (DP) das características dos

voluntários que participaram do estudo e valores do lactato e glicemia de jejum (n = 14)..25

Tabela 2 - Valores individuais e média ± desvio padrão (DP) dos valores de repouso da

pressão arterial sistólica (PAS), diastólica (PAD) e média (PAM), freqüência cardíaca (FC)

e VO

2pico

(n = 14)..................................................................................................................25

Tabela 3 - Valores individuais e média ± desvio padrão (DP) da PSE, %FC

máx

, % VO

2 máx

concentração de Lactato e Glicose sanguínea, PAS e PAD na intensidade correspondente

ao limiar de lactato obtida no testes incremental (n = 14).................................................... 35

Tabela 4 - Valores individuais e média ± desvio padrão (DP) da média dos valores ao 10 e

20 minutos da carga (W), concentração de lactato sanguíneo, PSE e VO

nas intensidades

90% e 110% do LA (n =10).. ...............................................................................................36

Tabela 5 - Valores individuais e média ± desvio padrão (DP) da média dos valores ao 10 e

20 minutos PAS, PAD, PAM e FC nas intensidades 90% e 110% do LA (n =10)..............37

Tabela 6 - Valores individuais e média ± desvio padrão (DP) da carga correspondente ao

limiar de lactato (LL), limiar ventilatório (LV), limiar glicêmico (LG), Delta 0 de lactato

(DL (0)) e Delta 0,5 de lactato (DL (0,5))............................................................................38

Tabela 7 – Correlação bivariada de Pearson entre valores do LL e DL (0 e 0,5) ................39

Tabela 8 – Valores médios de delta da glicose (mg.dl

-1

) no 10º e 20º min de exercício

retangular (10' e 20') e nos tempos de recuperação 15, 30, 45, 60, 75, 90, 105 e 120 min

após o exercício (r 15, r 30, r 45, r 60, r 75, r 90, r 105 e r 120) a 90% do limiar anaeróbio

(n = 10). ................................................................................................................................41

Tabela 9 – Valores médios de delta da glicose (mg.dl

-1

) no 10º e 20º min de exercício

retangular (10' e 20') e nos tempos de recuperação 15, 30, 45, 60, 75, 90, 105 e 120 min

após o exercício (r 15, r 30, r 45, r 60, r 75, r 90, r 105 e r 120) a 110% do limiar anaeróbio

(n = 10) .................................................................................................................................42

Tabela 10 - Valores médios de delta da glicose (mg.dl

-1

) nos mesmos tempos

correspondentes aos dias da sessão de exercício que foram: 10º e 20º min de exercício

retangular (10' e 20') e tempos de recuperação 15, 30, 45, 60, 75, 90, 105 e 120 min (r 15, r

30, r 45, r 60, r 75, r 90, r 105 e r 120) porém os indivíduos permaneceram em repouso

sentado – situação controle (CON) (n = 10)......................................................................... 43

Tabela anexo 1 – Valores médios da glicose (mg.dl

-1

) em repouso pré-exercício (rep), no

10º e 20º min de exercício retangular (10' e 20') e nos tempos de recuperação 15, 30, 45, 60,

75, 90, 105 e 120 min após o exercício (r 15, r 30, r 45, r 60, r 75, r 90, r 105 e r 120) a

90% do limiar anaeróbio (n = 10)......................................................................................... 70

Tabela anexo 2 – Valores médios da glicose (mg.dl

-1

) em repouso pré-exercício (rep), no

10º e 20º min de exercício retangular (10' e 20') e nos tempos de recuperação 15, 30, 45, 60,

75, 90, 105 e 120 min após o exercício (r 15, r 30, r 45, r 60, r 75, r 90, r 105 e r 120) a

110% do limiar anaeróbio (n = 10)....................................................................................... 71

Tabela anexo 3 - Valores médios da glicose (mg.dl

-1

) nos mesmos tempos correspondentes

aos dias da sessão de exercício que foram: repouso pré-exercício (rep), no 10º e 20º min de

exercício retangular (10' e 20') e tempos de recuperação 15, 30, 45, 60, 75, 90, 105 e 120

min (r 15, r 30, r 45, r 60, r 75, r 90, r 105 e r 120) porém o indivíduo permaneceu em

repouso sentado – situação controle (CON) (n = 10)...........................................................71

Tabela anexo 4 - Valores individuais e média ± desvio padrão (DP) dos valores do final do

teste incremental da pressão arterial sistólica (PAS), diastólica (PAD), freqüência cardíaca

(FC), percepção subjetiva de esforço (PSE), Watts e VO

2 pico

(n = 14). ..............................72

vii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Esquema representando os momentos onde foram coletados 25 µL de sangue

capilarizado durante as sessões retangulares e sessão controle............................................29

Figura 2 - Determinação do limiar anaeróbio de 1 voluntário pelos métodos glicêmico

(LG), ventilatório (LV) e lactatêmico (LL)..........................................................................30

Figura 3. Determinação do delta de lactato de 1 voluntário.................................................32

Figura 4 - Valores médios ± desvio padrão (DP) do limiar de lactato (LL), Delta 0 de

lactato (DL (0)) e Delta 0,5 de lactato (DL (0,5)). *P < 0,05 em relação ao LL;

P < 0,01 em

relação a DL (0)....................................................................................................................39

Figura 5. Resultado da análise de concordância de Bland-Altman entre LL e DL (0) (A) e

LL e DL (0,5) (B). As linhas contínuas indicam as médias das diferenças e as linhas

tracejadas indicam os limites de reprodutibilidade (+ 2 DPs)..............................................40

Figura 6 - Valores médios dos deltas da glicemia em mg.dl

-1

e o erro padrão da média

durante o 10º e 20º minuto do exercício (10' e 20') e nos tempos de recuperação 15, 30, 45,

60, 75, 90, 105 e 120 min após o exercício (r 15, r 30, r 45, r 60, r 75, r 90, r 105 e r 120),

na situação controle, a 90% e a 110% do limiar de lactato (LL) (n = 10).

P < 0,01; *P <

0,05 em relação ao controle..................................................................................................45

viii

RESUMO

Com o propósito de analisar a resposta da glicose sanguínea durante e após exercício a 90 e 110%

do limiar anaeróbio (LA) e comparar a intensidade do limiar de lactato (LL) com a intensidade do

delta de lactato (DL), 14 voluntários diabéticos tipo 2 (DM2) (60 ± 11 anos; 79 ± 15 Kg; 162 ±

6,5 cm), realizaram um teste incremental (TI) em cicloergômetro. Após realização do teste

incremental para identificação do LA, os voluntários realizaram 3 sessões experimentais em dias

distintos: 20 minutos em bicicleta ergométrica a 90 e 110% LA (com a identificação do DL) e

uma sessão controle (CON). Glicose sanguínea foi mensurada no repouso, aos 10 e 20 min do

exercício ou na situação controle, bem como a cada 15 minutos durante 2 horas do período de

recuperação pós-exercício (Rec). Teste t-student não identificou diferenças significantes entre LL

e DL de variação 0 .ANOVA não identificou diferenças significantes nas concentrações de

glicose sanguínea durante e após as sessões de 90 e 110% do LA. Ambas intensidades de

exercício promoveram uma diminuição significativa nas concentrações de glicose comparadas ao

CON. Redução significativa da glicemia foi observada aos 20 min de exercício (-41 + 15 mg.dl

), aos 15 min (-48 + 21 mg.dl

-1

) e 60 min da Rec pós sessão a 90% do LA enquanto que foi

observada uma queda significativa da glicemia aos 10 e 20 min do exercício e aos 15, 30, 45, 60

e 90 min da Rec após sessão de 110% LA ambas em relação ao controle. O exercício de maior

intensidade (110% LA) resultou em maior efeito hipoglicemiante e pode ser uma alternativa para

um melhor controle da glicose sanguínea em diabéticos tipo 2 que não possuam problemas

cardiovasculares ou outras complicações e restrições ao exercício realizado acima do LA. O DL

de variação 0 poderia ser utilizado como um método submáximo para identificar o LL.

Palavras chave: Diabetes tipo 2, Limiar anaeróbio, Controle da glicemia

ABSTRACT

With the purpose of analyzing the blood glucose responses during and after exercise performed at

90 and 110% of anaerobic threshold (AT) and compare the intensity of lactate threshold (LT)

with the intensity of delta lactate (DL), 14 type-2 diabetic patients (DM2) (60±11 years; 79±15

Kg; 162±6.5 cm) performed an incremental test (IT) on cycle ergometer. After the IT for AT

identification, participants to three experimental sessions on different days: a 20 min of cycling

either at 90 or 110% of AT (with the identification of DL) and a control session (CON). Blood

glucose was measured at rest, 10 and 20th min of exercise or control condition, as well as at each

15 min during a 2 hour post-exercise recovery period (Rec). Test t-student no identified

differences significant between LT and DL of variation 0. The One Way ANOVA did not

identify significant differences in blood glucose between the 90 and 110% AT session. Both

exercise intensities induced a significant decrease in blood glucose compared to CON, a

significant decrease was observed at the 20th min of exercise (-41 + 15 mg.dl-1), and at the 15th

min (-48 + 21 mg.dl-1) and 60th min of Rec from the 90% of AT session. It was also observed a

significant decrease at 10 and 20 min of exercise and at 15th, 30th, 45th, 60th and 90th min of

Rec from the session at 110% of AT. The exercise performed at a higher intensity (110% AT)

resulted in a higher hypoglicemiant effect and may be an alternative of exercise intensity to better

control the blood glucose for type 2 diabetics well no have cardiovascular complications or other

restrictions to exercise performed above the AT. The DL of variation 0 can be used as a

submaximum method to identify of the LT.

Key Words: Type 2 Diabetes, anaerobic Threshold, Glycemic control

1. INTRODUÇÃO

O diabetes mellitus (DM) é o distúrbio do metabolismo dos carboidratos caracterizado por

uma excessiva quantidade de glicose sanguínea (hiperglicemia), causada por uma ausência ou

deficiência parcial na secreção de insulina, deficiência na ativação dos pós-receptores de insulina

ou ambos (American Diabetes Association, 2005).

Nos últimos anos, o Brasil vem registrando uma crescente urbanização associada a um

processo de industrialização e melhoria nas condições de saneamento básico, trabalho e

educação. Como conseqüência houve uma melhora na qualidade de vida e diminuição da

mortalidade por doenças infecto-contagiosas. Entretanto, o número de mortes por doenças

crônico não transmissíveis (DCNT) se elevou (Brasil, 2005).

O DM é a DCNT que mais cresce no mundo, se constituindo em problema de saúde

pública. Cerca de 97% dos diabéticos na América Latina e Caribe são do tipo 2 (Barceló et al.,

2003). A prevenção e controle do diabetes tipo 2 podem ser feitas de forma simples, com

alimentação adequada e exercícios físicos orientados e regulares (Pan et al., 1997). Os exercícios

físicos atuam como uma forma não medicamentosa de controle glicêmico, o que é essencial para

a prevenção de complicações agudas relacionadas ao diabetes. Entretanto, a aplicação de

exercícios físicos sem orientação e o devido conhecimento das patologias associadas ao diabetes

pode trazer malefícios e piora do quadro clínico inicial.

Os vários aspectos do exercício físico, tais como, freqüência, duração, intensidade e

volume contribuem para que a resposta fisiológica ao exercício seja diferenciada. Desta forma, é

de primordial importância para o diabético tipo 2, o conhecimento das respostas metabólicas, em

especial a cinética glicêmica durante e após a realização de exercícios físicos realizados em

diferentes intensidades.

O conhecimento de uma intensidade de exercício físico que em uma única sessão de

exercício agudo, proporcionasse um melhor controle glicêmico sem oferecer um risco elevado,

seria de grande impacto e importância no tratamento do diabetes tipo 2 (DM

). Mas para isso é

necessário desenvolver um método submáximo e específico que permita identificar esta

intensidade ideal de exercício.

O monitoramento da intensidade de exercício é comumente realizado utilizando-se

porcentagens da freqüência cardíaca máxima ou a escala de percepção subjetiva de esforço

(Borg, 1973). Estes parâmetros de prescrição de treinamento são amplamente utilizados por

serem não invasivos e de fácil aplicação, porém sua utilização pode induzir a erros na prescrição

da intensidade de exercício adequada para diabéticos. O colégio americano de medicina do

esporte (Albright et al., 2000) recomenda que a freqüência cardíaca não deva ser utilizada

isoladamente para a prescrição da intensidade de exercício em diabéticos tipo 2, pois, muitos

diabéticos desenvolvem neuropatias e/ou utilizam beta-bloqueadores que influenciam a resposta

da freqüência cardíaca durante o exercício. Além disso, a freqüência cardíaca máxima é

comumente obtida por fórmulas que possuem uma grande margem de erro o que pode resultar em

complicações agudas durante a realização do exercício físico. A percepção subjetiva de esforço é

um parâmetro de avaliação física interessante devido a sua simplicidade, contudo apresenta várias

limitações como a não compreensão do paciente de seu esforço real durante o exercício e o risco

de complicações assintomáticas que não podem ser detectadas pelo paciente.

Atualmente o limiar anaeróbio é utilizado para avaliação funcional e prescrição da

intensidade de exercício para portadores de doenças crônico não transmissíveis (Kunitomi et al.,

2000; Thin et al., 2002), sendo este considerado um dos métodos “padrão ouro” para a prescrição

e avaliação aeróbia na fisiologia do exercício (Weltman et al., 1995).

Assim, a utilização da freqüência cardíaca e da percepção subjetiva de esforço no controle

da intensidade de exercício deve ser vista com cautela para esta população. Novos estudos devem

ser realizados para padronizar métodos de avaliação física submáximos, diretos e específicos que

possam permitir identificar uma faixa de intensidade ideal de exercício para o controle da

glicemia em diabéticos tipo 2.

2. OBJETIVOS

2.1. Objetivos gerais

Investigar a possibilidade de se determinar a intensidade correspondente ao limiar de

lactato por meio de teste incremental e comparar os efeitos proporcionados por 20 minutos de

exercício em cicloergômetro a 90 e 110% do limiar anaeróbio em diabéticos tipo 2 que fazem uso

de hipoglicemiantes orais.

2.2. Objetivos específicos

Comparar a intensidade do limiar de lactato com a intensidade obtida pela variação do

lactato sanguíneo, em esforços duplos de carga constante (Delta de Lactato).

Analisar em diabéticos tipo 2, a resposta da glicemia durante e após exercício realizado a

90% e 110% do limiar de lactato em cicloergômetro.

3. JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA

O DM é uma DCNT caracterizado por uma excessiva quantidade de glicose sanguínea

levando a complicações agudas e crônicas como a poliúria, polidipsia, polifagia, visão turva, e

falência de vários órgãos (American Diabetes Association, 2004b). O DM é uma epidemia

mundial. Na América latina e Caribe o número de pessoas com diabetes tipo 1 foi estimado em

370.000 (2,4%) e tipo 2 14.860.000 (97,6%). O DM causa um elevado custo social e redução da

qualidade de vida de seus portadores. Em 2000, na América Latina e Caribe, o custo relacionado

a mortes em diabéticos com menos de 65 anos, foi estimado em 3 bilhões; por inatividade

permanente em 50 bilhões e por inatividade temporária 763 milhões de dólares. Os custos com o

tratamento foram de 4,7 bilhões com insulina e medicamentos orais, 332 milhões com

hospitalizações, 888 milhões com consultas médicas e 2,4 bilhões de dólares com outras

complicações decorrentes do DM. O Custo total associado ao DM na América Latina e Caribe foi

estimado em 65 bilhões de dólares, cerca de 182 bilhões de reais por ano (Barceló et al., 2003).

O combate a esta epidemia deve ser urgente e imediato. Aproximadamente 90% dos

portadores de DM

são obesos (Barry et al., 2002), e sabe-se que o exercício físico contribui

cronicamente para redução da gordura corporal e conseqüente diminuição dos riscos e prevenção

para o desenvolvimento do DM

(Bruce & Hawley, 2004). O exercício físico regular é uma das

principais formas de prevenção e tratamento não medicamentoso do DM

(Kriska, 2003; Pan et

al., 1997), pois além de outros benefícios, promove um aumento da sensibilidade à ação da

insulina e aumento da captação de glicose pelo músculo exercitado auxiliando desta forma no

controle glicêmico (Albright et al., 2000).

Em indivíduos normais, durante o exercício físico, a captação de glicose é influenciada

diretamente pela intensidade e duração do exercício e pelo condicionamento físico do indivíduo

(Coggan et al., 1990; Coggan et al., 1995). Em indivíduos saudáveis, durante exercícios físicos

de baixa e moderada intensidade, a captação de glicose é aumentada em relação ao repouso,

contudo a glicemia não se altera porque ocorre liberação de glicose hepática estimulada pela

maior liberação de hormônios contra regulatórios (glucagon). Entretanto, se exercícios físicos de

alta intensidade forem aplicados, as concentrações plasmáticas dos hormônios contra regulatórios

será maior, ocorrendo assim uma maior liberação hepática de glicose que supera sua captação

pelo músculo ativo, o que leva a um aumento da glicemia durante o exercício (Forjaz, 1998).

Se esta resposta de hiperglicemia durante a realização de exercícios de alta intensidade

ocorrer em diabéticos tipo 2, não seria interessante a aplicação desse tipo de exercício pois, a

glicemia se elevaria ainda mais. Contudo, as respostas metabólicas ao exercício físico em

diabéticos podem ser diferenciadas quando comparadas a indivíduos normais. Kang et al., (1996)

observaram em 6 diabéticos tipo 2, que nos 50 minutos de exercício, o exercício físico mais

intenso (70% do VO

2 max

, intensidade próxima ao limiar anaeróbio (LA) para esta população)

promoveu maior captação de glicose do que o exercício físico de menor intensidade (50% do

consumo máximo de Oxigênio (VO

2 max

) intensidade abaixo do LA).

Indivíduos portadores de DM

, por exemplo, possuem um maior percentual (62%) de

fibras do tipo 2 (contração rápida) quando comparados com obesos (56,1%) e controle (48,7%) e

a densidade de GLUT 4 nos diabéticos tipo 2 foi maior nas fibras tipo 2 que nas do tipo 1

enquanto que esta relação foi inversa para os indivíduos controle e obesos (Gaster et al., 2001).

Assim, é possível que exercícios de maior intensidade possam ter um maior efeito

hipoglicemiante devido a maior estimulação de fibras do tipo 2.

O conhecimento das respostas fisiológicas em diabéticos tipo 2 que ocorrem, não só

durante, mas também após o exercício físico realizado em diferentes intensidades é de

fundamental importância e precisam ser investigadas. Será a captação de glicose durante e após o

exercício reduzida quando se realiza exercícios com intensidades mais elevadas e relativas ao

LA?

4. REVISÃO DE LITERATURA

4.1. Diabetes e exercício físico

4.1.1. Diabetes mellitus

O DM é o distúrbio do metabolismo dos carboidratos caracterizado por uma excessiva

quantidade de glicose sanguínea (hiperglicemia), causada por uma ausência ou deficiência parcial

na secreção de insulina, deficiência na ativação dos pós-receptores de insulina ou ambos

(American Diabetes Association, 2005). O DM trata-se de uma complexa fisiopatologia

multifatorial pela existência de múltiplos fatores implicados em sua patogênese como a poliúria,

polidipsia, polifagia, visão turva, perda de peso e as complicações agudas como a hiperglicemia e

a hipoglicemia que podem levar a morte. A hiperglicemia crônica está associada a dano,

disfunção e falência de vários órgãos, especialmente olhos (Fong et al., 2004), rins (American

Diabetes Association, 2004b), nervos, coração e vasos sanguíneos. Os maiores índices de

mortalidade em portadores de DM estão relacionados a doenças de origens vasculares (Laakso,

2000) e neurológicas como as macroangiopatias (afecções cardíacas isquêmicas e as

vasculopatias periféricas) e as microangiopatias (nefropatia e as neuropatias).

Segundo a World Health Organization (1999) e American Diabetes Association (2005) o

DM pode ser classificado em quatro categorias distintas: a) DM tipo 1; b) DM

tipo 2; c) outros

tipos específicos de DM e d) DM gestacional.

O DM tipo 1 é caracterizado por deficiência parcial ou total na secreção de insulina,

causada pela destruição das células beta das ilhotas de Langerhans do pâncreas, devido a

processos auto-imune ou por causas desconhecidas (idiopático) (World Health Organization,

1999). Cerca de 3% das pessoas diabéticas são do tipo 1 (Barceló et al., 2003). O

desenvolvimento do diabetes tipo 1 ocorre com maior freqüência entre os 10 e 14 anos de idade,

havendo a seguir uma diminuição progressiva da incidência até os 35 anos. No entanto,

indivíduos de qualquer idade podem desenvolver diabetes do tipo 1. Em geral, os pacientes

apresentam índice de massa corporal normal, mas a presença de obesidade não exclui o

diagnóstico. Por apresentarem pouca ou nenhuma insulina endógena, os diabéticos do tipo 1 são

suscetíveis à ocorrência de cetoacidose e hiperglicemia, com isto o diabético do tipo 1 deve

receber injeções diárias de insulina exógena para manter os níveis glicêmicos constantemente

controlados (American Diabetes Association, 2005).

O DM

se caracteriza pela resistência à captação de glicose pelos tecidos muscular e

adiposo (American Diabetes Association, 2005). O desenvolvimento do DM

está intimamente

relacionado à inatividade física e hábitos alimentares inadequados (Kriska, 2003; Pan et al.,

1997). Cerca de 97% de todos os diabéticos são do tipo 2 (Barceló et al., 2003), sendo a maioria

obesa, apresentando triglicérides elevados e menores quantidades de lipoproteínas de alta

densidade (Laakso, 2000), além de acentuada resistência à insulina. Ainda não estão bem

esclarecidos quais são os mecanismos que levam ao desenvolvimento da DM

, mas sabe- se que

o desequilíbrio do metabolismo lipídico está associado a resistência a ação da insulina (Bruce &

Hawley, 2004). Os diabéticos possuem uma menor capacidade de oxidar ácidos graxos devido

seu reduzido percentual de fibras do tipo I (Marin et al., 1994) o que leva a um acúmulo de

lipídios intramusculares que pode desencadear falhas nos pós-receptores de insulina podendo este

ser um dos mecanismos da resistência à insulina (Dela et al., 1994). O exercício físico é

fundamental para portadores de DM

, os benefícios do exercício físico vem desde a prevenção do

(Pan et al., 1997) até a redução das concentrações sanguíneas de glicose durante e após

realização do exercício físico (Giacca et al., 1998).

Outros tipos de DM são originárias de diferentes patologias que levam ao

desenvolvimento do diabetes. Contudo, não devem ser classificadas como diabetes tipo 1 e tipo 2

ou gestacional. Com o avanço da medicina, tem se observado um grande número de causas para o

desenvolvimento do DM o que permitiu uma classificação mais específica e distinta. Atualmente,

são classificadas em várias sub-classes: a) Defeito genético nas células beta; b) resistência à

insulina determinada geneticamente; c) Doenças pancreáticas; d) distúrbios endócrinos; e)

causado por compostos químicos ou fármacos; f) infecções; g) formas incomuns de diabetes auto-

imunes; h) outras síndromes genéticas associadas ao diabetes (American Diabetes Association,

2005).

DM gestacional é uma intolerância a glicose diagnosticada durante a gravidez, podendo

ou não persistir após o parto (World Health Organization, 1999). Em torno de 7 % das mulheres

grávidas vão desenvolver o diabetes gestacional (American Diabetes Association, 2004a),

geralmente do segundo ao terceiro trimestre de gravidez. Após a gravidez, a intolerância à glicose

não é observada, contudo há possibilidade das pacientes acometidas de diabetes gestacional

desenvolverem DM

. Os fatores de risco associados à diabetes gestacional são semelhantes aos

descritos para o DM

podendo inclusive levar a perda fetal durante a gravidez, sendo de

fundamental importância a realização de testes diagnósticos em todas mulheres grávidas.

4.1.2. Exercício físico e glicemia

Em repouso, as membranas das fibras musculares são pouco permeáveis à glicose, sendo

a insulina a responsável pela estimulação de uma série de reações intracelulares em cascata que

resulta no aumento de sua captação. Durante o exercício físico, o substrato energético utilizado é

regulado pelo sistema neuro-endócrino, a secreção de insulina é diminuída e ocorre um aumento

na concentração sanguínea de outros hormônios como as catecolaminas, glucagon (Sigal et al.,

2004). Neste momento, as fibras musculares se tornam bastante permeáveis à glicose e o

organismo utiliza grandes quantidades de glicose durante o exercício físico para gerar energia

necessária para contração muscular, mesmo não havendo grandes quantidades de insulina

plasmática circulante. Os mecanismos moleculares que desencadeiam a captação de glicose não

dependente de insulina durante e após o exercício ainda não estão bem esclarecidos. Alguns

possíveis mecanismos relacionados a captação de glicose por uma via não dependente de insulina

são relacionadas ao aumento da expressão-gênica e/ou aumento da atividade molecular de

proteínas envolvidas no metabolismo da glicose como o glucose-transporter 4 (GLUT-4) e a

bradicinina envolvida no sistema calicreína-cininas (Kennedy et al., 1999; Taguchi et al 2000;

Ivy, 2004; Gibas et al., 2005).

Kennedy et al., (1999) sugerem que a captação de glicose durante o exercício físico se

deva ao aumento da translocação do GLUT-4 para a membrana celular. Estes autores

encontraram um aumento de 74% na quantidade de GLUT-4 após exercício em cicloergômetro,

se comparado aos valores de repouso o que poderia explicar a captação de glicose após o

exercício físico por uma via não dependente de insulina. Da mesma forma que Kennedy e

colaboradores (1999), Ivy, (2004) verificou que o exercício físico aumenta a expressão do

GLUT-4 nos músculos exercitados dessa forma o número de transportadores de glicose

aumentam após o exercício, bem como a captação de glicose.

Um dos possíveis mecanismos que auxiliam no aumento da expressão do GLUT-4 é a

bradicinina envolvida no sistema calicreína-cinina que pode auxiliar na captação de glicose num

sistema independente de insulina. O sistema da calicreína parece estimular a translocação do

GLUT-4 de maneira não insulino dependente (Taguchi et al 2000; Gibas et al., 2005) e como o

exercício físico aumenta a produção de bradicinina (Taguchi et al 2000) esta pode estar

relacionada a captação de glicose durante e após a realização do exercício físico.

Assim, devido a captação de glicose por um mecanismo não dependente de insulina,

durante o exercício físico poderia ocorrer uma queda da glicemia para valores inferiores a 60

mg.dl

-1

(hipoglicemia) (McArdle, Katch e Katch, 2001). Entretanto, o organismo humano possui

mecanismos fisiológicos que evitam a queda abrupta das concentrações de glicose como, por

exemplo, a produção hepática de glicose ou gliconeogênese e a glicogenólise hepática.

O aumento da captação e utilização de glicose durante o exercício está diretamente

relacionado à intensidade e duração desse exercício. Em indivíduos ativos e não ativos saudáveis,

durante os 30 minutos iniciais de exercício físico leve a moderado, a glicemia não se altera,

porém, se o exercício físico continuar, há uma tendência de queda glicêmica a partir do 60º

minuto (Coggan et al., 1990). A manutenção da glicemia nos 30 minutos iniciais do exercício se

deve a redução das concentrações plasmáticas de insulina e ao aumento dos hormônios contra

regulatórios (cortisol, glucagon, adrenalina, noradrenalina e hormônio do crescimento) que

estimulam a glicogenólise e a gliconeogênese fazendo com que haja um equilíbrio entre produção

e utilização da glicose. No exercício físico intenso, há um aumento nas concentrações de glicose

sanguínea, este aumento é explicado pela maior estimulação e secreção dos hormônios contra

regulatórios que estimulam uma produção de glicose superior à sua utilização (Forjaz et al.,

1998).

Estas respostas são mais claras quando observamos o comportamento glicêmico durante

exercícios incrementais empregados na determinação do limiar anaeróbio. Simões et al. (1998)

observaram semelhança entre a cinética glicêmica e a cinética lactatêmica durante a aplicação do

teste para determinação do LA não encontrando diferenças estatisticamente significantes entre o

limiar anaeróbio identificado por dosagens lactatêmica e o identificado por dosagens glicêmicas.

Posteriormente, diversos estudos confirmaram semelhanças entre os limiares glicêmicos e

lactatêmica (Campbell, et al., 1998; Simões et al., 1999; Simões et al., 2003). Durante teste de

esforço incremental, em intensidades inferiores ao limiar anaeróbio, há uma manutenção ou

ligeira queda nas concentrações sanguíneas de glicose enquanto que em intensidades superiores

ao limiar anaeróbio as concentrações de glicose aumentam exponencialmente possivelmente pela

liberação de maiores quantidades de hormônios contra regulatórios. Urhausen et al. (1994)

verificaram equilíbrio dinâmico nas concentrações de lactato, glicose e adrenalina plasmática

durante exercícios de carga constante realizados na intensidade correspondente ao limiar

anaeróbio, sendo observado aumento destas variáveis fisiológicas em intensidades superiores ao

limiar anaeróbio. Desta forma, é possível que a intensidade correspondente ao limiar anaeróbio

também seja a máxima intensidade de exercício físico onde se observa um equilíbrio entre a

produção e utilização de glicose e toda intensidade realizada acima desta resultaria em aumento

da glicemia enquanto que todas intensidades abaixo resultariam em queda da mesma. Contudo,

em diabéticos tipo 2 estas respostas podem ser diferentes.

Kang et al., (1996) observaram que diabéticos tipo 2, apresentam uma maior queda

glicêmica durante exercícios de maior intensidade (70% do VO

2 max

, próximo a intensidade do

LA) do que em exercícios de menor intensidade (50% do VO

2 max

, intensidade abaixo do LA).

Estudos sobre o controle da glicemia em intensidades de exercício baseadas no LA,

seriam muito importantes para os indivíduos diabéticos, já que o mesmo delimita intensidades de

exercício com menor e maior ativação simpática. Para diabéticos tipo 2, a avaliação do limiar

anaeróbio poderia ser empregada para prescrição da intensidade de exercício adequada como uma

forma de terapia não medicamentosa para o controle glicêmico, uma vez que o lactato, a glicose e

adrenalina estavam aumentados consideravelmente em intensidades acima do limiar anaeróbio

em indivíduos saudáveis (Urhausen et al., 1994).

Um programa de exercício físico bem orientado e regular promove muitos benefícios

como a redução dos fatores de risco de doenças cardiovasculares, bastante comuns em diabéticos,

aumento do fluxo sanguíneo nos membros inferiores prevenindo os efeitos da aterosclerose,

redução das taxas de colesterol e triglicérides, bem como, a redução da pressão arterial pós-

exercício, redução da massa corporal, melhora da tolerância à glicose e da sensibilidade à

insulina (American Diabetes Association, 2004c). Além disso, em muitos casos, a prática regular

da atividade física leva à diminuição das doses de medicamentos hipoglicemiantes orais, auxilia

na redução do estresse e combate a depressão bastante comum em diabéticos idosos (Netto,

2000). Contudo, as respostas glicêmicas em exercícios realizados abaixo e acima do LA em

diabéticos tipo 2 não foram ainda investigadas.

Com intuito de simular em parte a condição de hiperglicemia do diabético, Mizuta e

Simões (2000) investigaram as respostas glicêmicas após hiperglicemia induzida pela ingestão de

carboidratos em indivíduos saudáveis durante 25 minutos de exercício em diferentes intensidades

relativas de esforço (80, 90 e 100% do limiar anaeróbio e uma intensidade a critério do

voluntário) e observaram que todas as intensidades de exercício resultaram em queda da

glicemia, no entanto a 90% do limiar anaeróbio a queda da glicemia foi mais acentuada. A

aplicação deste achado em diabéticos tipo 2 poderia ser de grande importância e relevância, mas

não se sabe se a resposta glicêmica a estas intensidades de exercícios nos diabéticos seria

semelhante a do estudo de Mizuta e Simões (2000). A identificação de uma intensidade de

exercício físico que contribua mais para o controle glicêmico em diabéticos tipo 2 poderia

contribuir para uma melhora sensível da qualidade de vida de portadores de DM

e para uma

redução dos gastos com mortes prematuras, internações, medicamentos e invalidez associadas à

doença. Contudo, não há estudos que investigaram diferentes intensidades de exercício físico

relativas ao LA e controle glicêmico nessa população. Existe ainda a necessidade de se investigar

as respostas glicêmicas não só durante, mas também após a realização de exercícios físicos em

diferentes intensidades em indivíduos diabéticos tipo 2.

4.1.3. Exercício físico e diabetes tipo 2

Em um estudo realizado na China, foi observado que a incidência de DM

em 577

indivíduos com resistência à insulina foi menor nos indivíduos que receberam intervenção (dieta -

44%; exercício - 41%; e dieta + exercício - 46%) do que no grupo controle (68%) (Pan et al.,

1997). Assim, a atividade física pode reduzir a incidência de DM

além de promover inúmeros

benefícios para portadores de DM

, o exercício atua como forma não medicamentosa de controle

glicêmico, o que é fundamental para a prevenção de complicações relacionadas ao DM

como a

hipertensão arterial (HA).

A hiperinsulinemia, característica no diabético tipo 2, aumenta a atividade do sistema

nervoso simpático, o que desencadeia um estado hiperadrenérgico promovendo assim a

vasoconstrição e contribuindo para a elevação da pressão arterial e desenvolvimento da

hipertensão arterial (Landsberg et al.,1992). A HA é a maior determinante da ocorrência de

eventos cardiovasculares em pacientes diabéticos tipo 2. Sua prevalência é duas vezes maior em

diabéticos e sua presença aumenta a ocorrência de complicações micro e macrovasculares

(Mogensen, 1998).

Além de contribuir para o controle glicêmico dos diabético tipo 2, o exercício físico pode

reduzir os valores da pressão arterial após uma única sessão de exercício, este fenômeno é

denominado de hipotensão pós-exercício (HPE). A HPE pode ser mantida por até 22 horas

(Rondon et al, 2002) e sofre influência da intensidade e duração do exercício (Forjaz et al.,1998;

2004). Forjaz et al., (1998; 2004) observaram que a duração e a magnitude da HPE é maior em

exercícios de maior duração e maior intensidade, porém exercícios de maior intensidade e

duração podem não ser os mais indicados para pessoas com baixa aptidão física e complicações

cardiovasculares como é o caso de muitos portadores de DM

Para diabéticos, exercícios de baixa e moderada intensidades são os mais recomendados.

Sigal et al., (2004) recomendam que para o controle glicêmico, manutenção do peso e redução do

risco de doenças cardiovasculares deve-se realizar 150 minutos por semana de atividade física

aeróbia moderada (40 a 60% do VO

2 max

)

ou 50 a 70% da freqüência cardíaca máxima (FC

máx

))

e/ou 90 minutos por semana de atividade física aeróbia mais intensa (maior que 60% do VO

2 max

ou maior que 70% da FC

máx

). Já quando a ênfase é a perda de peso é recomendado um maior

volume de exercício semanal (7h de atividade física aeróbia moderada a intensa). A atividade

física deve ser realizada numa frequência de 3 dias por semana e não mais de 2 dias sem

atividade física, porém indivíduos com tempo reduzido para realizar atividade física devem fazê-

lo mesmo que por pouco tempo, pois 20 minutos de exercício aeróbio podem ser suficientes para

causar queda de glicemia (Dados do presente estudo apresentados na Figura 6).

Albright et al., (2000) recomendam exercícios com frequência de 3 a 5 vezes por semana

e intensidade baixa a moderada (40 a 70% VO

2 max

) para melhora do condicionamento

cardiovascular e para promover mudanças metabólicas favoráveis tais como, diminuição da

resistência à insulina. Para estes autores, exercícios de alta intensidade (70 a 90% VO

2 max

)

também podem promover mudanças favoráveis, mas é importante observar a relação

risco/benefício, intensidades baixas e moderadas proporcionam menor risco para diabéticos que

frequentemente apresentam doenças cardiovasculares. Para diabéticos a duração do exercício

inicialmente deve ser curta (10 a 15 minutos) e deve ser aumentada gradualmente levando em

consideração a individualidade do paciente até uma duração de 30 a 60 min. Além disso, o

exercício pode ser fracionado em sessões de 10 minutos.

Kunitomi et al (2000) reavaliaram a melhor intensidade para a realização de exercícios

aeróbios. Neste estudo 56 diabéticos tipo 2 foram submetidos a um teste incremental para

identificação do LA, da FC

máx

, frequência cardíaca de reserva (FC

res

) e da percepção subjetiva de

esforço (PSE). Estes autores indicaram o limiar anaeróbio para a prescrição de exercícios

aeróbios por ser uma intesidade que delimita o predomínio entre o sistema aeróbio e anaeróbio de

produção de energia. Segundo estes autores, 60% da FC

máx

, 30% da FC

res

e PSE 12 (Intensidade

moderada) seriam as intensidades recomendadas para a prescrição de exercícios em diabéticos

tipo 2.

A combinação mais recomendada de exercícios para diabéticos é exercício aeróbio e

exercício resistido. Estes exercícios realizados de forma isolada ou simultânea promovem

controle glicêmico de forma aguda ou crônica em diabéticos tipo 2.

Baldi e Snowling (2003) investigaram os efeitos do treinamento resistido de intensidade

moderada no controle glicêmico em homens diabéticos tipo 2 obesos. 18 diabéticos foram

divididos em dois grupos (grupo de treinamento resistido e o grupo controle). Os que

participaram do treinamento resistido realizaram 1 a 2 passagens em um circuito de 10 exercícios

com 12 repetições, sendo os exercícios realizados em 3 dias por semana. Após 10 semanas, os

indivíduos que realizaram o treinamento resistido reduziram significativamente os valores

plasmáticos de glicose e insulina em jejum em relação ao grupo controle, a massa muscular

magra aumentou 3,5% (o grupo controle não teve aumento de massa muscular magra), a força e a

resistência muscular aumentou 25 e 52% respectivamente (não houve aumento de força e

resistência muscular no grupo controle), os valores de hemoglobina glicada não foram

modificados em ambos os grupos apesar de ter ocorrido a tendência de modificações positivas no

grupo de treinamento resistido (p=0,057). Estes autores concluíram que o exercício resistido

moderado é eficiente para promover moderado controle glicêmico e auxiliar na diminuição da

insulina de jejum em homens diabéticos tipo 2 obesos.

Giacca et al., (1998) observaram em 7 indivíduos sem sobrepeso, 7 obesos e 7 obesos

diabéticos tipo 2 a resposta aguda da glicemia durante exercício aeróbio (45 minutos a 50% do

2 máx

em cicloergômetro) e durante 150 minutos de recuperação pós-exercício. Nos indivíduos

sem sobrepeso e obesos, a glicemia não se modificou durante o exercício e durante a recuperação

pós-exercício, já nos indivíduos obesos diabéticos a glicemia teve um declínio médio de 1 mM

(18 mg.dl

-1

) durante o exercício e se manteve abaixo dos valores basais durante o período de

recuperação pós-exercício. A secreção da insulina foi similar em ambos os grupos, mas a taxa de

utilização da glicose durante o exercício foi maior nos indivíduos diabéticos. Neste estudo de

Giacca et al., (1998) o exercício físico de moderada intensidade e duração (45 minutos a 50% do

2 max

aproximadamente 70% do LA para diabéticos tipo 2) promoveu redução da glicose

plasmática durante e após a realização de exercícios em indivíduos diabéticos tipo 2, porém o

mesmo não ocorreu em indivíduos não diabéticos sem sobrepeso e obesos.

Em um estudo que associa treinamento aeróbio em esteira (75 minutos de corrida e

caminhada em intensidade de 60 a 80% da FC

máx

aproximadamente 80 a 100% LA) realizado

duas vezes por semana e exercícios resistidos (6 exercícios, 3 séries de 12 repetições a 60% da

carga máxima) realizado duas vezes por semana durante 16 semanas, Tokmakidis et al., (2004)

observaram modificações positivas no controle glicêmico, ação da insulina, força muscular e

tolerância ao exercício em mulheres com diabetes tipo 2. Nesse estudo, foram observadas

melhoras significativas na glicemia e insulinemia de jejum, hemoglobina glicada (HbA

), na

glicemia e insulinemia durante o teste de tolerância à glicose, no tempo de exercício e na força

muscular após as 16 semanas da associação de exercícios aeróbio e resistido.

Assim, a atividade física regular desencadeia alterações fisiológicas benéficas para

portadores de DM

e pode prevenir o desenvolvimento da DM

e ser considerada uma forma não

medicamentosa de controle glicêmico, o que é fundamental para a prevenção de complicações

relacionadas ao DM

4.2. Métodos de avaliação física

4.2.1. Consumo máximo de oxigênio

O consumo de oxigênio (VO

) reflete a capacidade do organismo em transportar e utilizar

o oxigênio para a formação de energia, esta medida aumenta linearmente com o incremento da

carga/intensidade de trabalho até um momento onde não se observa o aumento do VO

com o

incremento de carga, neste momento obtemos o consumo máximo de oxigênio (VO

2máx

) (Barros

Neto et al., 2001). O VO

máx é limitado pelo débito cardíaco máximo (DC

máx

) e pela máxima

extração periférica de oxigênio (diferença arteriovenosa de O

: (a-v)O

). A fórmula de Fick (VO

máx = DC

máx

x (a-v)O

) expressa bem estas limitações, pois para se alcançar valores máximos de

consumo de O

é necessário haver uma boa capacidade do sistema cardiovascular em fornecer

oxigênio para as mitocôndrias e uma boa capacidade tecidual de extrair este oxigênio circulante

(Silva et al., 1997).

O VO

2máx

é uma medida amplamente utilizada para a avaliação e prescrição de

intensidade de exercício tanto para atletas (Simões et al., 1999; Wiswell et al., 1999; Neder et al.,

2000; Spencer e Gastin, 2000; Simões et al., 2003; Silva et al., 2005) como para portadores de

doenças crônico não transmissíveis (Larsen et al., 1999; Kunitomi et al., 2000; Thin, et al., 2002;

Guelfi et al., 2005; Perrone et al., 2005). A determinação do VO

2 máx

pode predizer o risco de

mortalidade para homens e mulheres (Blair et al., 1984) e, um pequeno aumento desta aptidão

física está associado à uma redução significativa no risco de morte (Erikssen et al., 1998).

Diabéticos comumente apresentam baixos valores de VO

2 máx

(+18,0 ml.kg.min

-1

) e pequenos

aumentos nestes valores resultam em uma maior sensibilidade à insulina e redução da taxa de

mortalidade (Albright et al., 2000). Assim, o VO

2 máx

representa um importante aspecto da

avaliação funcional e fornece informações importantes para o diagnóstico clínico.

4.2.2. Limiar anaeróbio

Atualmente, encontramos um grande número de terminologias e metodologias

(Wasserman & Mcllory, 1964; Heck et al., 1985; Tegtbur et al., 1993; Simões et al., 1999;

Beneke, 2003; Billat et al., 2004) utilizadas para identificar uma intensidade de exercício onde se

observa um equilíbrio dinâmico entre diversas variáveis fisiológicas como a concentração de

lactato e o VO

(Baron et al., 2003). Esta intensidade de exercício é comumente chamada de

limiar anaeróbio (LA). Devido a este grande número de métodos utilizados para se estimar esta

intensidade de equilíbrio, há uma certa confusão na definição e conceituação do LA.

O termo limiar anaeróbio foi inicialmente proposto por Wasserman & Mcllory, em 1964.

Estes autores utilizaram parâmetros ventilatórios para identificar o início da acidose metabólica

durante um teste físico com incremento progressivo de carga, posteriormente o termo foi

amplamente utilizado em diversas pesquisas, e o seu conceito, nomenclatura e metodologia foi

sofrendo alterações com o passar do tempo (Kindermann et al., 1979; Skinner e Mclellan, 1980;

Heck et al., 1985; Tegtbur et al., 1993; Simões et al., 1999; Beneke, 2003; Billat et al., 2004;

Pardono et al, 2005).

Atualmente as respostas lactatêmicas e ventilatórias durante um teste incremental são as mais

utilizadas para se determinar o LA, mas, independente da terminologia, metodologia e

conceituação utilizada, o LA é um importante parâmetro de avaliação aeróbia, sua determinação é

de fundamental importância para a prescrição de exercícios físicos também para portadores de

DCNT.

4.2.3. Limiar ventilatório

O LA como foi citado no capítulo anterior pode ser determinado por diferentes métodos, e

o método não invasivo que utiliza os gases (O

e CO

) expirados para identificar o LA é

comumente denominado de limiar ventilatório (LV).

Para compreendermos como é possível identificar o aumento da acidose metabólica por

parâmetros ventilatórios, devemos dar uma breve explicação de alguns parâmetros envolvidos

nestas reações. A ventilação pulmonar (VE) é resultante do produto da freqüência respiratória

pelo volume corrente e expressa o volume de ar inspirado em litros por minuto. Cerca de 70% do

consumido é convertido em dióxido de carbono (VCO

) e eliminado pelos pulmões. Durante

o exercício, o VCO

pode ser produzido pelo organismo a partir de duas formas, gerado pelo

metabolismo oxidativo ou resultante do tamponamento do lactato (Barros Leite et al., 2001).

Com o incremento da sobrecarga de trabalho o VO

, o VCO

e o lactato aumentam

paralelamente durante o esforço, a partir do momento em que o LA é atingido, a produção do

lactato nas células musculares supera sua taxa de remoção, a grande quantidade de lactato

acarreta em aumento da produção de CO

muscular devido ao sistema tampão do bicarbonato

entrar em ação. O início da acidose metabólica e o excesso de CO

estimulam os centros

respiratórios que desencadeiam o aumento da ventilação, neste momento o limiar ventilatório

pode ser identificado quando ocorrer um aumento desproporcional de VCO

em relação ao VO

portanto um aumento no equivalente ventilatório de O

(VE/VO

) sem que haja um aumento

equivalente para CO

(VE/VCO

) (Ferraz e Bocchi, 2001; Yazbek et al., 2001; Serra, 1997;

Barros Neto et al., 2001).

Desta forma, a análise dos gases expirados durante exercícios incrementais, podem

fornecer medidas não invasivas e indiretas do início da acidose metabólica que acontecem nos

músculos ativos e permitir identificar o limiar anaeróbio.

4.2.4. Métodos lactatêmicos para identificação do limiar anaeróbio

A resposta do lactato sangüíneo durante o exercício físico é aceito como o mais adequado

índice fisiológico para: a) avaliar o desempenho em exercícios físicos submáximos de longa

duração; b) prescrição da intensidade relativa de esforço; c) determinar os efeitos do treinamento

e destreinamento (Weltman, 1995; Denadai, 2000).

Contudo, para portadores de DCNT, os métodos lactatêmicos não são os mais utilizados

para se determinar o LA. Os métodos ventilatórios são mais utilizados por serem não invasivos.

O grande número de coletas sanguíneas e a aplicação de métodos máximos são fatores que

restringem sua aplicação para muitos portadores de DCNT.

Atualmente o parâmetro fisiológico mais utilizado para a prescrição da intensidade de

exercício é a freqüência cardíaca, isto se deve a sua simplicidade e praticidade. Equações são

constantemente utilizadas para se identificar a freqüência cardíaca máxima de forma indireta,

estas equações possuem uma grande margem de erro o que compromete sua aplicação para

portadores de doenças crônico não transmissíveis, além de muitos destes consumirem drogas

(medicamentos) que alteram a FC.

O VO

2 máx

e o LA são comumente utilizados para a prescrição da intensidade de exercício,

porém o teste incremental que permite obtê-los de forma indireta é realizado até a exaustão, o que

pode não ser recomendado a esta população que pode apresentar complicações associadas ao DM

como hipertensão, doenças coronarianas.

Uma alternativa para estas limitações seria a utilização de um novo método, o delta de

lactato que foi desenvolvido para identificar uma intensidade de exercício onde teoricamente

ocorreria uma variação 0 da concentração do lactato sanguíneo. Esta nova metodologia propõe

identificar a intensidade da máxima fase estável de lactato a partir da variação do lactato

sanguíneo em 2 sessões de exercícios submáximos com apenas 2 coletas sanguíneas em cada

sessão de exercício (Billat et al., 2004).

O delta de lactato poderia ser de grande aplicação para diabéticos tipo 2, esta nova

metodologia apresenta inúmeras vantagens como seu baixo custo e sua fácil aplicação, além de

ser um método sub-máximo o que é de fundamental importância quando se trata de pessoas com

baixa aptidão física e alto risco cardiovascular, porém a validade do delta de lactato para estimar

o LA em diabéticos tipo 2 deve ser investigada.

5. MATERIAIS E MÉTODOS

5.1.Comitê de ética de pesquisa em seres humanos

Os métodos utilizados no presente estudo foram aprovados pelo Comitê de Ética de

Pesquisa em seres humanos da Universidade Católica de Brasília oficio CEP/UCB número

103/2005. Antes de serem submetidos ao estudo, os voluntários assinaram um termo de

consentimento livre e esclarecido onde foram informados sobre os procedimentos bem como

riscos e benefícios envolvidos na pesquisa e preencheram um questionário sobre histórico de

saúde (Anexo 2).

5.2. Amostra

Participaram da pesquisa 14 voluntários portadores de DM

, com idade entre 42 e 76

anos. Para se diagnosticar a presença de complicações cardiovasculares um eletrocardiograma

(ECG) de repouso e de esforço foi realizado por um cardiologista. Os critérios de exclusão dos

voluntários da participação na pesquisa foram: macroangiopatias, retinopatias, nefropatias,

neuropatias, pé diabético com feridas, uso de insulina.

A tabela 1 apresenta as características de todos os voluntários do estudo, trazendo também

os valores de repouso do lactato e da glicemia em jejum. A tabela 2 apresenta os valores de

repouso da pressão arterial sistólica (PAS), diastólica (PAD) e média (PAM), freqüência cardíaca

(FC) e VO

2pico

bem como os medicamentos utilizados pelos voluntários.

Tabela 1 - Valores individuais e média ± desvio padrão (DP) das características dos voluntários que

participaram do estudo e valores do lactato e glicemia de jejum (n = 14).

Voluntário

Idade

(anos)

Tempo

Diabetes

(anos)

Peso

(kg)

Altura

(cm)

IMC

(kg.m

)

-1

Sexo

Lactato

repouso

(mM)

Glicemia

jejum

(mg.dl)

-1

F 76 20 72,7 159 29 M 1,2 123

H 44 2 98,3 160 38 F 1,7 209

N 73 4 68,0 162 26 F 2,8 219

J 60 21 94,2 163 36 M 1,3 186

D 42 2 107,3 174 35 M 1,3 120

E 55 13 71,0 162 27 F 1,6 150

V 58 1 64,4 151 28 F 1,4 130

M 47 16 74,3 163 28 F 2,6 140

C 57 2 75,5 160 30 F 1,7 131

S 57 8 77,0 158 31 F 2,3 307

I 64 4 80,0 159 32 F 1,8 126

JP 64 11 94,0 164 35 M 1,6 128

Z 74 10 48,0 159 19 F 2,3 164

A 66 9 78,0 177 25 M 2,2 232

Média 60 9 79,0 162 30 -- 1,8 169

+ DP 11 7 15,0 6,5 5 -- 0,5 55

Tabela 2 - Valores individuais e média ± desvio padrão (DP) dos valores de repouso da pressão arterial

sistólica (PAS), diastólica (PAD) e média (PAM), freqüência cardíaca (FC) e VO

2pico

(n = 14).

Voluntário

PAS

repouso

(mmHg)

PAD

repouso

(mmHg)

PAM

repouso

(mmHg)

repouso

(Bpm)

2 pico

(ml.kg

-1

min

-1

)

Medicamentos

F 152 71 98 50 14 --

H 124 79 94 73 15 --

N 128 67 87 74 19

*Gliclazida, *Metformina

J 145 85 105 90 21

*Gliclazida, *Metformina, Niceptina

D 127 77 94 70 24

*Metformina

E 108 69 82 73 --

*Glibenclamida, Verapamil, Primarim

V 129 85 99 82 19

Inalapril, Aniaril

M 125 75 91 81 --

Natrilix, *Gliclazida, *Metformina, beozidrato

C 114 74 87 65 20

*Metformina, Hyzaor

S 118 75 89 77 19

*Metformina, *Gliclazida, Vasopril, Pressat, Zocor

I 127 75 92 71 12

*Metformina

JP 111 71 81 76 17

*Metformina, *Gliclazida, Vasopril, Natrilix

Z 134 69 91 74 18

*Gliclazida

A 135 76 96 99 19

Nifeloti, *Glibenclamida, Somalgim

Média 127 75 92 75 18,0 --

+ DP 12 5 7 11 3,6 --

* Hipoglicemiantes orais estão descritos no anexo 2. Não foi possível identificar o VO

2 pico

para E

e M por problemas técnicos no equipamento.

5.3. Procedimentos

Após avaliação clínica realizada pelo cardiologista, os voluntários foram submetidos a um

teste incremental em cicloergômetro para identificação do limiar anaeróbio e para registro do

eletrocardiograma. Após a determinação do limiar anaeróbio, os voluntários realizaram em dias

distintos e em ordem randomizada sessões de exercícios com carga constante ou retangular

durante 20 minutos em cicloergômetro a intensidades de 90 e 110% do limiar anaeróbio e uma

sessão onde os voluntários permaneceram em repouso sentado (sessão controle). Todos os

exercícios foram realizados na bicicleta ergométrica Lode Excalibur.

A PSE, PAS, PAD, FC, VO

, lactato e glicose sanguínea foram mensurados durante os 20

minutos do repouso pré-exercício e durante as sessões de 20 minutos de exercício. A glicose

sanguínea foi mensurada a cada 15 minutos durante duas horas após a realização do exercício.

Todos os testes foram realizados sempre no mesmo horário do dia, em um prazo de duas

semanas. Com exceção do teste incremental, todas as demais sessões foram randomizadas.

Durante todo o estudo os testes foram realizados com acompanhamento e supervisão de

um médico cardiologista para analisar as possíveis alterações cardiovasculares e interromper

qualquer teste, se necessário.

5.3.1. Alimentação, medicamentos e temperatura

Um quite alimentar contendo um biscoito salgado integral 30g, um mini bolo e um suco

de baixa caloria totalizando 256 Kcal, 28% de gordura, 64% de carboidratos e 8% de proteínas

foi padronizado por uma nutricionista e distribuído para os voluntários ingerirem entre 1 a 2h

antes das sessões de exercícios de carga constante e controle. O teste incremental foi realizado

em jejum para possibilitar uma melhor identificação do LA.

O quite alimentar foi proposto com o intuito de minimizar a influência de diferentes tipos

de alimentação realizadas previamente ao exercício. O período de ingestão do desjejum de 1 a 2

horas antes das sessões foi determinado por proporcionar ao diabético tipo 2 uma condição ideal

para a prática de exercício físico segundo recomendações de Poirier et al., 2000; Poirier et al.,

2001. Foi respeitado um prazo de no mínimo 24h entre os testes para se evitar possíveis efeitos

da fadiga muscular e captação de glicose pós-exercício aumentada, que segundo Albright et al.,

2000, pode se prolongar por 24

a 72h.

A utilização dos medicamentos não foi suspensa durante a realização do estudo. Os

medicamentos foram mantidos para proporcionar uma maior validade ecológica ao estudo e

diminuir os riscos que poderiam ser causados pela suspensão dos medicamentos.

A temperatura ambiente sempre foi mantida entre 22 e 23 graus celsius e a umidade do ar

entre 50 e 70%. Todos os testes foram realizados no laboratório de fisiologia do exercício e

treinamento (LAFIT) da Universidade Católica de Brasília.

5.3.2. Teste incremental

O teste incremental (TI) foi realizado para se determinar o limiar anaeróbio, bem como,

para se realizar o eletrocardiograma de esforço que permitiu identificar respostas potencialmente

anormais, como isquemia miocárdica assintomática que, uma vez diagnosticada, contribuiu para

que o voluntário fosse orientado a procurar serviço especializado reduzindo os riscos de

intercorrências durante a continuidade do estudo preservando assim a vida e integridade do

voluntário. O teste incremental foi realizado com uma carga inicial de 15 (W) numa velocidade

de 60 rotações por minuto com incrementos de 15 (W) a cada 3 minutos (Coen et al., 2001) até a

exaustão voluntária ou até o voluntário atingir a freqüência cardíaca máxima prevista (220-idade)

(Robergs & Landwehr, 2002 ). No repouso e a cada 3 minutos do teste incremental foram

coletadas amostras sanguíneas para análise do lactato e glicose.

5.3.3. Exercício retangular e sessão controle

As seguintes sessões foram realizadas de forma randomizada e com um intervalo de no

mínimo 24 horas entre as sessões.

Sessão 90% LA: O exercício retangular foi realizado durante 20 minutos a 90% do limiar

anaeróbio.

Sessão 110% LA: O exercício retangular foi realizado durante 20 minutos a 110% do limiar

anaeróbio.

Sessão CON: Na sessão controle (CON) os mesmos procedimentos das sessões anteriores bem

como as mensurações foram realizadas no mesmo tempo correspondente às demais sessões,

porém o indivíduo permaneceu sentado em repouso sem ter realizado qualquer exercício físico.

Durante as sessões de 90 e 110% do LA e a sessão controle, 25 µL de sangue capilarizado

foi coletado do lóbulo da orelha em repouso, no décimo e vigésimo minuto do exercício ou nos

mesmos tempos correspondentes na sessão controle e a cada 15 minutos durante os 120 minutos

de recuperação pós-exercício ou pós-situação controle. A PSE, PAS, PAD, FC, VO

e lactato

sanguíneo foram mensurados durante os 20 minutos do repouso pré-exercício, durante as sessões

de exercício, controle e durante 2 horas após cada sessão (Figura 1).

Figura 1 – Esquema representando os momentos onde foram coletados 25 µL de sangue

capilarizado durante as sessões retangulares e sessão controle.

5.3.4. Identificação do limiar anaeróbio por diferentes métodos

O LA foi identificado pelas técnicas do limiar de lactato (LL), limiar glicêmico (LG) e

limiar ventilatório (LV), e a média entre os 3 parâmetros foi considerado o LA (Figura 1). A

intensidade correspondente ao LL foi identificada no momento onde ocorreu um aumento

abrupto nas concentrações de lactato sanguíneo e o LG foi identificado como sendo a intensidade

de exercício onde ocorreu a menor glicemia durante o TI (Simões et al., 1998-2003). Análise de

gases expirados foi realizada continuamente (Cortex Metalyzer 3B System) e o LV foi

identificado como sendo a intensidade de exercício onde ocorreu um aumento desproporcional do

VE/VO

sem um concomitante aumento do VE/VCO

(Wasserman, 1984). (Figura 2).

Figura 2 - Determinação do limiar anaeróbio de 1 voluntário pelos métodos glicêmico (LG),

ventilatório (LV) e lactatêmico (LL).

5.3.5. Identificação do delta de lactato

A intensidade referente ao delta de lactato (DL) foi obtida pela variação do lactato

sanguíneo em esforços duplos de carga constante (Billat et al., 2004), os métodos utilizados para

sua determinação estão descritos mais detalhadamente abaixo.

Após a determinação do LA, 2 exercícios de carga constante com duração de 20 minutos

nas intensidades de 90 e 110% do LA foram realizados e o lactato sanguíneo foi coletado no 10º e

20º minuto de exercício. Em sua respectiva intensidade subtrai-se a concentração do lactato do

20º minuto pela concentração do 10º minuto (Delta de lactato). Um gráfico, onde o eixo x

representa as intensidades dos exercícios a 90 e 110% do LA e o eixo y representa os deltas de

lactato, foi feito e foi adicionada a ele uma linha de tendência linear com exibição da equação no

gráfico (Figura 3).

A equação foi derivada, e foi obtida a intensidade de exercício onde teoricamente

ocorreria variação 0 (DL 0) ou variação 0,5 (DL 0,5) do lactato sanguíneo. A variação 0,5 foi

mensurada levando-se em consideração os estudos de Beneke (2003) que considera que a

máxima fase estável de lactato ocorra em uma variação de até 0,5 mM de lactato durante um

exercício de carga constante de 30 minutos (Figura 3).

Exemplo da determinação do DL para 1 voluntário:

A = [Lac] a 110% LA (41 W) no 20º min - [Lac] a 110% LA (41 W) no 10º min

A = 4,2 – 4,0 mM

A = 0,2 mM

B = [Lac] a 90% LA (34 W) no 20º min - [Lac] a 90% LA (34 W) no 10º min

B = 3,2 – 3,4 mM

B = -0,2 mM

Após adicionar a linha de tendência linear e exibir equação no gráfico as intensidades

correspondentes a variação 0 e 0,5 do lactato sanguíneo foram obtidas pelas seguintes equações:

DL (0): Variável 2/Variável 1 → 2,2916/0,0603 → DL (0) = 38 W

DL (0,5): (Variável 2 + 0,5/Variável 1) → (2,2916+0,5)/0,0603 → DL (0,5) = 46,3 W

Figura 3 – Determinação do delta de lactato de 1 voluntário.

5.4. Análises e mensurações

5.4.1. Mensuração das variáveis ventilatórias

O gás foi analisado (Cortex Metalyzer 3B System) continuamente durante o TI e as

sessões de exercício ou controle. A calibração do gás ambiente e do analisador de gases foi

realizada sempre antes da realização de cada teste incremental ou retangular. Os resultados

obtidos a cada estágio no TI foram utilizados para identificar o LV utilizando-se do consumo de

oxigênio (VO

) e da produção de dióxido de carbono (VCO

) (Figura 2).

5.4.2. Mensuração da glicemia e lactatemia

25 µL de sangue capilarizado foram coletados do lóbulo da orelha a cada 3 minutos

durante o teste incremental, aos 10 e 20 minutos de exercícios retangulares e durante a sessão

y = 0,0603x - 2,2916

-0,3

-0,2

-0,1

0,1

0,2

0,3

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Carga (Watts)

Lactato (mM)

controle, e foram armazenados em tubos eppendorfs contendo 50 µL de fluoreto de sódio. A

incisão foi feita por lancetas descartáveis e o sangue coletado em capilares de vidro heparinizados

descartáveis. Durante a coleta, luvas cirúrgicas foram utilizadas para se evitar qualquer contato

do avaliador com o sangue do voluntário. As amostras foram analisadas pelo método eletro-

enzimático, utilizando-se de um analisador de lactato e glicose (Yellow Springs Instruments

2.700 STAT). O material, após a coleta e dosagem, foi descartado em uma caixa de coleta de lixo

hospitalar (descarpack).

5.4.3. Mensuração da pressão arterial sistólica, diastólica e frequência cardíaca.

A pressão arterial sistólica, diastólica, e a freqüência cardíaca foram mensuradas pelo

aparelho MICROLIFE BP 3AC1-1 (doados pela Micromed - DF) a cada 5 minutos durante os 20

minutos do repouso no período pré-exercício, tanto nas sessões de exercício quanto na sessão

controle. Durante o exercício e a sessão controle a mensuração da PAS e da PAD foi realizada

pelo método auscultatório, utilizando-se o esfigmomanômetro de coluna de mercúrio (Wan Ross,

EUA). A FC foi registrada empregando-se um frequencímetro (Polar T31, Finlândia).

5.5. Análise estatística

Os dados obtidos no estudo foram expressos em média + desvio padrão. Uma análise

exploratória foi realizada para se identificar casos faltosos ou desvios da normalidade.

Os valores do 10

e 20

minuto de exercício do lactato, PSE, VO

, PAS, PAD, PAM, FC e

a carga, no exercício a 90% do LA foram comparados com o exercício a 110% do LA por teste t

de student.

Os valores dos limiares, LL e DL (0 e 0,5) foram comparados utilizando-se análise de

variância para medidas repetidas (ANOVA) e teste de Tukey como post hoc. As correlações e o

nível de concordância entre LL e DL foram determinadas utilizando-se o coeficiente de

correlação de Pearson e a técnica de Bland-Altman.

A concentração de glicose no período de repouso pré-exercício foi comparada por

ANOVA com todos os momentos durante e após a realização do exercício em todas as sessões e

todas as sessões foram comparadas entre si nos seus respectivos momentos. O teste de Dunnett’

C foi utilizado como post hoc. O nível de significância aceito foi de P < 0,05.

6. RESULTADOS

Os valores da PSE, porcentagem da freqüência cardíaca máxima (%FC

máx

), concentração

de lactato ([Lac]), de glicose([glic]), da PAS e PAD na intensidade do LL obtidos no teste

incremental estão apresentados na tabela 3.

Tabela 3 - Valores individuais e média ± desvio padrão (DP) da PSE, %FC

máx

, % VO

2 máx

, concentração de

Lactato e Glicose sanguínea, PAS e PAD na intensidade correspondente ao limiar de lactato obtida no teste

incremental (n = 14).

Voluntário

PSE

(LL)

% FC

máx

(LL)

% VO

2 máx

(LL)

Lactato

(mM)

(LL)

Glicose

(mg.dl)

-1

(LL)

PAS

(mmHg)

(LL)

PAD

(mmHg)

(LL)

F 11 87,0 78,6 1,5 106 180 90

H 16 78,1 73,3 1,5 130 160 90

N 13 -- 52,6 4,7 135 180 80

J 15 91,4 76,2 2,0 117 190 90

D 15 85,5 66,7 2,2 105 180 100

E 11 70,5 -- 1,3 149 140 70

V 15 85,7 68,4 3,3 92 180 100

M 13 75,8 -- 2,2 119 170 80

C 13 79,1 70,0 3,0 113 150 90

S 11 72,2 63,2 2,4 274 200 100

I 13 83,7 58,3 2,3 93 180 110

JP 11 83,5 70,6 2,1 81 200 120

Z 13 -- 77,8 2,5 160 170 100

A 10 85,7 78,9 3,0 192 140 70

Média 13 81,5 69,6 2,4 133 173 92

+ DP 2 6,4 8,3 0,9 50 19 14

Na Tabela 4, estão apresentadas a intensidade (Carga) e a média do 10º e 20º minuto da

concentração de Lactato sanguíneo, da PSE e VO

nas intensidades 90% e 110% do LA com a

padronização de todos os procedimentos descritos na metodologia (n = 10). Os valores das

médias do 10º e 20º minuto da PAS, PAD, PAM e FC obtidos para os mesmos voluntários nas

intensidades 90% e 110% do LA estão apresentados na tabela 5. Não foram verificadas

diferenças entre as variáveis PSE e PAD a 90% e 110% do LA, contudo, as variáveis, carga,

lactato, PAS, PAM, VO

e FC foram estatisticamente diferentes entre 90% e 110% do LA

(Tabela 4 e 5).

Tabela 4 - Valores individuais e média ± desvio padrão (DP) da carga (W), concentração de lactato

sanguíneo, PSE e VO

nas intensidades 90% e 110% do LA (n =10).

Voluntário

Carga

90% LA

(Watts)

Carga

110% LA

(Watts)

Lactato

90% LA

(mM)

Lactato

110% LA

(mM)

PSE

90% LA

PSE

110% LA

90% LA

(ml kg

-1

.min

-1

)

110% LA

(ml kg

-1

.min

-1

)

F 27 33 1,9 3,1 11 13 10,0 10,0

H 54 66 4,5 3,2 14 18 12,0 13,0

N 27 33 3,7 4,3 15 14 -- --

J 81 99 1,5 2,9 12 15 16,0 16,0

D 108 132 2,0 2,6 12 13 17,5 18,5

E 32 39 1,6 2,5 14 14 10,5 11,5

V 34 41 3,3 4,1 14 16 11,5 14,0

M 40 50 3,1 5,5 13 13 10,0 15,0

C 40 50 2,5 4,8 13 15 13,0 15,0

S 33 40 3,6 4,6 13 12 13,5 15,5

Média 47,6* 58,3 2,8** 3,8 13,1 14,3 12,7** 14,3

+ DP 26,7 32,6 1,0 1,0 1,2 1,8 2,6 2,5

*P < 0,001 em relação a 110% LA; **P < 0,01 em relação a 110% LA.

Tabela 5 - Valores individuais e média ± desvio padrão (DP) da PAS, PAD, PAM e FC nas intensidades

90% e 110% do LA (n =10).

Voluntário

PAS

90% LA

(mmHg)

PAS

110% LA

(mmHg)

PAD

90% LA

(mmHg)

PAD

110% LA

(mmHg)

PAM

90% LA

(mmHg)

PAM

110% LA

(mmHg)

90% LA

(bpm)

110% LA

(bpm)

F 195 190 75 70 115 110 80 69

H 165 180 77 90 106 120 116 119

N 180 175 75 95 110 121 114 123

J 185 205 75 95 111 131 131 151

D 180 210 90 90 120 130 133 154

E 130 135 75 70 93 91 97 99

V 185 205 100 95 128 131 118 128

M 200 200 100 100 133 133 129 147

C 155 175 90 100 111 125 104 112

S 205 215 100 95 135 135 151 151

Média 178,0* 189,0 85,7 90,0 116,2** 122,7 117,3** 125,3

+ DP 22,6 23,9 11,5 11,1 13,0 13,5 20,3 27,3

*P < 0,01; **P < 0,05 em relação a 110% LA.

A Tabela 6 apresenta os valores em Watts dos limiares LL, LV, LG, DL (0), DL (0,5). Os

limiares que não puderam ser identificados estão representados pelo símbolo (--). A média e o

desvio padrão foram apresentados para todos os voluntários (Média Todos) e, os resultados dos

voluntários que foram utilizados para comparar o DL (0 e 0,5) com o LL, são identificados na

tabela 4 com o símbolo *. Não foram verificadas diferenças estatisticamente significantes entre

DL (0) e LL. No entanto, o DL (0,5) diferiu do LL e DL (0) (Tabela 6 e Figura 4). As correlações

de Pearson entre o LL e as variáveis DL (0 e 0,5) estão apresentadas na Tabela 7.

Tabela 6 - Valores individuais e média ± desvio padrão (DP) da carga correspondente ao limiar de lactato

(LL), limiar ventilatório (LV), limiar glicêmico (LG), Delta 0 de lactato (DL (0)) e Delta 0,5 de lactato (DL

(0,5)).

Voluntário

(Watts)

DL (0)

(Watts)

DL (0,5)

(Watts)

*F 30 30 45 29 35

*H 45 60 75 67 70

*N 30 30 -- 14 42

J 105 90 75 -- --

D 120 120 135 -- --

*E 30 -- -- 38 57

*V 45 30 -- 38 46

*M 45 -- -- 41 46

C 45 30 60 -- --

*S 30 60 -- 18 38

*I 30 30 45 37 65

*JP 45 60 -- 40 42

*Z 30 30 -- 16 43

*A 55 55 35 47 50

Média (Todos) 48,9 52,1 67,1 43,1 64,2

+ DP (Todos) 28,4 28,9 33,6 24,1 43,1

Média (*)

37,7 -- -- 35,1 48,5*

+ DP (*) 9,3 -- -- 15,3 10,9

*P < 0,05 em relação ao LL;

P < 0,01 em relação a DL (0).

LL DL (0) DL (0,5)

(Watts)

Figura 4 - Valores médios ± desvio padrão (DP) do limiar de

lactato (LL), Delta 0 de lactato (DL (0)) e Delta 0,5 de lactato (DL

(0,5)). *P < 0,05 em relação ao LL;

P < 0,01 em relação a DL (0).

Tabela 7 – Correlação bivariada de Pearson entre valores do LL e DL (0 e 0,5).

LL DL (0) DL (0,5)

LL __ 0,69* 0,18

DL (0)

__ __

0,71*

*P < 0,05

A técnica de concordância, proposta por Bland-Altman está apresentada na figura 5.

aplicação dessa técnica evidenciou concordância entre LL e DL (0 e 0,5), entretanto melhor

concordância ocorreu entre LL e DL(0) (Figura 5 A-B).

Figura 5. Resultado da análise de concordância de Bland-Altman entre

LL e DL (0) (A) e LL e DL (0,5) (B). As linhas contínuas indicam as

médias das diferenças e as linhas tracejadas indicam os limites de

reprodutibilidade (+ 2 DPs).

Os valores médios de delta da glicose (mg.dl

-1

) durante e após o exercício a 90% LA,

110% LA e na situação controle podem ser observados nas tabelas 8 a 10. Os valores de delta da

glicose durante todos os momentos em todas as situações estão apresentados na figura 6. Os

valores absolutos de glicose estão apresentados no anexo 1.

Diferenças no delta da glicose (mg.dl

-1

) foram encontradas entre o repouso e os

momentos: 10' (P < 0,05), 20' e r 15 a 120 (P < 0,001) na intensidade 90% do limiar anaeróbio (n

= 10).

Tabela 8 – Valores médios de delta da glicose (mg.dl

-1

) no 10º e 20º min de exercício retangular (10' e 20') e

nos tempos de recuperação 15, 30, 45, 60, 75, 90, 105 e 120 min após o exercício (r 15, r 30, r 45, r 60, r 75,

r 90, r 105 e r 120) a 90% do limiar anaeróbio (n = 10).

Voluntário

10' 20' r 15 r 30 r 45 r 60 r 75 r 90 r 105 r 120

F -28,5 -38,4 -55,0 -55,3 -67,2 -68,4 -71,0 -74,2 -65,2 -65,2

H -55,5 -71,2 -77,6 -73,5 -81,1 -79,3 -84,2 -89,1 -74,5 -93,5

N -21,1 -57,9 -78,9 -84,6 -99,7 -114,8 -114,3 -121,7 -140,1 -130,9

J -26,6 -49,3 -52,2 -66,7 -59,1 -56,9 -61,1 -62,3 -64,0 -64,0

D -27,0 -40,1 -28,5 -24,6 -21,6 -19,7 -23,1 -27,0 -25,2 -26,4

E -16,1 -30,9 -38,6 -38,6 -34,6 -37,4 -37,7 -39,9 -44,2 -42,0

V -8,8 -36,5 -37,1 -22,5 -23,1 -25,5 -23,4 -24,6 -27,0 -26,7

M -3,1 -21,1 -11,0 8,2 -21,7 -46,7 -59,8 -58,9 -31,4 -31,7

C -5,2 -27,1 -39,6 -35,6 -37,8 -43,6 -46,9 -48,7 -48,1 -77,1

S -36,2 -35,6 -60,6 -65,2 -58,1 -75,5 -93,1 -79,8 -80,7 -70,8

Média -22,8

-40,8* -47,9* -45,8* -50,4* -56,8* -61,4* -62,6* -60,0* -62,8*

+ DP -15,8 -15,0 -21,3 -28,4 -27,1 -28,6 -30,0 -29,9 -34,3 -33,1

P < 0,05; *P < 0,001 em relação ao repouso

Diferenças no delta da glicose (mg.dl

-1

) foram encontradas entre o repouso e os momentos: 10' (P <

0,01), 20' e r 15 a 120 (P < 0,001) na intensidade 110% do limiar anaeróbio (n = 10).

Tabela 9 – Valores médios de delta da glicose (mg.dl

-1

) no 10º e 20º min de exercício retangular (10' e 20') e

nos tempos de recuperação 15, 30, 45, 60, 75, 90, 105 e 120 min após o exercício (r 15, r 30, r 45, r 60, r 75,

r 90, r 105 e r 120) a 110% do limiar anaeróbio (n = 10).

Voluntário

10' 20' r 15 r 30 r 45 r 60 r 75 r 90 r 105 r 120

F -1,0 -30,0 -21,0 -28,0 -25,0 -41,0 -36,0 -36,0 -44,0 -56,0

H -94,1 -117,7 -122,2 -117,7 -121,0 -130,3 -134,8 -136,9 -141,1 -141,4

N -33,8 -58,4 -74,6 -87,9 -90,5 -113,0 -114,5 -117,6 -121,4 -123,1

J -33,4 -34,6 -32,4 -49,9 -31,5 -41,3 -44,7 -53,6 -53,0 -64,0

D -46,3 -42,2 -31,1 -29,5 -20,6 -21,6 -17,8 -27,6 -29,2 -33,6

E -26,7 -58,6 -59,5 -65,0 -69,3 -70,8 -64,1 -65,6 -68,7 -69,6

V -28,9 -42,3 -42,3 -46,0 -34,7 -35,6 -36,8 -23,4 -21,3 -10,4

M 0,0 7,2 -4,8 -2,4 -6,6 -15,5 -21,0 -19,7 -4,8 -13,1

C -21,0 -65,2 -81,5 -71,0 -67,9 -68,2 -76,6 -74,1 -67,3 -71,3

S -38,8 -56,7 -75,0 -51,6 -57,0 -60,6 -66,3 -86,5 -100,0 -118,9

Média -32,4

-49,8* -54,4* -54,9* -52,4* -59,8* -61,3* -64,1* -65,1* -70,1*

+ DP -26,4 -31,7 -34,9 -32,7 -35,5 -37,6 -38,8 -38,0 -44,2 -45,5

P < 0,01; *P < 0,001 em relação ao repouso.

Diferenças no delta da glicose (mg.dl

-1

) foram encontradas entre o repouso e os momentos: r 15 (P <

0,01) e r 30 a 120 (P < 0,001) na situação controle (n = 10).

Tabela 10 - Valores médios de delta da glicose (mg.dl

-1

) nos mesmos tempos correspondentes aos dias da

sessão de exercício que foram: 10º e 20º min de exercício retangular (10' e 20') e tempos de recuperação 15,

30, 45, 60, 75, 90, 105 e 120 min (r 15, r 30, r 45, r 60, r 75, r 90, r 105 e r 120) porém os indivíduos

permaneceram em repouso sentado – situação controle (CON) (n = 10).

Voluntário

10' 20' r 15 r 30 r 45 r 60 r 75 r 90 r 105 r 120

F -4,3 1,5 -5,8 -11,9 -21,6 -32,4 -35,6 -33,2 -42,0 -57,2

H -19,0 0,0 -36,0 -46,0 -51,0 -50,0 -69,0 -58,0 -79,0 -78,0

N -22,2 -25,8 -48,8 -51,2 -73,4 -81,4 -76,1 -94,4 -103,6 -116,9

J -1,8 -12,3 -19,8 -23,9 -41,7 -47,6 -44,4 -45,8 -45,8 -58,1

D -11,0 -17,7 -18,0 -21,5 -7,5 -15,7 -21,2 -23,5 -15,1 -17,4

E -12,5 -19,6 -44,6 -48,6 -41,4 -56,1 -62,5 -60,3 -75,3 -66,4

V 19,1 9,7 2,7 3,0 0,6 -8,2 -14,8 2,1 -20,0 -28,5

M -17,8 -22,8 -22,8 -29,9 -29,3 -29,0 -30,2 -37,6 -48,6 -45,0

C -0,3 -7,4 -9,6 -17,9 -10,9 -13,1 -23,7 -20,8 -10,6 -4,5

S -8,0 -19,9 -37,4 -27,6 -33,6 -26,1 -67,7 -69,8 -68,6 -71,3

Média -7,8 -11,4 -24,0

-27,5* -31,0* -36,0* -44,5* -44,1* -50,9* -54,3*

+ DP -12,0 -11,9 -17,2 -17,2 -22,3 -22,8 -22,6 -27,7 -30,6 -32,5

P < 0,01 em relação ao repouso *P > 0,001 em relação ao repouso

A Figura 6 apresenta os valores médios dos deltas da glicose em mg.dl

-1

e o erro padrão

da média durante o 10º e 20º min de exercício retangular (10’ e 20’) e nos tempos de recuperação

15, 30, 45, 60, 75, 90, 105 e 120 min após o exercício (r 15, r 30, r 45, r 60, r 75, r 90, r 105 e r

120) a 90% e 110% do limiar anaeróbio (90% LA e 110% LA) e na situação controle (CON) (n =

10).

Os valores de glicose (mg.dl

-1

) nas intensidades 90% LA, 110% LA e na situação controle

(CON) foram comparados por ANOVA em seus respectivos momentos. Não houve diferenças

nas concentrações de glicose entre 90% LA e 110% LA em todos os momentos.

Diferenças no delta da glicose (mg.dl

-1

) foram encontradas entre 90% LA e CON nos

momentos: 20’ de exercício (P < 0,01); r 15 e r 60 (P < 0,05) (Figura 6).

Diferenças no delta da glicose (mg.dl

-1

) foram encontradas entre 110% LA e CON nos

momentos: 10’ e 20’ de exercício; r 15; r 30 (P < 0,01); r 45; r 60 e r 90 (P < 0,05) (Figura 6).

-90

-80

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

rep 10' 20' r 15 r 30 r 45 r 60 r 75 r 90 r 105 r 120

Delta Glicose (mg.dl

-1

)

CON

90% LA

110% LA

Figura 6 - Valores médios dos deltas da glicemia em mg.dl

-1

e o erro padrão da média durante o

10º e 20º minuto do exercício (10' e 20') e nos tempos de recuperação 15, 30, 45, 60, 75, 90, 105

e 120 min após o exercício (r 15, r 30, r 45, r 60, r 75, r 90, r 105 e r 120), na situação controle, a

90% e a 110% do limiar de lactato (LL) (n = 10).

P < 0,01; *P < 0,05 em relação ao controle.

7. DISCUSSÃO

O objetivo principal do estudo foi analisar em diabéticos tipo 2, a resposta da glicemia

durante e após exercício realizado a 90 e 110% do limiar anaeróbio (LA) em cicloergômetro.

Durante os exercícios acima e abaixo do LA, os valores do delta de glicose a partir do 10º minuto

de exercício foram significativamente menores em relação aos valores de repouso (Tabelas 8 e 9),

já na sessão controle a diferença ocorreu apenas no 15º minuto da recuperação (Tabela 10). Estes

resultados reforçam a importância do exercício físico em auxiliar no controle da hiperglicemia

em diabéticos que fazem uso de hipoglicemiantes orais.

Durante o exercício físico ocorre uma maior ativação da via glicolítica para a produção de

energia necessária para manter a contração muscular (Sigal et al., 2004), e para que isso ocorra,

hormônios contraregulatórios como adrenalina, noradrenalina e glucagon são secretados e a

secreção de insulina por sua vez é inibida. A captação muscular de glicose está aumentada

durante o exercício por uma via não dependente de insulina envolvendo translocação do GLUT-4

e a bradicinina (Kennedy et al., 1999; Taguchi et al 2000; Ivy, 2004; Gibas et al., 2005).

Kennedy et al., (1999) sugere que a maior captação de glicose em decorrência do exercício se

deva ao aumento da translocação de GLUT-4 para a membrana. Neste estudo autores

encontraram uma concentração de GLUT-4 na membrana 74% maior após o exercício em

cicloergômetro, se comparada aos valores de repouso. Segundo Taguchi et al (2000), a contração

muscular durante o exercício aumenta a translocação de GLUT-4 para a membrana,

possibilitando maior captação de glicose pelo músculo e, conseqüentemente, redução da

glicemia.

Gibas et al., (2005) cita que entre os possíveis mecanismos de ação da bradicinina na

redução dos níveis glicêmicos está a estimulação da secreção de insulina e os efeitos sobre a sua

via de sinalização, aumentando a translocação do GLUT-4, inibindo a desfosforilação da unidade

beta do receptor de insulina e estimulando a fosforilação do IRS-1

Quando se compara o delta da glicemia nos mesmos momentos durante e após o exercício

a 90% e a 110% LA, diferenças significativas não foram encontradas, apesar da queda da

glicemia ser maior durante e após o exercício mais intenso. Já quando o delta da glicemia da

sessão a 90% LA foi comparada com a sessão controle, diferenças estatísticas foram verificadas

nos momentos: 20’ (P < 0,01); r 15 e r 60 (P < 0,05) (Figura 6) enquanto que comparando-se a

sessão a 110% do LA com a sessão controle, diferenças significativas foram encontradas em mais

momentos: 10’; 20’; r 15; r 30 (P < 0,01); r 45; r 60 e r 90 (P < 0,05) (Figura 6).

Apesar dos valores de delta de glicose não apresentarem diferenças entre as intensidades

de 90 e 110% do LA, a intensidade a 110% do LA resultou em um número maior de momentos

com glicemia estatisticamente diferente e inferior ao da sessão controle, sugerindo que sessões de

exercício realizadas em intensidade ligeiramente acima do LA (110%) promovam maior captação

de glicose que a intensidade a 90% do LA (Figura 6).

Resultados semelhantes foram encontrados por Kang et al. (1996), que submeteram 6

homens obesos portadores de DM

e 6 homens obesos não portadores de DM

a duas sessões de

exercício, uma sessão de 70 minutos a 50% do VO

2 máx

e uma sessão de exercício de 50 min a

70% do VO

2 máx

. Nos indivíduos obesos não portadores de DM

ao final do exercício a glicemia

teve um decréscimo de 11 e 10 % respectivamente nas intensidades 50 e 70% do VO

2 máx

, já nos

indivíduos obesos portadores de DM

a glicemia teve um decréscimo de 17 e 19 %

respectivamente nas intensidades a 50 e 70% do VO

2 máx

, demonstrando que o exercício mais

intenso (70% VO

2 máx

) resultou em maior queda percentual da glicose mesmo este sendo

realizado por um período de tempo mais curto (50 min) do que o exercício a 50% do VO

2 máx

(70

min). Se o exercício a 70% do VO

2 máx

tivesse a mesma duração que a 50 % do VO

2 máx

, ou seja,

70 min ao invés de 50 min, a queda da glicemia após o exercício mais intenso (70% do VO

2 máx

)

provavelmente teria sido maior ainda. Segundo Wasserman & Zinman (1994) o exercício físico

de maior intensidade promoveu uma maior captação de glicose (2-3 mg.kg

-1

min

-1

) que o

exercício de intensidade moderada (5-6 mg.kg

-1

min

-1

) em indivíduos diabéticos.

É importante observar que as diferenças encontradas na carga, lactato, VO

, PAS, PAM e

na FC durante os 20 minutos de exercício na intensidade a 90% do LA em relação a intensidade

de 110% do LA demonstram a diferença entre as intensidades de exercício (Tabelas 4 e 5). Os

valores médios de VO

nas intensidades acima e abaixo do LA demonstram que o consumo de O

e consequente gasto energético entre as intensidades foram diferentes. O exercício a 90% do LA

foi realizado a aproximadamente 70% do VO

2máx

enquanto que o exercício a 110% do LA a 80%

do VO

2máx

Apesar de haver a tendência de uma maior liberação hepática de glicose no exercício

acima do LA (110% do LA), devido a maior liberação de hormônios contraregulatórios que

desencadeiam a liberação hepática de glicose, nessa intensidade mais elevada ocorreu uma maior

captação de glicose em relação a sua produção. Apesar de serem estatisticamente diferentes as

intensidades a 90 e 110% do LA tiveram uma diferença absoluta de apenas 10 Watts devido a

baixa capacidade funcional dos voluntários do estudo, sendo esta diferença de intensidade tão

baixa que possivelmente as concentrações de catecolaminas durante os exercícios acima (110%)

e abaixo (90%) do LA podem não ter sido muito diferentes. Esta suposição não pode ser

afirmada, pois somente a dosagem destes hormônios elucidaria essa questão.

Outra hipótese que poderia explicar a maior captação de glicose durante o exercício acima

do LA (110%) é a maior proporção de fibras musculares do tipo II (glicolítica) em diabéticos tipo

2 quando comparados aos não diabéticos. Marin et al., (1994) observaram que indivíduos

diabéticos do tipo 2 possuíam um elevado número de fibras do tipo 2 e uma baixa densidade

capilar quando comparados a indivíduos não diabéticos. Como a intensidade do exercício

influencia a ativação predominante de determinado tipo de unidade motora que recruta

determinado tipo de fibra muscular, é possível que, na intensidade 110% LA as fibras musculares

do tipo II foram mais recrutadas necessitando de uma maior metabolização de glicose/glicogênio

durante a glicólise/glicogenólise para a continuidade do exercício. Isso pode ser confirmado pela

concentração de lactato após 20 min a 90% LA (2,8 + 1,0 mM) e após 20 min a 110% LA (3,8 +

1,0 mM)

Como pode ser observado na figura 6, a diferença entre os valores de delta da glicose aos

120 minutos de recuperação ocorreu devido ao aumento na captação de glicose durante o

exercício e não ao período pós-exercício em si. No período pós-exercício a queda da glicemia é

similar após as duas intensidades de exercício, sendo a diferença entre o 120

minuto de

recuperação pós – exercício em relação ao 20

minuto de exercício na intensidade de 90% (-22

mg.dl

-1

) similar à intensidade de 110% (-20,3 mg.dl

-1

) do LA, esta queda ocorreu devido a

associação do exercício com os hipoglicemiantes orais. Já a diminuição da glicemia observada na

situação controle ocorreu devido a medicação (hipoglicemiantes orais) utilizada pelos voluntários

em todas as sessões experimentais. A medicação foi mantida para se investigar a contribuição da

inclusão do exercício físico no dia-a-dia de diabéticos tipo 2 que fazem uso de hipoglicemiantes

orais no controle glicêmico desses indivíduos. Assim, é importante manter a validade externa do

estudo e observar a resposta glicêmica nas mesmas condições em que os DM

se encontram

durante um dia normal de seu cotidiano, ou seja, alimentados e sob uso de medicamentos

hipoglicemiantes.

Apesar da tendência de maior captação de glicose no exercício mais intenso, os resultados

do presente estudo indicam que exercícios de moderada intensidade (abaixo do LA – 90% LA)

também contribuíram para o controle glicêmico de diabéticos. Giacca et al., (1998) encontraram

resultados semelhantes em 7 indivíduos sem sobrepeso, 7 obesos e 7 obesos DM

ao analisar a

resposta aguda da glicemia durante exercício aeróbio (45 minutos a 50% do VO

2 máx

cicloergômetro) e aos 150 minutos de recuperação pós-exercício. Nos indivíduos sem sobrepeso e

obesos, a glicemia se manteve estável durante o exercício e durante a recuperação pós-exercício,

já nos indivíduos obesos diabéticos a glicemia teve um declínio de 18 mg.dl

-1

durante o exercício

e se manteve abaixo dos valores basais durante o período de recuperação pós-exercício.

O presente estudo trouxe algumas contribuições em relação aos outros trabalhos

relacionados ao efeito agudo do exercício no controle glicêmico de DM

durante e após o

exercício. Uma delas é a utilização de diferentes métodos de determinação do LA na avaliação e

prescrição de intensidades de exercício. Outra contribuição foi que o exercício realizado 10%

acima do LA apresenta um benefício ligeiramente maior para o controle glicêmico de DM

que o realizado 10% abaixo do LA.

O LA pode ser utilizado para se determinar domínios de intensidade de exercício,

intensidades abaixo do LA representariam intensidades de domínio moderado enquanto que as

intensidades acima seriam as de domínio severo, assim o LA representa uma intensidade de

transição entre o domínio moderado e o severo (Neder et al., 2000). Intensidades correspondentes

ao LA também podem ser estimadas a partir da utilização da percepção subjetiva de esforço

(PSE), porcentagem do consumo máximo de oxigênio (% VO

2 máx

) e da porcentagem da

frequência cardíaca máxima (% FC

Max

). No presente estudo o LA ocorreu em média + DP no 13

± 2 na escala de Borg, a 69,6 ± 8,3 %VO

2 máx

e a 81,5 ± 6,4 % FC

max

(Tabela 3). Estas

intensidades estão entre às propostas por Albright et al., (2000) que recomendam para diabéticos

tipo 2 exercícios com intensidade entre baixa e moderada (40 a 70% do VO

2 max

), mas foram

superiores as propostras por Sigal et al. (2004) que recomendam para diabéticos tipo 2 atividade

física aeróbia moderada entre 40 a 60% do VO

2 max

ou 50 a 70% FC

máx

. Já os valores médios da

PSE e % FC

máx

verificadas no LA no presente estudo foram superiores aos encontrados por

Kunitomi et al. (2000) na intensidade do LA (60% da FC

máx

e PSE 12).

Tais informações são importantes, pois, permitem a prescrição de exercícios em

intensidades relativas próximas ao LA, como no presente estudo, otimizando os benefícios do

exercício e minimizando os riscos a ele associados.

No presente estudo, ambas as intensidades de exercício resultaram em uma redução da

glicemia durante e após o exercício em indivíduos portadores de diabetes tipo 2, sendo que a

intensidade de exercício a 110% do LA foi mais hipoglicemiante. Esta intensidade de exercício

ligeiramente acima do LA pode ser uma alternativa para o controle glicêmico de DM

não

portadores de complicações cardiovasculares, uma vez que intensidades supra limiares resultam

em maior atividade do sistema nervoso simpático, e por isso deve-se ter cuidado em prescrever

exercícios acima do LA, pois em sua maioria os DM

são idosos e possuem complicações

cardiovasculares relacionadas à patologia.

Um dos objetivos adicionais do estudo foi analisar a validade do delta de lactato (DL) em

estimar a intensidade do limiar de lactato (LL) em diabéticos tipo 2. Os resultados obtidos no

presente estudo indicam que a intensidade referente ao DL com de variação 0,5 mM de lactato

superestima a intensidade do LL, no entanto fora observado que a intensidade obtida pela

variação de 0 mM de lactato sanguíneo pode produzir velocidades de delta de lactato semelhante

e que não diferem estatisticamente da intensidade do LL, com um nível de correlação moderada e

concordância entre as variáveis (Tabela 7, e Figuras 4 e 5).

A identificação do DL é dependente da variação do lactato escolhida, sendo os valores de

DL maiores quanto maior for a variação positiva das concentrações de lactato. Apesar de Beneke

(2003) sugerir uma variação de lactato de até 1 mM para se identificar a MFEL, no presente

estudo quando uma variação de 0,5 mM foi utilizada o DL (0,5) superestimou o LL (Figura 4) já

o DL identificado a partir da variação 0 do lactato sanguíneo, produziu valores que se

aproximaram e não diferiram estatisticamente do LL, sugerindo que esta variação de lactato

poderia ser utilizada para se estimar o LA. Além disso, a técnica de Bland-Altman evidenciou

que a média dos “scores” residuais entre DL (0) e LL foi próximo a de 0 sugerindo que o nível

de concordância entre DL (0) e LL é maior que entre DL (0,5) e LL que a média da diferença foi

de 10 Watts

(Figura 5, A-B).

O DL é uma nova metodologia utilizada para se identificar à máxima fase estável de

lactato a partir de uma regressão linear plotada entre o delta de lactato de duas intensidades de

carga constante. Poucos estudos compararam o delta de lactato com outros parâmetros propostos

para se estimar o limiar anaeróbio (LA). Billat et al., (2004) observaram em 11 atletas master que

os valores do LL e DL (0) não eram diferentes no período pré (LL = 14,5 ± 1,6; DL(0) = 13,8 ±

1,5 km.h

-1

) e pós-treinamento (LL = 15,0 ± 0; DL(0) = 15,2 ± 1,6 km.h

-1

). Os resultados de

Billat e colaboradores indicam que o DL (0) é válido para estimar o LL e pode avaliar os efeitos

do treinamento em atletas masteres, estes achados vão de encontro com os obtidos no presente

estudo, reforçando ainda mais a validade do DL (0).

Por ser um novo método sub-máximo de baixo custo e fácil aplicação, o DL poderia ser

de grande aplicação para diabéticos tipo 2, esta nova metodologia apresenta inúmeras vantagens

contudo, a validade do DL para estimar o LA em diabéticos tipo 2 deve ser melhor investigada e

padronizada para esta população que necessita da aplicação de testes sub-máximos e específicos

para ser avaliado fisicamente. Apesar de não ter sido estatisticamente diferente do LL e da

técnica de Bland e Altman ter confirmado o nível aceitável da concordância entre as variáveis, o

DL obteve uma correlação moderada com o LL, e para realmente afirmarmos que o DL identifica

uma intensidade de variação 0 de lactato, seria necessário realizar teste retangular nas

intensidades do DL (0) para observar se as concentrações de lactato sanguíneo nestas

intensidades realmente se manteriam em variação 0, o que não foi realizado no presente estudo.

Assim, devido a reduzida quantidade de estudos nesta área, estudos adicionais devem ser

realizados para se afirmar que o DL identifica uma intensidade de exercício onde a variação do

lactato sanguíneo é de 0 mM.

8. CONCLUSÃO

Ambas intensidades de exercício (90 e 110% do LA) associadas a hipoglicemiantes orais

promoveram queda significativa da glicemia quando comparada à situação controle. Contudo o

exercício físico realizado em maior intensidade (110% do LA) resultou em redução mais

significativa da glicemia, devido ao maior efeito hipoglicemiante do exercício mais intenso,

podendo ser esta intensidade uma alternativa para o controle glicêmico de diabéticos tipo 2 que

não apresentem complicações cardiovasculares ou outras restrições ao exercício em intensidades

acima do LA. O DL (0) pode ser utilizado para se estimar a intensidade do LL, no entanto,

estudos adicionais precisam ser realizados para se confirmar a validade do DL em estimar a

MFEL em diabéticos tipo 2.

9. LIMITAÇÕES DO ESTUDO

Dentre todas, as limitações que proporcionaram um maior impacto ao estudo foram: a) o

pequeno número de indivíduos participantes do estudo; b) a não dosagem de hormônios

importantes como insulina, glucagon, adrenalina e noradrenalina; c) a não padronização das

medicações utilizadas pelos voluntários.

Podemos observar que são relativamente comuns, estudos com um reduzido número de

voluntários diabéticos (Colberg et al., 1996, n =6; Kang et al., 1996, n = 6; Giacca et al., 1998, n

= 7; Guelfi et al., 2005, n = 7), este reduzido número de voluntários diabéticos em algumas

pesquisas talvez se deva a muitos diabéticos terem complicações que os impeça de participar de

estudos envolvendo exercício físico. Segundo Paes (1998) o tamanho da amostra depende da

viabilidade da coleta de dados, que envolve principalmente tempo, custos e disponibilidade de

horário e tempo das pessoas voluntárias à pesquisa.

As exigências para a participação do presente estudo, as complicações relacionadas ao

diabetes e o elevado número de visitas e coletas sanguíneas foram os principais fatores que

levaram a realização deste estudo com um número pequeno de voluntários, mas ainda assim

superior a muitos estudos envolvendo diabetes tipo 2 e exercício físico.

O período de coleta foi realizado de 29/09/2004 a 28/06/2005, neste período mais de 20

diabéticos fizeram uma visita em nossos laboratórios para a realização do teste incremental e,

devido às complicações relacionadas ao diabetes, muitos voluntários foram excluídos do estudo

por apresentarem risco iminente de isquemia, complicações cardiovasculares e pico de

hipertensão durante o TI, além disso, outros fatores como o longo período que os indivíduos

permaneciam em nossos laboratórios (cerca de 4 horas), o número elevado de visitas (4 visitas no

total) e o incômodo proporcionado pelas 11 coletas sanguíneas realizadas durante cada sessão de

exercício e controle contribuíram para um elevado índice de desistência para a continuidade da

participação dos voluntários no estudo. Estas complicações não permitiram que um número ideal

de voluntários fizesse parte do estudo.

A medicação foi mantida a mesma para todos os voluntários em todas as sessões de

exercício e controle. A medicação foi mantida para se evitar complicações agudas durante a

realização do exercício físico, como a hiperglicemia. Além disso, no dia-a-dia os voluntários não

realizam o exercício físico sem a ingestão de seus medicamentos, assim, é importante manter a

variável ecológica, ou seja, observar a cinética da glicose nas mesmas condições que os

voluntários se encontram em um dia normal de exercício.

Por ultimo a não dosagem de hormônios importantes como a insulina, o glucagon,

adrenalina e noradrenalina ocorreram devido à falta de pessoas qualificadas para a realização das

coletas venosas, a não disponibilidade de equipamentos na instituição para a mensuração destes

hormônios, a falta de recursos pessoais para análises laboratoriais e o fator desmotivante à

participação do estudo que isto poderia representar para os diabéticos.

10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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12. ANEXOS

Anexo 1

Os valores médios da glicose mg.dl

-1

antes, durante e após o exercício a 90% LA, 110%

LA e na situação controle podem ser observados nas tabelas anexo 1 a 3. Os valores da glicose

durante todos os momentos em todas as situações estão apresentados na figura anexo 1.

Tabela anexo 1 – Valores médios da glicose (mg.dl

-1

) em repouso pré-exercício (rep), no 10º e 20º min de

exercício retangular (10' e 20') e nos tempos de recuperação 15, 30, 45, 60, 75, 90, 105 e 120 min após o

exercício (r 15, r 30, r 45, r 60, r 75, r 90, r 105 e r 120) a 90% do limiar anaeróbio (n = 10).

Voluntário

rep 10' 20' r 15 r 30 r 45 r 60 r 75 r 90 r 105 r 120

F 115,2 86,7 76,8 60,2 59,9 48,0 46,9 44,2 41,0 50,1 50,1

H 195,0 139,5 123,8 117,4 121,5 113,9 115,7 110,8 105,9 120,5 101,6

N 236,2 215,1 178,4 157,3 151,6 136,5 121,4 122,0 114,5 96,1 105,3

J 168,6 142,0 119,3 116,4 101,9 109,5 111,7 107,5 106,3 104,5 104,5

D 117,5 90,5 77,4 89,0 92,9 95,9 97,8 94,4 90,5 92,3 91,1

E 116,2 100,2 85,3 77,6 77,6 81,6 78,8 78,5 76,4 72,0 74,2

V 115,5 106,7 79,0 78,4 93,0 92,4 90,0 92,1 90,9 88,5 88,8

M 125,4 122,4 104,4 114,4 133,6 103,7 78,7 65,6 66,5 94,0 93,7

C 130,7 125,5 103,6 91,1 95,1 92,9 87,1 83,8 82,0 82,6 53,6

S 322,5 286,4 287,0 261,9 257,3 264,4 247,1 229,5 242,8 241,8 251,7

Média 164,3 141,5 123,5 116,4 118,4 113,9 107,5 102,8 101,7 104,2 101,5

+ DP 69,2 62,9 65,2 58,1 55,6 57,6 53,6 49,9 54,0 51,9 56,4

Tabela anexo 2 – Valores médios da glicose (mg.dl

-1

) em repouso pré-exercício (rep), no 10º e 20º min de

exercício retangular (10' e 20') e nos tempos de recuperação 15, 30, 45, 60, 75, 90, 105 e 120 min após o

exercício (r 15, r 30, r 45, r 60, r 75, r 90, r 105 e r 120) a 110% do limiar anaeróbio (n = 10).

Voluntário

rep 10' 20' r 15 r 30 r 45 r 60 r 75 r 90 r 105 r 120

F 117,0 116,0 87,0 96,0 89,0 92,0 76,0 81,0 81,0 73,0 61,0

H 244,8 150,7 127,1 122,6 127,1 123,8 114,5 110,1 107,9 103,8 103,5

N 217,1 183,3 158,7 142,5 129,2 126,6 104,1 102,6 99,4 95,7 93,9

J 202,9 169,5 168,3 170,4 153,0 171,4 161,6 158,2 149,3 149,9 138,9

D 101,8 55,5 59,6 70,7 72,3 81,1 80,2 84,0 74,2 72,6 68,2

E 148,2 121,5 89,6 88,7 83,2 79,0 77,5 84,1 82,6 79,6 78,7

V 118,1 89,2 75,8 75,8 72,2 83,4 82,5 81,3 94,7 96,8 107,8

M 102,4 102,4 109,7 97,6 100,0 95,9 86,9 81,4 82,8 97,6 89,3

C 167,0 146,0 101,9 85,5 96,0 99,1 98,8 90,5 92,9 99,7 95,7

S 324,0 285,2 267,3 249,0 272,4 266,9 263,4 257,7 237,5 224,0 205,1

Média 174,3 141,9 124,5 119,9 119,4 121,9 114,5 113,1 110,2 109,3 104,2

+ DP 72,7 63,2 60,9 55,1 59,9 58,3 58,3 56,1 58,8 45,9 41,6

Tabela anexo 3 - Valores médios da glicose (mg.dl

-1

) nos mesmos tempos correspondentes aos dias da

sessão de exercício que foram: repouso pré-exercício (rep), no 10º e 20º min de exercício retangular (10' e

20') e tempos de recuperação 15, 30, 45, 60, 75, 90, 105 e 120 min (r 15, r 30, r 45, r 60, r 75, r 90, r 105 e r

120) porém o indivíduo permaneceu em repouso sentado – situação controle (CON) (n = 10).

Voluntário

rep 10' 20' r 15 r 30 r 45 r 60 r 75 r 90 r 105 r 120

F 136,5 132,2 138,0 130,7 124,6 114,9 104,1 100,9 103,3 94,5 79,3

H 187,0 168,0 187,0 151,0 141,0 136,0 137,0 118,0 129,0 108,0 109,0

N 204,8 182,6 179,1 156,0 153,6 131,4 123,4 128,8 110,4 101,2 87,9

J 186,2 184,4 173,9 166,3 162,2 144,4 138,6 141,8 140,4 140,4 128,1

D 102,1 91,1 84,4 84,1 80,6 94,6 86,4 80,9 78,6 87,0 84,7

E 185,3 172,8 165,7 140,7 136,7 143,9 129,2 122,8 125,0 110,0 118,9

V 107,3 126,4 117,0 110,0 110,3 107,9 99,1 92,4 109,4 87,3 78,8

M 122,3 104,5 99,5 99,5 92,4 93,0 93,3 92,1 84,7 73,7 77,3

C 96,5 96,1 89,1 86,8 78,5 85,6 83,3 72,7 75,6 85,9 92,0

S 273,5 265,4 253,6 236,0 245,8 239,9 247,3 205,8 203,7 204,9 202,2

Média 160,1 152,4 148,7 136,1 132,6 129,2 124,2 115,6 116,0 109,3 105,8

+ DP 56,8 53,4 53,3 45,6 49,5 44,5 47,9 38,6 37,7 38,3 38,3

Tabela anexo 4 - Valores individuais e média ± desvio padrão (DP) dos valores do final do

teste incremental da pressão arterial sistólica (PAS), diastólica (PAD), freqüência cardíaca

(FC), percepção subjetiva de esforço (PSE), Watts e VO

2 pico

(n = 14).

Voluntário

PAS

(mmHg)

PAD

(mmHg)

(Bpm)

PSE

Watts

2 pico

(ml.kg

-1

.min

-1

)

160 80 100 15 60

190 90 137 19 90

210 80 129 19 60

200 90 162 19 135

210 100 164 19 165

160 70 139 20 75

210 100 140 17 75

180 100 149 17 75

160 90 129 17 75

200 110 180 19 75

230 110 129 19 60

250 140 139 13 75

190 100 135 17 45

190 80 154 14 95

Média

195,7 95,7 141,9 17,4 82,9

18,0

+ DP

26,2 17,4 19,4 2,1 31,7

3,6

A figura 1 apresenta os valores médios da glicose (Glic) em mg.dl

-1

durante as sessões a

90% e a 110% do limiar anaeróbio (90% LA e 110% LA) e na situação controle (CON) (n = 10).

100

110

120

130

140

150

160

170

180

rep 10' 20' r 15 r 30 r 45 r 60 r 75 r 90 r 105 r 120

Glicose (mg.dl

-1

)

CON

90% LA

110% LA

Figura anexo 1 – Valores médios da glicose em mg.dl

-1

no repouso pré-exercício (rep), aos 10 e

20 min de exercício retangular (10' e 20') e nos tempos de recuperação 15, 30, 45, 60, 75, 90, 105

e 120 min após o exercício (r 15, r 30, r 45, r 60, r 75, r 90, r 105 e r 120) na situação controle

(CON), a 90% e a 110% do limiar anaeróbio (LA) (n = 10).

Anexo 2 (Bula Hipoglicemiantes orais)

GLUCOFORMIN

Princípio Ativo: METFORMINA

Apresentação:

• GLUCOFORMIN® 500 mg:

Cartucho com 3 blisters de 10 comprimidos revestidos.

• GLUCOFORMIN® 850 mg:

Cartucho com 3 blisters de 10 comprimidos revestidos.

COMPOSIÇÃO

Cada comprimido revestido contém:

• GLUCOFORMIN® 500 mg:

Cloridrato de metformina ............................................................................................................... 500 mg

Excipientes: estearato de magnésio, Opadry Y-1-7000, parafina, polietilenoglicol, polividona e sorbitol.

• GLUCOFORMIN® 850 mg:

Cloridrato de metformina ............................................................................................................... 850 mg

Excipientes: estearato de magnésio, Opadry Y-1-7000, parafina, polietilenoglicol, polividona e sorbitol.

INFORMAÇÃO AO PACIENTE

Ação esperada do medicamento: O GLUCOFORMIN® deve diminuir os níveis de glicose no sangue, quando

utilizado conforme a orientação de seu médico.

Cuidados de armazenamento: Conserve o medicamento em sua embalagem original, protegido da luz e do calor. Não

armazene medicamentos no banheiro ou em qualquer outro local com alta umidade.

Prazo de validade: O GLUCOFORMIN® tem um prazo de validade de cinco anos, contados a partir da data de

fabricação, quando conservado adequadamente. As datas de fabricação, de validade e o número do lote estão

indicados na embalagem. Observe bem estas datas ao adquirir o medicamento. NÃO TOME MEDICAMENTO

COM PRAZO DE VALIDADE VENCIDO PORQUE AS SUBSTÂNCIAS PODEM SER INEFICAZES OU

PREJUDICIAIS À SUA SAÚDE.

Gravidez e lactação: Informe ao seu médico a ocorrência de gravidez na vigência do tratamento ou após o seu

término. Informe ao médico se estiver amamentando.

Cuidados de administração: Os comprimidos devem ser ingeridos com auxílio de água, logo após uma refeição, a fim

de reduzir a probabilidade de ocorrência de diarréia, enjôo e náuseas. A administração de GLUCOFORMIN® não

autoriza a suspensão do regime alimentar ou mesmo de exercícios físicos prescritos pelo médico. SIGA A

ORIENTAÇÃO DO SEU MÉDICO, RESPEITANDO SEMPRE OS HORÁRIOS, AS DOSES E A DURAÇÃO DO

TRATAMENTO.

Interrupção do tratamento: Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.

Reações adversas: O tratamento com metformina raramente provoca hipoglicemia (baixa de açúcar no sangue) e

normalmente tende a promover redução de peso. O GLUCOFORMIN® é geralmente bem tolerado. Informe ao seu

médico o aparecimento de reações desagradáveis, como intolerância digestiva (náuseas, vômitos, diarréia) durante os

primeiros dias de tratamento, que normalmente são de caráter leve e não exigem a interrupção da medicação. Esses

efeitos secundários costumam desaparecer tomando o medicamento durante ou logo após a ingestão de alimentos.

TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.

Ingestão concomitante com outras substâncias: O uso excessivo de álcool deve ser evitado durante o tratamento.

INFORME SEU MÉDICO SOBRE QUALQUER MEDICAMENTO QUE ESTEJA USANDO, ANTES DO

INÍCIO, OU DURANTE O TRATAMENTO.

Contra-indicações: Metformina é contra-indicada nos casos de:

• insuficiência renal (valores de creatinina plasmática 1,5 mg/dl para homens e 1,4 mg/dl para mulheres);

• insuficiência hepática ou respiratória avançada;

• insuficiência cardíaca congestiva;

• infarto agudo do miocárdio;

• gravidez;

• cirurgias de médio e grande porte;

• pacientes muito idosos ou muito debilitados;

• uso abusivo de álcool;

• acidoses metabólicas agudas ou crônicas, inclusive acidose diabética;

• coma hiperosmolar;

• qualquer condição que cause hipoxia;

• infecção grave que possa promover uma redução da perfusão tissular;

• queimaduras ou traumas graves;

• desidratação;

• uso de agente de contraste radiográfico;

• hipersensibilidade à metformina ou a qualquer um dos outros componentes da fórmula.

Precauções e Advertências:

Pediatria: a segurança do uso em crianças não está estabelecida.

Geriatria: estudos sugerem a ocorrência de diminuição do clearance plasmático total e de aumento do tempo de meia-

vida da metformina, em decorrência da alteração da função renal com a idade. Tais pacientes devem ter

monitorização cuidadosa da função renal.

Lactação: estudos em ratos demonstraram a excreção da metformina no leite materno. Estudos em humanos ainda

não foram estabelecidos. Assim, a continuidade da terapia com metformina implica na interrupção da amamentação

ou a manutenção da amamentação requer a interrupção da terapia.

Acidose lática: a gravidade desta reação adversa recomenda que sejam rigorosamente seguidas as informações para o

uso da metformina (ver INFORMAÇÃO TÉCNICA, ITEM REAÇÕES ADVERSAS E ALTERAÇÕES EM

EXAMES LABORATORIAIS).

Perda do controle dos níveis de glicose: condições estressantes como cirurgia, traumatismo, infecção e febre, podem

levar a uma perda do controle do nível de glicose. Nestes casos é importante instituir a insulinoterapia em

substituição ao tratamento com a metformina. O tratamento com metformina será restituído após a retomada de

controle dos níveis de glicose.

Hipoglicemia: apesar da metformina não causar hipoglicemia em condições normais de uso, esta pode ocorrer em

pacientes com dieta hipocalórica, com reposição deficiente de calorias frente a exercícios físicos ou que façam uso

de agentes hipoglicemiantes como sulfoniluréias, insulina ou etanol.

Exame radiológico utilizando contraste: para a realização de exame radiológico utilizando contraste intravenoso

(como urografia excretora e angiografia intravenosa), o tratamento com metformina deverá ser interrompido 48 horas

antes e reinstituído 48 horas depois do exame ou quando o controle da função renal estiver restabelecido. Desta

forma, evita-se o aumento do risco de ocorrência de acidose lática, devido à redução da excreção da metformina.

CASO NECESSÁRIO, DEVE SER UTILIZADA INSULINA HUMANA PARA O CONTROLE DA GLICEMIA.

NÃO TOME MEDICAMENTO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MÉDICO, PODE SER PERIGOSO PARA

SUA SAÚDE.

INFORMAÇÃO TÉCNICA

Características: O GLUCOFORMIN® é uma biguanida e apresenta mecanismo de ação diferente das sulfoniluréias.

Atua reduzindo a neoglicogênese e aumentando a sensibilidade à insulina, o que promove a diminuição dos níveis

glicêmicos. O GLUCOFORMIN® promove aumento da absorção periférica de glicose, essencialmente em nível

muscular e da sua utilização. Ao contrário das sulfoniluréias, o GLUCOFORMIN® não provoca hipoglicemia (ver

INFORMAÇÃO AO PACIENTE, item Precauções e Advertências) e não causa hiperinsulinemia. O tratamento com

GLUCOFORMIN® diminui ou estabiliza o peso corporal, devido ao seu efeito anorexígeno e parece ser favorável à

redução das taxas de triglicerídeos em diabéticos com dislipidemia do tipo IIb, III ou IV, acompanhada de redução

da colesterolemia, quando esta se encontra elevada no início do tratamento. A metformina reduz significativamente

as complicações cardiovasculares e a mortalidade por doenças cardiovasculares em pacientes diabéticos tipo 2 com

sobrepeso e obesos, independentemente de seu efeito antidiabético. Nos pacientes em que não se obtém um controle

adequado do nível de glicose apenas com a monoterapia de metformina, a associação do GLUCOFORMIN® com

uma sulfoniluréia ou com insulina pode resultar em efeito sinérgico, dado que os mecanismos de ação de tais

medicamentos são diferentes e complementares. Estudos recentes têm mostrado a utilidade da metformina em

síndromes que apresentam resistência à insulina, como a síndrome do ovário policístico, dada a sua evidente ação de

aumento da sensibilidade à insulina e consequente redução da hiperinsulinemia.

Farmacocinética

O GLUCOFORMIN® é absorvido no intestino delgado (cerca de 50% a 60%). Liga-se muito pouco às proteínas e

sua fração livre representa cerca de 90% de sua concentração plasmática. É eliminado sem qualquer metabolização

hepática, por via renal (cerca de 90% é eliminado em 12 horas; clearance de 440 ml/min). A concentração sanguínea

máxima é atingida em 2,25 ± 0,44 horas. A meia-vida de eliminação é de 6,2 horas (eliminação inicial entre 1,7 e 3

horas e terminal entre 9 e 17 horas).

Indicações: O GLUCOFORMIN® deve ser usado nos casos de diabetes tipo 2 não complicado por cetoacidose

quando o controle da doença é impossível somente com dieta ou, ainda, nos casos de falha primária ou secundária

das sulfoniluréias, podendo ser usado sozinho ou associado a uma sulfoniluréia. O GLUCOFORMIN® é também

indicado como complemento da insulinoterapia nos casos de diabetes insulino-resistentes, bem como na síndrome do

ovário policístico.

Contra-indicações

(VER INFORMAÇÃO AO PACIENTE)

Precauções e Advertências

(VER INFORMAÇÃO AO PACIENTE)

Interações medicamentosas

Furosemida: um estudo de interação de dose única mostrou aumento da concentração plasmática de metformina e

diminuição da concentração plasmática de furosemida, sem alteração significativa do clearance renal de ambas as

drogas. Ainda não existem informações sobre o uso crônico dessas drogas. Nifedipina: um estudo de interação de

dose única demonstrou aumento da concentração plasmática e da excreção da metformina, além de sugerir melhoria

em sua absorção. O tempo de meia-vida não foi alterado. Drogas com secreção tubular renal: cimetidina, digoxina,

quinidina, quinina, morfina, procainamida, ranitidina, trimetoprima, amilorida, bloqueadores dos canais de cálcio

(nifedipina), triantereno e vancomicina, teoricamente, são passíveis de sofrer interação com a metformina, uma vez

que competem pelo sistema de transporte tubular renal. Logo, recomenda-se monitorização do paciente e, quando for

o caso, ajuste de doses. Drogas que produzem efeito hiperglicemiante: diuréticos tiazídicos, corticosteróides,

estrógenos, contraceptivos orais, fenitoína, fenotiazinas, simpatomiméticos, isoniazida, beta-bloqueadores,

genfibrozil, glucagon, ácido nicotínico, tabaco, somatostatina e ciclofosfamida podem dificultar o controle da

glicemia, eventualmente requerendo ajuste de doses.

Contrastes intravenosos: ver Precauções e Advertências, item Exame radiológico utilizando contraste, em

INFORMAÇÃO AO PACIENTE.

Reações adversas e alterações de exames laboratoriais: O GLUCOFORMIN® é geralmente bem tolerado. Foram

descritos alguns casos de intolerância digestiva (náuseas, vômitos, diarréia) durante os primeiros dias de tratamento,

embora de caráter leve e que não exigiram a interrupção da medicação. Esses efeitos secundários costumam

desaparecer tomando o medicamento durante ou logo após a ingestão de alimentos. Nos raros casos em que os

sintomas perdurarem por mais de 10 dias, a suspensão do medicamento deverá ser considerada. . Acidose lática:

complicação metabólica que pode ocorrer devido ao acúmulo de determinadas drogas (normalmente > 5µmol de

metformina/ml de plasma), principalmente quando existe deficiência na função renal. A acidose lática é

caracterizada por elevação dos níveis de lactato no sangue (> 5 mmol/L), diminuição do pH sanguíneo e distúrbios

eletrolíticos. A acidose lática pode ser acompanhada de sintomas tais como mal-estar, mialgias, sonolência incomum,

dispnéia e desconforto abdominal inespecífico. A metformina, em comparação com as outras biguanidas pode

provocar acidose lática em raras situações. Devido à gravidade do quadro de acidose lática recomenda-se que sejam

rigorosamente seguidas as indicações e contraindicações de metformina. Os casos de acidose lática citados na

literatura foram devidos à inobservância das contra-indicações; . Ocasionalmente foram observadas reações cutâneas

e gosto metálico. A metformina pode reduzir a absorção da vitamina B12. Pode ocorrer resultado falso-positivo no

teste de cetona urinária; . O lactato sérico pode estar aumentado.

Posologia

• GLUCOFORMIN® 500 mg:

A dose inicial deve ser de 2 comprimidos/dia, administrados um após o café da manhã e um após o jantar. Caso seja

necessário, é recomendado ajuste de dose, através da adição de um comprimido a cada semana, a fim de se evitar

reações adversas gastrintestinais, até que se obtenha o controle dos níveis de glicose ou que se atinja a dose máxima

recomendada (2500 mg/dia, ou seja cinco comprimidos/dia). A dose de manutenção usual é de três comprimidos/dia,

por exemplo dois comprimidos após o café da manhã e um comprimido após o jantar, sendo recomendado um

intervalo de 12 horas entre as administrações.

• GLUCOFORMIN® 850 mg:

A dose inicial deve ser de um comprimido/dia, administrado após o café da manhã. Caso seja necessário, é

recomendado ajuste de dose, através da adição de um comprimido a cada semana, a fim de se evitar reações adversas

gastrintestinais, até que se obtenha o controle dos níveis de glicose ou que se atinja a dose máxima recomendada

(2550 mg/dia, ou seja três comprimidos/dia). A dose de manutenção usual é de dois comprimidos/dia administrados

com um intervalo de 12 horas; por exemplo um após o café da manhã e um após o jantar.

Superdosagem

Os raros casos de superdosagem citados na literatura vêm demonstrando que os pacientes com elevadas taxas

plasmáticas de metformina, com conseqüente acidose lática, foram devidas à inobservância das contraindicações. O

prognóstico é favorável caso se estabeleça hemodiálise (com clearance de até 170 ml/min), reduzindo rapidamente a

hiperlactatemia. Contudo, as hiperlactatemias de origem anóxica complicando um estado de choque, uma

insuficiência respiratória ou hepática, associadas a uma taxa normal ou ligeiramente elevada de metformina são

praticamente irreversíveis.

Uso em pacientes idosos: Estudos sugerem a ocorrência de diminuição do clearance plasmático total e de aumento do

tempo de meia-vida da metformina, em decorrência da alteração da função renal com a idade. Tais pacientes devem

ter monitorização cuidadosa da função renal.

Registro M.S. 1.0574.0002

Farm. Responsável: Marco Aurélio de L. Xavier – CRF-MG no: 3553

Fabricado por Weifa A/S, Oslo, Noruega para Biobrás S.A.

BIOBRÁS S.A.

Av. “C”, 1413 - Distrito Industrial - 39.404.004 - Montes Claros - MG - Brasil

CNPJ: 16.921.603/0001-66 – Indústria Brasileira

VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA

Número do lote, datas de fabricação e de validade: vide cartucho.

ADC (Atendimento Direto ao Cliente): 0800 313325

Princípio Ativo: Gliclazida

LABORATÓRIOS SERVIER DO BRASIL LTDA

Administração por Via Oral.

Apresentação: Caixas com 20 ou 60 comprimidos contendo 80 mg de Gliclazida.

Cada comprimido contém: Gliclazida (DCB 03478.01-7) .............................................................................. 80 mg.

Excipientes: Goma arábica , lactose , estearato de magnésio , talco q.s.p. um comprimido de ...................... 160 mg.

Propriedades Farmacodinâmicas: SULFONILURÉIA HIPOGLICÊMICA - ANTIDIABÉTICO ORAL

A Gliclazida reduz os níveis de glicose no sangue estimulando a secreção de insulina pelas células beta das ilhotas de

Langerhans. No diabetes tipo 2, a Gliclazida restaura primeiramente a secreção máxima de insulina na presença de

glicose e aumenta a segunda fase de secreção de insulina . Um aumento significativo na resposta à insulina é

observado depois de uma refeição ou de um estímulo de glicose.

Propriedades microvasculares:

- Diminuição da adesividade e agregação plaquetárias com diminuição dos marcadores de ativação das plaquetas

(beta-tromboglobulina, tromboxano B2), lentificação do turn-ver das plaquetas e normalização da atividade

fibrinolítica do endotélio vascular (aumento na atividade tPA) em todas as formas de diabetes insulino e não

insulino-dependente;

- Possível retardo na evolução da retinopatia diabética no estado não-proliferativo;

- Na nefropatia diabética, a administração de DIAMICRON não modificou a função renal que permaneceu normal ou

estacionária e foi acompanhada de uma diminuição significativa da proteinúria, paralelamente a um controle da

pressão arterial e da glicemia.

Propriedades Farmacocinéticas: A Gliclazida é rapidamente absorvida no trato gastrointestinal e a concentração

plasmática máxima é atingida entre a 11ª e a 14ª hora. A ligação protéica é de 94,2% no homem. Como a meia-vida

biológica da Gliclazida é de 20 horas no homem, DIAMICRON pode ser administrado em duas doses diárias para se

obter uma maior eficácia. A eliminação ocorre principalmente pela urina: menos que 1% da dose ingerida é

encontrada inalterada na urina.

A segurança e eficácia do uso clínico de DIAMICRON foram amplamente demonstradas através de diversos estudos

clínicos.

Indicações

- Diabetes não insulino-dependente.

- Diabetes no idoso.

- Diabetes no obeso.

- Diabetes com complicações vasculares.

Contra-Indicações

- Hipersensibilidade à Gliclazida ou outras sulfoniluréias ou sulfonamidas, ou a um dos excipientes utilizados;

- Diabetes insulino-dependente, principalmente diabetes juvenil, cetose grave, acidose, pré-coma diabético;

- Insuficiência renal ou hepática grave;

- Associação à forma oral do miconazol;

- Amamentação/gravidez.

Em geral, não se recomenda associar este medicamento a fenilbutazona, danazol ou álcool. Devido à presença de

lactose , este medicamente é contra-indicado no caso de galactosemia congênita , síndrome de mal absorção de

glicose e galactose ou deficiência de lactase.

- Dose Inicial:

A dose inicial recomendada é de 1 comprimido por dia.

- Aumento na dosagem: A dosagem é normalmente ajustada em incrementos de 1 comprimido dependendo da

resposta glicêmica. Cada aumento de dosagem deve respeitar um intervalo mínimo de 14 dias.

- Tratamento de Manutenção: A dosagem varia de 1 a 3 comprimidos por dia, podendo chegar a 4 comprimidos por

dia em casos excepcionais. A dosagem padrão é de 2 comprimidos por dia, divididos em 2 doses diárias.

Pessoas acima de 65 anos de idade: - Iniciar o tratamento com meio comprimido ingerido uma vez ao dia.

- Esta dosagem pode ser aumentada progressivamente até que um controle satisfatório da glicose seja alcançado no

paciente, contanto que um intervalo de pelo menos 14 dias seja mantido depois de cada aumento de dosagem e os

níveis de açúcar no sangue estejam sendo monitorados de perto.

Em outros pacientes de risco:

- Em pacientes que estejam subnutridos ou com uma acentuada mudança em seu estado geral ou cujo consumo

calórico seja irregular, assim como em pacientes com insuficiência renal ou hepática, o tratamento deve ser iniciado

com a menor dose possível e as diretrizes para os aumentos na dosagem devem ser rigorosamente respeitadas, a fim

de evitar qualquer reação hipoglicêmica.

Pacientes que utilizam outros agentes hipoglicemiantes orais: Como acontece com todas as sulfoniluréias

hipoglicemiantes, este medicamento pode substituir outros tratamentos antidiabéticos sem a necessidade de um

período de transição. Ao substituir-se uma sulfoniluréia hipoglicemiante com meia-vida mais longa (por exemplo, a

clorpropamida ) por este medicamento, os pacientes devem ser monitorados com atenção (durante algumas semanas)

no sentido de evitar a ocorrência de hipoglicemia causada pela possibilidade de uma superposição dos efeitos

terapêuticos.

Advertências

- Pode ocorrer hipoglicemia durante o tratamento com sulfoniluréias. Alguns casos podem ser graves e de longa

duração. A internação pode ser necessária e os níveis de açúcar no sangue devem ser observados por alguns dias e

corrigidos, se necessário.

- Pacientes idosos, subnutridos ou com mudança em seu estado geral e pacientes com insuficiência adrenal ou

hipopituitarismo são particularmente sensíveis aos efeitos hipoglicemiantes dos agentes antidiabéticos. A

hipoglicemia pode ser difícil de ser diagnosticada em pessoas mais idosas e em pacientes tratados com

betabloqueadores.

- Este tratamento só deve ser prescrito se o paciente se alimenta regularmente (incluindo café da manhã). Um

consumo regular de carboidratos é importante devido ao maior risco de hipoglicemia se as refeições forem feitas fora

dos horários, em casos de uma dieta inadequada ou se a dieta contém um equilíbrio inadequado de carboidratos.

- A hipoglicemia tem mais possibilidade de ocorrer em pessoas que seguem uma dieta de baixa caloria, após

exaustão física considerável ou prolongada, após o consumo de álcool ou durante a administração de uma

combinação de agentes hipoglicemiantes.

- Insuficiências renal ou hepática podem alterar a farmacocinética e/ou farmacodinâmica da gliclazida e a

insuficiência hepática também pode reduzir a capacidade de gliconeogênese; esses dois efeitos aumentam o risco de

sérias reações hipoglicêmicas.

- Desequilíbrio glicêmico: o controle dos níveis de glicose no sangue por agentes antidiabéticos pode ser reduzido

em pacientes com febre, trauma, infecção ou em pacientes que estão passando por uma intervenção cirúrgica. Nesses

casos, pode ser necessário interromper o tratamento e administrar insulina .

A eficácia de todos os agentes hipoglicemiantes orais, incluindo a Gliclazida , em reduzir a taxa de açúcar no sangue

até o nível desejado diminui em muitos pacientes a longo prazo. Isto pode ser devido a um aumento na gravidade do

diabetes ou a uma resposta reduzida ao tratamento. Este fenômeno é conhecido como falência secundária e deve ser

diferenciado da falência primária, onde o medicamento prova ser ineficaz quando prescrito como um tratamento de

primeira linha para um determinado paciente. Um ajuste adequado na dosagem e dieta devem ser considerados antes

de classificar o paciente no quadro de falência secundária.

- Testes biológicos: Os níveis de glicose no sangue e na urina devem ser monitorados periodicamente. Avaliações

dos níveis da hemoglobina glicosilada podem ser úteis.

Informações ao Paciente:

Os riscos de hipoglicemia, seus sintomas e tratamento, assim como seus fatores de pré-disposição, devem ser

explicados ao paciente e sua família. Falências primárias ou secundárias do tratamento também devem ser

explicadas.

O paciente deve ser informado dos riscos em potencial e dos benefícios deste e de outros tipos de tratamento. Ele

deve ser informado sobre a importância de manter a dieta prescrita, de seguir um programa regular de exercícios

físicos e de monitorar os níveis de glicose na urina e/ou no sangue regularmente.

GRAVIDEZ:

Risco devido à gliclazida: Atualmente não existem dados clínicos pertinentes ou em número suficiente para

avaliação de um eventual efeito de má formação ou fetotóxico da gliclazida quando administrada durante a gravidez.

Conduta a ser adotada: Manter o diabetes sob controle permite que a gravidez se desenvolva normalmente neste

grupo de pacientes. O tratamento com insulina é essencial, independente do tipo de diabetes, 1 ou 2, gestacional ou

permanente. Neste último caso, uma mudança do tratamento oral para insulina é recomendada desde que a gravidez

seja planejada, ou se a gravidez for descoberta acidentalmente em uma paciente exposta à gliclazida: neste caso, isto

não se constitui um argumento sistemático para recomendar uma interrupção da gravidez, mas a gravidez deve ser

monitorada com um acompanhamento pré-natal apropriado.

AMAMENTAÇÃO:

Na ausência de dados a respeito da passagem para o leite meterno e levando em consideração o risco de hipoglicemia

neonatal, a amamentação é contra-indicada durante o tratamento com esse medicamento.

Interações Medicamentosas

1) Os seguintes produtos podem aumentar a hipoglicemia:

Associação contra-indicada:

- Miconazol (via sistêmica, gel para uso oral): aumento no efeito hipoglicemiante com possível ocorrência de

sintomas hipoglicêmicos ou até mesmo de coma.

Associações não recomendadas:

- Fenilbutazona (via sistêmica): aumento no efeito hipoglicemiante das sulfoniluréias (deslocamento da ligação às

proteínas plasmáticas e/ou redução de sua eliminação).

Um agente antiinflamatório alternativo com menor potencial de interação deverá ser usado preferencialmente; caso

contrário, avisar o paciente e enfatizar a necessidade de automonitoramento. Se necessário, ajustar a dosagem da

Gliclazida durante o tratamento com o agente antiinflamatório e depois que o mesmo for interrompido.

- Álcool: O efeito 'antabuse', principalmente para a clorpropamida , glibenclamida , glipizida , tolbutamina . Maior

reação hipoglicêmica (inibição de mecanismos de compensação), que pode aumentar a probabilidade do coma

hipoglicêmico.

Evitar o consumo de bebidas alcoólicas e remédios que contêm álcool.

Associações que exigem precauções:

- Betabloqueadores:

Todos os beta-bloqueadores mascaram determinados sintomas de hipoglicemia: palpitações e taquicardia. A maioria

dos beta-bloqueadores não cardioseletivos aumenta a incidência e gravidade da hipoglicemia.

Informar o paciente e estimular o automonitoramento dos níveis de glicose no sangue, principalmente no início do

tratamento.

- Fluconazol:

Aumento na meia-vida da sulfoniluréia com possível ocorrência de sintomas hipoglicêmicos.

Informar o paciente, enfatizar a necessidade de automonitoramento dos níveis de glicose no sangue e, se necessário,

ajustar a dosagem da sulfoniluréia durante o tratamento com fluconazol.

- Inibidores da enzima conversora de angiotensina (descritos para captopril, enalapril):

O uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina pode ocasionar um aumento no efeito hipoglicemiante em

pacientes diabéticos tratados com sulfoniluréias. Os sintomas da hipoglicemia parecem ser uma ocorrência

excepcional.

Uma teoria posta em evidência é a de que uma melhoria da tolerância à glicose resultaria numa redução das

necessidades de insulina.

Enfatizar a necessidade de automonitoramento dos níveis de glicose no sangue.

2) Produtos que podem causar aumento nos níveis de açúcar no sangue:

Associação não recomendada:

- Danazol: (o efeito diabetogênico de Danazol)

Se a combinação for inevitável, avisar o paciente do risco em potencial e enfatizar a necessidade de

automonitoramento dos níveis de glicose no sangue e na urina. Se necessário, ajustar a dosagem do agente

antidiabético durante o tratamento com Danazol e depois que esse tratamento for interrompido.

Associações que exigem precauções especiais:

- Clorpromazina (neuroléptico): em doses altas (100 mg por dia de clorpromazina), os níveis de açúcar no sangue

podem elevar-se (diminuição na liberação de insulina).

Informar o paciente e enfatizar a necessidade de automonitoramento dos níveis de glicose no sangue. Se necessário,

ajustar a dosagem do agente antidiabético durante o tratamento com o neuroléptico e depois que ele for interrompido.

- Glicocorticóides e tetracosactina (vias sistêmica e local: administração intra-articular, cutânea e lavagem retal)

exceto hidrocortisona quando usada como tratamento substituto na Doença de Addison:

Aumento nos níveis de açúcar no sangue, ocasionalmente acompanhado de cetose (diminuição da tolerância a

carboidratos causada pelos corticosteróides).

Informar o paciente e enfatizar a necessidade de automonitoramento dos níveis de glicose no sangue, principalmente

no começo do tratamento. Se necessário, ajustar a dosagem do agente antidiabético durante o tratamento com

corticosteróides e depois que eles forem interrompidos.

- Simpaticomiméticos Beta-2 (ritodrina, salbutamol, terbutalina):

Níveis de glicose no sangue aumentados por estimulantes Beta-2.

Enfatizar a necessidade de monitorar os níveis de glicose no sangue.

Se necessário, mudar para tratamento com insulina .

Reações Adversas

- Hipoglicemia.

- Foram relatados distúrbios digestivos do tipo: náusea, dispepsia, diarréia e constipação. Esses efeitos são atenuados

tomando DIAMICRON durante as refeições ou se dividindo as doses.

- Os seguintes efeitos indesejáveis foram relatados mais raramente:

- erupções na pele e mucosas: petéquias, prurido, urticária, erupção maculopapular.

- efeitos hematológicos: anemia, leucopenia, trombocitopenia.

- aumentos das 'ASAT', 'ALAT', fosfatase alcalina, hepatite (rara).

Interromper o tratamento se ocorrer icterícia colestática.

Em geral, esses sintomas desaparecem quando o tratamento é interrompido.

Superdose

Uma superdosagem de sulfoniluréias pode levar à hipoglicemia.

Sintomas moderados de hipoglicemia, sem perda de consciência ou sinais neurológicos, devem ser totalmente

corrigidos pela administração de carboidratos e pelo reajuste da dosagem e/ou adequação da dieta. O paciente deve

ser rigorosamente monitorado até que médico tenha certeza de que ele está fora de perigo. Reações hipoglicêmicas

graves, com ocorrência de coma, convulsões ou outros distúrbios neurológicos, são possíveis e constituem uma

emergência médica que requer a internação imediata do paciente. Se um coma hipoglicêmico for diagnosticado ou

suspeitado, o paciente deve receber imediatamente uma injeção intravenosa de uma solução de glicose concentrada

(50%). Isto deve ser seguido de uma perfusão contínua de uma solução de glicose mais diluída (10%) a uma

velocidade necessária para manter os níveis de glicose no sangue acima de 100 mg/dl. O paciente deve ser

monitorado com rigor por no mínimo 48 horas. Dependendo do estado do paciente nesta ocasião, o médico deve

decidir se um monitoramento adicional será necessário. O clearence plasmático da Gliclazida pode ser prolongado

em pacientes que sofrem de um distúrbio hepático. Devido à forte ligação da Gliclazida às proteínas, a diálise não

tem utilidade para o paciente.

Armazenagem

O produto deverá ser conservado em temperatura ambiente (entre 15º e 30º C). Proteger da luz e umidade.

Prazo de validade : 5 anos após a data de fabricação.

Dizeres Legais

Registro M.S.: 1.1278.0004.001-9 Registro M.S.: 1.1278.0004.002-7

Farmacêutico(a) responsável: ALEXANDRE BRASIL AMARAL DOS SANTOS - CRF/RJ-6700

Fabricado e embalado por:

Mappel Rio Indústria e Comércio Ltda.

Rua Gravataí, nº 16/20 - Jacaré - 20975-030 - Rio de Janeiro - RJ

Distribuído por:

Laboratórios Servier do Brasil Ltda.

Estrada dos Bandeirantes, nº 4.211 - Jacarepaguá - 22775-113 - Rio de Janeiro - RJ.

Titular do registro:

Laboratórios Servier do Brasil Ltda.

Estrada dos Bandeirantes, nº 4211 - Jacarepaguá - 22775-113 - Rio de Janeiro - RJ

CNPJ 42.374.207/0001-76

Telefone do Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC): 0800-7033431.

VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA

Princípio Ativo: Glibenclamida

Daonil (Aventis Pharma Brasil)

Forma de Administração: Via oral

Apresentação: Comprimidos sulcados, embalagens com 30 comprimidos

Cada comprimido contém:

glibenclamida .............................................................5 mg

excipientes q.s.p. ..........................................1 comprimido

(lactose monoidratada, amido de milho, talco, estearato de magnésio e dióxido de silício coloidal).

Propriedades farmacodinâmicas

DAONIL® (glibenclamida) apresenta como princípio ativo a glibenclamida, antidiabético oral do grupo das

sulfoniluréias, dotado de potente ação hipoglicemiante e ótima tolerabilidade. A glibenclamida atua sobre as células

beta do pâncreas estimulando a produção de insulina e conseqüentemente a normalização do metabolismo dos

carboidratos. Após dose única matinal, o efeito hipoglicemiante permanece detectável por aproximadamente 24

horas.

Propriedades farmacocinéticas

Glibenclamida é rapidamente e quase completamente absorvida pelo trato gastrintestinal após administração oral.

Alimentos não afetam significativamente a absorção de glibenclamida. A meia-vida sérica de glibenclamida após

administração oral é de aproximadamente 2 a 5 horas, embora alguns estudos sugiram que em pacientes com

diabetes mellitus possa haver meia-vida mais prolongada de glibenclamida de 8 a 10 horas. Não ocorre acúmulo de

DAONIL® (glibenclamida). Picos de concentração plasmática de glibenclamida são alcançados dentro de 2 a 4 horas

após administração oral e se liga amplamente (mais que 98%) às proteínas plasmáticas. A glibenclamida é

completamente metabolizada no fígado e seus metabólitos formados não apresentam contribuição significativa para o

efeito de diminuição da glicose no sangue. O principal metabólito é o 4-trans-hidroxiglibenclamida; outro é o 3-cis-

hidroxiglibenclamida. Os metabólitos da glibenclamida são excretados por via urinária e biliar, aproximadamente

50% da dose é excretada na urina e 50% por via biliar, e é completa após 45 a 72 horas. Em pacientes com

insuficiência renal prejudicada, há aumento da excreção de metabólitos na bile, o aumento sendo dependente da

severidade da insuficiência renal. Glibenclamida atravessa a placenta em pequenas quantidades. Como outras

sulfoniluréias, glibenclamida é presumivelmente excretada no leito materno.

Resultados de Eficácia

A eficácia de glibenclamida está comprovada nos seguintes estudos: 'Effect of intensive blood-glucose control with

metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34).' (Anon, 1998b); 'Daytime

glibenclamide and bedtime NPH insulin compared to intensive insulin treatment in secondary sulphonylurea failure:

a 1-year follow-up.' (Clauson, P. 1996); 'Efficacy of glyburide in diabetics poorly controlled on first-generation oral

hypoglycemics.' (Cohen, K.L. 1987); 'New concepts in the pathogenesis and treatment of noninsulin-dependent

diabetes mellitus' (DeFronzo, R.A. 1983); 'Oral hypoglycemic drugs for gestational diabetes.' (Greene, M.F. 2000);

'Therapeutic comparison of metformin and sulfonylurea, alone and in various combinations: a double-blind

controlled study.' (Hermann, L.S. 1994); 'Comparison of glibenclamide, gliquidone, glisoxepide, and placebo in

maturity onset diabetics of differing degrees of severity.' (Irsigler, K. 1979); 'Efficacy of insulin and sulfonylurea

combination therapy in type II diabetes: a meta-analysis of the randomized placebo-controlled trials.' (Johnson, J.L.

1996) 'Effects of a combination of bedtime intermediate-acting insulin and glibenclamide in type 2 (non-insulin-

dependent) diabetic patients with secondary failure to respond to oral hypoglycaemic agents.' (Krempf, M. 1992); 'A

comparison of glyburide and insulin in women with gestational diabetes mellitus.' (Langer, O. 2000); 'Glyburide and

glipizide in treatment of diabetic patients with secondary failures to tolazamide or chlorpropamide.' (Lev, J.D. 1987)

; 'Maximal dose glyburide therapy in markedly symptomatic patients with type 2 diabetes: a new use for an old

friend.' (Peters, A.L. 1996); 'The effect of combination treatment with acarbose and glibenclamide on postprandial

glucose and insulin profiles: additive blood glucose lowering effect and decreased hypoglycaemia.' (Rosak, C. 2002);

'Over-all therapeutic usefulness of glybenclamide, a new hypoglycemic sulfonylurea.' (Rull, J.A. 1970); 'Addition of

sulfonylurea to insulin treatment in poorly controlled type II diabetes :a double-blind, randomized clinical trial.'

(Schade, D.S. 1987); 'Treatment of adult diabetes with semi-euglucon. Munch Med Wochenschr.' (Schafer, D. 1979);

'Comparison of different insulin regimens in elderly patients with NIDDM.' (Wolffenbuttel, B.H.R. 1996);

'Comparison of bedtime insulin regimens in patients with type 2 diabetes mellitus: a randomized, controlled trial.'

(Yki-Jarvinen, H. 1999).

Indicações: DAONIL® (glibenclamida) é indicado para o tratamento oral do diabetes mellitus não insulino-

dependente (Tipo 2 ou diabetes do adulto).

Contra-Indicações

DAONIL® (glibenclamida) não deve ser administrado em:

- pacientes com diabetes mellitus insulino-dependente (Tipo 1 ou diabetes juvenil), por exemplo diabéticos com

história de cetoacidose;

- no tratamento de cetoacidose diabética;

- no tratamento de pré-coma ou coma diabético;

- em pacientes com disfunção renal severa;

- em pacientes com disfunção hepática severa;

- em pacientes com hipersensibilidade a glibenclamida ou a qualquer um dos componentes da fórmula;

- em mulheres grávidas e

- em mulheres lactantes.

Modo de usar e cuidados de conservação depois de aberto

Os comprimidos são ingeridos sem mastigar com um pouco de liquido. A menos que seja prescrito de modo

diferente, a primeira dose diária deve ser administrada imediatamente antes da primeira refeição substancial. Para os

casos que exigirem mais de 1 comprimido ao dia, recomenda-se dividir a dose em duas administrações: uma dose

antes da primeira refeição substancial e a outra antes do jantar. Depois de aberto, DAONIL® (glibenclamida) deve

ser mantido em sua embalagem original, conservado ao abrigo da luz, calor e umidade.

Posologia

A estabilização do diabetes através de DAONIL® (glibenclamida) deve ser orientada somente pelo médico. O

tratamento não deve ser interrompido nem mesmo a dosagem ou a dieta devem ser alteradas sem orientação médica.

A dosagem é prescrita através dos resultados de exames laboratoriais (doseamento de glicose no sangue e na urina).

De maneira geral, a dose inicial é de 1/2 a 1 comprimido diário. Sob supervisão médica, a dose inicial pode ser

gradualmente aumentada, se necessário, a 3 comprimidos e em casos excepcionais a 4 comprimidos diários É

importante ater-se às instruções do médico para uso de DAONIL® (glibenclamida). Erros de ingestão como, por

exemplo, se houve esquecimento de uma dose, nunca pode ser corrigida tomando-se uma dose maior mais tarde.

Conduta necessária caso haja esquecimento de administração. Caso o paciente esqueça de tomar uma dose, ele

deverá tomá-la assim que possível, no entanto, se estiver próximo do horário da dose seguinte o paciente deverá

esperar por este horário, respeitando sempre o intervalo determinado pela posologia. Nunca devem ser administradas

duas doses ao mesmo tempo.

Advertências

A base do tratamento de todos os casos de diabetes é a dieta prescrita pelo médico. Ela deve ser seguida

rigorosamente. Em nenhuma circunstância é permitido utilizar DAONIL® (glibenclamida) como um substituto para

a própria observância das instruções da dieta. A estrita fidelidade à dieta e a regularidade na ingestão dos

comprimidos são essenciais para manter sua eficiência terapêutica e para prevenir uma elevação muito alta no açúcar

sangüíneo (hiperglicemia) ou uma queda a valores muito baixos (hipoglicemia).

Os sinais de mudanças indesejáveis no nível do açúcar sangüíneo são:

- Hiperglicemia: sede severa, secura na boca, pele seca e diurese freqüente.

- Hipoglicemia: fome intensa, sudorese, tremor, agitação, irritabilidade, cefaléias, distúrbios do sono, depressão do

humor e distúrbios neurológicos transitórios (ex: alterações da fala, visão e sensação de paralisia).

Os sintomas e sinais de hipoglicemia podem sempre ser corrigidos por administração de carboidratos (açúcar em

várias formas, tais como suco de frutas adoçado, chá adoçado, açúcar puro). Os adoçantes artificiais não são usados

para esse propósito. Qualquer reação hipoglicêmica deve ser relatada ao médico assim que possível, que então, irá

checar se a dose de DAONIL® (glibenclamida) requer correção. Se medidas simples não funcionarem para aliviar de

imediato a crise hipoglicêmica, deve-se chamar um médico imediatamente.

Se outras doenças surgirem durante o tratamento com DAONIL® (glibenclamida), o médico que está orientando o

tratamento deve ser imediatamente informado. Num evento de troca de médico (por exemplo, admissão em hospital

após acidente, doença num feriado) o paciente deve dizer ao novo médico que é diabético. Em condições

excepcionais de 'stress' e durante a lactação, uma troca temporária para a insulina pode ser necessária. Cuidados na

direção de veículos ou realização de outras tarefas que exijam atenção: o tratamento de diabetes com DAONIL®

(glibenclamida) requer monitoração constante. Até se conseguir um ótimo controle, ou quando se está trocando de

medicamento antidiabético ou se os comprimidos não são tomados regularmente, o estado de alerta e o tempo de

reação pode ser alterado, portanto o paciente não deve dirigir ou operar máquinas. O paciente deve evitar esforços

físicos severos.

Risco de uso por via de administração não recomendada: Não há estudos dos efeitos de DAONIL® (glibenclamida)

administrado por vias não recomendadas. Portanto, por segurança e para eficácia deste medicamento, a

administração deve ser somente pela via oral.

Gravidez

DAONIL® (glibenclamida) não deve ser administrado durante a gravidez. A paciente deve mudar o tratamento para

insulina durante a gravidez. As pacientes que planejam engravidar devem informar ao seu médico. É recomendado

que estas pacientes mudem o tratamento para insulina. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres

grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Para prevenir uma possível ingestão, DAONIL® (glibenclamida), não deve ser administrado durante a lactação. Se

necessário, a paciente deve mudar o tratamento para insulina, ou deve interromper a amamentação.

Uso em idosos, crianças e outros grupos de risco

Pacientes idosos

A hipoglicemia ocorre com maior freqüência em pacientes idosos que usam glibenclamida. Doses conservadoras

estão recomendadas em pacientes idosos para evitar hipoglicemia.

Outros grupos de risco

DAONIL® (glibenclamida) não deve ser utilizado por pacientes com disfunção severa renal e/ou hepática.

Interações Medicamentosas

O uso concomitante de DAONIL® (glibenclamida) com outras drogas ou bebidas alcoólicas pode levar à atenuação

ou aumento indesejados de sua ação hipoglicemiante. Por esta razão, outras drogas não devem ser usadas sem o

conhecimento do médico.

- Reações hipoglicêmicas devido à potencialização do efeito hipoglicemiante de DAONIL® (glibenclamida) podem

ocorrer quando se usam as seguintes drogas:

Agentes anabolizantes, inibidores da ECA, quinolonas; disopiramida, fluoxetina, guanetidina, ácido paramino-

salicílico, probenicida, tritoqualina, beta-bloqueadores, benzofibrato, preparações de biguanida, cloranfenicol,

clofibrato, derivados cumarínicos, fenfluramina, feniramidol, inibidores da M.A.O., miconazol, pentoxifilina (uso

parenteral em altas doses), preparações de fenilbutazona, fosfamidas, salicilatos, sulfimpirazona, sulfonamidas e

preparações de tetraciclina.

- A atenuação do efeito hipoglicemiante de DAONIL® (glibenclamida) e conseqüente deterioração do controle da

diabetes pode ocorrer quando em uso concomitante das seguintes drogas:

Acetazolamida, diazóxido, glucagon, fenotiazínicos, fenitoína, laxativos (uso abusivo), corticosteróides, diuréticos

(saluréticos), nicotinatos (em altas doses), derivados fenotiazínicos, hormônios sexuais (progestogênios, estrogênios),

agentes simpatomiméticos e hormônios da tiróide. Potencialização e atenuação dos efeitos de DAONIL®

(glibenclamida) podem ocorrer em pacientes fazendo uso concomitante de clonidina e reserpina. O álcool pode

potencializar a ação hipoglicemiante de DAONIL® (glibenclamida). A quantidade de bebida alcoólica permitida

deve ser discutida com o médico. O alcoolismo crônico e o abuso crônico de laxantes podem levar à deterioração do

controle da diabetes. Em raros casos pode ocorrer Potencialização ou atenuação do efeito hipoglicemiante quando há

uso concomitante com drogas antagonistas H2. O uso de DAONIL® (glibenclamida) pode potencializar ou diminuir

os efeitos dos derivados cumarínicos.

Alimentos

Não há dados disponíveis até o momento sobre a interferência de DAONIL® (glibenclamida) com alimentos.

Testes laboratoriais

Não há dados disponíveis até o momento sobre a interferência de DAONIL® (glibenclamida) em testes laboratoriais.

Reações Adversas

Reações afetando o trato gastrintestinal, como: náuseas, vômitos, dor abdominal, sensação de plenitude gástrica ou

peso no epigastro e diarréias são observados em casos excepcionais.

Reações de hipersensibilidade envolvendo a pele - incluindo fotossensibilidade - ocorreram somente em casos

isolados. Podem ocorrer raros casos de reações alérgicas inclusive com risco de vida.

Há a possibilidade de hipersensibilidade cruzada às sulfonamidas ou seus derivados.

Podem ocorrer em casos isolados, distúrbios hematopoiéticos, como por exemplo, diminuição (leve a severa) das

plaquetas (púrpura), hemácias e leucócitos que podem progredir para depleção séria dos granulócitos

(agranulocitose) ou depressão de todos os elementos celulares do sangue sendo que mielossupressão pode ser uma

das causas desta pancitopenia.

Houve em alguns casos aceleração na degradação de células vermelhas (anemia hemolítica) e inflamação dos vasos

sangüíneos (vasculites).

Em casos isolados, podem ocorrer alterações hepáticas como por exemplo, hepatite, icterícia e colestase, aumento

das enzimas hepáticas e até distúrbios severos das funções hepáticas podendo levar a falência hepática e distúrbios

do sistema endócrino com prejuízo do controle metabólico da hiperglicemia.

Se o paciente apresentar excessiva diminuição dos níveis sangüíneos de glicose (hipoglicemia) sem tratamento

adequado, podem aparecer alterações neurológicas transitórias (ex: alterações da fala, visão e sensação de paralisia).

O uso de DAONIL® (glibenclamida) pode causar prurido.

Com relação aos íons séricos, o uso de DAONIL® (glibenclamida) pode levar à uma diminuição do sódio sérico.

Podem ocorrer alterações do estado de atenção do paciente ao dirigir ou operar máquinas.

Se tais reações ocorrerem, o médico deve decidir se a terapia com DAONIL® (glibenclamida) deve ser

descontinuada ou não.

Superdose

Os sintomas e sinais de hipoglicemia podem sempre ser corrigidos por administração de carboidratos (açúcar em

várias formas, tais como: suco de frutas adoçado, chá adoçado, açúcar puro). Os adoçantes artificiais não são usados

para esse propósito.

Se medidas simples não funcionarem para aliviar de imediato a crise hipoglicêmica, deve-se chamar um médico

imediatamente e pode até ser necessária a hospitalização.

Armazenagem

DAONIL® (glibenclamida) deve ser mantido em sua embalagem original, conservado ao abrigo da luz, calor e

umidade.

Dizeres Legais

Registro M.S.: 1.1300.0032.001-7 Registro M.S.: 1.1300.0032.006-8

Farmacêutico(a) responsável: Antonia A. Oliveira - CRF/SP-5854

Aventis Pharma Ltda.

Rua Conde Domingos Papais, 413

Suzano - São Paulo

Caixa Postal 20215 - CEP: 04035-990

C.N.P.J. 02.685.377/0008-23

Indústria Brasileira

® Marca Registrada

Segundo fórmula original de GRUPO AVENTIS - Frankfurt am Main - Alemanha

IB020893C

VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA

Esta bula é continuamente atualizada. Favor proceder a sua leitura antes de utilizar o medicamento.

Anexo 3

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, _______________________________________ de livre e espontânea vontade,

sem ser forçado ou coagido, aceito participar da pesquisa para realização do Projeto de

Pesquisa, intitulado “CINÉTICA DA GLICEMIA E LACTACIDEMIA EM DIABÉTICOS

TIPO II DURANTE E APÓS EXERCÍCIO AERÓBIO REALIZADO EM DIFERENTES

INTENSIDADES”.

O objetivo deste estudo é investigar o comportamento da glicemia durante e após duas

sessões de exercícios em cicloergômetro com intensidades diferentes, assim como os fatores que

influenciam estas situações, baseados nos dados obtidos durante a pesquisa.

Estou ciente que para participar dos testes desta pesquisa, deverei respeitar os seguintes

critérios:

1) Ser portador de diabetes tipo II

2) Não apresentar alguma (s) doenças (s) / disfunções apresentadas no histórico de saúde

ou outro problema que possa comprometer a minha integridade física e a execução da

pesquisa.

3) Ter idade entre 40 e 70 anos

4) Ter disponibilidade de tempo no período da manhã para realização dos testes.

Estou ciente que:

1) Deverei comparecer ao laboratório 4 vezes em dias distintos com uma alimentação

padronizada por um quite alimentar fornecido pelos executores da pesquisa, para submeter-me a

realização de 1 testes de esforço, bem como 2 sessões de exercícios em cicloergômetro e uma

situação controle todos os teste serão acompanhados por um cardiologista.

2) Submeter-me à realização de coletas de sangue do lóbulo da orelha em repouso (antes

do exercício), durante o exercício (a cada estágio de 3 min do teste incremental e entre as séries

de 20 minutos de exercício) e após a realização dos exercícios (a cada 15 min) do período de

recuperação pós-exercício que terá uma duração de 120 minutos.

3) Os resultados obtidos serão submetidos a publicação porém a identidade dos

voluntários não será revelada.

4) Durante o exercício pode ocorrer riscos a saúde como a hipoglicemia.

Estou ciente que a minha participação nesse estudo trará benefícios, pois além de

receber uma avaliação cardiológica terei a chance de ser avaliado e orientado quanto ao tipo e

intensidade de exercício que devo realizar para controle de minha glicemia. Também serei

informado dos resultados de minha avaliação física e sobre a importância que estes exercícios

terão para a melhoria da qualidade de vida de pessoas diabéticas. Estou ciente também

que todas as informações obtidas durante o curso do estudo permanecerão confidenciais, sendo

que todos os voluntários serão identificados através de números, de forma que só o investigador

principal saberá minha identidade. O investigador principal será a única pessoa que manterá

informações sobre o assunto. As informações que unem o nome do voluntário ao seu respectivo

número serão mantidas em segredo pelo investigador.

Estou ciente que no provável caso de dano físico resultante da minha participação nesse

estudo, o tratamento emergencial será feito pela enfermaria local.

Nenhum benefício especial será concedido para a compensação ou para pagamento de

algum tratamento só por causa de minha participação nessa pesquisa.

Estou ciente que esse consentimento poderá ser retirado a qualquer hora e sem

preconceito, penalidade ou perda de possíveis benefícios oriundos de minha participação. Eu

tenho direito de parar qualquer teste físico ou exercício a qualquer momento se este for o meu

desejo. Perguntas, quaisquer que sejam, serão respondidas com satisfação pelos envolvidos na

pesquisa pelo telefone (61) 3352-7295 (Wolysson Hiyane de Carvalho).

Eu li e entendi todas as informações contidas neste termo de consentimento.

Data: _____/_______/_______

Assinatura do voluntário___________________________________

Assinatura do pesquisador _________________________________

Anexo 4

HISTÓRICO DE SAÚDE

Nome: __________________________________ Idade: _________ Peso:________

Data Nasc.: _______________ Data: _____________________

Telefone: _________________ Estatura____________________

Por favor, responda as perguntas a seguir:

1- Você faz exercícios freqüentemente? ( ) Sim ( ) Não

Se a resposta for não, mude para a pergunta 6.

Há quanto tempo (anos) você pratica atividades físicas? _________________

2- Com que freqüência semanal você pratica exercícios?

( ) 1 ou 2 vezes ( ) 2 ou 3 vezes ( ) 3 ou 4 vezes ( ) 4 ou mais vezes

3- Marque o tipo de exercício que você geralmente faz (marque mais de uma se necessário).

( ) corrida ( ) bicicleta ( ) basquete ( ) natação

( ) futebol ( ) ginástica ( ) caminhada

( ) outros (especifique): ______________________________

4- Quanto tempo (horas/ minutos) você gasta com suas sessões semanais de atividade física?

Mínimo: ___________________ Máximo: __________________

5- Você faz exercícios com assistência ou orientação de algum profissional?

( ) Sim ( ) Não

6- Você tem alguma restrição que possa impedir a realização de algum tipo de exercício?

( ) Sim ( ) Não

Se a resposta for sim, por favor, escreva mais detalhes sobre essa restrição:

______________________________________________________________________________

7- Escreva a hora que você geralmente dorme e acorda diariamente:

Hora que dorme: ___________________ Hora que acorda: _________________

8- Qual é a hora usual que você faz suas refeições?

Café da manhã: ______________________

Almoço: ____________________________

Lanche da tarde: _____________________

Jantar: _____________________________

9- Você dorme depois do almoço? ( ) Sim ( ) Não

Quantas vezes por semana? ________________________

Quanto tempo? __________________________________

10 – Indique com um X se alguma dessas questões se aplica a você.

( ) Tem hipertensão

( ) Tem pessoas na família com histórias de problemas cardíacos

( ) Tem alguma doença cardíaca

( ) Tem diabetes – Tipo I ( ) ou Tipo II ( )

( ) Tem algum problema ortopédico

( ) Fuma cigarro ou outro produto que contém tabaco

( ) Tem asma ou outros problemas respiratórios

( ) Apresentou recentemente algum mal estar ou distúrbios gastrointestinais

( ) Apresenta alguma disfunção renal

( )Apresenta algum outro problema de saúde não listado aqui. Qual?

________________________________________________________________________

11- Se você faz uso de algum medicamento, liste o que está sendo usado por você diariamente.

12- Quando (há quanto tempo) foi diagnosticado o diabetes e/ou a hipertensão arterial ?

______________________________________________________________________________

13 - Como você descobriu que tinha a patologia?

______________________________________________________________________________

14 – Já ocorreu algum evento mais grave decorrente do diabetes ou da hipertensão que

necessitou de uma visita a emergência do hospital ou de uma internação hospitalar ? Se a resposta

for sim, quando?

______________________________________________________________________________

15 – Qual foi a última vez (dia e horário) em que você fez o teste para saber quanto estava a

glicemia ?

______________________________________________________________________________

16 – Qual é o valor da sua glicemia normalmente ?________________________________

17 – Qual foi o maior valor que já alcançou ?_____________________________________

18- Eu certifico que as respostas dadas por mim para responder esse questionário são todas

verdadeiras, precisas e completas.

Assinatura: _________________________________________

Data: _________________________

Anexo 5

Ficha de Coleta de Dados Pessoais e Teste Incremental

- Avaliador: ________________________________________

- Voluntário: ________________________________________

- Peso: ___________ Altura: ________ IMC: __________Sexo: _______Idade: _________

- Endereço: (Rua/Avenida): ________________________________________________

- Número: _____________ Bairro: ___________________ Cep: ___________________

- Cidade: _____________ Telefone: _______________/_______________

- E-mail:__________________________________________________________

Telefone de parentes ou amigos (Emergências):

Nome: ________________________________ Tel: ______________/______________

Temperatura: ____________________Umidade: _______________________________

Obs:__________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

_____________________

PESO Kg

Glicemia Jejum mg/dl

Limiar Lactato (W) Limiar Glicêmico (W)

FC Limiar Lactato (bpm) FC Limiar Glic (bpm)

Intensidade do LA (W) FC IGT (bpm)

Intensidade (W) 90% LA OBLA (3,5mM)

Intensidade (W) 110% LA VO

max

TESTE INCREMENTAL

TEMPO (min) WATTS FC PSE PAS

(mmHg)

PAD

(mmHg)

PAM

(mmHg)

n°tubo/Lac(mM)

Glic

Repouso

1’

(aquecimento)

3’

6’

9’

12’

15’

18’

Rec 3’

Rec 6’

Rec 9’

Rec 12’

Anexo 6

TESTE DE CARGA RETANGULAR À INTENSIDADES RELATIVAS AO LA E DA

RECUPERAÇÃO PÓS-EXERCÍCIO

NOME: ___________________________________________________

DATA: ______________________ HORÁRIO: ______________

DIA CONTROLE ( ) DIA DE EXERCÍCIO ( )

DADOS DO REPOUSO

FC PAS

(mmHg)

PAD

(mmHg)

PAM

(mmHg)

EP/ Lac (mmol/l) Glicemia

5’

10’

15’

20’

TESTE RETANGULAR: ________________ W (___________% DO IAT/IGT)

TEMPO WATTS

FC PSE PAS

(mmHg)

PAD

(mmHg)

PAM

(mmHg)

(mmHg.min

-1

)

EP/ Lac

Glic

10’

FINAL-

20’

Rec 15’

Rec 30’

Rec 45’

Rec 60’

Rec 75’

Rec 90’

Rec 105’

Rec 120’

Anexo 7

ANTROPOMETRIA

- Avaliador: ________________________________________ DATA_________________

- Voluntário: ________________________________________

- Peso: ___________ Altura: ________ IMC: __________Sexo: _______Idade: _________

Dobras Medida 1 Medida 2 Medida 3

Tríceps

Bíceps

Subescapular

Supra ilíaca

Abdominal

Peitoral

Coxa

Panturrilha

Axilar média

% G

DIÂMETRO

COTOVELO

PUNHO

JOELHO

PERÍMETRO

OMBRO

TÓRAX

CINTURA

ABDOMINAL

QUADRIL

BRAÇO

COXA

PANTURRILHA

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