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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS:
PEDIATRIA
EVOLUÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DOS
PACIENTES INTERNADOS NA UNIDADE
PEDIÁTRICA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE
PORTO ALEGRE
CARLA ROSANE DE MORAES SILVEIRA
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
Porto Alegre, Brasil
2007
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE MEDICINA
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS:
PEDIATRIA
EVOLUÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DOS
PACIENTES INTERNADOS NA UNIDADE
PEDIÁTRICA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE
PORTO ALEGRE
CARLA ROSANE DE MORAES SILVEIRA
Orientador: Prof. Dr. Paulo Roberto Antonacci Carvalho
Co- Orientadora: Profª Drª Elza Daniel de Mello
A apresentação da dissertação é
exigência do Programa de Pós-Graduação
em Ciências Médicas: Pediatria, da
Universidade Federal do Rio Grande do
Sul, para obtenção do título de Mestre.
Porto Alegre, Brasil
2007
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SUMÁRIO
AGRADECIMENTOS
LISTA DE ABREVIATURAS
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE QUADROS
RESUMO
ABSTRACT
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................................01
2 REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................................05
2.1 DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR .....................................................................................05
2.2 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA DO ESTADO NUTRICIONAL..........................10
2.3 RISCO NUTRICIONAL ...................................................................................................17
2.4 RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS ..........................................................................21
3 JUSTIFICATIVA.................................................................................................................27
4 OBJETIVOS.........................................................................................................................29
4.1 OBJETIVO GERAL..........................................................................................................29
4.2 ESPECÍFICOS ..................................................................................................................29
5 PACIENTES E MÉTODOS.................................................................................................32
5.1 DELINEAMENTO............................................................................................................32
5.2 POPULAÇÃO ...................................................................................................................32
5.3 LOCAL..............................................................................................................................33
5.4 TAMANHO DA AMOSTRA ...........................................................................................33
5.5 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE.................................................................................34
5.5.1 Critérios de inclusão ......................................................................................................34
5.5.2 Critérios de exclusão ......................................................................................................34
5.6 VARIÁVEIS EM ESTUDO..............................................................................................35
5.7 LOGÍSTICA......................................................................................................................35
5.8 TÉCNICAS .......................................................................................................................36
5.9 CRITÉRIOS DA AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA.................................................37
5.10 ANÁLISE DOS DADOS ................................................................................................40
5.11 ANÁLISE ESTATÍSTICA..............................................................................................42
5.12 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS .........................................................................................43
6 RESULTADOS ....................................................................................................................45
6.1 DADOS GERAIS DE PREVALÊNCIA...........................................................................45
6.2 EVOLUÇÃO NUTRICIONAL.........................................................................................49
6.3 DIAGNÓSTICO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL ..................................57
6.4 VIA DE ADMINISTRAÇÃO DA DIETA E DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL ...........57
6.5 ESTADO NUTRICIONAL E TEMPO DE INTERNAÇÃO............................................57
6.6 TEMPO DE INTERNAÇÃO, VIA DE ADMINISTRAÇÃO DA DIETA E ALTA
HOSPITALAR ..................................................................................................................62
6.7 CALORIAS E PROTEÍNAS OFERECIDAS E RECOMENDAÇÃO.............................65
6.8 DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL NA NOTA DE ALTA HOSPITALAR.....................68
6.9 COMPARAÇÃO DAS CURVAS DE CRESCIMENTO .................................................68
7 DISCUSSÃO........................................................................................................................75
7.1 PREVALÊNCIA DO ESTADO NUTRICIONAL – TRANSVERSAL...........................75
7.2 EVOLUÇÃO NUTRICIONAL – LONGITUDINAL.......................................................79
7.3 ESTADO NUTRICIONAL E TEMPO DE INTERNAÇÃO............................................83
7.4 DIAGNÓSTICO CLÍNICO MAIS FREQÜENTE ...........................................................84
7.5 DIAGNÓSTICO CLÍNICO E NUTRICIONAL...............................................................86
7.6 VIA DE ADMINISTRAÇÃO DA DIETA E ESTADO NUTRICIONAL.......................86
7.7 VALOR CALÓRICO E PROTÉICO OFERECIDO.........................................................87
7.8 DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL NA NOTA DE ALTA HOSPITALAR.....................90
7.9 COMPARAÇÃO ENTRE AS CURVAS DE CRESCIMENTO ......................................91
8 CONCLUSÕES....................................................................................................................95
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................................98
ANEXOS……………………………………………………………………………..……..107
1 - CONSENTIMENTO INFORMADO LIVRE E ESCLARECIDO
2 - FICHA DE COLHEITA DOS DADOS
3 - ARTIGO
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Paulo Carvalho, pela oportunidade, ensinamento e confiança.
A Profa. Dra. Elza Mello com quem tenho o privilégio de trabalhar há 16 anos e a
qual possuo profunda admiração pela competência profissional, disponibilidade de dividir
conhecimentos e capacidade de oportunizar e estimular o crescimento da equipe que
coordena.
A amiga Elza Mello pela confiança, discrição e generosidade com que me acolheu
num período “tempestuoso” da minha vida. Este apoio foi fundamental para a conclusão deste
trabalho.
A Dra. Cláudia Gazal, pela compreensão de minha ausência em alguns momentos e
principalmente pelas palavras de afeto que sempre vieram nas horas certas.
A Enfa. Mariur Beghetto, que teve vários “papéis” durante a realização do estudo.
Pela orientação estatística, disponibilidade de compartilhar experiências e pelo apoio
emocional.
As colegas Jaqueline Fink e Vivian Luft, pela importante colaboração e participação
no estudo.
A amiga Daniela Chanan, pela incansável atenção e carinho, com quem compartilhei
dificuldades.
E um reconhecimento especial aos meus pais Milton e Maria, pelo amor e esforço
dedicados para minha formação. A minha irmã Darlene e a Carolina (sobrinha), pela
amizade e amor incondicional.
LISTA DE ABREVIATURAS
AI Adequate Intake
CDC Centers for Disease Control and Prevention
DP Desvio Padrão
DRI Dietary Reference Intake
EAR
Estimated Average Requirement
EUA Estados Unidos da América
E/I Estatura para Idade
FAO Food and Agriculture Organization
FNB Food and Nutrition Board
HCPA Hospital de Clínicas de Porto Alegre
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IMC Índice de Massa Corporal
MGRS Multicentre Growth Reference Study
NCHS National Center Health Statistics
NPO Nada por Via Oral
OMS Organização Mundial de Saúde
P/I Peso para Idade
P/E Peso para estatura
RDA Recommended Dietary Allowances
SUS Sistema Único de Saúde
UL Tolerable UpperIntakes Levels
UTIP Unidade de Tratamento Intensivo Pediátrico
VO Via Oral
VE Via Enteral
WHO World Health Organization
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Distribuição da necessidade média de nutriente segundo a DRI………………
25
Figura 2: Critérios adotados para classificação do estado nutricional das crianças….........
39
Figura 3: Critérios adotados para classifi
cação do estado nutricional dos
adolescentes………………………………………………………………………………..
39
Figura 4: Comparação do tempo de internação (em dias) dos pacientes, de acordo com o
estado nutricional, a partir do P/E ( até 10 anos) e IMC ( maiores de 10 anos)…………..
59
Figura 5: Comparação do tempo de internação (em dias) dos pacientes, de acordo com o
estado nutricional, a partir do índice P/I ( até 10 anos)………………………....................
60
Figura 6: Comparação do tempo de internação (em dias) dos pacientes, de acordo com o
estado nutricional, a partir do índice E/I ( até 10 anos)…………………………………...
61
Figura 7: Comparação do tempo de internação (em dias) dos pacientes com a via de
administração da dieta…………………………………………………………………….
63
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Características demográficas e clínicas dos pacientes na admissão e a cada 7
dias após a internação hospitalar…………………………………………………………
7
Tabela 2 – Classificação do estado nutricional segundo critérios da OMS/2006 para
crianças até 5 anos e NCHS/1977 para crianças com 5 anos e 1 mês a 9 anos e 11 meses,
e características dietéticas dos pacientes na admissão e a cada 7 dias após a internação
hospitalar…………………………………………………………………………………
8
Tabela 3– Escore-Z na admissão e 7º dia, para os índices Peso/Estatura, Peso/Idade e
Estatura/Idade, dos 103 pacientes que permaneceram hospitalizados por até 7 dias com
idade de zero a 5 anos, pelo critério da OMS/2006……………………………………….
50
Tabela 4– Escore-Z na admissão, 7º dia e 14º dia, respectivamente, para os índices
Peso/Estatura, Peso/Idade e Estatura/Idade dos 43 pacientes que permaneceram
hospitalizados por até 14 dias com idade de zero a 5 anos, pelo critério da
OMS/2006…………………………………………………………………………………
50
Tabela 5 – Escore-Z na admissão, 7º dia, 14º dia e 21º dia, respectivamente, para os
índices Peso/Estatura, Peso/Idade e Estatura/Idade dos 20 pacientes que permaneceram
hospitalizados por até 21 dias com idade de zero a 5 anos, pelo critério da OMS/2006…
51
Tabela 6– Escore-Z na admissão e 7º dia para os índices Peso/Estatura, Peso/Idade e
Estatura/Idade, dos 21 pacientes que permaneceram hospitalizados por até 7 dias com
idade entre 5 anos 1mês e 9 anos 11meses, pelo critério NCHS/1977……………………
52
Tabela 7– Escore-Z na admissão, 7º dia e 14º dia, respectivamente, para os índices
Peso/Estatura, Peso/Idade e Estatura/Idade dos 15 pacientes que permaneceram
hospitalizados por até 14 dias com idade entre 5 anos 1mês e 9 anos 11 meses, pelo
critério NCHS/1977………………………………………………………………………
52
Tabela 8 – Escore-Z na admissão, 7º dia e 14º dia, respectivamente, para os índices
Peso/Estatura, Peso/Idade e Estatura/Idade das crianças desnutridas (
≤ -2DP) de zero a 5
anos, de acordo com o estado nutricional, segundo critério OMS/2006………………….
53
Tabela 9 – Escore-Z na admissão, 7º dia e 14º dia, respectivamente, para os índices
Peso/Estatura, Peso/Idade e Estatura/Idade das crianças eutróficas (> -2DP) de zero a 5
anos, de acordo com o estado nutricional, segundo critério OMS/2006…………………
54
Tabela 10 – Escore-Z na admissão, 7º dia e 14º dia, respectivamente, para os índices
Peso/Estatura e Peso/Idade das crianças desnutridas e com risco de baixo peso (
≤ -
1,28DP) de zero a 5 anos de acordo com o estado nutricional, segundo critério
OMS/2006…………………………………………………………………………………
55
Tabela 11- Escor-Z na admissão, 7º dia e 14º dia, respectivamente, para os índices
Peso/Estatura e Peso/Idade das crianças eutróficas (≥ -1,27DP) de zero a 5 anos de
acordo com o estado nutricional, segundo critério OMS/2006……………………………
56
Tabela 12 – Comparação do tempo de internação, de acordo com o diagnóstico
nutricional (P/E) para crianças menores de 10 anos (segundo critério OMS/2006) de
zero a 5 anos e NCHS de 5 anos 1 mês a 9 anos 11 meses e IMC para crianças maiores
de 10 anos…………………………………………………………………………………
58
Tabela 13 – Comparação do tempo de internação, de acordo com o diagnóstico
nutricional (P/I) para as crianças menores de 10 anos…………………………………….
60
Tabela 14 – Comparação do tempo de internação, de acordo com o diagnóstico
nutricional (E/I) para as crianças menores de 10 anos…………………………………….
61
Tabela 15 – Estado nutricional (P/E) segundo critério OMS/2006 para crianças de zero a
5 anos e NCHS para as crianças de 5 anos 1 mês a 9 anos 11 meses e IMC para as
crianças maiores de 10 anos e via de administração da dieta como preditores de alta …...
62
Tabela 16 – Estado nutricional (P/I) segundo OMS/2006 para crianças de zero a 5 anos e
NCHS para crianças de 5 anos 1 mês a 9 anos 11 meses e via de administração da dieta
como preditores de alta . ………………………………………………………………….
64
Tabela 17 – Estado nutricional (E/I) segundo critério OMS/2006 de zero a 5 anos e
NCHS de 5 anos 1 mês a 9 anos 11 meses e via de administração da dieta como
preditores de alta . ………………………………………………………………………..
64
Tabela 18 – Percentual de adequação das calorias oferecidas por dia na admissão , 7º,
14º e 21º dia, por faixa etátia e gênero…………………………………………………….
65
Tabela 19 – Percentual de adequação das proteínas oferecidas por dia na admissão , 7º,
14º e 21º dia, por faixa etária……………………………………………………………...
66
Tabela 20 – Análise de adequação das calorias oferecidas aos pacientes, utilizando-se
como adequado entre 90 à 110% da recomendação, por faixa etária……………………..
66
Tabela 21– Análise de adequação das gramas de proteínas oferecidas aos pacientes,
utilizando-se como adequado entre 90 à 110% da recomendação, por faixa etária……….
67
Tabela 22 – Análise da média de gramas de proteínas por kg por dia, por faixa etária,
oferecidas aos pacientes…………………………………………………………………
67
Tabela 23 – Valores do Escore-Z de acordo com os critérios do NCHS/1977, CDC/2000
e OMS/2006, em crianças de zero a 5 anos de idade .................................………………
68
Tabela 24 - Diferença e correlação nos valores do escore-Z, de acordo com os critérios
NCHS/1977, CDC/2000 e OMS/2006, para crianças até 5 anos………………………….
69
Tabela 25 – Concordância entre os critérios NCHS/1977, CDC/2000 e OMS/2006 na
classificação da E/I em crianças
≤ 5 anos de idade considerando-se baixa estatura os
pacientes com escore-Z ≤ -2,0DP…………………………………………………………
70
Tabela 26 – Concordância entre os critérios NCHS/1977, CDC/2000 e OMS/2006 na
classificação da P/I em crianças ≤ 5 anos de idade considerando-se baixa estatura os
pacientes com escore-Z ≤ -2,0DP…………………………………………………………
71
Tabela 27 – Concordância entre os critérios NCHS/1977, CDC/2000 e OMS/2006 na
classificação da P/E em crianças ≤ 5 anos de idade considerando-se baixa estatura os
pacientes com escore-Z ≤ -2,0DP…………………………………………………………
72
Tabela 28 – Valores do escore-Z e a concordância dos critérios do NCHS/1977 e
CDC/2000 para crianças com 5 anos 1 mês até 9 anos 11 meses de idade………………..
73
Tabela 29 – Estudos sobre prevalência de desnutrição em crianças hospitalizadas………
76
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Fórmula para cálculo do Escore-Z .........................................................................13
Quadro 2 - Recomendações diárias de ingestão .......................................................................24
Quadro 3 – Nº de pacientes por faixa etária e tempo de internação.........................................49
RESUMO
A avaliação nutricional integra o exame clínico, dado o impacto da desnutrição sobre a
evolução da criança hospitalizada. Curvas de crescimento, derivadas de populações infantis
não agudamente doentes, são rotineiramente adotadas. No entanto, seu emprego limita a
identificação precoce das crianças que se beneficiariam com a implantação de terapia
nutricional, por diagnosticar desnutrição já instalada. Também, não é totalmente claro se
mudanças nutricionais agudas, em curto período de tempo, podem ser captadas por estes
instrumentos. Neste sentido, a presente dissertação de mestrado se propôs a avaliar a
prevalência de desnutrição na admissão e a evolução do estado nutricional de pacientes
pediátricos de um hospital brasileiro de alta complexidade, descrevendo a associação entre o
estado nutricional, tempo de hospitalização, via de administração da dieta e diagnóstico
clínico, além de comparar a concordância entre as curvas do NCHS (1977), CDC (2000) e
OMS (2006). As crianças foram incluídas ao serem hospitalizadas em qualquer um dos 72
leitos das unidades de pediatria geral. A avaliação foi realizada nas primeiras 48 horas da
hospitalização e repetida a cada 7 dias, até a alta hospitalar. Os índices estatura/idade (E/I),
peso/idade (P/I) e peso/estatura (P/E) foram estabelecidos para crianças até 10 anos de idade e
para as demais, foi calculado o Índice de Massa Corporal (IMC). A classificação da
Organização Mundial da Saúde (OMS/2006) foi adotada como referência para as crianças
com idade < 5 anos. Para as crianças entre 5 e 10 anos incompletos adotou-se a classificação
do National Center For Health Statistics (NCHS,1977) como referência, a classificação da
OMS/1995 serviu como padrão de referência para o IMC, nas demais crianças. A comparação
do estado nutricional nos 4 momentos de avaliação foi realizada através de análise de
variância (ANOVA) para medidas repetidas, com teste Post-Hoc de Bonferroni. Curva de
Kaplan-Meier foi plotada para avaliar a associação entre estado nutricional e tempo de
internação. A concordância entre o diagnóstico emitido pelas 3 curvas foi estimada por meio
do coeficiente kappa. As análises foram procedidas no software SPSS versão 12.0. O estudo
foi aprovado pela Comissão de Ética e Pesquisa da instituição. Foram incluídos 426 pacientes,
sendo 57% meninos e 50,7% menores de um ano. Na admissão, a prevalência de desnutrição
variou entre 10% e 21%, dependendo do índice adotado. Nas crianças com até 10 anos de
idade, verificou-se melhora do estado nutricional em 21 dias de hospitalização. Pacientes
classificados como desnutridos pelo P/E e IMC apresentaram maior risco para permanecerem
hospitalizados (HR=1,41; IC95%:1,02-1,92). Não houve associação entre diagnóstico clínico
e nutricional (p=0,28). A média de calorias ofertadas aos pacientes, independente da via de
administração, estavam em sua maioria adequadas, enquanto a oferta de proteínas excedeu às
recomendações para a idade. O uso de via enteral associada à via oral foi mais freqüente nos
pacientes com diagnóstico de desnutrição e em risco de baixo peso. Para crianças com idade <
5 anos, foi observada forte correlação na avaliação de todos os índices através das 3 curvas.
Ainda assim, quando cada índice foi avaliado em categorias, foi verificada concordância
moderada entre os métodos (kappa entre 0,61 e 0,86), havendo tendência do padrão da OMS
em classificar mais pacientes como “baixa estatura” e “baixo peso”. Desnutrição,
independente do critério empregado para seu diagnóstico, ou do diagnóstico clínico da
criança, é prevalente à admissão de crianças, aumentando sua expectativa de permanência
hospitalar. A oferta de calorias às crianças foi apropriada e foi observada melhora do estado
nutricional dos pacientes durante a hospitalização. Não há concordância plena na classificação
nutricional obtida através das 3 curvas avaliadas e, como estratégia de rastreamento, os
critérios estabelecidos pela OMS mostram-se mais úteis na identificação de desnutrição.
ABSTRACT
Nutritional evaluation integrates clinical examination due to the impact of
undernutrition on the evolution of a hospitalized child. Growth curves, derived from child
populations that are not acutely ill, are usually adopted. However, its use restricts the early
identification of the children that would benefit from the implantation of nutritional therapy,
as it diagnosis installed undernutrition. Also, it is not completely clear if acute nutritional
changes, in a short period of time, may be captured by these instruments. With this regard,
this master’s thesis proposes to evaluate the prevalence of undernutrition and the evolution of
the nutritional status of pediatric patients in a high complexity Brazilian hospital, describing
the association between nutritional status, length of hospital stay, feeding mode, and clinical
diagnosis, besides comparing the concordance among the curves of the NCHS (1977), CDC
(2000) and WHO (2006). Children were included in the study when they were admitted to
any of the 72 beds of the units of general pediatrics. The evaluation was carried out in the first
48 hours of hospitalization and repeated every 7 days, up to hospital discharge. The
stature/age (S/A), weight/age (W/A) and weight/stature (W/S) scores were established for
children below 10 years of age and for the others, the Body Mass Index (BMI) was calculated.
The classification of the World Health Organization (WHO/2006) was adopted as a reference
for children < 5 years of age. For children between 5 and 10 years of age, the classification of
the National Center for Health Statistics (NCHS, 1977) was adopted as a reference. The
classification of the WHA/1995 served as a standard for the BMI in the other children. The
comparison of the nutritional status in the four moments of the evaluation was carried out
using analysis of variance (ANOVA) for repeated measures, with Bonferroni’s Post-Hoc test.
Kaplan-Meier’s curve was plotted in order to evaluate the association between nutritional
status and length of hospital stay. The concordance between the diagnoses provided by the 3
curves was estimated by means of the kappa coefficient. The analyses were done in the SPSS
software version 12.0. The study was approved by the Ethics and Research Committed of the
institution. 426 patients were included. 57% were boys and 50.7% below one year of age. At
admission, the prevalence of undernutrition ranged from 10% and 21%, depending on the
index adopted. In children below 10 years of age, improvement of the nutritional status in 21
days of hospitalization was observed. Patients classified as undernourished by W/S and BMI
showed a greater risk of remaining hospitalized (HR=1.41; IC95%:1.02-1.92). There was no
association between clinical and nutritional diagnosis (p=0.28). The average of calories
offered patients, regardless of feeding mode, were mostly adequate, whereas the offer of
protein exceeded the age recommendations. The use of enteral feeding associated with oral
feeding was more frequent in the patients with diagnosis of undernutrition and at risk of low
weight. For children <
5 years of age, a strong correlation in the evaluation of all the scores by
the 3 curves was observed. Yet, when each score was evaluated in categories, a moderate
concordance among the methods (kappa between 0.61 and 0.86) was found, with a tendency
to the WHO standard in classifying more patients as “low stature” and “low weight”.
Undernutrition, regardless of the criteria used for its diagnosis, or the child’s clinical
diagnosis, is prevalent at children’s admission, increasing their expectancy of length of
hospital stay. The calorie offer to children was adequate and improvement of the patients’
nutritional status during the hospitalization was observed. There is no complete concordance
in the nutritional classification obtained by the 3 curves evaluated and, as a tracking strategy,
the criteria established by the WHO showed to be more useful in the identification if
undernutrition.
1 INTRODUÇÃO
1 INTRODUÇÃO 01
1 INTRODUÇÃO
A desnutrição hospitalar está relacionada a um conjunto de fatores, desde a presença
de doenças catabólicas a um deficiente aporte de nutrientes durante o tratamento. Nas duas
situações, a desnutrição hospitalar é reconhecida como fator de risco para morbimortalidade
de crianças, adolescentes e adultos (CORISH, KENNEDY, 2000).
A desnutrição afeta todos os sistemas e órgãos das crianças. No aparelho digestivo,
leva à atrofia das vilosidades intestinais, reduzindo as enzimas digestivas e causando má
digestão e absorção. Determina alterações nas funções hepáticas e redução da síntese de
proteínas e da gliconeogênese, ocasionando hipoproteinemia, edema e hipoglicemia. No
sistema hormonal, os níveis de insulina e fator 1 de crescimento estão reduzidos e os
hormônios do crescimento e cortisol aumentados. O metabolismo basal e a bomba sódio-
potássio estão alterados, podendo levar a hipoglicemia, hipotermia e distúrbios eletrolíticos.
Anorexia, diarréia, infecções e deficiências de micronutrientes são freqüentes. (MONTE,
2000).
Dados da Organização Pan-Americana de Saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005)
revelam que a desnutrição infantil contribui em 28% dos óbitos por doenças infecciosas
ocorridas em menores de 5 anos no continente americano. Nos países em desenvolvimento, a
desnutrição está associada à morte em 56% de crianças nesta mesma faixa etária. No Brasil, a
taxa de letalidade hospitalar das crianças com desnutrição grave internadas é cerca de 20%.
Este valor pode estar subestimado, uma vez que o diagnóstico da desnutrição, como causa
básica que motivou a internação, nem sempre é feito e registrado no prontuário e também
1 INTRODUÇÃO 02
porque existe subnotificação da desnutrição como causa de óbito (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2005).
A Federação Latino Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (FELANPE)
realizou um estudo epidemiológico multicêntrico em 13 países, no ano de 2003, para avaliar o
estado nutricional dos pacientes hospitalizados na América Latina. O projeto incluiu 9348
pacientes hospitalizados maiores de 18 anos e encontrou desnutrição em 50,2% deles, sendo
que em menos de 23% havia a informação do estado nutricional. A desnutrição foi
correlacionada com idade (maior de 60 anos), presença de câncer ou infecção e longa
permanência hospitar (CORREIA, CAMPOS, 2003). Teixeira LB e colaboradores, em 2002,
estudaram a prevalência de desnutrição em nosso meio, onde foram avaliados 185 pacientes
adultos internados em unidades clínica e cirúrgica, verificando que a falta de envolvimento
dos profissionais com a manutenção do estado nutricional dos pacientes também é
evidenciada pela baixa inclusão da desnutrição como problema que deve ser tratado pelo
médico. Isto ficou constatado pelo baixo percentual de diagnóstico nutricional, pouca inclusão
de “desnutrição” na lista de problemas e pequeno percentual de utilização de terapia
nutricional enteral e/ou parenteral, ainda que 51% dos pacientes avaliados estivessem
desnutridos e apresentassem percentual de perda de peso de 5% em 11 dias de internação
(TEIXEIRA et al.,2003).
Em um estudo de avaliação nutricional realizado em 2003, com crianças internadas em
enfermaria geral de um hospital público, Perét Filho e colaboradores encontraram 58% de
desnutridos nas 81 crianças avaliadas com idade superior a 29 dias (PÉRET FILHO et
al.,2005). No estudo retrospectivo de Ferreira e França (2002), realizado com 51 crianças (de
até 10 anos de idade), que estiveram internadas num hospital universitário de
1 INTRODUÇÃO 03
Alagoas, comparando o estado nutricional no momento da internação e da alta hospitalar,
encontrou uma prevalência de desnutrição em 71,2% e 69,2% na admissão e alta hospitalar,
respectivamente. Barbosa e colaboradores registraram uma prevalência alarmente de 90% de
desnutrição nas crianças que internaram no Hospital Infantil de Florianópolis (BARBOSA et
al., 2002).
A avaliação do estado nutricional é uma etapa fundamental no estudo da criança. É um
instrumento diagnóstico, já que mede as condições nutricionais do organismo (MELLO,
2002). Existem vários métodos para a avaliação do estado nutricional e não há nenhuma
técnica que não esteja sujeita a críticas. Deve-se utilizar aquela que melhor detecte o problema
nutricional da população em estudo (HEIWARD, STOLARCZYK, 2000). As medidas mais
comumente utilizadas, peso e estatura, são imprescindíveis na avaliação do crescimento. As
vantagens da antropometria são o baixo custo, a facilidade de execução e, principalmente, a
sua utilização universal.
A terapia nutricional adequada contribui para a redução da prevalência e da magnitude
da desnutrição e melhora o prognóstico clínico, além de reduzir os custos do tratamento
hospitalar (GALLAGHER-ALLRED et al., 1996).
2 REVISÃO DE LITERATURA
2 REVISÃO DE LITERATURA 05
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR
Vários são os fatores causais de desnutrição hospitalar, entre eles destacam-se os
aspectos ligados à doença, como anorexia, má digestão, aumento de perdas e do catabolismo,
e fatores circunstanciais como dor, ansiedade, novo ambiente e alimentação diferente. A
desnutrição hospitalar pode também ser iatrogênica: não observância da ingestão alimentar,
intervenção cirúrgica em pacientes desnutridos sem planejamento de terapia nutricional, uso
prolongado exclusivo de infusão endovenosa de glicose, ausência de terapia nutricional em
pacientes hipercatabólicos, retardo da terapia nutricional, não aferição rotineira de peso e
estatura para o diagnóstico de desnutrição e alta rotatividade dos funcionários (CORISH,
KENNEDY, 2000; WAITZBERG, 2000).
A desnutrição, na prática clínica, está associada ao aumento das taxas de morbi-
mortalidade. Portanto, identificar as alterações no estado nutricional das crianças
hospitalizadas, e situações de risco nutricional, além de contribuir para a detecção de um
agravo nutricional, podem levar a uma intervenção precoce, reduzindo gravidade ou até
evitando a instalação da desnutrição (LEONE,1998).
As interações entre infecção e desnutrição envolvem distúrbios do sistema imune que
predispõem o hospedeiro à infecção, bem como os efeitos adversos da infecção no estado
2 REVISÃO DE LITERATURA 06
nutricional. Às vezes, é difícil avaliar o impacto de cada uma delas isoladamente sobre a
resposta imunitária (BERKOWITZ, 1983; SCHELP, 1998).
A desnutrição gera alterações importantes na defesa do organismo, predispondo às
infecções, sendo que as mesmas têm freqüência, duração e gravidade relacionadas com o
estado nutricional do indivíduo. O sistema imune protege o organismo da invasão microbiana
e a desnutrição causa graves alterações neste sistema, uma vez que os tecidos linfóides, as
células polimorfonucleares e todo revestimento mucocutâneo têm altos índices de
proliferação, com rápido turnover de proteínas, tornando-se extremamente vulnerável às
deficiências nutricionais. Na criança desnutrida, o número de células β é normal ou
aumentado, bem como os níveis de imunoglobulinas séricas. A desnutrição causa diminuição
nos níveis de imunoglobulina A secretora, e também é responsável pela redução em 20% do
número de linfócitos T periféricos. As crianças com desnutrição grave apresentam atrofia do
timo e redução do tecido linfóide, com depleção paracortical dos linfonodos (CORISH,
KENNEDY, 2000; PÉRET FILHO, 2003).
A produção de citocinas está diminuída, bem como a função do fagócito está alterada,
com diminuição da atividade quimiotáxica. Isto resulta no comprometimento da capacidade
de destruição de microrganismos intracelulares após a fagocitose (PÉRET FILHO, 2003).
A desnutrição pode interferir no desenvolvimento pulmonar e na diminuição da massa
magra com conseqüente diminuição da força de contração do diafragma e dos músculos
respiratórios e na capacidade de reparação do dano pulmonar. Repercute também na função
pulmonar, favorecendo o surgimento de complicações, como infecção respiratória e
atelectasias, as quais aumentam a morbi-mortalidade e, por consegüinte, pioram o prognóstico
2 REVISÃO DE LITERATURA 07
(ARORA, ROCHESTER, 1982; ROGERS et al., 1992). Alguns estudos relatam que a
mortalidade por infecção aguda das vias aéreas inferiores, em crianças desnutridas, pode ser
entre sete e vinte sete vezes maior do que em crianças bem nutridas (YOON et al., 1997).
No sistema cardiovascular a desnutrição diminui o débito cardíaco, o volume de
ejeção, o trabalho cardíaco, a pressão venosa e o consumo de oxigênio. A massa cardíaca
diminui progressivamente durante a evolução da desnutrição, essas perdas são geralmente
proporcionais à depleção da massa corpórea magra. Os reflexos cardiovasculares são
alterados, levando à hipotensão postural e diminuição do retorno venoso. A compensação
hemodinâmica ocorre principalmente por taquicardia, e não pelo aumento do volume sistólico
(TORUN, CHEW, 2003; WAITZBERG, 2001).
Alterações endócrinas na desnutrição contribuem para a manutenção da homeostase
energética através da diminuição dos níveis séricos de insulina, somatomedinas, hormônio do
crescimento, catecolaminas e glicocorticóides. Os níveis de insulina decrescem em resposta à
falta de oferta de glicose e reduz-se a relação insulina/glucagon. As alterações da atividade
hormonal nos pacientes com deficiências graves de energia e proteína contribuem para a
manutenção da homeostase energética através do aumento da glicólise e lipólise, da maior
mobilização de aminoácidos, da preservação de proteínas viscerais através da decomposição
aumentada de proteínas musculares, do armazenamento diminuído de glicogênio, gorduras e
proteínas e da diminuição do metabolismo energético (TORUN, CHEW, 2003).
A ingestão alimentar diminuída tende a reduzir as concentrações plasmáticas de
glicose e aminoácidos livres, o que, por sua vez, reduz a secreção de insulina e aumenta a
2 REVISÃO DE LITERATURA 08
liberação de glucagon e epinefrina; esta última reduz ainda mais a secreção de insulina
(TORUN, CHEW, 2003).
A desnutrição repercute nas funções do aparelho digestivo com diminuição da
produção das secreções gástrica, pancreática e biliar, com concentrações normais ou baixas de
enzimas e ácidos biliares conjugados. Em decorrência da hipocloridria, hipomotilidade
intestinal e deficiências imunológicas (diminuição de imunoglobulina A secretora) ocorre o
supercrescimento bacteriano no intestino delgado, em especial de bactérias anaeróbias
facultativas, que dificultam a absorção de gorduras. A proliferação bacteriana e o
comprometimento das funções pancreática e biliar, associadas às alterações do intestino
delgado, como diminuição da altura das vilosidades, hipomotilidade intestinal e diminuição
das enzimas na borda em escova, determinam má absorção de lipídios e dissacarídeos, e
intolerância à lactose (WAITZBERG, 2001).
O crescimento é particularmente intenso nos primeiros 2 anos de vida, período em que
se observa a maior velocidade de crescimento extra-uterino. A recuperação de déficits
ponderais pode ocorrer completamente, sem prejuízo ao peso esperado segundo o potencial
genético do indivíduo que se encontra em fase de crescimento. Já a recuperação completa de
déficits estaturais é mais difícil. Déficits de crescimento, ponderal ou estatural, instalados no
início da vida, deveriam ser recuperados até os 4 anos para não haver prejuízo do peso e altura
na idade adulta (YAMAMOTO et al., 2001).
Em estudo realizado em 2001, onde foi avaliado se crianças desnutridas no segundo
ano de vida apresentariam recuperação de seu crescimento até a idade escolar, quando
comparadas com crianças que não tiveram desnutrição aos dois anos de idade, os autores
2 REVISÃO DE LITERATURA 09
encontraram que, apesar dos dois grupos terem tido comprometimento da estatura ao nascer, o
grupo de crianças desnutridas não recuperou o seu crescimento, mantendo até os sete anos de
idade o déficit de peso e estatura, sendo o déficit estatural proporcionalmente maior. Neste
estudo, as crianças desnutridas, todas da forma leve, sem intervenção, não se recuperaram do
retardo de crescimento sofrido nos dois primeiros anos de vida, pelo menos até os sete anos de
idade (YAMAMOTO et al., 2001).
Segundo o Ministério da Saúde (2005), a falta do diagnóstico nutricional adequado é
prejudicial para a definição do correto tratamento da criança. Se a doença é abordada apenas
do ponto de vista clínico, é provável que a criança tenha uma recaída após a alta hospitalar.
O estado nutricional da população pode ser refletido pelos fatores sócio-econômicos
envolvidos, apresentando diferenças entre as regiões. O Rio Grande do Sul possui um perfil
sócio-econômico diferenciado de outras regiões do Brasil, levando-se em consideração que
sua proporção de pobres é de 16,6%, enquanto algumas regiões do nordeste apresentam uma
taxa de 57,4% e a média nacional fica em torno de 25,6% (IBGE, 2001).
O atendimento à criança desnutrida por equipe multiprofissional em hospitais, com
padronização de condutas adaptadas à fisiopatologia destes pacientes, promove a recuperação
nutricional, com tempo de hospitalização satisfatório e baixo índice de letalidade. E, em se
tratando de um estudo que envolve o estado nutricional de pacientes hospitalizados, torna-se
inevitável a discussão da atenção dietética nesse contexto, pois é plenamente aceito que uma
intervenção dietoterápica bem conduzida é de fundamental importância para um bom
prognóstico dos pacientes, sobretudo, se a desnutrição faz parte do quadro (FERREIRA,
2 REVISÃO DE LITERATURA 10
2002). O suporte nutricional adequado contribui para a redução da prevalência e da magnitude
da desnutrição, melhora do prognóstico clínico e ajuda na redução dos custos do tratamento
(GALLAGHER
-
-ALLRED et al.,1996).
2.2 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA DO ESTADO NUTRICIONAL
A avaliação do crescimento é um importante instrumento para se conhecer a saúde,
tanto individual, quanto coletivamente.
O crescimento normal é condicionado a inúmeros processos fisiológicos que
dependem do atendimento de várias necessidades durante a vida fetal e a infância. Embora a
adequação do crescimento seja insuficiente, por si só, para avaliar adequadamente o estado de
saúde de um indivíduo ou de uma população, o crescimento físico normal é um pré-requisito
para qualquer estratégia de promoção do bem-estar infantil.
A avaliação do estado nutricional é de fundamental importância para investigar se
uma criança está crescendo dentro dos padrões recomendados ou está se afastando dos
mesmos devido a doença ou às condições desfavoráveis de sobrevida. Medir o crescimento de
uma criança é uma das maneiras eficientes de avaliar sua condição geral de saúde,
possibilitando intervenções efetivas no sentido de restabelecer as condições ideais de saúde,
evitando os danos provenientes da desnutrição (ROCHA, 2006).
2 REVISÃO DE LITERATURA 11
A avaliação do desenvolvimento pôndero-estatural é uma etapa fundamental no
atendimento da criança saudável ou doente, e quanto mais jovem a criança, mais vulnerável
aos agravos e distúrbios nutricionais (MASCARENHAS et al., 1998).
O lactente apresenta crescimento e desenvolvimento acelerados, e grande
suscetibilidade a distúrbios infecciosos que podem interferir no estado nutricional, e este
afetar a resposta imune da criança às doenças (MOTA & PÉRET FILHO, 2003).
A antropometria é o método mais utilizado para avaliação, classificação e
monitoramento do estado nutricional, devido à facilidade de execução, baixo custo,
inocuidade e, principalmente, pelo seu emprego universal, recomendado pela Organização
Mundial de Saúde - OMS (WHO, 1995; SOARES et al., 2001). A antropometria é, em termos
práticos, suficiente para a determinação do estado nutricional do lactente, tanto em avaliações
epidemiológicas, como em abordagens individuais (GOULART, 1997). A sua maior
desvantagem é que, isoladamente, não identifica deficiências específicas de nutrientes (WHO,
1995; SIGULEM et al., 2000).
Os parâmetros antropométricos freqüentemente utilizados para avaliar o estado
nutricional de crianças são peso e estatura (comprimento ou altura), que devem ser analisados
de acordo com sexo e idade da criança. É fundamental a padronização das medidas, e sua
realização com instrumentos pediátricos adequados e em boas condições (SIGULEM et al.,
2000). Os perímetros cefálico, braquial e torácico, bem como as pregas cutâneas, são medidas
que também podem ser utilizadas. A prega cutânea é um bom indicador da reserva energética,
sendo sua grande limitação a necessidade de avaliadores altamente treinados, dificultando a
reprodutibilidade. A circunferência do braço é o indicador prático, recomendado pela OMS,
2 REVISÃO DE LITERATURA 12
quando peso e estatura não estão disponíveis, que pode ser utilizada isoladamente ou
associada às pregas cutâneas e à circunferência muscular do braço (SIGULEM et al., 2000).
As curvas de crescimento representam a distribuição das variáveis mais comumente
utilizadas: peso e estatura, relacionadas entre si ou com a idade, em uma população de
referência ou padrão. As curvas deveriam ser utilizadas basicamente para dois objetivos:
conhecer a distribuição da variável na população de referência ou padrão; e realizar a
avaliação longitutinal de uma criança, comparando seu desenvolvimento àquele observado na
população de referência ou padrão em cada momento, a fim de se detectar precocemente os
desvios que eventualmente possam ocorrer (ALMEIDA & RICCO, 1998).
A partir das medidas de peso e estatura podem ser calculados os três índices
antropométricos mais freqüentemente empregados e preconizados pela OMS: estatura/idade
(E/I), peso/idade (P/I) e peso/estatura (P/E). O comprometimento do índice estatura/idade
(E/I) indica que a criança tem o crescimento alterado em processo de longa duração stunting
(que significa nanismo), sendo o que está mais comprometido nas crianças brasileiras,
tradicionalmente conhecido como indicador de desnutrição passada ou pregressa. O índice P/I
pode estar relacionado tanto com o passado nutricional da criança, como com os problemas
atuais que resultem em ganho insuficiente de peso ou perda de peso, sendo portanto um
indicador que pode refletir deficiência conjunta de peso e de estatura. O déficit no índice P/E
reflete um comprometimento mais recente, indica o estado nutricional atual wasting ( que
significa emaciamento) (WHO, 1995).
2 REVISÃO DE LITERATURA 13
Para estabelecer a comparação entre as medidas antropométricas com um padrão de
referência, várias escalas podem ser utilizadas, sendo as mais comuns, o percentil e o escore-Z
(WHO, 1995).
Os percentis são derivados da distribuição, em ordem crescente, dos valores de um
parâmetro observados para uma determinada idade ou sexo. A classificação de uma criança
em um determinado percentil permite estimar quantas crianças, de mesma idade e sexo, são
maiores ou menores em relação ao parâmetro avaliado (SIGULEM et al., 2000).
O escore-Z significa, em termos práticos, o número de desvios-padrão (DP) que o
dado obtido está afastado de sua média da população de referência (SIGULEM et al., 2000)
(quadro 1).
Escore - Z = medida (criança) – média de referência
DP (para idade e sexo)
Quadro 1 – Fórmula para cálculo do Escore-Z
A OMS recomenda que cada centro de pesquisa utilize os pontos de corte que melhor
se adaptem às necessidades locais (ALMEIDA et al., 1999).
A classificação antropométrica do estado nutricional mais utilizada para crianças e que
tem se mantido ao longo do tempo é a de Gómez, a do National Center Health Statistics –
NCHS, Centers for Disease Control and Prevention - CDC e a da OMS (Escore-Z)
(SIGULEM et al., 2000).
2 REVISÃO DE LITERATURA 14
A classificação de Gomez, proposta em 1956 pelo mexicano Frederico Gómez, teve
como objetivo determinar o prognóstico de morbi-mortalidade de crianças hospitalizadas de
acordo com a sua condição nutricional. Baseia-se no índice de P/I e é recomendada para
avaliar o estado nutricional de crianças de zero a dois anos. Nessa faixa etária, o peso é o
parâmetro que tem maior velocidade de crescimento, variando mais em função da idade do
que do comprimento da criança, o que o torna mais sensível aos agravos nutricionais, sendo o
primeiro a modificar-se nestas circunstâncias (DEVINCENZI et al., 2005). A partir da
classificação do estado nutricional, segundo critério de Gomez, modificado por Bengoa,
utiliza-se o percentil 50 das curvas do NCHS, como padrão. Apesar das críticas, por não
considerar o comprimento e sua relação com o peso, essa metodologia tem sido utilizada por
sua simplicidade (SIGULEM et al., 2000).
Nas curvas NCHS as informações das crianças de zero a 36 meses de idade foram
coletadas longitudinalmente pelo Fels Research Institute, entre crianças brancas de classe
média. Já os dados dos indivíduos de 2 a 18 anos resultaram de uma combinação de três
estudos seccionais representativos da população americana de todos os grupos étnicos e
classes sociais. O índice P/E apresenta escala de 49 cm como valor mínimo de referência da
estatura, para ambos os sexos, e valores máximos de 145cm e 137cm, para sexos masculino e
feminino, respectivamente. Para a maioria dos adolescentes do sexo masculino acima de 11
anos e do sexo feminino acima de 9 anos, os dados de P/E não estão disponíveis. Desse modo,
crianças com medidas inferiores ou superiores aos valores de estatura citados não podem ser
avaliadas, segundo o índice P/E (SOARES, 2003).
As curvas do CDC foram publicadas em maio de 2000, nelas houve uma preocupação
com o aprimoramento das técnicas estatísticas, ampliação das amostras garantindo
2 REVISÃO DE LITERATURA 15
representatividade racial e diversidade étnica da população americana, padronização dos
métodos de coleta de dados, eliminação do peso e estatura do Fels, extensão de todas as
curvas até 20 anos, desenvolvimento do índice de massa corporal por idade (IMC/idade),
publicação de limites menores de comprimento 45cm e estatura 77cm e desenvolvimento dos
percentis 3 e 97 para todas as curvas e do percentil 85 para a curva P/E e IMC. No total, o
referencial CDC/2000 apresenta 16 curvas, incluindo a do IMC/idade por sexo. As curvas do
IMC/idade abrangem as idade de 2 a 18 anos. Os índices antropométricos geralmente são
descritos em termos de escore-Z, percentis e percentagem da mediana (SOARES, 2003).
Em abril de 2006, foi lançada pela OMS as novas curvas de crescimento de zero a
cinco anos. As novas curvas baseiam-se do conhecimento atual sobre nutrição infantil para
definir o que seria um crescimento ideal para crianças pequenas, tanto em termos de
alimentação, como em termos da ausência de restrições econômicas ou ambientais ao
potencial genético de crescimento. Portanto, as curvas representam padrões normativos de
crescimento, e não apenas referências (ONIS et al., 2007).
2 REVISÃO DE LITERATURA 16
Os padrões da OMS são baseados em dados coletados através de um estudo
multicêntrico, Multicentre Growth Reference Study (MGRS). O MGRS foi conduzido entre
1997 e 2003 no Brasil, Gana, Índia, Noruega, Oman, e Estados Unidos (ONIS et al., 2007).
O MGRS combina um estudo longitudinal, entre nascimento e 24 meses com um
estudo transversal incluindo crianças entre 18 e 71 meses. A amostra foi composta por 8500
crianças sadias, com condições sócio-econômicas favoráveis, multi-étnica e que foram
amamentadas (ONIS et al., 2006)).
Para aquelas crianças com cinco anos ou mais, a OMS lançou agora em 2007 as novas
curvas, que são adaptações matemáticas das curvas do NCHS/1977. A OMS recomenda que a
classificação nutricional seja feita a partir do escore-Z dos índices de estatura/idade e
peso/estatura (FELTRIN et al., 2003)
Os critérios de classificação do estado nutricional preconizados pela OMS
contemplam somente identificação das crianças já desnutridas, e não aquelas que estão em
risco para desnutrição (DEVINCENZI et al., 2005).
A American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (TEITELBAUM et al.,
ASPEN, 2005) recomenda
para classificação do risco nutricional, a utilização os valores de
escore-Z ≤ -1,28 DP (< percentil 10) e sobrepeso escore-Z ≥+ 1,28 DP (> percentil 90), para
peso/estatura.
O Ministério da Saúde preconiza o uso do percentil 10 (escore-Z ≤ -1,28 DP) para P/I
na classificação do risco nutricional (ALMEIDA et al., 1999).
2 REVISÃO DE LITERATURA 17
2.3 RISCO NUTRICIONAL
A presença de fator de risco não significa doença, mas indica quem, com maior
chance, poderá ficar doente. O conhecimento dos fatores de risco são úteis na prevenção de
doenças. (SAWAYA, 1997).
Risco nutricional pode ser definido como a presença de características ou fatores de
risco que podem levar a deterioração do estado nutricional (American Dietetic Association,
1994).
Vários estudos sugerem a importância de identificar crianças em risco nutricional no
momento da admissão hospitalar, pois esta população têm mais chance de sofrer os efeitos
adversos da hospitalização (REILLY et al., 1995; SERMET-GAUDELUS et al., 2000; KAC
et al., 2000; ÖZTÜRK et al., 2003; VILLARES et al., 2005).
A desnutrição desenvolvida durante a hospitalização está associada com aumento do
risco de eventos clínicos e com maior tempo de internação (SERMET-GAUDELUS et al.,
2000).
Para prevenir a desnutrição aguda desenvolvida durante a hospitalização e suas
complicações, o risco de depleção nutricional necessita ser identificado já no momento da
admissão para que uma intervenção nutricional apropriada possa ser iniciada precocemente
(SERMET-GAUDELUS et al., 2000, LORENZO et al., 2005).
2 REVISÃO DE LITERATURA 18
Poucos estudos de screening têm sido propostos que possa identificar pacientes em
risco imediato de desnutrição. Wolinsky e colaboradores desenvolveram escore de risco
nutricional para paciente idosos, quando correlacionaram antropometria, marcadores
laboratoriais e clínicos (WOLINSKY et al., 1990). Reilly e colaboradores utilizaram perda de
peso, IMC para adultos e percentis de crescimento para crianças, ingestão e o efeito da doença
para identificar pacientes com risco de depleção nutricional (REILLY et al., 1995).
Mais recentemente O´Flynn e colaboradores fizeram um estudo de coorte, onde
acompanharam por cinco anos pacientes adultos e constataram que a prevalência de
desnutrição reduziu, após a implementação de uma ferramenta de avaliação nutricional
aplicada na admissão, educação nutricional e melhora dos serviços de fornecimento de
alimentação (O´FLYNN et al., 2005).
Sermet-Gaudelus e colaboradores desenvolveram um escore de risco nutricional
pediátrico que pode ser utilizado na admissão hospitalar para identificar pacientes em risco de
desnutrição aguda. O risco nutricional foi identificado prospectivamente em 296 crianças.
Medidas antropométricas, ingestão alimentar, habilidade para comer, condições clinicas e
sintomas que poderiam interferir na alimentação (dor, dispnéia e depressão) foram avaliados.
Das 296 crianças que entraram no estudo, 57 perderam até 2% do peso, 134 crianças
perderam acima de 2% e 105 crianças não tiveram perda de peso durante a hospitalização,
representando 35% do total. O estudo mostrou que os fatores mais preditivos de perda de peso
das crianças durante a hospitalização foram ingestão inferior a 50% da dieta oferecida,
presença de dor e gravidade da doença, a combinação destes fatores foi o melhor preditor para
aqueles pacientes que estavam em risco de depleção nutricional (SERMET-GAUDELUS et
al., 2000).
2 REVISÃO DE LITERATURA 19
O escore Z dos indicadores antropométricos pode ser usado com diferentes objetivos,
tais como identificar indivíduos ou populações de risco, selecionar indivíduos ou populações
para uma intervenção, ou avaliar a resposta a uma intervenção destinada a modificar uma
situação nutricional ou de saúde.
Os pontos de corte estabelecidos pela OMS identificam as formas moderadas e graves
de desnutrição. É sugerido a utilização de outro ponto de corte para identificar crianças em
risco nutricional, como medida de prevenção (SAWAYA, 1997; DEVINCENZI et al., 2005).
O screening de crianças de alto risco nutricional deveria contar com pontos de corte
para a população estudada, natureza da desnutrição e disponibilidade de recursos (ONIS,
2000).
ROCHA et al determinaram, no estudo realizado em 2006, que as crianças entre o
escore Z -1 a -2 desvios-padrão (DP) seriam classificadas como desnutridas leve para os três
índices avaliados (P/E, P/I e E/I). OLIVEIRA et al também utilizaram como ponto de corte o
escore Z -1 a -2 DP para desnutrição leve e risco de baixa estatura, para os índices P/E e E/I,
respectivamente. Ferreira e França para classificar desnutrição leve, para o índice P/I,
utilizaram escore Z -1 a -1,9 DP.
Almeida e colaboradores realizaram um estudo com objetivo de avaliar o uso do
percentil 10 de peso para idade como ponto de corte para detecção de crianças sob risco
nutricional, especialmente para programas de suplementação alimentar, pelos métodos
internacionalmente aceitos. O estudo utilizou uma população de crianças com idades entre 10
dias e 60 meses. Os autores concluíram que o percentil 10 de peso para idade mostrou-se
2 REVISÃO DE LITERATURA 20
adequado para triagem populacional de crianças com déficits do peso para idade e do peso
para estatura (sensibilidades altas) (ALMEIDA, 1999).
O Ministério da Saúde, em publicação do glossário temático Alimentação e Nutrição,
afirma que o percentil 10 ou o percentil 3 o índice P/I é a linha de separação representada no
gráfico de crescimento da caderneta de saúde da criança, indicando o limite inferior de
separação entre a normalidade e a possível desnutrição ou retardo de crescimento
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007).
A avaliação do estado nutricional deve fazer parte dos cuidados de todos os pacientes
pediátricos, auxiliando a equipe de saúde na identificação das crianças que estão em risco de
desnutrição, e fornecendo métodos de monitorar a resposta clínica da intervenção nutricional
(MASCARENHAS et al., 1998).
Saber o estado nutricional do paciente no momento da internação hospitalar,
possibilita uma intervenção nutricional precoce daqueles com distúrbios nutricionais. Além
disso, o acompanhamento sistemático durante a internação fornece subsídios para detecção de
pacientes em risco nutricional, aqueles com maior risco de sofrerem os efeitos adversos da
hospitalização (ÖZTÜRK, 2003).
Os hospitais deveriam estabelecer protocolos que permitissem avaliar
permanentemente a situação nutricional dos pacientes hospitalizados, com a finalidade de
intervir na profilaxia e tratamento precoce da desnutrição relacionada com enfermidade,
hospitalização e procedimentos terapêuticos (SERMET-GAUDELUS et al., 2000).
2 REVISÃO DE LITERATURA 21
2.4 RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
O estado nutricional reflete o grau no qual as necessidades fisiológicas dos nutrientes
estão sendo alcançadas, ou seja, a relação entre o consumo de alimentos e as necessidades
nutricionais do indivíduo (MARCHIONI et al, 2004). Necessidades nutricionais são definidas
por quantidade de energia e de nutrientes biodisponíveis nos alimentos que um indivíduo
sadio deve ingerir para satisfazer todas as suas necessidades fisiológicas (FELTRIN et al,
2004).
A necessidade é definida como o menor valor de ingestão continuado do nutriente que
deverá manter um nível definido de nutrição em um indivíduo, para dado critério de
adequação nutricional. A determinação da necessidade de um indivíduo exigiria um ambiente
de laboratório, onde o sujeito fosse alimentado com doses variáveis do nutriente e estudado
durante um período de tempo, e, concomitantemente, fossem feitas numerosas medidas
bioquímicas e fisiológicas. Portanto, não é possível determinar com acurácia, nem o
verdadeiro consumo habitual, nem a verdadeira necessidade do nutriente para um
determinado indivíduo ( MARCHIONI et al, 2004).
As recomendações nutricionais são baseadas em evidências científicas, estudos de
consumo populacional, observações epidemiológicas, avaliações bioquímicas de restrição e
2 REVISÃO DE LITERATURA 22
saturação de nutrientes. Recomendações nutricionais compreendem as quantidades de energia
e de nutrientes que devem conter os alimentos consumidos para satisfazer as necessidades
nutricionais de quase todos os indivíduos de uma população sadia. São importantes
instrumentos para elaboração e avaliação de dietas (FELTRIN et al., 2004).
A necessidade de estabelecimento de padrões de referência nutricionais é reconhecida
de longa data. Os padrões de referência nutricional buscam identificar quantidades de
nutrientes que os indivíduos devem ingerir por meio de sua dieta, pois, quando a alimentação
não supre as necessidades do organismo, pode ocorrer desnutrição e doenças a ela associadas
(FELTRIN et al., 2004).
A Academia Nacional de Ciências de Washington, através do National Research
Council, formou em 1940 um Comitê de Alimentação e Nutrição (Food and Nutrition Board
– FNB). O Comitê estabeleceu recomendações nutricionais revisando a literatura científica.
Em 1943, foi impressa a 1ª edição das RDA – (Recommended Dietary Allowances)
(FELTRIN et al, 2004), que são as recomendações nutricionais para a população americana
sadia.
A partir da primeira edição da RDA, novas edições surgiram com atualizações. Essas
publicações tornaram-se um dos guias de referência das quantidades de nutrientes
recomendadas para a população nos EUA e influenciaram o desenvolvimento de valores de
referência nutricionais por outros países e órgãos, como Canadá, Grã-Bretanha, Austrália e
União Européia, FAO/WHO (Food and Agriculture Organization/ World Health
Organization) (MARCHIONI et al., 2004).
2 REVISÃO DE LITERATURA 23
As recomendações da RDA de 1989 constituem “o nível de ingestão essencial de
nutrientes”. As recomendações para crianças consideram um nível de ingestão que mantenha
uma taxa satisfatória de crescimento e desenvolvimento. Em relação à energia, visa um
balanço do gasto energético, acrescido de energia para reposição de tecidos, já que nesse
grupo o metabolismo dos órgãos está aumentado (DEVINCENZI et al., 2004).
A proteína é um macronutriente importante para o adequado crescimento, já que
fornece aminoácidos essenciais e nitrogênio para a síntese de enzimas, hormônios,
neurotransmissores, proteínas corporais e também para a manutenção dos tecidos.
As recomendações de proteínas são baseadas em consumo alimentar, e levam em
consideração que no primeiro ano de vida a quantidade de proteína corporal passa de 11 a
15% (DEVINCENZI et al., 2004).
Em 1995 a FNB do Instituto de Medicina dos Estados Unidos, formou o Comitê da
Dietary Reference Intake (DRI), conjuntamente com o governo canadense, objetivando
desenvolver padrões de referência da dieta para toda América do Norte. Em 1997 foi lançado
a DRI (FELTRIN et al., 2004).
A DRI é um conjunto de quatro valores de referência de ingestão de nutrientes,
estabelecidos e usados para o planejamento e avaliação das dietas do indivíduo ou grupos de
indivíduos saudáveis, segundo estágio de vida e gênero (MARCHIONI, 2004). A DRI tem
como objetivo a prevenção de deficiências nutricionais, bem como de doenças crônicas não
transmissíveis, além de fornecer limites para ingestão de nutrientes de forma a previnir
2 REVISÃO DE LITERATURA 24
toxicidade. Estes valores incorporam as recomendações dietéticas da 10ª edição da RDA
como metas de consumo para os indivíduos, e mais três valores adicionais: EAR (estimated
average requirement), AI (adequate intake) e UL (tolerable upper intake level) (SLATER et
al., 2004; PADOVANI et al., 2006).
Ingestão Dietética de Referência
(DRI = Dietary Reference Intake)
Necessidade Média Estimada
(EAR = estimated average requirement)
Valor médio da ingestão de um nutriente estimado para cobrir a
necessidade de 50% dos indivíduos saudáveis de determinada
faixa etária, estado fisiológico e sexo (Figura 1).
Ingestão Dietética Recomendada
(RDA = recommended dietary allowances)
É o nível de ingestão dietética suficiente para cobrir as
necessidades de quase todos os indivíduos saudáveis (97-98%)
em determinada faixa etária, estado fisiológico e sexo.
Considerando-se adequado EAR + 2DP (desvios padrão da
EAR) (Figura 1).
Ingestão Adequada
(AI = adequate intake)
É baseado na média do consumo de nutrientes observada ou
experimentalmente determinada, que parece ser suficiente para
manter um estado nutricional definido em uma população
específica. Indivíduos saudáveis com um consumo igual ou
acima do AI podem ter um baixo risco de consumo inadequado
para um estado de nutrição definido (Figura 1).
Nível Máximo Tolerável de Ingestão
(UL = tolerable upper intakes level)
Refere-se ao nível mais alto do consumo diário de nutrientes
que não exerce riscos de efeito adversos para quase todos os
indivíduos da população geral. Conforme o consumo ultrapassa
a UL, o risco de efeito adverso também aumenta. Esse risco
está relacionado ao consumo de alimentos fortificados e
suplementos (Figura 1).
Quadro 2: Recomendações diárias de ingestão
2 REVISÃO DE LITERATURA 25
Fonte: Marchioni DML, Slater B, Fisberg RM. Rev Nutr. 2004; 17(2):207-16
Figura 1: Distribuição da necessidade média de nutriente segundo a DRI
É importante lembrar que as DRI foram estabelecidas para a população dos EUA e
Canadá e sua utilização na população brasileira deve considerar prováveis diferenças e erros
associados (FELTRIN et al., 2004).
No Brasil, não temos disponíveis dados de base populacional sobre a variabilidade do
consumo intrapessoal. Portanto, a única alternativa, é a utilização dos dados americanos
(MARCHIONI, 2004).
3 JUSTIFICATIVA
3 JUSTIFICATIVA 27
3 JUSTIFICATIVA
Sabe-se sobre a importância do estado nutricional para a boa evolução do paciente
hospitalizado, mas, localmente, só temos informações dos pacientes adultos e mesmo assim
de forma transversal. O presente estudo visa conhecer melhor a população pediátrica
internada no Hospital de Clínicas de Porto Alegre/RS do ponto de vista nutricional, e
investigar a evolução do estado nutricional dos pacientes da unidade de internação pediátrica.
Desta maneira poderemos contribuir para um melhor planejamento de ações destinadas a
minimizar a desnutrição hospitalar, proporcionando intervenção nutricional, diminuição do
tempo de hospitalização e auxiliando na evolução clínica favorável da criança.
4 OBJETIVOS
4 OBJETIVOS 29
4 OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GERAL
• Avaliar a evolução do estado nutricional de pacientes pediátricos das unidades de
internação do Hospital de Clínicas de Porto Alegre/RS, no período de 20 de março
à 20 de outubro de 2004.
4.2 ESPECÍFICOS
• Descrever a prevalência de risco nutricional e desnutrição na admissão hospitalar.
• Determinar a incidência de desnutrição intra-hospitalar e fatores associados.
• Avaliar a associação entre estado nutricional, tempo de hospitalização, via de
administração da dieta e diagnóstico clínico.
• Identificar a proporção de prontuários de pacientes com registro do estado
nutricional.
• Estabelecer os percentuais de adequação das calorias e proteínas ofertadas com a
recomendação para idade e sexo.
• Estabelecer o percentual de concordância das curvas NCHS (1977), CDC (2000) e
OMS (2006) para os pacientes de zero a cinco anos de idade da amostra.
4 OBJETIVOS 30
• Estabelecer o percentual de concordância das curvas NCHS (1977) e CDC (2000)
para os pacientes de cinco anos e um mês até nove anos e onze meses de idade da
amostra.
5 PACIENTES E MÉTODOS
5 PACIENTES E MÉTODOS 32
5 PACIENTES E MÉTODOS
5.1 DELINEAMENTO
Foi realizado um estudo de coorte prospectivo.
5.2 POPULAÇÃO
Foi realizado um estudo de coorte prospectivo em um hospital geral universitário
terciário de 750 leitos, sendo 112 de internação pediátrica.
A amostra de conveniência foi constituída por todos os pacientes que internaram nas
unidades de pediatria geral composta por 72 leitos do Hospital de Clínicas de Porto Alegre
(HCPA), no período entre 20 março a 20 de outubro de 2004. Os leitos da unidade de
oncologia (27) e unidade de tratamento intensivo (13) foram excluídos. Os pacientes destas
unidades foram acompanhados se fossem transferidos para as unidades pediátricas.
Os dados antropométricos foram coletados até 48 horas após a admissão e, a cada 7
dias, até a alta hospitalar.
5 PACIENTES E MÉTODOS 33
5.3 LOCAL
O Hospital de Clínicas de Porto Alegre é o hospital escola da Universidade Federal do
Rio Grande do Sul. É considerado de alta complexidade, sendo centro de referência para
diversas enfermidades. Possui 750 leitos, sendo que 90% do atendimento é feito pelo Sistema
Único de Saúde (SUS). Atende pacientes adultos e pediátricos. Dentre os Centros de
Referência em pediatria destacam-se o de Fibrose Cística, Transplante Hepático Infantil,
Oncologia Pediátrica e Genética Médica.
5.4 TAMANHO DA AMOSTRA
Para a estimativa de prevalência da desnutrição dos pacientes pediátricos
hospitalizados, em intervalos de 7 dias, o número da amostra foi de 384 pacientes,
considerando uma margem de erro de 5% e um nível de significância de 95%. Os cálculos
foram realizados através do programa EPI-INFO versão 6.0.
Para estimar a evolução nutricional dos pacientes internados na pediatria, o cálculo do
tamanho da amostra foi de 30 pacientes, considerando um desvio padrão de escore Z entre 0,8
a 1,0 e um tamanho de efeito de 0,6, β=0,20 e α=0,05 (PEPI, versão 3.0). Estes pacientes
foram retirados da amostra dos 384 pacientes estudados para estimar a desnutrição.
5 PACIENTES E MÉTODOS 34
5.5 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE
5.5.1 Critérios de inclusão
Foram incluídos consecutivamente todos os pacientes com idade de 1mês até 12 anos
hospitalizados por motivos clínicos e/ou cirúrgicos nas unidades de internação pediátrica geral
do HCPA.
Cada paciente foi incluído uma vez no estudo, ainda que possa ter sido re-
hospitalizado em outras oportunidades durante o período do estudo.
5.5.2 Critérios de exclusão
Foram excluídos os pacientes com Síndrome de Down e aqueles sem condições
clínicas para verificação de peso e/ou estatura como: em uso de aparelho gessado, com
espasticidade muscular, com deformidades ósseas, bem como aqueles cujos os responsáveis
não aceitaram participar do estudo.
5 PACIENTES E MÉTODOS 35
5.6 VARIÁVEIS EM ESTUDO
• Variáveis antropométricas: peso, estatura (comprimento e altura).
• Variáveis dietéticas: via de administração da dieta, calorias totais por dia e por kg
oferecidas, proteínas totais por dia e por kg oferecidas.
• Variável clínica: diagnóstico clínico.
• Variáveis demográficas: sexo, idade, data de nascimento, local de origem e equipe
assistente.
5.7 LOGÍSTICA
• Foi realizado estudo piloto com 30 pacientes por um período de um mês, onde
foram testados e aprimorados os formulários e as técnicas antropométricas.
• O pesquisador identificava diariamente os pacientes admitidos na unidade de
pediatria nas últimas 24 a 48 horas.
• Se o paciente admitido preenchesse os critérios de inclusão, o pesquisador
explicava aos pais e/ou responsáveis sobre o objetivo do estudo e então obtinha o
consentimento informado livre e esclarecido (anexo 1).
• Após a autorização, a avaliação antropométrica era realizada pela pesquisadora
e/ou pelas acadêmicas de nutrição.
5 PACIENTES E MÉTODOS 36
• Os pacientes eram submetidos a verificação de peso e estatura sempre por duas
pesquisadoras, independentemente de registro recente destes dados. O
procedimento era realizado na admissão e a cada 7 dias até a alta hospitalar.
• Os dados eram registrados na ficha (anexo 2), elaborada para a colheita das
variáveis em estudo. As demais variáveis eram preenchidas através da consulta do
prontuário do paciente.
• Os procedimentos realizados não interferiram nas rotinas das equipes assistentes.
• Foi realizada pesquisa nos prontuários eletrônicos para verificar se na nota de alta
hospitalar, o médico citou o diagnóstico nutricional do paciente.
5.8 TÉCNICAS
Para a técnica de mensuração de peso, foram utilizadas as balanças digitais, existentes
nas unidades pediátricas, que foram aferidas antes de cada pesagem. Para crianças de até dois
anos ou com até 15Kg foram utilizadas balança eletrônica de marca Urano com carga
máxima de 15Kg e variação de cinco gramas. O lactente ficava completamente despido e
colocado no centro da balança, deitado ou sentado, sem apoio externo. Para crianças maiores
foram utilizadas balança eletrônica de marca Urano digital tipo plataforma com carga
máxima de 150Kg e variação de 50 gramas. A criança era pesada com roupas leves e sem
sapatos, e colocada em pé no centro da balança.
Para verificação do comprimento da criança até 24 meses de idade, utilizou-se uma
régua com uma lâmina de madeira fixa de um lado e uma móvel do outro. A criança ficava
5 PACIENTES E MÉTODOS 37
deitada num local plano e o topo da cabeça era colocado na parte fixa, o corpo bem esticado
(pressão nos joelhos, cabeça fixa, sem sapatos), então o comprimento era estabelecido. O
procedimento era realizado com dois examinadores para garantir o posicionamento da cabeça
e fixação de ambos os pés. Para medida da altura de crianças maiores de 24 meses, foi
utilizado o antropômetro fixo na parede com lâmina horizontal móvel. A criança era colocada
descalça com os calcanhares juntos tocando a haste vertical do antropômetro, os braços
ficavam soltos do corpo e as mãos voltadas para as coxas. A cabeça assumia postura ereta, o
cursor horizontal do antropômetro era abaixado até o ponto mais alto da cabeça.
5.9 CRITÉRIOS DA AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
Para as crianças com até cinco anos de idade, os dados foram tratados pelo programa
ANTHRO/2006 que utiliza os padrões da Organização Mundial da Saúde/2006 e calcula o
escore-Z para as relações estatura/idade (E/I), peso/idade (P/I) e peso/estatura (P/E).
Para as crianças com cinco anos e um mês a nove anos e onze meses de idade
utilizamos o programa Epi Info versão 12.0 (Atlanta, Geórgia) que usa como referência os
padrões do National Center For Health Statistics (NCHS,1977), recomendado pela OMS para
esta faixa etária, que calcula o escore-Z para os índices E/I, P/I e P/E.
As crianças entre zero e nove anos e onze meses de idade tiveram seu estado
nutricional classificado, baseado nos critérios recomendados pela OMS, 2006 (Figura 2).
5 PACIENTES E MÉTODOS 38
• Desnutrição por déficit de peso: escore-Z ≤ -2 DP para os índices P/I e P/E.
• Baixa estatura: se ≤ -2 DP para E/I.
• Risco nutricional para baixo peso: escore-Z entre -1,99 DP e -1,28 DP para P/E
(ASPEN, 2005) e P/I (ALMEIDA et al 1999; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).
• Eutróficos: escore-Z entre -1,27 DP a +1,27 DP para P/E e P/I, e > -1,99 DP para
E/I.
• Risco de sobrepeso: se +1,28 DP e 1,99 DP para P/E ou P/I.
• Sobrepeso e obeso: se ≥+2,00 DP para P/E e P/I.
Utilizou-se também o P/I como critério de risco, por considerar que para a população
pediátrica hospitalizada, o escore-Z ≤-2 DP subestima a desnutrição aguda, e que neste caso é
preferível superestimar o diagnóstico de desnutrição, já que o objetivo é avaliar mais
rigorosamente a criança para verificar a necessidade de instituir uma terapia nutricional.
Para os pacientes de nascimento prematuro e com idade menor de 2 anos, a idade
cronológica foi corrigida para prematuridade (GUO et al, 1997).
As crianças na faixa etária acima de 10 anos foi utilizado índice de massa corporal
(IMC). Os pacientes que estavam abaixo de percentil 5 foram diagnosticados como
desnutridos, eutróficos os que estavam entre os percentis 15 e 85, sobrepeso os que se
encontravam entre os percentis 85 e 95 e obesos os que estavam acima do percentil 95. Foi
considerado risco nutricional os que estavam entre os percentis 5 e 15 (FRISANCHO, 1990;
OMS 1995) (Figura 3).
5 PACIENTES E MÉTODOS 39
Critérios para classificação do estado nutricional
pelo escore-Z
desnutrição por risco nutricional eutrófico risco sobrepeso e
deficit de peso para baixo peso sobrepeso obeso
P/I - P/E P/I *– P/E** P/I – P/E P/E P/E
≥ -2DP -1,99DP à -1,28DP -1,27DP à +1,27DP +1,28DP à +1,99DP ≥+2DP
baixa estatura eutrófico
E/I E/I
≥ -2DP ≤ 1,99DP a ≥+1,99DP
Figura 2 – Critérios adotados para classificação do estado nutricional das crianças
Esta classificação foi adaptada da OMS/2002 e 2006.
*P/I – Glossário Ministério da Saúde (2007), Ministério da Saúde (2002); Almeida (1999).
** P/E – ASPEN (2005)
Critérios para classificação do estado nutricional
pelo Índice de Massa Corporal (IMC) - Percentis
Desnutrição Risco Nutricional Eutrófico Sobrepeso Obesidade
IMC < P 5 IMC P 5 – 15 IMC P 15 – 85 IMC P 85 – 95 IMC > P 95
Figura 3 – Critérios adotados para classificação do estado nutricional dos adolescentes
Esta classificação foi adaptada de Frisancho, 1990/OMS, 1995
5 PACIENTES E MÉTODOS 40
A adequação das calorias e proteínas ofertadas foi estabelecida utilizando-se como
referência a RDA (1989) para calorias totais por dia e a DRI (2002) para gramas de proteínas
por dia por faixa etária.
5.10 ANÁLISE DOS DADOS
A prevalência do estado nutricional dos pacientes foi determinada através da
freqüência dos dados de idade, sexo, local de origem, diagnóstico clínico, via de
administração da dieta e perfil nutricional dos pacientes nos quatro momentos avaliados -
admissão, 7º dia, 14º dia e 21º dia de internação.
A evolução nutricional dos indivíduos foi avaliada naqueles que permanecerem
internados até o 7º dia, 14º dia e 21º dia. Os mesmos foram distribuídos em grupos, conforme
a faixa etária.
Foi realizada análise para verificar associação entre o diagnóstico clínico e o
diagnóstico nutricional, o diagnóstico nutricional e a via de administração da dieta, o tempo
de internação e o estado nutricional e também entre o estado nutricional e a via de
administração da dieta com a alta hospitalar da admissão.
Para verificar se as calorias e as proteínas oferecidas aos pacientes estavam de acordo
com a recomendação para a faixa etária, realizamos a média das Kcal/dia e a média das
proteínas/dia oferecidas, no momento da admissão, no 7º, 14º e 21º dia.
5 PACIENTES E MÉTODOS 41
A classificação da oferta calórica ou protéica foi arbitrariamente estabelecida como
adequada entre 90 a 110% da RDA, “a mais” se estisse 111% da RDA e “a menos” se igual
ou inferior a 89% da RDA.
Foi realizada pesquisa no prontuário eletrônico dos pacientes para verificar a presença
do registro médico do estado nutricional.
Durante o desenvolvimento do trabalho foram publicadas as curvas da OMS, adotadas
pelo Ministério da Saúde. Como as novas curvas englobam crianças até cinco anos de idade, a
partir desta faixa etária até 10 anos incompletos, conforme recomendação da própria OMS,
utilizamos as curvas do NCHS/1997.
Antes da publicação das novas curvas, estavam sendo utilizadas tanto as curvas do
CDC/2000 de zero a 20 anos, como as curvas NCHS/1977 de zero a 18 anos.
Assim, como este assunto ainda é tema de muita controvérsia, resolveu-se fazer a
avaliação comparativa das curvas NCHS/1977, CDC/2000 e OMS/2006 para os pacientes de
zero a cinco anos que entraram no nosso estudo. O mesmo processo foi realizado com as
curvas NCHS/1977 e CDC/2000 para os pacientes entre 5 anos e 11 meses a 9 anos 11 meses.
As novas curvas da OMS de crianças maiores de 5 anos foram publicadas muito
recentemente, quando a análise já havia sido feita. Por essa razão não foram utilizadas na
análise dos dados.
5 PACIENTES E MÉTODOS 42
5.11 ANÁLISE ESTATÍSTICA
As variáveis quantitativas foram descritas através de média e desvio padrão ou
mediana e percentis 25 – 75 em caso de assimetria. As variáveis categóricas foram descritas
através de freqüências absolutas e relativas.
Para comparar o escore-Z dos índices P/E, P/I e E/I, da admissão e nas demais
avaliações, o teste t para amostras pareadas foi aplicado. Na comparação desses escores nos
quatro momentos, utilizou-se a análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas,
complementado pelo teste Post-Hoc de Bonferroni.
O teste qui-quadrado de Pearson foi aplicado para avaliar a associação entre as
variáveis categóricas. Para avaliar a oferta calórica e protéica por faixa etária foram
calculados os intervalos com 95% de confiança para as medidas dessas variáveis.
Para a avaliação do tempo de internação, conforme o estado nutricional, foi realizado
a análise de sobrevivência com estimação das medianas e seus intervalos de confiança pelo
método de Kaplan-Meier.
A regressão de Cox foi aplicada, para avaliar os preditores de alta hospitalar,
utilizando como medida de associação a razão de densidade de incidência (Hazard Ratio) e
seus intervalos com 95% de confiança.
5 PACIENTES E MÉTODOS 43
O nível de significância adotado foi de 5% e as análises foram realizadas no programa
SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão 12.0.
5.12 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
O projeto de pesquisa elaborado para o desenvolvimento deste estudo foi aprovado
pela Comissão de Pesquisa e Ética em Saúde do Grupo de Pesquisa e Pós-Graduação do
HCPA, conforme consta na Resolução do Projeto número 03-513.
Durante o estudo, não houve interferência dos pesquisadores quanto à admissão,
manejo ou permanência hospitalar. Para participar do estudo, pais e/ou responsáveis recebiam
esclarecimento sobre o objetivo do trabalho e como os procedimentos seriam realizados, para
então assinarem o Termo de Consentimento Informado Livre e Esclarecido.
6 RESULTADOS
6 RESULTADOS 45
6 RESULTADOS
6.1 DADOS GERAIS DE PREVALÊNCIA
No período do estudo, internaram 489 pacientes nas unidades de internação
pediátrica. Destes, 63 pacientes não foram considerados elegíveis: 04 os pais e/ou
responsáveis não autorizaram, 46 já tinham sido incluídos no estudo (eram reinternações) e 13
sem condições de aferir estatura por deformidades ósseas e/ou rigidez muscular. Assim, foram
incluídos no estudo 426 pacientes, sendo 57% do sexo masculino, e mais da metade da
população (50,7%) foi constituída por crianças com até um ano de idade (Tabela 1).
O perfil nutricional encontrado na admissão foi predominantemente de crianças
eutróficas para todos os índices (P/E 64%, P/I 58,7%, E/I 79,% e IMC 64,7%). Desnutrição,
foi diagnosticado em 10% P/E, 18% P/I, 21% E/I e 14,7% IMC das crianças avaliadas. O
diagnóstico clínico principal foi doença respiratória em metade da população (50%). A via de
administração da dieta foi via oral (VO) em 82% dos casos.
Na segunda avaliação após 7 dias de internação, permaneciam hospitalizadas 143
pacientes (33,5% da amostra inicial), sendo que 42,7% eram crianças com até 1 ano e 60% do
sexo masculino. Mais da metade desta amostra era eutrófica 60% pelo critério P/E, 50% para
P/I, 79% para E/I e 58% para IMC e desnutrição foi identificada em 16% para P/E, 25% para
6 RESULTADOS 46
P/I, 21% para E/I e 11% para IMC. A doença respiratória representava 36,4% do diagnóstico
clínico encontrado.
Na avaliação de 14 dias, com 74 crianças (17,4% da amostra inicial), 35% delas
tinham até 1 ano de idade e as crianças acima de 10 anos já representavam 22%. Apesar dos
eutróficos serem a maioria, a amostra de crianças desnutridas era de 15,5% pelo critério P/E,
24% para P/I, 21% para E/I e 12,5% para IMC . Apesar da VO ser a via de administração de
dieta mais utilizada (67,6%) constata-se que quase 1/3 (32,4%) das crianças recebiam
alimentação por via enteral (VE) exclusiva ou associada a VO. O percentual de diagnóstico de
doença respiratória era 27% e crianças com fibrose cística já representavam 19% da amostra.
Apesar da fibrose cística ser uma doença respiratória classificamos em separado por ser o
HCPA um centro de referência no tratamento desta doença.
Na realização da quarta medida antropométrica, no 21º dia de internação, haviam 31
pacientes (7,3% da amostra inicial), sendo 45% com até 1 ano de idade. As crianças
desnutridas representavam 7,4% pela classificação P/E, 22% para P/I, 29,6% para E/I e 25%
para IMC
.
.
D
Doença pulmonar era o diagnóstico clínico de 26%, fibrose cística 23 % e doença
hepática 16%. A via de administração da dieta por VE exclusiva ou associada a VO
representava 42% da amostra.
No acompanhamento destes pacientes nos quatro momentos avaliados constatou-se
que as crianças desnutridas tiveram internações mais prolongadas.
As tabelas 1 e 2 mostram as características da amostra estudada nos 4 momentos.
6 RESULTADOS 47
Tabela 1 - Características demográficas e clínicas dos pacientes na admissão e a cada 7 dias
após a internação hospitalar. Os dados foram expressos como número absoluto (%) ou
indicado, quando em contrário.
Admissão
n=426
7 dias
N=143
14 dias
n=74
21 dias
n=31
Sexo masculino 243 (57)
86 ( 60,1)
41 (55,4)
19 (61,3)
Idade em meses*
12 (3,6 – 48)
20 (4 – 74)
41 (5,7 – 111)
36 (6 – 80)
Faixa etária
< 12 meses
12 meses – 60 meses
61 meses – 120 meses
> 120 meses
216 (50,7)
121 (28,4)
55 (12,9)
34 (8,0)
61 (42,7)
42 (29,4)
21 (14,7)
19 (13,3)
26 (35,1)
17 (23,0)
15 (20,3)
16 (21,6)
14 (45,2)
6 (19,4)
7 (22,6)
4 (12,9)
Local de origem
Emergência pediátrica
UTIP**
Admissão
Bloco cirúrgico
Oncopediatria
Neonatologia
294 (69)
74 (17,4)
43 (10,1)
6 (1,4)
5 (1,2)
4 (0,9)
87 ( 60,8)
28 (19,6)
23 (16,1)
1 (0,7)
1 ( 0,7)
3 (2,1)
39 ( 52,7)
13 ( 17,6)
17 ( 23)
1 (1,4)
1 ( 1,4)
3 ( 4,1)
18 ( 58,1)
4 ( 12,9)
7 (22,6)
--
--
2 ( 6,5)
Diagnóstico clínico
Doença respiratória***
Doença gastroentestinais
Correções cirúrgicas
Doença neurológica
Doença hepática
Fibrose Cística
Doença endócrina
Doença psiquiátrica
Outros
213 (50,0)
33 (7,7)
27 (6,3)
28 (6,6)
20 (4,7)
18 (4,2)
7 (1,6)
9 (2,1)
71 (16,7)
52 (36,4)
13 (9,1)
8 (5,6)
10 (7)
11 (7,7)
16 (11,2)
4 (2,8)
6 (4,2)
23 (16,1)
20 (27)
6 (8,1)
1 (1,4)
6 (8,1)
7 (9,5)
14 (18,9)
4 (5,4)
6 (8,1)
10 (13,5)
8 (25,8)
-----
-----
1 (3,2)
5 (16,1)
7 (22,6)
3 (9,7)
1 (3,2)
6 (19,4)
* mediana ( P25 – 75)
** Unidade de Tratamento Intensivo Pediátrico
*** doença respiratória = bronquiolite, asma, bronquite, infecção das vias aéreas superiores
6 RESULTADOS 48
Tabela 2 – Classificação do estado nutricional segundo critérios da OMS/2006* para crianças
até 5 anos e NCHS/1977** para crianças com 5 anos e 1 mês a 9 anos e 11 meses, e
características dietéticas dos pacientes na admissão e a cada 7 dias após a internação
hospitalar. Os dados foram expressos como número absoluto (%) ou indicado, quando em
contrário
Admissão
n=426
7 dias
n=143
14 dias
n=74
21 dias
n=31
Diagnóstico nutricional ***
1 – Crianças : < 120 meses
P/E
#
Desnutrido déficit peso
Risco baixo peso
Eutrófico
Sobrepeso/obeso
P/I
##
Desnutrido déficit peso
Risco baixo peso
Eutrófico
Sobrepeso/obeso
E/I
###
Baixa estatura
Eutrófico
2 - Crianças: ≥ 120 meses
IMC
♦
Desnutrido
Risco baixo peso
Eutrófico
Sobrepeso/obeso
Via de administração dieta
♦♦
VO
VE
VO + VE
NPO
392
39 (10,1)
45 (11,6)
248 (63,9)
56 (14,4)
71 (18,1)
58 (14,8)
230 (58,7)
33 (8,4)
82 (20,9)
310 (79,1)
34
5 (14,7)
4 (11,8)
22 (64,7)
3 (8,8)
350 (82,2)
55 (12,9)
16 (3,8)
5 (1,2)
124
20 (16,1)
14 (11,3)
74 (59,7)
16 (12,9)
31 (25)
19 (15,3)
62 (50)
12 (9,6)
26 (21)
98 (79)
19
2 (10,5)
4 (21,1)
11 (57,9)
2 (10,5)
110 (76,9)
19 (13,3)
14 (9,8)
0
58
9 (15,5)
7 (12,1)
30 (51,7)
12 (20,6)
14 (24,1)
8 (13,8)
28 (48,3)
8 (13,8)
12 (20,7)
46 (79,3)
16
2 (12,5)
3 (18,8)
9 (56,3)
2 (12,5)
50 (67,6)
14 (18,9)
10 (13,5)
0
27
2 (7,4)
3 (11,1)
14 (51,9)
8 (29,6)
6 (22,2)
5 (18,5)
10 (37)
6 (22,2)
8 (29,6)
19 (70,4)
04
1 (25)
2 (50)
1 (25)
0
18 (58,1)
7 (22,6)
6 (19,4)
0
* Organização Mundial da Saúde;** National Center Health Statistics;*** Segundo Escore-Z e IMC
# Peso / Estatura ; ## Peso / Idade; ### Estatura / Idade; ♦ Índice de Massa Corporal
♦♦VO ( via oral), VE ( via enteral) e NPO ( nada por via oral)
6 RESULTADOS 49
6.2 EVOLUÇÃO NUTRICIONAL
O Quadro 3 demonstra o número de pacientes em cada período da avaliação por faixa
etária e o critério utilizado.
admissão
nºpacientes
7 º dia
nºpacientes
14 º dia
nºpacientes
21 º dia
nºpacientes
Zero a 5 anos
337 103 43 20
5 anos e 1 mês a 9 anos e 11 meses
55 21 15 07
10 anos ou mais
34 19 16 04
Total
426
143
74
31
Quadro 3: Número de pacientes avaliados por faixa etária e período de hospitalização.
Analisando a evolução do Escore-Z pelo teste de análise de variância (ANOVA) para
medidas repetidas, das crianças de zero a 60 meses (critério da OMS/2006), que
permaneceram hospitalizadas até o 7º dia, verificamos que houve melhora significativa dos
índices P/I (p=0,001) e E/I (p<0,001). O índice P/E não foi estatisticamente significativo
(p=0,870) (Tabela 3).
6 RESULTADOS 50
Tabela 3– Escore-Z na admissão e 7º dia, para os índices Peso/Estatura, Peso/Idade e
Estatura/Idade, dos 103 pacientes que permaneceram hospitalizados por até 7 dias com idade
de zero a 5 anos, pelo critério da OMS/2006. Dados expressos em média ± DP.
Escore-Z
Admissão
(n=103)
7 dias
(n=103)
P
Peso/Estatura
-0,47 ± 1,61 -0,46 ± 1,62
0,870
Peso/Idade
-1,18 ± 1,74 -1,04 ± 1,69
0,001
Estatura/Idade
-1,21 ± 1,71 -1,02 ± 1,71
<0,001
Teste: Análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas
Acompanhando este mesmo grupo até o 14º dia, verificamos que as crianças tiveram
melhora significativa da relação P/I e E/I (p<0,001) e uma tendência de melhora do estado
nutricional do P/E (p=0,064), quando realizado o teste de análise de variância (ANOVA) para
medidas repetidas. Se considerarmos a tendência linear do aumento do Escore-Z ao longo das
avaliações, houve significância estatística para os três índices, conforme demonstra a Tabela
4.
Tabela 4– Escore-Z na admissão, 7º dia e 14º dia, respectivamente, para os índices
Peso/Estatura, Peso/Idade e Estatura/Idade dos 43 pacientes que permaneceram hospitalizados
por até 14 dias com idade de zero a 5 anos, pelo critério da OMS/2006. Dados expressos em
média ± DP.
Escore-Z
Admissão
(n=43)
7 dias
(n=43)
14 dias
(n=43)
P P linear
Peso/Estatura
-0,62 ± 1,86 -0,57 ± 1,85 -0,36 ± 1,94
0,064 0,020
Peso/Idade
-1,59
a
± 2,01 -1,44
b
± 1,93 -1,17
c
± 1,85
<0,001
<0,001
Estatura/Idade -1,63
a
± 1,94 -1,45
b
± 1,91 -1,27
c
± 1,81 <0,001 <0,001
a,b,c
Letras iguais não diferem pelo teste de Bonferroni
Teste: Análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas
6 RESULTADOS 51
Seguindo a avaliação para medidas repetidas até o 21º dia, encontramos uma melhora
significativa nos índices P/I e E/I (p=0,001 e p=0,007) respectivamente, e a relação P/E não
mostrou melhora significativa. Porém se considerarmos a tendência linear do aumento do
Escore-Z ao longo do tempo, houve significância para os três índices (Tabela 5).
Tabela 5 – Escore-Z na admissão, 7º dia, 14º dia e 21º dia, respectivamente, para os índices
Peso/Estatura, Peso/Idade e Estatura/Idade dos 20 pacientes que permaneceram hospitalizados
por até 21 dias com idade de zero a 5 anos, pelo critério da OMS/2006. Dados expressos em
média ± DP.
Escore-Z
Admissão
(n=20)
7 dias
(n=20)
14 dias
(n=20)
21 dias
(n=20)
P
P
linear
Peso/Estatura
-0,41 ± 1,94 -0,31 ± 1,89 -0,13 ± 1,72 -0,02 ± 1,76
0,163 0,024
Peso/Idade
-1,49
a
± 2,47 -1,28
b
± 2,38 -1,04
c
± 2,31 -0,85
c
± 2,36
0,001 <0,001
Estatura/Idade
-1,69
a
± 2,05 -1,49
b
± 2,00 -1,35
b
± 1,95 -1,21
b
± 1,99
0,007 0,002
a,b,c
Letras iguais não diferem pelo teste de Bonferroni
Teste: Análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas
Quando realizamos o teste de variância (ANOVA) para medidas repetidas, para as
crianças com cinco anos e um mês até nove anos e onze meses (critério NCHS/1977), que
permaneceram hospitalizadas até o 7º dia, constatamos que o índice E/I teve melhora
significativa (p=0,021). A relação P/E e P/I não apresentaram alterações significativas
(p=0,875 e p=0,916, respectivamente) (Tabela 6).
6 RESULTADOS 52
Tabela 6– Escore-Z na admissão e 7º dia para os índices Peso/Estatura, Peso/Idade e
Estatura/Idade, dos 21 pacientes que permaneceram hospitalizados por até 7 dias com idade
entre 5 anos e 1mês a 9 anos e 11meses, pelo critério NCHS/1977. Dados expressos em média
± DP.
Escore-Z
Admissão
(n=21)
7 dias
(n=21)
P
Peso/Estatura
0,33 ± 1,90 0,31 ± 1,71
0,875
Peso/Idade
-0,09 ± 1,82 -0,08 ± 1,70
0,916
Estatura/Idade
-0,55 ± 1,33 -0,50 ±1,32
0,021
Teste: Análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas
Acompanhando estes mesmos pacientes até o 14º dia, encontramos uma melhora
significativa da relação E/I (p=0,024 e um p linear 0,005). Os índices P/E e P/I
n
n
ã
ã
o
o foram
significativos em nenhum momento (Tabela 7).
Tabela 7– Escore-Z na admissão, 7º dia e 14º dia, respectivamente, para os índices
Peso/Estatura, Peso/Idade e Estatura/Idade dos 15 pacientes que permaneceram hospitalizados
por até 14 dias com idade entre 5 anos e 1mês a 9 anos e 11 meses, pelo critério NCHS/1977.
Dados expressos em média ± DP.
Escore-Z
Admissão
(n=15)
7 dias
(n=15)
14 dias
(n=15)
P
P
linear
Peso/Estatura
0,28 ± 2,16 0,33 ± 1,90 0,55 ± 1,86
0,590
0,352
Peso/Idade
-0,01 ± 2,00 0,03 ± 1,82 0,22 ± 1,66
0,416 0,294
Estatura/Idade
-0,43
a
± 1,31
-0,37
a,b
±1,31
-0,30
b
± 1,37
0,024 0,005
a,b
Letras iguais não diferem pelo teste de Bonferroni
Teste: Análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas
Não realizamos a análise até o 21º dia, pois o número de crianças era muito pequeno
(n=7).
6 RESULTADOS 53
Como foi observado que houve melhora dos valores do Escore-Z, progredimos a
análise verificando a evolução nutricional dos pacientes que por ocasião da internação
estavam desnutridos ou eutróficos. Assim, com objetivo de avaliarmos qual o diagnóstico
nutricional das crianças de zero à cinco anos que melhoraram, realizamos o teste de análise de
variância (ANOVA) para medidas repetidas, separando os desnutridos e os eutróficos.
Encontramos uma melhora significativa em todos os índices para as crianças desnutridas,
conforme demonstra a Tabela 8.
Tabela 8 – Escore-Z na admissão, 7º dia e 14º dia, respectivamente, para os índices
Peso/Estatura, Peso/Idade e Estatura/Idade das crianças desnutridas (≤ -2DP) de zero a 5 anos,
de acordo com o estado nutricional, segundo critério OMS/2006. Dados expressos em média
± DP
Escore-Z
Admissão
(n=15)
7 dias 14 dias P P linear
Peso/Estatura -2,97
a
±0,69 -2,87
ab
±0,65 -2,45
b
±0,74 0,049 0,011
Peso/Idade -3,56
a
±1,10 -3,28
b
±1,07 -2,87
c
±1,19 0,002 <0,001
Estatura/Idade
-3,67
a
±1,34 -3,40
b
±1,38 -3,11
c
±1,36 0,012 0,002
a,b,c
Letras iguais não diferem pelo teste de Bonferroni
Teste: Análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas
Para as crianças eutróficas, a melhora significativa foi nos índices P/I e E/I (Tabela 9).
6 RESULTADOS 54
Tabela 9 – Escore-Z na admissão, 7º dia e 14º dia, respectivamente, para os índices
Peso/Estatura, Peso/Idade e Estatura/Idade das crianças eutróficas (> -2DP) de zero a 5 anos,
de acordo com o estado nutricional, segundo critério OMS/2006. Dados expressos em média
± DP.
Escore-Z
Admissão
(n=28)
7 dias
(n=28)
14 dias
(n=28)
P P linear
Peso/Estatura -0,08±1,60 -0,05±1,62 0,12±1,81 0,295 0,123
Peso/Idade -0,43
a
±1,44 -0,36
a
±1,44 -0,16
b
±1,38 0,006 0,001
Estatura/Idade
-0,54
a
±1,18 -0,41
b
±1,19 -0,29
b
±1,13 0,010 0,002
a,b,c
Letras iguais não diferem pelo teste de Bonferroni
Teste: Análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas
Utilizou-se a classificação segundo critérios da OMS, nas Tabelas 8 e 9, que emprega
escore-Z ≤ - 2 para desnutrição e >- 2 para eutróficos.
Nas Tabelas 10 e 11 agrupamos os pacientes desnutridos ( ≤ - 2) com os pacientes em
risco nutricional para baixo peso (-1,28 a -1,99), para os índices P/E e P/I.
Com esta estratificação, verificou-se para o índice P/E, que dois pacientes que antes
eram considerados eutróficos passaram a ser considerados como risco nutricional. Portanto, o
número de pacientes desnutridos (15), mais aqueles em risco nutricional (2), totalizaram 17.
Da mesma forma ocorreu com o índice P/I, que quando agrupamos as crianças
desnutridas ( ≤ - 2) com as em risco nutricional (-1,28 a -1,99), observou-se um aumento
significativo de pacientes, os desnutridos eram 15 e somados com os pacientes em risco,
6 RESULTADOS 55
passaram a ser 26, ou seja, 11 pacientes que antes eram considerados eutróficos, passaram a
ser considerados em risco nutricional.
Para estes dois índices P/E e P/I, constata-se melhora significativa do estado
nutricional. Esta melhora ocorre da admissão para o 14º dia para o índice P/E, já para o
índice P/I esta melhora ocorre da admissão para o 7º dia e
d
d
e
e
s
s
t
t
e
e para o 14º dia, como
demonstra a Tabela 10.
Tabela 10 – Escore-Z na admissão, 7º dia e 14º dia, respectivamente, para os índices
Peso/Estatura e Peso/Idade das crianças desnutridas e com risco de baixo peso (≤ -1,28DP) de
zero a 5 anos de acordo com o estado nutricional, segundo critério OMS/2006. Dados
expressos em média ± DP.
Escore-Z Admissão 7 dias 14 dias P P linear Poder
Peso/Estatura
n=17
-2,33
a
±0,79
-2,30
ab
±0,65 -1,90
b
±0,91 0,033 0,012 65,8%
Peso/Idade
n=26
-2,81
a
±1,30 -2,61
b
±1,22 -2,21
c
±1,27 <0,001 <0,001 99,9%
a,b,c
Letras iguais não diferem pelo teste de Bonferroni
Teste: Análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas
Analisando as crianças eutróficas, ou seja, àquelas crianças acima de -1,27, a
mudança do Escore-Z não foi significativa, conforme demonstra a Tabela 11.
Quando consideramos eutróficas somente as crianças ≥ -1,27, verificamos mudança
no número de pacientes antes considerados eutróficos de 28 para 26 para o índice P/E, ou
seja, 2 crianças passaram de risco nutricional para baixo peso.
6 RESULTADOS 56
Para o índice P/I , das 28 crianças anteriormente classificadas de eutróficas, pelo novo
critério adotado, somente 17 tiveram o diagnóstico de eutróficos, ou seja, 11 crianças
passaram de risco nutricional para baixo peso.
Os pacientes que tiveram melhora nutricional para os índices P/E e P/I foram os
desnutridos e aqueles em risco de baixo peso.
Tabela 11- Escore-Z na admissão, 7º dia e 14º dia, respectivamente, para os índices
Peso/Estatura e Peso/Idade das crianças eutróficas (≥ -1,27DP) de zero a 5 anos de acordo
com o estado nutricional, segundo critério OMS/2006. Dados expressos em média ± DP.
Escore-Z Admissão 7 dias 14 dias P P linear Poder
Peso/Estatura
n=26
0,50±1,46
0,55±1,42 0,65±1,77 0,599 0,315
65,8%
Peso/Idade
n=17
0,26 ±1,41 0,34±1,37 0,42±1,44 0,299 0,120 99,9%
a,b,c
Letras iguais não diferem pelo teste de Bonferroni
Teste: Análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas
Analisamos, a partir dos dados de P/E (< 10 anos) e o IMC (≥ 10 anos), a evolução do
estado nutricional, subtraindo-se o valor do escore-Z e o IMC do 7º, 14º e 21º dia em relação
a admissão. A partir dessa diferença, considerou-se a evolução do estado nutricional como
melhor ou pior.
Verificou-se melhora do escore-Z da admissão para o 7º dia em 85,3% das crianças,
do 7º dia para o 14º em 66,2% e 77,4% do 14º dia para o 21º dia.
6 RESULTADOS 57
6.3 DIAGNÓSTICO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
Não foi possível estabelecer uma associação entre o diagnóstico nutricional da
admissão e o diagnóstico clínico dos pacientes (p = 0,280), o que pode estar justificado pelo
grande número de categorias em ambas variáveis.
6.4 VIA DE ADMINISTRAÇÃO DA DIETA E DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
Quando avaliamos se o diagnóstico nutricional tinha alguma associação com a via de
administração da dieta, encontramos que o uso de VE associada a VO foi mais freqüente nos
pacientes com diagnóstico de desnutrição e em risco de baixo peso, tanto na admissão (p =
0,003), quanto no 14º dia (p=0,022).
6.5 ESTADO NUTRICIONAL DA ADMISSÃO E TEMPO DE INTERNAÇÃO
Ao realizarmos uma análise de sobrevivência do tempo de internação e o estado
nutricional, utilizando o índice P/E para as crianças menores de 10 anos e o IMC para as
maiores, encontramos que as crianças desnutridas e aquelas em risco de baixo peso
apresentaram uma probabilidade 30% maior (HR = 1,30 ; IC 95%: 1,03 – 1,64; p=0,028) de
6 RESULTADOS 58
permanecerem internadas, quando comparadas as crianças eutróficas, conforme demonstra a
Tabela 12.
Tabela 12 – Comparação do tempo de internação, de acordo com o diagnóstico nutricional
(P/E) da admissão, para crianças menores de 10 anos (segundo critério OMS/2006) de zero a
5 anos e NCHS de 5 anos 1 mês a 9 anos 11 meses e IMC para crianças maiores de 10 anos.
Estado nutricional n
Tempo de internação
Mediana (IC 95%)*
HR (IC 95%) p
Obeso/sobrepeso 59 7 (5 - 9) 1,05 (0,79 – 1,41) 0,708
Risco/desnutrição 93 10 (8 – 12) 1,30 (1,03 – 1,64) 0,028
Eutróficos 270 7 (6 – 8) 1,0
* HR – Hazard ratio – razão de densidade de incidência
IC – intervalo de confiança de 95%
Teste: análise de sobrevivência
Se separarmos os índices P/E e IMC em dois grupos, ou seja, um grupo somente para
os desnutridos e um outro para os demais dignósticos (eutróficos, sobrepeso, obesos e os em
risco para baixo peso), a probabilidade para o grupo dos desnutridos de permanecerem
internados é 41% maior (HR = 1,41 ; IC 95%: 1,02 – 1,92; p=0,036), quando comparados
com as demais crianças, conforme demostra a Figura 4.
6 RESULTADOS 59
Tempo de internação (dias)
28211470
Probabilidade de permanecer internado
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
Figura 4: Comparação do tempo de internação (em dias) dos pacientes, de acordo com o estado nutricional da
admissão, a partir do P/E (até 10 anos) e IMC ( maiores de 10 anos (admissão, n=422).
Na análise de sobrevivência do tempo de internação e o estado nutricional da
admissão, utilizando somente o índice P/I , para aquelas crianças menores de 10 anos,
constatamos que as crianças desnutridas e as em risco de desnutrição por baixo peso têm uma
probabilidade 43% (HR = 1,43 ; IC 95%: 1,15 – 1,79; p=0,001 ) maior de permanecerem
hospitalizados, quando comparadas com as crianças eutróficas (Tabela 13).
…………. desnutridos
nutridos
HR=1,41;IC95%:1,02-1,92;p=0,036
p=0,036)
n n n n
Nutridos 378 121 63 28
Desnutridos 44 22 11 3
6 RESULTADOS 60
Tabela 13 – Comparação do tempo de internação, de acordo com o diagnóstico nutricional
(P/I) da admissão para as crianças menores de 10 anos.
Estado nutricional n
Tempo de internação
Mediana (IC 95%)*
HR (IC 95%) P
Obeso/sobrepeso 33 9 (7 – 11) 1,32 (0,90 – 1,89) 0,153
Risco/desnutrição 129 9 (7 – 11) 1,43 (1,15 – 1,79) 0,001
Eutróficos 230 7 (6 – 8) 1,0
* HR – Hazard ratio – razão de densidade de incidência
IC – intervalo de confiança de 95%
Teste: análise de sobrevivência
Quando separamos as crianças desnutridas na admissão, das demais (eutróficos,
sobrepeso, obesos e em risco para baixo peso), para o índice P/I, a probabilidade grupo dos
desnutridos permanecerem internados é 47% maior (HR = 1,47 ; IC 95%: 1,14 – 1,92;
p=0,004), comparado com as demais crianças, conforme demostra a Figura 5.
Tempo de internação (dias)
28211470
Probabilidade de permanecer internado
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
Figura 5: Comparação do tempo de internação (em dias) dos pacientes, de acordo com o estado nutricional da
admissão, a partir do índice P/I ( até 10 anos) (admissão, n=392).
…………. desnutridos
nutridos
n n n n
Nutridos 321 93 44 21
Desnutrido 71 31 14 6
(HR=1,47; IC95%:1,14-1,92; p=0,004)
6 RESULTADOS 61
Quando analisado o índice E/I para crianças menores de 10 anos, encontramos que as
crianças de baixa estatura têm uma probabilidade 25% maior de permanecerem internadas,
quando comparadas as crianças eutróficas, embora estatisticamente não apresente diferença
significativa (HR =1,25 ; IC 95%: 0,97 - 1,59; p=0,083 ), conforme demonstra a Tabela 14 e a
Figura 6.
Tabela 14 – Comparação do tempo de internação, de acordo com o diagnóstico nutricional
(E/I) da admissão, para as crianças menores de 10 anos.
Estado nutricional n
Tempo de internação
Mediana (IC 95%)*
HR (IC 95%) P
Baixa estatura 82 8 (6 – 10) 1,25 (0,97 – 1,59) 0,083
Eutróficos 310 7 (6 – 8) 1,0
* HR – Hazard ratio – razão de densidade de incidência
IC – intervalo de confiança de 95%
Teste: análise de sobrevivência
Tempo de internação (dias)
28211470
Probabilidade de permanecer internado
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
Figura 6: Comparação do tempo de internação (em dias) dos pacientes, de acordo com o estado nutricional da
admissão, a partir do índice E/I ( até 10 anos (admissão, n=392).
………. desnutridos
nutridos
n n n n
Nutridos 310 98 46 19
Desnutridos 82 26 12 8
(HR=1,25; IC95%:0,97-1,59; p=0,083)
p=0,083)
6 RESULTADOS 62
6.6 TEMPO DE INTERNAÇÃO, VIA DE ADMINISTRAÇÃO DA DIETA E ALTA
HOSPITALAR
Quando utilizamos uma análise multivariada para avaliarmos se o estado nutricional
na admissão, a partir do índice P/E para as crianças menores de 10 anos e o IMC para as
maiores, ou a via de administração da dieta tem associação com a alta hospitalar, constatamos
que crianças desnutridas ou em risco de desnutrição por baixo peso, apresentam uma
tendência com a probabilidade 27% maior de permanecerem internados
(HR=1,27;IC95%:1,0-1,59; p=0,060). Quando comparadas com as crianças eutróficas, apesar
de isto não ser estatisticamente significativo e que, as crianças com dieta por
V
V
E
E exclusiva ou
associada com VO, têm uma probabilidade 104% maior (HR=2,04; IC 95%: 1,56 – 2,70;
p<0,001) de permanecerem internadas quando comparadas com as crianças em uso de dieta
por VO, conforme demonstra Tabela 15 e Figura 7.
Tabela 15 – Estado nutricional (P/E) na admissão segundo critério OMS/2006 de zero a 5
anos e NCHS de 5 anos e 1 mês a 9 anos e 11 meses e IMC para as crianças maiores de 10
anos e via de administração da dieta como preditores de alta
Variáveis n HR ( IC 95%)*** p
Estado nutricional
Obeso/sobrepeso
Risco/desnutrido
Eutrófico
Via de administração da dieta
VE*/ VO** + VE
VO
59
92
265
71
345
1,09 (0,82 – 1,45)
1,27 (1,0 – 1,59)
1,0
2,04 (1,56 – 2,70)
1,00
0,550
0,060
<0,001
* Via enteral
** Via oral
*** HR – Hazard ratio – razão de densidade de incidência -IC – intervalo de confiança de 95%
Teste: Análise multivariada
6 RESULTADOS 63
Tempo de internação (dias)
28211470
Probabilidade de permanecer internado
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
Figura 7 – Comparação do tempo de internação (em dias) dos pacientes com a via de administração da dieta
(admissão, n=416).
Fazendo uma análise multivariada pelo índice P/I, com as crianças menores de 10
anos, encontramos que as crianças desnutridas e as em risco de desnutrição por baixo peso na
admissão, têm uma probabilidade 33% maior (HR = 1,33 ; IC 95%: 1,06 -1,67; p=0,011 ) de
permanecerem internadas, quando comparadas com as crianças eutróficas e que, as crianças
com dieta por VE exclusiva ou associada com VO, têm uma probabilidade 108% maior (HR =
2,08 ; IC 95%: 1,59 – 2,78 ; p<0,001) permaneceram internadas, quando comparadas com as
crianças em uso de dieta por VO exclusiva (Tabela 16).
…………….. NE / VO + NE
VO
n n n n
VO 345 110 50 18
NE / VO+NE 71 33 24 13
(HR=2,04; IC95%:1,56-2,70 ; p<0,001
6 RESULTADOS 64
Tabela 16 – Estado nutricional (P/I) na admissão, segundo OMS/2006 de zero a 5 anos e
NCHS de 5 anos e 1 mês a 9 anos e 11 meses e via de administração da dieta como preditores
de alta
Variáveis n HR ( IC 95%)*** p
Estado nutricional admissão
Obeso/Sobrepeso
Risco/desnutrido
Eutrófico
Via de administração da dieta
VE*/ VO** + VE
VO
33
126
228
67
320
1,56 (0,99 – 2,08)
1,33 (1,06 – 1,67)
1,0
2,08 (1,59 – 2,78)
1,00
0,054
0,011
<0,001
* Via enteral
** Via oral
*** HR – Hazard ratio – razão de densidade de incidência -IC – intervalo de confiança de 95%
Teste: Análise multivariada
Na análise multivariada pelo índice E/I para as crianças menores de 10 anos não
encontramos nenhuma diferença estatisticamente significativa entre baixa estatura/eutróficos
e alta hospitalar, mas as crianças com dieta por VE exclusiva ou associada com VO têm uma
probabilidade 113% maior (HR =2,13; IC 95%: 1,59 – 2,86; p<0,001) de permanecerem
internadas quando comparadas com as crianças em uso de dieta por VO exclusiva (Tabela
17).
Tabela 17 – Estado nutricional (E/I)na admissão, segundo critério OMS/2006 de zero a 5
anos e NCHS de 5 anos e 1 mês a 9 anos e 11 meses e via de administração da dieta como
preditores de alta
Variáveis n HR ( IC 95%)*** p
Estado nutricional admissão
Baixa estatura
Eutrófico
Via de administração da dieta
VE*/ VO** + VE
VO
82
305
67
320
1,08 (0,83 – 1,37)
1,0
2,13 (1,59 – 2,86)
1,00
0,584
<0,001
* Via enteral
** Via oral
*** HR – Hazard ratio – razão de densidade de incidência -IC – intervalo de confiança de 95%
6 RESULTADOS 65
6.7 CALORIAS E PROTEÍNAS OFERECIDAS E RECOMENDAÇÃO
Para verificar se as calorias e as proteínas oferecidas aos pacientes estavam de acordo
com a recomendação para a faixa etária, realizamos a média das Kcal/dia e a média das
proteínas/dia oferecidas, no momento da admissão, no 7º, 14º e 21º dia.
A comparação mostra que a média de calorias ofertadas aos pacientes estavam em sua
maioria adequadas. Verifica-se que as meninas acima de 10 anos receberam no primeiro dia
(admissão) 11% a menos das calorias recomendadas para idade e sexo e que as crianças entre
6 meses a 1 ano receberam uma oferta calórica entre 120% a 134% da recomendada nos
quatro momentos avaliados (Tabela 18).
Tabela 18 – Média das calorias oferecidas, em relação as DRI, por dia na admissão , 7º, 14º e
21º dia, por faixa etária e gênero.
Faixa etária
Recomendação
Kcal/dia***
Admissão
% adequação
7 ºdia
% adequação
14 ºdia
% adequação
21 ºdia
% adequação
0 - 5 m* 650 95 96 124 126
6 – 12 m 850 124 134 120 121
1ª** – 3 a11m 1300 105 106 107 141
4a – 6ª11m 1800 102 98 90 94
7a – 10ª
Acima 10 anos
Masculino
Feminino
2000
2500
2200
100
93
89
105
94
104
106
94
118
116
105
97
*m = meses
**a=anos
*** Dietary Reference Intakes (DRI).
6 RESULTADOS 66
Quando analisamos a média de proteínas oferecidas por dia aos pacientes,
encontramos nas quatro avaliações, uma oferta de 1,5 a 3,7 vezes a mais da recomendação,
independente da faixa etária (Tabela 19).
Tabela 19 – Média das proteínas oferecidas, em relação as DRI, na admissão , 7º, 14º e 21º
dia, por faixa etária.
Faixa etária
Recomendação
g.prot./dia***
Admissão
% adequação
7 ºdia
% adequação
14 ºdia
% adequação
21 ºdia
% adequação
0 - 6 m* 9,1 153 182 205 211
7 – 12 m 11 295 370 281 245
1ª** – 3 a11m 13 354 362 315 277
4a – 8a11m 19 352 347 321 279
9a – 13a 34 211 221 218 204
*m = meses
**a=anos
*** Dietary Reference Intakes (DRI).
A fim de verificar se as calorias e proteínas ofertadas estavam adequadas,
determinamos que, a criança que recebesse uma oferta calórica ou protéica entre 90 a 110%
da recomendação por faixa etária seria classificada como adequada, àquelas que recebecem
mais de 111% do recomendado seria classificada como calorias ou proteínas a mais e as
crianças classificadas como calorias ou proteínas a menos seriam as que estivessem recebendo
um percentual menor ou igual a 89% da recomendação (Tabelas 20 e 21).
Tabela 20 – Análise de adequação das calorias oferecidas aos pacientes, utilizando-se como
adequado entre 90 à 110% da recomendação, por faixa etária.
Admissão
n=426
7 ºdia
n=143
14 ºdia
n=74
21 ºdia
n=31
adequado 143 (33,6%) 49 (34,3%) 28 (37,8%) 11 (35,5%)
calorias a mais 147 (34,6%) 55 (38,5%) 25 (33,8%) 12 (38,7%)
calorias a menos 131 (30,8%) 39 (27,3%) 21 (28,4%) 8 (25,8%)
NPO 05 (1,2%) 0 0 0
NPO = nada por via oral
6 RESULTADOS 67
Tabela 21– Análise de adequação das gramas de proteínas oferecidas aos pacientes,
utilizando-se como adequado entre 90 à 110% da recomendação, por faixa etária.
Admissão
n=426
7 ºdia
n=143
14 ºdia
n=74
21 ºdia
n=31
adequado 54 (12,6%) 12 (8,4%) 5 (6,8%) 3 (9,7%)
proteínas a mais 336 (78,9%) 129 (90%) 69 (93,2%) 28 (90,3%)
proteínas a menos 31 (7,3%) 2 (1,5%) --- ---
NPO 05 (1,2%)
NPO = nada por via oral
Quando avaliamos a adequação protéica, constatamos que nas quatro avaliações a
oferta protéica a mais, ou seja, acima de 111% da
D
D
R
R
I
I representou mais de 78,9% dos
pacientes, aumentando conforme o tempo de internação, chegando a 90,3% no 21º dia
(Tabela 21).
Como a quantidade de proteínas oferecidas aos paciente foi superior quando
comparada a DRI, avaliamos o que representaria a média de gramas de proteínas diárias com
a média de peso por faixa etária (Tabela 22).
Tabela 22 – Análise da média de gramas de proteínas por kg por dia, por faixa etária,
oferecidas aos pacientes.
Faixa etária
Admissão
média g prot./kg/dia
oferecida
7 ºdia
média g prot./kg/dia
oferecida
14 ºdia
média g prot./kg/dia
oferecida
21 ºdia
m
édia g prot./kg/dia
oferecida
0 - 6 m 3,7 3,4 3,4 3,5
7 – 12 m 4,0 3,9 3,8 3,2
1 a – 3 a 11m 4,0 4,1 4,0 3,3
4 a – 8 a 11m 3,4 3,2 2,9 2,7
9 a – 13 a 2,8 2,2 2,6 2,1
6 RESULTADOS 68
6.8 DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL NA NOTA DE ALTA HOSPITALAR
Na pesquisa realizada no prontuário eletrônico para verificar se em algum momento da
nota de alta hospitalar o médico citou o estado nutricional do paciente, foi constatado que dos
426 prontuários revisados, 29 (7%) tinham referência de perda ou ganho de peso durante a
internação e 08 (2%), o registro do diagnóstico de desnutrição.
6.9 COMPARAÇÃO DAS CURVAS DE CRESCIMENTO
A tabela 23 demonstra o valor médio do escore-Z, de acordo com os critérios do
NCHS/1977, CDC/2000 e OMS/2006, para os índices E/I, P/I e P/E. Observa-se que, para os
índices E/I e P/I da OMS/2006, os valores do escore-Z são maiores (-1,02 e -0,89,
respectivamente), parecendo mais sensíveis.
Tabela 23 – Valores do escore-Z de acordo com os critérios do NCHS/1977, CDC/2000 e
OMS/2006, em crianças de zero a 5 anos de idade (n=337). Dados expressos em média e
desvio padrão.
NCHS* – 1977
CDC** – 2000
OMS*** – 2006
Valor Escore-Z
Valor Escore-Z
Valor Escore-Z
E/I
#
-0,80 ± 1,37 -0,65 ± 1,47 -1,02 ± 1,61
P/I
##
-0,63 ± 1,36 -0,80 ± 1,53 -0,89 ± 1,60
P/E
###
-0,08 ± 1,24 -0,35 ± 1,52 -0,20 ± 1,50
* National Center Health Statistics; ** Centers for Disease Control and Prevention
*** Organização Mundial da Saúde
#
Estatura / Idade;
##
Peso / Idade;
###
Peso / Estatura
6 RESULTADOS 69
Pequenas diferenças médias, possivelmente de pouca relevância clínica, foram
observadas ao se comparar os três critérios de classificação (NCHS, CDC e OMS) entre si,
para E/I, P/I e P/E (Tabela 24).
Parece ter havido uma discreta tendência do padrão da OMS de classificar os
pacientes em valores menores de escore-Z de E/I e P/I, enquanto o padrão do CDC pareceu
mais estrito para os valores de P/E (Tabela 24). Isto é corroborado ao se observar a tabela 25,
onde, pelo critério da OMS de E/I, mais pacientes teriam sido classificados como de baixa
estatura em relação ao CDC e NCHS e, ao mesmo tempo, nenhum paciente classificado como
eutrófico pelo critério da OMS teria sido classificado como de baixa estatura pelos outros dois
critérios.
Tabela 24 - Diferença e correlação nos valores do escore-Z, de acordo com os critérios
NCHS/1977, CDC/2000 e OMS/2006, para crianças até 5 anos.
índices
diferença média
Escore-Z
(IC 95%)
R
♦
E/I
(n=337)
-0,14 (-0,22 a -0,07) 0,882*
CDC
#
- NCHS
##
P/I
(n=337)
0,18 (0,14 a 0,21) 0,979*
P/E
(n=329)
0,29 (0,24 a 0,34) 0,957*
E/I
(n=337)
0,22 (0,19 a 0,26) 0,990*
OMS
###
- NCHS
##
P/I
(n=337)
0,26 (0,20 a 0,32) 0,936*
P/E
(n=329)
0,14 (0,08 a 0,19) 0,940*
E/I
(n=337)
0,36 (0,29 a 0,45) 0,886*
CDC
#
- OMS
###
P/I
(n=337)
0,08 (0,03 a 0,14) 0,943*
P/E
(n=336)
-0,14 (-0,19 a 0,10) 0,964**
* P ≤ 0,001 ** P ≤ 0,005
♦
♦♦
♦
R – coeficiente de correlação
# Centers for Disease Control and Prevention
## National Center Health Statistics
### Organização Mundial da Saúde
6 RESULTADOS 70
Quando as variáveis foram dicotomizadas, para avaliar a E/I, verificou-se boa
concordância entre os métodos (Tabela 25). De acordo com os dados, a OMS parece ser mais
sensível, pois detecta um maior número de crianças com baixa estatura, enquanto as curvas
NCHS e CDC demostram um desempenho parecido.
Tabela 25 – Concordância entre os critérios NCHS/1977, CDC/2000 e OMS/2006 na
classificação da E/I em crianças ≤ 5 anos de idade considerando-se baixa estatura os pacientes
com escore-Z ≤ -2,0. Dados expressos em números absolutos (n=337).
CDC
##
baixa estatura eutrófico Kappa
NCHS
#
baixa estatura
45 8 0,861*
eutrófico
4 280
OMS
###
baixa estatura eutrófico Kappa
NCHS
#
baixa estatura
53 0 0,781*
eutrófico
23 261
OMS
###
baixa estatura eutrófico Kappa
CDC
##
baixa estatura
49 0 0,738*
eutrófico
27 261
* P < 0,001
# National Center Health Statistics
## Centers for Disease Control and Prevention
### Organização Mundial da Saúde
Já para P/I e P/E, observou-se moderada concordância entre os métodos, que poderia
ser parcialmente explicado pelo maior número de categorias (Tabelas 26 e 27).
No índice P/I, também a OMS parece detectar um maior número de crianças com
baixo peso, quando comparada ao CDC e NCHS (Tabela 26).
6 RESULTADOS 71
Tabela 26 – Concordância entre os critérios NCHS/1977, CDC/2000 e OMS/2006 na
classificação da P/I em crianças ≤ 5 anos de idade considerando-se baixa estatura os pacientes
com escore-Z ≤ -2,0. Dados expressos em números absolutos (n=337).
CDC
##
baixo peso risco eutrófico risco/sobrepeso obrepeso/obeso
Kappa
baixo peso
risco
NCHS
#
eutrófico
risco sobrepeso
sobrepeso/obeso
48 0 0 0 0
13 43 3 0 0
0 17 185 3 0
0 0 1 13 1
0 0 0 3 7
0,797*
OMS
###
baixo peso risco eutrófico risco/sobrepeso sobrepeso/obeso
Kappa
baixo peso
risco
NCHS
#
eutrófico
risco sobrepeso
sobrepeso/obeso
42 6 0 0 0
20 24 15 0 0
4 24 173 4 0
0 0 4 10 1
0 0 0 1 9
0,606*
OMS
###
baixo peso risco eutrófico risco/sobrepeso sobrepeso/obeso
Kappa
baixo peso
risco
CDC
##
eutrófico
risco sobrepeso
sobrepeso/obeso
50 11 0 0 0
15 28 17 0 0
1 15 168 5 0
0 0 7 8 4
0 0 0 2 6
0,627*
* P < 0,001
# National Center Health Statistics
## Centers for Disease Control and Prevention
### Organização Mundial da Saúde
6 RESULTADOS 72
Com relação ao P/E, há uma tendência do CDC classificar os pacientes em pior estado
nutricional que o
O
O
M
M
S
S e o NCHS (Tabela 27).
Tabela 27 – Concordância entre os critérios NCHS/1977, CDC/2000 e OMS/2006 na
classificação da P/E em crianças ≤ 5 anos de idade considerando-se baixa estatura os
pacientes com escore-Z ≤ -2,0. Dados expressos em números absolutos (n=337).
CDC
##
baixo peso risco eutrófico risco/sobrepeso obrepeso/obeso Kappa
baixo peso
risco
NCHS
#
eutrófico
risco sobrepeso
sobrepeso/obeso
18 0 1 0 0
15 12 1 0 0
5 29 205 4 0
0 0 3 20 0
0 0 0 2 13
0,627*
OMS
###
baixo peso risco eutrófico risco/sobrepeso sobrepeso/obeso Kappa
baixo peso
risco
NCHS
#
eutrófico
risco sobrepeso
sobrepeso/obeso
16 3 0 0 0
12 11 5 0 0
7 25 202 9 0
0 0 1 21 1
0 0 0 0 15
0,620*
OMS
###
baixo peso risco eutrófico risco/sobrepeso sobrepeso/obeso Kappa
baixo peso
risco
CDC
##
eutrófico
risco sobrepeso
sobrepeso/obeso
29 9 0 0 0
3 27 11 0 0
3 5 200 7 0
0 0 0 24 3
0 0 0 0 16
0,784*
* P < 0,001
# National Center Health Statistics
## Centers for Disease Control and Prevention
### Organização Mundial da Saúde
6 RESULTADOS 73
Foi encontrada correlação entre os critérios do NCHS e CDC para E/I, P/I e P/E ( r ≥
0,738 a 1,0) em crianças de cinco anos e um mês até nove anos e onze meses. A Tabela 28
apresenta os valores médios do escore-Z para os índices E/I, P/I e P/E.
Parece ter havido uma tendência do CDC de classificar os pacientes em valores
menores de escore-Z no índice P/I, em relação ao NCHS.
Tabela 28 – Valores do escore-Z e a concordância dos critérios do NCHS/1977 e CDC/2000
para crianças com 5 anos e 1 mês até 9 anos e 11 meses de idade (n=55). Dados expressos em
média e desvio padrão.
NCHS* – 1977 CDC** – 2000 % concordância – Kappa
Valor Escore-Z Valor Escore-Z
E/I
#
-0,39 ± 1,37 -0,37 ± 1,43 CDC x NCHS – 55 crianças – 100% - K = 1,0*
P/I
##
-0,11 ± 1,47 -0,25 ± 1,43 CDC x NCHS – 48 crianças – 87,2% - K = 0,738*
P/E
###
0,20 ± 1,60 -0,12 ± 1,53
CDC x NCHS – 49 crianças – 94,2% - K = 0,880*
* P < 0,001
* National Center Health Statistics; ** Centers for Disease Control and Prevention
# Estatura / Idade; ## Peso / Idade; ### Peso / Estatura
7 DISCUSSÃO
7 DISCUSSÃO 75
7 DISCUSSÃO
7.1 PREVALÊNCIA DO ESTADO NUTRICIONAL DA ADMISSÃO –
TRANSVERSAL
Os resultados encontrados neste estudo demonstram que o perfil nutricional dos 426
pacientes que internaram no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, no período de março a
outubro de 2004, foi predominantemente de eutróficos para todos os índices (P/E 64%, P/I
58,7%, E/I 79% e IMC 64,7%) e os com diagnóstico de desnutrição variaram de 10 a 21%
(P/E 10%, P/I 18%, E/I 21% e IMC 14,7% na admissão) o que diverge de alguns estudos
encontrados na literatura. Isso sugere que as crianças que procuram este hospital e/ou que a
nossa região têm um melhor padrão de nutrição.
Ferreira et al., (2002) utilizando o índice P/I, expresso em escore-Z, encontraram em
um Hospital Universitário de Alagoas uma prevalência de 40,4% de desnutrição moderada à
grave (z ≤ - 2 a -2,9 DP e z ≤ - 3 DP, respectivamente). Barbosa et al.(2002), em estudo
realizado na Unidade de Nutrologia do Hospital Infantil em Florianópolis, encontraram 90,7%
de crianças desnutridas (z ≤ - 2 DP) avaliadas pelo índice P/I. KAC et al., (2000) estudaram
456 crianças com idade entre zero a 119 meses em um Hospital do Rio de Janeiro, e os
resultados mostraram uma prevalência de desnutrição (z ≤ - 2 DP) de P/E 20,4%, P/I 10,7%,
E/I 17,1%. Também em 2000, foi publicado por Sanabria et al. o resultado da avaliação do
estado nutricional dos pacientes menores de cinco anos. Encontravam-se desnutridos (z ≤ - 2
DP) pelos índices P/I 30,7% e P/E 13,3% das crianças avaliadas.
7 DISCUSSÃO 76
Outros estudos mostram dados semelhantes aos encontrados no nosso, Duran &
Ramos (2001) avaliaram 661 pacientes menores de seis anos na Argentina e tiveram uma
freqüência de desnutrição no momento da hospitalização de P/E 9%, P/I 20,8%, E/I 19,2%.
ROCHA et al., 2006, avaliaram 203 crianças menores de cinco anos em um hospital de
Fortaleza e encontraram, na admissão, as prevalências de desnutrição moderada a grave (z ≤ -
2 DP) de P/E 6,9%, P/I 18,7%, E/I 18,2%. A Tabela 29 mostra a comparação desses estudos
com o nosso.
Tabela 29 – Estudos sobre prevalência de desnutrição em crianças hospitalizadas
Nº
pacientes
Idade
P/E
#
≤ -2
P/I
##
≤ -2
E/I
###
≤ -2
Este estudo, 2007- Porto Alegre 426 Zero - 120 meses 10% 18% 21%
Duran & Ramos, 2001- Argentina 661 menores 72 meses 9% 20,8% 19,2%
Rocha et al., 2006 - Fortaleza 203 menores 60 meses 6,9% 18,7% 18,2%
Sanabria et al., 2000 - Paraguai 506 menores 60 meses 13,3% 30,7% ---
Kac et al., 2000 - Rio de Janeiro 456 Zero - 119 meses 20,4% 10,7% 17,1%
Ferreira et al., 2002 - Alagoas 43 Zero - 120 meses --- 40,4% ---
Barbosa et al, 2002 - Florianópolis 52 Zero - ≥ 12 meses --- 90,7% ---
# Peso /Estatura
## Peso / Idade
### Estatura / Idade
Uma característica que chama a atenção no nosso estudo é a alta prevalência de déficit
de E/I (20,9%) e uma baixa prevalência de déficit de P/E (10%). Esses dados reforçam
conclusões publicadas pelo Ministério Da Saúde, de que a desnutrição das crianças brasileiras
atuais é predominantemente do tipo insidiosa, de caráter mais crônico que agudo, ou seja, as
crianças têm baixa estatura para idade (retardo do crescimento linear) e, na maioria das vezes,
7 DISCUSSÃO 77
peso adequado para estatura. Esse tipo de desnutrição pode facilmente passar despercebido,
especialmente em populações acostumadas à baixa estatura, sendo a mesma atribuída a fatores
genéticos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, ORGANIZAÇÃO PAN AMERICANA DA SAÚDE,
2002).
Victora et al.(1998), analisando estudos de base populacional de abrangência nacional
e regional no Brasil, assim como a base de dados “Global Database on Child Growth and
Malnutrition” da OMS e outros dados da literatura, constataram que o déficit antropométrico
de E/I é o mais importante em menores de cinco anos, seguido pelo déficit de P/I.
Segundo Romani & Lira (2004), o crescimento das crianças depende da ação de
diversos elementos socioeconômicos e culturais e do efeito significante da hereditariedade.
Está claro que se um indivíduo ou uma população vive em ambiente satisfatório, os genes
terão oportunidade de expressar seu máximo potencial. Isso explica a importância cada vez
mais crescente das investigações entre crescimento e condições externas (ambientais, sociais,
econômicas e culturais). Tem-se demonstrado que crianças de distintas raças mostram curvas
de crescimento semelhantes se as condições ambientais, a alimentação e a proteção contra
infecções são as mesmas. Nos países em desenvolvimento, o atraso no crescimento inicia-se,
em geral, entre quatro a seis meses de vida, quando o aleitamento materno é substituído por
alimentos de baixo valor nutricional e, freqüentemente, contaminados. Como conseqüência,
ocorre uma maior propensão para as infecções.
No levantamento nutricional realizado no Brasil em 1989, ao se comparar a E/I de
crianças até 10 anos de idade com os padrões norte-americanos NCHS, verificou-se que as
crianças brasileiras possuem baixa estatura. Enquanto que o P/E, para
7 DISCUSSÃO 78
estas mesmas crianças, não difere consideravelmente das norte-americanas. O uso da
classificação de P/E, em vez das classificações de P/I ou E/I, mascara a acentuada redução em
P/E, especialmente em crianças mais novas (SAWAYA, 1997).
Post et al., 2000 relataram que em estudos envolvendo populações latino-americanas
de baixo nível sócio-econômico foi encontrada alta prevalência de déficit de E/I e,
simultaneamente, baixa prevalência de déficits de P/E (TROWBRIDGE, 1987; CÉSAR,
1996; POST, 1999 e 2001). Parece paradoxal que populações com elevadas prevalências de
déficit linear, resultante de processo de desnutrição de longa duração, possam estar livres de
déficit de peso para estatura, determinado por fatores de risco que incidem de forma aguda,
mas que podem ocorrer simultaneamente com a exposição crônica. Alertam que a utilização
isolada ou uma interpretação inadequada do indicador P/E pode levar à falsa conclusão de que
não existe déficit nutricional em determinados grupos. Os autores realizaram um estudo com
386 crianças entre 6 e 59 meses de idade, com o objetivo de avaliar a associação entre o
déficit de peso para estatura e o perímetro abdominal e concluíram que o perímetro abdominal
aumentado encontrado em crianças latino-americanas seria parte da razão pela qual as nossas
crianças apresentam baixas prevalências de déficit de peso para estatura na presença de altas
prevalências de déficit de estatura para idade.
Neves et al. em 2006, estudaram a evolução da composição corporal de crianças e
adolescentes desnutridos (entre 4 e 14 anos) que receberam tratamento para recuperação
nutricional em um centro especializado. Os autores concluíram que o tratamento adequado
pode levar a uma recuperação do crescimento linear catch-up e uma composição corporal
adequada.
7 DISCUSSÃO 79
Atualmente no mundo, a preocupação está focada na alta prevalência de stunting (E/I),
baixa atividade física e consumo de alimentos com perfil nutricional inadequado, de
indivíduos desnutridos que vivem em áreas urbanas pobres (NEVES et al., 2006).
Como citado anteriormente, a baixa estatura é paradoxalmente seguida por aumento de
peso para estatura. No Brasil, já foi demonstrado que a baixa estatura está fortemente
associada com sobrepeso ou obesidade em adolescentes e adultos que vivem em baixas
condições sócio-econômicas.
Isso demonstra claramente que, conforme o índice utilizado, temos prevalências
diferentes de desnutrição. Portanto, a valorização dos três índices E/I, P/I e P/E asseguraria a
detecção de pacientes desnutridos, possibilitanto a instituição de uma terapia nutricional
adequada para a recuperação e/ou não agravamento nutricional.
7.2 EVOLUÇÃO NUTRICIONAL – LONGITUDINAL
Nas análises estatísticas realizadas, verificou-se que não houve piora do estado
nutricional dos pacientes durante a hospitalização, mas sim que os desnutridos tiveram
internações mais longas - as crianças com desnutrição permaneceram mais tempo internadas.
Estes dados são semelhantes aos encontrados na literatura, em que as crianças com maiores
déficits ponderais e/ou estaturais foram as que permaneceram internadas por maior período de
7 DISCUSSÃO 80
tempo (KAC, 2000; FERREIRA & FRANÇA, 2002; OLIVEIRA et al., 2005; ROCHA et al.,
2006).
Ao realizarmos análise de variância para medidas repetidas dos pacientes,
independente do seu diagnóstico nutricional, encontramos uma melhora significativa na
relação P/I e E/I, da admissão até o 21º dia para as crianças menores de 10 anos (<120 meses)
e uma tendência de melhora do estado nutricional do índice P/E no 14º dia. Quando
estratificamos estas mesmas crianças em eutróficas e desnutridas, encontramos uma melhora
significativa nos três índices (P/I, E/I e P/E) para as crianças desnutridas no 14º dia, enquanto
que nas eutróficas, a melhora significativa foi nos índices P/I e E/I.
Este resultado diverge do encontrado por Rocha et al. 2006, que ao final do período
de hospitalização, as crianças admitidas com desnutrição moderada e grave permaneceram
com seu estado nutricional inalterado, verificando um comprometimento nutricional em
9,17% das crianças que eram eutróficas à admissão. Ferreira e França (2002) concluíram que
a prevalência de déficit de P/I entre as crianças no momento da admissão foi bastante elevada,
condição que não se alterou por ocasião da alta hospitalar, independentemente do diagnóstico
e do tempo de internação. Já Oliveira et al. (2005) quando avaliaram a evolução nutricional de
crianças entre seis e 36 meses de vida para os índices P/E e E/I demonstraram que as crianças
desnutridas tiveram melhora significativa do índice P/E durante a internação, enquanto que as
eutróficas mantiveram o P/E.
Sarni et al em 2005., ao avaliarem a evolução dos índices antropométricos das
crianças desnutridas de zero a cinco anos, considerando a diferença da alta e admissão,
encontraram melhora do P/E e P/I, seguido de E/I, este menos evidente.
7 DISCUSSÃO 81
Para Sermet-Gaudelus et al. que estudaram 296 crianças , perda de peso ocorreu em
65% e foi maior do que 2% do peso da admissão em 45% dos pacientes durante um período
médio de sete dias internados.
Asharaf et al. (2007), que estudaram crianças com desnutrição severa em tratamento
de recuperação nutricional, encontraram taxas de ganho de peso de 10g/kg dia durante a fase
aguda (primeiros 8 dias) e 6g/kg dia na fase de recuperação (do 9º ao 18º dia). Obtiveram
sucesso em 82% das 264 crianças acompanhadas. Para o índice P/I, o escore-Z (médio) na
admissão foi de -4,5 e na alta de -3,9, para P/E, o valor médio do escore-Z passou de -2,7 para
-1,7. Não houve modificação no índice E/I.
No estudo realizado por Almada et al. (2007), as crianças que tinham peso inadequado
no primeiro momento avaliado, não obtiveram peso ao longo do período. Segundo os autores,
foi devido tanto a oferta inadequada de energia, quanto à doença de base que pode requerer
uma necessidade energética maior.
Vários fatores podem estar envolvidos na melhora da condição nutricional durante a
internação, encontrada no nosso estudo: o término da fase aguda de algumas doenças
ocorrerem durante a internação, a diminuição dos sintomas clínicos de infecção, a
disponibilidade de fórmulas nutricionais que favorece um manejo adequado da dieta
atendendo necessidades nutricionais dos pacientes, a utilização de um protocolo de avaliação
nutricional que permite um acompanhamento permanente da situação nutricional do paciente
desde a admissão até a alta hospitalar, sendo reavaliados em períodos determinados já na
admissão. O´Flynn et al. (2005) concluíram que cuidados nutricionais e implementação de
uma ferramenta de screening nutricional foram estratégias que contribuíram para a redução
7 DISCUSSÃO 82
da prevalência de desnutrição hospitalar. Para Corish & Kennedy, screening e avaliação
nutricional na admissão e em intervalos regulares durante a hospitalização aumentariam a
identificação precoce de pacientes com problemas nutricionais, possibilitando melhora na
qualidade do atendimento nutricional aos pacientes desnutridos ou naqueles em risco de sê-lo.
Já em 2002, Pérez et al., desenvolveram em um hospital universitário de Madrid
protocolo que permitisse o controle epidemiológico permanente da situação nutricional dos
pacientes hospitalizados com a finalidade de intervir na profilaxia e tratamento precoce da
desnutrição relacionada com a enfermidade, a hospitalização e com procedimentos
terapêuticos. KAC et al. (2000) sugeriram a implementação de um sistema precoce de
identificação na admissão das crianças com risco de desenvolver desnutrição intra-hospitalar,
junto com uma revisão e implementação de protocolos de alimentação hospitalar.
Outro fator que pode ter contribuído na melhora nutricional dos pacientes avaliados no
nosso estudo é o atendimento por equipes multiprofissionais que é realizada neste hospital.
O trabalho conjunto de especialistas com formações distintas permite integrar,
harmonizar e complementar os conhecimentos e habilidades dos integrantes da equipe para
cumprir o objetivo proposto que é o de identificar, intervir e acompanhar o tratamento dos
distúrbios nutricionais. Dada a complexidade dos fatores envolvidos na monitoração do
paciente hospitalizado e no tratamento da desnutrição hospitalar, a formação de uma equipe
multidisciplinar pode ser fundamental para assegurar atenção adequada aos pacientes
hospitalizados (LEITE et al., 2005).
7 DISCUSSÃO 83
Ao avaliarmos o percentual dos pacientes que foram acompanhados até completarem
21 dias de internação, constatamos que permaneceram internados por 7 dias, 33,5%; por 14
dias, 17,4%; e por 21 dias, 7,3% da amostra inicial. Em outros estudos observa-se que um
número maior de pacientes permanecem internados nos mesmos períodos avaliados. Ramos e
Duran relataram que 41% dos pacientes permaneceram 7 dias ou mais internados.
No estudo de Hendricks et al.(1995), 38% dos pacientes ficaram hospitalizados por
mais de 7 dias, 20% mais do que duas semanas e 13% mais do que quatro semanas.
7.3 ESTADO NUTRICIONAL E TEMPO DE INTERNAÇÃO
Quando analisamos se o estado nutricional influenciava no tempo de internação do
paciente, encontramos que as crianças desnutridas têm uma probabilidade 41% maior de
permanecerem internadas quando comparadas com as demais crianças, para os índices P/E e
IMC. Para os índices P/I e E/I (crianças menores de 10 anos), os pacientes com diagnóstico de
desnutrição têm uma probabilidade de 47% e 25% maior, respectivamente, de permanecerem
internadas quando comparadas com as crianças eutróficas.
Resultados semelhantes são encontrados na literatura. Oliveira et al.(2005)
demonstraram que as crianças desnutridas foram as que permaneceram mais tempo internadas
do que as nutridas. Para Rocha et al. (2006), durante a hospitalização, a perda ponderal teve
relação significativa com o tempo prolongado de internação e com a doença que motivou a
hospitalização.
7 DISCUSSÃO 84
Ferreira & França (2002), também constataram que as crianças que tinham maior grau
de déficit nutricional foram as que permanceram internadas por maior período de tempo. No
entanto, essa maior permanência não resultou em melhor prognóstico em relação à condição
nutricional inicial dos pacientes.
7.4 DIAGNÓSTICO CLÍNICO MAIS FREQÜENTE
No nosso estudo, o diagnóstico clínico mais encontrado na admissão foi de doenças
respiratórias, chegando a corresponder a 50% dos casos. Resultados semelhantes são
encontrados na literatura. Doenças respiratórias, no estudo de Barbosa et al. (2002), foi o
diagnóstico principal, representando 25,9% das causas de internação; Duran & Ramos (2001),
encontraram 35,8% dos casos com esse diagnóstico. No estudo de Sarni et al., pneumonia
representou o segundo diagnóstico (31,6%) encontrado nas crianças desnutridas sem doença
crônica associada. Para Rocha et al. (2006), pneumonia foi o diagnóstico mais freqüente,
representando 33% das causas de hospitalização. Para Kanashiro (2006), doenças respiratórias
representou 24,1%, sendo o principal motivo de internação.
A doença respiratória aguda é uma causa importante de morbidade e mortalidade na
faixa etária pediátrica, e sua incidência varia de acordo com a idade, a estação do ano e a
região estudada. O Rio Grande do Sul, sendo um estado com clima temperado apresenta
epidemias nos períodos de outono, inverno e primavera, período da realização do estudo.
Em estudos de saúde pública, a desnutrição tem sido identificada como um fator
decisivo, que influi tanto na prevalência, como na magnitude da doença respiratória.
7 DISCUSSÃO 85
O papel da infecção é muito importante na evolução e sobrevivência da criança
desnutrida. Os efeitos da desnutrição e da infecção, mesmo nas formas mais leves ou
moderadas, não são aditivos, mas sim multiplicativos (PELLETIER, 1995).
Infecções comuns nesta faixa etária, que levam a diminuição da ingestão e aumento do
gasto energético, contribuem para a desaceleração do crescimento ponderal e linear de toda
criança acometida que, caso não haja recuperação clínica rápida pode, por sua repetição, levar
particularmente entre os 6 e os 24 meses de idade, ao desenvolvimento de desnutrição
energético-protéico (YAMAMOTO et al., 2001).
Sendo o HCPA, um centro de referência para o tratamento de Fibrose Cística e para
Transplante Hepático Infantil, justifica-se um percentual elevado de pacientes pneumopatas e
hepatopatas crônicos nas internações mais longas. No 21º dia verificou-se que 23% das
crianças tinham diagnóstico de fibrose cística e 16%, de hepatopatia, embora isso não tenha
sido estatisticamente significativo.
Hendricks et al. (1995) quando estudaram a prevalência de desnutrição em pacientes
pediátricos hospitalizados, identificaram uma freqüência maior de déficits nutricionais no
primeiro ano de vida e depois dos dezoito anos. Pacientes com fibrose cística, doença cardíaca
e doença do trato gastrointestinal tiveram maior depleção nutricional.
7 DISCUSSÃO 86
7.5 DIAGNÓSTICO CLÍNICO E NUTRICIONAL
Não foi possível estabelecer uma associação entre o diagnóstico nutricional na
admissão e o diagnóstico clínico dos pacientes, o que pode estar justificado pelo grande
número de categorias em ambas as variáveis.
7.6 VIA DE ADMINISTRAÇÃO DA DIETA E ESTADO NUTRICIONAL
Nosso estudo mostra que o uso de VE exclusiva ou associada a VO foi mais frequente
nos pacientes com diagnóstico de desnutrição e em risco de desnutrição para baixo peso, tanto
na admissão quanto no 14º dia de internação. Isso, talvez demonstre que neste hospital o uso
da VE seja mais precocemente instituída e por isso os pacientes não evoluam para a
desnutrição durante a internação.
Sarni et al. (2005) demonstraram que apesar de somente 10% das crianças utilizarem
a sonda como via inicial para administração da dieta, no decorrer da internação esse número
dobrou, sendo a causa mais freqüente da modificação da via de administração foi a ingestão
calórica insuficiente e a intolerância à dieta por via oral.
Kanashiro (2006) encontrou em seu estudo, que para 94% dos pacientes internados, a
principal via de alimentação da criança foi a via oral, e somente 4% dos pacientes avaliados
utilizaram a via enteral. Segundo o autor, considerando que o índice de desnutrição moderada
7 DISCUSSÃO 87
e grave foi de 18,7% dos pacientes, provavelmente a abordagem nutricional tenha sido sub-
utilizada.
Almada et al. (2007) avaliaram se havia adequação da prescrição dietética de crianças
recebendo nutrição enteral durante três períodos da hospitalização. Constataram que houve
inadequação da quantidade energética oferecida nos três momentos avaliados, com oferta
protéica acima da recomendação.
O desenvolvimento da dieta enteral, como um tipo de terapia nutricional eficaz,
segura e econômica, torna possível minimizar, talvez até evitar o problema de desnutrição em
pacientes hospitalizados (ALMADA et al., 2007).
7.7 VALOR CALÓRICO E PROTÉICO OFERECIDO
Com relação ao valor energético ofertado aos pacientes, este atingiu em sua maioria a
recomendação para idade e sexo, segundo Recommended Dietary Allowances (RDA, 1989;
DRI, 2002).
Quanto à oferta de proteínas na dieta das crianças avaliadas no estudo, esta
representou valores superiores a da recomendação para a idade, variando de 153% a 370%.
No entanto, esta mesma oferta de proteína, quando dividida pelo peso (médio), não
ultrapassou a taxa de 4,1g/kg.
7 DISCUSSÃO 88
O presente estudo demostra o que já observamos na prática, que o aporte protéico
consumido é superior à recomendação, mas é necessário para os pacientes hospitalizados, pois
o organismo em vigência de infecção necessita de maior requerimento protéico devido às
alterações no metabolismo, aliadas ao seqüestro de aminoácidos para a síntese de proteínas de
fase aguda.
Requerimentos nutricionais de pacientes que estão sob estresse podem ser
significativamente diferentes daqueles de indivíduos saudáveis. O gasto energético está
influenciado pela severidade da doença, estado nutricional, presença e intensidade do catch-
up e natureza da doença (GARZA, 2005). Não há um consenso em qual seria a melhor
maneira de estimar os requerimentos de energia das crianças hospitalizadas. Um método de
aproximação das necessidades energéticas diárias totais é multiplicar o gasto energético basal
por fatores de atividade, manutenção e febre.
A criança doente, por apresentar anorexia, ingere menos alimentos e tem um gasto
energético maior devido à febre, interação droga-nutriente e aumento da produção de alguns
hormônios e anticorpos. Há um aumento no catabolismo de proteínas, com perdas
significativas de nitrogênio pela via urinária (característica do estado metabólico), perdas pelo
sistema digestório e pele e aumento dos requerimentos para síntese de proteínas, além de
maior gasto de energia e perdas de micronutrientes como zinco e vitamina A. Após um
episódio infeccioso, é recomendável uma dieta com maior aporte energético e com uma
relação proteína/energia acima do habitual (GIULIANE & VICTORA, 1997).
Dados do Estudo Multicêntrico de Consumo Alimentar, referente a crianças menores
de 2 anos saudáveis, revelaram que em geral a quantidade de energia consumida pelas
7 DISCUSSÃO 89
crianças brasileiras é adequada, variando entre 92,3% a 128,3% de adequação. E que, a
quantidade de proteínas é bem superior à recomendada, valores acima de 200% foi
encontrado em todos os municípios pesquisados, variando entre 204,5 a 391,6%
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, ORGANIZAÇÃO PAN AMERICANA DA SAÚDE, 2002).
Crianças desnutridas de países em desenvolvimento requerem entre 150 a 220
Kcal/kg/dia e 4 a 5g de proteína/kg/dia para alcançar o catch-up, depois de infecções
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).
Para Asharaf et al. (2007), que estudaram somente crianças com desnutrição severa, a
quantidade de calorias e proteínas ingeridas foi de 55-162 Kcal/Kg e 1- 4g/Kg de proteínas
durante a fase aguda (primeiros 8 dias), e de 174-220 Kcal/Kg e 4-5g/Kg de proteínas durante
a fase de recuperação (do 9º ao 18º dia).
No estudo realizado por Oliveira et al. (2005) as crianças desnutridas foram as que
mais foram submetidas à terapia nutricional. A melhora do estado nutricional esteve
intimamente relacionada com a ingestão energética durante a internação: as crianças que
ingeriram mais de uma vez a recomendação de energia por quilo de peso para idade durante a
internação foram as que tiveram melhor evolução nutricional.
Na publicação da OMS (FAO/WHO) em 1998, as necessidades protéicas foram
expressas em nível seguro de ingestão, ou seja, proteínas com digestibilidade e qualidade do
leite ou ovo, e os valores variam de 13g/dia (crianças entre 3 e 6 meses), 27g/dia (crianças
entre 7 a 10 anos) e maior de 34g/dia para crianças acima de 10 anos. Sendo esses valores
somente de proteína animal. Não se têm o valor se acrescentarmos proteínas de fonte
7 DISCUSSÃO 90
vegetal. Isso corrobora com o que se observa na prática e no estudo, uma maior ingestão de
proteínas, sem que isso cause dano para o paciente. Atualmente já se discute que uma maior
ingestão protéica possa aumentar a probabilidade de obesidade na fase adulta (AGOSTONI et
al., 2005), mas especialmente em crianças sadias, o que não é o caso do estudo.
7.8 DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL NA NOTA DE ALTA HOSPITALAR
Encontramos pouca citação pelo médico, na nota de alta hospitalar, do estado
nutricional do paciente. Dos 426 prontuários revisados, apenas 7% tinham referência de perda
ou ganho de peso durante a internação e em somente 2%, o registro do diagnóstico de
desnutrição. Cabe salientar que o percentual de desnutridos encontrados na admissão foi P/E
10,1%, P/I 18,1% e E/I 20,9%.
Kanashiro (2006), que realizou um estudo transversal onde avaliou o estado
nutricional de crianças internadas em hospitais de Belo Horizonte, constatou que anotação
específica sobre o estado nutricional, em prontuário, foi encontrado em apenas 2,7% deles. O
peso à internação foi encontrado em 92,4% dos prontuários e em apenas 5,9% deles a medida
de estatura à internação. Para o autor a quase totalidade da presença do peso no prontuário
reflete mais a necessidade de tê-lo para a prescrição de medicamentos, do que a preocupação
com estado nutricional.
Perét Filho et al. (2005) demonstraram que a avaliação nutricional foi pouco realizada
no primeiro dia de internação, indicando pouca preocupação da equipe pediátrica, já que os
7 DISCUSSÃO 91
dados estavam anotados em pequena percentagem de prontuários, havendo omissão do
diagnóstico nutricional em 79% dos casos. Acreditam que fatores como divisão de
responsabilidades pelo cuidado da criança, falha em considerar hábitos alimentares e uma
preocupação preferencial com o problema básico que determinou a hospitalização parecem
favorecer esta negligência.
Singh et al., em 2006, relatou em seu estudo que apesar da desnutrição ser comum em
pacientes hospitalizados, há pouca prática de estudantes de medicina e médicos-residentes em
realizar avaliação nutricional. Segundo os autores, em muitos centros de ensino a avaliação
nutricional não faz parte do currículo e como resultado, a avaliação nutricional dos pacientes
não é diagnosticada e/ou valorizada. Sugerem que além de fazer parte do currículo das
faculdades de medicina, a prática da avaliação nutricional deveria ser enfatizada nos estágios
e residências médica.
Há que se considerar também pouca ênfase ao trabalho em equipe durante a graduação
e pós-graduação. O trabalho em conjunto deveria ser mais explorado e estimulado na
formação dos profissionais que irão desenvolver atividades de ensino e de assistência (LEITE
et al., 2005).
7.9 COMPARAÇÃO ENTRE AS CURVAS DE CRESCIMENTO
Quando classificamos para E/I, P/I e P/E, os pacientes de zero a 5 anos de idade pelos
critérios do NCHS/1977, CDC/2000 e OMS/2006 e comparamos entre si, encontramos
correlação entre eles. Os resultados observados mostram pequenas diferenças das médias.
7 DISCUSSÃO 92
Apesar de boa correlação (r ≥ 0,882 para a totalidade das avaliações), algumas
diferenças médias foram observadas ao se comparar as curvas de crescimento NCHS, CDC e
OMS entre si, para os índices E/I, P/I e P/E, quando avaliadas as crianças de zero a 5 anos de
idade.
Parece ter havido uma tendência do padrão da OMS de classificar os pacientes em
valores menores de escore-Z para E/I e P/I, ou seja, a OMS classifica um número maior de
pacientes com baixa estatura e baixo peso. Ao mesmo tempo em que, nenhum paciente
classificado como eutrófico pela OMS, tenha sido classificado como de baixa estatura e baixo
peso pelo CDC e NCHS.
Em um estudo realizado com crianças do nascimento até 12 meses de idade, onde foi
comparada as curvas de crescimento OMS e NCHS, ONIS et al, encontraram uma prevalência
de desnutrição para o índice P/I durante os primeiros seis meses de idade maior quando
quando baseado no padrão OMS. A prevalência foi 2,5 vezes quando comparada com o
NCHS. O mesmo foi constatado para o índice E/I, a prevalência de stunting foi maior para
todos as idades quando usado o padrão OMS, especialmente na faixa etária de 24 a 35 meses.
Para o índice P/E, durante os primeiros seis meses a prevalência de wasting e severe wasting
usando o padrão OMS, foram respectivamente 2,5 e 3,5 vezes aqueles estimados pela
referência NCHS.
Para os autores, houve diferenças entre o padrão OMS e a referência NCHS, que
variaram de acordo com o grupo de idade, indicador de crescimento, percentis específicos ou
escore-Z e o estado nutricional da população.
7 DISCUSSÃO 93
Para o índice P/E, o CDC pareceu mais estrito, ou seja, classificou um número maior
de crianças como de baixo peso para estatura. Onis et al. (2007), quando comparou as curvas
do CDC e OMS, encontrou taxas menores de desnutrição e maiores de sobrepeso e obesidade
no CDC. Este mesmo estudo mostrou que as crianças da OMS são mais altas que as do CDC.
As crianças americanas (CDC), para o índice P/E, são geralmente mais pesadas do que
aquelas incluídas pela OMS.
Também as curvas OMS, para P/E são mais extensas, começam em 65 cm
(comprimento) e 110 cm (altura), enquanto que as curvas CDC iniciam em 78 cm
(comprimento) e 103 cm (altura), facilitando avaliação das populações com altas taxas de
stunting (ONIS et al., 2007).
Para as crianças acima de 5 anos e até 10 anos incompletos, também foi encontrada
correlação entre os critérios do NCHS e CDC, para E/I, P/I e P/E. Observa-se, no entanto,
uma tendência do CDC em detectar um maior número de crianças com baixo peso, parecendo
mais sensível no índice P/I.
Almeida et al., em 1999, estudaram 841 crianças na faixa etária de 10 dias a cinco
anos de idade, onde compararam quatro métodos de avaliação e evolução antropométrica,
analisando a concordância entre duas populações de referência. O estudo mostrou que na
avaliação coletiva, métodos de diferentes complexidade podem ser usados com resultados
similares. Em geral, as quatro comparações realizadas mostraram concordância entre os
métodos confirmando que “em grandes grupos de crianças com vários graus de desnutrição,
diferentes métodos são altamente correlacionados”. Por outro lado, “nos casos de avaliação
individual, diferentes métodos irão reproduzir diferentes escores para a mesma criança”.
8 CONCLUSÕES
8 CONCLUSÕES 95
8 CONCLUSÕES
• O perfil nutricional na admissão dos pacientes pediátricos internados no hospital
foi predominantemente de eutróficos para todos os índices.
• Houve uma melhora significativa nos três índices (P/I, E/I e P/E) para as crianças
desnutridas no 14º dia, enquanto que nas eutróficas, a melhora significativa foi nos
índices P/I e E/I.
• O estado nutricional influenciou no tempo de internação do paciente, sendo que
crianças desnutridas permaneceram internadas mais tempo quando comparadas
com as demais.
• O diagnóstico clínico mais encontrado na admissão, foi de doenças respiratórias,
correspondendo a 50% dos casos.
• O uso de VE exclusiva ou associada a VO foi mais freqüente nos pacientes com
diagnóstico de desnutrição e em risco de desnutrição para baixo peso.
• Com relação ao valor energético ofertado aos pacientes, este atingiu em sua
maioria a recomendação para idade e sexo.
• Quanto à oferta de proteínas na dieta das crianças avaliadas no estudo, esta
representou valores superiores a recomendação para a idade, variando de 153% a
370%.
• Houve pouca citação na nota de alta hospitalar do estado nutricional do paciente.
8 CONCLUSÕES 96
• Quando classificamos para E/I, P/I e P/E, os pacientes de zero a 5 anos de idade
pelos critérios do NCHS/1977, CDC/2000 e OMS/2006 e comparamos entre si,
encontramos correlação entre eles.
• Para as crianças acima de 5 anos e até 10 anos incompletos, também foi
encontrada correlação entre os critérios do NCHS e CDC, para E/I, P/I e P/E.
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ANEXOS
ANEXO 1
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
A desnutrição é um fator agravante nos pacientes hospitalizados, repercutindo na função
pulmonar e imunológica, favorecendo o surgimento de complicações, as quais , pioram o
prognóstico desses pacientes.
A avaliação sistemática do estado nutricional vai ajudar a identificar pacientes desnutridos
ou em risco de sê-lo.
Estamos realizando um estudo com as crianças internadas na unidade pediátrica do
Hospital de Clínicas de Porto Alegre/RS.
Estamos convidando o(a) seu.(sua) filho(a) à participar deste estudo que pretende avaliar a
evolução do estado nutricional durante a internação. Para tanto serão realizados dois
procedimentos:
Verificação do peso e comprimento/estatura na baixa e na alta : a aferição tem a finalidade
acompanhar a evolução nutricional de seu filho(a). É um procedimento simples, indolor e não
invasivo e normalmente realizado por ocasião da hospitalização.
Salientamos que não haverá nenhum risco adicional com a execução dos procedimentos
citados acima e que o tratamento efetuado não será diferente se o paciente ou seu representante não
concordarem em participar do estudo e que, mesmo após ter assinado este termo, poderá desistir do
mesmo em qualquer momento.
Informamos aos pacientes que aceitarem se submeter ao teste que não serão identificados e
que se manterá o caráter confidencial das informações relacionadas com a sua privacidade.
Eu,____________________________________,responsável pelo______________________
_______________________________declaro que fui devidamente informada e estou ciente e
concordo com os procedimentos que serão realizados.
Pesquisador Responsável: ____________________________________Data: ___/___/___
O pesquisador responsável por esta pesquisa é Dr. Paulo Roberto Antonacci Carvalho, fone:
(51) 3316.8374
ANEXO
2
PROTOCOLO DE ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL – PEDIATRIA
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
NOME DO PACIENTE
:
PRONTUÁRIO
:
SEXO
:
Data de nascimento:
Data da admissão no HCPA: Local de origem:
Data de internação na Pediatria: Equipe:
Data da alta: Tempo de internação:
Evolução em prontuário do diagnóstico nutricional pela equipe médica: ( )não ( )sim
A enfermagem mediu o paciente? ( ) não ( ) sim _____________
Diagnóstico Clínico:
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA AVALIAÇÃO DIETÉTICA
peso
comp./
altura
0 – 9 a 11m
percentil/ Escore-Z
> 10 anos
percentil
via
de
adm.
Kcal e ptn
(g) totais
Kcal e ptn/Kg prescrição
da
dieta
Data:
E/I /
P/I /
P/E /
Diagnóstico:
IMC
Diagnóstico:
Kcal
Ptn
Kcal/Kg
Ptn/Kg
Data: E/I /
P/I /
P/E /
Diagnóstico:
IMC
Diagnóstico:
Kcal
Ptn
Kcal/Kg
Ptn/Kg
Data: E/I /
P/I /
P/E /
Diagnóstico:
IMC
Diagnóstico:
Kcal
Ptn
Kcal/Kg
Ptn/Kg
Data: E/I /
P/I /
P/E /
Diagnóstico:
IMC
Diagnóstico:
Kcal
Ptn
Kcal/Kg
Ptn/Kg
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Milhares de Livros para Download:
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