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FLÁVIA SILVA REIS MEDEIROS
Avaliação da dosagem sérica de cistatina C para
detecção precoce de alterações na função do enxerto
após o transplante renal
Tese apresentada à Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo para obtenção
do título de Doutor em Ciências
Área de concentração: Nefrologia
Orientador: Prof. Dr. Elias David Neto
São Paulo
2007
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À minha família:
meus pais, Lourivaldo Cavalcante Reis e Maria Vilma Silva Reis, que me
ensinaram os valores nobres da vida e dos quais não me afasto em todos os
caminhos que percorro e em todas as conquistas que alcanço;
meus irmãos, Leonardo, Maurício e Sérgio, pelo carinho e pela amizade
verdadeira que nos mantém unidos e seguros;
meu marido, João Paulo de Mello Medeiros, por seu companheirismo e
seu amor, que me tornam forte diante das dificuldades da vida.
AGRADECIMENTOS
A todos os pacientes que participaram deste estudo, pelo carinho e
confiança.
Ao meu orientador Professor Dr. Elias David Neto, pelo incentivo e
orientação no desenvolvimento deste estudo.
Ao Dr.Luiz Estevam Ianhez, pelo apoio e carinho com que me recebeu na
Unidade de Transplante Renal durante a Residência Médica de Nefrologia e
nos quatro anos da pós-graduação.
Ao Prof. Dr. Antonio Carlos Seguro e à Heloisa Shimizu pelo aprendizado
adquirido no Laboratório LIM-12
À Fabiana Agena, enfermeira do grupo de pesquisa clínica, meu imenso
agradecimento por sua ajuda na execução deste protocolo de pesquisa. E
aos amigos Luciana Fadel, farmacêutica, e Rafael Nascimento dos Santos,
auxiliar administrativo.
À minha amiga Elisangela dos Santos Prado, por sua constante companhia.
À Letícia Aparecida Lopes Néri por sua amizade e carinho, e por ter
realizado com esmero todas as dosagens de cistatina C.
Ao Dr.Marcelo Tatit Sapienza, médico do Centro de Medicina Nuclear, a
Sayuri, biomédica, e a Edislaine pelo empenho na realização dos exames.
À Dra Lílian Araújo e a todos os médicos da UTR, em especial à Dra.
Francine Lemos por me ajudar nas decisões médicas do seguimento clínico
dos pacientes. A Elisa Midori Yagyu, enfermeira-chefe da UTR.
À Dra Maria do Socorro Gusmão Amorim, por sua amizade e carinho.
Aos amigos Silvia Titan e Alexandre Pereira, meu agradecimento especial.
“Estudar não é um ato de consumir idéias,
mas de criá-las e recriá-las”
Paulo Freire
SUMÁRIO
Lista de Abreviaturas
Lista de Figuras
Lista de Tabelas
Resumo
Summary
1. INTRODUÇÃO........................................................................................... 1
2. OBJETIVOS............................................................................................. 34
3. MÉTODOS............................................................................................... 36
3.1 Casuística ..................................................................................... 38
3.1.1 Casuística - FASE A e Projeto Piloto...................................38
3.1.2 Casuística - FASE B............................................................40
3.2 Desenho do Estudo....................................................................... 41
3.3 Metodologia de dosagem dos marcadores de função renal............. 43
3.3.1 Determinação da Depuração Renal de Inulina....................43
3.3.2 Determinação da depuração plasmática de
51
Cr-EDTA ......46
3.3.3 Dosagem de Creatinina Sérica............................................49
3.3.4 Dosagem de Cistatina C Sérica...........................................49
3.3.5 Dosagem de uréia em amostra de soro...............................50
3.3.6 Medida estimada do RFG por equações .............................51
3. 4 Análise Estatística......................................................................... 52
4. RESULTADOS......................................................................................... 56
4.1 FASE A ......................................................................................... 57
4.1.1 Dados demográficos............................................................57
4.1.2 Medidas de depuração ........................................................58
4.1.3 Comparação entre a depuração renal de Inulina e a
depuração plasmática de
51
Cr-EDTA ..................................60
4.1.4 Variação Intra-individual da depuração plasmática de
51
Cr-EDTA ...........................................................................65
4.1.5 Comparação entre a medida de depuração de
51
Cr-EDTA e marcadores...................................................66
4.2 FASE B ......................................................................................... 68
4.2.1 Dados demográficos............................................................69
4.2.2 Medidas dos marcadores de função renal...........................71
4.2.3 Medidas de associação entre os marcadores –
análises transversais .........................................................71
4.2.4 Medidas de associação entre os marcadores – análises
longitudinais .........................................................................77
4.2.5 Determinação da variabilidade intra-individual ....................89
6. DISCUSSÃO............................................................................................ 90
7. CONCLUSÕES...................................................................................... 106
8. ANEXOS................................................................................................ 108
9. REFERÊNCIAS ..................................................................................... 112
LISTA DE ABREVIATURAS
AUC: área sob a curva
C-G: Cockcroft-Gault
CV: coeficiente de variação (%)
CS: concentração(s) sérica (s)
51
Cr-EDTA: ácido etilenodiaminotetracético marcado com cromo-51
99m
Tc-DTPA: ácido dietilenotriaminopentacético marcado com tecnésio-99m
MDRD ou MDRDa: Equação abreviada do estudo Modification of Diet in
Renal Disease
RFG: Ritmo de Filtração Glomerular
ROC: Receiver Operating Characteristics
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - FASE A – Fluxograma de Execução ........................................41
Figura 2 - FASE B: Seguimento Clínico....................................................42
Figura 3 - Percentual de redução da atividade radioativa em função
do tempo para diferentes faixas de RFG..................................59
Figura 4 - Comparação da depuração de Inulina e
51
Cr-EDTA: análise
Bland&Altman............................................................................63
Figura 5 - FASE B: Inclusão de pacientes transplantados recentes .........69
Figura 6 - Correlações dos marcadores cistatina C e creatinina com
o RFG por
51
Cr-EDTA...............................................................72
Figura 7 - Dispersão entre os marcadores cistatina C e creatinina
nos meses 1, 3, 6 e 12 em toda a amostra de pacientes
transplantados (7A), em transplantados recentes (7B) e
tardios (7C)...............................................................................73
Figura 8 - Relação entre os percentuais de mudanças anuais para
medidas seriadas de RFG medido por
51
Cr-EDTA e as
medidas de CS de Cistatina C (A), equações de Hoek (B)
e Larsson (C)............................................................................79
Figura 9 - Relação entre os percentuais de mudanças anuais para
medidas seriadas de RFG medido por
51
Cr-EDTA e as
medidas de CS de Creatinina (A), equações de MDRDa
(B), Cockcroft-Gault (C) e Nankivell (D)....................................80
Figura 10 - Relação entre os percentuais de mudanças anuais para
medidas seriadas de RFG medido por
51
Cr-EDTA e as
medidas de CS de Cistatina C, equações de Hoek e
Larsson, em pacientes transplantados recentes (A-C) e
tardios (D-F). ............................................................................82
Figura 11 - Relação entre os percentuais de mudanças anuais para
medidas seriadas de RFG medido por
51
Cr-EDTA e as
medidas de CS de Creatinina, equações de MDRDa,
Cockcroft-Gault e Nankivell, em pacientes transplantados
recentes (A-D) e tardios (E-H). .................................................84
Figura 12 - Relação entre os percentuais de mudanças anuais para
medidas seriadas de RFG medido por
51
Cr-EDTA e as
medidas de CS de Cistatina C (A), equações de Hoek (B)
e Larsson (C), em pacientes transplantados com declínio
no RFG por
51
Cr-EDTA.............................................................86
Figura 13 - Relação entre os percentuais de mudanças anuais para
medidas seriadas de RFG medido por
51
Cr-EDTA e as
medidas de CS de Creatinina (A), equações de MDRD (B),
Cockcroft-Gault (C) e Nankivell (D), em pacientes
transplantados com declínio do RFG por
51
Cr-EDTA. ..............87
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Definições de depuração renal e plasmática .............................4
Tabela 2 - FASE A: inclusão.....................................................................39
Tabela 3 - Cálculo da depuração plasmática
51
Cr-EDTA..........................48
Tabela 4 - FASE A: dados demográficos..................................................57
Tabela 5 - Medidas de depuração renal de inulina e depurações
plasmáticas de
51
CrEDTA........................................................58
Tabela 6 - Depuração de inulina e
51
Cr-EDTA – análise de Regressão
Linear.......................................................................................61
Tabela 7 - Depuração de inulina e
51
CrEDTA - análise Bland&Altman.....62
Tabela 8 - Análise Bland&Altman por estágio de DRC.............................64
Tabela 9 - Características demográficas – doador de rim após doação ......65
Tabela 10 - Comparação entre medidas repetidas de RFG por
51
CrEDTA em 22 doadores......................................................66
Tabela 11 - Comparação entre
51
Cr-EDTA, CS de cistatina C e de
Creatinina, e RFG estimado por equações. Regressão
Linear, Erro, Precisão e Acurácia ............................................67
Tabela 12 - FASE B: dados demográficos..................................................70
Tabela 13 - Valores das medidas de RFG e marcadores cistatina C e
creatinina .................................................................................71
Tabela 14 - Transplante Recente – Mês 1: análise de Regressão
Linear e medidas de erro, precisão e acurácia ........................75
Tabela 15 - Transplante Recente – Mês 12: análise de Regressão
Linear e medidas de erro, precisão e acurácia ........................76
Tabela 16 - Transplante Tardio – Mês 12: análise de Regressão
Linear e medidas de erro, precisão e acurácia ........................77
Tabela 17 - Indicadores de qualidade dos testes de função renal..............88
Tabela 18 - Coeficiente de variação intra-individual ...................................89
RESUMO
Medeiros FSR. Avaliação da dosagem sérica de cistatina C para detecção
precoce de alterações na função do enxerto após o transplante renal [tese].
São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2007. 125p.
INTRODUÇÃO: A cistatina C é uma proteína não glicosilada de baixo peso
molecular que é produzida por todas as células nucleadas. A medida da
concentração sérica (CS) de cistatina C tem sido aclamada como um
marcador de função renal superior à medida da CS de creatinina. No presente
estudo, avaliou-se a acurácia diagnóstica da proteína cistatina C em estimar
mudanças no Ritmo de Filtração Glomerular (RFG) medido por
51
Cr-EDTA,
em análise longitudinal prospectiva de pacientes transplantados renais com
tempo de transplante recente e tardio. Em uma fase inicial (Fase A), definimos
a melhor estratégia metodológica para a realização do RFG por depuração
plasmática de
51
Cr-EDTA em receptores de enxerto renal utilizando a
depuração renal de inulina como método padrão-ouro. MÉTODOS: Medidas
simultâneas de depuração renal de inulina e de depuração plasmática de
51
Cr-EDTA foram feitas em pacientes transplantados renais. A precisão do
método de medida do RFG por
51
Cr-EDTA foi avaliada em doadores após um
ano de doação de rim. A análise de Bland&Altman foi empregada para avaliar
a concordância entre os métodos. Em uma segunda fase, foram realizadas
medidas das CS de cistatina C e de creatinina e do RFG por
51
Cr-EDTA nos
meses 1, 3, 6 e 12 de seguimento clínico do estudo em pacientes
transplantados renais. A cistatina C foi dosada em amostras de soro, por
técnica de imunonefelometria (N Latex Cystatin C kit - Dade Behring).
A tendência da função renal foi obtida por Regressão Linear Simples.
RESULTADOS: Na fase A, foram incluídos 44 pacientes transplantados renais
e 22 doadores de rim com tempo de doação de 12,4 a 53,5 meses.
A depuração de
51
Cr-EDTA com amostras de sangue coletadas nos tempos 2,
4, 6 e 8 horas após injeção do radiofármaco apresentou forte correlação e alto
grau de concordância com a depuração de inulina; uma estratégia única para
todos os níveis de função foi estabelecida com amostras de sangue nos
tempos 4 e 6 horas. Em uma segunda fase do estudo, oitenta e dois pacientes
foram incluídos, com idade média de 43,4 ± 11,9 anos. A maioria era da raça
branca (56%) e do sexo masculino (68%). No mês 1, a média do RFG por
51
Cr-EDTA foi de 50,6 ± 17,3 ml/min/1,73m², e foi de 1,62 ± 0,65 mg/L para a
CS de cistatina C e de 1,40 ± 0,62 mg/dL para a CS de creatinina. Na análise
transversal, foi encontrada uma forte correlação entre o RFG e a medida de
CS de cistatina C. Entretanto, na análise longitudinal do seguimento clínico a
CS de cistatina C não estimou a tendência de mudança no RFG.
CONCLUSÕES: A depuração plasmática de
51
Cr-EDTA é uma medida
precisa e acurada de RFG que pode ser utilizada em substituição à depuração
renal de inulina, em pacientes transplantados renais. Medidas seriadas da CS
de cistatina C não foram capazes de detectar mudanças no RFG em
pacientes transplantados renais.
Descritores: Cistatinas, taxa de filtração glomerular, inulina, transplante de rim
SUMMARY
Medeiros FSR. Evaluation of the serum concentration of cystatin C to early
detection changes in graft function after kidney transplantation [thesis]. São
Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2007. 125p.
INTRODUCTION: Cystatin C is a nonglycosylated protein that is synthesized
by all nucleated cells. The present study aimed to analyze the accuracy of
serum concentration of cystatin C for detecting longitudinal change in
glomerular filtration rate in transplanted recipients, as well to define a better
methodological strategy to perform the plasma clearance of
51
Cr-EDTA in
renal transplant patients using inulin clearance as the gold standard method.
METHODS: in the first phase of the study, simultaneous measurements of
plasma clearance of
51
Cr-EDTA and renal clearance of inulin in stable renal
transplanted patients were performed. The within-subject repeatability of the
51
Cr-EDTA was evaluated in live kidney donors at least 12 months after
donation. Bland&Altman statistical approach was used to quantify the degree
of agreement between clearance of inulin and plasma clearance of
51
Cr-EDTA. In a second phase, serial measures of plasma clearance of
51
Cr-EDTA, serum cystatin C and serum creatinine were examined in
folowing at 1, 3, 6 and 12 months in kidney transplanted patients. Serum
cystatin C was measured by a nephelometric immunoassay (N latex cystatin
C kit - Dade Behring). The trend in renal function over time was obtained by
linear regression. RESULTS: In the first phase, 44 transplanted patients and
22 kidney donors at least 12 months after donation (range 12,4 to 53,5
months) were enrolled. Plasma clearance of
51
Cr-EDTA with four samples
taken at 2, 4, 6 and 8 hours presented a strong association and closely
agreement with inulin clearance. An abbreviated strategy was recommended
with two blood sampling collected at 4 and 6 hours. In the second phase, 82
kidney transplanted patients were enrolled. Mean age was 43.4 ± 11.9 years.
The majority were white (56%) and male (68%). The mean of the plasma
clearance of
51
Cr-EDTA was 50.6 ± 17.3, and it was 1.62 ± 0.65 mg/L and
1.40 ± 0.62 mg/dL for serum cystatin C and creatinine, respectively, at
baseline. In cross-section analysis, serum cystatin C was strongly correlated
with plasma clearance of
51
Cr-EDTA. However, in longitudinal analysis serum
cystatin C was not able for estimate GFR. CONCLUSIONS: Plasma
clearance of
51
Cr-EDTA is a precise method to measure GFR in renal
transplanted recipients. The results showed that serial measurements of
serum cystatin C are not able to detect trends in renal function in
transplanted patients.
Descriptors: Cystatins, glomerular filtration rate, inulin, kidney transplantation
1. INTRODUÇÃO
Introdução
2
O transplante renal é a terapia indicada para a maioria dos pacientes
com Doença Renal Crônica, garantindo melhor qualidade de vida e maior
sobrevida a essa população. Quando comparado a indivíduos em terapia
dialítica, pacientes transplantados têm menor mortalidade, conforme
demonstrado por Wolf et al.
1
em uma análise retrospectiva de 228.552
pacientes em terapia renal substitutiva nos Estados Unidos.
Muitos fatores são conhecidos por influenciar os resultados do
transplante renal: características do doador e do receptor, variáveis
relacionadas ao transplante e ao pós-transplante, apresentação de função
retardada do enxerto, desenvolvimento de rejeição e o esquema
imunossupressor empregado.
Avanços na terapia imunossupressora garantiram menor incidência de
rejeição aguda com grande impacto na sobrevida do enxerto renal.
Entretanto, a perda tardia do enxerto após o primeiro ano de transplante
permanece elevada, o que tem enfatizado a necessidade de novas
estratégias terapêuticas e de ferramentas diagnósticas para otimizar a
sobrevida do enxerto renal.
Nos últimos anos discutiu-se a identificação de marcadores preditivos
de sobrevida do transplante, como índices histológicos e imunológicos, e a
função do enxerto
2
. A preservação da função renal no primeiro ano do
transplante é apontada como uma variável independente, que influencia na
Introdução
3
sobrevida do enxerto em longo prazo. Hariharan et al.
3
, em revisão de
105.742 transplantes renais em adultos, realizados nos Estados Unidos entre
1988 a 1998, encontraram um aumento da sobrevida do enxerto no primeiro
ano de 89,7% em 1988 para 94,3% em 1998 para transplantes com doador
vivo e de 76,0% para 89,3% nos transplantes com doador cadáver. Os
autores demonstraram que valores de creatinina sérica acima de 1,5 mg/dl no
sexto mês e no 12º mês pós-transplante e um delta de creatinina ≥ 0,3 mg/dl
(elevação da creatinina sérica do 6º ao 12º mês) estavam associados com um
declínio na sobrevida do enxerto.
Sabendo-se do impacto da função renal na sobrevida do enxerto, a
descoberta de um marcador de maior sensibilidade propiciaria a rápida
detecção de fatores de injúria renal, com possibilidade de intervenções
terapêuticas precoces. A demanda por um marcador ideal de função renal
tem gerado continuadas pesquisas e conduzido à apreciação da importância
de pequenos declínios na função renal eventualmente não perceptíveis com
os atuais métodos utilizados no seguimento clínico dos pacientes.
O Ritmo de Filtração Glomerular (RFG) é considerado o melhor índice
de função renal, e a técnica mais utilizada para a sua avaliação é a medida da
depuração plasmática de certos compostos, endógenos ou exógenos, pelos
rins. A taxa de depuração (clearance) é definida como a quantidade de plasma
que é clareada de uma substância na unidade de tempo. A determinação
rigorosa do Ritmo de Filtração Glomerular (RFG) requer a medida da
depuração de um marcador que não seja reabsorvido e nem secretado pelo
túbulo, sendo excretado na urina apenas por filtração glomerular.
Introdução
4
O RFG pode ser mensurado pela técnica de infusão endovenosa
contínua, com coletas de urina e sangue, a intervalos regulares; esse é o
método padrão de depuração renal, e seu valor em ml/minuto é obtido por
meio da equação descrita na tabela 1a.
A técnica de injeção única sem coleção de urina é outra maneira de se
medir o RFG; com esse método determina-se a depuração plasmática,
calculada a partir da dose injetada dividida pela área sob a curva de
decaimento plasmático de dada substância, de acordo com a fórmula
expressa na tabela 1b. Entretanto, para calcular a área sob a curva de
maneira acurada são necessárias várias amostras da concentração ou da
atividade do marcador no plasma. Sendo assim, a estimativa dessa área é
baseada em equações matemáticas que calculam a inclinação da curva ou
constante de clareamento plasmático em função do tempo, que se denomina
método da inclinação-intercepto (ou slope/intercept), como mostra a tabela1c.
Tabela 1 - Definições de depuração renal e plasmática
1a - Depuração Renal: RFG (ml/min) = U.V
P
U= concentração urinária do marcador excretado
V= volume urinário em ml/min
P= concentração plasmática do marcador
1b - Depuração Plasmática: determinação AUC
RFG (ml/min) =
Q
A
Q= Quantidade do marcador injetado
A= Área sob a curva de decaimento no plasma do marcador
1c - Depuração Plasmática: método inclinação-intercepto
RFG (ml/min)= V.k
V= Volume de distribuição do marcador
k= Constante de clareamento
Introdução
5
A depuração plasmática de certa substância pode estimar a sua
depuração renal, considerando-se que o volume de distribuição da
substância e sua excreção renal sejam constantes ao longo do tempo e que
não exista excreção extra-renal da mesma. Marcadores, como a inulina, os
radioisótopos
51
Cr-EDTA,
99m
Tc-DTPA e
125
I-Iotalamato, bem como os
contrastes Iohexol e Iotalamato são os mais utilizados para medida de RFG,
quer por depuração plasmática ou renal. A depuração plasmática pode
superestimar a depuração renal na dependência do perfil cinético do
marcador utilizado.
A depuração renal de inulina é o padrão-ouro de medida do RFG e,
desde que descrito por Homer W. Smith, em 1951, poucas mudanças foram
feitas na técnica original. A inulina é um polímero de frutose com peso
molecular de 5,2 Kd e é encontrada na natureza em poucas espécies de
plantas, como na alcachofra de Jerusalém, na dália e na chicória. Possui
todos os atributos de um marcador ideal de filtração glomerular: não se liga
às proteínas plasmáticas; distribui-se no fluido extracelular; é livremente
filtrada pelos glomérulos e é inerte ao túbulo, não sofrendo reabsorção e
nem secreção pela célula tubular renal.
A necessidade da realização do exame em condições
padronizadas com infusão contínua endovenosa do marcador, o elevado
custo do produto para uso endovenoso em humanos, além de aspectos
peculiares da dosagem laboratorial trazem limitações ao uso da
depuração renal de inulina na prática clínica, restringindo-a praticamente
ao ambiente da pesquisa.
Introdução
6
O emprego de contrastes radiológicos para determinação do RFG tem
sido utilizado com a técnica de injeção única ou, menos freqüentemente,
infusão contínua. Iotalamato (iônico) e Iohexol (não iônico) têm perfil cinético
semelhante: são livremente filtrados pelo glomérulo e não sofrem reabsorção
nem secreção tubular. Apresentam elevada precisão e acurácia diagnósticas,
com alto coeficiente de correlação com inulina
4, 5
. A concentração plasmática
é determinada por cromatografia líquida de alta eficiência (HPLC- High
Performance Liquid Chromatography) ou pelo método analítico de eletroforese
capilar. O elevado custo ainda é um fator limitante.
O uso de isótopos radioativos para a medida de filtração glomerular é
cada vez mais difundido. As depurações plasmáticas de
51
Cr-EDTA e de
99
m
Tc-DTPA são as mais utilizadas e têm se mostrado métodos simples e
seguros.
A utilização do
51
Cr-EDTA como marcador de função renal em
humanos foi descrita em 1967 por Garnett et al.
6
. Desde então, houve
necessidade de simplificação da técnica, com tendência a substituir o
modelo multicompartimental, que requer coleta de várias amostras de
sangue para a determinação da área sob a curva (Tabela 1b), por um
modelo unicompartimental em que a depuração é calculada a partir da
atividade medida ao final da curva de decaimento com apenas uma ou duas
amostras (Tabela 1c)
7
.
O método inclinação-intercepto parte do princípio de que o fármaco é
imediatamente distribuído no compartimento único, cujo volume é dado pelo
cálculo do volume de distribuição. A simplificação do método introduziu erros
Introdução
7
sistemáticos, de modo que o valor do RFG obtido pelo método inclinação-
intercepto superestima o valor do RFG dado pelo cálculo da área sob a
curva. Dois fatores de correção têm sido empregados: a correção de
Chantler et al.
8
e o fator de correção proposto por Brochner-Mortensen
9
.
Para comparar medidas de depuração plasmática e de depuração renal,
Rehling et al.
10
fizeram simultaneamente as duas medidas para os marcadores
51
Cr-EDTA,
99
Tc-DTPA e Inulina em 20 pacientes com nefrectomia unilateral.
A depuração plasmática dos 3 marcadores superestimou a depuração renal,
sendo de 5,7ml/min para
99
Tc-DTPA, 6,0ml/min para
51
Cr-EDTA e 8,0ml/min
para inulina. Sambataro et al.
11
também encontraram resultados, em média, de
2,5ml/min/1,73m² mais elevados de depuração plasmática em relação à
depuração renal, medidas por
51
Cr-EDTA. Moore et al.
12
descreveram uma
superestimação de 10% da depuração plasmática em relação ao valor da
depuração renal de
51
Cr-EDTA. Resultados semelhantes já haviam sido
demonstrados por Chantler e Barratt
13
.
Para os radioisótopos, a fração de eliminação extra-renal do
marcador, bem como erros no cálculo da área sob a curva ou na estimação
desta pelo método inclinação-intercepto são as causas para a
superestimação da depuração plasmática em relação à sua depuração renal.
Por outro lado, é descrito na literatura médica que a depuração renal de
51
Cr-EDTA subestima a depuração renal de inulina, o que tem sido atribuído
à dissociação do isótopo 51-Cromo. Outras hipóteses menos prováveis
seriam um percentual de ligação protéica do
51
Cr-EDTA ou ainda alguma
reabsorção tubular do radiofármaco
14-17
.
Introdução
8
Apesar da discussão acerca da superestimação da depuração
plasmática em relação à depuração renal e da referida subestimação da
depuração renal de
51
Cr-EDTA sob depuração renal de inulina, a
determinação do RFG por
51
Cr-EDTA e por inulina tem resultados
comparáveis, conforme descrito em estudos que encontraram elevados
coeficientes de correlação entre esses métodos
18-21
.
Bröchner-Mortensen et al.
22
encontraram coeficiente de correlação
de 0,97 com medidas simultâneas de depuração renal por inulina e
51
Cr-EDTA em 17 pacientes. Jagenburg et al.
23
descreveram resultados
semelhantes ao comparar medidas de clearance renal por Inulina e
51
Cr-EDTA em 17 pacientes com insuficiência renal (r=0,97).
Em 1976, Brochner-Mortensen e Rodbro
24
avaliaram a influência na
reprodutibilidade da técnica de vários tempos de coleta das amostras de
sangue e do número de amostras em pacientes com função renal normal
(n=13) e com doença renal (n=14). O objetivo era determinar o método mais
prático e adequado para a aplicação em todos os níveis de função renal.
Os autores concluíram que, para pacientes com creatinina sérica normal,
duas amostras de sangue colhidas em 180 e 240 min eram suficientes.
Concluíram também que para todos os níveis de função renal, a depuração
plasmática de
51
Cr-EDTA poderia ser alcançada com precisão com uma
coleta adicional mais tardia, aos 300 min da infusão do radioisótopo.
A depuração plasmática por radioisótopo é confiável para uso na prática
clínica
11, 25
. Em transplante renal, Nyberg et al.
26
avaliaram a função renal de
87 pacientes que foram submetidos à depuração de
51
Cr-EDTA aos 06, 12, 24,
Introdução
9
36 e 60 meses após o transplante. Na análise individual, a creatinina não foi
capaz de estimar o RFG de forma acurada. Ao final de cinco anos, dezoito
pacientes haviam perdido o enxerto. Os autores concluíram que decréscimos
ou acréscimos no RFG podem ser negligenciados quando apenas a medida da
creatinina sérica é empregada como marcador de função.
Valores de referência para a depuração plasmática de
51
Cr-EDTA
foram definidos por Granerus e Aurell
27
, que estabeleceram limites de
normalidade em função da idade: 105 ± 26ml/min até 30anos; 98 ± 23ml/min
até 50 anos; e 78 ± 24ml/min até 70 anos de idade. Não foram encontradas
diferenças entre os sexos.
A depuração plasmática de radioisótopo também pode ser
determinada a partir da medida de radioatividade de uma única amostra
de sangue coletada após a injeção única do radiofármaco. A técnica mais
utilizada foi descrita em 1986 por Christensen e Groth
28
e posteriormente
aplicada e testada em estudos clínicos
29
. Rydström et al.
30
mediram o
RFG em 15 pacientes para testar a confiabilidade da técnica de amostra
única na determinação da depuração de
51
Cr-EDTA, comparando-a ao
método padrão de múltiplas amostras de sangue. A correlação
encontrada foi de 0,99 (r).
Nas últimas quatro décadas, a determinação do RFG por
51
CrEDTA
tem sido utilizada como uma medida precisa e acurada da função renal. Em
relação ao método e ao número de amostras necessárias para a
determinação da curva de decaimento plasmático, a recomendação atual é a
utilização do método inclinação-intercepto.
Introdução
10
Em relação ao número de amostras e tempos de coletas, algumas
estratégias são recomendadas. Fleming et al.
31
sugerem 2, 3 ou 4 amostras,
obtidas entre 2 e 5 horas após injeção do marcador, ou amostra única,
obtidas entre 3 ou 4 horas pós-injeção para adultos e 2 horas para crianças.
Essas recomendações são baseadas nos estudos de comparação entre
depuração de
51
Cr-EDTA e inulina que incluíram voluntários saudáveis e
pacientes com patologias renais de diversas etiologias, mas não pacientes
transplantados renais. Apenas o estudo de Hangstam et al.
16
apresentava 01
paciente transplantado renal em uma casuística de 52 pacientes.
A função renal pode ser estimada através da determinação da CS de
proteínas endógenas, como uréia, creatinina, β2-microglobulina e, mais
recentemente, a cistatina C.
A CS de uréia foi introduzida como índice de função renal em 1903,
por Strauss. A uréia permanece como um teste de baixa precisão por ter
poucos caracteres de um marcador ideal, visto que não tem um ritmo estável
de produção e que o seu nível sérico é altamente dependente da ingestão e
do catabolismo protéico, além de existir reabsorção tubular dessa proteína.
A β2-microglobulina, uma proteína de 99 aminoácidos, tem sido
proposta como marcador de função renal. Sua CS é independente de massa
muscular ou sexo, mas parece ter produção aumentada em doenças
inflamatórias e neoplásicas, o que tem limitado o seu uso na prática clínica.
A creatinina sérica é o marcador endógeno mais utilizado para estimar
a função renal e, embora seja accessível na maioria dos laboratórios, com
técnica simples e rápida de dosagem, a medida da CS de creatinina
Introdução
11
apresenta limitações quanto à acurácia de seus resultados, especialmente por
variações em sua produção e sua eliminação. A creatinina é formada a partir
da hidrólise não-enzimática da creatina e da fosfocreatina musculares.
Noventa e oito por cento da creatina é estocada no músculo após ter sido
sintetizada no fígado a partir dos aminoácidos glicina e arginina. A outra fonte
de creatina é a ingestão de carne. Um percentual de 1,6-1,7 do pool de
creatina é convertido em creatinina a cada dia. A CS de creatinina é
determinada, portanto, não somente por filtração glomerular, pois é altamente
dependente da massa muscular do indivíduo, sofrendo variações com peso,
idade, sexo, presença de doenças musculares e ingestão protéica
32
.
Muitos constituintes do plasma podem interferir na medida da
creatinina quando se utiliza método colorimétrico baseado na reação de
Jaffé. Os chamados cromógenos não-creatinina podem elevar a medida da
CS de creatinina em até 20%. Ácido ascórbico, ácido úrico, acetoacetato,
bilirrubinas, frutose, glicose e proteínas plasmáticas são exemplos de
cromógenos endógenos que conduzem a uma falsa elevação da creatinina.
As cefalosporinas também podem interferir na reação de Jaffé. Medidas
como desproteinização de amostras e o uso de métodos enzimáticos, a
exemplo da creatinina iminohidrolase ou amidohidrolase, foram introduzidas
na rotina laboratorial para remover esses interferentes
33
.
A depuração de creatinina também traz limitações pela necessidade
de armazenar urina por um período de 24 horas, pois fica sujeita a erros de
coleta e ao esvaziamento incompleto da bexiga, além do efeito de secreção
tubular da creatinina. Por se tratar de uma pequena molécula de 113 daltons
Introdução
12
e não se ligar às proteínas plasmáticas, a creatinina é livremente filtrada
pelos glomérulos; entretanto, cerca de 10 a 20% da creatinina excretada na
urina provém de sua secreção pela célula tubular proximal. A secreção
tubular é o principal determinante da superestimação da função renal
quando se utiliza a depuração de creatinina; essa secreção pela célula
tubular é variável num mesmo indivíduo e se eleva à medida que se reduz a
filtração glomerular
34, 35
.
Para aumentar a sensibilidade da depuração de creatinina em estimar
o RFG, alguns investigadores têm proposto a inibição da secreção de
creatinina por cimetidina. Embora tenham alcançado elevação de creatinina
sérica, sem mudança no RFG medido por inulina,
51
Cr-EDTA ou Iotalamato,
foram necessárias altas doses da droga (1200mg a 2400mg/dia) para reduzir
o transporte tubular de creatinina
36, 37
.
Nos últimos anos, tem sido preconizada a utilização de equações
para estimar o RFG em vez do uso da creatinina isolada como marcador de
função renal. Essas fórmulas têm o propósito de reduzir a influência dos
fatores, não relacionados à filtração glomerular, que determinam a CS de
creatinina, tais como peso, altura, idade, sexo, raça, dieta e o método
analítico laboratorial utilizado, como já citado acima. As equações mais
utilizadas são: Cockcroft-Gault, MDRD e a equação de Nankivell.
A fórmula proposta em 1976 por Donald W. Cockcroft e por Henry
Gault
38
é a mais usada na prática clínica. A equação foi derivada da relação
encontrada, por regressão linear, entre idade e excreção urinária de
creatinina/Kg, em 249 pacientes; todos eram do sexo masculino, com idade
Introdução
13
entre 18 e 92 anos, e tinham duas medidas prévias de depuração de
creatinina de 24 horas. A redução de 15% para o sexo feminino foi baseada
em estudos prévios, que observaram valores de depurações cerca de 10% a
20% mais baixos nas mulheres.
Posteriormente, Sokoll et al.
39
validaram a equação proposta por
Cockcroft-Gault em 279 mulheres saudáveis, com idade entre 40-95 anos,
confirmando o fator de correção de 15%. A equação também superestima a
filtração glomerular nas diversas populações em que tem sido aplicada.
Em 1995, Nankivell et al.
40
desenvolveram uma equação para
estimar o RFG por análise de creatinina sérica, depuração plasmática de
99m
Tc-DTPA e dados demográficos em uma população de 256 pacientes
transplantados renais. A fórmula, que inclui peso, altura, uréia e creatinina
sérica, foi aplicada em outra amostra similar de 255 transplantados renais,
obtendo-se melhor correlação entre a medida de RFG por
99m
Tc-DTPA e a
equação proposta (r= 0,84) quando comparada à correlação entre o RFG e a
equação de Cockcroft-Gault (r=0,71).
Em 1999, Levey et al.
41
apresentaram uma nova equação para
estimar o RFG a partir da CS de creatinina, variáveis demográficas, níveis
séricos de albumina e uréia e também a medida de RFG por
125
I-Iotalamato. A análise de regressão múltipla foi aplicada aos dados
obtidos de 1070 pacientes incluídos no estudo MDRD (Modification of Diet
in Renal Disease), que teve como objetivo avaliar o efeito da restrição
protéica e do estrito controle pressórico na progressão da Doença Renal
Crônica. A fórmula MDRD foi validada em outros 558 pacientes desse
Introdução
14
mesmo estudo e o percentual de erro em estimar o RFG (medido por
125
I-Iotalamato) foi de 19,8% para a equação de Cockcroft-Gault e de
11,5% para a equação do MDRD.
CISTATINA C
Cistatina C é uma proteína de baixo peso molecular, descoberta
em 1961 por Clausen
42
em amostra de líquor e posteriormente descrita
por Butler e Flynn
43
como uma proteína de perfil eletroforético gama,
isolada de amostras de urina fresca de 46 pacientes com diversas
patologias renais, em um estudo desenhado para análise de proteinúria
em 193 pacientes.
Em 1982, utilizando anticorpos de coelho contra proteína de traço
gama humana, Grubb e Löfberg
44
identificaram a proteína em glândula
pituitária e em amostras de urina de pacientes com insuficiência renal aguda.
Somente em 1984, Barrett et al.
45
descreveram a função biológica dessa
proteína como inibidora de cisteína proteinase, sendo proposto o nome
cistatina C por sua similaridade estrutural e funcional com cistatinas
descobertas em ovos de galinha.
Em 1985, Simonsen et al.
46
correlacionaram a CS de cistatina C com a
filtração glomerular medida por
51
Cr-EDTA em 106 pacientes com doenças
renais de diversas etiologias; o coeficiente de correlação com o RFG foi de 0,75
e 0,73 para o inverso da CS de cistatina C e de creatinina, respectivamente.
Introdução
15
A cistatina C é produzida em ritmo constante por todas as células
nucleadas, e sua presença já foi demonstrada no interior de células, assim
como sua secreção em diversos fluidos extra-celulares
47, 48
.
Abrahamson et al.
49
estudaram a estrutura do gene da cistatina C
humana e sua expressão em vários tecidos; as amostras foram coletadas de
79 autópsias. O gene da cistatina C foi localizado no cromossoma 20.
O experimento com técnica Northern-Blot detectou o RNAm em rim, fígado,
pâncreas, intestino, estômago, pulmão, vesícula seminal e placenta.
Essa expressão gênica aparentemente não específica de um tecido está
relacionada às características encontradas em regiões de sua estrutura que
se atribuem aos genes do tipo housekeeping ou genes constitutivos, isto é,
um gene que é continuamente transcrito num nível relativamente constante e
cujos produtos de transcrição são necessários à manutenção das células.
A cistatina C é um inibidor de proteinases cisteínicas, uma das cinco
classes de proteinases: metaloproteases, proteases de serina, treonina,
ácido aspártico e cisteína proteases. As proteinases ou proteases são
enzimas que atuam no processo de degradação protéica e estão envolvidas
em uma variedade de reações metabólicas. Essas enzimas têm suas
atividades reguladas por seus inibidores, os quais podem proteger a célula
de uma proteólise inapropriada e/ou controlar os mecanismos responsáveis
pela degradação protéica intra e extracelular
50, 51
.
Nos últimos 20 anos, além da cistatina C, vários inibidores de cisteína
protease foram identificados em humanos e com homologia estrutural à
cistatina C, sendo agrupados em uma superfamília de cistatinas com
Introdução
16
12 membros, subdividida em: Família 1 ou estefinas, que incluem as cistatinas
A e B; Família 2 ou cistatinas, que compreendem as cistatinas C, D, E, F, G,
S, AS e SN, que têm como característica a presença de duas pontes de
sulfeto no terminal carboxi; Família 3, formada por duas glicoproteínas,
nomeadas kininogênios, de alto e baixo peso molecular
52, 53
.
A Cistatina C é uma proteína não glicosilada, com peso molecular de
13,35 daltons, constituída por uma cadeia polipeptídica de 120 aminoácidos,
com uma ponte de enxofre entre os resíduos 73 e 83 e uma entre os
resíduos 97 e 117; o ponto isoelétrico é de 9,3 e tem carga positiva
54
.
A seqüência de aminoácidos é dada por arginina (8 resíduos), histidina (3),
lisina (7), fenilalanina (5), tirosina (4), leucina (8), isoleucina (2), metionina (3),
valina (10), alanina (10), glicina (8), prolina (8), ácido glutâmico (12), serina (9),
treonina (7), ácido aspártico (12) e quatro resíduos de cistina.
A cistatina C é livremente filtrada pelo glomérulo e degradada quase
que por completo pela célula tubular proximal na presença de função e
estrutura tubular normal. O processo de reabsorção e metabolização da
cistatina C na célula tubular é cálcio-dependente e se dá por meio de sua
ligação direta à megalina, um receptor endocítico presente na membrana
apical da célula tubular proximal
55
.
Na presença de doença renal, a detecção de cistatina C na urina
parece ser um promissor marcador de disfunção tubular, conforme tem sido
sugerido por estudos que avaliaram a concentração urinária de cistatina C
em pacientes adultos e crianças com diversas patologias renais
56
e em
pacientes adultos com Insuficiência Renal Aguda
57
.
Introdução
17
CISTATINA C - dosagem laboratorial.
O primeiro ensaio laboratorial para dosagem de cistatina C foi
desenvolvido por Lofberg e Grubb em 1979 por técnica de radioimunoensaio.
Outros métodos utilizando essa técnica e outras, como fluorimunoensaio e
ensaios enzimáticos, foram desenvolvidos ao longo dos anos
58
.
Em 1993, Pergande et al.
59
descreveram um método enzimático
utilizando anticorpo de coelho anti-cistatina C humana, com tempo de
dosagem mais rápido, porém ainda laborioso para a utilização em grande
número de amostras; as dosagens foram realizadas em 66 indivíduos
saudáveis, com diferentes valores para o intervalo de referência entre os
sexos masculino e feminino.
Ensaios automatizados, mais rápidos e de maior precisão, utilizando a
técnica de nefelometria e turbidimetria, possibilitaram a expansão do uso da
cistatina C na prática clínica. Em 1994, Kyhse-Andersen et al.
60
descreveram
o primeiro ensaio laboratorial por turbidimetria (PETIA - Particle-enhanced
immunoturbidimetry assay) para a dosagem de cistatina C em amostras de
soro e plasma. Esses dados também foram corroborados por Newman et al.
61
em 1995, ao determinar cistatina C por turbidimetria em 206 pacientes com
diversas patologias renais, e por Finney et al.
62
em 1997, que descreveu o
primeiro ensaio laboratorial baseado na técnica de nefelometria, cujo limite
de detecção foi de 0,23-7,25mg/L.
Em muitos estudos, a medida sérica de cistatina C não apresentou
interferências laboratoriais com bilirrubinas, paraproteínas, hemoglobina,
Introdução
18
triglicérides, fator reumatóide, inflamação sistêmica (nível de PCR), presença
de LES (Lúpus Eritematoso Sistêmico), dose de esteróides (prednisolona) e
proteinúria
62-64
.
A CS de cistatina C não depende de massa muscular, sexo, raça ou
superfície corpórea. Randers et al.
65
, em estudo com 250 voluntários
doadores de sangue, encontraram diferença de 0,03 mg/L para o limite
superior do intervalo de referência entre homens e mulheres, diferença
considerada sem relevância clínica; um intervalo de referência comum para
ambos os sexos foi calculado em 0,51-1,02mg/L, utilizando ensaio
nefelométrico (DadeBehring Nephelometer System, BN II [DB-BN II]).
Em análise de amostras de soro de 270 voluntários doadores de
sangue também não foram observadas diferenças na CS de cistatina C
referente a sexo; o intervalo comum de referência foi estabelecido em
0,54-1,21 mg/L com a utilização de ensaio turbidimétrico
66
. Outros autores
também não encontraram diferença para sexo nos valores de cistatina C
67, 68
.
Entretanto, em estudo de Knight et al.
69
, que envolveu 8058
adultos, a CS de cistatina C foi significativamente relacionada a aumento
de idade, sexo masculino, tabagismo e níveis elevados de PCR (proteína
c reativa), após ajustes para a depuração de creatinina medida em urina
de 24 horas.
Em estudo com 309 doadores de sangue e utilização do método
nefelométrico, o intervalo de referência para a CS de cistatina C foi de 0,53 a
0,92 mg/dL, para indivíduos com idade inferior a 50 anos, e de 0,58 a
1,02mg/dL, para idade acima de 50 anos; os valores mais elevados em
Introdução
19
indivíduos mais velhos foram atribuídos ao envelhecimento renal, refletindo a
queda de RFG observada com a senescência do órgão
68
.
Finney H et al.
70
estabeleceram intervalos de referência para a CS de
cistatina C na população pediátrica, observando que a concentração de
cistatina C não sofre influência de variáveis biológicas, como peso e massa
muscular, que aumentam com o crescimento. A CS de cistatina C é mais
alta em prematuros (0,43-2,77 mg/L), neonatos (0,81-2,32) e gradualmente
declina no primeiro ano de vida. Em crianças com idade entre 1 e 17 anos, a
CS de cistatina C foi constante com intervalo de referência de 0,50 a 1,27 mg/L.
Já a CS de creatinina tem comportamento semelhante nos primeiros meses
de vida, porém os níveis séricos crescem gradualmente na infância e na
adolescência, independente da filtração glomerular.
Coll et al.
71
encontraram coeficientes de variação (CV) intra-ensaio
para cistatina C e creatinina de 2,7% e 3%, respectivamente, enquanto o CV
interensaio foi de 3,5% e 5,7%. Finney et al.
62
descreveram coeficientes de
variação intra-ensaio e interensaio para a CS de cistatina C de 2,5% e 4,2%,
respectivamente.
Keevil et al.
67
observaram maior CV intraindividual para a CS de
cistatina C em relação ao CV para a CS de creatinina em amostras de
sangue colhidas em duplicatas de 12 indivíduos saudáveis. O coeficiente de
variação foi de 13,3% para a CS de cistatina C e de 4,9% para a CS de
creatinina. Os autores concluíram que esse fato poderia revelar uma
vantagem da CS de cistatina C como método de rastreamento de disfunção
Introdução
20
renal, mas inapropriada para seguimento de pacientes com já estabelecida
doença renal.
A estabilidade da CS de cistatina C em amostras de soro foi
determinada por Erlandsen et al.
63
. A CS de cistatina C permaneceu estável
por 7 dias em temperaturas de + 20 a -20ºC. Para amostras estocadas a
temperaturas de -80ºC, a CS de cistatina C permaneceu estável por 06 meses.
A determinação da concentração de cistatina C na urina também já foi
validada pelo método nefelométrico. Herget-Rosenthal et al.
72
, em avaliação
de 133 voluntários saudáveis, encontraram valor máximo de 0,28mg/L e não
observaram correlação com idade, nem interferências com a presença de
bilirrubinas, albumina ou hemoglobina na amostra.
CISTATINA C - fatores clínicos de potencial influência na concentração
sérica.
Função tireoidiana
Jayagopal et al.
73
analisaram as CS de cistatina C e de creatinina em
17 pacientes com hipotireoidismo e 19 pacientes com diagnóstico recente de
hipertireoidismo. A média da CS de creatinina foi mais alta entre os
pacientes hipotireoideos quando comparado com hipertireoideos e, após
tratamento, teve queda de 13% no primeiro grupo e elevação de 22% no
grupo com hipertireoidismo. Já a CS de cistatina C teve valores mais baixos
Introdução
21
no hipotireoidismo e mais altos no hipertireoidismo e, após tratamento, teve
elevação de 14% e queda de 21%, respectivamente.
Fricker et al.
74
encontraram resultados similares em população de 13
pacientes com hipertireoidismo e 9 com hipotireoidismo. No mesmo ano,
Wiesli et al.
75
reproduziram esses dados em uma população de 26
pacientes com hipotireoidismo e 14 pacientes com hipertireoidismo
subclínicos, mostrando alterações nos dois marcadores, creatinina e
cistatina C, mesmo em distúrbios leves da função tireoidiana.
Todos os trabalhos revelam um comportamento paradoxal entre
cistatina C e creatinina, tanto no estado hipotireoideo, quanto no
hipertireoideo. O que não está claro em definitivo na literatura médica é se
as alterações nos níveis séricos dos marcadores são corroboradas por
similares mudanças no Ritmo de Filtração Glomerular. Faltam estudos
longitudinais que mensurem o RFG por método independente da creatinina
sérica, tais como inulina, radioisótopos ou contrastes.
À luz do conhecimento da ação da função tireoidiana sobre a
hemodinâmica circulatória, os valores mais baixos de creatinina no
hipotireoidismo são esperados com uma redução de fluxo plasmático renal e
redução do RFG, já documentados em pacientes com hipotireoidismo
76
.
Por outro lado, sabe-se que os hormônios tireoidianos influenciam o
transporte de sal e água nos túbulos renais, bem como o transporte ativo de
Na
+
, K
+
e H
+.
É possível que a secreção tubular de creatinina seja
influenciada pelos hormônios tireoidianos, justificando os valores mais
elevados de creatinina sérica no hipotireoidismo, sem corresponder a uma
Introdução
22
diminuição do RFG. Os valores mais baixos da CS de cistatina C se
justificariam pela menor taxa de metabolismo celular no hipotireodismo, com
menor geração da proteína cistatina C
77
.
Corticosteróides
O efeito da terapia imunossupressora sob os níveis séricos de cistatina
C tem sido questionado desde a observação feita por Bokenkamp et al.
78
de
que crianças transplantadas renais teriam níveis mais elevados de cistatina
C, quando comparadas a crianças com outras patologias renais, mas com
igual nível de RFG medido por inulina. Os autores aventaram a hipótese de
que drogas imunossupressoras poderiam induzir dano tubular com
reabsorção da cistatina C e promover seu retorno à circulação sistêmica.
Em outro estudo, os autores não encontraram mudanças na CS de cistatina
C em crianças sob terapia com prednisona para tratamento de recidivas de
síndrome nefrótica córtico-sensível
79
.
Risch et al.
80
estudaram a influência do glicocorticóide na CS de
cistatina C em 73 pacientes transplantados renais, subdivididos de acordo
com esquema imunossupressor recebido:
1) Ciclosporina (CSA) isolado (n=20);
2) CSA e Azatioprina (AZA) (n=20);
3) Baixa dose de prednisona (5 a 10mg/dia) associada a AZA ou
CSA (n=20);
4) Metilprednisolona 500mg por 03 dias (n=13).
Introdução
23
Não houve aumento significativo na CS de cistatina C entre os dois
primeiros grupos, porém a administração de glicocorticóide esteve
associada à elevação da CS de cistatina C. O efeito é dose dependente e
sugere que a utilização da CS de cistatina C como marcador de função
renal em pacientes transplantados renais possa subestimar a filtração
glomerular. Cimerman et al.
81
também encontraram níveis mais altos de
cistatina C em pacientes asmáticos não esteróide-dependentes após o uso
de metilprednisolona - 40mg/dia por 01 semana. In vitro, em culturas de
células, a exposição a elevadas doses de dexametasona produz significativo
aumento, dose-dependente, na produção de cistatina C por possível
aumento na transcrição do gene da cistatina C
82
.
Não há trabalhos publicados que discutam a influência de outras
drogas imunossupressoras sob a CS de cistatina C.
Neoplasias
As proteases têm sido relacionadas à progressão de tumores malignos
e acredita-se que sua ação é requerida para degradação de matrix extracelular
que leva à invasão e à disseminação do tumor. O desenvolvimento de
metástases parece depender da relação entre a atividade proteolítica e a
concentração dos inibidores de proteases, dos quais a cistatina C é um
potente inibidor extracelular da cisteína proteinase
83
.
Em estudo envolvendo 43 pacientes com melanoma metastático, 54
pacientes com melanoma cutâneo tratado e sem nenhuma evidência de
metástase e 30 doadores de sangue saudáveis, os níveis das cisteínas
Introdução
24
proteases catepsina B e H e do inibidor cistatina C foram significativamente
mais elevados nos pacientes com metástases; a correlação entre cistatina C
e creatinina foi mais fraca entre os pacientes com câncer em relação aos
controles saudáveis. Os autores discutem que:
1) Os pacientes com doença neoplásica têm cistatina C mais
elevada porque, de fato, têm filtração glomerular reduzida; nessa
situação, a creatinina não seria um bom marcador pela reduzida
massa muscular;
2) A cistatina C foi mais elevada nesses pacientes porque existe um
fator não-renal que determina a CS de cistatina C
84
.
Finney et al.
85
não encontraram evidências para a associação de
malignidade com elevação da CS de cistatina C no soro em estudo com 60
pacientes com Mieloma Múltiplo. Em outra série com 39 pacientes com
mieloma múltiplo, os autores não encontraram relação entre concentrações
de cistatina C e nível de paraproteínas ou estágios I, II e III da doença. Vinte
dos 39 pacientes apresentaram RFG medido por
51
Cr-EDTA < 60ml/min e,
destes, todos tiveram elevação de cistatina C, mas apenas 8 tiveram
elevação de creatinina. De 19 pacientes com RFG acima de 60ml/min, a
cistatina C esteve elevada em 10 pacientes, e nenhum apresentou elevação
de creatinina
86
.
Introdução
25
CISTATINA C – um marcador de função renal.
A medida da CS de Cistatina C tem sido proposta como um marcador
de função renal superior à creatinina por ter um ritmo de produção constante
e CS independente de fatores distintos da filtração glomerular. Não está
claro na literatura médica se as variáveis clínicas citadas acima, como
disfunção tireoidiana, neoplasias e uso de corticosteróide, possam ser
limitantes ao emprego da cistatina C na prática clínica.
Na grande maioria dos estudos publicados, a CS de cistatina C
revela-se superior ou, pelo menos, igual à creatinina sérica como marcador
de função renal
58, 87
. Dharnidharka et al.
88
realizaram meta-análise com
inclusão de 46 artigos publicados e 8 resumos de congressos que
compararam a acurácia das CS de cistatina C e de creatinina com métodos
de medida de RFG, tal como Inulina, contrastes ou radioisótopos. Os autores
concluíram, por meio da análise do coeficiente de correlação e da AUC, que
a cistatina C é superior à creatinina.
Entretanto, outros autores não encontraram superioridade da CS de
cistatina C em relação à CS de creatinina. Oddoze et al.
89
mostraram que a
medida da CS de cistatina C não é mais sensível que a medida da CS de
creatinina para detecção de redução de função renal em 49 pacientes
diabéticos dependentes ou não de insulina. Os autores não encontraram
diferenças entre sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo e
negativo para a medida das CS de creatinina e cistatina C no diagnóstico de
DRC, utilizando duas definições: RFG por
51
Cr-EDTA menor que
60ml/min/1.73m² e RFG menor 80ml/min/1,73m².
Introdução
26
Em outro estudo conduzido em 67 pacientes com DRC avançada,
com RFG inferior a 40ml/min/1,73m² medido por inulina, a medida da CS de
cistatina C não foi superior à medida da CS de creatinina; na análise
Bland&Altman não houve diferenças estatisticamente significantes em
médias e desvios-padrão; na análise de curva ROC, usando ponto de corte
de 20ml/min/1,73m² e 10ml/min/1,73m², também não houve diferença
significante na AUC
90
.
Delanaye P et al.
91
, em análise de 27 pacientes receptores de
transplante cardíaco, descreveram maior correlação entre o RFG por
51
Cr-EDTA e 1/creatinina (r=0,75) em relação a 1/cistatina C (r=0,66); não
houve diferença estatística na AUC calculada para detectar RFG abaixo de
60ml/min/1,73m².
Stickle et al.
92
, em estudo que envolveu 67 crianças com idade entre
1,8 e 18,8 anos e com doenças renais de diversas etiologias, encontraram
resultados equivalentes no coeficiente de correlação entre RFG por inulina e
a recíproca cistatina C (r=0,869) e Creatinina (r=0,892).
A utilização da medida de CS de Cistatina C tem sido estudada em
diversas populações. Em pacientes diabéticos, Mussap et al.
93
encontraram
maior acurácia da medida da CS de cistatina C, quando comparado à
medida da CS de creatinina , em descriminar pacientes diabéticos tipo 2 com
RFG normal (acima 80ml/min/1.73m²) e aqueles com reduzido RFG medido
por
51
Cr-EDTA. Em outro estudo, a sensibilidade e a especificidade foram
maiores para a medida da CS de cistatina C do que para a medida da CS de
creatinina para distinguir entre pacientes com estágios II (microalbuminúricos)
Introdução
27
e III (macroalbuminúricos sem disfunção) da nefropatia diabética, com AUC
da cistatina C de 0,76 e da creatinina de 0,66
94
.
Perkins et al.
95
realizaram estudo longitudinal com seguimento de 04
anos que incluiu 30 pacientes índios Pima, do Arizona, com diagnóstico de
diabetes mellitus. Todos os pacientes foram submetidos a uma medida anual
de RFG por Iotalamato e dosagens séricas de cistatina C e de creatinina.
Por meio de regressão linear foi determinada a tendência de mudança da
função renal em função do tempo; a tendência de 100/cistatina C e
Iotalamato foi fortemente correlacionada (r Sperman=0,77), quando
comparado a 100/creatinina (r Sperman < 0,35), demonstrando a validade
preditiva de seriadas medidas de cistatina C em detectar declínio na função
renal ao longo do tempo em pacientes diabéticos.
Em idosos, o envelhecimento ocasiona redução no ritmo de filtração
glomerular de 0,75 a 01ml/min/1,73m²/ano a partir dos 40 anos de idade.
A despeito disso, o nível sérico de creatinina pode ser normal, face à menor
geração de creatinina pela reduzida massa muscular nessa população.
Fliser e Ritz
96
compararam depuração por inulina e medidas da CS de
creatinina e cistatina C em indivíduos idosos e adultos saudáveis e, apesar
da redução de depuração nos idosos, a média da CS de creatinina foi
idêntica em ambos os grupos, enquanto que a média da CS de cistatina C
foi significativamente mais elevada nos idosos. Quando comparada à
medida da CS de creatinina, a medida da CS de cistatina C parece ter maior
acurácia em detectar mudança na filtração glomerular tanto em idosos
saudáveis, quanto na presença de comorbidades
97-99
.
Introdução
28
Em estudo longitudinal envolvendo 4637 idosos, a medida da CS de
cistatina C foi diretamente associada a maiores riscos de morte e de evento
cardiovascular, quando comparada à medida da CS de creatinina
100
.
Em estudo observacional com seguimento clínico de 3659 idosos sem
doença renal, a CS de cistatina C também foi forte preditivo de risco para
doença renal crônica
101
. Desse modo, a cistatina C parece ser um melhor
marcador de função renal e pode ter implicação prognóstica entre indivíduos
idosos sem diagnóstico de doença renal crônica pelos critérios padrões,
medidos por creatinina sérica e clearance de creatinina. A CS de cistatina C
também foi significativamente relacionada à maior mortalidade em análise de
743 homens idosos
102
.
Alguns estudos apontam para uma forte associação entre a CS de
cistatina C e risco cardiovascular. Tem sido discutido, entretanto, se a
predição do evento é maior porque a medida da CS de cistatina C é, de fato,
um melhor marcador de filtração glomerular que a medida de CS de
creatinina ou se seu nível sérico estaria aumentado por fatores outros
independentes da filtração glomerular. Com base no claro conhecimento de
que a disfunção renal está associada à inflamação e maior mortalidade
cardiovascular, a medida da CS de cistatina C poderia ser preditiva de risco
cardiovascular por ser mais sensível em reconhecer estágios iniciais da
doença renal crônica. Atualmente não há evidência concreta de outra
associação da CS de cistatina C a risco cardiovascular além de sua relação
com o RFG
103
.
Introdução
29
Em crianças, a determinação da função renal é particularmente difícil
pelas mudanças no desenvolvimento renal, em especial no primeiro ano de
vida. A creatinina é o marcador mais utilizado, mas mudanças na massa
muscular com o crescimento influenciam os níveis séricos de creatinina,
independente do nível de função. Além disso, nessa população,
interferências laboratoriais com bilirrubinas são importantes face à
prevalência de icterícia neonatal e hemólise, in vitro, que pode ocorrer com
coleta de pequenas amostras.
Bokenkamp et al.
104
encontraram maior coeficiente de correlação para
a CS de cistatina C (r=0,88) em relação à CS de creatinina (r=0,72) em
amostras de soro de 184 crianças; diferente da creatinina, a cistatina C
estimou o RFG por Inulina, independente de idade, sexo, raça, peso e
superfície corpórea.
Helin et al.
105
descreveram coeficiente de correlação de 0,83 entre RFG
por
51
Cr-EDTA e a medida da CS de cistatina C. Podracka et al.
106
encontraram
maior variabilidade intra-individual para cistatina C (CV=10,3 ± 4,9%) em
relação à creatinina (CV=7,7 ± 4,2%), em um total de 178 medidas
simultâneas dos dois marcadores, em 20 crianças com transplantes de
órgãos sólidos.
A dosagem sérica de creatinina e a depuração de creatinina têm
valor limitado para determinar a função renal em pacientes com cirrose.
Woitas et al.
107
analisaram a associação entre CS de cistatina C, CS de
creatinina e o RFG determinado por inulina em 44 pacientes com diagnóstico
Introdução
30
de cirrose; a maior correlação com o RFG foi encontrada para 1/cistatina C
(r=0,661; p<0,0001), e não para 1/creatinina (r=0,279; p=0,0662).
Rocco et al.
108
compararam a acurácia da CS de cistatina C e da
CS de creatinina em distinguir redução de RFG considerada abaixo de
72ml/min/1.73m² e medido por inulina em 36 pacientes cirróticos e 56
pacientes do grupo controle. A sensibilidade da CS de cistatina C foi de
73% no grupo controle e de 88% no grupo cirróticos; os valores para a CS
de creatinina foram de 23% e 64%, respectivamente. Pacientes cirróticos,
com RFG acima de 72ml/min, exibiram os mais baixos valores de CS de
creatinina.
A medida da CS de cistatina C tem sido aclamada como um
teste rápido, acessível e de maior sensibilidade diagnóstica também no
transplante renal. O paciente transplantado renal está sujeito a mudanças
em seu estado nutricional e catabólico pelos eventuais episódios de infecção
e rejeições, além do uso crônico de corticosteróides, que, somados,
reduzem massa muscular e, portanto, a geração de creatinina. Isso explica,
em parte, os erros na estimativa de RFG por medidas séricas de creatinina
após o transplante renal.
Leach et al.
109
realizaram análise retrospectiva da função do enxerto
com medidas da CS de cistatina C, CS de creatinina e da depuração de
creatinina no pós-transplante imediato de 21 pacientes. Nos pacientes que
evoluíram com complicação pós-transplante, a cistatina C pareceu ser
sinalizadora do evento clínico, pois somente esboçou queda expressiva após
intervenção terapêutica (timoglobulina, metilprednisolona ou desobstrução
Introdução
31
da via urinária); não existiu correlação entre os valores das CS de cistatina C
e de creatinina na alta hospitalar e a sobrevida do enxerto em 05 anos.
Em uma análise de 30 pacientes transplantados, a medida da CS de
cistatina C foi comparada à medida da CS de creatinina nas 03 primeiras
semanas após o transplante. As medidas das CS de cistatina C e de
creatinina apresentaram forte correlação (r=0,74), mas a correlação foi melhor
em pacientes com função imediata do enxerto (r=0,81) em relação aos que
apresentaram função retardada do enxerto (r=0,42)
110
. Uma segunda análise,
utilizando esse mesmo grupo de pacientes e com medida do RFG por
51
Cr-
EDTA, foi conduzida no 3º mês após o transplante; a melhor correlação com o
RFG foi obtida com a recíproca da medida de CS de cistatina C (r=0,879)
111
.
Risch et al.
112
analisaram amostras de 30 pacientes estáveis após o
transplante, os quais foram submetidos a uma única medida das CS de
creatinina e de cistatina C e uma medida de RFG por iotalamato; a melhor
correlação com RFG foi vista para cistatina C (r=0,83). Para avaliar a
acurácia dos dois marcadores em distinguir RFG ≥ 60ml/min e <60ml/min, os
autores utilizaram curva ROC, sendo a AUC de 1/cistatina C maior que a
AUC de 1/creatinina (p=0,02).
Um fator limitante ao uso da medida da CS de cistatina C na prática
nefrológica era a ausência de fórmulas que permitissem a conversão de
cistatina C em mg/L para ml/minuto. Sendo assim, à semelhança das
equações desenvolvidas para estimar o RFG a partir da CS de creatinina,
alguns autores têm proposto equações para estimar RFG com base no nível
sérico de cistatina C.
Introdução
32
A equação desenvolvida por Hoek et al.
113
(-4,32 + 80,35x (1/cistatinaC))
foi derivada da regressão linear do RFG por
125
I-Iotalamato e da
concentração plasmática de cistatina C medidas em 123 pacientes com
idade entre 11 e 77 anos, dos quais 30 eram diabéticos.
Em 2004, em estudo que envolveu 100 pacientes com idade entre 4 e
92 anos, Larsson et al.
114
propuseram uma equação (77,24 x Cistatina C
-1,2623
)
para estimar o RFG a partir da correlação encontrada entre o RFG medido
por Iohexol e a CS de cistatina C.
Pöge et al.
115
estimaram a filtração glomerular de 44 pacientes a partir
de fórmulas baseadas na CS de cistatina C (Hoek; Larsson) ou na CS de
creatinina (MDRD; Cockcroft-Gault) e compararam com RFG medido por
depuração de inulina. A média do RFG por inulina foi de 28,3ml/min/1.73m²
e, embora todos os 04 cálculos tenham superestimado a verdadeira medida
de função (p<0,0001), o menor bias e a maior acurácia foram encontrados
para as fórmulas que incluem a medida da CS de cistatina C. Resultados
semelhantes foram observados em 2005 por White et al.
116
em análise de
117 receptores de enxerto renal.
Um grande número dos estudos transversais citados acima comparou
as medidas das CS de cistatina C e creatinina em diversas populações;
poucos trabalhos têm sido designados para a avaliação longitudinal do
desempenho da cistatina C como marcador de função renal.
No presente estudo, avaliou-se a acurácia diagnóstica da medida da
CS da proteína cistatina C em estimar mudanças no RFG medido por
51
Cr-EDTA em análise longitudinal prospectiva, com período de seguimento
Introdução
33
de 12 meses em pacientes transplantados renais com tempo de transplante
recente e tardio. Procurou-se também definir a melhor estratégia
metodológica para a realização do RFG por depuração plasmática de
51
Cr-EDTA em receptores de enxerto renal.
2. OBJETIVOS
Objetivos
35
Primário
Determinar a acurácia diagnóstica da CS de cistatina C como
preditiva de mudança na filtração glomerular em pacientes
transplantados renais.
Secundário
Implementar, no Hospital das Clínicas da FMUSP, a metodologia
de mensuração da filtração glomerular pela depuração plasmática
de
51
Cr-EDTA, utilizando a depuração de inulina como medida
padrão-ouro de RFG.
Correlacionar a depuração plasmática de
51
Cr-EDTA com a medida
da CS de cistatina C, a medida da CS de creatinina e as medidas
de RFG estimado por equações (Nankivell, MDRD, Cockroft-Gault,
Larsson, Hoek).
3. MÉTODOS
Métodos
37
O projeto de pesquisa intitulado “Avaliação da dosagem sérica de
cistatina C para detecção precoce de alterações na função do enxerto
após o transplante renal” foi aprovado pela Comissão de Ética para
Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq.) em sessão de 29/01/2004,
sob o nº=1042/03, e submetido à Fundação de Amparo à Pesquisa do
Estado de São Paulo com aprovação em 29/12/2004, processo
nº 2004/059804.
O estudo foi delineado em duas fases, denominadas FASE A e FASE B.
A primeira fase consistiu na validação de uma metodologia de medida de
RFG por depuração plasmática de
51
Cr-EDTA no Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. A depuração renal de
Inulina foi utilizada como medida padrão-ouro de RFG. Em adição, a
variabilidade intra-individual do método foi determinada em uma população
de doadores de rim pós-doação. A FASE A do estudo foi precedida pela
realização de um Projeto Piloto.
Na FASE B, fez-se seguimento clínico de pacientes transplantados
renais com avaliação de função renal por meio de 03 marcadores: CS de
cistatina C, CS de creatinina e determinação do RFG por
51
Cr-EDTA.
Métodos
38
3.1 Casuística
3.1.1 Casuística - FASE A e Projeto Piloto
Foram selecionados pacientes transplantados renais e doadores de
rim da Unidade de Transplante Renal do HCFMUSP que preencheram todos
os critérios de inclusão e nenhum dos critérios de exclusão:
Critérios de Inclusão:
Pacientes transplantados renais em qualquer tempo do pós-
transplante e doadores renais com tempo de doação superior a um
ano.
Pacientes e doadores que concordaram em assinar o TCLE.
Idade acima de 18 anos.
Critérios de Exclusão:
Pacientes Diabéticos
Pacientes com antecedentes ou suspeita de uropatias obstrutivas
ou refluxo vésico-ureteral.
Ausência de condições para acesso venoso periférico.
Gestantes.
Participação em outro protocolo de pesquisa.
Métodos
39
Pacientes transplantados de rim em seguimento regular no
ambulatório da UTR foram convidados a participar do estudo, desde que
preenchessem todos os critérios de inclusão e nenhum dos critérios de
exclusão. Os primeiros 44 pacientes abordados que concordaram em
assinar o TCLE (Termo de Consentimento Livre e Esclarecido) foram
incluídos na FASE A do estudo.
Os pacientes incluídos na FASE A foram alocados de acordo com o
RFG estimado pela equação de Cockcroft-Gault e a classificação de Doença
Renal Crônica do National Kidney Foundation em grupos 1, 2, 3 e 4,
conforme apresentado na tabela 2.
Tabela 2 - FASE A: inclusão
Grupo 1 n=11 Estágio 1: RFG = ≥ 90 ml / min/ 1,73m².
Grupo 2 n=11 Estágio 2: RFG = 60-89ml / min/ 1,73m².
Grupo 3 n=11 Estágio 3: RFG= 30-59 ml / min/ 1,73m².
Grupo 4 n=11 Estágio 4: RFG= 15-29 ml/min/1,73m²
Para a FASE A também foram selecionados 22 voluntários doadores
de rim, com tempo de doação acima de um ano, sem doenças prévias ou
uso contínuo de alguma medicação. Os voluntários foram submetidos a duas
medidas consecutivas de depuração plasmática por
51
Cr-EDTA, com
intervalo de tempo de duas semanas, para determinar o coeficiente de
variação intraindividual do RFG por
51
Cr-EDTA.
O anexo A traz a descrição do projeto piloto.
Métodos
40
3.1.2 Casuística - FASE B
Foram selecionados pacientes transplantados renais na Unidade de
Transplante Renal do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (UTR-HCFMUSP), no período de 01 de junho de
2005 a 01 de junho de 2006. Também foram incluídos para a FASE B
pacientes transplantados renais tardios e em acompanhamento regular no
ambulatório da UTR-HCFMUSP. Foram definidos como transplantados
renais tardios os pacientes com tempo de transplante acima de um ano.
Os pacientes selecionados preencheram todos os critérios de inclusão e
nenhum dos critérios de exclusão.
Critérios de Inclusão:
Pacientes transplantados renais recentes e pacientes transplantados
renais com tempo de transplante superior a um ano.
Pacientes transplantados renais que concordaram em assinar o
TCLE.
Idade acima de 18 anos.
Critérios de Exclusão:
Gestantes.
Participação em outro protocolo de pesquisa.
Receptor de transplantes múltiplos.
Alta hospitalar após o 30º dia pós-operatório do transplante renal.
Métodos
41
3.2 Desenho do Estudo
Para a FASE A, os pacientes alocados nos quatro grupos 1, 2, 3 e 4
foram submetidos a uma medida simultânea de depuração renal de inulina e
depuração plasmática de
51
Cr-EDTA; no mesmo momento foram coletadas
amostras de sangue para determinar a CS dos marcadores endógenos:
creatinina, cistatina C e uréia. A figura 1 traz um fluxograma de execução da
FASE A.
Inclusão dos
p
acientes Estimar o RFG
p
or C-G
Alocação em Grupos
1, 2, 3 ou 4
Realização de uma
medida dos marcadores:
RFG
p
or
51
Cr-EDT
A
Cistatina C
Creatinina
Uréia
Inclusão dos Rece
p
tores Inclusão dos Doadores
Realização de duas
medidas dos marcadores
com intervalo de duas
semanas
RFG
p
or Inulina
Figura 1 - FASE A – Fluxograma de Execução
Na FASE B foi realizado seguimento clínico de pacientes
transplantados renais com avaliação de função renal por meio de três
marcadores: CS de cistatina C, CS de creatinina e determinação do RFG por
51
Cr-EDTA. Os pacientes incluídos no estudo foram acompanhados no
Métodos
42
ambulatório da Unidade de Transplante Renal por período de 12 meses.
Para os pacientes transplantados renais recentes, a freqüência das visitas
ambulatoriais foi semanal nos primeiros dois meses após o transplante,
quinzenal do 3º ao 5º mês e mensal a partir do 6º mês pós-transplante. Para
os pacientes transplantados tardios, a freqüência das visitas foi trimestral.
Conforme mostra a figura 2, todos os pacientes foram submetidos à
medida de depuração plasmática de
51
Cr-EDTA e às medidas das CS de
cistatina C e de creatinina em quatro momentos pré-fixados: na inclusão no
estudo, no 3º, 6º e 12º mês após o transplante ou de seguimento, para os
transplantados tardios. Além desses momentos pré-fixados, a função do
enxerto foi avaliada em todas as visitas ambulatoriais através das medidas
da CS de cistatina C e de creatinina.
Primeira consulta ambulatorial: Aplicação do TCLE e Inclusão no protocolo de pesquisa.
Mês 1 - Dosagem de cistatina c e creatinina no soro.
Medida de filtração glomerular por
51
Cr-EDTA.
Figura 2 - FASE B: Seguimento Clínico
Consultas ambulatoriais: Dosagem de
cistatina c e creatinina no soro.
Mês 3 - Dosagem de cistatina c e creatinina no soro.
Medida de filtração glomerular por
51
Cr-EDTA.
Consultas ambulatoriais: Dosagem de
cistatina c e creatinina no soro.
Mês 6 - Dosagem de cistatina c e creatinina no soro.
or
51
Cr-EDTA.
Medida de filtração glomerular p
Consultas ambulatoriais osagem de
tinina no soro.
: D
cistatina c e crea
Mês 12 - Dosagem de cistatina c e creatinina no soro.
or
51
Cr-EDTA.
Medida de filtração glomerular p
Métodos
43
3.3 Metodologia de dosagem dos marcadores de função renal
3.3.1 Determinação da Depuração Renal de Inulina
Os pacientes que preencheram os critérios de inclusão e nenhum
critério de exclusão foram submetidos à realização concomitante da
depuração renal de inulina e depuração plasmática por
51
Cr-EDTA.
As medidas de depuração foram feitas na enfermaria da Unidade de
Transplante Renal. Os pacientes foram mantidos em repouso absoluto no
leito, em decúbito dorsal, após período de jejum de 12 horas e dieta pobre
em proteínas nas 18 horas que antecederam ao exame.
A apresentação farmacêutica da inulina utilizada foi o
polyfructosan, uma forma sintética de inulina (sinistrin, INUTEST 25%,
Fresenius Kabi Austria GmbH, Linz, Austria). Esse polímero de frutose
tem elevada solubilidade e conveniência para administração
endovenosa, com equivalente permeabilidade na membrana basal
glomerular. A inulina foi administrada com técnica de infusão contínua,
em veia periférica e com Bomba de Infusão Contínua (marca B.Braun)
após dose em bolus de 1,5g/m² de superfície corpórea diluída em 100ml
de SF 0,9%. O tempo de infusão foi de 05h30min, dando início às
07h30min e término às 13h. Os pacientes receberam aporte hídrico de
400ml antes da infusão do bolus, seguidos por 200ml de água a cada 30
minutos, até o final do exame. Após 90 minutos de infusão, tempo
necessário para a estabilização da inulina no sangue, foi feita coleta de
sangue e solicitado ao paciente esvaziamento espontâneo da bexiga,
Métodos
44
dando início ao 1º período de depuração. Para cada paciente foram
feitos 04 períodos de clearance, e o resultado final dado como a média
dos 04 períodos.
O esvaziamento vesical se deu de modo espontâneo. A decisão por
não cateterização foi baseada em estudos já publicados de validação de
métodos de depuração que utilizaram a depuração renal de inulina como
método padrão-ouro e com esvaziamento espontâneo da bexiga
14, 15, 18, 19, 23
.
A metodologia utilizada para a dosagem de inulina na urina e no
plasma foi a mesma já estabelecida no laboratório LIM-12 (FMUSP).
O método empregado foi espectrofotometria, utilizando o Reagente de
Antrona
117
. A primeira diluição da urina foi idêntica (1/11) à técnica já
padronizada; entretanto, a 2ª diluição foi adequada e fixada em 1/3.
A partir da realização de uma Curva Padrão de Inulina, o fator de
correção encontrado foi de 76,27, com r =1,0; p=0,0028.
Dosagem de inulina no plasma
Os plasmas foram desproteinizados por meio da diluição 1:11 do
plasma (50 μl) em ácido perclórico a 5% (500 μl) e centrifugação de 06 min;
em tubo de ensaio, aos 250 μl do sobrenadante se adicionava 3,0ml do
reagente de antrona. Para o tubo branco, adicionava-se 3,0ml de
reagente de antrona a 250 μl de ácido perclórico a 5%. Os tubos foram
agitados antes e depois do reagente de antrona e colocados em banho-
maria por 10 minutos. Após esse período cronometrado, os tubos foram
resfriados em água corrente; a leitura da amostra foi feita por
Métodos
45
espectrofotometria em 620nm e a concentração plasmática dada pela
equação1, descrita abaixo.
Concentração plasmática de inulina (mg/dL)=(Absorbância da
amostra x Fc x11)/5.
Dosagem de inulina na urina
Em tubo de ensaio, 100 μl da amostra de urina diluída foi adicionada
a 150μl de ácido perclórico a 5%, seguido por 03ml do Reagente de Antrona.
Os tubos foram agitados antes e após a adição do Reagente de Antrona.
Para o tubo branco (blank), 100 μl de água destilada era adicionada a 150 μl
de ácido perclórico a 5%, seguido por 03ml do Reagente de Antrona. O tubo
foi agitado antes e após a adição do Reagente de Antrona.
Os tubos de ensaio (amostras e Blank) foram colocados em banho-
maria a 52ºC por 10 minutos, depois resfriados em água corrente;
por fim, foi feita a leitura da absorbância em espectrofotômetro a 620nm.
A concentração em mg/dL foi calculada pela fórmula baixo.
Concentração Urinária de inulina (mg/dL)= (Absorbancia x Fc x 11 x 3)/2.
O critério de exclusão de algum período de clearance era somente
se o débito urinário fosse abaixo de 02ml/min ou se houvesse grande
disparidade dos outros 03 períodos de clearance acima de 15%.
O coeficiente de variação (CV), descrito na literatura médica para períodos
de depuração de inulina num mesmo teste é 5 a 15% e de 7,5% para
repetidos testes num mesmo indivíduo
118
.
Métodos
46
Para exclusão de todo o clearance, foram considerados os seguintes
critérios: 1) não atingir concentração plasmática mínima de 20mg/dL; 2) não
conseguir manter estabilidade da concentração plasmática por possível
perda de acesso venoso e absorção inadequada do marcador.
O inibidor da calcineurina foi administrado na 6ª hora após injeção do
radiofármaco; o inibidor da enzima conversora de angiotensina não foi
administrado durante os testes com intuito de evitar queda na filtração
glomerular induzida por estas drogas
119
. Prednisona e micofenolato foram
administradas às 08 horas da manhã.
As infusões dos dois marcadores, inulina e
51
Cr-EDTA, foram feitas
em braço contralateral, e as coletas de sangue, no braço contralateral à
infusão. O acesso em veia periférica em ambos os braços foi mantida com
cateter para infusão venosa periférica tipo escalpe número 21 ou 23.
3.3.2 Determinação da depuração plasmática de
51
Cr-EDTA
Procedimento no paciente
O radiofármaco
51
Cr-EDTA foi administrado em dose única em
bolus de 100µCi (01ml) em veia periférica e no braço contralateral à
infusão de inulina. As coletas foram feitas no braço contralateral à
infusão, nos tempos 120, 240, 360 e 480 minutos após infusão do
marcador, com retirada de amostras de 10 ml de sangue. Para cada
tempo foi feita anotação rigorosa do horário de coleta. As amostras foram
centrifugadas a 3500rpm, por 10 minutos, e encaminhadas ao Centro de
Medicina Nuclear – HCFMUSP.
Métodos
47
Atividade Radioativa
Uma amostra “padrão” foi obtida a partir da diluição de 100µCi em
500ml de solução fisiológica a 0,9%. Após homogeneização, retirava-se
03 ml dessa solução como “amostra padrão”. A contagem de radiação em
uma amostra do padrão permite recuperar a informação sobre a
atividade administrada ao paciente; conforme exemplificado abaixo,
essa informação foi utilizada para o cálculo do volume de distribuição
(Tabela 3).
Os volumes de plasma e de padrão foram iguais a 03ml. O plasma
separado das amostras de sangue e o padrão foram analisados em um
contador de poço, calculando-se a atividade radioativa por mL. O tempo de
leitura de uma amostra pelo Contador foi de 5 minutos.
O contador de poço é um aparelho que detecta e mede radiação.
A atividade radioativa da amostra é definida como o número de transformações
ou desintegrações dos núcleos atômicos a cada segundo. A atividade de uma
amostra contendo átomos radioativos é medida em Bq ou Ci.
Bq (Becquerel)= uma desintegração por segundo.
Ci (Curie)=3,7 x10
10
Bq.
Depuração Plasmática
A taxa ou constante de clareamento (k) multiplicada pelo volume de
distribuição (v) do radiofármaco fornece a depuração plasmática em ml/min.
A tabela 3 define as variáveis utilizadas para o cálculo da depuração:
Métodos
48
Tabela 3 - Cálculo da depuração plasmática
51
Cr-EDTA
Depuração Plasmática (ml/min) = k.V
V= volume de distribuição.
K= Constante de clareamento; obtida pela inclinação da curva (= slope); representa a taxa
de clareamento do EDTA por unidade de tempo.
Volume de distribuição= Atividade administrada / Concentração plasmática no tempo zero.
Atividade administrada = (atividade/ml do padrão) x (volume de diluição do padrão) x
(relação entre as atividades do paciente e do padrão).
Concentração plasmática no tempo zero= o intercepto da curva plasmática (obtido por
extrapolação da curva até o ponto zero). Representa a concentração inicial de EDTA no
plasma, assumindo-se que haja uma perfeita homogeneização no compartimento único
extracelular, antes de se iniciar sua eliminação renal.
As curvas de depuração plasmática foram calculadas através de
planilha eletrônica (Excel), com base nos pontos de medida da atividade
radioativa nas amostras obtidas em 120, 240, 360 e 480 minutos após
injeção do marcador
51
Cr-EDTA. A correção de Brochner-Mortensem foi
aplicada aos valores de filtração glomerular obtidos para correção de erros
sistemáticos da técnica de inclinação-intercepto
9
:
Cl
1
= 0.99 x Cl
2
– 0.0012 x Cl
2
2
, onde Cl
1
é o clearance corrigido para
1ª exponencial e Cl
2
é o clearance não corrigido.
Análises de diferentes combinações de coletas usando a técnica
inclinação-intercepto (com dois ou mais tempos de coleta) foram também
comparadas com a técnica de amostra única proposta por Groth
28, 29, 120
.
Para cálculo do RFG com a técnica de amostra única, o método de
Christensen-Groth foi utilizado de acordo a fórmula abaixo:
Cl= - In (ECV / V
t
) x ECV / (t x g(t)), onde ECV=8116.6xA – 28.2
é o volume extracelular, t(min) o tempo de coleta da amostra de
Métodos
49
sangue, A (m²) área de superfície corpórea, e g (t) é a função g (t)=
(0.0000017xt-0.00120)xCl-0.00075xt + 1.31.
3.3.3 Dosagem de Creatinina Sérica
A medida da CS de creatinina foi determinada com a utilização do
método de Jaffé modificado. O método tem como princípio a reação de Jaffé,
que consiste na reação, em solução alcalina, da creatinina com o ácido
pícrico, formando um complexo amarelo avermelhado. A leitura
espectrofotométrica foi medida em comprimento de onda de 512 nm; a
intensidade da cor é diretamente proporcional à CS de creatinina.
Os insumos empregados foram produzidos pela empresa Roche
Diagnóstica Suíça (artigo 11875418). O método foi adaptado para o analisador
bioquímico automatizado Modular Hitachi 917 Roche Diagnóstica Suíça.
A sensibilidade e a linearidade para o ensaio de creatinina sérica são,
respectivamente, 0,2 e 25 mg/dL. O coeficiente de variação intra-ensaio é de
1,67 e o interensaio é de 1,09.
Os valores de referência foram estabelecidos para homens em
0.7-1.2 mg/dl ( 62-106 μmol/l) e, para mulheres, em 0.5-0.9 mg/dl (44-80μmol/l).
3.3.4 Dosagem de Cistatina C Sérica
A medida da CS de cistatina C foi realizada em amostras de soro por
técnica de Nefelometria. As amostras foram dosadas em nefelômetro BN II
Dade Behring (Sistema BN), empregando-se insumos da mesma
procedência do equipamento (kit N Latex Cystatin C).
Métodos
50
O método de imunonefelometria utiliza partículas de poliestireno
carregadas com anticorpo de coelho específico contra a cistatina C
humana, que, na presença de amostras de soro contendo cistatina C,
sofrem aglutinação, gerando luminescência. A intensidade de luz
dispersa no equipamento depende da concentração da proteína
cistatina C na amostra; a concentração analítica da amostra pode ser
determinada por comparação com diluições de um padrão de
concentração conhecida.
Para o ensaio laboratorial, todos os passos foram executados
automaticamente pelo aparelho (Sistema BN), que inclui um software.
As amostras de soro foram diluídas a 1:100 com diluente N; esse
reagente N é composto por uma suspensão de partículas de poliestireno
carregadas com aproximadamente 0,03g/L de anticorpo de coelho anti-
cistatina C humana.
O controle de qualidade é dado pelos controles do material do
calibrador, cuja fonte é um purificado de cistatina C humana (control cystatin c).
A curva de calibração fornece intervalos de medidas de 0,23-7,25mg/L.
A variação intra-ensaio é de 2,3 a 4,1%; a variação interensaio de 2,6
a 3,3%; o valor de referência é de 0,50 a 0,96mg/L.
3.3.5 Dosagem de uréia em amostra de soro
A uréia foi dosada em amostra de soro pelo método cinético, que
utiliza o sistema enzimático urease/ glutamato desidrogenase (GLDH).
A uréia contida na amostra é hidrolisada em amônia e CO
2
na presença da
Métodos
51
enzima urease. A amônia formada reage com alfacetoglutarato e NADH
(dinucleotíde adenina de nicotinamide), na presença de GLDH, gerando
NAD, L-glutamato e água. A diminuição na absorbância devido ao consumo
de NADH é medida cineticamente.
3.3.6 Medida estimada do RFG por equações
Equações baseadas na concentração sérica de creatinina:
-Equação de Cockcroft-Gault
38
(ml/min) = [(140-Idade)xP]/ (72xCr)
-Idade= Anos
-Peso=Kg
-Cr= Concentração de Creatinina no soro em mg/dL
Se sexo feminino, multiplicar pelo fator de correção 0,85.
-
Equação de Nankivell
40
(ml/min)= 6700 / [Crx88,4]+ [peso/4] – [uréia/2] –
[100/(altura)²] + 35 ( se homem) ou 25 (se mulher)
-Cr(mg/dL)
-Peso(Kg)]
-Uréia(mmol/L)
-Altura (metros)
-Equação MDRD
abreviada
41
(ml/min)= (186) x (Cr)
-1.154
x (Idade)
-0.203
x (0.742
se sexo feminino) x (1.21 se raça negra)
-Cr= Concentração de creatinina no soro em mg/dL
Métodos
52
Equações baseadas na concentração sérica de cistatina C:
Para converter cistatina C de mg/L para ml/min foram utilizadas as equações
de Hoek e de Larsson que estimam o RFG baseado na concentração sérica
de cistatina C.
-Equação Hoek
113
(ml/min)= -4,32 + 80,35x(1/cistatinaC)
-Cistatina C em mg/L
-Equação Larsson
114
(ml/min)= 77,24 x Cistatina C
-1,2623
-Cistatina C em mg/L
3. 4 Análise Estatística
A análise estatística foi executada com o Software Sigma Stat versão
3.0 e os gráficos com o GraphPad/Prisma, ambos licenciados.
O teste t-student foi aplicado para avaliar diferenças entre as
variáveis. Os dados foram previamente avaliados quanto à sua distribuição,
sendo aplicado o teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov.
O test Mann-Whitney foi utilizado para comparação entre medidas,
quando apropriado.
A correlação de Pearson e a Análise de Regressão Linear Simples
foram aplicadas para determinar a associação entre medidas de depurações
Métodos
53
por Inulina e as 15 possibilidades de medidas para a determinação da
depuração plasmática de
51
Cr-EDTA.
A análise estatística de Bland&Altman foi utilizada para avaliar o grau
de concordância entre depuração de Inulina e
51
Cr-EDTA. A média das
diferenças representa uma estimativa de erro ou bias, uma diferença
sistemática entre os métodos de depuração Inulina e
51
Cr-EDTA; o desvio-
padrão dessas diferenças mede as flutuações ao redor da média. Noventa e
nove por cento dessas diferenças estarão entre dois limites definidos como
limites de concordância: o limite inferior, dado pela média das diferenças
subtraída de 1.96xdp; e o limite superior, dado pela média das diferenças
somado a 1.96xdp. Para medir o grau de concordância, foram considerados
o erro (bias) e os limites de concordância
121-124
.
Amostras repetidas de depuração por
51
Cr-EDTA foram analisadas
para determinar a variabilidade intra-individual do método. O Teste t-student
foi utilizado para a comparação de teste e reteste, nomeados test 1 e test 2,
respectivamente, e também foi quantificada a média das diferenças entre as
duas medidas (erro) e o desvio-padrão dessas diferenças. A repetitividade
do método também foi avaliada por cálculo do coeficiente de variação (CV)
determinado para cada indivíduo a partir da fórmula: CV(%) = (desvio-
padrão/ média)x100. Para cada valor de depuração por
51
Cr-EDTA foi
calculado o CV médio.
Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significantes.
As medidas de depuração foram normatizadas para 1,73m² de
superfície corpórea. Para cálculos de superfície corpórea foi utilizada a
Métodos
54
equação de DuBois: SC (m²)= (0,007184)*(Altura
0,725
)*(Peso
0,425
), com peso
em Kg e altura em cm
125
.
Para a análise transversal de comparação do desempenho das
medidas de RFG estimado por equações em predizer o RFG medido por
51
Cr-EDTA foram calculados três parâmetros:
1) Erro sistemático ou bias, definido pela média das diferenças entre
o RFG estimado e o medido por
51
Cr-EDTA;
2) Precisão, definida como o desvio-padrão dessas diferenças;
3) Acurácia, definida como a descrição do percentual de medidas de
RFG estimado que estivessem dentro de 30% das medidas de
RFG por
51
Cr-EDTA (valor verdadeiro).
Para a análise longitudinal foram utilizadas as quatro medidas dos
marcadores nos tempos 1, 3, 6 e 12 meses de seguimento. As medidas das
CS de cistatina C e de creatinina foram transformadas na recíproca de seus
valores multiplicados por 100. Os valores das medidas de função renal
foram transformados em escala logarítmica para todos os marcadores.
A medida de tendência da função renal ao longo do tempo foi
determinada por Análise de Regressão Linear Simples. Para cada paciente,
foi obtida uma estimativa da tendência da função renal para todos os
marcadores; a variação mensal foi dada pela inclinação (slope) da reta de
regressão, que, multiplicada por 12, forneceu a variação anual; o percentual
de mudança anual foi obtido a partir da mudança em relação ao intercepto
da curva de regressão. Os percentuais de mudança anual dos marcadores
Métodos
55
cistatina C e creatinina foram então comparados ao percentual de mudança
do RFG por
51
Cr-EDTA por meio da análise de Regressão Linear Simples
95
.
Uma segunda análise longitudinal foi realizada com base na definição
do evento “queda de filtração glomerular”. Para cada marcador, o evento foi
definido como uma queda percentual além do CV intra-individual de cada
método. O CV foi estabelecido na FASE A. A mudança percentual foi
determinada entre os períodos M12-M6 (valor encontrado no mês 12 em
relação ao valor no mês 6), M6-M3 e M3-M1. A freqüência de número de
eventos foi determinada para cada método. Para cada marcador de função
foram medidos o valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo
(VPN), a especificidade e a sensibilidade em detectar a queda no RFG
medido por
51
Cr-EDTA.
O evento “filtração glomerular estável” foi definido com o propósito de
se quantificar a variabilidade intra-individual da cistatina C em amostras
repetidas. Somente os pacientes cujo RFG medido por
51
Cr-EDTA não
apresentou queda ou elevação além do CV e que não tiveram indicação de
internação hospitalar ou diagnóstico de rejeição aguda foram classificados
como estáveis. O CV intraindividual da cistatina C foi calculado como
descrito acima.
4. RESULTADOS
Resultados
57
4.1 FASE A
4.1.1 Dados demográficos
Quarenta e quatro pacientes transplantados renais foram incluídos na
FASE A; seis pacientes foram alocados no grupo 1 (depuração
≥ 90ml/min/1.73m²), doze no grupo 2 (60-89 ml/min/1.73m²), vinte pacientes no
grupo 3 (30-59ml/min/1.73m²) e seis pacientes no grupo 4 (15-29ml/min/1.73m²).
A idade média dos pacientes foi de 42,0 ± 11,3. Dos 44 pacientes envolvidos,
73% eram do sexo masculino e 45% eram da raça branca. A tabela 4 traz as
características demográficas da amostra populacional estudada.
Tabela 4 - FASE A: dados demográficos
Variável (n=44)
Idade (anos) média ± dp 42,0 ± 11,3
Sexo (fem/mas) n; % 12/32; (27 / 73)
Raça (branco;negro;pardo) n; % 20;7;17(45/16/39)
Superfície Corpórea (m
2
); média ± dp 1,69 ± 0,17
Altura (cm); média ±dp 163,7 ± 8,1
Peso (Kg) média ±dp 64,5 ± 11,9
Tempo após transplante renal
(meses) mediana/min-max
21,9 / 4,7-159,3
Imunossupressão: (n;%) Tacrolimus 24; 55%
CSA 10; 22,5%
Sem CNIs 10; 22,5%
Doença Renal Crônica – NKF:
(Cockcroft-Gault ml/min/1,73m²) n;%
Estágio 1 (≥90) 6; 14%
Estágio 2 (60-89) 12; 27%
Estágio 3 (30-59) 20; 45%
Estágio 4 (15-29) 6; 14%
Uso de IECA/BRA n;% 13; 29,6%
NKF=National Kidney Foundation; CSA=ciclosporina; CNIs=inibidores da calcineurina;
IECA=inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA=bloqueador do receptor da
angiotensina
Resultados
58
4.1.2 Medidas de depuração
A tabela 5 mostra as médias e os desvios-padrão para depuração de
inulina e para as 15 possibilidades de combinações para a determinação da
depuração plasmática de
51
Cr-EDTA. Todas as medidas apresentaram
distribuição normal.
A média da depuração de inulina foi 44,5 ± 17,9 ml/min/1,73m².
A depuração plasmática de
51
Cr-EDTA excedeu a depuração renal de inulina
em todas as medidas. Em média, o RFG por
51
Cr-EDTA (2, 4, 6 e 8 horas)
superestimou o RFG por Inulina em 9%. Entretanto, não foi encontrada
diferença estatística entre as medidas de depuração de Inulina e
51
Cr-EDTA,
exceto quando as medidas de RFG por
51
Cr-EDTA foram determinadas a partir
de amostra única coletada na 6ª ou na 8ª hora após injeção do radiofármaco;
estas últimas medidas foram descartadas das análises subseqüentes.
Tabela 5 - Medidas de depuração renal de inulina e depurações
plasmáticas de
51
CrEDTA
Variável (n=44) Média ± DP Test-t
Inulina
(depuração renal ml/min/1,73m²)
44,5 ± 17,9
51
Cr-EDTA
(depuração plasmática ml/min/1,73m²)
2,4,6,8 horas 47,0 ± 16,9 0,50
2,4,6 horas 47,7 ± 16,5 0,39
2,4,8 horas 46.7 ± 16,7 0.56
2,6,8 horas 46,7 ± 16,5 0,56
4,6,8 horas 47,6 ± 18,8 0,43
2,4 horas 48,6 ± 15,9 0,26
2,6 horas 47,3 ± 16,3 0,45
4,6 horas 47,2 ± 18,0 0,48
4,8 horas 47,3 ± 18,4 0,47
2,8 horas 46,0 ± 16,2 0,67
6,8 horas 47,6 ± 21,0 0,45
2 horas 49,1 ± 18,1 0,23
4 horas 50,1 ± 17,1 0,14
6 horas 51,3 ± 17,8 0,04
8 horas 53,2 ± 18,6 0,03
Resultados
59
O percentual de decaimento da atividade radioativa nos tempos 2, 4,
6 e 8 horas é mostrado na figura 3. O percentual de decaimento da atividade
do Cromo-51 no tempo 2 foi determinado a partir da atividade calculada no
tempo zero. Os percentuais de decaimento em todos os pontos foram
estatisticamente diferentes entre o estágio 4 e os demais estágios de DRC
(p<0,001) e entre os estágios 2 e 3 (p<0,002).
horas
123456789
% Radioatividade
0
20
60
80
100
30 - 59
60 - 89
15 - 29
40
Figura 3 - Percentual de redução da atividade radioativa em função do
tempo para diferentes faixas de RFG.
As linhas contínuas mostram o perfil de decaimento a partir da 2ª hora para os pacientes
que se apresentavam nos estágios 2 (RFG 60-89), estágio 3 (RFG 30-59) e estágio 4 (RFG
15-29) baseado na determinação da depuração de Inulina. A linha tracejada representa a
média de decaimento da atividade radioativa para os 44 pacientes analisados.
Resultados
60
4.1.3 Comparação entre a depuração renal de Inulina e a depuração
plasmática de
51
Cr-EDTA
Para medir a associação entre a depuração de inulina e a depuração
de
51
Cr-EDTA foi calculado o coeficiente de correlação de Pearson.
Encontrou-se uma correlação direta, com forte associação entre as
medidas, conforme está apresentado na tabela 6. A medida de depuração
plasmática de
51
Cr-EDTA com 4 coletas, nos tempos 2, 4, 6 e 8 horas após
injeção, apresentou elevada correlação com a depuração de Inulina.
A depuração de
51
Cr-EDTA com duas amostras, coletadas nos tempos 4 e 8
horas ou 4 e 6 horas, ou com três amostras, nos tempos 2, 4 e 8 horas,
apresentaram a mais forte associação, com R=0,95. A utilização de
amostra única de 2 horas para medir o RFG por
51
Cr-EDTA resultou na
mais fraca associação, com R=0,76.
A regressão linear simples foi aplicada para expressar a relação
entre a depuração de inulina e a depuração de
51
Cr-EDTA; o coeficiente
de determinação (R²) foi de 0,90 para depuração plasmática de
51
Cr-EDTA, com duas amostras (4 e 8 horas; 4 e 6 horas) e três
amostras (2, 4 e 8 horas). A tabela 6 também traz a equação da reta de
regressão para as medidas de depuração plasmática de
51
Cr-EDTA e
depuração renal de inulina.
Resultados
61
Tabela 6 - Depuração de inulina e
51
Cr-EDTA – análise de Regressão Linear
INULINA n=44 R R² Equação da Reta de Regressão Linear
51
Cr-EDTA
2,4,6,8 horas 0,94 0,89 Inulina = -2,341 + 0,996 x EDTA 2468
2,4,6 horas 0,93 0,87 Inulina = -3,888 + 1,015 x EDTA 246
2,4,8 horas 0,95 0,90 Inulina = -2,813 + 1,014x EDTA248
2,6,8 horas 0,93 0,87 Inulina = -2,699 + 1,012 x EDTA 268
4,6,8 horas 0,94 0,88 Inulina = 1,908 + 0,894 x EDTA 468
2,4 horas 0,92 0,85 Inulina = -5,919 + 1,037 x EDTA 24
2,6 horas 0,93 0,86 Inulina = -3,419 + 1,013 x EDTA 26
4,6 horas 0,95 0,90 Inulina = 0,016 + 0,942 x EDTA 46
4,8 horas 0,95 0,90 Inulina = 0,797 + 0,923 x EDTA48
2,8 horas 0,94 0,89 Inulina = -3,511 + 1,043 x EDTA 28
6,8 horas 0,84 0,71 Inulina = 10,214 + 0,720 x EDTA 68
2 horas 0,76 0,58 Inulina = 7,513 + 0,753 x EDTA 2
4 horas 0,92 0,84 Inulina = -3,618 + 0,960 x EDTA 4
*Valor de p<0,0001 para todas as medidas.
Na análise Bland&Altman, a medida da depuração plasmática de
51
Cr-EDTA com quatro amostras apresentou um erro sistemático agregado
de 2,5 ml/min/1,73m² (bias), com o limite de concordância de 12,0
ml/min/1,73m² (Tabela 7). O mais estreito limite de concordância foi
encontrado para medidas de depuração com duas amostras, nos tempos 4
e 8 horas, quatro e seis horas e duas e oito horas, e com três amostras,
nos tempos 2, 4 e 8 horas. A medida de depuração com amostra única de
2 horas apresentou o maior erro (4,6 ml/min/1,73m²), com o mais largo
limite de concordância. As médias e os desvios-padrão das diferenças são
apresentados na tabela 7.
Resultados
62
Tabela 7 - Depuração de inulina e
51
CrEDTA - análise Bland&Altman
INULINA
(ml/min/1,73m²)
Média das
diferenças
Desvios - padrão
das diferenças
95% limite de
concordância
51
Cr-EDTA
(ml/min/1,73m²)
2,4,6,8 horas 2,5 6,1 - 9,4 a + 14,4
2,4,6 horas 3,2 6,4 - 9,3 a + 15,7
2,4,8 horas 2,2 5,8 -9,1 a + 13,5
2,6,8 horas 2,2 6,4 -10,3 a + 14,7
4,6,8 horas 3,1 6,5 - 9,6 a + 15,8
2,4 horas 4,1 6,9 - 9,4 a + 17,6
2,6 horas 2,8 6,8 -10,5 a + 16,1
4,6 horas 2,7 5,9 - 8,9 a + 14,3
4,8 horas 2,8 5,8 - 8,5 a + 14,1
2,8 horas 1,5 6,0 -10,3 a + 13,3
6,8 horas 3,1 11,2 -18,9 a + 25,1
2 horas 4,6 12,4 -19,7 a + 28,9
4 horas 5,6 7,2 - 8,5 a + 19,7
A figura 4 traz a representação gráfica da análise Bland&Altman para
as 06 medidas de depuração por
51
Cr-EDTA que apresentaram a maior
concordância com a depuração de inulina. Verificou-se que a distribuição
dos pontos nos limites de concordância foi semelhante para todas as
medidas das depurações de
51
Cr-EDTA (fig.4A-F).
Resultados
63
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
-30
-20
-10
0
10
20
30
média - 1,96dp
média + 1,96 dp
média
51
Cr-EDTA 2, 4, 6 e 8 horas
Média (ml/min/1.73m²)
51
Cr-EDTA e Inulina
Diferença (ml/min/1.73m²)
51
Cr-EDTA - Inulina
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
-30
-20
-10
0
10
20
30
51
Cr-EDTA 2, 4 e 8 horas
média + 1,96 dp
média
média - 1,96dp
Média (ml/min/1.73m²)
51
Cr-EDTA e Inulina
Diferença (ml/min/1.73m²)
51
Cr-EDTA - Inulina
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
-30
-20
-10
0
10
20
30
51
Cr-EDTA 2, 6 e 8 horas
média + 1,96 dp
média - 1,96dp
média
Média (ml/min/1.73m²)
51
Cr-EDTA e Inulina
Diferença (ml/min/1.73m²)
51
Cr-EDTA - Inulina
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
-30
-20
-10
0
10
20
30
51
Cr-EDTA 4 e 6 horas
média + 1,96 dp
média
média - 1,96dp
Média (ml/min/1.73m²)
51
Cr-EDTA e Inulina
Diferença (ml/min/1.73m²)
51
Cr-EDTA - Inulina
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
-30
-20
-10
0
10
20
30
51
Cr-EDTA 4 e 8 horas
média + 1,96 dp
média
média - 1,96dp
Média (ml/min/1.73m²)
51
Cr-EDTA e Inulina
Diferença (ml/min/1.73m²)
51
Cr-EDTA - Inulina
0 10 20 30 40 50 60 70 80
-30
-20
-10
0
10
20
30
51
Cr-EDTA 2 e 8 horas
média - 1,96dp
média
média + 1,96 dp
Média (ml/min/1.73m²)
51
Cr-EDTA e Inulina
Diferença (ml/min/1.73m²)
51
Cr-EDTA - Inulina
A
B
C
D
E
F
Figura 4 - Comparação da depuração de Inulina e
51
Cr-EDTA: análise
Bland&Altman.
As linhas tracejadas delimitam os limites de concordância superior e inferior. A linha
contínua representa a média das diferenças entre os métodos. Depuração de 51Cr-EDTA
com 4 amostras (A), 3 amostras (B e C) e 2 amostras (D-F).
Resultados
64
A tabela 8 mostra as médias e os desvios-padrão das diferenças entre
as depurações de inulina e de
51
Cr-EDTA por faixa de RFG. De acordo com
RFG medido por depuração renal de inulina, dos 44 pacientes envolvidos, 10
se apresentavam no estágio 2 da DRC, 23 no estágio 3, 11 no estágio 4 e
nenhum paciente no estágio 1.
As depurações plasmáticas de
51
Cr-EDTA com três amostras nos
tempos 2, 4 e 8 horas, ou duas amostras nos tempos 4 e 6 horas ou 4 e 8
horas apresentaram alto grau de concordância com a depuração de inulina
quando considerados os 03 estágios de DRC.
Tabela 8 - Análise Bland&Altman por estágio de DRC
Estágio de DRC Estágio 2 Estágio 3 Estágio 4
Inulina (ml/min/1.73m
2
) 60-89 30-59 15-29
n 10 23 11
51
Cr-EDTA (ml/min/1.73m
2
) B&A B&A B&A
(horas) Média±dp Média±dp Média±dp
2, 4, 6, 8 1.1 ± 6.7 3.4 ± 6.4 3.9 ± 3.3
2, 4, 6 1.0 ± 6.7 4,0 ± 6.7 5.3 ± 3.5
2, 4, 8 1.5 ± 6.0 3.1 ± 6.1 3.7 ± 3.3
2, 6, 8 2.4 ± 7.1 3.3 ± 6.5 3.9 ± 3.2
4, 6, 8 2.4 ± 8.1 3.6 ± 6.9 2.6 ± 3.8
2, 4 0.4 ± 6.7 4.2 ± 13.8 7.6 ± 5.6
2, 6 2.1 ± 7.3 3.9 ± 7,0 5,0 ± 3.3
4, 6 1.6 ± 6.9 3.0 ± 6.3 3.2 ± 4.0
4, 8 2.1 ± 6.7 3.2 ± 6.3 2.8 ± 4.0
2, 8 3.4 ± 6.0 2.7 ± 6.1 3.5 ± 3.2
6, 8 2.5 ± 18.5 3.9 ± 9.8 2.0 ± 4.6
2 0.2 ± 8.8 4.2 ± 13.8 9.9 ± 11.1
4 3.7 ± 6.7 5,0 ± 7.8 8.7 ± 5.7
B&A=Análise de Bland&Altman; Média= média das diferenças entre os métodos; dp=
desvio-padrão das diferenças.
Resultados
65
4.1.4 Variação Intra-individual da depuração plasmática de
51
Cr-EDTA
Para avaliar a repetitividade (precisão) da depuração plasmática de
51
Cr-EDTA foram realizados testes em replicatas com duas medidas em
intervalos de tempo de 15,4 ± 3,3 dias, em 22 voluntários doadores de rim
com tempo de doação superior a um ano (12,4 a 53,5 meses). A média de
idade foi de 38,6 ± 8,2. A tabela 9 traz as características demográficas dessa
amostra populacional.
Tabela 9 - Características demográficas – doador de rim após doação
Variável n=22 doadores
Idade (anos) média ± dp 38,6 ± 8,2
Sexo (masc/fem) n % 12; 10 (54,5; 45,5)
Raça (Branca/Negra/Parda) n % 9; 10; 3(41; 14; 45)
Tempo de doação (meses) mediana/min;máx 20,5/ 12,4; 53,5
Peso (Kg) média ± dp 71,3 ± 14,7
Altura (cm) média ± dp 166 ± 0,1
SC (m²) média ± dp 1,8 ± 0,2
IMC média ± dp 25,7 ± 4,0
A média da medida de depuração plasmática de
51
Cr-EDTA com
amostras nos tempos 2, 4, 6 e 8 horas foi de 69,1 ± 7,3 no teste-1 e de
69,1 ± 11,2 ml/min/1,73m² no teste-2. Não existiu diferença estatística
entre as medidas replicadas em todas as combinações para a
determinação da depuração de
51
Cr-EDTA. A tabela 10 mostra a média e
os desvios-padrão das diferenças entre teste-1 e teste-2 em 22 doadores;
o menor erro (bias), dado pela média das diferenças, foi encontrado para
Resultados
66
51
Cr-EDTA com 4 amostras e
51
Cr-EDTA com duas amostras nos tempos
2 e 8 horas
,
bem como os mais baixos desvios-padrão. O coeficiente de
variação foi de 6,4 a 10,1%.
Tabela 10 - Comparação entre medidas repetidas de RFG por
51
CrEDTA
em 22 doadores
51
Cr-EDTA
(ml/min/1,73m²)
Média das
diferenças
Teste1-teste2
Desvios-
padrão das
diferenças
test-t
pareado
Coeficiente
de Variação
(%)
2,4,6,8 0.0 8.7 1.00 6.5
2,8 0.3 7.8 0.85 6.4
4,8 0.4 15.5 0.91 10.1
2,6,8 0.6 8.5 0.76 6.6
4 2.0 10.1 0.38 7.6
4,6 2.9 12.7 0.30 9.7
O CV também foi determinado para os marcadores cistatina C (3,5%),
creatinina (4,8%), Uréia (11,6%) e para o RFG estimado por equações de
C-G (5,0%), MDRD (5,9%), Nankivell (4,6%), Hoek (3,7%) e Larsson (4,4%).
4.1.5 Comparação entre a medida de depuração de
51
Cr-EDTA e
marcadores
Para avaliar a correlação entre a depuração de
51
Cr-EDTA com 4
amostras e os marcadores endógenos de filtração glomerular, dos 44
pacientes transplantados envolvidos no estudo, dois foram excluídos para
essa análise por não apresentar a medida da CS de cistatina C. A tabela 11
mostra a média e desvios-padrão da depuração plasmática de
51
Cr-EDTA
Resultados
67
com 4 amostras nos tempos 2, 4, 6 e 8 horas
e o RFG estimado por
equações, além dos marcadores séricos, cistatina C e creatinina. A mais alta
correlação foi encontrada para 100/cistatina C e para o RFG estimado por
equações de Nankivell com coeficiente de determinação de 80% (R²=0,8).
As equações de Larsson e Hoek, utilizadas para estimar o RFG com base na
CS de cistatina C apresentaram o menor erro, maior precisão e acurácia.
Tabela 11 - Comparação entre
51
Cr-EDTA, CS de cistatina C e de
Creatinina, e RFG estimado por equações. Regressão Linear,
Erro, Precisão e Acurácia
Variável Média ± DP R R² Erro Precisão
Acurácia
30%
51
CrEDTA 2, 4, 6 e 8 hs
(ml/min/1,73m²)
45,9 ± 16,4
Cockcroft-Gault
(ml/min/1,73m²)
57,4 ± 24,2 0,86 0,74 11,5 13,1 69,0
MDRD
(ml/min/1,73m²)
56,6 ± 27,6 0,83 0,69 10,7 16,7 69,0
Nankivell
(ml/min/1,73m²)
58,8 ± 25,4 0,89 0,80 12,9 13,1 38,0
100/Creatinina
67,8 ± 27,5 0,86 0,74
Hoek
(ml/min/1,73m²)
48,0 ± 20,8 0,83 0,68 2,1 11,7 76,2
Larsson
(ml/min/1,73m²)
45,8 ± 22,1 0,83 0,69 0,1 12,5 71,4
100/CistatinaC 63,1 ± 23,4 0,89 0,80
DP=desvios-padrão. Regressão Linear: p < 0,001 para todas as variáveis. Medidas de erro
e precisão estão expressas em ml/min/1,73m². Acurácia em percentagem.
Resultados
68
4.2 FASE B
Os pacientes transplantados renais na UTR-HCFMUSP de
01/06/2005 a 01/06/2006 foram abordados para participar do estudo. Como
mostra a figura 5, dos 113 pacientes transplantados, 43 foram incluídos
nessa fase do estudo. No mesmo período, foram incluídos 39 pacientes
transplantados tardios em seguimento regular no ambulatório da UTR, com
tempo de transplante superior a um ano. Desse modo, o total de pacientes
incluídos na FASE B foi de 82 pacientes transplantados, recentes e tardios.
Todos os 43 pacientes transplantados recentes completaram o
seguimento de 01 ano. Dos 39 pacientes transplantados tardios, apenas 38
completaram seguimento de um ano; um paciente perdeu seguimento no 10º
mês por perda do enxerto renal por choque hemorrágico (tuberculose
intestinal) e disfunção prévia por nefropatia crônica do transplante.
Setenta e cinco pacientes (40 transplantados recentes e 35 tardios)
tiveram 04 determinações do RFG por
51
Cr-EDTA, e sete pacientes tiveram
somente 03 medidas realizadas.
Resultados
69
Período de 01/06/2005 a 01/06/2006
Total de 113 Transplantes Renais.
Óbito na internação do TX
n=6
(
5
,
3%
)
.
Inclusão em outros protocolos
de
p
es
q
uisa. n=8
(
7
,
1%
)
Perda precoce do enxerto
renal. n= 4
(
3
,
5 %
)
Recusa do paciente.
n= 18
(
15
,
9%
)
Duplo: Rim/Pâncreas ou
Fígado. n= 5 (4,4%)
Pacientes Transplantados Recentes incluídos para FASE B.
n=43
Idade < 18 anos. n=4 (3,5%)
Pacientes Selecionados
n=61 (54%)
Exclusão por falta
de acesso venoso
periférico. n =18
Alta hospitalar tardia (após 30º
PO). n= 7 (6,2%)
Figura 5 - FASE B: Inclusão de pacientes transplantados recentes
4.2.1 Dados demográficos
A tabela 12 traz as características demográficas de todos os
pacientes, transplantados recentes e tardios, incluídos na FASE B do
estudo. Dos 82 pacientes envolvidos, 58,5% receberam enxertos renais de
doadores vivos e 41,5% de doadores cadáveres. A média de idade foi
43,4±11,9 anos; 56% dos pacientes eram da raça branca e 68% eram do
sexo masculino. Receberam inibidor de calcineurina 93% dos pacientes
(71% receberam tacrolimus e 22% receberam CSA), e todos receberam
prednisona.
Resultados
70
Tabela 12 - FASE B: dados demográficos
Variável
Total Recente Tardio
n
82 43 39
Doador Vivo /Cadavérico (%) 58,5/41,5 76,7/23,3 38,5/61,5
Idade ( anos) 43,4 ± 11,9 43,4 ±12,0 42,6 ± 11,8
Raça
(Branca/Negra/Parda/
Amarela)
n (%)
46/10/25/1
(56,1/12,2/30,5/1,2)
24/6/13
(55,8/14/30,2)
22/4/12/1
(56,4/10,3/30,8/2,6)
Sexo (Masculino/Feminino;
%)
68,3/31,7 60,5/ 39,5 76,9 / 23,1
Peso (média±dp;Kg) 62,4 ± 11,8 65,4 ± 12,4
Altura (média±dp;m) 162,5± 8,2 164,4 ± 9,1
Superfície Corpórea (m²) 1,7± 0,2 1,7 ± 0,2
Índice de Massa Corpórea
23,6± 4,1 23,6 ± 5,5
Imunossupressores (n)
Tacrolimus 58 (71%) 35 23
Ciclosporina 18 (22%) 6 12
Prednisona 82 (100%) 43 39
MMF/MFS 72 (88%) 36 36
Sirolimus 11 (13%) 7 4
Azatioprina 3 (4%) 0 3
Nº de transplantes
Primeiro
Re - transplante
77
6
39
4
37
2
Diagnóstico da Doença
Renal (n)
Nefropatia Diabética 8 7 1
Nefroesclerose hipertensiva 19 12 7
Pielonefrite crônica
(RVU/ Uropatia obstrutiva)
10 6 4
Doença Renal Policística 5 3 2
GESF 5 - 5
GNMP 2 1 1
Nefrite Lúpica 1 1 -
Nefrocalcinose 1 - 1
Tuberculose Renal 1 1 -
Esclerose Tuberosa 1 1 -
Não Definida 29 11 18
MMF/MMS = Micofenolato Mofetil / Sódico. RVU (Refluxo vésico-ureteral); GESF
(glomeruloesclerose segmentar e focal); GNMP (glomerulonefrite menbranoproliferativa);
dp=desvios-padrão.
Resultados
71
4.2.2 Medidas dos marcadores de função renal
A tabela 13 mostra os valores das medidas dos marcadores cistatina
C e creatinina e das medidas de RFG por
51
Cr-EDTA nos meses 1, 3, 6 e 12.
Para todos os marcadores, foi encontrado ganho de função renal ao longo
dos 12 meses; entretanto, apenas para a medida da CS de cistatina C essa
diferença foi estatisticamente significativa no mês 12 em relação ao mês 1.
Tabela 13 - Valores das medidas de RFG e marcadores cistatina C e
creatinina
Mês 1 Mês 3 Mês 6 Mês 12 (p)
51
Cr-EDTA
(ml/min/1,73m
2
) 50,5 ± 17,3 51,6 ± 17,2 53,5 ± 17,6 52,8 ± 16,1
NS
Cistatina C mg/L 1,62 ± 0,65 1,55 ± 0,56 1,53 ± 0,60 1,46 ± 0,55 0,043*
Creatinina mg/dL 1,40 ± 0,62 1,36 ± 0,53 1,33 ± 0,48 1,38 ± 0,61 NS
*p=0,043 M1 em relação M12; demais comparações valores de p não significativos;
medidas expressas em médias e desvios-padrão.
4.2.3 Medidas de associação entre os marcadores – análises
transversais
As correlações entre o RFG por
51
Cr-EDTA e os marcadores cistatina
C e creatinina são apresentadas na figura 6. O coeficiente de correlação
Spearman foi determinado nos quatro momentos em que os marcadores
foram medidos (meses 1, 3, 6 e 12). As medidas das CS de Cistatina C e de
creatinina apresentaram alta correlação com o RFG. O coeficiente (R) variou
de 0,74 a 0,82 para cistatina C e de 0,78 a 0,83 para creatinina. Somente no
mês 12 (fig.6D) a CS de cistatina C apresentou valor de R superior ao
encontrado para a CS de creatinina.
Resultados
72
Mês 1
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
0.0
0.3
0.6
0.9
1.2
1.5
1.8
2.1
2.4
2.7
3.0
3.3
3.6
3.9
4.2
4.5
Cistatina C (R=0,77)
Creatinina (R=0,79)
RFG
51
Cr-EDTA
(ml/min/1,73m²)
Cistatina C
mg/L
Creatinina
mg/dL
Mês 3
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
0.0
0.3
0.6
0.9
1.2
1.5
1.8
2.1
2.4
2.7
3.0
3.3
3.6
3.9
4.2
4.5
Creatinina (R=0,83)
Cistatina C (R=0,82)
RFG
51
Cr-EDTA
(ml/min/1,73m²)
Cistatina C
mg/L
Creatinina
mg/dL
Mês 6
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
0.0
0.3
0.6
0.9
1.2
1.5
1.8
2.1
2.4
2.7
3.0
3.3
3.6
3.9
4.2
4.5
Creatinina (R=0,80)
Cistatina C (R=0,74)
RFG
51
Cr-EDTA
(ml/min/1,73m²)
Cistatina C
mg/L
Creatinina
mg/dL
Mês 12
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
0.0
0.3
0.6
0.9
1.2
1.5
1.8
2.1
2.4
2.7
3.0
3.3
3.6
3.9
4.2
4.5
Creatinina (R=0,78)
Cistatina C (R=0,79)
RFG
51
Cr-EDTA
(ml/min/1,73m²)
Cistatina C
mg/L
Creatinina
mg/dL
AB
C
D
Figura 6 - Correlações dos marcadores cistatina C e creatinina com o RFG
por
51
Cr-EDTA. (R coeficiente de correlação Spearman; n=82).
A correlação entre os marcadores cistatina C e creatinina também foi
avaliada nos quatro tempos (fig. 7A), sendo encontrada correlação direta e
com variabilidade do coeficiente de correlação de 0,79 a 0,84 do 1º ao
12º mês de seguimento.
Para mostrar se o tempo após o transplante interferiu na relação entre
as variáveis cistatina C e creatinina foram realizadas análises nas amostras
populacionais de transplantados recentes (fig. 7B) e tardios (fig. 7C). Para os
transplantes recentes, percebeu-se maior dispersão dos pontos nos meses 1
e 3, em relação aos meses 6, 12 e também ao transplante tardio.
Resultados
73
Transplante Recente e Tardio
0.0 0.3 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.1 2.4 2.7 3.0 3.3 3.6 3.9 4.2 4.5
0.0
0.3
0.6
0.9
1.2
1.5
1.8
2.1
2.4
2.7
3.0
3.3
3.6
3.9
4.2
4.5
Mês 1 (R=79)
Mês 3 (R=0,80)
Mês 6 (R=0,83)
Mês 12 (R=0,84)
n=82
Cistatina C mg/L
Creatinina mg/dL
Transplante Recente
0.0 0.3 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.1 2.4 2.7 3.0 3.3 3.6 3.9 4.2 4.5
0.0
0.3
0.6
0.9
1.2
1.5
1.8
2.1
2.4
2.7
3.0
3.3
3.6
3.9
4.2
4.5
Mês 3 (R=0,68)
Mês 12 (R=0,76)
Mês 1 (R=0,52)
Mês 6 (R=0,72)
n=43
Cistatina C mg/L
Creatinina mg/dL
Transplante Tardio
0.0 0.3 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.1 2.4 2.7 3.0 3.3 3.6 3.9 4.2 4.5
0.0
0.3
0.6
0.9
1.2
1.5
1.8
2.1
2.4
2.7
3.0
3.3
3.6
3.9
4.2
4.5
Mês12 (R=0,88)
Mês 6 (R= 0,81)
Mês 1(R=0,86)
Mês 3 (R=0,83)
n=39
Cistatina C mg/L
Creatinina mg/dL
A
B
C
Figura 7 - Dispersão entre os marcadores cistatina C e creatinina nos meses
1, 3, 6 e 12 em toda a amostra de pacientes transplantados (7A), em
transplantados recentes (7B) e tardios (7C).
Resultados
74
Nos pacientes transplantados recentes foram aplicadas análise de
regressão linear simples entre o RFG medido por
51
Cr-EDTA e os
marcadores cistatina C e creatinina, nos meses 1 e 12. Os dados são
apresentados nas tabelas 14 e 15.
O coeficiente de explicação da regressão (R²) de 100/cistatina C foi
de 0,16, mostrando uma fraca associação entre a medida da CS de
cistatina C e o RFG no mês 1, mas com significância estatística (p=0,01);
entretanto, na mesma amostra populacional, em análise transversal no mês
12 após o transplante, o coeficiente de explicação foi de 0,34, mostrando
uma correlação mais forte em relação à primeira e com maior significância
estatística (tabela 15). Para a medida de 100/creatinina o coeficiente de
explicação encontrado foi de 0,42 no mês 1 e de 0,34 no mês 12.
O desempenho da cistatina C e creatinina para estimar O RFG
medido por
51
Cr-EDTA foram comparados por meio da quantificação do erro
sistemático (bias), precisão e acurácia.
Na análise de regressão linear simples, o RFG estimado por
equações baseadas na concentração sérica de cistatina C teve uma maior
correlação com o RFG por
51
Cr-EDTA no mês 12 (tabela 15) em relação ao
mês 1 (tabela 14), semelhante ao comportamento apresentado para
100/cistatina C descrito acima.
No mês 1, quando comparado à equação Larsson, a equação Hoek
apresentou o maior coeficiente de explicação, maior acurácia e precisão e o
menor erro para estimar o RFG.
Resultados
75
Tabela 14 - Transplante Recente – Mês 1: análise de Regressão Linear e
medidas de erro, precisão e acurácia
TX Recente n=43
Mês 1 Média ± DP R R² p Erro Precisão
Acurácia
30%
51
Cr-EDTA
(ml/min/1,73m²)
57,5 ± 16,4
Cockcroft-Gault
(ml/min/1,73m²)
75,9 ± 21,8 0,62 0,39 p<0,0001 18,4 17,3 39,5
MDRD
(ml/min/1,73m²)
79,4 ± 26,8 0,61 0,38 p<0,0001 22 21,2 44,2
Nankivell
(ml/min/1,73m²)
80,0 ± 22,6 0,68 0,46 p<0,0001 22,5 16,7 32,6
100/Creatinina 95,0 ± 26,9 0,65 0,42 p<0,0001
Hoek
(ml/min/1,73m²)
66,6 ± 27,8 0,37 0,14 p=0,01 9,1 26,6 62,8
Larsson
(ml/min/1,73m²)
66,8 ± 32,9 0,35 0,12 p=0,02 9,3 31,3 58,1
100/Cistatina C 84,0 ± 31,2 0,40 0,16 p=0,01
Medidas de erro e precisão estão expressas em ml/min/1,73m². Acurácia em percentagem.
Na avaliação de mês 12 de pacientes transplantados recentes, ainda
que tenham apresentado o menor coeficiente de explicação, as equações
Larsson e Hoek apresentaram o menor erro e a maior acurácia quando
comparadas ao desempenho das equações MDRD, Cockcroft-Gault e
Nankivell.
Resultados
76
Tabela 15 - Transplante Recente – Mês 12: análise de Regressão Linear e
medidas de erro, precisão e acurácia
TX Recente n=43
Mês12 Média±DP R R² p Erro Precisão
Acurácia
30%
51
Cr-EDTA
(ml/min/1,73m²)
59,8 ± 14,1
Cockcroft-Gault
(ml/min/1,73m²)
79,1 ± 19,5 0,60 0,36 p<0,0001 19,2 15,7 51,2
MDRD
(ml/min/1,73m²)
76,7 ± 26,9 0,56 0,32 p<0,0001 16,9 22,2 55,8
Nankivell
(ml/min/1,73m²)
79,6 ± 20,0 0,61 0,37 p<0,0001 19,7 15,9 48,8
100/Creatinina 94,7 ± 25,7 0,59 0,34 p<0,0001
Hoek
(ml/min/1,73m²)
65,3 ± 22,2 0,50 0,25 p<0,0001 5,4 19,4 81,4
Larsson
(ml/min/1,73m²)
65,0 ± 25,5 0,50 0,25 p<0,0001 5,2 22,2 69,8
100/Cistatina C 84,8 ± 22,6 0,58 0,34 p<0,0001
Medidas de erro e precisão estão expressas em ml/min/1,73m². Acurácia em percentagem.
Em pacientes transplantados tardios, uma análise transversal foi
realizada no mês 12 do seguimento clínico (tabela 16). O mais alto
coeficiente de explicação foi encontrado para o inverso da CS de cistatina C
multiplicado por 100 (100/Cistatina C) com R² de 0,89. Esse resultado foi
semelhante ao encontrado na fase A deste estudo.
A despeito do menor valor de R² (0,68 e 0,69), as equações Hoek e
Larsson foram superiores para estimar o RFG medido por
51
Cr-EDTA,
quando comparadas às equações baseadas na concentração sérica de
creatinina. A equação de Nankivell apresentou o maior erro e a menor
acurácia para estimar o RFG, quando comparada à equação de Cockcroft-
Gault e MDRD (tabela 16).
Resultados
77
Tabela 16 - Transplante Tardio – Mês 12: análise de Regressão Linear e
medidas de erro, precisão e acurácia
TX Tardio n=38
Mês 12 Média ± DP R R² p Erro Precisão
Acurácia
30%
51
CrEDTA
(ml/min/1,73m²)
44,8 ± 14,6
Cockcroft-Gault
(ml/min/1,73m²)
60,1 ± 21,0 0,84 0,70 p<0,0001 15,3 11,8 44,7
MDRD
(ml/min/1,73m²)
59,1 ± 27,8 0,85 0,72 p<0,0001 14,4 17,3 55,3
Nankivell
(ml/min/1,73m²)
63,3 ± 22,8 0,86 0,75 p<0,0001 18,5 12,5 23,7
100/Creatinina 71,6 ± 27,5 0,87 0,75 p<0,0001
Hoek
(ml/min/1,73m²)
51,2 ± 20,8 0,87 0,77 p<0,0001 6,4 10,7 84,2
Larsson
(ml/min/1,73m²)
49,1 ± 22,8 0,87 0,76 p<0,0001 4,3 12,4 86,8
100/Cistatina C 67,3 ± 22,5 0,89 0,79 p<0,0001
Medidas de erro e precisão estão expressas em ml/min/1,73m². Acurácia em percentagem.
4.2.4 Medidas de associação entre os marcadores – análises longitudinais
4.2.4.1 - Cálculo da inclinação (slope) da reta de regressão de medidas
seriadas dos marcadores de filtração glomerular em função do tempo e
expresso como percentual de mudança anual.
Resultados
78
4.2.4.1.1 Comparação do percentual de mudança anual na amostra total de
pacientes
A análise longitudinal foi realizada com os dados coletados dos 75
pacientes submetidos às quatro medidas de RFG por
51
Cr-EDTA e das CS
de cistatina C, de creatinina e de uréia nos meses 1, 3, 6 e 12.
O percentual de mudança anual da concentração sérica de cistatina
C, concentração sérica de creatinina e do RFG estimado por equações
foram comparados ao percentual de mudança anual do RFG medido por
51
Cr-EDTA.
Os percentuais de mudança dos marcadores cistatina C, creatinina e
RFG estimado por equações não apresentaram diferença estatística em
comparação ao percentual de mudança do RFG por
51
Cr-EDTA cujo valor
médio foi de 2,07% ± 7,30%. A média do percentual de mudança para a
creatinina foi de 0,36% ± 4,96% e foi de 2,61% ± 5,25% para a cistatina C.
A figura 8 ilustra a correlação entre o percentual de mudança anual do
RFG por
51
Cr-EDTA e a concentração sérica de cistatina C (figura 8A) e o
RFG estimado pelas equações de Hoek (8B) e de Larsson (8C).
Evidenciou-se uma correlação nula entre o percentual de mudança
anual da medida de RFG e a concentração sérica de cistatina C ou o RFG
estimado pelas equações de Hoek e de Larsson.
Resultados
79
-50 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40 50
-50
-40
-30
-20
-10
10
20
30
40
50
n=75
R=0,036
R²=0,001
p=0,758
Percentual de Mudança Anual
51
Cr-EDTA
Percentual de Mudança Anual
Cistatina C
-50 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40 50
-50
-40
-30
-20
-10
10
20
30
40
50
n=75
R=0,053
R²=0,003
p=0,650
Percentual de Mudança Anual
51
Cr-EDTA
Percentual de Mudança Anual
Hoek
-50 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40 50
-50
-40
-30
-20
-10
10
20
30
40
50
n=75
R=0,042
R²=0,002
p=0,719
Percentual de Mudança Anual
51
Cr-EDTA
Percentual de Mudança Anual
Larsson
A
B
C
Figura 8 - Relação entre os percentuais de mudanças anuais para medidas
seriadas de RFG medido por
51
Cr-EDTA e as medidas de CS de Cistatina C
(A), equações de Hoek (B) e Larsson (C). Os pontos distribuídos no quadrante
inferior direito do diagrama representam os resultados falso-positivos para redução de
função renal representado por um declínio < que zero no percentual de mudança anual do
RFG medido por
51
Cr-EDTA. Os pontos distribuídos no quadrante superior esquerdo
representam os resultados falso-negativos.
Resultados
80
A figura 9 mostra a relação entre o percentual de mudança anual do
RFG medido por
51
Cr-EDTA com o percentual de mudança anual da
concentração sérica de creatinina (figura 9A), do RFG estimado pelas
equações do MDRD (9B), de Cockcroft-Gault (9C) e de Nankivell (9D). Foi
encontrada uma relação direta com coeficientes de explicação que variaram
de 0,188 a 0,255.
-50 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40 50
-50
-40
-30
-20
-10
10
20
30
40
50
n=75
R=0,442
R²=0,196
p<0,0001
Percentual de Mudança Anual
51
Cr-EDTA
Percentual de Mudança Anual
Creatinina
-50 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40 50
-50
-40
-30
-20
-10
10
20
30
40
50
n=75
R=0,445
R²=0,198
p<0,001
Percentual de Mudança Anual
51
Cr-EDTA
Percentual de Mudança Anual
Cockcroft-Gault
A
C
-50 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40 50
-50
-40
-30
-20
-10
10
20
30
40
50
n=75
R=0,434
R²=0,188
p=0,0001
Percentual de Mudança Anual
51
Cr-EDTA
Percentual de Mudança Anual
MDRDa
-50 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40 50
-50
-40
-30
-20
-10
10
20
30
40
50
n=75
R=0,505
R²=0,255
p<0,0001
Percentual de Mudança Anual
51
Cr-EDTA
Percentual de Mudança Anual
Nankivell
B
D
Figura 9 - Relação entre os percentuais de mudanças anuais para medidas
seriadas de RFG medido por
51
Cr-EDTA e as medidas de CS de Creatinina
(A), equações de MDRDa (B), Cockcroft-Gault (C) e Nankivell (D). Os pontos
distribuídos no quadrante inferior direito do diagrama representam os resultados falso-
positivos para redução de função renal representado por um declínio < que zero no
percentual de mudança anual do RFG medido por
51
Cr-EDTA. Os pontos distribuídos no
quadrante superior esquerdo representam os resultados falso-negativos.
Resultados
81
4.2.4.1.2 Comparação do percentual de mudança anual em transplantes
recentes e tardios
Uma subanálise foi realizada para investigar se o tempo de
transplante influencia na predição de seriadas medidas da CS de cistatina C
em detectar mudança no RFG medido por
51
Cr-EDTA.
No transplante recente, a média do percentual de mudança do RFG
por
51
Cr-EDTA foi de 2,59% ± 8,05% (média ± desvio-padrão). O valor
médio para o percentual de mudança da creatinina e da cistatina C foi de
0,11% ± 5,05% e de 3,39% ± 7,82%, respectivamente.
No transplante tardio, o valor médio do percentual de mudança para o
RFG por
51
Cr-EDTA foi de 1,47% ± 6,36%; para a creatinina foi encontrado
valor de 0,64% ± 4,93% e para a cistatina C o percentual de mudança foi de
2,85% ± 5,07%, ambos sem diferença estatística em relação ao valor
encontrado para o percentual de mudança do RFG medido por
51
Cr-EDTA.
A figura 10 mostra a relação entre os percentuais de mudanças
anuais para medidas seriadas de RFG medido por
51
Cr-EDTA e as medidas
de CS de Cistatina C, equações de Hoek e de Larsson, em pacientes
transplantados recentes (A-C) e tardios (D-F).
Na amostra de 40 pacientes transplantados recentes não foi
encontrada relação entre os percentuais de mudança do RFG medido e os
percentuais de mudanças dos marcadores de função renal.
Quando se analisou a amostra de pacientes transplantados tardios,
verificou-se uma correlação direta entre os percentuais de mudança, com
discreta inclinação na nuvem de dispersão dos pontos (Figura 10 D-F), mas
com baixos coeficientes de explicação e estatisticamente não significativas.
Resultados
82
-50 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40 50
-50
-40
-30
-20
-10
10
20
30
40
50
n=40
R=0,008
R²=0,0001
p=0,963
Recente
Percentual de Mudança Anual
51
Cr-EDTA
Percentual de Mudança Anual
Cistatina C
-50 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40 50
-50
-40
-30
-20
-10
10
20
30
40
50
Tardio
n=35
R=0,110
R²=0,012
p=0,530
Percentual de Mudança Anual
51
Cr-EDTA
Percentual de Mudança Anual
Cistatina C
-50 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40 50
-50
-40
-30
-20
-10
10
20
30
40
50
Recente
n=40
R=0,017
R²=0,0002
p=0,915
Percentual de Mudança Anual
51
Cr-EDTA
Percentual de Mudança Anual
Hoek
-50 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40 50
-50
-40
-30
-20
-10
10
20
30
40
50
Tardio
n=35
R=0,165
R²=0,027
p=0,343
Percentual de Mudança Anual
51
Cr-EDTA
Percentual de Mudança Anual
Hoek
-50 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40 50
-50
-40
-30
-20
-10
10
20
30
40
50
Recente
n=40
R=0,007
R²=0,0000
p=0,966
Percentual de Mudança Anual
51
Cr-EDTA
Percentual de Mudança Anual
Larsson
-50 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40 50
-50
-40
-30
-20
-10
10
20
30
40
50
Tardio
n=35
R=0,149
R²=0,022
p=0,395
Percentual de Mudança Anual
51
Cr-EDTA
Percentual de Mudança Anual
Larsson
A
D
B
E
C
F
Figura 10 - Relação entre os percentuais de mudanças anuais para medidas
seriadas de RFG medido por
51
Cr-EDTA e as medidas de CS de Cistatina C,
equações de Hoek e Larsson, em pacientes transplantados recentes (A-C) e
tardios (D-F).
Resultados
83
Ao contrário dos resultados apresentados para o marcador cistatina C,
o percentual de mudança no RFG medido por
51
Cr-EDTA manteve relação
direta com o percentual de mudança da CS de creatinina e do RFG estimado
pelas equações baseadas na CS de creatinina em transplantados recentes e
tardios (Figura 11). O RFG estimado pela equação de Nankivell (Figura 11
D e H) teve o melhor desempenho em estimar mudanças no RFG medido
por
51
Cr-EDTA, mas a correlação foi maior em transplantados recentes
(R=0,565), quando comparado aos transplantados tardios (R=0,423). Neste
último a relação foi próxima à encontrada para equação do MDRD (R=0,402)
– Figura 11F.
Resultados
84
A
B
C
D
-50 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40 50
-50
-40
-30
-20
-10
10
20
30
40
50
n=40
R=0,500
R²=0,250
p=0,001
Recente
Percentual de Mudança Anual
51
Cr-EDTA
Percentual de Mudança Anual
Creatinina
-50 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40 50
-50
-40
-30
-20
-10
10
20
30
40
50
Recente
n=40
R=0,483
R²=0,233
p=0,0016
Perc entual de Mudanç a Anual
51
Cr-EDTA
Percentual de Mudança Anual
MDRDa
-50 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40 50
-50
-40
-30
-20
-10
10
20
30
40
50
Recente
n=40
R=0,513
R²=0,263
p=0,0007
Perc entual de Mudanç a Anual
51
Cr-EDTA
Percentual de Mudança Anual
Cockcroft-Gault
-50 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40 50
-50
-40
-30
-20
-10
10
20
30
40
50
Recente
n=40
R=0,565
R²=0,320
p=0,0001
Percentual de Mudança Anual
51
Cr-ED TA
Percentual de Mudança Anual
Nankivell
E
F
G
H
-50 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40 50
-50
-40
-30
-20
-10
10
20
30
40
50
Tardio
n=35
R=0,377
R²=0,142
p=0,0256
Perc entual de Mudanç a Anual
51
Cr-EDTA
Percentual de Mudança Anual
Creatinina
-50 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40 50
-50
-40
-30
-20
-10
10
20
30
40
50
Tardio
n=35
R=0,402
R²=0,161
p=0,017
Perc entual de Mudanç a Anual
51
Cr-ED TA
Percentual de Mudança Anual
MDRDa
-50 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40 50
-50
-40
-30
-20
-10
10
20
30
40
50
Tardio
n=35
R=0,341
R²=0,116
p=0,045
Perc entual de Mudanç a Anual
51
Cr-EDTA
Percentual de Mudança Anual
Cockcroft-Gault
-50 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40 50
-50
-40
-30
-20
-10
10
20
30
40
50
Tardio
n=35
R=0,423
R²=0,177
p=0,011
Perc entual de Mudanç a Anual
51
Cr-ED TA
Percentual de Mudança Anual
Nankivell
Figura 11 - Relação entre os percentuais de mudanças anuais para medidas
seriadas de RFG medido por
51
Cr-EDTA e as medidas de CS de Creatinina,
equações de MDRDa, Cockcroft-Gault e Nankivell, em pacientes
transplantados recentes (A-D) e tardios (E-H).
Resultados
85
4.2.4.1.3 Comparação do percentual de mudança anual em pacientes que
apresentaram redução do RFG por
51
Cr-EDTA
Uma outra análise foi realizada para avaliar a acurácia das medidas
da CS de cistatina C, da CS de creatinina e das equações de Hoek, de
Larsson, do MDRD, de Nankivell e de C-G em estimar queda no RFG.
Foram identificados 27 pacientes transplantados renais recentes e
tardios, que evoluíram com declínio de função renal definido como
percentual de mudança anual negativo para o RFG medido por
51
Cr-EDTA.
O RFG medido por
51
Cr-EDTA apresentou percentual de mudança de
-4,70% ± 3,52% (média ± desvio-padrão) que foi estatisticamente diferente dos
valores encontrados para a creatinina (-2,46% ± 4,16%, p=0,03) e ao valor
médio do percentual de mudança da cistatina C (+1,54% ± 7,94%, p=0,001).
Os percentuais de mudança encontrados para as equações C-G,
Nankivell, Hoek e Larsson também foram estatisticamente diferentes dos
percentuais de mudança do RFG medido por
51
Cr-EDTA. Entretanto, nesse
grupo de 27 pacientes, a equação do MDRD foi a única medida estimada do
RFG que apresentou percentual de mudança (-3,55% ± 5,17%) mais
próximo do valor encontrado para o RFG medido por
51
Cr-EDTA e sem
diferença estatística (p=0,31).
Foi observada uma fraca correlação estatisticamente não significativa
entre o percentual de mudança do RFG por
51
Cr-EDTA e os percentuais de
mudança de todos os marcadores de função renal (Figuras 12 e 13). A melhor
correlação foi observada para a equação do MDRD com R=0,150, mas
ainda sem significância estatística (fig.13.B).
Resultados
86
-50 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40 50
-50
-40
-30
-20
-10
10
20
30
40
50
n=27
R=0,014
R²=0,0002
p=0,944
Percentual de Mudança Anual
51
Cr-EDTA
Percentual de Mudança Anual
Cistatina C
-50 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40 50
-50
-40
-30
-20
-10
10
20
30
40
50
n=27
R=0,053
R²=0,003
p=0,794
Percentual de Mudança Anual
51
Cr-EDTA
Percentual de Mudança Anual
Hoek
-50 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40 50
-50
-40
-30
-20
-10
10
20
30
40
50
n=27
R=0,054
R²=0,003
p=0,788
Percentual de Mudança Anual
51
Cr-EDTA
Percentual de Mudança Anual
Larsson
A
B
C
Figura 12 - Relação entre os percentuais de mudanças anuais para medidas
seriadas de RFG medido por
51
Cr-EDTA e as medidas de CS de Cistatina C
(A), equações de Hoek (B) e Larsson (C), em pacientes transplantados com
declínio no RFG por
51
Cr-EDTA.
Resultados
87
-50 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40 50
-50
-40
-30
-20
-10
10
20
30
40
50
n=27
R=0,140
R²=0,019
p=0,485
Percentual de Mudança Anual
51
Cr-EDTA
Percentual de Mudança Anual
Creatinina
-50 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40 50
-50
-40
-30
-20
-10
10
20
30
40
50
n=27
R=0,099
R²=0,001
p=0,622
Percentual de Mudança Anual
51
Cr-EDTA
Percentual de Mudança Anual
Cockcroft-Gault
A
C
-50 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40 50
-50
-40
-30
-20
-10
10
20
30
40
50
n=27
R=0,150
R²=0,021
p=0,465
Percentual de Mudança Anual
51
Cr-EDTA
Percentual de Mudança Anual
MDRD
-50 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40 50
-50
-40
-30
-20
-10
10
20
30
40
50
n=27
R=0,018
R²=0,0003
p=0,927
Percentual de Mudança Anual
51
Cr-EDTA
Percentual de Mudança Anual
Nankivell
B
D
Figura 13 - Relação entre os percentuais de mudanças anuais para medidas
seriadas de RFG medido por
51
Cr-EDTA e as medidas de CS de Creatinina
(A), equações de MDRD (B), Cockcroft-Gault (C) e Nankivell (D), em
pacientes transplantados com declínio do RFG por
51
Cr-EDTA.
4.2.4.2 Análise longitudinal a partir da quantificação do evento “queda de
filtração glomerular”
Uma análise categórica para o evento “queda de filtração glomerular”
foi determinada entre os meses 1-3, 3-6 e 6-12; a quantificação desse
evento em três períodos distintos permitiu a análise dos dados do mesmo
paciente em três momentos, que resultou em 234 contagens.
Resultados
88
Para a medida do RFG por
51
Cr-EDTA das 234 contagens, a
freqüência do evento “queda de filtração glomerular” foi de 74. Portanto, a
ausência do evento foi de 160.
A freqüência de distribuição do evento foi determinada para os testes
de função renal: CS de cistatina C, a CS de creatinina e o RFG estimado por
equações.
A sensibilidade da medida de CS de cistatina C em detectar um
declínio no RFG em seguimento clínico de 12 meses foi de 36,5% com VPP
de 35,5%. Resultados semelhantes foram encontrados para o RFG estimado
por equações de Hoek e de Larsson (Tabela 17).
Para a medida da CS de creatinina também foram encontrados baixos
valores de sensibilidade e de VPP, porém superiores aos valores
determinados para a CS de cistatina C, equações Hoek e Larsson.
A especificidade e VPN foram semelhantes para a CS de cistatina C e
CS de Creatinina, bem como do RFG estimado por equações.
Tabela 17 - Indicadores de qualidade dos testes de função renal
Teste Sensibilidade Especificidade VPP VPN
Creatinina (mg/dL) 52,7 71,9 46,4 76,7
MDRD (ml/min/1,73m²) 52,7 70,6 45,4 76,4
Cockcroft-Gault (ml/min/1,73m²) 50,0 75,0 48,1 76,4
Nankivell (ml/min/1,73m²) 54,1 71,9 47,1 77,2
Cistatina C (mg/L) 36,5 69,4 35,5 70,2
Hoek (ml/min/1,73m²) 37,8 70,6 37,3 71,1
Larsson (ml/min/1,73m²) 36,5 70,6 36,5 70,6
Valores expressos em percentagens; VPP (valor preditivo positivo); VPN (Valor preditivo
negativo)
Resultados
89
4.2.5 Determinação da variabilidade intra-individual
A variabilidade intra-individual da medida das CS de cistatina C e de
creatinina foi determinada nos pacientes classificados como estáveis.
Foram encontrados 15 pacientes estáveis no período M1-M3, 25
pacientes no M3-M6 e 17 pacientes no M6-M12. As dosagens das CS de
creatinina e de cistatina C foram realizadas nas consultas ambulatórias, e
cada paciente contribuiu com 2 a até 10 dosagens por período analisado.
A tabela 18 mostra a média do CV intra-individual por período
analisado na amostra total do estudo e na amostra de transplantados
recentes e tardios. Na amostra total a CS de cistatina C apresentou, em
média, valores para o CV maiores que os valores encontrados para a CS de
creatinina; entretanto, não foi encontrada diferença estatisticamente
significativa. O maior valor médio para o CV foi 17,4 para a CS de cistatina C
no período M1-M3, mas com valor de p=0,589.
Tabela 18 - Coeficiente de variação intra-individual
Variável
(período)
CV Total
(%)
CV Recente
(%)
CV Tardio
(%)
Cistatina C
M1-M3
12,5 ± 11,7
n=15
17,4 ± 15,1
n=6
9,2 ± 3,1
n=9
M3-M6
8,5 ± 4,9
n=25
9,3 ± 5,6
n=13
7,7 ± 4,0
n=12
M6-M12
11,2 ± 3,6
n=17
10,8 ± 3,4
n=12
12,2 ± 4,2
n=5
Creatinina
M1-M3
8,7 ± 4,6
n=15
9,5 ± 3,5
n=6
8,1 ± 5,4
n=9
M3-M6
8,7 ± 3,8
n=25
8,5 ± 3,0
n=13
8,9 ± 4,8
n=12
M6-M12
9,3 ± 5,0
n=17
8,7 ± 3,5
n=12
10,7 ± 7,8
n=5
Valores apresentados em média e desvio-padrão
6. DISCUSSÃO
Discussão
91
Em uma primeira fase deste estudo, mostramos:
1) A implantação do método de depuração renal de inulina e de
depuração plasmática de
51
Cr-EDTA no Hospital das Clínicas da
FMUSP.
2) Que a depuração plasmática de
51
Cr-EDTA pode substituir a
depuração renal de inulina na avaliação de RFG em pacientes
transplantados renais.
3) Uma estratégia única para medida de depuração plasmática de
51
Cr-EDTA em todos os níveis de função renal com a utilização de
duas amostras de sangue para a construção da curva de
decaimento plasmático de
51
Cr-EDTA.
Decidimos validar a depuração plasmática em razão do não
requerimento de coleta de urina, não tendo, portanto, os interferentes
relacionados ao esvaziamento incompleto de bexiga, especialmente em
mulheres, crianças e idosos. A medida do RFG com método de injeção única
do marcador
51
Cr-EDTA é também um procedimento simples que pode ser
repetido com regularidade e com baixo custo, quando comparado a outros
marcadores de medida de RFG como Iohexol, Iotalamato e Inulina
(polyfructosan).
A necessidade do uso de um marcador de RFG de fácil utilização é
ilustrada neste trabalho, no qual mostramos que o RFG estimado por
Discussão
92
equações superestima a função renal. Na inclusão no estudo, seis pacientes
apresentavam-se no estágio 1 de DRC, mas nenhum paciente apresentou
depuração por inulina acima de 90ml/min/1,73m².
Nossos dados mostraram que a depuração plasmática de
51
Cr-EDTA
superestimou a depuração renal em concordância com prévios estudos
10-13
.
A eliminação extra-renal do
51
Cr-EDTA tem sido sugerida como a provável
razão para este achado.
Este estudo mostrou uma forte correlação entre a depuração por
Inulina e
51
Cr-EDTA com quatro amostras, nos tempos 2, 4, 6 e 8 horas, com
o menor erro sistemático e uma alta precisão. Quando analisamos as
estratégias de coleta resumida, a mais forte correlação encontrada foi para
depuração de
51
Cr-EDTA com duas amostras, nos tempos 4 e 6 ou 4 e 8
horas (r=0,95). Prévios estudos descreveram valores de coeficiente de
correlação de 0,92 a 0,97
18, 20, 21, 23
.
O coeficiente de correlação tem sido utilizado em publicações que
compararam depuração por inulina e
51
Cr-EDTA, mas essa abordagem
estatística trata apenas de uma medida de associação entre os métodos e
não determina se eles concordam o suficiente para serem utilizados na
prática clínica de modo intercambiável. Assim, avaliamos a concordância
entre os métodos, baseada na média das diferenças (bias) e nos limites de
concordância, uma análise mais apropriada quando se compara métodos.
Quando todos os pacientes foram analisados juntos, mostramos que a
depuração por
51
Cr-EDTA, em diversas combinações de tempos de amostras,
apresenta alta concordância com depuração por inulina, embora muitas delas
Discussão
93
apresentem maior correlação e concordância em relação às demais.
Garnett et al.
6
fez a primeira descrição acerca do uso da depuração de
51
Cr-EDTA e recomendou amostras de plasma de 2 a 4 horas após injeção.
Em 1996, um comitê em clearance renal indicou diferentes estratégias
para o número de amostras e de tempos de coleta de acordo com o RFG
estimado; nesse consenso, para pacientes com RFG estimado acima de
30ml/min, a depuração plasmática pode ser avaliada por amostra única, mas
para RFG estimado entre 15-30 ml/min, uma amostra tardia é requerida entre
3 e 5 horas após injeção
7
. Fleming et al.
31
sugeriram duas, três ou quatro
amostras de sangue coletadas entre 2 e 5 horas após injeção, ou uma amostra
na 3ª ou 4ª hora após injeção, para adultos, ou na 2ª hora, para crianças.
Nós acreditamos que a recomendação de diferentes estratégias com
base no nível de RFG estimado é de algum modo confuso para uma rotina
laboratorial. Além disso, para pacientes transplantados existe a possibilidade
de mudança na função renal entre o intervalo de tempo de prescrição do
exame e a sua realização, tornando difícil a escolha da estratégia a ser
usada em cada paciente.
Assim, nós recomendamos que a depuração plasmática por
51
Cr-EDTA
com duas amostras coletadas na 4ª e 6ª hora após injeção deva ser
utilizada para todos os níveis de função do enxerto renal; esta estratégia
única apresenta um erro sistemático aceitável do ponto de vista clínico
(1,6 a 3,2 ml/min/1,73m² nos estágios 2 a 4 de DRC), um estreito limite de
concordância e alta precisão, além de ser mais adequada para o paciente e
para a logística de um laboratório.
Discussão
94
Em 1969, Masey et al.
87
mostraram que em indivíduos normais o
radiofármaco
51
Cr-EDTA é equilibrado quase que completamente nas
primeiras duas horas após a injeção do
51
Cr-EDTA. Em pacientes
transplantados renais, que habitualmente apresentam RFG abaixo de
80ml/min/1,73m², é provável que o equilíbrio não ocorra por completo em
duas horas, e a pequena fração não equilibrada tenha impacto na
determinação do RFG, justificando a nossa estratégia que requer a coleta de
amostras mais tardias com 06 horas.
Na prática clínica nefrológica, existe uma necessidade de
monitorização da função renal, sendo importante o conhecimento do
coeficiente de variação intra-individual de cada método para distinguir uma
mudança real, no RFG, daquelas em decorrência da variabilidade fisiológica
ou laboratorial. Para esse propósito nós selecionamos doadores após um
ano de doação de rim porque nessa população não se espera que haja
mudança real no RFG em um curto intervalo de tempo.
Encontramos valores de 6,4% a 10,1% para o CV que nos parece
aceitável quando comparado aos valores descritos na literatura médica. Para
a depuração renal de inulina, por exemplo, tem sido descrito um CV
intra-individual de 7,5%
118, 126
.
Um coeficiente de 3,9% (2,4% a 6,7%) para RFG por
51
Cr-EDTA foi
descrito por Chantler e Barratt a partir de medidas em replicatas de somente
cinco adultos saudáveis
13
. Brochner-Mortensen e Rodbro encontraram
valores de 5,5% e 11,6% para pacientes com função renal acima ou abaixo
de 30ml/min, respectivamente
127
; Dois outros estudos retrospectivos
Discussão
95
descreveram valores para o CV de 9,8% e 10,4%
128, 129
. Em pacientes
diabéticos o CV descrito por Sambataro et al.
11
foi de 3,5% ± 2,5%.
Em nosso conhecimento, este foi o primeiro estudo que realizou a
validação de uma metodologia para medir depuração plasmática de
51
Cr-EDTA em pacientes transplantados renais usando a depuração renal de
inulina como método padrão-ouro.
Um potencial limitador dos nossos resultados foi a não utilização de
um monitor de radiação para verificar a ocorrência de extravasamento do
radiofármaco durante sua infusão na veia; entretanto, é pouco provável
que essa tenha sido uma fonte de erro para o cálculo da medida do RFG,
já que a ausência de acesso venoso periférico foi um critério de exclusão
da fase A do estudo. Além disso, a exigência do monitor de radiação
impede que o método seja rapidamente absorvido na maioria dos centros
médicos brasileiros.
Em uma segunda fase – Fase B - este estudo apresentou:
1) A evolução das medidas de RFG por
51
Cr-EDTA e das medidas
das CS de cistatina C e de creatinina em período de 12 meses em
pacientes transplantados renais;
2) A relação entre o RFG medido por
51
Cr-EDTA e as medidas de
RFG estimado por equações, as medidas das CS de cistatina C e
de creatinina;
3) Uma análise transversal que mostra a acurácia dos marcadores
de função renal em estimar o RFG medido por
51
Cr-EDTA, com
uma subanálise em transplante recente e tardio;
Discussão
96
4) Uma análise longitudinal do desempenho de medidas seriadas
das CS de cistatina C e de creatinina em estimar a tendência de
mudança anual da depuração plasmática de
51
Cr-EDTA.
Desde 1985, quando uma associação entre a concentração sérica
de cistatina C e o RFG foi descrita por Simonsen et al.
46
, a literatura
médica apresenta um crescente interesse pelo estudo dessa proteína como
um marcador de função renal. Há duas décadas os estudos mostram a
relação entre a CS de cistatina C e o RFG e discutem as possíveis
variáveis biológicas que possam influenciar na CS de cistatina C.
Os trabalhos publicados, que em sua maioria são análises transversais,
apresentam resultados conflitantes do desempenho da CS de cistatina C
em estimar o RFG.
Neste estudo mostramos uma forte correlação entre a CS de cistatina C
e o RFG medido por
51
Cr-EDTA em quatro análises realizadas nos meses 1,
3, 6 e 12 do seguimento clínico e também que a relação entre o RFG e as
medidas das CS cistatina C e creatinina foram equivalentes. Esses
resultados são corroborados por outros autores. Schuck et al.
90
, em estudo
com 67 pacientes com DRC avançada e RFG medido por inulina, mostrou
um coeficiente de correlação de 0,81 e 0,82 para o inverso das CS de
cistatina C e de creatinina, respectivamente. O’Riordan et al.
98
encontraram
um coeficiente de correlação de 0,84 para o inverso da CS de cistatina C e
de 0,83 para o inverso da CS de creatinina em uma amostra de 53 pacientes
com doença renal e RFG medido por
51
Cr-EDTA.
Discussão
97
Em uma população pediátrica (n=67) e RFG medido por inulina, Stickle
et al.
92
encontraram uma correlação mais forte entre o RFG e o inverso da CS
de creatinina (R=0,84) em comparação ao inverso da CS de cistatina C
(R=0,77), mas sem diferença estatística entre os valores de R. Odozze et al
89
,
em um estudo com 49 pacientes diabéticos, também mostraram melhor
correlação do RFG com a medida da CS de creatinina (R=0,77) do que com a
medida de CS de cistatina C (R=0,65), ambas com valor de p <0,001.
Em contrapartida, vários estudos descrevem uma superioridade da CS
de cistatina C em relação à CS de creatinina em estimar a função renal.
65 94
.
Woitas et al.
107
mostraram uma correlação de 0,661(p<0,0001) e de 0,279
(p=0,066) para o inverso das CS de cistatina C e de creatinina,
respectivamente, com a medida da depuração renal de inulina em 44
pacientes cirróticos; no entanto, nesse estudo, a ausência de correlação
para o inverso da CS de creatinina com p=0,066 pode ser explicada pela
perda de massa muscular e menor geração de creatinina freqüentemente
observada em pacientes com cirrose hepática. Coll et al.
71
encontraram
uma melhor correlação entre o RFG e a CS de cistatina C (R=0,77) do que
para a CS de creatinina (R=0,73), com valor de p idêntico (p<0,0001).
Fliser et al.
96
, em uma análise com 39 idosos, descreveram coeficiente de
correlação de 0,65 para a CS de cistatina C e de 0, 30 para CS de creatinina
em comparação com o RFG medido por inulina.
Em pacientes transplantados renais, uma relação com R de 0,83 e 0,67
para os inversos das CS de cistatina C e de creatinina, respectivamente, foi
descrita por Risch et al.
112
, mas esse estudo envolveu uma pequena amostra
Discussão
98
de 30 pacientes transplantados renais. Daniel et al.
130
, com uma avaliação
de 60 transplantados renais estáveis, mostraram um coeficiente de
explicação de 0,42 para relação entre RFG por inulina e o inverso da CS de
cistatina C; para a equação de C-G e o inverso da CS de creatinina, a
relação foi semelhante com R² de 0,40 (1/creatinina) e 0,44 (C-G); também
não houve diferença na AUC na análise de curva ROC.
Nosso estudo não somente apresentou a relação entre a CS de
cistatina C e o RFG, como também a influência do tempo de transplante na
relação entre essas duas variáveis. Mostramos uma mudança na relação
entre a CS de cistatina C e o RFG quando analisamos somente a amostra
de transplantados recentes nos meses 1 e 12, encontrando valores mais
baixos para o coeficiente de explicação no mês 1 (0,16 e p=0,01) em relação
ao valor encontrado no mês 12, com uma melhora do coeficiente de
explicação (R²= 0,34) e maior significância estatística (p<0,001).
A pior relação da CS de cistatina C com o RFG medido por
51
Cr-EDTA
no mês 1 em relação o mês 12 pode ter como provável explicação a
exposição a doses mais elevadas de corticosteróide no primeiro mês após o
transplante. A influência dos glicocorticóides na CS de cistatina C tem sido
discutida na literatura médica. Em cultura de células, a exposição a elevadas
doses de dexametasona produz significativo aumento, dose-dependente, na
produção de cistatina C por possível aumento na transcrição do gene da
cistatina C
82
. O efeito da metilprednisolona em aumentar a CS de cistatina C já
foi bem documentado também por estudo clínico em pacientes asmáticos
81
.
Em transplantados renais Risch et al.
80
mostraram não só a influência da
Discussão
99
metilprednisolona em elevar a CS de cistatina C, como também que
pacientes com baixas doses de prednisona (5 a 10mg/dia) apresentaram CS
de cistatina C mais elevada quando comparados com o grupo de pacientes
em uso de AZA ou CSA e sem corticosteróide. Bokenkamp et al.
78
descreveram que crianças transplantadas renais têm níveis mais elevados
de cistatina C, quando comparadas a crianças com outras patologias renais
e com igual nível de RFG medido por inulina; entretanto, em um segundo
estudo que envolveu crianças com síndrome nefrótica e sob corticoterapia,
os autores não conseguiram demonstrar a mesma relação entre a
prednisona e a CS de cistatina C
79
.
Outra particularidade do nosso estudo é que as medidas das CS de
cistatina C e de creatinina foram comparadas com RFG medido por
51
Cr-EDTA nos meses 1 e 12 não somente por análise de regressão linear,
mas também pela medida do erro sistemático, pela precisão e pela acurácia
de 30%. Essa é uma análise estatística mais apropriada quando se avalia a
eficiência de um teste e quando se compara métodos diagnósticos.
Mostramos que o RFG calculado por equações superestimou a
depuração plasmática de
51
Cr-EDTA, mas o erro sistemático foi maior para
as equações baseadas na CS de creatinina em comparação às equações
baseadas na CS de cistatina C. As equações de Hoek e Larsson
apresentaram maior acurácia nos meses 1 e 12 nas amostras de
transplantados recentes e de transplantados tardios. Em relação às
equações baseadas na CS de creatinina, encontramos maior acurácia para
a equação do MDRD, seguido por Cockcroft-Gault e Nankivell.
Discussão
100
Zahran et al.
131
, em uma análise transversal de 110 pacientes
transplantados renais estáveis e RFG medido por inulina, mostraram que as
equações superestimam a depuração de inulina e que as equações baseadas
na CS de cistatina C não são superiores às baseadas na CS de creatinina.
Em contraposição, em uma análise de 117 pacientes transplantados renais
estáveis, a equação de Le Bricon apresentou a maior acurácia, com 89% de
seus valores dentro de 30% dos valores de RFG medido por
99m
Tc-DTPA; e
para as equações baseadas na creatinina sérica, foi encontrada maior
acurácia, em 30%, para a equação de Cockcroft-Gault (80% dos valores) em
comparação à equação de Nankivell (79) e MDRD abreviada (74%)
116
. Mais
recentemente, e com uma amostra maior, de 198 pacientes, os mesmos
autores publicaram resultados que também mostraram maior acurácia para as
equações baseadas na CS de cistatina C
132
.
A análise longitudinal mostrou que todos os marcadores de função renal
avaliados no estudo não apresentaram suficiente acurácia para estimar a
tendência de mudança no RFG medido por
51
Cr-EDTA em seguimento clínico
de 12 meses em pacientes transplantados renais. Mostrou também que a CS
de creatinina e as equações C-G, Nankivell, e MDRD são superiores, quando
comparada ás CS de cistatina C e às equações Hoek e Larsson, para estimar a
mudança do RFG. E ainda, que o desempenho da cistatina C foi pior no
transplante recente quando comparado ao transplante tardio.
Até o presente momento, não é de nosso conhecimento nenhum
outro trabalho que tenha envolvido pacientes transplantados renais e cujos
desenhos ou resultados possam ser comparados ao estudo apresentado.
Discussão
101
Outros autores analisaram a CS de cistatina C em estudos longitudinais,
mas com uma amostra menor de pacientes e sem uma medida de RFG. Um
estudo que avaliou a CS de cistatina C no pós-transplante imediato e no 3º
mês após o transplante foi conduzido por Le Bricon et al.
110
com avaliação
de função do enxerto renal através da dosagem diária das CS de cistatina C
e de creatinina nas primeiras 03 semanas após o transplante, mas sem uma
medida de RFG; os autores utilizaram a equação de Cockcroft-Gault para
estimar o RFG e incluíram um número pequeno de pacientes (n=30). Em
uma segunda análise, 03 meses após o transplante, os pacientes foram
submetidos à depuração plasmática de
51
Cr-EDTA, e o coeficiente de
correlação encontrado para a recíproca da CS de cistatina C e para a
recíproca da CS de creatinina com o RFG foi de 0,879 e de 0,784,
respectivamente, ambos com valor de p<0,0001
111
. Um outro estudo,
também com pequena amostra de pacientes transplantados (n=21), foi
desenhado para avaliar a validade de medidas de CS de cistatina C no pós-
transplante imediato na predição da sobrevida do enxerto em 1, 3 e 5 anos;
nenhuma medida de depuração foi feita, e o RFG foi estimado pela equação
de Cockcroft-Gault
109
.
Em elegante estudo que envolveu pacientes diabéticos, com filtração
glomerular normal ou elevada, Perkins et al
95
empregaram a metodologia
estatística utilizada em nosso estudo com a aplicação da análise da
regressão linear para obter a tendência anual de mudança na função renal;
os autores mostraram uma forte correlação entre a tendência da depuração
renal de Iotalamato e a tendência da CS de cistatina C (R=0,77), que foi
Discussão
102
superior à encontrada para a tendência da CS de creatinina (0,32).
Nosso estudo, entretanto, não reproduziu os resultados encontrados por
Perkins et al., e alguns aspectos merecem ser pontuados:
1) O estudo não incluiu pacientes transplantados, e sim pacientes
diabéticos, uma população em que é descrito ter um CV intra-individual para
a cistatina C mais baixo em relação ao CV encontrado em transplantados
renais. Hoek et al.
113
, em análise de 21 pacientes diabéticos e medidas em
duplicatas de cistatina C com intervalo de 2 a 3 dias, encontraram CV intra-
individual de 3,1% ± 2,5 % . Keevil et al.
67
encontraram CV intra-individual
de 13,3% para CS de cistatina C e 4,9% para a CS de creatinina em
amostras em duplicatas de indivíduos saudáveis; entretanto, esse estudo
incluiu apenas 12 indivíduos.
A variabilidade intra-individual da CS de cistatina C em pacientes
transplantados foi demonstrada por Risch et al.
112
que, em análise de 85
transplantados com média de 06 dosagens laboratoriais por paciente,
encontraram maior CV para a CS de cistatina C do que para a CS de
creatinina, com p< 0,001. E Podracka et al.
106
mostraram CV intra-individual
para a CS de cistatina C de 10,3 ± 4,9% e para a CS de creatinina de
7,7 ± 4,2% (p=0,04) em estudo com 20 crianças transplantadas (rim isolado
ou duplo rim-fígado), com média de 8 dosagens por paciente. Nós também
encontramos valores mais altos de CV para a CS de cistatina C do que para
a CS de creatinina, mas a diferença foi estatisticamente não significativa.
Em resumo, há indícios de que CS de cistatina C tenha uma maior
variabilidade em pacientes transplantados, o que pode ter determinado a
Discussão
103
ausência de relação com percentual de mudança do RFG por
51
Cr-EDTA
encontrada em nosso estudo.
Acreditamos que a discrepância para a variabilidade intra-individual
da medida de RFG por Iotalamato e da CS de cistatina C nos pacientes
diabéticos tenha sido inferior à encontrada em nosso estudo para o RFG por
51
Cr-EDTA e a CS de cistatina C. O CV interteste para
125
I-Iotalamato, com
intervalo de três meses entre os testes, foi descrito por Levey et al.
133
em
amostra de pacientes incluídos nos estudos MDRD e DCCT (Diabetes
Control and Complications Trial); o valor mediano encontrado foi de 6,3%,
sendo descritos valores mais baixos quanto maior o RFG; nos pacientes
com RFG entre 56-90ml/min/1,73m², o valor mediano foi de 4%.
2) No estudo de Perkins et al., os pacientes tinha função renal
normal ou elevada, com média de 153 ± 27 ml/min/1,73m² na inclusão e de
136 ± 42 ml/min/1,73m² no 3º ano de seguimento. Em nosso estudo, o RFG
por
51
Cr-EDTA foi de 50,6 ± 17,3 no primeiro mês e 52,2 ± 16,1 ml/min/1,73m²
no 12º mês. Não está estabelecido se o CV intra-individual da cistatina C
modifica com níveis mais baixos de RFG.
Em relação à creatinina, mostramos um melhor desempenho tanto
para a CS, quanto para as equações baseadas na CS de creatinina. Para a
equação de MDRD, por exemplo, descrevemos um valor de R=0,43
(p<0,001) na amostra total (n=75), distinto aos resultados de Perkins et al.,
que mostraram valor de R = 0,31, sem significância estatística (p=0,09). Vale
ressaltar que os pacientes diabéticos tinham RFG normal ou elevado, uma
faixa de filtração na qual a medida da CS de creatinina tem baixa acurácia
para detectar declínio de função renal.
Discussão
104
Quando avaliamos somente os pacientes que evoluíram com
declínio da função renal, a CS de creatinina não foi capaz de estimar a
queda no RFG.
Uma limitação do nosso estudo foi que nós não aplicamos para a
dosagem de creatinina sérica o fator de calibração do Cleveland Clinic
laboratory, requerido quando se utiliza a equação do MDRD study
134
.
Existem controvérsias com respeito à acurácia diagnóstica da medida
da CS de cistatina C. Além da influência dos corticosteróides na CS de
cistatina C, outros fatores foram sugeridos por Knight et al.
69
em estudo que
envolveu 8058 adultos e mostrou que a concentração sérica de cistatina C
foi significativamente relacionada ao aumento de idade, ao sexo masculino,
ao tabagismo e a níveis elevados de Proteína C Reativa. Uma crítica a esse
estudo é que os fatores foram ajustados para o clearance de creatinina
medido em urina de 24 horas, e não com uma medida de RFG não
dependente da CS de creatinina.
Na análise longitudinal medimos também a sensibilidade,
especificidade, VPP e VPN dos marcadores cistatina C e creatinina para
detectar o evento “queda de filtração glomerular”; a baixa sensibilidade da
cistatina C em detectar a mudança no RFG corrobora os resultados
mostrados na análise de cálculo da tendência do “slope” e já discutidos
acima. Uma limitação dessa análise foi a utilização dos valores de CV intra-
individual calculados em doadores na FASE A deste estudo para definir o
evento “queda de filtração glomerular”; a variabilidade dos marcadores pode
ser distinta nessas populações; para a CS de cistatina C, utilizamos o CV de
Discussão
105
3,5%, um valor inferior ao descrito na literatura médica para pacientes
transplantados renais.
Nossos resultados confirmaram dados de estudos transversais, que
mostram elevada correlação entre a medida da CS de cistatina C e o RFG.
Mostramos uma discreta tendência de superioridade para a CS de
cistatina C devido à maior acurácia, ao menor erro sistemático e ao mais
forte coeficiente de explicação, evidenciados somente na amostra de
pacientes transplantados tardios e em análise transversal. Entretanto, no
transplante recente, a CS de cistatina C teve fraca correlação com o RFG,
sendo possível que outros fatores, não dependentes da filtração glomerular,
influenciem na CS de cistatina C nessa fase do transplante renal.
Um aspecto importante no desempenho da medida da CS de cistatina C
foi demonstrado na análise longitudinal que evidenciou uma baixa acurácia
da CS de cistatina C em estimar mudança no RFG no seguimento clínico de
pacientes transplantados renais.
7. CONCLUSÕES
Conclusões
107
A depuração plasmática de
51
Cr-EDTA é uma medida precisa e
acurada de RFG que pode ser utilizada em substituição à
depuração renal de inulina, em pacientes transplantados renais.
Medidas seriadas da CS de cistatina C não apresentam validade
preditiva para detectar mudanças no Ritmo de Filtração
Glomerular, em pacientes transplantados renais.
8. ANEXOS
Anexos
109
Projeto Piloto
A medida da depuração renal de Inulina e da depuração plasmática
de
51
Cr-EDTA não faziam parte da rotina de avaliação de função renal no
Hospital das Clínicas da FMUSP, o que gerou a necessidade de desenvolver
um projeto piloto antes do início da FASE A deste estudo.
O objetivo do projeto piloto foi adquirir conhecimento prático e teórico
das técnicas de laboratório e fazer adequação dos métodos de depuração
por inulina e
51
Cr-EDTA.
O projeto piloto foi iniciado após aprovação do projeto de pesquisa e
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pela CAPPesq.
Durante o projeto piloto, foram feitos ajustes nos tempos de coleta
e no número de amostras coletadas para a depuração plasmática de
51
Cr-EDTA. Nos primeiros 10 pacientes, foram coletadas duas amostras
de sangue nos tempos 2 e 4 horas após injeção do radiofármaco. A partir
da inclusão do 11º paciente e com o objetivo de alcançar uma melhor
correlação com a depuração de inulina, o número de amostras foi
ampliado para quatro amostras nos tempos 2, 4, 6 e 8 horas.
A administração de 10 ml de SF 0,9% imediatamente após a infusão do
51
Cr-EDTA também foi iniciada a partir da inclusão do 11º paciente.
Outra medida implantada nessa fase foi estabelecer o tempo de
centrifugação das amostras de sangue em 10 minutos.
Anexos
110
Para a depuração renal de inulina, a dose de infusão contínua foi
inicialmente de 10mg/m²/min; entretanto, os cinco primeiros pacientes
apresentaram concentração sérica de inulina inferior à concentração sérica
recomendada - de 20 a 40mg/dL -, o que motivou a elevação da dose de
manutenção para 12mg/m²/min.
A partir da inclusão do 11º paciente, não foram feitas modificações
nos métodos.
Quinze pacientes transplantados renais foram incluídos no projeto
piloto. A tabela 1 traz os dados demográficos da população estudada e as
medidas de RFG realizadas nessa fase do estudo. A Tabela 2 exemplifica a
depuração de inulina.
Tabela 1- Dados demográficos e medidas de RFG por inulina e
51
Cr-EDTA
n Nome Idade Sexo Inulina
51
Cr-EDTA
1 A. A. F.O. 56 M Perda da infusão -
2 R. C. M 23 F 79,0 44,4
3 C. C. L.S.S 25 F 40,9 52,1
4 J. S.J. 28 M 56,3 52,3
5 W.A.L 42 M 36,0 49,2
6 V. F.F 54 M 52,6 72,9
7 V. A 53 M 49,3 51,6
8 P. J. S. 35 M 52,7 61.6
9 M.D.P 42 M 120,2 75,5
10 N. A.O 51 M 82,3 52,8
11 S. I. R. S 55 M Perda da infusão -
12 D. R. S.M 33 F 78,2 81,6
13 D. R.S 34 F 95,1 97,3
14 D. P. Y 26 F Perda da infusão -
15 M.T.S. A 40 F 81,8 64,3
Anexos
111
Tabela 2 - Depuração renal de inulina em paciente transplantado renal
Período
Concentração
urinária de
inulina (U)
mg/dL
Concentração
plasmática de
inulina (P)
mg/dL
(U/P)inulina
V.U
(ml/min)
Cl.In
(ml/min)
Zero
(90 min)
27,92
1º 489,22 28,50 17,17 3,22 55,27
2º 359,69 32,93 10,92 4,82 52,64
3º 566,27 32,55 17,39 3,05 53,06
4º 411,22 29,85 13,77 3,61 49,67
Clearance
Médio
52,66
Cl.In= Clearance de inulina; V.U= Volume urinário.
9. REFERÊNCIAS
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