( PDF ) Análise das complicações em punção lombar e aspirado/biópsia de medula óssea sob anestesia geral em paciente oncológico pediátrico

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE MEDICINA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS:

PEDIATRIA

ANÁLISE DAS COMPLICAÇÕES EM PUNÇÃO

LOMBAR E ASPIRADO/BIÓPSIA DE MEDULA

ÓSSEA SOB ANESTESIA GERAL EM PACIENTE

ONCOLÓGICO PEDIÁTRICO

CLARICE FRANCO MENESES

DISSERTAÇÃO DE MESTRADO

Porto Alegre, Brasil

2007

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE MEDICINA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS:

PEDIATRIA

ANÁLISE DAS COMPLICAÇÕES EM PUNÇÃO

LOMBAR E ASPIRADO/BIÓPSIA DE MEDULA

ÓSSEA SOB ANESTESIA GERAL EM PACIENTE

ONCOLÓGICO PEDIÁTRICO

CLARICE FRANCO MENESES

Orientador: Prof. Dr. ALGEMIR LUNARDI BRUNETTO

A apresentação desta dissertação é exigência do

Programa de Pós-Graduação em Ciências

Médicas: Pediatria, da Universidade Federal do Rio

Grande do Sul, para a obtenção do título de

Mestre.

Orientador: Prof. Dr. Algemir Lunardi Brunetto

Porto Alegre, Brasil

2007

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Catalogação Biblioteca FAMED/HCPA

M543a Meneses, Clarice Franco

Análise das complicações em punção lombar e

aspirado/biópsia de medula óssea sob anestesia geral em paciente

oncológico pediátrico / Clarice Franco Meneses ; orient. Algemir

Lunardi Brunetto. – 2007.

95 f. : il. color.

Dissertação (mestrado) – Universidade Federal Rio Grande

do Sul. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em

Ciências Médicas: Pediatria. Porto Alegre, BR-RS, 2007.

1. Neoplasias 2. Criança 3. Anestesia geral 4. Biópsia por

agulha fina 5. Punção espinal 6. Complicações I. Brunetto,

Algemir Lunardi II. Título.

NLM: QZ 275

“A paixão pela verdade é silenciada por respostas que tenham o

peso da autoridade incontestada.”

Paul Tillich

Ao meu universo,

Hércules e Arateus.

AGRADECIMENTOS

Aos meus pais que, pelo seu exemplo e amor, mostraram-me o caminho da luta e da

perseverança.

Ao meu marido Hércules por seu amor, paciência, carinho e parceria em tantos

momentos.

Ao meu filho Arateus, de quem este Mestrado “roubou” momentos preciosos, que tão

bem compreendeu e me apoiou.

A minha avó Maria de Lourdes, a quem devo o exemplo de fé e disposição diante da

vida.

Ao Prof. Dr. Algemir Lunardi Brunetto, orientador e estimulador do meu crescimento

profissional e científico.

À Dra. Regina Palma, a quem muito devo pelo incentivo e apoio para este trabalho.

A todos os professores do Programa de Pós-graduação em Ciências Médicas: Pediatria e

em particular aos Prof. Dr. Mário Wagner e Prof. Dr. Marcelo Goldani pelos ensinamentos

durante o curso.

A todos os professores do Serviço de Pediatria do Hospital de Clínicas de Porto Alegre

de quem me apropriei dos melhores exemplos de ética e conhecimento científico, desde a

formação acadêmica até o término de minha residência médica.

AGRADECIMENTOS

Ao Dr. Julio César de Freitas, profissional exemplar e dedicado no atendimento das

crianças em tratamento na Oncologia Pediátrica.

Aos colegas e amigos do Serviço de Oncologia Pediátrica, Cláudio Galvão Castro Jr.,

Jiseh Loss, Lauro Gregianin, Simone Selistre, Carolina Dame Osório e Daniela Roth, a quem

admiro pela competência, dedicação e carinho com os pacientes.

À Dra. Lúcia Pellanda pelo exemplo profissional que muito serviu de estímulo e auxílio

no delineamento deste projeto.

À Estatística Daniela Benzano Bumaguin pela dedicação e competência profissional,

estabelecendo as ferramentas fundamentais para a análise dos dados.

À equipe de enfermagem do Centro Cirúrgico Ambulatorial, em especial Enfermeiros

Dionísio, Suzana e Afrodite pelo constante apoio e dedicação para com as crianças em

atendimento naquele setor.

Às equipes de enfermagem, de nutrição, de psicologia, de assistência social, de

recreação e de apoio pedagógico do 3

leste, que fazem parte da engrenagem de apoio aos

pacientes em tratamento na Oncologia Pediátrica do HCPA.

Ao Instituto do Câncer Infantil do Rio Grande do Sul, que tanto apóia as crianças em

tratamento.

Às secretárias Ângela e Ondina, amigas e parceiras, que estão sempre disponíveis e

prontas a ajudar.

Aos pacientes e seus familiares que todos os dias nos fornecem lições de coragem,

resignação, amor, paciência e humildade. São eles os principais agentes deste trabalho.

SUMÁRIO

LISTA DE ABREVIATURAS ............................................................................................................. ix

LISTA DE TABELAS........................................................................................................................... xi

LISTA DE FIGURAS .......................................................................................................................... xii

RESUMO ............................................................................................................................................. xiii

SUMMARY ......................................................................................................................................... xiv

1 INTRODUÇÃO................................................................................................................................... 1

1.1 EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER INFANTIL.............................................................................. 2

1.2 TRATAMENTO............................................................................................................................. 3

1.3 PROGNÓSTICO............................................................................................................................. 3

1.4 TOXICIDADES DO TRATAMENTO .......................................................................................... 4

1.5 QUALIDADE DE VIDA................................................................................................................ 5

1.6 PROCEDIMENTOS INVASIVOS................................................................................................. 5

1.6.1 Aspirado e biópsia de medula óssea ..................................................................................................... 6

1.6.2 Punção lombar ...................................................................................................................................... 8

1.7 SEDAÇÃO E ANALGESIA ........................................................................................................ 10

1.7.1 Sedação............................................................................................................................................... 12

1.7.2 Anestesia geral.................................................................................................................................... 15

2 JUSTIFICATIVA PARA O ESTUDO ............................................................................................ 19

3 OBJETIVOS...................................................................................................................................... 20

3.1 OBJETIVO GERAL ..................................................................................................................... 20

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS........................................................................................................ 20

4 MATERIAIS E MÉTODOS............................................................................................................. 21

4.1 DESENHO DO ESTUDO ............................................................................................................ 21

4.2 PACIENTES................................................................................................................................. 21

4.2.1 Critérios de inclusão ........................................................................................................................... 22

4.2.2 Critérios de exclusão........................................................................................................................... 22

4.3

METODOLOGIA DO ESTUDO................................................................................................. 22

4.4 DELINEAMENTO....................................................................................................................... 25

4.5 VARIÁVEL PREDITORA........................................................................................................... 25

4.6 VARIÁVEIS DE DESFECHO..................................................................................................... 25

4.7

TRATAMENTO ESTATÍSTICO ................................................................................................ 26

4.8 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS....................................................................................................... 26

5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................................ 28

SUMÁRIO

VIII

ARTIGO EM PORTUGUÊS: ANÁLISE DAS COMPLICAÇÕES EM PUNÇÃO

LOMBAR E ASPIRADO/BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA SOB ANESTESIA GERAL EM

PACIENTE ONCOLÓGICO PEDIÁTRICO................................................................................ 34

RESUMO............................................................................................................................................ 35

INTRODUÇÃO .................................................................................................................................. 36

PACIENTES E MÉTODOS ............................................................................................................... 37

RESULTADOS................................................................................................................................... 39

DISCUSSÃO ...................................................................................................................................... 47

AGRADECIMENTOS ....................................................................................................................... 49

REFERÊNCIAS.................................................................................................................................. 50

ARTIGO EM INGLÊS: ANALYSIS OF THE COMPLICATIONS IN PEDIATRIC

ONCOLOGY PATIENTS UNDERGOING GENERAL ANESTHESIA FOR LUMBAR

PUNCTURE AND BONE MARROW ASPIRATE/BIOPSY....................................................... 54

ABSTRACT........................................................................................................................................ 55

INTRODUCTION .............................................................................................................................. 56

PATIENTS AND METHODS............................................................................................................ 57

RESULTS ........................................................................................................................................... 59

DISCUSSION..................................................................................................................................... 67

ACKNOWLEDGMENTS .................................................................................................................. 69

REFERENCES ................................................................................................................................... 70

ANEXOS............................................................................................................................................... 74

ANEXO I - QUESTIONÁRIO DE COLETA DE DADOS .............................................................. 75

ANEXO II - CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA O ESTUDO......................... 80

LISTA DE ABREVIATURAS

AAP

−

American Academic of Pediatrics

AMO

−

Aspirado de medula óssea

ASA

−

American Society of Anesthesiologists

BMO

−

Biópsia de medula óssea

CCA

−

Centro Cirúrgico Ambulatorial

EUA

−

Estados Unidos da América

HAS

−

Hipertensão arterial sistêmica

HCPA

−

Hospital de Clínicas de Porto Alegre

−

Intratecal

LCR

−

Líquido cefalorraquidiano

LLA

−

Leucemia linfóide aguda

LMA

−

Leucemia mielóide aguda

NPO

−

Neil per oral

−

Punção lombar

−

Quimioterapia

QT IT

−

Quimioterapia intratecal

LISTA DE ABREVIATURAS

RBCs/µl

−

Células vermelhas do sangue por microlitro

−

Rio Grande do Sul

SNC

−

Sistema nervoso central

SPPL

−

Síndrome de pós-punção lombar

SUS

−

Sistema Único de Saúde

TMO

−

Transplante de medula óssea

−

Via oral

WHO

−

World Health Organization

LISTA DE TABELAS

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Tabela 1: Níveis de sedação e analgesia e definição de anestesia geral ..............................11

Tabela 2: Sugestão de jejum para sedação e analgesia .........................................................13

Tabela 3: Classificação do escore físico segundo a Sociedade Americana de Anestesia ....13

ARTIGO EM PORTUGUÊS

Tabela 1: Características dos pacientes .................................................................................40

Tabela 2: Duração dos períodos intra-operatório e pós-operatório, permanência no

CCA e tempo de jejum ..........................................................................................41

Tabela 3: Drogas inalatórias e endovenosas nas fases de indução e manutenção da

anestesia.................................................................................................................42

Tabela 4: Grau das complicações intra e pós-operatórias .....................................................42

Tabela 5: Detalhes das complicações ...................................................................................45

Tabela 6: Infiltração local com ropivacaína e dor no sítio AMO/BMO ...............................46

ARTIGO EM INGLÊS

Table 1: Patients´ characteristics .........................................................................................60

Table 2: Duration of the intraoperative and postoperative period, stay at the

outpatient surgery unit and fasting time ................................................................61

Table 3: Inhaled and intravenous drugs in induction and maintenance phases of

anesthesia...............................................................................................................62

Table 4: Grade of intra and postoperative complications....................................................62

Table 5: Details of the complications ..................................................................................65

Table 6: Local infiltration with ropivacaine and pain in BMA/BMB site ..........................66

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Aspirado de medula óssea obtido através da punção na crista ilíaca póstero-

superior.....................................................................................................................6

Figura 2: Posicionamento para punção lombar em nível L4....................................................8

RESUMO

INTRODUÇÃO: Procedimentos dolorosos de curta duração como o aspirado/biópsia de medula

óssea, a punção lombar, com ou sem quimioterapia intratecal, são realizados com freqüência

durante o tratamento de crianças com câncer. O objetivo desde estudo é avaliar a freqüência e a

severidade das complicações da anestesia geral para estes procedimentos.

PACIENTES E MÉTODOS: Um estudo observacional prospectivo foi realizado de Novembro

de 2003 a Agosto de 2005. Critérios de inclusão: pacientes com câncer e idade inferior a 21

anos, em tratamento no Serviço de Oncologia Pediátrica do Hospital de Clínicas de Porto

Alegre, submetidos a procedimentos de curta duração, diagnósticos e/ou terapêuticos, sob

anestesia geral, no Centro Cirúrgico Ambulatorial.

RESULTADOS: Cento e trinta e sete pacientes foram submetidos a 423 procedimentos sob

anestesia geral. Eram do sexo masculino 61%, com média de idade de 7,5 anos (0,2 a 21) e

ASA II 98%. Oitenta e sete por cento dos procedimentos foram realizados em pacientes com

leucemia ou linfoma. A maioria dos procedimentos não apresentou eventos adversos durante os

períodos intra-operatório e pós-operatório. Nenhum procedimento foi suspenso após iniciado.

Um paciente teve dor lombar após o procedimento e foi internado com suspeita de hematoma

subdural, o que foi descartado. Nenhum paciente necessitou reanimação cardiopulmonar ou

tratamento em unidade de terapia intensiva.

CONCLUSÃO: A anestesia geral para procedimentos dolorosos de curta duração, em crianças

que realizam tratamento para neoplasias malignas, é segura quando realizada em centro

cirúrgico ambulatorial por profissionais treinados.

Palavras-chave: anestesia geral, aspirado/biópsia de medula óssea, complicações, oncologia

pediátrica, punção lombar.

SUMMARY

INTRODUCTION: Painful short duration procedures like bone marrow aspiration/biopsy and

lumbar puncture with or without intrathecal chemotherapy are frequently performed during the

treatment of children with cancer. The objective of this study is to evaluate the frequency and

severity of complications of general anesthesia for these procedures.

PATIENTS AND METHODS: A prospective observational study was performed from

November 2003 to August 2005. Inclusion criteria: patients with cancer younger than 21

years old, receiving treatment at the Pediatric Oncology Unity of Hospital de Clínicas de

Porto Alegre, undergoing diagnostic and/or therapeutic short duration procedures carried out

under general anesthesia in the outpatient surgery unit.

RESULTS: One hundred and thirty seven patients were submitted to 423 procedures under

general anesthesia. There were 61% boys, mean age of 7.5 years (0.2-21) and ASA II 98%.

Eighty seven percent of the procedures were carried out in patients with leukemia or

lymphoma. The majority of the procedures had no adverse events during intraoperative and

postoperative periods. No procedure had to be suspended after it had begun. One patient had

lumbar pain after procedure and was admitted to the ward with suspected subdural bleeding,

but this was not confirmed. No patient needed cardiopulmonary reanimation or treatment in the

intensive care unit.

CONCLUSION: General anesthesia for short duration painful procedures in children

undergoing treatment for malignancies is safe when carried out by trained professionals in

outpatient clinical surgery unit.

Key-words: bone marrow aspirate/biopsy, complications, general anesthesia, lumbar

puncture, pediatric oncology

1 INTRODUÇÃO

Muitas crianças em tratamento para câncer são submetidas a procedimentos

diagnósticos ou terapêuticos como punção lombar (PL), com ou sem administração de

quimioterapia intratecal (QT IT), e aspirado e/ou biópsia de medula óssea (AMO/BMO) que

causam dor e desconforto.

A World Health Organization (WHO) e a Academia Americana de Pediatria (AAP)

recomendam a anestesia geral ou a aplicação de combinação de analgesia e drogas sedativas

durante procedimentos dolorosos em oncologia pediátrica (ZELTZER 1990; WHO 1998;

AAP 2006). Para redução da dor e da ansiedade são freqüentemente usadas em muitos

centros de Oncologia Pediátrica (HAIN 2001; BARNES 2002) drogas sedativas ou anestesia

geral. A intenção é obter com segurança a cooperação do paciente e a eficácia com a

medicação.

Vários estudos na literatura descrevem métodos de sedação para crianças submetidas a

procedimentos dolorosos e têm mostrado diferentes resultados. As alternativas mais

freqüentemente recomendadas são a sedação e uso de anestésicos tópicos/locais

(HOFFMANN 2002; MEYER 2003; EVANS 2005; GOTTSCHILLING 2005) ou a

anestesia geral breve (JAYABOSE 2001; VON HEIJNE 2004; GLAISYER 2005).

1 INTRODUÇÃO

Para garantir o conforto e a cooperação dos pacientes, há mais de uma década o

Serviço de Oncologia Pediátrica do HCPA adotou a anestesia geral como parte da rotina na

realização de procedimentos eletivos de AMO/BMO e da PL, com ou sem administração de

QT IT. Uma das mais freqüentes questões trazidas pelos pais destes pacientes é sobre a

segurança da anestesia geral.

1.1 EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER INFANTIL

O câncer na infância compreende um espectro de diferentes neoplasias. Nos Estados

Unidos, estima-se que aproximadamente 12.400 crianças menores de 18 anos são

diagnosticadas com câncer ao ano (RIES 1999). No Brasil, os dados registrados pelo

Sistema Único de Saúde (SUS), do Rio Grande do Sul (RS) (DATASUS 2004), apontaram

que as neoplasias foram a segunda maior causa de morte em pacientes entre 4 a 19 anos de

idade, superada apenas por acidentes e/ou causas externas.

A freqüência e a incidência dos diferentes tipos de neoplasia variam entre crianças e

adolescentes (PIZZO 2006). Para crianças entre 0 a 14 anos, a neoplasia hematológica mais

comum é a leucemia linfocítica aguda (LLA), com cerca de 25% de todos os diagnósticos,

seguida da leucemia mielóide aguda (LMA), com aproximadamente 5% dos casos. Já para

os tumores sólidos, as lesões no sistema nervoso central (SNC) ocorrem em 22% dos casos,

seguidos do neuroblastoma (7,9%) e do tumor de Wilms (6 %).

Entre os 15 e 19 anos, a doença de Hodgkin (17%) e os tumores de células

germinativas (12%) são as neoplasias mais freqüentemente diagnosticadas, seguidas dos

tumores do SNC (9,8%).

1 INTRODUÇÃO

1.2 TRATAMENTO

O tratamento para a maioria das crianças com câncer consiste no uso de quimioterapia,

radioterapia e cirurgia, usadas isoladamente ou em combinação. Mais recentemente, doses

mieloablativas de quimioterapia e resgate com transplante autólogo (GEORGE 2006; SUNG

2007) ou alogênico (CASTRO 2003; SAARINEN-PIHKALA 2006) têm sido utilizados para

algumas neoplasias com resposta insatisfatória ao tratamento convencional.

Nas últimas quatro décadas vários avanços no diagnóstico e tratamento do câncer

infantil permitiram elevar significativamente as chances de cura tanto das leucemias quanto

dos diversos tipos de tumores sólidos. O melhor entendimento das características clínicas,

biológicas e moleculares do câncer, têm permitido estratificar o tratamento de acordo com

diferentes grupos de risco, oferecendo tratamento mais intensivo aos pacientes com doença

mais agressiva e tratamento com menos toxicidade para os pacientes de baixo risco de

recidiva. Há também uma marcada evolução nas técnicas diagnósticas de imagem,

permitindo caracterização dos tumores e o grau de invasão local, regional ou à distância.

A realização de estudos multinstitucionais por grupos cooperativos tem permitido

uniformização de tratamento e de exames e procedimentos necessários para o estadiamento,

testando, de forma prospectiva, novas drogas ou diferentes combinações de drogas efetivas e

a resposta terapêutica nas diferentes neoplasias.

1.3 PROGNÓSTICO

No presente, os índices de cura são elevados para a maioria das neoplasias da infância,

desde que os pacientes sejam tratados em centros de referência por equipe multidisciplinar.

1 INTRODUÇÃO

1.4 TOXICIDADES DO TRATAMENTO

Apesar dos avanços no prognóstico de crianças com câncer ocorrido nas últimas

décadas, o tratamento antineoplásico está associado a graus variáveis de toxicidade.

Os efeitos citotóxicos das drogas anticâncer em doses terapêuticas também atingem

células normais do indivíduo, especialmente aquelas com alto índice de proliferação como

as células do sistema hematopoiético e as células do epitélio das mucosas. A

mielosupressão, as náuseas e vômitos, a alopécia, a mucosite oral e gastrointestinal, a

disfunção hepática e as alergias representam efeitos colaterais agudos mais freqüentes em

pacientes recebendo tratamento antineoplásico.

Há outras toxicidades específicas a determinados órgãos ou tecidos como, por

exemplo, a cistite hemorrágica causada pelos agentes alquilantes como a ifosfamida e a

ciclofosfamida, a neuropatia periférica causada pelo alcalóide da vinca como a vincristina e

a coagulopatia causada pela asparaginase.

Outras drogas poderão estar associadas a eventos irreversíveis como cardiotoxicidade

(antraciclinas), neurotoxicidade central ou periférica (antimetabólicos como citarabina e

metotrexate) e nefrotoxicidade e ototoxicidade (derivados da platina como cisplatina e

carboplatina).

A quimioterapia intratecal pode estar associada à cefaléia, síndrome pós-punção

lombar, dor nas costas, náuseas/vômitos e a eventos neurológicos transitórios ou

permanentes (KEIDAN 2005).

Efeitos tardios incluem anormalidades do crescimento, do desenvolvimento, da função

reprodutiva, cardíaca, pulmonar e renal. Neoplasias malignas secundárias ao tratamento

quimioterápico ou radioterápico têm sido descritas de forma crescente (PETERSON 2006;

BATHIA 2007).

1 INTRODUÇÃO

1.5 QUALIDADE DE VIDA

Além da meta para alcançar os melhores índices de cura, a oncologia pediátrica

moderna busca no modelo multidisciplinar a prevenção e o diagnóstico precoce dos efeitos

tardios associados ao tratamento, incluindo alterações da saúde física e emocional que

possam comprometer a qualidade de vida.

Manter a criança em suas atividades diárias e seu vínculo com a escola, propiciar

atividades lúdicas através de terapia ocupacional e recreação, adaptar as restrições

alimentares mantendo a alimentação palatável, manejar náuseas e vômitos secundários ao

tratamento, minimizar a dor e o desconforto dos procedimentos invasivos devem fazer parte

da rotina em Serviços de Oncologia Pediátrica (MOODY 2006).

O uso de sedação ou anestesia geral na realização dos diferentes procedimentos tem

aumentado nos recentes anos porque oferece alívio da dor e da ansiedade aos pacientes, com

impacto positivo na qualidade de vida (CROCK 2003).

A qualidade de vida dos adolescentes em tratamento do câncer é inversamente

proporcional às situações que desencadeiam medo ou dor, o que enfatiza a necessidade do

adequado manejo da dor nestes pacientes (CALISSENDORFF-SELDER 2006).

1.6 PROCEDIMENTOS INVASIVOS

Os procedimentos de pequeno porte para diagnóstico ou estadiamento da neoplasia

como AMO/BMO e a PL ou os terapêuticos como a PL com administração de QT IT, são

necessários no tratamento da criança com câncer. Embora sejam de curta duração e de fácil

execução por profissional treinado, causam dor e ansiedade no paciente e seus familiares

(LJUNGMAN 2000; BARBI 2005).

1 INTRODUÇÃO

A medula óssea é um sítio comum de invasão neoplásica. A confirmação do

envolvimento metastático tem efeito sobre o prognóstico e o tratamento do paciente e é feita

através de exames de AMO e BMO, que são considerados complementares entre si (MOID

2005).

A realização da PL, para coleta de LCR, faz parte da investigação diagnóstica de

tumores do SNC e infiltração por leucemias e linfomas. Também é útil no caso de suspeita

de invasão metastática do SNC em alguns tipos de tumores sólidos.

Além disso, crianças com leucemia poderão ser submetidas repetidas vezes a estes

procedimentos para avaliar a resposta ao tratamento, bem como para infusão de

quimioterapia intratecal, através da PL.

1.6.1 Aspirado e biópsia de medula óssea

Figura 1: Aspirado de medula óssea obtido através da

punção na crista ilíaca póstero-superior

(www.msd-brazil.com

)

1 INTRODUÇÃO

O aspirado de medula óssea (AMO) consiste na coleta de sangue diretamente da

medula óssea para distensão de lâminas para análise do medulograma e a realização da

imunohistoquímica e do cariótipo de medula óssea. É útil principalmente no diagnóstico das

leucemias e na avaliação da remissão ou da recidiva, além do estadiamento dos linfomas e

tumores sólidos.

O paciente é colocado em decúbito lateral, com cabeça e joelho flexionados (Figura

1). A proeminência da espinha ilíaca póstero-superior é visível e palpável lateral e

superiormente à prega interglútea. A agulha tipo Rosenthal (turkel trephine needle), em

tamanho adequado para faixa etária, avança em direção à espinha ilíaca ântero-superior até

atingir a medular óssea. Faz-se a retirada da guia e aspira-se o conteúdo medular, de 0,1 a

0,2 ml, distendendo-se lâminas para o medulograma (BEUTLER 2001).

A biópsia de medula óssea (BMO) é realizada para a análise anatomopatológica de

fibrose e das doenças infiltrativas (BEUTLER 2001). É mais útil na avaliação diagnóstica,

na doença metastática e na recidiva de tumores sólidos (RILEY 2004). É realizada com a

mesma técnica descrita acima, mas com agulha tipo Jamshidi, onde um fragmento de

medula óssea é coletado para análise anatomopatológica. Este sítio de punção, bem como a

espinha ilíaca ântero-superior, pode ser utilizado para qualquer faixa etária.

Outros sítios para punção de medula óssea como fêmur e tíbia podem ser utilizados

em menores de dois anos e o esterno a partir dos seis anos de idade. No sítio de punção

podem ocorrer eventos como dor intensa durante o procedimento, infecção local - até

osteomielite - ou hemorragia (BAIN 2003). Complicações menos freqüentes como acidentes

de punção do processo espinhoso vertebral, com formação de abscesso, podem resultar em

paraplegia; punções mais laterais no esterno, em pneumotórax, tamponamento cardíaco ou

infecção no mediastino; e, punções da tíbia, em fratura.

1 INTRODUÇÃO

1.6.2 Punção lombar

A punção lombar (PL) em oncologia pediátrica segue a mesma técnica descrita para

coleta de líquido cefalorraquidiano (LCR). Importante no auxílio diagnóstico de tumores

primários do SNC, na infiltração de doenças linfoproliferativas e na invasão metastática de

alguns tumores sólidos. Quando necessário, após a coleta de LCR, infunde-se drogas

quimioterápicas no espaço subaracnoideo para a profilaxia ou o tratamento da leucemia no

SNC.

Figura 2: Posicionamento para punção lombar em nível L4

(https://esclerosemultipla.wordpress.com)

O paciente pode ser posicionado sentado ou em decúbito lateral (direito ou esquerdo

conforme o lado dominante do realizador do exame), em perpendicular a uma mesa de

exame. A cabeça e os joelhos são flexionados com delicadeza até aumentar-se a distância

interlaminar. Uma linha imaginária (Linha de Jacoby) é traçada na porção superior das

1 INTRODUÇÃO

cristas ilíacas, passando pelo processo espinhoso L4, identificando-se no espaço interlaminar

L3-4, sítio seguro para a punção lombar (SHIRAISH 2006). Recomenda-se utilização de

agulha calibre 22 com mandril, puncionando-se a pele no meio entre os processos

espinhosos com ligeira inclinação cefálica e com o bizel paralelo às fibras longitudinais da

dura-máter (CHORDAS 2001). Ao ultrapassar a dura-máter o mandril é retirado e o LCR

flui. Caso seja necessário, a medida da pressão intracraniana deve ser realizada com

raquimanômetro antes da saída do LCR. Após a coleta de material para análise, a

administração intratecal de quimioterápico estéril, preparado em uma seringa, é feita

lentamente. Ao término da infusão da QT, se remove a seringa, recolocando o mandril antes

da retirada da agulha (STRUPP 1998).

Punção lombar traumática ou com sangramento têm incidências entre 8 a 29%,

dependendo da população estudada e da definição usada (BONADIO 1990; CARRACCIO

1995; RIDER 1995; HOWARD 2002). Em crianças com LLA (HOWARD 2002), a PL

traumática foi definida como aquela na qual o LCR tem mais de 10 RBCs/µl, (células

vermelhas por microlitro de LCR) e PL com sangramento (mais 500 RBCs/µl) com

incidências de 29% e 10%, respectivamente. Os fatores de risco descritos no estudo foram a

raça negra, a idade menor de um ano, a PL com intervalo menor de duas semanas e a

contagem de plaquetas menores 100 x 10

µ/L. Conforme estudo realizado em nosso Serviço

sugere-se que a PL traumática ao diagnóstico da leucemia aguda pode aumentar o risco para

recidiva de LLA no SNC (RECH 2005); por esta razão a punção lombar para realizar QT IT

ao diagnóstico de leucemias deve ser feita pelo médico mais experiente da equipe.

A cefaléia que ocorre logo após a PL tem incidências de 4% a 18% (KEIDAN 2005;

EBINGER 2004) e, em geral, está associada a causas diferentes daquelas que se relacionam

com a síndrome pós-punção lombar (SPPL) (CHORDAS 2001). A cefaléia da SPPL aparece

nos primeiros três dias da PL com sintomas posturais, piorando quando o paciente fica em

1 INTRODUÇÃO

posição supina. A dor ocorre em qualquer parte da cabeça, e é caracterizada por uma pressão

generalizada, podendo irradiar-se para o pescoço ou atrás dos olhos. Podem ocorrer

sintomas associados como visão turva, diplopia, fotofobia, náuseas, vômitos e tonturas; a

incidência na população pediátrica é variável, podendo variar de 5% a 25% (STRUPP 1998;

KEIDAN 2005; LEBLANC 2005). A idade do paciente, o sexo, o tipo e o tamanho da

agulha utilizada, repetidas punções, uso de QT IT, bem como a técnica da PL, podem

influenciar nas diferentes taxas de incidência descritas na literatura.

Outras complicações podem ocorrer depois da PL, em incidências bem menores. Entre

elas, dor nas costas, sangramento local ou hematoma subdural, disestesias, paralisias

transitórias de pares cranianos, infecções e herniação em pacientes com aumento da pressão

intracraniana (CHORDAS 2001).

1.7 SEDAÇÃO E ANALGESIA

A exposição ao tratamento oncológico e aos diversos tipos de procedimentos

necessários tanto para diagnóstico quanto para o tratamento impõem ao paciente pediátrico

uma necessidade de colaboração nem sempre possível devido a sua faixa etária ou ao seu

grau de maturidade. Mudanças na sua rotina diária e até mesmo limitações impostas pelos

sintomas da neoplasia e os diferentes graus de ansiedade dos pais são fatores freqüentemente

presentes em crianças e adolescentes, os quais podem interferir na sua capacidade de

compreender e tolerar procedimentos invasivos.

O uso de recursos sedativos ou anestesia geral, visando minimizar o desconforto

diante dos procedimentos, se torna, portanto, necessário na rotina de uma unidade

especializada em câncer infantil e varia conforme a cultura e os recursos de cada instituição

(HAIN 2001; BARNES 2002).

1 INTRODUÇÃO

Sedação e analgesia compreendem um continuum que vai desde a mínima sedação

(ansiolítica) até a anestesia geral. Requerem monitorização e manejo adequados, uma vez

que o aumento da dose do medicamento leva à progressiva redução do nível de consciência

e dos reflexos protetores das vias respiratórias, aumentando o risco de depressão

cardiopulmonar. As definições destes níveis de sedação-analgesia foram desenvolvidas e

recomendadas pela American Society of Anesthesiologists (ASA) como mostra a Tabela 1,

acrescentando-se a sedação dissociativa (KRAUSS 2006). O conhecimento do perfil

farmacológico das drogas utilizadas auxilia na prevenção de morbidade associada ao

procedimento.

Tabela 1: Níveis de sedação e analgesia e definição de anestesia geral

(ASA 2002; KRAUSS

2006)

Sedação mínima

Sedação/Analgesia

moderada

(Sedação

consciente)

Sedação

dissociativa

Sedação/Analgesia

profunda

Anestesia geral

Responsivi-

dade

Resposta normal

ao estímulo

verbal

Resposta a estímulo

tátil ou verbal

Estado de

catalepsia like

Resposta após

estímulo repetido ou

doloroso

Ausência de

resposta a estímulos

Vias aéreas

Não afetada

Não necessita

intervenções

Reflexos

protegidos

Pode requerer

intervenção

Requer intervenção

freqüente

Ventilação

espontânea

Não afetada Adequada Não afetada Pode ser inadequada

Freqüentemente

inadequada

Função

cardiovas-

cular

Não afetada

Usualmente

mantida

Estável

Usualmente

mantida

Pode estar alterada

Há indicação de anestesia geral para a realização de procedimentos diagnósticos e

terapêuticos que provocam dor intensa, por outro lado, pode ser um fator adicional de

estresse, já que a anestesia é vista por muitos associada ao risco de morbidade e até de

mortalidade (COHEN 1990). O conhecimento das intercorrências perioperatórias da

anestesia geral permite orientar o paciente e seus familiares de maneira mais adequada

(GARCIA-AGUADO 2000; MURAT 2004). É fundamental existir entre a equipe, o

1 INTRODUÇÃO

paciente e os familiares uma boa comunicação para a escolha da sedação mais adequada

diante de cada procedimento que potencialmente possa gerar desconforto para a criança

(VON HEIJNE 2004).

O Serviço de Oncologia Pediátrica do HCPA, em funcionamento desde 1994, funciona

como centro de referência para tratamento do câncer na infância e adolescência, seguindo

protocolos terapêuticos e atendimento multidisciplinar. Procedimentos invasivos como

AMO/BMO, PL com ou sem QT IT, quando em caráter de urgência, são feitos pelo

oncologista pediátrico na Unidade de Internação, sob sedação e com analgesia adequados.

A combinação de drogas como petidina e midazolam foi substituída pela cetamina e

midazolam (WATHEN 2000; MEYER 2003; EVANS 2005). A maioria dos pacientes,

entretanto, é eletivamente agendada para estes exames sob anestesia geral, no Centro

Cirúrgico Ambulatorial (CCA), com supervisão do anestesista.

1.7.1 Sedação

Uma variedade de técnicas de sedação tem sido usada para procedimentos

diagnósticos, exames de imagem, endoscopias, pré-operatório, entre outros, visando

aumentar a tolerância, o conforto e a aceitação por parte dos pacientes.

A American Academy of Pediatrics (AAP 1985; 1992; 2002) e a American Society of

Anesthesiologists (ASA 1996; 2002) propõem guidelines para uniformizar a prática de

sedação e anestesia geral nas crianças, visando reduzir riscos durante sua realização. Entre

as recomendações para o manejo do paciente pediátrico que necessita procedimentos

diagnósticos e terapêuticos, estão o nível de sedação (Tabela 1), a monitorização de sinais

vitais desde o início até a recuperação da sedação, a oximetria de pulso, o jejum (Tabela 2),

o guia de risco pré-sedação (anamnese, exame físico), o escore físico ASA (Tabela 3) e o

1 INTRODUÇÃO

consentimento informado. A AAP e a American Academy of Pediatric Dentistry oferecem

recentemente aos pediatras update nos guidelines para a realização segura da sedação em

crianças (AAP 2006).

Tabela 2: Sugestão de jejum para sedação e analgesia

(ASA 1996)

Sólidos e líquidos não-

claros

Líquidos claros

Adultos 6-8 horas 2-3 horas

Crianças maiores 36 meses 6-8 horas 2-3 horas

Crianças 6-36 meses 6 horas 2-3 horas

Crianças menores 6 meses 4-6 horas 2 horas

Há evidências indicando redução de riscos de complicações com o uso de sedação em

procedimentos em crianças seguindo os guidelines da AAP-ASA (HOFFMAN 2002). No

entanto, nem todos utilizam estas recomendações durante os procedimentos (BARNES,

2002).

Tabela 3: Classificação do escore físico segundo a Sociedade Americana de Anestesia

(ASA 1963)

Classe I Paciente saudável

Classe II Paciente com mínima doença sistêmica

Classe III Paciente com doença sistêmica severa que não é

incapacitante

Classe IV Paciente com doença sistêmica incapacitante com

risco de vida constante

Classe V Paciente moribundo que não se espera que

sobreviva por 24 h com ou sem a cirurgia

Casos de emergência são identificados pela adição da letra ‘E’ ao número da classificação.

1 INTRODUÇÃO

Diferentes níveis de sedação podem ser atingidos quer por ajustes de doses quer pela

combinação de diferentes fármacos (HERTZOG 2000; KLEIN 2003; BORKER 2006).

O propofol é um agente anestésico que produz rápida hipnose com mínima

excitação. Pode ser usado para iniciar e manter a sedação em pacientes submetidos a

procedimentos de diagnóstico e a procedimentos cirúrgicos com anestesia local/regional ou

em sedação de pacientes em ventilação mecânica em unidade de terapia intensiva (VANE

2006). Produz uma depressão cortical inespecífica, meia vida curta e não está associado a

alucinações e pesadelos. Tem pouca ação analgésica, mas boa ação antiemética e sedativa.

A cetamina proporciona dissociação do sistema nervoso central para dor, através de

efeito sobre o sistema límbico e talamoneocortical, preservando o tônus muscular da via

aérea e de seus reflexos protetores, mantendo-se adequada respiração espontânea (GREEN

2000). A principal desvantagem da cetamina é a ocorrência de pesadelos ou alucinações,

com maior incidência em adultos do que em crianças. Em oncologia pediátrica, um estudo

do uso da cetamina para procedimentos dolorosos mostrou sua efetividade para analgesia e

sedação com baixo risco respiratório (EVANS 2005). Em serviços de emergência, a

cetamina intramuscular para sedação em crianças mostrou-se eficiente e segura na maioria

dos casos de sutura e para a redução de fraturas (GREEN 1998).

O midazolam é um benzodiazepínico de rápida ação, potente sedativo e com efeitos

amnésico e ansiolítico, mas sem ação analgésica. O uso do midazolam oral dez minutos

antes, no pré-operatório das crianças, é eficaz e pode reduzir experiências psicológicas

negativas no pós-operatório (KAIN 2000). Quando usado em combinação com opióides

pode aumentar o risco de hipóxia e apnéia (BAILEY 1990). Um estudo associando-o à

cetamina mostrou igual eficácia na sedação mas não reduziu a incidência de eventos

adversos de agitação, pesadelos ou alucinações advindos da cetamina, acrescentando a esta

1 INTRODUÇÃO

combinação uma pequena adição na incidência de distúrbios respiratórios nos menores de 10

anos (WHATEN 2000).

Os eventos adversos associados à sedação são mais freqüentes quando há uso de doses

além do preconizado ou com a interação de drogas, principalmente quando três ou mais

medicamentos são utilizados (COTÉ 2000). O uso de sedativos deve seguir os guidelines da

AAP (AAP 2006) e feito em local onde haja monitorização, pessoal treinado e com

conhecimento da farmacocinética das drogas, além de medicamentos para atendimento em

caso de necessidade de reanimação cardiopulmonar.

1.7.2 Anestesia geral

O atendimento cirúrgico ambulatorial iniciou no final da década de 70 nos Estados

Unidos, permitindo a realização de procedimentos cirúrgicos de pequeno e até médio porte

em determinados grupos de pacientes de forma segura e eficaz, sem necessitar da internação

hospitalar tradicional. Para garantir uma maior aceitação por parte de médicos cirurgiões e

anestesistas diante do temor das complicações pós-operatórias, foram criadas a Federação

Americana de Cirurgia Ambulatorial e a Sociedade Americana de Anestesia Ambulatorial, a

fim de unificar critérios, protocolar os procedimentos e aumentar a qualidade assistencial

ambulatorial (GARCIA-AGUADO 2000).

A expansão da cirurgia ambulatorial nas crianças foi também inevitável, minimizando

o trauma da internação hospitalar. Procedimentos como colonoscopia (DILLON 1998),

adenotonsilectomia (MACCALLUM 2001; STEWART 2002; EWAH 2006), cirurgias

urológicas (SPRUNGER 2001), radioterapia (SEILER 2001), coleta de medula óssea

(THORNE 1993), aspirado/biópsia de medula óssea, punção lombar com ou sem

1 INTRODUÇÃO

administração de quimioterapia intratecal (JAYABOSE 2001) têm sido realizados

ambulatorialmente em crianças, sob anestesia geral, e têm se mostrado seguros e efetivos.

Os agentes anestésicos preferencialmente utilizados são os com meia-vida mais curta,

com mais rápida recuperação da anestesia geral e com menor produção de efeitos adversos,

não retardando alta hospitalar.

A PL e o AMO/BMO são de curta duração, mas causam dor e ansiedade. O estresse e

o desconforto causado, se não aliviados, podem aumentar o potencial de injúria durante a

sua realização e prejudicar a relação entre médico/paciente/família (POWERS 1993). Em

1990, a Academia Americana de Pediatria, publicou recomendações no manejo da dor e

ansiedade relacionados aos procedimentos em crianças com câncer (ZELTZER 1990).

Segurança e eficácia podem ser obtidos por procedimentos realizados com sedação

moderada por não-anestesiologistas (LJUNGMAN 2001; IANNALFI 2005). No entanto, a

anestesia geral foi o único fator significativamente associado à redução da proporção de

pacientes sofrendo dor intensa quando submetidos a aspirado de medula óssea (CROCK

2003; HOLDSWORTH 2003; ZERNIKOW 2005).

A escolha da técnica da indução anestésica endovenosa ou inalatória varia de acordo

com a idade da criança e a resposta individual ou cooperação. Como as injeções

intravenosas ou intramusculares são experimentadas com desconforto pelas crianças, a

indução anestésica geralmente é realizada com drogas inalatórias (MOOS 2005;

AGUILERA 2003).

O sevoflurano é um agente anestésico inalatório introduzido na prática clínica na

década de 90 (LERMAN 2004). É opção na população pediátrica pela rápida indução e

mínima irritação das vias aéreas, com redução de laringoespasmo e de broncoespasmo,

sendo utilizado sozinho ou em combinação com o óxido nitroso. Há perda mais rápida do

reflexo do cílio e menor incidência de arritmia cardíaca com sevoflurano do que com

1 INTRODUÇÃO

halotano, embora as respostas sobre os reflexos das vias aéreas sejam similares. É uma

droga que pode ter como efeitos colaterais agitação, crise convulsiva e delírio (MOOS

2005).

O óxido nitroso é um gás com propriedades analgésicas conhecidas há mais de dois

séculos. Em 1961, Tunstal introduziu uma mistura estável de óxido nitroso e oxigênio em

igual proporção (EMONO), sendo muito difundida para procedimentos anestésicos. É um

gás anestésico inorgânico, inerte, e com mínimos efeitos cardiovasculares. Tem rápida ação

indutória e recuperação, sem risco de hipertermia maligna. Não provê significativo

relaxamento muscular e tem baixa potência (MORGAN 2002), atingindo níveis de analgesia

variável, nem sempre efetiva para todos os pacientes (ANNEQUIN 2000). Pode ter como

efeito colateral a euforia transitória.

O isoflurano é um gás com baixo coeficiente de solubilidade no sangue, mas pode

induzir tosse e laringoespasmo antes da entubação traqueal. É um anestésico volátil com

mínima depressão cardíaca, depressão respiratória não maior que a de outros gases e boa

ação broncodilatadora. É considerado bom relaxante da musculatura esquelética (MORGAN

2002).

O propofol é um agente anestésico endovenoso de rápida ação, usado em crianças

desde 1990. Tem uma curta latência e duração de efeito, atividade anestésica dose-

dependente e é duas vezes mais potente que o tiopental. Tem vantagens como baixo efeito

cumulativo e oferece rápida recuperação da consciência após a cirurgia, ação antiemética e

redução dos riscos para laringoespasmo quando há necessidade de entubação traqueal

(BRAGA 2001). Requer monitorização cardiorespiratória intensa podendo ocorrer

paraefeitos como hipotensão arterial, apnéia, contrações tônico-clônicas, dor durante a

infusão e raramente tromboflebite na veia utilizada. Tem tempo de recuperação anestésica

semelhante ao enflurano e ao isoflurano, mas menor em relação ao sevoflurano (MANICA

1 INTRODUÇÃO

2004). O propofol deve ser usado com cautela em crianças com câncer tratadas com

antraciclinas, pois tem maior risco de disfunção cardíaca, e naquelas com tumores de SNC

ou em tratamento com radioterapia ou QT IT, pelo aumento de risco de desordens

convulsivas (JAYABOSE 2001).

O fentanil pertence ao grupo de analgésicos, sendo um opióide sintético, cinqüenta

vezes mais potente que a morfina, rápida ação e meia vida curta. É utilizado em baixa dose e

associado ao óxido nitroso, propofol, tiopental ou outros agentes durante a anestesia geral

para obtenção de analgesia cirúrgica. Não produz sedação e aumenta o risco de depressão

respiratória. Em doses elevadas aumenta o risco para perda de consciência e um efetivo

bloqueio das respostas hemodinâmicas durante as manobras de laringoscopia e entubação

traqueal, sem depressão significativa da função ventricular (MANICA 2004).

O tiopental é um barbiturato com ação hipnótica e anticonvulsivante. Quando usado na

indução da anestesia geral, oferece risco de hipotensão, de taquicardia e de depressão

respiratória. Tem efeito protetor cerebral pela redução do fluxo sangüíneo cerebral e da

pressão intracraniana, com conseqüente aumento da pressão de perfusão e declínio do

consumo cerebral de oxigênio. Não provê relaxamento muscular (MORGAN 2002).

Não há ainda consenso quanto ao melhor manejo dos pacientes oncológicos

pediátricos submetidos a procedimentos dolorosos (HAIN 2001). Cada serviço deve utilizar

guidelines, adequar a sua realidade e individualizar a assistência, oferecendo, em sua prática,

a melhor segurança possível para o paciente e para a equipe envolvida.

2 JUSTIFICATIVA PARA O ESTUDO

É indubitável a importância de oferecer conforto aos pacientes pediátricos com câncer

quando necessitam ser submetidos a procedimentos invasivos tanto por ocasião do

diagnóstico da doença quanto naqueles que fazem parte da terapia antineoplásica e os pais

necessitam ser informados dos efeitos colaterais que poderão advir destes procedimentos.

A observação prospectiva das complicações da realização de PL e AMO/BMO, sob

anestesia geral, no paciente oncológico pediátrico, permitirá avaliar a incidência destas

intercorrências, valorizar a qualidade do procedimento anestésico utilizado e oferecer aos

pacientes e familiares informações e dados sobre os riscos do procedimento.

3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

Avaliar e descrever as complicações decorrentes da exposição do paciente oncológico

pediátrico a procedimentos cirúrgicos de PL e AMO/BMO sob anestesia geral.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

− Listar as complicações decorrentes dos procedimentos cirúrgicos de PL e

AMO/BMO, sob anestesia geral, em crianças em tratamento oncológico, durante os períodos

intra-operatório e pós-operatório imediato.

− Avaliar se há influência da idade ou do sexo na incidência de complicações.

− Examinar a relação entre o tipo de técnica anestésica e a incidência de

complicações.

− Examinar a relação entre a realização de PL com ou sem administração de QT IT e

a incidência de complicações.

− Avaliar se a presença de dor no pós-operatório é influenciada pelo anestésico local

utilizado no intra-operatório de AMO/BMO.

4 MATERIAIS E MÉTODOS

4.1 DESENHO DO ESTUDO

No período de novembro de 2003 até agosto de 2005 foram acompanhados

prospectivamente 137 pacientes pediátricos em tratamento para neoplasia, no Serviço de

Oncologia Pediátrica do HCPA. Foram submetidos a 423 procedimentos de pequeno porte

como AMO/BMO e PL, com ou sem QT IT, sob anestesia geral no CCA.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética do HCPA e todos os responsáveis pelos

pacientes assinaram termo de consentimento informado para participar do estudo.

4.2 PACIENTES

Foram incluídos no estudo pacientes consecutivos em acompanhamento no Serviço de

Oncologia Pediátrica, com idade de zero a 21 anos, encaminhados para realização de

procedimento invasivo de PL e AMO/BMO para diagnóstico, estadiamento, reavaliação ou

tratamento.

4 MATERIAIS E MÉTODOS

4.2.1 Critérios de inclusão

Consideraram-se critérios de inclusão:

− pacientes em acompanhamento pela equipe de Oncologia Pediátrica com

diagnóstico ou suspeita de câncer;

− idade inferior ou igual a 21 anos.

4.2.2 Critérios de exclusão

Consideraram-se critérios de exclusão:

− pacientes com necessidade de entubação traqueal ou uso de máscara laríngea;

− pacientes com necessidade de realizar outros procedimentos de maior porte

concomitante.

4.3 METODOLOGIA DO ESTUDO

Este é um estudo observacional, prospectivo, com inclusão de pacientes com indicação

de procedimentos de AMO/BMO e PL, com ou sem QT IT, sob anestesia geral, no CCA. A

indicação do procedimento foi feita pelo médico assistente do Serviço de Oncologia

Pediátrica, conforme previsto no protocolo terapêutico em uso pelo paciente.

Todos os pacientes foram entrevistados por um enfermeiro e receberam avaliação

médica antes da anestesia, incluindo revisão de problemas médicos passados ou vigentes,

experiências prévias individuais e familiares com anestesia e histórico de alergias. Seguiu-se

4 MATERIAIS E MÉTODOS

exame físico e revisão do hemograma. Pacientes receberam transfusão de plaquetas quando

sua contagem era igual ou menor que 10 x 10

µ/L.

Coletou-se outros dados como a idade do paciente, o peso, a classificação do escore

físico ASA (Tabela 3), o diagnóstico da doença, o procedimento a ser realizado, as drogas

anestésicas usadas e o tipo de acesso venoso. O período intra-operatório foi definido como

iniciado com a indução da anestesia, até completar o procedimento cirúrgico, e a

transferência do paciente para a sala de recuperação; o período pós-operatório correspondeu

ao tempo de permanência do paciente na sala de recuperação. Registrou-se medidas de

sinais vitais alteradas e a presença de complicações na anestesia, quando houve queda da

saturação do oxigênio arterial ≤93%, laringoespasmo, broncoespasmo, vômitos, agitação e

sinais de alergia. Os dados associados a complicações dos procedimentos tais como a dor e o

sangramento também foram registrados, assim como intervenções terapêuticas e o uso de

qualquer outro manejo médico necessário para tratar as complicações. A coleta dos dados e

o seu registro foram feitos pelo investigador que não participou da indicação anestésica.

De acordo com os guidelines da Sociedade Americana de Anestesiologia (Tabela 2),

as crianças menores de 6 meses de idade, entre 6 e 36 meses e pacientes maiores de 36

meses necessitavam jejum antes da anestesia de 4, 6 e 8 horas, respectivamente. Embora a

maioria de nossos pacientes tenha cateter implantável colocado ao diagnóstico para acesso

venoso, não foi preferencialmente usado para os procedimentos a menos que estivesse em

uso por outro motivo. As drogas e as técnicas anestésicas foram escolhidas pelo anestesista.

Em adição às drogas sistêmicas usadas para anestesia, a rotina do serviço de oncologia

pediátrica inclui a realização de infiltração local com ropivacaína 0,75% na crista ilíaca

póstero-superior imediatamente antes da inserção da agulha para AMO/BMO.

Os pais permaneciam na sala de cirurgia até que a criança estivesse dormindo e

retornavam quando ela chegava na sala de recuperação.

4 MATERIAIS E MÉTODOS

Pacientes com necessidade de entubação traqueal ou uso de máscara laríngea para

anestesia geral foram excluídos do estudo.

A monitorização durante o procedimento foi rigorosa com eletrocardiografia contínua,

estetoscópio pré-cordial, verificação da pressão arterial não invasiva, temperatura,

capnografia, oximetria de pulso e analisador de gases. O equipamento e as medicações para

manejo da via aérea e reanimação cardiopulmonar apropriados para as diferentes faixas

etárias dos pacientes estavam prontamente disponíveis. Os sinais vitais e a oximetria de

pulso seguiam controlados na sala de recuperação pela equipe de enfermagem e sob

supervisão do anestesista responsável.

Os critérios utilizados para alta (AAP 2006) consistiam em o paciente estar alerta,

estar orientado, assintomático e com sinais vitais estáveis - freqüência cardíaca, pressão

arterial, temperatura axilar e saturação - adequados para cada faixa etária. A alta foi feita

pelo anestesista responsável pela sala de recuperação.

A punção lombar traumática foi definida pela presença de mais de 500 hemácias por

microlitro de líquido cefalorraquidiano.

As complicações foram classificadas de acordo com a intervenção médica: a) mínima,

quando os eventos tiveram resolução sem necessidade de administração de drogas;

b) moderada, quando medicações orais ou endovenosas foram necessárias; c) severa, se o

paciente necessitasse admissão para tratamento em unidade de internação ou de terapia

intensiva.

A aprovação do Comitê de Ética do HCPA foi obtida antes do estudo e o termo de

consentimento informado foi obtido do responsável de cada paciente.

4 MATERIAIS E MÉTODOS

4.4 DELINEAMENTO

Estudo de coorte prospectivo de pacientes pediátricos menores de 21 anos em

tratamento oncológico submetidos a procedimentos de punção lombar, quimioterapia

intratecal, aspirado/biópsia de medula óssea, sob anestesia geral inalatória ou endovenosa,

no Centro Cirúrgico Ambulatorial (CCA). O registro das informações foi feito em um

questionário (ANEXO I) aplicado, desde o momento da admissão do paciente no CCA até

sua alta anestésica, incluindo dados de identificação, sinais vitais, escore físico ASA (Tabela

3), medicações em uso, técnica anestésica utilizada e complicações observadas. O

questionário foi preenchido pelo oncologista pediátrico responsável pelo estudo a partir das

informações do anestesista durante o período intra-operatório e a partir do paciente,

acompanhante e equipe de enfermagem durante o período pós-operatório. As variações dos

sinais vitais, conforme faixa etária, seguiram as tabelas de rotina em pediatria (SMITH

1990, TASK FORCE 1987).

Três procedimentos foram suspensos: um por jejum inadequado, outro por herpes

zoster no dorso e outro por vômitos alimentares, com jejum adequado, no início da indução.

4.4 VARIÁVEL PREDITORA

Anestesia geral.

4.5 VARIÁVEIS DE DESFECHO

Complicações intra-operatórias e pós-operatórias.

4 MATERIAIS E MÉTODOS

4.6 TRATAMENTO ESTATÍSTICO

Considerando uma incidência de efeitos colaterais moderados a graves de 2% e uma

margem de erro de 2 pontos percentuais para um nível de confiança de 95%, estimou-se a

necessidade de estudar 189 procedimentos. Para efeitos colaterais mínimos de 10% e uma

margem de erro de 3 pontos percentuais, estimou-se 384 procedimentos. Assim, decidiu-se

estudar em torno de 400 procedimentos, considerando a possibilidade de perdas ou

cancelamento do procedimento.

Este é um estudo observacional, incluindo consecutivamente pacientes pediátricos em

tratamento oncológico, encaminhados para procedimentos no centro cirúrgico ambulatorial.

Dados categóricos foram descritos pela freqüência absoluta e relativa e variáveis

contínuas foram descritas pela média (desvio padrão) e mediana (amplitude interquartil).

O teste do X

foi realizado para medir a associação entre variáveis categóricas e o teste

t Student, para amostras independentes para comparar médias. O valor P < 0,05 foi

considerado estatisticamente significativo. O banco de dados e os testes estatísticos foram

realizados no programa de computador SPSS for MS Windows Release 14.0.

4.8 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

De acordo com as diretrizes e normas regulamentares de pesquisas envolvendo seres

humanos, resolução número 196-96, aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde, em

10/10/96, esta foi uma pesquisa de baixo risco, uma vez que foram registrados em

questionário os eventos advindos de procedimento ao qual o paciente foi elegível no

contexto de seu tratamento oncológico. A indicação do procedimento sempre foi feita dentro

deste critério e não foi da alçada do oncologista envolvido com a pesquisa.

4 MATERIAIS E MÉTODOS

O consentimento livre e informado foi aplicado a todos os participantes do estudo, não

havendo por parte dos responsáveis pelo paciente nenhuma recusa em participar.

O presente estudo seguiu as orientações do Comitê de Ética do HCPA.

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6 ARTIGO EM PORTUGUÊS: ANÁLISE DAS COMPLICAÇÕES EM PUNÇÃO

LOMBAR E ASPIRADO/BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA SOB ANESTESIA

GERAL EM PACIENTE ONCOLÓGICO PEDIÁTRICO.

Clarice F Meneses MD

, Julio Cesar de Freitas MD

, Claudio G Castro Jr. MD

, Felipe

Copetti MD

, Algemir L Brunetto MD, PhD

Palavras-chave: anestesia geral, aspirado/biópsia de medula óssea, complicações,

oncologia pediátrica, punção lombar

Correspondência para:

Clarice F Meneses

Serviço de Oncologia Pediátrica

Hospital de Clínicas de Porto Alegre

90035-903 Ramiro Barcellos, 2350 – 3°andar.

Fone/Fax: XXX(51) 33308087

Porto Alegre - RS, Brasil.

E-mail: [email protected]

Serviço de Oncologia Pediátrica, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio

Grande do Sul - Brasil.

Serviço de Anestesiologia e Medicina Perioperatória, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS - Brasil.

6 ARTIGO EM PORTUGUÊS

Análise das complicações em punção lombar e aspirado/biópsia de medula óssea sob

anestesia geral em paciente oncológico pediátrico

RESUMO

INTRODUÇÃO: Procedimentos dolorosos de curta duração como o aspirado/biópsia de

medula óssea, a punção lombar, com ou sem quimioterapia intratecal, são realizados com

freqüência durante o tratamento de crianças com câncer. O objetivo desde estudo é avaliar a

freqüência e a severidade das complicações da anestesia geral para estes procedimentos.

PACIENTES E MÉTODOS: Um estudo observacional prospectivo foi realizado de

Novembro de 2003 a Agosto de 2005. Critérios de inclusão: pacientes com câncer e idade

inferior a 21 anos, em tratamento no Serviço de Oncologia Pediátrica do Hospital de

Clínicas de Porto Alegre, submetidos a procedimentos de curta duração, diagnósticos e/ou

terapêuticos, sob anestesia geral, no Centro Cirúrgico Ambulatorial.

RESULTADOS: Cento e trinta e sete pacientes foram submetidos a 423 procedimentos sob

anestesia geral. Eram do sexo masculino 61%, com média de idade de 7,5 anos (0,2 a 21) e

ASA II 98%. Oitenta e sete por cento dos procedimentos foram realizados em pacientes com

leucemia ou linfoma. A maioria dos procedimentos não apresentou eventos adversos durante

os períodos intra-operatório e pós-operatório. Nenhum procedimento foi suspenso após

iniciado. Um paciente teve dor lombar após o procedimento e foi internado com suspeita de

hematoma subdural, o que foi descartado. Nenhum paciente necessitou reanimação

cardiopulmonar ou tratamento em unidade de terapia intensiva.

CONCLUSÃO: A anestesia geral para procedimentos dolorosos de curta duração, em crianças

que realizam tratamento para neoplasias malignas, é segura quando realizada em centro

cirúrgico ambulatorial por profissionais treinados.

Palavras-chave: anestesia geral, aspirado/biópsia de medula óssea, complicações, oncologia

pediátrica, punção lombar.

6 ARTIGO EM PORTUGUÊS

INTRODUÇÃO

Muitas crianças em tratamento para câncer são submetidas a procedimentos

diagnósticos e terapêuticos dolorosos como punção lombar e aspirado e/ou biópsia de

medula óssea. Para redução da ansiedade e da dor muitas drogas sedativas ou anestesia geral

são freqüentemente usadas em Centros de Oncologia Pediátrica (1, 2). A intenção é prover

segurança, curta-duração e efetivo controle da dor. A Organização Mundial da Saúde

(WHO) e a Academia Americana de Pediatria recomendam a anestesia geral ou a aplicação

de combinação de analgesia e drogas sedativas durante procedimentos dolorosos na

oncologia pediátrica (3-5).

Tem havido alguma discordância entre as percepções dos profissionais da saúde e dos

familiares em relação à cooperação da criança durante procedimentos dolorosos (6, 7).

Estudos examinando diferentes métodos de sedação para crianças submetidas aos

procedimentos dolorosos têm mostrado diferentes resultados. Enquanto alguns

investigadores sugerem que benzodiazepínicos e outras drogas intravenosas são eficazes (8-

11), outros recomendam anestesia geral breve (12-14) como sendo superior a todos outros

modos de sedação.

Há mais de uma década a anestesia geral tem sido adotada como prática de rotina na

realização de procedimentos ambulatoriais de aspirado de medula óssea (AMO), ou de

biópsia de medula óssea (BMO), e da punção lombar (PL), com ou sem quimioterapia

intratecal (QT IT). Uma das indagações mais freqüentes trazidas pelos pais dos pacientes é a

respeito da segurança destes procedimentos sob anestesia geral.

Portanto, é importante avaliar a incidência de complicações perioperatórias dos

pacientes submetidos à anestesia geral.

6 ARTIGO EM PORTUGUÊS

PACIENTES E MÉTODOS

Cento e trinta e sete pacientes foram incluídos neste estudo observacional prospectivo

no período de novembro de 2003 até agosto de 2005.

Crianças e adolescentes menores de 21 anos, em tratamento para câncer, no Serviço de

Oncologia Pediátrica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, submetidos a procedimentos

de curta duração, sob anestesia geral, no Centro Cirúrgico Ambulatorial (CCA), foram

elegíveis e submetidos a 423 procedimentos consecutivos para aspirado/ biópsia de medula

óssea (AMO/BMO) e punção lombar (PL), com ou sem a administração de QT IT. Aspirado

e/ou biópsia de medula óssea foram realizados para diagnóstico, estadiamento ou quando o

paciente teve suspeita de recaída.

Todos os pacientes foram entrevistados por um enfermeiro e receberam avaliação

médica antes da anestesia, incluindo revisão de problemas médicos passados ou vigentes,

experiências prévias individuais e familiares com anestesia e histórico de alergias. Seguiu-se

exame físico e revisão do hemograma. Pacientes receberam transfusão de plaquetas quando

sua contagem era igual ou menor que 10 x 10

µ/L.

Coletou-se outros dados como a idade do paciente, o peso, a classificação do escore

físico segundo a Sociedade Americana de Anestesiologia - ASA (15), o diagnóstico da

doença, o procedimento a ser realizado, as drogas anestésicas usadas e o tipo de acesso

venoso. O período intra-operatório foi definido como iniciado com a indução da anestesia,

até completar o procedimento cirúrgico, e a transferência do paciente para a sala de

recuperação; o período pós-operatório correspondeu ao tempo de permanência do paciente

na sala de recuperação. Registrou-se medidas de sinais vitais alteradas e a presença de

complicações na anestesia, quando houve queda da saturação do oxigênio arterial ≤93%,

laringoespasmo, broncoespasmo, vômitos, agitação e sinais de alergia. Dados associados a

6 ARTIGO EM PORTUGUÊS

complicações dos procedimentos tais como a dor e o sangramento também foram

registrados, assim como intervenções terapêuticas e o uso de qualquer outro manejo médico

necessário para tratar as complicações. A coleta dos dados e o seu registro foram feitos pelo

investigador que não participou da indicação anestésica.

De acordo com os guidelines da ASA (16), as crianças menores de 6 meses de idade,

entre 6 e 36 meses e pacientes maiores de 36 meses necessitavam jejum antes da anestesia

de 4, 6 e 8 horas, respectivamente. Embora a maioria de nossos pacientes tenha cateter

implantável colocado ao diagnóstico para acesso venoso, não foi preferencialmente usado

para os procedimentos a menos que estivesse em uso por outro motivo. As drogas e as

técnicas anestésicas foram escolhidas pelo anestesista. Em adição às drogas sistêmicas

usadas para anestesia, a rotina no serviço de oncologia pediátrica inclui a realização de

infiltração local com ropivacaína 0,75% na crista ilíaca póstero-superior imediatamente

antes da inserção da agulha para AMO/BMO.

Os pais permaneciam na sala de cirurgia até que a criança estivesse dormindo e

retornavam quando ela chegava na sala de recuperação.

Pacientes com necessidade de entubação traqueal ou uso de máscara laríngea para

anestesia geral foram excluídos do estudo.

Todos os pacientes tiveram monitorização cardiopulmonar, incluindo

eletrocardiografia contínua, estetoscópio pré-cordial, oximetria de pulso, pressão arterial

não-invasiva, temperatura, capnografia e analisador de gases. Todo o equipamento

anestésico e medicações necessárias para suporte vital estavam disponíveis. O paciente tinha

alta quando apresentava sinais vitais estáveis, controle da via aérea, estava alerta, com

apropriada ingesta via oral e com habilidade para falar e sentar sem assistência, se

apropriado para a idade (5).

6 ARTIGO EM PORTUGUÊS

A punção lombar traumática foi definida pela presença de mais de 500 hemácias por

microlitro de líquido cefalorraquidiano.

As complicações foram classificadas de acordo com a intervenção médica: a) mínima,

quando os eventos tiveram resolução sem necessidade de administração de drogas;

b) moderada, quando medicações orais ou endovenosas foram necessárias; c) severa, se o

paciente necessitasse admissão para tratamento em unidade de internação ou de terapia

intensiva.

A aprovação do Comitê de Ética do HCPA foi obtida antes do estudo e o termo de

consentimento informado foi obtido do responsável de cada paciente.

Análise estatística

Este é um estudo observacional, incluindo consecutivamente pacientes pediátricos em

tratamento oncológico, encaminhados para procedimentos no centro cirúrgico ambulatorial.

Dados categóricos foram descritos pela freqüência absoluta e relativa e variáveis

contínuas foram descritas pela média (desvio padrão) ou mediana (amplitude interquartil).

O teste do X

foi realizado para medir a associação entre variáveis categóricas e o teste

t Student para amostras independentes para comparar médias. O valor P < 0,05 foi

considerado estatisticamente significativo. O banco de dados e os testes estatísticos foram

realizados no programa de computador SPSS for MS Windows Release 14.0.

RESULTADOS

As características dos pacientes são mostradas na Tabela 1. Cento e trinta e sete

pacientes foram submetidos a 423 procedimentos, sob anestesia geral, com mediana de 2

6 ARTIGO EM PORTUGUÊS

(amplitude interquartil de 25 a 75) procedimentos por paciente (1-12). A média de idade foi

de 7,5±4,3 anos (0,2-21 anos); eram 84 do sexo masculino e 53 do feminino. A maioria das

crianças (98%) tinha escore físico ASA II no momento do procedimento. A mãe e o pai ou

outra pessoa responsável estavam presentes na indução anestésica em 80% e 20% dos

procedimentos, respectivamente. A maioria dos procedimentos foi de PL com administração

de QT IT. Em 87% dos procedimentos os pacientes tinham neoplasias hematológicas e em

13% da amostra o diagnóstico foi de diferentes tumores sólidos.

Três procedimentos foram excluídos da análise: um devido a jejum inadequado antes

do procedimento, um por vômitos no início da anestesia de indução e outro devido à

presença de lesões na pele de herpes zoster no sítio da PL.

Tabela 1: Características dos pacientes

Características n %

Sexo

Masculino

Escore físico ASA

III

412

Procedimentos

AMO/BMO

AMO/BMO/PL

AMO/ BMO/PL-QT IT

PL-QT IT

262

Diagnósticos

Doenças hematológicas

Tumores sólidos

365

AMO: aspirado de medula óssea; BMO: biópsia de medula óssea;

QT IT: quimioterapia intratecal; PL: punção lombar

6 ARTIGO EM PORTUGUÊS

A média de duração do período intra-operatório foi de 15,6 minutos e a média do pós-

operatório foi de 1,2 horas. A média do tempo total de permanência dos pacientes no CCA

foi de 2,3 horas. A média de tempo de jejum foi de 11 horas (Tabela 2).

Tabela 2: Duração dos períodos intra-operatório e pós-

operatório, permanência no CCA e tempo de jejum

Média±DP

Duração período intra-operatório (min) 15,6±5,6

Duração período pós-operatório (h) 1,2±0,4

Permanência no CCA (h) 2,3±0,7

Tempo de jejum (h) 11,2±1,5

Dos 420 procedimentos, 223 (53%) deles foram realizados sem punção venosa e os

pacientes receberam somente indução anestésica inalatória. Em cento e noventa e sete (47%)

procedimentos os pacientes estavam com acesso venoso periférico ou central e a indução

anestésica foi realizada usando drogas inalatórias ou endovenosas.

Como mostrado na Tabela 3, o sevoflurano sozinho ou combinado com óxido nitroso,

foi a mais freqüente opção para ambas as fases de indução e manutenção da anestesia geral.

O propofol como droga única ou combinado com fentanil foi a segunda opção mais

freqüente usada na indução da anestesia.

Complicações

A maioria das complicações no período intra-operatório foi mínima e no pós-

operatório moderada. Houve seis complicações classificadas como severa e todas elas

6 ARTIGO EM PORTUGUÊS

ocorreram no período pós-operatório (Tabela 4). Os detalhes destas complicações estão

listados na Tabela 5.

Tabela 3: Drogas inalatórias e endovenosas nas fases de indução e manutenção da

anestesia

Indução Manutenção

n % n %

Agentes inalatórios

Sevoflurano

Sevoflurano + N

Isoflurano

Isoflurano + N

Outros

247

7,9

58,8

0,2

280

20,2

66,7

4,5

5,2

3,0

Agentes endovenosos

Propofol

Propofol + Fentanil

Thiopental

Outros

19,0

7,4

3,3

0,4

0,2

Ambos agentes

12 3,0 - -

TOTAL 420 100 420 100

Tabela 4: Grau das complicações intra e pós-operatórias

Complicações Intra-operatório Pós-operatório

n % n %

Mínima 67 77,9 36 33,6

Moderada 19 22,1 65 60,8

Severa 0 0 6 5,6

TOTAL 86 100 107 100

6 ARTIGO EM PORTUGUÊS

Detalhes das complicações do período intra-operatório

As complicações do período intra-operatório ocorreram em 76 (18%) dos 420

procedimentos; em 68, em 6 e em 2 procedimentos observou-se 1, 2 e 3 tipos de

complicações, respectivamente, totalizando 86 complicações.

A taxa de complicações intra-operatórias não foi influenciada pela idade (P=0,60),

pelo sexo (P=0,90), pela administração de QT IT ou não (P=1,00), nem pelo uso de indução

inalatória ou endovenosa (P=0,25).

Dos 10 pacientes que desenvolveram bradicardia (variação de 43 a 64 bpm), em três

deles foi usado atropina; em quatro, a única intervenção foi a redução do fluxo anestésico e

em três, nenhuma intervenção foi necessária. Anormalidades dos níveis de pressão arterial

foram registradas em cinco pacientes (sistólica de 130 a 66 mmHg), as quais foram

consideradas mínimas e nenhuma intervenção farmacológica foi necessária em todos os

casos, com normalização dos níveis ocorrendo após completar a anestesia.

Anormalidades dos parâmetros do sistema respiratório consistiram em diminuição na

saturação arterial de oxigênio e laringoespasmo em 11 e em 5 pacientes, respectivamente. A

queda da saturação de oxigênio foi manejada com sucesso com o aumento do fluxo de

oxigênio dado por pressão positiva em máscara e redução do fluxo de anestésicos. O

laringoespasmo foi tratado com ventilação por pressão positiva e tração da mandíbula para

frente. Quando medidas conservadoras falharam foi usado succinilcolina ± lidocaína; todos

estes cinco episódios foram resolvidos sem interrupção do procedimento ou necessidade de

entubação traqueal.

Os casos de vômitos foram observados em um total de 8 procedimentos e resolveram

com drogas antieméticas. A agitação ocorreu em cinco eventos e se resolveu com a

progressão da indução da anestesia.

6 ARTIGO EM PORTUGUÊS

Entre os 344 procedimentos de PL (com ou sem QT IT), 35 deles (10%) foram

traumáticos; em todos, o líquido cefalorraquidiano foi gradualmente ficando claro e os

pacientes receberam a administração da medicação IT. A contagem de plaquetas foi menor

que 50 x 10

µ/L somente em três destes 35 pacientes que tiveram punção traumática.

Detalhes das complicações do período pós-operatório

As complicações do período pós-operatório ocorreram em 85 (20%) dos 420

procedimentos; em 65, em 18 e em 2 procedimentos observou-se 1, 2 e 3 tipos de

complicações, respectivamente, totalizando 107 complicações.

A taxa de complicações do pós-operatório não foi influenciada pela média da idade

(P=0,60) ou pelo sexo (P=0,92), pela administração da QT IT ou não (P=0,85), nem o uso de

indução inalatória ou endovenosa (P=0,10).

Dos 4 pacientes que desenvolveram bradicardia (46 a 60 bpm) nenhum requereu

intervenção médica. Somente um paciente teve hipertensão arterial transitória mínima

(sistólica de 130 mmHg).

Anormalidades dos parâmetros do sistema respiratório consistiram em diminuição na

saturação arterial de oxigênio (variação de 84% a 92%) em 3 pacientes, o que se resolveu

com suplementação de oxigênio por cateter nasal. Nenhum paciente teve laringoespasmo ou

broncoespasmo.

Os vômitos foram observados em 16 procedimentos e todos se resolveram com o uso

de drogas antieméticas. A agitação ocorreu em 17 procedimentos e hipertermia ocorreu em

10 procedimentos (variação de 37

8 o

ºC), os quais necessitaram de administração de

medicamentos.

6 ARTIGO EM PORTUGUÊS

A cefaléia ocorreu em 17 procedimentos; 14 em pacientes que tinham sido submetidos

à PL (13/14 receberam QT IT) que se resolveu com analgésicos.

Dos 420 procedimentos, somente 212 deles tinham hemogramas determinados até 72

horas antes do procedimento. Em 62, a contagem de neutrófilos foi menor ou igual a 1000

células/µL; cinco evoluíram com febre na sala de recuperação, levando à admissão

hospitalar para tratamento de febre e neutropenia.

Tabela 5: Detalhes das complicações

na: não aplicável

A dor no sítio de AMO/BMO/PL ocorreu em 21 procedimentos; a dor se resolveu

com analgesia e todos os pacientes tiveram alta da sala de recuperação sem sintomas, com

Intra-operatório Pós-operatório

Complicações

n % n %

Cardiovascular

Bradicardia

Taquicardia

Hipotensão

Hipertensão

11,6

4,6

1,2

3.7

0,94

Sistema respiratório

Queda da saturação O

Laringoespasmo

Broncoespasmo

12,8

5,8

2,8

Miscelânia

Vômitos

Agitação

Cefaléia

Hipertermia

Hipotermia

Alergia

Complicações procedimentos

PL traumática

Dor no sítio AMO/BMO/PL

Dor outros locais

Sangramento local

9,3

5,8

1,2

40,7

14,9

15,9

9,4

1,88

0,94

19,6

10,3

2,8

TOTAL 86 100 107 100

6 ARTIGO EM PORTUGUÊS

exceção de um paciente que teve significante dor pós-operatória no sítio de PL e teve alta

hospitalar somente 24 horas mais tarde após completa investigação que não mostrou

nenhuma evidência de sangramento e sem dor nas costas.

Dos 153 procedimentos de AMO/BMO, a infiltração local com ropivacaína foi

realizada em 134 (88,8%) procedimentos e a incidência de dor pós-operatória na crista ilíaca

posterior foi de 11%. Nenhum dos pacientes que deixou de receber ropivacaína local

apresentou dor no pós-operatório (P=0,20) (Tabela 6).

Tabela 6: Infiltração local com ropivacaína e dor no sítio AMO/BMO (P=0.20)

Infiltração local

Sem infiltração local

TOTAL

n % n % n %

11.2

9.8

119

88.8

100

138

90.2

Dor

Ausência de dor

TOTAL

134

100

153

100

Trinta e cinco procedimentos (8,3%) foram realizados com contagens de plaquetas

entre 20 a 50 x 10

µ/L. Em nenhum destes procedimentos os pacientes receberam

transfusões de plaquetas; em somente um, o paciente teve um pequeno sangramento local;

dois outros pacientes que experimentaram mínimo sangramento no sítio de punção tinham

mais do que 50 x 10

µ/L plaquetas. Os 3 pacientes responderam bem ao curativo

compressivo local.

Não houve nenhum evento adverso perioperatório grave que demandasse manejo das

vias aéreas ou suporte vital em unidade de terapia intensiva.

6 ARTIGO EM PORTUGUÊS

DISCUSSÃO

A punção lombar e o aspirado/biópsia de medula óssea são freqüentemente realizados

em crianças em tratamento para câncer e podem causar dor e ansiedade na maioria dos

pacientes (17, 18). A Academia Americana de Pediatria definiu recomendações para o

manejo da dor e d ansiedade relacionados aos procedimentos dolorosos para crianças com

câncer desde 1990, e mais recentemente um update foi publicado (3, 5). Segurança e

eficácia podem ser obtidos com moderada sedação por não-anestesiologistas (19, 20),

embora a anestesia geral realizada por anestesistas seja o método preferido usado para

pacientes submetidos a procedimentos que causem intensa dor como aspirado/biópsia de

medula óssea ou punção lombar (6, 7, 21).

A preferência para o uso de anestesia geral para procedimentos oncológicos em nosso

serviço e em muitos outros (12, 22) é devido ao fato de que eles podem ser realizados em

centro cirúrgico ambulatorial, local com equipe multidisciplinar treinada, incluindo equipe

de enfermagem, recreacionista, anestesista pediátrico e oncologista pediátrico provendo

assim sedação e ausência de dor sem contenção física do paciente.

A maioria dos procedimentos neste estudo foi realizada em pacientes com doenças

hematológicas, refletindo a necessidade de receber repetidas ITs, enquanto pacientes com

tumores sólidos tendem a ter somente uma PL ao diagnóstico para estadiamento.

A duração do período intra-operatório foi aproximadamente 15,6 minutos, similar aos

descritos na literatura (13, 23), e o tempo total de permanência no CCA foi de 2,3 horas.

Embora não se possa considerar este um período excessivamente longo, a média prolongada

do tempo de jejum de 11 horas pode ser um inconveniente para muitos pacientes,

particularmente para crianças pequenas. Tentou-se minimizar este aspecto, pelo menos em

parte, oferecendo líquidos tão logo a criança acorde na sala de recuperação. Atualmente, se

6 ARTIGO EM PORTUGUÊS

está seguindo guidelines de menor duração de jejum para pacientes submetidos à anestesia

geral (5).

Neste estudo, o sevoflurano associado com óxido nitroso foi usado na grande maioria

das anestesias inalatórias. O propofol sozinho ou combinado com fentanil foi a mais

freqüente opção para anestesia intravenosa. A opção para anestesia intravenosa ou inalatória

é usualmente feita pelo anestesista que leva em conta a idade do paciente, grau de

cooperação e/ou a preferência do paciente. Como em pediatria injeções intravenosa ou

intramuscular são vivenciadas com desconforto (24) e ansiedade (25), a anestesia geral é

usualmente induzida com drogas inalatórias. O sevoflurano sozinho ou combinado com

óxido nitroso tende a ser a opção mais freqüentemente usada na anestesia em pediatria (26),

como no caso deste estudo.

Embora se tenha registrado aproximadamente 38% de complicações nos

procedimentos, a maioria foi considerada mínima e, portanto, não requereu qualquer

medicação. É provável que muitos destes efeitos colaterais possam ser considerados como

reações fisiológicas aos medicamentos e que nem sempre são reportadas por muitos

anestesistas, os quais tendem a registrar na ficha anestésica mais eventos adversos maiores

do que menores durante a anestesia (27-29).

Com a intenção de melhor entender as causas das complicações, examinou-se suas

incidências separadamente em períodos intra-operatório e pós-operatório.

As complicações intra-operatórias foram vistas em 76 dos 420 procedimentos; foram

principalmente PL traumática e evento cardiovascular/respiratório. No período pós-

operatório registrou-se complicações em 85 dos 420 procedimentos, consistindo

principalmente de vômitos, dor, cefaléia e febre. Não se detectou influência da idade ou do

sexo como fator de risco para complicações.

6 ARTIGO EM PORTUGUÊS

A complicação mais freqüente neste estudo foi a punção lombar traumática ocorrendo

em 35 dos 344 de procedimentos de PL, representando uma taxa de 10%, que é similar a

incidências reportadas na literatura que variam de 8 a 29% (30-33).

Foi interessante evidenciar no estudo que nenhum dos 19 pacientes que não recebeu

infiltração local com ropivacaina no sítio de punção de MO experimentaram dor no pós-

operatório. Portanto, não se recomenda mais tal prática para a rotina de AMO/BMO.

Seis pacientes internaram na unidade de oncologia pediátrica. Um teve dor severa nas

costas no sítio de PL no pós-operatório, mas a investigação descartou hematoma subdural.

Cinco dos 10 pacientes que desenvolveram febre no pós-operatório estavam neutropênicos

e, portanto, foram manejados como neutropenia febril. Todos os seis pacientes tiveram

desfecho sem intercorrências.

Embora estudos observacionais como este possam ter limitações de superestimar a

incidência de complicações mínimas, pode-se concluir que a anestesia geral para

procedimentos dolorosos de curta duração, em crianças que realizam tratamento para

neoplasias malignas, é segura quando realizada em centro cirúrgico ambulatorial por

profissionais treinados.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem aos pacientes da Unidade de Oncologia Pediátrica do Hospital

de Clínicas de Porto Alegre por sua participação neste estudo e ao Instituto do Câncer

Infantil-RS.

6 ARTIGO EM PORTUGUÊS

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7 ARTIGO EM INGLÊS: ANALYSIS OF THE COMPLICATIONS IN

PEDIATRIC ONCOLOGY PATIENTS UNDERGOING GENERAL

ANESTHESIA FOR LUMBAR PUNCTURE AND BONE MARROW

ASPIRATE/BIOPSY

Clarice F Meneses MD

, Julio Cesar de Freitas MD

, Claudio G Castro Jr MD

Felipe Copetti MD

, Algemir L Brunetto MD, PhD

Key-words: bone marrow aspirate/biopsy, complications, general anesthesia, lumbar

puncture, pediatric oncology

Correspondence to:

Clarice F Meneses

Serviço de Oncologia Pediátrica

Hospital de Clínicas de Porto Alegre

90035-903 Ramiro Barcellos, 2350 – 3°andar

Porto Alegre - RS, Brazil

Phone/Fax: +55(51) 33308087

E-mail: [email protected]

1 Pediatric Oncology Unit, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do

Sul - Brazil

2 Anesthesiology and Perioperative Medicine Unit, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade

Federal do Rio Grande do Sul - Brazil

7 ARTIGO EM INGLÊS

Analysis of complications in pediatric oncology patients

undergoing general anesthesia for lumbar puncture and bone

marrow aspirate/biopsy

ABSTRACT

INTRODUCTION: Painful short duration procedures like bone marrow aspiration/biopsy and

lumbar puncture with or without intrathecal chemotherapy are frequently performed during

the treatment of children with cancer. The objective of this study is to evaluate the frequency

and severity of complications of general anesthesia for these procedures.

PATIENTS AND METHODS: A prospective observational study was performed from

November 2003 to August 2005. Inclusion criteria: patients with cancer younger than 21

years old, receiving treatment at the Pediatric Oncology Unity of Hospital de Clínicas de

Porto Alegre, undergoing diagnostic and/or therapeutic short duration procedures carried out

under general anesthesia in the outpatient surgery unit.

RESULTS: One hundred and thirty seven patients were submitted to 423 procedures under

general anesthesia. There were 61% boys, mean age of 7.5 years (0.2-21) and ASA II 98%.

Eighty seven percent of the procedures were carried out in patients with leukemia or

lymphoma. The majority of the procedures had no adverse events during intraoperative and

postoperative periods. No procedure had to be suspended after it had begun. One patient had

lumbar pain after procedure and was admitted to the ward with suspected subdural bleeding,

but this was not confirmed. No patient needed cardiopulmonary reanimation or treatment in

the intensive care unit.

CONCLUSION: General anesthesia for short duration painful procedures in children

undergoing treatment for malignancies is safe when carried out by trained professionals in

outpatient clinical surgery unit.

Key-words: bone marrow aspirate/biopsy, complications, general anesthesia, lumbar

puncture, pediatric oncology

7 ARTIGO EM INGLÊS

INTRODUCTION

Many children receiving treatment for cancer undergo painful diagnostic and

therapeutic procedures such as lumbar puncture and bone marrow aspiration/biopsy. For

reduction of anxiety and pain many sedative drugs or general anesthesia are frequently used

in Pediatric Oncology Units (1, 2). The goal is to provide safe, short-duration and effective

control of pain. The World Health Organization (WHO) and the American Academy of

Pediatrics (AAP) recommend general anesthesia or the application of combination analgesia

and sedative drugs during painful procedures in pediatric oncology (3-5).

There has been some disparity between the perceptions of healthcare professionals

and that of families with respect to how children cope with painful procedures (6, 7). Studies

examining different methods of sedation for children undergoing painful procedures have

shown different results. While some investigators suggest that benzodiapines and other

intravenous drugs are efficacious (8-11), others recommend brief general anesthesia (12-14)

as being superior to all other modes of sedation.

Over the last decade general anesthesia has been adopted as a routine practice when

performing outpatient bone marrow aspirate (BMA) or bone marrow trephine biopsy (BMB)

and lumbar punctures (LP) with or without intrathecal chemotherapy (IT QT). One of the

most frequently asked questions by the parents of children is regarding the safety of

undergoing such procedures under general anesthesia.

It is therefore important to report the incidence of perioperative complications of

patients undergoing general anesthesia.

7 ARTIGO EM INGLÊS

PATIENTS AND METHODS

One hundred and thirty seven patients were included in this prospectively

observational study carried out from November 2003 to August 2005.

Children and adolescents under 21 years of age receiving cancer treatment at the

Pediatric Oncology Unit of Hospital de Clínicas de Porto Alegre and submitted to short

duration procedures under general anesthesia in our outpatient surgery unit (CCA) were

eligible. They underwent 423 consecutive procedures for bone marrow aspiration/biopsy

(BMA/BMB) and lumbar puncture (LP) with or without IT QT administration. Bone

marrow aspirate (BMA) and/or bone marrow trephine biopsy (BMB) were carried out for

diagnosis, staging or when the patient had suspicion of relapse.

All patients were interviewed by a nurse and received medical evaluation before their

anesthesia, including a review of past and current medical problems, previous individual and

family experiences with anesthesia and history of allergic reactions. This was followed by a

physical examination and a review of the blood counts. Patients received platelets

transfusion when counts were equal or less than 10 x 10

µ/L.

We also collected data on patients’ age, weight, American Society of

Anesthesiologists (ASA) physical status score (15), disease diagnosis, procedure to be

performed, anesthetic drugs used and type of venous access. The intraoperative period was

defined as that starting with the anesthesia induction until completion of the surgical

procedures and transfer of the patient to the recovery room; the postoperative period

corresponded to the entire time the patient remained in the recovery room. We recorded

measurements of abnormal vital signs and the presence of anesthesia complications

including a decrease in arterial oxygen saturation ≤ 93%, laryngospasm, bronchospasm,

vomiting, agitation and signs of allergy. Data associated with procedure complications such

7 ARTIGO EM INGLÊS

as pain and bleeding was also recorded. Therapeutic interventions and the use of any

medical procedures required to treat complications were listed. Data collection and

recording were carried out by an independent investigator who did not participate in the

application of the anesthesia.

According to guidelines of the ASA (16) children less than 6 months of age, between

6 and 36 months and patients older than 36 months were required to fast before their

anesthesia for 4, 6 and 8 hours, respectively. Although the majority of our patients have an

implantable port inserted at the moment of diagnosis for venous access, they were preferably

not used for the procedure, unless they had already been connected for other purposes. The

anesthetic drugs and the techniques were chosen by a trained anesthesiologist. In addition to

the systemic drugs used for anesthesia the routine at our pediatric oncology unit was to

performed local infiltration with ropivacaine 0.75% in the midpoint of the posterior superior

iliac spine immediately prior to the insertion of the BMA/BMB needle.

Parents remained in the anesthetic room until the child was asleep and then returned

when he/she was transferred to the recovery room.

Patients requiring tracheal intubation or laryngeal mask airway for general anesthesia

were excluded.

All patients had cardiopulmonary monitoring, including continuous

electrocardiogram, precordial stethoscopy, pulse oximetry, noninvasive blood pressure,

temperature, capnography and blood gases analysis. All anesthetic equipment and

medications needed for life support was made available. The patient was discharged when

reached normalization of vital signs and airway control, full wakefulness, appropriate intake

and the ability to talk or sit without assistance if age-appropriate (5).

Traumatic lumbar puncture was defined as those in which the cerebrospinal fluid

contained at least 500 red blood cells (RBC) count per microliter.

7 ARTIGO EM INGLÊS

The complications were classified according to medical intervention as: a) mild,

when events were resolved without the need of drug administration; b) moderate, when oral

or intravenous drugs were required; and c) severe, if patient required hospital admission for

treatment at the pediatric oncology unit or intensive care unit.

Approval of the Hospital Ethics Committee was obtained prior to the study and

informed consent was obtained from the parents of all patients.

Statistical analysis

This is an observational study, including all consecutive cancer patients referred for a

procedure in the outpatient surgery unit. Categorical data was described for absolute and

relative frequency and continuous variables were described as mean (standard deviation) or

median (interquartile range).

The X

test was used to test association among categorical data and Student’s t test

for independent samples to compare the mean. P value < 0.05 was considered statistically

significant. Data and statistical tests were performed with the SPSS for MS Windows

Release 14.0 computer program.

RESULTS

The patients´ characteristics are shown on Table 1. One hundred and thirty seven

patients underwent 423 general anesthetic procedures with a median of 2 (interquartile range

25 to 75) procedures per patient (1-12). The mean age was 7.5±4.3 years (0.2 -21.0 years);

there were 84 males and 53 females. The majority of the children (98%) had an ASA II

7 ARTIGO EM INGLÊS

physical status at the moment of procedure. The mother and the father or other responsible

person was present at the general anesthesia induction in 80% and 20% of the procedures,

respectively. The majority of procedures were of lumbar punctures with chemotherapy

administration. In 87% of the procedures the patients had hematologic malignancies and in

13% of the sample the diagnosis was a range of different solid tumors.

Three procedures were excluded from analysis: one due to insufficient fasting time

prior to the procedure, one for vomiting at the beginning of the anesthesia induction and one

due to zoster herpes skin lesions at the site of the LP.

Table 1: Patients´ characteristics

Characteristics

Gender

Male

ASA physical status score

III

412

Procedures

BMA/BMB

BMA/BMB/LP

BMA/ BMB/LP-IT QT

LP-IT QT

262

Diagnosis

Hematologic malignancies

Solid tumors

365

BMA: bone marrow aspirate; BMB: bone marrow trephine biopsy;

IT QT: intrathecal chemotherapy; LP: lumbar puncture

7 ARTIGO EM INGLÊS

The mean duration of the intraoperative period was 15.6 minutes and the mean of the

postoperative was 1.2 hours. The mean total time spent by patients at the outpatient surgery

unit was 2.3 hours. The mean fasting time was 11 hours (Table 2).

Table 2: Duration of the intraoperative and postoperative period, stay at the

outpatient surgery unit and fasting time

Mean±SD

Duration of the intraoperative period (min) 15.6±5.6

Duration of the postoperative period (h) 1.2±0.4

Stay at surgical unit (h) 2.3±0.7

Fasting time (h) 11.2±1.5

Of the 420 procedures, 223 (53%) of them were carried out without venous puncture

and the patient received only inhalation induction anesthesia. In one hundred and ninety

seven (47%) procedures the patients were using peripheral or central venous access and the

anesthesia induction were carried out with inhalation or intravenous drugs.

As shown on Table 3, sevoflurane alone or combined with nitrous oxide was the

most frequently used option for both the induction and maintenance phase of the general

anesthesia. Propofol as the only drug or combined with fentanyl was the second most

frequently used option for anesthesia induction.

7 ARTIGO EM INGLÊS

Table 3: Inhaled and intravenous drugs in induction and maintenance phases of

anesthesia

Induction Maintenance

n % n %

Inhaled agents

Sevoflurane

Sevoflurane + N

Isoflurane

Isoflurane + N

Others

247

7.9

58.8

0.2

280

20.2

66.7

4.5

5.2

3.0

Intravenous agents

Propofol

Propofol + Fentanyl

Thiopental

Others

19.0

7.4

3.3

0.4

0.2

Both agents

12 3.0 - -

TOTAL 420 100 420 100

Complications

The majority of the complications in the intraoperative period were mild and

moderate in the postoperative period. There was 6 complications classified as severe and all

of them were reported in the postoperative period (Table 4). The details of these

complications are listed on Table 5.

Table 4: Grade of intra and postoperative complications

Intraoperative Postoperative

n % n %

Mild 67 77.9 36 33.6

Moderate 19 22.1 65 60.8

Severe 0 0 6 5.6

TOTAL 86 100 107 100

7 ARTIGO EM INGLÊS

Details of the complications in the intraoperative period

Intraoperative period complications occurred in 76 (18%) of the 420 procedures; in

68, in 6 and in 2 of the procedures we observed 1, 2 and 3 types of complication

respectively, giving a total of 86 complications .

The rate of the intraoperative complications was not influenced by age (P=0.60),

gender (P=0.90), the administration of IT QT or not (P=1.00) or the use of either inhaled or

intravenous induction (P=0.25).

Of the 10 patients who developed bradycardia (range 43 to 64 beats/min), in 3 of

them atropine was used; in 4 the only intervention was reduction of the anesthetic flow rate

and in 3 no intervention was required. Abnormalities of blood pressure levels were

registered in five patients (systolic range 130 to 66 mmHg); they were minimal and no

pharmacological intervention was required in all cases, with normalization of the levels

occurring after completion of anesthesia.

Abnormalities of the respiratory system parameters consisted of decrease in oxygen

saturation (range 76% to 92%) and laryngospasm in 11 and 5 patients, respectively. Oxygen

desaturation was successfully managed with increases in flow rate of oxygen given for bag-

valve-mask ventilation and reduction of the anesthetic drugs flow rates. Laryngospasm was

treated with positive pressure ventilation and forward jaw thrust. When conservative

measures failed succinilcoline ± lidocaine was used; all these five episodes were resolved

without interruption of the procedure or need for tracheal intubation.

Cases of vomiting were observed in a total of 8 procedures and resolved with

antiemetic drugs. Agitation occurred in 5 events and was resolved with progression of

anesthesia induction.

7 ARTIGO EM INGLÊS

Among the 344 LP procedures (with or without IT QT), 35 of them (10%) were

traumatic; in all of them the spinal fluid became gradually clear and the patients had the IT

medication administered. The platelet counts were lower than 50 x 10

µ/L only in 3 of these

35 patients who had traumatic punctures.

Details of the complications in the postoperative period

Postoperative period complication procedures occurred in 85 (20%) of the 420

procedures; in 65, in 18 and in 2 of the procedures we observed 1, 2 and 3 types of

complication respectively, giving a total of 107 complications.

The rate of postoperative complications was not influenced by mean age (P= 0.60) or

gender (P= 0.92), administration of IT QT or not (P=0.85) or the use of either inhaled or

intravenous induction (P=0.10).

Of the 4 patients who developed bradycardia (range 46 to 60 beats/min) none

required medical intervention. Only one patient had transient mild systemic arterial

hypertension (systolic 130 mmHg).

Abnormalities of the respiratory system parameters consisted of decrease in oxygen

saturation (range 84% to 92%) in 3 patients which were resolved with supplemental oxygen

therapy with nasal catheter. No patient had laryngospasm or bronchospasm.

Vomiting was observed in 16 procedures and all cases were resolved with the use of

antiemetic drugs. Agitation occurred in 17 procedures and hyperthermia occurred in 10

procedures (range 37

ºC) and needed drug administration.

Headache occurred in 17 procedures; 14 of them were in patients who had undergone

LP (13/14 received IT QT) and were resolved with analgesics.

7 ARTIGO EM INGLÊS

Of the 420 procedures, only 212 of them had blood counts determined at least 72

hours prior to the procedure. In 62 of them the ANC was less or equal to 1000 cells/µL; five

of them experienced fever in the recovery room, leading to hospital admission for the

treatment of febrile neutropenia.

Table 5: Details of the complications

Intraoperative Postoperative

Complications

n % n %

Cardiovascular

Bradycardia

Taquycardia

Hypotension

Hypertension

11.6

4.6

1.2

3.7

0.94

Respiratory system

Oxygen desaturation

Laryngospasm

Bronchospasm

12.8

5.8

2.8

Miscelaneous

Vomiting

Agitation

Headache

Hyperthermia

Hypothermia

Allergy

Procedure complications

Traumatic LP

Pain BMA/BMB/LP site

Pain in other sites

Local bleeding

9.3

5.8

1.2

40.7

14.9

15.9

9.4

1.88

0.94

19.6

10.3

2.8

TOTAL

100

107

100

na: not aplicable

Pain at the BMA/BMB/LP site occurred in 21 procedures; pain was resolved with

analgesia and all patients were discharged from the recovery room with no symptoms, with

7 ARTIGO EM INGLÊS

the exception of the patient who experienced significant postoperative pain in the lumbar

puncture site but was discharged only 24 hours later after complete investigation showed no

evidence of bleeding and without backache.

Of the 153 BMA/BMB procedures, local infiltration with ropivacaine was carried

out in 134 (88.8%) and the incidence of postoperative pain in the posterior superior iliac

spine was 11%. None of those who did not receive local ropivacaine experienced

postoperative pain (P=0.20), Table 6.

Table 6: Local infiltration with ropivacaine and pain in BMA/BMB site (P=0.20)

Local

infiltration

Without local

infiltration

TOTAL

n % n % n %

Pain

11.2

9.8

Without pain

119 88.8

100 138 90.2

TOTAL 134 100 19 100 153 100

Thirty five procedures (8.3%) were carried out with the platelet counts from 20 to 50

x 10

µ/L platelets. In none of these procedures patients received platelets transfusions; only

one patient had very small local bleeding; two other patients who experienced mild bleeding

at the puncture site had more than 50 x 10

µ/L platelets. These 3 patients responded well to

local compressive dressings.

There were no serious perioperative adverse events which demanded airway

management or life support in the intensive care unit.

7 ARTIGO EM INGLÊS

DISCUSSION

Lumbar puncture and bone marrow aspirate/biopsy are frequently performed in

children undergoing cancer treatment and they cause pain and anxiety in the majority of the

patients (17, 18). The American Academy of Pediatrics defined recommendations for the

management of pain and anxiety related to painful procedures for children with cancer since

1990, and more recently an update was published (3, 5). Safety and efficiency can be

obtained with moderate sedation by non-anesthetists (19, 20), although general anesthesia

carried out by anesthetists is the preferred method used for patients undergoing procedures

likely to cause intense pain such as bone marrow aspiration/biopsy or lumbar puncture (6, 7,

21).

The preference for the use of general anesthesia for oncology procedures in our

Service and in many others (12, 22) is due to the fact that they can be carried out in the

outpatient surgery unit, a setting staffed with a well trained multidisciplinary team including

a nursing team, recreation officer, pediatric anesthetist and pediatric oncologist, thus

providing sedation and pain relieve without physical restraint to the patient.

The majority of the procedures in our study were carried out in patients with

hematologic malignancies reflecting the need of these patients to receive repeated ITs while

patients with solid tumors tend to have only one LP at diagnosis for staging.

The duration of intraoperative period was approximately 15.6 minutes, similar to that

found in the literature (13, 23), and the total time spent at the outpatient surgery unit was

2.3 hours. Although we can consider these are not an excessively long period of time, the

prolonged mean fasting time of 11 hours may be an inconvenience for many patients,

particularly for young children. We tried to overcome this, at least in part, by offering

7 ARTIGO EM INGLÊS

liquids as soon as the children woke up in the recovery room. Currently we are following

guidelines of shorter duration for fasting time for patients undergoing general anesthesia (5).

In our study sevoflurane associated with nitrous oxide was used in the great majority

of the inhaled anesthesia. Propofol alone or combined with fentanyl was the most frequent

option for intravenous anesthesia. The option for intravenous or inhalation anesthesia is

usually taken by the anesthetist, taking into account the patients’ age, degree of co-operation

and/or the patients’ choice. As in pediatrics, intravenous or intramuscular injections are

experienced with discomfort (24) and anxiety (25), general anesthesia is usually induced

with inhalation drugs. Sevoflurane alone or combined with nitrous oxide, tends therefore to

be the most frequently chosen option used in pediatric anesthesia (26).

Although in our study we registered complications in approximately 38% of the

procedures, the majority of them were considered mild and therefore did not require any

intervention. It is likely that most of these side effects can be even considered as

physiological reactions to medications and that would be unlikely to be reported by most

anesthetists, who tend to report on the anesthesia sheet more major than minor adverse

events during anesthesia (27-29).

Aiming at better understanding the causes of complications we examined their

incidence separately in intraoperative and postoperative periods.

The intraoperative complications were seen in 76 of 420 procedures; they were

mostly traumatic lumbar punctures and cardiovascular/respiratory events. In the

postoperative period we registered complications in 85 of the 420 procedures, consisting

mostly of vomiting, pain, headache and fever. We could not detect influence of age or

gender as a risk factor for complications.

7 ARTIGO EM INGLÊS

The most frequent complication in our study was traumatic lumbar puncture

occurring in 35 of the 344 LP procedures, representing thus a rate of 10%, which is similar

to incidences ranging from 8 to 29% reported in the literature (30-33).

It was interesting to notice in our study that none of the 19 patients who did not

receive infiltration of ropivacaine at the site of BM puncture experienced postoperative pain.

We therefore do not recommend such practice for routine BM aspiration/biopsy.

Six patients were admitted to the pediatric oncology unit. One had severe

postoperative backache at the site of LP but investigation ruled out subdural hematoma. Five

of the 10 patients who developed fever at the postoperative period were neutropenic and

were, therefore, treated as for febrile neutropenia. All six patients had uneventful outcomes.

Although observational studies such as ours may have the limitation of having

overestimated the incidence of mild complications, we can conclude that general anesthesia

for short duration painful procedures in children undergoing treatment for malignancies is

safe when carried out by trained professionals in outpatient clinical surgery unit.

ACKNOWLEDGMENTS

The authors wish to thank the patients of the Pediatric Oncology Unit of Hospital de

Clínicas de Porto Alegre for their participation in this study and the Instituto do Cancer

Infantil-RS.

7 ARTIGO EM INGLÊS

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ANEXOS

ANEXO I - QUESTIONÁRIO DE COLETA DE DADOS

IDENTIFICAÇÃO

Data: _____/_____/______ Hora admissão: _______________

Iniciais: ___________

Registro: _____________ DN _____/_____/____

Sexo: ( ) Masc ( ) Fem

Acompanhante: ( 1 ) Mãe ( 2 ) Pai ( 3 ) Outro

Cor: ( 1 ) Branco ( 2 ) Preto ( 3 ) Pardo ( 4 ) Outro

Diagnóstico: _______________________________________________

PROCEDIMENTOS

Exame de estadiamento ( ) Sim ( ) Não

Final de tratamento ( ) Sim ( ) Não

Suspeita de recaída ( ) Sim ( ) Não

Rotina do protocolo ( ) Sim ( ) Não

Tipo de procedimento Aspirado de medula óssea ( )

Biópsia de medula óssea ( )

Punção lombar ( )

Quimioterapia intratecal ( )

ANAMNESE

Classificação ASA _____

SNC ( ) tontura ( )desmaio ( ) cefaléia ( ) fraqueza muscular

( ) lesão nervosa/medular ( ) RDNPM ( ) convulsões

( ) hist AVC ( ) HIC ( ) Outro

ENDÓCRINO ( ) diabetes ( ) doença tireóide ( ) paratireóides

( ) supra-renal

( ) obesidade ( ) desnutrição

GASTRO-INTESTINAL ( ) icterícia ( ) sangramento digestivo ( ) RGE

( ) mucosite oral/anal ( ) dor abdominal

ANEXOS

GENITO-URINÁRIO ( ) rim único ( ) ITU ( ) IRA ( ) IRC

CARDIOVASCULAR ( ) cardiopatia congênita ( ) arritmia

( ) endocardite em tratamento

RESPIRATÓRIO ( ) asma ( ) BCP repetição ( ) massa torácica

FEBRE ( ) Febre com foco ( ) Febre sem foco ( ) ausente

OUTROS ( ) desidratação ( ) coagulopatia ( ) DHE ( ) infecção ativa

LABORATÓRIO

Ht _____ Hb _____ Leuc __________ (Neutr __________) Plaq ____________

Data ____/____/ ____

ALTERAÇÕES NO EXAME FÍSICO

( ) pele ( ) mucosas ( ) olhos ( ) dentes ( ) mandíbula ( ) pescoço

( ) abdômen ( ) tórax - AP ( ) ACV ( ) extremidades

( ) enchimento capilar ( ) ausentes

QUEIXAS ATUAIS

Tosse ( ) Coriza ( ) Náuseas ( ) Vômitos ( ) Diarréia ( )

Febre ( ) Dor ( )

MEDICAÇÕES EM USO

Sulfa profilático ( 1 ) Sim ( 2 ) Não

Quimioterapia EV últimas 24 hs ( 1 ) Sim ( 2 ) Não

Quimioterapia VO últimas 24 hs ( 1 ) Sim ( 2 ) Não

Antibióticos EV ( 1 ) Sim ( 2 ) Não

Anticonvulsivantes ( 1 ) Sim ( 2 ) Não

Morfina/Fentanyl/Codeina últimas 24 hs ( 1 ) Sim ( 2 ) Não

Antiácidos sistêmicos ( 1 ) Sim ( 2 ) Não

ANEXOS

ANESTESIA

Hora de início: __________ Término: _________ Duração:_________

NPO desde às ______________ Duração NPO: ______________

Técnica anestésica

Indução Inalatória ( 1 ) Sim ( 2 ) Não Drogas: ___________________

Indução EV ( 1 ) Sim ( 2 ) Não Drogas: ___________________

Infiltração local MO ( 1 ) Sim ( 2 )Não Droga: ____________________

Manutenção Inalat ( 1 ) Sim ( 2 ) Não Drogas: ___________________

Manutenção EV ( 1 ) Sim ( 2 ) Não Drogas: ___________________

Acesso venoso prévio ( 1 ) sem acesso ( 2 ) veia periférica ( 3 ) veia central

Acesso venoso na SR ( 1 ) sem acesso ( 2 ) veia periférica ( 3 ) veia central

Portocath ( 1 ) Sim ( 2 ) Não

Monitor cardíaco ( 1 ) Sim ( 2 ) Não

Oxímetro de pulso ( 1 ) Sim ( 2 ) Não

Capnógrafo ( 1 ) Sim ( 2 ) Não

Analisador gases ( 1 ) Sim ( 2 ) Não

INTERCORRÊNCIAS DURANTE A ANESTESIA

Vômitos ( 1 ) Sim ( 2 ) Não Intervenção ( 1 ) Sim ( 2 ) Não Qual: ______

Broncoespasmo ( 1 ) Sim ( 2 ) Não Intervenção ( 1 ) Sim ( 2 ) Não Qual: ______

Laringoespasmo ( 1 ) Sim ( 2 ) Não Intervenção ( 1 ) Sim ( 2 ) Não Qual: ______

Depressão respir ( 1 ) Sim ( 2 ) Não Intervenção ( 1 ) Sim ( 2 ) Não Qual: ______

Bradicardia ( 1 ) Sim ( 2 ) Não Intervenção ( 1 ) Sim ( 2 ) Não Qual: ______

Taquicardia ( 1 ) Sim ( 2 ) Não Intervenção ( 1 ) Sim ( 2 ) Não Qual: ______

Hipotensão ( 1 ) Sim ( 2 ) Não Intervenção ( 1 ) Sim ( 2 ) Não Qual: ______

Hipertensão ( 1 ) Sim ( 2 ) Não Intervenção ( 1 ) Sim ( 2 ) Não Qual: ______

Hipertermia ( 1 ) Sim ( 2 ) Não Intervenção ( 1 ) Sim ( 2 ) Não Qual: ______

Hipotermia ( 1 ) Sim ( 2 ) Não Intervenção ( 1 ) Sim ( 2 ) Não Qual: ______

Hipovolermia ( 1 ) Sim ( 2 ) Não Intervenção ( 1 ) Sim ( 2 ) Não Qual: ______

Reação alérgica ( 1 ) Sim ( 2 ) Não Intervenção ( 1 ) Sim ( 2 ) Não Qual: ______

Agitação ( 1 ) Sim ( 2 ) Não Intervenção ( 1 ) Sim ( 2 ) Não Qual: ______

Choque ( 1 ) Sim ( 2 ) Não Intervenção ( 1 ) Sim ( 2 ) Não Qual: ______

Outra _____________________________

ANEXOS

INTERCORRÊNCIAS PÓS-ANESTÉSICAS