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ABUSO SEXUAL INFANTIL: CONSEQÜÊNCIAS COGNITIVAS E
EMOCIONAIS
Jeane Lessinger Borges
Dissertação apresentada como requisito parcial para
a obtenção do grau de Mestre em Psicologia,
sob a orientação da Profª. Dr.ª. Débora Dalbosco Dell’Aglio
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Instituto de Psicologia
Programa de Pós-Graduação em Psicologia
Porto Alegre, Julho de 2007.
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Dedico este trabalho a todas as meninas que
participaram deste estudo e suas famílias.
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3
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, Ivo e Selvina (in memoriam), e ao meu irmão Divaldo, pelo amor e
pelo apoio incondicionais. Amo muito vocês!
À minha família, em especial, ao Tio Egídio, ao Tio Nestor, à Tia Sônia, e as
dindas Valéria e Leonila. Esta conquista só foi possível de ser concretizada porque vocês
sempre estiveram ao meu lado. Obrigada pelo carinho, apoio e incentivos constantes.
À família “dos Santos”, Samara, Tiago, Maria e Claro. A minha vida faz muito
mais sentido com vocês por perto. Agradeço a amizade, o carinho e, principalmente, o
acolhimento ao longo destes anos.
À minha orientadora, professora Dra. Débora Dalbosco Dell’Aglio, pelo carinho,
incentivo e pela supervisão sempre segura ao longo desta trajetória. Obrigada por me
ensinar a trilhar os caminhos da vida acadêmica e por ser um exemplo de profissional.
Ao Centro de Estudos Psicológicos sobre Meninos e Meninas de Rua (CEP-
RUA/UFRGS). Agradeço a professora Dra. Sílvia Helena Koller pela oportunidade de ter
trabalhado nas jornadas de estudo e pelos valiosos ensinamentos sobre a redação científica.
Ao CEP-RUA/UFRGS de Novo Hamburgo. Agradeço a minha colega Luisa
Fernanda Habigzang, coordenadora deste serviço de atendimento e pesquisa sobre abuso
sexual infantil, pela possibilidade de ter desenvolvido parte de minha coleta de dados neste
local. Agradeço às psicólogas Fernanda e Roberta pela atenção dispensada no
encaminhamento dos casos à pesquisa.
Ao Ambulatório de Atenção as Situações de Violência, do Hospital Materno
Infantil Presidente Vargas (HMIPV), de Porto Alegre. Um agradecimento especial às
psicólogas Jane Padilha, Sandra Côrrea da Silva e Ângela Ruschel pela parceria de
trabalho e pela possibilidade de realizar parte da minha coleta de dados neste serviço.
Ao Centro de Referência no Atendimento Infanto-Juvenil (CRAI) (HMIPV), pela
oportunidade de realizar parte da minha coleta de dados. Um “muito obrigado” às
psicólogas Maria Eliete, Eliane e Tatiane; aos estagiários de psicologia Cristiane e Fábio;
aos assistentes sociais Jarbas e Sandra; ao pediatra Kleber; aos médicos peritos Marcelo e
Sílvio; e ao secretário Vinícius por terem disponibilizado dedicação e empenho ao longo
dos dez meses de coleta de dados. Agradeço a amizade construída com esta equipe.
Ao Dr. Luis Augusto Rohde e sua equipe, do Programa de Pós-Graduação em
Psiquiatria (UFRGS), por ter disponibilizado a entrevista clínica Schedule for Affective
Disorders and Schizophrenia for School Aged-Children (K-SADS) e pelo treinamento para
a aplicação da mesma.
4
À professora Dra. Mirna Portuguez e sua equipe, da Unidade de Neuropsicologia
do Hospital São Lucas, da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
(PUCRS), por ter disponibilizado o instrumento Rey Auditory Verbal Learning Test
(RAVLT) e pelo treinamento para a aplicação deste teste.
À professora Dra. Jerusa Salles, relatora desta dissertação, por ter aceitado
prontamente o convite. Agradeço as valiosas sugestões para este trabalho.
À professora Dra. Clarissa Trentini, relatora do projeto de dissertação, pelas
valiosas sugestões para a realização deste projeto de pesquisa. Agradeço-a, ainda, por ter
disponibilizado a Escala de Inteligência Wechsler para Crianças (WISC-III).
Às professoras Dra. Lílian Stein e à Dra. Ana Guardiola, por comporem a banca de
defesa do projeto desta dissertação. Agradeço igualmente as valiosas contribuições na
elaboração deste projeto de pesquisa. Agradeço à Dra. Lílian Stein por ter aceitado o
convite para participar da banca de defesa da dissertação.
Ao professor e mestre de longa data, Dr. Christian Haag Kristensen por ter-me
“apresentado” aos estudos sobre as conseqüências cognitivas do estresse, na época da
graduação da Unisinos. Certamente, o resultado desta dissertação está ligado à trajetória
acadêmica iniciada sob tua orientação. Agradeço por ter aceitado o convite para participar
da banca de defesa da dissertação.
Às alunas de graduação que integraram a equipe de coleta de dados, de forma
voluntária ou como bolsista de iniciação científica. Agradeço a dedicação de Ana Paula
Zoltowski, Ana Paula Zucatti, Nithiane Farias e Franciane Schmitz para a realização desta
dissertação. Obrigada meninas!
Às minhas colegas do Núcleo de Estudos e Pesquisa em Adolescência
(NEPA/UFRGS), pela amizade e pelos incentivos constantes neste percurso. Um abraço
especial às minhas amigas Samara Silva dos Santos, Aline Siqueira, Cátula Pelisoli e
Josiane Wathier.
A este Programa de Pós-Graduação em Psicologia, pela oportunidade de
desenvolver esta dissertação neste programa. Agradeço aos demais professores e colegas
pelo conhecimento e pela amizade conquistados nesta trajetória. Um agradecimento
especial à secretária Margareth de Araújo Bianchessi pela atenção e dedicação ao longo
destes dois anos.
Às escolas, por possibilitarem a coleta dos dados.
Às meninas e às famílias que participaram deste estudo. Obrigada pela confiança e
por contribuírem para o avanço científico na área dos maus-tratos infantis, mesmo diante
de tanto sofrimento.
5
SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS........................................................................................................
07
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS.........................................................................
08
RESUMO............................................................................................................................
10
ABSTRACT........................................................................................................................
11
CAPÍTULO I......................................................................................................................
12
INTRODUÇÃO..................................................................................................................
12
CAPÍTULO II - Relações entre abuso sexual na infância, Transtorno de Estresse Pós
-
Traumático (TEPT) e prejuízos cognitivos.........................................................................
17
Resumo...............................................................................................................................
18
Abstract...............................................................................................................................
19
Introdução...........................................................................................................................
20
Abuso sexual infantil e Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT)......................
21
As relações entre TEPT e prejuízos cognitivos..............................................................
25
Considerações Finais..........................................................................................................
27
CAPÍTULO III - Funções cognitivas e Transtorno de Estresse Pós-
Traumático (TEPT)
em meninas vítimas de abuso sexual..................................................................................
30
Resumo...............................................................................................................................
31
Abstract...............................................................................................................................
32
Introdução...........................................................................................................................
33
Método................................................................................................................................
36
Participantes...................................................................................................................
36
Instrumentos e Procedimentos de Coleta de Dados.......................................................
38
Avaliação Clínica...........................................................................................................
38
Avaliação Neuropsicológica..........................................................................................
39
Questões Éticas..............................................................................................................
41
Critérios de Análise dos Dados......................................................................................
41
Resultados...........................................................................................................................
42
Avaliação Clínica (TEPT, CDI e Comorbidades Psiquiátricas)....................................
42
Avaliação Neuropsicológica..........................................................................................
43
Análises de Correlação...................................................................................................
43
Discussão............................................................................................................................
44
6
Considerações Finais..........................................................................................................
48
CAPÍTULO IV - Abuso sexual infantil: Indicadores de risco e conseqüências.................
51
Resumo...............................................................................................................................
52
Abstract...............................................................................................................................
53
Introdução...........................................................................................................................
54
Método................................................................................................................................
56
Participantes...................................................................................................................
56
Instrumentos e Procedimentos de Coleta de Dados.......................................................
57
Avaliação do ASI...........................................................................................................
57
Avaliação Clínica...........................................................................................................
57
Questões Éticas..............................................................................................................
58
Critérios de Análise dos Dados......................................................................................
58
Resultados...........................................................................................................................
59
Discussão............................................................................................................................
61
Considerações Finais..........................................................................................................
65
CAPÍTULO V.....................................................................................................................
67
CONCLUSÃO....................................................................................................................
67
REFERÊNCIAS..................................................................................................................
72
ANE
XOS.............................................................................................................................
ANEXO A - Questionário sobre Saúde e Dados Demográficos (Grupo Caso)..................
84
ANEXO B - Entrevista Exclusiva com os Pais/K-SADS-E
(Grupo Caso).........................
87
ANEXO C - Questionário sobre Saúde e Dados Demográficos (Grupo Controle)............
89
ANEXO D -
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos Pais e/ou Responsáveis
Legais (Grupo Caso)...........................................................................................................
90
ANEXO E -
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos Pais e/ou Responsáveis
Legais (Grupo Controle).....................................................................................................
92
ANEXO F - Termo de Concordância da Instituição...........................................................
93
ANEXO G - Carta Pais (Grupo Controle)..........................................................................
94
7
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Resultado da Avaliação Neuropsicológica por Grupo........................................
45
Tabela 2. Distribuição de Erros no Teste d2 Atenção Concentrada por Grupos................
45
8
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ASI = Abuso Sexual Infantil
CSA = Child Sexual Abuse
WHO = World Health Organization
TEPT = Transtorno de Estresse Pós-traumático
PTSD = Post-traumatic Stress Disorder
TDAH = Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
HHA = Eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal
DSM-IV-TR = Diagnostic and Statistical Manual of MentalDdisorders
APA = American Psychiatric Association
SNC = Sistema Nervoso Central
MRI = Imageamento por Ressonância Magnética
PET = Tomografia por Emissão de Pósitrons
CSF = Fluído Cérebro Espinhal
STG = Giro Cingulado Temporal Superior
ABRAPIA = Associação Brasileira Multiprofissional de Proteção à Infância e
Adolescência
K-SADS-PL = Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Aged-
Children
K-SADS-E = Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia Epidemiological version
for School-Age
CDI = Inventário de Depressão Infantil
d2 = Teste de Atenção Concentrada
d2 RB = Resultado Bruto do teste d2
d2 TE = Total de Erros do teste d2
d2 E% = Porcentagem de Erro do teste d2
d2 RL = Cálculo do Resultado Líquido do teste d2
d2 AO = Amplitude de Oscilação do Desempenho do teste d2
WISC-III = Escala de Inteligência Wechsler para Crianças Terceira Edição
RAVLT = Rey Auditory Verbal Learning Test
RAVLT A1-A5 = Total de pontos das lista 1 a lista 5
RAVLT A6 = Total de palavras na recuperação imediata, após lista de interferência
RAVLT A7 = Total de palavras após recuperação tardia (30 minutos)
Trail A = Trail Making Test Part A
9
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS (Conti.)
Trail B = Trail Making Test Part B
CPF = Córtex pré-frontal
M = Média
DP = Desvio-padrão
n = número de participantes da amostra
10
RESUMO
Esta dissertação teve por objetivo investigar variáveis cognitivas e emocionais em meninas
vítimas de abuso sexual infantil (ASI), observando as relações entre ASI, Transtorno de
Estresse Pós-Traumático (TEPT) e desempenho em funções cognitivas. Para isso, foram
organizados três artigos, sendo um teórico e dois empíricos. O primeiro estudo apresenta
uma revisão teórica sobre as relações entre ASI, TEPT e disfunção cognitiva. O segundo
estudo avaliou o funcionamento cognitivo (memória, atenção e flexibilidade
cognitiva/funções executivas) em um grupo de meninas vítimas de ASI (n=12) e
comparou-o a um grupo controle (n=16). O terceiro estudo investigou a presença de
sintomas emocionais e comportamentais em 16 meninas vítimas de ASI, bem como
indicadores de risco à ocorrência do ASI nas famílias destas participantes. Foi observada
uma alta manifestação de TEPT e um maior número de erros na tarefa de atenção visual
concentrada, no grupo de vítimas de ASI, quando comparado ao grupo controle. Estes
resultados ressaltam a importância de intervenções psicoterapêuticas e neuropsicológicas
junto a esta população.
Palavras-chave: Abuso sexual infantil; conseqüências cognitivas e emocionais; TEPT
11
ABSTRACT
The objective of this dissertation was to investigate the cognitive and emotional variables
in girls, victims of child sexual abuse (CSA), observing relationships between CSA, Post-
traumatic Stress Disorder (PTSD) and performance in cognitive functions. For that, three
papers were organized, one theoretical paper and two empirical papers. The first study
shows a theoretical review about relationships between CSA, PTSD and cognitive
dysfunction. The second study evaluated the cognitive functioning (memory, attention and
cognitive flexibility/executive function) in a group of girls (n=12), victims of CSA and
their performance was compared with a control group (n=16). The third study investigated
the presence of emotional and behavioral symptoms and CSA risk factors in the family in
16 girls, victims of CSA. A high manifestation of PTSD and high number of errors on
concentrated visual attention test was observed in the group of victims of CSA, when was
compared to the control group. These results highlight the importance of psychotherapeutic
and neuropsychological interventions with this population.
Keywords: Child sexual abuse; cognitive and emotional consequences; PTSD
12
CAPÍTULO I
INTRODUÇÃO
A violência contra a criança e o adolescente é um fenômeno complexo e
multicausal, que atinge milhares de vítimas em nosso país e, devido a sua alta prevalência
e conseqüências graves para o desenvolvimento infantil, vem sendo considerada como um
sério problema de saúde pública (Gomes, Deslandes, Veiga, Bhering, & Santos, 2002). Os
maus-tratos envolvem as categorias de abuso sexual, abuso físico, abuso psicológico,
abandono e negligência (Marques, 1994). O abuso sexual infantil (ASI) refere-se a todo ato
ou jogo sexual, relação hetero ou homossexual, cujo agressor esteja em estágio de
desenvolvimento psicossexual mais adiantado que a criança ou adolescente (Marques). O
ASI envolve diferentes atos abusivos, com e sem intercurso sexual completo, em que o
abusador busca obter suas próprias gratificações sexuais, de modo repetitivo e intencional,
através da estimulação precoce da sexualidade da criança (Furniss, 1993; World Health
Organization, WHO, 2004). Estas práticas eróticas e sexuais são impostas à criança ou ao
adolescente pela força física, ameaças ou indução de sua vontade (Araújo, 2002; De
Antoni & Koller, 2000; Habigzang, Koller, Azevedo, & Machado, 2005).
Dados sobre a incidência de ASI no Brasil indicaram que, no período de janeiro de
2000 a janeiro de 2003, foram realizadas 1.547 denúncias (Associação Brasileira
Multiprofissional de Proteção à Infância e Adolescência, ABRAPIA, 2003). Do total destas
denúncias, 54% dos casos de ASI ocorreram na própria casa da criança, caracterizando
abusos sexuais intrafamiliares ou incestuosos. No estado do Rio Grande do Sul (RS,
Brasil), um estudo realizado junto à Secretaria da Justiça e da Segurança (Pfeiffer &
Salvagni, 2006) indicou um total de 1.400 casos de crianças vítimas de violência no ano de
2002, sendo que em 872 casos se referiam ao ASI (62%). No ano de 2003, foram
denunciados 1.763 casos de crianças vítimas de violência, que envolviam 1.166 casos de
ASI (66,14%) (Pfeiffer & Salvagni). Na cidade de Porto Alegre/RS, dois serviços públicos
de acolhimento e de atendimento psicológico às vítimas de violência, vinculados ao
Hospital Materno-Infantil Presidente Vargas (HMIPV), têm apontado uma crescente
prevalência de denúncias de casos de ASI. Desta forma, o Centro de Referência no
Atendimento Infanto-Juvenil (CRAI) avaliou 4.294 casos de violência sexual, com uma
média anual de 858 acolhimentos, sendo a maioria de meninas vítimas, entre o período de
2002 a 2006. O Ambulatório de Atenção às Situações de Violência, no ano de 2004,
realizou em torno de 1.800 atendimentos, sendo que destes, uma parcela significativa
13
envolvia crianças vítimas de abuso sexual. Em relação ao perfil das vítimas de ASI, a
maioria das denúncias envolveu o sexo feminino (76%) na faixa etária entre os 12 e 18
anos (47%) (ABRAPIA). Pesquisas realizadas na região metropolitana de Porto Alegre/RS
apontaram que cerca de 80% das vítimas de ASI são meninas, enquanto que cerca de 20%
são meninos (Habigzang et al., 2005; Kristensen, Oliveira, & Flores, 1999).
De um modo geral, três características específicas do ASI são observadas a partir
dos dados epidemiológicos. A primeira se refere a um aumento das denúncias de ASI nos
últimos anos e, conseqüentemente, um maior número de atendimentos psicológicos
realizados nos serviços especializados. A segunda envolve a quebra da confiança da
criança com seu protetor/cuidador, uma vez que a maioria dos casos, em torno de 80%, é
perpetrada por uma pessoa afetivamente próxima a ela, que, a princípio, deveria promover
segurança, conforto e bem-estar psicológico (Amazarray & Koller, 1998; Araújo, 2002; De
Antoni & Koller, 2002). Estudos indicam que o pai biológico e o padrasto são as figuras
abusivas mais freqüentemente denunciadas nos casos de ASI (Araújo; Habigzang et al.,
2005). A terceira característica se refere ao gênero feminino (Araújo). A literatura tem
apontando que meninas são mais frequentemente vítimas de ASI, enquanto que meninos
sofrem mais de abuso físico (Ackerman, Newton, McPherson, Jones, & Dykman, 1998),
bem como que meninas testemunham mais violência doméstica e que meninos
testemunham mais violência na comunidade (Hanson et al., 2006).
Fatores de risco nas famílias incestuosas têm sido descritos na literatura (Dixon,
Hamilton-Giachritsis, & Browne, 2005; Habigzang et al., 2005; Koller & De Antoni, 2004;
Pears & Capaldi, 2001). Desta forma, a presença de padrastro, abuso de álcool ou drogas,
desemprego, mãe passiva ou ausente, pais desocupados e cuidando dos filhos por longos
períodos de tempo, dificuldades econômicas, intergeracionalidade da violência e
inconsistência de práticas educativas podem ser considerados fatores de risco familiares à
ocorrência de ASI (Amazarray & Koller, 1998; Habigzang et al.; Pears & Capaldi). A
sobreposição de diferentes tipos de violência, incluindo abuso físico e violência física
conjugal (Hanson et al., 2006), fortalece a visão de que há um padrão de violência
doméstica em famílias com crianças vítimas de ASI (Kellogg & Menard, 2003).
Pesquisas apontam uma variedade de conseqüências emocionais, comportamentais,
sociais e cognitivas associadas à ocorrência de ASI (Briere & Elliot, 2003; Kendall-
Tackett, Williams, & Finkellor, 1993; Tyler, 2002). Crianças vítimas de ASI podem
apresentar sentimentos de culpa, dificuldade em confiar no outro, comportamento
hipersexualizado, medos, pesadelos, isolamento, sentimentos de desamparo e ódio, fugas
de casa, baixa auto-estima, sintomas somáticos, agressividade, entre outros sintomas
14
(Amazarray & Koller, 1998; Kendall-Tackett et al.; Nurcombe, 2000; Tyler). Transtornos
psicológicos, como Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT), Depressão,
Ansiedade, Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), Transtorno de
Conduta, Transtorno de Abuso de Substâncias têm sido associados à ocorrência de abuso
sexual na infância (Ackerman et al., 1998; Lynskey & Fergusson, 1997; MacMillan et al.,
2001; Paolucci, Genuis, & Violato, 2001). Particularmente, o TEPT consiste no quadro
psicopatológico mais prevalente em vítimas de ASI (Ackerman et al.; Kessler, Sonnega,
Bromet, Hughes, & Nelson, 1995; Nurcombe; Ruggiero, McLeer, & Dixon, 2000). O
TEPT é um transtorno de ansiedade que ocorre após a exposição a um evento traumático,
em que a avaliação subjetiva da vítima, envolvendo resposta de pavor e medo, está
interligada a sintomas de revivência, evitação e excitabilidade fisiológica aumentada, ao
tempo (superior a um mês) e ao prejuízo funcional (Manual Diagnóstico e Estatístico dos
Transtornos Mentais, DSM-IV-TR, APA, 2002). Os maus-tratos, incluindo os casos de
ASI, podem ser considerados eventos traumáticos na infância fortemente associados ao
TEPT.
Múltiplos fatores são considerados mediadores do impacto das conseqüências do
ASI no desenvolvimento infantil, os quais podem estar relacionados à etiologia, à
manutenção e resposta dos transtornos emocionais e ao processo de adaptação a situações
estressoras (Masten & Garmezy, 1985). Variáveis do abuso (idade do início, duração,
freqüência, severidade, tipo, proximidade afetiva com o abusador), reações familiares após
a revelação, o estilo atribucional da vítima, o uso de estratégias de Coping
1
, a presença de
história de doença mental anterior ao ASI, e a exposição a múltiplos eventos estressores ou
a sobreposição de riscos pessoais e ambientais têm sido citados com fatores mediadores do
ASI (Lynskey & Fergusson, 1997; Place, Reynolds, Cousins, & O’Neill, 2002; Steel,
Sanna, Hammond, Whipple, & Cross, 2004; Tyler, 2002).
Em relação as variáveis do ASI, não há um consenso na literatura sobre quais
características do abuso contribuem para o desenvolvimento dos sintomas. Crianças com
maior sintomatologia no pós-trauma tinham abusador mais próximo (isto é, abuso sexual
intrafamiliar), alta freqüência e longa duração dos episódios de abuso, ASI associado ao
uso de força e ao abuso sexual com penetração (Kendall-Tackett et al., 1993). A presença
de segredo foi um fator de risco para o desenvolvimento de Depressão e Ansiedade em
crianças vítimas de ASI (Ackerman et al., 1998), e proximidade com abusador, duração e
1
As estratégias de coping se referem a um conjunto de esforços cognitivos e comportamentais apresentados
pelas pessoas frente a situações de estresse, conforme o Modelo de Lazarus e Folkman (1984).
15
severidade do ASI foram positivamente correlacionadas com mais sentimentos de culpa
(Quas, Goodman, & Jones, 2003). Em contrapartida, variáveis como gênero, nível
socioeconômico, tipo de abuso, idade de início, relação afetiva com o abusador e a
freqüência do abuso não foram consideradas mediadoras dos efeitos do ASI (Paolucci et
al., 2001). Especificamente, em relação ao desenvolvimento de TEPT, se por um lado,
maior freqüência e duração do ASI e idade de início tardia contribuíram para maior
severidade do TEPT (Ruggiero et al., 2000), por outro lado, idade de início do abuso e a
severidade não foram fatores capazes de predizer o desenvolvimento de TEPT (Ackerman
et al., 1998). O abuso sexual envolvendo penetração foi considerado um preditor de
elevados sintomas de TEPT, embora abuso sexual intrafamiliar e longa duração não terem
sido apontados como preditores (Collin-Vézina & Hébert, 2005). Nesse sentido, os dados
não são conclusivos sobre a direção das características específicas do abuso na
sintomatologia do TEPT.
Contudo, a presença e a qualidade dos fatores de proteção foram ressaltadas como
mais importantes para a saúde mental, após a exposição ao ASI, do que a quantidade de
fatores de risco (Hanson et al., 2006; Jonzon & Lindblad, 2004). Reação familiar positiva
frente ao abuso, suporte materno e vínculo afetivo com um cuidador não-abusivo têm sido
apontados como fatores de proteção aos efeitos do ASI (Lynskey & Fergusson, 1997;
Pintello & Zuravin, 2001; Spaccarelli & Kim, 1995). Se, por um lado, a falta de uma
reação familiar positiva, após a revelação do ASI, foi associada a uma maior severidade de
TEPT (Ullman & Filipas, 2005), por outro lado, a presença de uma rede de apoio social e
afetiva foi associada a uma melhor adaptação psicológica (De Antoni & Koller, 2000;
Jonzon & Lindblad). Nesse sentido, a interação de fatores de risco e fatores de proteção, no
nível individual, familiar e social, pode aumentar ou minimizar o efeito das conseqüências
do ASI, direcionando um melhor ou pior ajustamento psicológico (De Antoni & Koller,
2004; Masten & Garmezy, 1985; Pesce, Assis, Santos, & Oliveira, 2004).
Uma associação entre a exposição aos maus-tratos na infância e alterações no
neurodesenvolvimento, incluindo mudanças no sistema biológico do estresse e na
maturação cerebral, tem sido apontada na literatura (De Bellis, 2001; Glaser, 2000; Perry,
1997; Weber & Reynolds, 2004). Conforme proposto por Cicchetti e Toth (2005), o ASI
pode se constituir como um fator de risco tanto para seqüelas no domínio psicológico
quanto no domínio neurobiológico, interferindo negativamente no neurodesenvolvimento
infantil. Pressupostos teóricos da Traumatologia do Desenvolvimento (De Bellis, 2001;
2005) consideram que eventos traumáticos na infância (ou simplesmente trauma) ativam os
sistemas neurobiológicos do estresse, do Sistema Nervoso Central (SNC), na busca de uma
16
resposta de adaptação às demandas internas e externas. O trauma pode desencadear
ativação crônica do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) (De Bellis, 2001; Glaser),
bem como das áreas cerebrais ligadas à regulação da percepção e das respostas emocionais,
cognitivas e comportamentais do medo (De Bellis, 2001; Perry; Pine, 2003).
Particularmente, a amígdala, o hipocampo, o córtex pré-frontal e o córtex temporal inferior
têm sido apontadas como regiões cerebrais envolvidas no processamento do medo e nas
psicopatologias do trauma, como o TEPT (Bremner, 1999; Elzinga & Bremner, 2002;
Pine). Conforme esta abordagem, as seqüelas psicobiológicas do trauma podem ser
caracterizadas como um “transtorno complexo do desenvolvimento induzido pelo
ambiente” (De Bellis, 2001), integrando as diversas condições psicopatológicas do ASI às
alterações neurobiológicas dos sistemas cerebrais de respostas ao estresse e às demandas
do contexto de desenvolvimento (Ciccheti & Toth; De Bellis, 2001; Pine).
Tendo em vista o número crescente de denúncias relacionadas a situações de
violência sexual na infância, a complexidade e os efeitos negativos associados a sua
ocorrência, buscou-se investigar, através deste estudo, as variáveis cognitivas e emocionais
deste fenômeno no desenvolvimento infantil. Para tanto, foi desenvolvida uma parceria
junto ao CRAI, ao Ambulatório de Atenção às Situações de Violência, do HMIPV, e o
Instituto de Psicologia da UFRGS, que permitiu a realização da coleta de dados, a partir de
entrevistas de avaliação, com meninas vítimas de ASI e suas famílias.
Esta dissertação foi composta por três artigos, sendo um teórico e dois empíricos. O
primeiro estudo, intitulado de “Relações entre abuso sexual na infância, transtorno de
estresse pós-traumático (TEPT) e prejuízos cognitivos” apresenta uma revisão teórica das
relações entre ASI, TEPT e disfunção cognitiva, a partir perspectiva da Traumatologia do
Desenvolvimento. O segundo estudo, intitulado de “Funções cognitivas e Transtorno de
Estresse Pós-Traumático (TEPT) em meninas vítimas de abuso sexual” investigou o
desempenho cognitivo (memória, atenção e flexibilidade cognitiva/funções executivas) em
um grupo de meninas vítimas de ASI e comparou-o a um grupo controle. Por fim, o
terceiro estudo, intitulado de “Abuso sexual infantil: Indicadores de risco e conseqüências”
investigou a presença de sintomas emocionais e comportamentais em meninas vítimas de
ASI, bem como indicadores de risco na família e na trajetória de vida destas participantes.
17
CAPÍTULO II
Relações entre abuso sexual na infância, transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e
prejuízos cognitivos
2
Abuso sexual infantil: Estresse e cognição
The relations between sexual abuse in childhood, post-traumatic stress disorder and
cognitive impairments
2
Este artigo foi submetido à publicação na Revista Psicologia em Estudo (Maringá).
18
RESUMO
Este estudo teórico aponta as relações entre abuso sexual infantil, Transtorno de Estresse
Pós-Traumático (TEPT) e prejuízos cognitivos. A perspectiva neurobiológica do TEPT foi
adotada nesta revisão. O abuso sexual contra crianças pode ser considerado um fator de
risco para o desenvolvimento infantil, devido às severas conseqüências cognitivas,
emocionais e comportamentais que são relacionadas à sua ocorrência. O impacto pode
envolver efeitos a curto e a longo-prazo, estendendo-se até a idade adulta. Os estudos
revisados fortalecem a associação entre eventos traumáticos (abuso sexual), TEPT e
alterações, tanto estruturais quanto funcionais, em áreas cerebrais envolvidas nos sistemas
neurais de resposta ao estresse. Finalmente, é discutida a necessidade de pesquisas futuras
que investiguem os efeitos do estresse e do trauma no neurodesenvolvimento infantil.
Palavras-chave: abuso sexual; estresse pós-traumático; prejuízos cognitivos
19
ABSTRACT
This theoretical study presents the relations between sexual abuse in childhood, post-
traumatic stress disorder (PTSD) and cognitive impairments. The neurobiology perspective
of the effects of sexual abuse and PTSD were adopted in this review. Child sexual abuse is
considered a risk factor for children’s development, because of the severe cognitive,
emotional and behavioral traumas related to its occurrence. The impact of sexual abuse
involves short and long term effects, extending into adulthood. The reviewed studies
strengthen the association between traumatic events (sexual abuse), PTSD, and alterations,
as much structural as functional, in cerebral areas related to biological stress response
systems. Finally, the necessity of future researches that investigate the effects of stress and
trauma in children’s neurodevelopment is discussed.
Keywords: Sexual abuse; post-traumatic stress; cognitive impairments
20
Introdução
O abuso sexual infantil (ASI) tem sido relacionado a severas conseqüências para o
desenvolvimento infantil, incluindo prejuízos cognitivos, emocionais, comportamentais e
sociais (Briere & Elliot, 2003; Paolucci, Genuis, & Violato, 2001; Tyler, 2002). Neste
sentido, crianças vítimas de abuso sexual podem apresentar uma variedade de transtornos
psicopatológicos, tais como Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT), Depressão,
Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), Transtornos Alimentares,
Transtornos Psicossomáticos, comportamento delinqüente e abuso de substâncias
(Cicchetti & Toth, 2005; Collin-Vézina & Hébert, 2005; Nurcombe, 2000).
Estudos indicam que o TEPT é o quadro psicopatológico mais associado ao ASI
(Ruggiero, McLeer, & Dixon, 2000; Runyon & Kenny, 2002). De um modo geral, o TEPT
por definição envolve a exposição a um evento estressor traumático, no qual a vítima reage
com intenso conteúdo emocional, relacionado à dor, pavor, medo e terror (Post et al.,
1998). Um evento é considerado traumático (ou simplesmente trauma) quando se trata de
“uma situação experimentada, testemunhada ou confrontada, na qual houve ameaça à vida
ou à integridade física de si próprio ou de pessoas a ele afetivamente ligadas” (Câmara
Filho & Sougey, 2001, p. 222). Por sua vez, Garbarino, Kostelny e Dubrow (1991)
definem trauma como um prejuízo, um estado psíquico ou comportamental desorientado,
provocado por estresse mental ou emocional ou dano físico, relacionado a eventos que
podem provocar medo agudo ou crônico. Por apresentar tais características, o ASI pode ser
descrito como um evento traumático ou simplesmente trauma e, desta forma, estar
associado ao desenvolvimento do TEPT.
Apesar do TEPT ser uma resposta emocional comum após um evento traumático e
ser caracterizado como um transtorno de ansiedade pelo Manual de Diagnóstico e
Estatístico dos Distúrbios Mentais (DSM-IV-TR, APA, 2002), dentro de uma perspectiva
cognitiva, este é definido como um transtorno de memória (McNally, 1998). Assim, o
modelo conceitual do TEPT engloba tanto falhas no processamento da memória do trauma,
em decorrência da generalização dos estímulos presentes no evento traumático, quanto
uma avaliação persistente de ameaça (Alexander et al., 2005; Ehlers & Clark, 2000).
Adicionalmente, prejuízos neuropsicológicos em funções executivas, aprendizagem verbal,
memória e atenção têm sido associados ao TEPT (Stein, Kennedy, & Twamley, 2002;
Vasterling et al., 2002; Yehuda, Golier, Halligan, & Harvey, 2004). Como a maioria dos
estudos sobre os prejuízos cognitivos associados ao TEPT tem privilegiado a população
adulta, observa-se uma lacuna na literatura revisada sobre crianças vítimas de maus-tratos.
Ressalta-se que a exposição a eventos traumáticos na infância, como, por exemplo, ao ASI,
21
pode interferir no processo de maturação e organização cerebral, devido à hiperativação
dos sistemas neurais de respostas ao estresse (Bremner, 1999; Glaser, 2000; Perry, 1997).
A partir destas considerações iniciais, este estudo teórico enfoca as relações entre ASI,
TEPT e disfunção cognitiva, a partir da perspectiva teórica da Traumatologia do
Desenvolvimento (De Bellis, 2001; 2005). Inicialmente, serão analisadas as características
do ASI, suas conseqüências e o desenvolvimento do TEPT. Em seguida, serão enfocadas
as pesquisas teóricas e empíricas referentes aos prejuízos neurobiológicos e
neuropsicológicos relacionados ao TEPT. Por fim, discute-se os resultados das pesquisas
que apontam conseqüências do abuso sexual ao neurodesenvolvimento infantil.
Abuso Sexual infantil e Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT)
O abuso sexual constitui-se uma das categorias de maus-tratos contra crianças e
adolescentes, que inclui ainda o abuso físico, o abuso psicológico, o abandono e a
negligência. Compreende todo ato ou jogo sexual, relação hetero ou homossexual, que
pode variar deste intercurso sexual com ou sem penetração (vaginal, anal e oral),
voyeurismo, exibicionismo até exploração sexual, como a prostituição e a pornografia
(Marques, 1994). Este pode ser definido como uma forma de violência que envolve poder,
coação e/ou sedução (Araújo, 2002). Tais características são observadas através da
presença de um agressor, que está em estágio de desenvolvimento psicossocial mais
adiantado que a criança ou adolescente e que utiliza seu poder para obter a gratificação de
seus desejos sexuais (Amazarray & Koller, 1998). Portanto, entre a criança vítima e o
adulto perpetrador observa-se uma relação interpessoal hierárquica de poder assimétrica e
a falta de uma relação de reciprocidade (De Antoni & Koller, 2002).
No caso de incesto, tipo mais freqüente de ASI, em sua maioria (80%), o pai
biológico, padrasto, irmão, tios e avôs são descritos como os principais abusadores
(Araújo, 2002). Nestes casos, instaura-se uma confusão entre papéis e funções, pois o
incesto envolve cenas de sedução, carinho e violência com uma pessoa afetivamente
próxima à criança, envolvendo assim a quebra de confiança com as figuras parentais e/ou
de cuidado, que, a princípio, deveriam promover segurança, conforto e bem-estar
psicológico (De Antoni & Koller, 2002). Para Furniss (1993) o abuso sexual intrafamiliar
pode ainda ser compreendido como uma “Síndrome Conectora de Segredo e Adição”. A
síndrome de segredo ocorre através de ameaças, promessas de recompensas e garantia de
silêncio, bem como pela negação da família em “escutar” as tentativas da criança em
comunicar o abuso. A síndrome de adição, por sua vez, envolve a crescente intensidade das
diferentes formas de abuso sexual, em geral, num primeiro momento, mais leves, como
22
carícias no corpo da criança, até, num segundo momento, o abuso sexual com intercurso
completo. Portanto, o ASI envolve atividades que objetivam a gratificação das demandas e
desejos sexuais do abusador, de modo a incluir o elemento intencional e repetitivo
(Furniss).
O impacto do ASI sobre o desenvolvimento pode ser mediado por inúmeros fatores
relacionados às características individuais da criança, da família e da comunidade, bem
como ao contexto do abuso e ao contexto da revelação, os quais podem interferir nas
estratégias de coping utilizadas pela criança (Nurcombe, 2000). Da mesma forma, o estudo
de Ruggiero et al. (2000) apontou a idade no início, a freqüência, a duração, o tipo do ASI
e a primeira pessoa para quem a criança revelou o abuso como variáveis mediadoras do
impacto do ASI.
As conseqüências do ASI podem ser diversas e severas. Incluem conseqüências
físicas, como trauma físico, doenças sexualmente transmissíveis, abortos e gravidez
indesejada na adolescência. Conseqüências emocionais, como medo, depressão, ansiedade,
sentimento de culpa e TEPT têm sido comumente citadas na literatura (Paolucci et al.,
2001; Tyler, 2002). Ainda, conseqüências sexuais, como comportamento sexual
inapropriado; e alterações comportamentais, como isolamento, dificuldade de confiar no
outro e estabelecer relações interpessoais (Amazarray & Koller, 1998). Adicionalmente,
um estudo de meta-análise dos efeitos do ASI revelou que as crianças abusadas
sexualmente têm um risco aumentado em 20% para o desenvolvimento de TEPT, 21% para
depressão e suicídio, 14% para comportamento sexual promíscuo, 8% para a manutenção
do ciclo de violência e 10% para déficits no rendimento escolar (Paolucci et al.). Ademais,
estudos apontaram a prevalência de 30% e 40%, respectivamente, de sintomas de
dissociação e TEPT (Collin-Vézina & Hébert, 2005), em meninas vítimas de ASI. Alta
prevalência de ansiedade, depressão, TEPT e do transtorno de personalidade borderline foi
encontrada em mulheres que sofreram abuso sexual na infância (Grassi-Oliveira, 2005;
MacMillan et al., 2001), indicando que as conseqüências do ASI podem persistir ao longo
da adolescência e da vida adulta.
Ressalta-se, porém, que embora 50% dos indivíduos na população geral
experienciem algum evento estressor significativo durante a vida apenas uma minoria
destes (em torno de 5% a 8%) desenvolverá o quadro de TEPT (Breslau & Kessler, 2001;
DSM-IV-TR, APA, 2002). Em contrapartida, Nurcombe (2000), ao revisar pesquisas sobre
a prevalência de TEPT em crianças vítimas de ASI, apontou que este transtorno pode
variar entre 20 a 70% dos casos. Nos Estados Unidos, a presença do diagnóstico de TEPT
foi de 36,3% entre as crianças abusadas sexualmente (Ruggiero et al., 2000) e, em outro
23
estudo, no Canadá, foi de 46% numa amostra com meninas vítimas de ASI (Collin-Vézina
& Hébert, 2005). Ainda, observou-se que crianças abusadas sexualmente apresentaram
significativamente mais sintomas de TEPT, quando comparadas a crianças que sofreram
abuso físico (Runyon & Kenny, 2002). Desta forma, o TEPT é apontado como o transtorno
psicológico mais associado ao ASI.
O diagnóstico de TEPT é realizado após a pessoa vivenciar, testemunhar ou ter sido
confrontada com um ou mais eventos traumáticos, avassaladores, e reagir com intenso
medo, pavor ou comportamento de esquiva. Os critérios de TEPT são agrupados em três
categorias de sintomas, a saber: 1) re-experiência intrusiva do trauma; 2) esquiva
persistente de estímulos associados com o trauma e entorpecimento da reatividade geral; e,
3) sintomas persistentes de excitabilidade fisiológica (DSM-IV-TR, APA, 2002). O critério
de re-experiência traumática envolve lembranças intrusivas e recorrentes, que podem
ocorrer sob a forma de sonhos aflitivos e pesadelos, e que são carregadas de forte
componente afetivo, sendo, portanto, associados à angústia e ao sofrimento intenso do
paciente (Câmara Filho & Sougey, 2001). A manifestação de flasbacks é caracterizada pela
sensação da vítima sentir-se como se estivesse revivendo o evento traumático, no momento
atual de sua vida. O comportamento de esquiva, em geral, interfere nas atividades
cotidianas da pessoa, devido à alta energia emocional empenhada na aquisição de
lembranças e sentimentos relacionados ao trauma. Percebe-se, ainda, o entorpecimento
emocional, o qual pode ser caracterizado pela dificuldade do paciente com TEPT
descrever, expressar e ganhar afeto. Sintomas de taquicardia, respiração ofegante,
formigamentos, sudorese, tonturas, dores abdominais, entre outros acompanham as
lembranças traumáticas e a evitação cognitiva e emocional do trauma. A hipervigilância,
que é caracterizada como “estar em guarda e atento” aos estímulos externos, coloca a
vítima num estado persistente de ameaça, em que o ambiente sempre é considerado como
um lugar inseguro e imprevisível. Por último, resposta de sobressalto exagerada também é
comum nas pessoas com TEPT, isto é, as vítimas facilmente se assustam com qualquer
estímulo (Câmara Filho & Sourgey).
Embora os critérios para adultos sejam também utilizados para o diagnóstico
infantil, algumas modificações específicas à sintomatologia do TEPT em crianças devem
ser observadas (Pynoos, 1992). Em relação ao critério de re-experiência intrusiva, crianças
podem apresentar re-encenação do trauma, através de brincadeiras e jogos repetitivos em
que aspectos do trauma aparecem associados à agitação motora e à presença de pesadelos,
com ou sem conteúdo relacionado ao trauma, sonhos traumáticos recorrentes,
comportamento de reconstituição e angústia nas lembranças. A evitação de pensamentos,
24
sentimentos, locais e situações, por parte das crianças, ainda, pode ser manifestada através
de interesse diminuído em atividades habituais, sentimentos de estar sozinho ou isolado
das figuras afetivas, embotamento afetivo, dificuldades de memória, perda de habilidades
já adquiridas e retrocesso no desenvolvimento e, por último, sensação de futuro abreviado.
Finalmente, em relação aos sintomas de excitabilidade fisiológica aumentada, crianças
podem manifestar transtorno de sono, irritabilidade e raiva, dificuldade de concentração,
hipervigilância, resposta exagerada de sobressalto e resposta autônoma a lembranças
traumáticas (Pynoos).
O TEPT, ainda, é compreendido como um distúrbio da memória, devido às falhas
no processamento da informação do evento traumático, que pode estar associado ao (a)
processamento seletivo do conteúdo do evento traumático; (b) à generalização dos
estímulos explícitos e implícitos da memória traumática; (c) a problemas para o
esquecimento direto do conteúdo traumático da memória; e (d) a problemas na recuperação
das memórias autobiográficas (McNally, 1998). Dentro de um modelo cognitivo do TEPT,
proposto por Ehlers e Clark (2000), considera-se a avaliação persistente de perigo e de
ameaça como elementos principais para o desenvolvimento de TEPT crônico. Como
conseqüência, ocorre um distúrbio da memória autobiográfica, que é caracterizado pela
pobre elaboração e contextualização dos estímulos presentes no momento do evento
traumático, além de forte associação ou generalização das memórias do evento e seletivo
processo de percepção de estímulos ameaçadores.
A literatura revisada indica a presença de fatores de risco e de proteção para o
desenvolvimento de TEPT (Bryant, 2003; Ozer & Weiss, 2004). Entre os fatores de risco,
podem ser citados a avaliação negativa do trauma e de suas conseqüências, interpretação
negativa dos sintomas de re-experiência do TEPT, a presença de psicopatologias na
infância, estratégias de coping desadaptativas, sobreposição de eventos de vida negativos e
a falta de suporte social. Da mesma forma, a presença de doença mental na família, trauma
na infância, eventos estressores após o trauma, bem como baixo nível intelectual, fraco
suporte social, severidade do trauma e das respostas psicológicas durante e imediatamente
ao trauma foram descritos como preditores do TEPT (Buckley, Blanchard, & Neill, 2000;
Ozer & Weiss). Em contrapartida, ajustamento parental, alto nível de escolaridade,
ambiente familiar coeso e a presença de suporte social foram considerados fatores de
proteção (Ehlers, Mayou, & Bryant, 2003; Heller, Larrieu, D’Imperio, & Boris, 1999;
Shore, 2002).
25
As Relações entre TEPT e Prejuízos Cognitivos
Modelos teóricos atuais descrevem o impacto da exposição dos maus-tratos na
infância (entre eles, o abuso sexual) sobre os sistemas neurobiológicos de respostas ao
estresse e, de um modo geral, sobre o próprio desenvolvimento cerebral (Bremmer, 1999;
Bremner & Vermetten, 2001). Dentro deste campo de pesquisa destacam-se os estudos de
Bremner (1999), Glaser (2000) e de De Bellis (2001; 2005), os quais sugerem que o abuso
crônico e a negligência têm um efeito devastador sobre os processos de maturação e
organização cerebral. Para tanto, tem sido utilizado um modelo teórico que integra as
respostas neurobiológicas e psicológicas do trauma, o qual vem sendo denominado de
Traumatologia do Desenvolvimento (De Bellis, 2001; 2005). Neste modelo é considerada a
capacidade de neuroplasticidade
3
, que se evidencia através de modificações na organização
e no processo de maturação do Sistema Nervoso Central (SNC), como uma resposta de
adaptação ao trauma infantil (Perry, 1997; Post et al., 1998).
A exposição a eventos traumáticos ativa os sistemas neurobiológicos do estresse
(sistema nervoso central, sistema nervoso periférico, sistema neuroendócrino e sistema
imunológico), e, em particular, o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) (De Bellis,
2001; Glaser, 2000; Yehuda, 2001). Pesquisas suportam evidências de hiperfunção deste
eixo relacionada ao TEPT, bem como disfunção dos níveis de cortisol (De Bellis, 2005;
Nemeroff, 2004), embora não exista consenso sobre a direção das alterações do cortisol. Se
por um lado, em crianças vítimas de maus-tratos e que desenvolveram TEPT foram
observadas altas concentrações de catecolaminas e cortisol, correlacionadas positivamente
com a duração do trauma e a severidade dos sintomas de TEPT (De Bellis, Baum,
Birmaher et al., 1999), por outro, baixos níveis de cortisol foram observados em meninas
vítimas de abuso sexual (King, Mandansky, King, Fletcher, & Brewer, 2001). Contudo, é
possível sustentar uma associação entre alterações no eixo HHA, níveis de cortisol e o
TEPT (Bremner, 1999; Golier & Yehuda, 1998; Yehuda). Por essas razões, o TEPT pode
ser caracterizado como uma complexa condição biopsicossocial causada por uma
perturbação persistente do SNC (Nurcombe, 2000).
Estudos de neuroimagem (MRI e PET) têm apontado alterações no volume do
hipocampo, amígdala, giro cingulado anterior, córtex pré-frontal em adultos com TEPT,
sobreviventes de guerra e vítimas de abuso sexual na infância (Bremner et al., 1997;
3
Neuroplasticidade é a capacidade do cérebro de mudar estrutural e funcionalmente, tanto ao longo do
próprio desenvolvimento, quanto após uma lesão neuronal, e tem por objetivo final buscar uma organização
adaptativa (Kaas & Jain, 2003).
26
Bremner et al., 2003; Wignall et al., 2004; Villarreal et al., 2002). Pesquisas
neuropsicológicas corroboram tais estudos, uma vez que indicam a presença de prejuízos
na memória de curto-prazo, na memória declarativa, na atenção sustentada, na
aprendizagem verbal e em funções executivas associadas ao TEPT (Bremner, Vermetten,
Afzal, & Vythilingam, 2004; Stein et al., 2002; Vasterling et al., 2002). Da mesma forma,
Kristensen (2005) apontou diferença significativa no desempenho da atenção seletiva,
funções executivas e processamento emocional, na população geral, com sintomas de
TEPT.
Em relação à população infantil, uma crescente literatura tem consistentemente
apontado a presença de alterações encefálicas e funcionais associadas ao TEPT, em vítimas
de maus-tratos. Um estudo com 44 crianças vítimas de maus-tratos (n= 34 de abuso sexual)
e com TEPT apontou alterações no volume intracranial e cerebral (7.0% a 8.0 % menor),
diminuição no corpo caloso total e regiões 4, 5, 6 e 7, aumento do ventrículo lateral,
esquerdo e direito e maior concentração de fluido cérebro-espinhal no córtex pré-frontal
entre as crianças vítimas (De Bellis, Keshavan, Clark et al., 1999). Em outro estudo com
28 crianças e adolescentes maltratados/TEPT (n= 18 de abuso sexual) revelou redução do
volume intracranial e cerebral (6.0%) e do córtex pré-frontal nas crianças do grupo maus-
tratos/TETP. O volume da substância branca no córtex pré-frontal, do córtex temporal
direito e a área médio sagital total do corpo caloso, bem como nas sub-regiões 2, 4, 5, 6 e 7
apresentavam redução, enquanto que o volume de fluido cérebro espinhal (CSF) no lobo
frontal, nos ventrículos direito e esquerdo e ventrículo lateral total estavam mais elevados
do que no grupo controle (De Bellis, Keshavan, Shifflett et al., 2002). Ainda, outro estudo,
com 43 crianças e adolescentes que sofreram maus-tratos e que apresentavam o
diagnóstico de TEPT revelou alterações no volume do giro cingulado temporal superior
(STG), bem como maior assimetria do lado direito no volume r STG total e no volume da
região posterior do STG (De Bellis, Keshavan, Frustaci et al., 2002). Foi encontrada
assimetria cerebral, no lobo frontal, e redução do volume cerebral em crianças vítimas de
maus-tratos e com TEPT (Carrion et al., 2001). Todavia, neste estudo, não foi encontrada
diferença entre o grupo com e sem TEPT quanto ao volume do hipocampo.
Contudo, poucos estudos investigaram a presença de déficits neuropsicológicos
relacionados ao TEPT em crianças vítimas de maus-tratos. Entre eles, Beers e De Bellis
(2002) desenvolveram um estudo com 14 crianças maltratadas (n = 7 de abuso sexual) e
com TEPT, as quais obtiveram desempenho pobre em testes neuropsicológicos que
avaliaram atenção e raciocínio abstrato/funções executivas. Em outro estudo, 34 crianças
maltratadas e com TEPT (n= 21 de abuso físico, n= 20 de negligência e n= 5 de abuso
27
sexual) obtiveram elevados níveis de evitação de “faces com medo”, quando avaliadas
através de uma tarefa de atenção visual (Pine et al., 2005). Estes dados são semelhantes
àqueles encontrados em outros estudos de crianças e adolescentes com TEPT, os quais
indicam a presença de déficits na memória prospectiva e na orientação (Moradi, Doost,
Taghavi, Yule, & Dalgleish, 1999) e prejuízos na atenção, memória e funções executivas
em adolescentes infratoras (Kristensen & Borges, 2004).
Os estudos aqui citados são consistentes ao afirmar que a exposição a um evento
estressor, como é o caso do ASI, resulta num estado persistente de medo e pode estar
associada a efeitos negativos ao neurodesenvolvimento. Neste sentido, a exposição crônica
ao ASI, durante os períodos críticos do processo de maturação e organização cerebral,
pode influenciar a natureza dos prejuízos cognitivos. Através da capacidade de
neuroplasticidade, as alterações estruturais e funcionais dos sistemas neurobiológicos do
estresse e a manifestação de TEPT podem ser consideradas tentativas de adaptação do
cérebro a um contexto de desenvolvimento violento.
Considerações Finais
O presente estudo buscou apontar as relações entre a exposição ao ASI, TEPT e
prejuízos cognitivos. Os estudos revisados indicam que o TEPT parece estar associado
tanto a alterações estruturais quanto funcionais das áreas cerebrais relacionadas ao sistema
de resposta ao estresse. Os estudos de neuroimagem em adultos e crianças vítimas de
abuso sexual com TEPT revelam a presença de alterações no hipocampo, giro cingulado,
corpo caloso, amígdala, córtex pré-frontal e na simetria hemisférica (Bremner et al., 1997;
Carrion et al., 2001; De Bellis, Keshavan, Shifflett et al., 2002; Koenen et al., 2001), sendo
que prejuízos neuropsicológicos podem ainda permanecer na vida adulta (Bremner et al.,
2003; Bremner et al., 2004). Particularmente, tais áreas parecem estar envolvidas no
processamento da memória traumática e nas respostas de medo (Golier & Yehuda, 1998).
Todavia, apesar de haver um consenso na literatura sobre a presença de déficits
cognitivos associados ao TEPT, alguns pontos ainda permanecem pouco claros. Nesse
sentido, ainda não está claro como os diferentes estágios do neurodesenvolvimento podem
influenciar a natureza dos déficits cognitivos (Bremner & Narayan, 1998), nem se os
prejuízos estruturais e funcionais podem ser reversíveis (Bremner, 1999), ou ainda se a
presença dos déficits cognitivos se deve ao TEPT crônico, à sobreposição de eventos
estressores e não apenas à exposição ao ASI per se. Da mesma forma, Horner e Hamner
(2002) argumentam sobre a necessidade de cautela frente às conclusões sobre a presença
de redução do volume do hipocampo em pacientes com TEPT. Mais do que esta ser
28
causada pela exposição a um evento traumático, tal alteração pode estar associada à
cronicidade dos sintomas de TEPT, a uma condição pré-existente que aumenta a
vulnerabilidade para o desenvolvimento do transtorno ou apenas ser um resultado não
específico. Ao revisarem criticamente os estudos sobre alterações no hipocampo, memória
e TEPT, Jelicic e Merckelbach (2004) questionam se as anormalidades freqüentemente
encontradas são atribuídas ao estresse traumático ou se a presença de anormalidade
predispõe ao desenvolvimento de TEPT.
Outro ponto a ser destacado refere-se à presença de comorbidade psiquiátrica
relacionada ao TEPT. Pacientes com TEPT apresentam índices elevados de depressão,
ansiedade generalizada, TDAH e abuso de substâncias (Briere & Elliot, 2003; MacMillan
et al., 2001). A falta de controle desta variável sob os resultados coloca em dúvida a
generalização dos déficits cognitivos associados ao TEPT. Em relação à depressão e ao
TDAH, ambos têm sido relacionados a diferentes prejuízos neuropsicológicos, como, por
exemplo, na atenção, memória e funções executivas (Emerson, Mollet, & Harrison, 2005;
Perugini, Harvey, Lovejoy, Sandstrom, & Webb, 2000). Nesta direção, Wythilingam et al.
(2002) encontraram redução do volume do hipocampo em mulheres com Depressão Maior
com história de abuso físico e sexual na infância.
Algumas limitações metodológicas são apontadas por Danckwerts e Leathem
(2003), a saber: (1) a falta de padronização dos instrumentos neuropsicológicos utilizados
na avaliação da memória, funções executivas e atenção; (2) o tamanho pequeno das
amostras; (3) a falta de grupo controle; (4) amostras específicas, ou seja, em populações
como veteranos de guerra, vítimas de maus-tratos e abuso, as quais podem direcionar os
resultados e comprometer sua generalização; e (5) presença de elevada comorbidade
psiquiátrica no TEPT. Além disso, a falta de estudos longitudinais em pacientes com TEPT
impossibilita a generalização dos resultados (Jelicic & Merckelbach, 2004; Horner &
Hamner, 2001).
A partir dos estudos revisados, pode-se observar uma base teórica consistente sobre
a interação dos prejuízos neurobiológicos e neuropsicológicos associados ao ASI e ao
TEPT. Ressalta-se, no entanto, a necessidade de novas pesquisas, a fim de apontar as
implicações entre os sistemas neurais de resposta ao estresse na infância e os fatores
neurodesenvolvimentais envolvidos neste processo. Ressalta-se que a especialização
hemisférica
(Burnand, 2002) e o desenvolvimento de funções executivas (Anderson, 2002),
ocorrem na infância e se estendem até à adolescência. Desta forma, pesquisas futuras
podem contribuir para uma maior compreensão sobre que mecanismos
neurodesenvolvimentais podem ser afetados ou que estão envolvidos no sistema
29
neurobiológico do estresse. Além disso, novos estudos poderão contribuir para a
elaboração de projetos sobre intervenções clínicas com as crianças vítimas, que possam
minimizar os efeitos negativos do ASI e do TEPT, assim como a proposição de
intervenções sociais, que fortaleçam a rede de proteção, a fim de potencializar um processo
de adaptação mais saudável, após a exposição a eventos traumáticos.
30
CAPÍTULO III
Funções cognitivas e Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) em meninas vítimas
de abuso sexual
Funções cognitivas, TEPT e abuso sexual infantil
Cognitive functions and post-traumatic stress disorder (PTSD) in girls victims of sexual
abuse
31
RESUMO
Este estudo investigou a manifestação de sintomas de Transtorno de Estresse Pós-
Traumático (TEPT) e avaliou funções cognitivas (atenção, memória verbal declarativa e
flexibilidade cognitiva/funções executivas) em um grupo de meninas vítimas de abuso
sexual (ASI), comparando-as ao grupo controle. Participaram deste estudo 12 meninas
vítimas de abuso sexual (Grupo Caso) e 16 meninas sem história de abuso sexual (Grupo
Controle). Foram realizadas uma avaliação clínica (através da Schedule for Affective
Disorders and Schizophrenia for School Aged-Children e do Inventário de Depressão
Infantil) e uma breve avaliação neuropsicológica (através do D2 Teste de Atenção
Concentrada; sub-teste Dígitos, da Escala de Inteligência Wechsler para Crianças; Rey
Auditory Verbal Learning Test; e Trail Making Test - Part A and B). Os resultados
indicaram um maior número de erros e maior amplitude de oscilação da atenção visual
concentrada no grupo ASI. Além disso, 66,6% das meninas do Grupo Caso apresentaram
TEPT, confirmando associações entre ASI e TEPT.
Palavras-chave: Abuso sexual; estresse pós-traumático; funções cognitivas
32
ABSTRACT
This study investigated the manifestation of post-traumatic stress disorder (PTSD)
symptoms and evaluated cognitive functions (attention, declarative verbal memory, and
cognitive flexibility/executive function) in a group of girl’s victims of sexual abuse (CSA),
comparing them with control group. For this study, 12 girls victims of sexual abuse (Case
Group) and 16 girls without histories of sexual abuse (Control Group) were interviewed.
A clinical assessment (by Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School
Aged-Children and Child Depression Inventory) and a brief neuropsychological
assessment (by D2 Concentrated Attention Test; sub-test Digit, from Wechsler Intelligence
Scale for Children – Third Edition, Brazilian version; Rey Auditory Verbal Learning Test;
and Trail Making Test - Part A and B) were carried out. Results indicate larger number of
errors and larger oscillation amplitude of the concentrated visual attention in the CSA
group. Moreover, 66,6% of the girls from the case group presented PTSD, confirming
relationships between CSA and PTSD.
Keywords: Sexual abuse; post-traumatic stress; cognitive functions
33
Introdução
O abuso sexual infantil (ASI) pode ser considerado um fator de risco para o
desenvolvimento de crianças e adolescentes, devido à alta prevalência (ABRAPIA, 2003;
Pfeiffer & Salvagni, 2006) e a variedade das conseqüências emocionais, cognitivas e
comportamentais negativas relacionadas a sua ocorrência (Famularo, Fenton, Kinscherff,
& Augustyn, 1996; Paolucci, Genuis, & Violato, 2001; Tyler, 2002). O Transtorno de
Estresse Pós-Traumático (TEPT) tem sido apontado como a psicopatologia mais prevalente
em crianças (Ackerman, Newton, McPherson, Jones, & Dykman, 1998; Ruggiero, McLeer,
& Dixon, 2000) e em mulheres abusadas sexualmente (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes,
& Nelson, 1995). A prevalência deste transtorno pode variar entre 20 a 70% dos casos de
crianças vítimas de ASI (Nurcombe, 2000), sendo que meninas tendem a desenvolver mais
sintomas de TEPT do que os meninos, em torno de 35% e 20% dos casos, respectivamente
(Ackerman et al.). Da mesma forma, mulheres molestadas sexualmente (26,5%) e vítimas
de estupro na infância (29,9%) também tendem a apresentar elevada prevalência deste
transtorno (Kessler et al.). Estes achados se mostram superiores àqueles encontrados na
população geral, em torno de 5% a 8% (DSM-IV-TR, APA, 2002), e se comparados à
estimativa de que 5-6% dos homens e 10-14% das mulheres podem desenvolver o quadro
de TEPT diante da exposição a eventos traumáticos (Breslau, 2002; Ozer & Weiss, 2004).
O diagnóstico de TEPT é realizado após a pessoa vivenciar, testemunhar ou ter sido
confrontada com um ou mais eventos traumáticos (Critério A1) e reagir com intenso medo,
pavor ou comportamento de esquiva (Critério A2). O TEPT é um transtorno de ansiedade,
caracterizado pela presença de três categorias de sintomas: (a) re-experiência intrusiva
(Critério B); (b) evitação e entorpecimento (Critério C); e (c) excitabilidade fisiológica
aumentada (Critério D) (DSM-IV-TR, APA, 2002). Os sintomas devem estar presentes por
um período superior a um mês (Critério E), após a exposição ao evento traumático, e estar
interferindo em diferentes áreas do desenvolvimento infantil e provocando prejuízos no
funcionamento cognitivo, emocional, social e acadêmico das crianças (Critério F).
Estudos têm apontado a presença de prejuízos neurobiológicos, tanto estruturais
quanto funcionais, associada ao TEPT (Bremner et al., 1997; Bremner et al., 2003; De
Bellis, Keshavan, Clark et al., 1999; Horner & Hamner, 2002). Estas pesquisas envolvem
amostras de indivíduos expostos a diversos eventos traumáticos e com alta prevalência de
TEPT, como veteranos de guerra, sobreviventes do Holocausto, mulheres vítimas de
estupro e crianças maltratadas. De um modo geral, alterações estruturais apontadas pelas
pesquisas de neuroimagem (MRI e PET) envolvem prejuízos no hipocampo, hipotálamo,
amígdala, córtex pré-frontal e giro cingulado anterior (Bremner, 1999; Bremner et al.,
34
2003; Horner & Hamner; Kristensen, Parente, & Kaszniak, 2006; Wignall et al., 2004).
Estas regiões estão implicadas na regulação emocional, aprendizagem, memória, atenção e
controle executivo (Horner & Hamner). Em relação aos déficits cognitivos associado ao
TEPT, os estudos indicam um baixo desempenho na memória verbal declarativa, memória
imediata, habilidades visuo-construtivas, atenção sustentada e em funções executivas
(Bremner, Vermetten, Afzal, & Vythilingam, 2004; Stein, Kennedy, & Twamley, 2002;
Vasterling et al., 2002; Yehuda, Golier, Halligan, & Harvey, 2004). Estudo de revisão
apontou disfunção cognitiva na memória e na atenção, ou em ambas, em 16 de 19
pesquisas sobre a avaliação neuropsicológica do TEPT (Horner & Hamner). Além disso,
prejuízos na atenção seletiva, em funções executivas e no processamento emocional foram
encontrados em estudantes universitários com altos sintomas de TEPT (Kristensen, 2005),
e déficits na atenção, memória e funções executivas foram observados em adolescentes
infratoras com TEPT (Kristensen & Borges, 2004).
Prejuízos na aprendizagem verbal foram encontrados em um grupo de
sobreviventes do Holocausto com TEPT (Yehuda et al., 2004), e déficits na memória
prospectiva e na memória imediata foram encontrados em adolescentes com TEPT, vítimas
de acidentes de carro e violência interpessoal (Moradi, Doost, Taghavi, Yule, & Dalgleish,
1999). Em relação aos déficits atencionais, Koso e Hansen (2006) e Vasterling et al. (2002)
indicaram pobre desempenho em tarefas de manter a vigilância (atenção sustentada), por
determinado período de tempo, em veteranos de guerra com TEPT. Em relação às funções
executivas, Koenen et al. (2001) apontaram evidências de disfunção no córtex pré-frontal e
das associações desta região com o sistema límbico, sendo este um dos aspectos
neuropatológicos do TEPT. Baixo desempenho no Trail Making Test, que avalia atenção,
flexibilidade mental e velocidade psicomotora, foi encontrado em adultos com TEPT,
sugerindo déficits na flexibilidade mental (Beckham, Crawford, & Feldman, 1998; Koso &
Hansen).
Particularmente, em crianças vítimas de maus-tratos e que desenvolveram TEPT, há
redução do volume cerebral, do hipocampo, do corpo caloso, giro cingulado anterior, giro
temporal superior e córtex pré-frontal, bem como aumento dos ventrículos laterais (De
Bellis, Keshavan, Clark et al., 1999; De Bellis, Keshavan, Frustaci et al., 2002; De Bellis,
Keshavan, Shifflett et al., 2002). Outro estudo encontrou assimetria cerebral, no lobo
frontal, e redução do volume cerebral em crianças vítimas de trauma psicológico com
TEPT, incluindo testemunho de violência doméstica, abuso físico e abuso sexual (Carrion
et al., 2001). Mulheres vítimas de estupro e ASI, com TEPT, apresentaram redução
bilateral do volume do hipocampo, sendo que a severidade do TEPT foi positivamente
35
correlacionada a este resultado (Villarreal et al., 2002). Em relação à avaliação
neuropsicológica do TEPT, crianças vítimas de maus-tratos tiveram um pior desempenho
em tarefas de atenção e raciocínio/funções executivas (Beers & De Bellis, 2002). Em
mulheres vítimas de ASI e com TEPT, pesquisas indicaram a presença de déficits na
memória verbal declarativa e sugeriram que estes prejuízos podem estar associados à
redução do volume do hipocampo, bem como a alterações no sistema hipocampo/córtex
pré-frontal (Bremner et al., 2003; Bremner et al., 2004). Considerando os resultados das
pesquisas revisadas, observa-se uma forte associação entre eventos traumáticos, incluindo
ASI, TEPT e alterações cognitivas.
Todavia, resultados controversos sobre os prejuízos cognitivos do TEPT foram
encontrados em estudos específicos. Por exemplo, não foi encontrada diferença
significativa no desempenho de tarefas de atenção, memória e aprendizagem verbal em
veteranos de guerra, com e sem TEPT (Neylan et al., 2004), nem correlação entre redução
do volume do hipocampo e prejuízos na memória declarativa. Na mesma direção, apesar
de mulheres vítimas de ASI apresentarem redução de 5% do volume do hipocampo
esquerdo, esta não foi correlacionada a prejuízos na memória (Stein, Koverola, Hanna,
Torchia, & McClarty, 1997). Em outro estudo, não houve diferença no desempenho na
memória auditiva e visual e nem no volume do hipocampo em mulheres vítimas de ASI
com TEPT, quando comparada a mulheres abusadas sem TEPT e grupo controle (Pederson
et al., 2004). Estes dados indicam que o avanço científico dos prejuízos neuropsicológicos
do TEPT é recente, porém com resultados divergentes, e com várias questões ainda em
aberto. Ressalta-se, ainda, que as divergências nos resultados de estudos neuropsicológicos
sobre a memória podem estar relacionadas ao tipo de memória e ao tipo de instrumento
neuropsicológico adotados na avaliação. Nesse sentido, a complexidade envolvida no
processamento cognitivo da memória e a dificuldade para a definição de que aspectos
desse sistema devem ser consideradas na avaliação da memória em casos de TEPT.
Considerando que a exposição a situações traumáticas na infância, como nos casos
de abuso sexual, é um fator de risco para o desenvolvimento de TEPT, e que há uma
lacuna na literatura sobre déficits cognitivos em crianças abusadas, este estudo investigou a
manifestação de sintomas e/ou diagnóstico de TEPT, bem como desempenho em tarefas de
memória, atenção e flexibilidade cognitiva/funções executivas, em um grupo de meninas
vítimas de ASI, comparando-as a um grupo controle.
36
Método
Participantes
Participaram deste estudo clínico caso-controle 28 meninas, subdivididas em dois
grupos: 12 meninas vítimas de abuso sexual (Grupo Caso), e 16 meninas não-vítimas de
abuso sexual (Grupo Controle). Os critérios de inclusão do Grupo Caso foram: (a) ter sido
vítima de abuso sexual intra e/ou extrafamiliar; (b) estar em avaliação e/ou atendimento
psicológico até a quarta sessão; (c) ter o último episódio de ASI há mais de um mês; e (d)
ter um cuidador responsável não-abusador que acompanhasse e participasse da pesquisa.
Os critérios de exclusão para a amostra total foram: (a) ter transtornos mentais graves
(esquizofrenia, depressão maior com risco de suicídio e algum transtorno do
desenvolvimento); (b) ter histórico de problemas neurológicos; (c) ter nível de inteligência
abaixo da média esperada para a faixa etária; e (d) ter experienciado algum evento
traumático no período inferior a quatro semanas. Em ambos os grupos as meninas tinham
dominância manual direita e nenhuma participante fazia uso de medicação psicotrópica.
As meninas do Grupo Caso estavam em avaliação e/ou atendimento em três
serviços de referência na área do ASI, sendo dois localizados em um hospital público de
Porto Alegre/RS e o terceiro em um centro de atendimento e pesquisa de uma
universidade, na região metropolitana de Porto Alegre/RS. Para o presente estudo, a
definição adotada referente ao ASI envolve desde atos em que não exista contato sexual
(voyeurismo, exibicionismo), aos diferentes atos com contato sexual sem penetração
(toques, carícias, masturbação) ou com penetração (vaginal, anal e oral), entre uma criança
e uma outra pessoa que está em estágio de desenvolvimento psicossocial superior ao da
vítima, que busca através da estimulação da criança obter suas próprias gratificações
sexuais (Marques, 1994; World Health Organization, WHO, 2004). A suspeita e/ou a
ocorrência de abuso sexual foi avaliada pela equipe técnica local (por psicólogos e
assistentes sociais). Após esta avaliação, a equipe e a pesquisadora realizavam discussão
dos casos em que o ASI era confirmado, observando se os mesmos se enquadravam nos
critérios de composição da amostra. A partir disto, os casos eram encaminhados para um
primeiro contato com a pesquisadora, quando eram explicados os objetivos da pesquisa à
mãe e/ou ao responsável e, diante da concordância em participar do estudo, um próximo
contato era agendado. A maioria destas meninas era proveniente de Porto Alegre (75%),
sendo que as demais residiam em municípios da região metropolitana (25%). A idade do
Grupo Caso variou de oito a treze anos (M = 10,3 anos; DP = 1,68 anos) e a escolaridade
variou entre a primeira e sexta série do Ensino Fundamental. A idade de início do ASI
37
neste grupo variou de quatro a 13 anos de idade, com uma média de oito anos e três meses
(DP = 2,52 anos).
A duração do ASI variou entre episódio único e quatro anos (M = 9,17 meses; DP =
14,53 meses). A maioria dos abusos envolveu episódios múltiplos (66,7%). Em 58,3% dos
casos envolveram intercurso sexual completo (vaginal, oral e anal) e, em 41,7% dos casos,
o ASI foi caracterizado por toques e carícias. A maioria dos casos foi de abusos sexuais
intrafamiliares (58%), sendo que o padrastro (25%), o pai (16,7%) e o avô materno
(16,7%) foram citados como os principais abusadores. Em quatro casos (33,3%) houve
abuso sexual extrafamiliar e, em um caso, o abuso foi perpetrado por um tio paterno e por
um vizinho.
As meninas do Grupo Controle foram selecionadas em duas escolas públicas do
ensino fundamental de Porto Alegre/RS, procurando um emparelhamendo por idade e
escolaridade com as participantes do Grupo Caso. Os critérios de inclusão do Grupo
Controle foram: (a) não ter sido vítima de ASI; (b) não ter TEPT; e (c) ter um cuidador
responsável que acompanhasse e participasse deste estudo. A idade variou de oito a doze
anos (M= 9,5 anos; DP = 1,34 anos) e a escolaridade variou da segunda à sétima série do
Ensino Fundamental. Não houve diferença significativa entre os grupos nas variáveis idade
e escolaridade.
Para avaliação de uma estimativa de inteligência, como critério de exclusão, foram
utilizados os sub-testes Cubos e Vocabulário da Escala de Inteligência Wechsler para
Crianças (WISC-III; Figueiredo, 2002). O resultado bruto destes sub-testes foi avaliado de
acordo com cada faixa etária e foi convertido em pontos ponderados. Conforme proposto
pela versão brasileira da WISC-III (Figueiredo, 2002), os escores dos 12 sub-testes que
compõem este instrumento foram ajustados para uma escala média de dez pontos e desvio-
padrão de três pontos ponderados. Este parâmetro foi utilizado como critério de inclusão
para a amostra dos dois grupos. A média de pontos ponderados no sub-teste Cubos do
Grupo Caso foi de 8,75 (DP = 2,42) e do Grupo Controle foi de 11,06 (DP = 3,13). No
sub-teste Vocabulário a média foi de 15,42 (DP = 2,81), no Grupo Caso, e de 16,31 (DP =
2,30), no Grupo Controle, para pontos ponderados. Embora tenha sido observada diferença
significativa entre os grupos no sub-teste Cubos (U = 51; p = 0,035), este resultado indica
que todas as participantes apresentam estimativa de inteligência correspondente à faixa
etária de desenvolvimento.
38
Instrumentos e Procedimentos de Coleta de Dados
Foi realizada uma avaliação clínica e uma breve avaliação neuropsicológica,
através de entrevistas e aplicação de instrumentos às participantes do estudo e suas mães.
Os instrumentos foram aplicados individualmente nos serviços de atendimento (Grupo
Caso) e nas escolas (Grupo Controle).
Avaliação Clínica
A avaliação dos sintomas de TEPT e das comorbidades psiquiátricas foi realizada
através dos seguintes instrumentos: Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for
School Aged-Children (K-SADS; Kaufman et al., 1997) e do Inventário de Depressão
Infantil (CDI; Kovacs, 1992). Foram realizadas duas sessões junto à mãe e/ou responsável
pela criança, para esta avaliação clínica, sendo que inicialmente foi utilizado um
Questionário sobre Saúde e Dados Demográficos (Anexo A). No questionário foram
obtidas informações referentes ao ASI, à exposição a outros eventos estressores, à
dominância manual e ao uso de medicação psicotrópica. Em seguida, foi aplicada a versão
brasileira da Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Aged-Children
(K-SADS-PL; Brasil, 2003). Esta consiste em uma entrevista clínica diagnóstica, baseada
nos critérios do DSM-IV, idealizada para verificar e registrar episódios psicopatológicos,
passados ou presentes em crianças e adolescentes. A versão brasileira da Schedule for
Affective Disorders and Schizophrenia Epidemiological version for School-Age (K-SADS-
E; Mercadante et al., 1995; Polanczyk et al., 2003) foi utilizada para a avaliação dos
quadros psiquiátricos comórbidos, a partir dos critérios diagnósticos do DSM-III. Ainda, a
“Entrevista Exclusiva com os Pais” (Anexo B), parte integrante da K-SADS-E, foi aplicada
como instrumento de avaliação do desenvolvimento inicial da criança. Para as mães do
grupo controle foi utilizada a entrevista clínica de TEPT (K-SADS-PL) e uma adaptação
do Questionário sobre Saúde e Dados Demográficos (Anexo C).
Com as meninas, de ambos os grupos, foram aplicados os critérios diagnósticos da
K-SADS-PL para TEPT e o CDI. Ambos foram realizados após a avaliação
neuropsicológica (em uma sessão única de coleta de dados). Esta posição foi adotada, uma
vez que a entrevista clínica e o CDI tendem a provocar algum grau de ansiedade nas
crianças vítimas de ASI, o que poderia interferir no resultado final dos testes
neuropsicológicos. A entrevista clínica foi realizada num período que variou entre um mês
e quatro meses, após o último episódio de ASI. O diagnóstico de TEPT foi avaliado a partir
de dois critérios: (1) a presença de diagnóstico atual do transtorno, sendo que se optou em
estabelecer a data do último abuso sexual sofrido como ponto de corte; e (2) presença de
39
TEPT no momento passado, que se refere à etapa anterior ao abuso. Foi utilizada a lista de
eventos traumáticos, propostos pela K-SADS-PL, como medida de avaliação de outras
situações estressoras que pudessem contribuir na etiologia do TEPT. Nesta lista, os
seguintes eventos estressores foram investigados: acidente de carro, outros acidentes,
situações de incêndio, testemunhar desastres naturais, testemunhar cenas de violência
urbana, ser vítima de violência urbana, ser informado de alguma notícia traumática,
testemunhar violência doméstica, ser vítima de abuso físico e ser vítima de abuso sexual.
O CDI avalia a presença e a severidade de sintomas de depressão (afetivos,
cognitivos e comportamentais), e é composto por 27 itens, cada um com três opções de
resposta (escala de 0 a 2 pontos), onde a criança deve escolher a afirmativa que melhor
descreve o seu estado de humor nas últimas duas semanas. O CDI foi adaptado para o
Brasil, em estudo realizado por Gouveia, Barbosa, Almeida e Gaião (1995), na cidade de
João Pessoa (PB, Brasil). Em relação às propriedades psicométricas do CDI, estes autores
apontaram que o instrumento manteve uma boa consistência interna, com Alpha de
Cronbach de 0,81. Um alto escore no CDI indica a presença de sintomas de depressão, que
devem ser melhor investigada numa avaliação clínica. No entanto, não consiste em um
instrumento diagnóstico. A aplicação deste instrumento justifica-se devido à alta
prevalência de depressão em meninas vítimas de ASI (Paolucci et al., 2001) e de
comorbidade com TEPT (Runyon, Faust, & Orvaschel, 2002), o que poderia interferir no
desempenho cognitivo. Para o presente estudo foi utilizada a versão proposta por Hutz e
Giacomoni (2000).
Avaliação Neuropsicológica
Para a avaliação das funções cognitivas de interesse neste estudo (memória, atenção
e flexibilidade cognitiva/funções executivas), foram administrados os instrumentos
neuropsicológicos descritos a seguir:
1. Teste d2 de Atenção Concentrada (Brickenkamp, 2000). Avalia atenção visual
concentrada, capacidade de concentração e análise da flutuação da atenção. São
apresentados três sinais determinados (sempre acompanhados da letra d), os quais devem
ser cancelados, de forma rápida, dentro de uma seqüência de sinais, ao longo de 14 linhas.
É utilizado um cronômetro e pede-se, a cada 20 segundos, que o examinando “pare e siga
na próxima linha”. Para o presente estudo foram considerados o resultado bruto (RB), ou
seja, o número total de sinais examinados, indicando a rapidez do desempenho no teste; o
total de erros (TE), apontando a soma dos erros das 14 linhas do teste; a porcentagem de
erros (E%); o tipo de erros (omissão e trocas); o cálculo do resultado líquido (RL), que
40
corresponde ao total de acertos ou desempenho total; e o cálculo da amplitude de oscilação
do desempenho (AO), que se refere a diferença entre a maior e menor quantidade de sinais
marcados ao longo do teste. Ainda, foi considerada a distribuição de erros ao longo das 14
linhas (1-4, 5-10 e 11-14).
2. Sub-teste Dígitos (Ordem direta e inversa) da Escala de Inteligência Wechsler
para Crianças (WISC-III; Figueiredo, 2002). Avalia memória de trabalho e atenção
auditiva (Cunha, 2000). Na ordem direta, o pesquisador solicita que o examinando repita
uma lista de números, na mesma ordem em que foi lida, enquanto na ordem inversa, o
pesquisador solicita ao examinando repetir uma série de números, em ordem inversa ao
que foi lido. Nas análises foi considerada a pontuação da ordem direta, da ordem inversa e
do total de pontos. O escore refere-se ao número de seqüências de dígitos verbalizadas
corretamente pela participante.
3. Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT; Wiens, McMinn, & Crossen, 1982,
citado em Costa, Azambuja, Portuguez, & Costa, 2004). É uma medida de avaliação da
memória verbal declarativa e aprendizagem verbal. É composta por uma lista de 15
palavras, que são lidas pelo examinador em voz alta. Pede-se que o examinando preste
atenção nas palavras e, em seguida, faça evocação do material, sem precisar seguir a ordem
de apresentação. Esta tarefa é realizada cinco vezes consecutivamente. Após, lê-se uma
lista de novas palavras (interferência), solicita-se a evocação destas e, posteriormente, a
evocação da primeira lista. Após 30 minutos é solicitada a evocação tardia da primeira lista
de palavras. Para o presente estudo, as análises foram baseadas na aprendizagem verbal
(soma total das Linhas A1 a A5), interferência, evocação imediata (A6) e evocação tardia
(A7) (30 minutos). O escore é o número de palavras evocadas corretamente.
4. Trail Making Test (Part A and B; Lezak, 1995). A parte A avalia atenção visual e
habilidade motora e a parte B atenção dividida, seqüência e flexibilidade cognitiva
(funções executivas). Na parte A, com auxílio de um lápis, o examinando deve ligar
consecutivamente círculos numerados. Na parte B, além de números também há letras, e a
seqüência a ser ligada deve intercalar números e círculos com letras em uma seqüência
ordenada. O Trail Making Part B tem sido utilizado em diversos estudos como uma
medida de funções executivas (Beckham et al., 1998; Mezzacapa, Kindlon, & Earls, 2001;
Reitan & Wolfson, 2004). Para as análises deste estudo foi adotado o tempo total, em
segundos, que a menina usou para concluir o teste.
41
Questões Éticas
Este estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética do Hospital Materno Infantil
Presidente Vargas (HMIPV) e da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Foi solicitada a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos pais e/ou
responsáveis legais pelas meninas (Anexos D e E), após a leitura do mesmo pela
pesquisadora, atendendo à Resolução nº 016/2000 do Conselho Federal de Psicologia e a
Resolução nº 196 do Conselho Nacional de Saúde. Ainda, foi solicitada a cada menina a
concordância em participar da pesquisa, assegurando-lhe sigilo e confidencialidade dos
dados. As participantes foram claramente informadas de que sua participação no estudo era
voluntária e poderia ser interrompida em qualquer etapa. Foi solicitada, ainda, a assinatura
do Termo de Concordância das escolas para a realização da coleta de dados do grupo
controle (Anexo F). Para os pais das meninas das escolas, foi enviada uma carta
convidando-os a participarem da pesquisa, bem como suas filhas (Anexo G).
Não foi realizada nenhuma entrevista a fim de abordar as características do ASI,
diretamente com a menina, buscando evitar dano psicológico diante de um novo relato da
menina sobre esta experiência e/ou de revitimilizá-la. Tais informações foram avaliadas
através da entrevista com a mãe e/ou responsável ou ainda pela busca de dados no
prontuário. Além disso, todas as participantes deste estudo receberam atendimento
psicológico, no próprio local da entrevista ou na rede de saúde do município. No final da
entrevista com a criança foi avaliada como cada participante estava se sentindo diante das
informações relatadas à pesquisadora, procurando garantir o bem estar psicológico da
mesma.
Critérios de Análise dos Dados
A análise dos dados consistiu em procedimentos descritivos e cálculo de freqüência
para as variáveis sociodemográficas da amostra e para as variáveis relacionadas ao ASI. As
diferenças entre os grupos nos testes neuropsicológicos e no CDI foram calculadas através
do Teste U de Wilcoxon-Mann-Whitney. Cálculo de correlação para as variáveis de
interesse foi realizado através do Coeficiente de Correlação de Spearman. Para as análises
estatísticas foi estabelecida a probabilidade de erro calculada em 0,05. Os dados foram
analisados no SPSS for Windows (versão 13.0).
42
Resultados
Os resultados são apresentados a seguir conforme as variáveis de interesse. Num
primeiro momento, os dados referentes à avaliação clínica são apresentados. Num segundo
momento, os resultados da testagem neuropsicológica são apontados e, por fim, os dados
provenientes das análises de correlação.
Avaliação Clínica (TEPT, CDI e Comorbidades Psiquiátricas)
O diagnóstico atual de TEPT foi encontrado em oito das 12 participantes do Grupo
Caso (66,67%). De um modo geral, todas as meninas vítimas de ASI apresentavam
elevados sintomas de TEPT, sendo que nos casos em que não foi observado o diagnóstico
completo poder-se-ia sugerir a presença de TEPT parcial. Foi realizada uma análise da
freqüência dos sintomas de TEPT atual, conforme as três categorias do transtorno do
DSM-IV (revivência, evitação e hiperexcitabilidade fisiológica). Nesse sentido, houve uma
freqüência maior dos sintomas do Critério D (M = 4,08; DP = 1,83), se comparada ao
Critério B (M = 2,75; DP = 0,97) e ao Critério C (M = 2,75; DP = 1,29). Sintomas de
insônia, irritabilidade, dificuldade de concentração e hipervigilância foram mais
predominantes neste grupo. Em dois casos foi identificada a presença de TEPT no
momento anterior ao abuso, sendo que esta foi associada à ocorrência de violência
doméstica, envolvendo abusos físicos, violência conjugal e negligência.
No Grupo Caso, foram relatados outros eventos estressores, além da situação do
abuso sexual, o que poderia estar contribuindo na manifestação do quadro atual de TEPT.
Particularmente, ser informado de alguma notícia traumática (50%), ser testemunha de
violência urbana (50%) e testemunhar violência doméstica (58,3%) foram os eventos mais
citados pelas participantes. Estes ocorreram num período superior a um mês e, em alguns
casos, antes da ocorrência do abuso. Ressalta-se que o ASI foi citado como o “pior evento
traumático” em 83,3% dos casos. No Grupo Controle, nenhuma participante apresentava o
diagnóstico de TEPT, apesar destas também terem sido expostas a situações estressoras,
tais como: ser informado de alguma notícia traumática (37,5%); testemunhar violência
doméstica (18,8%); e ser vítima de violência urbana (12,5%). Ainda foram relatados, em
menor prevalência, episódios de testemunhar situação de incêndio e ter sido vítima de
abuso físico no Grupo Controle.
Em relação à pontuação no CDI, foi apontada uma diferença marginalmente
significativa (U = 54,5; p = 0,053), indicando que a média do Grupo Caso (M = 10,92; DP
= 6,63) foi superior ao Grupo Controle (M = 6,54; DP = 4,43). Através da K-SADS-E
43
foram encontradas as seguintes comorbidades psiquiátricas no Grupo Caso, para o
momento atual: Transtorno de Ansiedade Generalizada (n = 5), Transtorno de Ansiedade
de Separação (n = 2), Fobia Social (n = 2), Depressão Maior (n = 3) e Enurese (n = 1). Em
dois casos foi identificado o Transtorno de Ansiedade de Separação no momento passado.
Em outros dois casos, foi observada a presença de sintomas severos de TEPT atual e de
depressão, sendo que uma participante pontuou um escore total de 29 pontos no CDI.
Avaliação Neuropsicológica
A Tabela 1 apresenta as médias, desvios-padrão e o valor do nível de significância
obtido pelos grupos nos testes neuropsicológicos. Em relação ao desempenho no Teste d2
(atenção visual concentrada), não foi observada diferença no resultado bruto (d2 RB) e no
cálculo do resultado líquido (d2 RL) entre os grupos. Desta foram, no que se refere a
capacidade de rapidez em uma tarefa de atenção visual concentrada, o Grupo Caso teve um
melhor desempenho. Contudo, houve diferença significativa no total de erros (d2 TE), na
porcentagem de erros (d2 E%) e na amplitude de oscilação (AO). Este resultado indica
maior número de erros e maior amplitude de oscilação da atenção visual concentrada no
Grupo Caso, quando comparado ao Grupo Controle. A Tabela 2 apresenta a distribuição
dos erros do tipo I (omissão), dos erros do tipo II (trocas) e a soma de erros cometidos nas
linhas 1-4, 5-10 e 11-14. Nesse sentido, houve diferença significativa no tipo de erros,
particularmente na omissão, bem como uma maior distribuição de erros cometidos nas
primeiras linhas (1 a 10). Estes dados indicam que, embora, o Grupo Caso tenha
apresentado uma maior rapidez na tarefa (Teste d2), esta não foi acompanhada pela
precisão, devido a um maior número de erros.
Em relação ao desempenho no sub-teste Dígitos, não foi verificada diferença
significativa nos escores entre os grupos na ordem direta (atenção auditiva), nem na ordem
inversa (memória de trabalho) e nem na pontuação total. Os dados do RAVLT indicam que
não houve diferença entre os grupos nas tarefas de aprendizagem verbal, memória
episódica verbal após listra distratora (interferência), e evocação de lista de palavras
imediata e tardia. Da mesma forma, não foi encontrada diferença quanto ao desempenho
do Trail Making Test, tanto na parte A (atenção visual e velocidade motora), quanto na
parte B (atenção dividida, seqüência e flexibilidade mental/funções executivas).
Análises de Correlação
Inicialmente, foram realizadas análises de correlação entre os resultados dos testes
neuropsicológicos, o número total de sintomas de TEPT e o número total de sintomas por
44
critério (Critério B, C e D), considerando o tamanho total da amostra (n= 28 participantes).
Não foi observada nenhuma correlação significativa a partir destas análises.
Posteriormente, foram realizadas novas análises de correlação, considerando apenas o
Grupo Caso (n= 12 participantes). Nesse sentido, foram incluídas nas análises as seguintes
variáveis: (a) resultados dos testes neuropsicológicos; (b) o número total de sintomas de
TEPT; (c) o número total de sintomas por critério (Critério B, C e D); (d) escore total no
CDI; e (e) variáveis do ASI (idade de início e tempo de duração).
Não foi observada correlação entre o número total de sintomas de TEPT e o
desempenho nas tarefas cognitivas. Porém, os resultados indicaram correlação significativa
entre os sintomas do Critério B (revivência) (r
s
= .629; p< 0,05) e os sintomas do Critério C
(evitação) (r
s
= .602; p< 0,05) do TEPT e a distribuição de erros nas linhas 1 a 4 (Teste d2),
indicando que uma maior manifestação destes sintomas parece estar associada a uma maior
ocorrência de erros. Houve correlação entre o escore total no CDI e os erros no Teste d2.
Assim, foi encontrada uma correlação significativa entre o CDI e d2 TE (r
s
= .580; p< 0,05)
e entre o CDI e d2 AO (r
s
= .620; p< 0,05). Ainda, uma correlação ente o CDI e a
distribuição de erros nas linhas 1 a 4 (r
s
= .741; p< 0,01) foi observada. Estas correlações
indicam que quanto maior o escore no CDI maior foi a quantidade de erros no Teste d2.
Discussão
Este estudo investigou a presença de sintomas de TEPT e o desempenho em tarefas
de atenção, memória e flexibilidade cognitiva/funções executivas em um grupo de meninas
vítimas de ASI. Os resultados apontaram uma alta manifestação de TEPT (66,6%),
confirmando estudos que indicam que este é o quadro psicopatológico mais freqüente em
casos de ASI (Ackerman et al., 1998; Kendall-Tackett et al., 1993; Ruggiero et al., 2000).
Além disso, houve uma maior freqüência de sintomas do Critério D (insônia,
hipervigilância, dificuldade de concentração) entre as meninas com TEPT no Grupo Caso.
Ressalta-se a sobreposição de outras categorias de maus-tratos e de eventos
estressores na etiologia do TEPT, no Grupo Caso. Desta forma, houve uma alta freqüência
de eventos estressores como “ser informado de notícias traumáticas”, “ser testemunha de
violência urbana” e “ser testemunha de violência doméstica”. Crianças vítimas de ASI
tendem a ser expostas a uma sobreposição de traumas no contexto familiar, incluindo
abuso psicológico, abuso físico, negligência, abandono e conflitos conjugais (Habigzang et
al., 2005), contribuindo para a cronificação dos sintomas de TEPT e aumentando o risco a
45
Tabela 1
Resultado da Avaliação Neuropsicológica por Grupo
Grupo ASI
n = 12
Grupo Controle
n = 16
Instrumentos M (DP) Mann-Whitney
d2 RB U=87,5; p=0,693
d2 TE U=37,5; p=0,007*
d2E % U=51,0; p=0,037*
d2 RL U=90,5; p=0,798
d2 AO U=52,5; p=0,043*
Dígitos Ordem Direta (WISC-III) U=72,0; p=0,252
Dígitos Ordem Inversa (WISC-III) U=71,5; p= 0,240
Dígitos Total (WISC-III) U=61,5; p=0,103
RAVLT Total (A1-A5) U=80,5; p=0,470
RAVLT Interferência U=59,0; p=0,454
RAVLT A6 (Evocação imediata) U=47,0; p=0,153
RAVLT A7 (Evocação tardia) U=49,5; p=0,196
Trail A (Total de segundos) U=68,0; p=0,193
Trail B (Total de segundos)
M (DP)
296,75 (128,19)
55,08(56,49)
14,82(9,20)
241,50(78,96)
21,67(22,40)
5,75(1,36)
3,33(1,30)
9,08(2,15)
51,58(6,75)
5,44(1,42)
10,22(2,11)
10,67(1,80)
50,08(11,87)
122,00(23,15)
263,19(67,27)
21,50(11,87)
8,58(4,90)
242,31(69,92)
10,38(5,51)
6,38(1,15)
3,81(1,05)
10,19(1,80)
52,00(13,27)
6,31(2,30)
11,81(2,79)
11,75(2,96)
63,94(25,40)
133,06(51,67) U=89,0; p=0,745
Nota. * p < 0,05. d2 RB = Resultado Bruto do Teste d2; d2 TE = Total de Erros do Teste d2; d2 E% =
Porcentagem de Erros do Teste d2; d2 RL = Cálculo do Resultado Líquido do Teste d2; d2 AO = Amplitude
de Oscilação do Desempenho do Teste d2; WISC-III = Escala de Inteligência Wechsler para Crianças
Terceira Edição; RAVLT = Rey Auditory Verbal Learning Test; RAVLT A1-A5 = Total de pontos das lista 1
a lista 5; RAVLT A6 = Total de palavras na recuperação imediata, após lista de interferência; RAVLT A7 =
Total de palavras após recuperação tardia (30 minutos); Trail A = Trail Making Test Part A; Trail B = Trail
Making Test Part B.
Tabela 2
Distribuição de Erros no Teste d2 Atenção Concentrada por Grupos
Grupo ASI
n = 12
Grupo Controle
n = 16
Distribuição de erros M (DP) M (DP) Mann-Whitney
d2 erro tipo I (Omissão) 32,42(47,56) 10,63(9,20) U=42,5; p=0,013*
d2 erro tipo II (Trocas) 22,67(32,94) 10,88(6,47) U=73,5; p=0,295
d2 linha 1-4 19,17(14,73) 7,00(5,20) U=26,5; p=0,001*
d2 linha 5-10 22,67(28,45) 8,06(5,31) U=47,0; p=0,022*
d2 linha 11-14 13,42(15,11) 6,38(5,12) U=71,5; p=0,252
Nota. * p < 0,05.
46
um pior ajustamento psicológico. Nesse sentido, a exposição prévia a situações estressoras
pode aumentar a vulnerabilidade da criança em desenvolver um quadro de TEPT, na
ocorrência do ASI.
Em relação ao CDI, houve uma diferença marginal entre os dois grupos, sendo que
o Grupo Caso apresentou um escore superior ao Grupo Controle. Além disso, a entrevista
clínica indicou a presença de comorbidades relacionadas ao TEPT, especialmente
Depressão e Transtornos de Ansiedade, corroborando a literatura (Ackerman et al., 1998;
Famularo et al., 1996; Kendall-Tackett et al., 1993). Este dado suporta a evidência que
transtornos internalizantes são freqüentes entre meninas vítimas de ASI, bem como que
Depressão e Ansiedade são os transtornos mais co-ocorrentes ao TEPT (Ackerman et al.,
1998). Elevadas taxas de comorbidade entre as vítimas com TEPT podem estar
relacionadas tanto a uma história prévia de transtornos mentais, que pode aumentar o risco
para a ocorrência de TEPT, quanto ao TEPT ser um fator de risco para o desenvolvimento
de outros transtornos (Margis, 2003).
Em relação às funções cognitivas de interesse, os processos atencionais foram
avaliados a partir de tarefas de atenção visual concentrada (Teste d2), atenção auditiva
(Dígitos Ordem Direta) e atenção dividida (Trail Making Part B). Não foi encontrada
diferença no desempenho das tarefas de atenção visual simples, atenção auditiva e de
atenção dividida entre os grupos. Além disso, não houve diferença entre os grupos na
rapidez do desempenho e desempenho total no Teste d2. Ao considerar, então, apenas este
resultado, não se observou prejuízo na atenção nestas meninas vítimas de ASI e com
sintomas de TEPT. No entanto, diferença significativa foi encontrada entre os grupos no
total de erros, porcentagem de erros e na amplitude de oscilação na tarefa de atenção visual
concentrada, sendo estes aspectos mais elevados no Grupo Caso. Sobretudo, ressalta-se um
maior predomínio de erros do tipo omissão, uma maior distribuição de erros nas primeiras
linhas do Teste d2. Este resultado corrobora o estudo de Koso e Hansen (2006), com uma
amostra de veteranos de guerra, com TEPT, que encontraram maior presença de erros do
tipo omissão em uma tarefa de atenção concentrada. Como hipótese, o desempenho na
atenção nos casos de TEPT pode estar associado à disfunção do córtex frontal e de suas
conexões com o sistema límbico (Koenen et al., 2001; Kristensen, 2005; Vasterling et al.,
2002).
Ainda, em relação aos erros no Teste d2, três pontos podem ser destacados.
Primeiro, uma grande variação no desempenho do d2 foi observada no Grupo Caso.
Destaca-se, por exemplo, que no total de erros houve uma variação entre cinco e 204 erros.
47
Particularmente, duas participantes com sintomas mais severos de TEPT e maior
pontuação no CDI, contribuíram para aumentar tanto a média total de erros quanto a
variabilidade da distribuição dos erros. Sendo assim, este resultado pode estar enviesado
pelo desempenho destas duas participantes. Contudo, buscou-se manter as duas
participantes neste estudo, pois estas apresentavam os critérios de inclusão necessários a
fazer parte deste estudo e exemplificam de forma clara as conseqüências do ASI.
Segundo, embora não tenha sido encontrada uma relação entre o diagnóstico atual
de TEPT e as tarefas cognitivas (memória, atenção e flexibilidade cognitiva/funções
executivas), pode-se discutir a relação de aspectos específicos deste transtorno sobre o
maior número de erros na tarefa de atenção concentrada. Conforme citado anteriormente,
neste estudo, houve uma correlação significativa entre o critério B (revivência) e o critério
C (evitação e embotamento afetivo) do TEPT e maior número de erros no Teste d2. O
terceiro ponto a ser destacado se refere à associação entre o CDI e o total de erros no d2,
indicando que um escore maior no CDI contribui para um maior número de erros no Teste
d2. Nesse sentido, sintomas do critério C do TEPT, envolvendo dificuldades relacionadas a
aspectos depressivos, como por exemplo, interesse diminuído em atividades habituais,
sentimentos de estar sozinho ou isolado das figuras afetivas, embotamento afetivo e visão
negativa do futuro e, maior escore no CDI, parecem contribuir para um maior número de
erros. Desta forma, estudos futuros podem investigar melhor as relações entre depressão e
prejuízos funcionais em casos de vítimas de ASI, uma vez que há uma alta comorbidade
entre TEPT e Depressão (Berlim, Perizzolo, & Fleck, 2003; Breslau, Davis, Peterson, &
Schultz, 2000). Aspectos neuropsicológicos da depressão foram apontados por Rozenthal,
Laks e Engelhard (2004), indicando alterações na atenção sustentada, no controle inibitório
e na capacidade de alternância de foco atentivo. Desta forma, estudos neuropsicológicos do
ASI e do TEPT devem investigar a interferência dos sintomas de depressão no
desempenho cognitivo.
Em relação avaliação da memória declarativa e aprendizagem verbal (RAVLT A1-
A5 e RAVLT A7), bem como a memória de trabalho (Dígitos Ordem Inversa), não foram
apontadas diferenças entre os grupos. Este resultado difere da literatura, uma vez que
déficits na memória são tradicionalmente encontrados em vítimas de TEPT (Bremner et al.,
2004; Yehuda et al., 2004). Em relação à velocidade motora (Trail Making Part A) e à
capacidade de flexibilidade mental/funções executivas (Trail Making Part B) mensurados,
os resultados indicaram que não houve diferença significativa entre os grupos. Assim,
novamente este resultado difere daquele encontrado em outros estudos, em que um pior
desempenho no Trail Making Test estava relacionado ao TEPT (Beckham et al., 1998;
48
Koso & Hansen, 2006; Kristensen, 2005). A falta de diferença entre os grupos nestas
tarefas cognitivas pode estar relacionada ao tamanho pequeno e a heterogeneidade da
amostra. Particularmente, no Grupo Caso foi observado uma grande variação no que se
refere à presença de sintomas de TEPT, idade de início e duração do ASI. Além disso, a
falta de diferença significativa entre os grupos na avaliação neuropsicológica também pode
estar relacionada à falta de sensibilidade dos instrumentos.
Considerações Finais
A exposição ao ASI torna-se um fator de risco para o desenvolvimento do TEPT.
Fatores de risco individuais e familiares e as reações imediatas, após o trauma, podem
contribuir para o desenvolvimento de TEPT, aumentando sua prevalência. Todavia,
destaca-se que o ASI está associado a uma variedade de conseqüências emocionais e
comportamentais, não se restringindo ao TEPT (Kendall-Tackett et al., 1993; Tyler, 2002).
Transtornos de Humor, Transtornos de Ansiedade, Transtornos Dissociativos, TDAH,
Transtornos Alimentares e Transtorno de Abuso de Substâncias têm sido encontrados em
vítimas de ASI (Briere & Elliott, 2003; MacMillan et al., 2001). Nesse sentido, a presença
de comorbidade psiquiátrica associada ao TEPT corrobora o Modelo Multifacetado do
Trauma, mais do que uma síndrome específica do ASI (Kendall-Tackett et al.; Paolucci et
al., 2001). Ainda, sugere a necessidade de avaliação psicológica mais extensiva e
especializada nos casos de ASI (Famularo et al., 1996), uma vez que a demora em
diagnosticar corretamente o TEPT pode aumentar o risco de cronificação deste quadro
(Margis, 2003).
Embora não se tenha observado prejuízos nas funções cognitivas avaliadas neste
estudo, um maior presença de erros do tipo omissão e maior oscilação da atenção visual
concentrada foram observadas no grupo de meninas vítimas de ASI. Pesquisas futuras
podem contribuir à investigação de como os processos atencionais encontram-se alterados
e/ou preservados quando associados ao TEPT. A literatura tem apontado a presença de
disfunção do córtex pré-frontal e das associações deste sistema com estruturas subcorticais
nos casos de prejuízos na atenção nos casos de TEPT (Beers & De Bellis, 2002; Koso &
Hansen, 2006; Kristensen, 2005). Estudos sugerem, ainda, que uma avaliação persistente
de estímulos ameaçadores pode justificar a presença dos déficits atencionais (Ehlers &
Clark, 2000; Pine, 2003) e que as funções cognitivas prejudicadas neste transtorno são
dependentes do funcionamento executivo (Kristensen et al., 2006). Apesar da memória ser
a função cognitiva mais amplamente estudada, pesquisas atuais enfatizam a atenção na
49
investigação dos prejuízos neuropsicológicos do TEPT (Koenen et al., 2001; Kristensen).
Nesse sentido, o estudo da atenção pode contribuir para uma maior compreensão de como
esta função encontra-se associada aos demais sistemas cognitivos envolvidos no TEPT.
A literatura tem apontado que eventos traumáticos na infância, ao se caracterizarem
de forma crônica, podem interferir no processo de maturação e organização cerebral,
devido à hiperativação crônica dos sistemas neurais de respostas ao estresse (Bremner,
1999; Glaser, 2000). Nesse sentido, novas pesquisas, com delineamento longitudinal,
podem contribuir para uma maior compreensão dos efeitos a longo prazo do estresse e do
trauma na infância no neurodesenvolvimento. Além disso, devem esclarecer se as
alterações neurobiológicas do TEPT são resultados da exposição ao estresse ou se refletem
vulnerabilidades pré-mórbidas (Nelson & Carver, 1998; Vasterling et al., 2002). Uma
maior integração entre as pesquisas clínicas e os estudos das alterações neurobiológicas do
trauma também se faz necessária (Danckwerts & Leathem, 2003; Pine, 2003). Ainda,
discute-se a necessidade de intervenções psicológicas rápidas e efetivas à fase aguda do
TEPT, bem como do fortalecimento de fatores de proteção (como, por exemplo, o vínculo
afetivo seguro com cuidador não-abusador), que possam mitigar os efeitos adversos do
estresse (Heller, Larrieu, D’Imperio, & Boris, 1999; Spaccarelli & Kim, 1995).
Algumas limitações podem ser apontadas neste estudo. O tamanho pequeno e a
especificidade da amostra (meninas vítimas de ASI e contexto clínico) não possibilitam a
generalização dos resultados. Uma maior manifestação de TEPT é esperada em amostras
clínicas. A alta comorbidade psiquiátrica do TEPT e a necessidade do uso de uma bateria
neuropsicológica completa, em contrapartida ao uso de testes neuropsicológicos isolados,
são limitações dos estudos neuropsicológicos do TEPT (Danckwerts & Leathem, 2003;
Pine, 2003). Da mesma forma, a falta de instrumentos padronizados e validados no nosso
país, para a avaliação da memória e de funções executivas, na infância, limita a avaliação
destas funções na pesquisa e na clínica. Considera-se importante o uso de algum
instrumento de avaliação da memória emocional nas pesquisas futuras sobre as relações
entre ASI e funções cognitivas. Ainda, menciona-se a influência dos estados motivacionais
nos resultados da avaliação neuropsicológica, principalmente, em tarefas de longa duração,
como o Teste d2.
Resumindo, os resultados deste estudo indicam uma alta manifestação de TEPT e
um maior número de erros e maior amplitude de oscilação da atenção visual concentrada
no Grupo Caso. Nesse sentido, o ASI pode constituir-se como um fator de risco tanto para
conseqüências emocionais quanto cognitivas, principalmente quando associado ao TEPT.
Discute-se a necessidade de pesquisas futuras que investiguem os efeitos a longo prazo do
50
estresse e do trauma na infância no neurodesenvolvimento e a manutenção ou redução dos
prejuízos cognitivos do ASI na vida adulta. Além disso, os resultados das pesquisas
clínicas e de neuroimagem sobre a psicobiologia do estresse podem fortalecer uma maior
compreensão de como estes componentes interagem, manifestando-se através dos sintomas
comportamentais e emocionais. Finalmente, pesquisas futuras podem avaliar se as
diferenças no desempenho cognitivo de crianças vítimas de ASI são resultantes do próprio
abuso, do TEPT, dos sintomas de depressão e/ou da junção destas variáveis.
51
CAPÍTULO IV
Abuso sexual infantil: Indicadores de risco e conseqüências
4
Abuso sexual, sintomatologia e indicadores de risco
Child sexual abuse: Risk factors and consequences
4
Este artigo foi submetido à publicação na Revista Interamericana de Psicologia.
52
RESUMO
Este estudo investigou vítimas de abuso sexual infantil (ASI), observando as características
do contexto do abuso e da revelação, as conseqüências no desenvolvimento, a partir da
manifestação de sintomas e de Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT), e a
presença de indicadores de risco nas famílias. Participaram 16 meninas vítimas de ASI,
entre sete e 13 anos, e suas mães e/ou cuidadores responsáveis. Foram realizadas
entrevistas semi-estruturadas e foi aplicada a versão brasileira da Schedule for Affective
Disorders and Schizopfrenia for School Aged-Children (K-SADS). Foi realizada uma
análise de conteúdo das entrevistas, identificando as características do contexto do abuso e
da revelação e presença dos indicadores de risco nas famílias (intergeracionalidade,
histórico de doença mental dos pais e uso de álcool e drogas). O diagnóstico de TEPT foi
observado em 62,5% dos casos e uma variedade de sintomas emocionais e
comportamentais também foi apontada. Foi verificado que a exposição ao ASI está
associada a severas conseqüências no desenvolvimento, necessitando intervenção
psicológica às vítimas e suas famílias.
Palavras-chave: Abuso sexual infantil; indicadores de risco; TEPT
53
ABSTRACT
This study investigated characteristics of the context of child sexual abuse (CSA) and the
context of its disclosure, the consequences for children’s development, and the presence of
risk factor in the family. In this study 16 girls victims of CSA, aged between 7-13 years
old, and their mothers were interviewed. Semi-structured interviews were carried out and
the Brazilian version of Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School
Aged-Children (K-SADS) was used. The presence of risk factors in the family
(intergenerationality, parental mental disease, and parental substance abuse) and a wide
range of emotional and behavior symptoms in the girls, including post-traumatic stress
disorder (PTSD), were observed. CSA is associated to severe consequences on
development, and psychological interventions with victims and their families are
necessary.
Keywords: Child sexual abuse; risk factors; PTSD
54
Introdução
Conseqüências emocionais, comportamentais, sociais e cognitivas associadas ao
abuso sexual infantil (ASI) têm sido apontadas na literatura (Cicchetti & Toth, 2005;
Kendall-Tackett, Williams, & Finkellor, 1993; Paolucci, Genuis, & Violato, 2001).
Conforme a Organização Mundial da Saúde (WHO, 2004), o ASI é definido como o
envolvimento de uma criança ou adolescente em atividade sexual inapropriada com um
adulto, sendo que a atividade sexual é destinada à gratificação sexual desta outra pessoa.
Pode variar desde atos em que não exista contato sexual (voyeurismo, exibicionismo), até
diferentes atos com contato sexual sem penetração (toques, carícias, masturbação) ou com
penetração (vaginal, anal e oral). Estas práticas eróticas e sexuais são impostas à criança ou
ao adolescente pela força física, ameaças ou indução de sua vontade (Araújo, 2002; De
Antoni & Koller, 2000; Habigzang, Koller, Azevedo, & Machado, 2005).
No Brasil, o relatório do sistema nacional de combate à exploração sexual infanto-
juvenil (ABRAPIA, 2003) refere que, no período de janeiro de 2000 a janeiro de 2003,
foram realizadas 1547 denúncias de abuso sexual. Do total de denúncias realizadas, 54%
representavam casos de abusos intrafamiliares, sendo que em 42% dos casos o pai era o
principal suspeito. Em relação ao perfil das vítimas, a maioria das denúncias envolveu o
sexo feminino (76%) na faixa etária entre os 12 e 18 anos (47%). No estado do Rio Grande
do Sul (RS, Brasil), um estudo realizado junto à Secretaria da Justiça e da Segurança
(Pfeiffer & Salvagni, 2006) indicou um total de 1.400 casos de crianças vítimas de
violência, no ano de 2002, sendo que em 872 casos se referiam ao ASI (62%). Este estudo,
ainda, apontou que, no ano de 2003, foram denunciados 1.763 casos de crianças vítimas de
violência, envolvendo 1.166 casos de ASI (66,14%). Em outro estudo, sobre características
de 71 expedientes judiciais, de Porto Alegre (RS), Habigzang et al. (2005) apontaram que
em 80,9% casos as vítimas eram meninas e 19,1% meninos. Em 83% dos casos o
perpetrador era um adulto familiar à criança, sendo o pai biológico (57,4%) e o padrasto
(37,2%) descritos como as figuras abusivas. De um modo geral, estes dados suportam a
evidência de que o ASI: (a) seja considerado um sério problema de saúde pública; (b)
ocorre predominantemente no contexto familiar da vítima, caracterizando uma situação
incestuosa; (c) ocorre mais em meninas, como vítimas; e (d) explicita um segredo familiar,
sendo em muitos casos perpetuado ao longo de anos ou de gerações, devido à dificuldade
da criança e da família em romper o ciclo de violência.
Outro ponto a ser destacado nos casos de ASI refere-se à falta de materialidade do
fato, uma vez que na maioria destes casos não são observadas marcas físicas (Araújo,
2002; Pfeiffer & Salvagni, 2006). Nesse sentido, a avaliação das alterações emocionais e
55
comportamentais torna-se um elemento importante à identificação dos casos. Estudos
apontam a presença de uma diversidade de sintomas clínicos associados ao ASI, incluindo
conseqüências emocionais, comportamentais, cognitivas e sociais (Briere & Elliott, 2003;
MacMillan et al., 2001; Tyler, 2002). Comportamento sexual inapropriado, baixa auto-
estima, sentimentos de desamparo, ódio e medo, relações interpessoais disruptivas,
tendências suicidas, isolamento, fugas de casa, dificuldade de confiar no outro e
estabelecer relações interpessoais têm sido descritos como as principais conseqüências
(Amazarray & Koller, 1998; Kendall-Tackett et al., 1993; Tyler). Entre as psicopatologias
mais associadas ao ASI está o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) (Ackerman,
Newton, McPherson, Jones, & Dykman, 1998; Paolucci et al., 2001). O diagnóstico de
TEPT é realizado após a pessoa vivenciar, testemunhar ou ter sido confrontada com um ou
mais eventos traumáticos (critério A1) e reagir com intenso medo, pavor ou
comportamento de esquiva (critério A2). É caracterizado pela presença de três categorias
de sintomas: (a) re-experiência intrusiva (critério B); (b) evitação e entorpecimento
(critério C); e (c) excitabilidade fisiológica aumentada (critério D) (DSM-IV-TR, APA,
2002). Os sintomas devem estar presentes por um período superior a um mês (critério E),
após a exposição ao evento traumático, estar interferindo em diferentes áreas do
desenvolvimento infantil e provocar prejuízos no funcionamento cognitivo, emocional,
social e acadêmico das crianças (critério F).
A prevalência do TEPT pode variar entre 20% a 70% dos casos de crianças vítimas
de ASI (Nurcombe, 2000), sendo que seu diagnóstico foi encontrado em 36,3% dos casos
no estudo de Ruggiero, McLeer e Dixon (2000). Estes dados se mostram relevantes quando
comparados à prevalência da população geral, que varia entre 6% para os homens e 14%
para as mulheres (Breslau, 2002). Destacam-se ainda elevadas taxas de comorbidade entre
as vítimas com TEPT, em torno de 80% dos casos (Margis, 2003). Crianças vítimas de ASI
com TEPT podem apresentar ainda alta freqüência de outros Transtornos de Ansiedade,
Transtornos de Humor, ideação suicida, Transtorno Psicótico Breve e TDAH (Famularo,
Fenton, Kinscherff, & Augustyn, 1996). Todavia, tipo de abuso, duração, idade de início,
vínculo com o abusador, presença de ameaça e coação e a exposição a múltiplos eventos
estressores podem funcionar como variáveis mediadoras do impacto do abuso ao
ajustamento psicológico da criança (Heller, Larrieu, D’Imperio, & Boris, 1999; Nurcombe,
2000). Além disso, pesquisas recentes apontam o contexto da revelação do abuso como um
importante fator para os efeitos psicológicos do ASI (Elliott & Carnes, 2001; Jonzon &
Lindblad, 2004). Particularmente, crianças que recebem suporte materno após a revelação
do ASI tendem a apresentar um ajustamento psicológico mais adaptativo do que as
56
crianças sem suporte (DiLillo & Damashek, 2003; Pintello & Zuravin, 2001). Desta forma,
o ASI pode ser considerado um evento traumático e um fator de risco para o
desenvolvimento infantil.
A literatura tem apontado a presença de fatores de risco associada à ocorrência de
ASI (Nurcombe, 2000; Putnam, 2003). Prematuridade ao nascimento, baixo nível
educacional dos pais, número maior de filhos, pais separados, intergeracionalidade da
violência, práticas disciplinares coercitivas, famílias “isoladas”, com uma pobre rede de
apoio social, e a presença de alcoolismo e abuso de outras drogas têm sido considerados
como fatores de risco (Flores & Caminha, 1994; Koller & De Antoni, 2004). Habigzang et
al. (2005) indicam como principais fatores de risco para a família incestuosa a presença de
padrastro, abuso de álcool ou drogas, desemprego, mãe passiva ou ausente, pais
desocupados e cuidando dos filhos por longos períodos de tempo, dificuldades
econômicas, violência doméstica e violência física conjugal.
Considerando tais aspectos, este estudo investigou as características do contexto do
abuso e do contexto da revelação de casos de meninas vítimas de ASI, assim como a
presença de sintomas emocionais e comportamentais, TEPT e comorbidades psiquiátricas
nestas meninas. Além disso, foram investigados indicadores de risco à ocorrência do ASI
presentes nas famílias das participantes.
Método
Participantes
Participaram deste estudo exploratório 16 meninas vítimas de abuso sexual intra
e/ou extrafamiliar, com idades de sete anos e oito meses a 13 anos e seis meses (M = 9,68;
DP = 1,58). As participantes tinham uma escolaridade média de terceira série do Ensino
Fundamental, estudavam em escolas públicas e residiam em Porto Alegre (62,5%) ou
municípios da região metropolitana (37,5%), do estado do Rio Grande do Sul, Brasil. As
participantes se encontravam em atendimento em três serviços públicos especializados a
situações de maus-tratos infantis: um serviço interdisciplinar de triagem inicial e de
notificação dos casos de abuso sexual; um serviço de atendimento psicológico às vítimas
de violência (ambos pertencentes a um hospital público); e um centro de pesquisa e de
atendimento psicológico para casos de abuso sexual num município da região
metropolitana de Porto Alegre (RS, Brasil).
Foram utilizados como critérios de inclusão: ser vítima de abuso sexual intra ou
extrafamiliar; o abuso ter ocorrido há mais de um mês; estar no máximo na segunda sessão
57
de avaliação psicológica e/ou atendimento psicoterápico; e contar com a presença de um
familiar não-abusador ou cuidador legal, responsável pela participante, que participasse da
pesquisa. A coleta de dados foi realizada, em todos os casos, num período entre um mês e
quatro meses após a revelação do ASI. Nenhuma participante estava fazendo uso de
medicação psicotrópica no período da coleta de dados.
Instrumentos e Procedimentos de Coleta de Dados
Avaliação do ASI
Para este estudo foi adotada a definição de ASI proposta pela OMS (2004), que
considera o abuso de forma ampla, incluindo contatos sexuais com e sem penetração. A
entrevista de avaliação do abuso sexual com a criança foi realizada pela equipe técnica dos
locais, por psicólogos e assistentes sociais, mediante denúncia policial e/ou no Conselho
Tutelar. Após esta avaliação, a equipe e a pesquisadora realizavam discussão dos casos em
que o ASI era confirmado, observando se os mesmos se enquadravam nos critérios de
composição da amostra.
Foi realizada uma entrevista semi-estruturada com a mãe e/ou cuidador
responsável, de forma individual. Nesse sentido, indicadores sociodemográficos das
participantes (idade, escolaridade, cidade de origem) e questões referentes à saúde mental
(transtornos psiquiátricos e neurológicos, uso de medicações) foram abordados.
Características do ASI (idade do primeiro episódio, tempo de exposição, presença de
ameaça, proximidade afetiva com o abusador e encaminhamentos legais sobre o caso) e do
contexto da revelação (para quem a criança revelou pela primeira vez o abuso, reação da
família e presença de suporte familiar após a revelação) foram avaliadas. Ainda foi
investigada a presença de indicadores de risco à ocorrência do ASI (intergeracionalidade
do ASI, violência doméstica, abuso de substâncias pelos pais, transtornos psiquiátricos na
família e separação dos pais) (Anexo A).
Avaliação clínica
Uma lista de sintomas foi elaborada, baseada nos sintomas revisados por Flores e
Caminha (1994). Para cada sintoma, foi solicitada a mãe e/ou cuidador responsável
responder afirmativa ou negativamente em relação a sua ocorrência (no segundo encontro).
A lista de sintomas é parte integrante do Questionário de Saúde (item 4, Anexo A).
58
Para avaliar o diagnóstico de TEPT foi aplicada a versão brasileira da Schedule for
Affective Disorders and Schizophrenia for School Aged-Children, Kiddie – Sads (K-
SADS-PL; Brasil, 2003; Kaufman et al., 1997), que consiste em uma entrevista clínica
diagnóstica, baseada nos critérios do DSM-IV, para verificar e registrar episódios
psicopatológicos, passados ou correntes em crianças e adolescentes. A versão brasileira da
Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia Epidemiological version for School-
Age (K-SADS-E; Mercadante et al., 1995), baseada no DSM-III, foi utilizada para a
avaliação das comorbidades psiquiátricas. A aplicação destes instrumentos foi realizada
com a mãe e/ou cuidador responsável. Com as meninas foram aplicados apenas os critérios
de TEPT, propostos pelo K-SADS-PL, em uma entrevista individual. Ainda, a “Entrevista
Exclusiva com os Pais” (Anexo B), parte integrante da K-SADS-E, foi aplicada como
instrumento de avaliação do desenvolvimento inicial da criança.
Questões Éticas
Este estudo foi submetido e aprovado junto aos Comitês de Ética do Hospital
Materno Infantil Presidente Vargas (HMIPV) e da Universidade Federal do Rio Grande do
Sul (UFRGS). Foi solicitada a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Anexo D), obtido junto aos pais e/ou responsáveis legais pelas meninas, atendendo à
Resolução nº 016/2000 do Conselho Federal de Psicologia e a Resolução nº 196 do
Conselho Nacional de Saúde. Não foi realizada nenhuma entrevista a fim de abordar as
características do ASI, diretamente com a criança, buscando evitar dano psicológico diante
de um novo relato da menina sobre esta experiência e/ou de revitimilizá-la.
Critérios de Análise dos Dados
Os dados foram analisados qualitativa e quantitativamente. A análise de conteúdo
(Bardin, 1977) das entrevistas semi-estruturadas permitiu a descrição do contexto do abuso
e do contexto da revelação, além de verificar a presença de indicadores de risco nas
famílias. A presença de sintomas e o diagnóstico de TEPT foram avaliados a partir da
entrevista clínica e do K-SADS, além da lista de sintomas (Flores & Caminha, 1994). No
K-SADS, para avaliação do TEPT, foram considerados dois critérios: (1) a presença de
diagnóstico atual do transtorno, sendo que se optou em estabelecer a data do último abuso
sexual sofrido como ponto de corte; e (2) presença de TEPT no momento passado, que se
refere à etapa anterior ao abuso. Para as comorbidades psiquiátricas também foi avaliado o
tempo presente e passado através dos critérios diagnósticos (K-SADS-E). Os dados
59
quantitativos foram analisados através do programa SPSS for Windows (versão 13.0),
através de procedimentos descritivos e cálculo de freqüência para as variáveis de interesse.
Resultados
Foram construídas quatro categorias descritivas, a partir dos dados apontados na
entrevista semi-estruturada, na lista de sintomas e na entrevista clínica (K-SADS):
Contexto do Abuso, Contexto da Revelação, Sintomatologia e TEPT e Indicadores de
Risco para os casos de meninas vítimas de ASI. Os resultados serão apresentados de
acordo com estas categorias.
Contexto do Abuso
Esta categoria envolve as características da situação abusiva, descrevendo o
contexto onde esta ocorreu, os abusadores, o tipo, a idade de início, a duração e a presença
de ameaças. Em 87,5% dos casos, o ASI foi perpetrado por alguma pessoa afetivamente
próxima às meninas, sendo que os principais abusadores identificados foram: padrastro
(25%), tio (25%), avô (18,8%), pai (12,5%) e primo (6,3%). Em um caso, a menina foi
violentada por um tio paterno e por um vizinho. Dos 16 casos, apenas um se refere a abuso
extrafamiliar (um vizinho).
A idade de início do ASI variou entre três anos e 13 anos (M = 7,16 anos; DP =
2,35 anos) e o tempo de duração variou entre episódio único e quatro anos (M = 1,13 anos;
DP = 1,14 anos). O tipo de ASI identificado nos casos estudados variou de toques e
carícias (43,8%) à penetração vaginal, anal e oral (56,3%). Ressalta-se que em muitos
casos houve uma sobreposição destas práticas sexuais, e um agravamento do tipo de abuso
ao longo do tempo, isto é, inicialmente com toques e carícias até o abuso com intercurso
completo.
Foi observada a presença de ameaças em 50% dos casos e do uso de recompensas
por parte do abusador (dinheiro, presentes, balas, retirar filme na locadora) em 25% dos
casos. De um modo geral, ameaças de morte (à menina, à mãe ou a outro familiar),
desqualificação do relato da menina (“se tu contar ninguém vai acreditar em ti”) e a
presença de um contexto de terror (amordaçar a boca da menina para ela não gritar, deixar
uma arma próxima à cama, enquanto abusava da menina, ou ainda “eles vão tirar você da
tua mãe e levar para um abrigo”) caracterizavam os episódios de abuso, fazendo com que
o segredo se mantivesse ao longo do tempo.
60
Contexto da revelação
Esta categoria aponta características presentes no momento da revelação do ASI,
enfocando as estratégias utilizadas pelas meninas, a primeira pessoa a tomar conhecimento
do fato e a reação da família (principalmente da mãe). Diferentes maneiras foram
encontradas pelas meninas para revelarem as situações abusivas, tais como relato oral ou
escrito, bem como comportamento de fuga da casa. De um modo geral, as meninas
revelaram o abuso a uma figura afetiva, na maioria das vezes a própria mãe e avós. Em
56% dos casos, a mãe foi a primeira pessoa a tomar conhecimento do abuso. Diante deste
fato, foram constatados dois tipos de comportamento: (a) em 62,5% dos casos (n=10) as
mães acreditaram no relato de suas filhas e promoveram ações protetivas, bem como
realizaram denúncia em algum órgão institucional competente (delegacia, conselho tutelar
e hospital); e (b) 37,5% dos casos (n=6) apresentaram sentimentos de ambivalência e de
descrédito frente ao relato das filhas, não providenciaram suporte de proteção e/ou
buscaram preservar o vínculo afetivo com o suposto abusador. Nestes seis casos, as
meninas foram encaminhadas à rede de proteção por outros familiares, em geral, pela avó e
ou pelos tios que acreditaram em seus relatos.
Sintomatologia e TEPT
Esta categoria diz respeito à sintomatologia observada no comportamento das
meninas deste estudo. Além disso, refere-se ao diagnóstico de TEPT e demais
comorbidades de transtornos psicológicos, avaliados pela entrevista clínica K-SADS-PL.
Entre os principais sintomas observados estão: (a) dificuldade de concentração (68,8%);
(b) medos (62,5%); (c) choro freqüente (56,3%); (d) pesadelos (43,8%); (e)
comportamento sexualizado (43,8%); e (f) enurese (43,8%).
O diagnóstico atual de TEPT foi observado em 10 dos 16 casos investigados
(62,5%). A presença de sintomas de TEPT foi encontrada em todas as participantes, apesar
de que em seis casos não preencheram os critérios diagnósticos do DSM-IV. Todavia, estas
participantes apresentaram elevados sintomas, o que poderia ser descrito como TEPT
parcial. Em apenas um caso foi observada a presença de TEPT no momento passado da
história de vida da menina, provavelmente relacionada à violência física sofrida e ao
testemunho de violência doméstica.
A análise da freqüência dos sintomas de TEPT atual, conforme as três categorias do
transtorno do DSM-IV (revivência, evitação e hiperexcitabilidade fisiológica), apontou que
a excitabilidade fisiológica aumentada (Critério D), particularmente sintomas de insônia,
irritabilidade, dificuldade de concentração e hipervigilância, foi mais prevalente neste
61
grupo de meninas (M = 3,50; DP =1,83). A média do critério de revivência (Critério B) foi
de 2,5 sintomas (DP = 1,00) e do critério de evitação e entorpecimento (Critério C) foi de
2,7 sintomas (DP = 1,10).
Ainda, foi identificada a presença das seguintes comorbidades psiquiátricas ao
TEPT, no momento atual da vida das participantes: Transtorno de Ansiedade de Separação
(n=4), Transtorno de Ansiedade Generalizada (n=5), Depressão Maior (n=4), Distimia
(n=3), Fobia Social (n=2) e TDAH (n=1). Dois casos apresentavam Transtorno de
Ansiedade de Separação no momento passado.
Indicadores de Risco na Família
Esta categoria envolve a presença de indicadores de risco na família associada à
ocorrência do ASI. Em quatro casos foi observada a intergeracionalidade do ASI, pois as
mães destas meninas também tinham história de abuso sexual na infância. Em todos os
casos, os abusadores das filhas eram os mesmos das mães, e eram pessoas da família.
Particularmente, num caso a idade de início do abuso (da mãe e de suas duas filhas) foi aos
sete anos de idade e a forma como estes ocorreram foram muito semelhantes. O abuso
sexual foi perpetrado pelo mesmo abusador nestas duas gerações de vítimas. A história de
vida destas mães ainda foi caracterizada pela presença de outras formas de violência,
incluindo abuso físico e abandono (n=10), indicando a intergeracionalidade da violência e
a presença de uma dinâmica violenta nas famílias com histórias de ASI. Ainda observou-se
a presença de conflitos conjugais (n=5), entre os pais e/ou mãe e companheiro, destas
meninas, principalmente devido as constantes agressões físicas e verbais. Pais com algum
transtorno psiquiátrico (n=9), principalmente Transtornos de Humor, de Ansiedade e
Psicose, bem como o uso de álcool e drogas (n=5). A trajetória de vida das meninas foi
caracterizada por rupturas de vínculos afetivos, seja pelo rompimento do contato
emocional com a figura de cuidado (n=3), pela separação dos pais (n=5) ou pela morte de
um dos pais (n= 4). Também foi observado que as meninas foram expostas a outros tipos
de maus-tratos, incluindo abuso físico, psicológico, negligência e abandono (n=11).
Discussão
Este estudo apontou as características do contexto e da revelação de casos de
meninas vítimas de ASI, bem como sintomas emocionais e comportamentais associados a
sua ocorrência. Além disso, investigou a presença de indicadores de risco na família que
podem aumentar a vulnerabilidade da criança ao ASI.
62
Em relação ao contexto do abuso, observou-se que a maioria dos casos de ASI
ocorreu dentro da própria família (87,5%), o que pode indicar que este é o principal
contexto de ocorrência de ASI, corroborando os resultados de outros estudos (Habigzang et
al., 2005). A exposição ao ASI intrafamiliar pode ser ainda mais prejudicial à criança
vitimada, pois envolve quebra de confiança com as figuras parentais e/ou de cuidado, que,
a princípio, deveriam promover segurança, conforto e bem-estar psicológico (De Antoni &
Koller, 2002).
Foram também observadas a presença de ameaças e a pouca idade das vítimas, nos
episódios de ASI avaliados. De acordo com Araújo (2002), estes fatores tornam mais
difícil para a criança conseguir revelar a situação abusiva, pelo medo de ser desacreditada,
punida e/ou afastada de casa. Para Kellogg e Menard (2003), medo do abusador, medo de
provocar confusão, de não acreditarem em seu relato, medo dos efeitos na família e no que
pode acontecer ao abusador são as razões mais freqüentes para que as crianças não revelem
o abuso. A idade precoce de início do abuso, observada nos casos estudados, pode ter
contribuído para uma maior duração do ASI (de até quatro anos). Crianças menores podem
ter mais dificuldade em compreender a situação abusiva em que são introduzidas pelo
adulto perpetrador, devido à imaturidade emocional da criança e à presença de atos menos
severos e intrusivos (Pfeiffer & Salvagni, 2006). Os abusos mais severos, em geral,
ocorrem quando o abusador já conseguiu envolver a criança dentro de seu jogo de sedução
e coação (Araújo; Habigzang et al., 2005).
Os achados deste estudo indicam que a maioria das mães acreditou no relato de
suas filhas. Tal resultado corrobora a preposição de que as mães não-abusivas
frequentemente acreditam no relato das crianças frente à revelação do ASI (Elliott &
Carnes, 2001; Jonzon & Lindblad, 2004). Ressaltando este ponto, Pintello e Zuravin
(2001) argumentam que dois componentes são importantes para o suporte materno, após a
revelação do ASI: (a) acreditar no relato da criança; e (b) providenciar ações de proteção.
Estes componentes, apesar de serem complementares, são independentes. Além disso, a
presença de uma história de vida marcada por um padrão de abandono e negligência, na
família de origem da mãe; a falta de suporte familiar após a revelação, o abuso de
substâncias pela mãe e a dependência financeira dos companheiros abusadores são
considerados preditores para a falta de suporte materno nas situações de ASI (Elliott &
Carnes; Leifer, Kilbane, & Grossman, 2001). Ainda o suporte materno pode ser um
importante fator de proteção no bem estar psicológico das crianças vítimas de ASI (DiLillo
& Damashek, 2003; Pintello & Zuravin, 2001).
63
Uma variedade de sintomas clínicos, incluindo medo, choro, comportamento
sexualizado e enurese, foi observada nos casos investigados. Estudos anteriores dos efeitos
do ASI no desenvolvimento infantil destacaram a presença destes sintomas como as
principais alterações emocionais e comportamentais de crianças abusadas sexualmente
(Kendall-Tackett et al., 1993; Tyler, 2002). Estes dados podem fornecer elementos
importantes à avaliação de casos e/ou suspeitas de abuso, indicando que a presença deste
quadro sintomatológico pode ser um forte indicativo de ASI. Todavia, a heterogeneidade
dos sintomas e as psicopatologias em crianças vítimas de abuso sexual impedem uma visão
simplista do tipo causa-efeito (Putnam, 2003). A literatura sobre as conseqüências do ASI
direciona seus principais achados ao Modelo Multifacetado do Trauma (Kendall-Tackett et
al.), indicando que a variedade de resultados negativos ao desenvolvimento seria mais
apropriada do que uma síndrome específica do ASI (Paolucci et al., 2001; Tyler).
Particularmente, uma alta manifestação de TEPT foi encontrada nos casos
investigados (62,5%), com um predomínio maior dos sintomas do critério D. Este
resultado suporta a evidência de que o TEPT pode ser descrito como a psicopatologia mais
freqüentemente associada aos casos de ASI (Ackerman et al., 1998; Kendall-Tackett et al.,
1993; Ruggiero et al., 2000). Pode-se então sugerir que os sintomas do critério D são um
componente central do TEPT, uma vez que estes podem estar associados à avaliação
cognitiva constante de perigo, fazendo com que a vítima mantenha-se em alerta aos
estímulos do ambiente. Apesar disso, não está claro se maior excitabilidade fisiológica é
uma evidência de TEPT ou se faz parte de outros quadros psicopatológicos (Kendall-
Tackett et al.). Desta forma, estudos indicam a necessidade de uma maior discussão sobre a
sobreposição de sintomas de TEPT, como, por exemplo, do critério D em outros
transtornos, o que poderia prejudicar a validade descritiva do quadro (Breslau, 2002;
Câmara Filho & Sougey, 2001).
Alta comorbidade do TEPT foi encontrada nos casos investigados, sendo que outros
Transtornos de Ansiedade, Transtornos de Humor e TDAH também foram observados
(Ackerman et al., 1998; Famularo et al., 1996). Estudos ainda indicam uma prevalência
maior de transtornos internalizantes (Ansiedade e Depressão) em meninas e mulheres
vítimas de ASI (Briere & Elliott, 2003; MacMillan et al., 2001), o que poderia estar
associado à atribuição interna de culpa e vergonha (Banyard, Williams, & Siegel, 2004).
Nesse sentido, pode-se compreender que o TEPT é um fator de risco para diferentes
psicopatologias, e a presença de comorbidades pode cronificar um resultado negativo ao
desenvolvimento.
64
Indicadores de risco na família, incluindo intergeracionalidade do ASI, conflitos
conjugais, doença mental em um dos pais e uso de álcool e drogas, foram apontados neste
estudo. Famílias incestuosas frequentemente são caracterizadas pela presença de pobre
estilo parental, história de doença mental, abuso de substâncias, intergeracionalidade e
multidirecionalidade da violência doméstica (Dixon, Hamilton-Giachritsis, & Browne,
2005; Hanson et al., 2006; Koller & De Antoni, 2004). Estudo de revisão sobre os
indicadores de risco apontou, entre outros aspectos, que (a) a reprodução das experiências
de violência na infância; e (b) a presença de conflitos familiares e uso de álcool como
importantes variáveis explicativas para a ocorrência de maus-tratos infantis (Gomes,
Deslandes, Veiga, Bhering, & Santos, 2002).
Ressalta-se a importância de analisar os fatores de risco intrafamiliares dentro de
uma perspectiva mais compreensiva, a qual inclua os demais contextos de
desenvolvimento humano, nos casos de trauma na infância (Zavaschi et al., 2006). A
interação de fatores de risco e de proteção pode contribuir para uma maior vulnerabilidade
individual, familiar e social ou para um processo de resiliência
5
, mesmo diante de um
contexto de adversidades (Koller & De Antoni, 2004). Nesse sentido, a falta de fatores de
proteção poderia ser mais importante para a ocorrência de ASI, em famílias violentas, do
que a presença de fatores de risco (Hanson et al., 2006).
A quebra de vínculos afetivos na infância, observada nos casos investigados, pode
ter contribuído para a ocorrência do ASI. Em decorrência destas rupturas, as meninas
foram expostas a um risco maior para a ocorrência do ASI, seja pela entrada de um novo
companheiro da mãe (com comportamento violento) no ambiente familiar, por ficarem
mais horas sob os cuidados do pai ou ainda por serem cuidadas por outros familiares e/ou
por uma família substituta, que não as protegeram. De acordo com Cicchetti e Toth (2005),
crianças vítimas de ASI podem apresentar dificuldade na regulação do afeto e no
estabelecimento de relações de apego seguro. Nesse sentido, estas crianças tendem a
desenvolver apego ansioso e evitativo, devido à interação afetiva ambivalente estabelecida
com seus cuidadores (Alexander et al., 1998). Este modelo interno de funcionamento pode
estar presente nas relações interpessoais estabelecidas na adolescência e na vida adulta, o
que pode contribuir para a revitimização ou ainda para a intergeracionalidade do ciclo de
violência intrafamiliar (Banyard et al., 2004; DiLillo & Damashek, 2003). Em
5
Uma definição atual caracteriza a resiliência como um processo dinâmico que abrange adaptação positiva
dentro de um contexto de significativa adversidade (Luthar, Cicchetti, & Becker, 2000). Os processos de
resiliência devem ser contextualizados a partir da interação entre os fatores de risco e proteção (Pesce, Assis,
Santos, & Oliveira, 2004).
65
contrapartida, a presença de apego seguro pode ser caracterizada como um fator de
proteção, fortalecendo uma adaptação mais positiva (Heller et al., 1999).
Considerações Finais
Os resultados deste estudo indicam que o ASI é um fator de risco para uma
variedade de conseqüências emocionais e comportamentais. Dificuldade de concentração,
medos, choro freqüente, pesadelos, comportamento sexualizado e enurese podem ser
considerados sintomas de ASI e, nesse sentido, ser investigados na perícia psíquica destes
casos. Uma alta manifestação de TEPT foi encontrada nesta amostra, suportando a
evidência de que este é o transtorno mental mais comumente encontrado em vítimas de
ASI. Ressalta-se, contudo, que algumas crianças não desenvolvem psicopatologias. Na
mediação do impacto do ASI, variáveis da criança, do contexto familiar e social podem se
constituir como fatores de proteção e, desta forma, podem mitigar os efeitos negativos da
violência, possibilitando uma adaptação mais positiva.
Algumas limitações metodológicas podem ser destacadas no presente estudo. O
número pequeno de participantes, a escolha da amostra por conveniência e a característica
de ser um estudo transversal não possibilitam uma maior generalização dos resultados.
Nesse sentido, novos estudos com um número maior de participantes, com amostra
randomizada e acompanhamento longitudinal podem fornecer conhecimento específico da
evolução e/ou remissão dos sintomas. Destaca-se ainda que os sintomas observados nestas
meninas foram avaliados através de informações da mãe e/ou cuidador responsável. Pine e
Cohen (2002) ressaltam que uma maior valorização dos sintomas e conseqüências pode ser
observada pelos pais devido a seu próprio sofrimento psíquico diante da revelação do
abuso sexual sofrido pelas suas filhas e, portanto, as respostas dadas por estes podem estar
enviesadas. Finalmente, pesquisas com meninos vítimas de ASI também podem contribuir
para uma maior discussão sobre a variável gênero nestes casos, uma vez que diferenças e
similaridades têm sido citadas na literatura sobre as características do abuso e de suas
conseqüências (Banyard et al., 2004).
Os indicadores de risco à ocorrência do ASI, aqui identificados, devem ser
compreendidos dentro de uma perspectiva dinâmica e complexa, sem uma visão
reducionista. No entanto, a identificação destes indicadores pode direcionar trabalhos de
intervenção junto a esta população. Nesse sentido, destaca-se que o foco do atendimento
psicológico a crianças vítimas de ASI não deve ser apenas a criança, mas também sua
família. Sugere-se, ainda, o fortalecimento de fatores de proteção, tais como, os vínculos
66
afetivos com um cuidador não abusador e a ampliação da rede de apoio social destas
famílias, que possam atuar como mediadores do impacto da situação de abuso vivenciada.
67
CAPÍTULO V
CONCLUSÕES
Este trabalho investigou as relações entre fatores cognitivos e emocionais, TEPT e
a exposição ao ASI. Buscou, ainda, avaliar a presença de TEPT e de indicadores de risco
nas famílias destas participantes. Os dados sociodemográficos deste estudo apontaram uma
predominância do ASI intrafamiliar, corroborando estudos que indicam que, na maioria
dos casos, os abusos ocorrem dentro da própria família da vítima, por pessoas afetivamente
próximas, que exercem alguma forma de poder e de cuidado (De Antoni & Koller, 2002;
Pfeiffer & Salvagni, 2006). Nos casos estudados, todos os abusadores foram homens, entre
eles o padrastro, o pai, o tio, o avô ou o primo da criança.
A presença de indicadores de risco na família à ocorrência de ASI foi avaliada nesta
pesquisa. Observou-se uma alta incidência da intergeracionalidade da violência, de
conflitos conjugais, de doença mental e do uso de álcool e drogas em um dos pais, bem
como quebra de vínculos afetivos na infância precoce nos casos investigados. Estes fatores
têm sido associados a um aumento da vulnerabilidade familiar à ocorrência do ASI (Dixon
et al., 2005; Koller & De Antoni, 2004), embora não exerçam um papel de causa-efeito
direto. Contudo, a sobreposição de fatores de risco e a falta de fatores de proteção, em
famílias violentas, pode ser um indicativo importante para a ocorrência de ASI (Hanson et
al., 2006; Pears & Capaldi, 2001). A presença desses indicadores de risco exemplifica a
complexidade deste fenômeno e reforça a necessidade dos profissionais que atuam com
esta população terem uma visão ampla, incluindo uma perspectiva interacionista dos
contextos de desenvolvimento humano. A criança vítima e sua família encontram-se
inseridos num contexto maior de desenvolvimento, onde a presença de fatores de risco e de
proteção pode aumentar ou diminuir a vulnerabilidade familiar para um desfecho violento
ou de proteção. O fortalecimento de fatores de proteção às famílias com estes indicadores
de risco pode minimizar a ocorrência de ASI e seus efeitos.
Uma variedade de conseqüências emocionais e comportamentais em casos de
meninas vítimas de ASI foi encontrada neste estudo. Dificuldade de concentração, medos,
choro, pesadelos, comportamento sexualizado e enurese foram sintomas observados nos
casos investigados. Além disso, uma alta manifestação de TEPT e comorbidade
psiquiátrica (Transtornos de Ansiedade e Depressão) também foi encontrada nesta
pesquisa. Estes resultados reforçam a evidência de múltiplas conseqüências emocionais e
comportamentais associadas ao ASI (Amazarray & Koller, 1998; Nurcombe, 2000; Tyler,
68
2002), apoiando o Modelo Multifacetado do Trauma (Kendall-Tackett et al., 1993) e
sugerindo que não há uma síndrome específica do ASI, mas sim uma heterogeneidade de
sintomas.
Em relação ao TEPT, os resultados dos dois estudos empíricos apontaram que
66,6% (capítulo III) e 62,5% (capítulo IV) das meninas vítimas de ASI apresentavam o
diagnóstico de TEPT. Este dado é superior ao de outro estudo (Ruggiero et al., 2000), com
crianças vítimas de abuso sexual (36,3%), porém dentro do intervalo de 20% a 70%
sugerido por Nurcombe (2000). Este resultado suporta a evidência de que o TEPT é a
psicopatologia mais freqüentemente associada ao ASI (Ackerman et al., 1998; Kendall-
Tackett et al., 1993; Paolucci et al., 2001), embora não esteja presente em todos os casos.
Ressalta-se, porém, que alta manifestação deste transtorno é esperada em amostras clínicas
(Horner & Hamner, 2002) e em pesquisas que utilizam entrevistas clínicas estruturadas,
através do modelo diagnóstico do DSM-IV, com pais e crianças traumatizadas (Pine, 2003;
Scheeringa, Wright, Hunt, & Zeanah, 2006). Destaca-se que a amostra deste estudo foi
composta por meninas vítimas de ASI que se encontravam em atendimento junto a
serviços hospitalares, constituindo-se, portanto, em uma amostra clínica.
Também foi observado um predomínio dos sintomas do Critério D do TEPT,
referente aos sintomas de excitabilidade fisiológica aumentada (dificuldade de
concentração, hipervigilância, resposta exagerada de sobressalto e resposta autônoma a
lembranças traumáticas), nas participantes. Este dado é semelhante ao estudo de
Habigzang (2006), que ao avaliar a presença de TEPT em meninas vítimas de ASI
observou uma alta freqüência dos sintomas do Critério D. Desta forma, sugere-se uma
maior atenção aos sintomas de excitabilidade fisiológica aumentada no diagnóstico do
TEPT em crianças vítimas de ASI. Se, por um lado, os sintomas do critério D parecem se
manter constantes ao longo da infância e adolescência, aumentando a validade do
diagnóstico do TEPT (Scheeringa et al., 2006), por outro lado, a sobreposição dos sintomas
de TEPT (entre eles do Critério D) em outros transtornos mentais deve ser avaliada
cuidadosamente, para evitar dificuldades no estabelecimento do diagnóstico (Breslau,
2002; Câmara Filho & Sougey, 2001).
No que se refere às conseqüências cognitivas, apesar de não ter sido encontrado
nenhum prejuízo nas funções cognitivas avaliadas, foi observado um maior número de
erros e maior amplitude de oscilação da atenção visual concentrada em meninas vítimas de
ASI. Além disso, embora não tenha sido encontrada uma associação entre o diagnóstico de
TEPT atual e o desempenho nas tarefas cognitivas, foi encontrada correlação significativa
entre os sintomas do Critério B (revivência) e os sintomas do Critério C (evitação) do
69
TEPT e um maior número de erros no Teste d2 (linhas 1 a 4). Pesquisas neurobiológicas e
neuropsicológicas do TEPT sugerem que as memórias intrusivas do trauma são
acompanhadas de altos níveis de excitabilidade fisiológica, as quais ativam o hipocampo, a
amígdala, o lobo temporal inferior, o córtex pré-frontal (CPF) e o eixo HHA (Elzinga &
Bremner, 2002; Pine, 2003). Falhas na inibição dos estímulos cognitivos, baixa capacidade
de inibição emocional, maior presença de lembranças intrusivas e déficits de atenção
sustentada foram relacionadas aos prejuízos no funcionamento do CPF em casos de TEPT
(Elzinga & Bremner). Nesse sentido, uma maior investigação sobre prejuízos estruturais e
funcionais das áreas cerebrais envolvidas no processamento da memória traumática e nas
respostas de medo pode fortalecer a interação entre trauma e psicopatologias (Golier &
Yehuda, 1998; Pine, 2003). Da mesma forma, a interação das pesquisas clínicas e
experimentais sobre a psicobiologia do estresse pode proporcionar uma maior
compreensão sobre o impacto do trauma no neurodesenvolvimento.
A partir dos resultados, sugere-se uma maior aproximação entre os aspectos
teóricos da neuroplasticidade e da resiliência pode permitir uma maior compreensão do
porquê algumas crianças vítimas de ASI não sucumbem aos efeitos negativos do trauma e,
ao contrário, conseguem apresentar uma adaptação positiva (Borges, Kristensen, &
Dell’Aglio, 2006). A neuroplasticidade, então poderia ser o conteúdo neurobiológico da
resiliência. Nesse sentido, as modificações dos sistemas neurais da resposta biológica do
estresse são resultantes da capacidade do cérebro de se organizar em uma forma
dependente de experiência (do contexto neurodesenvolvimental) e, como resultado, as
manifestações patológicas, como o TEPT, poderiam, então, ser consideradas exemplos de
neuroplasticidade desadaptativa.
Diante dos resultados deste trabalho, pode-se concluir que, uma criança vítima de
abuso sexual encontra-se em uma situação de risco psicossocial, demandando intervenções
legais, psicoterapêuticas e de proteção, como já apontaram Amazarray e Koller (1998).
Para Vasconcelos e Figaro-Garcia (2004), a atuação dos profissionais da rede de serviço de
saúde a vítimas de violência deve ajudar as pessoas a saírem ou interromperem o ciclo de
violência no qual estão inseridas. O fornecimento de suporte psíquico nestes casos pode
contribuir para diminuir os efeitos psicossociais que a violência sexual produz nas
crianças, nos adolescentes e nas famílias. Nesse sentido, esses serviços de saúde podem
funcionar como uma rede de apoio social a essas famílias, que muitas vezes encontram-se
fragilizadas. O apoio social proporciona reforço a estratégias de enfrentamento e ambiente
acolhedor (Brito & Koller, 1999) e tem sido descrito como um mediador frente aos casos
de ASI (Steel, Sanna, Hammond, Whipple, & Cross, 2004).
70
Algumas limitações podem ser destacadas neste estudo. A primeira refere-se a
dificuldade de acessar casos de crianças vítimas de ASI e suas famílias. Embora se observe
um número crescente de denúncias e de atendimentos nos serviços especializados, poucas
famílias concordaram em participar do estudo. Por ser um tema complexo e gerador de
grande sofrimento emocional, compreende-se os motivos que levam as famílias a
rejeitarem a participação em pesquisas. Ainda, diferentes fatores socioeconômicos
(desemprego, dificuldade de transporte, doenças na família) interferiram no acesso destas
famílias à pesquisa. Nesse sentido, o tamanho pequeno e a especificidade da amostra
(contexto clínico) restringem a possibilidade de generalização dos resultados encontrados.
A segunda limitação diz respeito à falta de instrumentos neuropsicológicos válidos
e adaptados, em nosso país, para a faixa etária das meninas (entre oito e 13 anos de idade),
que avaliem as variáveis de interesse (memória, atenção e flexibilidade cognitiva). Alguns
dos instrumentos utilizados neste estudo foram adaptados, embora ainda não exista uma
padronização e normatização para o seu uso. Assim, destaca-se a necessidade de estudos
que visem construir e adaptar instrumentos psicológicos para a população infantil, no
Brasil, especialmente para avaliação do desenvolvimento em situação de risco. Ainda,
considera-se que a falta de sensibilidade dos instrumentos neuropsicológicos pode ter
contribuído na falta de diferença significativa entre os grupos, quanto a avaliação
neuropsicológica do TEPT.
A terceira limitação refere-se ao delineamento adotado: um estudo transversal,
como foi realizado, não permite a avaliação de variáveis da criança e da família no
momento anterior ao abuso e nem de reações tardias, que poderiam contribuir para uma
investigação mais ampla das conseqüências cognitivas e emocionais no pós-trauma.
Embora, tenha-se buscado controlar algumas variáveis (por exemplo, tempo da entrevista
após a denúncia e a presença de um familiar não-abusivo que acompanhasse a pesquisa), é
possível que variáveis de interferência estejam afetando os resultados encontrados. Sugere-
se que futuras pesquisas sobre o impacto do ASI no desenvolvimento infantil possam
adotar um delineamento longitudinal na investigação dos efeitos, tanto a curto quanto a
longo prazo, do ASI no desenvolvimento (adolescência e adultez).
O ASI, portanto, consiste em um fator de risco importante ao desenvolvimento
infantil e deve ser mais investigado, abrangendo causas, conseqüências e formas de
atendimento às vítimas e seus familiares. Uma variedade de conseqüências cognitivas e
emocionais tem sido associada a sua ocorrência, indicando a necessidade de serviços
qualificados, que possam contribuir para um melhor ajustamento psicológico destas
crianças e adolescentes. Além disso, acredita-se que intervenções precoces e o
71
fortalecimento de fatores de proteção, especialmente nas famílias, podem potencializar
processos de resiliência e maior capacidade de enfrentamento destas situações. Nesse
sentido, políticas públicas de prevenção e de atenção às vítimas e suas famílias são
necessárias ao enfrentamento da violência sexual contra crianças e adolescentes.
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84
ANEXO A
Questionário sobre Saúde e Dados Demográficos (Grupo Caso)
1. Dados de Identificação
Nome completo da menina:_______________________________________________
Data de nascimento:__/___/___ Idade:____ anos e ____ meses
Escolaridade:______
Nome da escola atual:____________________________________________________
Nome da mãe e/ou responsável legal:________________________________________
Idade:_________ Escolaridade:______
Fone de contato:_____________________
Cidade de origem (onde a criança reside atualmente): ___________________________
Dominância manual: Com qual mão ela escreve ou segura o garfo? ( ) 1- direita
( ) 2- esquerda
Uso de medicação psicotrópica: ( ) sim ( ) não
Se sim, qual? ___________________________________________________________
No último mês, houve alguma situação difícil ou de muito estresse na vida da menina?
2. Avaliação do Abuso Sexual
Eu gostaria de conversar sobre a situação que trouxe a (nome da menina) para avaliação
aqui no hospital. Tudo bem?
1) O abuso sexual ocorreu quantas vezes? Episódio: ( )único ( )múltiplos
2) Qual era a idade da criança no momento do 1
o
. abuso? ________anos
3) Quem é o abusador? Qual é sua relação afetiva com a vítima?
4) Você sabe o que acontecia entre a menina e o adulto que mexia nela? Teve alguma
relação sexual completa?
5) Quem revelou o abuso?
6) Para quem a criança revelou o ASI pela primeira vez? Como esta pessoa reagiu ao tomar
conhecimento deste fato?
7) Como foi a reação da família após a revelação?
8) Havia presença de segredo e ameaças?
9) A criança já foi avaliada anteriormente? Por quem e onde?
10) Há denúncia no Conselho Tutela, Ministério Público ou Juizado? ( ) sim ( )não
11) Medida de proteção:
85
( ) a criança foi institucionalizada/ abrigo de proteção
( ) a criança foi retirada de casa e está com avó, tia ou outro familiar
( ) o abusador foi retirado de casa
( ) a criança permanece em casa com pai/mãe não-abusador
12) Ela ainda mantém algum contato com o abusador? Se não, há quanto tempo?
3. Conseqüências do Abuso Sexual
Depois de uma criança passar por uma situação de abuso sexual é esperado que ela
apresente algumas mudanças na forma de agir, sentir e muitas vezes elas apresentam
algumas dificuldades.
1) Você observou alguma mudança na (nome da criança), após o abuso?
2) Eu vou ler em voz alta alguns sintomas comuns em crianças vítimas de violência.
Eu gostaria que senhor(a) pudesse me dizer se observou a presença deles no
comportamento da ____________(nome da criança).
Lista de Sintomas Compatíveis com ASI (Adaptado de Caminha & Flores, 1994)
Alterações
Comportamentais
SIM NÃO
Agressividade
Jogos repetitivos abordando o trauma
Fuga de casa
Isolamento
Mentiras
Furtos
Uso de drogas
Prostituição
Comportamento hipersexualizado
Masturbação
Diminuição no interesse escolar/lazer/brinquedo
Pesadelos
86
Alterações fisiológicas:
Dificuldade para dormir
Enurese
Encoprese
Dores abdominais
Batimentos cardíacos acelerados
Perda de peso
Ganho de peso
Mãos suadas
Tremores
Febre
DST/AIDS
Gravidez
Alterações emocionais:
Tristeza
Choro freqüente
Tentativas de suicídio
Embotamento afetivo
Medo
Raiva
Confusão de identidade
Alterações cognitivas:
Dificuldade de concentração
Dificuldade de lembrar algum aspecto do trauma
ou amnésia
4. Indicadores de riscos
1) Na família materna há outras situações de abuso? Se sim, quem era a vítima e quem era
o abusador?
2) Na família paterna há outros casos de abuso sexual? Se sim, quem era a vítima e quem
era o abusador?
3) Alguma outra criança da família nuclear também foi violentada sexualmente? Se sim,
quem era a vítima e quem era o abusador?
4) Como está o relacionamento entre o casal?
5) Quando a problemas no casal, como estes geralmente resolvem estes problemas?
6) Como os pais educam os filhos nesta família?
7) Nesta família, alguém faz uso de bebida ou outro tipo de droga?
8) Nesta família, algum adulto faz algum tipo de tratamento a longo prazo?
9) Nesta família alguém já precisou ser internado?
10) Com quem está morando agora?
11) Ela sempre morou com essas pessoas? Se não, com quem ela morava anteriormente?
12) Pais separados: (1) sim (2) não Se sim, com quem a criança ficou após a separação?
87
ANEXO B
Entrevista Exclusiva com os Pais/K-SADS-E (Grupo Caso)
GRAVIDEZ
A senhora teve quaisquer complicações durante a gravidez com essa criança, tais como:
1. Manchas ou sangramento leve?
2. Sangramento forte demandando repouso no leito?
3. Náusea/vômitos excessivos durando mais que três meses?
4. Aumento de peso acima de 12.5 k.
5. Perda de peso acima de 5 k.
6. Infecção demandando cuidados médicos.
7. Pressão alta e/ou excesso de líquido no corpo?
8. Convulsões (não incluindo epilepsia anteriormente presente)
9. Acidentes demandando tratamento médico.
10. Outras moléstias demandando tratamento médico
11. Problemas emocionais para os quais procurou aconselhamento
12. Problemas graves de família que a deixavam perturbada.
13. Tomou alguma medicação. Então, qual foi?
14. A senhora fumava um maço de cigarros por dia pelo menos por 3 meses?
15. A senhora tomava bebidas alcoólicas diariamente ou caia na farra?
16. A senhora estava tomando alguma droga não prescrita por um médico?
NASCIMENTO
Teve alguns problemas com o parto dessa criança, como:
1. apresentação pélvica? Em caso positivo indique se primeiro as nádegas ou os pés.
2. A senhora foi submetida a uma cesariana?
3. A senhora consegue lembrar de alguma outra dificuldade?
88
INFÂNCIA
1. Após o nascimento a criança ficou na incubadora? Se SIM, quantos dias?
2. Pesava menos do que 2,5 k?
3. Quanto pesava?
4. O nenê teve que ficar no hospital depois que a senhora foi para casa?
5. Ele foi submetido a uma cirurgia no primeiro mês? Se sim, descreva.
6. A senhora teve que mudar as mamadeiras três vezes ou mais?
7. A criança chorava dia e noite, nunca satisfeita?
8. A criança era quieta demais, não parecia responder aos cuidados e à atenção?
9. A criança enrijecia quando era pega, ou parecia afastar a senhora?
10. A criança estava bamba ou mole quando pega, ou não conseguia se aninhar na
senhora?
11. Alguma outra coisa que parecia estranha? Se sim, descreva.
DESENVOLVIMENTO INICIAL
Sua criança era mais lenta do que a senhora esperava?
1. Sentar (7-10 meses)
2. Engatinhar (7-10 meses)
3. Andar (12-18 meses)
4. Usar palavras que tem sentido (18-24 meses)
5. Usar frases (24-36 meses)
6. Usar a privada para o xixi (24-36 meses)
7. Usar a privada para o cocô (30-40 meses)
8. Quaisquer outros problemas? Se sim, descreva.
Em caso de respostas positivas pergunte:
9. A senhora consultou um médico sobre isso?
10. O que lhe foi dito?
89
ANEXO C
Questionário sobre Saúde e Dados Demográficos (Grupo Controle)
1. Dados de Identificação
Nome completo da menina:_______________________________________________
Data de nascimento:__/___/___ Idade:____ anos e ____ meses
Escolaridade:______
Nome da mãe e/ou responsável legal:________________________________________
Idade:_________ Escolaridade:_____________________________
Profissão/ ocupação:______________________________________
Fone de contato:_____________________
Dominância manual: Com qual mão ela escreve ou segura o garfo? ( ) 1- direita
( ) 2- esquerda
2. Dados de Saúde Geral:
Eu gostaria de poder conversar, agora, sobre alguns aspectos gerais sobre a saúde da
______________(nome da participante). Para isso, eu vou fazer algumas perguntas desde a
época em que ela era bebê.
1) Durante a gravidez houve alguma complicação ou cuidados recomendados pelo médico?
2) O parto foi normal ou cesárea? Alguma complicação no parto?
3) Você lembra do peso e cumprimento quando ela nasceu?
4) Ela caiu ou teve algum ferimento grave?
5) Ela precisou ser hospitalizada por algum motivo? Se sim, por qual motivo?
6) Alguma vez, já houve encaminhamento para algum tipo de exame especial?
7) Neste momento ela está fazendo algum tratamento? ( ) sim ( ) não
Se sim, qual?
8) Hoje, ela está tomando algum remédio? ( ) sim ( ) não
Se sim, qual?
90
ANEXO D
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos Pais e/ou Responsáveis Legais
(Grupo Caso)
Transtorno de estresse pós-traumático e prejuízos neuropsicológicos em meninas
Estou sendo solicitado a participar e a dar autorização à (preencher com o nome da
menina participante) _________________________________________________, a
participar deste estudo, se assim eu consentir e ela concordar.
A participante está sendo convidada a fazer parte voluntariamente no projeto de
pesquisa denominado de “Transtorno de estresse pós-traumático e prejuízos
neuropsicológicos em meninas”. O objetivo deste estudo é investigar a presença de
eventos de vida estressores, sintomas de estresse pós-traumático, depressão e de prejuízos
na atenção, na memória e no pensamento em meninas, com idades entre 8 a 12 anos. Em
torno de 30 participantes poderão ser convidadas a participar neste estudo, em função de
suas características como idade, grau de escolaridade e nível sócio-econômico. Assim,
serão convidadas a participar do estudo, meninas que se encontram em atendimento no
Centro de Referência no Atendimento Infanto-Juvenil (CRAI) (HMIPV), bem como
meninas que estudam em escolas públicas e que não se encontram em atendimento.
Após meu consentimento, a participante responderá a uma série de questionários e
testes psicológicos. Existem poucos riscos envolvidos nestes procedimentos. É possível
que algumas participantes encontrem dificuldades ao realizar alguns testes
neuropsicológicos, experimentando sentimentos de frustração. É possível que algumas
questões relacionadas a estados emocionais ou experiências de vida possam desencadear
sentimentos desagradáveis. Se isto ocorrer, a pesquisadora irá interromper a coleta de
dados e buscará auxiliar a menina a expressar seus sentimentos. Ao final deste
procedimento, as meninas que tiverem apresentando altos níveis de ansiedade, de
depressão e estresse pós-traumático serão encaminhadas aos serviços de atendimento
psicológico disponíveis na comunidade.
Não existem benefícios diretos decorrentes da participação neste projeto de
pesquisa. Não há nenhuma forma de compensação financeira decorrente da participação
neste projeto. No entanto, os resultados poderão possibilitar uma melhor compreensão das
conseqüências da exposição à violência, durante a infância, e a subsidiar novos programas
de atendimento a crianças vítimas de maus-tratos. Os procedimentos éticos na pesquisa
com seres humanos serão integralmente respeitados, assegurando sigilo e
91
confidencialidade dos dados obtidos com as crianças e suas mães e/ou cuidadores legais.
Os pesquisadores são obrigados a quebrar a confidencialidade na eventualidade de
observar ou tomar conhecimento sobre uma situação de risco físico ou psicológico
conforme previsto no Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) e no Código de Ética do
Conselho Federal de Psicologia. O material da coleta de dados será armazenado no Núcleo
de Estudos e Pesquisas em Adolescência (NEPA/UFRGS), por um prazo de cinco anos. Eu
posso obter informações adicionais através do contato com a pesquisadora: Jeane
Lessinger Borges, por telefone (51) 9965-9469 ou e-mail jelessinger@ig.com.br ou através
do Núcleo de Estudos e Pesquisas em Adolescência (NEPA/UFRGS), telefone (51) 3316-
5253.
Eu fui informado dos objetivos e da justificativa desta pesquisa de forma clara e
detalhada. Sei que poderei obter novas informações durante o estudo e que terei liberdade
de retirar o consentimento de participação na pesquisa, a qualquer momento. Ao assinar
este termo, dou meu consentimento livre e esclarecido, concordando que a participante
faça parte deste projeto de pesquisa.
____________________________________________________
Nome do/da Pai/Mãe ou Responsável Legal (por extenso, legível)
______________________________________________________________________
Assinatura do/da Pai/Mãe ou Responsável Legal Data
______________________________________________________________________
Assinatura da pesquisadora Data
92
ANEXO E
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos Pais e/ou Responsáveis Legais
(Grupo Controle)
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estamos realizando um projeto de pesquisa, pelo Instituto de Psicologia da
UFRGS, que tem como objetivo investigar eventos de vida estressores, ansiedade,
depressão, atenção, memória e pensamento em meninas, com idades entre 8 a 12 anos. Em
torno de 30 meninas, que estudam em escolas públicas, de Porto Alegre, serão convidadas
a participar desta pesquisa.
Serão realizadas entrevistas e alguns testes psicológicos com as participantes. A
participação das crianças é voluntária e pode ser interrompida em qualquer etapa sem
nenhum prejuízo. A qualquer momento a menina ou seus responsáveis poderão obter
novas informações e terão liberdade de retirar o consentimento de participação na
pesquisa. Os procedimentos éticos serão respeitados, assegurando sigilo e
confidencialidade dos dados obtidos com as crianças e suas mães e/ou cuidadores legais.
Ao final deste procedimento, as meninas que tiverem apresentando altos níveis de
ansiedade e de depressão, será feito um contato com suas mães e, posteriormente, um
encaminhamento aos serviços de atendimento psicológico disponíveis na comunidade.
Os resultados deste estudo poderão possibilitar uma melhor compreensão das
conseqüências da exposição a eventos estressores, durante a infância, no bem-estar
psicológico de crianças em idade escolar. Os pesquisadores são obrigados a quebrar a
confidencialidade na eventualidade de observar ou tomar conhecimento sobre uma situação
de risco físico ou psicológico, conforme previsto no Estatuto da Criança e do Adolescente
(ECA) e no Código de Ética do Conselho Federal de Psicologia. O material da coleta de
dados será armazenado no Núcleo de Estudos e Pesquisas em Adolescência
(NEPA/UFRGS), por um prazo de cinco anos.
A responsável pelo estudo é a pesquisadora Jeane Lessinger Borges, que pode ser
contactada pelo telefone (51) 9965-9469 ou através do Núcleo de Estudos e Pesquisas em
Adolescência (NEPA/UFRGS), telefone (51) 3316-5253.
Eu fui informado dos objetivos e da justificativa desta pesquisa de forma clara e
detalhada. Ao assinar este termo, dou meu consentimento livre e esclarecido, concordando
que ______________________________________________________faça parte deste
projeto de pesquisa.
____________________________________________________
Nome do/da Pai/Mãe ou Responsável Legal (por extenso, legível)
______________________________________________________________________
Assinatura do/da Pai/Mãe ou Responsável Legal Data
______________________________________________________________________
Assinatura da pesquisadora Data
93
ANEXO F
Termo de Concordância da Instituição
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
INSTITUTO DE PSICOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA
A/C da direção da escola
Através de um Projeto de Pesquisa, desenvolvido pelo Núcleo de Estudos e
Pesquisas em Adolescência (NEPA/UFRGS), estamos investigando eventos de vida
estressores, estresse pós-traumático, depressão e prejuízos em funções cognitivas, em
meninas com idades entre 8 a 12 anos. Para isso, serão avaliadas 20 meninas, no contexto
clínico (hospital) e em famílias de nível sócio-econômico baixo, que estudam em escolas
públicas. Através de instrumentos estruturados e entrevistas, serão coletadas informações
sobre o tipo e o impacto de eventos de vida estressores experienciados, a ocorrência de
estresse pós-traumático, sintomas depressivos e prejuízos da memória, da atenção e de
funções executivas.
As entrevistas serão realizadas na própria Escola, e será solicitada a concordância
dos responsáveis legais da menina para que esta possa participar do estudo, sendo tomados
todos os cuidados para garantir o sigilo e a confidencialidade das informações. As
participantes serão claramente informadas de que sua participação no estudo é voluntária e
pode ser interrompida em qualquer etapa, sem nenhum prejuízo ou punição. A qualquer
momento, tanto as participantes como essa Diretoria poderão solicitar informações sobre
os procedimentos ou outros assuntos relacionados a este estudo.
Dados individuais das participantes não serão informados à Escola ou familiares,
mas, na eventualidade de detectarmos sinais de risco físico ou psicológico às meninas que
participam do estudo, será feito contato com a Direção para encaminhamento das
observações, conforme previsto no Estatuto da Criança e do Adolescente e no Código de
Ética Profissional. Haverá uma devolução dos resultados finais do estudo, de forma
coletiva. A equipe de pesquisa é formada pela psicóloga e mestranda Jeane Borges e por
uma bolsista de iniciação científica.
Desde já, agradecemos sua contribuição para o desenvolvimento desta atividade de
pesquisa e colocamo-nos à disposição para esclarecimentos adicionais.
__________________________________
Mestranda Jeane Lessinger Borges
Fone de contato: 33165253 ou 9965.9469
__________________________________
Profa. Dra. Débora Dalbosco Dell’Aglio
Coordenadora do Núcleo de Estudos e Pesquisas em Adolescência (NEPA)
Fone de contato: 33165253
_____________________________________________________________________
Concordamos que alunas matriculadas nesta Escola participem desta pesquisa.
Data:___/___/_____ ________________________________________________
Direção Escola
94
ANEXO G
Carta Pais (Grupo Controle)
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Instituto de Psicologia
Programa de Pós-Graduação em Psicologia
Prezados pais ou responsáveis de _______________________________________
Estamos realizando uma pesquisa, desenvolvida pelo Núcleo de Estudos e
Pesquisas em Adolescência (NEPA/UFRGS), em meninas com idades entre 8 a 12 anos.
Para isso, serão avaliadas 20 meninas que estudam em escolas públicas. Através de
instrumentos estruturados e entrevistas, serão coletadas informações sobre eventos de vida
estressores e serão avaliados a memória, a atenção e pensamento das meninas.
As entrevistas serão realizadas na própria Escola, sem prejuízo às atividades
escolares. Dessa forma, solicitamos sua autorização para que sua filha participe deste
estudo e solicitamos sua presença na escola para um primeiro contato com as
pesquisadoras.
Por favor, preencha os dados abaixo e uma das pesquisadoras retornará o seu
contato em breve. Será marcada uma entrevista com a mãe ou outro responsável pela
menina.
Autorizo a participação de minha filha neste estudo: ( ) sim ( ) não
Nome da mãe ou Responsável:________________________________________________
Telefone para contato: ______________________________________________________
Dia da semana que prefere ser entrevistada:________
Horário que prefere ser entrevistada:______________
Por favor devolva este documento para a supervisora da escola.
Agradecemos desde já sua atenção
Psicóloga Jeane Lessinger Borges
(contato pelo fone 99659469)
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