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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE BIOCIÊNCIAS
DEPARTAMENTO DE BIOQUÍMICA
KARLA DANIELLY DA SILVA RIBEIRO
AVALIAÇÃO DO EFEITO DA MEGADOSE DE VITAMINA A NO
COLOSTRO HUMANO
NATAL
2007
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KARLA DANIELLY DA SILVA RIBEIRO
AVALIAÇÃO DO EFEITO DA MEGADOSE DE VITAMINA A NO
COLOSTRO HUMANO
Dissertação apresentada ao
Departamento de Bioquímica da
Universidade Federal do Rio Grande do
Norte como requisito parcial para
obtenção do título de Mestre em
Bioquímica.
Orientador: Roberto Dimenstein.
NATAL
2007
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Ribeiro, Karla Danielly da Silva.
Avaliação do efeito da megadose de Vitamina A no colostro humano / Karla
Danielly da Silva Ribeiro. – Natal, RN, 2007.
85 f. : il.
Orientador : Roberto Dimenstein.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de
Biociências. Departamento de Bioquímica.
1. Vitamina A – Dissertação. 2. Colostro – Dissertação. 3. Suplementação de
Vitamina A – Dissertação. 4. Lactantes – Dissertação. I. Dimenstein, Roberto. II. Título.
RN/UF/BCZM CDU 577.161.1(043.3)
Divisão de Serviços Técnicos
Catalogação da Publicação na Fonte. UFRN / Biblioteca Central Zila Mamede
KARLA DANIELLY DA SILVA RIBEIRO
“AVALIAÇÃO DO EFEITO DA MEGADOSE DE VITAMINA A NO COLOSTRO
HUMANO”
Aprovado em: 12/06/2007
BANCA EXAMINADORA
________________________________________
Prof. Dr. Roberto Dimenstein
Departamento de Bioquímica – UFRN
Orientador
_________________________________________
Prof
a
. Dr
a
. Ilma Kruze Grande de Arruda
Departamento de Nutrição - UFPE
1º Examinador
___________________________________________
Prof. Dr. Elizeu Antunes dos Santos
Departamento de Bioquímica - UFRN
2º Examinador
Dissertação apresentada ao
Departamento de Bioquímica da
Universidade Federal do Rio Grande
do Norte como requisito parcial da
obtenção do título de Mestre em
Bioquímica.
Orientador:Roberto Dimenstein.
Dedico este trabalho aos meus pais, irmãos e sobrinho.
AGRADECIMENTOS
À minha família, em especial minha mãe, pelo incentivo, confiança, orgulho, carinho
e amor demonstrados pelos pequenos e grandes gestos. Obrigada por sempre ter
acreditado em mim mesmo quando eu quis fraquejar;
Ao prof. Roberto Dimenstein por ter sido nesses 6 anos de convivência mais que um
orientador, um grande amigo, médico (muitas vezes), mestre, maior incentivador
dessa minha incipiente jornada no mundo científico. Obrigada pela confiança;
Ao Programa de Pós-Graduação em Bioquímica;
Ao CNPq pelo suporte financeiro;
À Maternidade Escola Januário Cicco (MEJC);
Às técnicas de enfermagem da MEJC, em especial à Glória, pela ajuda na coleta do
sangue;
Ao prof. Carlos Bola pelo apoio e incentivo no desenvolvimento da pesquisa;
Aos professores Hugo e Luís pela atenciosa correção deste trabalho;
Ao prof. Ângelo Roncalli pela análise estatística;
Aos funcionários do Departamento de Bioquímica;
À minha grande (e pequena) amiga Illana Louise pelo companheirismo por todos
estes anos, tanto na graduação como no laboratório, projetos de pesquisa e início
das coletas deste trabalho. Espero que um dia possamos trabalhar juntas
novamente. Obrigada pela paciência comigo;
Ao grupo do leite, Katherine Feitosa, Michelle Pereira, Heluísa Helena e Fernanda
Barros, por terem acordado às 5h da manhã para coletarem leite na maternidade,
me acompanharem no fim de semana no laboratório e pela apoio em todos os
momentos. Obrigada meninas, sem vocês esse trabalho dificilmente seria finalizado;
À Heryka Myrna, por exemplo de responsabilidade, coerência, sensibilidade,
cumplicidade, dedicação, amizade, companheirismo, que se tornou uma grande e
querida amiga, indispensável no andamento desse trabalho;
As Labamigas, Videanny Videnov, Keith Hellen, Vanessa Medeiros, Juliana Morais,
Juliana Garcia, Samantha, Nathália Karoline, Ana Paula Marques, Márcia Marília e
Bruna pelo carinho demonstrado no dia-a-dia;
À equipe das alunas de mestrado do prof. Roberto, Lígia Siqueira, Danielle Soares,
Videanny Videnov e Heryka Myrna, por ter tornado os dias mais suaves e alegres;
Aos companheiros de mestrado Ticiana Amorim, Gioconda Moura, Leonardo Pepino,
Eduardo Henrique, José Edílson, Robério Nascimento, Leila Cardoso, Cybelle
Teixeira, Danielle Medeiros, Josane Araújo, Heryka Myrna e Katya Anaya, pelas
horas dedicadas ao estudo e descontração. Em especial, à Katya, Gioconda,
Leonardo, Ticiana e Héryka por serem pessoas tão especiais em minha vida;
Às minhas grandes amigas pela torcida organizada. Obrigada por tudo!!! (Adriana
Moreira, Emanuelle Rocha, Bianca Arnoud, Cassiana Araújo, Charlene Medeiros,
Danielle Soares, Fernanda Meneses, Geyse Maciel, Janicéia Lopes, Ana Katarina,
Lígia Siqueira, Liliany Freitas, Lidiana Galvão, Lissa Marinho, Lissandra Queiroz,
Lorena Gualberto, Luciana Medeiros, Kalianna Kelly, Michelle Medeiros, Eleonora
Quércia e Rayane Cátia);
Aos meus tios (tia Fátima Rebouças e Benjamin Rebouças) e primos (João Paulo
Rebouças e Hely Rebouças) pela acolhida em todos esses anos;
A todos aqueles que de alguma forma participaram desta etapa de minha vida. Muito
obrigada.
A Deus por todas as bênçãos recebidas.
“Cada escolha, uma renúncia”
(Autor desconhecido)
RESUMO
A suplementação materna de vitamina A no pós-parto é utilizada como
medida de intervenção no combate à deficiência de vitamina A. O objetivo deste
trabalho foi avaliar o efeito da megadose de vitamina A sobre os níveis de retinol no
colostro de puérperas da Maternidade Escola Januário Cicco (MEJC),Natal-RN,
assim como analisar a influência do estado nutricional materno na resposta a esta
suplementação. O estudo foi do tipo transversal, com participação de 91 parturientes
divididas em grupo controle (44 mulheres) e grupo suplementado (47 mulheres). No
período da manhã foram coletados sangue e leite (leite 0h). Em seguida uma
cápsula de palmitato de retinil (200 000 UI ou 60 mg) foi fornecida às parturientes do
grupo suplementado. Outra alíquota de colostro foi obtida após 24h da primeira
coleta (leite 24h). O retinol no leite e soro foi quantificado utilizando a Cromatografia
Líquida de Alta Eficiência. A ingestão de vitamina A foi avaliada pelo questionário de
freqüência de consumo alimentar. Os níveis de retinol sérico nos grupos controle e
suplementado foram 35,9 ± 10,6 e 40,6 ± 10,9 µg/dL, respectivamente. As mulheres
apresentaram uma satisfatória ingestão média de vitamina A (1492,4 µgRAE/dia),
porém com alta prevalência de consumo inadequado (23%). Foram encontrados
valores médios de retinol no leite 0 e 24h do grupo controle de 99,1 ± 49,3 µg/dL e
93,5 ± 50,3 µg/dL (p>0,05) respectivamente. Após a suplementação houve um
aumento significativo nos níveis de retinol do grupo suplementado, sendo
encontrado valores de 102,0 ± 56,0 µg/dL e 196,1 ± 74,0 µg/dL (p<0,0001) para leite
de 0 h e 24 h, respectivamente. As parturientes apresentaram diferentes respostas à
megadose. Mulheres com níveis deficientes de retinol no leite transferiram mais
retinol ao leite 24h do que as com níveis adequados, encontrando um percentual de
resposta equivalente a 326,1% e 86,5% de aumento, respectivamente (p< 0,0001).
Apesar da aparente normalidade encontrada no soro, as lactantes são consideradas
de risco ao desenvolvimento da deficiência de vitamina A, e a megadose foi eficaz
nas primeiras 24h após a suplementação e está de acordo com os mecanismos
propostos para transferência da vitamina A ao leite.
Palavras-chaves: Vitamina A. Colostro. Suplementação. Lactantes.
ABSTRACT
The mothers supplementation of vitamin A in the postpartum comes being a
measure of intervention sufficiently used in the combat to the vitamin deficiency. The
objective of this work was to evaluate the effect of the mother megadose of vitamin A
under the levels of retinol in colostrum of postpartum mothers receiving care at the
Januário Cicco Maternity School (MEJC), Natal, RN, as well as analyzing the
influence of the maternal nutritional status in the reply to this supplementation. The
study it was transversal type, with participation of 91 women in labor divided in group
had participated of the study have controlled (44 women) and supplemented group
(47 women). In the period of the morning blood and milk had been collected (milk
0h). After that a capsule of retinil palmitate of (200 000 UI or 60 mg) was supplied to
the supplemented group. Another aliquot of colostro was after gotten 24h of the first
collection (milk 24h). Retinol in milk and serum was quantified through the High
Pressure Liquid Chromatography. The vitamin ingestion was evaluated by the
questionnaire of frequency of alimentary consumption. The levels of serum retinol
were 40.6 ± 10.6 and 35.9 ± 10.9 µg/dL in the groups controlled and supplemented,
respectively. The women had presented a satisfactory average ingestion of vitamin
(1492,4 µgRAE/dia), however with high prevalence of inadequate consumption
(23%). Average values of retinol in milk 0h had been found and 24h of 93.5 ± 50.3
µg/dL and 99.1 ± 49.3 µg/dL has the group controlled group, respectively (p>0.05).
After the supplementation had a significant increase in the levels of retinol of the
supplemented group, being found values of 102.0 ± 56.0 µg/dL and 196.1 ± 74.0
µg/dL for milk 0h and 24h, respectively (p<0.0001). The women in labor presented
different answers to the supplementation influenced for the basal levels of retinol in
colostrum. It was possible to verify that women with deficient levels of retinol in milk
had transferred more retinol to milk 24h than ones with adjusted levels, showing a
percentage of reply equivalent to 326.1% and 86.5% of increase, respectively (p<
0.0001). Although the apparent normality found in the serum, the studied women are
considered of risk to the development of the vitamin deficiency, and megadose was
efficient in first 24h after the supplementation and wakes up with the mechanisms
considered for transference of vitamin A to the milk.
Key-words: Vitamin A. Colostrum. Supplementation. Nursing.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1- Estrutura química e clivagem do β-caroteno ....................................
15
Figura 2- Nomenclatura dos componentes da vitamina A ................................
16
Figura 3- Conversão do retinol a ácido retinóico ..............................................
17
Figura 4- Absorção intestinal e transporte da vitamina A. ................................
21
Figura 5- Via de transporte da vitamina A aos tecidos extra-hepáticos............
23
Figura 6- Modelo esquemático demonstrando a passagem dos ésteres de
retinol à glândula mamária e leite materno ......................................
27
Figura 7- Mapa global da deficiência de vitamina A de crianças em idade
pré-escolar........................................................................................
29
Figura 8- Extração do retinol nas amostras de leite .........................................
42
Figura 9- Diluições do padrão de retinol para leitura no espectrofotômetro .....
44
Figura 10- Curva de calibração dos padrões de retinol em diferentes
concentrações...................................................................................
45
Figura 11- Picos de eluição do padrão de retinol e amostra de leite
colostro..............................................................................................
46
Figura 12- Picos de eluição do padrão de retinol acetato e amostra de leite
contendo o padrão............................................................................
48
Figura 13- Consumo dietético de vitamina A nos grupos suplementado e
comparativo e contribuição da origem dietética no consumo total ...
52
Figura 14- Efeito da suplementação de vitamina A nos níveis de retinol do
colostro de puérperas do grupo suplementado e comparativo ........
54
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Ensaios com suplementação de vitamina A em lactantes,
utilizando dose única de 200.000 UI de palmitato de retinol ...... 32
Tabela 2- Características gerais das parturientes arroladas para estudo na
Maternidade Escola Januário Cicco, Natal-RN...................... 51
Tabela 3. Correlações entre o consumo de vitamina A das parturientes no
último trimestre gestacional e indicadores bioquímicos
analisados no pós-parto ............................................................. 52
Tabela 4. Influência das variáveis estudadas nos percentuais de aumento
do retinol no leite 24h em resposta à suplementação................. 55
Tabela 5. Níveis de retinol no colostro de lactantes em diversos estudos... 59
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACAT Acil coenzima A retinol aciltransferase
CLAE Cromatografia Líquida de Alta Eficiência
CRABP Proteína celular ligadora de ácido
CRBP Proteína celular ligadora de retinol
DNA Ácido desoxirribonucléico
EAR Necessidade média estimada
IMC Índice de Massa Corporal
IOM Instituto de Medicina
LPL Lipase lipoprotéica
LRAT Lecitina-retinol aciltransferase
MEJC Maternidade Escola Januário Cicco
OMS Organização Mundial de Saúde
OPAS Organização Pan-Americana de Saúde
PCR Proteína C reativa
PLR Proteína ligadora de retinol
QFCA Questionário de freqüência de consumo alimentar
RAE Equivalente de Atividade de Retinol
RAR Receptor de ácido retinóico
RBP Proteína transportadora de retinol
RDA Ingestão dietética recomendada
RE Retinol equivalente
RXR Receptor de X retinóides
TTR Transtirretina
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO..................................................................................... 15
1.1
VITAMINA A......................................................................................... 15
1.1.1
Definição, estrutura química e funções........................................... 15
1.1.2
Fontes dietéticas e biodisponibilidade............................................ 18
1.1.3 Absorção, transporte, armazenamento e distribuição da
vitamina A .......................................................................................... 19
1.2 VITAMINA A E LACTAÇÃO ................................................................ 25
1.3 DEFICIÊNCIA DE VITAMINA A........................................................... 28
1.4 IMPACTO DA SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA A ......................... 31
1.5 OBJETIVOS ........................................................................................ 35
1.5.1
Objetivo geral .................................................................................... 35
1.5.2
Objetivos específicos ....................................................................... 35
2
MATERIAIS E MÉTODOS .................................................................. 36
2.1 UNIVERSO AMOSTRAL .................................................................... 36
2.2 COLETA DE DADOS .......................................................................... 36
2.3 INFORMAÇÕES OBTIDAS DO FORMULÁRIO ................................. 37
2.4 INFORMAÇÕES DIETÉTICAS ........................................................... 37
2.5 COLETA DE MATERIAL BIOLÓGICO ............................................... 39
2.6 DETERMINAÇÃO DO TEOR DE GORDURA DO LEITE MATERNO. 39
2.7 EXTRAÇÃO DO RETINOL NO LEITE MATERNO ............................. 40
2.8 EXTRAÇÃO DO RETINOL NO SORO ...............................................
43
2.9 PREPARO DO PADRÃO DE RETINOL.............................................. 43
2.10 CONDIÇÕES CROMATOGRÁFICAS................................................. 45
2.11 AVALIAÇÃO DA EXATIDÃO E PRECISÃO DO MÉTODO
MODIFICADO ...................................................................................
46
2.12 ANÁLISE DA PROTEÍNA C REATIVA ...............................................
48
2.13 ANÁLISE ESTATÍSTICA ..................................................................... 49
3
RESULTADOS ................................................................................... 50
4
DISCUSSÃO ....................................................................................... 57
5
CONCLUSÕES ................................................................................... 64
REFERÊNCIAS .................................................................................. 65
APÊNDICES ....................................................................................... 76
ANEXO ............................................................................................... 84
Introdução
15
1- INTRODUÇÃO
1.1- VITAMINA A
1.1.1- Definição, estrutura química e funções.
Vitamina A é um termo genérico usado para designar uma variedade de
substâncias que têm atividade biológica de retinol todo trans, sendo encontrada na
natureza em duas formas: vitamina A pré-formada e pró-formada. A vitamina A pré-
formada possui atividade biológica de vitamina A (sem necessitar de conversão),
sendo constituída por retinol, retinal, ácido retinóico e ésteres de retinil. Alguns
carotenóides são considerados como vitamina A pró-formada pela capacidade de
serem clivados para gerar formas retinóides, uma vez que são constituídos
essencialmente por 2 moléculas de retinol unidos cauda a cauda (Figura 1). Entre
eles encontram-se o α e β-caroteno e a β-criptoxantina (OLSON, 1996).
Figura 1- Estrutura química e clivagem do β-caroteno.
Fonte: AMBRÓSIO; CAMPOS; FARO, 2006.
A vitamina A apresenta uma estrutura geral formada por um anel β-ionona
hidrofóbico, substituído no carbono 6 por uma cadeia polinsaturada. Substituições no
Introdução
16
carbono 15 dessa cadeia caracterizam quimicamente as diferentes substâncias com
atividade de vitamina A (Figura 2).
Figura 2- Nomenclatura dos componentes da vitamina A.
Fonte: MAHAN, 1994.
Na natureza, a vitamina A aparece na forma esterificada e conseqüentemente
é solúvel em solventes orgânicos e insolúvel em soluções aquosas, sendo estável
em meio alcalino. Sua estabilidade química é afetada mediante a oxidação e
isomerização quando expostos a luz, oxigênio, metais reativos e temperaturas
elevadas (MACHLIN, 1990; ALMEIDA-MURADIAN; PENTEADO, 2003; RIBEIRO et
al., 2005). A isomerização da vitamina A da forma trans para forma cis resulta em
diminuição significativa da atividade biológica, uma vez que sua função é
desempenhada pela forma trans (MAHAN, 1994).
A vitamina A exerce suas funções através dos metabólitos oriundos da
oxidação do retinol (NAPOLI, 1996). O primeiro metabólito resultante da oxidação
reversível do retinol é o retinaldeído (retinal), constituinte do pigmento visual
rodopsina. Posteriormente, o retinal pode ser oxidado a ácido retinóico. Este último e
seus isômeros medeiam quase todas as funções dependentes de vitamina A
(OLSON,1996; FROLIK, 1984; AZAÏS-BRAESCO; PASCAL, 2000) (Figura 3).
Grupo R Componente
- CH
2
OH Retinol
- CHO Retinal
- COOH Ácido retinóico
- CH
2
OCH
3
Retinol acetato
- CH
2
OCO (CH
2
)
14
CH
3
Retinol palmitato
Introdução
17
Figura 3- Conversão do retinol a ácido retinóico.
Fonte: Adaptada de Perlmann (2002).
Os retinóides exercem importante papel na intermediação ou facilitação de
muitos processos fisiológicos essenciais do organismo. Na visão, o retinal é
necessário no processo de transdução da luz em sinais neurais (OLSON, 1996).
A vitamina A na forma de ácido retinóico regula a transcrição de mais de 500
genes (BALMER; BLOMHOFF, 2002) envolvidos no desenvolvimento de tecidos,
vértebras, aparelhos visual, circulatório, auditivos, além de codificadores de enzimas,
receptores, proteínas da matriz celular, entre outros (INSTITUTE OF MEDICINE,
2001). Ele é responsável por manter a proliferação e diferenciação celular, resposta
imune, reprodução (espermatogênese, concepção, formação placentária e
embriogênese) e remodelação óssea (NAPOLI, 1996; VLIET et al, 2001;
SCHWEIGERT et al., 2003; CLAGETT-DAME; DeLUCA, 2002). O ácido retinóico
também é importante na manutenção de células natural killers circulantes, que
possuem atividade antiviral e antitumorígena (ZHAO; ROSS, 1995). Ele ainda
potencializa a capacidade fagocitária dos macrófagos, sendo, também, essencial no
processo de diferenciação dos leucócitos (KATZ et al., 1987). Há evidências que
esteja envolvido no aumento da produção de interleucina 1 e outras citocinas
mediadoras do processo inflamatório (TRECHSEL; EVEQUOZ; FLEISCH, 1985).
Introdução
18
1.1.2- Fontes dietéticas e biodisponibilidade
A vitamina A pré-formada ocorre apenas em alimentos de origem animal, na
forma livre ou esterificada (ésteres de retinil), principalmente em vísceras, pescados
e mariscos, gema de ovo, manteiga e leite (ALMEIDA-MURADIAN; PENTEADO,
2003).
Os vegetais fornecem pró-vitaminas A como o α-caroteno, β-caroteno e a β-
criptoxantina, que podem ser biologicamente transformadas em vitamina A nos
organismos animais e exercerem função de vitamina A. Entre os alimentos fontes de
carotenóides pró-vitamínicos A estão principalmente as hortaliças verde-escuras,
certas frutas e vegetais de cor laranja e amarelo escuro (cenoura, abóbora, palma,
milho, caju, manga, goiaba, melancia, entre outras), podendo ainda ser encontrados
em estoques de tecidos animais (FRANCO, 1998; SAUNDERS et al., 2000). O mais
ativo dos carotenóides pró-vitamínicos A é o β-caroteno, uma vez absorvido até 50%
pode ser convertido a retinol (RODRIGUEZ-AMAYA, 1989).
Biodisponibilidade é a capacidade de um determinado nutriente presente no
alimento ser absorvido e armazenado ou utilizado pelo organismo (SOLOMONS,
2001). Em relação a biodisponibilidade de vitamina A, 70% a 90% da pré-formada
pode ser absorvida, enquanto que as pró-vitaminas possuem entre 20% a 50% após
a ingestão de dieta mista contendo alimentos ricos nesses compostos (INSTITUTE
OF MEDICINE, 2001).
A presença de lipídios é um fator importante para que ocorra a absorção de
vitamina A. Uma dieta rica em aminoácidos essenciais, zinco e vitamina E também
aumentam a biodisponibilidade do retinol. Os aminoácidos essenciais fazem parte da
composição da proteína plasmática transportadora de retinol (RBP), sendo sua
síntese dependente de aminoácidos sulfurados. As proteínas também são
importantes na formação de micelas, participando como agentes ativos de superfície
(MOURÃO et al., 2005). O zinco participa da produção de quilomícrons no enterócito
e controle da síntese hepática de RBP, além da alteração da atividade de enzimas
envolvidas na esterificação do retinol, sendo de fundamental importância para a
mobilização de vitamina A dos depósitos hepáticos ou extra-hepáticos (COELHO,
2000; KELLEHER; LONNERDAL, 2001).
A vitamina E pode modular a distribuição de retinol e vitamina A nos tecidos
como o fígado, rim e intestino. In vitro, dependendo do tecido o α-tocoferol pode
Introdução
19
exercer efeito inibidor ou estimulador na hidrólise do retinol palmitato (NAPOLI;
BECK, 1984).
Van het Hof et al. (2000) explicam que o tipo de alimento em que os
carotenóides estão presentes é um dos fatores que mais influenciam em sua
biodisponibilidade. Os carotenóides estão situados em locais diferentes na planta
podendo ser encontrado nos cloroplastos (complexados à proteínas) e em tecidos
não-fotossintéticos, na forma cristalina nos cromoplastos (maior biodisponibilidade).
A presença de fibras também dificulta a absorção dos carotenóides pela sua baixa
digestibilidade. Por outro lado, o processamento e homogeneização mecânica, o
tratamento térmico e o consumo de lipídios aumentam a absorção dos carotenóides
(MOURÃO et al, 2005). No entanto, vale ressaltar que o tratamento térmico promove
a isomerização dos carotenóides que passam da sua forma trans para cis,
diminuindo o poder de sua atividade biológica (MAHAN, 1994).
Além destes fatores, observa-se ainda a interferência de parasitas intestinais
na absorção dos carotenóides da dieta (JALAL et al., 1998) e do estado nutricional
em vitamina A do indivíduo na conversão das pró-vitaminas em retinol, uma vez que
um bom aporte de vitamina A no organismo exerce papel inibidor na enzima 15-15’
β-caroteno monoxigenase, responsável pela conversão do β-caroteno a retinol
(LEMKE et al., 2003).
Diante dos inúmeros fatores que podem afetar a biodisponibilidade da
vitamina A, o Institute of Medicine (IOM) desde 2001 vem adotando novos fatores de
conversão pró-vitamínicos utilizados para cálculo do valor de vitamina A de um
alimento de origem vegetal. Estes fatores foram baseados em dois parâmetros: a
eficiência de conversão de β-caroteno em retinol e sua taxa de absorção (CAMPOS;
ROSADO, 2005). Além disso, foi introduzido um novo conceito para a unidade de
vitamina A consumida: o Equivalente de Atividade de Retinol (RAE). Cada RAE
corresponde a 1 µg de retinol ou 12 µg de β-caroteno ou 24 µg de outros
carotenóides (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001).
1.1.3- Absorção, transporte, armazenamento e distribuição da vitamina A
A vitamina A é liberada dos alimentos e envolvida por micelas formadas pela
ação de sais biliares. Em seguida é hidrolisada por uma estearase pancreática
(vitamina A éster hidrolase), e no intestino delgado os ésteres de retinila são
Introdução
20
hidrolisados na superfície da mucosa intestinal por uma retinil éster hidrolase,
específica para ésteres de cadeia longa. Após hidrólise, o retinol livre é incorporado
a lipídios de micelas e absorvidos por difusão passiva ou facilitada na mucosa
intestinal (Figura 4). A eficiência da absorção varia de 70-90% em indivíduos
saudáveis, que consomem diariamente dieta com mais de 10 g de lipídios (HASKEL;
BROWN, 1999; HARRISON, 2005; MAHAN, 1994).
No enterócito, o retinol livre liga-se a uma proteína transportadora CRBP II
(proteína transportadora de retinol celular) que evita sua oxidação e o direciona a
reesterificação com ácidos graxos de cadeia longa mediada pelas enzimas lecitina-
retinol aciltransferase (LRAT) e acil coenzima A retinol aciltransferase (ACAT)
(Figura 4). A LRAT é uma enzima expressa principalmente no fígado, intestino e
olhos, com ação catalítica na transesterificação do retinol com um dos grupos acil
presentes na lecitina. Tem como substrato o complexo retinol:CRBPII (no enterócito)
e retinol:CRBPI (no fígado). A ACAT também tem importante papel na esterificação
do retinol em alguns tecidos principalmente quando o retinol está livre na célula, nos
casos de alta ingestão de vitamina A (suplementação, por exemplo) e saturação da
CRBP II (DEBIER; LARONDELLE, 2005). Seu mecanismo de ação ainda permanece
desconhecido (O’BYRNE et al., 2005; LIU; GUDAS, 2005).
Os ésteres de retinil recém-formados são incorporados à fase lipídica dos
quilomícrons e excretados pela linfa até a circulação sistêmica (Figura 4). No
compartimento vascular, os triglicerídios dos quilomícrons são hidrolisados pela
lípase lipoprotéica (LPL) de tecidos extra-hepáticos, resultando na formação dos
quilomícrons remanescentes (BENNEKUM et al, 1999). Durante este percurso, uma
pequena quantidade dos ésteres de retinil é hidrolisada e o retinol é liberado
diretamente nos tecidos extra-hepáticos (pulmões, rins, tecido adiposo, baço,
músculo esquelético e medula espinhal) (BLANER et al., 1994). Contudo, a maioria
dos ésteres de retinil e parte do retinol livre permanecem nos quilomícrons e são
captados principalmente pelas células parenquimais do fígado, através de
mecanismos envolvendo receptores de quilomícrons remanescentes, bem como de
LPL (HASKELL; BROWN, 1999; NAPOLI, 2000; HARRISON; HUSSAIN, 2001;
SOLOMONS, 2001; SENOO, 2004; DEBIER; LARONDELLE, 2005) (Figura 4).
Introdução
21
Figura 4- Absorção intestinal e transporte da vitamina A. RE = ésteres de retinil; PLR =
proteína transportadora de retinol; R = retinol; CM = quilomícrons; CM-R = quilomícrons
remanescentes; LPL = lipase lipoprotéica.
Fonte: Figura adaptada de Biesalski e Grimm (2007).
Nas células parenquimais os ésteres de retinil são rapidamente hidrolisados a
retinol e liga-se a CRBP I, podendo então ser armazenados no fígado ou ser lançado
de volta a corrente sanguínea, como exposto na figura 4 (ALLEN; HASKELL, 2002).
Aproximadamente 66-75% dos retinóides da dieta são estocados nas células
estelares ou células de Ito no fígado. Quando o retinol entra nas células, liga-se com
CRBP I e é esterificado pela LRAT em ésteres de retinil de cadeia longa,
essencialmente como retinil palmitato, oleato e linoleato. Esses reservatórios
lipídicos são subseqüentemente mobilizados e mantêm a concentração sérica de
retinol entre 1 e 2 µmol/L (28 e 57 µg/dL) (OLSON, 1996; AZAIS-BRAESCO;
PASCAL, 2000; DEBIER; LARONDELLE, 2005). Em indivíduos saudáveis a
concentração de retinol sérico é controlada homeostaticamente e apenas declina
Introdução
22
quando as reservas hepáticas de vitamina A estão drasticamente diminuídas
(OLSON, 1994).
A vitamina A também pode ser estocada por diversos tecidos extra-hepáticos,
porém em quantidades sutis quando comparada ao fígado. O tecido adiposo contém
substancial quantidade de retinol e ésteres de retinil, e pode ser considerado o
primeiro estoque de retinóides mobilizados durante períodos de escassez de
vitamina A dietética (O’BYRNE et al., 2005).
Os tecidos periféricos podem utilizar tanto o retinol dos quilomícrons pós-
prandiais, quanto o presente no complexo com RBP. Recentemente, células
estreladas foram encontradas em órgãos extra-hepáticos tal como o pâncreas, rins,
pulmões e intestino (SOLOMONS, 2001; SENOO, 2004). Quando a vitamina A da
reserva hepática é mobilizada para os tecidos periféricos, os ésteres de retinil são
hidrolisados por ésteres de retinil hidrolases e o retinol livre liga-se a RBP formando
um complexo com outra proteína chamada transtirretina (TTR). Esta ligação previne
a filtração glomerular do complexo retinol:RBP, além de aumentar a afinidade da
RBP ao retinol (BLOMHOFF, 1994; BELLOVINO et al., 2003). O complexo
retinol:RBP:TTR pode ser captado por uma variedade de células que possuem
receptores específicos para RBP em sua superfície (Figura 5). Essas células são
capazes de oxidar enzimaticamente o retinol a retinal e ácido retinóico (DUESTER,
2000). Enzimas como álcool desidrogenase e desidrogenase de cadeia curta podem
catalisar o primeiro passo, o qual é reversível, enquanto a aldeído desidrogenase e
citocromo P-450 catalisam a oxidação irreversível do retinaldeído a ácido retinóico.
O ácido retinóico pode ainda ser metabolizado por reações de isomerização não-
enzimática, descarboxilação e glucuronização, formando diversos metabólicos que
podem ter atividade biológica (por exemplo, 9-cis ácido retinóico) ou serem apenas
produtos de catabolismo (OLSON, 1996; AZAÏS-BRAESCO; PASCAL, 2000).
Introdução
23
Figura 5- Via de transporte da vitamina A aos tecidos extra-hepáticos. R = retinol; RE =
ésteres de retinil; TTR = transtiretina; RA = ácido retinóico; PLR = proteína transportadora de retinol;
RXR e RAR = receptores de ácido retinóico.
Fonte: Biesalski e Grimm (2007).
Por sua vez, o ácido retinóico se acoplará à proteína ligante de ácido
retinóico (CRABP I ou II) e o complexo CRABP-ácido retinóico é transportado ao
núcleo, onde o ácido retinóico liga-se aos receptores nucleares específicos (RAR
para ácido retinóico todo trans, RXR para ácido retinóico 9-cis) (SENOO, 2004). No
núcleo, o ácido retinóico e seus metabólitos, de maneira análoga aos hormônios
esteróides, regulam a expressão gênica ligando-se, através de seus receptores, a
seqüências curtas de DNA próximas a genes marcados. Dessa maneira, induzem a
síntese de glicoproteínas específicas e exercem as funções da vitamina A, exceto o
papel no ciclo visual (BLOMHOFF, 2001; MCLAREN; FRIGG, 2002; ALMEIDA-
MURADIAN; PENTEADO, 2003).
Todo o processo a partir da ingestão da vitamina até a liberação pelas
células de Ito leva em torno de 5 horas (AZAÏS-BRAESCO; PASCAL, 2000).
Normalmente, concentrações plasmáticas de retinol permanecem relativamente
Introdução
24
constantes em relação à ingestão dietética e estoques hepáticos. Em situações de
carência de vitamina A ou quando tecidos extra-hepáticos necessitam urgentemente,
o retinol recém adquirido liga-se a RBP e é secretado na circulação sanguínea
(BLOMHOFF et al., 1991). Em casos de excessiva concentração de retinol
plasmático, a vitamina A é estocada nas células de Ito e rapidamente mobilizada
(DEBIER; LARONDELLE, 2005).
A RBP restante na circulação pode ser reciclada ou removida pelos rins e os
metabólitos excretados pela urina (COMBS JUNIOR, 2002) (Figura 5). Em ratos, as
moléculas de retinol no plasma são recicladas em média 7-13 vezes antes de sua
utilização irreversível. O catabolismo do retinol envolve a oxidação a 4-oxo retinol ou
4-hidroxi retinol, ou ainda a formação de outros metabólitos que têm como produto
intermediário o ácido retinóico (OLSON, 1996).
Quando consumida em excesso, a vitamina A pré-formada pode causar
diversos efeitos tóxicos e teratogênese (em casos de gravidez). Nesses eventos, é
capturada intensamente e excede a capacidade de ligação da RBP, ocorrendo
alterações nas membranas biológicas e manifestações de toxicidade sistêmica.
Sinais e sintomas da hipervitaminose A aguda incluem dor abdominal, náusea,
vômito, dor de cabeça, fadiga, irritabilidade e descamação generalizada da pele;
quando não fatais, os sintomas são resolvidos em um período de dias ou semanas
(SOLOMONS, 2001). O consumo crônico pode levar a lesões mucocutâneas, ocular,
neuromuscular, psicológica, reumatológica e endócrinas. Os sintomas desaparecem
em semanas ou meses quando a suplementação é suspensa (MAHAN; ESCOTP-
STUMP, 2002).
Os processos de absorção e transporte dos carotenóides são semelhantes ao
do retinol. Depois de ingerido, os carotenóides são incorporados em micelas mistas
constituídas de ácidos biliares, ácidos graxos livres, monoglicerídios e fosfolipídios.
Parece que o transporte do β-caroteno ao intestino é facilitado por transportadores
epiteliais específicos (DURING; HARRISON, 2004). Os carotenóides pró-vitamina A
podem ser absorvidos intactos ou podem ser clivados à vitamina A nos enterócitos,
através da enzima 15-15’ β-caroteno monoxigenase. Cerca de 81% do retinol
formado a partir do β-caroteno é clivado no intestino, e os 19% restantes são
convertidos após absorção intestinal (TANG et al., 2003).
Introdução
25
1.2- VITAMINA A E LACTAÇÃO
O leite materno consiste de uma solução de proteínas, glicídios e sais, nos
quais estão suspensos diversos compostos lipídicos, além de fornecerem vitaminas,
linfócitos, imunoglobulinas e fatores de crescimento (AZAIS-BRAESCO; PASCAL,
2000; NASCIMENTO; ISSLER, 2003).
A composição do leite humano varia significativamente nas duas primeiras
semanas de lactação, tornando-se constante após o primeiro mês pós-parto. O
primeiro produto da secreção láctea é o colostro, produzido nos primeiros dias após
o parto. A partir de 1 ou 2 semanas pós-parto o leite passa a ser denominado leite
maduro até o final da lactação (EUCLYDES, 2000).
O leite colostro tem composição nutricional particularmente distinta, sendo
rico em hormônios e fatores de crescimento, bem como vitaminas lipossolúveis
como a vitamina E e vitamina A (SCHWEIGERT et al., 2004). Zanker, Hammon e
Blum (2000) encontraram que quando o colostro foi consumido nas primeiras 12
horas pós-parto, aumentados níveis circulantes de retinol e β-caroteno foram
observados nos lactentes, em relação aqueles que consumiram o colostro
tardiamente, demonstrando o importante papel do colostro no estabelecimento de
mecanismos absortivos que permitem o transporte intestinal de vitaminas
lipossolúveis.
No leite materno a maior parte do retinol (95-100%) encontra-se sob a forma
de ésteres de retinil, principalmente retinol palmitato e estearato, e o restante como
retinol livre (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2001). Os níveis médios de
retinol no colostro de mulheres provenientes de países desenvolvidos equivalem a
152,4 µg/dL, enquanto que de países em desenvolvimento não ultrapassam os 100
µg/dL (ROSS; HARVEY, 2003; STOLTZFUS; UNDERWOOD, 1995; UNDERWOOD,
1994).
A transferência da vitamina A materna para o leite vem sendo estudada em
modelos animais, mas o mecanismo ainda não é completamente entendido em
humanos. A vitamina A é transferida ao leite através de duas fontes, retinol:RBP e
quilomícrons. Sugere-se que em condições de ingestão basal de vitamina A, cerca
de 70% da vitamina A seja transferida ao leite via RBP plasmática; e 32% via
quilomícrons. Portanto, as reservas hepáticas de vitamina A materna são suficientes
para manter a secreção constante de holo-RBP, forma principal de transferência da
Introdução
26
vitamina A presente no leite (GREEN et al, 2001a; ROSS; PASATIEMPO; GREEN,
2004). Tem-se estudado o papel fisiológico da CRBP-III na transferência da vitamina
A, essencialmente o retinol palmitato, ao leite. O retinol ligado a CRBP-III é
excelente substrato para LRAT, enzima responsável por catalisar a formação de
ésteres de retinil a partir do retinol, e foi evidenciado em ratos que a deficiência
desta proteína prejudica a incorporação dos retinóides ao leite (PIANTEDOSI et al.,
2005).
Por outro lado, O’Byrne, Palczewski e Blaner (2006) em estudo com ratos
mutantes afirmaram que a RBP não é essencial na transferência de retinol ao leite
materno, sugerindo que a vitamina A pode ser adquirida exclusivamente da dieta e
que a lipase lipoprotéica é uma enzima essencial no processo de captação do retinol
pós-prandial ao leite.
Akohoue, Green e Green (2006) afirmaram que rápidas mudanças na
ingestão de vitamina A materna podem modificar a concentração de vitamina A no
leite, devido a mudanças na transferência de vitamina A via quilomícrons a tecidos
mamários e leite. A contribuição dos quilomícrons aumenta em condições de alta
ingestão de vitamina A dietética ou pela suplementação, uma vez que o excesso da
vitamina resulta num acréscimo de ésteres de retinil aos quilomícrons, podendo ser
transferidos ao leite durante a lipólise dos triglicerídios nos tecidos mamários. Este
efeito é garantido pelo aumento da atividade da lípase lipoprotéica (LPL) nestes
tecidos durante o parto e lactação (Figura 6). A ação desta enzima é bastante
discutida (ROSS, 1993; GREEN et al., 2001a; GREEN et al., 2001b). Sugere-se que
ela pode ser responsável pela hidrólise de ésteres de retinil derivados de
quilomícrons, permitindo a transferência do retinol às células alveolares, ou que sua
ligação com os quilomícrons poderia favorecer sua internalização através do
reconhecimento de receptores celulares de superfície, entre outros mecanismos
(BENNEKUM et al., 1999). Como nos tecidos mamários de lactantes também
contêm ACAT, a vitamina A transferida durante a hidrólise lipídica dos quilomícrons
poderia ser reesterificada para secreção no leite ou ser estocada em células
epiteliais do tecido mamário (ROSS; PASATIEMPO; GREEN, 2004).
Introdução
27
Figura 6- Modelo esquemático demonstrando a passagem dos ésteres de retinil à glândula
mamária e leite materno. CM = quilomícrons; RE = ésteres de retinil; LPL = lipase lipoprotéica; VA =
vitamina A.
Fonte: Adaptada de Ross, Pasatiempo e Green (2004).
Sabe-se que os carotenóides provitamínicos A têm uma forte correlação com
o retinol do leite materno, sugerindo que também são necessários para o
fornecimento de vitamina A ao lactente (CANFIELD et al., 2003; SCHULZ et al.,
2007). Este fato pode ser explicado pela capacidade dos tecidos mamários de
expressar a enzima 15,15’-mono-oxigenase, responsável pelo passo inicial da
conversão de carotenóides presentes na dieta a retinol (LINDQVIST; ANDERSSON,
2004).
Alguns fatores podem influenciar a concentração de retinol no leite materno,
como o estágio de lactação, quando a vitamina A decresce no decorrer da lactação
(MACIAS; SCHUWEIGERT, 2001); no decorrer da mamada, sendo o nível de retinol
maior no leite do final da mamada quando comparado ao início (RIBEIRO;
DIMENSTEIN, 2004); e idade gestacional, quando a composição do leite a termo é
superior ao leite de mulheres com partos prematuros (MELO; RIBEIRO;
DIMENSTEIN, 2004). Alguns autores acreditam que o consumo dietético de vitamina
A tem correlação positiva com o nível presente no leite materno (ORTEGA et al.,
1997; VILLARD; BATES, 1987).
Dimenstein et al. (2006) observaram que o nível de retinol no colostro não
apresentou associação com níveis de retinol no soro ou com consumo dietético das
CM
RE, TG
Dieta
(variável quantidade de VA)
Fígado
Retinol:RBP plasmático
(concentração constante)
Glândula mamária
Esterificação
RE LEITE
(concentração variável
com ingestão de VA
dietética)
Introdução
28
lactantes, entretanto, em situações de consumo elevado de vitamina A foi observada
a influência da ingestão dietética. Villard e Bates (1987) comparando nutrizes que
apresentavam baixa e alta ingestão desta vitamina, demonstraram que a dieta
habitual materna afeta a composição do leite em vitamina A, uma vez que nutrizes
com dietas adequadas em vitamina A apresentaram maiores níveis no leite do que
as com estado inadequado. Essas últimas quando suplementadas com vitamina A,
produziram leite com maior concentração deste micronutriente.
1.3- DEFICIÊNCIA DE VITAMINA A
A deficiência de vitamina A é um problema de saúde pública e a magnitude
mundial dessa deficiência, ao lado das carências de ferro e de iodo, fazem parte
da chamada “fome oculta”, cujas manifestações podem ocorrer sem sinais clínicos
detectáveis ou não estar necessariamente associado a patologias multicarenciais
claramente definidas (UNDERWOOD, 1994).
Estima-se que cerca de 127 milhões de crianças em idade pré-escolar e 7
milhões de gestantes no mundo são deficientes em vitamina A. Globalmente cerca
de 4,4 milhões de crianças desenvolvem xeroftalmia a cada ano e 6 milhões de
mulheres desenvolvem cegueira noturna durante a gestação. Ambas as condições
estão associadas ao aumento do risco de morbidade e mortalidade. Cerca de
metade dos casos de crianças com xeroftalmia encontram-se no sul e sudeste da
Ásia, onde 85% residem na Índia. Alta prevalência também é encontrada na África.
(WEST JR, 2003). A figura 7 demonstra o mapa da deficiência de vitamina A em
crianças.
Introdução
29
Figura 7- Mapa global da deficiência de vitamina A de crianças em idade pré-escolar. X =
xeroftalmia; VAD = deficiência de vitamina A.
Fonte: WEST JR (2003).
No Brasil, a deficiência de vitamina A foi encontrada em grupos populacionais
de diversos Estados brasileiros (Amazonas, Rio Grande do Norte, Paraíba,
Pernambuco, Bahia, Minas Gerais, São Paulo e Santa Catarina) (GERALDO et al.,
2003). São consideradas áreas de risco a região Nordeste, o Estado de Minas
Gerais (região Norte, Vale do Jequitinhonha e Vale do Mucurici) e o Vale do Ribeira
em São Paulo (BRASIL, 2004).
A deficiência de vitamina A leva a ceratinização de epitélios, afetando não
somente os olhos, também o epitélio de revestimento dos tratos gastrintestinal,
respiratório e do aparelho geniturinário. A ceratinização do epitélio gastrintestinal ou
respiratório pode acarretar diminuição da resistência à colonização e à penetração
de microrganismos. A integridade do sistema imune pode também ser
comprometida; um dos exemplos deste comprometimento seria a redução do
transporte de imunoglobulinas secretoras através do epitélio alterado, respiratório ou
gastrintestinal. Estas alterações explicariam a associação freqüentemente descrita
Introdução
30
entre diarréia e infecções respiratórias e a deficiência de vitamina A (VELAZQUEZ-
MELENDEZ et al., 1994 apud GERALDO et al., 2003).
O problema da deficiência de vitamina A em dimensões epidemiológicas pode
ser avaliado mediante a utilização de sinais e sintomas clínico-oculares, indicadores
histológicos, bioquímicos e dietéticos (QUEIROZ, 2001). O indicador mais utilizado é
a dosagem de retinol sérico, e atualmente tem-se recomendado a análise no soro de
proteínas marcadoras de inflamação, como a proteína C reativa (PCR) ou α1-ácido-
glicoproteína, para afastar os casos falso-positivos da deficiência (STEPHENSEN;
GILDENGORIN, 2000; THURNHAM et al., 2003).
A concentração de vitamina A no leite tem sido proposta como um indicador
do estado nutricional da vitamina para populações de lactantes e seus infantes, pois
reflete o fornecimento da vitamina A ao lactente, além de ser sensível às mudanças
de ingestão dietética da vitamina, e de mais fácil coleta do que o soro (STOLTZFUS;
UNDERWOOD, 1995; ORTEGA et al, 1997; De PEE et al, 1997; SEMBA et al,
2000). Valores de retinol no leite maduro inferiores a 30 µg/dL são indicativos de
deficiência de vitamina A (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1996).
A vitamina A dietética pode ser considerada um indicador precoce da
deficiência, pois sabe-se que um consumo alimentar inadequado é o primeiro
estágio da deficiência nutricional, precedendo as manifestações clínicas e permitindo
a discriminação das populações dentro de categorias de risco para a deficiência
(ACCIOLY; QUEIROZ, 2000; SAUNDERS; RAMALHO; LEAL, 2001). As gestantes e
lactantes são o grupo mais afetado uma vez que o requerimento dietético de
vitamina A aumenta durante este período, quando comparado a mulheres adultas
não gestantes ou não lactantes (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001).
Como forma de superar os fatores responsáveis pela deficiência de vitamina
A materna e infantil, diversos países em desenvolvimento têm elaborado medidas de
intervenção visando à eliminação da carência.
As principais linhas que norteiam as abordagens do problema são a
suplementação medicamentosa (200.000 UI e 100.000 UI), de caráter emergencial,
bastante recomendada para crianças na idade pré-escolar e parturientes, e crianças
de 6 meses a 11 meses, respectivamente; a fortificação de alimentos como medida a
médio prazo; e incentivo à produção e consumo de alimentos fontes de vitamina A,
em uma perspectiva a longo prazo (DINIZ, 2001). O incentivo ao aleitamento
Introdução
31
materno exclusivo até os 6 meses de idade também tem sido recomendado por o
leite materno ser considerado a mais importante fonte de vitamina A para multiplicar
as reservas hepáticas do recém-nascido.
1.4- IMPACTO DA SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA A
A atual dose recomendada de 200 000 UI de retinol palmitato no pós-parto
deve permitir a uma mulher saudável manter suas reservas hepáticas enquanto
produz leite com concentrações normais de vitamina A por 6 meses. Este cálculo
considera um bom estado inicial de vitamina A, boa saúde, consumo dietético
adequado para suprir as necessidades basais para a vitamina e requerimento
adicional de 500 RAE/dia devido à lactação (RICE et al., 1999).
O impacto da suplementação de vitamina A durante a lactação como medida
terapêutica e profilática tem sido examinado em alguns estudos. Oliveira (2006)
conduziu uma revisão sistemática sobre os efeitos da suplementação de vitamina A
para lactantes. Entre seus achados, ela concluiu que há indicação de que a
suplementação materna esteja relacionada à manutenção do teor adequado de
retinol no leite materno até o sexto mês pós-parto. Na tabela 1 estão descritos
apenas os estudos que utilizaram como suplementação materna a dose única de
200 000 UI de retinol palmitato.
Introdução
Tabela 1- Ensaios com suplementação de vitamina A em lactantes, utilizando dose única de 200.000 UI de palmitato de retinol
Referência Local Administração
(dose)
Momento da
suplementação
Tempo de
tratamento
(meses)
Composição
do
suplemento
Dose de
vitamina A
Método de análise
do retinol
Bahl et al, 2002 Índia/Gana/Peru Única Pós-parto
(18-42 dias)
- PR + VE 200.000 UI HPLC
Vinutha et al, 2000 Índia Única Pós-parto
(2 dias)
- Solução
aquosa
(emulsão)
200.000 UI Espectrofotometria
Bhaskaram et al,
2000
Índia Única Pós-parto
(1 dia)
- PR 200.000 UI Espectrofluorimetria
e Colorimetria
Bhaskaram e
Balakrhisna, 1998
Índia Única Pós-parto
(1 dia)
- ... 200.000 UI Fluorometriae
Colorimetria
Rice et al, 1999 Bangladesh Única Pós-parto
(7-21 dias)
9
PR + VE
BC + VE
200.000 UI
7,8 mg BC
HPLC
WHO/CHD/ILVASSG,
1998
Índia/Gana/Peru Única Pós-parto
(18-42 dias)
- PR + VE 200.000 UI HPLC
PR = Retinol palmitato; VE = vitamina E; ... = sem informação; BC = β-caroteno.
Fonte: OLIVEIRA (2006).
Introdução
33
No entanto, Rice et al. (1999) observaram que a intervenção teve efeitos
benéficos, mas o tempo de atuação variou. No primeiro momento a dose de
palmitato de retinol teve um impacto imediato nos estoques hepáticos maternos e
níveis de vitamina A no leite, o qual declinou rapidamente com a dose utilizada. Em
contrapartida, os autores também concluíram que entre populações onde a
deficiência de vitamina A é prevalente, a megadose de 200 000 UI fornecida às
lactantes no pós-parto é insuficiente, pois não elevou as concentrações de vitamina
A no leite a níveis capazes de construir estoques hepáticos adequados da vitamina
nos lactentes. Bahl et al. (2002) concluiram que a dose aumentou os níveis de retinol
no leite materno até os 2 meses, sendo mais eficaz uma suplementação de vitamina
A conjunta (mãe e filho) para aumentar o estado nutricional de vitamina A do
lactente. Vinutha e Preeti (2000) e Bhaskaram e Balakrishna (1998) encontraram
que o benefício da suplementação nos níveis de retinol no leite materno durou até os
3 meses do estudo.
WHO (1998) já havia constatado os mesmos resultados de Rice e
colaboradores (1999), não encontrando benefício da suplementação materna na
morbidade ou melhora do estado nutricional do infante até os 6 meses de vida.
O Brasil, país classificado pela OMS e pela Organização Pan-Americana de
Saúde (OPAS) como sendo área de carência subclínica grave, vem desde 1983
efetuando a distribuição de doses maciças de vitamina A. Contudo, a intensificação
de tal medida se deu em 1994 através da instituição do Programa Nacional de
Controle da Deficiência de Vitamina A, distribuindo megadoses (cápsulas de
100.000 e 200.000 UI) desta vitamina a crianças de 6 a 59 meses de idade, nos
Estados da Região Nordeste, Vale do Jequitinhonha (Minas Gerais) e em três
municípios do Estado de São Paulo. Somente em 2002 o Ministério da Saúde lançou
um projeto com o objetivo de ampliar o programa para o grupo de puérperas
residentes nas regiões afetadas pela deficiência, através da aplicação de 1
megadose de vitamina A (200.000 UI) por via oral no pós-parto imediato (BRASIL,
2002).
Os estudos existentes avaliam a eficácia da suplementação em populações
vivendo em condições de extrema pobreza, como Índia, Bangladesh e Nepal, onde a
deficiência de vitamina A manifesta-se com sintomas clínicos, aparecendo de forma
Introdução
34
mais marcante quando comparada à forma subclínica predominantemente
encontrada no Brasil.
A efetividade desta suplementação no Brasil foi verificada por apenas 1
estudo realizado com mulheres residentes em Natal-RN (LOURENÇO, 2005). Nele
foi avaliada a eficiência da suplementação de vitamina A na manutenção dos níveis
de retinol no leite materno até 30 dias pós-parto, e concluiu-se que a suplementação
não aumentou os níveis de retinol no leite até o maduro. Além disso, ainda foi
constatado que o percentual de aumento do retinol no leite após a suplementação
variou em algumas mulheres (de 0 a 250%).
Os estudos sobre suplementação materna de vitamina A avaliam o impacto
desta medida no estado nutricional de vitamina A materno e infantil e a influência na
morbidade e mortalidade infantil (STOLTZFUS et al., 1993; ROY et al., 1997; RICE
et al., 1999; BAHL et al., 2002; BASU; SENGUPTA; PALADHI, 2003). No entanto,
não se tem informações na literatura a respeito dos fatores que possam interferir no
aumento de retinol no leite materno em resposta a esta suplementação. Sabe-se
que há o aumento após a suplementação, porém não foi avaliado se este é
semelhante em todos os casos ou se existe uma resposta individual diferenciada em
decorrência a outros fatores, como estado nutricional prévio das lactantes, retinol no
leite materno, consumo de vitamina A, presença de parasitoses que possam
interferir na absorção do suplemento, entre outras causas.
Diante do exposto, é necessário o desenvolvimento de estudos que avaliem
se a atual dose recomendada de retinol palmitato está sendo suficiente para
aumentar os níveis de retinol no leite materno de mulheres brasileiras, e se o estado
nutricional materno interfere na eficácia desta suplementação, uma vez que esta
informação é inexplorada na literatura.
Introdução
35
1.5- OBJETIVOS
1.5.1- Objetivo geral
Determinar o estado nutricional materno em vitamina A e o efeito da
megadose de retinol palmitato sobre os níveis de retinol no colostro de lactantes
saudáveis da Maternidade Escola Januário Cicco, Natal - RN.
1.5.2 Objetivos específicos
- Avaliar o consumo dietético de vitamina A das lactantes;
- Analisar retinol
no sangue e no leite colostro das lactantes antes da
suplementação;
- Estabelecer o estado nutricional em vitamina A prévio das lactantes
através da análise dos indicadores dietéticos e bioquímicos;
- Avaliar a influência da dieta no estado nutricional de vitamina A das
lactantes;
- Comparar o efeito da suplementação materna sobre o nível de retinol no
colostro;
- Avaliar se o estado nutricional materno de vitamina A interfere na eficácia
da suplementação.
Materiais e métodos
36
2- MATERIAIS E MÉTODOS
2.1- UNIVERSO AMOSTRAL
O estudo foi do tipo transversal e a amostragem por conveniência, composta
por parturientes voluntárias atendidas na Maternidade Escola Januário Cicco (Natal-
RN). Entre os meses de novembro de 2005 e julho de 2006 foram recrutadas 91
participantes para o estudo. A Maternidade fornece cuidado médico obstétrico
gratuito a mulheres provenientes de vários bairros na cidade de Natal e de outros
municípios do Rio Grande do Norte, região Nordeste do Brasil.
Foram incluídas no estudo apenas mulheres com até 16 h pós-parto, sem
sinais de patologias (diabetes, hipertensão, neoplasias, doenças do trato
gastrintestinal e hepáticas, cardiopatias, sífilis, HIV positivo), que tiveram partos a
termo e concepto único sem má-formação, e que não fizeram uso de suplementos
vitamínicos contendo vitamina A durante a gestação e no pós-parto imediato. Todas
estas informações foram verificadas no prontuário hospitalar da parturiente,
localizado no posto de enfermagem do setor obstétrico da maternidade.
2.2- COLETA DE DADOS
Após assinarem o consentimento livre e esclarecido em consonância com o
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte
(Folha de Rosto 71433) (Apêndices A e B), as parturientes foram submetidas a
formulário (Apêndice C) para coleta de informações sobre o pré-natal, parto e
história clínica. Algumas informações foram transcritas do cartão de
acompanhamento do pré-natal e prontuário hospitalar. Após a coleta de dados e
material biológico, todas as mulheres receberam folder sobre aconselhamento
dietético sobre os alimentos fontes de vitamina A e orientações ao aleitamento
materno exclusivo (Apêndice D).
Inicialmente foram coletados leite materno e sangue, para em seguida serem
obtidas as informações do formulário e consumo dietético de vitamina A. A coleta de
Materiais e métodos
37
leite foi realizada primeiro devido à necessidade de se excluir do estudo mulheres
com pouca ou nenhuma ejeção de leite colostro.
A princípio foi formado um grupo comparativo no intuito de confrontar com os
resultados do grupo suplementado. O grupo controle passou pelas mesmas etapas
do suplementado, exceto a suplementação que foi realizada após ultima coleta de
leite.
2.3- INFORMAÇÕES OBTIDAS DO FORMULÁRIO
Através do formulário foram colhidas informações sobre idade gestacional,
história reprodutiva (número de gestações anteriores), utilização de suplementos,
resultado de exames realizados durante acompanhamento pré-natal (hemoglobina,
hematócrito e parasitológico de fezes), estado nutricional antropométrico materno
durante a gestação, presença de aleitamento durante gestação, tipo de parto
(cesáreo ou normal) e peso do recém-nascido.
A idade gestacional do recém-nascido foi expressa em semanas e obtida pelo
cálculo do capurro, no prontuário do bebê.
O resultado de exames foi coletado no cartão do pré-natal, sendo priorizados
os valores do último trimestre gestacional. Nem todos os cartões apresentavam a
descrição das informações obrigatórias de cada consulta da gestante, como exames
bioquímicos e laboratoriais, peso, altura, data da última menstruação, pressão
arterial, entre outros dados.
A avaliação do estado nutricional antropométrico durante a gestação foi
realizada através do Índice de Massa Corporal (IMC) gestacional, utilizando-se a
relação de peso e altura com a idade gestacional (IG), baseada nas informações da
última consulta do pré-natal. A classificação da adequação de IMC/IG foi obtida
através do gráfico proposto por Atalah et al. (1997).
2.4- INFORMAÇÕES DIETÉTICAS
A informação sobre o consumo dietético de vitamina A foi obtida utilizando o
questionário de freqüência de consumo alimentar quantitativo (QFCA)
correspondente ao último trimestre gestacional. Este questionário é composto por
Materiais e métodos
38
uma lista de alimentos fontes de vitamina A, elaborado e validado por Nascimento
(2003) com mulheres da mesma região estudada (Anexo A).
O QFCA consiste numa lista definida de itens alimentares para os quais os
respondentes devem indicar a freqüência do consumo num período de tempo
determinado (FISBERG; MARTINI; SLATER, 2005). Este questionário avalia o
consumo pregresso de um determinado nutriente, sendo a freqüência de consumo
semi-quantitativa bastante utilizada para avaliar a ingestão de vitamina A
(SAUNDERS et al., 2000).
Foram coletadas informações sobre o consumo alimentar habitual nos últimos
3 meses que antecederam a entrevista, ressaltando a porção ingerida e a freqüência
de consumo (diária, semanal, mensal, semestral, anual). O tamanho das porções foi
baseado na medida caseira citada pelas entrevistadas, associada ao registro
fotográfico de alimentos (ZABOTO, 1996).
Utilizaram-se tabelas de composição alimentar para análise quantitativa da
ingestão de vitamina A (PHILIPPI, 2002; INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA
E ESTATÍSTICA,1999; FRANCO, 1998). Como algumas tabelas utilizavam o teor de
vitamina A nos alimentos expresso em micrograma de equivalente de retinol (µgER),
fez-se a transformação dos valores dos alimentos fornecedores de pró-vitamina A
(origem vegetal) em equivalentes com atividade de retinol (RAE), dividindo µgER por
2, conforme recomendações atuais do IOM (2001).
Ressalta-se que para a determinação do conteúdo de vitamina A dos vegetais
folhosos verdes escuros foi utilizada a média dos valores encontrados em vegetais
disponíveis na região, seja no comércio local ou aqueles facilmente cultiváveis em
hortas: agrião, azedinha, bertalha, bredo, cebolinha, coentro couve, espinafre,
mastruço, salsa e serralha. O mesmo procedimento foi utilizado para determinar o
teor de vitamina no queijo, ou seja, fez-se a média dos queijos citados na tabela e
utilizado pela população (queijo minas industrializado e queijo prato).
Os dados do questionário foram transformados em quantidade de consumo
diário através da multiplicação da porção padrão do questionário pelo número de
porções consumidas e posterior divisão do resultado pelo número de dias incluídos
no intervalo de tempo citado (7 para freqüência semanal, 30 para mensal, 183 para
semestral e 365 para anual).
Materiais e métodos
39
A adequação do provável consumo alimentar de vitamina A foi baseada na
EAR (Estimated Average Requeriment) para gestantes que equivale a 550
µgRAE/dia para gestantes (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001). Valores menores que
a EAR foram considerados como ingestão deficiente. Para estimar o risco de
deficiência de vitamina A, as mulheres foram classificadas de baixo risco quando
ingestão >100% EAR, risco moderado (ingestão de 67-99% EAR) e alto risco
(ingestão <66% EAR) (PEDRO et al., 1996).
Após análise dos QFCA foi verificada a contribuição dos alimentos com
vitamina A pré-formada e pró-formada no consumo total de vitamina A.
2.5- COLETA DE MATERIAL BIOLÓGICO
No período da manhã e após jejum noturno, o leite materno foi coletado por
expressão manual de única mama, não sugada previamente (Leite 0h). A primeira
ejeção do leite foi desprezada para evitar flutuações no teor de retinol. As amostras
continham entre 1 mL e 3 mL de leite. Em seguida foram coletados 5mL de sangue
por punção venosa. Ambas as alíquotas foram coletadas em tubos de polipropileno
protegido da luz. Posteriormente foi fornecida uma cápsula de retinol palmitato (200
000 UI), exceto para o grupo controle. Passadas 24 horas da suplementação, uma
nova coleta de leite colostro foi obtida nos dois grupos (Leite 24h).
As amostras de leite e sangue foram transportadas refrigeradas ao
Laboratório de Pesquisa em Bioquímica da Nutrição, Departamento de Bioquímica-
Centro de Biociências (UFRN). As alíquotas de sangue foram centrifugadas por 5
minutos (500xg) para separação e remoção do soro. Foi realizado crematócrito nas
amostras de leite para, em seguida, ser quantificado seu volume final. As amostras
foram armazenadas a -20°C sob nitrogênio, para posterior extração do retinol.
2.6- DETERMINAÇÃO DO TEOR DE GORDURA DO LEITE MATERNO
Para diminuir as variações de retinol em amostras casuais de leite materno, o
teor de gordura do colostro foi determinado imediatamente pelo método do
crematócrito descrito por Lucas et al. (1978).
Materiais e métodos
40
Após chegada ao laboratório, as amostras de leite foram agitadas em vortex e
postas em tubos de vidro microcapilares (triplicata) e submetidas à centrifugação em
12.000g por 15 minutos, para separação do soro e creme. Em seguida com auxílio
de paquímetro com escala mínima de 0,05 mm, foi estimado o comprimento da
coluna de creme e da coluna total de produto (coluna de creme + coluna de soro,
expressos em mm). O teor de gordura foi obtido usando as seguintes fórmulas:
% Teor de creme = Coluna de creme (em mm) x 100
Coluna total de produto (em mm)
Teor de gordura (g/dL) = Teor de creme (%) – 0,59
1,46
2.7- EXTRAÇÃO DO RETINOL NO LEITE MATERNO
O volume total do leite coletado foi utilizado na extração do retinol como forma
de prevenir a redução do conteúdo desta vitamina, uma vez que quando se utilizam
alíquotas de leite para análise parte do retinol pode ser perdida pela precipitação dos
glóbulos de gordura, que, com o tempo, tendem a sair de emulsão (GÓES et al.,
2002). As etapas de saponificação/extração foram realizadas conforme método
modificado descrito por Giuliano et al. (1992).
O método consistiu previamente em uma saponificação alcalina com hidróxido
de potássio a 50% v/v (Vetec) em volume dobrado ao da amostra, no intuito de
hidrolisar os ésteres de retinil. Ao mesmo tempo foi adicionado álcool etílico 95%
(Vetec) em igual volume ao da amostra, para desnaturação das proteínas. As
amostras foram homogeneizadas durante 1 minuto em agitador de tubos, e
submetidas ao banho-maria sob agitação a 45ºC por 2 horas. Em seguida, foram
adicionadas às alíquotas 3 mL de hexano (Merck) como reagente extrativo,
agitando-se durante 1 minuto para posterior centrifugação a 4000 rpm por 10
minutos. A camada hexânica foi removida para outro tubo e no precipitado foram
adicionados mais 3 mL de hexano, repetindo-se o processo extrativo por 03 vezes.
Destaca-se que na primeira etapa de extração foram retirados 2,7 mL da fase
hexânica, enquanto que nas duas etapas seguintes recuperou-se 3 mL do
sobrenadante, totalizando 8,7 mL.
Materiais e métodos
41
Uma alíquota de 3mL da fase hexânica foi evaporada sob atmosfera de
nitrogênio em banho-maria a 37ºC. Os extratos foram ressuspendidos em 1mL de
metanol (Vetec) em grau de pureza para cromatografia liquida de alta eficiência
(CLAE) e agitados durante 1 minuto, para ser analisado em CLAE.
A apresentação esquemática da metodologia empregada na separação e
determinação do retinol no leite encontra-se na figura 8.
Os valores de retinol no leite foram expressos em µg/dL e também em µg/g
de gordura. Este último valor foi obtido pela divisão da concentração de retinol por
volume de leite (µg/dL) pela concentração de gordura (g/dL). Valores menores que
60 µg/dL para leite colostro (MACIAS; SCHUWEIGERT, 2001) e ≤ 8µg/g de gordura
foram considerados indicativos de baixa concentração de retinol (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 1996).
Materiais e métodos
42
Amostra de leite + KOH 50% + Etanol 95%
Agitação por 1 min.
Banho-maria a 45°C/ 2 h
+ 3 mL de hexano
Agitação por 1 min.
Ce
n
t
rif
ugação
po
r 1
0
min
.
Precipitado
Sobrenadante
(1ª recuperação)
+ 3 mL de hexano
Agitação por 1 min.
Centrifu
g
a
ç
ão
p
or 10 min
.
Precipitado
Sobrenadante
(2ª recuperação)
+ 3 mL de hexano
Precipitado
Sobrenadante
(3ª recuperação)
Agitação por 1 min.
Centrifu
g
a
ç
ão
p
or 10 min
.
Somatório dos
sobrenadantes
(8,7 mL)
Evaporação de
3 mL do
sobrenadante
em N
2
Ressuspensão
da amostra em
1 mL de
metanol
Análise em
CLAE
Figura 8- Extração de retinol das amostras de leite.
Materiais e métodos
43
2.8- EXTRAÇÃO DO RETINOL NO SORO
O procedimento extrativo ocorreu segundo método descrito por Mayne et al.,
(1998). Após separação do soro (ver item 2.5), retirou-se uma alíquota de 1 mL para
extração do retinol. Nessa foi adicionado 1 mL de álcool etílico 95% (Vetec) para
precipitação de proteínas, e retinol acetato como padrão interno (Sigma). As
amostras foram extraídas com hexano (Merck) e evaporadas sob atmosfera de
nitrogênio a 37°C, semelhante aos procedimentos da extração do retinol no leite
(item 2.7), para posterior análise no CLAE.
A concentração de retinol no soro foi expressa em µg/dL. A deficiência de
vitamina A materna foi definida quando encontrado concentrações no soro ≤ 20
µg/dL (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1996).
2.9- PREPARO DO PADRÃO DE RETINOL
O padrão estoque de retinol foi preparado com 1 mg de retinol todo trans
(Sigma) diluído em 1 mL de metanol absoluto e agitado por 60 segundos.
Posteriormente foram realizadas duas diluições (10 e 20 vezes), sendo a última
submetida à leitura em Espectrofotômetro 700 Plus (Femto) a 325 nm, em cubeta de
quartzo com capacidade para 2 mL. Utilizou-se também o coeficiente de extinção
específico (ε 1%, 1cm = 1780) em etanol absoluto (Vetec) (MILNE; BOTNEN, 1986).
A figura 9 apresenta o esquema da diluição do padrão e a seguir a fórmula utilizada
no cálculo para obtenção da sua real concentração.
Materiais e métodos
44
Figura 9- Diluições do padrão de retinol para leitura no espectrofotômetro
.
Fórmula usada para a determinação da concentração real do padrão:
[ ] do Padrão = Aº/ ε%
Onde: [ ] do padrão = concentração do padrão em gramas de retinol por 100 mL da solução
de leitura (g/%); Aº = leitura da absorbância realizada no espectrofotômetro; ε% = coeficiente de
extinção específico do retinol (ε% = 1780).
Após a confirmação da concentração real do padrão, o padrão trabalho foi
diluído uma vez em metanol, levando sua concentração a aproximadamente 1 µg/1
mL (20 ng/20 µL) para aplicação no aparelho de CLAE.
Curvas padrão foram feitas periodicamente usando como padrão referência o
retinol todo trans (Sigma) em diferentes concentrações. O cálculo das concentrações
de retinol foi baseado nestas curvas.
Inicialmente foi preparado um padrão estoque de retinol e diluído na
concentração do padrão de trabalho e padrão de leitura, conforme exposto na figura
9. Para se chegar às concentrações dos padrões de retinol, foram realizadas
diluições a partir do padrão de leitura. Foram retirados 20 µL, 35 µL, 70 µL, 140 µL e
280 µL do padrão de leitura para se obter os padrões de retinol na concentração de
2 ng/20 µL, 4 ng/20 µL, 8 ng/20 µL, 16 ng/20 µL e 32 ng/20 µL, respectivamente. Em
Padrão Estoque
(1000 µg/mL)
(1ª Diluição)
1,0 mg retinol + 1 mL metanol
100% (agitar 60 seg.)
Padrão de Trabalho
(100 µg/mL)
(2ª Diluição)
0,1 mL padrão estoque + 0,9 mL etanol 100%
(agitar 60 seg.)
Padrão de Leitura
(5µg/mL)
(3ª Diluição)
0,1 mL padrão trabalho + 1,9 mL etanol 100%
(agitar 60 seg.)
Leitura no
Espectrofotômetro
2 mL do padrão de leitura
Materiais e métodos
45
y = 3976,3x + 499,27
R
2
= 0,9998
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
140000
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36
Retinol (ng/20µl)
Área do padrão
seguida os padrões foram diluídos em metanol e aplicados no CLAE. A equação da
reta foi obtida por regressão linear (concentrações dos padrões vs área dos
padrões), sendo encontrado R = 0,99992 (Figura 10).
Figura 10- Curva de calibração dos padrões de retinol em diferentes concentrações. No
canto, equação da reta e coeficiente de regressão linear.
2.10- CONDIÇÕES CROMATOGRÁFICAS
A concentração de retinol das amostras foi determinada por HPLC em
Cromatógrafo LC-10 AD Shimadzu, acoplado a um Detector SPD-10 A Shimadzu
UV-VIS e Integrador Chromatopac C-R6A Shimadzu com uma coluna Shim-pack
CLC-ODS (M) 4,6mm x 25cm e looping de 20 µL. O cromatograma evolui em eluição
isocrática com fase móvel metanol 100%, e o tempo de retenção da vitamina foi de
4,3 minutos em fluxo de 1 mL/min (Figura 11).
A identificação e quantificação do retinol nas amostras foram estabelecidas
por comparação com o tempo de retenção e a área do respectivo padrão de retinol
todo trans (Sigma).
Materiais e métodos
46
Figura 11- Picos de eluição do padrão de retinol e amostra de leite colostro. A = padrão de
retinol todo trans, 24ng/20µL e tempo de retenção de 4,3 minutos; B = amostra de leite e tempo de
retenção de 4,3 minutos.
2.11- AVALIAÇÃO DA EXATIDÃO E PRECISÃO DO MÉTODO MODIFICADO
A exatidão e a precisão do método modificado foram avaliadas através dos
testes de recuperação da extração e repetitividade, respectivamente.
O teste de recuperação foi realizado com a reunião de 5 amostras de leite
materno, no qual foram retiradas 6 alíquotas contendo 1 mL cada. Posteriormente,
em 5 alíquotas foi adicionado um padrão interno de retinol acetato (Sigma), numa
A
Tempo (minutos) Tempo (minutos)
B
Materiais e métodos
47
concentração de 1,6 µg/mL diluído em etanol 95% (Vetec). Em uma das alíquotas
este padrão não foi adicionado para confirmar a ausência do retinol acetato no leite
materno. A etapa da hidrólise alcalina não foi realizada, uma vez que o retinol
acetato não resiste a este processo.
As alíquotas foram submetidas aos demais processos da extração do retinol,
como descrito no item 3.7, e analisada em CLAE nas mesmas condições antes
descritas.
O mesmo padrão de retinol acetato adicionado nas amostras foi aplicado no
CLAE para confirmar sua concentração. O padrão de retinol todo trans (Sigma)
também foi analisado. O tempo de retenção do padrão de retinol acetato foi
equivalente a 5,2 minutos, diferente do tempo do padrão de retinol (4,3 minutos)
(Figura 12).
Os resultados mostraram que a extração do retinol foi eficaz, obtendo-se uma
recuperação do padrão interno de retinol acetato foi total. Nas amostras de soro
observou-se que a recuperação do retinol acetato também foi eficaz (95%).
No teste de repetitividade foram utilizadas três alíquotas de uma amostra de
leite e soro que passaram pelas etapas da extração delineadas anteriormente. A
ressuspensão das amostras com metanol ocorreu em 03 dias alternados e após
dosagem em CLAE, sendo encontrado coeficiente de variação equivalente a 2,7%.
Materiais e métodos
48
Figura 12- Picos de eluição do padrão de retinol acetato e amostra de leite contendo o
padrão. A = padrão de retinol acetato de 21 ng/20 µL, tempo de retenção de 5,2 minutos; B = amostra
de leite com padrão, tempo de retenção de 5,3 minutos.
2.12- ANÁLISE DA PROTEÍNA C REATIVA
A PCR é uma proteína de fase aguda, responsiva a estímulos agudos ou
crônicos de processos inflamatórios, infecciosos ou em caso de ferida tissular.
Atualmente recomenda-se sua análise em estudos que utilizam o retinol sérico como
indicador do estado nutricional de vitamina A em populações, com intuito de eliminar
os casos falso-positivos da deficiência (STEPHENSEN; GILDENGORIN, 2000;
THURNHAM et al., 2003).
Tempo (minutos)
A
Tempo (minutos)
B
Materiais e métodos
49
Na determinação quantitativa da PCR foi utilizado o método
imunoturbidimétrico com látex, utilizando kit comercial (Turbitest, Wiener lab.).
Em tubos de ensaio foram acrescentados 500 µL de tampão PCR e 500 µL de
reagente PCR látex. Os tubos foram homogeneizados e incubados por 1 minuto a
37°C. Um dos tubos recebeu 10 µL de PCR látex-calibrador (C), e no restante foram
adicionados 10 µL de soro correspondente a cada amostra (D). Misturou-se
rapidamente e o cronômetro foi iniciado, sendo os tubos recolocados no banho-
maria. Após 30 segundos exatos a absorbância foi medida a 600 nm (C1 e D1) e a
incubação foi retomada. Após 5 minutos (4 minutos 30 segundos após primeira
leitura) a absorbância foi mensurada novamente (C2 e D2), zerando com água
destilada.
Os resultados foram aplicados na seguinte fórmula:
PCR (mg/dl) =D2 - D1 x C (mg/dl)*
C2 - C1
* Concentração de PCR em Calibrador (4,3 mg/dL).
Valores de PCR acima de 0,5 mg/dL foram considerados altos, conforme
manual do fabricante.
2.13- ANÁLISE ESTATÍSTICA
Na avaliação estatística foi utilizado o software Statistica 6.0. Os valores
foram expressos em média ± desvio padrão. Para testar as diferenças entre as
médias dos dados numéricos paramétricos foi utilizado o teste t de Student em
amostras dependentes e independentes. O teste do Qui-Quadrado foi utilizado para
variáveis categóricas.
A relação entre os dados bioquímicos e dietéticos foi avaliada pela correlação
de Pearson. As diferenças foram consideradas significativas quando p <0,05.
A análise multivariada não se fez necessária já que as variáveis de confusão
entre os grupos suplementado e controle (retinol leite 0h, retinol soro, paridade,
estado nutricional antropométrico, tipo de parto, PCR, consumo de vitamina A, idade
materna, peso do recém-nascido) não apresentaram diferenças significativas (p
>0,05).
Resultados
50
3- RESULTADOS
As características gerais das parturientes estudadas encontram-se na tabela
2 e foram similares entre os grupos (p>0,05 em todos os casos). Pode-se observar
que a maioria das mulheres é multípara (mais de 2 filhos), teve parto cesárea e
apresentou sobrepeso (44%) no último trimestre gestacional. Apenas 53 mulheres
tinham o resultado de exames realizados durante a gestação. Dessas, 40% estavam
com anemia segundo valores de hemoglobina e hematócrito. A informação sobre o
exame parasitológico de fezes constava no cartão de 19 parturientes, e as
parasitoses mais prevalentes foram Ascaris lumbricoides, Entoameba coli e
Entoameba hystolytica (dados não mostrados).
Resultados
51
Tabela 2- Características gerais das parturientes arroladas para estudo na Maternidade Escola
Januário Cicco, Natal-RN.
Características
Grupo
comparativo
(n= 44)
Grupo
suplementado
(n= 47)
Total
(n = 91)
Idade (anos) 26,2 ± 6,7
a
24,6 ± 4,9 25,4 ± 5,9
Paridade (número de filhos) 2,8 ± 2,4 2,0 ± 1,1 2,4 ± 1,9
Idade gestacional (semanas) 39,5 ± 1,2 39,7 ± 1,4 39,6 ± 1,3
Tipo de parto
Normal [n (%)] 10 (23) 19 (40) 29 (32)
Cesárea [n (%)] 34 (77) 28 (60) 62 (68)
Peso do recém-nascido (Kg) 3,4 ± 0,4 3,4 ± 0,5 3,4 ± 0,4
Estado nutricional gestacional
b
Baixo peso [n (%)] 5 (16) 8 (21) 13 (18)
Eutrofia [n (%)] 10 (31) 11 (28) 21 (30)
Sobrepeso [n (%)] 13 (41) 18 (46) 31 (44)
Obesidade [n (%)] 4 (12) 2 (5) 6 (8)
Hemoglobina [g/dL (n)]
c
12,1 ± 1,1 (27) 12,1 ± 1,3 (26) 12,1 ± 1,2 (53)
Hematócrito [% (n)]
c
36,8 ± 3,2 (27) 35,2 ± 3,2 (26) 36,0 ± 3,3 (53)
a
média ± desvio padrão
b
Estado nutricional antropométrico referente aos dados da última consulta do pré-natal (ATALAH
et al, 1997). Apenas 71 mulheres tinham as informações de peso e altura registradas no cartão
da gestante.
c
Informações coletadas do cartão da gestante considerando o resultado do último trimestre
gestacional.
O consumo médio de vitamina A das parturientes durante a gestação foi
1492,4 ± 1264 µgRAE/dia. Analisando o consumo individual, foi encontrado que 23%
das mulheres tinham ingestão de vitamina A aquém da ideal para esta fase da vida
(< EAR = 550 µg/dia). Além disso, 11% mostraram moderado e 12% alto risco para
desenvolvimento da deficiência. Os alimentos de origem animal contribuíram com
mais da metade do consumo médio de vitamina A. No entanto, ao se avaliar o
consumo individual das mulheres, pode-se observar que a maioria (55%) tinha um
consumo predominantemente de alimentos provitamínicos A. Na figura 13 encontra-
se o consumo de vitamina A do grupo suplementado e comparativo. Não houve
diferença na ingestão de vitamina A entre os grupos (p >0,05).
Resultados
52
1483,9
742,6
740,6
1500,2
898,2
602,1
0 500 1000 1500 2000
Vitamina
A total
Origem
animal
Origem
vegetal
Vitamina A dietética (µgRAE/dia)
Grupo Comparativo (n = 44) Grupo Suplementado (n = 47)
Figura 13- Consumo dietético de vitamina A nos grupos suplementado e comparativo e
contribuição da origem dietética no consumo total (p>0,05).
A prevalência de baixo consumo foi 13% e 10% entre os grupos
suplementado e comparativo, respectivamente, demonstrando que a população
estudada é potencialmente de risco para desenvolvimento da deficiência. A vitamina
A dietética não influenciou o estado nutricional de vitamina A das lactantes analisado
pelo retinol no leite e no soro (Tabela 3).
Tabela 3- Correlações entre o consumo de vitamina A das parturientes no último trimestre
gestacional e indicadores bioquímicos analisados no pós-parto.
µg/dL
µg/g de
gordura
Variáveis
r p r p
Vitamina A dietética total x retinol leite 0h -0,05 0,67 -0,03 0,77
Vitamina A dietética total x retinol soro 0,07 0,53 - -
Vitamina A dietética animal x retinol leite 0h 0,06 0,54 0,05 0,64
Vitamina A dietética animal x retinol soro 0,15 0,17 - -
Vitamina A dietética vegetal x retinol leite 0h -0,20 0,06 -0,15 0,15
Vitamina A dietética vegetal x retinol soro -0,10 0,34 - -
r = coeficiente de correlação; p = nível de significância (p<0,05).
Resultados
53
Avaliando-se o grupo total (91 parturientes) quanto ao estado nutricional em
vitamina A segundo retinol sérico, as mulheres apresentaram uma média de 38,4 ±
10,9 µg/dL, demonstrando valores normais segundo o ponto de corte estabelecido
(20 µg/dL) e prevalência de baixos níveis, em torno de 7%. No entanto ao adotar o
ponto de corte de 30 µg/dL para níveis baixos de retinol sérico, a alta prevalência de
deficiência subclínica nesse grupo (23%) revelou um problema de saúde pública,
apesar da normalidade representada pelos valores médios de retinol. Os grupos
comparativo e suplementado tiveram valores de retinol sérico de 35,9 ± 10,6 e 40,6 ±
10,9 µg/dL, respectivamente. A prevalência de deficiência foi semelhante entre os
grupos (6 - 7%).
A PCR foi analisada em 62 mulheres (4,4 ± 3,8 mg/dL) e 90% estavam com
valores sanguíneos altos, segundo a referência do teste utilizado. A PCR não
influenciou os níveis séricos de retinol (p=0,69).
As parturientes apresentaram níveis basais adequados de retinol no colostro
(100,6 ± 52,6 µg/dL). No entanto, adotando-se 60 µg/dL como ponto de corte para
normalidade, cerca de 22% delas foram classificadas como deficientes de acordo
com este indicador. Os grupos suplementado e comparativo tinham valores médios
de retinol no leite semelhantes, 102,6 ± 56 e 99,1 ± 49,3, respectivamente (p=0,39)
(Figura 14 A).
Avaliando o efeito imediato da suplementação de vitamina A no leite
materno, constatou-se que houve um aumento de retinol no leite colostro após 24h
da suplementação (p=0,0001). O mesmo não aconteceu para o grupo comparativo
(p=0,29). Os resultados foram semelhantes quando o retinol no leite foi expresso por
grama de gordura (Figura 14 B). A prevalência de deficiência foi nula quando
analisada por este parâmetro. Esta forma de representar o retinol no leite é utilizada
no intuito de controlar a variação nas concentrações de retinol induzidas por
amostragem. Ou seja, o volume de leite secretado no decorrer da lactação é mais
variável que os níveis de gordura, e podem causar alterações nos resultados
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1996). Entretanto, a similaridade demonstrada
por esses dois modos de expressar o retinol no leite, fortaleceu a confiança dos
resultados apresentados.
Resultados
54
Figura 14- Efeito da suplementação de vitamina A nos níveis de retinol do colostro de
puérperas do grupo suplementado (n = 47) e grupo comparativo (n = 44).
A = retinol expresso em µg/dL;
ab
Diferença estatisticamente significativa entre leite 0h e
24h do grupo suplementado (p<0,0001) Teste t de Student para amostras dependentes; entre leite 0h
do grupo comparativo e 24h do grupo suplementado (p<0,0001); entre leite 24h do grupo
suplementado e 24h do grupo comparativo (p<0,0001) Teste t de student para amostras
independentes.
B = retinol expresso em µg/g de gordura;
ab
Diferença estatisticamente significativa entre
leite 0h e 24h do grupo suplementado (p<0,0001) Teste t de Student para amostras dependentes;
entre leite 0h do grupo comparativo e 24h do grupo suplementado (p<0,0001); entre leite 24h do
grupo suplementado e 24h do grupo comparativo (p<0,0001) Teste t de student para amostras
independentes.
No grupo suplementado foi possível observar que as parturientes
apresentaram diferentes respostas à suplementação e quando estudado os
possíveis fatores que poderiam interferir nesta resposta (consumo de vitamina A,
predominância da origem dietética, paridade, estado nutricional antropométrico,
A
B
99,1
a
102,0
a
93,5
a
196,1
b
0,0
50,0
100,0
150,0
200,0
250,0
300,0
Grupo Suplementado Grupo Comparativo
Retinol (µg/dL)
Leite 0h Leite 24h
35,4
a
38,6
a
40,6
b
94,5
b
0,0
50,0
100,0
150,0
200,0
Grupo Suplementado Grupo Comparativo
Retinol (µg/g de gordura)
Leite 0h Leite 24h
Resultados
55
retinol soro e retinol colostro), foi visto que esta variação estava diretamente
relacionada com os níveis basais de retinol no colostro (Tabela 4). Ou seja,
mulheres com níveis baixos de retinol no leite responderam melhor a suplementação
em relação ao percentual de aumento do retinol no leite 24h.
Tabela 4- Influência das variáveis estudadas nos percentuais de aumento do retinol no leite
24h em resposta à suplementação.
Variáveis % resposta n
a
p
b
Consumo dietético de vitamina A total
Adequado (≥550 µgRAE/dia) 146 35
Inadequado (<550 µgRAE/dia) 112,8 12
0,34
Origem da vitamina A dietética
Vitamina A pré-formada 98,4 21
Vitamina A pró-formada 169,6 26
0,10
Estado nutricional antropométrico
Baixo 142,2 7
Normal 127,0 11
Sobrepeso 165,9 8
Obesidade 91,3 3
>0,05
c
Paridade
Multípara 149,2 28
Primípara 119,8 19
0,50
Retinol soro
> 20 µg/dL 140,9 44
≤ 20 µg/dL 87,2 3
0,54
Retinol leite 0h
> 60 µg/dL 86,5 37
≤ 60 µg/dL 326,1 10
0,0001
Presença de anemia gestacional
Sim 126,5 11
Não 135,8 15
0,88
a
n = número de amostras;
b
Teste t de student para amostras independentes;
c
Teste de
Tukey – ANOVA.
Resultados
56
Dividindo-se em dois grupos o conjunto de mães que tiveram sua resposta à
suplementação avaliada, no qual o primeiro diz respeito as puérperas com retinol no
leite adequado (> 60 µg/dL) e o segundo representando as mães com níveis
deficientes de retinol no colostro (≤ 60 µg/dL), foi possível verificar uma diferença
significativa entre o percentual de resposta a suplementação, cujas mulheres com
níveis deficientes de retinol no leite transferiram mais retinol ao leite 24h do que o
outro grupo, encontrando um percentual de resposta equivalente a 326,1% e 86,5%
de aumento, respectivamente (p=0,0001). O retinol do leite 24h nos grupos >60
µg/dL e ≤ 60 µg/dL foram 204,1 ± 70,8 e 166,4 ± 82,1 µg/dL, respectivamente, não
sendo estatisticamente diferentes (p=0,16).
Discussão
57
4- DISCUSSÃO
O grupo estudado era composto por parturientes adultas e multíparas com
características semelhantes às populações estudadas em Bangladesh (RICE et al,
2000), Tailândia (PANPANICH et al., 2002), Espanha (ORTEGA et al., 1997), Rio de
Janeiro (MENESES; TRUGO, 2005), Campinas-SP (VITOLO et al., 1999) e Recife-
PE (LOPES et al., 2006). Quase metade das entrevistadas (44%) teve sobrepeso
durante a gestação, concordando com a tendência de aumento do sobrepeso na
população brasileira, principalmente entre as mulheres (MONTEIRO; MONDINI;
LEVY-COSTA, 2000; NASCIMENTO; SOUZA, 2002). A alta prevalência de
sobrepeso também pode estar relacionada com a multiparidade encontrada no
estudo (2,4 ± 1,9 filhos), fator que facilita o aumento da adiposidade materna
(VITOLO, 2003).
Até o final da gravidez, um adequado estado nutricional com relação à
ingestão de vitamina A e a uma dieta balanceada são importantes para garantir a
transferência de nutrientes para o feto, preparando-o para o nascimento e o período
de amamentação. A vitamina A cumpre um papel essencial neste período, uma vez
que está intimamente envolvida em processos de grande proliferação e crescimento
celular como os da gravidez, lactação e primeira infância (UNDERWOOD, 1994).
Durante a gestação, mulheres americanas têm consumo dietético médio de
vitamina A de 691 µg/dia, atingindo entre 75-90% da RDA (MILLER et al., 2002).
Observando a ingestão média da vitamina durante a gestação (1492,4 µg/dia), as
mulheres estudadas demonstraram níveis semelhantes ao de países desenvolvidos
(1540 µg/dia- ROSS; HARVEY, 2003), de mulheres em São Paulo (1321µg/dia-
VILLAR; RONCADA, 2002), superiores ao de gestantes do Rio de Janeiro (1008,9
µg/dia- SAUNDERS et al., 2000) e de Bangladesh (443,8 µg/dia- AHMED; AZIM;
AKHTARUZZAMAN, 2003).
Avaliando a ingestão individual de vitamina A durante o último trimestre
gestacional, 12% das parturientes apresentaram alto risco ao desenvolvimento da
deficiência de vitamina A, e a maioria delas (55%) tinha um consumo predominante
de alimentos fontes de carotenóides provitamínicos, forma principal de consumo de
vitamina A em populações de baixa renda (THURNHAN, 2007).
Vale ressaltar que a utilização dos carotenóides pelo organismo sofre
influência de outros componentes dietéticos e por isso tornam-se preocupantes
Discussão
58
quando são as principais fontes de vitamina A de populações vulneráveis ao
desenvolvimento da deficiência (VAN HET HOF et al., 2000).
Neste estudo, o retinol sérico foi um dos indicadores utilizados para
diagnóstico do estado de vitamina A das parturientes. Os valores médios de retinol
no soro das mulheres estudadas (38,4 ± 10,9 µg/dL) estão de acordo com o
encontrado na Indonésia (STOLTZFUS et al, 1993) (33,5 µg/dL), inferiores aos
níveis de mulheres da Alemanha (SHULZ et al., 2007) (49,3 µg/dL), Espanha
(ORTEGA et al., 1997) (47,5 µg/dL), Bangladesh (RICE et al, 2000) (48,0 µg/dL) e
da região Sudeste do Brasil (MENESES; TRUGO, 2005) (71,6 µg/dL); e superiores
ao apresentado em lactantes de Quênia (ETTYANG et al., 2003) e África (SEMBA
et al., 2000) (17,4 µg/dL).
O retinol sérico pode refletir os estoques individuais de vitamina A
particularmente quando as reservas corporais desta vitamina são limitadas, uma vez
que a concentração de retinol sérico é homeostaticamente controlada pelo fígado e
não declina até os estoques hepáticos estarem significativamente comprometidos.
Sendo assim, recomenda-se que valores inferiores a 20 µg/dL sejam indicativos de
estoques hepáticos depletados (OLSON, 1994). Apenas 7% das parturientes
apresentaram níveis séricos de retinol indicativos de inadequação, demonstrando
que segundo este indicador a população apresenta um baixo risco ao
desenvolvimento da deficiência.
A prevalência de retinol sérico baixo encontrada em mulheres brasileiras,
independente do ponto de corte utilizado (20 ou 30 µg/dL) foi 25% em Recife-PE
(LOPES et al., 2006), 22-24% no Rio de Janeiro-RJ (SAUNDERS et al., 2005;
RAMALHO et al., 2006), 12% em São Paulo (RONDÓ; VILLAR; TOMKINS, 1999) e
30% em Natal-RN (DIMENSTEIN et al., 2006).
A analise da PCR tem sido recomendada em estudos que utilizam o retinol
sérico como indicador do estado nutricional de vitamina A em populações
(STEPHENSEN; GILDENGORIN, 2000; THURNHAM et al., 2003). Neste estudo a
PCR não influenciou os níveis séricos de retinol. Tal fato pode ser decorrente de sua
análise ter sido realizada no soro pós-parto, uma vez que em situações de trauma a
PCR eleva-se naturalmente (LOUW et al., 1992).
Considerando a estreita relação entre estado nutricional materno em
vitamina A e concentração de retinol no leite (STOLTZFUS et al., 1993; ROY et al.,
Discussão
59
1997; RICE et al., 1999; MILLER et al., 2002) e sua implicação na saúde e
sobrevivência do lactente, é importante avaliar a extensão da deficiência de vitamina
A em mulheres lactantes, principalmente em regiões consideradas de risco ao
desenvolvimento da deficiência.
Os níveis de retinol no colostro foram semelhantes ao encontrado por
Ribeiro e Dimenstein (2004) com mulheres da mesma região brasileira, superiores
ao encontrado por Dimenstein et al. (2006) em Natal-RN e Ahmed et al. (2004) em
Bangladesh; estando compatível com o leite colostro de mulheres cubanas e de
países desenvolvidos, que possuem colostro com níveis entre 100 e 200 µg/dL
(HASKEL; BROWN, 1999; MACIAS; SCHWEIGERT, 2001; SCHULZ et al., 2007;
ROSS; HARVEY, 2003). Na tabela 5 este quadro pode ser melhor visualizado.
Quando expresso por grama de gordura, o retinol no colostro também indicou o
adequado estado de vitamina A da população estudada (Figura 14 - B). Dados sobre
retinol/g de gordura no colostro não foram encontrados na literatura.
Tabela 5 - Níveis de retinol no colostro de lactantes em diversos estudos.
Estudos
Retinol no
colostro (µg/dL)
Bangladesh (AHMED et al., 2004) 22,6
Natal-RN (RIBEIRO; DIMENSTEIN, 2004) 93,1
Natal-RN
a
100,6
Cuba (MACIAS; SCHWEIGERT, 2001) 102,0
Países em desenvolvimento (ROSS; HARVEY, 2003) 119,3
Canadá (CHAPPELL; FRANCIS; CLANDININ, 1985) 145
Países desenvolvidos (HASKEL; BROWN, 1999) 152,4
Alemanha (SCHWEIGERT et al., 2004) 153,3
a
Dados referentes a este estudo.
No entanto, é preocupante a margem de mulheres com baixos níveis de
retinol no leite (22%), uma vez que ao nascer o lactente possui baixa reserva de
vitamina A e necessita do fornecimento desta vitamina via colostro, que fornece a
proteção inicial ao lactente contra sua deficiência (DEBIER; LARONDELLE, 2005). A
deficiência materna é uma das principais causas para o desenvolvimento da
Discussão
60
carência de vitamina A em crianças, contribuindo para a alta magnitude do problema
no mundo (MILLER et al., 2002).
Os valores de retinol no leite e soro não foram influenciados pelo consumo
de vitamina A. Este fato pode ser explicado pela principal forma de transporte da
vitamina A à glândula mamária, onde em condições de ingestão basal a vitamina A é
transferida ao leite essencialmente via RBP plasmática, estando as reservas
hepáticas de vitamina A materna responsáveis por manter a secreção constante de
holo-RBP ao leite (GREEN et al., 2001a; ROSS; PASATIEMPO; GREEN, 2004).
A suplementação materna de vitamina A no pós-parto imediato vem sendo
uma intervenção bastante utilizada em áreas de risco para deficiência de vitamina A,
e vários estudos indicam que essa medida resulta no aumento de retinol no leite
materno (BHASKARAM et al., 2000; RICE et al., 2000; BENOIST; MARTINES;
GOODMAN, 2001; BAHL et al., 2002; STOLTZFUS et al., 1993; OLIVEIRA, 2006).
Avaliando o efeito imediato desta intervenção, foi visto que em 24h após a
suplementação o colostro alcançou valores capazes de fornecer mais que o dobro
da recomendação de retinol aos recém-nascidos (960 µg/dia), considerando RDA de
400 µg/dia e volume de leite consumido de 500 mL/dia (INSTITUTE OF MEDICINE,
2001; ROSS; HARVEY, 2003). É provável que essa situação seja vantajosa, pois o
colostro tem papel fundamental na formação inicial dos estoques hepáticos da
vitamina A do lactente, antes que os níveis séricos de retinol declinem para menos
da metade, como é habitual após um mês de lactação (ROSS; HARVEY, 2003;
UNDERWOOD, 1994; DEBIER; LARONDELLE, 2005).
Green et al. (2001b) especulam que durante a lactação, uma grande
proporção de vitamina A oriunda de suplementos é direcionada preferivelmente a
glândula mamária do que ao fígado, ao contrário do que ocorre em estados de não
lactância. Esta transferência da vitamina A à glândula mamária ocorre via
quilomícrons (cerca de 60%) e depende do sítio de ligação dos quilomícrons e
lipólise dos triglicerídios, provavelmente via ação da LPL que tem sua atividade
aumentada durante a lactação. Blaner et al. (1994) evidenciaram que a LPL no
tecido mamário é responsável pela hidrólise dos ésteres de retinil derivados dos
quilomícrons, e com isso, permite a transferência do retinol às células alveolares.
Como no tecido mamário a enzima que esterifica o retinol está presente (ACAT)
(RANDOLPH; WINKLER; ROSS, 1991), a vitamina A transferida durante a lipólise
dos lipídios dos quilomícrons pode ser reesterificada para secreção no leite ou ser
Discussão
61
estocada nas células epiteliais, fato que explica a manutenção de níveis aumentados
de vitamina A no leite horas ou dias após a suplementação (GREEN et al., 2001a,
2001b).
A confirmação desta via principal de transporte da vitamina A dietética ou de
suplementos ao leite pode ser evidenciada quando concentrações de vitamina A
mudam no leite após rápidas mudanças de ingestão, enquanto no sangue
permanecem inalteradas (GREEN et al., 2001a; ROSS; PASATIEMPO; GREEN,
2004; AKOHOUE; GREEN; GREEN, 2006).
Roy et al. (1997) encontrou um aumento de 283% de retinol no leite 24h
após suplementação. Em mulheres indianas a concentração de retinol no colostro
subiu de 110 µg/dL para 345,5 µg/dL (214%), 24 horas após a suplementação com
200.000 UI de retinol no segundo dia pós-parto (BASU; SENGUPTA; PALADHI,
2003). No presente estudo houve um aumento médio de retinol no leite após 24h da
suplementação de 137,5%. Quando o retinol foi expresso por grama de gordura este
aumento foi de 218,9%.
Observando em detalhes o percentual de aumento de retinol no colostro
horas após a suplementação, percebe-se uma grande variação interindividual (0 -
500%). Na literatura não existem estudos que avaliem a variação de resposta à
suplementação. Na tentativa de elucidar os fatores que poderiam interferir na distinta
atuação da suplementação neste grupo, foi investigada a influência de algumas
variáveis na resposta à suplementação (Tabela 4).
Apesar do consumo de vitamina A dietética estar relacionada aos níveis de
retinol no leite, não foi encontrada esta associação. Akohoue, Green e Green (2006)
afirmam que tal influência pode ser observada através de mudanças rápidas na
ingestão de vitamina A. O tipo de inquérito dietético utilizado não contempla essas
mudanças por fazer uma avaliação do consumo pregresso e habitual de vitamina A
no último trimestre gestacional, como recomendado quando se analisa a ingestão
deste micronutriente (SAUNDERS; NEVES; ACCIOLY, 2003).
Meneses e Trugo (2005) sugerem que a paridade pode influenciar os níveis
de retinol no leite quando a lactação prévia proporciona uma alta mobilização das
reservas de retinol (influenciada também pela adiposidade materna em multíparas) e
alta transferência à glândula mamária. Durante a lactação existe um aumento da
mobilização dos estoques de lipídios, que conseqüentemente levam a um aumento
na utilização de retinol, uma vez que o tecido adiposo é um excelente estoque de
Discussão
62
ésteres de retinil (O’BYRNE et al., 2005). Porém, a paridade e o estado nutricional
antropométrico (que reflete a adiposidade materna) não influenciaram na resposta à
suplementação de vitamina A, provavelmente em virtude destes fatores exercerem
influência no retinol do leite apenas em casos de ingestão basal de vitamina A,
quando o organismo utiliza o micronutriente proveniente dos estoques corporais. Em
casos de suplementação, a vitamina A é transferida diretamente via quilomícrons,
pela ação da LPL (GREEN et al., 2001b).
Lourenço (2005) encontrou que mulheres que mantiveram ou reduziram
seus níveis de retinol no leite após suplementação, apresentaram retinol no soro
inferior ao das lactantes que em tese se beneficiaram com a intervenção. Esse
achado sugere que em casos de depleção hepática de vitamina A, representada
pelos níveis séricos de retinol, a suplementação pode ser utilizada preferencialmente
pelo fígado ou por outros tecidos extra-hepáticos. Neste estudo essa relação não foi
encontrada provavelmente pelo adequado nível sérico de retinol no grupo estudado
(7% de deficiência).
Apesar da anemia estar intimamente relacionada à deficiência de vitamina
A, sua presença na gestação não afetou o aumento de retinol no leite em resposta a
suplementação de vitamina A. Ameny et al. (2002) baseados em diversos autores
afirmam que a deficiência de ferro altera a mobilização de retinol hepático e/ou
provoca uma produção diminuída de RBP no fígado. Como o transporte da vitamina
A proveniente da suplementação à glândula mamária é predominantemente via
quilomícrons (ROSS; PASSATIEMPO; GREEN, 2004) e não através da ligação com
RBP, a anemia provavelmente não influencia a transferência de retinol ao leite
materno.
Avaliando o retinol no leite, foi observado que mulheres com níveis baixos
de retinol no colostro transferiram mais retinol proveniente da suplementação do que
lactantes com bom aporte desta vitamina (Tabela 4).
Penniston, Valentine e Tanumihardjo (2003) encontraram evidências da
existência de um limite fisiológico para a quantidade de vitamina A que pode ser
transferida ao leite. Tal evento pode ocorrer pela limitação existente da transferência
de vitamina A à glândula mamária via quilomícrons, provavelmente pela saturação
da atividade da LPL após suplementação com vitamina A (VALENTINE;
TANUMIHARDJO, 2005). Hipotetizando o fato de que mulheres com bom aporte de
vitamina A no leite possuem maior atuação da LPL, provavelmente por possuírem
Discussão
63
um melhor consumo de vitamina A (não diagnosticado por inquéritos alimentares
que avaliam a ingestão crônica), após suplementação a transferência de ésteres de
retinol para a glândula é limitada, enquanto que no grupo com baixos níveis de
retinol no colostro a LPL tem um maior espectro de atuação em relação à situação
anterior, até determinados níveis de saturação. Assim, a diferente resposta à
suplementação encontrada nas lactantes pode ter sido causada em decorrência
dessa limitação. Estudos sobre o mecanismo de transferência da vitamina A ao leite
em diferentes situações em humanos precisam ser explorados. Além disso, é
necessário verificar se o estado nutricional materno também interfere na resposta à
suplementação de vitamina A quando se analisa o leite maduro.
Atualmente a OMS recomenda o uso da segunda megadose de vitamina A
materna até 6 semanas pós-parto (PAN-AMERICAN HEALTH ORGANIZATION,
2001). No entanto, é necessário avaliar se esta dose será transferida ao leite
materno por um maior tempo de atuação, garantindo com isso um melhor aporte de
vitamina A no leite materno até o final da lactação. Tchum et al. (2006) avaliaram o
efeito da segunda megadose no estado nutricional de lactantes de Gana. Foi visto
que as reservas hepáticas de vitamina A aumentam tanto com a suplementação de
200 000 UI como de 400 000 UI (dividida em duas doses de 200 000 UI), não sendo
encontrada diferença estatística. O efeito no leite materno ainda não foi avaliado em
estudos com humanos, mas existem ensaios com modelos animais (porcos) que
afirmam que a segunda dose não oferece uma maior quantidade ao leite materno,
nem a reserva hepática do infante (PENNISTON; VALENTINE; TANUMIHARDJO,
2003; VALENTINE; TANUMIHARDJO, 2005). Com isso, também é necessário
verificar se a segunda megadose em humanos é mais eficaz no aumento da
vitamina A do leite materno do que a dose única.
Considerando os indicadores utilizados, as prevalências encontradas neste
estudo denunciam que a população estudada é considerada de risco ao
desenvolvimento da deficiência de vitamina A, situação encoberta pela aparente
normalidade da média de retinol do soro. Sendo assim, é justificável o uso da
megadose de vitamina A no pós-parto imediato como medida de intervenção para
evitar o desenvolvimento da deficiência. Esta medida foi eficaz nas primeiras 24h
após a suplementação e concorda com os mecanismos propostos para transferência
da vitamina A ao leite materno (GREEN et al., 2001a; GREEN et al., 2001b; ROSS;
PASSATIEMPO; GREEN, 2004).
Conclusões
64
5 - CONCLUSÕES
- O consumo médio de vitamina A das parturientes durante a gestação foi
satisfatório, porém foi encontrada alta prevalência (34%) de consumo inadequado.
- Apesar dos níveis de retinol sérico representarem um bom aporte de vitamina A
(7% de níveis baixos), no indicador dietético e nível de retinol no leite colostro foi
encontrada alta prevalência de inadequação (34% e 22% respectivamente),
evidenciando a população estudada como de risco para desenvolvimento da
deficiência de vitamina A.
- O consumo dietético não influenciou o estado nutricional das lactantes.
- A suplementação aumentou os níveis de retinol no colostro.
- O nível basal de retinol no colostro influenciou a resposta à suplementação, cujas
mulheres com níveis baixos de retinol no leite responderam melhor a suplementação
em relação ao percentual de aumento do retinol no leite 24h pós-suplementação.
Referências
76
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Apêndices
76
APÊNDICES
Apêndices
77
APÊNDICE A . Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
Apêndices
78
Apêndices
79
APÊNDICE B - Consentimento livre e esclarecido
Objetivo: Avaliar a influência do estado nutricional materno de vitamina
A sobre o efeito da suplementação de retinol nos níveis de retinol no sangue e
leite colostro.
Justificativa: As mães que estão amamentando podem ficar deficientes
em uma vitamina chamada de vitamina A. Ela é fundamental a saúde da mãe e
também ao crescimento e desenvolvimento normal de seu bebe, que muitas
vezes, adquire esta vitamina apenas do leite materno. Uma vez que a mãe
esteja deficiente nesta vitamina, seu leite também poderá estar. Pensando
nisso, o Ministério da Saúde criou um projeto para fornecer as mães que
amamentam, altas quantidades da vitamina A: a suplementação. Porém não se
sabe se a quantidade administrada de suplementação aumenta o teor de retinol
no leite materno, independente do estado nutricional de vitamina A da mãe. A
falta de informações sobre a suplementação contribui para a realização deste
trabalho.
Amostra: Lactantes atendidas na Maternidade Escola Januário Cicco
Pesquisador responsável: Prof Dr.Roberto Dimenstein (Endereço: Av.
Praia de Genipabu, 2100, Ponta Negra. Fone: 84-3219-3559)
Autora da Pesquisa: Karla Danielly da S. Ribeiro
Comitê de Ética – UFRN: Praça do Campus Universitário, Lagoa Nova.
Caixa Postal 1666, CEP 59072-970 Natal/RN. Telefone/Fax (84)3215-3135
CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
Este formulário que você deverá assinar foi elaborado de acordo com a
Resolução CNS 196-96, que orienta procedimentos referentes às pesquisas
que requer experiências com humanos. Neste estudo, a senhora será
submetida aos procedimentos enumerados a seguir:
1. Endereço residencial
2. Dados sobre a consulta pré-natal (Data da última menstruação,
paridade, uso de medicamentos ou vitaminas, exames realizados-
hemograma e parasitológico de fezes-altura e peso)
3. Dados sobre o parto (data, horário, tipo de parto, peso e idade
gestacional do recém nascido)
4. Inquérito alimentar (inquérito de freqüência alimentar)
5. Coleta de material biológico (06 mL de leite materno (fracionado em 3
coletas) e uma coleta de 05 mL de sangue )
Para seu esclarecimento informamos que:
- Este estudo pode oferecer riscos aos participantes como dor de cabeça,
tontura, fraqueza, enjôo, vômitos, etc. Entretanto, trará benefícios quanto ao
conhecimento de efeitos da suplementação com vitamina A nos níveis deste
nutriente no leite de lactantes do grupo populacional estudado, bem como
possíveis efeitos no crescimento do recém-nascido ;
- Os resultados obtidos em análise serão arquivados e mantidos eticamente em
absoluto sigilo;
- Os colaboradores poderão desistir da pesquisa em qualquer momento, por
quaisquer motivos.
Natal, _____de ______________de 20____
_______________________________________
Assinatura da Participante
Apêndices
80
GRUPO CONTROLE
Objetivo: Avaliar a influência do estado nutricional materno de vitamina
A sobre o efeito da suplementação de retinol nos níveis de retinol no sangue e
leite colostro.
Justificativa: As mães que estão amamentando podem ficar deficientes
em uma vitamina chamada de vitamina A. Ela e fundamental a saúde da mãe e
também ao crescimento e desenvolvimento de seu bebe, que muitas vezes,
adquire esta vitamina apenas do leite materno. Uma vez que a mãe esteja
deficiente nesta vitamina, seu leite também poderá estar. Pensando nisso, o
Ministério da Saúde criou um projeto para fornecer as mães que amamentam,
altas quantidades da vitamina A: a suplementação. Porém não se sabe se a
quantidade administrada de suplementação aumenta o teor de retinol no leite
materno, independente do estado nutricional de vitamina A da mãe. A falta de
informações sobre a suplementação contribui para a realização deste trabalho.
Amostra: Lactantes atendidas na Maternidade Escola Januário Cicco
Pesquisador responsável: Prof Dr.Roberto Dimenstein (Endereço: Av.
Praia de Genipabu, 2100, Ponta Negra. Fone: 84-3219-3559)
Autora da Pesquisa: Karla Danielly da S. Ribeiro
Comitê de Ética – UFRN: Praça do Campus Universitário, Lagoa Nova.
Caixa Postal 1666, CEP 59072-970 Natal/RN. Telefone/Fax (84)3215-3135
CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
Este formulário que você deverá assinar foi elaborado de acordo com a
Resolução CNS 196-96, que orienta procedimentos referentes às pesquisas
que requer experiências com humanos. Neste estudo, a senhora será
submetida aos procedimentos enumerados a seguir:
1. Participarão do grupo controle: a mãe não receberá suplementação no pós-
parto imediato e sim 24 horas depois do parto
2.Endereço residencial
3.Dados sobre a consulta pré-natal (Data da última menstruação, paridade, uso
de medicamentos ou vitaminas, exames realizados-hemograma e
parasitológico de fezes- altura e peso)
4.Dados sobre o parto (data, horário, tipo de parto, peso e idade gestacional do
recém nascido)
5.Inquérito alimentar (inquérito de freqüência alimentar)
6.Coleta de material biológico (06 mL de leite materno (fracionado em 3
coletas) e uma coleta de 05 mL de sangue )
Para seu esclarecimento informamos que:
1.Os possíveis danos deste trabalho referem-se a não suplementação no pós-
parto imediato. Este dano será reduzido 24 horas após o parto. Entretanto,
trará benefícios quanto ao conhecimento de efeitos da suplementação com
vitamina A nos níveis deste nutriente no leite do grupo estudado.
2.Os resultados obtidos em análise serão arquivados e mantidos eticamente
em absoluto sigilo;
3.Os colaboradores poderão desistir da pesquisa em qualquer momento, por
quaisquer motivos.
Natal, _____de ______________de 20____
_______________________________________
Assinatura da Participante
Apêndices
81
APÊNDICE C – Formulário
INQUÉRITO P/ MÃES A TERMO ADULTAS Nº: _____
Dados pessoais
Nome: ________________________________________________________________
Endereço: __________________________________________________________
Telefone: ___________ Data de Nascimento: __________ Idade: ________
Dados da consulta (Pré-Natal / Cartão da gestante)
D.U.M.: _____/_____/_____ Paridade: __________________________
Altura: ________ Peso: __________ Data: _____/_____/_____ IG: ________
Estado Nutricional Materno: Baixo peso Normal Sobrepeso
Usou algum medicamento ou vitamina? Sim Não Qual: ________________
Amamentou durante a gestação? Sim Não Freqüência: _________________
Apresentou algum episódio de diarréia durante a gestação? Sim Não
EXAME VALOR DATA
Hemácias
Hemoglobina
Hematócrito
Parasitológico de fezes
Dados sobre o parto (prontuário)
Data/parto: _____/_____/_____ Hora/parto: ______ Tipo/parto: ______________
Peso do RN: _______________ IG/ RN: _________ Aleitamento: Sim
Não Mãe foi suplementada com vitamina A? Sim Não Hora: ______
EXAME VALOR DATA
Proteínas totais
Albumina
Hemoglobina
Hematócrito
Coleta da amostra
Hora da coleta de sangue: _______ Hora da coleta de leite: 1º _____ Data: _____
Data: _______ 2º _____ Data: _____
Inquérito Dietético
QFCA semi-quantitativo: ___________
Análise Laboratorial
SANGUE LEITE
TIPO DE ANÁLISE
1ª COLETA 1ª COLETA 2ª COLETA
ROH
Lipídeos Totais Xxxxxxxxxxx
DATA: _____/ _____/ _____ Responsável:
____________________________________
Apêndices
82
APÊNDICE D – folder de orientações
Apêndices
83
Anexo
84
ANEXO
Anexo
85
ANEXO A. Questionário de Freqüência de Consumo Alimentar (QFCA).
FREQUÊNCIA DO CONSUMO ALIMENTAR
ALIMENTOS
Nº
porções
Diária Semanal Mensal Semestral Anual Nunca
Abacate
Abacaxi
Alface
Banana
Batata doce coz.
Caju
Cenoura
Cuscuz s/ leite
Ervilha
Folhosos verdes escuros
Goiaba
Jerimum
Laranja
Maçã
Mamão
Manga
Melancia
Margarina
Melão
Milho
Pimentão
Repolho
Vagem
Carne bov. s/ osso
Fígado bovino
Frango
Leite
Manteiga
Ovo
Peixe do mar cozido
Queijo
Requeijão
Fonte: NASCIMENTO (2003).
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