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Karina Rubia
Abordagem em Grupo na Atenção Primária:
o Caso do “Grupo do Colesterol” do Centro
de Saúde Escola de Botucatu.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós
Graduação em Saúde Coletiva – Área de
Concentração Saúde Pública, da Faculdade de
Medicina de Botucatu - Universidade Estadual
Paulista Júlio de Mesquita Filho - UNESP, para
obtenção do título de Mestre em Saúde
Coletiva.
Botucatu, 2008
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Karina Rubia
Abordagem em Grupo na Atenção Primária:
o Caso do “Grupo do Colesterol” do Centro
de Saúde Escola de Botucatu.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós
Graduação em Saúde Coletiva – Área de
Concentração Saúde Pública, da Faculdade de
Medicina de Botucatu - Universidade Estadual
Paulista Júlio de Mesquita Filho - UNESP, para
obtenção do título de Mestre em Saúde
Coletiva.
Orientadora: Prof
a
. Dr
a
. Elen Rose Lodeiro Castanheira
Botucatu, 2008.
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DA INFORMAÇÃO
DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP
BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: Selma Maria de Jesus
Rubia, Karina.
Abordagem em grupo na atenção primária: o caso do “Grupo do colesterol”
do Centro de Saúde Escola de Botucatu / Karina Rubia. – Botucatu : [s.n.],
2008
Dissertação (mestrado) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de
Medicina de Botucatu, 2008.
Orientadora: Elen Rose Lodeiro Castanheira
Assunto CAPES: 40602001
1. Atenção primária à saúde 2. Saúde coletiva 3. Grupo - Estudo de
casos CDD 614
CDD 616.132
Palavras-chave: Atenção primária à saúde; Grupo; Processo.grupal,
;Tecnologia
Não cobiço nem disputo os teus olhos
não estou sequer à espera que me deixes ver através dos teus olhos
nem sei tampouco se quero ver o que vêem e de modo como vêem os teus olhos
Nada do que possa ver me levará a ver e a pensar contigo
se eu não for capaz de aprender a ver pelos meus olhos e a pensar comigo
Rubem Alves
DEDICATÓRIA
Dedicatória
Aos meus pais Carlos e Eliana,
Cuja convivência me permitiu descobrir o verdadeiro sentido do amor.
Em especial a minha mãe,
Meu exemplo de coragem e luta na construção de um mundo melhor para todos.
A minha irmã Marina,
Que me permite descobrir a cada dia o valor das diferenças.
Dedicatória
Ao meu querido Thiago,
cuja chegada sossegou minha alma.
Meu companheiro de sonhos...
Que essa nova fase que se inicia em nossas vidas, represente o início de muitas
conquistas...
Aos meus amigos,
Meus companheiros de vida
Que me permitem compreender o valor máximo da amizade.
Tenho em mim um pouco de cada um: dos sonhos, das certezas, dos ideais.
AGRADECIMENTOS
Agradecimentos
A Dra. Elen Rose Lodeiro Castanheira, por compreender todas as minhas dificuldades e me
auxiliar na escolha desse caminho.
Ao Dr Nelson de Oliveira, que inicialmente se dispôs a me apoiar com o trabalho na pesquisa.
Aos usuários dos serviços de atenção primária com os quais eu pude encontrar, expondo
suas dificuldades, suas vivências, permitindo-me trilhar novos caminhos.
Aos proponentes do caso estudado, por terem se mostrado, a todo tempo, disponíveis para a
construção desse trabalho.
À minha querida Tatiana Tiago Mendes, amiga de sonhos e de conquistas, por sua luz em
meu caminho e suas palavras que alegram minha vida.
A minhas flores Helen Izabel de Freitas, Renata Romagnoli, Tiemi Oikawa, Regina Uliana e
Sueli Terezinha, por todo o companheirismo, incentivo, muito mais que incentivo.... mas
principalmente por me apresentarem uma imensidão de cores não antes avistadas.
As equipes de professores do IUSC, que ao longo desses anos me proporcionaram a
convivência e a riqueza dos diferentes olhares.
Aos professores que participaram da banca da qualificação desse trabalho, Dra. Maria Inês
Nemes Baptistella, Dr Luis Carlos Giarola e Dra Elen Rose Lodeiro Castanheira, cujas
contribuições foram imprescindíveis para a reelaboração desse trabalho.
Ao colega Dr Luis Carlos Giarola, no qual sempre encontrei uma porta aberta para o diálogo,
que sempre me incentivou para a pesquisa, tornando o meu caminho ainda mais tranqüilo
nesta reta final.
Aos meus alunos, os responsáveis pelo dificultoso, mas prazeroso descobrimento do
verdadeiro papel de um mediador de grupos.
Agradecimentos
A Profa. Dra. Eliana Goldfarb Cyrino, minha oportunidade formal de agradecer toda a
confiança que teve em meu trabalho, proporcionado minha mais rica experiência com a
docência, o IUSC.
As minhas queridas Ludmila Cândida de Braga e Tarcila de Almeida Santos, cujo exemplo
profissional me deixou ainda mais apaixonada pela Saúde Pública, e pela amizade que se
permanece mesmo com o distanciamento.
A todos os profissionais do CSE, que me receberam como uma família quando cheguei em
Botucatu. Em especial as “meninas” da área do adulto, Sandra Cruz, Sandra Fumez, Eva e
Luciana que se empenharam para a realização do grupo do colesterol.
As minhas sempre professoras Carla Maria Vieira e Rita de Cássia Bertolo Martins por me
apresentarem a minha grande paixão, a Saúde Pública.
A minha amiga Mariângela Quarentei por me aconchegar com suas palavras e sua compania,
e ao Daniel por toda ajuda nesta reta final.
RESUMO
Resumo
Abordagem em Grupo na Atenção Primária: o Caso do “Grupo do Colesterol”
do Centro de Saúde Escola de Botucatu. 132 p Dissertação de Mestrado,
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Faculdade de Medicina de
Botucatu da Universidade Estadual Paulista – UNESP. Botucatu – SP, 2008.
A utilização de grupos enquanto estratégia de assistência em serviços de
atenção primária no Brasil vem sendo difundida desde a década de 70, e os
trabalhos publicados sobre esse tema pouco abordam sobre o processo de
organização e execução do trabalho em grupo. O presente trabalho é um
estudo de caso sobre a experiência da abordagem em grupo para usuários
com perfil lipídico alterado do Centro de Saúde Escola da Faculdade de
Medicina de Botucatu/UNESP, no período de 1999 a 2003. Tem como objetivo
contribuir com os estudos sobre as práticas de grupo nos serviços de atenção
primária a saúde, por meio da análise e discussão da experiência do “grupo do
colesterol” enquanto uma tecnologia de trabalho na perspectiva do processo
grupal. O estudo de caso é realizado por meio da conjugação de diferentes
abordagens qualitativas (análise temática de entrevistas, análise documental e
análise descritiva de registros em banco de dados). O presente trabalho
discutiu o contexto vivenciado pelos serviços de saúde durante a emergência
das práticas de grupo na década de 1970 e ainda utilizou algumas
experiências identificando as perspectivas norteadoras das práticas de grupo
na atualidade. Com a análise do caso foi possível identificar que a proposta
baseou-se no enfoque de risco, com o objetivo de desenvolver ações para
diminuir a exposição aos fatores passíveis de controle. Dois conjuntos de
questões aparecem como motivadoras para o desenvolvimento da proposta: o
acúmulo da demanda por consulta médica para adultos (objetivo
racionalizador) e a busca por desenvolver alternativas de cuidado mais integral
São apontadas algumas características como o tipo de vínculo de inserção do
profissional do serviço, a reprodução do modelo centrado no médico, e a
identificação das práticas de transmissão de conhecimento - avaliação de
resultados, são apontadas como obstáculos do estabelecimento do processo
grupal enquanto tecnologia de trabalho. Em contrapartida, a abertura do fluxo
de encaminhamento para a demanda espontânea e a procura dos usuários
para realizar o grupo novamente apontam que o grupo, para algumas pessoas,
pode ter se constituído enquanto espaço de identificações e satisfação de
necessidades pessoais. Fica apontado aos serviços a necessidade de se
refletir sobre a utilização do processo grupal enquanto saber que
operacionaliza a prática, para identificar ou mesmo construir a necessidade do
cuidado integral em saúde.
Palavras-chave: Atenção Primária a Saúde; Grupo ; Processo Grupal;
Tecnologia em Saúde;
ABSTRACT
Abstract
Group Approach in Primary Health Care: The Case of the “Group of
Cholesterol” School Health Center of Botucatu. 132p. Master degree, Post
graduation Programme of Colletive Health of Faculty of Medicine of Botucatu,
Universidade Estadual Paulista – UNESP. Botucatu – SP, 2008
The use of groups as strategy for assitance in primary health care in Brazil has
been widespread at least since the decade of 1970, and the works on this topic
litlle deal on the process of organization and execution of the work in groups.
This work is a case study on the experience of group approach for users with
lipid profile changed from School Health Center of Botucatu School of
Medicine/UNESP, in the period of 1999 to 2003. Its goal is to contribute to the
studies on the group practices of primary care services, through the analysis
and dicussion of the experience of the “group of cholesterol” as a work
technology in the perspective of the group process. The case study is
performed through the combination of different qualitative approaches: thematic
analysis of the interviews, documentary analysis and descriptive analysis of
records in the database. This work discussed the context experienced by the
health services during the emergency of group practices in the decade of 1970
and even used some experiences identifying the guiding perspectives of group
practices at present time. The analysis of the case allowed to identify that the
proposal was based on the risk focus, with the purpose of developing actions to
reduce exposure to factor that could be controled. Two sets of issues appear as
motivating for the development of the proposal: the accumulation of demand for
medical consultation for adults and the search for develop alternatives of full
care. Some features are pointed out as the kind of labour link of the
professional of the service, the reproduction of the model focused on doctor,
and the identification of the practices of transmission of knowledge – evaluation
of results, these are pointed out as obstacles for the establishment of the group
process while work technology. In contrast, the opening of the flow of shipment
to the spontaneous demand and the demand from users to perform the group
again indicate that the group, for some people, may be formed as an area of
identification and satisfaction of personal needs. Its pointed to the services the
need to reflect on use of the group process as knowledge that operationalizes
the practice, to identify or even build the need for full health care.
Key-words: Primary Health Care; Group; Group Process; Health Technology;
SUMÁRIO
Sumário
Lista de tabelas, gráficos, figuras e quadros .................................................... 16
Lista de abreviaturas ........................................................................................ 19
Apresentação ................................................................................................... 21
1. Introdução .................................................................................................... 30
1.1. A utilização das práticas de grupo nos serviços de saúde .............. 31
2. Perspectivas norteadoras da abordagem em grupo ..................................... 42
2.1. A educação em saúde nos serviços de saúde de atenção primária 43
2.2. Organização tecnológica do trabalho nos serviços de saúde ......... 51
2.3. Teoria de grupo: contribuição às práticas de grupo, nos serviços
de saúde ................................................................................................ 57
3. Objetivos ...................................................................................................... 65
3.1. Geral ............................................................................................... 66
3.2. Específico ....................................................................................... 66
4. Metodologia .................................................................................................. 67
4.1. O caso e o local da pesquisa .......................................................... 69
4.2. Instrumentos e procedimentos de coleta de dados......................... 69
4.3. Aspectos éticos ............................................................................... 72
5. Resultados ................................................................................................... 73
5.1. O Centro de Saúde Escola da Faculdade de Medicina de Botucatu
/ UNESP ................................................................................................ 74
5.2. A organização da assistência e as práticas de grupo no serviço .... 76
5.3. As propostas de atenção à saúde do adulto no período de 1998 a
2002 ....................................................................................................... 79
5.4. A abordagem em grupo para pessoas com dislipidemia: organização
e implantação ........................................................................................ 83
5.4.1. Formação da equipe e construção de um protocolo de
atendimento ................................................................................ 83
5.4.2. Fluxograma assistencial .................................................... 85
5.4.3. O desenho do “grupo do colesterol” .................................. 90
5.4.4. Características da dinâmica do trabalho em grupo ........... 93
5.4.5. Perfil inicial dos usuários ................................................... 96
5.5. Outras características relevantes.................................................. 104
6. Discussão e Considerações Finais ............................................................ 108
7. Referências ................................................................................................ 115
Sumário
8. Anexo ......................................................................................................... 126
8.1. – anexo 1 - Roteiro de entrevista (E1) .......................................... 127
8.2. Anexo 2 – Roteiro de entrevista (E2) ........................................... 127
8.3. Anexo 3 – Termo de consentimento livre e esclaredido ............... 128
8.4 . Anexo 4 – Protocolo de atendimento do grupo (frente) 129
8.5. Anexo 5– Protocolo de atendimento do grupo (verso) ................. 130
8.6. Anexo 6 – Parecer do comitê de ética .......................................... 131
LISTA DE TABELAS, GRÁFICOS, FIGURAS E QUADRO
Lista de Tabelas, Gráficos, Figuras e Quadros
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuição dos usuários que participaram da AG, segundo
as características de sexo e grupo etário. Botucatu, SP,
1999 – 2003 (n=214). .............................................................. 98
Tabela 2 - Distribuição dos usuários que participaram da AG, em
relação à classificação de pressão arterial sistólica e
diastólica*. Botucatu, SP, 1999 – 2003 (N = 118). .................. 99
Tabela 3 - Distribuição dos usuários que participaram da AG, em
relação ao habito intestinal no momento inicial da atividade.
Botucatu, SP, 1999 – 2003 (N = 126). .................................... 100
Tabela 4 - Distribuição dos usuários que participaram da AG, segundo
presença de co-morbidades ao iniciarem as atividades.
Botucatu, SP, 1999 - 2003. ..................................................... 100
Tabela 5 - Distribuição dos usuários que participaram da AG, segundo
uso de medicações ao iniciarem as atividades. Botucatu,
SP, 1999 – 2003. .................................................................... 101
Tabela 6 - Distribuição dos usuários que participaram da AG, em
relação ao perfil lipídico*. Botucatu, SP, 1999 – 2003 (N =
214). ........................................................................................ 102
Tabela 7 - Distribuição dos usuários segundo o comparecimento
número de sessões de comparecimento durante o período
em estudo. Botucatu, SP, 1999 – 2003 (N = 214) ................... 103
Tabela 8 - Distribuição dos usuários segundo o número de sessões
de comparecimento e diagnóstico de Hipertensão e
Diabetes. Botucatu, SP, 1999 – 2003. .................................... 103
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Distribuição do número de usuários que iniciaram a AG,
durante os 25 grupos realizados no período em estudo.
Botucatu, SP, 1999 - 2003. (n= 214) .......................................
.
97
Gráfico 2 - Distribuição dos usuários que participaram da AG, em
relação a realização de Atividade Física. Botucatu, SP,
1999 – 2003 (n=153). ..............................................................
.
98
Gráfico 3 - Distribuição dos usuários que iniciaram a AG realizando
atividade física, em relação a frequência semanal.
Botucatu, SP, 1999 – 2003(n=102). ........................................
.
98
Gráfico 4 - Distribuição dos usuários que participaram da AG, em
relação a classificação do IMC. Botucatu, SP, 1999 – 2003
(N = 212). ................................................................................
.
99
Lista de Tabelas, Gráficos, Figuras e Quadros
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Recorte do modelo original do banco de dados da AG para
usuários com dislipidemia .......................................................
.
19
Figura 2 - Fluxo de atendimento inicial aos usuários dislipidêmicos da
área de saúde do adulto, do Centro de Saúde Escola de
Botucatu-SP, 1999 - 2003. ......................................................
.
86
Figura 3 - Reorientação do fluxo de atendimento aos usuários
dislipidêmicos da área de adulto, do Centro de Saúde
Escola de Botucatu-SP, 1999 - 2003. .....................................
.
89
Figura 4 - Modelo da AG para usuários com dislipidemia, do Centro
de Saúde Escola de Botucatu-SP, 1999-2003. .......................
.
91
LISTA DE QUADRO
Quadro 1 - Classificação dos grupos nas sociedades, segundo a
perspectiva de Martin-Baró (Martins, 2003) ............................
.
62
LISTA DE ABREVIATURAS
Lista de Abreviaturas
AG – Abordagem em grupo
OMS - Organização Mundial da Saúde
OPAS - Organização Panamericana da Saúde
CSE –Centro de Saúde Escola
UVL – Unidade Vila dos Lavradores
UVF - Unidade Vila Ferroviária
FCMBB - Faculdade de Ciências Médicas e Biológicas de Botucatu
FMB - Faculdade de Medicina de Botucatu
UNESP – Universidade Estadual Paulista
SES - Secretaria de Estado da Saúde
IUSC – Interação Universidade Serviço Comunidade
UNICEF - Fundo das Nações Unidas para a Infância
PSF – Programa de Saúde da Família
APRESENTAÇÃO
Apresentação
“Gosto de ser gente porque, inacabado, sei que sou um
ser condicionado, consciente do inacabamento, sei que
posso ir mais além dele. Esta é a diferença profunda entre
o ser condicionado e o ser determinado. A diferença entre
o inacabado que não se sabe como tal e o inacabado que
histórica e socialmente alcançou a possibilidade de saber-
se inacabado. Gosto de ser gente porque, como tal,
percebo afinal que a construção da minha presença no
mundo, que não se faz no isolamento, isenta da influência
das forças sociais, que não se compreende fora da tensão
entre o que herdo geneticamente e o que herdo social,
cultural e historicamente, tem muito a ver comigo mesmo”
(FREIRE, 1995).
Quais experiências contribuíram para as dúvidas motivadoras desta
pesquisa?
Enquanto ser determinado e consciente de que a minha presença no
mundo não se faz isenta de forças sociais, e que carrego comigo muito mais do
que a herança genética, retomarei minha trajetória acadêmica e profissional
para buscar esclarecer o porquê, as dúvidas que subsidiaram a construção
deste trabalho, se faziam perturbadoras na minha prática.
Primeiramente preciso considerar que nem sempre ter dúvidas e fazer
perguntas, foram importantes em minha vida. Enquanto aluna que estudou em
escola de ensino tradicional, onde professor ensina e aluno aprende, não
Apresentação
tinha a menor idéia que precisaria aprender a ter dúvidas e o quanto isso seria
importante para minha vida profissional.
Decidi pela Graduação em Nutrição, e busquei meu primeiro projeto de
extensão, na área da Saúde Pública, intitulado “Educação para Autonomia no
Cuidado em Diabetes”. Se precisasse sintetizar esse projeto através de
contribuições que ele trouxe para minha vida, destacaria duas: foi através da
convivência com minhas orientadoras que compreendi que um bom mestre é
aquele que responde as perguntas do aluno com outra pergunta, gerando a
dúvida, e o quanto esta é primordial para se fazer pesquisa. A segunda seria
a minha aproximação do trabalho com grupos de usuários com diabetes, a qual
despertou em mim a certeza de ter naquelas oficinas um espaço especial onde
“aconteciam coisas boas”. As pessoas conseguiam conversar e trocar
experiências, o espaço era um facilitador na construção da autonomia dos
indivíduos, e isso parecia importante na convivência com a doença crônica.
Ao final do projeto de extensão entendia que o trabalho com pequenos
grupos era uma estratégia especialmente produtiva, diferenciada e que a sua
utilização para a educação em saúde seria de grande importância.
Meu projeto seguinte foi de pesquisa, volto para o ambiente hospitalar e
me aproximo da avaliação de ações em saúde com o projeto intitulado
“Diagnóstico e sensibilização para as ações de humanização do parto e
nascimento no hospital Santa Casa de Misericórdia do Município de Piracicaba
– SP”. Minha primeira experiência com um projeto quantitativo foi difícil, mas o
aprofundamento teórico a respeito do Aleitamento Materno e a Iniciativa
Hospital Amigo da Criança proposta pela parceria Organização Mundial da
Saúde (OMS) – Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), me
fizeram pensar a respeito da importância da implantação de políticas públicas,
e acredito ter sido o momento da minha carreira em que passei a pensar que
“avaliar é preciso”.
Durante os estágios da graduação, na Saúde Pública voltei a trabalhar
com grupos, agora de usuários com hipertensão, diabetes, gestantes e mães
do programa de puericultura. A cada atividade com grupos, agora tendo a
experiência do atendimento individual na atenção primária, e nas enfermarias,
Apresentação
aumentava a minha certeza de que algo particular acontecia naquele espaço.
Sentia-me mais próxima das pessoas enquanto profissional, começava a
entender as dificuldades encontradas por elas para a realização do tratamento.
Foi também durante o estágio, que comecei a pensar sobre o papel do
mediador na condução do grupo. Percebia com a prática, alguns facilitadores
para o papel do mediador, entre eles: a utilização das “dinâmicas de grupo”,
que pareciam “esquentar” o início dos encontros possibilitando a aproximação
das pessoas; além da minha segurança que aumentava a cada dia com os
grupos, possibilitando maior aproximação com os usuários. Começava então a
refletir sobre a importância do vínculo profissional-usuário.
Entre as dificuldades, o diálogo. Sentia o quanto era difícil fazer
perguntas que iniciassem discussões, entendendo que essas trariam para o
grupo experiências individuais que pudessem ser compartilhadas, onde os
indivíduos identificariam problemáticas semelhantes e encontrariam juntos,
estratégias de enfrentamento do problema.
Ainda durante o estágio em Saúde Pública, trabalhei com o grupo de
estágio para capacitação de duas equipes de Programa de Saúde da Família
(PSF). Preparar as reuniões para identificação dos problemas e levantamento
de demandas, refletir sobre a melhor estratégia didática para trabalhar com os
grupos, compreender que partir dos problemas vivenciados pelas equipes seria
um bom caminho. Assim, vou me aproximando da necessidade de identificar
demandas, levantar os problemas reais vivenciados por aquelas pessoas
percebendo-os enquanto facilitadores do diálogo, que tão difícil me parecia.
Seguido à graduação, inicio o programa de aprimoramento profissional
em Nutrição Clínica e Nutrição em Saúde Pública pela Faculdade de Medicina
de Botucatu-UNESP. Em um programa que tem por objetivo o aprimoramento
em serviço para o trabalho no Sistema Único de Saúde, permaneço por 12
meses no Centro de Saúde Escola desenvolvendo atividades de nutrição em
atenção primária.
Minha experiência com grupos da graduação, e a certeza de que a
abordagem em grupo era principal estratégia para a educação em saúde,
fizeram-me buscar todas as atividades em grupo possíveis e participar da
Apresentação
estruturação e execução dessas atividades junto com as nutricionistas do
serviço. Em breve resumo, participei de reuniões do grupo de usuários com
dislipidemia, grupo objeto de estudo deste trabalho, ressaltando que minhas
poucas participações aconteceram na forma de observadora em período
posterior ao estudado. Acompanhei reuniões do grupo de obesidade, que
acontecia no serviço sob supervisão de um docente do departamento de Saúde
Pública. Junto à nutricionista do serviço realizei reuniões para o grupo de
usuários com hipertensão, grupo de diabetes e grupo de mães que recebiam
cotas do programa estadual “Viva Leite”.
Estar em um serviço escola, que tem entre suas principais missões a
pesquisa, fez amadurecer em mim, cada vez mais, a idéia do mestrado. Agora,
já formada e com o aprimoramento, acreditava ser a educação em saúde, o
caminho para “educar os deseducados na busca pela saúde” e o trabalho em
grupo seria estratégia “padrão ouro”.
Estando em serviço, sabia que o “grupo do colesterol”, nome pelo qual
era conhecida a abordagem em grupo para usuários com dislipidemia, objeto
desse estudo, tinha um banco de dados construído com dados de seus quase
cinco anos de existência. Com a certeza que abordagem em grupo era um
espaço diferenciado da abordagem individual, minha primeira hipótese
levantada foi de que os usuários em seguimento na atividade em grupo
apresentariam melhores resultados bioquímicos, antropométricos e
alimentares que os que estavam em acompanhamento apenas em seguimento
individual. Fui desencorajada a realizar esse tipo de avaliação de resultados,
pois, seria um trabalho muito complexo e ambicioso para um mestrado.
Pensei então em trabalhar apenas com os usuários que realizaram a
atividade em grupo. “Minha certeza”, percebam que a prática já ocultava
minhas dúvidas e trazia muitas certezas, era de que ao avaliar os resultados
quantitativos eu encontraria melhores resultados entre os usuários que
concluíram todas as reuniões do grupo ao compará-los com os resultados dos
que não concluíram todas as sessões. Além disso, acreditava que o grupo
proporcionava alguns resultados que não poderiam ser mensurados em uma
análise quantitativa, pensei então em realizar uma avaliação qualitativa com os
usuários, para identificar a importância que estes atribuíam à participação da
Apresentação
atividade em grupo na mudança do seu estilo de vida. Mais uma vez o projeto
me parecia extenso demais e a análise qualitativa, apesar de me seduzir, me
causava certo medo.
Passamos então a pensar na avaliação da abordagem em grupo,
associada à utilização do serviço. Pensamos na possibilidade dos usuários
que freqüentavam a Abordagem em Grupo (AG), procurarem menos as
consultas individuais, ou mesmo, o fato de não aderirem ao grupo por
resistência ao método, proporcionaria uma maior procura de outros serviços. A
idéia de aderência, inicialmente, estava relacionada apenas à aceitação do
método, sem qualquer outro questionamento.
A proposta inicial deste trabalho, foi utilizar a idéia de investigação de
utilização do serviço, associada à procura de possíveis diferenças entre os
usuários que aderiram ou não a AG.
Junto com esse primeiro projeto, teve início uma das minhas grandes
dificuldades: entender a utilização da abordagem em grupo, nos serviços de
atenção primária. Só a aproximação com a prática dos grupos, me auxiliaria,
na medida em que proporcionava o incomodo com algumas certezas.
Com o início do mestrado, começo o meu trabalho no Centro de Saúde
Escola (CSE), reestruturando a AG grupo para usuários com dislipidemia, vale
lembrar que esse é o mesmo “grupo do colesterol”, mas o período foi posterior
ao analisado neste trabalho. Após a experiência com a coordenação deste
grupo, continuo com a tarefa de organizar ações da nutrição na unidade da Vila
Ferroviária. Dentre essas atividades estavam: os atendimentos individuais, a
supervisão de alunos e a estruturação da atividade em grupo. Essa experiência
possibilitou meu amadurecimento e abriu meus olhos para enxergar a
Instituição, onde as ações não acontecem isoladamente e não se sustentam
por si só. O trabalho de implantação de algumas atividades revelou-se um
tanto complexo naquele momento: conversar com a equipe para identificar as
necessidades do serviço e responder adequadamente às demandas e
necessidades dos usuários, estabelecer os objetivos daquela atividade,
organizar toda a estrutura, desde o horário da equipe, passando pela
Apresentação
deficiência de estrutura física, a definição dos critérios de encaminhamento,
até a necessidade de se fazer supervisão com outro profissional capacitado.
Hoje compreendo que as dificuldades presentes na minha prática de
trabalho com grupos, na saúde, só aconteceram por que eu acabei
estabelecendo uma ponte entre o ensino e a assistência. A relação teoria-
prática foi responsável por gerar tantas inquietações e dificuldades.
Minha primeira experiência com o ensino acontece ainda durante o
aprimoramento, como professora tutora da disciplina de Saúde Coletiva III
oferecida pelo Departamento de Saúde Pública ao curso de Medicina, a qual
eu participo até hoje. Acabava de iniciar então, o que seria complexo, porém,
prazeroso trabalho como tutora de pequenos grupos.
Merece destaque, dentre todos, um trabalho que tem sido muito
especial, apesar ter sido doloroso o meu afastamento para a conclusão deste
trabalho. Com o ingresso no mestrado começo a trabalhar como professora
tutora de um pequeno grupo de alunos, do primeiro ano do curso de Medicina.
O Programa intitulado “Interação Universidade Serviço Comunidade” (IUSC),
só constituído enquanto disciplina no ano de 2007, é um dos Eixos do
Programa de Incentivo a Mudanças Curriculares nos Cursos de Medicina
(PROMED). Entre seus principais objetivos destaca-se a vivência de
professores e alunos em cenários e práticas não restritos à visão biológico-
reducionista, voltadas para a integralidade das ações em saúde (CYRINO,
2006).
Trabalhar com os alunos na comunidade, vivenciar com mais
apropriação as dificuldades do mediador do grupo, refletir sobre o reducionismo
na formação e nas práticas de saúde, questionar a normalidade e a referência,
perceber na prática que os sujeitos são determinados historicamente, as
diferenciadas maneiras de organização da vida e o sentido que cada indivíduo
dá para ela, discutir modelos de comunicação em saúde, a própria educação
em saúde, e o mais importante - fazer isso com os alunos e com o grupo de
professores. Quero destacar a importância da vivência durante esses três
anos com o grupo de professores. Posso dizer que esse grupo foi um
laboratório, onde enquanto profissional da área biológica, pude aproximar-me
Apresentação
de discussões e voltar meu olhar para questões que nunca antes havia
refletido. O estabelecimento de vínculos de amizade e de trabalho, com um
grupo de pessoas de olhares tão diversos, me auxiliava a cada dia para o
questionamento da minha prática.
Todas essas experiências, tanto no ensino como na assistência, foram
mobilizadoras das dúvidas que vivenciei durante toda a construção dessa
pesquisa. Comecei a perceber o quanto nós, profissionais da saúde, ditamos
regras: fazemos prescrições, normatizamos hábitos saudáveis, usamos o
nome de educação em saúde em substituição da antiga educação sanitária
guardando os mesmos objetivos, o quanto buscamos na vida dos usuários a
responsabilidade pelo não comprimento do tratamento. O tratamento! O
tratamento é inteiramente construído pelo profissional, baseado em sua
necessidade de garantir o resultado. Não paramos para refletir sobre a
“construção conjunta do tratamento necessário”, e o quanto isso implica no
despojamento de valores do profissional para construir um tratamento que
tenha sentido para o indivíduo, ou minimamente que possa ser compreendido -
leve em consideração suas limitações.
Exaustivamente falo sobre minhas dúvidas e questionamentos, para que
o leitor possa visualizar o caminho percorrido rumo à compreensão de que a
busca por resultado não é possível sem o entendimento do processo.
Até a qualificação, esse trabalho foi sempre difícil uma vez que eu não
conseguia me envolver com o objeto, hoje entendo que é por não acreditar no
caminho que havia escolhido. Avaliar resultados, sem discutir o processo
estava sendo muito difícil. A divisão que realizei no banco de dados entre
usuários aderentes e não aderentes me fazia pensar na questão da
“aderência”: a que? Para quem? A dificuldade de compreensão do objeto se
desdobrava em dificuldades metodológicas de como abordá-lo. Na busca por
resultados acabei comparando o incomparável, e percebia que aquele trabalho
não conseguia expressar o que eu realmente sentia e pensava em relação ao
assunto.
Foi então após a qualificação que decidimos por uma reestruturação
onde só então consegui me visualizar dentro do trabalho.
Apresentação
Inicialmente as entrevistas com propositores e executores da atividade seriam
utilizadas apenas para introduzir a implantação do grupo, cuja análise teria
como foco a avaliação de resultados com base no banco de dados de cinco
anos dessa atividade. Entretanto essas entrevistas assumiriam outro
significado com o deslocamento do foco de análise para o processo. A clareza
de que a discussão do processo permitiria apontar algumas facilidades e
refletir sobre dificuldades na utilização desta atividade, me deixou mais
tranqüila e segura. O trabalho ganhou maior consistência e assumiu o desenho
do estudo de caso de uma ação em saúde, onde a utilização de instrumentos
de avaliação qualitativa, resgate histórico em documentos e publicações sobre
a atividade, tornaram-se o carro chefe da metodologia. O banco de dados,
secundarizado, foi utilizado para descrição do perfil da atividade e de seus
participantes. O tipo de organização da proposta de trabalho e como ela se
insere na Instituição, discutindo desde seus objetivos institucionais até as
características de execução da atividade, serão utilizados para descrever a
história do “grupo do colesterol”, como é mais conhecido a AG para usuários
com dislipidemia do Centro de Saúde Escola de Botucatu.
Ainda que a apresentação possa ter sido um tanto quanto extensa, ela
correspondeu à necessidade de apresentar meu caminho profissional e alguns
aspectos do percurso realizado na construção do presente trabalho,
particularmente no amadurecimento do seu objeto, a utilização de grupos nos
serviços de atenção primária. Partindo desse amadurecimento, procuro
oferecer contribuições aos Serviços de Saúde, ao possibilitar a reflexão sobre
a execução das práticas de grupo existentes ou mesmo para a estruturação de
novas práticas.
INTRODUÇÃO
Introdução 32
1. INTRODUÇÃO
A abordagem em grupo tem sido utilizada como estratégia para o
cuidado por várias práticas de saúde, com diferentes objetivos e tomando por
base diversas áreas do conhecimento, principalmente as ciências sociais e a
psicologia. No presente trabalho, buscaremos discutir a utilização do grupo na
atenção primária enquanto tecnologia, ou seja, enquanto tradução operativa de
um saber de base científica aplicado com a finalidade de alterar uma
determinada condição da realidade (MENDES-GONÇALVES,1994;
SCHRAIBER, 1996,1999).
É nesse sentido que o entendimento do trabalho em grupo, enquanto
tecnologia aplicada a serviços de atenção primária, guiou a discussão desse
trabalho.
Mendes-Gonçalves (1994) destaca a importância em não se reduzir o
significado do termo tecnologia ao conjunto de instrumentos materiais de
trabalho. O autor aponta para a necessidade de considerar que os
instrumentos só ganham existência concreta no trabalho no momento em que
expressam relações entre os homens e os objetos sobre os quais trabalham,
cuja adequação se refere às relações sociais de produção conforme as quais
os homens se organizam e modificam a natureza e a história. Sendo assim, o
conhecimento de base científica, “os saberes” aplicados ou mesmo
transformados em instrumentos de intervenção nas práticas em saúde,
constituem-se em tecnologias de trabalho.
1.1. A utilização das práticas de grupo nos serviços de saúde
Ao buscar relatos de experiências práticas de grupos, pode-se constatar
que a Psicologia há mais de um século discute a utilização de grupos,
principalmente como estratégia terapêutica, com base em muitas correntes
teóricas. Entretanto, dentro dos serviços de saúde, o grupo tornou-se prática
mais freqüente há pouco mais de três décadas e sua utilização enquanto
tecnologia de trabalho ainda merece reflexões.
Introdução 33
Os trabalhos encontrados sobre a utilização do grupo na atenção
primária, enfocam principalmente a avaliação de resultados (SILVA, S. P. &
SANTOS, M. R., 2004; DEAKIN, et al 2005; SANT`ANNA & FERRIANI, 2000 ).
Poucos trabalhos remetem a reflexão do processo de organização da prática
de grupo, ou mesmo fazem considerações sobre o pressuposto teórico que os
orientam. Sendo assim, considerou-se necessário construir um quadro
sintético sobre o processo de incorporação da prática de grupo nos serviços de
saúde.
Deve-se destacar, que ao mencionar “grupos nos serviços de atenção
primária”, desconsideramos as atividades realizadas pela área de saúde
mental, uma vez que essa área possui história a parte, principalmente no que
se refere ao trabalho com grupos. Esse campo possui em suas práticas com
grupos uma maior densidade tecnológica, no que se diz respeito aos
conhecimentos científicos que embasam e orientam essa atividade.
A experiência mais antiga que se tem registro da utilização da
abordagem em grupo com usuários dos serviços de saúde, remete a realizada
por um médico tisiologista americano dentro da enfermaria de um hospital.
Por volta de 1905, no Massachusetts General Hospital, Boston, o
médico tisiologista Joseph H. Pratt, ao se deparar com um grande número de
pacientes tuberculosos que necessitavam de tratamento, resolveu matriculá-los
em um sistema de classes de 15 a 20 pacientes, que se reuniam uma vez por
semana onde ele aplicava uma técnica empírica de grupo. O grupo acabara
tornando-se a parte mais importante do tratamento, nas atividades conferidas
em modelo de aulas, o médico falava sobre a dieta, a alta, a vida fora do
hospital, os métodos para a cura da tuberculose e estimulava os pacientes a
auxiliarem no tratamento (CAMPOS, 1992; MUNARI & RODRIGUES, 1997;
MELLO FILHO 2002; CONTEL,2OO2) .
O médico observou que a tuberculose, como doença comum a todos,
favorecia a união e “camaradagem” entre eles, e que a influência de uns sobre
os outros, durante as reuniões de grupo, acabava sendo benéfica. Nessas
reuniões eram expostas noções sobre dieta, a alta e a vida fora do hospital
além de medidas de higiene (MUNARI & RODRIGUES, 1997).
Introdução 34
Segundo alguns autores o médico costumava privilegiar aqueles que
seguiam suas lições e apresentavam melhoras rápidas, apontando-os como
exemplos para os demais ( MELLO FILHO 2002). Contel (2002), afirma que
essa técnica possuía alguns objetivos, tais como: premiar a melhora, encorajar
a todos para se animarem no tratamento e infundir um espírito de esperança
em todos.
Apesar dessa experiência ter sido retratada como o início da prática da
psicoterapia grupal, Mello-Filho (2002) relata que a técnica utilizada por Pratt,
que funcionava principalmente pela sugestão e estimulo do paciente, utilizava
da técnica by de group (por meio do grupo), não incluindo uma visão
psicodinâmica do paciente e nem mesmo de processo grupal.
Uma citação de Zimerman (1992) relata que Pratt verificou que
“ entre os pacientes se estabeleciam relações emocionais que
tornavam os pacientes mais animados. Isso o inspirou a reuni-
los em aulas semanais para administra-lhes um curso. Nessas
aulas, discutia a atitude dos doentes em face da infecção, em
relação aos familiares e amigos; comparava as maneiras de se
defrontarem com a doença; dava conselhos e esperança de
cura. As reuniões eram consideradas proveitosas porque
invariavelmente os pacientes melhoravam, tornavam-se
otimistas e corajosos. Mais tarde ele empregou essa técnica
com outros pacientes crônicos, cardíacos, diabéticos e
psiconeuróticos. (ZIMERMAN, 1992. p )
Wood citado por Manuari & Rodrigues (1997) refere-se ao trabalho
realizado por Pratt como um espaço onde a solidão, o pessimismo, a
depressão e outros efeitos psicológicos vindos da doença, poderiam ser
aliviados pelo suporte emocional existente entre um grupo estável de pessoas
com preocupações e experiências semelhantes. O método difundido pelo
médico, caracterizado pelo enfrentamento da influência das emoções sobre o
tratamento, vem difundindo-se amplamente, reconhecido e estudado como
abordagem em grupo para pacientes somáticos.
Mello-Filho (2002) destaca que os grupos de pacientes somáticos vem
se expandindo nos últimos 20 anos. Cabe definir paciente somático enquanto
Introdução 35
aquele que descreve ou apresenta uma alteração de uma estrutura anatômica
ou funções do corpo - através de dor, dormência, cansaço, náuseas, vômitos,
hipertensão arterial ou mesmo úlceras (MELLO-FILHO, 2002; CAMPOS, 1992).
Alguns pesquisadores como Egan (1983) e Mandriota (1980) enfatizam
que apenas medidas como as citadas acima não são suficientes. Eles
discutem sobre a necessidade de se combinar a modificação de hábitos de
vida com a elaboração de situações psicossociais que contribuam para a
manutenção e agravamento da doença. Ressaltam ainda a importância da
adoção de atitudes e técnicas que facilitem a expressão de sentimentos e a
reflexão sobre circunstâncias da vida que possam estar interagindo com a
doença. Para eles a reunião de pessoas portadoras da mesma doença parece
cumprir esse papel ao propiciar a troca de experiências comuns, propiciar um
clima de acolhimento e apoio que lhes permite pensar sobre a doença,
expressar sentimentos em torno dela, conscientizar-se da correlação ou nexo
entre sua doença e sua vida ( CAMPOS, 2002).
Partindo das primeiras experiências de Pratt no início do século XX, é
com maior intensidade que essas experiências foram realizadas nos Estados
Unidos a partir da década de 1970. Com destaque, o trabalho com grupos de
hipertensos fazia parte do programa nacional de detecção e controle da
hipertensão arterial, o Hipertension Detection and Follow-up Program,
organizado frente aos elevados índices de morbidade e mortalidade que a
doença vinha apresentando (CAMPOS, 1992).
Buscava-se com esse programa, aumentar a aderência dos pacientes ao
tratamento e melhorar seus níveis tensionais, aumentar o acesso a
medicações, melhorar a relação médico paciente, fornecer maior grau de
informação sobre a doença, e utilizar técnicas de relaxamento para controle da
pressão (CAMPOS, 1992).
Deve-se destacar o período da década de 1960, quando a Medicina
Comunitária emerge como forma de prestação de serviços e extensão do
cuidado médico aos grupos sociais no cenário dos Estados Unidos. Sem
caracteriza-se como um campo sistematizado de princípios, seus principais
objetivos desdobravam-se desde a melhor localização dos elementos a serem
Introdução 36
tratados até a percepção do processo saúde-doença através de suas
dimensões ecológica e psicossocial. Não se deve desconsiderar que a
extensão do cuidado estava também relacionado a garantia de uma maior
eficiência técnica e principalmente na redução de custos. Esta prática se
difundiria para as sociedades dependentes com suporte das agências
internacionais como a Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Organização
Panamericana da Saúde (OPAS) (DONNANGELO, 1979; CYRINO, 1993).
Na América Latina a difusão desse projeto ganha espaço na década de
70 e resulta em programas experimentais de prestação de serviços que
propõe-se a “desenvolver modelos de assistência que garantam a extensão do
cuidado à saúde de populações pobres, urbanas e rurais” (DONNANGELO,
1979, p.85).
No Brasil, há uma grande adesão às proposições desse movimento
reformador associada a reformas do setor da saúde, buscando políticas de
extensão de cobertura dos serviços, uma vez que já se admitia a inviabilidade
econômica dos elevados investimentos realizados, até então, na medicina
previdenciária privada.
Um breve resgate sobre as transformações do setor saúde, nos permitirá
compreender melhor a emergência do trabalho com grupos enquanto prática
de saúde, assim como as raízes históricas dessa prática nos serviços de
atenção primária.
No Estado de São Paulo, especialmente na década de 70, a reforma da
Secretaria de Estado da Saúde (SES), que trouxe para dentro dos centros de
saúde o modelo da Programação em Saúde, no qual o trabalho com grupos era
realizado com maior freqüência. A partir desse momento é possível encontrar
um maior número de publicações descrevendo e avaliando este tipo de
trabalho, com destaque aquelas que descrevem grupos de orientação às
gestantes, com uso de um enfoque preventivista e normativo, coerente com as
diretrizes que orientavam os programas destinados a essa clientela naquele
momento ( SANT`ANNA & FERRIANI, 2000).
Ao final da década de 1970, houve uma expansão na utilização dessa
estratégia para o atendimento a outros grupos específicos, entre eles: usuários
Introdução 37
com dificuldades de locomoção, com hanseníase, cardiopatias, grupos de
mães, adolescentes, e principalmente usuários com doenças crônicas como
diabetes e hipertensão. (SANT`ANNA & FERRIANI, 2000; MUNARI &
RODRIGUES,1997).
Nas publicações nacionais, a enfermagem destaca-se através de suas
contribuições, com a sistematização das atividades realizadas com grupos nos
serviços de saúde (GODOY & MANUARI, 2006).
Godoy & Manuari (2006) realizaram pesquisa delimitando o período de
1980 a 2003, com objetivo caracterizar a produção científica, sobre a utilização
de atividades grupais no trabalho do enfermeiro. Periódicos nacionais da
enfermagem foram selecionados, e dentre os resultados destacam-se o
aumento das publicações a partir do ano de 1994 e as regiões Sul e Sudeste
como as responsáveis por maior número de publicações. Um total de 24,5%
(37 periódicos) foram classificados na categoria “o grupo como recurso na
assistência”, sua subclassificação permitiu identificar 11 periódicos que
descreviam atividades grupais de curta duração como sala de espera,
orientação de cirurgias e oficina; 13 artigos na subcategoria “grupos para
manutenção de programas e projetos” e 13 artigos de “grupos de reabilitação e
apoio emocional” realizados com portadores de uma mesma patologia (obeso,
hipertenso, diabético) (GODOY & MANUARI, 2006).
Na subcategorização, realizada pelos autores no total de artigos que
relataram o uso dos grupos na assistência, destaca-se os grupos destinados a
usuários portadores de uma mesma patologia. Esse critério seria o mesmo
utilizado por várias instituições para a formação de grupos na assistência,
incluindo diferentes modalidades de atenção (unidades básicas de saúde,
unidades de saúde da família, ambulatórios especializados de hospitais ou
mesmo nas enfermarias do nível terciário).
Em unidades de atenção primária a saúde, os grupos de hipertensos,
diabéticos e obesos acumularam experiência de trabalho. Nesse nível de
atenção, o grupo geralmente objetiva a redução da morbi-mortalidade e
baseia-se prioritariamente no enfoque de risco para sua organização dentro
dos serviços.
Introdução 38
Como maneira de organização integral das ações nos serviços de
saúde, o enfoque de risco pode ser considerado como abordagem
epidemiológica mais utilizada. Diferentes grupos populacionais apresentam
riscos diferenciados de danos à saúde segundo características e exposições
individuais, ou de circunstâncias sociais, os chamados fatores de risco. As
práticas da saúde que utilizam desse enfoque buscam na verdade o controle
da exposição a esses fatores (DRUMOND, 2007 ; DUARTE, 2001).
Existem trabalhos consagrados na epidemiologia que discutem a
utilização deste enfoque nas práticas dos serviços de saúde (ROSE, 1988).
Nesse momento não realizaremos essa discussão, utilizaremos a conceituação
para enfatizar que boa parte dos trabalhos com grupos descritos a seguir,
utilizam do enfoque de risco para a organização das práticas.
Na tentativa de resgatar experiências com grupos nos serviços de
saúde, apresentaremos de maneira sintética, algumas referências nacionais
encontradas, buscando identificar os trabalhos através dos objetivos da
proposta e suas características de execução enquanto prática dos serviços.
Silvia & Santos (2004) relatam a organização da Ação Programada ao
Hipertenso que acontece em uma unidade de atenção primária do município de
São José do Rio Preto. O grupo, de objetivo educativo, está inserido no
atendimento ao individuo com hipertensão, que inclui ainda: a consulta médica
individual, atividades com outros profissionais como enfermeiros, psicólogos, e
a integração com outras áreas da unidade como exemplo a farmácia. O
agendamento no grupo de desenho aberto, com freqüência semanal, acontece
após o diagnóstico da hipertensão pelo médico. Fazem parte do conteúdo das
reuniões: aferição da pressão arterial, cálculo do IMC, orientações aos
usuários, geralmente baseadas nas dúvidas apresentadas por eles. Essas
dúvidas, geralmente abordam alimentação, atividade física e estresse
(SILVIA &SANTOS, 2004).
Ainda na experiência com usuários hipertensos, Trentini et al (1996)
relatam sobre o trabalho com grupos na cidade de Curitiba, cujo propósito é
fomentar a promoção a saúde mediante práticas educativas à pacientes
hipertensos. Sem descrever se a prática faz parte de algum programa
Introdução 39
específico, menciona que as reuniões acontecem com freqüência quinzenal por
um período de um ano. O processo de ensino-aprendizagem segundo o autor
foi baseado na flexibilidade, na liberdade de expressão colocada por Paulo
Freire. Segundo os autores a promoção à saúde, aconteceu através do
processo de ensino-aprendizagem, que possibilitou o desenvolvimento da
habilidade de enfrentamento (TRENTINI et al, 1996).
Tomasi (1996) estuda grupos de hipertensos, também na perspectiva de
educação em saúde. Sem descrever muito bem a inserção prática na
instituição, destaca que o estudo foi desenvolvido durante o período de um
ano, com oito pessoas. Durante o período de convivência surgiram temas
caracterizados como estressores, que dificultam o controle da pressão arterial,
e que foram discutidos na atividade do grupo. A autora considera que a
convivência em grupo, instrumento que utiliza da troca de experiências, pode
contribuir para o desenvolvimento de habilidades, entre elas a aprendizagem
do enfrentamento da doença (TOMASI, 1996).
Com a situação do Diabetes, experiência parecida é citada por
Francioni e Silva (2007), ao relatar a experiência de grupos de convivência
junto ao Programa de Assistência às pessoas com Diabetes Mellitus, em uma
unidade de atenção primária a saúde de Florianópolis. Como parte do
Programa de Assistência a pessoas com Diabetes Mellitus, que incluía a
realização de consultas médicas, consultas de enfermagem a cada dois meses,
o grupo de convivência tinha como enfoque a prática educativa para promoção
a saúde, através da realização de seis encontros com temas escolhidos pelos
participantes. As autoras consideraram que o grupo de convivência é um
elemento favorecedor para a identificação “de que viver bem com diabetes é
possível”, ao promover a troca de experiência e o compartilhar saberes.
A utilização de grupos operativos para grupos de usuários com diabetes
foi utilizado por Torres et al (2003) em ambulatório de Serviço Especial de
Endocrinologia e Metabolismo do Hospital das Clínicas da UFMG. O Programa
Educativo Através de Jogos para Grupos Operativos direcionado a usuários
com diabetes, fazia parte de um projeto de extensão e oferecia cinco encontros
em grupo, com freqüência semanal, acompanhados por consultas médicas.
Com o objetivo de utilizar o grupo como instrumento de educação em saúde,
Introdução 40
na perspectiva de promoção, prevenção e controle do diabetes, os autores
afirmam que a técnica de grupo operativo possibilitou aos participantes a
construção do conhecimento através da troca de vivências dos usuários
(TORRES et al 2003).
No caminho da avaliação da prática em grupo nos serviços de atenção
primária e secundária, Deakin et al (2005) no Reino Unido, quantificaram
através de estudo de meta-análise a melhora significativa dos índices de
hemoglobina glicosilada entre os pacientes que realizavam atividade em grupo,
quando comparados aos usuários do grupo controle. Esse tipo de abordagem
foi considerada uma estratégia de melhora clínica e de estilo de vida para os
usuários com diabetes (DEAKIN, 2005).
No nível terciário Diogo et al (2000) relata a descrição da experiência de
implantação do Grupo de atenção à saúde do idoso (GRASI), no ambulatório
de clínica médica do Hospital de Clínicas da Unicamp. O principal objetivo
deste trabalho foi desenvolver um programa, utilizando da estratégia de
educação em saúde, para idosos e familiares com finalidade de contribuir
para o entendimento do processo de envelhecimento, diante das modificações
de vida decorrentes deste (DIOGO et al, 2000).
Experiências com grupos que focalizam a reeducação alimentar e
qualidade de vida em unidade de saúde da família, são relatas por Maffacciolli
& Lopes (2005). Na perspectiva de utilizar a prática de grupo para a educação-
prevenção em saúde, as autoras consideraram que o foco educativo propiciou
a promoção das relações interpessoais que convergiram para o
estabelecimento de confiança e auto-determinação.
Na unidade do CSE de Sumarezinho, a necessidade de organizar um
grupo de orientações alimentares visando o melhor controle de peso partiu da
clientela. Com freqüência semanal e um total de 14 reuniões, o grupo tinha
como proposta oferecer ações de enfermagem para orientação alimentar, sob a
perspectiva de oferecer ações de promoção à autonomia do cuidado
(SANT`ANNA & FERRIANI, 2000).
A Saúde do Trabalhador também tem se utilizado da abordagem em
grupo para trabalhadores que sofrem com Distúrbios Osteomusculares
Introdução 41
Relacionados ao Trabalho (DORT) e Lesões por Esforços Repetitivos (LER).
Em um Centro de Referência em Saúde do Trabalhador do município de São
Paulo, Siqueira e Queiroz (2001) relatam a utilização do grupo com enfoque
preventivo no caminho da diminuição dos sintomas, diminuição do sofrimento
psíquico e da multicausalidade dos fatores de risco ou cargas de trabalho
presentes nos processos de trabalho causadores de agravos à saúde.
Como verifica-se nos estudos citados, a abordagem em grupo vem
sendo utilizada na área na saúde, em seus três diferentes níveis de atenção,
com objetivos direcionados para seu público. De maneira geral, o enfoque de
risco era utilizado para o direcionamento das ações enquanto determinação da
população alvo, e busca dos controles dos fatores de exposição ao risco.
Pode-se dizer que boa parte dos trabalhos com grupo aqui
pesquisados, baseia-se na perspectiva da educação em saúde como “saber”
aplicado a prática. A educação em saúde emerge enquanto saber orientador
das práticas nos serviços de saúde, dentro de um contexto reformador, de
práticas, e de ensino na profissão médica.
Assim, a descrição apresentada sobre as práticas de grupos nos
serviços, aponta a educação em saúde como principal eixo de trabalho.
Considera-se necessário a seguir, balizar conceitos e buscar na história do
movimento das práticas dos serviços, e do ensino médico, as raízes que
orientam tal perspectiva, como forma de embasar nossas discussões.
PERSPECTIVAS NORTEADORAS DA ABORDAGEM EM GRUPO
Perspectivas Norteadoras da Abordagem em Grupo 43
2. PERSPECTIVAS NORTEADORAS DA ABORDAGEM EM GRUPO.
2.1 A educação em saúde nos serviços de saúde de atenção primária.
A educação em saúde é discutida como uma “atividade meio”, que na
prática constitui apenas uma fração das atividades técnicas voltadas para a
saúde, podendo ser definida como as combinações de experiências de
aprendizagem, sistematizadamente planejadas, com vistas a facilitar ações
voluntárias por parte dos indivíduos na condução de sua saúde. Nessa
conceituação, Candeias (1997) busca ainda destacar as diferenças do
comportamento humano no que se refere às múltiplas experiências de
aprendizagem nas intervenções educativas, e a importância da plena
compreensão e aceitação dos objetivos educativos para o sucesso das ações
desenvolvidas.
Tradicionalmente, as concepções que embasam as práticas educativas
têm evidenciado uma relação direta, quase mecânica, entre conhecimento e
comportamento. Atitudes que não correspondem às normas médicas de um
“bom cuidado”, poderiam ser alterados racionalmente, baseado em
informações adequadas fornecidas aos usuários. O conhecimento seria
suficiente para a adesão às normas e prescrições (CYRINO, 2005).
De acordo com esta perspectiva, o objeto tradicional da
Educação em Saúde tem sido em última instância, o de alterar
positivamente conhecimentos, esperando que estes alterem
de mesmo modo e em mesmo grau, as atitudes e os
comportamentos (ou práticas) de saúde dos indivíduos, grupos
e coletividades (CYRINO, 2005, p.6).
Ao buscarmos os modelos tecnológicos que orientaram as práticas de
saúde nos serviços, identificamos algumas influências que acabaram por
embasar a utilização da educação em saúde, enquanto estratégia para
modificação do comportamento.
Ao retornarmos a terceira década do século XX, verifica-se que o Estado
adota a Educação Sanitária como instrumento de trabalho, estabelecendo um
Perspectivas Norteadoras da Abordagem em Grupo 44
outro modo de operar as práticas de saúde, que não o modelo campanhista
que dominava a cena sanitária (CYRINO, 2005).
Em São Paulo, a partir da década de 1920, há o desenvolvimento de
atividades inovadoras no setor saúde, decorrentes da atuação de Geraldo
Horácio de Paula Souza, diretor do Instituto de Higiene da Faculdade de
Medicina de São Paulo, posterior responsável pela direção geral do Serviço de
Saúde Pública do Estado. Coube aos Centros de Saúde, órgão local de saúde
pública, a reestruturação da ação sanitária local naquele momento quanto a
não apenas esperar pelos os doentes, mas ir à procura dos membros da
coletividade. A polícia sanitária seria secundarizada e a população “deveria
assimilar os preceitos necessários de higiene individual através da educação
sanitária” (CANDEIAS 1988).
Na reforma do Código Sanitário, decorrente do decreto 3.876, de 11 de
julho de 1925, destacou-se a criação da Inspetoria de Educação Sanitária, que
quem caberia a atividade de promover a “formação da consciência sanitária da
população em geral”. Segundo Paula Souza, a então consciência sanitária,
deveria se desenvolver de uma maneira generalista, através de processos
práticos, de maneira a convencer e a impressionar os “educandos”, a
implantarem os hábitos de higiene. Essas atividades poderiam ser direcionadas
aos indivíduos isoladamente, aos grupos se conviesse, em estabelecimentos
escolares, hospitais, fábricas e outros (CANDEIAS, 1988). A concepção do
grupo nos serviços, já poderia ser apontada com a finalidade de agrupar os
indivíduos para a educação sanitária.
A conscientização sanitária orientava as práticas individuais e coletivas
de cuidado, que se caracterizavam enquanto atividades normativas cujo
objetivo era a modificação do comportamento individual.
Algumas transformações foram ocorrendo no setor saúde. Um
movimento de busca por um sistema de saúde universal, eqüânime e integral,
onde práticas centradas na normatividade do modelo biomédico passaram a
ser debatidas objetivando a compreensão das necessidades de saúde
emergentes e a consideração da participação do usuário.
Perspectivas Norteadoras da Abordagem em Grupo 45
Retornando a década de 1970, mais precisamente no ano de 1977,
durante a IV reunião dos Ministros das Américas, onde discute-se o conceito de
participação comunitária e sua influência sobre o desenvolvimento de
habilidades, levando à transformação das pessoas em função de suas
necessidades, esperando maior responsabilidade e zelo sobre a própria vida.
(RICE & CANDEIAS, 1989). Esses pareciam ser os primeiros passos para a
aproximação entre os usuários e suas próprias necessidades, ou mesmo com
os serviços de saúde, ressaltando que agora caberia a ele maior
responsabilidade e zelo ao próprio cuidado.
No ano seguinte, durante a I Conferência Internacional sobre Assistência
Primária a Saúde, os países reconheceram o direito e a responsabilidade dos
indivíduos em planejar e implementar seus serviços de atendimento, afirmando
que a educação relacionada a problemas de saúde e as condições para prevê-
los e controla-los, deveria constituir estratégia da atenção primária a saúde.
Discutia-se sobre o reconhecimento das próprias condições de vida como
facilitador da transformação dos indivíduos em agentes interessados em
promover seu próprio desenvolvimento, afastando-se do papel de meros
receptores passivos de ajuda (RICE & CANDEIAS, 1989). Nesse momento as
ações educativas voltadas aos problemas de saúde, enquanto estratégias da
atenção primária, aproximavam-se mais das necessidades dos indivíduos e
das suas condições de vida.
Em 1980, durante as discussões técnicas da OPAS, os Ministros das
Américas reconheceram a necessidade de aceitar novos enfoques e de propor
novas estratégias para integrar a educação nas atividades da assistência
primária em saúde, apontando inclusive a necessidade de mudança e ajustes
no sistema de saúde (RICE & CANDEIAS, 1989; OPAS, 1978).
No ano de 1982, a Comissão Técnica de Novos Enfoques da Educação
em Saúde na Assistência Primária da Saúde, organizada pela OMS, discute o
papel do profissional da saúde, principalmente no que se refere a importância
destes considerarem a “cultura de saúde” da população, suas crenças, e suas
percepções sobre as situações de saúde. Diante dessa necessidade, novos
papéis para os educadores em saúde emergem no cenário nacional, onde
Perspectivas Norteadoras da Abordagem em Grupo 46
destacando a importância de novos enfoques de treinamento para que
cumpram com essas novas responsabilidades (WHO, 1986 ).
As orientações para o trabalho na atenção primária aproximavam-se
das necessidades de saúde dos indivíduos e consideravam a importância da
capacitação dos profissionais, cuja formação já não atendia as reais
necessidades de saúde.
Neste caminho, durante as Discussões Técnicas da Assembléia Mundial
promovido pela OMS (WHO, 1986), enfatizam a mudança da ênfase na
educação em saúde, no qual se refere, a modificação do planejamento das
ações educativas em saúde para nível regional, trabalho sobre as doenças
específicas para a ênfase em diversos objetos, visão da educação como
instrumento capaz de solucionar problemas de saúde e finalmente a mudança
da ênfase de buscar a modificação do comportamento individual para a
preocupação com fatores organizacionais, econômicos e ambientais que
promovam estilo de vida saudável. Assim, acabam orientando ações políticas
capazes de contribuir para alcançar tais objetivos.
A OPAS/OMS através do reconhecimento da importância da educação
em saúde e da participação comunitária, como uma de suas formas de
intervenção, salientam a necessidade destas atividades se transformarem em
atividades regular do sistema. Para isso, considera a importância de
profissionais capacitados através de treinamento principalmente no que se
refere a metodologias de planejamento, educação, comunicação,
implementação, supervisão, administração, acompanhamento, avaliação e
etapas necessárias ao processo educativo (RICE E CANDEIAS, 1989).
Buscando então por uma definição das responsabilidades básicas e das
áreas de ação dos profissionais responsáveis pela educação em saúde, a
parceria entre OMS / Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São
Paulo, trouxe para o âmbito nacional um estudo originalmente americano. Este
trabalho buscou apreciar as responsabilidades, competências e
subcompetências dos especialistas em Educação em Saúde da Secretaria da
Saúde do Estado de São Paulo.
Perspectivas Norteadoras da Abordagem em Grupo 47
Realizado nos Estados Unidos no ano de 1978, o estudo foi
posteriormente revisado por especialista em educação em saúde de diversas
áreas e publicado no ano de 1985 com o título “A Fremework for Development
of competency - based curricula for Entry Level Health Educators”. Esse estudo
levou à identificação de sete responsabilidades inerentes à prática educativa,
definindo-se competências, subcompetências e objetivos (CANDEIAS et al,
1991).
Vale ressaltar que a experiência norte-americana fundamentou o
trabalho realizado em São Paulo, porém apresentou diferenças no que confere
a população do estudo. No Brasil este estudo foi desenvolvido junto aos
profissionais da rede de saúde, enquanto o estudo americano foi realizado com
o corpo docente, na área de educação em saúde.
De maneira resumida, o estudo realizado no estado de São Paulo no
ano de 1987, incluiu 25 profissionais educadores que trabalhavam na
Secretaria de Estado da Saúde, que compareceram em data marcada, no
determinado, para preenchimento de um questionário. Este questionário
continha informações sobre dados pessoais, as responsabilidades,
competências e subcompetências dos especialistas e educadores em saúde.
Os profissionais deveriam assinalar as atividades mensurando o grau de
importância e a freqüência de realização destas nos respectivos serviços
(CANDEIAS et al, 1991; RICE & CANDEIAS, 1989; CANDEIAS, 1988)
Merece destaque neste trabalho o que confere a responsabilidade de
número três, intitulada “Implementação de Programas de Educação em
Saúde”. Esta responsabilidade destaca como subcompetência dos educadores
em saúde a “aplicação de métodos individuais ou de processo de grupo
apropriados para cada situação de aprendizagem”. Avaliada por 95,8% dos
entrevistados como muito importante, apenas 41,7% a classificaram como
freqüente nos serviços. A esse estudo cabe a consideração que no final da
década de 1980, o país passava por profundas mudanças, a qual confere ao
processo de descentralização e unificação dos serviços de saúde, implícitos na
reforma sanitária.
Perspectivas Norteadoras da Abordagem em Grupo 48
De uma maneira geral o resultado desse estudo ressaltou a
complexidade, na educação em saúde, em se transpor os “discursos vazios”
para “abordagens técnicas e aplicações práticas mais coerentes”, além de
destacar a inexistência de documentos oficiais com normas e diretrizes
técnicas para os profissionais de saúde. Pode-se então, na época, traçar um
perfil do educador em saúde que considerava as competências técnicas
importantes para o trabalho em saúde, porém apesar de importante, não as
realiza com muita freqüência (CANDEIAS et al, 1991).
Percebe-se que ao longo dos anos, a modificação do comportamento
individual através da conscientização, característica inerente a consciência
sanitária, foi dando espaço para discussões que emergiam diante de novas
necessidades do sistema de saúde. À educação em saúde foi considerada um
importante instrumento da atenção primária, onde foram conferidas ao seu
trabalho características específicas, e orientações para a capacitação dos
profissionais para trabalharem com uma nova estratégia de cuidado.
Apesar de todo esse movimento, pode-se considerar que as atividades
de educação em saúde nos serviços de atenção primária, ainda são
estruturadas dentro de uma perspectiva normativa que busca resultados na
modificação do comportamento individual mesmo que algumas experiências já
caminhem rumo a um modelo menos normatizador.
Toledo et al (2007), ao organizar a produção bibliográfica da
enfermagem sobre a prática de educação em saúde a usuários com
diagnóstico de hipertensão arterial, considerando-a enquanto prática mais
antiga, discute sobre o enfoque educativo utilizado. Mais de 80% dos artigos
publicados pela enfermagem entre o período de 1981 e 2005, são identificados
por adotarem uma perspectiva normativa, focalizada na doença, restrita às
mudanças de comportamento, e que buscam nos resultados a quantificação
dos conhecimentos apreendidos pelos usuários. Apenas 19,6% (n=9)
apresentavam perspectiva emancipatória, pautada no diálogo participativo, na
crítica, na desalienação e no entendimento da saúde-doença como processo
social (TOLEDO et al, 2007).
Perspectivas Norteadoras da Abordagem em Grupo 49
Discutindo ainda o controle da hipertensão arterial, autores consideram
a superação dos limites do “modelo tradicional, normatizador e higienista” da
educação em saúde, e apresentam estudos com perspectivas focadas na
tomada de consciência e inversão de papéis, na busca pelo entendimento da
doença (KELMY, 2003; ASSIS, 1992).
Alguns estudos dão sua contribuição para a educação em saúde, na
medida em que apontam fatores que podem facilitar ou dificultar a ação
educativa. Realizados em países da América Latina, publicados no artigo
Educación comunitária en salud: evaluacion de los programas actuales, nuevas
orientaciones y estratégias (Boletim Oficial Sanit Panamericana, 1981), os
estudos realizam comparação entre trabalhos na educação em saúde
utilizando de diferentes instrumentos. Os resultados demonstram que países
que utilizavam de métodos tradicionais e passivos de educação (comunicação
de massa, recursos audiovisuais, fotonovelas, aulas didáticas e palestras em
centros de saúde, igrejas e centros comunitários) apresentavam resultados
menos favoráveis quando comparados a países que utilizavam de estratégias
onde a população participava mais ativamente mediante dramatizações,
canções, feiras, dias de saúde e dinâmicas de grupo (RICE & CANDEIAS,
1989).
Alguns trabalhos ainda apontam para as diferentes concepções que
profissionais de saúde e usuários apresentam em relação aos objetivos da
atividade educativa. Leung et al (2005), em estudo internacional realizado pelo
Departamento de Saúde de Hong Kong – China - constataram diferenças de
compreensão de objetivos por parte de profissionais e usuário de um programa
de educação em saúde para usuários hipertensos. Os autores destacam a
importância em clarear os objetivos entre profissionais e usuários com intuito
de minimizar decepções ou mesmo reduzir expectativas geradas sobre
objetivos que não serão cumpridos, e que podem comprometer o sucesso da
atividade.
Algumas considerações ainda são realizadas às práticas de educação
em saúde, principalmente no que se refere a reorientação das práticas de
educação em saúde para ações que não focalizem apenas a doença.
Perspectivas Norteadoras da Abordagem em Grupo 50
Santos e colaboradores (2006), colocam algumas reflexões conceituais
necessárias aos profissionais de saúde, no que diz respeito a distinção entre
métodos que enfatizam ações preventivistas com minimização da doença,
através de modelos biomédicos, que prescrevem comportamentos e
responsabilizam os indivíduos por suas doenças e a utilização de ações para
promoção a saúde. Essas ações transcendem as metodologias preventivistas,
na medida em que deslocam o foco da doença do indivíduo para minimização
das doenças no contexto humano (SANTOS et al, 2006).
O conceito de promoção a saúde emerge no contexto da saúde pública
com a idéia da combinação de apoios educativas e ambientais, no sentido de
obter ações e condições que conduzam a saúde (CANDEIAS, 1997).
Tanto no Brasil como em países como o Canadá, EUA e países da
Europa ocidental, a discussão acerca da promoção da saúde reafirma as
relações entre saúde e condições de vida, mas principalmente retoma a
necessidade no controle dos custos crescentes da assistência médica que não
proporcionam resultados igualmente significativos. Essa orientação destaca
que a abordagem exclusivamente médica não tem atendido mais às
necessidades de saúde, sendo assim, a promoção a saúde ganha força como
proposta governamental para o enfrentamento dos problemas de saúde
pública, principalmente das doenças crônicas entre as populações que tendem
a se tornar proporcionalmente cada vez mais idosas. (CZERESNIA, 2003)
Mesmo com a discussão da promoção em saúde dentro de uma
perspectiva mais ampliada de cuidado, a prática preventiva para controle da
exposição aos fatores de risco sempre foi predominante nos serviços de
atenção primária, influenciando diretamente a estruturação das práticas
educativas e do trabalho com grupos.
Para a melhor compreensão das práticas preventivas enquanto modelo
que orientava as principais ações nos serviços de saúde, seria interessante
buscar pela história da organização dos serviços. Um breve resgate na área da
saúde a partir da década de 1970, focalizando a organização dos serviços de
saúde, nos auxiliará na discussão sobre os motivos dessa orientação, na
medida em que torna mais claro a compreensão dos objetivos das instituições
Perspectivas Norteadoras da Abordagem em Grupo 51
frente à utilização desse referencial nas práticas de grupo, permitindo também
reflexões sobre o nosso objeto de estudo.
2.2. Organização tecnológica do trabalho nos serviços de saúde
Buscaremos resgatar de maneira rápida, a organização tecnológica no
vividos pela Saúde Pública no Estado de São Paulo, procurando destacar suas
características e a influencia destes sobre as práticas de saúde nos serviços de
atenção primária, voltadas para a organização das práticas individuais como
para as coletividades.
O primeiro grande modelo tecnológico da Saúde Pública correspondeu à
fase Emílio Ribas, no período de 1889 a 1925, baseando-se na Epidemiologia
enquanto “saber que permitiam a apreensão do objeto de trabalho”, do qual
decorreram instrumentos de trabalho destinados à intervenções, entre eles as
campanhas e a polícia sanitária. A piora das condições de vida para a
população decorrentes do pós I Guerra Mundial, contribuindo para a
intensificação dos movimentos sociais urbanos, exigiriam do Estado formas
diferentes de relação com as classes sociais, onde a coerção se associasse a
“mecanismos de obtenção da hegemonia pelo consenso” (NEMES, 1990,
p.70).
O modelo seguinte correspondeu a reorganização do Serviço Sanitário
do estado, liderado por Geraldo H. Paula Souza no período de 1925 até 1960,
havendo uma transição da fase das campanhas e da polícia sanitária para a
Educação Sanitária. O Centro de Saúde passa a ser o aparato institucional
para a realização dessa nova estratégia de trabalho, além de realizar exames
preventivos e de orientações promotoras, ações essas baseadas
principalmente na “relação estabelecida entre comportamento humano e
desenvolvimento de doenças ligadas às idéias de pobreza e assistência social”
Esse modelo caracterizou a substituição das práticas de Saúde Pública pelas
de assistência médica individual (NEMES, 1990, p71)
Durante o período vivenciado pela emergência da Educação Sanitária,
mais precisamente na década de 1950, são introduzidos no Brasil, projetos de
reforma do ensino médico trouxeram novas concepções de cuidado a saúde,
Perspectivas Norteadoras da Abordagem em Grupo 52
contribuindo para a reorientação do modelo tecnológico do trabalho nos
serviços de saúde..
O movimento da Medicina Integral, produto da reformulação da
Educação Médica Americana, apresentou como objetivos o aprimoramento da
medicina individual e a superação de seu caráter fragmentado correspondente
ao desenvolvimento de especialidades, e através de uma concepção
globalizada do sujeito em sua dimensão biopsicossocial reorientou o ato
médico (CYRINO, 1993).
A Medicina Integral se traduziu na emergência da Medicina Preventiva,
enquanto disciplina de ensino, que ganhou força no Brasil no final da década
de 1950. A introdução dessas concepções nas escolas médicas, foi realizada
pelos Departamentos de Medicina Preventiva que apresentavam interesse
crescente na busca por campos de prática rumo ao ensino extramuros,
utilizando de serviços experimentais próprios ou serviços de saúde já
existentes. É nesse momento que acontecem as construções dos cinco
Centros de Saúde Escola no Estado de São Paulo, um deles sendo o de
Botucatu, onde se encontra o nosso objeto de estudo (CYRINO, 1993).
Na seqüência de propostas de recomposição da prática médica, a
medicina comunitária, com seus objetivos claros de prestação de serviço,
ganha forças nos Estados Unidos na década de 1960. Na América Latina, a
partir da década de 1970, o projeto organiza programas experimentais de
prestação de serviço que se propõem ao desenvolvimento de modelos de
assistência, passíveis de garantir a extensão do cuidado à saúde das
populações pobres. Tal como acontece nos Estados Unidos, o programa em
questão não realizou nenhuma inovação significativa no processo de trabalho
que já não se encontrava estruturada pela atenção médica. Entre seus
principais objetivos estavam: a simplificação da prática, a maior eficiência
técnica e a redução dos custos ( DONNANGELO, 1979, p. 91).
Foi a Medicina Comunitária, enquanto movimento da reforma médica, e
o Planejamento em Saúde (Método CENDES-OPS
1
), que orientam a reforma
administrativa de 1967. Esse reforma caracterizaria o terceiro modelo
1
O método CENDES-OPS pretendia equacionar o problema do uso eficiente dos escassos recursos
públicos destinados as ações de saúde.
Perspectivas Norteadoras da Abordagem em Grupo 53
tecnológico da Saúde Pública no Estado de São Paulo (NEMES, 1990;
DONNANGELO, 1979).
Na organização da Programação em Saúde, a assistência médica foi
subordinada à “gerência epidemiológica”, supondo-se que essa prática seria
capaz de produzir modificações nas dimensões coletivas (NEMES, 2000, p.56).
A Programação utilizou de alguns elementos estruturais da Medicina
Comunitária: a integração das atividades de promoção, prevenção e cura no
mesmo serviço de saúde, a regionalização, a hierarquização das atividades
de saúde e a ampla utilização dos agentes não médicos nos serviços.
Associado aos elementos estruturais, agregou-se o uso racional do recurso,
idéia bastante presente nas concepções do modelo CENDES/OPAS (NEMES,
1990, p.77-78).
Dentre algumas características da Programação em Saúde, destacam-
se (NEMES, 1990. p.77; MENDES-GONÇALVES, 1994. p. 119).
• Introdução da assistência médica individual na rede dos centros
de saúde, subordinadas a idéia de programação e organizadas
através de objetivos epidemiológicos, com a ampliação da
assistência médica a grupos populacionais que não apenas os
tuberculosos e hansenianos;
• Abertura programática para os grandes grupos populacionais e a
subdivisão por danos, assim, para os grupos populacionais
destinaram-se os programas (criança, adulto e gestante) e os
subprogramas destinaram-se os danos que deveriam ser eleitos
segundo aqueles critérios, destacando a tuberculose e a
hanseníase;
• O campanhismo, as influências dos modelos de Educação
Sanitária e mesmo as técnicas desenvolvidas para o controle da
tuberculose e da hanseníase, ganham um rearranjo tecnológico
modificando os sentidos globais das técnicas;
• No contexto dos Programas de Assistência à Criança e à
Gestante, permanece o espaço para a utilização da Educação
Perspectivas Norteadoras da Abordagem em Grupo 54
Sanitária, mas agora integrada a ações de promoção, proteção e
recuperação da saúde.
Em resumo, a característica tecnológica, inovadora e particular à
Programação em Saúde, seria conferida através da incorporação da
assistência médica individual como instrumento sanitário. O controle de
doenças não estava vinculado somente ás ações de prevenção, mas também
ao diagnóstico e tratamento da doença (CYRINO, 1993).
No ano de 1983, o chamado “novo modelo” caracterizou-se enquanto
proposta de modelo assistencial cuja principal medida de efetividade foi dada
pela “resolutividade”, baseados principalmente em instrumentos da clínica
individual. Nos Centros de Saúde criaram-se mecanismos de incentivo ao
aumento da produção médica através do estabelecimento de turnos individuais
e mesmo incentivos salariais, assim como a compra de equipamentos para
pronto-atendimento. Para Nemes (1990, p. 110) “o novo modelo assistencial,
implementado a partir de 1983, corresponde a assunção política desse
reordenamento, à definida institucionalização do Centro de Saúde Escola como
serviço de assistência individual” (NEMES,1990, p. 110).
A década de 1980 representou um momento de muitas modificações, no
setor saúde, principalmente no que se refere ao movimento que buscou o
reconhecimento da saúde como direito inerente à cidadania e ao Estado como
responsável pela promoção dessa garantia. Com princípios caracterizados pela
universalidade, a integralidade da atenção e a participação popular como
instrumento de controle social, foi incorporado a constituição promulgada em
1988, o novo conceito de sistema de saúde (FINKELMAN, 2002)
É no Sistema Único de Saúde, principalmente nas ações direcionadas a
atenção primária a saúde, que buscaremos identificar o apontamento de ações
específicas de trabalho com grupos.
A atenção primária caracterizou-se pelo atendimento médico individual,
sem perder algumas características organizacionais da Programação. Deve-se
destacar ainda que a epidemiologia continuou sendo utilizada enquanto
orientadora de práticas direcionadas a grupos específicos (doenças crônicas) e
Perspectivas Norteadoras da Abordagem em Grupo 55
a manutenção da “Educação em Saúde”, tanto em práticas individuais como
em coletivas.
Ao buscarmos pela Política Nacional de Atenção Básica (Brasil, 2006a),
pode-se verificar que é reservado ao processo de trabalho das equipes de
Atenção Básica o
“desenvolvimento de ações educativas que possam interferir
no processo de saúde-doença da população e ampliar o
controle social na defesa da qualidade de vida” (BRASIL,
2006).
Novos conceitos, como o da promoção a saúde, reafirmaram as
relações entre saúde e condições de vida, redirecionaram as ações que se
dirigiam a modificação do comportamento individual (característica da
prevenção), direcionando-se para a modificações de ações organizacionais
(CADEIAS, 1997)
O Programa de Saúde da Família (PSF) se consolidou enquanto
estratégia prioritária para reorganização da atenção básica no Brasil,
transformando-se em uma estratégia de abrangência nacional. A estratégia foi
aprovada na Política Nacional de Atenção Básica, com vistas à revisão da
regulamentação de implantação e operacionalização das práticas em
funcionamento (BRASIL, 2006a)
Não são claramente definidas quais são as ações de cunho educativo.
Pode-se verificar entre as definições das competências de cada profissional da
equipe de saúde da família, alguns apontamentos sobre a educação em saúde
no trabalho com grupos.
Cabe ao agente comunitário:
“Estar em contato permanente com as famílias desenvolvendo
ações educativas, visando à promoção da saúde e a
prevenção das doenças, de acordo com o planejamento da
equipe” (BRASIL, 2006a)
Auxiliar ou Técnico de Enfermagem:
Perspectivas Norteadoras da Abordagem em Grupo 56
“Realizar ações de educação em saúde a grupos específicos e
a famílias em situação de risco, conforme planejamento da
equipe” (BRASIL, 2006a).
Enfermeiro:
“ Organizar e coordenar grupos específicos de indivíduos e
famílias em situação de risco da área de atuação dos ACS”
(BRASIL, 2006a) .
A educação em saúde continuou orientando as práticas voltadas à
promoção e a prevenção à saúde. Porém, mantinha-se presente a dificuldade
de encontrar orientações específicas a respeito do trabalho com grupos, a não
ser a orientação ao profissional enfermeiro em organizar e coordenar grupos
específicos em situações de risco e do auxiliar de enfermagem em realizar
ações educativas para grupos específicos.
Fruto de um movimento pela ampliação do cuidado em direção aos
determinantes da saúde, no mesmo ano, é implementada a Política Nacional
de Promoção à saúde, com objetivo de promover a qualidade de vida e reduzir
a vulnerabilidade e riscos à saúde, relacionados aos seus determinantes e
condicionantes. Esta política propõe aos serviços o entendimento uma
concepção ampliada de saúde, tanto das atividades-meio (consideradas as
atividades de educação em saúde), como nas atividades - fim (BRASIL, 2006b)
Foi possível encontrar, entre as ações específicas determinadas para a
alguns condicionantes de saúde, especificamente nas orientações específicas
para a promoção da alimentação saudável, a capacitação dos profissionais da
rede básica para realizarem a promoção a alimentação saudável em visitas
domiciliares, atividades de grupo e nos atendimentos individuais” (BRASIL,
2006b).
Em outra perspectiva, há uma reorientação quanto ao trabalho com os
condicionantes de saúde, porém ainda muito frágil, ganhando espaço dentro
dos serviços que historicamente se orientam a organização do trabalho,
baseando-se no controle e prevenção de exposição aos fatores de risco.
Acreditamos que após realizar considerações sobre a história da
organização do trabalho nos serviços de saúde, e retomar a programação em
Perspectivas Norteadoras da Abordagem em Grupo 57
saúde na década de 1970, conseguimos como estava organizado o trabalho
dos serviços de saúde, no qual estavam inseridas as atividades em grupos
emergentes no país nesta época.
As atividades com gestantes, com crianças menores de um ano e o
trabalho com hipertensos no programa de adulto, seriam os registros mais
comuns nas publicações com o trabalho de grupos, orientados pela
epidemiologia. A Educação em Saúde, conhecimento científico aplicado nas
práticas de grupo, guardava características da antiga Educação Sanitária no
que se referia principalmente a transmissão de conhecimento - modificação de
comportamento, agora associado a importância de se “desenvolver a
autonomia dos sujeitos”.
Na busca por uma nova perspectiva que orientasse o trabalho com
grupos, buscamos junto a psicologia, que apresenta um campo vasto de estudo
no trabalho com grupos, uma contribuição para a caracterização do trabalho
grupal enquanto tecque pudesse “melhorar”, ou antes mesmo, “caracterizar” a
abordagem em grupo enquanto tecnologia.
2.3. Teoria de Grupo: contribuição às práticas de grupo, nos serviços de
saúde.
A grande variedade de técnicas grupais que tem se
desenvolvido nos últimos anos está marcada por um
supermovimento extensivo numa pluridimensionalidade que
parece não querer deixar espaços vazios. Supervariedade de
grupos, segundo sua aplicação, grupos terapêuticos, grupos
de diagnósico, de trabalho, de orientação, de mães, de
sensibilização, etc. Segundo sua teoria - psicodrama,
psicanalítico, laboratório, gestálticos, operativos, etc.
Segundo sua aplicação clínica - adultos, adolescentes,
crianças, casal, família, etc.” (LANCETTI, 1986. p. 83)”
No trecho citado acima o autor expõe a grande variedade dos grupos
nas práticas dos serviços. Esse exemplo, busca clarear algumas das
Perspectivas Norteadoras da Abordagem em Grupo 58
dificuldades encontradas ao revisar o conteúdo de grupos: a riqueza e
complexidade do fenômeno grupal associado a dificuldade de definição do
objeto das referidas teorias.
Carvalho (1986) considera que ao se buscar por conhecimento sobre
grupos, é possível encontrar apenas “conjuntos de observações, descrições,
prescrições, técnicas e elaborações teóricas que não rompem com o estatuto
do empírico”, reforçando que o conhecimento obtido não vai além de uma
sistematização de dados (CARVALHO, 1986. p. 90).
Andaló (2006) e Lane (1984) procuram sistematizar as principais
perspectivas teóricas que orientam o trabalho com grupos. Deve-se destacar
que essas perspectivas encontram-se inseridas na psicologia, e que a saúde
e a educação, buscam esses referenciais para seu trabalho. Com base nessas
autoras, em seguida apresentamos resumidamente aspectos de algumas
teorias sobre grupo.
Kurt Lewin, na última fase de sua produção científica, na década
de 1940, é responsável pelo esforço de estudar o campo social e pela
utilização do termo “dinâmica de grupo”, que se baseia na análise de
grupo em relação ao espaço topológico e sistemas de forças e no que
ele denominou de action research (pesquisa ativa).
Carl Rogers, psicoterapeuta americano, introduziu na psicologia o
conceito da não-diretividade, apresentando os “grupos de encontro”.
Destaca o papel do coordenador enquanto facilitador na produtividade
dos processos de auto-organização do sujeito, centrando-se na vivência
e expressividade individual e do coletivo.
Jean Paul Sartre, na busca por uma perspectiva mais dialética
dos grupos, vai enfatizar a questão da serialidade enquanto dispersão
dos homens. O grupo, segundo ele, é a totalização constituída a partir
da necessidade individual comum.
Lapasse, vai discutir o nível institucional enquanto determinante
das características do grupo no caminho da serialidade - totalidade,
retomando Sartre.
Perspectivas Norteadoras da Abordagem em Grupo 59
Horkheimer e Adorno veriam o microgrupo como a mediação
necessária entre o indivíduo e a sociedade, cuja estrutura assume
formas históricamente variáveis.
Pichon-Rivière e os grupos operativos, também influenciados por
Sartre no caminho de uma leitura mais dialética de grupos, visualiza o
sujeito enquanto emergente de uma complexa trama de vínculos e
relações sociais, onde o sujeito tem caráter de ” agente” e de “sujeito-
sujeitado” nas relações do grupo.
Moreno, psiquiatra, fundador do psicodrama e da sociometria,
enquanto tendência de medir e descrever a dinâmica dos grupos,
investigou sobre as redes formais e informais de comunicação, e os
processos verbais e não verbais dessa rede, revelando hierarquias e
sistemas de poder e dependência.
Esses autores muito contribuíram para a organização das principais
teorias que orientam o trabalho com grupo, porém, não é uma tarefa muito fácil
fazer a relação dessas teorias com o a prática de grupos na saúde.
Buscaremos encontrar em alguns autores, características do trabalho da
psicologia que a tanto tempo utiliza dessa prática, que possam contribuir com
as práticas na saúde.
Buscar na psicologia que há tantas décadas se preocupa com o estudo
do grupo, uma perspectiva teórica que orientasse os trabalhos com grupos na
saúde, seria de certa forma buscar o melhoramento da densidade tecnológica
desta prática nos serviços, considerando as críticas já tão constituídas, ao
modelo de transmissão – apropriação do conhecimento, da educação em
saúde.
Ao buscar na literatura, identifica-se que na saúde são mais comuns,
ainda que em pequena quantidade, trabalhos que utilizam da perspectiva do
argentino Pichon-Rivière ( TONIOLI, A. C. S. ; PAGLIUCA, L. M. F. 2003;
COLOSIO et al, 2007.; PEREIRA et al, 2007; SIMÕES, 2004; TORRES, et al,
2003; KELMY, 2003) com os grupos operativos e também algumas
experiências com Psicodrama do Jacob Moreno (RUIZ BERATA &
Perspectivas Norteadoras da Abordagem em Grupo 60
ANDRADE, 2004; LIMA, 2001; TONIOLLI & PAGLIUCA, 2000; L`ABBATE,
1994 )
Mas deve-se destacar que o crescente interesse pelo trabalho com
grupo, facilmente constatado ao se verificar o aumento do número de
publicações sobre “jogos”, “dinâmicas de grupo”, nos mais variados contexto,
segundo afirma Andaló (2006), estão sofrendo um processo de banalização,
ao serem utilizado de uma maneira puramente tecnicista. (ANDALÓ, 2006).
Procurando afastar essa característica tecnicista apontada pela autora,
nos aproximamos de uma corrente teórica específica, motivada por suas
características, principalmente no que se refere a consideração do individuo
histórico, a discussão da inserção institucional dos grupos e principalmente a
identificação de necessidades de cuidado.
Foi junto a Psicologia Social, onde pude visualizar as então
diferenciações entre grupo e processo grupal, e as características que o
definem enquanto processo. Portanto será o processo grupal, enquanto
perspectiva da Psicologia Social que guiará nossas discussões.
Na Psicologia Social, Lane (1984) faz uma divisão entre as principais
perspectivas teóricas do trabalho com grupo. Uma de postura mais tradicional,
onde a função do grupo é a de definir papéis e consequentemente, a
identidade social dos indivíduos, garantindo sua harmonia e manutenção das
relações apreendidas na convivência. E a outra, que destaca, na medida em
que enfatizam o caráter mediatório do grupo entre indivíduos e a sociedade, o
processo pelo qual o grupo se produz. Essa abordagem considera as
determinações sociais mais amplas, ditas necessárias nas relações grupais
(LANE, 1984, p. 81)
Dentro da mesma perspectiva, Martin-Baró, Psicólogo Social cuja prática
profissional na cidade de El Salvador envolveu o trabalho com grupos, retoma
as concepções colocadas por Lane ao analisar o grupo quanto a: aspectos
pessoais, características grupais, vivência subjetiva e realidade objetiva e
caráter histórico do grupo(MARTINS, 2003).
Algumas semelhanças são encontradas em ambos os trabalhos,
principalmente no que confere a compreensão do grupo enquanto uma
Perspectivas Norteadoras da Abordagem em Grupo 61
experiência histórica, construída em determinado espaço de tempo, fruto das
relações que acontecem no cotidiano, que trazem para a experiência vários
aspectos gerais da sociedade. Sendo que ambos o denominam de processo
grupal.
O caráter histórico de grupo citado por Lane é evidenciado por Martin-
Baró, que propõe uma teoria dialética sobre os grupos humanos. O autor
aponta para a importância em compreender que o grupo na sua singularidade,
expressa múltiplas determinações e contradições presentes no capitalismo
(MARTINS, 2003).
A proposta de Martin-Baró se constrói então alicerçada por análises
críticas sobre as teorias grupais, destacando problemas encontrados nos
modelos de teoria grupal utilizados pela Psicologia Social, entre eles: a
parcialidade dos paradigmas predominantes; a perspectiva individualista e o
ahistoricismo (MARTIN-BARÓ, 1989. p. 203).
Com o objetivo de superar os problemas relatados, são colocadas três
condições para resumir uma teoria dialética sobre grupos. Ela deve possibilitar
a compreensão da realidade social do grupo enquanto tal, realidade que não
pode ser entendida como apenas a compreensão das características
individuais de cada um, assim como compreender a necessidade de pequenos
e grandes grupos e incluir o caráter histórico de cada grupo (MARTINS, 2003).
Utilizando esses três critérios o autor define grupo enquanto “estrutura
de vínculos e relações entre pessoas que canaliza em cada circunstância
necessidades individuais e ou coletivas” (MARTIN-BARÓ, 1989, p. 206).
No que se refere a análise do processo grupal, o autor destaca três
parâmetros necessários para avaliação do processo que possibilitará a
classificação dos “tipos de grupo”. Esses parâmetros são definidos enquanto:
Identidade do grupo: quem é o individuo e o que o caracteriza frente a
outros grupos, devendo-se levar em consideração: a sua determinação de
pertencer ao grupo (normas quanto a formalidade, flexibilidade e estabilidade) ;
as relações dos grupos com outros grupos e com a sociedade e a consciência
de pertencer ao grupo (sentimento de pertença);
Perspectivas Norteadoras da Abordagem em Grupo 62
Poder: que se destaca enquanto diferencial favorável de recursos que se
estabelecem na medida em que se permite avançar rumo aos interesses na
convivência grupal.
Atividade do grupo: tipo de atividade que desenvolve assim como qual é
seu produto. A dimensão da atividade pode ser externa, quando o grupo é
capaz de produzir um efeito real sobre a sociedade para afirmar sua
identidade, e interna quando a dimensão está vinculada aos membros do
próprio grupo na direção da realização das aspirações individuais e comuns.
A avaliação do processo grupal proposta pelo teórico, é utilizada para a
identificação dos tipos de grupos existentes na sociedade. Será está
identificação, a de grupos primários, funcionais e estruturais, que utilizaremos
como ponto de reflexão para a utilização dos grupos nos serviços de saúde.
Procurou-se sintetizar no quadro 1, as características que identificam os três
tipos de grupos, no que se refere a identidade, poder e atividade grupal.
Quadro 1 - Classificação dos grupos nas sociedades, segundo a perspectiva de
Martin-Baró (Martins, 2003)
Classificação
de Grupos
Atividade grupal Identidade Poder
Grupos
Primários
Satisfação das
necessidades
básicas do indivíduo
Vínculos
interpessoais
Características
pessoais.
Grupos
Funcionais
Satisfação das
necessidades
sistêmicas
Papel social Capacitação social
e ocupação social
do membro.
Grupos
Estruturais
Satisfação dos
interesses de
grandes grupos e
classes
Influência da
comunidade e
seus interesses
objetivos
Controle dos
meios de
produção
Destaca-se que desde a infância, as pessoas participam prioritariamente
de grupos funcionais, caracterizados pelos grupos nas escolas, com grupos de
professores e nos serviços de saúde, com gestantes e usuários que possuem
doenças crônicas.
Nesse momento, partimos para a discussão das “necessidades”, que
acreditamos serem importantes, na medida em que contribuem para o
Perspectivas Norteadoras da Abordagem em Grupo 63
entendimento das atuais formações dos grupos, no interior dos serviços de
saúde.
Nos grupos funcionais, a necessidade presente é sistêmica, dos
próprios serviços de saúde, como por exemplo, a necessidade de controle da
exposição aos fatores de risco da hipertensão arterial, do diabetes, da
obesidade. Mas a possibilidade em deslocar a atividade grupal para a
necessidade pessoal, nesses casos, seria de grande valia tanto para os
usuários como para os serviços.
Martins (2003) descreve trabalho realizado com grupos de usuários de
um serviço de saúde, agrupados pela doença comum (hipertensão), que teve
como objetivo o deslocamento da atividade grupal. A autora destaca algumas
contribuições a modificação da atividade, primeiramente no que confere a
busca da identificação pessoal entre os usuários.
O caráter informativo da atividade, presente na maioria dos grupos dos
serviços de saúde, deu espaço ao caráter formativo das reuniões. A utilização
do espaço das reuniões para trazer à tona, a história de vida de cada pessoa,
experiências pessoais que seriam articuladas as histórias sociais, passaram a
ser elementos aglutinadores e acabavam gerando identificações entre os
participantes. Com o tempo a descoberta de semelhanças pessoais, não
apenas da situação de saúde, contribuiriam para a formação de vínculo afetivo
e mudança da atividade grupal (MARTINS, 2003) .
A necessidade que tinham de se expressarem, de ouvirem e
serem ouvidos, de ter um local para onde ir sistematicamente,
enfim, de terem uma atividade que rompesse com a rotina, fez
com que essa experiência ganhasse relevância,
transformando-se em atividade essencial (MARTINS, 2003,
p.209)
Com isso, a necessidade inicialmente da Instituição (o controle da
hipertensão), pautada na racionalidade epidemiológica e na necessidade de
controle, passa a ser do usuário, possibilitando desde a inicial identificação da
necessidade (o reconhecimento da hipertensão arterial enquanto doença),
rumo a necessidade de realização do tratamento.
Perspectivas Norteadoras da Abordagem em Grupo 64
A autora considera que o processo grupal estimula a reflexão individual
e coletiva, possibilitando a conscientização de sua própria identidade. O uso da
problematização do cotidiano, favorece a conscientização na medida que
desencadeia novas relações e vínculos afetivos, possibilitando a expressão de
opiniões e sentimentos. O confronto entre valores, experiências, sentimentos e
informações (senso comum x científico – formativo x informativo) possibilita a
reflexão, a valoração pessoal e impulsiona a ação.
Essas seriam então as características e vantagens em estabelecer o
processo grupal nas práticas dos serviços. Este seria então o “saber científico”
que operacionalizaria o trabalho com as práticas de grupo nos serviços.
Após resgatar um pouco da história das práticas de grupo nos serviços
de atenção primária, e buscar nos pressupostos as concepções da educação
em saúde, a identificação dos modelos tecnológicos que orientaram a
organização e as práticas nos serviços, assim como a contribuição de um
referencial teórico para o trabalho com grupos, seguimos com o
desenvolvimento deste trabalho que abordará a AG em um serviço de saúde
escola.
OBJETIVOS
Objetivos 66
3. OBJETIVOS
3.1 Geral
Contribuir com os estudos sobre as práticas de grupo nos serviços de atenção
primária a saúde.
Realizar estudo de caso sobre abordagem em grupo em um serviço de atenção
primária
3.2 Específico
• Descrever a experiência de abordagem em grupo para usuários com
perfil lipídico alterado do Centro de Saúde Escola da Faculdade de
Medicina de Botucatu/UNESP, no período de 1999 a 2003
• Analisar o caso enquanto tecnologia de trabalho para serviços de
atenção primária à saúde.
• Discutir o caso estudado na perspectiva do processo grupal
METODOLOGIA
Metodologia 68
4. METODOLOGIA
Este trabalho caracteriza-se por utilizar o estudo de caso como
metodologia de pesquisa (YIN, 2001), fazendo uso de diferentes aportes
(análise documental, entrevistas semi-estruturadas e análise de registros de
dados primários).
.O estudo de caso vem sendo utilizado de forma extensiva em pesquisa
nas ciências sociais, incluindo as disciplinas tradicionais como psicologia,
sociologia, ciência política, antropologia, história e economia. (YIN, 2001. p.
xi).
Keen & Packwood (2005, p. 63) mencionam que na saúde, esta
estratégia é bastante utilizada por órgãos que regulam os serviços públicos,
para avaliação de serviços e políticas de saúde.
Em geral, estudos de caso representam estratégia preferida
quando se colocam questões do tipo “como” e “por que”,
quando o pesquisador tem pouco controle sobre os eventos e
quando o foco se encontra em fenômenos contemporâneos
inseridos em algum contexto de vida real (YIN, 2001. p. 19).
No estudo de caso, sempre há uma escolha de um determinado foco,
um determinado espaço, e este será sempre um ato artificial, “uma vez que
implica a fragmentação do todo onde está integrado” (BOGDAN & BIKLE,
1994). O investigador, embora considere a relação desta parte a ser estudada
com o todo, e dada a necessidade de controlar a investigação, delimita a
matéria em estudo. Apesar do investigador buscar um caso que constitua por si
só uma unidade, esta separação do todo sempre conduz a alguma forma de
distorção, como conseqüência e limitação do próprio método. (BOGDAN &
BIKLE, 1994).
Considerando a necessidade de delimitar um foco, optou-se por
enfatizar no estudo de caso, o processo de implantação da abordagem em
grupo (AG) para pessoas com dislipidemia, sua estruturação e execução como
tecnologia da atenção primária, sem avançar nesse momento para uma
avaliação de resultados. A escolha por esse recorte resultou da necessidade
em se desenvolver estudos que apontassem viabilidades do processo de
Metodologia 69
implantação e prática dos grupos nos serviços de atenção primária, de modo a
oferecer aos serviços, uma reflexão crítica sobre o tema.
Em síntese, trata-se de um trabalho descritivo que faz uso de
abordagens qualitativas, organizado na forma de um estudo de caso.
4.1. O Caso e o Local da Pesquisa
O caso estudado nesta pesquisa é a atividade de abordagem em grupo
para usuários com dislipidemia realizada na área de Saúde do Adulto do
Centro de Saúde Escola – Unidade Vila Lavradores - da Faculdade de
Medicina de Botucatu/UNESP-SP. O período de estudo abrange a implantação
da atividade, no ano de 1998 até 2003. Nesse período, a AG esteve sob
coordenação de uma mesma profissional, que participou da estruturação e
execução da proposta, mantendo as atividades mais próximas do modelo
proposto desde o início.
Destaca-se que a AG para pessoas com dislipidemia, iniciada nesse
período, continua sendo realizada até os dias atuais pela área de Saúde do
Adulto do CSE .
4.2. Instrumentos e Procedimentos de coleta de dados
Foram utilizados aportes metodológicos complementares que
procuraram, ao menos em parte, superar a limitação imposta pelo próprio
método.
Dentro das finalidades desse estudo e considerando os limites dos
registros disponíveis sobre os grupos, os principais instrumentos utilizados
foram a análise documental e as entrevistas semi-estruturadas, utilizando-se o
banco de dados de modo complementar.
Os instrumentos utilizados são apresentados a seguir.
Metodologia 70
Análise documental
Com o levantamento de documentos buscou-se informações para
caracterização do serviço no qual está inserido a AG. Para este trabalho foram
utilizados documentos internos do serviço e diferentes publicações - livros,
anais de congressos e dissertações de mestrado realizadas sobre o trabalho
desenvolvido no CSE.
Durante o período em estudo, a experiência de AG para pessoas com
dislipidemia foi objeto de avaliações parciais, principalmente em relação ao
desenho do grupo, apresentadas em diferentes congressos de Saúde Pública e
publicadas na forma de resumos. Esse material também foi utilizado para
subsidiar a construção da história da AG.
Entrevistas
A entrevista segundo Minayo (2007), pode ser tomada pelo sentido
amplo de comunicação verbal, assim como no sentido restrito de coleta de
informações de determinado campo científico. É a técnica mais utilizada no
trabalho de campo. Ela se destina a “construir informações pertinentes para um
objeto de pesquisa e abordar, por parte do entrevistador, temas pertinentes ao
objetivo de trabalho em questão” (MINAYO, 2007. p. 261).
Foram realizadas entrevistas semi-estruturadas (Anexo 1, 2) com dois
profissionais, que participaram ativamente e foram os responsáveis pela
proposição, construção e execução da atividade - o gestor da unidade no
período de 1998 a 2002 e a coordenadora das atividades de AG para os
usuários com dislipidemia, no período estudado (1999 a 2003).
Os entrevistados serão identificados no decorrer da apresentação dos
resultados, conforme se segue:
E1 – Nutricionista, coordenadora das atividades de AG.
E2 - Médico Sanitarista, gestor da unidade de saúde.
Metodologia 71
As entrevistas foram gravadas simultaneamente em fita K-7, e programa
eletrônico de gravação de áudio (Sound Forge 9,0), transcritas na integra e
posteriormente descartadas. Os profissionais concederam as entrevistas, após
lerem e assinarem o termo de consentimento informado (Anexo 3).
A análise das entrevistas foi realizada segundo uma análise temática
(MINAYO, 2007), guiada por eixos pré-estabelecidos nos roteiros. Esses eixos
foram diferentes entre os dois profissionais, por esses apresentarem papéis
complementares na implantação da AG.
Análise dos registros em banco de dados
As atividades do grupo tinham registro sistemático em protocolos
individuais padronizados (Anexo 4 e 5). Após ser preenchido na primeira
sessão, o protocolo era arquivado no prontuário individual de cada usuário. As
anotações com o registro das sessões eram transcritas para o banco de dados,
logo após o término de cada sessão. Cabe ressaltar que a elaboração desses
registros tinha por objetivo mais imediato acompanhar a evolução dos usuários
e permitir avaliações da atividade de cunho organizacional, sem apresentarem,
no entanto, o rigor de um instrumento de pesquisa, tanto no desenho como no
controle da qualidade dos registros realizados. Neste trabalho a análise do
banco de dados será utilizada para caracterizar a população participante no
período de estudo, e para descrever algumas características sobre o processo
do trabalho em grupo.
A planilha do banco de dados foi fornecida pela unidade de saúde, em
arquivo digital, que utilizou o programa Excel do pacote Office 1998. A máscara
inicial do banco de dados foi construída utilizando como base as variáveis
presentes no protocolo (Anexo 4 e 5).
Algumas categorias de informações foram preenchidas apenas na
primeira sessão: identificação pessoal e institucional; resumo da história clínica,
patologias associadas, medicamentos em uso, hábito intestinal (H.I.), atividade
física (AF), tabagismo, alcoolismo e uso de reposição hormonal.
A avaliação dietética também não era realizada em todas as sessões,
variando muito de um grupo para o outro. Essa informação não será analisada
Metodologia 72
em função dessa irregularidade e da falta de um controle rigoroso que
garantisse uma homogeneidade técnica nas coletas, que pudesse se
desdobrar numa análise evolutiva e/ou comparativa em termos de padrão
dietético, adequando-se apenas para a orientação clínica individual de cada
usuário.
As informações sistematicamente transcritas para o banco de dados
foram dados relativos: a perfil antropométrico, bioquímico e pressórico.
Pode-se verificar a seguir um recorte parcial do banco de dados (Figura
1).
Figura 1 - Recorte do modelo original do banco de dados da AG para usuários
com dislipidemia
RG DN SEX GRUPO ATIVFISICA FREQSEM QUAL HI1 HI2 DIABETES HIPERTENSO GOTA MENOPAUSA ANTIDIABET
1 5035,0 10/1/1931 M
1
S71CCSSNN
2 19371,2 9/5/1959 F
1
S1NNNNN
3 21048,0 31/7/1942 M
1
S71NNNNSN N
4 21154,0 30/7/1955 M
1
S51CCNSNN
5 65204,0 22/1/1976 M
1
N0 NNNN N
6 1846,5 3/10/1932 F
2
S1NNNS
7 2450,3 18/7/1941 F
2
NNNS N
8 3052,0 21/9/1954 M
2
S
9 4612,4 3/12/1937 F
2
S71 NSNS N
10 4781,3 14/4/1937 F
2
S1N
11 5148,9 19/12/1920 F
2
12 5706,1 10/5/1954 M
2
NNNNNNNN
13 8735,1 1/3/1944 M
2
S71NNNNNN
14 22138,4 25/5/1943 F
2
S31NNNNNN N
15 27878,5 18/2/1960 F
2
NNNN N
16 46542,9 9/1/1945 F
2
S71NNNNNS N
17 58278,6 24/11/1953 F
2
NNNNSN
18 67283,1 11/5/1927 M
2
S7CNNNNNN N
19 67284,0 20/3/1932 F
2
S71NNNSNS N
20 1179,7 5/5/1945 F
3
NNNS
Essas informações foram compostas, basicamente, por variáveis
quantitativas numéricas e categóricas.
O banco de dados apresentou suas variáveis numéricas e categóricas
analisadas através de freqüência simples, com o objetivo de descrever o perfil
dos participantes da atividade no período em estudo.
4.3. Aspectos Éticos
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade
de Medicina de Botucatu – OF. 287/2005 (Anexo 6 ) e obteve autorização da
direção do serviço de saúde em estudo (CSE) para levantamento de dados
necessários.
RESULTADOS
Resultados 74
5. RESULTADOS
A descrição do caso se dará inicialmente por meio de análise
documental realizada sobre o serviço de saúde. Espera-se com essa análise,
resgatar brevemente a história de formação do serviço, suas propostas de
organização do trabalho, e com isso compreender o que impulsionou o serviço
a implantar a AG para pessoas com dislipidemia. A seguir, apresentaremos o
grupo de dislipidemia, suas características desde a montagem da proposta, os
fluxos e instrumentos utilizados, as dinâmicas de abordagem e o perfil dos
usuários, finalizando com as características tecnológicas da AG para pessoas
com dislipidemia.
5.1. O Centro de Saúde Escola da Faculdade de Medicina de
Botucatu/UNESP
O CSE está situado em Botucatu, cidade do interior paulista, constituída
por 121 mil habitantes (IBGE, 2007) e conta atualmente com duas unidades,
a unidade Vila dos Lavradores (UVL), que iniciou suas atividades em 1972 e a
unidade da Vila Ferroviária (UVF), de 1982.
Até o início dos anos 70, quando é organizado o CSE - Unidade Vila
dos Lavradores (UVL), o município de Botucatu, então com 40.000 habitantes,
contava com uma única unidade de atenção primária da Secretaria de Estado
da Saúde, um Centro de Saúde tipo I. O CSE foi organizado a partir de um
convênio firmado entre a antiga Faculdade de Ciências Médicas e Biológicas
de Botucatu (FCMBB), atual Faculdade de Medicina de Botucatu/UNESP
(FMB/UNESP), e a Secretaria de Estado da Saúde (SES). Esse convênio
surgiu como resultado de um movimento de mudanças nas práticas de saúde,
tanto por parte da universidade, que buscava estratégias para o ensino de uma
medicina integral, preventiva e comunitária, com maior ênfase em ações “extra-
muros”, quanto por parte da SES, associado a um movimento de renovação
das estratégias de Saúde Pública do Estado amparado por uma reforma
político-administrativa em andamento naquele momento. A busca pela
ampliação e diversificação dos cenários e das ações de saúde, estava
Resultados 75
associada à articulação de aspectos individuais e coletivos no cuidado em
saúde (CYRINO & SHRAIBER, 2002).
Atualmente as duas unidades do CSE são responsáveis por uma área
com aproximadamente 30.000 habitantes, mantendo um atendimento do tipo
programático. As atividades de assistência à saúde são realizadas pelos
programas de Atenção à Criança e ao Adolescente, à Mulher, ao Adulto, ao
Idoso e em Saúde Mental. São ainda prestados serviços de assistência em
Saúde Bucal, Fonoaudiologia, Acupuntura, Homeopatia, Oftalmologia
(referência para o Programa de Prevenção de Cegueira direcionado aos
escolares do município). Além disso, é referência regional em Saúde do
Trabalhador, Dermatologia e Pneumologia Sanitária (CSE, 2005).
O CSE tem as especificidades de um serviço escola, pois além de seu
papel na assistência à saúde, desempenha atividades de ensino e de pesquisa.
O principal objetivo da unidade no ensino é o de capacitar recursos humanos
para o trabalho em atenção primária. A unidade recebe alunos dos programas
de graduação, pós-graduação e educação continuada. Na pesquisa, o
desenvolvimento de investigações em saúde coletiva buscam enfrentar os
grandes desafios que se colocam para uma atenção integral à saúde. As
principais linhas de pesquisa do serviço são: organização do cuidado e ações
programáticas em saúde; desenvolvimento de tecnologias em atenção
primária; comunicação e educação em saúde; saúde do trabalhador e
epidemiologia em serviços (CSE, 2005).
Em linhas gerais, vale destacar da história institucional do CSE:
• é um serviço que desde sua emergência encontra-se vinculado ao
desenvolvimento de inovações no campo das práticas em
atenção primária, tanto em relação à formação de recursos
humanos como por referência à elaboração e experimentação de
novos modelos;
• esse perfil tem se mantido ao longo de sua história, ainda que
ganhando ou perdendo relevância político institucional nos
diferentes contextos;
Resultados 76
• enquanto unidade de saúde, enfrenta os mesmos desafios postos
para a rede pública da atenção primária, entre os quais ganha
importância a partir dos anos 90, o equacionamento da pressão
da demanda com respostas assistenciais mais responsivas.
A seguir buscaremos na organização da assistência, contribuições no
sentido de identificar o desenvolvimento e a importância das práticas de grupo
no CSE e os objetivos que as orientavam ao longo de sua história.
5.2. A organização da assistência e as práticas de grupo no serviço
Nos primeiros 11 anos de funcionamento, período que incluiu as anos de
1972 a 1982, o CSE realizou atividades de assistência nos três programas
básicos (Adulto, Criança e Gestante) e nos sub-programas de prevenção de
câncer ginecológico, controle de tuberculose (1976) e hanseníase (1982).
Neste período, em relatos de estudo sobre o serviço, consta a assessoria de
uma pedagoga, na unidade, para o desenvolvimento de atividades de
educação em saúde, treinamento de equipe e realização de trabalho com
grupos, embora não especifique em quais programas estas eram realizadas
(CYRINO, 1993).
A década de 1980 é caracterizada pela manutenção da assistência aos
programas e sub-programas existentes e a incorporação de algumas atividades
de assistência, entre elas: a saúde mental, oftalmologia, dermatologia, saúde
bucal, saúde ocupacional e fonoaudiologia. Neste momento a unidade contava
com o trabalho de uma educadora em saúde, mais vinculada ao programa de
saúde da mulher, desenvolvendo atividades de grupo. Essas atividades
direcionadas ao programa da mulher especificamente, constam em livro ata de
reuniões de equipe onde descrevem, por exemplo, a realização de entrevistas
com as mães para possível organização do grupo de gestante, utilização de
material educativo “cartilha da gestante” para esta população , e liberação de
profissionais de nível médio para realizar capacitação para trabalhar com esses
grupo (CSE, 1983)
As atividades em grupo voltadas para essa população se destacaram
nas ações do serviço neste período. Vale lembrar que o trabalho em grupo com
gestantes foi muito freqüência na programação, ainda que mantendo seu
Resultados 77
enfoque preventivista e normativo, coerente com as diretrizes que orientavam
os programas destinados a essa clientela naquele momento ( SANT`ANNA &
FERRIANI, 2000).
No inicio dos anos 80, o CSE passava por um processo de reavaliação
de suas práticas, com a elaboração de documentos internos que explicitam as
propostas de reorganização do serviço naquele período.
Em documentos internos de 1984, a reorganização do atendimento ao
adulto é preconizada por meio da implantação do “Programa de Assistência
Médica e Sanitária do Adulto”. Nesse programa é considerado adulto todo
indivíduo maior de 12 anos. O objetivo do programa era desenvolver junto aos
usuários, atividades de controle periódico da saúde visando a prevenção, o
diagnóstico, tratamento e recuperação de saúde dessa faixa etária. Fazia parte
dos objetivos “(...)desenvolver atividades de grupo para pacientes de maior
risco que necessitavam (de) atividades educativas para seu controle de
saúde” (CSE, 1984, grifos nossos).
As atividades da área incluíam nas atividades de rotina: a solicitação de
exames padronizados, consulta médica, atendimento de enfermagem, pré e
pós consulta, trabalho em grupo, imunização, solicitação de convocação de
faltosos e de visita domiciliar.
Consta na orientação das atividades do médico que ele, durante a
consulta, “(...) identifique os pacientes de risco que necessitam de uma ação
educativa. Anotar no prontuário “paciente de risco”, visando um
acompanhamento especial da equipe” (CSE, 1984). Assim, cabia ao médico a
identificação de condições de risco na história de cada usuário atendido.
A pós-consulta da área, possuía entre suas finalidades: “(...) esclarecer
quanto aos grupos educativos em funcionamento, convidar e agendar os
pacientes nos grupo e controlar a marcação dos retornos aos grupos quando
os pacientes faltarem” (CSE,1984).
Através dos documentos, pode-se supor que os grupos educativos eram
oferecidos por meio de “convites”, parecendo que cabia ao usuário o “aceitar
ou não o convite”, baseando-se, muitas vezes na familiaridade deste com o
método de trabalho em grupo.
Resultados 78
No item específico, que destaca o trabalho com os grupos, lê-se:
Será dirigido (o trabalho em grupo) para os clientes inscritos
no PAMSA. Os grupos deverão ser pequenos (média de 10
participantes) para que tenham caráter informal e permitam
participação ampla dos componentes, sendo que os assuntos
a serem desenvolvidos poderão obedecer a um programa
mínimo que abranja de modo claro e sucinto, a patologia em
questão. Ficará a cargo dos pacientes e coordenadores
discutirem o horário e funcionamento do grupo. Os clientes
serão agrupados por patologias e prioritariamente aqueles “de
risco”, necessitam de uma ação educativa mais efetiva (CSE,
1984).
Existia na orientação do programa, a preocupação com a garantia da
informalidade, podendo-se entender que o serviço considerava essa uma
característica importante no trabalho com os grupos. Os assuntos (temas) a
serem desenvolvidos durante as atividades, deveriam obedecer a um programa
mínimo que abrangesse a patologia em questão, focando-se o trabalho no
controle do risco e no trabalho informativo das reuniões.
Na proposição do PAMSA, a orientação para a realização de grupos
está presente de um modo destacado, apresentando como características: o
uso do enfoque de risco como o principal critério para encaminhamento, e a
definição de responsabilidades diferentes entre os profissionais, cabendo a
identificação “do risco” ao médico, e a realização do convite e
encaminhamento, que cabia à pós-consulta.
Conforme os documentos consultados, desde 1983 o CSE já havia
iniciado um investimento dirigido ao fortalecimento do trabalho com grupos por
meio da contratação de uma médica psiquiatra com a finalidade de desenvolver
atividades com pacientes vinculados à equipe de saúde mental, como grupo de
alcoolistas e de problemas conjugais. Com um enfoque multidisciplinar, a
equipe responsável por esses grupos era composta por uma psicopedagoga,
uma psicóloga e uma assistente social e logo foi solicitada a ampliar suas
atividades para outras áreas. Assim, as responsabilidades dessa equipe se
diversificou e se estendeu para o apoio à implantação de outros grupos e para
Resultados 79
a capacitação e supervisão de profissionais das outras áreas de assistência
programática (CSE, 1983).
Nos 14 anos decorridos entre o PAMSA e a proposta de AG para
pessoas com dislipidemia, podemos afirmar que o desenvolvimento da
abordagem grupal manteve-se como uma importante estratégia assistencial na
proposta do CSE, com a manutenção de investimentos no aprimoramento e
diversificação desse tipo de prática em diferentes frentes de atenção à saúde.
Isso ficou evidenciado por medidas tais como: a responsabilização da equipe
de saúde mental pelo treinamento e supervisão da equipe para o trabalho com
grupos (1983); a implantação de abordagem em grupo para gestantes, com a
liberação de profissionais de nível médio para capacitação específica para o
trabalho com grupos (1983), a implantação de grupos de diabéticos e a
implantação de grupos de hipertensos (1996), entre outros. É importante
destacar que os grupos citados se mantiveram em atividade por períodos de
tempo diferentes, não se colocando como uma oferta regular ao longo de todo
esse período (CSE, 1982, 1983; CYRINO et al, 2000).
5.3. As propostas de atenção à saúde do adulto no período de 1998 a 2002
No ano de 1998 de dá a posse de um novo diretor, docente do
Departamento de Saúde Pública da FMB, que já havia tido experiências
anteriores no serviço como, residente, médico sanitarista e mesmo como
diretor.
Eu acho que voltei com uma outra vivência e até com uma
outra leitura até externa do Centro... nós fizemos lá um
processo de planejamento (...) inicialmente com a equipe de
coordenação gerencial e depois isso foi estendido para o
conjunto da unidade, tentando pactuar internamente o projeto
técnico-político do Centro... aí a gente estabeleceu uma
missão institucional e alguns objetivos a serem desenvolvidos
no CSE naquele período de gestão... na assistência, no tópico
da assistência, como uma das missões estava o objetivo de
melhorar a qualidade de vida da comunidade da área de
Resultados 80
abrangência do CSE... um pouco nessa perspectiva ampliada
de saúde. E1
O serviço estava vivenciando um período de revisão do projeto político,
em que a assistência individual passa a ser pensada numa perspectiva da
melhoria da qualidade de vida.
Quanto às características tecnológicas do serviço, o entrevistado
destaca:
(O CSE) era de fato era um serviço de saúde pública, no
sentido mais profundo dessa idéia (...) era um serviço
orientado não só pela Clínica, ele não era um mero
ambulatório médico... a assistência era organizada visando
produzir um impacto na saúde daquela comunidade. Dentro
dessa leitura, a assistência médica é um dos recursos que
você tem pra fazer isso, mas não é nem sempre o melhor e
nem o único... dependendo de quais são os problemas de
saúde de que você tem que lidar em uma determinada
comunidade E1.
Considerando a importância da Clínica para a atenção a saúde, mas
destacando que este não é o único e nem melhor recurso para o cuidado das
pessoas, algumas reestruturações são realizadas na área da Saúde do Adulto
no ano de 1998.
Quando eu volto lá em 98 então... a área do adulto havia
perdido essa perspectiva programática... ela estava muito
enfraquecida e o que se percebia é que ela estava
funcionando como um conjunto de ambulatórios... tinha o
ambulatório geral, vamos dizer assim, que atendia
distintamente as pessoas e tinham alguns ambulatórios um
pouco mais dirigidos, por exemplo, tuberculose, diabetes,
hipertensão. E1
Ao retornar ao serviço e constatar que a área de adulto estava
funcionando, centrada no atendimento médico individual, sem envolvimento de
outros profissionais e com poucas atividades em grupo, a direção juntamente
com os profissionais decidem reorganizar a atenção ao adulto. Para essa
reorganização eram feitas algumas ponderações:
Resultados 81
Não descartar a Epidemiologia como recurso de
caracterização das necessidades de saúde, mas ampliar isso
pra outras dimensões, outras tecnologias, reorientada por essa
missão da qualidade de vida... (...) ...e aí convidamos dois
professores de educação física pra nos ajudarem a
desenvolver um projeto de atividade física e praticas
corporais. Nós não conseguimos recurso pra dar andamento
nisso, mas a idéia era ter alguns espaços na área do CSE de
praticas corporais E1.
Percebe-se que havia uma preocupação em reorganizar as práticas,
sem desconsiderar a Epidemiologia. Na perspectiva de um cuidado mais
ampliado, o serviço também procura por outros profissionais de saúde, com
práticas que não estavam presentes no serviço.
Ainda discutindo a introdução de novos profissionais no serviço, o gestor
considera:
A gente teve sucesso pra algumas áreas, na saúde mental a
gente conseguiu..., mas na área de adulto, essa idéia de ter
alguns espaços com atividade física, a gente não conseguiu
por falta de recurso e local. Mas aí, o que a gente pensou...
vamos reorganizar a atenção no que diz respeito às crônicas:
hipertensão e diabetes, envolvendo outros profissionais no
cuidado, ...uma nutricionista, uma enfermeira, que eram
profissionais que nós tínhamos lá. Então na área de adulto é
reorganizada a atenção aos pacientes crônicos... diabetes,
hipertensão, dislipidemia, obesidade, entendendo que essa
era uma parte expressiva da demanda. O objetivo era que isso
permitisse uma racionalização do tempo do médico. Eu
participei mais ativamente até, e eu me lembro bem isso tem
trabalhos apresentados em congresso, na organização do
grupo de hipertensão. Então esse grupo envolvia os médicos e
a enfermagem...a nutricionista já não tínhamos mais... a
equipe da unidade então passou a ter atendimento em grupo
na hipertensão” E1
Pode-se observar que a equipe decide investir na reorganização do
atendimento a patologias que ocupavam grande parcela da demanda do
Resultados 82
serviço, tendo por objetivo, além da ampliação do cuidado a racionalização do
trabalho, especialmente por referência ao trabalho médico. Diante da
dificuldade em conseguir recursos para trazer novos profissionais, a equipe
decide investir em profissionais já disponíveis no serviço, como a enfermagem
e a nutrição.
O registro da experiência de trabalho em grupo denominada “Grupo de
Vivência de Hipertensos”, é de 1996, quando de sua implantação. Outras
experiências de trabalho em grupo com pacientes crônicos, particularmente
hipertensão e diabetes, já haviam ocorrido, mas sem um registro sistematizado.
Naquele momento, a discussão em torno da reorganização das práticas na
saúde do adulto, imprime uma nova força a esse tipo de atividade. A AG para
hipertensos fazia parte do esforço de deslocar o foco da assistência
exclusivamente do trabalho médico e tinha como objetivos, introduzir outros
profissionais e proporcionar aos usuários um espaço de escuta, expressão e
discussão sobre a doença. As experiências e avaliações desse grupo, foram
sistematizadas e apresentadas em congressos de Saúde Pública podendo ser
encontradas em publicações (CYRINO, 2000).
Ainda sobre a experiência como grupo de vivência de hipertensos, o
diretor faz considerações sobre o sucesso na realização de parcerias
... na época, a gente fez uma parceria com ela (uma psicóloga
de outra instituição)... ela vinha participar de uma parte do
grupo que era sobre estratégias de enfrentamento e estresse e
tal. Ela tinha um estudo sobre hipertensão, história de vida de
mulheres com hipertensão... (E1)
Além da hipertensão, a dislipidemia, enquanto fator de risco, ocupava
grande parcela da demanda de atendimento na unidade.
Então, nós contratamos uma nutricionista que havia acabado
o aprimoramento aqui do Departamento, contratamos ... mais
foi pelo menos umas oito horas semanais... para organizar
uma atenção à dislipidemia. E1
Na busca da superação do modelo de atendimento centrado no
atendimento médico, o serviço procura contratar profissionais de outra
formação para ampliar o cuidado em saúde. No entanto, mesmo diante da
Resultados 83
escassez de recursos, chama atenção o tipo de contrato, em relação ao total
de horas semanais da profissional nutricionista, e o tipo de inserção no serviço
e no conjunto da equipe da Saúde do Adulto que ele viabiliza.
No contexto apresentado, a proposta de montagem de um grupo para
usuários com dislipidemia tinha as seguintes motivações:
• oferecer um atendimento multidisciplinar para pacientes crônicos
• desenvolver um modelo de cuidado integral
• oferecer um espaço de escuta, expressão e discussão sobre a (s)
doença(s) para esse grupo
• diminuir a demanda por consultas médicas individuais,
considerando a alta demanda de consultas de seguimento
• diminuir a demanda por consultas para “resultados de exames”
5.4. A abordagem em grupo para pessoas com dislipidemia: organização
e implantação
O processo de estruturação da AG para usuários dislipidêmicos pode ser
sinteticamente descrito como composto por:
a) Formação da Equipe e construção instrumentos
b) Apresentação para equipe e definição do fluxo de encaminhamento
c) Formato e dinâmica da atividade em grupo
d) Perfil dos usuários
Cada um desses aspectos será descrito a seguir.
5.4.1. Formação da equipe e construção de um protocolo de
atendimento
Uma vez definida a composição da equipe inicial – um médico
sanitarista, dois médicos residentes em Saúde Pública, uma enfermeira e uma
nutricionista, essa última na função de coordenadora da equipe, tiveram início
as reuniões de trabalho. A primeira atividade desse grupo multiprofissional foi
Resultados 84
dar forma e conteúdo à proposta de trabalho, o que foi feito a partir do estudo
do que foi tomado como seu objeto central – a dislipidemia.
O diretor do serviço afirma que:
(participaram) dois residentes do Departamento de Saúde
Pública, eu e a nutricionista... foi feito toda uma discussão de
como seriam esses grupos. Desde o início a gente tinha idéia
de (...) organizar algum protocolo pra que isso também
pudesse ser avaliado, (além disso) a gente queria também
resgatar as atividades de pesquisa lá no CSE. E1
A nutricionista complementa:
... o que nós três (nutricionistas e residentes) mais a
enfermeira fizemos... nós estudamos o consenso de
dislipidemia, eu apresentei a parte de nutrição, eles
apresentaram a parte de tratamento médico, de
medicamentos, a gente fez uma discussão e criou-se o
protocolo. Isso durou uns 4 meses. E2
As reuniões de estudo da equipe, para as discussões sobre o
tratamento, a estruturação da AG e a construção do protocolo, basearam-se na
III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias (2001).
Como resultado do período inicial de reuniões da equipe, foi construído
um protocolo de atendimento específico para ser utilizado pelos profissionais
que participariam da AG, com o objetivo de registrar individualmente as
informações de cada usuário (Anexo 4 e 5). As categorias de registros previstas
e as variáveis correspondentes são descritas a seguir.
Identificação: número do registro de matricula do usuário no serviço, nome,
data nascimento, idade e endereço.
Resumo Clínico: retomada da história clínica do usuário
Categoria: espaço reservado para identificação da classificação da
dislipidemia.
Patologias Associadas: verificação da presença de patologia, principalmente
diabetes, hipertensão, gota e menopausa.
Resultados 85
Medicações utilizadas: verificação da utilização de medicações,
principalmente de hipoglicemiante oral, diurético, anti-hipertensivo,
hipolipemiante.
Hábito intestinal: Verificação de hábito intestinal normal ou constipado.
Atividade física: Verificação acerca da realização de atividade física, tipo e
freqüência semanal.
Avaliação antropométrica, bioquímica e pressórica: peso, altura, Índice de
Massa Corporal (IMC), colesterol total, LDL-c, HDL-c, triglicérides, glicemia,
pressão arterial
Avaliação dietética
: Nesta categoria foram anotadas as avaliações
quantitativas realizadas nos instrumentos de avaliação dietética aplicados
aos usuários. As avaliações foram realizadas utilizando o valor de calorias
totais da dieta, o grupo dos macronutrientes: carboidratos, proteínas,
gorduras (Saturada, Poliinsaturada, Monoinsaturada e Colesterol), além da
quantidade de fibra alimentar da dieta.
Atividades do grupo
: este campo era utilizado para anotação das datas dos
próximos encontros e observações, se necessárias, realizadas nos dias de
atividade.
5.4.2. Fluxograma assistencial
A proposta de um grupo para pacientes com dislipidemia foi divulgada
para o conjunto da equipe da Saúde do Adulto em reuniões da área, de modo a
garantir a implantação de um fluxo específico para esses usuários. Segundo a
nutricionista:
(...) a gente fez uma reunião com todo mundo, eu fui
apresentada, eu cheguei pra falar com os clínicos, todos
sabiam que isso ia acontecer... logo depois a gente pediu pra
uma docente da endócrino fazer uma palestra sobre o
consenso de dislipidemia... tentar padronizar a conduta, falar a
mesma linguagem, não entrar com medicamento logo de cara,
seguir o padrão do consenso. E2
Resultados 86
Assim, nas reuniões para implantação da atividade, a profissional
responsável pelo grupo foi apresentada para a equipe. O pedido de ajuda a um
médico especializado, no sentido de padronizar condutas, procurava
uniformizar a condução clínica dos casos e garantir a implantação do novo
fluxo de atendimento. Na fala da nutricionista, havia dificuldades de
estabelecimento desse fluxo, pois alguns profissionais iniciavam medicação
precocemente, secundarizando medidas educativas previstas no próprio
consenso.
O fluxo de atendimento aos usuários com perfil lipídico alterado
procurava atender às motivações institucionais colocadas, quais sejam, o
desenvolvimento de alternativas de atenção integral à saúde e o
equacionamento adequado de uma das principais demandas da saúde do
adulto – os pacientes crônicos, particularmente aqui representados pelos
dislipidêmicos.
Além da definição de estratégias de implantação da nova atividade no
serviço, dois instrumentos eram fundamentais – o protocolo de atendimento
(Anexo 4 e 5) e o fluxograma de encaminhamento (Figura 2)
Figura 2 - Fluxo de atendimento inicial aos usuários dislipidêmicos da área de
saúde do adulto, do Centro de Saúde Escola de Botucatu-SP, 1999 - 2003.
Resultados 87
Segundo o fluxo inicial (Figura 2) o grupo de resultados receberia todos
os pacientes para os quais fosse solicitado perfil lipídico, orientando aqueles
com resultados normais e convidando para o grupo de dislipidemia os que
tivessem exame limítrofe ou alterado, além de introduzir a discussão sobre o
significado do “colesterol”. Esse foi o fluxo apresentado para a equipe da
Saúde do Adulto, quando da implantação da proposta.
Segundo a nutricionista, no grupo de resultados:
(...) a gente se reunia, fazia uma palestra bem rapidinha, eu, o
residente, quem tivesse na equipe, muitas vezes eu fiquei
sozinha, a gente falava da importância do colesterol, dava-se
um enunciado perguntava pra eles... vocês sabem porque
vocês estão aqui? Alguns falam ..há por que o meu exame deu
alto, da gordura, é ... outros falavam “ há não sei porque que
marcaram aqui!”, então a gente escutava cada um, dava essa
atenção individualizada pra eles e falava...apresentava como
que ia funcionar o grupo. Aí ... falava um pouquinho do que
era o colesterol, dava uma introdução... falava sobre o que era
o valor normal e o quanto cada um tinha como resultado do
seu exame e dava já uma introdução. E2
Durante o grupo de resultados, alguns usuários manifestavam não
saber o motivo do encaminhamento para a atividade. A presença desse tipo de
dúvida assinala dificuldades no encaminhamento feito pelos profissionais
médicos e pela pós-consulta, que de alguma forma não estariam conseguindo
esclarecer os objetivos do grupo de triagem, ou por terem incorporado esse
fluxo automaticamente como parte da rotina de tratamento daqueles casos, ou,
de qualquer modo, por uma dificuldade de comunicação com esses usuários.
Assim, a partir da solicitação de perfil lipídico feita em consulta médica,
todos os resultados eram agendados na pós consulta para o Grupo de
Resultados ou Grupo de Triagem, a princípio sem critério de exclusão, salvo
recusa do paciente.
Essa atividade foi divulgada pelo próprio postinho na pré-
consulta, no preparo, pelas funcionárias... elas separavam
todos que tinham resultado de exame e fazíamos uma grande
Resultados 88
reunião, sempre teve demanda, eu já fiz reunião com 50
pessoas. E2.
Na prática o grupo de resultados assumiu outro papel e perdeu seu
caráter original de triagem entre os usuários com exames alterados e não
alterados, passando a ser um grupo de encaminhamento para o grupo de
dislipidemia, ou “grupo do colesterol”. Essa mudança de papel parece ter se
dado em função da grande demanda de exames alterados que então eram
priorizados para o grupo de resultados.
Com essa composição, a finalidade do Grupo de Resultados era
introduzir a discussão sobre “o colesterol” e falar dos resultados dos exames,
explicando o significado dos valores alterados. A importância desse encontro
era poder orientar os casos com perfil alterado e apresentar a AG e seu
modelo, oferecendo o seguimento via grupo e esclarecendo a atividade para
seus potenciais usuários, considerando a novidade dessa abordagem para
aquela população. A denominação de “grupo de triagem” passou a significar o
processo de identificação dos usuários com interesse e disponibilidade em
participar do grupo de dislipidemia, sem que, de fato, ocorresse uma triagem
uma vez que não havia critério de exclusão para encaminhamento para a AG.
A equipe da pós-consulta era responsável por separar todos os
resultados de exames de perfil lipídico alterados e agendá-los para o Grupo de
Resultados. Vale assinalar que a equipe de enfermagem foi de grande
importância para a implantação da AG, pois, apesar de eventuais dificuldades,
ao realizarem os agendamentos, apresentavam a atividade para os usuários,
sendo as responsáveis pela realização de grupos de triagem tão numerosos
como o citado, com 50 participantes.
Para o Grupo de Dislipidemia, o único critério de inclusão era ter perfil
lipídico alterado, sem nenhum critério de exclusão. Embora o fluxograma
proposto previsse o Grupo de Resultados (Triagem), o encaminhamento
também poderia ser feito diretamente da consulta médica, ou mesmo da pós
consulta, para pacientes com diagnóstico prévio de dislipidemia. Além disso,
com a divulgação da atividade entre os usuários do serviço, passou a ocorrer
casos de demanda espontânea de pacientes que já tinham diagnóstico prévio e
que procuravam a pós consulta para agendamento direto no grupo “do
Resultados 89
colesterol”. Essas alternativas de encaminhamento direto, ao lado da mudança
do caráter original do Grupo de Resultados, tornou sua existência
desnecessária e no processo de implantação ele deixou de existir.
Assim o novo fluxograma de encaminhamento pode ser representado
pela Figura 3.
Figura 3 - Reorientação do fluxo de atendimento aos usuários dislipidêmicos da
área de adulto, do Centro de Saúde Escola de Botucatu-SP, 1999 - 2003.
A implantação da AG para usuários com dislipidemia foi bem recebida
pela equipe e pelos usuários – o que fica assinalado pela realização de Grupos
de Resultados com grande número de pacientes e pela ocorrência de demanda
espontânea. No entanto, contrariando em parte as diretrizes que originaram a
proposta, a alteração do fluxograma original, com a supressão do Grupo de
Resultados e o encaminhamento direto para o Grupo de Dislipidemia, re-
centraliza o encaminhamento na consulta médica e secundariamente na pós-
consulta.
Em relação ao fluxo de encaminhamento para o Grupo de Dislipidemia o
diretor coloca sua opinião:
Resultados 90
Eu acho que esse foi um problema (o encaminhamento), isso
ficou muito a critério do médico e da pós consulta... e eu acho
que esse é um dos problemas, porque o que acaba
acontecendo é que o médico não encaminha. No inicio,
quando você faz uma divulgação, apresenta isso em uma
reunião, durante alguns meses as pessoas encaminham,
depois isso vai perdendo a força e esvazia. A minha idéia era
simplesmente retirar todos esses dislipidêmicos (da consulta
médica) ... quer dizer, a atividade principal seria o grupo, mas
acho que a gente não amarrou isso adequadamente e então o
grupo acabou atendendo a uma parte apenas da demanda e
os pacientes continuaram seguindo em consulta médica. E1
5.4.3. O desenho do “grupo do colesterol”
No planejamento inicial, a AG para dislipidemia era composta por 4
sessões quinzenais seguidas de 6 sessões trimestrais, com duração total
aproximada de um ano e meio. Levando-se em conta que o grande espaço de
tempo poderia limitar a adesão dos pacientes, e por outro lado, a grande
demanda e a baixa disponibilidade de horários para a atividade, optou-se, logo
após o inicio dos primeiros grupos, por uma redução no tempo total para um
ano, mantendo-se as 4 sessões iniciais, seguidas de 3 com espaçamento
trimestral (Figura 4).
Resultados 91
Figura 4 - Modelo da AG para usuários com dislipidemia, do Centro de Saúde
Escola de Botucatu-SP, 1999-2003.
Na figura 4, encontra-se caracterizado o modelo de AG para dislipidemia
que permaneceu mais tempo em atividade, descrevendo: o número de
sessões, a freqüência e os procedimentos realizados durante as sessões e nos
intervalos entre elas. O modelo original com 10 sessões foi aplicado apenas
nos grupos iniciais.
No primeiro dia de atividade os usuários se apresentavam na área de
adulto e realizavam na pré-consulta a aferição de peso e estatura,
procedimento que se repetiria quanto ao peso em todas as sessões. Um
carimbo com a inscrição “Grupo do Colesterol”, identificava no prontuário a
participação do usuário na atividade.
No grupo era preenchido o protocolo específico da atividade e o
instrumento de recordatório alimentar de 24h, além de serem solicitados
exames bioquímicos para dosagem de Colesterol Total, LDL-c, HDL-c e
Triglicérides para aqueles usuários que possuíam resultados de exames muito
antigos. Esses exames poderiam ser agendados durante os três períodos
quinzenais que separavam as quatro primeiras sessões.
Resultados 92
A principal temática discutida na primeira sessão era relativa ao tema
central do grupo “o colesterol”, ou seja, o significado do “perfil lipídico”
enquanto indicador de risco cardiovascular e sua correlação com hábitos
alimentares e as atividades do cotidiano. Desde o primeiro encontro, sempre se
procurava incorporar à discussão questões trazidas pelos usuários.
A segunda sessão não possuía procedimentos específicos e a ela cabia
centralmente a discussão da temática pré-definida, além de eventuais temas
emergentes. Na terceira sessão, era preenchido um segundo instrumento de
avaliação alimentar (recordatório alimentar de 24).
Na quarta sessão, havia uma avaliação dos usuários, através da
evolução do peso e das mudanças nos parâmetros bioquímicos e
antropométricos. Neste dia os usuários recebiam um novo pedido de exames,
previamente agendado pela equipe da AG para ser coletado durante o intervalo
quinzenal, sendo orientados a como preencher um registro alimentar de 72h.
No dia que os usuários procuravam o laboratório para a coleta de sangue,
também entregavam para os profissionais o registro de 72h.
As três últimas sessões, que aconteciam em intervalos trimestrais,
tinham uma característica maior de avaliação em relação à evolução do peso,
controle das taxas lipídicas e avaliação alimentar. Nesses dias em específico
não havia definição de tema, os usuários levavam suas dúvidas para o grupo.
Cabe um apontamento no que se refere aos instrumentos de avaliação
alimentar. Ao serem lidos, identificou-se uma qualidade de registro
diferenciada, onde os instrumentos coletados durante as sessões possuem
melhor qualidade, no que se refere a especificação do alimento e identificação
de quantidade, do que os instrumentos preenchidos pelos usuários e entregues
no laboratório. Essa foi o principal motivo que inviabilizou sua utilização neste
trabalho.
Havia um conjunto de temas pré-definidos como importantes de serem
abordados ao longo de todas as sessões, mas cuja seqüência e
aprofundamento variava de acordo com o interesse e dinâmica assumidos pelo
grupo. No conjunto dos 7 encontros, os conteúdos a serem trabalhados eram:
9 O que é o colesterol;
Resultados 93
9 Dislipidemia, colesterol e metabolismo de lipídios;
9 Alimentação e vida moderna;
9 Pirâmide alimentar e grupos: alimentos que não fazem bem para o
colesterol;
9 Diferença entre gordura saturada e insaturada;
9 Alimentos Diet e Light.
9 Mídia e Nutrição: discussão de noticias impressas e televisivas;
9 Mitos crenças e tabus alimentares;
9 Dieta, economia doméstica, e vida cotidiana.
Em relação à discussão do tabagismo e da atividade física, a
coordenadora faz algumas considerações.
... a gente discutia durante todas as reuniões, falava-se muito
da questão do cigarro aumentar triglicérides, alterar o perfil
lipídico e falava-se da importância da atividade física..., o gestor
(do CSE) inicialmente idealizou ter o profissional da atividade
física, foi cogitado, teve alguns profissionais que foram lá, a
gente conversou mais não engrenou. Teve uma vez só que um
profissional participou, mas não pegou o espírito do que é
trabalhar com o grupo assim... Então não deu muito certo, mas
a gente sempre orientava pra fazer... pra procurar o profissional,
orientava que eles deveriam caminhar. E2
De maneira geral, parece que esses dois últimos temas foram
transversais durante as sessões do grupo, cujo enfoque central era de
orientação nutricional.
5.4.4. Características da dinâmica do trabalho em grupo
Apresentado o desenho da AG, cabe ressaltar que no período em
estudo foram realizados 25 grupos. Geralmente a cada 15 dias iniciava um
novo grupo, com vários grupos acontecendo concomitantemente. A
coordenadora relata que mesmo com uma carga horária restrita ela conseguia
organizar uma agenda para que mensalmente pudessem ser iniciados novos
grupos.
Resultados 94
Estava previsto que os grupos tivessem até quinze participantes, mas
mesmo os que iniciaram com um número maior de usuários nem sempre
acabavam com muitos participantes.
O tempo de duração das sessões era de aproximadamente uma hora e
meia, com variações conforme o grupo.
Teve um grupo que durou 3 horas, por que ninguém viu
passar, tava gostoso um perguntava, outro perguntava,
ninguém viu passar e foi... E2.
As sessões do grupo do colesterol eram realizadas em local destinado a
práticas de grupos, na área de Saúde do Adulto, com capacidade para
aproximadamente 15 pessoas. Quando o grupo apresentava um maior número
de participantes, a coordenadora utilizava o anfiteatro da unidade. O anfiteatro
também era utilizado, quando a coordenação planejava algum tipo de dinâmica
que necessitava mais espaço, ou mesmo para trabalhar com figuras ou com a
pirâmide alimentar.
Quanto às estratégias didáticas utilizadas durante o trabalho em grupo,
alguns pontos foram valorizados como importantes pela coordenação do grupo.
A disposição circular dos usuários foi utilizada como recurso “facilitador
de conversa”. Com ele se abria a possibilidade de todas as pessoas se verem
e assim poderem se comunicar.
Segundo a coordenadora, nos primeiros grupos a equipe trabalhou com
recursos mais tradicionais como a projeção de transparências falando sobre
nutrição, e as diferenças das gorduras saturadas e insaturadas.
... coisa bem simples, bem colorido, mas eu achei que isso
ficava meio cansativo ainda mais quando eu tinha uma
parcela grande do grupo que não sabia ler. E2
Foi identificado a necessidade de adotar outros recursos didáticos,
procurando alcançar maior interatividade, como vemos na fala abaixo.
Então tirei (as transparências) e procurei trabalhar só com
quadro negro e painel, mais ilustrativo, ou... a gente fazia no
quadro (de modo) que todo mundo pudesse ler, eu mesma
escrevia: nesse lado vamos colocar todos os alimentos que
Resultados 95
vocês acham que tem que comer desse os (vocês acham)
que não tem, né.. quantas vezes eu como isso, então usava
muito quadro negro e figuras de alimentos. Teatro... teatro é
uma coisa que eu nunca fiz..., era sempre discussão, eu
evitava ser muito...como que a gente fala?.... ser muito
professora, evitava essa coisa de palestra, não... era uma
conversa! E2
Foi bastante utilizado também o trabalho com os rótulos de alimentos
industrializados para trabalhar a questão alimentar. Algumas dúvidas eram
levadas mais frequentemente pelos usuários para discussão, como por
exemplo, a utilização de chás emagrecedores e o uso de produtos como
Bioredux®, Herbalife® e Cápsulas de Berinjela.
As discussões a partir das dúvidas individuais, ou mesmo comuns a
todos, abriam um espaço de diálogo que de certa forma possibilitava uma
maior identificação entre as pessoas. Vale ressaltar que o caráter informativo
de transmissão de conhecimento para mudança de comportamento,
característica básica da educação sanitária, está presente no direcionamento
das atividades, mas é em parte relativizado pela abertura ao diálogo.
Todos os dias eram abertos para perguntas, mas (a sessão
era) direcionada pra um tema. .... ( na quarta sessão e nas
últimas) nesses dias não tinha tema ... era pra finalizar
mesmo... pra ver o que eles absorveram das outras
reuniões... praticamente a última reunião a gente
normalmente fazia isso. E2
Durante as sete sessões, existiam alguns momentos em que a equipe
realizava uma espécie de avaliação com os usuários, através da devolutiva da
evolução do peso, IMC, exames bioquímicos e dados alimentares. Essa
avaliação era feita individualmente e abordava a evolução biométrica,
laboratorial e alimentar de cada um até aquele momento.
... nesses intervalos de 3 meses era uma reunião que (o
usuário) vinha, (nós) já sabíamos o resultado dos exames e a
gente já havia analisado o registro (alimentar) de 3 dias, de
tudo que eles estavam comendo. E2
Resultados 96
A equipe preparava a devolutiva para os usuários, durante os períodos
de intervalo das sessões. As devolutivas aconteciam na quarta sessão e depois
na 5ª. 6ª. e 7ª., respectivamente. A devolutiva dada aos usuários nessas
sessões era baseada na avaliação dos seguintes parâmetros: os exames
bioquímicos de Colesterol Total, HDL-c, LDL-c e Triglicérides, o Índice de
Massa Corporal, e o resultado da aplicação dos instrumentos de avaliação
alimentar (Recordatório de 24h e registro alimentar de três dias).
As orientações alimentares baseavam-se no estudo das dietas de cada
um, realizada por meio da aplicação de um software específico para análise da
dados nutricionais. De um modo geral, as orientações feitas aos usuários se
baseavam nas recomendações do documento de referência (III Diretrizes
Brasileiras sobre Dislipidemias).
Em alguns grupos, a equipe encontrou dificuldades em relação ao
encerramento e alta dos pacientes da atividade.
Alguns grupos tinham dificuldade de se desvincular toda vez
que falava que ia terminar era aquela coisa meio complicada e
eu consegui ir espaçando até o grupo se desvincular e a
gente terminar. Então a.... duração planejada inicial 1 ano e ½
mas depois passou para 1 ano. E2
Isso mostra que as sessões possibilitavam a criação de fortes vínculos
com os usuários, o que fica reforçado pela ocorrência, segundo a
coordenadora, de um mesmo usuário optar em participar da atividade mais de
uma vez. A construção do vínculo pode sinalizar, que para alguns usuários a
busca pelo grupo representou a busca por satisfazer um necessidade própria,
sugerindo a transposição da atividade grupal e o estabelecimento do processo
grupal (Martins, 2003).
5.4.5. Perfil inicial dos usuários
Um total de 214 usuários, participaram dos 25 grupos realizados no
período em estudo. Os usuários que realizaram a AG mais de uma vez, em
períodos diferentes, foram considerados para a análise como indivíduos
distintos.
Resultados 97
Como podemos verificar no Gráfico 1, o número de usuários
participantes das AG foi bastante variado entre 25 grupos realizados no
período.
Gráfico 1 - Distribuição do número de usuários que iniciaram a AG, durante os
25 grupos realizados no período em estudo. Botucatu, SP, 1999 - 2003. (n=
214).
5
14
99
10
9
10
6
9
5
8
12
5
11
14
11
8
5
7
8
11
6
5
11
6
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122232425
Verifica-se um mínimo de 5 participantes e um máximo de 14, com uma
média de 9 usuários por grupo realizado.
As características apresentadas a seguir referem-se ao perfil do universo
dos 214 usuários no momento inicial da atividade, considerando que essas
informações foram anotadas no protocolo individual na primeira sessão da AG.
Algumas variáveis não representam o universo de 214 usuários, pois os dados
não foram preenchidos.
A tabela 1 apresenta as características da população que freqüentou a
AG, sendo a maioria composta por usuárias do sexo feminino (73,3%). A faixa
etária de 45 a 75 anos representou 85,6% da população e a media de idade
foi de 59,2 anos.
Resultados 98
Tabela 1 - Distribuição dos usuários que participaram da AG, segundo as
características de sexo e grupo etário. Botucatu, SP, 1999 – 2003 (n=214).
Os dados apresentados nos gráficos 2 e 3, a seguir, caracterizam os
usuários em relação à realização e freqüência de atividades físicas.
Gráfico 2 - Distribuição dos usuários
que participaram da AG, em
relação a realização de Atividade
Física. Botucatu, SP, 1999 – 2003
(n=153).
Gráfico 3 - Distribuição dos usuários que
iniciaram a AG realizando atividade física, em
relação a frequência semanal. Botucatu, SP,
1999 – 2003(n=102).
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55
1
2
3
4
5
6
7
Ao iniciar a AG, 66,7% dos usuários realizavam atividade física, dos
quais metade (49%) realizava atividade física com uma freqüência de 7 vezes
por semana. Ao avaliar o tipo de atividade física mais realizava, verificou-se
que a caminhada representou 86,3 % do total. A informação sobre a “duração
da atividade”, prevista no protocolo, não foi anotada na maioria dos casos não
podendo, por isso, ser considerada.
Sim
66,7%
%
Freqüência Semanal
Não
33,3%
Resultados 99
Em relação ao IMC (Índice de Massa Corporal), aproximadamente 80 %
dos participantes tinham peso na faixa de sobrepeso e obesidade, com maior
concentração na primeira (Gráfico 4).
Gráfico 4 - Distribuição dos usuários que participaram da AG, em relação a
classificação do IMC. Botucatu, SP, 1999 – 2003 (N = 212).
*Segundo: WHO, 1995.
Os níveis pressóricos aferidos na primeira sessão estão distribuídos
conforme sintetizado na Tabela 2. Observa-se uma freqüência entre 37 e 38%
de níveis pressóricos aumentados, considerando-se separadamente os níveis
sistólicos e diastólicos. Um detalhamento maior desse dado não foi realizado
pois além de não caracterizarem isoladamente a presença de hipertensão,
incluem pacientes em uso de medicação sem discriminá-lo.
Tabela 2 - Distribuição dos usuários que participaram da AG, em relação à
classificação de pressão arterial sistólica e diastólica*. Botucatu, SP, 1999 –
2003 (N = 118).
*Segundo IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2004.
Classificação de IMC*
<18,5 Kg/m
2
Baixo Peso
18, 5 a 24,9 Kg/m
2
Eutrófico
25 a 29,9 Kg/m
2
Sobrepeso
≥ 30 Kg/ m
2
Obeso
Resultados 100
Em relação ao hábito intestinal, utilizou-se a classificação “normal ou
constipado”, considerou-se como hábito intestinal normal os usuários que
evacuavam uma ou mais vezes ao dia, enquanto os demais foram classificados
como constipados. Na tabela 3, pode-se verificar que 77% dos usuários
iniciavam a AG com hábito intestinal normal.
Tabela 3 - Distribuição dos usuários que participaram da AG, em relação ao
habito intestinal no momento inicial da atividade. Botucatu, SP, 1999 – 2003 (N
= 126).
Era elevada a presença de co-morbidades, com cerca de 44% dos
participantes da AG com diagnóstico de Hipertensão e 10,5% com Diabetes
(Tabela 4).
Tabela 4 - Distribuição dos usuários que participaram da AG, segundo
presença de co-morbidades ao iniciarem as atividades. Botucatu, SP, 1999 -
2003.
Resultados 101
Com relação ao uso de medicamentos, os utilizados com maior
freqüência estão relacionados na Tabela 5. Dos 155 usuários respondentes,
32,3% faziam uso de anti-hipertensivos, 17,2% faziam uso de diuréticos e 18%
de hipolipemiantes.
Tabela 5 - Distribuição dos usuários que participaram da AG, segundo uso de
medicações ao iniciarem as atividades. Botucatu, SP, 1999 – 2003.
O uso de hipoglicemiante oral foi referido por 6,7% (n=10) dos usuários
respondentes. Cabe considerar que não havia campo previsto no protocolo
para o registro do tipo de Diabetes (I ou II) e do uso/quantidade de insulina.
Resultados 102
Em relação aos exames bioquímicos de avaliação do perfil lipídico,
pode-se observar na Tabela 6 que apesar de 72, 9% dos casos apresentarem
HDL-c elevado (≥ 40 mg/dL), conforme seria desejável, quase 70% dos
exames apresentam alterações na fração LDL-c.
Tabela 6 - Distribuição dos usuários que participaram da AG, em relação ao
perfil lipídico*. Botucatu, SP, 1999 – 2003 (N = 214).
*Segundo classificação: III Diretrizes brasileiras sobre dislipidemias e diretrizes de
prevenção da aterosclerose do departamento de aterosclerose da sociedade brasileira de
cardiologia, 2001.
Resultados 103
Os registros disponíveis no banco de dados da AG incluem apenas duas
das quatro sessões iniciais, a primeira e a quarta, e as três últimas sessões (5ª.
6ª. e 7ª.). Sendo assim, a presença considerada na Tabela 7 refere-se apenas
às essas cinco sessões.
Tabela 7 - Distribuição dos usuários segundo o comparecimento número de
sessões de comparecimento durante o período em estudo. Botucatu, SP, 1999
– 2003.
Observa-se que cerca de 28% dos usuários freqüentaram apenas uma
sessão, 15% dos usuários freqüentaram 4 sessões e um pouco mais de 41%
freqüentaram pelo menos cinco sessões. De maneira geral, se considerarmos
que a freqüência nas cinco sessões registradas representa a participação na
AG desde seu início até o fim, e classificar adesão enquanto freqüência de
participação pode-se dizer que a adesão a esse tipo de abordagem foi de
aproximadamente 42% (Tabela 8).
A seguir (Tabela 8) verifica-se a distribuição dos usuários com diabetes
e hipertensão, em relação ao comparecimento nas sessões.
Tabela 8 - Distribuição dos usuários segundo o número de sessões de
comparecimento e diagnóstico de Hipertensão e Diabetes. Botucatu, SP, 1999
– 2003.
Resultados 104
Entre os 79 usuários com diagnóstico de hipertensão, a porcentagem de
adesão até o último encontro foi um pouco maior (47%), do que no conjunto do
grupo (42%).
5.5. Outras características relevantes
Alguns aspectos relevantes na caracterização do caso estudado, ainda
não discutidos, merecem atenção.
No período de implantação da proposta foram definidas estratégias de
incentivo/ controle da participação dos pacientes agendados para a AG.
A gente ligava pra casa dos pacientes um dia antes da
reunião e lembrava que ia ter reunião, pra eles não faltarem.
Às vezes acontecia... - ah, mais justo amanhã eu não vou
poder ir... - ah, mais dá uma passadinha pra marcar uma outra
reunião, por exemplo. Então a gente estava sempre ligando,
por isso que a gente conseguiu até aumentar a demanda. E1
Telefonar para os usuários previamente às sessões, era uma estratégia
para garantir a presença no grupo, considerando que muitas vezes o usuário
poderia não comparecer por simples esquecimento do agendamento, ou
mesmo, por dúvidas em relação à continuidade da atividade.
Convocações por carta também eram realizadas, principalmente em
relação aos usuários que faltaram a mais de uma sessão. Dependendo do
número de faltas, quando esses usuários compareciam ao serviço eram
agendados em um novo grupo. Além disso, esses usuários faltosos também
eram procurados através de ligações telefônicas e uma lista com os
respectivos nomes, era deixada com as funcionárias da área de Saúde do
Adulto. Quando essas identificavam o usuário, realizavam seu agendamento
em um novo grupo. Assim, a pós-consulta era um importante espaço de
captação tanto de pacientes novos como de faltosos para que concluíssem
sua participação na AG.
Esses mecanismos de convocação procuravam ampliar a adesão à
atividade e eram bem avaliados, naquele período, quanto a seus resultados.
Resultados 105
Um outro aspecto reconhecido como muito importante pelos
proponentes, era a necessidade de capacitação e supervisão para o trabalho
com grupos.
Em relação à necessidade de capacitação e supervisão para o trabalho
com grupos:
Eu acho que realmente todo mundo tem que falar a mesma
linguagem e entender.... Acho que esse é o primeiro passo,
tem que entender e gostar, e ler, e saber como é trabalhar em
grupo...Você absorve muito os problemas deles, você sente
muita necessidade de conversar até com a psiquiatra por que
você se vê em situações muito complicadas e como você é o
único centro ali, né você coordenar tudo isso não é uma coisa
muito fácil...E2
Ainda em relação à supervisão:
.... em alguns momentos eu procurava (a médica que realizava
supervisão dos grupos)..., que eu precisava falar, pra saber
como eu conduziria algumas situações (no grupo) que pra mim
era tudo novo. (...) (por exemplo) quando o paciente transfere o
problema pra você... - nossa Dra., como você engordou! Então
são situações que se tornam tensas dentro do grupo, por que
aquilo ali é um espaço aberto, cada um fala o que pensa, o que
quer, e de repente você pode ter conflitos entre as pessoas e a
coisa direcionar pro lado que não é o que você quer, não é o
objetivo. ....tentar resgatar isso, tentar não perder o controle...
Então, essas coisas que eu queria (discutir) ... (ter) um espaço
pra saber se eu estava agindo corretamente. E1
Apesar da necessidade sentida e da existência de uma profissional que
teria essa função para o conjunto do serviço, a questão da supervisão de grupo
foi colocada de uma maneira não muito amarrada, ao menos para esse grupo.
Falaram assim... ela tá aí (uma médica psiquiatra), ela pode te
dar um apoio. Mas aí eu solicitei um apoio direto pra ter uma
coisa formal em grupo mesmo, mas daí ... – há, eu não tenho
tempo! Então era assim... só quando eu falava, - pelo amor de
Deus você pode ceder meia horinha pra gente conversar.. daí
Resultados 106
eu conversava, trocava o que me angustiava, como eu podia
lidar com certas situações, se minha saída pra certas situações
ficou boa ou não ficou, como que eu vou lidar esse tipo de
coisa. E2
O serviço contava com duas profissionais, uma assistente social e uma
médica psiquiatra, que capacitaram vários profissionais da unidade para o
trabalho em grupo. A profissional responsável pela AG para usuários com
dislipidemia, relata que não participou de nenhum curso, pois na época que
começou a trabalhar no serviço esses cursos não aconteciam mais.
Outro aspecto que merece destaque, diz respeito a uma questão
reiterada na fala da coordenadora - a dificuldade de manutenção de uma
equipe multiprofissional para a realização da AG na unidade.
A minha dificuldade maior foi não manter essa equipe
multiprofissional... não haver realmente uma fala única dentro
do posto, uma coesão na conduta, de realmente todos os
clínicos, todo mudo da área de adulto seguir realmente o que
se prega no consenso de dislipidemia. (...) Ela ( a médica)
não conseguia participar das reuniões, ela não conseguia
fechar a agenda dela um dia pra ficar lá no grupo... mas como
eu falei ela não tinha perfil (para o trabalho em grupo). E1
Segundo a coordenadora, não contar com a presença de outros
profissionais no grupo, acarretou perda de capacidade resolutiva para a
atividade.
Porque quando você tem uma equipe multiprofissional... a
gente resolvia todos os problemas dentro do grupo, e
realmente a gente diminuía demanda, por que daí o residente
tava ali aí e eu falava .... - ele tá sem esse medicamento...
olha, viu isso aqui? Vamos discutir juntos... já virava uma
consulta e já resolvia o problema. (...) Quando o residente tava
resolvia essas coisas, com isso agilizava para o paciente e
também, até para a dinâmica dentro do posto, por realmente aí
diminuir demanda. E1
Resultados 107
A falta outros profissionais faz referência particular à importância dada à
presença do médico para suporte clínico às demandas mais imediatas dos
pacientes e para o apoio na tomada de decisões e encaminhamentos.
Um último aspecto diz respeito à avaliação da AG, considerada por sua
coordenadora como sendo muito boa.
Era o comentário dentro do posto... todos gostavam muito,
que participavam do grupo do colesterol, então daí começou a
ter isso... há, ela já participou! Então, posso participar junto?.
Mesmo não tendo perfil alterado, até teve algumas pessoas
que participaram ... é também a questão de gostar e de se
sentir mais acolhido. ... isso era o relato dos pacientes. E com
isso a gente conseguiu até diminuir um pouco da questão da
consulta. E1
Segundo sua proponente e coordenadora, o espaço do grupo era
considerado por alguns usuários como um espaço dentro da instituição onde
eles se sentiam acolhidos. A divulgação através dos usuários que freqüentavam
a AG e que possibilitou a procura espontânea na área de adulto para
solicitação de agendamento, pode ser considerado como uma identificação
positiva dos usuários com a proposta. Pelos relatos, alguns usuários parecem
ter estabelecido vínculos interpessoais com a equipe que possibilitaram com
que procurassem naquela atividade um espaço de satisfação de suas
necessidades.
Além de um espaço de acolhimento e vínculo, pode-se considerar que o
“grupo do colesterol” proporcionava aos usuários uma maior oferta de serviços ,
por exemplo, a coleta trimestral de exames bioquímicos, utilizado como
indicador de acompanhamento clínico pelo grupo e muito valorizado pelos
pacientes.
DISCUSSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS
Discussão e Considerações Finais 109
6. DISCUSSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com a construção do Sistema Único de Saúde (SUS) os serviços
públicos de atenção primária assumem a responsabilidade de dar respostas
aos problemas de saúde mais prevalentes, dentro dos princípios da
integralidade, equidade e universalidade. Esse cenário agudiza um problema já
colocado para a atenção primária pelo aumento da expectativa de vida: o
progressivo acúmulo de pacientes portadores de doenças crônicas que
necessitam de seguimento prolongado. Nesse sentido, os serviços de saúde
sofrem grande pressão em desenvolver estratégias de atendimento que
consigam oferecer uma qualidade de atenção capaz de impactar na ocorrência
de óbitos precoces e na diminuição de complicações, contribuindo para a
melhoria da qualidade de vida, além de seu prolongamento.
As características desse grupo alvo, um grande número de pessoas em
seguimento por tempo necessariamente longo, e suas necessidades peculiares
– alteração de hábitos alimentares e incorporação de novas formas de uso do
corpo, tendência ao uso de múltiplas medicações, entre outros - apontam a
necessidade de se desenvolver estratégias de maior qualidade e efetividade
das ações, além de buscar maior eficiência no uso dos recursos.
O caso estudado é uma proposta baseada no enfoque de risco –
definidor do grupo alvo da ação - com o objetivo de desenvolver ações de
prevenção secundária que possam diminuir as possíveis complicações dos
quadros já instalados e a exposição aos fatores passíveis de controle. Para
tanto, o serviço estudado procurou construir uma abordagem que trilhasse o
caminho de um cuidado mais ampliado, por meio de uma proposta de cunho
pedagógico instrumentalizada pela abordagem em grupo.
Dois conjuntos de questões aparecem como motivadoras para o
desenvolvimento da proposta:
• O acúmulo da demanda por consulta médica para adultos – agendas
lotadas, com longo tempo de espera para o retorno, muitas consultas
médicas para avaliação de resultados de exames, particularmente
relacionados à avaliação e acompanhamento de pacientes portadores de
doenças crônicas, como diabetes e hipertensão;
Discussão e Considerações Finais 110
• A busca por desenvolver alternativas de cuidado mais integral e que
dessem melhores respostas às necessidades de saúde da população
usuária.
Com essas motivações, a escolha da dislipidemia é colocada como um
problema transversal a diferentes condições crônicas de alta prevalência –
obesidade, hipertensão, diabetes – enquanto fator de risco periodicamente
controlado em todas essas condições, que ao mesmo tempo se integram como
fatores de risco para doenças cardiovascular.
A escolha da dislipidemia como foco para uma abordagem em grupo traz
a vantagem potencial dessa transversalidade ao mesmo tempo em que aborda
explicitamente uma “não –doença”, que enquanto tal pode mais facilmente ser
discutida no espaço da vida, para além da estrita normatividade biomédica.
Ainda que seja ela própria definida no interior dessa normatividade, por
parâmetros bioquímicos, sua problematização remete centralmente aos “modos
de andar a vida”.
A partir dos dois conjuntos de motivações apontadas, pode-se
reconhecer como as principais finalidades que orientaram a construção de uma
abordagem em grupo (AG) para pessoas com dislipidemia no CSE:
• Equacionar a grande demanda por consulta médica por parte de
pacientes crônicos
• Racionalizar o uso dos recursos disponíveis
• Descentralizar o atendimento da consulta médica
• Fortalecer o trabalho em equipe
• Desenvolver modelos de atenção integral à saúde
• Desenvolver estratégias de atenção à saúde baseadas em
espaços de diálogo e comunicação com os usuários
• Melhorar da qualidade da atenção realizada para pacientes
crônicos
Discussão e Considerações Finais 111
Diferentes núcleos de tensões e contradições podem ser apontados
nesse processo.
A abordagem de grupo, além da perspectiva da educação em saúde
apoiada na mudança de comportamentos individuais, foi organizada também
numa perspectiva de controle clínico dos casos. Ou seja, esperava-se que a
partir de mudanças de comportamento (alimentares) se pudesse conquistar
medidas efetivas de maior controle de indicadores que representam a tradução
individual do risco coletivo – o perfil lipídico, os níveis pressóricos, o IMC. Com
esse enfoque, o grupo representa uma estratégia que procura atenuar as
contradições inerentes a essa transposição coletivo-individual, ao trazer para o
interior da intervenção uma certa dimensão de coletivo representada pela
própria constituição do grupo enquanto tal.
Por outro lado, do ponto de vista organizacional, existe uma tensão
importante entre, equacionar a pressão da demanda e racionalizar os recursos
disponíveis e, simultaneamente, fortalecer o trabalho em equipe, descentralizar
o médico do núcleo da atenção e desenvolver estratégias de atenção integral,
baseada em mecanismos de diálogo e comunicação com os usuários. Ainda
que potencialmente complementares, as respostas a esses dois conjuntos de
necessidades tende a se contrapor.
Ao examinarmos o processo de construção do grupo de dislipidemia
alguns pontos se destacam.
A inserção de um profissional contratado apenas por 8 horas semanais e
com trabalho dirigido para a realização de atividades muito específicas, a
realização do grupo, teve repercussões não apenas no rendimento potencial da
atividade, em termos de número e duração dos grupos, como, principalmente,
em relação à sua própria racionalidade. A realização de atividades pontuais
por um determinado profissional representa um fator limitante para sua
integração com a equipe e para a articulação da atividade ao conjunto do
trabalho desenvolvido pela unidade, podendo-se desdobrar em dificuldades de
reconhecimento do profissional ou mesmo em baixo envolvimento da equipe
com a proposta de trabalho. Esse baixo envolvimento pode influenciar na
Discussão e Considerações Finais 112
captação da demanda e na transmissão dos objetivos do grupo para os
pacientes interferindo na dinâmica da própria atividade. Mais do isso, pode
desdobrar-se na reiteração do modelo de autonomia técnica plena (Peduzzi,
.1998) presente no modelo “médico-centrado” ao qual a AG originalmente
queria se contrapor.
Pode-se considerar que na fase inicial de implantação da AG, a
limitação do tempo de contrato do profissional responsável por coordenar a
organização e execução do grupo tenha sido superada pela novidade da ação
e pelas estratégias de apresentação e divulgação internas utilizadas.
Entretanto, na medida em que é incorporada à rotina, as características
organizacionais da atividade ganham importância: é coordenada por um
profissional especializado que não participa dos espaços coletivos de
discussão da equipe onde se insere, a Saúde do Adulto; é uma atividade que
se articula ao conjunto do trabalho por meio de mecanismos de
encaminhamento mas que não se integra como parte orgânica de um programa
onde as diferentes ações – grupo, consultas médicas, consultas de
enfermagem, visitas, etc, estejam articulados sob uma mesma lógica, e com
uma mesma finalidade, somando trabalhos que se complementam e não se
que sobrepõem. A ausência de mecanismos que promovam essa integração
aproximam o grupo de um perfil de atividade técnica, autônoma e
especializada, cujas finalidades se cumprem e se esgotam na própria atividade,
reproduzindo a mesma racionalidade do trabalho médico.
No processo de construção da AG, o Grupo de Resultados,
representava um espaço ampliado de discussão por reunir todos aqueles que
por algum motivo foram avaliados em relação ao perfil lipídico, estivesse esse
alterado ou não. Esse espaço, ao responder à demanda racionalizadora de
evitar consultas médicas apenas para obtenção de resultados de exames que
estavam normais, simultaneamente ampliava o espaço de trabalho do
nutricionista tanto junto aos pacientes, para os quais o risco podia ser melhor
discutido enquanto tal, quanto junto à equipe, ao se valorar o trabalho da
enfermagem e da própria nutricionista no equacionamento do fluxo de uma
importante demanda. No mesmo sentido já apontado, pode-se dizer que ao
incorporar a AG à rotina, o fluxo tende a retomar o modelo centrado no trabalho
Discussão e Considerações Finais 113
médico, que solicita o exame, avalia o resultado e julga se o paciente deve ou
não ser encaminhado ao grupo para “tratamento” daquele diagnóstico.
Outro núcleo de tensões pode ser identificado por referência à dinâmica
e organização interna do grupo, ou seja, à própria concepção de grupo com
qual a AG foi organizada. Observa-se dois movimentos simultâneos, e
eventualmente concorrentes, entre uma abordagem normativa, baseada na
transmissão de informações e na avaliação de indicadores de base biológica e
que devem apoiar a promoção de mudanças de comportamento segundo o
modelo informado; e uma abordagem baseada no dialogo.
Pode-se identificar sinalizações de uma prática educativa mais
prescritiva e normativa, identificada nas dinâmicas iniciais de “aulas” com
transparências, reavaliadas pela própria coordenação quanto à falta de
propriedade do recurso utilizado, inclusive pela presença de pessoas sem
domínio de leitura; na preocupação em se estruturar temas pré-definidos
garantindo o conhecimento mínimo necessário sobre a patologia; e,
principalmente, no modelo de avaliação da evolução dos pacientes, a partir de
parâmetros bioquímicos e antropométricos, utilizados como potenciais
indicadores da incorporação de mudanças do comportamento que resultem no
“controle do risco individual”, ainda que esse controle não tenha de fato o
significado que lhe é atribuído.
Por outro lado, simultaneamente a AG também fez uso de estratégias
mais interativas com o uso de dinâmicas que estimulam a participação
favorecendo o diálogo e possibilitando a emergência das dúvidas, tais como, a
discussão de rótulos selecionados pelo grupo segundo produtos que utilizam
em casa, a utilização de figuras, o levantamento ativo de questões apoiadas
nas vivências dos participantes. Dois eventos parecem indicar ainda o uso
efetivo de estratégias favorecedoras de vínculo: o surgimento de demanda
espontânea e a procura do grupo por ex participantes da atividade. A procura
ativa da atividade pelos usuários pode apontar o reconhecimento do grupo,
enquanto espaço que proporcionava a satisfação de necessidades “pessoais”,
ou seja, apropriadas pelos usuários como suas e não definidas externamente
pelo serviço.
Discussão e Considerações Finais 114
Ao discutir vínculo, Martin-Baró (2004) destaca que este pode
proporcionar a transformação do espaço do grupo num local onde os usuários
encontrem satisfação de necessidades pessoais, podendo ser a escuta, o
estabelecimento de novas amizades, um espaço para pensar sobre os próprios
problemas.
Os serviços de saúde, ao utilizarem o espaço grupal para promover
identificações pessoais possiblitam a transposição da atividade grupal para a
configuração do grupo primário, onde o produto da ação é satisfação das
necessidades do usuário. Cabe destacar que a utilização da AG com esse
objetivo pode ser utilizada para reproduzir a nos indivíduos a “incorporação da
necessidade de controle”, como é realizada dentro de muitas práticas
educativas de caráter informativo.
Gostaríamos então de discutir o processo grupal enquanto mediador da
identificação de necessidades dos indivíduos para com o próprio cuidado,
dentro de uma visão ampliada de saúde. Considerando o despertar para o
cuidado dos fatores de risco ou mesmo as doenças instaladas, porém com o
entendimento de que existem condições maiores de saúde, condições estas
que podem auxiliar, na medida que instrumentalizam, o individuo para o
próprio cuidado.
Buscamos então com esse trabalho, contribuir com os estudos sobre as
práticas de grupo nos serviços de atenção primária a saúde, na medida em
que apontamos a contribuição do processo grupal dentro dos serviços, em
busca de não reproduz velhas práticas.
REFERÊNCIA
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♣
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ZIMERMAN, D. Fundamentos básicos das grupoterapias. Porto Alegre:
Artes Médicas Sul, 1992. p
ANEXOS
Anexos 127
8. ANEXO
8.1. ANEXO 1 – ROTEIRO DE ENTREVISTA (E1)
Roteiro Entrevista (E1) – Médico Sanitarista, gestor da unidade de saúde.
É de extrema importância que durante as perguntas você identifique (se
possível), com as respectivas datas, os fatos relembrados.
• Quando se começou a pensar em uma AEG para usuários dislipidêmicos.
• Qual era o contexto vivido pelo CSE no ano de 1999, quando se iniciou a
AG.
• Qual era sua posição no CSE nesta época.
• Existia uma referência de outros serviços com esse modelo de trabalho.
• Composição da equipe que iniciou a AEG no ano de 1999.
• Como foi a divulgação desta atividade dentro do CSE.
• Você participou de algum grupo.
• Quais eram as expectativas com esse trabalho, resultados esperados.
• Quando se pensava em “passar o conteúdo educativo”, havia uma
preocupação com a metodologia da educação em saúde.
Anexos 128
8.2. ANEXO 2 – ROTEIRO DE ENTREVISTA (E2)
Roteiro Entrevista (E2) Nutricionista, coordenadora das atividades de AG.
É de extrema importância que durante as perguntas você identifique (se
possível), com as respectivas datas, os fatos relembrados.
História da AG
• Motivação do serviço para iniciar a proposta.
• Relembrar o período de inserção no (CSE), quem foi o profissional
responsável pela organização desta atividade e como foram as reuniões
para o início.
• Composição da equipe que participou da AG, no período de 1999 a 2003.
• Como foi a divulgação desta atividade dentro do CSE.
Características de organização e execução da proposta
• Quais eram os critérios de encaminhamento para essa atividade.
• A AG atendia demanda espontânea ou apenas encaminhamento.
• Quais eram os profissionais (categorias) que mais encaminhavam usuários.
• Como era o início de cada novo grupo, em relação aos encaminhamentos, o
trabalho da área de adulto, número total de agendamento, número de
usuários por grupo.
• Local onde eram realizadas as AG.
• Tempo de duração das AEG.
• Procure descrever o modelo da AG.
• Todos os grupos tiveram o mesmo número de reuniões.
Temáticas Abordadas
• Os temas abordados durante a AEG eram selecionados anteriormente ao
início das atividades. Quais eram elas.
• Os usuários participavam da seleção dos temas a serem trabalhados.
• Eram utilizados jogos/dinâmicas facilitadores nas reuniões
• Quais eram as estratégias de trabalho utilizadas nas reuniões ( oficinas,
rodas de conversa, slides, painéis, figuras alimentos, teatro, palestras,
embalagens, ).
Avaliação
• Fale obre as etapas de avaliação da AG.
• Como eram realizadas as reuniões para trabalhar os resultados
encontrados..
• Como eram trabalhadas as principais dificuldades encontradas pelos
usuários, para adesão ao tratamento.
• De acordo com o seu ponto de vista, quais foram as dificuldades e
facilidades encontradas durante a realização dessa estratégia de atenção.
Existia posterior procura dos usuários não aderentes.
Anexos 129
8.3. – ANEXO 3 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLAREDIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Terminologia obrigatória em atendimento a resolução 196/96 - /CNS-MS).
Projeto: “
Novas tecnologias em atenção primária: avaliação de ações programadas para
controle e acompanhamento de pacientes dislipidêmicos do Centro de Saúde Escola –
FMB - Unesp”
Eu,_____________________________________, portador (a) do
RG___________________ domiciliado (a) na Rua__________________________________ na
cidade de ________________________, afirmo meu consentimento para participar da pesquisa
“Novas tecnologias em atenção primária: avaliação de ações programadas para controle e
acompanhamento de pacientes dislipidêmicos do Centro de Saúde Escola – FMB - Unesp ”, sob
a coordenação da Profª Drª Elen Rose Lodeiro Castanheira e com a participação da pesquisadora
Karina Rubia.
Fui informado (a) do objetivo da pesquisa que é avaliar os cinco anos de atividade
educativa em grupo, oferecidas aos usuários do Centro de Saúde Escola que possuíam perfil
lípico alterado, e contribuir para a estruturação da história da atividade dentro do serviço, tendo
visto que participei da mesma. A minha participação nesta pesquisa é voluntária. A recusa não
implicará em nenhum prejuízo a minha pessoa, como também poderei recusar a responder a
qualquer questão ou desistir a qualquer momento.
A pesquisa não apresenta risco, desconforto ou inconveniência. Não trará nenhum
comprometimento profissional. Ela será feita na forma de entrevista gravada e posteriormente
transcrita. As fitas serão destruídas após a transcrição. Os dados coletados serão confidenciais.
O beneficio desta pesquisa para os participantes será o de contribuir para a construção da
história da atividade educativa em grupo que está sendo avaliada neste projeto.
Estou ciente que a coordenadora e a pesquisadora deste trabalho estarão à disposição
para esclarecimento pelos contatos abaixo.
Data: __/ __/ ____
______________________________
Entrevistado(a) –
Coordenadora: Dra Elen Rose Lodeiro Castanheira –– Endereço: R. Octacílio Nogueira, 469 –cep 18601-550 - Botucatu, telefones
(14) 38823309/38116352, e –mail: [email protected]
, Depto. Saúde Pública , FMB / UNESP
Pesquisadora: Karina Rubia (Aluna do Programa de Pós Graduação em Saúde Coletiva FMB/ UNESP) – Endereço: R. Daniel
Fagiotto, 202 – cep. 18608-143– Botucatu, telefones: 14 97750149 / 19 81145528 e-mail: [email protected]
Instituição proponente: Faculdade de Medicina de Botucatu/UNESP
______________________________
Pesquisadora: Karina Rubia
______________________________
Coordenadora Drª Elen Rose Lodeiro Castanheira
Anexos 130
8.4. ANEXO 4 – PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO GRUPO (FRENTE)
Anexos 131
8.5. ANEXO 5 – PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO GRUPO (VERSO)
Anexos 132
8.6 . ANEXO 6 – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA
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