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Núcleo de Pesquisas em Ciências Biológicas
Universidade Federal de Ouro Preto
Yara Cristina de Paiva Maia
FATORES CLÍNICOS, COMPORTAMENTAIS,
NUTRICIONAIS, POLIMORFISMO C677T DO GENE DA
ENZIMA METILENOTETRAIDROFOLATO REDUTASE
(MTHFR) E RISCO DE CÂNCER DE MAMA
Ouro Preto –
2007
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Yara Cristina de Paiva Maia
FATORES CLÍNICOS, COMPORTAMENTAIS,
NUTRICIONAIS, POLIMORFISMO C677T DO GENE DA
ENZIMA METILENOTETRAIDROFOLATO REDUTASE
(MTHFR) E RISCO DE CÂNCER DE MAMA
Dissertação de mestrado apresentada ao Núcleo de
Pesquisas em Ciências Biológicas da Universidade
Federal de Ouro Preto, como requisito parcial para
obtenção do grau de mestre em Ciências Biológicas.
Orientadora: Profa. Renata Nascimento de Freitas
Co-orientador: Prof. George Luiz Lins Machado Coelho
Ouro Preto - 2007
i
DEDICATÓRIA
Ao meu marido, Marcelo de Almeida Maia, o grande incentivador para que
eu seguisse carreira acadêmica, me realizasse profissionalmente e fosse
uma pessoa ainda mais feliz. Exemplo de profissional, de paciência e
perseverança, não mediu esforços para que este trabalho fosse concluído.
Obrigada por acreditar em mim, por existir e pelo seu amor.
ii
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer a todos que, de maneiras diferentes, contribuíram para este trabalho:
A Deus, por todas as graças que tenho alcançado e por me dar saúde, sabedoria e
perseverança para finalizar mais uma etapa da minha formação.
As mulheres doadoras das amostras e a todos aqueles que sofreram, sofrem ou sofrerão dos
males causados pelo câncer de mama. Obrigada por cederem o seu tempo e partilharem a
sua dor e experiência comigo...
A minha querida orientadora Dra. Renata Nascimento Freitas, por ter me aceito em seu
laboratório, pela orientação durante estes anos, pela dedicação e amor incondicional a
pesquisa. Minha eterna gratidão!
Aos meus queridos pais, Antonio Carlos e Yara, por serem a luz na minha vida! Obrigada
por estarem ao meu lado em todos os momentos da minha vida, por serem os amigos de
todas as horas, pela dedicação, disponibilidade e amor desde os meus primeiros passos até
os dias de hoje. Sem vocês não seria possível concluir mais esta etapa da minha formação!
Ao Carlos Eduardo, irmão amigo e leal, o médico mais encantador e maravilhoso que
conheço. Obrigada pelo ombro amigo que tantas vezes me incentivou a seguir em frente e
buscar o meu crescimento espiritual e profissional. Meu agradecimento por sua
contribuição na parte do estadiamento dos tumores.
A querida Bianca Sakamoto Ribeiro de Paiva, pela atenção especial a mim e ao meu
trabalho.
Aos meus queridos sogros e cunhados, Sr.Altair, D.Niza, Lucíola e Gustavo, pelas orações,
pelo carinho e por serem o nosso “Porto Seguro” em Uberlândia.
Ao professor Dr.George Luiz Lins Machado Coelho, pelo desenho epidemiológico deste
estudo e pela enorme contribuição nas análises estatísticas.
iii
A minha eterna vovó Malvina, pela alegria de viver e pelas orações... Estarás sempre
dentro do meu coração.
A minha família, em especial aos meus queridos primos e tios, que torceram pelo meu
sucesso!
A minha sempre querida Vanda, por cuidar de mim e da nossa ex-casa em Ouro Preto, com
dedicação e cuidado.
A Cristiane Vilas Boas Neves, por compartilhar comigo uma etapa difícil desta pesquisa.
Jamais me esquecerei do seu bom humor e do jogo do contente!
A minha grande companheira e amiga Geórgia, pelo comprometimento na realização deste
trabalho, tanto na pesquisa de campo quanto nas análises estatísticas. A convivência com
você foi muito enriquecedora! Minha eterna admiração!
Ao Dalton, pela sua disponibilidade em sempre ajudar.
Aos amigos do laboratório de Epidemiologia Molecular da Escola de Nutrição pelas
conversas, troca de experiências e pelas boas risadas... Darlen, Wander, Bruno, Michael,
Natália, Amanda, Denise, Carlos.
A querida nutricionista Lílian Almeida pela enorme contribuição na pesquisa de campo,
pela sua dedicação e comprometimento e pelo amor à Ciência da Nutrição.
As nutricionistas, Raquel e Débora, pela contribuição na pesquisa de campo.
Aos professores Dr. Ieso Miranda Castro, Dra. Renata Guerra, Dr. Helio Ideo Babá e Dr.
Rogélio, pela riqueza dos conhecimentos transmitidos.
Aos laboratórios de Nutrição Experimental e Bromatologia da Escola de Nutrição, em
especial ao professor Marcelo Eustáquio Silva, ao Jair e aos alunos de iniciação de
científica.
iv
Ao laboratório de Microbiologia dos Alimentos da Escola de Nutrição, em especial ao
professor Sabione e ao Caetano.
A Cida, pela simpatia e dedicação com todos os alunos da pós-graduação e pela sua
extrema competência.
Aos médicos, enfermeiros e funcionários do Bloco Cirúrgico da Maternidade Odete
Valadares, que me receberam com tamanha presteza e disponibilidade. Sinceros
agradecimentos pela coleta do material biológico e por tornarem a pesquisa de campo mais
alegre. Jamais me esquecerei de vocês!
Aos médicos e técnicos do laboratório e do Banco de Sangue da maternidade pela presteza
e disponibilidade na coleta das amostras biológicas e pela convivência sempre positiva.
Minha eterna gratidão.
Aos médicos e funcionários do Ambulatório de Mastologia da MOV que nos receberam de
braços abertos sempre prontos a auxiliar.
Aos funcionários do almoxarifado da MOV e a todos os funcionários que direta ou
indiretamente nos auxiliaram na pesquisa de campo e que contribuíram para alcançarmos a
meta proposta de 710 amostras.
Aos amigos do mestrado, Cláudia Valentim, André, Michele Bueno, Roberta, Helen e
Fabiana Rodriques... muitas saudades!!!
A todos os amigos da Pastoral Familiar de Ouro Preto, em especial aos nossos padrinhos
espirituais Péricles e Maria Lúcia, que sempre estiveram do nosso lado nos momentos que
mais precisamos. Não poderia deixar de agradecer aos queridos Maurício e Angelina,
Sandra e César, Pedro e Helenice.
Aos eternos amigos Cássia, Marcone, Pedrinho, Marcos Vinícius, Vera, Álvaro, Nicole,
Ângelo, Cristina, José Américo, Aline, Neide, Gustavo, Letícia, Red, Luísa e Débora
pelos agradáveis “cafés”, pela amizade e pela gostosa convivência.
v
Ao Ângelo Mendes Lana, pelos primeiros ensinamentos na prática de biologia molecular,
pelo seu jeito leve e descontraído de ser.
A D. Elenice e D. Eliete pelo carinho, simpatia e presteza dispensadas a mim desde a
época da graduação.
Aos vigias da escola de Nutrição que tantas vezes tornaram as minhas empreitadas
noturnas no Laboratório mais seguras.
Ao Luiz Carlos pela sua criatividade em transformar os nossos recursos físicos e
laboratoriais em práticas ferramentas de trabalho.
Aos queridos, Professora Margareth Corrêa, José Armando, Rinaldo, Cristina, eternos
mestres e amigos.
Ao professor Jorge Humberto e ao Leandro, que gentilmente cederam o seu laboratório
para a realização da destilação do fenol.
A nutricionista Maria Carolina pelas discussões enriquecedoras na parte do consumo
alimentar e pela contribuição na pesquisa de campo.
As estudantes de iniciação científica Natália, Denise, Fabíola e Mirele pela enorme
contribuição na realização das gramagens dos QSFA e compilação dos dados no Diet Pro.
Aos queridos amigos Rosa e Sérgio, pela amizade, pelo incentivo para que viéssemos para
Uberlândia e pelo especial carinho a mim.
Ao professor Luiz Ricardo Goulart e professora Helenice Gobbi pela contribuição e
disponibilidade a mim dispensadas.
vi
ÍNDICE GERAL
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE QUADROS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE ABREVIATURAS
RESUMO
ABSTRACT
vii
Í NDICE GERAL
1
INTRODUÇÃO...................................................................................................................................... 1
2
OBJETIVOS........................................................................................................................................... 4
2.1
O
BJETIVO GERAL
............................................................................................................................. 4
2.2
O
BJETIVOS ESPECÍFICOS
.................................................................................................................. 4
3
REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................................................. 5
3.1
A
SPECTOS BIOLÓGICOS DO CÂNCER DE MAMA
................................................................................ 5
3.2
E
PIDEMIOLOGIA DO CÂNCER DE MAMA
........................................................................................... 8
3.3
F
ATORES DE RISCO PARA A OCORRÊNCIA DE CÂNCER DE MAMA
................................................... 10
3.3.1
Fatores sociodemográficos...................................................................................................... 11
3.3.2
Localização geográfica ........................................................................................................... 12
3.3.3
Fatores reprodutivos ............................................................................................................... 12
3.3.4
Fatores de risco relacionados ao estilo de vida (álcool, tabagismo e atividade física).......... 15
3.3.5
História familiar de câncer de mama e doença benígna da mama ......................................... 18
3.3.6
Fatores dietéticos .................................................................................................................... 19
3.3.7
Fatores nutricionais ................................................................................................................ 21
3.3.8
Aleitamento materno................................................................................................................ 23
3.3.9
Fatores genéticos e epigenéticos............................................................................................. 23
3.4
M
ETILAÇÃO DO
DNA.................................................................................................................... 24
3.4.1
Ácido fólico.............................................................................................................................. 25
3.4.2
Vitaminas B12 e B6 ................................................................................................................. 28
3.5
I
NTERAÇÃO ENTRE
Á
CIDO
F
ÓLICO
,
V
ITAMINAS
B12
E
B6
E
C
ÂNCER DE
M
AMA
........................... 30
3.6
I
NTERAÇÃO ENTRE
Á
CIDO
F
ÓLICO
,
Á
LCOOL E
C
ÂNCER DE
M
AMA
............................................... 32
3.7
P
OLIMORFISMO
C677T
DO
G
ENE DA
E
NZIMA
MTHFR
E
C
ÂNCER DE
M
AMA
.............................. 32
3.7.1
Freqüência do polimorfismo do gene da enzima MTHFR C677T........................................... 36
3.8
C
ONCLUSÃO
.................................................................................................................................. 37
4
MATERIAIS E MÉTODOS ............................................................................................................... 39
4.1
D
ESENHO DO ESTUDO
.................................................................................................................... 39
4.1.1
Área e população..................................................................................................................... 39
4.1.2
Delineamento epidemiológico ................................................................................................. 39
4.1.3
Casuística - Cálculo do tamanho da amostra ......................................................................... 40
4.1.4
Critérios de exclusão............................................................................................................... 40
4.1.4.1
Critérios de exclusão para a avaliação dietética ............................................................................ 40
4.1.4.2
Critérios de exclusão para mulheres do grupo “controle” ............................................................. 40
4.2
C
OLETA DE DADOS
........................................................................................................................ 41
4.2.1
Variáveis avaliadas ................................................................................................................. 41
viii
4.2.1.1
Variáveis sociodemográficas:........................................................................................................ 41
4.2.1.2
Variáveis Clínicas ......................................................................................................................... 43
4.2.1.3
Variáveis ginecológicas e obstétricas............................................................................................ 43
4.2.1.4
Variáveis Antropométricas............................................................................................................ 45
4.2.1.5
Variáveis de estilo de vida ............................................................................................................ 49
4.2.1.6
Variáveis alimentares .................................................................................................................... 51
4.2.2
Obtenção das amostras biológicas.......................................................................................... 52
4.2.3
Extração do DNA da amostras provenientes de células da mucosa bucal.............................. 52
4.2.4
Extração do DNA da amostras provenientes de células do sangue periférico........................ 53
4.2.5
Avaliação e quantificação do DNA em gel de agarose ou espectrofotômetro: ....................... 54
4.2.6
Genotipagem do polimorfismo da MTHFR por PCR-RFLP (Polimorfismo de Comprimento de
Fragmento de Restrição – Reação em Cadeia da Polimerase) ............................................................. 54
4.2.7
Reação em Cadeia da Polimerase utilizando-se DNA de esfregaço bucal.............................. 55
4.2.8
Reação em Cadeia da Polimerase utilizando-se DNA de sangue periférico........................... 55
4.2.9
Polimorfismo de Comprimento de Fragmento de Restrição (RFLP) para HinfI .................... 55
4.3
P
ROCESSAMENTO E
A
NÁLISE DOS DADOS
..................................................................................... 56
4.3.1
Banco de dados e análise estatística ....................................................................................... 56
4.3.2
Análise dos dados de consumo alimentar................................................................................ 57
4.3.3
Análise dos dados genéticos.................................................................................................... 58
4.3.4
Análise de reprodutibilidade ................................................................................................... 58
4.4
A
SPECTOS ÉTICOS
......................................................................................................................... 58
5
RESULTADOS .................................................................................................................................... 59
5.1
ANÁLISE
DESCRITIVA
DA
POPULAÇÃO
DO
ESTUDO ...................................................... 59
5.2
FATORES
DE
RISCO
PARA
O
CÂNCER
DE
MAMA.............................................................. 66
5.2.1
Análise univariada................................................................................................................... 66
5.3
M
ODELO DE REGRESSÃO LOGÍSTICA MÚLTIPLA
............................................................................. 83
5.4
A
NÁLISE ESTRATIFICADA PELO ESTADO MENOPAUSAL
................................................................. 83
5.5
G
RADIENTE DE RISCO
.................................................................................................................... 86
6
DISCUSSÃO......................................................................................................................................... 88
6.1
C
ARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
................................................................................................... 88
6.2
F
ATORES DE RISCO PARA
CM........................................................................................................ 90
6.2.1
Sócio - demográficos e clínicos ............................................................................................... 90
6.2.2
Antropométricos e comportamentais....................................................................................... 95
6.3
G
ENOTIPAGEM DO POLIMORFISMO
C677T
DE
MTHFR ................................................................. 98
6.4
C
ARACTERIZAÇÃO DO CONSUMO ALIMENTAR
............................................................................. 100
6.5
R
ELAÇÕES ENTRE GENÓTIPOS
,
CONSUMO DIETÉTICO E FATORES DE RISCO
................................. 102
6.6
M
ODELO DE REGRESSÃO LOGÍSTICA
............................................................................................ 103
6.7
A
NÁLISE ESTRATIFICADA PELO ESTADO MENOPAUSAL E VARIÁVEIS CLÍNICAS
,
GINECO
-
OBSTÉTRICAS E COMPORTAMENTAIS
. ........................................................................................................ 105
ix
7
CONCLUSÕES.................................................................................................................................. 107
8
PERSPECTIVAS ............................................................................................................................... 109
9
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................................. 110
10
ANEXOS............................................................................................................................................. 128
x
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Esquema do metabolismo de um-carbono ou metabolismo do folato. .............. 27
Figura 2 – Histograma da distribuição da idade em anos de 651 mulheres avaliadas. ....... 60
Figura 3 – Caracterização sócio-econômica das mulheres avaliadas.................................. 61
Figura 4 – Classificação das Doenças Benignas da Mama de 220 mulheres atendidas pelo
serviço de mastologia da Maternidade Odete Valadares, 2006........................................... 64
Figura 5: Estadiamento dos tumores segundo TNM de mulheres com câncer de mama
atendidas pelo serviço de mastologia da Maternidade Odete Valadares, 2006................... 65
Figura 6 – Gel de poliacrilamida 8% corado pela prata com a genotipagem de 16 amostras
MOV.................................................................................................................................... 74
xi
LISTA DE QUADROS
Quadro I – Classificação do índice de massa corpórea de adultos, segundo recomendações
da WHO (2003). .................................................................................................................. 46
Quadro II – Classificação do estado nutricional segundo valores de porcentagem de
gordura corporal para o sexo feminino................................................................................ 47
Quadro III – Critérios de estadiamento patológico para câncer de mama (TNM).............. 48
Quadro IV – Grupamento por estádios................................................................................ 49
Quadro V – Quantidade de álcool (g) presente em algumas bebidas alcoólicas................. 51
xii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Caracterização das variáveis clínicas e gineco-obstétricas de mulheres atendidas
pelo serviço de mastologia da Maternidade Odete Valadares, 2006................................... 63
Tabela 2 – Análise univariada com os valores das freqüências das variáveis sócio-
demográficas de 255 mulheres com câncer de mama e 179 controles atendidas pelo serviço
de mastologia da Maternidade Odete Valadares, 2006 ....................................................... 67
Tabela 3 – Análise univariada com os valores das freqüências das variáveis clínicas e
gineco-obstétricas de 255 mulheres com câncer de mama e 179 controles atendidas no
serviço de mastologia da Maternidade Odete Valadares, 2006........................................... 68
Tabela 4 – Valores médios, desvio-padrão e mediana das variáveis clínicas e gineco-
obstétricas de 255 mulheres com câncer de mama e 179 controles atendidas no serviço de
mastologia da Maternidade Odete Valadares, 2006 ............................................................ 70
Tabela 5 – Valores médios, desvio-padrão e mediana de variáveis antropométricas de 255
mulheres com câncer de mama e 179 controles atendidas no serviço de mastologia da
Maternidade Odete Valadares, 2006 ................................................................................... 71
Tabela 6 – Análise univariada da distribuição das freqüências do estado nutricional de
acordo com o índice de massa corporal (IMC), com a porcentagem de gordura corporal
(%GC) e variáveis comportamentais de 255 mulheres com câncer de mama e 179 controles
atendidas no serviço de mastologia da Maternidade Odete Valadares, 2006...................... 73
Tabela 7 – Associações univariadas das freqüências dos alelos e genótipos para o
polimorfismoC677T da MTHFR em 250 mulheres com câncer de mama e 179 controles
atendidas no serviço de mastologia da Maternidade Odete Valadares, 2006...................... 76
Tabela 8 – Análises univariadas dos valores médios e mediana do consumo bruto e
corrigido de ácido fólico, vitamina B6 e B12 em mulheres com e sem câncer de atendidas
pelo serviço de Mastologia da Maternidade Odete Valadares, 2006 .................................. 77
Tabela 9 – Análise univariada da distribuição de freqüência do consumo de ácido fólico,
vitamina B12 e vitamina B6 com correção de densidade energética categorizado pela
mediana, entre 255 mulheres com câncer de mama e 179 controles atendidas pelo serviço
de mastologia da Maternidade Odete Valadares, 2006. ...................................................... 79
Tabela 10 – Análises univariadas das freqüências dos genótipos para o polimorfismo
C677T MTHFR em 250 mulheres com câncer de mama e 176 controles atendidas pelo
serviço de mastologia da Maternidade Odete Valadares, 2006........................................... 81
xiii
Tabela 11 – Análises univariadas das freqüências dos genótipos para o polimorfismo
MTHFRC677T e consumo alimentar em mulheres com e sem câncer de mama atendidas
pelo serviço público de Mastologia da Maternidade Odete Valadares, 2006. .................... 82
Tabela 12 – Modelo de regressão logística múltipla ajustado para os fatores de confusão
para os 255 casos de câncer de mama e 179 mulheres controles atendidas pelo serviço de
mastologia da maternidade Odete Valadares, 2006 ............................................................ 84
Tabela 13 – Análise estratificada do estado menopausal e variáveis clínicas, gineco-
obstétricas e comportamentais entre 255 mulheres com câncer de mama e 179 controles. 85
Tabela 14 – Associação bivariada por gradiente de risco para amamentação e atividade
física entre mulheres com e sem câncer de mama............................................................... 87
Tabela 15 – Associação bivariada por gradiente de risco para amamentação e porcentagem
de gordura corporal (%GC) entre mulheres com e sem câncer de mama .......................... 87
xiv
LISTA DE ABREVIATURAS
5-10 THF - 5,10 metileno tetrahidrofolato
5-THF - 5- metiltetrahidrofolato
%GC - Porcentagem de Gordura Corporal
AICR - Instituto Americano para Pesquisas em Câncer
AF - Atividade Física
AM - Aleitamento Materno
CA - Grupo de casos com câncer de mama
CM - Câncer de mama humano
CO - Controle
CpG - Citosina que precede guanosina
CDC - Centro para Prevenção e Controle de Doenças dos Estados Unidos da América
DNA - Ácido desoxirribonucléico
DNMT - DNA metiltransferase
CELAFISCS - Centro de Estudos do Laboratório de Aptidão Física de São Caetano do Sul
CID - Classificação Internacional de Doenças
CTO - Contraceptivos Orais
DNA - Ácido Desoxirribonucléico
EPIC - Estudo Europeu Prospectivo para Investigação em Nutrição e Câncer
FAO - Organização para a Agricultura e Alimentação
GET - Gasto Energético Total
Hinf I - Enzima de restrição Hinf I
IARC - Agência Internacional para Pesquisas em Câncer
IMC - Índice de Massa Corporal
INCA - Instituto Nacional do Câncer
IPAQ - Questionário Internacional sobre Atividade Física
IUAC - União Internacional Contra o Câncer
MMR - Sistema de reparo do DNA por erro de pareamento
MTHFR - Metilenotetrahidrofolato redutase
NHANES - Inquérito Epidemiológico Nacional sobre Saúde e Nutrição dos Estados
Unidos
NIH - Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos
xv
ONU - Organização das Nações Unidas
PAAF - Punção Aspirativa por Agulha Fina
PAHO - Organização Pan-Americana de Saúde
PCR - Reação em cadeia da polimerase
PC - Perímetro da Cintura
QSFA - Questionário Semiquantitativo de Freqüência Alimentar
RFLP - Polimorfismo de comprimento de fragmento de restrição
RNA - Ácido Ribonucléico
r.p.m - Rotações por minuto
SAH - Adenosilhomocisteína sulfato
SAM - Adenosilmetionina sulfato
TNM - Tumor Linfonodo Metástase
TRH - Terapia de Reposição Hormonal
WHO - Organização Mundial de Saúde
xvi
RESUMO
O Câncer de Mama (CM) é uma doença com taxas de incidência crescentes em
diversas partes do mundo e também no Brasil, a qual é causada pela interação de diversos
fatores de risco. Foi realizado estudo caso controle, baseado em hospital, mascarado, com
654 mulheres (com CM, controles e com doença benígna da mama) para avaliar as
interações entre diversos fatores de risco e a ocorrência de CM. A MTHFR, envolvida no
metabolismo do ácido fólico, catalisa a redução da 5,10-MTHF a 5- MTHF que é
necessário para a conversão de homocisteína em metionina pela metionina sintase. Uma
redução da atividade da MTHFR produz uma enzima termolábil, resultando em um
aumento da homocisteína plasmática e do estado de hipometilação genômica. Estudos
epidemiológicos sugerem que o polimorfismo do gene da Metilenotetrahidrofolato
redutase (MTHFR), C677T, pode modificar o risco para CM. Foi realizada antropometria e
aplicados questionários para avaliação de características sócio-demográficas, clínicas,
antropométricas, reprodutivas, dietéticas, comportamentais e da freqüência de consumo
alimentar (para avaliar a ingestão de ácido fólico, vitaminas B6 e B12). Foi coletado
sangue periférico do paciente para extração do DNA. A genotipagem do polimorfismo
C677T foi realizada através da técnica PCR-RFLP. Através do modelo logístico criado
para explicar a ocorrência do CM de mama na população estudada, foi observado que o
sedentarismo, a baixa renda, a não amamentação e a menopausa, ajustados pela idade, uso
de CTO, % GC, escolaridade e idade da primeira MMG afetaram de forma estatisticamente
significativa o risco para a ocorrência do CM. Mulheres na pré-menopausa que não
amamentaram seus filhos apresentaram risco de 2,15 vezes de desenvolver CM em relação
às mulheres na pós menopausa. Mulheres etilistas na pós-menopausa apresentaram maior
risco de desenvolver CM em relação às mulheres não etilistas na pós menopausa. O
consumo de ácido fólico encontrou-se acima da recomendação pré-estabelecida pela RDA,
porém foi observado um consumo menor, não significante, no grupo de casos quando
comparado com o grupo controle. Foi observado que o consumo de vitamina B6 se
encontrava abaixo da recomendação no grupo de casos e, portanto este baixo consumo
pode interferir no metabolismo do folato e da enzima da MTHFR. O polimorfismo C677T
de MTHFR nem isoladamente nem em associação com fatores comportamentais e
dietéticos neste trabalho não foi suficiente para aumentar o risco de CM, diferente do
sugerido por resultados de outros trabalhos.
xvii
ABSTRACT
The breast cancer (BC) is a disease, with increasing incidence rate worldwide and
also in Brazil, which is caused by the interaction of different risk factors. A masked case-
control study was conducted with 654 women (with breast cancer, controls and with
benign breast disease) to assess the interaction between several risk factors and the breast
cancer occurrence. The methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR), involved in the
folic acid metabolism catalyzes the 5,10-MTHF to 5- MTHF reduction, necessary to
convert homocystein into methionine by methionine synthase. A reduction in the activity
of MTHFR produces a thermo labile enzyme increasing plasma homocysteine and leading
to genomic hypomethylation. Epidemiologic studies suggest that the MTHFR C677T gene
polymorphism may modify the risk of BC. Anthropometric measures were collected and
surveys for evaluation of social-demographic, clinical, behavioral features and food
frequency ingestion (folic acid, vitamins B6 and B12) were conducted. Peripheral blood
was collected for DNA extraction. The C677T polymorphism genotyping was conducted
using a PCR-RFLP protocol. The logistic model created to explain the occurrence of BC
has shown that sedentary behavior, low incomings, no breast-feeding and menopause,
adjusted by age, oral contraceptive use, %body fat, education level and date of the first
mammography has affected the risk for BC occurrence with statistic significance. Women
in pre-menopause that did not breast-feed their children has a 2,15 times higher risk of BC
compared with women in post-menopause. Alcoholic women in post-menopause presented
a higher risk for BC compared to non-alcoholic women in post-menopause. The folic acid
ingestion has shown to be higher than the established RDA recommendation, although the
BC group presented a lower ingestion compared with the control group. The ingestion of
vitamin B6 was lower than the recommendation in the case group, and this low ingestion
can interfere in the folate metabolism. In this work, the C677T polymorphism, neither
isolated, nor in association with behavioral and dietary factors, has not affected the risk of
BC, opposed to results suggested in other works.
xviii
“DE TUDO FICARAM TRÊS COISAS:
a certeza de que estamos sempre começando...
a certeza de que é preciso continuar...
a certeza de que seremos interrompidos antes de terminar...
PORTANTO DEVEMOS
fazer da interrupção, um caminho novo...
da queda,um passo de dança...
do medo, uma escada...
do sonho, uma ponte...
da procura...um encontro.”
Fernando Sabino
“Per ardua ad astra.”
“Com perseverança alcançaremos as estrelas.”
Lema da Real Força Aérea Britânica (RAF)
1
1 Introdução
O aparecimento de um tumor está associado com a ocorrência de alterações que se
acumulam progressivamente no material genético de uma célula normal associadas com
alterações epigenéticas. Dessa forma, o câncer pode ser considerado como uma doença
genética e como uma doença genômica e a caracterização destas alterações são
fundamentais para a compreensão das bases moleculares da doença. A identificação de
genes e processos envolvidos consiste no primeiro passo para o desenvolvimento de
métodos diagnósticos mais sensíveis, terapias e medidas preventivas mais específicas e
eficazes. Sendo o câncer de mama uma doença multifatorial, torna-se necessário
compreender ainda os diversos fatores que contribuem para o aparecimento da doença,
como fatores comportamentais, clínicos, ambientais e nutricionais e que podem interagir
modulando o efeito das variações genéticas.
Polimorfismos genéticos podem determinar a susceptibilidade de um indivíduo
ao desenvolvimento de tumores e outras doenças e diferem de mutações em relação à
freqüência com que os mesmos ocorrem na população, sendo considerado
polimorfismo, variações que ocorrem em mais de 1% da população. Outra diferença é o
caráter deletério da alteração, estando as mutações geralmente relacionadas a um
fenótipo grave, a uma disfunção evidente, enquanto polimorfismos não estão
necessariamente associados a um fenótipo característico e, em geral, se manifestam
através de uma susceptibilidade discreta que pode ser agravada por fatores ambientais
ou dietéticos. SNPs (Single Nucleotide Polymorphisms) são polimorfismos de um único
nucleotídeo que ocorrem entre seqüências de DNA de diferentes indivíduos. Estas
variações contribuem para as diferenças fenotípicas, e individualidade.
A identificação de SNPs comuns no genoma humano, especialmente aqueles
localizados nos genes ou em regiões regulatórias da expressão dos mesmos, pode ajudar
a esclarecer porque determinadas pessoas apresentam uma maior susceptibilidade a
determinado tipo de câncer (IUGHETTI et al., 2001). Da mesma maneira como para as
mutações, testes que avaliem a presença de determinados SNPs (haplótipos) associados
ao desenvolvimento de tumores podem ajudar na prevenção da doença, principalmente
nos casos em que o surgimento da mesma está estreitamente relacionado à exposição a
fatores ambientais de risco como, o tabagismo, o etilismo e a alta ou baixa ingestão
dietética de determinados micro e/ou macronutrientes.
2
A genômica estuda as funções e interações dos genes no genoma, incluindo as
suas interações com fatores ambientais (GUTTMACHER; COLLINS, 2002). A
nutrigenômica estuda a interação entre os genes e os nutrientes, uma vez que um mesmo
nutriente pode produzir ou resultar em efeitos diferentes conforme o perfil genético do
paciente. Um dos objetivos da nutrigenômica é estabelecer recomendações dietéticas
que tenham um alto valor preditivo na prevenção das doenças, minimizando o risco do
agravamento da doença e modificando o efeito das variações genéticas humanas
(STOVER, 2004). Um outro objetivo da nutrigenômica é estabelecer tratamentos
efetivos e eficazes para doenças complexas.
O Câncer de Mama (CM) é o tipo de câncer mais comum em mulheres em todo o
mundo. Fatores genéticos e ambientais, juntamente com a história familiar, têm um
papel importante na determinação do risco para o CM, estando o risco relacionado ao
número de parentes afetados por esta patologia, pelo grau de parentesco com mulheres
afetadas, assim como pela idade da paciente na época do diagnóstico.
As mutações nos genes BRCA1 e BRCA2, assim como mutações de alta
penetrância em genes como p53, CHEK2 e PTENIMMAC1, são responsáveis pela
ocorrência de uma grande proporção dos CM familiares ou hereditários, mas perfazem
uma pequena proporção de todos os tipos de CM (FORD et al., 1995). Entre os
indivíduos com CM esporádicos, apenas uma pequena parte apresenta mutações nos
genes conhecidos até o momento e que podem levar a ocorrência da doença.
Possivelmente, outros genes estão envolvidos no risco para o CM, talvez modificando
os efeitos de outros fatores de risco para a ocorrência da doença (WEBER, 2002).
Aproximadamente 5 a 10% de todos os casos de CM são hereditários, causados
por mutações genéticas (CLAUS et al., 1996). Porém, a maioria dos casos de CM se
devem a interação de diversos fatores de risco modificáveis e não modificáveis. A dieta
pode ser considerada um fator de risco modificável, enquanto que os fatores genéticos
são considerados não modificáveis. Estima-se que 33% dos casos de CM no Brasil
poderiam ser prevenidos com uma dieta saudável (INCA, 2004) e que alguns fatores da
dieta e do estilo de vida podem modular os efeitos de alguns polimorfismos genéticos.
As pesquisas e descobertas da genômica nutricional possibilitam o estudo das
interações entre os nutrientes, intermediários metabólicos e o genoma dos mamíferos. O
conhecimento das interações entre os genes humanos, as suas funções e o conhecimento
dos componentes dietéticos possibilitará uma otimização da saúde humana e a
prevenção das doenças. Portanto, as pesquisas em nutrigenômica têm um papel
3
importante no auxílio do entendimento das diretrizes para prevenção de determinadas
patologias.
Considerando que alguns componentes da dieta e componentes comportamentais
podem modular o efeito de alguns polimorfismos genéticos, decidimos estudar as
relações entre consumo de ácido fólico, vitaminas B6 e B12, o SNP MTHFR C677T,
fatores comportamentais e clínicos e a ocorrência do CM em Belo Horizonte, MG.
4
2 Objetivos
2.1 Objetivo geral
O objetivo geral deste trabalho foi avaliar o efeito dos fatores clínicos,
comportamentais e nutricionais e do polimorfismo C677T do gene da enzima da
MTHFR sobre o risco de câncer de mama em mulheres atendidas pelo serviço público
de mastologia da Maternidade Odete Valadares em Belo Horizonte, Minas Gerais.
2.2 Objetivos específicos
Nas mulheres componentes do estudo:
• Realizar estudo caso-controle com mulheres pertencentes ao grupo de casos e
com mulheres pertencentes ao grupo controle.
• Identificar fatores de risco nutricionais, antropométricos, clínicos e gineco-
obstétricos associados ao câncer de mama;
• Avaliar as interações entre os fatores de risco identificados;
• Avaliar a freqüência alélica e genotípica do polimorfismo C677T do gene da
enzima da MTHFR;
• Avaliar a ingestão de ácido fólico, vitamina B12 e vitamina B6 e verificar a
relação destes e de fatores comportamentais (tabagismo, etilismo e atividade
física) com o polimorfismo C677T da MTHFR;
5
3 Revisão da literatura
Neste capítulo, serão apresentados aspectos gerais do câncer de mama, sua
incidência, fatores de risco modificáveis, bem como fatores não modificáveis (genéticos
e epigenéticos) para a sua ocorrência. A seguir será abordado o polimorfismo MTHFR
C677T e a sua relação com o câncer de mama.
3.1 Aspectos biológicos do câncer de mama
As diferentes células tumorais compartilham propriedades únicas que as
diferenciam das células normais das quais se originam, quer seja sob o ponto de vista
genético ou fisiológico. Talvez, a característica mais marcante das células tumorais seja
a perda da capacidade de controle na proliferação. Este comportamento leva a uma
subversão da ordem tecidual, na qual o tumor está inserido, resultando em um colapso
do sistema orgânico como um todo. Estas células ainda apresentam outras
características importantes, como a habilidade de migrar do sítio onde se originaram e
invadir tecidos normais adjacentes, resultando na formação de massas tumorais em
diferentes regiões do organismo, o que constitui o processo metastático. Células que
apresentam estas características, além de outras, tais como a perda das propriedades
apoptóticas e de adesão, originam tumores malignos agressivos e que invariavelmente
se mostram letais (ANACLETO, 2004).
No nível molecular, o câncer é tido como uma doença eminentemente genética
onde modificações genômicas, herdadas ou adquiridas ao longo da vida, estão na base
da sua gênese. Sólidas evidências indicam que modificações de bases, deleções,
inserções, recombinações, amplificação de oncogenes e inativação de genes supressores
de tumores estão relacionadas com processos de tumorigênese e metástases
(SUGIMURA; USHIJIMA, 2000). Ocasionalmente, uma ou mais combinações
específicas dessas modificações podem alterar o funcionamento de genes alvos críticos
e proporcionar vantagens adaptativas às células tumorais. Estas vantagens podem gerar
ondas de expansão clonal e invasão do tecido normal adjacente resultando em
metástases.
O controle de divisão celular, além de ser uma etapa crítica para uma perfeita
estrutura e funcionamento de um tecido normal, é regulado por um complexo grupo de
6
genes, envolvidos principalmente na fase S e na mitose celular. Esse ciclo está
fortemente programado para minimizar a transmissão dos danos causados no DNA
pelos agentes genotóxicos, para as gerações de células subseqüentes. A progressão do
ciclo celular está primariamente controlada pelas quinases e seus inibidores, como o
gene supressor P53, que é um dos principais genes envolvidos no controle da fase G
1
/S.
Dessa forma, o câncer pode ser entendido como uma conseqüência da perda do controle
do ciclo celular e a sua progressiva instabilidade genética (IARC, 2003).
O câncer envolve uma alteração da fisiologia normal no processo de
proliferação, diferenciação e morte celular. As células malignas que formam um tumor
que se originam do tecido epitelial, que tem uma função secretora, são denominadas
carcinomas. Em se tratando de câncer de mama, a Organização Mundial de Saúde
(OMS), por meio da IARC, refere-se a essa doença como sendo uma condição maligna
da mulher que se origina nas unidades terminais ductolobulares do tecido epitelial, que
em uma mama madura representa 10% de seu volume total (IARC, 2003). O carcinoma
de mama se origina do epitélio mamário através de um processo bem definido, mas não
necessariamente obrigatório. Uma seqüência de alterações no epitélio normal da mama
definem uma hiperplasia que pode evoluir para um carcinoma in situ, podendo ser
sucedido por um carcinoma invasivo da mama (ELLSWORTH et al., 2004).
O critério básico para a classificação do câncer de mama leva em consideração o
sítio de origem – ducto ou lóbulo – e a presença ou ausência de invasão – in situ ou
invasivo (CARPENTER; PLUM, 1998). Carcinoma in situ é o termo utilizado para
descrever a proliferação de células epiteliais que, apesar de terem sofrido
transformações malignas, permanecem em seu local de origem, confinado por uma
membrana de base. Esse tipo de carcinoma não oferece risco de metástase, por não
haver vasos sangüíneos ou linfáticos na camada epitelial. Atualmente, o diagnóstico
clínico do câncer de mama é realizado por uma avaliação do nódulo da mama – exame e
história clínica, complementado pela mamografia e, ou, ultra-som, citologia da punção
aspirativa por agulha fina – PAAF e biópsia (IARC, 2003).
O diagnóstico histopatológico fornece elementos necessários para uma adequada
classificação do estadiamento do câncer (SALLES et al., 2005), apresentando a
descrição das características da neoplasia, do estado linfonodal e do comprometimento
das margens cirúrgicas de ressecção, bem como o resultado dos marcadores
prognósticos avaliados por imuno-histoquímica. Já os citopatológicos fornecem os
elementos necessários à classificação do caráter de malignidade da neoplasia, que
7
podem ser categorizados como padrão citológico negativo para malignidade, positivo
para malignidade e de malignidade indeterminada e suspeita (INCA, 2005).
A Classificação Internacional de Doenças para Oncologia – CID-O (OMS, 1996)
classificou os carcinomas da mama em:
• Doença de Paget da aréola.
• Não-invasivos – Ductal e lobular in situ.
• Invasivos – Ductal, lobular, mucinoso, medular, papilar, tubular, adenóide cístico,
secretor juvenil, apócrino, escamoso, fusiforme, cartilaginoso e ósseo, tipo misto.
O termo “estádio” é usado para descrever a extensão ou a gravidade do câncer.
Portanto, no estádio inicial o paciente possui apenas um tumor maligno. No estádio
avançado, o tumor pode ser maior e pode ou não haver metástases. O prognóstico do
paciente, realizado para determinar a probabilidade de cura do câncer é feito com base
em vários fatores, incluindo o tipo do tumor e o estadiamento do câncer. O
estadiamento é realizado com base na classificação dos tumores malignos segundo o
tamanho do tumor, os linfonodos e a ocorrência ou não de metástases (TNM), proposta
pela International Union Against Cancer – IUAC (2002), conforme as características do
tumor primário e dos linfonodos das cadeias de drenagem linfática do órgão onde o
tumor se localiza e a presença ou ausência de metástases a distância. A classificação
TNM segue uma escala progressiva de gravidade da doença: Estadiamento 0,
Estadiamento I, Estadiamento IIA, Estadiamento IIB, Estadiamento IIIA, Estadiamento
IIIB, Estadiamento IIIC e Estadiamento IV. O tamanho do tumor juntamente com a
condição dos linfonodos axilares são dois importantes indicadores prognósticos para o
câncer de mama, tanto que se constituem na base do estadiamento TNM estabelecido e
promulgado pela IUAC (IUAC, 2002).
Com o advento da mamografia e a gradual difusão do método, associada a uma
maior conscientização da população sobre a sua importância, pôde-se observar a
redução significativa no tamanho dos tumores ao diagnóstico em alguns países
desenvolvidos (FISHER et al., 1998). A realização de cirurgias radicais (mastectomias)
vem se reduzindo gradativamente em favor das cirurgias conservadoras
(setorectomia/quadrantectomia), e um fator determinante na indicação do tratamento
conservador é o tamanho do tumor no momento do diagnóstico. É certo também que o
tamanho do tumor está diretamente relacionado ao risco de recidiva, sendo que, nos
casos de pacientes com ausência de comprometimento metastático dos linfonodos, o
tamanho do tumor torna-se o melhor preditor desta recidiva. Se for certo que o tamanho
8
do tumor é um dos melhores preditores da recidiva, é mais categórico ainda o fato de
que quanto maior o seu tamanho, maiores são as chances da existência de
comprometimento metastático dos linfonodos loco-regionais (DE VITA et al., 2005).
Segundo estimativas mundiais da Agência Internacional para Pesquisas em
Câncer – IARC (2003), no ano 2000, 5,3 milhões de homens e 4,7 milhões de mulheres
desenvolveram um tumor maligno e 6,2 milhões de pessoas morreram devido a esse
agravo. De acordo com as tendências atuais da prevalência do tabagismo e a adoção de
estilo de vida não saudável, o número de novos casos de câncer aumentará cerca de 50%
até 2020. Em países desenvolvidos, as taxas de mortalidade por câncer superam em
duas vezes aquelas ocorridas nos países em desenvolvimento, provavelmente em grande
parte devido ao hábito alimentar e ao estilo de vida ocidentalizado (IARC, 2003).
Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer – INCA (INCA, 2005), o CM é a
primeira causa de mortes por câncer em mulheres no Brasil. Na maioria das vezes, o
diagnóstico é estabelecido em uma fase tardia da doença, e isto se deve a uma política
ineficaz de controle e rastreamento da doença, que tem na mamografia, aliada ao exame
clínico das mamas e ao auto-exame, seus instrumentos fundamentais (ABREU;
KOIFMAN, 2002; THULER, 2003). Apesar do diagnóstico, na maioria das vezes ainda
ser feito em estádios mais avançados da doença, novos métodos para a detecção precoce
e novas possibilidades de tratamento vêm surgindo, resultando em um aumento na
sobrevida das mulheres. Essa melhora da expectativa de vida se contrapõe a uma
alteração no estado de saúde global, uma vez que o CM e os tratamentos propostos
causam um grande impacto negativo na vida dessas mulheres.
A acelerada urbanização dos países em desenvolvimento leva a modificação nos
padrões de câncer, incluindo aqueles associados à dieta, tendendo a manter semelhança
com os padrões dos países desenvolvidos. Essas mudanças nos padrões de câncer no
decorrer dos anos, associadas à urbanização e à migração, são fortes evidências de que o
meio ambiente, incluindo dieta e estilo de vida, exerce papel crucial na carcinogênese
humana (IARC, 2003), tornando necessários estudos epidemiológicos do CM.
3.2 Epidemiologia do câncer de mama
Médicos do Egito antigo (3000 a.C.) registraram doenças que, dadas suas
características, provavelmente podiam ser classificadas como câncer. Hipócrates (377
a.C.) também descreveu enfermidades que se assemelhavam aos cânceres do estômago,
9
reto, mama, útero, pele e outros órgãos. Portanto, a presença do câncer na humanidade
já é conhecida há milênios. No entanto, registros que designam a causa das mortes por
câncer passaram a existir na Europa apenas a partir do século XVIII. Desde então,
observou-se o aumento constante nas taxas de mortalidade por câncer, que parecem
acentuar-se após o século XIX, com o início da industrialização (WHO, 1998).
O câncer vem se tornando importante na carga global de doenças em todo o
mundo. Estima-se que o número de novos casos esperados aumentará de 20 milhões no
ano 2000 para 30 milhões em 2020, e 60% desses casos ocorrerão em partes do mundo
que se encontrarão em desenvolvimento. A importância do câncer como causa de morte
também aumenta com o passar dos anos. Segundo a Organização Mundial de Saúde,
hoje, esta doença é responsável por sete milhões de mortes anualmente (WHO, 2003).
Esta patologia vem atingindo progressivamente um número maior de mulheres, em
faixas etárias mais baixas, com taxa de mortalidade também crescente no Brasil. Entre
1979 e 1999, houve um aumento de 69% na taxa bruta de mortalidade por CM no Brasil
(5,77 para 9,75 óbitos por 100 mil mulheres/ano). Dessa maneira, foi considerada a
principal neoplasia maligna feminina também em mortalidade, com taxa bruta de
mortalidade estimada, para 2003, de 10,40 óbitos por 100 mil mulheres (INCA, 2005).
O câncer de mama é o segundo tipo de câncer com maior incidência entre as
mulheres, e é o segundo tipo de câncer que mais causa morte entre elas, ficando atrás
apenas do câncer de pulmão (PARKIN et al., 2002 ). A incidência anual estimada de
câncer de mama em todo o mundo corresponde a um milhão de casos, com duzentos mil
casos nos Estados Unidos e trezentos e vinte mil casos na Europa (PARKIN et al., 2002
). Países como os Estados Unidos, Reino Unido, Suécia, Itália e Uruguai, apresentam
taxas de incidência de CM superiores a 100 casos por 100 mil mulheres/ano.
Consequentemente suas taxas de mortalidade também são bastante elevadas, ficando ao
redor de 40 óbitos por 100 mil mulheres/ano.
De acordo com a estimativa de incidência de câncer no Brasil para 2006, realizado
em 2005, pelo INCA, o câncer de mama foi o segundo em maior incidência, com
48.930 casos, com um risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres e a primeira
causa de morte entre as mulheres (INCA, 2005). Apesar de a incidência estar
aumentando com o tempo, felizmente, nos últimos 10-15 anos, a mortalidade declinou
em 2,3% por ano, devido a múltiplos fatores, incluindo avanços na triagem do câncer e
novos regimes de tratamento (STEWART et al., 2004 ).
10
Na região Sudeste, o câncer de mama é o mais incidente entre as mulheres, com
um risco estimado de 71 casos novos por 100 mil e com uma estimativa de incidência
de 4210 casos novos para o ano de 2006. A estimativa de incidência de câncer de mama
em Belo Horizonte no ano de 2006 foi de 850 novos casos. Sem considerar os tumores
de pele não melanoma, este tipo de câncer também é o mais freqüente nas mulheres das
regiões Sul (69/100.000), Centro-Oeste (38/100.000) e Nordeste (27/100.000). Na
região Norte é o segundo tumor mais incidente (15/100.000) (INCA, 2005).
Em função das estatísticas acima mencionadas, o CM é hoje uma doença de
extrema importância para a saúde pública em nível mundial, motivando ampla discussão
em torno de medidas que promovam a prevenção, o diagnóstico precoce e,
conseqüentemente, a redução em sua mortalidade.
3.3 Fatores de risco para a ocorrência de câncer de mama
As doenças crônicas, como o câncer, resultam de vários fatores passíveis de
prevenção. Enquanto sexo, idade e susceptibilidade genética são fatores não-
modificáveis, muitos riscos associados ao câncer são modificáveis, como os fatores
ambientais, clínicos e, finalmente, os fatores sociais, que incluem uma complexa rede de
interações entre todos eles, inclusive o dietético. Estima-se que os fatores dietéticos
contribuem com 30% dos cânceres em países industrializados e 20% em países em vias
de industrialização. Isso faz com que a dieta seja o segundo fator passível de prevenção
entre as presumíveis causas de câncer, ficando atrás apenas do tabagismo (WHO, 2003).
A etiologia multifatorial do câncer de mama (CM) dificulta um estudo mais
adequado, pela dificuldade em se isolar um único fator e calcular a sua verdadeira
contribuição (PAIVA et al., 2002). Estudos epidemiológicos conduzidos em diversas
populações têm determinado os fatores de risco para a ocorrência de câncer de mama.
Alguns destes fatores já estão bem estabelecidos, porém outros merecem confirmação.
Dentre os fatores de risco para a ocorrência de câncer de mama, pode-se citar a idade,
localização geográfica, status sócio-econômico, eventos reprodutivos (menarca,
menopausa, gestação, aleitamento materno), hormônios exógenos (terapia de reposição
hormonal e contraceptivos orais), fatores de risco relacionados ao estilo de vida (álcool,
dieta, obesidade e atividade física), densidade mamográfica, história de doença benigna
de mama, radiação ionizante, níveis de IGF-1 e prolactina, agentes quimiopreventivos e
11
fatores genéticos (genes de alta e baixa penetrância) (DUMITRESCU; COTARLA,
2005).
3.3.1 Fatores sociodemográficos
A incidência de câncer de mama em mulheres com idade inferior a 25 anos é
muito baixa (menor que 10 novos casos em 100.000 mulheres), porém este número
aumenta 100 vezes após os 45 anos de idade (HULKA; MOORMAN, 2001). Este fato
sugere o envolvimento dos hormônios reprodutivos na etiologia do câncer de mama
(PIKE et al., 1993). Após a menopausa, existe uma grande divergência no risco para a
ocorrência de câncer de mama entre quatro diferentes continentes. O risco continua a
aumentar após os 75 anos de idade nos Estados Unidos e Suécia, enquanto na
Colômbia, após os 45 anos, observa-se uma redução no risco (HULKA; MOORMAN,
2001).
A situação conjugal tem sido relacionada à incidência e mortalidade por câncer
desde 1842, algum tempo depois foi observado que o câncer de útero era mais comum
em mulheres casadas (RIGONI-STERN, 1987). Em relação ao câncer de mama, foi
encontrado que freiras católicas possuíam maiores taxas de incidência de câncer de
mama, ovário e endométrio (FRAUMENI JR et al., 1969). Um estudo examinou a
relação entre a situação conjugal e mortalidade por diversas causas, inclusive o câncer.
Nessa meta análise, foi constatado um risco relativo maior de morrer por câncer nas
mulheres solteiras quando comparadas com as casadas; esse aumento foi
estatisticamente significante nas mulheres brancas acima de 45 anos (JOHNSON et al.,
2000). Um outro trabalho avaliou a relação entre o estado conjugal (viúvas, solteiras e
divorciadas) e o risco de câncer, através dos dados de uma série de estudos caso-
controle de base hospitalar conduzidos na Itália entre 1983 e 2001. Segundo o resultado
obtido, quando comparadas com as mulheres casadas, aquelas que eram solteiras ou
divorciadas apresentaram risco menor de adquirir câncer de mama, mesmo após o ajuste
dos fatores de confusão. Além disso, a viuvez não se mostrou associada ao risco da
doença (RANDI et al., 2004).
A influência dos fatores socioeconômicos sobre o carcinoma mamário foi avaliada
em mulheres de múltiplas origens étnicas. Verificou-se que o nível de escolaridade tinha
uma relação direta com o percentual de mulheres que realizavam mamografia em até
dois anos pregressos ao estudo, ou seja, a proporção de mamografia era maior no nível
12
educacional maior e mais baixa com os mais baixos níveis educacionais (BAQUET;
COMISKEY, 2000).
3.3.2 Localização geográfica
O câncer de mama ocorre mais freqüentemente em caucasianas e em mulheres de
classe social mais elevada, apresentando maior incidência nos países desenvolvidos e
industrializados (GOMES et al., 1995). As grandes variações na incidência de câncer de
mama entre ou dentro de diferentes regiões em todo o mundo pode ser atribuída a
diferenças genéticas entre as populações e ou a diferenças no estilo de vida, incluindo
dieta e exposição ambiental. Estudos de migração têm demonstrado que a incidência do
câncer de mama aumenta em populações que mudam de uma região com baixa
incidência de câncer de mama (países da Ásia), para outros locais com alta incidência
de câncer de mama (Estados Unidos), com pelo menos 10 anos residindo na região de
ingresso. Este fato enfatiza a contribuição crucial dos fatores sócio-culturais e
ambientais para a ocorrência de câncer de mama (PARKIN, 2004 ). Os efeitos
maléficos são transmitidos para as gerações seguintes e os descendentes migrantes
adquirem o risco para a ocorrência de câncer de mama da população nativa dentro de
uma ou duas gerações (MCPHERSON et al., 2000).
Foi observado que mulheres com níveis sócio-econômicos elevados ou
pertencentes a comunidades urbanas, apresentam um risco levemente aumentado de
desenvolver câncer de mama, quando comparado com mulheres que apresentam
menores condições sócio-econômicas e pertencentes a comunidades rurais (ROBERT et
al., 2004). Por outro lado, as classes sociais menos favorecidas são prejudicadas, pois na
grande maioria das vezes só tem seu diagnóstico estabelecido em uma fase avançada da
doença (KARJAIAINEN; PULDEALA, 1990).
3.3.3 Fatores reprodutivos
Em 1948 aparece o primeiro trabalho sugerindo que os hormônios poderiam levar
um aumento na incidência das neoplasias (BITTNER, 1948). Sugere-se que um
estímulo hormonal excessivo pode levar a um descontrole da função e do crescimento
em um determinado órgão alvo. Este órgão responde com um aumento da atividade
mitótica, podendo ocorrer uma transformação das células normais em células
hiperplásicas originando células neoplásicas através de um erro no mecanismo de
divisão celular (HENDERSON et al., 1982). O estrógeno é um hormônio que pode ser
13
de origem endógena e exógena. As fontes endógenas do estrógeno na mulher incluem a
secreção direta do estrógeno pelos ovários durante a vida reprodutiva e a conversão nos
adipócitos de andrógenos derivados da adrenal a estrógeno. Já as fontes exógenas são os
anticoncepcionais orais e a terapia de reposição hormonal (HENDERSON et al., 1982).
O tempo de vida de exposição a hormônios sexuais endógenos é determinado pela idade
da menarca, idade da primeira gestação completa, paridade e idade da menopausa.
Todas estas variáveis têm sido estudadas em relação ao risco de câncer de mama
(FEIGELSON; HENDERSON, 2000).
Sugere-se que a idade da menarca inferior a 12 anos, está relacionada com um
aumento no risco de câncer de mama, na ordem de 10 a 20%, provavelmente devido a
uma exposição prolongada do epitélio da mama a estrógeno e progesterona, causada
pela ocorrência precoce de ciclos menstruais e ovulatórios regulares (BERNSTEIN,
2002 ). É interessante considerar que a idade da menarca pode ser parcialmente
determinada por fatores dietéticos, na qual a ingestão restrita de energia durante a
infância e a adolescência leva a uma menarca atrasada, o que deste modo pode reduzir o
risco de CM (KEY et al., 2002).
A ocorrência da menopausa em idade avançada maximiza o número dos ciclos
ovulatórios e, portanto, pode levar a um aumento no risco para a ocorrência de câncer
de mama (CANCER, 1996). A menopausa induzida cirurgicamente (histerectomia e
ovariectomia) antes dos 35 anos de idade, resulta em decréscimo do risco de câncer de
mama (MCPHERSON et al., 2000). Até mesmo a ovariectomia unilateral realizada
antes dos 45 anos de idade tem mostrado um efeito protetor (KREIGER et al., 1999).
Tem sido demonstrado que a proliferação celular do epitélio da mama, que está
relacionado ao desenvolvimento de câncer, pode estar correlacionada com os níveis dos
hormônios ovarianos no soro. As taxas de proliferação são menores na fase folicular do
ciclo menstrual, quando os níveis de estradiol e progesterona são menores (PIKE et al.,
1993). Uma elevada atividade de proliferação celular nas glândulas mamárias, confere a
estas uma maior suscetibilidade de ser lesada por carcinógenos químicos (RUSSO et al.,
2000). Após a menopausa, ocorre uma redução nos níveis dos hormônios ovarianos e
isto está correlacionado com um decréscimo na proliferação celular do epitélio da mama
(BERNSTEIN, 2002 ). Mulheres pós-menopausadas que desenvolvem câncer de mama
tem em média, níveis de estradiol circulante 15% mais elevados quando comparados
com outras mulheres pós-menopausadas (BERNSTEIN, 2002 ).
14
A utilização de hormônios após a menopausa aumenta o risco de CM e varia de
acordo com a duração da exposição e se o estrógeno é utilizado sozinho ou em
combinação com a progesterona (ROSS et al., 2000). Por outro lado, a administração de
antiestrógenos (tamoxifeno) reduz a incidência de CM (FISHER et al., 1998).
A relação entre a utilização de anticoncepcionais orais e o risco para CM tem sido
investigada por vários grupos de pesquisa. Em 1996, um grupo que pesquisava fatores
hormonais (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer), publicou
uma meta-análise com 54 estudos epidemiológicos mostrando um aumento significativo
no risco para CM em mulheres que utilizavam anticoncepcionais orais conjugados,
independentemente da dosagem utilizada, idade do início do uso, tempo de uso e
história familiar de CM (CANCER, 1996). O maior efeito foi observado em usuárias de
anticoncepcionais, com um aumento no risco de 24% e o menor risco em usuários que
interromperam o uso há 10 anos (CANCER, 1996). O uso de anticoncepcionais em
idade precoce, especialmente antes dos 20 anos de idade, aumenta o risco para o CM,
quando comparado com o risco de mulheres que usavam anticoncepcionais em idades
mais avançadas (CANCER, 1996). Um pequeno estudo mostrou que mulheres com
parentes de primeiro grau acometidos pelo CM e que utilizavam anticoncepcionais orais
antes de 1975, quando as formulações continham altas doses de estrógeno e
progesterona, apresentavam um aumento de três vezes no risco de desenvolverem CM
(GRABRICK et al., 2000).
Os contraceptivos orais (CTO) são uma das maiores fontes de hormônio
exógeno utilizado pelas mulheres. A preparação dos CTO pela indústria farmacêutica
tem sido modificada desde a sua introdução na década de 1960, incluindo reduções na
potência e dosagem dos estrogênios, adição de diferentes progesteronas e introdução de
pílulas bifásicas e trifásicas, que variam na quantidade de estrogênio e progesterona ao
longo do mês de utilização (IARC, 2003).
A probabilidade do desenvolvimento da enfermidade depende da quantidade
absoluta de células suscetíveis no parênquima mamário; dessa forma, a evidência
indireta é a densidade na mamografia, que é um preditor de risco, ou seja, mulheres com
mamas pequenas têm um risco menor de desenvolver câncer de mama (PERSSON,
2000).
A quantidade de células e a sua sensibilidade à carcinogênese hormonal são
influenciadas precocemente na vida da mulher. A gravidez estimula o crescimento de
células já transformadas por meio de hormônios placentários, levando a um aumento do
15
risco inicial de câncer de mama, mas gerando um efeito protetor por longo tempo
através da diferenciação das células túbulo-glandulares. Inúmeros hormônios
mamotróficos regulam o pool de células-alvo e causam respostas mediadas por
receptores celulares. Os estrogênios e progesteronas ovarianos são os maiores
responsáveis não só pela proliferação das células epiteliais da mama, mas também pela
elevação de outros hormônios como prolactina e IGF-1 que, durante a adolescência e na
vida adulta, podem ser os maiores determinantes no risco de desenvolvimento de câncer
de mama pelo aumento da população de células capazes de iniciar a carcinogênese, por
afetar a expansão clonal e por promover o crescimento tumoral (PERSSON, 2000).
Um estudo relatou que a gravidez antes dos 20 anos de idade está associada a uma
diminuição expressiva do risco de desenvolvimento do câncer de mama, ao passo que a
nuliparidade com idade acima dos 30 anos duplica esse risco; segundo esses autores, tal
efeito é observado apenas em mulheres com gravidez a termo e com feto viável
(SAKORAFAS; TSIOTOU, 2000).
3.3.4 Fatores de risco relacionados ao estilo de vida (álcool, tabagismo e
atividade física).
A literatura tem estabelecido uma associação causal entre o consumo de álcool e
vários tipos de câncer como o da cavidade oral, faringe, laringe, esôfago, fígado, cólon,
reto e em mulheres o câncer de mama (BOFFETTA; HASHIBE, 2006). Estudos
epidemiológicos reportam o álcool como um fator de risco relevante para o
desenvolvimento do CM. Estima-se que 4% de todos os novos casos de CM são
primariamente devidos ao uso de álcool (POSCHL, 2004). O risco para a doença
aumenta proporcionalmente à quantidade de álcool ingerida: o consumo crônico de 10-
12 g de álcool por dia (uma dose/dia) aumenta o risco em 8% e pode-se chegar a um
risco de até 41%, se forem consumidos entre 2-5 doses diárias (DUMITRESCU;
SHIELDS, 2005). Evidências sugerem que o efeito do álcool é modulado por
polimorfismos nos genes que codificam enzimas envolvidas no metabolismo do etanol,
como a álcool desidrogenase, aldeído desidrogenase, citocromo P4502E1, no
metabolismo do folato e no reparo do DNA. Estudos epidemiológicos sugerem que o
efeito do álcool no risco de CM é o mesmo quando se compara mulheres fumantes com
aquelas que nunca fumaram. Até o momento a literatura indexada não tem mostrado
diferença no risco para o CM em relação ao tipo de bebida alcoólica consumida
(BOFFETTA; HASHIBE, 2006).
16
O mecanismo pelo qual o consumo de álcool exerce influência na carcinogênese
ainda não está completamente estabelecido. Porém alguns eventos têm forte relação
como o estresse oxidativo, mutagênese através do acetoaldeído (metabólito do etanol),
alteração da resposta e do metabolismo do estrógeno, e redução do ácido fólico
(DUMITRESCU; COTARLA, 2005). Deste modo, o acetaldeído pode agir como um
promotor do tumor, levando a um aumento na ativação de procarcinógenos (POSCHL,
2004). Um outro mecanismo para o risco de CM está associado a um aumento nos
níveis de estrógeno tanto em mulheres na pré-menopausa, quanto em mulheres na pós-
menopausa, associados com o consumo de álcool. Além disso, o álcool pode causar um
aumento na exposição de andrógenos endógenos (SINGLETARY; GAPSTUR, 2001).
Também é necessário considerar que o álcool causa uma alteração no sistema
imunológico, podendo também levar a deficiências nutricionais de folato, vitaminas B6
e B12, vitamina D, vitamina A, vitamina E, zinco e selênio. Todos estes nutrientes
podem modular o risco para a ocorrência do CM (POSCHL, 2004).
O tabagismo é a principal causa isolada evitável de câncer. Além do câncer de
pulmão, o uso do tabaco é também fator de risco para câncer de laringe, pâncreas,
fígado, bexiga, rim, leucemia mielóide e, associado ao consumo de álcool, de câncer da
cavidade oral e esôfago. Diferentemente do álcool, o tabagismo tem um importante
papel na carcinogênese do câncer de mama, mas não é considerado um fator de risco
primário para este tipo de câncer (INCA, 2005). Além do câncer, o tabagismo é uma das
principais causas de mortalidade precoce por doenças isquêmicas do coração, doença
cerebrovascular e doença obstrutiva crônica. A fumaça do cigarro é carcinogênica e os
efeitos citogenéticos do cigarro podem causar danos cromossomais e troca das
cromátides irmãs em linfócitos periféricos de indivíduos fumantes quando comparados
com indivíduos não fumantes(DEMARINI, 2004). Além dos agentes carcinogênicos na
fumaça do cigarro, tem sido demonstrado que o tabagismo eleva os níveis de
homocisteína plasmática (BREE et al., 2001) e diminui os níveis de vitaminas B6, B12
(PIYATHIAKE et al., 1994) e folatos (ORTEGA et al., 1994; MANNINO et al., 2003),
quando comparados aos níveis encontrados nos não fumantes. Então, o tabagismo
diminui os níveis de folato plasmático e deste modo, achados epidemiológicos tem
mostrado que a suplementação com ácido fólico pode reduzir o risco de doenças
cardiovasculares, defeitos do tubo neural e câncer. Um mecanismo plausível para
prevenção do câncer através da suplementação com ácido fólico, é que o folato remove
os radicais livres e possui atividade antioxidante. Os radicais livres têm um importante
17
papel no stress oxidativo e podem levar a ocorrência de muitas doenças como
aterosclerose, inflamação crônica, isquemia e câncer. É sabido que o cigarro contém
xenobióticos, como oxidantes e radicais livres. Os efeitos do cigarro combinados com o
decréscimo nos níveis de folato e vitamina B12 séricos e o aumento da homocisteína em
indivíduos induzem uma elevação no dano cromossomal. Então, sugere-se que o dano
no DNA induzido pelo cigarro pode ser modulado pela via metabólica do ácido fólico
(ISHIKAWA et al., 2006). Estima-se que no Brasil existam 22 milhões de fumantes.
A atividade física tem marcados efeitos sobre várias funções no corpo humano
que podem influenciar o risco de câncer. Esses efeitos incluem alterações na circulação
dos hormônios endógenos, no balanço de energia, nas funções imunológicas e nas
defesas antioxidantes, como o reparo do DNA, e são influenciados por fatores como a
duração, freqüência e intensidade da atividade física. Especificamente com relação aos
hormônios sexuais endógenos, que estão fortemente implicados na gênese do câncer de
mama, seus níveis podem ser modulados pela atividade física, agindo na sua síntese,
metabolismo e excreção. Além do papel da atividade física na prevenção primária de
alguns tipos de câncer, há um crescente interesse na sua utilização no tratamento e
reabilitação dos pacientes, buscando a redução da probabilidade de recorrência da
neoplasia, aumentando sua sobrevida (BATTY, 2000).
Um recente trabalho de meta-análise com 19 estudos casos-controle e 4 estudos de
coorte investigou a associação entre a prática de atividade física e o risco para a
ocorrência do CM. Foi encontrada uma redução no risco de 20% em adolescentes e
jovens adultos, de 12 a 24 anos, que praticavam atividade física regularmente
(LAGERROS et al., 2004). A prática de atividade física provavelmente reduz o risco de
CM pelo fato de postergar a data da primeira menstruação e pela modificação nos níveis
hormonais (HANKINSON et al., 2003). Os efeitos da atividade física sobre a circulação
de estrógenos em mulheres sedentárias na pós-menopausa foram avaliados em um
estudo clínico randomizado, no qual foram examinados os efeitos de uma intervenção
moderada a intensa sobre os níveis séricos de estrógenos (MCTIERNAN et al., 2004).
Foram admitidas 173 mulheres sedentárias, obesas, com idade entre 50-75 anos, que
não estivessem em uso de TRH. A intervenção da atividade física incluía exercícios
fáceis, que pudessem ser realizados em casa no mínimo cinco dias por semana, por um
período mínimo de 45 minutos. Foi observada uma significativa redução nos níveis
séricos de estrógenos, indicando que a associação inversa entre o nível de atividade
física e o risco de câncer de mama pode ser parcialmente explicada pelos efeitos nos
18
níveis séricos desses hormônios. A atividade física reduz o risco de câncer de cólon,
mama e pulmão. Esta redução independe do impacto da atividade física e do peso do
indivíduo. Entretanto, como a atividade física auxilia na manutenção do equilíbrio entre
a ingestão calórica e o gasto energético, evitando o aumento do peso corporal,
indiretamente contribui para a redução dos riscos de doenças cardiovasculares, cânceres
e diabetes (WHO, 1997).
3.3.5 História familiar de câncer de mama e doença benígna da mama
A história familiar de câncer de mama é um fator epidemiológico de risco bem
estabelecido (HULKA; MOORMAN, 2001). Entre 5 a 10% de todos os casos de CM
estão relacionados à herança de mutações genéticas, tendo como característica a
instalação de doenças em mulheres jovens. A análise do histórico familiar revela,
freqüentemente, a existência de vários outros casos de doença com características
peculiares. Entre essas características estão a presença de parentes afetados em três
gerações sucessivas, dois ou mais parentes de primeiro grau com diagnóstico de doença
no período da pré-menopausa, casos de CM bilateral e casos de CM em homens. A
ocorrência de pelo menos uma dessas características em um mesmo grupo familiar,
sugere a existência de um componente genético hereditário que predispõe à doença
(KERR; ASHWORTH, 2001). O primeiro gene de predisposição ao CM, o BRCA1, foi
mapeado no braço longo do cromossomo 17, a partir de análises de ligação envolvendo
famílias com numerosos casos de CM (HALL et al., 1990). Em 1995, foi mapeado o
segundo gene de susceptibilidade ao CM, o BRCA2, localizado no braço curto do
cromossomo 13 e posteriormente caracterizado (WOOSTER et al., 1995).
Uma meta-análise de 52 trabalhos mostrou que em 12% dos casos de CM havia
um membro da família acometido pela doença e em 1% dos casos havia um ou mais
parentes afetados (CANCER, 2001). Mulheres com um, dois, três ou mais membros na
família com parentesco de primeiro grau afetados pelo CM tem um risco aumentado
quando comparado com indivíduos sem parentes de primeiro grau acometidos por esta
patologia (a razão de odds é de 1,8, seguido por 2,9 e 3,9) (CANCER, 2001).
A história de doença benígna da mama aumenta o risco de desenvolvimento de
CM. Mulheres com hiperplasia epitelial atípica têm um aumento no risco de quatro a
cinco vezes quando comparadas com mulheres sem alterações proliferativas na mama.
O risco aumenta até nove vezes se a mulher além de doença benígna da mama também
tiver parentes de primeiro grau acometidos pela doença (MCPHERSON et al., 2000).
19
3.3.6 Fatores dietéticos
Nos estágios iniciais do processo de carcinogênese da mama, conhecidos
carcinógenos de origem dietética podem contribuir diretamente com a carga
carcinogênica do corpo de um indivíduo. A extensão com que tais carcinógenos afetam
o processo depende da qualidade da dieta; se esta for alta em frutas e vegetais haverá
uma disponibilidade maior de compostos bioativos, induzindo as enzimas de
desintoxicação, que reduzem a exposição do DNA aos carcinógenos e o risco de
desenvolvimento do câncer. Nos estágios intermediários da carcinogênese, nos quais há
o crescimento dos clones de células tumorais, é provável que o balanço de energia seja
crítico na manutenção do ambiente normal da célula para o seu crescimento e
desenvolvimento. Em processos mais tardios da carcinogênese, quando o prejuízo no
DNA é novamente a questão central do processo, frutas e vegetais fornecem o folato,
uma grande fonte doadora de metil, reduzindo os danos causados pela baixa metilação
do DNA e os riscos de desenvolvimento de câncer (IARC, 1997).
A relação entre o câncer e fatores dietéticos é complexa, porém estudos mostram
que alguns componentes específicos de cada alimento como os fitoquímicos,
carotenóides, vitaminas antioxidantes, compostos fenólicos, terpenóides, esteróides,
indoles, fibras, métodos de preparação e conservação dos alimentos, o tamanho das
porções de alimentos, a variedade da alimentação e o equilíbrio calórico têm relação
com o risco de câncer (IARC, 2003). A literatura tem mostrado que o consumo de
frutas, legumes e verduras conferem grande proteção contra o câncer. A OMS estima
que até 2,7 milhões de vidas poderiam ser salvas anualmente no mundo se o consumo
de frutas e verduras fosse adequado. O consumo recomendado pela OMS é de pelo
menos cinco porções diárias de frutas e vegetais, isto equivale a 400 gramas por dia
(WHO, 2003). Alguns compostos em especial, os agentes quimiopreventivos, têm ação
protetora específica contra o câncer: o licopeno do tomate, a luteína do espinafre, a
quercetina da maçã, o resveratrol da uva, as antocianinas das frutas vermelhas (cereja,
framboesa, amora) (WHO, 2003).
Os resultados das pesquisas que envolvem os fitoquímicos representam um grande
avanço na elucidação do papel preventivo do alimento, no combate ao câncer. Inúmeros
fitoquímicos, como isoflavonas (genisteína, daidzeína), lignanas, terpenos e
carotenóides, presentes em diversos alimentos, são identificados como tendo papel
preventivo em vários tipos de câncer. Os fitoquímicos podem interferir direta ou
indiretamente na prevenção do câncer, uma vez que participam de diversas etapas do
20
metabolismo, podendo atuar como antioxidantes ou agindo na redução da proliferação
de células cancerígenas. A soja, bem como seus derivados, é apontada como tendo um
efeito protetor no câncer de mama feminino, provavelmente devido ao seu alto teor de
isoflavonas. Essa substância revela comportamento semelhante ao do medicamento
tamoxifeno (IARC, 2003).
Há mais de 20 anos atrás, Goldin et al, relatou que 10 mulheres vegetarianas que
consumiam maior teor de fibras em suas dietas, excretavam mais estrógeno, e tinham
menores níveis de estrógeno quando comparadas com 10 mulheres onívoras. Desde
então, a hipótese de que as fibras dietéticas poderiam reduzir o risco de CM através da
redução dos níveis de estrógeno circulantes, mereceu atenção especial na comunidade
científica. Os mecanismos propostos incluíam alterações na flora intestinal para
possibilitar a excreção do estrógeno, competição pelos sítios de ligação pelos
fitoestrógenos, direção do metabolismo do estrógeno através de formas menos ativas e
redução nos hormônios sexuais de ligação à globulina (COHEN, 1999).
Por outro lado, dietas com grandes quantidades de lipídios contribuem não apenas
para a obesidade, devido ao seu alto valor calórico, mas também aumentam o risco para
alguns tipos de câncer (IARC, 2003).
Estudos experimentais têm evidenciado que ingestão mais alta de selênio reduz o
risco de vários tumores, além do que estudos ecológicos apontam uma inversa relação
entre selênio e câncer de mama e cólon (CLARK, 1985). O selênio pode oferecer um
efeito protetor devido ao seu papel-chave nas enzimas antioxidantes e um importante
elemento no bom funcionamento do sistema imune. Entretanto, apesar da aplicação de
selênio no solo finlandês, com conseqüente aumento no nível sangüíneo, não tem sido
verificada diminuição nas taxas de mortalidade por câncer de próstata e cólon,
especificamente naquele país (WILLETT, 1998).
A avaliação do consumo alimentar pregresso tem sido um aspecto cada vez mais
referido quando se trata de estimar a associação entre os fatores da dieta e o câncer, uma
vez que se acredita que o período de indução dessa enfermidade pode ocorrer muitos
anos antes de sua manifestação clínica. Assim, para superar esse obstáculo, estima-se o
consumo pregresso através do relato retrospectivo, cujo valor da informação depende de
sua validação (ROHAN; POTTER, 1984).
21
3.3.7 Fatores nutricionais
A altura está diretamente associada ao risco de CM (VALAORAS et al., 1969;
TRETLI, 1989), enquanto a obesidade está inversamente relacionada ao risco entre
mulheres na pré-menopausa (URSIN et al., 1995), porém diretamente associada em
mulheres na pós-menopausa (HUNTER; WILLETT, 1993; MAGNUSSON et al.,
1998).
O excesso de peso é a segunda principal causa evitável de câncer, atrás do
tabagismo. A obesidade é um grave problema de saúde pública que pode levar a
hipertensão, dislipidemias, diabetes tipo 2, doenças coronarianas, osteoartrite, apnéia do
sono e problemas respiratórios. O excesso de peso inclui o sobrepeso e a obesidade,
estimados segundo o índice de massa corporal (IMC). No sobrepeso, o IMC está entre
25 a 29,90 kg/m² e na obesidade é igual ou superior a 30 kg/m². Este fator está
associado ao aumento do risco de câncer de mama (em mulheres na pós-menopausa),
câncer de cólon, endométrio, vesícula, próstata, esôfago, pâncreas e rim. O excesso de
peso vem aumentando no mundo. No Brasil, a Pesquisa de Orçamento Familiar de
2003, mostrou que o número de brasileiros adultos com excesso de peso tinha dobrado
em relação ao número encontrado em 1974, quando foi realizado o Estudo Nacional de
Despesas Familiares. Em 2003, o excesso de peso atingia, em média, 4 em cada 10
brasileiros adultos (IBGE, 2004).
O excesso de peso, determinado pelo balanço entre atividade física e ingestão de
energia de todas as fontes, é uma importante causa de câncer de mama em mulheres na
pós-menopausa (WILLETT, 1998). A obesidade está relacionada ao câncer de mama
em mulheres na pré-menopausa por levar à ocorrência de ciclos sem ovulação (menor
produção de progesterona) e, em mulheres na pós-menopausa, por levar à produção
extraglandular de estrógenos no tecido adiposo (PERSSON, 2000). Os precursores
androgênios oriundos da glândula adrenal são metabolizados a estrogênio nas células
adiposas, elevando os níveis circulantes dessa substância em mulheres obesas na pós-
menopausa (HULKA; MOORMAN, 2001).
A obesidade, particularmente associada ao ganho de peso após a adolescência até
a meia idade, está bem estabelecida como um fator de risco para o câncer de mama em
mulheres na pós-menopausa (STOLL, 2000). A obesidade durante a fase da
adolescência tem se mostrado como um fator protetor contra essa enfermidade e
possivelmente a hiperinsulinemia na puberdade produziria alterações nos hormônios
esteróides, o que levaria à ausência de ovulação, causando uma diminuição na
22
exposição das células mamárias aos efeitos de crescimento do estrogênio (RIOBÓ et al.,
2003). No entanto, a manutenção da obesidade após a adolescência tem se mostrado em
alguns estudos como um fator de risco, possivelmente pelo aumento nos níveis de fator
de crescimento semelhante à insulina (Insulin-Like Growth Factor) – IGF-1, que
poderiam interagir com os receptores de estrogênio nas células da mama. Foi
demonstrado que a hiperinsulinemia, elevados níveis de IGF-1 e o acúmulo de gordura
abdominal são marcadores de alto risco de desenvolvimento de câncer de mama. Além
disso, as evidências epidemiológicas atuais correlacionam a obesidade visceral e o
ganho de peso com o aumento da doença em mulheres na pós-menopausa (LA
GUARDIA; GIAMMANCO, 2001). Em relação à adiposidade central avaliada pelo
perímetro da cintura ou relação cintura/quadril, ele evidenciou uma associação positiva
entre mulheres na pós-menopausa, mas não teve nenhum impacto sobre a doença em
mulheres na pré-menopausa (FRIEDENREICH, 2001).
A síndrome plurimetabólica, associada com a hiperinsulinemia, pode explicar
parcialmente a relação entre o papel da insulina e o câncer. Segundo esse autor, as
descobertas apontam o papel da insulina e IGF-1 como importantes fatores de
crescimento, que agem através da cascata de crescimento da tirosinase, que aumentaria
a proliferação das células tumorais. Além disso, pacientes com IMC aumentado as
células do câncer de mama possuem maior expressão do receptor de IGF-1 (BOYD,
2003). As proteínas ligantes dos IGFs também desempenham papel fundamental na
gênese do câncer de mama, uma vez que os IGFs são regulados para baixo, através da
produção de suas proteínas ligantes, que podem ocorrer com níveis aumentados de
atividade física, ingestão calórica diminuída e peso corporal reduzido (MCCARTY,
1997).
Foi realizado estudo coorte com 95256 mulheres com idade entre 30 a 55 anos e
que foram acompanhadas por 16 anos para avaliar a incidência de CM fatal. O IMC
mais alto foi associado com menor incidência de CM em mulheres na pré-menopausa e
minimamente associado com a incidência de CM em mulheres na pós menopausa. Os
resultados deste estudo mostraram que a manutenção do peso corporal após a
menopausa contribui para a prevenção do CM, particularmente entre as mulheres que
não fazem uso de TRH (HUANG et al., 1997).
O Comitê de Peritos da World Cancer Research Fund registra medidas – além
do aumento da atividade física, da manutenção do peso corporal adequado e do não uso
23
de tabaco – que promovem modificações para que se adote uma dieta mais saudável e
capaz de reduzir cerca de 60% a 70% a incidência de câncer no mundo (WHO, 1998).
3.3.8 Aleitamento materno
O aleitamento materno é uma das ações mais valorizadas para promover a saúde
das crianças. A Organização Mundial da Saúde recomenda que o aleitamento materno
exclusivo seja mantido até os seis meses de idade. Porém, o trabalho das mulheres fora
de casa tem sido apontado como uma das razões para a não amamentação e o desmame
precoce (HARDY; OSIS, 1991; VISNESS; KENNEDY, 1997).
Em um estudo, pesquisadores da Universidade da Carolina do Norte (EUA)
demonstraram que a amamentação pode reduzir o risco de CM em até 30%. Também
foi observado que o aleitamento materno reduz o risco independentemente do número
de filhos amamentados e idade materna na primeira e na última amamentação. Os
autores concluíram que a amamentação está associada a uma diminuição no risco de
CM, mas ressaltam que esses resultados são conflitantes com os encontrados em outros
estudos (FURBERG et al., 1999).
Para investigar a relação entre o CM e a amamentação no sul do Brasil, foi
realizado um estudo caso-controle com 250 casos de CM e 1020 controles hospitalares e
controles da vizinhança. As principais variáveis analisadas no estudo foram a ocorrência
e o tempo da amamentação. A análise multivariada realizada através de regressão
logística condicional não encontrou efeito protetor da amamentação contra o CM
(TESSARO, S. et al., 2003).
3.3.9 Fatores genéticos e epigenéticos
O aparecimento de um tumor está associado com a ocorrência de alterações
genéticas que se acumulam progressivamente no material genético (DNA) de uma
célula normal. Dessa forma o câncer pode ser considerado uma doença genética e a
identificação e caracterização dos genes alterados são fundamentais para a compreensão
das bases moleculares da doença.
Alterações epigenéticas são alterações do genoma transmitidas durante a divisão
celular, que não envolvem mudança na seqüência do DNA, apresentam um caráter
hereditário e são capazes de modificar a expressão gênica (EGGER et al., 2004). As
alterações epigenéticas se diferenciam das alterações genéticas, uma vez que são
potencialmente reversíveis, possuem efeito de posição, apresentam alta freqüência em
24
sua ocorrência e podem ser modificadas pelo ambiente (FEINBERG, 2004).
Normalmente as modificações epigenéticas não estão associadas ao câncer familiar em
contraposição ao modelo genético. A metilação do DNA é um dos principais fenômenos
epigenéticos e tem sido reconhecida como uma das principais modificações presentes
nas neoplasias (EGGER et al., 2004). A hipometilação do genoma e a hipermetilação
(restrita às áreas localizadas dentro da região promotora de genes, as ilhas CpG) são
fundamentais para a manutenção da integridade celular.
3.4 Metilação do DNA
A metilação do DNA é um processo bem estudado e apresenta grande importância
em alguns sistemas biológicos. Em E.coli, a metilação apresenta importantes
propriedades como a proteção do genoma contra sistemas de enzimas de restrição que
são capazes de digerir o DNA endógeno. Ainda, a metilação de resíduos de adenina no
contexto 5’ GATC 3’, conhecido como sítio DAM, possibilita o sistema de reparo por
erro de pareamento (MMR, do inglês Mismatch Repair) reconhecer a fita recém
sintetizada durante o processo de replicação do DNA. Assim, o MutH, um dos
componentes do MMR, que apresenta afinidade por este contexto hemimetilado, é
capaz de ativar e sinalizar corretamente a fita que possui a base incorporada
errôneamente durante a replicação, possibilitando o reparo eficiente deste tipo de lesão
(ANACLETO, 2004).
A metilação do DNA também é um sistema bem conhecido em eucariotos. O
genoma dos mamíferos apresenta a capacidade de metilar resíduos de citosina sempre
que este antecede um resíduo de guanina no sentido 5’→3’. Este contexto é conhecido
como CpG sendo que a letra “p” representa a ligação fosfodiéster que liga o resíduo de
citosina ao de guanina. Esta metilação se dá na posição 5 do anel de pirimidina sendo
esta base conhecida como 5-metil-citosina. A metilação das ilhas CpG servem para
silenciar o gene (ALBERTS et al. 2002). As citosinas podem sofrer desaminações
espontâneas sendo convertidas em uracilas, do mesmo modo, citosinas metiladas (5-
metil-citosina) no contexto CpG podem sofrer desaminações espontâneas sendo
convertidas em timinas. A hidrólise espontânea de resíduos de nucleotídeos representa
aproximadamente 37% de todos os tipos de lesões causados no DNA, as quais precisam
ser prontamente resolvidas por eficientes sistemas de reparo. De fato, lesões causadas
por desaminações de citosinas para uracilas, assim como desaminações de 5-metil-
25
citosinas para timinas, são prontamente reparadas, respectivamente, por uma UD-
glicosilase e uma TD-glicosilase (WOOD., 1999).
3.4.1 Ácido fólico
Em 1931, Lucy Willls descreveu um novo fator hematopoiético na levedura,
capaz de curar a anemia microcítica tropical na Índia. Ao longo da década de 30, esse
fator foi identificado em vários estudos experimentais isolados, mas somente em 1941,
o termo ácido fólico foi utilizado para referir-se a um fator de crescimento existente no
espinafre. O termo ácido fólico deriva do latim folium, que significa folha. Nesta mesma
década (1940), foi possível isolar, caracterizar e identificar a estrutura desta vitamina,
bem como elaborar formas sintéticas para o uso no tratamento de enfermidades
carenciais e de anemia (SELHUB; ROSENBERG, 1997; HERBERT et al., 1999). Na
segunda metade do século passado, as novas investigações sobre absorção, metabolismo
e características analíticas da vitamina (ácido fólico) permitiram conhecer a sua
importância na dieta e seu potencial na prevenção de enfermidades como o câncer,
doenças cardiovasculares e defeitos congênitos (SELHUB; ROSENBERG, 1997).
O ácido fólico é a forma mais estável do folato, mas não é encontrada
naturalmente em tecidos vivos; precisa ser reduzido in vivo, o que resulta em di-
hidrofolato e tetra-hidrofolato, pela adição de átomos de hidrogênio no anel pirazina da
pteridina, nas posições 7,8 e 5,6,7 e 8 respectivamente (BAILEY, 2003.). Os folatos
estão envolvidos em complexas vias e com um grande número de processos
bioquímicos essenciais para a vida, incluindo atuação como co-fator para as enzimas
implicadas na biossíntese de nucleotídeos, timidilato e reações de metilação (KIM, Y.I.,
1999). Uma baixa ingestão de folato tem sido relacionada com o desenvolvimento ou
aumento de certos tipos de câncer, principalmente o câncer colorretal, por ser a mucosa
intestinal um tecido de alta renovação e, portanto dependente de suprimento de folato
para a correta composição e duplicação do DNA (CHOI; MASON, 2000).
O ácido fólico é amplamente distribuído na natureza, sendo sua principal fonte o
levedo de cerveja. As fontes naturais do ácido fólico são: os miúdos animais, vegetais
folhosos verde escuros (ex. espinafre), brócolis, couve de bruxelas, aspargos, milho,
amendoim, frutas cítricas e também cereais integrais. Apesar da sua grande presença na
alimentação, é relativamente fácil a ocorrência de deficiência da vitamina, já que ela é
muito sensível a agentes físico-químicos como oxidação, calor, cozimento e luz
ultravioleta. Além de ser termossensível, ele é pouco resistente ao contato com a luz e o
26
oxigênio atmosférico. O ácido fólico sintetizado pelas bactérias intestinais contribui
para o estoque do organismo.
O ácido fólico é uma vitamina importante para a formação da co-enzima
(tetrahidrofolato) nos processos de oxi-redução e transferência do radical metila (KIM,
Y.I. , 1999). Na Figura 1 é apresentado o metabolismo do ácido fólico ou o
metabolismo de um-carbono.
Os processos metabólicos relacionados ao ácido fólico são influenciados pela
ingestão de folato, assim como pela ingestão de outros nutrientes essenciais como
Vitamina B12 e B6 e também pelo polimorfismo genético da enzima
metilenotetrahidrofolatoredutase (MTHFR) (BAILEY, 1999). As reações que requerem
folato são genericamente referidas como reações de metilação, incluindo as envolvidas
nas fases de síntese de purinas e pirimidinas, metabolismo de aminoácidos e na
formação do doador-chave de grupamento metil, o S-adenosilmetionina (SAM). O
folato endógeno circulante sob a forma de 5-metiltetrahidrofolato, é transportado no
plasma ligado inespecificamente a proteínas ligantes de baixa afinidade, principalmente
a albumina. Estudos importantes têm sido desenvolvidos sobre a relação
folato/hiperhomocisteinemia no ciclo da metilação da homocisteína para produzir
metionina e também na via de síntese de DNA (STAMPFER et al., 1999).
A molécula central nas vias do metabolismo do ácido fólico é o tetrahidrofolato
(THF). A primeira metilação do THF depende de serina (que se converte em glicina
nesta reação); a partir de então, a enzima MTHFR prepara o composto de folato atual
(5,10-metilenotetrahidrofolato) para doar o grupamento metil (5-metil-THF) à
homocisteína mediado pela metionina sintase (MS), gerando a metionina. Esta reação é
dependente de vitamina B12, sendo esta via chamada de remetilação, pois é um ciclo
que regenera metionina-homocisteína-metionina. Na ausência de folato ocorrerá
hiperhomocisteinemia; neste caso como mecanismo de regulação, a partir da via de
transulfuração, a homocisteína será convertida em cistationina, em seguida em α-
cetoglutarato e cisteína, reação que requer a cistationina β sintetase dependente de
piridoxal fosfato (B6) (MILLER et al., 1994). Durante o ciclo de regeneração da
metionina, após a doação do grupo metil (5-metil-THF) à homocisteína, o THF é
recuperado. O THF poderá ser utilizado, por outra via, diretamente, para a síntese de
timidilato, o 5,10 metilenoTHF é o substrato da timidilato sintase que converte
deoxiuridina monofosfato (dUMP) à timidina monofosfato dTMP e para a síntese de
purinas (GRIEU et al., 2004). O timidilato e as purinas são os formadores do DNA.
27
Figura 1 – Esquema do metabolismo de um-carbono ou metabolismo do folato.
28
A concentração de SAM está relacionada à disponibilidade de metionina ou folato
e, dependendo desta concentração, ocorrerá a ativação ou inibição da MTHFR, que
determinará se o folato intracelular será quimicamente reduzido e então utilizado para as
vias de metilação ou mantido de uma forma não metilada para a síntese de nucleotídeos.
Portanto o SAM também influenciará a utilização do co-fator folato na via de síntese do
DNA, além de ser o doador de metil para a metilação do DNA. Por exemplo, baixos
níveis de SAM, possivelmente resultantes da deficiência da metionina dietética,
aumentam a atividade da MTHFR, que irá participar na reação de metil à homocisteína
para regenerar a metionina, derivando o THF da síntese do DNA (BAILEY, 1999).
A deficiência de folato também tem sido associada com defeitos no tubo neural,
doenças cardiovasculares e anemia (EICHHOLZER et al., 2001).
O ácido fólico e as vitaminas do complexo B estão envolvidos em processos
metabólitos importantes, incluindo síntese, reparo do DNA e metilação do DNA. A
literatura tem mostrado que uma baixa ingestão de ácido fólico na gestação está
associada com vários tipos de malformações congênitas (BOWER; PAYNE, 2005).
Várias investigações epidemiológicas sugerem que uma ingestão adequada de
folato pode ser importante na prevenção do CM, particularmente entre mulheres que
consomem álcool regularmente (ZHANG et al., 1999).
De forma geral a deficiência de folato pode ser decorrente de aumento do
requerimento (prematuridade, gravidez, lactação, períodos de intenso crescimento ou
patologias que aumentam a demanda da vitamina), ingestão inadequada (baixo consumo
de alimentos fontes, perdas no cozimento) e absorção inadequada (diarréias crônicas,
antagonistas do ácido fólico e drogas anticonvulsivantes) (HERBERT et al., 1999). A
deficiência prolongada de folato produz uma anemia macrocítica ou megaloblástica com
alterações tanto no sangue periférico como na medula óssea. As manifestações da
carência de folato assemelham-se às características hematológicas da deficiência de
vitamina B12 e derivam-se fundamentalmente de uma diminuição na síntese de ácidos
nucléicos, que leva uma anomalia na maturação nuclear e afeta especialmente as células
dos tecidos de rápida proliferação (SELHUB; ROSENBERG, 1997).
3.4.2 Vitaminas B12 e B6
A vitamina B12 (cobalamina) atua como coenzima na conversão da homocisteína
em metionina, recebendo o radical metila do metiltetrahidrofolato, transformando-se
então em metilcobalamina, e cedendo-o à homocisteína, que se transforma em metil-
29
homocisteína ou metionina (HERBERT et al., 1999). Já a vitamina B6 serve como co-
fator na reação que converte irreversivelmente homocisteína em cistationina.
As vitaminas B12 e B6 também estão envolvidas no metabolismo de um carbono
e podem estar associadas com o risco para o câncer de mama.
A estrutura da vitamina B12 obtida por Hodhkin, em 1964, revelou ser a mesma
um composto complexo, nitrogenado, contendo duas maiores partes: o grupo corínico,
que contem cobalto e o nucleotídeo ligado. São descritas na literatura diversas formas
de vitamina B12 ou cianocobalamina. A vitamina B12 possui coenzimas denominadas
cobalamida ou coenzima B12 e metilcobalamina ou metil-B12. A cianocobalamina é
uma substância contendo cobalto, sendo obtida do fígado ou separada de produtos do
metabolismo de vários microrganismos, ou por processo químico. Cerca de 30% da
vitamina nos alimentos é destruída pela cocção (FRANCO, 1996). A vitamina B12 pode
ser encontrada no fígado, carne bovina e suína, ovo, leite e queijo.
Em países industrializados, estudos epidemiológicos mostraram uma prevalência
da deficiência de vitamina B12 na população geral próxima a 20%. Em países em
desenvolvimento como Índia, México e Guatemala, foi verificada alta deficiência de
Vitamina B12 em gestantes, lactantes e crianças em período de amamentação
(MONSEN; UELAND, 2003). A deficiência dessa vitamina pode causar transtornos
hematológicos, neurológicos e cardiovasculares (ANDRES, 2004), estando ela
diretamente relacionada com a hiperhomocisteinemia (VENÂNCIO et al., 2004).
A vitamina B12 exerce várias funções importantes no organismo, atuando como
coenzima em reações químicas celulares. Ela representa fator essencial para o
crescimento de várias espécies animais, achando-se envolvida como uma substância
intermediária na formação dos glóbulos sanguíneos, bainha dos nervos, síntese de
ácidos nucléicos e para a maturação das células epiteliais, principalmente as do trato
intestinal. Segundo alguns autores, a cianocobalamina toma parte na transferência de
grupos metil lábeis na biossíntese da metionina e sua ligação, e do mesmo modo, no
metabolismo do ácido fólico. Outra ligação entre a cianobolamina e o ácido fólico é
representada pelo fato de que na deficiência de vitamina B12, a atividade do
hidroximetil-tetrafólico-ácido-diidrogenase estar muito reduzida, o que dá a vitamina
B12 um papel de cofator nesta síntese enzimática (FRANCO, 1996).
A vitamina B6 (piridoxina) é, na realidade, um grupo de substâncias: piridoxina,
piridoxal e piridoxamina. Essas substâncias estão intimamente associadas e funcionam
juntas. Ela é excretada cerca de oito horas após a ingestão e, como as outras vitaminas
30
do complexo B, e precisam ser repostas através da ingestão de alimentos integrais, ou
de suplementos e a sua necessidade aumenta nas dietas com alto teor protéico. A
vitamina B6 é responsável pela produção de anticorpos e de células vermelhas do
sangue, assim como para a produção de ácido clorídrico e magnésio e ainda funcionam
como coenzimas no metabolismo do ácido fólico. A vitamina B6 é encontrada no
levedo de cerveja, farelo de trigo, germe de trigo, fígado, rim, coração, melão, repolho,
melado, leite, ovos e carnes. Algumas patologias podem ser causadas pela sua
deficiência como a anemia, dermatite seborréica e glossite.
O primeiro critério usado para estimar a recomendação de vitamina B6 pela RDA
considera os valores de 20 nmol/L de 5’-piridoxal fosfato no plasma. A
biodisponibilidade é atingida em 75% em indivíduos que possuem uma dieta variada. A
recomendação preconizada pela RDA para jovens adultos é de 1,3 mg. Recentemente, a
mediana da ingestão de vitamina B6 proveniente de fontes alimentares nos EUA foi
aproximadamente 2 mg/dia pelos homens e 1,4 mg/dia para as mulheres. Em outro
estudo realizado no Canadá, a mediana de ingestão foi de 1,8mg/dia para homens e 1,3
mg/dia para mulheres. A recomendação de ingestão de vitamina B6 em mulheres
adultas é de 1.5 mg/dia de vitamina B6.
3.5 Interação entre Ácido Fólico, Vitaminas B12 e B6 e Câncer de
Mama
Evidências crescentes sugerem que o baixo consumo de folatos pode ser um
fator importante na carcinogênese (KIM, Y.I., 1999). O folato tem sido exaustivamente
investigado neste sentido devido a sua função como doador de grupos metila para a
síntese de nucleotídeos e metilação biológica. Culturas celulares de animais e estudos
humanos mostraram que a deficiência de folato induz a destruição do DNA, assim como
alterações no status da metilação do DNA (SIMONETTA; . 2002). Existem dois
mecanismos pelos quais a deficiência de folato poderia aumentar o risco de
desenvolvimento de câncer: causando hipometilação do DNA e ativação dos proto-
oncogenes e ou induzindo incorporação errônea de uracila durante a síntese de DNA,
levando ao reparo incorreto do DNA, quebra da fita de DNA e dano cromossomal
(DUTHIE; HAWDON, 1998). A vitamina B12 e o folato são essenciais para o
metabolismo do DNA (FENECH, 2001). O ácido fólico é necessário para a conversão
do monofosfato desoxiuridina (dUMP) a monofosfato desoxitimidina (dTMP). No caso
31
da deficiência de ácido fólico, ocorre um acúmulo de dUMP e a uracila é incorporada
no DNA ao invés de timina. Existem evidências de que um excesso de incorporação de
uracila no DNA pode resultar em DNA com quebra cromossomal (ZHANG et al.,
1999). A vitamina B12 e o ácido fólico são também necessários para a síntese de
metionina e a S-adenosil-metionina, é requerida para a manutenção do DNA e ainda
participa da metilação do DNA (ZINGG; JONES, 1997). Apesar dos níveis sanguíneos
de folato e da vitamina B12 que previnem a anemia estarem estabelecidos, a eficiência
destas concentrações para minimizar o dano cromossomal não é conhecida. Existem
também evidências de que polimorfismos de nucleotídeos únicos (SNPs) podem afetar a
atividade das enzimas requeridas para a absorção, transporte e metabolismos destas
vitaminas (AMES, 1999). Portanto, a ingestão necessária de vitamina B12 e folato para
o efeito protetor do genoma podem ser diferentes para genótipos diferentes. Apesar de
muitas pesquisas terem se concentrado no câncer colorretal, o papel do folato na
etiologia de outros tumores tem sido investigada. Estudos recentes sugerem que altas
concentrações de folato na dieta podem estar associados a uma redução no risco de
câncer de mama, particularmente entre mulheres que apresentam alta ingestão de álcool,
podendo esta influência ser devida aos efeitos do álcool sobre o metabolismo do ácido
fólico (ZHANG et al., 1999). Estudos in vivo e in vitro com células humanas mostraram
claramente que a deficiência de folato, a deficiência de vitamina B12 e homocisteína
plasmática elevada estavam associadas com sítios cromossomais frágeis, quebra
cromossomal, excesso de uracila no DNA, formação de micronúcleos e hipometilação
do DNA. Experimentos in vitro indicam que a instabilidade genômica em células
humanas é minimizada quando concentração de ácido fólico em meios de cultura é
maior que 227nmol/L (100ng/ml) (DUTHIE; HAWDON, 1998). Estudos de
intervenção em humanos que ingeriam suplementos de folato e ou vitamina B12,
mostraram que a hipometilação do DNA, a quebra cromossomal, a incorreta
incorporação de uracila e a formação de micronúcleos são minimizadas quando a
concentração no plasma de vitamina B12 é maior que 300pmol/L, a concentração de
folato plasmático é maior que 34nmol/L, a concentração de folato nas células vermelhas
é maior que 700nmol/L e a homocisteína plasmática é menor que 7,5µmol/L. Estas
concentrações são alcançadas quando a ingestão diária de ácido fólico for superior a
400µg e mais que 2µg de vitamina B12 por dia .
Os dados da literatura são inconsistentes a respeito da relação entre o folato
dietético, os níveis de folato plasmático e o risco de CM (LARSSON et al., 2007).
32
Porém, sugere-se que uma ingestão adequada de folato pode reduzir o aumento no risco
de CM em mulheres com moderado ou alto consumo de álcool (LARSSON et al.,
2007).
3.6 Interação entre Ácido Fólico, Álcool e Câncer de Mama
O álcool é considerado um antagonista do folato. Ele diminui a biodisponibilidade
do folato plasmático por dificultar a sua absorção intestinal e por aumentar a sua
excreção urinária. O álcool é capaz de clivar a molécula de folato, como demonstrado in
vitro e em animais, mas não em humanos (MASON; CHOI, 2005). Praticamente todos
os folatos encontrados na dieta possuem uma cauda de ácido glutâmico. A
desconjugação do folato poliglutâmico para a forma monoglutâmica, pela poliglutamil
hidroxilase (enzima presente nas criptas dos enterócitos), é fundamental para essa forma
ser transportada através da membrana luminal do enterócito. O álcool inibe a atividade
enzimática de desconjugação e também inibe a atividade de proteínas responsáveis pelo
transporte transmembrana do folato, prejudicando a absorção deste. Tanto o consumo
agudo de álcool (4 horas), quanto o crônico (12 semanas), são capazes de reduzir os
níveis de folato plasmático por inibirem a sua reabsorção tubular renal (MASON;
CHOI, 2005). Não encontramos até o momento na literatura indexada, uma correlação
linear de qual seria a quantidade de álcool ingerida que interfere com o nível de folato
sérico. Especula-se que o consumo moderado de álcool (maior que 15 g/dia) é suficiente
para reduzir os níveis de folato plasmático, principalmente quando a ingestão exógena
de ácido fólico for deficiente (CHIUVE et al., 2005). Porém etilistas moderados podem
ter os níveis de folato plasmáticos normalizados com uma suplementação adequada de
ácido fólico (CRAVO, 2005). Esta reversibilidade não foi observada em etilistas
pesados, que consomem mais que 50g/dia de álcool (CHIUVE et al., 2005).
3.7 Polimorfismo C677T do Gene da Enzima MTHFR e Câncer de
Mama
Um dos possíveis fatores de risco recentemente proposto para o CM é o
polimorfismo C677T de MTHFR (SHARP et al., 2006). A MTHFR apresenta um papel
central no metabolismo de um-carbono ou no metabolismo do ácido fólico, e determina
o equilíbrio entre as várias formas de folato, essenciais para a metilação e síntese de
33
DNA. O gene autossômico humano MTHFR está localizado no cromossomo 1p36.3 e
codifica uma flavoproteína de 656 aminoácidos. A MTHFR converte irreversivelmente
5,10 metilenotetrahidrofolato a 5-metilenotetrahidrofolato, a forma circulante mais
comum do folato plasmático, que é um doador de grupamentos carbono para a síntese
de novo de metionina. A metionina é a precursora para a síntese de adenosilmetionina
sulfato (SAM), um importante doador de grupamentos metila para a metilação do DNA.
A enzima MTHFR tem um papel crucial no metabolismo do folato, importante para a
manutenção da biossíntese de DNA e/ou RNA e metilação do DNA genômico. Uma
alteração neste metabolismo pode levar a uma instabilidade genômica, que pode ser
crítica para a transformação oncogênica de células humanas, favorecendo uma possível
ligação entre a enzima MTHFR e a carcinogênese. O polimorfismo de MTHFR está
associado com uma significativa elevação da homocisteína plasmática assim como um
declínio significativo dos níveis de folato plasmático (5-metil-THF). À luz destas
evidências é razoável supor que o polimorfismo do gene associado ao metabolismo do
metil, como do gene MTHFR pode conferir alterações na metilação do DNA, assim
como na suscetibilidade ao câncer (GIOVANNUCCI, 1999)
Algumas alterações nas seqüências de DNA como SNPs afetam os sítios de
reconhecimento para enzimas de restrição, resultando em uma variação de indivíduo
para indivíduo no tamanho de certos fragmentos de DNA produzidos pela digestão com
uma enzima de restrição específica. Estas diferenças de tamanho são referidas como
polimorfismos de comprimento de fragmentos de restrição, ou RFLPs (Restriction
Fragments Length Polymorfisms).
O polimorfismo mais importante do gene MTHFR encontra-se na posição 677
(exon4, códon 222) e altera um aminoácido altamente conservado no domínio catalítico
N-terminal (C677T/Ala222Val). O polimorfismo C677T se localiza na base do sítio de
ligação do FAD à MTHFR e aumenta a taxa de dissociação do FAD à enzima
(GUENTHER et al., 1999). Devido a isto, a atividade da enzima variante C677T
comparada a atividade da enzima normal é de 60% para os heterozigotos CT e de 30%
para homozigotos TT (ROSEN, 1997).
Alguns trabalhos têm examinado como os polimorfismos de MTHFR influenciam
o risco para o câncer de mama (SHEN et al., 2001; CAMPBELL et al., 2002; ERGUL
et al., 2003; SEMENZA et al., 2003; SHRUBSOLE et al., 2005). Os achados científicos
sugerem que a carcinogênese da mama pode ser iniciada através da ativação dos proto-
oncogenes pela hipometilação das suas regiões promotoras (LAIRD; JAENISCH, 1994)
34
ou através de alterações nas funções da metilação nos genes de receptores de estrógeno
(NASS et al., 2000). Por outro lado, a tumorigênese da mama pode estar relacionada à
quebra da fita e mutação do DNA causada pelo metabolismo do estrógeno (YAGER;
LIEHR, 1996).
Vários genes que controlam o metabolismo do folato são polimórficos. A
literatura relata um outro polimorfismo funcional, MTHFR A1298C (glutamina para
alanina, exon7, códon 1298). Este polimorfismo é menos importante do ponto de vista
bioquímico, pois ocorre uma menor redução da atividade enzimática da MTHFR
(SHARP et al., 2002). Estudos recentes têm mostrado que o polimorfismo C677T e
A1298C estão em desequilíbrio de ligação (CHEN et al., 2005). Outros polimorfismos
no gene MTHFR têm sido relatados nas posições 1059, 1289, 1317 e 1793, entretanto
são bem menos comuns que o C677T e o A1298C, e a importância funcional de todos
eles ainda não foi esclarecida.
Em estudos realizados com homozigotos MTHFR 677TT observou-se uma
redução de 40 a 50 % no risco de câncer colorretal comparado com os genótipos
heterozigotos CT e homozigotos CC. Porém a redução no risco foi observada apenas em
indivíduos com ingestão adequada de folato. Em indivíduos com baixa ingestão de
folato ou com elevado consumo de álcool, não houve redução no risco, o que sugere
uma possível interação gene-nutriente entre o consumo de folato, a ingestão de álcool e
o genótipo MTHFR677 em câncer colorretal (STAMPFER et al., 1997). Um outro
estudo analisou a interação entre a MTHFR C677T, folato, consumo de álcool, risco
para câncer colorretal e o efeito protetor do genótipo TT foi observado apenas em
indivíduos não etilistas ou que consumiam bebidas alcoólicas esporadicamente. Alguns
estudos populacionais mostraram que a presença do polimorfismo MTHFR C677T tem
sido associado à redução no risco de câncer de colón quando a ingestão de folato é
adequada (CHEN et al., 1996). De acordo com outros estudos epidemiológicos, a
ingestão de ácido fólico e de outros nutrientes relacionados ao metabolismo do folato,
como as vitaminas B12 e B6, a metionina, o álcool e o tabagismo podem influenciar o
efeito deste polimorfismo no risco para o câncer de cólon (ULRICH et al., 1999). A
homozigozidade do alelo T está associada com níveis plasmáticos elevados de
homocisteína, baixos níveis de folato sérico (KLUIJTMANS et al., 1998) e
hipometilação genômica (STERN et al., 2000). Estes eventos em conjunto aumentam o
risco de uma série de manifestações clínicas, como doenças cardiovasculares, retardo no
35
desenvolvimento e defeitos de formação do tubo neural em fetos, complicações
gestacionais, desordens psiquiátricas e câncer (SHARP; LITTLE, 2004).
Enquanto alguns estudos epidemiológicos têm mostrado que a baixa atividade
enzimática da variante MTHFR pode reduzir o risco de câncer do cólon (CHEN et al.,
1999) e leucemia linfocítica aguda (SKIBOLA et al., 1999), o mesmo polimorfismo
tem também sido associado a um aumento no risco de vários tipos de câncer, incluindo
câncer do endométrio (ESTELLER et al., 1997), neoplasia intraepitelial cervical
(PIYATHILAKE et al., 2000), câncer esofágico (SONG et al.), câncer gástrico (SHEN
et al., 2001) e carcinoma celular da cabeça e pescoço (NEUMANN et al., 2005).
Vale mencionar que outros polimorfismos nos genes associados ao metabolismo
do folato, também podem contribuir no aumento ou redução no risco para o câncer de
mama e merecem atenção como dos genes da metionina sintase (MTR) (STAMPFER et
al., 1999), da metionina sintase redutase (MTRR) e da timidilato sintase (TYMS)
(SHARP et al., 2002). A metionina sintase é essencial para a manutenção adequada dos
níveis de folato intracelular, catalisando a remetilação da homocisteína para formar
metionina, que é requerida para a produção de SAM. O gene MTR tem um
polimorfismo na posição A2757G, o que leva a uma baixa atividade enzimática. A
metionina sintase redutase cataliza a regeneração da metilcobalamina, um cofator para a
metionina sintase, e esta reação tem um papel importante na manutenção do estado da
atividade enzimática da MTR (WILSON et al., 1999). A timidilato sintase cataliza a
conversão da dUMP em dTMP e requer o 5,10 MTHF como doador de grupamentos
metil (LIU et al., 2002). Esta reação é essencial para a biossíntese de pirimidinas, então
ela também é essencial para o reparo e a replicação do DNA.
Na meta análise realizada por Zintzaras em 2006, houve um indicativo de
associação entre o polimorfismo MTHFR C677T e risco para CM em mulheres na pré-
menopausa (ZINTZARAS, 2006). No entanto, esta conclusão foi baseada em número
relativamente pequeno de estudos e participantes e a interpretação dos dados mostrados
precisa ser avaliada cuidadosamente. No estudo populacional realizado em Shangai,
China, de 1996 a 1998, não foi observada associação estatisticamente significativa entre
o risco para CM e os genótipos dos polimorfismos C677T e A1298C de MTHFR. No
entanto, houve uma alteração significativa no efeito do genótipo de MTHFR quando se
analisou o consumo de folato. Entre os indivíduos com o genótipo 677TT, a baixa
ingestão de folato foi associada a um aumento no risco para a ocorrência do CM quando
comparado com indivíduos portadores de outros genótipos (SHRUBSOLE et al., 2004).
36
Portanto, a relação entre o polimorfismo C677T do gene MTHFR e o risco para
CM permanecem inconclusivos e novos estudos caso-controle que avaliem fatores de
risco modificáveis como tabagismo, etilismo, consumo de ácido fólico e vitaminas B6 e
B12, além de avaliar aspectos clínicos dos pacientes precisam ser realizados no intuito
de melhor investigar a relação gene ambiente e o polimorfismo acima mencionado.
Devido ao papel da MTHFR na metilação do DNA, na biossíntese e reparo do DNA na
divisão de células ativas, este estudo objetivou estudar fatores de risco para a ocorrência
do CM e o polimorfismo C677T da MTHFR e ainda se o risco para o CM pode ser
modificado pelos níveis de ingestão de ácido fólico e vitaminas B12 e B6.
3.7.1 Freqüência do polimorfismo do gene da enzima MTHFR C677T
Existe uma variação étnica e geográfica na distribuição da freqüência do alelo
677T no mundo todo. Um estudo avaliou a freqüência do alelo T em 7.000 recém-
nascidos, em 16 áreas em todo mundo (WILCKEN et al., 2003). Na Europa, a
prevalência do genótipo 677TT aumenta nitidamente quando se caminha em direção ao
sul do continente, partindo de valores menores no norte (4-7% na Finlândia, Helsink,
Nordeste da Holanda e Rússia), para valores intermediários na França e Hungria (8-
10%) até valores altos no sudeste (12-15% na Espanha e norte da Itália) com o pico no
sudeste da Itália (20-26% na região da Campanha e Sicília). O mesmo se observa na
América do Norte, onde a freqüência de homozigotos TT aumenta do oeste do Canadá
para a região sul dos Estados Unidos, com um pico no México (32% - 677TT). A
variação étnica do genótipo 677TT é aparente entre os grupos em questão, sendo maior
nos indivíduos de origem hispânica (17%), intermediária entre os indivíduos de origem
européia (10-15%) e extremamente baixa nos indivíduos afrodescendentes americanos
(2,7%). O trabalho de Wilcken et al. (2006) não avaliou nenhuma população de origem
africana, porém essa baixa porcentagem do genótipo 677TT também foi reportada em
três estudos realizados com indivíduos da região do sub-Sahara africano, África do Sul
e Zimbábue e cinco estudos que avaliaram negros norte-americanos. Em 234 indivíduos
provenientes da África Central, Gâmbia, Kênia e Madagascar, nenhum apresentou o
genótipo 677TT (SCHNEIDER et al., 1998). Baseando-se nesses estudos, a freqüência
do alelo T parece ser diferente entre os grupos étnicos de origem européia e africana.
A freqüência do alelo MTHFR 677C na população européia foi de 24 a 40%
(VAN DER PUT et al., 1997), 26 a 37% no Japão (PAPAPETROU et al., 1996)
(SOHDA et al., 1997) e 11% na população africana (STEVENSON et al., 1997).
37
Foi realizado um estudo com indígenas no Brasil e a prevalência da mutação foi
de 44,9%, já no Sri Lankas foi de 4,5%. Todas as populações nos estudos acima citados
apresentavam freqüência genotípica compatível com o equilíbrio de Hardy-Weinberg.
A alta freqüência do polimorfismo MTHFR C677T é surpreendente se os
homozigotos TT apresentam um aumento no risco para a ocorrência de algumas
patologias. Uma possível explicação para a questão é que tanto os genótipos mutantes
heterozigotos ou homozigotos podem, em certas circunstâncias, apresentar um avanço
seletivo em relação aos indivíduos normais. Duas teorias têm sido sugeridas: um
decréscimo no risco de câncer de cólon para homozigotos 677TT (CHEN et al., 1996) e
um efeito protetor para os heterozigotos durante os tempos de fome (ENGBERSEN et
al., 1995). Na segunda hipótese, a forma termolábil da enzima MTHFR reduz a
remetilação da homocisteína, diminuindo a síntese de purinas e timidinas.
Foi realizado um estudo da prevalência dos genótipos do gene MTHFR no Brasil
em 1998 com 327 indivíduos de grupos étnicos distintos. A prevalência do genótipo TT
foi maior entre os descendentes caucasianos (10%) e consideravelmente menor entre os
negros (1,45%) e entre indivíduos com descendência indiana (1,2%) (ARRUDA et al.,
1998).
Foi realizado um estudo sobre a relação entre o polimorfismo MTHFR C677T e
risco para câncer de mama em Belo Horizonte, M.G. com 150 mulheres controles e 195
mulheres com câncer de mama. Neste trabalho não foi encontrada associação
estatisticamente significativa entre o polimorfismo C677T e o risco para CM (p= 0,61)
(CLARIZIA, 2006).
3.8 Conclusão
O câncer é uma doença genética causada pela interação de diversos fatores de risco,
como fatores sociodemográficos, antropométricos, reprodutivos, comportamentais,
dietéticos, genéticos e epigenéticos. Embora não exista até o momento nenhuma arma
mágica que possa ser utilizada no combate ao câncer, várias formas da doença podem
ser tratadas e ter evolução controlada, de forma que a expectativa e a qualidade da vida
dos pacientes aumentem (COSTA; ROSA, 2006). A metilação do DNA é um fenômeno
epigenético de interesse e tem sido reconhecida como uma das principais modificações
presentes nas neoplasias (SUGIMURA; USHIJIMA, 2000). O polimorfismo MTHFR
C677T tem um papel importante no complexo metabolismo do folato e determina o
38
equilíbrio entre as várias formas do folato, essenciais para a metilação e síntese do
DNA. Este polimorfismo está associado a uma redução na atividade enzimática,
aumento da termolabilidade da enzima (HEKIM et al., 2005) e está associado com
níveis plasmáticos elevados de homocisteína, baixos níveis de folato sérico
(KLUIJTMANS et al., 1998) e hipometilação genômica (STERN et al., 2000), podendo
estar relacionado com o risco aumentado para o câncer de mama. O risco de câncer
conferido pelo polimorfismo C677T pode ser modificado pelo consumo de álcool,
tabagismo e dieta deficiente em ácido fólico e vitaminas B6 e B12, notáveis fatores
ambientais modificáveis. Porém, até o momento a literatura tem sido contraditória em
relação ao risco para CM atribuído a este polimorfismo e, portanto, faz-se necessário
novos estudos que correlacionem fatores clínicos, dietéticos e comportamentais e o risco
para CM.
39
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 Desenho do estudo
4.1.1 Área e população
O estudo foi realizado com mulheres que recorreram ao Serviço de Mastologia da
Maternidade Odete Valadares, da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais
(FHEMIG), em Belo Horizonte, Minas Gerais, no período de agosto de 2003 a março de
2004 e de janeiro a julho de 2006.
4.1.2 Delineamento epidemiológico
Foi realizado estudo epidemiológico do tipo caso-controle, mascarado, baseado
em hospital, para a avaliação de fatores nutricionais, clínicos e genéticos na
determinação do risco para desenvolvimento de câncer de mama. As mulheres que
recorreram ao hospital para realização de exames de rotina, cirurgia de mama ou
ginecológica, foram solicitadas a participar do estudo como voluntárias e solicitadas a
assinar Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO I). Após a cirurgia e
resultado histopatológico, os tumores e lesões encontradas foram classificados quanto
ao tipo histológico, estadiamento e status de receptores de estrogênio (RE) /
progesterona (RP).
As mulheres que tiveram diagnóstico de câncer de mama comprovado pelo exame
anatomopatológico compuseram o grupo de “casos” - CA. As mulheres que, após a
cirurgia, não apresentaram diagnóstico de câncer de mama e apresentaram
fibroadenoma, hiperplasia ductal atípica, papiloma ou outras doenças benignas da mama
constituíram o grupo de “doença benigna da mama” – DBM. Foram também
selecionadas mulheres que recorreram ao hospital para a realização de exames de rotina
e para a realização de cirurgias ginecológicas e que posteriormente tiveram mamografia
normal com Cat I ou Cat II, classificadas segundo o (BI-RADS, 1998; INCA, 2004),
fizeram parte do grupo “controle” – CO.
Questionários de consumo alimentar, sócio-econômico e clinico (Anexo II) foram
aplicados às voluntárias. Amostras de sangue foram coletadas e codificadas antes de
40
serem enviadas ao laboratório e o banco de dados foi aberto apenas após a análise de
todo material biológico.
4.1.3 Casuística - Cálculo do tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi calculado assumindo-se as seguintes premissas: nível
de confiança de 95%, poder do estudo de 80%, relação entre casos e controles de 1:1,
freqüência esperada do polimorfismo MTHFR C677T no grupo controle igual a 11%
(ARRUDA et al., 1998; SEMENZA et al., 2003; LEE et al., April 2004) e Odds ratio
igual a 2. Para compensar possíveis perdas a amostra foi acrescida em 10%.
O cálculo resultou em uma amostra composta por 206 mulheres apresentando
câncer de mama e igual número de mulheres com doença benigna da mama e controles,
totalizando 618 mulheres, considerando perda de 10% (por exclusão ou não participação
no projeto).
4.1.4 Critérios de exclusão
As mulheres que apresentaram história individual de qualquer outro tipo de câncer
em qualquer época da vida foram excluídas do estudo. As mulheres foram consideradas
para o grupo CA após a confirmação do diagnóstico anatomopatológico, cujo resultado
apresentado devia ser positivo para malignidade e invasor. Os casos com padrão
citopatológico de malignidade suspeitos ou indeterminados foram excluídos do estudo.
4.1.4.1 Critérios de exclusão para a avaliação dietética
As variações de hábitos alimentares da população são conseqüentes da área ou
microrregião de moradia do indivíduo, ou seja, é dependente do acesso aos alimentos,
da renda, dentre outros fatores. Deste modo, foram excluídas da avaliação dietética as
voluntárias que:
• Residiam na região de Belo Horizonte há menos de 10 anos;
• Apresentaram história de doença que requeria modificações dietéticas como
diabetes mellitus, insuficiência renal crônica ou aguda ou gota;
• Apresentaram câncer de mama ou DBM em período anterior a data da entrevista.
4.1.4.2 Critérios de exclusão para mulheres do grupo “controle”
As mulheres controles na qual a data da última mamografia (MMG) foi maior que
2 anos, ou que apresentaram MMG com Categoria 0, 3, 4 ou 5 de acordo com a
41
classificação BI-RADS, segundo a Sociedade Brasileira de Mastologia foram excluídas
do estudo, como também aquelas que apresentaram história prévia individual de lesão
benigna na mama ou que possuíam história familiar de câncer de mama.
4.2 Coleta de dados
A coleta dos dados ocorreu em duas etapas anteriores ao diagnóstico de neoplasia
maligna da mama, caracterizando um estudo cego.
Na primeira
etapa da pesquisa foi realizada entrevista, na qual as pacientes foram
informadas sobre a necessidade da realização da pesquisa, a importância da participação
e os procedimentos a serem executados e posteriormente foi realizada avaliação
antropométrica. Na segunda etapa foi obtido sangue venoso periférico de cada
voluntária como descrito abaixo.
Na entrevista foi utilizado questionário contendo identificação completa, situação
conjugal, escolaridade, tipo de ocupação, renda líquida familiar mensal aproximada,
número de membros da família, além de hábitos gerais como tabagismo e etilismo e
dados clínicos relevantes como paridade, uso contraceptivos orais e de terapia
hormonal, menopausa, idade da menarca dentre outros (Anexo II). Foi também aplicado
questionário semi-quantitativo de freqüência de consumo alimentar (QSFA), conforme
descrito abaixo. Estes questionários foram aplicados por nutricionistas ou estudantes de
Nutrição qualificados e treinados, por ocasião da consulta médica, mamografia ou
cirurgia.
4.2.1 Variáveis avaliadas
4.2.1.1 Variáveis sociodemográficas:
Tempo e local de residência: foi considerado o tempo de residência em anos e o
local de residência, com a finalidade de manter completude e uniformidade dos fatores
sociodemográficos.
Situação conjugal: quanto ao estado civil, as mulheres foram classificadas em
casadas, separadas, viúvas e solteiras (IBGE, 2000). Assim as mulheres solteiras foram
definidas como a exposição ao risco e as não solteiras foram definidas como as
mulheres não expostas ao risco.
42
Escolaridade: a classificação da escolaridade foi estabelecida de acordo com a
última série concluída com aprovação no nível ou grau mais elevado que havia
freqüentado (IBGE, 2000), seguindo as classificações:
• Não alfabetizada ou sem instrução com menos de um ano de estudo – para a
pessoa que nunca freqüentou escola ou, embora tenha freqüentado, não concluiu
pelo menos a 1
a
série do Ensino Fundamental e não aprendeu a ler nem escrever.
• Alfabetizada/ Alfabetização de adultos
• Antigo primário incompleto/ 1 -3ªsérie
• Antigo primário incompleto/ Elementar completo/1 -4ªsérie
• Ginásio incompleto/ 5 -7ªsérie
• Antigo clássico completo/ Normal incompleto/ Ensino médio incompleto
• Antigo clássico completo/ Normal completo/ Ensino médio completo
• Superior/ Superior mestrado/ Superior doutorado
Deste modo, mulheres com ginásio incompleto ou menos foram expostas ao risco e as
mulheres com ginásio completo ou mais não foram expostas ao risco.
Profissão/Ocupação: a classificação foi baseada na seção de atividade do
trabalho principal (IBGE, 2000). A profissão ou ocupação de cada entrevistada foi
incluída no item da seção que mais se assemelhava, conforme estabelecido: educação,
saúde e serviços sociais e outros serviços coletivos sociais e pessoais e serviços
domésticos.
Renda mensal familiar e per capita: foi considerado como renda mensal
familiar, o total adquirido pelos membros da família que trabalham, e renda per capta o
resultado obtido da renda líquida familiar pelo número de membros da família. Assim, o
valor da mediana da renda mensal familiar foi $700,00, então a variável de exposição ao
risco foi definida como mulheres com renda mensal inferior a $700,00 e mulheres não
expostas aquelas que obtiveram renda mensal superior a $700,00. Já a renda per capta
foi categorizada em tertis, ou seja: P1= mulheres com renda per capita menor ou igual a
$150,00 foram expostas ao risco, P2= mulheres com renda per capita maior que
$150,00 e menor ou igual a $300,00 e P3 = renda per capita maior que $300,00.
43
4.2.1.2 Variáveis Clínicas
História prévia de lesão benigna da mama: foi investigada a existência ou não
de história de DBM considerando a memória / conhecimento da paciente sobre sua
história clínica. Assim, mulheres que foram expostas ao risco foram aquelas com
história prévia de lesão benígna da mama, ao passo que aquelas não expostas ao risco de
CM foram aquelas que não expressaram conhecimento sobre a sua história prévia de
lesão benígna da mama.
História familiar de neoplasia da mama: em caso afirmativo, optou-se por
subdividir a presença de câncer de mama em parentes de primeiro grau, considerando
mãe, irmãs, filha e primas de primeiro grau; e parentes de segundo e terceiro graus,
considerando avó, tia e primas de segundo grau, conforme descrito por (JOBSEN et al.,
2000). Foi considerado como exposto ao risco de CM, as mulheres com parentes de
primeiro e segundo grau com história de CM e a não exposição ao risco para a
ocorrência de CM a história familiar negativa de parente com neoplasia da mama.
4.2.1.3 Variáveis ginecológicas e obstétricas
Idade da menarca: foi considerada a idade em anos em que ocorreu o primeiro
episódio de menstruação. Então, meninas que tiveram a data da menarca inferior a 13
anos foram expostas ao risco de CM e aquelas com idade superior a 13 anos foram
considerados como não expostas ao risco.
Idade da primeira gestação: foi considerada a idade em anos em que ocorreu a
primeira gravidez. Portanto, mulheres que tiveram o primeiro filho com idade menor
que 22 anos não foram consideradas como expostas ao risco, já mulheres que tiveram o
primeiro filho com idade maior ou igual a 22 anos foram consideradas como expostas
ao risco de CM.
Número de gestações com filhos vivos: considerou-se o número de gestações no
qual o filho, considerado nascido vivo quando, após a extração ou expulsão completa do
corpo materno, independentemente do tempo de duração da gestação, manifestou algum
sinal de vida (respiração, choro, movimento de músculos de contração voluntária,
batimento cardíaco), ainda que tenha falecido em seguida (IBGE, 2000).
44
Número de abortos: considerou-se o número total de abortos sofridos pela
mulher considerando o abortamento como sendo a interrupção da gravidez antes da 22ª
semana de gestação (WHO, 2005). Neste estudo não houve referência ao caráter
espontâneo ou induzido.Assim, foi considerado como variável de exposição ao risco
para a ocorrência de CM mulheres que tiveram abortos, independente do número de
abortos e o fato da mulher não ter tido abortos foi aqui considerado como a não
exposição ao risco.
Número de natimortos: considerou-se o número total de filhos nascidos mortos
aquele óbito ocorrido antes da expulsão completa do corpo materno, de um produto da
concepção que tenha avançado 22 semanas completas ou mais de gestação e que após a
extração ou expulsão desse produto do corpo materno ele não tenha manifestado
nenhum sinal de vida como respiração, choro, movimento de músculos de contração
voluntária, batimento cardíaco (WHO, 2005). Foi considerada como variável de
exposição ao risco de CM, mulheres que tiveram natimortos e a não exposição ao risco
de CM, mulheres que não apresentaram natimortos.
Aleitamento materno: para a classificação de aleitamento materno, considerou-se
aleitamento predominantemente exclusivo aquele que a única fonte de alimento para o
recém-nascido era o leite materno, podendo ocasionalmente receber água ou chá; e
aleitamento materno parcial, aquele no qual o bebê recebia outros alimentos como sucos
e papas; ambos por um período mínimo de seis meses (COFFIN et al., 1997; OSIS et
al., 2004) Assim, a não amamentação foi definida como a não exposição e categorizada
como risco.
Uso de contraceptivo oral: os contraceptivos orais foram classificados como
conjugados quando incluíam estrogênio e progesterona em cada ciclo e não-conjugados
quando continham apenas progesterona em cada ciclo. A via de administração
(intramuscular, intravaginal, intradérmico e oral) e o tempo de uso também foram
questionados. Portanto, o uso de CTO foi definido como a exposição ao risco de CM e o
não uso de CTO foi considerado neste estudo como a não exposição ao risco.
Menopausa: para caracterizar o estado pós-menopausal, considerou-se a ausência
de menstruação por um período de 12 meses anterior à entrevista (FAVARATO, 2000).
Assim, foi categorizado neste estudo mulheres com menopausa em idade inferior a 47
45
anos como não expostas ao risco para a ocorrência de CM, já as mulheres que
apresentaram menopausa em idade maior ou igual a 47 anos foram consideradas como
expostas ao risco.
Terapia de Reposição Hormonal (TRH): para a presença da TRH, considerou-
se o nome comercial do medicamento, a classificação do hormônio (conjugado ou não
conjugado), bem como a via de administração e o tempo de uso. Foi considerado como
variável de exposição ao risco o uso de TRH.
4.2.1.4 Variáveis Antropométricas
Peso: as pacientes foram pesadas utilizando-se balança eletrônica TANITA -
Tanita Body Fat Monitor Scale (Modelo TBF 531, Tanita Corporation of America,
Illinois, USA), com capacidade para 150 kg e sensibilidade de 100 g. Para a aferição do
peso, as pacientes foram orientadas a retirar o máximo de roupas, sapatos e adornos,
permanecendo no centro da plataforma com o peso distribuído centralmente entre os pés
até a confirmação do valor, conforme as técnicas descritas por (JELLIFE, 1966) e
atualizadas por (FRISANCHO, 1993). Também foi solicitado que a paciente esvaziasse
a bexiga antes da aferição do peso. Assim, a mediana do peso atual das mulheres foi
63,1 Kg, portanto foi considerado neste estudo como variável de exposição ao risco para
CM mulheres com peso maior ou igual a 63,1 Kg e a variável de não exposição ao risco
mulheres com peso inferior a 63,1 Kg.
Altura: a altura foi determinada utilizando-se um antropômetro vertical Altura
Exata
com haste rígida dotada de uma escala bilateral de 35 a 213 cm e divisão de
1 mm e base de sustentação metálica. As pacientes foram medidas em posição ereta,
com os joelhos juntos, de modo que as costas permanecessem mais retas possíveis,
possibilitando que a fossa poplítea, as nádegas e os ombros pudessem tocar ou
aproximar a haste rígida do antropômetro (JELLIFE, 1966; FRISANCHO, 1993). A
mediana da altura das mulheres casos e controles do estudo foi 156,3 cm, portanto foi
considerada como a não exposição ao risco altura menor a 156,3 cm. e foi definido
como a exposição ao risco mulheres com altura maior ou igual a 156,3 cm.
Índice de Massa Corporal – IMC: o IMC foi calculado pela relação do peso
corporal (Kg) pela estatura (m) ao quadrado. Os pontos de corte propostos pela
46
WHO,2003 foram utilizados para classificação do estado nutricional, conforme o
Quadro I. Para fins das análises as mulheres foram separadas em dois grupos, um
composto por mulheres eutróficas e de baixo peso (IMC < 24,9 Kg/m
2
) e outro
considerado como sobrepeso (IMC > 25 Kg/m
2
). Assim, foi definido neste estudo como
variável de expoxição mulheres classificadas como sobrepeso e a variável de não
exposição ao risco foi considerado como mulheres eutróficas ou de baixo peso.
Quadro I – Classificação do índice de massa corpórea de adultos, segundo
recomendações da WHO (2003).
Classificação Valores de IMC (kG/M
2
)
Baixo peso <18,5
Eutrofia 18,5 - 24,9
Sobrepeso 25,0 - 29,9
Obesidade I 30 - 34,9
Obesidade II 35 - 39,9
Obesidade III > 40,0
Fonte: Adaptado de (WHO, 2003)
Porcentagem de gordura corporal: O método utilizado para estimativa da
porcentagem de gordura corporal foi a bioimpedância elétrica vertical com o uso do
monitor TANITA®, modelo 2001W-B, de capacidade de 136 kg, com precisão de 1%
para gordura corporal (COSTA et al., 2001).
A classificação do estado nutricional de acordo com a porcentagem de gordura
corporal foi feita utilizando pontos de corte propostos por Gallagher e colaboradores
(NIH, 1998; GALLAGHER et al., 2000), conforme o Quadro II.
47
Quadro II – Classificação do estado nutricional segundo valores de porcentagem de
gordura corporal para o sexo feminino.
Classificação do Estado Nutricional Idade
(Anos)
Baixo Peso Eutrofia Sobrepeso Obesidade
20 – 39 Até 20,9% 21 a 32,9% 33 a 38,9% > 39%
40 – 59 Até 23% 23 a 33,9% 34 a 39,9% >40%
60 – 79 Até 23% 24 a 35,9% 36 a 41,9% >42%
Para fins das análises as mulheres foram separadas em dois grupos, um composto
por mulheres eutróficas e de baixo peso e outro considerando mulheres com sobrepeso e
obesidade. Assim, foi considerada como variável de exposição ao risco mulheres
classificadas como sobrepeso e mulheres eutróficas ou de baixo peso foram
consideradas como não expostas ao risco.
Circunferência da cintura: a circunferência da cintura é uma medida
conveniente e simples de realizar, além de ser um índice aproximado da gordura
abdominal e gordura total (OMS, 1995). A medida do perímetro da cintura (cm) foi
obtida por meio de fita métrica milimetrada e inelástica com divisão de 1 mm, no nível
de 2,5 cm da cicatriz umbilical e abaixo da costela, na linha média axilar, com o
indivíduo em pé, conforme proposto pela OMS (1995). Utilizou-se como ponto de corte
um valor superior ou igual a 88 cm, estabelecido pela WHO (2003), para verificar risco
de co-morbidades.
Estadiamento dos tumores: As neoplasias malignas da mama foram
classificadas de acordo com a sexta edição do Sistema TNM, da American Joint
Comittee on Cancer (AJCC) (GREENE et al., 2002). Foi realizado estadiamento
patológico e não clínico, uma vez que os laudos foram analisados após as cirurgias da
mama. Os dados do tumor incluindo o tipo histológico e pesquisa imuno-histoquímica
de receptores de estrógeno e progesterona foram obtidos dos laudos do exame anátomo-
patológico arquivados no SAME da Maternidade Odete Valadares. Nem todos os
prontuários foram informativos para a totalidade dos dados clínicos. Todos os dados
foram compilados em uma planilha, para arquivo e análise estatística.
48
Quadro III – Critérios de estadiamento patológico para câncer de mama (TNM)
Tumor
Tumor in situ pTis
< ou = 2 cm pT1
< ou = 1 cm pT1 mic
até 0,5 cm pT1a
0,5 a 1,0 cm pT1b
1 a 2 cm pT1c
> 2 a 5 cm pT2
> 5 cm pT3
Invadir pele ou músculo ou for carcinoma inflamatório pT4 (T4 a –invade parede
torácica, T4b pele, T4 c
ambos, T4d- inflamatório)
LINFONODO
0 linfonodos pN0
Micrometástase, > 0,2mm e < ou = 2 mm pN1mi
1 a 3 linfonodos axilares pN1a
Linfonodos mamários internos com metástase
microscópica por biópsia de Linfonodo sentinela, mas
não clinicamente aparente.
pN1b
1 a 3 linfonodos axilares e mamários internos com
metástase microscópica por biópsia de linfonodo
sentinela, mas não clinicamente aparente.
pN1c
4 a 9 linfonodos axilares pN2a
Linfonodos mamários internos, clinicamente aparentes,
sem linfonodos axilares
pN2b
> ou = 10 linfonodos axilares ou infra- claviculares pN3a
Linfonodos mamários internos, clinicamente aparentes,
com linfonodos axilares e mamários internos com
metástase microscópica por biópsia de linfonodos
sentinela, mas não clinicamente aparente.
pN3b
Linfonodos supra claviculares pN3c
METÁSTASE
Sem metástase à distância M0
Com metástase à distância M1
Fonte: (GREENE et al., 2002)
49
Quadro IV – Grupamento por estádios
Estádio 0 Tis N0 M0
Estádio 1 T1* N0 M0
Estádio IIA T0
T1*
T2
N1
N1
N0
M0
M0
M0
Estádio II B T2
T3
N1
N0
M0
M0
Estádio IIIA T0
T1*
T2
T3
N2
N2
N2
N1, N2
M0
M0
M0
M0
Estádio IIIB T4 N0, N1, N2 M0
Estádio IIIC Qualquer T N3 M0
Estádio IV Qualquer T Qualquer N M1
Nota: *T1 inclui T1 mic.
4.2.1.5 Variáveis de estilo de vida
Nível de atividade física: para a classificação do nível de atividade física foram
utilizados os parâmetros elaborados pelo Centro de Estudos do Laboratório de Aptidão
Física de São Caetano do Sul (CELAFISCS, 2004), através do Questionário
Internacional de Atividade Física – IPAQ, versão curta. As mulheres foram
questionadas sobre a freqüência semanal e o tempo gasto para que elas realizassem a
atividade física. Entende-se por atividade física qualquer atividade ou movimentos
corporais realizados que aumentem a respiração e o batimento do coração ou façam
suar, incluindo atividade no trabalho, lazer, esporte (CELAFISCS, 2004). Classificou-se
como sedentária a mulher que não realizava nenhuma atividade física; pouco ativa
aquela que executava atividade física pelo menos 10 minutos por dia durante os cinco
dias da semana ou apresentava um total de 150 minutos por semana nas atividades
moderadas e vigorosas; ativa, aquela que apresentava atividade vigorosa com freqüência
superior ou igual a três dias por semana, com duração superior ou igual a 20 minutos
por sessão, ou atividade moderada ou caminhada com freqüência superior ou igual a
cinco dias por semana, com duração superior ou igual a 30 minutos por sessão, ou
50
qualquer atividade somada (caminhada + moderada + vigorosa) que resultasse numa
freqüência igual ou superior a cinco dias por semana e tempo gasto superior ou igual a
150 minutos por semana. Assim, foi considerado neste estudo como exposição ao risco
para a ocorrência de CM o sedentarismo e a prática de atividades leves, ao passo que a
prática de atividades moderadas e intensas foram consideradas como a não exposição ao
risco.
Etilismo: O etilismo foi avaliado através da investigação do consumo das
principais bebidas alcoólicas: pinga, cerveja, martini, campari, vinho e outros, contendo
o ano do início do consumo, o término, a quantidade e o tipo de recipientes utilizados
(copo, garrafa ou lata) e a freqüência em dia, semana ou mês. Foram considerados
“etilistas” pacientes que consumiam pelo menos 1 dose (10 gramas de álcool) de
qualquer bebida alcoólica com freqüência diária ou superior a 3 dias por semana (WHO,
2004). As “não etilistas” incluíram aquelas que nunca consumiam álcool ou
consumiam eventualmente “socialmente” geralmente no fim de semana, sem apresentar
repercussões sistêmicas da bebida. Assim, mulheres etilistas foram definidas neste
estudo como expostas ao risco e as consideradas não etilistas como as mulheres não
expostas ao risco.
De acordo com os critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS, 2004), os
indivíduos que consomem três ou mais doses por dia, ou mais de cinco doses em uma
ocasião pelo menos uma vez na semana, são considerados alcoolistas pesados. Uma
dose padrão (do inglês drink) corresponde a uma lata de cerveja, ou uma dose de uísque
ou cachaça. A maioria dos estudos prefere calcular a quantidade consumida de álcool
em gramas por dia (g/dia). Apesar de não haver um consenso bem definido, nota-se que
a maioria dos trabalhos padronizou a ingestão de álcool em leve (menos que 10g/dia),
moderada (10 a 30 g/dia) e pesada (maior que 30 g/dia).
Para as pacientes do grupo “etilistas”, foi calculada a quantidade de álcool
consumida por dia, em gramas, para cada tipo de bebida de acordo com o quadro
abaixo.
51
Quadro V – Quantidade de álcool (g) presente em algumas bebidas alcoólicas
Bebida Quantidade (Ml) Álcool v/v (%) Média de álcool (g)
Cerveja 350 4 a 6 13
Vinho branco/tinto 100 13 a 15 10
Gim, Rum, Vodka 45 35 a 45 16
Aguardente 45 30 a 38 12
Uísque 45 40 a 45 16
Licores 30 20 a 40 7
Fonte: (WHO, 2004) Fórmula para cálculo de gramas de álcool: volume (mL) x concentração v/v x 0,789
Tabagismo: Foram consideradas “tabagistas” as pacientes que fumavam pelo
menos um cigarro ao dia, independente do tempo de uso, porém foi identificado o
início, término e tempo de tabagismo. As “não-tabagistas” incluíram as mulheres que
nunca fumaram até o momento do diagnóstico de câncer de mama e aquelas que
pararam de fumar a cinco anos ou mais. No grupo das tabagistas, foi obtido o número
de cigarros fumados por dia, o tipo do cigarro e o tempo de uso do cigarro.
(SERVICES., 1989). Assim, foi considerada como variável de exposição ao risco
mulheres tabagistas e ex-tabagistas e mulheres que nunca fumaram foram consideradas
como não expostas ao risco.
4.2.1.6 Variáveis alimentares
Questionário Semi-quantitativo de Freqüência Alimentar – QSFA: em relação
aos hábitos alimentares, os dados foram obtidos por meio do QSFA, o qual é um
método que permite estimar a ingestão pregressa alimentar (ROHAN; POTTER, 1984).
Este foi composto por 146 itens, acompanhado de um álbum fotográfico de porções e
utensílios de medidas caseiras (ZABOTTO et al., 1996). Para o estudo em questão, o
QSFA foi desenvolvido tendo como base questionário previamente validado para
população da região com modificações (INAN, 1997).
O perfil quantitativo do questionário foi composto por freqüências de consumo de
determinados alimentos em dia, semana, mês e trimestre, assim como aqueles raramente
e nunca consumidos. O número de vezes que determinado alimento era consumido
gerou um fator de consumo, que, por sua vez, foi multiplicado pelo peso da porção
52
estimado por um álbum de registro fotográfico dos alimentos (ZABOTTO et al., 1996).
Dessa forma, estimou-se a quantidade de alimento consumido por dia.
Para determinar alguns fatores dietéticos relacionados ao perfil qualitativo da
dieta, o questionário foi dotado de questões abertas, que abordavam a forma de preparo
e utilização dos alimentos, assim como outros aspectos relacionados à alimentação. O
QSFA buscou determinar o consumo relativo a um período de até cinco anos antes da
data da entrevista (WILLETT, 1998).
4.2.2 Obtenção das amostras biológicas
Foi coletado, no dia da entrevista, esfregaço bucal da mucosa da bochecha do
paciente com ajuda de uma escova estéril própria. As células foram coletadas através de
movimentos circulares. Posteriormente, as células foram depositadas em microtubos de
1,5 mL novos e estéreis, devidamente etiquetados e codificados, contendo 1 mL de
etanol absoluto.
Alternativamente, foram coletados aproximadamente 4 mL de sangue periférico
em frascos codificados contendo EDTA. O sangue foi centrifugado para obtenção de
plasma e a papa de células foi armazenada a -20º C até a utilização.
4.2.3 Extração do DNA da amostras provenientes de células da mucosa bucal
O DNA das amostras de células da mucosa oral foi extraído seguindo-se o
protocolo de Miller (MILLER et al., 1988) modificado em nosso laboratório. O tubo
contendo o esfregaço bucal foi centrifugado a 14000 x g por 10 minutos em
microcentrífuga, a fim de separar o etanol das células. O sobrenadante foi descartado
em solução de hipoclorito de sódio e o tubo foi invertido com o pellet de células em
papel absorvente limpo. A seguir, 200µl de solução de High TE (Tris-HCl pH 8,0
100mM; EDTA pH 8,0 40mM) foi adicionado e vortexado fortemente para romper
membrana celular. Foi adicionado 270µl de solução de lise de Madisen (Tris–HCl
0,1M pH8,0; EDTA 0,5M pH8,0; SDS 0,2%; NaCl 1M) pré-aquecida a 55
ο
C e 10µl de
solução de proteinase K e vortexado rapidamente para que a enzima não perdesse a sua
atividade e incubado em banho-maria a 55
ο
C over night. Após a digestão, foi
adicionado 120µl de solução de NaCl 2,5M e vortexado. O DNA foi precipitado
adicionando 600µl de isopropanol gelado e incubando-se a 4
ο
C over night.
Posteriormente, os tubos foram centrifugados a 14000xg por 10 minutos e descartou-se
53
cuidadosamente o sobrenadante. A seguir, foi adicionado 100µl de EtOH 70% e o pellet
foi ressuspendido. Os tubos foram centrifugados novamente a 14000 x g por 10 minutos
e o EtOH foi descartado, invertendo-se os tubos sobre papel absorvente limpo. Foi
adicionado 100µl de solução de água destilada, deionizada e autoclavada em cada tubo.
Incubou-se over night a 4
ο
C. No dia seguinte, as amostras foram armazenadas em
freezer a -20
ο
C.
4.2.4 Extração do DNA da amostras provenientes de células do sangue
periférico
A cada 2 mL de papa de células do sangue contidos em tubos
devidamente
etiquetados, foi adicionado 10 mL de TRIS:NH
4
Cl (1:9) aquecido a 37°C, foi
homogeneizado e incubado a 37°C por 5 minutos. Centrifugou-se a 14000 x g por 10
minutos; aspirou-se e foi descartado o sobrenadante deixando 4 mL. Repetiram-se os 3
passos anteriores por 2 vezes. Adicionou-se 10ml de solução salina 0,85%;
homogeneizou-se e centrifugou-se a 14000 x g por 10 minutos, aspirou-se descartando o
sobrenadante. Posteriormente, adicionou-se 1,5ml de High TE (TrisHCl 100mM; EDTA
40mM pH 8,0) ressuspendendo o pellet fortemente e completamente. Por fim,
adicionou-se 2,0ml de mistura de lise de Madissen (TrisHCl 0,1M; EDTA 0,04M; SDS
0,2%; NaCl 1M pH8,0) pré-aquecida a 50°C, com seringa descartável e agulha de
calibre grosso, a fim de lisar as células. Adicionou-se 50µL de solução de proteinase K
(20mg/ml) e incubou-se a 37°C overnigth.
Na etapa seguinte, adicionou-se 4ml de fenol saturado com TRIS
homogeneizando por 20 minutos lentamente, centrifugou-se a 14000 x g por 5 minutos
aspirando a fase aquosa para novo tubo. Adicionou-se 4ml de clorofórmio: álcool
isoamílico (24:1) a temperatura ambiente; homogeneizando por 20 mais minutos.
Centrifugou-se a 14000 x g por 5 minutos; aspirou-se a fase aquosa, transferindo-a para
tubo novo. Adicionou-se 400µL de acetato de amônio à solução (Concentração final );
seguindo a adição de 4,5 mL de álcool isopropílico gelado homogeneizando lentamente
até a precipitação do DNA.
Por fim pescou-se o DNA com pipeta Pasteur de ponta puxada, deixando o DNA
secar por 2 minutos aproximadamente, transferiu-se o DNA para tubo eppendorf com
300µL (250µL quando pouco DNA) de Low TE pH 8,0 (Tris HCl 10mM pH8,0 /EDTA
1mM pH 8,0) ou água destilada e deionizada autoclavada. O tubo foi tampado com
54
parafilme, colocado a 50°C por 2 horas. Retirou-se o parafilme, e incubou-se overnigth
a 37°C, após o que, estocou-se a 4°C.
4.2.5 Avaliação e quantificação do DNA em gel de agarose ou
espectrofotômetro:
As amostras de DNA extraídas do esfregaço bucal, foram avaliadas quanto à sua
integridade e quantificadas por método visual e comparativo, visto a menor quantidade
de DNA obtida por esse método. Um volume de 2µL das amostras de DNA foi aplicado
em gel de agarose 0,8% em TAE 0,5 X e submetido a uma corrente elétrica de 80 volts
por 60 minutos; o gel foi corado com uma solução de brometo de etídeo (5µg/mL)
durante 45 minutos, e posteriormente visualizado sobre um transiluminador de luz
ultravioleta.
As intensidades das bandas relativas às amostras foram comparadas às bandas de
diferentes concentrações de DNA humano previamente preparado e quantificado,
corridas em canaletas adjacentes do mesmo gel. Após a quantificação por comparação
das intensidades das bandas.
Amostras de DNA originadas de sangue periférico, que obtiveram um melhor
rendimento quantitativo que o esfregaço bucal, foram quantificadas em
espectrofotômetro com diluição de 25 vezes, lida tanto em 280nm quanto em 260nm
para avaliação da pureza do DNA.
As amostras de DNA obtidas e quantificadas foram secas em speed vaccum e
suspensas em água destilada e deionizada estéril para concentração de DNA de
20ng/µL.
4.2.6 Genotipagem do polimorfismo da MTHFR por PCR-RFLP (Polimorfismo
de Comprimento de Fragmento de Restrição – Reação em Cadeia da
Polimerase)
Os DNAs obtidos das amostras de esfregaço e sangue foram amplificados pela
PCR com iniciadores específicos e submetidos à digestão pela enzima de restrição Hinf
I, conforme protocolo descrito previamente (FROSST et al., 1995) modificado em
nosso laboratório. As condições das PCRs para as amostras de DNA obtido de sangue e
de esfregaço bucal não foram as mesmas, conforme descrito a seguir.
55
4.2.7 Reação em Cadeia da Polimerase utilizando-se DNA de esfregaço bucal
A amplificação da seqüência gênica de 198 pares de base do gene da
MTHFRC677T, que contem os pontos de mutação dos aminoácidos nas posições 175 e
198, foi realizada utilizando-se os iniciadores MTHFR677F: 5’ TGA AGG AGA AGG
TGT CTG CGG GA e MTHFR677R: 5’ AGG ACG GTG CGG TGA GAG TG
sintetizados por alfa DNA, Montreal, Quebec.
As reações ocorreram em um volume final de 50µL na presença de Tampão Tris-
HCl (pH 8,3) 200 mM , KCl 500 mM, MgCl
2
1,5 mM, dinucleotídeos trifosfatados 0,25
mM, 20 pmoles de cada iniciador, 10% de dimetil sulfoxido , 1.0 unidade de Taq DNA
polimerase (5U/µL) (Phoneutria) e 200 ng de DNA. Cada reação foi submetida a
aquecimento a 95º C durante 5 minutos para desnaturação seguida de 35 ciclos de
anelamento a 60º C, extensão a 72 º C e desnaturação a 95 º C com 1 minuto em cada
temperatura, seguido por 10 minutos de extensão final a 72º C em Termociclador
MJ96/MJ966 da Biosystems, Peltier Thermal Cycler.
4.2.8 Reação em Cadeia da Polimerase utilizando-se DNA de sangue periférico
A reação ocorreu em volume final de 20 µL contendo aproximadamente 100ng de
DNA, 4µL de tampão 5 X green Promega PCR, 250µM dNTPs, 40 pmoles de cada
iniciador (MTHFR677F e MTHFR677R) e 1 unidade de Taq DNA polimerase
(Promega) em termociclador MJ96/MJ966 (Biosystems, Peltier Thermal Cycler), sob as
seguintes condições: desnaturação a 95°C, por 5 minutos, seguidos de 35 ciclos, sendo:
1 minuto a 55°C, 1 minuto a 72°C e 1 minuto a 95°C. Ao final, seguiu-se uma extensão
a 72ºC, por 10 minutos.
O fragmento amplificado (198pb) foi analisado por meio de corrida eletroforética
em gel de poliacrilamida a 6%, em tampão TBE 1X, 80 V, corado pela prata.
4.2.9 Polimorfismo de Comprimento de Fragmento de Restrição (RFLP) para
HinfI
10 µL do produto de PCR foram digeridos com 1 unidade de Hinf I ( Invitrogen)
em volume final de reação de 13 µL (1 µL de tampão Invitrogen fornecido com a
enzima e 1,8 µl de H
2
O) a 37 °C, por 5 horas, seguido de inativação enzimática a 65ºC,
por 20 minutos. Aproximadamente 10 µL de cada produto de digestão foram utilizados
na eletroforese em gel de poliacrilamida 8% visualizado pela prata, sob as mesmas
56
condições supradescritas. Essa técnica utiliza-se da estratégia de que a presença do alelo
T cria um sítio de restrição para a enzima Hinf I. O homozigoto para o alelo C,
heterozigoto e homozigoto para o alelo T produzem, respectivamente, fragmentos de
198 pb; 198, 175 e 23 pb; e 175 e 23 pb.
Foi incluído em cada PCR um tubo contendo água deionizada estéril ao invés de
DNA, como controle negativo do experimento. A análise dos géis também foi realizada
por outro pesquisador, para garantir a certeza dos resultados. Todos os géis foram
fotografados e armazenados em arquivos devidamente codificados para apreciações
futuras. Ao total existem 66 fotos digitais dos respectivos géis armazenadas.
4.3 Processamento e Análise dos dados
4.3.1 Banco de dados e análise estatística
O banco de dados contendo todas as informações dos questionários de
identificação, antropometria e consumo alimentar foram digitados e analisados no
software SPSS (Software Package Statistical System) 12.0 for Windows.
Foram criadas 352 variáveis dispostas em colunas para 710 mulheres analisadas,
tendo-se, portanto, 249920 itens de dados.
Primeiramente, foi realizada a descrição da população segundo variáveis sócio-
demográficas, clínicas e gineco-obstétricas, por meio da análise descritiva dos dados
utilizando médias, desvio-padrões, medianas, valores mínimos e máximos.
Em seguida foi realizada a análise univariada binária, assumindo como variável
resposta ser caso ou controle, sendo as demais variáveis descritas abaixo como variáveis
explicativas. Quando as variáveis explicativas eram quantitativas e contínuas, a análise
estatística utilizada foi a Análise de Variância (ANOVA). Quando essas variáveis não
apresentavam distribuição normal ou homogeneidade das variâncias, foi utilizado o
teste de Kruskal Wallis para as variáveis com mais de dois atributos; neste caso as
variâncias foram comparadas pelas posições médias ou pelo ranqueamento. Quando as
variáveis eram qualitativas, ou foram categorizadas, a análise estatística utilizada foi o
teste de Qui-quadrado para comparação de proporções; nestes casos a medida de
associação utilizada foi a razão de odds (OR). Para controlar um possível efeito de
confusão entre as variáveis foi realizada a regressão logística.
57
As variáveis contínuas analisadas pela ANOVA foram idade, idade da primeira
gestação completa, idade da primeira mamografia, idade da menarca, idade da
menopausa, peso atual, altura, IMC, % gordura corporal, peso aos 18 anos, IMC aos 18
anos, ganho de peso desde os 18 anos, circunferência da cintura, circunferência do
quadril, relação circunferência quadril e variáveis do consumo alimentar.
As variáveis contínuas do consumo alimentar das vitaminas B6 e B12 que não
preencheram as premissas para a análise de variância foram analisadas pelo teste de
Kruskal Wallis.
As variáveis qualitativas ou categorizadas analisadas pelo teste de qui-quadrado
foram a faixa etária, situação conjugal, escolaridade, renda, número de filhos
(primíparas ou nulíparas), uso de CTO, tempo de uso de CTO, amamentação,
menopausa, aborto, natimortos, uso de TRH, tempo de uso de TRH, % GC (sobrepeso e
não sobrepeso), IMC (sobrepeso e não sobrepeso), prática de atividade física,
tabagismo, etilismo, consumo de ácido fólico e vitaminas B12 e B6, e freqüência dos
genótipos e alelos.
O teste qui-quadrado foi utilizado na análise univariada das freqüências dos
genótipos do polimorfismo MTHFR C677T em relação as variáveis clínicas como
etilismo, ácido fólico, menopausa e renda líquida.
Foi considerado nível de significância de 95% para todas as análises estatísticas
realizadas (P<0,05).
4.3.2 Análise dos dados de consumo alimentar
Os dados de consumo alimentar foram analisados inicialmente transformando-se o
consumo informado em gramas alimento/dia utilizando tabela de medidas caseiras
(PINHEIRO, LACERDA et al. 1994). Posteriormente, foram utilizadas tabelas de
composição de alimentos para quantificação dos macro e micronutrientes.
Preferencialmente, foi utilizada a Tabela Brasileira de Composição dos Alimentos
(TACO, 2006). Entretanto, aqueles alimentos que não foram encontrados na TACO,
foram analisados com uso de outra tabela de composição brasileira de alimentos, que
abrange principalmente alimentos industrializados (PHILIPPI, 2002). Os alimentos cuja
composição não foi encontrada nas tabelas anteriores foram analisados a partir de uma
referência internacional, a tabela da United States Departament of Agriculture (USDA,
2005). Para a compilação dos dados baseados nas tabelas acima, foi utilizado o software
DietPro Versão 4.0 (MONTEIRO; ESTEVES, 2001). No presente trabalho foi analisado
58
o consumo de calorias e das vitaminas B6, B12 e ácido fólico. Foi realizada a análise da
ingestão bruta das vitaminas e da ingestão corrigida pela densidade energética. A
ingestão corrigida pela densidade energética foi considerada como a ingestão
proporcional a 1000 kcal para eliminar o efeito da ingestão de calorias sobre os
nutrientes analisados.
4.3.3 Análise dos dados genéticos
As freqüências dos alelos foram obtidas por contagem gênica. As freqüências
genotípicas encontradas foram testadas para o equilíbrio de Hardy-Weinberg pelo teste
do qui quadrado utilizando-se o software Bioestat 3 (GUO; THOMPSON, 1992).
4.3.4 Análise de reprodutibilidade
A fim de se obter um controle de qualidade e confiabilidade dos dados, os testes
genéticos foram realizados em duplicata em 10% das amostras.
4.4 Aspectos éticos
As voluntárias ou responsáveis, depois de informadas sobre os objetivos da
pesquisa, o protocolo e os procedimentos a serem realizados, bem como os riscos e
benefícios da participação no estudo foram solicitadas a assinar o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO I). Foi realizado aconselhamento
nutricional logo após a aplicação do QSFA. O presente projeto foi submetido e
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Hospitalar do Estado de
Minas Gerais (CEP/FHEMIG) e pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa do
Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde (CONEP/CNS/MS) conforme
pareceres n° 310 de 14 de Julho de 2005 e n° 1889/2005 de 29 de Novembro de 2005,
respectivamente (ANEXO III).
59
5 RESULTADOS
5.1 ANÁLISE DESCRITIVA DA POPULAÇÃO DO ESTUDO
A amostra total foi composta por 710 mulheres. Foram excluídas da análise as
mulheres que apresentavam história prévia de outro tipo de câncer e aquelas cujos
questionários estavam incompletos ou em branco, além das mulheres que não obtiveram
mamografia (MMG) ou apresentaram diagnóstico insatisfatório. Desta maneira 654
mulheres de 12 a 92 anos compuseram a amostra, tendo sido excluídas 56 mulheres.
Destas 654 mulheres, 255 (39,00%) apresentavam câncer de mama (CA), 179 (27,40%),
eram controles (CO) e 220 (33,60%) apresentavam doença benígna da mama (DBM).
A Figura 2 mostra o histograma da distribuição da idade das mulheres que
compuseram a amostra, sendo a média 48,80 ± 13,51 anos de idade e mediana de 49
anos.
A Figura 3 apresenta os gráficos com a caracterização sócio-econômica das
mulheres avaliadas, mostrando a distribuição de freqüência conforme a escolaridade
(Figura 3A), a atividade profissional (Figura 3B), o estado conjugal (Figura 3C) e a
renda (Figura 3D). Quanto à escolaridade, 35,90% das mulheres tinham ginásio
completo ou mais, ao passo que 64,10% das mulheres tinham ginásio incompleto ou
menos. A principal atividade exercida pelas mulheres (54,50%) era caracterizada como
serviços domésticos. A maior parte das mulheres avaliadas não era solteira (75,10%) e
24,90% das mulheres entrevistadas eram solteiras. O gráfico D apresenta a renda per
capita das mulheres, sendo que, 40% das mulheres tinham uma renda maior que $300,
00, 34,20% tinham uma renda entre $150,00 e $300,00 e 37,30% tinham uma renda
mensal inferior a $150,00. A renda líquida média da população foi R$ 872,39 ± 778,16
com mediana de R$ 622, 50, enquanto que a renda média per capita foi de R$ 268,67 ±
249,21 e mediana de R$ 200,00.
60
Figura 2 – Histograma da distribuição da idade em anos de 651 mulheres avaliadas.
Intervalo de idade (anos)
61
35,90%
N=233
64,10%
N=416
Ginásio completo ou +
Ginásio incompleto ou -
Figura 3 – Caracterização sócio-econômica das mulheres avaliadas:
A – Escolaridade ; B - Atividade profissional ; C – Estado conjugal; D - Renda
9
,
7
0
%
N
=
6
3
1
,
8
0
%
N
=
1
2
3
,
7
0
%
N
=
2
4
27,10%
N=178
54,50%
N=354
Aposentada e
pensionista
Educação
Saúde
Serviços sociais,
coletivos e pessoais
Serviços domésticos
24,90%
N=162
75,10%
N=487
Solteira
Não solteira
28,40%
N=182
37,30%
N=239
34,20%
N=182
<= R$150,00
> R$150,00 e <=R$300,00
> 300,00
(A)
(D)
(C)
(B)
62
A Tabela 1 apresenta a caracterização das variáveis clínicas e gineco-obstétricas
das mulheres avaliadas, mostrando as freqüências e porcentagens da ocorrência de
história prévia de DBM, história familiar de CM, pelo menos uma gestação completa,
uso de contraceptivos orais (CTO), amamentação, aborto, natimortos e TRH.
A Figura 4 apresenta a classificação das doenças benignas da mama (DBM)
encontradas nas mulheres avaliadas. Das mulheres com DBM, 106 (48,18%) foram
diagnosticadas com fibroadenomas, 54 (24,54%) com outras lesões mamárias não-
proliferativas, como por exemplo, cistos, metaplasia apócrina e hiperplasia simples. Por
outro lado, 27 mulheres (12,27%) foram diagnosticadas com lesões proliferativas sem
atipias (hiperplasia típica, papilomas e adenose esclerosante), 22 (10,00%) com
alterações fibrocísticas de mama, 7 (3,20%) das pacientes foram diagnosticadas com
tumor phylloides benigno e finalmente, 4 (1,81%) com hiperplasia atípica.
Dentre os fatores de história clínica, a história familiar de câncer de mama e
história prévia de doença benigna da mama, foi investigada somente no grupo de CA e
DBM, sendo fator de exclusão para o grupo CO. Foram encontradas 76 mulheres
(60,80%) no grupo CA e 49 (39,20%) do grupo DBM com história familiar de câncer de
mama. Por outro lado, foram encontradas 50 mulheres (36,20%) do grupo CA e
finalmente, 88 (63,80%) do grupo DBM com história prévia de doença benigna da
mama.
Para o grupo CA, foi realizado o estadiamento dos tumores e determinado o status
dos receptores de estrógeno. Quanto à classificação de tumores avaliados conforme
status de receptores de estrogênio (RE), do total de mulheres avaliadas para esse teste,
118 (69,40%) demonstraram resultado negativo e 52 (30,60%) resultado positivo (dados
não mostrados). Conforme demonstrado na Figura 5, 82 (32,20%) se encontravam no
estádio IIA, 60 (23,50%) no estádio I, 27 (10,60%) no estádio IIB, 25 (9,80%) no
estádio IIIA, 20 (7,90%) no estádio 0, 7 (2,80%) no estádio IIIB, 5 (2,00%) no estádio
IIIC, 2 (0,80%) no estádio IV e 1 (0,40%) no estádio II. Os dados anatomo patológicos
obtidos foram insuficientes para realizar a classificação do estadiamento patológico em
26 (9,80%) das mulheres.
63
Tabela 1 – Caracterização das variáveis clínicas e gineco-obstétricas de mulheres
atendidas pelo serviço de mastologia da Maternidade Odete Valadares, 2006.
Variável
#
Sim
N (%)
Não
N (%)
História prévia de DBM (N=643)
138 (21,50) 505 (78,50)
História familiar de câncer de Mama (N=642)
125 (19,50) 517 (80,50)
Pelo menos uma gestação completa (N=654)
511 (78,10) 143 (21,90)
Uso contraceptivo (N=651)
385 (59,50) 262 (40,50)
Amamentação (N=651)
464 (71,30) 187 (28,70)
Aborto (N=637)
207 (32,50) 430 (67,50)
Natimortos (N=635)
63 (9,90) 572 (90,10)
Menopausa (N=645)
336 (52,10) 309 (47,90)
Terapia Reposição Hormonal (N=643)
91 (14,20) 552 (85,80)
# Valor de N para cada variável pode variar devido à falta de dados.
64
48,18 (106)
24,54 (54)
12,27 (27)
1,81 (4)
10,00 (22)
3,20 (7)
0
10
20
30
40
50
60
Doença Benigna da Mama
Pacientes % (n)
Fibroadenomas
Outras lesões mamárias
não-proliferativas
Lesões proliferativas
sem atipias
Hiperplasia atípica
Alterações fibrocísticas
de mama
Tumor phylloides benigno
Figura 4 – Classificação das Doenças Benignas da Mama de 220 mulheres atendidas
pelo serviço de mastologia da Maternidade Odete Valadares, 2006.
65
20
60
1
82
27
25
7
5
2
26
0 20 40 60 80 100
Estádio 0
Estádio I
Estádio II
Estádio IIA
Estádio IIB
Estádio IIIA
Estádio IIIB
Estádio IIIC
Estádio IV
Sem classificação *
Freqüência da classificação
Figura 5: Estadiamento dos tumores segundo TNM de mulheres com câncer de mama
atendidas pelo serviço de mastologia da Maternidade Odete Valadares, 2006.
66
5.2 FATORES DE RISCO PARA O CÂNCER DE MAMA
5.2.1 Análise univariada
A Tabela 2 apresenta os dados referentes às variáveis sócio-demográficas de 255
mulheres CA e 179 CO categorizadas pela mediana, exceto a situação conjugal, no qual
as mulheres foram classificadas em solteiras ou não solteiras.
As mulheres com idade maior ou igual a 51 anos apresentaram 2,87 vezes mais
chance de apresentarem CM do que as mais jovens (p < 0,001), não existindo, no
entanto, diferença na chance de ser caso entre mulheres solteiras e não solteiras
(p=0,447).
Mulheres com baixa escolaridade (primário completo ou menos) apresentaram
uma tendência não significativa (p=0,078) de apresentar maior risco (OR=1,41;
IC:0,979 – 1,529) de desenvolver CM comparado às mulheres com alta escolaridade
(ginásio incompleto ou mais).
As mulheres que tinham uma renda familiar considerada baixa para essa
população (R$ < 700,00) apresentaram um risco de 1,87 vezes maior que as mulheres
consideradas com alta renda familiar (R$ > 700,00) de apresentar CM (p=0,002).
A Tabela 3 mostra os dados referentes às variáveis clínicas e gineco-obstétricas
avaliadas. As mulheres que não tinham filhos apresentaram 2 vezes mais chance de
desenvolvimento de CM comparadas às mulheres que tinham um ou mais filhos
(p=0,010).
Quanto ao uso de hormônios exógenos, o uso de contraceptivo oral (CTO) foi um
fraco fator protetor, isto é, 0,62 vez menos chance de desenvolvimento de CM
comparado às mulheres que não usaram CTO (p=0,021). As mulheres que usaram CTO
por menos de cinco anos tiveram uma chance 50% menor de apresentar CM (p=0,025).
Quando o uso aumenta para cinco anos ou mais, apesar de não significativo (p=0,176) a
chance passa a ser 28% menor.
67
Tabela 2 – Análise univariada com os valores das freqüências das variáveis sócio-
demográficas de 255 mulheres com câncer de mama e 179 controles atendidas pelo
serviço de mastologia da Maternidade Odete Valadares, 2006
Variável
#
Total
Casos
N (%)
Controles
N (%)
OR
(IC 95%)
P*
Idade (anos)
< 51
> 51
214
219
99 (46,30)
156 (71,20)
115 (53,70)
63 (28,80)
1
2,87 (1,93 - 4,27)
0,000
Situação conjugal
Não solteiras
Solteiras
338
93
196 (58,00)
58 (62,40)
142 (42,00)
35 (37,60)
1
1,20 (0,74 - 1,92)
0,447
Escolaridade
Ginásio incompleto ou
+
Primário completo ou -
184
249
99 (53,80)
155 (62,20)
85 (46,20)
94 (37,80)
1
1,41 (0,96 – 1,52)
0,078
Renda (R$)
> 700, 00
< 700,00
215
213
111 (51,60)
142 (66,70)
104 (48,40)
71 (33,30)
1
1,87 (1,26 - 2,77)
0,002
# Valor de N para cada variável pode variar devido à falta de dados.
* valor de P para comparação de freqüências (qui-quadrado).
68
Tabela 3 – Análise univariada com os valores das freqüências das variáveis clínicas e
gineco-obstétricas de 255 mulheres com câncer de mama e 179 controles atendidas no
serviço de mastologia da Maternidade Odete Valadares, 2006
Variável
#
Total
Casos
N (%)
Controles
N (%)
OR
(IC 95%)
P*
Primíparas ou multíparas
Nulíparas
75
359
54 (72,00)
201 (56,00)
21 (28,00)
158 (44,00)
1
2,02 (1,17 – 3,48)
0,010
Contraceptivo
Não
Sim
180
247
118 (65,60)
134 (54,30)
62 (34,40)
113 (45,70)
1
0,62 (0,42 -0 ,93)
0,021
Tempo de uso (anos)
0
< 5
> 5
180
119
121
118 (65,60)
58 (48,70)
70 (57,40)
62 (34,40)
61 (51,30)
51 (42,10)
1
0,50 (0,31 - 0,80)
0,72 (0,43 - 1,15)
-
0,004
0,176
Amamentação
Sim
Não
332
99
186 (56,00)
68 (68,70)
146 (44,00)
31 (31,30)
1
1,72 (1,06 - 2,77)
0,025
Menopausa
Não
Sim
163
266
58 (35,60)
195 (73,30)
105 (64,40)
71 (26,70)
1
4,97 (3,26 - 7,56)
0,000
Aborto
Não
Sim
287
141
169 (58,90)
81 (57,40)
118 (41,10)
60 (42,60)
1
0,94 (0,62 - 1,41)
0,777
Natimortos
Não
Sim
379
48
224 (59,10)
26 (54,20)
155 (40,90)
22 (45,80)
1
0,81 (0,44 - 1,49)
0,513
Terapia Reposição Hormonal
Não
Sim
359
69
213 (59,30)
40 (58,00)
146 (40,70)
29 (42,00)
1
0,94 (0,56 - 1,59)
0,833
Tempo de uso (anos)
0
< 2
> 2
359
29
26
213 (59,30)
15 (51,70)
16 (61,50)
146 (40,70)
14 (48,30)
10 (38,50)
1
0,73 (0,34 - 1,56)
1,09 (0,48 - 2,48)
-
0,825
0,423
#
Valor de N pode ser diferente para cada variável conforme a disponibilidade do dado
* valor de P para comparação de freqüências (qui-quadrado)
69
Por outro lado, na Tabela 3 pode ser observado que a não amamentação
demonstrou ser um fator de risco com 1,72 vezes mais chance de desenvolvimento de
CM comparada ao ato de amamentar (p=0,025). As mulheres na pós-menopausa
apresentaram risco de 4,97 vezes de desenvolvimento do CM comparado às mulheres na
pré-menopausa (p=0,000).
A Tabela 4 apresenta os valores médios, desvios-padrões e mediana das variáveis
clínicas e gineco-obstétricas. Observa-se que a média do número de filhos nascidos
vivos, para os casos foi de 3,00 ± 2,95 e dos controles foi de 3,08 ± 2,29, não sendo esta
diferença significativa.
Entretanto, as mulheres casos possuíam uma idade média de 54,93 ± 11,92 anos,
significativamente maior que a idade média das mulheres controles (48,07 ± 9,68 anos).
As mulheres do grupo CO tiveram também uma idade média da primeira gestação
menor, sendo de 21,52 ± 4,80 anos em comparação às mulheres do grupo CA, no qual a
média foi de 23,26 ± 5,66 anos, sendo esta diferença estatisticamente significativa
(p=0,002).
Outras variáveis como a idade da primeira mamografia, idade da menarca e idade
da menopausa, não foram significativamente diferentes entre CA e CO, apresentando
médias e desvios-padrões de 44,03 ± 13,56 e 41,85 ± 24,64 anos; 13,21 ± 1,75 e 13,20 ±
1,83 anos, e 46,43 ± 5,91 e 46,48 ± 5,50, respectivamente.
Na Tabela 5 são apresentados os valores médios e desvios-padrões e medianas das
variáveis antropométricas, sendo que a média do peso atual para o grupo CA foi 66,70 ±
14,19 Kg e para o grupo CO foi 67,77 ± 14,99 Kg. O grupo CO apresentou maior
estatura (156,23 ± 6,56 cm) quando comparado com o grupo de CA (155,53 ± 6,17 cm),
também não sendo encontrada diferença estatisticamente significativa entre estes
valores (p= 0,261). A média ± DP da % de gordura corporal foi maior no grupo CO
(34,57 ± 8,20 Kg) quando comparados com o grupo de CA (33,54 ± 8,00 Kg), porém
esta diferença não foi significativa. Em relação às demais variáveis antropométricas,
observa-se que tanto o IMC, quanto o peso aos 18 anos, IMC aos 18 anos,
circunferência da cintura e do quadril, relação circunferência da cintura e quadril e
ganho de peso desde os 18 anos, não apresentaram diferença estatisticamente
significativa entre os grupos CA e CO.
70
Tabela 4 – Valores médios, desvio-padrão e mediana das variáveis clínicas e gineco-
obstétricas de 255 mulheres com câncer de mama e 179 controles atendidas no serviço
de mastologia da Maternidade Odete Valadares, 2006
Variável
#
Total
N
Média ± DP
Mediana
Casos
N
Média ± DP
Mediana
Controles
N
Média ± DP
Mediana
P*
N° de filhos nascidos vivos
Idades (anos)
Atual
Primeira gestação completa
Primeira mamografia
Menarca
Menopausa
434
3,03 ± 2,7
3,00
433
52,11 ± 11,55
51
357
22,49 ± 5,36
22
434
43,13 ± 18,94
41
429
13,21 ± 1,78
13
256
46,45 ± 5,81
47
255
3,00 ± 2,95
2,00
255
54,93 ± 11,92
53
200
23,26 ± 5,66
23
255
44,03 ± 13,56
43
252
13,21 ± 1,75
13
187
46,43 ± 5,91
47
179
3,08 ± 2,29
3,00
178
48,07 ± 9,68
47
157
21,52 ± 4,80
21
179
41,85 ± 24,64
40
177
13,20 ± 1,83
13
69
46,48 ± 5,50
48
0,755
0,000
0,002
0,239
0,987
0,956
# Valor de N pode ser diferente para cada variável conforme a disponibilidade do dado
* valor de P para comparação de médias (ANOVA)
71
Tabela 5 – Valores médios, desvio-padrão e mediana de variáveis antropométricas de
255 mulheres com câncer de mama e 179 controles atendidas no serviço de mastologia
da Maternidade Odete Valadares, 2006
Variável
#
Total
N
Média ± DP
Mediana
Casos
N
Média ± DP
Mediana
Controles
N
Média ± DP
Mediana
P*
Peso atual (kg)
427
67,14 ± 14,51
64,80
252
66,70 ± 14,19
64,10
175
67,77 ± 14,99
65,80
0,455
Altura (cm)
425
155,82 ± 6,34
156,00
250
155,53 ± 6,17
156,00
175
156,23 ± 6,56
156,00
0,261
IMC (Kg/m
2
)
425
27,62 ± 5,66
26,95
250
27,60 ± 5,68
26,85
175
27,64 ± 5,64
27,02
0,948
Gordura corporal (%)
425
33,96 ± 8,1
34,00
175
33,54 ± 8,0
33,00
248
34,57 ± 8,2
35,00
0,196
Peso aos 18 anos (kg)
361
51,61 ± 8,30
50,00
249
51,31 ± 7,64
50,00
176
51,99 ± 9,08
50,00
0,444
IMC aos 18 anos (Kg/m
2
)
361
21,18 ± 3,41
22,80
297
21,10 ± 3,25
20,83
158
21,29 ± 3,61
20,92
0,594
Ganho de peso desde os 18
anos (kg)
434
16,07 ± 10,86
11,40
255
15,71 ± 10,62
11,00
179
16,58 ± 11,19
12,20
0,414
Circunf. Cintura (cm)
434
87,32 ± 19,59
89,00
255
87,04 ± 19,97
88,00
179
87,72 ± 19,07
90,00
0,952
Cincunf. Quadril (cm)
420
102,77 ± 11,14
101,50
179
102,76 ± 11,18
101,50
174
102,77 ± 11,12
101,50
0,998
Rel. C/Q
420
0,87 ± 0,07
0,87
246
0,87 ± 0,08
0,86
174
0,87 ± 0,07
0,88
0,991
# Valor de N pode ser diferente para cada variável conforme a disponibilidade do dado
* valor de P para comparação de médias (ANOVA)
72
Em relação a classificação do estado nutricional das mulheres avaliadas neste
estudo e mostrada na Tabela 6, foi encontrado um maior número de mulheres com
sobrepeso no grupo CA (59,30%), quando comparadas com as mulheres com sobrepeso
no grupo CO (40,70%) quando a classificação foi feita de acordo com o IMC. De
acordo com este parâmetro, foi encontrado um aumento do risco, embora não
significativo, de 1,08 vezes de CM em mulheres com sobrepeso em relação às mulheres
eutróficas. Quando o estado nutricional das mulheres foi classificado de acordo com a
% de gordura corporal, foi observado que o sobrepeso reduziu o risco de ocorrência de
CM (OR=0,63; IC: 0,43 - 0,94; p=0,024).
A Tabela 6 mostra a distribuição de freqüência das variáveis comportamentais
analisadas neste estudo. Em relação à prática de atividade física, mulheres sedentárias
apresentaram um risco de 2,05 vezes para a ocorrência do CM quando comparadas com
as mulheres ativas, sendo esta diferença significativa (p=0,026). Mulheres tabagistas
apresentaram uma tendência não significa (p= 0,559) de apresentar maior risco (OR =
2,05; IC:0,72 – 1,81) de desenvolver CM comparado às mulheres não tabagistas.
Mulheres etilistas também apresentaram uma tendência não significativa (p=0,199) de
apresentar maior risco (OR=1,43; IC: 0,82 – 2,48) de desenvolver CM comparado às
mulheres não etilistas.
A genotipagem do polimorfismo MTHFR C677T foi realizada para 428 mulheres,
sendo 250 casos e 178 controles, utilizando-se a técnica RFLP (Frost et al., 1995). A
Figura 6 mostra um gel de poliacrilamida 8% corado pela prata, com um resultado
típico obtido nestas tipagens onde podem ser observados o fragmento de 198 pb
apresentado pelos carreadores do alelo C e o fragmento com 175 pb resultante da
digestão do alelo T.
Para fins desta análise, os genótipos foram separados em dois grupos:
homozigotos CC + heterozigotos CT e homozigotos TT; uma vez que os genótipos CC
+ CT estão associados a uma atividade enzimática eficiente, contrastando com a
atividade dos portadores do genótipo TT.
73
Tabela 6 – Análise univariada da distribuição das freqüências do estado nutricional de
acordo com o índice de massa corporal (IMC), com a porcentagem de gordura corporal
(%GC) e variáveis comportamentais de 255 mulheres com câncer de mama e 179
controles atendidas no serviço de mastologia da Maternidade Odete Valadares, 2006.
Variável
#
Total
N
Casos
N (%)
Controles
N (%)
OR
(IC 95%)
P*
IMC
Não sobrepeso
Sobrepeso
136
280
78 (57,40)
166 (59,30)
58 (42,60)
114 (40,70)
1
1,08 (0,71 - 1,64)
0,707
%GC
Não sobrepeso
Sobrepeso
201
216
128 (63,70)
114 (52,80)
73 (36,30)
102 (47,20)
1
0,63 (0,43 - 0,94)
0,024
Atividade física
Ativas
Sedentárias
42
389
18 (42,90)
236 (60,70)
24 (57,10)
153 (39,30)
1
2,05 (1,08 - 3,91)
0,026
Tabagistas
Não
Sim
297
99
164 (55,20)
58 (58,60)
133 (44,80)
41 (41,40)
1
1,14 (0,72 - 1,81)
0,559
Etilistas
Não
Sim
331
64
178 (53,80)
40 (62,50)
153 (46,20)
24 (37,50)
1
1,43 (0,82 - 2,48)
0,199
# Valor de N pode ser diferente para cada variável conforme a disponibilidade do dado.
* valor de P para comparação de freqüências (qui-quadrado).
74
Figura 6 – Gel de poliacrilamida 8% corado pela prata com a genotipagem de 16
amostras MOV. As canaletas estão enumeradas de 1 a 19. Na canaleta 1 encontra-se o
peso molecular com 25 pb ladder. Nas canaletas 2, 3, 5, 6, 7, 9, 11, 12, 16, 18 e 19
pode-se observar o genótipo 677CC. Nas canaletas13, 14 e 15 observa-se o genótipo
677CT. Na canaleta 8 pode ser observado o genótipo 677TT.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
200
175
150
75
A Tabela 7 apresenta a freqüência alélica e genotípica encontrada nos casos, nos
controles e na população total. Foi encontrada uma pequena diferença entre a freqüência
do genótipo TT no grupo CA (8%) e no grupo CO (6,2%), mas não revelou nenhuma
diferença estatística (p=0,71). Ao analisar os genótipos agrupados também não foi
observada diferença não significativa na freqüência dos genótipos CC + CT e TT entre
os grupos CA e CO (p=0,474), demonstrando ausência de associação entre o
polimorfismo C677T e o risco de câncer de mama. A freqüência observada dos
genótipos não foi diferente da freqüência esperada demonstrando estarem sob equilíbrio
de Hardy-Weinberg nesta população.
A Tabela 8 apresenta os valores da média ± DP com as respectivas medianas das
variáveis de consumo corrigidas pela densidade energética. Em relação ao consumo de
ácido fólico, foi observado um maior consumo no grupo CO (271,46 ± 95,96 µg/1000
Kcal) quando comparado com o grupo CA (241,46 ± 79,32 µg/1000 Kcal), sendo
encontrado um valor de p limítrofe (p=0,05) para esta comparação. O consumo de
vitamina B12 e B6 foi maior no grupo CO (4,43 ± 5,80 e 0,77 ± 4,33 mg/1000 Kcal,
respectivamnete) quando comparado com o grupo CA (3,97 ± 6,06 e 0,41 ± 0,13
mg/1000 Kcal, respectivamente), não sendo observadas diferenças significativas quando
estes consumos foram comparados.
A Tabela 8 também apresenta as médias, desvios-padrões e valores da mediana do
consumo bruto de ácido fólico, vitaminas B12 e B6. A ingestão bruta de ácido fólico no
grupo CA foi menor (580,66 ± 242,84 µg) que a ingestão de ácido fólico no grupo CO
(693,69 ± 339,83 µg), sendo esta diferença estatisticamente significativa (p = 0,033). A
ingestão de vitamina B12 também foi maior no grupo CO (12,54 ± 20,84 mg) quando
comparada com a ingestão no grupo CA (10,76 ± 24,58 mg), porém esta diferença não
foi significativa (p = 0,631). Tanto o consumo de ácido fólico e vitamina B12,
encontram-se dentro dos valores de ingestão diária preconizados pela RDA -
Recommended Dietary Allowances (1989), de 400 µg e 2,4 mg respectivamente. Em
relação ao consumo bruto de vitamina B6, a ingestão média no grupo CA foi menor
(1,04 ± 0,53 mg) que no grupo CO (2,02 ± 9,31 mg), não sendo encontrada diferença
estatisticamente significativa. Vale mencionar que o consumo de vitamina B6 no grupo
CA se encontra abaixo da recomendação preconizada pela RDA que é de 1,5 mg.
76
Tabela 7 – Associações univariadas das freqüências dos alelos e genótipos para o
polimorfismoC677T da MTHFR em 250 mulheres com câncer de mama e 179 controles
atendidas no serviço de mastologia da Maternidade Odete Valadares, 2006.
Total
N (%)
Casos
N (%)
Controle
N (%)
P* OR
(IC 95%)
Alelo
C
T
637 (74,41)
219 (25,59)
371 (74,2)
129 (25,80)
266 (74,72)
90 (25,28)
0,820
0,970 (0,73 – 1,27)
Genótipo#
CC
240 (56,10) 141 (56,40) 99 (55,60)
CT
157 (36,70) 89 (35,60) 68 (38,20)
0,712
TT
31 (7,20) 20 (8,00) 11 (6,20)
Genótipo
agrupado
CC + CT
397 (92,80) 230 (92,00) 167 (93,80)
TT
31 (7,20) 20 (8,00) 11 (6,20)
0,474
1,320 (0,616 – 2,829)
OR= Odds Ratio; IC= 95% de intervalo de confiança para Odds Ratio.
* Valor de P para teste qui quadrado (χ
2
)
77
Tabela 8 – Análises univariadas dos valores médios e mediana do consumo bruto e
corrigido de ácido fólico, vitamina B6 e B12 em mulheres com e sem câncer de
atendidas pelo serviço de Mastologia da Maternidade Odete Valadares, 2006
Variável
#
Total
Média ± DP
Mediana
Casos
Média ± DP
Mediana
Controles
Média ± DP
Mediana
P
Ácido fólico (µg/1000
Kcal)
262,54 ± 92,08
247,43
241,46 ± 79,32
234,56
271,65 ± 95,96
254,47
0,050*
Vitamina B12 (mg/1000
Kcal)
4,29 ± 5,87
2,88
3,97 ± 6,06
2,46
4,43 ± 5,80
3,10
0,681**
Vitamina B6 (mg/1000
Kcal)
0,66 ± 3,61
0,38
0,41 ± 0,13
0,38
0,77 ± 4,33
0,37
0,112**
Ácido fólico (µg)
659,58 ± 317,31
599,81
580,66 ± 242,84
561,54
693,69 ± 339,83
643,73
0,033*
Vitamina B12 (mg)
12,00 ± 21,98
6,29
10,76 ± 24,58
5,77
12,54 ± 20,84
6,73
0,631**
Vitamina B6 (mg)
1,73 ± 7,78
0,90
1,04 ± 0,53
0,92
2,02 ± 9,31
0,81
0,452**
# Valor de N pode ser diferente para cada variável conforme a disponibilidade do dado.
* Valor de P para comparação de médias (ANOVA).
** Valor de P para comparação de médias (Mann-Whitney).
Recomendações:
Ácido fólico (µg) = 400 µg/dia
Vitamina B12 (µg) = 2,4 µg ou mcg
Vitamina B6 (mg) = é de 1.5 mg/dia de piridoxina
Fonte: Recommended Dietary Allowances (RDA), 1989.
78
Na Tabela 9 estão apresentados os dados da distribuição de freqüência do
consumo de ácido fólico e vitaminas B12 e B6 corrigidos pela densidade energética,
categorizada de acordo com a mediana do consumo entre o grupo CO e CA. O consumo
de ácido fólico abaixo da mediana 247,62 µg/1000 apresentou uma tendência não
significativa (p=0,145) de apresentar maior risco (OR=1,63; IC: 0,84 – 3,18) de
desenvolver CM comparado às mulheres que consumiam ácido fólico acima da
mediana. O consumo de Vitamina B12 abaixo da mediana 2,87 µg/1000, também
apresentou uma tendência não significativa (p=0,322) de apresentar maior risco
(OR=1,39; IC:0,72 – 2,69) de desenvolver CM comparado às mulheres que consumiam
Vitamina B12 acima da mediana. Quando o consumo de vitamina B6 foi categorizado
de acordo com a mediana, foi observado uma proteção de 0,621 vezes em relação a
ocorrência do CM para mulheres com consumo acima da mediana, porém estes valores
não foram estatisticamente significativos (p = 0,159).
Para realização de uma análise mais específica, as variáveis de consumo alimentar
foram categorizadas em quintis e as mulheres com e sem câncer mama, comparado,
conforme demonstrado na Tabela 11. O consumo de ácido fólico e vitaminas B12 e B6
foi categorizado de acordo com os seus respectivos quintis, não sendo encontrada
significância estatística entre a freqüência do consumo destes nutrientes entre casos e
controles.
A freqüência do consumo de todas as variáveis analisadas foram maiores nos
controles para todos os quintis quando comparado aos casos, não sendo significativo
(P>0,005) em nenhuma delas.
79
Tabela 9 – Análise univariada da distribuição de freqüência do consumo de ácido fólico,
vitamina B12 e vitamina B6 com correção de densidade energética categorizado pela
mediana, entre 255 mulheres com câncer de mama e 179 controles atendidas pelo
serviço de mastologia da Maternidade Odete Valadares, 2006.
Variável
#
Total
N (%)
Casos
N (%)
Controles
N (%)
P
*
OD
(IC 95%)
Ácido fólico(µg/1000
Kcal)
≥
≥≥
≥ 247,62
<247,62
84 (49,70)
85 (50,30)
21 (25,00)
30 (35,30)
63 (75,00)
55 (64,70)
0,145
1,636
(0,84 – 3,18)
Vit. B12 (mg/1000
Kcal)
≥
≥≥
≥ 2,87
<2,87
86 (50,90)
83 (49,10)
23 (26,70)
28 (33,70)
63 (73,30)
55 (66,30)
0,322
1,394
(0,72 – 2,69)
Vit. B6 (mg/1000
Kcal)
≥
≥≥
≥ 0,38
< 0,38
85 (50,60)
83 (49,40)
30 (35,30)
21 (25,30)
55 (64,70)
62 (74,70)
0,159
0,621
(0,31 – 1,20)
# Valor de n pode ser diferente para cada variável conforme a disponibilidade do dado.
* Valor de P para comparação de freqüências (Q
2
).
80
Na Tabela 10 estão apresentadas as médias de consumo de acordo com os
genótipos do grupo CO e CA. Esta tabela demonstra os valores da média ± desvios
padrões de algumas variáveis selecionadas e a freqüência do genótipo categorizado (CC
+ CT X TT) entre casos e controles. Mulheres casos com o genótipo TT consomem
mais gramas de álcool (19,31 ± 33,38) que mulheres casos com o genótipo CC + CT
(14,14 ± 19,51). Já as mulheres controles com o genótipo CC + CT tem uma ingestão
maior de álcool (34,61 ± 96,28) que mulheres controle com o genótipo TT (8,05 ±
5,41), porém não foi observada diferença estatística na ingestão de álcool em gramas
categorizado pelos genótipos agrupados de MTHFR C677T entre casos e controles. Em
relação ao consumo de ácido fólico tanto com correção de densidade energética quanto
bruto, não foi observada diferença estatística entre casos e controles categorizados com
o agrupamento dos genótipos. A idade foi estatisticamente significativa (p=0,00), sendo
que, mulheres casos com o genótipo TT apresentaram valores médios (57,35 ± 14,25)
maiores que as mulheres que compuseram os outros grupos. A idade média da
menopausa entre casos e controles agrupados pelos genótipos MTHFR C677T não
apresentaram diferença estatística.
Com relação ao consumo de álcool, a média do consumo em gramas, por dia, foi
de 14,97 ± 20,90 g. O consumo médio de álcool pelas pacientes portadoras do genótipo
TT foi de 19,31 g/dia (dados não mostrados na tabela).
O tabagismo também foi investigado, dentre os hábitos de vida das mulheres com
CM. A média de cigarros fumados, por dia, pelas pacientes tabagistas foi de 13,63 ±
11,59 e a média dos anos de tabagismo foi de 20,93 ± 12,62.
Com a finalidade de comparar os quintis ou quartis de mais baixa ingestão com os
de mais alta ingestão, foi realizada análise de risco. O quintil de menor consumo de
vitamina B6 comparada ao de maior quantidade de vitaminas consumida, apresentou
uma leve proteção para o CM (OD=1,08; IC:0,971 – 1,202). Nenhuma das análises
univariadas foi estatisticamente significativas (p>0,005). Porém, não foi possível
realizar esta análise para as vitaminas B6 e B12, uma vez que a freqüência do evento no
primeiro e último quintil é zero, o que invalida a análise. Portanto, para estas vitaminas
considera-se a análise realizada pela mediana.
81
Tabela 10 – Análises univariadas das freqüências dos genótipos para o polimorfismo
C677T MTHFR em 250 mulheres com câncer de mama e 176 controles atendidas pelo
serviço de mastologia da Maternidade Odete Valadares, 2006.
Genótipo
Casos Controles
Variável
#
CC + CT TT CC + CT TT P
Etilismo
(g de álcool)
14,14 ± 19,51 19,31 ± 33,38 34,61±96,28 8,05±5,41 0,261*
Ácido fólico
(µg/1000 Kcal)
240,66 ± 80,43 261,05±57,50 274,14±96,99 232,05±71,76 0,151*
Ácido fólico
(µg)
576,12 ± 243,09 691,86±293,76 695,37±345,36 667,19±253,62 0,185*
Idade
(anos)
54,64 ± 11,77 57,35±14,25 48,02± 9,65 49,82±10,20 0,000*
Renda líquida
841,85±769,24 766,56±667,97 1039,10±866,22 645,45±377,13 0,052*
Menopausa
(anos)
46,34 ± 6,01 47,33±5,42 46,34± 5,67 48,75±2,50 0,792*
# Valor de P pode ser diferente para cada variável conforme a disponibilidade do dado.
* Valor de p para comparação de médias (ANOVA Post Hoc)
a,b
– Letras iguais representam diferença.
82
Tabela 11 – Análises univariadas das freqüências dos genótipos para o polimorfismo
MTHFRC677T e consumo alimentar em mulheres com e sem câncer de mama
atendidas pelo serviço público de Mastologia da Maternidade Odete Valadares, 2006.
Genótipo
Casos Controles
Variável
#
CC + CT TT CC + CT TT P
Ácido fólico (µg)
Q1 < 181,53
Q2 > 181,53 e < 228,60
Q3 > 228,60 e < 280,25
Q4 > 280,25 e < 337,07
Q5 >337,07
12 (36,40)
11 (32,40)
10 (29,40)
12 (35,30)
4 (11,80)
0 (0,00)
1 (2,90)
0 (0,00)
1 (2,90)
0 (0,00)
19 (57,60)
19 (55,90)
24 (70,60)
20 (58,80)
29 (85,30)
2 (6,10)
3 (8,80)
0 (0,00)
1 (2,90)
7 (4,10)
0,264
Vitamina B12(mg)
Q1 < 0,96
Q2 > 0,96 e < 2,05
Q3 > 2,05 e < 3,66
Q4 > 3,66 e < 6,10
Q5 > 6,10
7 (21,20)
13 (38,20)
14 (41,20)
6 (17,60)
9 (26,50)
0 (0,00)
1 (2,90)
1 (2,90)
0 (0,00)
0 (0,00)
26 (78,80)
20 (58,80)
17 (50,00)
24 (70,60)
24 (70,60)
0 (0,00)
0 (0,00)
2 (5,90)
4 (11,80)
1 (2,90)
0,101
Vitamina B6(mg)
Q1 < 0,26
Q2 > 0,26 e < 0,34
Q3 > 0,34 e < 0,40
Q4 > 0,40 e < 0,49
Q5 > 0,49
5 (15,60)
9 (31,00)
14 (38,90)
10 (31,3)
11 (28,20)
0 (0,00)
0 (0,00)
0 (0,00)
0 (0,00)
2 (5,10)
25 (78,10)
20 (69,00)
19 (52,80)
21 (65,60)
25 (64,10)
2 (6,30)
0 (0,00)
3 (8,30)
1 (3,10)
1 (2,60)
0,242
#
Valor de n pode ser diferente para cada variável conforme a disponibilidade do dado
** Valor de p para comparação de freqüências (qui-quadrado).
83
5.3 Modelo de regressão logística múltipla
A Tabela 12 mostra o modelo logístico criado para explicar a ocorrência do CM
através da análise de regressão logística. Nesta tabela pode-se observar os valores de
OR bruta e ajustada, os valores de IC 95% e os respectivos valores de p. Todas as
variáveis presentes no modelo logístico criado foram significativas e aumentaram o
risco de CM, observados através dos valores de OR maiores que 1. As variáveis que
compuseram o modelo logístico foram: sedentarismo (OR=2,30; IC: 1,08 - 3,91;
p=0,025); a baixa renda (OR=1,74; IC: 1,26 - 2,77; p=0,014); não amamentação
(OR=1,92; IC:1,06 – 2,77; p=0,020) e menopausa (OR= 4,26; IC: 3,26 - 7,56; p=0,000)
ajustadas por idade, uso de contraceptivo, % de gordura corporal, escolaridade e idade
da primeira mamografia.
5.4 Análise estratificada pelo estado menopausal
Os dados da Tabela 13 mostram as variáveis estratificadas de acordo com o estado
menopausal das mulheres avaliadas. O estado menopausal não modificou o efeito do
uso de contraceptivo oral (CTO), que não foi estatisticamente significativo, embora
apresente efeito protetor tanto na pré-menopausa (OR=0,65; IC: 0,33 – 1,28; p=0,218)
quanto na pós-menopausa (OR=0,73; IC: 0,42 - 1,27; p=0,271). O sedentarismo,
embora de maneira não significativa, está associado a aumento do risco de
desenvolvimento de CM, tanto na pré-menopausa (OR=2,59; IC: 0,70 - 9,49; p=0,139)
quanto na pós-menopausa (OR=2,20, IC: 0,95 – 5,05; p=0,058).
A não amamentação foi um fator de risco significativo para as mulheres na pré-
menopausa (OR=2,15; IC: 1,01 - 4,56; p=0,044) enquanto que na pós-menopausa
manteve-se como fator de risco embora sem significância estatística (OR=1,66; IC: 0,85
- 3,34; p=0,152). O etilismo não apresentou associação de risco na pré-menopausa
(OR=1,00; IC: 0,41 - 2,41; p= 0,993), mas apresentou um aumento importante do risco
na pós-menopausa (OR=4,94; 1,46 - 16,75; p=0,005).
84
Tabela 12 – Modelo de regressão logística múltipla ajustado para os fatores de confusão
para os 255 casos de câncer de mama e 179 mulheres controles atendidas pelo serviço
de mastologia da maternidade Odete Valadares, 2006 .
Variáveis
OR
bruta
OR
ajustada
IC (95%)
P*
Atividade física
2,05 2,30 1,08 - 3,91 0,025
Renda líquida
1,87 1,74 1,26 - 2,77 0,014
Amamentação
1,72 1,94 1,06 - 2,77 0,020
Menopausa
4,97 4,26 3,26 - 7,56 0,000
Ajustada por idade, uso de CTO, gordura corporal, escolaridade e idade da primeira MMG.
85
Tabela 13 – Análise estratificada do estado menopausal e variáveis clínicas, gineco-
obstétricas e comportamentais entre 255 mulheres com câncer de mama e 179 controles
Pré-menopausa Pós-menopausa
Variáveis
#
CA
N (%)
CO
N (%)
OR
(IC 95%)
P
CA
N (%)
CO
N (%)
OR
(IC 95%)
P
CTO
Sim
Não
24(42,10)
34(32,40)
33(57,90)
71(67,60)
0,65(0,33 – 1,28)
1
0,218
94(76,40)
100(70,40)
29(23,60)
42(29,60)
0,73(0,42 - 1,27)
1
0,271
Ativ. física
Sedentárias
Ativas
3(18,80)
55(37,40)
13(81,30)
92(62,60)
2,59(0,70 - 9,49)
1
0,139
15(57,70)
180(75,00)
11(42,30)
60(25,00)
2,20(0,95 – 5,05)
1
0,058
Amament.
Não
Sim
40(31,70)
18(50,00)
86(68,30)
18(50,00)
2,15(1,01 - 4,56)
1
0,044
145(71,10)
49(80,30)
59(28,90)
12(19,70)
1,66(0,85 - 3,34)
1
0,152
Etilista
Sim
Não
35(29,90)
9(30,00)
82(70,10)
21(70,00)
1,00(0,41 - 2,41)
1
0,993
142(67,60)
31(91,20)
68(32,40)
3(8,80)
4,94(1,46- 16,75)
1
0,005
86
5.5 Gradiente de risco
Com o objetivo de verificar o efeito de diferentes combinações entre as variáveis
que implicaram em risco para CM sobre este risco, foi feita uma análise de associação
bivariada por gradiente de risco entre amamentação e atividade física (Tabela 14) e
entre amamentação e porcentagem de gordura corporal (Tabela 15). De acordo com
estas análises, é possível observar que mulheres que amamentaram e não são sedentárias
não apresentam risco enquanto que o risco está aumentado entre aquelas mulheres que
não amamentaram e são sedentárias, com a OR passando gradativamente de 1,48 para
3,74 conforme as diferentes combinações entre essas variáveis. O mesmo pode ser
observado para as variáveis amamentação e porcentagem de gordura corporal, onde foi
encontrada uma OR não significativa de 1,79 entre mulheres que amamentaram e
tinham maior porcentagem de gordura corporal, sendo que a OR passou a ser
significativa e de 2,8 entre mulheres que não amamentaram e apresentavam baixa
porcentagem de gordura corporal.
87
Tabela 14 – Associação bivariada por gradiente de risco para amamentação e atividade
física entre mulheres com e sem câncer de mama
Variáveis
Amamentação
Sedentária
OR IC (95%) P
Sim Não 1 - -
Não Não 1,48 0,95 – 2,31 0,837
Sim Sim 1,97 0,94 – 4,15 0,067
Não Sim 3,74 1,61 – 8,64 0,002
Tabela 15 – Associação bivariada por gradiente de risco para amamentação e
porcentagem de gordura corporal (%GC) entre mulheres com e sem câncer de mama
Variáveis
Amamentação
%GC
OR IC (95%) P
Sim Alta 1 - -
Não Alta 1,79 0,90 – 3,53 0,091
Sim Baixa 1,48 0,95 – 2,31 0,082
Não Baixa 2,81 1,39 – 5,66 0,003
88
6 Discussão
6.1 Caracterização da amostra
O serviço de mastologia da Maternidade Odete Valadares (MOV) em Belo
Horizonte realiza atendimento ambulatorial recebendo mulheres encaminhadas por
centros de saúde de toda a região metropolitana de Belo Horizonte, além de realizar
cirurgias para propedêutica e tratamento. O presente estudo foi composto por 654
mulheres que recorreram ao serviço. Destas 654 mulheres, 255 (39,00%) apresentavam
CM, 179 (27,40%) eram CO e 220 (33,60%) apresentavam DBM. Das 255 mulheres
com CM, 114 eram casos novos de CM e 141 correspondiam a casos antigos, que
recorreram ao hospital para realização de algum procedimento cirúrgico e/ou para
controle da doença.
O serviço de mastologia da MOV é um serviço de saúde público e as pacientes
que o procuram, em sua maior parte, correspondem às classes menos favorecidas da
população. Os dados deste estudo mostram um grupo composto em sua maioria por
mulheres não solteiras (viúvas, casadas ou desquitadas), de baixa escolaridade e renda e
pouco inseridas no mercado de trabalho. Alguns estudos mostraram que fatores sócio-
demográficos podem estar associados a um maior risco de câncer de mama, mas a
magnitude dessa associação é fraca, com riscos relativos inferiores a 2,0 (KELSEY,
1993). Com exceção da idade, outras variáveis sócio-demográficas não devem ser
utilizadas como parâmetros para rastreamento, por discriminarem pouco as portadoras
da doença das mulheres saudáveis.
Das mulheres com CM, 21,5% apresentavam história prévia de DBM. Os estudos
atuais sugerem que o desenvolvimento do tumor mamário segue etapas distintas,
iniciando-se como proliferações ductais (hiperplasias com ou sem atipias) e
gradualmente o tumor progride para carcinoma in situ, carcinoma invasor e carcinoma
metastático (DE VITA et al., 2005). Esta porcentagem pode estar distorcida, podendo
estar subestimada e a porcentagem ser maior do que a mencionada acima, porque esta
pesquisa foi realizada em um serviço de atendimento terciário, que serve de referência
para atendimentos básicos e secundários de saúde. Esse serviço é tradicionalmente
procurado e, ou, para ele são encaminhadas mulheres em estádios mais adiantados de
evolução do câncer. Portanto, algumas mulheres possivelmente nem se deram conta de
89
que apresentaram antes do diagnóstico do CM a história de DBM, deste modo, não
mencionaram este fato na entrevista. Pelo fato da história prévia de DBM, assim como a
história familiar de CM, serem fatores de risco para o CM, no critério de seleção para o
grupo controle não foram selecionadas mulheres com história familiar de câncer de
mama e com história prévia de DBM. As mulheres que já tiveram CM têm mais
chances de desenvolver câncer no outro seio e mulheres com parentes de primeiro grau
diagnosticados com CM têm o risco aumentado. Este risco se eleva ainda mais se tiver
mais de um parente acometido pela doença. No presente estudo, foi observado que
19,50% da amostra (casos e DBM) tinha história familiar de CM.
Dentre as doenças benignas da mama mais freqüentes no presente estudo, estão os
fibroadenomas, seguidos por outras lesões mamárias não proliferativas. Embora o
fibroadenoma seja um tumor de elevada incidência, a literatura não contribui para a
aferição precisa da freqüência na população em geral. Foi encontrada uma alta
incidência em mulheres jovens, com predominância absoluta da incidência nas mulheres
brancas em relação às negras (TOBIAS, 1998).
Foi realizado estadiamento patológico dos casos, e não estadiamento clínico, uma
vez que foram considerados apenas os laudos anatomopatológicos analisados após as
cirurgias da mama. Foi observada uma freqüência de 32% para o estádio patológico IIA
e uma menor freqüência (0,80%) para o estádio patológico IV. No presente trabalho,
não foi encontrada relação entre o nível educacional e o estádio patológico do câncer de
mama. Em um estudo de base populacional, Arndt et al. (2001) avaliaram a relação
entre fatores sociodemográficos e o diagnóstico tardio de câncer de mama (ARDNT et
al., 2001). Os resultados desse estudo não revelaram qualquer relação entre o nível
educacional e o estádio de diagnóstico do câncer de mama; contrariando os achados de
Herbert e Toporoff (1989) e Siahpush e Singh (2002), os quais verificaram que
mulheres com baixo nível educacional tendiam apresentar diagnósticos tardios de
câncer de mama (HERBERT; TOPOROFF, 1989) (SIAHPUSH; SINGH, 2002). A
dificuldade de acesso aos serviços de saúde, bem como a pouca compreensão em
relação aos exames de mamografia por parte das mulheres com baixo nível educacional,
pode constituir confusão na relação entre nível educacional e a freqüência, mortalidade
e sobrevida das mulheres portadoras de câncer de mama.
Após a caracterização da amostra, foi realizado um recorte neste trabalho,
objetivando o aprofundamento em alguns pontos específicos. Portanto, optou-se por
90
analisar a ocorrência do CM entre o grupo de casos e controles, excluindo-se do estudo
o grupo com DBM.
6.2 Fatores de risco para CM
6.2.1 Sócio - demográficos e clínicos
Considerando os fatores de risco para o CM, a idade é um dos mais longamente
aceitos e estabelecidos. As mulheres no grupo dos casos tinham média da idade (54,93 ±
11,92) significantemente maior do que as do grupo controle (48,07 ± 9,68). Resultados
obtidos em outros trabalhos concordam que mulheres em idades mais avançadas têm
um maior risco de desenvolver CM, possivelmente pelo fato do CM ser uma doença
crônica dependente do período de exposição a fatores ambientais e portanto, de tempo,
para se desenvolver (HULKA; MOORMAN, 2001).
Foram também observados valores médios e mediana da idade da primeira
gestação completa maiores no grupo de casos (23,26 ± 5,66) que no grupo controle
(21,52 ± 4,80). Estes resultados estão em concordância com trabalhos que mencionam
uma redução expressiva no risco de CM em mulheres que engravidam antes dos 20 anos
de idade (SAKORAFAS; TSIOTOU, 2000). Foi encontrado um risco aumentado
(OR:2,02; IC:1,17 – 3,48) de CM em mulheres nulíparas em relação às mulheres
multíparas e um possível mecanismo é que a gravidez precoce diminui a exposição da
mulher à ação hormonal decorrente dos seus ciclos menstruais.
Na população estudada não foi encontrada nenhuma associação entre o CM e a
idade da menarca. Bernstein, 2002, sugere que a idade da menarca inferior a 12 anos,
está relacionada com um aumento no risco de CM (BERNSTEIN, 2002 ). As idades da
menarca e da menopausa, a paridade e a idade da primeira gestação à termo são fatores
endócrinos considerados importantes para o risco de câncer de mama. O aumento do
número de anos de exposição aos ciclos menstruais parecem importantes no aumento de
risco para o câncer de mama, que tanto pode ocorrer por menarca precoce quanto por
menopausa tardia. Embora não se possa afirmar que esses fatores endócrinos sejam a
causa, as evidências epidemiológicas apontam que o grande intervalo entre a menarca e
a primeira gestação possa favorecer a ação subseqüente dos fatores que promovem o
câncer da mama: é a hipótese da janela estrogênica de Koreman. Em nosso trabalho tal
observação não foi confirmada, porém, sendo o CM uma doença multifatorial é
91
possível que a influência de outros fatores, como dietéticos e genéticos possa contribuir
para a ocorrência do câncer em nossa população.
No presente trabalho foi observado que mulheres solteiras têm uma tendência não
significativa para apresentar um maior risco para o CM, o que vai de encontro aos
achados de Fraumeni Jr,1969, que observou um maior risco para CM entre freiras
católicas (FRAUMENI JR et al., 1969). Porém, esta variável pode estar se confundindo
com o aleitamento materno, que representou um efeito protetor no presente estudo.
Mulheres que concluíram o ginásio ou que não chegaram a concluir o ginásio
tiveram uma tendência não significativa a apresentar maior risco para o CM quando
comparadas com mulheres que fizeram o primário incompleto ou menos, o que pode
estar correlacionado com o menor acesso à prevenção primária. Um estudo avaliou a
influência dos fatores sócios econômicos sobre o carcinoma mamário em mulheres
multirraciais. Eles verificaram que o nível de escolaridade tinha uma relação direta com
o porcentual de mulheres que realizavam MMG dois anos pregressos ao estudo, ou seja,
a proporção de MMG era maior no nível educacional maior e mais baixa com os mais
baixos níveis educacionais (BAQUET; COMISKEY, 2000).
Mulheres que apresentaram uma renda média inferior a mediana da renda
amostral, equivalente à uma renda mensal inferior a $700,00, tiveram um risco de 1,87
vezes para a ocorrência do CM, sendo esta diferença significante. De um modo geral, a
população avaliada apresentava baixas condições sócio-econômicas e quando a
população foi categorizada segundo o valor da mediana da renda mensal, foi possível
observar que as mulheres com renda inferior a $700,00 apresentavam maior risco para o
CM em relação àquelas com renda acima desse valor. Ou seja, houve um risco maior
para o CM, nas classes menos favorecidas do presente estudo, ainda que toda ela seja
sócio economicamente baixa. Baquet e Commiskey (2000), sugeriram que baixo nível
sócio econômico está relacionado a piores condições de saúde, incluindo taxas mais
elevadas de mortalidade por CM e estádios mais avançados da doença ao diagnóstico,
além de piores condições de sobrevida (BAQUET; COMISKEY, 2000). Também foi
observado que o nível de escolaridade tinha uma relação direta com o porcentual de
mulheres que realizavam MMG em até dois anos pregressos ao estudo, ou seja, a
proporção de MMG era maior no nível educacional maior e mais baixa com os menores
níveis educacionais. Foi possível ainda verificar que uma maior porcentagem de
mulheres com renda menor que $700,00 fizeram MMG com idade superior a 40 anos
92
quando comparadas com mulheres com renda maior que $700,00 e que fizeram MMG
mais precocemente, ou seja, com idade inferior a 40 anos.
Foi verificado um risco significantemente maior de 2,02 vezes para a ocorrência
do CM em mulheres nulíparas em relação às mulheres primíparas e multíparas. A
gravidez estimula o crescimento de células já transformadas por meio de hormônios
placentários, levando a um aumento do risco inicial de CM, mas gerando um efeito
protetor por longo tempo através da diferenciação das células túbulo-glandulares
(SASCO, 2001). Assim, mulheres que já tiveram um filho ou mais podem ter uma
proteção aumentada para a ocorrência de CM, uma vez que possivelmente
amamentaram os seus filhos e o fato delas terem filhos, no nosso trabalho, pode ter se
confundido com a amamentação.
Vale dizer que os hormônios endógenos, principalmente os estrógenos, têm um
papel fundamental no crescimento e desenvolvimento do câncer de mama e podem ser
um fator comum em outras variáveis reprodutivas associadas a esse tipo de câncer
(SASCO, 2001). A estimulação do processo de divisão celular das células mamárias,
regida pelos ciclos ovulatórios ao longo da vida reprodutiva da mulher, poderia
conduzir ao surgimento potencial de células malformadas, suscetíveis à ação dos
carcinógenos (KELSEY; HORNS–ROSS, 1993). Dessa maneira, eventos pautados pela
ampliação da estimulação hormonal estrogênica, como menarca precoce, menopausa
tardia, nuliparidade, retardo da primiparidade, acarretariam estímulo ao processo de
divisão das células da mama, aumentando o risco de desenvolvimento de câncer
(TAVANI et al., 1999).
No presente trabalho foi observado um fraco efeito protetor (OR=0,62) para o CM
com o uso de contraceptivos orais. Outros trabalhos também mostram um baixo risco de
CM em usuárias atuais ou recentes de CTO, porém este risco pode ser o resultado de um
fator de confusão devido à atenção aumentada para a ocorrência de tumores na mama
em mulheres que consultam regularmente médicos para prescrição de CTO, além dos
receptores hormonais presentes nas células das glândulas mamárias (IARC, 2003). O
uso de CTO é uma das maiores fontes de hormônio exógeno utilizado pelas mulheres e
a preparação dos CTO tem sido modificada pela indústria farmacêutica. As
modificações incluem reduções na potência e dosagem dos estrogênios, adição de
diferentes progesteronas e introdução de pílulas bifásicas e trifásicas, que variam na
quantidade de estrogênio e progesterona ao longo do período de utilização (IARC,
2003). Portanto, devido aos incrementos farmacêuticos na preparação dos CTO os
93
efeitos adversos por eles causados há alguns anos atrás é superior aos efeitos hoje
causados. Foi observado que o uso de CTO por 5 anos ou menos, apresentou um efeito
protetor (OD=0,50) para o CM, com significância estatística (p=0,004). O uso
prolongado dos CTOs aumenta o risco da doença em mulheres com menos de 45 anos
(MALONE et al., 1993). A explicação biológica para esse efeito é que os contraceptivos
orais aumentam a proliferação de células epiteliais normais e também de células
malignas já presentes no tecido mamário (SCHLESSELMAN, 1995). Por isso, o uso de
tais medicamentos por grande número de mulheres em algumas regiões do país merece
uma vigilância mais adequada quanto a um possível aumento no risco, seja para o
câncer da mama, seja para outras doenças.
O fato das mulheres não amamentarem seus filhos foi um fator de risco
(OD=1,72) para o CM. Nossos resultados vão de encontro a outros trabalhos que
mostram um efeito protetor do aleitamento materno para a ocorrência do CM. As
pesquisas mostram que a nuliparidade e o não aleitamento materno são mais comuns em
mulheres com CM que em mulheres sem esta patologia, porém, estes achados ainda são
controversos. Na tentativa de clarear estes resultados, foi realizado em Israel um estudo
caso-controle baseado em hospital com 256 casos recentes de CM e 536 controles
associando o risco de CM e a história prévia de aleitamento materno. Os resultados
deste trabalho mostraram que a curta duração do aleitamento materno, idade tardia do
primeiro aleitamento materno e experiência de leite materno insuficiente, aumentaram o
risco para a ocorrência de CM. Foi também observado por estes pesquisadores que
mulheres que amamentaram seus filhos em relação às mulheres que não amamentaram
seus filhos tiveram uma proteção (OR=0,39) para a ocorrência do CM (LILACH et al.,
2007). Um outro estudo com 484 pacientes com CM e 484 controles pareados por
idade, comparou os hábitos de aleitamento materno e o risco para o CM. Ao contrário
dos nossos resultados, Haring e colaboradores (1992), não encontraram associação entre
o aleitamento materno e o risco para o CM (HARING et al., 1992) e observaram que
após o ajuste dos fatores de confusão, mulheres que sempre amamentaram no peito seus
filhos, não tiveram menores riscos para o CM em relação às mulheres que nunca
amamentaram seus filhos.
A literatura mostra que a relação entre o CM e o não aleitamento materno existe
tanto para mulheres na pré, como na pós-menopausa (ROMIEU et al., 1996). Olaya-
Contreras e colaboradores (1999) encontraram forte proteção da amamentação contra
câncer de mama em mulheres colombianas. O mesmo não foi verificado em estudo
94
realizado com mulheres do sul do Brasil (TESSARO, S. et al., 2003). Uma revisão de
47 estudos realizados em 30 países envolvendo cerca de 50 mil mulheres com câncer de
mama e 97 mil controles sugere que o aleitamento materno pode ser responsável por 2/3
da redução estimada no câncer de mama (CANCER., 2002). A amamentação foi tanto
mais protetora quanto mais prolongada: o risco relativo de ter câncer decresceu 4,3% a
cada 12 meses de duração da amamentação, independentemente da origem das mulheres
(países desenvolvidos versus não-desenvolvidos), idade, etnia, presença ou não de
menopausa e número de filhos. Estimou-se que a incidência de cânceres de mama nos
países desenvolvidos seria reduzida a mais da metade (de 6,3 para 2,7%) se as mulheres
amamentassem por mais tempo. Em nosso trabalho, foi verificado um risco de 1,72
vezes para o CM entre mulheres que não amamentaram seus filhos em relação à
mulheres que amamentaram seus filhos independente do tempo de duração do
aleitamento materno. Quando o estado menopausal das mulheres foi considerado, o
efeito protetor da amamentação foi observado apenas nas mulheres na pré-menopausa.
Mulheres que se encontravam na pós-menopausa apresentaram um risco de 4,97
vezes maior para o CM em relação as mulheres na pré-menopausa, sendo esta diferença
estatisticamente significativa (p=0,000). Estes achados vão de encontro aos dados da
literatura que sugerem um aumento no risco para mulheres que se encontram na pós-
menopausa.
Em nosso trabalho, aborto e ocorrência de natimortos não alteraram
significantemente o risco de CM. É importante, no entanto, ressaltar o baixo número de
abortos e também o baixo número de natimortos na nossa amostra em relação a outros
estudos já realizados. O estudo retrospectivo de Reis et al. (REIS et al., 1995), realizado
em instituições hospitalares das cidades de Fortaleza, Recife, Curitiba, Rio de Janeiro e
Campinas, entre 1992 e 1993, com 4.408 mulheres, estimou uma prevalência de 19% de
abortamento provocado, valor que, na época, já foi considerado muito alto pelos
autores. A interrupção da gestação em sua fase inicial, quando a mama contém altas
concentrações de estrogênios, pode favorecer a proliferação de células malignas. O
discreto aumento observado no risco para a doença parece estar relacionado a alguns
subgrupos de mulheres, como as nulíparas e aquelas que tiveram filhos, mas foram
expostas ao fator antes da primeira gestação a termo (CANTY, 1997). Diferente do que
acontece com outras variáveis associadas, que necessitam de exposição prolongada para
que o risco da doença seja alterado, no caso do aborto bastaria apenas uma exposição
(BRIND et al., 1996).
95
Mulheres em uso de terapia de reposição hormonal (TRH) tiveram uma tendência
não significativa (OD=0,94) a apresentar um efeito protetor para o CM e o tempo de uso
de TRH não afetou estes resultados. A literatura mostra que nos dez primeiros anos, os
benefícios da TRH para a saúde são maiores do que o pequeno aumento do risco para o
CM, mas depois disso os riscos tornam-se mais importantes. Uma mulher de 50 anos,
nos próximos 20 anos, terá uma chance em 22 de desenvolver um CM, que aumenta de
1 para 20 se ela faz TRH por 10 anos. O risco aumenta para 1 para 17 com 15 anos de
uso. A decisão de continuar a TRH além dos dez anos é individual e para as mulheres
com importante história familiar de CM, a TRH só é indicada se ocorrerem problemas
muito graves com a menopausa.
6.2.2 Antropométricos e comportamentais
Em nosso trabalho não foram verificadas diferenças significantes quando alguns
parâmetros antropométricos como o peso atual, altura, IMC, %GC, peso aos 18 anos,
IMC aos 18 anos, ganho de peso desde os 18 anos, CC, CQ e relação CC/CQ, foram
comparados entre mulheres casos e controles.
A relação entre a altura e o câncer de mama tem sido exaustivamente estudada na
literatura, mas evidências epidemiológicas ainda permanecem controvertidas
(TRICHOPOULOS; LIPMAN, 1992; HUNTER; WILLETT, 1993). Dados da literatura
sugerem que a altura é um fator de risco para a doença por refletir os efeitos do estado
nutricional e a ação dos hormônios durante o período de crescimento, especialmente da
adolescência (KEY et al., 2002). Durante essa fase e a vida adulta, os hormônios como
estrogênio, progesterona, prolactina e IGF-1 aumentam o risco de câncer de mama por
elevarem a população de células em risco de iniciar o processo de carcinogênese,
afetando a expansão clonal e a promoção do crescimento do tumor (PERSSON, 2000).
Porém, no presente trabalho não foi possível encontrar qualquer associação entre a
altura e o CM, pois o nosso trabalho se restringiu a avaliação antropométrica na data da
entrevista e não avaliamos os hábitos alimentares e indicadores antropométricos na
infância e adolescência. Friedenreich (2001), concluiu que mulheres mais altas
possuíam risco aumentado de câncer de mama tanto no estado de pré quanto de pós-
menopausa, e que essa altura poderia ser influenciada pela nutrição na infância e na vida
adulta e por predisposição genética, níveis de IGF e sua exposição pré-natal. Segundo
esse autor, o aumento de peso, avaliado tanto como peso corporal ou índice de massa
96
corporal, diminui o risco de câncer de mama antes da menopausa, mas aumenta-o
depois desta (FRIEDENREICH, 2001).
O excesso de peso, determinado pelo balanço entre atividade física e ingestão de
energia de todas as fontes, é uma importante causa de CM em mulheres na pós-
menopausa (WILLETT, 1998); (KEY et al., 2002). A obesidade está relacionada ao
câncer de mama em mulheres na pré-menopausa por levar à ocorrência de ciclos sem
ovulação (menor produção de progesterona) e, em mulheres na pós-menopausa, por
levar à produção extraglandular de estrógenos no tecido adiposo (PERSSON, 2000).
Segundo Hulka e Moorman (2001), os precursores androgênios oriundos da glândula
adrenal são metabolizados a estrogênio nas células adiposas, elevando os níveis
circulantes dessa substância em mulheres obesas na pós-menopausa. Porém, em nosso
estudo não foi encontrada relação entre o CM e a obesidade, tanto na pré-menopausa
quanto na pós menopausa (dados não mostrados). Para esclarecer se este fato poderia
ser explicado por modificações no peso corporal devidas ao CM, uma vez que a nossa
amostra foi composta por casos novos e antigos, novas análises estatísticas
considerando apenas os casos novos de CM, foram realizadas e os resultados não foram
alterados. O grau de sobrepeso encontrado na população (IMC médio <30), não foi tão
alto e pode não ser suficiente para promover as alterações metabólicas que explicam o
CM.
Quando as mulheres foram categorizadas de acordo com a %GC, observou-se
proteção (OD=0,63) com significância estatística (p=0,024) para mulheres que se
encontravam no grupo sobrepeso quando comparadas com mulheres não sobrepeso.
Segundo Ahlgren et al. (2004), a obesidade parece reduzir o risco de CM na pré-
menopausa, mas aumentar o risco na pós-menopausa (AHLGREN et al., 2004). Esse
fator de risco parece apresentar uma interação com o status menopausal das mulheres. A
maioria das pesquisas mostra uma relação positiva com a doença em mulheres
menopausadas e negativa em mulheres não menopausadas (HUNTER; WILLETT,
1993). Quando a % GC foi avaliada segundo o estado menopausal a relação negativa
perdeu a significânica. Contudo a obesidade é uma condição que deve ser desencorajada
em todas as mulheres, em razão de seus efeitos nocivos para a saúde, principalmente do
sistema cardiovascular. A literatura tem mostrado que a obesidade é considerada um
fator de risco para vários tipos de cânceres, inclusive para o CM (DE VITA et al.,
2005). Quando foi realizada a análise de regressão logística foi observado que a relação
encontrada para a porcentagem de gordura corporal perdeu a significância estatística.
97
No presente trabalho, o sedentarismo constitui-se em fator de risco (OD=2,05)
significante para o CM. Mais da metade das mulheres componentes da amostra era
sedentária, e, entre as mulheres que praticavam atividade física regularmente, a
caminhada, que é uma modalidade de moderada intensidade, foi mais freqüente, talvez
por ser mais conhecida e mais acessível. A prática regular de atividade física tem
marcados efeitos sobre várias funções no corpo que podem reduzir o risco de câncer
(MEISTER; MORGAN, 2000); (COLDITZ et al., 2000); (SOCIETY, 2001).
Esses
efeitos incluem alterações na circulação dos hormônios endógenos, no balanço de
energia, nas funções imunológicas e nas defesas antioxidantes, como o reparo do DNA,
e são influenciados por fatores como a duração, freqüência e intensidade da atividade
física. Especificamente com relação aos hormônios sexuais endógenos, que estão
fortemente implicados na gênese do câncer de mama, seus níveis podem ser modulados
pela atividade física, agindo na sua síntese, metabolismo e excreção. Além do papel da
atividade física na prevenção primária de alguns tipos de câncer, há um crescente
interesse na sua utilização no tratamento e reabilitação dos pacientes, por meio da
redução da probabilidade de recorrência da neoplasia, aumentando sua sobrevida
(BATTY, 2000).
A literatura tem postulado que a atividade física evita o risco de CM, por reduzir
os níveis circulantes dos hormônios sexuais. Os mecanismos pelos quais a atividade
física reduz a exposição hormonal variam de acordo com o período de vida. A literatura
tem mostrado que meninas que praticam treinamentos com exercícios físicos intensos,
como corrida e dança, apresentam a menarca atrasada (FRISH et al., 1981). A prática de
atividade física de moderada intensidade também reduz os riscos de CM, por postergar a
data da menarca. A presença de ciclos menstruais irregulares e anovulatórios são mais
freqüentes em mulheres ativas e moderadamente ativas, o que pode contribuir para a
proteção para o CM (MALINA et al., 1978). Entre mulheres mais velhas, a atividade
física pregressa e recente, está relacionada ao armazenamento de gordura corporal, a
qual após a menopausa é local de conversão da androstenediona a estrógeno
(BRINTON et al., 1998). Possíveis mecanismos imunes, como a ação de células NK
(Natural killers) ou macrófagos, podem mediar a relação entre a atividade física e o CM
(WHO, 2002)
Mulheres tabagistas apresentaram uma tendência não significativa (p=0,559) para
o risco de CM (OD=1,14) quando comparadas com mulheres não tabagistas. No
presente trabalho não foi analisado o fumo passivo e o risco de CM. Um estudo
98
realizado por Mina Ha, 2007, sugeriu que a sensibilidade à carcinogênese do epitélio da
mama induzida pelo tabaco é maior na adolescência e na idade adulta, mas há uma
redução significativa do risco após o nascimento do primeiro filho, quando o tecido da
mama está totalmente diferenciado (HA et al., 2007). Este achado não foi confirmado
pelos resultados aqui apresentados, mesmo quando as mulheres foram categorizadas
segundo a idade do início do tabagismo. Foi realizado um estudo em 2006, buscando
associar o risco para o CM entre fumantes passivos e ativos e foi encontrado que tanto
os fumantes passivos quanto os fumantes ativos têm um aumento para o risco de CM
(SADRI; MAHJUB, 2007). O tabagismo é a principal causa evitável de CA e tem um
importante papel na carcinogênese da mama, apesar de não ser considerado um fator de
risco primário para o CM. Alguns estudos epidemiológicos mostram uma maior
incidência de carcinoma de mama fatais entre fumantes, que pode ser explicado pela
associação entre o fumo e a doença metastática pulmonar (CALLE et al., 1994). Outro
trabalho realizado em 2006 mostrou que a exposição crônica à fumaça do cigarro pode
ser fator de risco para o CM e pode induzir mutações em genes como o p53 nas células
do epitélio da mama. Por outro lado, estas mutações podem aumentar a agressividade do
tumor (BAPTISTA et al., 2006).
Pacientes etilistas apresentaram tendência não significativa (p=0,559) de maior
risco de CM quando comparados com os pacientes não etilistas (OD=1,43). Muitos
trabalhos mostram que o etilismo é um fator de risco relevante para o CM (POSCHL,
2004). O fato de não termos encontrado significância estatística pode ser devido a um
viés no questionamento deste hábito, ou seja, as mulheres por receio ou medo podem
não ter respondido sobre o fato de serem etilistas ou tabagistas, uma vez que é sabido
que estes hábitos podem levar ao aumento da ocorrência de vários tipos de câncer, ou
mesmo por preconceitos pessoais.
6.3 Genotipagem do polimorfismo C677T de MTHFR
No presente trabalho, não foi observado associação entre o polimorfismo C677T
de MTHFR e o CM. A literatura é controversa sobre a correlação entre os genótipos 677
de MTHFR e o CM. O polimorfismo C677T de MTHFR modula o risco de vários tipos
de câncer de uma maneira sítio específica. Este polimorfismo parece aumentar o risco
de câncer do endométrio, colo de útero, esôfago, estômago, bexiga e mama. Por outro
lado, o polimorfismo parece diminuir o risco para câncer colo retal (CCR), adenoma
99
colorretal, carcinoma hepatocelular, leucemia linfocítica aguda em adultos e crianças,
leucemias, linfomas, displasia do câncer do colo do útero. Essa discrepância pode ser
explicada pela diferença no nível de expressão da MTHFR específica para cada tecido
(CLARIZIA et al., 2006).
Em nosso estudo, não foi encontrada associação estatisticamente significativa
entre o polimorfismo C677T de MTHFR e o risco para CM. Recente meta análise sobre
o tema (ZINTZARAS, 2006) agrupou e analisou os dados de 33 artigos indexados e não
encontrou relação entre o polimorfismo C677T de MTHFR e CM. Dentre esses, apenas
dois trabalhos (ERGUL et al., 2003) (CHEN et al., 2005) mostraram associação entre o
genótipo 677TT e CM. Zintaras (2006) estratificou os dados de acordo com três
categorias principais: grupo étnico (descendência européia, africana, leste asiático e
“outros” que incluíram as etnias turcas, havaianas, judias e árabes), época do
diagnóstico do CM na pré- e pós menopausa. Não foi encontrada diferença estatística
entre o polimorfismo C677T de MTHFR e mulheres com CM de diferentes grupos
étnicos ou mulheres diagnosticadas com CM na pós-menopausa. No entanto, essa meta-
análise (ZINTZARAS, 2006) e outro estudo (SEMENZA et al., 2003) relataram que
este polimorfismo é um fator de risco para CM em mulheres na pré-menopausa,
contrariamente aos resultados encontrados em nosso trabalho, no qual não foi observada
relação entre mulheres na pré-menopausa com diagnóstico de CM e o genótipo
apresentado. Os efeitos decorrentes da inadequada atividade da MTHFR podem-se
somar aos efeitos do estrógeno no epitélio mamário. Os hormônios ovarianos
(notadamente o estrógeno) afetam a cinética das células tronco do epitélio mamário,
induzindo sua diferenciação e replicação. A longa ou superexposição aos hormônios
pode ser um ponto de partida para a carcinogênese mamária (HENDERSON et al.,
1982). Células com alta atividade mitótica são susceptíveis a alterações na síntese,
reparo e metilação de DNA. Uma vez que a MTHFR tem um papel relevante na
manutenção destas etapas moleculares, sua inadequada atividade pode ter um
sinergismo juntamente com os hormônios ovarianos na patogênese do câncer de mama.
No entanto, a avaliação dietética do consumo de folato é importante para validar esse
tipo de associação. Devido a isso, as conclusões dos trabalhos que avaliam a relação
entre a expansão estrogênica e a atividade da MTHFR no parênquima mamário devem
ser interpretadas com cautela (ZINTZARAS, 2006) pela falta de dados referentes a
fatores modificadores do ciclo do folato, como a dieta.
100
A necessidade e a susceptibilidade à deficiência de folato são diferentes para cada
tecido. A maioria dos estudos tem demonstrado que o risco de câncer associado ao
polimorfismo C677T de MTHFR, pode ser modificado por consumo de álcool,
tabagismo e níveis de folato inadequados (KIM, 2005) Foi encontrada uma associação
direta entre o câncer colo retal e o genótipo TT em indivíduos com CCR, tabagistas,
portadores de baixos níveis de folato plasmático e também em pacientes com elevado
consumo de álcool (CHEN et al., 1996). Por outro lado, um estudo mostrou um efeito
protetor do genótipo 677TT em CCR (CHEN et al., 1999) quando os indivíduos
apresentavam níveis adequados de folato e baixos níveis de ingestão de bebidas
alcoólicas (LE MARCHAND et al., 2005).
6.4 Caracterização do consumo alimentar
Os resultados conflitantes na literatura científica sobre a correlação do
polimorfismo da MTHFR com o CM podem ser devidos à importância da interação
gene-ambiente na tumorigênese deste câncer. Há evidências de que os fatores dietéticos,
como dietas pobres em folato, vitaminas do complexo B e alto consumo alcoólico,
podem aumentar os riscos para alguns tipos de câncer. Estudos mais recentes sugerem
que indivíduos com níveis adequados de folato sérico adquirem uma insensibilidade aos
efeitos promovidos pelo genótipo TT (tais como hiperhomocisteinemia e hipometilação
genômica), o que diminui o risco para alguns tipos de CA, como o CCR (CHEN et al.,
1996). Deste modo, para verificar a ingestão de ácido fólico, vitamina B6 e B12 foi
aplicado um QFSA nas mulheres da amostra. O QFSA foi aplicado apenas naquelas
pacientes com CM atual, para evitar o viés de alteração do consumo alimentar devido ao
diagnóstico. Portanto, as mulheres que já sabiam ser portadoras de CM não foram
argüidas sobre a sua alimentação.
Neste estudo foi observada uma menor ingestão de ácido fólico, vitamina B6 e
vitamina B12 com correção de densidade energética no grupo de casos quando
comparados com o grupo controle, porém a diferença não foi significante, e na análise
univariada a comparação do consumo de ácido fólico apresentou resultado borderline
do teste estatístico (p=0,05).
Quando os valores brutos de ácido fólico foram analisados, observou-se que os
mesmos encontravam-se dentro dos valores recomendados pela RDA, porém o consumo
de ácido fólico no grupo casos estava significativamente inferior ao consumo no grupo
101
controle (p=0,033). Deste modo, pode ser questionada a adequabilidade desta
recomendação para redução dos riscos de CM em grupos de indivíduos específicos.
Uma vez que a interação gene-ambiente é relevante, e os níveis de folato adequados
parecem compensar os efeitos oriundos da menor atividade da MTHFR, tem sido
questionada a necessidade de suplementação de ácido fólico em indivíduos portadores
do genótipo TT e para a população total. A literatura tem mostrado que o folato aumenta
o crescimento de tumores pré-existentes e por isso, as drogas anti-folato (metotrexato)
tornaram-se potentes ferramentas quimioterápicas para o CA. Observam-se na literatura
resultados inconsistentes entre os efeitos benéficos e maléficos do ácido fólico. Alguns
estudos relatam que a dose e o tempo de suplementação são críticos para a ocorrência
desses efeitos. O folato tem um papel duplo na carcinogênese, tanto em animais quanto
em humanos e está envolvido na prevenção do aparecimento de lesões neoplásicas e na
progressão de lesões pré-malígnas já existentes (ULRICH et al., 1999). Os estudos
epidemiológicos têm mostrado que altas doses de suplementação ( >1000µg/dia), por
tempo prolongado, reduzem o risco para CM (ULRICH et al., 1999). Por outro lado, os
ensaios clínicos randomizados relatam que doses baixas de ácido fólico também
promovem um efeito protetor, mas ressaltam que se houver um pequeno foco pré-
malígno, pode ocorrer rápida progressão das células neoplásicas.
Considerando os valores brutos de ingestão, encontrou-se resultados dentro da
recomendação estabelecida pela RDA para vitamina B12, na amostra total, no grupo de
casos e no grupo controle. Os valores brutos de ingestão de vitamina B6 encontravam-
se dentro dos valores recomendados tanto na amostra total quanto no grupo controle,
porém abaixo da recomendação no grupo de casos, não sendo esta diferença
significante. Ressaltamos que a ocorrência de fenômenos genéticos e epigenéticos,
como os polimorfismos das enzimas relacionadas ao metabolismo do ácido fólico,
podem levar a diferenças individuais, inclusive com relação ao comportamento
biológico do tumor, em resposta ao ácido fólico e as vitaminas B6 e B12. Dentre os
vários fenômenos existentes na tumorigênese, a metilação é um fenômeno bastante
estudado. Portanto, a suplementação de ácido fólico, vitamina B6 e B12 é recomendada,
com orientação nutricional, para reverter o estado de hipometilação genômica. Porém,
faz-se necessário a realização de mais estudos para avaliar a indicação e a segurança do
uso de ácido fólico, vitamina B6 e B12, diante das variações genéticas e dietéticas de
cada indivíduo.
102
Neste trabalho os resultados do consumo de ácido fólico, vitaminas B6 e B12 foi
categorizado pela mediana e por quintis para verificar diferenças entre o consumo no
grupo caso e controle e não foi observada diferença significativa nas análises realizadas.
6.5 Relações entre genótipos, consumo dietético e fatores de risco
No presente trabalho, analisamos as freqüências dos genótipos do polimorfismo
C677T de MTHFR em mulheres casos e controles em relação ao etilismo, consumo de
ácido fólico bruto e com correção por densidade energética, idade e renda líquida e não
encontramos diferenças significativas.
Shannon e colaboradores (2002) sugerem que o genótipo 677TT está associado à
alta mortalidade em populações idosas. Esses autores justificam esse resultado pelo fato
de que, tanto o genótipo TT quanto o processo natural do envelhecimento, favorecem
um aumento do nível de homocisteína plasmática, notável fator de risco para
hipometilação genômica. Assim, à medida que a idade progride, aqueles indivíduos
portadores do genótipo TT devem apresentar maior risco para o aparecimento do
câncer, quando alcançarem uma idade mais avançada. Categorizamos os pacientes com
CM em dois grupos, o primeiro com indivíduos com idade superior a 70 anos, e o
segundo com indivíduos com idade inferior a 70 anos, e não encontramos diferenças
significativas nestas análises.
A homozigosidade do alelo T parece estar associada à baixa sobrevida em
mulheres com CM avançado, e não modifica a sobrevida de mulheres diagnosticadas
em estágio inicial, quando comparada a outras pacientes portadoras de outros genótipos
da MTHFR com os mesmos estádios (SHRUBSOLE et al., 2005).
Na pós-menopausa, o epitélio mamário apresenta uma diminuição notória das
taxas de divisão celular, no entanto ocorre um aumento significativo dos níveis de
homocisteína plasmática (DE VITA et al., 2005). Teoricamente, os estrógenos exógenos
aumentam a proliferação epitelial na mama e, ao mesmo tempo, diminuem os níveis de
homocisteína plasmática, mas por um mecanismo que parece ser independente dos
níveis de folato ou do genótipo da MTHFR (SOMEKAWA et al., 2002). Alguns
trabalhos mostram um efeito protetor do genótipo TT para pacientes na pós-menopausa
em uso de TRH, porém o mecanismo de ação pelo qual o genótipo TT favorece este
efeito protetor permanece sem resposta (SOMEKAWA et al., 2002). Não foi observada
neste trabalho, associação entre genótipo TT e status hormonal.
103
Em relação aos pacientes portadores do genótipo 677TT, é bem aceito que a
suplementação ou dieta rica em ácido fólico deve ser estimulada em casos de
hiperhomocisteinemia. Até o momento, não é conhecida a quantidade de folato
necessária para compensar a alteração genética. Estima-se que deva ser necessário um
nível de folato plasmático acima de 13,6nml/l para reduzir os níveis de homocisteína
(SOMEKAWA et al., 2002). No entanto, esses indivíduos precisam ter
acompanhamento nutricional para evitar excesso de suplementação, pois, hoje em dia,
existem alimentos de grande consumo, tais como farinha e cereais, fortificados com
ácido fólico. Os níveis séricos elevados de ácido fólico podem levar a outros efeitos
deletérios, como declínio da cognição em idosos e da função imune (ULRICH et al.,
1999).
6.6 Modelo de regressão logística
Em estudos epidemiológicos, a regressão logística tem como objetivo descrever a
relação entre um resultado (variável dependente ou resposta) e um conjunto simultâneo
de variáveis explicativas (independentes), mediante um modelo que tenha um bom
ajuste, que seja biologicamente plausível e obedeça ao princípio da parcimônia
(HOSMER; LEMESHOW, 1989). A análise logística controla grande número de
variáveis simultaneamente, permitindo que os dados sejam utilizados mais
eficientemente e que se estudem os fatores de confusão encontrados quando se analisa
grandes bancos de dados e se chegue a um modelo logístico final. Assim, neste trabalho
foi criado um modelo logístico final objetivando explicar a ocorrência do CM através da
análise de regressão logística.
Inicialmente criamos uma tabela (Anexo IV) com os valores de p e OD das
variáveis que entraram no modelo logístico. As variáveis que entraram no modelo
logístico foram a escolaridade, a idade da primeira gestação completa, amamentação,
%GC, uso de CTO, atividade física, pelo menos uma gestação com filho vivo, idade da
primeira MMG, renda familiar, idade e estado menopausal. As variáveis que não
obtiveram significância estatística (valores de p > que 0,1) na análise univariada não
foram inseridas no modelo logístico.
Após todos os testes, as variáveis atividade física, renda líquida, amamentação e
menopausa continuaram estatisticamente significativas quando analisadas passo a passo
com todas as outras variáveis e compuseram o modelo final.
104
O sedentarismo mostrou-se um fator de risco para o CM, após ser ajustado pela
idade, uso de CTO, gordura corporal e idade da primeira MMG, com um risco ajustado
de 2,3 vezes para o CM. Foi realizado um trabalho em Ontário em 2000 para verificar o
papel da atividade física na prevenção do câncer. Nesse trabalho, evidências foram
convincentes para o papel da atividade física na prevenção do CCR e provavelmente no
CM (MARRETT et al., 2000). Neste workshop foi recomendada como uma intervenção
primária para a ocorrência do câncer a prática de atividade física pelo menos 30 a 45
minutos de atividade física moderada a vigorosa na maioria dos dias da semana
(MARRETT et al., 2000). A maioria dos estudos encontrou uma redução no risco de 20
a 40% para a ocorrência do câncer (KEY et al., 2001). Os resultados deste trabalho
reforçam as evidências de que a prática regular de atividade física reduz o risco para a
ocorrência de CM (MARRETT et al., 2000). Um mecanismo de ação pelo qual o
exercício físico reduz o risco para a ocorrência do CM pode ser o seguinte: Em cada
ciclo menstrual o estrógeno circulante no corpo da mulher, causa divisões nas células da
mama. As pesquisas indicam que quanto maior a exposição do epitélio da mama da
mulher aos níveis circulantes de estrógeno maiores serão os riscos para o CM. A prática
de exercícios físicos pode reduzir a quantidade de estrógeno no corpo da mulher.
Meninas jovens e ativas podem retardar a ocorrência da menarca. Já mulheres adultas
que se exercitam ainda que moderadamente, têm menor probabilidade de ovular
regularmente, mesmo que o seu ciclo menstrual seja aparentemente normal. Mulheres
que se encontram na pós-menopausa, ainda estão expostas ao estrógeno produzido pelos
estoques de gordura do corpo, assim, se praticarem atividades físicas intensas para
perderem peso corporal, convertendo o tecido adiposo em massa magra, fazem com que
seja reduzido o nível de estrógeno circulante e portanto reduzindo o risco de CM.
Portanto, a prática de atividade física regular deve ser estimulada para mulheres em
todas as faixas etárias como prevenção primária para a ocorrência do CM pela alteração
dos níveis dos hormônios sexuais femininos que contribuem para a redução do risco.
A renda líquida inferior a $700,00 continuou como fator de risco para o CM, após
o ajuste dos fatores de confusão. Alguns trabalhos mostram que mulheres de maior
nível educacional e renda são as de maior adesão na prática do auto-exame da mama e
que detêm os maiores conhecimentos sobre o auto-exame das mamas (HOWE, 1981;
THOMAS; FICK, 1995). Vale dizer que a população estudada é de uma maneira geral
composta por mulheres pertencentes a baixa classe sócio-econômica e foi observado um
risco apenas no grupo de mulheres com valores de renda líquida menores que a mediana
105
da renda líquida da amostra. Sendo a população brasileira formada em sua maioria por
cidadãos de baixo nível sócio-econômico, educacional e cultural, que geralmente
chegam a procurar o serviço público em estádios avançados da doença e que tem
dificuldade de acesso ao serviço público de saúde, torna-se urgente a conscientização da
importância das avaliações preventivas (auto exame da mama, MMG, etc.) e da
importância de intervir nos fatores de risco modificáveis na população como um todo
para a prevenção da doença da mama.
No presente trabalho, foi observado que mulheres que não amamentam ou não
amamentaram seus filhos têm um maior risco para a ocorrência do CA de mama
independente do tempo de duração da amamentação. Os nossos resultados são
conflitantes com alguns resultados da literatura, mas estão de acordo com a maioria dos
trabalhos publicados.
Ainda que existam contradições sobre a eficiência do aleitamento materno para a
redução do risco do CM, em este trabalho apresenta forte evidência de que o mesmo
constitui-se em um fator protetor para a ocorrência da doença. O fato das mulheres que
compuseram o grupo controle passarem a maior parte da sua vida reprodutiva ou
grávidas ou amamentando, experimentando, deste modo, menos ciclos reprodutivos ao
longo da vida, faz com que estas mulheres sejam menos susceptíveis a ocorrência do
CM.
A pós-menopausa também permaneceu no modelo logístico final criado para
explicar o risco de CM. O climatério caracteriza-se pela perda paulatina da função
ovariana, instalando-se um hipoestrogenismo progressivo, que pode causar
modificações neuropsíquicas, orgânicas e metabólicas (HALBE, 1987; UTIAN, 1987).
Com o objetivo de tirar a interferência dos status menopausal de nossas análises,
realizamos a análise estratificada pelo estado menopausal e variáveis clínicas, gineco-
obstétricas e comportamentais.
6.7 Análise estratificada pelo estado menopausal e variáveis clínicas,
gineco-obstétricas e comportamentais.
Estudos epidemiológicos apontam uma relação entre a redução do risco de CM e
a prática de atividades físicas regulares. Esta associação pode se diferir de acordo com o
status menopausal. Existem evidências na literatura de redução no risco para a
ocorrência do CM entre mulheres na pós menopausa em relação a mulheres na pré-
106
menopausa (FRIEDENREICH, 2004). Neste trabalho, optou-se por estratificar as
mulheres de acordo com o status menopausal, uma vez que a menopausa foi um fator de
risco para o CM e observamos uma tendência não significativa (p=0,139) para o maior
risco em mulheres sedentárias na pré-menopausa e um risco de 2,20 vezes para
mulheres sedentárias na pós menopausa.
Mulheres que não amamentaram e encontravam-se na pré-menopausa tiveram um
risco de 2,15 vezes para a ocorrência do CM em relação às mulheres que amamentaram
os seus filhos (p=0,044). Já na pós menopausa, pode ser observada tendência não
significativa de risco de CM nas mulheres que não amamentaram seus filhos em relação
às mulheres que amamentaram seus filhos independente do tempo de duração do
mesmo.
Mulheres etilistas na pós-menopausa apresentaram risco de 4,94 vezes para CM
(p=0,005) em relação às mulheres não etilistas na pós-menopausa. Portanto, na pós
menopausa, o etilismo foi um fator de risco importante.
A associação bivariada por gradiente de risco para a amamentação e a atividade
física, apresentou um aumento gradativo do risco, tendo risco significante a não
amamentação associada ao sedentarismo, OR=3,74, (IC:1,61–8,64). O mesmo foi
observado para a amamentação e a porcentagem de gordura corporal (%GC), sendo que
as mulheres que não amamentavam e possuíam baixa %GC apresentaram maior risco,
OR=2,81, (IC: 1,39–5,66). Nossos resultados indicam maior risco de desenvolvimento
de CM entre as mulheres que não amamentaram e eram sedentárias ou possuíam baixa
%GC.
107
7 Conclusões
A partir da análise e discussão dos resultados encontrados neste trabalho podemos
concluir que:
• Não houve relação estatisticamente significativa entre o polimorfismo C677T de
MTHFR e o risco para CM.
• O consumo de acido fólico encontrou-se acima da recomendação pré estabelecida
pela RDA, tanto para casos quanto para controles, porém sem significância
estatística.
• O consumo de vitamina B6 estava abaixo da recomendação no grupo de casos.
• O polimorfismo C677T de MTHFR nem isoladamente nem em associação com
fatores comportamentais e dietéticos teve relação com o risco de CM.
• O modelo logístico criado para explicar a ocorrência do CM de mama na
população estudada, indica que o sedentarismo, a baixa renda, a não
amamentação e a menopausa, ajustados pela idade, uso de CTO, % GC,
escolaridade e idade da primeira MMG apresentam relações estatisticamente
significativas e aumentam o risco para a ocorrência do CM.
• Mulheres que não amamentaram seus filhos e se encontraram na pré-menopausa
apresentam risco de 2,15 vezes de desenvolver CM (p= 0,044) em relação às
mulheres na pós menopausa.
• Mulheres etilistas na pós-menopausa têm maior risco de desenvolver CM
(OD=4,94) (p=0,005) em relação às mulheres não etilistas na pós-menopausa.
• A associação bivariada por gradiente de risco para a amamentação e a atividade
física, apresentou um aumento gradativo do risco, tendo risco significante a não
amamentação associada ao sedentarismo, OR=3,74, (IC:1,61–8,64).
• Mulheres que não amamentavam e possuíam baixa %GC apresentaram maior
risco, OR=2,81, (IC: 1,39–5,66).
• A freqüência do alelo T na população total foi 25,59%, no grupo de casos
(25,80%) e no grupo controle (25,28%), já a freqüência do alelo C da população
total foi 74,41, no grupo de casos (74,20%) e no grupo controle (74,72%) sem
significância estatística (p=0,820).
108
• A freqüência do genótipo CC na população total foi (56,10%), no grupo CA
(56,40%) e no grupo CO (55,60%). A freqüência do genótipo CT na população
total foi (36,70%), no grupo CA (35,60%) e no grupo CO (38,20%). Já a
freqüência do genótipo TT na população total foi (7,20%), no grupo CA (8,0%)
e no grupo CO 6,20%). Não foi encontrada diferença significativa entre os
genótipos (p=0,712).
109
8 Perspectivas
• Analisar os dados obtidos para as mulheres portadoras de doença benigna da
mama.
• Realizar nova análise estatística unindo as mulheres com DBM (fibroadenomas e
lesões não proliferativas da mama) ao grupo controle.
• Realizar estudo de associação considerando outros polimorfismos no gene da
MTHFR, como por exemplo, o polimorfismo 1298 da MTHFR.
• Desenhar primer para a região promotora do gene da MTHFR e realizar SSCP
(single-stranded conformational polymorphism).
• Caracterizar o gene da MTHFR e descobrir a existência de outras mutações,
através da técnica SSCP (single-stranded conformational polymorphism).
• Realizar sequenciamento caso exista nova mutação no gene da MTHFR.
110
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SCARANO, G., BIANCA, S., ETTORE, G., TENCONI, R., BELLATO, S., SCALA,
I., MUTCHINICK, O. M., LOPEZ, M. A., DE WALLE, H., HOFSTRA, R.,
JOUTCHENKO, L., KAVTELADZE, L., BERMEJO, E., MARTINEZ-FRIAS, M. L.,
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128
10 Anexos
Anexo I – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO
MATERNIDADE ODETE VALADARES
1- DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL
LEGAL:
NOME DO PACIENTE: __________________________________________________
DOCUMENTO DE IDENTIDADE N°: _____________ÓRGÃO EXPEDIDOR:_________
SEXO:______ DATA NASCIMENTO:____/____/______
ENDEREÇO: ___________________________________________________________
BAIRRO: ______________________________ CIDADE: ________________________
TELEFONE: (__) ____________
RESPONSÁVEL LEGAL: _________________________________________________
NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc): ___________________________
DOCUMENTO DE IDENTIDADE N°: ______________ÓRGÃO EXPEDIDOR:_________
SEXO:______ DATA NASCIMENTO:____/____/______
129
2- DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA:
TÍTULO DO PROJETO: C
ORRELAÇÃO ENTRE FATORES DIETÉTICOS
,
CLÍNICOS E GENÉTICOS E A
OCORRÊNCIA DE CÂNCER DE MAMA EM MULHERES ATENDIDAS EM SERVIÇO PÚBLICO DE MAMOGRAFIA
EM
B
ELO
H
ORIZONTE
,
MG.
COORDENADORA: P
ROFESSORA
R
ENATA
N
ASCIMENTO DE
F
REITAS
/
E
SCOLA DE
N
UTRIÇÃO
/
UFOP
AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA: R
ISCO MÍNIMO
DURAÇÃO DA PESQUISA: 18
MESES
3- REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA:
A pesquisa que a senhora está sendo convidada a participar tem como objetivos
investigar os fatores da dieta, da composição corporal e genéticos que fazem com que uma
mulher tenha mais ou menos chances de desenvolver câncer de mama.
Nesta pesquisa cada participante deverá responder a um questionário, que será aplicado
pela equipe no dia da consulta no hospital. De cada participante serão também tomadas medidas
de peso, altura, circunferência da cintura, circunferência do quadril e das dobras de gordura
subcutânea. Se por acaso, a senhora for submetida à cirurgia ou a biópsia para diagnóstico ou
tratamento, serão coletadas uma amostra de sangue (10 mL) e uma amostra de gordura da mama
(0,5 a 1,0 g) retirada normalmente nestes procedimentos. O sangue e a amostra de gordura serão
enviados para o Laboratório de Epidemiologia Molecular da Escola de Nutrição da
Universidade Federal de Ouro Preto para extração de DNA (material genético) e análises
bioquímicas. No DNA serão pesquisados os genes da MTHFR, TYMS, MTR, APOE, LDL-R,
PPAR e FAS. Estes genes estão relacionados ao metabolismo de gorduras e de ácido fólico (uma
vitamina) que são consumidos na dieta. Existem evidências de que alguns tipos de gorduras e o
ácido fólico da dieta possam estar associados com o risco de câncer de mama e é isto que
queremos pesquisar. Na gordura da mama serão pesquisados os tipos de ácidos graxos
(constituintes das gorduras) presentes. A partir da análise dos resultados destes dados é que
pesquisaremos que características podem influenciar no desenvolvimento do câncer de mama. O
material coletado para este estudo receberá um código e apenas a professora Renata Nascimento
de Freitas da Universidade Federal de Ouro Preto saberá a origem do mesmo.
130
Este material será utilizado apenas para os estudos descritos acima e ao final, será
descartado. Em nenhum momento desse estudo, as pessoas que estarão trabalhando com
este material saberão que é seu, garantindo o sigilo de seus dados. Nenhuma outra pessoa
ou instituição, que não aquelas envolvidas no presente projeto, terá acesso aos
questionários ou dados individuais gerados por esta pesquisa. Os resultados deste trabalho
serão publicados apenas em veículos de divulgação científica (revistas especializadas e
congressos) garantindo-se o anonimato dos participantes. Sua participação ou não neste
estudo não influenciará de nenhuma forma no tipo e na qualidade do atendimento médico
que você está recebendo ou poderá receber no futuro. Você poderá solicitar aos
pesquisadores, a qualquer momento, o seu desligamento do estudo e a retirada dos seus
dados.
Você poderá ter conhecimento, se quiser e no momento que desejar, dos resultados
da avaliação nutricional e das análises bioquímicas e genéticas. Se necessário e se for de
seu interesse, nossa equipe agendará uma consulta para que a senhora receba
aconselhamento genético e aconselhamento nutricional.
É através deste tipo de pesquisa e da divulgação dos resultados, que esperamos
poder aumentar nosso conhecimento sobre os fatores que aumentam ou diminuem os
riscos de desenvolvimento de câncer de mama. Sua participação poderá ajudar a melhorar
os conhecimentos necessários para melhor orientar programas de prevenção que poderão
contribuir para diminuir a ocorrência deste câncer que é o que mais mata mulheres em
todo mundo.
Caso a senhora queira se informar de mais detalhes sobre a pesquisa agora, ou no
futuro, poderá entrar em contato com a Profa. Renata N. Freitas na Escola de Nutrição da
UFOP pelo telefone (31) 3559 1838 ou por ligação gratuita para o telefone 9 031 31 3552
0121 por e-mail: rfre[email protected] . Obrigada!
131
4- ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO
SUJEITO DA PESQUISA:
Acesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, riscos e benefícios relacionados
à pesquisa, inclusive para esclarecer eventuais dúvidas.
Liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo,
sem que isto traga prejuízo à continuidade da assistência.
Acesso a qualquer tempo aos resultados desta pesquisa com aconselhamento genético e/ou
nutricional se necessário.
Salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade.
5- CONSENTIMENTO PÓS – ESCLARECIMENTO
Declaro que, após convenientemente esclarecida pelo pesquisador e ter entendido o que
me foi explicado, consinto em participar do protocolo da pesquisa acima especificado.
Belo Horizonte, de de 200 .
Assinatura do sujeito da pesquisa ou representante legal.
Assinatura do pesquisador (carimbo ou nome legível)
132
Anexo II – Questionário Sócio econômico, clinico e Questionário Semi Quantitativo de
Freqüência Alimentar.
133
134
135
136
137
138
139
140
Anexo III – Aprovação do projeto pelo comitê de ética
141
Anexo IV – Variáveis que entraram no modelo logístico com os valores de p e OD.
Variável Valor de p Valor da Razão de Odds
(OD)
Escolaridade 0,078 1,41
Idade da primeira gestação 0,041 1,550
Amamentação 0,026 1,722
%Gordura corporal 0,024 0,637
Uso de CTO 0,021 0,628
Atividade física 0,028 2,057
Idade da primeira MMG 0,003 1,794
Renda familiar 0,002 1,874
Idade 0,000 2,876
Estado menopausal 0,000 4,972
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
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