( PDF ) Fatores prognósticos de regurgitação crônica e de perda de peso após bypass gástrico em Y-de-Roux com anel de silicone para tratamento de obesidade

Download PDF

ads:

Carlos Haruo Arasaki

FATORES PROGNÓSTICOS DE REGURGITAÇÃO

CRÔNICA E DE PERDA DE PESO APÓS BYPASS

GÁSTRICO EM Y-DE-ROUX COM ANEL DE

SILICONE PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE

Tese apresentada à Universidade

Federal de São Paulo – Escola

Paulista de Medicina, para

obtenção do Título de Doutor em

Ciências

Orientador:

Prof. Dr. José Carlos Del Grande

São Paulo

2005

ads:

Livros Grátis

http://www.livrosgratis.com.br

Milhares de livros grátis para download.

Ficha Catalográfica

Arasaki, Carlos Haruo

Fatores prognósticos de regurgitação crônica e de perda de peso

após bypass gástrico em Y-de-Roux com anel de silicone para

tratamento de obesidade/Carlos Haruo Arasaki.-- São Paulo, 2005.

xix, 111f.

Tese (Doutorado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista

de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Gastroenterologia Cirúrgica.

Título em inglês: Predictive factors of chronicle regurgitation and weight

loss after silicon ring Roux-en-Y gastric bypass for obesity treatment.

1. Obesidade Mórbida. 2. Manometria. 3. Refluxo Gastroesofágico. 4.

Derivação Gástrica. 5. Elastômeros de Silicone.

ads:

iii

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE CIRURGIA

Chefe do Departamento: Prof. Dr. Tarcísio Triviño

Coordenador do Curso de Pós-Graduação: Prof. Dr. Delcio Matos

Carlos Haruo Arasaki

FATORES PROGNÓSTICOS DE REGURGITAÇÃO

CRÔNICA E DE PERDA DE PESO APÓS BYPASS

GÁSTRICO EM Y-DE-ROUX COM ANEL DE

SILICONE PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE

Presidente da Banca: Prof. Dr. José Carlos Del Grande

BANCA EXAMINADORA

Prof. Dr.

Aprovada em: ___ / ___/ _____

Dedicatória

Ao Professor Chibly Michel Haddad,

grande mestre, incentivador e amigo

Agradecimentos

Pelo inestimável apoio dado em todos os momentos importantes,

Ao Prof. Dr. José Carlos Del Grande, Professor Adjunto da Disciplina de

Gastroenterologia Cirúrgica da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)

Pela grata receptividade com que nos permitiu iniciar no campo da cirurgia bariátrica,

Ao Prof. Dr. Artur Belarmino Garrido Júnior, Professor Associado da Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo

Pelos ensinamentos trazidos ao Curso de Pós-Graduação,

Ao Prof. Dr. Delcio Matos, Coordenador do Curso de Pós-Graduação da Disciplina de

Gastroenterologia Cirúrgica da UNIFESP

Pela gentil permissão de utilizar as instalações e facilidades da UNIFESP,

Ao Prof. Dr. Tarcísio Triviño, Diretor do Hospital São Paulo

Ao Prof. Dr. Edson José Lobo, Chefe da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica

Ao Prof. Dr. Clóvis M. Kobata, Responsável pelo Setor de Fisiologia Digestiva (SEFIDI)

Ao Prof. Dr. Júlio César Martinez, Co-Responsável pelo SEFIDI

À Profª. Drª. Maria Teresa Zanella, Titular da Disciplina de Endocrinologia da UNIFESP

Pela amizade, bom humor e solidariedade sempre presentes,

Ao Prof. Dr. Laércio G. Lourenço

vii

Pela estreita colaboração, sem a qual a tese não seria possível,

Ao Dr. Edison Takehiko Yanagita, Médico Examinador do SEFIDI

À Dr

. Ana Karina S. Alves, Médica Cirurgiã

Ao Dr. Daniel Riccioppo C. F. Oliveira, Médico Cirurgião

À Drª. Cristina de Miranda Kohmann, Médica Cirurgiã

À Dr

. Alessandra Nunes Faria, Médica Endocrinologista

Ao Dr. Fernando Flexa Ribeiro Filho, Médico Endocrinologista

À Dr

. Luciana Silveira Aranha, Médica Clínica Geral

À Sr

. Maria Isabel Rodrigues de Matos, Psicóloga

À Prof

. Kênia Mara Baiocchi de Carvalho, Nutricionista

À Prof

. Maria Alice de Gouveia Pereira, Nutricionista

À Prof

. Luciana Dias Chiavegato, Fisioterapeuta

Pelo estudo estatístico da presente tese,

Ao Prof. Dr. Clóvis de Araújo Peres, Titular da Disciplina de Bioestatística da UNIFESP

À Srª. Adriana Sañudo, Consultora da empresa PGS Medical Statistics

viii

Epígrafe

“Com otimismo, em futuro não muito

distante, a necessidade de abordagem

cirúrgica para obesidade será obsoleta.

Mas, no momento atual, o bypass gástrico

oferece ao obeso mórbido controle

cirúrgico efetivo” (Mathias Fobi, 1998).

Sumário

Dedicatória..................................................................................................................

Agradecimentos...........................................................................................................

Epígrafe.......................................................................................................................

viii

Lista de Abreviaturas e Símbolos................................................................................

Lista de Figuras...........................................................................................................

xiii

Lista de Tabelas..........................................................................................................

xiv

Lista de Quadros.........................................................................................................

Lista de Anexos...........................................................................................................

xvi

Resumo.......................................................................................................................

xviii

1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................

1. 1 Objetivos.............................................................................................................

2 REVISÃO DA LITERATURA..................................................................................

2. 1 Histórico do Bypass Gástrico em Y-de-Roux com Anel de Silicone.................. 6

2. 2 Mecanismo de Restrição com Anel de Silicone.................................................

2. 3 Tamanho do Estreitamento e do Anel de Silicone.............................................

2. 4 Motilidade Gástrica na Obesidade e após Cirurgia Bariátrica............................

2. 5 Refluxo Gastroesofágico na Obesidade e após Cirurgia Bariátrica...................

2. 6 Vômito Crônico após Cirurgia Bariátrica............................................................

2. 7 Estudos Comparativos com Anel de Silicone e Estoma.................................... 14

3 MÉTODOS.............................................................................................................

3. 1 Delineamento de Pesquisa................................................................................ 16

3. 2 Casuística...........................................................................................................

3. 3 Tamanho da Amostra.........................................................................................

3. 4 Amostragem Aleatória........................................................................................

3. 5 Tamanho do Anel de Silicone............................................................................ 18

3. 6 Avaliação Pré-Operatória...................................................................................

3. 7 Manometria Esofágica........................................................................................

3. 8 Ética Médica e Consentimento Informado do Paciente..................................... 20

3. 9 Hospitalização....................................................................................................

3. 10 Anestesia..........................................................................................................

3. 11 Técnica Operatória...........................................................................................

3. 12 Rotina de Pós-Operatório.................................................................................

3. 13 Dieta no Pós-Operatório...................................................................................

3. 14 Controle Clínico Pós-Operatório...................................................................... 24

3. 15 Dados Analisados............................................................................................ 24

3. 16 Análise Estatística............................................................................................

4 RESULTADOS.......................................................................................................

4. 1 Apresentação dos Resultados........................................................................... 28

4. 2 Homogeneidade dos Grupos............................................................................. 28

4. 3 Efeito do Tamanho do Anel de Silicone.............................................................

4. 4 Comparação entre Categorias de Regurgitação Crônica.................................. 34

4. 5 Prognóstico de Regurgitação Crônica................................................................

5 DISCUSSÃO..........................................................................................................

5. 1 Caracterizando Vômito e Regurgitação............................................................. 39

5. 2 Vômito e Regurgitação após Cirurgia Bariátrica................................................

5. 3 Definição de Regurgitador Crônico....................................................................

5. 4 Incidência de Regurgitação Crônica.................................................................. 43

5. 5 Papel do Anel de Silicone na Regurgitação Crônica..........................................

5. 6 Outras Complicações relacionadas ao Anel de Silicone....................................

5. 7 Relação entre Perda de Peso, Anel de Silicone e Regurgitação Crônica..........

5. 8 Remoção do Anel de Silicone por Regurgitação Crônica..................................

5. 9 Refluxo Gastroesofágico e Obesidade...............................................................

5. 10 Esfíncter Esofágico Inferior como Mecanismo Anti-Refluxo............................ 49

5. 11 Esfíncter Esofágico Inferior e Obesidade.........................................................

5. 12 Esfíncter Esofágico Inferior após Cirurgia Bariátrica....................................... 51

5. 13 Crura Diafragmática e outros Mecanismos Anti-Refluxo................................. 52

5. 14 Doenças Associadas e Regurgitação Crônica.................................................

5. 15 Benefícios Potenciais do Estudo e Perspectivas Futuras................................

6 CONCLUSÕES......................................................................................................

7 ANEXOS.................................................................................................................

8 REFERÊNCIAS......................................................................................................

Abstract

Glossário

Bibliografia Consultada

Lista de Abreviaturas e Símbolos

EEI

Comprimento da porção abdominal da parte interna do esfíncter esofágico

inferior

Comprimento total do esôfago sob ação da crura diafragmática

CD Crura diafragmática, ou seja, os dois pilares do diafragma

CE Corpo esofágico

EES

Comprimento total do esfíncter esofágico superior

cm centímetro

EEI

Comprimento total da parte interna do esfíncter esofágico inferior

EEI Esfíncter esofágico inferior (parte interna)

EES Esfíncter esofágico superior

EUA Estados Unidos da América

Fr French Gauge ou Charrière (unidade francesa para medida de diâmetro

externo de cateteres, equivalente a cerca de 0,33 mm)

IMC Índice de massa corpórea

kg Quilograma

kg/m

Quilograma por metro quadrado (unidade de medida do IMC)

m Metro

mm Milímetro

mmHg Milímetro de mercúrio (unidade de medida de pressão)

N Número de pacientes

atual

Peso depois da cirurgia

Pressão média do componente fásico do esfíncter esofágico inferior sob

ação da crura diafragmática

Pressão ou amplitude média de contração do corpo esofágico distal

EES

Pressão de repouso do esfíncter esofágico superior

PEM

EEI

Pressão expiratória máxima do esfíncter esofágico inferior

ideal

Peso ideal

inicial

Peso antes da cirurgia

PO Pós-operatório

PPE

Percentagem de perda do peso em excesso

EEI

Pressão residual do esfíncter esofágico inferior

xii

PRM

EEI

Pressão respiratória média do esfíncter esofágico inferior

RGE Refluxo gastroesofágico

SEFIDI Setor de Fisiologia Digestiva da UNIFESP

UNIFESP Universidade Federal de São Paulo

xiii

Lista de Figuras

Figura 1 – Fluxograma do delineamento de pesquisa.................................................

Figura 2 – Representação esquemática sem escala do estreitamento da bolsa

gástrica, ao nível do anel de silicone, segundo o grupo.............................

Figura 3 – Representação esquemática sem escala do bypass gástrico em Y-de-

Roux com anel de silicone..........................................................................

Figura 4 – Gráfico box-plot do comprimento de esôfago sob ação da crura

diafragmática (C

) segundo o grupo.........................................................

Figura 5 – Perfil médio da percentagem de perda do peso em excesso no pós-

operatório segundo o grupo........................................................................

Figura 6 – Perfil médio da freqüência de regurgitação nos dois trimestres segundo

o grupo........................................................................................................

Figura 7 – Perfil médio da percentagem de perda do peso em excesso segundo

categorias de regurgitação crônica.............................................................

Figura 8 – Perfil médio da percentagem de perda do peso em excesso segundo

categorias de regurgitação crônica e o grupo.............................................

Figura 9 – Estruturas anatômicas da região do hiato esofágico (modificado de

Mittal, Balaban, 1997).................................................................................

xiv

Lista de Tabelas

Tabela 1 – Dados demográficos e história clínica segundo o grupo............................

Tabela 2 – Número (%) de pacientes segundo o grupo e doenças associadas,

tabagismo e etilismo...................................................................................

Tabela 3 – Número (%) de pacientes segundo o grupo e doenças específicas do

aparelho digestório.....................................................................................

Tabela 4 – Média ± desvio padrão de medidas manométricas pré-operatórias

segundo o grupo.........................................................................................

Tabela 5 – Média ± desvio padrão de dados antropométricos, duração de cirurgia e

tempo de hospitalização segundo o grupo.................................................

Tabela 6 – Parâmetros manométricos pré-operatórios segundo categorias de

regurgitação crônica...................................................................................

Tabela 7 – Distribuição de pacientes segundo categorias de pressão do esfíncter

esofágico inferior e de regurgitação crônica...............................................

Tabela 8 – Resultados da regressão logística.............................................................

Lista de Quadros

Quadro 1 – Estudos de esvaziamento gástrico na obesidade e após cirurgia

bariátrica..................................................................................................

Quadro 2 – Classificação segundo a freqüência de vômitos e/ou regurgitações.......

Quadro 3 – Incidência de vômito e/ou regurgitação crônica após cirurgia bariátrica.

Quadro 4 – Prevalência de hipotonia de esfíncter esofágico inferior em obesos......

Quadro 5 – Pressão do esfíncter esofágico inferior após cirurgia bariátrica..............

xvi

Lista de Anexos

Anexo 1 – Vazão através da luz gástrica, na porção circunscrita pelo anel de

silicone, segundo o tamanho do mesmo.....................................................

Anexo 2 – Carta de informação ao paciente................................................................

Anexo 3 – Termo de consentimento livre e esclarecido...............................................

Anexo 4 – Ficha de história clínica, exames físico e complementar do paciente........

Anexo 5 – Ficha de controle de regurgitação do paciente...........................................

Anexo 6 – Formulário de acompanhamento ambulatorial do paciente........................

Anexo 7 – Quadro de identificação e dados gerais dos participantes do estudo.........

Anexo 8 – História clínica, doenças associadas e antecedentes dos pacientes.........

Anexo 9 – Parâmetros da manometria esofágica pré-operatória, tempo de operação

e de internação............................................................................................

Anexo 10 – Freqüência mensal de regurgitação, percentagem de perda do peso em

excesso e endoscopia pós-operatória.......................................................

Anexo 11 – Outros achados da manometria esofágica pré-operatória segundo o

grupo..........................................................................................................

Anexo 12 – Procedimentos concomitantes e complicações pós-operatórias

precoces segundo o grupo........................................................................

Anexo 13 – Complicações e eventos pós-operatórios tardios segundo o grupo.........

Anexo 14 – Freqüência mensal de regurgitação, segundo o grupo, utilizada para

definição de regurgitador crônico(*)...........................................................

Anexo 15 – Perfil médio da perda do peso em excesso no pós-operatório tardio

segundo o grupo........................................................................................

Anexo 16 – Perfil médio da percentagem de regurgitadores crônicos no pós-

operatório tardio segundo o grupo............................................................

Anexo 17 – Pacientes reoperados para remoção do anel de silicone e ampliação de

gastroenteroanastomose...........................................................................

Anexo 18 – Achados da endoscopia digestiva alta pós-operatória segundo o grupo..

Anexo 19 – Achados da endoscopia digestiva alta pós-operatória segundo

categorias de regurgitação crônica............................................................

xvii

Anexo 20 – Comprimento abdominal do esfíncter esofágico inferior segundo o

grupo e regurgitação crônica.....................................................................

Anexo 21 – Dispersão de valores de IMC, ou índice de massa corpórea, e PRM

EEI

ou pressão respiratória média do esfíncter esofágico inferior (r=0,102;

p=0,371; Coeficiente de Correlação).........................................................

Anexo 22 – Perfil médio da percentagem de perda do peso em excesso segundo

categorias de função do esfíncter esofágico inferior (no 6º mês:

p=0,522; Teste t de Student).....................................................................

Anexo 23 – Influência de condições pré-existentes no aparecimento de

regurgitação crônica após bypass gástrico em Y-de-Roux.......................

xviii

Resumo

Introdução: Regurgitação freqüente após bypass gástrico em Y-de-Roux, para

tratamento da obesidade mórbida, pode ser decorrente de diâmetro estreito do anel de

silicone e, também, de hipotonia do esfíncter esofágico inferior. Objetivos: Medir o

risco de se tornar regurgitador crônico depois de cirurgia bariátrica, considerando-se

fatores técnicos e fisiológicos, e avaliar a relação entre regurgitação crônica e perda de

peso. Métodos: 80 pacientes, obesos mórbidos segundo critério de índice de massa

corpórea (IMC), foram selecionados aleatoriamente para serem submetidos a bypass

gástrico em Y-de-Roux com anel padrão (62 mm de comprimento – grupo A) ou largo

(77 mm – grupo B), e acompanhados durante os primeiros 6 meses de pós-operatório.

Parâmetros de manometria esofágica pré-operatória foram relacionados à ocorrência

de regurgitação crônica pós-operatória nos dois grupos formados por 40 pacientes

cada. Foram considerados regurgitadores crônicos os que apresentavam o evento

durante mais de 10 dias por mês. Resultados: Os dois grupos eram homogêneos

quanto a idade (38,4 ± 10,9 vs. 39,3 ± 10,5 anos), gênero (1:4,0 vs. 1:4,7 na proporção

masculino/feminino), raça (90,0% vs. 87,5% de brancos), peso (128,1 ± 21,4 vs. 134,0

± 25,7 kg), IMC (47,8 ± 6,1 vs. 50,2 ± 6,4 kg/m

) e doenças associadas à obesidade.

No grupo B, contudo, haviam mais fumantes (p=0,043), e os pacientes tinham

comprimento de esôfago, sob ação da crura diafragmática, maior (p=0,019) no pré-

operatório. Após cirurgia, houve um caso de embolia pulmonar, dois casos de fístula

gástrica, e nenhum óbito. O grupo A teve perda do peso em excesso 3,15% ± 1,45%

maior que o grupo B (p=0,033). Observou-se 15% a mais de pacientes regurgitadores

crônicos no grupo A quando comparado ao grupo B. Ao todo, regurgitadores crônicos

tiveram 4,55% ± 2,08% de perda do peso em excesso a mais que os não-

regurgitadores crônicos (p=0,032). Já os regurgitadores crônicos do grupo A perderam,

em média, 9,6% ± 4,2% a mais do peso em excesso quando comparados aos

regurgitadores crônicos do grupo B (p=0,026), e 6,1% ± 2,5% a mais do peso em

excesso quando comparados aos não-regurgitadores crônicos do grupo A (p=0,016).

Houve maior proporção de regurgitadores crônicos com hipotonia do esfíncter

esofágico inferior (pressão respiratória média <14 mmHg) quando comparados com

não-regurgitadores crônicos (p=0,008). Em média, não-regurgitadores crônicos

apresentaram pressão do componente fásico do esfíncter esofágico inferior,

xix

correspondente à ação da crura diafragmática, 14,2 ± 6,6 mmHg maior do que

regurgitadores crônicos (p=0,001). A regressão logística demonstrou que a chance de

ser regurgitador crônico no grupo A é 4,5 vezes maior que no grupo B (p=0,046), e,

também, que a chance de ser regurgitador crônico tendo hipotonia do esfíncter

esofágico inferior é 7 vezes maior do que tendo pressão normal nesse esfíncter

(p=0,006). Conclusões: Tamanho do anel de silicone e hipotonia do esfíncter

esofágico inferior são fatores prognósticos independentes para regurgitação crônica

após bypass gástrico em Y-de-Roux. Tamanho do anel e regurgitação crônica

contribuem significantemente para perda de peso, nos primeiros seis meses de pós-

operatório.

1 INTRODUÇÃO

Obesidade é fator de risco para doenças como hipertensão arterial, diabetes

melito, artrite degenerativa e infarto do miocárdio. Causa significante morbidade e

mortalidade, e gera grande custo social e financeiro (Berke, Morden, 2000). A doença

vem adquirindo caráter epidêmico global, sendo reconhecida a necessidade de

prevenção e tratamento adequados. A cirurgia pode ser alternativa a considerar nos

portadores de Obesidade Severa, ou Mórbida, em caso de falha dos métodos

convencionais. De fato, a abordagem cirúrgica possibilita emagrecimento duradouro e

remissão do diabetes e da hipertensão, entre outros benefícios (World Health

Organization, 1998).

A Cirurgia de Obesidade, ou Bariátrica, reúne diversos procedimentos

operatórios, ainda que funcionem por mecanismos distintos. Assim, temos a Banda

Gástrica Ajustável que restringe a ingestão alimentar, a Derivação Bílio-Pancreática

que provoca malabsorção, ou disabsorção, de nutrientes da dieta, e a Derivação

Gástrica que combina restrição com malabsorção (Pareja, Pilla, 2002; Miller, 2004).

Também conhecida como Bypass Gástrico em Y-de-Roux, o termo Derivação

Gástrica engloba um grupo de operações que tem, em comum, o desvio intestinal que

evita a passagem duodenal e, assim, diminui a absorção de gordura e carboidrato

(Fobi, Lee, 1994). As principais variações da Derivação Gástrica resultam de diferenças

no tamanho e forma do reservatório proximal do estômago, no tipo de estreitamento da

saída gástrica, e nos diferentes comprimentos do intestino delgado com prejuízo da

função absortiva. Por ser eficaz, o Bypass Gástrico em Y-de-Roux é tido como padrão-

ouro no tratamento cirúrgico da obesidade mórbida (Fobi et al, 1998b; Garrido Jr,

2000).

O reservatório proximal do estômago, também chamado de pouch ou bolsa

gástrica proximal, causa restrição por ter pequena capacidade volumétrica (Näslund et

al, 1986), de 20 a 25 ml (Talieh et al, 1997), produzindo sensação de saciedade

precoce (Villar et al, 1981; Horowitz et al, 1984; Flanagan, 2000). Inicialmente era

obtido pela partição horizontal do estômago (Mason, Ito, 1967), criando-se uma bolsa

com a porção fúndica do mesmo, mas, posteriormente, preferiu-se dividir esse órgão

ao longo da pequena curvatura, diminuindo-se, assim, o risco de dilatação da bolsa

gástrica (Torres et al, 1983).

A presença de constrição na saída gástrica dificulta o esvaziamento da bolsa

gástrica proximal, contribuindo para a restrição alimentar (Backman, Rosenborg, 1984).

A constrição pode ser intrínseca, quando o estreitamento resulta de anastomose

gastrojejunal ou estoma de pequeno diâmetro, em geral, de 12 mm (Talieh et al, 1997),

ou pode ser extrínseca, quando a parte distal da bolsa gástrica é envolta por material

protético como Anel de Silicone (Fobi et al, 1989; Capella et al, 1991) ou Bandagem de

Tela de Polipropileno (Capella, Capella, 2002).

Embora tenha surgido com a pretensão de melhorar os resultados do Bypass

Gástrico em Y-de-Roux, quanto ao emagrecimento a ser obtido (Fobi et al, 1989), o uso

de prótese pode resultar em efeitos adversos, tais como, intolerância alimentar, vômito

(Crampton et al, 1997b) e bezoar gástrico (Fobi et al, 1998b). Além destas, outras

complicações podem ocorrer, como por exemplo, obstrução do anel de silicone

(Garrido Jr et al, 2004), erosão da parede gástrica por bandagem apertada demais

(Capella, Capella, 2002), penetração intraluminal do anel (Fobi et al, 2001) e

deslocamento do mesmo (Fobi et al, 1998b). Excetuando-se episódios recorrentes de

intolerância alimentar, muito comuns após cirurgias restritivas (Carbajo Caballero et al,

1998), as outras complicações ocorrem raramente.

De fato, grandes séries de pacientes têm mostrado taxas de vômito, como

complicação do Bypass Gástrico em Y-de-Roux, tão baixas quanto 2,6% (Monteforte,

Turkelson, 2000), mas, em casuísticas menores, foram citadas taxas de até 68,8%

(Mitchell et al, 2001). Ainda que muitos encarem o vômito como sendo inerente às

cirurgias restritivas, ele pode se tornar nitidamente patológico quando ocorre com

freqüência praticamente diária e persiste dessa maneira por meses, causando inclusive

desnutrição severa (Faintuch et al, 2004). Obstruções mecânicas, como a causada por

estenose da saída gástrica (Fobi et al, 1998b; Higa et al, 2000), ou por angulação do

estoma (Knol, 1994), devem ser investigadas, assim como causas psiquiátricas como,

por exemplo, transtorno da compulsão alimentar periódica (Busetto et al, 1996; Powers

et al, 1999), bulimia (Viens, Hranchuk, 1992; Kalarchian et al, 2002), anorexia nervosa

(Atchison et al, 1998; Guisado et al, 2002) e transtorno pós-cirúrgico de aversão à

comida (Segal et al, 2004). Entretanto, restam alguns casos em que a busca pelo

diagnóstico etiológico constitui-se verdadeiro desafio.

Poderíamos atribuir etiologia “funcional” aos vomitadores crônicos, depois de

cirurgia de Bypass Gástrico em Y-de-Roux, uma vez excluídas as causas

anteriormente referidas. Nessa modalidade operatória cria-se um reservatório pequeno

e pouco distensível, limitado distalmente por um estoma ou Anel de Silicone, e

proximalmente pelo Esfíncter Esofágico Inferior (EEI). Já se aventou a possibilidade de

que tal esfíncter, quando hipotônico, poderia favorecer o retorno imediato do alimento à

boca, caracterizando a regurgitação, posto que a bolsa gástrica é pouco continente e

o estreitamento da saída gástrica oferece resistência à passagem do alimento (Øvrebø

et al, 1998). Essa hipótese foi formulada para explicar a regurgitação após

Gastroplastia Vertical com Bandagem de Tela de Polipropileno, mas pode ser

generalizada visto que a técnica assemelha-se ao componente restritivo do Bypass

Gástrico em Y-de-Roux com prótese. Portanto, alguns pacientes com EEI incompetente

seriam propensos à regurgitação freqüente quando submetidos às cirurgias restritivas

e, também, às operações mistas que combinam restrição com malabsorção.

Infelizmente, o problema da regurgitação crônica tem tido pouco destaque, sendo

escassos os estudos investigativos sobre o assunto. Dessa forma, ainda não há

consenso quanto à real etiopatogenia, muito menos quanto ao tratamento. As

providências sugeridas variam desde dieta líquida e pastosa fracionadas (Kral, 2001),

hidratação, uso de medicamento antiemético, reposição de nutrientes (Fobi et al,

1998b), substituição do Anel de Silicone por Banda Gástrica Ajustável (Dargent, 1997),

e até remoção do Anel (Crampton et al, 1997a) com dilatação da anastomose

gastrojejunal (Fobi, Lee, 1994). Pacientes regurgitadores necessitam de mais cuidados

médicos e nutricionais, podendo ser candidatos a reoperação, o que justifica nosso

interesse pelo assunto.

Estudo prévio mostrou que uso de Anel de Silicone com diâmetro maior resultou

em menor freqüência de regurgitação, sem prejuízo ao emagrecimento (Crampton et al,

1997b), mas não avançou na investigação causal. Podemos imaginar que anel mais

largo melhorou o esvaziamento da bolsa gástrica, mesmo em eventuais portadores de

Esfíncter Esofágico Inferior insuficiente, diminuindo, assim, a chance de ter ocorrido

regurgitação. Além disso, parece razoável supor que o alargamento da passagem

gástrica ainda conseguiu produzir saciedade garantindo, assim, a perda de peso.

Em suma, a Regurgitação Crônica, de origem funcional, é capaz de interferir na

evolução clínica após Cirurgia Bariátrica, nas técnicas com restrição. Pode ser causada

por hipotonia do Esfíncter Esofágico Inferior e pode ser evitada com uso de Anéis de

Silicone de maior diâmetro, sem comprometer o emagrecimento. Partindo dessas

premissas, e tendo em conta que o tema ainda é controverso, propusemos o presente

estudo.

1. 1 Objetivos

1. Medir o risco de ocorrer regurgitação crônica depois de cirurgia de Bypass Gástrico

em Y-de-Roux, para tratamento de obesidade mórbida, considerando-se:

a. Tamanho do Anel de Silicone

b. Pressão pré-operatória de Esfíncter Esofágico Inferior

2. Analisar a relação entre regurgitação crônica e perda de peso depois dessa

operação, num período de até seis meses

2 REVISÃO DA LITERATURA

2. 1 Histórico do Bypass Gástrico em Y-de-Roux com Anel de Silicone

Inspirado na gastrectomia a Billroth II, para tratamento da úlcera duodenal, o

Bypass Gástrico surgiu como método de controle da obesidade, baseando-se na

limitação da capacidade de comer em excesso, embora permitisse nutrição normal,

segundo Mason, Ito (1967). Desde seu formato original, como derivação entre fundo

gástrico e alça jejunal, até o Bypass Gástrico em Y-de-Roux, muitos aperfeiçoamentos

técnicos foram empreendidos. A bolsa gástrica proximal, formada pela porção fúndica

do estômago, teve seu volume reduzido de 100 ml para menos de 50 ml, acentuando a

perda de peso e reduzindo a ocorrência de úlcera de boca anastomótica (Mason et al,

1975).

Segundo Buchwald, Buchwald (2002), a introdução da sutura mecânica por Alden

(1977) mudou a cirurgia bariátrica e contribuiu para que o Bypass Gástrico se tornasse

dominante nesse campo. Outro marco foi a construção de alça em Y-de-Roux (Griffen

et al, 1977), em vez da alça a Billroth II, diminuindo a tensão sobre a anastomose e

prevenindo o refluxo biliar (McCarthy et al, 1985). Torres et al (1983) substituíram o

fundo gástrico pela curvatura menor do estômago, na confecção do reservatório

proximal, resultando numa bolsa gástrica vertical.

Anel de silicone em torno da anastomose gastrojejunal foi aplicado, pela primeira

vez, por Linner, Drew (1986), mas acabou sendo substituído por bandagem fascial,

obtido da linha alba, devido à ocorrência de erosão da anastomose (Linner, Drew,

1991). Coube a Fobi et al (1989) a primazia pelo uso do Anel de Silicone no Bypass

Gástrico, aplicado proximalmente à anastomose gastrojejunal. Posteriormente, Fobi

(1991) definiu o aspecto atual do procedimento pela transecção gástrica, separando o

reservatório proximal do distal. Esse procedimento ficou conhecido como Bolsa de Fobi

ou Bypass Gástrico Vertical Transeccionado com Anel de Silicone (Fobi, Lee, 1998a).

Capella et al (1991) propuseram, também, uma técnica de Bypass Gástrico em Y-

de-Roux com Anel de Silicone, modificando a bolsa triangular de Fobi por um formato

trapezoidal, entre outras diferenças. Em nosso meio, essa modalidade cirúrgica foi

amplamente difundida por Garrido Jr (2000) e ficou conhecida como Operação de

Capella. Mais tarde, com substituição do material protético, a técnica recebeu o nome

de Bypass Gástrico em Y-de-Roux – Gastroplastia Vertical com Bandagem (Capella,

Capella, 2002), pois seu desenho lembrava, em parte, um tipo de operação puramente

restritiva conhecida como Gastroplastia.

A Gastroplastia Vertical surgiu primeiro como tratamento cirúrgico da hérnia hiatal

associada a esôfago curto (Collis, 1957). Laws (1981) foi precursor do uso de Anel de

Silicone para produzir constrição na porção distal do reservatório gástrico proximal.

Substituindo o anel por Tela de Polipropileno, Mason (1982) deu forma definitiva ao

procedimento, o qual chamou de Gastroplastia Vertical com Bandagem, suplantando

diversas técnicas variantes, as quais diferiam basicamente na posição do reservatório,

tipo de reforço e posição do estoma. As gastroplastias, também conhecidas como

septações gástricas (Garrido Jr, 1989), aos poucos cederam espaço para outro método

restritivo, a Banda Gástrica Ajustável (Kuzmak, 1991; Miller, 2004).

O Bypass Gástrico em Y-de-Roux com Anel de Silicone, na visão de Fobi (1991),

combina e maximiza as vantagens da Gastroplastia Vertical com Bandagem e as do

Bypass Gástrico, permitindo alcançar estabilização do peso a longo prazo (Fobi et al,

1989), com emagrecimento superior àquela alcançada com Gastroplastia isolada (Fobi,

Lee, 1994). Entretanto, o procedimento de Bypass pode ser responsável por alguns

efeitos adversos, também presentes nas cirurgias puramente restritivas, em particular a

regurgitação, sendo importante compreender como se dá a restrição com Anel de

Silicone.

2. 2 Mecanismo de Restrição com Anel de Silicone

São fundamentos das técnicas operatórias restritivas, a criação de bolsa gástrica

proximal de capacidade limitada e o estreitamento da parte distal dessa bolsa, de modo

a controlar a taxa de esvaziamento dela e, portanto, a taxa de ingestão de alimentos,

particularmente os calóricos (Fobi et al, 1998b). O referido estreitamento é conseguido

de duas maneiras: (1) por anastomose ou estoma, de pequeno diâmetro, definido por

grampeador circular (Wittgrove et al, 1994) ou moldado ao redor de um tubo

orogástrico (Higa et al, 2000); (2) por constrição externa mediante uso de materiais

protéticos, tais como, Anel de Silicone (Laws, 1981), Tela de Polipropileno (Mason,

1982), Banda Inflável (Kuzmak, 1991), Fáscia (Linner, Drew, 1991),

Politetrafluoroetileno (Hoekstra et al,1993), Polietileno-tereftalato (van Gemert et al,

1997), Polidioxanona (Vassallo et al, 1997), etc. Entre diversos materiais

biocompatíveis, o silicone parece ser ideal para bandagem porque tem boa adaptação

tecidual e não causa resposta inflamatória (Bozbora et al, 2004).

2. 3 Tamanho do Estreitamento e do Anel de Silicone

Emagrecimento apropriado sem efeitos colaterais é o que se espera dos

elementos de constrição, e isto define o tamanho ideal do estreitamento da saída

gástrica. Se for largo demais, ocorre menor perda de peso e, ao contrário, se

demasiado estreito, temos regurgitação e intolerância alimentar. Flanagan (2000)

chama de “falha da saída gástrica”, o reganho de peso verificado quando o diâmetro do

estoma é maior que 18 a 20 mm, e de “síndrome da caloria mole”, o reganho de peso

observado quando o diâmetro do estoma é menor que 7 a 8 mm, o que leva a vômito

persistente para alimentos sólidos, com substituição por líquidos hipercalóricos.

Quando o estreitamento é produzido por um estoma, mede-se o diâmetro interno

da luz gástrica. Assim, na Gastroplastia executada pela técnica de Gomez (1981), o

estoma gastrogástrico reforçado tinha 12 mm. No caso do Bypass Gástrico em Y-de-

Roux com estoma, a maioria dos cirurgiões norte-americanos constrói anastomose

gastrojejunal com diâmetro médio de 12,3 mm, por meio de sutura manual ou com

auxílio de grampeadores (Talieh et al, 1997). Contudo, existe risco de alargamento

espontâneo e progressivo desse estoma, levando a perda de peso insuficiente, fato

esse observado por MacArthur et al (1980) em 8,4% dos pacientes submetidos a

Bypass Gástrico. Além disso, o estoma pode ficar obstruído precocemente, por falha

técnica, edema ou por hematoma, e, em conseqüência disso, resultar em distensão da

linha de grampeamento com risco de fistulização (Capella, Capella, 1997).

Quando o estreitamento é obtido com Tela de Polipropileno, declara-se o

comprimento total da bandagem, com excedente provocado pela sobreposição das

extremidades, capaz de envolver a bolsa gástrica proximal, justo sobre uma sonda

orogástrica de calibre padronizado. Mason (2003) propôs um comprimento ideal de 50

mm para a tela usada na Gastroplastia Vertical com Bandagem e afirmou que o

emagrecimento é prejudicado pelo simples acréscimo de 5 mm no tamanho da

bandagem. Também observou que tela de 45 mm era capaz de produzir estenose

sintomática.

Já em relação ao Anel de Silicone, assume-se que seu comprimento enlaça, com

folga, a bolsa gástrica proximal contendo uma sonda orogástrica. O anel deve limitar a

luz gástrica a um diâmetro de 12 mm, o que permite ingerir alimentos variados com

mínima incidência de vômito e, também, atenuar a ocorrência de síndrome de dumping

(Fobi, Lee, 1994; Fobi et al, 1998b). O anel não é tão popular quanto o estoma, visto

que é usado por cerca de 25% dos cirurgiões norte-americanos no Bypass Gástrico

(Talieh et al, 1997). Apesar disso, Fobi et al (1998b) ainda defendem o uso de Anel de

Silicone, pois este teria a vantagem de não sofrer dilatação espontânea, o que poderia

ocorrer com estomas suturados.

Estoma calibrado e anel restritivo devem ter dimensões adequadas para não

trazer prejuízo ao paciente. Entretanto, outros fatores podem estar concorrendo para

que esses elementos de contenção funcionem mal. Distúrbios motores do estômago ou

da junção esôfago-gástrica, presentes antes da cirurgia ou decorrentes da própria

operação, seriam as causas mais óbvias. Knol (1994) sugeriu que retardo do

esvaziamento gástrico e dismotilidade gástrica intrínseca pudessem causar vômito

depois de cirurgia de obesidade.

2. 4 Motilidade Gástrica na Obesidade e após Cirurgia Bariátrica

Estudos acerca da fisiologia motora gástrica na obesidade tornaram-se comuns

em toda a década de 1980 e início da década de 1990, mas apresentaram resultados

discrepantes motivados, talvez, por falta de padronização dos métodos. Cinco

trabalhos mostraram que o esvaziamento gástrico do obeso é igual ao do indivíduo

normal, enquanto que outros três afirmaram que era mais lento no obeso, e apenas um

estudo encontrou esvaziamento mais rápido para alimentos sólidos (Quadro 1).

Portanto, é razoável aceitar que a motilidade gástrica não sofre importante alteração

por causa da obesidade.

Quanto à Cirurgia Bariátrica, não parece possível estabelecer relação entre

velocidade de esvaziamento e Gastroplastia, pois cinco estudos encontraram maior

retenção de alimento sólido na bolsa gástrica proximal e, por outro lado, quatro

referiram escoamento rápido para o segmento gástrico distal (Quadro 1). A análise fica

ainda mais prejudicada porque não haver uniformidade na posição da bolsa e do

estoma nas Gastroplastias. No caso do Bypass Gástrico, é lento o esvaziamento de

sólidos e rápido o de líquidos, mas os estudos disponíveis são escassos (Quadro 1).

Ausência de relação entre esvaziamento e perda de peso foi o único fator de

concordância entre os estudos analisados (Quadro 1).

Quadro 1 – ESTUDOS DE ESVAZIAMENTO GÁSTRICO NA OBESIDADE E APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA

Relação

Referências N Método

Esvaziamento Gástrico

c/ Perda

Sólidos Líquidos de Peso

Horowitz et al (1983) 27 Obeso × Normal* Lento em obeso Normal

Wright et al (1983) 77 Obeso × Normal* Rápido em obeso

Sasaki et al (1984) 26 Obeso × Normal** Igual

Horowitz et al (1986b) 18 Obeso × Normal* Lento em obeso

Zahorska-Markiewicz et al (1986) 52 Obeso × Normal* Igual

Maddox et al (1989) 62 Obeso × Normal* Lento em obeso

Wisén, Johansson (1992) 16 Obeso × Normal*** Igual

Glasbrenner et al (1993) 32 Obeso × Normal* Igual Não

Hutson, Wald (1993) 53 Obeso × Normal* Igual Não

Backman, Rosenborg (1984) 15 Gastroplastia**** Lento Sim

Horowitz et al (1984) 33 Gastroplastia* Lento Lento Não

Andersen et al (1985) 27 Gastroplastia* Rápido (6

mês),

Inalterado (24

mês)

Não

Arnstein et al (1985) 50 Gastroplastia* Rápido Não

Gannon et al (1985) 24 Gastroplastia* Lento Normal Sim

Miskowiak et al (1985) 16 Gastroplastia* Lento (3

mês),

Rápido (12

mês)

Não

Christian et al (1986) 33 Gastroplastia* Rápido

Vezina et al (1986) 33 Gastroplastia* Variável (3

mês),

Normal (12

mês)

Não

Deitel et al (1988) 31 Gastroplastia**** Lento

Behrns et al (1989) 11 Gastroplastia* Rápido no início Não

Villar et al (1981) 26 Gastroplastia ×

Bypass Gástrico*

Lento na Gastroplastia

Horowitz et al (1982) 23 Bypass Gástrico* Lento (12

mês) Rápido Não

Horowitz et al (1986a) 18 Bypass Gástrico* Lento (12

mês) Rápido

Legenda:

* Cintilografia

** Diluição de corante vermelho fenol

*** Diluição de múltiplos marcadores

**** Bário

N nº de pacientes

Assim, ao que tudo indica, procedimentos puramente restritivos não parecem,

necessariamente, causar estase na porção gástrica proximal e, dessa forma,

regurgitação. Já em relação ao Bypass Gástrico, o lento escoamento de alimentos

consistentes para o jejuno pode ter participação na gênese desse sintoma. Os estudos

citados não respondem, no entanto, se o estoma apertado dificultou o esvaziamento

gástrico.

2. 5 Refluxo Gastroesofágico na Obesidade e após Cirurgia Bariátrica

No final da década de 1990, o interesse pelo estudo da motilidade gástrica em

obesos desvaneceu-se e foi substituído pela crescente preocupação com o Refluxo

Gastroesofágico (RGE) na obesidade. As duas patologias foram consideradas

independentes (O’Brien, 1980; Backman et al, 1983; Kjellin et al, 1996), mas surgiram

evidências correlacionando ambas (Zacchi et al, 1991; Fisher et al, 1999; Locke et al,

1999; Ruhl, Everhart, 1999; Suter et al, 2004), devido ao aumento do gradiente

gastroesofágico no obeso (Mercer et al, 1985, 1987), maior prevalência de hérnia hiatal

entre obesos, e conteúdo refluído mais lesivo ao esôfago (Barak et al, 2002). Assim,

quando se passou a estudar candidatos à cirurgia bariátrica, notou-se elevada

prevalência de Doença do Refluxo Gastroesofágico e anormalidades manométricas em

obesos mórbidos, muitos dos quais eram assintomáticos (Jaffin et al, 1999; Hong et al,

2004).

Tendo em vista que a Gastroplastia não causa prejuízo aos mecanismos anti-

refluxo (Näslund et al, 1996), e o Bypass Gástrico não altera a função motora esofágica

(Korenkov et al, 2002), esperava-se que a cirurgia de obesidade não fosse fator de

piora de refluxo gastroesofágico pré-existente. Acreditou-se, até mesmo, que a

Gastroplastia era benéfica para portadores de RGE (Deitel et al, 1988; Yamazaki et al,

1990; Kadirkamanathan et al, 1999), todavia, Øvrebø et al (1998) discordavam dessa

opinião. Para eles, Esfíncter Esofágico Inferior incompetente era uma contra-indicação

para cirurgia restritiva, devido ao risco de regurgitação.

Pode-se admitir, então, que obeso mórbido tenha propensão ao refluxo e que os

portadores de hipotonia do Esfíncter Esofágico Inferior estariam inclinados a regurgitar

e, portanto, seriam candidatos ruins à cirurgia restritiva. Embora a regurgitação seja

uma das manifestações do RGE, o sintoma tem sido confundido, ao longo do tempo,

com o vômito. Dessa forma, tem-se dado explicações e tratamentos variados ao vômito

crônico pós-operatório.

2. 6 Vômito Crônico após Cirurgia Bariátrica

Vômito freqüente é uma complicação da cirurgia bariátrica, que ocorre após

métodos puramente restritivos e, menos comumente, depois de técnicas mistas,

combinando restrição com malabsorção, tal como o Bypass Gástrico em Y-de-Roux

(Fobi, 1991). Tanto cirurgias restritivas como as mistas funcionam pelo

desencadeamento de saciedade precoce (Flanagan, 2000), mas, certos autores

acreditam mais em modificação forçada do comportamento, gerando aversão à comida

(Kral, 1992; Fobi et al, 1998b). Greenstein et al (1994) notaram que 53% dos pacientes

ingeriam menos alimentos para evitar vômito, 35% porque se sentiam saciados e 12%

porque queriam melhorar a aparência física.

Ingestão excessiva de alimento tem sido apontada como principal causa de

vômito depois de cirurgia bariátrica (Horowitz et al, 1982; Gannon et al, 1985; Kriwanek

et al, 2000), mas outras causas têm sido também atribuídas, tais como, mastigação

insuficiente, deglutição rápida, e beber líquidos durante a refeição (Halverson, Koehler,

1981; Carey et al, 1984; Capella et al, 1991; Kral, 1992; Papakonstantinou et al, 1998).

Já Backman, Rosenborg (1984) acreditavam que a lenta passagem através do estoma

e a bolsa gástrica muito pequena podiam ser causa de vômito. Relação diretamente

proporcional entre diâmetro do estoma e capacidade de ingerir sólidos foi apontada por

Andersen et al (1988). Por outro lado, Mason (1982) achava que a causa do vômito

seria a construção de bolsa gástrica maior que o padronizado.

Segundo Broadbent (1994), a ingestão excessiva de alimento levava à dilatação

da porção gástrica proximal, estase alimentar e vômito em pacientes submetidos a

Banda Gástrica não-inflável. Diferentemente, Näslund et al (1996) explicavam que um

erro técnico, ao incluir parte do fundo gástrico na Gastroplastia Vertical, resultaria em

reservatório dilatado, aumento do ângulo de His e, conseqüentemente, refluxo. Temos,

assim, um problema com diversas explicações, nenhuma delas totalmente satisfatória.

Para evitar o vômito, Kral (2001) recomendava sete regras: (1) comer lentamente

em ambiente calmo, (2) progredir dieta de líquidos para purês e daí para sólidos, (3)

definir pequenas porções, (4) mastigar bem antes de deglutir, (5) parar de comer

imediatamente quando sentir estômago cheio, (6) nunca beber junto com comida, e (7)

beber depois de uma hora da refeição. Essas regras de prevenção do vômito são

amplamente aceitas, mas falta unanimidade em relação ao tratamento.

Uma vez ocorrido o problema, vomitadores podem ser beneficiados com

medicação antiemética, alteração na consistência e no volume da comida (Gomez,

1981), medicamentos pró-cinéticos (Knol, 1994), além de suporte psicológico

(Papakonstantinou et al, 1998). Os que referem regurgitação exclusiva de muco podem

ser tratados com xarope de anti-histamínico, dieta pastosa, suco de limão e amaciante

de carne diluído em água morna. Além disso, em caso de espasmo esofágico doloroso,

concomitante à mucorréia, pode-se usar adesivo cutâneo de nitroglicerina (Martin et al,

1983; Carey et al, 1984).

Falha do tratamento clínico e emagrecimento excessivo podem exigir reoperação

para eliminar o vômito crônico. A idéia de se alargar a saída gástrica decorre da

constatação de que, desinsuflando-se parcialmente a Banda Gástrica Ajustável,

consegue-se controlar o vômito (Busetto et al, 1997; Fried et al, 1998). Assim, na

Gastroplastia, a substituição do Anel de Silicone por Banda Gástrica Ajustável

(Dargent, 1997) ou por Bandagem de Tela de Polipropileno (Stoner et al, 1997)

conseguiu amenizar aquele sintoma. O mesmo resultado foi obtido com a remoção do

Anel de Silicone, após Bypass Gástrico em Y-de-Roux, por Fobi, Lee (1994) e

Crampton et al (1997a).

A ausência de tratamento, em momento oportuno, pode levar a complicações

nutricionais sérias. Assim, o vômito crônico, quando associado a fraqueza muscular e

hiporreflexia, caracteriza um condição denominada Neuropatia Aguda após Cirurgia de

Redução Gástrica, uma doença rara que acomete, especialmente, aqueles que se

submeteram a Bypass Gástrico. A moléstia tem aspectos em comum com a deficiência

de vitamina B

, deficiência de tiamina, beribéri, encefalopatia de Wernicke e

síndromes de Korsakoff e de Guillain-Barré, sendo que o tratamento pode ser feito com

reposição de vitaminas, suporte nutricional, além de imunoterapia (Chang et al, 2004).

Em razão da existência de incertezas quanto à etiologia do vômito e/ou da

regurgitação crônica, além de risco potencial de complicações nutricionais, com

eventual necessidade de reoperação, achamos importante investigar melhor essa

questão.

2. 7 Estudos Comparativos com Anel de Silicone e Estoma

Apenas três estudos possuíam temática, objetivo e metodologia, pelo menos em

parte, similares aos do nosso estudo. No primeiro, Zimmerman et al (1992)

compararam Bypass Gástrico em Y-de-Roux com Gastroplastia Vertical, operações

essas realizadas em 35 pacientes. Eles encontraram maior freqüência de intolerância a

alimentos sólidos depois de Gastroplastia, com incidência 69% maior de vômito aos 12

meses de pós-operatório. Diferenças técnicas à parte, o Bypass era efetuado com

estoma de até 12 mm de diâmetro, enquanto que na Gastroplastia usavam Anel de

Silicone com 44 mm de comprimento, o qual resultaria em diâmetro interno de 7 mm,

se considerarmos que o diâmetro da luz gástrica é 7 mm menor que o diâmetro externo

(Fobi et al, 2001). Percebe-se, então, certa relação entre luz gástrica estreita e

aumento da ocorrência de vômito.

Crampton et al (1997a) estudaram, inicialmente, um grupo de pacientes

submetidos a Bypass Gástrico em Y-de-Roux com Anel de Silicone e constataram

dificuldades na ingestão de alimentos em 28% dos casos no pós-operatório.

Interessados em averigüar o impacto de um anel mais largo, eles realizaram um estudo

comparativo entre anéis de diferentes comprimentos, um de 55 mm e outro de 60 mm,

em 88 pacientes, e observaram diferença de 15% na incidência de vômitos, após 12

meses da cirurgia, sugerindo que anel estreito foi a causa deste problema (Crampton et

al, 1997b). Se considerarmos que o diâmetro da luz gástrica é 7 mm menor que o

diâmetro externo (Fobi et al, 2001), temos que Crampton et al (1997b) fizeram

comparações entre anéis de 10 e 12 mm de diâmetro interno.

No terceiro estudo, Stahl et al (2000) compararam, de maneira retrospectiva e

não-randomizada, cirurgia Bypass Gástrico em Y-de-Roux com anastomose mecânica

de 21 e 25 mm de diâmetro externo, e não observaram diferença de emagrecimento

nem de incidência de vômitos nos 50 casos estudados. Eles concluíram que a

mudança no diâmetro do estoma não altera o sucesso da cirurgia, sendo que a escolha

de um ou de outro depende apenas de preferência pessoal. Considerando que o

diâmetro interno é 7 mm menor que o diâmetro externo do grampeador circular (Knol,

1994), pode-se inferir que Stahl et al (2000) estudaram estomas relativamente largos,

medindo 14 e 18 mm, o que pode ter evitado, talvez, a ocorrência de vômitos.

Com base na hipótese da regurgitação favorecida por Esfíncter Esofágico Inferior

incompetente, de Øvrebø et al (1998), e seguindo o modelo experimental com dois

Anéis de Silicone de diferentes diâmetros, de Crampton et al (1997b), buscamos

relacionar tamanho do anel e pressão do EEI com a regurgitação crônica.

Adicionalmente, procuramos averigüar se esses fatores influenciam o emagrecimento

pós-operatório.

3 MÉTODOS

3. 1 Delineamento de Pesquisa

O modelo de estudo utilizado foi experimental, prospectivo, monocego para o

paciente, aleatoriamente distribuído em dois grupos, sendo que um deles era controle,

isto é, uma técnica reconhecida como padrão em Cirurgia Bariátrica (Figura 1).

Figura 1 – Fluxograma do Delineamento de Pesquisa

3. 2 Casuística

Foram incluídos, no presente estudo, indivíduos adultos, de ambos os sexos,

obesos há pelo menos dois anos e em acompanhamento ambulatorial pela Disciplina

de Gastroenterologia Cirúrgica e pela Disciplina de Endocrinologia da UNIFESP –

Escola Paulista de Medicina. Todos preenchiam os critérios de indicação para

Gastroplastia, recomendados pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e pelo

Ministério da Saúde, através da Portaria nº 196 de 29/02/2000, segundo os quais a

operação pode ser realizado quando o Índice de Massa Corpórea (IMC) é igual ou

superior a 40 kg/m

e, também, quando o obeso com IMC entre 35 e 39,9 kg/m

apresenta hipertensão arterial, diabetes melito, síndrome da apnéia obstrutiva do sono,

artrose ou outra patologia agravada pela obesidade.

Excluiu-se da seleção portadores de doenças psiquiátricas severas, inclusive

depressão grave, bulimia, dependência de álcool e drogas. Da mesma forma,

indivíduos com megaesôfago, acalásia, esclerodermia e outras colagenoses, esôfago

de Barrett, estenose da cárdia, divertículo esofágico e neoplasia do esôfago não foram

aceitos.

3. 3 Tamanho da Amostra

Com auxílio do software Statistica for Windows (StatSoft



, EUA), calculamos o

tamanho da amostra considerando que o estudo proposto procurava encontrar

diferença estatística entre duas médias independentes. Nesse caso, a taxa assumida

para o grupo controle foi de 28%, conforme descrito por Crampton et al (1997a), os

quais encontraram esse percentual de dificuldade maior para comer, devido a vômito e

restrição alimentar. Esperava-se que taxa do grupo teste fosse menor que a do grupo

controle, de tal forma que a menor diferença entre casos e controles atingisse os 28%,

o que valia dizer que o alargamento do anel de silicone eliminou completamente o

sintoma indesejável. O poder do teste assumido foi de 80% (erro beta de 20%) e a

confiança do teste foi de 95% (erro alfa monocaudal de 5%). O número de controles e

casos, na proporção de 1:1, resultou, então, numa amostra calculada total de 80

pacientes.

3. 4 Amostragem Aleatória

A distribuição aleatória foi obtida através de tabela de números randômicos

fornecida pelo software True Epistat for DOS



(Epistat Services



, EUA). Quarenta

pacientes foram alocados em cada grupo, numa seqüência previamente estabelecida,

mas que permaneceu sob sigilo, o qual foi quebrado no dia da operação de cada

paciente. Cada paciente foi, então, designado para um dos seguintes grupos:

 Grupo A: Cirurgia com Anel de Silicone de tamanho padrão (62 mm);

 Grupo B: Cirurgia com Anel de Silicone aumentado (77 mm).

3. 5 Tamanho do Anel de Silicone

Considerando-se que a parede gástrica tem 3 mm de espessura e que deve haver

1 mm de folga entre o anel e a serosa gástrica (Fobi et al, 2001), o Anel de Silicone de

62 mm de circunferência resulta em estreitamento fixo na bolsa gástrica proximal com

diâmetro externo de 19 mm e diâmetro interno de 12 mm, e área de escoamento pela

luz gástrica de 113 mm

. Aumentando-se o anel para 77 mm de circunferência, o

diâmetro externo da bolsa gástrica teria 24 mm e o interno passaria para 17 mm, sendo

que a área de escoamento pela luz gástrica aumentaria 100%, passando a ter 226 mm

(Figura 2).

Figura 2 – Representação esquemática sem escala do

estreitamento da bolsa gástrica, ao nível do

Anel de Silicone, segundo o Grupo

Portanto, a modificação proposta na técnica duplicaria a vazão de alimentos

ingeridos pela saída gástrica, ao nível do Anel de Silicone (Anexo 1).

3. 6 Avaliação Pré-Operatória

Todos os candidatos foram examinados quanto à história clínica, doenças

associadas à obesidade e parâmetros antropométricos. Exames bioquímicos, inclusive

hematológico, glicemia de jejum, função hepática e hormônios tireiodianos, foram

solicitados. Também constituíam rotina o exame radiológico de tórax, o

eletrocardiograma, a espirometria, a endoscopia digestiva alta com pesquisa de H.

pylori, e a ultrassonografia de abdômen superior.

Aqueles que se enquadravam dentro dos critérios de inclusão foram entrevistados

por uma psicóloga e receberam orientação dietética de uma nutricionista. Portadores

de síndrome metabólica e doenças correlatas foram assistidos pelos médicos

endocrinologistas do Ambulatório de Obesidade da Disciplina de Endocrinologia da

UNIFESP – Escola Paulista de Medicina.

Os pacientes realizaram exame de Manometria Esofágica preferencialmente nas

dependências do Setor de Fisiologia Digestiva (SEFIDI) da Disciplina de

Gastroenterologia Cirúrgica da UNIFESP – Escola Paulista de Medicina, onde os dados

foram interpretados por um mesmo médico.

3. 7 Manometria Esofágica

Após jejum oral de 8 horas e sob anestesia tópica, o exame foi realizado em

decúbito lateral direito, em seguida à introdução por via nasal de cateter de oito canais

(Synetics Gastro

, EUA), sendo quatro deles radiais a nível zero e outros quatro

longitudinais, um a cada 5 cm em direção proximal. Seis canais do cateter estavam

conectados a um sistema composto por: (a) bomba de infusão pneumo-hidráulica (JS

Biomedical

, EUA), utilizando nitrogênio de alta pureza, e com seis canais de infusão

de água; (b) polígrafo de oito canais (Synetics

, EUA) com seis canais de pressão, um

canal respiratório termossensível (Thermistor

, EUA) e um de deglutição com sensor

cutâneo para pressão faríngea. Usando técnica de infusão com fluxo padronizado e

remoção retrógrada, os dados foram registrados e analisados por meio do software

Esophagram for DOS

(Synetics Medical AB

, EUA).

Os parâmetros manométricos considerados mais importantes foram:

Comprimento total, em cm, do esôfago sob ação da crura diafragmática;

Pressão média, em mmHg, do componente fásico do esfíncter esofágico

inferior sob ação da crura diafragmática;

EEI

Comprimento total do esfíncter esofágico inferior, em cm, medido nos limites

da zona de alta pressão tônica;

EEI

Comprimento da porção abdominal do esfíncter esofágico inferior, em cm,

medido desde o limite distal da zona de alta pressão tônica até o ponto de

inversão de pressão;

PRM

EEI

Pressão respiratória média do esfíncter esofágico inferior, em mmHg, sendo

normal entre 14 e 34 mmHg;

PEM

EEI

Pressão expiratória máxima do esfíncter esofágico inferior, em mmHg,

sendo normal entre 10 e 25 mmHg;

EEI

Pressão residual do esfíncter esofágico inferior, em mmHg;

Amplitude média de contração do corpo esofágico, em mmHg, a 3 cm do

bordo superior do esfíncter esofágico inferior, sendo normal entre 64 e 154

mmHg;

EES

Comprimento total do esfíncter esofágico superior, em cm;

EES

Pressão de repouso do esfíncter esofágico superior, em mmHg, sendo

normal entre 60 e 94 mmHg.

3. 8 Ética Médica e Consentimento Informado do Paciente

O protocolo do presente estudo foi registrado sob o nº 865/00 e aprovado, em

15/08/2000, pela Comissão de Ética em Pesquisa da UNIFESP/Hospital São Paulo, na

época, presidida pelo Prof. Dr. José Osmar Medina Pestana. Em obediência às normas

desse comitê, os candidatos à cirurgia que concordassem com os termos da Carta de

Informação ao Paciente (Anexo 2), explicando a natureza do estudo, deveriam

confirmar participação assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(Anexo 3).

3. 9 Hospitalização

Os pacientes permaneceram na Unidade de Internação da Disciplina de

Gastroenterologia Cirúrgica do Hospital São Paulo, o qual é hospital universitário da

UNIFESP – Escola Paulista de Medicina, e Centro de Referência em Cirurgia Bariátrica

reconhecido pelo Ministério da Saúde. Antes da operação, foram coletadas

informações para preenchimento da Ficha de História Clínica, Exames Físico e

Complementar do Paciente (Anexo 4), e realizadas medições de peso e altura no dia

anterior ao da cirurgia. As operações foram realizadas, no período de Outubro de 2000

a Dezembro de 2003, por um único cirurgião, auxiliado por Médicos Assistentes e

Residentes de Cirurgia.

3. 10 Anestesia

Realizou-se anestesia geral combinada, quando possível, com analgesia peridural

contínua. Intubação difícil poderia ser assistida por endoscopia, se necessário.

Profilaxia antimicrobiana com 2 g de cefalotina, por via endovenosa, era iniciada na

indução anestésica.

3. 11 Técnica Operatória

A técnica adotada era, fundamentalmente, a mesma descrita por Capella et al

(1991), ou seja, uma Gastroplastia Vertical com Anel de Silicone e Derivação

Gastrojejunal em Y-de-Roux (Figura 3). Abaixo, são citadas as principais etapas da

operação:

1) Realização, em posição supina e horizontal, de laparotomia mediana supra-

umbilical com abertura por planos até o peritônio parietal;

Figura 3 – Representação esquemática sem escala do

Bypass Gástrico em Y-de-Roux com Anel de

Silicone

2) Feitura de alça jejunal em Y-de-Roux, com ramo que será anastomosado ao

estômago medindo 100 cm, e enteroenteroanastomose a 40 cm do ligamento

de Treitz, com sutura sero-muscular contínua de polipropileno 4/0;

3) Instalação de afastadores de fígado e de parede abdominal, e passagem de

sonda orogástrica de Fouchet-Ewald nº 11 (Rüsch

) para moldagem da bolsa

gástrica proximal;

4) Secção gástrica, perpendicular à curvatura gástrica menor, com grampeador

linear cortante (TLC-75 Ethicon

, EUA, ou GIA-80 Multifire Auto Suture

, EUA),

a partir de um ponto situado a 2 cm da incisura angular, em direção proximal, e

numa distância de 4 cm; continuação da secção gástrica, seguindo uma linha

paralela à curvatura gástrica menor, em direção à incisura cárdica,

completando a bolsa gástrica proximal;

5) Sutura contínua invaginante da linha de grampeamento, com polipropileno 4/0,

tanto da bolsa gástrica como do estômago remanescente excluído;

6) Colocação de Anel de Silicone radiopaco nº 8.4 Fr (Port-A-Cath

) circundando

a parte distal da bolsa gástrica, cerca de 1,5 cm da margem distal da mesma, e

fechamento com fio de polipropileno 0 passado através da luz do anel;

7) Prova de contenção da sutura da bolsa gástrica com 50 ml de azul de metileno

diluído a 1:100 em solução salina a 0,9%;

8) Passagem de alça jejunal por via transmesocólica e posterior ao estômago

excluído;

9) Pontos simples de algodão 3/0 para imobilização do Anel de Silicone, entre a

alça jejunal e a bolsa gástrica;

10) Anastomose término-lateral entre a bolsa gástrica e a alça jejunal, com sutura

sero-muscular contínua de polipropileno 4/0;

11) Pontos simples de algodão 3/0 para imobilização da alça jejunal, junto ao

estômago excluído;

12) Oclusão da brecha mesocólica e mesenterial;

13) Fechamento da parede abdominal por planos com colocação de dreno de

sucção no subcutâneo.

3. 12 Rotina de Pós-Operatório

Logo após a operação, os pacientes foram conduzidos à Unidade de Terapia

Intensiva e retornavam à enfermaria após 24 horas, em geral. A prevenção para

tromboembolismo consistia de deambulação precoce, uso de meia elástica anti-

embolia por 10 dias e medicação com 40 mg de enoxaparina por via subcutânea

durante 14 dias. Fisioterapia respiratória e motora era estimulada durante a internação.

Uma vez removido o dreno de sucção, a alta hospitalar ocorria, usualmente, no 5º dia

de pós-operatório. Recomendava-se uso de faixa elástica com velcro no abdômen por

30 dias e, também, uso de inibidor de secreção ácida gástrica pelo mesmo período.

Depois do 30º dia, iniciava-se medicação com multivitamínico e oligoelementos, em

tomada única diária e contínua.

3. 13 Dieta no Pós-Operatório

Dieta Líquida Restrita era oferecida a partir do 3º dia de pós-operatório e consistia

de chá, suco, água de coco, Gatorade

, gelatina e caldo coado no pano. Entre a 2ª e a

3ª semana de pós-operatório, passava-se para Dieta Líquida Completa, com acréscimo

de leite desnatado e sopa liquidificada. Na 4ª semana, iniciava-se a Dieta Líquida-

Pastosa de transição, contendo sopa com pedaços, bolacha água-e-sal, e caldo de

feijão. Da 4ª à 6ª semana, orientava-se Dieta Pastosa, passando para Dieta Branda até

o final do segundo mês de pós-operatório. Do terceiro mês em diante era permitido

Dieta Geral, com exceção de doces e líquidos hipercalóricos.

3. 14 Controle Clínico Pós-Operatório

Para fins de anotação precisa do histórico de regurgitação no pós-operatório, os

pacientes deveriam preencher uma Ficha de Controle de Regurgitação na qual

anotariam o número total de episódios por dia, durante 6 meses. Com a finalidade de

facilitar a compreensão por parte do paciente, usou-se o termo “vômito” em lugar de

regurgitação, no momento de ensinar como preencher a ficha (Anexo 5).

Nas consultas pós-operatórias, agendadas para o primeiro, terceiro e sexto

meses, os pacientes confirmariam os episódios de regurgitação, para corrigir eventuais

falhas no preenchimento da ficha apresentada no Anexo 5. Nessas ocasiões, o peso

pós-operatório era anotado para se averigüar o sucesso do tratamento. Além disso,

exame de Endoscopia Digestiva Alta era solicitado a partir do 6º mês, rotineiramente,

ou antes disso, quando houvesse suspeita de afecções do esôfago, estômago e jejuno

proximal.

As informações colhidas no acompanhamento ambulatorial foram inseridas no

Formulário de Acompanhamento Ambulatorial do Paciente (Anexo 6) por meio do

software de base de dados JFile

(Land-J Technologies, EUA) para Assistente Digital

Pessoal Palm

3. 15 Dados Analisados

Foram computados, para fins de estudo estatístico, dados demográficos e

antropométricos que constam do Quadro de Identificação e Dados Gerais dos

Participantes do Estudo (Anexo 7). Também se considerou dados a cerca da história

clínica, doenças associadas e antecedentes dos pacientes, inclusive aqueles

relacionados aos exames subsidiários pré-operatórios (Anexo 8), além de dados sobre

duração da operação, em horas, desde a incisão na pele até o curativo, e sobre tempo

de internação hospitalar, em dias, desde a operação até a alta hospitalar (Anexo 9).

Selecionou-se dez parâmetros da Manometria Esofágica pré-operatória (Anexo 9)

para os cálculos estatísticos. Além disso, a amostra de pacientes foi dividida em duas

Categorias de Função do Esfíncter Esofágico Inferior (Anexo 7), conforme descrito

abaixo, com a finalidade de se criar uma variável dicotômica exigida pelo estudo

estatístico:

 Pressão Normal de EEI: PRM

EEI

≥14 mmHg;

 Hipotonia de EEI: PRM

EEI

<14 mmHg.

As fichas preenchidos pelos pacientes (Anexo 5) foram tabuladas de acordo com

a Freqüência Mensal de Regurgitação Crônica, ou seja, o número de dias em que

tiveram regurgitações, num período de 30 dias (Anexo 10). Esses dados foram

convertidos em duas Categorias de Regurgitação Crônica (Anexo 7), não importando

se num mesmo dia regurgitasse uma ou mais vezes:

 Regurgitador Crônico: apresentou regurgitação mais de 10 dias por mês;

 Não-Regurgitador Crônico: não regurgitou ou apresentou regurgitação até, no

máximo, 10 dias por mês.

Efeito sobre o emagrecimento, particular a grupamento específico de pacientes,

foi pesquisado através de quatro subgrupos formados pela combinação de Grupos de

tamanho de Anel de Silicone e Categorias de Regurgitação Crônica:

 Regurgitador Crônico do Grupo A;

 Não-Regurgitador Crônico do Grupo A;

 Regurgitador Crônico do Grupo B;

 Não-Regurgitador Crônico do Grupo B.

Para fins de estudo estatístico, também foram considerados dados relativos à

Endoscopia Digestiva Alta Pós-Operatória e, ainda, do peso perdido durante o

seguimento de seis meses (Anexo 10). A percentagem de Perda do Peso em Excesso

(PPE

) foi calculada, no pós-operatório, através da fórmula:

(

)

( )

100

−

idealinicial

atualinicial

PPE

onde P

inicial

é o peso em kg antes da cirurgia, P

atual

é o peso depois da cirurgia, e P

ideal

o peso ideal. Este último parâmetro, ou seja, o peso ideal, foi calculado por meio do

software MedCalc

(Mathias Tschopp, EUA), a partir de tabelas da Metropolitan Life

Insurance Co., EUA, conforme descrito por Robinson et al (1983).

3. 16 Análise Estatística

O método estatístico foi avalizado pela Disciplina de Bioestatística do

Departamento de Medicina Preventiva da UNIFESP – Escola Paulista de Medicina, e

os cálculos matemáticos, assim como a plotagem de gráficos, foram elaborados pela

empresa PGS Medical Statistics, de São Paulo, com uso do software SPSS

(SPSS

Inc., EUA), sendo assumido Risco Alfa de 5% para significância estatística.

Dados mensurados em escalas qualitativas, sejam nominais ou dicotômicas, por

exemplo, gênero, doenças associadas à obesidade e tempo de internação, foram

analisados em Tabelas 2×2, mediante testes de Qui-Quadrado de Pearson. Quando

houvesse casela com valor esperado muito pequeno, aplicou-se o Teste Exato de

Fisher como, por exemplo, para raça, hipotireoidismo, hipertireoidismo e hiperuricemia.

Dados mensurados em escalas quantitativas como, por exemplo, idade, tempo de

doença e tratamento, peso, IMC, medidas manométricas, duração de cirurgia, e

freqüência mensal de regurgitações, foram analisados por meio do Teste t de Student

para Amostras Independentes.

Um gráfico box-plot, do tipo caixa, foi empregado para demonstrar diferença nas

médias de Comprimento esofágico sob ação da Crura Diafragmática (C

), entre

Grupos, quando excluídos valores outliers e extremos, ou seja, fora dos limites de

variação da maioria dos valores. Outros quatro gráficos ilustraram resultados da

Análise de Variância na comparação, ao longo de 6 meses, da percentagem de Perda

do Peso em Excesso entre os Grupos e entre as Categorias de Regurgitação, e na

comparação da Freqüência Mensal de Regurgitação entre os Grupos.

A partir de Análise Univariada, relacionando quatro tipos de dados – (1)

Categorias de Regurgitação Crônica, (2) Grupos, (3) Medidas Manométricas e (4)

Categorias de Função do Esfíncter Esofágico Inferior –, selecionou-se as variáveis

mais significantes para a Análise Multivariada, através da técnica de Regressão

Logística para variáveis dicotômicas, com intuito de definir os valores de odds ratio, ou

razão de chances, dessas variáveis. Assim, poderíamos ter uma aproximação dos

riscos relativos das variáveis para desencadeamento da Regurgitação Crônica.

Adicionalmente, mediu-se o grau de associação entre dois parâmetros, o IMC e a

PRM

EEI

, através do Coeficiente de Correlação, sendo que valores de r denotariam

relação linear perfeita quanto mais próximos estivessem de +1 ou de -1.

4 RESULTADOS

4. 1 Apresentação dos Resultados

Os dados obtidos foram analisados em quatro etapas: (1) analisando se os

Grupos eram comparáveis entre si; (2) comparando o efeito do tamanho do Anel de

Silicone; (3) comparando Regurgitadores e Não-Regurgitadores Crônicos, depois da

cirurgia; e (4) definindo variáveis significantes, capazes de predizer a ocorrência de

regurgitação crônica.

4. 2 Homogeneidade dos Grupos

De acordo com a Tabela 1, observa-se que os Grupos eram homogêneos com

relação a idade, gênero, raça, tempo de existência da obesidade e de tratamento

clínico desta doença (p>0,05).

Tabela 1 – DADOS DEMOGRÁFICOS E HISTÓRIA CLÍNICA SEGUNDO O

GRUPO

Grupo

p-valor

Idade (anos)

38,4 ± 10,9

39,3 ± 10,5

>0,708

Gênero

>0,775

Masculino

8 (20,0%)

7 (17,5%)

Feminino

32 (80,0%)

33 (82,5%)

Raça

>0,999

+++

Branca

36 (90,0%)

35 (87,5%)

Não-Branca

4 (10,0%)

5 (12,5%)

Obesidade (anos)

27,5 ± 11,2

24,9 ± 9,4

>0,264

Tratamento (anos)

14,6 ± 11,3

17,0 ± 10,6

>0,374

Legenda:

+ Teste t de Student

++ Qui-Quadrado de Pearson

+++ Teste Exato de Fisher

Das principais doenças associadas e hábitos relativos ao fumo e ao álcool,

observa-se, através da Tabela 2, que os Grupos diferiam apenas com relação ao

tabagismo (p=0,043), posto que tal vício, em média, estava presente em 15,0% ± 7,0%

a mais de indivíduos do Grupo B do que do outro grupo.

Tabela 2 – NÚMERO (%) DE PACIENTES SEGUNDO O GRUPO E

DOENÇAS ASSOCIADAS, TABAGISMO E ETILISMO

Grupo

p-valor

Hipertensão Arterial

22 (55,0%)

>0,999

Diabetes Melito

8 (20,0%)

6 (15,0%)

>0,556

Apnéia do Sono

13 (32,5%)

11 (27,5%)

>0,626

Artropatia

32 (80,0%)

>0,999

Dislipidemia

23 (57,5%)

20 (50,0%)

>0,501

Hipotireoidismo 3 (7,5%) 6 (15,0%) 0,318

Hipertireoidismo 2 (5,0%) 1 (2,5%) 0,620

Anemia

9 (22,5%)

8 (20,0%)

>0,785

Hiperuricemia

4 (10,0%)

5 (12,5%)

>0,999

Ansiedade

14 (35,0%)

17 (42,5%)

>0,491

Depressão

12 (30,0%)

17 (42,5%)

>0,352

Tabagismo

2 (5,0%)

8 (20,0%)

>0,043

Etilismo

4 (10,0%)

7 (17,5%)

>0,330

Legenda:

+ Qui-Quadrado de Pearson

++ Teste Exato de Fisher

De acordo com a Tabela 3, observa-se que os Grupos eram homogêneos com

relação aos sintomas sugestivos de refluxo gastroesofágico, e quanto aos achados

endoscópicos e ultrassonográficos relacionados ao aparelho digestório (p>0,05).

Tabela 3 – NÚMERO (%) DE PACIENTES SEGUNDO O GRUPO E DOENÇAS

ESPECÍFICAS DO APARELHO DIGESTÓRIO

Grupo

p-valor

Refluxo Gastroesofágico

17 (42,5%)

16 (40,0%)

0,820

Hérnia de Hiato

6 (15,0%)

4 (10,0%)

0,499

Esofagite Edematosa

3 (7,5%)

1 (2,5%)

0,615

Esofagite Erosiva

6 (15,0%)

4 (10,0%)

0,499

Gastrite

24 (60,0%)

26 (65,0%)

0,644

Bulboduodenite

8 (20,0%) 4 (10,0%) 0,210

Úlcera Péptica

1 (2,5%)

3 (7,5%)

0,615

Helicobacter pylori

15 (37,5%)

16 (40,0%)

0,818

Litíase Biliar

9 (22,5%) 6 (15,0%)

0,390

Colecistectomia prévia

1 (2,5%) 4 (10,0%) 0,359

Esteatose Hepática

21 (52,5%)

20 (50,0%)

0,823

Legenda:

+ Qui-Quadrado de Pearson

++ Teste Exato de Fisher

De acordo com a Tabela 4, observa-se que, com exceção do Comprimento

esofágico sob ação da Crura Diafragmática (C

), os Grupos eram homogêneos com

relação aos parâmetros manométricos pré-operatórios (p>0,05). Em média, pacientes

do Grupo B apresentaram C

0,3 ± 0,2 cm maior que o apresentado pelo Grupo A,

porém, esse resultado mostrou-se apenas marginalmente significante (p=0,097).

Tabela 4 – MÉDIA ± DESVIO PADRÃO DE MEDIDAS MANOMÉTRICAS

PRÉ-OPERATÓRIAS SEGUNDO O GRUPO

Grupo

A B p-valor

(cm)

2,1 ± 0,9 2,5 ± 0,9

0,097

(mmHg)

41,8 ± 22,5 40,8 ± 16,7

0,841

EEI

(cm)

3,6 ± 1,2 3,8 ± 1,1

0,558

EEI

(cm)

1,9 ± 1,3 2,2 ± 0,9

0,316

PRM

EEI

(mmHg)

19,4 ± 8,7 18,5 ± 9,7

0,670

PEM

EEI

(mmHg)

7,7 ± 5,4 7,3 ± 7,4

0,821

EEI

(mmHg)

-2,0 ± 3,8 -4,2 ± 6,7

0,309

(mmHg)

131,5 ± 63,7 134,1 ± 54,8

0,849

EES

(cm)

2,8 ± 1,1 2,8 ± 1,1

0,906

EES

(mmHg)

81,8 ± 37,3 75,5 ± 36,5

0,463

Legenda:

+ Teste t de Student

Observando-se o gráfico box-plot apresentado na Figura 4, nota-se que o Grupo

A possui um valor extremo muito diferente das demais observações desse grupo;

excluindo-se esse indivíduo da análise da variável C

, observa-se que o resultado, o

qual anteriormente era apenas marginalmente significante, passa a ser significante do

ponto de vista estatístico, ou seja, pacientes do Grupo B apresentaram C

0,5 ± 0,2

cm maior que o apresentado pelo Grupo A (p=0,019).

Máximo - Mínimo

25º - 75º Percentil

Mediana

Valor "outlier"

Valor extremo

Grupo

(cm)

A B

N= 34 34

Figura 4 – Gráfico box-plot do Comprimento de Esôfago

sob ação da Crura Diafragmática (C

)

segundo o Grupo

Apenas 13% dos diagnósticos da manometria esofágica pré-operatória resultaram

em normalidade, contudo, as alterações manométricas estavam igualmente distribuídas

em ambos os Grupos (Anexo 11). Houve uma falha na inclusão de paciente (Caso 70

do Grupo A, Anexo 9) que teve o laudo de exame manométrico extraviado, mas foi

mantido no estudo porque o sorteio já tinha sido efetuado.

De acordo com a Tabela 5, observa-se que, com exceção do IMC, os Grupos

foram homogêneos em relação aos parâmetros antropométricos, duração da operação

e tempo de permanência hospitalar (p>0,05). Em média, pacientes do Grupo B

apresentaram IMC de 2,4 ± 1,4 kg/m

maior que o apresentado pelo Grupo A, porém

esse resultado foi apenas marginalmente significante (p=0,086).

Tabela 5 – MÉDIA ± DESVIO PADRÃO DE DADOS ANTROPOMÉTRICOS,

DURAÇÃO DE CIRURGIA E TEMPO DE HOSPITALIZAÇÃO

SEGUNDO O GRUPO

Grupo

A B p-valor

Peso (kg)

128,1 ± 21,4 134,0 ± 25,7

0,265

Altura (m)

1,64 ± 0,08 1,63 ± 0,09

0,747

IMC (kg/m

)

47,8 ± 6,1 50,2 ± 6,4

0,086

Tempo de cirurgia (horas)

5,1 ± 0,8 5,2 ± 0,9

0,716

Tempo de hospitalização 0,531

≤ 5 dias 35 (87,5%) 33 (82,5%)

> 5 dias 5 (12,5%) 7 (17,5%)

Legenda:

+ Teste t de Student

++ Qui-Quadrado de Pearson

Não houve óbito na casuística estudada e os dois Grupos não diferiram quanto às

complicações cirúrgicas de maior gravidade (Anexo 12). Uma paciente do Grupo A

apresentou perfuração na porção fúndica do estômago excluído, diagnosticada no 5º

dia de pós-operatório, e foi tratada com gastrectomia parcial associada a gastrostomia

no segmento excluído remanescente, recebendo alta após 30 dias (Caso 54). Um

paciente do Grupo B foi reoperado, no 12º dia de pós-operatório, por deiscência de

sutura da bolsa gástrica, próxima à incisura cárdica, sendo submetido a nova sutura do

estômago, remoção do anel de silicone e gastrostomia no segmento excluído (Caso

61). Este último paciente, após evoluir com choque séptico, insuficiência renal aguda e

fístula gastro-cutânea persistente, recebeu alta depois de 99 dias, mas foi mantido no

estudo, com base no princípio da intenção de tratar. Uma paciente do Grupo B teve

embolia pulmonar e recebeu alta após 17 dias de tratamento clínico (Caso 32).

Das complicações pós-operatórias precoces de menor gravidade, as mais

comuns estavam relacionadas com a parede abdominal, incluindo seroma, deiscência

de pele e subcutâneo, e infecção local, sendo observadas em cerca de 67% dos casos,

mas ocorreram igualmente em ambos os grupos (Anexo 12). A complicação tardia mais

freqüente foi anemia, observada em cerca de 18% dos casos. Hérnia incisional foi

diagnosticada em 5,0% e sangramento gastrointestinal, geralmente sem repercussão

hemodinâmica, ocorreu em 10,0% dos casos. Impacção de alimento na bolsa gástrica

foi mais freqüente no Grupo A, mas não houve diferença estatística (Anexo 13).

Dois pacientes não retornaram para consulta nos primeiros seis meses, de modo

que as informações sobre evolução clínica foram coletadas posteriormente (Casos 25 e

60, do Grupo A). Em duas pacientes do Grupo A, diagnosticou-se gravidez no pós-

operatório, sendo uma aos 5 meses da cirurgia, resultando em parto prematuro no

sexto mês de gestação, e óbito neonatal do concepto (Caso 44), e uma aos 6 meses,

evoluindo com abortamento espontâneo após 2 meses de gestação (Caso 70).

Também nesses casos não se computou diferença estatística entre os Grupos (Anexo

13).

4. 3 Efeito do Tamanho do Anel de Silicone

O papel do Anel de Silicone foi avaliado quanto ao seu reflexo no emagrecimento

pós-operatório, ao longo de seis meses, assim como no aparecimento de regurgitação

nos dois trimestres seguintes à cirurgia.

Dessa forma, através de Análise de Variância com Medida Repetida verificou-se

que não há efeito de interação (p=0,109), ou seja, a percentagem de Perda do Peso

em Excesso cresce de forma similar nos dois Grupos, ao longo do tempo. Contudo,

houve diferença entre os Grupos (p=0,033), ou seja, o Grupo A teve uma Perda do

Peso em Excesso de 3,2% ± 1,5% maior que o Grupo B. Também verificou-se efeito do

tempo (p<0,001), sendo que a diferença da PPE

entre os tempos 3 meses e 1 mês

pôde ser estimada em 14,8% ± 0,6% (p<0,001) e a diferença entre os tempos 6 meses

e 1 mês em 29,0% ± 0,9%, demonstrando nítido emagrecimento ao longo de seis

meses, em ambos os Grupos (Figura 5).

0 1 2 3 4 5 6 7

Meses

Perda do Peso em Excesso (%)

Grupo A

Grupo B

Figura 5 – Perfil médio da percentagem de Perda do Peso

em Excesso no pós-operatório segundo o Grupo

Quanto à regurgitação, através de Análise de Variância com Medida Repetida

verificou-se que não há efeito de interação (p=0,467), ou seja, a freqüência média do

sintoma cresce de forma similar nos dois Grupos, ao longo do tempo. Como se pode

depreender da Figura 6, o Grupo A apresentou, em média, 2,1 ± 1,2 dias de

regurgitação a mais que o Grupo B, porém esse resultado foi apenas marginalmente

significante (p=0,080). Nos dois Grupos, o segundo Trimestre apresentou, em média,

1,0 ± 0,5 dia de regurgitação a mais do que o primeiro Trimestre, porém, esse resultado

também mostrou-se apenas marginalmente significante (p=0,062).

1º Trimestre 2º Trimestre

(média)

Freqüência de Regurgitação (dias)

Grupo A

Grupo B

Figura 6 – Perfil médio da freqüência de regurgitação nos

dois Trimestres segundo o Grupo

4. 4 Comparação entre Categorias de Regurgitação Crônica

Do total de 80 pacientes, 15,0% deles foram classificados como Regurgitadores

Crônicos. Entre os 40 pacientes do Grupo A, cerca de 23% deles tornaram-se

Regurgitadores Crônicos enquanto que, para os do Grupo B, apenas 8% deles,

aproximadamente, entraram nessa categoria. Resumindo, o Grupo A apresentou

15,0% a mais de Regurgitadores Crônicos do que o Grupo B, porém essa diferença

mostrou-se apenas marginalmente significante uma vez que o p-valor, obtido através

do teste de Qui-Quadrado, foi de 0,060.

Para avaliar se a regurgitação freqüente altera a taxa de emagrecimento foi

realizada uma análise da percentagem de Perda do Peso em Excesso ao longo de 6

meses que pode ser vista através da Figura 7.

0 1 2 3 4 5 6 7

Meses

Perda do Peso em Excesso (%)

Sim

Não

Regurgitador

Crônico

Figura 7 – Perfil médio da percentagem de Perda do Peso

em Excesso segundo Categorias de

Regurgitação Crônica

Através de Análise de Variância com Medida Repetida verificou-se que não há

efeito de interação (p=0,204), ou seja, a PPE

cresce de forma similar entre

Regurgitadores e Não-Regurgitadores Crônicos, ao longo do tempo. Contudo, entre

essas duas categorias, houve diferença (p=0,032), isto é, os Regurgitadores Crônicos

tiveram Perda do Peso em Excesso de 4,6% ± 2,1% maior que os Não-Regurgitadores.

Também verificou-se efeito de tempo (p<0,001), sendo que a diferença da PPE

entre

os tempos 3 meses e 1 mês pôde ser estimada em 15,6% ± 0,8% (p<0,001) e a

diferença entre os tempos 6 meses e 1 mês em 30,7% ± 1,3%, em ambas as

categorias.

Para avaliar se a regurgitação freqüente e o tamanho do Anel de Silicone afetam

a taxa de emagrecimento num conjunto particular de indivíduos, criou-se quatro

subgrupos a partir da amostra, combinando Grupos e Categorias de Regurgitação

Crônica (Figura 8). Através de Análise de Variância com Medida Repetida verificou-se

que não há efeito de interação (p=0,092), ou seja, a PPE

cresce de forma similar

entre os subgrupos, ao longo do tempo. Entretanto, há diferença entre os subgrupos

(p=0,014) e, também, verificou-se efeito de tempo (p<0,001) nos quatro subgrupos.

0 1 2 3 4 5 6 7

Meses

Perda do Peso em Excesso (%)

Sim (A)

Sim (B)

Não (A)

Não (B)

Regurgitador

Crônico

(Grupo)

Figura 8 – Perfil médio da percentagem de Perda do Peso

em Excesso segundo Categorias de

Regurgitação Crônica e o Grupo

Com o objetivo de se detectar onde se encontravam as diferenças entre os

subgrupos, prosseguiu-se a análise através da Construção de Contrastes, e se

verificou que os Regurgitadores Crônicos do Grupo A perderam, em média, 9,6% ±

4,2% a mais de Peso em Excesso quando comparados aos Regurgitadores do Grupo B

(p=0,026). Os Regurgitadores Crônicos do Grupo A quando comparados aos Não-

Regurgitadores do Grupo A perderam, em média, 6,1% ± 2,5% a mais de Peso em

Excesso (p=0,016). Esses resultados mostram claramente que o subgrupo

Regurgitador Crônico do Grupo A emagreceu significantemente mais que outros

subgrupos.

A diferença de Perda do Peso em Excesso entre os Não-Regurgitadores Crônicos

do Grupo A e os Não-Regurgitadores do Grupo B foi de 1,8% ± 1,5%, porém, essa

diferença não foi estatisticamente significante (p=0,252). Comparando-se os Não-

Regurgitadores Crônicos do Grupo B com os Regurgitadores do Grupo B observou-se

uma diferença da PPE

entre eles de 1,7% ± 3,8%, porém, essa diferença também

mostrou-se estatisticamente não significante (p=0,648). Esses resultados confirmam

que todos os subgrupos, exceto o Regurgitador Crônico do Grupo A, alcançaram perda

de peso semelhante.

Ainda em relação ao gráfico anterior (Figura 8), a diferença percentual média de

Perda do Peso em Excesso do 3º mês para o 1º mês foi de 15,2% ± 0,9% (p<0,001),

enquanto que a do 6º mês comparada à do 1º mês foi de 29,0% ± 1,5% (p<0,001),

confirmando o efeito do tempo nos quatro subgrupos.

4. 5 Prognóstico de Regurgitação Crônica

Com o objetivo de buscar elementos capazes de predizer a chance de um

paciente tornar-se Regurgitador Crônico, foram avaliados parâmetros da Manometria

Esofágica pré-operatória, e, de acordo com a Tabela 6, observa-se que, em média,

indivíduos Não-Regurgitadores Crônicos apresentaram Pressão do EEI sob ação da

Crura Diafragmática (P

) 14,2 ± 6,6 mmHg maior do que os Regurgitadores Crônicos

(p=0,001). Pacientes Não-Regurgitadores Crônicos apresentaram, em média, Pressão

Respiratória Média do Esfíncter Esofágico Inferior (PRM

EIE

) de 7,4 ± 2,8 mmHg maior

que pacientes Regurgitadores Crônicos (p=0,009).

Na divisão em duas Categorias de Função do Esfíncter Esofágico Inferior,

detectou-se três casos de Hipertonia do EEI (Caso 26 do Grupo A, e Casos 72 e 73 do

Grupo B, Anexo 9), os quais foram considerados como pertencentes à categoria de

Pressão Normal do EEI, para efeito estatístico. Assim sendo, entre os que tinham

PRM

EIE

≥14 mmHg, observou-se maior proporção de pacientes Não-Regurgitadores do

que Regurgitadores Crônicos (p=0,008), como se pode ver na Tabela 7.

Tabela 6 – PARÂMETROS MANOMÉTRICOS PRÉ-OPERATÓRIOS SEGUNDO

CATEGORIAS DE REGURGITAÇÃO CRÔNICA

Regurgitador Não Regurgitador

p-valor

(cm)

2,4 ± 0,7

(N=10)

2,3 ± 0,9

(N=58)

0,635

(mmHg)

29,3 ± 9,0

(N=10)

43,4 ± 20,4

(N=56)

0,001

EEI

(cm)

3,7 ± 0,9

(N=10)

3,7 ± 1,2

(N=65)

0,868

EEI

(cm)

2,4 ± 0,9

(N=10)

2,0 ± 1,1

(N=57)

0,342

PRM

EEI

(mmHg)

12,7 ± 6,7

(N=12)

20,0 ± 9,1

(N=67)

0,009

PEM

EEI

(mmHg)

3,8 ± 5,9

(N=7)

8,0 ± 6,3

(N=49)

0,102

EEI

(mmHg)

-6,1 ± 5,9

(N=2)

-3,0 ± 5,7

(N=27)

—

(mmHg)

145,4 ± 36,6

(N=10)

130,9 ± 61,5

(N=64)

0,470

EES

(cm)

2,6 ± 0,7

(N=10)

2,8 ± 1,1

(N=64)

0,524

EES

(mmHg)

84,2 ± 37,9

(N=10)

77,7 ± 36,8

(N=65)

0,608

Legenda:

+ Teste t de Student

++ Teste t para Variâncias Desiguais

N Número de pacientes

Tabela 7 – DISTRIBUIÇÃO DE PACIENTES SEGUNDO CATEGORIAS DE PRESSÃO DO

ESFÍNCTER ESOFÁGICO INFERIOR E DE REGURGITAÇÃO CRÔNICA

PRM

EEI

Regurgitadores Não-Regurgitadores

Total p-valor

Hipotônico (<14 mmHg)

8 (66,7%) 17 (25,4%) 25 (31,6%) 0,008

Normal (≥ 14 mmHg) 4 (33,3%) 50 (74,6%) 54 (68,4%)

Legenda:

+ Teste Exato de Fisher

As análises feitas até aqui têm o inconveniente de representar o efeito de cada

variável, isoladamente, sem considerar a influência das demais variáveis. Seguindo o

método de Análise Multivariada, o efeito calculado para cada variável é corrigido pela

influência das outras. Para tanto, foram selecionadas aquelas que se mostraram

significantes ou com tendência à significância estatística na Análise Univariada, ou

seja, selecionou-se Grupo (A e B), P

e PRM

EEI

. Avaliando-se as variáveis P

PRM

EEI

, observou-se que elas eram correlacionadas positivamente o que prejudicaria o

ajuste do modelo, sendo assim, foi necessário optar pela entrada de apenas uma

dessas duas variáveis no modelo. Optou-se pela variável PRM

EIE

uma vez que esta

apresentou maior número de pacientes avaliados e tem maior significância clínica.

Contudo, por se tratar de técnica de Regressão Logística, que exige variáveis

dicotômicas, utilizou-se Categorias de Função do Esfíncter Esofágico Inferior em vez

de PRM

EEI

, nesse modelo de Análise Multivariada.

De acordo com a Tabela 8, observa-se que Grupo e Categoria de Função do

Esfíncter Esofágico Inferior são fatores prognósticos independentes para regurgitação

crônica, sendo que a chance de um paciente do Grupo A ser Regurgitador Crônico é

4,5 vezes maior do que a observada entre os pacientes do Grupo B (p=0,046). Com

relação às Categorias de Função do Esfíncter Esofágico Inferior, nota-se que a chance

de um paciente com PRM

EEI

<14 mmHg ser Regurgitador Crônico é, aproximadamente,

7 vezes maior do que a observada entre pacientes com PRM

EEI

≥14 mmHg (p=0,006).

Tabela 8 – RESULTADOS DA REGRESSÃO LOGÍSTICA

Odds Ratio I. C. a 95% p-valor

Grupo

(A / B)

4,5 [1,0 – 20,0] 0,046

PRM

EIE

(<14 / ≥14 mmHg)

6,9 [1,7 – 27,6] 0,006

Legenda:

I.C. Intervalo de Confiança

5 DISCUSSÃO

5. 1 Caracterizando Vômito e Regurgitação

O fenômeno emético é constituído de três sintomas seqüenciais, mas que podem

ocorrer isoladamente: náusea, ânsia e vômito. Náusea é a sensação desagradável de

iminente necessidade de vomitar, geralmente referida na garganta ou no epigástrio, e

que pode ou não se seguir de vômito. Ânsia de vômito é caracterizada por movimentos

respiratórios espasmódicos contra uma glote fechada, com contrações da musculatura

abdominal, mas sem expulsão de conteúdo gástrico, sendo referida como “esforço

seco”. Vômito é definido como expulsão oral forçosa de conteúdo gástrico associada à

contração da musculatura da parede abdominal e torácica (Kumar, Christensen, 1997;

Bates, 1998; Quigley et al, 2001). Diferentemente do vômito, a regurgitação é definida

como sendo o ato pelo qual o alimento é trazido de volta à boca, sem atividade

muscular abdominal e diafragmática, ou seja, de maneira passiva (Quigley et al, 2001),

além de não ser precedida de náusea (López, Laurentys-Medeiros, 1999; Kahrilas,

2003).

O vômito pode ser desencadeado por estimulação de nociceptores viscerais

gastrointestinais que, através do nervo vago, ativam o centro do vômito na medula, o

qual, por sua vez estimula a contração do diafragma, dos músculos da parede

abdominal e dos intercostais. A resposta vagal é responsável pelo refluxo do conteúdo

intestinal para o estômago, imediatamente antes do vômito e, além disso, a ativação

dos núcleos do VII e do XI nervo craniano é responsável pelo aumento da salivação

(Kumar, Christensen, 1997). Se por um lado, o vômito resulta de atividade motora

desordenada do trato digestivo superior (López, Laurentys-Medeiros, 1999), por outro

lado, a fisiopatologia da regurgitação é mais simples, pois o aparecimento de conteúdo

gástrico na boca ocorre sem esforço, e está associado à incompetência do esfíncter

esofágico inferior (Braunwald et al, 1988; Porto, 1997; Bates, 1998), aumento da

pressão intragástrica ou intra-abdominal, mudanças posturais (Porto, 1997) e

relaxamento do esfíncter esofágico superior (Bouchier et al, 2002). Regurgitação ocorre

quase sempre após refeições (Porto, 1997) enquanto o vômito não guarda essa

relação temporal.

Náusea e vômito são sintomas com inúmeras causas, tais como, uso de anti-

inflamatórios não-esteroidais, medicamentos anti-gota, anti-hipertensivos, beta-

bloqueadores, antagonistas do canal de cálcio, diuréticos, anti-diabéticos orais,

anticoncepcionais orais, excesso de ingestão de vitamina A, gastroenterite aguda,

obstrução mecânica da saída gástrica ou do intestino delgado, gastroparesia, disritmia

gástrica, síndrome do Y-de-Roux, pseudo-obstrução intestinal crônica, dispepsia

funcional não-ulcerosa, síndrome do intestino irritável, doença ulcerosa péptica,

colecistite, pseudo-tumor cerebral, vômito psicogênico, resposta emocional a odor ou

paladar desagradável, transtornos de ansiedade, depressão, anorexia nervosa, bulimia

nervosa, cetoacidose diabética, hipertireoidismo e fome prolongada. Quando a causa

dos sintomas é inexplicável, costuma-se usar o termo naúsea e vômito funcionais e,

quando os sintomas persistem por mais que um mês, são chamados de crônicos

(Quigley et al, 2001). Permanece ainda obscuro o papel da dismotilidade

gastrointestinal na gênese da náusea e do vômito funcional crônico, assim como a

possível inter-relação com o vômito psicogênico e com a dispepsia funcional (American

Gastroenterological Association, 2001). Já em relação à regurgitação, as causas mais

comuns são obstrução funcional ou mecânica do esôfago e refluxo gastroesofágico

(Kumar, Christensen, 1997).

A síndrome do Y-de-Roux, ou síndrome de estase de Roux, é uma causa possível

de vômito depois de Bypass Gástrico. Ela ocorre em cerca de 30% dos pacientes

submetidos a gastrectomia com gastroenteroanastomose em Y-de-Roux e vagotomia

(Tu , Kelly , 1994), sendo caracterizada por dor epigástrica crônica pós-prandial,

acompanhada de sensação de plenitude, náusea e vômito (Schirmer, 1994). A etiologia

é controvertida, podendo ser secundária ao esvaziamento gástrico retardado e à estase

da alça de Roux (Schirmer, 1994). A vagotomia é responsável pela alteração no

esvaziamento gástrico (Vogel et al, 1983), mas não afeta a motilidade do jejuno (van

der Mijle et al, 1993), pois a estase instestinal é causada pela propagação retrógrada

da atividade elétrica jejunal (Vantrappen et al, 1991; Woodward et al, 1993) criando

uma área de obstrução funcional na alça jejunal de Roux (Mathias et al, 1985).

Entretanto, não encontramos dados na literatura médica sobre a prevalência e a

importância dessa síndrome após cirurgia bariátrica. Além disso, os sintomas dessa

síndrome não se ajustam à queixa de regurgitação crônica que temos investigado.

Dada a dificuldade que o paciente teria em definir precisamente como ocorreram

as golfadas, não se pretendeu distingüir episódios de vômito e de regurgitação, em

nosso estudo. No preenchimento da Ficha de Controle de Regurgitação do Paciente

(Anexo 4) solicitamos que fossem quantificados todos os episódios de “vômito”,

independentemente da qualidade do material expelido, da velocidade da golfada, e da

concomitância de náusea, ânsia ou sialorréia. Dessa forma, é possível que episódios

de vômito verdadeiro fossem erroneamente designados como regurgitação.

5. 2 Vômito e Regurgitação após Cirurgia Bariátrica

Vômito é um risco comum associado ao Bypass Gástrico em Y-de-Roux

(Steinbrook, 2004). Quando adquire caráter crônico e funcional, constitui um desafio ao

raciocínio médico devido à enorme quantidade de diagnósticos etiológicos diferenciais,

anteriormente referidos. O presente estudo se propõe a testar uma hipótese que

conjuga aspectos funcionais do esôfago e uso de Anel de Silicone, para explicar a

fisiopatologia dessa complicação, após operação de Obesidade Mórbida pela técnica

de Capella et al (1991).

Fobi et al (1998b) definiram como obstrução funcional da saída da bolsa

gástrica uma condição manifestada por vômito, desidratação, perda de peso excessiva

e, às vezes, com desequilíbrio eletrolítico ou com desnutrição protéica, e cujos exames

radiológico e endoscópico resultaram normais. Nossos resultados mostram, no entanto,

que o problema aflige particularmente portadores de hipotonia do Esfíncter Esofágico

Inferior, sugerindo mais uma incapacidade funcional de reter alimentos na bolsa

gástrica do que um fenômeno obstrutivo. Assim, em razão da semelhança com a

fisiopatologia do Refluxo Gastroesofágico, temos usado o termo regurgitação em lugar

de vômito para expressar o sintoma. É interessante notar ainda que tanto Crampton et

al (1997a) como Fobi et al (1998b) consideraram vômito e regurgitação indistingüíveis

entre si, o que explica a dificuldade que tivemos em separar os episódios de vômito

verdadeiro daqueles decorrentes de regurgitação.

5. 3 Definição de Regurgitador Crônico

Episódios isolados de regurgitação não deveriam alterar a qualidade de vida do

doente, mas a cronicidade, ao contrário, poderia repercutir negativamente nesse

aspecto. Entretanto, foi difícil definir quem era regurgitador crônico, com base na

literatura médica, devido ao uso comum de termos vagos como, por exemplo, vômito

raro, esporádico, ocasional, infreqüente, freqüente, semanal e diário. Artigos publicados

com classificação, fundada em números, evidenciam a arbitrariedade de cada autor

(Quadro 2).

Quadro 2 – CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO A FREQÜÊNCIA DE VÔMITOS

E/OU REGURGITAÇÕES

Freqüência

Referências

Baixa Média Alta

Busetto et al (1996, 1997) < 6×/mês 6 a 20×/mês > 20×/mês

Crampton et al (1997a) – – > 3×/semana

Carbajo Caballero et al (1998) < 5×/mês 5-10×/mês > 3×/semana

Fried et al (1998) < 1×/semana – –

Øvrebø et al (1998) < 1×/semana > 1×/semana > 1×/dia

Kriwanek et al (2000) < 2×/mês 1×/semana 1×/dia

Nosso estudo ≤ 10×/mês – > 10×/mês

Em estudo semelhante ao nosso, Crampton et al (1997a) consideraram vomitador

aquele que tinha o sintoma mais de três vezes por semana, ou seja, mais de 12 vezes

por mês. Já Carbajo Caballero et al (1998) consideraram freqüência média até 10

vezes por mês, e alta mais de 12 vezes por mês. Em nosso trabalho, consideramos

Regurgitador Crônico aquele que se queixava do sintoma mais de dez dias por mês,

pois com esse “ponto de corte” conseguiríamos maximizar as chances de encontrar

diferença estatística entre os Grupos (Anexo 14), embora fosse ideal, do ponto de vista

clínico, que o Não-Regurgitador Crônico tivesse freqüência mensal igual a zero.

Crampton et al (1997a, b) usaram questionário de qualidade de alimentação, no

qual avaliavam a variedade de alimentos que podiam ser ingeridos, e consideravam,

também, a ocorrência de Síndrome de Dumping e de vômitos. Em nosso estudo,

centramos o objetivo na freqüência mensal de regurgitação, a qual era anotada num

impresso (Anexo 5), pelo próprio paciente, de maneira semelhante àquela usada por

Busetto et al (1997).

5. 4 Incidência de Regurgitação Crônica

Vômitos ocorrem, depois de cirurgia bariátrica, a taxas que variam de 2,6 a 86,0%

(Quadro 3). Provavelmente, a falta de uniformidade na definição de Vomitador ou

Regurgitador explica, pelo menos em parte, porque as incidências citadas diferem de

autor para autor. O tipo de técnica, se puramente restritiva ou se Bypass Gástrico, deve

ser outro fator que explica as diferenças encontradas, haja visto que Monteforte,

Turkelson (2000), em estudo de meta-análise, encontraram maior freqüência nos

procedimentos exclusivamente restritivos. Nossos números são compatíveis com os

encontrados por outros autores que realizaram Bypass Gástrico, particularmente entre

aqueles que usaram Anel de Silicone (Crampton et al, 1997b; Fobi et al, 1998b), mas

não condizem com a afirmação vaga de Capella et al (1991), os quais falavam apenas

em baixa incidência de vômito depois de Bypass.

Quadro 3 – INCIDÊNCIA DE VÔMITO E/OU REGURGITAÇÃO CRÔNICA APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA

Referência N Método Incidência Tempo

Mason, Ito (1967) 8 Gastroplastia 12,5%

Gomez (1981) 300 Gastroplastia 15,3

Halverson, Koehler (1981) 69 Gastroplastia 16,0% Após 3

mês

Mason (1982) 42 Gastroplastia 4,8% Até 3

mês

Näslund et al (1986) 57 Gastroplastia 37,9% No 12

mês

Wyss et al (1995) 100 Gastroplastia 49,4% Após 5 anos

Stoner et al (1997) 165 Gastroplastia* 4,9%

Carbajo Caballero et al (1998) 50 Gastroplastia* 84,0%

Doldi (1998) 102 Gastroplastia 6,8%

Papakonstantinou et al (1998) 260 Gastroplastia 8,9%

Kriwanek et al (2000) 70 Gastroplastia 18,0% Após 3 anos

Busetto et al (1996) 80 Banda Gástrica** 12,5%, 21,7%, 11,5% No 3

, 6

e 12

mês

Busetto et al (1997) 30 Banda Gástrica** 16,6%, 13,3% e 6,6% No 3

, 6

e 12

mês

Griffen et al (1977) 32

Bypass Gástrico

34,4%

Crampton et al (1997b) 88

Bypass Gástrico (55 × 60 mm)*

27,0%×12,0% Após 12

mês

Fobi et al (1998b) 944

Bypass Gástrico*

7,6%

Stahl et al (2000) 50

Bypass Gástrico (21 × 25 mm)***

Igual Até 18

mês

Mitchell et al (2001) 78

Bypass Gástrico

68,8% 13 a 15 anos

Nosso Estudo 80

Bypass Gástrico (62 × 77 mm)*

22,5%×7,5% Até 6

mês

Zimmerman et al (1992) 35

Gastroplastia* × Bypass Gástrico

86,0%×14,0%; 76,0%×7,0% Após 3

e 12

mês

Øvrebø et al (1998) 43 Banda Gástrica**** × Gastroplastia 47,0%×10,0%

Monteforte, Turkelson (2000) 7194

Técnica Restritiva × Bypass Gástrico

8,5%×2,6%

Korenkov et al (2002) 50

Banda Gástrica** × Bypass Gástrico

10,0%×10,0% Até 12

mês

Legenda:

* Anel de silicone

** Ajustável

*** Grampeador circular

**** Não-Ajustável

N nº de pacientes

Vômito freqüente implica em menor tolerância para alimentos sólidos (Busetto et

al, 1996) levando o paciente a procurar alimentos menos consistentes e, às vezes,

mais calóricos. Øvrebø et al (1998) chamaram de intolerância alimentar grave quando

os pacientes só ingeriam líquidos, de moderada quando só aceitavam purês, e de leve

quando apenas alguns alimentos eram excluídos do cardápio. Grande restrição aos

alimentos foi constatada em 20% dos casos operados com anel de 55 mm, contra 13%

naqueles com anel de 60 mm, no estudo realizado por Crampton et al (1997b). Isso

significa que a cirurgia bariátrica impõe um “dano colateral” a uma parcela dos

operados, manifestado por dificuldade constante em comer, e que o anel de silicone

tem participação causal.

Não obstante a freqüência elevada de desconforto ao se alimentar, pacientes

operados por métodos restritivos não costumam se declarar descontentes com a

escolha. Para Kriwanek et al (2000), 71% ficaram satisfeitos com a operação e 96%

dispuseram-se a fazer operação novamente, se necessário. Carbajo Caballero et al

(1998) também encontraram alto índice de satisfação entre os pacientes. Para Fobi et

al (1998b), a maioria dos pacientes regurgitadores, com ou sem aconselhamento,

aprende a superar esse efeito colateral.

5. 5 Papel do Anel de Silicone na Regurgitação Crônica

O Anel de Silicone é construído a partir de um pedaço de tubo flexível radiopaco

com calibre de 8.4 Fr, cerca de 2,8 mm, originalmente empregado como cateter

intravenoso de uso prolongado (Capella et al, 1991; Fobi, Lee, 1998a). Internamente,

pode ser amarrado com fio simples de polipropileno 2/0 (Capella et al, 1991) ou

polipropileno 0 (Capella, Capella, 1997) ou fio duplo de polipropileno 2/0 (Fobi, Lee,

1998a). Ainda que se possa padronizar o tamanho do anel, é certo que o diâmetro

interno da luz gástrica dependa da quantidade e espessura dos tecidos circunscritos,

além da força aplicada ao nó que prende o anel (Capella, Capella, 1996b).

No início, Capella et al (1991) efetuavam o Bypass Gástrico com Bandagem de

Tela de Polipropileno, de 15 por 55 mm, mas, logo, passaram a usar Anel de Silicone

com 55 mm de comprimento porque este facilitava a transposição do ligamento

hepatogástrico. Posteriormente, sem mencionar o motivo, mudaram para anel de 60

mm, que resultava em diâmetro de luz gástrica de 13 mm (Capella, Capella, 1996a;

Capella, Capella, 1997) e, no final, haviam abandonado o anel, voltando a usar

Bandagem de Polipropileno, com 13 por 55 mm (Capella, Capella, 2002). Fobi, Lee

(1998a) usam Anel de Silicone de comprimento variando entre 55 e 65 mm. Garrido Jr

et al (2004) usam anel de 63mm, o qual resulta em luz gástrica de 14 mm, enquanto

que nós adotamos, como padrão do serviço e no Grupo A, anel com 62 mm, obtendo

assim diâmetro interno de luz gástrica de 12 mm, aproximadamente.

Pequenas variações no comprimento do Anel de Silicone produzem notável

diferença clínica. Crampton et al (1997b) aumentaram o tamanho do anel em 5mm,

ampliando em 33% a área de secção ao nível do Anel de Silicone e obtiveram 15% de

redução na incidência de regurgitação. Em nosso estudo, aumentamos em 100% a

área de secção para obter a mesma redução do sintoma obtida por Crampton et al

(1997b). Contudo, Stahl et al (2000) aumentaram em 42% a área de secção ao nível do

estoma, feito com sutura mecânica, e não observaram diferença na taxa de

regurgitação. Como o estoma é passível de dilatação espontânea (MacArthur et al,

1980), ao contrário do anel de silicone, talvez isso explique a aparente incongruência

entre os resultados, admitindo-se que o alargamento melhore o esvaziamento gástrico.

Zimmerman et al (1992) notaram que Anel de Silicone, resultando em luz gástrica

com 7 mm de diâmetro, aumentava em 69% a incidência de vômito, quando

comparado com estoma de 12 mm. Embora a diferença nos diâmetros de luz gástrica

possa explicar a disparidade na ocorrência do sintoma, não causaria surpresa se,

também nesse caso, o estoma tivesse sofrido dilatação espontânea (MacArthur et al,

1980), resultando numa incidência de apenas 7% de vômito. Essa conjectura justifica

por que motivo não fizemos um estudo comparando Bypass Gástrico com e sem Anel

de Silicone, visto que, nessas condições, não teríamos controle sobre o diâmetro final

da luz na porção distal da bolsa gástrica.

5. 6 Outras Complicações relacionadas ao Anel de Silicone

Crampton et al (1997b) observaram maior taxa de ocorrência da Síndrome de

Dumping com uso de anel mais largo, fato que não foi por nós confirmado, pois a

síndrome acometeu 15% dos pacientes com anel estreito e 10% daqueles com anel

largo, sem significância estatística (Anexo 13). Em relação a bezoar, Fobi et al (1998b)

diagnosticaram impacção de alimentos na bolsa gástrica em 1,8% dos casos. Em

nosso estudo, corpo estranho foi removido da bolsa gástrica em 10% dos pacientes

com anel de 62 mm e em 2,5% daqueles com anel de 77 mm, sem diferença estatística

(Anexo 13).

5. 7 Relação entre Perda de Peso, Anel de Silicone e Regurgitação Crônica

Análise de perda de peso no pós-operatório deve ser efetuada a longo prazo. No

caso do Bypass Gástrico em Y-de Roux com Anel de Silicone, a Perda do Peso em

Excesso esperada é de 75% depois de quatro anos (Fobi et al, 1998b). Mas, Capella,

Capella (1996b) têm relatado 62% de Perda do Peso em Excesso depois de 5 anos.

Esses autores acreditam que a bandagem restritiva tem papel importante na perda de

peso, principalmente depois do terceiro ano de pós-operatório, quando a Síndrome de

Dumping tende a desaparecer (Capella, Capella, 2002).

Apenas 26% da nossa casuística atingiu dois anos de pós-operatório, mas

pudemos constatar que os pacientes que tinham anel de 62 mm obtiveram 67% de

Perda do Peso em Excesso, e os que possuíam anel de 77 mm alcançaram 60% nesse

período, ou seja, anel mais largo emagreceu menos (Anexo 15). Esse fato preocupa-

nos porque o anel mais largo tinha 17 mm de diâmetro interno e, segundo Fobi et al

(1998b), uma das causas de falha em perder peso é o estoma com diâmetro interno

maior que 14 mm, embora Flanagan (2000) afirme que reganho de peso está

associado a estoma maior que 18 mm.

Para Crampton et al (1997b), o emagrecimento não é afetado pelo aumento no

tamanho do anel, nem pelo surgimento de vômitos, pois a Perda do Peso em Excesso

observado por eles foi de 70% e 75%, respectivamente, para anel de 55 e de 60 mm.

Stahl et al (2000) também encontraram Perda do Peso em Excesso equivalente para

os estomas de 19 e 25 mm, que foram, respectivamente de 64% e 69%. Em nosso

estudo, ao contrário, houve diferença significante na Perda do Peso em Excesso entre

os grupos com anel de 62 e de 77 mm (Figura 5), sendo que Regurgitadores Crônicos

com anel estreito tiveram maior perda ponderal (Figura 8). Isso nos leva a refletir sobre

a necessidade de se colocar anel restritivo estreito para garantir emagrecimento às

custas de pior qualidade de alimentação.

Zimmerman et al (1992) e Crampton et al (1997b) realizaram estudos

comparativos depois de 12 meses da operação, enquanto que Stahl et al (2000)

chegaram até o 18º mês de pós-operatório, mas nosso estudo teve duração mais curta,

de apenas 6 meses. Para Flanagan (2000), vômitos seriam admissíveis no momento

da introdução de alimentos sólidos, contudo, deveriam desaparecer depois do 3º mês.

Dessa maneira, achamos que sintomas persistentes além do 3º mês caracterizariam a

condição de Regurgitador Crônico. É possível que análise de longo prazo consiga

demonstrar que pacientes do Grupo B, com anel largo, tornem-se assintomáticos a

partir do segundo ano de pós-operatório, mas, se os do Grupo A também conseguirão

eliminar o sintoma, ainda é uma incógnita (Anexo 16).

5. 8 Remoção do Anel de Silicone por Regurgitação Crônica

Remover o Anel de Silicone na ausência de estenose, mas motivado por

intolerância alimentar e regurgitação crônica, é discutível porque permite reganhar

peso. Crampton et al (1997a) reoperaram 14% dos pacientes com anel de 55 mm, mas

estes reganharam 10 kg de peso, em média. Por outro lado, apenas 4,2% dos que

tinham anel de 60 mm necessitaram de revisão cirúrgica (Crampton et al, 1997b), o que

mostra estreita relação do problema com o tamanho do anel. Pelo mesmo motivo, Fobi

et al (1998b) removeram o anel e dilataram a anastomose gastrojejunal em 0,4% dos

seus pacientes.

Em nossa casuística, quatro pacientes (5,0%) com regurgitação crônica foram

tratados dessa maneira (Anexo 17), sendo que três deles pertenciam ao Grupo A. Dos

quatro casos citados, apenas um deles não apresentava hipotonia do EEI, mas

pertencia ao grupo com anel estreito. O procedimento conseguiu restaurar a qualidade

da alimentação, mas, em contrapartida, observamos até 16% de reganho de peso após

remoção do anel. Diante desse inconveniente, é necessário pensar em alternativas

como, por exemplo, remover o Anel de Silicone e, depois, converter para bypass

gástrico em Y-de-Roux distal, com alça ileal comum de 150 cm (Fobi, Lee, 1998a) ou

para derivação bílio-pancreática do tipo Duodenal Switch (Hess, Hess, 1998).

5. 9 Refluxo Gastroesofágico e Obesidade

A prevalência de Refluxo Gastroesofágico sintomático em obeso mórbido, com

índice de DeMeester patológico, segundo definição de Johnson, DeMeester (1974), foi

calculada em 16% por Korenkov et al (2002), 38% por Hong et al (2004), 57% por Di

Francesco et al (2004), e 52% por Suter et al (2004). Em nossa casuística, o RGE foi

relatado por 41% dos pacientes, com base em sintomas, mas não foi confirmado por

pHmetria de 24 horas porque não dispúnhamos do método no momento da proposição

deste trabalho. Em estimativas populacionais, essa taxa é mais baixa, por exemplo,

20% segundo Locke et al (1999) e 16% segundo Lagergren et al (2000), o que

reforçaria a tese de que a obesidade favorece o refluxo. Todavia, os resultados são

contraditórios porque num estudo houve correlação entre IMC e sintoma de RGE

(Locke et al, 1999), enquanto que noutro não se viu tal relação (Lagergren et al, 2000).

Embora Näslund et al (1996) acreditassem que a perda de peso melhoraria o

Refluxo Gastroesofágico, isto foi contestado por estudo clínico de Kjellin et al (1996) e

de Di Francesco et al (2004). Dessa forma, não existe razão para esperar que os

regurgitadores crônicos livrem-se do problema criado pela cirurgia bariátrica,

simplesmente emagrecendo. De fato, no Grupo A, a percentagem de Regurgitadores

Crônicos no pós-operatório tardio (Anexo 16), apesar do pequeno tamanho da amostra,

permanece estável a longo prazo.

Pacientes submetidos a Gastroplastia Vertical com Bandagem melhoraram do

refluxo, segundo Deitel et al (1988), provavelmente porque a alta pressão dentro da

bolsa gástrica havia inibido o refluxo ácido para o esôfago. Por outro lado, Øvrebø et al

(1998) e Di Francesco et al (2004) não confirmaram tais resultados e constataram,

inclusive, que o refluxo ácido aumentara significantemente depois da mesma técnica

operatória. O Bypass Gástrico, ao contrário da gastroplastia, não apresenta risco de

refluxo ácido porque a bolsa gástrica proximal produz pouca secreção ácida e, além

disso, a alça em Y-de-Roux dificulta o refluxo biliar. A respeito disso, Frezza et al

(2002) relataram melhora significante dos sintomas de doença do RGE depois de

Bypass Gástrico em Y-de-Roux com estoma grampeado.

Após Banda Gástrica Não-Ajustável, Fried et al (1998) encontraram cerca de 12%

de esofagite de refluxo, e depois de Bypass Gástrico, Korenkov et al (2002) relataram

apenas um caso de esofagite de refluxo. No período pós-operatório do nosso estudo,

foram diagnosticadas cerca de 16% de esofagites endoscópicas, embora não houvesse

relação entre esofagite e tamanho do anel (Anexo 18), nem entre esofagite e

regurgitação crônica (Anexo 19).

5. 10 Esfíncter Esofágico Inferior como Mecanismo Anti-Refluxo

O Esfíncter Esofágico Inferior não é um músculo especializado, mas aparece

como ligeiro espessamento da musculatura circular do esôfago distal, e constitui o fator

mais importante na prevenção do refluxo (Castell, 1978; Skandalakis, Ellis, 2000). Esse

espessamento muscular tem a forma de um anel oblíquo assimétrico com largura

média de 31 mm, localizado cerca de 9 mm acima do ângulo de His (Liebermann-

Meffert et al, 1979). Anatomicamente, outras estruturas auxiliam o mecanismo de

oclusão da cárdia, agindo em sinergia com o EEI (Figura 9): a crura diafragmática, a

localização intra-abdominal do EEI, o ângulo agudo de His, a roseta de mucosa

esofágica, a membrana frenoesofágica, as fibras oblíquas suspensórias da musculatura

gástrica e as fibras musculares semicirculares curtas originadas do EEI (Skandalakis,

Ellis, 2000). Tendo sido reconhecida a importância da ação anti-refluxo da crura

diafragmática, como se fosse um verdadeiro esfíncter, essa porção do diafragma é

considerada o componente externo do EEI (Martinez, Del Grande, 2004). O termo

Esfíncter Esofágico Inferior, usado no presente estudo, em geral, refere-se à parte

interna do mesmo.

Baixas pressões de Esfíncter Esofágico Inferior podem estar associadas à doença

do refluxo gastroesofágico. A manometria esofágica permite mensurar a pressão basal

desse esfíncter através de dois parâmetros, a pressão expiratória máxima (PEM

EEI

) e a

pressão respiratória média (PRM

EEI

). O primeiro deles fornece uma avaliação livre de

influência do diafragma, mas como a pressão gerada por esse músculo, durante a

respiração, deve contribuir para a contenção do refluxo exercida pelo EEI, muitos

consideram o segundo parâmetro, a PRM

EEI

, como o mais adequado para avaliação do

RGE (Corsi, Gagliardi, 2001). Em nosso estudo, o esfíncter avaliado pela pressão

respiratória média teve melhor correlação com a regurgitação crônica após Bypass

Gástrico, sugerindo que a função do diafragma participa da gênese desse sintoma

(Tabela 6).

Figura 9 – Estruturas anatômicas da região do hiato

esofágico (modificado de Mittal, Balaban, 1997)

Segundo Zaninotto et al (1988), o Esfíncter Esofágico Inferior incompetente tem

uma ou mais das seguintes características: (1) pressão média menor que 6 mmHg na

zona de alta pressão, a qual corresponde anatomicamente ao EEI, (2) comprimento

total do EEI menor ou igual a 2 cm, e (3) comprimento intra-abdominal do EEI de 1 cm

ou menos. A pressão e o comprimento do EEI guardam relação inversa, assim,

esfíncter curto necessita de alta pressão para se manter continente e, ao contrário,

esfíncter longo pode ser continente mesmo com pressão baixa (DeMeester et al, 1999).

Em nosso estudo, haviam mais pacientes com Comprimento Abdominal do EEI ≤ 1 cm

no Grupo A do que no B, todavia, o esfíncter intra-abdominal curto não parece ter

colaborado para a Regurgitação Crônica (Anexo 20). Observamos, também, três casos

de esfíncter intra-abdominal curto e hipotônico, mas nenhum deles se tornou

regurgitador crônico (Casos 66, 75 e 77 do Grupo A, Anexo 9).

5. 11 Esfíncter Esofágico Inferior e Obesidade

De uma forma geral, a pressão do Esfíncter Esofágico Inferior não sofre influência

com a obesidade (Backman et al, 1983; Mercer et al, 1987; Zacchi et al, 1991; Kjellin et

al, 1996; Jaffin et al, 1999; Di Francesco et al, 2004). Esfíncter hipotensivo tem sido

observado nos obesos em percentuais que variam de 9,5 a 31% (Quadro 4). Nossos

resultados confirmam dados da literatura médica, posto que encontramos hipotonia de

EEI em cerca de 31% dos casos (Tabela 7) e, além disso, não vimos correlação entre

IMC e PRM

EEI

(Anexo 21).

Quadro 4 – PREVALÊNCIA DE HIPOTONIA DE ESFÍNCTER

ESOFÁGICO INFERIOR EM OBESOS

Referência N Prevalência Pressão de EEI

O’Brien (1980) 25 12,0% < 15 mmHg

Backman et al (1983) 40 15,0% < 10 mmHg

Näslund et al (1996) 21 9,5% < 10 mmHg

Jaffin et al (1999) 111 31,0% < 10 mmHg

Di Francesco et al (2004)

14 14,3% < 10 mmHg

Hong et al (2004) 61 16,4% < 10 mmHg

Suter et al (2004) 247 17,7% < 10 mmHg

Nosso estudo 79 31,6% < 14 mmHg+

Legenda:

N nº de pacientes

EEI Esfíncter Esofágico Inferior

+ Pressão Respiratória Média do Esfíncter Esofágico Inferior

5. 12 Esfíncter Esofágico Inferior após Cirurgia Bariátrica

Nos poucos estudos existentes, parece provável que a cirurgia não afete a função

do Esfíncter Esofágico Inferior, embora seja admissível que Banda Gástrica Ajustável,

quando posicionada muito próxima ao esôfago, contribua para aumentar a pressão do

referido esfíncter (Quadro 5). Deitel et al (1988) notaram que a pressão do esfíncter

havia aumentado de 14 para 20 mmHg, após gastroplastia, mas não deram explicação

para o fato. Em nosso estudo, não avaliamos a função do EEI no período pós-

operatório em razão de dificuldades técnicas para posicionamento do cateter dentro do

estômago reduzido, mas acreditamos que esse aspecto ainda deva ser investigado.

Korenkov et al (2002) acham que a perda de peso esperada é menor quando o

EEI é incompetente, pois a bolsa gástrica não se distende e, assim, não causa

saciedade. Não concordamos com esses autores porque a Perda do Peso em Excesso

foi similar entre os portadores de pressão normal ou de hipotonia de EEI, em nossa

casuística (Anexo 22).

Quadro 5 – PRESSÃO DO ESFÍNCTER ESOFÁGICO INFERIOR APÓS CIRURGIA

BARIÁTRICA

Referência N Técnica Pressão de EEI

Tempo

Backman et al (1983) 14

Bypass Gástrico sem Anel

Gastroplastia

Inalterada

15 meses

Deitel et al (1988) 31

Gastroplastia Aumentada 13 semanas

Näslund et al (1996) 12

Gastroplastia Inalterada 38 meses

Korenkov et al (2002) 50

Banda Gástrica Ajustável

Bypass Gástrico sem Anel

Aumentada

Inalterada

22 meses

Di Francesco et al (2004) 14

Gastroplastia

Gastroplastia + Nissen

Diminuída

Aumentada

6-12 meses

Legenda:

N nº de pacientes

EEI Pressão do Esfíncter Esofágico Inferior

5. 13 Crura Diafragmática e outros Mecanismos Anti-Refluxo

A idéia de que o EEI sozinho não oferece proteção contra o refluxo é antiga

(Collis, 1968) e, portanto, sua disfunção não pode ser a única causa de regurgitação. A

barreira anti-refluxo, formada por estruturas da junção esôfago-gástrica, torna-se

incompetente à medida que mais mecanismos anti-refluxo estão comprometidos

(Kahrilas, 1997). O Bypass Gástrico em Y-de-Roux poderia comprometer também

esses mecanismos complementares, explicando a ocorrência de regurgitação crônica.

Crura ou, segundo a Nomina Anatomica, pilares diafragmáticos direto e esquerdo,

é o par de fibras musculares que se origina dos corpos vertebrais lombares, e contribui

para formar a parte do músculo diafragma que delimita o hiato esofágico. Segundo

Delattre et al (2000), parte da contenção do refluxo decorre de mecanismo de “laço”

que o diafragma crural, em movimento, cria sobre a transição esôfago-gástrica

impedindo o refluxo. Dessa forma, a reduzida pressão da crura denotaria incapacidade

de conter o refluxo gastroesofágico, correlacionando-se positivamente com a

ocorrência de esofagite (Yanagita, 2003). Em nosso estudo, não constatamos essa

relação, mas observamos que os indivíduos Regurgitadores Crônicos tinham Pressão

de EEI, sob ação da Crura Diafragmática, significantemente mais baixa que os Não-

Regurgitadores (Tabela 6).

Mittal, Balaban (1997) acreditam que a contenção do refluxo gastroesofágico é

realizada por dois esfíncteres de igual importância, o EEI e a Crura diafragmática, e

que o relaxamento transitório, simultâneo e prolongado, dessas duas estruturas

anatômicas, resulte em refluxo. Nossos resultados apóiam essa visão, posto que

regurgitadores crônicos tinham medidas significantemente mais baixas de PRM

EEI

, e, além disso, notamos que PEM

EEI

, um parâmetro de função isolada do EEI, não

mantinha essa relação em nível de significância (Tabela 6). Entretanto, nossa

metodologia não permitiu averigüar o papel do relaxamento transitório na regurgitação

crônica.

O relaxamento transitório do EEI é induzido pela distensão da porção cárdica do

estômago e, assim, pode levar ao refluxo (Kahrilas et al, 2000; Pouderoux et al, 2003).

É possível, então, que uma bolsa gástrica pequena distenda-se precocemente

favorecendo esse relaxamento e, conseqüentemente, a regurgitação. Essa explicação

ajuda a entender porque pacientes com pressão normal do EEI também podem

apresentar regurgitação crônica.

O ângulo agudo de His, um dos mecanismos de contenção do refluxo

(Skandalakis, Ellis, 2000), desaparece após a construção da bolsa gástrica proximal,

ao longo da curvatura gástrica menor, no Bypass Gástrico. Entretanto, Delattre et al

(2000) não acreditam na existência desse ângulo e acham que o mesmo teria 90 graus,

sendo a impressão errônea decorrente de superposição de dois planos diferentes, ou

seja, o plano do fundo gástrico e o do esôfago.

Outro mecanismo anti-refluxo perdido é o relaxamento receptivo do estômago,

que manteria a pressão intragástrica constante enquanto o alimento chega ao órgão

(Delattre et al, 2000). É possível que, no paciente operado, a pequena bolsa gástrica

proximal, por não ser tão dilatável quanto o fundo gástrico, torne-se incapaz de relaxar

e acabe favorecendo o refluxo, posto que o anel de silicone, aplicado distalmente à

bolsa gástrica, dificulta a rápida passagem do alimento para o intestino. Todavia, como

a regurgitação crônica aflige apenas parcela dos indivíduos operados, a perda de tal

mecanismo não deve ter tanta importância.

5. 14 Doenças Associadas e Regurgitação Crônica

Jaffin et al (1999) excluíram de seu estudo casos de diabetes e de hipotireoidismo

porque essas doenças poderiam afetar a motilidade esofágica e gástrica. Nós

mantivemos tais pacientes na casuística porque eles estavam igualmente distribuídos

nos dois grupos (Tabela 2), sem afetar as comparações efetuadas.

Regurgitação crônica não pôde ser prevista com base em doenças associadas,

diagnosticadas antes da operação, nem a partir de alterações endoscópicas,

ultrassonográficas, laboratoriais, transtornos psicológicos, vícios, idade ou IMC,

avaliados no período pré-operatório dos nossos pacientes (Anexo 23). Por exemplo, a

presença de hérnia hiatal, no exame endoscópico, não permite distinguir categorias de

regurgitação, fato esse apoiado pelo estudo de Cuomo et al (2001) os quais notaram

que, embora a hérnia hiatal predisponha à doença do RGE, apenas o prejuízo

associado da pressão do EEI e da crura diafragmática representa condição de alto

risco para refluxo.

5. 15 Benefícios Potenciais do Estudo e Perspectivas Futuras

Prevendo quais pacientes estão em risco de desenvolver regurgitação crônica,

após Bypass Gástrico em Y-de-Roux com Anel de Silicone, baseado em exame pré-

operatório de manometria esofágica, seremos capazes de adequar esta operação para

cada um deles, ou seja, estaremos fazendo cirurgia “sob medida”. Dessa forma,

acreditamos que a Manometria Esofágica deveria ser rotineiramente realizada, para

fins de planejamento operatório, tal como foi sugerido para a cirurgia do refluxo

gastroesofágico (Kauer et al, 1995). Na falta de informação acerca da função do EEI,

nem a história clínica de refluxo, nem o diagnóstico prévio de esofagite endoscópica

serão capazes de predizer o risco de regurgitação crônica pós-operatória.

Os resultados obtidos neste estudo autorizam o uso de Anel de Silicone, com

tamanho padrão de 62 mm, nos pacientes com função normal do Esfíncter Esofágico

Inferior, mas sugere que se tome precaução naqueles com hipotonia do referido

esfíncter. Nesse último caso, as alternativas seriam o uso de anel mais largo de 77 mm

ou a construção de anastomose gastrojejunal de tamanho habitual, mas sem anel de

silicone, tendo o cuidado de alertar o paciente para o risco de perda de peso inferior ao

esperado.

Outra solução, para os portadores de hipotonia do EEI, seria a hiatoplastia como

complemento da cirurgia bariátrica, a fim de fortalecer a ação da crura diafragmática.

Embora Smith et al (1997) não tivessem demonstrado melhores resultados com a

associação entre Crurorrafia e Bypass Gástrico, para tratamento do RGE em obeso

mórbido, a carência de estudo similares justificaria testar essa hipótese no futuro.

Finalmente, devemos considerar um procedimento de derivação bílio-pancreática,

especificamente, o Duodenal Switch (Hess, Hess, 1998), nos portadores de esfíncter

incompetente e super-obesidade, isto é, que tenham IMC igual ou superior a 50 kg/m

Essa proposta tem atrativos porque permite perder peso adequadamente, e evita o

risco de refluxo ácido, mas precisaria ser igualmente testada.

6 CONCLUSÕES

O estudo de indivíduos portadores de obesidade mórbida, submetidos a Bypass

Gástrico em Y-de-Roux, e acompanhados durante os primeiros seis meses de pós-

operatório, permite-nos concluir que:

1. O tamanho do anel de silicone e a hipotonia do esfíncter esofágico inferior são

fatores prognósticos independentes para regurgitação crônica, e apresentam risco:

a) 4,5 vezes maior com anel de 62 mm do que com anel de 77 mm, e

b) 7 vezes maior com esfíncter hipotônico do que com função normal;

2. Tamanho do anel de silicone e regurgitação crônica contribuem significantemente

para perda de peso no período especificado

7 ANEXOS

Anexo 1 – VAZÃO ATRAVÉS DA LUZ GÁSTRICA, NA PORÇÃO CIRCUNSCRITA PELO ANEL DE

SILICONE, SEGUNDO O TAMANHO DO MESMO

Considerando que:

(a) Anel de silicone de 62 mm resulte em luz gástrica de 12 mm de diâmetro,

(b) Anel de 77 mm resulte em luz de 17 mm;

Temos que o diâmetro interno (D) de cada anel mede:

(a) D

= 12 mm,

(b) D

= 17 mm;

Assim, calculamos a área (A) da luz gástrica da seguinte forma:

(a) A

= π · (r

)

= π · (D

÷ 2)

= π · (12 ÷ 2)

= 113 mm

(b) A

= π · (r

)

= π · (D

÷ 2)

= π · (17 ÷ 2)

= 226 mm

= 2 · 113 mm

;

E encontramos a relação entre áreas: A

= 2 · A

O escoamento de alimento pela luz gástrica, ao nível do anel de silicone pode ser representada como se

segue:

onde: D = diâmetro da luz gástrica; E = espessura; Q = vazão; t = tempo.

Definindo vazão com sendo o volume de um fluido que, numa unidade de tempo, se escoa através de

determinada seção transversal de um conduto, podemos calculá-la para cada tamanho de anel:

(a) Q

= volume

÷ tempo = (A

· E) ÷ t,

(b) Q

= volume

÷ tempo = (A

· E) ÷ t;

Como A

= 2 · A

, a relação entre Q

e Q

pode ser demonstrada:

= (2 · A

· E) ÷ t = 2 · [(A

· E) ÷ t] = 2 · Q

∴ Q

= 2 · Q

Portanto, temos que a vazão através do anel de 77 mm é duas vezes maior que a vazão através do anel

de 62 mm.

Anexo 2 – CARTA DE INFORMAÇÃO AO PACIENTE

Nome do estudo: “Gastroplastia vertical com anel de silicone sob medida associado a bypass

gastrojejunal no tratamento da obesidade mórbida”.

Prezado Sr(a).,

A cirurgia para tratamento da obesidade mórbida é reconhecida mundialmente pelas vantagens que

traz ao paciente, porém com risco de ocorrer algumas complicações. Uma delas é o vômito

persistente que parece ser inerente ao tipo de operação escolhido.

O Hospital São Paulo e a Universidade Federal de São Paulo, ou Escola Paulista de Medicina,

prestam assistência médica assim como realizam pesquisa no campo da saúde.

Temos o interesse de pesquisar o melhor tratamento da obesidade e com a menor chance de

ocorrer vômito persistente depois da operação. Para tanto, estamos convidando você para

participar de um estudo em que a cirurgia será feita com uma modificação que possa reduzir o risco

de vômito através do uso de um anel de silicone maior que o habitual.

Ao aderir ao estudo, você deveria estar ciente de que precisará realizar um exame de manometria

esofágica antes da operação, o qual dura em média uma hora e implica na introdução de uma

sonda através do nariz, podendo causar eventualmente náuseas.

Além disso, você poderá perder menos peso que o esperado principalmente se não for capaz de

seguir a dieta proposta depois da operação. Somente no final do estudo poderemos concluir a

presença de algum benefício decorrente do uso de anel mais largo nessa operação.

Você pode optar pela cirurgia tradicional sem que haja qualquer inconveniente, porém, nesse caso

estará excluído(a) do estudo.

Em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para

esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal investigador é o Dr. Carlos Haruo Arasaki, que

pode ser encontrado no Ambulatório de Gastroenterologia Cirúrgica, situado à Rua Pedro de

Toledo, 650 – 2

andar, através do telefone 5576-4051.

Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o

Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), situado à Rua Pedro de Toledo, 715 – 1

andar, cujo

presidente é o Prof. Dr. José Osmar Medina Pestana e o telefone de contato, 5576-4564.

É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do

estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição.

As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo divulgado a

identificação de nenhum paciente. Você tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados

parciais ou finais da pesquisa.

Não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo exames e

consultas. Também não há compensação financeira relacionada à sua participação. Se existir

qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa.

Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos

neste estudo, com nexo causal comprovado, o participante tem direito a tratamento médico na

Instituição, bem como às indenizações legalmente estabelecidas.

Anexo 3 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou

que foram lidas para mim, descrevendo o estudo “Gastroplastia vertical com

anel de silicone sob medida associado a bypass gastrojejunal no tratamento

da obesidade mórbida.”

Eu discuti com o Dr. CARLOS HARUO ARASAKI sobre a minha decisão em

participar desse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do

estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as

garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro

também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do

acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em

participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer

momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de

qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste

Serviço.

_____________________ Data / /

Assinatura do paciente ou

do representante legal

_____________________ Data / /

Assinatura da testemunha

(Somente para o responsável do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e

Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste

estudo.

_____________________ Data / /

Carlos Haruo Arasaki

Anexo 4 – FICHA DE HISTÓRIA CLÍNICA, EXAMES FÍSICO E COMPLEMENTAR DO

PACIENTE

Anexo 5 – FICHA DE CONTROLE DE REGURGITAÇÃO DO PACIENTE

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA

DISCIPLINA DE GASTROENTEROLOGIA CIRÚRGICA – CIRURGIA DE OBESIDADE MÓRBIDA

DEZEMBRO JANEIRO FEVEREIRO MARÇO ABRIL MAIO JUNHO

1 1 1 Dom 1 1 1 Sáb 1

2 2 2 2 2 2 Dom 2

3 3 Sáb 3 3 3 Sáb 3 3

4 4 Dom 4 4 4 Dom 4 4

5 5 5 5 5 5 5 Sáb

6 Sáb 6 6 6 Sáb 6 6 6 Dom

7 Dom 7 7 Sáb 7 Dom 7 7 7

8 8 8 Dom 8 8 8 Sáb 8

9 OPERAÇÃO 9 9 9 9 9 Dom 9

10 10 Sáb 10 10 10 Sáb 10 10

11 11 Dom 11 11 11 Dom 11 11

12 12 12 12 12 12 12 Sáb

13 Sáb 13 13 13 Sáb 13 13 13 Dom

14 Dom 14 14 Sáb 14 Dom 14 14 14 DEVOLVER

15 15 15 Dom 15 15 15 Sáb 15

16 16 16 16 16 16 Dom 16

17 17 Sáb 17 17 17 Sáb 17 17

18 18 Dom 18 18 18 Dom 18 18

19 19 19 19 19 19 19 Sáb

20 Sáb 20 20 20 Sáb 20 20 20 Dom

21 Dom 21 21 Sáb 21 Dom 21 21 21

22 22 22 Dom 22 22 22 Sáb 22

23 23 23 23 23 23 Dom 23

24 24 Sáb 24 24 24 Sáb 24 24

25 25 Dom 25 25 25 Dom 25 25

26 26 26 26 26 26 26 Sáb

27 Sáb 27 27 27 Sáb 27 27 27 Dom

28 Dom 28 28 Sáb 28 Dom 28 28 28

29 29 29 Dom 29 29 29 Sáb 29

30 30 30 30 30 Dom 30

31 31 Sáb 31 31

Paciente: VAAHS (Caso 80) Orientação: Favor anotar o número de episódios de VÔMITOS em cada dia.

Anexo 6 – FORMULÁRIO DE ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL DO PACIENTE

Formulário

Descrição dos Itens: Itens Campo de Preenchimento

Número seqüencial na base de dados Nº:

Nome do paciente Nome:

Idade, sexo, cor, profissão Dados:

N° do registro hospitalar RH:

Telefone Fone:

Tempo de tratamento clínico e medicamentos usados TtoClín:

Doenças associadas à obesidade CoMorb:

Medicações em uso Medic:

Peso pré-operatório Peso:

Altura Altura:

IMC pré-operatório IMC:

Peso máximo e ideal PmáxId:

Data de cirurgia DCir:

Tempo de operação e internação, complicações precoces TC/Int:

Equipe cirúrgica e multi-disciplinar Eq MD:

Peso no 1° mês do PO e peso perdido (%) 1m PO:

Peso no 3° mês do PO e peso perdido (%) 3m PO:

Peso no 6° mês do PO e peso perdido (%) 6m PO:

Peso no 9° mês do PO e peso perdido (%) 9m PO:

Peso no 12° mês do PO e peso perdido (%) 12m PO:

Peso no 18° mês do PO e peso perdido (%) 18m PO:

Peso no 24° mês do PO e peso perdido (%) 24m PO:

Peso a partir do 3° ano do PO e peso perdido (%) >3 a PO:

Complicações tardias Complic:

Freqüência mensal de regurgitação Vômito:

Exames bioquímicos alterados no PO Bioquím:

Endoscopia e exame contrastado no PO EDA/EED:

Ultrassonografia e tomografia no PO US/TC:

Laudo de biópsia hepática intra-operatória BxHep:

Manometria esofágica pré-operatória ME:

Evolução no PO (melhora de doenças associadas) Evol PO:

Reoperações Reop:

Reinternações clínicas Reint:

Observações e itens a verificar Checar:

Legenda:

PO: pós-operatório

Anexo 7 – QUADRO DE IDENTIFICAÇÃO E DADOS GERAIS DOS PARTICIPANTES DO ESTUDO

Nº Paciente

Idade

Sexo

Raça

Estado

Civil

Profissão

Registro

Hospitalar

Peso

(kg)

Altura

(m)

IMC

(kg/m

)

Hipotonia

de EEI

Data da

Cirurgia

Grupo

Regurgitador

Crônico

1 FARA 38 fem branco

casado do lar 1055023

126,0

1,63 47,4 Sim 03/10/00

B Não

2 MGS 51 fem branco

casado cozinheira 1041847

116,5

1,57 47,3 Sim 12/12/00

B Sim

3 JGB 43 masc

branco

casado vendedor 1036128

205,0

1,77 65,4 Não 09/01/01

B Não

4 ASL 17 fem branco

solteiro estudante 1059788

114,3

1,63 43,0 Não 16/01/01

B Sim

5 MALF 35 masc

branco

casado func público 1055878

173,0

1,90 47,9 Sim 30/01/01

A Sim

6 NNS 30 fem pardo solteiro desempregado 994924

132,0

1,65 48,5 Não 03/04/01

A Não

7 IC 57 fem branco

viúvo aposentado 786278

115,0

1,56 47,3 Sim 10/04/01

B Sim

8 RSCM 38 fem branco

divorciado escriturário 1054717

122,0

1,55 50,8 Sim 17/04/01

A Não

9 VPD 46 masc

pardo divorciado comerciário 820759

145,0

1,70 50,2 Não 24/04/01

B Não

10 CHG 47 fem branco

viúvo do lar 1054396

124,2

1,64 46,2 Sim 29/05/01

A Sim

11 ACT 46 masc

branco

casado vereador 1042099

168,0

1,73 56,1 Não 26/06/01

A Sim

12 CP 50 fem branco

divorciado psicólogo 1035426

116,4

1,57 47,2 Não 17/07/01

A Não

13 ASD 57 fem branco

casado do lar 1066597

112,0

1,58 44,9 Sim 31/07/01

B Sim

14 MSS 58 fem branco

casado do lar 1052220

144,0

1,58 57,7 Não 07/08/01

A Sim

15 NEM 51 fem branco

casado do lar 1053666

123,3

1,55 51,3 Sim 14/08/01

B Sim

16 SS 32 fem branco

solteiro faturista 1136504

117,7

1,60 46,0 Sim 06/09/01

B Não

17 ARMM 27 fem branco

casado comerciante 1145485

108,0

1,62 41,2 Não 11/09/01

A Sim

18 VGC 47 fem branco

divorciado cabelereira 1064371

125,5

1,62 47,8 Não 02/10/01

A Não

19 AJRLS 57 fem branco

casado do lar 1054465

144,0

1,63 54,2 Não 27/10/01

B Não

20 AMF 44 fem branco

divorciado artesão 1033511

122,0

1,55 50,8 Sim 08/11/01

B Sim

21 AAO 31 fem branco

solteiro professor 1064677

131,0

1,68 46,4 Não 27/11/01

B Não

22 CRNF 26 fem branco

casado func público 994623

137,0

1,67 49,1 Não 07/01/02

B Não

23 LFS 40 fem branco

solteiro desempregado 1022466

139,8

1,61 53,9 Não 08/01/02

B Não

24 PAB 24 fem branco

solteiro professor 931497

127,9

1,70 44,3 Não 02/02/02

B Não

25 GAL 25 masc

branco

solteiro comerciante 1126124

157,5

1,75 51,4 Não 02/02/02

A Sim

26 HLF 48 fem pardo casado do lar 1039806

109,0

1,53 46,6 Não 05/02/02

A Não

27 ALR 28 masc

branco

solteiro comerciante 1141443

147,6

1,76 47,6 Sim 16/02/02

A Sim

28 CSP 35 fem pardo casado do lar 992827

118,3

1,60 46,2 Não 19/02/02

B Não

29 JLM 24 masc

pardo solteiro estudante 1052420

181,0

1,72 61,2 Sim 02/03/02

A Sim

30 OFBQ 42 fem branco

casado costureira 1064192

113,0

1,53 48,3 Não 05/03/02

A Não

31 LAA 33 fem branco

solteiro secretária 1058555

110,8

1,65 40,7 Não 14/03/02

A Não

32 HABS 39 fem branco

solteiro advogado 1068004

148,0

1,58 59,3 Não 19/03/02

B Sim

33 VSP 21 fem branco

solteiro auxiliar escritório 10014152

116,0

1,63 43,7 Não 22/03/02

B Não

34 SMS 46 fem branco

casado professor 1057226

126,0

1,57 51,1 Não 06/04/02

A Não

35 RP 27 masc

branco

solteiro comerciante 629946

176,0

1,72 59,5 Sim 09/04/02

B Não

36 NMR 44 masc

branco

casado comerciante 1037744

215,0

1,80 66,4 Sim 16/04/02

B Não

37 MF 38 fem branco

solteiro func público 352478

170,8

1,68 60,5 Não 18/06/02

A Não

38 JAR 48 masc

branco

casado comerciante 1064857

135,0

1,68 47,8 Não 17/09/02

A Sim

39 MMA 62 fem branco

solteiro do lar 1055874

126,0

1,58 50,5 Sim 15/10/02

A Não

40 VBC 36 fem branco

casado advogado 10026355

113,0

1,69 39,6 Não 19/10/02

A Não

41 AS 32 fem branco

solteiro professor 10030836

158,6

1,61 61,2 Não 22/10/02

B Não

42 FHS 33 masc

branco

casado bancário 1055697

176,3

1,85 51,5 Não 29/10/02

B Não

43 PRCB 35 masc

branco

solteiro taxista 10013956

145,0

1,79 45,3 Não 05/11/02

B Sim

44 LB 27 fem branco

casado do lar 1073137

109,1

1,60 42,6 Sim 12/11/02

A Sim

45 VSS 52 fem branco

divorciado escriturário 1054501

109,0

1,48 49,8 Sim 30/11/02

B Não

46 VLR 41 fem branco

solteiro do lar 1055125

132,8

1,58 53,2 Não 03/12/02

B Não

47 DANS 23 fem branco

solteiro estudante 10044219

100,7

1,72 34,0 Não 07/12/02

A Não

48 TMJP 22 fem branco

casado estudante 977081

129,2

1,65 47,5 Não 10/12/02

A Sim

49 VMS 42 fem branco

divorciado do lar 947871

141,0

1,74 46,6 Sim 17/12/02

B Sim

50 VS 39 fem branco

solteiro assistente adm 477411

131,4

1,58 52,6 Não 04/01/03

A Não

51 PSG 25 fem branco

solteiro estudante 489088

120,0

1,67 43,0 Não 07/01/03

B Não

52 METS 40 fem branco

divorciado industrial 10025793

114,6

1,55 47,7 Sim 11/01/03

A Sim

53 YFA 47 fem branco

casado advogado 1048470

168,6

1,65 61,9 Não 18/01/03

A Não

54 EPA 25 fem branco

casado recepcionista 10016796

111,5

1,59 44,4 Não 21/01/03

A Não

55 MRC 47 fem branco

casado do lar 1006020

112,0

1,48 51,1 Não 18/02/03

B Não

56 ML 29 fem branco

divorciado do lar 10024401

137,9

1,66 50,0 Não 25/02/03

B Sim

57 NSPS 58 fem branco

casado do lar 928395

96,0

1,49 43,2 Não 11/03/03

A Não

58 IFS 34 fem branco

solteiro auxiliar adm 1065318

147,0

1,57 59,6 Não 18/03/03

B Não

59 ACPGB 24 fem branco

casado balconista 10040753

113,0

1,64 42,0 Não 29/03/03

A Não

60 DMG 42 fem branco

divorciado comerciante 1072143

118,0

1,54 49,8 Não 12/04/03

A Não

61 ACPA 47 masc

pardo casado motorista 10021687

132,6

1,68 47,0 Não 15/04/03

B Não

62 CEAV 37 masc

branco

solteiro dentista 10025795

132,4

1,74 43,7 Não 29/04/03

A Sim

63 WDV 49 fem negro divorciado aux técnico saúde 1055126

101,9

1,58 40,8 Não 06/05/03

B Sim

64 AVNG 38 fem branco

solteiro secretária 830486

99,8

1,57 40,5 Não 20/05/03

B Não

65 VOL 28 fem branco

casado supervisor 10058770

108,9

1,66 39,8 Não 08/07/03

A Não

66 GRPS 35 fem branco

casado do lar 10025779

129,5

1,62 49,3 Sim 22/07/03

A Não

67 DSH 58 fem branco

solteiro aux técnico saúde 313462

110,0

1,52 47,6 Não 29/07/03

B Não

68 MAM 40 fem branco

casado do lar 1206411

132,0

1,63 49,7 Sim 05/08/03

B Não

69 ANC 20 fem branco

solteiro do lar 666106

110,0

1,60 43,0 Não 19/08/03

A Não

70 DRLGS 33 fem branco

casado instrumentador 10061005

125,6

1,67 45,0 13/09/03

A Não

71 IMBR 39 fem branco

casado balconista 1179680

128,5

1,57 52,1 Sim 20/09/03

A Não

72 RJN 40 fem negro divorciado aux técnico saúde 714913

147,4

1,63 55,5 Não 23/09/03

B Não

73 LC 48 fem branco

solteiro aux técnico saúde 997573

147,0

1,58 58,9 Não 30/09/03

B Sim

74 NRP 52 fem branco

casado aux técnico saúde 993360

110,5

1,59 43,7 Não 07/10/03

A Não

75 JSC 49 masc

branco

casado zelador 877150

149,0

1,70 51,6 Sim 21/10/03

A Não

76 DMOR 41 fem branco

casado inspetor alunos 10057958

112,0

1,65 41,1 Não 04/11/03

A Não

77 VCVF 48 fem negro casado do lar 1065004

123,0

1,62 46,9 Sim 18/11/03

A Não

78 AP 31 fem branco

solteiro assistente geral 10051920

97,5

1,49 43,9 Sim 25/11/03

B Não

79 CTM 30 fem branco

solteiro secretária 1057249

149,0

1,72 50,4 Não 02/12/03

B Não

80 VAAHS 42 fem branco

casado do lar 10027629

115,0

1,59 45,5 Não 09/12/03

B Não

Anexo 8 – HISTÓRIA CLÍNICA, DOENÇAS ASSOCIADAS E ANTECEDENTES DOS PACIENTES

N°

Paciente

Obesidade

(anos)

Tratamento

(anos)

Hipertensão

Arterial

Diabetes

melito

Apnéia

do Sono

Artropatia

Dislipidemia

RGE

Hérnia Hiatal

Hiperuricemia

Ansiedade

Depressão

Anemia

Esteatose

Hepática

Litíase

Biliar

Esofagite

Edematosa

Esofagite

Erosiva

Úlcera

Péptica

Gastrite

H. pylori

Fumante

Etilista

1 FARA 29 10 x x x x x x x

2 MGS 20 4 x x x x x x x x

3 JGB 35 25 x x x x x x x x

4 ASL 17 8 x x x x

5 MALF 5 5 x x x x x x x

6 NNS 30 1 x x x x x x x x

7 IC 26 x x x x x x x x

8 RSCM 11 4 x x x x x x x x x x

9 VPD 18 x x x x x

10 CHG 47 2 x x x x x x

11 ACT 46 2 x x x x x

12 CP 28 x x x x x

13 ASD 20 20 x x x x x x

14 MSS 38 x x x x x x

15 NEM 30 30 x x x x x x x x x x

16 SS 20 20 x x

17 ARMM 27 7 x x x x x

18 VGC 47 4 x x x x x x

19 AJRLS

10 2 x x x x x x x x x x

20 AMF 12 12 x x x x x x x x

21 AAO 27 15 x x x x x

22 CRNF 26 14 x x x

23 LFS 40 33 x x x x x x

24 PAB 24 x x x x

25 GAL x x

26 HLF 18 2 x x x x x

27 ALR 28 x x x x x

28 CSP x x x x x

29 JLM 24 9 x

30 OFBQ 18 x x x x x x x x

31 LAA 25 21 x x x x x x x

32 HABS 35 30 x x x x x x x x x

33 VSP 21 x

34 SMS 37 34 x x x x x x x x x x

35 RP 25 11 x x x x

36 NMR 20 20 x x x x

37 MF 38 1 x x x x x x x x

38 JAR 48 31 x x x x

39 MMA 30 30 x x x x x x x x x

40 VBC 25 23 x x x x x x x x

41 AS 20 20 x x x x x x x

42 FHS 17 15 x x x x x x x

43 PRCB 20 10 x x x x x x x x

44 LB 17 14 x x x

45 VSS 23 x x x x x x x

46 VLR 22 22 x x x x x x

47 DANS 23 8 x x x

48 TMJP 22 5 x x x x x x

49 VMS 20 1,5 x x x x

50 VS 30 2 x x x x x

51 PSG 14 6 x x x x x

52 METS 15 14 x x x x x x x

53 YFA 42 36 x x x x x x x x x x

54 EPA 18 18 x x x x x

55 MRC 30 30 x x x x x x x x x x

56 ML 20 1 x x x x x x x

57 NSPS 40 17 x x x x x x x x

58 IFS 12 12 x x x x x

59 ACPGB

8 8 x x x x x x x x x

60 DMG 34 27 x x x x x x x x

61 ACPA 27 x x x x x

62 CEAV 28 22 x x x x x x x x x x

63 WDV 28 28 x x x x x

64 AVNG 28 3 x x x x x x x x

65 VOL 28 16 x x x x

66 GRPS 35 13 x x x x x x x x

67 DSH 58 38 x x x x x x x x

68 MAM 10 x x x x x x x x x x

69 ANC 16 14 x x x x

70 DRLGS

71 IMBR 18 18 x x x

72 RJN 40 3 x x x x

73 LC 35 33 x x x x x x x x

74 NRP 18 18 x x x x x x

75 JSC 29 x x x x x x x x x x

76 DMOR 26 x x x x

77 VCVF 42 40 x x x x x x x

78 AP 26 24 x x x x

79 CTM 30 22 x x x x x

80 VAAHS

35 22 x x x x x x x x x

Anexo 9 – PARÂMETROS DA MANOMETRIA ESOFÁGICA PRÉ-OPERATÓRIA, TEMPO DE OPERAÇÃO E DE

INTERNAÇÃO

N° Paciente

(mmHg)

(cm)

EEI

(cm)

EEI

(cm)

PRM

EEI

(mmHg)

PEM

EEI

(mmHg)

EEI

(mmHg)

EES

(cm)

EES

(mmHg)

Operação

(horas)

Internação

(dias)

1 FARA 19,1 2,5 5,0 2,5 0,3 -12,4 68,5 2,5 93,8 5,00 4

2 MGS 33,4 2,0 2,5 2 7,1 -10,3 136,5 2,5 68,0 4,67 4

3 JGB 64,4 2,0 3,5 2 19,5 -10,0 61,7 2,5 41,2 5,00 5

4 ASL 82,4 2,5 5,0 2,5 20,3 -4,1 184,7 2,5 38,7 6,00 4

5 MALF 27,7 2,0 2,5 2 4,6 87,7 2,0 164,8 4,00 4

6 NNS 49,0 3,0 5,5 5 18,2 85,3 2,0 136,4 4,08 5

7 IC 23,5 3,0 4,5 3 6,0 1,4 92,8 1,0 77,6 4,42 5

8 RSCM 18,1 1,5 3,0 3 12,5 4,4 80,2 3,0 51,2 5,67 4

9 VPD 52,3 2,5 5,0 2,5 25,8 7,8 130,6 1,5 47,1 4,33 4

10 CHG 32,1 1,5 4,0 1,5 10,9 0,1 125,7 3,0 34,7 3,83 4

11 ACT 62,0 1,0 28,6 18,0 125,6 2,5 51,1 5,00 5

12 CP 13,8 5,5 7,0 5,5 14,9 8,2 69,6 2,0 194,7 4,92 5

13 ASD 44,3 4,0 5,0 4 12,7 -1,9 215,8 3,0 37,9 3,67 5

14 MSS 59,3 1,0 2,5 1 24,9 83,6 1,0 19,8 5,33 5

15 NEM 49,6 2,0 4,5 2 5,8 258,1 3,5 22,4 5,00 5

16 SS 14,2 2,0 3,0 2 13,0 8,6 148,1 2,0 153,7 5,33 5

17 ARMM 25,7 2,5 4,0 2,5 14,5 3,2 152,6 4,0 121,2 4,25 5

18 VGC 49,0 2,0 4,0 2 21,9 8,2 142,7 2,0 57,4 5,42 5

19 AJRLS 47,7 1,5 3,5 2,5 24,3 12,2 200,2 1,5 117,4 5,42 5

20 AMF 33,8 1,5 4,5 1,5 5,6 -14,5 77,5 4,5 80,0 3,67 6

21 AAO 3,0 2,0 22,0 -12,5 193,5 2,0 65,8 4,83 5

22 CRNF 36,7 2,0 3,0 1 21,1 6,6 197,0 3,5 190,1 3,25 4

23 LFS 57,0 2,0 3,5 2 27,7 -0,9 134,1 3,0 46,7 4,83 5

24 PAB 47,3 2,0 2,5 1,5 31,0 13,9 29,3 5,0 90,9 4,50 4

25 GAL 36,0 2,5 4,0 2,5 30,0 15,5 138,0 1,5 91,9 4,00 4

26 HLF 103,5 1,5 4,0 1,5 52,7 9,5 156,3 2,0 50,8 7,50 4

27 ALR 27,2 2,0 3,0 2 11,1 -1,4 190,8 2,5 73,5 5,17 4

28 CSP 35,0 3,5 5,0 3,5 16,1 6,1 134,6 3,5 137,0 4,08 4

29 JLM 15,7 2,0 3,0 2 11,5 7,3 130,3 2,5 83,3 5,00 5

30 OFBQ 35,7 1,0 2,0 2 17,7 12,3 116,5 51,9 5,50 5

31 LAA 79,6 3,5 5,0 3,5 23,2 15,8 163,9 2,5 66,0 5,83 5

32 HABS 5,0 15,5 -11,2 4,0 63,5 5,33 18

33 VSP 30,4 4,0 5,0 3,5 24,0 15,0 118,9 5,5 81,8 5,83 4

34 SMS 102,9 2,5 5,5 2,5 20,9 4,3 140,7 2,0 71,4 5,42 7

35 RP 37,8 1,5 6,0 1,5 6,0 92,9 3,0 102,5 5,42 6

36 NMR 38,8 1,5 4,0 1,5 13,9 73,7 4,0 135,1 5,50 5

37 MF 50,0 1,5 5,0 1,5 27,8 13,2 115,1 2,0 37,1 5,25 5

38 JAR 48,3 2,0 3,0 2 26,3 7,9 202,9 4,5 94,4 4,50 5

39 MMA 4,5 9,3 -0,2 4,0 151,8 5,33 6

40 VBC 18,7 3,5 3,5 2 24,2 16,8 1,4 96,8 2,0 84,4 4,58 5

41 AS 52,3 2,0 4,0 1,5 25,4 5,2 -4,7 89,8 1,5 78,4 5,25 5

42 FHS 39,6 2,5 3,5 2,5 20,2 4,5 128,1 3,5 40,5 7,25 5

43 PRCB 20,4 5,0 5,5 4,5 22,1 15,3 193,2 3,0 63,4 6,00 8

44 LB 16,6 2,0 2,5 1 13,4 7,3 112,7 3,0 81,4 3,75 5

45 VSS 1,0 6,0 103,4 3,0 48,3 5,17 5

46 VLR 43,9 2,0 3,0 2 24,7 5,2 114,8 1,5 116,6 5,33 5

47 DANS 32,9 1,0 2,5 0,5 19,3 7,7 5,4 95,2 3,0 69,9 4,25 4

48 TMJP 35,2 3,0 4,5 3,5 17,0 2,9 154,0 2,0 79,5 5,33 4

49 VMS 14,6 2,5 4,5 2,5 4,7 -0,7 140,7 2,5 88,9 6,08 5

50 VS 38,5 1,5 2,5 1 24,0 9,0 84,9 6,0 76,0 5,33 4

51 PSG 34,2 2,0 4,5 2 19,0 6,7 179,0 2,5 63,1 5,00 5

52 METS 12,0 5,33 4

53 YFA 65,9 1,0 4,0 1 33,3 15,0 107,0 2,5 99,6 5,33 4

54 EPA 3,0 20,6 0,0 3,0 56,6 4,50 5

55 MRC 18,7 2,5 3,0 0,5 18,2 2,2 125,4 3,0 69,4 6,58 5

56 ML 3,0 18,0 80,0 6,33 6

57 NSPS 59,5 2,0 3,5 2 25,3 14,3 88,5 3,0 127,4 6,50 6

58 IFS 40,3 2,0 3,5 2 16,4 1,0 178,8 2,5 60,4 4,25 5

59 ACPGB 4,0 3 18,8 190,1 3,0 26,1 5,75 7

60 DMG 32,7 2,0 5,0 2,5 22,3 4,2 -6,2 316,7 2,0 77,6 5,33 5

61 ACPA 34,2 3,5 4,5 3,5 25,3 10,7 8,4 167,7 2,5 56,3 5,92 4

62 CEAV 14,0 6,58 5

63 WDV 3,0 2 17,1 15,3 117,8 5,0 28,0 4,83 5

64 AVNG 35,5 3,5 2,0 1,5 22,9 12,2 -1,2 176,4 1,5 74,5 4,58 5

65 VOL 52,3 2,5 2,5 1 26,6 3,8 0,0 74,2 2,0 107,3 5,50 5

66 GRPS 11,6 1,0 3,0 0 9,8 5,7 -8,6 144,4 3,0 94,5 4,33 5

67 DSH 42,7 2,0 3,0 1,5 20,7 4,9 -1,0 236,0 2,5 44,4 5,50 5

68 MAM 11,0 -2,0 202,0 3,0 63,0 6,50 6

69 ANC 38,4 2,0 3,5 0,5 16,2 4,4 -4,4 92,6 5,0 68,3 6,00 5

70 DRLGS 3,75 4

71 IMBR 31,6 2,5 3,5 1,5 10,8 0,4 -1,2 152,0 5,0 85,2 5,25 5

72 RJN 73,1 3,0 4,5 2 47,0 23,6 -10,8 91,0 1,5 79,6 5,83 5

73 LC 73,2 3,0 5,0 2,5 41,3 12,7 2,2 106,8 2,0 29,0 6,58 15

74 NRP 37,2 1,0 1,5 0 22,4 6,9 -2,2 357,3 4,5 64,3 4,58 5

75 JSC 23,2 2,0 2,0 0,5 10,5 1,5 -6,7 38,3 2,0 72,6 5,50 5

76 DMOR 34,6 3,0 4,5 2,5 19,9 11,8 -3,2 92,8 2,0 72,3 5,17 5

77 VCVF 55,5 2,5 3,5 0,5 13,9 0,2 0,1 96,1 3,5 78,7 5,00 6

78 AP 3,0 12,0 42,0 2,0 98,0 4,83 5

79 CTM 1,0 2,0 30,0 8,0 130,0 4,25 5

80 VAAHS 34,7 2,0 3,0 0,5 19,9 7,4 -3,1 78,5 2,5 74,9 4,25 5

Anexo 10 – FREQÜÊNCIA MENSAL DE REGURGITAÇÃO, PERCENTAGEM DE PERDA DO PESO EM EXCESSO E

ENDOSCOPIA PÓS-OPERATÓRIA

Regurgitação (Dias por Mês)

Perda do Peso em

Excesso (%)

Endoscopia Digestiva Alta no Pós-Operatório

N° Paciente

1° mês

2° mês

3° mês

4° mês

5° mês

6° mês

Média

1° mês

3° mês

6° mês

Normal

Hérnia

Hiatal

Esofagite

Gastrite

Úlcera

Gástrica

Úlcera

Jejunal

1 FARA 8 3 3 0 0 0 2,3 14,3 31,4 42,9 x x x

2 MGS 8 20 20 20 20 20 18,0 17,8 31,8 39,5 x

3 JGB 3 3 3 3 3 3 3,0 12,6 20,0 28,7

4 ASL 8 8 8 8 8 8 8,0 16,0 32,4 45,1

5 MALF 8 8 8 20 20 20 14,0 18,1 35,1 58,5 x x

6 NNS 3 3 3 3 3 3 3,0 13,9 28,0 36,8 x

7 IC 8 8 8 3 3 3 5,5 43,1 53,1 x

8 RSCM 0 0 0 3 3 3 1,5 3,3 25,0 33,1

9 VPD 0 0 0 0 0 0 0,0 9,1 27,2 32,6

10 CHG 20 20 20 20 20 20 20,0 22,9 35,5 53,1 x x

11 ACT 8 3 3 8 8 8 6,3 14,9 29,7 38,3 x

12 CP 0 1 0 1 0 0 0,3 21,1 32,3 41,8 x

13 ASD 8 0 0 20 20 20 11,3 18,3 29,7 40,0

14 MSS 0 9 8 5 8 0 5,0 24,8 30,2 45,2 x

15 NEM 1 13 11 4 8 7 7,3 16,5 26,9 37,2 x

16 SS 0 0 0 0 0 0 0,0 19,6 35,3 45,1

17 ARMM 0 20 8 12 15 10 10,8 17,2 38,1 58,9

18 VGC 1 0 0 0 0 0 0,2 17,4 29,1 39,0 x

19 AJRLS 0 3 3 3 3 3 2,5 15,9 24,8 35,5

20 AMF 0 5 5 6 4 3 3,8 11,4 28,1 41,7 x

21 AAO 7 4 0 2 1 3 2,8 14,2 40,0 x

22 CRNF 1 0 0 0 0 0 0,2 18,6 30,4 41,8 x

23 LFS 1 5 2 2 5 1 2,7 12,6 22,6 34,5 x x

24 PAB 0 0 0 0 0 0 0,0 11,3

25 GAL 0 30 30 30 30 30 25,0 x x x

26 HLF 1 2 2 0 0 0 0,8 14,3 21,3 34,7 x

27 ALR 8 30 30 0 0 0 11,3 20,1 38,7 55,5 x

28 CSP 1 1 2 0 0 1 0,8 14,5 26,0 44,3 x

29 JLM 1 10 11 9 10 7 8,0 11,4 22,6 35,7

30 OFBQ 0 0 0 0 4 2 1,0 13,0 28,1 41,3 x

31 LAA 1 0 0 10 0 2 2,2 24,5 50,2 56,1

32 HABS 0 0 1 7 12 12 5,3 15,2 26,0 40,6 x

33 VSP 3 3 0 0 0 0 1,0 15,3 30,7 57,7 x x

34 SMS 0 0 0 2 2 3 1,2 19,2 32,4 46,5 x x

35 RP 0 1 1 2 1 1 1,0 16,4 37,7 60,5 x x

36 NMR 0 0 0 0 1 1 0,3 12,9 29,4 39,6 x

37 MF 0 2 0 1 3 1 1,2 23,1 37,4 50,1 x x

38 JAR 0 7 6 8 13 11 7,5 17,4 35,3 51,1 x

39 MMA 0 1 1 1 0 0 0,5 7,8 22,6 36,4 x

40 VBC 0 3 4 1 1 2 1,8 22,6 41,1 56,2 x

41 AS 0 3 3 3 3 3 2,5 15,0 29,2 42,7

42 FHS 0 0 1 0 1 2 0,7 20,8 33,5 45,7 x x

43 PRCB 1 11 12 14 11 8 9,5 19,1 57,4 x x

44 LB 1 9 27 28 29 21 19,2 17,4 35,8 60,4 x

45 VSS 0 2 0 2 1 0 0,8 11,9 20,3 x

46 VLR 7 6 1 2 1 1 3,0 16,1 27,2 33,7 x

47 DANS 0 0 0 0 0 0 0,0 25,7 51,4 74,1 x

48 TMJP 5 10 9 12 12 22 11,7 12,7 35,2 x

49 VMS 3 20 20 20 20 20 17,2 9,9 26,3 x

50 VS 2 3 3 2 2 1 2,2 18,3 33,0 45,1 x

51 PSG 0 0 0 0 0 0 0,0 27,7 43,4 x

52 METS 15 17 10 11 10 8 11,8 26,5 38,2 x x

53 YFA 0 3 0 2 10 1 2,7 7,3 13,6 25,8 x

54 EPA 3 3 3 3 3 3 3,0 14,7 24,1 38,6 x

55 MRC 1 1 1 0 3 2 1,3 13,2 23,8 33,5

56 ML 0 13 3 2 0 3 3,5 26,3 50,2 x

57 NSPS 0 1 6 1 1 1 1,7 15,3 31,8 49,4 x x x

58 IFS 0 0 0 1 0 0 0,2 20,3 28,8 43,9 x

59 ACPGB 3 3 3 3 3 3 3,0 14,9

60 DMG 0 0 0 0 0 0 0,0

61 ACPA 0 0 0 0 0 0 0,0 38,2 62,6

62 CEAV 0 9 5 17 15 15 10,2 17,3 38,4 47,6 x

63 WDV 0 8 8 8 8 8 6,7 24,0 36,5 55,7 x

64 AVNG 0 0 0 0 0 0 0,0 17,4 36,0 61,7 x x

65 VOL 1 2 2 1 2 2 1,7 22,4 49,9 61,5 x

66 GRPS 0 3 3 4 5 5 3,3 14,6 30,3 48,1 x x x

67 DSH 1 2 0 0 0 0 0,5 7,7 26,1 41,5 x

68 MAM 0 0 0 0 0 0 0,0 12,0

69 ANC 0 1 1 2 0 1 0,8 18,4 28,2 41,4

70 DRLGS 0 0 0 0 0 0 0,0 18,2

71 IMBR 1 0 2 1 0 0 0,7 16,9 25,5 45,9

72 RJN 1 0 0 0 0 0 0,2 13,1 30,4 37,0 x

73 LC 1 1 1 0 1 1 0,8 9,8 18,0 26,3 x

74 NRP 0 0 3 3 3 3 2,0 14,4 36,7 54,8

75 JSC 0 2 2 4 3 3 2,3 19,8 36,9 50,2 x

76 DMOR 0 0 1 3 4 5 2,2 9,5 21,6 44,2 x

77 VCVF 8 14 13 10 7 7 9,8 11,8 32,8

78 AP 0 0 0 0 0 0 0,0 13,9 29,1 48,5 x

79 CTM 0 2 1 2 1 2 1,3 19,3 45,9 x

80 VAAHS 0 0 2 2 1 0 0,8 19,8 28,4 37,6

Anexo 11 – OUTROS ACHADOS DA MANOMETRIA ESOFÁGICA PRÉ-

OPERATÓRIA SEGUNDO O GRUPO

Grupo A Grupo B p-valor

Normal 5 (12,8%)

5 (12,5%)

>0,999

Hipocontratilidade do CE 1 (2,6%)

2 (5,0%)

>0,999

Hipercontratilidade do CE 6 (15,4%)

13 (32,5%)

0,075

Aperistalse do CE 1 (2,6%)

1 (2,5%)

>0,999

Hipertonia do EES 5 (12,8%)

6 (15,0%)

>0,999

Hipotonia do EES 9 (23,1%)

8 (20,0%)

0,790

Legenda:

Teste Exato de Fisher

Qui-quadrado

Anexo 12 – PROCEDIMENTOS CONCOMITANTES E COMPLICAÇÕES PÓS-

OPERATÓRIAS PRECOCES

SEGUNDO O GRUPO

Grupo A Grupo B p-valor

Colecistectomia 8 (20,0%)

6 (15,0%)

0,556

Hernioplastia Umbilical 1 (2,5%)

1 (2,5%)

>0,999

Esplenectomia por Lesão Inadvertida 0 (0,0%)

1 (2,5%)

0,500

Enterectomia por Divertículo Jejunal 0 (0,0%)

1 (2,5%)

0,500

Febre no Pós-Operatório Imediato 7 (17,5%)

6 (15,0%)

0,762

Atelectasia Pulmonar 3 (7,5%)

7 (17,5%)

0,176

Seroma de Parede Abdominal 15 (37,5%)

22 (55,0%)

0,116

Deiscência de Pele e Subcutâneo 22 (55,0%)

19 (47,5%)

0,502

Infecção de Ferida Operatória 10 (25,0%)

9 (22,5%)

0,793

Fístula Digestiva 1 (2,5%)

1 (2,5%)

>0,999

Embolia Pulmonar 0 (0,0%)

1 (2,5%)

0,500

Legenda:

Qui-quadrado

Teste Exato de Fisher

Anexo 13 – COMPLICAÇÕES E EVENTOS PÓS-OPERATÓRIOS

TARDIOS

SEGUNDO O GRUPO

Grupo A Grupo B p-valor

Anemia 7 (17,5%)

8 (20,0%)

0,775

Hérnia Incisional 2 (5,0%)

2 (5,0%)

>0,999

Litíase Biliar 1 (2,5%)

1 (2,5%)

>0,999

Hemorragia Digestiva Alta 3 (7,5%)

5 (12,5%)

0,712

Corpo Estranho na Bolsa Gástrica 4 (10,0%)

1 (2,5%)

0,207

Síndrome de Dumping

6 (15,0%)

4 (10,0%)

0,499

Gravidez 2 (5,0%)

0 (0,0%)

0,247

Legenda:

Qui-quadrado

Teste Exato de Fisher

Anexo 14 – Freqüência mensal de regurgitação, segundo o Grupo, utilizada

para definição de Regurgitador Crônico (*)

Anexo 15 – Perfil médio da Perda do Peso em Excesso no pós-operatório

tardio segundo o Grupo

Anexo 16 – Perfil médio da percentagem de Regurgitadores Crônicos no

pós-operatório tardio segundo o Grupo

>0 >5 >10 >15 >20

Freqüência de Regurgitação (dias por mês)

Nº de Pacientes

Grupo A

Grupo B

0 6 12 18 24 30 36 42

Meses

Perda do Peso em Excesso (%)

Grupo A

Grupo B

N= 80 51 35 21 15 7

0 6 12 18 24 30 36 42

Meses

Regurgitador Crônico (%)

Grupo A

Grupo B

N= 80 55 43 26 9

Anexo 17 – PACIENTES REOPERADOS PARA REMOÇÃO DO ANEL DE SILICONE E

AMPLIAÇÃO DE GASTROENTEROANASTOMOSE

Características e CASO Nº

Evolução dos Pacientes 7 25 27 44

Grupo B A A A

Hipotonia de EEI

Sim Não Sim Sim

Dilatação de Bolsa Gástrica

Não Sim Não Não

Esofagite

Não Não Não Sim

Refluxo Gastroesofágico

Não Não Não Sim

Tempo até Reoperação (meses) 23 26 17 14

IMC antes da Reoperação (kg/m

) 24,4 23,1 20,6 24,6

PPE antes da Reoperação (%) 86,7 98,9 106,6 83,7

Tempo após Reoperação (meses) 13 3 3 6

Reganho de Peso em kg 3,2 (5,1%) 4,1 (5,6%) 12,5 (16,4%) 10,0 (13,7%)

Legenda:

Manometria esofágica antes do bypass gástrico

Endoscopia e exame contrastado antes da reoperação

Anexo 18 – ACHADOS DA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA PÓS-

OPERATÓRIA SEGUNDO O GRUPO

Grupo A* Grupo B** p-valor

Exame Normal 13 (44,8%)

17 (60,7%)

0,230

Hérnia de Hiato 7 (24,1%)

4 (14,3%)

0,346

Esofagite 5 (17,2%)

4 (14,3%)

>0,999

Gastrite da Bolsa Gástrica 6 (20,7%)

5 (17,9%)

0,786

Úlcera de Boca Anastomótica 4 (13,8%)

2 (7,1%)

0,670

Úlcera Jejunal 5 (17,2%)

4 (14,3%)

>0,999

Legenda:

Qui-quadrado

Teste Exato de Fisher

* Grupo A com 29 casos

** Grupo B com 28 casos

Anexo 19 – ACHADOS DA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA PÓS-OPERATÓRIA

SEGUNDO CATEGORIAS DE REGURGITAÇÃO CRÔNICA

Regurgitador*

Não-Regurgitador** p-valor

Exame Normal 3 (30,0%)

27 (57,4%)

0,114

Hérnia de Hiato 3 (30,0%)

8 (17,0%)

0,387

Esofagite 2 (20,0%)

7 (14,9%)

0,650

Gastrite da Bolsa Gástrica 3 (30,0%)

8 (17,0%)

0,387

Úlcera de Boca Anastomótica 1 (10,0%)

5 (10,6%)

>0,999

Úlcera Jejunal 3 (30,0%)

6 (12,8%)

0,184

Legenda:

Qui-quadrado

Teste Exato de Fisher

* Categoria Regurgitador com 10 casos

** Categoria Não-Regurgitador com 47 casos

Anexo 20 – COMPRIMENTO ABDOMINAL DO ESFÍNCTER ESOFÁGICO

INFERIOR SEGUNDO O GRUPO E REGURGITAÇÃO CRÔNICA

EEI

≤1cm >1cm Total p-valor

Grupo 0,033

A 11 (32,4%)

23 (67,6%)

34 (100,0%)

B 3 (9,1%)

30 (90,9%)

33 (100,0%)

Regurgitação Crônica

0,675

Sim 13 (22,8%)

44 (77,2%)

57 (100,0%)

Não 1 (10,0%)

9 (90,0%)

10 (100,0%)

Legenda:

EEI

Comprimento abdominal do esfíncter esofágico inferior

Teste Exato de Fisher

Anexo 21 – Dispersão de valores de IMC, ou Índice de Massa Corpórea, e

PRM

EEI

, ou Pressão Respiratória Média do Esfíncter

Esofágico Inferior (r=0,102; p=0,371; Coeficiente de

Correlação)

Anexo 22 – Perfil médio da percentagem de Perda do Peso em Excesso

segundo Categorias de Função do Esfíncter Esofágico

Inferior (no 6º mês: p=0,522; Teste t de Student)

0 10 20 30 40 50 60

PRM (mmHg)

IMC (kg/m )

Casos

Linha de

Regressão

EEI

0 1 2 3 4 5 6 7

Meses

Perda do Peso em Excesso (%)

Hipotônico

Normal

EEI

Anexo 23 – INFLUÊNCIA DE CONDIÇÕES PRÉ-EXISTENTES NO

APARECIMENTO DE REGURGITAÇÃO CRÔNICA APÓS

BYPASS GÁSTRICO EM Y-DE-ROUX

Regurgitador

Não-Regurgitador

p-valor

Hipertensão Arterial 6 (50,0%)

38 (55,9%)

0,706

Diabetes melito 1 (8,3%)

13 (19,1%)

0,681

Apnéia do Sono 2 (16,7%)

22 (32,4%)

0,331

Artropatia 9 (75,0%)

55 (80,9%)

0,697

Dislipidemia 7 (58,3%)

36 (52,9%)

0,730

Refluxo Gastroesofágico 6 (50,0%)

27 (39,7%)

0,504

Hérnia de Hiato 1 (8,3%)

9 (13,2%)

>0,999

Esofagite edematosa 1 (8,3%)

3 (4,4%)

0,475

Esofagite erosiva 2 (16,7%)

8 (11,8%)

0,635

Gastrite 7 (58,3%)

43 (63,2%)

0,756

Úlcera Péptica 0 (0,0%)

4 (5,9%)

>0,999

Helicobacter pylori

2 (16,7%)

29 (42,6%)

0,115

Litíase Biliar 3 (25,0%)

12 (17,6%)

0,687

Esteatose Hepática 6 (50,0%)

35 (51,5%)

0,925

Anemia 2 (16,7%)

15 (22,1%)

>0,999

Ansiedade 4 (33,3%)

27 (39,7%)

0,758

Depressão 2 (16,7%)

27 (39,7%)

0,194

Tabagismo 2 (16,7%)

8 (11,8%)

0,635

Etilismo 2 (16,7%)

9 (13,2%)

0,658

Idade (anos)

36,5 ± 11,2

39,3 ± 10,6

0,405

+++

Peso (kg)

130,4 ± 20,8

131,2 ± 24,3

0,919

+++

IMC (kg/m

)

46,2 ± 2,7

49,5 ± 6,6

0,101

+++

Legenda:

Qui-quadrado

Teste Exato de Fisher

+++

Teste t de Student

8 REFERÊNCIAS

Alden JF. Gastric and jejunoileal bypass: A comparison in the treatment of morbid

obesity. Arch Surg 1977;112(7):799-806.

American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association

medical position statement: Nausea and vomiting. Gastroenterology 2001;120(1):261-3.

Andersen T, Pedersen BH, Henriksen JH, Uhrenholdt A. Pouch emptying of solid foods

after gastroplasty for morbid obesity. Scand J Gastroenterol 1985;20(10):1175-9.

Andersen T, Pedersen BH, Henriksen JH, Uhrenholdt A. Food intake in relation to

pouch volume, stoma diameter, and pouch emptying after gastroplasty for morbid

obesity. Scand J Gastroenterol 1988;23(9):1057-62.

Arnstein NB, Shapiro B, Ekhauser FE, Dmuchowski CF, Knol JA, Strodel WE, et al.

Morbid obesity treated by gastroplasty: Radionuclide gastric emptying studies.

Radiology 1985;156(2):501-4.

Atchison M, Wade T, Higgins B, Slavotinek T. Anorexia nervosa following gastric

reduction surgery for morbid obesity. Int J Eat Disord 1998;23(1):111-6.

Backman L, Granstrom L, Lindahl J, Melcher A. Manometric studies of lower

esophageal sphincter in extreme obesity. Acta Chir Scand 1983;149(2):193-7.

Backman L, Rosenborg M. The significance of gastric pouch size and emptying time for

results of gastric surgery for massive obesity. Acta Chir Scand 1984;150(7):549-55.

Barak N, Ehrenpreis ED, Harrison JR, Sitrin MD. Gastro-oesophageal reflux disease in

obesity: Pathophysiological and therapeutic considerations. Obes Rev 2002;3(1):9-15.

Bates B. Propedêutica médica. 6a ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 1998. p.44-

Behrns KE, Soper NJ, Sarr MG, Kelly KA, Hughes RW. Anatomic, motor, and clinical

assessment of vertical banded gastroplasty. Gastroenterology 1989;97(1):91-7.

Berke EM, Morden NE. Medical management of obesity. Am Fam Physician

2000;62(2):419-26.

Bouchier IAD, Ellis H, Fleming PR, editores. French's: Diagnóstico diferencial em clínica

médica. Traduzido por: Lopes AC, Dantas F. 13a ed. Rio de Janeiro: Medsi; 2002.

p.658-9.

Bozbora A, Coskun H, Barbaros U, Sari S, Asoglu O. The effects of gastric bands of

different synthetic materials on the gastric and esophageal mucosa: An experimental

study. Obes Surg 2004;14(2):246-52.

Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, editores.

Traduzido por: Grinbaum NS et al. Harrison medicina interna. 11a ed. Rio de Janeiro:

Guanabara-Koogan; 1988. p.1139.

Broadbent R. Endoscopically assisted gastric stomal dilation for reflux and vomiting

after gastric banding. Obes Surg 1994;4(1):47-50.

Buchwald H, Buchwald JN. Evolution of operative procedures for the management of

morbid obesity 1950-2000. Obes Surg 2002;12(5):705-17.

Busetto L, Valente P, Pisent C, Segato G, De Marchi F, Favretti F, et al. Eating pattern

in the first year following adjustable silicone gastric banding (ASBG) for morbid obesity.

Int J Obes Relat Metab Dis 1996;20(6):539-46.

Busetto L, Pisent C, Segato G, De Marchi F, Favretti F, Lise M, et al. The influence of a

new timing strategy of band adjustment on the vomiting frequency and the food

consumption of obese women operated with laparoscopic adjustable silicone gastric

banding (Lap-Band

). Obes Surg 1997;7(6):505-12.

Capella JF, Capella RF. Staple disruption and marginal ulceration in gastric bypass

procedures for weight reduction. Obes Surg 1996a;6(1):44-9.

Capella JF, Capella RF. The weight reduction operation of choice: Vertical banded

gastroplasty or gastric bypass? Am J Surg 1996b;171(1):74-9.

Capella JF, Capella RF. An assessment of vertical banded gastroplasty – Roux-en-Y

gastric bypass for the treatment of morbid obesity. Am J Surg 2002;183(2):117-23.

Capella RF, Capella JF, Mandec H, Nath P. Vertical banded gastroplasty – gastric

bypass: Preliminary report. Obes Surg 1991;1(4):389-95.

Capella RF, Capella JF. Reducing early technical complications in gastric bypass

surgery. Obes Surg 1997;7(2):149-56.

Carbajo Caballero MA, Martín del Olmo JC, Blanco Álvarez JL, Cuesta de la Llave C,

Martín Acebes E, Toledano Trincado M, et al. Vertical ring gastroplasty (VRG) in the

treatment of the serious clinical obesity. Results and complications. Rev Esp Enferm

Dig 1998;90(8):549-52.

Carey LC, Martin EW, Mojzisik C. The surgical treatment of morbid obesity. Curr Probl

Surg 1984;21(10):1-78.

Castell DO. Medical measures that influence the gastroesophageal junction. South Med

J 1978;71 Suppl 1: 26-8.

Chang CG, Adams-Huet B, David A, Provost DA. Acute post-gastric reduction surgery

(APGARS) neuropathy. Obes Surg 2004;14(2):182-9.

Christian PE, Datz FL, Moore JG. Gastric emptying studies in the morbidly obese before

and after gastroplasty. J Nucl Med 1986;27(11):1686-90.

Collis JL. An operation for hiatus hernia with short oesophagus. Thorax 1957;12(3):181-

Collis JL. Surgical control of reflux in hiatus hernia. Am J Surg 1968;115(4):465-71.

Corsi PR, Gagliardi D. Detalhes técnicos da execução do exame. In: Nasi A,

Michelsohn NH, editores. Avaliação funcional do esôfago: Manometria e pH-metria

esofágicas. São Paulo: Roca; 2001. p.25-36.

Crampton NA, Izvornikov V, Stubbs RS. Silastic

ring gastric bypass: results in 64

patients. Obes Surg 1997a;7(6):489-94.

Crampton NA, Izvornikov V, Stubbs RS. Silastic

ring gastric bypass: a comparison of

two ring sizes: a preliminary report. Obes Surg 1997b;7(6):495-9.

Cuomo R, Grasso R, Sarnelli G, Bruzzese D, Bottiglieri ME, Alfieri M, et al. Role of

diaphragmatic crura and lower esophageal sphincter in gastroesophageal reflux

disease: manometric and pH-metric study of small hiatal hernia. Dig Dis Sci

2001;46(12):2687-94.

Dargent J. Two cases of conversion of vertical ring gastroplasty to adjustable silicone

gastric banding. Obes Surg 1997;7(1):34-8.

Deitel M, Khanna RK, Hagen J, Ilves R. Vertical banded gastroplasty as an antireflux

procedure. Am J Surg 1988;155(3):512-6.

Delattre J-F, Avisse C, Marcus C, Flament J-B. Functional anatomy of the

gastroesophageal junction. Surg Clin North Am 2000;80(1):241-60.

DeMeester TR, Peters JH, Bremner CG, Chandrasoma P. Biology of gastroesophageal

reflux disease: Pathophysiology relating to medical and surgical treatment. Annu Rev

Med 1999;50:469-506.

Di Francesco V, Baggio E, Mastromauro M, Zoico E, Stefenelli N, Zamboni M, et al.

Obesity and gastro-esophageal acid reflux: Physiopathological mechanisms and role of

gastric bariatric surgery. Obes Surg 2004;14(8):1095-102.

Doldi S.B. La chirurgie de l'obésité morbide: des courtscircuits intestinaux à l'anneau

gastrique ajustable. Ann Chir 1998;52(2):125-31.

Faintuch J, Matsuda M, Cruz MELF, Silva MM, Teivelis MP, Garrido Jr AB, et al. Severe

protein-calorie malnutrition after bariatric procedures. Obes Surg 2004;14(2):175-81.

Fisher BL, Pennathur A, Mutnick JL, Little AG. Obesity correlates with

gastroesophageal reflux. Dig Dis Sci 1999;44(11):2290-4.

Flanagan L Jr. Understanding the function of the small gastric pouch. In: Deitel M,

Cowan GSM Jr, editors. Update: Surgery for the morbidly obese patient. Toronto: FD-

Communications; 2000. p.147-60.

Fobi MAL, Lee H, Flemming A.The surgical technique of the banded Roux-en-Y gastric

bypass. J Obes Weight Reg 1989;8(2):99-102.

Fobi MAL. Why the operation I prefer is Silastic

ring vertical gastric bypass. Obes Surg

1991;1(4):423-6.

Fobi MAL, Lee H. Silastic

ring vertical banded gastric bypass for the treatment of

obesity: two years of follow-up in 84 patients [Corrected]. J Natl Med Assoc

1994;86(2):125-8.

Fobi MAL, Lee H. The surgical technique of the Fobi-pouch operation for obesity (The

transected Silastic

vertical gastric bypass). Obes Surg 1998a;8(3):283-8.

Fobi MAL, Lee H, Holness R, Cabinda D. Gastric bypass operation for obesity. World J

Surg 1998b;22(9):925-35.

Fobi MAL, Lee H, Igwe D, Felahy B, James E, Stanczyk M, et al. Band erosion:

Incidence, etiology, management and outcome after banded vertical gastric bypass.

Obes Surg 2001;11(6):699-707.

Frezza EE, Ikramuddin S, Gourash W, Rakitt T, Kingston A, Luketich J, et al.

Symptomatic improvement in gastroesophageal reflux disease (GERD) following

laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Surg Endosc 2002;16(7):1027-31.

Fried M, Peskova M, Kasalicky M. Assessment of the outcome of laparoscopic

nonadjustable gastric banding and stoma adjustable gastric banding: Surgeon's and

patient's view. Obes Surg 1998;8(1):45-8.

Gannon MX, Pears DJ, Chandler ST, Fielding JW, Baddeley RM. The effect of gastric

partitioning on gastric emptying in morbidly obese patients. Br J Surg 1985;72(12):952-

Garrido Jr AB. Surgical treatment of obesity. ABCD Arq Bras Cir Dig 1989;4(1):1-2.

Garrido Jr AB. Cirurgia em obesos mórbidos: Experiência pessoal. Arq Bras Endocrinol

Metab 2000;44(1):106-10.

Garrido Jr AB, Oliveira MR, Gama-Rodrigues JJ, Jacob CE. Cirurgia da obesidade

mórbida. In: Gama-Rodrigues JJ, Del Grande JC, Martinez JC, editores. Tratado de

clínica cirúrgica do sistema digestório. São Paulo: Atheneu; 2004. p.759-64.

Glasbrenner B, Pieramico O, Brecht-Krauss D, Baur M, Malfertheiner P. Gastric

emptying of solids and liquids in obesity. Clin Investig 1993;71(7):542-6.

Gomez CA. Gastroplasty in intractable obesity. Int J Obes 1981;5(4):413-20.

Greenstein RJ, Rabner JG, Taler Y. Bariatric surgery vs. conventional dieting in the

morbidly obese. Obes Surg 1994;4(1):16-23.

Griffen WO Jr, Young VL, Stevenson CC. A prospective comparison of gastric and

jejunoileal bypass procedures for morbid obesity. Ann Surg 1977;186(4):500-9.

Guisado JA, Vaz FJ, López-Ibor JJ, López-Ibor MI, del Río J, Rubio MA. Gastric surgery

and restraint from food as triggering factors of eating disorders in morbid obesity. Int J

Eat Disord 2002;31(1):97-100.

Halverson JD, Koehler RE. Gastric bypass: Analysis of weight loss and factors

determining success. Surgery 1981;90(3):446-55.

Hess DS, Hess DW. Biliopancreatic diversion with a duodenal switch. Obes Surg

1998;8(3):267-82.

Higa KD, Boone KB, Ho T. Complications of the laparoscopic Roux-en-Y gastric

bypass: 1,040 patients – What have we learned? Obes Surg 2000;10(6):509-13.

Hoekstra SM, Lucas CE, Ledgerwood AM, Lucas WF. A comparison of the gastric

bypass and the gastric wrap for morbid obesity. Surg Gynecol Obstet 1993;176(3):262-

Hong D, Khajanchee YS, Pereira N, Lockhart B, Patterson EJ, Swanstrom LL.

Manometric abnormalities and gastroesophageal reflux disease in the morbidly obese.

Obes Surg 2004;14(6):744-9.

Horowitz M, Cook DJ, Collins PJ, Harding PE, Hooper MJ, Walsh JF, et al.

Measurement of gastric emptying after gastric bypass surgery using radionuclides. Br J

Surg 1982;69(11):655-7.

Horowitz M, Collins PJ, Cook DJ, Harding PE, Shearman DJC. Abnormalities of gastric

emptying in obese patients. Int J Obes 1983;7(5):415-21.

Horowitz M, Collins PJ, Chatterton BE, Harding PE, Watts JM, Shearman DJC. Gastric

emptying after gastroplasty for morbid obesity. Br J Surg 1984;71(6):435-7.

Horowitz M, Collins PJ, Harding PE, Shearman DJC. Gastric emptying after gastric

bypass. Int J Obes 1986a;10(2):117-21.

Horowitz M, Collins PJ, Shearman DJC. Effect of increasing the caloric/osmotic content

of the liquid component of a mixed solid and liquid meal on gastric emptying in obese

subjects. Hum Nutr Clin Nutr 1986b;40(1):51-6.

Hutson WR, Wald A. Obesity and weight reduction do not influence gastric emptying

and antral motility. Am J Gastroenterol 1993;88(9):1405-9.

Jaffin BW, Knoepflmacher P, Greenstein R. High prevalence of asymptomatic

esophageal motility disorders among morbidly obese patients. Obes Surg

1999;9(4):390-5.

Johnson LF, DeMeester TR. Twenty-four-hour pH monitoring of the distal esophagus. A

quantitative measure of gastroesophageal reflux. Am J Gastroenterol 1974;62(4):325-

32.

Kadirkamanathan SS, Yazaki E, Evans DF, Hepworth CC, Gong F, Swain CP. An

ambulant porcine model of acid reflux used to evaluate endoscopic gastroplasty. Gut

1999;44(6):782-8.

Kahrilas PJ. Anatomy and physiology of the gastroesophageal junction. Gastroenterol

Clin North Am 1997;26(3):467-86.

Kahrilas PJ, Shi G, Manka M, Joehl RJ. Increased frequency of transient lower

esophageal sphincter relaxation induced by gastric distention in reflux patients with

hiatal hernia. Gastroenterology 2000;118(4):688-95.

Kahrilas PJ. Diagnosis of symptomatic gastroesophageal reflux disease. Am J

Gastroenterol 2003;98(3 Suppl):S15-23.

Kalarchian MA, Marcus MD, Wilson GT, Labouvie EW, Brolin RE, LaMarca LB. Binge

eating among gastric bypass patients at long-term follow-up. Obes Surg

2002;12(2):270-5.

Kauer WKH, Peters JH, DeMeester TR, Heimbucher J, Ireland AP, Bremner CG. A

tailored approach to antireflux surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110(1):141-6.

Kjellin A, Ramel S, Rossner S, Thor K. Gastroesophageal reflux in obese patients is not

reduced by weight reduction. Scand J Gastroenterol 1996;31(11):1047-51.

Knol JA. Management of the problem patient after bariatric surgery. Gastroenterol Clin

North Am 1994;23(2):345-69.

Korenkov M, Köhler L, Yücel N, Grass G, Sauerland S, Lempa M, et al. Esophageal

motility and reflux symptoms before and after bariatric surgery. Obes Surg

2002;12(1):72-6.

Kral JG. Overview of surgical techniques for treating obesity. Am J Clin Nutr 1992;55(2

Suppl):552S-5S.

Kral JG. Selection of patients for anti-obesity surgery. Int J Obes Relat Metab Disord

2001;25 Suppl 1:S107-12.

Kriwanek S, Blauensteiner W, Lebisch E, Beckerhinn P, Roka R. Dietary changes after

vertical banded gastroplasty. Obes Surg 2000;10(1):37-40.

Kumar D, Christensen J, editors. A diagnostic guide to clinical gastroenterology. New

York: Churchill Livingstone; 1997. p.262-4.

Kuzmak LI. A review of seven years' experience with silicone gastric banding. Obes

Surg 1991;1(4):403-8.

Lagergren J, Bergström R, Nyrén O. No relation between body mass and gastro-

oesophageal reflux symptoms in a Swedish population based study. Gut 2000;47(1):26-

Laws HL. Standardized gastroplasty orifice. Am J Surg 1981;141(3):393-4.

Liebermann-Meffert D, Allgöwer M, Schmid P, Blum AL. Muscular equivalent of the

lower esophageal sphincter. Gastroenterology 1979;76(1):31-8.

Linner JH, Drew RL. New modification of Roux-en-Y gastric bypass procedure. Clin Nutr

1986;5:33-7.

Linner JH, Drew RL. Why the operation we prefer is the Roux-Y gastric bypass. Obes

Surg 1991;1(3):305-6.

Locke GR III, Talley NJ, Fett SL, Zinsmeister AR, Melton LJ III. Risk factors associated

with symptoms of gastroesophageal reflux. Am J Med 1999;106(6):642-9.

López M, Laurentys-Medeiros J. Semiologia médica. As bases do diagnóstico clínico.

4a ed. Rio de Janeiro: Revinter; 1999. p.687-96.

MacArthur RI, Smith DE, Hermreck AS, Jewell WR, Hardin CA. Revision of gastric

bypass. Am J Surg 1980;140(6):751-4.

Maddox A, Horowitz M, Wishart J, Collins P. Gastric and oesophageal emptying in

obesity. Scand J Gastroenterol 1989;24(5):593-8.

Martin EW Jr, Mojzisik C, Carey LC. Complications of gastric restrictive operations in

morbidly obese patients. Surg Clin North Am 1983;63(6):1181-90.

Martinez JC, Del Grande JC. Fisiopatologia da doença do refluxo gastroesofágico. In:

Gama-Rodrigues JJ, Del Grande JC, Martinez JC, editores. Tratado de clínica cirúrgica

do sistema digestório. São Paulo: Atheneu; 2004. p.226-39.

Mason EE, Ito C. Gastric bypass in obesity. Surg Clin North Am 1967;47(6):1345-51.

Mason EE, Printen KJ, Hartford CE, Boyd WC. Optimizing results of gastric bypass.

Ann Surg 1975;182(4):405-14.

Mason EE. Vertical banded gastroplasty for obesity. Arch Surg 1982;117(5):701-6.

Mason EE. Development and future of gastroplasties for morbid obesity. Arch Surg

2003;138(4):361-6.

Mathias JR, Fernandez A, Sninsky CA, Clench MH, Davis RH. Nausea, vomiting, and

abdominal pain after Roux-en-Y anastomosis: Motility of the jejunal limb.

Gastroenterology 1985;88(1 Pt 1):101-7.

McCarthy HB, Rucker RD Jr, Chan EK, Rupp WM, Snover D, Goodale RL, et al.

Gastritis after gastric bypass surgery. Surgery 1985;98(1):68-71.

Mercer CD, Rue C, Hanelin L, Hill LD. Effect of obesity on esophageal transit. Am J

Surg 1985;149(1):177-81.

Mercer CD, Wren SF, DaCosta LR, Beck IT. Lower esophageal sphincter pressure and

gastroesophageal pressure gradients in excessively obese patients. J Med 1987;18(3-

4):135-46.

Miller K. Obesity: Surgical options. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004;18(6):1147-

65.

Miskowiak J, Andersen B, Munck O. Gastric emptying of liquid before and after

gastroplasty for morbid obesity. Scand J Gastroenterol 1985;20(5):583-8.

Mitchell JE, Lancaster KL, Burgard MA, Howell LM, Krahn DD, Crosby RD, et al. Long-

term follow-up of patients' status after gastric bypass. Obes Surg 2001;11(4):464-8.

Mittal RK, Balaban DH. The esophagogastric junction. N Engl J Med 1997;336(13):924-

32.

Monteforte MJ, Turkelson CM. Meta-analysis: Bariatric surgery for morbid obesity. Obes

Surg 2000;10(5):391-401.

Näslund E, Granström L, Melcher A, Stockeld D, Backman L. Gastro-oesophageal

reflux before and after vertical banded gastroplasty in the treatment of obesity. Eur J

Surg 1996;162(4):303-6.

Näslund I, Wickbom G, Christoffersson E, Agren G. A prospective randomized

comparison of gastric bypass and gastroplasty. Complications and early results. Acta

Chir Scand 1986;152:681-9.

O'Brien TF Jr. Lower esophageal sphincter pressure (LESP) and esophageal function in

obese humans. J Clin Gastroenterol 1980;2(2):145-8.

Øvrebø KK, Hatlebakk JG, Viste A, Bassøe HH, Svanes K. Gastroesophageal reflux in

morbidly obese patients treated with gastric banding or vertical banded gastroplasty.

Ann Surg 1998;228(1):51-8.

Papakonstantinou A, Alfaras P, Komessidou V, Hadjiyannakis E. Gastrointestinal

complications after vertical banded gastroplasty. Obes Surg 1998;8(2):215-7.

Pareja JC, Pilla VC. Macanismos de funcionamento da restrição gástrica, da derivação

gastrojejunal e das derivações intestinais e biliopancreáticas. In: Garrido Jr AB, editor.

Cirurgia da obesidade. São Paulo: Atheneu; 2002. p.129-34.

Porto CC. Semiologia médica. 3a ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 1997. p.465.

Pouderoux P, Verdier E, Kahrilas PJ. Patterns of esophageal inhibition during

swallowing, pharyngeal stimulation, and transient LES relaxation. Am J Physiol

Gastrointest Liver Physiol 2003;284(2):G242-7.

Powers PS, Perez A, Boyd F, Rosemurgy A. Eating pathology before and after bariatric

surgery: A prospective study. Int J Eat Disord 1999;25(3):293-300.

Quigley EMM, Hasler WL, Parkman HP. AGA technical review on nausea and vomiting.

Gastroenterology 2001;120(1):263-86.

Robinson JD, Lupkiewicz SM, Palenik L, Lopez LM, Ariet M. Determination of ideal

body weight for drug dosage calculations. Am J Hosp Pharm 1983;40(6):1016-9.

Ruhl CE, Everhart JE. Overweight, but not high dietary fat intake, increases risk of

gastroesophageal reflux disease hospitalization: The NHANES I Epidemiologic Follow-

up Study. First National Health and Nutrition Examination Survey. Ann Epidemiol

1999;9(7):424-35.

Sasaki H, Nagulesparan M, Dubois A, Samloff IM, Straus E, Sievers ML, et al. Gastric

function and obesity: Gastric emptying, gastric acid secretion, and plasma pepsinogen.

Int J Obes 1984;8(2):183-90.

Schirmer BD. Gastric atony and the Roux syndrome. Gastroenterol Clin North Am

1994;23(2):327-43.

Segal A, Kussunoki DK, Larino MA. Post-surgical refusal to eat: anorexia nervosa,

bulimia nervosa or a new eating disorder? A case series. Obes Surg 2004;14(3):353-60.

Skandalakis JE, Ellis H. Embryologic and anatomic basis of esophageal surgery. Surg

Clin North Am 2000;80(1):85-155.

Smith SC, Edwards CB, Goodman GN. Symptomatic and clinical improvement in

morbidly obese patients with gastroesophageal reflux disease following Roux-en-Y

gastric bypass. Obes Surg 1997;7(6):479-84.

Stahl RD, Sherer RA, Seevers CE, Johnston D. Comparison of 21 vs. 25 mm

gastrojejunostomy in the gastric bypass procedure – Early results. Obes Surg

2000;10(6):540-2.

Steinbrook R. Surgery for severe obesity [Perspective]. N Engl J Med

2004;350(11):1075-9.

Stoner J, Stoner P, Sytsma J. 42-month preliminary follow-up of the Silastic

ring

vertical banded gastroplasty. Obes Surg 1997;7(6):513-5.

Suter M, Dorta G, Giusti V, Calmes JM. Gastro-esophageal reflux and esophageal

motility disorders in morbidly obese patients. Obes Surg 2004;14(7):959-66.

Talieh J, Kirgan D, Fisher BL. Gastric bypass for morbid obesity: A standard surgical

technique by consensus. Obes Surg 1997;7(3):198-202.

Torres JC, Oca CF, Garrison RN. Gastric bypass: Roux-en-Y gastrojejunostomy from

the lesser curvature. South Med J 1983;76(10):1217-21.

Tu BN, Kelly KA. Motility disorders after Roux-en-Y gastrojejunostomy. Obes Surg

1994;4(3):219-26.

van der Mijle HCJ, Beekhuis H, Bleichrodt RP, Kleibeuker JH. Transit disorders of the

gastric remnant and Roux limb after Roux-en-Y gastrojejunostomy: Relation to

symptomatology and vagotomy. Br J Surg 1993;80(1):60-4.

van Gemert WG, Greve JWM, Soeters PB. Long-term results of vertical banded

gastroplasty: Marlex versus Dacron banding. Obes Surg 1997;7(2):128-35.

Vantrappen G, Coremans G, Janssens J, Mantides A, Vanden Borre F. Inversion of the

slow-wave frequency gradient in symptomatic patients with Roux-en-Y anastomoses.

Gastroenterology 1991;101(5):1282-8.

Vassallo C, Negri L, Della Valle A, Salvaneschi M, Vegezzi C, Griziotti A, et al.

Biliopancreatic diversion with transitory gastroplasty preserving duodenal bulb: 3 Years

experience. Obes Surg 1997;7(1):30-3.

Vezina WC, Grace DM, Chamberlain MJ, Mowbray RD, Clare ME, Vanderwerf RJ, et al.

Gastric emptying before and after transverse gastroplasty for morbid obesity. Clin Nucl

Med 1986;11(5):308-12.

Viens MJ, Hranchuk K. The treatment of bulimia nervosa following surgery using a

stimulus control procedure: A case study. J Behav Ther Exp Psychiatry 1992;23(4):313-

Villar HV, Wangenteen SL, Burks TF, Patton DD. Mechanisms of satiety and gastric

emptying after gastric partitioning and bypass. Surgery 1981;90(2):229-36.

Vogel SB, Vair DB, Woodward ER. Alterations in gastrointestinal emptying of 99m-

technetium-labeled solids following sequential antrectomy, truncal vagotomy and Roux-

Y gastroenterostomy. Ann Surg 1983;198(4):506-15.

Wisén O, Johansson C. Gastrointestinal function in obesity: Motility, secretion, and

absorption following a liquid test meal. Metabolism 1992;41(4):390-5.

Wittgrove AC, Clark GW, Tremblay LJ. Laparoscopic gastric bypass, Roux-en-Y:

Preliminary report of five cases. Obes Surg 1994;4(4):353-7.

Woodward A, Sillin LF, Bortoff A. Migrating myoelectric complex and jejunal slow-wave

propagation after Roux gastrectomy in dogs. Dig Dis Sci 1993;38(6):1073-8.

World Health Organization. Obesity: Preventing and managing the global epidemic.

Report of a WHO consultation on obesity. Geneva: WHO; 1998. p.228-30.

Wright RA, Krinsky S, Fleeman C, Trujillo J, Teague E. Gastric emptying and obesity.

Gastroenterology 1983;84(4):747-51.

Wyss C, Laurent-Jaccard A, Burckhardt P, Jayet A, Gazzola L. Long-term results on

quality of life of surgical treatment of obesity with vertical banded gastroplasty. Obes

Surg 1995;5(4):387-92.

Yamazaki K, Hirashima T, Kawamura I, Miyazawa Y, Tohyama M, Isono K. Manometric

study of vertical banded gastroplasty for morbid obesity. Nippon Heikatsukin Gakkai

Zasshi 1990;26(2):137-41.

Yanagita ET. Avaliação da ação dos pilares do diafragma (crura diafragmática) e sua

correlação com o grau de esofagite endoscópica em doentes com pirose. Estudo

manométrico [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 2003.

Zacchi P, Mearin F, Humbert P, Formiguera X, Malagelada J-R. Effect of obesity on

gastroesophageal resistance to flow in man. Dig Dis Sci 1991;36(10):1473-80.

Zahorska-Markiewicz B, Jonderko K, Lelek A, Skrzypek D. Gastric emptying in obesity.

Hum Nutr Clin Nutr 1986;40(4):309-13.

Zaninotto G, DeMeester TR, Schwizer W, Johansson K-E, Cheng S-C. The lower

esophageal sphincter in health and disease. Am J Surg 1988;155(1):104-11.

Zimmerman V, Campos CT, Buchwald H. Weight loss comparison of gastric bypass and

Silastic

ring vertical gastroplasty. Obes Surg 1992;2(1):47-9.

Abstract

PREDICTIVE FACTORS OF CHRONICLE REGURGITATION AND WEIGHT LOSS

AFTER SILICON RING ROUX-EN-Y GASTRIC BYPASS FOR OBESITY TREATMENT

Introduction: Frequent regurgitation after Roux-en-Y gastric bypass, performed in

order to treat morbidly obese patients, may be due to a narrow diameter of silicon ring

and to a defective lower esophageal sphincter. Purpose: To estimate the risk of having

chronicle regurgitation after bariatric surgery, regarding technical and physiological

factors, and to evaluate the relationship between regurgitation and weight loss.

Methods: Eighty patients suffering from morbid obesity, based on body mass index

(BMI) criterion, were randomly selected to be submitted to a Roux-en-Y gastric bypass

with either a standard or a large ring (62 or 77 mm in length, respectively, group A and

B), with a six month follow-up evaluation. Pre-operative esophageal manometric data

were compared to occurrence of post-operative chronicle regurgitation within two

groups of 40 patients each one. Individuals presenting complaint of that symptom for

more than 10 days in a month were named chronicle regurgitant. Results: The groups

were comparable regarding age (38.4 ± 10.9 vs. 39.3 ± 10.5 years old), gender (1:4.0

vs. 1:4.7 of male/female ratio), ethnic group (90.0% vs. 87.5% of white race), weight

(128.1 ± 21.4 vs. 134.0 ± 25.7 kg), BMI (47.8 ± 6.1 vs. 50.2 ± 6.4 kg/m

) and co-

morbidities. However, there were more smokers in group B (p=0.043), and esophageal

length under crural diaphragm action was larger (p=0.019) in the same group,

preoperatively. Complications consisted of one case of pulmonary thromboembolism,

two cases of gastric leakage, but no deaths. Group A had lost 3.15% ± 1.45% more

excess weight than the other group (p=0.033). There were 15% more chronicle

regurgitant patients in group A than in group B. In all, chronicle regurgitant patients had

lost 4.55% ± 2.08% more excess weight than nonchronicle regurgitant ones (p=0.032).

Nevertheless, chronicle regurgitant patients in group A lost 9.6% ± 4.2% more excess

weight than chronicle regurgitant ones in group B (p=0.026), and 6.1% ± 2.5% more

excess weight than nonchronicle regurgitant patients in group A (p=0.016). There were

more chronicle regurgitant patients with lower esophageal sphincter hypotonia (mean

respiratory pressure <14 mmHg) than nonchronicle regurgitant ones (p=0.008). Phasic

component pressure of lower esophageal sphincter, corresponding to crural diaphragm

action, was 14.2 ± 6.6 mmHg higher in nonchronicle regurgitant patients than in

chronicle regurgitant ones (p=0.001). Logistic regression indicated that the odds ratio to

be a chronicle regurgitant individual in group A was 4.5 times greater than in group B

(p=0.046), and as well that odds ratio to be a chronicle regurgitant having lower

esophageal sphincter hypotonia was 7 times greater than having normal pressure of

this sphincter (p=0.006). Conclusions: Silicon ring size and lower esophageal

sphincter hypotonia are independent predicting factors for chronicle regurgitation after

Roux-en-Y gastric bypass. Ring size and chronicle regurgitation contribute significantly

to weight loss, during the first six months.

Glossário

Banda: Faixa larga. Qualquer aplicação ou parte de um aparelho que circunda o corpo.

Na tese, termo usado para designar um dispositivo restritivo, inflável ou não.

Bandagem: Faixa. Pedaço de tecido ou outro material, de forma e tamanho variáveis,

aplicado a uma parte do corpo a fim de fazer compressão. Na tese, refere-se a

material sintético ou autólogo usado em procedimentos restritivos.

Bolsa: Cavidade que contém secreção ou outro fluido. Na tese, foi usada como

tradução de “pouch” para designar o reservatório gástrico proximal, incluso no trânsito

alimentar.

Bypass: Derivação. Etapa de intervenção cirúrgica pela qual, para recompor a

continuidade de via natural, possibilita-se o trânsito do conteúdo do tubo digestivo pelo

interior do próprio corpo. Na tese, preferiu-se usar o termo em língua inglesa.

Co-Morbidades: Doenças associadas à obesidade, tais como, diabetes, hipertensão

arterial e apnéia do sono, entre outras. Adaptada a partir da palavra inglesa “co-

morbidities”.

Crura: Termo em latim que designa um par de fibras divergentes ou massas

alongadas. Embora a Nomina recomende o uso da palavra “pilares”, preferimos o

vocábulo mais antigo.

Esfíncter: Músculo que envolve um tubo de tal maneira que sua contração constringe

a luz. É o componente interno de fechamento de um piloro (o componente externo é o

músculo dilatador). Na tese, preferiu-se o termo “esfíncter” em lugar de “músculo

esfíncter”.

Estoma: Abertura artificial entre duas cavidades. Na tese, o termo foi usado para

designar a porção mais estreita e distal da bolsa gástrica, determinada por uma

anastomose gastrojejunal apertada.

Índice de Massa Corpórea: Medida oficial para obesidade, válida para indivíduos

adultos, e definida através da fórmula: IMC=P/A

, onde IMC é o índice de massa

corpórea, em kg/m

, P é o peso em kg, e A é a altura em metros. Também conhecido

como Índice de Quetelet, em homenagem ao seu inventor, Lambert Adolphe Quetelet,

matemático belga que viveu entre 1796 e 1874.

Operação de Billroth II: Originalmente, uma técnica operatória para tratamento de

câncer gástrico, com ressecção do piloro e do estômago distal, fechamento das

extremidades seccionadas do duodeno e do estômago, seguido de gastrojejunostomia.

Realizada, pela primeira vez, por Christian Albert Theodor Billroth de Bergen, Prússia,

em 1885. Na tese, refere-se à construção de gastroenteroanastomose término-lateral

com alça de jejuno.

Operação com Alça em Y-de-Roux: Técnica operatória em que a extremidade distal

do jejuno seccionado é anastomosada ao estômago e a extremidade proximal é

implantada no lado do jejuno, a certa distância da primeira anastomose. Realizada,

pela primeira vez em humanos, por César Roux de Lausanne, Suíça, em 1892.

Bibliografia Consultada

Altman DG. Practical statistics for medical research. Boca Raton: Chapman & Hall /

CRC; 1991. 611p.

Dicionário médico Stedman. 23a ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 1979.

Ferreira ABH. Dicionário Aurélio eletrônico século XXI [CD-ROM]. Versão 3.0. Rio de

Janeiro: Nova Fronteira; 1999.

Gray H. Anatomy of the human body. 20th ed. Philadelphia: Bartleby.com; 2000. [cited

2005 Jan 25]. Available from: URL: http://www.bartleby.com/107/.

Marcilio de Souza CA. Dicionário de pesquisa clínica. Salvador: Artes Gráficas; 1995.

208p.

Netter FH. Atlas de anatomia humana [Nova Nômina Anatômica – 12

Congresso

Internacional de Anatomistas]. Porto Alegre: Artes Médicas Sul; 1998.

Rother ET, Braga MER. Como elaborar sua tese: Estrutura e referências. São Paulo:

Bartira; 2001. 86p.

Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
 
Milhares de Livros para Download:
 
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas

Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
 
 